African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
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Table des matières / Table of Contents CLINICAL STUDIES / ETUDE CLINIQUES ...... 3 ETUDE COMPAREE DES ASPECTS CLINIQUES ET ELECTROMYOGRAPHIQUES DES POLYRADICULONEUROPATHIES INFLAMMATOIRES DEMYELINISANTES CHRONIQUES IDIOPATHIQUES ENTRE LES DIABETIQUES ET LES NON DIABETIQUES ...... 3 LES OLIGODENDROGLIOMES: ETUDE RETROSPECTIVE DE 15 CAS ...... 10 SURGICAL TREATMENT AND OUTCOME OF 195 CASES OF NON ACUTE SUBDURAL HAEMATOMA AT THE YAOUNDÉ CENTRAL HOSPITAL: THE NEED FOR LANDMARKED BURR HOLES ...... 21 TRAITEMENT DES HEMATOMES SOUS- DURAUX CHRONIQUES A LIBREVILLE (GABON) : WOMEN’S PERSPECTIVES ON EPILEPSY AND ITS SOCIOCULTURAL IMPACT IN SOUTH WESTERN NIGERIA ...... 39 NEUROEPIDEMIOLOGY/NEUROEPIDEMIOLOGIE ...... 49 LA MIGRAINE EN MILIEU SCOLAIRE A GAO AU MALI ...... 49 PREVALENCE AND TYPES OF COGNITIVE IMPAIRMENT AMONG PATIENTS WITH STROKE ATTENDING A REFERRAL HOSPITAL IN UGANDA ...... 56 CASE REPORT/CAS CLINIQUE ...... 64 BROWN TUMOR OF LUMBAR SPINE IN PATIENT WITH CHRONIC RENAL FAILURE ...... 64 CLINICO-RADIOLOGIC FEATURES AND SURGICAL TREATMENT OF BONE- INVASIVE DOMINANT HEMISPHERIC MENINGIOMAS - A REPORT OF 2 CASES IN YOUNG NIGERIANS ...... 69 COMPRESSION MEDULLAIRE LENTE SECONDAIRE A UN LYMPHOME DE BURKITT INTRA-RACHIDIEN ...... 76 NOCARDIA BRAIN ABSCESS - CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW ...... 82 INFORMATIONS ...... 87 EQUIPMENT ...... 87 PAEDIATRIC NEUROSURGERY FELLOWSHIP ...... 88 THE EAST AFRICAN ASSOCIATION OF NEUROLOGICAL SURGEONS 2ND ANNUAL SCIENTIFIC CONFERENCE & ISPN/WFNS PAEDIATRIC NEUROSURGERY COMMITTEE WORKSHOP MAY 25TH-27TH, 2012, NAIROBI, KENYA ...... 89
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CLINICAL STUDIES / ETUDE CLINIQUES ETUDE COMPAREE DES ASPECTS CLINIQUES ET ELECTROMYOGRAPHIQUES DES POLYRADICULONEUROPATHIES INFLAMMATOIRES DEMYELINISANTES CHRONIQUES IDIOPATHIQUES ENTRE LES DIABETIQUES ET LES NON DIABETIQUES
COMPARATIVE STUDY OF CLINICAL AND ELECTROMYOGRAPHIC ASPECTS OF CHRONIC INFLAMMATORY DEMYELINATING POLYRADICULONEUROPATHY IDIOPATHIC BETWEEN DIABETICS AND NON DIABETICS GNONLONFOUN Dieudonné 1 ADJIEN Kodjo Constant 1 ADOUKONOU Thierry Armel 2 GOUDJINOU Gerard 1 GALLOUEDEC Gaël 3 KHALIL Mohamed 3 MAGY Laurent 3 HOUINATO Dismand Stephan 1 AVODE Dossou Gilbert 1 VALLAT Jean-Michel 3
1. Clinique Universitaire de Neurologie du CNHU-HKM, 01 BP386 Cotonou, Benin 2. Service de Neurologie du CHU, Parakou , Benin 3. Centre de référence nationale, neuropathies périphériques rares, CHU Limoges, France
E-Mail Contact - GNONLONFOUN Dieudonné : dignon2002 (at) yahoo (dot) fr
Mots clés : polyradiculoneuropathies inflammatoires démyélinisantes chroniques, diabète Key words: Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy, diabetes
RESUME Description Les polyradiculoneuropathies inflammatoires démyélinisantes chroniques (PIDC) sont fréquentes chez le patient diabétique, environ 18,9%. Peu d’études ont comparé les PIDC entre diabétiques et non diabétiques.
Objectif Etudier les PIDC chez les diabétiques et non diabétiques
Méthodologie Cette étude descriptive portait sur 47 patients dont 21 diabétiques et 26 non diabétiques ayant une PIDC admis dans le laboratoire de neurophysiologie du CHU de Limoges de janvier 2006 à Juin 2008. Le diagnostic des PIDC était porté sur les critères électrophysiologiques INCAT et de latence distale supérieure à 9ms.
Résultat La comparaison sur le plan clinique permet de constater qu’il n’y avait pas de différence entre les deux populations pour ce qui concerne l’âge, le sexe, l’existence de déficit moteur, de troubles sensitifs objectifs (p>0,05). En revanche, les diabétiques présentaient plus de douleurs que les non diabétiques (p=0,006). Sur le plan électrophysiologique, il existe plus de blocs de conduction chez les non diabétiques (88,5%). que chez les diabétiques (47,6 %) p=0,002. Au niveau du nerf médian, les diabétiques présentaient moins d’allongement de latence distale (27,8%) que les non diabétiques (47,4%) p=0,01. Une étude comparative des moyennes permet d’observer que les sujets non diabétiques ont une onde F plus allongée sur le médian (41,2ms), le cubital (40.6ms) et le SPE (65,8ms) que les diabétiques. La réduction de la vitesse de conduction motrice est plus importante chez le non diabétique sur le nerf cubital (34,3m/sec).
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Conclusion Ces résultats montrent que les diabétiques peuvent présenter des PIDC mais avec des aspects cliniques et physiologiques différents des non diabétiques.
ABSTRACT Background The Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy (CIDP) is common in diabetic patients 18.9%. But a few surveys have compared the IPDC between diabetic and non- diabetic.
Objective To study the IPDC between diabetic and non- diabetic.
Methodology This descriptive survey examined 47 patients including 21 diabetics and 26 non-diabetics with CIDP admitted to the neurophysiology laboratory of the CHU of Limoges from January 2006 to June 2008. The diagnosis of CIDP was focused on INCAT electrophysiological criteria and distal latency greater than 9 ms.
Results The clinical comparison reveals that there was no difference between the two populations as regard age, gender, presence of physical deficit disturbances, objective sensory troubles (p> 0, 05). However, the diabetic patients had more pain than non-diabetics (p = 0.006). At the electrophysiology level, there are more blocks conduction in non-diabetics (88.5%) than in diabetics (47.6%) p =0.002. At the median nerve, diabetics had less elongation of distal latency (27.8%) than non-diabetics (47.4%) p = 0.01. A comparative study of the results shows that subjects without diabetes have a higher F wave lying on the median (41.2 ms), the ulnar nerve (40.6ms) and SPE (65.8 ms) than diabetics. The reduction of nerve conduction velocity is higher in the non-diabetic on the ulnar nerve (34.3 m / sec).
Conclusion These results show that diabetics may have CIDP but with different physiological and clinical aspects of non- diabetics.
INTRODUCTION
De description récente, datant d’une trentaine d’année (4), les polyradiculoneuropathies inflammatoires démyélinisantes chroniques (PIDC) constituent un ensemble clinique hétérogène, d’origine auto-immune (2,5,17). Plusieurs maladies leurs sont associées notamment les collagénoses, les hémopathies malignes, les cancers, la gammapathie monoclonale, le diabète et certaines infections comme les hépatites et le VIH (1). A l’exception des gammapathies monoclonales, les relations de causes à effet entre les PIDC et les maladies associées ne sont pas clairement déterminées (5,13,14). Si plusieurs études ont été menées sur les PIDC chez le diabétique (7,11,12), peu d’études en revanche se sont penchées sur la comparaison des PIDC entre patients diabétiques et non diabétiques. Parfois, les neuropathies démyélinisantes sont significativement plus fréquentes chez les diabétiques que chez les non diabétiques et peuvent survenir chez un diabétique bien équilibré (12). L’objectif de cette étude est de comparer les aspects cliniques et électromyographiques des PIDC entre les diabétiques et les non diabétiques.
METHODE
L’étude s’est déroulée au Centre Hospitalier et Universitaire (CHU) de Limoges en France dans l’unité d’exploration fonctionnelle neurologique du service de neurologie (Service du Pr JM VALLAT). Il s’agissait d’une étude rétrospective à visée descriptive. Elle a concerné tous les patients admis du 1er Janvier 2006 au 30 Juin 2008 chez qui le diagnostic de PIDC avait été porté sur les critères électromyographiques INCAT et/ou de latence distale supérieure à 9ms. Les sujets présentant une cause évidente de polyneuropathie, même s’ils étaient diabétiques étaient exclus. http://ajns.paans.org 4 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
Les dossiers des patients admis dans le laboratoire étaient exploités. A partir du registre informatisé du laboratoire, nous avons sélectionné les patients présentant une polyneuropathie qu’ils soient diabétique ou non. Ensuite, nous avons sélectionné les EMG de ces patients et en appliquant les critères électromyographiques INCAT et de latence distale supérieure à 9ms, nous avons retenu ceux qui présentaient une PIDC. Enfin à partir du dossier médical informatisé mis en place par le service informatique du CHU, nous avons eu accès au dossier médical des patients sélectionnés. Chaque fois que des précisions étaient nécessaires, les dossiers médicaux papiers étaient exploités pour compléter ces informations.
Les informations recueillies et exploitées concernaient :
Les données sociodémographiques de chaque patient Les données sur la maladie diabétique Les données sur la présentation clinique de la neuropathie Les données de l’électromyographie : l’étude de la conduction nerveuse étaient faite en utilisant les techniques standards du laboratoire avec une stimulation cutanée et un recueil en surface. Pour chaque patient, la conduction motrice concerne le plus souvent 4 nerfs bilatéralement (péronier profond, le nerf tibial postérieur, le nerf médian, le nerf ulnaire) Une fiche standardisée était utilisée pour collecter les données. Ces données concernaient les renseignements démographiques, les antécédents des patients, la durée d’évolution du diabète ainsi que le type, les renseignements cliniques, les données des explorations biologiques, les données de l’EMG. Les données ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel SPSS.
Les variables étaient sociodémographiques, cliniques, biologique, et électromyographiques. Nous avons classé les patients en deux groupes :
Le groupe des patients diabétiques et Le groupe des patients non diabétiques.
Pour l’analyse descriptive, les données étaient présentées en pourcentage avec un intervalle de confiance (IC) à 95% pour les variables qualitatives, en moyennes et écart-type pour les variables quantitatives. Les tests statistiques usuels étaient utilisés avec pour l’analyse univariée : test de chi-2 pour les variables qualitatives et celui de Student pour les variables quantitatives. Pour ces tests, un p<0,05 était considéré comme statistiquement significatif.
RESULTAT
Pendant la période d’étude, 403 patients ont été explorés dans le laboratoire d’EFN. 47 répondaient aux critères d’inclusion. La fréquence des PIDC idiopathiques était de 11,7%. Parmi eux, 21 (44,7%) patients étaient diabétique et 26 (55,3%) étaient non diabétiques (p=0,06). Les non diabétiques étaient âgés de 62,4 ans ±13,1 ans. Il y avait une prédominance masculine (80,8%). Le déficit moteur était présent chez 51,1% et 30,8% ont alléguées l’existence d’une symptomatologie douloureuse. Les diabétiques étaient âgés de 57,1ans ± 14,4ans. Il y avait également une prédominance masculine (81%). 48,9% d’entre eux présentaient un déficit moteur et 71,4% avaient des troubles sensitifs objectifs et alléguaient l’existence des symptômes douloureux.
La comparaison sur le plan clinique permet de constater qu’il n’y avait pas de différence entre les deux populations pour ce qui concerne l’âge, le sexe, l’existence de déficit moteur, de troubles sensitifs objectifs (p>0,05). En revanche, les diabétiques présentaient plus de douleurs que les non diabétiques (p=0,006). Ces caractéristiques cliniques sont résumées dans le tableau I.
Sur le plan électrophysiologique, il existe plus de blocs de conduction chez les non diabétiques (88,5%) que chez les diabétiques (47,6 %) avec une différence statistiquement significative (p=0,002). Par contre, les diabétiques semblent avoir plus de dispersion temporelle (60%) que les non diabétiques (46,2%) sans que la différence ne soit statistiquement significative (p=0,3). Au niveau du nerf médian, les diabétiques présentaient moins d’allongement de latence distale (27,8%) que les non diabétiques (47,4%) p=0,01. Il en de même pour la latence de l’onde F p=0,002. Par contre, la réduction de vitesse de conduction est plus fréquente chez les diabétiques (57,9%) que les non diabétiques (47,4%) p=0,02. Sur le nerf cubital, on rencontre plus fréquemment une vitesse de conduction réduite chez les non diabétiques (56,5%) p=0,001, il en est de même pour la latence de l’onde F, p=0,001. Sur le péronier profond (SPE) et le tibial postérieur http://ajns.paans.org 5 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
(SPI), les seules différences observées entre les deux groupes concernent respectivement l’onde F (plus fréquemment allongée chez le sujet non diabétique 50%) et la réduction de vitesse motrice (plus fréquente chez le diabétique 41,2%). Sur le plan sensitif, aucune différence n’existe entre les deux groupes. Le tableau II résume ces caractéristiques.
En faisant une étude comparative des moyennes, on observe que les sujets non diabétiques ont une onde F plus allongée sur le médian (41,2ms), le cubital (40.6ms) et le SPE (65,8ms) que chez les diabétiques. De plus, la réduction de la vitesse de conduction motrice est plus importante chez le non diabétique sur le nerf cubital (34,3m/sec). Par ailleurs aucune différence n’est observée au niveau de la latence distale motrice. Sur le plan sensitif, les diabétiques ont une vitesse de conduction sensitive plus réduite au niveau du nerf médian (34,9m/sec) et sural (35,7m/sec) que les non diabétiques. De plus en sensitif, les amplitudes sont plus réduites chez les diabétiques que chez les patients non diabétiques que cela soit sur le nerf médian (4,2μV chez le diabétique contre 5,3μ V chez le patient non diabétique), sur le cubital (3,2μ V contre 4,1μ V), que sur le sural (6,2μ V chez le patient diabétique contre 8,6μ V chez le non diabétique). Le tableau III résume ces données.
DISCUSSION
Parmi les 403 dossiers exploités pendant la période de l’étude, seulement 47 ont été retenus. Ce faible taux s’explique par les critères d’inclusion. En effet, nous avons considéré dans cette étude que les patients ayant un PIDC idiopathique. Ainsi, partant des critères électrophysiologiques INCAT et latence distale supérieure à 9ms, les patients sont sélectionnés. Mais tout sujet présentant d’autres facteurs (insuffisance rénale, activité anti MAG, infection à VIH, lymphome, cancer...) pouvant être associés à la polyneuropathie démyélinisante est écarté.
En comparant la population des PIDC chez les diabétiques aux non diabétiques, on observe une certaine homogénéité des deux populations. L’âge des non diabétiques (62,4 ans) apparaît plus élevé que chez les diabétiques (57,1 ans). Mais il n’y a pas de différence statistiquement significative. De même, au sein des deux populations, on observe une prédominance masculine (6,9,10). Cette homogénéité des deux populations nous permet de postuler qu’elles peuvent être regroupées en une seule et même classe et les comparaisons entre les deux groupes peuvent se faire aisément. Toutefois la petite taille de l’échantillon introduisant un manque de puissance ne nous autorise guère à des conclusions fiables. En effet Jann S. et al (6) retrouvèrent un âge moyen de 58,8 ans avec une prédominance masculine dans une étude portant sur 16 patients diabétiques diagnostiqués PIDC. Kherma R et al (9) dans une étude rétrospective portant sur 120 sujets diabétiques remplissant les critères de l’Américan Academy of Neurology (AAN) notaient un âge moyen de 57 ans avec aussi une nette prédominance masculine. Nos résultats s’écartent de ceux de Gorson K. et al (5) qui dans une étude portant sur les cas de PDIC diagnostiqués dans un laboratoire d’exploitations neurophysiologiques retrouvaient un âge moyen de 67 ans chez les diabétiques et 49 ans chez les non diabétiques avec une différence significative (p=0,0002).
Sur le plan clinique, la plupart des patients avait des troubles sensitifs qui semblent être plus faible chez les diabétiques (71,4%) que les non diabétiques (80,8%) sans qu’il n’y ait de différence entre les deux groupes. De plus, il existe autant de déficit moteur chez les diabétiques (48,9%) que chez les non diabétiques (51,1%). Ces données sont superposables aux données de la littérature (6). Néanmoins ces taux sont faibles comparés à ceux retrouvés par la plupart des auteurs. Dans notre étude qui est rétrospective l’existence ou non d’un déficit moteur est basée sur les données présentes dans le dossier du patient. Or ces dossiers n’étaient pas tenus dans cette perspective et même lorsqu’un déficit moteur ou sensitif était noté, aucune information sur le degré d’atteinte n’était mentionnée. La plupart des études rétrospectives se heurtent à ces écueils. De plus, dans la plupart des séries, la présence d’un déficit moteur fait partir des critères diagnostiques des PIDC. La seule différence observée cliniquement entre les deux groupes concerne la symptomatologie douloureuse alléguée par les patients. En effet, les PIDC sont plus douloureux chez les diabétiques (71,4%) que chez les sujets sans diabète (30,8%). Une explication plausible est la superposition d’une PIDC sur une neuropathie diabétique préexistante (5), sachant que les neuropathies diabétiques, plus souvent axonales, sont douloureuses. Ces résultats restent discutables dans la littérature. Ainsi, David A (3) et al retrouvent les mêmes résultats que nous dans une étude rétrospective où 12 de leurs patients diabétiques sur 15 se plaignent de douleurs. A contrario, dans la série de Sharma R (12), seulement 12 sur 26 avaient allégué une symptomatologie douloureuse.
Sur le plan électrophysiologique, une dispersion temporelle du potentiel était présente chez 46,2% des patients non diabétiques et 60% des diabétiques sans qu’il y ait de différence statistiquement significative http://ajns.paans.org 6 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2 entre les deux groupes. En revanche, les patients non diabétiques présentent plus de bloc de conduction motrice (88,5%) que les patients diabétiques (47,6%). Ces anomalies qui sont assez spécifiques des neuropathies démyélinisantes sont plus fréquentes chez nos patients comparés aux 120 sujets de l’étude de Sharma K. et al (12). En effet ces auteurs retrouvèrent respectivement chez 48,3% et 40% de leurs patients une dispersion temporelle et un bloc de conduction. Stewart JD et al (15) avaient observé un bloc de conduction chez 4 patients diabétiques sur les 7 patients diabétiques non insulinodépendant remplissant les critères de l’Ad Hoc Subcommitee of the American Academy of Neurology AIDS Task force. Toutefois la dispersion temporelle du potentiel moteur chez les diabétiques avec PDIC serait moins importante que chez les PDIC non-diabétiques (16).
Outre ces paramètres de démyélinisation, les sujets PIDC ont significativement un ralentissement de la vitesse de conduction motrice et un allongement de la latence distale motrice et de la latence de l’onde F. Au niveau du nerf médian, les diabétiques présentent moins d’allongement de latence distale (27,8%) que les non diabétiques (47,4%). Il en de même pour la latence de l’onde F. Par contre, la réduction de vitesse de conduction est plus fréquente chez les diabétiques (57,9%) que les non diabétiques (47,4%). Ce résultat parait surprenant car il existe classiquement chez le diabétique une fréquence importante de canal carpien (5,8,11). Sur le nerf cubital, on rencontre plus fréquemment une vitesse de conduction réduite chez les non diabétiques (56,5%), pareil pour la latente de l’onde F. sur le SPE et le SPI, les seules différences observées entre les deux groupes concernent respectivement l’onde F (plus fréquemment allongée chez le sujet non diabétique 50%) et la réduction de vitesse motrice (plus fréquente chez le diabétique 41,2%). En sensitif, aucune différence n’existe entre les deux groupes. Nos sujets non diabétiques ont une onde F plus allongée sur le médian (41,2ms), le cubital (40,6ms) et le SPE (65,8ms) que chez nos diabétiques. De plus, la réduction de la vitesse de conduction motrice est plus importante chez le non diabétiques sur le nerf cubital (34,3m/sec). Par ailleurs aucune différence n’est observée au niveau de la latence distale motrice. Il est important de signaler l’amplitude de la plupart des potentiels était altérée mais non de façon importante. Rizwan U et al (11) dans une étude portant sur 19 patients remplissant les critères électrophysiologiques de PDIC dont 9 patients diabétiques observèrent une réduction significative de l’amplitude motrice sur les nerfs médians et tibial postérieur dans le groupe des patients diabétiques. Dans une étude similaire Kenneth C et al (8) retrouvèrent quant à eux chez les patients diabétiques une baisse significative de l’amplitude motrice sur les nerfs ulnaire et le péroné profond ; ils notèrent aussi une latence distale motrice significative moins allongée sur le nerf tibial postérieur. Sur le plan sensitif, les altérations notables portaient sur la vitesse de conduction sensitive qui est plus réduite au niveau du nerf médian (34,9m/sec) et sural (35,7m/sec) chez le diabétique que les non diabétiques. Les auteurs de l’étude précédente (8) n’avaient pas retrouvé de différence significative sur les paramètres de la conduction sensitive sur les nerfs médian et ulnaire quoique l’amplitude des potentiels soit plus basse chez les patients diabétiques. Toutefois dans cette étude portant sur un nombre réduit de patients un manque de puissance liée à la taille de la population pourrait masquer une différence. Aucun des 13 patients diabétiques de leur échantillon n’avait de potentiel sur le sural. Nous avons aussi noté chez nos sujets une réduction significative de l’amplitude sensitive du sural. De plus en sensitif, les amplitudes sont plus réduites chez les diabétiques que chez les patients non diabétiques que cela soit sur le nerf médian, sur le cubital, que sur le sural. Cela peut s’expliquer par la superposition d’une PIDC sur une neuropathie diabétique préexistante qui elle, est axonale (5).
CONCLUSION
Les neuropathies chez les diabétiquesne ne sont pas dépendantes de la longueur de leur évolution, douloureuses et axonales. Il faut évoquer cediagnostic devant l’installation des signes neurogènes périphériques chez undiabétique et réaliser un électromyogramme afin de confirmer le diagnostic.
Tableau I : comparaison des aspects cliniques des PIDC entre diabétiques et non diabétiques
PIDC non diabétique PIDC diabétique
Moyenne(écart-type) Moyenne(écart-type) p
Age(ans) 62,4 (13,1) 57,1 (14,4) p=0,207(NS) Sexe (masculin) 80,8% 81% p=0,987(NS) Déficit moteur 51,1 % 48,9% P=0,069(NS) Déficit sensitif objectif 80,8 % 71,4% P=0,452(NS) Douleur 30,8% 71,4% P=0,006 http://ajns.paans.org 7 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
Tableau II : Comparaison en termes de fréquence des paramètres de démyélinisation observés sur chaque nerf au sein des deux groupes.
Latente distale allongée Vitesse de conduction réduite Latente F allongée
ND(%) D(%) p ND(%) D(%) p ND(%) D(%) p
Médian 47,4 27,8 p=0,01 47,4 57,9 p=0,02 53,8 27,8 p=0,002 Ulnaire 17,4 15,8 p=0,1(NS) 56,5 26,3 p=0,001 52,6 11,8 p=0,001 Péronier profond 20,8 14,3 p=0,3(NS) 37,5 28,6 p=0,3(NS) 50 21,4 p=0,01 Tibial postérieur 19,2 17,6 p=0,6(NS) 30,4 41,2 p=0,04 63,6 62,5 p=0,2(NS) Médian sensitif - - 81,8 100 p=0,4(NS) - -
Cubital sensitif - - 71,4 100 p=0,2(NS) - -
Sural - - 68,2 70,3 p=0,5(NS) - -
ND : non diabétique, D : diabétique
Tableau III: Comparaison des caractéristiques électrophysiologiques en termes de moyennes.
