Intrathoracic Manifestations of Collagen Vascular Diseases on High-Resolution Chest Computed Tomography

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Artigo de Revisão • Review ArticleManifestações intratorácicas das doenças do colágeno na TCAR

Manifestações intratorácicas das doenças do colágeno na tomografia computadorizada de alta resolução do tórax* Intrathoracic manifestations of collagen vascular diseases on high-resolution chest computed tomography

C. Isabela S. Silva1, Nestor L. Müller2

Resumo As manifestações intratorácicas das doenças do colágeno são bastante comuns. O padrão e a freqüência de comprometimento dependem do tipo específico de doença do colágeno, que pode envolver um ou vários compartimentos simultaneamente, tais como parênquima, vias aéreas, artérias pulmonares, pleura, e peri- cárdio. As manifestações mais importantes incluem as pneumonias intersticiais difusas e a hipertensão pulmonar, que em conjunto representam as principais causas de mortalidade e morbidade nesses pacientes. O acometimento pulmonar, pleural e de via aérea pode ser também secundário a terapêutica instituída ou ser decorrente de processos infecciosos bacterianos ou por germes oportunistas, por causa da imunossupres- são. Nesta revisão os autores sumarizam as manifestações intratorácicas e o diagnóstico diferencial das principais doenças do colágeno na tomografia computadorizada de alta resolução do tórax. Unitermos: Pulmão; Doença do colágeno; Pneumonia intersticial; Hipertensão pulmonar; Tomografia computadorizada.

Abstract Intrathoracic manifestations of collagen vascular diseases are very common. The frequency of intrathoracic manifestations and the pattern of abnormality are variable depending on the type of collagen vascular disease and may simultaneously involve one or more of the following: lung parenchyma, airways, pulmonary vessels, pericardium, and pleura. Most significant manifestations include diffuse interstitial pneumonia and pulmonary hypertension which together represent the main causes of morbidity and mortality of these patients. Pulmonary, airway and pleural involvement may also be secondary to the therapy adopted for management of the disease, or result from bacterial pneumonia or opportunistic infection. In the present review, the authors summarize the main intrathoracic manifestations of collagen vascular diseases and the differential diagnosis on high- resolution chest computed tomography. Keywords: Lung; Collagen vascular disease; Interstitial pneumonia; Pulmonary hypertension; Computed tomography.

Silva CIS, Müller NL. Manifestações intratorácicas das doenças do colágeno na tomografia computadorizada de alta resolu- ção do tórax. Radiol Bras. 2008;41(3):189–197.

INTRODUÇÃO tes, podendo ser assintomáticas ou sintomá- nos pulmonares medicamentosos ou infec- ticas e com graus variados de gravidade. O ções bacterianas ou por germes oportunis- As doenças do colágeno (colagenoses) padrão e a freqüência de comprometimento tas, como Pneumocystis jiroveci, e mico- correspondem a um grupo de doenças com intratorácico dependem do tipo específico bacterioses atípicas por causa da imunos- características autoimunes que acometem de doença do colágeno, que pode envolver supressão(1,2). As doenças do colágeno que vários órgãos, incluindo o pulmão(1,2). As um ou vários compartimentos simultanea- mais comumente cursam com comprome- manifestações intratorácicas são freqüen- mente, tais como alvéolo, interstício, vasos, timento intersticial e que possuem maior tecido linfático, vias aéreas e pleura(1–7). As significância clínica incluem: artrite reu-

* Trabalho realizado na University of British Columbia, Vancou- manifestações pulmonares mais comuns matóide, esclerose sistêmica progressiva, ver General Hospital, Vancouver, Canadá. incluem as pneumonias intersticiais difu- lúpus eritematoso sistêmico, dermatopoli- 1. Doutora, Médica Pesquisadora Associada da University of (1,2,6) (1,2,8) British Columbia, Vancouver General Hospital, Vancouver, Ca- sas e a hipertensão pulmonar , que miosite, doença mista do tecido conjuntivo nadá. em conjunto representam as principais cau- e síndrome de Sjögren(1,2,6). A radiografia 2. Professor Titular do Departamento de Radiologia da Uni- versity of British Columbia, Vancouver General Hospital, Vancou- sas de mortalidade e morbidade nesses de tórax representa o método de imagem ver, Canadá. pacientes(1,2). É importante salientar que as mais utilizado na avaliação inicial das Endereço para correspondência: Dra. C. Isabela S. Silva. manifestações intratorácicas das doenças Department of Radiology, University of British Columbia, Vancou- doenças pulmonares em pacientes com ver General Hospital. 3350-950 West 10th Avenue, Vancouver, colagenose podem ser decorrentes não ape- do colágeno. A radiografia, entretanto, BC V5Z 4E3 Canadá. E-mail: [email protected] nas da própria doença de base, mas também apresenta baixas sensibilidade e especifi- Recebido para publicação em 5/5/2008. Aceito, após revisão, em 27/5/2008. da terapêutica instituída, ocasionando da- cidade. A tomografia computadorizada de

