Ipotiroidismo Subclinico in Età Pediatrica: Patologia Tiroidea O Variante Della Norma? Mauro Pocecco Pediatra

Quaderni acp www.quaderniacp.it

bimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici della A ssociazione C u l t u r a l e P e d i a t r i www.acp.it ISSN 2039-1374

I bambini e il cinema

La redazione di “Quaderni acp” augura ai lettori, alle loro famiglie e alle famiglie dei loro assistiti, un Felice 2014

novembre-dicembre 2013 vol 20 n°6

Poste Italiane s.p.a. - sped. in abb. post. - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art 1, comma 2, DCB di Forlì - Aut Tribunale di Oristano 308/89 La Rivista è indicizzata in SciVerse Scopus uaderni acp Quaderni acp Q bimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici della Website: www.quaderniacp.it November-December 2013; 20(6) A ssociazione C u l t u r a l e P e d i a t r i Direttore Indirizzi 241 Editorial Michele Gangemi Amministrazione Transperancy rhymes with indipendence Direttore responsabile Associazione Culturale Pediatri Franco Dessì via Montiferru 6, 09070 Narbolia (OR) Maurizio Bonati Tel. / Fax 078 357401 25th ACP National conference (2013) Direttore editoriale ACP Giancarlo Biasini Direttore Paolo Siani Comitato editoriale Michele Gangemi 243 Formation at a distance Antonella Brunelli via Ederle 36, 37126 Verona Paediatric Subclinical Hypothyroidism: Sergio Conti Nibali e-mail: [email protected] thyroid disease or a normal variation? Luciano de Seta Ufficio soci Stefania Manetti via Nulvi 27, 07100 Sassari Mauro Pocecco Costantino Panza Cell. 392 3838502, Fax 079 3027041 248 Research Laura Reali e-mail: [email protected] Paolo Siani The conversational skills development Stampa from 12-36 months of age Maria Francesca Siracusano Enrico Valletta Stilgraf Federica Zanetto viale Angeloni 407, 47521 Cesena Serena Bonifacio, Marcella Montico, Tel. 0547 610201, fax 0547 367147 Luigi Girolametto Collaboratori e-mail: [email protected] 252 Telescope Francesco Ciotti Confronting guidelines: Giuseppe Cirillo Internet imaging and the (futile) search of truth Antonio Clavenna La rivista aderisce agli obiet tivi di diffusione Carlo Corchia gratuita on-line della letteratura medica Patrizia Rogari, Laura Martelli Franco Giovanetti ed è pubblicata per intero al sito Italo Spada 256 A window on the world web: www.quaderniacp.it Maria Luisa Tortorella “The Chinese Dream” Redazione: [email protected] Organizzazione

Stefania Manetti Giovanna Benzi PUBBLICAZIONE ISCRITTA 258 A close up on progress Progetto grafico NEL REGISTRO NAZIONALE Skin is a social body Ignazio Bellomo DELLA STAMPA N° 8949 Costantino Panza Programmazione Web © ASSOCIAZIONE CULTURALE PEDIATRI Gianni Piras ACP EDIZIONI NO PROFIT 260 Around Narration Parent’s educational methodology LA COPERTINA for the therapeutic educational agreement Hugo Cabret di Martin Scorsese (2011). I bambini sono Als Butterfield e Emily Mortimer. between family and health system Premi Oscar 2012, Cinque statuette. Riziero Zucchi, Augusta Moletto, Lorenza Garrino NORME EDITORIALI. Gli Autori sono pregati di attenersi a queste norme generali che riguardano la confezione del loro contri- 265 Learning from a case buto su Quaderni acp. Ad articolo pubblicato si accorgeranno che il percorso editoriale dell’articolo lo ha sensibilmente migliorato. Arthritis and celiac disease: two diseases in one? Preghiamo pertanto di non fare una lettura superficiale di queste norme. Testi. I testi devono pervenire alla redazione via e-mail ([email protected]) composti in Times New Roman corpo 12 e con pagine numerate. Gli AA sono tenuti a dichiarare di non avere inviato il testo contemporaneamente ad altre riviste. La violazione della norma comporta il respingimento dell’articolo. Si prega Federica Cuoco, Maria Maddalena D’Errico, di non usare carta intestata o riconoscibile per garantire la cecità dei revisori. Nel testo non vanno usate sottolineature; il grassetto Antonella Petaccia, Fabrizia Corona va usato solo per i titoli. Il titolo deve essere coerente rispetto al contenuto del testo, informativo, sintetico. La redazione si riserva il diritto di modificare il titolo ed eventualmente il sottotitolo dell’articolo. Va indicato l’Istituto/Sede/Ente/Centro in cui lavorano gli 268 Appraisals Autori. Va segnalato l’indirizzo e-mail dell’Autore indicato per la corrispondenza. Gli articoli devono essere corredati da un riassunto in italiano e in inglese dell’ordine di 1000 battute spazi inclusi. Alla fine del riassunto vanno inserite 3-5 parole chiave in italiano e in Behavioral interventions for insomnia in children inglese. La traduzione in inglese di titolo, riassunto e parole chiave può essere fatta – se richiesta – dalla redazione. In ogni caso i testi inglesi vengono controllati da redattori madrelingua. Negli articoli di ricerca sia il testo che il riassunto vanno strutturati in Maria Luisa Tortorella Scopi, Metodi, Risultati, Conclusioni (Aims, Methods, Results, Conclusions). I casi clinici sono inseriti nella rubrica “Il caso che insegna”. L’articolo va strutturato in: La storia, Il percorso diagnostico, La diagnosi, Il decorso, Commento, Cosa abbiamo imparato (Si 274 Vaccinacipì veda Quaderni acp 2009;16:67-69). Tabelle e figure vanno poste in fogli separati al di fuori del contesto dell’articolo. Vanno Prevention of influenza 2013-2014 numerate, titolate e richiamate nel testo in parentesi tonde (figura 1, tabella 1) secondo l’ordine in cui vengono citate. Tabelle e figure seguono numerazioni separate. Scenari secondo Sakett, casi clinici, esperienze non possono di regola superare le 12.000 battute spazi inclusi, riassunti compresi, tabelle e figure escluse. Casi particolari vanno discussi con la redazione. Per gli altri contributi non Franco Giovanetti possono essere superate le 18.000 battute spazi inclusi, compresi abstract e bibliografia, salvo accordi con la redazione. Le lettere non devono superare le 2500 battute spazi inclusi; qualora siano di dimensioni superiori, possono essere ridotte dalla redazione. Chi 275 Farmacipì non fosse disponibile alla riduzione deve specificarlo nel testo. Bibliografia. Si pregano gli AA di essere attenti alle citazioni. In linea Counterfeit drugs are not exclusive di massima, e salvo casi speciali, le voci bibliografiche citate non possono superare il numero di 12. Il modello della rivista è il Van- couver style. Le voci vanno elencate in ordine di citazione, tutte in caratteri tondi e con i titoli conformi alle norme pubblicate nell’Index of developing countries Medicus (Cognomi; Iniziali nomi con virgola; Titolo; Rivista; Anno; Volume: Pagine). Per la punteggiatura si veda sotto l’esempio: 1) Corchia C, Scarpelli G. La mortalità infantile nel 1997. Quaderni acp 2000;5:10-4. Antonio Clavenna, Daniele Piovani Nel caso di un numero di Autori superiore a tre, dopo il terzo va inserita la dicitura et al preceduta da una virgola. Le eventuali note vanno numerate a parte e indicate nel testo (nota 1). Per i testi, o comunque per i libri, vanno citati l’Autore o gli Autori 276 Book secondo la indicazione di cui sopra, il titolo, la città dell’editore seguita dai due punti, l’editore, l’anno di edizione. La pagina può essere citata a giudizio del citante. Si veda l’esempio: 278 Movies 2) Bonati M, Impicciatore P, Pandolfini C. La febbre e la tosse nel bambino. Roma: Il Pensiero Scientifico Ed., 1998. Qualora si voglia citare un singolo capitolo del testo lo si citerà con il nome dell’Autore del capitolo inserito nella citazione del testo. Si veda sotto. 279 Born to read 3) Tsitoura C. Child abuse and neglect. In Lingstrom B, Spencer N. Social Pediatrics. Oxford University Press, 2005. Ten years of “Nati per Leggere” in Chieri Il numero d’ordine della citazione bibliografica va inserito tra parentesi quadre nel testo. Per esempio nel caso delle tre voci sopraindicate [1-2-3]. Le citazioni vanno contenute il più possibile per non appesantire il testo e devono essere pertinenti e aggiornate agli ultimi anni. Della letteratura grigia (di cui va fatto un uso limitato) vanno citati gli Autori, il titolo, la sede, chi ha editato Red l’articolo e l’anno di edizione. Per la sicurezza del ricevimento, salvo altre indicazioni, gli articoli vanno inviati esclusivamente a 280 Meeting synopsis [email protected] e non a singoli membri della redazione. Percorso di valutazione. I lavori pervenuti vengono sottoposti alla valutazione della redazione e/o a revisori esterni che operano se guendo un format consolidato e validato. I revisori sono ciechi rispetto agli Autori degli articoli. Gli AA sono ciechi rispetto ai 282 The world of postgraduate revisori. Per mantenere la cecità quando un articolo provenga da un componente della redazione il direttore, o un redattore da lui Medical specialties and developing countries: designato, provvede a trasferirlo a referee esterni mantenendo la cecità oltre che per l’Autore anche per l’intera redazione. La redazione trasmetterà agli AA il parere dei revisori. In caso di non accettazione del parere dei revisori gli Autori possono controdedurre. occasion of a great experience È obbligatorio dichiarare l’esistenza o meno di un conflitto d’interesse. Ci sono varie forme di conflitti, i più comuni si manifestano quando un Autore o un suo familiare hanno rap porti finanziari o di altro genere che potrebbero influenzare la scrittura dell’articolo. Daniele Roncati, Alessandro Mazza, La sua eventuale esistenza non comporta necessariamente il rifiuto alla pubblicazione dell’articolo. La dichiarazione consente alla redazione (e, in caso di pubblicazione, al lettore) di esserne a conoscenza e di giudicare quindi con cognizione di causa quanto con- Andrea Bon, et al. tenuto nell’articolo. Nel caso gli Autori dichiarino l’assenza di un conflitto di interesse la formula adottata è “Non conflitti di interesse da parte degli Autori”. Varie. Per articoli e contributi, anche se richiesti dalla redazione, non sono previsti compensi. Non si forni- 284 Letters scono estratti, né copie. La rivista è online e gli articoli possono essere derivati e stampati da questa versione in formato pdf. Si ricor- da agli AA che in una rivista che si occupa di bambini non vengono accettati termini come “soggetti”, “minori”, ”individui”, ma sono 288 Index (2013) preferiti bambini, ragazzi o persone. Quaderni acp 2013; 20(6): 241

Trasparenza fa rima con indipendenza Maurizio Bonati IRCCS - Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano

Informare è “dare forma” all’informe, atto Medicine, che all’inizio del 2013 ha promos- degli stessi ricercatori partecipanti allo stu- che precede il comunicare che a sua volta preso una petizione, la quale ha riscosso un’am- dio. In accordo con i propri princìpi il “Mario cede il narrare [1]. Termini di una medicina pia adesione, con lo scopo di esortare i gover- Negri” non richiedeva per sé la proprietà dei contemporanea che rimandano a una parteci- ni, le agenzie regolatorie e gli enti di ricerca a dati; infatti, l’Istituto non brevetta le scoperte pazione e condivisione della salute (propria e intraprendere le azioni necessarie a garantire dei suoi ricercatori ma le rende subito pubbli- altrui, del paziente e del medico, o più sem- che tutti i trial clinici, passati e presenti, siano che, a beneficio dei pazienti e della comunità plicemente della persona), la quale può esse- registrati e che tutti i risultati siano in ogni scientifica. Inoltre, le pretese di GSK erano re tale solo se parte da relazioni basate sull’e- momento consultabili e utilizzabili da chiun- ancor più inaccettabili nel contesto di un pro- videnza, l’autonomia, la fiducia, la trasparen- que (vedi in proposito anche ) getto IMI che sostiene con fondi dell’UE za… la coerenza (la congruità dell’operare e [6-7]. Quaderni acp progetti di collaborazione tra industria e del pensare). Disporre di tutti i dati in merito a ogni speri- accademia con l’intento specifico di promuo- è un termine spesso ricorrente mentazione è fondamentale per determinare i vere l’innovazione. L’industria ci mette il (aTransparency volte invocato) anche in ambito biomedico rischi e i benefici di un trattamento e permet- pro dotto grezzo, ma sono i pazienti e i ricer- e quest’anno, forse più di altri, ha interessato tere sia ai medici che ai pazienti di prendere catori clinici che lo sviluppano, per di più con alcune delle riviste a elevato . “ ” circa la più efficace e fondi pubblici Un fatto inammissibile sia per La trasparenza nella collaborazioneimpact con factor l’in- sicuradecisioni soluzione informate terapeutica disponibile, evi- il “Mario Negri”. che per la rete di centri di dustria (qualsiasi, ma in particolare quella del tando inutili ripetizioni di sperimentazioni sia terapia intensiva, nota come GiViTI, che farmaco) ha rappresentato l’oggetto di molti con persone che con animali. avrebbe dovuto partecipare allo studio. documenti di associazioni e società scientifi- A chi non è direttamente coinvolto nella ricer- Il mancato accordo con GSK comporta per il che (persino dell’ACP), anche se non sempre ca e sperimentazione clinica, o a chi non è “Mario Negri un notevole sacrificio e co- esplicitato perseguendo “solo” e prevalente- adeguatamente “informato”, queste iniziati- nomico in tempi” già di per sé difficilissimi: la mente la re golamentazione dei rapporti [2]. ve, prese di posizione e discussioni possono coerenza costa! Il problema sollevato dal Do cumenti “di principio” importanti per risultare eccessive e/o non prioritarie. Eppure nosocomio milanese si inquadra nel problema caratterizzare l’etica dell’associazione e della sono (con altre) essenziali per la garanzia dei sempre più sentito a livello della comunità società (e quindi dei soci), ma spesso non diritti alla salute. Le sperimentazioni cliniche scientifica internazionale: evitare che i pur adeguatamente aggiornati e monitorati in sono intraprese con es seri umani per contri- legittimi interessi dell’industria prevalgano modo appropriato nella pratica, proprio in buire al miglioramento della loro salute attra- sulla necessità di programmare, condurre e tema di trasparenza. È il caso dell’ultimo verso l’accrescimento della conoscenza del valutare i risultati della ricerca clinica in “matrimonio” siglato nel marzo del 2012 nel medico, del pa ziente: di tutti. Un principio modo indipendente al fine di tutelare ciò che Regno Unito tra diciannove grandi organizza- semplice, de mocratico, largamente condiviso, più conta, cioè i diritti dei pazienti. u zioni scientifiche e industriali per regolamen- ma attuabile nella pratica (nella realtà) solo tare i rapporti tra medici e industria farma- rendendo disponibili i risultati (negativi e [1] Geddes da Filicaia M. Cliente, paziente, persona. ceutica e garantire la trasparenza nella condu- positivi) delle sperimentazioni; solo così si Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2013. zione e nell’informare dei risultati dei clinical contribuisce ad accrescere la conoscenza di [2] Associazione Culturale Pediatri. Impegno di autoregolamentazione dei rapporti con l’industria. http://www. - trial [3]. Matrimonio burrascoso, di difficile tutti. La pratica è invece diversa: l’industria e acp.it/codice-deontologico. conduzione quotidiana, con incomprensioni le agenzie regolatorie hanno, da sempre, con- [3] Ethical Standards in Health and Life Science Group. sulla trasparenza, risoltosi nell’ottobre 2013 siderato i dati prodotti (le “informazioni”) www.eshisg.org/. in un brusco divorzio [4]. Molti i punti di dalle sperimentazioni cliniche riservati e di [4] Arie S. How a marriage with big pharma ended in discordia e di conflitto tra gli sposi rispetto a proprietà dello . Gli esempi sono divorce. BMJ 2013;347:16062. doi: 10.1136/bmj.f6062. quanto sottoscritto nel documento (contrat- innumerevoli: la sponsorsaga del Tamiflu, del vacci- [5] Mathieu S, Boutron I, Moher D, et al. Comparison of no antinfluenzale, dell’HPV ecc. [8-10]. registered and published primary outcomes in random- to?) di intenti. Difficile coabitare quando, per ized controlled trials. JAMA 2009;302(9):977-84. doi: esempio, uno degli sposi afferma che è Il caso più recente (e raro) di rifiuto e prote- 10.1001/jama.2009.1242. impossibile registrare un farmaco o pubblica- sta contro la logica del “diritto di proprietà [6] AllTrials. http://www.alltrials.net/ re i risultati di un trial su prestigiose riviste dello ” è rappresentato dal ritiro da [7] Conti Nibali S. Una nuova iniziativa del BMJ sugli senza aver ottemperato a iniziative di traspa- parte dell’IRCCSsponsor - Istituto di Ri cer che Far- studi non pubblicati. Quaderni acp 2013;20:75. renza quali aver registrato il trial in un regi- macologiche “Mario Negri” del la propria a- [8] Doshi P, Jefferson T, Del MarC. The imperative to stro di studi clinici, quando è documentato de sione a un progetto Inno va ti ve Medicines share clinical study reports: recommendations from the Tamiflu experience. PLoS Med 2012;9(4):e1001201. che solo la metà dei trial è registrata in modo Initiative (IMI) che, finanziato al 50% doi:10.1371/journal.pmed1001201. appropriato (“trasparente”) e oltre un quarto dall’Unione Europea (UE), in tende sviluppa- [9] Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A, Belongia EA. non lo è affatto [5]. re un farmaco di proprietà della Glaxo Smith - Ef ficacy and effectiveness of influenza vaccines: a sys- A mettere in discussione questa unione sin dal &Kline (GSK) [11]. tematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis viaggio di nozze ha contribuito in modo con- Il “Mario Negri” si è ritirato perché GSK pre- 2012;12(1):36-44. doi:10.1016/S1473-3099(11)70295-X. sistente AllTrials, un gruppo di organizzazio- tendeva per sé il diritto di accordare o negare [10] Tomljenovic L, Wilyman J, Vanamee E, et al. HPV vac - l’accesso ai dati dello studio e il con trollo cines and cancer prevention, science versus activism. Infect ni internazionali impegnate nel mondo della Agent Cancer 2013;8(1):6. doi: 10.1186/1750-9378-8-6. scienza e della medicina guidato da della loro pubblicazione. GSK in tendeva Bad [11] Garattini S, Bertelè V, Bertolini G. A failed attempt , , , James esercitare il suo controllo non solo nei con- at collaboration. BMJ 2013;347:f5354. doi: 10.1136/bmj. LindScien ce Alliance,Sense About Centre Science for EviBMJ dence-based fronti della comunità scientifica in genere, ma f5354.

Per corrispondenza: Maurizio Bonati e-mail: [email protected]

241 Quaderni acp 2013; 20(6): 242

25º Congresso nazionale ACP Monza, 10-12 ottobre 2013 Paolo Siani Presidente ACP

Il 25° Congresso nazionale è un traguardo virà a modificare i nostri comportamenti pre- nostra addetta stampa ha prodotto innumere- importante per la nostra Associazione che ha scrittivi e a utilizzare i farmaci con attenzione voli comunicati, siamo intervenuti anche radici profonde e che ha contribuito in questi e oculatezza. Uno studio indipendente finan- alzando la voce su molti temi e siamo stati anni a cambiare, in meglio, la Pediatria italia- ziato dall’AIFA, senza alcun conflitto d’inte- ascoltati; certo mi sento dire spesso che non na. Di questo sono profondamente convinto e resse, come dovrebbe essere sempre la ricer- siamo presenti ai tavoli ministeriali, che non so che la mia appartenenza all’ACP, come ca scientifica. A me pare un gran successo. ci invitano a tavole rotonde con ministri o quella di tanti altri miei colleghi, ha migliora- • A Monza presentiamo la revisione dell’ rappresentanti sindacali, ed è vero. Ma io to il mio saper fare il medico, il mio saper nei con-im- credo che in fondo quello non sia il nostro guardare non solo al bambino ma alla sua pegnofronti dell’industria di autoregolamentazione dopo quattordici anni posto, o almeno non il mio. Io preferisco stare famiglia e al contesto in cui vive, il mio saper dalla sua prima edizione. più tempo possibile nel mio ospedale e ascoltare le famiglie. Non solo ha migliorato Ci è sembrato indispensabile aggiornare e migliorarlo, preferisco ascoltare il territorio e e ampliato le mie conoscenze scientifiche, mi modificare in qualche punto tale impegno, avere gli strumenti per denunciare quello che ha persino dato la possibilità di guardare ol- per tener conto dell’evoluzione del pensiero non va, in modo costruttivo. tre, di guardare più in là. Come tutti gli anni- riguardante il conflitto d’interessi, per chiari- • Infine la collaborazione con “Save the chil- versari anche questo va festeggiato e ACP, re alcuni aspetti che nella vecchia versione dren”, prima con la campagna “A mani fer- grazie al lavoro coordinato da Francesco erano poco chiari e per precisare ancora me - me” sull’educazione dei bambini senza ricor- Ciot ti e Giancarlo Cerasoli, regala a tutti i glio le attività che ne rappresentano l’ambito rere alle punizioni fisiche, e ora con il proget- partecipanti al Convegno na zionale il libro di applicazione. Alcuni comportamenti, inol- to sulla presa in carico che raccoglie dieci inter- tre, sono ormai regolati per legge e, come tali, delFiocchi neonato, in priorità ospedale per ACP. Nei primi mille vistePediatri a dieci e bambini pediatri che hanno fatto la storia non costituiscono più l’oggetto di una autore- giorni si gioca la partita del contrasto alle dell’ACP. Un modo per ascoltare il nostro golamentazione. L’iter per la revisione, che è diseguaglianze: è qui che bisogna intervenire passato guardando al futuro. Come ogni anno iniziato alla fine del 2011, ha visto coinvolti il e investire risorse economiche, come afferma il Congresso e la nostra assemblea ci consen- Comitato direttivo e un panel di soci ACP (i il recente documento della Commissione tono di fare il punto sulla vita in ACP, di revi- responsabili delle segreterie, il direttore edi- europea. Siamo stati tra i primi a dirlo, lo toriale, il Direttore di e il Pre- sionare le cose fatte, di programmarne altre Quaderni acp abbiamo sperimentato sul campo, ora si tratta per il futuro, di spiegare perché alcune cose sidente ACP al momento dell’adozione della di influenzare le politiche economiche. promesse non sono state poi realizzate, di precedente versione). Siamo certi che altri È all’ultima revisione il documento su una ragionare sul numero dei soci che non riesce seguiranno il nostro e sempio. Lo proporremo nuova Pediatria, una sorta di nuovo progetto a crescere, anzi diminuisce un po’ nonostante alla SIP e al Mini stero della Salute, lanciando obiettivo materno-infantile (l’ultimo è stato un segnale forte: a noi interessa la salute dei i nostri sforzi e il nostro costante impegno, bambini, non altro. La formazione e la ricer- approvato orami più di dieci anni fa) con sul ricambio generazionale che auspichiamo ca devono essere indipendenti e il ruolo del- alcuni spunti per un piano nazionale per l’inda anni e che forse tarda a venire, sul ruolo l’industria, che rimane importante, deve fanzia, come chiedono molte organizzazioni e delle segreterie e dei referenti regionali. La restare nel suo alveo naturale senza indebite lo stesso Rapporto alle Nazioni Unite affin- nostra offerta formativa è di qualità: la FAD, intromissioni. È questo il tempo delle scelte. ché venga attuata anche in Italia la Conven- , , rap- • Inoltre voglio soffermarmi sul zio ne per i Diritti del Bambino. Di altro anco- Quadernipresentano acp puntiMedico di riferimento e Bambino perUPPA tutti i Codice del ra parleremo in assemblea e tra i corridoi pediatri italiani. Ma forse occorrono tempo, Diritto delche Minore ACP si èalla impegnata Salute ea airealizzare Servizi della sede congressuale, al bar, a cena e tra le pazienza, perseveranza. Tutti i soci e i colle- insiemesanitari ad altre associazioni. strade di Monza, e incontrarci servirà a ricari- ghi che ricevono la newsletter mensile Il Codice mette a fuoco tutte le strategie di carci, a trovare le energie per guardare avan- “Appunti di viaggio” e che leggono il blog salute e le azioni per applicarle, dalla preven- ti, a guardare più in là, verso il futuro e a ACP hanno seguito le nostre molteplici atti- zione preconcezionale attraverso la formazio- scrollarci di dosso le ansie, le delusioni, le vità durante l’anno (che quindi non sto qui a ne degli operatori fino alle cure palliative, per sconfitte che inevitabilmente abbiamo accu- riproporre), visibili nel rinnovato sito ACP e garantire ai bambini il migliore stato di salu- mulato. In un mondo in cui le conoscenze sfogliando appunto la newsletter citata. te raggiungibile, in tutti i suoi aspetti. sono senza frontiere, in cui lo scambio di Mi voglio però soffermare su alcune cose. In particolar modo il Codice mira a diffonde- vedute e di pensieri è continuo e spesso assor- • , uno studio indipendente re la consapevolezza che il principio del dante, in un mon do in cui comunichiamo finanziatoLa ricerca dall’Agenzia ENBe Italiana del Farmaco “superiore interesse del minore” deve essere attraverso computer e social network mi fa (AIFA) e condotto dall’IRCCS - Istituto di alla base di ogni nostra azione, qualunque sia piacere ritrovare i miei vecchi amici, guardar- Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, in il nostro ruolo nella società. L’impegno che li negli occhi, scoprire qualche ruga in più sul collaborazione con quaranta pediatri di fami- chiedo a me stesso, al direttivo, ai nostri soci loro viso, parlare e discutere anche animata- glia ACP. Uno studio che ha rappresentato è nell’applicazione di questo Codice, che va mente, recuperare il piacere della “chiacchie- una straordinaria opportunità formativa per i diffuso capillarmente sul territorio. ra”, della parola, del sorriso. pediatri ACP che vi hanno partecipato sotto la A me pare che ACP sia, in questi ultimi anni, Anche a questo serve il nostro Congresso guida dell’Istituto “Mario Negri”, e che ser- più presente nel mondo culturale italiano: la nazionale e vi assicuro che non è poco. u

Per corrispondenza: Paolo Siani e-mail: [email protected]

242 Quaderni acp 2013; 20(6): 243-247

Ipotiroidismo subclinico in età pediatrica: patologia tiroidea o variante della norma? Mauro Pocecco Pediatra

dei sostanziali rischi implicherebbe per- Introduzione Storia naturale dell’IS Il pediatra e l’endocrinologo pediatra si lomeno la necessità di ripetuti controlli Nell’adulto il rischio di evoluzione del- trovano frequentemente a dover fronteg- dei dosaggi ormonali che oltretutto non l’IS verso un IC è molto elevato, interes- giare quella condizione che usualmente sono a costo zero. sando, ogni anno, il 5% dei soggetti con viene denominata come Ipotiroidismo La vera ragione per cui la diagnosi di IS IS. Il rischio aumenta al 20% in caso di Subclinico (IS) ed è caratterizzata dalla è in continuo aumento sta nel fatto che positività degli autoanticorpi anti-tiroide normalità degli ormoni tiroidei e da una sempre più frequentemente il pediatra o di valori di TSH > 20 mU/l. Un tratta- moderata elevazione del TSH, compresa richiede un dosaggio degli ormoni tiroi- mento con levotiroxina intrapreso tem- fra 5 e 10 mU/l [1]. I motivi per cui il dei. Mentre il dosaggio andrebbe li mi tato pestivamente non pare però essere in pediatra “generico” richiede questi esami solo a quelle condizioni caratterizzate grado di arrestare questa evoluzione. sono i più disparati, ma è opinione cor- da gozzo o da espliciti segni o sin tomi ri - Mol to scarsi sono invece i dati relativi rente che tale condizione vada trattata feribili a ipo- o ipertiroidismo, o nella alla storia naturale dell’IS in età pediatri- tempestivamente. Lo specialista endocri- dia gnosi differenziale di alcune condi- ca quando l’IS nella maggior parte dei nologo pediatra può assumere comporta- zioni che si accompagnano a ritardo del - casi non è una condizione acquisita do - menti diversi, che possono andare dalla lo sviluppo, disabilità, disturbo del com- vuta a una modesta tiroidite autoimmune prescrizione immediata della terapia portamento, nella pratica clinica in vece il (TA) come nell’adulto, bensì piuttosto a sostitutiva con l’ormone tiroideo alla dosaggio viene richiesto in numerose una situazione congenita compensata. La raccomandazione di controllare ripetuta- situazioni in cui la diagnosi di ipotiroidi- maggior parte dei casi di IS in età pedia- mente il livello del TSH o al raccoman- smo è assolutamente remota e cioè: trica è identificata alla nascita mediante dare l’attesa vigile fino a quando il TSH 1) nell’ambito della batteria di esami lo screening. In uno studio italiano sono non si eleva ulteriormente o il T4 dimo- richiesti nell’obesità, stati seguiti longitudinalmente 44 neona- stra di abbassarsi a livelli subnormali. 2) nel bambino “stanco” e “svogliato”, ti risultati positivi allo screening e che al - Le ragioni di questa assenza di consenso 3) nei bambini che hanno una storia fa - la ripetizione dell’esame a una età media sono molteplici: miliare di ipotiroidismo, di 22 giorni presentavano un TSH nor- 1) ci sono pochi studi che valutano la 4) in bambini di bassa statura ma sen- male (< 5 mU/l, n = 23) o moderatamen- storia naturale dell’IS in età pediatrica za de celerazione della velocità di cre- te elevato (5-12 mU/l, n = 21) [6]. Tutti i ed è opinione corrente che l’IS se non scita, 16 bambini che presentavano un TSH normale (< 4 mU/l) a 16-44 mesi conti- trattato e volva inesorabilmente verso 5) in bambini con pubertà tarda o precoce, nuavano a presentarlo normale an che a l’Ipoti roidi smo Conclamato (IC), 6) nelle ragazze con irregolarità mestruali. definito come basso livello di T4 e 4,1-6,6 anni e a 7,2-9,5 anni. Dei rima- In uno studio tedesco che ha valutato il nenti 28 casi in cui il TSH era compreso TSH > 20 mU/l; 1 livello degli ormoni tiroidei in 1400 fra 4 e 11 mU/l all’età di 16-44 me si, /3 2) non ci sono studi in età pediatrica, di - bambini obesi, un ipotiroidismo è stato si normalizzò al successivo follow-up versamente che nell’adulto, che valu- 2 trovato in meno dello 0,3% dei soggetti mentre /3 continuarono a presentare un tino il follow-up dell’IS in bambini esaminati indicando l’inutilità di una tale TSH elevato. 20/28 furono trattati con trattati vs bambini non trattati con valutazione [2]. Una compagnia di assi- levotiroxina e, quando la terapia fu inter- ormone tiroideo; curazione israeliana ha evidenziato che il rotta, in nessun caso si assistette a un 3) la nozione che il neonato con IC non 24% di adolescenti di età compresa fra incremento del TSH a livelli > 10 mU/l. trattato è esposto al rischio di ri tardo 12 e 16 anni viene sottoposto almeno una L’ecografia tiroidea rivelò una ipoplasia di sviluppo, e che anche l’IS sco perto volta al dosaggio del TSH nell’arco di un di un lobo o una emiagenesia della alla nascita o durante il pri mo anno di periodo di cinque anni [3]. In sostanza, ghiandola o un gozzo nella metà dei casi. vita richiede un prudenziale tratta- se l’IS nell’adulto ha una prevalenza di Gli Autori conclusero che una modesta mento, porta a credere che l’IS debba tutto rispetto, compresa fra il 4% e il elevazione del TSH nel periodo neonata- essere sempre e comunque trattato 10% della popolazione generale con pre- le può rappresentare il marker di un’alte- tempestivamente. dominanza del sesso femminile e pro- razione anatomica congenita o di un’a- A prescindere dal costo del farmaco, che gressivo incremento con l’età, non si può nomalia funzionale tiroidea successiva e in realtà non è particolarmente elevato, dire altrettanto per l’età pediatrica in cui pertanto questi bambini sono ad alto un trattamento sostitutivo con ormone la prevalenza è sicuramente molto, molto rischio di presentare una persistente ele- tiroideo dell’IS va programmato per tutta minore e comunque non chiaramente vazione del TSH. Ciononostante, poiché la vita e anche quando non comportasse definita in letteratura [4-5]. nessuno di questi soggetti presentò un IC

Per corrispondenza: Mauro Pocecco e-mail: [email protected] a distanza 243 FAD formazione a distanza Quaderni acp 2013; 20(6)

durante il follow-up condotto fino all’età spontanea della malattia con normalizza- simile a quella di un gruppo di bambini di 9,5 anni, il significato pratico di queste zione dei livelli ormonali. con s. di Down senza IS [11]. Durante un anomalie congenite rimane non chiarito. In uno studio policentrico italiano sono follow-up di tre anni in 70 di questi bam- Un nuovo approccio di valutazione della stati studiati 160 soggetti con TA di Ha - bini il TSH si normalizzò nel 27% dei storia naturale dell’IS in età pediatrica è shi moto (autoanticorpi presenti, ecogra- casi e rimase moderatamente elevato nel stato adottato da un gruppo israeliano fia compatibile) con TSH normale o 66%. Un IC si è manifestato nel 7% dei che ha seguito 121.000 casi sottoposti a com pre s o fra 1 e 2 volte i valori superio- casi e un ipertiroidismo nel 4%, ma solo screening nel 2002 da una unica organiz- ri della nor ma (approssimativamente 10 nel sottogruppo che presentava contem- zazione [3]. Solo i pazienti che presenta- mU/l). I pazienti furono trattati solo poraneamente una po sitività per autoanti- vano sia un T4 basso che un TSH > 10 quan do il TSH superava di 2 volte il va - corpi antitiroide. Un altro studio condot- mU/l allo screening iniziale o al follow- lore superiore della norma e furono se - to su 137 bambini con s. di Down ha do - up (0,4%) furono trattati. Il 2,9% dei guiti per un periodo di almeno cinque cumentato quattro casi di ipo tiroidismo pazienti presentò inizialmente un TSH anni. Nei 55 pazienti con TSH compreso con genito (3%), 8 casi di IC acquisito compreso fra 5,5 e 10 mU/l. Nel 73,6% fra 1 e 2 volte alla prima visita il TSH si (6%) e 4 casi di ipertiroidismo (3%) [12]. di questi soggetti il TSH si normalizzò normalizzò nel 29% dei casi, rimase mo - Anche in questo studio tutti i casi di IC 1 nei successivi cinque anni, in /4 il TSH de ratamente elevato nel 29% e si elevò acquisito o ipertiroidismo presentavano rimase borderline e in pochissimi casi au - più di 2 volte nel 42%. Poiché il tratta- una positività per autoanticorpi antipe- mentò fino a livelli > 10 mU/l. Nei pa- mento fu iniziato non appena il TSH ec - rossidasi. Non si è osservato alcun incre- zienti con T4 normale e TSH > 10 mU/l, cedeva il 200%, non è dato sapere quan- men to nella velocità di crescita in 9 sog- che non furono sottoposti a trattamento il ti pazienti avrebbero potuto sviluppare getti con TSH elevato trattati con L-tiro - secondo TSH fu normale nel 40% dei casi, un IC. Non era inoltre possibile predire xina. La causa di questa au men tata fre- fu borderline nel 33% e rimase > 10 mU/l inizialmente l’evoluzione della funzione quenza di IS nei bambini con s. di Down solo nel rimanente 25%. tiroidea successiva, anche se il volume i - non è nota. Tonacchera non ha ritrovato In un recente lavoro prospettico italiano ni ziale e la presenza di autoanticorpi an - alterazioni del recettore del TSH in 12 di 92 bambini di età compresa fra 5 e titireoglobulina erano più spesso correla- bambini con s. di Down e TSH elevato, e 15 anni con IS idiopatico (senza gozzo e ti con una evoluzione sfavorevole [9]. Konings non ha ritrovato una riduzione di senza autoanticorpi) 38 pazienti presenta- Kaplowitz ha recentemente analizzato un attività biologica del TSH nel siero di un rono una spontanea normalizzazione del gruppo di 30 bambini iniziati a trattare gruppo di bambini con s. di Down rispet- TSH (nessuno nei primi 6 mesi, 16 en tro con levotiroxina quando avevano un T4 to a un gruppo di controllo [13-14]. In 6-12 mesi e 22 entro 12-24 mesi). In 54 normale e un TSH compreso fra 5 e 40 uno studio condotto su 92 bambini con pazienti (59%) il TSH rimase borderline mU/l. In 17/30 soggetti il trattamento fu sindrome di Williams di età compresa fra (5-10 mU/l) e in 11 pa zienti il TSH fu iniziato nel primo anno di vita (10 nei 0,2 e 17 anni nessuno aveva un IC, il compreso fra 10 e 15 mU/l. Il T4 si man- pri mi 2 mesi) e 6 avevano una sindrome 31,5% un IS ma senza autoanticorpi e tenne normale in tutti i casi. Nessun ele- di Down. Tutti i soggetti furono trattati senza tendenza a evolvere verso un IC nel mento iniziale fu in grado di predire l’e- per un periodo medio di 3,5 anni (0,5- tempo [15]. (tabella 1) voluzione successiva del TSH [7]. 8,5). Alla sospensione del trattamento La causa più comune di IC sia nell’adul- tutti i soggetti avevano un T4 normale, Le cause dell’IS to che nel bambino è rappresentata dalla 14/30 avevano un TSH < 5 mU/l, 12/30 Poiché studi longitudinali recenti in di - 1 TA di Hashimoto. Moore descrive 18 un TSH di 5,0-9,9 mU/l, 4 avevano un cano che in circa /3 dei casi di IS si assi- bambini e adolescenti (10-19 anni) con TSH di 10-15 mU/l. Nessuno al follow- ste a una normalizzazione del TSH e nei TSH elevato (10-60 mU/l), T4 normale, up aveva un TSH superiore a quello ini- rimanenti casi persiste una moderata ele- presenza di autoanticorpi e in alcuni casi ziale e nessuno sviluppò segni o sintomi vazione del TSH, è corretto mantenere i presenza di gozzo [8]. Di questi 11 furo- riferibili all’IC [10]. Questo studio, al due gruppi separati. no seguiti senza terapia, 7 furono trattati pari di quelli precedenti, indica come i bambini con T4 normale e TSH elevato, IS transitorio (< 1 anno) per un periodo di cinque-dieci anni e . Nor - rivalutati dopo un altro anno di sospen- più spesso identificati nel primo anno di 1. Fisiologichemalmente nel variazioni soggetto delsano TSH si osser- sione della terapia. In 7 pazienti il TSH si vita, non dimostrino successivamente vano fluttuazioni del TSH sia nell’am- normalizzò, in 10 il TSH si mantenne una evoluzione verso l’IC. bito della giornata che nel tempo. In borderline ma con T4 normale e solo in 1 uno studio sono stati paragonati i paziente rivelò un IC con T4 basso e livelli di TSH presenti al mattino pre- TSH elevato. Tre pazienti nel gruppo dei IS nella sindrome di Down e in altre sindromi sto con quelli della tarda mattinata in trattati con un TSH iniziale compreso fra È noto da tempo che l’IS è particolarmen - 100 soggetti. In 97 soggetti i livelli del 50 e 64 mU/l presentarono una normaliz- te frequente nella sindrome (s.) di Down. TSH si ridussero nell’arco della matti- zazione del TSH alla sospensione della Rubello ha segnalato una prevalenza del nata anche del 26% [16]. In base a terapia. Questo studio dimostra co me 32,5% in un gruppo di 344 bambini ita- que sto studio, se noi definiamo un li - l’IS secondario a TA possa persistere per liani affetti da s. di Down senza peraltro vello di TSH > 5 mU/l anormale, un anni senza progredire e come in alcuni alcun incremento degli autoanticorpi bambino potrebbe avere un TSH di casi si possa assistere a una regressione antitiroide che avevano una prevalenza 6 mU/l in una occasione e di 4 mU/l in

244 FAD formazione a distanza Quaderni acp 2013; 20(6)

TABELLA 1

Esito (*) Popolazione Nº casi Follow-up (anni) Referenza N IS IC Falsi + allo screening 28 7-9,5 0/28 JCEM, 2008 Screening: 121.000 casi (Israele) 3475 (2,9%) TSH 5-10 5 trattati 74% 0% JCEM, 2009 Casi di IS 92 2 41% 0% Eur J End, 2009 senza patologie Tiroiditi autoimmuni 160 (TSH 55) 5 42% 0% J Ped, 2006 Tiroiditi (TSH 10-60) 18 5,8 trattati 1/18 Arch Ped Adolesc Med, 1996 Tiroiditi (T4 ok, TSH 5-40) 30 3,5 trattati 13% 0% Kaplowitz, 2009

(*) N = normali (TSH e T4 normali); IS = ipotiroidismo subclinico; IC = ipotiroidismo conclamato

una successiva (specie se ripetuto in SGA con età di 5,6 ± 3,2 anni senza del TSH ha portato nuova luce nelle un altro momento della giornata) recupero staturale e con anticorpi anti- nostre conoscenze sull’IS. In un re - senza che vi sia una reale funzione tiroide assenti, è stata documentata cen te studio giapponese condotto su tiroidea alterata. una esagerata risposta del TSH al cari- 102 soggetti risultati positivi allo co di TRH in metà dei soggetti. Tutti i screening è stata individuata una mu - 2. Malattia. Durante intercorrente una malattia non legata intercor- alla soggetti presentavano un T4 normale tazione in 3/70 con TSH > 10 mU/l e rentetiroide il bambino può presentare una ma quelli con carico di TRH patologi- in 3/32 con TSH 5-10 mU/l [20]. caduta transitoria nella produzione co avevano un TSH significativamen- Osservazioni analoghe sono state ri - degli ormoni tiroidei. Si comprende te più elevato rispetto a quelli con portate da gruppi italiani [21]. Si com- quindi come nella fase di convale- carico di TRH normale (6,2 vs 3,2 prende quindi come mai in un gruppo scenza si possa osservare una transito- mU/l rispettivamente). Gli Autori ipo- di soggetti con IS si documenti un ria elevazione del TSH finalizzata a tizzano che i bambini con ritardo TSH moderatamente elevato già dai riportare nella norma i livelli di T4. intrauterino presentino un alterato “set primi giorni di vita e come questo si point” del TSH senza avere un’altera- mantenga stabile nel tempo . (box 1) 3. Tiroidite autoimmuneCome riportatodi lieve entità nei lavo- che ta funzione ghiandolare [17]. risi sopracitati,autorisolve. la TA in età pediatrica non 4. TiroiditeAnche autoimmune se più spesso lieve ela persi- TA o Trattamento distrugge inevitabilmente la ghiandola. La necessità di un trattamento sostitutivo guariscestente. o evolve verso l’IC vi posso- La malattia può guarire, il TSH norma- nell’IS è tuttora oggetto di dibattito. Gli lizzarsi spontaneamente anche in pre- no essere dei casi in cui la TA persiste di lieve entità. senza di un gozzo persistente. BOX 1 Ci sono numerose trattazioni 5. Obesità. IS persistente (> 1 anno) che segnalano il legame fra obesità e è definito Transitorio 1. Il range normale del TSH TSH elevato. In uno studio condotto come quel range nel quale si colloca il negli USA su 86 soggetti, che furono • Variazioni fisiologiche diurne del 95% dei soggetti normali, per cui è sottoposti a un trattamento chirurgico TSH (ampiezze > 25%) giocoforza che il 2,5% dei soggetti per l’obesità, si documenta che in più • Incrementi del TSH secondari a normali può stare al di sopra e il 2,5% del 10% dei soggetti prima della chi- malattie intercorrenti al di sotto di questo range. rurgia vi era un IS che si risolveva • Tiroiditi di Hashimoto modeste e successivamente e si documentava i - transitorie 2. Lievi anomalie di sviluppo della tiroide nol tre una stretta correlazione fra BMI come riportato nel lavoro sopracitato Persistente [4]. Queste anomalie sembrano condi- e livello di TSH [18]. Uno studio pe - dia trico mirato a ricercare le cause • “Limite normale della gaussiana” zionare una elevazione del TSH, ma il • anomalie minori di sviluppo della dell’IS ritrovò che il 28,4% di 88 pa - tessuto tiroideo residuo appare suffi- ghiandola zienti con IS era obeso o sovrappeso • SGA: alterato “set point” con T4 ok ciente a produrre la normale quantità in assenza di autoanticorpi antitiroide richiesta di ormoni tiroidei. Non sap- • Tiroiditi di Hashimoto stabili e non [19]. Sebbene non sia noto il motivo evolutive piamo però se in questi casi durante la per cui i soggetti obesi presentino pubertà, quando le richieste di ormone • Obesità: 28% di 88 IS sono obesi livelli più elevati di TSH non sorpren- (JCEM, 2009) aumentano, si possa o meno verificare de il fatto che quando si vanno a stu- • Mutazioni del recettore: 3/70 con un IC. diare gli obesi si ritrovino con mol ta TSH > 10, 2/70 con TSH 5-10 frequenza dei casi di IS e mai di IC. (JCEM, 2009) e 11/39 con TSH 3. Bambini nati piccoli per l’età gesta- In un recente studio Lo 5-19 (JCEM, 2009) zionale (SGA). argentino condotto su 53 soggetti nati 6. Mutazionistudio delle del mutazioni recettore del TSH.recettore

