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Section du dépôt légal éditorial

Implémentation d’une approche de soins adaptée aux personnes âgées à l’échelle d’un hôpital : un défi de taille

Christian Swine1,2, M.D., Anne Spinewine3,4, M.Pharm., M.Sc., Ph.D. 1Médecin gériatre, Responsable du Service de gériatrie aiguë, CHU UCL Mont-Godinne Dinant, Belgique; 2Professeur clinique à la Faculté de médecine, Université catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique; 3Pharmacienne, Responsable du Service de pharmacie clinique, CHU UCL Mont-Godinne Dinant, Belgique; 4Chargée de cours, Faculté de pharmacie et des sciences biomédicales, Université catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique

Reçu le 12 mai 2013; Accepté après révision le 22 mai 2013

Comment implanter une culture de soins adaptée à la des soins apportés aux personnes âgées, précisant des personne âgée dans l’hôpital? C’est ce que nous présentent directives architectoniques et d’organisation, des objectifs les auteurs de cet article en décrivant dans le détail leur cliniques clairs et des limites de durée de séjour9. Il ne démarche qualité1. Changement de culture est le mot qui s’agissait plus uniquement de diagnostiquer une maladie et convient, parce qu’il s’agit bien de cela, et il faut le susciter de la traiter, mais aussi de donner des soins, de revalider parce que, spontanément, la transition démographique et de préparer la sortie dans les meilleures conditions. Le et épidémiologique n’a pas suffi à déclencher une prise de processus s’est déployé depuis 2007 dans un programme conscience du changement de profil des patients. complet de soins pour le patient gériatrique hospitalisé avec instauration de l’hôpital de jour gériatrique et de la fonction La logique basée sur l’organe malade reste le paradigme de gériatrie de liaison aux côtés de l’unité d’hospitalisation prégnant à l’hôpital. Pourtant, une mutation s’opère, gériatrique existante. le modèle biopsychosocial remplace progressivement le modèle biomédical pur2. Pourtant, le processus de La mission générale est de repérer et d’évaluer les patients soins gériatriques, encore appelé Évaluation gériatrique âgés fragiles10 admis tous services confondus, pour donner standardisée ou Évaluation gériatrique complète est bien un appui spécialisé, favoriser un plan de sortie adéquat et établi, et ses résultats en termes de réduction du déclin assurer ainsi la continuité des soins. Une partie importante de 3 fonctionnel et cognitif reposent sur des preuves robustes . l’action de l’équipe de liaison se déroule en salle d’urgences, Stuck et Iliffe n’hésitent pas à recommander cette pratique où les patients au-delà de 75 ans évalués « à risque » comme standard de soins pour tous les patients âgés admis à par l’instrument ISAR11 bénéficient d’une évaluation des l’hôpital et plaident pour un changement dans le système de paramètres gériatriques par une infirmière gérontologique soins qui soutienne le travail d’évaluation standardisée, qui qui transmet un tableau de recommandations à l’unité de crée des unités adaptées et qui place la gériatrie au centre soins de destination du patient. L’équipe mobile de gériatrie du management médical dans les pays où la plupart des peut également répondre à des demandes spécifiques ou 3 patients admis à l’hôpital sont plus âgés . revoir chaque semaine les problèmes gériatriques dans Pour renforcer la démarche des auteurs et l’orientation prise des unités électives (chirurgie orthopédique, chirurgie par l’Hôpital de Montmagny1, laissons la parole à Philippe cardiovasculaire, cardiologie). Vigouroux, directeur général du CHU de Nancy, délégué Adapter l’hôpital à l’accueil et aux soins des personnes âgées régional Lorraine de la Fédération hospitalière de France, est une préoccupation qui prend forme à travers différentes qui écrit : « Lorsque le médical, l’éthique et l’économique se initiatives Elder-friendly hospital ou Senior-friendly rejoignent, toutes les raisons sont là pour qu’un hôpital fasse hospital12, et l’approche adaptée au Québec13 est une belle de la gériatrie un axe central de son projet d’avenir4. » illustration de la richesse des recommandations qui doivent Au niveau européen, une mise au point récemment publiée être diffusées à tous les hôpitaux de la Belle Province. En met l’accent sur la nécessité de rendre les systèmes de soins Belgique, la Fondation Roi Beaudouin (FRB Fondation Roi plus age-friendly avec des actions spécifiques pour une Baudouin. Communication personnelle) commence un gestion appropriée des admissions à l’hôpital et des plans de programme semblable pour compléter le processus de soins sortie (congé)5 . En France, des recommandations de bonnes des programmes de soins pour les patients âgés dans les pratiques en soins des personnes âgées sont élaborées par hôpitaux, en portant l’attention sur l’accueil, l’information, la Haute Autorité de Santé et concernent de nombreux l’accessibilité, l’aide aux repas, l’adaptation des locaux domaines sensibles : prescription de neuroleptiques, techniques et salles d’attente, la manipulation lors des prévention des chutes, contention, etc.6-8. examens techniques, etc.

En Belgique, les services gériatriques hospitaliers ont été Le programme Vision Gérontonomie s’insère parfaitement institués en 1987 par une loi détaillant la pratique hospitalière dans une démarche gériatrique, en s’intéressant aux

Pour toute correspondance : Anne Spinewine, CHU Mont-Godinne, 1, avenue Dr G Therasse, Yvoir 5530, Belgique; Téléphone: +3281423318; Télécopieur : +3281423315; Courriel : [email protected]

66 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés principaux syndromes gériatriques (chutes, delirium), en à la personne âgée en milieu hospitalier »13. En effet, les visant à prévenir le déclin fonctionnel et en rendant accessible changements de pratique proposés doivent être soutenus, une apparente complexité grâce au recueil systématique de non seulement par une équipe de professionnels, mais par paramètres vitaux gériatriques1. Il serait intéressant que l’organisation tout entière. Dans la démarche décrite par les personnes extérieures à ce programme connaissent les les auteurs, on retrouve plusieurs éléments importants, ressources nécessaires pour faire fonctionner ce programme, comme la mise en place d’une équipe de gestion de projet les actions concrètes et nouvelles réalisées conséquemment représentative de tous les groupes concernés, la présence aux mesures journalières de l’AINEES1 ainsi que les actions d’un mentor sur le terrain ou encore l’engagement de la mises en place pour améliorer la préparation de la sortie. direction. Le point fort de la démarche réside dans le fait qu’elle En parallèle, l’article met bien en évidence les défis associés commence dès l’admission aux urgences. C’est en effet un à la mise en place d’une telle démarche. Comme le décrivent mode d’admission devenu habituel pour les personnes âgées les auteurs, les formations et le coaching ne suffisent pas à l’hôpital, et ce, dans tous les pays. Même si ce mode de pour implémenter et pérenniser un changement de culture, fréquentation témoigne de défaillances des structures de et le phénomène de rotation du personnel soignant est une première ligne (prévention), une fois que la personne âgée y barrière à ne pas négliger. est admise, le risque de déclin fonctionnel et de complications doit être repéré (utilisation d’échelles) et des actions doivent Enfin, un dernier point particulièrement important dans le être entreprises (plan de soins)14. Celles proposées sont cadre d’une démarche visant à apporter un changement intéressantes mais requièrent du personnel et du temps que de culture, mais qui ne semble pas encore avoir été mis la salle d’urgences ne peut toujours fournir, elles sont alors en place, concerne la sélection d’indicateurs. Le cadre de confiées à l’équipe de l’unité de soins qui prend le relais. référence insiste sur la nécessité de s’évaluer, de mesurer, pour s’améliorer : comparer la situation de départ à la La réalisation systématique d’un bilan comparatif des situation souhaitée13. Ainsi, les indicateurs de qualité (de médicaments est décrite dans l’article et constitue un élément résultats, de processus et de structure) facilitent le travail en important pour la prévention des événements iatrogènes et fournissant des données objectives, ce qui diminue les risques pour l’amélioration de la continuité des soins. Les outils et de porter des jugements reposant sur des impressions, des initiatives mis en place au Canada15 peuvent certainement généralisations, des mythes ou des préjugés. Il est sage de être considérés comme un modèle pour d’autres pays, n’en gérer que quelques-uns à la fois, de les choisir avec soin comme la Belgique, où ce bilan comparatif et la conciliation selon les priorités de chaque établissement. Leur analyse médicamenteuse lors de chaque transfert ne font pas encore permet de cibler des activités d’amélioration. Pourtant la suffisamment partie des standards de soins16. détermination d’indicateurs et la réalisation de mesures ne sont mentionnées que comme une perspective. Nous pensons Le mérite principal du Programme d’implantation d’une plutôt que cette étape est essentielle, voire même qu’elle approche adaptée à la personne âgée hospitalisée à l’Hôpital devrait être mise en place dès de démarrage de la démarche de Montmagny est de toucher toutes les équipes de soins institutionnelle. En effet, les mesures et le feedback fournis de l’hôpital et de mobiliser tous les professionnels de aux équipes sur le terrain constituent des éléments clés de l’institution. Selon notre expérience, l’existence dans une motivation des équipes et de pérennisation des changements. institution d’une unité gériatrique spécifique ne garantit pas nécessairement la diffusion de la culture, des savoirs et des pratiques gériatriques efficientes. En effet, et paradoxalement, Financement cette unité peut constituer un alibi du genre : « chez nous, Aucun financement en relation avec le présent article n’a été nous avons une unité où on s’occupe bien des aînés… », déclaré par les auteurs. ce qui dispense le personnel des autres unités d’en faire davantage, d’autant que les soignants préfèrent ne pas trop voir ou savoir ce qui touche au vieillissement en général, qui Conflit d’intérêts préfigure peut-être leur propre vieillissement et qui évoque pour eux des images négatives. Tous les auteurs ont rempli et soumis le formulaire de l’ICMJE pour la divulgation de conflit d’intérêts potentiel. La composante organisationnelle est une dimension essentielle Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation à considérer, et elle fait l’objet de discussions approfondies avec le présent article. dans le cadre de référence québécois « Approche adaptée

1. Doir on A, Lord MC. Implantation d’une appro- 8. Contention physique de la personne âgée. 13. Appr oche adaptée à la personne âgée en milieu che intégrée adaptée à la personne âgée hos- [en ligne] http://www.has-sante.fr/portail/ hospitalier – Cadre de référence. [en ligne] http:// pitalisée à l’Hôpital de Montmagny. Pharmactuel jcms/c_447526/fr/contention-physique-de-la- msssa4.msss.gouv.qc.ca/fr/document/publica- 2013;46:2:143-6. personne-agee (site visité le 12 mai 2013). tion.nsf/0/4b25b2aba4f5c776852578300058 2. T inetti ME, Fried T. The end of the disease era. 9. Arrêté royal fixant, d'une part, les normes aux- 4c27 (site visité le 12 mai 2013). 14. Beaton K., Grimmer K. Tools that assess functio- Am J Med 2004;116:179-85. quelles le programme de soins pour le patient gé- 3. Stuck E, Iliffe S. Comprehensive geriatric asses- nal decline: Systematic literature review update. riatrique doit répondre pour être agréé et, d'autre sment for older adults. BMJ 2011;343:d6799. Clin Interv Aging 2013;8:485-94. part, des normes complémentaires spéciales 4. Accueil des personnes âgées à l’hôpital : 15. Bilan comparatif des médicaments. [en ligne] quand l’éthique rejoint l’économique. [en ligne] pour l'agrément d'hôpitaux et de services hospi- http://www.saferhealthcarenow.ca/FR/Interven- http://www.agevillagepro.com/actualite- taliers. http://www.ejustice.just.fgov.be/cgi/api2. tions/medrec/Pages/default.aspx (site consulté 8171-1-accueil-des-personnes-agees-a-l-ho- pl?lg=fr&pd=2007-03-07&numac=2007022208 le 12 mai 2013). pital-quand-l-ethique-rejoint-l-economique.html Moniteur Belge :07.03.2007;1197-11205 16. Spinewine A, Foulon V, Claeys C, De Lepeleire (site visité le 12 mai 2013). 10. Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood J, Chevalier P, Desplenter F et coll. Continuité du 5. Rechel B, Grundy E, Robine JM, Cylus J, K. Frailty in elderly people. Lancet 2013;381:752- traitement médicamenteux entre l’hôpital et le do- Mackenbach J, Knai C et coll. Health in Euro- 62. micile. Health Services Research (HSR). Bruxel- pe 6: Ageing in the European Union. Lancet 11. McCusker J, Verdon J, Vadeboncoeur A, Léves- les: Centre fédéral d’expertise des soins de san- té. 2010;KCE Reports:131B.D/2010/10.273/38. 2013;381:1312-22. que JF, Sinha SK, Kim KY et coll. The elder-frien- 6. Limiter la prescription de neuroleptiques dans dly emergency department assessment tool: la maladie d’Alzheimer. [en ligne] http://www. development of a quality assessment tool for has-sante.fr/portail/jcms/c_885227/fr/limiter-la- emergency department-based geriatric care. J prescription-de-neuroleptiques-dans-la-maladie-dalzheimer (site visité le 12 mai 2013). Am Geriatr Soc 2012;60:1534-9. 7. Prévention des chutes accidentelles chez la per- 12. Parke B, Hunter KF, Bostrom AM, Cham- sonne âgée. [en ligne] http://www.has-sante.fr/ bers T, Manraj C. Identifying modifiable factors portail/jcms/c_272503/fr/prevention-des-chu- to improve quality for older adults in hospi- tes-accidentelles-chez-la-personne-agee (site tal: a scoping review. Int J Older People Nurs visité le 12 mai 2013). 2012;doi:10.1111/opn.12007.

Ruptures d’approvisionnement en médicaments : Point de vue des pharmaciens hospitaliers au Québec

Isabelle Barthélémy1, candidate au D.Pharm., Jean-François Bussières2,3, B.Pharm, M.Sc., MBA, F.C.S.H.P. 1Candidate au D.Pharm., Faculté de pharmacie, Institut des sciences pharmaceutiques et biologiques, Université Claude Bernard Lyon 1, Lyon France; 2Pharmacien, chef du Département de pharmacie et de l’Unité de recherche en pratique pharmaceutique, Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, Montréal (Québec) Canada; 3Professeur titulaire de clinique, Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal (Québec) Canada

Reçu le 2 novembre 2012; Accepté après révision le 28 avril 2013

Il y a de plus en plus de ruptures d’approvisionnements de médicaments avait rendu difficile l’accomplissement de de médicaments au Canada1-7. Dans le cadre du séminaire certains de leurs rôles et responsabilités, et 61 % ont eu à administratif annuel de l’Association des pharmaciens remplir des formulaires de Santé Canada ou à entrer des des établissements de santé du Québec, qui s’est tenu du informations dans un registre de décompte. 17 au 19 octobre 2012, une demi-journée a été organisée sur la thématique des ruptures d’approvisionnement de En ce qui concerne les conséquences cliniques, 24 % des médicaments, lors de laquelle les pharmaciens hospitaliers pharmaciens interrogés ont affirmé que la pénurie de présents ont été sondés sur leur perception de l’importance médicaments avait contribué à la survenue d’incidents ou et des conséquences de ces ruptures8. Le questionnaire d’accidents médicamenteux au sein de leur établissement. comportait un volet démographique (4 questions), un Un total de 76 % ont estimé que la pénurie de médicaments profil des conséquences administratives (9 questions) et leur avait permis de détecter des défaillances liées au circuit du médicament à raison d’une à deux défaillances (51 %), cliniques (16 questions) ainsi qu’un profil des perceptions de trois à quatre défaillances (20 %) ou plus de quatre (24 questions). Les pharmaciens interrogés ont été informés défaillances (17 %). Enfin, 5 % ont affirmé que la pénurie de la publication afférente à ce sondage et y ont donné de médicaments avait contribué au report d’activités leur accord par écrit en acceptant de répondre par écrit chirurgicales électives au sein de leur établissement, et 9 % au sondage et en remettant la copie de leur réponse au ont affirmé que la pénurie de médicaments avait nécessité chercheur. la prolongation de la durée d’hospitalisation de certains Au total, 46 pharmaciens ont répondu au questionnaire, ce patients. qui correspond à un taux de réponse de 92 %. Ils exerçaient En ce qui concerne la perception des pharmaciens hospitaliers, en centres de santé et de services sociaux (48 %), en centres le tableau I décrit le degré d’accord à 24 énoncés selon une universitaires (43 %) et autres catégories d’établissements échelle de Likert comportant quatre choix (TA – tout à fait (9 %). Ils agissaient au sein de leur établissement à titre d’accord, PA – partiellement d’accord, PD – partiellement de chef de département (54 %), d’adjoint au chef ou de en désaccord, TD – totalement en désaccord)8. Les énoncés coordonnateur (22 %), de pharmacien (22 %) ou hors portent sur la perception qu’ont les pharmaciens hospitaliers établissement (2 %). Tous les pharmaciens interrogés ont des conséquences des pénuries de médicaments sur le affirmé avoir été personnellement touchés par les problèmes cadre réglementaire canadien, l’industrie pharmaceutique, de ruptures d’approvisionnements de médicaments au cours la gestion des médicaments en établissements de santé des 12 derniers mois. et les patients hospitalisés. En somme, une majorité de En ce qui concerne les conséquences administratives, 85 % pharmaciens considéraient qu’il faudrait revoir le cadre des pharmaciens ont affirmé que la pénurie de médicaments réglementaire, accroître les obligations pour les fabricants les avait forcés à modifier au moins un aspect de leur pratique et pouvoir maîtriser toutes les conséquences de cette pénurie clinique (p. ex. médicaments disponibles, modifications de en établissement de santé. protocoles ou de feuilles d’ordonnances prérédigés, stockage Il s’agit des premières données portant sur la perception de cabinets automatisés décentralisés, etc.) : un aspect (21 %), qu’ont les pharmaciens hospitaliers des ruptures d’appro- deux aspects (15 %), trois aspects (10 %), plus de trois aspects visionnement de médicaments au Québec. La crise vécue en (46 %). La majorité (98 %) des personnes sondées ont affirmé 2012 met en évidence l’importance d’agir tant sur le plan que la pénurie de médicaments avait augmenté leur charge législatif que contractuel et opérationnel. Les pharmaciens de travail quotidienne pendant une à deux semaines (10 %), hospitaliers peuvent ou veulent contribuer à la mise en place trois à quatre semaines (10 %), plus de quatre semaines de ces changements. (71 %), à raison de moins de 15 minutes par jour (11 %), de 15 à 30 minutes (40 %), de 30 à 60 minutes (27 %), de plus de Les participants à cette enquête ont été informés de 60 minutes (20 %). De plus, 65 % ont affirmé que la pénurie la publication des résultats avant de confirmer leur

Pour toute correspondance : Jean-François Bussières, Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, 3175, chemin de la Côte-Sainte-Catherine, Montréal (Québec) H3T 1C5, CANADA; Téléphone : 514 345-4603; Télécopieur : 514 345-4820; courriel : [email protected]

Énoncés Degré d’accord

TA PA PD TD Perception des conséquences des pénuries de médicaments sur le cadre réglementaire canadien La pénurie de médicaments met en évidence la vulnérabilité du marché canadien quant à la disponibilité des 93 % 7 % 0 % 0 % médicaments en établissements de santé. La pénurie de médicaments met en évidence l’absence de réglementation relative aux ruptures d’approvisionnement. 91 % 9 % 0 % 0 % La pénurie de médicaments met en évidence l’obligation qu’ont les fabricants de déclarer les ruptures avérées 87 % 11 % 2 % 0 % ou potentielles. La pénurie de médicaments met en évidence la nécessité de revoir la Loi sur les aliments et drogues et sa 85 % 13 % 2 % 0 % réglementation pour assurer des stocks minimaux de médicaments critiques en tout temps à l’échelle du pays. La pénurie de médicaments met en évidence les risques de la mondialisation et de la concentration de la fabrication 93 % 7 % 0 % 0 % de médicaments dans un nombre de moins en moins grand d’usines à l’échelle planétaire. La pénurie de médicaments est susceptible de légitimer une hausse des prix exigés par les fabricants pour éviter que 33 % 52 % 9 % 6 % la situation se reproduise. La pénurie de médicaments survient généralement chez les fabricants génériques plutôt que les fabricants novateurs. 28 % 54 % 11 % 7 % Les modalités contractuelles des contrats d’achat groupés signés par les groupes d’achat et les hôpitaux sont une des 35 % 41 % 15 % 9 % causes de la pénurie des médicaments. On devrait exiger la présence d’au moins deux fabricants canadiens différents pour chaque médicament critique utilisé 83 % 15 % 2 % 0 % à l’hôpital. Perception des conséquences des pénuries de médicaments sur l’industrie pharmaceutique canadienne Le fabricant pharmaceutique doit être dans l’obligation d’informer Santé Canada de tout risque de rupture ou de toute 98 % 2 % 0 % 0 % décision d’arrêt de commercialisation à l’aide d’un formulaire type. Le fabricant doit être dans l’obligation, après concertation avec Santé Canada, de diffuser l’information sur la pénurie, 100 % 0 % 0 % 0 % le retour en stock à l’intention des professionnels de la santé. Le fabricant pharmaceutique doit être dans l’obligation de déclarer de façon préventive les ruptures de médicaments 83 % 17 % 0 % 0 % au moins six mois à l’avance. Le fabricant pharmaceutique ne doit pas être dans l’obligation de trouver lui-même une source de remplacement 17 % 17 % 33 % 33 % d’approvisionnement lorsqu’elle fait défaut et ne peut fournir les quantités soumises dans les contrats d’achats groupés. Le fabricant pharmaceutique doit être dans l’obligation d’assumer la totalité des coûts découlant d’une pénurie (c.-à-d. différence de prix pour l’achat d’une solution de remplacement, coûts de la formation, de la préparation, du suivi 52 % 33 % 6 % 9 % des nouvelles pratiques, etc.). Le fabricant pharmaceutique doit être dans l’obligation de fournir l’identité numérique de tous les médicaments (c.-à-d. photos de toutes les sortes d’emballage associées aux codes-barres) pour faciliter leur identification au sein de l’hôpital; 72 % 24 % 4 % 0 % l’accès à cette information serait très utile en cas de ruptures de stocks où de nombreux produits de remplacement sont achetés et utilisés. Perception des conséquences des pénuries de médicaments sur la gestion des médicaments en établissement de santé La pénurie de médicaments a nécessité le stockage de médicaments à l’extérieur de la pharmacie. 9 % 27 % 34 % 30 % La pénurie de médicaments a été l'occasion de revoir les pratiques et d'éliminer certaines pratiques désuètes. 26 % 52 % 20 % 2 % On devrait généralement permettre la réutilisation de doses résiduelles (p. ex. restants de fioles) par une infirmière et sa 9 % 37 % 19 % 35 % conservation à l’étage pour limiter les pertes en tout temps (c.à-d. en l’absence de pénurie). On devrait favoriser la centralisation de la préparation du plus grand nombre de doses à la pharmacie afin de limiter les 54 % 35 % 7 % 4 % pertes de médicaments. La pénurie de médicaments n’a pas contribué à la mise en place et à l’utilisation au sein de mon établissement d’un plan 15 % 28 % 44 % 13 % d’urgence relatif aux médicaments. La pénurie de médicaments a contribué à augmenter les risques de contamination découlant de manipulations accrues 20 % 48 % 13 % 19 % compte tenu des formats disponibles. La pénurie de médicaments a contribué à augmenter les risques d’incidents/accidents découlant de l’utilisation de nouvelles présentations (c.-à-d. teneur, étiquetage, format) ou de nouvelles entités (c.-à-d. autre médicament devant être 56 % 31 % 7 % 6 % prescrit, préparé ou administré). Perception des conséquences des pénuries de médicaments sur les patients hospitalisés La pénurie de médicaments et sa médiatisation ont inquiété significativement les patients. 37 % 48 % 15 % 0 % La présence médiatique des pharmaciens a contribué à détendre l’atmosphère et à rassurer la population. 39 % 48 % 11 % 2 %

TA : tout à fait d’accord; PA : partiellement d’accord; PD : partiellement en désaccord; TD : totalement en désaccord

70 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés participation. La remise de leur questionnaire anonyme Conflit d’intérêts confirme leur participation à l’enquête et leur autorisation de publier les résultats. Tous les auteurs ont rempli et soumis le formulaire de l’ICMJE pour la divulgation de conflit d’intérêts potentiel. Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation Financement avec le présent article. Aucun financement en relation avec le présent article n’a été déclaré par les auteurs.

Références

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Dronédarone pour les patients à haut risque souffrant de fibrillation auriculaire permanente : étude PALLAS

Alessandra Stortini1,2, Pharm.D., Ann-Sophie Payette1,3, Pharm.D. 1Candidate au Programme de la maîtrise en pharmacothérapie avancée, Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal (Québec) Canada, au moment de la rédaction; 2Pharmacienne, Centre hospitalier de l’Université de Montréal, Montréal (Québec) Canada; 3Pharmacienne, Hôpital Charles-Lemoyne, Greenfield Park (Québec) Canada

Reçu le 10 octobre 2012; Accepté après révision par les pairs le 12 mars 2013

Titre : Dronedarone in high-risk permanent atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:2268-761. Auteurs : Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL, Joyner C, Alings M, Amerena J et coll. Commanditaire : L’étude a été financée par la compagnie Sanofi-Aventis. Cadre de l’étude : La fibrillation auriculaire est l’arythmie la plus fréquemment diagnostiquée2,3. Cette arythmie est associée à une augmentation du risque d’insuffisance cardiaque, d’événement thromboembolique et d’accident vasculaire cérébral (AVC)2,3. Elle peut même mener au décès2,3. La fibrillation auriculaire peut être qualifiée de paroxystique, persistante, permanente ou idiopathique. Elle est qualifiée de permanente lorsqu’une tentative de cardioversion a échoué ou est jugée inappropriée pour le patient2. C’est ce type de fibrillation auriculaire dont souffrent les patients de l’étude PALLAS, qui est analysée dans le cadre du présent article1. Parmi les options de traitements se trouvent les antiarythmiques. La dronédarone est apparue sur le marché canadien en 2009. Elle possède des propriétés similaires à l’amiodarone, mais aurait potentiellement moins d’effets indésirables que cette dernière4. Plusieurs études ont récemment été faites au sujet de la dronédarone en fibrillation auriculaire, dont l’étude PALLAS. Dans cet article, les auteurs ont voulu vérifier si la dronédarone permettait de réduire les événements cardiovasculaires majeurs ou les hospitalisations non planifiées pour cause cardiovasculaire chez les patients exposés à un risque élevé d’événements vasculaires et souffrant de fibrillation auriculaire permanente. Il s’agit d’une première étude à répartition aléatoire, multicentrique, à double aveugle, portant sur la dronédarone et menée auprès d’une telle population. Protocole de recherche : Il s’agit d’un essai clinique à répartition aléatoire, à double-aveugle, multicentrique et contre placebo. L’étude a été réalisée dans 489 sites et 37 pays. Les auteurs visaient une cohorte de 10 800 patients afin que l’étude atteigne une puissance de 90 % et un seuil de signification de 5 % pour déterminer une différence de 20 % pour le premier objectif primaire. La période de recrutement a débuté le 19 juillet 2010. Cependant, l’étude a dû être interrompue prématurément le 5 juillet 2011 pour des raisons d’innocuité, à la suite de la recommandation du comité de surveillance des données. En date du 15 juillet 2011, le suivi des patients déjà recrutés a été interrompu. Patients : Pour être admissibles, les patients devaient être atteints de fibrillation auriculaire ou de flutter permanent documenté à deux reprises : depuis au moins six mois et depuis moins de 15 jours avant le début de leur participation à l’étude. Aucun rythme sinusal ne devait être objectivé entre ces deux périodes et aucun traitement ne devait être envisagé pour rétablir le rythme sinusal. Les patients devaient être âgés d’au moins 65 ans et présenter au minimum un des facteurs de risque suivants : maladie coronarienne artérielle, antécédent d’accident vasculaire cérébral ou d’ischémie cérébrale transitoire, insuffisance cardiaque symptomatique définie par des symptômes de la New York Heart Association (NYHA) de classe II ou III et une admission à l’hôpital pour insuffisance cardiaque dans l’année précédente (mais pas dans le mois précédant l’entrée dans l’étude), fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) de 40 % ou moins, ou maladie artérielle périphérique. La combinaison d’un âge égal ou supérieur à 75 ans, d’hypertension et de diabète permettait aussi aux patients de participer à l’étude. Les patients étaient exclus s’ils présentaient une des caractéristiques suivantes : fibrillation auriculaire paroxystique ou persistante, usage d’un défibrillateur implantable, bradycardie diurne soutenue de moins de 50 battements par minute, ou intervalle QT corrigé pour la fréquence cardiaque de plus de 500 msec (ou > 530 msec pour les patients ayant un rythme ventriculaire électro-entraîné). Interventions : Les patients étaient répartis de façon aléatoire en deux groupes : dronédarone à dose de 400 mg deux fois par jour ou placebo. Si les patients étaient déjà sous traitement avec de la digoxine, les investigateurs étaient avisés de mesurer la concentration sérique au jour sept et de suivre celle-ci attentivement par la suite. Il n’était pas permis d’utiliser des médicaments pouvant prolonger l’intervalle QT. Le suivi des patients était effectué aux jours sept et 30, à quatre mois, puis tous les quatre mois par la suite. L’évaluation de la fonction hépatique, à partir de la mesure de l’alanine aminotransférase

Pour toute correspondance : Alessandra Stortini, Centre hospitalier de l'Université de Montréal, 1560, rue Sherbrooke Est, Montréal (Québec) H2L 4M1, CANADA; Téléphone: 514 890-8000; Télécopieur: 514 412-7381; Courriel : [email protected]

72 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés et de la bilirubine, était initialement faite à chaque visite. Un amendement fait en janvier 2011 a obligé les investigateurs à mesurer ces paramètres chaque mois durant les six premiers mois, puis tous les deux mois par la suite jusqu’à un an après le début du traitement avec la dronédarone ou le placebo. Points évalués : Deux objectifs primaires combinés étaient évalués. Le premier incluait la survenue d’accident vasculaire cérébral, d’infarctus du myocarde, d’embolie systémique ou le décès de cause cardiovasculaire. Le second incluait l’hospitalisation non planifiée pour une cause cardiovasculaire ou le décès. Les objectifs secondaires étaient les suivants : décès de cause cardiovasculaire, décès dû à une arythmie, hospitalisation récurrente pour cause cardiovasculaire, nombre total de nuits où le patient est hospitalisé pour des raisons cardiovasculaires, syndrome coronarien aigu, accident vasculaire cérébral ou embolie systémique, hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou épisode d’insuffisance cardiaque sans hospitalisation et décès toutes causes confondues. Le patient qui décédait à cause d’une arythmie, d’une insuffisance cardiaque, d’un accident vasculaire cérébral ou d’un problème vasculaire faisait partie de la définition de mortalité de cause cardiovasculaire. Les patients qui décédaient sans témoin et sans avoir eu de symptômes ou d’instabilité hémodynamique étaient inclus dans la catégorie « mort due à une arythmie ». Le diagnostic d’un infarctus du myocarde se faisait sur la base de l’élévation et de la diminution des marqueurs cardiaques ainsi que selon d’autres signes d’ischémie myocardique. L’apparition rapide d’un nouveau déficit neurologique persistant causé par une obstruction de la circulation sanguine cérébrale ou une hémorragie permettait de définir un accident vasculaire cérébral. Ce dernier était classifié comme étant ischémique, hémorragique ou d’origine indéterminée. On notait une hospitalisation non planifiée pour cause cardiovasculaire lorsqu’un patient était admis de façon impromptue à l’hôpital pendant au moins deux jours pour des raisons cardiovasculaires ou lorsqu’un séjour à l’hôpital autre que pour un problème cardiovasculaire se prolongeait en raison de ce dernier type de problème. Un épisode d’insuffisance cardiaque était défini comme une intensification de la thérapie due à l’apparition d’un nouveau signe ou symptôme d’insuffisance cardiaque ou l’aggravation de ceux déjà présents. Résultats : Au total, 3236 patients ont été répartis en deux groupes pour recevoir la dronédarone (1619 patients) ou le placebo (1617 patients). La durée médiane du suivi a été de trois mois et demi. Une différence statistiquement significative en défaveur du groupe dronédarone a été observée pour les deux objectifs primaires. En effet, 43 patients du groupe dronédarone comparativement à 19 patients du groupe placebo ont subi une des composantes du premier objectif primaire (hazard ratio ou rapport de risques [RR] 2,29; intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] 1,34-3,94, p = 0,002). Par rapport au deuxième objectif primaire, 127 patients dans le groupe dronédarone et 67 patients dans le groupe placebo ont subi une des composantes (RR 1,95; IC 95 % : 1,45-2,62, p < 0,001). Quant à la tolérance, 49,4 % des patients du groupe dronédarone et 37,3 % du groupe placebo ont subi au moins un effet indésirable (p < 0,001). Presque tous les effets indésirables, sauf les infections du tractus respiratoire supérieur et inférieur ainsi que l’augmentation de trois fois la limite supérieure de l’alanine aminotransférase et de deux fois la limite supérieure de la bilirubine, avaient augmenté de façon statistiquement significative parmi les patients utilisant le traitement expérimental. Une proportion significativement plus élevée de patients dans le groupe dronédarone par rapport au groupe placebo a subi des effets indésirables graves (respectivement 7,0 % et 4,8 %, p = 0,008). Les patients du groupe dronédarone sont également plus nombreux que ceux du groupe placebo à avoir interrompu le traitement à cause d’un effet indésirable (respectivement 13,1 % et 5,0 %, p < 0,001). Les effets indésirables les plus fréquents subis par les patients recevant la dronédarone étaient la diarrhée (6,3 %), l’asthénie et la fatigue (5,5 %), les nausées et vomissements (4,7 %), les étourdissements (4,7 %), la dyspnée (4,6 %) et la bradycardie (4,2 %). Il faut noter que 1,5 % des patients du groupe dronédarone et 0,5 % des patients du groupe placebo ont vu s’élever de plus de trois fois les valeurs normales d’alanine aminotransférases (p = 0,05).

Discussion potassiques, sodiques et calciques. Elle possède également des propriétés antiadrénergiques4. La fibrillation auriculaire est le désordre du rythme cardiaque le plus fréquemment diagnostiqué2,3. Deux Des effets bénéfiques de la dronédarone dans le traitement stratégies pharmacologiques peuvent être utilisées dans de la fibrillation auriculaire paroxystique ou persistante ont le traitement de la fibrillation auriculaire : le contrôle du été démontrés dans l’essai clinique multicentrique ATHENA5. rythme sinusal ou le contrôle de la fréquence ventriculaire. Comparativement au placebo, la dronédarone à une dose De plus, un traitement anticoagulant doit être utilisé selon de 400 mg, prise deux fois par jour, diminuait l’incidence les facteurs de risques thromboemboliques évalués à partir d’hospitalisation pour cause cardiovasculaire ou le décès du score CHADS2, afin de diminuer le risque de thrombose de patients atteints de fibrillation auriculaire. Une sous- ou d’accident vasculaire cérébral2. analyse de l’étude ATHENA évaluant les patients souffrant de fibrillation auriculaire probablement permanente, La dronédarone, commercialisée au Canada en 2009, est puisqu’elle était présente à l’électrocardiogramme à chaque un antiarythmique possédant une structure similaire à suivi médical, comparativement aux autres patients de 4 l’amiodarone; il est par contre non iodé . Ce médicament l’étude semblait démontrer une tendance vers un effet a été développé dans le but d’exercer une action similaire bénéfique quant à l’objectif primaire d’ATHENA. C’est cette à l’amiodarone, mais avec un meilleur profil d’innocuité, sous-étude qui a entre autres permis d’émettre l’hypothèse 4 par exemple, sans la toxicité thyroïdienne et pulmonaire . de l’étude PALLAS6. La dronédarone exerce son action en inhibant les courants

© APES tous droits réservés Pharmactuel 2013;46(2) 73 Tableau I. Caractéristiques des patients à l’inclusion1 hospitalisations non planifiées pour cause cardiovasculaire ou des décès. Dronédarone Placebo Caractéristiques des patients n=1619 n=1617 Les patients participant à l’étude recevaient la dronedarone Âge moyen (ans) 75,0 ± 5,9 75,0 ± 5,9 ou le placebo en plus de leur thérapie habituelle. On peut toutefois se demander si les participants recevaient une 65 à < 75 ans (%) 48,4 48,2 thérapie appropriée en plus du médicament à l’étude. En effet, ≥ 75 ans (%) 51,6 51,8 jusqu'à 14 % des sujets ne recevaient aucun anticoagulant,

Hommes (%) 64,9 64,3 alors que près de 90 % d’entre eux avaient un score CHADS2 égal ou supérieur à 2. Parmi les autres médicaments reçus se Fréquence cardiaque (battements/minute) 77 ± 16 78 ± 16 trouvaient la digoxine et la warfarine. Le suivi thérapeutique Pression artérielle systolique (mm Hg) 133 ± 17 133 ± 17 pharmacologique de ces deux molécules a potentiellement Critères d’inclusion : Facteurs de risques nui au maintien du double aveugle. En effet, à cause des interactions médicamenteuses entre la dronédarone et ces Maladie coronarienne (%) 40,8 41,2 deux molécules, il est possible que les investigateurs aient Insuffisance cardiaque symptomatique (%) 14,4 14,8 noté un débalancement plus important des concentrations Fraction d'éjection ventriculaire gauche < à 40 % (%) 21,3 20,7 sériques dans le groupe expérimental que dans le groupe placebo. Antécédent d'AVC ou d’ICT (%) 26,9 28,3 Maladie artérielle périphérique (%) 11,6 13,2 Pour ce qui est des objectifs primaires, les événements cliniquement importants et pouvant survenir à des patients Âge > à 75 ans + hypertension + diabète (%) . 18,2 17,1 atteints de fibrillation auriculaire étaient comptabilisés.

Score CHADS2 Les composantes des deux objectifs primaires étaient bien Moyen 2,8 ± 1,2 2,9 ± 1,2 définies dans l’article, ce qui permet de penser qu’elles ont été mesurées de façon similaire entre les deux groupes. De plus, ≥ 2 (%) 88,1 89,3 un comité expert révisait à l’aveugle les objectifs primaires et Durée de la fibrillation auriculaire secondaires (sauf pour les épisodes d’insuffisance cardiaque). 69,1 69,5 permanente > 2 ans (%) Ceci constitue un des points forts de l’étude. Insuffisance cardiaque Les résultats de cette étude sont allés à l’encontre de Pas d’insuffisance cardiaque (%) 31,6 33,1 ce que les auteurs avaient prévu8. En effet, les auteurs Classe NYHA (%) croyaient être en mesure de détecter une diminution de 20 % du premier objectif primaire. Or, une augmentation I 14,5 12,9 significative des résultats des deux objectifs primaires a été II 45,2 46,3 remarquée pour le groupe dronédarone. Pour le premier, III 8,7 7,7 ce sont surtout la mort de cause cardiovasculaire et les accidents vasculaires cérébraux qui ont augmenté de façon Autres facteurs de risque importante. Pour le deuxième, les deux paramètres évalués Antécédent d’infarctus du myocarde (%) 24,2 26,0 ont subi une augmentation, particulièrement la mortalité due Pontage aortocoronarien (%) 14,6 12,7 aux arythmies. Ceci est surprenant en regard des résultats obtenus dans ATHENA. Stimulateur cardiaque permanent (%) 14,1 13,5 Hypertension (%) 83,5 85,7 Cependant, en regardant attentivement les caractéristiques de départ des patients, on peut remarquer que plus de 65 % Diabète mellitus (%) 35,4 37,0 des patients inclus dans l’étude souffraient d’insuffisance Aucune différence statistiquement significative entre les groupes n'a été observée cardiaque (NYHA I-III). Sachant que l’utilisation des AVC : Accident vasculaire cérébral; ICT : ischémie cérébrale transitoire; NYHA : New York Heart Association antiarythmiques, à l’exception de l’amiodarone et de la dofétilide, pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque peut augmenter la mortalité, il pourrait s’agir d’une L’étude ANDROMEDA ne s’est toutefois pas avérée aussi explication des résultats obtenus dans l’étude PALLAS9-12. De encourageante face aux avantages de la dronédarone plus, les participants du groupe dronédarone présentaient pour le traitement de l’insuffisance cardiaque sévère7. En des niveaux sériques de digoxine supérieurs à ceux du effet, cet essai clinique multicentrique a été interrompu groupe placebo; ils étaient même potentiellement toxiques prématurément, car une augmentation de la mortalité (1,2 +/- 0,8 ng/ml) pour les patients souffrant d'insuffisance secondaire à une aggravation de l’insuffisance cardiaque a cardiaque, soit près de 70 % de la population de l’étude été observée. PALLAS13. Cela pourrait probablement avoir contribué aux résultats obtenus12. L’étude PALLAS, faisant l’objet de la présente critique, avait pour objectif de vérifier si la dronédarone était Nous ne savons pas non plus ce qu’il est advenu des autres bénéfique pour une population exposée à un risque élevé médicaments cardiovasculaires utilisés initialement par les d’événements cardiovasculaires et souffrant de fibrillation autres patients. Ils peuvent avoir été ajustés à la baisse ou auriculaire permanente. Ces avantages potentiels auraient même cessés durant l'étude. Cela aurait pu être le cas en porté sur une réduction des événements vasculaires majeurs raison d’interactions potentielles ou d’effets indésirables liés (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, à la dronédarone mais pouvant mener à des ajustements embolie systémique, décès de cause cardiovasculaire), des dans la thérapie initiale du patient (ex : augmentation de

Rapport Dronédarone Placebo Objectifs primaires de risque p n = 1619 n=1617 (IC 95 %)

Premier objectif primaire 43 (2,7 %) 19 (1,2 %) 2,29 (1,34-3,94) 0,002 Survenue d’AVC, d’infarctus du myocarde, d’embolie systémique ou décès de cause cardiovasculaire* Second objectif primaire 127 (7,8 %) 67 (4,1 %) 1,95 (1,45-2,62) < 0,001 Hospitalisation non planifiée pour cause cardiovasculaire ou décès† Décès toutes causes confondues 25 (1,5 %) 13 (0,8 %) 1,94 (0,99-3,79) 0,049 Décès de cause cardiovasculaire 21 (1,5 %) 10 (0,6 %) 2,11 (1,00-4,49) 0,046 Décès dû à l’arythmie 13 (0,8 %) 4 (0,2 %) 3,26 (1,06-10,0) 0,03 AVC (de tous types) 23 (1,4 %) 10 (0,6 %) 2,32 (1,11-4,88) 0,02 AVC ischémique 18 (1,1 %) 9 (0,6 %) 2,01 (0,90-4,48) 0,08 Infarctus du myocarde ou angine instable 15 (0,9 %) 8 (0,5 %) 1,89 (0,80-4,45) 0,14 Hospitalisation imprévue pour cause cardiovasculaire 113 (7 %) 59 (3,6 %) 1,97 (1,44-2,70) < 0,001 Hospitalisation pour insuffisance cardiaque 43 (2,7 %) 24 (1,5 %) 1,81 (1,10-2,99) 0,02 Épisode d'insuffisance cardiaque ou hospitalisation 115 (7,1 %) 55 (3,4 %) 2,16 (1,57-2,98) < 0,001 AVC : Accident vasculaire cérébral ; IC : intervalle de confiance *Premier objectif primaire : nombre exprimant les dommages (NNH: number needed to harm) de 68 †Deuxième objectif primaire : nombre exprimant les dommages (NNH : number needed to harm) de 27 la créatinine sérique liée à la dronédarone et menant à Les résultats de l’étude PALLAS ont mené à des changements la diminution ou à l’arrêt d’un inhibiteur de l’enzyme de dans les lignes directrices en fibrillation auriculaire de conversion de l’angiotensine). Ceci pourrait aussi avoir la Société canadienne de cardiologie (SCC)17. En effet, influencé les résultats. Plusieurs caractéristiques des la dronédarone n’est plus recommandée en fibrillation patients, telles que la proportion de patients souffrant de auriculaire permanente ou pour les patients souffrant maladies coronariennes, différaient entre les patients de d’insuffisance cardiaque ou ayant une FEVG inférieure ou l’étude ATHENA et ceux de l’étude PALLAS. Les patients égale à 40 %. La SCC recommande aussi d’utiliser avec étaient légèrement plus âgés dans l’étude PALLAS (75 ans prudence la dronédarone et la digoxine en concomitance. vs 72 ans). Peut-être ce facteur explique-t-il en partie les Santé Canada a aussi émis des avis ayant mené à des résultats discordants des deux études. Malgré le fait que modifications de la monographie du produit. Il est désormais l’étude ait été arrêtée prématurément, les résultats obtenus contre-indiqué d’utiliser la dronédarone en fibrillation parmi les patients à haut risque, présentant de la fibrillation auriculaire permanente pour les patients souffrant auriculaire permanente, restent préoccupants, d’autant d’insuffisance cardiaque (peu importe la classe NYHA) et plus que les paramètres évalués sont importants sur le plan pour les patients dont la fonction systolique du ventricule 14-16 clinique et peuvent influencer la survie des patients. gauche est altérée .

Du point de vue de la tolérance, les patients du groupe Comme il peut s'avérer difficile de distinguer la fibrillation dronédarone ont subi significativement plus d’effets auriculaire permanente de la fibrillation auriculaire indésirables, dont des effets secondaires sérieux, que les persistante, il faut être particulièrement vigilant lors de patients recevant le placebo. Ce désagrément a pu influencer l’utilisation de la dronédarone en fibrillation auriculaire 12 à la baisse le taux d’observance dans le groupe dronédarone persistante . Une électrocardiographie (ECG) au moins par rapport au placebo, taux qui n'est pas mentionné tous les six mois afin de s'assurer de l’absence de dans les résultats de l’étude. Il est toutefois possible de se fibrillation auriculaire permanente est d’ailleurs maintenant recommandée, la dronédarone devant être retirée si une poser la question à savoir si les effets indésirables dans le telle condition se développait15. groupe dronédarone étaient vraiment liés au produit ou s’ils résultaient des autres médicaments utilisés par les patients En bref, l’étude PALLAS est allée à l’encontre de ce qui et pouvant potentiellement interagir avec la dronédarone était attendu et a démontré des résultats défavorables (ex. : certaines statines, certains inhibiteurs de canaux par rapport à la mortalité de cause cardiovasculaire, aux calciques, bêta-bloqueurs, etc.). Aucune information n’est accidents vasculaires cérébraux, aux hospitalisations non disponible à savoir si les médicaments usuels des patients planifiées pour cause cardiovasculaire et aux épisodes et ont été ajustés en fonction des interactions possibles. Malgré hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Elle a entraîné tout, ces résultats ne sont pas non plus en faveur de la plusieurs changements dans l’utilisation de la dronédarone. dronédarone. Il faut noter qu’après la commercialisation À la lumière de PALLAS et des études précédentes, la place de de la dronédarone, des cas de problèmes hépatiques allant la dronédarone dans la thérapie de la fibrillation auriculaire jusqu’à une insuffisance nécessitant une transplantation ont s'avère maintenant très limitée, voire quasi absente. Son été remarqués, et cette information a fait l’objet d’un avis de usage pourrait être réservé à certains patients étroitement Santé Canada14-16. sélectionnés, tels que les patients atteints de fibrillation

© APES tous droits réservés Pharmactuel 2013;46(2) 75 auriculaire paroxystique ou persistante, sans insuffisance Conflit d’intérêts cardiaque ou dysfonction du ventricule gauche et à faible risque d’événements cardiovasculaires, et ce, en dernier Tous les auteurs ont rempli et soumis le formulaire de recours, lorsque les autres traitements pour le contrôle du l’ICMJE pour la divulgation de conflit d’intérêts potentiel. rythme se sont avérés intolérables ou inefficaces8. Un suivi Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation étroit des concentrations plasmatiques de digoxine, du RNI avec le présent article. de la warfarine, de l’ECG, du bilan hépatique, de la fonction rénale et des signes et symptômes d’insuffisance cardiaque Remerciements s’avèrerait essentiel si l’utilisation de la dronédarone était prévue. Les auteurs remercient Louise Mallet, Julie Méthot et Roxane Therrien, responsables du cours Communication scientifique à la maîtrise en pharmacothérapie avancée de la Faculté de Financement pharmacie de l'Université de Montréal pour les commentaires Aucun financement en relation avec le présent article n’a été reçus lors de la rédaction de cet article. déclaré par les auteurs.

Grille d’évaluation critique

Les résultats sont-ils valables? Les patients ont-ils été assignés de façon aléatoire aux groupes de traitement? OUI. Les patients ont été répartis aléatoirement pour recevoir la dronédarone ou le placebo, selon un ratio 1:1. Les conclusions de l’étude tiennent-elles compte de tous les patients ayant participé à l’étude? Le suivi des patients a-t-il été mené à terme? OUI/NON. Les conclusions de l’étude sont basées sur tous les patients ayant participé à l’étude. Au départ, 10 800 patients devaient participer à l’étude et être suivis pendant un an. Toutefois, en raison de l’arrêt prématuré de l’étude, seulement 3236 patients ont été enrôlés, avec un suivi moyen de trois mois et demi. Le suivi des patients n'a donc pas pu être mené à terme. Les patients ont-ils été évalués dans le groupe dans lequel ils avaient été répartis de façon aléatoire (intention de traiter)? OUI/NON. Les patients recevaient la dronédarone ou un placebo. Les objectifs étaient évalués à l’aveugle par rapport aux assignations de traitement par un comité d’experts. Toutefois, les auteurs mentionnent que les épisodes d’insuffisance cardiaque n’étaient pas évalués par ce même comité, sans pour autant préciser la façon dont cet objectif était évalué. De plus, il est possible que les participants et les investigateurs aient pu découvrir le traitement reçu, entre autres par la présence d’effets secondaires ou par les effets de la dronédarone sur les dosages sériques de digoxine et le ratio normalisé international (RNI). Ainsi, nous ne pouvons pas être assurés que le double aveugle ait été maintenu. Les groupes étaient-ils similaires au début de l’étude? OUI/NON. Aucune différence statistiquement significative n’a été observée quant aux caractéristiques des deux groupes. Cependant, certaines informations portant sur quelques facteurs de risques cardiovasculaires sont manquantes. En effet, il aurait été pertinent d’évaluer des facteurs de risque, tels que le tabagisme, l’indice de masse corporelle, le tour de taille, le bilan lipidique et l’hémoglobine glyquée. Les groupes ont-ils été traités de manière égale à l’extérieur du cadre de recherche? OUI/NON. Les médicaments du système cardiovasculaire, autres que celui étudié, étaient similaires à la base dans les deux groupes. Toutefois, nous ne savons pas si des changements sont intervenus durant l'étude. Au jour sept, la concentration sérique moyenne de digoxine des patients du groupe dronédarone était plus élevée que celle du groupe placebo, soit respectivement 1,2 +/- 0,8 ng/ml et 0,9 +/- 0,6 ng/ml (p < 0,001). Parmi les patients du groupe dronédarone, 348 (21 %) ont cessé prématurément le traitement, comparativement à 178 (11 %) du groupe placebo (p < 0,001). De plus, le temps moyen où le RNI était dans la fenêtre thérapeutique était différent entre les deux groupes. En effet, respectivement 55,6 % et 58,6 % des patients du groupe dronédarone et placebo recevant un antagoniste de la vitamine K ont maintenu leur RNI entre deux et trois (p < 0,02). Par contre, il faut noter que les débalancements du RNI et de la digoxinémie ainsi que l’arrêt prématuré du traitement peuvent être dus aux interactions avec la dronédarone ou aux effets indésirables de celle-ci. En définitive, il est plutôt difficile de déterminer de façon convaincante si les traitements autres que celui étudié étaient équivalents ou non entre les deux groupes en raison du manque d’information. Cependant, étant donné les débalancements des digoxinémies et des RNI, nous croyons que les deux groupes n’ont pas nécessairement été traités de façon égale. Quels sont les résultats? Quelle est l’ampleur de l’effet du traitement? La drodénarone a environ doublé la survenue d’événements inclus dans les objectifs primaires, et ce, de façon statistiquement significative. Dans ces événements liés au premier objectif primaire composite, on remarque surtout le nombre d’accidents vasculaires cérébraux et de décès de causes cardiovasculaires. Pour le deuxième objectif primaire, toutes les composantes ont contribué à ce résultat, le décès pour cause d’arythmie étant ce qui semble avoir eu la plus grande influence. Plusieurs événements liés aux objectifs secondaires ont aussi augmenté de façon significative dans le groupe dronédarone. LES RÉSULTATS VONT-ILS M’ÊTRE UTILES DANS LE CADRE DE MES SOINS PHARMACEUTIQUES? Est-ce que les résultats peuvent être appliqués à mes patients? OUI. Les critères d’inclusion étaient larges, et les critères d’exclusion assez restreints. Les patients étaient âgés et exposés à des risques importants d’événements cardiovasculaires. On peut généraliser les résultats de l’étude aux patients présentant une fibrillation auriculaire permanente ainsi qu’un ou plusieurs facteurs de risque d’événements cardiovasculaires, dont l’insuffisance cardiaque. L’étude possède donc une bonne validité externe. De plus, lors d’une analyse de sous-groupe relative au premier objectif primaire en fonction des différentes caractéristiques au moment de l’inclusion des patients, les résultats sont constants. Ceci renforce la validité externe. Est-ce que tous les résultats ou « impacts » cliniques ont été pris en considération? OUI. En plus des objectifs primaires et secondaires évalués, l’étude a évalué les paramètres intermédiaires suivants : maintien du rythme sinusal, fréquence cardiaque, pression artérielle systolique, intervalle QT corrigé. Les résultats de ces paramètres intermédiaires ont plaidé en faveur de la dronédarone (sauf pour l’intervalle QT corrigé) de façon statistiquement significative, mais les avantages cliniques potentiels ne semblent pas avoir outrepassé les désavantages liés à la dronédarone par rapport au placebo. Est-ce que les avantages obtenus sont cliniquement significatifs? NON. En plus de l’augmentation du risque d’événements inclus dans les objectifs primaires, la dronédarone présentait un profil d’innocuité défavorable par rapport au placebo. De plus, tel que mentionné précédemment, les avantages obtenus par rapport aux paramètres intermédiaires ne semblent pas contrebalancer les effets délétères observés sur les paramètres cliniques des objectifs primaires et secondaires. La dronédarone présente plutôt un risque cliniquement significatif.

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Minocycline en prévention des éruptions cutanées à l’erlotinib pour les patients atteints d’un cancer pulmonaire non à petites cellules

Jean-François Tessier1,2, B.Pharm., M.Sc., Pierre-Yves Gagnon3, B.Pharm., M.Sc., Jimmy Côté3,4, B.Pharm., M.Sc., Benoît Drolet5,6, B.Pharm., Ph.D. 1Pharmacien, CSSS La Pommeraie, Hôpital Brome-Missisquoi-Perkins, Cowansville (Québec) Canada; 2Candidat au Programme de maîtrise en pharmacie d'hôpital de la Faculté de pharmacie, Université Laval, Laval, Québec (Québec) Canada, au moment de la rédaction; 3Pharmacien, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec, Québec (Québec) Canada; 4Professeur de clinique, Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec (Québec) Canada; 5Chercheur, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec, Québec (Québec) Canada; 6Professeur agrégé, Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec (Québec) Canada

Reçu le 16 octobre 2012; Accepté après révision par les pairs le 11 février 2013

Résumé

Objectif : Évaluer l’hypothèse selon laquelle la minocycline réduirait les éruptions cutanées associées à l’erlotinib, tout en étant bien tolérée. Méthodologie : Étude rétrospective évaluant les effets d’une intervention. L’administration de la minocycline à 100 mg deux fois par jour a commencé la journée précédant la première dose d’erlotinib. Un journal de bord était fourni aux patients afin qu’ils notent les effets indésirables. La tolérance à la minocycline et à l’erlotinib était également évaluée. Résultats : Trente-trois patients ont été inclus. Dix-sept patients (51,5 %) ont présenté des éruptions cutanées légères. Aucun patient n’a développé de toxicité grave secondaire à l’erlotinib, seulement un patient (3 %) a subi une toxicité modérée et 15 patients n’ont pas eu d’éruptions (45,5 %). Six patients (18 %) ont cessé de prendre l’erlotinib à cause d’effets indésirables d’origine non cutanée. Onze patients (33 %) ont cessé de prendre la minocycline en raison de ses effets indésirables. Seulement cinq patients (15 %) ont rempli correctement leur journal de bord. Conclusion : La minocycline a diminué l’incidence globale des éruptions cutanées, y compris celles de grade élevé. La minocycline a été relativement bien tolérée. Cependant, le journal de bord n’a pas été un outil adéquat pour permettre de mesurer l’incidence des éruptions cutanées. Mots-clés : Cancer du poumon non à petites cellules, erlotinib, éruptions cutanées, facteur de croissance épidermique, inhibiteur de la tyrosine kinase, minocycline

Introduction Parmi celles-ci, l’erlotinib, un inhibiteur du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFRi), est administré Au Canada, le cancer du poumon est le type de cancer le plus oralement à raison de 150 mg une fois par jour5. Dans le CPNPC, meurtrier et le deuxième en importance dans la population, l’amplification et la mutation du gène du récepteur du facteur tant chez les femmes que chez les hommes. Selon la Société de croissance épidermique (EGFR) sont des mécanismes canadienne du cancer, ce cancer représente 14 % de tous importants dans la tumorigenèse de ce type de cancer6. En les cancers diagnostiqués en 2012, pour un total de 20 000 à 25 000 nouveaux cas1. Le cancer du poumon non à petites effet, l’EGFR est surexprimé dans 40 à 80 % des cas de CPNPC. cellules (CPNPC) est une maladie au pronostic sombre avec De plus, des études récentes ont démontré que l’erlotinib peut une survie moyenne de cinq ans pour 13 à 19 % des patients, être utilisé en première ligne pour certains patients ayant tous les stades de la maladie confondus. Il représente 75 à une tumeur portant une mutation activatrice de l’exon 19 ou 80 % de tous les cancers du poumon1,2. Lors du diagnostic 21 du gène egfr, qui est présente chez 10 % des patients initial, environ la moitié des patients ont une maladie de atteints de CPNPC7,8. Pour ces patients, l’erlotinib permet stade avancé (IIIb et IV)3,4. Leur taux de récidive est élevé d’augmenter significativement le temps sans progression de après une première ligne de chimiothérapie, mais des la maladie, comparativement à une chimiothérapie standard options de deuxième et troisième ligne sont disponibles. comprenant un doublet à base de platine.