Radiol Bras. 2008 Mai/Jun;41(3):189–197 189 0100-3984 © Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem Silva CIS, Müller NL alta resolução (TCAR) do tórax é o método todos os padrões de pneumonias intersti- pneumonias intersticiais fibrosantes são a de escolha para a avaliação das alterações ciais difusas, podendo inclusive progredir artrite reumatóide, a esclerose sistêmica pulmonares nas doenças do colágeno, ao para fibrose pulmonar(1–3,6). A classificação progressiva (esclerodermia) e a dermatopo- oferecer melhor correlação clínico-histoló- histológica é semelhante à das pneumonias limiosite. Em geral, o padrão de pneumo- gica, estadiamento da gravidade da doença, intersticiais de natureza idiopática e inclui: nia intersticial mais comum em pacientes avaliação de prognóstico e progressão, bem a) padrões de evolução crônica – pneumo- com doença do colágeno é o de pneumo- como diagnóstico diferencial(1). O objetivo nia intersticial usual, pneumonia intersti- nia intersticial não-específica (Figura 1)(1,2). deste artigo é revisar as manifestações in- cial não-específica e pneumonia intersticial Em pacientes com artrite reumatóide, toda- tratorácicas e o diagnóstico diferencial prin- linfocítica; b) padrão de evolução subagu- via, apesar de ainda controverso, o padrão cipal das doenças do colágeno na TCAR. da – pneumonia em organização (também de pneumonia intersticial usual (Figura 2) conhecida como bronquiolite obliterante parece ser o mais freqüente(1,7). Já a pneu- PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES com pneumonia em organização —BOOP); monia intersticial linfocítica, embora rara, INTRATORÁCICAS DAS DOENÇAS c) padrão de injúria pulmonar de evolução é mais comum em pacientes com síndrome (3,9,10) (1,2,12) DO COLÁGENO aguda – dano alveolar difuso . de Sjögren (Figura 3) , e o padrão de Os achados tomográficos das pneumo- dano alveolar agudo é mais freqüente em 1. Pneumonias intersticiais difusas nias intersticiais em pacientes com doen- pacientes com dermatopolimiosite e lúpus As pneumonias intersticiais represen- ças do colágeno também são semelhantes eritematoso sistêmico. O Quadro 2 mostra tam as manifestações pulmonares mais aos descritos para pacientes com doença a freqüência de cada padrão de pneumonia comuns das colagenoses(1,2). As doenças do idiopática (Quadro 1)(1–3,9,11). As doenças intersticial encontrada nas principais doen- colágeno podem associar-se a praticamente do colágeno mais comumente associadas a ças do colágeno discutidas nesta revisão.

Quadro 1 Achados da TCAR das pneumonias intersticiais.

Padrão Achados típicos Distribuição típica Menos comum

Pneumonia Reticulado, bronquiectasias e bronquiolec- Predomínio periférico, basal e posterior Distribuição assimétrica, maior acome- intersticial tasias de tração, faveolamento, opacidade timento dos lobos superiores usual em vidro fosco ausente ou mínimo Pneumonia Opacidades em vidro fosco, mínimo reti- Lobos inferiores e regiões periféricas. As Reticulado extenso, consolidação (pode intersticial culado, bronquiectasias e bronquiolecta- alterações podem ser difusas. Vinte a representar áreas de pneumonia em não-específica sias de tração, faveolamento ausente na 50% dos pacientes apresentam menor organização (BOOP) coexistentes), dis- fase inicial comprometimento do parênquima pul- tribuição peribroncovascular monar imediatamente adjacente à su- perfície pleural (subpleural sparing) Pneumonia Consolidação é o achado típico, opaci- Bilateral simétrica ou assimétrica, peri- Consolidação focal mimetizando mas- em organização dade em vidro fosco costuma acompanhar férica e/ou peribroncovascular em 60– sa, pode evoluir para fibrose (BOOP) áreas de consolidação, padrão perilobular 80%, predomínio nos lobos inferiores ou sinal do halo invertido podem ser encontrados Pneumonia Opacidades em vidro fosco associadas a Pode ser difusa ou predominar nos lobos Cistos pulmonares isolados, opacida- intersticial cistos esparsos com a 1–3 cm de diâme- inferiores, cistos podem ter distribuição des em vidro fosco como achado iso- linfocítica tro subpleural e periférica lado, espessamento septal e nódulos centrolobulares Dano Opacidades em vidro fosco difusas, padrão Bilateral e difusa, raramente multifocal Pode evoluir para fibrose pulmonar alveolar de pavimentação em mosaico, áreas de com padrão tomográfico semelhante à difuso consolidação bilaterais e dependentes da pneumonia intersticial não-especí- podem estar presentes fica

Quadro 2 Freqüência das pneumonias intersticiais nas doenças do colágeno.

Esclerose Lúpus Artrite sistêmica Síndrome Doença mista eritematoso Padrão reumatóide progressiva Dermatopolimiosite de Sjögren do tecido conjuntivo sistêmico

Pneumonia intersticial usual +++ + + + + + Pneumonia intersticial não-específica ++ +++ +++ ++ ++ ++ Pneumonia em organização (BOOP) ++ + +++ – + + Pneumonia intersticial linfocítica + – – ++ – + Dano alveolar difuso + + ++ + – ++

Nota: +++ representa associação bastante freqüente; ++ representa associação relativamente comum; + indica que o padrão é relativamente incomum; – indica que o padrão é raro ou ainda não-descrito para determinada doença do colágeno.

