Tavricheskiy Mediko-Biologicheskiy Vestnik

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В. И. ВЕРНАДСКОГО" МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. И. ГЕОРГИЕВСКОГО

TAVRICHESKIY MEDIKO-BIOLOGICHESKIY VESTNIK

Том 19 № 3 VolumeVolume 19 19 2016 "Таврический медико-биологический вестник" - рецензируемый научно-практический журнал. Основан в 1988 году Ученым советом Крымского государственного медицинского университета имени С. И. Георгиевского Æóðíàë çàðåãèñòðèðîâàí Ôåäåðàëüíîé ñëóæáîé ïî íàäçîðó â ñôåðå ñâÿçè, èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé è ìàññîâûõ êîììóíèêàöèé Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè. Ñâèäåòåëüñòâî ÏÈ ¹ ÔÑ77-61811 îò 18 ìàÿ 2015 ãîäà. «Òàâðè÷åñêèé ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêèé âåñòíèê» âêëþ÷åí â Ïåðå÷åíü ðåöåíçèðóåìûõ íàó÷íûõ èçäàíèé, â êîòîðûõ äîëæíû áûòü îïóáëèêîâàíû îñíîâíûå íàó÷íûå ðåçóëüòàòû äèññåðòàöèé íà ñîèñêàíèå ó÷åíîé ñòåïåíè êàíäèäàòà íàóê, íà ñîèñêàíèå ó÷åíîé ñòåïåíè äîêòîðà íàóê ÂÀÊ ÐÔ 7.12.2015 ãîäà ïî ãðóïïàì ñïåöèàëüíîñòåé 03.02.00 îáùàÿ áèîëîãèÿ, 14.01.00 êëèíè÷åñêàÿ ìåäèöèíà, 14.02.00 ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà. Ñòàòüè ïðîõîäÿò ðåöåíçèðîâàíèå â ñîîòâåòñòâèè ñ òðåáîâàíèÿìè ê ðåöåíçèðóåìûì íàó÷íûì æóðíàëàì. Ñòàòüè, îïóáëèêîâàííûå â æóðíàëå, èíäåêñèðóþòñÿ â áàçàõ ÐÈÍÖ (e_Library.ru) è Google Scholar. Ïîäïèñíîé èíäåêñ èçäàíèÿ â êàòàëîãå Àãåíòñòâà «Ðîñïå÷àòü» 80121 Òåððèòîðèÿ ðàñïðîñòðàíåíèÿ: Ðîññèéñêàÿ Ôåäåðàöèÿ, ñòðàíû ÑÍÃ. Ïåðèîäè÷íîñòü âûõîäà 4 íîìåðà â ãîä. Рекомендован к печати Ученым советом Медицинской академии имени С. И. Георгиевского (протокол № 12 от 27 октября 2016 г.)

РЕДАКЦИОННАЯÐÅÄÀÊÖÈÎÍÍÀß ÊÎËËÅÃÈß КОЛЛЕГИЯ

ГлавныйÑ. Ã. Äîíè÷ редактор Çàìåñòèòåëü ãëàâíîãî ðåäàêòîðà À.Н. Â. В. Êóáûøêèí Иванова Заместитель главного редактора: А. В. Кубышкин

М. А. Плотникова (ответственный секретарь), В. А. Белоглазов, И. В. Богадельников, Н. В. Боброва, Виткус Александрас, С. Г. Донич, Л. ДуБаске, Е. В. Евстафьева, К. А. Ефетов, С. И. Жадько, И. И. Иванов, А. М. Кацев, И. Л. Кляритская, Т. В. Кобец, С. В. Коношенко, Ю. Л. Криворутченко, А. В. Матвеев, В. Ю. Михайличенко, В. Б. Павленко, В. Д. Пасечников, В. С. Пикалюк, О. А. Притуло, А. Г. Резников, А. Н. Рыбалка, И. Д. Сапегин, Г. М. Тарман, Н. А. Темурьянц, И. И. Фомочкина, А. Б. Хайтович, Е. Н. Чуян, Е. Ю. Шаповалова, С. Э. Шибанов