245 FAD formazione a distanza Quaderni acp 2013; 20(6)

studi clinici randomizzati a riguardo so - si è usualmente indispensabile per per- Motivi per trattare no pochi e non hanno per ora dimostrato Una ipofunzione tiroidea, sia pure mettere una evoluzione (o verso la nor- una chiara evidenza di un effetto benefi- lieve1. e transitoria, può influire negativa- malizzazione o verso l’IC). È più ra gioco della terapia sostitutiva. In letteratura mente sulla maturazione del sistema ner- nevole dosare gli autoanticorpi al secon- c’è in ogni modo unanimità nel ritenere voso centrale e sullo sviluppo psicomo- do dosaggio e non a quello iniziale. La che un trattamento sostitutivo vada co - torio. Può inoltre essere associata a sin- presenza di autoanticorpi indica l’oppor- munque intrapreso in presenza di un tomi aspecifici (astenia, depressione, tunità di mantenere ulteriori controlli, TSH > 10 mU/l rilevato in diverse mi - deficit della memoria e dell’attenzione), al trimenti una TA di Hashimoto può surazioni, specie se associato alla presen- rallentamento della crescita, alterazioni essere esclusa e il follow-up può essere za di autoanticorpi a elevato titolo. È della funzionalità cardiaca, ipercoleste- rallentato. inoltre raccomandato nelle donne in gra- rolemia e arteriosclerosi. La letteratura a Sono necessari ulteriori studi per sta- vidanza anche senza sostanziale eleva- riguardo non è univoca [31-37]. bilire5. con sicurezza per quanto tempo si zione del TSH e solo in presenza di livel- Queste condizioni possono essere mi - debba monitorare un IS al fine di essere li di T4 un po’ sotto il range alto della gliorate2. o prevenute dalla terapia sostitu- certi che non evolva verso un IC. Al norma. Va inoltre considerato in presen- tiva. Anche qui i dati della letteratura non momento si suggerisce di monitorare il za di disfunzione anovulatoria, inferti- sono univoci [31-37]. TSH per un periodo di 2 anni e per un lità, dislipidemia severa, gozzo TSH-di - periodo più lungo solo in quelle situazio- pendente, sintomatologia correlata a una ni in cui siano presenti un gozzo eviden- insufficienza tiroidea e in presenza di Comportamento pratico te o una marcata elevazione degli anti- Se uno screening degli ormoni tiroidei familiarità per patologia tiroidea [22-25]. 1. corpi antitiroidei. Se il TSH si mantiene deve essere fatto ci si deve limitare a nel range di 5-10 mU/l si può essere dosare solo l’fT4 e il TSH e non l’fT3, Motivi per non trattare ragionevolmente certi di trovarsi di fron- Non esistono studi che dimostrino una che è costoso e non aggiunge nulla. È te a una situazione stabile di moderato IS influenza1. della terapia sulla storia natu- discutibile se valga la pena dosare in e il monitoraggio può essere concluso a rale dell’IS. prima battuta anche gli anticorpi antiti- meno che non compaia un gozzo o com- roidei che possono essere positivi in una paiono chiari segni di ipotiroidismo. La terapia sostitutiva implica periodici buona percentuale di soggetti sani. In 2. Se un bambino ha valori di TSH com- controlli laboratoristici che sono spesso uno studio su larga scala condotto negli presi6. fra 5 e 10 mU/l, senza gozzo e anti- fonte di ansia per la famiglia e un disagio Stati Uniti, nella fascia di età 12-19 anni corpi negativi, è assai improbabile che per il bambino. la positività degli anticorpi antiperossi- evolva verso un IC. Risulta assai diffici- Il rischio maggiore legato al trattamen- dasi e antitireoglobulina era rispettiva- 3. le giustificare un trattamento sostitutivo to è quello di indurre un ipertiroidismo mente del 4,8% e 6,3% con una chiara con tiroxina in queste situazioni. E anche solo subclinico e oscillante, ma evi- prevalenza nelle femmine nella popola- quand’anche in qualche caso si dovesse denziato da una eccessiva soppressione zione sana [38]. dell’ipofisi con conseguente riduzione dei verificare una evoluzione verso l’IC in Un fT4 normale con TSH compreso livelli di TSH al di sotto della normalità 2. tali situazioni è ben noto che la terapia [26]. A tale proposito nell’adulto è dimo- fra 5 e 10 mU/l non può essere responsa- non è in grado di prevenirne l’evoluzio- strato che l’ipertiroidismo subclinico de - bile di alcun segno o sintomo di ipotiroi- ne. Nei casi, invece, in cui l’fT4 è nor- termina una riduzione della densità mine- dismo, male e il TSH è compreso fra 10 e Se c’è gozzo o se il livello di TSH è 15 mU/l le probabilità di una evoluzione rale ossea e alterazioni della funzionalità 3. cardiaca [27-29]. È bene considerare so - > 10 mU/l si può ritenere ragionevole verso l’IC sono molto più elevate e in prattutto la prima di queste due compli- intraprendere un trattamento sostitutivo questi casi un trattamento sostitutivo è canze in età pediatrica quando un tratta- con levotiroxina poiché le probabilità di giustificato. Ma anche in tali situazioni il mento sostitutivo ingiustificato e protratto trovarsi di fronte a una patologia tiroidea trattamento non deve essere programma- può compromettere il raggiungimento di sono decisamente più elevate. Resta to in eterno bensì vanno considerate delle un adeguato picco di massa ossea. comunque il fatto che in letteratura non sospensioni. Sembra che la terapia sostitutiva possa c’è alcuna indicazione formale per l’età Nei bambini < 2 anni con fT4 norma- 7. causare4. disturbi cognitivi, anche se gene- pediatrica. Nell’adulto, dopo i 55 anni la le e TSH moderatamente elevato il ri - ralmente lievi, quali riduzioni delle pre- probabilità di progressione di un IS in un schio di una compromissione dello svi- stazioni scolastiche, difficoltà dell’ap- IC è di 1,76 casi su 100 pazienti, 19,67 e luppo alla sospensione della terapia è prendimento, alterazioni dell’umore, pur 73,47 nelle fasce di TSH 5-10, 10-15 e molto remoto, anche perché a questa età in assenza di una soppressione del TSH > 15 mU/l rispettivamente [39]. il rischio di una TA è eccezionale. E se [30]. Si tratta peraltro di segnalazioni Se non c’è gozzo e il TSH è < 10 mU/l proprio si decidesse di trattare un bambi- non recenti che hanno trovato però con- 4.ci si può limitare a un controllo di fT4 e no con questo quadro ormonale e il TSH ferme successive. TSH dopo 6-12 mesi. Non è utile, come si attestasse su valori < 5 mU/l in terapia È opinione ormai consolidata che un spesso accade, ripetere l’esame su bi to si dovrebbe prevedere una sospensio- trattamento5. con L-tiroxina non vada mai dopo o dopo 1-2 mesi perché lo si ri - ne del la stessa per almeno un mese verso considerato nell’obesità e tantomeno nel troverà probabilmente uguale al primo i 3 an ni con una rivalutazione del caso sovrappeso. dosaggio, mentre una latenza di 6-12 me - . (box 2)

246 FAD formazione a distanza Quaderni acp 2013; 20(6)

BOX 2 mild hyperthyrotropinemia at neonatal screening for [24] Cooper DS, Halpern R, Wood LC, et al. L-thy- congenital hypothyroidism. J Clin Endocrinol Me - roxine therapy in subclinical hypothyroidism. A tab 2008;93(7):2679-85. doi: 10.1210/jc.2007-2612. double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Comportamento pratico [7] Wasniewska M, Salerno M, Cassio A, et al. Med 1984;101(1):18-24. • TSH 5-10 e fT4 ok NON sono re - Prospective evaluation of the natural course of idio- [25] Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, et al. Sub - sponsabili di alcuna sintomatologia pathic subclinical hypothyroidism in children and clinical thyroid disease: scientific review and adolescence. Eur J Endocrinol 2009;160(3):417- guidelines for diagnosis and management. JAMA • TSH > 10 o presenza di gozzo: 21. doi: 10.1530/EJE-08-0625. 2004;291(2):228-38. ragionevole iniziare il trattamento [8] Moore DC. Natural course of subclinical hy po- [26] Jaruratanasirkul S, Leethanaporn K, Khuntigij • TSH 5-10 e assenza di gozzo: thyroidism in childhood and adolescence. Ar ch P, Sriplung H. The clinical course of Hashimoto’s NON TRATTARE e programmare Pediatr Adolesc Med 1996;150(3):293-7. thyroiditis in children and adolescents: 6 years lon- [9] Radetti G, Gottardi E, Bona G, et al. The natur- gitudinal follow-up. J Pediatr Endocrinol Metab un controllo non prima di 6-12 al history of euthyroid Hashimoto’s thyroiditis in 2001;14(2):177-84. mesi prevedendo anche un dosag- children. J Pediatr 2006;149(6):827-32. [27] Greenspan SL, Greenspan FS. The effect of gio degli autoanticorpi: [10] Kaplowitz PB, Mehra R. Outcome of children thyroid hormone on skeletal integrity. Ann Int Med – anticorpi +: mantieni il follow-up with presumed hypothyroidism when selectively 1999;130(9):750-8. – anticorpi -: allenta il follow-up taken off therapy hormone. Proceedings of the 91st [28] Jaeschke R, Guyatt G, Gerstein H, et al. Does Annual Meeting of the Endocrine Society. Wa- • Il follow-up va concluso dopo 2 treatment with L-thyroxine influence health status shing ton DC, USA, June 2009. in middle-aged and olders adults with subclini- anni (> 2 anni se autoanticorpi + o [11] Rubello D, Pozzan GB, Casara D, et al. Na - cal hypothyroidism? J Gen Int Med 1996;11(12): presenza di gozzo) tural course of subclinical hypothyroidism in 744-9. • Nei primi 2 anni di vita un tratta- Down’s syndrome: prospective study results and [29] Biondi B, Fazio S, Carella C, et al. Cardiac therapeutic considerations. J Endocrinol Invest mento “più largo” è ragionevole effects of long term thyrotropin-suppressive thera- ma non obbligatorio 1995;18(1):35-40. py with levothyroxine. J Clin Endocrinol Metab [12] Gryuneiro de Papendieck L, Chiesa A, Bastida 1993;77(2):334-8. MG, et al. Thyroid disfunction and high thyroid [30] Rovet JF, Daneman D, Bailey JD, et al. Psy- stimulating hormone levels in children with cho logic and psychoeducational consequences of Conclusioni Down’s syndrome. J Pediatr Endocrinol Metab thyroxine therapy for juvenile acquired hypothy- 2002;15(9):1543-8. roidism. J Pediatr 1993;122(4):543-9. La letteratura a nostra disposizione indi- [13] Tonacchera M, Perri A, De Marco G, et al. ca come l’IS in età pediatrica sia piutto- [31] Elder J, McLelland A, O’Reilly DS, et al. The TSH receptor and Gs(alpha) genetic analysis in relationship between serum cholesterol and serum sto una situazione stabile, espressione di children with Down’s syndrome and subclinical thyrotropin, thyroxine and tri-iodothyronine con- un’alterazione dell’asse ipotalamo-ipofi- hypothyroidism. J Endocrinol Invest 2003; centrations in suspected hypothyroidism. Ann Clin 26(10):997-1000. Biochem 1990;27(Pt 2):110-3. si-tiroide piuttosto che una situazione [14] Konings CH, van Trotsenburg AS, Ris-Stal - evolutiva verso l’IC come più spesso si [32] Ladenson PW, Wilson MC, Gardin J, et al. pers C, et al. Plasma thyrotropin bioactivity in Relationship of subclinical hypothyroidism to car- osserva in età adulta. Anche se le forme Down’s syndrome children with subclinical hy po- diovascular risk factors and disease in an elderly documentate di mutazione del recettore thy roidism. Eur J Endocrinol 2001;144(1):1-4. population. Thyroid 1994;4:S18. [15] Cambiaso P, Orazi C, Digilio MC, et al. Thy - [33] Vanderpump NPJ, Tunbridge WMG, French del TSH sono rare, ciononostante queste roid morphology and subclinical hypothyroidism in JM, et al. The development of ischemic heart dis- situazioni possono offrire il modello di children and adolescents with Williams syndrome. ease in relation to autoimmune thyroid disease in a J Pediatr 2007;150(1):62-5. ciò che si osserva in età pediatrica: un IS 20-year follow-up study of an English community. stabile, non evolutivo, espressione di una [16] Scobbo RR, VonDohlen TV, Hassan M, Islam S. Serum TSH variability in normal individuals: the Thyroid 1996;6(3):155-60. situazione congenita e non acquisita. u influence of time of sample collection. W V Med J [34] Hak AE, Pols HAP, Visser TJ, et al. 2004;100(4):138-42. Subclinical hypothyroidism is an independent risk [17] Keselman A, Chiesa A, Malozowski S, et al. factor for atherosclerosis and myocardial infarction Abnormal responses to TRH in children born small in elderly women: the Rotterdam study. Ann Intern Abbreviazioni for gestational age that failed to catch up. Horm Med 2000;132(4):270-8. IS: Ipotiroidismo subclinico Res 2009;72(3):167-71. doi: 10.1159/000232492. [35] Ineck BA, Ng TM. Effects of subclinical IC: Ipotiroidismo conclamato [18] Chikunguwo S, Brethauer S, Nirujogi V, et al. hypothyroidism and its treatment on serum lipids. TSH: Thyroid stimulating hormone Influence of obesity and surgical weight loss on Ann Pharmacother 2003;37(5):725-30. TA: Tiroidite autoimmune thyroid hormone levels. Surg Obes Relat Dis 2007; [36] Monzani F, Caraccio N, Kozakowa M, et al. 3(6):631-5. Effect of levothyroxine replacement on lipid profile [19] Rapa A, Monzani A, Moia S, et al. Subclinical and intima-media thickness in subclinical hypothy- [1]Bibliografia Papi G, Uberti ED, Betterle C, et al. Subclinical hypothyroidism in children and adolescents: a wide roidism: a double-blind placebo-controlled study. J hypothyroidism. Curr Opin Endocrinol Diabetes range of clinical, biochemical and genetic factors Clin Endocrinl Metab 2004;89(5):2099-106 Obes 2007;14(3):197-208. involved. J Clinical Endocrinol Metab 2009;94(7): [37] Meier C, Roth CB, Huber G, et al. Clinical and [2] Reinehr T, Hinney A, de Sousa G, et al. De fi na- 2414-20. doi: 10.1210/jc.2009-0375. metabolic effects of thyroxine replacement in ble somatic disorders in overweight children and [20] Narumi S, Muroya K, Abe Y, et al. TSHR patients with mild thyroid failure: results of a dou- adolescents. J Pediatr 2007;150(6):618-22. mutations as a cause of congenital hypothyroidism ble-blind placebo-controlled study. Proceeding of [3] Lazar L, Frumkin RB, Battat E, et al. Natural in Japan: a population-based genetic epidemiology the 82nd Annual Meeting of Endocrine Society, To- history of thyroid function tests over 5 years in a study. J Clin Endocrinol Metab 2009;94(4):1317- ronto, 2000:2372-3. large pediatric cohort. J Clin Endocrinol Metab 23. doi: 10.1210/jc.2008-1767. [38] Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, 2009;94(5):1678-82. doi: 10.1210/jc.2008-2615. [21] Nicoletti A, Bal M, De Marco G, et al. Thy ro- et al. Serum TSH, T, and thyroid antibodies in [4] Rivolta G, Cerutti R, Colombo R, et al. Pre va- tro pin-stimulating hormone receptor gene analysis United States population (1988 to 1994): National lence of subclinical hypothyroidism in a population in pediatric patients with non-autoimmune subclin- Health and Nutrition Examination Survey living in the Milan metropolitan area. J Endocrinol ical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab (NHANES III). J Clin Endocrinl Metab 2002; Invest 1999;22(9):693-7. 2009;94(11):4187-94. doi: 10.1210/jc.2009-0618. 87(2):489-99. [5] Alemzadech R, Friedman S, Fort P, et al. Is [22] Adlin V. Subclinical hypothyroidism: deciding [39] Diez JJ, Iglesias P. Spontaneous subclinical there compensated hypothyroidism in infancy? when to treat. Am Fam Physician 1998;57(4):776-80. hypothyroidism in patients older than 55 years: an Pedia trics 1992;90(2 Pt1):207-11. [23] Benediktsson R, Toft AD. Management of the analysis of natural course and risk factors for the [6] Leonardi D, Polizzotti N, Carta A, et al. Lon gi - unexpected result: compensated hypothyroidism. development of overt thyroid failure. J Clin tu dinal study of thyroid function in children with Postgrad Med J 1998;74(878):729-32. Endocrinol Metab 2004;89(1):4890-7.

247 FAD Quaderni acp 2013; 20(6): 248-251

Lo sviluppo delle abilità socio-conversazionali del bambino dai 12 ai 36 mesi Serena Bonifacio*, Marcella Montico*, Luigi Girolametto** *IRCCS Materno-Infantile “Burlo Garofolo”, Trieste; ** University of Toronto, Toronto, ON (CA)

Abstract Metodi The conversational skills development from 12-36 months of age Si tratta di uno studio trasversale, realiz- One aspect of communicative development is the child’s ability to be assertive and zato grazie alla collaborazione di un responsive during conversational exchanges in everyday dyadic contexts. The aim of gruppo di pediatri di famiglia (PdF) del the study was to investigate at what age specific communicative behaviours could be Nord, Centro e Sud Italia e di operatori “acquired” or be “in phase of acquisition”. The social-conversational skills, both in appartenenti a presidi di salute per l’in- verbal and non verbal communication were analyzed with “The Social Conversational fanzia (logopedisti, psicologi, educatori). Skills Rating Scale”, a questionnaire developed for parents, in a sample of 600 Italian Il reclutamento si è svolto tra il 1° marzo children aged between12 and 36 months, monolingual and with typical language 2011 e il 30 giugno 2012. Lo studio è development. The results indicate that the assertive skills increased more slowly than stato approvato dal comitato di bioetica the responsive ones. The more critical assertiveness skills are “Initiate conversation dell’Istituto. I bambini segnalati doveva- or play” while the responsiveness ones are “Continue the topic of the partner’s pre- no rispondere ai seguenti criteri di inclu- ceding turn”. sione: età pari a 12, 15, 18, 21, 24, 27, Quaderni acp 2013; 20(6): 248-251 30, 33 e 36 mesi con un range di ±15 Key words Assertiveness. Responsiveness. Acquired skills. Language development giorni, nati a termine e da parto singolo, senza problemi importanti di sviluppo e Uno degli aspetti dello sviluppo comunicativo è l’abilità del bambino di essere asser- di ospedalizzazione, la presenza in fami- tivo e responsivo negli scambi conversazionali in contesti diadici quotidiani. glia della sola lingua italiana (per esclu- L’obiettivo di questo studio è quello di individuare a quali età specifici atti comunica- dere fattori legati all’acquisizione del tivi assertivi e responsivi potrebbero ritenersi “acquisiti” o “in fase di acquisizione”. linguaggio in contesti cross-linguistici). Le abilità socio-conversazionali verbali e non verbali di un campione di 600 bambini A tutte le famiglie che avevano accon- italiani di età compresa tra i 12 e i 36 mesi, monolingue e con sviluppo di linguaggio sentito a partecipare alla ricerca firman- tipico sono state analizzate con il questionario familiare “Le abilità socio-conversa- do il consenso informato sono stati invia- zionali del bambino”. Dai risultati emerge che le abilità socio-conversazionali asser- ti due questionari, “Le abilità socio-con- tive si sviluppano più lentamente rispetto a quelle responsive. Le abilità assertive più versazionali del bambino” (ASCB) e “Il critiche riguardano “Fare proposte” e quelle responsive “Mantenere la contingenza”. primo vocabolario del bambino (PVB), Parole chiave Assertività. Responsività. Abilità acquisite. Sviluppo di linguaggio tipico da compilare nell’età indicata: il primo questionario come oggetto dello studio e il secondo per individuare il livello lin- che, a 24 mesi, le abilità socio-conversa- Introduzione guistico di riferimento di ciascun bambi- Lo sviluppo delle capacità socio-conver- zionali verbali e non verbali responsive no [5-7]. Ai questionari restituiti è stato sazionali e l’acquisizione delle regole erano molto più frequenti rispetto a quel- applicato un ulteriore criterio di esclusio- che permettono lo svolgersi di uno scam- le assertive, indicando che ogni tipologia ne: sono stati eliminati dallo studio i bio, come per esempio saper prendere il di abilità richiede tempi di sviluppo bambini con sviluppo di linguaggio non proprio turno nel dialogo per rispondere diversi [4]. Da qui l’idea di studiare età in linea con l’età cronologica, valutato o per proporre un argomento di interesse, più avanzate per indagare quali abilità con il PVB. A ogni famiglia, e per cono- oppure per ampliare l’argomento condi- potessero essere considerate “acquisite” scenza anche al pediatra, erano stati viso aggiungendo informazioni, sono o “in fase di acquisizione”. inviati il risultato del livello linguistico abilità che contribuiscono a mantenere la raggiunto e quello dell’inclusione o del- durata dello scambio. Tali abilità si pos- Obiettivo l’esclusione del bambino nello studio. sono indagare nelle interazioni attive dei Lo studio si propone di indagare a quali Nei casi in cui il livello non era in linea contesti socialmente condivisi tra l’adul- età una serie di comportamenti comuni- con l’età è stato consigliato un approfon- to e il bambino. L’attenzione condivisa e cativi assertivi e responsivi, prodotti con dimento dello sviluppo comunicativo- il coinvolgimento reciproco ( modalità verbale e/o non verbale, si linguistico in accordo con il pediatra. Il ) sono jointabilità atten- che, possa ritenere “acquisita” o “in fase di campione finale di bambini/e identifica- neition, primi joint due engagement anni di vita, permettono un acquisizione” in base alla frequenza con ti/e con sviluppo di linguaggio tipico è rapido sviluppo degli atti comunicativi e cui tali comportamenti vengono esibiti in stato inserito nel database dello studio e facilitano l’acquisizione e l’incremento un campione di bambini con sviluppo di distribuito secondo le età previste, le cui del vocabolario espressivo e ricettivo linguaggio tipico di età compresa tra i caratteristiche demografiche sono espo- [1-3]. Da uno studio recente era emerso 12 e i 36 mesi. ste nella . tabella 1

Per corrispondenza: Serena Bonifacio e-mail: [email protected]

248 ricerca Quaderni acp 2013; 20(6)

TABELLA 1: CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE DEL CAMPIONE

Età Primogenito Frequenza Livello scolastico delle madri Maschi Femmine TOT (mesi) o figlio unico nido 1 2 3 n (%) n (%) n %) n %) n %) n %) n %) 12 33 (44,1) 26 (44,1) 34 (57,6) 14 (23,7) 4 (6,8) 32 (54,2) 23 (39,0) 59 15 24 (51,1) 23 (48,9) 25 (53,2) 21 (44,7) 4 (8,5) 31 (66,0) 12 (25,5) 47 18 35 (39,8) 53 (60,2) 53 (58,0) 39 (44,3) 5 (5,7) 48 (54,5) 35 (39,8) 88 21 30 (60,0) 20 (40,0) 20 (66,0) 20 (52,0) 8 (16,0) 18 (36,0) 24 (48,0) 50 24 54 (52,4) 49 (47,6) 49 (68,9) 80 (77,7) 15 (14,6) 62 (60,2) 26 (25,2) 103 27 19 (38,0) 31 (62,0) 31 (56,0) 29 (58,0) 9 (18,0) 18 (36,0) 23 (46,0) 50 30 37 (42,0) 51 (58,0) 51 (71,6) 78 (88,6) 22 (25,0) 54 (61,4) 12 (13,6) 88 33 16 (45,7) 19 (54,3) 19 (54,3) 29 (82,9) 9 (25,7) 17 (48,6) 09 (25,7) 35 36 36 (45,0) 44 (55,0) 44 (61,3) 77 (96,3) 28 (35,0) 38 (47,5) 14 (17,5) 80

Legenda: livello1 = diploma di scuola media inferiore e scuola professionale; livello 2 = diploma di scuola media superiore; livello 3 = laurea, dottorato di ricerca, specialistica.

Si è scelto di considerare solamente il li - mano) si consolida come “acquisito” dai Analisi statistica vel lo educativo delle madri per i seguen- I punteggi medi di ogni scala e subscala 30 mesi in avanti, mentre il quesito 18 ti motivi: è una misura che correla con lo sono stati dicotomizzati in 4 vs < 4. L’in - (continuare un gioco) già a partire dai 21 sviluppo del vocabolario espressivo, dividuazione dei comportamenti comu- mesi; le percentuali del quesito 22 (chie- ricettivo e della morfosintassi nella nicativi definiti “acquisiti” o “in fase di dere aiuto per prendere un oggetto) si prima infanzia e rappresenta un parame- acquisizione” si è basata sui seguenti cri- consolidano a partire dai 12 mesi, ma evi- tro della condizione socio-economica teri: “acquisito” quando almeno il 90% denziano una certa discontinuità tra l’es- della famiglia, e inoltre perché l’87% dei dei bambini ha un punteggio 4; “in fase sere considerato “in fase di acquisizione” questionari era stato compilato da loro, di acquisizione” quando tale percentuale o “acquisito” con prestazioni che oscilla- mentre l’11,6% da entrambi i genitori e è compresa tra 70 e 89,9%. no tra un comportamento più autonomo, solamente lo 0,01% dai padri [8]. Per La regressione logistica è stata utilizzata meno interessato a coinvolgere l’adulto, e perseguire l’obiettivo dello studio è stato per verificare l’effetto indipendente del uno invece più dipendente dall’adulto. La utilizzato il questionario ASCB che rap- livello di studio della madre e del sesso subscala “Fare Proposte” presenta età di presenta l’adattamento italiano del So - del bambino sui punteggi delle scale e acquisizione più elevate, oltre i 3 anni di cial Conversational Skills Rating Scale delle subscale, per ognuna di queste la età come nei quesiti 11 (proporre un argo- [9]. Tale strumento rileva le abilità socio- variabile dipendente considerata è stata il mento d’interesse), 13 e 25 (proporre un conversazionali assertive e responsive in punteggio > 4 vs ≤4. gioco conosciuto) e 24 (partecipare a una contesti ambientali familiari e di routine, Nelle regressioni è stata inclusa anche conversazione senza esserne sollecitato). comprende 25 quesiti distribuiti in modo l’età del bambino. I dati so no presentati Dai risultati emerge che iniziare una con- random. La scala di assertività è formata come Odd Ratio (OR) e In tervallo di versazione (quesito 5) e proporre un da 15 item suddivisi in tre subscale: Confidenza al 95% (IC 95%). È stato gioco ricorrente (quesito 25) sono abilità “Fare Domande”, “Fare Richieste” e considerato come statisticamente signifi- che si consolidano a 33 mesi. “Fa re Proposte”; la scala di responsività cativo un p < 0,05. . Nella ne comprende 10, distribuiti in “Ri spon - subscalaScala di “Rispondere Responsività a(tabella Domande” 3) alcu- dere a Domande”, “Rispondere a Ri chie - ni quesiti richiedono l’uso del linguag- ste”, “Mantenere la Contingenza”. In Risultati In totale sono state invitate a partecipare entrambe le scale alcune unità sono pre- gio, altri possono essere espressi anche 901 famiglie e sono stati restituiti 761 sentate in modo simile; lo scopo è quello con il gesto dell’indicazione come emer- questionari (84,4%); di questi ne sono sta - di ottenere almeno due rilevazioni da ge già nelle prime fasce d’età per quelli parte del genitore su abilità conversazio- ti esclusi 50 perché incompleti e 111 “in fase di acquisizione”. Il quesito 1 nali più generali, di base e altre più spe- (15,6%) perché il livello del linguaggio (scegliere tra due cose) appare “acquisi- cifiche. In tutti gli ambiti previsti il con- non era in linea con l’età cronologica. Il to” a partire dai 21 mesi; il quesito 3 tributo allo scambio dialogico del bambi- campione finale è costituito da 600 bam- (denominare) richiede l’uso di parole e bini. Nelle e sono esposte le risulta “in fase di acquisizione” a 21 no può essere espresso con modalità ver- tabelle 2 3 bale, nel caso in cui il bambino sia in percentuali dei bambini distribuiti per età. mesi, l’età in cui si assiste all’esplosione grado di usare il linguaggio in modo fun- . Nella del vocabolario espressivo, e procede Scala di Assertività (tabella 2) zionale, oppure con modalità non verba- subscala “Fare Domande” i valori per- come “acquisito” nelle età successive; il le e cioè con i gesti, o con modalità centuali identificano un comportamento quesito 6 (rispondere a domande) risulta cross-modale quando le parole e i gesti si “in fase di acquisizione o “acquisito” in “acquisito” dai 33 mesi, mentre il quesi- configurano come unità comunicative età in cui la dimensione del linguaggio to 23 (rispondere a domande di verifica) indistinte. Lo strumento prevede che il espressivo raggiunge un numero molto lo è già in età più precoci a partire dai 24 genitore assegni un punteggio in corri- elevato di parole, in particolare dai 24 mesi. Nella subscala “Rispondere a spondenza della frequenza con cui il mesi in poi. Il quesito 2 (chiedere cos’è Richieste”, il quesito 8 (ripetere) si con- bambino esibisce il comportamento de - accaduto) si consolida a partire dai 30 solida come “acquisito” a partire dai 27 scritto, rispetto alle volte in cui avrebbe mesi, mentre il 4 (fare domande) e il 21 mesi, mentre il quesito 20 (insistere nel potuto realizzarsi, con una scala di valo- (chiedere di denominare) dai 33 mesi. farsi capire) in età più precoce, a partire ri che va da 1 a 5 (1 = mai, 2 = quasi mai, Nella subscala “Fare Richieste”, il quesi- dai 21 mesi; nel primo caso il bambino 3 = a volte, 4 = spesso, 5 = sempre). to 17 (volere l’oggetto che l’adulto ha in mostra capacità di saper ristrutturare il

249 ricerca Quaderni acp 2013; 20(6)

TABELLA 2: PERCENTUALI DEI BAMBINI CHE OTTENGONO PUNTEGGI PARI A 4 (SPESSO) E 5 (SEMPRE) NEI QUESITI DELLA SCALA DI ASSERTIVITÀ ALLE DIVERSE ETÀ

Età (mesi) 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Fare Domande 2 . Quando accade un fatto nuovo o insolito, per esempio un forte rumore, mio figlio mi chiede qualcosa a riguardo 29,5 40,4 47,3 62,2 61,5 79,2 90,6 96,4 98,7 4 . Mio figlio fa domande 14,8 23,4 32,3 44,4 70,2 85,4 80,2 96,4 96,1 21. Quando mio figlio non sa il nome di qualcosa che stiamo guardando insieme, mi chiede che cos’è 11,5 12,8 26,9 44,4 63,5 68,8 89,6 96,4 94,9 Fare Richieste 7 . Mentre facciamo qualcosa insieme, mio figlio se vuole cambiare un’attività me lo chiede 24,6 42,6 39,8 60,0 52,9 66,7 79,2 71,4 87,2 9 . Mio figlio mi chiede di unirmi a lui nei suoi giochi 42,6 70,2 79,6 73,3 88,5 91,7 83,3 82,1 83,3 16. Quando mio figlio non sa fare qualcosa e io gli sono vicino, mi chiede aiuto 59,0 83,0 77,4 82,2 87,5 81,2 85,4 89,3 85,9 17.S e ho in mano qualcosa e mio figlio la vuole, lui me la chiede 73,8 89,4 87,1 80,0 92,3 87,5 96,9 96,4 92,3 18. Quando facciamo un gioco divertente (per esempio il solletico) e io mi fermo, mio figlio mi chiede di continuare 59,0 70,2 85,0 91,1 93,3 91,7 91,7 96,4 93,6 22. Quando mio figlio vuole qualcosa che non riesce a prendere, mi chiede aiuto 73,1 93,6 88,2 88,9 94,2 91,7 86,5 92,9 87,2 Fare Proposte 5. Durante le attività quotidiane, mio figlio inizia a conversare con me 34,4 42,6 52,7 62,2 79,8 81,2 84,4 92,9 96,1 11. Mio figlio viene da me per parlarmi di cose che lo interessano 13,0 34,0 40,9 42,2 69,2 62,5 70,8 85,7 83,3 13. Quando stiamo insieme, mio figlio mi propone un gioco che abbiamo già fatto in precedenza 54,1 66,0 71,0 73,3 77,9 83,3 75,0 89,3 85,9 14. Quando giochiamo insieme, mio figlio propone giochi diversi rispetto a quello che stiamo facendo in quel momento 24,6 23,4 29,0 33,3 45,2 45,8 39,6 28,6 46,1 24. Mio figlio partecipa alla conversazione anche se non lo sollecito con domande 13,1 25,5 36,6 42,2 56,7 52,1 72,9 89,3 83,3 25. Mio figlio viene da me per propormi un gioco o una attività che abbiamo fatto altre volte 45,9 68,1 72,0 68,9 84,6 85,4 85,4 96,4 88,5

TABELLA 3: PERCENTUALI DEI BAMBINI CHE OTTENGONO PUNTEGGI PARI A 4 (SPESSO) E 5 (SEMPRE) NEI QUESITI DELLA SCALA DI RESPONSIVITÀ ALLE DIVERSE ETÀ

Età (mesi) 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Rispondere a Domande 1 .Se propongo a mio figlio di scegliere tra due cose che gli piacciono, lui dice/mostra quale vuole 63,9 74,5 86,0 95,6 91,3 93,7 91,7 100 93,6 3. Se mio figlio sa il nome di qualcosa, me lo dice quando glielo chiedo 24,6 40,4 67,7 80,0 94,2 95,8 94,8 89,2 93,6 6 . Quando faccio una domanda a mio figlio, lui mi risponde 31,1 61,7 72,0 77,8 89,4 85,4 85,4 100 96,1 23. Quando faccio una domanda a mio figlio per verificare cosa vuole, lui mi risponde 57,4 63,8 73,1 84,4 91,3 95,8 91,7 100 93,6 Rispondere a Richieste 8 .Se chiedo a mio figlio di ripetere qualcosa che non ho capito, lui me la ripete 09,9 25,5 43,0 75,6 86,5 91,7 90,6 100 98,7 20. Quando non capisco mio figlio, lui insiste nel farsi capire 60,7 68,1 77,4 91,1 94,2 89,6 90,6 96,4 96,1 Mantenere la Contingenza 10. Durante una conversazione, mio figlio mantiene lo stesso argomento di cui stiamo parlando per due o più scambi di conversazione 01,5 14,9 26,9 44,4 59,6 54,2 75,0 85,7 72,4 12.L e risposte di mio figlio si riferiscono a ciò di cui sto parlando 21,3 44,7 53,8 71,1 81,7 87,5 82,3 89,3 97,4 15.L e risposte di mio figlio sono pertinenti a ciò che gli ho chiesto 37,7 63,8 67,7 68,9 83,7 87,5 86,5 92,9 92,3 19. Quando conversiamo, ciò che mio figlio mi dice si riferisce all’argomento di cui stiamo parlando 23,0 40,4 49,5 57,8 81,7 87,5 86,5 89,3 89,7

250 ricerca Quaderni acp 2013; 20(6)

suo atto comunicativo, nel secondo nel “Fare Richieste” i comportamenti “in responsività. L’abilità più critica è “Fare perseguire il suo intento. Nel “Mantenere fase di acquisizione” e “acquisito” assu- Proposte”, mentre “Mantenere la Con - la Contingenza” è evidente una progres- mono un andamento rilevante già a parti- tingenza” è l’abilità più cruciale. I nostri sione nell’acquisizione dei quesiti verso re dalle prime fasce di età, e ciò è dovu- risultati sono in linea con quanto emerge età più avanzate e in particolare solamen- to al fatto che il bambino può esibire gli dalla letteratura. Sintonizzarsi sull’argo- te di alcuni, come il quesito 12 (dare atti comunicativi considerati utilizzando mento introdotto dall’adulto e mantener- risposte contingenti) che si consolida a 36 solamente i gesti oppure associarli a ne la continuità nello scambio è un’abi- mesi e il quesito 15 (fornire risposte per- vocalizzazioni con un significato stabile lità che emerge dai 2 anni in poi, mentre tinenti) a 33 mesi. “Mantenere lo stesso o utilizzare le parole. il riconoscimento e l’uso del ruolo, che la argomento per più scambi” (quesito 10) e Nella scala di responsività l’abilità più presa del turno occupa in una conversa- “sintonizzarsi sull’argomento” (que sito critica è “Mantenere la Contingenza”; in zione, si stabilizzano intorno ai 3 anni di 19) registrano valori che li collocano “in questa subscala il fulcro dell’interazione età [10]. L’importanza di considerare le fase di acquisizione” a 36 mesi. nello scambio conversazionale è l’inizia- abilità socio-conversazionali in età pre- In relazione al livello di studio della tiva dell’adulto su cui il bambino deve coce è supportata da considerazioni che madre si è riscontrato un punteggio più sintonizzarsi per rispondere su un argo- suggeriscono come abilità pragmatiche alto nella scala di assertività per le madri mento specifico o aggiungere informa- di base, ben sviluppate, giochino un laureate (livello 3 vs 1, OR 2,0; IC 95%: zioni in modo da continuare l’argomento ruolo cruciale nei processi di acquisizio- 1,1-3,8), altrettanto nella subscala “Fare introdotto dall’adulto nel turno prece- ne del linguaggio e dello sviluppo di Domande” (OR 2,7; IC 95%: 1,3-5,3); dente, “restare in tema”. Le risposte con- competenze di “assertività” e “responsi- nella scala di responsività non si riscon- tingenti forniscono una misura di quanto vità” all’interno di uno scambio interatti- trano differenze significative, l’unica il bambino sia in grado di processare vo attivo in contesti sociali diversi. Una significatività riguarda la subscala l’input linguistico, di prestare attenzione sorveglianza di questi aspetti può contri- “Rispondere a Richieste” (OR 2,5; IC agli aspetti prosodici per capire se si trat- buire a individuare punti deboli nelle abi- 95%: 1,2-5,3). Rispetto al sesso, le fem- ti di una domanda o di un commento e lità considerate in questo studio come mine risultano avere punteggi significati- mostrare interesse per il linguaggio che “acquisite” alle diverse età per sensibi- vamente più alti dei maschi solo nella deve essere calibrato sul suo livello di lizzare il genitore sull’importanza dello subscala “Rispondere a Domande” (OR sviluppo semantico e sintattico. Anche in sviluppo di tali competenze. u 1,6; IC 95%: 1,0-2,5). questo caso la responsività dell’adulto gioca un ruolo importante nell’acquisi- Bibliografia zione di queste competenze. La capacità [1] Bruner J. Child’s Talk: learning to use language. Discussione del genitore di modulare i tempi dello Norton, 1983. Trad. it. Il linguaggio del bambino: Le abilità socio-conversazionali, indaga- come il bambino impara a usare il linguaggio. te con lo strumento ASCB su un ampio scambio ponendo attenzione, per esem- Roma: Armando Editore, 1987. campione di bambini con sviluppo tipi- pio, alla lunghezza del turno di conversa- [2] Tomasello M, Farrar M. Joint attention and early language. Child Dev 1986;57(6):1454-63. co, indicano che l’assertività è un’abilità zione, cioè saper dosare la quantità di linguaggio, alla velocità dell’eloquio, o [3] Snow CE. Beginning from baby talk: twenty che si sviluppa più lentamente rispetto years of research on input in interaction. In: Gal la- alla responsività poiché solamente 8 que- considerare come contributo allo scam- way C, Richards B (Eds). Input and interaction in siti su 15 (53,3%) appaiono “acquisiti” bio anche le risposte non verbali del pro- language acquisition. Cambridge: Cambridge Uni- prio figlio, sono aspetti che aiutano a versity Press, 1994, pp. 1-12. all’età di 3 anni, mentre nella responsi- [4] Bonifacio S, Girolametto L, Bruno M. Come vità risultano essere 8 su 10 (80%). L’a - incrementare in lui la consapevolezza di essere un partner conversazionale ade- con versano i bambini a 12, 18 e 24 mesi? Quaderni bilità più critica individuata dalla scala di acp 2012;19(5):200-3. assertività riguarda il “Fare Proposte”; in guato. Tali aspetti responsivi del genitore [5] Bonifacio S, Girolametto L. Questionario questa subscala il fulcro dell’interazione assumono un ruolo importante nell’ac- ASCB. Le Abilità Socio-Conversazionali del Bambino. Tirrenia-Pisa: Edizioni del Cerro, 2007. nello scambio conversazionale è l’inizia- quisizione delle competenze linguistiche del bambino. Da segnalare inoltre che [6] Caselli MC, Casadio P. Il primo vocabolario del tiva spontanea del bambino su cui l’adul- bambino. Guida all’uso del questionario Mac Ar- to deve sintonizzarsi. Da questi risultati nella subscala “Rispondere a Richieste” thur per la valutazione della comunicazione e del appare evidente come, ad esempio, le si tiene conto del messaggio prodotto dal linguaggio nei primi anni di vita. Milano: Franco- An geli, 2002. proposte di un argomento di conversa- bambino ma non compreso dall’adulto. L’incomprensione può dipendere dalla [7] Caselli MC, Pasqualetti P, Stefanini S (a cura di). zione, di un gioco, di indirizzare l’atten- Parole e Frasi nel “Primo Vocabolario del Bam bino”. zione dell’adulto su un proprio centro scarsa intelligibilità della produzione Nuovi dati normativi fra 18 e 36 mesi e For ma breve d’interesse, siano abilità che, da una verbale del bambino, dall’ambiguità del del questionario. Milano: Fran coAngeli, 2007. parte, richiedono tempi di acquisizione gesto o da una mancata attenzione al suo [8] Dollaghan CA, Campbell TF, Paradise JL, et al. comportamento comunicativo. Maternal education and measures of early speech più lunghi, oltre i 3 anni di età, e che dal- and language. J Speech Lang Hear Res 1999;42(6): l’altra implicano nell’adulto-genitore 1432-43. una partecipazione attenta e responsiva Conclusioni [9] Girolametto L. Development of a parent report nel monitorare l’iniziativa spontanea del I risultati di questo studio indicano che le measure for profiling the conversational skills of preschool children. AJSLP 1997;6(4):26-34. bambino su cui deve sintonizzarsi, in abilità socio-conversazionali si configu- [10] Adams C. Practitioner review: the assessment particolare quando il bambino si esprime rano con tempi di sviluppo diversi: l’as- of language pragmatics. J Child Psychol Psychiatry con modalità non verbale. Nella subscala sertività si sviluppa più lentamente della 2002;43(8):973-87.