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As pneumonias intersticiais de evolução crônica nas doenças do colágeno possuem, em geral, melhor prognóstico do que as de natureza idiopática, com melhor tempo de sobrevida em cinco anos (Figura 4)(13). Entretanto, casos de evolução desfavorável em pacientes com doença do colágeno e Figura 1. Padrão de comprometimento pulmonar intersticial pneumonia intersticial não-específica em pa- sem resposta ao tratamento não são inco- ciente com esclerose muns. Semelhante à forma idiopática, o sistêmica progressiva. padrão de pneumonia intersticial não-espe- TCAR evidencia opacidades difusas com ate- cífica na doença do colágeno tem melhor nuação em vidro fosco prognóstico do que o padrão de pneumo- nos lobos inferiores e nia intersticial usual(13). A presença conco- mínimo reticulado, principalmente no lobo mé- mitante de mais de um padrão de pneumo- dio e na língula. nia intersticial, principalmente a associação

AB Figura 2. Padrão de pneumonia intersticial usual em paciente com artrite reumatóide. Imagens axial (A) e coronal (B) de TCAR demonstram sinais de distor- ção da arquitetura pulmonar, com reticulado e faveolamento (setas) periféricos entremeados a áreas de parênquima pulmonar relativamente normal. Notar o maior comprometimento das bases pulmonares (B).

entre pneumonia intersticial não-específica e pneumonia em organização (BOOP) não é rara nas colagenoses, sendo mais freqüente em pacientes com dermatopolimiosite e doença mista do tecido conjuntivo (Figura 5). O padrão de dano alveolar difuso geralmente traduz mau prognóstico, tanto em pacientes com doença idiopática quanto em pacientes com doença do colágeno(10). As pneumonias intersticiais podem pre- Figura 3. Padrão de ceder a apresentação clínica da doença do pneumonia intersticial colágeno de três meses até cinco anos, ge- linfocítica em paciente com síndrome de Sjö- ralmente com padrão de pneumonia inters- gren. Imagem de TCAR ticial não-específica(14) ou, agudamente, mostra áreas de opaci- com padrão de dano alveolar difuso. Pa- dades com atenuação em vidro fosco e cistos cientes com doença do colágeno, principal- pulmonares esparsos. mente artrite reumatóide, esclerodermia e

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AB Figura 4. Evolução tomográfica de pneumonia intersticial não-específica em paciente com esclerose sistêmica progressiva recebendo tratamento com cor- ticosteróide. Imagem axial (A) de TCAR evidencia áreas difusas de atenuação em vidro fosco, extenso reticulado e sinais de fibrose caracterizados por irregu- laridade da interface pleuropulmonar e presença de alguns brônquios e bronquíolos irregulares e tortuosos nas áreas de vidro fosco. Notar menor comprometimento das regiões pulmonares posteriores, imediatamente adjacentes à superíficie pleural (setas; subpleural sparing) típico de pneumonia intersticial não- específica, bem como dilatação do esôfago (Es), achado bastante comum em pacientes com esclerose sistêmica progressiva. Imagem axial (B) de TCAR obtida dois anos depois demonstra, apesar do tratamento, progressão importante dos sinais de fibrose, com bronquiectasias (setas longas) e bronquiolecta- sias de tração extensas, e presença de mínimo faveolamento subpleural (cabeças de setas) não-identificado no exame prévio (A).

cial preexistente (distorção da arquitetura pulmonar, bronquiectasias e bronquiolec- tasias de tração, reticulado e faveolamen- to) (Figura 6)(15,16). Áreas de consolidação focal ou bilaterais dependentes podem ser encontradas. O diagnóstico diferencial principal na TCAR de áreas difusas de opacidades em vidro fosco em paciente com doença do colágeno e pneumonia intersticial fibrosante deve incluir infecções oportunistas (principalmente por Pneumo- cystis) e reação pulmonar medicamentosa (Figura 7)(1–3). Consolidação pode corresponder a pneumonia em organização ou processo infeccioso (por bactérias, mico- bactérias ou fungos). Figura 5. Presença concomitante de pneumonia intersticial não-específica e pneumonia em organiza- Nos pacientes fumantes e com doença ção em paciente com dermatopolimiosite. TCAR evidencia opacidades com atenuação em vidro fosco, do colágeno deve-se ressaltar que pneumo- reticulado mínimo e áreas focais de consolidação. Notar o menor comprometimento das regiões pulmonares posteriores, imediatamente adjacentes à superfície pleural (setas; subpleural sparing), típico da nias intersticiais relacionadas ao tabagismo pneumonia intersticial não-específica. Os achados histológicos da biópsia cirúrgica neste paciente reve- também podem ser encontradas, tais como laram achados característicos da pneumonia intersticial não-específica com focos de pneumonia em a bronquiolite respiratória com doença in- organização correlacionados com as áreas de consolidação na TCAR. tersticial pulmonar e a pneumonia intersticial descamativa(2,9). dermatopolimiosite, podem evoluir com exacerbação aguda da pneumonia intersti- exacerbação aguda da pneumonia intersticial de evolução crônica em pacientes com 2. Doença pulmonar vascular cial fibrosante(15). A injúria aguda do pul- doença do colágeno consistem de áreas A vasculopatia pulmonar nas doenças mão mais freqüentemente manifesta-se na difusas de opacidades em vidro fosco com do colágeno geralmente manifesta-se como histologia com padrão de dano alveolar di- ou sem a presença concomitante de espes- hipertensão pulmonar, hemorragia pulmo- fuso superposto a fibrose pulmonar já es- samento liso dos septos inter e intralobu- nar difusa (capilarite) ou vasculite de pe- tabelecida (geralmente pneumonia inters- lares, resultando no padrão de pavimenta- quenos e médios vasos(2,8). A doença pul- ticial usual ou pneumonia intersticial não- ção em mosaico (crazy paving), associadas monar venoclusiva e a hemangiomatose específica)(15). Os achados de TCAR da a sinais de fibrose da pneumonia intersti- pulmonar capilar, apesar de raras, já foram