ÀÄÐÅÑ ÐÅÄÀÊÖÈÈ 295006, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7, ФГАОУ ВО "КФУ имени В. И. Вернадского" Медицинская академия имени С. И. Георгиевского E-mail: [email protected] Ó×ÐÅÄÈÒÅËÜ ФГАОУ ВО "КРЫМСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В. И. ВЕРНАДСКОГО" МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. И. ГЕОРГИЕВСКОГО

Æóðíàë îñíîâàí â 1998 ãîäó. © ФГАОУ ВО "Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского" Èçäàåòñÿ 4 ðàçà â ãîä. Ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èìåíè Ñ.È. Ãåîðãèåâñêîãî,201 6 Таврический медико-биологический вестник Tavricheskiy Mediko-Biologicheskiy Vestnik Содержание

ОРИГИГАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ORIGINAL ARTICLES

Белоглазов В. А., Гордиенко А. И., Попенко Ю. О. СОСТОЯНИЕ АНТИЭНДОТОКСИНОВОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ПЕРЕКРЕСТНОГО СИНДРОМА АСТМА-ХОБЛ...... 6 Beloglazov V. A., Gordienko A. I., Popenko Yu.O. STATE ANTI-ENDOTOXIN IMMUNITY IN PATIENTS WITH ASTHMA AND ASTHMA-COPD OVERLAP SYNDROME...... 6

Бобрик Ю. В., Тимофеев И. Ю., Кулинченко А. В. ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ДЕПРЕССИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГИНГИВИТОМ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ЭФИРНОГО МАСЛА И УФО В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ...... 13 Bobrik Yu. V., Тimofeev I. Yu., Kulinchenko A. V. THE DYNAMIC OF DEPRESSION PATIENTS WITH CHRONIC GINGIVITIS WHO WERE HAD OF COMPLEX THERAPY AND REHABILITATION WITH USING ESSENTIAL OIL AND UV-TREATMENT... 13

Волкодав О. В., Зинченко С. А., Корсунская Л. Л., Пилипенко Е. Б., Молчанов В. И., Матяшова Н. А., Фурсов И. В., Мещерякова А. В., Абибулаев С. А., Коробова А. А. КРАНИОЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ЭЛАСТОГРАММА ПРИ ГИДРОЦЕФАЛИИ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ...... 16 Volkodav O. V., Zinchenko S.A., Korsunskaya L. L., Pilipenko E.B., Molchanov V. I., Matyashova N. A., Fursov I. V., Mescheryakova A. V., Abibulaev S.A., Korobova A. A. CRANIAL ELASTOGRAMS IN PRETERM INFANTS HYDROCEPHALUS ...... 16

Горбунов О. Г., Ефетов К. А. БИОЛОГИЯ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ BEMBECIA PUELLA Z. LAŠTŮVKA, 1989 (LEPIDOPTERA: SESIIDAE) В КРЫМУ...... 22 Gorbunov O. G., Efetov K. A. THE BIOLOGY AND DISTRIBUTION OF BEMBECIA PUELLA Z. LAŠTŮVKA, 1989 (LEPIDOPTERA: SESIIDAE) IN THE CRIMEA...... 22

Гуменюк Л. Н., Симачева С. А. КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ ЖЕНЩИН С ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ...... 26 Gumenyuk L. N., Symacheva S. A. CLINICAL AND PSYCHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF MENTAL MALODJUSTMENT OF WOMEN HAVE GENITAL ENDOMETRIOSIS...... 26

Демина Т. Н., Бабич Т. Ю., Фирсова Н. А. ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БЕРЕМЕННЫХ С АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ И СИНДРОМОМ ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА...... 31 Demina T. N., Babich T. Y., Firsova N. A. INDICATORS OF HEMOSTASIS IN PREGNANT WOMEN WITH ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME AND RETARDATION SYNDROME FETUS...... 31