Pour toute correspondance : Benoît Drolet, Centre de recherche, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec, 2725, chemin Sainte-Foy, Québec (Québec) G1V 4G5, CANADA; Téléphone: 418 656-8711; Télécopieur: 418 656-2305; Courriel : [email protected]

78 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés Bien que l’erlotinib ait un profil d’innocuité supérieur à la de patients atteints de cancer colorectal métastatique, ont chimiothérapie conventionnelle, il cause tout de même un démontré des résultats intéressants avec une prophylaxie à effet indésirable majeur se développant dans les premières base de tétracycline20,21. Le tableau I présente les résultats de semaines de traitement. Il s’agit d’éruptions cutanées ces deux études. papulopustulaires localisées principalement au visage, à la tête et au tronc. Ces éruptions folliculocentriques présentent La première étude utilisait la minocycline à 100 mg une plusieurs similarités avec l’acné, tout en étant stériles. Cet fois par jour pour des patients recevant du cetuximab, 20 effet est souvent accompagné d’inconfort (démangeaisons, un anticorps monoclonal de la classe des EGFRi . Elle a brûlures, douleur) et d’une altération visible de l’apparence démontré que l’incidence des éruptions n’était pas différente physique, qui peut être irréversible9. L’incidence des entre le groupe placebo et le groupe traitement. Cependant, éruptions en présence d’erlotinib est d’environ 75 %. l’intensité des éruptions était moins forte en présence de l’antibiotique. Avec celui-ci, les patients ressentaient moins Les études publiées antérieurement (BR21 et EURTAC) de démangeaisons, moins de brûlures et moins d’irritation. affichent une incidence globale d’éruptions de 76 % et 80 % avec des éruptions de grades modérés à élevés (≥ 2 selon La deuxième étude a démontré que l’utilisation d’une l’échelle du National Cancer Institute (NCI) respectivement prophylaxie à la doxycycline contre les toxicités cutanées versions 2.0 et 3.0) respectivement de 9 % et 13 %8,10. De causées par le panitumumab, un autre anticorps monoclonal plus, une étude interne réalisée à l’Institut universitaire de de la classe des EGFRi, était plus efficace que le traitement cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ) a révélé des des éruptions déjà établies21. Les patients du groupe préventif résultats similaires alors que 77 % des patients ont développé recevaient de la doxycycline dosée à 100 mg deux fois par des éruptions cutanées, dont 14 % de grade élevé11. jour à partir du jour -1 du traitement au panitumumab. De plus, les patients inclus dans ce groupe devaient aussi Dans l’étude BR21, le traitement à l’erlotinib a dû être s’hydrater une fois par jour le haut du corps, les mains et interrompu chez environ 10 % des patients à cause les pieds avec une crème hydratante standard, traiter ces des éruptions cutanées10. Ces effets indésirables sont mêmes régions avec une crème d’hydrocortisone à 1 % le majoritairement d’intensité légère à modérée et peuvent se soir et appliquer une crème solaire avant chaque sortie au résoudre spontanément avec la poursuite du traitement. Ils soleil. La gravité des toxicités cutanées a diminué, mais non ne constituent donc pas une contre-indication12. Cependant, leur incidence. En effet, les éruptions à partir du grade 2 certaines personnes ont des éruptions persistantes ou selon l’échelle Common Terminology Criteria for Adverse débilitantes. Dans ces cas, on doit parfois diminuer la dose ou Events (CTCAE) version 3.0 du NCI avaient diminué de 50 % cesser le traitement. Donc, ces effets peuvent être une cause dans le groupe préventif par rapport au groupe traitement directe d’inobservance au traitement, de diminution de dose (29 % vs 62 %) alors que l’incidence globale de dermatite ou d’arrêt prématuré de l’erlotinib. Puisque certaines études acnéiforme n’était pas différente21. laissent entendre que le contrôle des éruptions cutanées chez les patients recevant un EGFRi peut corréler avec un taux Dans ces deux études, on constate une diminution de de survie augmenté, il est donc important de prendre en l’intensité des éruptions cutanées sans effet sur l’incidence charge adéquatement cet effet indésirable afin d’éviter une globale. Il est à noter que ces deux études ont été réalisées modification de la thérapie13. avec des anticorps monoclonaux de la classe des EGFRi (cetuximab et panitumumab), causant beaucoup plus La gestion des éruptions cutanées causées par les d’éruptions que les inhibiteurs de la tyrosine kinase associée EGFRi comprend l’utilisation de crèmes hydratantes, de à l’EGFR (erlotinib et géfitinib) (respectivement 90 % et clindamycine ou de corticostéroïdes, un traitement avec une 70 %). À la lumière de ces résultats, le groupe Multinational tétracycline orale et parfois, une diminution de la dose de Association of Supportive Care in Cancer (MASCC), qui se 14-17 l’EGFRi . Pour éviter ce changement posologique, certains spécialise dans la prise en charge des effets indésirables liés auteurs ont cherché un moyen de prévenir les éruptions. aux cancers et à leur traitement, propose d’entreprendre Comme les tétracyclines à haute dose peuvent avoir un effet une prophylaxie avec la doxycycline ou la minocycline pour anti-inflammatoire et que les éruptions cutanées aux EGFRi les patients qui commencent une thérapie avec un EGFRi, à ont une composante inflammatoire importante similaire moins de contre-indication à ces antibiotiques14. à celle de l’acné vulgaire, on a pensé que cette classe d’antibiotique pourrait aider à prévenir les éruptions18,19. Une étude sur l’utilisation de la tétracycline en traitement Deux études prospectives à répartition aléatoire, faites auprès préventif des éruptions cutanées associées aux EGFRi n’a

Tableau I. Incidence des réactions cutanées lors d’un traitement avec un anticorps anti-EGFR (cétuximab20 ou panitumumab21) en présence d’un traitement préventif

Minocycline20 Doxycycline21

Antibiotique* Placebo Antibiotique† RÉACTIONS CUTANÉES Témoin‡ n = 24 n = 24 n = 48 Dermatite acnéiforme - - 77 % 85 % Réactions de Grade élevé (≥ 2) 20 % 42 % 29 % 62 % *Antibiotique : minocycline 100 mg une fois par jour †Crème hydratante + écran solaire sans PABA de facteur de protection solaire ≥ 15 + crème hydrocortisone 1 % + doxycycline 100 mg deux fois par jour ‡Crème hydratante + écran solaire sans PABA de facteur de protection solaire ≥ 15 + crème hydrocortisone 1 %

‡ pas démontré de résultat concluant22. Cet antibiotique n’est et des dossiers parallèles des pharmaciens de la clinique donc plus recommandé dans le traitement ou la prophylaxie d’oncologie. Pour s’assurer de l’observance à la médication, des éruptions. Par ailleurs, contrairement au cas du cancer les chercheurs ont pris contact avec le pharmacien colorectal, il existe très peu de données sur la prévention des communautaire de chaque patient inclus dans l’étude, qui effets cutanés des EGFRi utilisés dans le traitement du CPNPC. les a tenus au courant du renouvellement des ordonnances en temps requis et de l’achat des produits de traitements La présente étude visait à évaluer l’effet d’une prévention complémentaires quotidiens et obligatoires à base de crèmes contre les éruptions cutanées à l’aide de la minocycline (hydratantes seulement, hydratantes avec hydrocortisone ou dosée à 100 mg deux fois par jour pendant 60 jours (début au hydratantes avec hydrocortisone et clindamycine). De plus, jour -1) sur des patients recevant de l’erlotinib pour traiter les patients toujours joignables ont été contactés directement un CPNPC de stade avancé (IIIb-IV). La minocycline a été pour discuter des effets cutanés ressentis pendant le choisie à cause de son potentiel de photosensibilité moindre traitement à l’erlotinib et de la tolérance à la minocycline. par rapport à la doxycycline. L’objectif étant de déterminer si cette nouvelle façon de faire pouvait devenir un standard de Pour chaque patient, des données démographiques (sexe, âge, pratique en améliorant la tolérance à l’erlotinib. statut tabagique à l’inclusion) et médicales (histologie de la tumeur, stade du cancer, statut de performance ECOG, ligne de traitement, durée de traitement à l’erlotinib et à la minocycline) Méthodes ont été compilées. Pour ce qui est des effets cutanés et de leur Protocole de recherche traitement, différentes variables ont été notées, comme l’arrêt de l’erlotinib et le motif, les autres effets indésirables liés à la Il s’agit d’une étude rétrospective sur les effets d’une prise d’erlotinib, l’observance au traitement à la minocycline, intervention avec comparateur historique. Ce protocole de soit une prise deux fois par jour pendant 60 jours, l’arrêt de recherche permet de déterminer les effets d’un traitement ce traitement et le motif, les effets indésirables liés à la prise préventif des éruptions cutanées (minocycline) sur des de minocycline, l’utilisation de solutions de remplacement patients atteints d’un CPNPC de stade avancé (IIIb-IV), traités pour maîtriser les éruptions cutanées et bien sûr, la présence par l’erlotinib, comparativement à un échantillon historique d’éruptions cutanées et le grade. de patients n’ayant pas reçu de prophylaxie. Cette cohorte prétest a été décrite et analysée en 2009 par l’entremise d’un Pour ce qui est de la tolérance à la minocycline, elle a été projet de résidence en pharmacie d’hôpital réalisé à l’IUCPQ11. définie comme la présence d’effets indésirables chez les patients sans être nécessairement associée à un arrêt du Éthique traitement. Comme cette étude voulait évaluer la capacité des patients à tolérer une dose de 100 mg de minocycline Le projet a été approuvé par le directeur des services deux fois par jour, cette observation représentait la meilleure professionnels de l’IUCPQ. Ce projet s’inscrit à titre façon d’obtenir cette réponse comparativement à une simple d’évaluation de la qualité de l’acte, la minocycline étant déjà mesure de la prise de la minocycline. Si aucune notion utilisée en clinique. Les médecins et les pharmaciens de la d’éruption cutanée n’était trouvée dans les quatre sources clinique d’oncologie ambulatoire ont approuvé ce projet. mentionnées plus haut (journal de bord, dossier médical Les avantages et les risques étaient présentés aux patients du patient, dossier parallèle des pharmaciens de la clinique à la rencontre initiale avant l’introduction de l’erlotinib. La d’oncologie et discussions avec les patients), on considérait confidentialité était assurée par l’attribution d’un numéro que le patient n’avait pas eu d’éruptions. Le tableau II pour chaque dossier. La liste de correspondance de ces présente un exemple du journal de bord que les patients numéros n’était accessible qu’au responsable de la recherche devaient remplir pour la gradation des réactions cutanées. et a été détruite à la fin du projet. Différents systèmes de gradation des effets cutanés causés Sélection des sujets par les EGFRi ont été élaborés. Le NCI propose une échelle La population à l’étude était constituée de tous les patients de toxicité (NCI CTCAE 4.0), mais celle-ci n’est pas adaptée 23 atteints d’un CPNPC qui ont entrepris un traitement à spécifiquement aux toxicités cutanées liées aux EGFRi . Il l’erlotinib à la clinique d’oncologie de l’IUCPQ entre le est apparu que la gradation de la gravité des symptômes 1er avril 2011 et le 3 février 2012 et qui ont accepté d’utiliser associés à la thérapie ciblée est différente entre les médecins la minocycline en prophylaxie des éruptions cutanées. Lors et les patients, mais aussi entre les différents professionnels 9 de la rencontre initiale, les patients recevaient l’ordonnance de la santé . Certains chercheurs proposent donc d’utiliser ainsi que les informations relatives à l’utilisation de une échelle personnalisée pour rapporter les symptômes l’erlotinib. De plus, l’option du traitement préventif de plutôt qu’une échelle standardisée comme celle développée 60 jours à la minocycline leur était offerte. Les patients par le NCI, qui sert à mesurer les effets indésirables dans les avaient donc la possibilité de refuser de faire partie de études cliniques. l’étude. Chaque fois qu’un patient était inclus dans l’étude, il Pour le présent projet, l’intensité des éruptions a été évaluée était inscrit dans un fichier informatique par un pharmacien par un médecin et une infirmière un mois après le début de la clinique d’oncologie de l’IUCPQ. du traitement à l’erlotinib, par les appels aux pharmaciens Collecte des données de la clinique d’oncologie de l’IUCPQ, mais aussi par une évalutation faite directement par les patients. Un journal La collecte des données a été faite entre le 6 février et le de bord a été développé à l’Université de Montréal dans 2 mars 2012 de façon rétrospective par l’analyse des le cadre d’un projet de résidence en pharmacie d’hôpital journaux de bord des patients, des dossiers médicaux de afin de suivre les différentes complications vécues par les la clinique d’oncologie dans la section « notes d’évolution » personnes recevant un EGFRi24. Ce journal de bord divise les

Intensité/Jours 1 2 3 4

Aucun (grade 1) Léger (grade 2) Légères et dispersées, peu ou pas de symptômes (démangeaisons/sensibilité) Modéré (grade 3) Modérées et dispersées, avec symptômes (démangeaisons/sensibilité), léger impact sur les activités quotidiennes Sévère (grade 4) Généralisées, symptômes sévères (douleur, inflammation), impact important sur les activités quotidiennes effets indésirables en quatre grandes classes selon différents accepté d’être inclus dans l’étude. Les caractéristiques critères qui doivent être présentés aux patients : aucun, léger, démographiques et cliniques de la population sont présentées modéré et sévère. Pour les effets cutanés, cette classification au tableau III. correspond respectivement à l’absence d’éruption, la présence d’éruption sans effet sur la qualité de vie, avec un Éruptions cutanées effet minime ou un effet important sur la qualité de vie. La majorité des patients recevant l’erlotinib ont développé Les résultats ont été comparés à ceux de l’étude de 2009 des éruptions cutanées. En effet, 18 patients sur 33 (55 %) réalisée dans le cadre d’un projet de résidence en pharmacie ont subi cet effet indésirable. Les éruptions cutanées de d’hôpital à l’IUCPQ11. Dans cette dernière, le grade avait été faible intensité (c.-à-d. n’affectant pas la qualité de vie) ont déterminé par les infirmières à l’aide d’un questionnaire de été observées chez 17 patients (52 %) alors que les éruptions prise en charge des réactions indésirables développé pour d’intensité modérée (avec un effet minime sur la qualité de ce projet. La gradation de l’intensité comprenait les mêmes vie) ont touché seulement un patient, ce qui représente 3 % catégories que celles exposées dans le journal de bord (aucun de la population. Aucun patient n’a subi d’éruption sévère à sévère), mais les définitions n’étaient pas identiques. Les (c.-à-d. ayant un effet important sur la qualité de vie) et résultats actuels ont aussi été comparés avec ceux obtenus 15 patients n’ont pas eu d’éruption cutanée (45 %). dans les deux articles parus sur la prévention des éruptions Tolérance à l’erlotinib et raison de l’arrêt ou de 20,21 cutanées à l’aide d’une tétracycline . l’ajustement des doses du médicament

Comme les échelles de gradation utilisées ne sont pas les L’arrêt ou non du traitement à l’erlotinib pendant l’étude mêmes entre ces différentes études, la comparaison directe a été noté. Une grande majorité de patients ont dû cesser n’a pas été possible, mais des tendances sont tout de même de prendre l’erlotinib (25 patients représentant 76 % apparues. Lors de l’étude interne de 2009, on a observé de la population). La principale raison menant à l’arrêt que 77 % des patients ont eu des éruptions cutanées; 45 % du traitement étant la progression de la maladie chez étaient de grade 1 (léger), 18 % de grade deux (modéré) et 19 patients (58 %). Les six autres patients ont cessé de 14 % de grade trois (sévère). Une interruption du traitement prendre l’erlotinib en raison d’effets indésirables, trois à l’erlotinib due aux éruptions cutanées a été requise pour présentaient des troubles gastro-intestinaux (9 %), un a subi 5 % des patients. Avec l’utilisation d’une prophylaxie à base une diminution significative de son état général (3 %), un a vu de minocycline, on espérait ainsi diminuer la proportion de une augmentation de ses enzymes hépatiques (3 %) et un a patients subissant des éruptions de grade égal ou supérieur développé de la paronychie (3 %). Tous ces effets indésirables à deux et les modifications de doses de l’erlotinib. sont mentionnés dans la monographie de l’erlotinib25. Il est Analyse à noter que seulement un patient a vu ses doses d’erlotinib diminuer, et cela en raison d’une augmentation des enzymes Les résultats ont été analysés à l’aide de statistiques descriptives hépatiques. Les autres patients ayant subi des effets (moyenne, écart-type et proportion). La majorité des variables indésirables ont vu l’interruption de leur médication soit étaient qualitatives et ont été exprimées en termes de nombres d’emblée ou temporairement, puis définitivement par la suite. et de pourcentages. Les deux seules variables quantitatives continues ont été exprimées à l’aide d’une moyenne avec écart- Vingt patients (61 %) n’ont pas eu d’effets indésirables à la type (nombre de jours moyen de traitement à l’erlotinib et à la prise de minocycline dosée à 100 mg deux fois par jour, alors minocycline). Pour vérifier si certains facteurs influençaient que onze (33 %) en ont subi, principalement des nausées et la présence d’éruptions cutanées, les variables d’intérêt ont de la dyspepsie. Cette donnée était introuvable pour deux été analysées à l’aide d’un test de chi-carré. Une valeur de patients (6 %). Quatre patients ont eu des effets indésirables, p < 0.05 était considérée comme statistiquement significative. mais ont continué à prendre l’antibiotique pendant 60 jours ou jusqu’à l’arrêt de l’erlotinib. On a observé que quatre patients ont cessé de prendre la minocycline même s’ils Résultats n’avaient pas d’effets indésirables liés à l’antibiotique et que Données démographiques et cliniques sept patients ont cessé de la prendre avant la date prévue à cause des effets indésirables lui étant associés. Donc, La prévention des éruptions cutanées par un traitement à 11 patients ont cessé d’utiliser la minocycline avant l’arrêt base de minocycline a été offerte à 33 patients qui ont tous de l’erlotinib ou avant les 60 jours de traitement prescrits.

© APES tous droits réservés Pharmactuel 2013;46(2) 81 Tableau III. Caractéristiques démographiques et cliniques Nombre de patients décédés pendant l’étude des patients Pendant les dix mois qu’a duré l’étude, 11 patients sont décédés des suites du cancer du poumon, sans lien avec le Caractéristiques Population (N = 33) traitement antibiotique à l’étude. Cela représente 33 % de la Sexe population incluse dans l’étude. Homme 16 (48,5 %) Utilisation du journal de bord Femme 17 (51,5 %) Un journal de bord était remis à chaque patient qui Ethnie commençait l’étude. Cet outil visait à noter les effets Caucasien 31 (93,9 %) indésirables subis par le patient au jour le jour. Seulement Autre 2 (6,1 %) cinq patients ont tenu le journal adéquatement (15 %) alors Âge moyen (ans) 60,2 (± 8,8) que 21 patients ne l’ont pas tenu du tout (64 %). De plus, sept Histologie du cancer patients ont tenu le journal de façon inadéquate (21 %). Adénocarcinome 26 (78,8 %) Carcinome épidermoïde 2 (6,1 %) Discussion Mixte 3 (9,1 %) Données démographiques Pancoast 1 (3,0 %) Non disponible 1 (3,0 %) La population de l’étude actuelle est légèrement différente de Stade du cancer celle de l’étude réalisée en 2009 au même centre hospitalier. IIIb 4 (12,1 %) Trente-trois patients ont été inclus dans la présente étude. Les IV 29 (87,9 %) patients étaient âgés d’un peu plus de 60 ans dans chacune des études (64,1±7,9 ans en 2009 et 60,2±8,8 ans en 2012). Statut tabagique La population était entièrement caucasienne dans l’étude de Fumeurs actifs 9 (27,3 %) 2009 alors que 6,1 % des patients ne l’étaient pas en 2012. Non-fumeurs 24 (72,7 %) La proportion des hommes et des femmes était d’environ 1:1 Statut de performance dans l’étude actuelle et de 3:1 dans celle de 2009. Parmi les ECOG 0 2 (6,1 %) différences majeures, on note le stade du cancer de même ECOG 1 26 (78,8 %) que l’histologie de la tumeur. Les stades IIIb étaient plus fréquents dans l’étude de 2009 que dans la présente étude ECOG 2 4 (12,1 %) (73,7 % vs 12,1 %). Il est à noter que la classification TNM qui ECOG 3 1 (3,0 %) permet de définir les stades cliniques des CPNPC a changé Nombre de lignes de chimiothérapie reçues depuis 20092. Beaucoup de CPNPC classés comme des stades 1 2 (6,1 %) IIIb en 2009 seraient maintenant classifiés comme étant des 2 18 (54,4 %) stades IV, ce qui explique en grande partie cette différence 3 11 (33,3 %) entre les deux études. Bien que les adénocarcinomes soient 4 1 (3,0 %) majoritaires dans les deux études, la proportion de cancers 5 1 (3,0 %) épidermoïdes était beaucoup plus importante en 2009 (31,8 % vs 6,1 %). Deux patients ont reçu l’erlotinib comme Nombre moyen de paquets-année 36,7 (± 24,9) première ligne de traitement dans l’étude de 2012 (6,1 %), Radiothérapie de la tête ou du thorax contre aucun en 200911. Oui 17 (51,5 %) De plus, en comparant la population actuelle avec celle de Non 16 (48,5 %) l’étude BR.2110 faite auprès de patients atteints de CPNPC Prise d’un inhibiteur de la pompe à protons avec recevant l’erlotinib en deuxième ou troisième ligne de l’erlotinib 16 (48,5 %) traitement, on observe que les populations sont assez Oui similaires (âge moyen, ECOG, proportion de patients recevant 17 (51,5 %) Non l’erlotinib en deuxième ligne) avec quelques différences majeures. Par exemple, 12 % des patients de BR.2110 étaient asiatiques, aucun patient n’a reçu l’EGFRi en première ligne, Autres traitements des éruptions cutanées seulement 49 % des cancers étaient des adénocarcinomes.

Lors de la rencontre initiale avec les patients, des solutions de Il est à noter que cette étude a été publiée en 2005 et que remplacement pour la prise en charge des éruptions cutanées beaucoup de nouvelles connaissances sur l’erlotinib dans le leur étaient proposées. Différentes crèmes pouvaient être traitement du CPNPC sont venues à postériori (ex : quasi- utilisées pour traiter la xérose ou les éruptions cutanées. Vingt inefficacité dans les cas d’histologie épidermoïde, possibilité et un patients (63 %) ont eu recours à l’une ou l’autre de ces d’utilisation en première ligne pour les patients ayant une modalités de traitement contre 12 patients qui n’ont nécessité mutation des exons 19 ou 21 de l’egfr). Cela explique une aucune thérapie autre que la minocycline (37 %). Un traitement partie des différences10. Dans l’étude EURTAC parue en combiné avec plusieurs types de crème (crème hydratante 2012, les populations sont encore plus similaires quant au avec crème de corticostéroïde ou crème de clindamycine avec stade clinique (stade IV dans 91 % des cas), de l’histologie hydrocortisone) était le plus fréquemment utilisé (27 %) suivi (adénocarcinomes dans 95 % des cas), fumeurs au début du de près par la crème hydratante seule (21 %). traitement (8 %), âge moyen (63,4±11,0 ans)8.

82 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés Incidence des éruptions cutanées faites à l’IUCPQ, on obtient une valeur de 0,35 (IC 95 % : 0,11- 1,18; p = 0,086). Cette tendance permet de croire qu’avec un En comparant les résultats actuels avec ceux de la littérature échantillon de taille plus importante, la minocycline pourrait médicale ou ceux obtenus lors de l’étude interne de 2009, réduire considérablement (environ 65 %) le risque d’éruptions on constate deux phénomènes importants. Tout d’abord, cutanées lors d’un traitement à l’erlotinib. l’incidence des éruptions cutanées de grade élevé (≥ 2) lors de l’utilisation de la minocycline en prophylaxie est moindre. La diminution de l’incidence des éruptions cutanées pourrait La littérature scientifique a déjà rapporté cette information être la conséquence de l’utilisation d’une dose plus élevée provenant de deux études parues sur l’action préventive de minocycline que celle employée dans les études du même d’une tétracycline sur les éruptions cutanées causées par les genre. En effet, nous en avons utilisé 100 mg deux fois par EGFRi20,21. En effet, on notait dans ces études une diminution jour alors qu’une dose de 100 mg une fois par jour était de l’ordre de 50 % des éruptions cutanées de grade deux utilisée dans l’étude de Scope et al.20. ou plus, même si les inhibiteurs de l’EGFR utilisés dans ces études étaient des anticorps monoclonaux et que ces derniers Tolérance et raisons de l’arrêt de l’erlotinib provoquent en général des éruptions cutanées chez environ La majorité des patients ont cessé de prendre l’erlotinib 90 % des utilisateurs. Une autre étude utilisant la tétracycline pendant l’étude. Cependant, 19 patients (58 %) ont cessé le à 500 mg deux fois par jour pendant quatre semaines a médicament en raison d’une progression de la maladie et démontré des résultats similaires alors que le cetuximab et seulement six patients (18 %) pour des effets indésirables. le géfitinib étaient les principales molécules utilisées comme À noter qu’aucun patient n’a eu d’éruptions cutanées assez 26 traitement du cancer . Cependant, une autre étude n’est pas importantes pour causer le retrait de l’erlotinib. Les effets parvenue à démontrer une diminution de l’incidence et de indésirables ayant mené à l’arrêt de l’EGFRi sont des troubles la gravité des rashs de grade égal ou supérieur à deux en gastro-intestinaux, des paronychies, une élévation des 22 utilisant la tétracycline . enzymes hépatiques et un affaiblissement de l’état général. Néanmoins, la diminution de l’incidence globale des éruptions Dans la cohorte historique de 2009, un patient a cessé n’avait pas été observée précédemment. En effet, les études son traitement à l’erlotinib pour des éruptions cutanées faites à ce jour en prévention des éruptions démontraient accompagnées de paronychies, ce qui représentait 4,5 % uniquement la diminution de l’intensité des éruptions, de la population. Dans BR21, 5,4 % des patients ont connu mais non de leur incidence globale. Comme les études de une diminution de la dose ou un retrait de l’erlotinib pour prévention des éruptions ont été faites avec des EGFRi autres des éruptions cutanées (respectivement 2,5 % et 2,9 %)10. que l’erlotinib, la comparaison directe entre les proportions Ce type de données n’est pas disponible dans EURTAC8. Ces d’éruptions obtenues ne peut pas être effectuée, mais des résultats permettent donc de penser que la thérapie à la tendances se dégagent. On constate aussi que la minocycline minocycline pourrait contribuer à prévenir les modifications a été très efficace pour la prévention des éruptions, que ce du traitement à l’erlotinib. soit en comparant avec des études internationales, comme BR.21 et EURTAC, ou lors d’une comparaison avec l’étude Tolérance et raisons de l’arrêt du traitement à la interne faite à l’IUCPQ en 20098,10,11. minocycline Bien que les populations soient légèrement différentes entre La minocycline a été relativement bien tolérée. En effet, les deux études internes, elles comprenaient toutes deux 20 patients n’ont pas ressenti d’effets indésirables avec des patients caucasiens âgés en moyenne d’une soixantaine la dose de 100 mg deux fois par jour pour une durée de d’années. Malgré le fait que les éruptions aient été notées deux mois ou jusqu’à l’arrêt du traitement à l’erlotinib. Cela différemment et qu’une échelle de gradation différente ait représente 61 % de la population. Il est à noter que quatre été utilisée d’une étude à l’autre, les données étaient très patients (12 %) n’ont pas toléré la minocycline, mais ont tout similaires. Elles se basaient entièrement (étude 2009) et de même continué de la prendre sans s’en plaindre et que majoritairement (étude 2012) sur la gradation faite par les quatre patients ont décidé de cesser la prise de l’antibiotique professionnels de la santé rencontrés lors du suivi. En plus, même s’ils ne ressentaient pas d’effets indésirables. Les les échelles comprenaient les mêmes grades dans les deux effets indésirables rapportés par les patients étaient tous études : absent, léger, modéré ou sévère. Une différence d’ordre gastro-intestinal (dyspepsie, anorexie, nausées, etc.), marquée entre ces deux études aurait pu être générée par tel que les décrit la monographie du produit28. Les effets l’utilisation des journaux de bord pour la gradation des plus rares mentionnés dans la monographie (anaphylaxie, éruptions. Cependant, comme la majorité des journaux de vertiges, etc) n’ont pas été rapportés par les patients de cette bord n’ont pas été utilisés pour la gradation, cette différence étude. L’arrêt de la prise de minocycline est survenue surtout n’est pas observable. Il faut aussi noter que les incidences durant la première semaine de traitement. globales des éruptions cutanées entre BR21, EURTAC et l’étude interne de l’IUCPQ sont identiques8,10,11. Utilisation d’autres traitements contre les éruptions cutanées On peut donc penser que 75 à 80 % des patients atteints de CPNPC et traités à l’erlotinib auront des éruptions cutanées La minocycline constituait le seul traitement formel contre en absence d’une prophylaxie antibiotique. Ces valeurs les éruptions cutanées pour les patients qui commençaient peuvent alors être comparées à l’incidence de 55 % observée l’étude. Cependant, ils avaient reçu la liste des options de dans l’étude actuelle, et on peut croire à un réel effet de la traitement à utiliser au besoin et les explications à leur sujet. minocycline sur les éruptions cutanées. Cet avantage n’est Il est intéressant de noter que 12 patients (36 %) n’ont eu toutefois pas significatif avec un intervalle de confiance de 95 % besoin d’aucun traitement d’appoint pendant l’étude. De plus, (IC 95). En calculant le rapport des cotes entre les deux études la crème hydratante seule s’est révélée suffisante pour sept des

© APES tous droits réservés Pharmactuel 2013;46(2) 83 19 patients qui ont utilisé une autre thérapie pour soulager les la clinique d’oncologie pendant le suivi des patients sous éruptions cutanées. Cela signifie que la plupart des patients de erlotinib, ou même par un appel direct effectué au patient. l’étude étaient soulagés sans autre traitement que la minocycline ou avec un traitement simple et accessible, comme une crème Malgré que les résultats n’aient pas été obtenus de la hydratante (58 % des patients). Dans l’étude de 2009, 62 % des même façon, l’échelle utilisée dans les deux études était patients ont eu recours à une crème de corticostéroïde topique relativement similaire et comprenait une évaluation des de force modérée ou élevée et 14 % des patients ont dû utiliser éruptions cutanées par un professionnel de la santé, qui de la minocycline systémique. Donc, en plus de diminuer les classifiait dans le continuum absent, léger, modéré ou l’incidence des éruptions cutanées, la thérapie préventive à la sévère. Le fait de contacter les patients plusieurs semaines minocycline semble en faciliter la prise en charge. après la fin de leur traitement pour vérifier leur tolérance et leur observance constitue également une limite. Finalement, Utilisation du journal de bord les pertes de suivi dues aux décès et le petit nombre de sujets inclus représentent bien sûr une limite de l’étude. En effet, un Les journaux de bord sont fréquemment utilisés en oncologie plus grand échantillon aurait peut-être permis de déterminer pour suivre les effets indésirables des patients. Le journal si certaines caractéristiques des patients les prédisposaient utilisé dans cette étude a été développé et validé au CHUM aux éruptions de façon statistiquement significative. lors d’un projet de maîtrise en pharmacie d’hôpital24. Dans le cadre de l’étude actuelle, ce journal était initialement perçu comme un outil précieux. En effet, il n’y a pas de méthode Conclusion d’évaluation uniforme des éruptions cutanées causées par À notre connaissance, cette étude est la première et encore la les EGFRi, et certains auteurs affirment que les patients et seule à faire allusion à une diminution de l’incidence globale les professionnels ont souvent des perceptions différentes de des éruptions cutanées causées par l’erlotinib à l’aide l’intensité des effets indésirables si bien que leur évaluation d’une prophylaxie à la minocycline. De plus, les éruptions 9 diffère . Malheureusement, cet outil s’est avéré inefficace; de degré élevé ont aussi semblé moins fréquentes. Il faut seulement quatre patients ont tenu adéquatement le journal. noter qu’aucun patient n’a cessé de prendre l’erlotinib pour Le journal de bord aurait été l’outil parfait pour connaître les cause d’éruptions cutanées, contrairement à ce qui avait été effets indésirables subis par les patients. Il aurait aussi permis observé dans la cohorte historique de 2009 et dans BR.21 en 10,11 d’estimer le délai d’apparition des éruptions et le nombre 2005 . La minocycline a été bien tolérée par les patients, de jours pendant lesquels les patients sont susceptibles d’en plus de la moitié de ceux-ci étant capables de prendre la souffrir. Il est décevant de voir que le journal n’a été tenu dose de 100 mg deux fois par jour pendant la totalité du correctement que par quatre patients. Le but de ce journal traitement à l’erlotinib ou pour un maximum de deux mois. de bord était de connaître la chronologie des évènements, Afin de permettre une meilleure tolérance au traitement tout en obtenant chaque jour, de la part des patients, une préventif, il serait possible de commencer à faire prendre mesure de l’intensité des éruptions. Bien que des sources l’antibiotique aux patients de façon progressive et de faire d’informations acccessoires étaient disponibles, celles-ci un suivi pharmacologique avec eux afin de les aider à n’étaient pas standardisées (c.-à-d. chaque intervenant avait tolérer leur thérapie préventive. Comme le journal de bord sa façon personnelle de noter les effets indésirables). Pour semble un outil peu apprécié et mal compris des patients, contrer cette faiblesse, quatre sources d’information ont il est nécessaire d’élaborer une autre façon de recueillir été consultées, et le degré de gravité le plus élevé que l’une les données. L’instauration d’une méthode d’évaluation de ces sources avait noté était retenu pour figurer dans la homogène des éruptions cutanées serait aussi profitable. compilation. Néanmoins, nous proposons que tous les patients de l’IUCPQ Limites qui entreprennent une thérapie à l’erlotinib dans le futur se voient offrir une prophylaxie à la minocycline afin de prévenir Il faut noter que les patients ont reçu des instructions d’une les éruptions cutanées, de réduire les modifications de doses durée de 30 à 60 minutes sur l’erlotinib, la façon de le et de prévenir l’arrêt de l’erlotinib. Cette étude s’inscrit prendre, ses effets indésirables, la façon de les contrer et, d’ailleurs particulièrement bien dans le contexte actuel d’un finalement, la marche à suivre pour tenir le journal de bord. élargissement des indications de l’erlotinib comme traitement Cette rencontre a eu lieu après l’annonce du diagnostic de de première ligne ou d’entretien de divers cancers. On perçoit progression du CPNPC. Le moment n’était peut-être pas le donc la pertinence d’une gestion adéquate de ses effets plus propice, puisque le contexte où se trouvaient les patients secondaires avec l’accroissement de son utilisation. ne favorisait pas leur réceptivité à une mise au courant relativement longue. On peut donc émettre l’hypothèse que cet élément a nui à la tenue régulière du journal. Financement

De plus, l’évaluation des éruptions cutanées n’a pas été faite Aucun financement en relation avec le présent article n’a été de la même façon entre l’étude de 2009 et la présente étude. déclaré par les auteurs. La première avait été réalisée à l’aide d’un questionnaire que les infirmières remplissaient lors du rendez-vous avec Conflit d’intérêts les patients, environ un mois après le début du traitement. Dans l’étude actuelle, les effets indésirables étaient notés soit Tous les auteurs ont rempli et soumis le formulaire de par les infirmières, soit par le médecin lors de l’évaluation l’ICMJE pour la divulgation de conflit d’intérêts potentiel. faite un mois après le début de la prise d’erlotinib ou au Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation moyen d’appels téléphoniques lancés aux pharmaciens de avec le présent article.

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Use of minocycline in the prevention of erlotinib-related rash in patients with non-small cell lung cancer

Objective: To evaluate if minocycline decreases the erlotinib-related rash in patients with non-small cell lung cancer. Methods: A retrospective study was performed in patients with non-cancer small cell lung cancer. Minocycline was administered at a dose of 100mg twice daily, starting the day prior to the first dose of erlotinib. A log book was provided to patients so that they could record any rash associated with the treatment. Also evaluated was patient tolerance of minocycline and erlotinib. Results: Thirty-three patients were included in this study. Seventeen patients (51,5 %) presented with mild rash. No patients developed severe toxicity secondary to erlotinib, and only one patient (3 %) had moderate toxicity. Fifteen patients had no rash (45,5 %). Six patients (18 %) stopped taking erlotinib because of adverse effects while eleven patients (33 %) stopped taking minocycline because of adverse effects. Only five patients (15 %) correctly filled their log books. Conclusion: Minocycline decreased the global incidence of rash, including severe rash. Minocycline was relatively well tolerated. However, the log book was not an appropriate tool to measure the incidence of rash. Key words: Epidermal growth factor, erlotinib, minocycline rash, non-small cell lung cancer, tyrosine kinase inhibitor

Le traitement pharmacologique du mélanome cutané métastatique

Marianne Laforest1, B.Pharm., M.Sc. 1Pharmacienne, CHU de Québec-CHUL, Québec (Québec) Canada

Reçu le 15 novembre 2012; Accepté après révision par les pairs le 9 mars 2013

Résumé

Objectifs : Déterminer les modalités de traitement du mélanome métastatique étant donné l’arrivée en 2012 de deux pharmacothérapies : l’ipilimumab et le vémurafénib. Sources des données : Une revue de la littérature scientifique a été effectuée à l’aide de la base de données Pubmed pour les années 2005 à 2012, en utilisant les mots clés suivants : adulte, ipilimumab, vémurafénib, mélanome métastatique et traitement. La consultation des références secondaires et tertiaires a également eu lieu. Analyse des données : Un certain nombre d’études ont été réalisées ces dernières décennies sur divers régimes de chimiothérapie dans le but d’améliorer le sort des patients souffrant de mélanome métastatique. Jusqu’à récemment, l’interleukine-2, un traitement réservé aux patients sans comorbidités était la seule modalité thérapeutique pouvant améliorer la survie des patients. Le traitement standard était la dacarbazine, une chimiothérapie n’ayant jamais démontré d’avantage sur le plan de la survie sans progression ou de la survie globale. L’ipilumumab et le vémurafénib améliorent la survie sans progression ou la survie globale des patients. L’ipilimumab peut entraîner des effets indésirables sérieux d’ordre immunitaire. Le vémurafénib possède un profil d’innocuité plus favorable, mais il présente un potentiel d’interaction pharmacologique non négligeable. Conclusion : Bien que l’arrivée de l’ipilimumab et du vémurafénib constitue une avancée phénoménale, le mélanome métastatique n’en demeure pas moins une maladie au pronostic très sombre. Ces nouvelles thérapies sont complexes et nécessitent la participation d’un pharmacien. Mots clés : Chimiothérapie, ipilimumab, mélanome métastatique, vémurafénib

Introduction à une nouvelle ère avec l’approbation officielle au Canada de deux nouveaux médicaments. Il existe différents types de cancers de la peau qui sont principalement regroupés en deux catégories : les mélanomes et les cancers de la peau autres que le mélanome1. Parmi les Méthode cancers de la peau autres que le mélanome, le carcinome Une revue de la littérature scientifique a été effectuée à l’aide basocellulaire représente environ 75 % des cas. L’autre de la base de données Pubmed pour les années 2005 à 2012 25 % est constitué de carcinomes spinocellulaires. Bien que (mots clés : adulte, mélanome métastatique, traitement). le cancer de la peau autre que le mélanome soit le type de La recherche a ciblé plus spécifiquement l’ipilimumab et le cancer le plus souvent diagnostiqué chez les Canadiens, on vémurafénib. La consultation des références secondaires et l’aborde de façon distincte parce qu’il est responsable de très tertiaires a également eu lieu. peu de décès2. Ainsi, le mélanome, quoiqu’il soit beaucoup plus rare, est la forme la plus redoutable de tous les cancers de la peau. Revue du sujet Présentation clinique Malheureusement, c’est également celui qui, de tous les cancers, voit son incidence grimper à la vitesse la plus Les patients se présentent généralement chez le médecin alarmante à travers le monde3. Selon les estimations de 2012, pour montrer une lésion qui les inquiète. Le rôle du médecin le mélanome se retrouve au septième rang des cancers les plus est alors d’évaluer le risque lié à cette lésion. Le mélanome diagnostiqués au Canada2. Heureusement, la grande majorité cutané présente certaines caractéristiques physiques d’entre eux sont détectés précocement, et le taux de guérison classiques que l’on désigne par « l’ABCDE », soit l’asymétrie, est alors d’environ 90 %4. Cependant, lorsque la maladie est la bordure, la couleur, le diamètre et l’évolution4. Ainsi, une disséminée, le pronostic est beaucoup plus sombre. Jusqu’à lésion est suspecte si ses deux côtés diffèrent, si son contour tout récemment, peu d’options thérapeutiques étaient est irrégulier, si elle présente des variations de couleurs, envisageables pour ces patients. L’année 2012 ouvre la voie un diamètre supérieur à 6 mm ou si l’on observe une

Pour toute correspondance : Marianne Laforest, CHU de Québec-CHUL, 11, Côte du Palais, Québec (Québec) G1R 2J6, CANADA; Téléphone : 418 525-4444, poste 15026; Télécopieur : 418 691-2972; Courriel : [email protected]

© APES tous droits réservés Pharmactuel 2013;46(2) 87 modification de sa couleur, de sa taille, de sa forme ou des ce jour1,5. Les coups de soleil importants, principalement symptômes qui lui sont associés. Un mélanome cutané peut s’ils surviennent durant l’enfance, prédisposent les individus affecter n’importe quelle partie du corps. Le diagnostic est au mélanome. La présence de grains de beauté inhabituels habituellement confirmé histologiquement par biopsie de la (nævus dysplasiques) ou d’une grande quantité de grains lésion suspecte. La plupart des mélanomes se caractérisent de beauté (plus de 50) entraîne également un risque accru. par une atteinte localisée sans preuves cliniques ou De plus, les personnes au teint, aux yeux ou aux cheveux radiologiques de maladie métastatique5. clairs, avec une peau qui brûle ou qui rousselle facilement sont plus sujettes au mélanome. Les antécédents familiaux Pathophysiologie de mélanome ne doivent pas être négligés, bien que 5 Le mélanome est une néoplasie produite par la l’hérédité jouerait un rôle dans seulement 5 à 10 % des cas . transformation maligne des mélanocytes. Ces dernières sont Évidemment, une personne ayant déjà eu un mélanome les cellules responsables de la production de la mélanine qui dans le passé court davantage de risques de développer à 1 donne la pigmentation à la peau, aux cheveux et aux yeux5. nouveau la maladie . Il semble aussi y avoir une association On retrouve des mélanocytes sur la peau, les méninges, les entre le risque de développer un mélanome et le statut 5 muqueuses, la partie supérieure de l’œsophage et des yeux. socioéconomique élevé . Les enfants qui ont été exposés Pour cette raison, il existe plusieurs types de mélanome : à des doses de radiothérapie supérieure à 15 Gy voient le 8 les mélanomes cutanés, les mélanomes des muqueuses, les risque augmenter dans un rapport de cote de 13 . mélanomes oculaires et les mélanomes d’origine primaire Épidémiologie inconnue. Le mélanome cutané est de loin le plus fréquent (91,2 %) tandis que les autres types se font beaucoup plus On estime qu’en 2012, 81 300 nouveaux cas de cancers rares (oculaire 5,3 %; origine primaire inconnue 2,2 %; de la peau autres que le mélanome seront diagnostiqués2. muqueuse 1,3 %)6. La présentation et la prise en charge C’est énorme en comparaison des 5 800 Canadiens qui varient en fonction du type de mélanome, d’où l’importance recevront un diagnostic de mélanome. Cependant, seulement de les distinguer. 320 patients mourront d’un cancer de la peau autre que le mélanome alors que 970 patients perdront leur combat Le mélanome cutané se divise à son tour en quatre principaux contre le mélanome. Les hommes présentent un risque sous-types : le mélanome à propagation superficielle, le légèrement plus élevé que les femmes de développer un mélanome nodulaire, le lentigo malin et le mélanome acro- mélanome au cours de leur vie. Les Caucasiens sont de loin 5 lentigineux . Le mélanome à propagation superficielle est les plus touchés par le mélanome5. Chez les non-Caucasiens, indéniablement le plus commun et représente environ 58 % on retrouve une proportion plus élevée de mélanome acral 6 de tous les mélanomes cutanés . Associé à l’exposition au (sous-unguéal, palmaire ou plantaire) et des muqueuses. soleil, on le retrouve typiquement au niveau du tronc et des extrémités à l’exception des zones palmo-plantaires et Stade de la maladie et pronostic sous-unguéales5. Le mélanome nodulaire représente quant à lui environ 19 % des mélanomes cutanés6. Il s’agit du Le pronostic du patient est influencé par une multitude plus insidieux puisque, contrairement aux autres types de de facteurs. Lorsque la maladie est localisée, le principal mélanomes qui commencent par s’étendre horizontalement, facteur à considérer pour évaluer le risque de progression 5 le mélanome nodulaire s’étend rapidement de façon verticale métastatique et de mortalité est la profondeur de la lésion . dans la peau5. De plus, il est possible qu’il ne soit accompagné Il existe deux systèmes de classification à cet effet : Breslow d’aucun changement dans la pigmentation par rapport à la et Clark. En plus d’être un important facteur pronostique, peau saine. l’indice de Breslow mesure l’épaisseur tumorale maximale d’un mélanome, c’est-à-dire l’épaisseur entre la partie Au moment du diagnostic, l’atteinte est généralement supérieure de la granuleuse épidermique et la cellule profonde et c’est donc le type de mélanome cutané dont tumorale la plus profonde9. le pronostic commande la plus grande réserve. Le lentigo malin, pour sa part, représente 21 % des mélanomes Le système de classification actuel de l’American Joint cutanés6. Il atteint davantage les individus plus âgés Committee on Cancer (AJCC), soit la classification TNM, ayant subi les dommages d’une exposition chronique au repose sur l’indice de Breslow pour déterminer le stade de 10 soleil5. On le retrouve plus fréquemment au visage avec la tumeur (T) . De fait, les lésions T1 sont celles mesurant des pigments bruns ou noirs. Finalement, le mélanome moins de 1 mm d’épaisseur; les lésions T2 mesurent de 1 à acro-lentigineux se caractérise par l’atteinte des zones 2 mm; les lésions T3 mesurent de 2 à 4 mm et les lésions T4 palmoplantaires et sous-unguéales ainsi que des muqueuses sont celles excédant 4 mm. Pour sa part, l’indice de Clark se (anorectale, nasopharyngée ou génitale). Il est indépendant définit en cinq stades suivant la couche de la peau la plus de l’exposition au rayonnement UV et on le retrouve aussi profonde atteinte par la tumeur (stade I correspondant à un bien chez les Caucasiens que les Africains, les Asiatiques et mélanome in situ et stade V correspondant à une atteinte du 11 les Hispaniques. Il représente 2 % des mélanomes cutanés6,7. tissu adipeux sous-cutané) . L’indice de Clark a été retiré de la version 2010 de la classification l’AJCC, puisqu’il ajoute Étiologie et facteurs de risque peu à la valeur pronostique de l’indice de Breslow12.

Le mélanome est l’un des rares cancers pour lequel il existe La présence d’ulcération de la lésion constitue un facteur de des facteurs de risque bien connus et qui, de surcroît, sont mauvais pronostic ayant été incorporé à la classification TNM modifiables. L’exposition aux rayonnements ultraviolets actuelle13. Les stades T1a, T2a, T3a et T4a indiquent tous provenant du soleil ou d’une source artificielle, telle que les des lésions non ulcérées tandis que les stades T1b, T2b, T3b lits de bronzage, est le principal facteur de risque connu à et T4b indiquent la présence d’ulcération. Le sexe possède

88 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés également une certaine valeur pronostique. En effet, le culmine en présence de métastases cérébrales, puisque pronostic est meilleur pour les femmes5. Par ailleurs, celles- la plupart des thérapies systémiques ne traversent pas ci sont plus susceptibles d’avoir un mélanome aux extrémités la barrière hématoencéphalique. On a alors recours à la tandis que, pour les hommes, on le retrouve plus souvent sur radiochirurgie stéréotaxique intracrânienne sans incision. le tronc, à la tête ou au cou. Or le site de la maladie semble Quoi qu’il en soit, ces approches se veulent complémentaires aussi lié au pronostic : les mélanomes atteignant la tête et aux thérapies systémiques. le cou ont un pronostic plus sombre que les mélanomes du tronc ou des extrémités. Néanmoins, il semble que les Jusqu’à récemment, il y avait deux approches pharmacologiques femmes bénéficient d’un meilleur pronostic que les hommes possibles : la chimiothérapie ou l’immunothérapie. L’année indépendamment du site de la tumeur13,14. D’autres facteurs 2012 marque un virage important dans la pharmacopée du pronostiques peuvent également entrer en considération mélanome métastatique avec l’homologation par Santé Canada tels que l’âge, le profil de croissance de la tumeur (radiale de deux nouvelles molécules : l’ipilimumab et le vémurafénib. versus verticale), le taux mitotique ou l’invasion du système Ce dernier est non seulement un nouveau médicament, mais lymphatique5. Cependant, ceux-ci auront peu d’impact sur également une toute nouvelle modalité de traitement contre le le pronostic une fois que la maladie aura atteint le stade mélanome, soit la thérapie ciblée. métastatique. Chimiothérapie

Une fois que l’atteinte métastatique est confirmée, les Au fil des dernières décennies, différents régimes de principaux éléments qui influent sur la classification et le chimiothérapie ont été utilisés. Plusieurs antinéoplasiques ont pronostic sont le site des métastases et le niveau sérique été étudiés, parfois en monothérapie, parfois en combinaison. de lactate déshydrogénase (voir tableau I). D’après une Malheureusement, aucune étude clinique de phase 3 méta-analyse regroupant plus de 2 100 patients atteints n’est parvenue à démontrer une amélioration de la survie d’un mélanome de stade IV, la survie globale médiane est globale, et ce, pour aucun régime de chimiothérapie20-23. La de 6,2 mois, et la survie sans progression médiane est de dacarbazine et son pro-médicament, le témozolomide, sont 15 1,7 mois . Environ 25 % des patients sont toujours en vie sans contredit les plus largement employés. On considère après un an, et seulement 10 % après deux ans. que la dacarbazine est la chimiothérapie la plus efficace 24 Traitement contre le mélanome métastatique . Elle est néanmoins loin de constituer une panacée, puisque le taux de réponse Le choix de la thérapie optimale varie en fonction du engendré varie de 8 à 20 %, et la durée médiane de cette stade de la maladie. Lorsque la maladie est localisée, réponse est de 4 à 6 mois25,26. Et dans la majorité des cas, il le traitement privilégié est la chirurgie5,17. Cependant, s’agit d’une réponse partielle. La plus grosse étude de phase 3 même si la résection est complète, certains patients seront menée sur la dacarbazine dans le traitement du mélanome considérés comme courant un risque élevé de développer métastatique a révélé des résultats encore moins reluisants : une maladie métastatique et se verront offrir un traitement les patients ayant reçu la dacarbazine à raison de 1000 mg/m2 adjuvant d’interféron alfa-2b17,18. Une fois que la maladie a par voie intraveineuse tous les 21 jours ont démontré un taux atteint le stade métastatique, les options sont limitées. La de réponse objective de 7,5 %27. D’autres études à répartition présence de métastases à distance révèle une dissémination aléatoire rapportent une survie sans progression de l’ordre de hématologique des cellules tumorales. Par conséquent, la 1,5 à 2 mois28,29. De façon générale, on rapporte que la survie pierre angulaire du traitement du mélanome métastatique globale des patients traités avec de la dacarbazine varie de repose sur une thérapie systémique visant à atteindre tous 6 à 9 mois5. Ces valeurs, superposables à celles observées les sites tumoraux19. Il existe également certaines modalités lors de l’évolution naturelle d’un mélanome métastatique, de traitements qui visent pour leur part à obtenir un contrôle soulignent une fois de plus le manque d’efficacité de la locorégional de la maladie, telles que la chirurgie et la dacarbazine15. Pourtant, faute de meilleurs traitements, ces radiothérapie. résultats ont suffi à positionner durant des dizaines d’années la dacarbazine comme le traitement standard. Pour les patients métastatiques, le but visé par ces interventions est principalement de nature palliative. En Le témozolomide est un pro-médicament qui subit une effet, tant la chirurgie que la radiothérapie peuvent réduire transformation en MTIC (5-[3-méthyltriazen-l-yl] imidazole- considérablement voire même détruire une lésion localisée 4-carboxamide), le métabolite actif de la dacarbazine30. Mais et ainsi soulager le patient des symptômes associés à cette contrairement à la dacarbazine, le témozolomide traverse tumeur. La pertinence de ces approches complémentaires la barrière hématoencéphalique et peut potentiellement

Tableau I. Classification des mélanomes métastatiques selon le système TNM et la survie5,12,16

M Site métastatique Niveau de LDH sérique Survie à 1 an (%) Survie à 5 ans (%) Survie à 10 ans (%) Métastases dans les tissus cutanés, les tissus sous- M1a Normal 62 19 16 cutanés ou les ganglions lymphatiques éloignés M1b Métastases pulmonaires Normal 53 7 3 M1c Toutes les autres métastases viscérales Normal 33 10 6 M1c Toute métastase distante Élevé

LDH : lactate déshydrogénase; M : métastase; TNM : tumor-lymphnode-metastasis classification system

© APES tous droits réservés Pharmactuel 2013;46(2) 89 agir contre les métastases cérébrales. Malgré cela, les deux Interféron alfa-2b études cliniques qui l’ont comparé à la dacarbazine ne sont pas parvenues à démontrer une amélioration significative de L’interféron alfa-2b est indiqué au Canada comme thérapie la survie sans progression et de la survie globale28,31. ajduvante à la résection complète du mélanome pour les patients présentant un risque élevé de développer une Des dizaines et des dizaines d’études ont été conduites en maladie métastatique. Mais une fois que la maladie est vue d’un prolongement de la survie lors de l’emploi de telle métastatique, quel est son rôle? Des études ont tenté de chimiothérapie ou de telle combinaison. Il serait fastidieux répondre à cette question, et les résultats obtenus furent d’en faire le détail, d’autant plus qu’elles ont toutes abouti plutôt décevants. Le taux de réponse globale était de 22 %, au même résultat : parfois un avantage marginal sur le taux mais moins de 4 % constituaient des réponses complètes46. de réponse mais qui jamais ne se répercute sur la survie, De plus, les réponses étaient principalement observées et ce, sans compter le fardeau de toxicité associé aux chez les patients présentant une faible atteinte tumorale, chimiothérapies combinées. Dans son consensus d’experts, le confinée aux tissus cutanés et aux tissus mous. Par ailleurs, National Comprehensive Cancer Network a retenu seulement les toxicités importantes associées à cette thérapie, telles que trois régimes outre la dacarbazine et le témozolomide17. la fièvre, les frissons, les céphalées, la fatigue, les myalgies, la dépression et bien d’autres, ne sont pas à négliger. Ces trois régimes font l’objet d’une recommandation de Ainsi, compte tenu du faible taux de réponse et du profil niveau 2B, c’est-à-dire qu’elle repose sur des données d’innocuité, les experts considèrent qu’il serait inapproprié probantes faibles et que le consensus entre les experts n’était d’utiliser l’interféron alfa-2b en monothérapie pour traiter le pas unanime. Ces traitements sont présentés au tableau II. mélanome métastatique17. En somme, la recherche effectuée au cours des dernières décennies indiquent que le mélanome cutané métastatique est Cette conclusion ouvre la porte à une autre modalité de une maladie relativement peu sensible à la chimiothérapie5. traitement : la biochimiothérapie. Ce terme fait référence Quoi qu’il en soit, un certain nombre d’études sont toujours à la combinaison d’agents cytotoxiques avec l’interféron en cours : par exemple, le nab-paclitaxel est actuellement alfa-2b et/ou l’interleukine-2. Une méta-analyse regroupant comparé à la dacarbazine dans le cadre d’une étude de 18 études conduites auprès de 2 621 patients démontre phase 3 auprès de patients vierges de tout traitement une nette amélioration du taux de réponse globale (NCT00864253)32. À moins d’une découverte inattendue, il (rapport de cotes [RC]:0,59; intervalle de confiance à 95 % est clair actuellement que le rôle de la chimiothérapie pour le [IC95 %]:0,49-0,72, p < 0,00001) mais encore une fois, traitement du mélanome métastatique est en déclin. aucun gain de survie globale (RC:0,99;IC95 %:0,91-1,08, p = 0,9)44. Nul besoin de préciser que ces thérapies comportent de nombreux effets indésirables.