PIDC non diabétiques PIDC diabétiques p
VCM 35,2 37,9 p=0,1 (NS) LDM 5,5 4,9 p=0,1 (NS) Latence onde F 41,2 37,1 p= 0,01 Médian : Amplitude Matrice 4,0 5,7 p=0,09 (NS) VCS 39,1 34,9 p= 0,01 Amplitude Sensitive 5,3 4,2 p= 0,02 VCM 34,3 42,1 p= 0,001 LDM 3,7 3,4 p=0,1 (NS) Latence onde F 40,6 35,1 p= 0,001 Ulnaire : Amplitude Motrice 5,2 5,7 p=0,2 (NS) VCS 38,8 38,9 p=0,4 (NS) Amplitude Sensitive 4,1 3,2 p= 0,02 VCM 31,2 31,5 p=0,4 (NS) LDM 6,0 5,7 p=0,1 (NS) Péron. Prof : Latence onde F 65,8 61,9 p= 0,03 Amplitude Motrice 3,3 2,5 p= 0,02 VCM 31,2 33,5 p=0,08 (NS) LDM 6,9 6,0 p=0,2 (NS) Tibial post : Latence onde F 71,8 68,0 p=0,07 (NS) Amplitude Motrice 4,1 3,4 p= 0,01 VCS 45,6 44,1 p=0,1 (NS) Radial : Amplitude Sensitive 12,9 12,6 p=0,1 (NS) VCS 38,8 35,7 p= 0,001 Sural : Amplitude Sensitive 8,6 6,2 p= 0,001
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CLINICAL STUDIES / ETUDE CLINIQUES
LES OLIGODENDROGLIOMES: ETUDE RETROSPECTIVE DE 15 CAS
OLIGODENDROGLIOMAS: A RETROSPECTIVE STUDY OF 15 CASES ABDELKRIM Soumaya Ben 1 ZIADI Sonia 1 MOUHAMED Ladib 2 JOMAA Wafa 1 BEIZIG Nadia 1 IADH Kssira 2 TRIMECHE Mounir 1 SRIHA Badreddine 1 MOKNI Moncef 1
1. Laboratoire d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques, hôpital universitaire, Farhat Hached, 4000, Sousse, Tunisie 2. Service de Neurochirurgie, hôpital universitaire Sahloul, 4054, Sousse, Tunisie
E-Mail Contact - ABDELKRIM Soumaya Ben :
Key words: oligodendroglioma, histo-radiologic grade, prognosis, pathology
ABSTRACT
Aims To assess clinicopathological features and prognosis factors of oligodendrogliomas in the center of Tunisia.
Patients and Methods Our retrospective study included 15 cases of oligodendrogliomas diagnosed between 1987 and 2007 at the Department of Pathology at Farhat Hached hospital (Sousse, Tunisia). The clinical, radiological and pathological features as well as treatment modalities and patient’s outcome were recorded. A histo-radiologic grade was assessed based on 2 criteria: endothelial hyperplasia at the pathologic examination and radiological enhancement.
Results Oligodendrogliomas account for 2.5% of all tumors of the central nervous system diagnosed during the period of the study and 15.4% of glial tumors. According to the WHO classification, the 15 cases were divided into 10 pure oligodendrogliomas (8 grade II tumors and 2 grade III) and 5 oligoastrocytomas (one grade II tumor and 4 grade III). According to the histo-radiologic grade, the series included 6 grade A, 8 grade B and 1 grade AB tumor. Overall survival at 5 and 10 years were respectively 46.6% and 13.2%. On univariate analysis, significant association was seen between survival and atypia (p=0.03), endothelial hyperplasia (p=0.01), an index of proliferation > 5% (p=0.02) and a histo-radiologic grade B (p=0.02).
Conclusion Our study, although it interests only a small number of cases, supports the use of the histo-radiologic grade which allows avoiding the difficulties related to the sampling of the tumors.
INTRODUCTION
Les oligodendrogliomes sont des tumeurs rares du système nerveux central. Les facteurs pronostiques sont encore mal définis. Le caractère subjectif du grading histologique de l’OMS est en partie responsable de la méconnaissance des aspects évolutifs de ces tumeurs. Pour pallier au problème de subjectivité, une nouvelle classification a été proposée en 1997 par Dumas-Duport et al [1], intégrant les données de la http://ajns.paans.org 10 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2 clinique et de l’imagerie (grading histo-radiologique). L’objectif de notre travail était d’exposer à travers une revue de la littérature les particularités clinicopathologiques, radiologiques et les facteurs pronostiques des oligodendrogliomes dans la région du Centre Tunisien.
PATIENTS ET METHODES
Notre étude rétrospective a inclus 15 cas d’oligodendrogliomes cérébraux diagnostiqués dans le laboratoire d’Anatomie et de Cytologie Pathologiques de Sousse (Tunisie) sur une période de 21 ans (1987-2007). Nous avons recueilli les données cliniques, radiologiques, thérapeutiques et évolutives. Le type histologique et le grade selon la classification de l’OMS 2007 ont été précisés. Le grading histo-radiologique a été établi pour chaque cas intégrant deux critères, un critère histologique: présence ou absence d’hyperplasie endothéliale et un critère radiologique: présence ou absence de prise de contraste. Une étude immunohistochimique a été réalisée, utilisant l’anticorps MIB 1 (évalué par l’anticorps anti Ki-67, dilution 1/50, DAKO) afin d’évaluer la fraction de prolifération; une valeur seuil de 5% a été retenue. Les taux de survie ont été calculés à partir de la date de diagnostic histologique selon la méthode de Kaplan-Meier. Le test statistique de Log-Rank a été utilisé pour l’étude comparative des facteurs pronostiques. Le seuil de signification statistique a été fixé à 5%.
RESULTATS
L’oligodendrogliome représente 2,5% de l’ensemble des tumeurs du système nerveux central diagnostiquées durant la période d’étude et 15,4% des tumeurs gliales. L’âge moyen au moment du diagnostic était de 34,7 ans (extrêmes: 8 - 61 ans), 67% des patients étaient âgés de 20 à 45 ans. Le sex- ratio était de 0,36 (4 hommes/11 femmes). Les circonstances de découverte étaient dominées par l’hypertension intracrânienne, rencontrée dans 93,3% des cas. Le délai moyen entre l’apparition des signes annonciateurs de la maladie et la date du diagnostic était de 36,8 mois (extrêmes: 2 mois - 15 ans).
L’examen clinique montrait un déficit moteur chez sept patients, un œdème papillaire au fond d’œil dans trois cas, une paralysie du nerf VI dans trois cas et un déficit sensitif dans deux cas. L’examen clinique était normal dans 3 cas.
Une tomodensitométrie (TDM) cérébrale a été pratiquée dans tous les cas, couplée à l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) dans sept cas. La tumeur était spontanément hypodense dans 60% des cas, une prise de contraste était notée dans 8 cas (53,8%) (Figure1 :a,b). Les calcifications étaient présentes dans 8 cas (53,8%). A l’IRM, la tumeur était en hyposignal en T1 dans 6 cas et en hypersignal en T2 dans tous les cas; un rehaussement après injection de produit de contraste était noté dans 5 cas (Figure1 :c,d,e). Tous les oligodendrogliomes étaient de localisation supratentorielle. Ces tumeurs siégeaient dans le lobe frontal dans 6 cas (40%), au niveau temporal dans 1 cas (6,6%), au niveau pariétal dans 3 cas (20%) et étaient multifocales dans 5 cas (33,3%).
La relecture histologique avait permis de retenir le diagnostic d’oligodendrogliome dans tous les cas. Elle avait révélé 10 cas d’oligodendrogliomes purs et 5 cas d’oligoastrocytome. Les atypies cytonucléaires étaient notées dans 6 cas (40%). Plus que 5 mitoses par 10 champs au fort grossissement étaient notées dans 8 cas (53,3%). L’hyperplasie endothéliale était relevée dans 9 cas (60%) (Figure2). La nécrose tumorale était observée dans 7 cas (46,6%) et les calcifications dans 10 cas (66,6%). Selon le grading OMS 2007, parmi les 10 cas d’oligodendrogliomes purs, 8 étaient de grade II (Figure3) et 2 de grade III; les 5 cas d’oligoastrocytomes se répartissaient en un cas de grade II et 4 de grade III. Conformément au grading histo-radiologique de Daumas-Duport et coll. [1], 6 cas étaient classés en grade A (40%), 8 cas en grade B (53,4%) et un cas en grade AB (6,6%).
L’étude immunohistochimique de la fraction de prolifération par l’anticorps anti-ki67, réalisée dans 13 cas, a révélé un marquage de moins de 5% des cellules dans 6 cas (46%) (Figure4) (4 cas d’oligodendrogliome pur de grade II, un cas d’oligoastrocytome de grade II et un cas d’oligoastrocytome de grade III) et ≥ 5% dans 7 cas (54%) (2 cas d’oligodendrogliome pur de grade III, 3 cas d’oligoastrocytome de grade III et un cas d’oligodendrogliome pur de grade II).
L’exérèse chirurgicale était proposée en première intention chez tous les patients, elle était jugée macroscopiquement complète dans 11 cas; 7 patients ont bénéficié d’une radiothérapie externe, indiquée http://ajns.paans.org 11 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2 devant une exérèse chirurgicale partielle, un haut grade histologique ou devant la survenue d’une récidive. Aucun patient n’a reçu de chimiothérapie.
Le suivi moyen des patients a été de 45,6 mois (8-132). Sept tumeurs ont récidivé localement après 32 mois en moyenne (5-54), aucune récidive métastatique n’a été retrouvée. Les taux de survie globale à cinq et à dix ans étaient respectivement de 46,6 % et 13,2 %. En analyse univariée, et sous réserve du nombre limité des cas de la série, le délai diagnostique > 12 mois et la prise de contraste à l’imagerie étaient corrélés significativement à un mauvais pronostic (p=0,03 et p=0,01 respectivement). En revanche, il n’y avait pas de corrélation entre la survie globale et l’âge, le sexe, la qualité d’exérèse chirurgicale et le type de traitement complémentaire. L’étude de la survie en fonction de certains facteurs histologiques avait montré que seules l’hyperplasie endothéliale, les atypies cytonucléaires et une fraction de prolifération ≥ 5% étaient corrélées à un mauvais pronostic (p=0,01, p=0,03 et p=0,02 respectivement). Les autres paramètres histologiques analysés (type et grade histologiques, index mitotique, nécrose et calcifications) n’avaient pas influencé significativement la survie. Le grade histo-radiologique B était significativement corrélé à un pronostic péjoratif (p=0,02).
DISCUSSION
Les oligodendrogliomes sont des tumeurs rares du système nerveux central, nous rapportons une série de 15 oligodendrogliomes cérébraux qui représentaient 2,5% de l’ensemble des tumeurs du système nerveux central conformément à ce qui a été rapporté dans la littérature [2]. Cette rareté est souvent expliquée par le fait que la fréquence réelle de ces tumeurs était sous-estimée, surtout dans leur forme infiltrante pure, induisant une gliose astrocytaire importante à cause de laquelle ces tumeurs seraient interprétées selon l’OMS, comme des astrocytomes fibrillaires [3]. Les oligodendrogliomes se développent à tout âge mais avec une nette prédominance entre la 4ème et la 6ème décade de la vie [4, 5, 6]. Dans notre série, on a noté un rajeunissement de notre population par rapport à certaines séries ce qui pourrait être expliqué par le nombre limité des cas. Il n’y a pas de différence significative entre les deux sexes dans la littérature [7, 8]. Dans notre série on a trouvé une nette prédominance féminine (sex-ratio: 0,36), ce résultat reste à confirmer par des séries plus larges. La crise convulsive est le symptôme le plus souvent révélateur [4, 8, 9, 10], il n’a été retrouvé que chez 4 de nos patients alors que l’hypertension intracrânienne était le principal mode de révélation (93,3%).
Les oligodendrogliomes sont caractérisés par un polymorphisme tomodensitométrique avec le plus souvent un aspect de lésion hypodense [11, 12]. Ceci est conforme avec les résultats de notre série. A l’IRM, l’oligodendrogliome se présente comme une masse hypointense en T1 et hyperintense en T2 [13]. Il en est de même dans notre série. La prise de contraste après injection de gadolinium est inconstante, peu marquée et hétérogène [13, 14]. Dans notre étude, le rehaussement a été constaté dans 5 parmi les 7 patients qui ont bénéficié de l’IRM. L’IRM parait utile pour déterminer le rapport avec les structures de voisinage et contrairement à la TDM, le problème de prise de contraste en cas de calcification majeure ne se pose pas [15].
Histologiquement, les oligodendrogliomes ne peuvent être identifiés, le plus souvent, que par leurs caractéristiques nucléaires qui sont dans l’ensemble proches de celles des oligodendrocytes normaux. Une composante astrocytaire peut être étroitement mêlée aux oligodendrocytes ou former des foyers distincts. Les oligodendrogliomes dont la composante astrocytaire ne présente pas les caractéristiques d’une gliose réactionnelle sont classés, selon l’OMS, en « oligo-astrocytomes ». Les oligodendrogliomes et les oligoastrocytomes sont classés, selon l’OMS 2007, en grade II et en grade III selon la présence ou pas de foyers d’anaplasie. Les critères histologiques pour différencier les tumeurs de grade II et III sont peu spécifiques pour que le grading puisse être reproductible [16]. Des atypies cytonucléaires marquées et d’occasionnelles mitoses restent compatibles avec un grade II. En revanche, selon les termes très subjectifs employés dans cette classification, une activité mitotique "significative", une prolifération microvasculaire "marquée", ainsi qu’une nécrose "possible" indiquent une progression vers un grade III. C’est ainsi que la classification de l’OMS ne tient pas compte de deux caractéristiques majeures de ces tumeurs: leur structure infiltrante et leur aspect hétérogène [17, 18]. Ceci explique en partie la valeur pronostique inconstante de ce grading dans les oligodendrogliomes. Dans notre étude, conformément à l’OMS, pour les 10 oligodendrogliomes purs, 8 ont été classés en grade II et 2 en grade III; pour les 5 oligo-astrocytomes, 1 a été classé en grade II et les 4 autres en grade III.
Grâce à l’étude des biopsies stéréotaxiques en corrélation avec l’imagerie, en 1997, Daumas-Duport et coll. [1] ont établi un grading mixte: histologique et radiologique. Il repose sur 2 critères: l’hyperplasie des cellules http://ajns.paans.org 12 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2 endothéliales et la prise de contraste à l’imagerie. Deux grades de malignité sont ainsi définis: le grade A caractérisé par l’absence d’hyperplasie endothéliale et de prise de contraste et le grade B caractérisé par la présence d’une hyperplasie endothéliale et/ou de prise de contraste. La tumeur qui ne montre pas de prise de contraste mais présente une discrète hyperplasie endothéliale est classée A/B. Ce grading présente le double avantage d’être doublement reproductible et de pallier aux problèmes liés à la représentativité des prélèvements. Il nécessite une étroite collaboration entre le neurochirurgien, le radiologue et le pathologiste en assurant une meilleure délimitation de la tumeur par l’examen radiologique afin d’optimiser la résection tumorale et en réalisant des prélèvements histologiques dans les zones de prise de contraste afin d’améliorer le grading histopronostique. En conséquence, le scanner et/ou l’IRM doivent être utilisés par l’anatomopathologiste en tant qu’équivalent de l’examen macroscopique; l’imagerie permet notamment d’apprécier la représentativité des prélèvements: c’est ainsi, s’il n’est pas observé de microangiogenèse évidente et que la tumeur prend le contraste, il peut en être induit qu’une composante de tissu tumoral n’a pas été intéressée par les prélèvements permettant d’éviter une sous-estimation du degré de malignité tumorale. Dans notre étude une corrélation entre la prise de contraste à la TDM et/ou à l’IRM et la présence d’une hyperplasie endothéliale a été noté dans 8 cas parmi les 9 présentant une hyperplasie endothéliale (2 cas d’oligodendrogliome pur de grade II, 2 cas d’oligodendrogliome pur de grade III et 4 cas d’oligoastrocytome de grade III). Conformément au grading historadiologique de Daumas-Duport et coll [1], on a trouvé 6 cas de grade A (40%), 8 cas de grade B (53,4%) et un cas de grade A/B (6,6%).
Le traitement de base des oligodendrogliomes est la chirurgie qui doit être aussi large que possible. Toutes localisations confondues, la résection macroscopique complète est obtenue dans 45 à 83% [19-23]. Dans notre étude, 11 cas (73,3%) ont pu bénéficier d’une exérèse complète. Les oligodendrogliomes sont considérés comme des tumeurs radiosensibles [24, 25]. La radiothérapie est indiquée en cas d’exérèse partielle, de tumeur de grade III, de récidive ou de métastase [9, 25, 26]. Dans notre série, la radiothérapie a été indiquée devant une exérèse chirurgicale partielle dans 2 cas, un grade III dans 3 cas et la survenue d’une récidive dans 2 cas. Les oligodendrogliomes sont réputés particulièrement chimiosensibles par rapport aux autres gliomes [27, 28]. Dans notre série, aucun patient n’a bénéficié de la chimiothérapie.
La plupart des auteurs affirment que l’oligodendrogliome est une tumeur d’évolution lente avec une survie moyenne allant de 36 mois à 102 mois [29, 30]; dans notre étude, elle était de 45,6 mois. La survie globale à 5 et 10 ans varie respectivement de 45 à 80% [31, 32] et de 24 à 55% [32, 9] selon les séries. Elle était respectivement de 46,6% et 13,2% dans notre étude. Les critères pronostiques des oligodendrogliomes connus à ce jour restent discutés. L’absence de prise de contraste semble être un facteur de bon pronostic très important [33-37]. Dans notre étude aussi, la prise de contraste au scanner et l’IRM était corrélée à un mauvais pronostic (p=0,01). Concernant le grade histologique de l’OMS, beaucoup d’auteurs ont mis en évidence un meilleur pronostic des tumeurs de grade II par rapport aux tumeurs de grade III [9, 13, 14, 38- 40]; inversement, d’autres n’ont pas démontré de corrélation entre le grade et la survie [31, 10, 41, 42]. Ces discordances seraient expliquées par l’absence de critères objectifs permettant le grading [42]. Dans notre étude, le grade histologique de l’OMS n’a pas d’influence sur la survie (p=0,11). Actuellement, la classification histo-radiologique est d’intérêt pronostique majeur; un grade B est de mauvais pronostic [36]. Ceci a été retrouvé dans notre série. L’activité mitotique, les atypies cytonucléaires et la nécrose tumorale seraient pour certains auteurs des facteurs de mauvais pronostic [13, 43-47]; dans notre étude, seules les atypies sont corrélées à un mauvais pronostic (p=0,03).
Plusieurs auteurs ont confirmé la valeur pronostique de la fraction de prolifération, évaluée par l’anticorps MIB1 (anti ki-67) [48, 49]. Dans notre étude, conformément à la littérature, nous avons constaté qu’une expression de l’anti Ki67 ≥ 5% est corrélée à une survie courte (p=0,02). D’autre facteurs pronostiques ont été rapportés dans la littérature, comme l’âge et la qualité de l’exérèse [32, 38, 50, 51].
CONCLUSION
Nos résultats tendent à confirmer la valeur pronostique de certains paramètres, notamment radiologiques (prise de contraste) et anatomopathologiques et insistent sur l’utilité d’un grading plus précis incluant des critères objectifs, reproductibles et quantifiables. Une confrontation anatomo-radiologique paraît nécessaire et d’un intérêt pronostique majeur dans le grading des oligodendrogliomes.
Conflit d’intérêt: aucun.
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Tableau I. Caractéristiques clinico-pathologiques de la population d’étude.
Age des patients (ans)
Moyenne 34,7 Extrêmes 8 - 61 Sexe Hommes 4 Femmes 11 Circonstances de découverte Hypertension intracrânienne 14 Convulsions 4 Déficit moteur 4 Troubles du comportement 3 Délai diagnostique Moyenne 6 mois Extrêmes 2 mois - 15 ans Caractéristiques anatomopathologiques Atypies Présentes 6 absentes 9 Mitoses 1 - 5 3 ≥ 5 8 Absentes 4 Nécrose Présentes 7 Absentes 8 Calcifications Présentes 10 Absentes 5 Hyperplasie endothéliale Présente 9 Absente 6 Type histologique Oligodendrogliome pur 10 Oligoastrocytome 5
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Tableau II. Corrélation entre les différents paramètres et la survie globale (test de Log-Rank, seuil de signification: p≤0,05)
Grade OMS (II ou III) p=0,11 Type histologique p=0,09 Atypies cytonucléaires (présentes/absentes) p=0,03 Index mitotique (<5/≥5) p=0,17 Paramètres histologiques Hyperplasie endothéliale (présente/absente) p=0,01 Nécrose (présente/absente) p=0,77 Calcifications (présentes/absentes) p=0,23 Fraction de prolifération (<5/≥5) p=0,02 Age (≤40/>40 ans) p=0,16 Sexe p=0,33 Paramètres cliniques et radiologiques Délai de diagnostic (≤1 an/>1 an) p=0,04 Prise de contraste (présente/absente) p=0,01 Exérèse chirurgicale (complète/partielle) p=0,31 Paramètres thérapeutiques Radiothérapie (faite/non faite) p=0,92 Grade histo-radiologique Grades (A/B/AB) p=0,02
Légendes de figures:
Figure 1a, 1b Oligodendriogliome fronto-temporal
TDM: tumeur hypodense entourée d’un œdème (a), après injection prise de contraste en anneau (flèche) et nodulaire (tête de flèche) (b)
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Figure 1c, 1d, 1e Oligodendriogliome fronto-temporal
IRM : tumeur en isosignal en T1 (c), hypersignal en T2(d) et avec prise de contraste après injection (e)
Figure2 Oligodendriogliome de grade II (hématoxyline éosine,grossissement x200)
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Figure 3 Oligodendriogliome de grade III avec un aspect en «nid d’abeille de la tumeur» et vaisseaux glomérulés (flèche) (hématoxyline éosine, grossissement x400)µ
Figure 4 Marquage immuno-histochimique nucléaire significative par l’anticorps anti-ki67 au niveau d’un oligodendriogliome de grade III (grossissement x200) Tableau1 : Tableau synoptique résumant les caractéristiques cliniques, thérapeutiques et évolutifs des malades.
Age/ Observation Clinique Imagerie Traitement Evolution sexe 3 mois : Céphalées, convulsions, Lésion fronto-pariétale 1 17/H chirurgie bonne paralysie faciale droite droite Lésion occipito-pariétale 6 reprises 2 78/H 1mois : masse occipitale Chirurgie+radiothérapie droite évolutives Lésion fronto-pariétale 1 reprise 3 44/F 1an : hemiparésie droite Chirurgie+radiothérapie gauch évolutive 2mois : Céphalées, vertiges, Lésion fronto-pariétale 1reprise 4 73/H Chirurgie+radiothérapie paralysie faciale gauche gauche évolutive 5 49/H 3mois : céphalées Lésion occipitale gauche Chirurgie bonne 2 mois : Céphalées, convulsions, 6 56/F Lésion temporale droite Chirurgie décès hémiparésie droite 7 33/H 1an :convulsions, hémiparésie droite Lésion pariétale droite Chirurgie récidive Perdu de 8 50/H 3mois : syndrome cérébelleux Lésion frontale gauche Chirurgie vue http://ajns.paans.org 17 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
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CLINICAL STUDIES / ETUDE CLINIQUES
SURGICAL TREATMENT AND OUTCOME OF 195 CASES OF NON ACUTE SUBDURAL HAEMATOMA AT THE YAOUNDÉ CENTRAL HOSPITAL: THE NEED FOR LANDMARKED BURR HOLES
TRAITEMENT CHIRURGICAL ET DEVENIR DE 195 CAS D’HEMATOMES SOUS-DURAUX NON AIGUS A L’HOPITAL CENTRAL DE YAOUNDE: NECESSITE D’UN POINT DE REPERE POUR LE TROU DE TREPAN DJIENTCHEU Vincent de Paul 1 ESIENE Agnès 2 YAMGOUE Thierry 1 TCHALEU Benjamin 3 ZE MINKANDE Jacqueline 4
1. Service de Neurochirurgie, Hôpital Central de Yaoundé 2. Anaesthesiology and Reanimation Department, Yaoundé Central Hospital, Cameroon 3. Neurology Department, Douala General Hospital, Douala, Cameroon 4. Department of Anaesthesiology and Reanimation, Yaoundé Gynaeco-Obstetrics and Paediatrics Hospital, Yaoundé, Cameroon
E-Mail Contact - DJIENTCHEU Vincent de Paul : vincent_djientcheu (at) yahoo (dot) com
Keywords : Burr hole, Cameroon , Outcome, Chronic subdural hematoma, Treatment Mots clés : trou de trépan, Cameroun, Hématome sous-dural chronique, Traitement..
ABSTRACT Background Chronic subdural hematoma (CSDH) is frequent neurosurgical pathology but many issues related to the surgical procedure are still discussed.
Objective To present our experience in the treatment of Non Acute Subdural Hematoma (NASH).
Methodology This retrospective study included patients operated for NASH at the Yaoundé Central Hospital from January 2000 to September 2008. Surgery consisted of one burr hole (92.4%), 2 burr holes (3.6%), trephine or craniotomy (4%). All patients underwent per operative irrigation, a 48 hour-postoperative drainage and supine position. The burr hole was performed at the thickest point of the hematoma which in most cases corresponded to the intersection between the superior temporal line and the coronal suture.
Results One hundred and ninety five consecutive patients were included: 155 males and 40 females. The mean age was 55 years. The past medical history revealed head injury (81.5%), alcoholism (12.9%), epilepsy (4.1%) or anticoagulation therapy (1.5%). The collection was unilateral (72.8%), bilateral (26.7%) or interhemispheric (1 case). On CT scan, the lesion was hypodense (79.9%), isodense (17.4%) or mixed (2.7%). The mortality rate was 2.5% while the recurrence rate was 3.7% after a 6 to 9 months follow-up period. The main recurrence factor was the inappropriate location of the burr hole.
Conclusion One burr hole drainage is an effective and safe method for the treatment of NASH. The location of the burr hole is an important factor of recurrence. There is a need for Landmarked burr holes.
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RESUME Description L’hématome sous-dural chronique (HSDC) est une pathologie neurochirurgicale fréquente dont certains aspects du traitement chirurgical restent débattus.
Objectif Présenter notre expérience dans le traitement des Hématomes sous duraux non aigus (HSNA).