Ермоленко А. В., Соцкая Я. А. ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА КЛИНИКО- БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ...... 36 Ermolenko O.V., Sotсkaya Y. A. OPTIMIZATION OF TREATMENT SICK OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE IN CHRONIC OBSTRUCTIVEPULMONARY DISEASE AND ITS INFLUENCE ON CLINICAL AND BIOCHEMICAL PARAMETERS ...... 36 Таврический медико-биологический вестник Tavricheskiy Mediko-Biologicheskiy Vestnik

Ефетов К. А., Горбунов О. Г. ПРИВЛЕЧЕНИЕ САМЦОВ ADSCITA STATICES (LINNAEUS, 1758) (LEPIDOPTERA: ZYGAENIDAE, PROCRIDINAE) К СИНТЕТИЧЕСКОМУ ПОЛОВОМУ АТТРАКТАНТУ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ... 40 Efetov K. A., Gorbunov O. G. ATTRACTION OF THE MALES OF ADSCITA STATICES (LINNAEUS, 1758) (LEPIDOPTERA: ZYGAENIDAE, PROCRIDINAE) BY SYNTHETIC SEX ATTRACTANT IN MOSCOW REGION ...... 40

Иванченко В. С., Гордиенко А. И., Химич Н. В., Ушаков А. В. ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ОЖИРЕНИЕМ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО НАПРЯЖЕНИЯ...... 47 Ivanchenko V. S., Gordienko A. I., Khimich N. V., Ushakov A. V. SYSTEMIC INFLAMMATION AND ENDOTHELIAL FUNCTION IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND OBESITY UNDER CHRONIC PSYCHO-EMOTIONAL STRESS...... 47

Каминский И. В., Костырной А. В., Косенко А. В. АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА...... 54 Kaminsky I. V., Kostyrnoi A. V., Kosenko A. V. ASPECTS TO SURGERY OF POSTOPERATIVE PERITONITIS...... 54

Кузнецов Н. С., Смуглов Е. П., Сахалтуев А. Д. СТРУКТУРА УТРЕННЕГО ПОДЪЕМА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ...... 59 Kuznetsov N. S., Smuglov E. P., Sakhaltuev A. D.² STRUCTURE OF MORNING BLOOD PRESSURE RISE AND HEART RATE IN HYPERTENSIVE PATIENTS...... 59

Лагунова Н. В., Марчукова А. Ю., Лебедева Т. Н. ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТОВ «ГЛИЦИН» И «КОМПЛИВИТ АКТИВ» НА СОСТОЯНИЕ ГОРМОНОВ СТРЕСС-РЕАЛИЗУЮЩЕЙ И СТРЕСС-ЛИМИТИРУЮЩЕЙ СИСТЕМ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА...... 64 Lagunova N. V., Marchukova A. U., Lebedeva T. N. INFLUENCE OF MEDICINE “GLYCINE” AND “COMPLIVIT ACTIVE” ON THE STATE OF HORMONES OF THE STRESS-REALIZING AND STRESS-LIMITING SYSTEMS IN CHILDREN WITH IRRITABLE BOWEL SYNDROME...... 64

Майлян Э. А., Резниченко Н. А. АССОЦИАЦИИ ПОЛИМОРФИЗМА 283 A>G (BSMI) ГЕНА РЕЦЕПТОРА ВИТАМИНА D С ОСТЕОПОРОЗОМ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ...... 70 Maylyan E. A., Reznichenko N. A. ASSOCIATIONS BETWEEN 283 A>G (BSMI) POLYMORPHISM OF VITAMIN D RECEPTOR GENE AND OSTEOPOROSIS IN POSTMENOPAUSAL WOMEN...... 70