251 Quaderni acp 2013; 20(6): 252-255

Linee Guida a confronto: l’immagine e la ricerca (futile) della realtà Uso e abuso di esami diagnostici nelle infezioni febbrili delle vie urinarie Patrizia Rogari*, Laura Martelli** *Pediatra di famiglia, Carugate; **UO Pediatria - Degenza Generale, Ospedale “Papa Giovanni XXIII”, Bergamo

Recensione dell’articolo: La Scola C, De Mutiis C, Hewitt IK, et al. Different guidelines for imaging after first UTI in febrile infants: yield, cost, and radiation. Pediatrics 2103;131(3):e665-71. doi: 10.1542/peds.2012-0164.

Abstract Confronting guidelines: imaging and the (futile) search of truth. Use and abuse of diagnostic tests in febrile urinary tract infections This study compares 5 different diagnostic algorithms in children after a first febrile urinary tract infection through a retrospecti- ve simulation in terms of diagnosis, economic costs and radiation exposure. 304 children aged from 2 to 36 months included in a randomized Italian study IRIS1 had a complete diagnostic follow-up (ultrasonography scan, cystourethrogram and technetium99 DMSA scan in the acute phase and afterwards). The following Guidelines were virtually assigned to this population: Melbourne Royal Children’s Hospital (RCH), National Institute of Clinical Excellence (NICE), Top Down Approach (TDA), American Academy of Pediatrics (AAP) e Italian Society of Pediatric Nephrology (ISPN). The primary outcome was the the performance of each diagnostic protocol in terms of correct diagnoses or failed diagnosis in comparison with the results of the IRIS1 study, secondary outcomes were represented by both economic costs and radiation exposure. 22% of children has a vesico ureteral reflux (VUR); 15% a parenchymal scar. The TDA Guidelines showed the highest sensitivity for the identification of VUR and renal scarring, but also hig- her economic costs and radiation exposure. NICE and GPA Guidelines showed the best specificity for VUR; the ISPN Gui de lines showed the best specificity for scars. The NICE guidelines produced lowest economic costs while the AAP produced the lowest radiation exposure. However the impact of this study is limited since the diagnostic algorithms assessed were aimed at detecting also low grade renal scarring and low grade VUR, both not being considered a diagnostic goal. Quaderni acp 2013; 20(6): 252-255 Key words Urinary tract infections. Children. Guidelines. Cost. Radiation exposure Il lavoro ha confrontato cinque differenti algoritmi diagnostici nei bambini dopo un primo episodio di infezione urinaria febbrile, attraverso una simulazione retrospettiva in termini di rendimento diagnostico, costi economici ed esposizione a radiazioni. La popolazione studiata era rappresentata da 304 bambini di età 2-36 mesi inclusi nello studio italiano controllato randomizzato IRIS1 e sottoposti a tutti gli accertamenti d’immagine (ecografia, uretro-cistografia minzionale e scintigrafia DMSA sia in fase acuta che a distanza). Sono state virtualmente applicate a questa popolazione le seguenti Linee Guida: Melbourne Royal Children’s Hospital (RCH), National Institute of Clinical Excellence (NICE), Top Down Approach (TDA), American Academy of Pediatrics (AAP) e Italian Society of Pediatric Nephrology (ISPN). L’esito primario era costituito dal rendimento di ogni protocollo diagnostico in termini di diagnosi corrette o mancate a confronto con i risultati dello studio IRIS; gli esiti secondari erano rappresentati dai costi economici e di radiazioni. Nel 22% dei bambini è stato identificato un reflusso vescico-ureterale (VUR) e nel 15% una cicatrice parenchimale. Il TDA ha mostrato la più alta sensibilità per l’identificazione di VUR e cicatrici renali, ma anche i costi economici e di radiazioni più elevati. Le Linee Guida NICE e AAP hanno dimostrato la miglior specificità per VUR e quelle della Società Italiana di Nefrologia Pediatrica la miglior specificità per cicatrici. Le Linee Guida NICE sono risultate le meno costose e quelle AAP hanno prodotto la più bassa esposizione a radiazioni. È apprezzabile, pur con alcuni limiti, lo sforzo di confrontare il peso in termini di costi economici ed esposizione a radiazioni ionizzanti degli algoritmi studiati. Le conclusioni dello studio sono tuttavia limitate per quanto concerne la resa diagnostica, essendo di fatto superato l’obiettivo di riconoscere i VUR di basso grado, ma anche gli esiti cicatriziali sin dal primo episodio di infezione urinaria febbrile. Parole chiave Infezione urinaria. Bambini. Linee Guida. Costo. Esposizione a radiazioni ionizzanti revisione recente delle più importanti Introduzione portamento di maggior tutela del bambi- L’approccio al primo episodio febbrile di no, per evitare l’esecuzione di indagini Linee Guida, c’è il fatto che il ruolo del infezione delle vie urinarie (UTI) in età invasive, l’esposizione a radiazioni io - reflusso vescico-ureterale (VUR) nel pediatrica è da anni oggetto di discussio- niz zanti e trattamenti antibiotici non predire una possibile recidiva di UTI feb- ne. Si sta passando da un atteggiamento necessari, con il rischio di selezionare brile e lo sviluppo di cicatrici renali non molto invasivo, volto al riconoscimento ceppi resistenti. è ancora chiaro, dal momento che pielo- precoce di alterazioni anatomo-funziona- Tra le considerazioni alla base di questo nefriti e cicatrici renali possono svilup- li con tecniche di immagine, a un com- nuovo approccio, che ha portato alla parsi anche in assenza di VUR [1-2].

Per corrispondenza: Patrizia Rogari e-mail: [email protected]

252 telescopio Quaderni acp 2013; 20(6)

Inoltre, non ci sono sufficienti evidenze TABELLA 1: RIASSUNTO DELLE CINQUE RACCOMANDAZIONI VALUTATE NELL’ARTICOLO che la profilassi antibiotica possa prevenire sia la ricorrenza di UTI che gli esiti Linee Guida ECO VCUG DMSA a distanza cicatriziali [3-5]. Va inoltre segnalato il RCH Sì Se maschi < 6 m No recente cambiamento nell’interpretazio- e/o ECO positiva ne del danno renale, molto spesso di na- NICE tura congenita piuttosto che secondaria < 6 m Sì Se ECO positiva e/o UTI atipicaa Se UTI atipicaa agli episodi di pielonefrite [6-7]. Si con- 6 m Se UTI atipicaa Se fattori di rischiob Se UTI atipicaa sidera quindi più importante il tempesti- TDA No Se DMSA positiva in acuto Se DMSA positiva vo trattamento dell’episodio acuto rispet- in acuto to al riconoscimento precoce di VUR. Le AAP Sì Se ECO positiva No nuove Linee Guida propongono quindi ISPN Sì Se ECO positiva Se ECO positiva vari algoritmi, con l’obiettivo comune di e/o fattori di rischioc e/o VUR ridurre il numero di bambini da sottopor- a = malattia grave, scarso flusso urinario, massa addominale o vescicale, creatinina aumentata, non risposta re a indagini invasive senza perdere dia- a terapia antibiotica adeguata entro 48 ore, o infezione da germi diversi da E. coli. gnosi importanti e compromettere la pro- b = dilatazione all’ECO, scarso flusso urinario, infezione da germi diversi da E. coli, o storia familiare di VUR. c = alterazioni all’ECO prenatale, storia familiare di VUR, setticemia, insufficienza renale, età < 6 mesi nei gnosi, rinviando a un se condo episodio maschi, non compliance della famiglia, anomalo svuotamento vescicale, non risposta clinica a terapia anti- di UTI l’indicazione a uretrocistografia biotica adeguata entro 72 ore, o infezione da germi diversi da E. coli. minzionale (VCUG) e/o scintigrafia renale DMSA. Melbourne Royal Children’s Hospital appartenevano i centri partecipanti per Un recente articolo mette a confronto (RCH), National Institute of Clinical Ex - ognuno degli accertamenti considerati. differenti algoritmi diagnostici virtual- cellence (NICE), Top Down Approach L’esposizione a radiazioni per la scinti- mente applicati a uno stesso gruppo di (TDA), American Academy of Pediatrics grafia DMSA e per la VCUG è stata sti- bambini per valutarne la capacità di iden- (AAP) e Italian Society of Pediatric Ne - mata in 1 mSv, unità di misura della dose tificare i casi di VUR e cicatrici renali e phrology (ISPN) [9-13]. Come si può equivalente di radiazione nel Sistema determinarne i costi in termini sia econo- osservare, l’algoritmo TDA si differenzia Internazionale: si tratta di una misura mici che di esposizione a radiazioni [8]. da tutti gli altri poi ché raccomanda la degli effetti e del danno provocati dalla scintigrafia DMSA in fase acuta (senza radiazione su un organismo (a titolo Risultati dello studio eseguire mai ecografie) e, sulla base del- esemplificativo l’esposizione a radiazio- La popolazione indagata è costituita da l’esito, individua la po polazione da sot- ni per una radiografia del torace corri- bambini arruolati nello studio IRIS1, un toporre a VCUG e controllo DMSA a sponde a 0,02 mSv). trial prospettico multicentrico italiano distanza. Le altre Linee Guida si basano Di ogni protocollo diagnostico sono stati che ha coinvolto 507 bambini di età sull’indagine ecografica e sull’eventuale calcolati i valori di sensibilità, specifi- 1 me se - 7 anni dopo un primo episodio presenza di alcuni fattori di rischio per cità, valore predittivo positivo e negativo di infezione urinaria febbrile non com- selezionare i casi da sottoporre a VCUG. (PPV e NPV), il rapporto di verosimi- plicata e con ecografia prenatale norma- Il protocollo NICE, inoltre, in assenza di glianza positivo e negativo (LR+ e LR-), le [2]. Sono stati esclusi i bambini con fattori di rischio, prevede l’indagine eco- con intervalli di confidenza al 95% (IC sepsi, disidratazione e vomito, e con grafica solo ai piccoli sotto i 6 mesi. Le 95%), rispetto all’identificazione dei creatinina clearance 70 ml/min/1,73 m2. Linee Guida RCH e AAP non prevedono bambini con VUR e cicatrici, utilizzando Lo studio prevedeva l’esecuzione in fase mai l’indagine DMSA a distanza, che nel come paragone il protocollo “tutti i test acuta (entro dieci giorni) di ecografia caso del NICE viene indicata sulla base eseguiti”. I 304 bambini studiati avevano renale e scintigrafia renale DMSA, entro di fattori di rischio clinici, mentre secon- un’età mediana di 7,7 mesi, le femmine due mesi una VCUG e, a distanza di do le Linee Guida italiane ISPN l’indica- erano il 64%, il 14% aveva un reperto dodici mesi, un nuovo studio DMSA nei zione viene data in presenza di alterazio- ecografico anomalo e il 53% presentava casi positivi per cicatrice in fase acuta. ni all’ecografia e/o VCUG. segni di pielonefrite acuta al DMSA ese- L’analisi è stata eseguita su 304 bambini Il confronto ha riguardato sia le capacità guito in fase acuta. Un VUR di grado I- di età 2-36 mesi, dopo aver escluso i casi diagnostiche per tutti i gradi di reflusso, V è stato identificato nel 22% dei bambi- di età < 2 mesi e > 3 anni, i casi che non per i gradi di reflusso III-V e per cicatri- ni, un VUR di grado III-V nell’8,5% e avevano completato il follow-up e i casi ce renale, sia i costi economici e di espo- una cicatrice parenchimale allo studio che all’esordio non avevano due urino- sizione a radiazioni. Come riferimento è DMSA a distanza nel 15%. colture consecutive concordanti per lo stato scelto il protocollo “tutti i test ese- Tutti e cinque gli algoritmi confrontati stesso germe oltre a uno stick urine posi- guiti”, cioè in pratica un surrogato di (con l’eccezione del protocollo TDA che tivo. quello adoperato nel trial originario da avrebbe individuato il 100% delle cica- Gli Autori hanno simulato su questo cui è stato estratto il gruppo di bambini trici) avrebbero mancato il riconosci- insieme l’applicazione retrospettiva de - utilizzato per la simulazione. I costi sono mento di una proporzione variabile di gli algoritmi diagnostici delle Linee Gui - stati stimati secondo la media del rim- reflussi e cicatrici e nessuno avrebbe da pubblicate dopo il 2006 : borso dei servizi sanitari regionali cui identificato tutte le anomalie nefrourolo- (tabella 1)

253 telescopio Quaderni acp 2013; 20(6)

giche. Ri spetto all’identificazione di BOX 1 VUR di gra do I-V l’algoritmo TDA ha mostrato la più alta sensibilità (76%), ma Sensibilità: capacità di un test di identificare correttamente, rispetto a uno standard anche la specificità più bassa (54%). Per di riferimento (gold standard), i soggetti malati; è una caratteristica intrinseca del test contro, gli algoritmi NICE e AAP sono utilizzato. Il complemento a 100 rappresenta la percentuale di falsi negativi, cioè dei risultati avere la più alta specificità (91% soggetti malati che il test non è in grado di identificare. e 90% rispettivamente), ma una sensibi- Specificità: capacità di un test di identificare correttamente i soggetti non malati; è una lità molto bassa (29% e 27% rispettiva- caratteristica intrinseca del test utilizzato. Il complemento a 100 rappresenta la per- mente). Anche rispetto all’identificazione centuale di falsi positivi, cioè dei soggetti non malati che il test identifica come malati. dei gradi più elevati (III-V) di VUR, l’al- Valore predittivo positivo: probabilità che un soggetto identificato come positivo dal test goritmo TDA è risultato il più sensibile sia realmente malato; è direttamente proporzionale alla prevalenza della malattia. (85%) a fronte di una specificità del 50%. Valore predittivo negativo: probabilità che un soggetto identificato come negativo dal test Gli algoritmi NICE e AAP sono risultati sia realmente non malato; è inversamente proporzionale alla prevalenza della malattia. avere la più alta specificità (90% e 88% rispettivamente), ma una bassa sensibilità (50% e 38% rispettivamente). Non si tiene infatti conto che alcuni algo- recenti al primo episodio di UTI e, per- Rispetto alle capacità di identificare i casi ritmi prevedono un iter diagnostico più tanto, non può essere un esito adeguato di cicatrice correlata all’infezione, l’algo- aggressivo nel caso di II episodio di UTI per valutarne l’efficacia. La scintigrafia, ritmo TDA, che prevede l’indagine DMSA e quindi alcune diagnosi “mancate” benché utile nell’ambito della ricerca per a distanza in tutti i casi di pielonefrite, ha sarebbero state recuperate in un tempo la capacità di confermare i casi di pielonefrite all’ingresso e i successivi esiti ci - ovviamente una sensibilità del 100%. successivo. Il confronto risulta molto catriziali, non è raccomandata da tutti al Le Linee Guida NICE e ISPN, che rac- parziale e fine a se stesso, non tenendo primo episodio di UTI febbrile, anche comandano l’indagine DMSA a distanza conto di tutti gli a spet ti che hanno porta- perché raramente influenza il trattamento. in casi selezionati, hanno una sensibilità to alla critica del mo dello UTI-VUR. Per quanto riguarda gli esiti secondari, il rispettivamente del 38% e del 47% e una Secondo questo mo dello le UTI, partico- calcolo del costo economico fa riferimen- specificità dell’84% e dell’86%. I mag- larmente nei bambini con VUR, sono la to alla realtà italiana, quindi potrebbe non giori costi procedurali sono associati al principale causa di dan no renale cronico: applicarsi ad altri Paesi, mentre per quan- protocollo “tutti i test eseguiti”, quelli conseguentemente la ricerca del VUR e to riguarda il livello di esposizione a più bassi al protocollo NICE. La più alta il suo trattamento (profilassi antibiotica radiazioni della VCUG non si è tenuto dose di radiazioni è stata calcolata per il e/o correzione chirurgica) sono diventati conto del fatto che la dose dipende sia protocollo TDA (624 mSv in totale, pari una prassi dopo un episodio di UTI feb- dall’apparecchio utilizzato (convenziona- a 2,05 per paziente), la più bassa per il brile. Questo approccio è stato messo in le vs fluoroscopia digitale pulsata) che dal protocollo AAP (42 mSv, pari a 0,14 per discussione sulla base di alcuni dati: tempo totale di scopia, come peraltro evi- paziente) . (box 1) – la bassa percentuale di soggetti con denziato dagli stessi Autori. UTI ricorrenti e VUR che sviluppa Nel complesso l’utilità di questo studio è Valutazione metodologica cicatrici renali; discutibile, dal momento che i suoi risul- Lo studio si basa sull’applicazione vir- – la non significativa differenza della tati erano già scontati in partenza. Infatti, tuale di cinque algoritmi diagnostici a profilassi antibiotica vs placebo se come riferimento viene utilizzato un bambini dopo un primo episodio di infe- rispetto al rischio di UTI ricorrenti; protocollo diagnostico che prevede l’ese- zione urinaria febbrile non complicata. cuzione di tutti i test diagnostici, assu- La popolazione è stata selezionata sulla – l’elevato numero di bambini (33) da mendo peraltro che il risultato positivo base dell’età, del completamento dell’iter sottoporre a trattamento antibiotico a sia espressione di patologia tale da ri - diagnostico e dell’assenza di fattori di lungo termine per prevenire un caso di chiedere un trattamento (cosa che, come rischio nei partecipanti allo studio IRIS1, danno renale; abbiamo visto, è molto dibattuta), è natu- che prevedeva l’esecuzione di tutti i test di – il rischio di selezionare germi resi- rale attendersi che un algoritmo simile immagine a esclusione dell’indagine stenti nei pazienti sottoposti a profi- abbia una concordanza molto elevata con DMSA a distanza nei casi risultati negati- lassi antibiotica; lo standard di riferimento per quel che vi per pielonefrite in fase acuta. L’e sclu - – il discutibile beneficio della correzio- riguarda il numero di casi diagnosticati sione dei casi con ecografia nefro-urologi- correttamente; abbia cioè una sensibilità ca prenatale patologica, anche se probabil- ne chirurgica o endoscopica del VUR rispetto alla ricorrenza di UTI e danno molto vicina al 100%. Al contrario, se un mente già seguiti e indagati, po trebbe diverso algoritmo diagnostico prevede renale; costituire una limitazione dello stu dio, un minor numero di esami, è legittimo come del resto l’esclusione dei bambini – la possibilità di sviluppare cicatrici osservare una sensibilità più bassa. È con sepsi, disidratazione e vomito, e con renali in assenza di VUR e al contra- normale poi che quanto più alta è la sen- creatinina clearance 70 ml/min/1,73 m2. rio di non sviluppare cicatrici in caso sibilità, cioè la capacità di un test di iden- Gli esiti primari, rappresentati dal rendi- di alto grado di VUR. tificare correttamente i casi patologici, mento diagnostico dei diversi algoritmi, In sintesi, l’identificazione del VUR, pertanto più bassa è la specificità, il che, tra- sono ben definiti; tuttavia allo stato at - lomeno di basso grado (I-II), non rappre- dotto, significa un alto numero di falsi tua le potrebbero non essere adeguati. senta più un obiettivo delle Linee Guida positivi; e viceversa. Spesso, infine, studi

254 telescopio Quaderni acp 2013; 20(6)

come quello recensito parlano di PPV e COSA AGGIUNGE QUESTO STUDIO [3] Roussey-Kesler G, Gadjos V, Idres N, et al. NPV, senza tener conto e discutere che Antibiotic prophylaxis for the prevention of recurrent urinary tract infection in children with low tali misure, oltre a essere collegate ai Il confronto virtuale tra algoritmi che grade vesicoureteral reflux: results from a prospec- valori di sensibilità e specificità sono, a si pongono obiettivi diversi in termini tive randomized study. J Urol 2008;179(2):674-9. differenza di queste, influenzate dalla di anomalie riconosciute non produce [4] Craig JC, Simpson JM, Williams GJ, et al. An- prevalenza della patologia nel gruppo di risultati confrontabili. Emergono ti biotic prophylaxis and recurrent urinary tract in- fec tion in children. N Engl J Med 2009;361(18): popolazione in studio, il che ne riduce la importanti differenze in termini di generalizzabilità. Nello studio in esame, 1748-59. doi: 10.1056/NEJMoa0902295. costi ed esposizione a radiazioni [5] Beetz R. May we go on with antibacterial pro- ad esempio, la prevalenza di danno ionizzanti, aspetti che devono essere phylaxis for urinary tract infections? Pediatr Ne- parenchimale risultava del 15% e il PPV tenuti in debito conto, soprattutto se i phrol 2006;21:5-13. dell’algoritmo diagnostico ISPN era del risultati delle indagini non incidono [6] Hahn H, Ku SE, Kim KS, et al. Implication of 36%; se la prevalenza fosse stata dell’8% sul trattamento. genetic variations in congenital obstructive ne phro- o del 20%, il PPV sarebbe stato rispetti- pathy. Pediatr Nephrol 2005;20(11):1541-4. vamente del 22% e del 44%. [7] Esbjörner E, Berg U, Hansson S. Epidemiology of chronic renal failure in children: a report from e chirurgica; 3. confronto tra chirurgia Sweden 1986-1994. Swedish Pediatric Nephrology Conclusioni elettiva e profilassi antibiotica. Association. Pediatr Nephrol 1997;11(4):438-42. Gli Autori concludono che lo studio, in [8] La Scola C, De Mutiis C, Hewitt I K, et al. Dif fe - – Un altro interessante aspetto di ricerca rent Guidelines for Imaging After First UTI in Fe - assenza di un algoritmo perfetto, può brile Infants: Yield, Cost, and Radiation. Pedia trics aiutare il clinico a decidere caso per caso riguarda l’influenza del genoma rispetto sia al VUR (sappiamo che è 2013;131(3):e665-71. doi:10.1542/peds.2012-0164. quale iter diagnostico seguire, anche se è [9] Royal Children’s Hospital Melbourne. Clinical difficile immaginare su che cosa possa ricorrente in alcune famiglie) che allo practice guidelines. Available at: www.rch.org.au/ sviluppo di cicatrici. clinicalguide/cpg.cfm?doc_id= 5241. Accessed basarsi questa decisione affinché non January 28, 2012. risulti arbitraria. In effetti, a oggi, le – E, infine, la possibilità di distinguere [10] National Institute for Health and Clinical Ex- Linee Guida poggiano su limitate basi di l’esito di una displasia congenita da cel lence. Urinary tract infection in children: diag- evidenza per la scarsa validità degli studi una cicatrice renale UTI-correlata. nosis, treatment and long term management. A vai- più vecchi, che spesso hanno incluso casi Allo stato attuale le Linee Guida pubbli- la ble at: www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG54- fullguideline.pdf. Accessed January 15, 2012. di VUR secondario a sindromi genetiche, cate non sono sufficientemente supporta- [11] Preda I, Jodal U, Sixt R, et al. Normal dimer- e per l’eterogeneità degli RCT più recente da evidenze di qualità; quindi le racco- captosuccinic acid scintigraphy makes voiding cy- ti che generalmente includono bambini mandazioni si basano soprattutto sul stourethrography unnecessary after urinary tract di età > 2 anni e non sempre forniscono bilancio rischi-benefici e sul giudizio infection. J Pediatr 2007;151(6):581-4. dati completi circa il grado di VUR. [12] Roberts KB. Subcommittee on Urinary Tract non solo degli esperti ma anche dei Infection, Steering Committee on Quality Im pro- Questi fattori compromettono anche la pazienti. Tutti gli algoritmi recenti hanno vement and Management. Urinary tract infection: validità delle metanalisi. considerato i costi complessivi (in termi- clinical practice guideline for the diagnosis and In mancanza di evidenze sufficienti, si ni di impiego di risorse, esposizione a management of the initial UTI in febrile infants and dovrebbero limitare i rischi derivanti da radiazioni, invasività delle procedure) children 2 to 24 months. Pediatrics 2011;128(3): 595-610. doi: 10.1542/peds.2011-1330. interventi non necessari e si dovrebbe giungendo però a conclusioni anche [13] Ammenti A, Cataldi L, Chimenz R, et al. I ta- orientare la ricerca scientifica a ottenere molto diverse. Ci sono segnalazioni che lian Society of Pediatric Nephrology. Febrile uri- dati certi al servizio del paziente (e non l’applicazione mirata delle tecniche di nary tract infections in young children: recommen- degli Autori). In questo senso la revisio- immagine non aumenti il rischio di ricor- dations for the diagnosis, treatment and follow-up. ne della letteratura svolta dall’AAP per Acta Paediatr 2012;101(5):451-7. doi: 10.1111/j. renza di UTI e non riduca le diagnosi di 1651-2227.2011.02549.x la stesura delle Linee Guida ha identifi- VUR di alto grado [15-17]. [14] Keren R, Carpenter MA, Hoberman A, et al. cato alcuni spunti di ricerca. In attesa di poter disporre di evidenze cer - Rationale and design issues of the Randomized – In primo luogo, una migliore cono- te, possiamo concordare con le Linee Gui - Intervention for Children With Vesicoureteral Re- da AAP e NICE che, pur riducendo molto flux (RIVUR) study. Pediatrics 2008;122(suppl 5): scenza della relazione tra cicatrice S240-50. doi: 10.1542/peds.2008-1285d. renale e ipertensione e/o insufficienza il numero di indagini, mantengono una [15] Schroeder AR, Abidari JM, Kirpekar R, et al. renale a distanza. buona specificità, ponendosi più aperta- Impact of a more restrictive approach to urinary – Una maggior comprensione del ruolo mente a tutela del bambino senza compro- tract imaging after febrile urinary tract infection. mettere l’accuratezza diagnostica. u Arch Pediatr Adolesc Med 2011;165(11):1027-32. del VUR e della possibilità che possa doi: 10.1001/archpediatrics.2011.178. beneficiare di una profilassi antibiotica: [16] Deader R, Tiboni SG, Fairhurst J. Will the implementation of the 2007 National Institute for questo aspetto è oggetto del Ran do mi - Bibliografia zed Intervention for Children With Ve - [1] Garin EH, Olavarria F, Garcia Nieto V, et al. Health and Clinical Excellence (NICE) guidelines Cli nical significance of primary vesicoureteral on childhood urinary tract infection (UTI) in the si coureteral Reflux Study [14]. Si trat ta reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute UK miss significant urinary tract pathology? BJU di uno studio tuttora in corso con tre pyelonephritis: a multicenter, randomized, control- Int 2012;110(3):454-8. doi: 10.1111/j.1464-410X. aree di ricerca: 1. effetto della profilas- led study. Pediatrics 2006;117(3):626-32. 2011.10801.x si antibiotica vs placebo in una po po - [2] Montini G, Rigon L, Zucchetta P, et al. IRIS [17] Pennesi M, L’Erario I, Travan L, Ventura A. Group. Prophylaxis after first febrile urinary tract Managing children under 36 months of age with lazione indagata per disfunzione min- infection in children? A multicenter, randomized, febrile urinary tract infection: a new approach. zionale, pielonefrite e cicatrici re nali; controlled, noninferiority trial. Pediatrics 2008; Pediatr Nephrol 2012;27(4):611-5. doi: 10.1007/ 2. confronto tra correzione endoscopica 122(5):1064-71. doi: 10.1542/peds.2007-3770. s00467-011-2087-3.

255 Quaderni acp 2013; 20(6): 256-257

Il “Sogno cinese” Stefania Manetti Pediatra di famiglia, Piano di Sorrento (NA)

Nella Cina di oggi il ”Sogno cinese” Il scaturisce 59,5%. Tuttavia, all’interno di questi nu- come il “Sogno americano” è uno slogan da cambiamento decenni di bassa demografico fertilità (la politica meri, va anche letto il dato di un incre- molto popolare; secondo il presidente Xi del figlio unico) e aumentata longevità; mento delle morti da HIV. Una estrapola- Jinping esso consiste: “ entro il 2050 il 30% della popolazione zione di questi dati evidenzia come siano nel creare una cinese avrà più di 60 anni con una buona forti le differenze in rapporto alle aree di nazione prospera e forte, nel ringiovani- parte di ultraottantenni. Entro il 2020 il maggiore povertà mento della stessa e nel benessere del . Ma il benessere dei cinesi 60% dei cinesi vivrà in città. Uno studio I carichi di malattia(tabella attribuibili 1). ai com- popolo” dipende da tanti fattori: , ma longitudinale sulla salute degli anziani in portamenti e a pratiche individuali sono in primis non solo, dallo stato di salute. Cina mostra come, tra le persone di età in aumento. superiore ai 60 anni, 1 su 4 abbia un Un’alimentazione povera di fibre, il livello di consumi sotto il li - fumo, l’abuso di alcol e l’inattività fisica Ma qual è, al momento, il profilo pro capite generale della salute in Cina? mite della povertà. sono i comportamenti maggiormente Il è essen- chiamati in causa. Nel mese di giugno 2013, la rivista cambiamento epidemiologico ha riservato ampio spazio The alla zialmente caratterizzato da uno sposta- L’inquinamento dell’aria è al quarto rapidaLancet ascesa della Cina come potenza mento dei “carichi di malattie” verso le posto in Cina come fattore di rischio per emergente e alle diverse e importanti malattie non comunicabili. Degli 8,3 DALYs (attesa di vita corretta per disabi- problematiche di salute della popolazio- milioni di decessi annui in Cina, 7 milio- lità). Gli elevati livelli di PM2-5 in parti- ne derivate da questi cambiamenti. ni sono dovuti a malattie non comunica- colare nella Cina dell’Est e l’uso di car- Questa serie della rivista americana con- bili. Tra le prime cause di morti prematu- bone in case poco o inadeguatamente segue a un incontro tenutosi a Pechino re ci sono l’ictus, la malattia ischemica e ventilate sono tra le cause principali. nel mese di aprile 2013, organizzato dal - le malattie ostruttive croniche polmonari. La Cina è, inoltre, una nazione con una l’Associazione delle Scuole Medi che Stili alimentari errati, l’ipertensione, il particolare incidenza per alcuni tipi di Universitarie Cinesi (PUMC), dall’Isti tu- fumo e l’inquinamento dell’ambiente tumori. Cinque tipi di tumore sono tra le to di Valutazione e di Misurazione della sono i fattori di rischio principali. prime quindici cause di morte prematura: salute (IHME) di Washington, da Il polmone, fegato, stomaco, esofago e e dall’Ordine dei Medici Cinese,The cambiamento nell’incidenzaha caratteriz-delle ma - colon-retto. Lancet e intitolato “Dialogo su Politiche Basate zatolattie gli croniche ultimi invalidantidecenni; tra il 1990 e il Le politiche attuali per poter fronteggia- su Evidenze: la Cina e il Global Burden 2010 il numero di anni vissuti con disa- re tutto questo riguardano il controllo of Disease”. bilità è salito al 21%. L’incremento degli aggressivo del fumo, la diffusione di stili Due comunità e due strategie a confron- ultimi anni è correlato all’aumento delle alimentari adeguati, la diffusione della to: i decisori politici da una parte, bom- malattie mentali, delle malattie muscolo- vaccinazione contro l’epatite B e la dif- bardati da un eccesso di informazioni, e scheletriche e delle malattie croniche fu sione dello screening del tumore gli scienziati, chiusi tra le “grate” del invalidanti in generale. colon-rettale. mondo scientifico. Inoltre la situazione mostra diversi livel- Recentemente il governo ha approvato riporta le valutazioni e i dati The Lancet li di complessità legati anche al fatto che una legge sulla malattia mentale che dà derivanti dal Global Burden of Disease ci sono ancora vasti territori in cui questi speranza allo sviluppo futuro di questa Study del 2010, che definisce i parametri cambiamenti non sono ancora avvenuti, branca. Il governo ha, di fatto, individua- relativi all’impatto delle malattie e ne e dove si continuano a dover affrontare to come priorità la formazione di valuta i fattori di rischio. In questa sezio- problemi relativi a malattie trasmissibili 300.000 nuovi medici nei prossimi dieci ne dedicata alla Cina l’analisi è relativa e a confrontarsi con elevati indici di mor- anni; un progetto molto ambizioso che ai cambiamenti avvenuti tra il 1990 e il talità infantile e materna. dovrà fronteggiare anche la necessità di 2010. I dati riportati mettono la Cina in relazio- operatori medici qualificati nelle aree ne ai 18 Paesi del G20. rurali e povere del Paese. I cambiamenti e i nuovi bisogni Tra il 1990 e il 2010 la Cina ha registra- Gli Autori concludono richiamando la ne - di salute to un miglioramento dell’aspettativa di cessità di effettuare una valutazione an - Tre grandi transizioni stanno “rimodel- vita alla nascita per entrambi i sessi di nua le del carico di malattia per poter dare lando” la Cina: il cambiamento demo- 6,4 anni. I tassi di mortalità sotto i 5 anni alla Cina uno strumento potente ed effica- grafico, il cambiamento epidemiologico sono calati del 70%. Le malattie comuni- ce al fine di seguire correttamente lo svi- e il cambiamento relativo alle malattie cabili, materne e neonatali, insieme ai luppo dei rapidi cambiamenti che coinvol- croniche invalidanti. disordini nutrizionali sono calate del gono la nazione. Stabilire quindi delle

Per corrispondenza: Stefania Manetti e-mail: [email protected] internazionale 256 osservatorio internazionale Quaderni acp 2013; 20(6)

TABELLA 1: PERCENTUALI DI DECESSI (IN MIGLIAIA) DI TUTTE LE CAUSE DI MORTALITÀ E VARIAZIONI MEDIANE DI PERCENTUALI DAL 1990 AL 2010 IN BAMBINI E BAMBINE CON MENO O DI 5 ANNI IN CINA

priorità basate su evidenze scientifiche, sui cambiamento che sia efficace ed equo. Da - Bibliografia di riferimento costi e sulle conseguenze derivanti da a - re priorità alla salute come diritto u ma no, www.thelancet.com, Vol. 381, June 8, 2013. Yang G, Wang Y, Zeng Y, et al. Rapid health tran- zio ni e politiche diverse rimane l’unico oltre a una popolazione sana, porterà, di sition in China, 1990–2010: findings from the strumento per poter fronteggiare le dise- conseguenza, anche allo sviluppo so ciale Global Burden of Disease Study 2010. Lancet guaglianze e favorire la capacità del siste- ed economico per tutti. Consa pe vo lezza 2013;381(9882):1987-2015. doi: 10.1016/S0140- ma sanitario alla implementazione di un che sfugge ancora a molti governi… u 6736(13)61097-1.

RICORDANDO LUCIA PICENI SERENI

Fabio Sereni ha perduto Lucia. ciò che Il figlio Dario ha detto salutandola nella casa di famiglia Si erano incontrati nelle aule universitarie, si erano laureati a Milano. insieme e insieme si sono specializzati in pediatria. “Mille e più di mille le forme in cui ha scelto di dare: eccellere in Sposati nel 1952, dopo un anno sono partiti insieme per gli Stati ambito professionale non derogando mai da un rigore assoluto, Uniti a completare la formazione scientifica e a fare ricerca. Poi, anche a costo di rinunciare a posizioni di maggior prestigio. insieme a Ferrara in una clinica pediatrica dove, scrive Fabio Essere moglie innamorata e solidale negli obiettivi… madre in Pediatri e bambini, “abbiamo lavorato molto, di giorno in ferma, punto di equilibrio, costante pungolo ispiratore… nonna clinica, di guardia un giorno su tre, e spesso di notte in labora- tenera... Cucinare e servire a tavola dopo dieci ore di lavoro, torio”. Poi da Ferrara a Pavia e in seguito a Milano. Una vita una cena per quindici. Trasferirsi per un mese e più a Gibuti, a insieme di lavoro e di ricerca, infaticabile. quasi 70 anni, per lavorare al fine di migliorare la salute di Hanno curato pubblicazioni sulle riviste più severe nell’accetta- bimbi e mamme di un immenso campo profughi. Alzarsi ogni zione degli articoli centrati sui problemi del metabolismo, rigore mattina all’alba, a 70 anni oramai pensionata, prendere due nella vita e nella professione. Una comune passione per i libri autobus e andare a lavorare al San Raffaele pur di offrire la antichi sulla cura dei bambini che ha prodotto un prezioso volu- propria opera e non restare con le mani in mano. Potrei anda- me pubblicato nel 2008: La scoperta dell’infanzia. re avanti per pagine ma so che la mamma, già alla seconda Non ci sono parole per alleviare il dolore di Fabio, ma vorrem- riga del parzialissimo elenco di poc’anzi, avrebbe iniziato a mo che rimanesse il ricordo di Lucia riportando alcune righe di sbuffare”. È un ritratto fedelissimo di chi è stata Lucia.

257 Quaderni acp 2013; 20(6): 258-259

La pelle è un organo sociale Costantino Panza Pediatra di famiglia, Sant’Ilario d’Enza (RE)

zione persiste per diversi secondi anche Abstract dopo l’estinzione dello stimolo. Le fibre Skin is a social body si proiettano verso la corteccia insulare, The article presents the recent neuroscientific discoveries regarding tactile stimulation regione coinvolta nei meccanismi di ela- in communication skills and interpersonal relationship, especially during the neona- borazione dello stimolo emozionale e tal and infant age. dove sono rappresentati i nostri senti- Quaderni acp 2013; 20(6): 258-259 menti. Questa area valuta e integra l’im- Key words Touch. Child. Empathy. Communication portanza emotiva e motivazionale dello stimolo ed è considerata una porta di pas- L’articolo espone le recenti scoperte neuroscientifiche in riferimento alla stimolazio- saggio dal sistema sensoriale verso il ne neurosensoriale tattile in ambito comunicativo e nella relazione interpersonale con sistema della gestione delle emozioni nel particolare riguardo all’età neonatale alla prima infanzia. lobo frontale: un processo somatosenso- Parole chiave Contatto tattile. Bambino. Empatia. Comunicazione riale dal basso verso l’alto, ossia a parti- “Toccare consola”, così scrive Javier lizzati viene ridotto dal contatto fisico re dalla pelle, che risponde solo alla Marías in durante l’interazione con l’infermiera. carezza ma non ad altri stimoli tattili, . La Domani ricerca scientificanella battaglia ha sempre pensa Anche in campo neonatologico il contat- come una compressione o una percossa, prestatoa me molta attenzione alla comunica- to fisico riduce il dolore: la pratica della per giungere alle aree cerebrali deputate zione tramite la parola, le vocalizzazioni tecnica utilizzata al riconoscimento delle emozioni positi- o l’espressione del volto e del corpo, saturazionenelle terapie sensoriale, intensive neonatali e preve e all’altruismo [6-7]. mentre il tatto tradizionalmente è stato sente nelle linee guida della Società Ita - associato alle manovre manipolatorie per liana di Neonatologia, prevede l’offerta Nel neonato e nel lattante l’esplorazione delle diverse caratteristi- di stimoli sensoriali positivi, tra cui quel- In età neonatale è ormai ampiamente ri - che degli oggetti, anche se ogni cultura li tattili, per ridurre la percezione doloro- conosciuto il fatto che il contatto pelle a utilizza il contatto pelle a pelle per la sa nelle procedure invasive che talvolta pelle tra madre e bambino, anche stimo- comunicazione sociale. Accarezzare, si devono adottare in ambito ambulato- lato dal pianto, serve nelle prime fasi di abbracciare, coccolare sono atti materni riale o ospedaliero. vita a ridurre l’ipotermia, a favorire l’al- rivolti alla rassicurazione del piccolo e La riduzione dell’impatto degli stimoli lattamento, per la produzione di ossitoci- vengono impiegati anche tra adulti nocicettivi nel neonato attraverso questa na materna, e a calmare il pianto stesso all’interno di una trasmissione di segnali metodica sensoriale è stata oggetto di un [8]. Il neonato ha una predisposizione in- amichevoli; un modello di interazione recente aggiornamento avanzato su que- nata a osservare i lineamenti del volto ri - sociale tattile presente anche tra i prima- sta rivista [3]. Essere toccati da un’altra conoscendone la qualità affettiva [9]. Se ti [1]. A differenza di altre specie, i pri- persona migliora la nostra attenzione e la madre durante l’interazione presenta mati, tra cui la specie umana, investono disponibilità a entrare in empatia con un volto inespressivo, il lattante esprime molto tempo nel contatto pelle a pelle. Il quella persona: una carezza migliora i segni di protesta e distress con un conse- tempo impegnato nel (spulcia- processi cognitivi ed emotivi nel corso di guente rifiuto di guardare il volto della mento) o nelle varie formegrooming di abbraccio e una comunicazione. La carezza può madre (un’esperienza comune in caso di contatto fisico è di gran lunga superiore amplificare l’elaborazione dello stimolo depressione materna). Se invece la ma - alle necessità igieniche e aumenta in pro- comunicazionale senza modificare la dre depressa mantiene il contatto tattile porzione alle dimensioni del gruppo qualità del processo mentale ma può tramite la carezza, l’effetto del volto ine- sociale di appartenenza [2]. anche favorire una diversa motivazione spressivo è significativamente ridotto: il all’elaborazione dell’informazione emo- bimbo continua a sorridere e a vocalizza- tiva [4]. La nostra pelle possiede infatti re mantenendo lo sguardo sulle mani che Una carezza, un abbraccio I contatti sociali in generale promuovono recettori e neuroni che rispondono esclu- lo carezzano. La carezza può supplire, un miglioramento della salute e del pro- sivamente alle carezze [5]. Queste fibre perciò, alla difficoltà di una madre de - prio benessere probabilmente a causa afferenti sensitive amieliniche sono pressa a essere responsiva in una intera- delle regolazioni delle emozioni tramite assenti sulle superfici glabre e si trovano zione faccia a faccia, modello di comuni- esperienze sociali. Lo stringere la mano solo sulle zone della pelle provviste di cazione fondamentale nei primi mesi di del proprio compagno durante una pro- pelo, per esempio la superficie dorsale vita per lo sviluppo del bambino [10]. cedura dolorosa riduce l’attivazione neu- dell’avambraccio, rispondono solo a uno È un’esperienza comune il fatto di culla- ronale dei sistemi di risposta alla minac- stimolo a bassa soglia, come un leggero re un bambino per contenere il pianto: cia; il livello di stress di pazienti ospeda- tocco o uno sfioramento, e la loro attiva- mamme che in ambulatorio rimangono in

Per corrispondenza: Costantino Panza e-mail: [email protected]

258 aggiornamento avanzato Quaderni acp 2013; 20(6) FAD ACP 2014: ISCRIVETEVI SUBITO! 27 crediti ECM a costo invariato e senza sponsor

