Scheda Iscrizione

Campobasso - Baranello - Busso - Casalciprano - Castelbottaccio - Castellino del Biferno - Castropignano - Duronia - Ferrazzano - Fossalto - Limosano - Lucito - Mirabello Sannitico - Molise Montagano - Oratino - Petrella Tifernina - Pietracupa - Ripalimosani - Roccavivara – Salcito - San Biase - Sant’ Angelo Limosano - Torella del Sannio - Trivento – Vinchiaturo

Prot. N°

SCHEDA DI ISCRIZIONE AL CAMPUS ESTIVO “SUMMER CAMP: “Ancora Tutti inSieme…2019” (da compilare in tutte le sue parti, non saranno accettate domande incomplete )

DATI DEL RAGAZZO

Cognome e nome______

Nato a______il______

Residente a______

Indirizzo______

Codice Fiscale______

Ufficio di Piano – via Cavour 5, 86100 – Campobasso - Tel: 0874.405-718/862/576 – Fax: 0874.405864 e.mail: [email protected]; pec: [email protected]; sito web: www.ambitosocialecb.it

DATI GENITORI/TUTORE

Cognome e nome______

Nato a______il______

Residente a______

Indirizzo______

Telefono casa/ufficio______cell______

DATI GENITORI/TUTORE

Cognome e nome______

Nato a______il______

Residente a______

Indirizzo______

Telefono casa/ufficio______cell______

Ufficio di Piano – via Cavour 5, 86100 – Campobasso - Tel: 0874.405-718/862/576 – Fax: 0874.405864 e.mail: [email protected]; pec: [email protected]; sito web: www.ambitosocialecb.it

ESIGENZE PERSONALI

Allergie______

Assunzioni farmaci______

Intolleranze______

Altre utili informazioni______

SEGNALAZIONI CHE LA FAMIGLIA RITIENE OPPORTUNE

Recapiti telefonici per comunicazioni______(Persona diversa dal genitore)

Nome e cognome______Rapporto di parentela______

DOCUMENTI DA ALLEGARE

 Certificato medico del/dei minori  Copia tesserino sanitario del/dei minori  Copia documento di riconoscimento del/dei genitori – tutore – persona indicata al ritiro del minore se diversa dai soggetti predetti  ISEE

Ufficio di Piano – via Cavour 5, 86100 – Campobasso - Tel: 0874.405-718/862/576 – Fax: 0874.405864 e.mail: [email protected]; pec: [email protected]; sito web: www.ambitosocialecb.it

Indicare l’ordine di preferenza delle settimane da frequentare

1° settimana dal 01 luglio al 05 luglio ○ 2° settimana dal 08 luglio al 12 luglio ○ 3° settimana dal 15 luglio al 19 luglio ○ 4° settimana dal 22 luglio al 26 luglio ○ 5° settimana dal 29 luglio al 02 agosto ○ 6° settimana dal 05 agosto al 09 agosto ○ 7° settimana dal 12 agosto al 16 agosto (CHIUSURA) 8° settimana dal 19 agosto al 23 agosto ○ 9° settimana dal 26 agosto al 30 agosto ○

NB: Tutti i bambini sono invitati a frequentare il Campus il giorno della festa conclusiva che si terrà presumibilmente il 30 agosto 2019, evento che vuole significare un momento di vicinanza e comunione dei ragazzi con la propria rete familiare e parentale, attraverso un intrattenimento ludico e giocoso.

PERSONE AUTORIZZATE AL RITIRO DEL MINORE (diverse da genitori/tutore

Cognome e nome______C.I.______

Cognome e nome______C.I______

Ufficio di Piano – via Cavour 5, 86100 – Campobasso - Tel: 0874.405-718/862/576 – Fax: 0874.405864 e.mail: [email protected]; pec: [email protected]; sito web: www.ambitosocialecb.it

AUTORIZZAZIONI

 Il sottoscritto/a autorizzo/a l’A.T.S. al trattamento dei dati personali e di quelli del proprio/i figlio/i nel rispetto del D.Lgs 30/06/2003, n. 196 T.U. sulla privacy.

DATA______FIRMA______

 Durante il Campus i ragazzi potranno essere soggetti a fotografie, interviste, riprese audio-visive da parte degli operatori al fine di testimoniare lo svolgimento delle attività, semplicemente per scopo ludico o per pubblicizzare quanto realizzato su stampa o media. Acconsento alla realizzazione e divulgazione delle foto o riprese di cui sopra.

DATA______FIRMA______

NB: E’ prevista per tutti i bambini una polizza assicurativa.

Data______Firma______

Ufficio di Piano – via Cavour 5, 86100 – Campobasso - Tel: 0874.405-718/862/576 – Fax: 0874.405864 e.mail: [email protected]; pec: [email protected]; sito web: www.ambitosocialecb.it