Tableau II. Traitements pharmacologiques recommandés contre le mélanome cutané métastatique17

Médicaments Posologie Traitements à privilégier Participer à une étude clinique Traitement selon le projet de recherche Vémurafénib33 960 mg par voie orale 2 fois par jour Ipilimumab34 3 mg/kg IV en 90 minutes toutes les 3 semaines, 4 doses Interleukine-2 haute dose35 600 000 UI/kg IV en 15 minutes toutes les 8 heures (maximum 14 doses) suivi d’un repos de 9 jours. Reprendre ensuite une autre série de 14 doses. Pause thérapeutique de 7 semaines durant laquelle la réponse est évaluée En cas de réponse, possibilité de répéter le traitement Autres solutions Dacarbazine36 200 mg/m2 IV X 4-5 jours toutes les 3 à 4 semaines Ou 800-1000 mg/m2 IV toutes les 3 à 4 semaines Témozolomide28 200 mg/m2 par voie orale 1 fois par jour X 5 jours. Répéter toutes les 4 semaines. Paclitaxel37 Plusieurs doses étudiées. Un des régimes suggérés : Paclitaxel 80 mg/m2 IV les jours 1, 8 et 15 (cycle de 28 jours) Paclitaxel/carboplatine38-40 Paclitaxel 100 mg/m2 IV + Carboplatine AUC = 2 IV les jours 1, 8 et 15 (cycle de 28 jours) Ou Paclitaxel 225 mg/m2 IV + Carboplatine AUC = 6 IV le jour 1 (cycle de 21 jours) Combinaison : dacarbazine ou témozolomide Note : plusieurs combinaisons ont été étudiées. Cependant, l’administration de ce type de traitement est extrêmement complexe et + cisplatine + vinblastine ± interleukine-2 ou associé à un lourd fardeau d’effets indésirables. interféron alfa41-45

AUC : aire sous la courbe; IV : intraveineux; m2 : mètres carrés; mg : milligramme; kg : kilogramme; UI : unité internationale; X : pendant

90 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés Interleukine-2 lymphocyte T cytotoxique (CTLA-4)34. Pour bien comprendre son mécanisme d’action, il faut d’abord saisir le rôle de L’administration de l’interleukine-2 a permis de démontrer chaque médiateur dans la cascade de la réaction immunitaire pour la toute première fois qu’une manœuvre purement normale. L’organisme est doté de certains mécanismes immunologique peut entraîner la régression d’un cancer lui permettant de lutter contre les cellules cancéreuses, 47,48 métastatique . Au Canada, l’aldesleukine, un analogue de notamment la réponse immunitaire à médiation cellulaire. l’interleukine-2 humaine, est indiquée officiellement pour le Celle-ci se caractérise par la prolifération des lymphocytes 35 traitement du mélanome malin métastatique de l’adulte . T CD8+, appelés à devenir des lymphocytes T cytotoxiques Bien que le taux de réponse objective (15 à 20 %) soit capables d’attaquer directement l’antigène52. On compare relativement faible, l’interleukine-2 figure dans le palmarès souvent cette cascade au démarrage d’une voiture. Quand 17,49,50 des traitements à privilégier . En effet, pour une minorité on met la bonne clé (cellule présentatrice d’antigène couplée de patients judicieusement sélectionnés, l’interleukine-2 à des molécules du complexe majeur d’histocompatibilité de peut entraîner des réponses complètes (4 à 6 %) qui auront classe I) dans le contact (récepteur d’antigènes du lymphocyte pour principale caractéristique d’être durables. T cytotoxique) et qu’on la tourne, la voiture démarre Une analyse rétrospective menée par le National Cancer (reconnaissance de l’antigène spécifique). Cependant, la Institute auprès de 270 patients traités à l’interleukine-2 à voiture n’avance que si on embraye (costimulation). 48,51 haute dose et suivis à long terme corrobore ces données . Dans l’immunité anticancéreuse, c’est la liaison entre le Les chercheurs ont observé un taux de réponse objective de ligand B7 de la cellule présentatrice d’antigène et la molécule 16 % avec une durée médiane de réponse de 9 mois (écart de CD28 du lymphocyte T cytotoxique qui enclenche le signal 4 à 106 mois). Après six années de suivi, 44 % des personnes de costimulation. Ainsi, le lymphocyte T cytotoxique qui étaient toujours en vie. Fait important à souligner, parmi a reçu les deux signaux (reconnaissance de l’antigène et les quelques patients ayant eu une réponse complète, 59 % costimulation) est considéré comme activé. Il peut alors étaient toujours en vie et sans progression de la maladie proliférer et se différencier. Il en résulte une population après sept ans. Lors de la fin du suivi, 31 des 270 patients de cellules identiques qui reconnaîtront le même antigène (11 %) étaient toujours vivants. Le concept de « guérison » spécifique, ce qui aboutit à son élimination. Or l’organisme du mélanome métastatique est apparu pour la première est parfois incapable d’éliminer à lui seul cet indésirable, la fois avec cette thérapie. Les médecins traitants obtiennent cellule tumorale, et l’un des coupables identifiés est justement finalement de quoi se mettre sous la dent. Ils font cependant le CTLA-4. Situé à la surface du lymphocyte T cytotoxique, face à un nouvel enjeu : sélectionner minutieusement les cet antigène entre en compétition avec la molécule CD28, patients qu’ils exposeront à de hautes doses d’interleukine-2. empêchant ainsi le signal de costimulation53. En fait, son De fait, l’utilisation de l’interleukine-2 est limitée par ses rôle est de réprimer l’activation des lymphocytes T. En importants effets indésirables et doit être réservée aux d’autres termes, il s’agit d’un système de freinage naturel cliniciens expérimentés ayant accès à des soins intensifs. de la prolifération et de la différenciation des lymphocytes T Les patients doivent avoir un bon statut de performance cytotoxiques. C’est précisément ici que l’ipilimumab entre en ainsi que des fonctions cardiaque, hépatique, rénale (définie jeu, puisqu’il inhibe le CTLA-4 et permet donc de maintenir par une créatinine inférieure à 132 μmol/L), nerveuse et le signal de costimulation. Par conséquent, la prolifération et pulmonaire normales avant d’entamer le traitement35. Parmi la différenciation des lymphocytes T cytotoxiques se poursuit, les effets secondaires notables, il est important de mentionner en entraînant une importante infiltration lymphocytaire dans les hypotensions, les arythmies cardiaques, l’œdème les tissus tumoraux et ultimement, la lyse tumorale. pulmonaire, la fièvre et le syndrome de fuite capillaire. Au moment d’évaluer la réponse du patient à l’ipilimumab, Les infections disséminées acquises durant le traitement il importe de prendre en considération le mécanisme de contribuent largement à la morbidité liée au traitement. cette thérapie, puisqu’il diffère grandement de ceux de la Dans l’analyse rétrospective comptant 270 patients, citée chimiothérapie traditionnelle ou des thérapies ciblées. En effet, 48 plus haut, six patients en sont décédés prématurément . Le les patients peuvent initialement présenter une détérioration recours à une antibioprophylaxie est donc recommandé ainsi transitoire de la maladie34,54. Cela peut se manifester aussi bien que la prise en charge agressive des infections soupçonnées. par l’apparition de nouvelles lésions que par l’augmentation En somme, bien que cette modalité thérapeutique comporte des lésions cibles. Malgré tout, il n’est pas impossible que son lot de risques, l’interleukine-2 peut aujourd’hui encore ce même patient connaisse par la suite une stabilisation de être une option attrayante pour certains patients. la maladie, voire même une régression. Il faut donc être Nouvelle immunothérapie : ipilimumab extrêmement vigilant avant d’interrompre un traitement en raison d’une progression précoce. Cependant, il est rare L’ipilimumab est indiqué officiellement au Canada pour le d’observer des réponses retardées chez des patients dont la traitement du mélanome non résécable ou métastatique maladie est rapidement progressive et très symptomatique. De des patients n’ayant pas répondu ou qui présentent une façon générale, il faut retenir que les réponses à l’ipilimumab intolérance à d’autres traitements systémiques ayant été prennent habituellement plus de temps à observer que les administrés au stade avancé de la maladie34. Il s’administre à réponses aux agents cytotoxiques conventionnels. De plus, la dose de 3 mg/kg en perfusion intraveineuse de 90 minutes, une régression de la maladie peut être observée bien après toutes les trois semaines, pour un total de quatre doses. que les quatre doses du régime d’induction sont dispensées.

Mécanisme d’action Pharmacocinétique

L’ipilimumab est un anticorps monoclonal recombinant, Comme la plupart des autres anticorps monoclonaux, entièrement humain, dirigé contre l’antigène 4 du l’ipilimumab est une grosse molécule dotée d’un poids

© APES tous droits réservés Pharmactuel 2013;46(2) 91 moléculaire élevé. Il n’est donc pas étonnant de constater que étude à répartition aléatoire de phase 358. D’autre part, son volume de distribution est faible et que l’ipilimumab reste des études préliminaires ont démontré une activité lorsque confiné dans le liquide extracellulaire34. Même si l’ipilimumab l’ipilimumab était combiné à des vaccins59,60. En choisissant ne traverse pas la barrière hématoencéphalique, il a tout de d’utiliser le gp100, les investigateurs ont dû restreindre même démontré une certaine activité contre les métastases l’étude aux patients ayant le phénotype HLA-A*0201 positif. cérébrales, principalement lorsque ces dernières sont petites et asymptomatiques55. Encore une fois, cela génère un questionnement. Les résultats de l’étude de Hodi et de ses collaborateurs peuvent- Ceci s’explique par son mécanisme d’action indirect : en effet, ils être extrapolés à tous les patients indépendamment de les lymphocytes T cytotoxiques activés peuvent traverser leur phénotype HLA-A*201? Une analyse rétrospective la barrière hématoencéphalique. La demi-vie terminale regroupant 453 patients traités à l’ipilimumab lors de quatre 34 moyenne de l’ipilimumab est de 15,6 jours . Cet élément études de phase 2 tente de répondre à cette question61. doit être pris en considération dans la détection et la prise en L’étude compare les patients HLA-A*0201 positif et négatif. charge des effets indésirables. Les résultats se veulent rassurants, puisque l’activité s’est Données cliniques avérée comparable entre les deux groupes. Finalement, la similarité des résultats obtenus pour la survie globale entre L’approbation par Santé Canada repose principalement sur le groupe ayant reçu le traitement combiné et le groupe les données d’une étude clinique de phase 3, MDX-010-20, ayant reçu l’ipilimumab seul démontre que le gp100 ne réalisée auprès de 676 patients atteints d’un mélanome non produit pas de différence statistiquement significative résécable ou métastatique (stade III ou IV) et préalablement (RR : 1,04, p = 0,76)56. traité56. Les patients étaient répartis aléatoirement dans un ratio 3:1:1 dans l’un des groupes suivants : l’ipilimumab combiné Une seconde étude d’envergure a été publiée peu de temps à un vaccin gp100, l’ipilimumab seul ou le vaccin gp100 seul. après. Il s’agit d’une étude de phase 3 réalisée auprès de L’ipilimumab était administré en quatre doses de 3 mg/kg 502 patients atteints d’un mélanome métastatique et naifs espacées de trois semaines. L’objectif primaire était la survie au traitement62. Ils étaient répartis aléatoirement en deux globale, et l’étude a permis de démontrer que l’ipilimumab groupes, dans un ratio de 1:1. Les patients du premier groupe améliorait la survie globale des patients préalablement ont reçu quatre doses de dacarbazine dosée à 850 mg/m2 traités, sans contribution du vaccin gp100. De fait, avec de l’ipilimumab à 10 mg/kg toutes les trois semaines. la survie globale médiane était de 10 mois (IC 95 %:8,5-11,5) Ceux du second groupe ont reçu quatre doses de dacarbazine pour le groupe recevant les deux traitements combinés, dosée à 850 mg/m2 avec du placebo toutes les trois semaines. comparativement à 6,4 mois (IC 95 %:5,5-8,7 mois) Par la suite, tous recevaient quatre doses additionnelles de pour le groupe recevant uniquement le vaccin gp100 dacarbazine seule. À partir de la 24e semaine, les patients (hazard ratio ou rapport de risques (RR) : 0,68, p < 0,001). dont la maladie était stable ou qui présentaient une réponse La survie globale médiane dans le groupe ipilimumab seul objective recevaient de l’ipilimumab ou un placebo toutes était de 10,1 mois (IC 95 %:8,0-13,8 mois, en comparaison avec gp100 seul, RR:0,66, p = 0,003). De plus, les taux de les 12 semaines. L’objectif primaire qui consistait à évaluer survie globale dans le groupe combiné, le groupe ipilimumab la survie globale démontre encore une fois la supériorité seul et le groupe gp100 seul étaient respectivement de de l’ipilimumab (11,2 mois [IC 95 % : 9,4-13,6] vs 9,1 mois 43,6 %, 45,6 % et 25,3 % à 12 mois et de 21,6 %, 23,5 % et [IC 95 % : 7,8-10,5]; RR : 0,72, p < 0,001). Les taux de survie à 13,7 % à 24 mois. Fait intéressant à noter, aucune différence 1 an (47,3 % vs 36,3 %), 2 ans (28,5 % vs 17,9 %) et 3 ans significative n’a été observée quant aux avantages liés à l’âge, (20,8 % vs 12,2 %) le démontrent également. Toutefois, les au sexe, au stade de la maladie (M0, M1a, M1b vs M1c), données sont moins convaincantes lorsqu’on observe les au niveau sérique de LDH ou encore à l’exposition objectifs secondaires. Aucune différence significative n’a antérieure à l’interleukine-2. De plus, les patients qui, trois été détectée entre les groupes pour le taux de maîtrise de mois après la fin du traitement d’induction, démontraient la maladie (y compris les maladies stables et les réponses toujours une réponse complète ou partielle, ou même une objectives) ni le taux de meilleure réponse. De plus, la survenue stabilisation, recevaient un traitement de réinduction lors d’effets indésirables de grade 3 ou 4 était de 56,3 % lorsque la de la progression de la maladie, c’est-à-dire quatre doses dacarbazine était associée à l’ipilimumab comparativement additionnelles d’ipilimumab. Sur les 31 patients qui ont reçu à 27,5 % lorsque la dacarbazine était employée seule une réinduction, 19 % d’entre eux ont obtenu une réponse (p < 0,001). En particulier, il est intéressant de noter que le objective et 48 % ont bénéficié d’une stabilisation. taux de perturbations hépatiques était nettement plus élevé que dans les autres études, ce qui laisse penser à un potentiel Cependant, ces données sont insuffisantes pour officialiser cette pratique au Canada. De plus, l’usage de ce vaccin à titre synergique pour l’hépatotoxicité liée à cette combinaison. En de comparaison peut être remis en question dans le cadre conclusion, les données d’efficacité et de sécurité recueillies d’une étude pivot, puisqu’il ne s’agit pas d’un traitement grâce à cette étude sont insuffisantes pour recommander standard. Le raisonnement justifiant l’usage de ce vaccin l’usage concomitant de l’ipilumumab et de la dacarbazine repose principalement sur deux prémisses. D’une part, le ou encore la posologie de 10 mg/kg d’ipilimumab. Il ne faut gp100 en monothérapie avait démontré qu’il pouvait induire cependant rejeter trop rapidement la dose de 10 mg/kg, une réponse immunitaire dans une population de patients puisque celle-ci avait démontré des résultats supérieurs à HLA-A*0201 positif bien que son activité antitumorale soit la dose de 3 mg/kg en termes d’efficacité lors d’une étude limitée57. Il avait également démontré une amélioration de phase 263. À l’heure actuelle, des études sont toujours en significative de la survie sans progression et du taux de cours pour valider cette information. Une chose est certaine, réponse lorsqu’il était associé à l’interleukine-2 dans une l’innocuité de cette dose devra être scrutée à la loupe.

92 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés L’un des principaux attraits de l’ipilimumab réside non pas d’aberrations oncogéniques et la capacité de les cibler que dans son taux de réponse, mais plutôt dans la durée de cette de nouvelles options thérapeutiques ont pu voir le jour. réponse. En effet, en groupant les données de 177 patients Le cancer survient lorsqu’une accumulation de mutations traités dans trois essais cliniques entre 2002 et 2005, le National affecte les gènes critiques, ce qui altère la programmation Cancer Institute a observé un taux de réponse complète de 9 % normale des cellules, c’est-à-dire leur prolifération, leur seulement64. Or, pour tous ces patients, à l’exception d’un seul, différenciation et leur mort. En 2002, au Centre Sanger en la durée de la réponse a varié entre 54 et 99 mois. Europe, des chercheurs à la recherche de mutations pouvant éventuellement devenir la cible de nouvelles thérapies ont Effets indésirables étudié des tissus de mélanomes69. Ils ont choisi d’explorer Malheureusement, la réaction immunitaire induite par le génome humain en priorisant l’analyse d’une voie de l’ipilimumab n’étant pas spécifique, tous les systèmes signalisation pour laquelle la mutation d’au moins un gène peuvent être affectés par ces infiltrats lymphocytaires, est connu et associé au cancer : la voie de signalisation et des réactions indésirables à médiation immunitaire RAS-RAF-MEK-ERK, aussi appelée la voie de signalisation, potentiellement sérieuses peuvent en découler. Typiquement, mitogen-activated protein kinase, ou voie de signalisation des ces réactions affectent principalement les systèmes digestif, protéines kinases activées par le mitogène (MAPK). En effet, hépatique, dermatologique et endocrinien. Certaines d’entre pour environ 15 % des cancers chez l’humain, la protéine RAS de cette voie est mutée en une forme oncogénique. elles peuvent être graves et potentiellement mortelles. C’est le cas notamment de l’entérocolite, la perforation Les travaux de ces chercheurs ont porté des fruits : ils ont intestinale, l’hépatite, la dermatite, les neuropathies et les démontré la présence de mutations dans le gène encodant 34 endocrinopathies . D’autres réactions moins importantes la protéine kinase sérine-thréonine B-RAF (BRAF) dans plus mais plus fréquentes sont également à surveiller, telles que de 60 % des mélanomes testés. De ces mutations, 80 à 90 % la diarrhée, le rash, le prurit, la fatigue, les nausées, les consistent en une substitution de l’acide glutamique par la vomissements, l’anorexie et la douleur abdominale. valine pour l’acide aminé en position 600 (BRAF V600E). Les mutations du gène BRAF font en sorte que la kinase BRAF est L’incidence globale des réactions indésirables d’ordre active même en l’absence des facteurs de croissance typiques immunitaire était de 60 % dans l’étude MDX-010-20 et de habituellement requis pour l’activation et la prolifération des 10 à 15 % pour les effets indésirables de grade 3 ou 456. D’après cellules33. La kinase BRAF activée déclenche une cascade qui les données de l’étude de phase 2, l’incidence des toxicités entraîne la phosphorylation et, par le fait même, l’activation tend à augmenter lorsque la dose augmente63. L’entérocolite de chaque composante de la voie de signalisation MAPK. Le est sans doute l’effet secondaire le plus à craindre en raison dernier maillon de cette chaîne est la protéine ERK qui, une de son incidence élevée et des complications qui lui sont fois phosphorylée (pERK), intègre le noyau par translocation, associées. En effet, dans l’étude MDX-010-20, 31 % des puis active les facteurs de transcription responsables de patients ont rapporté de la diarrhée et/ou une colite tous stimuler la prolifération cellulaire et de prolonger la survie grades confondus, et 6 % ont rapporté des grades 3 ou 456. cellulaire. Par conséquent, la mutation BRAF est associée Quatre patients ont dû recevoir de l’infliximab, et cinq patients à une prolifération et à une survie cellulaire accrue. Par la sont décédés de complications gastro-intestinales d’origine suite, d’autres études ont permis de clarifier la présence de la immunitaire, telles que des perforations intestinales et des mutation BRAF dans différents types de cancers. La mutation sepsis. Seuls 3 % des patients ont présenté des désordres a pu être décelée notamment dans 63 % des carcinomes hépatiques tous grades confondus et moins de 1 % de grades ovariens de bas grade ainsi que dans quatre à 14 % des 3 à 4. Un patient est décédé en raison d’une insuffisance carcinomes colorectaux70. Fait intéressant, il a été démontré hépatique. que la présence de la mutation BRAF serait associée à une Les essais cliniques réalisés ont démontré que l’élément évolution souvent plus agressive du mélanome avancé71. clé dans la gestion des effets indésirables réside dans la Le vémurafénib est un inhibiteur de la forme activée de rapidité de la prise en charge et l’administration précoce de l’enzyme BRAF sérine-thréonine kinase33. Les études corticostéroïdes56,63,65,66. De plus, compte tenu que des cas précliniques in vitro ont permis de démontrer que le de réactions à médiation immunitaire ont été répertoriés vémurafénib inhibe la phosphorylation et l’activation de la jusqu’à plusieurs mois après la dernière dose d’ipilimumab, MEK et de l’ERK, ce qui réprime la prolifération des cellules l’hypothèse de toxicité, même après l’arrêt des traitements, tumorales exprimant les protéines de la mutation BRAF 34 ne doit pas être écartée . Le tableau III présente la prise en V600. Dans les études de phase 2 et de phase 3, les mutations charge des principales toxicités associées à l’ipilimumab. BRAF V600 avaient été détectées par le test cobasMD 4800 Thérapie ciblée : vémurafénib pour la mutation BRAF V600, un test approuvé par Santé Canada. Les données cliniques appuyant l’efficacité du Le vémurafénib est indiqué officiellement en monothérapie vémurafénib en présence de mutations BRAF autres que dans le traitement du mélanome non résécable ou V600E sont limitées. métastatique à mutation BRAF V60033. Il s’administre par voie orale en prise biquotidienne de 960 mg de façon Pharmacocinétique continue jusqu’aux premier signes d’intolérance ou à la Le vémurafénib possède une pharmacocinétique linéaire33. progression de la maladie. Son absorption orale est très affectée par la variabilité Mécanisme d’action interindividuelle. De plus, les données sont limitées pour mesurer le rôle que joue la nourriture sur son absorption de C’est par une compréhension approfondie de l’hétérogénéité sorte qu’on ne peut en tirer aucune conclusion. Il est donc génétique du mélanome ainsi que par la détection recommandé de le prendre avec ou sans nourriture, mais

Grade Réaction indésirable Délai médian Conduite à tenir et symptômes associés d’apparition • Suspendre l’ipilimumab jusqu’à résolution à un grade 0-1 Entérocolite : • Administrer un traitement anti-diarrhéique • diarrhées (4 à 6 selles/jour de plus que • En l’absence de résolution après 7 jours : prednisone 0,5 mg/kg/jour* 2 d’habitude) 6,3 semaines • Lorsque la toxicité est de grade 0-1 et que la dose de prednisone est • douleurs abdominales < 7,5 mg/jour*, reprendre l’ipilumumab à 3 mg/kg toutes les 3 semaines • mucus ou sang dans les selles jusqu’à ce que les 4 doses prévues aient été administrées ou qu’une période de 16 semaines se soit écoulée depuis l’administration de la première dose Entérocolite : • Retrait définitif de l’ipilimumab • diarrhées (> 7 selles/jour de plus que d’habitude) • Prednisone 1-2 mg/kg/jour* 3 ou 4 7,4 semaines • fièvre • Lorsque résolution à un grade 1, sevrage du corticostéroïde pendant au moins 1 mois • iléus • En l’absence d’amélioration après 7 jours, envisager l’infliximab. • signes péritonéaux • Suspendre l’ipilimumab jusqu’à résolution à un grade 0-1 • Administrer un traitement symptomatique (ex. : antihistaminiques) Dermatite : • En l’absence de résolution après 7 jours : corticostéroïdes topiques ou • rash couvrant 10 à 30 % de la surface 2 prednisone 0,5 mg/kg/jour* corporelle • Une fois que la toxicité est de grade 0-1 et que la dose de prednisone est • prurit < 7,5 mg/jour*, reprendre l’ipilumumab à 3 mg/kg toutes les 3 semaines jusqu’à ce que les 4 doses prévues soient administrées ou que 16 semaines se soient écoulées depuis l’administration de la première dose Dermatite : 3,1 semaines • rash couvrant plus de 30 % de la surface corporelle • Retrait définitif de l’ipilimumab • syndrome de Stevens-Johnson • Prednisone 1-2 mg/kg/jour* 3-4 • nécrolyse épidermique toxique • Une fois la dermatite maîtrisée, sevrage du corticostéroïde pendant au moins • rash compliqué par une ulcération sur toute 1 mois l’épaisseur du derme • manifestations nécrotiques, bulleuses ou hémorragiques • Suspendre l’ipilimumab jusqu’à résolution à un grade 0-1 Hépatite : Nombre médian • Une fois AST/ALT < 2,5 x LSN et que bilirubine < 1,5 x LSN, reprendre 2 • AST/ALT > 2,5 x mais ≤ 5 x LSN l’ipilumumab à 3 mg/kg toutes les 3 semaines jusqu’à ce que les 4 doses de doses : 3 • Bilirubine totale > 1,5 x mais ≤ 3 x LSN prévues soient administrées ou que 16 semaines se soient écoulées depuis l’administration de la première dose • Retrait définitif de l’ipilimumab Hépatite : • Prednisone 1-2 mg/kg/jour* Nombre médian 3-4 • AST/ALT > 5 x LSN • En cas d’amélioration soutenue ou de retour aux valeurs de base, de doses : 3 • Bilirubine totale > 3 x LSN sevrage du corticostéroïde pendant au moins 1 mois • En l’absence d’amélioration après 7 jours, envisager le mycophénolate. Endocrinopathie : • Administrer la thérapie de remplacement hormonale appropriée • hypophysite • Prednisone 1-2 mg/kg/jour* • hypothyroïdie • Une fois résolution à un grade 0-1, sevrage du corticostéroïde pendant un mois Tous 11 semaines • hyperthyroïdie • Lorsque la dose de prednisone est < 7,5 mg/jour*, reprendre l’ipilumumab à 3 mg/kg toutes les 3 semaines jusqu’à ce que les 4 doses prévues soient • insuffisance surrénalienne administrées ou que 16 semaines se soient écoulées depuis l’administration • hypopituitarisme de la première dose

ALT : alanine amino transférase; AST : aspartate amino transférase; kg : kilogramme; LSN : limite supérieure normale; mg : milligramme * ou l’équivalent

94 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés de garder une constance dans la façon choisie. Les données un suivi médian de 12,5 mois du groupe vémurafénib et de in vitro indiquent qu’il se lie aux protéines plasmatiques à 9,5 mois du groupe dacarbazine, la survie globale médiane plus de 99 %. Son volume de distribution est estimé à 91 L. était respectivement de 13,6 mois et de 9,7 mois (RR : 0,70; Bien que des données non cliniques semblent montrer que le IC 95 % : 0,57-0,87, p < 0,001; données censurées)77. La vémurafénib ne pénètre pas le système nerveux central, il est survie sans progression était significativement meilleure présentement en investigation pour préciser son rôle chez dans le groupe vémurafénib (6,9 mois vs. 1,6 mois; RR : les patients atteints de métastases cérébrales. 0,38; IC 95 % : 0,32-0,46, p < 0,001). De plus, le taux de réponse objective était de 57,0 % contre 8,6 % en faveur du Pour l’instant, seuls quelques rapports de cas isolés appuient vémurafénib. Ces résultats coïncident avec les résultats de 72 l’efficacité du vémurafénib sur les métastases cérébrales . l’étude BRIM-2, qui mentionne un taux de réponse de 53 %, 73 Une étude de phase 2 est présentement en cours . Les une survie sans progression de 6,8 mois et une survie globale données préliminaires sont encourageantes et tendent à médiane de 15,9 mois75. appuyer l’utilisation du vémurafénib pour cette population. Les études de phase 1, 2 et 3 incluaient les patients ayant Effets indésirables des métastases cérébrales à condition qu’elles soient stables depuis au moins trois mois, et les résultats n’ont Le vémurafénib est généralement bien toléré. Ses effets pas été stratifiés de manière à déterminer si les avantages indésirables les plus fréquents sont les arthralgies, les du vémurafénib étaient conservés par les patients de ces éruptions cutanées, l’alopécie, la photosensibilité, la fatigue, 33 sous-groupes74-76. En ce qui a trait à son élimination, le les nausées, les diarrhées et le prurit . Il est recommandé de vémurafénib est métabolisé par le foie, principalement par surveiller régulièrement les enzymes hépatiques, puisqu’une le cytochrome P450 3A4, et on le retrouve à 94 % dans les élévation est possible. En cas de fièvre, les patients doivent fèces. Sa demi-vie d’élimination est estimée à 56,9 heures33. être évalués pour exclure toute infection, mais il n’est pas rare que les inhibiteurs BRAF en soient la cause. En cas Bien que cela n’ait pas fait l’objet d’études cliniques, il d’effets indésirables, un traitement symptomatique peut être est logique de croire que la concentration plasmatique du instauré et l’ajustement posologique du vémurafénib se fera vémurafénib peut être altérée par les inhibiteurs et les selon le tableau IV. inducteurs puissants du cytochrome P450 3A4. De plus, des études ont démontré que le vémurafénib inhibe les L’un des effets indésirables d’intérêt particulier est le cytochromes P450 1A2 et 2D6 et induit le cytochrome carcinome épidermoïde cutané. Environ 24 % des patients P450 3A4. Par ailleurs, il est également à la fois substrat ont développé ce type de lésion lors des études cliniques. et inhibiteur de la glycoprotéine P. La prudence est donc de Un nombre important de ces carcinomes sont des mise. Le pharmacien jouera donc un rôle crucial dans la kératoacanthomes, un sous-type de carcinome épidermoïde gestion des interactions avec cette molécule, d’autant plus cutané bien différencié, sans potentiel métastatique et qu’elle allonge l’intervalle QTc. L’emploi du vémurafénib résécable par excision chirurgicale74. Les carcinomes est contre-indiqué pour les patients dont le QTc de base épidermoïdes cutanés apparaissent dans un délai médian de est supérieur à 500 msec. Il est recommandé de faire un 7 à 8 semaines et ne requièrent pas le retrait du vémurafénib33. contrôle des électrolytes et de l’électrocardiogramme avant Ainsi, un suivi en dermatologie est recommandé avant de d’entreprendre le traitement, au jour 15, puis tous les le début du traitement, puis régulièrement pendant le mois pendant les trois premiers mois et ensuite tous les trois traitement et jusqu’à six mois après son arrêt. Les lésions mois. Il faudra également le faire chaque fois que la dose est suspectes devront être excisées puis soumises à une modifiée. En cours de traitement, le vémurafénib devra être évaluation dermatopathologique. Par ailleurs, la prévention suspendu si l’intervalle QTC dépasse 500 msec ou augmente des toxicités cutanées doit être au cœur des conseils du de 60 msec par rapport à la valeur de référence. pharmacien. Compte tenu de la photosensibilité importante liée à ce médicament, les patients doivent être avisés Données cliniques d’éviter les expositions au soleil et de porter des vêtements protecteurs ainsi qu’un écran solaire et un baume à lèvres L’approbation du vémurafénib par Santé Canada repose sur avec un FPS d’au moins 30. De plus, certains recommandent les données de l’étude BRIM-3 réalisée auprès de patients d’instaurer d’emblée une prophylaxie contre les éruptions métastatiques traités en première intention. Il s’agit d’une cutanées, telle que la doxycycline ou la minocycline orale78. étude multicentrique de phase 3 dans laquelle 675 patients étaient répartis aléatoirement dans un ratio de 1:1 à recevoir Cependant, l’efficacité d’une telle méthode n’a pas été vérifiée soit du vémurafénib dosé à 960 mg par voie orale deux lors des études cliniques, et la compagnie n’émet aucune fois par jour ou de la dacarbazine à 1000 mg/m2 par voie recommandation claire à cet effet. La décision revient donc intraveineuse toutes les trois semaines76. Déjà au moment au clinicien. de l’analyse intermédiaire, les deux objectifs primaires, soit Résistance la survie globale (RR : 0,37; IC 95 % : 0,26-0,55, p < 0,001) et la survie sans progression (5,3 mois vs 1,6 mois; RR : De façon générale, le vémurafénib possède un taux de 0,26; IC 95 % : 0,20-0,33, p < 0,001), parlaient en faveur réponse initiale impressionnant d’environ 60 à 80 %. du vémurafénib. Le suivi médian était alors seulement de Malheureusement, la progression de la maladie survient 3,8 mois pour le groupe vémurafénib et 2,3 mois pour le généralement après sept mois, résultat d’une résistance groupe dacarbazine. Le protocole a donc été amendé très acquise75,79. Dans l’étude de phase 2 BRIM-2, des échantillons tôt pour permettre aux patients du groupe dacarbazine de tissus ont été recueillis et analysés pour comprendre de recevoir le vémurafénib. Les données les plus récentes les mécanismes de cette résistance80. Presque tous les portant sur la survie globale ont été présentées au congrès de échantillons analysés ont démontré une réactivation de la l’American Society of Clinical Oncology en juin 2012. Après voie de signalisation MAPK associée à une augmentation du

Grade CTCAE Modifications posologiques recommandées Grade 1 ou grade 2 (tolérable) Poursuivre à 960 mg 2 fois par jour Grade 2 (intolérable) ou grade 3 Première apparition Interrompre le traitement jusqu’à l’atteinte du grade 0-1. Reprendre le traitement à 720 mg 2 fois par jour Deuxième apparition Interrompre le traitement jusqu’à l’atteinte du grade 0-1. Reprendre le traitement à 480 mg 2 fois par jour Troisième apparition Arrêter définitivement le traitement Grade 4 Arrêter le traitement définitivement ou Interrompre le traitement jusqu’à l’atteinte du grade 0-1. Reprendre le traitement à 480 mg Première apparition 2 fois par jour Deuxième apparition Arrêter définitivement le traitement

CTCAE : Common Terminology Criteria for Adverse Events; mg : milligramme pERK au moment de la résistance. Chez certains patients, patient, même en première ligne, une chimiothérapie, telle la progression était associée avec une mutation NRASQ61 que la dacarbazine ou le témozolomide. Par exemple quand additionnelle. De multiples mutations MEK1 ont été trouvées il s’agit d’un patient âgé, qui n’est pas susceptible de recevoir pour la première fois dans les tissus de patients résistants l’interleukine-2 et ne présente pas la mutation BRAF. au vémurafénib. Récemment, Su et ses collaborateurs ont observé qu’en exposant des cellules résistantes à une Nouvelles avenues pharmacologiques combinaison de vémurafénib associé à inhibiteur du MEK, il La recherche dans le domaine du mélanome métastatique 81 est possible de restaurer la sensibilité au vémurafénib . La est en effervescence. Tandis que certains continuent de clé pour obtenir une réponse prolongée résiderait-elle dans démystifier les mécanismes physiopathologiques à la base la thérapie combinée? de la tumorigénèse, d’autres travaillent d’arrache-pied à développer de nouvelles molécules ou encore à définir Discussion les paramètres de l’emploi optimal des nouveaux venus. L’ipilimumab est présentement à l’étude pour déterminer son Choix de la thérapie rôle dans la thérapie adjuvante. Par ailleurs, une étude de phase 3 est en cours pour comparer l’ipilimumab à 3 mg/kg L’interleukine-2, l’ipilimumab et le vémurafénib sont donc à la dose de 10 mg/kg32. Des essais cliniques sont également les trois principales options à considérer pour la maladie requis pour situer l’ipilimumab par rapport aux thérapies métastatique, puisqu’ils sont les seuls à avoir démontré des ciblées. Laquelle des deux prises en charge thérapeutiques gains de survie. À ce jour, il n’existe aucune étude à répartition est supérieure? Quel est le meilleur usage possible de ces aléatoire comparant ces traitements entre eux. Le choix de deux moyens thérapeutiques? Faut-il y avoir recours en la thérapie doit donc être individualisé de manière à tenir concomitance ou plutôt de manière séquentielle? compte de différents facteurs, tels que le statut de mutation BRAF, l’âge, les comorbidités et l’étendue de la maladie. Le dabrafénib est un autre inhibiteur du BRAF en Compte tenu du délai de réponse à l’ipilimumab, un patient développement par GlaxoSmithKline. Une étude à répartition avec une maladie très étendue pourrait bénéficier davantage aléatoire de phase 3 menée auprès de 250 patients a du vémurafénib en première intention, à condition bien sûr démontré une amélioration significative de la survie sans qu’il présente la mutation BRAF V600. Pour les patients sans progression comparativement à la dacarbazine (5,1 mois vs mutation BRAF, l’immunothérapie devient alors la solution 2,7 mois; RR : 0,30; IC 95 % : 0,18-0,51, p < 0,0001)82. Ces la plus intéressante d’un point de vue clinique si le statut de résultats avoisinant ceux du vémurafénib et leur mécanisme performance et les comorbidités le permettent. d’action similaire portent à croire que l’émergence de résistance est la même pour les deux molécules. À la lumière Dans ce cas, la présence ou non de métastases cérébrales des mécanismes de résistance connus à ce jour et dans le but influencera le choix de la thérapie, puisque l’ipilimumab, de contrer ce problème, plusieurs inhibiteurs du MEK sont contrairement à l’interleukine-2, semble comporter une en cours de développement. certaine efficacité à ce niveau. De plus, un patient âgé ou frêle n’étant pas candidat à l’interleukine-2 pourrait l’être Le tramétinib a notamment fait l’objet d’une étude à à l’ipilimumab, à condition bien sûr qu’il ne présente pas répartition aléatoire de phase 3 menée auprès de 322 patients de maladie auto-immune. Il faut également tenir compte atteints d’un mélanome métastatique avec présence de la des contraintes réglementaires. En effet, la monographie mutation BRAF V600E ou V600K. Les patients recevaient canadienne ne permet pas actuellement l’usage de soit du tramétinib dosé à 2 mg une fois par jour par voie l’ipilimumab en première intention. Contrairement au orale ou de la chimiothérapie, soit la dacarbazine dosée vémurafénib, qui peut être utilisé à n’importe quel moment à 1000 mg/m2 par voie intraveineuse ou le paclitaxel à au cours de la maladie métastatique, l’ipilimumab doit être 175 mg/m² par voie intraveineuse toutes les trois semaines83. réservé aux patients ayant déjà reçu un traitement, que ce soit L’objectif primaire, qui consistait à comparer la survie sans au vémurafénib, à l’interleukine-2 ou à la chimiothérapie. progression, s’est avéré favorable au tramétinib (4,8 mois vs Ainsi, il peut être encore approprié en 2013 d’offrir à un 1,5 mois; RR : 0,45; IC 95 % : 0,33-0,63, p < 0,001). Bien que

96 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés ce gain de survie sans progression soit significatif lorsqu’on au cœur des interventions. Malheureusement, la maladie le compare à la chimiothérapie, il n’est pour le moment pas métastatique ne permet que de minces espoirs. Encourager la aussi important que celui obtenu avec les inhibiteurs du participation des patients pour ainsi faire avancer la recherche BRAF. Ainsi, le rôle des inhibiteurs du MEK dans l’arsenal clinique constitue encore la meilleure arme à ce jour. thérapeutique reste à définir. Cependant, une hypothèse veut que l’association d’un inhibiteur du MEK et d’un inhibiteur du Financement BRAF permettrait de contrer cette résistance, du moins pour un moment, de manière à prolonger la survie des patients84. Aucun financement n’a été déclaré par l’auteure. Des études sont en cours pour vérifier cette hypothèse32. Conflit d’intérêts Conclusion L’auteure a rempli et soumis le formulaire de l’ICMJE pour la Bien que l’arsenal thérapeutique du mélanome métastatique divulgation de conflit d'intérêts potentiel. L’auteure a donné soit en pleine expansion, le pronostic de ce cancer demeure des conférences pour Hoffmann-La Roche et a participé à un très sombre. Le mélanome étant l’un des rares cancers pour comité conseil pour Bristol Myers Squibb. lequel le principal coupable est connu, la prévention doit être

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Drug Therapy for Cutaneous Metastatic Melanoma

Objective: To review the role of ipilimumab and vemurafenib in the treatment of metastatic melanoma. Data sources: A review of the scientific literature for the period 2005-2012 was done from Pubmed database using the search terms: adult, metastatic melanoma, treatment, ipilimumab and vemurafenib. Secondary and tertiary references were also consulted. Data analysis: Over the last few decades, several studies have focused on different chemotherapy regimens available to help patients suffering from metastatic melanoma. Until recently, interleukin-2, a treatment restricted to patients without co-morbidities, was the only therapeutic option capable of improving patient survival. The standard treatment was dacarbazine, which has never demonstrated any advantage with respect to progression-free survival or overall survival. Ipilimumab and vemurafenib improve the progression-free survival and overall survival. Serious immune-related adverse effects have been reported with ipilimumab. Vemurafenib has a more favorable side effect profile, although it has the potential for significant drug interactions. Conclusion: Metastatic melanoma still remains a disease with a poor prognosis. Treatments with iplimumab and vemurafenib are complex and pharmacists have a role to play in the monitoring of these new treatments. Key words: Chemotherapy, ipilimumab, metastatic melanoma, vemurafenib

Allongement de l’intervalle QT secondaire aux antipsychotiques chez un jeune patient

Véronique Savard1,2,5, Pharm.D, Laurent Desbiolles1,3,5, Pharm.D, Sabrina Tremblay1,4, Pharm.D. 1Candidate au Programme de maîtrise en pharmacothérapie avancée, Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal (Québec) Canada, au moment de la rédaction; 2Pharmacienne, Centre universitaire de santé McGill, Hôpital Royal Victoria, Montréal (Québec) Canada; 3Pharmacien, Hôpital général juif Sir Mortimer B. Davis, Montréal (Québec) Canada; 4Pharmacienne, Centre de santé et de services sociaux de la Mitis, Mont-Joli (Québec) Canada; 5Les deux premiers auteurs ont contribué de façon équivalente au présent article

Reçu le 30 septembre 2012; Accepté après révision par les pairs le 12 février 2013

Résumé

Objectifs : Présenter un cas d’allongement de l’intervalle QT et de possibles torsades de pointes à la suite de l’ajout de rispéridone au traitement d’un jeune patient qui n’avait pas de facteurs de risque pour développer ces complications cardiaques. Résumé du cas : Il s’agit d’un patient de 21 ans atteint d’un trouble envahissant du comportement et de dépression majeure traité avec de la fluoxétine et de l’aripiprazole. Après le remplacement de l’aripiprazole par de la rispéridone, le patient se plaint d’étourdissements et de palpitations passagers. L’électrocardiogramme révèle une anomalie de l’onde T ainsi que l’allongement de l’intervalle QT corrigé, qui atteint 469 ms. La rispéridone est alors remplacée par l’halopéridol, et l’allongement de l’intervalle QT corrigé atteint 507 ms. La valeur de l’intervalle QT corrigé se normalise lors du remplacement de l’halopéridol par la perphénazine. Discussion : Le prolongement de l’intervalle QT par les antipsychotiques est une complication bien connue. Ce patient prenait également de la fluoxétine, un inhibiteur puissant du CYP2D6. L’augmentation des concentrations plasmatiques de rispéridone serait de 4 à 10 fois supérieure lorsque cet antipsychotique est combiné à la fluoxétine. Il y aurait ainsi une augmentation du risque d’effets secondaires, tels que les effets extrapyramidaux, la prolongation de l’intervalle QT ainsi que les torsades de pointes avec l’association de rispéridone et fluoxétine. Conclusion : Lorsqu’on entreprend l’administration d’un médicament ayant le potentiel de prolonger l’intervalle QT, il est important d’évaluer les facteurs de risque contribuant à cette complication et de les corriger. Il faut également porter une attention particulière à la présence d’interactions médicamenteuses. Mots clés : Antipsychotique atypique, fluoxétine, interaction, intervalle QT, rispéridone, torsades de pointes

Introduction le décès1,2. La relation entre la prolongation de l’intervalle QT et le risque d’évènements indésirables cardiaques serait Les médicaments utilisés pour le traitement des maladies exponentielle2. L’intervalle QT représente le temps entre la mentales représentent une portion significative des dépolarisation ventriculaire et sa repolarisation complète2-5. médicaments vendus au Québec. En effet, selon les statistiques Une prolongation de l’intervalle QT reflète un délai accru entre annuelles de la Régie de l’assurance maladie du Québec en ces deux phénomènes, en d’autres mots, un ralentissement 2011, les psychotropes constituent la classe de médicaments de la conduction électrique cardiaque des ventricules. À de la plus fréquemment prescrite aux adhérents à l’assurance rares occasions, ce phénomène peut mener ultimement à maladie (10,4 %) et aux bénéficiaires d’une aide financière l’apparition de torsades de pointes pouvant entraîner une de dernier recours (21,3 %) ainsi que la cinquième classe la mort subite2-5. Le risque de prolongation de l’intervalle QT plus prescrite aux personnes de 65 ans et plus (5,8 %)1. augmente généralement avec la dose du médicament ou en présence d’interactions médicamenteuses6. Malgré leur large utilisation, ces médicaments ne sont pas dépourvus de risque. Les psychotropes, correspondant aux Récemment, le métabolite actif de la rispéridone, le antipsychotiques et aux antidépresseurs selon la classification 9-hydroxyrispéridone ou palipéridone, a fait l’objet d’une de l’American Hospital Formulary Service (AHFS), peuvent étude concluant qu’il y aurait une corrélation de cause à causer des effets indésirables importants, entre autres à la effet entre l’augmentation des concentrations plasmatiques fonction cardiaque, tels que la prolongation de l’intervalle QT du métabolite et l’allongement de l’intervalle QT chez pouvant entraîner des torsades de pointes et même causer 61 sujets humains7. Une controverse demeure néanmoins à

Pour toute correspondance : Véronique Savard, Centre universitaire de santé McGill, Hôpital Royal Victoria, 687, avenue des Pins Ouest, Montréal (Québec) H3T 1E2, CANADA; Téléphone : 514 934-1934; Télécopieur : 514 843-1474; Courriel : [email protected]

100 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés savoir si les risques cardiovasculaires associés aux autres 70 à 100 battements par minute (bpm) avec des pics à antipsychotiques typiques et atypiques diffèrent à la fois entre 120 bpm), son bilan électrolytique est normal tout comme eux, au sein d’une même classe, et/ou entre les classes2-8. ses fonctions rénale, hépatique et thyroïdienne. Le patient Ajoutant à ce fait que les comorbidités et caractéristiques n’a aucun antécédent cardiaque et n’est pas diabétique. des patients qui reçoivent des antipsychotiques varient, les suivis devraient donc être individualisés. Peu de littérature Le patient est donc admis à l’unité de soins psychiatriques médicale est disponible sur le suivi cardiaque optimal d’un afin de stabiliser ses symptômes et d’organiser un patient ne présentant a priori aucun facteur de risque hébergement adapté à ses besoins, puisque sa mère ne veut intrinsèque apparent, mais où la présence d’interactions plus le reprendre à la maison s’il demeure dans la condition médicamenteuses augmente le risque d’effets secondaires où il se trouve à ce moment-là. On reprend l’administration cardiaques. des antipsychotiques pris antérieurement : aripiprazole, 5 mg par jour et fluoxétine, 10 mg par jour titrée à 20 mg en Le cas actuel est celui d’un jeune adulte sans antécédent deux jours. Le zopiclone dosé à 7,5 mg est aussi prescrit par cardiovasculaire, qui, pendant son hospitalisation, a subi une voie orale au besoin contre l’insomnie ainsi que le lorazépam augmentation significative de l’intervalle QT accompagnée dosé à 1 à 2 mg par voie orale ou intramusculaire toutes les de symptômes cardiaques à la suite de modifications quatre à six heures en cas d’agitation. La figure 1 décrit la apportées à sa prescription d’antipsychotiques. La revue de chronologie des événements pendant cet épisode de soins. la littérature médicale qui fait suite à la description du cas permet de discuter des risques associés à une prolongation Au jour 6, étant donné l’insomnie persistante, on ajoute de de l’intervalle QT ainsi que des éléments à considérer lors la quétiapine dosée à 50 mg au coucher. Au jour 7, à la suite du suivi optimal à effectuer en fonction de chaque patient. de l’analyse du dossier, on retire les antipsychotiques et on Le cas présenté permettra de faire ressortir certains facteurs ajoute la rispéridone à 1 mg deux fois par jour à la fluoxétine pouvant influencer la prolongation de l’intervalle QT, de dosée à 20 mg par jour. Le matin du jour 9, le patient se comprendre l’importance du suivi cardiaque optimal des sent étourdi, a des palpitations, est pâle, et ses symptômes patients sous antipsychotiques, en particulier lorsqu’une psychiatriques ne sont toujours pas maîtrisés. La mesure interaction médicamenteuse est présente. de ses signes vitaux donne les valeurs suivantes : pression artérielle de 119/77 mmHg et rythme cardiaque de 98 bpm. On suspecte alors que la cause de son malaise est secondaire Description de cas à l’hypotension orthostatique que peut causer la rispéridone. Un homme de 21 ans, caucasien, pesant 84 kg, est amené On lui demande alors de se lever lentement et la dose de à l’urgence par sa mère, qui n’est plus en mesure de rispéridone est changée en une seule prise de 2 mg en soirée. s’occuper de lui. Ses parents sont divorcés et il n’a pas Un peu plus tard dans la même journée, lors de la séance été en contact avec son père depuis quelques années. Il d’ergothérapie, le patient s’écroule soudainement, mais se va à l’école et demeure avec sa mère et son frère jumeau. relève peu de temps après. L’équipe de soins effectue alors Aucun antécédent psychiatrique ou de mort subite avant un électrocardiogramme (ECG). L’intervalle QT corrigé (QTc) l’âge de 50 ans n’est connu dans la famille. Le jeune homme s’est allongé pour atteindre 469 ms avec un rythme cardiaque n’a pas d’allergie, ne consomme ni drogue ni tabac, mais à 113 bpm (intervalle QTc prolongé lorsque > 450 ms chez occasionnellement de l’alcool. Ses antécédents médicaux les hommes adultes2-5, toutes les valeurs d’intervalles QT connus sont principalement d’ordre psychiatrique : à l’âge ont été ajustées en fonction de la fréquence cardiaque, d’où de 17 ans, il a reçu un diagnostic de trouble envahissant du l’abréviation QTc). comportement, probablement un trouble autistique. Il y a un an, il a été hospitalisé pour une dépression majeure avec L’ECG montre aussi une anomalie de l’onde T, signe 4 des caractéristiques psychotiques. Depuis cette dernière précédant souvent les torsades de pointes . La consultation hospitalisation, il est traité avec de l’aripiprazole dosée à en cardiologie laisse supposer que le patient a probablement 5 mg une fois par jour ainsi que de la fluoxétine à 30 mg une subi un épisode présyncopal, précédé de palpitations, fois par jour. Depuis le début de ces traitements, le patient a pouvant ou non être lié à un allongement de l’intervalle QTc pris 30 kg. Son état clinique était stable jusqu’à ce qu’il décide ou à de la tachycardie ventriculaire. Le cardiologue propose de cesser de prendre ses médicaments, un mois auparavant. donc de remplacer la rispéridone par un agent moins susceptible de prolonger l’intervalle QT ou tout au moins Il se présente à l’urgence avec des hallucinations auditives de diminuer la dose de rispéridone et de faire un suivi plus ainsi que des pensées suicidaires et homicidaires. Selon étroit et de procéder régulièrement à un ECG. sa mère, il présente un affect triste et des hallucinations auditives de voix inconnues qui lui commandent de rester L’équipe de soins décide de retirer la rispéridone au loin des autres, de blesser et même de tuer son frère ainsi jour 10. Elle évalue alors les solutions de remplacement que de se suicider. Les voix l’empêchent de dormir le soir. des antipsychotiques. Étant donné que le patient a pris À la maison, il était de plus en plus agité, et ses problèmes 30 kg durant la dernière année, l’olanzapine, qui cause de comportement augmentaient. À l’école, il n’était plus en fréquemment un gain de poids, n’est pas retenue. Le mesure de suivre ses cours. Il se présente donc au jour 0 avec retour à l’aripiprazole est aussi écarté, étant donné que une faible hygiène corporelle. Il a aussi perdu 15 kg dans le l’équipe soupçonne que le gain de poids y est secondaire. dernier mois. Le patient ne comprend pas la raison de sa La ziprasidone et la quétiapine sont aussi écartées, puisque présence à l’urgence, est anhédonique, peu volubile, a des l’équipe traitante considère que le risque de prolongation pensées incohérentes et manque de jugement. Il nie avoir de l’intervalle QT est toujours possible avec ces agents. Elle des hallucinations à ce moment-là. Sa pression artérielle est pense alors aux antipsychotiques typiques. Aucun autre normale, mais il a tendance à être tachycarde (généralement bilan électrolytique n’est effectué à ce moment.

© APES tous droits réservés Pharmactuel 2013;46(2) 101 Du jour 10 au jour 13, le jeune homme ne reçoit aucun L’ECG effectué à ce moment-là est normal avec un QTc de antipsychotique. Durant cette période, on lui demande de 356 ms et un rythme cardiaque de 56 bpm. consigner ses hallucinations dans un carnet et d’en aviser l’équipe traitante. Au jour 13, on entreprend un traitement Au jour 50, une dose de zopiclone est ajoutée régulièrement à l’halopéridol à raison de 1 mg deux fois par jour et on au coucher afin de traiter l’insomnie. Au jour 55, le patient demande un suivi cardiaque régulier par ECG. Au jour rapporte une amélioration sur le plan des hallucinations 16, l’ECG montre un intervalle QTc de 507 ms avec un auditives, et il interagit beaucoup mieux avec les autres rythme cardiaque de 60 bpm. Étant donné la demi-vie de (figure 1). Sa mère est alors satisfaite de l’amélioration des la rispéridone d’environ 20 heures, l’équipe de cardiologie symptômes psychiatriques de son fils. Ce dernier obtient propose de continuer le traitement à l’halopéridol, puisqu’il finalement son congé de l’hôpital. Selon une lettre écrite faut au moins cinq jours pour éliminer complètement la par sa mère quelque temps après son départ, son fils se rispéridone et envisager le retour à la normale de l’intervalle porte beaucoup mieux et il n’a plus d’idées suicidaires ou QTc. On propose également de refaire un ECG. homicidaires.