Dopo il successo e l’ottima partecipazione alla formazione a distanza (FAD) 2013, vi proponiamo una nuova edizione FAD ancora più interattiva. Nel piedi camminando con il bimbo in braccio il lattante in braccio è in grado di soste- nuovo anno sarà a disposizione un per calmarlo o il frequente racconto del nere la relazione genitore-bambino ed è tutor a cui sarà possibile porre even- trasporto in auto che risolve la colica. un comportamento che risponde valida- tuali domande inerenti ai dossier FAD. Queste esperienze ricorrenti han no una mente al pianto, contiene possibili disagi Il percorso formativo manterrà la stessa base biologica con altre specie animali. I e migliora l’integrazione sensoriale del struttura dello scorso anno con casi didattici selezionati e proposti in base ai mammiferi altriciali (ossia le specie dove bambino. Un semplice atto fisiologico moderni criteri della formazione: proble- i cuccioli hanno bisogno di essere nutriti e con un grande significato biologico. maticità, interattività, messa in pratica. accuditi per lungo tempo prima di una Gli Autori della ricerca segnalano inoltre I crediti ECM saranno 27 per l’intero completa autonomia) ri chiedono l’impe- la necessità di una valida funzionalità e percorso e saranno validi per l’anno gno materno per il trasporto. Per esempio sinergia delle capacità propriocettive e 2015. Il costo di adesione e partecipa- in gatti, topi o leoni, quando viene affer- somatosensoriali da parte del lattante zione resta invariato. L’assenza di rato al collo per il trasporto, il cucciolo perché l’effetto calmante sia efficace. sponsor è ulteriore garanzia di qualità rimane in uno stato di assoluta calma e in Uno stato disfunzionale neurologico e indipendenza dell’iniziativa. posizione passiva. Un gruppo di ricerca- potrebbe essere la condizione per inficia- Indice dei 6 dossier FAD 2014: tori italiani e giapponesi ha dimostrato, re l’azione del camminare abbracciati: 1) Il dolore osteoarticolare per la prima volta, che cuccioli umani al un’ipotesi allo studio per la ricerca di (Elisabetta Cortis, Italo Marinelli) di sotto dei 6 mesi di età e cuccioli di topo eventuali test diagnostici con l’obiettivo 2) La colestasi nella prima infanzia rispondono al trasporto materno attraver- di riconoscere precocemente possibili (Enrico Valletta, Martina Fornaro) disturbi contraddistinti da inabilità socia- 3) Le epilessie: inquadramento so una simile riduzione del movimento diagnostico ( ) volontario, del pianto e della frequenza le da una ipersensibilità tattile e caratte- Giovanni Tricomi 4) Lesioni benigne, maligne u cardiaca. Solo stimolazioni tattili (l’ab- ristici di alcune forme di autismo. e pseudotumorali dell’osso braccio materno nella nostra specie e la ( ) presa alla regione dorsale del collo per il Carmine Zoccali Bibliografia 5) Il maltrattamento fisico: topo) e stimolazioni vestibolo-propriocet- [1] Eibl-Eibesfeldt I. Die Biologie des mensch- quali conoscenze per il pediatra lichen Verhaltens Grundriss der Humanethologie. tive (il camminare) sono alla base di que- (Carla Berardi) sto efficacissimo effetto calmante. Per München: R. Piper GmbH &Co, 1984. Tr. It.: Eto- logia Umana. Le basi biologiche e culturali del 6) Le apnee ostruttive nel sonno valutare la possibile interferenza di altri comportamento. Torino: Bollati Boringhieri, 2001. (Giancarlo De Vincentis) possibili sistemi biologici i ricercatori [2] Dunbar RIM. The social role of touch in Responsabile scientifico dell’iniziativa: hanno testato i topi attraverso l’utilizzo di humans and primates: Behavioural function and Michele Gangemi. Casi didattici a cura anestesia cutanea, o una lesione chirurgi- neurobiological mechanisms. Neurosci Biobehav di Laura Reali. ca cerebellare o l’utilizzo di piridossina Rev 2010;34:260-8. Per aderire compila il modulo online [3] Bellieni CV, Alagna MG, Buonocore G. per bloccare l’attività propriocettiva. Saturazione sensoriale: semplice ed efficace contro presente nella pagina FAD del sito ACP I risultati di questi test hanno permesso il dolore procedurale del neonato. Quaderni acp (www.acp.it/fad -acp). La quota può es - di escludere la partecipazione di altri 2013;20(5):223-6. sere versata contestualmente alla com- sistemi di comunicazione (come l’olfat- [4] Schirmer A, Teh KS, Wang S, et al. Squeeze me, pilazione del modulo con carta di cre- to, la vista, l’udito) in questo comporta- but don’t tease me: human and mechanical touch dito oppure successivamente con bonifi- enhance visual attention and emotion discrimina- co bancario alle seguenti coordinate: mento che lega il genitore al figlio. tion. Soc Neurosci 2011;6(3):219-30. doi: 10.1080/ L’effetto cardiaco è invece legato a IBAN: 17470919.2010.507958. IT82T0312717200000000007401 un’attivazione del sistema nervoso auto- [5] Vrontou S, Wong AM, Rau KK, et al. Genetic Banca: UGF Banca (UNIPOL) nomo parasimpatico [11]. identification of C fibres that detect massage-like Intestazione: Associazione Culturale Pediatri stroking of hairy skin in vivo. Nature 2013; Dal punto di vista della biologia evoluti- via Montiferru, 6 - 09070 Narbolia (OR) va questa risposta del neonato al contatto 493(7434):669-73. doi: 10.1038/nature11810. [6] Olausson H, Wessberg J, Morrison I, et al. The Quota di adesione materno rivela un significato primario neurophysiology of unmyelinated tactile afferents. per la sopravvivenza. Il rimanere immo- Neurosci Biobehav Rev 2010;34(2):185-91. doi: Qualora volessi aderire ti invitiamo bile e il farsi trasportare docilmente 10.1016/j.neubiorev.2008.09.011. a versare la quota di adesione di senza piangere hanno un significato [7] Gazzola V, Spezio ML, Etzel JA, et al. Primary 50 euro, se sei socio ACP in regola con somatosensory cortex discriminates affective sig- la quota sociale (puoi verificare la tua adattativo fondamentale nelle specie di nificance in social touch. Proc Natl Acad Sci USA posizione controllando l’etichetta pre- mammiferi che lo utilizzano: tale com- 2012;109(25):E1657-66. doi: 10.1073/pnas. sente sul prossimo numero di portamento facilita l’atto di fuga della Quaderni 1113211109. acp che riceverai all’indirizzo che hai madre che così può trasportare più facil- [8] Winberg J. Mother and newborn baby: mutual indicato), oppure di 150 euro se non mente il proprio cucciolo con un sensibi- regulation of physiology and behavior. A selective sei socio ACP. le effetto sulla sopravvivenza. review. Dev Psychobiol 2005;47(3):217-29. In quest’ultimo caso ti chiediamo di [9] Lavelli M. Intersoggettività. Origini e primi svi- valutare la possibilità di iscriverti E ai giorni nostri, per la nostra prole? luppi. Milano: Raffaello Cortina, 2007. Questo effetto calmante deve essere all’ACP con la quota associativa di 100 [10] Peláez-Nogueras M, Field TM, Hossain Z, euro (usufruendo delle numerose age- sfruttato per favorire una risposta effica- Pickens J. Depressed mothers’ touching increases infants’ positive affect and attention in still-face volazioni) insieme alla quota di ce del genitore al pianto del proprio 50 euro di adesione anche alla FAD. bimbo, esperienza spesso molto frustran- interactions. Child Dev 1996;67(4):1780-92. [11] Esposito G, Yoshida S, Ohnishi R, et al. Infant te nel genitore e anche a rischio di mal- Paolo Siani, Presidente ACP calming responses during maternal carrying in , Direttore trattamento. Inoltre il pediatra può affer- humans and mice. Curr Biol 2013;23(9):739-45. Michele Gangemi Quaderni acp mare con più forza che il camminare con doi: 10.1016/j.cub.2013.03.041.

259 Quaderni acp 2013; 20(6): 260-264

La Metodologia “Pedagogia dei Genitori” per il patto educativo terapeutico famiglia e sanità Riziero Zucchi*, Augusta Moletto*, Lorenza Garrino** *Responsabile scientifico Metodologia Pedagogia dei Genitori; **Ricercatore Scienze Infermieristiche, Università degli Studi di Torino

“Pedagogia dei Genitori” diventa parte- Abstract nariato europeo di apprendimento, inse- Parent’s educational methodology for the therapeutic educational agreement rito nel programma di educazione perma- between family and health system nente “Socrates” (Azione Grundtvig 2), al The enhancement of the families’ skills and knowledge is functional to the acknowl- quale partecipano associazioni di genito- edgment of the connection between actions of care and of growing. All within the ri italiani, francesi e scozzesi (Dossier dimension of the educational agreement promoted by medical and educational sci- Pedagogia dei Genitori 2001 e 2002, ences. The narrations of parents educational pathways are enrolled in the cultural foundations of the International Classification of Functioning (ICF), in the basis of the Barone 2005). La “Pedagogia dei Ge ni - newborn cognitive medicine and within the Narrative Based Medicine (NBM). It is to ri” assume via via una connotazione used as an educational tool for the training of medical professionals in order to real- pro gettuale sostenuta da una teorizzazio- ize an educational therapeutic agreement. The “Parent’s Educational” Methodology ne e da una impostazione metodologica Essential Life Plan is a tool which relies on the presentation of children by their par- sempre più precise, che riconoscono la ents. It has become a functional tool for the therapeutic educational agreement. validità scientifica delle competenze ge - Quaderni acp 2013; 20(6): 260-264 nitoriali: i genitori sono in grado di for - Key words Parent’s education. Physician-patient relation. Training nire utili indicazioni agli esperti e diventano così formatori dei professionisti. La valorizzazione delle competenze e delle conoscenze educative della famiglia è fun- Attualmente esistono gruppi di lavoro zionale al riconoscimento della connessione tra le azioni di cura e quelle di crescita, che organizzano iniziative sul territorio, nella dimensione del patto educativo terapeutico promosso dalle scienze mediche e un coordinamento a livello nazionale che pedagogiche. Le narrazioni degli itinerari educativi genitoriali si iscrivono nei fon- collega le varie attività, e un comitato damenti culturali dell’International Classification of Functioning (ICF), nelle pre- scientifico, con il compito di validare la messe della nascente medicina cognitiva e all’interno della Narrative Based Medicine metodologia utilizzata e tenere i contatti (NBM). Viene utilizzata come strumento di formazione delle professioni sanitarie per con le istituzioni di ricerca. realizzare il patto educativo terapeutico. Lo strumento della Metodologia “Pedagogia dei Genitori” con i nostri occhi, che si avvale della presentazione dei figli da parte dei genitori, è diventato strumento funzionale al patto educativo famiglia-professionisti. La Metodologia Parole chiave Pedagogia dei genitori. Relazione di cura. Formazione “Pedagogia dei Genitori” Valorizzare competenze con dignità. Le loro narrazioni non erano Il patto educativo terapeutico e conoscenze educative genitoriali La Metodologia “Pedagogia dei Ge ni - avvertite come meri sfoghi o semplici Ogni genitore ha una conoscenza parti- tori” pone le basi per un’alleanza tra i testimonianze, ma come strumenti di cri- colare del figlio, lo segue dalla nascita, medici e la famiglia, basata sul ricono- tica e analisi condotte da chi ha una co- ha fatto sogni e progetti per lui, lo affian- scimento delle conoscenze e delle com- noscenza diretta e approfondita dei limi- ca nella sua crescita, risponde alle sue petenze che essa riveste nei confronti dei ti e delle capacità del proprio figlio. esigenze che conosce in termini olistici, propri figli sani o con problemi di salute A partire da queste prime esperienze si psicofisici. Costruisce un progetto di vita e disabilità [1-2]. sviluppa la “Pedagogia dei Genitori”, con lui e per lui, è il primo anello del- Il Progetto “Pedagogia dei Genitori” con una precisa attenzione alle dinami- l’ambito ecologico all’interno del quale nasce a Torino alla fine degli anni che dell’integrazione scolastica e sociale il figlio si forma, cresce e sviluppa la Novanta in seguito ad attività volte a delle persone in situazione di handicap e pro pria personalità. Viene lasciato alle valorizzare il protagonismo dei cittadini di disagio. spalle il paradigma della negatività della che si impegnano a essere operatori La concretezza delle narrazioni dei geni- famiglia, eredità di concezioni che iden- sociali di salute in una dinamica di reci- tori ha presto rivelato la sua efficacia e tificavano nei genitori l’origine di molte procità. Nell’ambito di seminari e conve- suscitato un interesse crescente, consen- problematiche infantili. gni relativi a tematiche di politiche socia- tendo di estendere questo approccio a Studiosi come Gustavo Pietropolli Char - li venivano promossi gruppi di studio, in tutti coloro che svolgono ruoli di “cura” met o Giovanni Bollea ribaltano questa cui i genitori avevano parte attiva, pren- per le persone disabili. Componente impostazione [4-5]. Viene messa in luce dendo la parola in pubblico e testimo- essenziale anche per la formazione, le la [6]. Una racco- resilienza familiare niando i loro percorsi educativi, al fine di narrazioni dei genitori sono state raccol- mandazione dei governi della Comunità riflettere sull’integrazione dei figli e te e regolarmente pubblicate dalla rivista europea chiede agli Stati membri di con- affermare così il diritto a essere ascoltati [3]. Dal 2001 al 2004 siderare la [7] Handicap&Scuola parentalité positive .

Per corrispondenza: Riziero Zucchi e-mail: [email protected] e dintorni 260 “narrative” e dintorni Quaderni acp 2013; 20(6)

BOX 1 Le azioni della Metodologia “Pedagogia dei Genitori” propone tre azioni, la cui realizzazione permette di Pedagogia della responsabilità far emergere, utilizzare e socializzare È alla base dell’educazione della famiglia: il bimbo le appartiene e non vi è alcuno l’enorme giacimento costituito dagli iti- che se ne può occupare con la stessa intensità. La famiglia ha l’impegno dell’educa- nerari di crescita promossi dalle fami- zione e ne risponde al mondo. Non si può sottrarre e non può colpevolizzare altre glie. La prima consiste nella raccolta, istituzioni. Questa responsabilità, assunta positivamente, le attribuisce una forza che pubblicazione, diffusione delle narrazio- nessun’altra agenzia educativa possiede. Deve riuscire a trovare le soluzioni. Di qui ni degli itinerari educativi dei genitori; la le capacità di organizzazione e ricerca che possiede. seconda prevede la formazione degli Pedagogia dell’identità esperti che si occupano di rapporti umani Diventare persona significa acquisire un’identità, riconoscerla e accettarla. Non è atti - (insegnanti, educatori, medici, infermie- vità singola, quanto mediata da un’azione sociale. Mi riconosco tramite gli altri e gli ri, giudici, assistenti sociali) tramite il altri, nel momento cruciale e delicato della crescita, sono i genitori, i quali operano racconto dei percorsi formativi delle quell’investimento di affetti ed energie umane che determinano l’unicità della persona. famiglie, inseriti in un quadro epistemo- logicamente corretto; la terza propone Pedagogia della speranza l’analisi e lo studio delle narrazioni geni- Speranza significa crescita e superamento delle difficoltà, investimento e tensione verso toriali e la diffusione della Metodologia. un’evoluzione che deve avvenire con esiti felici. La speranza dei genitori è l’anima del progetto di vita, del “pensami adulto”. Andare al di là di ogni ragionevole aspettativa significa anche proporre una continua tensione verso la soluzione dei problemi. Valori formativi in atto La narrazione degli itinerari educativi Pedagogia della fiducia dei genitori ha valenza conoscitiva e for- La pedagogia della fiducia ha una dimensione quotidiana, calata sulle capacità del mativa. I genitori non suggeriscono solu- singolo. È legata alle scelte e alle forze che il bambino mette in campo. Egli percepi- zioni, presentano gli itinerari educativi sce che le sue energie non vengono avvertite come ostili o estranee, ma accettate e inserite in un progetto di cui i genitori sono consapevoli e responsabili. condotti con i figli. Sono testimonianze dirette che inducono cambiamenti in chi Pedagogia della crescita ascolta. Una delle azioni più significative L’intervento dei genitori possiede una continuità che altre situazioni educative non della Metodologia è la formazione dei hanno. La loro azione ha la caratteristica di un esperimento scientifico di cui essi pon- professionisti, all’interno di un quadro gono premesse che possono seguire nello spazio e nel tempo. Assistono all’evoluzio- epistemologico che valorizza le compe- ne di una personalità che determinano e dalla quale sono determinati. Sono costret- tenze della famiglia: gli esperti identifi- ti e sollecitati dall’evoluzione fisica e spirituale del figlio che produce in loro flessibi- cano nei genitori interlocutori validi, lità da conquistare quotidianamente. capaci di trasmettere valori pedagogici (responsabilità, identità, speranza, fiducia, crescita) che possono applicare enfatizzano e propongono la personalità un modello di classificazione unicamen- all’interno della propria pratica profes- del figlio nella sua complessità. “Peda - te su base medica a un modello biopsico- sionale go gia dei Genitori” sostiene metodologi- sociale basato sulla persona e la sua vita, (box 1). camente la presentazione della famiglia, considerata nello svolgimento delle sue base per il patto educativo nel quale si azioni umane e sociali [8]. Gli strumenti operativi collegano le competenze dei genitori e La presentazione “Con i nostri occhi” dei della Metodologia quelle degli insegnanti. figli da parte dei genitori propone la “Pedagogia dei Genitori” “Con i nostri occhi” è uno strumento ela- famiglia come ambito dal quale ricavare Lo strumento “Con i nostri occhi” borato secondo le caratteristiche, le esi- le indicazioni su attività e partecipazione È la presentazione del figlio da parte del - genze e gli interessi del figlio, individua- classificate nell’ICF: le conoscenze e le to con il nome. Le presentazioni possono la famiglia. I genitori hanno una cono- competenze della famiglia, la sua cultu- scenza specifica del proprio figlio basata avvalersi di alcune foto e contenere le ra, intesa come somma di abitudini, con- sull’itinerario compiuto assieme a lui. La seguenti informazioni: chi sono, le cose suetudini, relazioni, comportamenti, famiglia, che segue il processo di cresci- che mi piacciono, le cose che trovo diffi- costituiscono fonte di gran parte dei ta del figlio giorno per giorno, lo presen- cili, i modi con cui comunico, quello che ta agli esperti e agli altri genitori in ter- devi sapere di me per aiutarmi a supera- materiali conoscitivi dai quali ricavare le mini evolutivi, usando il linguaggio della re le difficoltà, il contributo che posso classificazioni dell’ICF [9]. quotidianità. I genitori hanno una visione dare alla crescita degli altri. La presenta- a tutto tondo della soggettività del figlio, zione dei genitori segue la logica della Gruppo di narrazione ne indicano le caratteristiche, le prefe- Clas sificazione Internazionale del Fun - Il sapere dei genitori si esprime tramite la renze, le relazioni all’interno della fami- zio na mento, della Disabilità e della Sa - narrazione. Lo strumento ha l’obiettivo glia, le amicizie, le capacità che ha svi- lute (ICF), approvata dall’Organiz zazio - di i genitori, valorizzando coscientizzare luppato e le sue potenzialità. Non na - ne Mondiale della Sanità (OMS) nel le narrazioni degli itinerari educativi scon dono difficoltà o problemi, non li 2001, in cui si raccomanda di passare da compiuti con i figli. Partecipano i genito-

261 “narrative” e dintorni Quaderni acp 2013; 20(6)

BOX 2: LA NARRAZIONE DI UN GENITORE: ANTONELLA GENOVESE

NON AVEVAMO CERTEZZE figlio al di là di un vetro, di non toccarlo. Non potevo credere che Son o la mamma di Lorenzo, un ragazzino di 15 anni. Non mi è un piccolo essere che aveva avuto fino a quel momento come rife- facile parlare del periodo in cui mio figlio è nato, per la quantità rimento il battito del mio cuore, il mio odore, la mia voce trovasse di cose accadute e per le forti emozioni che questi avvenimenti pro- la forza di voler vivere anche nella mia totale assenza. Mi dispe- vocarono in me. Lorenzo oggi è un ragazzo simpatico, socievole, ravo perché mi sembrava di abbandonarlo completamente nella appassionato di calcio, di musica “tecno”; sogna per sé un futuro delega totale ai sanitari che ci era stata imposta. Sapevo che in da disk-jockey contornato da belle ragazze tipo “Miss Italia”. altre città italiane erano in atto sperimentazioni che rendevano Insomma, un vero adolescente. Quando è nato, erano già sedici assurde quelle regole rigide, ma noi eravamo lì. Quando entravo anni che lavoravo in un Servizio di Neuropsichiatria Infantile di in quella stanza cercavo di capire le reali condizioni del bambino Torino in qualità di Fisioterapista. Affrontavo quotidianamente dagli apparecchi che gli erano collegati, mio marito invece batte- situazioni complesse, mi curavo di bambini con problemi di salute va delicatamente sul vetro dell’incubatrice, parlava nei tubi colle- in grandi difficoltà, storie di gravidanze e di maternità drammati- gati, cercava di provocare reazioni nel bambino e poi le sottoli- che e dolorose. Volevo per me una maternità che mi ricollegasse neava e gli dava un senso: “Hai visto, ha mosso gli occhi sotto le con la gioia per una nuova vita, che fosse bella, partecipata, natu- palpebre, è trasalito, ha cercato di girarsi verso di noi. Ci ricono- rale. Poiché tutto procedeva bene con mio marito progettavamo un sce, ci ha sentiti... Ce la farà. Ha una voglia di vivere che gli esce parto in casa. All’ottavo mese arrivò una doccia fredda. Una eco- da tutti i pori...”. Erano queste le cose a cui pensavo quando non grafia mise in luce che qualche cosa non andava bene: il bambi- ero con il mio bambino, e non ai vari referti medici. Queste cose no aveva un idrotorace bilaterale. La ginecologa ci avvertì che mi davano speranza e forza per procedere. Le cose migliorarono Lorenzo non poteva stare a lungo in quella situazione. Se non si con il passaggio al reparto Neonati a rischio. Potevo vederlo un’o- interveniva in pochi giorni la gravidanza si sarebbe interrotta, ma ra tutti i giorni, dietro a una grande vetrata e venti minuti entran- se si interveniva con un taglio cesareo e la rianimazione non c’e- do in reparto e avvicinandomi all’incubatrice. Solo un genitore. rano certezze sulla vita del bambino, perché non si poteva sapere Mio marito rinunciava sempre a mio favore, sapendo quanto desi- se il tessuto polmonare di Lorenzo fosse ancora in grado di espan- derassi quel momento. Anche se poi soffrivo molto nel vedere che dersi e respirare, oppure fosse troppo “fradicio” e danneggiato. Ci Lorenzo era sempre soporoso, poco reattivo, addormentato. Era il chiese di decidere che cosa ci sentivamo di affrontare. Avevamo mio primo figlio e non sapevo che dopo la pappa i piccoli si una ventina di minuti. Credevo di sapere che cosa potesse voler addormentano perché sazi. Solo per caso scoprii che il personale dire avere un bambino malato, soprattutto cosa potesse voler dire ci lasciava avvicinare i bambini nei momenti subito successivi al esserne la madre... in un attimo mi vennero alla mente molti bam- pasto, quando anche loro si ritiravano per una breve pausa. In bini che avevo seguito... mi sentivo cadere in una voragine... mi pratica, una volta terminato il lavoro, ci lasciavano a custodia dei vennero alla memoria però anche alcune mamme che avevo cono- bambini dormienti. Eravamo funzionali al ritmo del reparto, ma il sciuto durante i miei anni di lavoro. Erano donne che avevo stima- reparto non ci aiutava a trovare un rapporto con il nostro picco- to perché sapevano amare il loro bambino così com’era, lottavano lo… Lorenzo veniva nutrito con un sondino naso-gastrico perché per dargli una vita, un futuro. Sapevano rimanere donne piene di non succhiava. Una volta, dalla grande vetrata, lo vidi sobbalzare interessi, di qualità. Quelle persone sono state per me un appiglio. per la velocità con cui l’infermiera gli aveva iniettato il latte nel son- Mio marito disse qualche cosa di profondamente importante per dino. Decisi di provare a insegnargli a succhiare e chiedendo tutti me, e cioè che la vita valeva la pena di essere vissuta anche se uno i permessi, passavo i venti minuti a nostra disposizione a spalmar- non era perfetto, bello, “al massimo”. L’ho sentito molto vicino e gli gli il miele rosato sulle labbra, cantando tutte le canzoni che sape- sono stata grata di non aver avuto paura. Da sola non so se ce l’a- vo e massaggiandolo delicatamente. vrei fatta. Così prendemmo la nostra decisione e Lorenzo nacque Un po’ alla volta Lorenzo tirò fuori la lingua e cominciò a ciuccia- il giorno dopo. Era un “Lunedì dell’Angelo”. Non posso non ricor- re il mio dito. Ricordo ancora l’emozione e la felicità che mi diede dare che la ginecologa che mi operò rinunciò per noi al giorno di tenerlo tra le braccia e dargli il biberon che fu il “premio” di tanti riposo e di festa. Appena nato Lorenzo fu portato in rianimazione sforzi. Soprattutto Lorenzo aveva dimostrato di poter imparare e e io potei vederlo solo dopo sette giorni. Eravamo in due ospeda- questo ci dava tanta speranza. Quanta strada Lorenzo ha fatto da li formalmente collegati, ma assolutamente scollegati. In quei gior- quei giorni, e noi con lui. Ha raggiunto una buona autonomia per- ni mi nutrivo dei racconti e dei commenti di mio marito: “È carino, sonale, rimangono dei limiti nell’area cognitiva e della relazione. non è piccolo, ha un bel visino, è tutto intero, respira da solo... lo La scorsa estate abbiamo nuovamente avuto bisogno della hanno visitato e poi lo hanno messo in incubatrice. Mi hanno detto Rianimazione. A causa di una brutta scoliosi molto evolutiva che possiamo telefonare in reparto una volta al giorno per avere Lorenzo ha affrontato un delicato intervento di chirurgia neuro- notizie e vederlo tre volte alla settimana, per venti minuti di visita!”. ortopedica che prevedeva ventiquattro ore di ricovero in Ripensavo al parto in casa che desideravo perché tutto fosse bello, Rianimazione. I vecchi vissuti rimossi riemergevano lasciandomi in naturale, per averlo subito tra le braccia... tutto aveva preso un’al- uno stato di inquietudine. Si organizzò un lavoro di preparazione tra piega... Lorenzo restò un mese in Rianimazione e un altro mese all’intervento. Lorenzo si era portato l’orsetto con cui dorme: nel reparto dei Prematuri a rischio. Il primo anno di vita lo abbia- Pallino. Lo vestirono da chirurgo e animando questo personaggio mo passato più in ospedale che a casa. La prima diagnosi che ci gli spiegò tutto quello che avrebbe visto al suo risveglio in riani- fu comunicata è stata quella di “distrofia muscolare non progressi- mazione. Il medico lo rassicurò che durante l’intervento chirurgico va”... ma per fortuna gli strumenti che avevo del mio mestiere mi Pallino avrebbe vegliato su di lui. Gli chiese che cosa avrebbe volu- hanno dato la forza di andare al di là delle parole e di riconosce- to avere o vedere al suo risveglio. Lorenzo disse che voleva vedere e promuovere in Lorenzo le capacità che aveva. Ho avuto la for- re noi, voleva la compagnia di Pallino e voleva sapere se fosse tuna e la sfortuna di essere una fisioterapista. Non mi sentivo spa- stato bravo. A noi genitori invece vennero spiegate le fasi del risve- ventata dalla malattia di Lorenzo, non ho avuto sensi di colpa. glio, i tempi previsti e capirono che io avevo proprio bisogno di Piuttosto vedevo con occhi nuovi gli aspetti organizzativi dei vederlo, di essere tranquilla che non avesse paura. Così è andata: Servizi sanitari. Spesso superficialità, incongruenze organizzative durante l’intervento ci vennero a informare dell’andamento, il che vanificavano e contraddicevano le finalità che le cure avrebbero ci aiutò a tenerci tranquilli, e dopo ci rassicurarono sul fatto che ci dovuto avere. L’aver fatto parte di quel sistema di cose in modo avrebbero chiamato appena Lorenzo si fosse svegliato. Parecchie acritico mi rendeva furibonda con me stessa e il mondo “sanitario” ore dopo l’intervento, dopo aver parlato con il chirurgo, ci chia- in generale. La mia salute psicologica era a rischio, mi sentivo in marono. Lorenzo si era svegliato da pochi minuti. Pallino era diste- frantumi. Quando andavo a trovare Lorenzo in Rianimazione, tre so vicino a lui. L’anestesista ci disse: “Ah, siete voi i genitori di volte alla settimana, nei venti minuti a nostra disposizione, non Lorenzo, ma sapete che non ho mai avuto qui un bambino così potevo non pensare che pochi anni prima, lavorando in quel pre- bravo?”. Lorenzo ci guardò, si voltò a guardare uno strumento che sidio ospedaliero, ci andavo tutti i giorni, mettevo le mani nelle lampeggiava vicino a lui e con un filo di voce chiese a cosa ser- incubatrici, spostavo apparecchi e sondini, giravo e rigiravo i pic- visse e poi ripiombò nel sonno. Pensai: “Sta bene”. Aspettammo coli pazienti per far fare loro piccoli movimenti, per dare loro posi- poi altre quattro ore che venisse portato in camera con serenità, lo zioni confortevoli. Come genitore mi si chiedeva di guardare mio sentivamo in buone mani.

262 “narrative” e dintorni Quaderni acp 2013; 20(6)

ri e tutti coloro che sono interessati al orgoglio e dignità di educatori. Si narra Presso il corso di laurea in Infer mie ri- pat to educativo: insegnanti, studenti, come le difficoltà siano state superate, stica della sede di Torino dal 2007 è stata educatori, amministratori, operatori sani- par tendo dalla propria esperienza, evi- proposta in quattro edizioni annue un’at- tari, medici, infermieri, giudici, assisten- tando di esporre quello che gli altri non tività didattica elettiva per gli studenti ti sociali, portando la propria esperienza hanno fatto. I partecipanti presentano che ha previsto l’utilizzo delle narrazioni di come educano o di come sono stati pub blicamente le narrazioni nelle istitu- di studenti e genitori come dispositivo educati. Ogni partecipante, con senso di zioni in cui sono attivi i gruppi (scuole, formativo per valorizzare la relazione responsabilità verso di sé e verso gli altri, associazioni, parrocchie ecc.), anche a con i pazienti e sviluppare una maggiore espone solo quello che egli vuole che gli livello più allargato: nelle circoscrizioni, attenzione verso il malato e i familiari. altri sappiano, racconta l’itinerario edu- a livello comunale, per dare visibilità Dal 2001 al 2008 è stata parte integrante cativo compiuto come genitore o come agli itinerari educativi compiuti. Le riu- dell’insegnamento di Pedagogia generale figlio, la crescita, gli episodi più signifi- nioni periodiche del Gruppo di narrazio- e sociale del corso di laurea in Infer mie- cativi, il carattere, il comportamento, ne permettono la costruzione di reti terri- ristica della sede di Aosta e strumento di partendo dalla propria esperienza senza toriali di genitorialità collettiva e l’attua- approfondimento pedagogico presso i schemi prefissati. Non vi sono dichiarazione del patto intergenerazionale. Le Ma ster delle professioni sanitarie del l’U - zioni di ordine generale, si narrano situa- descrizioni dei percorsi educativi e di niversità di Torino. zioni vissute e sperimentate. Il Gruppo di cura forniscono un avvicinamento ai pro- Nel 2006 è modulo nel Master in narrazione si attua a livello territoriale, blemi in modo globale e, attraverso l’in- Medical Humanities, organizzato dalla nelle scuole, nelle associazioni, nei terpretazione della storia autobiografica, Scuola superiore per le formazioni sani- comuni, nelle ASL. Ha funzione di impe- facilitano e orientano scelte educative, tarie della Svizzera italiana, in collabora- gno sociale, esprime la cittadinanza atti- diagnostiche e terapeutiche [10]. Le sto- zione con la Facoltà di Medicina del l’U - va dei genitori e si svolge in ambienti rie di malattia sono un mezzo per educa- ni versità di Ginevra, Fondazione Sasso riconosciuti socialmente, come le aule di re pazienti e professionisti della salute e Corbaro, Bellinzona (CH). Nel 2007 una scuola, gli ambienti di un comune, le possono anche espandere e arricchire viene utilizzata come percorso di forma- sale di una parrocchia. ipotesi di ricerca. zione dei formatori all’interno di atelier Non è un gruppo di mutuo auto-aiuto, si formativi organizzati dalla Se zio ne parte dal positivo e non dai problemi, Piemonte e Valle d’Aosta della Socie tà non si risolvono emergenze, il tema è Ambiti in cui è utilizzata Italiana di Pedagogia Medica (SIPeM). quello della quotidianità. Non vi sono la Metodologia Costituisce evento formativo per il Di ret - conduttori o esperti, tutti sono esperti della “Pedagogia dei Genitori” tivo SIPeM a Firenze nel maggio 2009. È La Metodologia della “Pedagogia dei della propria vita. Al cuni partecipanti si atelier di formazione-formatori nel XV Genitori” si è spesso rivolta all’ambito assumono la responsabilità del buon fun- Con gresso SIPeM tenutosi a Torino nel pediatrico Riguardando le cono- zionamento del gruppo, illustrano all’ini- maggio 2010. scenze e le(box competenze 3). della famiglia e zio i princìpi del la Metodologia “Peda - Presso le Aziende Sanitarie Locali la for- dei familiari si estende a tutto l’ambito go gia dei Ge nitori”, garantiscono la con- mazione è stata mirata alla realizzazione sanitario per realizzare il patto educativo tinuità degli incontri, li calendarizzano, del Patto educativo/terapeutico tra il per- terapeutico famiglia-sanità. L’incontro assicurano gli spazi e sollecitano le pre- sonale medico-infermieristico e la fami- tra i sanitari e la persona come sistema si senze. I componenti del Gruppo narrano glia, sottolineando il valore della profes- struttura come relazione paritaria tra la oralmente gli itinerari di crescita e in sionalità genitoriale nella dimensione re - «voce della medicina» e quella «del seguito si invita chi ha narrato a scrivere lazionale dell’attività terapeutica . mondo della vita» come Elliott Mishler, (box 2) quanto esposto . Le narrazioni Avvalendosi anche della sinergia tra “Pe - sociologo della medicina, definisce il dagogia dei Genitori”, Narrative Based vengono lette collettivamente(box 2) e raccolte sapere dell’esperienza [11-12]. Nella sua Medicine (NBM) [12-14] e International dai responsabili. La pubblicazione degli ventennale esperienza la Metodologia ha Classification of Functioning (ICF) [8-9] itinerari educativi dei genitori contribui- avuto vasti campi di applicazione nella è alla base del Progetto HE.P.P.Y. sce a creare un bacino di esperienze for- formazione in ambito sanitario [13]. (HEalthcare Parents PathwaYs and mative alle quali famiglie, esperti e cittadini possono attingere; mette in evidenza il capitale sociale costituito dalle narra- BOX 3: ATTIVITÀ FORMATIVE REALIZZATE CON LA METODOLOGIA DELLA PEDAGOGIA zioni che rendono visibile l’educazione DEI GENITORI IN DIFFERENTI REALTÀ ITALIANE familiare; diventa oggetto di studio per coloro che si occupano di rapporti umani ASL 8, Area Neonatologia, Ospedale di Carmagnola, novembre 2002 (medici, insegnanti, educatori, assistenti ASL 7, Neuropsichiatria Infantile, Savigliano, Saluzzo, Fossano (TO), aprile 2006 sociali). Gli incontri proseguono su temi ASL 5, Dipartimento di Servizio Sociale, Gruppo Operativo Multidisciplinare, Pisa, educativi scelti dai partecipanti: ognuno giugno 2006 narra come li ha affrontati. Gli argomen- ASL 10, UONPIA, Cusano Milanino (MI), anno 2008 ti devono riguardare tematiche concrete, ASL TO 4, Ospedale Città di Settimo Torinese, maggio 2010 quotidiane, avere carattere di positività, ASL Siena, Servizio di Neuropsichiatria Infantile, novembre 2012 in modo che tutti possano proporre il loro

263 “narrative” e dintorni Quaderni acp 2013; 20(6) SPENTI I GENI DELLA SINDROME DI DOWN

Dai laboratori della Università di Massachusetts Medical School arriva una scoperta che potrebbe rappre- Functional Profile), finanziato dalla tivi la crescita del figlio, permettendo di sentare una rivoluzione nello studio Comunità Europea nell’anno 2012, con presentarne la personalità e di identifi- della sindrome di Down. La biologa Jeanne Lawrence avrebbe dimostrato capofila l’Ospedale Gradenigo di Torino. carne i punti di forza utili all’azione edu- la possibilità di “silenziare” la copia All’interno del Progetto Europeo presso cativa dei docenti. Viene affiancata alla in eccesso del cromosoma 21. l’ASL TO4, l’Ospedale Città di Settimo diagnosi funzionale prodotta dai curanti Finora si erano silenziati singoli geni, Torinese e il Gradenigo sono state realiz- e alla relazione osservativa dei docenti, ma non un intero cromosoma. È stato zate più di una decina di giornate di for- completando gli ambiti delle agenzie usato il gene a RNA XIST che viene mazione del personale medico e delle educative che si occupano della crescita usato nei mammiferi per spegnere professioni sanitarie, che hanno coinvol- della persona. Viene presentata dai geni- una delle due copie del cromoso- to più di 300 operatori. tori all’inizio dell’anno al team dei do - ma X. Il servizio di Cure domiciliari dell’ASL centi, sottolineando che il loro figlio de - Per farlo la molecola “ricopre” il cro- TO 4, diretto dalla dottoressa Carla Be - ve essere preso in carico collettivamente mosoma da spegnere impedendogli na, dal 2012 ha avviato l’inserimento e non dal solo insegnante di sostegno. u di funzionare. Hanno poi valutato la della narrazione dei genitori o dei fami- produzione di proteine della terza liari, attraverso lo strumento “Con i Bibliografia copia dei tre 21. nostri occhi”, nella cartella clinica come [1] Moletto A, Zucchi R (a cura di). Progetto “La Sono risultate fortemente ridotte. Se Pedagogia dei Genitori”, Risorsa per l’educazione confermato il passo avanti può esse- documento ufficiale che permette di e la formazione. Torino: Elena Morea editore, conoscere il profilo umano, la storia, le 2006. re decisivo non – per ora – per la inclinazioni, le abitudini del paziente sia [2] Barone E, Cecchini E. Pedagogia dei Genitori: cura, ma per la possibilità di studiare minore che maggiorenne. Le narrazioni la metodologia attraverso le esperienze. Pisa: la malattia in laboratorio e per com- dei genitori e dei familiari consentono di Edizioni ETS, 2009. prendere i meccanismi genetici che [3] Moletto A, Zucchi R. Gli strumenti di Pe da go- vengono alterati nella sindrome di inserire l’intervento terapeutico nel con- gia dei Genitori: i gruppi di narrazione. Handicap tinuum dell’esistenza di una persona e & Scuola 2008;140-41:22-5. Down. (Le Scienze 2013;9:31) permettono un intervento mirato alla [4] Pietropolli Charmet G. Non è colpa delle mam- specificità dell’individuo. Costituiscono me. Collana “Oscar saggi”. Milano: Mon da dori, 2007. una riserva di salute funzionale all’im- [5] Bollea G. Le madri non sbagliano mai. Milano: magine positiva del paziente fondamen- Feltrinelli, 1995. tale per il “pensami sano”, utile al recu- [6] Walsh F. La resilienza familiare. Milano: pero dell’integrità dell’individuo. Raffaello Cortina, 2008. [7] Daly M. La parentalité positive dans l'Europe Nell’ambito del Progetto europeo contemporaine. Bruxelles: CEE, 2006. HE.P.P.Y. è stato avviato, presso l’O spe - [8] OMS. Classificazione Internazionale del Fun- dale Infantile “Regina Margherita” di zionamento, della Disabilità e della Salute. Gardolo PESO CORPOREO Torino nei primi mesi dell’anno 2013, un (TN): Edizioni Erickson, 2002. [9] Autori vari. Strumenti per una medicina del E MORTALITÀ percorso di formazione multi-professio- nostro tempo: Narrative Based Medicine; Me to do- STATISTICA nale riguardante l’applicazione dei con- logia Pedagogia dei Genitori, International Classi- cetti e dei metodi della Medicina narrati- fi cation of Functioning. Torino: Idea solidale, va e della Metodologia “Pedagogia dei 2010. [10] Garrino L. La medicina narrativa nei luoghi di Su Nature (V. Hughes 2013;497: Genitori” e il loro ruolo nell’applicazio- formazione e di cura. Milano: Edi Ermes Divisione 428-30) è stata recentemente pubbli- ne dell’ICF, e si sta valutando l’inseri- Centro Scientifico Editore, 2010. cata una rassegna sulla mortalità mento dello strumento “Con i nostri [11] Mishler EG. The Discourse of Medicine. delle persone in rapporto al loro occhi” in alcuni reparti pediatrici. Dialectics of Medical Interviews. Norwood, NJ: peso. Se ne ricava che più volte è La Metodologia “Pedagogia dei Ge - Ablex, 1984. stata ritrovata una contestazione del [12] Greenhalgh T, Hurwitz B. Narrative Based rapporto sfavorevole fra peso e mor- nitori” propone alla base del patto educa- Medicine. London: BMJ Books, 1998. tivo terapeutico scuola, famiglia, sanità, [13] Zucchi R, Moletto A, Garrino L. La Me to do- talità. Negli anni Ottanta Teubin Andres lo strumento “Con i nostri occhi” funzio- logia della Pedagogia dei Genitori per la formazione alla relazione di cura. Tutor 2012;1:7-15. riportò che oltre i 50 anni la mortalità nale all’integrazione scolastica delle per- [14] Charon R. Narrative medicine-Honoring the è più bassa per chi è in leggero sone in situazione di handicap. La fami- Stories of Illness. New York: Oxford University sovrappeso. glia racconta in termini positivi ed evolu- Press, 2006. Più recentemente Katherine Flegal su 3 milioni di persone affermò di avere trovato lo stesso risultato sempre sopra i 50-60 anni. A spiegazione di queste osservazioni è stata suggerita qualche anomalia, rimasta ignota, circa la composizione dei campioni come la presenza di malattie croniche o neoplastiche non ancora diagnosticate. (Le Scienze 2013;9:19)