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AB Figura 6. Exacerbação aguda de pneumonia intersticial usual em paciente com artrite reumatóide. Imagem de TCAR (A) demonstra achados típicos de pneumonia intersticial usual caracterizados por reticulado periférico, distorção da arquitetura pulmonar e mínimo faveolamento subpleural, sem a presença de opacidades em vidro fosco. Imagem de TCAR (B) realizada dois meses depois, quando o paciente apresentou sinais de insuficiência respiratória na ausência de fatores precipitantes, tais como infecção respiratória, descompensação cardíaca ou uso de medicação, evidencia áreas extensas de opacidades em vidro fosco e espessamento de septos inter e intralobulares, resultando no padrão de pavimentação em mosaico (crazy paving), além de brônquios tortuosos e irregulares de permeio. Estes achados corresponderam a alterações de injúria pulmonar aguda (dano alveolar difuso) idiopática em paciente com fibrose pulmonar e doença do colágeno.

Figura 7. Reação pulmonar secundária ao uso de metotrexate em paciente Figura 8. Hipertensão pulmonar em paciente com doença mista do tecido com artrite reumatóide sem alterações parenquimatosas prévias. TCAR demons- conjuntivo. Imagem de TCAR fotografada para avaliação do mediastino de- tra opacidades difusas com atenuação em vidro fosco e mínimo reticulado. monstra importante aumento do calibre do tronco da artéria pulmonar. Na imagem da janela de pulmão (não-mostrada) não foram identificadas anormalidades parenquimatosas. descritas em alguns pacientes com doença tensão arterial pulmonar; disfunção diastó- vel, dependendo do tipo de doença do colá- do colágeno, como esclerodermia e lúpus lica ventricular esquerda com hipertensão geno, da presença concomitante de doença eritematoso sistêmico(8,17). venosa pulmonar; e doença tromboembó- intersticial e do método diagnóstico utili- A hipertensão pulmonar na doença do lica crônica associada com hipercoagulabi- zado(8,18). A hipertensão pulmonar é mais colágeno pode resultar de uma variedade de lidade e anticorpos antifosfolípides (pacien- comum na esclerodermia (aproximada- mecanismos fisiopatológicos diferentes, tes com lúpus eritematoso sistêmico)(8,18). mente 25% dos pacientes), no lúpus erite- que incluem: perda da rede capilar pulmo- Pode ser achado isolado (Figura 8) ou ocor- matoso sistêmico (5–10%) e na doença nar como conseqüência da doença inters- rer na presença de pneumonia intersticial mista do tecido conjuntivo(8,18). ticial fibrosante; arteriopatia pulmonar in- fibrosante. A incidência da hipertensão O aumento do diâmetro do tronco da trínseca com remodelação vascular e hiper- pulmonar nas doenças do colágeno é variá- artéria pulmonar (> 2,9 cm) (Figura 8), das

Radiol Bras. 2008 Mai/Jun;41(3):189–197 193 Silva CIS, Müller NL artérias pulmonares principais e segmen- estarem associadas à presença de heman- Pneumocystis, dano alveolar difuso (Figura tares representam os achados característi- giomatose pulmonar capilar (Figura 9) 6) e reação pulmonar medicamentosa (Fi- cos da hipertensão pulmonar na TCAR(3). (proliferação multifocal exagerada de ca- gura 7)(1). Calcificação das paredes das artérias po- pilares dentro das paredes alveolares). A dem sem identificadas em pacientes com presença concomitante de espessamento de 3. Nódulos ou massas pulmonares hipertensão grave e de longa data, bem septos interlobulares em pacientes com hi- O diagnóstico diferencial de nódulos ou como trombos, principalmente em pacien- pertensão pulmonar pode ser secundária a massas pulmonares em pacientes com doen- tes com lúpus eritematoso sistêmico e an- insuficiência cardíaca direita ou, menos co- ça do colágeno é extenso e deve incluir pro- ticorpos antifosfolípides. O padrão de per- mumente, a obliteração venosa encontrada cesso infeccioso geralmente oportunista fusão em mosaico pode estar presente. na doença pulmonar venoclusiva. (Nocardia, Cryptococcus, Aspergillus, His- Raramente nódulos centrolobulares e opa- Os achados principais na TCAR de he- toplasma, micobactérias atípicas), neoplá- cidades em vidro fosco difusas ou esparsas morragia pulmonar difusa (capilarite) na sico (carcinoma, linfoma), metabólico (ami- são identificados na TCAR (Figura 9). Es- doença do colágeno consistem de opacida- loidose) e imunológico (nódulos reumatói- tas alterações podem ser multifatoriais e des em vidro fosco difusas (Figura 10), des)(19). A seguir, resumimos as principais serem resultantes da própria hipertensão padrão de pavimentação em mosaico, con- causas de nódulos e massas pulmonares na pulmonar (proliferação das pequenas arté- solidações esparsas, e nódulos centrolobu- TCAR de pacientes com colagenose. rias musculares, congestão vascular passiva lares ou áreas lobulares de opacidades em a) Nódulos reumatóides – Raros, mas crônica que pode levar a ingurgitamento do vidro fosco(3). O diagnóstico diferencial podem ser encontrados em pacientes do leito capilar, depósito de granulomas de co- tomográfico principal inclui infecções pul- sexo masculino com artrite reumatóide, lesterol, áreas focais de hemorragia) ou monares, principalmente pneumonia por nódulos subcutâneos e fator reumatóide

