ARTÍCULO DE REVISIÓN

Infecciones micóticas superficiales

Superficial fungal infections

Leonardo Sánchez-Saldaña1, Rebeca Matos-Sánchez2, Héctor Kumakawa Sena3

DEFINICIÓN Tiña negra Piedras Las micosis superficiales son infecciones producidas por distintos grupos de hongos Superficiales patógenos para el hombre, que invaden las Dermatofitosis estructuras queratinizadas, es decir estrato (1,2) Candidiasis córneo, pelo, uñas y/o las mucosas. Están distribuidos ampliamente en la naturaleza, DERMATOFITOSIS pueden vivir en el organismo humano como saprofitos o parásitos. Solamente algunas Definición especies de hongos conocidos son patógenas para el ser humano. La dermatofitosis (Tiña, tinea,), es una infección superficial de la piel ocasionada Las micosis se dividen para su estudio en por hongos queratinofílicos que afectan tres grupos: 1) superficiales; 2) subcutáneas, estructuras que contienen queratina: piel, y 3) profundas o sistémicas. Las formas (2,5) pelo y uñas. . superficiales incluyen aquellas que están limitadas a la piel, pelo, uñas y/o las mucosas. Datos históricos Son infecciones muy frecuentes, la mayoría Los dermatofitos son conocidos desde la ocurre en todas las edades, algunas son (3,4) antigüedad. Los griegos las denominaron raras en niños . “herpes” por la forma circular, los romanos Se distinguen los siguientes tipos de micosis crearon el término de “tinea”, que significa superficiales: “apolillado”, fue utilizado desde el siglo V por Cassius, refiriéndose al aspecto clínico de la Superficiales propiamente dichas Tiña de la cabeza. Celso utiliza por ves Pitiriasis versicolor primera el término “Favus”. Sin embargo, por aquellos tiempos las dermatofitosis se confundieron a menudo con otras afecciones (piodermitis, lepra, pelada…). 1. Profesor Invitado de Post Grado de Dermatología de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional Mayor de San Incluso después de conocerse la etiología, Marcos, Lima-Perú. hubo que esperarse hasta el siglo XIX para 2. Médico Asistente del Policlínico Militar Chorrillos. 3. Médico Dermatólogo del ADOGEN. que Remak, Schoenlein, Gruby. Malmeten y Recibido 18-07-2009 Aceptado: 18-08-2009 posteriormente Sabouraud ordenaran la

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(5). compleja taxonomia de los dermatofitos enzimáticas y nutricionales. Se clasifican en tres géneros: 1) Trichophyton; 2) En 1841 David Gruby cultivó y describió el (5-8) Microsporum, y 3) Epidermophyton. hongo del favus y reprodujo la enfermedad en piel sana por inoculación del hongo. El género Trichophyton, productoras de Malmeten en 1845 creó el género tricofiticias parasitan la piel, uñas y pelo. El Trichophyton, descubrió las especies T. parasitismo de los pelos es “endothrix” y en mentagrophytes y T. tonsurans. En 1910 las formas inflamatorias y supuradas (Kerion, Sabouraud publica su libro “les Teignes”, sicosis) es endo-ectothrix”. considerado un clásico en la literatura El género Microsporum se caracteriza médica, incluyendo un sistema de porque parasitan la piel lampiña y los pelos, clasificación que reconocía los tres géneros éstos en forma “endo-ectothrix” de manera de dermatofitos: Trichophyton, Microsporum que se encuentran filamentos en el interior y Epidermophyton. Hopkins y Benham en y esporos en el exterior. 1920 empezaron el estudio científico de la micología médica. En 1934 Emmons definió El género Epidermophyton está constituido de nuevo los dermatofitos en tres géneros por una sola especie: E. floccosum que de acuerdo a las reglas botánicas de no puede afectar la piel y a veces las uñas, pero (1,3,5-8) menclatura y taxonomia. Geor (1957) es incapaz de parasitar el pelo. clarificó la identidad de varios Se han reconocido unas cuarenta especies microorganismos y estableció el uso de de dermatofitos, aunque no todas son características fisiológicas y de patógenas para el ser humano. requerimientos nutricionales para su Ajello, en 1978 lo clasificó de acuerdo a su clasificación. Gentles en 1958 revoluciona hábitat natural en tres grupos: 1) el tratamiento de las dermatofitosis con el (5) (5) antropofílicos; 2) zoofílicos, y 3) geofílicos. uso de la griseofulvina . Las especies de antropofílicos afectan Los dermatofitos exclusivamente al ser humano. Se transmiten Los dermatofitos, son hongos filamentosos de un ser humano a otro directamente o pluricelulares, potencialmente patógenos indirectamente por fómites. La infección para el hombre y los animales, poseen gran suele producir lesiones muy crónicas, con capacidad de adaptación a las condiciones poca inflamación. ambientales más diversas y tienen especial Los hongos zoofílicos usualmente afectan afinidad para parasitar las estructuras animales, pero también pueden afectar al ser queratinizadas, por lo que reciben el nombre humano. La transmisión puede ocurrir por de hongos queratinofílicos. No afectan las (2). contacto directo con el animal infectado o mucosas ni semimucosas indirectamente por material contaminado. Clasificación de los dermatofitos Los geofílicos tienen su hábitat en el suelo, en especial en restos de queratina que caen Los dermatofitos son un grupo extenso y en el suelo y están en proceso de homogenio de hongos con características descomposición, y son fuente de infección taxonómicas, antigénicas, fisiológicas y para los humanos y animales. Cuando lo patogénicas similares, distinguiéndose hacen producen una reacción inflamatoria entre sí por sus características macroscópicas (1,5,-8) intensa. . y microscópicas, así como sus propiedades

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CUADRO 1: Especies de dermatofitos más comunes según su hábitat.

ANTROPOFÍLICO ZOOFÍLICO GEOFÍLLICO

M. audouinii M. equinum M. gypseum M. ferrugineum M. canis M. praecox T. rubrum M. gallinae M. fulvum T. concentricum T. mentagrophytes M. nanum T. mentagrophytes var. interdigitale T. verrucosum T. longifusum T. soudanense T. equinum T. ajelloi T. schoenleinii T. tonsurans T. violaceum T. megninii E. floccosum

Las diferentes especies de dermatofitos se mientras que la fluorescencia producida por presentan según su habitad en el cuadro 1. T schoenleinii es verde grisácea; sin embargo infecciones debidas a T tonsurans y T (9) Diagnóstico de las infecciones violaceum no producen fluorescencia . micóticas superficiales Procedimientos micológicos Para el diagnóstico de las infecciones El diagnóstico presuntivo de las infecciones micóticas superficlaes se pueden emplear los por dermatofitos deberá ser sustentado por siguientes métodos de ayuda diagnóstica: el examen microscópico del material Examen con luz de Wood obtenido de la lesión clínica y confirmado Procedimientos micológicos mediante cultivo de la muestra con medios micológicos apropiados. Examen microscópico directo Procedimientos de cultivo Toma de muestra Examen mediante luz de Wood El material para estudio micológico se obtendrá en forma adecuada de la lesión En 1925 se descubrió que pelos infectados clínica con una hoja de bisturí Nº 11, con ciertos dermatofitos pueden mostrar pudiendo ser pelo, escamas de la piel o uñas, fluorescencia cuando son expuestos a luz y se colocan en un portaobjetos con solución ultravioleta filtrada por filtros de Wood (filtro aclarante (HOH 10% ó 20%). de silicato de bario del rango 356 nm) y ayudar ocasionalmente al diagnóstico de las Examen microscópico tiñas (9). La observación de la muestra obtenida y La observación directa del cuero cabelludo aclarada se observa con microscopia de baja con luz ultravioleta filtrada (luz de Wood), resolución, en busca de hifas, esporas o revela tallos pilosos de color verde brillante células en gemación. en las infecciones por M audouini y M canis,

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Cultivo Patogénesis El diagnóstico definitivo de las infecciones Los dermatofitos no infectan la epidermis por dermatofitos se apoya sólo en las indemne, sólo atacan el estrato córneo muerto características macroscópicas, microscópicas o dañado más externo. La presencia de un y fisiológicas del microorganismo. Las medio adecuado en la piel del huésped (calor muestras deben cultivarse en medios y humedad) es un factor de importancia crítica apropiados para el crecimiento de éstos en el desarrollo de una dermatofitosis. Una hongos. Se emplean el agar dextrosa de vez que la infección se ha establecido en el Sabouraud, el más utilizado. Se disponen de estrato córneo, existen factores que variantes del medio Sabouraud determinan el tamaño y duración de la lesión, estandarizados muy utilizados. El cultivo debe determinados por dos factores: el índice de realizarse en un ambiente de temperatura desarrollo del hongo y el índice de renovación (1,9-11) de 28 oC. . epidérmica. El índice de desarrollo micótico debe ser igual o exceder al índice de Epidemiología renovación epidérmico, o el microorganismo La distribución de la dermatofitosis es será eliminado. La respuesta inflamatória a universal, predominan en las zonas nível del borde de la lesión, estimularía un tropicales con climas cálidos y húmedos, aumento del índice de renovación epidérmica, existiendo diferencias en cuanto a la en un intento de eliminar los microorganismos distribución geográfica de las distintas invasores, mientras que los dermatofitos especies de dermatofitos, afecta ambos sexos situados más lejos mantienen la infección y todas las edades. La frecuencia global de (configuración anular). las micosis superficiales es muy alta, según La afinidad de los dermatofitos por la la OMS es del 20 a 25% de la población queratina es la condición básica de su general, de ellos5–10%sonpor existencia, teniendo afinidad de acuerdo a dermatofitos. Los seres humanos pueden la especie por diferentes tipos de queratina. contraer la enfermedad de animales (E. floccosum rara vez ataca las uñas y nunca infectados: perros, gatos, y otros animales (1,6,7,8) el pelo, trichophyton rubrum ataca piel no domésticos. , lampiña y uñas, raramente pelo. Factores predisponentes La producción de enzimas como las Diversas circunstancias pueden favorecer queratinasas, elastasas y otras enzimas estas infecciones: Uno de los factores es proteolíticas, juegan un papel en la patogénesis de la infección clínica, así como del papel del el clima, ya que en lugares húmedos y (1,6-8) tropicales se observa el mayor número de húesped ante la infección. infecciones micóticas. Otro factor importan Inmunología de las infecciones te son los malos hábitos higiénicos, el micóticas hacinamiento, el uso de zapatos cerrados, las zapatillas, ropa sintética, etc. Otros La resistencia a las infecciones por factores predisponentes implicados son el dermatofitos puede inducir mecanismos, tanto calor, la oclusión, traumatismos, diabetes, inmunológicos como no inmunológicos. La tratamientos corticoides, prácticas deportivas colonización en el huésped va a producir una (5) infecciones por HIV, etc. reacción debida a productos metabólicos del hongo, digestión de queratina y liberación de

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antígenos. La respuesta del huésped CUADRO 2: Clasificación dependerá de dos factores: anatomopatológica de las dermatofitosis 1. La especie causal 2. El grado de hipersensibilidad del huésped, I Tiña de la piel pilosa siendo en algunos casos una reacción Tiña de la piel cabelluda inflamatoria intensa, en otras mínima. Tiña de la barba La infección dermatofítica actúa como gatillo Tiña del bigote para producir una respuesta inmune II. Tiña de la piel lampiña o glabra (Latin mediada por células, siendo el principal glaber = adjetivo liso) mecanismo inmunológico de defensa en Tiña de la cara estas infecciones micóticas, la respuesta tipo Tiña del cuerpo IV de hipersensibilidad retardada. El sistema Tiña inguinocrural de inmunidad humoral desempeña un papel Tiña de la mano en el desarrollo de resistencia adquirida a Tiña del pie las infecciones por dermatofitos, encontrándose producción de IgG, IgM, IgA, III. Tiña de las uñas IgE, precipitinas, hemaglutininas, pero sin Tiña unguium implicância en la respuesta humoral protectora. TIÑA CAPITIS Una sustancia conocida como factor Definición inhibitorio sérico (FIS) parece limitar el crecimiento de los dermatofitos en el estrato La tiña capitis (Tiña de la cabeza) es una córneo. Debe existir primero una fase de infección del cuero cabelludo, pelo y anexos sensibilización, donde el antígeno (cejas o pestañas), causada por las especies glucopeptídico de la pared celular del del género Trichophyton y Microsporum, caracterizada por placas eritematosas, dermatofito difunde desde el estrato córneo (5) para estimular a los linfócitos sensibilizados, escamosas y tonsurantes . los que producirán mediadores inflamatórios y linfoquinas, produciendo una disrrupción Etiología de la barrera epidérmica, permitiendo el Numerosas son las especies de hongos que acceso del FIS que es fungistático. pueden producir tiña del cuero cabelludo. Además la pared celular del hongo contiene Los pricipales agentes productores de tiña un factor llamado MANAN el cual bloquea capitis son las especies de Trichophyton los mecanismos inmunitarios de autodefensa (T. tonsurans, T. verrucosum) y Microsporum ayudando a la permanencia del hongo en la (M. canis). El T. tonsurans es el responsable (1,5,6-8) epidermis. de más de 90% de la tiña capitis en Norteamérica, en especial en zonas muy CLASIFICACION DE LAS pobladas. El M. canis es el agente causal de DERMATOFITOSIS la mayoria de los casos clínicos en Clínicamente las dermatofitosis se clasifican Sudamérica (80%). La enfermedad es de acuerdo a la región del cuerpo afectada. adquirida por el contacto con personas o animales enfermos o portadores (perros y (Cuadro 2). (5,12-14) gatos) y con la tierra.