Марченко Н. В., Демьяненко С. А., Кириченко В. Н. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В ТКАНЯХ ПАРОДОНТА В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА ...... 79 Marchenko N. V., Demjanenko S. A., Kirichenko V. N. CLINICAL EVALUATION OF REGENERATIVE PROCESSES IN PERIODONTAL TISSUES IN LONG-TERM PERIOD AFTER SURGICAL TREATMENT OF GENERALIZED PERIODONTITIS...... 79

Михайличенко В. Ю., Баснаев У. И., Каракурсаков Н. Э. РОЛЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЭЛЕМЕНТОВ «FAST-TRACK» ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ...... 85 Mykhaylichenko V. Yu., Basnaev U. I., Karakursakov N. I. THE ROLE OF APPLYING ELEMENTS OF “FAST-TRACK” SURGERY IN THE TREATMENT PATIENTS WITH ACUTE SURGICAL PATHOLOGY, COMPLICATED WITH WIDESPREAD PERITONITIS...... 85 Таврический медико-биологический вестник Tavricheskiy Mediko-Biologicheskiy Vestnik

Савинов И. С., Ильченко Ф. Н., Бутырский А. Г., Савинов С.Г., Калачёв Е. В. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ И ПАРАМЕТРОВ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КЛИНИЧЕСКИХ КЛАССОВ С4-С6...... 89

Savinov I. S., Butyrskii A. G., Savinov S. G., Ilchenko F. N., Kalachyov Ye. V. COMPARATIVE EVALUATION OF ANESTHESIA METHODS AND PARAMETERS IN SURGICAL TREAT- MENT OF VARICOSE VEINS AND CHRONIC VENOUS FAILURE OF CLINICAL CLASSES C4-C6...... 89

Савчук Н. О., Ушаков А. В., Савчук О. М., Кожанова Т. А., Репинская И. Н. ХАРАКТЕРИСТИКА АРИТМИЧЕСКОГО СИНДРОМА И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ...... 94 Savchuk N. O., Ushakov A. V., Savchuk O. M., Kozhanova T. A., Repinskaya I. N. FEATURES OF THE ARRHYTHMIC SYNDROME, STRUCTURAL AND FUNCTIONAL STATE OF THE HEART IN PATIENTS WITH THYROID DYSFUNCTION...... 94

Соколовская Е. А., Легконогов А. В. ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА В СВЯЗИ С ПОКАЗАТЕЛЯМИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ГИПЕРТЕНЗИЕЙ «БЕЛОГО ХАЛАТА» ...... 100 Sokolovskaya E. A., Legkonogov A. V. EVALUATION OF STRUCTURAL AND FUNCTIONAL INDICES OF THE HEART IN CONNECTION WITH RESULTS OF AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING IN THE PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND “WHITE COAT” HYPERTENSION...... 100

Сухарева И. А., Третьякова О. С. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КОНТРОЛИРУЕМЫХ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ НЕЭПИДЕМИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У МУЖЧИН РЕСПУБЛИКИ КРЫМ...... 105 Sukhareva I. A., Tretiakova O. S. PREVALENCE OF CONTROLLED RISK FACTORS FOR SOCIAL IMPORTANT NON-EPIDEMIC DISEASES FOR MEN IN REPUBLIC OF CRIMEA...... 105

Усаченко Ю. В., Крутиков С. Н., Кацев А. М., Лейченко Т. Н., Наумова Н. В., Крутикова М. С. МАРКЕРЫ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ КРАПИВНИЦЕЙ И АНГИООТЕКОМ...... 109 Usachenko J. V., Krutikov S. N., Katsev A. M., Leichenko T. N., Naumova N. V., Krutikova M. S. MARKERS OF ENDOGENOUS INTOXICATION IN PATIENTS WITH ACUTE URTICARIA AND ANGIOEDEMA...... 109