264 Quaderni acp 2013; 20(6): 265-267

Artrite e celiachia: due malattie in una? Federica Cuoco, Maria Maddalena D’Errico, Antonella Petaccia, Fabrizia Corona UOS Reumatologia Pediatrica, Clinica Pediatrica De Marchi, Milano; IRCCS Ca’ Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Milano

pone faringeo negativi, funzionalità e pa to- Abstract renale nella norma, profilo marziale nel la Arthritis and celiac disease: two diseases in one? norma, dosaggi colturali e anticorpali per i A case of juvenile idiopathic arthritis (JIA) and celiac disease (CD) is described. The più comuni virus e batteri tutti negativi, patient, an 18 months old girl, was hospitalized for an arthritis at her right ankle in intradermoreazione di Mantoux negativa. the last 6 months, with occasional diarrhea. Immunological tests and duodenal biop- Nella norma risultavano anche: visita sy confirmed CD. The diagnosis of JIA was essentially based on the clinical history of cardiologica, ECG, ecocardiogramma e a chronic inflammatory arthritis of unknown origin that begins before the age of visita oculistica. Tale esame veniva effet- 16 and lasts at least 6 weeks, and was supported by osteoarticular ultrasonography tuato per escludere la presenza di interes- and MRI. The case described reinforces the importance of taking into account the pos- samento oculare, di frequente riscontro sible association of an organ-specific autoimmune disease during JIA. nelle forme di artrite idiopatica giovanile (6): 265-267 Quaderni acp 2013; 20 (AIG) oligoarticolare con ANA positivi Key words Celiac disease. Juvenile idiopathic arthritis. Reactive arthritis (30%) [1]. È descritto un caso di artrite idiopatica giovanile (AIG) e malattia celiaca in una bam- L’ecografia tibiotarsica documentava la bina ricoverata all’età di 18 mesi per un’artrite a carico della caviglia destra da 6 presenza di modesta quantità di liquido mesi. Gli esami eseguiti e la biopsia duodenale erano positivi per celiachia. La storia nella guaina del tendine tibiale posteriore clinica della paziente, l’ecografia osteoarticolare e il quadro documentato alla RMN destro, senza evidenti tumefazioni focali permettevano di porre diagnosi di AIG. La diagnosi di AIG è di esclusione: l’AIG o alterazioni a carico della struttura fibril- comprende infatti tutte le forme di artrite che esordiscono prima dei 16 anni d’età, lare. Inoltre si evidenziava la presenza di persistono per più di 6 settimane e sono di origine sconosciuta, ossia non riconduci- modesto ispessimento della capsula del- bili ad altre eziologie. Questo caso sottolinea l’importanza di ricordare la possibile l’articolazione tibio-astragalica destra; al- associazione di patologie autoimmuni organo-specifiche in corso di AIG. la valutazione color-doppler si apprezza- Parole chiave Malattia celiaca. Artrite idiopatica giovanile. Artrite reattiva vano modesti segnali di flusso vascolare. La RMN della caviglia destra mostrava to di artrite reattiva. Era, pertanto, inizia- La storia ispessimento della capsula articolare. Bambina di 18 mesi nata a termine, con ta terapia antibiotica (ceftriaxone 100 Dopo somministrazione di mezzo di con- periodo neonatale fisiologico. Allattata al mg/kg/die per dieci giorni) e antinfiam- trasto (MDC) si ap prezzava modesto seno per i primi tre mesi, poi con formu- matoria (flurbiprofene 5 mg/kg/die per del profilo capsulare, con la adattata; svezzata dai 4 mesi con com- tre settimane), con miglioramento dell’o- persistenzaenhancement di piccola area relativamente pleto graduale inserimento di tutti gli ali- biettività clinica e degli esami ematochi- ipointensa interna per possibile modesta menti. Sviluppo psicomotorio e sta- mici (VES 31, PCR negativa). quantità di versamento. A ciò si associa- turoponderale nella norma. Anamnesi Dopo due mesi dalla dimissione veniva vano tenue ispessimento e iperintensità di familiare muta per patologie autoimmuni. riferita la ricomparsa di tumefazione a segnale nelle sequenze STIR dei tessuti All’età di 12 mesi veniva ricoverata pres- carico della caviglia destra con indici di molli periarticolari, più evidente in sede so un’altra struttura per la comparsa, dal flogosi negativi. perimalleolare bilaterale. Non si apprez- giorno precedente, di dolore e tumefazio- Dopo tre mesi, per il peggioramento del- zavano evidenti alterazioni focali dell’in- ne, a carico dell’articolazione tibiotarsica l’obiettività articolare a carico della tensità di segnale a carico dei capi ossei destra, associati a zoppia e febbricola. tibiotarsica destra, la piccola veniva rico- compresi nelle scansioni eseguite. Era Gli esami ematochimici mostravano verata presso la nostra struttura. presente modesta quantità di liquido nella aumento degli indici di flogosi: VES 63, guaina del tendine tibiale posteriore e del PCR 2,29 (con vn < 0,5) e globuli bian- Il percorso diagnostico flessore lungo delle dita e minima quan- chi 17.920/mm3. La piccola eseguiva Rx All’ingresso la bambina era apiretica, con tità di liquido nel seno del tarso. Non della caviglia interessata, risultata nella obiettività generale nella norma, a ec ce- erano evidenti alterazioni dell’intensità di norma ed ecografia osteoarticolare, che zione dell’articolazione tibiotarsica de - segnale a ca rico dei ventri muscolari com- permetteva di apprezzare un netto ispes- stra che appariva tumefatta, limitata fun- presi nelle scansioni acquisite. simento del tessuto adiposo sottocutaneo zionalmente e modicamente dolente. Per la riferita presenza di saltuario alvo con segnali vascolari aumentati per vero- Gli esami ematochimici mostravano: GB diarroico da un mese senza perdita di simili fenomeni flogistico-edematosi e 8850/mm3 (N 41,3%; L 48,6%), VES 37, peso, la piccola veniva sottoposta a inda- un ispessimento reattivo della capsula PCR negativa, procalcitonina negativa, gini colturali delle feci e a valutazione articolare. L’ortopedico poneva il sospet- ANA positivi 1:640 (< 1:80), TAS e tam- allergologica, risultate negative. L’alte ra-

Per corrispondenza: Federica Cuoco e-mail: [email protected]

265 il caso che insegna Quaderni acp 2013; 20(6)

zione dell’alvo giustificava l’esecuzione artrite dovuta alla malattia celiaca: patologia non solo nei bambini con ma - di screening per celiachia. Per tale moti- 2. l’artrite è riconosciuta come manife- nifestazioni gastrointestinali conclamate, vo la piccola veniva sottoposta a dosag- stazione clinica extraintestinale della ma anche nei piccoli che presentano un gio delle IgA anti-transglutaminasi e celiachia e si risolve completamente quadro clinico a carico di altri organi, delle IgA totali, queste ultime risultate dopo l’adozione della dieta senza glu- anche con quadri sfumati, dal momento nella norma. La positività degli anticorpi tine. Questo tipo di coinvolgimento ar - che la ma lattia può comportare gravi (Ab) anti-transglutaminasi (85 EliA ticolare si manifesta con un quadro di conseguenze per la salute. U/ml, superiori di oltre 10 volte i valori artrite acuta non erosiva e non de for - La malattia celiaca è un’enteropatia su normali), unita alle IgA anti-endomisio mante; le articolazioni più colpite ge - ba se immunologica, caratterizzata da in- positive, agli Ab anti-gliadina deaminata ne ralmente sono le intervertebrali del tolleranza al glutine in individui geneti- positivi (IgG 60 UI/ml; IgA 19 UI/ml) e rachide lombare, le sacroiliache, le co - camente predisposti [4]. I nuovi criteri a una tipizzazione HLA che mostrava la xofemorali e le ginocchia. Ra ra men te ESPGHAN per la diagnosi di malattia presenza di DQ2-DQ8 sarebbero stati è in causa l’articolazione della cavi- celiaca, pubblicati nel febbraio 2012, sufficienti, considerata l’età della bambi- glia. Generalmente non si evidenziano han no introdotto importanti novità. Seb - na, secondo le nuove linee guida, a porre alterazioni radiologiche specifiche. bene il cardine della diagnosi si basi sulla diagnosi di celiachia [2]. Sulla base di quanto detto la diagnosi più positività ai test sierologici per la ricerca La piccola veniva comunque sottoposta a probabile sembra essere quella di degli autoanticorpi specifici, sulle tipiche esofagogastroduodenoscopia per mag- AIG lesioni alla biopsia duodenale e sulla giore completezza e per la valutazione Taleassociata associazione a malattia viene celiaca. descritta in lette- risposta clinica e sierologica alla dieta del danno istologico. ratura nel 2,5%-6,5% dei bambini affetti priva di glutine, è stata introdotta la pos- L’esofagogastroduodenoscopia non evi- da AIG [4-7]. sibilità, in casi rigorosamente selezionati denziava alterazioni macroscopiche L’obiettività articolare, infatti, era tipica e rispondenti a precisi criteri clinici e sie- patologiche. L’esame istologico effettua- dell’artrite che si osserva nel l’AIG, con- rologici, di porre diagnosi di malattia to su quattro prelievi bioptici, tre a livel- fermata anche dal quadro ecografico e celiaca senza ricorrere alla biopsia duo- lo del duodeno discendente e uno a livel- documentato dalla RMN che mostrava denale [2]. lo antrale, documentava la presenza di un versamento endoarticolare con ispes- In effetti nella nostra paziente la positi- una lieve flogosi linfomonocitaria nella simento della capsula articolare. vità degli Ab anti-transglutaminasi su pe - lamina propria antrale. A livello duode- La positività degli ANA ad alto titolo, riori di 10 volte il valore normale, in nale si evidenziavano villi di aspetto nor- infine, rappresentava un altro dato a assenza di deficit di IgA, degli Ab anti- male, talora con lieve atrofia e aumento favore di tale diagnosi. Si decideva di endomisio e la presenza dell’istotipo della quota linfoplasmacellulare intraepi- iniziare la dieta priva di glutine e terapia HLA DQ2-DQ8, sarebbero stati suffi- teliale (Marsh 3a). sistemica antinfiammatoria (flurbiprofe- cienti a porre diagnosi di celiachia senza ne 5 mg/kg/die), riservando l’esecuzione ricorrere all’esecuzione del prelievo bio - La diagnosi di artrocentesi medicata con triamcinolo- ptico. Tale indagine è da considerare una In sintesi la bambina negli ultimi sei me - ne esacetonide solo dopo tre mesi di tale misura prudenziale trattandosi di una si aveva presentato: approccio dieto-terapeutico. La mancata dia gnosi estremamente importante per – zoppia risposta alla dieta senza glutine per tre l’associazione con l’AIG. Come per al tre – tumefazione e limitazione funzionale mesi consentiva di confermare l’idea che patologie a carico della mucosa del dell’articolazione tibiotarsica destra si trattasse di un’associazione non causa- tenue, nella malattia celiaca è stata dimo- con modica artralgia le di AIG e celiachia [8]. La persistenza strata un’abnorme permeabilità della mu - – indici di flogosi aumentati dell’artrite dopo tre mesi di dieta senza cosa intestinale; le cellule di rivestimento glutine giustificava l’artrocentesi medi- – ANA positivi dell’epitelio intestinale sono im plicate cata con lo steroide che ha portato alla nei vari meccanismi di immunità sia u - – screening anticorpale per celiachia risoluzione del quadro articolare, confer- morale sia cellulo-mediata. L’au mento positivo mando così l’ipotesi diagnostica di AIG e della permeabilità intestinale permette- – biopsia duodenale patologica celiachia. rebbe, quindi, l’assorbimento di macro- – tipizzazione HLA compatibile. La nostra condotta terapeutica, pertanto, molecole in conseguenza dell’incremento Si poneva diagnosi di malattia celiaca in ha seguito le Linee Guida del trattamen- di porosità delle , determi- discussione con le seguenti diagnosi: to dell’AIG oligoarticolare: utilizzo di nando un maggioretight assorbimento junction di anti- artrite idiopatica giovanile (AIG) e ce - farmaci antinfiammatori non steroidei geni alimentari e tossine, con conseguen- 1. liachia (semplice associazione): la per sei settimane, associato o seguito, in te maggiore su scet tibilità alle patologie diagnosi di AIG si basava sulla pre- caso di mancata risposta, ad artrocentesi autoimmuni. An ticorpi generati contro senza di artrite a carico dell’articola- me dicata [9]. antigeni intestinali, cross-reagendo con zione tibiotarsica destra da più di tessuti geneticamente simili, possono sei set timane in una paziente di età Commento determinare l’in sorgenza di patologie inferiore ai 16 anni della quale non La malattia celiaca può presentarsi con autoimmuni [10]. si riusciva a riconoscere un’altra una grande varietà di segni e sintomi a - L’associazione tra AIG e malattia celiaca causa [3]; specifici. È importante diagnosticare tale è ben do cu mentata [4]. Infatti, la malattia

266 il caso che insegna Quaderni acp 2013; 20(6)

BOX: DA QUESTO CASO E DALLA Bibliografia LETTERATURA ABBIAMO IMPARATO CHE [1] Petty RE, Rosenbaum JT. Uveitis in Juvenile Idiopathic Arthritis. In: Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM, et al. Textbook of Pediatric NEL PROSSIMO NUMERO – La celiachia può essere causa mol - Rheumatology. Phi ladelphia: Saunders Sixth CONTINUERÀ IL FORUM to raramente di AIG; più frequen- Edition, Ed. Elsevier, 2011:305-14. temente si tratta di una semplice [2] Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, et al. SULLA PROCREAZIONE associazione. Eu ropean Society for Pediatric Gastroenterology, MEDICALMENTE ASSISTITA – La malattia celiaca è ancora una He patology, and Nutrition Guidelines for the Dia- patologia sottostimata, soprattutto gnosis of Coeliac Disease. J Pediatr Gastroenterol se la sintomatologia gastroenteri- Nutr 2012;54(1):136-60. doi: 10.1097/MPG.0b013 ca è assente o molto sfumata come e31821a23d0. Per motivi editoriali su questo numero di [3] Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al. nel caso descritto. Quaderni non c’è il contributo sulla pro- International League of Associations for Rhe u- creazione medicalmente assistita (PMA). – Dal momento che è nota l’associa- matology. International League of Associations for zione tra celiachia e altre malattie Rheumatology classification of juvenile idiopathic Il Forum riprenderà nel n. 1/2014 autoimmuni (e tra queste vi è arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheu- con un articolo di Augusta Tognoni anche l’AIG), sarebbe utile sotto- matol 2004;31(2):390-2. sugli aspetti giuridici della PMA, asso- porre a screening per celiachia [4] Lepore L, Martelossi S, Pennesi M, et al. Pre va- lutamente da non perdere. Augusta tutti i bambini affetti da AIG sen- lence of celiac disease in patients with juvenile Tognoni è magistrato, ha lavorato za sintomatologia ga stroenterica chronic arthritis. J Pediatr 1996;129(2):311-3. presso il Tribunale e la Corte d’Ap - o con sfumati sintomi gastrointe- [5] Al-Mayouf SM, Al-Mehaidib AI, Alkaff MA. pello di Milano, con competenze civili stinali. The significance of elevated serologic markers of e penali. Insegna presso la Facoltà di celiac disease in children with juvenile rheumatoid Medicina dell’Università di Milano arthritis. Saudi J Gastroenterol 2003;9(2):75-8. “Bicocca”, curando in particolare i te - celiaca è descritta dal 2,5% al 6,5% dei [6] Alpigiani MG, Haupt R, Parodi S, et al. Coeliac mi del consenso informato, della re - bambini affetti da AIG [4-7]. disease in 108 patients with juvenile idiopathic ar- sponsabilità professionale, della ricer- thritis: a 13-year follow-up study. Clin Exp Rheu- ca e della sperimentazione. È autrice I più frequenti sottotipi di AIG associati a matol 2008;26(1):162. di numerose pubblicazioni in materia celiachia sono la forma oligoarticolare e [7] Pohjankoski H, Kautiainen H, Kotaniemi K, et di diritto di famiglia e di bioetica. quella poliarticolare [4]. Caratte ristica - al. Autoimmune diseases in children with juvenile La mancata pubblicazione in questo mente l’artrite può manifestarsi in as- i diopathic arthritis. Scand J Rheumatol 2010;39(5): numero dell’intervento sulla PMA senza di sintomi gastroenterici evidenti. 435-6. doi: 10.3109/03009741003685608. verrà quindi ampiamente ripagata. [8] Ilowite NT, Laxer RM. Pharmacology and Drug Ritornando al nostro caso, le indagini Continuate a seguire il Forum con i Therapy. In: Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM, et al. consueti interesse e attenzione e, effettuate e l’andamento clinico permette- Textbook of Pediatric Rheumatology. Philadelphia: come si dice, non staccate la spina. vano di escludere che l’artrite presentata Saunders Sixth Edition, Ed. Elsevier, 2011:71-126. Sollecito ancora una volta i vostri dalla piccola fosse una manifestazione [9] Petty RE, Cassidy JT. Oligoarthritis. In: Cas- sidy JT, Petty RE, Laxer RM, et al. Textbook of commenti, che possono essere inviati extraintestinale della celiachia. Si confer- collegandosi al sito di mava la contemporanea presenza del le Pediatric Rheumatology. Philadelphia: Saunders Quaderni Sixth Edi tion, Ed. Elsevier, 2011:262-71. (www.quaderniacp.it) e cliccando su due distinte patologie, l’AIG e la malat- [10] Baldo E. Osteomiopatie da glutine. Gastronet “invia un articolo o scrivi alla reda- tia celiaca, senza alcun rapporto di causa- - Approfondimenti - La malattia celiaca - Altre zione”, oppure direttamente al mio lità. u mani festazioni e complicanze. 2002. indirizzo di posta elettronica (corchi- [email protected]). Carlo Corchia

RINGRAZIAMENTI

Ringraziamo i revisori di Quaderni acp che hanno lavorato per noi nel 2013

Egidio Barbi Carla Berardi Paolo Brambilla Francesco Camoglio Antonio Clavenna Carlo Corchia Patrizia Elli Massimo Fontana Roberto Lala Francesco Morandi Gherardo Rapisardi

267 Quaderni acp 2013; 20(6): 268-273

I trattamenti comportamentali per l’insonnia nel bambino Maria Luisa Tortorella Ospedale “Santa Maria dei Battuti” di San Vito al Tagliamento (PN); Gruppo di Studio sui disturbi del sonno, ACP Puglia e Basilicata

Viene tralasciata la panoramica sulle Abstract varie definizioni di “disturbo di sonno” Behavioral interventions for insomnia in children nell’infanzia, su cui ancora oggi si discu- Behavioural treatments for childhood common sleep disorders, specifically those te. A parte le parasonnie (sonnambuli- based on extinction techniques, although empirically validated, are still missing clear smo, incubi ecc.), le insonnie di origine evidence; also, they show potential adverse effects still not analyzed by scientifical re - “medica” (asma, dermatite atopica, dolo- search. We give here an overview upon actual knowledge on this topic, with consider- re cronico), i disturbi respiratori nel ations on their applicability. sonno e le insonnie in comorbidità con 6): 268-273 Quaderni acp 2013; 20( patologie neuropsichiatriche, cosa sia da Key words Sleep problems. Controlled crying. Behavioural sleep treatments considerare patologico a riguardo del sonno nel bambino è ancora da scoprire. I trattamenti comportamentali per i disturbi del sonno nei bambini, in particolare Ci si riferisce, in questo caso, ai bambini quelli basati sulle tecniche di estinzione, sebbene empiricamente validati, mancano di in età prescolare, in particolare da 0 a 3 evidenze inequivocabili; inoltre presentano dei potenziali effetti avversi non ancora anni di vita. approfonditi dalla ricerca scientifica. Diamo qui una panoramica delle attuali cono- In sintesi, nel tempo sono stati conside- scenze in merito, con riflessioni sulla loro applicabilità. rati patologici aspetti diversi anche com- Parole chiave Disturbi del sonno. Estinzione graduale. Terapia comportamentale portamentali che sono entrati (tabella 1) Il tema dei disturbi di sonno (DS) nei seguire) fino a che si sia abituato ad ad - a fare parte dei criteri diagnostici delle bambini è uno dei più controversi nel pa - dormentarsi da solo [4]. In realtà il meto- classificazioni internazionali*; esse però norama della Pediatria moderna e uno do esisteva già da una decina d’anni con stentano a diventare punti di riferimento dei più sentiti dai genitori occidentali: il termine di “estinzione graduale” (lad- unanimemente accettati, tant’è vero che prova ne è il crescente numero di studi dove l’estinzione si riferisce al compor- in quasi nessuno studio si fa riferimento scientifici sulla genesi e il trattamento tamento indesiderato, ossia il richiamo a tali criteri diagnostici [5]. degli stessi negli ultimi trent’anni, e la per il risveglio notturno del bambino e il Uno dei punti chiave è proprio la man- pro liferazione continua di forum per ge - bisogno di addormentarsi in compagnia) canza del consenso sulla definizione di nitori sull’argomento riscontrabili sul e prima ancora era stato diffuso dal pe - “caso”. Gli ultimi studi sui trattamenti web. diatra americano R. Ferber fin dal 1985 comportamentali assumono come unico L’articolo prende spunto da una recente (prese il nome di “ferberizzazione”). criterio quello soggettivo dato dal geni- intervista rilasciata dal pediatra Eduard Estivill al quotidiano spagnolo , in TABELLA 1: ALCUNE DEFINIZIONI DEI DISTURBI DEL SONNO NELLA PRIMA INFANZIA cui ammette che il suo noto metodoEl pais per far dormire i bambini non si può applicare al di sotto dei 3 anni perché i ritmi del Classificazione Definizione sonno sono ancora immaturi e perché 0-3 R (2005) Si può fare diagnosi di disturbo del sonno dopo i 12 mesi di età, interferirebbe con la buona riuscita del- quando il sonno acquista un’architettura stabile. Comprende: l’allattamento al seno [1]. Un’af ferma - 510: disturbo di inizio del sonno: significativa difficoltà di ad - zione giustamente condivisa già da tem - dormentamento (da almeno quattro settimane, per po a livello internazionale riguardo a tutti cinque volte/settimana): i protocolli basati sulle tecniche di “e- – lungo tempo di addormentamento e/o – bisogno dei genitori per addormentarsi stin zione” almeno nei lattanti sotto i 6 520: disturbo di mantenimento del sonno: significativa difficoltà mesi [2-3]. di riaddormentamento (da almeno quattro settimane, per Estivill è l’Autore di un fortunato libret- cinque volte/settimana): to per genitori che servirebbe a insegna- – bisogno dei genitori per riaddormentarsi e/o re loro un metodo per far dormire il loro – essere portati nel lettone dei genitori piccolo (l’età non ha importanza in que- Richman 1981 [5] SEVERO disturbo di sonno se da più di tre mesi: sto caso: si può iniziare secondo l’Autore si sveglia cinque notti/settimana + uno o più dei seguenti: anche appena tornati a casa dopo la • svegliarsi tre volte a notte nascita) “per tutta la notte”, ignorando le • svegliarsi per > 20 min. durante la notte sue richieste e i suoi pianti per tempi cre- • andare nel letto dei genitori scenti (con rigorosa tabella dei minuti da

Per corrispondenza: Maria Luisa Tortorella e-mail: [email protected]

268 il punto su Quaderni acp 2013; 20(6)

tore (“nelle ultime due settimane il sonno con approcci non farmacologici (igiene del suo bambino è stato generalmente un del sonno, comportamentali) e comun- Estinzione graduale (“Controlled crying”= metodo Estivill) problema per lei?”) [6]. que sempre dopo una diagnosi formulata : lasciar piangere il bambino Intanto c’è da considerare che gli studi da un medico [12]. La melatonina, seb- – Metodoper intervalli di tempo crescenti e sui “valori normali” di durata del sonno e bene considerata “naturale”, non ha a suo strutturati. il numero di risvegli notturni nei piccoli con forto studi nei bambini sotto l’anno di : Varianti non sono molti e mostrano una notevole vi ta e dopo l’anno non ha evidenze di • : aumentare il numero variabilità nel tempo e nello spazio [7-9]. efficacia nei DS dei bambini senza deiincremental minuti di attesa prima dell’inter- E comunque, come per i percentili auxo- comorbidità neuropsichiatriche. vento del genitore, nei giorni; la più logici, ogni bambino ha il suo “binario”, In letteratura esistono revisioni (anche diffusa (metodo Estivill), adottata influenzato anche dalla genetica, e il suo sistematiche) che raggruppano insieme i anche in Italia [15-16]; cronotipo [10]. vari defi- • con : comparsa dei Va sottolineato, per meglio comprendere nendonetrattamenti alcuni come comportamentali, “well-established” genitoriminimal per breve check controllo a inter- la portata del problema, che le incidenze (quando in realtà mancano dei criteri di valli fissi, per es. ogni 10 minuti (al - dei DS – termine con cui, per semplifica- evidenza sufficienti) [13]. Anche a causa l’i nizio più accettata, ma in realtà au - re, si indicano genericamente la diffi- della difficoltà a individuare la “popola- menta i pianti perché rafforza il com- coltà ad addormentarsi da soli (DA) e i zione target”, i trial clinici randomizzati portamento che si voleva estinguere); risvegli notturni con richiamo (RN) – sono pochi e con campioni scarsamente sono molto varie nel panorama mondia- numerosi e comunque non dimostranti • con presenza dei genitori e : il genitore finge diminimal addor- le, oscillando dallo 0 al 46%, maggiori a efficacia duratura oltre i 4 mesi di fol- check carico delle società industrializzate vec- low-up [14]. Inoltre, quasi nessuno stu- mentarsi vicino al bambino e ignora chie (USA, Francia, Australia) e nuove dio ha preso in considerazione gli outco- il suo pianto, con controlli periodici. : riduzione RN e DA fino a (Cina), e, nell’ambito delle società mul- me di benessere psico-fisico dei bambini – Efficacia tietniche, nei gruppi di etnia occidentale (assenza di effetti avversi), né tantomeno quattro mesi di follow-up; NNT: 8,3 caucasica. le numerose variabili che ne condiziona- bambini trattati a 7 mesi per averne In questo “background” piuttosto com- no lo sviluppo dei pattern di sonno uno che non ha più DS (riportati) a 10 plesso emerge comunque un’idea centra- (genere, allattamento, modello di attac- mesi; considerata come solo perché gli RCT eranowell-establi- prove- le: laddove il sonno del piccolo (al di là camento, temperamento infantile, stile shed dell’oggettività dei suoi aspetti qua - genitoriale, sensitività materna, presenza nienti da tre gruppi di ricercatori diver- li/quantitativi) crei dei problemi percepi- paterna), eccezion fatta per la depressio- si, ma a un’analisi più attenta le evi- ti come tali dai genitori (anche a causa ne materna. denze non sembrano sufficienti [17]. della discrepanza tra fisiologia infantile e : elevata percentuale di – Applicabilità aspettative socio-culturali), scatta l’inca- abbandono durante il trattamento; sellamento in categorie patologiche e la Metodi comportamentali minore applicabilità da parte dei geni- ricerca di una conseguente “terapia” per per i DS nei bambini tori dei bambini con attaccamento eliminare il disturbo (termine quanto mai Estinzione standard (“Cry it out”) ansioso-ambivalente (che hanno più : lasciar piangere il bambino DS) [18]. appropriato… se si pensa non solo al – Metodo bambino, spesso inconsapevole, ma alla ininterrottamente finché non crolla : assenza di studi che stabili- dinamica familiare) [11]. addormentato. Variante: con presenza –scano Problemi i livelli di stress a cui vanno del genitore (detta anche “camping incontro i bambini ai quali viene ap - out”): lasciar piangere il bambino te - plicato il “controlled crying” (CC) e il Le evidenze La notizia della “ritrattazione” di E sti vill nendolo sempre sotto controllo e ras - relativo impatto psico-emotivo sullo sicurandolo a parole, rimuovendo la è l’occasione per dare ai lettori un quadro sviluppo del bambino; verosimile presenza del genitore gradualmente. dello stato dell’arte attuale sulle eviden- influenza sullo stile di attaccamento e : riduzione RN e DA fino a la gestione dello stress ( con le ze disponibili in questo ambito. – Efficacia box 1 In merito all’ due mesi di follow-up; veloce raggiun- osservazioni dell’AAIMHI). del trattamentoopzione dei disturbi “farmacologica” del sonno gimento dell’effetto (poche notti). : dubbie (breve : controindicata sotto i 12 – Evidenze di efficacia nell’infanzia, non ci sono ancora farmaci – Applicabilità follow-up (FU), scarsa numerosità, del tutto sicuri e approvati per questa mesi (rischio di SIDS); scarsa com - studi con problemi metodologici); al indicazione: pertanto i trattamenti do - pliance nei genitori; risultati mi nori nei momento attuale, peraltro, i tratta- vrebbero essere riservati ai bambini con figli di madri depresse; recentemente menti con estinzione non figurano più insonnia in comorbidità con condizioni rigettata per la brutalità del metodo. nella lista degli interventi psicologici neuropsichiatriche, disordini pervasivi : metodi discutibili che “empirically supported” [19]. – Problemi dello sviluppo e patologie mediche cro- rasentano l’abuso (chiudere la porta a : “permessi niche che interferiscono col sonno; e - chiave ecc.); frequente effetto “re - –con Recenti cordati” varianti per lasciare “soft” il letto, in sclusi questi casi, i farmaci, se indispen- bound” alla sospensione. bam bini di 3-6 anni, e possibilità di sabili, possono essere usati per brevi : dubbie (breve conforto fisico a richiesta del bambino – Evidenze di efficacia periodi (due settimane), in concomitanza follow-up e scarsa numerosità). per incoraggiare il sonno solitario (in

269 il punto su Quaderni acp 2013; 20(6)

realtà più che un “protocollo” è un in - BOX 1 vito al buon senso e alla pronta re - sponsività genitoriale, pur con una • Alle famiglie nel gruppo “trattamento” era data la possibilità di scegliere fra i due forma strutturata) [20-21]. trattamenti proposti (l’estinzione graduale e il “camping out” - variante dell’estinzione standard) o di elaborare un personale mix fra di essi, ma i risultati si riferiscono al gruppo “trattamento” nell’insieme. Prevenzione-Educazione dei genitori : svariati tipi di intervento, • Alta percentuale di drop out (solo il 57% dei genitori di figli con problemi di sonno –dalla Metodo consegna ai genitori di materiale ha accettato di applicare l’intervento, e di questi solo il 53% – ossia il 30% del tota- educativo (consiglio prevalente: met- le del gruppo “trattamento”– ha scelto l’estinzione graduale), che è noto inficiare tere il bimbo sveglio nel lettino per l’applicabilità del trattamento sulla popolazione generale. favorire l’autonomia) al consiglio di • Il 31% degli originali partecipanti è stato perso al follow-up lungo e questo non intervenire durante i risvegli notturni, permette di escludere alcuni effetti avversi presenti su piccoli gruppi (che però alla riduzione del numero delle pop- potrebbero essere significativi a livello di popolazione generale). pate notturne al seno. • Nel gruppo controllo: più alta percentuale di famiglie ad alto svantaggio socio- economico (p = 0,02, dato non esplicitato). : presente ma variabile (suc- – Efficacia • I risultati dimostrano che non ci sono differenze significative fra gli effetti avversi cesso dal 10% al 100%); interventi (problemi emotivi e di condotta, funzionamento psico-sociale e stress cronico ripor- effettuati nel periodo prenatale o nei tato dai bambini; intimità, conflittualità e qualità globale della relazione genitori- primi 6 mesi, con follow-up non supe- figli, disinibizione dell’attaccamento; depressione, ansia e stress genitoriali o auto- riore a 6 mesi. ritarismo parentale) nei trattati e non trattati. A tal proposito si deve precisare che : semplici e accettabili; l’“attaccamento disinibito”, grave disturbo dell’attaccamento presente soprattutto –metodi Applicabilità molto eterogenei (anche ridu- in bambini adottati o con severa deprivazione affettiva, non ha lo stesso significa- zione programmata delle poppate al to né gli stessi criteri diagnostici né correla con l’attaccamento “sicuro” (dimostra- seno). to fattore di resilienza per diversi problemi comportamentali, anche legati al sonno). Il questionario relativo valuta dunque solo gli attaccamenti gravemente : in certi casi interferenza – Problemi disturbati [38-42]. con l’allattamento al seno “a richie- • Ci sono invece altre evidenze che correlano l’attaccamento sicuro direttamente con sta”; metodi diversi sia concettual- la responsività materna e nello specifico con quella notturna; inoltre la “disponibi- mente che praticamente. lità emotiva” della madre correla in modo inversamente proporzionale ai proble- : dubbie. Anche a mi di sonno dei bambini [43-45]. La pronta responsività genitoriale (la capacità – Evidenzequesto riguardo di efficacia è interessante notare del caregiver a rispondere in maniera contingente e appropriata ai segnali del che in alcune revisioni è stata attribui- bambino) rinforza il legame affettivo tra l’adulto e il bambino e ne incrementa il ta la qualifica di intervento senso di sicurezza, e pertanto è auspicabile per il benessere del bambino e del agli interventi preventivi,well-esta- futuro adulto [46]. definitiblished dai precedenti revisori come • Come già evidente, al follow-up di 2 anni non vi è differenza nella percentuale di , pur ricono- problemi di sonno (stranamente e in controtendenza rispetto ai primi mesi dopo il scendoliempirically privi supported di evidenze scientifiche trattamento, si riscontra anzi una maggior percentuale di problemi di sonno nei trattati che nei controlli -9% vs 6,9% – sebbene non statisticamente significativa) e o addirittura dichiaratamente viziati nel punteggio sulle abitudini di sonno: gli Autori commentano, opportunamente, da conflitto di interessi [22-26]. che l’effetto positivo sui problemi di sonno è riscontrabile fino a quattro mesi dopo l’intervento, mentre quello sulla depressione materna fino a sedici mesi dopo; dun- Risvegli programmati que l’intervento comportamentale ha effetto soprattutto sulla depressione materna. : svegliare il bambino a orari –programmati Metodo dal genitore per evitare risvegli in orari indesiderati. ba o musica rilassante, coccole, stabilita da tre studi degli bagnetto. Cronoterapia con anticipo – Efficacia: o posticipo del sonno stessi Autori su 44 bambini; non agi- : rapida insorgenza dell’ef- : solo sulla – Efficacia – Efficacia delayed phase sce sulle DA ma solo sui RN. fetto. (in genere adolescenti). : qualche settimana è : facile e accettabile dai syndrome – Applicabilità : buona. necessaria per ottenere risultati; scarsa –genitori, Applicabilità può aiutare a stabilire corret- – Applicabilità : eccessiva restrizione del compliance dei genitori. te norme di “igiene del sonno” (evita- – Problemi : il genitore non guadagna re la TV o giochi “eccitanti” prima di sonno nell’età scolare. – Problemi : scarse. sonno; interruzione dei normali cicli dormire). – Evidenze di efficacia di sonno del bambino. : a volte eccessiva rigidità – Problemi : scarse. nel l’applicazione delle routine (vedi il I trattamenti comportamentali – Evidenze di efficacia metodo E.A.S.Y. di Tracy Hogg che ha ampie sovrapposizioni con l’estinzione e le evidenze: alcune criticità Routine positive Spesso le revisioni paragonano il gruppo : instaurare (e mantenere) abi- graduale, in particolare contrasta con molto eterogeneo dei “trattamenti” con il – Metodo tudini “piacevoli” prima del sonno, l’allattamento al seno a richiesta). placebo e concludono per la loro generi- come ninne-nanne, ascoltare una fia- : scarse. ca efficacia, per ammissione degli stessi – Evidenze di efficacia

270 il punto su Quaderni acp 2013; 20(6)

Autori, raggruppando insieme le “mele BOX 2 con le arance” [27]. L’unico trial randomizzato sulle proce- • Ci sono diverse evidenze che dimostrano come i problemi comportamentali (com- dure di estinzione con lungo follow-up presi quelli di sonno) dei piccoli sotto i 3 anni siano direttamente correlati alla (cinque anni) che riporta in abstract, co - depressione materna presente già in gravidanza e in periodo preconcezionale me obiettivo e risultato raggiunto, l’as- (dunque precedente i loro eventuali problemi di sonno…) [47-50]. senza di conseguenze negative (ma an - • La depressione materna si associa spesso a una percezione negativa del tempera- che di efficacia…) a lungo termine dei mento del bambino (che già di per sé, in madri non depresse, può causare un’i- protocolli in questione, presenta in realtà nappropriata attribuzione di problemi di sonno, non oggettivamente confermati) e diversi punti meritevoli di discussione: quindi a una sovrastima dei problemi di sonno e dell’irritabilità, percezione che nel background si fa riferimento a una migliora in modo significativo dopo terapia antidepressiva [51-52]. – linea guida imputando erroneamente • Ci sono evidenze sulla predominanza del ruolo della depressione materna nella genesi dei numerosi risvegli notturni dei bambini, anche mediati da inappropriati al ** dignità di interventi materni durante la notte [53]. controlled(in realtà crying con meno evidenzebest scientifichepractice rispetto all’estinzione • Considerando che nella complessa genesi delle interazioni disfunzionali (con i con- seguenti problemi comportamentali) entra a far parte anche la depressione post- standard) [28]; partum paterna, sono opzioni da considerare il trattamento farmacologico della sono presenti importanti limiti meto- – depressione materna e gli interventi psico-educativi volti a migliorare la compren- dologici, desunti anche dai precedenti sione e l’empatia nella diade madre-bambino [54-55]. articoli pubblicati sullo stesso studio [29] ; (box 1) tali strategie comportamentali hanno BOX 3 – effetto soprattutto nella gestione della depressione post-partum, altro aspetto • Il pianto del bambino indica uno stress – piuttosto che capricci – e il pianto senza su cui molto c’è da discutere conforto, anche se breve, può essere molto stressante. (box 2). Altre significative osservazioni sul CC • Può insegnare al bambino a non piangere e quindi a non cercare o non aspettar- sono state sollevate dalla società di NPI si aiuto quando ne ha bisogno. australiana [30] • Dai 6 mesi ai 3 anni circa i bambini soffrono di “ansia da separazione” e in questo periodo spesso si svegliano la notte per essere rassicurati dai genitori; in que- C’è anche da sottolineare(box 3). che in molti sto caso dormire con o vicino a un genitore (= cosleeping) è una valida opzione, degli articoli (per lo più revisioni) che che può consentire a entrambi di dormire bene. riguardano i protocolli tipo estinzione • È più probabile che i bambini sviluppino un attaccamento di tipo sicuro (il fonda- viene evidenziato come svantaggioso il mento di una buona salute mentale nell’età adulta) se i loro segnali di stress rice- fatto che possa indurre stress nei genito- vono risposte pronte, coerenti e appropriate. ri, ma quasi mai si indaga su tale aspetto • Non c’è una ragione, dal punto di vista dello sviluppo, per cui i bambini dovrebbe- nel bambino. Eppure si sa, da diverse ro dormire separatamente dai loro genitori (fatti salvi gli accorgimenti per la SIDS). ricerche, che il pianto prolungato può • I genitori dovrebbero essere rassicurati che rispondere ai bisogni e al pianto del avere effetti dannosi sul sistema nervoso bambino non lo “vizierà”. centrale, tramite l’iperattivazione del- • I metodi studiati per garantire un buon sonno ai genitori non dovrebbero contrav- l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene; d’altro venire ai bisogni emotivi ed evolutivi dei bambini. canto nei piccoli che rispondono “effica- • Se si sceglie di usare il CC, bisognerebbe farlo quando il bambino è in grado di cemente” all’estinzione è stato documen- comprendere il significato delle parole del genitore, di prevedere il suo ritorno e di tata una persistenza di alti livelli di stress sentirsi sicuro anche da solo. Questo in genere non avviene prima dei 3 anni e (cortisolemia) a dispetto dell’abolizione comunque va verificato sul singolo bambino. dei richiami (= n. pianti), creando quindi • Prima dell’applicazione del CC bisognerebbe valutare attentamente la salute glo- una discrepanza tra segnali di stress bale del bambino e le relazioni familiari, considerando prima altre opzioni come fisiologici e comportamentali e interrom- preferibili. pendo, per conseguenza, la normale (e • Qualora venisse applicato il CC, bisogna fare attenzione più al grado di stress del auspicata) sincronia psico-biologica tra bambino che ai minuti riportati nella tabella. madre e bambino, che dovrebbe invece essere incentivata tanto di giorno quanto di notte [31-33]. Per contro è documen- turno del bambino piccolo come un biso- che punto esse debbano essere ancora tato che bassi livelli di cortisolo in rispo- gno (e come tale da soddisfare) o un perseguite, alla luce delle recenti acquisi- sta allo stress sono direttamente correlati “capriccio” (quindi da contrastare) [36]. zioni psico-neuro-biologiche sulla nasci- alla durata del cosleeping nei primi 6 me - Poiché è noto che l’origine delle pratiche ta e modulazione dei sistemi regolatori si di vita (al contrario il sonno solitario è educative miranti alla precoce autono- dello stress, e dell’imprinting epigeneti- associato a una maggiore reattività allo mizzazione e all’abolizione dei richiami co che ha su di essi lo stile di accudi- stress già a 5 settimane di vita) [34-35]. notturni (come anche l’indicazione a mento nelle primissime fasi dell’infan- La questione centrale sembrerebbe esse- dormire in stanze separate) ha una matri- zia. Se le strategie culturalmente deter- re, appunto, se considerare il pianto not- ce storico-ideologica, ci si chiede fino a minate non incontrano i bisogni biologi-

