Der Ärztliche Habitus in Venezuela
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Der ärztliche Habitus in Venezuela Interkulturelle Einblicke in die medizinische Professionskultur am Beispiel ärztlicher Deutungsmuster über Aids in Caracas Dissertation zur Erlangung des Grades der Doktorin der Philosophie im Fachbereich Philosophie und Sozialwissenschaften der Universität Hamburg vorgelegt von Elvira Boeker aus Loccum Hamburg 2001 2 Tag der mündlichen Prüfung: 6.3.2002 Vorsitzender des Prüfungsausschusses im Fachbereich Sozialwissenschaften: Prof. Dr. Troitsch 1. Gutachterin: Prof. Dr. Pieper 2. Gutachterin: Prof. Dr. Kaupen-Haas 2 3 Inhaltsverzeichnis Teil I EINLEITUNG 6 0 Vorwort 6 1 Profession und Kultur: Das Forschungsinteresse 7 2 Der ärztliche Habitus aus interkultureller Perspektive: 8 Forschungsstand und Quellenlage 2.1 Historische Transformationen des kurativen Habitus 9 2.2 Zum Verhältnis von Profession und Lebenswelt 17 2.3 Habitus und Geschlecht in der Medizin 18 2.4 Standardisierte versus kontextabhängige Komponenten 21 des kurativen Habitus 3 Die interkulturelle Perspektive und der Kulturbegriff 22 4 Die methodischen Instrumente im Überblick 22 5 Aufbau der Arbeit und Vorgehensweise 23 Teil II KONSTITUTIVE PRÄMISSEN UND THEORETISCHER RAHMEN 24 1 Der ärztliche Habitus 24 1.1 Das Habitus-Konzept nach Bourdieu 24 1.2 Habitus und Profession 29 2 Die Biomedizin als Macht-Technologie 30 2.1 Einleitung: Medizin und Macht 30 2.2 Das Science-Gender-System oder: Die Naturalisierung 32 sozialer Hierarchien durch die Medizin 2.3 Das Foucault´sche Instrumentarium 43 2.4 Unternehmen Aids-Forschung: 64 Die biomedizinische Konstruktion von Aids 2.5 Inscribing Bio Politics: Aids-Prävention 81 als Disziplinar- und Kolonisierungstechnologie Teil III DAS FORSCHUNGSDESIGN 92 1 Die Erhebunginstrumente 92 2 Die Auswertung nach der Grounded Theory 95 3 Das Setting 98 4 South meets North: 104 Die deutsche Forscherin erlebt die venezolanische Kultur 4.1 Der Lebens- und Forschungsalltag in Caracas 104 4.2 Interkulturelle Mißverständnisse als Zugang zur „fremden“ Kultur 109 3 4 Teil IV DIE EMPIRIE: DARSTELLUNG DER ERGEBNISSE 119 1 Learning Medicine oder: 119 Wie erwerben Mediziner in Venezuela den ärztlichen Blick ? 1.1 Einleitung: Die primäre ärztliche Sozialisation zum 119 Naturwissenschaftler 1.2 Vom Leib zum wissenschaftlichen Objekt: Die Fragmentierung und 120 Neukonfiguration des Körpers im Setting der medizin. Ausbildung 1.3 Die erste Obduktion: Initiation zur Einübung des ärztlichen 123 Blicks 1.4 Vom Laien zum Experten: Die Obduktion als Übergangsritual 128 1.5 Ekel oder Selbstkontrolle? Die Obduktion als Training zur 130 Abstrahierung von der eigenen Subjektivität 1.6 Bewältigungs-Strategien: Reflexionen über Leben und Tod 135 1.7 Bewältigungs-Strategien 2. Teil: Gelächter und Anekdoten 137 2 Zwischen normativen Leitbildern und Selbstentwürfen: 140 Die professionsethische Orientierung venezolanischer Ärzte 2.1 Einleitung: Medizinische Ethik als Leitlinie ärztlichen Handelns 140 2.2 Traditionslinien medizinischer Ethik: Das hippokratische Erbe 141 2.3 Heilige Ärzte: Das medizinethische Erbe in Venezuela 144 2.4 Medizinische Ethik als Korrekturinstanz des "ärztlichen Blicks” 