A B Figura 9. Hemangiomatose pulmonar capilar em paciente com hipertensão pulmonar grave e esclerose sistêmica progressiva. Imagem de TCAR (A) demonstra opacidades difusas com atenuação em vidro fosco e nódulos centrolobulares mimetizando pneumonite de hipersensibilidade. Imagem fotografada para avaliação do mediastino (B) demonstra aumento do calibre do tronco da artéria pulmonar (AP) e presença de líquido no recesso pericárdico anterior (RPA) medindo mais de 10 mm, o qual traduz mau prognóstico. Ao, aorta ascendente.

positivo(1,20). Medem entre 0,5 cm e 7 cm de diâmetro, podendo ser únicos ou múlti- plos com centro necrótico circundado por histiócitos e leucócitos na histologia. Ra- ramente se desenvolvem na pleura ou pe- Figura 10. Hemorragia ricárdio. Os nódulos reumatóides podem pulmonar difusa em pa- sofrer cavitação (até 50%) e assim causa- ciente com lúpus erite- rem hemoptise ou pneumotórax ou torna- matoso sistêmico. Ima- (19–21) gem de TCAR demons- rem-se infectados . Resolução espon- tra opacidades difusas tânea pode ocorrer. A presença de calcifi- em vidro fosco com pre- cação é extremamente incomum(19). Uma domínio no pulmão di- reito e opacidades no- rara associação de nódulos reumatóides em dulares. pacientes com doença reumatóide e pneu-

194 Radiol Bras. 2008 Mai/Jun;41(3):189–197 Manifestações intratorácicas das doenças do colágeno na TCAR moconiose (principalmente a pneumoco- concomitante(1,19), mas esta relação não é mentosa deve sempre ser considerada no niose dos trabalhadores de carvão) é desig- ainda bem estabelecida(25,26). A incidência diagnóstico diferencial. A presença de con- nada de síndrome de Caplan(19). estimada de neoplasia (incluindo câncer de solidação predominando nas regiões pul- b) Linfoma pulmonar – Mais comum pulmão) em pacientes com esclerodermia monares dependentes, principalmente em pacientes com síndrome de Sjögren, é de 3,6% a 10,7%(27). Recentemente, ob- quando associada a nódulos centrolobula- pode ser encontrado também em pacientes servou-se que a incidência de câncer de res, pode traduzir pneumonia aspirativa, com artrite reumatóide(19,22). Na TCAR pulmão em pacientes com esclerodermia achado bastante comum em pacientes com podem apresentar-se como nódulos (geral- não está relacionada à presença concomi- esclerodermia e dermatopolimiosite, por mente com mais que 1,0 cm de diâmetro), tante de fibrose pulmonar, subtipo da escle- causa da dismotilidade esofágica(19,29). consolidação ou, raramente, opacidades em rodermia e status imunológico; por outro 5. Via aérea vidro fosco(12,22). lado, pacientes fumantes e com escleroder- c) Amiloidose – A forma nodular da mia apresentam risco sete vezes maior para a) Grande via aérea – bronquiectasias amiloidose pode ocorrer em pacientes com desenvolver câncer de pulmão do que não- Mais comum na artrite reumatóide (até síndrome de Sjögren e pneumonia inters- fumantes(28). Na TCAR o carcinoma pul- 30%), podendo também ser encontrada na ticial linfocítica(22,23). Os nódulos podem monar pode manifestar-se como nódulo síndrome de Sjögren e no lúpus eritema- ser isolados ou múltiplos, apresentar calci- espiculado ou massa pulmonar (Figura 11). toso sistêmico(1,3,19). Na TCAR é mais fre- ficação e localizar-se no parênquima pul- O diagnóstico diferencial principal inclui qüente nos lobos inferiores e do tipo cilín- monar ou no interior dos cistos pulmona- nódulo reumatóide (na artrite reumatóide), drica (Figura 13)(7). O fator causal da bron- res. A forma difusa da amiloidose pulmo- processos infecciosos (principalmente fún- quiectasia em pacientes com doença do co- nar é rara, mas pode ser encontrada em pa- gico), amiloidose focal e linfoma pulmo- lágeno é multifatorial, podendo ser decor- cientes com artrite reumatóide e síndrome nar (principalmente em pacientes com sín- rente de processo infeccioso de repetição de Sjögren(12,19,22,24). Na TCAR a amiloi- drome de Sjögren) e pneumonia em orga- (principalmente na artrite reumatóide), dose pulmonar difusa é caracterizada por nização (BOOP) localizada (Figura 12). comprometimento da pequena via aérea ou micronódulos difusos e espessamento de ressecamento da via aérea (síndrome de septos interlobulares. 4. Consolidação pulmonar difusa Sjögren)(1–3,7). d) Carcinoma pulmonar – Estudos de- Em pacientes com lúpus eritematoso monstram incidência aumentada de carci- sistêmico pode corresponder a pneumonite b) Pequena via aérea – bronquiolites noma pulmonar em pacientes com doença lúpica ou hemorragia pulmonar difusa (Fi- – Bronquiolite obliterante (constritiva): do colágeno e doença intersticial fibrosante gura 10)(1,19). Reação pulmonar medica- ocorre principalmente em mulheres com