Malgré ces suggestions, on interrompt l’administration de l’halopéridol au jour 16, ainsi que de tous les médicaments Analyse donnés au besoin. Au jour 20, l’ECG montre un intervalle Plusieurs auteurs s’entendent pour définir un intervalle QTc QTc normal de 349 ms avec un rythme cardiaque de 54 bpm long à plus de 450 ms pour un homme et 470 ms pour une (normal < 450 ms). La note d’évolution mentionne alors femme. On parle aussi d’un seuil cliniquement significatif l’interaction existante entre la fluoxétine et la rispéridone, d’allongement de l’intervalle QTc, où une action de la part qui aurait pu causer une augmentation des concentrations du clinicien doit être entreprise, à plus de 500 ms ou d’une plasmatiques de l’antipsychotique, mais l’équipe traitante augmentation de 10 à 60 ms par rapport à la valeur de base du décide de ne pas intervenir à cet égard. La loxapine et la patient à la suite de la prise d’un médicament2-5. Ces valeurs diphenhydramine sont prescrites comme médicaments pris sont par contre controversées et ne font pas l’unanimité. Il au besoin contre l’agitation. Le patient ne prend alors aucun est important de mentionner que l’intervalle QT change en des antipsychotiques habituels et doit noter encore ses fonction du rythme cardiaque : plus le rythme est rapide, plus hallucinations, qui sont toujours présentes. l’intervalle est court et vice versa2. Il est possible de corriger Au jour 35, soit 18 jours après l’arrêt de tous les la valeur de l’intervalle QT obtenue (intervalle QTc) et de antipsychotiques, l’ECG montre un intervalle QTc toujours l’ajuster en fonction du rythme cardiaque par la formule de normal de 362 ms avec un rythme cadiaque de 60 bpm. Le Bazett (QTc = QT/√(R-R) où R-R = 60/fréquence cardiaque en patient n’a eu besoin d’aucun médicament contre l’agitation. secondes) pour avoir une mesure standard et reproductible4. Le traitement à la perphénazine, un antipsychotique typique, Notons qu’il existe d’autres formules d’ajustement, telle la est alors instauré à raison de 8 mg une fois par jour à la suite formule de Fridericia, soit (QTc = QT/3√RR), qui devrait être de la recommandation du pharmacien en psychiatrie. Au préférée dans les cas de tachycardie, puisque la formule de jour 38, la dose est augmentée à 8 mg deux fois par jour. Au Bazett tend à corriger à la hausse la valeur de QTc de ces jour 42, l’ECG démontre un intervalle QTc toujours normal patients4,6. De plus, l’allongement de l’intervalle QT peut être de 342 ms avec un rythme cardiaque de 54 bpm. associé à une modification de l’onde T, ce qui est considéré comme un facteur de risque important de torsades de Au jour 46, on réduit la dose de perphénazine à 4 mg le pointes, reflétant un trouble dans la repolarisation adéquate matin et 8 mg en après-midi, car le patient est très somnolent du ventricule4. en matinée. Au jour 48, le patient présente un épisode de dystonie, mais une dose de benztropine intramusculaire Les antipsychotiques peuvent prolonger l’intervalle QT permet d’y remédier rapidement. La dose de perphénazine et causer des arythmies (étourdissements, syncopes, est alors Figure réduite 1 : Chronologie à une desseule évènements prise de 8 mg au coucher. L’état palpitations) dont des torsades de pointes, qui peuvent du patient s’améliore, et les effets indésirables diminuent. parfois causer une fibrillation ventriculaire et aboutir à une

Jour -365 -30 0 1 6 7 8 9 10 13 16 20 35 38 42 46 48 55 Médicaments … Hospitalisation Congé Arrêt 30 mg Fluoxétine par le ↑10 mg ↑20 mg matin patient matin matin Arrêt 5 mg ↑ 5 mg Aripiprazole matin par le Arrêt patient matin

50 mg Quétiapine Arrêt matin

1 mg ↑1 mg 2 mg Arrêt Rispéridone soir matin soir et soir 1 mg Halopéridol matin Arrêt et soir ↑ ↓ 8 mg 8 mg 4 mg ↓ Perphénazine matin ‡ matin et 8 mg matin soir et soir 8 mg soir

Intervalle QTc 469 507 349 362 342 356

Figure 1. Chronologie des évènements

102 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés mort subite2-5. L’incidence spécifique de torsades de pointes Discussion associée à chaque antipsychotique n’est pas connue à l’heure actuelle, puisque nous détenons seulement quelques Selon l’algorithme de Naranjo, il est probable qu’il y ait une rapports de cas sur le sujet. À titre d’exemple, Wenzel- relation de causalité entre l’administration de rispéridone 13 Seifert et ses collègues rapportent un allongement du QTc et les symptômes du patient (7 points sur l’échelle) . Tout de 3,8 à 8,9 ms avec l’halopéridol, de 2,0 à 11,6 ms avec la d’abord, on peut recenser plusieurs études et rapports rispéridone, de -2 à 19,6 ms avec la quétiapine et 0 à 10,0 ms de cas qui démontrent que la rispéridone présente un avec la fluoxétine6. La perphénazine et l’aripiprazole, quant risque significatif d’allongement de l’intervalle QT et de à elles, diminueraient l’intervalle QTc6. Il est important de torsades de pointes, plus particulièrement en présence de 5,10,11,14 mentionner que l’interprétation de ces différences du risque facteurs de risque . De plus, dans ce cas, il existe un de modification de l’intervalle QT est controversée9. lien temporel clair entre l’administration de rispéridone et les symptômes : ils sont apparus rapidement après Les rapports de cas faisant état de torsades de pointes l’introduction du médicament, se sont aggravés lorsque la impliquant la rispéridone sont rares. Parmi ceux recensés, dose quotidienne a été combinée en une seule dose et ils ont la rispéridone était combinée avec d’autres médicaments disparu rapidement après l’arrêt du traitement. Quelques pouvant également allonger l’intervalle QT et augmenter jours ont été nécessaires pour que la valeur de l’intervalle le risque de torsades de pointes (comme le citalopram10 ou QTc se normalise à l’ECG. Par ailleurs, un ECG de contrôle la quétiapine11) ou il s’agissait de cas d’intoxication ou de n’a pas été effectué avant de commencer l’administration de surdosage6. Il ne semble pas y avoir de cas recensé chez les la rispéridone, il n’est donc pas possible de savoir s’il y avait sujets sains sans facteur de risque6. déjà allongement de l’intervalle QTc du patient avant qu’il ne reçoive le médicament. Le risque de torsades de pointes est généralement plus élevé chez les patients hospitalisés, compte tenu de Outre l’ajout de la rispéridone, il ne semble pas y avoir l’instabilité de leur condition2,4,5. Plus spécifiquement, les d’autres explications aux symptômes dans ce cas, bien que désordres électrolytiques intrinsèques et/ou idiopathiques le mécanisme par lequel cet antipsychotique aurait entraîné (hypokaliémie, hypomagnésémie, hypocalcémie), la une syncope et des palpitations ne peut être déterminé avec bradycardie, les problèmes hépatiques, rénaux ou thyroïdiens certitude. Lorsque le patient a présenté des vertiges pour la augmentent le risque de prolongation de l’intervalle première fois au jour 9, le médecin traitant a suspecté une QT. De plus, les problèmes cardiaques congénitaux et hypotension orthostatique. Or la valeur normale des signes hypertrophiques, l’abus de substances, les polymorphismes vitaux a permis d’écarter cette hypothèse par la suite. Par génétiques, l’âge supérieur à 65 ans ainsi que le sexe féminin ailleurs, une tachyphylaxie à l’hypotension orthostatique sont parmi les facteurs de risque les plus reconnus2-5. causée par les antipsychotiques se développe généralement en une à deux semaines après le début du traitement. Pour Par ailleurs, le risque de torsades de pointes augmente diminuer les symptômes du matin, la dose de 1 mg deux fois significativement en fonction du nombre de médicaments par jour est passée à 2 mg une fois par jour en soirée. Peu de agissant sur l’intervalle QT utilisés simultanément par un temps après ce changement, le patient a eu des palpitations patient8,9,12. Ainsi, la valeur de l’allongement de l’intervalle suivies d’une syncope. Pour être en mesure de démontrer QT semblerait supérieure à la simple addition des valeurs hors de tout doute que ces symptômes étaient liés à une des facteurs individuels6. En dernier lieu, le risque arythmie cardiaque, soit des torsades de pointes ou autre, il augmente en fonction des concentrations plasmatiques des aurait fallu lui faire passer un ECG au moment même où le médicaments (doses utilisées, interactions médicamenteuses, patient a eu sa syncope. Plusieurs arythmies se corrigent en polymorphisme génétique des enzymes hépatiques, vitesse effet d’elles-mêmes et ne laissent pas de traces persistantes élevée d’absorption des médicaments, en particulier par voie sur l’ECG14. intraveineuse)8,9,12. Retour sur le cas Le suivi de l’innocuité des médicaments allongeant 2-5 l’intervalle QT devrait comprendre des ECG . Les patients À l’urgence, l’aripiprazole a été remplacée par la rispéridone présentant des facteurs de risque devraient en bénéficier lors pour réduire les effets métaboliques, car selon la mère du du début du traitement et lors de l’atteinte des concentrations jeune homme, il avait pris environ 30 kg dans la dernière 6 plasmatiques à l’équilibre ou thérapeutiques . Il importe année. L’aripiprazole a toutefois un effet mineur sur la prise de corriger les désordres électrolytiques préexistants de poids et est un des antipsychotiques qui semble le moins 2,4 avant d’entreprendre un traitement . On suggère même allonger l’intervalle QT et causer des torsades de pointes15. de maintenir la kaliémie dans les valeurs supérieures de Il est important de noter que, depuis la dernière année, le la concentration plasmatique habituelle pour les patients patient s’était isolé chez lui et faisait peu d’activité physique, 6 présentant des facteurs de risque . Il faudrait utiliser la ce qui a pu contribuer à sa prise de poids. Après la syncope plus petite dose efficace, tenant compte des interactions du patient, son traitement a été changé pour l’halopéridol. médicamenteuses possibles, ainsi qu’une titration lente de Une diminution de la dose de rispéridone n’aurait pas 2,4,6 l’antipsychotique . Finalement, un allongement significatif vraiment pu être prise en considération, car le patient avait de l’intervalle QT devrait idéalement mener à l’arrêt du toujours des hallucinations auditives malgré l’augmentation médicament incriminé. Si cela n’est pas possible, il faudrait de la dose de cet agent. apporter une modification à la médication du patient (par exemple, une diminution de la dose du médicament en Un autre fait important à considérer dans ce cas est la cause), accompagnée d’un suivi cardiaque adéquat par présence d’interactions médicamenteuses. L’aripiprazole, l’équipe de soins, surtout en l’absence d’autres causes la rispéridone, l’halopéridol ainsi que la perphénazine sont plausibles d’allongement de l’intervalle QT2-4,6. métabolisés par l’isoenzyme CYP2D6. Ce cytochrome est

© APES tous droits réservés Pharmactuel 2013;46(2) 103 la principale voie métabolique de la rispéridone et de son QT allongé ou d’une anomalie de l’onde T, il est logique métabolique actif, la 9-hydroxyrispéridone. Cette dernière d’obtenir un ECG de base avant d’administrer un nouveau a une activité similaire à la rispéridone. En raison du médicament allongeant l’intervalle QT, afin d’en déterminer polymorphisme génétique associé au CYP2D6, la demi- la valeur de base. Si cette valeur est plus élevée que la limite vie de ce médicament peut varier de trois heures chez les supérieure normale, le suivi par l’entremise des ECG devra métaboliseurs rapides à 30 heures chez les métaboliseurs être plus étroit. Dans la littérature médicale, il n’existe lents. La demi-vie moyenne est d’environ 20 heures15. pas de valeur minimale d’intervalle QTc pour laquelle un Considérant que 5 à 10 % de la population caucasienne traitement avec un médicament qui prolongerait l’intervalle aurait un polymorphisme lent du CYP2D6, on ne peut QT serait contre-indiqué. La décision de traiter ou non un 16 exclure cette possibilité chez notre patient . La demi-vie des patient avec ce médicament est basée sur le jugement du autres médicaments métabolisés par le CYP2D6 mentionnés clinicien. Il incombe de s’assurer de bien évaluer les risques précédemment peut également varier grandement suivant et les avantages de la thérapie et de considérer les autres la même logique. Dans ce cas, le patient prenait de la possibilités de traitement18-20. Pour ces patients, on devrait fluoxétine, qui est un inhibiteur puissant du CYP2D617. Cette aussi utiliser la plus petite dose efficace de l’agent et réduire interaction médicamenteuse se traduit par une augmentation le plus possible les interactions médicamenteuses, autant considérable des concentrations plasmatiques de pharmacocinétiques que pharmacodynamiques. rispéridone, ce qui augmente les risques d’effets secondaires 17 et de prolongement de l’intervalle QT . L’augmentation Quant à la fréquence des suivis, il est recommandé de faire des concentrations plasmatiques de rispéridone serait de un ECG lors de l’atteinte de l’état d’équilibre du médicament 4 à 10 fois supérieure lorsque cette dernière est combinée à la après chaque changement de dose ou si l’on suspecte la 17 fluoxétine . Le risque d’effets secondaires, tels que le risque présence d’une interaction médicamenteuse3,4. La fréquence d’effets extrapyramidaux, de prolongation de l’intervalle des suivis est laissée à la discrétion des cliniciens. Des QT ainsi que de torsades de pointes, s’en trouverait suivis moins fréquents sont acceptables si la condition du augmenté8,9,12,17. Considérant l’interaction et la possibilité patient le permet et s’il présente peu de facteurs de risque20. que le patient soit métaboliseur lent du CYP2D6, il serait Toutefois, si un patient présentant un intervalle QTc allongé, aussi possible que les symptômes soient attribuables à un a une syncope ou s’il y a présence d’anomalies à l’ECG, il surdosage de rispéridone. Dans ce cas, il aurait été optimal de doser les concentrations plasmatiques de rispéridone est alors fortement conseillé de retirer tout médicament ainsi que de son métabolite actif16,17. Finalement, en plus pouvant contribuer à un allongement de l’intervalle QT et de l’interaction pharmacocinétique avec la fluoxétine, il de corriger les désordres électrolytiques s’il y en a. Un ECG y a aussi possibilité d’interaction pharmacodynamique, quotidien pourrait être indiqué pour ces patients jusqu’à puisque la fluoxétine pourrait aussi potentiellement causer ce que le médicament incriminé soit totalement éliminé de un allongement de l’intervalle QT, bien que le risque associé l’organisme4. aux torsades de pointes soit faible6. Ainsi, les interactions médicamenteuses, en plus de la Conclusion possibilité de polymorphisme génétique, pourraient expliquer Chez le patient dont le risque de prolongation de l’intervalle pourquoi l’intervalle QTc du patient a continué de s’allonger QT est faible, il est possible que les effets des interactions cinq jours après le retrait de la rispéridone. Cependant, il est médicamenteuses soient sous-estimés. Notre cas concerne impossible d’imputer la seconde augmentation de l’intervalle un homme de 21 ans, ayant subi une syncope précédée QTc (de 467 à 507 ms) uniquement à la rispéridone, puisque de palpitations à la suite de la prise de rispéridone. Pour le patient avait également reçu de l’halopéridol pendant trois ce patient, les interactions médicamenteuses liées à jours. Étant donné que l’intervalle QTc était encore plus élevé à ce moment-là, l’halopéridol a également été retiré. l’ajout de la rispéridone à la fluoxétine puis le passage à l’halopéridol ont probablement contribué à la prolongation Conduite à tenir en cas de prolongement de l’intervalle QT de l’intervalle QTc. Ces interactions médicamenteuses d’une part pharmacodynamiques, étant donné l’utilisation Bien que le risque de prolongement de l’intervalle QT par d’une polypharmacie prolongeant l’intervalle QT, et d’autre certains médicaments soit reconnu depuis plusieurs années, part pharmacocinétiques, compte tenu de l’inhibition peu de lignes directrices ont été développées afin d’orienter la du métabolisme de ces médicaments, en auraient été conduite à tenir lorsque l’on désire entreprendre une thérapie responsables. avec un tel médicament ou lorsqu’un prolongement de l’intervalle QT se produit en cours de traitement. L’American En règle générale, il importe d’évaluer le risque d’allongement College of Cardiology, de concert avec l’American Heart de l’intervalle QT chez un patient avant d’entreprendre un Association et l’European Society of Cardiology, a émis des traitement médicamenteux et de corriger les facteurs de 4 recommandations à cet égard . risque modifiables. Un ECG de base pourrait être effectué Dans tous les cas, il faut en premier lieu identifier les avant l’administration des médicaments. Il revient à l’équipe patients qui risquent un prolongement de l’intervalle QT traitante de juger de la fréquence des suivis de ces patients : et de torsades de pointes en fonction de leurs facteurs de un patient plus à risque devrait être suivi régulièrement, au risque non modifiables. L’hypokaliémie, l’hypomagnésémie moins jusqu’à l’atteinte des concentrations plasmatiques et l’hypocalcémie, trois facteurs de risque modifiables, cibles et lors de l’ajustement des doses. Ainsi, la plus petite devraient être corrigés s’ils sont présents chez un patient. dose efficace de médicament devrait être utilisée, et les Pour les patients présentant plusieurs facteurs de risque cliniciens doivent faire en sorte de réduire les interactions et dont le clinicien suspecte la présence d’un intervalle médicamenteuses chez leurs patients.

Aucun financement en relation avec le présent article n’a été Les auteurs remercient Louise Mallet, Julie Méthot et Roxane déclaré par les auteurs. Therrien, responsables du cours Communication scientifique à la maîtrise en pharmacothérapie avancée de la Faculté de pharmacie de l'Université de Montréal pour les commentaires Conflit d’intérêts reçus lors de la rédaction de cet article. Tous les auteurs ont rempli et soumis le formulaire de l’ICMJE pour la divulgation de conflit d’intérêts potentiel. Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec le présent article.

Références

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Abstract

QT interval prolongation secondary to antipsychotics

Objective: To present a case of QT interval prolongation and possible torsades de pointes with risperidone in a young patient presenting no risk factors. Case summary: This is the case of a patient age 21 with pervasive developmental disorder and major depressive disorder treated with fluoxetine and aripiprazole. After aripiprazole was replaced with risperidone, the patient complained of dizziness and occasional palpitations. The electrocardiogram revealed an abnormal T wave with a corrected QT interval prolongation of 469 ms. Risperidone was discontinued and changed to haloperidol. This resulted in a corrected QT of 507 ms which returned to baseline when haloperidol was replaced by perphenazine. Discussion: QT interval prolongation secondary to antipsychotics is a well-known complication. This patient was also taking fluoxetine, a powerful inhibitor of CYP 2D6. Plasma concentrations of risperidone are 4 to 10 times greater when it is combined with fluoxetine. There is also an increased risk of adverse effects such as extrapyramidal symptoms, QT interval prolongation, and torsades de pointes with the association of risperidone and fluoxetine. Conclusion: When administering a drug with the potential to cause QT interval prolongation, it is important to evaluate the risk factors that may contribute to this complication and to correct them. Drug interactions must also be carefully evaluated.

Key words: Atypical antipsychotics, fluoxetine, interaction, QT interval, risperidone, torsades de pointes

Votre expérience avec les soins en collaboration

Samantha St-Amand1, Pharm.D., Isabelle Dupont2,3, B.Pharm., M.Sc. 1Candidate au programme de Doctorat en pharmacie, Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal (Québec) Canada, au moment de la rédaction; 2Pharmacienne, Hôpital Brome-Missisquoi-Perkins, Cowansville (Québec) Canada; 3Clinicienne associée, Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal (Québec) Canada

Reçu le 28 juin 2012; Accepté après révision le 28 janvier 2013

Résumé

Objectif : Présenter le résultat de l’implantation d’une collaboration entre médecins et pharmaciens, basée sur les principes des soins en collaboration afin d’optimiser la prise en charge des patients et de valoriser les travaux des différents participants. Mise en contexte : Étant donné le désir de certains pharmaciens de s’investir davantage dans la prise en charge des soins offerts aux patients, deux pharmaciennes du Centre de santé et de services sociaux La Pommeraie ont sollicité un groupe de médecins en vue de développer une nouvelle méthode de travail destinée à optimiser la qualité des soins et à promouvoir l’expertise pharmaceutique durant le séjour des patients à l’Hôpital Brome-Missisquoi-Perkins. Résultats : Cette prestation de soins a effectivement amélioré la qualité ainsi que l’efficacité du processus de soins offerts aux patients, selon les principaux protagonistes. Sur le plan professionnel, ce projet a éliminé certaines sources d’irritation, il a permis d’économiser du temps, de favoriser une meilleure répartition des ressources et surtout d’accroitre la satisfaction professionnelle. Discussion : Même s’il demeure difficile de démontrer objectivement la réussite de ce projet, les retombées positives pour le patient et les professionnels de la santé demeurent incontestables. Conclusion : L’instauration de ce nouveau type de collaboration interdisciplinaire à l’Hôpital Brome-Missisquoi-Perkins a eu plusieurs effets positifs, tant sur le plan professionnel que personnel. De plus, en octobre 2011, ce projet a reçu le prix Innovation du Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens de l’établissement. Mots clés : Interdisciplinarité, médecins, pharmaciens, soins en collaboration

Introduction difficile d’obtenir rapidement une liste représentative des médicaments que prend réellement le patient, étant donné Le système de santé québécois est « malade » selon les que la pharmacie de quartier n’en fournit généralement médias : de nombreux patients sans médecin de famille, qu’une simple liste. Chacun accumule de l’information sans une pénurie importante de professionnels de la santé et véritablement être en mesure de la partager avec autrui. une augmentation incontrôlable du prix des médicaments1. Parallèlement aux besoins croissants en soins de santé Outre ces difficultés organisationnelles, la pénurie de et à la complexification des thérapies médicamenteuses, personnel qualifié et les ressources financières limitées l’organisation des soins repose toujours en grande partie affectent la productivité du système et l’utilisation optimale sur des organigrammes désuets dans lesquels chaque des ressources. Que doit-on faire alors? Plusieurs études sur professionnel de la santé œuvre individuellement. Malgré la question ont été réalisées. Les résultats de ces études ont plusieurs tentatives gouvernementales d’instaurer de montré un réel avantage de l’approche « Lean »2. Dans les nouvelles façons de faire, on perçoit toujours un certain grandes lignes, ce type d’approche se définit comme suit : immobilisme du système étant donné, entre autres, la étudier et améliorer chaque étape du processus de soins en résistance aux changements à divers paliers. se centrant sur les besoins réels de l’usager. Pour ce faire, on doit déterminer ce qui représente une valeur ajoutée Aujourd’hui encore, les soins s’organisent en grande partie du point de vue de l’usager, définir ce qui est inutile et s’en autour de trois axes, soit les soins de première, de deuxième départir. Le résultat recherché est d’offrir de meilleurs soins et de troisième lignes. Dans cette structure, le suivi des dans un délai et au coût le plus faibles possible. patients est assez difficile, étant donné l’absence d’outils efficaces pour le partage de l’information, si bien que chaque Il est d’usage que les patients admis à l’Hôpital Brome- professionnel travaille individuellement en silo. Pensons Missisquoi-Perkins soient pris en charge par le médecin simplement à la liste de médicaments. Il demeure encore de famille effectuant la tournée pour un groupement de

Pour toute correspondance : Isabelle Dupont, Hôpital Brome-Missisquoi-Perkins, 950, rue Principale, Cowansville (Québec) J2K 1K3, CANADA; Téléphone : 450 266-4342; Télécopieur : 450 266-2042; Courriel : [email protected]

106 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés médecins de famille. Si une hospitalisation prolongée s’avère un partenariat plutôt qu’une simple revue individuelle de nécessaire, le même médecin de famille continue le suivi de dossiers, où chaque acteur analyse individuellement le son patient dans les différentes unités de soins de l’hôpital. dossier et note ses interventions. Comparativement à d’autres centres, le médecin n’est pas attitré à un étage, mais il se déplace dans l’ensemble de Le principal objectif de ce projet consistait à optimiser l’établissement : médecine, médecine ambulatoire, soins les soins pharmaceutiques en améliorant l’allocation des intensifs, chirurgie et observation. Au congé, seul le médecin ressources. Ainsi, les patients suivis par cette équipe a suivi le processus complet depuis l’admission. Concernant n’étaient plus pris en charge par le pharmacien à l’urgence, l’expertise pharmaceutique, si l’urgence est engorgée, ce qui lui permettait d’observer un plus grand nombre de les patients gardés en observation sont évalués par le patients. De plus, l’ensemble de la pharmacothérapie était pharmacien en fonction des problèmes détectés lors de la réévaluée et non seulement les antibiotiques intraveineux validation des ordonnances. ou les ordonnances problématiques qui nécessitaient une validation. Malheureusement, la pharmacothérapie de tous n’est pas réévaluée. Dans les autres unités de soins, le pharmacien Outre ce souci d’optimisation de la pharmacothérapie, le accorde la priorité aux patients sous antibiothérapie second objectif visait à améliorer la connaissance de l’état de intraveineuse et aux problèmes détectés dans la distribution. santé du patient par le pharmacien ainsi que les objectifs de En définitive, le service pharmaceutique est fragmenté, traitement du médecin. Souvent, la seule lecture du dossier non optimisé et peu stimulant. Malheureusement, à n’est pas suffisante pour bien cerner les facteurs influençant l’Hôpital Brome-Missisquoi-Perkins, le nombre restreint les choix de traitement et intervenir efficacement. Les de pharmaciens limite la dispensation des soins selon les pharmaciens souhaitaient pouvoir parler du cas de chaque approches pharmaceutiques conventionnelles, comme un patient afin de valider certaines informations et de connaître pharmacien aux soins intensifs ou œuvrant à l’unité de l’opinion du médecin sur le dossier en question et non médecine. Seule l’unité de gériatrie est desservie quelques seulement se limiter à intervenir auprès du médecin dans les heures par semaine par un pharmacien. situations problématiques.

Par souci d’offrir un meilleur service pharmaceutique et Le troisième objectif visait à accroître le rôle du pharmacien d’intervenir efficacement dans la prise en charge globale auprès du patient afin de sensibiliser ce dernier à des patients, une démarche de remise en question a été l’importance de la présence du pharmacien. Outre ces effectuée en septembre 2010 afin d’améliorer la couverture éléments, les promoteurs de ce projet cherchaient aussi à pharmaceutique malgré le contexte de pénurie. La solution faciliter la communication entre le pharmacien et le médecin retenue a été la création d’une équipe interdisciplinaire tout en évitant la duplication des interventions. Par exemple, composée d’un médecin de famille et d’un pharmacien selon concernant l’histoire médicamenteuse, le patient doit les principes des soins en collaboration3, un élément de la souvent répondre plusieurs fois aux mêmes questions posées méthode « Lean »2. Selon l’Association médicale canadienne, par différents acteurs du milieu. Ou alors, le patient donne les soins en collaboration se définissent ainsi : « Les soins en des versions différentes de son historique médicamenteux, collaboration impliquent le médecin et les autres fournisseurs ce qui peut influencer les objectifs de traitement ciblés par de soins. Ceux-ci travaillent ensemble en utilisant leurs les différents professionnels. Dans ce contexte, il demeure compétences et connaissances complémentaires afin de difficile d’émettre des propositions pertinentes si l’histoire prodiguer des soins à un groupe commun de patients. de départ diverge. Ce travail est basé sur la confiance, le respect et sur la Phase préparatoire compréhension des connaissances et compétences de chacun. Cela implique un accord mutuel sur la division des Après avoir déterminé ces objectifs et élaboré un plan rôles et responsabilités, division qui peut varier selon la d’applicabilité, les deux pharmaciens ont soumis le projet nature des pratiques et de l’ensemble des compétences des à chaque médecin de famille d’un regroupement appelé à individus. La relation doit être bénéfique pour le patient, le l’interne Bedford. Après leur acceptation, les membres de médecin et pour les autres fournisseurs de soins4. » cette nouvelle équipe interdisciplinaire se sont rencontrés afin d’établir les balises de ce nouveau type de collaboration. Méthodes En plus de l’équipe, le chef du département de pharmacie et un pharmacien d’officine y ont participé. Deux rencontres Objectifs ont été tenues où les différents protagonistes ont discuté de leurs appréhensions, des contrariétés au quotidien et de leur Après discussion avec le chef du département de pharmacie, vision concernant ce type de collaboration. les deux pharmaciennes concernées par le projet ont effectué une recherche sur les concepts de valeur ajoutée, Durant ces rencontres, on a mis l’accent sur les avantages de la méthode « LEAN » et des principes de base des soins que le médecin pouvait retirer de cette participation : en collaboration5. Afin d’enrichir le projet, une visite a été optimisation de la pharmacothérapie, prise en charge par effectuée à l’Hôpital du Haut-Richelieu étant donné le modèle le pharmacien de la prescription de départ, diminution utilisé dans cet hôpital, soit une prise en charge des patients des appels des pharmaciens externes, etc. Dès le début, les par un pharmacien et un médecin du groupement de médecins médecins se sont sentis rassurés en prenant conscience que de famille. Par la suite, les deux pharmaciennes, avec l’appui le but visé consistait à alléger leur charge de travail, car les du chef du département, ont déterminé les objectifs de ce semaines de garde médicales demeurent très exigeantes à projet et défini certaines balises portant sur la manière de l’Hôpital Brome-Missisquoi-Perkins. Les pharmaciennes ont procéder. Par cette démarche, ils cherchaient à développer aussi présenté le mode de fonctionnement souhaité afin de

© APES tous droits réservés Pharmactuel 2013;46(2) 107 promouvoir l’expertise pharmaceutique. Ces discussions ont patient. À la suite de la collecte d’information, de l’évaluation permis de clarifier et de baliser les rôles de chacun afin de initiale et de l’analyse du dossier, le pharmacien est en renforcer la collaboration. Par exemple, à l’Hôpital Brome- mesure d’intervenir dans le dossier. Selon la pertinence des Missisquoi-Perkins, les membres de l’équipe ont convenu interventions, il décidera d’en discuter directement avec le que la première rencontre avec le patient s’effectuait en médecin ou inscrira une note au dossier. Le pharmacien se tandem et que le pharmacien était responsable de rédiger rend aussi très disponible pour le médecin si celui-ci a une le bilan comparatif du médicament, d’effectuer l’histoire question. De plus, en ce qui concerne le patient, le pharmacien pharmaceutique, d’obtenir le profil médicamenteux de lui explique les changements apportés à sa pharmacothérapie la pharmacie externe, d’assurer le suivi des résultats de et il répond à ses interrogations. Par ailleurs, afin d’assurer laboratoire, de réévaluer la pharmacothérapie du patient et un suivi optimal, les pharmaciens du projet ont créé pour de participer à l’élaboration de l’ordonnance de départ. Cette chaque patient un dossier de notes d’interventions destiné démarche a permis un fonctionnement fluide dès le départ aux pharmaciens (figure 3 en annexe). Ce dossier permet aux et a évité plusieurs situations potentiellement conflictuelles. différents pharmaciens de vérifier les interventions faites et Cette étape était très importante, car la confiance et le respect les suivis à réaliser, ce qui est pratique lorsque le patient est sont à la base d’une collaboration efficace. transféré dans un département desservi par un autre service pharmaceutique, lorsque le patient est à nouveau hospitalisé De plus, un appel téléphonique destiné à expliquer le projet a ou lors des changements de garde. été effectué dans les pharmacies de la région de Bedford étant donné le rôle du pharmacien d’hôpital dans l’élaboration des Tout au long de l’hospitalisation, le pharmacien, ordonnances à l’admission. À la suite de l’implantation du conjointement avec le médecin, réévalue quotidiennement projet, une rencontre réunissant la majorité des membres a la médication du patient. Il prend connaissance des été organisée afin de valider la pertinence de maintenir ce nouveaux éléments inscrits au dossier médical, tels les projet et d’y déterminer les points forts et les points faibles signes et symptômes, les nouveaux diagnostics, les valeurs afin d’en améliorer le processus. Cette réunion a permis de laboratoires, etc. Il discute aussi de l’évolution du patient d’effectuer certains ajustements mineurs et ainsi d’optimiser et de son traitement avec le médecin. Le pharmacien peut le processus des soins en collaboration. aussi discuter directement avec le patient ou demander de l’information au personnel infirmier. Le suivi du pharmacien Concrètement, sur le terrain, cette nouvelle collaboration reste directement lié à la pharmacothérapie et aux objectifs a des effets positifs pour la plupart des patients. Tout préalablement discutés qui évoluent nécessairement au cours d’abord, à l’arrivée du patient à l’urgence, un membre du de l’hospitalisation. Les interventions moins urgentes sont personnel envoie une requête de profil médicamenteux à la notées au dossier en vue d’optimiser le temps de chacun. pharmacie externe du patient. À l’hôpital Brome-Missisquoi- Perkins, toutes les demandes de profil sont soumises par Lors du congé du patient, le pharmacien est responsable de télécopieur afin de confirmer l’identité de l’expéditeur, par rédiger l’ordonnance de départ à partir du formulaire Bilan souci de confidentialité et pour indiquer le consentement au congé, imprimé à partir du logiciel informatique. En plus du patient. Sur ce formulaire sont aussi indiqués les de faciliter la communication, cet outil demeure une étape éléments d’informations que le pharmacien désire obtenir. de soins exigée par Agrément Canada6. Ainsi, les bilans Par exemple, sur la requête, on demande d’encercler les au congé ou si vous préférez les ordonnances de départ médicaments qui ne sont pas pris régulièrement (figure 1 en sont rédigés afin d’éviter toute confusion possible dans la annexe). Le but de ces exigences vise à optimiser l’échange médication à poursuivre à domicile, tant pour le médecin d’information tout en diminuant le nombre d’appels à la signataire que pour le pharmacien d’officine qui l’exécutera. pharmacie d’officine. Le pharmacien y inscrit si la médication reste la même que Ainsi, après avoir pris connaissance du profil médicamenteux celle prise à domicile ou à l’hôpital ou si elle est interrompue externe et avoir discuté avec le médecin de la raison de ou modifiée. En plus des produits prescrits, l’ordonnance la consultation du patient, le médecin et le pharmacien indique les médicaments en vente libre et les produits rencontrent le patient ensemble. Le médecin questionne le naturels consommés par le patient. L’ordonnance permet patient et procède à son examen physique. Par la suite, le aussi de laisser des commentaires, tels que les suivis à médecin s’en va, et le pharmacien rédige l’histoire pharmaco- effectuer et les raisons des changements. À la suite d’une thérapeutique à l’aide d’un outil développé par les assistants discussion avec le médecin, portant sur le plan de traitement techniques attirés aux bilans comparatifs des médicaments. au congé, le pharmacien remplit et signe l’ordonnance de Ensuite, les membres de l’équipe se rencontrent pour discuter départ en indiquant qu’il s’agit d’une ordonnance par ordre du plan de traitement, des divergences médicamenteuses verbal. Toutefois, dans le cas de médicaments narcotiques, le détectées, des meilleurs choix thérapeutiques, des analyses médecin doit signer lui-même l’ordonnance. Le pharmacien de laboratoire nécessaires et rédigent les ordonnances en est aussi responsable d’inscrire les codes des médicaments fonction des objectifs. Pour les patients admis à l’extérieur des d’exception de la Régie de l’assurance-maladie du Québec heures de service pharmaceutique, le pharmacien rencontre (RAMQ) ou de remplir les formulaires de médicaments ou de seul le patient après avoir préalablement discuté du cas avec patients d’exception par le site Internet de la RAMQ. le médecin traitant. Concernant, les divergences détectées, s’il s’avère pertinent, le pharmacien insérera le formulaire à L’ordonnance de départ indique aussi certaines données sur cet effet ou communiquera directement avec le médecin pour le patient, tels la clairance à la créatinine, le poids, la taille, en informer le prescripteur (figure 2 en annexe). les antécédents, les allergies et intolérances. Ces informations sont très précieuses pour le pharmacien d’officine. Les La présence du pharmacien auprès du médecin à l’unité coordonnées indiquées sur l’ordonnance de départ sont favorise les discussions sur le traitement pharmacologique du celles du pharmacien d’hôpital. Ainsi, le pharmacien est

108 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés responsable de filtrer les appels venant des pharmacies compréhension du plan de traitement, par opposition à la d’officine. Bien souvent, le contact avec le médecin n’est seule lecture du dossier, a permis aux pharmaciens d’effectuer pas nécessaire. Le pharmacien rencontre ensuite le patient des interventions plus personnalisées et plus pertinentes. pour lui donner les derniers conseils de départ. Durant Bref, l’expertise pharmaceutique est mieux mise à profit et cette rencontre, il explique les changements effectués à sa davantage prise en considération par le médecin. En plus, pharmacothérapie, les nouveaux traitements, en plus de cette approche proactive permet aussi d’éviter plusieurs sensibiliser le patient à l’importance d’avoir avec lui une problèmes avant l’arrivée de l’ordonnance à la pharmacie, liste à jour de sa médication. Il obtient aussi le consentement car souvent le médecin et le pharmacien rédigent ensemble du patient pour télécopier son ordonnance à sa pharmacie l’ordonnance ou encore le pharmacien peut prendre en note d’officine en vue de diminuer le temps d’attente du patient les instructions verbales du médecin. lorsqu’il se présentera à l’officine. De plus, cette ordonnance comporte le numéro du téléavertisseur du pharmacien Par conséquent, les ordonnances envoyées à la distribution d’hôpital pour les appels en provenance de la pharmacie ont déjà été soumises à une première analyse, ce qui d’officine. Outre l’ordonnance et le conseil de départ, le accélère le processus de distribution. De plus, au besoin, pharmacien remplit la section « médicament » de la feuille le pharmacien responsable de la validation peut obtenir sommaire médicale de congé et il y propose des suivis pour rapidement des réponses à ses questions de la part du le médecin de famille du patient. pharmacien participant au projet. Outre ces éléments, cette nouvelle collaboration engendre aussi des retombées Résultats positives sur l’avancement de certains autres projets, comme celui des ordonnances collectives. De plus, en participant Au cours de ce projet, aucune analyse statistique n’a au processus de congé, le pharmacien s’assure que la été menée en vue de démontrer les effets des soins en médication de départ est optimale et clarifie certaines zones collaboration. Il est bien évident que ce type d’analyse aurait à risque pour son collègue en officine (ex. le médicament X permis de mesurer objectivement les véritables retombées de est retiré ou la dose en est diminuée pour une raison Y). ces nouvelles mesures. Malheureusement, ce processus de collecte était trop fastidieux pour les ressources disponibles. Il s’assure même du bon usage de certains médicaments En définitive, les résultats présentés reposent davantage sur en proposant au médecin de famille un plan de suivi sur le la perception des protagonistes. sommaire de départ. Cette approche accentue sa présence auprès du patient, car le pharmacien rencontre régulièrement Médecins le patient pour discuter des changements médicamenteux, lui en expliquer les raisons, vérifier la compréhension de sa Selon les médecins questionnés, l’avantage majeur est l’économie de temps surtout en ce qui concerne les médication et évaluer sa capacité à se responsabiliser face tâches bureaucratiques. La délégation de la rédaction de à la prise des médicaments. Ce suivi contribue à accroître l’ordonnance de départ, la rencontre avec le patient pour le sentiment du devoir accompli et surtout à s’assurer de la expliquer les changements médicamenteux et la participation dispensation sécuritaire des soins. du pharmacien à la rédaction de certains formulaires Pharmacien d’officine pharmaceutiques (médicament d’exception, sommaire d’hospitalisation) demeurent les trois activités où l’ajout d’un Pour le pharmacien d’officine, cette approche de soins en pharmacien a procuré une économie de temps considérable. collaboration a aussi des retombées positives importantes Un autre élément soulevé concerne l’élaboration, lors de sur son travail. L’ordonnance de départ rédigée par le l’admission, de la liste de médicaments pris à domicile. Avec pharmacien d’établissement demeure pour lui une valeur un pharmacien dans l’équipe, on s’assure d’obtenir une ajoutée et réduit la nécessité de rappeler le médecin pour lui information des plus complètes en plus d’éviter au médecin demander des clarifications. En bref, l’ordonnance découlant de rédiger lui-même une histoire pharmaceutique de base. de cette association présente clairement les changements Ainsi, dès la première visite, le médecin obtient souvent intentionnels dans la médication du patient et les raisons en une image claire de la médication du patient en plus d’avoir sont clairement décrites. En plus, cette ordonnance fournit facilement accès à l’expertise du pharmacien. De cette des données importantes pour la surveillance pharmaco- façon, le médecin peut davantage se concentrer sur l’aspect thérapeutique : les antécédents du patient, certains médical. laboratoires ajoutés manuellement, la fonction rénale du En outre, les médecins apprécient davantage la présence patient, les allergies, les produits en vente libre et les codes du pharmacien étant donné que ses recommandations sont de médicaments pour la couverture par certains assureurs. mieux adaptées au contexte et aux objectifs de soins fixés. Patients De plus, cette proximité facilite beaucoup la communication et favorise le partage de données concernant de nouvelles Sans en être véritablement conscient, le patient retire recommandations sur l’utilisation de certains médicaments. beaucoup d’avantages de ce type de collaboration. Tout Ainsi, le mode de prescription du médecin profite de d’abord, son médecin a accès à une histoire complète de l’influence directe du pharmacien. sa pharmacothérapie. Sans compter que le pharmacien réévalue constamment sa médication en fonction de ses Pharmaciens en établissement de santé caractéristiques propres. Le patient a accès régulièrement à Sur le plan de l’expertise pharmaceutique, cette nouvelle un pharmacien avec lequel il peut parler de sa médication, méthode de travail a accru la satisfaction professionnelle. comprendre les raisons des changements apportés et Cette expérience a démontré que l’optimisation de la recevoir des instructions.

© APES tous droits réservés Pharmactuel 2013;46(2) 109 Commentaires De plus, le suivi au congé serait optimisé, car les objectifs de traitement auraient été déterminés avec le responsable du En somme, les médecins affirment que cette nouvelle méthode suivi au congé. de travail leur permet de gagner du temps et qu’elle leur donne l’impression de pratiquer une médecine de meilleure Même si, à priori, la dispensation des soins en collaboration qualité. L’une des pharmaciennes du milieu hospitalier à peut pour certains se comparer aux tournées médicales l’Hôpital Brome-Missisquoi-Perkins affirme que ce projet lui dans les grands centres, elle nous apparaît bien différente. donne l’impression d’offrir un meilleur suivi à ses patients. Tout d’abord avec ce type d’approche concertée, on évite la Elle apprécie le contact plus fréquent avec les patients, ce duplication des rencontres avec le patient, car le médecin qui lui permet de développer une relation de confiance. Elle et le pharmacien, au moins la première fois, rencontrent mentionne aussi le sentiment d’une plus grande satisfaction le patient ensemble, ainsi tous deux possèdent les mêmes professionnelle et l’établissement d’une belle complicité avec les informations à l’admission. De plus, étant donné le les médecins du groupement de médecins de famille. nombre réduit d’intervenants, un certain climat de confiance s’installe, ce qui laisse plus de latitude aux pharmaciens pour Un pharmacien d’officine rapporte, pour sa part, que le intervenir; et certains actes seront délégués ultérieurement projet aide son équipe sur plusieurs points. Par exemple, au moment de l’élaboration d’ordonnances collectives. (ajout les pharmaciens de l’hôpital, en préparant l’ordonnance de vitamine D, traitement de hypokalémie, plan d’action de départ, pensent à inscrire les codes d’exception. Le pour la maladie pulmonaire obstructive chronique, etc.) pharmacien d’officine perd donc moins de temps à régler ce genre de formalité. De plus, il apprécie beaucoup Par ailleurs, en ce qui a trait aux divergences détectées par l’accès rapide au pharmacien d’hôpital par un système de rapport au bilan comparatif à l’admission, elles sont corrigées téléavertisseur. Ainsi, il dérange moins le médecin et obtient dès la première ordonnance, ce qui évite des retards et des très rapidement des réponses à ses questions. Avec la erreurs. De plus, contrairement à ce qui se passe avec le simplification du processus, le pharmacien d’officine peut se système des tournées, dans le cadre des soins en collaboration, concentrer davantage sur des tâches directement liées à la la médication globale du patient est soumise à discussion et pharmacothérapie du patient. non seulement le problème actif du patient. Par exemple, dans une tournée en cardiologie, les protagonistes discuteront du choix de l’antiplaquettaire, mais les questions se rapportant à Discussion la constipation seront rarement abordées d’emblée. De plus, les soins en collaboration favorisent aussi la participation du Il serait intéressant d’obtenir des éléments objectifs pour patient, car le patient rencontrera à plusieurs reprises non démontrer l’effet positif de ce type de collaboration, par seulement son médecin, mais aussi son pharmacien. exemple pouvoir démontrer une diminution du temps d’hospitalisation et de réhospitalisation des patients. Ce volet nécessiterait la réalisation d’une étude prospective Conclusion d’une durée d’au moins une année et la prise en compte Le type de soins en collaboration propose une approche de nombreux facteurs. Par contre, étant donné que ce type intéressante de soins en favorisant l’expertise de chacun de collaboration repose sur les principes « Lean » et que mise au service du patient. Ce décloisonnement professionnel cette approche a démontré une augmentation de l’efficacité constitue aussi une valeur ajoutée pour les différents du processus, il semble évident que ce type de collaboration professionnels. Pour le médecin, le patient est mieux soigné est beaucoup plus bénéfique pour tous que l’approche et en moins de temps. Quant au pharmacien, il a davantage précédemment utilisée, même si l’argumentaire repose l’impression que ces interventions sont pertinentes et font essentiellement sur des éléments subjectifs. une différence dans la vie du patient. Pour ce dernier, Nul doute que les résultats présentés sont intéressants du outre la revue de sa médication, il bénéfice de certains point de vue pharmaceutique, car le pharmacien participe renseignements, comprend mieux sa condition de santé pleinement à la dispensation des soins. Il intervient non et peut jouer un rôle plus actif. Le projet de collaboration seulement dans les situations problématiques, à l’image d’un interprofessionnelle à l’Hôpital Brome-Missisquoi-Perkins policier, mais il veille à l’optimisation de la pharmacothérapie. est subjectivement perçu comme une réussite. De l’avis de Du point de vue strictement professionnel, cette collaboration tous, cette nouvelle collaboration est là pour rester. De plus, a démontré à un groupe de médecins de famille l’expertise en octobre 2011, ce projet a remporté le prix Innovation du pharmacien et le rôle essentiel qu’il joue sans pour autant 2011 du Conseil des médecins dentistes et pharmaciens de nuire à la relation entre le patient et le médecin. Ce travail l’Hôpital Brome-Missisquoi-Perkins. d’équipe a permis d’obtenir des résultats significatifs sur l’offre de soins et la pratique des professionnels. Financement

Néanmoins, certains acteurs importants du milieu en Aucun financement en relation avec cet article n’a été déclaré sont toujours exclus. Le premier est l’infirmier. Il serait par les auteurs. intéressant que le patient puisse bénéficier de son expertise. De plus, la contribution de l’infirmier serait précieuse pour Conflit d’intérêts l’équipe soignante, puisqu’il la mettrait au courant des derniers changements de l’état du patient, des soins de Tous les auteurs ont rempli et soumis le formulaire de plaies, etc. L’autre protagoniste important est le médecin de l’ICMJE pour la Divulgation de conflit d’intérêts potentiel. famille. La connaissance de sa vision permettrait à l’équipe Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation de comprendre les raisons de certains choix thérapeutiques. avec cet article.

Les auteurs remercient madame Christine Hamel, Cet article comporte des annexes. Elles sont disponibles sur monsieur Éric Hudon et le Dr Maryse Nadeau pour leur le site Pharmactuel (www.pharmactuel.com). accompagnement durant la rédaction de cet article. Une autorisation écrite a été obtenue des personnes remerciées.

Références

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Abstract

An experience in collaborative care

Objective: To present the results of the implementation of a collaborative project between physicians and pharmacists, based on collaborative care with the goal of optimizing patient management and highlighting the work of team members. Context: Two pharmacists from the Centre de santé et de services sociaux La Pommeraie undertook a project with a group of physicians in view of developing a new work method to optimize quality of care and to promote pharmaceutical expertise during patient hospitalizations at the Brome-Missisquoi-Perkins Hospital. Results: According to the main protagonists, such delivery of care effectively improved the quality and the efficiency of the patient care process. On a professional level, this project eliminated various sources of irritation, allowed time saving, better resource distribution, and increased professional satisfaction. Discussion: Although it remains difficult to objectively demonstrate the success of this project, its positive impact on the patient and other healthcare professionals is undeniable. Conclusion: The implementation of this new sort of interdisciplinary collaboration at the Brome-Missisquoi-Perkins Hospital had several positive effects, on both the professional and personal levels. In addition, in October 2011, this project received a prize for innovation from the hospital’s counsel of physicians, dentists and pharmacists. Key words: Collaborative care, interdisciplinary

Perspective québécoise et canadienne de la pratique pharmaceutique en établissement de santé

Jean-François Bussières1,2, B.Pharm., M.Sc., MBA, FCSHP, Cynthia Tanguay3, B.Sc., M.Sc. 1Pharmacien, chef du Département de pharmacie et de l’Unité de recherche en pratique pharmaceutique, Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, Montréal (Québec) Canada; 2Professeur titulaire de clinique, Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal (Québec) Canada; 3Coordonnatrice de recherche, Unité de recherche en pratique pharmaceutique au Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, Montréal (Québec) Canada

Reçu le 3 décembre 2012; Accepté après révision le 5 avril 2013

Résumé

Objectif : Cet article présente les faits saillants de la 19e édition du Rapport canadien sur la pharmacie hospitalière 2011-2012 et les différences observées entre la pratique québécoise et celle de l’ensemble du Canada. De plus, cet article vise à mettre en contexte ces résultats avec les éléments ayant marqué l’actualité dans le domaine de la santé au Québec. Résultats : Six indicateurs ont été retenus, soit des indicateurs de structures, de ressources humaines, de dépenses en médicaments, de services pharmaceutiques, de soins pharmaceutiques et d’évaluation des pratiques. Le Québec exprime son leadership en matière de services pharmaceutiques et d’investissements dans le circuit du médicament, des soins pharmaceutiques et de la prestation sécuritaire de soins; il accuse un retard dans les dossiers cliniques informatisés et dans l’évaluation des pratiques. Conclusion : Cette étude met en évidence les écarts dans la pratique pharmaceutique avec le reste du Canada. La pénurie de pharmaciens au cours de la dernière décennie pourrait expliquer ces différences. Mots clés : Canada, enquête, pratique pharmaceutique hospitalière, Québec

Introduction institutions de santé universitaires du Canada2. Au Québec, ces établissements oeuvrent en relation avec l’un des réseaux Depuis les années 80, Le Rapport canadien sur la pharmacie universitaires intégrés de santé (RUIS)3. Le gouvernement hospitalière est réalisé grâce à des sondages menés auprès du Québec a annoncé à l’été 2012 le regroupement de deux des chefs de département de pharmacie des établissements centres hospitaliers, soit le Centre hospitalier universitaire de 1 de santé du Canada . Cet article présente les faits saillants Québec et le Centre hospitalier affilié de Québec. Les résultats e de la 19 édition du Rapport de 2011-2012 et les différences de l’enquête de 2011-2012 portent sur l’état prévalant au sein observées entre la pratique québécoise en établissements de de ces établissements avant la fusion4. De plus, dans le cadre santé et celle de l’ensemble du Canada. De plus, le présent de cette enquête, les pharmaciens et les assistants techniques article vise à mettre en contexte les éléments qui ont marqué en pharmacie ont été invités pour la première fois à donner l’actualité dans le domaine de la santé au Québec. leur opinion sur les enjeux de la pratique pharmaceutique. Un total de 676 pharmaciens et de 666 assistants techniques Méthode en pharmacie ont répondu au questionnaire en ligne. Les résultats de ces deux enquêtes complémentaires feront l’objet L’enquête porte sur tous les établissements de santé de publications dans des revues pharmaceutiques et ne sont canadiens comprenant au moins 50 lits de courte durée. Les pas inclus dans le présent article. établissements à vocation ultra-spécialisée unique (p. ex. psychiatrie, oncologie, soins de longue durée) en sont exclus. Nous présentons la participation du Québec à l’enquête En 2011-2012, le comité éditorial du rapport canadien sur canadienne sur la pharmacie hospitalière, suivie des faits la pharmacie hospitalière a choisi d’exclure de ses analyses ayant marqué l’actualité au cours des deux dernières années. les données recueillies des centres à vocation pédiatrique Ensuite, les faits saillants de l’enquête ont été regroupés selon compte tenu des différences de ressources et de pratique. six indicateurs, soit les indicateurs de structure, de ressources Ces établissements seront traités dans un chapitre distinct humaines, de dépenses en médicaments, de services du Rapport canadien. Dans l’enquête de 2011-2012, les pharmaceutiques, de soins pharmaceutiques et d’évaluation établissements de santé sont réputés à vocation universitaire des pratiques. Enfin, l’état de la situation pour les objectifs s’ils sont membres de l’Association canadienne des pour 2015 est présenté.

En 2011-2012, 176 chefs de départements de pharmacie à La Fédération Internationale Pharmaceutique (FIP) comptait travers le pays ont participé au sondage, dont 26 % (46/176) 127 pays membres en 2012, dont le Canada9. Cette proviennent du Québec. Il s’agit d’un taux de participation fédération, qui a célébré son centenaire en 2012, a pour proportionnel à son poids dans le Canada (c.-à-d. 29 %, objectif l’avancement de la pratique pharmaceutique, le 63/219). On note une hausse du taux de participation des développement et l’utilisation sécuritaire de médicaments à répondants québécois à raison de 73 % (46/63) en 2011- travers le monde. Dans son rapport annuel de 2011-2012, la 2012, contre 56 % (35/63) en 2009-2010. En excluant les sept FIP souligne notamment la problématique des médicaments établissements à vocation pédiatrique canadiens (dont deux contrefaits, les enjeux relatifs à l’utilisation optimale des québécois), les résultats d’un total de 169 établissements, médicaments, l’augmentation préoccupante du nombre de dont 44 proviennent du Québec sont présentés. ruptures d’approvisionnement de médicaments10, trois enjeux touchant le Québec. La FIP a aussi publié en 2012 un rapport L’enquête canadienne permet de capturer des données pour faisant état des retombées des sciences pharmaceutiques sur un total de 22 362 lits au Québec, soit 12 890 lits [de 151 à l’évolution des soins de santé11. 1244 lits par établissement] de courte durée en 2011-2012 contre 11 563 lits de courte durée en 2009-2010 et 9472 Cinquante ans de pharmacie hospitalière au Québec lits [de 0 à 921 lits par établissement] de longue durée en Au Québec, 2011 a été une année charnière pour les 2011-2012 contre 5 668 lits de longue durée en 2009-2010. pharmaciens hospitaliers. L’Association des pharmaciens Cette variation est liée à la hausse du taux de participation des établissements de santé du Québec (A.P.E.S.) a célébré québécois. Ainsi, les établissements dont une partie de leurs son cinquantième anniversaire. La publication de l’ouvrage lits sont consacrés à des patients hébergés sont inclus dans De l’apothicaire au spécialiste12 était accompagnée d’un cette enquête, mais les établissements consacrés uniquement « Fil des événements » de 75 fiches historiques présentant à des séjours de longue durée en sont exclus. Les données des départements de pharmacie québécois et de plus de québécoises représentent 3 692 325 jours-présence (un jour- 50 entretiens vidéo13. Ces travaux mettent en évidence le présence correspond à une journée d’hospitalisation par formidable développement de la pratique pharmaceutique, patient), dont 71 % des jours-présence sont de courte durée. notamment depuis la mise en place d’un diplôme de 2e cycle Les données relatives au nombre d’admissions n’ont pas été en pharmacie hospitalière (1962), le développement de recueillies en 2011-2012. systèmes de distribution des médicaments en établissements de santé (dans les années 70), la formation de regroupements Faits marquants de l’actualité d’experts en pharmacie hospitalière sous l’égide de l’A.P.E.S. (1984), l’essor de la pharmacie clinique (dans les années 80), Afin de mettre en contexte la perspective canadienne et la signature d’une première entente de travail avec le MSSS québécoise de la pratique pharmaceutique hospitalière, nous (1985), l’essor des soins pharmaceutiques (dans les années faisons le point sur quelques faits marquants de l’actualité 90), l’embauche d’un directeur général de l’A.P.E.S. (1992), 8 professionnelle depuis la dernière parution . la mise en ligne du premier site Web de l’A.P.E.S. (2000), etc.

Réseau de la santé au Québec De plus, 2012 marque le 10e anniversaire de l’Unité de Une bonne mise en contexte du réseau de la santé du Québec recherche en pratique pharmaceutique (URPP), qui collabore permet d’évaluer la place de la pratique pharmaceutique étroitement à la rédaction du Rapport canadien sur la 14 au sein de cet ensemble complexe. Selon le Rapport annuel pharmacie hospitalière et de cet article . L’URPP est affiliée de gestion 2011-2012 du ministère de la Santé et des au département de pharmacie du CHU Sainte-Justine et a pour Services sociaux (MSSS), en date du 31 mars 2011, « la mission de favoriser l’émergence de pharmaciens-chercheurs main d’œuvre du réseau de la santé représentait environ ainsi que le développement et le rayonnement d’activités 6,8 % de la population active au Québec », y compris novatrices de recherche sur les pratiques pharmaceutiques. 261 606 cadres ou salariés des agences et des établissements Son blogue, mis à jour hebdomadairement, renvoie à plus de publics ou privés conventionnés5. En date du 31 mars 2012, 150 communications orales, à plus de 200 communications 15 le réseau comprenait 283 établissements (184 publics et affichées et à plus de 450 publications . 5 99 privés) gérant 1713 installations . « Les 184 établissements Agrément Canada et la norme sur la gestion publics se répartissent en 94 centres de santé et de services des médicaments sociaux (CSSS) et 90 établissements hors CSSS. Les 94 CSSS comprennent tous un centre local de services communautaires Agrément Canada coordonne l’évaluation de la pratique [CLSC] », 92 ont au moins un centre hospitalier de soins de hospitalière. En date du 1er janvier 2013, le programme longue durée (CHSLD), 79 ont un centre hospitalier (CH) et 11, Qmentum comptait un total de 58 normes, dont sept pour un centre de réadaptation (CR)5. La liste des CSSS du Québec l’ensemble de l’organisme, six propres à une population, est disponible en ligne6. De plus, le réseau compte sur la 41 portant sur l’excellence des services et quatre normes prestation de soins de cinq centres hospitaliers universitaires de distinction16. La norme sur la gestion des médicaments (CHU), de sept centres hospitaliers affiliés (CHA) et de sept fait partie de l’ensemble des normes de l’organisme et instituts7. En outre, le réseau compte 1906 cliniques médicales porte sur l’utilisation sécuritaire et la gestion efficace des (dont 239 groupes de médecine de famille), 1760 pharmacies médicaments16. En 2011, Agrément Canada a formé un communautaires, 3477 organismes communautaires, groupe de travail visant à mettre à jour la norme sur la 2200 ressources intermédiaires et 2118 résidences privées gestion des médicaments initialement publiée en 2008, qui pour les aînés5. mène une consultation nationale inspirée d’une approche

© APES tous droits réservés Pharmactuel 2013;46(2) 113 réalisée dans le cadre des travaux de recherche de l’URPP17. Santé Canada De nombreuses modifications ont été apportées aux énoncés et aux commentaires explicatifs par critère. La norme révisée Santé Canada offre un nouveau portail « Canadiens en santé » 28 est entrée en vigueur en janvier 2013 et compte 145 critères destiné à la population . Ce portail comporte notamment répartis en 11 sections, comparativement à 135 critères en un onglet « produits de santé » qui permet un affichage de 27 2011 et à 143 critères en 2008. toutes les communications et un moteur de recherche . Santé Canada a aussi créé une nouvelle section sur la modernisation Afin d’aider les gestionnaires et cliniciens à prioriser leurs de la réglementation des aliments et des produits de santé29. actions, Agrément Canada utilise le concept de pratiques À partir des travaux portant sur le projet d’homologation organisationnelles requises, le plus souvent fondées sur des progressive (c.-à-d. le suivi de l’avis de conformité tout au long données probantes. Depuis janvier 2012, tous les tests de du cycle de vie d’un médicament au Canada), Santé Canada conformité aux pratiques organisationnelles requises ont été poursuit ses travaux afin de modifier et d’harmoniser le cadre désignés comme tests principaux ou secondaires. Pour qu’il réglementaire, notamment avec les États-Unis d’Amérique. y ait conformité à une pratique organisationnelle requise, L’évolution de ces changements peut être suivie au moyen des les organismes visités doivent respecter tous les tests de communiqués du Bureau de la modernisation des lois et des conformité18. Dans le cadre des travaux du groupe de travail règlements30. sur la norme de gestion des médicaments, des modifications à apporter à certaines pratiques organisationnelles requises ont De plus, le Bureau des substances contrôlées a une page 31 également été suggérées. Ces modifications seront diffusées synthèse sur les substances contrôlées . Dans le cadre en 2013, mais n’entreront en vigueur qu’en 2014. de la tournée annuelle de l’OPQ, on y mentionne la reprise des inspections du Bureau des substances contrôlées en En date du 1er janvier 2013, le programme Qmentum établissement de santé, compte tenu du nombre accru de comportera 37 pratiques organisationnelles requises, dont pertes inexpliquées et de vols. En outre, Santé Canada a mené dix touchent directement le circuit du médicament. La en 2011 une consultation auprès notamment des organismes plus récente pratique organisationnelle requise porte sur réglementaires de pharmacie et des pharmaciens hospitaliers l’application d’un programme de gestion des antimicrobiens afin de publier un nouveau guide de substances contrôlées en afin d’optimiser l’utilisation des antimicrobiens dans les établissement de santé. L’APES a proposé un commentaire à services de soins de courte durée. De plus, à partir de janvier l’ébauche de la directive entourant la destruction sur place 2013, Agrément Canada entreprendra sa transition vers des stupéfiants, des drogues contrôlées et des drogues d’usage un cycle d’agrément de quatre ans plutôt que trois19. Ce restreint32. La publication de ce guide est attendue en 2013. changement nous paraît très souhaitable compte tenu des efforts importants déployés pour la préparation et le suivi En ce qui concerne le Programme d’accès spécial, Santé de chacune des visites d’agrément. Barthélémy et coll. ont Canada a aussi mené en 2011 une consultation et un comparé les organismes d’agrément européen, américain projet pilote afin de permettre l’utilisation d’un formulaire et canadien et situé le circuit du médicament dans ce cadre électronique de demande de type PDF (Portable Document 33 d’évaluation international20. Les organismes évalués ont Format) . Malheureusement, les modifications envisagées chacun déterminé des actions prioritaires pour la gestion des ne permettront pas d’envoyer le formulaire par courriel médicaments. La pratique pharmaceutique est influencée par (c.-à-d. seulement par télécopie), d’obtenir un accusé réception l’évolution des cadres normatifs propres à différents pays, et de l’envoi, de tracer le statut et l’historique de la demande le pharmacien hospitalier doit s’intéresser à cette évolution, (p. ex. « en évaluation », « autorisé »), ni d’accepter une même à l’extérieur de ses frontières. signature électronique de médecin (c.-à-d. signature papier requise). Défi E-norme Réseau en chantier Outre les dizaines de lois fédérales et provinciales et le cadre normatif d’Agrément Canada, plusieurs organismes Depuis plus d’une décennie, nous exprimons notre étonnement proposent des normes de pratiques et des lignes directrices qui du fait qu’il n’y ait toujours pas de normes d’aménagement pour balisent l’exercice de la pharmacie en interdisciplinarité, par les départements de pharmacie en établissement de santé au exemple la Société canadienne des pharmaciens d’hôpitaux Québec, malgré l’évolution du cadre normatif nord-américain (SCPH)21. Les années 2010 à 2012 ont été marquées par la et de la pratique pharmaceutique. Comment expliquer ce publication de plusieurs nouvelles normes. En 2010, l’Ordre silence normatif compte tenu des enjeux, des coûts et des des pharmaciens du Québec (OPQ) a publié de nouveaux projets d’aménagement de pharmacie, notamment dans trois standards de pratique22, une norme sur les préparations des cinq centres hospitaliers universitaires? Dans la version magistrales non stériles en 201223 et des lignes directrices 2012 du répertoire des guides de planification immobilière du sur la robotisation et les technologies de l’information et de MSSS, sous la rubrique du secteur d’activités ou des unités la communication en pharmacie en 201124. Une norme sur fonctionnelles, on retrouve des guides pour le bloc opératoire les préparations magistrales stériles a aussi fait l’objet d’une et la salle de réveil, l’imagerie médicale, le laboratoire médical, 34 prépublication en 201125 et devrait être publiée en 2013. Ces l’endoscopie mais pas encore pour la pharmacie . 26,27 publications s’ajoutent à d’autres normes en vigueur .Avec Nouvelle inspection de l’Ordre des pharmaciens plus de 600 critères de conformité distincts pouvant faire du Québec l’objet d’audits et d’autoévaluations en plus des cibles de planification stratégique, le tout se situant dans un contexte Avec la publication des Standards de pratique de l’OPQ en de pénurie qui continue d’être préoccupant au Québec, décembre 201022, le processus d’inspection professionnelle l’ensemble du cadre législatif et normatif représente un défi en pharmacie a été revu en profondeur. Ce processus prévoit pour les chefs de département de pharmacie. une sélection aléatoire de 1500 membres inscrits au tableau

114 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés chaque année; tous les membres sélectionnés sont invités Comités régionaux sur les services pharmaceutiques à remplir une autoévaluation destinée à déterminer leurs écarts par rapport aux standards de pratique; de plus, En vertu de changements apportés à la Loi sur la santé et les chacun est invité à élaborer au moins quelques plans de services sociaux en 2005, chaque agence de santé doit mettre prise en charge de patients. Les documents produits sont en place un comité régional sur les services pharmaceutiques 46 déposés en ligne dans le porte folio de chaque individu. Un (CRSP) . Les CRSP ont le mandat de « soutenir la mise en pharmacien sélectionné sur deux est convié à une rencontre place des réseaux locaux de services de santé et de services sur place avec un inspecteur. En outre, les départements de sociaux » en faisant notamment des recommandations sur pharmacie peuvent aussi être sollicités pour participer à une « l’organisation des services pharmaceutiques ainsi que sur inspection départementale ou à une inspection ciblée. Les la planification de la main d’œuvre » et en donnant son avis sur « l’accessibilité et la qualité des services pharmaceutiques modalités relatives à l’inspection des chefs de départements ainsi que "sur" des projets relatifs à l’utilisation des de pharmacie seront précisées au cours des prochains mois. médicaments » et sur les « approches novatrices en soins et en En outre, des changements législatifs sont prévus en 2013 services pharmaceutiques »47. Ces comités sont composés de afin de mettre à jour la réglementation relative à l’inspection pharmaciens d’officine et d’établissements, de représentants professionnelle. facultaires, dans les agences de Montréal et de Québec, et de Évolution des cursus en pharmacie représentants de l’Agence. Depuis 2012, un représentant de chaque CRSP siège au conseil d’administration de chaque Aux États-Unis, l’ensemble des 129 facultés de pharmacie agence, grâce, notamment, aux interventions ciblées de offre depuis plus d’une décennie un programme de doctorat l’APES48. professionnel en pharmacie35. Ces programmes comportent 25 % des crédits universitaires consacrés aux apprentissages Les sites Web de certaines agences de santé donnent en soins directs aux patients. L’American College of désormais une visibilité à ces CRSP, notamment à Montréal49, Clinical Pharmacy (ACCP) rappelle que cette exposition dans la Capitale-Nationale50, en Montérégie47, en Estrie51, directe aux patients ne doit pas être observationnelle mais au Bas-Saint-Laurent52, au Saguenay-Lac-Saint-Jean53, dans interventionniste36. Chaudière-Appalaches54, etc. Dans la région de Montréal, le CRSP a proposé un modèle pharmaceutique pour les réseaux La Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal a souligné locaux de services de Montréal, qui inclut le pharmacien la remise des diplômes à sa deuxième cohorte de docteurs en traitant, le pharmacien de groupes de médecine de famille et pharmacie et à sa première cohorte de bachelier en sciences le pharmacien réseau55. Un réseau local de services regroupe biopharmaceutiques à l’automne 201237,38. La maîtrise en notamment les centres de santé et de services sociaux pratique pharmaceutique a été renommée « maîtrise en (c.-à-d. centre hospitalier, centre hospitalier de soins de pharmacothérapie avancée » à la faveur de la spécialité longue durée, centre local de services communautaires, centre réclamée par l’OPQ. La première cohorte du programme de de réadaptation, centre jeunesse), les cabinets de médecins qualification en pharmacie destiné aux pharmaciens provenant incluant les groupes de médecine de famille, les pharmacies d’autres pays obtiendra son diplôme en 201339. De plus, et organismes communautaires, etc. 30 permis de pratique ont été émis à des pharmaciens étrangers en 2011-201240, fruit des changements législatifs apportés en 2010, Pratique aux États Unis qui reconnaissent les pharmaciens formés à l’étranger ayant En 2012, la fondation de l’American Society of Health réussi l’examen du Bureau des examinateurs en pharmacie Systems Pharmacists (ASHP) a publié un outil de planification 41 du Canada (BEPC) . La Faculté de pharmacie de l’Université stratégique 2013-2017 à l’intention des départements de Laval a accueilli ses premiers étudiants au programme de pharmacie56. Cet outil comporte huit chapitres consacrés aux doctorat professionnel en pharmacie à l’automne 2011. Ainsi, modèles de pratique, aux ressources humaines, aux ressources les derniers détenteurs d’un baccalauréat en pharmacie technologiques, aux ressources financières, au développement obtiendront leur diplôme en 2014. du médicament, aux marchés, aux médecins et infirmières Gestion du changement ainsi qu’aux consommateurs/patients. Dans la plupart des chapitres, on y présente notamment huit énoncés prédictifs de Dans l'un des bulletins L’interaction, l’OPQ fait le point sur les tendances sur lesquels un panel de 150 experts a été appelé enjeux des changements en pharmacie42. À ce sujet, Balas et à se prononcer. On retrouve par exemple un énoncé sur les coll. ont affirmé qu’il fallait compter jusqu’à 17 ans après la lois qui vont permettre de confier à des techniciens certifiés publication de données probantes pour qu’un changement de l’ensemble des activités de préparation et de distribution, sans pratique soit largement implanté dans le domaine de la santé43. supervision directe du pharmacien. Les résultats du panel Ce délai paraît improductif dans un contexte de recherche d’experts pour cet énoncé rapportent les résultats suivants : d’efficience. De nombreuses barrières aux changements 6 % « très probable », 26 % « plutôt probable », 51 % « plutôt existent dans le domaine de la santé44. improbable », 17 % « très improbable »56.