148 2.5 Das altruistische Berufsideal: Motivationen und Leitbilder 151 im Zeichen sozialer Erwünschtheit 2.6 Die Tradierung der ärztlichen Wertorientierung durch 159 biographische Vorbilder 3 Ärztliche Handlungsstile in Venezuela: 166 Die ärztliche Interaktion mit Hiv/Aids-Patienten auf der Grundlage handlungsleitender Metaphern 3.1 Einleitung: Habituelle Ressourcen ärztlichen Handelns 166 3.2 Die ärztliche Handlungsgrammatik 167 3.3 Die Gestaltung ärztlicher Interaktion auf der 169 Grundlage von Metaphern 3.4 Die Arzt-Patient-Interaktion im Zeichen der Berührungsmetapher 171 3.5 "Hey, es gibt eine neue Krankheit!" Die Entdeckermetapher 176 3.6 "Man muß das im Griff haben": Die Kontroll- und Disziplinarmetapher 180 3.7 "Der Arzt steht über allem!": Die Autoritätsmetapher 188 3.8 "Als Arzt bist du Freund und Priester!": Die Holismusmetapher 200 im Vorzeichen familienzentrierter Interaktion 4 5 4 Paradoxien ärztlichen Handelns: 211 Bewältigungs-Strategien und Sinnkonstitutionen venezolanischer Ärzte im Umgang mit Hiv/ Aids 4.1 Einleitung: Der brüchige Habitus 211 4.2 Die Einpassung von Aids in das medizinische Paradigma 212 4.3 Die Disqualifikation des Todes im biomedizinischen Setting 214 4.4 Bewältigungs-Strategien venezolanischer Ärzte im Umgang mit 217 dem Tod 4.5 Die hilflosen Helfer: Ärztliche Sinnkonstitutionen einer nicht 223 heilbaren Krankheit 4.6 Das ärztliche Management einer sozial stigmatisierten Krankheit 229 4.7 Ärztliche Compliance-Sicherung im Behandlungssetting 235 5 Front Stage versus Back Stage: 240 Lebensweltliche Aspekte des kurativen Habitus 5.1 Einleitung: Ärzte als lebensweltliche Akteure 240 5.2 Die Konzeptualisierung von Aids als "Krankheit aus der Fremde" 241 5.3 Crime Tales: Von Hiv-Viren und anderen "Killern" 249 5.4 Ärztliche Sagen über Aids und ”Fremde” 250 5.5 Homosexuellenbilder: Ärztliche Phobien und Läuterungen 254 5.6 ”...vierzig sexuelle Kontakte in einer einzigen Nacht...”: 261 Krankheit als Schuld 5.7 Ärztliche Deutungen im Zeichen venezolanischer 263 Schönheitsnormen 5.8 Die Verräumlichung des Infektionsrisikos 267 TEIL V DER FORSCHUNGSERTRAG 270 1 Einleitung 270 2 Der Ertrag aus der Auswertung des empirischen Datenmaterials 271 2.1 Die Obduktion als Ort der Verdichtung zur Inkorporation 271 des ärztlichen Blicks 2.2 Ärztliche Ethik als soziales Scharnier zwischen medizinischen 275 und lebensweltlichen Wertkonzepten 2.3 Interaktives ärztliches Handeln als Ausdruck lokaler 278 Professionskultur 2.4 Brüche im professionellen Selbstbild und Paradoxien 283 ärztlichen Handelns 2.5 Der ärztliche Habitus zwischen Profession und Lebenswelt 286 3 Bezug auf das Habitus-Konzept und den kulturellen Kontext 288 3.1 Methoden- und Theoriereflexion 288 3.2 Ärztliches Handeln in Kontexten: 289 Der kurative Habitus in Venezuela LITERATURVERZEICHNIS UND ANHANG 287 5 6 0. Vorwort Wie alles anfing: Kleine Geschichte des Forschungsprojekts Nach Venezuela verschlug es mich eher "zufällig". Noch während meiner Examenszeit im Jahr 1993 bewarb ich mich für ein Projekt der Entwicklungshilfezusammenarbeit im Rahmen der Carl- Duisberg-Gesellschaft (ASA). Ich wurde angenommen für ein Projekt in Venezuela, bei dem die Frage nach einem tragfähigen Konzept für