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CUADRO 3: Etiología de la tiña capitis.

ESPECIE TRANSMISIÓN CLÍNICA Trichophyton tonsurans Interhumana Endothrix Inflamatoria No inflamatoria Trichophyton mentagrophytes Animales al hombre Ectothrix Roedores, ganado No inflamatoria Ovejas Kerion Trichophyton megninii Interhumana Ectothrix Trichophyton schoenleinii Interhumana Favus Alopecia cicatricial Trichophyton verrucosum Animales al hombre Ectothrix Ganado Inflamatoria Trichophyton violaceum Interhumana Endothrix No inflamatoria Trichophyton audouinii Interhumana No inflamatoria Escuela/orfanatos Niños. Epidemias Microsporum canis Animales al hombre Niños. Infección Perro – gatos endémicaa No inflamatoria ferruginosum Interhumano Ectothrix Niños Epidermophyton floccosum Interhumano Excepcional En áreas pilosas.

Las especies que producen infección (15,16) probablemente por la aparición de endothrix (interior del tallo piloso) son: ácidos grasos no saturados, los cuales tienen T. tonsurans, T. violaceum, T. soudanence, poder antifúngico. T. yaoundei, T. schoenleinii y T. gourvilli; mientras que T. verrucossum, T mentagrophytes Patogénesis y M. canis producen infección ectothrix Los hongos queratinofílicos infectan tejidos (externa del tallo piloso) (14). Cuadro 3 queratinizados tales como el pelo, uñas y piel. Epidemiología Generalmente la invasión del tejido esta confinado a las capas cutáneas superficiales. La tiña capitis es una enfermedad casi (5,14) El primer contacto se hace sobre el cuero exclusiva de niños (97%) , Las poblaciones cabelludo y nunca directamente sobre los más afectadas son niños entre los3y8años pelos, y se requiere de un grado de de edad, afecta ambos sexos por igual, no susceptibilidad del huésped, de la adaptación existe preferencia de raza ni ocupación. La y virulencia del hongo. La primera lesión es mayoría de pacientes son niños de edad una pequeña pápula rojiza y poco pre-escolar y son frecuentes las epidemias pruriginosa, en un periodo de 6 a 7 días se escolares. Es excepcional en la edad adulta,

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observa ataque del pelo a nivel de la base CUADRO 4. Clasificación clínica de la porción infrafolicular, parasitándose de la tiña capitis (5,7,13) solo pelos en crecimiento. Al cabo de2a3 semanas, se presenta una placa No inflamatoria pseudoalopécica con múltiples pelos cortos Tiña tonsurante microspórica y gran cantidad de escamas en el cuero Tiña tonsurante tricofítica cabelludo. La reacción inflamatoria dependerá del huésped y del agente Inflamatoria (5,14) etiológico. Tiña capitis inflamatoria o Querion de Celso Presentación clínica Granulomas dermatofíticos La tiña capitis se pueden clasificar en base a Tiña fávica la localización de la parasitación de los pelos en: Figura 1: Tiña capitis Ectothrix microspórica. Endothrix.. Placa única alopecia, En la forma ectothrix, las esporas se descamatica encuentran envolviendo el tallo del pelo. Las ,grisácea placas son grandes con todos los pelos afectados y rotos a pocos milímetros de la superficie. Microsporum y algunos (7) Trichophyton. .cuadro 3. Figura 2: En la forma endothrix las esporas se localizan Placas alopécicas dentro del tallo del pelo. Las placas suelen con ser pequeñas y múltiples; los pelos están descamación cortados a ras de la superficie del cuero alopecia, costras ensu cabelludo y se ven como puntos negros que superfície. están junto a otros no parasitados normales. Las especies más comunes que producen esta forma clínica son Trichophyton tonsuran y Trichophyton violaceum.(7) La clasificación respecto a los aspectos clínicos de la tiña capitis es la más utilizada. Se describen los siguientes patrones clínicos: Cuadro 4. Tiña tonsurante microspórica

Es la más frecuente, es una infección Figura 3a y 3b: Tiña causada principalmente por el Microsporum tricofítica en un adulto canis, adquirida por el contacto con perros joven. Se aprecias el aspecto semejante a y gatos. El otro agente etiológico implicado una dermatitis es el Microsporum audouinii. Suele seborreica. (18-20) provocar epidemias en los escolares.

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Figura 4a: Placas múltiples más pequeñas descamativas.

Figura 5: Querion de Celso: placas alopécicas de superficie eritematosa, escamosa, costrosa con supuración Figura 4b: Adulto amarillenta de las lesiones nodulares. joven cuyos pelos se parten en orifi- cios foliculares.

Tienen un aspecto clínico característico. Son placas usualmente únicas, redondeadas, de Figura 6: Querion de Celso: placas 3 a 6 cm. de diâmetro, alopécicas, de base psudoalopécicas, con descamación y pelos cortos, eritema, inflamación, escammosa y coloración grisácea, donde escamas, costras y supuración. todos los pelos están cortados a ras del cuero cabelludo. La inflamación es mínima y la cuales producen invasión endothrix del pelo. sintomatologia escasa. Figura1Y2.La Esta tiña se produce a cualquier edad. observación con luz de Wood muestra una fluorescencia verdosa y el examen Clínicamente se caracteriza por descamación difusa del cuero cabelludo micológico directo muestra pelos cortos, (19) frágiles y blanquecinos debido a la semejante a la dermatitis seborreica Figura presencia de esporas por fuera del tallo 3ay3bse presenta con placas múltiples (19-22) (ectothrix) . irregulares, eritemato-escamosas, más pequeñas que la tiña microspórica, de La evolución es benigna y a veces se resuelve tamaños diferentes, mal definidos, que de forma espontánea con el comienzo de la mezclan pelos sanos y pelos enfermos, pubertad, cuando cambia la composición del produciendo una alopecia discontínua; sebo con aumento de ácidos grasos (16-22) generalmente es asintomática. Los pelos fungistáticos. infectados se parten en el orifício folicular, dando lugar a un “punto negro”, Tiña tonsurante tricofítica denominándose “tiña de puntos negros”. Es una infección del pelo y cuero cabelludo Figura 4a y 4b. La fluorescencia con la luz producida con más frecuencia por las de wood es negativa. La evolución es (19,20) espécies de T. violaceum y T. tonsurans, los crónica, persistiendo en el adulto.

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Tiña capitis inflamatória o Querion de del cuero cabelludo las lesiones pueden Celso tomar la barba, el bigote, la piel lampiña y las uñas. Querion, palabra griega que significa panal, miel o cera de abeja, es una reacción de Las lesiones empiezan con una descamación hipersensibilidad al hongo y corresponde a difusa y evolucionan a pequeñas lesiones una foliculitis aguda del cuero cabelludo, pustulosas aisladas, forman pequeñas generalmente en placas eritematosas placas costrosas crateriformes en torno inflamatorias con pústulas, nódulos y al ostium folicular, se forman masas abscesos múltiples y hasta necrosis con densas amarillentas miceliares llamada esfacelación del tejido, dolor a la presión y “escudete o cazoleta fávica”. Estas lesiones fiebre. tienen un olor característico a ratón y cubren la piel enrojecida y húmeda. Esta forma de tiña es producida por Producen con frecuencia cicatrices y espécies zoofílicas o antropofílicas: M. (5,13,24-26) alopecia permanente. canis, M.gypseum, T mentagrophytes,yT. verrucosum. Afecta niños en edad pré- El diagnóstico diferencial debe realizarse con (5,9,18-24) escolar y pré-púberes. el eczema seborreico, piodermitis en el cuero cabelludo. En los casos donde resulta atrofia El querion de Celso se inicia como una tiña intensa se puede pensar en pseudopelada no inflamatoria, compuesta por una o varias de Brocq, lupus vulgar y foliculitis placas pseudoalopécicas, con descamación (5,14,24-26) decalvante. y pelos cortos. Luego el padecimiento comienza a presentar eritema e inflamación, Diagnóstico de la tiña capitis y esto da paso a placas habitualmente El diagnóstico es clínico, epidemiológico y únicas, salientes, convexa, de tamaño micológico. Se recomienda confirmar el variable, cubierta de pelos fracturados, con diagnóstico antes del tratamiento. El examen escamas, costras y supuración Figura 5.Al con lámpara de Wood confiere al área hacer presión sobre las placas se elimina pus afectada por Microsporum (canis, audouinii por los orifícios foliculares (signo de la y ferruginium) una fluorescencia verdosa espumadera). La zona afectada suele ser brillante o amarilla verdosa. El T. schoenleinii limitada, pero pueden confluir varias placas, proporciona una fluorescencia verde claro afectando gran parte del cuero cabelludo o azul blanca. Con el T. verrucosum no se Figura 6. Suele acompañarse de adenopatias observa fluorescencia. regionales, fiebre y malestar general. El cabello suele arrancarse con facilidad. Evoluciona El examen micológico directo de raspado (1,5,9,13,18-23) hacia la alopecia cicatricial. de la lesión aclarada con hidróxido de potasio al 10% a 20% permite observar Tiña fávica hifas septadas (dermatofitosis), esporas dentro La Tiña fávica (Favus, tinea favosa), es una (endothrix) o fuera (extothrix) del tallo piloso. infección crónica, poço frecuente, causada Cultivo para identificar la especie se utilizan por Trichophyton schoenleinii. Se observa medios de agar glucosado. El medio de en algunos países de África y Ásia, en Sabouraud con antibióticos y antifúngicos Europa se observa en Polonia, Rusia y (5,13,21) que inhiben el crecimiento de las especies Francia, no se observa en nuestro medio. contaminantes permite identificar la mayoría La tiña fávica se inicia en la infancia y de las especies que producen tiña (1,5,14,18) puede persistir hasta la edad adulta. Además capitis.

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CUADRO 5: Tratamiento de la tiña capitis.

Antimicótico Dosis Tiempo

Griseofulvina Micronizada 500 – 1000 mg/día 20-30 mg/Kg/día 1 a 2 v/dia 6-8 semanas Ultramicronizada 300 – 375 mg/día 15 – 20 mg/kg/día.

Terbinafina Terapia continua < 20 Kg: 62.5 mg (1/4 tab)/día 2-6 semanas 20-40 Kg. 125 mg (1/2 tab)/día > 40 Kg. 250 mg/día 7.5 mg/kg/día 1 toma.

Terapia pulso < 20: ¼ tab. 62.5 mg. 1 visita 20-40: ½ tab. 125 mg 3 visita > 40: 1 tab. 250> 7 visita. Itraconazol Terapia continua 3-5 mg/Kg/día 4-6 semanas Niños 20-40 Kg: 100 mg/día

Terapia pulso 5 mg/Kg/día x 7 días/mes 3 pulsos.

Fluconazol Terapia contínua 3-6 mg/kg/día 6 semanas (6 mg/Kg/día 20 días).