Méthodologie Cette étude rétrospective incluait tous les patients opérés d’un Hématome Sous dural Non Aigu (HSNA) à l’hôpital Central de Yaoundé de Janvier 2000 à Septembre 2008. Le traitement chirurgical a consisté en la réalisation d’un trou de trépan (92,4%), de 2 trous de trépan (3,6%), d’une trépanation à la tréphine ou d’une craniotomie (4%). Tous les patients ont bénéficié d’une irrigation per opératoire, d’un drainage post opératoire de 48 heures (patient en décubitus). Le trou de trépan était réalisé au point d’épaisseur maximale de l’hématome qui correspondait dans la majorité des cas, à l’intersection entre la crête temporale supérieure et la suture coronale.
Résultats Cent quatre quinze patients dont 155 sujets de sexe masculin et 40 de sexe féminin ont été inclus. L’âge moyen de notre échantillon était de 55 ans. Chez certains patients, nous avons retrouvé des facteurs de risqué tels: le traumatisme crânien (81,5%), l’alcoolisme (12,9%), l’épilepsie (4,1%) ou l’usage d’anticoagulants (1,5%). Au scanner cérébral, l’hématome était unilatéral (72,8%), bilatéral (26,7%) ou inter hémisphérique (1 cas). Il était par ailleurs hypo dense (79,9%), iso dense (17,4%) ou mixte (2,5%). Le taux de décès per opératoire était de 2,6% et le taux de récidive de 3,7% au terme d’un suivi de 6 à 9 mois. Le principal facteur de récidive était représenté par la localisation inappropriée du trou de trépan.
Conclusion La réalisation d’un trou de trépan unique est une technique efficace pour le traitement HSNA. Sa localisation est un facteur important pour la survenue des récidives. Il y a une nécessité de définir des repères pour la localisation du trou de trépan.
INTRODUCTION
Chronic subdural hematoma (CSDH) is a frequent pathology in Neurosurgery. Burr hole craniostomy, twist drill craniostomy or craniotomy are the different options for surgical treatment. Burr hole craniostomy is the common technique. The recurrence rate after the treatment ranges from 3.4 to 30% according to the literature (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 15, 16, 17, 20, 23, 24). Many reports attempted to identify risk factors associated with the recurrence of CSDH. The number of burr holes appeared in some studies as a major factor of recurrence (24). Although the result of the surgical treatment of CSDH can be spectacular, this surgery is no longer a fascination for neurosurgeons that are more impressed by the surgery of aneurysms, skull base tumours or functional neurosurgery. Many cases of failure or recurrence may be related to poor technique, mistakes and carelessness during the procedure. The authors present their experience with 195 cases of surgically treated Non Acute Subdural Hematoma (NASH) at the Neurosurgery Department of the Yaoundé Central Hospital, Cameroon.
PATIENTS AND METHODS
All adult patients operated for Non Acute Subdural Hematoma (NASH) at the Yaoundé Central Hospital from January 2000 to September 2008 were retrospectively included in this study. The Yaoundé Central Hospital is the most important university hospital in Yaoundé. All patients were operated by the first (5%) or the second senior surgeon (92%) of the team and rarely by residents. Local anaesthesia was common (96.3%). Most of the time, surgery consisted of burr hole drainage. Other techniques (trephine and craniotomy) were rarely used. The indication of each technique depended on the surgeon’s personal experience.
The site of the burr hole was located at the thickest point of the haematoma which in most cases was near the intersection of the superior temporal (insertion of the temporal muscle) line and the coronal suture on the CT scan (fig2). The burr hole was done near the insertion of the temporal muscles which is a constant landmark, just before or after the coronal suture. The diameter of the hole was 1.6 cm. The subdural cavity http://ajns.paans.org 22 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2 was irrigated continuously with isotonic saline (250 to 500 cc) through a small subdural soft catheter which allowed constant evacuation all around until the fluid became clear. A drainage system without suction was connected to an extracranial subgaleal redon catheter (CH n° 16 with its holes in front of the burr hole) for 48 hours. The patients were kept (not strict) in supine position for 48 hours. The lower limbs were mobilized early and constantly to minimize the risk of deep venous thrombosis. Patients were rehydrated with intravenous isotonic saline.
Patients were followed up at 3 months, 6 and 9 months. The patients lost to control were contacted by phone. Post operative CT scan (fig4) was performed (14 cases) only when the symptoms (headaches, altered consciousness, focal signs or seizures) persisted or recurred (7 cases).
RESULTS
One hundred and ninety five adult patients operated for NASH were included: 155 males (79.5%) and 40 females (20.5%) were involved. The mean age was 55 years (range from 21 to 89 years). Head injuries (81.5%), chronic alcoholism (12.9%), epilepsy (4.1%) or anticoagulation therapy (1.5%) were found to be the aetiological factors associated. One case was iatrogenic (complication of surgery performed for another purpose). Various types of accident were described: road traffic accidents (124 cases), assaults (30 cases), falls from the patient height (20 cases), and falls from high floors (10 cases). In 11 cases, the type of accident was not specified. The clinical presentation included headaches (189 cases), altered consciousness (100 cases), hemiparesis (138 cases), aphasia (7 cases), blindness (1 case) and sphincter dysfunction (1 case). The Glasgow Coma Score was 15 (95 cases), between 8 and 14 (71 cases) or below 8 (29 cases). Signs of temporal herniation (coma and unilateral mydriasis) were present in 10 cases.
The diagnosis was confirmed by CT scan in all cases. The collection was unilateral (79.9%), bilateral (26.7%) or interhemispheric (1 case). It appeared hypodense (79.9%), isodense (17.4%) or mixed (2.7%) including hypo- and hyperdense components. The delay between the accident and the surgical intervention was less than 15 days (10.5%) or ranged from 15 to 30 days (21%), 30 to 45 days (10.5%), 45 to 60 days (21.1%), 60 to 75 days (7%), 75 to 90 days (10,5%) or more than 90 days (19.4%).
The treatment consisted of one burr hole drainage (92.4%), 2 burr holes per hematoma (3.6%), trephine (2%) or craniotomy (2%). The anaesthesia was local (96.3%) or general (3.7%). General anaesthesia was indicated in patients with respiratory disorders (2.05%) or in the rare cases of craniotomy. A post operative drainage was kept for 48 hours. The patients stayed in supine position for 48 hours (not strict). The drain produced 100 to 500 cc of liquid.
Five patients died in the immediate post operative period (2.5%) due to pulmonary embolism (one patient), inhalation pneumonia in comatose patients with delayed management (3 cases) and brain herniation (one case). During the follow-up, 2 patients died of unrelated causes (cerebrovascular accident at 2 and 3 months). Wounds infections were observed in 2 cases. The sequellae were motor deficits (4 patients), cognitive disorders (3 patients) and epilepsy (2 cases). Patients were followed up at 3 months (99%), 6 months (80%) and 9 months (75%). Feed back or data of patients lost to control were obtained by phone (from patients themselves or from relatives). Recurrence occurred in 6 patients (3.7%). The postoperative CT scan performed in those cases showed that the burr hole was located at the periphery of the haematoma.
DISCUSSION
Many procedures have been used in the treatment of chronic subdural haematomas (CSDH) with more or less success; but each technique failed to clearly demonstrate its superiority on the others: craniotomy or burr hole (5, 7, 10, 20, 22) , one or 2 burr holes (3, 17, 24), twist drill craniostomy or larger holes (4, 11, 16, 17, 23), irrigation, per or postoperative drainage (15, 16, 19, 25), post-operative 48-72 hours supine position. In many centres, there is no standard nor a consensual protocol of treatment adopted. The decision to perform one or the other technique is taken according to the personal experience or preference of the surgeon.
These procedures are based on 2 fundamental principles. The first principle is the evacuation of the hematoma and to empty the cavity during the intervention (twist drill craniostomy, burr hole, craniotomy, trephine or shunting of the subdural space) (3, 4, 5, 6, 7, 15, 16, 17, 25), and eventually in the post operative period (drains). The second principle is the replacement of the pathologic fluid (containing fibrin degradation http://ajns.paans.org 23 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2 products and plasminogen activator) by an absorbable fluid (ringer lactate, saline 9%, oxygen) through continuous irrigation-drainage of the subdural space (1, 2, 19). Other debated issues concern supine position and rehydration which are supposed to facilitate the first mechanism. The purpose in our institution was to combine the different mechanisms (burr hole evacuation, intra operative irrigation and postoperative drainage) to lower the recurrence rate and complications. We thought that patients might be protected from recurrence by one mechanism if the other ones failed. If the emptying of the cavity was not complete, the patient might be protected if the residual collection was absorbable (saline or extremely diluted haematoma) or subsequently evacuated during the post-operative period. The location of the burr hole may be an important factor associated to the recurrence rate of NASH after surgery. The burr hole should be performed at the thickest point of the hematoma. When the burr hole is performed at the periphery of the hematoma, the hole might be covered by the re-expanding brain tissue so that the residual haematoma would be trapped; this would hamper the post operative subgaleal evacuation and resorption. In our experience, the thickest point of the hematoma was always near the intersection between the superior temporal line (insertion of the temporal muscle) and the coronal suture. This is probably due to the morphology of the cranium and secondly to the fixity of the brain which is attached on the sagittal midline and the temporal base by the bridging veins. In the antero-posterior plan the thickest site was just behind the coronal suture but the frontal and occipital extension varied from one case to another. Most of the hematomas were fronto-parietal. To avoid hazardous placement of burr hole, one should systematically identify the thickest point of the hematoma on CT scan, then correlate to the coronal suture and to the superior temporal line (the coronal suture and the insertion of the temporal muscle are easily recognized on CT scan and during the intervention) which constitute a constant landmark (figures 2). In many centres, surgery of subdural hematoma is performed by younger neurosurgeons or trainees with less experience. In many cases, it is performed without supervision. This highlights the importance of standard landmarks for the location of the burr holes. This may be an important factor in the outcome of patients with subdural haematoma. Further CT scan studies with measurements of the dimensions of the hematoma need to be carried out to ascertain this observation on the thickest point of the hematoma.
The number of burr holes has been considered as an independent predictive factor of recurrence and complications of CSDHs (24). In a previous study, the recurrence rate was reduced from 29% to 5% using 2 burr holes instead of one (24). The recurrence rate of CSDH ranges from 3.4 to 30% according to the literature (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 11, 15, 16, 17, 20, 23, 26). Many studies attempted to identify risk factors associated with the recurrence, but many aspects of the treatment are still debated. The recurrence rate in this series was only 3.7% using only one burr hole. Although our patients were younger with less co- morbidity than those reported in many occidental series, the recurrence was mostly associated to the inappropriate placement of the burr hole at the periphery of the hematoma. These cases were performed mostly by trainees. Other methods (per operative irrigation-drainage, supine position, rigorous haemostasis on osteodural edges) used in this series may have contributed to the reduction of the recurrence rate. The tip of the drain should not be necessarily in the subdural space. In our series the size of the drain was large (Redon catheter n°16) and the tip was placed in the subgaleal space (figure 3) in front of the burr hole. This may minimise cortical injuries, CSF leakage and infections. The peroperative irrigation may play an important role in the treatment of NASH. The pathological solution is replaced by a physiologic absorbable solution (isotonic saline) (figure 4). The pathological solution contains anticoagulant proteins and other proteins responsible for recurrent haemorrhage (8, 12, 13, 14, 18, 26, 27, 28). This may be especially helpful if the brain fails to re-expand immediately. The second advantage of irrigation is to prevent air influx into the skull. The supine position may maintain an intracranial pressure which is high enough to facilitate the drainage of the residual collection in the subdural space.
CONCLUSION
One burr hole is an effective and safe method to evacuate Non Acute Subdural Hematoma (NASH). The number of holes does not appear as a factor of recurrence in this study. The appropriate location of the burr hole at the centre of the hematoma is important. This highlights the necessity of standard landmarks for making burr holes. The coronal suture and the temporal line are helpful landmarks. Other factors as intra- operative irrigation, the post-operative close system drainage, the postoperative supine position may have probably played an important role in the surgical outcome of our patients. The combination of these different issues during the same surgical procedure may reduce the recurrence rate and the incidence of post operative complications. Surgery of subdural haematomas should not be considered as the surgery of trainees without supervision.
http://ajns.paans.org 24 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
AUTHORS CONTRIBUTION DVP designed the study and operated 95% of the patients. YTY recruited the patients. DVP and YTY analyzed the data and DVP wrote the article. All authors made critical contributions to the article.
ACKNOWLEGMENTS The authors are grateful to all patients and to the staff of the neurology and neurosurgery departments at the Yaoundé Central Hospital, for their remarkable collaboration and support in this study.
Figure1 The case of a re-operated patient: A = first inappropriate burr hole, B = second burr hole (above the superior temporal line)
Figure 2 Reconstruction of CT scan showing the maximum thickness of the hematoma and the relationship with the insertion of the temporal muscle (fig2a) and the coronal suture (fig2b).
http://ajns.paans.org 25 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
Figure 3 The subgaleal extracranial insertion of the Redon catheter.
Figure 4 A post operative CT scan (prescribed for seizure) showing a residual collection contrasting with the good clinical recovery of the patient. The collection disappeared one month later (the burrhole was located at the center of the haematoma and the residual collection was isotonic saline)
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http://ajns.paans.org 27 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
CLINICAL STUDIES / ETUDE CLINIQUES
TRAITEMENT DES HEMATOMES SOUS- DURAUX CHRONIQUES A LIBREVILLE (GABON) : REVUE DE 102 CAS
TREATMENT OF CHRONIC SUBDURAL HEMATOMAS AT LIBREVILLE (GABON): REVIEW OF 102 CASES MWANYOMBET OMPOUNGA Lucien 1 ADA LOEMBE Fifi Claire 1 LOEMBE Paul Marie 1
1. Service de Neurochirurgie, Fondation Jeanne Ebori (FJE), Libreville Gabon
E-Mail Contact - MWANYOMBET OMPOUNGA Lucien : ompoungalucien (at) yahoo (dot) fr
Mots clés : Hématome sous-dural chronique, traitement chirurgical, Gabon. Key words: Chronic subdural hematoma, surgical treatment, Gabon.
RESUME
Objectif Rapporter notre expérience portant sur 102 patients opérés pour hématomes sous-duraux chroniques (HSDC), entre 1998 et 2008.
Patients et Méthode Cette étude rétrospective a concerné 82 hommes et 20 femmes (sexe ratio : 4/1), ayant bénéficié d’un suivi postopératoire d’au moins trois mois. L’âge moyen était de 58 ans (extrêmes : 3-84 ans). Les traumatismes crâniens mineurs, consécutifs à l’alcoolisme, étaient fréquents (64,7%). La durée moyenne d’évolution de la symptomatologie a été de 13 semaines. Le syndrome d’hypertension intracrânienne était constant, compliqué de troubles de la mémoire-36 cas, de la conscience - 68, voire un syndrome de l’uncus - 9 ; déficit moteur hémicorporel-58. L’indication opératoire a reposé sur la TDM- 76, l’IRM- 3, l’angiographie cérébrale-19 et, exceptionnellement, sur les seuls signes cliniques - 4. Les techniques chirurgicales ont consisté en la réalisation essentiellement de deux trous de trépan -88 cas ou parfois d’un volet ostéoplastique-14, associés à un rinçage de la cavité suivi d’un drainage pendant 48 heures. Un traitement médical complémentaire, visant à favoriser l’expansion cérébrale postopératoire, a été administré.
Résultats Le suivi postopératoire moyen a été de 6 mois : 96 patients (94%) guéris, dont 11 (11,4%) avec séquelles intellectuelles-5 ou motrices-6. Six (6) patients décédés (6%).
Conclusion Le traitement de l’HSDC est neurochirurgical et doit être précoce, afin de réduire la mortalité et la morbidité. L’évacuation de l’hématome par un ou deux trous de trépan est la technique la plus courante. Aussi, l’approche par voie endoscopique s’avère une technique simple, avantageuse et d’avenir
ABSTRACT
Objective To report our therapeutic experience relating to 102 patients operated on for chronic subdural hematomas (CSDH), between june 1998 and april 2008, in Gabon.
Patients and Method This retrospective study concerned 82 males and 20 females (sex ratio: 4/1), having benefited from a postoperative follow-up of at least three months. Their mean age was 58 years (range, 3-84 years). Minor cranial traumatisms related particularly to alcoholism were frequent (64.7%). The medium period from initial symptom to http://ajns.paans.org 28 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2 surgical treatment was 13 weeks. The syndrome of intracranial hypertension was constant, complicated with personality change-30 cases, consciousness impairments - 68, including the uncal herniation syndrome - 9; motor deficit-58. Indications for surgery were based on the CT scan- 76, MRI- 3, cerebral angiography -19 and, exceptionally, on clinical signs only - 4. The surgical techniques consisted in the realization mainly of two burr holes-88 cases, or sometimes a craniotomy-membranectomy -14, associated with rinsing of the cavity followed by drainage for 48 hours. Complementary medical care aiming at ensuring the postoperative cerebral expansion was instituted. Most of the patients do not require antiepileptic drugs.
Results Immediate post-operative non-fatal (25%) and fatal (6%) complications were observed. The average postoperative follow-up was 6 months: 96 patients (94%) recovered including 11 (11,4%) with intellectual-5 or motor-6 after-effects.
Conclusion The treatment of the CSDH is neurosurgical and must be early, in order to reduce mortality and morbidity. Although a craniotomy flap is sometimes needed for adequate evacuation of solid hematoma, there is no difference in outcome when patients with and without membranectomy are compared in most of the series. Since twelve years, we have not used this procedure on our service. In the feature, we contemplate the endoscopic approach which has the advantage of providing access to the entire hematoma.
INTRODUCTION
L’hématome sous-dural chronique (HSDC) de la convexité est une collection sanguine enkystée, occupant l’espace virtuel sous-dural entre l’arachnoïde cérébrale en dedans et la face interne de la dure-mère en dehors (2). Cet hématome se constitue sur plusieurs semaines, voire des mois, à la suite d’un traumatisme crânien généralement bénin, passé parfois inaperçu (2,3,8).
Complication tardive post-traumatique fréquente, l’HSDC a déjà fait l’objet de nombreux travaux en Afrique subsaharienne, notamment à Dakar (12,16) et à Yaoundé (5). La tomodensitométrie (TDM) ou scanner cérébrale est l’examen indispensable au diagnostic (2,7). Le traitement de cette affection est avant tout neurochirurgical (1, 2, 3,4, 5,8,12,16,17).
Le but de ce travail est de :
rapporter notre expérience portant sur 102 patients opérés pour hématomes sous-duraux chroniques (HSDC), entre 1998 et 2008 ; souligner l’intérêt du traitement chirurgical précoce.
METHODOLOGIE
Cette étude rétrospective a été réalisée dans le service de Neurochirurgie de la Fondation Jeanne EBORI (FJE), à Libreville (Gabon), sur une période de 10 ans (Juin 1998 à avril 2008). La majorité des patients provenait de différents hôpitaux de Libreville, les autres de l’intérieur du pays et de la sous-région (Congo, Cameroun, Sao- Tome et Principe).
Lorsque la présentation clinique évoquait un HSDC ou posait des problèmes de diagnostic différentiel, un examen morphologique était bien entendu effectué.
Tous les patients ont bénéficié d’un bilan préopératoire comportant notamment : numération de la formule sanguine (NFS), glycémie, bilan de coagulation et bilan phosphocalcique, ionogramme sanguin, fonctions hépatique et rénale, sérologie rétrovirale au VIH, R-X poumons, ECG.
L’intervention chirurgicale fut pratiquée en urgence ou programmée, selon le mode de présentation clinique et/ou les résultats du bilan paraclinique. Seuls les patients possédant un dossier médical complet et ayant bénéficié d’un suivi (clinique et tomodensitométrique) pendant au moins 3 mois après la chirurgie ont été retenus dans cette étude. http://ajns.paans.org 29 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
RESULTATS
Aspects généraux
102 des 160 cas d’hématomes sous-duraux chroniques (HSDC) observés remplissaient les critères d’inclusion précités. L’âge moyen de ces patients était de 58 ans, avec des extrêmes allant de 3 à 84 ans. La tranche la plus représentée allait de 60 à 65 ans (80%). 80,3% (82/102) provenaient des hôpitaux de Libreville, 14,7% (15/102) de l’intérieur du pays et 5% (05/102) de la sous-région. La prédominance masculine était nette : 82 hommes pour 20 femmes, soit un sexe ratio de 4/1. 46% des patients étaient des sujets retraités.
La notion de traumatisme crânien mineur a été observée chez 65 patients (63,7%). 20 autres malades présentaient des antécédents de chutes-10 cas, traumatismes crâniens sévères par accidents de la voie publique (AVP)-4, agressions-4 et rixes-2. Une consommation d’alcool a été notée dans 66 cas (64,7%). Aucune notion de traumatisme crânien n’a été signalée chez 17 malades (16,6%).
Présentation clinique
La durée d’évolution de la symptomatologie avant l’hospitalisation a varié de 4 à 24 semaines (moyenne : 13 semaines). Les tableaux I et II résument respectivement la symptomatologie et les signes d’examen neurologique en particulier. Le syndrome d’hypertension intracrânienne était constant et souvent évolué. 58 patients (57%) présentaient un déficit hémicorporel : hémiparésie-46, hémiplégie-12. Le tableau III précise le score de Glasgow (GCS) des patients à l’admission. 68 d’entre eux avaient des troubles de la conscience (GCS : 13 à 7) dont 20 dans le coma (GCS : 9-7). Parmi ces derniers, 9/20 ont présentèrent des signes d’un début du syndrome de l’uncus, consistant en une mydriase unilatérale faiblement réactive, associée à une respiration eupnéique-6 ou de type Cheyne-Stokes- 3 et à un déficit hémicorporel controlatéral (8 cas) ou ipsilatéral (1 cas). L’examen physique révélait aussi une altération de l’état général (avec déshydratation- 25) et une hypertension artérielle - 30.
Examens complémentaires
Deux (2) patients étaient diabétiques ; trois (3) séropositifs au VIH (2%). Il n’a pas été retrouvé de trouble de la coagulation. 98 malades avaient bénéficié d’un examen morphologique avant l’intervention chirurgicale, chronologiquement : angiographie cérébrale-19 (19,3%), TDM-76 (77,5%) et IRM-3 (3%). L’hématome sous- dural chronique était unilatéral 80 fois, bilatéral 22 fois. Il apparaissait hypodense-43 (56,6%), hétérogène (mixte)-17 (22,3%) ou isodense-16 (21%) (Fig. 1). Il existait souvent un effet de masse- 80 et parfois un cloisonnement de l’hématome- 8.
Traitement
Les indications opératoires sont résumées dans le tableau IV. Trente huit patients (37%) ont bénéficié d’une intervention neurochirurgicale en urgence ; les 64 (63%) restants ont été opérés surtout dans les 24 heures et exceptionnellement dans les 48 heures, selon leur état général.
Les techniques opératoires ont varié dans le temps selon la forme anatomo-clinique et notre expérience. Elles ont consisté en la pratique essentiellement de deux trous de trépan-88 (86%) ou parfois d’une craniotomie standard (volet ostéoplastique)-14 (13,7%) pour ablation des fausses membranes épaisses et/ou de cloisonnements de l’HSDC objectivés par TDM, ou pour certaines récidives, suivis, dans tous les cas, d’un rinçage de l’espace sous-dural et d’un drainage non aspiratif. Ce dernier fut réalisé au moyen de deux segments de sonde urinaire souples sortis par une contre-incision, leurs extrémités distales enfouies dans un pansement non compressif, la tête du patient étant placée en position légèrement déclive pendant 48 heures.
L’antibiothérapie prophylactique a été instituée, associée à une réhydratation utilisant le sérum physiologique salé ou le lactate Ringer pendant trois à cinq jours, selon l’évolution clinique, afin de favoriser l’expansion cérébrale postopératoire. Un traitement anti-comitial a été prescrit suivant le terrain. Les patients, diabétiques, hypertendus et séropositifs au VIH, ont été pris en charge par les services compétents. http://ajns.paans.org 30 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
Evolution
Il n’a pas été observé de complications durant l’opération. Les patients présentant des troubles de la conscience avant l’intervention chirurgicale, furent gardés en réanimation pour surveillance jusqu’à l’amélioration de l’état neurologique. Ils furent ensuite transférés dans le service de Neurochirurgie où ils bénéficièrent également de la rééducation fonctionnelle. Le suivi postopératoire moyen a été de 24 semaines, avec des extrêmes allant de 12 et 96 semaines.
Des complications postopératoires immédiates dans les 14 premiers jours suivant l’intervention ont été observées : méningites-4, pneumopathies-10 et empyèmes sous- duraux-2. Une récidive d’hématome sous- dural-4 (aggravation de l’état neurologique et TDM avec / sans injection positive) a nécessité une ré- intervention. L’HSDC était sous pression dans tous les 4 cas. Nous avons déploré 6 décès (6%), consécutifs à l’aggravation postopératoire d’un syndrome de l’uncus- 4 cas et la survenue, chez deux patients séropositifs, d’une pneumopathie pour l’un et d’un choc septique pour l’autre, tous résistants à l’antibiothérapie.
11 des 96 patients guéris (11,4%) ont gardé des séquelles intellectuelles- 5 ou motrices-6 à court et moyen terme. Aucun patient n’a présenté de crise convulsive.