Figura 11. Carcinoma pulmonar em paciente com fibrose pulmonar e escle- Figura 12. Pneumonia em organização mimetizando neoplasia ou processo rose sistêmica progressiva. Imagem coronal de TCAR demonstra esôfago tor- infeccioso em paciente com síndrome de Sjögren. TCAR evidencia nódulos tuoso e dilatado (cabeças de setas), nódulo espiculado (seta) na periferia da pulmonares com sinal do halo no lobo superior esquerdo e opacidades fo- base pulmonar direita e sinais de fibrose pulmonar em estágio avançado, ca- cais bilaterais com atenuação em vidro fosco. Biópsia guiada por TC demons- racterizados por faveolamento, reticulado e bronquiectasias de tração, com trou achados típicos de pneumonia em organização. O exame de seguimento maior acometimento das bases pulmonares. (não-mostrado) após tratamento com corticosteróide evidenciou resolução completa dos achados.

Radiol Bras. 2008 Mai/Jun;41(3):189–197 195 Silva CIS, Müller NL

AB Figura 13. Alterações de vias aéreas em paciente com artrite reumatóide. Imagens de TCAR (A,B) demonstram brônquios dilatados (setas em B) e sinais de comprometimento de pequena via aérea (bronquiolite obliterante) caracterizados por áreas de atenuação e vascularização diminuídas, com redistribuição do fluxo sanguíneo para as regiões não-comprometidas (padrão de atenuação (perfusão) em mosaico). artrite reumatóide e, menos comumente, – Bronquiolite exsudativa (celular): doença do colágeno, principalmente no lú- em pacientes com síndrome de Sjögren(1–3). geralmente de natureza infecciosa, carac- pus eritematoso sistêmico e na artrite reu- Representa destruição da parede bronquio- terizada na TCAR como nódulos centrolo- matóide(1,19,33). A presença concomitante de lar por tecido de granulação e eventual bulares ou opacidades nodulares ramifica- derrame pericárdico é comum. Mais da me- substituição dos bronquíolos por tecido das (árvore em brotamento) com distribui- tade dos pacientes com lúpus eritematoso fibrótico. Os achados principais da TCAR ção bilateral e assimétrica(3). sistêmico desenvolve, no curso da doença, incluem áreas de diminuição da atenuação derrame pleural, geralmente bilateral e de e vascularização pulmonar, com ou sem 6. Outras manifestações intratorácicas aspecto seroso ou serossanguinolento(33). O redistribuição do fluxo sanguíneo para as das doenças do colágeno derrame pleural, bem como o pericárdico, regiões não-comprometidas, resultando no As doenças do colágeno também podem podem também ser decorrentes do uso de padrão de atenuação (perfusão) em mo- estar associadas a outras anormalidades procainamida e hidralazina em pacientes saico (Figura 13)(3,7). Na TCAR expirató- intratorácicas, resumidas a seguir. com lúpus eritematoso sistêmico(19). Na ria observa-se aprisionamento aéreo. Brôn- artrite reumatóide o espessamento pleural quios dilatados (bronquiectasias) (Figura a) Linfonodomegalia é encontrado em até 70% dos pacientes. O 13) e de paredes espessadas podem ser en- Aumento de linfonodos mediastinais é derrame pleural, por outro lado, é identifi- contrados(3,7). Deve-se ressaltar que a bron- bastante comum em pacientes com doença cado em cerca de 5% dos pacientes com ar- quiolite obliterante também pode ser resul- do colágeno. Na grande maioria dos casos trite ativa, sendo geralmente unilateral e de tante do tratamento com penicilamina em a linfonodomegalia está associada à pre- volume pequeno ou moderado(19). pacientes com artrite reumatóide(19). A hi- sença concomitante de doença pulmonar Em muitos pacientes as alterações pe- pertensão pulmonar também pode resultar intersticial fibrosante, sendo encontrada em ricárdicas (derrame pericárdico, aderência no padrão de perfusão (atenuação) em mo- cerca de 70% dos pacientes com esclero- pericárdica e pericardite fibrinosa ou fi- saico na TCAR, entretanto, não costuma dermia(19,32). Usualmente, os linfonodos brosa) são assintomáticas (até 50%)(34). apresentar aprisionamento aéreo na TCAR medem até 1,5 cm de diâmetro no menor Derrame pericárdico freqüentemente asso- expiratória e, diferentemente da bronquio- eixo e acometem somente uma ou duas es- ciado a derrames pleurais é uma das mani- lite obliterante, observa-se aumento do ca- tações. Linfonodos hilares e mediastinais festações intratorácicas mais comuns do libre da artéria pulmonar. aumentados podem, todavia, ser encontra- lúpus eritematoso sistêmico. O derrame – Bronquiolite folicular: representa hi- dos em qualquer paciente com doença do pericárdico, de modo geral, tem bom prog- perplasia de tecido linfóide bronquiolocên- colágeno, inclusive na ausência de doença nóstico. Entretanto, é importante salientar trico, mais comumente encontrada na artri- intersticial, e apresentar causas variadas, que a presença de derrame pericárdico em te reumatóide, síndrome de Sjögren e escle- tais como: sarcoidose, infecção, linfoma, pacientes com doença do colágeno, quando rodermia(1–3,30). A TCAR pode ser normal ou metástase, resposta inflamatória à presença associada a hipertensão pulmonar (definida mostrar nódulos centrolobulares e nódulos de refluxo ou pneumonia aspirativa(19,32). por meio de ecocardiografia), principal- peribroncovasculares(31). O diagnóstico mente quando se identifica líquido no re- diferencial principal na TCAR inclui pro- b) Alterações da pleura e pericárdio cesso pericárdico anterior medindo mais do cesso infeccioso e aspiração (mais comum O acometimento pleural (derrame ou que 10 mm (Figura 9B), geralmente traduz nas regiões pulmonares dependentes). espessamento) é bastante freqüente na mau prognóstico(34,35).