Diagnóstico diferencial viabilidad de las esporas fúngicas presentes en el cuero cabelludo y pelo. Se aplican El diagnóstico diferencial de la tiña capitis sobre el cuero cabelludo y se dejan actuar debe incluir alopecia areata, pitiriasis simple, de5a10minutos, con una frecuencia diaria. dermatitis seborreica, tricotilomanía, psoriasis Después del lavado aplicar un antimicótico del cuero cabelludo, lupus eritematoso (13) imidazólico en solución. discoide, piodermias, pediculosis, liquen (13,14) plano pilar y dermatitis atópica. Terapéutica sistémica: Tratamiento La griseofulvina sigue siendo el tratamiento de elección. La dosis actual es de 20 a 25 El tratamiento de la tiña capitis debe mg/Kg/día por6a8semanas, con el objetivo efectuarse exclusivamente con antifúngicos de mejorar los resultados terapéuticos y sistémicos. (Cuadro 5) . (14) reducir las tasas de recurrencia. Terapéutica tópica: La terbinafina es una alternativa a la El tratamiento tópico no es efectivo, pero grisiofulvina, las concentraciones elevadas en shampoos con ketoconazol al 2% y el selenio el estrato córneo y el pelo persisten hasta 7 al 1% se recomiendan como tratamiento semanas después de suspendido el coadyuvante tópicos para reducir la tratamiento. La dosis es: Pacientes con peso

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menor de 20 Kg: 62.5 mg/día (1/4 Tableta); incidencia de cicatrización. Este tratamiento de 20 a 40 Kg 125 mg/día (1/2 tableta), y es particularmente de utilidad en los casos peso mayor de 40 Kg., 250 mg/día (1 de querion de Celso. Se pueden asociar tableta). Duración del tratamiento4a6 también antibióticos sistémicos cuando la (14,28-31) semanas. situación lo requiera. Terapia pulso con terbinafina ha mostrada efectividad y seguridad en el tratamiento de TIÑA DE LA CARA la tiña capitis. Cada pulso activo es de una semana de tratamiento con un periodo de Definición descanso de 2 semanas entre el primer y La tiña de la cara ( Tiña facial, tiña faciei, tiña segundo pulso y de 3 semanas de descanso faciale), es una infección superficial por entre el segundo y tercer pulso de dermatofitos limitada a la piel glabra de la tratamiento.(30) Las dosis fue determinada cara. En los pacientes pediátricos y mujeres, por el peso: > 40 Kg: 250 mg (1 tableta), entre la infección puede aparecer en cualquier 20 y 40 Kg. 125 mg (1/2 tableta)y<20Kg superficie de la cara, incluyendo el labio (19,30) (35,36) 62.5 mg/día (1/4 tableta). superior y mentón. El itraconazol es efectivo en el tratamiento de la tiña capitis cuando se administra en terapia Epidemiología contínua y terapia pulso. La dosis recomendada La tiña de la cara, es una infección común, para terapia continua es de 5 mg/Kg/día tiene una distribución mundial, sin embargo durante 4 semanas, prolongándose a 6 como con otras infecciones fúngicas semanas cuando el agente etiológico es cutáneas, es más común en las regiones Microsporum canis. También puede usarse tropicales con temperaturas altas y humedad. esquema en pulsos de 5 mg/Kg/día una Representa aproximadamente el 19% (14,19,31,32) semana al mes por2a4ciclos. de todas las infecciones fúngicas Floconazol por vía oral ha demostrado superficiales en la población pediátrica. efectividad y seguridad en la tiña capitis Afecta a cualquier grupo de edad, pero se con una dosis de3a6mg/Kg/día. Cinco observa más frecuentemente en niños y días de tratamiento alcanzan una adultos jóvenes, con un leve predominio en (37,38,39) concentración elevada en el pelo que mujeres. (14,19,27,34) persiste hasta 5 meses. Etiología Ketoconazol, ha demostrado pobre respuesta terapéutica en el tratamiento Los agentes causantes varían según la región de la tiña. A la dosis de 10 mg/kg/día geográfica. La tiña de la cara puede deberse hubo efectividad para especies de a Trichophyton rubrum, Trichophyton Trichophyton, no para el Microsporum canis. mentagrophytes, Microsporum canis y No debe emplearse en el tratamiento de microsporum nanum. En general, los (14) la tiña capitis. reservorios animales de dermatofitos zoofílicos, especialmente Microsporum canis En los casos de tiña capitis intensamente son de alcance universal entre los animales inflamatorias, los antimicóticos orales domésticos y ganado. Trichophytom asociado a los corticosteroides orales a mentagrophytes y Trichophyton rubrum son la dosis de 0.5 a 1 mg/Kg./día, pueden comunes en Asia. En contraste Trichophyton contribuir a reducir la inflamación e

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vesicopustuloso. Las lesiones casi siempre CUADRO 6. Agentes causales son pruriginosas. Los lugares más comunes de la tiña facial son las mejillas, seguida de la nariz, zona Trichophyton rubrum periorbital, mentón y la frente. Figura 7,8 y Trichophyton mentagrophytes 9. En ocasiones, puede aparecer una lesión Microsporum canis francamente inflamatoria que recuerda al (35, 36,37,39,40) Trichophyton tonsurans querion. Microsporum namum Diagnóstico Agentes etiológicos de la tiña de la barba y bigote El diagnóstico es fundamentalmente clínico, Trichophyton mentagrophytes variedad debe confirmarse mediante el examen mentagrophytes micológico directo, cultivo e identificación de Trichophyton verrucosum especie en el microcultivo. Microsporum canis Diagnóstico diferencial Trichophyton rubrum Trichophyton violáceum El diagnóstico diferencial debe incluir dermatitis seborreica, dermatitis de contac- Epidermophyton floccosum to (irritativa y alérgica), lupus eritematoso y Trichophyton schoenleinii (39,40) erupción polimorfa lumínica. Trichophyton megninii Tratamiento tonsurans es el pricipal agente en el Norte El tratamiento de la tiña de la cara se realiza (35, 37) de América. Cuadro 6. principalmente con agentes tópicos, con propiedades fungicidas o fungistáticas. Se Fisiopatología recomienda prolongar el tratamiento durante algunos días más, una vez que se La infección se adquiere con frecuencia ha confirmado la cura clínica. Los de las mascotas del hogar infectadas antimicóticos tópicos recomendados son los habitualmente, pero la autoinoculación a imidazólicos y la terbinafina. El tratamiento partir de otro foco (tiña capitis, tiña corporis antimicótico sistémico esta indicado en y tiña pedis) también es posible. Los (36,37) casos de resistencia o extensos. Cuadro 7. dermatofitos liberan varias enzimas, incluyendo queratinasas, que les permiten TIÑA DE LA BARBA Y BIGOTE invadir el estrato córneo de la epidermis. Infecciones causadas por dermatofitos Definición zoofilicos generalmente se asocia La tiña de la barba y el bigote (tinea barbae, con reacciones inflamatorias que son más sicosis de la barba, sarna de los barberos), graves que las debidas a hongos (37) es una infección superficial dermatofítica antropofílicos. limitada a las áreas de pelo grueso de la (1,5) Clínica barba y el bigote de los hombres. El cuadro clínico de la tiña de la cara se Epidemiología (42,43) caracteriza por una o varias placas Es una afección poco frecuente , eritematosas o serpiginosas, discretamente afecta de forma exclusiva adultos jóvenes, escamosas, de borde definido papular o suele contraerse por contacto con animales,

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TIÑA FACIES

Figura 9: Area del mentón.

Figura 8: Localización frecuente.

Figura 7: Lactante de 15 días con lesiones en las mejillas y nariz., placa anular, bordes pápulopustuloso.

Figura10. Figura 11.

Figura Figura 13: 12: Tiña Lactante incógnita. con tiña extensa que afecta muslo y pierna.

en especial el ganado y el perro, se observa Etiología a menudo en profesionales de las zonas Los dermatofitos que causan más rurales, cuidadores o criadores de animales comúnmente la tiña de la barba y el bigote domésticos, agricultores, ganaderos y son las especies zoofílicas, Trichophyton jardineros.(1). Antes de la introducción de mentagrophytes variedad mentagrophytes y las modernas técnicas antisépticas, las tiñas Trichophyton verrucosum; con menor de la barba se transmitían de persona a (1) frecuencia Microsporum canis. Pueden persona mediante navajas y tijeras. además ser causadas por especies

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(35) Cuadro 7: Dosis de antimicóticos sistémicos en tiña facial.

Griseofulvina (Actividad fungistático) Adultos: 500 – 1000 mg/día Micronizada 2 v/dia x 2-4 semanas 330 – 375 mg/dia Ultramicronizada 2 v/diax 3 semanas Niños : 15 – 20 mg/Kg/día. Micronizada x 3 semanas 10 - 15 mg/Kg/día Ultramicronizada x 3 semanas

Terbinafina (Actividad fungicida) Adultos: 250 mg / día vo. x 2 semanas Niños; 12-20 kg: 62.5 mg/día.1a2semanas 20-40 kg: 125 mg/día.1a2semanas > 40 Kg. 250 mg/día.1a2semanas.

Itraconazol (Actividad fungistático) Adultos: 100 mg/día x 2 semanas 200 mg/día x 1 semana Niños 3-5 mg/Kg/díax1a2semanas.

Fluconazol (Actividad fungistático) Adultos: 150 mg/ semanax2a4semanas Niños: 3-6 mg/Kg/díax1a2semanas Aprobado su uso en niños > de 6 meses. Ketoconazol (Actividad fungistatico) Adultos: 200 mg/díax2a4semanas Niños: 3.3-6.6 mg/Kg/díax2a4semanas.

RIESGO Hepatotoxicidad e interacciones medicamentosas.

antropofílicas como Trichophyton rubrum, traumatismo al rasurarse, ya que las (1,5,42). Trichophyton violáceum, Trichophytos esporas penetran más fácilmente Schoenlleinii y Trichophyton megninii, (1,5). implicados en áreas urbanas. Cuadro Nº 6. Manifestaciones clínicas Se reconocen tres formas clínicas: Patogenia 1. Inflamatoria o de tipo querión Se cree que la patogenia de la tiña de la 2. Superficial o de tipo sicosiforme barba es similar a la tiña de la cabeza. Los 3. Circinada o de tipo extendido. pelos gruesos tienen una susceptibilidad La topografía de la tiña de la barba afecta de especial. El padecimiento se origina por el manera limitada el área del mentón, cuello, contacto de las esporas con la piel, varias maxilar y submaxilar; aunque se puede enzimas, incluyendo queratinazas, son extenderse a toda la barba, bigote, cuello y liberadas por los dermatofitos los cuales (1,5,42) otras partes de la cara invaden la capa córnea de la epidermis. Se inicia como una tiña del cuerpo, con un área La tiña de la barba habitualmente afecta eritematosa pequeña que al crecer forma una un solo lado del área pilosa de la cara o el placa eritemato escamosa, posteriormente se cuello. La forma inflamatoria o profunda se parasitan los pelos desde su base, generando caracteriza por nódulos confluentes que una reacción inflamatoria similar al Querion forman abscesos, la expresión digital de Celso. También se puede originar por produce salida de material purulento por los

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orificios foliculares, semejando al querion de Itraconazol 200 mg/día. Divididos en Celso u osteofoliculitis purulenta por dos tomas por 4 semanas ó 400 mg/día estafilococos. La mayoría de los pelos dividido en dos tomas por una semana. terminales se hallan sueltos y se desprenden Fluconazol 150 mg/ semana por 6 se- fácilmente. Son causadas más a menudo por manas. Trichophyton mentagrophytes y (1,5) Trichophyton verrucosum. TIÑA DEL CUERPO La forma superficial de la tiña de la barba es similar a la foliculitis bacteriana , se Definición caracteriza con más frecuencia por un La tiña del cuerpo (tiña corporis, tiña eritema difuso asociado a la presencia de circinada, herpes circinado, tiña de la piel pápulas, pústulas, costras y áreas de alopecia lampiña), es la infección superficial de la piel con pústulas foliculares. Se trata de una lampiña ( glabra, sin pelo), tórax, abdomen foliculitis pustulosa con pelo terminal roto. y miembros por dermatofitos, excepto las (1,5,19,41) El pelo terminal se desprende fácilmente y ingles, palmas y plantas. (1,5) en él puede observarse el bulbo intacto. Etiología Diagnóstico Todas las especies de dermatofitos El diagnóstico se basa en la clínica y la pertenecientes a los géneros Trichophyton, confirmación micológica. Puede ser de Microsporum y Epidermophyton son capaces utilidad el estudio histológico que pone de de provocar tiña corporis. Los agentes manifiesto una foliculitis, perifoliculitis, causales más frecuentemente implicados infiltrado inflamatorio mixto y microabscesos son: M. canis, T. rubrum y T. mentagrophytes. con abundantes neutrófilos. Las tinciones Menos frecuentemente M. audouinii, T. especiales para hongos ayudan a visualizar (1,5,7) las hifas y los artroconidios en el tallo y verrucosum, T. tonsuran y E. floccosum. (1,5,42,43) folículo piloso. Epidemiología Diagnóstico diferencial La tiña corporis es la variedad topográfica La tiña de la barba puede simular una más frecuente de todas las tiñas, es un foliculitis, forúnculosis y abscesos de origen padecimiento cosmopolita, aunque se bacteriano, acné vulgar, actinomicosis, observa más en climas calurosos y húmedos. rosácea, infección herpética, candidiasis, Afecta a personas de todos los grupos de sífilis, bromoderma, tuberculosis y dermatitis edad, siendo la prevalencia más alta en (42,43) de contacto. preadolescentes. La tiña corporis adquiridos Tratamiento por contacto con los animales domésticos es más común en niños. La tiña corporis El tratamiento de la tiña de la barba es secundaria a la tiña capitis suele ocurrir en similar al tratamiento de la tiña capitis. niños porque la tiña capitis es más común (1,5,7,19) Siempre debe efectuarse con antimicóticos en esta población. (42) sistémicos: Griseofulvina 500 mg a 1.0 gr/día por 4 Fisiopatología a 6 semanas Los microorganismos responsables de la tiña Terbinafina 250 mg/día por 4 semanas. corporis en general residen en el estrato