Murthy et coll. ont mené une revue Cochrane afin de déterminer les interventions qui favorisent l’utilisation des Indicateurs de structure 45 revues systématiques par les décideurs du système de santé . Informatisation en santé Les auteurs concluent que l’envoi des données sur un bulletin imprimé peut contribuer à changer les pratiques, pour autant Dans notre rapport, l’utilisation du dossier médical électronique que le message soit formulé clairement et simplement, que par les médecins à l’échelle du pays est passée de 37 % en le changement demandé soit relativement facile à réaliser et 2009 à 56 % en 2012. Les investissements nécessaires à la qu’il y ait une sensibilisation des utilisateurs. constitution de ce dossier proviennent en partie d’Inforoute

© APES tous droits réservés Pharmactuel 2013;46(2) 115 Santé du Canada. Cette société indépendante à but non Dans notre enquête, le Québec accuse un retard dans le lucratif a été créée en 2001 et « agit en tant qu’investisseur déploiement du système de saisie électronique des ordonnances stratégique des fonds octroyés par le gouvernement fédéral, par les médecins (2 % au Québec c. 8 % au Canada, 16 % en en collaboration avec les provinces et les territoires »57. Ontario) et d’interfaces entre le système de laboratoire et de Depuis 2011, le gouvernement fédéral a investi plus de saisie des ordonnances de médicaments (34 % au Québec c. 2,1 milliards de dollars, ce qui, en comptant la contribution 49 % au Canada). des provinces et des territoires, totalise à ce jour des dépenses dépassant trois milliards de dollars58. Ces investissements ont Projet québécois de systèmes automatisés et robotisés de notamment permis le développement de dossiers cliniques distribution des médicaments informatisés, de télésanté, de systèmes de surveillance et En octobre 2005, le MSSS a publié le rapport du groupe de d’intégration de systèmes ciblés (p. ex. registres, imagerie travail sur l’introduction de systèmes automatisés et robotisés médicale, laboratoire, médicaments). de distribution des médicaments (SARDM) en établissements 26 66 Au Québec, le Rapport annuel de gestion 2011-2012 du de santé au Québec ainsi que sur le plan d’action ministériel . MSSS précise l’évolution du déploiement du dossier de La phase I s’est achevée en 2010 et la phase II en 2012. La phase III débutera en 2013 et permettra de mener à terme santé du Québec, l’outil informatique pour l’accessibilité le déploiement de chariots pour la distribution unitaire, de aux renseignements sur la santé5. Au 31 mars 2012, le cabinets automatisés décentralisés, de caméras, de pompes degré d’avancement du volet médicament est le suivant : de remplissage, de logiciels de numérisation des ordonnances « […] l’ordonnance électronique s’est ajoutée au profil et des projets pilotes de valideuse pour l’ensachage. Il faut pharmacologique dans le cadre du projet expérimental qui souligner les difficultés constantes rencontrées dans la a pris fin en décembre 2011. La montée en charge dans la distribution d’une version fonctionnelle du logiciel de gestion région de la Capitale-Nationale est en cours et a atteint, en des accès pour le parc de chariots de type ArtromickMD. mars 2012, 60 % des pharmacies communautaires de la région. De plus, 34 % des pharmacies communautaires de la Benoit et coll. ont publié une revue documentaire des effets région de Lanaudière et 9 % des pharmacies communautaires des principales technologies utilisées dans le circuit du de la région de l’Estrie alimentent le domaine médicaments médicament67. Les auteurs notent qu’il n’existe aucune du dossier santé du Québec. […] Au 31 mars 2012, les donnée probante pour conclure à des retombées favorables dépenses totales du dossier santé du Québec s’établissaient à de ces technologies sur le risque d’erreurs médicamenteuses 416,1 millions de dollars, par rapport à des investissements aux soins intensifs hospitaliers. Wulff et coll. ont aussi prévus de 562,6 millions de dollars »5. Le volet médicament mené une revue systématique des technologies utiles à la a coûté 37,6 millions jusqu’à maintenant. Notons la circulaire prestation sécuritaire de soins dans le domaine du circuit du administrative 2012-027 sur les conditions à respecter médicament68. Des 12 études de qualité retenues en 2011, pour le déploiement d’un dossier médical informatisé en les auteurs notent aussi le manque de données probantes établissement59. Les modalités de la circulaire mentionnent le pour déterminer la synergie optimale entre ces technologies. fait que « tout projet de mise en place d’un dossier médical Ces revues documentaires rappellent l’importance d’évaluer informatisé doit préalablement faire l’objet d’une étude par les retombées de ces nouvelles technologies compte tenu l’établissement concerné afin d’en valider sa pertinence, sa du manque de données probantes à leur sujet. A fortiori, il faisabilité […] »59. incombe de vérifier les déclarations de conflits d’intérêts des auteurs lorsque les études concluent à des conséquences très Quelques articles pivots ont été publiés sur les dossiers significatives sur les marqueurs de résultats. cliniques informatisés depuis notre dernière enquête. Clyne et coll. ont mené une revue documentaire sur les retombées Pederson et coll. ont publié en 2012 les plus récentes des prescripteurs électroniques en gériatrie, et malgré les données du volet « distribution » de l’enquête sur la pratique grandes variations entre les études, les auteurs soulignent le pharmaceutique hospitalière aux États Unis69. Nous retenons potentiel de réduction des prescriptions inappropriées ainsi de cette comparaison une distribution décentralisée accrue que la satisfaction des professionnels de la santé60. Dans (40 % des sondés en 2011 c. 20 % en 2002), une utilisation leur revue sur les prescripteurs électroniques en pédiatrie, répandue des cabinets automatisés décentralisés (89 %) et de Abramson et coll. soulignent que la population pédiatrique est pompes intelligentes (68 %), mais une utilisation limitée de particulièrement vulnérable aux erreurs médicamenteuses61. robots (11 %), de carrousels (18 %) et de lecteurs de codes- Weir et coll. ont fait une mise en garde sur les pièges des barres à la dispensation (34 %). L’utilisation des codes-barres analyses qualitatives utilisées pour évaluer les prescripteurs au chevet est présente dans 50 % des hôpitaux, et 67 % des électroniques62. En effet, leur évaluation de la qualité des hôpitaux ayant participé à l’enquête ont recours à des feuilles revues systématiques ne dépassait pas le niveau « moyen »62. d’administration de médicaments électroniques. Le dossier clinique informatisé est rempli partiellement ou complètement À l’échelle des établissements québécois, plusieurs projets selon 67 % des répondants et 34 % des hôpitaux ont un système de dossiers cliniques informatisés sont en cours, notamment de saisie électronique des ordonnances par les médecins. le projet OACIS (Open Architecture Clinical Information Plus de 65 % des répondants se conformaient au chapitre System). Ce projet vise à présenter avant tout une vue intégrée 797 de la United States Pharmacopeia. La dotation moyenne de plusieurs systèmes d’information (c.-à-d. admission, en personnel était de 18 pharmaciens et de 15 techniciens laboratoires, imagerie, médicaments). Un volet requête-résultat pour 100 lits occupés afin que la pénurie s’estompe. est envisagé pour certaines fonctionnalités. Ce projet est mené par Telus Santé, et les régions administratives de Montréal, du Dans notre enquête, le Québec a comblé le retard ou pris Saguenay-Lac-Saint-Jean, de Lanaudière, des Laurentides et les devants en ce qui concerne les systèmes de distribution de Laval ont retenu cette solution technologique63-65. des ordonnances, avec une pénétration similaire de cabinets

116 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés décentralisés automatisés (55 % au Québec c. 58 % au Canada) de médicaments en ampoule de verre aux unités de soins77. et de réseaux sans fil (25 % au Québec c. 24 % au Canada), Les auteurs concluent qu’il « n’est pas possible sur la base un leadership en distribution unitaire centralisée (98 % au des données actuellement disponibles d’estimer les retombées Québec c. 78 % au Canada) et pour l’impression de feuilles sur la sécurité des patients d’une mesure visant à généraliser d’administration de médicaments (98 % au Québec c. 75 % l’utilisation d’aiguilles ou de canules filtrantes aux unités de au Canada). soins pour le prélèvement des médicaments en ampoules de verre. Par contre, le risque potentiel que représente Préparations stériles l’administration par voie intraveineuse de médicaments Les Centers for Disease Control and Prevention surveillent conditionnés en ampoule de verre à des populations plus depuis 2012 la présence de méningites fongiques causées vulnérables, par exemple les nouveau-nés prématurés par l’infection de seringues de stéroïdes destinés à la voie ou encore les patients souffrant d’embolies pulmonaires, 77 injectable, préparées par des pharmaciens communautaires demeure préoccupant » . 70 spécialisés en préparations magistrales aux États Unis . Une norme qui crée un froid En 2012, près de 500 cas, dont 34 décès, ont été recensés dans au moins 19 États69. Ces incidents ont mené à plusieurs Les pharmaciens d’établissements sont responsables de la rappels de préparations magistrales stériles. La Food and chaîne thermique du circuit du médicament en établissement Drug Administration (FDA) remet à nouveau en question les de santé et en continuité de soins78. En vertu des lignes préparations magistrales stériles en lot par les pharmaciens71. directrices de Santé Canada79, des standards de pratique de Cet évènement sentinelle n’est pas sans rappeler d’autres l’OPQ (critère 2.2.3)22, de communications écrites de l’OPQ80,81, évènements similaires au cours de la dernière décennie72. des lignes directrices nationales sur l’entreposage et la manipulation des vaccins pour les vaccinateurs au Canada82, En vertu du plan des standards de l’OPQ, le pharmacien doit des recommandations du MSSS pour la gestion des vaccins83, s’assurer que les préparations non stériles et stériles soient chaque pharmacie et département de pharmacie doit effectuées conformément aux normes établies (critère 2.2.6)22. s’assurer que ses réfrigérateurs se conforment à ces lignes En janvier 2012, l’OPQ a publié sa norme sur les préparations directrices à partir du 1er janvier 2013. Ce cadre normatif magistrales non stériles en pharmacie (norme 2012.01- impose notamment les critères qui suivent : « […] pouvoir 84 pages)23. Cette norme québécoise, inspirée du chapitre 795 maintenir les températures de conservation requises en toute de la United States Pharmacopeia73, offre pour la première saison, être suffisamment grand pour contenir le stock de fois un cadre normatif détaillé des préparations magistrales médicaments le plus volumineux de l’année, être doté d’un non stériles en pharmacie. La norme force notamment la thermomètre étalonné ou d’un enregistreur de données dans remise en question des aménagements, de la catégorisation chaque compartiment, servir uniquement à l’entreposage des des produits en trois groupes définis, de l’habillement, de la médicaments et être placé dans un endroit sûr pour éviter tenue de registres et des manipulations23. l’accès au public ou à des personnes non autorisées » 84. Il ne fait aucun doute que cette norme s’applique à l’ensemble des En outre, les travaux du comité sur les préparations réfrigérateurs et congélateurs au sein des départements de magistrales stériles de l’OPQ se poursuivent. À la suite de la pharmacie. Toutefois, si la portée de cette norme vise tous les prépublication de cette norme en 201125, inspirée du chapitre réfrigérateurs utilisés en établissement de santé, tant aux unités 797 de la United States Pharmacopeia74, de nombreux de soins que dans les cliniques externes, le remplacement des pharmaciens ont exprimé des commentaires et des réserves. réfrigérateurs le plus souvent utilisés (c.-à-d. 5-7 pieds cubes, Il est clair que ce prochain rehaussement normatif obligera avec porte simple, congélateur, et sans sonde intégrée), peut aussi les pharmaciens d’établissements à revoir leurs représenter des coûts très importants d’immobilisation. Il est pratiques. Afin de soutenir cette remise en question, l’APES clair que le remplacement des réfrigérateurs actuels ne fait pas a formé un groupe de travail sur les préparations stériles, qui partie de la phase III du projet SARDM. Des clarifications sont a notamment pour mandat d’élaborer un recueil de politiques attendues de l’OPQ afin de préciser la mise à niveau attendue et de procédures pour tous les pharmaciens d’établissement75. du parc de réfrigérateurs et de congélateurs en établissements En date du 1er janvier 2013, on y retrouve déjà près d’une de santé. cinquantaine de politiques et procédures types. Si le recours à des sociétés privées de pharmaciens experts est une option Des pompes vraiment intelligentes? envisagée pour appuyer par des documents l’état des lieux et planifier les changements à faire, il paraît raisonnable de De nombreux établissements de santé font face à la nécessité favoriser le maintien de cette expertise et de cette compétence de remplacer le parc de pompes volumétriques et de pousse- au sein de chaque établissement de santé en identifiant un seringues compte tenu de la fin de vie utile de ces équipements. pharmacien désigné et des personnes cibles, tant à titre de Comme les fabricants ne commercialisent désormais que pharmacien que de premier assistant technique en pharmacie. des pompes réputées intelligentes, les établissements sont confrontés à de nouvelles technologies plus coûteuses. Mais les Enfin, l’URPP a mené des travaux de recherche afin de pompes proposées sont-elles vraiment intelligentes? Quelques comprendre les obligations en matière de certification de auteurs questionnent les retombées réelles de ces pompes sur salles blanches et d’enceintes de préparation, de déterminer les erreurs médicamenteuses85-88. Kastrup et coll. ont démontré les critères de conformité aux fins d’appel d’offre pour la capacité d’interception d’erreurs médicamenteuses par des l’identification d’un certificateur externe et de concevoir un pompes intelligentes à partir d’une analyse rétrospective89. rapport type de certification76. Larocque et coll. de l’unité Manrique-Rodriguez et coll. ont discuté des limites des alertes d’évaluation des technologies et des modes d’interventions en de pompes intelligentes90 et de la réduction des risques en santé du CHU de Québec ont publié en 2012 une évaluation pédiatrie91. Scanlon a proposé une réflexion intéressante sur rapide de l’utilisation des aiguilles filtrantes pour la préparation l’efficacité des pompes intelligentes pour la prévention des

© APES tous droits réservés Pharmactuel 2013;46(2) 117 risques en pédiatrie92. Tran et coll. ont démontré un effet mis en place le projet canadien de codage à barres des produits positif de ces pompes en analgésie contrôlée par le patient93. pharmaceutiques en 2009115. Des représentants du comité Prusch et coll. ont évalué l’utilité du code-barres associé à des pharmaciens de SigmaSanté participent à cette initiative. l’utilisation de pompes intelligentes94. L’URPP a aussi réalisé L’ISMP a publié un bulletin synthèse en juillet 2012 afin de plusieurs travaux sur le sujet95-99. faire le point116. On retient de cette mise à jour la 2e version du Joint technical statement117 et deux suppléments118-119. Dans Si le recours à des pompes intelligentes paraît prometteur, leur la foulée de ces travaux, l’URPP s’est dotée d’un numéro GS1 intégration repose sur des conditions de succès incontournables : conforme pour l’identification de ses processus120, a démontré un réseau sans fil fonctionnel, une capacité bidirectionnelle la faisabilité de l’utilisation du code-barres pour identifier la de mise à jour et de suivi de leur utilisation, une bibliothèque version d’un document électronique (p. ex. confirmation que la pertinente de médicaments, un respect des politiques et plus récente feuille d’ordonnance prérédigée a été utilisée) 121 procédures et une structure permanente de suivi incluant des et la faisabilité de l’évaluation des volumes des seringues pharmaciens. Conscients que la génération actuelle de pompes orales préalablement remplies par code-barres122. Brisseau et intelligentes n’est pas parvenue à sa pleine maturité, certains coll. ont publié une étude pilote sur la prévalence sur les code- établissements ont reporté leur exercice d’appel d’offres. À barres parmi les médicaments utilisés en établissements de preuve, des avis de Santé Canada ont été émis de 2010 à 2012 santé au Québec123. Dans cette étude pilote, seulement 2 % des MD 100,101 MD sur les pompes Colleague de Baxter , Synchromed de 1734 produits évalués ne portaient pas de code-barres tous 102 MD 103 MD 104 Medtronic , Plum de Hospira , Gemstar de Hospira types de conditionnement confondus. Des 2875 formes de MD 105 et de l’Automix de Baxter . conditionnement évaluées, 70 % portaient au moins un code- Dans notre enquête, le Québec accuse un retard dans barres. Des 2384 codes-barres évalués, 99 % étaient linéaires l’acquisition de pompes intelligentes (55 % au Québec c. 75 % et 1 % bidimensionnels. Plus de 88 % des codes-barres évalués au Canada); toutefois, parmi les utilisateurs de ces pompes, on ont pu être décodés par au moins un des deux lecteurs utilisés. note une proportion similaire de mises à jour des bibliothèques Cette étude confirme qu’il y a suffisamment de code-barres sur au moyen du réseau sans fil (25 % [mais seulement six les médicaments disponibles et qu’il revient aux pharmaciens répondants] c. 24 %) et une mise à jour au moins annuelle de hospitaliers de les intégrer davantage dans leur pratique. son contenu (58 % c. 58 %). En réponse à ces initiatives, GS1 Canada124 a mis en place un Code-barres sans réserve groupe de travail sur l’identité numérique des médicaments (c.-à-d. e-pedigree). Ce groupe, auquel nous collaborons, a Depuis avril 2006, la FDA oblige les fabricants de pour mandat d’établir un standard des images permettant médicaments à recenser toutes les sortes d’emballages de l’identification des médicaments. Les recommandations de ce médicaments (c.-à-d. palettes, caisses, formats de vente, groupe de travail contribueront à l’émergence d’un standard formats destinés à l’administration au chevet du patient)106. canadien utile au circuit du médicament hospitalier. Compte Toutefois, la réglementation américaine ne force l’adoption tenu des différents formats d’emballage (c.-à-d. palette, boîte, d’aucun standard (c.-à-d. uni ou bidimensionnel) et n’oblige pot, dose), la préférence va au numéro GTIM « global trade pas l’intégration aux codes-barres du numéro de lot et de la identification number » pour l’apposition du code-barres lié date de péremption. Il faut comprendre que les fabricants à chaque type d’emballage. Plusieurs défis restent toutefois impriment les étiquettes d’un médicament non pas pour à relever : la base de données de GS1 Canada ECCNET n’est chaque lot de médicament mais pour une période de temps actuellement pas accessible aux pharmaciens hospitaliers à donnée, par exemple pour deux ans. Ainsi, selon les pratiques un coût raisonnable, et les modalités d’accès ne permettent actuelles, l’inscription du lot et de la date de péremption n’est pas le téléversement de données et éventuellement des images possible qu’au moment de la production, d’où la surimpression associées aux produits et à leurs codes-barres pour une de ces caractères sur l’étiquette comportant déjà les codes- utilisation locale optimale dans le circuit du médicament. barres. L’entrée en vigueur de cette réglementation a stimulé l’implantation et l’évaluation de cette technologie en Dans la foulée de ces travaux, le comité des pharmaciens de établissements de santé107,108. L’utilisation d’identifiants par SigmaSanté a ajouté à son entente de distribution centralisée de radio-fréquence demeure encore marginale109-112. 2012-2015, des clauses requérant l’amélioration de l’identité numérique d’un médicament dans le logiciel transactionnel Devant la quantité d’erreurs médicamenteuses au chevet du pour les achats chez le grossiste (c.-à-d. PharmaclickMD patient et le nombre croissant de cas de contrefaçon aux États- de l’attributaire McKesson)125. Ces clauses contractuelles Unis113, l’Ordre des pharmaciens de Californie a adopté le prévoient notamment l’amélioration de la page synthèse pour concept de e-pedigree avec code-barres qui oblige les sociétés chaque produit, permettant à l’usager de consulter, pour un pharmaceutiques à inclure un code-barres comportant médicament donné disponible chez McKesson, les hyperliens un numéro de série unique qui renvoie à un produit, à son pertinents (p. ex. monographie électronique, avis de Santé lot et à sa date de péremption et qui permettra une réelle Canada et de la FDA liés à cette dénomination commune, traçabilité automatisée par lecteur de codes-barres114. La historique des ruptures d’approvisionnement), les images et règle californienne repose sur un document de type XML codes-barres associés par type d’emballage, etc. Les travaux compatible avec le concept de interoperable electronic system. sont en cours. Le changement réglementaire prévoit que 50 % des produits seront conformes à partir du 1er janvier 2015 et 100 %, du Notons une correspondance de J. Halton, Canadian senior 1er janvier 2016114. medical officer pour le Children Oncology Group, adressée aux chefs de départements de pharmacie en 2012126. Cette Au Canada, l’Institute for safe medication practices (ISMP) communication met en évidence l’inspection d’au moins deux Canada et l’Institut canadien pour la sécurité des patients ont établissements pédiatriques canadiens où Santé Canada a

118 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés noté une traçabilité insuffisante (p. ex. incapacité de retrouver Bussières et coll. ont démontré, comme d’autres auteurs, le numéro du lot/fabricant des médicaments dispensés au l’efficacité d’un système en circuit fermé pour réduire patient qui sont inclus dans la lettre de non-objection de Santé significativement la contamination de surface dans un cadre Canada). Il est étonnant que Santé Canada exige une telle de recherche135. Toutefois, nous pensons que la réduction de la traçabilité alors qu’il n’existe pas d’étiquetage conforme avec contamination de surface observée au Québec, sans qu’il y ait code-barres, comme en Californie. eu recours au circuit fermé, confirme la nécessité de prioriser une étude pharmacoéconomique pour baliser le recours à ces Dans notre enquête, le Québec a comblé le retard en ce qui fournitures spécialisées. concerne le codage à barres pour la majorité des étapes du circuit du médicament. Toutefois, il faut souligner la pénétration Soulignons que les CDC ont publié en 2012 une mise à jour encore très limitée de la lecture au chevet du patient (0 % au de la liste des médicaments dangereux du NIOSH, qui compte Québec c. 2-4 % au Canada). À défaut de codes-barres, le désormais 167 médicaments136. Merger et coll. ont proposé recours à la mise en majuscule (c.-à-d. Tall-Man Lettering) une interprétation de cette liste dans un contexte québécois137. peut contribuer à réduire les risques d’erreurs médicamenteuses Tanguay et coll. et Merger et coll. ont aussi fait le point sur les pour l’étiquetage des produits pharmaceutiques ayant des risques d’exposition professionnelle aux agents inhalés et à la appellations qui se ressemblent. L’ISMP a publié une mise à métacholine au Québec138,139. jour de sa liste en 2011127. Un rapport britannique du National Health Service fait le point sur les données probantes portant Gestion des déchets sur le sujet128. Dans notre enquête, le Québec accuse un retard important dans l’utilisation de cette stratégie de réduction des Dans un bulletin de L’interaction, l’OPQ publie une synthèse erreurs médicamenteuses (48 % c. 81 %). des modalités entourant la destruction de médicaments, y compris les médicaments dangereux et les substances Exposition professionnelle contrôlées, de produits et d’instruments140. En 2011, la corporation d’hébergement du Québec ainsi que le MSSS ont L’alerte du National Institute for Occupational Safety and 129 publié un bulletin sur la gestion des déchets en établissement Health (NIOSH) publiée en 2004 et le Guide de prévention 141,142 sur la manipulation sécuritaire des médicaments dangereux de santé . Le tableau I présente un profil des indicateurs publié par l’Association paritaire pour la santé et la sécurité de structure, soit la démographie, les systèmes d’information du travail du secteur affaires sociales (ASSTSAS) en 2008130 de gestion, les systèmes de distribution et d’administration de demeurent des documents pivots au sujet de l’exposition médicaments, qui ont fait l’objet de notre enquête. professionnelle. Dans une enquête de type pré-post de l’URPP, les chefs de départements de pharmacie québécois ont Indicateurs de ressources humaines rapporté une augmentation de la conformité aux pratiques attendues, celle-ci passant de 52 ± 30 % en 2006 à 69 ± 31 % Portrait canadien en 2011131. Le nombre de zones consacrées à la préparation de ces médicaments (3,6 ± 2,0 en 2006 c. 5,1 ± 2,1 en Selon l’Association nationale des organismes de réglementation er 2011) et leur superficie moyenne (11,3 ± 7,1 2m c. 14,1 ± en pharmacie (ANORP), en date du 1 janvier 2012, on 8,7 m²) ont également augmenté. En outre, la proportion de dénombrait au Canada 35 053 pharmaciens (23 % provenant répondants disposant de politiques/procédures en matière du Québec), 504 techniciens en pharmacie détenant un permis de réception et de déballage des médicaments dangereux, de pratique (0 % du Québec) et 9156 pharmacies (20 % du 143 de monitorage des contrôles de salles de préparation et Québec) . d’entretien de la pharmacie a augmenté de façon significative. Pénurie québécoise de pharmaciens Ces améliorations ne sont pas étrangères à la publication du Guide de l’ASSTSAS130. L’APES a publié en avril 2012 un état de la pharmacie hospitalière au Québec144. On retient de cette mise à jour Deux études multicentriques québécoises portant sur la les faits saillants suivants : « Au Québec, environ 20 % des contamination de surface en établissements de santé ont postes de pharmaciens sont vacants dans les établissements été menées, l’une en 2008-2010 (n = 25 établissements) et de santé, et cette pénurie critique perdure depuis la fin des l’autre en 2012 (n = 33 établissements)132,133. Si la proportion de prélèvements positifs est demeurée similaire (52 % c. 40 % années 1990. Il s’agit, de loin, de la pire pénurie à toucher pour le cyclophosphamide, 20 % c. 18 % pour l’ifosfamide et une profession du réseau public de la santé. À titre d’exemple, 3 % c. 5 % pour le méthotrexate), le 75e percentile des la pénurie d’infirmières est de quatre à cinq fois moindre. concentrations mesurées a considérablement diminué Dans les faits, la pénurie de pharmaciens d’établissements est (0,04 ng/cm2 c. 0,01 ng/cm2 pour le cyclophosphamide et sous-estimée, car la plupart des établissements ont cessé de des concentrations inférieures à la limite de détection pour créer les nouveaux postes de pharmaciens prévus dans les l’ifosfamide et le méthotrexate). Ces travaux ont permis plans de main-d’œuvre; la pénurie réelle est plutôt de l’ordre le développement d’un rapport d’interprétation offert de 28 %. Désormais, chaque année, des établissements en gratuitement aux établissements participants. L’étude forte pénurie frôlent la rupture de services. […] En 2012, multicentrique sera répétée annuellement par l’équipe seulement 58 étudiants sont inscrits à la maîtrise alors que de l’URPP afin de suivre le profil de contamination de 112 nouveaux pharmaciens d’établissements seraient requis médicaments dangereux au Québec. Une étude similaire uniquement pour maintenir la pénurie à son niveau actuel. menée en pharmacie communautaire au Québec en 2012 Chaque année, au Québec, la pharmacie d’hôpital s’enfonce (n = 20) a confirmé la présence de traces de médicaments davantage dans la crise des effectifs, faute de relève. […] En dangereux dans 60 % des pharmacies avec une concentration 2011, il y a eu plus de 390 inscriptions dans les programmes médiane de 0,08 ng/cm2 de méthotrexate134. de pharmacie au Québec »144.

2011-2012 2009-2010 Différence entre Indicateurs Canada C.-B. Prairies Ontario Québec Atl. Québec Québec et Canada Démographie Participants au sondage – n (taux de réponses) 169 (80 %) 26 (87 %) 32 (92 %) 49 (80 %) 44 (73 %) 18 (76 %) 35 (56 %) L Proportion des établissements à vocation 22 % 8 % 28 % 18 % 27 % 33 % 40 % J universitaire (n = 169) Nombre moyen de lits 289 250 333 302 293 225 294 NA - de courte durée (n = 169) - en hospitalisation (n = 169) 116 158 46 70 215 61 99 NA Durée moyenne de séjour de courte durée (jours) 7,3 8,5 7,3 5,6 8,2 8,0 8,1 L (n = 162) Système de rédaction des ordonnances de médicaments Accès facile et sécuritaire au profil médicamenteux complet de tous les patients pour le prescripteur 66 % 81 % 47 % 63 % 70 % 72 % 69 % ☺J lors de la rédaction d’ordonnances (n = 169) Système de saisie électronique des ordonnances Système de saisie électronique des ordonnances par les médecins (n = 169) 8 % 0 % 6 % 16 % 2 % 11 % 3 % L - Implanté - Plan d’implantation approuvé 33 % 81 % 13 % 33 % 20 % 28 % 23 % L - Non implanté/aucun plan 60 % 19 % 81 % 51 % 77 % 61 % 74 % L Système d’information en pharmacie intégré à un 88 % 96 % 81 % 98 % 77 % 89 % 88 % L système d’aide aux décisions cliniques (n = 168) Utilisation complète du système d’aide aux 48 % 25 % 58 % 46 % 62 % 44 % 46 % J décisions cliniques (n = 148) Système de laboratoire interfacé avec le système de 49 % 77 % 19 % 65 % 34 % 50 % 31 % L saisie des ordonnances de médicaments (n = 169) Systèmes de distribution des ordonnances de médicaments

Présence de systèmes automatisés décentralisés pour 58 % 44 % 75 % 59 % 55 % 50 % 36 % K distribuer des doses unitaires (n = 168) et proportion de lits de soins de courte durée desservis (n = 168) 21 % 25 % 30 % 27 % 8 % 15 % 6 % L

Présence de systèmes de distribution unitaire 78 % 64 % 59 % 82 % 98 % 72 % 70 % J centralisés (n = 168) et proportion de lits de soins de courte durée desservis (n = 168) 58 % 25 % 46 % 56 % 85 % 59 % 75 % J Présence de systèmes traditionnels de distribution (pas de dose unitaire / pas de service quotidien) 49 % 72 % 63 % 49 % 32 % 33 % 35 % J (n = 168) et proportion de lits de soins de courte 17 % 49 % 16 % 13 % 4 % 19 % 14 % L durée desservis (n = 168)

Présence de systèmes de distribution en réserve 37 % 12 % 59 % 37 % 30 % 50 % 19 % J d’étage (n = 168) et proportion de lits de soins de courte durée desservis (n = 168) 2 % 0 % 4 % 3 % 1 % 3 % 2 % K Système d’administration des ordonnances de médicaments Feuilles d’administration de médicaments produites 26 % 4 % 44 % 42 % 2 % 44 % 9 % J manuellement (n = 169) Feuilles d’administration de médicaments imprimées à partir du système d’information 75 % 100 % 53 % 58 % 98 % 67 % 91 % J pharmacie (n = 169) Feuilles d’administration de médicaments en ligne 10 % 4 % 9 % 4 % 2 % 6 % 6 % L (n = 169) Présence de pompes intelligentes (n = 169) 75 % 88 % 84 % 82 % 55 % 67 % 49 % L Utilisation d’un réseau sans-fil pour le chargement / téléchargement de données dans la pompe 24 % 9 % 15 % 41 % 25 % 17 % 30 % K intelligente (n = 125) Révision annuelle de la programmation de la pompe intelligente y compris la mise à jour de la 58 % 61 % 63 % 54 % 58 % 50 % 62 % K bibliothèque (n = 125)

2011-2012 2009-2010 Différence entre Indicateurs Canada C.-B. Prairies Ontario Québec Atl. Québec Québec et Canada Utilisation du code-barres… … pour vérifier le choix du médicament avant la 22 % 19 % 13 % 20 % 35 % 17 % 32 % J dispensation par la pharmacie (n = 167) … pour vérifier le choix du médicament avant 3 % 0 % 0 % 8 % 2 % 0 % 0 % K l’administration aux patients (n = 167) … pour identifier le patient durant l’administration 4 % 0 % 0 % 15 % 0 % 0 % 0 % L de médicament (n = 166) … pour identifier le personnel soignant durant 2 % 0 % 0 % 6 % 0 % 0 % 0 % K l’administration du médicament (n = 167) … pour la gestion des stocks (n =166) 28 % 58 % 6 % 17 % 44 % 17 % 41 % J … pour le remplissage unitaire (n = 164) 12 % 4 % 3 % 17 % 16 % 11 % 35 % K ... pour vérifier l’approvisionnement des cabinets 30 % 23 % 32 % 19 % 47 % 28 % 67 % J automatisés (n = 166) … pour vérifier l’approvisionnement des appareils 45 % 23 % 35 % 44 % 67 % 44 % 77 % J de réemballage (n = 165) … pour transférer des informations à la pompe 3 % 0 % 6 % 0 % 0 % 17 % 0 % K intelligente

Atl. : Provinces atlantiques; C.-B. : Colombie-Britannique; Prairies : Alberta, Manitoba et Saskatchewan; NA : Non-applicable K: Moins de 3 % d’écart entre le Québec et le Canada; L : Écart défavorable > 3 % entre le Québec et le Canada; J : Écart favorable > 3 % entre le Québec et le Canada

Dans notre enquête, le Québec continue d’accuser la pire persiste comparativement à la pratique privée québécoise. pénurie professionnelle au Canada (15,1 % au Québec c. 7,7 % La rémunération du personnel technique demeure au Canada et 4,5 % en Ontario). C’est dire que la situation significativement moins élevée au Québec que dans le reste du québécoise est deux fois plus grave que la situation dans le pays (salaire moyen annuel de départ de 32 253 $ au Québec reste du pays, et ce, depuis plusieurs années. En outre, il est c. 42 188 $ au Canada). raisonnable d’affirmer que les 17 départements de pharmacie québécois qui n’ont pas répondu à notre enquête connaissent Dotation en ressources humaines également une pénurie, un motif que certains ont invoqué Dans notre enquête, la dotation moyenne totale en ressources lors des relances téléphoniques pour justifier leur abstention. humaines (les résidents non compris) semble inférieure au Leurs résultats pourraient augmenter la proportion de postes Québec (40,9 ETP c. 45,2 au Canada); toutefois, lorsqu’on la vacants. En outre, le recours à la semaine de travail de 40 heures pondère par les jours-patients de courte durée, elle se compare pour les pharmaciens a contribué très significativement à avantageusement (0,97 heures rémunérées budgétées par réduire la pénurie, qui serait plus encore critique sans cela. jours-patient au Québec c. 0,87 au Canada). Le ratio global de Nouvelle entente de travail dotation moyenne reste défavorable pour le Québec lorsqu’on ajoute les jours-patients de longue durée aux jours de courte En réponse à cette crise, le MSSS a finalement signé durée (0,53 au Québec c. 0,64 au Canada). Il ne faut pas sous- une nouvelle entente de travail avec l’A.P.E.S. pour estimer la charge de travail inhérente à l’intégration des soins l’exercice 2012-2015. Cette entente confirme les mesures de longue durée dans les CSSS québécois, une particularité administratives mises en place depuis plusieurs années dans québécoise. De plus, l’activité ambulatoire, qui est en une majorité d’établissements et donnent enfin un signal augmentation, n’est pas prise en compte dans ces chiffres. positif aux jeunes pharmaciens. Toutefois, il faut reconnaître les dommages durables causés par cette sous-rémunération Dans notre enquête, les répondants étaient invités à ventiler les et par les difficultés de recrutement qui perdurent. À preuve, ratios de ressources humaines par jour-patient en fonction de pour les deux programmes de maîtrise professionnelle certains programmes de soins coûteux. De 4 à 17 répondants en pharmacothérapie avancée, à la date du 25 novembre québécois ont été en mesure de fournir cette ventilation. 2012, seulement 51 candidats sont actuellement inscrits Ainsi, le ratio moyen d’heures rémunérées/jour-patient de pour l’année universitaire 2012-2013 (19 à Québec et 32 à courte durée est plus élevé au Québec qu’au Canada pour les Montréal) sur une capacité d’accueil de 70 par année. En programmes suivants : soins intensifs adultes (0,94 au Québec outre, soulignons le dépôt de près de 1000 plaintes par les c. 0,72 au Canada), chirurgie générale (0,50 au Québec c. 0,46 pharmaciens hospitaliers qui revendiquent un ajustement au Canada), réadaptation (0,29 au Québec c. 0,27) au Canada, salarial dans l’exercice du maintien de l’équité salariale, pédiatrie générale (0,70 au Québec c. 0,64 au Canada). De effectué le 31 décembre 2010. même, le ratio moyen d’heures rémunérées par jour-patient de courte durée est moins élevé au Québec qu’au Canada pour Dans notre enquête, l’écart de rémunération des pharmaciens les cas suivants : oncologie/greffe de moelle osseuse (0,43 s’est amenuisé par rapport au reste du pays, bien qu’il au Québec c. 0,65 au Canada), médecine générale (0,31 au

2011-2012 2009-2010 Indicateurs Canada C.-B. Prairies Ontario Québec Atl. Québec

Échelle salariale Salaire – chef de département de pharmacie (n = 165) - n - Moins de100 000 $CAN 26 1 1 3 7 6 10 - 100 000-129 000 $CAN 82 7 10 24 26 3 23 - Plus de 130 000 $CAN 57 17 1 21 11 0 2 Échelle salariale ($CAN) – pharmacien-chef adjoint

Salaire moyen annuel de départ (n = 109) 90 909 87 841 108 414 88 443 89 288 85 756 83 207 Salaire moyen annuel maximal (n = 123) 112 628 118 542 119 239 107 488 110 653 98 304 100 569 Échelle salariale ($CAN) – pharmacien coordonnateur Salaire moyen annuel de départ (n = 56) 82 200 82 987 ND 82 603 82 992 79 125 73 545 Salaire moyen annuel maximal (n = 61) 107 997 117 996 ND 102 582 99 112 94 209 87 599 Échelle salariale ($CAN) – pharmacien sans fonction de gestion Salaire moyen annuel de départ (n = 136) 77 324 70 575 89 502 76 303 74 361 76 289 68 530 Salaire moyen annuel maximal (n = 141) 94 528 90 612 98 339 94 944 91 467 87 980 83 697 Échelle salariale ($CAN) – pharmacien sans fonction de gestion mais avec diplôme de 2e cycle Salaire moyen annuel de départ (n = 72) 84 552 82 385 98 953 84 617 82 091 80 419 78 878 Salaire moyen annuel maximal (n = 75) 101 066 102 979 108 681 99 870 95 968 89 382 89 323 Échelle salariale ($CAN) – premier assistant technique –gestionnaire / technicien gestionnaire Salaire moyen annuel de départ (n = 57) 55 118 54 208 43 597 61 294 37 093 44 155 41 814 Salaire moyen annuel maximal (n = 64) 70 646 72 955 50 141 75 087 47 467 47 747 44 157 Échelle salariale ($CAN) – premier assistant technique / technicien de pharmacie principal de niveau 2 Salaire moyen annuel de départ (n = 61) 42 188 44 859 34 203 45 795 32 253 38 379 33 272 Salaire moyen annuel maximal (n = 61) 47 374 45 686 41 567 54 881 39 621 40 477 39 095 Échelle salariale ($CAN) – assistant technique / technicien de pharmacie subalterne de niveau 1 Salaire moyen annuel de départ (n = 61) 45 180 48 729 34 203 50 191 33 755 39 601 31 321 Salaire moyen annuel maximal (n = 61) 51 243 48 829 41 567 60 024 41 870 42 391 37 308 Échelle salariale ($CAN) – résident en pharmacie – Salaire moyen 41 683 50 000 31 900 35 702 35917 34284 29 143 annuel (n = 56) Heures rémunérées budgétées / jour-patient soins de courte durée 0,88 (excepté 0,87 0,69 0,81 0,92 0,90 0,97 (n = 148) résident) Heures rémunérées budgétées / jourpatient soins de courte et 0,61 (excepté 0,64 0,41 0,58 0,74 0,53 0,76 longue durée (n = 143) résident) Proportion et nombre de postes vacants en pharmacie - Gestion (pharmacien-chef) (n = 149) 4,4 % 9,7 % 0 % 5,0 % 4,7 % 0 % 3,2 % (n = 11,0) (n = 3,0) (n = 0) (n = 4,0) (n = 3,0) (n = 0) (2,0) - Pharmaciens sans fonction de gestion (n = 159) 7,7 % 13,5 % 9,6 % 4,5 % 15,1 % 6,0 % 16,4 % (n = 182,1) (n = 40,4) (n = 14,1) (n = 39,6) (n = 48,1) (n = 6,8) (n = 105)

- Pharmacien sans fonction de gestion mais avec diplôme 10,0 % 12,5 % 0 % 4,9 % 10,9 % 0 % inclut de 2e cycle (n = 77) (n = 55,2) (n = 9,0) (n = 0) (n = 4,0) (n = 38,7) (n = 0) ci-dessus - Assistants techniques (n = 160) 2,3 % 4,5 % 2,3 % 1,3 % 2,0 % 0 % 2,8 % (n = 86,7) (n = 17,5) (n = 4,0) (n = 17,6) (n = 16,7) (n = 0) (n = 20,7) Nombre moyen équivalent temps plein (ETP) / titre d’emploi (n = 160) - Pharmacien gestionnaire 1,6 1,3 1,5 1,7 1,6 1,8 1,8 - Pharmaciens sans fonction de gestion 14,8 12,4 13,4 18,5 7,8 12,5 18,3

2011-2012 2009-2010 Indicateurs Canada C.-B. Prairies Ontario Québec Atl. Québec - Pharmacien sans fonction de gestion mais avec diplôme inclut 3,5 3,0 0,8 1,7 8,7 1,0 de 2e cycle ci-dessus - Assistant technique gestionnaire 0,5 0,4 0,8 0,5 0,2 0,8 0,3 - Assistant technique non gestionnaire 23,4 16,4 16,1 27,3 20,9 19,7 21,3 - Personnel de soutien 1,4 1,3 0,8 1,5 1,6 1,5 1,8 - Résident 0,6 0,3 0,2 0,6 1,0 0,4 1,1 - Au total (excepté résidents) 45,2 34,8 33,4 51,1 40,9 37,5 43,6

C.-B. : Colombie-Britannique; ND : non disponible ; NB/IPE : Nouveau-Brunswick, Île-du-Prince-Édouard

Québec c. 0,44 au Canada), santé mentale (0,25 au Québec supérieur des pays à ce chapitre, affichant des dépenses c. 0,34 au Canada), longue durée (0,06 au Québec c. 0,17 au (4 445 $US) similaires à celles de plusieurs autres pays Canada). membres de l’OCDE, notamment le Danemark (4 464 $US), l’Autriche (4 395 $US) et l’Allemagne (4 338 $ US) »145. Le tableau II présente le profil des indicateurs de ressources Malheureusement, le rapport ne présente aucune donnée sur humaines issu de notre enquête. À noter que les répondants les dépenses en médicaments en établissement de santé. étaient invités à indiquer les salaires correspondant aux « fourchettes salariales effectives [… y compris] tout Le MSSS rappelle qu’en juin 2010, le gouvernement de rajustement temporaire ou permanent de rémunération de l’Ontario a mis en œuvre un nouveau cadre réglementaire marché ». régissant notamment le prix des médicaments génériques5. « De façon générale, cette réglementation prévoit que le prix d’un médicament générique ne peut excéder 25 % du prix Indicateurs de dépenses en médicaments du médicament innovateur correspondant. Des exceptions Dépenses en médicaments ont cependant été prévues. Auparavant, cette balise de prix correspondait à 50 % du prix du médicament innovateur. […] L’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS) rapporte Depuis le 20 avril 2012, le prix des médicaments génériques que « le total des dépenses de santé devrait s’élever à doit correspondre au meilleur prix disponible au Canada, et 207 milliards de dollars en 2012, environ 5 948 $ par habitant. […] cela, dans tous les cas »5. En outre, le budget Marceau déposé La faible croissance économique et les déficits budgétaires ont en novembre 2012 met fin à la règle des 15 ans, laquelle avait un effet modérateur. Pour la troisième année consécutive, la pour effet de retarder l’application du critère du prix le plus croissance des dépenses sera inférieure à celle de l’économie. bas en présence de génériques146. Ces dispositions devraient La portion du produit intérieur brut (PIB) du Canada consacrée affecter favorablement le prix soumis des médicaments à la santé sera de 11,6 % cette année. […] Les hôpitaux génériques dans le cadre des appels d’offres d’achats groupés (29,2 %), les médicaments (15,9 %) et les services dispensés hospitaliers. par les médecins (14,4 %) représentent toujours la majeure partie des dépenses de santé. La rémunération du personnel Conseil d’examen du prix des médicaments brevetés de santé est l'un des principaux facteurs d'accroissement des Dans son rapport annuel de 2011, le Conseil d’examen dépenses consacrées aux hôpitaux et aux médecins. […] »145. du prix des médicaments brevetés (CEPMB) dénombrait 1282 produits médicamenteux brevetés pour usage humain L’ICIS mentionne également qu’ « en 2012, la hausse des pour des ventes de 13,1 milliards de dollars en 2011, soit 1,7 % dépenses consacrées aux hôpitaux sera de 3,1 %, alors que celle de plus quén 2010147. La croissance annuelle des ventes de des dépenses consacrées aux médecins sera de 3,6 %. Il s'agit produits médicamenteux brevetés était de 27 % en 1999 et au- des taux de croissance les plus faibles depuis la fin des années dessus de 10 % jusquén 2003. En vertu de líndice des prix des 1990. […] Le taux de croissance des dépenses consacrées aux médicaments brevetés, les prix des produits médicamenteux médicaments ralentira et sera de 3,3 % en 2012, par rapport brevetés en moyenne nónt enregistré aucune variation entre à 4 % en 2011. Il est d'ailleurs en baisse depuis 10 ans, ce 2010 et 2011. En comparaison, les prix moyens ont également qu'on peut sans doute attribuer au fait que depuis, peu de augmenté aux États-Unis (10,9 %), en Allemagne (2,1 %) et nouveaux médicaments ont été mis en marché. Les brevets de au Royaume-Uni (0,2 %)147. Les prix moyens ont diminué en plusieurs médicaments de marque sont arrivés à échéance, et France (-2,9 %), en Italie (-1,1 %), en Suisse (-4,1 %) et en les provinces et territoires ont commencé à contrôler le prix Suède (-0,7 %)147. En 2011, le marché canadien représentait des médicaments génériques. […] Les dépenses en santé par 2,6 % de l’ensemble des ventes sur les principaux marchés habitant de Terre-Neuve-et-Labrador et de l'Alberta devraient mondiaux147. être les plus élevées, soit de 5 190 $ et 4 606 $, respectivement, et celles du Québec et de la Colombie-Britannique les plus En collaboration avec le Système national d’information faibles, soit de 3 513 $ et 3 690 $. […] »145. Pour ce qui est de la sur lútilisation des médicaments prescrits, le CEPMB a situation des autres pays en 2010, « les États Unis occupaient publié plusieurs rapports sur le médicament. En novembre toujours le premier rang quant aux dépenses de santé par 2012, dans une décision unanime des juges de la Cour habitant (8 233 $US). Le Canada figurait dans le quartile suprême du Canada, Pfizer Canada a perdu le brevet relatif

© APES tous droits réservés Pharmactuel 2013;46(2) 123 au ViagraMD pour ne pas avoir respecté une des conditions permettant d’évaluer non seulement le coût des agents inhalés inhérentes à l’octroi d’une protection intellectuelle au mais aussi celui de l’ensemble du parc technologique requis, Canada148. Parallèlement à ce jugement, le gouvernement a été lancé à l’automne 2012, l’attribution du contrat étant du Canada négocie actuellement un accord de libre échange prévue à partir du 1er avril 2013. avec la Communauté européenne. La durée de la protection intellectuelle relative aux médicaments brevetés fait l’objet Normes et pratiques de gestion de discussions, les Européens exigeant une protection Le rapport financier de chaque établissement repose sur canadienne accrue. Compte tenu de l’utilisation répandue de des normes et des pratiques de gestion. L’ensemble des médicaments génériques dans les contrats d’achats groupés, dépenses en médicaments de l’établissement, placées sous cette entente éventuelle de libre échange et cette décision de la la responsabilité du chef du département de pharmacie, sont Cour suprême sont susceptibles d’influencer défavorablement regroupées en centres d’activités : 6800 (pharmacie), 6801 les dépenses en médicaments en milieu hospitalier. (réadaptation), 6803 (usagers ambulatoires), 6804 (usagers Contrats avec les organismes publics hospitalisés), 6805 (usagers en hébergement), 6806 (usagers en CLSC). Les données financières sont publiées dans le Depuis 2008, la Loi sur les contrats des organismes publics Rapport financier AS-471 de l’établissement. Six circulaires balise de façon plus étroite notamment les contrats signés administratives portent sur les activités pharmaceutiques, soit entre les établissements de santé, les groupes d’achats et les 2000-028 (médicaments externes), 2000-033 (médicaments fournisseurs de biens et de services. À la lumière des travaux d’oncologie), 2006-028 (surveillance des opiacés concentrés), de la Commission Charbonneau, le gouvernement a proposé 2007-017 (embauche d’étudiants en pharmacie), 2007-026 en novembre 2012 le projet de loi no 1 sur l’intégrité en matière (suivi financier du bévacizumab), 2012-024 (conditions de de contrats publics149. Le projet de loi propose notamment un travail des pharmaciens), 2012-025 (primes de recrutement système permettant de vérifier si les entreprises qui désirent et de maintien en emploi et forfaits d’installation aux souscrire un contrat avec un organisme public ou avec une pharmaciens en régions)155-158. municipalité satisfont aux conditions d’intégrité requises par l’intermédiaire de l’Autorité des marchés financiers. Il faut rappeler l’importance de mettre à jour la classification Il est encore trop tôt pour évaluer les conséquences de ces administrative et les classes thérapeutiques de tous les changements sur les contrats de médicaments dans le réseau médicaments pour le 1er avril de chaque exercice financier. de la santé. Indépendamment de ces changements législatifs, L’AS-471 consulté en date du 31 mars 2012 indique que les membres du comité des pharmaciens de SigmaSanté les dépenses de médicaments (page 333) se chiffrent à se demandent si les fabricants qui refusent de soumettre 621 028 847 $ et sont réparties entre les cinq missions : 6803 des offres contractuelles dans le cadre du processus public (53 %), 6804 (34 %), 6805 (10 %), 6801 (1 %) et 6806 (1 %). d’appels d’offres québécois ne devraient pas être exclus de la Les six classes thérapeutiques les plus importantes par ordre liste des médicaments remboursés au Québec150,151. décroissant des dépenses sont 35,8 % (10:00 – médicaments antinéoplasiques), 8,6 % (92:00 – autres médicaments), Groupes d’approvisionnement 8,2 % (28:00 – médicaments du système nerveux central), 7,6 % (08:00 – médicaments anti-infectieux), 6,6 % (40:00 – Au Canada, la taille des groupes d’approvisionnement électrolytes et diurétiques) et 5,6 % (12:00 – médicaments du augmente et leur nombre dimimue, selon l’adage qui veut que système nerveux autonome)159. « bigger » soit « better ». Nous doutons néanmoins du bien- fondé de cet aphorisme. Ainsi, HealthPro, une organisation Des ruptures d’approvisionnement de médicaments à but lucratif, domine le marché avec une présence dans toutes les provinces de l’Ouest, en Ontario et en Nouvelle- L’année 2012 passera sans doute à l’histoire pour ce qui est des Écosse. Medbuy demeure active principalement en Ontario ruptures d’approvisionnement de médicaments. En guise de et au Nouveau Brunswick. Au Québec, le découpage des suivi de la lettre d’avertissement émise par la FDA à Novartis groupes d’approvisionnement a été revu en faveur de quatre AG International en novembre 2011, Sandoz Canada a averti groupes, soit SigmaSanté (Montréal - région 06, Laval - sa clientèle d’une importante réduction de sa production région 13), Approvisionnement-Montérégie (région 16), le en février 2012160,161. Cette pénurie soudaine a mené à une Groupe d’approvisionnement en commun du nord-ouest mobilisation sans précédent de toutes les parties prenantes du Québec (GACNOQ - régions 07, 08, 14, 15) et le Groupe (p. ex. politiciens, ministères de la Santé, ordres professionnels, d’approvisionnement en commun de l’est du Québec (GACEQ associations professionnelles, groupes d’achats en commun, - régions 01, 11, 02, 10, 03, 12, 05, 05 et 09)152. Le portail professionnels de la santé). Il faut souligner que cet avis de la « Faire affaire avec le réseau de la santé et services sociaux » FDA n’est pas le premier, Apotex (2009) et Teva (2011) ayant fournit tous les détails153. été visées par des avis similaires162,163.

Nous pensons qu’un fractionnement du marché demeure En réaction à ces pénuries, l’OPQ, l’Association québécoise des nécessaire pour préserver un nombre suffisant d’occasions pharmaciens propriétaires, le Collège des médecins du Québec contractuelles de manière à inciter les sociétés pharmaceutiques et l’A.P.E.S. ont publié un rapport conjoint en avril 2012, à gagner chaque année des parts de marché. Penfornis et assorti de neuf recommandations164. Le Comité permanent de coll. ont recommandé de négocier l’achat des agents inhalés la santé de la Chambre des communes a également publié séparément des autres médicaments, afin d’assurer une un rapport en juin 2012 assorti de cinq recommandations165. prise décisionnelle optimale qui tienne compte du coût des De plus, le comité des pharmaciens de SigmaSanté a publié évaporateurs prêtés ou loués par les soumissionnaires154. en octobre 2012, 14 recommandations spécifiques qui visent Ces recommandations ont été suivies par le comité des à modifier progressivement le cadre normatif de négociation pharmaciens de SigmaSanté, et un appel d’offres distinct, des achats groupés avec les fabricants de médicaments166.