Фисталь Э. Я., Солошенко В. В. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН В СТАДИИ ОЖОГОВОГО ШОКА У ПОСТРАДАВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ШАХТНЫХ ПОЖАРОВ...... 114 Fistal E. Ya, Soloshenko V. V. PRIMARY SURGICAL TREATMENT OF WOUNDS IN THE PERIOD OF BURN SHOCK IN INJURED MINERS IN A FIRE...... 114

Хайтович А. Б., Гаффарова А. С. ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ CANDIDA ALBICANS И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИХ ГЕННЫХ ДЕТЕРМИНАНТ... 121 Khaitovich A. B., Gaffarova A. S. PATHOGENICITY FACT ORS OF CANDIDA ALBICANS AND DETERMINATION OF THEIR GENES...... 121

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ MEDICAL HISTORY

Демьяненко И. А., Третьякова О. С., Сухарева И. А. ВКЛАД ВЫДАЮЩИХСЯ ВРАЧЕВАТЕЛЕЙ ДРЕВНОСТИ В СТАНОВЛЕНИЕ МЕДИЦИНЫ...... 127 Demianenko I. A., Tretyakova O. S., Sukhareva I. A. CONTRIBUTION OF OUTSTANDING ANCIENT PHYSICIANS TO THE FORMATION OF THE MEDICINE...... 127 Таврический медико-биологический вестник Tavricheskiy Mediko-Biologicheskiy Vestnik

ВОПРОСЫ ПРЕПОДАВАНИЯ THE TEACHING

Ильченко Ф. Н., Кондратюк Э. Р., Барановский Ю. Г., Артемов Ю. В. МЕТОДИКА ПРЕПОДАВАНИЯ ХИРУРГИИ ПО КЕЙС ТЕХНОЛОГИЯМ В МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ...... 135 Ilchenko F. N., Kondratyuk E. R., Artyomov Yu. V. TECHNIQUE OF TEACHING SURGERY ON A CASE TO TECHNOLOGIES IN MEDICAL ACADEMY...... 135

ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ THEALTH ORGANIZATION

Гуренко-Вайцман М. Н., Юриста А. В. К ВОПРОСУ О СОВРЕМЕННОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКЕ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ...... 139 Gurenko-Vaitsman M. N., Yurista A. V. ON THE QUESTION OF MODERN GOVERNMENT’S POLICY ON HEALTHCARE...... 139

ОБЗОРЫ REVIEWS

Birkun A. A., Osunsanya O. O. CURRENT UNDERSTANDING OF ACUTE RESPIRATORY FAILURE...... 144 Биркун А. А., Осунсания О. О. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ...... 144

Копаенко А. И. ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ РЕФРАКЦИОННОЙ ХИРУРГИИ...... 149 Kopaenko A. I. PROBLEMS AND PERSPECTIVES OF EXCIMER-LASER REFRACTIVE SURGERY...... 149

Кошукова Г. Н., Пушкова Т. Н., Бабушкина Н. С., Заяева А. А. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА...... 158 Koshukova G. N., Pushkova T. N., Babushkina N. S., Zayaeva A. A. FEATURES OF CLINICAL MANIFESTATIONS, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF OSTEOPOROSIS IN THE PRACTICE OF A DENTIST...... 155 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