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córneo, que es activada por el calor y la piel a piel entre luchadores. A menudo se humedad, medio ambiente propicio para la manifiesta en la cabeza, cuello y los brazos, proliferación del hongo. Estos activan y áreas de contacto en la lucha libre. La tiña liberan enzimas y queratinasas para invadir imbricada es una forma clínica de tiña la capa córnea. Después de un periodo de corporis que se encuentra principalmente en una a tres semanas se produce la el Sudeste de Asia, Pacífico Sur, América diseminación periférica de la infección en un Central y Sur. Es causada por el T. patrón centrífugo. El borde activo y concentricum. Se caracteriza por placas progresivo de la lesión se acompaña de un escamosas dispuestas en anillos concéntricos incremento del índice de renovación que pueden afectar a extensas partes del epidérmico.; presumiblemente, la epidermis cuerpo.. Hay que citar la tiña incognita, que del huésped intente eliminar los no es mas que la pérdida de la morfología microorganismos mediante el incremento del anular de la tiña corporis por la aplicación índice de renovación celular epidérmico, con de diferentes tratamientos, especialmente el fin de superar el índice de desarrollo del corticoides tópicos. Se caracteriza por hongo, por tanto se observa un aclaramiento placas eritematoescamosas irregulares, (1,5,7,41) relativo de la lesión en el centro de la zona difíciles de identificar. Figura 13. (1,5,44-46) de infección cutánea anular. Diagnóstico Clínica Debido a que los signos clínicos son variables, en muchos casos de tiña corporis, La presentación clínica más frecuente el clínico a menudo debe basarse en los consiste en placas circulares eritemato- hallazgos de laboratorio para establecer el escamosas con bordes de progresión diagnóstico correcto. elevados, que crece en forma excéntrica, y un centro más pálido, que representa la Diagnóstico diferencial resolución de la infección Figura 10,11 y 12. El diagnóstico diferencial de la tiña corporis Las lesiones pueden ser únicas o múltiples, se plantea con los siguientes cuadros clíni- pudiendo confluir una con otras, puede cos: Pitiriasis rosada, eczema numular, aparecer en cualquier parte del cuerpo. El dermatitis seborreica, granuloma anular, prurito y el grado de inflamación son (7,19) eritema anular centrífugo, eritema variables. marginado, eritema gyratum repens y (5) Algunas variantes clínicas de tiña corporis psoriasis en placa. se describen. Cuadro 8. Cuando hay afectación del folículo piloso se producen Tratamiento cuadros inflamatorios con vesiculación y En el caso de lesiones aisladas, la medicación exudación. El granuloma de Majocchi tópica sola es muy eficaz. Se emplean los (granuloma tricofítico), se manifiesta como agentes imidazólicos tópicos, la terbinafina una perifoliculitis, con nódulos tópica o la amorolfina tópica. Cuadro 9. En granulomatosos, es causado por el T. rubrum. caso de lesiones más diseminadas o Ocurre más frecuentemente en las mujeres inflamatorias se utilizan la grisiofulvina, que se afeitan las piernas. La tiña corporis terbinafina, itraconazol, fluconazol o gladiatorum es una propagación de la ketoconazol vía oral a la dosis indicada en el infección por dermatofitos por contacto de cuadro 7.

Dermatología Peruana 2009, Vol 19(3) 241 Infecciones micóticas superficiales

CUADRO 8: Variantes clínicas de tiña corporis (1) Variantes clínicas Variantes Clínicas Espécie de hongo causante

No inflamatoria

Tiña circinada Cualquier dermatofito: Más común T. rubrum. T. mentagrophytes, M. canis.

Tiña del cuerpo ampollosa T. rubrum

Tiña imbricada T. concentricum.

Inflamatoria

Querión de la piel Lampiña Hongos zoofílicos T. verrucosum, T. mentagrophytes.

Granuloma de Majocchi T. rubrum, T. violaceum, T. tonsurans . T. mentagrophytes.

Perifoliculitis nodular granulomatosa T. rubrum de las piernas

Foliculitis agminata Hongos zoofílicos

Abscesos subcutáneos T. mentagrophytes, T. violaceum, T.tonsurans (tiña profunda) T. rubrum, M. audoouinii.

Micetoma M audouinii, T. verrucosum, T. mentagrophytes, T. violaceum, T. tonsurans, M. ferrugineim, M. canis.

Tiña incognita Cualquier infección dermatofítica modificada por corticoides. M. audouinii.

TINA DE LA INGLE T. y menos frecuentemente T. tonsuran, M. canis, T. verrucosum, y M. gypseum; pero (1,5,7,47-50) Definición puede haber variaciones regionales. La Tiña de la ingle (Tiña cruris, tiña Epidemiología inguino-crural, tiña inguinal, eczema marginado de Hebra), es una infección La Tiña de la ingle es una infección dermatofítica de la región inguinal e incluye cosmopolita, se presenta más en climas las infecciones de los genitales, la región cálidos, favorecida por el calor y la humedad. pubiana y la piel de las zonas perineal y Se presenta en ambos sexos, es más perianal producida por hongos frecuente en varones que en las mujeres 4:1, .(1) dermatofitos y es menos común antes de la pubertad. Es excepcional en la niñez. No existe Etiología susceptibilidad de raza. La transmisión Los agentes etiológicos involucrados incluyen es por contacto directo con sujetos T. rubrum, mentagrophytes, E. floccosum, infectados, la transmisión a través de toallas

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y ropa es importante. Es frecuente seborreica, dermatitis de contacto y liquen (1,5,50) la autoinoculación desde lesiones en los pies simple crónico. ( 47-50) y las uñas. Tratamiento Patogenia Las tiña de la ingle responden a los Los factores ambientales son importantes en antimicóticos tópicos, principalmente a los la iniciación y en la propagación de la tiña derivados azólicos. (Cuadro 9). En casos de la ingle. Se agrega la oclusión como rebeldes y extensos se puede recurrir a la consecuencia del uso de ropas ajustadas o griseofulvina 500 a 1000 mg/día en una a trajes de baño húmedos, favoreciendo dos tomas por4a6semanas. Como alter- condiciones óptimas para su desarrollo. nativas se pueden emplear itraconazol 200 Se inicia con crecimiento de placas mg/día por2a4semanas, terbinafina 250 eritemato-escamosas siguiendo el pliegue (49,50) (5,7,47,50). mg/día por 4 semanas. inguino-crural hacia el periné. TIÑA DE LOS PIES Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas clásicas son pla- Definición cas eritemato- escamosas y papulosas, La tiña del pie (Tiña pedis, pie de atleta, tiña circinadas, con bordes bien definidos, mos- podal), es una infección dermatofítica super- trando actividad periférica. Las lesiones se ficial que afecta los pies, sobre todo los limitan por lo general al área de los pliegues pliegues interdigitales, plantas y (5,51) de la parte superior del muslo y no esporádicamente el dorso. , evolucionando compromete el escroto y el pene. Figura 14 en forma crónica, muchas veces subclínica y 15. Puede extenderse a la piel perineal, con brotes irregulares y prurito de intensidad perianal, púbica y las nalgas. Figura 16. Las variable. lesiones son bilateral, pero no necesariamente simétricas. Las infecciones Epidemiología agudas muestran eritema intenso, mientras La tiña de los pies es bastante común, de las lesiones crónicas hiperpigmentación y distribución mundial, siendo más frecuente liquenificación. El prurito normalmente esta en los climas templados y tropicales, afecta (1,47-50) presente. a la mayoría de la población en algún Diagnóstico momento de la vida, el riesgo aumenta con la edad, es menos frecuente antes de la Generalmente el diagnóstico se basa en los pubertad, afecta más frecuentemente a los hallazgos clínicos, puede ser necesaria su hombres, pero no hay predilección por (50-54) confirmación mediante el examen ningún grupo racial. micológico directo y cultivo para identificar la especie. La luz de Wood puede ser útil Etiología para visualizar el pigmento rojo ladrillo del Los agentes causales más frecuentes eritrasma y la fluorescencia verdosa de (1,5,7.50) son el T. rubrum, T. mentagrophytes , algunos dermatofitos. epidermophyton floccosum yT. Diagnóstico diferencial mentagrophytes var. Interddigitale. Habitual- mente puede haber colonización de Debe plantearse con el eritrasma, intertrigo bacterias grampositivoas, gramnegativas y candidiásico, psoriasis invertida, dermatitis cándida

Dermatología Peruana 2009, Vol 19(3) 243 Infecciones micóticas superficiales

CUADRO 9: Antimicóticos tópicos

Alilaminas Azoles Morfolinas Polienos Miscelaneas

Naftifina Bifonazol Amorolfina Nistatina Ciclopiroxolamina Terbinafina Butoconazol Anfotericina B Haloprogin Clotrimazol Tolfnatfato Croconazol Clioquinol Eberconazol Econazol Flutrimazol Fenticonazol Isoconazol Ketoconazol Miconazol Omoconazol Sertaconazol Sulconaxol Tioconazol

TRIAZOL Terconazol

(1,5,51,52) Fisiopatología desagradable y el prurito es frecuente. La transmisión de la infección es Figura 17 interhumana a través de duchas, piscinas, La forma dishidrótica, aguda o subaguda, vestuario y saunas contaminadas. Es inflamatoria pápulo-vesicular, ampollar y favorecido por el calor, la hiperhidrosis, uso vésiculo-pustulas, formando placas de zapatillas, calzados impermeables y eczematosas redondeadas, con preferencia (5,52) hábitos de higiene. por el arco plantar y tendencia a invadir las áreas laterales y dorsales próximas, son Clínica muy pruriginosas y pueden producir “ides” En la Tiña de los pies puede presentarse los en las manos. Figura 18. Este tipo siguientes patrones clínicos: dishidrótico puede producir celulitis, 1. Interdigital (Intertriginosa): Pie de linfangitis y erisipela. Esta forma clínica es usualmente es causada por especies de atleta (1,5,51-56) 2. Dishidrótica (Vesicular) dermatofitos zoofílicos. 3. Hiperqueratósica (escamo-hiperqueratosica) La forma hiperqueratósica, crónica, presenta 4. Tipo mocasín lesiones escamosas o eritemato-escamosas, 5. Mixta a veces con aspecto circinado en el borde. La forma interdigital, habitualmente crónica, La reacción inflamatoria es leve y el prurito se caracteriza por descamación, fisuración es frecuente y comúnmente hay asociación con la onicomicosis. Afecta de forma irregu- y maceración de los espacios interdigitales, (1,5,51,52) pudendo extenderse a la planta. Presenta olor lar toda la planta. Figura 19.

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TIÑA CRURIS

Figura 14: Tiña de la ingle y Figura 15: Ingle, escroto y periné. Figura 16: Perianal.-glútea. periné.

TIÑA PEDIS

Figura 17: Forma interdigital. Figura 18: Forma dishidrótica.

Figura 19: Forma hiperqueratosica.

TIÑA MANUS

Figura 20: Tiña de la mano unilateral papulo-eritemato vesiculosa descamativa.