124 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés Ottino et coll. ont mis en évidence l’ensemble des causes notable la transparence de ses décisions en publiant en ligne de ruptures d’approvisionnement de médicaments et les ses avis au ministre depuis octobre 2011177. De plus, un différences de cadre réglementaire entre la France, les processus formel de collaboration par approche consensuelle États-Unis et le Canada167,168. Nous retenons notamment la a été instauré entre le Comité scientifique de l’évaluation des disposition adoptée en France, qui oblige les fabricants de médicaments aux fins d’inscription (CSEMI) de l’INESSS et le déclarer à l’avance toute situation qui risque de mener à une Comité de l’évolution des pratiques en oncologie (CEPO) de rupture d’approvisionnement168. la Direction québécoise du cancer du MSSS pour l’évaluation des médicaments anticancéreux. Les membres du CEPO sont Bien que le clinicien moyen tende à considérer la résolution consultés notamment sur certaines hypothèses cliniques d’une pénurie comme le simple remplacement du produit A par nécessaires à l’analyse pharmaco-économique en vue d’une le produit B, la réalité en est tout autre. Le recours au produit recommandation par le CSEMI. En définitive, il revient à B peut nécessiter la création d’une rubrique dans plusieurs l’INESSS de faire la recommandation au ministre relativement systèmes d’information, un nouvel étalonnage de robots, un à l’inscription des médicaments sur les listes de médicaments nouveau paramétrage des cabinets décentralisés automatisés, selon l’ensemble des critères prévus par la loi177. Cette la révision de feuilles d’ordonnances prérédigées, la formation transparence accrue était déjà pratiquée depuis 2005 par le du personnel soignant, etc. Bussières et coll., Ottino et coll. Programme de gestion thérapeutique des médicaments des et Barthélémy et coll. ont recensé le nombre annuel de cinq CHU178. médicaments en rupture de stock au Canada de 2006 à 2012, ce nombre est passé de 293 en 2006 à 1081 en 2012169-171. Rappelons qu’il n’existe aucun lien entre l’ajout de La durée moyenne des ruptures d’approvisionnement est médicaments à la liste de médicaments de l’établissement par aussi en hausse, puisqu’elle est passée de 108 ± 130 jours le ministre de la Santé et le financement des établissements en 2006-2010 à 141 ± 116 jours en 2011-2012. Ces travaux de santé découlant de ces additions. Les établissements de démontrent que toutes les classes thérapeutiques ont été santé jouissent d’un rehaussement budgétaire annuel, le affectées et que la majorité des ruptures d’approvisionnement plus souvent paramétrique (c.-à-d. établi à partir d’un taux provenaient de fabricants de médicaments génériques unique pour le Québec, dit coûts de système), qui s’avère (Teva 18 %, Apotex 16 %, Sandoz 14 %, Hospira 8 %, généralement insuffisant pour financer les retombées de ces Pharmascience 6 %). En 2011-2012, le tiers des médicaments additions. Ainsi, les établissements doivent négocier au cas en rupture de stock était destiné aux voies parentérales. La par cas les ajustements budgétaires requis ou les déficits mise en ligne du site http://www.vendredipm.ca a soutenu autorisés, par le truchement de leur entente de gestion avec les efforts des pharmaciens hospitaliers dans la gestion des l’Agence. ruptures d’approvisionnement172. Barthélémy et coll. ont aussi Financement à l’acte mis en évidence le fait qu’il y ait huit fois plus d’interruptions des livraisons au Canada qu’en France173. Les auteurs sont en L’ICIS définit le concept de financement à l’acte comme « une train de prendre note des préoccupations des pharmaciens méthode de financement des dispensateurs de soins de santé hospitaliers et de recenser l’ensemble des actions mises en (p. ex. les hôpitaux de soins de courte durée, les établissements place en 2012 pour faire face à cette crise sans précédent au de soins de longue durée et les centres de réadaptation) en Canada174,175. échange des soins et des services qu’ils fournissent »179. Surveillance de l’usage optimal des médicaments En juillet 2012, le gouvernement libéral a mis en place un groupe d’experts pour étudier le financement à l’acte La surveillance de l’usage optimal des médicaments en dans le réseau de la santé180. Ce groupe d’experts a pour établissement de santé s’exerce notamment par la mise à mandat « de formuler des recommandations en vue d’une jour de la liste propre à l’établissement, comprenant les implantation graduelle du mode de financement à l’acte dans médicaments déterminés par le chef du département de le secteur de la santé et des services sociaux, afin d’améliorer pharmacie, recommandés par le comité de pharmacologie l’organisation des services et de répartir les ressources de et prescrits par les praticiens autorisés. La rédaction de façon plus équitable et plus optimale. Conçu d’abord aux règles d’utilisation de médicaments demeure essentielle et États-Unis, ce mode de financement est appliqué depuis incontournable pour l’encadrement des pratiques émergentes, 25 ans dans un nombre croissant de pays européens. Au des médicaments coûteux et des praticiens visés par des Québec, afin de soutenir l’augmentation du volume des activités qui leur sont nouvellement attribuées, comme les chirurgies dans les régions, des sommes sont allouées selon ce infirmières praticiennes spécialisées. mode de financement. Au Canada, la Colombie-Britannique, Dans l’enquête d’Anagnostis et coll. portant sur la gestion de l’Alberta et l’Ontario ont également décidé d’y recourir à 180 la liste locale de médicaments dans les hôpitaux américains, une plus ou moins grande échelle » . Dans son document 92 % des répondants suivaient une procédure d’évaluation d’orientation, le comité précise que, dans « le cadre du modèle et de révision des médicaments inscrits sur la liste, et 88 % de financement fondé sur les activités, les épisodes de soins encadraient les demandes d’utilisation de médicaments ne des patients ne sont plus considérés en tant que dépenses figurant pas sur la liste176. Seulement 40 % des répondants engagées par l’hôpital, mais plutôt comme une source de 181 approuvaient sans évaluation les médicaments et indications revenus » . L’institut de recherche et d’informations socio- reconnues par la FDA et 35 % suivaient une procédure économiques a aussi publié une note au sujet du financement à 182 spécifique pour l’utilisation de médicaments qui n’avaient pas l’acte . À noter que ce modèle inquiète le groupe de médecins 183 d’avis de conformité176. québécois œuvrant dans le régime public , et ces travaux pourraient être affectés par le changement de gouvernement Depuis notre dernière enquête, l’Institut national d’excellence à l’automne 2012. Enfin, notons que l’Association québécoise en santé et services sociaux (INESSS) a augmenté de façon des établissements de santé et de services sociaux (AQESS)

2011-2012 2009-2010 Indicateurs Canada C.-B. Prairies Ontario Québec Atl. Québec

Rotation des stocks en nombre de roulement des lots 2011-2012 9,0 8,2 6,2 9,0 12,5 6,8 10,8 (n = 169) Dépenses moyennes en médicaments ($CAN) / 35,7 39,0 35,1 33,8 39,1 28,8 46,0 jour-patient en soins de courte durée (n = 139) Dépenses moyennes en médicaments ($CAN) / 8,7 6,9 9,5 10,9 7,6 7,2 7,4 jour-patient en soins de longue durée (n = 69)

Atl. : Provinces atlantiques ; C.-B. : Colombie-Britannique soutient le modèle de financement à l’acte dans un mémoire processus de certification pour le personnel technique193. synthèse publié en février 2012184. Ce processus comporte un examen de dossier, un examen d’évaluation (du candidat ayant fourni au moins 2000 heures de L’INESSS n’a toujours pas donné de suite au rapport portant sur travail au cours des 36 derniers mois ou qui n’est pas diplômé les maladies métaboliques héréditaires rares qui a été déposé d’un établissement scolaire reconnu par le Conseil canadien 185 en 2009 par le groupe de travail mis en place en 2008 . Il a de l’agrément des programmes de pharmacie (CCAPP)). Au pourtant publié en 2011 un rapport sur la prise en charge des Québec, aucune école professionnelle n’a malheureusement 186 maladies rares ainsi que sur les expériences à l’étranger . encore été reconnue par le CCAPP. Dans le reste du Canada, En octobre 2012, Santé Canada a choisi de soutenir la cause une quarantaine de collèges sont accrédités par CCAPP, et un des maladies orphelines en finançant les activités du volet examen d’aptitude en deux parties est obligatoire194. canadien du réseau Orphanet187. Delisle et coll. ainsi que Atkinson et coll. témoignent de deux programmes nationaux La première partie de l’examen d’aptitude porte sur de maladies métaboliques héréditaires rares au Québec188,189. des questions à choix multiples touchant les neuf De même, dans le cadre du budget québécois de 2012-2013, domaines suivants : a) responsabilités légales, éthiques et mentionnons les interventions relatives aux aînés190. professionnelles, b) collaboration professionnelle et travail d’équipe, c) distribution des médicaments (ordonnances Dans notre enquête, le taux de rotation de stocks demeure et renseignements relatifs au patient), d) distribution des plus élevé au Québec que dans le reste du pays (12,5 c. 9,0) médicaments (préparation des produits), e) distribution des malgré la crise des ruptures d’approvisionnements. De médicaments (délivrance des produits), f) distribution des même, les dépenses en médicaments pour les soins de courte médicaments (gestion de système et contrôle des stocks), durée sont plus élevées au Québec (39,1 c. 35,7), notamment g) communication et enseignement, h) connaissances et parce que 100 % des dépenses de médicaments d’oncologie techniques de gestion et i) assurance de la qualité195. La sont imputées aux établissements du Québec contrairement seconde partie porte sur des simulations195. à d’autres provinces qui jouissent d’un financement distinct pour certains de ces médicaments. Certains hôpitaux Au moins trois provinces canadiennes (c.-à-d. Ontario, Alberta spécialisés uniquement en oncologie n’étaient pas inclus dans et Colombie-Britannique) ont apporté des changements à l’enquête. Le tableau III présente un profil des indicateurs de leur cadre législatif afin de reconnaître un titre réservé aux dépenses en médicaments. techniciens en pharmacie, et plusieurs autres l’envisagent, notamment en Saskatchewan196, au Manitoba197, en Nouvelle- 198 199 200 Indicateurs de services pharmaceutiques Écosse , au Nouveau-Brunswick , à Terre-Neuve et au Labrador200. Ces reconnaissances ont pour effet de doter Activités réservées les techniciens reconnus par l’autorité réglementaire d’une assurance professionnelle et d’activités réservées. En outre, La déréglementation de la pratique médicale se poursuit dans en vertu d’ententes de travail, certains employeurs peuvent le domaine de la santé, et de nouvelles activités réservées exiger la réussite de la certification du BEPC pour préserver le sont confiées aux pharmaciens, aux infirmières et à d’autres titre d’emploi. Ainsi, en Ontario, les techniciens en pharmacie membres du réseau de la santé. Les pharmaciens et les auront jusqu’au 1er janvier 2015 pour réussir l’examen assistants techniques en pharmacie profitent de cette mise à d’aptitude du BEPC, sans quoi ils se verront dépouillés du jour réglementaire. poste de technicien en pharmacie qu’ils détiennent. Dans Technicien en pharmacie l’éventualité où des techniciens refuseraient de se soumettre au processus de certification ou échoueraient à l’examen, ils Aux États-Unis, le Pharmacy Technician Certification Board seraient tenus de poser leur candidature à d’autres emplois au offre un examen de certification au personnel technique191. sein de leur établissement. Rappelons que la reconnaissance L’octroi d’un titre réservé au personnel technique émerge d’un titre réservé pour le personnel technique découle aux États-Unis et varie grandement d’un État à l’autre. Au notamment de la réussite d’une formation postsecondaire Canada, l’ANORP a adopté en novembre 2011 un modèle de prédéterminée tandis qu’au Québec, le cadre juridique de standards de pratique pour les techniciens en pharmacie afin reconnaissance de titres réservés repose généralement d’encadrer ces nouvelles activités et cette reconnaissance sur une scolarité de niveau collégial et universitaire. Le professionnelle192. En 2009, le BEPC a mis en place un diplôme d’études professionnelles en assistance technique

126 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés en pharmacie ne suffirait pas forcément à obtenir un poste d’établissement202. Une vingtaine d’exemples de protocoles technique à titre réservé. visant à encadrer la délégation de cette tâche sont disponibles sur le site Web de l’A.P.E.S. Plus récemment, l’OPQ a mis en Assistant technique en pharmacie place un groupe de travail pour réfléchir à la formation et Au Québec, le titre d’assistant technique en pharmacie ne à la reconnaissance du personnel technique. Les travaux se relève pas du droit professionnel. La formation offerte relève poursuivent au moment de la rédaction de ce rapport. de programmes de diplômes d’études professionnelles en assistance technique en pharmacie offerts dans 17 écoles Dans notre enquête, le Québec fait bande à part pour ce qui professionnelles du Québec201. En outre, il faut noter l’offre est de la saisie initiale des ordonnances par un pharmacien d’une attestation d’études collégiales en pharmacotechnie (43 % c. 72 %). Cet écart n’est pas étranger à la présence d’un au CEGEP Limoilou. Ces programmes sont reconnus par le programme structuré de formation du personnel technique ministère de l’Éducation, du Loisir et des Sports du Québec. depuis plus d’une décennie et à l’enseignement de cette tâche En 2005, l’A.P.E.S. a formé un comité chargé d’examiner la dans le programme. Le Québec accuse un retard dans neuf des formation du personnel technique, à la suite de quoi elle a treize délégations de tâches au personnel technique. Ces écarts publié en 2008 un guide sur la délégation de la vérification ne sont probablement pas étrangers à la tendance lourde visant contenant-contenu des médicaments en pharmacie à réglementer le personnel technique dans le reste du pays.

Tableau IV. Profil des indicateurs de tâches liées aux services pharmaceutiques : 2011-2012

Indicateurs 2011-2012 2009-2010

Canada C.-B. Prairies Ontario Québec Atl. Québec

Échelle salariale Saisie des ordonnances effectuée par (n = 169) - pharmacien 72 % 88 % 81 % 88 % 43 % 61 % 49 % - assistant technique 79 % 100 % 47 % 61 % 100 % 100 % 100 % - prescripteurs 7 % 4 % 3 % 18 % 0 % 6 % 0 % Présence d’un processus de certification externe des assistants techniques 51 % 88 % 56 % 94 % 0 % 0 % 0 % (n = 167) Délégation au personnel technique - % de sondés permettant au personnel technique de faire la tâche - % de sondés procédant à une validation du personnel technique pour cette tâche - % de sondés permettant à un autre technicien de valider la tâche effectuée par le premier - % de sondés procédant à une validation du personnel technique pour cette double-vérification Saisie des ordonnances (n = 168) 77 % 92 % 44 % 63 % 100 % 100 % 100 % (n = 130) 56 % 42 % 14 % 77 % 65 % 50 % 60 % (n = 130) 16 % 13 % 14 % 42 % 5 % 6 % 9 % (n = 59) 27 % 60 % 10 % 29 % 50 % 100 % 67 % - Préparation d’ordonnances ordinaires – nouvelles (n = 165) 90 % 100 % 75 % 81 % 100 % 100 % 74 % (n = 148) 50 % 42 % 17 % 67 % 69 % 24 % 65 % (n = 148) 55 % 73 % 17 % 69 % 40 % 82 % 50 % (n = 98) 69 % 95 % 17 % 58 % 82 % 93 % 92 % - Préparation d’ordonnances ordinaires – renouvellement (n = 165) 90 % 100 % 78 % 79 % 100 % 100 % 74 % (n = 148) 50 % 42 % 24 % 66 % 69 % 18 % 65 % (n = 148) 70 % 92 % 40 % 79 % 57 % 88 % 62 % (n = 120) 75 % 96 % 47 % 60 % 88 % 93 % 94 % - Conditionnement en doses unitaires (n = 165) 93 % 96 % 84 % 94 % 98 % 88 % 94 % (n = 153) 52 % 33 % 31 % 65 % 67 % 33 % 64 % (n = 153) 90 % 92 % 85 % 89 % 93 % 93 % 82 % (n = 150) 71 % 87 % 59 % 66 % 75 % 69 % 74 % - Approvisionnement de plateaux de doses unitaires (n = 158) 77 % 42 % 67 % 86 % 98 % 76 % 83 % (n = 122) 55 % 27 % 35 % 61 % 80 % 15 % 66 % (n = 122) 88 % 100 % 90 % 84 % 85 % 92 % 90 % (n = 143) 57 % 31 % 43 % 63 % 77 % 69 % 73 % - Préparation de doses intermédiaires (c.-à-d. « resservice » de médicaments) (n = 159) 87 % 80 % 81 % 91 % 95 % 82 % 94 % (n = 139) 51 % 50 % 32 % 58 % 70 % 14 % 64 % (n = 139) 75 % 100 % 64 % 70 % 68 % 93 % 61 % (n = 124) 68 % 68 % 55 % 65 % 81 % 69 % 85 %

2011-2012 2009-2010 Indicateurs Canada C.-B. Prairies Ontario Québec Atl. Québec - Mélange de solutions intraveineuses pour patients (n = 162) 96 % 96 % 90 % 96 % 100 % 94 % 100 % (n = 155) 79 % 60 % 81 % 76 % 90 % 81 % 80 % (n = 155) 45 % 72 % 33 % 49 % 21 % 69 % 31 % (n = 76) 75 % 79 % 67 % 67 % 78 % 92 % 55 % - Mélange de solutions intraveineuses en lot (n = 164) 91 % 92 % 90 % 92 % 95 % 83 % 97 % (n = 150) 79 % 67 % 78 % 73 % 95 % 73 % 79 % (n = 150) 60 % 79 % 56 % 73 % 33 % 73 % 35 % (n = 104) 74 % 76 % 72 % 72 % 73 % 79 % 58 % - Préparations alimentation parentérale totale (n = 165) 90 % 73 % 83 % 94 % 95 % 100 % 97 % (n = 148) 75 % 58 % 72 % 71 % 88 % 78 % 79 % (n = 148) 36 % 53 % 16 % 47 % 20 % 56 % 24 % (n = 70) 63 % 59 % 33 % 63 % 60 % 100 % 63 % - Préparations pour chimiothérapies (n = 164) 87 % 81 % 77 % 85 % 95 % 100 % 89 % (n = 143) 80 % 62 % 75 % 85 % 95 % 67 % 84 % (n = 143) 17 % 14 % 4 % 24 % 10 % 39 % 13 % (n = 46) 50 % 25 % 13 % 59 % 50 % 100 % 50 % - Préparations extemporanées (n = 165) 99 % 100 % 100 % 98 % 98 % 100 % 100 % (n = 163) 50 % 42 % 26 % 52 % 79 % 28 % 54 % (n = 163) 59 % 81 % 45 % 70 % 40 % 67 % 31 % (n = 98) 78 % 95 % 79 % 67 % 67 % 92 % 82 % - Préparations de plateaux pour arrêts cardiaques (n = 164) 85 % 85 % 68 % 92 % 90 % 89 % 97 % (n = 140) 42 % 27 % 19 % 43 % 73 % 19 % 59 % (n = 140) 73 % 86 % 67 % 66 % 73 % 81 % 59 % (n = 126) 52 % 65 % 33 % 48 % 61 % 53 % 75 % - Remplissage de cabinets décentralisés (n = 159) 64 % 42 % 60 % 78 % 68 % 59 % 60 % (n = 102) 50 % 45 % 17 % 56 % 78 % 20 % 81 % (n = 102) 67 % 73 % 83 % 61 % 67 % 50 % 81 % (n = 125) 30 % 17 % 26 % 31 % 42 % 33 % 71 % Plus de 95 % des ordonnances traitées DURANT les heures d’ouverture de la pharmacie sont vérifiées par un pharmacien - Médicaments provenant de la pharmacie centrale ou satellite (n = 168) 93 % 92 % 91 % 92 % 93 % 100 % 97 % - Médicaments provenant de la pharmacie centrale ou satellite (n = 168) 93 % 92 % 91 % 92 % 93 % 100 % 97 % - Médicament provenant d’une réserve d’étage (n = 168) 41 % 27 % 44 % 43 % 47 % 39 % 37 % - Médication apparaissant sur la FADM (n = 168) 67 % 88 % 59 % 61 % 67 % 61 % 60 % Plus de 95 % des ordonnances traitées EN DEHORS des heures d’ouverture de la pharmacie sont vérifiées par un pharmacien (p. ex. par garde pharmaceutique) - Médicaments provenant d’une armoire de nuit (n = 165) 5 % 0 % 3 % 6 % 7 % 1 % 3 % - Médicaments provenant d’un cabinet décentralisé (n = 165) 1 % 0 % 0 % 2 % 0 % 0 % 11 % - Médicament provenant d’une réserve d’étage (n = 165) 1 % 0 % 0 % 0 % 2 % 6 % 6 % - Médication apparaissant sur la FADM (n = 165) 16 % 35 % 19 % 6 % 14 % 17 % 6 %

Atl. : Provinces atlantiques; C.-B. : Colombie-Britannique; Prairies : Alberta, Manitoba et Saskatchewan

Heures d’ouverture Indicateurs de soins pharmaceutiques

Dans notre enquête, les départements de pharmacie étaient Pratique pharmaceutique hospitalière ouverts en moyenne 76 heures ± 17 heures par semaine au Québec contre 78 ± 21 heures au Canada. Seuls deux Les modèles de pratique constituent le cadre de réflexion et répondants à vocation universitaire offrent une prestation d’organisation des soins pharmaceutiques en établissements 24 heures sur 24, soit en Ontario et dans les Prairies. La de santé. Aux États-Unis, la pratique pharmaceutique proportion d’ordonnances rédigées en dehors des heures hospitalière est portée par le projet Pharmacy Practice Model d’ouverture et validées a posteriori était similaire au Québec Initiative203,204. Cette initiative de l’ASHP a pour objectif d’offrir et au Canada. Le tableau IV présente le profil des indicateurs un soutien aux modèles de pratiques de l’avenir et d’encourager de tâches liées aux services pharmaceutiques. l’utilisation efficace des compétences des pharmaciens en

128 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés tant que professionnels de la santé offrant des soins directs. Depuis l’adoption de deux résolutions du Conseil Depuis notre dernière enquête, le site Web du Pharmacy d’administration de l’OPQ (BU021210-13 en décembre 2002 et Practice Model Initiative propose un tableau de bord205, un BU060322-21 mars 2006), le Conseil a recommandé de façon outil d’autoévaluation et de mesure de la progression de unanime la reconnaissance de la pharmacothérapie avancée cette initiative par État206, des données probantes207 et des comme première spécialité en pharmacie. En décembre 2007, études de cas208. La fondation de l’ASHP soutient un projet de l’OPQ a déposé un mémoire à cet effet à l’Office des professions recherche pivot pour établir une hiérarchisation des groupes du Québec219 et il poursuit ses démarches auprès du MSSS, de patients209. Les résultats de ce projet devraient être connus notamment par la soumission en 2008 de deux demandes de en 2014. compléments d’information220,221. En 2011, l’OPQ a formé un troisième comité afin de poursuivre la réflexion. Le comité a Plan directeur pour la pharmacie au Canada achevé ses travaux en avril 2012 et il a produit un rapport 222 Au Canada, l’Association des pharmaciens du Canada a pivot . L’OPQ et ses partenaires affirment déployer « tous publié son Plan directeur pour la pharmacie et ses priorités les efforts nécessaires afin que soit reconnue cette nouvelle 223 pour 2013210. De 2009 à 2012, l’A.P.E.S. a siégé au Comité spécialité » . En réponse à ces travaux, les deux facultés d’implantation du Plan directeur. Dix priorités ont été de pharmacie ont convenu de procéder au changement de proposées soit : dénomination du programme de maîtrise professionnelle. Les diplômés de la cohorte 2011-2012 de la Faculté de pharmacie 1) Remanier le programme pour l’avenir de l’éducation en de l’Université de Montréal sont les premiers détenteurs de la pharmacie au Canada; 2) Faire une évaluation économique maîtrise en pharmacothérapie avancée224. L’Université Laval de la valeur de la pharmacie; 3) Faciliter l’intégration des procèdera à ce changement au cours de l’année 2013225. techniciens en pharmacie réglementés; 4) Améliorer la Modèles de pratique pharmaceutique formation par l’expérience dans les hôpitaux et les centres de soins primaires; 5) Lancer une campagne nationale de En 2012, l’ACCP a publié un article pivot sur les modèles de relations publiques; 6) S’assurer de l’adoption du Cadre pratique pharmaceutique, mettant en évidence dix principes canadien relatif aux services pharmaceutiques; 7) Appuyer la directeurs, par exemple le modèle de pratique doit être mise en œuvre d’un outil pancanadien d’aide à la prise de centré sur le patient226. Cet article présente également deux décision en pharmacie clinique; 8) Accélérer les changements modèles types de pratiques, c’est-à-dire le modèle réactif, où législatifs et réglementaires pour élargir le champ de pratique; le pharmacien réagit à des demandes ou à des problèmes liés 9) Faciliter l’intégration des systèmes d’information sur les à la pharmacothérapie qui lui sont rapportés, et le modèle médicaments (SIM) et de prescription électronique; 10) Suivre proactif, où le pharmacien fait partie de l’équipe traitante et et prévoir les besoins en ressources humaines en pharmacie. interagit plutôt que réagit, ainsi que les facteurs susceptibles Ce plan directeur constitue le principal cadre général d’influencer le choix de l’un ou l’autre des deux modèles226. de réflexion canadien sur l’organisation de la pratique pharmaceutique et tient compte de l’importance qui doit être Dans notre enquête, le Québec se distingue du Canada accordée aux soins pharmaceutiques. pour ses modes de pratique. Le temps moyen consacré à la distribution est inférieur au Québec (39 % au Québec c. 44 % Spécialisation en pharmacothérapie avancée au Canada), celui réservé aux activités cliniques est similaire (46 % c. 47 %), celui destiné à l’enseignement est plus élevé L’American College of Pharmacy (ACCP) a publié un nouvel (8 % c. 6 %), possiblement lié au programme de doctorat énoncé sur la spécialisation en pharmacie et la certification professionnel) et le temps consacré à la recherche (1 % c. 1 %) des pharmaciens211. L’ACCP soutient que la surveillance et à la gestion (6 % c. 5 %) sont similaires. Si le modèle avec et la gestion de la thérapie médicamenteuse complexe intégration de la distribution et de la pratique clinique domine requièrent la présence de pharmaciens certifiés par le (50 % c. 44 %), il dessert moins de lits (36 % c. 49 %) et touche Board of Pharmaceutical Specialties (BPS). En novembre moins de pharmaciens (37 % c. 51 %). 2012, le BPS reconnaît six spécialités pharmaceutiques (c.-à-d. pharmacothérapie nucléaire, nutritionnelle, avancée, Le cursus universitaire de pharmacie au Québec favorise oncologique, psychiatrique et ambulatoire) assorties de depuis deux décennies cette juste cohabitation, mais la grave surspécialisation ou de qualifications additionnelles pour pénurie qui prévaut limite la capacité des départements d’offrir la cardiologie et l’infectiologie212. Des demandes officielles ce modèle à une majorité de patients. A contrario, le modèle ont été déposées par des groupes de professionnels pour la centré sur la distribution ne prédomine qu’à 10 %, mais 38 % reconnaissance de trois nouvelles spécialités : soins intensifs, des lits et 33 % des pharmaciens y sont affectés. À nouveau, soins palliatifs et pédiatrie213. En date du 25 novembre 2012, la pénurie d’effectifs force les pharmaciens « spécialistes » à on retrouvait 155 pharmaciens canadiens (dont 48 exerçant assumer d’abord les besoins en services pharmaceutiques, tels au Québec) détenteurs d’un ou de plusieurs certificats de que la distribution, avant les soins pharmaceutiques. La pénurie spécialistes214. Il faut rappeler que le terme pharmacien et la dotation insuffisante limitent l’étendue des avantages de spécialiste est librement utilisé aux États-Unis (p. ex. aux fins la présence du pharmacien dans les établissements de santé de préparations magistrales215, dans les forces armées216, pour québécois. En outre, le Québec favorise autant le modèle l’encadrement de la perfusion médicamenteuse à domicile217), proactif que le Canada (26 % des lits et 36 % des pharmaciens sans qu’un ordre professionnel n’ait généralement reconnu au Québec c. 32 % des lits et 38 % des pharmaciens au Canada). la spécialité revendiquée. Rough et coll. ont commenté Il existe une approche structurée pour prioriser les activités des la nécessité de former et de reconnaître un pharmacien pharmaciens dans 25 % des établissements québécois contre spécialiste en circuit du médicament en établissement de 47 % des établissements canadiens. Le tableau V présente un santé aux États-Unis218. profil des modèles de pratique.

2011-2012 2009-2010 Indicateurs Canada C.-B. Prairies Ontario Québec Atl. Québec Modèles de pratiques Modèle centré sur la distribution - Proportion de lits (n = 159) 26 % 16 % 34 % 12 % 38 % 36 % 28 % - Proportion de pharmaciens (n = 159) 22 % 14 % 26 % 11 % 33 % 34 % 20 % - Modèle de pratique dominant (n = 41) 2 % 0 % 0 % 0 % 10 % 0 % ND Modèle sans intégration de la distribution de médicaments et de la pratique clinique - Proportion de lits (n = 159) 8 % 24 % 8 % 1 % 7 % 8 % 12 % - Proportion de pharmaciens (n = 159) 8 % 23 % 7 % 1 % 8 % 8 % 14 % - Modèle de pratique dominant (n = 41) 7 % 0 % 0 % 6 % 10 % 33 % ND Modèle avec intégration de la distribution et de la pratique clinique - Proportion de lits (n = 159) 49 % 56 % 57 % 56 % 36 % 40 % 38 % - Proportion de pharmaciens (n = 159) 51 % 57 % 65 % 56 % 37 % 41 % 43 % - Modèle de pratique dominant (n = 41) 44 % 40 % 80 % 39 % 50 % 0 % ND Modèle centré sur la pratique clinique - Proportion de lits (n = 159) 18 % 6 % 1 % 32 % 21 % 17 % 22 % - Proportion de pharmaciens (n = 159) 20 % 7 % 1 % 33 % 24 % 18 % 23 % - Modèle de pratique dominant (n = 41) 46 % 60 % 20 % 56 % 30 % 67 % ND Proportion du temps pharmacien consacré aux 5 axes de la pratique pharmaceutique (n = 163) - Distribution 44 % 45 % 43 % 34 % 39 % 60 % 39 % - Clinique 47 % 46 % 47 % 51 % 46 % 34 % 47 % - Enseignement 6 % 5 % 5 % 6 % 8 % 2 % 7 % - Recherche 1 % 1 % 1 % 1 % 1 % 1 % 1 % - Autre 5 % 3 % 5 % 7 % 6 % 4 % 6 % Proportion du temps pharmacien consacré aux 5 axes de la pratique pharmaceutique (n = 163) Droit de prescrire des médicaments accordé à des pharmaciens (n = 167) 55 % 77 % 47 % 45 % 68 % 33 % 50 % Droit indépendant – tests de laboratoire (n = 92) 59 % 85 % 64 % 18 % 70 % 50 % 53 % Droit indépendant – ajustement de doses (n = 92) 48 % 75 % 57 % 18 % 47 % 50 % 24 % Droit indépendant – nouvelle ordonnance (n = 92) 16 % 15 % 43 % 0 % 20 % 0 % 18 % Droit dépendant – tests de laboratoire (n = 92) 43 % 20 % 29 % 77 % 43 % 33 % 47 % Droit dépendant – ajustement de doses (n = 92) 64 % 35 % 43 % 91 % 77 % 50 % 71 % Droit dépendant – nouvelle ordonnance (n = 92) 41 % 30 % 21 % 45 % 57 % 33 % 53 % Il existe une conciliation médicamenteuse pour les patients hospitalisés lorsque… … le patient est admis (n = 168) 85 % 58% 97 % 98 % 77 % 83 % ND … le patient est transféré (n = 169) 47 % 42% 38 % 73 % 39 % 22 % ND … le patient a son congé (n = 168) 44 % 19% 50 % 54 % 43 % 44 % ND

Atl. : Provinces atlantiques; C.-B : Colombie-Britannique; ND : non disponible

Activités réservées prescription et l’interprétation des analyses de laboratoire aux fins du suivi de la thérapie médicamenteuse pour L’association des pharmaciens du Canada met aussi à jour un pharmacien exerçant dans un centre exploité par un périodiquement l’étendue de huit activités émergentes qui établissement de santé et la prescription d’un médicament sont maintenant réservées aux pharmaciens dans plusieurs lorsque aucun diagnostic n’est requis, notamment à des fins 227 provinces . Au Québec, le projet de loi 41 adopté par préventives228. l’Assemblée nationale en décembre 2011 permettra aux pharmaciens québécois d’effectuer la plupart des activités Bien que le cadre législatif entourant les ordonnances confiées aux pharmaciens de chaque province, soit la collectives soit en place depuis plus d’une décennie, force est prolongation d’une ordonnance d’un médecin, l’ajustement de constater que le nombre de ces ordonnances rédigées ou d’une ordonnance d’un médecin, l’administration d’un modifiées par les pharmaciens est encore très limité dans le médicament, par voie orale, topique, sous-cutanée, réseau de la santé. Il n’existe pas de portail québécois unique intradermique, intramusculaire ou par inhalation, la permettant la recension de ces ordonnances rédigées ou

130 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés ajustées par des pharmaciens ou des infirmières. Toutefois, on (84 % au Québec c. 69 % au Canada). Ce soutien intervient peut consulter le portail de l’INSPQ229, le portail MD Montréal notamment dans le cadre du BCM à l’admission (83 % c. 70 %) de l’Agence de santé et de services sociaux de Montréal230, les ou au congé (25 % c. 19 %), pour la résolution de problèmes de ordonnances collectives de la Montérégie231 et de la Capitale- distribution aux unités de soins (81 % c. 82 %), pour la collecte Nationale232. Ces ordonnances portent le plus souvent sur de données relatives à la gestion des risques (25 % c. 37 %), la contraception hormonale, la cessation tabagique, la pour la gestion des demandes absentes des formulaires (8 % c. pédiculose, les infections transmises sexuellement ou par le 17 %) ou pour le relevé de tests de laboratoire (17 % c. 17 %). sang, l’acide folique et les multivitamines avant et pendant la Pratique clinique aux États Unis grossesse, etc.233. Pederson et coll. ont publié en 2011 les plus récentes données Dans notre enquête, les répondants ont rapporté des taux du volet « clinique » de l’enquête sur la pratique pharmaceutique similaires ou plus élevés de prescriptions dépendantes hospitalière aux États-Unis242,243. Nous retenons une en établissement de santé (c.-à-d. en vertu du concept progression soutenue des activités pharmaceutiques au d’ordonnances collectives) et indépendantes (c.-à-d. seule chevet du patient, une revue systématique des ordonnances la contraception orale d’urgence est autorisée de façon avant leur administration, un taux élevé d’acceptation des indépendante). On peut se questionner sur la validité des recommandations pharmaceutiques, un leadership en réponses dans ce cas. parrainage pour la surveillance des antimicrobiens, des Bilan comparatif des médicaments retombées positives sur la prescription et la surveillance de la thérapie médicamenteuse, tant individuelle que globale. L’ACCP a publié un livre blanc des indicateurs de processus Casey et coll. ont également reconnu l’émergence et l’utilité utiles à l’évaluation des services cliniques de pharmacie dans de la télépharmacie244. la continuité des soins234. L’ACCP reconnaît le rôle pivot des pharmaciens dans la réalisation de bilans comparatifs de Hiérarchisation des programmes de soins et des activités médicaments (BCM) à l’admission et au congé des patients pharmaceutiques et considère que la proportion de patients ayant un BCM aux Les pharmaciens hospitaliers font face à un défi de taille différentes étapes du continuum de soins est un indicateur lorsqu’ils sont confrontés à la hiérarchisation des programmes clé. De plus, Hume et coll. ont revu la documentation et de soins et des activités pharmaceutiques de leur pratique. recensé six modèles de continuité de soins impliquant S’il n’y a pas de doute quant au premier niveau de cette 235 les pharmaciens . Les auteurs incluent le processus de hiérarchisation (c.-à-d. le pharmacien généraliste en officine conciliation médicamenteuse et de BCM parmi les activités par rapport au pharmacien spécialiste à l’hôpital), il en est potentielles auxquelles les pharmaciens devraient participer. tout autrement de la hiérarchisation des programmes de soins L’American Pharmaceutical Association (APhA) a publié sa et des activités pharmaceutiques. 236 position relative à la démarche de BCM . Mueller et coll. ont Brisseau et coll. ont mené un exercice de hiérarchisation mené une revue systématique portant sur la réalisation de des programmes de soins par technique Delphi auprès d’un 237 BCM en établissement de santé . Des 26 études recensées, groupe de chefs de départements de CHU, et Renet et coll. ont quinze démontrent l’importance du rôle du pharmacien, mené un exercice similaire auprès d’un groupe de résidents particulièrement auprès des patients polymédicamentés et en pharmacie245,246. Ces travaux ont démontré une bonne exposés à un risque élevé d’effets indésirables. Chabra et coll. corrélation entre la dotation relative de ces programmes ont publié une revue systématique sur le même sujet en soins auxquels participent des pharmaciens décentralisés au de longue durée et ont rapporté que le pharmacien s’est avéré Canada et le rang qu’ont accordé par consensus les deux utile lorsqu’il avait des responsabilités spécialisées, telles que groupes de pharmaciens consultés. En outre, la corrélation celle de pharmacien coordonnateur de liaison238. Penfornis était aussi élevée entre le rang accordé à un programme et la et coll. ont décrit des améliorations permettant d’augmenter perception des effets sur la santé, les risques et les coûts. la conformité des BCM et une approche Web pour améliorer le taux de BCM à l’admission, en établissement de santé au Renet et coll. ont également développé une simulation Québec239. Dans cette étude, l’affichage en temps réel du permettant à un groupe fictif de leaders en pharmacie de taux de BCM transmis à la pharmacie a été un facteur clé de hiérarchiser les activités pharmaceutiques247-249. À l’aide réussite. Les auteurs ont aussi évalué la capacité des parents d’un jeu comportant 32 activités et 142 priorités, chaque à remplir le BCM à l’urgence d’un établissement québécois équipe était invitée à prioriser les activités relatives aux cinq et, bien que la conformité se soit avérée hautement variable, domaines de la pratique pharmaceutique (c.-à-d. services, la participation des parents semble réalisable240. Enfin, ils soins, enseignement, recherche et gestion). Les trois études ont mis en évidence les progrès à accomplir en termes de menées auprès de groupes distincts démontrent une grande BCM, particulièrement en France, où ce concept ne fait variabilité de ces priorités. Entre autres, il semble que les qu’émerger241. Dans notre enquête, le Québec accuse un léger chefs de la région de Québec aient été moins nombreux à retard par rapport au Canada pour le BCM à l’admission souligner l’importance des données probantes que les chefs (77 % au Québec c. 85 % au Canada), au transfert (39 % c. du reste du Canada. Les participants faisaient généralement le 47 %) et au congé (43 % c. 44 %). choix de couvrir un plus grand nombre d’activités plutôt que d’en cibler certaines et de les couvrir au maximum. Soutien des activités cliniques Confrontés à ce défi d’organisation, des pharmaciens de la Avec l’évolution du rôle du personnel technique, une majorité SCPH ont mis en place en 2011 un groupe de travail pour d’établissements de santé ont demandé au personnel technique étudier les indicateurs de performance en pharmacie clinique. de contribuer au soutien des activités cliniques des pharmaciens Ce groupe propose d’utiliser la technique Delphi pour

© APES tous droits réservés Pharmactuel 2013;46(2) 131 Tableau VI. Profil des programmes de soins et de la présence de pharmaciens en soins aux patients en consultation externe / ambulatoire et aux patients hospitalisés : 2011-2012

Proportion Proportion de pharmaciens assignés aux programmes officiels (n base) ayant un Soins ambulatoires Soins aux patients hospitalisés programme Programmes officiels officiel de 2011-2012 2009-2010 2011-2012 2009-2010 Différence de soins Québec p. soins entre rapp. au Canada Québec et Canada Québec Québec Canada Canada Québec Québec (n = 168) Canada 9 % 17 % 4 % 55 % 53 % 56 % Soins palliatifs / cliniques de la douleur 70 % J K (109) (29) (25) (117) (30) (27) Clinique de soins cardiovasculaires / 33 % 36 % 39 % 74 % 45 % 50 % 51 % K L de dyslipidémie (82) (22) (18) (86) (22) (18) 11 % 3 % 3 % 60 % 42 % 36 % Unité de santé mentale 80 % L L (129) (35) (30) (134) (36) (31) 56 % 67 % 57 % 85 % 86 % 75 % Unité de transplantation 15 % J K (25) (6) (7) (26) (7) (8) 81 % 100 % 97 % 62 % 68 % 76 % Unité d’hématologie-oncologie 69 % J J (113) (37) (29) (117) (38) (29) 56 % 58 % 50 % 41 % 17 % 35 % Unité d’hémato-anticoagulothérapie 44 % K L (71) (24) (20) (73) (24) (20) 34 % 50 % 50 % 11 % 6 % 12 % Clinique du diabète 54 % J L (89) (34) (24) (88) (33) (25) 39 % 40 % 50 % 69 % 60 % 17 % Unité d’infectiologie / sida 40 % K L (66) (15) (12) (68) (15) (12) 12 % 5 % 11 % 20 % 0 % 11 % Clinique de l’asthme / allergies 29 % L L (49) (22) (19) (49) (22) (19) 4 % 0 % 0 % 61 % 17 % 23 % Unité de neurologie 29 % L L (48) (12) (13) (49) (12) (13) 18 % 8 % 7 % 79 % 79 % 82 % Unité de gériatrie 66 % L K (105) (37) (27) (11) (39) (28) Clinique de maladies rénales / 66 % 69 % 73 % 51 % 31 % 41 % 55 % K L unité de dialyse (90) (26) (22) (92) (26) (22) 8 % 8 % 0 % 77 % 54 % 52 % Médecine générale 91 % K L (142) (39) (28) (154) (41) (29) 8 % 5 % 7 % 66 % 32 % 27 % Chirurgie générale 91 % K L (144) (40) (29) (152) (41) (30) 2 % 3 % 5 % 39 % 9 % 13 % Gynécologie/obstétrique 78 % K L (125) (34) (22) (132) (34) (23) 3 % 0 % 17 % 63 % 39 % 46 % Services de réadaptation 55 % K L (87) (17) (12) (91) (18) (13) 80 % 61 % 73 % Unité de soins intensifs pour adultes 88 % NA NA NA NA L (149) (41) (30) Unité de soins intensifs en pédiatrie/ 71 % 40 % 67 % 51 % NA NA NA NA L néonatologie (84) (10) (9) 57 % 74 % 74 % Salle d’urgence 90 % ☹ L NA NA NA NA (147) (42) (34)

NA : non applicable L: Moins de 3 % d’écart entre le Québec et le Canada; L: Écart défavorable > 3 % entre le Québec et le Canada; J: Écart favorable > 3 % entre le Québec et le Canada découvrir les indicateurs clés pour le Canada, en s’inspirant programmes officiels de soins aux patients avec la présence des travaux de Ng250, Radley251 et Pawlosky252. Le fruit de ces de pharmaciens en clinique. travaux sera présenté en 2013.

Dans notre enquête, le Québec accuse un léger retard dans Indicateurs d’évaluation des pratiques la présence de pharmaciens décentralisés dans six des Nécessité d’évaluer les pratiques pharmaceutiques 17 programmes ambulatoires et dans 15 des 18 programmes d’hospitalisation, conséquence de la grave pénurie décrite Melchiors et coll. ont évalué la qualité des revues précédemment. Le tableau VI présente le profil des systématiques menées sur l’évaluation des effets des services

132 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés et soins pharmaceutiques253. Des 151 revues systématiques Brisseau et coll. ont publié une analyse de conformité des évaluées, 31 ont été incluses dans leur analyse. Les auteurs cabinets automatisés décentralisés implantés dans le cadre du ont noté une qualité de faible à modérée et ont souligné la projet SARDM275. Nous pensons que des failles technologiques nécessité d’améliorer les aspects méthodologiques des importantes persistent et contribuent à affaiblir le rapport revues systématiques. Rappelons que ce type de publication entre les avantages et les coûts des cabinets automatisés est susceptible d’être utilisé par les décideurs pour financer décentralisés. Barthélémy et coll. ont proposé une grille de certains services et soins pharmaceutiques. Nul doute que conformité pour la tournée des réserves d’étage des hôpitaux les cursus pharmaceutiques doivent inclure davantage québécois276. Barthélémy et coll. ont répété une analyse de connaissances relatives à l’évaluation critique de la quantitative de terrain sur les échantillons de médicaments documentation traitant des pratiques pharmaceutiques. présents en clinique externe d’un CHU au Québec277. Les Rappelons la revue systématique de Chisholm-Burns et coll., auteurs ont recensé près de 90 000 doses lors de leur plus une lecture obligatoire pour tous les pharmaciens hospitaliers, récente visite et considèrent que l’interdiction par les ordres qui témoigne de l’influence des pharmaciens selon de professionnels de disposer d’échantillons en établissements nombreux indicateurs de résultats254. de santé serait une mesure souhaitable.

Depuis la dernière enquête, la SCPH n’a publié en 2011 Soins de santé sécuritaires qu’un énoncé sur la conduite de recherche en pratique Les organismes d’agrément encouragent l’évaluation des pharmaceutique255. On peut y lire que « pour encourager pratiques, car elle peut contribuer à réduire les risques la recherche dans le cadre de la pratique de la pharmacie, inhérents aux soins de santé. Il faut souligner quelques portails des efforts concertés et bien orchestrés s’imposent. Les clés utiles à la prestation sécuritaire en pratique hospitalière, gestionnaires en pharmacie doivent encourager la recherche notamment ceux de l’ASHP, de la FDA et de l’ISMP278-280. Dans et devraient appuyer les efforts des membres de leur personnel une revue systématique portant sur les coûts inhérents à des qui souhaitent poursuivre des travaux de recherche dans le pratiques non sécuritaires en soins de courte durée, Mittmann cadre de leur engagement envers le public et la profession. et coll. ont noté l’absence de données économiques dans la […] Tout ce qui est inconnu dans le domaine de la pratique majorité des études et une très grande variabilité des coûts constitue un sujet potentiel de recherche. La genèse des associés à ces pratiques281. Etchells et coll. ont aussi mené une connaissances scientifiques fondamentales n’est qu’une des revue systématique des études économiques évaluant l’effet facettes de la recherche. Les techniques de recherche et l’étude de mesures d’amélioration de la qualité, qui démontre que des résultats peuvent aussi contribuer à résoudre certains la réalisation de BCM par les pharmaciens est l’une des cinq problèmes opérationnels, à créer et à évaluer de nouveaux stratégies gagnantes au point de vue économique282. Ostini services ou à justifier des programmes existants »255. et coll. ont mené une revue de la documentation portant sur Quelques initiatives canadiennes permettent d’évaluer les les médicaments de consonance et d’apparence similaire283. retombées des services et soins pharmaceutiques ou l’intérêt Mania et coll. ont proposé une revue documentaire des pour la recherche en pratique pharmaceutique à l’échelle interventions capables de réduire les erreurs médicamenteuses du pays256-259. Bussières et coll. travaillent à la mise en ligne en soins intensifs pour les adultes284. Mehndiratta et coll. ont d’un portail décrivant le poids du pharmacien hospitalier, tant rédigé une synthèse des stratégies de réduction des erreurs par programme de soins que par activité pharmaceutique et médicamenteuses en pédiatrie285. Bigham et coll. ont fait de pathologie260. même dans le contexte des urgences286. D’autres publications méritent notre attention depuis notre dernière parution287-293. Recherche évaluative dans le domaine du circuit du médicament Sécurité des patients

Dans la foulée du projet SARDM, l’URPP du CHU Sainte- Au Canada, l’Institut canadien pour la sécurité des patients a Justine a mené différents travaux de recherche évaluative publié en 2012 le Cadre canadien d’analyse des incidents de sur le circuit du médicament. Des travaux ont permis de plus de 160 pages294. Ce cadre est une mise à jour substantielle comprendre la problématique et les risques inhérents aux de celui publié en 2006 et rappelle les principes, les concepts et interruptions et au bruit dans le circuit du médicament261-267. les pratiques exemplaires, le cadre d’analyse avant l’incident, Ghenadenik et coll. ont cartographié le circuit du médicament les modalités d’intervention, le processus d’analyse et de suivi, hospitalier et proposé une méthode d’analyse et de priorisation et il propose une quinzaine d’annexes pertinentes. Puisque les applicable au contexte québécois268. Rochais et coll. ont évalué termes utilisés dans ce cadre diffèrent de ceux utilisés dans la perception qu’a le personnel soignant des chariots de la Loi sur les services de santé et services sociaux du Québec, distribution unitaires et des cabinets automatisés décentralisés il faut consulter l’annexe O pour établir une correspondance financés dans le cadre du projet SARDM269,270. Nguyen et coll. entre les termes français canadiens et québécois. Un des ont publié une analyse des modes de défaillance, de leur principaux changements de cette mise à jour est l’abandon effet et de leur importance dans le circuit du médicament des termes « cause souche », ce qui laissait croire à une seule québécois271. Bussières et coll. ont proposé des critères de cause par événement; le nouveau cadre repose désormais sur conformité pour le circuit du médicament au bloc opératoire272. une analyse globale de la complexité d’un événement plutôt Brisseau et coll. ont mis en évidence l’existence d’une grande que sur sa linéarité en termes de fils d’événements. variabilité dans l’étiquetage des médicaments et le contenu Pharmacovigilance des feuilles d’administration de médicaments utilisées par le personnel soignant273. Ces travaux mettent en évidence les Depuis le scandale canadien de la thalidomide dans les risques de partage de ces données de façon électronique sans années soixante, pour lequel l’Association canadienne des uniformisation préalable de nos pratiques274. victimes de la thalidomide a revendiqué des excuses du

2011-2012 2009-2010 Différence Indicateurs entre Québec Canada C.-B. Prairies Ontario Québec Atl. Québec et Canada Démarches d’évaluation des pratiques Présence d’une démarche structurée pour établir et définir la priorité des activités 47 % 62 % 69 % 48 % 25 % 39 % ND L pharmaceutiques (n = 168) Évaluation de la prestation de soins directs 30 % 54 % 47 % 35 % 2 % 22 % 11% L aux patients (n = 168) Présence de mécanismes pour mesurer les 22 % 12 % 23 % 30 % 25 % 6 % ND K résultats de la médication des patients (n = 167) Réponse à un questionnaire d’autoévaluation de 62 % 68 % 61 % 92 % 32 % 50 % 46 % L la sécurité du circuit du médicament (n = 167) Observation de la technique d’aseptisation des préparateurs au moins une fois par année 58 % 16 % 59 % 58 % 75 % 72 % ND J (n = 167) Échantillonnage des surfaces dans les aires de produits stériles du service des préparations 23 % 9 % 13 % 27 % 36 % 22 % ND J parentérales par un protocole fixe (n = 166) Vérification courante de la stérilité des produits 29 % 16 % 22 % 35 % 30 % 44 % ND K par analyse en laboratoire (n = 167)

Atl. : Provinces atlantiques ; C.-B. : Colombie-Britannique; ND : non disponible K: Moins de 3 % d’écart entre le Québec et le Canda; L: Écart défavorable > 3 % entre le Québec et le Canada; J: Écart favorable > 3 % entre le Québec et le Canada

Canada à l’automne 2012295, le cadre législatif entourant la importante de tous les événements rapportés en 2011. Les pharmacovigilance s’est resserré296. Quelques documents établissements ont été invités à modifier leur codification de pivots ont été publiés au cours des dernières décennies afin façon rétroactive au 1er avril 2011. d’encadrer la recherche clinique et la pharmacovigilance, notamment le rapport Belmont aux États-Unis dans les années De plus, le MSSS a publié les deux premiers rapports semestriels soixante-dix297, les bonnes pratiques cliniques en 1996298, sur les incidents et les accidents issus du registre national soit le plan d’action québécois en éthique de la recherche en du 1er avril au 30 septembre 2011 et du 1er octobre 2011 au 1998299 et la mise à niveau du cadre réglementaire canadien 31 mars 2012306. Les erreurs de médicaments représentent en 2001300. Santé Canada offre un portail de ses activités respectivement 30 % et 32 % des 171 011 et 225 642 incidents continues de pharmacovigilance301. et accidents rapportés pour ces deux semestres. Les erreurs de médicaments du deuxième semestre se répartissent comme Gillet et coll. ont comparé le cadre législatif et l’organisation suit : omission (40 %), dose (19 %), autre (16 %), nature du de la pharmacovigilance en France, en Belgique, aux traitement/test/diète (7 %), horaire (7 %), identité de l’usager États-Unis et au Canada et ont mis en évidence des délais (4 %), voie (1 %), entreposage (1 %), infiltration/extravasation importants de notification entre les pays pour les avis de mise (1 %) et interception préadministration (5 %). Près de la moitié en garde302. Huet et coll. ont publié une étude rétrospective des événements proviennent de CH. Un total de 28 événements des effets indésirables médicamenteux documentés dans de catégorie H (accident nécessitant une intervention pour un CHU québécois au cours des vingt dernières années303. maintenir la vie) et 123 événements de catégorie I (accident D’autres événements sentinelles plus récents continuent ayant contribué à la mort de la personne ou qui l’a menée à de nous faire réfléchir, notamment l’affaire VioxxMD au la mort) ont été répertoriés au 2e semestre, et la médication Canada304 et MédiatorMD en France305. Ces événements et travaux de recherche démontrent l’importance, pour les représente un facteur causal potentiel respectivement dans 306 pharmaciens hospitaliers, de se montrer attentifs et prudents cinq et six cas . Rochais et coll. ont publié une analyse en pharmacovigilance. détaillée des incidents et accidents médicamenteux dans un CHU québécois au cours de la dernière décennie307. Registre québécois des incidents et accidents Guide sur la gestion des incidents et accidents en Au Québec, le MSSS a apporté un changement important à pharmacie la classification des incidents et accidents, en se ralliant, en novembre 2011, au consensus international qui considère L’OPQ et le Fonds d’assurance responsabilité de l’OPQ comme accidents les événements de gravité C (c.-à-d. (FARPOPQ) ont publié en 2012 le Guide de gestion des erreur ou omission qui atteint la personne mais qui est sans incidents et accidents dans la prestation des soins et services conséquences pour elle, qui n’exige pas de surveillance ou pharmaceutiques308. Ce guide propose 11 étapes clés pour d’intervention additionnelle). Ce changement de catégorisation la gestion de ces événements, les modalités de déclaration affectera sensiblement les rapports statistiques, sachant que et réclamation au FARPOPQ et les modalités relatives aux les événements de type C représentaient une proportion demandes d’enquêtes au Bureau du syndic.

134 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés Dans notre enquête, on note une réduction des écarts entre la En ce qui concerne le quatrième but, celui d’accroître le rôle pratique au Québec et dans le reste du pays pour la plupart joué par les départements de pharmacie des établissements des indicateurs de prestation sécuritaire de soins. Toutefois, de santé dans l’amélioration de l’utilisation sécuritaire de seulement quatorze participants québécois ont répondu à médicaments, le Québec assure un leadership dans six un questionnaire d’autoévaluation en prestation sécuritaire des neuf critères, dont l’évaluation de la conformité des des médicaments. Le fait que la plupart de ces outils ne préparations stériles, la revue des ordonnances, la distribution soient pas disponibles en français peut expliquer cette faible unitaire et l’embauche de détenteurs de maîtrise. En ce autoévaluation. qui concerne le cinquième but, celui d’étendre l’application efficace des technologies dans les départements de pharmacie L’ISMP propose de nombreux outils d’autoévaluation, des établissements de santé pour améliorer l’utilisation notamment pour l’autoévaluation du circuit du médicament sécuritaire des médicaments, le Québec accuse un retard en établissement de santé, du circuit du médicament en dans deux critères, dont le code-barres au chevet et le dossier oncologie, des cabinets décentralisés automatisés, des risques électronique, il se compare au reste du pays pour le critère inhérents à l’utilisation de la voie parentérale en établissement du prescripteur électronique, et il assure un leadership pour et de la thérapie antithrombotique, de l’utilisation optimale de codes-barres au chevet des patients, pour l’autoévaluation quatre critères, portant sur l’utilisation du code-barres à de la pratique pharmaceutique tant ambulatoire qu’officinale la pharmacie et le dossier pharmacologique informatisé. et de la pratique médicale309. Dans notre enquête, le Québec En ce qui concerne le sixième but, consistant à accroître le accuse un retard pour la plupart des indicateurs d’évaluation degré d’intervention des départements de pharmacie des des pratiques pharmaceutiques. Le tableau VII présente un établissements de santé dans la mise en œuvre d’initiatives profil des indicateurs d’évaluation des pratiques. en santé publique, le Québec accuse un retard dans six des sept critères, soit entre autres la vaccination, la cessation tabagique et le plan d’urgence. Objectifs pour 2015 L’A.P.E.S. soutient aussi officiellement cette démarche312. Plusieurs sociétés de pharmacie hospitalière se sont dotées d’une D’autres sociétés européennes envisagent la même démarche planification stratégique fondée sur des données probantes et avec des dates butoirs différentes, par exemple, la Société les bonnes pratiques, en intégrant des objectifs précis en termes espagnole de pharmacie hospitalière cible l’année 2020313. d’organisation de la pratique et de résultats pour le patient. De plus, l’APES s’est dotée d’un plan stratégique associatif L’ASHP et la SCPH ont adopté un tel plan et retenu l’année 2015 nommé « Objectif 2014 »314. Avec cet exercice, la mission de 310,311 comme échéancier cible . La SCPH 2015 est une initiative l’A.P.E.S. a été mise à jour et s’assure de la « valorisation et de qualité à l’intention des pharmaciens en milieu hospitalier de l’avancement de la pratique pharmaceutique en prenant et dans les milieux de soins liés à leurs activités, qui expose une appui sur les initiatives et les réalisations innovatrices de vision globale de la pratique pharmaceutique. Elle comporte ses membres. L’A.P.E.S. a également la responsabilité de six buts et 49 objectifs énoncés avec des critères mesurables défendre et de faire progresser les intérêts professionnels d’excellence de la pratique pharmaceutique pour ce qui est de et économiques de ses membres auprès des autorités la sécurité, de l’efficacité et de l’objectivité (approche fondée compétentes »314. La démarche a permis de déterminer sur les preuves) de l’utilisation de médicaments, sans oublier cinq valeurs, quatre grandes orientations, 13 stratégies et un certain nombre d’initiatives en santé publique311. Dans 38 actions. notre enquête, le Québec accuse un retard (c.-à-d. un écart défavorable d’au moins 3 %) pour 14/49 critères, se compare au reste du pays pour 10/49 critères (c.-à-d. un écart inférieur Conclusion à 3 %) et assure un leadership (c.-à-d. un écart favorable d’au moins 3 %) pour 25/49 critères. Il s’agit de la sixième synthèse québécoise de la perspective de la pharmacie hospitalière au Canada. Elle a permis de En ce qui concerne le premier but, qui est d’accroître le présenter les faits saillants du Rapport de 2011-2012 et les degré d’intervention des pharmaciens auprès de chaque différences observées entre la pratique québécoise et celle patient hospitalisé afin d’assurer une utilisation optimale de l’ensemble du Canada. Cette étude met en évidence une des médicaments, le Québec accuse un retard dans six des réduction des écarts avec le reste du pays dans la majorité huit critères, notamment dans le déploiement insuffisant des domaines de la pratique pharmaceutique, à l’exception de la démarche de BCM à l’admission et au transfert. En du retard dans les systèmes d’information de gestion, dans la ce qui concerne le second but, qui consiste à accroître le présence décentralisée de pharmaciens dans les programmes degré d’intervention des pharmaciens auprès des patients de soins, sans doute lié à l’importante pénurie de pharmaciens non hospitalisés afin d’assurer une utilisation optimale des hospitaliers depuis une décennie et dans le déficit d’évaluation médicaments, le Québec fait preuve de leadership dans deux de plusieurs pratiques pharmaceutiques. Nul doute que cette des cinq objectifs, par exemple dans la mise en place de soins revue documentaire accompagnée d’une enquête pourra pharmaceutiques décentralisés auprès des patients à risque. soutenir la pratique pharmaceutique québécoise. En ce qui concerne le troisième but, celui de veiller à appliquer le principe des décisions fondées sur les preuves à la pratique clinique quotidienne des pharmaciens des établissements de Financement santé afin d’améliorer la pharmacothérapie, le Québec accuse Aucun financement en relation avec le présent article n’a été un retard dans sept des treize critères, tels que la sous-utilisation déclaré par les auteurs. des données probantes, il se compare au reste du pays dans deux critères, dont la vaccination, et il assure un leadership dans quatre critères, notamment le diabète et l’infectiologie.

Tous les auteurs ont rempli et soumis le formulaire de l’ICMJE canadien sur la pharmacie hospitalière avec financement sans pour la divulgation de conflit d’intérêts potentiel. Jean- restriction de Eli Lilly Canada. Cynthia Tanguay n’a déclaré François Bussières a participé au comité éditorial du Rapport aucun conflit d’intérêts en relation avec le présent article.

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Abstract

Quebec and Canadian perspectives on hospital pharmacy practice in 2011-2012

Objective: The Hospital Pharmacy in Canada report was compiled from surveys completed by hospital pharmacy department heads in Canada. This article presents the highlights of the 19th edition of the 2011–2012 survey report and the differences between practice between Quebec and the other provinces of Canada. Results are presented in the context of the healthcare events highlighted in Quebec.