УДК:616.092:612.017.1:577.114:616.248-07 СОСТОЯНИЕ АНТИЭНДОТОКСИНОВОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ПЕРЕКРЕСТНОГО СИНДРОМА АСТМА-ХОБЛ Белоглазов В. А., Гордиенко А. И., Попенко Ю. О. Кафедра внутренней медицины №2, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Белоглазов Владимир Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины №2 Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», E-mail: [email protected] For correspondence: Beloglazov V.A., Dr.Sci.Med., head of the department of Internal Medicine #2 Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, E-mail: [email protected] Information about authors: Beloglazov V.A., hptt://orcid.org/0000-0001-9640-754X Gordienko A.I., hptt://orcid.org/0000-0002-1475-6138 Popenko Yu.O., hptt://orcid.org/0000-0001-8375-6388 РЕЗЮМЕ Целью исследования – изучение состояния системных и местных АЭТ-связующих систем, оценка экспрессии рецептора TLR-4 на моноцитах и гранулоцитах периферической крови и их эндотоксин- связывающего потенциала этих клеток у больных среднетяжелой и тяжелой персистирующей бронхиальной астмой и больных БА-ХОБЛ перекрестный синдром (СПАБХ). В исследование было включено 109 больных с диагнозом среднетяжелой и тяжелой астмой, находившихся на амбулаторном лечении основного заболевания. 40 больных из которых имели характерные признаки БА и ХОБЛ. Все больные были разделены на три клинические группы: 1-ю группу вошли больные среднетяжелой БА; во 2-ю группу были включены больные тяжелой БА; в 3 клиническую группу были включены больные СПАБХ. У больных всех клинических групп зарегистрировано повышение сывороточного АЭТ-IgМ относительно уровня нормы на фоне неизмененного уровня АЭТ-IgG. В тоже время уровень АЭТ-IgA в 1- й и 2-й группе достоверно не отличался от диапазона нормы, в то время как в 3-й группе данный показатель был достоверно выше нормы. У больных 1-й, 2-й и 3-й групп в индуцированной мокроте выявлена высокая напряженность мукозального иммунитета, что проявлялось в повышенном уровне секреторного АЭТ-IgА и общего секреторного IgA. Во всех клинических группах было зарегистрировано достоверное повышение СРБ в сравнении с нормальным показателем. В 1, 2 и 3 клинических группах уровень экспрессии TLR-4 на гранулоцитах ниже диапазона нормы. Во всех клинических группах экспрессия TLR-4 моноцитами выше величины данного показателя в норме. ЭТ-связывающий потенциал моноцитов и гранулоцитов у больных не выходит за пределы диапазона нормы. Ключевые слова: антиэндотоксиновый иммунитет, перекрестный синдром БА-ХОБЛ, воспаление, бронхиальная астма.

STATE ANTI-ENDOTOXIN IMMUNITY IN PATIENTS WITH ASTHMA AND ASTHMA-COPD OVERLAP SYNDROME Beloglazov V. A., Gordienko A. I., Popenko Yu. O. Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia SUMMARY The aim of our investigation was to determine the state of systemic and local AET-binding systems, expression of the receptor TLR-4 on monocytes and granulocytes of peripheral blood and endotoxin-binding capacity of these cells in patients with moderate to severe asthma and patients with asthma-COPD overlap syndrome (ACOS). 109 patients with moderate to severe asthma were examined receiving outpatient treatment of the underlying disease. 40 patients of which had the characteristics of asthma and COPD. All patients were divided into three clinical groups: Group 1 included patients with moderate asthma; Group 2 included patients with severe asthma; Group 3 included patients with ACOS. In all clinical groups the level of anti-ET Ig M were increased in comparison with donors, though, the level of anti-ET IgG was normal. At the same time concentration of anti-ET IgA in Group 1 and Group 2 was not significantly different from the normal level, while in Group 3 it was significantly higher than normal. In addition, the level of C- reactive protein was higher in all groups. It was found, that in all groups the level of expression of TLR4 on granulocytes was reduced in comparison with donors. On the other hand, the level of expression of TLR4 on monocytes was increased in all patients, while the endotoxin binding potential was normal. Key words: anti-endotoxin immunity, asthma-COPD overlap syndrome, inflammation, asthma.