196 Radiol Bras. 2008 Mai/Jun;41(3):189–197 Manifestações intratorácicas das doenças do colágeno na TCAR

c) Disfunção diafragmática 3. Tanaka N, Newell JD, Brown KK, et al. Collagen 20. Tanoue LT. Pulmonary involvement in collagen vascular disease-related lung disease: high-reso- vascular disease: a review of the pulmonary mani- Incomum, mas pode ser encontrada em lution computed tomography findings based on festations of the Marfan syndrome, ankylosing pacientes com lúpus eritematoso sistêmico the pathologic classification. J Comput Assist spondylitis, Sjögrens syndrome, and relapsing e ocasionalmente em pacientes com derma- Tomogr. 2004;28:351–60. polychondritis. J Thorac Imaging. 1992;7:62–77. (1,3) 4. Tansey D, Wells AU, Colby TV, et al. Variations 21. Kobayashi T, Satoh K, Ohkawa M, et al. Multiple topolimiosite . Resulta em dispnéia, pa- in histological patterns of interstitial pneumonia rheumatoid nodules with rapid thin-walled cav- drão restritivo nas provas de função pulmo- between connective tissue disorders and their ity formation producing pneumothorax. J Thorac nar na ausência de alterações pulmonares relationship to prognosis. Histopathology. 2004; Imaging. 2005;20:47–9. e elevação diafragmática com atelectasias 44:585–96. 22. Jeong YJ, Lee KS, Chung MP, et al. Amyloidosis 5. Primack SL, Müller NL. Radiologic manifesta- and lymphoproliferative disease in Sjögren syn- basais adjacentes. tions of the systemic autoimmune diseases. Clin drome: thin-section computed tomography find- Chest Med. 1998;19:573–86, vii. ings and histopathologic comparisons. J Comput d) Dismotilidade esofágica 6. Lamblin C, Bergoin C, Saelens T, et al. Intersti- Assist Tomogr. 2004;28:776–81. Comum em pacientes com escleroder- tial lung diseases in collagen vascular diseases. 23. Desai SR, Nicholson AG, Stewart S, et al. Benign (19) Eur Respir J Suppl. 2001;32:69S–80. pulmonary lymphocytic infiltration and amyloi- mia e dermatopolimiosite . Dilatação 7. Tanaka N, Kim JS, Newell JD, et al. Rheumatoid dosis: computed tomographic and pathologic fea- esofágica assintomática pode ser identifi- arthritis-related lung diseases: CT findings. tures in three cases. J Thorac Imaging. 1997;12: cada em 40% a 80% dos pacientes com Radiology. 2004;232:81–91. 215–20. esclerodermia (Figura 4)(29). Na TCAR o 8. Hoeper MM. Pulmonary hypertension in collagen 24. Sumiya M, Ohya N, Shinoura H, et al. Diffuse vascular disease. Eur Respir J. 2002;19:571–6. interstitial pulmonary amyloidosis in rheumatoid diâmetro coronal da luz do esôfago em arthritis. J Rheumatol. 1996;23:933–6. 9. Lynch DA, Travis WD, Muller NL, et al. Idio- pacientes com esclerodermia é de 1,2 cm a pathic interstitial pneumonias: CT features. 25. Pearson JE, Silman AJ. Risk of cancer in patients 4,0 cm (média de 2,3 cm)(29). A dismotili- Radiology. 2005;236:10–21. with scleroderma. Ann Rheum Dis. 2003;62:697– 9. dade esofágica pode levar à pneumonia 10. Won Huh J, Soon Kim D, Keun Lee C, et al. Two distinct clinical types of interstitial lung disease 26. Hill CL, Nguyen AM, Roder D, et al. Risk of can- aspirativa. associated with polymyositis-dermatomyositis. cer in patients with scleroderma: a population Respir Med. 2007;101:1761–9. based cohort study. Ann Rheum Dis. 2003;62: 728–31. CONCLUSÃO 11. Desai SR, Veeraraghavan S, Hansell DM, et al. CT features of lung disease in patients with systemic 27. Wooten M. Systemic sclerosis and malignancy: sclerosis: comparison with idiopathic pulmonary a review of the literature. South Med J. 2008;101: As manifestações intratorácicas das fibrosis and nonspecific interstitial pneumonia. 59–62. doenças do colágeno são bastante comuns Radiology. 2004;232:560–7. 