Dermatología Peruana 2009, Vol 19(3) 245 Infecciones micóticas superficiales

La forma de mocasín, manifestada por TIÑA DE LAS MANOS áreas escamosas, extensas, secas, rojo salmón, que afectan toda la superficie Definición (51). plantar. La tiña de las manos (Tiña manuum), es una Diagnóstico dermatofitosis superficial de la piel de las manos (palma y dorso de manos), causadas Para establecer el diagnóstico debe realizarse generalmente por especies de trichophyton. examen micológico directo y cultivo para identificar la especie. Etiología Diagnóstico Diferencial El agente causal más frecuente es el T. rubrum. En la forma hiperqueratósica El diagnóstico diferencial debe realizarse con pueden hallarse además del T. rubrum, el intertrigo candidiásico, eczema T. mentagrophytes var. Interdigitale, dishidrótico, dermatitis de contacto, psoriasis, E. floccosum. Las formas inflamatorias son bactéride pustulosa y dermatitis plantar causadas por especies geofílicas y zoofílicas juvenil. como: T. verrucosum (ganado), M. canis (1,5,7,57) Tratamiento. (perro, gato) y M. gypseum (suelo). El tratamiento de la tiña pedis es fundamentalmente tópico, según la forma Epidemiología clínica de presentación; y el tratamiento La tiña de las manos se presenta con más sistémico es excepcional. Además se debe frecuencia en hombres entre los 11 y 40 corregir los factores predisponentes, uso años. Poco común en la población diario de polvos antifúngicos. pediátrica, frecuencia aumentada en la En las formas agudas tratar primero las población adolescente y frecuentemente se complicaciones, tratamiento de la infección acompaña de tiña pedis. Ataca a la población bacteriana asociada. Uso de astringentes económicamente activa, sobre todo suaves (permanganato de potasio 1:10,000 trabajadores manuales. a 1:40,000; solución de Burow 1:30 – 1:50). Entre los factores que predisponen destaca: Luego aplicar antimicótico tópico. coexistencia de otras dermatosis, Las formas dishidróticas pueden necesitar un principalmente de los pies y de la ingle, curso corto de corticoides sistémicos y/o tó- contacto con personas afectadas, contacto picos. En esta forma clínica deben emplearse con mascotas infectadas, objetos de antimicóticos sistémico, tales como jardinería, hiperhidrosis y dermatitis de (1,5,7,57). grisiofulvina (500 – 1000 mg/día por6a8 contacto. semanas), terbinafina 250 mg/díax1a2 semanas, Itraconzaol 200 mg/diá por 2 Clínica semanas, ketoconazol 200 mg/día6a8 Las manifestaciones clínicas van desde semanas y fluconazol 150 mg/semana 4 hiperqueratosis difusa de las palmas y los semanas. dedos y la acentuación de los pliegues de En las formas hiperqueratósicas y flexión, piel seca, escamosa a reacciones tipo mocasín los queratolitos son de inflamatorias caracterizadas por placas utilidad. (Acido salicílico4a10%,urea 10 a pápulo-vesiculosas de distribución anular, (51-56) 20% ). que afecta la región palmar, usualmente

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unilateral, puede ser bilateral en casos más términos a utilizar: TIÑA UNGUEAL para in- graves y es más común en la edad adulta. dicar micosis causada por dermatofitos; (57) Figura 20. CANDIDOSIS UNGUEAL para la infección ungueal por levaduras del género cándida, Diagnóstico y ONICOMICOSIS para la infección producida por mohos. El diagnóstico clínico se debe confirmar mediante el examen micológico, directo, Epidemiologia cultivo e identificación de especie en La tiña ungueal es un padecimiento microcultivo. El examen directo con KOH es frecuente, su incidencia varía según la zona útil como primer método para iniciar el geográfica. Es de distribución universal y tratamiento antifúngico temprano. producida por cualquier especie de dermatofito. En los últimos años se ha ob- Diagnóstico diferencial servado un incremento de la incidencia Debe realizarse con la dermatitis de debido a factores como la longevidad de la contacto alérgica e irritativa, eczema población general, enfermedades debilitantes dishidrótico, celulitis, erisipela, psoriasis en como la diabetes y la inmunodeficiencia ad- placa y pustulosa y síndrome de Ross. quirida. Es más frecuente en la edad adulta, poco frecuente en niños, incidencia aumen- Tratamiento tada en la adolescencia. Las uñas de los pies (1,5,7,61) Debe incluir las medidas generales que son las más afectadas. ayuden a corregir los factores predisponentes de la tiña: humedad, Etiología dishidrosis, dermatitis eczematosas u otras Los dermatofitos más comúnmente aislados dermatofitosis, además del tratamiento son T. rubrum (85%), T. mentagrophytes farmacológico con antifúngicos tópicos (10%), y excepcionalmente se aíslan (1,,5,7,57). (5) (alilamidas, imidazoles) y/o sistémicos. T. tonsurans, M. gypseum y M. canis.

TIÑA DE LAS UÑAS. Patogenia La infección generalmente se inicia a partir Definición de la tiña de los pies y de la mano, o bien La tiña de las uñas (tiña ungueal, como consecuencia del rascado de tiñas del onicomicosis dermatofítica), es la infección cuerpo, ingle o la cabeza. Con más de las uñas de los pies y la mano producida frecuencia las esporas o filamentos se por dermatofitos caracterizada por depositan entre el borde libre de las uñas, e hiperqueratosis subungual, onicolisis y inicia la digestión de la queratina, avanzando destrucción de la lámina, de evolución con dirección hacia la matriz. Las vías por (5,58-61). crónica, asintomática. las que un hongo puede penetrar en la uña son: hiponiquio (distal), eponiquio El término onicomicosis es más amplio, es (proximal), superficie de la lámina (dorsal) y la infección fúngica del aparato ungueal por (5) a través del pliegue periungueal. dermatofitos, levaduras y otras especies de hongos. En 1991 la Sociedad Internacional Clínica de Micología Humana y Animal emitió un La tiña ungueal afecta con mayor informe sobre la nomenclatura de las proporción las uñas de los pies (85%), y las enfermedades fúngicas. En el se precisa los

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manos (10%). Esta dermatofitosis por lo tanto en los pies como en la mano, donde regular es crónica y asintomático, se inicia pueden afectar uno, varios o todos los en el borde libre o distal, avanzando hacia la dedos. Es causada por los dermatofitos del base de la uña.(5). Se puede afecta una o género trichophyton (90%): T, rubrum, varias uñas y se puede expresar con T. metagrophytes var. Interdigitales; menos alteraciones en su morfología como: aumen- frecuentemente E. floccosum, T. tonsurans, to del grosor (onicausis), cambios de color y T. verrucosum y M. canis. Excepcionalmente (61,62) opacidad, alteraciones de la superficie cándida. . Figura 22.a (onicomadesis, plisado lateral), fragilidad, Onicomicosis subungueal latera (OSL)l,se separación de la lámina de su lecho inicia a la altura del surco lateral para (onicolisis) y aumento de la formación de propagarse al lecho unguealyalalámina de queratina subungueal (hiperqueratosis la uña. Suele comenzar por una coloración subungueal), terminando por destruir la (5) amarillenta, mate y deslucida a partir del lámina ungueal. Cuadro Nº 10. Figura 21a, surco lateral de la uña, progresa lentamente byc. y se entiende al borde distal originando una Onicomicosis subungueal distal (OSD), onicolisis (separación de la uña de su lecho) ocasionada por la invasión de la queratina y paquioniquia (engrosamiento de la región del hiponiquio y que progresivamente va a subungueal). Mucho más frecuente es el invadir la uña y lámina ungueal. Esta forma establecimiento de una banda de color clínica es la más frecuente. Puede observarse amarillento mate que atraviesa la lámina ungueal de parte aparte, a lo ancho de la .(63,64). uña, uniendo los dos surcos laterales CUADRO 10: Alteraciones ungueales Figura 22.b producidas por los hongos Onicomicosis proximal (OSP), refleja la Aumento de grosor: ONICAUSIS afectación de la parte proximal de la lámina. Cambios de color Es una forma poco frecuente. Es causado Blanco por dermatofitos (T. rubrum, Amarillo Verde T. menttagrophytes, T. schoenleinii y Marron/negro T. interdigitale), que invade la parte de la Alteraciones en la superficie lúnula produciendo manchas blancas y Onicomadesis destrucción de la placa ungueal de la zona Plisado lateral proximal. Puede ser causada por cándida, Separación de la lámina ungueal: (61) ONICOLISIS que sería secundaria a una paroniquia. . Hiperqueratosis subungueaal Figura 22.c Destrucción total de la lámina. Onicomicosis blanca superficial (OBS), la Actualmente se describen los siguientes superficie de la placa ungueal es el punto patrones clínicos: 1. Onicomicosis subungueal inicial de la infección, produciendo pequeñas a. Distal (OSD) manchas blancas en la misma. La incidencia b.Lateral (OSL) es poco frecuente y casi siempre aparece c. Proximal (OSP) en los pies. La produce el T. mentagrophytes 2. Onicomicosis blanca superficial (OBS) 3. Onicomicosis distrófica total (ODT) y en menor proporción otros hongos 4. Dermatofitoma (Acremonion, Aspergillus, Fusarium y (61) 5. Forma endonix. excepcionalmente candida. . Figura 22.d

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Onicomicosis distrófica total (ODT), Forma CUADRO 11: Diagnóstico evolutiva a partir de cualquiera de los diferencial de las onicomicosis patrones clínicos descritos. Afecta la totalidad de la uña y el lecho ungueal. Es más 1. ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL DISTAL frecuente en las uñas de los pies que en las Y LATERAL de la mano. El aspecto de la uña es, sin Onicopatía psoríasica lámina, áspero, rugoso, opaco, amarillento Liquen plano Alopecia areata o grisáceo. Figura 22.e Dermatitis atópica En 1998, Robert et al (64) describió el Síndrome de Reiter Onicotilomania dermatofitoma como una masa fúngica (65), Toxicodermias debajo de la uña. Tosti et al. en 1999 Enfermedades ampollares describen la forma endonix de invasión 2. ONICOMICOSIS BLANCA SUPERFICIAL ungueal sin onicolisis ni hiperqueratosis. Leuconiquias de diversa causa: Traumáticas, pelagra, psoriasis, LE. Diagnóstico 3. ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL PROXIMAL De acuerdo a la morfología de las uñas es Onicomadesis (Enfermedades difícil establecer el diagnóstico clínico. Hay sistémicas severas), toxicodermias, una serie de hongos mohos que pueden Radiodermitis, dermatosis ampollares, presentar la misma morfología, Los mohos paroniquia crônica. 4. ONICOMICOSIS DISTRÓFICA TOTAL. no dermatofitos Acremonium, Aspergillus, Liquen plano Fusarium, Onychocola canadensis, Dermatosis congénitas hereditarias Scopulariopsis brevicaulis, y Scytalidium Displasia ectodérmica dimidiatum representan aproximadamente el Epidermolisis ampollosas 4 por ciento de la onicomicosis, con Psoriasis Scopulariopsis. brevicaulis como el más Psoriasis pustulosas tipo Hallopeau Reticulosis actínica frecuentemente identificado. Los mohos Radiodermitis parecen tener una predilección por los Toxicodermias. pacientes de edad avanzada. Es evidente que sólo las pruebas micológicas hacen el (1,5,7,) diagnóstico etiológico. Terapia sistémica Diagnóstico diferencial Terapia combinada.

El diagnóstico diferencial depende del patrón Terapia tópica clínico de onicomicosis. En el cuadro 11 se resumen los diagnósticos diferenciales según El tratamiento tópico parece discutible, sólo patrón clínico. esta indicado cuando la invasión es menor de un tercio distal de la uña. Podría ser útil la Tratamiento de la tiña ungueal amorolfina 5%, tioconozol 28% y ciclopirox (65) En la tiña ungueal el tratamiento sistémico 8%. es obligatorio. Existen para el tratamiento de las tiñas ungueales: Terapia quirúrgica Terapia tópica La avulsión ungueal ha sido empleada como Terapia quirúrgica terapia coadyuvante; ésta puede ser quirúrgica incluyendo el láser de CO2, o

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TIÑA UNGUEAL

Figura 21a: Compromiso Figura 21b: Engrosamiento de la lámina ungueal de las uñas de proximal. las manos.

Figura 21c: Con destrucción de la lámina ungueal.

PATRONES DE ONICOMICOSIS

c. Onicomicosis subungueal Figura 22a: Onicomicosis subun- proximal. OSP gueal distal. (OSD) b. Onicomicosis subun- gueal lateral. OSL

e. Onicomicosis distrófica total. ODT

d. Onicomicosis blanca superficial.OBS

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avulsión química con urea 40% o asociada CUADRO 12: Tasa de curación a bifonazol al 1%, con resultados del 62 a micológica de la tiña ungueal 75% a las 12 semanas, pero con recaídas a (65-67) las 24 semanas. . La terapia quirúrgica solo Terbinafina 76 % +/- 3 % esta indicado cuando los antimicóticos (65) Itraconazol en pulsos 63 % +/- 7 % sistémicos están contraindicados .La Itraconazol terapia contínua 59 % +/- 5 % extirpación química o quirúrgica de la uña Fluconazol intermitente 48 % +/- 5 % mejora en un 50% el redimiento del Griseofulvina 60 % +/- 6 % tratamiento de las tiñas ungueales. TERAPIA COMBINADA: SISTEMICA + TÓPICA ES LA Terapia sistémica MEJOR ALTERNATIVA. ITRACONAZOL + BIFONAZOL/UREAALTOS % DE El tratamiento de la tiña ungueal puede CURACIÓN. ser terapia continua o terapia pulso o intermitente.