В клинической практике около 15-20% боль- структивной болезни легких (ХОБЛ), так и брон- ных c бронхообструктивным синдромом имеют хиальной астмы (БА), что побудило научные обще- диагностические критерии, как хронической об- ства GINA и GOLD в 2014 г. подготовить и опу-

6 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

бликовать документ «Diagnosis of diseases of chronic твердофазного ИФА. В качестве антигена исполь- airflow limitation: asthma, COPD and asthma-COPD зовали ЛПС грамотрицательной энтеробактерии overlap syndrome», который освещал проблему Escherichia coli K30 (O9:K30:H12), выделенной из «перекрестного синдрома БА-ХОБЛ» (ПСБАХ) бактериальной биомассы методом водно-феноль- [1,2,3]. Наличие ПСБАХ приводит клинического ной экстракции и дополнительно очищенный от течения и вызывает трудности у клинициста, как в примесей РНК обработкой цетилтриметиламония диагностическом аспекте, так и лечебном. Поэто- бромидом (CTAB, Serva). Содержание секретор- му влияние на точеки интегральных механизмов ного АЭТ-IgА (АЭТ-sIgA) и общего секреторного патогенеза ПСБАХ может позволить модифициро- IgА (sIgA) в индуцированной мокроте оценивали вать течение этого синдрома. с помощью метода твердофазного ИФА по прото- Известно, что эндотоксин (ЭТ) в условиях па- колам, разработанным в лаборатории клинической тологии является одним из мощных индукторов иммунологии ЦНИЛ Крымского государственного провоспалительных реакций местного и систем- медицинского университета им. С.И.Георгиевского ного характера [4]. Из литературных данных из- [6]. Индуцированную мокроту получали в соответ- вестно, что ХОБЛ ассоциируется с повышением ЭТ ствии с рекомендациями Европейского респира- в бронхоальвеалярном лаваже. А так же доказана торного Общества [7]. роль ЭТ в патогенезе и течении БА. В месте с тем Выраженность системного воспаления оцени- воздействие ЭТ на организм зависит во многом от вали по концентрации С-реактивного белка (С- состояния ЭТ-связующих систем [5]. РБ), которую определяли высокочувствительным Целью исследования было изучение состоя- методом твердофазного ИФА («сэндвич»-вариант) ния системных и местных АЭТ-связующих систем, с использованием биотин-стрептавидиновой си- оценка экспрессии рецептора TLR-4 на моноцитах стемы усиления сигнала [8]. и гранулоцитах периферической крови и их эндо- Для оценки уровня экспрессии TLR-4 моноци- токсин-связывающего потенциала этих клеток у тами и гранулоцитами периферической крови (ПК) больных среднетяжелой и тяжелой персистирую- использовали моноклональные антитела (МКА) щей бронхиальной астмой и больных СПАБХ. Anti-Human CD284 (TLR4), конъюгированные с фикоэритрином (Clone HTA125, eBioscience Inc., МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ USA). Окрашивание образцов крови проводили В исследование было включено 109 больных в в соответствии с рекомендациями производителя возрасте от 18 до 60 лет (63 женщины и 46 муж- указанных МКА; последующий анализ проводили с чин) с диагнозом среднетяжелой и тяжелой астмой, помощью проточного лазерного цитофлуюриметра находившихся на амбулаторном лечении основ- PASIII и программного обеспечения Partec FloMax ного заболевания. 40 больных из которых имели V.2.4d (Partec GmbH, Munster, Germany). Уровень характерные признаки БА и ХОБЛ (средний воз- экспрессии TLR-4 на моноцитах и гранулоцитах раст – 45±2,4). выражали в виде логарифма среднего значения Таким образом, все больные были разделены интенсивности флуоресценции для данного типа на три клинические группы. В 1-ю группу вошли клеток (MFI). Эндотоксин-связывающий потен- больные среднетяжелой БА – 42 человека (38,5%). циал (ЭТ-СП) моноцитов и гранулоцитов перифе- Пациенты 1 клинической группы получали комби- рической крови определяли методом проточной нированную терапию: сальметерол в дозе 50-100 лазерной флуорометрии и выражали в условных мкг/сут и флютиказон пропионат в дозе 500–750 единицах (усл.ед.) [8]. мкг/сут. Во 2-ю группу были включены больные Все полученные результаты подвергнуты ста- тяжелой БА – 27 человек (24,8%). Пациенты 2 кли- тистической обработке с использованием автор- нической группы получали комбинированную те- ской программы «MedStat» (серийный №MS0011) рапию: сальметерол в дозе 100 мкг/сут и флюти- ДНПП ТОВ «Альфа», г.Донецк. Полученные ре- казон пропионат в дозе 1000 мкг/сут. В 3 клиниче- зультаты представлены в виде медианы и интерк- скую группу были включены больные СПАБХ – 40 вартильного размаха – Ме (25–75-й процентили). человек (36,7%). Пациенты 3 клинической группы Для проверки статистических гипотез использова- получали комбинированную терапию: флютиказон ли непараметрический критерий Крускала—Уол- пропионат 500-1000 мкг и сальметерол 100 мкг в лиса. сутки. Контрольную группу составили 23 здоровых донора. РЕЗУЛЬТАТЫ Уровни антиэндотоксиновых антител клас- Состояние гуморального антиэндотоксиного сов А, М, G (соответственно АЭТ-IgA, АЭТ-IgM, иммунитета у больных среденетяжелой и тяжелой АЭТ-IgG) в сыворотке крови определяли методом БА и СПАБХ приведены в таблице 1.