271 il punto su Quaderni acp 2013; 20(6)

ci e individuali del bambino, esse non Early Human Development 2013;89:39-40. doi: [23] Chambless DL, Sanderson WC, Shoham V, et sono una buona soluzione e sono incon- 10.1016/j.ear lhumdev.2012.07.018. al. An update on empirically validated therapies. [4] Estivill E, De Bejar S. Fate la nanna, il semplice Clin Psychol 1996;49:5-18. gruenti con il target di un ottimale svi- metodo che vi insegna a risolvere per sempre l’inson- [24] Mindell JA. Empirically supported treatments luppo del bambino [37]. nia del vostro bambino. Firenze: Mandragora, 1999. in pediatric psychology: bedtime refusal and night [5] Richman N. A Community survey of characteris- wakings in young children. J Pediatr Psychol tics of one-to two-year-olds with sleep disruptions. J 1999;24(6):465-81. Conclusioni Am Acad Child Psychiatry 1981;20(2):281-91. [25] Mindell JA, Telofski LS, Wiegand B, Kurtz Allo stato attuale non ci sono evidenze [6] Price AM, Wake M, Ukoumunne OC, Hiscock ES. A nightly bedtime routine: impact on sleep in (né sull’efficacia né sulla sicurezza) suf- H. Five-Year Follow-up of Harms and Benefits of young children and maternal mood. Sleep 2009; ficienti per promuovere indiscriminata- Behavioral Infant Sleep Intervention: Randomized 32(5):599-606. mente i protocolli comportamentali di Trial. Pediatrics 2012;130(4):643-51. doi: 10.1542/ [26] http://www.bambinonaturale.it/2011/02/john - peds.2011-3467. sonjohnson-paga-medici/. tipo “estinzione” per la risoluzione dei [7] Iglowstein I, Jenni OG, Molinari L, Largo RH. [27] Mindell JA, Kuhn B, Lewin DS, et al. Be- comuni problemi di sonno dei bambini in Sleep Duration From Infancy to Adolescence: Re- havioral treatment of bedtime problems and night età prescolare. La loro applicazione nei ference Values and Generational Trends. Pe diatrics wakings in infants and young children. Sleep 2006; singoli casi dovrebbe essere valutata at - 2003;111(2);302-7. 29(10):1263-76. ten tamente in relazione alla corretta dia- [8] Liu X, Liu L, Owens JA, Kaplan DL. Sleep pat- [28] Morgenthaler TI, Owens J, Alessi C, et al. terns and sleep problems among schoolchildren in Practice parameters for behavioral treatment of gnosi di DS e al contesto psicologico e the United States and China. Pediatrics 2005;115 bedtime problems and night wakings in infants and familiare del bambino, sapendo che nella (1 Suppl):241-9. young children. Sleep 2006;29(10):1277-81. maggioranza dei casi essi vanno incontro [9] Weinraub M, Bender RH, Friedman SL, et al. [29] Hiscock H, Bayer JK, Hampton A, et al. Long- a risoluzione spontanea. I bambini mag- Patterns of developmental change in infants’ night- term mother and child mental health effects of a time sleep awakenings from 6 through 36 months giormente a rischio di DS persistenti population-based infant sleep intervention: cluster- of age. Dev Psychol 2012;48(6):1511-28. doi: randomized, controlled trial. Pediatrics 2008; han no spesso uno stile di attaccamento 10.1037/a0027680. 122(3):e621-7. doi: 10.1542/peds.2007-3783. insicuro-ambivalente, che rende tali [10] Jenni OG, Molinari L, Caflisch JA, Largo RH. [30] Australian Association for Infant Mental metodi difficilmente applicabili e preve- Sleep duration from ages 1 to 10 years: variability Health Inc. (Affiliated with the World Association and stability in comparison with growth. Pediatrics for Infant Mental Health). dibilmente fallimentari (importante ri - 2007;120(4):e769-76. cer care la presenza di depressione/an sia [31] www.aaimhi.org. Position Paper 1: Controlled [11] Hiscock H, Wake M. Infant Sleep Problems Crying. Issued november 2002; revisited march 2004. genitoriale). Oltre alla “presa in carico” and Postnatal Depression: A Community-Based [32] Zores C, Dufour A, Langlet C, et al. Spon ta- della famiglia da parte del pediatra e alla Study. Pediatrics 2001;107(6);1317-22. neous cries can alter the physiological well-being conoscenza della normale fisiologia ed [12] Owens JA, Babcock D, Blumer J, et al. The and cerebral oxygenation of very preterm infants. use of pharmacotherapy in the treatment of pedi- Early Hum Dev 2012;89(2):125-9. doi: 10.1016/ evoluzione del sonno infantile, già di per atric insomnia in primary care; rational approaches. j.earl humdev.2012.09.002. sé sufficienti in molti casi e di documen- A consensus meeting summary. J Clin Sleep Med [33] http://www.corriere.it/cronache /08_mag-gio_- 2005;1(1):49-59. tata efficacia, anche preventiva, quan do 19 / pian to_bambini_3bcf2060-25b1-11dd-9a1d- [13] Ramchandani P, Wiggs L, Webb V, Stores G. usati come guida anticipatoria, si posso- 00144f486ba6.shtml. A systematic review of treatments for settling prob- [34] Middlemiss W, Granger DA, Goldberg WA, no consigliare strategie più confortevoli lems and night waking in young children. BMJ Nathans L. Asynchrony of mother-infant hypothal- e supportate da evidenze psico-biologi- 2000;320(7229):209-13. che, fondate sul supporto a una genito- [14] Tortorella M, Moschetti AM, D’Erasmo S. amic-pituitary-adrenal axis activity following ex- L’estinzione graduale risolve i problemi del sonno tinction of infant crying responses induced during rialità responsiva (conforto fisico/co - the transition to sleep. Early Hum Dev 2012;88(4): sleeping a richiesta, e/o routine piacevo- nei bambini? Quaderni acp 2006;13(6):264-6. [15] Bruni O. Principi di medicina del sonno in età 227-32. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2011.08.010. li prima del sonno) che lascino alla fami- evolutiva. Napoli: Mediserve, 2000. [35] Beijers R, Riksen-Walraven JM, de Weerth C. glia la scelta della modalità più conge- [16] Brusoni G, Moretto R, Venturelli L. Da 0 a 6 Cortisol regulation in 12-month-old human infants: niale per gestire il sonno dei piccoli. u anni: una Guida per la famiglia. SIPPS, Ministero associations with the infants’ early history of della Salute, Ed. Plada, 2007. breastfeeding and co-sleeping. Stress 16(3):267-77. [17] Hiscock H, Bayer J, Gold L, et al. Improving doi: 10.3109/10253890.2012.742057. [36] Tollenaar MS, Beijers R, Jansen J, et al. *Note infant sleep and maternal mental health: a cluster ran- Attualmente sono in vigore le definizioni (diver- Solitary sleeping in young infants is associated se) di almeno quattro classificazioni internazionali: domised trial. Arch Dis Child 2007;92(11):952-8. [18] Reid MJ, Walter AL, O’Leary SG. Treatment with heightened cortisol reactivity to a bathing ses- ICD-10, classificazione 0-3 R, DSM-IV, ICSD In- sion but not to a vaccination. Psycho neuroen do cri- ternational Classification of sleep disorders 2005 of young children’s bedtime refusal and nighttime nology 2012;37(2):167-7. doi: 10.1016/j.psy- (senza contare quelle elaborate dagli Autori dei vari wakings: a comparison of “standard” and graduat- neuen.2011.03.017. articoli). ed ignoring procedures. J Abnorm Child Psychol 1999;27(1):5-16. [37] Blunden SL, Thompson KR, Dawson D. Be ha - ** Nell’articolo riportato in [28] il viene chiamato, più generalmente,controlled crying [19] http://www.psychologicaltreatments.org./ vioural sleep treatments and night time crying in in - . controlled com- [20] Moore BA, Friman PC, Fruzzetti AE, MacA- fants: Challenging the status quo. Sleep Med Rev forting leese K. Brief report: evaluating the Bedtime Pass 2001:15(5);327-34. doi: 10.1016/j.smrv.2010.11.002. Program for child resistance to bedtime -a ran- [38] Chess S, Thomas A. Origins and evolution of [1]Bibliografia http://paternamente.blogspot.it/2012/09/in- domized, controlled trial. J Pediatr Psychol 2007; behaviour disorders. New York: Brunner/Mazel, credibile-estivill-un-passo-indietro.html#!/2012/ - 32(3):283-7. 1984. 09/in credibile-estivill-un-passo-indietro.html. [21] Blunden S. Behavioural treatments to encourage [39] World Health Organisation (1992) In ter na- [2] Galland BC, Mitchell EA. Helping children solo sleeping in pre-school children: an alternative to tional Statistical Classification of Diseases and sleep. Arch Dis Child 2010;95(10):850-3. doi: 10. controlled crying. J Child Health Care 2011;15(2): Related Health Problems, Tenth Revision (ICD- 1136/adc.2009.162974. 107-17. doi: 10.1177/1367493510397623. 10). http://apps.who.int/classifica tions/icd10/brow- [3] Price A, Hiscock H, Gradisar M. Let’s help par- [22] Kuhn BR, Elliot AJ. Treatment efficacy in se/2010/en#/F94.1. ents help themselves: A letter to the editor support- behavioral pediatric sleep medicine. J Psy cho som [40] American Psychiatric Association (2000). ing the safety of behavioural sleep techniques. Res 2003;54(6):587-97. “Dia gnostic criteria for 313.89 Reactive attachment

272 il punto su COMUNICATO STAMPA IRCCS Mario Negri

L’USO DEGLI PSICOFARMACI IN ETÀ EVOLUTIVA NECESSITA DI ULTERIORI INDAGINI ACCURATE E PROTRATTE NEL TEMPO Nei mesi scorsi è stato dato ampio rilievo, da parte degli organi di informazione, ai risultati del 15° Rapporto italiano del Progetto europeo ESPAD (European school project on alcol and other drugs), indagine campionaria condotta nel 2012 sull’uso di alcol, droga e sostanze psicoattive da parte degli adolescenti di 15-16 anni di età. Il Rapporto è stato curato per l’Italia dall’Istituto di Fisiologia clinica del CNR di Pisa. L’8% degli studenti intervistati ha dichiarato di avere utilizzato almeno una volta nella disorder of infancy or early childhood”. Diagnostic vita psicofarmaci dopo prescrizione medica , mentre il 15% ha dichiarato di averli th and Statistical Manual of Mental Disorders (4 ed., assunti almeno una volta senza la prescrizione del medico. Questi risultati contrasta- text revision (DSM-IV-TR) ed.). United States: no con quelli relativi alle prescrizioni effettuate dai medici che vengono aggiornate American Psychiatric Press Inc (DC). [41] Chisholm K, Carter MC, Ames EW, et al. annualmente e che indicano nell’1,5% la percentuale di adolescenti di età 15-16 anni Attachment security and indiscriminate friendly che hanno ricevuto una o più prescrizioni di psicofarmaci nel corso della loro vita. behavior in children adopted from Romanian «Questa stima – spiega Maurizio Bonati , Capo del Dipartimento Igiene Pubblica orphanages. Dev Psychopathol 1995;7:283-94. dell’IRCCS – Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri” – è pressoché costan- [42] Rutter M, Kreppner J., Sonuga-Barke E. Emanuel Miller Lecture: Attachment insecurity, te nel corso degli ultimi anni. Il tasso dell’1,5% è considerevolmente inferiore all’8% disinhibited attachment, and attachment disorders: del Rapporto. Sebbene l’1,5% possa essere considerato come sottostimato, poiché where do research findings leave the concepts? J alcune classi di psicofarmaci (per es. gli ansiolitici) non sono rimborsate dal Servizio Child Psychol Psychiatry 2009;50(5):529-43. doi: Sanitario Nazionale e quindi non sono contemplate nelle analisi, è tuttavia difficile 10.1111/j.1469-7610.2009.02042.x. giustificare tale divario tra quanto prescritto e quanto dichiarato dagli studenti». [43] Bruce J, Tarullo AR, Gunnar MR. Disinhibited I dati di prescrizione e le indagini campionarie costituiscono due punti di osservazioni social behavior among internationally adopted chil- differenti, ciascuno con proprie finalità, potenzialità e limiti. Le banche dati di pre- dren. Dev Psychopathol 2009;21(1):157-71. doi: scrizione forniscono dati solidi sul numero di farmaci prescritti dal medico sul ricetta- 10.1017/S0954579409000108. rio del Servizio Sanitario Nazionale (ricetta rossa) e di pazienti che hanno acquista- [44] McElwain NL, Booth-Laforce C. Maternal to il farmaco prescritto. Che un farmaco sia stato prescritto non significa automatica- sensitivity to infant distress and non distress as pre- mente che sia stato anche assunto. Quindi, quell’8% del Rapporto sarebbe da consi- dictors of infant-mother attachment security. J Fam Psychol 2006;20(2):247-55. derare inferiore al prescritto e ulteriormente in contrasto con i dati dei flussi correnti [45] Higley E, Dozier M. Nighttime maternal amministrativi (1,5%). responsiveness and infant attachment at one year. «L’indagine campionaria – aggiunge Bernardo Dalla Bernardina , presidente della Attach Human Dev 2009;11(4):347-63. doi: Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (SINPIA) – for- 10.1080/14616730903016979. [46] Teti DM, Kim BR, Mayer G, et al. Maternal nisce informazioni sul consumo dei farmaci, anche di quelli assunti senza il consiglio Emotional Availability at Bedtime Predicts Infant del medico. Questo tipo di studi è però gravato da alcuni limiti, tra cui la capacità Sleep Quality. J Fam Psychol 2010;24(3):307-15. della persona intervistata di ricordare che cosa ha assunto, e la comprensione e inter- doi: 10.1037/a0019306. pretazione delle domande poste. Ad esempio, nel caso della versione italiana del [47] Richter L. The importance of caregiver-child questionario ESPAD non è chiaro quale possa essere l’interpretazione di un adole- interactions for the survival and healthy develop- scente della domanda “In quante occasioni hai fatto uso di farmaci per dormire e/o ment of young children. A review. Department of rilassarti?”». child and adolescent health and development. Il 6% degli intervistati ha dichiarato di averli usati senza prescrizione medica, ma è WHO, 2004. http://www.who.int/child-adolescent- possibile che alcuni studenti abbiano considerato “farmaci per dormire” anche pro- health. dotti fitoterapici (per es. camomilla, valeriana) o integratori (pr es. melatonina): medi- [48] Armstrong KL, O’Donnell H, McCallum R, Dadds M. Childhood sleep problems: association cinali ben diversi dagli ansiolitici (per es. Alprazolam o Lorazepam). A questo pro- with prenatal factors and maternal distress/de - posito il questionario originale in lingua inglese era più specifico perché chiedendo pression. J Paediatr Child Health 1998;34(3): di “sedativi o tranquillanti” si riferiva in modo preciso ad alcune classi di farmaci. 263-6. Appare anche discutibile, almeno per il contesto italiano, considerare i “farmaci per [49] O’ Connor TG, Caprariello P, Blackmore ER, dimagrire” (seconda classe di farmaci più utilizzata, in base al rapporto ESPAD, con et al. Prenatal mood disturbance predicts sleep una percentuale di utilizzatori pari al 3%) come psicofarmaci; contribuendo quindi problems in infancy and toddlerhood. Early Hum alla stima del 15% di adolescenti che si autoprescrive questo tipo di medicinali. Dev 2007;83(7):451-8. [50] Field T, Diego M, Hernandes-Reif M, et al. In Italia, infatti, non sono in commercio psicofarmaci con questa indicazione e quin- Sleep disturbance in depressed pregnant women di l’uso, se fosse vero, rimanderebbe a un acquisto illegale di farmaci e/o a un impie- and their newborns. Infant Behav Dev 2007; go equiparabile a quello di una sostanza d’abuso. Non è da escludere, quindi, che 30(1):127-33. molte delle risposte affermative alla domanda: “In quante occasioni hai fatto uso di [51] Armitage R, Flynn H, Hoffmann R, et al. Early farmaci per dimagrire?” si riferissero all’utilizzo di integratori alimentari. developmental changes in sleep in infants: the Da ultimo, poiché nel questionario non era previsto che si indicasse anche il nome del impact of maternal depression. Sleep 2009; farmaco utilizzato, non è possibile valutare con maggiore accuratezza e precisione 32(5):693-6. [52] Palmstierna P, Sepa A, Ludvigsson J. Parent le risposte di quel 15% di adolescenti che riferiscono di essersi autoprescritti psico- perceptions of child sleep: a study of 10,000 farmaci. Swedish children. Acta Pediatr 2008;97(12):1631- Occorre maggiore cautela nell’interpretazione dei risultati pur sostenendo la neces- 9. doi: 10.1111/j.1651-2227.2008.00967.x. sità che il Ministero della Salute e l’Agenzia Italiana del Farmaco promuovano siste- [53] Orhon FS, Ulukol B, Soykan A. Postpartum mi di sorveglianza attiva e di programmi finalizzati al monitoraggio della prescri- mood disorders and maternal perceptions of infant zione di psicofarmaci a bambini e adolescenti, come fatto in passato per l’uso degli patterns in well-child follow-up visits. Acta psicostimolanti per la terapia del deficit di attenzione e iperattività. Solo disponendo Paediatr 2007;96(12):1777-83. [54] Teti DM, Crosby B. Maternal depressive di stime attendibili circa l’uso razionale dei farmaci (e tra questi gli psicofarmaci) sarà symptoms, dysfunctional cognitions, and infant possibile migliorare, in termini di efficacia e sicurezza, i percorsi terapeutici volti a night waking: the role of maternal nighttime behav- rispondere ai bisogni di salute dei bambini e degli adolescenti (e delle loro famiglie). ior. Child Dev 2012;83(3):939-53. doi: 10.1111/j.1467-8624.2012.01760.x. Maurizio Bonati, Bernardo Dalla Bernardina, Antonio Clavenna [55] Paulson JF, Dauber S, Leiferman JA. In (Ufficio Stampa IRCCS - Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano; dividual and combined effects of postpartum SINPIA, Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza) depression in mothers and fathers on parenting behavior. Pediatrics 2006;118(2):659-68.

273 Quaderni acp 2013; 20(6): 274 vaccin Prevenzione dell’influenza 2013-2014 Franco Giovanetti Dirigente medico, Dipartimento di Prevenzione, ASL CN2, Alba, Bra (CN)

Anche quest’anno una parte della re [3]. La review ricostruisce tutto il pro- vi sono evidenze solide di efficacia del Pediatria italiana si è espressa a favore cesso a partire dai clinical end points uti- vaccino inattivato nei bambini. Seconda della vaccinazione influenzale dei bam- lizzati nei primi studi, misurati attraverso considerazione: perché il vaccino vivo bini sani mentre, secondo la Circolare una metodologia imperfetta (l’inibizione attenuato non è disponibile in Italia, pur ministeriale 2013-2014, “l’inserimento della HA) come endpoint primario per essendo un prodotto sicuro e più efficace dei bambini tra 6 mesi e 24 mesi (o fino confermare l’infezione da virus influen- del vaccino inattivato? Il prodotto è regi- a 5 anni) nelle categorie da immunizzare zali, anziché la coltura virale (mentre strato presso l’EMA a partire dai 24 mesi è attualmente oggetto di discussione da oggigiorno si dovrebbe usare la PCR), d’età ed è già disponibile in vari Paesi eu - parte della comunità scientifica interna- con conseguente sovrastima dell’effica- ropei, quali Germania e Regno Unito [4]. zionale, soprattutto a causa della man- cia. L’adozione di una metodica imper- Oltre a una dimostrata migliore efficacia, canza di studi clinici controllati di effica- fetta per confermare i casi di influenza ha per la sua semplicità di somministrazione cia”; inoltre, dopo aver sottolineato che i distorto a suo tempo i risultati e quindi le (spray nasale) risolverebbe gli enormi dati di copertura vaccinale finora rag- valutazioni di efficacia del vaccino, con problemi organizzativi legati alla ripeti- giunti nei Paesi in cui vige tale offerta conseguente sovrastima. È per questo zione annuale del vaccino parenterale. u attiva non consentono di valutarne l’im- che l’analisi di Osterholm ha preso in patto, la Circolare conclude affermando considerazione esclusivamente studi cli- che “non si ritiene necessario promuove- nici basati su PCR o coltura virale. I ri - Conflitto d’interesse. Negli ultimi dieci re programmi di offerta attiva gratuita sultati relativi al vaccino inattivato sono anni l’Autore ha accettato inviti da del vaccino influenzale stagionale ai i seguenti: evidenza di protezione mode- Wyeth (ora Pfizer), Sanofi Pasteur, No - bambini che non presentino fattori indi- rata (59%) per gli adulti sani (18-64 vartis Vaccines e. GSK per la partecipa- viduali di rischio” [1]. anni); evidenza inconsistente di protezio- zione a convegni Nel nostro Paese la discussione continua ne nei bambini tra 2 e 17 anni; scarse evi- Bibliografia a svilupparsi su due posizioni contrappo- denze di protezione negli adulti di 65 an - [1] Ministero della Salute. Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione ste: da un lato c’è chi promuove la vaccini e oltre. Nei bambini di età pari o infe- 2013-2014. nazione del bambino sano basandosi riore a 2 anni, gli Autori hanno identifi- [2] Prevention and Control of Seasonal Influenza prin cipalmente sulle raccomandazioni cato cinque studi, i cui risultati appaiono with Vaccines: Recommendations of the Advisory dell’Advisory Committee on Immu ni za - inconsistenti. Per quanto riguarda il vac- Committee on Immunization Practices - United States, 2013–2014. September 20, 2013 / 62 tion Practices, dall’altro lato vi sono cino vivo attenuato, vi è evidenza di pro- (RR07);1-43 http://www.cdc.gov/mmwr/pre view/- coloro che ritengono le attuali evidenze tezione elevata (83%) limitatamente ai mmwrhtml/rr6207a1.htm?s_cid=rr6207a1_w scientifiche insufficienti per l’introdu- bambini da 6 mesi a 7 anni. Gli Autori [3] Osterholm MT, Kelley NS, Manske JM, et al. zione della vaccinazione universale [2]. concludono sottolineando la necessità di The Compelling Need for Game-Changing È indubbio che una decisione di tale por- intensificare le ricerche per mettere a Influenza Vaccines. An Analysis of the Influenza Vaccine Enterprise and Recommendations for the tata necessiti di essere sostenuta da soli- punto vaccini veramente efficaci e Future. Center for Infectious Disease Research and de evidenze di efficacia e sicurezza. Alla . Che cosa possiamo diregame di changing Policy (CIDRAP), Università del Minnesota, otto- fine del 2012 è stata pubblicata la più fronte a questi dati? La prima considera- bre 2012. http://www.cidrap.umn.edu/compelling- completa e approfondita analisi sui vac- zione è in realtà un : non bisogna need-game-changing-influenza-vaccines. caveat [4] European Medicines Agency. Fluenz. http:// cini influenzali mai prodotta sinora: è il cadere nell’errore di banalizzare questi www.ema.europa.eu/docs/it_IT/document_library/ frutto del lavoro di Michael Osterholm e risultati e concludere che il vaccino sia EPAR__Product_Information/human/001101/WC5 del suo gruppo, che proverò a riassume- inutile, significa semplicemente che non 00103709.pdf.

Per corrispondenza: Franco Giovanetti e-mail: [email protected]

274 Quaderni acp 2013; 20(6): 275 farm Farmaci contraffatti: non è solo un problema dei Paesi in via di sviluppo Antonio Clavenna, Daniele Piovani Laboratorio per la Salute Materno-Infantile, IRCCS - Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano

vità del caso è dovuta al fatto che le logi- Dal confronto tra la situazione prima e Farmaci contraffatti ® che di mercato hanno prevalso sulla salu- quella dopo l’entrata in vigore del Re - anche in Italia: il caso Ozopulmin La contraffazione non è un fenomeno te dei cittadini. golamento non emerge un aumento del che riguarda soltanto i Paesi con scarse numero di sperimentazioni pediatriche in Bonati M. La contraffazione dei farmaci è di casa Europa. Nel 2006 nel Registro europeo risorse, ma anche quelli del Nord del anche in Italia. Ricerca & Pratica 2013;29:147-8. mondo. Nei Paesi occidentali il traffico degli studi clinici erano registrate 316 illegale di farmaci, spesso contraffatti, sperimentazioni condotte in età pediatri- Il Regolamento europeo ca (8% del totale), nel 2012 erano 332 sfrutta il più delle volte il canale Internet per i medicinali pediatrici e in Italia la task force “Impact” blocca (9% del totale). I bambini e adolescenti molte decine di migliaia di compresse, compie 5 anni. coinvolti negli studi sono diminuiti da Un bilancio con luci e ombre 3979 (2006) a 3698 (2012). capsule o fiale importate illegalmente. Nel gennaio 2007 entrava in vigore il Re - ® Seppure cinque anni siano pochi per trac- Il caso Ozopulmin , il farmaco a base di golamento europeo per i medicinali verbenone (usato nei bambini e adulti ciare un bilancio, i dati raccolti indicano pediatrici, con lo scopo di implementare che l’impatto del regolamento nel garan- come espettorante), ritirato dal commer- la sperimentazione dei farmaci nei bam- cio poiché contraffatto, è invece peculia- tire “farmaci migliori per i bambini” è bini e negli adolescenti. ancora poco significativo. La distanza re, in quanto a compiere la truffa è stata A distanza di cinque anni, la Com mis sio - la stessa azienda farmaceutica produttri- dall’ideazione ( ) alla realtà ( ne Europea ha redatto il rapporto ) appare ancoraconcept lunga. rea- ce e il farmaco contraffatto era venduto Better lity medicines for children. From concept to nelle farmacie. per una prima valutazione del- Better Medicines for Children From Concept to Il laboratorio produttore del principio l’impattoreality di questo Regolamento nel Reality. General Report on experience acquired as attivo aveva sospeso la fornitura e l’a- favorire lo studio e lo sviluppo di farma- a result of the application of Regulation (EC) n. zienda Geymonat, per non interrompere 1901/2006 on medicinal products for paediatric ci a misura di bambino. use. la produzione delle supposte e dello sci- Nel corso del periodo 2007-2012 sono roppo Ozopulmin®, aveva immesso in stati presentati 600 Piani di Inve sti ga - Farmacovigilanza: commercio circa 35.000 confezioni con- zione Pediatrica ( traffatte: in mancanza del principio attivo Paediatric Investiga - occhio al triangolo (nero) ): di questi solo 33 (6%) A partire dall’autunno 2013 i medicinali l’azienda aveva utilizzato una sostanza tion Plan, PIP sono stati ultimati. Poco meno del 50% sottoposti a un attento monitoraggio (per dalla struttura chimica simile, apparente- dei PIP riguardava cinque aree terapeuti- esempio tutti i farmaci commercializzati mente inattiva farmacologicamente, ma che (endocrinologia/ginecologia, malat- dal 2011) saranno identificati in tutta in grado di superare i controlli di qualità. tie infettive, oncologia, reumatolo- Europa dalla presenza nel foglietto illu- La frode è stata scoperta grazie alla gia/immunologia e patologie cardiova- strativo e nel riassunto delle caratteristi- segnalazione di un farmacista che aveva scolari), mentre alcune aree “critiche” che del prodotto di un triangolo nero rilevato una consistenza anomala delle (per es. cure intensive, patologie neona- capovolto. Questo sistema, utilizzato da supposte. tali) erano scarsamente rappresentate. tempo nel Regno Unito, ha lo scopo di I successivi accertamenti han no portato Sulla base dei dati disponibili non è pos- sensibilizzare i pazienti e gli operatori all’arresto di tre dirigenti della Gey mo - sibile valutare se e quanto questi studi sanitari a segnalare qualsiasi effetto col- nat. A ottobre l’Agenzia Italiana del siano orientati a rispondere ai bisogni dei laterale riguardante quel farmaco, indi- Farmaco ha poi deciso di sospendere la bambini o se la sperimentazione pediatri- pendentemente dalla sua gravità. Il trian- produzione di farmaci dallo stabilimento ca rappresenti una sorta di “scotto” da golo nero indica che il farmaco necessita dell’azienda per violazione delle norme pagare per poter commercializzare un di maggiori informazioni sulla sua sicu- di fabbricazione (in alcuni prodotti erano farmaco destinato agli adulti. rezza, soprattutto a lungo termine, non state riscontrate concentrazioni inferiori Nello stesso periodo è stata approvata che sia pericoloso. di principio attivo). una sola autorizzazione al commercio L’Agenzia Europea dei Medicinali ha Paradossalmente, trattandosi il verbeno- per uso pediatrico ( rea lizzato un video informativo per i pa - ne di un farmaco di efficacia non docu- Paediatric Use Mar - , PUMA) ri guar - zienti, disponibile su Youtube: mentata, l’assenza del principio attivo ketingdante il Authorisation midazolam buccale (Bucco - http:// non ha comportato una mancanza di lam®). Quest’ultimo strumento era stato www.youtube.com/watch?v=1eR1ZpElj. risposta terapeutica per le persone che pensato per incentivare la ricerca in caso L’elencomQ dei 129 medicinali (dato ag - avevano utilizzato il farmaco. Nono - di farmaci con brevetto scaduto. Lo scar- giornato al 30 settembre 2013) sottoposti stante non siano stati segnalati casi di so impatto è un possibile segnale di come al monitoraggio addizionale è disponibi- effetti tossici sulla popolazione, la gra- ci sia scarso interesse da parte delle le sul sito dell’Agenzia Italiana del Far- aziende nell’investire in farmaci senza maco all’indirizzo: più brevetto e quindi diventati poco http://www.agenzia - costosi. farmaco.gov.it/it/content/medicinali-sot-u Per corrispondenza: toposti-monitoraggio-addizionale. Antonio Clavenna e-mail: [email protected]

275 Quaderni acp 2013; 20(6): 276-277 Rubrica a cura di Maria Francesca Siracusano

Una endocrinologia introduzione nella quale ci sono la defi- anche loro medici della stessa scuola. Mi veramente per problemi nizione e la delimitazione del problema. meravigliai che una donna avesse potuto, Può essere molto vasto (la bassa statura in quegli anni, studiare da medico e occupa 56 pagine) e per ognuna delle diventare addirittura ma con magistra possibilità di diagnosi ci sono il percorso piacere appresi che la scuola medica Brunetto Boscherini diagnostico, l’interpretazione degli salernitana, nel solco di alcune tradizioni Maria Teresa Fonte esami, la terapia e un commento che medievali, non aveva escluso il sesso Patrizia Del Balzo accompagna il lettore, alcune raccoman- femminile nel suo interno e che Trotula Endocrinologia pediatrica nella pratica clinica dazioni relative alla conduzione diagno- non era stata l’unica. Infatti con il termi- Piccin, 2013 stica o terapeutica, le cose cui stare atten- ne si indicano le mulieres Salernitanae pp. 485, euro 55 ti e (benvenuti!) i rapporti con i genitori. personalità femminili che hanno operato Rende più facile la consultazione un nell’ambito della Scuola. Ho avuto occasione di vedere un libro di indice analitico, ma anche un indice Tra le personalità di spicco delle endocrinologia pediatrica scritto da mulie- generale posto all’inizio del volume nel sono tramandati i nomi Brunetto Boscherini, che è stato profes- res Salernitanae quale, per ogni singolo problema clinico, di Trotula de Ruggiero, Rebecca Guarna, sore di clinica pediatrica a Roma, ma che c’è la scansione dei singoli sotto-argo- Abella Salernitana, Mercuriade, Co - soprattutto ha una lunga carriera di endo- menti connessi al problema principale, in stanza Calenda, anche se la più famosa crinologo pediatra, e insieme a lui, da modo da poter scegliere subito quello due pediatre di famiglia (PdF), Maria resta Trotula, autrice, appunto, del libret- che interessa in quel momento. Schemi, tino che come titolo originale aveva Teresa Fonte e Patrizia Del Balzo. De grafici, figure aiutano a farsi strada. Un . Qualche settima- Ambedue, prima di scegliere la pediatria mulierum passionibus buon libro che sta bene nella libreria del- na fa, in vacanza, nonostante avessi por- di famiglia, hanno svolto una notevole l’ambulatorio del pediatra. attività clinica e di studio nel campo tato con me il Kindle, non ho resistito a Un’ultima considerazione. L’avere vici- una visita in libreria e in un angolino della endocrinologia. Fonte ha un dotto- no nella pratica persone che vengono rato di ricerca e ha frequentato il London seminascosto, tra i miei preferiti, ho tro- dalla ricerca deve essere una grande vato un libro intitolato , scritto da Hospital collaborando a numerose ricer- occasione per contagiare con la voglia di Trotula che. Del Balzo è stata Research As so - Paola Presciuttini ed edito nel 2013 da ricercare i colleghi che operano nella una casa editrice di Bologna, Meridiano ciate in pediatria alla Cornell University pratica. Medical College di New York. Un bel Zero, nella collana “I Paralleli”. L’ho passato nella ricerca e un presente nella Giancarlo Biasini comprato senza indugio e l’ho letto in pratica. quattro giorni. Per me è un libro molto Questo è quello che accade sempre più bello, scritto in modo insolito, sempre in spesso in Italia e occorre vederne il lato prima persona ma non sempre dalla stes- positivo: l’iniezione di persone come Un medico donna nell’XI secolo sa persona. Maria Teresa e Patrizia non può che esse- I vari personaggi si alternano e a turno re di grande beneficio per la qualità del- raccontano il loro punto di vista. Non l’area delle cure primarie. Il libro risente ricordo di avere letto altri libri scritti in di questa doppia matrice perché svolge la questo modo. Mi ha ridato, e in questo sua funzione di informazione adottando periodo ne avevo bisogno, un po’ di il percorso razionale che il pediatra segue orgoglio per la nostra professione. Con naturalmente durante la visita e che parte nostalgia ho letto delle dispute tra la da un sintomo o da un esame dal quale Paola Presciuttini scienza e la fede (noi disputiamo tra Trotula nasce un insieme di possibilità diagnosti- Meridiana Zero, 2013 scienza e denaro), l’apertura alle nuove che che, una dopo l’altra, vengono esa- pp. 480, euro 18 teorie e purtroppo le solite beghe tra col- minate. È il noto sistema della “diagnosi leghi. L’autrice, Paola Presciuttini, è riu- per problemi” sulla cui opportunità si Trotula: ho incontrato per la prima volta scita a dare vita a una Trotula più bella di sono versati fiumi di inchiostro che spes- questo nome all’inizio degli anni Ot - come me l’ero immaginata, donna decisa so si sono asciugati senza lasciare traccia tanta, quando comprai, allora per poche ed energica ma allo stesso tempo dolce e nella pratica. lire, un libretto su una bancarella intito- sensuale, innamorata della conoscenza e Che sia un libro per la pratica ambulato- lato di Trotula disposta, almeno nel romanzo, a rinun- Sulle malattie delle donne riale è provato dal fatto che, nella pre- de Ruggiero, edizioni La Rosa, Torino ciare alla sua posizione aristocratica per scrizione degli esami, ci si limita a quel- 1979. Venni così a conoscenza dell’esi- conservare la coerenza con le sue idee. li possibili nei comuni laboratori delle stenza di questo medico salernitano vis- La storia è ambientata nell’XI secolo e ASL e a quelli che possono essere inter- suto nell’XI secolo, sposa di Giovanni comincia con Trotula bambina di 6 anni pretati da un PdF sufficientemente infor- Plateario, anch’egli medico e , e ( magister “ … risento ancora sotto la lingua la mato. I singoli capitoli si aprono con una madre di Giovanni e Matteo Plateario, consistenza ruvida delle gengive rimaste

276 libri Quaderni acp 2013; 20(6)

«La poesia non è di chi la scrive, ma di chi la usa». A. Skàrmeta, Il postino di Neruda buona

rischio i quali, intrecciandosi, determina- Prima di scrivervi le mie impressioni sul da poco orfane dai denti di latte… la mia no o no il problema nell’arco di vita del libro memoria, a partire da quel periodo, ini- Perché i bambini devono ubbidire? ”) e si minore. di Stig Dagerman, devo dichiarare un zia a scorrere lineare e limpida… snoda attraverso la sua adolescenza, il Questi fattori sono chiaramente descritti mio chiaro conflitto d’interessi e cioè la matrimonio, la nascita dei suoi figli, la così come il tragitto che porta alla mia passione per i Paesi scandinavi e per maturità fino alla fine dei suoi giorni, espressione dei sintomi a varie età del una parte della letteratura scandinava. sempre animata dalla curiosità e dalla bambino e i sintomi stessi con strumenti Ma, al di là di questo possibile bias, la grande apertura mentale, pronta a fre- di osservazione e di valutazione agevoli lettura di questo libro penso possa far quentare i della scuola medica e e precisi. Ma forse la ragione più forte venire anche ad altri questa passione che Educazione e libertà magistri le “mammane” popolari. per cui il libro va letto riguarda la secon- in me si è rinforzata. È un libro sicuramente interessante per a cura di Una mente aperta a 360 gradi dalla teo- da parte dedicata alla psicoterapia che Furio Lambruschi e Pietro Muratori logia ai classici greci, che all’epoca però psicoterapia non è. Leggendo il chi si occupa di genitori e di bambini, ma Psicopatologia e psicoterapia dei disturbi della condotta anche per i genitori stessi e direi per gli Carocci Editore, 2013 erano banditi dalla Santa Romana libro, si scopre infatti che per smentire pp. 257, euro 25 Ecclesia, fino alla medicina musulmana l’itinerario evolutivo negativo del bam- esseri umani in generale perché potrebbe di Costantinopoli. Medico dei principi e bino verso la devianza adolescenziale aiutare a “restare umani”. E poi alcune dei nobili ma anche disposta a vivere tra occorre impostare un’alleanza di lavoro pagine (pp. 58-60) si possono anche leg- la povera gente e a curare i più indigenti. con i genitori, con gli insegnanti e col gere ai bambini stessi. Io ho provato con bambini dai 9 ai 12 anni, ottenendo Insomma una gran bella persona che ha ragazzo che passa attraverso una rimodu- riscontri positivi da parte loro. Dopo ravvivato in me la passione per la nostra lazione profonda e diffusa delle procedu- tutto essi sono al centro dei principali disciplina, negli ultimi anni al minimo re educative verso il ragazzo a casa e racconti del libro anche in situazioni di storico, ed essendo nato a Salerno e vis- fuori. Quasi sempre il lavoro è un lavoro alta drammaticità come nel racconto suto a Minori anche l’orgoglio di essere educativo parallelo col gruppo dei ragaz- , che duramente ci stato generato dalla stessa terra del prin- zi (5-8), col gruppo dei loro genitori, col portaUccidere nella un realtàbambino della vita che, nel cipato di Salerno e della Repubblica di gruppo dei loro insegnanti condotto da mondo ovattato e indorato di oggi (alme- Amalfi. educatori formati a questo tipo di interno per una parte dell’umanità), troppo Costantino Apicella vento. spesso ci si dimentica di quanto crudele e Tra gli adulti educatori del bambino e spietata possa essere. della famiglia vi è certamente il pediatra, La lettura dei diversi racconti che com- Il pediatra tra educatori che deve conoscere questi princìpi e que- pongono il libro è diversamente entusia- e bambini ingestibili sti metodi così come deve conoscere gli smante per l’intensità delle emozioni che interventi precoci a sostegno della geni- sollecita nel lettore, ma raggiunge a mio torialità, efficaci nella prevenzione dei parere il massimo del fascino nei raccon- disturbi comportamentali, di cui parla ti: l’ultimo capitolo del libro. Una lettura (“[…]Perché Il dilemma uccidere dei genitori il contrabbasso? non consi- chiara, semplice, esaustiva sul piano teo- ste nella scelta tra il contrabbasso e il Furio Lambruschi rico e pratico, che in 257 pagine consen- bambino, ma nell’arte di trovare un equi- Pietro Muratori te di conoscere e appropriarsi adeguata- librio nella loro esistenza che consenta di Psicopatologia e psicoterapia dei disturbi mente del problema in tutte le sue dimen- non trascurare né l’uno né l’altro […]”) e della condotta sioni. (“[…] l’ingenuo Carocci Editore, 2013 padreDifficoltà si rese di conto genitori che quella che per lui pp. 257, euro 25 Francesco Ciotti doveva essere una punizione agli occhi dei figli era invece una fantastica avven- Perché i pediatri dovrebbero leggere un Educazione e libertà tura […]”). libro che parla di psicopatologia e psico- In questi due racconti le riflessioni su terapia? Innanzitutto per il tema: i distur- genitorialità, educazione e libertà sono bi della condotta e del comportamento a più che mai attuali e molto ben conge- casa e a scuola in tutta l’età evolutiva, gnate e viste in una dimensione colletti- che sono motivo di consultazione fre- va che troppo spesso manca nel dibattito quente in ambulatorio da parte di genito- contemporaneo dove la predominanza ri disperati da figli ingestibili in casa o dell’individuo e dell’individualismo ha per i quali sono continuamente richiama- raggiunto limiti, a mio parere, insoppor- ti da insegnanti altrettanto disperati. Poi tabili. Lascio a voi lettori di scoprire l’ul- per la trattazione della psicopatologia, Stig Dagerman timo e brevissimo racconto da cui il tito- molto vicina alla cultura psicosociale dei Perché i bambini lo del libro Perché i bambini devono pediatri che vedono il disturbo come la devono ubbidire? Edizioni Iperborea, 2013 ubbidire? risultante di fattori protettivi e fattori di pp. 64, euro 9 Francesco Morandi

277 Quaderni acp 2013; 20(6): 278

Storie di vita nell’anello ragazzi di Saturno. Sacro GRA Italo Spada Comitato cinematografico dei ragazzi, Roma

La leggenda medioevale individuava nel copia di quello che, alcuni mesi prima, forma circolare. E non sembri fuori Sacro Graal il calice dell’ultima cena, s’era visto ne E se il luogo richiamare Dante mentre si scrive La grande bellezza. che in seguito aveva raccolto il sangue di film di Paolo Sorrentino aveva richiama- su un documentario. Storie vere e storie Cristo morente sulla croce. Senza una to alla mente Fellini, questo di Rosi non inventate, laicità e religione, prosa e poe- vocale e senza l’ultima lettera, il può non evocare Pasolini. Con la diffe- sia, nel film di Rosi come nella vita, si Sacro GRA di Gianfranco Rosi, che dopo quin- renza che, proprio perché sappiamo che fondono e si confondono. dici anni ha riportato in Italia il “Leone stiamo vedendo un documentario, siamo Lo hanno detto in tanti. In lo Sacro GRA d’Oro” della Mostra del Cinema di coinvolti più di quanto non lo siamo stati dice anche il personaggio più colto, lo Venezia, è un documentario che racco- ne e in In studioso Francesco che, servendosi di La dolce vita Accattone. Sacro glie gocce di vita ai margini della capita- non c’è la finzione filmica a fare da sofisticati strumenti elettronici, collega il Gra le. Nei 70 chilometri di quell’ scudo e si esce dalla sala con un groppo sordo brusìo degli insetti parassiti, che anello di che circonda Roma, Rosi ha sco- alla gola. Quell’uomo che, dopo avere stanno distruggendo le piante, al chiac- Saturno vato esistenze nascoste e ha dato loro trasportato sconosciuti feriti in ospedale, chiericcio degli uomini che banchettano visibilità filmica. arriva nella sua modesta casa, si prepara nei ristoranti. Per un’operazione del genere, costatagli la cena, elemosina un po’ di compagnia E allora, più di di Stein - Uomini e topi due anni di lavoro passati in gran parte virtuale e una dolce carezza dalla madre beck, viene in mente il malinconico Er dentro un minivan, egli ha saggiamente in preda a demenza senile, esiste vera- di Gioacchino Belli, caffettiere filosofo scelto la formula del documentario. In tal mente. Ed esistono veramente anche il dove gli uomini sono paragonati ai chic- modo non solo è rimasto fedele alla sua pescatore di anguille, il nobile piemonte- chi di caffè nel macinino che si urtano e vocazione di documentarista (nella sua se decaduto relegato con la figlia in fanno a gara per entrare là dove saranno filmografia altri tre documentari girati in pochi metri quadrati, l’attore di fotoro- stritolati senza pietà. u India, Stati Uniti e Messico), ma ha potu- manzi, il palmologo, il grottesco colle- to dare ai luoghi e ai personaggi l’im- zionista di onorificenze, il dj indiano, le pronta della genuinità. prostitute, i fedeli che credono di vedere Nessuna invenzione filmica nel fiume di apparire la Madonna tra le nuvole. macchine che intasa il raccordo, negli Bisogna esserci rimasti intrappolati aerei che sorvolano Fiumicino e almeno una volta nel Grande Raccordo Ciampino, nei mini appartamenti di Anulare di Roma, o in qualche altra auto- enormi e asettici edifici, nelle pecore che strada, per capire che in questo road- pascolano, nell’ambulanza che accorre ci siamo anche noi. Non visibili movie sui luoghi degli incidenti. perché segregati all’interno delle nostre Rosi piazza la telecamera e sparisce die- auto, ma ugualmente vittime dell’ansia tro di essa. Non vuole raccontare, con- che la velocità ha inoculato nelle nostre vinto che riprendere con discrezione sia vene, costretti a sconfiggere la solitudine già racconto. Con uno stile che richiama con freddi monologhi, collegandoci a le lezioni dei maestri – il montaggio delle Internet, elemosinando compagnia. Per attrazioni di Ejzenstejn, il cine-occhio di questo, a eccezione dell’amaro sorrisetto Vertov, le francese, il neo- che ci sfugge quando l’attore-comparsa cinéma-vérité realismo italiano – racconta storie sem- Gaetano confessa candidamente che si plici ma non inutili. Roberto, Cesare, sarebbe prostituito se solo gli avessero Paolo, Amelia, Francesco, Filippo, offerto la parte del protagonista in un Xsenia, Gaetano, il venditore di porchet- film, si avverte il gusto amaro di non ta, il mangiafuoco, gli extracomunitari, i avere solo spiato la vita degli altri, ma travestiti, le ragazze-immagine di un bar anche la nostra. ecc, analogamente al Raccordo Anulare, Il Raccordo, come tutti i cerchi, si chiu- pur vivendo ai margini della città, non si de là dove ha avuto inizio. Con l’aggiun- possono considerare da essa disgiunti. ta dell’unico brano di colonna sonora Uomini, animali e piante sono accomu- che, non certo per caso, è stato inserito nati in un mondo che sembra la brutta nei titoli di coda, ovvero ai margini del documentario: di Lucio Dalla. Il cielo Se non abbiamo percorso un cerchio infernale, non abbiamo di certo attraver- Regia:Sacro GRA Gianfranco Rosi Per corrispondenza: sato i cieli del paradiso. Scegliamo, allo- Documentario Italo Spada ra, la via di mezzo e riflettiamo sul fatto Italia, 2013 e-mail: [email protected] che anche le cornici del purgatorio hanno Durata: 93’, colore

278 Quaderni acp 2013; 20(6): 279 Rubrica a cura di Stefania Manetti Decennale di “Nati per Leggere” a Chieri

Questa non è una semplice presentazione di una pur importante manifestazione nel Comune di Chieri, ma anche la descrizione di una esperienza sul territorio, nata dalla passione e dal lavoro di persone, sostenitrici storiche di NpL. Quindi, anche se non in maniera strettamente scientifica e rigorosa, quelli riportati sono i dati prodotti da un territorio dove si è seminato e qualche cambiamento pare esserci stato. Red da gine con tutti i limiti a questa connessa regalo. Come si vede, i dati non si allon- L’incontro L’8 giugno scorso si è tenuto a Chieri, e con l’obiettivo interno di rendersi conto tanano sensibilmente da quelli del cam- dove il Pro getto NpL è attivo dal 2003, un dei risultati del lavoro compiuto e delle pione generale e si ha la sensazione che Con vegno per il decennale del Progetto, eventuali correzioni necessarie. l’informazione sulla utilità della lettura promosso e sostenuto dalla Biblioteca Ci - Il primo dato riguarda le caratteristiche abbia “trascinato” queste madri a una fun- vica “N. Francone”. NpL nasce a Chieri del campione casuale all’incontro con il zione di lettrici prima ignorata. In sostan- da un’al leanza particolare tra A. Gino e Progetto: su 100 madri 56 erano lettrici za l’incontro con il Progetto sembra avere S. Sa baino, consulenti esterne della Bi- abituali, 11 erano scarse lettrici, 33 erano annullato la differenza di stato fra lettrice blioteca per il Pro getto NpL, e le future non lettrici. Per i padri i valori erano ri- e non lettrice. Interessanti anche alcune mamme dei corsi di preparazione alla spettivamente 42, 53 e 5. informazioni sulle 9 madri che non hanno nascita del reparto di Ostetricia del - In sostanza si tratta di famiglie che per la letto nel pe riodo prescolare dei bambini. l’Ospedale. Dopo il corso la sensibilizza- lettura sono vicine alle categorie indivi- Di questo piccolo campione 8 riferiscono zione è continuata con l’attività dei pedia- duate dall’ISTAT secondo cui leggono li - che il bam bino non ama leggere e non tri di famiglia (PdF), la biblioteca, gli asili bri il 51,6% delle donne e il 38,2% degli chiede libri in regalo, 6 bambini leggono nido e la scuola dell’infanzia, che hanno uomini [2]. Delle 100 madri intervistate il solo testi scolastici. costituito una rete larga e fitta nello stes- 94% ricordava con piacere l’incontro che Molti altri dati sono stati raccolti (posses- so tempo, e nella quale sono stati intercet- hanno “sentito” come un ricordo vero e vi - so di libri, loro tipologie, abilità nella let- tati i bambini nati dalle mamme che vo. Nel periodo indagato il 91% delle ma - tura) ma qui ci si vuole semplicemente fer- hanno partecipato al Corso. dri ha letto con il proprio bambino prima mare a quelli che si riferiscono ai risultati della scuola elementare, il 9% delle madri ottenuti riguardo alla lettura ai bambini. Le Curatrici dell’indagine aggiungono L’indagine non ha letto. Dei 100 bambini che attual- L’obiettivo è stato quello di verificare l’im- mente frequentano la 3ª elementare il 78% che le madri erano liete di questo ultimo incontro e di avere avuto l’occasione di patto del Programma NpL sul territorio. ama molto o abbastanza la lettura, l’88% comunicare la loro esperienza. Le due Autrici hanno incontrato in dieci leg ge frequentemente da solo, il 60% leg - ge qualche volta insieme ai genitori. Una delle mamme non lettrici ha detto: anni 3863 donne ai corsi di preparazione “ al parto presentando le modalità, l’utilità Il 37% delle famiglie utilizza abitualmen- Odiavo leggere ma l’incontro con NpL e l’efficacia del Progetto. L’attività è con- te il prestito del libro in biblioteca. mi ha fatto capire che dovevo farlo per tinuata in collaborazione con la Biblio - Il 94% delle famiglie compra libri in mio figlio. Chi legge ha qualcosa di più. A teca particolarmente dotata e ricca di ini- libreria o al supermercato e il 61% dei 2 mesi del bambino ho iniziato a leggere ziative e i PdF, gli asili nido. A distanza di bambini chiede libri in regalo (il valore filastrocche e a 6 mesi”. capivo quale era dieci anni sono state intervistate telefoni- degli acquirenti libri in Italia, secondo quella che preferiva camente 100 mamme scelte a caso fra l’ISTAT è del 17,4%) [2]. quelle che avevano frequentato i corsi di Si rileva, quindi, una prevalenza netta del- Conclusioni preparazione alla nascita e i cui bambini Si è trattato di una indagine che ha aiuta- l’acquisto del libro rispetto all’uso del to a capire l’utilità di quanto è stato fatto frequentano ora la 3ª elementare. Nessuna prestito in biblioteca, che è peraltro supe- mamma ha rifiutato l’intervista; anzi tutte e a rendersi conto che la lettura è uno stru- riore a quello indicato dall’ISTAT. mento più che un fine. sono state liete di questo nuovo contatto. Se si abbandona il campione generale e ci Il fine è l’avvenire dei bambini, ma anche Il colloquio telefonico, della durata di si rifà alla condizione di lettrice della la relazione genitoriale, come dimostra circa 15 minuti, è stato guidato sulla base madre, è interessante vedere il risultato ciò che ci ha detto la madre non lettrice di un questionario standard, mentre le nelle 33 madri non lettrici all’incontro citata sopra. Un mo tivo per continuare a risposte sono state lasciate libere [1]. con il Progetto, esprimendo i valori in lavorare per NpL. u percentuale per facilità di comprensione: il 91% dichiara di avere letto con il bam- I risultati [1] Può essere richiesto a biblioteca@comu ne.chie - Questi sono interessanti anche se le Cura - bino e il 93% ha la sensazione che sia ri.to.it. trici hanno precisato correttamente che stato utile farlo. Dei loro bambini il 75% [2] Si veda in Solimine G. L’Italia che legge. Roma: non si tratta di una ricerca, ma di una in - ora ama la lettura e il 59% chiede libri in Laterza, 2010.