DISCUSSION
L’ HSDC revêt souvent le caractère d’une urgence chirurgicale. Notre discussion portera sur cinq points qui nous paraissent essentiels :
Epidémiologie
La fréquence de l’HSDC est certainement sous-estimée en Afrique subsaharienne (5,12,16). Les causes sont multifactorielles : pauvreté, recours à la médecine traditionnelle en première intention, sous- médicalisation, absence d’assurance maladie, éloignement des patients des grands centres urbains.
Cette affection s’observe à tout âge, mais concerne surtout les patients âgés de plus de 65 ans (2,8,12,17). Selon Guénot (8), on compte dans la population générale 13,1 HSDC pour 100.000 habitants et par an. Cette proportion augmente après 65 ans, passant de 3,4/ 100.000 chez les patients âgés de moins de 65 ans à 58,1/ 100.000 après 65 ans (2,8).
De 1998 à 2008, nous avons opéré 160 patients porteurs d’un HSDC, soit une moyenne de 16 patients/ an, ce qui corrobore les résultats de Maïga, Sakho, Bâ et al. (12). L’âge moyen dans notre étude est de 58 ans avec des extrêmes de 3-84 ans, la tranche la plus représentée allant de 60 à 65 ans (80%); le sexe ratio est de 4/1 ; ce qui est proche de la majorité d’études africaines (5,12,16) et occidentales (2,3,8,17). La prédominance masculine est classique. .
Etiopathogénie
Dans cette étude, l’alcoolisme a constitué le principal facteur précipitant les traumatismes crâniens mineurs (64,7%) et même la survenue des HSDC ; il est impliqué dans 20 à 30% des cas dans l’étude de Guenot (8). En effet, la consommation d’alcool à long terme est à l’origine des tableaux cliniques neuropsychiatriques assez bien connus, ainsi que des lésions neuro-anatomiques et de nombreuses perturbations neurochimiques et moléculaires. L’hépatopathie alcoolique est un facteur majeur de risque d’hémorragie intracrânienne et elle aggrave le pronostic (3).
Dans 16,16 % des cas, les causes de la maladie n’ont pas été clairement identifiées. En l’absence de notion traumatique, l’initiation du cercle vicieux menant à la constitution de l’hématome reste obscure, la rupture d’une amarre veineuse cortico-durale semble l’hypothèse la plus probable (2,3).
Trois phénomènes concomitants seraient à l’origine de l’accroissement en volume de l’hématome au fil du temps : extravasation plasmatique, hémorragies répétées, hyperactivité fibrinolytique du sang dégradé (2). L’activation simultanée excessive des facteurs intrinsèques de la coagulation et de la fibrinolyse contribue à entretenir les microhémorragies, car elle aboutit à une consommation excessive des protéines de la http://ajns.paans.org 31 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2 coagulation, à la dégradation rapide de la fibrine et du caillot (2,6,10). Par ailleurs, il a été mis en évidence au niveau de la membrane externe la présence d’activateurs extrinsèques de la fibrinolyse. L’activation locale du système kallicréine-kinine en serait l’origine (6,10).
La prise continue d’antiagrégants plaquettaires ou d’anticoagulants favorisent aussi l’apparition et le développement d’un hématome sous-dural chronique après un traumatisme crânien bénin (2). Aucun de nos patients n’avait été mis auparavant sous traitement antiagrégants plaquettaires de façon continue, ni sous anticoagulants. La présence d’une déshydratation, (24,5% de cas dans notre étude), facilite le collapsus cérébral et entretient la cavité liquidienne dans l’espace sous-dural (2,8). Cette déshydratation peut être le résultat d’un défaut d’apport liquidien quotidien et marque la dysrégulation de la fixation de l’eau du cerveau, surtout chez les patients dont l’âge dépasse 65 ans (2).
Plus rarement, le traumatisme initial est beaucoup plus important avec un authentique hématome sous-dural aigu qui se transformera en un HSDC au-delà du 20ème jour post traumatique (3) ; tel est certainement le cas chez 20 de nos patients victimes d’un traumatisme crânien sévère (19,6 %).
Présentation clinique
Le début des signes cliniques est souvent insidieux et progressif, à l’instar de tout processus pseudo-tumoral intracrânien évolutif (2,18). Dans notre étude, la durée moyenne d’évolution de la symptomatologie avant l’hospitalisation est de 13 semaines. En cas d’antécédent de traumatisme crânien, la présence des signes suivants évoque un HSDC :
syndrome d’hypertension intracrânienne traduit souvent par la présence des céphalées intenses; déficit moteur hémicorporel, d’évolution pseudo-vasculaire ou pseudo-tumorale ; tableau de troubles somato-psychologiques (2) évoquant le début d’une démence ou d’une dépression chronique.
Ces trois ordres de signes cliniques peuvent être intriqués ou restés isolés. On doit aussi évoquer le diagnostic chez un patient âgé de plus de 60 ans présentant des troubles de la vigilance, un état confusionnel aigu, une crise convulsive, des chutes à répétition (2,5,8,12,17).
La séméiologie est d’autant plus bruyante et prompte à apparaître que le patient est jeune, ce qui s’explique par l’atrophie cérébrale liée à l’âge, qui aboutit chez le sujet âgé à la constitution d’hématomes sous-duraux chroniques volumineux ou bilatéraux longtemps bien tolérés (2,8).
Cependant, le diagnostic de l’HSDC est difficile en l’absence de TDM, du fait de son polymorphisme clinique, surtout chez le sujet âgé, éthylique ou sous anticoagulants (1,2,3).
D’autres formes cliniques peuvent être rencontrées (2,7,8) :
formes simulant des accidents ischémiques transitoires ; formes à symptomatologie extrapyramidale ; formes évoluant dans un contexte de défaillance hépatique grave, avec troubles de crase sanguine et particulièrement difficile à traiter ; formes bilatérales, fréquentes et entraînant une contusion du tronc cérébral responsable des troubles de la vigilance ; formes cliniques chez le nourrisson et le petit enfant.
Le nourrisson peut subir des traumatismes crâniens mineurs dont les conséquences ne sont pas immédiates. Le traumatisme crânien de l’enfant secoué en est un exemple. Avant le 6ème mois, le tableau clinique est celui d’une hypertension intracrânienne évolutive avec retard psychomoteur (3). Après le 6ème mois, les signes de l’hypertension intracrânienne (HIC) sont moins évidents ; l’apparition d’un déficit moteur est alors souvent révélateur (2,17). Ce tableau clinique de l’enfant maltraité, rare en Occident, est encore observé dans certains milieux africains.
http://ajns.paans.org 32 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
Dans notre étude, le syndrome d’HIC est constant et souvent décompensé avec troubles de la vigilance (66,6%), voire un syndrome de l’uncus (8%). 58 patients (57%) présentent un déficit hémicorporel, 30 (29,%) des crises convulsives. La majorité des patients fut transférée tardivement dans notre service.
Imagerie
La TDM, disponible au Gabon depuis janvier 1998, est l’examen idéal pour le diagnostic de l’HSDC ; réalisée sans injection de produit de contraste en première intention, sa sensibilité est de plus 90% (7).
Classiquement, l’HSDC est décrit comme revêtant la forme d’une collection péricérébrale convexe en dehors et concave en dedans (en croissant de lune), écrasant plus ou moins les gyri en regard et exerçant un effet de masse (syndrome de masse) plus ou moins important. Ce décollement intéresse une large étendue de la convexité cérébrale supratentorielle, sinon sa totalité (2,7). Il n’est pas toujours uniforme, comme s’il existait des zones d’accolement entre cortex et dure-mère. Au plan morphologique, plusieurs formes peuvent être distinguées, notamment en termes de densité de la collection :
en cas de collection hyperdense, seul le contexte de survenue clinique permet de distinguer entre l’HSDC en son début et l’HSD aigu (2,7); en cas de collection isodense, observée habituellement durant les deux premières semaines d’évolution, il n’y a pas d’autres diagnostics à envisager que celui de l’hématome sous-dural chronique (7). lorsque la collection apparait hypodense, à compter de deux ou trois semaines, le diagnostic d’HSDC est à confronter avec celui d’hydrome (ou hygrome) et éventuellement avec celui d’empyème sous dural (2,7,11).
Le diagnostic différentiel se pose particulièrement avec l’HSDC isodense bilatéral qui demeure un piège, à moins de pratiquer une IRM (7). Cependant, certains indices scano-graphiques peuvent être utiles : injection d’iode, afin de visualiser la membrane, réalisation des coupes coronales, aspect fin et pointu des cornes ventriculaires frontales (2,7). Aussi, distinguer entre HSDC hypodense et hydrome compressif est une situation parfois délicate. L’hydrome a normalement une densité moindre que celle de l’HSDC et prédomine habituellement dans les régions frontales (7). L’empyème sous-dural sera suspecté sur les données cliniques (11), alors que l’injection de produit de contraste permet parfois de conforter le diagnostic en cas de rehaussement intense des membranes et de réaction arachnoïdienne (7). Ainsi, la TDM est devenue l’outil-diagnostic essentiel, permettant très souvent, à elle seule, de poser le diagnostic d’HSDC, d’évaluer son ancienneté, d’élaborer la stratégie thérapeutique et d’en assurer le suivi (2,7,16):
Le diagnostic de l’HSDC a été posé à l’aide de l’angiographie cérébrale chez nos 19 premiers patients (19,3%), ensuite par TDM (77,5%) et IRM (3%). Ce dernier examen, disponible à Libreville depuis près de 12 ans, a permis de mettre en évidence un HSDC isodense bilatéral dans 3 cas.
L’IRM, d’une sensibilité proche de 100% pour ce qui concerne l’HSDC, ne devrait pas être prescrite en première intention (7), a fortiori dans notre contexte socio-économique, excepté dans quelques cas bien particuliers tels qu’une localisation très inhabituelle de l’hématome, ou encore la suspicion d’une pathologie vasculaire ou tumorale sous-jacente.
Traitement
Le traitement de l’HSDC est avant tout chirurgical (1,2,3,4,5,12,16,17). Classiquement, le principe est d’évacuer la collection hématique sous-dural et de rincer abondamment la cavité pour en chasser le contenu anticoagulant et fibrinolytique, afin d’assurer la décompression cérébrale et de permettre le retour à une hémostase locale normale (2). L’indication chirurgicale sera posée dès lors que l’hématome est symptomatique. Toutefois, le degré d’urgence doit être nuancé (8) selon l’état général (états neurologique, somatique et biologique) du patient. Il sera parfois nécessaire de le conditionner et de rétablir des paramètres de coagulation avant d’intervenir (2,8). 37% de nos patients ont bénéficié d’une intervention neurochirurgicale en urgence dans l’heure qui a suivi le diagnostic ; dans 63 % de cas, l’intervention a été pratiquée dans les 24 heures.
http://ajns.paans.org 33 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
Plusieurs modalités techniques peuvent être préconisées : trous de trépan (2,4,5,17,18), tréphine (4,12), twist drill (9), ponction percutanée (19), endoscopie (13), craniotomie (3,17). Mais les questions essentielles sont celles du principe et de la durée du drainage sous-dural (8,18).
La technique la plus courante et la plus simple consiste à effectuer un ou deux trous de trépan sur la convexité crânienne en regard du décollement indiqué par la TDM, ouvrir la dure-mère, puis les fausses membranes et rincer abondamment la cavité en laissant pour quelques heures un drainage externe en circuit fermé (2,3,19). Cette intervention peut se pratiquer sous anesthésie locale ; ce qui allège le geste chirurgical, principalement chez les patients âgés ou fragilisés (2). Certains auteurs recommandent une craniotomie plus élargie (volet) avec ablation des fausses membranes et/ou de cloisonnements de l’hématome sous-dural, même si son efficacité demeure discutée (2,3,17). Cette dernière technique a été abandonnée dans notre service depuis près de douze ans, car jugée lourde, surtout chez les patients âgés. A l’opposé, l’évacuation de l’HSDC, par voie endoscopique, semble s’avèrer une technique simple, et prometteuse (3,13). L’acquisition de ce matériel moderne dans un avenir proche nous permet de présager des résultats thérapeutiques meilleurs.
Aussi, le drainage après évacuation d’un HSDC fait l’objet de controverses (2,3,17, 19). Récemment, une étude randomisée (18) a confirmé son efficacité dans les HSDC évacués par trous de trépan, de sorte que la recommandation est désormais systématique dans ce cas de figure (18). Tous nos malades ont bénéficié d’un drainage non aspiratif de l’espace sous- dural au moyen d’un système simple, sûr et peu onéreux.
Parallèlement au geste chirurgical, certaines mesures médicales nous paraissent cruciales :
patient à maintenir sous un régime plutôt hyper-hydraté et contrôlé, utilisant notamment le lactate Ringer, afin de favoriser la ré-expansion cérébrale qui, de toute façon, ne se produira pas avant quelques jours, compte tenu de l’ancienneté de la déformation cérébrale (2). décubitus strict, la tête en position légèrement déclive pendant 48 heures, pour faciliter notamment le drainage postopératoire ; prophylaxie anti-comitiale envisageable (15) ; antibioprophylaxie systématique judicieuse dans notre contexte.
Une corticothérapie - dont l’apport thérapeutique est discuté - peut être d’une certaine utilité, lorsque la clinique tarde à s’améliorer après évacuation et qu’un début de récidive est à craindre (2,3,8).
Résultats et réinsertion sociale
Dans l’ensemble, le résultat global du traitement de nos 102 cas d’HSDC se rapproche de ceux de la majorité évoquée dans la littérature, notamment africaine (5,8,16,17). 96 patients (94%) ont été guéris, dont 11 avec des séquelles intellectuelles-5 ou motrices-6. Six (6) patients sont décédés (6%). Il ne nous a pas été rapporté de crises convulsives durant la période de suivi de nos patients.
Dans les grandes séries rapportées dans la littérature, le résultat est étroitement lié à l’état neurologique du patient au moment de l’intervention chirurgicale (3). Par contre, le volume de l’hématome, l’effet de masse et la présence d’un hématome résiduel en postopératoire ne semblent pas affecter significativement l’évolution (3) ; de même, l’influence de l’âge sur le devenir du patient opéré pour HSDC reste controversée (3).
Les consultations tardives et les problèmes d’accessibilité aux soins sont, en partie, responsables des décès.
Le problème de la réinsertion des patients est loin d’être résolu en Afrique, en général, et au Gabon en particulier (14). La prise en charge des malades doit être pluridisciplinaire, à la fois cohérente dans son projet et son déroulement.
CONCLUSION
Le diagnostic de l’HSDC est difficile en l’absence de TDM, du fait de son polymorphisme clinique, surtout chez le sujet âgé, éthylique ou sous anticoagulants. Il importe d’y penser devant des signes cliniques parfois http://ajns.paans.org 34 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2 trompeurs, pouvant orienter vers un accident vasculaire cérébral, une démence ou une encéphalite d’origine virale.
Le traitement est avant tout chirurgical et urgent, afin de réduire la mortalité et la morbidité. Toutefois, le degré d’urgence doit être nuancé (2, 8), selon l’état général du patient.
Dans un proche avenir, les résultats thérapeutiques seront certainement meilleurs dans notre service, grâce à la mise en place par l’Etat d’une Caisse nationale d’Assurance-Maladie et de Garantie sociale depuis trois ans.
Tableau I : Symptomatologie clinique à l’admission (n=102)
Symptômes n % Céphalées 70 69 Troubles de la conscience 68 67 Troubles de la mémoire 36 35 Déficit hémi corporel 58 57 Convulsions 30 29
Tableau II : Examen neurologique à l’admission (n=102)
Signes d’examen n % Syndrome hypertension intra crânienne 102 100 Troubles de la conscience 68 66,6 Désorientation temporo-spatiale 30 29,4 Troubles de langage 35 34,3 Mydriase unilatérale 9 8,8 Déficit moteur hémi-corporel 58 56,8
46 45 - Hémiparésie
12 11,7 - Hémiplégie Altération de l’état général 25 24,5
Tableau III : Score de Glasgow des patients à l’admission (n=102)
Etat de conscience du patient Echelle de Glasgow n % Conscient, orienté, obéit aux ordres, sans déficit moteur 14-15 34 33,3 Conscient, confusion, désorientation, sans déficit moteur 13-12 30 29,4 Obnubilation, stupeur et déficit moteur 11-10 18 17,6 Coma avec déficit moteur uniquement 9-8 11 10,7 Coma grave, déficit moteur et mydriase 8-7 9 8,8
http://ajns.paans.org 35 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
Tableau IV : Indications opératoires (n=102)
Indications opératoires n % Syndrome de l’uncus, sans examen complémentaire 04 3,9 Données de l’imagerie 79 77,4 Données angiographiques 19 18,6
Figure n° 1a HSDC bilatéral avec hypodensité droite et isodensité gauche.
http://ajns.paans.org 36 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
Figure n° 1b HSDC bilatéral avec densité mixte.
Figure n° 1c HSDC isodense avec effet de masse. http://ajns.paans.org 37 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
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http://ajns.paans.org 38 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
CLINICAL STUDIES / ETUDE CLINIQUES WOMEN’S PERSPECTIVES ON EPILEPSY AND ITS SOCIOCULTURAL IMPACT IN SOUTH WESTERN NIGERIA
LES POINTS DE VUE DES FEMMES SUR L’ÉPILEPSIE ET SON INCIDENCE SOCIO-CULTURELLE AU NIGÉRIA OCCIDENTAL DU SUD KOMOLAFE Morenikeji Adeyoyin 1 SUNMONU Taofik A. 2 FABUSIWA Festus 2 KOMOLAFE Edward Oluwole 1 AFOLABI Olusegun 1 KETT Maria 3 GROCE Nora 3
1. Departments of Surgery and Medicine, Obafemi Awolowo University Teaching Hospitals Complex, Ile- Ife, Osun State, Nigeria 2. Federal Medical Center, Owo, Nigeria 3. University College London
E-Mail Contact - KOMOLAFE Morenikeji Adeyoyin : adeyoyin2001 (at) yahoo (dot) com
Key Words: Epilepsy, Women, Stigma, Socio-cultural experience, Disability, Health seeking behaviour, South Western Nigeria.
ABSTRACT Background There has been little study of the specific implications of living with epilepsy for women in societies where they already face gender based marginalization.
Purpose Understanding the sociocultural aspects of epilepsy in women will help to improve the management of epilepsy in the community.
Methods A series of six focus groups were held in urban and rural Southwest Nigeria.
Results Epilepsy was commonly attributed to a spiritual attack, witchcraft and other supernatural causes. Denial of the diagnosis of epilepsy was common among women with nocturnal or focal seizures. Majority of women with epilepsy preferred multiple modalities of care in the following order: traditional, spiritual and western. The cost of traditional care was astronomical and most were already impoverished by the time they sought western care. WWE experienced stigma, social exclusion, isolation particularly from paternal relations, in -laws, and community members. Epilepsy related stigma contributed to schooling problems, difficulty in getting married, separation, divorce and problems with childcare and role fulfilment. One unanticipated result of this study was that public announcements made to identify rural study participants created a demand for western health services in rural populations previously unaware that epilepsy could be controlled through western medication.
Conclusion Women with epilepsy face significant and persistent social, economic and cultural barriers. There is the need to educate women, their family and community members to reduce misconceptions and stigma. Community based medical treatment can be improved by taking into consideration the surrounding social, economic and cultural challenges faced by women with epilepsy. The care of epilepsy need to be incorporated into the primary health care system; regular awareness campaigns to be carried out in order to improve knowledge and attitudes and reduce stigma and social exclusion of women with epilepsy. Specific social welfare programmes and educational programme should be established to encourage the full integration of women with epilepsy in the society. http://ajns.paans.org 39 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
INTRODUCTION
Epilepsy is a common chronic neurological disorder in Nigeria with a prevalence of 5 to 31 per 1000 population (20, 21). Living with epilepsy in Africa carries with it a higher psychosocial burden compared to many other chronic medical conditions, particularly where effective care and control of the condition is not generally available. This burden is in large measure the result of traditional beliefs that holds that epilepsy is contagious and/or caused by supernatural factors (3, 4, 12, 18, 13, 14, 18, 19). In Nigeria as is the case in other parts of Africa, such negative beliefs contribute to the stigma and isolation experienced by affected persons, with significant social, economic, and medical implications (7, 8, 11, 15, 16).
While all who live with epilepsy face negative attitudes, a small but growing body of research suggests that women with epilepsy may be at particularly risk for poverty, social isolation, marital breakdown and lack of appropriate medical care (5). Allotey’s study (2) on the perceptions of persons with epilepsy in rural Cameroon also confirms the negative impact of epilepsy on women’s marital lives as all the females in the study were separated and living with their parents. In Nigeria, the patriarchal nature of the society restricts the access of females to economic resources, education and healthcare. Previous studies in Nigeria have demonstrated the psycho-social problems of persons with epilepsy (7, 8, 11, 16) however, there has been no study specifically on the psycho-social impact on women.
This study was undertaken among women with epilepsy in the South-western Nigeria, an area comprised primarily of Yoruba people. The Yoruba population was selected because the Yoruba like other African societies is patriarchal and the culture places many barriers at the doorstep of women. It was anticipated that this cultural attitude toward women would compound the psychosocial issues faced by women with epilepsy.
METHODS
The study was undertaken in Southwest Nigeria, and involved both urban (Ile-Ife) and rural areas (Owo, and Akoko South -west Local Government area). All the three areas are predominantly inhabited by Yoruba people, which are the dominant and indigenous population of South -west Nigeria. The Yoruba people are a highly patriarchal cultural group with significant gender-related practices, some of which put women at considerable disadvantage compared to men. Ile-Ife, is historically reputed to be the ancestral home of the Yoruba. Ile-Ife is also home to one of Nigeria’s foremost University- the Obafemi Awolowo University Teaching hospital, which serves as a referral centre for three states- Osun, Ondo, Ekiti with an estimated population of 9 million.
A series of six focus groups were held, three in urban, three in a rural area and each composed of 8-15 women with epilepsy.
The rural groups were assembled from patients seen in the Federal Medical Centre and Primary Health Care Centres of Akoko South West, Owo. In the rural area, identification of potential participants proved more challenging. Patients with epilepsy seen at the Primary Health Care Centre were invited to participate however, unlike the urban clinics; the number of women with epilepsy seen in the general rural clinics was low prior to the commencement of the study. In order to recruit larger numbers, local community leaders were asked to help identify likely participants and announcements were made in market places, local churches and mosques about the upcoming groups.
All those invited participated. None of the participants in any of the groups knew each other. Verbal and written invitations were issued to potential participants and verbal consent was obtained from each participant. Each focus group was led by two trained staff members fluent in English and Yoruba, and overseen by a co-investigator (Komolafe M.A.) who observed without participating. A checklist of questions was developed for the focus groups discussions by the research team prior to the sessions, with questions based on the literature and previous field experience, covering socio-cultural, economic and health care issues. All sessions were audio taped, transcribed and then translated into English. Analysis was done by the research team using theme content analysis.
Particular attention was given to the perception of epilepsy and its treatment, and the effects on women’s employment, education, role fulfilment, and marital relationships. The issue of physical and sexual abuse were also explored. http://ajns.paans.org 40 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
Ethical permission was granted by the Ethics and Research Committee of the Obafemi Awolowo University Teaching Hospital, Ile-Ife, Nigeria and the Federal Medical Centre, Owo, Nigeria.
RESULTS
Six main themes emerged from the data: women’s understanding of epilepsy and its treatment, family and community attitudes, marital relationships, role fulfilment, socio-economic ramifications of living with epilepsy, and vulnerability to physical and sexual abuse. Each of these is discussed in turn:
Perception about the nature of Epilepsy:
Sessions began with discussion of how participants understood epilepsy.
Participant’s used the following terms to describe seizures, “giri”, “warapa” and “ogun oru”. Giri means ‘shaking’ or ‘spasm’, while ‘warapa’ means ‘wriggling’ or ‘twisting’ in a very stigmatizing term. ‘Warapa’ implies that the condition is chronic, incurable and connotes a poor prognosis. Ogun-Oru - ‘nocturnal warfare’ is a term used for nocturnal seizures and is attributed to demonic infiltration of the body and psyche during sleep (1).
Women with nocturnal seizures, focal or secondarily generalized seizures often deny that they have epilepsy -even when receiving treatment for epilepsy. As one woman carefully explained:
‘I don’t have epilepsy because I do not foam from the mouth. I know when the attack is going to start, I have an abnormal sensation running up my right arm, my head twists and I fall down- this is not epilepsy (warapa).(24 years, urban)
Three primary causes of epilepsy were identified: supernatural, contagion and psychical /psychological. The supernatural causes include spiritual attack, a curse, jealousy, or witchcraft generally sent by people envious of academic or financial success. Contagion through direct contact or through food and drinks was another frequently cited source. As one woman stated:
‘My father was a traditional healer treating persons with epilepsy; I think I got it through contact with an affected person.’ (18 years, rural)
Physical conditions were mentioned: birth injury, head injury and lack of immunization. Psychological stresses like ‘excessive worries’ were also cited. While almost all the rural participants gave supernatural explanations, urban participants more frequently gave physical or psychological explanations.
Women were asked about the type of treatment sought and the sequence in which care was sought from different medical traditions, preferred treatment and costs of alternative treatments (traditional or spiritual). Preferred treatment varied. In general, both rural and urban women reported that they sought traditional treatment or spiritual healing before the western care. Some in the rural focus groups believed that only traditional medicine was effective, reflecting the widespread belief that there are underlying supernatural reason for the seizures. Traditional treatment includes scarification marks made on various parts of the body (forehead or arms or legs) and herbs. Also during a seizure, a spoon was usually inserted into the mouth to prevent clinging of the teeth together.