Itraconazol, fue aprobado por la FDA en CUADRO 13: Tratamiento de la 1995 para tratamiento de la onicomicosis, candidosis ungueal con una dosis de 200 mg/día por 6 semanas para la uña de las manos y 12 semanas para la uña de los pies. La terapia pulso con 1. Tratamiento sistémico obligado: > 1/3 ● itraconazol a dosis de 400 mg/día durante Itraconazol terapia contínua: 200 mg/ día. UM: 6 sem. UP: 12 sem. una semana por mes, un pulso para las uñas ● Itraconazol terapia pulso: 400 mg/dia de la mano y 3 pulsos para las uñas de los x semana: UM: 1p.UP:3 pul. pies. Dosis pediátricas 3 mg/Kg/día. ● Fluconazol : 150 mg/semana: UM: 12 Terbinafina, a la dosis de 250 mg/día por 6 semanas; UP: 24 semanas semanas para la uña de las manos y 12 2. Tratamiento tópico más útil: Suficiente < semanas para la de los pies. Dosis pediatricas. 1/3 ● Amorolfina 5 % Menos de 20 kg-peso: 62.5 mg (1/4 Tab), ● Ciclopirox 8 % entre 20 y 40 kg. 125 mg/día (1/2 tableta) y ● Tioconazol 28 % mayor de 40 kilos 350 mg/día (1 tableta). ● Terbinafina 10 % Fluconazol, se utiliza en forma intermitente 3. Extirpación ungueal a la dosis de 150 – 400 mg/semana de 3 a ● No indicada en manos 12 meses. Niños: 3-6 mg/Kg, en terapia 4. Evitar los factores predisponentes intermitente semanal, 6 semanas uña de las manos y 12 semanas uña de los pies. Griseofullvina, 500 – 1000 mg/día una a dos Tratamiento combinado tomas por6a12meses. No es la droga de La terapia combinada, usando un antifúngico elección, altas tasas de recurrencia y periodo via oral y otro de administración tópica, ha prolongado de tratamiento. demostrado mejores resultados que el uso Ketoconazol, no esta indicada para aislado de uno u otro. Las combinaciones tratamiento de la tiña ungueal, por riesgo de usadas que han resultado efectivas (65). hepatoxicidad y terapia prolongada. .El amorolfina al5%enlaca asociado a (65,68) cuadro 12 muestra las tasa de curación. terbinafina o itraconazol oral.

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Tratamiento de la candidosis ungueal múltiples lesiones maculosas hiper o hipopigmentadas, con descamación fina El tratamiento sistémico es obligatorio cuando la uña se afecta más del tercio. En la habitualmente asintomáticas, generalmente tabla No13 se esquematiza el tratamiento localizada en el tronco y raíces de los (69-71). de la candidosis ungueal. miembros.

Tratamiento de las onicomicosis por Epidemiología mohos La pitiriasis versicolor ha sido reportada en El tratamiento dependerá del patrón clínico todo el mundo, predomina en climas y del agente etiológico aislado. En general, tropicales. Suele aparecer en la estación esta comprobado que la grisiofulvina y estival cuando el clima es más caluroso y ketoconazol no son eficaces. Itraconazol para húmedo. Se ha encontrado desde la mayoría de autores no es eficaz. La recién nacidos hasta ancianos, el promedio terbinafina es activa frente a H. toruloide. de máxima incidencia está entre los 18 y 25 Cuando el agente etiológico es Scytalidium, años. Afecta más frecuentemente a gente la pomada de Whitefield y Econazol son joven, porque esta levadura prolifera mejor efectivas. Cuadro 14. en ambientes ricos en lípidos y por eso se desarrolla con más facilidad en PITIRIASIS VERSICOLOR adolescentes y sobre áreas de piel con (69,72) intensa secreción sebácea . El sexo no Definición influye en la enfermedad, siendo la (71-74) La pitiriasis versicolor, es una infección frecuencia igual. fúngica superficial producida por un hongo Etiología levaduriforme y lipofílico del género Malassezia, caracterizada clínicamente por La pitiriasis versicolor es producida por levaduras del género Malassezia CUADRO 14: Tratamiento de la (anteriormente denominado Pityrosporum), onicomicosis por mohos un hongo lipofílico dimorfo que coloniza la capa córnea. Dentro del género Malassezia 1. Diagnóstico micológico de mohos se incluyen hasta siete especies lipofílicas, ● Cumplir criterios de causan pitiriasis versicolor las especies de Malassezia globosa, seguida de Malassezia patogenicidad (69, 75,76). sympodialis ydeMalassezia furfur. 2. El mejor tratamiento: Estas levaduras invaden solo las capas superficiales de la capa córnea y el ● Extirpación: Quirúrgica / química infundíbulo folicular y provocan poca (65). ● Urea 40% + bifonazol 1 % respuesta inflamatoria

3. Tratamiento tópico eficaz Patogenia

● Amorolfina 5 % El género Malassezia es un habitante normal de la piel y se aísla en el 90 a 100% de la ● Ciclopirox 8 % población. La infección aparece cuando la ● Tioconazol 28 % forma levaduriforme pasa a su forma micelial debido a factores de calor, humedad,

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oclusión o se modifica el pH. Estas levaduras Diagnóstico sólo invaden las capas más superficiales de la capa córnea y el infundíbulo folicular y Este proceso se suele diagnosticar provocan una respuesta inflamatoria clínicamente y por la presencia de grupos (69) discreta. de esporas e hifas gruesas y cortas en el estudio microscópico del raspado de la Los factores que predisponen a ésta infección lesión. El grado de afectación se puede micótica superficial son el calor, la humedad, determinar mediante fluorescencia dorada el uso de cremas y bronceadores grasos, los o los cambios de pigmentación con luz de corticosteroides, la falta de higiene, la Word que dan fluorescencia amarillo deficiencia nutricional, el embarazo, verdosa. Para el diagnóstico no es necesario dermatitis seborreica, diabetes, disminución cultivar el microorganismo, algo difícil sin de la inmunidad, así como la susceptibilidad (69,71) medios de cultivo especiales, pero si se genética. quiere llevar a cabo el cultivo, el medio debe ser simplemente con aceite estéril debido a Clínica los requerimientos lipídicos de la Malassezia (69) El cuadro clínico se caracteriza por múltiples spp. máculas o placas con descamación furfurácea superficial y muy fina, Diagnóstico diferencial hipopigmentadas e hiperpigmentadas, El diagnóstico diferencial debe realizarse con marrones de distinta tonalidad, diseminadas, la dermatitis seborreica, pitiriasis rosada, con áreas de piel normal. Figura 23a y b pitiriasis alba, sifílides hipopigmentantes, Las lesiones son asintomáticas y se localizan casos indeterminados de lepra, eczematides, principalmente en el tronco (espalda y vitíligo, nevos pigmentarios y melanodermias pecho), cuello y tercio proximal de los post inflamatorias. brazos. En los niños es frecuente la aparición de lesiones en la cara. Las formas más ex- Tratamiento tensas sugieren algún estado de (72-75) inmunosupresión. El manejo terapéutico incluye como primera medida identificar y evitar los factores La hipopigmentación se debe a la predisponentes y mantener la piel limpia y lipoperoxidación por ácidos dicarboxílicos, seca. El tratamiento incluye antimicóticos como el ácido azelaico que inhibe la dopa tópicos como los derivados azólicos, tirosinasa,yasucitotoxicidad que causa terbinafina y ciclopiroxolamina. Deben lesión estructural de melanosomas, utilizarse durante2a3semanas. En mitocondrias y melanocitos. La pacientes con lesiones diseminadas se hiperpigmentación se debe al aumento del aconseja medicación oral. El ketoconazol oral grosor de la capa de queratina y al infiltrado 200 mg / día por 10 días es eficaz. Tener inflamatorio que estimula la producción de (69). presente el riesgo de toxicidad hepática. pigmento por los melanocitos. Itraconazol oral 200 mg/día durante 7 días Se han descrito especies de Malassezia es eficaz y elimina la pitiriasis versicolor asociadas a diversas dernatosis tales como durante varios meses. Dado que la psoriasis, dermatitis seborreica, pitiriasis Malassezia forma parte de la flora normal capitis, foliculitis y hasta onicomicosis por de la piel, las recidivas ocurren con (74,75,77). Malassezia.

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crónico, preferentemente localizada en la CUADRO 15: Tratamiento de (78-81). palma de la mano. la pitiriasis versicolor

1. Medidas Generales Epidemiología ● Corregir los factores Es una micosis poco frecuente, de predisponentes distribución mundial, se reporta con mayor incidencia en Centro y Sudamérica ● Mantener la piel limpia y seca (Panamá, Colombia, Venezuela y Brasil), Asia 2. Tratamiento tópico (India) y Costas de África. Se reporta con ● Hiposulfito de sodio 20 %. mayor frecuencia en el sexo femenino en ● Queratolítico tópico (ácido una proporción de 4:1. En relación con la salicílico) edad, hay reportes desde el recién nacido ● Antimicóticos tópicos azólicos: hasta ancianos, pero la mayor incidencia se observa en niños y adultos menores de 18 Clotrimazol, ketoconazol, (78,79). bifonazol, Econazol, tioconazol. años. Aplicación 2 veces al día por 3 Etiología semanas. ● Terbinafina tópica El agente etiológico es Phaeoannellomyces werneckii (Exophiala werneckii, 3. Tratamiento sistémico Cladosporum werneckii, Aureobasidium ● Solo en lesiones diseminadas y werneckii), un hongo levaduriforme recurrentes dermatiáceo, aislado de la naturaleza. Se cree que su hábitad es el suelo, detritus vegetal, y ● Ketoconazol 200 mg/día por 10 la madera. Se desarrolla con mayor facilidad días. en terrenos cálidos cerca del mar, zonas ● Itraconazol 200 mg/día por 7 días. (78,81) tropicales y subtropicales. ● Fluconazol 50 mg/día por 7 días. Patogenia frecuencia. El cuero cabelludo suele ser el La vía de entrada es probablemente a través reservorio. La decoloración puede durar de la inoculación por pequeños varios meses, y los pacientes deben ser traumatismos con material contaminado. advertidos de este hecho. Cuadro 15. Después de un periodo de incubación de 15 a 20 días, el P. werneckii crece en forma TIÑA NEGRA de hifas y esporas de color café cuando las condiciones de calor y humedad Definición (hiperhidrosis) son adecuadas, se mantiene La tiña negra (Tiña negra palmar, exclusivamente a nivel de la capa córnea y queratomicosis nigricans, pitiriasis nigricans, produce su engrosamiento por la invasión (81). microsporosis nigra, cladosporiosis nigra.), es del hongo. una infección micótica superficial causada Clínica por la Phaeoannellomyces werneckii (Exophiala werneckii), caracterizada La tiña negra se presenta como manchas clínicamente por una mácula hiperpigmentadas de color café oscuro o hiperpigmentada asintomática de curso negro, irregulares, de bordes bien definidos,

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PITIARIASIS VERSICOLOR

Figura 23b: Lesiónes hipopigmentadas en toráx posterior, escasas hiperpigmentadas.. Figura 23a: Lesiónes hipo pigmentadas en toráx anterior.

TIÑA NEGRA PALMAR Figura 24: Presentación frecuente palmar.

CANDIDIASIS CUTANEA

Figura 25 : Interrigo digital candidiásico.

Figura 27: Interrigo Figura 26: Interrigo inguinal. submamario y pliegue abdominal.