Results: Six quality indicators were selected: structure indicators, human resources, expenditures for medications, pharmacy services, pharmaceutical care services, and evaluation of practices. Quebec demonstrates its leadership in pharmacy services, medication circuit, pharmaceutical care and in the safe delivery of care. However, implementation of computerized medical records and evaluation of clinical practices are far behind other provinces in Canada. Conclusion: This study highlights the difference with the rest of the country in different area of pharmacy practice. Shortage of hospital pharmacist over the past decade may have been a role in the differences observed. Key words: Canada, hospital pharmacy practice survey, Quebec

Implantation d’une approche adaptée à la personne âgée hospitalisée à l’Hôpital de Montmagny

André Doiron1, M.D., Marie-Claude Lord2,3, B.Pharm., M.Sc. 1Médecin, Centre de santé et services sociaux de Montmagny-l'Îslet, Hôpital de Montmagny, Montmagny (Québec) Canada; 2Pharmacienne, Centre de santé et services sociaux de Montmagny-l'Îslet, Hôpital de Montmagny, Montmagny (Québec) Canada; 3Candidate au Ph.D., Chaire de recherche du Canada, Implantation de la prise de décision partagée dans les soins primaires, Axe santé publique et pratiques optimales en santé, Centre de recherche du Centre hospitalier universitaire de Québec, Québec (Québec) Canada

Reçu le 4 octobre 2012; Accepté après révision le 11 janvier 2013

Résumé

Objectifs : L’objectif de cet article est de décrire l’expérience de l’Hôpital de Montmagny relative à l’implantation du programme Vision Gérontonomie. Il vise l’intégration d’une approche de soins adaptée aux personnes âgées hospitalisées et la réduction des risques d’iatrogénie hospitalière. Description du programme : Entreprendre des modifications de philosophie, de culture et de pratique de soins en milieu hospitalier constitue un défi organisationnel de taille. Après une période de planification stratégique, le programme a été implanté à l’automne 2009. Trois formations pour le personnel de notre hôpital ont été élaborées. Elles avaient pour objectifs la mise à jour des connaissances du personnel relativement aux personnes âgées hospitalisées, l’approche de l’usager souffrant de delirium et l’implantation des signes vitaux gériatriques dans le suivi quotidien de la personne âgée hospitalisée. Conclusion : Le programme Vision Gérontonomie a entraîné un changement de culture et plusieurs changements de pratique de soins dans notre hôpital. Les défis à venir consistent entre autres à assurer la pérennité du programme, à élaborer et à appliquer des indicateurs de suivi et de rendement. Mots clés : Approche adaptée, déclin fonctionnel, delirium, gériatrie

Introduction à la personne âgée2. Cette approche comprend des mesures préventives systématiques, de dépistage et d’intervention Au cours des dernières années, nous avons assisté à précoce pour éviter les complications évitables, entre une modification du profil des patients hospitalisés. Les autres, la perte d’autonomie (30 %), le delirium (30 à 50 %) personnes âgées de plus de 65 ans représentent actuellement et les complications iatrogéniques (38 %) (ex. les effets 1 15,3 % de la population du Québec . Toutefois, elles utilisent médicamenteux indésirables)6 (tableau I). près de la moitié de toutes les journées d’hospitalisation dans les différents services (médecine familiale, cardiologie, 2 orthopédie, etc.) . Durant l’hospitalisation, 30 % des Tableau I. Risques liés à l’hospitalisation de la personne âgée2 personnes âgées perdent de leur autonomie pour des raisons non médicales3, près de 40 % de ces pertes d’autonomie Complications iatrogènes sont significatives et parfois irréversibles4. Par exemple, Déclin fonctionnel une journée d’alitement d’une personne de plus de 75 ans entraîne une perte de masse musculaire de l’ordre de 1 à 3 % Delirium et nécessite trois jours de réentraînement2. Ces statistiques Dénutrition et déshydratation sont encore plus inadmissibles lorsque l’on sait que 60 % des Réactions médicamenteuses indésirables usagers sont alités sans aucune indication médicale5. Ainsi, le syndrome d’immobilisation devient l’un des facteurs du Syndrome d’immobilisation déclin fonctionnel iatrogénique lié à l’hospitalisation2. Ces constats nous obligent donc à adapter nos pratiques de soins en tenant compte de la vulnérabilité des personnes âgées, L’approche adaptée à la personne âgée repose sur des car l’évolution fonctionnelle en cours d’hospitalisation est assises scientifiques américaines (HELP, unités ACE, 6 aussi importante que l’évolution de la maladie aiguë. NICHE) et canadiennes (GENI, GEM, ELDER FRIENDLY) . Là où l’on a procédé à l’implantation d’une approche Pour pallier le déclin fonctionnel iatrogénique lié à adaptée à la personne âgée, on a observé une diminution l’hospitalisation, il a fallu développer une approche adaptée des pertes d’autonomie au congé (nombre de patients

Pour toute correspondance : Marie-Claude Lord, Hôpital de Montmagny, 350, boulevard Taché Ouest, Montmagny (Québec) G5V 4N5, CANADA; Téléphone: 418 248-0630; Télécopieur: 418 248-553; Courriel: [email protected]

Marche et mobilisation systématiques jusqu’au fauteuil Évaluation individualisée de la nécessité du monitorage cardiaque, de la saturométrie, des sondes urinaires et des solutés (cathéters salinés priorisés) Mise en place d’un tableau d’orientation au chevet (lieu, date, nom de l’infirmière, du préposé et du médecin) Urgence Mobilisation pour déplacement aller-retour à la salle de bain priorisée Incitation à s’hydrater Bilan comparatif des médicaments (pharmacien) Formulaire d’évaluation de l’AINÉES rempli ≤ 24 heures après l’admission Démédicalisation rapide : révision quotidienne des sondes urinaires, des solutés et des instruments de monitoring Mise en place d’un tableau d’orientation dans les chambres Unité de soins Arrêt des diètes restrictives (ex. : faibles en cholestérol) pour prioriser un apport protéino-calorique adéquat Suivi nutritionnel systématique Bilan comparatif des médicaments (pharmacien) La nuit, réduction de la fréquence des prises des signes vitaux (tension artérielle, pouls, etc.) pour favoriser le sommeil nocturne

à traiter (NNT) = 4), du taux de delirium et de sa durée unités de soins de notre établissement (y compris les soins (NNT = 15), une diminution de l’usage de contentions intensifs). physiques et chimiques (jusqu’à 90 %), des chutes (25 %) et du taux d’hébergement5,7-10. Notre expérience se veut Description du programme inspirée d’autres équipes de travail, particulièrement le groupe OPTIMAH (OPTIMisation des soins aux personnes Entreprendre des modifications de philosophie, de culture Âgées à l’Hôpital) du Centre hospitalier de l’Université de et de pratique de soins en milieu hospitalier constitue un Montréal (CHUM)11,12. défi organisationnel de taille. Les travaux ont initialement été imaginés par deux médecins de l’équipe médicale, L’implantation d’une approche adaptée à la personne âgée particulièrement sensibilisés à la situation des personnes présente certains défis, entre autres celui de composer avec âgées à l’hôpital. Cet intérêt est d’abord né de leur expérience le fait que la majorité du personnel médical, tous champs clinique combinée à des présentations sur les approches professionnels confondus, a reçu peu de formation liée au adaptées en gériatrie. vieillissement2. La formation étant le plus souvent basée sur une approche par système et par pathologie, il en résulte Pour assurer l’adhésion au Programme de tous les paliers une confusion entre les processus normaux et pathologiques de l’organisation, plusieurs rencontres furent initialement du vieillissement ainsi que l’entretien de plusieurs mythes2. orchestrées (printemps 2008) avec le conseil d’administration, la Direction générale, toutes les directions ainsi que le Conseil Pour le pharmacien, le traitement du delirium, la des médecins, dentistes et pharmaciens. Ces rencontres réalisation du bilan comparatif des médicaments et ont permis de sensibiliser l’ensemble de l’organisation à la l’iatrogénie secondaire aux médicaments, tous des aspects situation des personnes âgées hospitalisées et également de l’approche adaptée à la personne âgée, sont plutôt d’obtenir les appuis nécessaires à la mise en œuvre d’un tel familiers. À ce jour, les pharmaciennes de l’établissement programme, puisque le vent du changement touchait autant ne sont pas systématiquement appelées au chevet de tous les gestionnaires que l’ensemble des employés de l’hôpital : les patients âgés. Toutefois, elles font l’objet d’une demande les cliniciens, les services informatiques et alimentaires, etc. de consultation lorsque celle-ci est jugée nécessaire. Il (tableau II) faut noter qu’à l’Hôpital de Montmagny, l’implantation systématique du bilan comparatif des médicaments se fait L’Hôpital de Montmagny, comme la majorité des centres parallèlement à celle de l’approche adaptée aux personnes hospitaliers du Québec, abordait alors les soins offerts aux âgées hospitalisées. bénéficiaires adultes de façon uniforme. Ce modèle habituel n’intègre pas de façon systématique les connaissances Le présent article vise donc à élargir notre vision sur les récentes sur le vieillissement et sur les risques accrus autres aspects incontournables des approches préventives et d’évènements indésirables pour la personne âgée de détection précoce de l’iatrogénie hospitalière. L’objectif hospitalisée2. du présent article est de décrire l’expérience de l’Hôpital de Montmagny relative à l’implantation du programme Vision À l’automne 2008, un comité d’implantation et de suivi du Gérontonomie, contraction des termes vision, gérontologie programme a été constitué. Sa mission était d’élaborer une et autonomie (titre créé par les membres du comité stratégie d’intégration et de mise en application graduelle d’implantation). Il vise l’intégration d’une approche adaptée de changements de culture et de pratique. Ce comité est aux personnes âgées hospitalisées, dans le but de réduire formé de la directrice du programme de santé physique, de les risques découlant de l’hospitalisation. Le programme la directrice de la qualité des services et des soins infirmiers, s’adresse à tous les usagers à partir de 75 ans, dès leur d’une conseillère-cadre en soins infirmiers, des chefs arrivée à l’urgence (sur une civière) et séjournant dans les d’unités de soins et d’un médecin. Une infirmière à temps

144 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés complet s’est consacrée exclusivement au Programme. Au vitaux gériatriques) doit être rempli dans les 24 premières cours des 18 premiers mois, une consultante externe en heures de l’hospitalisation. gestion de projet et du changement s’est adjointe à l’équipe. Tout au long du processus, le comité a fait appel à différents Initialement, le suivi des signes vitaux gériatriques a été fait membres de l’organisation, en fonction des besoins auprès d’un nombre restreint d’usagers. Par la suite, il a été (ex : pharmacien, nutritionniste). déployé à l’ensemble des unités de soins de notre hôpital, y compris l’urgence et les soins intensifs. Cependant, considérant Dès le début des travaux du comité, il a été convenu qu’une l’ampleur des changements demandés par rapport au mise à jour des connaissances de notre personnel constituait modèle habituel de suivi et d’évaluation des personnes âgées la première étape de notre programme. Une formation hospitalisées, une troisième formation sur l’utilisation des magistrale d’une heure au moyen d’une présentation power signes vitaux gériatriques a été jugée nécessaire. Donnée au point a été élaborée et présentée par l’infirmière responsable printemps 2011 sous forme magistrale et d’une durée d’une du Programme et un médecin. Elle a été donnée à l’automne heure, elle s’adressait à l’ensemble du personnel infirmier et 2009 à l’ensemble du personnel de l’Hôpital (tout le personnel médical ainsi qu’aux préposés aux bénéficiaires de tous les infirmier, les pharmaciens, les médecins, les préposés aux quarts de travail. Tout au long du processus d’implantation du bénéficiaires, le personnel de soutien, etc.) de tous les quarts programme Vision Gérontonomie, tout a été tenté pour mettre de travail (présence obligatoire). Les principaux objectifs de en place des actions concrètes afin de réduire les risques cette première formation étaient de distinguer le vieillissement iatrogènes pour nos personnes âgées hospitalisées. normal du vieillissement pathologique, de briser certains mythes liés aux personnes âgées, de sensibiliser le personnel Un dépliant d’information pour l’usager et ses proches a aux besoins particuliers de cette population et d’instaurer également été conçu dans le but de favoriser leur coopération une ère de changements. Cette présentation a porté sur les et leur participation au cours du séjour hospitalier du principaux risques liés à l’hospitalisation de la personne âgée2 patient. Depuis la parution en 2010 du cadre de référence et les interventions ciblées pour réduire ces risques. intitulé L’approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier2, le programme de Vision Gérontonomie s’inspire Au cours des travaux, on a constaté que les connaissances de directement de cette approche, et le plan d’action a été révisé notre personnel portant sur le delirium méritaient une mise en fonction du modèle présenté dans ce document. à niveau, principalement à l’égard de l’identification de cette condition clinique, de son approche non pharmacologique et Conclusion pharmacologique. À l’hiver 2010, une deuxième formation portant uniquement sur le delirium a été élaborée sur le Mis en place à l’automne 2009, le programme Vision même modèle que la première. Après la révision des outils Gérontonomie a entraîné un changement de culture à cliniques retrouvés dans la littérature pour l’évaluation et le l’Hôpital de Montmagny. C’est un défi organisationnel colossal suivi du delirium, la décision d’implanter les signes vitaux qui nécessite la participation de toutes les directions, de tous gériatriques comme outil de travail s’est imposée12,13. les départements et de tout le personnel. Cependant, tous les changements d’approche, de philosophie et de pratique de L’outil des signes vitaux gériatriques retenu a été élaboré soins nécessitent du temps et de la persévérance. Malgré les par les responsables du projet OPTIMAH du CHUM12. Il cible formations, l’encadrement et le « coaching », l’intégration six aspects reconnus de la santé, pour lesquels toutes les du cadre théorique à la pratique au quotidien constitue un modifications à un ou à plusieurs éléments de l’AINÉES sont défi de taille, constat également fait par l’équipe OPTIMAH11. un signe de détérioration ou de complication et nécessitent 5 une évaluation et une intervention rapide (tableau III) . Ils Les défis à venir sont entre autres d’assurer la pérennité 14 sont regroupés sous l’acronyme AINÉES . des changements, d’élaborer et d’appliquer des indicateurs de suivi et de rendement. Nous devons également viser à Tableau III. Acronyme AINÉES12,14 tout mettre en œuvre pour favoriser la stabilité du personnel soignant au chevet de l’usager (tous champs professionnels A Autonomie et mobilité inclus). À notre avis, plusieurs efforts de changements sont en partie contrecarrés par le phénomène de rotation du I Intégrité de la peau personnel soignant, ce qui nuit à la continuité des soins. N Nutrition et hydratation

É Élimination Financement E État cognitif Marie-Claude Lord était boursière des Instituts de recherche S Sommeil du Canada et de la Fondation canadienne de la recherche Traduction et adaptation de l’acronyme SPICES par sur les services de santé au moment de la rédaction de cet Lafrenière et Dupras avec l’autorisation des auteurs article. Aucun financement en relation avec le présent article n’a été déclaré par Dr André Doiron.

Cet outil a ensuite donné lieu au développement d’une Conflit d’intérêts grille permettant l’évaluation de l’AINÉES à l’admission de l’usager et lors de son suivi au quotidien (figure 1 en Tous les auteurs ont rempli et soumis le formulaire de annexe). Elle s’applique à tous les usagers de plus de 75 ans l’ICMJE pour la divulgation de conflit d’intérêts potentiel. qui entrent à l’Hôpital de Montmagny. L’AINÉES antérieur Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation à l’hospitalisation (première section de la feuille des signes avec le présent article.

Cet article comporte une annexe. Elle est disponible sur le site Pharmactuel (www.pharmactuel.com).

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Abstract

Implementation of an approach adapted to hospitalized geriatric patients at the Hôpital de Montmagny

Objective: The purpose of this article is to describe the experience of the Hôpital de Montmagny relative to the implementation of the Vision Gérontonomie program. This program aims to integrate an approach adapted to the care of geriatric hospitalized patients and to reduce the risk of hospital-related iatrogenesis. Program description: Making changes in the philosophy, culture, and practices of care in a hospital context is a major organizational challenge. Following a strategic planning period, the program was implemented in fall of 2009. Three training modules were developed with the goal of updating hospital personnel regarding geriatric hospitalized patients, management of delirium, and use of geriatric vital signs in the daily follow-up of the geriatric hospitalized patient. Conclusion: The Vision Gérontonomie program lead to a change in thinking and practice in our hospital. It will be challenging to ensure the continued existence of the program and to develop and implement monitoring and performance indicators. Key words: Adapted approach, delirium, functional decline, geriatrics

Permission obtenue pour reproduction Dr. A. Dupras et S.Lafrenière/OPTIMAH-CHUM

au centre de l'information

Existe-t-il une interaction entre le citalopram et l’ecstasy?

Marie-Ève Tremblay1, B.Pharm., Marjorie Friesen2, B.Pharm, M.Sc., 1Candidate au Programme de maîtrise en pharmacothérapie avancée, Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal (Québec) Canada; 2Pharmacienne, Centre universitaire de santé McGill, Hôpital Royal Victoria, Montréal (Québec) Canada

Reçu le 28 juin 2012; Accepté après révision le 13 décembre 2012

Mots clés : Amphétamines, citalopram, drogues de rue, ecstasy, hallucinogènes, inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine, 3,4-méthylènedioxyamphétamine

Exposé de la question protéger contre les effets toxiques possibles du MDMA sur le système nerveux central1,3. L’ecstasy (MDMA ou N-méthyl-3,4- méthylènedioxyamphétamine) est une drogue de rue grandement utilisée, structuralement semblable à la méthamphétamine et à la mescaline1. Réponse à la question Cette drogue illicite se vend sous forme de comprimés, de Pharmacodynamie capsules ou de poudre pouvant être parfois marqués d’un logo1. Santé Canada signale que les comprimés vendus Le citalopram est un inhibiteur hautement sélectif de la en tant qu’ecstasy peuvent ne pas contenir de MDMA, recapture de la sérotonine avec des effets minimaux sur mais de la fécule de maïs, du savon et des détergents ou la recapture de la norépinephrine et la dopamine5. Ce même d’autres drogues, comme la caféine, l’éphédrine, la médicament n’a pas ou a peu d’affinité avec certains récepteurs méthamphétamine, l’acide lysergique diéthylamide (LSD), sérotoninergiques (5-HT1A, 5-HT2), dopaminergiques (D1, la phencyclidine et la kétamine2. Rintoul et coll. affirment D2), adrénergiques (a1-, a2-, b-adrénergiques), histaminiques que, dans la ville de Vancouver, seuls 20 des 110 échantillons (H1), muscariniques, GABAergiques et opioïdes5. Le MDMA d’ecstasy fournis par le Service de sensibilisation aux inhiberait potentiellement la recapture de la sérotonine afin drogues et au crime organisé de la Gendarmerie royale du d’en faciliter sa relâche ainsi que, dans une moindre mesure, Canada contenaient exclusivement du MDMA, tandis que les certains autres neurotransmetteurs, comme la noradrénaline autres échantillons étaient constitués d’une combinaison des et la dopamine1. drogues mentionnées plus haut3. Pharmacocinétique La dose typiquement récréative de 1,7 mg/kg de MDMA induit Des études in vitro utilisant des microsomes hépatiques une sensation de bien-être, d’euphorie et de désinhibition humains ont démontré que la biotransformation du ainsi qu’une exacerbation des sens1,2. Cette dose produit citalopram en ses métabolites déméthyl est dépendante du aussi des effets sympathomimétiques aigus, tels qu’une CYP2C19 et du CYP3A4, avec une modeste contribution du augmentation de la tension artérielle, une tachycardie, une CYP2D65,6. D’autres études indiquent que le citalopram est mydriase, des tremblements et une diaphorèse2. Certains un faible inhibiteur du CYP2D6 et du CYP2C19 ainsi qu’un rapportent aussi des effets tels que le bruxisme (grincement faible inhibiteur (ou un inhibiteur négligeable) des CYP3A4, ou serrement des dents), le trismus (contraction constante et CYP1A2, CYP2C9 et CYP2E15,6. Le MDMA est majoritairement involontaire des muscles des mâchoires) ainsi que l’anorexie2. déméthylé en 3,4-dihydroxymethamphetamine (DHMA), La fatigue, la difficulté à se concentrer, l’irritabilité et l’état un métabolite, par le CYP2D6. D’autres enzymes dépressif peuvent persister un ou deux jours après la prise semblent aussi contribuer à la formation du DHMA, soit de MDMA1. Des études in vivo effectuées sur des primates CYP1A2, CYP2B6, et CYP3A41. Un petit pourcentage de non humains ont permis d’établir que le MDMA endommage MDMA est aussi N-déméthylé par les CYP1A2 et 2D6 les neurones sérotoninergiques, et ce, à une dose semblable 1 4 en 3,4-methylenedioxyamphetamine . Les inhibiteurs à celle prise par l’humain à titre récréatif . du CYP2D6 pourraient potentiellement augmenter les Les effets neuropsychiatriques persistants observés chez concentrations de MDMA en bloquant la principale voie 1 les utilisateurs d’ecstasy démontrent que les humains métabolique du MDMA . 4 sont sensibles à la neurotoxicité du MDMA . Certains Littérature scientifique primaire consommateurs d’ecstasy utilisent du citalopram ou un autre inhibiteur du recaptage de la sérotonine avant Un seul article rapporte les expériences anecdotiques l’administration de la drogue de rue en croyant ainsi se de quatre utilisateurs d’ecstasy ayant consommé de la

Pour toute correspondance : Marie-Ève Tremblay, Centre universitaire de santé McGill, 687, avenue des Pins Ouest, Montréal (Québec) H3A 1A2, CANADA; Téléphone: 514 934-1934; Télécopieur: 514 843-1474; Courriel : [email protected]

© APES tous droits réservés Pharmactuel 2013;46(2) 147 fluoxétine dosée à 20 mg par voie orale avant la prise indésirables associés à l’administration concomitante d’ecstasy4. Ces quatre personnes ont remarqué que certains d’ecstasy et de citalopram ou de tout autre inhibiteur sélectif de effets secondaires de l’ecstasy, soit la mâchoire serrée et la la recapture de la sérotonine n’a été trouvé dans les différentes bouche sèche, étaient atténués par la fluoxétine4. Liechti bases de données. Une interaction pharmacocinétique au et coll. ont effectué une étude à répartition aléatoire, à niveau du CYP2D6 pourrait théoriquement survenir entre double insu, auprès de 16 sujets sains afin de déterminer ces deux agents, ce qui engendrerait une augmentation des si le prétraitement au citalopram dosé à 40 mg par voie niveaux de MDMA ou une prolongation de la durée de son intraveineuse pouvait atténuer les effets cardiovasculaires et action. hyperthermiques ainsi que les autres symptômes liés à la prise de MDMA en comparaison avec un placebo7. La coadministration du MDMA et du citalopram pourrait aussi augmenter le risque de toxicité sérotoninergique, Les auteurs ont observé que le prétraitement au citalopram puisque le MDMA augmente la relâche de sérotonine et que était associé à une réduction des effets cardiovasculaires le MDMA et le citalopram empêchent tous deux la recapture du MDMA et de la plupart des effets indésirables aigus, tels de la sérotonine de la fente synaptique vers l’intérieur du 7 que la difficulté à se concentrer, les vertiges et l’agitation . neurone présynaptique1,5,6. Une seule étude laisse supposer Par contre, le prétraitement n’a pas réduit l’augmentation que le prétraitement au citalopram peut atténuer les effets de la température corporelle, ce qui laisse supposer que du MDMA, tels que l’augmentation de la tension artérielle l’hyperthermie ne serait pas directement liée à la relâche de et les effets psychologiques, sans effet sur l’hyperthermie7,8. sérotonine induite par le MDMA, mais plutôt à une interaction Certains utilisateurs d’ecstasy pourraient être tentés d’utiliser directe du MDMA avec les récepteurs postsynaptiques un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine afin 5-HT27. Lietchti et coll. ont publié une seconde étude de prévenir la neurotoxicité liée au MDMA. Actuellement, utilisant possiblement les mêmes sujets. Le but de cette il n’existe aucune donnée probante permettant de penser étude était d’évaluer si l’administration de citalopram dosé que l’utilisation d’un inhibiteur sélectif de la recapture de à 40 mg par voie intraveineuse pouvait atténuer les effets la sérotonine avant l’administration du MDMA pourrait psychoactifs du MDMA selon des échelles d’évaluation psychométrique8. Les auteurs ont conclu que le citalopram prévenir les effets neuropsychiatriques néfastes à long terme était efficace pour réduire plusieurs effets psychologiques associés à l’utilisation du MDMA. du MDMA, mais prolongeait aussi leur durée jusqu’à deux heures, en comparaison de l’administration de MDMA seul8. Financement Une interaction pharmacocinétique pourrait jouer un rôle dans cette prolongation8. Aucun financement en relation avec le présent article n’a été déclaré par les auteures. Conclusion Conflit d’intérêts L’analyse de comprimés d’ecstasy confisqués par la Gendarmerie royale du Canada a démontré une grande Toutes les auteures ont rempli et soumis le formulaire de variabilité de contenu de ces comprimés, allant de l’absence l’ICMJE pour la divulgation de conflit d’intérêts potentiel. Les de MDMA à la combinaison de cette drogue avec d’autres auteures n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation substances3. Aucun rapport de cas décrivant les effets avec le présent article.

Références

1. Oesterheld JR, Armstrong SC, Cozza KL. Ecs- phetamine (ecstasy) may be separable from its vascular and vegetative effects of 3,4-methyle- tasy: pharmacodynamic and pharmacokinetic neurotoxic actions: clinical evidence. J Clin Psy- nedioxymethamphetamine (“Ecstasy”) in healthy interactions. Psychosomatics 2004;45:84-7. chopharmacol 1993;13:214-7. volunteers. J Psychopharmacol 2000;14:269- 2. Health Canada. Ecstasy. [en ligne] http://www. 5. Lundbeck Canada. Monographie du citalopram 74. hc-sc.gc.ca/hc-ps/drugs-drogues/learn-ren- (Celexa). Montréal, Québec. Janvier 2012. 8. Liechti ME, Baumann C, Gamma A, Vollenweider seigne/ecstasy-eng.php (site visité le 18 janvier 6. van Moltke LL, Greenblatt DJ, Grassi JM, Gran- FX. Acute psychological effects of 3,4- methy- 2012). da BW, Venkatakrishnan K, Duan SX et coll. Cita- lenedioxymethamphetamine (MDMA, "Ecs- 3. Rintoul S, MacKillican C. Designer drugs and lopram and desmethylcitalopram in vitro: human tasy") are attenuated by the serotonin uptake raves 2nd ed. [en ligne] http://www.popcenter. cytochromes mediating transformation, and inhibitor citalopram. Neuropsychopharmacology org/problems/rave_parties/PDFs/RCMP_rave. cytochrome inhibitory effects. Biol Psychiatry 2000;22:513-21. pdf (site visité le 18 janvier 2012). 1999;45:839-49. 4. McCann UD, Ricaurte GA. Reinforcing subjec- 7. Liechti ME, Vollenweider FX. The serotonin up- tive effects of (+/-) 3,4 methylenedioxymetham- take inhibitor citalopram reduces acute cardio-

24 et 25 octobre 2013 — Formation pour la relève et colloque en gestion • Lieu : Château Mont-Sainte-Anne • Renseignements : A.P.E.S., tél. : 514 286-0776 ou www.apesquebec.org NOTE : ces soirées de formation sont réservées au membres actifs et aux membres résidents de l’A.P.E.S.

5 et 7 novembre 2013 — Soirées de formation et développement SANTÉ RESPIRATOIRE • 5 novembre 2013 : Lieu : pavillon Ferdinand-Vandry de l’Université Laval, Québec; • 7 novembre 2013 : Lieu : pavillon Jean-Coutu de l’Université de Montréal • Renseignements : A.P.E.S., tél. : 514 286-0776 ou www.apesquebec.org NOTE : ces soirées de formation sont réservées au membres actifs et aux membres résidents de l’A.P.E.S.

21 et 22 novembre 2013 — Journées de formation MÈRE-ENFANT • Lieu : Trois-Rivières • Renseignements : A.P.E.S., tél. : 514 286-0776 ou www.apesquebec.org NOTE : ces soirées de formation sont réservées au membres actifs et aux membres résidents de l’A.P.E.S.

9 au 11 avril 2014 — Congrès annuel • Lieu : Hôtel Delta, Sherbrooke • Renseignements : A.P.E.S., tél. : 514 286-0776 ou www.apesquebec.org

JPFINJ 13231 F P zer Injectables sait qu’il n’y a aucun P z e r Injectables compromis possible lorsqu’il s’agit Module de formation continue du Pharmactuel Injectable d’offrir des médicaments injectables Journal AD - Pharmactuel de première qualité. Nous nous Le Pharmactuel offre un module de formation continue accessible à tous. L’ordre des pharmaciens accordera 3 UFC aux pharmaciens ayant French engageons à offrir à nos clients : suivi cette formation. Pour avoir accès au module de formation continue et répondre aux questions, vous devez vous rendre sur le site du Pharmactuel March 14, 2013 10:05 AM www.pharmactuel.com et cliquer sur « Module de formation continue » dans la section « Formation continue ». Vous pourrez ainsi imprimer VB • un approvisionnement fiable, le formulaire, répondre aux questions et nous le faire parvenir par télécopieur au 514 286-1081. Vous pouvez également accéder au module par le site de l’A.P.E.S. www.apesquebec.org, sous l’onglet « formation continue » dans la section « Activités en cours/à venir » sous « Activités S01 Nous ce qui est essentiel pour répondre d’autoapprentissage ». aux besoins de vos patients. - Considérez Pfizer Injectables Questions DIELINE SPECIAL SPECIAL SPECIAL à titre de fournisseur principal ou sommes ÉVALUATION CRITIQUE DE LA DOCUMENTATION b) La correction des désordres électrolytiques préexistants devrait XX XX de fournisseur de remplacement. SCIENTIFIQUE être faite avant la première prise du médicament; XX XX 1. Lequel des éléments ci-dessous N’est PAS une contre-indication c) La prescription d’un médicament pouvant prolonger l’intervalle

XXXXXXXXXXXXXX • des technologies exclusives, à l’utilisation de la dronadérone? QT est contre-indiquée si la valeur de cet intervalle se situe au dessus de la limite supérieure normale; 8,125 x 10.875" de bonne comme le système ACT-O-VIALMD a) Patient souffrant de fibrillation auriculaire permanente; 8,125 x 10.875” d) La plus petite dose efficace du médicament devrait être et les flacons CYTOSAFEMD. b) Patient utilisant de façon concomitante de la warfarine; 0.25" utilisée, puis titrée graduellement afin de réduire le risque de 0.125" c) Patient présentant de l’insuffisance cardiaque de classe III; prolongation de l’intervalle QT. PRODUCTION CHECKLIST lignée d) Patient qui présente une fraction d’éjection du ventricule gauche de 25 %. INITIAL LAYOUT ART DIR. APPROVED PHARMACOTHÉRAPIE INITIAL MOCK-UP APPROVED 2. Concernant la dronédarone, laquelle de ces affirmations est 6. Quelle option serait la meilleure pour un patient atteint d’un DIELINE FPO Notre détermination à offrir FAUSSE? mélanome métastatique avec un pronostic de moins de trois DIELINE FINAL Traitements hormonaux a) A démontré une diminution de la mortalité dans l’étude mois et ne présentant pas la mutation BRAF? RELINKED TO MASTER des médicaments injectables PALLAS; a) Ipilimumab; IMAGES FINAL b) A démontré une diminution de la mortalité dans l’étude b) Vémurafénib; IMAGES CMYK de qualité supérieure fait Oncologie ATHENA; c) Interleukine-2; WORKING FILES IN “TO ARCHIVE” FOLDER Système nerveux central c) A démontré une augmentation des hospitalisations pour FIRST READ partie de notre ADN insuffisance cardiaque dans l’étude PALLAS; d) Essais cliniques. SEPARATION CHECK d) A démontré une augmentation de la mortalité faisant suite Anti-inflammatoires à l’aggravation de l’insuffisance cardiaque dans l’étude 7. VRAI ou FAUX. L’ipilimumab est le premier traitement à Hématologie ANDROMEDA. entraîner une amélioration de la survie globale des patients Immunosuppresseurs souffrant d’un mélanome métastatique. a) Vrai Anti-infectieux CAS CLINIQUE EN DIRECT DE L’UNITÉ b) Faux 3. Concernant l’intervalle QT et les torsades de pointes, lequel Santé cardiovasculaire de ces énoncés est FAUX? 8. Parmi les options suivantes, lesquelles sont appropriées pour a) Le risque de prolongation de l’intervalle QT augmente avec la un patient traité à l’ipilimumab ayant, depuis trois jours, cinq dose du médicament; selles par jour de plus que d’ordinaire?

##% b) Un patient tachycarde aura un intervalle QT allongé et un a) Cesser définitivement de donner l’ipilimumab; intervalle QT corrigé plus court; b) Administrer du lopéramide; c) La relation entre la prolongation de l’intervalle QT et le risque c) Administrer de la prednisone à 0,5 mg/kg/jour; d’évènements cardiaques serait exponentielle; d) Toutes ces réponses. d) La prolongation de l’intervalle QT peut être associée à une modification de l’onde .T 9. Lequel ou lesquels de ces médicaments risquent d’entrer en interaction avec le vémurafénib? 4. Parmi les éléments suivants, lequel NE constitue PAS un facteur de risque de prolongation de l’intervalle QT et de a) Dextrométhorphane; torsades de pointes? b) Clarithromycine; a) Les désordres électrolytiques (hypokaliémie, hypomagnésémie); c) Olanzapine; b) L’hypothyroïdie; d) Toutes ces réponses. c) Le sexe féminin; d) La tachycardie. AU CENTRE DE L’INFORMATION 5. À propos du suivi à effectuer auprès des patients recevant un 10. VRAI ou FAUX. L'ectasy (MDMA) pourrait bloquer le médicament pouvant prolonger l’intervalle QT, laquelle des métabolisme du citalopram en inhibant le CYP2D6. affirmations suivantes est FAUSSE? a) Vrai; a) Il est recommandé d’effectuer un électrocardiogramme avant b) Faux. la première administration du médicament aux patients Pour en savoir plus, visitez présentant plusieurs facteurs de risques; le site P zerInjectables.ca ou composez le 1-855-443-6633 Veuillez noter que le questionnaire sera disponible en ligne et à l’A.P.E.S. jusqu’au 30 juin 2014 inclusivement. © 2013 Produits injectables de P zer, une division de P zer Canada inc. P zer Canada inc., licencié Kirkland (Québec) M.C. et M.D. de P zer Inc. ou d’une de ses sociétés af liées, H9J 2M5 utilisées sous licence par P zer Canada inc. © APES tous droits réservés Pharmactuel 2013;46(2) 65

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FORMULAIRE DE RÉPONSE POUR L’OBTENTION D’UNITÉS DE FORMATION CONTINUE DE L’ORDRE DES PHARMACIENS DU QUÉBEC

ACTIVITÉ Titre : Pharmactuel, volume 46, numéro 2 (Avril-Mai-Juin 2013) Type : Autoapprentissage (publication électronique) Date(s) : Du 1er juin 2013 au 1er juin 2014

Répondre à toutes les questions. SVP écrire lisiblement. Les réponses illisibles, ambiguës ou multiples seront rejetées.

Noircir les cases appropriées 1 A  B  C  D  6 A  B  C  D  2 A  B  C  D  7 A  B  3 A  B  C  D  8 A  B  C  D  4 A  B  C  D  9 A  B  C  D  5 A  B  C  D  10 A  B 

Nom :

Prénom :

Téléphone :

Date : No de permis :

Lieu d’exercice :  Établissement  Officine  Industrie  Autre

Cette activité a fait l’objet d’une demande d’accréditation par l’Ordre des pharmaciens du Québec afin que des UFC soient accordées aux participants qui auront un minimum de 7 bonnes réponses sur 10.

Veuillez retourner ce formulaire par la poste ou par télécopieur à :

Nicole Germain, adjointe administrative A.P.E.S. 4050, rue Molson, bureau 320 Montréal (Québec) H1Y 3N1 Télécopieur : 514 286-1081 RÉSUMÉS DES AFFICHES Affiches présentées au Congrès annuel de l'Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec (A.P.E.S.) les 25 et 26 avril 2013 au Château Frontenac, Québec (Québec) Canada

UN AN APRÈS LA CRISE DES PÉNURIES DE MÉDICAMENTS UTILISATION D’ABRÉVIATIONS ET DE SYMBOLES SANDOZ : PEU D’AVANCÉES DANS LES ORDONNANCES DANS LES CENTRES HOPITALIERS UNIVERSITAIRESDU QUÉBEC - ANALYSE DESCRIPTIVE Isabelle Barthélémy1,2, D.Pharm. 1,6 5,6 Jean-François Bussières1,3, B.Pharm., M.Sc., MBA, FCSHP Céline Dupont , B.Pharm., M.Sc. France Varin , B.Pharm., M.Sc. Julie Leblond2,6, B.Pharm., M.Sc. Louise Deschênes3,6, M.D. 1CHU Sainte-Justine, Montréal Nathalie Marcotte3,6, B.Pharm., M.Sc. Paul Farand2,6, M.D. 2Faculté de pharmacie, Université Claude Bernard, Lyon Marie-Claude Michel3,6, B.Pharm., M.Sc. Daniel Froment5,6, M.D. 3Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal Élaine Pelletier4,6, B.Pharm., M.Sc. Pierre Gaudreault4,6, M.D. Martin Turgeon2,6, B.Pharm., M.Sc. Raghu Rajan1,6, M.D. Introduction : En février 2012, Sandoz Canada annonçait à l’ensemble de sa clientèle canadienne qu’elle devait cesser la production de près d’une centaine de 1Centre universitaire de santé McGill (CUSM), Montréal 2 produits et qu’elle devait interrompre ou réduire provisoirement la production Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke (CHUS), Sherbrooke 3 d’environ 200 produits, en réponse à l’avis reçu de la Food and Drug Administra- CHU de Québec, Québec 4Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine (CHU Sainte-Justine), Montréal tion. 5Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM), Montréal Objectif : L’objectif de cette étude est d’identifier les actions susceptibles de pré- 6Programme de gestion thérapeutique des médicaments (PGTM) venir ou de réduire les pénuries de médicaments. Introduction : L’utilisation d’abréviations et de symboles lors de la rédaction Méthodologie : Il s’agit d’une étude observationnelle transversale. Dans le cadre d’une ordonnance peut résulter en une mauvaise interprétation. L’Institut pour du Séminaire administratif de l’Association des pharmaciens des établissements l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada (ISMP) a publié une liste de santé du Québec tenu en octobre 2012, un point est fait sur les recommanda- d’abréviations, de symboles ou inscriptions numériques à éviter lors de la rédac- tion d’ordonnances. Certains centres hospitaliers universitaires (CHU) ont adapté tions émises par des intervenants canadiens au cours de la dernière année, soit le cette liste afin d’en proposer une liste locale. Le Programme de gestion thérapeu- Comité permanent de la Chambre des communes, le Collège royal des médecins tique des médicaments (PGTM) a fait état de la situation quant à l’utilisation et chirurgiens du Canada, l’Ordre des pharmaciens du Québec, l’Association des d’abréviations et de symboles dangereux dans les CHU du Québec. pharmaciens du Canada et le groupe d’achat SigmaSanté. Au 31 mars 2013, nous avons repris cette analyse des actions entreprises afin d’identifier les recomman- Objectifs : À partir des listes ISMP et locales, dresser le portrait de l’utilisation dations visant à prévenir les pénuries de médicaments au Canada. d’abréviations et de symboles dans les ordonnances rédigées dans les CHU afin d’identifier les correctifs à apporter et de sensibiliser les cliniciens. Résultats : Un total de 30 recommandations ont été émises par l’ensemble des Méthodologie : Analyse rétrospective de toutes les ordonnances manuscrites et intervenants que nous avons regroupées par thématique : gouvernements, pré-imprimées reçues aux départements de pharmacie des CHU sur une période groupes d’achats, chaîne d’approvisionnement, information, industrie pharma- de 24 heures en juin 2011. ceutique et pharmaciens. Des 30 recommandations recensées, seulement 10 comportent des actions concrètes identifiées par notre équipe. Résultats : Plus de 7 000 ordonnances ont été révisées. Pour l’ensemble des cinq CHU, 4 716 abréviations ou symboles dangereux ont été colligés. Les ordonnances Conclusion : Nous pensons que la diffusion de cet état de situation peut encoura- manuscrites contiennent la majorité d’entre eux (73 %). Les abréviations et sym- ger toutes les parties prenantes à continuer les travaux afin de prévenir et réduire boles les plus rapportés sont : U, ≤, ≥, µg, cc. L’utilisation d’abréviations pour les risques de pénuries de médicaments au Canada. identifier un médicament semble également une problématique.

ÉTUDE DE CAS DE RUPTURES D’APPROVISIONNEMENT BARRIÈRES RELATIVES AUX CHANGEMENTS EN PHARMACIE : DE MÉDICAMENTS EN ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ PERSPECTIVE D’ÉTUDIANTS CANADIENS EN PHARMACIE Isabelle Barthélémy1,2, D.Pharm. Aurélie Guérin1,2, candidate au D.Pharm. 1,3 Marie-Elaine Métras , Pharm.D., M.Sc. 1,3 1,3 Jean Rémi Valiquette , candidat au Pharm.D. Anita Tataru , Pharm.D., M.Sc. 1 1,3 Denis Lebel , B.Pharm., M.Sc., FCSHP Audrey Marchildon-Juneau , Pharm.D., M.Sc. 1,3 Johann-François Ouellette Frève1,3, Pharm.D., M.Sc. Jean-François Bussières , B.Pharm., M.Sc., MBA, FCSHP 1 Suzanne Atkinson , B.Pharm., M.Sc. 1Département de pharmacie et Unité de recherche en pratique pharmaceutique 1 Denis Lebel , B.Pharm., M.Sc., FCSHP (URPP), CHU Sainte-Justine, Montréal Jean-François Bussières1,3, B.Pharm., M.Sc., MBA, FCSHP 2Université Paris Sud XI, Paris 1CHU Sainte-Justine, Montréal 3Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal 2Faculté de pharmacie, Université Claude Bernard, Lyon 3Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal Introduction : La pratique pharmaceutique évolue, mais force est de constater la présence de délais importants entre l’émergence des normes et leur implantation Introduction : La problématique des ruptures d’approvisionnement de médica- à large échelle. ments est rapportée dans la littérature dès les années soixante-dix. Toutefois, il faut attendre les années deux mille pour que les ruptures d’approvisionnement Objectif : Développer un questionnaire d’évaluation de l’importance des bar- de médicaments deviennent une préoccupation soutenue des autorités réglemen- rières au changement en pratique pharmaceutique. Évaluer la perspective d’étu- taires, des cliniciens, des patients et des autres parties prenantes. diants en pharmacie sur les barrières relatives aux changements. Objectif : L’objectif principal est de décrire la prise en charge de cas type de ruptures d’approvisionnement de médicaments afin d’illustrer la complexité et les risques in- Méthodologie : Une revue documentaire et un consensus de l’équipe de re- hérents à ces ruptures sur le circuit du médicament hospitalier et les patients traités. cherche ont permis d’identifier les barrières aux changements en pratique pharmaceutique. Un questionnaire a été élaboré et pré-testé. Le questionnaire a été Méthodologie: Il s’agit d’une étude descriptive de cinq cas types portant sur des administré à tous les étudiants ayant assisté à un congrès d’étudiants en pharma- ruptures d’approvisionnement de médicaments. cie canadiens (12/01/2013), suite à une présentation discutant des pratiques Résultats : De septembre 2011 à août 2012, près de 1100 ruptures d’approvision- pharmaceutiques fondées sur les preuves et des délais d’implantation. nement de médicaments ont été rapportées sur le marché canadien. Au moins 52 dénominations communes ont été visées par une rupture d’approvisionnement Résultats : Trente-cinq barrières aux changements ont été identifiées. Un ques- au CHU Sainte-Justine pour au moins une présentation pharmaceutique cana- tionnaire bilingue a été élaboré; chaque répondant était invité à coter l’impor- dienne durant la même période et au moins 234 actions correctrices locales ont tance relative de chaque barrière (c.-à-d. très important (score=1)/important (2)/ été initiées. Compte tenu du nombre sans précédent de ruptures d’approvisionne- peu important (3)/pas du tout important(4)) et d’identifier leur top-cinq des bar- ment, différentes mesures incluant les actions correctrices ont été mises en place. rières les plus importantes selon eux. Un total de 225 étudiants a complété le Les cinq cas type retenus pour notre analyse descriptive portent sur les présenta- questionnaire. Les barrières suivantes ont dominé le classement : manque de tions pharmaceutiques commerciales de phosphore, tobramycine, dimenhydri- communication (moyenne de la cotation=1,6), de leadership (1,7), de collabora- nate, sulfate de magnésium et lorazépam. tion (1,7), de plan de match clair (1,8) et de culture favorable au changement Conclusion : Cette étude descriptive dessine un portrait réel des conséquences (1,9). Il existait une cohérence entre les barrières jugées très importantes et le administratives et cliniques de cinq cas types de ruptures d’approvisionnement top-cinq des étudiants. de médicaments au sein d’un établissement de santé canadien. La gestion des ruptures d’approvisionnement de médicaments entraîne une charge de travail Conclusion : Reconnaître les barrières au changement peut aider à les faire tom- accrue non négligeable. ber, les éviter ou les prévenir.

150 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés ÉTUDE DESCRIPTIVE DE LA CONTAMINATION DE PRÉPARATIONS COÛT LIÉ À LA MOBILISATION DES RESSOURCES ET DES ACTIONS CENTRALISÉES À LA PHARMACIE POUR LA NÉONATALOGIE MISES EN PLACE DANS LA GESTION DES PÉNURIES DE MÉDICAMENTS Fannie David1, candidate au Pharm.D. Isabelle Barthélémy1, 2, D.Pharm. Jean-Marc Forest1, B.Pharm., M.Sc. Denis Lebel1, B.Pharm., M.Sc., FCSHP Brigitte Martin1, B.Pharm., M.Sc. Marie-Claude Michel3,4, B.Pharm., M.Sc., FCSHP 5,6 Suzanne Atkinson1, B.Pharm., M.Sc. Martin Turgeon , B.Pharm., M.Sc., FCSHP 6,7 2,3 Céline Dupont , B.Pharm., M.Sc., FCSHP Maude St-Jean , M.D. 6,8 Jean-François Bussières1,4, B.Pharm., M.Sc., MBA, FCSHP France Varin , B.Pharm., M.Sc., FCSHP Jean-François Bussières1,6, B.Pharm., M.Sc., MBA, FCSHP 1Département de pharmacie et Unité de recherche 1CHU Sainte-Justine, Montréal en pratique pharmaceutique, Montréal 2 2 Faculté de pharmacie, Université Claude Bernard, Lyon Département de microbiologie et immunologie, CHU Sainte-Justine, Montréal 3 3 CHU de Québec, Québec Faculté de microbiologie et immunologie, Université de Montréal, Montréal 4Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec 4 Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal 5CHU de Sherbrooke, Sherbrooke 6 Introduction : Suivant une éclosion de Staphylococcus epidermidis en néonatalo- Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal 7Centre Universitaire de Santé McGill, Montréal gie, une étude pilote de surveillance microbiologique des préparations a été effec- 8 tuée et s’inscrit dans la mise en place d’un processus continu de contrôle de CHU de Montréal, Montréal qualité de la stérilité. Introduction : En 2011, Sandoz Canada recevait une lettre d’avertissement de la Food and Drug Administration. Afin de se conformer aux différents problèmes sou- Objectif : Vérifier la stérilité des produits préparés à la pharmacie pour la néona- levés, Sandoz a suspendu et réduit la production d’un nombre significatif de pro- talogie avant l’envoi et après l’administration au patient. duits. Ceci créa une pénurie majeure de médicaments dans les hôpitaux canadiens. Méthodologie : Quatre types de préparations destinées aux unités de néonatalo- Objectif : Évaluer le coût lié à la mobilisation des ressources et des actions mises en gie ont été ciblées, soit des sacs d’alimentation parentérale, des solutés produits place au sein des cinq CHU dans le cadre de la pénurie de médicaments en 2012. en lot, des seringues de perfusion d’insuline IV et des seringues unidoses de ca- féine IV. Un premier échantillon était prélevé sous hotte à la pharmacie et ajouté Méthodologie : Chaque répondant par établissement a recueilli au sein de son directement dans un bouillon de culture VersatrekRedox-I®. Un second échan- équipe pharmacie les retombées sur les ressources humaines en chiffrant globa- tillonnage des mêmes préparations (à l’exception de la caféine) était effectué sur lement et de façon spécifique, lorsque possible le temps travaillé sous deux types les excédents post administration, après le débranchement de la voie intravei- (c.-à-d. temps régulier en remplacement de tâches existantes (coût d’option) et le temps supplémentaire en sus de la charge régulière (surcoût réel)). neuse des patients. Les échantillons étaient incubés et analysés au laboratoire de microbiologie. Résultats : Globalement, le coût lié à la mobilisation des ressources et des actions mises en place a nécessité un total de 9905 heures travaillées pour l’ensemble des Résultats : En mai-juin 2012, cinq échantillons d’alimentation parentérale, 20 de titres d’emploi (0,5 millions $ CA). La mobilisation des ruptures a davantage af- solutés, cinq d’insuline et cinq de caféine ont été prélevés avant et après l’admi- fecté le département de pharmacie (92 %) plutôt que les médecins et les infir- nistration aux patients. Aucun des 65 échantillons incubés ne s’est avéré positif. mières (8%). En ce qui concerne la nature des actions liées aux ruptures par Conclusion : La surveillance microbiologique des préparations destinées en néo- établissement, la ventilation des heures travaillées par CHU est comme suit : natalogie n’a révélé aucun échantillon positif. Ces résultats sont encourageants CHU2: 36 %; CHU1: 22 %; CHU5: 18 %; CHU3: 12 % et CHU4: 12 %. dans l’attente de la nouvelle norme de préparations magistrales stériles de Conclusion : L’impact économique est très important sur les ressources. La majo- l’Ordre des pharmaciens du Québec prévue pour 2013. Un protocole d’évaluation rité des heures travaillées au niveau du département de pharmacie ne représente des bouts de doigts gantés est en cours d’exécution. pas du temps supplémentaire (83 %) mais davantage un report d’activités cliniques.

ÉVALUATION DE LA CONFORMITÉ DES LIEUX DE STOCKAGE DÉTERMINANTS DE L'ÉVOLUTION DE LA PHARMACIE DE MÉDICAMENTS À L’UNITÉ DE SOINS : UNE ÉTUDE PILOTE HOSPITALIÈRE EN FRANCE ET AU QUÉBEC : PERCEPTION DE PHARMACIENS HOSPITALIERS 1,2 Isabelle Barthélémy , D.Pharm. 1,2 1,3 Aurélie Guérin , candidate au D.Pharm. Yemsoktheavy Khvan , candidate au Pharm.D. Sonia Prot-Labarthe3, D.Pharm., Ph.D. Tina Ly1,3, candidate au Pharm.D. Nancy Marando1, B.A., M.A. Suzanne Atkinson1, B.Pharm., M.Sc. Olivier Bourdon,3,4, D.Pharm., Ph.D. Jean-Francois Bussières1,3, B.Pharm., M.Sc., MBA, FCSHP Denis Lebel1, B.Pharm., M.Sc., FCSHP Jean-François Bussières1,5, B.Pharm., M.Sc., MBA, FCSHP 1CHU Sainte-Justine, Montréal 1Département de pharmacie et Unité de recherche 2Faculté de pharmacie, Université Claude Bernard, Lyon en pratique pharmaceutique (URPP), CHU Sainte-Justine, Montréal 3 Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal 2Université Paris Sud XI, Paris, France 3 Introduction : La mise en réserve d’étage de médicaments comporte de nom- Département de pharmacie, Hôpital Robert Debré, APHP, Paris, France 4Université Paris Descartes, Paris, France breux risques d’utilisation non optimale des médicaments. 5Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal Objectif : L’objectif de cet article est le développement et l’expérimentation d’un Introduction : La pratique pharmaceutique a considérablement évolué au cours des outil d’évaluation de la conformité des lieux de stockage de médicaments à l’étage quarante dernières années tant en France qu’au Québec. favorisant le respect du cadre normatif et assurant un meilleur soutien à la pres- Objectif : L’objectif principal est de comparer l’importance attribuée par les pharma- tation par les pharmaciens de soins pharmaceutiques décentralisés. ciens hospitaliers français et québécois aux facteurs ayant influencé l’implantation d’activités pharmaceutiques. Méthodologie : Nous avons développé un grille de conformité comportant 25 Méthodologie : Étude descriptive transversale auprès de pharmaciens hospitaliers items regroupés en 10 thèmes soient l’entreposage, les déchets, les substances français et québécois. Neuf facteurs déterminants de l’évolution de la pratique pharma- contrôlées, les réfrigérateurs, les chariots unidoses, les cabinets automatisés dé- ceutique ont été identifiés (c.-à-d. législatif, normatif, académique, formation continue, centralisés, l’utilisation du bilan comparatif des médicaments, la documentation, économique, humain, scientifique, risque/qualité, actualité) et 15 activités pharmaceutiques ont été sélectionnées (p.ex. prise en charge des dispositifs médicaux, présence de le chariot de réanimation et l’intranet du département de pharmacie. La grille de pharmaciens dans les services de soins). Une enquête Web a été menée du 08/01/2013- critères a été pré-testée puis utilisée durant cinq jours en juillet 2012 sur un total 29/01/2013). de 26 unités de soins. Résultats : 60 pharmaciens français et 70 pharmaciens québécois ont participé. Les trois facteurs les plus privilégiés pour expliquer l’évolution de la pharmacie sont les Résultats : Le taux de conformité varie de 21 % à 100 % (moyenne 72 %). Les mêmes en France et au Québec (c.-à-d. législatifs, normatifs et risque/qualité). Les fac- critères ayant une conformité inférieure à 75 % portent sur l’entreposage, les teurs scientifiques et de formation continue sont les facteurs les moins privilégiés. Le déchets, les frigos, les chariots, les cabinets, le bilan comparatif et la documenta- facteur économique ressort comme facteur déterminant pour l’implantation de la distribution journalière individuelle nominative et de la robotisation. Les activités majoritai- tion. La conformité est supérieure à 75 % pour tous les critères portant sur les rement présentes en France ont été expliquées de façon significative par les répondants substances contrôlées, les chariots de réanimation, et l’intranet. français par le facteur législatif. Les activités implantées de façon plus importante au Québec ont été expliquées par les répondants québécois de façon significative par le Conclusion : Cette étude pilote démontre la faisabilité d’utiliser un outil d’évalua- facteur normatif. tion comportant 25 critères de conformité des lieux de stockage de médicaments Conclusion : Malgré une pratique pharmaceutique hospitalière différente en France et à l’étage. Compte tenu de la conformité observée, l’utilisation semestrielle de au Québec, les lois et les normes sont privilégiées comme facteur expliquant l’évolution cette grille a été implantée au sein de notre établissement. de la pharmacie hospitalière.

© APES tous droits réservés Pharmactuel 2013;46(2) 151 EXAMENS ASSISTÉS PAR ORDINATEUR : LE CAS D'UN COURS DE LOI HISTOIRE DE LA PHARMACIE AU QUÉBEC : UNE INITIATIVE DE L’URPP Marie-Élaine Métras1,2, B.Pharm., M.Sc. Gilles Leclerc2, B.Pharm., candidat au Ph.D. Jean-François Bussières1,2, B.Pharm., M.Sc., MBA., FCSHP Pierre Moreau2, B.Pharm., Ph.D. Nancy Marando1, B.A., M.A. Jean-François Bussières1,2, B.Pharm., M.Sc., MBA, FCSHP Aurélie Guérin1, candidate au D.Pharm. 1 1Département de pharmacie et Unité de recherche en pratique Denis Lebel , B.Pharm., M.Sc., F.C.S.H.P. pharmaceutique, Montréal 1Département de pharmacie et Unité de recherche en pratique pharmaceutique 2 Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal (URPP), CHU Sainte-Justine, Montréal 2 Introduction : La Faculté de pharmacie de l'Université de Montréal a été la pre- Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal mière à développer et à implanter un diplôme de Pharm.D. de premier cycle. Introduction : Dans la foulée des travaux du projet « De l’apothicaire au spécia- Dans la foulée de cette initiative et d'un nouvel immeuble comportant un système liste », nous avons mis en place une Société d’histoire de la pharmacie (Québec) Wi-fi 2005, le programme de pharmacie a été entièrement redéveloppé. Plusieurs fin 2011 et lancé notre site Web en début 2013. Le site a été renommé en avril approches pédagogiques ont été implantées et l'utilisation d'un ordinateur por- 2013 à la faveur d’une autre initiative dans la région de Québec. table en classe est devenue obligatoire. Objectif : Décrire la démarche de recherche visant à mettre en valeur le patri- Objectif : Décrire l'utilisation d'un logiciel d'examens assistés par ordinateur moine pharmaceutique québécois. pour la tenue d'examen. Méthodologie : Recherche documentaire avec analyses et publications. Équipe de Méthodologie : Cette étude descriptive a été conduite dans le cadre d'un cours de recherche avec site Web incluant un blogue hebdomadaire afin d’encourager loi de pharmacie de deux crédits. Le logiciel Examsoft a été implanté en sep- l’identification, le partage et la mise en valeur du patrimoine pharmaceutique tembre 2011. québécois. Identification de fonds d’archives, d’artefacts, de témoignages et de Résultats : Le logiciel d'examens assistés par ordinateur offre la préparation, collaborateurs à partir de thématiques ciblées. l'administration et la correction. Avant chaque examen, l'étudiant doit téléchar- ger un fichier d'examen protégé par un mot de passe. Le fichier est ensuite activé Résultats : Le site Web a été mis en place avec quatre projets charnières, soit le en classe. Les examens de mi et fin de session comportant des questions à choix dictionnaire d’histoire de la pharmacie québécoise (plus de 1000 items identifiés), multiples et des questions à développement ont été administrés avec succès à une les annales, la rédaction d’ouvrages électroniques ciblés incluant un volet vidéo e e cohorte de 200 étudiants. Un gain de temps significatif a été observé lorsque les (p.ex. 150 anniversaire de l’Ordre des pharmaciens du Québec, 100 anniver- étudiants répondent aux questions à développement. Le portail en ligne permet la saire de la Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal, 60e anniversaire de correction rapide et efficace et ce, par un ou plusieurs évaluateurs simultané- Québec Pharmacie, Portrait des grandes familles de pharmaciens du Québec, ment. Portrait de l’industrie pharmaceutique au Québec) et le musée virtuel. Le site Web comporte aussi le partage de liens utiles et une bibliothèque idéale. Conclusion : Il s'agit de la première Faculté de pharmacie à utiliser un logiciel d'examens assistés par ordinateur. L'expérience de la première année a été un Conclusion : Le patrimoine pharmaceutique québécois n’a pas beaucoup été mis succès et le logiciel est maintenant utilisé pour presque tous les cours de première en évidence jusqu’à maintenant. Cette initiative de recherche et de partage vise à et deuxième années. mettre en évidence ce patrimoine.