Spiritual treatment often used in conjunction with traditional treatment, usually involves the woman participating in some religious activities- usually in the church or mosque depending on the religious context and may be resident in the religious building for a period of time as may be prescribed by the ‘spiritualist’. Common religious activities include prayer and fasting. Another common practice is the use of holy water- water over which prayers or incantations have been said; the woman may be required to drink the water, bath with it or have it sprinkled over her. Some had tried traditional and spiritual methods before presenting for western care, and some continued both once beginning western care. In the rural groups, many were unaware that western medicine was helpful and those who had tried anticonvulsant drugs had obtained them from local chemists’ shops, usually manned by untrained pharmacists. Anticonvulsants in such shops are available only irregularly. Almost all rural women using western treatment said they came to it as a last http://ajns.paans.org 41 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2 resort. Most urban participants (60%) reported coming to western care earlier and believed in combination treatment (western with traditional or spiritual).
Interestingly, the cost of traditional and spiritual care was very high often running between one to two million naira. In the word of one of the participants:
‘It is enough to build a house or buy a vehicle; my parents had taken me to different traditional healers and spiritualists.’(26 years, rural)
Another woman reported,
‘The time I was taken to a traditional healer, they asked for fifty thousand naira (three hundred and thirty dollars) and a goat.’ (30 years, rural)
Both urban and rural participants reported that many families exhausted their savings on more expensive traditional/spiritual care before presenting to government hospitals for western treatment. Western care in Nigeria is not subsidized; patients have to pay for consultation fees, tests and medications. The average that women report they spend on orthodox care is about 20,000 naira for the initial consultation and investigations and 2,500 to 5,000 naira on follow up visits and drugs. However if the costs of neuroimaging is included it could be up to 100,000 naira. One woman in the urban area reported being sent back to her grandmother in the village for traditional care.
Family Attitudes and Social relationships:
A variety of attitudes were reported by families and communities. Some women stated that family members were supportive, helping during an attack or assisting with childcare, however many said that they faced rejection and stigmatization.
Many reported that their father and the family of their father were more likely to distance themselves than their mother’s family. Thus, matrilineal relations more often described as ‘supportive’ in contrast to the general negative attitudes of patrilineal relations. In families where the father was unsupportive, siblings were also more likely to be reported as distant or unsupportive. One woman observed:
‘My brothers and sisters called me a witch. They said I am not part of them, that I should pack out and leave my father’s house’ (28 years, rural)
Focus group members also reported that women with epilepsy could be called a ‘bastard’ or ‘illegitimate’ by siblings. Being thus labelled is of particular concern because a ‘bastard’ would not have blood ties to the father’s side of the family - allowing the patrilineal relatives to further distance themselves.
Due to its stigmatizing status, many women and their families tend to conceal the woman’s epileptic status. In some cases, this results in keeping the affected woman away from some family event -so as to prevent the likelihood of the epileptic attack occurring in the open. Many respondents reported that they felt rejected because their families consistently attempted to conceal their existence by not marking important occasions or including them in important public events such as a marriage or naming ceremonies. As one of the participants noted:
‘My father did not do my wedding ceremony. After I delivered, naming ceremony was not done for my baby, they were afraid that I could convulse during the ceremony and bring shame on the family’ (27 years, rural)
Social isolation extended far beyond family units. Women reported difficulties with friendships once their condition became known. As one woman recalled:
‘My close friend got to know (that I had epilepsy) and said ‘why have you been hiding this disease from me all this while.’ Since then she stopped visiting me’. (20 years, urban)
Trying to avoid forced disclosure, many women reported restricting their activities; avoiding travelling distances for social events or sleeping in other people’s houses. http://ajns.paans.org 42 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
Economic and Development Consequences:
Stigma towards those with epilepsy has profound economic consequences as well. For women who have had epilepsy since childhood, education was sometimes significantly curtailed, thereby compromising the development and future economic potential of the individual. Many noted that the fear of stigma makes parents keep a child with epilepsy home from school, rather than send her to school in the fear that an epileptic attack may occur while in school thereby putting the family in disgrace. Girls who are sent to school often leave early, as teachers and pupils react negatively. As one young woman still in school reported:
‘I am afraid of having a seizure in school because my classmates and junior students make fun of me. The teachers also avoid me and no longer send me on errands’. (18 years, rural)
Lack of education was only one of several barriers inhibiting these women from providing for themselves and their children.
Employment options are also severely curtailed. Women who sell wares reported that once people discover they are epileptic, they will no longer buy from them - presumably because of the widespread belief that women with epilepsy are cursed or that epilepsy is infectious. More prosperous traders travel greater distances to buy and sell wares, but women traders with epilepsy often must restrict their travels, fearing having a seizure far from home.
Fear of infection was of even greater concern for women who work preparing food - (one of the most common ways for poor women to earn a living). One woman who began to have seizures as an adult reported:
‘This illness has ruined me financially. I sell ‘fufu’(cooked cassava flower) and nobody wants to buy from me since they got to know I have the condition.’ (20 years, urban)
Women who were learning trades like tailoring and hairdressing reported being dismissed from apprenticeship once their condition was known, as employers fear that customers would no longer patronize a shop harbouring an employee with epilepsy.
In the rural areas, many women stated they were unemployed and living with parents, although some worked on family farms. In both urban and rural areas, many could make little or no financial contribution to their households, further marginalizing them in the eyes of both family and community.
Marital prospect and relationships
Women reported that it was difficult to get husbands as dating relationships often get terminated once their male partners learn of their epilepsy. A woman reported:
‘My fiancé left me 18 months ago because of the seizure and the burn scar on my left upper limb (caused by falling into the fire during a seizure).’ (33 years, urban)
In view of this scenario, many women with epilepsy would fail to disclose their epileptic status to their partners during dating, and such may only come to the fore as a result of seizures occurring after marriage. However, such women may face divorce or separation after their condition became apparent. Pregnancy in the course of courtship may also be rejected by the male partner once the epileptic status of the woman because known to them. Epilepsy also adversely affected relationships with in- laws. Several women, who reported that their husbands knew of their condition before marriage, indicated that problems arose principally from in-laws, especially mother -in -Law’s. Many women reported that once their mother -in- law learned of their epileptic status, they would be sent away from their marital homes. Divorce and separation were common among women in our focus groups. Most reported their husbands remarried and started new families, and these men may stop or limit financial assistance to them and their children in the process. Many of the women in the focus group discussions who had been divorced reported that they were living with their parents. As one woman reflected of her experience:
http://ajns.paans.org 43 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
“I had to leave my husband’s house for my father’s house because of the problem I am facing (epilepsy). My husband threatened to divorce me because I could transmit the problems to the baby”. (32 years, urban)
Another woman reported as follows:
‘My mother -in -law got to know and told my husband ‘were you blind when you were marrying? Didn’t you know of her condition while you were courting?’ I was sent packing the next day’. (22 years, rural)
Some husbands or relatives did not throw the woman out, but forced them to leave by not providing money for food or living expenses.
Many women reported a downward drift into poverty following such marital breakdown and where children are involved, the economic stresses are still greater. Some women reported they received support from religious organization, but such charity is limited at best. Focus group members also noted that some women with epilepsy, lacking a husband, education, skills and work may turn to transactional sex, particularly if they are turned out of their parental homes. There was wide agreement that: ‘If a woman with epilepsy is not properly taken care of she may be promiscuous’; many participants felt that she had few other options.
Role Fulfilment
Many women with epilepsy still report having problems fulfilling their roles as wives and mothers. This was particularly true among rural women who complained of danger or inability to do strenuous work or need to avoid certain household chores like cooking or process cassava over open fires or fetching water from deep wells. Such activities could result in serious injury or death if a woman lost consciousness and fell, sustaining burns or drowning. In the urban areas women are at greater risk of being hit by vehicles or falling from motorbikes- a primary means of transportation. Many said they had sustained physical injuries and burns through such accidents.
Another concern was child bearing and rearing. A number of women believed that epilepsy caused problems with conception, some expressing fears that their irregular menstrual periods were caused by the illness. Some worried about the fact that anticonvulsant drugs may affect fertility. Others feared that seizures occurring during delivery could complicate labour.
One woman reported being sent away after birth of her child as her husband believed she could transmit epilepsy to the baby through contact. For those women with epilepsy who themselves believe that the illness may be infectious, there must be underlying concerns whether they are endangering the life of their children.
A number of women also feared injuring their children during seizures. Risk of injury is high, as children are carried strapped to the back. Some women reported they had assistance with childcare during a seizure:
‘My neighbours help me take care of my baby whenever I have the attack’. (28 years, urban)
However, many women feared that their child might be injured:
‘I may have a seizure while breastfeeding and injure my child. What kind of mother am I?’ (25 years, rural)
In households where mothers with epilepsy face social isolation and abuse from the husband’s relatives, the inability to easily call for help should she feel ill would compound worries about their ability to safely care for their children.
Vulnerability to Physical and Sexual Abuse
One additional concern regularly raised in focus groups is the risk for physical and sexual abuse of women that have epilepsy. Many women reported a higher likelihood of physical abuse if the woman is accused of witchcraft or thought to be possessed by spirits because of her epilepsy. Others reported being beaten as part of ‘treatment’ in efforts to drive out evil spirits. As one recalled: http://ajns.paans.org 44 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
‘I know a woman with epilepsy who was beaten with extensive bodily injuries because she was thought to be possessed of an evil spirit.’ (27 years, urban)
It was also widely agreed in focus groups that women with epilepsy could suffer from sexual abuse or rape. While some participants commented that epilepsy would make rape unlikely because of belief in its infectious nature, others felt rape was common. One insisted, ‘the stigma of the condition would make men avoid them’, but another worried that, if she has an attack in an unfamiliar area she may be raped. Presumably fear of being sexually molested should one have a seizure makes many more wary of venturing far from home - further socially isolating them and limiting their economic options.
Some women also noted that they could be victims of rape for ritual purposes- especially in communities where the false belief exists that having intercourse with a woman with epilepsy can make one wealthy. Therefore, it is not uncommon to find women with disabilities such as epilepsy and mental illness, who have been raped and impregnated by such men.
Another form of abuse was reported from traditional and spiritual healers. It is not unusual for women undergoing treatment to live with such healers during treatments, which sometimes leaves these women open to sexual abuse or pressure to marry. Several reported being pressed into becoming wives or concubines of traditional healers or spiritualists. One recalled:
‘I was taken to a traditional healer for treatment, and the man married me. He did not take care of me and this lead to the death of the three children I had for him. I left him’. (34 years, urban)
DISCUSSION
The results from our study show that women with epilepsy face stigma and discrimination, resulting difficulties throughout the life cycle, beginning in childhood, where they are often felt to be unwelcome members of the father’s family, afforded little or no education, and hidden from the surrounding community. A Yoruba proverb says ‘a good child is the father’s while a bad child is the mothers.’ Presumably, girls with epilepsy are considered ‘bad’ children. Lack of education was only one of the several barriers inhibiting these women from providing for themselves and their children. In other parts of Africa, it has been observed by previous workers that poor access to education, employment and social exclusion affect both men and women with epilepsy (2, 6, 13, 17, 22), however, gender -based barriers to female education and limited ‘appropriate’ occupations for women as well as inability to do household chores expected of all adult women worsen the burden of living with epilepsy. This corroborates the findings of Birbeck (5) in Zambia. Hence overall, stigma towards women, problems with schooling and employment has profound economic consequences.
Barriers to women continue into adulthood. Epilepsy is a major impediment to women’s ability to marry and have a family. Similar findings were observed by workers in rural Cameroon (2). Njamnshi (18) in a study knowledge, attitudes and practices with respect to epilepsy observed that 48% of secondary school students would object to marriage to persons with epilepsy. Single women with epilepsy reported problems with securing husbands and anticipated rejection by suitors. Siblings were affected and some women experienced negative attitudes and rejection from them and other close relations. The negative impact on siblings has been noted by other researchers (9, 10), but the significant rejection by relations within the patrilinear family structure reported by women in this study has not been noted previously. In Nigeria as in many countries, having a disabled sister or brother lowers the chances of finding good marriage partners for all siblings. In marriage discussions among the Yoruba, it is customary to ask about whether disabilities such as epilepsy are present in the intending spouse’s family. It can be a reason for breakdown of marriage negotiations. Many participants also reported that men may promise marriage and even have children with them, but do not follow through, leaving them unmarried with children to support and estranged from their families of origin. Allotey (2), similarly observed that the women in their study were separated and living with their parents.
Should women with epilepsy marry, family relations are also stressed by the illness - often to the breaking point. Many focus group members were separated from husbands because of their seizures. Concerns about the ability to get pregnant were raised consistently. Marriages in South Western Nigeria can breakdown if childless, and women rather than men are usually held responsible for the infertility. It is therefore not surprising that some women said they refused to take anticonvulsants in order to get pregnant. In light of http://ajns.paans.org 45 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2 this, it is important that all women with epilepsy receiving western medications are counselled on the reproductive effects of anticonvulsants and referred, where possible, to the gynaecologists for further management. Should a woman have children, concerns over the possibility that her child could have epilepsy and over her ability to safely care for children were also raised by focus groups. This is similar to the findings of Birbeck in Zambia (5).
Nor do concerns stop there. While access to education, the ability to learn a trade, employment and social exclusion affect both men and women with epilepsy, gender-based barriers to female education and limited ‘appropriate’ occupations for women, as well as inability to do household chores expected of all adult women, compounds the impact of living with epilepsy.
The cumulative effects of stigma and gender based limitations are devastating, further pushing many woman with epilepsy into a downward cycle of poverty. In addition to all other consequences, poverty makes it difficult to procure drugs to treat epilepsy and the vicious cycle is continued.
Finally all focus groups in this study reported sexual abuse and noted that if women with epilepsy are not taken care of by their families, they are at increased risk of being exploited. These women also noted that transactional sex may occur as a result of poverty. In either case, such women are at increased risk of unwanted pregnancies and sexually transmitted infections such as HIV/AIDS. This is comparable to the findings in Zambia (5).
Interestingly, both rural and urban focus groups reported that the psychosocial burden of living with epilepsy is more severe in rural communities, where it rules all aspects of life. This seems to be because rural communities are closely knit, and anything unusual - including an illness such as epilepsy - is quickly discussed by all. In urban areas, people are more anonymous and while family and neighbours may know of a woman’s epilepsy, this may not be known in wider circles. It is also possible that urban women with more significant epilepsy might be sent back to rural areas for care by maternal relatives when urban families are too busy to look after them or fear that the woman’s epilepsy will hinder a family’s ability to get ahead in a competitive urban environment.
These gender-based issues have implications for care seeking behaviours. Women themselves often try to reinterpret or overlook symptoms to avoid being labelled, and first seek traditional and spiritual solutions, contributing to delays in seeking western treatment. It is worthy of note that women came to orthodox care as a last resort after exhausting all their financial resources on traditional care. It is evident that the cost of western care is lower compared to western care, however as previously noted by Danesi from Nigeria(8) and Mushi from Tanzania (17), many persons with epilepsy prefer combined care.
Such treatment is expensive and in a society where money for basic education and job training for women is already considered an unnecessary expense by many, girls and women who have drained family resources for their epilepsy treatment and continue to have seizures may find themselves increasingly alienated from limited support systems. Focus groups reported that some women were completely abandoned by relations after care was ineffective.
Interestingly, although it is often assumed that traditional healing is more common in rural rather than urban area, in fact, aggressive advertising by traditional healers and religious organizations on television, radio and on the streets makes people with epilepsy - and many other types of illness - as able and willing to access traditional medicine in urban as in rural areas. The media, continuing to portray epilepsy as a spiritual affliction also encourages continuation of alternative forms of treatment even after receiving anticonvulsant drugs. Danesi and Adetunji (8) observed that more than 90% of people with epilepsy in urban areas received alternative care from one to more than five years prior to seeking western care. This has been reported by others (17, 5) and we also found a strong preference in our urban focus groups for combination therapy (western plus spiritual and/or traditional) after commencement of anticonvulsant drugs.
Nor does western medicine always respond to the perceived needs of the women in our focus groups. One woman aptly observed that the information leaflet accompanying her anticonvulsant drug says that it controls seizures while what she wants is a cure. However, a number of participants also attested to the efficacy of western treatment, and were ready to take anticonvulsants especially if they are highly subsidized or free. http://ajns.paans.org 46 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
Unintended consequences: Because there were few cases of epilepsy seen in rural health centres, study participants were sought through community announcements. Many in the rural communities were unaware that western medicines for epilepsy existed. The announcements regarding the study therefore prompted a significant increase in the numbers of people with epilepsy coming to the local health centres for care.
CONCLUSION
This study raises specific cultural issues regarding women and epilepsy among the Yoruba’s of south west Nigeria. It is evident from our findings that not only is improved access to treatment and care needed, but also concurrent efforts to address the gender-based stigma, and prejudice that such women face in both urban and rural communities. The government, working with health care providers would be well advised to undertake interventional public educational outreach programmes for women with epilepsy, their families, caregivers and general public. The approach should be community based and integrated into the primary health care system of the country. Such programmes should address the perceptions, misconceptions, cultural attitudes and practices that affect the female gender.
ACKNOWLEGMENTS The authors are grateful to all patients and to the staff of the neurology and neurosurgery departments at the Yaoundé Central Hospital, for their remarkable collaboration and support in this study.
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http://ajns.paans.org 48 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
NEUROEPIDEMIOLOGY/NEUROEPIDEMIOLOGIE LA MIGRAINE EN MILIEU SCOLAIRE A GAO AU MALI
MIGRAINE IN SCHOOL IN GAO IN MALI MAIGA Youssoufa 1 BOUBACAR Soumaïla 1 KANIKOMO Drissa 2 CISSOKO Yacouba 3 DIAKITE Sara 1 CISSOKO Lala 4 TESTA Jean 5 DIAGANA Mohamadou 6 ALOUS AG Mohamed 7 ATRAORE Hamar 8
1. Service de Neurologie, Hôpital Gabriel Touré (CHU), Bamako, Mali 2. Service de Neurochirurgie, CHU Gabriel Touré BP 267, Bamako, Mali 3. Service de médecine, Hôpital régional Gao, Mali 4. Service de Pédiatrie Hôpital régional Gao, Mali 5. Département de santé publique, Faculté de médecine de pharmacie et d’odontostomatologie, Bamako, Mali 6. Centre Neuro-psychiatrique, BP 1655, Nouakchott 59528, Mauritanie 7. Service d’ORL, CHU Gabriel Touré BP 267, Bamako, Mali 8. Service de Médecine Interne, CHU du Point G, Bamako, Mali
E-Mail Contact - MAIGA Youssoufa : youssoufamaiga (at) hotmail (dot) com
Mots clés : épidémiologie, MALI, Migraine, Prévalence, Scolaire Key words: Epidemiology, Mali, Migraine, Prevalence, School
RESUME Introduction La migraine est une maladie bénigne mais handicapante et qui peut altérer la qualité de vie des patients, perturber les relations affectives et retentir sur les activités scolaires et professionnelles.
Objectifs L’objectif de notre travail était d’étudier les aspects épidémiologiques et l’impact de la migraine en milieu scolaire dans la commune urbaine de Gao au Mali.
Méthodes Il s’agit d’une étude transversale réalisée chez les élèves de la ville de Gao. Le sondage a été fait par grappes dans 11 lycées dont chacun a représenté une grappe. L’étude a porté sur 733 élèves le diagnostic de migraine était retenu suivant les critères de L’International Headache Society (IHS) IHS 2004 et le GRIM.
Résultats La prévalence globale de la migraine en milieu scolaire était de 17,3% (IC95% : [14,6% à 20%]). La prévalence parmi les élèves céphalalgiques était de 20%(IC95% : [16,91% à 23,09]), elle était significativement plus élevée chez les filles 23,0% que chez les garçons 14,8% (p< 0,01). Concernant son impact sur la vie scolaire, 63,8% des élèves migraineux avaient un absentéisme de 1 à 14 jours avec une moyenne de 5 jours pendant le dernier trimestre précédant l’enquête ; il y avait une limitation de la concentration chez 19,2% des élèves migraineux.
Conclusion La migraine est fréquente chez les lycéens de Gao avec une prédominance féminine. Elle a un impact négatif sur le rendement scolaire du à l’absentéisme et aux troubles de la concentration. Il apparait donc important de procéder à une campagne de sensibilisation ciblée à grande échelle dans l’environnement scolaire. http://ajns.paans.org 49 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
ABSTRACT Background Migraine is a debilitating but benign disease that can affect the quality of life of patients, disrupt the emotional relationships and impact on educational and vocational activities.
Aim The aim of our work was to study the epidemiology and impact of migraine in schools in the urban district of Gao in Mali.
Methods This is a cross-sectional study among students in the city of Gao. The survey was conducted in 11 schools, each of which represented a cluster. The study involved 733 students and diagnosis of migraine was made according to the 2004 IHS criteria except the criterion for the number of crises.
Results The overall prevalence of migraine in school was 17.3% (95% CI [14.6% to 20%]). The headache prevalence among students was 20% (95% CI [16.91% to 23.09]), it was significantly higher 23.0% in girls than in boys 14.8% (p <0.01). About its impact on school life, 63.8% of students had experienced absenteeism due to migraine from 1 to 14 days in the last quarter preceding the survey with a limiting concentration in 19.2% of students with migraine.
Conclusion In conclusion, migraine is common among students of Gao, it is more important in female. It has a negative impact on academic performance. It is therefore necessary to control its management to reduce the extent of the disease in this environment.
INTRODUCTION
La migraine est une affection génétique liée au chromosome 8 se manifestant par des crises de céphalées idiopathiques et récurrentes (3,7,8). La classification établie par l’International Headache Society (IHS) en 1998 en distingue deux types : la migraine sans aura (MSA), forme la plus fréquente, où la céphalée est isolée ; et la migraine avec aura (MA) où la céphalée est précédée ou accompagnée d’un trouble neurologique focal, transitoire et d’évolution progressive (troubles visuels, paresthésies, troubles du langage, troubles moteurs). [7]
Du fait de ses caractéristiques épidémiologiques, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) classe la migraine parmi les 20 maladies ayant le plus d’impact sur l’ensemble de la population et parmi les 10 si l’on considère uniquement la population féminine [12]. En effet 85 % des migraineux considèrent leur maladie comme un handicap, et 43 % pensent que l’on ne peut rien faire pour eux [9]. Environ 5 à 10 % des enfants sont migraineux, et seulement 20 % d’entre eux sont identifiés comme migraineux par leur médecin traitant [11]. Pourtant le début de la migraine est souvent précoce et 90 % des cas commencent avant 40 ans [6]. Certains facteurs inhérents à l’environnement scolaire semblent favoriser la survenue de la maladie : le stress, les changements de rythme de vie, les troubles du sommeil, l’anxiété et les contrariétés sont souvent à l’origine des crises de migraine, d’où parfois la tendance à penser que l’enfant et l’adolescent sont des simulateurs [11]. En Afrique sub-saharienne très peu d’études ont été réalisées en milieu scolaire. Ainsi, une étude sur les céphalées en milieu scolaire au Togo, a montré qu’il s’agissait d’un motif important de consultations au sein des infirmeries scolaires [4]. Une autre étude épidémiologique portant sur la migraine dans la population générale de Madagascar a montré une prévalence plus élevée de la maladie chez les jeunes [2]. Au Mali, l’absence de données épidémiologiques dans la population en général et dans le milieu scolaire spécifiquement a motivé cette étude dont l’objectif était d’étudier la prévalence et l’impact de la migraine sur la qualité de vie en milieu scolaire dans la commune urbaine de Gao. Cette ville a la particularité d’avoir une population assez cosmopolite et très représentative de la population générale malienne.
http://ajns.paans.org 50 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
POPULATION & METHODE
Il s’agissait d’une étude prospective de type transversal à visée descriptive et analytique qui a duré 15 mois de mai 2009 à juillet 2010, dans la région de Gao qui couvre une superficie de 31 288 km² pour une population de 171 253 habitants. Nous avons réalisé un échantillonnage en grappe sur l’effectif de l’ensemble des 11 lycées de Gao, dont 6 d’enseignement professionnel et 5 d’enseignement général, chaque lycée représentait une grappe. La population totale était de 4631 élèves dont nous avons tiré un échantillon de 733 élèves pour participer à l’enquête. La sélection a été faite dans chaque lycée par stratification, les élèves de chaque strate ont été tirés au sort. Le tableau I résume les différentes strates.
Les données ont été recueillies sur une fiche d’enquête individuelle avec 3 parties : la première partie comportait, d’une part le numéro d’anonymat, les renseignements sur l’état civil de la personne interrogée (sexe, âge), le niveau d’instruction ; le type d’enseignement suivi, l’hérédité céphalalgique, le style de vie et les habitus, et d’autre part les caractéristiques de la céphalée (siège, profil évolutif, signes d’accompagnements, facteurs déclenchant, impact sur la vie scolaire et la qualité de vie). La deuxième partie relative au diagnostic de la migraine utilisant les critères IHS [8] et ceux du Groupe de Recherches Interdisciplinaire sur la Migraine(GRIM) [13] la troisième partie relative à l’évaluation de la sévérité de la migraine, son impact sur la qualité de vie et sur les dysfonctionnements de l’activité scolaire, comportait le Migraine Disability Assessment MIDAS [5] et le Headache Impact Test-6 (HIT-6) [16].