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cubiertas por una fina escama, sin eritema, Trichosporum beigelii (Trichosporum de curso crónico, asintomático. Figura 24. cutáneum, Trichosporum ovoide), La localización más común es la palma de la caracterizada clínicamente por un nódulo de mano, generalmente asimétrica, unilateral. Le color claro, alrededor del pelo en el cuero sigue en frecuencia la planta de los pies (10% cabelludo, barba, axila, pubis, etc., (5,70,82-84). a 20%). Existes reportes de otras asintomático localizaciones como brazos, piernas, cuello (78-81) y tronco. Epidemiología Diagnóstico La piedra blanca es una infección poco frecuente, ocurre en climas más secos; se Para el diagnóstico a menudo es necesario reportan con mayor frecuencia en América el examen micológico directo, donde se del Sur (Brasil, Colombia,Venezuela), Centro observan estructuras fúngicas pigmentadas, América (Panamá), Europa Central, con extremos hialinos, de color café. Estas Inglaterra y Japón. Es una enfermedad estructuras están formadas por hifas relacionada con las condiciones de higiene tabicadas, ramificadas, en ocasiones con deficiente, la humedad y la hiperhidrosis. El cúmulos de blastoconidias. Los cultivos se sexo no influye en la enfermedad, y respecto realizan en medios de Sabouraud y micosel (78,79,80) a la edad, es más frecuente en adultos agar y se incuban a 28 grados. (5,70,82,83) jóvenes entre los 18 y 35 años.

Diagnóstico diferencial Etiología La tiña negra debe distinguirse del eritema Es el Trichosporum beigelii, un hongo de tipo pigmentado fijo, nevus pigmentado de unión, levaduriforme, aislado del suelo y vegetales pinta, y fundamentalmente del melanoma (81); en zonas altamente tropicales, así como de acral incipiente. la piel sana como saprofito formando parte (5) de la flora cutánea. Tratamiento. Se recomienda tratamiento tópico a base de Patogenia antimicóticos imidazoles ( bifonazol, Las esporas del hongo se pegan a la cutícula clotrimazol, ketoconazol, etc) y del pelo a través de una sustancia aglutinante queratoliticos durante2a3semanas. Son que es de origen polisacárido, esto cercano efectivas las soluciones de tintura de yodo al ostium, de manera que la infección al 1%, ácido salicílico al 3%, ungüento de se presenta conforme el pelo crece, va Whitfeld. La tiña negra es una infección poco (78-81). formando concreciones o nódulos recurrente. fusiformes de consistencia blanda y color (5) blanquecino. PIEDRA BLANCA Definición Clínica La piedra blanca (Trichosporosis nodosa, La principal manifestación clínica son Piedra alba), es una micosis superficial nódulos pequeños de aproximadamente crónica de la cutícula del pelo causada por 1mm de diámetro de color blanquecino un hongo levaduriforme denominado cremoso, se localiza sobre el tallo del pelo.

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A la palpación los pequeños nódulos son de Epidemiología consistencia blanda, bien delimitados, Se presenta con mayor frecuencia en pudiendo existir una o varias concreciones Centro y Sudamérica (Panamá, Venezuela, en un mismo tallo piloso. La infección es Brasil, Colombia, Las Antillas), También se ha asintomática y se presenta en pelos de la reportado en África, la Polinesia y en Medio axila, pubis y barba y de manera muy rara (5,82,83) Oriente. Afecta generalmente a las personas en pelos de la cabeza. entre los 18 y 35 años, sin predilección por el sexo. Afecta a personas en condiciones Diagnóstico (5,70). de aseo deficiente y humedad. El diagnóstico se lleva a cabo mediante el examen directo del pelo aclarado con KOH Etiología al 20%, y observación al microscópico de La Piedraza hortai, hongo dermatiáceo los típicos nódulos formados por zonas ascorporado. El hábitad de este hongo es densas de artrosporas y blastrosporas, similar al de la piedra blanca, es decir, acompañadas de masas de hifas tabicadas. zonas tropicales con gran precipitación El cultivo en Sabouraud desarrolla colonias fluvial. de crecimiento rápido de tipo levaduriforme, húmedas de color crema con aspecto Patogenia (5) cerebriforme. Se inicia con el contacto de las esporas del hongo con el tallo piloso, al cual se adhieren Diagnóstico diferencial sobre su cutícula sin perforarla, no afecta la Debe realizarse con la presencia de piojos, piel circundante. El nódulo se forma por el liendres, moniletrix, trichoptilosis y desarrollo de esporas e hifas, que se trichorrhexis nodosa. mantienen unidas por un cemento mucilaginoso que produce el mismo hongo. Tratamiento La fuente de infección es el medio ambiente, (5) Lo más recomendable es cortar los pelos suelo. infectados, así como el uso de champúes y Clinica posterior aplicación de antimicóticos tópicos como econazol, isoconazol, bifonazol o La piedra negra es clínicamente similar a la clotrimazol. Se ha reportado el uso de piedra blanca. Es asintomática y la topografía itraconazol y terbinafina por vía oral. habitual es en pelos del cuero cabelludo, barba, y esporádicamente en vellos axilares PIEDRA NEGRA y púbicos. Se presenta como concreciones o nódulos párdos o negros, bien limitados, Definición fusiformes, de consistencia dura, dando La piedra negra (Tinea nodosa, el aspecto de arenitas o pequenas piedras. Thichomycosis nodularis), es una infección Los nódulos pueden ser únicos o micótica superficial crónica no dermatofítica múltiples, con intervalos de pelos .(1,5,70) del tallo del pelo, producida por la Piedraia sanos hortai (hongo dermatiáceo), caracterizada Diagnóstico por un nódulo pequeño, de consistencia dura, de color oscuro, generalmente afecta El diagnóstico es clínico y, en caso de duda, (5,70). el cuero cabelludo. los exámenes micológicos permiten distinguir

Dermatología Peruana 2009, Vol 19(3) 257 Infecciones micóticas superficiales de otros procesos. El examen directo con Etiología KOH al 20% muestra nódulos pigmentados De todas las especies conocidas de Cándida, de color café-ocre, hifas septadas, de paredes la Cándida albicans es la que origina la gruesas que simulan artroconidias. El cultivo mayoría de cuadros clínicos, representa se realiza en medio de Sabouraud, entre el 60 a 80% de las candidiasis cutáneas. presentando colonias negras-verdosas, Menos frecuente son C. parapsilosis, acuminadas, lisas y en ocasiones (1,5) C. glabrata, C. tropicales, C.guillermondi, aterciopeladas. C. stellatoidea y C. krusei y suelen producir Diagnóstico diferencial cuadros clínicos patológicos en enfermos (7,85-89). Se debe realizar con la tricorrexis nodosa y inmunosuprimidos. el moniletrix. Patogenia Tratamiento La Cándida albicans es una levadura ubicua, El tratamiento más sencillo es el razurado generalmente saprofita, que se puede de las regiones afectadas, sola o en convertir en patógeno en un entorno combinación con un derivado azólico. favorable o cuando las defensas alteradas CANDIDIASIS CUTÁNEAS del huésped permiten que el organismo prolifere. Las áreas intertriginosas y Definición mucocutáneas, en las que el calor y la maceración determinan un ambiente Las candidiasis (Moniliasis, candidosis, favorable, resultan las más susceptibles a la bastomicosis ), son infecciones de la piel (sobre todo de zonas húmedas, infección. Otros factores que aumentan la intertriginosas, ocluidas), de los anejos susceptibilidad a esta infección son los cutáneos o mucosas, y de manera tratamientos antibacterianos, los esteroides excepcional otros órganos, causadas por o inmunosupresores sistémicos, el embarazo, levaduras del género Candida, en especial la obesidad, la diabetes mellitus y otras C. albicans y presenta una variedad de endocrinopatías, las enfermedades (7,85). debilitantes, las discrasias sanguíneas y las cuadros clínicos. (85,86,89). deficiencias inmunológicas. Epidemiología La candidosis es una enfermedad oportunista Las levaduras pertenecientes al género que requiere forzosamente factores cándida tienen una amplia distribución predisponentes. Cuadro 16. Se ha atribuido mundial, pudiéndose aislar en general la patogenicidad de la Cándida albicans a en individuos normales que no padecen algunas toxinas (más de 50 tipos) y diversas infecciones, como saprofitas en piel, enzimas ( queratinazas, fosfolipasas, mucosas digestiva y respiratoria, así como (7,85,86) peptidasas, hemolisinas, proteasas, zonas intertriginosas. hialuronidasas, etc.). Otro factor de la La candidosis es una enfermedad cosmopo- virulencia de las cepas es la capacidad de lita, sin duda la micosis que más se presenta adherirse a los diferentes tejidos, mediante en todo el mundo. Afecta todas las edades y sustancias de tipo mananas. Tiene además ambos sexos. La frecuencia varía según la importancia en la patogenia de la candidosis forma clínica de presentación. la capacidad de las cepas de transformarse

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CUADRO 16: Factores Cuadro 17: Formas clínicas predisponentes de candidiasis de candidiasis

● Estados Fisiológicos: Candidiasis Tipo clínico Estados extremos de la vida Embarazo - Menstruación ● Congénitas ◗ Prematuridad - Lactancia Cutáneas ● Factores locales: ❍ Frecuentes – poco severas ◗ Fisiológicos: Cambios de pH Sistémicas Integridad epidérmica ❍ Muy severas – usualmente mortales ● Factores mecánicos: ❍ Por contaminación del líquido Calor, humedad, maceración local amniótico Oclusión local ● Adquiridas Traumatismos - quemaduras ◗ ● Cutáneas Enfermedades encronológicas y metabó- ❍ licas Intertrigos Diabetes · Crural / inguinal Hipoparatiroidismo – hipotiroidismo · Submamario Addison – cushing. · Axilar Uremia · Pliegues abdominales ● Nutricionales · Interdigitales Avitaminosis – Deficiencia de hierro · Interglútoes Malnutrición – Síndrome de · Perineales. malnutrición ❍ Candidiasis del área del pañal Obesidad. ❍ Paroniquias ● Enfermedades debilitantes ❍ Onicomicosis Tuberculosis ❍ Del área del pañal Absceso hepático amebiano ❍ Pustulosis ● Enfermedades sistémicas ❍ Granuloma Acrodermatitis enteropática ◗ Mucocutáneas Síndrome de Down. ❍ Enfermedades sistémicas terminales Oral ● Dermatosis previas · Aguda pseudomembranosa (Muget) Dermatitis del pañal · Aguda atrófica Dermatitis seborreica · Crónica hipertrófica Dermatitis de contacto · Crónica atrófica ● Neoplasias · Boquera (queilitis angular) Hematológicas: Leucemias ❍ Genital Linfomas cutáneos – Hodgkin · Vulvovaginitis Estados neoplásicos terminales · Balanitis y balanopostitis ● Inmunológicas ❍ Mucocutánea crónica Inmunodeficiencias congénitas ◗ Sistémicas Inmunodeficiencias adquiridas – SIDA. ❍ ● Drogas: Asociado a sepsis por cándida. Inmunosupresores – citostáticos (septicemia) ❍ Corticoides Tracto urinario Antibióticos de amplio espectro ❍ Meningitis Anovulatorios ❍ Endocarditis ● Iatrogénicas Radiaciones ionizantes Catéteres / sondas de una fase levaduriforme a una fase Drogas i.v. miceleal o pseudomicelial. Esta fase Procesos quirúrgicos invasivos. pseudohifa es fundamental en la fase invasiva ● (85,86,89) Transmisión sexual. y en la penetración a los corneocitos.

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Figura 28: Interrigo candidiásico Figura 29: Candidiasis del panal. interglúteo

Figura 31a: Onicomicosis y perionixis Figura 30: Onicomicosis por cándida. Figura 31b: Perionixis candidiasica.

Clínica pañal) y entre los dedos de las manos y de los pies. La candidiasis perianal produce La candidiasis es una de las infecciones más (7,85,89) prurito anal y maceración blanquecina. frecuentes y polimorfas que atacan al hombre. Las diferentes formas clínicas de ● Intertrigos interdigitales de las presentación se resumen en el cuadro 17. manos En esta sección nos ocuparemos solamente Los intertrigos interdigitales de las manos,se de las candidiasis cutáneas y mucocutáneas manifiestan en personas que mantienen las (85-98). más frecuentes. manos húmedas por su ocupación ( amas de INTERTRIGOS CANDIDIÁSICOS casa, lavanderas, lavaplatos, camareros, trabajadores de conservas de fruta y pescado, Las infecciones intertriginosas se producen camareros, cocineros). Clínicamente se en cualquier pliegue cutáneo, es el tipo más describe como clásica la erosio interdigitalis frecuente, aparecen como placas blastomicética que invade el fondo del pliegue eritematosas bien delimitadas, pruriginosas, y algo de la superficie lateral de los dedos, exudativas en el fondo del pliegue, fisuradas, donde suele formarse un collarete despegado. de morfologías y tamaños diversos. Estas En el fondo se observa una grieta o ulceración. lesiones suelen mostrar un ribete de pápulas Los espacios interdigitales afectados están y pústulas de base rojiza y se localizan en macerados, blanquecinos, fisurados. La las axilas, la región submamaria, el ombligo, localización predilecta es el tercer espacio de (89) las nalgas y los pliegues glúteos (eritema del la mano derecha. .Figura 25.