28. Pontifex EK, Hill CL, Roberts-Thomson P. Risk e de grande importância clínica. As princi- 12. Parambil JG, Myers JL, Lindell RM, et al. Inter- factors for lung cancer in patients with scleroderma: a nested case-control study. Ann Rheum pais manifestações pulmonares incluem as stitial lung disease in primary Sjögren syndrome. Chest. 2006;130:1489–95. Dis. 2007;66:551–3. pneumonias intersticiais difusas e a hiper- 13. Park JH, Kim DS, Park IN, et al. Prognosis of fi- 29. Bhalla M, Silver RM, Shepard JA, et al. Chest CT tensão pulmonar, que, em conjunto, repre- brotic interstitial pneumonia: idiopathic versus in patients with scleroderma: prevalence of sentam as principais causas de mortalidade collagen vascular disease-related subtypes. Am J asymptomatic esophageal dilatation and medias- Respir Crit Care Med. 2007;175:705–11. tinal lymphadenopathy. AJR Am J Roentgenol. e morbidade nesses pacientes. O padrão e 1993;161:269–72. 14. Sato T, Fujita J, Yamadori I, et al. Non-specific a freqüência do comprometimento paren- interstitial pneumonia; as the first clinical presen- 30. Hayakawa H, Sato A, Imokawa S, et al. Bronchi- quimatoso, vascular, de via aérea pleural e tation of various collagen vascular disorders. olar disease in rheumatoid arthritis. Am J Respir pericárdico, bem como as alterações dia- Rheumatol Int. 2006;26:551–5. Crit Care Med. 1996;154:1531–6. 31. Howling SJ, Hansell DM, Wells AU, et al. Folli- fragmáticas e esofágicas dependem do tipo 15. Silva CI, Müller NL, Fujimoto K, et al. Acute exacerbation of chronic interstitial pneumonia: cular bronchiolitis: thin-section CT and histologic específico de doença do colágeno. É fun- high-resolution computed tomography and patho- findings. Radiology. 1999;212:637–42. damental o conhecimento dos vários pa- logic findings. J Thorac Imaging. 2007;22:221–9. 32. Wechsler RJ, Steiner RM, Spirn PW, et al. The drões de acometimento que podem ser en- 16. Horoupian N, English J, Müller NL. Accelerated relationship of thoracic lymphadenopathy to deterioration of usual interstitial pneumonia with pulmonary interstitial disease in diffuse and contrados na TCAR desses pacientes, as- acute development of honeycomb cysts in rheu- limited systemic sclerosis: CT findings. AJR Am sim como a correlação clínico-radiológica. matoid arthritis. J Thorac Imaging. 2004;19:127– J Roentgenol. 1996;167:101–4. Não-raramente, as alterações intratorácicas 30. 33. Kim JS, Lee KS, Koh EM, et al. Thoracic involve- das colagenoses podem ser multicompar- 17. Kishida Y, Kanai Y, Kuramochi S, et al. Pulmo- ment of systemic lupus erythematosus: clinical, nary venoocclusive disease in a patient with sys- pathologic, and radiologic findings. J Comput timentais ou serem decorrentes da terapêu- temic lupus erythematosus. J Rheumatol. 1993; Assist Tomogr. 2000;24:9–18. tica instituída ou da imunossupressão. 20:2161–2. 34. Fischer A, Misumi S, Curran-Everett D, et al. 18. Handa T, Nagai S, Miki S, et al. Incidence of Pericardial abnormalities predict the presence of REFERÊNCIAS pulmonary hypertension and its clinical relevance echocardiographically defined pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis-related inter- 1. Devaraj A, Wells AU, Hansell DM. Computed in patients with interstitial pneumonias: compari- stitial lung disease. Chest. 2007;131:988–92. tomographic imaging in connective tissue dis- son between idiopathic and collagen vascular eases. Semin Respir Crit Care Med. 2007;28: disease associated interstitial pneumonias. Intern 35. Baque-Juston MC, Wells AU, Hansell DM. Peri- 389–97. Med. 2007;46:831–7. cardial thickening or effusion in patients with pulmonary artery hypertension: a CT study. AJR 2. Woodhead F, Wells AU, Desai SR. Pulmonary 19. Rockall AG, Rickards D, Shaw PJ. Imaging of the Am J Roentgenol. 1999;172:361–4. complications of connective tissue diseases. Clin pulmonary manifestations of systemic disease. Chest Med. 2008;29:149–64, vii. Postgrad Med J. 2001;77:621–38.

Radiol Bras. 2008 Mai/Jun;41(3):189–197 197