Traitement et analyse des données
Les données recueillies ont été saisies et analysées sur le logiciel SPSS version 12.0. Le test du Chi2 a été utilisé pour la relation entre les variables qualitatives et les différences étaient considérées comme significatives pour une valeur de p≤0,05.
Considérations éthiques
L’enquête a été réalisée avec l’autorisation de l’académie d’enseignement de Gao et des autorités administratives des différents établissements scolaires. La participation à l’étude était strictement volontaire, non rémunérée, après un consentement éclairé et la fiche d’enquête était anonyme. Des remerciements ont été adressés aux participants, avec une restitution des résultats au niveau des différents établissements. Les élèves migraineux diagnostiqués pendant l’étude ont été pris en charge avec les molécules disponibles à Gao conformément aux recommandations d’experts [4].
RESULTATS
Les élèves participant à l’étude étaient dans 69,7% de sexe masculin et dans 30,3% de sexe féminin. La majorité des élèves (75,4%) était âgée de 15 à 18 ans. La prévalence de la migraine était égale à 17,3% dans la population scolaire à Gao. La migraine était significativement plus fréquente chez les filles avec une prévalence de 23% alors qu’elle était de 14,8% chez les garçons ((Khi²= 7, 089 ; P< 0,01) [Figure 1].
Chez les élèves migraineux, des antécédents familiaux (au premier degré) de céphalées ont été trouvés chez 78 % des élèves: chez la mère dans 57 % des cas, chez le père dans 17% des cas.
La prévalence de la migraine était légèrement plus élevée chez les élèves de l’enseignement professionnel (19, 2%), par rapport à ceux de l’enseignement général (16, 8%). Le tableau II résume la répartition de l’ensemble des participants selon leurs caractéristiques. Dans notre population, 635 individus soit 86,6% avaient déclaré avoir eu des céphalées au cours des 3 mois précédant l’enquête. Le diagnostic clinique de migraine (avec ou sans aura) avait été posé chez 127 personnes sur cette population céphalalgique soit 20% des céphalées. Le reste des céphalées se répartissait de la façon suivante : céphalées de tension (38%,) et céphalées symptomatiques (42%) en rapport avec une pathologie ou un contexte infectieux (paludisme, affection ORL, stomatologique et indéterminé) dans 42%.
L’ancienneté de la céphalée était de 3 ans (médiane). La durée des crises les plus intenses se répartissait ainsi : moins de 24 heures (3,9 %), de 24 heures à72 heures (71,6%), plus de 72 heures (24,4%). http://ajns.paans.org 51 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
Caractéristiques cliniques de la migraine
La localisation était frontale ou bilatérale dans 44,8% des cas, strictement unilatérale dans 22% des cas et 33 élèves décrivaient une localisation non spécifique. La douleur était : pulsatile (97,6%), aggravée par l’activité physique (96,8%), accompagnée d’une phonophotophobie (66,9%), de nausées et/ou vomissements (38,6%), de phonophobie (30,7%), de photophobie (0,8%) et avec une aura (18 %), Le tableau III résume ces caractéristiques cliniques. La fréquence des crises durant les trois derniers mois évaluée en nombre de jour de crises a montré la répartition suivante - plus de 30 jours = 0.8% ; - 15 à 30 jours = 6,6% ; - moins de 15 jours = 68,8%. Ceux qui n’avaient pas présenté de crises durant les trois derniers mois représentaient 23, 8%
Retentissement de la migraine sur l’activité scolaire :
Près des deux tiers des sujets migraineux s’étaient absentés de l’école pendant un à quatorze jours au cours du dernier trimestre. Dans 71, 5% des cas les élèves migraineux avaient des activités (loisirs, apprentissage, activités à domicile) réduites à plus de 50% pendant 1 à 14 jours au cours du dernier trimestre. Environ 1/5 des migraineux ont affirmé avoir senti très souvent une fatigue excessive empêchant le travail ou les activités quotidiennes associée à la douleur. Vingt-deux élèves migraineux soit 18,5% avaient tout le temps envie de s’allonger à cause de la douleur. Des troubles de la concentration secondaires aux maux de tête ont été noté chez 19,2% des migraineux au cours des quatre dernières semaines. (Tableau III) Une amélioration était notée durant les vacances chez 65% des élèves migraineux.
DISCUSSION
Cette étude malienne est la première et la seule réalisée à ce jour dans ce pays sur la migraine en milieu scolaire. Elle participe à la documentation en milieu scolaire sur cette pathologie relativement fréquente chez le sujet jeune en Afrique subsaharienne [2].
Le choix de Gao pour mener cette étude a été dicté par des considérations sociodémographiques et culturelles. En effet Gao est une des plus anciennes villes du Mali et sa position stratégique entre le Sahara (Algérie et Mauritanie) et l’Afrique sub-saharienne en fait de facto un carrefour et un site de brassage entre la population blanche (touareg, arabes, maures) venant du Sahara et la population noire du sud (autochtone sonrhaï et fonctionnaires, militaires, autres agents de l’Etat venant du sud). Il s’agit donc d’une population assez cosmopolite et représentative de la population générale malienne. Cette ville offrait également la possibilité de mener l’enquête dans l’ensemble des écoles secondaires et professionnelles. L’enseignement secondaire a été choisi car le français n’étant pas la langue maternelle des élèves, nous avons estimé que le niveau de l’enseignement secondaire était suffisant pour comprendre notre questionnaire.
Sur le plan méthodologique, afin d’optimiser notre diagnostic de migraine, nous avons combiné les critères classiques du IHS à ceux du GRIM (groupe de recherche interdisciplinaire sur la migraine.) qui présentent une sensibilité de 95% et une spécificité de 78%, alors que la sensibilité avec l’IHS seul est inférieure à 50% [13].
Pour l’évaluation de la douleur et de son impact sur la qualité de vie des élèves et sur les dysfonctionnements scolaires, nous avons combiné le MIDAS et le HIT-6, deux outils habituellement utilisés dans la littérature, pour leur sensibilité et pour leur commodité [5, 15].
Dans notre échantillon, il y avait plus de garçons que de filles, pour des raisons culturelles car dans le pays en général et dans cette région en particulier, les parents préfèrent scolariser les garçons et confiner les filles aux activités ménagères.
Nous avons observé une prévalence de la migraine légèrement plus élevée que la moyenne rapportée dans la littérature [ 1, 2, 9, 16], en raison de la structure de notre échantillon composé d’élèves de l’enseignement secondaire général et professionnel capables de répondre avec beaucoup de précision aux questions, et surtout de la qualité de nos outils de diagnostic combinant les critères de l’IHS et du GRIM.
Quant à la prévalence élevée de la migraine chez la fille, notre étude confirme les données de la littérature. Si chez l’enfant, la prévalence de la migraine est de 5 à 10 %, similaire dans les deux sexes [1, 14], elle http://ajns.paans.org 52 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2 augmente fortement chez la jeune fille à la période pubertaire pour atteindre un pic de 25 % autour de la quarantaine [16], car les hormones ovariennes doivent jouer un rôle notable dans la migraine [3, 16].
Nous avons trouvé une prévalence plus élevée chez les élèves de l’enseignement professionnel que chez ceux de l’enseignement général. Une étude épidémiologique menée en France a montré que les catégories socioprofessionnelles intermédiaires semblaient plus touchées par la migraine que les intellectuels et les cadres supérieurs [7, 10].
Notre étude confirme le caractère invalidant de la migraine chez les élèves, la majorité de crises entraînant un absentéisme scolaire. Un mal-être est souvent observé entre les crises, lié à une mauvaise image de soi, à une anxiété d’anticipation liée au caractère souvent imprévisible des crises. Dans l’étude de Belo et al au Togo [4] l’impact des céphalées sur la qualité de vie scolaire des élèves se traduisait par un trouble de la concentration (70,76%), l’impression de « tête qui chauffe » (63,16%) et un trouble d’attention (50,88%). Ces troubles contribuent énormément à la mauvaise performance scolaire des élèves. Dans cette étude togolaise, 40,35% des élèves ont affirmé que les céphalées avaient une influence défavorable sur leurs performances scolaires avec un taux d’échec de plus de 50%, surtout dans les classes d’examen. Dans note étude près des deux tiers des sujets migraineux s’étaient absentés de l’école pendant un à quatorze jours au cours du dernier trimestre. Au Togo l’absentéisme moyen était de 5,19 jours au cours de l’année scolaire [4]. Dans l’étude d’Abu-Areffeh et Russel [1] portant sur 1754 enfants scolarisés de 5 à 15 ans, un absentéisme moyen de 7,8 jours avait été trouvé [1]. L’amélioration des crises notée durant les vacances chez 65% des élèves migraineux, établit un lien de causalité entre l’activité scolaire et l’exacerbation des crises. [11].
CONCLUSION
Notre étude, confirme la fréquence élevée de la migraine en milieu scolaire, surtout chez la jeune fille, et son impact négatif sur la qualité de vie des élèves et sur l’activité scolaire. La dotation des infirmeries scolaires en antimigraineux et la formation des soignants aux techniques de prise en charge médicamenteuse et non pharmacologique de la migraine, permettra d’améliorer la qualité de vie et le rendement scolaire des élèves migraineux.
Tableau I: Sondage stratifié représentatif de la population des scolaires à Gao: à chaque lycée correspond une grappe (strate)
Les strates Effectif population Effectif échantillon Strate 1 760 127 Strate 2 282 47 Strate 3 384 59 Strate 4 50 8 Strate 5 41 7 Strate 6 24 3 Strate 7 1709 259 Strate 8 28 49 Strate 9 195 32 Strate 10 562 93 Strate 11 339 49 Totaux 4631 733
http://ajns.paans.org 53 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
Tableau II : caractéristiques sociodémographiques et cliniques de la population d’étude.
Variables Effectifs Pourcentage
Tranche d’âge 15-18 ans 553 75,4 19-22 ans 180 24,6
Type de Lycée Général 587 80,1 Professionnel 146 19,9
Existence de céphalées Céphalées 635 86,6 Pas de céphalées 98 13,4
Existence de migraines Migraines 127 19,9 Pas de migraines 512 80,1
Tableau III : répartition des migraineux selon les caractéristiques sémiologiques de la migraine et son impact lors de la dernière crise (N=127 élèves).
Variables Effectifs Pourcentage
Pulsatilité 124 97,6 Caractères de la migraine lors de la dernière crise Exacerbation par les activités physiques 123 96,9 Unilatéral fixe 28 22,0 Siège Unilatéral alterné 57 44,9 Indéterminé 42 33,1 Vomissements et/ou nausées 49 38,6 Signes d’accompagnement Phonophobie 124 97,6 Photophobie 86 67,7 <5/10 15 11,8 5 à 6 /10 32 25,1 Intensité de la douleur 7 à 8 /10 23 18,1 9 à 10 /10 48 37,8 Jamais 10 7,9 Durée de la douleur intense Rarement/ Occasionnellement 63 49,6 Très souvent/ Tout le temps 46 36,2 >15 jours 9 7,1 Date de la dernière crise migraineuse <15 jours 82 64,6 Actuelle 28 22,0 >15 jours 6 4,7 Nombre de jours d’activité perdus <15 jours 74 58,3 Pas de perte 36 28,3 Jamais 17 13,4 Baisse concentration Rarement/ Occasionnellement 65 51,1 Très souvent /Tout le temps 38 29,9 Jamais 34 26,8 Fatigue inhabituelle Rarement/ Occasionnellement 51 40,1 Très souvent /Tout le temps 34 26,8 http://ajns.paans.org 54 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
Figure n° 1 Comparaison des participants souffrant de migraines selon le sexe (Khi²= 7, O89 ; P< 0,01)
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NEUROEPIDEMIOLOGY/NEUROEPIDEMIOLOGIE
PREVALENCE AND TYPES OF COGNITIVE IMPAIRMENT AMONG PATIENTS WITH STROKE ATTENDING A REFERRAL HOSPITAL IN UGANDA
PREVALENCE ET TYPES DE DEFICIT COGNITIF CHEZ LES PATIENTS ADMIS POUR AVC DANS UN HOPITAL DE REFERENCE EN OUGANDA MUKISA Robert 1 DDUMBA Edward 2 MUSISI Seggane 3 M KIWUWA Steven 4
1. Department of Medicine, Makerere University College of Health Sciences, School of Medicine, Kampala, Uganda 2. Department of Medicine, Mulago National Referral Hospital, Kampala, Uganda 3. Department of Psychiatry, Makerere University College of Health Sciences, School of Medicine, Kampala, Uganda 4. Clinical Epidemiology Unit, Department of Medicine, Makerere University College of Health Sciences, School of Medicine, Kampala, Uganda
E-Mail Contact - MUKISA Robert : robertmukisa (at) yahoo (dot) com
Keywords: post stroke cognitive impairment
ABSTRACT Background Cognitive impairment is associated with short and long term adverse outcomes in stroke patients that may impair functional recovery during their rehabilitative process.
Aims This study determined the prevalence, grades and demographic factors associated with cognitive impairment among patients with stroke attending Mulago National Referral Hospital in Uganda, a teaching hospital for Makerere University College of Health Sciences.
Methods This was a cross-sectional descriptive study conducted from Mulago National Referral Hospital between June 2006 and March 2007. Eighty five patients with stroke confirmed by brain computed tomography scan, consenting either by themselves or by their guardians, were consecutively recruited from the Medical wards, Neurology clinic and the Physiotherapy department. A standardized questionnaire was interviewer administered, to obtain demographic and clinical data, and the Mini-Mental State Examination instrument was used to screen and grade cognitive impairment.
Results Of the 85 patients evaluated, 70 (82.4%) had infarct and 15 (17.6%) hemorrhagic stroke. Fifty-four (63%, 95% confidence interval (CI): 53 - 73) had cognitive impairment; of which 23 (27%) and 14 (16%) had mild and moderate cognitive impairment respectively accounting for 43% of the cognitively impaired but with no dementia, and 17 (20%) had severe cognitive impairment (dementia). The only socio-demographic factor associated with cognitive impairment was age ≥ 40 years (odds ratio (OR) 4, 95% CI 1.2 - 13.4, P = 0.024).
Conclusions The prevalence of cognitive impairment among patients with stroke is high. Increasing age is significantly associated with cognitive impairment. There is need for neurocognitive assessment programs among stroke patients and the introduction of rehabilitation services should target to maximize their functional recovery.
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BACKGROUND
Deficits in cognitive function are among the more serious of the sequalae of stroke, delaying and often seriously compromising attempts at rehabilitation. Such elements in the clinical picture may be less instantaneously obvious than the hemiplegia or other gross physical handicaps, yet they often prove to be the factors which are responsible for failure to regain full function (1, 2). Diseases of the vascular system contribute greatly to total burden of neurocognitive disability mainly as a result of stroke (11). Cerebrovascular disease is the second most common cause of cognitive deficit in the elderly after Alzheimer’s disease (AD) (9).
In Africa there is limited data on prevalence, grades and demographic factors associated with cognitive impairment among stroke patients. However elsewhere, the prevalence of cognitive impairment after stroke is high, varying from 11.6% to 56.3% in various hospital based studies done (15). In Austria it was found to be 56.3% (10) while in Finland it was 61.7% (16). In another study done in Singapore, the overall prevalence of cognitive impairment after stroke was 54.5% (19). The prevalence of severe cognitive impairment (dementia) in Finland was found to vary from 18.4% to 25.5% (16) while in Italy it was 13.6% (4). Cognitive impairment with no dementia was found to be 40% among stroke patients in a study done in Singapore (22). Cognitive impairment was associated with older age, disability including impairment in activities of daily living, higher chances of institutionalization, poor long-term outcomes and death (15). According to the Global Burden of Disease study over 80% of all stroke deaths occur in low income and middle-income regions of the world (12). In neighboring Tanzania, an adult study established a 5.5% prevalence of deaths attributable to stroke in three regions comprising of a total population of 307,820 inhabitants (23). To date, there is paucity of data about cognitive impairment among stroke patients in Uganda and a standardized protocol for their management. This study was therefore undertaken to determine the prevalence, grades and demographic factors associated with cognitive impairment among patients with stroke attending Mulago National Referral Hospital, so as to make recommendations for its improved management.
METHODS
Study Site
Mulago National Referral Hospital is a tertiary health care institution for Uganda. It offers specialized medical services as well as a teaching hospital for Makerere University College of Health Sciences, located in Kampala, the capital city. The study departments were the Emergency and General medical wards, which admit patients on a daily basis who either seek emergency care on their own or are referred from other health facilities including the Neurology clinic which runs every Wednesday and attends to patients referred for follow up and/or further assessment of risk factors after discharge from the medical wards and other health facilities. Patients were also recruited from the Physiotherapy department which provides rehabilitation services for stroke patients every Tuesday and Thursday each week, once referred from the medical wards or other health facilities. The hospital healthcare personnel comprise of Specialists, General and Intern doctors, Nurses, Allied health Workers and Medical students. This study site was chosen because of its high patient turnover and the presence of a Computed tomography scan facility at the Radiology department and its ancillary support services.
Ethical Considerations
Institutional consent was obtained from the Faculty Research and Ethics Committee of the Medical School of Makerere University College of Health Sciences.
Study Design and Sampling Procedure
This was a cross-sectional analytic descriptive study. The study population consisted of 85 prevalent cases of stroke recruited consecutively from the study site during the period June 2006 to March 2007.
http://ajns.paans.org 57 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
Study Population
Inclusion Criteria
Patients were included in the study if they were 18 years or older, had stroke confirmed by brain computed tomography scan and had either given informed consent or a guardian/legal representative had consented to participate in the study.
Exclusion Criteria
Patients were excluded if they had a history of cognitive impairment prior to the episode of stroke, known Human Immunodeficiency Virus (HIV), a medical history of psychiatric disorders like epilepsy, bipolar affective disorder, schizophrenia, depression, delirium, alcohol dependency, and unconscious or aphasic patients.
Data Collection Methods
Given that the occurrence of stroke in this population is less well documented either as a result of low incidence or under reporting implies that it was not possible to identify a sufficient sample of respondents who had experienced stroke within the same time frame. However sampling of patients with varying durations of incident stroke, allows us to asses the effect of the duration of stroke on the development of cognitive impairment. The principal investigator and trained research assistants pilot tested the data collection methods and study tools that were used to screen all the potential participants during the study period. The diagnosis of stroke was confirmed by a brain computed tomography scan done at the Radiology department or other health facilities. Those who fulfilled the inclusion criteria received verbal and written information about the purpose and procedure of the study before providing written informed consent to participate in the study.
Patients with Human Immunodeficiency Virus, depression, alcohol dependency and delirium were excluded by carrying out Routine HIV Counseling and Testing, the Hamilton depression and anxiety scale, the CAGE scale and the Confusion Assessment Method Instrument respectively. Upon enrolment a pre-coded, pre- tested and standardized interviewer administered semi structured questionnaire in either English or the translated Luganda version (the most commonly spoken local dialect) was used to collect sociodemographic data which included age, sex, level of education, marital status and occupation; and clinical data including duration of the stroke and type of stroke found on brain computed tomography scan. The degree of cognitive impairment was assessed using the Mini-Mental State Examination (MMSE) instrument (5). Although the MMSE is a simple reliable and practical instrument that can be used for assessment of cognitive function in clinical practice (6), it has some limitations in particular age and education status may influence MMSE results (14). However, the instrument retains good reliability and validity in some study populations (3, 7).
Data Management and Analysis
Data was analyzed using the SPSS software version 14.0 statistical analysis package. Questionnaires were cross-checked daily for completeness of the data coding by the principal investigator and double entered into a computer to ensure consistency. Age was presented as means and standard deviation. Sex, highest level of education attained, marital status and occupation were presented as frequencies and percentages. Cognitive impairment scores were graded as; normal = 25 - 30, mild = 20 - 24, moderate = 15 - 19 (mild and moderate constitute cognitive impairment with no dementia) and severe (dementia) < 15 (5, 6, 8). Association between levels of cognitive impairment and socio-demographic variables were done using the Chi-square test statistic. The mean ages between groups were compared using the independent t-test. Statistical significance was taken as P - value ≤ 0.05. A Multivariate binary logistic regression model that included socio-demographic factors: age, gender, highest level of education attained, marital status and occupation were used to determine the independent predictors of cognitive impairment after stroke. Odds ratios and 95% confidence interval are presented.
RESULTS
Four hundred and twenty three patients were approached and screened to participate in the study, of which 85 fulfilled the selection criteria and consented to participate in the study Table 1 shows that the male to http://ajns.paans.org 58 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2 female ratio was 1:1.1. The mean age of the participants was 55.8 standard deviation (SD) ± 17.9 years. The mean age did not differ when females were compared to males 57.6 (SD) ± 18.5 versus 53.9 (SD) ± 17.2 years respectively (P = 0.344). The largest age group was the 40 to 49 years 19 (22.4%). The commonest level of education attained was up to primary, which is equivalent to 7 years of education in 46 (54.1%) of the participants. The majority of the participants were married 52 (61.2%) and 45 (52.9%) were gainfully employed. Fifty-four study participants (63%; 95% CI: 53 - 73) were found to have cognitive impairment. The median duration of the incident stroke since diagnosis to the time of assessment of cognitive impairment was 0.5 months, interquatile range (0.2 - 2.1 months). Eighty two percent had experienced their incident stroke in the previous three months. There was no association between the duration since diagnosis of stroke and cognitive impairment (Mann-Whitney test P value = 0.136).
Figure 1 shows that cognitive impairment increases with age. It was highest among the 80+ age group 7 (77.8%). Table 2 indicates that the proportion of cognitive impairment was higher among females 29 (65.9%), those who never attained formal education 13 (92.9%), the unmarried 22 (66.7%) and the unemployed 27 (73.0%).
Table 3 shows that among the 85 stroke patients evaluated for cognitive impairment, 54 (63%) had cognitive impairment of which the mild form was most common representing 23 (27%) of the cases. The cognitively impaired with no dementia were more than those with dementia contributing 43% and 20% respectively of the stroke patient study population. Table 4 shows that stroke patients who were aged 40 years or older were 3.3 times more likely to have cognitive impairment compared to those who were younger OR 95%CI; 3.3 (1.3 - 10.0), P = 0.018. Patients who had not attained post primary education were 2.7 times more likely to have cognitive impairment compared to those with higher education levels OR 95%CI; 2.7 (1.1 - 6.7), P = 0.031. Gender, marital status and occupation did not appear to have any association with cognitive impairment. There appeared to be a trend of increasing cognitive impairment with age (Chi-square test for linear trend P = 0.017). Multivariate binary logistic regression model analysis that included socio- demographic variables found age above 40 years as the only factor associated with cognitive impairment OR 95%CI; 4 (1.2 - 13.4), P = 0.024.
DISCUSSION
This study sought to establish the prevalence, grades and demographic factors associated with cognitive impairment among patients presenting with stroke at Mulago National Referral Hospital. The stroke cases investigated in this study revealed that the peak ages occurred from the 5th to 8th decades of life, which is similar to the findings of a study done in Zimbabwe (13, 18). To note however there are no ideal stroke incidence studies in Sub-Saharan Africa, because such studies require considerable resources and rigorous methods employing standard case definitions. Our study is one of such first preliminary studies done in Uganda to establish the burden of stroke at a tertiary care facility.
The prevalence of cognitive impairment among this group of stroke patients was 63%. This study confirms the high prevalence of cognitive impairment after stroke as observed elsewhere in studies done in Finland (16), Austria (10) and Singapore (19) where the prevalence was found to be 61.7%, 56.3% and 54.5% respectively.
The prevalence of severe cognitive impairment (dementia) among our stroke patient study population was 20.0%, which is similar to studies done in Finland where it was found to be 18.4% to 25.5% (16) and Italy where it was found to be 13.6% (4). However this is likely to be an underestimate of the true levels of cognitive impairment due to referral filter bias and lack of standard screening programs in resource limited settings. Cognitive impairment in the absence of dementia was present in 43% of our stroke patients as is similar to findings from a study done in Singapore (22) where it was 40%. The prevalence of cognitive impairment in our stroke patients increased with age. This study confirms the previous association of post stroke cognitive impairment with increasing age as described elsewhere in the United States of America (21), Singapore 19), China (24) and Netherlands (17). However, in this study there was no association between post stroke cognitive impairment with low educational level as this is related to the performance of the MMSE instrument. Other socio-demographic variables like female gender was not associated with post stroke cognitive impairment as shown by a study done in China (20).
Limitations of this study: http://ajns.paans.org 59 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
The MMSE is both an Emergency room/bedside and a clinic/office level tool. There is no normative data for MMSE that could have been used for this study sample, which we acknowledge that it could be affected by age and educational status, however, this tool provides a baseline assessment of cognitive impairment across education level strata. Additional studies are needed to evaluate whether norms are useful in populations worldwide. Due to the scarcity of information on post stroke sequalae, this study provides us with aspects of post stroke morbidity events, thus underscoring the importance of rehabilitation support services.
CONCLUSION
The prevalence of cognitive impairment among patients with stroke is high. Increasing age is significantly associated with cognitive impairment. There is need for neurocognitive assessment programs among stroke patients and the introduction of rehabilitative services should be targeted to maximize their functional recovery.
Acknowledgements The authors wish to thank all the staff of Mulago National Referral Hospital who participated in the study particularly the Department of Radiology where the Brain Computed Tomography Scans were done.