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● Intertrigos interdigitales de los pies lesiones eritematosas que confluyen con la (7,85,89) porción central. Figura 27 Los intertrigos interdigitales de los pies,se presentan en personas con costumbres de ● Intertrigo interglúteo y/o perianal usar zapatos cerrados o de goma. Se produce por extensión de la candidiasis Predisponen la hiperhidrosis y los deportes. inguinal, asociado a candidiasis intestinal, o Comienzan en el tercer y cuarto espacio de por relaciones sexuales ano-genitales. La ambos pies, extendiéndose a todos los morfología de las lesiones son placas espacios interdigitales y subdigitales, eritematosas escamosas, con figuración o abordando el dorso del pie. Se manifiesta erosiones. Por lo general no presentan borde con el fondo agrietado, fisurado, macerado, bien definido. . Figura 28 La sintomatología blanquecino. Hay sensación de escozor, (7) (7,85,89) más común es el prurito y en ocasiones ardor . dolor y mal olor. ● Intertrigos submamarios y ● Intertrigos umbilical abdominal Se presenta por la obesidad. Predominan circunstancias que favorecen El diagnóstico diferencial de los intertrigos calor, humedad y maceración. Frecuentes en debe realizarse con dermatofitosis, dermatitis personas con costumbres de usar ropa de contacto, psoriasis invertida y eritrasma. interior sintética, pacientes diabéticos, obesos, embarazadas. Clínicamente el pliegue Candidiasis del área del pañal submamario afectado esta eritematoso, escamoso, fondo macerado blaquecino, Se origina a partir de una dermatitis del agrietado, con lesiones satélites en la periférica. pañal, afecta la zona de contacto del pañal y Usualmente el paciente presenta prurito y los pliegues. Se presenta como una placa sensación de ardor. (Figura 26) eritematosa, brillante, con bordes irregulares, festoneado, con componente vésico-pustular · Intertrigo axilar que al romperse forman un collarete El intertrigo axilar, es común en personas con lesiones satélites. La sintomatología obesas, o posterior a dermatitis de contacto más importante en el prurito y ardor. por desodorantes. Hay eritema difuso, (Figura 29) maceración, escamas finas. Produce quemazón y prurito. Hay lesiones Onicomicosis por candida. (7,85,89) periféricas. Se presenta con mayor frecuencia en las ● Intertrigo inguinal uñas de la mano (85 %). Se inicia en el borde Aparece sobre todo en personas obesas con libre provocando desprendimiento de la uña poca higiene o bien cuando se emplea (onicolisis). La uña se hace opaca y estriada, terapia corticosteroide. Es frecuente con surcos transversales irregulares. En esta encontrarla asociada a tiña inguino-crural variedad se observan cambios de color que corticoestropeada. Clínicamente el fondo del van desde el blanco grisáceo pasando por pliegue presenta una fisura longitudinal, el amarillo al marrón o verde. Figura 30 La ambos pliegues presentan placas incidencia es mayor en mujeres de edad eritematosas simétricas, que progresan media. La candidiasis ungueal a menudo se centrífugamente con el borde desplegado, acompaña con inflamación periguenal (85,89) formando como un collarete. En la periferia (perionixis).

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Figura 33a y 33b. Balanitris Candidiásica.

Figura 32. Candidiasis genital.

Paroniquia candidiásica o perionixis prematuros y lactantes por infecciones adquiridas en el parto, biberones o las manos. Se denomina paroniquia a la inflamación En adultos se manifiesta en diabéticos alrededor de la uña. Puede ser aguda o o después de tratamientos antibacterianos crónica. La paroniquia candidiásica debuta prolongados. en la uña en forma de una tumefacción roja y dolorosa, en la que posteriormente se Clínicamente se presenta en la lengua desarrolla pus. Se puede deber a manicuras (glositis), puede también afectar encías, mal realizadas y resulta frecuente en los paladar, o invadir toda la boca (estomatitis trabajadores de las cocinas y otros candidiásica). La morfología típica es de profesionales que tienen que tener las manos placas pseudomembranosas, cremosas y en agua continuamente. blanquecinas, con fondo eritematoso, que simulan resto de crema o leche. La El diagnóstico diferencia debe realizarse con sintomatología más común es ardor y dolor, las perionixis bacterianas que se apoya en la que por lo general impiden la alimentación agudeza de éstas. La psoriasis ungueal (7,85,89) en los niños. diseminada es excepcional, altera la superficie de la lámina y produce exceso de tejido En cuadros crónicos puede afectarse la subungueal. Con la tiña ungueal, es difícil en lengua completa (lengua peluda), pueden ausencia de perionixis y el cultivo es presentarse fisuras y úlceras dolorosas. determinante. Figura 31ayb Puede extenderse afectando los labios a nivel de las comisuras (boqueras o perleche CANDIDIASIS candidiásico) caracterizado por placas MUCO-CUTÁNEAS eritematoescamosas y erosionadas. La estomatitis candidiásica aguda atrófica, ● Candidiasis oral es una variedad cada vez más frecuente, por Comúnmente llamada muguet, algodoncillo lo general se presentan por el uso de o trush, aparece en la infancia, más en antibióticos de amplio espectro, menos con

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los corticoiodes sistémicos. Se manifiestan Cuadro 18: Tratamiento de las como una lengua barnizada, con dorso candidosis mucocutáneas repapilado, lisa, brillante, en toda su extensón o solo en un área. La forma estomatitis ● Medidas generales ◗ candidiásica crónica hipertrófica, tiene Corregir los factores predisponentes aspecto leucoplásico, con placas ● Candidiasis oral no complicada ◗ blanquecinas, firmes y ligeramente elevadas Terapia tópica sobre todo en la mucosa, en especial dorso ❍ Antimicóticos tópicos: Primera línea ❍ de la lengua. La estomatitis candidiásica Nistatina 500,000 UI / 4-6 horas x 10 14 días. crónica atrófica, es una formacomún en ❍ Clotrimazol (10 mg disueltos en la portadores de prótesis dentales, diabétifcos boca / 4-6 horas) o con anemia ferropénica. Hay edema, ❍ Violeta de genciana1–2%toques / 4 pápulas rojas brillantes en la mucosa de la horas. ❍ encía superior, paladar duro y en los Antimicóticos azoles: Miconazol (7,85,89). crema. ◗ márgenes de las prótesis. Terapia sistémica ❍ En casos de reinfección ● Candidiasis genital ❍ Ketoconazol: 200-400 mg/día.1a2 semanas Se presenta en dos formas: 1. Vulvovaginitis, ❍ Ketoconazol: 5 -10 mg/Kg/día 2. Balanitis o balanopostitis. ❍ Itraconazol: 100– 200 mg/día por 3 semanas. Vulvovaginitis ❍ Itraconazol: 5 mg/Kg/día ❍ La vulvovagitinis candidiásica, es la infección Fluconazol 150 mg/ semana. En sida 2 veces / semana. más frecuente, recurrente y molesta que ❍ Fluconazol 3-12 mg/Kg/día afecta el aparato genital femenino. Se ● Candidiasis vaginal. ◗ presenta normalmente en edad reproductiva, Miconazol tópico: crema2%,Ovulos: 100 mg/día x 7 días principalmente ocurre en embarazadas, ◗ mujeres que toman anticonceptivos orales Clotrimazol crema intravaginal 1%, tableta 100 mg/día x 7 días. ◗ o que han sido sometidas a tratamientos con Ketoconazol 200 mg/día vox5–7 días ◗ antibióticos orales. Fluconazol 150 – 300 mg 1 toma. ◗ Clínicamente se caracteriza por una Itraconazol 400 mg/dia x 2 días. ● Balanitis y balanopostitis candidiásica ◗ leucorrea cremosa blanco amarillenta Clotrimazol crema1%2veces al día x asociada a prurito y dentro de la vagina 7 días. ◗ puede verse placas pseudomenbranosas con Ketoconazol crema1%2veces al día x 7 días petequias. Puede haber también eritema de ◗ Otros azoles: Tioconazol, econazol, la vulva y extensión a la uretra produciendo bifonazol crema. (7,85,89). ◗ disuria y polaquiuria. .Figura 32 Floconazol 150 mg vo. una sola dosis. ● Intertrigos candidiásicos Balanitis y balanopostitis ◗ Suficiente antimicóticos tópicos candidiásica. ◗ Nistatina en crema muy efectiva ◗ Es la infección candidiásica que afecta el Azólicos: Cualquiera de ellos ◗ Miconazol talco. glande y el prepucio, se presenta con más ◗ Se puede agregar esteroides al régimen frecuencia en personas que tienen relaciones de tratamiento (Prurito) sexuales con la pareja que tiene una vaginitis candidiásica. También es frecuente en

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pacientes con diabetes o inmunosuprimidos. eficaces y permiten eliminar tanto las Como factor predisponerte se asocia un infecciones por dermatofitos como por prepucio redundante. Candida. El cuadro clínico se presenta con una Se debe elegir el tratamiento en función del balanitis superficial, constituida por eritema, lugar de infección y se debe administrar dos micropústulas, erosiones y fisuras, que puede o tres veces al día. Cuando se desea asociarse a una pseudomenbrana o un conseguir un efecto antipruriginoso y collarete escamoso. (Figura 33ayb) antiinflamatorio, se deben aplicar cantidades iguales de crema antimicótica y esteroides CANDIDIASIS MUCOCUTÁNEA de baja potencia (hidrocortisona) mezclados CRÓNICA o por separado. Se puede administrar por Los defectos en las respuestas inmunes vía oral para tratar una candidiasis cutánea mediadas por células (que en los niños 200 mg/d de itraconazol v.o. durante2a6 pueden ser genéticos) pueden determinar semanas, Ketoconazol 200 mg/d v.o. por el una candidiasis mucocutánea crónica mismo tiempo. Fluconazol 150 a 200 mg/ (granuloma candidiásico, v. también en semana por4a6semanas es útil. inmunodeficiencias específicas, que se En el caso de exantema del pañal asociado caracteriza por unas placas rojas pustulosas a cándidas, se debe mantener seca la piel y costrosas engrosadas, que recuerdan a la cambiando los pañales con frecuencia y psoriasis, localizadas sobre todo en la nariz aplicando polvos de nistatina o una crema y la frente, y que se asocian con una de imidazol dos veces al día; en los casos moniliasis oral crónica en todos los casos. graves se deben evitar los pañales En los pacientes inmunosuprimidos se desechables y las bragas de goma. El pueden producir otras lesiones candidiásicas tratamiento de las infecciones paroniquiales (7,85) o candidiasis sistémicas. se realiza con itraconazol, ketoconazol o fluconazol v.o., asociado a una crema Diagnóstico antimicótico asociada a un esterote tópico. El itraconazol oral resulta eficaz en las formas Se puede demostrar la presencia de Candida agudas y crónicas de candidiasis encontrando esporas o seudohifas en (7,85) mucocutánea (incluida la vaginal). muestras teñidas con Gram o en raspados de la lesión tratados con hidróxido de potasio REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS al 20%. Como esta levadura es un comensal 1. Martin AG., Kobayashi GS. Micosis superficiales: del hombre, se debe interpretar con cuidado Dermatofitosis, tiña negra, piedra. En Fitzpatric TB su aislamiento en cultivos de piel, boca, Dermatología en Medicina General 5ta. Ed. Buenos Aires, ed. Médica Panamericana 2001:2477-2512. vagina, orina, esputo o heces. Para confirmar 2. Larrondo RJ., Gonzales AR., Hernández LM. Micosis el diagnóstico se necesita una lesión clínica superficiales, dermatofitosis. Rev Cubana Med Gen Integr 2001:2477-2512 característica, exclusión de otras causas y, 3. Clayton Y.M. Superficial fungal infections. En Harper J, en ocasiones, evidencia histológica de Orange A, Prose N, 1er. Ed. Texbook of pediatric dermatology. Londres. Blackwell science, 2000:447-472 invasión tisular. 4. Elewsky B. The treatment of fungal and candidial Tratamiento infections. Dermatologic therapy 1997;3:1-111. 5. Bonifaz A. Micología Médica básica, 2da. Ed. México, La nistatina tópica, los imidazoles Mendes Editores 2002:33-96. 6. Arenas R. Dermatofitosis, Em micologia médica ilus- (clotrimazol, miconazol, ketoconazol, trada 1er Ed., México, Interamericana Mc Graw Hill bifonazol)yelciclopirox suelen resultar 1993:57-75.

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