Per corrispondenza: e-mail: [email protected]

279 Quaderni acp 2013; 20(6): 280-281 Rubrica a cura di Federica Zanetto controluce

“La sindrome interviste e l’incontro finale fra Julia e il essere valorizzati per affrontare concre- dei monelli”: cavallo che sarà almeno una parte del- tamente le questioni relative all’infanzia l’intervento avviato per lei. Il commento e all’adolescenza: dialogo tra istituzioni un documentario utile musicale è particolarmente caldo. L’uso e associazioni, attraverso il lavoro del per la formazione della macchina da presa dà una narrazio- Garante nazionale; strumenti legislativi Si è svolta a Cesena una giornata di for- ne attenta, precisa, pur tuttavia non inva- disponibili; interazione con gli interlocu- mazione per i pediatri sui problemi del - siva come dev’essere quella del docu- tori istituzionali. I punti critici su cui il l’ADHD. La Neuropsichiatria infantile mentario, ma al tempo partecipe. La scel- Ministro si è impegnato fattivamente a dell’ASL ha fatto il punto sulla situazio- ta del materiale è oculata e offre una collaborare e a confrontarsi sono: la ge - ne generale nel campo delle difficoltà interpretazione del fenomeno che ai stione dell’approccio multilivello (Re - diagnostiche e sul trattamento con i rela- pediatri di Cesena è parsa estremamente gio ni e Comuni) alle politiche sociali per tivi benefici e rischi. I bambini/ragazzi utile. L’utilizzo di brani di narrazione fil- infanzia e adolescenza; la realizzazione trattati con farmaci in Italia sono attual- mica nella formazione è uno strumento di un sistema di monitoraggio permanen- mente 1000 secondo gli ultimi dati. Nella utile e già da tempo sperimentato. Quello te sul lavoro; la valorizzazione dei dati realtà locale cesenate la diagnosi è stata di un documentario “laico” è meno fre- statistici disponibili, magari adottando quente, ma in questo caso aiuta per la modelli di valutazione / , posta nell’1,3% dei bambini dell’età sco- ex ante ex post lare, ma nessuno finora è stato posto in specificità e la obiettività dello strumen- ancora poco usati in Italia. to. La visione de Arianna Saulini, coordinatrice del net - trattamento farmacologico. La mattinata La sindrome dei monel- all’interno e a completamento di un work CRC, ha apprezzato la presenza di è cominciata con la proiezione del film li documentario di incontro di formazione fra pediatri e neu- Spadafora, Giovannini e Guerra come La sindrome dei monelli Alberto Coletta, giovanissimo regista ropsichiatri ci sembra possa essere consi- auspicio che le politiche per l’infanzia torinese, alla presenza e con la partecipa- gliata. Per avere il film in visione chie- riassumano un ruolo centrale nell’agenda zione del regista. Il documentario si con- dere a [email protected], facendo politica e ha chiesto un incontro con la centra su alcune storie di bambini. In riferimento alla riunione di Cesena. Viceministro per entrare nel merito degli argomenti approfonditi nel Rapporto. I particolare su quella di Julia, una bambi- Giancarlo Biasini na iperattiva e disattenta ripresa nel film due capofila dei relativi paragrafi del 6° Rapporto CRC hanno poi presentato a casa, a scuola, con gli amici e negli La sindrome dei monelli ambulatori neuropsichiatrici. Un docu- Film Commission Torino Piemonte. due brevi focus sulla povertà (D. Ci - mento di grande interesse. Fanno da con- Produzione settembre 2009. priani, Caritas italiana) e sui servizi per torno le toccanti riunioni di genitori con l’infanzia e l’adolescenza (D. Merlino, bambini aventi lo stesso problema di I diritti dell’infanzia CISMAI). Julia, i loro colloqui con i neuropsichia- e dell’adolescenza V. Spadafora ha ringraziato il Gruppo tri e con i testisti, i loro tentativi di CRC per il lavoro svolto, sottolineando affrontare il problema anche al di fuori in Italia l’importanza delle attività sul territorio della sanità come nei campi estivi. Il 6 giugno 2013 si è tenuta a Roma, delle associazioni, che a volte si sostitui- Coletta allarga il discorso facendo parla- presso il Ministero del Lavoro e delle Po - scono alle istituzioni, colmandone lacune re esperti e psicologi, ma soprattutto litiche sociali, la Conferenza stampa di e mancanze. Ha elencato le priorità/cri - dando spazio ai genitori, a coloro che presentazione del 6° Rapporto di aggior- ticità rilevate dal Rapporto, sulle quali è quotidianamente devono cercare di aiu- namento sul monitoraggio della Con ven - necessario concentrarsi. Ha poi ricordato tare i loro figli senza spesso trovare zione ONU sui diritti dell’infanzia e del- il tavolo di lavoro che ha in corso con un sostegni e con molte disperanti incertez- l’adolescenza (CRC) in Italia. All’evento gruppo di associazioni, per l’identifica- ze alla ricerca di una risposta al quesito: ha partecipato una rappresentanza di zione dei livelli essenziali Prestazioni “ ven ticinque associazioni del gruppo Sociali (LEP) sulla base dei dati del Dov’è il limite tra naturale vivacità e CRC, tra le quali ACP, membro del net - Rapporto CRC; il lavoro a un sistema di patologia in questo mio bambino? Qual work CRC sin dalla sua nascita e i gior- partecipazione innovativo, che coinvolge è il punto in cui io non basto più e deve ”. Coletta osserva nalisti accreditati. Per la prima volta le associazioni e il coordinamento dei intervenire il farmaco? un problema medico da non medico, con erano presenti congiuntamente il mini- garanti regionali (si sono svolti già alcu- uno sguardo obiettivo e partecipe alla stro del Lavoro e delle Politiche sociali ni incontri); i tavoli di lavoro in pro- realtà che ha lasciato il segno nei pedia- E. Giovannini, con la viceministro M.C. gramma con la Consulta delle Asso - tri che lo hanno visto. Si sono resi conto, Guerra, e V. Spadafora, autorità garante ciazioni, per orientare e indirizzare l’atti- come ha detto uno di loro “meglio di per l’infanzia e l’adolescenza. vità del Governo su temi specifici relati- ogni racconto ascoltato dai genitori”, di Il ministro E. Giovannini ha aperto i la - vi a infanzia e adolescenza. Ha ribadito quale sia il quotidiano di una famiglia vori sottolineando la sua presenza co me come i mancati investimenti del passato con questo problema e di quale parteci- segnale dell’impegno e dell’interesse del abbiano portato alla situazione odierna e pazione meriti. Alcuni momenti sono Ministero all’infanzia e all’adolescenza. quanto sia essenziale oggi, per recupera- molto toccanti, in particolare alcune Ha poi ricordato i tre cardini che devono re, investire nell’infanzia e nell’adole-

280 congressi controluce Quaderni acp 2013; 20(6)

scenza. Si è infine detto disponibile a riprova del fallimento delle politiche, sentano anche dolore; il 60% degli acces- incontrare una delegazione del Gruppo Spadafora ha citato i dati Istat già noti: in si al Pronto Soccorso pediatrico è causa- CRC, per approfondire il 6° Rapporto Italia vivono in situazione di povertà to dal dolore. Nonostante questi dati il sulle raccomandazioni a lui rivolte. relativa 1.822.000 minorenni, il 17,6% dolore nel bambino continua a essere sot- La viceministro con delega alle politiche dei bambini e degli adolescenti. Il 7% dei totrattato. È quanto è emerso, tra l’altro, sociali M.C. Guerra ha riconosciuto al minorenni (723.000) vive in condizioni dalla terza edizione di “IMPACT proacti- 6° Rapporto CRC il ruolo di stimolo per di povertà assoluta; la quota è del 10,9% ve 2013” tenutosi a Firenze il 28 e 29 il lavoro del Governo e del Ministero, ma nel Mezzogiorno, a fronte del 4,7% nel giugno 2013. A distanza di tre anni dalla ha illustrato anche l’attività del suo Centro e nel Nord del Paese. Come già promulgazione della legge 38/2010, che Ministero, sottolineando che l’Os ser - emerso nel 6° Rapporto su “I diritti del- ha una parte completamente dedicata alla vatorio Nazionale Infanzia non è stato l’infanzia e dell’adolescenza in Italia”, a prevenzione e alla terapia del dolore e finora rinominato in quanto compito del cura del Gruppo CRC, il nostro Paese alle cure palliative in età pediatrica, c’è nuovo Governo. Una volta rinominato, finisce per sette volte in fondo alla lista ancora molto da fare per colmare il gap inizieranno i lavori di stesura del Piano nell’Europa dei ventisette sugli indicato- per l’attuazione della legge. Infanzia, perché il Ministero ritiene ri principali relativi all’infanzia. Valori Non basta una legge, per quanto all’a- importante la definizione dei LEP, alla che sottolineano il rischio concreto di vanguardia essa possa essere, per modifi- luce della modifica del Titolo V della povertà ed esclusione sociale per i bam- care la cultura dei medici nei confronti Costituzione. Ha ribadito, inoltre, che il bini e gli adolescenti che vivono in fami- della terapia del dolore e delle cure pal- suo Ministero intende assumere un ruolo glie con tre o più minorenni, che è pari al liative. Perché questo avvenga è necessa- forte nel coordinamento su infanzia e 70% al Sud a fronte del 46,5% a livello rio far crescere la cultura fin dai corsi di adolescenza, collaborando con le asso- nazionale; 70 su 100 minorenni che formazione pre-laurea e poi nelle scuole ciazioni. nascono in una famiglia numerosa del di specializzazione e questo, purtroppo, Speriamo vivamente che il Garante e il Mezzogiorno d’Italia rischiano di essere non è ancora avvenuto. Il punto della Ministro, con il suo Viceministro, man- poveri. situazione è che, a tre anni dall’approva- tengano le promesse fatte. Il gruppo Quanto alla mancanza di investimenti, zione della legge, soltanto alcune regioni CRC, e l’ACP con esso, manterranno già nella Relazione dell’anno scorso il hanno deliberato per rendere compiuta- alta la guardia. Garante aveva sollevato la problematica mente operativo il modello organizzativo relativa all’impatto negativo. Quest’anno in linea con la legge e che prevede la Laura Reali nulla è cambiato: “La classe dirigente del definizione ufficiale di centri Hub (centri Paese continua a non comprendere il di riferimento della terapia del dolore) e La Relazione valore di tali investimenti, che possono di centri Spoke (ambulatori di terapia del Garante essere un antidoto per uscire dalla crisi e antalgica) e la relativa integrazione con per l’infanzia: per non compromettere la crescita futura. la medicina del territorio. Ma la cosa più Oltre a rispettare i diritti dei bambini e “Senza investimenti preoccupante è che ancora solo una degli adolescenti che vivono in Italia, minoranza di medici e di altri professio- i nostri bambini investire oggi su di loro significa domani nisti sanitari conosce realmente la legge sono senza diritti” avere un numero inferiore di famiglie 38/2010 e s’impegna quotidianamente Niente mezzi termini o concessioni ad povere da sostenere, meno sussidi per i per una più corretta applicazione della alibi per la crisi economica: i diritti dei disoccupati, meno spese per il disagio medesima. nostri figli in Italia sono a rischio per sociale, probabilmente meno spese per L’obiettivo preminente del Convegno era mancanza di politiche di investimento da detenuti, più lavoratori e quindi più con- quello di cercare le strategie che devono parte dello Stato. Una visione miope, che tributi per il welfare di domani”. essere utilizzate in tal senso e capire sottrae futuro e possibilità ai bambini, Spadafora ha sottolineato poi come la quali sono le criticità del SSN da supera- alle famiglie e al Paese stesso. È un duro frammentazione delle competenze istitu- re per raggiungere la chiusura del gap. Il atto d’accusa quello contenuto nella zionali sull’infanzia e l’adolescenza Convegno ha visto la partecipazione di Relazione al Parlamento 2013 che il venga confermata anche quest’anno 42 società scientifiche rappresentative di Garante per l’infanzia e l’adolescenza, come limite a un’azione realmente effi- numerose branche della medicina e della Vincenzo Spadafora, ha presentato il 10 cace. pediatria, oltre che numerose associazio- giugno alla presenza del presidente del Lucilla Vazza ni, fondazioni, istituzioni e sindacati. Il Senato Pietro Grasso e del ministro della gap tra quello che prescrive la legge Giustizia Annamaria Cancellieri. “IMPACT proactive: 38/2010 e quanto è stato realizzato è Dito puntato contro la mancanza di inve- ancora grande, da colmare nel più breve stimenti da parte dello Stato e il totale closing the gap” tempo possibile da parte di tutti, ciascu- fallimento delle politiche sinora adottate Più dell’80% dei ricoveri ospedalieri no nel proprio ruolo. in materia di infanzia e adolescenza. A pediatrici è dovuto a patologie che pre- Luciano de Seta 281 Quaderni acp 2013; 20(6): 282-283 specializzando Specializzazione e Paesi in via di sviluppo: occasione di una grande esperienza Daniele Roncati, Alessandro Mazza, Andrea Bon, Federica Bertuola, Agata Boncimino, Valentina Pisano, Francesca Simi, Davide Vecchio, Salvatore Aversa Direttivo nazionale dell’Osservatorio Nazionale Specializzandi in Pediatria La salute globale è uno dei temi al quale più facile accesso a tali progetti, sul sito gli specializzandi delle varie scuole di dell’osservatorio è disponibile un docu- pediatria guardano con sempre maggior mento, elaborato dall’ONSP nel 2010, in interesse negli ultimi anni. La particolare cui vengono riassunti i progetti attuati sensibilità e attenzione verso i Paesi in dalle varie Scuole, con le caratteristiche via di sviluppo (PVS) e il desiderio di dell’attività da svolgere e i contatti dei esperienze formativo-lavorative in questi responsabili. A breve, grazie alla colla- contesti emergono infatti con sempre borazione dei referenti di tutte le Scuole, maggior evidenza in occasione degli sarà disponibile una versione aggiornata, incontri tra gli specializzandi in pedia- in modo da creare una rete fra le varie tria. Scuole italiane anche per questo impor- In un articolo pubblicato sul tante aspetto formativo. u nel 2006New venivaEngland sottolineato Journal of come Medicine le future gene- razioni di pediatri con preparazione adeguata potrebbero giocare un ruolo fondamentale nella “Global Child Health” [1]. A tal proposito l’American Academy of Pediatrics, già verso la fine degli anni Novanta, ha elaborato delle linee guida volte alla pianificazione degli elettivi nei Paesi in via di sviluppo nelle varie scuole di specialità di pediatria statunitensi. Una recente survey condotta tra queste Fotografia vincitrice del scuole evidenziava come allo stato attua- “Premio speciale Renzo Galanello” le già più della metà preveda, all’interno al concorso fotografico “Pediatri in formazione dei programmi di formazione, la possibi- e Paesi in via di sviluppo” lità di percorsi elettivi in questi Paesi con svoltosi agli ONSP Days 2013 di Cagliari un training in salute globale [2]. (autrice Martina Mazzocco, Ferrara) In Italia le scuole di specializzazione più Da una precedente indagine, condotta attente a questo tema aderiscono già da dall’ONSP nel 2009 con lo stesso metodo, era emerso che il continente più coin- diversi anni a progetti ben strutturati nei Bibliografia Paesi in via di sviluppo e tali da fornire volto (78%) da tali progetti è l’Africa [1] Panosian C, Coates TJ. The new medical mis- sionaries: grooming the next generation of global l’opportunità ai medici specializzandi di (Angola, Burkina Faso, Camerun, Con - go, Eritrea, Etiopia, Kenia, Malawi, Mo - health workers. N Engl J Med 2006;354(17):1771-3. arricchire il proprio percorso formativo. [2] Nelson BD, Lee Ac, Newby PK, et al. Global In collaborazione con il professor Ma - zam bico, Rwanda, Sierra Leone e Ugan - Health Training in Pediatric Residency Programs. sera, l’Osservatorio Nazionale Specia liz - da). Un minor numero di progetti riguar- Pediatrics 2008;122(1):28-33. doi: 10.1542/peds. zandi in Pediatria (ONSP) e l’ACP da invece l’America centrale e meridio- 2007-2178. hanno condotto quest’anno un’indagine nale (Bolivia, Brasile e Nicaragua) e l’Asia (India e Sri Lanka). Gli specializ- tra gli specializzandi di pediatria, al fine La presentazione dei risultati dell’inda- zandi che sono partiti alla volta di questi di fotografare l’attuale situazione e il gine degli specializzandi di ONSP è un e - Paesi per lo più sono rimasti dai quattro grado di adesione ai progetti da parte sempio del saper fare, e con tempestività, ai sei mesi. Alcuni comunque hanno par- delle singole scuole in questo ambito. da parte dei nostri giovani colleghi. tecipato a esperienze più brevi della L’indagine è stata condotta tramite l’in- L’indagine può essere considerata preli- durata di uno o due mesi. vio di e-mail ai referenti di tutte le scuo- minare. Ha peraltro confermato la forte I dettagli relativi all’indagine sui Paesi in le e ai medici in formazione specialistica disponibilità, anche a livello individuale, via di sviluppo sono disponibili in forma iscritti al sito internet dell’ONSP. Due - ad affrontare una esperienza in un Paese integrale sul sito www.onsp.it. Dall’in da - centotredici specializzandi hanno rispo- con limitate risorse (PLR) anche in realtà gi ne emerge che poco più della metà sto al breve questionario proposto. molto diverse e con modalità variabili. delle Scuole di specializzazione pediatri- Nei seguenti grafici sono riassunte le Il professor Fabio Sereni ha lucidamente che italiane (19 su 35) è coinvolta attiva- risposte ad alcune domande: sottolineato che le forti differenze socio- mente nei suddetti progetti, ma noi siamo economico-sanitarie-organizzative com- certi che molti di più sono i medici in portano interventi molto diversificati. In formazione desiderosi di arricchire il Africa per esempio, dove il numero di proprio bagaglio formativo di un’espe- medici e operatori sanitari locali è molto Per corrispondenza: rienza così professionalmente e umana- limitato, ha senso la presenza di pro- Salvatore Aversa mente rilevante. Proprio per questo moti- grammi di cura ben strutturati in cui gio- e-mail: [email protected] vo, per agevolare gli specializzandi a un vani medici specializzandi possono inse-

282 lo specializzando Quaderni acp 2013; 20(6) rirsi, purché il tempo della permanenza nale. Una preziosa esperienza di vita che neo proporre una seconda iniziativa: non sia troppo limitato, non inferiore a ha consentito di conoscere la storia di un realizzare il censimento delle numerose sei mesi. Paese che, nonostante la grande po ver - iniziative che in Italia sono operative da In America Latina invece, dove il livello tà, ha una notevole ricchezza culturale. numerosi anni. Da quelle più essenziali a sanitario e la presenza di operatori sani- Ne sono esempio due poesie, rispettiva- quelle più strutturate. Tra queste si può tari sono per lo più di discreto livello, il mente di una poetessa nicaraguense e di annoverare la realizzazione della Gulu problema organizzativo è differente. Si un poeta uruguaiano (box), che offrono University di Medicina realizzata in tratta di sostenere la formazione e l’ag- un’i dea di quanto si possa apprendere in Uganda da Luigi Greco. giornamento continuo di medici e operato- America Latina. Questo censimento farebbe meglio cono- ri sanitari locali nel contesto di program- Sintetizzando, si può affermare che tempi scere la ricchezza di tali iniziative, mi di “gemellaggio” (twinning). In questo di permanenza anche brevi sono utili co - potrebbe essere un ulteriore incentivo con testo gli specializzandi (e an che gli stu - me esperienza non solo medica ma anche per altre realtà universitarie o ospedalie- denti) possono trarre vantaggio da pe riodi culturale, a patto che il giovane medico re e offrire a giovani medici la possibilità di permanenza più bre vi, co mun que non venga accolto in sedi dove è avviato un di accedere a una esperienza che, è inferiori a tre mesi. Ne è e sem pio l’espe- programma di collaborazione ben con- auspicabile, venga sempre più frequente- rienza di gemellaggio Mon za-Ma na gua solidato. mente affrontata anche nel contesto del (Nicaragua), iniziata nel 1986 e avviata Tornando agli specializzandi di ONSP, curriculum formativo delle Scuole di grazie al messaggio di due poeti. dimostratisi motivati e capaci di realiz- Medicina e Scuole di Specialità. Fernando Silva, pediatra-poeta e diret- zare una prima indagine, viene sponta- Giuseppe Masera tore dell’Ospedale “La Mascota”, l’unico ospedale pediatrico del Nicaragua: BOX “Quando a un bambino facciamo diagnosi di leucemia o tumore, mettiamo RICORDANDO GUILLEN di essere così divisi una croce nera accanto al suo nome. ci moltiplicassimo, sommandoci tra noi Non abbiamo strutture, specialisti, far- Affermazioni per spiegare sottraendoci al nemico maci per offrire una terapia e una spe- la morte di un bambino che ci sbarra la strada? Che accadrebbe se ci ranza a tali bambini e alle loro fami- … Questo bambino è morto glie”. Ernesto Cardenal, sacerdote e mi - organizzassimo e allo stesso anche di me e di te tempo affrontassimo nistro della Cultura del Governo sandi- che intrichiamo i nostri piedi senza armi, in silenzio nista nei primi anni Ottanta, dopo la in carte e discorsi in moltitudini, in milioni di sconfitta della dittatura Somoza. Car - quando bisogna correre sguardi, la faccia degli denal realizzava, allora, laboratori di a pugnalare la sua morte. oppressori, senza lodi poesia in tutto il Paese. né plausi, né sorrisi, Affascinati da questi due poeti accettam- Ora che ci è scappato dalle mani senza pacche sulle spalle, mo di definire una collaborazione la come un piccolo insetto meraviglioso senza sigle di partito, quale ha portato alla realizzazione di un che sfugge irrimediabilmente senza slogan? aiutami a riaggiustarmi nel mondo Centro di Oncologia Pediatrica che, a Che succederebbe se io chiedessi perché la morte di un solo bambino di te che sei lontano, distanza di ventisette anni, ha raggiunto è una condizione un buon livello ed è inserito in un pro- e tu di me che sono lontano, terribilmente sufficiente ed entrambi gramma internazionale. e urgentemente necessaria degli altri che sono molto Sempre nello stesso ospedale, dopo circa a riaggiustare il mondo. ma molto lontani quindici anni, il professor Fabio Sereni e gli altri di noi ha avviato un programma di nefrologia Bisogna allora accomodare viti anche se siamo lontani? che ha raggiunto un buon livello di effi- e rimuovere molle Che succederebbe se il grido cienza, arrivando a eseguire il trapianto e rovesciare strutture di un continente fosse di rene. e indicare colpevoli il grido di tutti i continenti? con nome e cognome e conto bancario. L’Ospedale “La Mascota” è diventato, Che accadrebbe se abbattessimo da oltre venti anni, una sede dove si sono le frontiere e marciassimo Aiutami perché ho paura di odiare e marciassimo e marciassimo avvicendati numerosi specializzandi e non mi importa dell’amore più recentemente anche studenti. Il e continuassimo a marciare? se muore un bambino. Che accadrebbe se bruciassimo tempo di permanenza è stato per lo più Marianna Blanco tutte le bandiere per conservare breve, solitamente di tre-quattro mesi, soltanto una, la nostra, più raramente di sei. quella di tutti, o meglio Ci si può chiedere se tale forma di espe- QUE PASARÍA nessuna perché non ne sentiamo il rienza sia stata positiva per la formazio- bisogno? ne di questi giovani medici. Il giudizio “Che succederebbe se un giorno Che accadrebbe se per un istante degli interessati è stato favorevole per risvegliandoci scoprissimo smettessimo di essere patrioti per vari motivi: l’accoglienza è stata molto di essere in maggioranza? diventare esseri umani?”. familiare e collaborativa, hanno cono- Che succederebbe se all’improvviso sciuto una realtà sanitaria molto diffe- un’ingiustizia, una qualsiasi, Mario Benedetti venisse ripudiata da tutti, (Paso de los Toros, rente per risorse molto limitate e una da tutti noi, da tutti 14 settembre 1920 - Montevideo, medicina essenziale. Inoltre hanno potu- non da alcuni, da pochi, ma da tutti? 17 maggio 2009 to confrontarsi con situazioni che hanno Che succederebbe se invece (traduzione di M.F.) favorito una crescita professionale e una maggiore autonomia e capacità decisio-

283 Quaderni acp 2013; 20(6): 284-287 a Qacp

Ci scusiamo con i lettori per il ritardo dovuto alla pubblicazione di due numeri speciali e riprendiamo la rubrica dedicata alle vostre lettere. Contiamo di riceverne numerose a testimonianza del vostro indispensabile contributo. Diritti negati Cochrane Library, poi su altri database. le revisioni Cochrane non sono la bib- Nonostante abbiano accesso solo all’ab- b. bia; anche questa conclusione è gene- L’articolo 6 della Convenzione delle Na - stract della revisione Cochrane1 si dicono ralizzabile. zioni Unite sui diritti del fanciullo (CRC) soddisfatti di quanto hanno saputo e si parla di “diritto alla vita, alla sopravvi- Infine, quando si tratta di questioni che apprestano a dare risposta alla mamma. riguardano la fisiologia, a volte non è venza, allo sviluppo”. L’atten zio ne dei Non rivelano quale essa sia, ma se hanno pediatri è oggi più che mai rivolta allo necessario ricorrere all’evidence based optato per le conclusioni degli Autori, sul web. sviluppo. Forti delle loro conoscenze e come sembra di capire, dovrebbe essere delle loro esperienze si rendono conto questa: “l’uso del succhiotto in neonati Adriano Cattaneo, Simona Di Mario delle tante problematiche sociali che sani a termine allattati al seno, iniziando 1 Jaafar SH, Jahanfar S, Angolkar M, Ho JJ. Effect minacciano il futuro dei bambini negan- dalla nascita o da dopo che la lattazione of restricted pacifier use in breastfeeding term do loro, tra l’altro, l’opportunità di espri- sia consolidata, non influenza significati- infants for increasing duration of breastfeeding. mere i potenziali genetici. vamente la prevalenza o la durata del- Cochrane Database Syst Rev 2012;7:CD007202. Penso ai bambini in carcere con le madri doi: 10.1002/14651858.CD007202.pub3. l’allattamento al seno esclusivo o parzia- 2 Jaafar SH, Lee KS, Ho JJ. Separate care for new detenute – attualmente in Italia intorno a le fino a 4 mesi di età. Tuttavia, non ci mother and infant versus rooming-in for increasing 60 nonostante da più parti si sia protesta- sono evidenze per valutare difficoltà di the duration of breastfeeding. Cochrane Database to e si siano approvate leggi (Finocchiaro allattamento a breve termine da parte Syst Rev 2012;9:CD006641. doi: 10.1002/14651 - 858.CD006641.pub2. 2001) che propongono varie alternati- della madre ed effetti a lungo termine ve –; piccoli nomadi esposti allo spetta- dell’uso del succhiotto per la salute del colo drammatico dello smantellamento bambino”. Grazie per la lettera che ci offre la pos- delle loro baracche, abitazioni precarie Peccato che vi siano molti dubbi su que- sibilità di ritornare a discutere di EBM. ma sufficientemente protettive, e alla ste conclusioni e sulla revisione in gene- Lo scopo dell’articolo è di invitare un conseguente disgregazione della fami- rale. Se gli Autori avessero avuto acces- pediatra ambulatoriale a ricercare prove glia. Quali uomini e quali donne potran- so al testo completo, avrebbero notato a di efficacia sul web. L’articolo propone no svilupparsi da queste esperienze di pagina 18 un commento di Di Mario, un primo approccio, un metodo per ini- vita così negative? Penso soprattutto al Cattaneo, Basevi e Magrini che mette in ziare a entrare nel mondo dell’EBM. Da - clima di intolleranza e rifiuto che li serio dubbio: a) la scelta dei trials da vid Sackett parla di quel clinico che può minaccia direttamente e attraverso l’umi- includere/escludere nella revisione; b) la dedicare meno di sessanta minuti allo liazione dei loro genitori. meta-analisi condotta dagli Autori della studio ogni settimana e che necessita di Il Codice per la tutela della salute di cui stessa; c) il non aver preso in considera- risposte evidence-based ogni giorno. parla Anna Maria Falasconi nella rivista zione il grave conflitto d’interessi del Non dobbiamo prendere in considerazio- del bimestre maggio-giu- ne la disponibilità della lettura degli ab - Quaderni acp trial che, per il suo peso, influenza mag- gno (n. 3/2013) dimostra la sensibilità giormente i risultati (finanziato, disegna- stract della Cochrane Library? Questo dei pediatri di fronte a realtà che minac- to e condotto, attraverso un sistema a database è a pagamento e il pediatra di ciano la salute e il processo evolutivo del scatole cinesi, da una nota ditta austriaca famiglia (PdF) è in difficoltà nell’acces- bambino: vorrei aggiungere queste mie di succhiotti) e d) l’interpretazione dei so a banche dati a pagamento o a riviste testimonianze e il disagio che ne provo risultati. Avrebbero poi notato che la scientifiche internazionali a causa di quale pediatra. revisione iniziale, del 2011, era stata leg- costi già poco sopportabili anche da germente modificata circa un anno dopo parte delle istituzioni pubbliche: un fatto Fernanda Di Tullio (e noi, che siamo tra gli Autori del com- che non abbiamo ignorato, portandolo mento, sappiamo quanta fatica ci è costa- all’attenzione del lettore. Inoltre, chiede- Cara Fernanda, to costringere la Cochrane Library a far re a un PdF di leggere criticamente una grazie per la preziosa testimonianza. ciò), ma senza prendere totalmente in revisione lunga un centinaio di pagine o Tra metodo e contenuto considerazione le nostre critiche. Presi più è come dire che l’EBM è un affare Leggiamo sul numero di maggio-giugno da curiosità, gli Autori dell’articolo di per quei pochi eletti che vivono in una avrebbero cercato altre torre d’avorio. 2013 di un bell’articolo di Quaderni acp Panza, Brusadin,Quaderni Realiacp e Toffol: “Come revisioni Cochrane degli stessi Autori e È vero che la Cochrane non è la bibbia, ricercare velocemente un articolo scien- avrebbero scoperto che sono abbonati a ma è sostanzialmente il meglio con cui tifico evidence based sul web”. Meto do - condurre revisioni di dubbia affidabilità oggi abbiamo a che fare nel mondo della logicamente l’articolo non fa una grinza, su simili argomenti2. letteratura scientifica secondaria. Gli o quasi. Il quesito clinico è: una mamma Da questo esercizio si potrebbero trarre Autori dell’articolo avevano accesso e può usare il succhiotto per calmare il due conclusioni: avevano letto il testo completo delle due bambino senza che ciò comprometta l’al- non fidarsi degli abstract; regola che revisioni. La critica di Di Mario e coll. lattamento materno? Gli Autori giusta- a. vale per tutta la letteratura scientifica, era stata accolta nel la versione citata mente cercano la risposta dapprima sulla non solo per le revisioni Cochrane; nell’articolo anche se la Cochrane Collaboration non ha ritenuto di ritirare

284 lettere Quaderni acp 2013; 20(6)

nsf/a8a5dc61c3e15237c1256f9e002f9c6 tec nologia è un’amica che conoscono e la revisione, che tuttora è presente nel 4/a19b3dfd12cbaea8c125753e00391990 di cui si fidano, anche quando devono database. /$FILE/274.pdf, in quanto anche noi co - affrontare sfide difficili, come il cancro. Per completezza riportiamo anche le me i nostri concorrenti vendiamo panno- Ma oltre a essere di compagnia, la tecno- con clusioni della seconda revisione che lini lavabili (http://www.primainfanzia - logia può davvero aiutarli a rimanere in raccoglie ricerche differenti da quelle .it/infanzia/pannolini/pannolini-lavabi- contatto con le realtà più care, amici, pre se in considerazione dalla Cochrane: li.htm). scuola, sport, anche durante i percorsi di “The highest level of evidence does not Se non fosse possibile la preghiamo di cura. support an adverse relationship between tenerci in considerazione per un’even- L’istruzione primaria rappresenta un pacifier use and breastfeeding duration tuale futura lista di e-commerce volta diritto fondamentale per ogni bambino e or exclusivity. The association between all’acquisto di pannolini lavabili (http:// attraverso la rete oggi è possibile soste- shortened duration of breastfeeding and www.pri mainfanzia.it/). nere la formazione a distanza. Seguire il pacifier use in observational studies like- Le auguro una buona giornata e resto a corso di studi, mantenere l’aggior na men- ly reflects a number of other complex sua disposizione per ogni chiarimento. to dei contenuti didattici, consentire l’in - fac tors, such as breastfeeding difficulties terazione immediata, attraverso la video- or intent to wean. Ongoing quantitative Marco Visentini chat, con i propri compagni e docenti è Ufficio Marketing Webster, Webster Srl and qualitative research is needed to bet- un’esperienza sempre più diffusa negli ter understand the relationship between Via S. Breda, 26 35010 Limena (PD) – Italia ospedali italiani. pacifier use and breastfeeding”. Sono sempre più numerosi videogiochi e Abbia mo trovato quindi due revisioni applicazioni per smartphone che aiutano sistematiche che rispondevano esatta- Gentile dott. Marco Visentini, La ringraziamo della comunicazione che i bambini malati e le loro famiglie a co- mente al nostro quesito: di questo erava- noscere la patologia ma anche a combat- mo soddisfatti. ci ha mandato. La presenza sul mercato di un’altra azienda che mette a disposi- tere la solitudine e l’isolamento. All’I - Quale risposta diamo alla mamma: le stituto Nazionale Tumori Regina Elena prove di efficacia non prendono decisio- zione dei genitori pannolini lavabili, permettendo un maggior rispetto dell’am- di Roma, di recente, per migliorare l’ac - ni, un concetto ben noto ai cultori del - coglienza dei giovani pazienti colpiti da l’EBM e a chi svolge attività clinica. biente e un notevole risparmio (dai 1000 ai 1400 euro a figlio) per le famiglie, non osteosarcoma, è stata allestita una po sta - L’intervento di sostegno all’allattamento zione web per “le lezioni” ai piccoli è un impegno ambulatoriale dove vanno può che farci piacere. Lei ci chiede di essere inserito nell’articolo che nel 2008 pazienti. Grazie all’iniziativa Adot tia- considerate e riconosciute molteplici dimo un ospedale – insieme si cresce”“ è na miche familiari e dove il pediatra non scrissi per questa Rivista. La redazione , risponde che purtroppo non è possibi- nata la collaborazione tra la scuola I.C. si limita a una semplice prescrizione e le in quanto non si può modificare un Frignani del XII Municipio di Roma e agisce all’interno di una rete. articolo pubblicato sia in versione carta- l’Ortopedia Oncologica dell’Istituto, al Tuttavia la lettera va più a fondo: le revi- cea che on line. L’attenzione dell’ACP fine di mettere al servizio dei bambini e sioni sistematiche sono credibili? La let- alla promozione dell’uso dei pannolini dei ragazzi ricoverati nel reparto un team teratura scientifica, più in generale, ecologici e lavabili è sempre viva. Le di docenti volontari di scuola primaria e quanto è affidabile? È l’enorme proble- confermiamo, quindi, la disponibilità a di scuola media. Gli insegnanti presenti ma del finanziamento della ricerca, della inserire lo shop on line di “primain fan - in campo e a distanza contribuiscono a trasparenza dei dati e della presenza di zia.it” con modalità da concordare. un processo curativo-educativo condi - conflitti di interesse su cui non ci per- Maria Edoarda Trillò viso con tutte le figure dell’Istituto e con mettiamo di discutere in questa risposta, la supervisione dello psicologo. Si può anche se è un tema che affrontiamo quo- Internet e Social media così sostenere il percorso di crescita dei tidianamente attraverso la Newsletter Egregio Direttore, ragazzi anche durante i ricoveri. Grazie a pediatrica. la lettura sul n. 3 (maggio-giugno 2013) una semplice webcam si realizza un Ci auguriamo che altri lettori si siano di delle “Info per genito- progetto, un ponte tra la scuola e cimentati con la ricerca e attendiamo ri”,Quaderni riguardo acp all’utilizzo da parte dei l’ospedale. con interesse il loro parere. ragazzi di , mi La postazione dotata anche di videogio- Internet e Social media Costantino Panza, Laura Reali, sollecita a esprimere alcune riflessioni e chi è nella stanza “Il giardino di Va len- Laura Brusadin, Giacomo Toffol a consolidare alcune vostre indicazioni tina”, decorata e allestita secondo precise attraverso nostre recenti esperienze pro- richieste di Valentina, una ragazza affetta Pannolini ecologici fessionali, che aiutano ad avere uno da un osteosarcoma. Oggi grazie alla Scrivo a nome di “Primainfanzia.it”, sguardo più ampio rispetto alla quotidia- generosità dell’Associazione di volonta- shop online di prodotti per l’infanzia: na esperienza di ognuno di noi. riato “Rukije” e dei parenti e amici di vor remmo, se possibile, essere inseriti Computer, cellulari e videogame sono Valentina, i giovani ospiti interagiscono al l’interno del suo articolo “I pannolini parte integrante della vita dei bambini con altri ragazzi e giocano con strumenti ecologici salvano l’ambiente e costano nativi digitali. familiari in un ambiente colorato e meno”, presente nel sito di ACP a questo Utili, nelle corrette modalità, per giocare, accogliente che rende più lieve la perma- indirizzo: http://db.acp.it/Quaderni2007. fare i compiti e scoprire il mondo. La nenza in ospedale. Chi vuole può scorre-