Table 1. Socio demographic characteristics of the participants
Characteristics Number Percentage (n = 85) Age distribution 20-29 8 9.4 30-39 6 7.1 40-49 19 22.4 50-59 11 12.9 60-69 16 18.8 70-79 16 18.8 80+ 9 10.6 Gender Female 44 51.8 Highest education level attained Never been to school 14 16.5 0 to 7 years 32 37.6 8 to 12 years 23 27.1 More than 12 years 16 18.8 Marital status Never married 6 7.1 Married 52 61.2 Divorced 17 20.0 Widowed 10 11.8 Occupation Student 3 3.5 Unemployed 37 43.5 Employed 45 52.9 http://ajns.paans.org 60 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
Table 2. Prevalence of cognitive impairment according to socio- demographic variables
Dempgraphics Number (N) n (%) Gender Female 44 29 (65.9) Male 41 25 (61.0) Highest Education level attained No formal Education 14 13 (92.9) 0 to 7 years 32 21 (65.6) 8 to 12 years 23 11 (47.8) More than 12 years 16 9 (56.3) Marital status* Married 52 32 (61.5) Unmarried 33 22 (66.7) Occupation Student 3 0 (.0) Unemployed 37 27 (73.0) Employed 45 27 (60.0)
* Unmarried includes divorced, widowed and never married.
Table 3. Grades of cognitive impairment among the stroke patients
Grade Number (n) Percentage (%) No cognitive impairment 31 37 Mild 23 27 Moderate 14 16 Severe (Dementia) 17 20
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Table 4: Socio-demographic characteristics associated with cognitive impairment
Variable Impaired n (%) Normal n (%) OR (95%CI) P-Value Age (Years) Mean (±SD) 58.9 (16.3) 50.3 (19.4) 0.032*
20-39 5 (35.7) 9 (64.3) 1.0
> 40 years 49 (69.0) 22 (31.0) 3.3 (1.3-10.0) 0.018* Gender Male 25 (61.0) 16 (39.0) 1.0
Female 29 (65.9) 15 (34.1) 0.8 (0.3 - 2.0) 0.637 Education level 8 years and more 20 (51.3) 19 (48.7) 1.0
To 7 years 34 (73.9) 12 (26.1) 2.7 (1.1 - 6.7) 0.031* Marital status
Married 32 (61.5) 20 (38.5) 1.0
Single 22 (66.7) 11 (33.3) 0.8 (0.3-2.0) 0.632 Occupation
Employed 27 (60.0) 18 (40.0) 1.0
Unemployed 27 (67.5) 13 (32.5) 0.7 (0.3-1.8) 0.473
Figure 1 Prevalence of cognitive impairment by age group, ( * ) trend indicates percent cognitively impaired http://ajns.paans.org 62 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
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CASE REPORT/CAS CLINIQUE BROWN TUMOR OF LUMBAR SPINE IN PATIENT WITH CHRONIC RENAL FAILURE
LOCALISATION LOMBAIRE D’UNE TUMEUR BRUNE DANS L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE BERTAL Abderrazzak 1 ZAMD Mohamed 2 KARKOURI Mehdi 3 SANDA Amino 1 IBAHIOUIN Khadija 1 NAJA Abdessamad 1 ELKAMAR Abdenbi 1 EL AZHARI Abdessamad 1
1. Department of neurosurgery, Ibn Rochd, University Hospital, Casablanca, Morocco 2. Department of nephrology, Ibn Rochd, University Hospital, Casablanca, Morocco 3. Laboratory pathological anatomy, Ibn Rochd, University Hospital, Casablanca, Morocco
E-Mail Contact - BERTAL Abderrazzak : abbertal (at) yahoo (dot) fr
Key-words: Brown tumor, hyperparathyroidism, lumbar spine, osteoclastomas, parathyroidectomy
ABSTRACT
Brown tumors are erosive bone lesions caused by increased osteoclastic activity. They usually occur in the severe forms of secondary hyperparathyroidism, as in patients with hemodialysis-dependent chronic renal disease. Involvement of the lumbar spine with this tumor causing neural compression is extremely rare. We report a 49-year- old man, who had been on haemodialysis for CRF for over 15 years, presented with leg weakness and back pain over the thoracolumbar junction. There were no motor or sensory disturbances. Spinal MRI revealed osteolytic lesions of the ribs and lumbar vertebrae L1. The clinical and radiological abnormalities resolved after parathyroidectomy and spine surgery.
INTRODUCTION
Brown tumors or osteoclastomas are benign lesions of the bone, representing a reparative cellular process secondary of an hyperparathyroidism induced osteoclastic activity [1]. In patients with hemodialysis- dependent chronic renal disease, these lesions occur in the severe forms of secondary hyperparathyroidism. It occur commonly in the pelvis, ribs, clavicles and extremities, involvement in the spine is exceedingly rare [5]. The authors report a case of a 49 year-old man, submitted to a long period of hemodialysis, and who presented with a brown tumor of the lumbar spine, treated successfully.
CASE REPORT
A 49-year old man with a 15-year history of periodic hemodialysis-dependent chronic renal failure of unknown cause. He was referred to our department of neurosurgery for a back pain and a progressive bilateral lower-extremity weakness. On physical examination, there was mild tenderness over his lumbar spine. There were no motor or sensory disturbances, muscle tone was normal. Deep tendon reflexes and plantar responses were flexor, and sphincter tone was normal. Laboratory results demonstrated that serum levels were remarkable for creatinine of 12 mg/dl (normal range 0.6-1.2 mg/dl), for calcium of 11 mg/dl (normal range 8.6-10.5 mg/dl) and for PTH level of 1200 pg/ml. Plain radiographs and spinal MRI revealed osteolytic lesion of L1 lumbar vertebrae, causing the spinal cord compression (fig 1). The preoperative differential diagnosis included a metastatic tumor and a spinal tuberculosis. The Patient underwent a spinal surgery with total L1 laminectomy, transpedicular biopsy and lumbar fixation (fig 2). Postoperative Course was normal, the patient did well and was discharged five days later. Histological examination revealed hypercellular bone marrow with focal areas of fibrosis, multinucleate giant cells suggesting a brown tumor (fig http://ajns.paans.org 64 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
3). Two months later, the patient underwent a total parathyroidectomy, which normalized his serum PTH and calcium levels. Nine months postoperatively he was free from symptoms. The patient experienced an uneventful recovery and up to one year later, radiograph control showed the stability of instrumentation (fig 4), no local or distal recurrence was detected.
DISCUSSION
Brown tumors (BTs) or osteoclastomas also named osteitis fibrosa cystic are benign lesions of the bones. They correspond to a reparative cellular process secondary to an hyperparathyroidism-induced osteoclastic activity [1]. Bone defects are filled with fibroelastic tissue, which deforms the bone and simulates a neoplasm [9]. BTs arise as complications of a primary (3-7%) or a secondary hyperparathyroidism (1-2%), and the latter is a well-recognized complication in patients with end-stage renal failure, resulting in renal osteodystrophy including osteosclerosis, brown tumor and osteomalacia [8]. Brown tumors usually develop in the third to fourth decades of life, and females are more frequently affected [6]. It can occur as solitary or multiple lesions in any bone, the incidence of skeletal BT in patients with chronic renal failure (CRF) ranges from 1.5 to 13%, these lesions usually affect the pelvis, ribs, clavicles, mandible and extremities [8]. Involvement of the vertebral column is rare and mostly reported in thoracic spine. Since the first report case of a brown tumor involving the spine published in 1978 [2], very few cases were reported in the literature. The lumbar localization is considered exceedingly rare [6]. Gheith [2] reported in 2005, eight cases of spinal BTs, six cases were in thoracic and 2 cases located in the cervical spine. The present case is the second spinal BT reported in our department, the first one was located in the sacral region.
On neuroimaging, BTs realize lytic lesions that stimulate a little reactive bone formation, eventually misleading the diagnosis, especially when the lesions are multiples like in a secondary malignant tumor, amyloidosis, giant cell tumor [1,7,8] and spinal tuberculosis, which is still common in Morocco. Magnetic resonance imaging is very helpful in the accurate evaluation of the location and the extent of the tumor, exhibiting a low signal intensity on T1 and T2 weighted images, with foci of increased intensity corresponding to spots of hemorrhage [3,7]. However there is no specific image characteristics described for spinal BTs. Laboratory findings in patients with brown tumor include elevated serum levels of calcium and alkaline phosphatase and low serum levels of phosphate. The concentration of parathyroid hormone in serum is elevated. Brown tumors are treated primarily by treating the underlying cause of the hyperparathyroidism and by using different management strategies for the bone lesions. It can be successfully treated by a parathyroidectomy and immobilization [1]. Spinal reconstruction in patients with CRF is controversial because of the severe osteoporosis and impaired bone healing [5]. However, when BTs involves the spinal cord, they can cause slowly progressive symptoms or acute compression secondary to bone fracture or by progressive features subsequent to the mass effect [2]. At this time, emergency surgical decompression of the spinal cord and instrumentation are required, mostly associated with parathyroidectomy, allowing stabilization of vertebral column and remineralization of the bone [4]. When patients have non progressive neurologic symptoms or multiple lesions without compression, surgical resection may not be necessary, biopsy of the lesion is essential for a definitive diagnosis, considering the rarity of brown tumors and the involvement of the spine. In this cases percutaneous CT-guided Tru-Cut needle biopsy of the vertebra is a safe and rapid method of an ultimate diagnosis. The histopathological features of brown tumor in hyperparathyroidism are characterized by a reduction in the number of trabeculae with local accumulation of osteoclastic multinucleated giant cells in fibrovascular stroma [1].The symptoms may disappear and remineralisation may take place with parathyroidectomy only [1,6].
CONCLUSION
In conclusion, BTs represent a reparative cellular process rather than a neoplastic process. Spine localisation, although rare, should be considered in the differential diagnosis of spinal lesions. Serum phosphate, calcium and PTH levels should be included in routine survey for multiple osteolytic lesions especially in patient with chronic renal failure. BTs can be resolves after parathyroidectomy, however surgical resection and stabilisation of spine may be needed to preserve neurologic function.
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Figure 1 Sagittal T2-weighted image of the lumbar spine showing a hyperintense lesion causing collapse and retropulsion of L1 vertebra and spinal cord compression.
Figure 2 Postoperative lateral radiograph showing pedicle screw instrumentation from T12 to L2, with no significant collapse of L1.
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Figure 3 Photomicrograph demonstrating a Giant cell tumor within the medullary cavity of a lamellar bone. Hématein- eosin, magnification x 40.
Figure 4 Plain lateral radiograph performed one year after surgery showing the stability of the instrumentation without local recurrence.
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REFERENCES
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CASE REPORT/CAS CLINIQUE
CLINICO-RADIOLOGIC FEATURES AND SURGICAL TREATMENT OF BONE- INVASIVE DOMINANT HEMISPHERIC MENINGIOMAS - A REPORT OF 2 CASES IN YOUNG NIGERIANS
ASPECTS CLINICO-RADIOLOGIQUES ET TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MÉNINGIOMES ENVAHISSANTS L’OS. A PROPOS DE 2 CAS OBSERVE CHEZ DES JEUNES NIGERIANS ENOCH Uche 1 IKENNA Onwuekwe 2 NNEKA Iloanusi 3 NKECHI Uche 4 OLUCHI Ekenze 2
1. Neurosurgery Unit, Department of Surgery, University of Nigeria Teaching Hospital, Ituku-Ozalla, Enugu, Nigeria 2. Neurology Unit, Department of Medicine, University of Nigeria Teaching Hospital, Ituku-Ozalla, Enugu, Nigeria 3. Department of Radiology, University of Nigeria Teaching Hospital, Ituku-Ozalla, Enugu, Nigeria 4. Department of Ophthalmology, University of Nigeria Teaching Hospital, Ituku-Ozalla, Enugu, Nigeria
E-Mail Contact - ENOCH Uche : kechyenny (at) yahoo (dot) com
Key words: Convexity meningioma, jacksonian seizures, South East Nigeria.
ABSTRACT
Background Convexity meningiomas are the commonest type of intracranial meningiomas. There are no previous reports on the clinico-radiologic profile of patients with bone-invasive non-sphenoidal calvarial meningiomas from South East Nigeria.
Aim This is the report of two young Nigerians with convexity meningiomas. One had been mismanaged as a case of epilepsy for 4 years. Both cases had successful neurosurgical intervention.
Methods The clinical features of the patients are presented with relevant results of investigations including neuroimaging studies. Careful literature search was made using library and internet sources.
Results The first case is a 20- year old woman with a 4 -year history of jacksonian seizures affecting the right limbs, chronic headache and progressive visual loss. She had been managed unsuccessfully with both orthodox and traditional herbal remedies prior to being referred to the University of Nigeria Teaching Hospital Enugu. The second case is a 26- year old man with one year history of chronic headache and jacksonian seizures of the right face, arm and leg. Sensorium was unimpaired in both cases and neurological deficits were present. Both patients had cranial computerised tomograms showing bone- invasive convexity meningiomas. Successful medical/ neurosurgical management was instituted in both instances.
Conclusion The paucity of neurological/neurosurgical services in Nigeria makes for mismanagement of several disorders amongst the populace. Convexity meningiomas may be heralded by focal epilepsy. Neuroimaging helps to confirm suspected cases and appropriate medical/surgical intervention reduces the risk of mortality/ severe morbidity.
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INTRODUCTION
Focal epilepsy especially with a jacksonian march of symptoms may underlie the existence of an intracranial tumour. Convexity meningiomas are the most common type of intracranial meningiomas and maybe bone- invasive. The first recorded surgery for removal of a brain tumour was for a convexity meningioma(14) There are infrequent reports on the clinico-radiologic profile of patients with bone-invasive non-sphenoidal calvarial meningiomas in the African literature and none identified from Enugu, South East Nigeria. These two cases of bone invasive meningiomas encountered at the University of Nigeria Teaching Hospital, Enugu, are quite illustrative and are thus presented.
CASE SUMMARY 1
O.E, a 20- year old right- handed female presented to the Neurology Clinic of the University of Nigeria Teaching Hospital (UNTH) Enugu in February 2010 with a 4-year history of right- sided Jacksonian seizures associated with hemi-body weakness. In the preceding 2 months she had developed progressive visual loss in both eyes.
Examination revealed a pale, young woman with no other signs of chronic systemic ailments. She was fully conscious and well oriented in time, place and person. She had impaired recent memory and a mild motor aphasia. There was anisocoria with a larger left pupil (5mm) which was also poorly reactive to light. Visual acuity was to hand movement on the right while the left eye had nil light perception. She had bilateral secondary optic atrophy. There was a right facioparesis upper motor neurone type and a right spastic hemiparesis with a right Babinski sign. She had a pulsating giant left hemicranial swelling measuring 13cm x15cm in its largest diameter associated with markedly distended scalp veins. Cranial computerised tomogram (CT) showed a giant left hemicranial extra-axial mixed density mass with significant contrast enhancement. There was associated hyperostotic and osteolytic skull changes with both extracranial and intracranial neovascularisation and severe mass effects. These findings are demonstrated in Figure 1 (A-C).
She was commenced on anticonvulsants (tabs. carbamazepine) and steroids and referred to the Neurosurgery Unit where she had a left fronto-temporo-parietal craniotomy and Simpson grade 1 microsurgical excision of the tumour in 2 stages with duraplasty using fascia lata graft. Operative findings included a massively neovascularised left hemicranial scalp with enlarged left superficial temporal and left occipital arteries; a highly vascularised yellowish- gray extra-axial left hemispheric convexity tumour with multiple foci of irregular lytic and hyperostotic calvarial bone changes. The gross findings are as shown in Figure 2 (A -C). Histology of tumour specimen showed fibroblastic meningioma (WHO Grade 1). Post- operatively, the patient’s visual acuity improved bilaterally to counting fingers. She however had residual dysphasia and right hemiparesis.
CASE SUMMARY 2
D.E, a 25- year old right handed male undergraduate student, presented to the Neurosurgery Clinic of UNTH Enugu in September 2010, with 1-year history of headache with right hemi-body weakness and a 6- month history of right simple motor seizures with a Jacksonian march from the face and sequentially involving the upper and lower extremities.
Examination showed a young adult male in no obvious respiratory distress and with normal vital signs. He was fully conscious but had expressive dysphasia. Both pupils were 3 mm in size and had equal and normal direct and consensual reaction to light. There was a right facioparesis, upper motor neurone type. He also had a right spastic hemiparesis worse distally. Power in the finger flexors was grade 0 on the right but normal on the left. He had a right extensor plantar response. There was a 10cm x 8cm frontal scalp/calvarial mass with enlarged left superficial temporal vessels and dilated scalp veins.
Cranial CT with contrast showed a left fronto-parietal convexity extra-axial brilliantly contrast enhancing mass with overlying calvarial hyperostosis, peri-lesional oedema and mass effects. The patient after medical stabilization had microsurgical excision of the tumour with attached dura/ overlying bone including 1 cm of surrounding normal dura and bone. Duraplasty was performed with galeopericranial graft. Figure 3 (A-F) shows some of the pre- and post-operative findings for case 2. The patient had wound sepsis post- operatively which was managed with antibiotics and daily wound dressings. At discharge there was remarkable improvement in the hemiparesis with power in the finger flexors improving to grade 4+ on the http://ajns.paans.org 70 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2 right. There was however residual dysphasia. Patient is being followed up at the Surgical Outpatient Clinic, awaiting acrylate cranioplasty.
DISCUSSION
The first recorded cranial surgery performed for the treatment of brain tumour was for the excision of a left frontal convexity meningioma in a 14- year old female(14). However, the first published series on meningiomas was the seminal work by Harvey Cushing who also coined the term ‘meningioma’ to designate a group of previously disparate tumors arising from the same mesothelial mother cells-‘the meningocyte’(5). Meningiomas based on location have been classified into convexity,midline, skull base and other. Although skull base meningiomas were more common in Cushing’s series(6), convexity meningiomas were seen more commonly in Black’s more recent series of 807 meningioma patients(2,11). However reports on the clinico- radiologic profile of patients with bone-invasive non-sphenoidal convexity meningiomas are infrequent in reported literature especially from our sub-region. This is without prejudice to the fact that convexity meningiomas are among the most common intracranial meningiomas(2,4,11). Although invasive behaviour is associated with WHO grade 2 and 3 meningiomas, histo-morphologically benign meningiomas (WHO grade 1) have occasionally been associated with invasion of the overlying skull and sometimes also of the underlying brain. These sub-sets of tumours are thought to express in addition to other humoral markers associated with benign meningiomas(3), the marker ‘SPARC’, which is currently thought to be a potential marker for the heightened invasive phenotype in meningiomas irrespective of the histological grade(15). The bone invasive phenotypes of meningioma encountered our case series invites the speculation of a possible role of the marker ‘SPARC’ especially as these two cases were WHO grade 1 tumors occurring in young adults.
The association between Jacksonian seizures and convexity meningiomas occurring in proximity to the motor strip is well reported in literature(17). In one series, 40.7% of patients with convexity meningiomas had seizures(9). Both patients in our report had Jacksonian seizures and hemiparesis as main presenting features. Whereas seizures were adequately controlled with anticonvulsants, motor weakness improved in the post-operative period.
Although the median age of occurrence of meningiomas in many clinical series is ≥ 40 years(13), the occurrence in our patients both < 30 years of age, invites the speculation of a possible correlation between young age and invasiveness in convexity meningiomas. However any such association will require a larger sample size for statistical validation.
Computed tomography (CT) is very useful in the diagnosis of meningiomas. It can demonstrate bony alterations (hyperostosis, bone invasion), significant contrast enhancement due to hyper-vascularity and in 25% of instances calcification of the tumour(13). Our patients were evaluated with computed tomography. In case 1 with CT evidence of focal hyperostosis, there was also significant areas of bone invasion, osteolysis and hyper-vascularity of the overlying scalp (Figure 1 A-C) depicting that the tumour derived supplementary blood supply from the scalp. Magnetic resonance imaging (MRI scan) is very useful in further evaluation of patients with intracranial meningiomas and in the planning of operative approach and corridors to tumour excision. However our patients had serious financial constraints and could not afford MRI scan.
Although most meningiomas are benign tumours, they have significant rates of recurrence, 5 - 15% (1,7,10,16). The most important determinant factor in the recurrence of meningiomas is the extent of tumour excision(8,16). Simpson grade 1 tumour excision, which was performed in case 1 of this study and entails total excision of tumour along with any bony, dural and sinus attachment, is associated with the lowest rate of recurrence(8). To further reduce the rate of recurrence of meningiomas, some authors advocate, where possible, excision of the tumour along with a margin of normal surrounding bone and dura (grade 0 tumour excision). This grade of tumour excision has been associated with zero recurrence rate(8), and was performed in case 2 of this report. Although complete resection is usually the goal in the surgical treatment of convexity meningiomas, the ultimate decision, however is best determined by assessing the patients surgical risks. Ojemann and Black have highlighted some of the management decision challenges in the management of these tumors(12).
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Figure 1(A-C) showing neuroimaging findings on cranial CT for case 1. A- contrast enhancement and mass effect of a huge left temporo-parietal convexity meningioma B- significant mass effect with mid-line shift. C- significant contrast enhancement of the tumour.
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Figure 2 (A- C) Ahowing gross findings at neurosurgery for case 1.
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Figure 3 (A -F) Illustrating pre-operative and operative features in case 2. A- shows the pre-operative photograph of a 26- year old male with left fronto-parietal tumour. B and C- show contrast cranial CT studies revealing an extra-axial dural based tumour with calvarial hyperostosis. D- shows the patient 2 weeks post- operatively. E- demonstrates the intra-operative craniotomy flap showing bone invasion. F- shows intra-operative tumour bed and adjoining normal brain at the end of tumour excision.
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CASE REPORT/CAS CLINIQUE COMPRESSION MEDULLAIRE LENTE SECONDAIRE A UN LYMPHOME DE BURKITT INTRA-RACHIDIEN
SPINAL CORD COMPRESSION SECONDARY TO BURKITT LYMPHOMA GNONLONFOUN Dieudonné 1 ADJIEN Kodjo Constant 1 YEKPE Patricia 2 OSSOU-NGUIET Paul Macaire 3 ADOUKONOU Thierry Armel 4 NDIAYE Moustapha 5 HOUINATO Dismand Stephan 1 AVODE Dossou Gilbert 1 NDIAYE Mouhamadou Mansour 5
1. Service de neurologie du CNHU-HKM Cotonou, 01 BP 386 2. Service de radiologie du CNHU-HKM 3. Service de neurologie du CHU Brazzaville, Congo 4. Service de Neurologie du CHU, Parakou , Benin 5. Service de Neurologie CHU de FANN, B.P.5035 DAKAR SENEGAL
E-Mail Contact - GNONLONFOUN Dieudonné : dignon2002 (at) yahoo (dot) fr
Mots clés : Afrique subsaharienne, compression médullaire, lymphome de Burkitt Key Words: Burkitt lymphoma, spinal compression, subsaharian Africa, treatment
RESUME Le lymphome de Burkitt (LB) appartient au groupe des lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) à cellules B. Il sévit de façon endémique chez l’enfant africain en région intertropicale. La rareté des localisations neuro-méningées dont médullaires a été rapportée.
Nous rapportons le cas d’un jeune garçon présentant une localisation médullaire secondaire de LB maxillo-facial. Il avait présenté de façon lentement progressive dans un contexte d’amaigrissement et de tumeur maxillo-faciale, un syndrome de compression médullaire dorsale dont le diagnostic a été confirmé au myéloscanner dorsal.
L’histologie de la tumeur maxillo faciale après biopsie révélait un LB. Une chimiothérapie a permis une disparition complète de la tumeur maxillo-faciale à la fin du 1er mois et une récupération neurologique au bout d’un an. La localisation secondaire intra rachidienne d’un LB bien que rare doit être présente à l’esprit surtout en face d’une compression médullaire lente survenue dans un contexte de tumeur maxillo-faciale chez l’enfant.
ABSTRACT The Burkitt lymphoma is part of the group of non-Hodgkin’s lymphoma B-cell. It is an endemic disease that affects African children living in the intertropical region. There have been reports on the scarcity of Neuro-meningeal such as medullary localizations.
This is a report on the case of a young boy who showed a spinal localization of Burkitt’s lymphoma secondary maxillofacial tumor. It appeared in a slowly progressive loss of weight context and a maxillofacial tumor, a slow spinal cord compression of which diagnosis was confirmed by dorsal myeloscanner and Burkitt’s lymphoma of mass histology. By the end of the first month of chemotherapy the maxillofacial tumor has completely disappeared and a neurogical recovery was noticed by the end of the first year.
The detection of secondary spinal Burkitt’s lymphoma, although rare should be taken seriously especially when dealing with spinal cord compression occurring in a context of maxillofacial tumors in children. http://ajns.paans.org 76 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
INTRODUCTION
Le lymphome de Burkitt (LB) est un lymphome appartenant au groupe des lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) à cellules B (6). Il sévit de façon endémique chez l’enfant africain en région intertropicale. Sa localisation principale décrite est maxillo-faciale (1,4). Plusieurs études signalent la rareté des localisations neuro-méningées dont médullaires (2,14). Les auteurs rapportent un cas de LB maxillo- facial avec localisation secondaire médullaire observé à la clinique neurologique du CHU de Fann à Dakar (Sénégal) en février 2008.