kulturell angepaßte Gesundheitsprävention im Mittelpunkt stand. Ich reiste mit einem Team von insgesamt drei deutschen Mitarbeiterinnen - eine Sozialarbeiterin, eine Krankenschwester und ich als Sozialwissenschaftlerin - aus. Wir arbeiteten mit einer lokalen Partnerorganisation (GEMA) zusammen, die über enge Kontakte zu Barriobewohnern in Caracas verfügte. In den Barrios (Armenviertel) "Colinas de Palo Grande" und "Macarao" entwickelten wir zusammen mit den Bewohnern basisorientierte Seminare und Workshops über verschiedene gesundheitsrelevante Themen und zur Prävention von Hiv/Aids. Im Rahmen des Projekts nahm ich Kontakte mit den Krankenhäusern der Stadt und den ambulanten Aids-Sprechstunden auf. So lernte ich bereits bei meinem ersten Aufenthalt einige der Ärzte kennen, die ich später für mein Forschungsprojekt interviewte. Die Durchführung des Entwicklungshilfeprojekts erstreckte sich über einen Zeitraum von vier Monaten. Ich blieb insgesamt ein halbes Jahr in Venezuela und kehrte anschließend nach Deutschland zurück. Aus meiner Auslandserfahrung heraus und aus den Impulsen, die ich aus Venezuela mitgebracht hatte, entwickelte sich die Idee, erneut nach Caracas zu gehen, um ein Forschungsprojekt für eine Dissertation durchzuführen. So reiste ich 1995/ 96 im Rahmen eines DAAD-Jahresstipendiums erneut nach Venezuela. Dort knüpfte ich an die Kontakte an, die sich bereits bei meinem ersten Aufenthalt ergeben hatten. Da ich die Infrastruktur und "mein Feld" schon ein wenig kannte, war es einfach, einen Einstieg zu finden und bereits bestehende Kontakte weiter auszubauen. Innerhalb meines einjährigen Aufenthalts führte ich insgesamt circa 45 durch einen Leitfaden gestützte Interviews durch, die sich gleichmäßig auf drei Befragungsgruppen erstreckten: Ärzte und andere Health-Professionals im Hiv/Aids-Bereich, "Laien" aus den Barrios von Caracas und mit Hiv/Aids-Betroffenen. Nachdem die Interviews transkribiert und systematisiert worden waren, unternahm ich 1997 nochmals eine fünfmonatige Reise nach Venezuela, um Fragen abzuklären, die bei der Kategorisierung des Datenmaterials entstanden waren, um noch weitere Ärzteinterviews durchzuführen und den Kontakt zu "meinen" Familien und Freunden aufzufrischen. Insgesamt habe ich über den Zeitraum von zwei Jahren in Venezuela gelebt. 6 7 Teil 1: Einleitung 1 Profession und Kultur: Das Forschungsinteresse In dieser Untersuchung soll empirisch herausgearbeitet werden auf welche Weise professionelle Handlungsformen gesteuert werden durch kulturelle Wertvorstellungen und wie sich Kultur als Einflußgröße speziell in die Handlungs- und Interaktionsstile der ärztlichen Akteure in Venezuela einschreibt. Die Arbeit will daher einen Beitrag zum Diskurs um Globalisierung in der Medizin leisten und geht der Frage nach, ob und wie die Biomedizin mit ihrem globalen Anspruch auf Objektivität und Einheitlichkeit einer Transformation oder Modifizierung im lokalen kulturellen Kontext unterzogen wird. Zugleich gestattet die interkulturelle Ausrichtung dieser Forschung, die die Biomedizin in einem ”fremden” Kontext untersucht, eine erweiterte Perspektive und Rückschlüsse auf wertgebundene Phänomene der Medizin in der ”eigenen” Kultur. Für meine Untersuchung