285 lettere Quaderni acp 2013; 20(6)

re l’album fotografico della presentazio- Un pensiero sistemico adolescente. In fondo su questo offrire un ne ufficiale su questo sito: http://www. servizio e quindi stimolarne il consumo, A proposito del dibattito sulla pediatria youtube.com/watch?v=Buh2UfoSB88&l conta anche il nuovo pediatra che inizia a presente e futura. Non è facile capire ist=UUE0h2bCsZ7QcXO6bllmVEiA&i lavorare in un territorio… Alcuni anni fa quali siano i bisogni di salute. L’aria, ndex=3. l’allora primario di PS pediatrico di un l’acqua, il cibo “puliti” lo sono? Chi vive Molto simile è il Progetto Desirée, pro- in un casermone di periferia avrebbe ospedale friulano (credo il “Burlo”) ci mosso dall’Associazione Donatori e bisogno di vivere in un ambiente meno mostrava in un incontro a Cesena, come Volontari del personale della Polizia di brutto e più umano? Ed è un bisogno che anche dopo l’ampliamento della disponi- Stato, che ha messo a disposizione dei avverte? Il professor Biasini segnala la bilità oraria degli ambulatori dei PLS, le pazienti dell’Ematologia del “Regina mancanza di pediatri (Quaderni acp prestazioni di PS pediatrico avessero con- Elena”, in isolamento per il trapianto di 2012, vol. 19, n. 6), e la conseguente tinuato a crescere allegramente. E chi midollo, cinque pc dotati di webcam. necessità di ampliare l’attività dei pedia- offre di più di solito “vin ce”. Una collega Anche qui l’iniziativa è nata dal tempe- tri di famiglia (PdF) esistenti, ma qualcu- mi raccontava di una sua ex paziente ramento di Desirée, diciassettenne che no parla mai di programmare il numero ormai adolescente, che salutandola le per curarsi è stata costretta, per un lungo di medici e specialisti in base alle neces- descriveva con entusiasmo l’operosità del periodo, a vivere lontana dalla sua città e sità del Paese? Si tratta o no di un biso- nuovo medico: “Fi nal mente!... non mi dà dai suoi amici, mentre oggi chatta con gno di salute? solo la Ta chipirina!”. chi sta vivendo la sua stessa esperienza. La crisi d’identità della pediatria penso Gino Gumirato, consulente di Obama per Garantire il diritto allo studio, ovviare a derivi in gran parte dallo “smarrimento” la riforma sanitaria americana, quando situazioni di emarginazione, contribuire che suscita la quasi scomparsa delle alcuni anni fa era direttore di un’ASL a 360 gradi alla guarigione del bambino malattie gravi (bisogni “veri”) e, quasi in cagliaritana, riportando i dati di utilizzo significa mettere la persona al centro di parallelo, l’incremento di richieste, le più dei servizi, ha evidenziato in modo chia- tutte le attività e umanizzare le cure. incredibili, ormai in molti casi lontane ro come le prestazioni cambiassero da Sono queste le motivazioni che consen- dalle competenze strettamente mediche – distretto a distretto, a seconda della pre- tono alle Istituzioni, con il prezioso sup- bisogni “para-sanitari” di rassicurazione senza o meno di specifici servizi, reparti, porto delle Associazioni di volontariato, e di conferma nelle funzioni genitoriali, ecc. con poco riguardo a che i presidi di realizzare i progetti proposti dai che comunque rappresentano il 90% del- sanitari rispondessero a esigenze diffuse pazienti stessi e dai loro familiari. l’attività del pediatra di libera scelta del territorio o all’appropriatezza dia- Ospedale, scuola, famiglia e associazio- (PLS) –; richieste che fanno “annegare” gnostica e terapeutica. ni: insieme si può fare molto di più. Pronto Soccorsi pediatrici e PLS, in un L’altra faccia della stessa medaglia di mare di codici bianchi che più bianchi una sanità che chiede agli operatori Lorella Salce non si può (bisogni “falsi”?). Non so se “maggiore produttività” in modo così Capo Ufficio Stampa IFO chi ha l’arduo compito di indirizzare la populistico e poco ponderato è rappre- Istituto Nazionale Tumori Regina Elena politica sanitaria conosca “l’aria che sentata dai tagli lineari di Monti/Bondi a Istituto Dermatologico San Gallicano tira” in queste “trincee”… molte strutture sanitarie, prescindendo da Tel. 06 52662753 - 348 5294272@LorellaSalce Via E. Chianesi, 53 - 00144 Roma L’incremento dell’orario di apertura degli bisogni del territorio e appropriatezza www.ifo.it ambulatori dei PLS porterà inevitabil- delle cure, che si tradurranno, e in parte https://twitter.com/IREISGufficiale mente a un aumento delle prestazioni e già lo vediamo, in perdita di assistenza e http://www.youtube.com/user/UfficioStampaIFO non a uno sgravio dei servizi dedicati al cure per persone con seri problemi di www.facebook.com/ReginaElenaSanGallicanoIFO 1° livello di assistenza. È infatti noto che salute, e nell’arricchimento della sanità il consumo di sanità aumenta con l’au- privata, con aumento della disparità fra Ringraziamo per averci portato a cono- mento dell’offerta. Al di là delle belle in - classi sociali nell’accesso ai servizi sani- scenza di questa bella esperienza che tenzioni sugli interessi prioritari del citta- tari. Mi sembra che il “mantra” della conferma la possibilità di usare Internet dino, anche nella sanità ognuno “vende continuità assistenziale, cioè chiedere ai e Social media con profitto. quello che ha o quello che sa”. Ed è così pediatri di gestire un ambulatorio 8-20, “Danza lenta” anche per l’ecografia delle anche, per lo venga ripetuto in questi anni un po’ come Alla cortese attenzione della Redazione, screening neonatale del QTc lungo, per la soluzione a tutti i mali (telegiornali segnalo che la poesia di l’ecografia all’esofago per evidenziare il che inneggiano al coraggio del ministro pagina 43 del primo numeroDanza 2013lenta di reflusso fisiologico, o per i plantari per i Balduzzi: “Finalmente il medico di fami- viene fatta girare via mail piedi piatti, o per l’ecografia renale o glia 24 ore su 24”, ecc.), senza, ancora comeQuaderni scritta acp da un’adolescente malata cerebrale a tutti i neonati, o ai prematuri, una volta, andare a guardare esigenze ve - mentre è un grossa bufala che gira da ecc. Non me ne voglia Franco Mazzini, re e appropriatezza delle risposte. Ri cor - anni sul WEB. Cordialmente ma anche gli ambulatori di adolescentolo- da un po’ il TAV Torino-Lione che biso- gia se ci sono… “fanno i numeri”, an che gna fare a tutti i costi, non si sa più per- Chiara Di Francesco, ACPM se questo non significa negare che l’inter- ché. Vengono in mente altre “parole d’or - vento di un operatore competente e con dine”, il luogo comune quasi indiscusso Cara Chiara, un’adeguata formazione non possa essere dell’aumento della produttività, cioè più ti ringraziamo della. precisazione e della importante per la storia personale di un lavoro per gli stessi soldi; insomma la tua attenta lettura

286 lettere Quaderni acp 2013; 20(6)

“cinesizzazione” del lavoro che anche gli on-line promossa da quest’anno dall’ACP operatori sanitari stanno imparando a mi sembra che possa avere questo signifi- conoscere sulla propria pelle. cato di confronto/col le gamento. L’apertura prolungata degli ambulatori di Importante sarebbe che anche il gruppo A TABIANO 23 pediatria indurrà i genitori a sentirsi più contribuisse a uscire dall’isolamento (21-22 FEBBRAIO 2014) sicuri e autonomi e a rinunciare alle visi- quasi autistico di pediatri e genitori, nel te inutili in PS? All’abuso/spreco di ri - quale la prescrizione o l’autoprescrizione TRE NOVITÀ sorse? Il messaggio sarà probabilmente di farmaci inutili diventano la “quotidia- di ulteriore enfasi verso la medicalizza- na normalità”, l’ovvia, automatica rispo- zione della vita quotidiana, il ricorso sta a qualsiasi bisogno. sistematico al dottore, come si va al su - A proposito della formazione dei colle- Cari amici di Tabiano, volete collaborare a due nuove iniziative? per mercato, anzi meglio perché non co - ghi della continuità assistenziale nottur- sta nulla, con una dequalificazione ulte- na e festiva, credo che sarebbe importan- Vi invitiamo, in particolare gli specia- riore della nostra professione? La “mo - te una formazione specifica pediatrica, lizzandi, a inviarci abstract di ricer- dernità”, la “civiltà” di una società sono più ancora che sull’emergenza, sulla che, casi clinici, esperienze e proget- misurate ormai con gli orari di apertura gestione delle patologie più comuni. Una ti da presentare al Convegno. dei servizi, ma quali servizi? A quali bi - conoscenza del bambino sano (frequen- Il testo va contenuto in una pagina so gni rispondono se le patologie gravi tando l’ambulatorio del PLS?) per invia- formato A4, carattere 11 punti font sono ridotte al lumicino? Non rischiamo re ogni sospetto di patologia grave in Arial, interlinea singola. di rispondere con ulteriore medicalizza- ospedale, e una buona digestione per Gli abstract accettati verranno pre- zione e prescrizioni inutili? Un medico esempio del libretto “PROBA”, frutto, di sentati o come poster o come presentazione orale in una sessione del molto presente prescriverà inevitabil- qualche anno fa, appunto, di un merite- Convegno. I migliori cinque saranno mente di più, renderà meno autonomi i vole lavoro in rete nella regione Emilia- poi pubblicati su e gli propri pazienti, svolgerà meglio il ruolo Romagna, poco noto agli stessi pediatri, Quaderni acp altri su Appunti di Viaggio. di tramite fra popolazione e industria far- e che potrebbe rappresentare un vero Il primo autore di ogni abstract accetta- maceutica… (il “fare meglio con meno” “manuale d’uso” del bambino ammalato to avrà iscrizione gratuita al convegno. non è un tema ricorrente in per i colleghi della “Guardia Medica”. Gli abstract vanno inviati via mail, oltre che in ?). Non credoQuaderni nemme- acp Alessandro Ventura parlava a Trieste entro e non oltre il 31 gennaio 2014, no che una miglioreM&B presa in carico dei della necessità di un governo nella indi- alla segreteria scientifica “Tabiano problemi dei (pochi) malati cronici cazione dei farmaci biologici, di qualcu- Giovani”: richieda più ore di ambulatorio piuttosto no cioè che “faccia il patto col diavolo” e Matteo Bramuzzo una disponibilità a una visita domiciliare, si assuma in sede politico-organizzativa (bramuz zo.m @gmail.com); a un contatto con il centro di riferimento, la responsabilità di difficili scelte orien- Sara For na cia ri ([email protected]); l’elasticità mentale di condividere com- tate dall’appropriatezza e dalle priorità. Lau ra Leo ni petenze specifiche e conoscenza del ter- Credo che questo difficile impegno toc- ([email protected]). ritorio con i colleghi, nel caso di un’au- chi ai nostri amministratori in modo più spicabile pediatria di gruppo. ampio nell’organizzazione di tutta la Altra novità è l’Abbecedario della Sulla questione dei gruppi, non credo che sanità; e per questo devono necessaria- pediatria. siano di per sé un valore, specie se si tra- mente confrontarsi con gli operatori oltre Vi invitiamo a presentare brevi con- ducono nella mera condivisione muraria. che con i cittadini. tributi attinenti alla pediatria (rifles- Sarà importante che, come per i singoli sioni sul presente, previsioni sul futu- pediatri, i gruppi si aprano all’esterno, Alberto Neri, PLS, Ferrara ro, speranze, delusioni e altro...) par- con formazione e aggiornamenti qualifi- Caro Alberto, tendo da parole che, per il 2014, ini- cati e si vadano a cercare rapporti di colla tua lettera tocca diversi punti nevralgi- zino con la lettera A (ad es. Africa, laborazione con 2° e 3° livello affidabili. ci a partire dai veri bisogni dei bambini adolescenza, autismo ecc.). Importanti a questo proposito sono le reti che non sempre coincidono con le rispo- Il testo di max 400 parole va spedito entro e non oltre il 10 febbraio 2014 che si sviluppano fra professionisti, e fra ste della pediatria. A nostro avviso le risposte a problemi complessi sono sem- a [email protected]. questi e i cittadini, nei vari ambiti sanitari Agli autori verrà data comunicazione e nelle diverse specialità mediche. Il pre a carico del Sistema Sanitario non avulso dalla Società. In un capitolo del dei contributi accettati per la presenta- punto di riferimento di un centro che OMS e diritto alla salute: quale zione orale nella sessione dedicata futuro,bel libro forma e supporta la “periferia” dei medici (tempo 4 miniti ciascuno, max 3 diapo). di base e promuove l’autogestione dei a cura di Adriano Cattaneo e Nicoletta Dentico, Fabrizio Tediosi e Don pazienti, come nel caso di Giorgio Longo MOSTRA DI DISEGNI de Savigny si soffermano sul pensiero per l’asma o di Stefano Martelossi per la DI FRANCO PANIZON sistemico per trasformare la salute globa- celiachia, e chissà quante altre simili Nella sede del Convegno, si terrà esperienze esistono nelle diverse realtà, le e affermano che il pensiero sistemico può aiutare a comprendere e a governare una mostra dei disegni di Franco rappresentano esperienze positive e indi- Panizon aperta agli iscritti. cano un metodo che credo sia da diffon- la complessità nell’ambito della salute. Siamo del tutto d’accordo e aspettiamo dere. La stessa iniziativa della formazione u interventi da parte di altri lettori.

287 Quaderni acp 2013; 20(6): indice

VOLUME 20 GENNAIO-DICEMBRE 2013 INDICE DELLE RUBRICHE Aggiornamento avanzato Steroidi, antinfiammatori e tossicità gastrointestinale: Relazione tra espansore rapido del palato e respirazione 1 26 L. Lombardo una buona ragione per prescriverli solo quando necessario 2 89 La genetica in gastroenterologia pediatrica (parte 1ª) 3 128 M. Fornaro, E. Valletta A. Clavenna, et al. Macrolidi ed eventi avversi cardiovascolari: La genetica in gastroenterologia pediatrica (parte 2ª) 4 178 M. Fornaro, E. Valletta Saturazione sensoriale: semplice ed efficace si moltiplicano i segnali di allarme 3 136 A. Clavenna, et al. Generi e bambini… 4 184 contro il dolore procedurale del neonato 5 23 C.V. Bellieni, et al. Yes, we can! A. Clavenna, et al. Farmaci contraffatti: La pelle è un organo sociale 6 258 C. Panza non è solo un problema dei Paesi in via di sviluppo 6 275 A. Clavenna, et al. Angolo della comunità (l’) Prevalenza, persistenza, correlazioni sociodemografiche Film e severità dei disturbi mentali (DSM-IV) in un campione FacCINE. Il perché di una scelta 1 40 I. Spada di adolescenti nordamericani 2 76 Red Il primo film saudita diretto da una donna. 2 91 Bambino e la legge (il) La bicicletta verde I. Spada Viaggio in una terra dove perdersi e ritrovarsi. Il consenso informato del minore. Aspetti generali Un giorno devi andare 3 140 I. Spada e casi pratici 2 84 A. Tognoni Miele e fiele nell’opera prima di Valeria Golino. Miele 4 187 I. Spada Il Garante per l’infanzia 5 227 A. Tognoni Rapidità e indugio. Salvo 5 240 I. Spada Caso che insegna (il) Storie di vita nell’anello di Saturno. Sacro GRA 6 278 I. Spada I bambini dalla pelle ustionata 4 181 P. Siani, et al. Giacomo è acondroplasico e sta pensando Formazione a distanza (FAD) Malattie infiammatorie croniche intestinali 13 all’allungamento degli arti. “Ne vale la pena?” 5 232 P. Levi, et al. E. Valletta, M. Fornaro Otite media acuta: diagnosi, prevenzione e trattamento 2 51 Artrite e celiachia: due malattie in una? 6 265 F. Cuoco, et al. S. Conti Nibali La polmonite in età evolutiva: dalla diagnosi alla terapia 3 100 Congressi controluce L. de Seta, et al. La Porpora Trombocitopenica Immune (PTI) 4 154 Accogliere, affiancare, facilitare: la pediatria di Marina 2 91 M. Spinelli, et al. ACP Friuli Venezia Giulia Le infezioni urinarie del bambino 5 205 Newsletter: leggere e ragionare sulla letteratura 2 91 L. Peratoner N. Sansotta Ipertiroidismo subclinico in età pediatrica 6 243 La Sanità tra ragione e passione. M. Pocecco Da Alessandro Liberati 6 lezioni per i prossimi anni 2 95 L. Reali Forum “Prepare for Life! - Raising Awareness for Early La procreazione medicalmente assistita in Italia 3 113 G. Scaravelli Literacy Education”. Cosa c’è da imparare? 3 141 A. Sila, G. Tamburlini Le tecniche di procreazione medicalmente assistita 4 172 S. Dessole “La sindrome dei monelli”: Il difficile volo della cicogna. un documentario utile per la formazione 6 280 G. Biasini PMA, genitori per merito della scienza 5 216 L. Vazza I diritti dell’infanzia e dell’adolescenza in Italia 6 280 L. Reali Info Relazione del Garante per l’infanzia: Decalogo per i cittadini sugli interferenti endocrini 1 24 “Senza investimenti, i nostri bambini sono senza diritti” 6 281 L. Vazza Red Italia agli ultimi posti nel corretto uso degli antibiotici 1 24 “IMPACT proactive: closing the gap” 6 280 L. de Seta Red Complimenti al Distretto sanitario di Sondrio 1 24 Documenti Red Eletto il nuovo Presidente dell’AICPAM 1 25 L’ACP difende le banche pubbliche del latte umano 4 191 Red A. Biasini, P. Siani Il futuro digitale dell’assistenza sanitaria 1 25 Richiesta di istituzione di una Commissione Red Diritti delle madri lavoratrici 2 74 Red per l’Infanzia e per l’Adolescenza 4 191 A. Saulini Violazioni del Codice sui social network 2 74 Red Editoriale Comitato ONU, eletti i nuovi membri 2 74 Red La FAD di : il perché di una scelta 11 Quaderni acp M. Gangemi Trattamento con l’ormone somatotropo in Italia 2 74 Red L’adolescenza è al centro delle politiche Una nuova iniziativa del sugli studi non pubblicati 2 75 di salute e sviluppo? 12 BMJ Red G. Biasini Farmacovigilanza U.E. 3 126 Questo SSN è sostenibile? Il pessimismo della ragione Red A proposito di immigrazione 3 126 e l’ottimismo della volontà 2 49 Red G. Biasini Alimentazione complementare 3 126 Conferenza a Rio sullo sviluppo sostenibile “Rio+20”: Red Centrali di carbone in aumento nonostante tutto 3 126 The future we want 2 50 A. Biolchini, et al. Red C’è speranza per uno smart phone etico? 3 126 Newsletter pediatrica: il percorso continua 3 97 C. Panza Red Genitori gay, bisessuali e lesbiche 3 127 Pediatria e Medicina generale: è così difficile parlarsi? 3 98 P. Elli Red Il 10º Rapporto Osservasalute 3 127 A mani ferme 3 99 P. Siani, C. Berardi Red Pubblicità al latte artificiale 5 230 “Fare meglio con meno” dalla via Emilia al West 4 145 G. Biasini Red Morbillo in Italia negli anni 2010-2011 5 230 La formazione di Quaderni acp per un pediatra riflessivo 4 146 M. Gangemi Red “Less in more”: migliorare la qualità dell’assistenza Welcome in CFDB! 5 230 Red con meno risorse 4 147 A. Cartabellotta Inquinanti chimici nel latte materno 5 230 Red ENBe: imparare facendo 5 193 M. Gangemi, P. Siani Dal variegato mondo dell’industria farmaceutica 5 231 Red Trasparenza fa rima con indipendenza 6 241 M. Bonati Informazioni per genitori 25º Congresso nazionale ACP 6 242 P. Siani Lo sviluppo del linguaggio 1 37 A. Brunelli, et al. Esperienze Asilo nido e malattie ricorrenti 2 90 A. Brunelli, et al. Bruciare i rifiuti: la Valle d’Aosta dice di no Internet e Social media: che rischi ci sono? 3 137 A. Brunelli, et al. all’incenerimento nel rispetto della Direttiva UE 2 77 M. Debernardi Mio figlio non mangia frutta e verdura 5 236 S. Manetti, et al. Fare meglio con meno Lettere Qualità delle cure e costi in pediatria 4 148 S. Di Mario, et al. A proposito di Pediatria e di diciottenni 1 48 F. Ciotti Farmacipì I libri non sono cure 2 96 M. Lunelli A proposito di acque minerali… 3 143 Ridurre lo spread nella prescrizione dei farmaci, L. Piermarini per rendere più sostenibile il Servizio sanitario nazionale 1 36 A. Clavenna Sids e cosleeping 3 143 I. Migliorini

288 Quaderni acp 2013; 20(6): indice

Informazione indipendente sui farmaci 3 143 S. Conti Nibali Cambio del medico all’età di 14 anni: “In Vitro”, un progetto sperimentale quali informazioni dal PLS al MMG? 3 132 Gn. Passerini, Gu. Passerini di promozione alla lettura 3 144 Ed. Angolo Manzoni I trattamenti comportamentali per l’insonnia del bambino 6 268 M.L. Tortorella Diritti negati 6 284 F. Di Tullio Research letters Tra metodo e contenuto 6 284 A. Cattaneo, S. Di Mario Umanizzazione delle cure in età pediatrica Pannolini ecologici 6 285 M. Visentini e assistenza psicologica integrata in Medicina Nucleare 4 166 L. Nadalini, et al. Internet e Social media 6 285 L. Salce Sessione Comunicazioni orali al XXIV Congresso “Danza lenta” 6 286 C. Di Francesco Nazionale dell’Associazione Culturale Pediatri 4 170 L. Nadalini, et al. Un pensiero sistemico 6 286 A. Neri Ricerca Libri Lo sviluppo dell’attività di lettura nella dislessia evolutiva: uno studio longitudinale 2 63 Ma che musica… in dolce attesa! 1 38 A. Apostoli V. Savoia, et al. Quando i bambini sono piccoli 1 38 Genitori, bambini e pediatri: le rappresentazioni S. Bonino della genitorialità adeguata nella relazione terapeutica 3 109 ADHD in Pediatria 1 39 A.R. Favretto, F. Zaltron G.M. Marzocchi, et al. La comunicazione di diagnosi ai bambini malati Bambini indaco e papaveri gialli 1 39 G. Bertan e ai loro fratelli 4 161 Per questo mi chiamo Giovanni 2 92 E. Luciano L. Garlando Efficacia del beclometasone nella profilassi Il Regno di Op 2 92 P. Natalicchio del wheezing virale: studio ENBe 5 194 A. Clavenna, et al. Il tempo è un dio breve 2 92 M. Veladiano Cosa ha significato per me partecipare a ENBe 5 201 L. Reali Il sapore delle ciliegie 2 93 G. Garrone Lo studio ENBe e il coinvolgimento delle famiglie 5 202 A.M. Fosconi Bad Pharma 2 93 B. Goldacre Lo sviluppo delle abilità socio-conversazionali Cikibom 3 138 A. Chiucolo, et al. del bambino dai 12 ai 36 mesi 6 248 S. Bonifacio Tutti amano i Bebè 3 138 T. Balmès Salute mentale Overdiagnosed 3 138 H.G. Welch, et al. Il professor Panizon e le neuroscienze 1 21 A. Spataro Perché mangiamo troppo 3 139 D.A. Kessler La Consensus Conference sui “disturbi specifici Il mostro buono di Bruxelles 4 188 H.M. Enzensberger dell’apprendimento” (DSA) e il pediatra 2 67 A. Spataro Elogio delle frontiere 4 188 R. Debray CHAT o M-CHAT per l’individuazione dei bambini La vita semplice 4 189 E. Wiechert a rischio di autismo? 5 219 M. Soldateschi, F. Muratori La paura di essere brutti 4 189 G. Pietropolli Charmet Salute pubblica L’ebook e (è?) il futuro del libro 5 238 M. Maugeri Si è bambini prima di essere adolescenti 1 16 F. Mazzini, D. Senni I migliori anni della nostra vita 5 238 E. Ferrero Un Codice per la tutela della Salute da 0 a 18 anni 3 117 A.M. Falasconi Il complesso di Telemaco 5 239 M. Recalcati Anche per la sanità è tempo di scelte: I capolavori di Sylvia Plath 5 239 J.C. Oates come individuare le priorità? 4 175 R. Lala, et al. Endocrinologia pediatrica nella pratica clinica 6 276 B. Boscherini, et al. Saper fare Trotula 6 276 P. Presciuttini Come ricercare un articolo scientifico Psicopatologia e psicoterapia dei disturbi della condotta 6 277 velocemente F. Lambruschi, P. Muratori evidence based sul Web 3 123 C. Panza, et al. Perché i bambini devono ubbidire? 6 277 S. Dagerman Scenari Medicina e storia PANDAS e terapia antibiotica 2 71 M.F. Siracusano, C. Panza In queste storie ci siamo tutti. Pediatri e bambini. Specializzando (lo) I maestri della pediatria in Italia raccontano 5 237 G. Cerasoli, F. Ciotti Tanzania: due specializzande in Pediatria “Narrative” e dintorni all’“Health Center” di Msange 1 46 C. Turco, F. Pollini La Metodologia “Pedagogia dei Genitori” Da un’esperienza all’estero 3 142 S. Aversa per il patto educativo terapeutico famiglia e sanità 6 260 R. Zucchi, et al. Specializzazione e Paesi in via di sviluppo: Nati per Leggere occasione di una grande esperienza 6 282 D. Roncati, et al. “Let’s Read” 1 44 S. Manetti Telescopio Torino: salone internazionale del libro 4 190 S. Manetti Quanto aumenta il rischio di sviluppare un tumore Decennale di “Nati per Leggere” a Chieri 6 279 Red nei bambini esposti a esame TC? 2 68 M. Bruschettini, L.A. Ramenghi La TAC nel bambino con dolore addominale Offside è veramente necessaria? 3 119 G. Riccipetitoni, et al. Semmelweis e l’origine della febbre puerperale 1 41 C. Panza Linee Guida a confronto: l’immagine Organizzazione sanitaria e la ricerca (futile) della realtà 6 252 P. Rogari, L. Martelli Singoli o associati per il futuro? 1 23 G. Biasini Vaccinacipì Osservatorio internazionale Il vaccino quadrivalente 4CMenB: immunogenicità e tollerabilità 1 34 Una buona sanità a quale prezzo? 5 221 F. Giovanetti E. Valletta A che punto siamo nel processo di eradicazione Il “Sogno cinese” 6 256 S. Manetti della polio? 2 88 F. Giovanetti Punto su (il) Vaccini pediatrici e sistema immunitario 3 135 F. Giovanetti Quando fare tanto è troppo, fare meno è meglio 1 29 E. Valletta, G. La Fauci I due vaccini anti-HPV cinque anni dopo non sembrano La violenza sul bambino disabile. più tanto equivalenti 4 184 S. Di Mario, V. Basevi Uno sguardo nell’ombra 2 79 E. Valletta, A. Liverani Prevenzione dell’influenza 2013-2014 6 274 F. Giovanetti

289 Quaderni acp 2013; 20(6): indice

INDICE ANALITICO Abilità socio-conversazionali Consenso informato Lo sviluppo delle abilità socio-conversazionali Il consenso informato del minore 2 84 A. Tognoni del bambino dai 12 ai 36 mesi 6 248 S. Bonifacio Consulenza genetica Abuso La genetica in gastroenterologia pediatrica 3 128 M. Fornaro, E. Valletta La violenza sul bambino disabile 2 79 E. Valletta, A. Liverani Costo Adolescenti Linee Guida a confronto: l’immagine e la ricerca (futile) della realtà 6 252 Si è bambini prima di essere adolescenti 1 16 F. Mazzini, D. Senni P. Rogari, L. Martelli Prevalenza, persistenza e severità Cure primarie dei disturbi mentali (DSM-IV) in un campione Efficacia del beclometasone nella profilassi di adolescenti nordamericani 2 76 Red del wheezing virale: studio ENBe 5 194 A. Clavenna, et al. Il Garante per l’infanzia 5 227 A. Tognoni Diagnosi Appendicite La genetica in gastroenterologia pediatrica 3 128 M. Fornaro, E. Valletta La TAC nel bambino con dolore addominale Diritto del minore è necessaria? 3 119 G. Riccipetitoni, et al. Un Codice per la tutela della Salute da 0 a 18 anni 3 117 A.M. Falasconi Appropriatezza Il Garante per l’infanzia 5 227 A. Tognoni Quando fare tanto è troppo, fare meno è meglio 1 29 E. Valletta, G. La Fauci Disabilità Artrite La violenza sul bambino disabile 2 79 E. Valletta, A. Liverani Artrite e celiachia: due malattie in una? 6 265 F. Cuoco, et al. Diseguaglianze Assertività Il difficile volo della cicogna. Lo sviluppo delle abilità socio-conversazionali PMA, genitori per merito della scienza 5 216 L. Vazza dai 12 ai 36 mesi 6 248 S. Bonifacio Dislessia Assistenza psicologica Lo sviluppo dell’attività di lettura nella dislessia Umanizzazione delle cure in età pediatrica evolutiva: studio longitudinale 2 63 V. Savoia, et al. e assistenza psicologica integrata in Medicina Nucleare 4 166 L. Nadalini, et al. La Consensus Conference sui “disturbi specifici dell’apprendimento” (DSA) e il pediatra 2 67 Autismo A. Spataro CHAT o M-CHAT per l’individuazione dei bambini Disturbi mentali a rischio di autismo? 5 219 M. Soldateschi, F. Muratori Prevalenza, persistenza e severità dei disturbi mentali (DSM-IV) in un campione Autoimmunità di adolescenti nordamericani 2 76 Red PANDAS e terapia antibiotica 2 71 M.F. Siracusano, C. Panza Disturbi specifici apprendimento Bambino La Consensus Conference sui “disturbi specifici Il consenso informato del minore 2 84 A. Tognoni dell’apprendimento” (DSA) e il pediatra 2 67 A. Spataro Umanizzazione delle cure in età pediatrica Dolore e assistenza psicologica integrata in Medicina Nucleare 4 166 L. Nadalini, et al. La TAC nel bambino con dolore addominale Linee Guida a confronto: l’immagine è veramente necessaria? 3 119 e la ricerca (futile) della realtà 6 252 G. Riccipetitoni, et al. P. Rogari, L. Martelli Saturazione sensoriale: semplice ed efficace La pelle è un organo sociale 6 258 C. Panza contro il dolore procedurale del neonato 5 23 C.V. Bellieni, et al. Banca dati elettronica DSA Come ricercare velocemente un articolo scientifico La sui “disturbi specifici evidence based sul Web 3 123 Consensus Conference C. Panza, et al. dell’apprendimento” (DSA) e il pediatra 2 67 A. Spataro Beclometasone Ecografia Efficacia del beclometasone nella profilassi La TAC nel bambino con dolore addominale del wheezing virale: studio ENBe 5 194 A. Clavenna, et al. è veramente necessaria? 3 119 G. Riccipetitoni, et al. Bisogni di salute del bambino Epidemiologia Il professor Panizon e le neuroscienze 1 21 A. Spataro Prevalenza, persistenza e severità dei disturbi mentali (DSM-IV) in un campione Celiachia di adolescenti nordamericani 2 76 Red Artrite e celiachia: due malattie in una? 6 265 F. Cuoco, et al. Espansore rapido del palato CHAT Relazione tra espansore rapido del palato e respirazione 1 26 CHAT o M-CHAT per l’individuazione dei bambini L. Lombardo a rischio di autismo? 5 219 M. Soldateschi, F. Muratori Evidence Based Medicine Come ricercare un articolo scientifico Codice salute velocemente evidence based sul Web 3 123 C. Panza, et al. Un Codice per la tutela della Salute da 0 a 18 anni 3 117 A.M. Falasconi Efficacia del beclometasone nella profilassi Complessità del wheezing virale: studio ENBe 5 194 A. Clavenna, et al. Quando fare tanto è troppo, fare meno è meglio 1 29 E. Valletta, G. La Fauci Fattori di rischio e protezione Comunicazione Si è bambini prima di essere adolescenti 1 16 F. Mazzini, D. Senni La comunicazione di diagnosi ai bambini malati Fecondazione eterologa e ai loro fratelli 4 161 E. Luciano Il difficile volo della cicogna. La pelle è un organo sociale 6 258 C. Panza PMA, genitori per merito della scienza 5 216 L. Vazza

290 Quaderni acp 2013; 20(6): indice

Formazione Maltrattamento Come ricercare velocemente un articolo scientifico La violenza sul bambino disabile 2 79 E. Valletta, A. Liverani evidence based sul Web 3 123 C. Panza, et al. M-CHAT La Metodologia “Pedagogia dei Genitori” CHAT o M-CHAT per l’individuazione dei bambini per il patto educativo terapeutico famiglia e sanità 6 260 R. Zucchi, et al. a rischio di autismo? 5 219 M. Soldateschi, F. Muratori Fratelli La comunicazione di diagnosi ai bambini malati Medicina nucleare Umanizzazione delle cure in età pediatrica e ai loro fratelli 4 161 E. Luciano e assistenza psicologica integrata in Medicina Nucleare 4 166 L. Nadalini, et al. Gastroenterologia Migrazione sanitaria La genetica in gastroenterologia pediatrica (parte 1ª) 3 128 M. Fornaro, E. Valletta Il difficile volo della cicogna. La genetica in gastroenterologia pediatrica (parte 2ª) 4 178 M. Fornaro, E. Valletta PMA, genitori per merito della scienza 5 216 L. Vazza Genetica Neonato La genetica in gastroenterologia pediatrica (parte 1ª) 3 128 M. Fornaro, E. Valletta Saturazione sensoriale: semplice ed efficace La genetica in gastroenterologia pediatrica (parte 2ª) 4 178 M. Fornaro, E. Valletta contro il dolore procedurale del neonato 5 23 C.V. Bellieni, et al. Genitori La Metodologia “Pedagogia dei Genitori” Neuroscienze Il professor Panizon e le neuroscienze 1 21 per il patto educativo terapeutico famiglia e sanità 6 260 R. Zucchi, et al. A. Spataro Genitorialità Otite Otite media acuta: diagnosi, prevenzione e trattamento 2 51 Si è bambini prima di essere adolescenti 1 16 F. Mazzini, D. Senni S. Conti Nibali Genitori, bambini e pediatri: le rappresentazioni PANDAS della genitorialità adeguata nella relazione terapeutica 3 109 A.R. Favretto, F. Zaltron PANDAS e terapia antibiotica 2 71 La Metodologia “Pedagogia dei Genitori” M.F. Siracusano, C. Panza per il patto educativo terapeutico famiglia e sanità 6 260 R. Zucchi, et al. Passaggio in cura Cambio del medico all’età di 14 anni: Handicap quali informazioni dal PDL al MMG? 3 132 Gn. Passerini, Gu. Passerini La violenza sul bambino disabile 2 79 E. Valletta, A. Liverani Pediatra di famiglia Inceneritori Cambio del medico all’età di 14 anni: Bruciare i rifiuti: la Valle d’Aosta dice di no quali informazioni dal PLS al MMG? 3 132 all’incenerimento nel rispetto della Direttiva UE 2 77 Gn. Passerini, Gu. Passerini M. Debernardi Efficacia del beclometasone nella profilassi Infanzia del wheezing virale: studio ENBe 5 194 A. Clavenna, et al. Il Garante per l’infanzia 5 227 A. Tognoni Pediatri Infezione urinaria Bruciare i rifiuti: la Valle d’Aosta dice di no Le infezioni urinarie del bambino 5 205 L. Peratoner all’incenerimento nel rispetto della Direttiva UE 2 77 M. Debernardi Linee Guida a confronto: l’immagine Polmonite e la ricerca (futile) della realtà 6 252 P. Rogari, L. Martelli La polmonite in età evolutiva: dalla diagnosi alla terapia 3 100 L. de Seta, et al. Infezioni streptococciche Porpora Trombocitopenica Immune PANDAS e terapia antibiotica 2 71 M.F. Siracusano, C. Panza La Porpora Trombocitopenica Immune (PTI) 4 154 M. Spinelli, et al. Inquinamento Bruciare i rifiuti: la Valle d’Aosta dice di no Procreazione medicalmente assistita La procreazione medicalmente assistita in Italia 3 113 all’incenerimento nel rispetto della Direttiva UE 2 77 M. Debernardi G. Scaravelli Il difficile volo della cicogna. Insonnia PMA, genitori per merito della scienza 5 216 L. Vazza I trattamenti comportamentali per l’insonnia del bambino 6 268 M.L. Tortorella Radiazioni ionizzanti Ipertiroidismo Quanto aumenta il rischio di sviluppare un tumore Ipertiroidismo subclinico in età pediatrica 6 243 M. Pocecco nei bambini esposti a esame TC? 2 68 M. Bruschettini, L.A. Ramenghi Leucemia Linee Guida a confronto: l’immagine Quanto aumenta il rischio di sviluppare un tumore e la ricerca (futile) della realtà 6 252 P. Rogari, L. Martelli nei bambini esposti a esame TC? 2 68 M. Bruschettini, L.A. Ramenghi Respiratore orale Linee Guida Relazione tra espansore rapido del palato e respirazione 1 26 L. Lombardo Linee Guida a confronto: l’immagine Responsività e la ricerca (futile) della realtà 6 252 P. Rogari, L. Martelli Lo sviluppo delle abilità socio-conversazionali Linguaggio del bambino dai 12 ai 36 mesi 6 248 S. Bonifacio Lo sviluppo delle abilità socio-conversazionali Riproduzione assistita del bambino dai 12 ai 36 mesi 6 248 S. Bonifacio La procreazione medicalmente assistita in Italia 3 113 G. Scaravelli Macro risorse Anche per la sanità è tempo di scelte: Rispecchiamento Si è bambini prima di essere adolescenti 1 16 come individuare le priorità? 4 175 R. Lala, et al. F. Mazzini, D. Senni Malattie croniche Salute mentale Cambio del medico all’età di 14 anni: Il professor Panizon e le neuroscienze 1 21 A. Spataro quali informazioni dal PLS al MMG? 3 132 Gn. Passerini, Gu. Passerini Saturazione sensoriale Malattie infiammatorie intestinali Saturazione sensoriale: semplice ed efficace Malattie infiammatorie croniche intestinali 13E. Valletta, M. Fornaro contro il dolore procedurale del neonato 5 23 C.V. Bellieni, et al.

291 Quaderni acp 2013; 20(6): indice

Screening Tic CHAT o M-CHAT per l’individuazione dei bambini PANDAS e terapia antibiotica 2 71 M.F. Siracusano, C. Panza a rischio di autismo? 5 219 M. Soldateschi, F. Muratori Trascuratezza Servizi sanitari La violenza sul bambino disabile 2 79 E. Valletta, A. Liverani Quando fare tanto è troppo, fare meno è meglio 1 29 E. Valletta, G. La Fauci Tumori Un Codice per la tutela della Salute da 0 a 18 anni 3 117 A.M. Falasconi Quanto aumenta il rischio di sviluppare un tumore Sindrome stafilococcica della cute ustionata nei bambini esposti a esame TC? 2 68 M. Bruschettini, L.A. Ramenghi I bambini dalla pelle ustionata 4 181 P. Siani, et al. Umanizzazione Sonno Umanizzazione delle cure in età pediatrica I trattamenti comportamentali per l’insonnia del bambino 6 268 M.L. Tortorella e assistenza psicologica integrata in Medicina Nucleare 4 166 L. Nadalini, et al. Sviluppo linguaggio Vie aeree superiori Lo sviluppo delle abilità socio-conversazionali Relazione tra espansore rapido del palato e respirazione 1 26 L. Lombardo del bambino dai 12 ai 36 mesi 6 248 S. Bonifacio TAC Violenza La TAC nel bambino con dolore addominale La violenza sul bambino disabile 2 79 E. Valletta, A. Liverani è veramente necessaria? 3 119 G. Riccipetitoni, et al. Wheezing Terapia comportamentale Efficacia del beclometasone nella profilassi I trattamenti comportamentali per l’insonnia del bambino 6 268 M.L. Tortorella del wheezing virale: studio ENBe 5 194 A. Clavenna, et al.

292

FaD 2014

ACP www.acp.it ü Il dolore osteoarticolare Elisabetta Cortis, Italo Marinelli, Maria Tardi ü La colestasi nella prima infanzia Enrico Valletta, Martina Fornaro ü Le epilessie: inquadramento diagnostico Giovanni Tricomi 27 ü Lesioni benigne, maligne e pseudotumorali dell’osso ECM* Carmine Zoccali ü Il maltrattamento fisico: quali conoscenze per il pediatra Carla Berardi ü Le apnee ostruttive nel sonno Giancarlo De Vincentis

Problematicità

Messa in Interattività pratica

* Crediti validi per Il 2015 Quaderni acp website: www.quaderniacp.it novembre-dicembre 2013 vol 20 n°6

Editoriale Farmacipì 241 Trasparenza fa rima con indipendenza 275 Farmaci contraffatti: non è solo un problema Maurizio Bonati dei Paesi in via di sviluppo 242 25º Congresso nazionale ACP Antonio Clavenna, Daniele Piovani Monza, 10-12 ottobre 2013 Paolo Siani Libri 276 Endocrinologia pediatrica nella pratica clinica Formazione a distanza di Brunetto Boscherini, Maria Teresa Fonte, 243 Ipotiroidismo subclinico in età pediatrica: Patrizia Del Balzo patologia tiroidea o variante della norma? 276 Trotula Mauro Pocecco di Paola Presciuttini Ricerca 277 Psicopatologia e psicoterapia 248 Lo sviluppo delle abilità socio-conversazionali dei disturbi della condotta del bambino dai 12 ai 36 mesi di Furio Lambruschi, Pietro Muratori Serena Bonifacio, Marcella Montico, 277 Perché i bambini devono ubbidire? Luigi Girolametto di Stig Dagerman Telescopio Film 252 Linee Guida a confronto: 278 Storie di vita nell’Anello di Saturno. Sacro GRA l’immagine e la ricerca (futile) della realtà Italo Spada Patrizia Rogari, Laura Martelli Nati per Leggere Osservatorio internazionale 279 Decennale di “Nati per Leggere” a Chieri 256 Il “Sogno cinese” Red Stefania Manetti In memoriam Congressi controluce 257 Ricordando Lucia Piceni Sereni 280 “La sindrome dei monelli”: un documentario utile per la formazione Aggiornamento avanzato 280 I diritti dell’infanzia e dell’adolescenza in Italia 258 La pelle è un organo sociale 281 La Relazione del Garante per l’infanzia: Costantino Panza “Senza investimenti i nostri bambini sono senza diritti” “Narrative” e dintorni 281 “IMPACT proactive: closing the gap” 260 La Metodologia “Pedagogia dei Genitori” per il patto educativo terapeutico Lo specializzando famiglia e sanità Riziero Zucchi, Augusta Moletto, 282 Specializzazione e Paesi in via di sviluppo: Lorenza Garrino occasione di una grande esperienza Daniele Roncati, Alessandro Mazza, Il caso che insegna Andrea Bon, et al. 265 Artrite e celiachia: due malattie in una? Federica Cuoco, Maria Maddalena D’Errico, Lettere Antonella Petaccia, Fabrizia Corona 284 Diritti negati 284 Tra metodo e contenuto Il punto su 285 Pannolini ecologici 268 I trattamenti comportamentali per l’insonnia nel bambino 285 Internet e Social media Maria Luisa Tortorella 286 “Danza lenta” 286 Un pensiero sistemico Vaccinacipì 274 Prevenzione dell’influenza 2013-2014 288 Indice delle rubriche Franco Giovanetti 290 Indice analitico

Come iscriversi o rinnovare l’iscrizione all’ACP La quota d’iscrizione per l’anno 2013 è di 100 euro per i medici, 10 euro per gli specializzandi, 30 euro per gli infermieri e per i non sanitari. Il versamento può essere effettuato tramite il c/c postale n. 12109096 intestato a: - Associazione Culturale Pediatri, Via Montiferru, 6 - Narbolia (OR) (indicando nella causale l’anno a cui si riferisce la quota) oppure con una delle altre modalità indicate sul sito www.acp.it alla pagina “Iscrizione”. Se ci si iscrive per la prima volta occorre scaricare e compilare il modulo per la richiesta di adesione presente sul sito www.acp.it alla pagina “Iscrizione” e seguire le istruzioni in esso contenute oltre ad effettuare il versamento della quota come sopra indicato. Gli iscritti all’ACP hanno diritto a ricevere la rivista bimestrale Quaderni acp, la Newsletter mensile Appunti di viaggio e la Newsletter quadrimestrale Fin da piccoli del Centro per la Salute del Bambino richiedendola all’indirizzo [email protected]. Hanno anche diritto a uno sconto sulla iscrizione alla FAD dell’ACP alla quota agevolata di 50 euro anziché 150; sulla quota di abbonamento a Medico e Bambino, indicata nel modulo di conto corrente postale della rivista e sulla quota di iscrizione al Congresso nazionale ACP. Gli iscritti possono usufruire di iniziative di aggiornamento, ricevere pacchetti formativi su argomenti quali la promozione della lettura ad alta voce, l’allattamento al seno, la ricerca e la sperimentazione e altre materie dell’area pediatrica. Potranno partecipare a gruppi di lavoro su ambiente, vaccinazioni, EBM e altri. Per una informazione più completa visitare il sito www.acp.it.