OBSERVATION
Il s’agit d’un adolescent de 13 ans, hospitalisé en Février 2008 à la clinique neurologique de Fann pour une paraplégie spasmodique. Le début de la symptomatologie remontait à 3 mois avant son admission, marqué par des douleurs dorsolombaires irradiant en ceinture, aux fesses, à la face postérieure des cuisses et des jambes ; une réduction progressive du périmètre de marche aboutissant à une impotence fonctionnelle absolue en 2 mois dans un contexte d’incontinence urinaire. Trois semaines après le début de la symptomatologie douloureuse, le patient présentait une masse maxillo-faciale gauche (Figure 1) augmentant progressivement de volume. Il y avait une altération de l’état général. Dans ses antécédents, on notait l’existence de paludisme.
L’examen neurologique à l’entrée avait objectivé, un syndrome de compression médullaire spasmodique à niveau sensitif Th8.
Le myéloscanner dorsal du 17 Février 2008 avait montré un arrêt de type épidural du produit de contraste en T8 (figure 2) avec une masse para vertébrale gauche infiltrant l’espace épidural refoulant la moelle vers la droite (figure 3). L’analyse du LCR prélevé à l’occasion montrait des cellules lymphoïdes. La biopsie de la masse maxillo-faciale gauche suivie d’un examen anatomopathologique montrait de nombreuses cellules lymphoïdes de petite taille, monomorphes. Leur cytoplasme abondant, très basophile contenait plusieurs vacuoles claires. Par ailleurs, on notait la présence de nombreuses mitoses et de macrophages sur les coupes le tout réalisant la classique image « en ciel étoilé » (figure 4). La sérologie Epstein Barr était positive ; (Réaction de Paul Brunnel Davidshn : IgG-VCA : 1/320 IgM-VCA 1/10). Le bilan biologique de routine notamment la NFS, la VS et la CRP était sans particularité. La sérologie VIH était négative. Le bilan d’extension comportant la radiographie du crâne, du thorax, une échographie abdomino-pelvienne était normal. La chimiothérapie avait été initiée à J12 après le diagnostic, soit environ 4 mois après le début des symptômes, à base de Cyclophosphamide (40mg/kg/j), Methotrexate (1mg/kg/j) et Prednisone (1mg/kg/j), par cure d’un jour par semaine pendant 6 semaines, suivie ensuite d’une cure mensuelle pendant 6 mois. Ce traitement était associé à une kinésithérapie débutée en hospitalisation et qui s’était poursuivie à la sortie. Le patient avait réagi favorablement avec un gain de poids de 2 à 3kg par mois et une réduction sensible du volume de la masse maxillo-faciale et sa disparition complète à la fin du premier mois de traitement. Les douleurs dorsolombaires avaient disparu et la force musculaire était passée de 0/5 à 3/5 au bout du troisième mois de traitement. Au sixième mois d’évolution, la marche était redevenue possible avec la force musculaire à 4/5. A un an, l’enfant était guéri, avec disparition des troubles sphinctériens et ne présentait plus de déficit moteur. Néanmoins, il persistait une discrète spasticité qui ne perturbait pas vraiment la marche pour laquelle il bénéficiait du baclofène (0,75mg/kg/j). Actuellement, le patient est guéri et ne présente aucun symptôme.
DISCUSSION
Le cas ci-dessus décrit a trait à un syndrome de compression médullaire lente avec paraparésie spasmodique survenue dans un contexte de masse tumorale maxillo-faciale chez un jeune garçon de 13 ans. Après investigation, le diagnostic de localisation intrarachidienne d’un lymphome de Burkitt a été retenu.
Le lymphome de Burkitt est un lymphome non hodgkinien (LNH) de haut grade de malignité. Il est plus fréquent chez l’enfant. La localisation maxillo-faciale est de loin la plus fréquente puis viennent les localisations extra ganglionnaires, notamment celles du tube digestif et du système nerveux central (2). Les localisations rachidiennes sont rarement isolées et peu rapportées dans la littérature (3,6,14,15). Les cas révélés par une compression médullaire ont surtout été rapportés chez l’enfant (2,3,6,14). Ses et al ont rapporté 7 cas de compression médullaire par un lymphome de Burkitt avec un âge moyen de 15 ans (14). Dans les lymphomes non hodgkiniens, les atteintes neuro-méningées sont rarement isolées. Elles http://ajns.paans.org 77 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2 représentent souvent une localisation secondaire et définissent un stade évolué de la maladie. Les compressions médullaires ou radiculaires résulteraient de l’envahissement massif de l’espace épidural par des coulées lympho-granulomateuses qui pénètrent par les trous de conjugaison à partir des ganglions paravertébraux ou par des extensions d’une localisation abdominale ou thoracique (3). Le myéloscanner en montrant un arrêt du produit de contraste, fait le diagnostic de la compression et précise s’il y a lieu des lésions vertébrales. Mais il n’existe habituellement pas de lésion vertébrale, ni discale comme dans notre observation (1). L’imagerie par résonance magnétique (IRM) médullaire plus performante que le myéloscanner, précise mieux les lésions en mettant en évidence un processus expansif comprimant la moelle en regard des vertèbres. Cette tumeur est en hyposignal T1, en hypersignal T2 et se rehausse modérément après injection de gadolinium (5).
Le diagnostic de LB repose uniquement sur l’examen histologique qui montre une prolifération des cellules lympho-réticulaires indifférenciées en nappes cohésives. Cette monotonie est parfois brisée par des bandes de macrophages avec un cytoplasme abondant et clair, contenant des cellules et des débris cellulaires, le tout réalisant l’aspect de ciel étoilé ; le nombre de mitoses est élevé ; le réseau fibrillaire est très lâche (11). Chez notre patient, l’infection par le virus d’EPSTEIN- BARR (EBV) est retrouvée. C’est ce qui est observé dans plus de 97% des cas de LB endémique. Des arguments épidémiologiques, cliniques et biologiques lient l’EBV à cette affection. Mais sa responsabilité directe et exclusive n’est pas établie. 80% à 90% (7) d’adolescents en Afrique Sub-saharienne, porteurs d’anticorps EBV, n’ont pas eu ou n’auront jamais la maladie (2).
La prise en charge thérapeutique de la compression médullaire résultant du lymphome de Burkitt, peut faire appel à la laminectomie décompressive (14). Pour Dechambenoit (3), la chirurgie ne se justifie qu’à titre diagnostic. Mais dans notre cas, la chirurgie, à la charge des parents, n’a pas été réalisée faute de moyens financiers.
L’association radiothérapie-chimiothérapie a prouvé son efficacité sur l’amélioration de la survie globale des patients (8, 9, 10, 12). En effet, l’étude du South Western Oncology Group (SWOG) 8736, qui a inclus 400 patients atteints de LMNH a comparé huit cycles de chimiothérapie de type CHOP (CHOP: cyclophosphamide, adriamycine, vincristine, prednisone) à trois cycles de chimiothérapie CHOP suivie d’une irradiation à la dose de 40 Gy. Les patients ayant reçu la combinaison thérapeutique avaient une meilleure probabilité de survie sans progression à cinq ans par rapport à ceux n’ayant eu que la chimiothérapie (77 % contre 64 %, p = 0,03) ainsi qu’une meilleure probabilité de survie globale à cinq ans (82 % contre 74 %) (8). Nous n’avons pas eu recours à la radiothérapie du fait de sa non disponibilité.
Le pronostic du LB dépend de son degré d’extension initiale et de la rapidité d’instauration du traitement. L’atteinte neuro-méningée au cours du LB endémique avec une tumeur de la mâchoire n’a pas de valeur péjorative car un taux de guérison de plus de 90% après traitement est obtenu (11,13). Dans le cas rapporté, la chimiothérapie sans radiothérapie ni chirurgie a permis une bonne évolution clinique avec disparition de la masse tumorale maxillo-faciale et une récupération quasi complète de la paraplégie à un an.
CONCLUSION
La localisation intra-rachidienne d’un lymphome de Burkitt, bien que rare peut se révéler par un syndrome de compression médullaire lente. Il faut donc y penser surtout si ce syndrome s’installe dans un contexte de tumeur maxillo-faciale chez l’enfant. L’histologie, l’IRM et le contexte clinique permettent le diagnostic. La chimiothérapie isolée peut permettre une récupération fonctionnelle.
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Figure 1a Aspect macroscopique de la masse tumorale maxillo-faciale gauche
Figure 1b Disparition complète de la masse tumorale maxillo-faciale gauche (Image prise après 3 ans d’évolution)
Figure 2 Arrêt partielle du produit de contraste de type épidural en T8 au Myeloscanner http://ajns.paans.org 79 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
Figure 3 Masse intra-rachidienne gauche infiltrant l’espace épidural avec refoulement droit de la moelle
Figure 4 Aspect en ciel étoilé de la masse tumorale à l’histologie
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CASE REPORT/CAS CLINIQUE
NOCARDIA BRAIN ABSCESS - CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW
ABCES CEREBRAL A NOCARDIA - A PROPOS D’UN CAS ET REVUE DE LA LITTERATURE EL HYMER Wafae 1 LMEJJATI Mohamed 1 SKOUMI Mohamed 1 ANIBA Khalid 1 GHANNANE Houssine 1 IDMOUSSA A. 2 TALI A. 2 AIT BENALI Said 1
1. Department of Neurosurgery University hospital Mohammed VI, Marrakesh, Morocco 2. Microbiology Department University hospital Mohammed VI, Marrakesh, Morocco
E-Mail Contact - EL HYMER Wafae : wafaeelhymer (at) hotmail (dot) com
Key words: Brain abscess, Nocardia abscess, surgery, Morocco Mots clés : abcès cérébral, abcès à Nocardia, chirurgie, Maroc
ABSTRACT
Background and purpose Nocardia species is an aerobic soil-saprophyte bacterium, responsible for rare opportunistic infections, mainly reported in immunocompromised patients. Nocardia brain abscess accounts for 1 to 2% of cerebral abscess. Abscesses are mainly located in the brain stem. Prognosis is poor.
Methods The authors report one biloculated cerebral abscess case located in the left cerebellar and occipital lobes. We describe clinical, radiological and bacteriological findings and management; we also a review literature on Nocardia cerebral abscess.
Case report A 56 year old man who was immunosuppressed, presented with headache and cerebellar syndrome. Head Computerised Tomography showed an irregularly enhancing cystic lesion in the left cerebellar and occipital lobes. He underwent posterior fossa cranitomy and chemotherapy that included high doses of Sulfamethoxazole- Trimethoprim and cefotaxime as microbateriologic examination revealed norcardia asteroids. He was eventually discharged home.
Conclusion Nocardiasis is a rare cause of cerebral abcess in Morocco. Effective management includes early surgery and treatment with appropriate antibiotics.
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RESUME
Introduction La Nocardiose est une infection à Nocardia qui est une bactérie tellurique responsable d’infections rares, principalement chez les immunodéprimés. L’abcès à Nocardia représente 1 à 2 % des abcès cérébraux. Le pronostic est mauvais.
Méthodes Les auteurs rapportent un cas d’abcès cérébral multifocal à Nocardia en particulier dans l’hémisphère cérébelleux et le lobe occipital gauches, et décrivent avec une revue de la littérature les aspects cliniques, radiologiques, bactériologiques ainsi que les résultats thérapeutiques de cette infection.
Cas clinique Patient de 56 ans présentant un faible déficit immunitaire a été admis pour des céphalées associées à un syndrome cérébelleux. Le diagnostic d’abcès à nocardia était bactériologique. L’acte opératoire a été complété par une antibiothérapie à base de trimethropime sulfamethoxasole. L’évolution était très favorable.
Conclusion Malgré la rareté de la nocardiose au Maroc, l’abcès à nocardia doit être évoque devant toute collection purulente intracérébrale. Le bon pronostic est tributaire d’un traitement précoce à base d’antibiothérapie intraveineuse adaptée.
INTRODUCTION
Nocardiosis is a rare opportunistic infection caused by Nocardia gram-positive aerobic filamentous bacilli, presenting as pulmonary disease in more than 70 % of patients [2]. Dissemination of the disease may be manifest as brain abscess and soft tissue infections [1]. Brain abscess is the more common clinical manifestation of central nervous system infection. Cerebellar and spinal locations are uncommon [5]. Mortality is high especially in immunocompromised hosts [8]. Paucity of clinical and laboratory signs of infection and insidious manifestations makes diagnosis and management difficult [1, 5].
CASE REPORT
A 56 year old man was admitted to our institution with a 2 week history of headache and vomiting, dry non productive cough and low grade fever. He had a three day history of gait disturbance. The patient had pulmonary sarcoidosis for the last 6 months which it is under long-term steroids 40 mg/ day. The patient had been receiving steroids at 40mg daily for six months on account of pulmonary sarcoidosis. On physical examination, he was normotensive and body temperature was 38, 7°C. The patient was fully conscious with mild nuchal rigidity. Papilledema and venous dilatation were present on fundoscopy. Central nervous system examination revealed left kinetic cerebellar syndrome. Laboratory investigation revealed severe leucocytosis (WBC count: 16, 6 1O³) with 94, 3% polymorph nuclear cells, 0, 4 % lymphocytes and elevated sedimentation rate of 60 mm / h. HBs ag antiHIV1-2 and ag anti HCV were negative. Chest, skull and paranasal sinus X-rays and urine analysis were also normal. Computerised Axial Tomography (CT) scan of the head (with and without contrast) showed an irregularly enhancing hypodense lesion in the left cerebellar and occipital lobes with a mass effect particularly in the cerebellar region (Figure 1). The lesion had lower intensity than the white matter with a contrast enhancing capsule. The lesion was surrounded by high signal density edema zone. The differential diagnosis considered included cerebral abcess and glioma.
A craniotomy was done in the left posterior cerebellar fossa, and thick green pus was aspirated. After 96 hours of aerobic culture of the sample revealed Norcardia species. The colonies were white coloured, rough and soft on sheepblood and sabouraud dextrose agar. Gram and modified Ziehl Nielson staining demonstrated numerous thin branching, filamentous and beaded microorganisms which were waekly gram positive and partially acid- fast. On pathologic examination of the surgical material with metherramine silver; neutrophils and filamentous microorganisms were observed, without any finding of malignancy. Growth of nocardia asteroids complex was confirmed by microscopy subculture on Loewenstein-Jensen media, paraffin baiting technique and biochemical tests. Blood cultures showed no growth after seven days of incubation.
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Further definitive identification and susceptibility testing identified N. asteroids with susceptibility to timethoprim-sulfamethoxazole, amoxicilline-clavulinique acid, ciprofloxacine, amikacine, imipenam, and resistant to ampicilline, erithromycine, cefotaxime, chloramphenicol. Treatment was completed by antibiotic therapy with sulfadiazine and cefotaxine from eight weeks which resulted in an excellent outcome. After one month the following Head CT scan showed both regressed images of brain lesion (Figure 2).; a repeat scan taken one year later showed significant improvement (Figure 3).
DISCUSSION
In order of frequency, the most common pathogenic Nocardia species are N. asteroids, N. brasiliensis and N. Otitidiscaviarum. Others species of Nocaria sush as Nocaria farcinica have rarely been isolated from clinical specimens. Among the etiologic factors of systemic or cerebral Nocardiosis are malignancies, immunodeficiency states, iatrogenic immunosuppression following organ transplantation, diabetes mellitus, renal disease, collagen vascular diseases, alcoholism, tuberculosis, preceding operation, chronic lung disease, trauma or abnormal phagocytic activity [1, 2, 6]. Although CNS nocardiosis is usually a consequence of pulmonary infection no other focus of infection could be found in this patient. Pulmonary sarcoidosis treated by a long term steroids, was probably the predisposing cause in our patient; namely chronic lung disease and immunosuppression. Most of the patients have predisposing factors, but in 15% N.asteroid infection occurs without underlying illness [6].
The portals entry of N.Species is the respiratory tract, surgical or traumatic skin wounds. Nocardial organisms have tendency to disseminate hematogenously from the primary site of infection, usually the lungs, brain, kidney, joints, bones and eyes are frequently secondary sites of infection. Although hematogenous dissemination to the CNS is reported in 20-45% of all nocardial infections [2],CNS nocardiosis is a rare clinical entity, where diagnostic delay often leads to a fatal outcome [3, 8].
The infection can spread hematogenously and progress to a disseminated disease that is defined by the presence of two or more foci of nocardiosis.. An increasing number of cases are being reported in immunocompetent individuals without predisposing factors. Cerebral nocardiosis is an uncommon clinical entity, representing only 2% of all cerebral abscesses [5, 7]. As our case the cerebellar and spinal locations are uncommon [5]. Most common presentation is with evidence of progressively expanding intracerebral mass lesion which can be multiple or single [9]. Nocardial brain abscesses are often misdiagnosed as malignant brain tumours and a definitive diagnosis may not be possible without detecting bacteria from the lesion. Infection of the brain by nocardia is often insidious in onset, difficult to diagnose and treat successfully [8]. It was also associated with a high mortality rate, which has been considerably reduced with advent of the CT scan [4].
There was no difference in the mortality rates of immunocompromised and non immunocompromised patients treated before CT was available; since the advent of CT, however, the mortality rate has been significantly worse in immunocompromised patients ( 55 % VS 20 %, P (0.005) [7].
Nocardial brain abscesses are frequently solitary (54 %). The mortality rate in patients with multiple abcesses is twice of that among patients with solitary abscesses (66% vs.33 %). The mortality rate also rises if the diagnostic procedures are delayed or the detected microorganism is highly resistant to the current antibiotics [6].
Stereotactic aspiration or open craniotomy for radical excision is indicated for patients who worsen neurologically or show enlargement of the intracerebral lesion. In fact the mortality rate among patients undergoing craniotomy (24%) is less than half of that among patients undergoing aspiration or drainage alone (50%), and is also lower than that among patients undergoing nonoperative therapy (30%) [6].
Treatment consists of surgical management which includes abscess drainage and institution of appropriate antimicrobials after culture confirmation [8]. Cotrimoxazole remains the antibiotic of choice and duration of treatment varies from six weeks to one year because of the high relapse rates after apparent cure, and in the immunodeficiency states [4]. Amikacin, imepenem, minocycline, ciprofloxacin and third generation cephalosporines are second line agents. Although resistance is not widespread, National Committee for Clinical Laboratory Standards NCCLS (now clinical and laboratory standard institute CLSI) recommends drug sensitivity for refractory cases [8]. Carbapenems, aminoglycosides, and linezolid have been found to very effective in many clinical situations [4, 5, 8]. http://ajns.paans.org 84 African Journal of Neurological Sciences 2011 - Vol. 30, No 2
CONCLUSION
Nocardiosis is a clinical entity which should be kept in the differential diagnosis of any brain abscess, even in apparently immunocompetent patients. Once diagnosed, empirically based drug treatment and surgical intervention must be applied for achieving significant improvement.
Figure 1 Axial CT scan image showed a both brain abscess in the left occipital and cerebellar lobes with a mass effect particularly in the cerebellar region.
Figure 2 Axial CT scan taken one month later, showed a both regression of the brain abscess.
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Figure 3 Axial CT scan taken one year later, showed significant improvement.
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INFORMATIONS EQUIPMENT World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS)
World Federation of Neurosurgical Societies’ Foundation
WFNS Neurosurgical Equipment Webpage
Endoscopy Equipment Email: [email protected] Pr. Maurice Choux, [email protected]
Basic Set of Neurosurgical Instruments Surgical microscope Stereotactic equipment
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INFORMATIONS
PAEDIATRIC NEUROSURGERY FELLOWSHIP BethanyKids, Kijabe Hospital, Kenya
Applications are invited for a one-year Paediatric Neurosurgery Fellowship at BethanyKids of Kijabe Hospital (BKKH). BKKH is a specialized unit dedicated to the medical care of children with surgical disabilities. As a distinct unit within AIC Kijabe Hospital it includes a 65-bed inpatient unit, an outpatient facility, and a network of 14 mobile clinics spanning across Kenya. The hospital treats large numbers of children with tethered spinal cords, encephaloceles, brain tumours and the broad spectrum of paediatric neurosurgical disorders. BKKH is an accredited training site for the Department of Surgery, School of Medicine, University of Nairobi, Kenya.
BKKH is offering one-year fellowship at the Kijabe Hospital under the direction of Prof. Leland Albright, an internationally known paediatric neurosurgeon and the senior editor of the textbook, Principles and Practice of Paediatric Neurosurgery. Applicants must have completed an accredited neurosurgery residency and desire subspecialty training in paediatric neurosurgery. BBKH is a Christian organization and holders of the fellowship should be practicing Christians.
Key responsibilities:
Asses children in the outpatient area and triage admissions; Perform daily ward rounds and assess patients preoperatively; Assist in the operating theatre and perform procedures with appropriate supervision; Keep computerized records of both outpatients and inpatients; Assist in the professional development of the BKKH neurosurgery residents; Be involved in research activities aimed at improving the care of children with neurosurgical disorders.
Required qualifications:
University degree in Human Medicine from a recognized university Completion of an accredited neurosurgery residency Computer iteracy
The tentative start date is September 3rd 2012. Applications including cover letter and a CV with names and contacts of 3 referees should be submitted to the following address before 30th April 2012:
The Administrator
BethanyKids at Kijabe Hospital P.O. Box 20, 00220 Kijabe Tel: 254-20-3246-599 [email protected]
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INFORMATIONS
THE EAST AFRICAN ASSOCIATION OF NEUROLOGICAL SURGEONS 2ND ANNUAL SCIENTIFIC CONFERENCE & ISPN/WFNS PAEDIATRIC NEUROSURGERY COMMITTEE WORKSHOP MAY 25TH-27TH, 2012, NAIROBI, KENYA
The East African Association of Neurological Surgeons
VENUE: PANAFRIC HOTEL NAIROBI
DATE: 25th - 27th May, 2012
THEME: “The Practice of Paediatric Neurosurgery in Africa” REGISTER ON LINE AND/OR SUBMIT STRUCTURED ABSTRACTS (250 WORDS) BY 29TH February 2012 TO: Prof. N J M Mwang’ombe, Gertrude’s Children’s Hospital Consultants Clinic, PO Box 74004-00200, Nairobi. nimrod[at]uonbi.ac.ke, nimmag[at]hotmail.co.uk, nim.juniahs[at]gmail.com.
REGISTRATION FEES (Excludes Conference Dinner) LOCAL PARTICIPANTS: RESIDENTS: KSHS. 9,000.00 CONSULTANTS: KSHS. 15,000 INTERNATIONAL PARTICIPANTS: $300 DOLLARS PROGRAM: May 24 2012 Evening: Welcome Reception of ISPN /WFNS Faculty
May 25-26: INTERNATIONAL SOCIETY FOR PEDIATRIC NEUROSURGERY (ISPN) AND WORLD FEDERATION OF NEUROSURGICAL SOCIETIES PAEDIATRIC NEUROSURGERY COMMITTEE EDUCATIONAL COURSE May 27: 2nd Annual Scientific Conference East African Association of Neurological Surgeons
International Faculty: Prof. T T Wong (Taiwan, President WFNS Paediatric Neurosurgery Committee) Prof. G Tamburrini (Italy) Prof. C Deopujari (India) Prof. S. Bhatia (USA) * Prof. L. Albright (USA, and Bethany Kids of Kijabe Hospital, University of Nairobi) Prof. L. Padayachy (RSA-Cape Town)
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May 25th, 2012 Neuroendoscopy & Epilepsy Surgery Time Program Opening Ceremony: Prof George Magoha, Vice-Chancellor University of Nairobi & 08.30-09.00 Chairman Medical Practitioners and Dentists Board Introduction to the course (Prof Wong, Prof. Tamburrini) Neuroendoscopic treatment 09.00-09.05 of hydrocephalus and arachnoid cysts: tips and pitfalls Chairman Dr. Julius Kiboi Endoscopes and endoscopic devices for ventricular neuroendoscopic procedures (L. 09.10-09.30 Albright, USA) 09.30-09.50 ETV in different conditions: endoscopic anatomy and technique (G. Tamburrini, Italy) 09.50-10.10 Septostomy and Monro foraminoplasty (L. Padayachy, S. Africa) 10.10-10.30 Multiloculated hydrocephalus (L. Padayachy, S. Africa) 10.30-10.50 COFFEE BREAK Chairman Dr. Chris Musau Ventricular neuroendoscopy in the management of shunt malfunction (C. Deopujari, 10.50-11.10 India) Tips and pitfalls of the neuroendoscopic management of arachnoid cysts (G. 11.10-11.30 Tamburrini, Italy) Role of neuroendoscopy in the management of intraventricular tumors
Chairman Dr. F Koech 11.50-12.10 Ventricular neuroendoscopy and lateral ventricle tumors (TT Wong, Taiwan) 12.10-12.30 Ventricular neuroendoscopy and third ventricle tumors (C. Deopujari, India) 12.30-12.50 Ventricular neuroendoscopy and pineal region tumors (TT Wong, Taiwan) 12.50-13.15 Discussion 13.15-14.00 LUNCH Afternoon session: Epilepsy surgery
Chairman Prof. N Juniahs M Mwang’ombe Presurgical evaluation and intraoperative management of focal/lobar cortical 14.00-14.30 dysplasias (S. Bhatia, USA) * Presurgical evaluation and intraoperative management of children with 14.30-15.00 pharmacoresistant temporal lobe epilepsy (S. Bhatia, USA) * 15.00-15.30 Hemispheric surgery: disconnection and hemispheric removal (G. Tamburrini, Italy) 15.30-16.00 Discussion 16.00-17.00 Tea/Coffee: Closing remarks & Presentation of Certificates 19.00-22.00 Conference Dinner
08.30-13.00, May Demonstration Live Surgeries 26th 2012 08.30-13.00, May 2nd Annual Scientific Conference EAANS 27th 2012
http://ajns.paans.org 90