PERCEPTION DE L’IMPACT DES PÉNURIES DE MÉDICAMENTS PAR PUBLICATIONS PHARMACEUTIQUES ET ENJEUX : LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ ET LES PATIENTS AU CANADA LE CAS DES AUTEURS HONORAIRES ET AUTEURS FANTÔMES Isabelle Barthélémy1,2, D.Pharm. ET DES RÉSULTATS NÉGATIFS 1 Lebel Denis , B.Pharm., M.Sc., FCSHP 1 3,7 Ève Courbon , candidate au Pharm.D. Marie-Claude Michel , B.Pharm., M.Sc., FCSHP 1 Martin Turgeon4,8, B.Pharm., M.Sc., FCSHP Denis Lebel , B.Pharm., M.Sc., FCSHP Céline Dupont5,8, B.Pharm., M.Sc., FCSHP Jean-François Bussières1,2, B.Pharm., M.Sc., MBA, FCSHP 6,8 France Varin , B.Pharm., M.Sc., FCSHP 1 Jean-François Bussières1,8, B.Pharm., M.Sc., MBA, FCSHP Département de pharmacie et Unité de recherche en pratique pharmaceutique (URPP), CHU Sainte-Justine, Montréal 1CHU Sainte-Justine, Montréal 2Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal 2Faculté de pharmacie, Université Claude Bernard, Lyon 3CHU de Québec, Québec Introduction : L’évolution du cursus académique et de la pratique pharmaceu- 4CHU de Sherbrooke, Sherbrooke tique contribue à une augmentation des publications réalisées par les pharma- 5 Centre universitaire de santé McGill, Montréal ciens. La publication de travaux de recherche clinique et évaluative comporte de 6CHU de Montréal, Montréal nombreux enjeux, notamment les auteurs honoraires, les auteurs fantômes et la 7Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec 8Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal non-publication de résultats négatifs. Introduction : En 2011, Sandoz Canada recevait une lettre d’avertissement de la Objectif : Décrire les enjeux relatifs à la publication de travaux de recherche par Food and Drug Administration. Afin de se conformer aux différents problèmes sou- les pharmaciens. levés, Sandoz a suspendu et réduit la production d’un nombre significatif de produits. Ceci créa une pénurie majeure de médicaments dans les hôpitaux canadiens. Méthodologie : Revue documentaire avec stratégie incluant les termes authorship, peer review – research, publishing, pharmacy. Objectif : Évaluer la perception de l’impact des pénuries de médicaments en 2012 chez les professionnels de santé et les patients. Résultats : À partir de la revue documentaire, nous avons identifié au moins trois Méthodologie : C’est une étude observationnelle réalisée au moyen d’un sondage enjeux : auteurs honoraires, auteurs fantômes et non-publication de résultats en ligne dans cinq hôpitaux universitaires. Un questionnaire de 54 questions a été négatifs. Quatre articles pivots ont été identifiés dont trois en revues médicales et développé ciblant 30 répondants par titre d’emploi. un en revues pharmaceutiques (Flanagin et coll. 1998, Mowatt et coll. 2002, Wislar et coll. 2011, Dotson et coll. 2011). La prévalence d’auteurs honoraires Résultats : Un total de 746 répondants a participé à l’étude. Un total de 175 méde- cins, 55 résidents en médecine, 222 infirmières, 162 pharmaciens et 108 assistants- (c.-à-d. sans réelle contribution) est respectivement de 19 %, 39 %, 18 % et 14 %. technique en pharmacie ont participé. Un total de 75 % des répondants s’est fait une La présence d’auteurs fantômes (c.-à-d. absent de la liste des auteurs) est respec- opinion sur les problèmes de ruptures et un total de 89 % considère qu’il s’agit d’un tivement de 11 %, 9 %, 8 %, 1 %. En ce qui concerne la publication de résultats problème sérieux au Canada. De 63 % à 99 % des répondants pensent que le cadre négatifs par les pharmaciens, il n’existe pas de données de qualité. On recense réglementaire fédéral doit être revu afin de mieux encadrer l’industrie pharmaceu- toutefois peu de données sur l’absence d’impact ou l’impact négatif de services, tique, tant générique que novatrice. De 85 % à 100 % des répondants pensent que de soins pharmaceutiques et de technologies. l’industrie doit rendre davantage de compte quant aux ruptures, incluant la déclara- tion, la diffusion de l’information, la recherche d’alternatives et la compensation. Conclusion : Il existe peu de données sur les enjeux relatifs aux travaux de re- Conclusion : Ces résultats sur la perception des professionnels de santé concernant cherche par les pharmaciens. La présence d’auteurs honoraires et fantômes est les pénuries de médicaments vécues avec Sandoz Canada et d’autres fabricants en toutefois documentée et d’autres travaux devraient être menés afin d’identifier 2012 montrent que des actions sont nécessaires de la part des parties prenantes. l’importance de la non-publication de résultats négatifs.

152 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés RÉORGANISATION CLINIQUE À L’UNITÉ DE SOINS AMBULATOIRES RETOMBÉES DE LA DIFFUSION D’UN FEUILLET DE RÈGLES DE L’HÔPITAL SAINT-FRANÇOIS D’ASSISE DU CENTRE HOSPITALIER D’UTILISATION DES ANTI-INFECTIEUX DANS UN CHU UNIVERSITAIRE DE QUÉBEC MÈRE-ENFANT : ÉTUDE PRÉ-POST

1 Geneviève Larouche1, B.Pharm., M.Sc. Justine Guillot , D.Pharm. 1 Amélie Poirier1, B.Pharm., M.Sc. Hélène Roy , B.Pharm., M.Sc 2 Dominic Godbout2, B.Pharm. Philippe Ovetchkine , M.D. Jean-François Bussières1,3, B.Pharm., M.Sc., MBA, FCSHP Yannick Villeneuve1, B.Pharm., M.Sc. Dominique Chrétien1, B.Pharm., M.Sc. 1Département de pharmacie, CHU Sainte-Justine, Montréal 2Département de pédiatrie, CHU Sainte-Justine, Montréal 1 Hôpital Saint-François d’Assise, 3Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal Centre hospitalier universitaire de Québec, Québec 2Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec Introduction : La mise en œuvre d’un programme de surveillance de l’usage des anti-infectieux comporte la mise à jour de leurs règles d’utilisation. Description de la problématique : Dans le cadre d’une révision globale des acti- Objectif : Évaluer la conformité aux règles d’utilisation des anti-infectieux au sein vités cliniques pharmaceutiques, une révision de l’offre de service et une mise en d’un CHU mère-enfant. place de protocoles de délégation ont été effectués à l’unité de soins ambulatoires Méthodologie : Étude pré-post réalisée afin de mesurer la conformité de toutes les (USA) de l’Hôpital Saint-François d’Assise (HSFA). ordonnances d’anti-infectieux valides le 16/01/2013 (pré) et le 6/03/2013 (post). Une Résolution de la problématique : Soixante-neuf activités susceptibles d’être réa- mise à jour des règles d’utilisation pour 14 anti-infectieux dans 51 indications re- lisées par le pharmacien de l’USA ont été identifiées. L’inscription et le suivi des connues a été diffusée par courriels à tous les médecins, résidents, pharmaciens et patients sous antibiothérapie intraveineuse à domicile (ATIVAD) représentaient cadres le 24/01/2013. Une tournée des étages par une résidente en pharmacie a permis la remise personnalisée du feuillet mis à jour à 230 médecins et résidents 80 % de ces activités. L’analyse effectuée a permis de conclure que 74 % de celles- pour un total de cinq heures. ci pouvaient être déléguées. Suite à un essai de trois mois avec un étudiant en pharmacie, les tâches techniques en lien avec l’initiation et le suivi des patients Résultats : Un total de 153 ordonnances a été évalué (76 en pré, 77 en post) en sous ATIVAD furent déléguées à un assistant technique en pharmacie (ATP) pré- 24 heures grâce à une tournée impliquant une résidente en pharmacie et neuf sent à l’unité de soins. Le pharmacien continue d’assurer la validation des ordon- pharmaciens (dix heures de collecte/analyse). Le taux de conformité globale est nances d’ATIVAD, le suivi systématique des cas de cinétiques en plus d’effectuer passé de 83 % à 87 %. La non-conformité s’explique par l’utilisation d’un anti-infectieux hors indications retenues aux règles d’utilisation ET sans consultation du les demandes de consultations adressées par les médecins de l’USA. Le processus service de maladies infectieuses. Les cas non-conformes sont observés dans diffé- de délégation s’est fait en partenariat avec les équipes de soins médicaux et infir- rentes unités (obstétrique-gynécologie, néonatalogie, oncologie, chirurgie, multis- miers, les partenaires externes et la chef de service ATP. Les ATP sont choisis se- pécialités, pédiatrie, soins intensifs). lon des critères de sélection précis et ils sont soumis à un processus de certification initiale et annuelle. Conclusion : Cette étude pré-post montre qu’il est possible d’évaluer rapidement la conformité à la règle d’utilisation des anti-infectieux découlant d’un programme de Conclusion : La révision de l’offre de service à l’USA a permis d’optimiser le surveillance. La conformité est élevée mais le recours à l’équipe de maladies infec- temps pharmacien pour une autre clientèle tout en assurant un service de qualité tieuses en cas d’utilisation d’anti-infectieux hors-indication n’est pas encore aux patients traités à l’USA. optimal.

LES RUPTURES D’APPROVISIONNEMENT EN ÉTABLISSEMENT UNE ÉTUDE DESCRIPTIVE ET TRANSVERSALE SUR LA SÉDATION DE SANTÉ : UN PROBLÈME DE SANTÉ PUBLIQUE À L’AUBE 2013 ET L'ANALGÉSIE AUX SOINS INTENSIFS PÉDIATRIQUES - SEDA- TION AND ANALGESIA IN PEDIATRIC INTENSIVE CARE (SAPIC) Isabelle Barthélémy1,2, D.Pharm. Mylène Beauchemin1,2, Pharm.D., résidente en pharmacie Denis Lebel1, B.Pharm, M.Sc., FCSHP Maud Blin1,2, D.Pharm., résidente en pharmacie Jean-François Bussières1,3, B.Pharm., M.Sc., MBA, FCSHP Audrey Boisvert1,2, Pharm.D., résidente en pharmacie Elissar Dahak El-Ward1,2, Pharm.D., résidente en pharmacie 1CHU Sainte-Justine, Montréal Denis Lebel1,2, B.Pharm, M.Sc. 2 2 Anick Bérard , PhD, FISPE Faculté de pharmacie, Université Claude Bernard, Lyon Géraldine Pettersen3, M.D., M.Sc. 3Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal Annie Lavoie1,2, B.Pharm., M.Sc. Introduction : L’année 2012 est perçue par beaucoup de parties prenantes comme 1Département de pharmacie et Unité de recherche en pratique pharmaceutique (URPP), CHU Sainte-Justine, Montréal la pire année en matière de ruptures d’approvisionnement au Canada. En février 2Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal 2011, l’Unité de recherche en pratique pharmaceutique (URPP) a développé un site 3Unité de soins intensifs pédiatriques et sciences cardiaques, Web (www.vendredipm.ca) rapportant une mise à jour régulière des ruptures d’ap- CHU Sainte-Justine, Montréal provisionnement par les fabricants et par un des principaux grossistes du Canada. Introduction : La sédation/analgésie est au cœur de la prise en charge des patients intubés aux soins intensifs. En mars 2012, un renforcement quant à l’utilisation des Objectif : L’objectif de cette étude est de comparer le nombre de ruptures d’appro- échelles d’évaluation de douleur/sédation a eu lieu à l’Unité de soins intensifs et visionnement répertorié en 2011-2012 au nombre de ruptures pour la période sciences cardiaques. Des intervenants du milieu ont constaté que ces patients re- çoivent fréquemment ces médicaments pour une période prolongée avec des doses de 2006-2010. départ et paliers d'augmentation variables et souvent trop importants. Méthodologie : Il s’agit d’une étude observationnelle transversale. Les ruptures Objectif : Étude descriptive et transversale pour évaluer comment sont utilisés les d’approvisionnement ont été extraites des données hebdomadaires déclarées par le sédatifs et les analgésiques chez les patients intubés sous perfusion continue d’opioïde hospitalisés à l’unité et quels sont les déterminants associés à un change- grossiste de septembre 2011 à août 2012. ment pharmacothérapeutique chez ces patients. Résultats : Un total de 1081 ruptures d’approvisionnement a été recensé en 2011- Méthodologie : Revue de dossiers rétrospective chez les enfants hospitalisés à l'Uni- 2012 comparé à 2400 ruptures pour la période 2006-2010 (c.-à-d. augmentation té, intubés durant 24 heures et plus et recevant une perfusion continue d’un des 18 sédatifs ou 14 analgésiques à l'étude entre le 1er novembre 2011 et le 1er novembre de 221 % pour une moyenne de plus de 480 ruptures d’approvisionnement par 2012. Plusieurs variables seront recueillies (propres aux patients ou organisation- année en 2006-2010). Quatre fabricants génériques représentent à eux seuls 50 % nelles) au départ ou à chaque changement pharmacothérapeutique. Un échantillon du nombre total de ruptures en 2011-2012. En 2011-2012, les médicaments à ad- d’un minimum de 522 changements ou environ 100 patients est visé. ministration parentérale représentaient 33 % du nombre total de médicaments. En Résultats : À ce jour, 35 patients ont été inclus et 951 changements ont été re- outre, la durée moyenne des ruptures d’approvisionnement de médicaments est en cueillis. Tel que prévu, la collecte de données se terminera en août 2013. hausse, passant de 108 ± 130 jours (intervalle 5–1623 jours) en 2006-2010 contre Conclusion : Il s'agit d'une première étude à l'Unité pour évaluer l'utilisation des 141 ± 116 jours (range 1-775 jours) en 2011-2012. agents de sédation/analgésie. Elle permettra de tracer un portrait global de l’utilisation des agents sédatifs/analgésiques, de répondre aux questionnements des intervenants de Conclusion : Cette étude met en évidence une augmentation importante du nombre l’Unité et potentiellement d'influencer comment sont effectués ces changements. de ruptures d’approvisionnement de médicaments en 2011-2012 au Canada. Projet de résidence réalisé au CHU Sainte-Justine.

© APES tous droits réservés Pharmactuel 2013;46(2) 153 COMPARAISON DE DEUX MODES D’INTERVENTION POUR LE SUIVI DESCRIPTION DES MODIFICATIONS À L’ÉLECTROCARDIOGRAMME DES PATIENTS ANTICOAGULÉS AUX SOINS À DOMICILE ET LORS DE L’INTRODUCTION D’UN MÉDICAMENT À RISQUE DE L’IMPACT SUR L’ORGANISATION DE TRAVAIL PROLONGATION DE L’INTERVALLE QTC À L’HÔPITAL ST-FRANÇOIS D’ASSISE Josée Grégoire1, B.Pharm., M.Sc., M.Sc. gestion Jean Bournival1, B.Pharm., M.Sc. Alexandre Fortin1,2, B.Pharm., résident en pharmacie Liliane Laverdière1, Bacc.Sc.inf. Marc Parent1,2, B.Pharm., D.P.H., M.Sc., BCPS Pierre Lachance1, M.D., FRCPC, chef du service de biochimie Benoît Drolet1,3, B.Pharm., M.Sc., Ph.D. Marc Rhainds2, M.D., M.Sc., FRCPC, cogestionnaire médical et scientifique 1 Danielle Marceau1, M.D., FRCPC, hématologue Université Laval, Québec 2CHU de Québec, Hôpital Saint-François d’Assise, Québec 1CSSS Alphonse-Desjardins, CHA de Lévis, Québec, Canada 3Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec, Québec 2Unité d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (UETMIS), Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ), Québec, Canada Introduction : La prolongation de l’intervalle QTc à l’électrocardiogramme (ECG) par les médicaments est un facteur de risque de développer un type d’arythmie Introduction : Le CSSS A-D veut revoir le suivi de l’anticoagulothérapie en raison ventriculaire, les torsades de pointes, pouvant causer la mort. de la complexité et de la lourdeur de l’organisation des services. Aucune étude, à ce jour, n’a porté sur l’utilisation d’un coagulomètre portable par un professionnel en Objectif : Déterminer le nombre et la proportion de dossiers dans lesquels un ECG soins à domicile. prétraitement est disponible lors de l’ajout d’un médicament à risque de prolongation de l’intervalle QTc. Objectifs de l’étude : Comparer deux (2) modes d’intervention pour le suivi des résultats RIN auprès de la clientèle anticoagulée avec la médication Warfarine en Méthodologie : Le devis est celui d’une étude descriptive de population longitudi- soins à domicile. nale avec collecte de données rétrospective. 105 épisodes de soins furent sélec- tionnés à l’aide d’un échantillonnage aléatoire simple. Le principal critère d’inclu- Méthodologie : Pour l’étude, 318 usagers ont participé entre mai et octobre 2011 sion est l’ajout d’un médicament de la liste « Drugs with a Risk of Torsades de sur six (6) mois. Pour valider des résultats en matière de qualité et de sécurité; des Pointes » constituée par l’Arizona Center for Education and Research on Thera- données de temps, de résultats RIN, de nombre de prélèvements, et de délais ont peutics. Les valeurs de QTc mesurées par l’appareil et estimées par l’investiga- été recueillies pour l’ensemble de ces prélèvements (n = 4 192). Des données d’ob- teur principal furent collectées. servation de temps, d’étapes et de délais ont été recueillies. Des mesures de corré- lations ont été effectuées par un médecin biochimiste. Résultats : Un total de 76 ECG prétraitement ont été répertoriés pour les 92 épi- sodes de soins inclus à l’étude (82,6 %). Un QTc mesuré moyen de 439.00±27.6 ms Résultats : Pour les 275 usagers ayant complété l’étude, nous comptabilisons une et un QTc estimé moyen de 439.69±27.4 ms ont été relevés. Un ECG de contrôle moyenne de 7,2 prélèvements capillaires et de 6,9 prélèvements veineux. Les deux fut observé chez 46 patients (50 %). Les valeurs de QTc mesurées et estimées méthodes sont comparables pour l’atteinte des résultats dans l’écart thérapeutique moyennes sont de 451.33±29.2 et 448.93±31.2 respectivement. Les différences visé. La corrélation des résultats est de très bonne (RNI< 3) à bonne pour les résul- entre les valeurs obtenues avant et après l’introduction de l’agent sont non statis- tats RIN < à 3,49. L’analyse hors laboratoire surestime les résultats (moyenne des tiquement significatives. écarts = +0,38 s (± 0,49) avec un IC (-0,53-0,24) pour les RIN ≥ à 4. Conclusion : Une large proportion d’ECG fut retrouvée au dossier des patients Conclusion : L’utilisation d’un coagulomètre procure la même qualité de suivi, une chez qui un médicament à risque de prolongation de l’intervalle QTc est introduit sécurité accrue, un gain d’efficience dans l’organisation du travail et une diminution des délais reliés au suivi. Projet de résidence réalisé à l’Hôpital Saint-François d’Assise du CHU de Québec.

ÉVALUATION DE LA PRÉVALENCE D’UN DÉFICIT EN THIAMINE DESCRIPTION DES DIVERGENCES ENTRE LA MÉDICATION CHEZ DES SUJETS INSUFFISANTS CARDIAQUES TRAITÉS USUELLE DES PATIENTS ET LES ORDONNANCES POST-OPÉRA- AVEC DU FUROSÉMIDE À LONG TERME TOIRES CHEZ LES PATIENTS ADMIS POUR UNE CHIRURGIE Amélie Fournier1,3, B.Pharm., résidente en pharmacie ÉLECTIVE À L’HÔPITAL SAINT-FRANÇOIS D’ASSISE Maude Blanchet1, B.Pharm., M.Sc., FRSQ Andréanne St-Cyr Houle1,2, B.Pharm., résidente en pharmacie Sarah Lessard1, B.Pharm., M.Sc. 2 Paul Poirier2,3, M.D., Ph.D., FRCPC, FACC, FAHA, Professeur titulaire Chantal Gilbert , B.Pharm., M.Sc. Hugo Laplante2, B.Pharm., M.Sc. 1 Hôpital de l’Enfant-Jésus, CHU de Québec Jean-Pierre Grégoire1, B.Pharm., MPH, Ph.D., FISPE, FCAHS 2Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec 3Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec 1Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec 2 Introduction : Un déficit en thiamine sévère se manifeste par des symptômes si- Hôpital Saint-François d’Assise, CHU de Québec, Québec milaires à ceux de l’insuffisance cardiaque, pouvant ainsi aggraver la maladie. Introduction : Les erreurs médicamenteuses sont la deuxième cause d’évènements Ces patients seraient à risque de développer une hypovitaminose suite à l’aug- indésirables et la sixième cause de décès lors des hospitalisations. Les patients ad- mentation de l’excrétion urinaire de cette vitamine causée par l’usage de diuré- mis pour une chirurgie élective à l’hôpital Saint-François d’Assise pourraient béné- tiques. ficier d’un bilan comparatif des médicaments (BCM) pour réduire ces erreurs. Une Objectif : Évaluer la prévalence et l’impact d’un déficit en thiamine chez des su- étude des divergences permettra d’évaluer l’état de la situation. jets insuffisants cardiaques prenant une haute dose quotidienne de furosémide à long terme. Objectif : L’objectif général consiste à mesurer la fréquence des divergences sur les ordonnances post-opératoires au moment où le patient est admis en chirurgie. Les Méthodologie : Le taux plasmatique de thiamine a été mesuré chez 26 sujets objectifs secondaires sont de décrire les divergences, d’identifier les classes phar- hospitalisés en cardiologie à l’Hôpital de l’Enfant-Jésus ou suivis à la clinique macologiques correspondantes et de décrire la population où les divergences sont externe d’insuffisance cardiaque subaiguë. Ces derniers étaient inclus s’ils retrouvées. avaient une dose moyenne quotidienne de furosémide à domicile égale ou supé- rieure à 80 mg depuis minimalement trois mois. Des outils d’évaluation de la Méthodologie : La liste de la médication usuelle a été obtenue grâce au profil de la classe fonctionnelle, de la qualité de vie et de l’apport alimentaire en thiamine ont pharmacie privée et à l’entrevue effectuée avec des patients (n=54) suite à leur ad- été utilisés. mission. Cette liste a été comparée aux ordonnances post-opératoires émises au Résultats : Aucun sujet n’a présenté de déficit en thiamine plasmatique avec une moment de la rencontre préopératoire ou au moment de l’admission. moyenne de 40,8 ± 21,7 hmol/L. Ceux-ci étaient exposés à une dose moyenne de Résultats : La proportion de divergences obtenue est de 27,4 % (90 divergences/328 furosémide de 144 ± 69,6 mg. La FEVG n’était pas significativement inférieure médicaments au total). La divergence la plus fréquente a été l’omission d’un médica- chez les sujets ayant une thiamine plasmatique inférieure à 35 hmol/L ment (65,6 %) et la classe pharmacologique la plus souvent impliquée a été le système (p = 0.1310). L’alimentation était déficitaire en thiamine chez 3 sujets. La qualité de vie des sujets ayant une thiamine plasmatique supérieure à 35 hmol/L tend à nerveux central (22,2 %). La proportion de patients exposés à une divergence a été être supérieure sans être significatif statistiquement (p = 0.0571). plus élevée chez ceux ayant 75 ans et plus ou prenant 10 médicaments et plus. Conclusion : Aucun sujet insuffisant cardiaque traité au furosémide n’était défici- Conclusion : Les résultats suggèrent que le quart des médicaments pris par les pa- taire sévère en thiamine. L’impact d’un faible taux plasmatique en thiamine n’a tients ne sont pas correctement prescrits sur les ordonnances post-opératoires. Le pas pu être objectivé. BCM pourrait permettre de diminuer les erreurs médicamenteuses. Projet de résidence réalisé à l’Hôpital de l’Enfant-Jésus du CHU de Québec. Projet de résidence réalisée à l’Hôpital Saint-François d’Assise.

154 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés MONITORAGE DE LA TOBRAMYCINE EN ADMINISTRATION IMPLICATION DU PHARMACIEN AUPRÈS D’UNE CLIENTÈLE UNIQUOTIDIENNE CHEZ LES PATIENTS ADULTES ATTEINTS QUI CONSULTE EN CLINIQUE EXTERNE D’OBSTÉTRIQUE POUR DE FIBROSE KYSTIQUE HOSPITALISÉS À L’IUCPQ SUIVI DE GROSSESSE À RISQUE ÉLEVÉ AU CENTRE HOSPITALIER DE L’UNIVERSITÉ LAVAL (CHUL) Anne-Marie Lachance1,2, B.Pharm., résidente en pharmacie Catherine Julien1,2, B.Pharm., résidente en pharmacie 1,2 Isabelle Cloutier , B.Pharm., M.Sc. Éric Proulx1, B.Pharm., M.Sc. Julie Méthot1,2, B.Pharm., Ph.D. France Genest1, B.Pharm., M.Sc. Carmen Vézina2, B.Pharm., M.Sc., CGP 1Faculté de pharmacie, Université Laval 2Institut universitaire de cardiologie et pneumologie de Québec (IUCPQ) 1Centre hospitalier de l’Université Laval (CHUL) (CHU de Québec), Québec 2Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec Introduction : L’administration uniquotidienne de tobramycine est fréquemment Introduction : Le suivi de grossesse à risque élevé (GARE) est l’un des champs utilisée chez les patients atteints de fibrose kystique. Il n’existe actuellement aucun d’expertise du Centre Mère-Enfant du CHUL et aucun pharmacien n’y est actuel- consensus quant à la méthode de dosage à utiliser dans cette population. La mé- lement affecté. Les femmes suivies à cette clinique sont à risque de présenter thode privilégiée à l’IUCPQ est la mesure d’une concentration plasmatique huit plusieurs problèmes associés à la pharmacothérapie (PRP). heures après l’administration. Objectif : Décrire la prise en charge de la pharmacothérapie des nouvelles pa- Objectifs : L’objectif primaire était de déterminer la proportion de patients dont le tientes consultant à la clinique GARE. calcul d’une concentration plasmatique maximale (pic) entraîne un ajustement Méthodologie : L‘étude a porté sur 293 nouvelles patientes consultant à la cli- posologique différent de celui suggéré par la concentration plasmatique huit heures nique GARE. Les données suivantes ont été collectées : données descriptives de la population, consultants rencontrés et modifications de la pharmacothérapie ef- après l’administration (C8h-post). Les objectifs secondaires consistaient en la description de la différence entre les deux types de dosage quant à l’atteinte des cibles fectuées, PRP identifiés par le pharmacien, recommandations qui en découlent et ainsi que la description des caractéristiques de la population à l’étude. acceptation des recommandations. Résultats : Les patientes sont principalement rencontrées par un endocrinologue Méthodologie : Une étude descriptive de population longitudinale avec collecte de (n=34; 8 initiations et 17 ajustements de traitement) pour une modification de donnée rétrospective a été conduite. Les patients adultes atteints de fibrose kys- leur pharmacothérapie concernant leur statut thyroidien (20,6 %) ou leur diabète tique ayant reçu un traitement intraveineux de tobramycine en administration uni- (32,3 %) ou par un interniste (n=51; 23 initiations et 16 ajustements de traite- quotidienne durant une hospitalisation à l’IUCPQ entre juin 2012 et février 2013 ont ment) afin d’ajuster la thérapie pour l’hypertension artérielle (12,5 %), les cépha- été inclus. À chaque monitorage prévu, les deux types de dosage ont été faits. lées (20,0 %) et l’anticoagulation (daltéparine, héparine ou aspirine) (30,0 %). Une consultation par un pharmacien est réalisée chez 5,8 % des patientes et concerne Résultats : Dix sujets ont inclus, totalisant 18 monitorages. Dans 14 cas, le pic l’évaluation du risque tératogène de la médication (77,8 %). suggère un ajustement différent de celui obtenu avec la C . Parmi les dix pics 8h-post Conclusion : Le pharmacien est peu sollicité pour des consultations. L’implication supre-thérapeutiques, six C8h-post sont sous-thérapeutiques. Enfin, parmi trois pics du pharmacien pour l’ajustement de certains médicaments actuellement effectué

sous-thérapeutiques, deux C8h-post sont thérapeutiques. par des consultants médicaux pourrait contribuer à augmenter l’efficacité de la prise en charge des patientes suivies à la clinique GARE en libérant ces consul- Conclusion : Cette étude démontre l’intérêt clinique de calculer le pic afin d’indivi- tants pour les cas plus complexes et les initiations de traitement. dualiser le traitement chez les patients atteints de fibrose kystique. Projet de résidence réalisé au Centre hospitalier de l’Université Laval (CHUL), Projet de résidence réalisé à l’IUCPQ. Québec.

CALCIPHYLAXIE, THIOSULFATE DE SODIUM ET TRAITEMENTS GUIDE DE COMPATIBILITÉ DES PLASTIQUES ASSOCIÉS : SÉRIE DE CAS Elissar Dahak-El-Ward1,2, Pharm.D. Jean-Marc Forest1, B.Pharm., M.Sc. Chloé Lajoie1,2, B.Pharm., résidente en pharmacie Kateri Bourbeau1,2, B.Pharm., M.Sc. 1Département de pharmacie et Unité de recherche en pratique pharmaceutique Chantale Simard1,3, B.Pharm., M.Sc., Ph.D. (URPP), CHU Sainte-Justine, Montréal 2Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal 1 Faculté de pharmacie, Université Laval Introduction : La recherche d’information occupe une partie importante du quoti- 2CHU de Québec, Hôtel-Dieu dien d’un pharmacien. Parmi ces recherches se retrouvent entre autres celles de 3Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec compatibilités. Souvent il s’agit de compatibilité entre médicaments. Cependant, il arrive qu’il s’agisse de compatibilité entre un produit et un contenant. À ce sujet, la Introduction : La calciphylaxie est une maladie des artérioles cutanées affectant recherche peut s’avérer plus ardue suite au manque de ressource. Par contre, son impact est tout aussi important considérant les répercussions pour le patient. À cet 4 % des patients hémodialysés. Elle se manifeste par des lésions douloureuses pou- effet, ce stage STOP a consisté à répertorier les constituants du matériel utilisé à la vant mener à une nécrose tissulaire. Peu de traitements ont été démontrés efficaces préparation des médicaments et à identifier les médicaments qui sont compatibles pour prendre en charge cette maladie. Le thiosulfate de sodium est un médicament ou non avec ces matériaux. pour lequel des rapports de cas favorables ont été publiés depuis 2004. Objectifs : Réaliser un inventaire du matériel et de leurs constituants. Répertorier les compatibilités et incompatibilités des constituants avec les médicaments. Re- Objectifs : Les objectifs de cette série de cas sont d’identifier les caractéristiques des grouper l’information afin de produire un outil de pratique clinique patients atteints de calciphylaxie à l’Hôtel-Dieu de Québec et de décrire les traite- Méthodologie : Afin de réaliser le premier objectif, il a fallu consulter plusieurs ments potentiellement associés à une réponse thérapeutique positive. Les objectifs sources d’informations : les emballages des produits, les sites web et les catalogues secondaires sont de décrire les effets indésirables et les méthodes diagnostiques. des fabricants, et communiquer directement avec les fabricants. Par la suite, une recherche exhaustive de la littérature est faite afin de répertorier les compatibilités Méthodologie : Les dossiers de tous les patients insuffisants rénaux ou hémodialy- et incompatibilités des constituants avec les médicaments à l’aide de base de don- er nées Medline et PubMed, l’Intranet de la Pharmacie du CHU Sainte-Justine, et des sés ayant reçu du thiosulfate de sodium entre le 1 octobre 2004 et le 31 août 2012 monographies. Puis, l’information a été regroupée dans plusieurs tableaux afin de à l’Hôtel-Dieu de Québec ont été révisés de manière rétrospective. permettre une consultation facile: Tableau résumé des résultats de recherche, tableau d’inventaire, tableau de compagnies. Résultats : Parmi les 12 patients atteints de calciphylaxie traités avec du thiosulfate Résultats : Il s’agit des 136 médicaments classés selon la compatibilité avec les de sodium, neuf étaient dialysés. Quant aux facteurs de risque, 11 patients étaient constituants à partir de l’information trouvée. En effet, il permet de se faire une idée diabétiques, sept étaient obèses et neuf prenaient de la warfarine au moment du globale, mais une consultation du guide est nécessaire afin de prendre une décision diagnostic. Des douze patients, cinq ont obtenu une réponse complète. La moitié éclairée. Le guide contient l’information indiquant pourquoi un constituant est clas- sé dans compatible (C) ou incompatible (I). Aussi, parfois des constituants peuvent des patients a présenté des nausées, et deux d’entre eux ont dû cesser le traitement se retrouver dans les deux catégories (IC) dépendamment des conditions de l’étude pour cette raison. Sept patients ont également reçu du pamidronate. (température, luminosité, concentration). De plus, un tableau du matériel avec les constituants est essentiel afin de retrouver le matériel concerné. Conclusion : Le thiosulfate de sodium est un médicament d’intérêt dans le traite- Conclusion: Cette recherche est un projet pilote qui permettra d’améliorer l’accès à ment de la calciphylaxie. Les facteurs de risques et effets indésirables corres- l’information et les soins aux patients. Par ailleurs, l’outil peut s’améliorer par pondent à ceux retrouvés dans la littérature. exemple en incluant une interprétation clinique des résultats. De plus, une mise à jour est nécessaire afin de supporter l’outil et de répertorier le plus d’information Projet de résidence réalisé à l’Hôtel-Dieu du CHU de Québec. possible.

© APES tous droits réservés Pharmactuel 2013;46(2) 155 UTILISATION DU FOLFIRI EN TRAITEMENT DE PREMIÈRE PROFIL DES VISITES SUR LE SITE WEB DE PHARMACTUEL INTENTION DU CANCER COLORECTAL MÉTASTATIQUE : Julie Méthot1,2, B.Pharm., Ph.D., rédactrice en chef de Pharmactuel L’EXPÉRIENCE DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE 3,4 DE SHERBROOKE (CHUS) Roxane Therrien , B.Pharm., M.Sc., rédactrice adjointe de Pharmactuel Louise Mallet4,5, B.Sc.Pharm., Pharm.D., CGP, rédactrice adjointe de Pharmactuel Ghislain Bérard1, B.Pharm., M.Sc. 1 Benoit Cossette1, B.Pharm., M.Sc. Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ), Québec 2 Isabelle Audet1, technicienne en administration Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec 3 Marc Vallée1, B.Pharm., M.Sc. CHU Ste-Justine, Montréal 4Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal 1 Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke (CHUS), Sherbrooke 5Centre universitaire de santé McGill, Montréal Introduction : FOLFIRI, FOLFOX et XELOX en combinaison avec bévacizumab dé- Introduction : La revue Pharmactuel a pour mission de publier en langue fran- montrent une efficacité similaire et représentent trois options valables en traite- çaise des œuvres originales et novatrices destinées à la pratique pharmaceutique ment du cancer colorectal métastatique (CCRm). Par contre, la différence du coût en établissement de santé. Cette revue francophone s’adresse aux pharmaciens, d’acquisition est substantielle, un traitement à base d’oxaliplatin coûtant le double aux professionnels de la santé et aux décideurs intéressés par la pratique phar- d’un traitement à base d’irinotécan. Au CHUS, entre avril et novembre 2008, 92 % maceutique en établissement de santé dans la francophonie. des patients avec (CCRm) ont été traités avec un régime à base d’oxaliplatin (FOL- FOX ou XELOX) en première intention. Objectif : Décrire les visites effectuées sur le site Web de Pharmactuel (www.pharmactuel.com) au cours de l’année 2012. Objectif : Dans le cadre d’initiatives visant à optimiser l’efficience dans l’utilisation des médicaments, nous avons convenu d’évaluer l’impact d’utiliser FOLFIRI en Méthodologie : Une analyse descriptive a été réalisée à l’aide des statistiques de première intention, plutôt que FOLFOX ou XELOX. Cette mesure excluait les pa- consultation Web tirées de Google. Toutes les visites comptabilisées entre le tients présentant des métastases hépatiques potentiellement résécables. 1er janvier 2012 et le 31 décembre 2012 ont été incluses. Méthodologie : Un dossier comparant l’efficacité, l’innocuité et l’impact budgétaire Résultats : En 2012, 16 097 visites ont eu lieu sur le site Web de Pharmactuel. La des FOLFIRI, FOLFOX et XELOX a été présenté au comité de priorisation budgé- durée moyenne par visite est de 2 minutes 32. Plus de 57 000 pages ont été vues taire de la table des chefs des départements cliniques du CHUS. Suite à l’accepta- par au moins 9 669 visiteurs uniques. Lors d’une visite, 3,55 pages ont été consul- tion de la recommandation du département de pharmacie, une collecte de données, tées en moyenne. Les visiteurs sont amenés au site de Pharmactuel par un site incluant tous les patients CCRm, a été mise sur pied afin d’en quantifier l’impact référent (38 %), par un moteur de recherche (38 %) ou directement (24 %). La clinique et économique. provenance des visites par pays se décrit comme suit : 80 % du Canada, 11 % de Résultats : Entre décembre 2008 et février 2013, 54 % des patients ont reçu FOL- la France et 9 % du reste de la francophonie (par ordre d’importance : Suisse, FIRI et bévacizumab en première intention de traitement. Trente-huit pourcent de Belgique, États-Unis, Tunisie, Maroc, Algérie, Allemagne, Inde). ces patients ont reçu FOLFOX ou XELOX en deuxième intention. Ceci a permis au Conclusion : Plus de 16 000 visites de notre site Web ont été répertoriées au cours département de pharmacie de dégager 1,36 millions $ en 4 ans. de la dernière année. Pharmactuel jouit d’une tribune internationale particulière- Conclusion : Il est possible d’optimiser l’efficience dans l’utilisation des médica- ment en France; 80 % pour cent des visites proviennent du Canada et 20 % pro- ments en CCRm sans effets délétères sur la qualité des soins offerts. viennent d’ailleurs dans la francophonie.

PHARMACTUEL DANS LES MÉDIAS SOCIAUX ÉVALUATION DE L’IMPACT DE L’AJOUT D’UN TABLEAU D’AJUSTEMENT POSOLOGIQUE DE L’OXALIPLATINE Roxane Therrien1,2, B.Pharm., M.Sc., rédactrice adjointe de Pharmactuel SELON LE GRADE DE LA NEUROPATHIE SUR L’ORDONNANCE Julie Méthot3,4, B.Pharm., Ph.D., rédactrice en chef de Pharmactuel PRÉ-IMPRIMÉE À L’HÔTEL-DIEU DE QUÉBEC Louise Mallet2,5, B.Sc.Pharm., Pharm.D., CGP, rédactrice adjointe de Pharmactuel Kim Bradley1,2, B.Pharm., résidente en pharmacie 1CHU Ste-Justine, Montréal Marianne Laforest2, B.Pharm., M.Sc. 2 2Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal Sandra Kish , B.Pharm., M.Sc. Chantal Guillemette1,3, Ph.D. 3Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (IUCPQ), Québec 1Faculté de pharmacie, Université Laval 2 4Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec Hôtel-Dieu de Québec (CHU de Québec) 3Centre hospitalier de l’Université Laval (CHU de Québec) 5Centre universitaire de santé McGill, Montréal Introduction : Les traitements utilisés contre le cancer causent de nombreux effets Introduction : Suite à une réunion du comité de rédaction de Pharmactuel, il a été indésirables. L’oxaliplatine engendre des neuropathies pouvant devenir irréver- décidé que la revue devait être présente dans les médias sociaux. Les pages sibles. Facebook et Twitter de Pharmactuel ont donc été créées le 21 juin 2012. Objectifs : Notre objectif premier était de comparer la proportion d’ajustement posologique pour la neurotoxicité à l’oxaliplatine avant et après l’ajout d’un tableau Objectifs : Évaluer le temps nécessaire pour créer et maintenir des pages dans d’ajustement (adapté du tableau du Groupe d’étude en oncologie du Québec) aux Facebook et Twitter, récolter les statistiques reliées à la fréquentation de ces pages ordonnances pré-imprimée. Nous voulions aussi déterminer la proportion de doses et déterminer les avantages et les inconvénients d’être présent dans les médias évaluées et gradées par rapport aux doses pouvant l’être, décrire l’adhésion de sociaux. l’équipe traitante quant au moment d’ajustement et à la conformité au tableau d’ajustement posologique et déterminer la dose cumulative à laquelle la neuropa- Méthodologie : Du 21 juin 2012 au 8 février 2013, la personne responsable a noté thie apparait. tout le temps investi dans la création et le maintien des pages incluant le temps Méthodologie : Cette étude de cohorte en série consécutive comprend 395 doses d’autres personnes ayant contribué à développer ces pages. Les statistiques sur la d’oxaliplatine incluses dans les protocoles FOLFOX6, FOLFOXmodifié, FOLFIRINOX fréquentation ont été compilées à partir des pages Facebook et Twitter, le 3 avril et XELOX reçues par deux groupes, selon leur exposition ou non au tableau. 2013. Résultats : Le taux d’ajustement pour la neuropathie ne diffère pas entre les deux groupes. Une légère augmentation de l’évaluation de la neuropathie est observée. Résultats : En 282 jours, 16 heures et 30 minutes ont été nécessaires pour faire Une augmentation de la gradation par le pharmacien est notée (3,4 % vs 12,3 %; vivre Pharmactuel dans les médias sociaux soit environ 4 minutes par jour. Au p=0,001). Le respect de l’algorithme quant au moment (60,0 % vs 90,5 %; p=0,067) 3 avril 2013, Pharmactuel avait 95 abonnés Twitter et 27 tweets à son actif. À la et au pourcentage adéquat de dose administrée (50 % vs 90,5 %; p=0,022) est amé- même date, Pharmactuel avait 372 amis Facebook issus de nombreux pays de la lioré. La dose cumulative moyenne à laquelle la neuropathie persistante apparait est de 383 mg/m2 chez le diabétique et de 449 mg/m2 chez le non-diabétique. francophonie. Conclusion : L’ajout du tableau d’ajustement aux ordonnances pré-imprimées n’a Conclusion : Il est possible d’être présent dans les médias sociaux avec un investis- pas permis une augmentation du taux d’ajustement. Toutefois, la proportion de sement minimal de temps. Les médias sociaux présentent de nombreux avantages doses gradées par les pharmaciens est améliorée et les ajustements de doses effec- pour Pharmactuel mais certaines limites en empêchent son plein développement. tués étaient plus conformes au tableau. Suivez Pharmactuel sur Facebook et Twitter! Projet de résidence réalisé à l’Hôtel-Dieu de Québec du CHU de Québec.

156 Pharmactuel 2013;46(2) © APES tous droits réservés RÉPONSE À L'IBUPROFÈNE INTRAVEINEUX UTILISÉ DESCRIPTION DE LA TOXICITÉ RÉNALE ASSOCIÉE AU CISPLATIN POUR LA FERMETURE DU CANAL ARTÉRIEL PERSISTANT À LA CLINIQUE EXTERNE D'ONCOLOGIE DE L'HÔPITAL DE CHEZ LA POPULATION NÉONATALE DU CENTRE HOSPITALIER L'ENFANT-JÉSUS DU CHU DE QUÉBEC DE L'UNIVERSITÉ LAVAL Maxime Giroux1,2, B.Pharm, résident en pharmacie Marianne Collin1,2, B.Pharm., résidente en pharmacie, Guylaine Ricard2, B.Pharm, M.Sc. 2 Annie Pellerin1,2, B.Pharm., M Sc. Claudia Marcoux , B.Pharm, M.Sc. 1,3 Lucie Dallaire2, B.Pharm., M.Sc. Benoît Drolet , B.Pharm, M.Sc., Ph.D. Dre Christine Drolet2, M.D., FRCPC 1Hôpital de l'Enfant-Jésus, Québec Frédéric Calon1,2 , B.Sc., B.Pharm., Ph.D. 2Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec 3Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec, Québec 1Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec 2CHU de Québec - CHUL, Québec Introduction : Le cisplatin provoque beaucoup de néphrotoxicité. À ce jour, les études ont surtout tenté de déterminer le protocole d'hydratation optimal pour Introduction : Le canal artériel est une condition cardiaque fréquemment rencon- prévenir cette toxicité. trée chez le nouveau-né prématuré. Cette condition peut être associée à plusieurs conséquences sérieuses sur la morbidité à court et à long terme ainsi qu'à une Objectif : Décrire la toxicité rénale associée à l'utilisation du cisplatin à la clinique augmentation de la mortalité. Suite à l’arrêt de la commercialisation de l'indomé- externe d'oncologie de l'Hôpital de l'Enfant-Jésus. thacine intraveineuse en 2010, l’alternative de traitement est l’ibuprofène. Méthodologie : Les données rétrospectives utilisées ont été collectées dans les er Objectif : Documenter la réponse à l'ibuprofène intraveineux et son innocuité pour dossiers des patients traités entre le 1 juillet 2009 et le 31 décembre 2012. Les patients inclus devaient avoir reçu au moins un traitement de cisplatin et n'avoir le traitement du canal artériel chez les nouveau-nés de l’unité néonatale du CHUL. reçu aucune autre chimiothérapie concomitante. L’échantillon à l’étude comporte Méthodologie : Les dossiers des patients ayant reçu l'ibuprofène pour la fermeture 100 patients. er du canal artériel entre le 1 mars 2011 et le 31 janvier 2013 au CHUL ont été ana- Résultats : Cinquante-neuf pourcent des patients ont présenté de la néphrotoxi- lysés de façon rétrospective. Les nouveau-nés présentant une cardiopathie congé- cité toutes sévérités confondues. Tous les patients étaient traités pour un cancer nitale excluant la communication interauriculaire et interventriculaire musculaire de la sphère oto-rhino-laryngée. Une réduction de dose chez sept patients et un ou les patients présentant une contre-indication à recevoir le traitement ont été changement de traitement pour le carboplatin chez cinq patients furent néces- exclus. saires en lien avec la néphrotoxicité. Vingt-quatre patients ont présenté de l'hypo- natrémie, 24 patients de l'hypomagnésémie et 16 patients de l'hypokaliémie. Résultats : Cent trente-huit patients ont été inclus. Les taux de fermeture du canal Quatre-vingt-dix patients recevaient déjà une hydratation selon les recommanda- artériel suite à un, deux ou trois traitements d'ibuprofène étaient de 89/138 (65 %), tions. 14/46 (30 %) et 7/23 (30 %), respectivement. Après un traitement, les taux de fermeture ont atteint 31 %, 67 % et 91 % aux âges gestationnels de < 27, 27 à 28 + 6/7 Conclusion : Le cisplatin provoque de la néphrotoxicité, même avec une hydrata- et ≥ 29 semaines (X2 = 39,25 p< 0,001). Les effets indésirables les plus fréquents tion adéquate. Cette étude ne permet pas d'établir l'effet du mannitol sur la néph- étaient l’insuffisance rénale aiguë (16,7 %), l’hyponatrémie (13,8 %) et l’intolérance rotoxicité, car pratiquement tous les patients en recevaient (97 %). Le Groupe digestive (11,6 %). d'étude en oncologie du Québec a récemment pris position en défaveur de l'utilisation du mannitol dans les protocoles de chimiothérapie contenant du cisplatin, Conclusion : Le taux de réponse à l’ibuprofène varie selon le nombre de traitements car la littérature à ce sujet ne démontre pas d'effet néphroprotecteur et suggère et il est influencé par plusieurs caractéristiques, comme l'âge gestationnel. même un léger effet délétère. Projet de résidence réalisé au CHUL. Projet de résidence réalisé à l’Hôpital de l'Enfant-Jésus du CHU de Québec.

LE FEU VERT APRÈS UN CODE ROUGE : DESCRIPTION DES DÉTERMINANTS DE LA RÉPONSEn ÉTUDE D’UNE SÉRIE DE CAS D’UN SECOND TRAITEMENT AU TRAITEMENT ORAL DE VITAMINE B12 CHEZ LES USAGERS À LA CLOZAPINE APRÈS UNE NEUTROPÉNIE ÂGÉS DE L’HÔPITAL DU SAINT-SACREMENT Mireille Nadeau1,2, B.Pharm., résidente en pharmacie Noémie Bernatchez1-2, B.Pharm., résidente en pharmacie Marie-France Demers2,4, B.Pharm., M.Sc. Valérie Boissonneault1, B.Pharm., M.Sc. Guillaume Chalifour2, B.Pharm., M.Sc. 1 Jocelyne Moisan1,3, Ph.D. Caroline Nachef , B.Pharm., M.Sc. Danielle Laurin2, Ph.D. 1Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec 2Institut universitaire en santé mentale de Québec (IUSMQ), Québec 1Hôpital du Saint-Sacrement (CHU de Québec), Québec 3Centre de recherche du CHU de Québec, Unité de recherche en santé 2Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec des populations, Québec 4Centre de recherche de l'IUSMQ, Québec Problématique : Jusqu’à 40 % des personnes âgées présenteraient une déficience en vitamine B12, ce qui peut avoir un impact clinique à plusieurs niveaux. Introduction : La clozapine est considérée comme le traitement de choix dans la schizophrénie réfractaire. Toutefois, son utilisation est restreinte, entre autre, par Objectifs : Cette étude vise à décrire la réponse à une supplémentation en vitamine le risque de neutropénie, plus communément appelé « code rouge ». Les recom- B12 orale sur la mesure sérique de vitamine B12 chez la clientèle âgée présentant mandations officielles préconisent l’arrêt immédiat de la clozapine lors de la surve- une déficience (B12≤ 250 pmol/l). L’objectif secondaire est de décrire les détermi- nue d’un code rouge, et sa réintroduction devient contre-indiquée. nants pouvant affecter cette réponse (durée de traitement, dose, prise de médica- Objectif : L’objectif de cette étude est de décrire les caractéristiques des sujets trai- ments et certaines caractéristiques sociodémographiques des sujets). tés à l’IUSMQ ayant eu un second traitement à la clozapine suite à la survenue d’un Méthodologie : Il s’agit d’une étude descriptive de population longitudinale. Tous les code rouge. dossiers de patients hospitalisés entre le 1er janvier 2010 et le 31 décembre 2012 ont Méthodologie : Série de cas incluant tous les patients traités à l’IUSMQ entre le été analysés. Les patients devaient être âgés de 60 ans et plus, avoir eu un supplé- 1er janvier 1998 et le 31 janvier 2013, ayant eu un second traitement à la clozapine ment de vitamine B12 oral initié en cours d’hospitalisation et deux mesures de B12 suite à la survenue d’un code rouge. sérique espacées de sept jours à deux mois.

Résultats : Un seul des 12 sujets inclus dans l’étude a fait un code rouge au cours Résultats : La collecte des données a permis d'inclure 90 sujets (22 hommes, du second traitement à la clozapine. Neufsujets recevaient encore de la clozapine 68 femmes) âgés en moyenne de 81 ans. Une augmentation moyenne de 317 pmol/l au moment de la collecte, les trois autres ayant eu une cessation non reliée à la en 25 jours avec une dose moyenne de 1071 mg a été notée, permettant à 86,7 % survenue d’un code rouge. La durée médiane de prise de clozapine depuis le début des sujets d’atteindre l’intervalle cible (≥295 pmol/l). Parmi les déterminants de la du second traitement est de 4,7 années (0,1 à 14,7 années). réponse statistiquement significatifs et directement proportionnels, on a observé la Conclusion : Il semble que dans certaines situations, la réexposition à la clozapine durée du traitement et la dose de vitamine B12 reçue. Aucun autre déterminant n’a à la suite d’un code rouge présente des bénéfices cliniques pouvant surpasser les pu être identifié. risques. L’application rigide de la recommandation de cesser définitivement la clozapine suite à un code rouge pourrait donc priver certains patients des bénéfices Conclusion : Une supplémentation orale en vitamine B12 permet de rétablir les d’un traitement à la clozapine. concentrations sériques dans l’intervalle cible pour la majorité des usagers âgés. Projet de résidence réalisé à l'IUSMQ. Projet de résidence réalisé à l’Hôpital du Saint-Sacrement du CHU de Québec.

© APES tous droits réservés Pharmactuel 2013;46(2) 157 ÉTUDE DESCRIPTIVE DU TRAITEMENT DES INFECTIONS STAGES À THÉMATIQUE OPTIONNELLE – INTRA-ABDOMINALES ACQUISES EN COMMUNAUTÉ MSC EN PHARMACOTHÉRAPIE AVANCÉE AU CHU DE QUÉBEC – CHUL/HSFA Taha Arfa1, B.Pharm., MBA Sarah-Anne Lebreux1,2, B.Pharm., candidate à la maîtrise Johanne Vinet1, B.Pharm., M.Sc. en pharmacie d’hôpital Claude Mailhot1, DPH, Pharm.D. Luc Bergeron1,2, B.Pharm. M.Sc., FCSHP Chantal Pharand1, Pharm.D., BCPS François Brouillette2, B.Pharm. M.Sc. Marc M. Perreault1,2, Pharm.D., BCPS Olivier Barbier1,3, Ph.D. 1Faculté de pharmacie, Université de Montréal 1 Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec 2Centre universitaire de santé McGill, Montréal 2Département de pharmacie, CHU de Québec, Québec 3Centre de recherche du CHU de Québec, Québec Introduction : Le stage à thématique optionnelle (STOP) est un stage de 4 semaines où le résident est libre de choisir une thématique et un milieu de stage Introduction : Le traitement des infections intra-abdominales acquises en commu- selon ses intérêts tout en respectant un contexte d’apprentissage de niveau avan- nauté (IIAC) est complexe. Il semble y avoir des divergences entre la pratique cli- cé. Le résident doit démontrer ses compétences en soins pharmaceutiques, tout nique actuelle et les lignes directrices canadiennes et américaines parues en 2010. en faisant preuve de professionnalisme, d’autonomie et de leadership. Ce stage Objectif : L’objectif principal de cette étude est de décrire les choix d’antibiotiques peut être effectué au Canada ou à l’extérieur du pays. et les durées traitement des IIAC au CHUL et HSFA. Objectif : Établir le portrait des stages STOP suite à la refonte du programme de Méthodologie : Les patients admis pour une IIAC entre le 1er janvier 2010 et le M.Sc. en pharmacothérapie avancée. 1er avril 2012 au CHUL ou à HSFA pour au moins 24 heures et ayant reçu au moins Méthodologie : Étude descriptive des premières expériences de stages STOP une dose d’antibiotique pour traiter l’infection ont été inclus. Les variables liées aux vécues en 2011-2012. choix et durées de traitement ont été relevées et comparées. Résultats : Au total, 144 patients ont été inclus. Les infections graves constituent Résultats : Parmi les 33 résidents de cette cohorte, 7 (21,2 %) ont choisi d’effec- seulement 20,8 %. La pipéracilline-tazobactam est le premier choix dans 64,6 % tuer un stage STOP. Parmi ceux-ci, 2 se sont prévalus d’un stage international en des cas. La céfoxitine est utilisée en monothérapie dans 7,6 % des cas. Il y a un re- soins directs aux patients grâce à une entente avec l’Université catholique de lais per os dans 72,9 % des cas. L’amoxicilline-clavulanate (36,2 %) et la combinai- Louvain, Belgique; alors que les 5 autres ont effectué leurs stages de soins directs son ciprofloxacine avec métronidazole (60 %) sont les plus utilisés. Le traitement aux patients au Canada : Nouveau Brunswick (1), Ontario (2), et Colombie-Britan- dure en moyenne 11 jours. Il est de 8,8 jours chez les gens ayant eu un contrôle du nique (1). Les domaines de pratique incluaient la médecine interne, la nutrition foyer infectieux. en chirurgie digestive, les soins intensifs, la gériatrie et l’oncologie. Selon les rési- dents, leurs expériences furent extrêmement enrichissantes tant du point de vue Conclusion : En général, l’utilisation des antibiotiques est adéquate. Une réflexion professionnel (pratique pharmaceutique, réseautage) que personnel. doit être faite par rapport à l’usage important de pipéracilline-tazobactam. L’utilisation de la céfoxitine en monothérapie demeure, malgré le taux de résistance Conclusion : Cette première expérience de stages STOP a été très appréciée par élevée au B.fragilis. La durée de traitement observée lorsque le foyer infectieux est les résidents. contrôlé est légèrement supérieure à la durée recommandée. Les stages STOP en Belgique ont été réalisés grâce à une contribution de la Projet de résidence réalisé au CHU de Québec – CHUL/HSFA, Québec, Canada Direction des relations internationales de l’Université de Montréal.

DESCRIPTION DU CONTRÔLE GLYCÉMIQUE OBTENU AVEC LE PROTOCOLE D’UNE PERFUSION D’INSULINE INTRAVEINEUSE CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISÉS À L’INSTITUT UNIVERSITAIRE DE PNEUMOLOGIE ET DE CARDIOLOGIE DE QUÉBEC (IUCPQ) Valérie Béland1,2, B.Pharm., résidente en pharmacie Julie Racicot1,2, B.Pharm., M.Sc. Frédéric Picard1,2, Ph.D. 1Institut universitaire de pneumologie et de cardiologie de Québec (IUCPQ), Québec 2Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec Introduction : Depuis 2011, le protocole d’une perfusion d’insuline intraveineuse (IV) visant une glycémie entre 7,0 et 10,0 mmol/L est utilisé chez les patients aux soins intensifs (USI) à l’IUCPQ. Le risque d’hypoglycémie étant réduit par rapport à l’ancien protocole qui était utilisé (glycémie visée de 4,5- 7,0 mmol/L), son utilisation a été élargie aux patients sur les unités de soins généraux (USG). Objectif : L’objectif principal est de décrire le contrôle glycémique obtenu avec ce protocole chez les patients sur les USG et les USI. Méthodologie : Les sujets devaient avoir été admis entre août 2011 et février 2013, et avoir reçu le protocole pour une durée minimale de 48 heures pour les USI et de 36 heures pour les USG. Les données ont été collectées de façon rétrospective en consultant les dossiers. Résultats : 69 patients ont été inclus (23 USG et 46 USI). Sur les USG, le protocole était surtout utilisé dans un contexte de chirurgie bariatrique. Les moyennes obtenues pour le délai d’atteinte de la première glycémie dans l’intervalle cible (12,0±6,1h USG vs 12,5±10,5h USI), le nombre de prises de glycémie par 24 heures (10,5±0,9 USG vs 10,7±0,8 USI), la proportion des glycémies dans l’intervalle cible (46,8±17,6 % USG vs 46,4±17,9 % USI) et le temps passé dans l'intervalle cible (49,5±17,2 % USG vs 50,1±18,9 % USI) étaient du même ordre dans les deux groupes. Trois épisodes d’hypoglycémie (< 4,0 mmol/L) sont survenus, et aucune hypoglycémie sévère (< 2,2 mmol/L) n’a été répertoriée. Conclusion : Le protocole d’insuline IV de l’IUCPQ est efficace et sécuritaire. Projet de résidence réalisé à l’IUCPQ.