7 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Таблица 1 Уровень антиэндотоксиновых антител классов А, М, G и С-реактивного белка в сыворотке крови больных БА и СПАБХ Контрольная 1-я группа, 2-я группа, Показатель 3-я группа, n=40 группа, n = 23 n = 42 n = 27 АЭТ-IgA, ед. опт. 0,130 0,200 0,181 0,293 плотн. (0,107–0,187) (0,153–0,245) (0,134–0,225) (0,231-0,396) p >0,05 p >0,05 p<0,01

р2,3 <0,01 АЭТ-IgM, ед. опт. 0,095 0,182 0,222 0,514 плотн. (0,051–0,247) (0,143–0,363) (0,148–0,339) (0,347-0,690) p<0,05 p<0,05 p<0,01

р2,3<0,01 АЭТ-IgG, ед. опт. 0,606 0,712 0,657 0,502 плотн. (0,431–0,894) (0,506–0,989) (0,49-1,068) ( 0,387-0,610) p >0,05 p >0,05 p >0,05

р1 <0,05 Уровень С-РБ, мг/л 0,20 2,46 2,88 1,69 (0,11–0,4) (1,40–6,90) (1,61–6,90) (1,18 р <0,01 р <0,01 -2,98) р <0,01

р1 ,2,3>0,05 Примечание: р – достоверность различий с контрольной группой: р1 – достоверность различий между 1 и 2 группами, р2 – между 1 и 3 группами, р3 — между 2 и 3 группами.

Согласно данным таблицы уровень АЭТ-IgA в сравнении сывороточных концентраций АЭТ-IgG 3-й группе был достоверно выше нормального (по- у больных 1-й, 2-й и 3-й групп с нормой достовер- лученного в контрольной группе) в 2,2 раза, в 1-й ных различий не определено. При этом выявлены и 2-й группах различий с нормой по данному по- и межгрупповые различия: уровень АЭТ-IgG был казателю не выявлено. Между 1 и 2 группами раз- отмечен ниже у больных 3-й группы чем у больных личий не зарегистрировано, но было зарегистриро- 1-й и 2-й групп. Установлено повышение концен- вано достоверное повышение данного показателя трации С-РБ в всех клинических группах больных в 3-й группе по сравнению с 1-й и 2-й группами. в первой группе в 12,3 раз, во 2-й в 14,4 раз, в 3-й Содержание АЭТ-IgМ было повышенным во всех группе в 8,5 раз. Межгрупповых различий не за- группах больных по сравнению с нормой: в пер- регистрировано. вой группе в 1,9 раз, во 2-й в 2,3 раз,в 3-й группе Состояние мукозального антиэндотоксиного в 5,4; между 1 и 2 группами различий не зареги- иммунитета у больных среденетяжелой и тяжелой стрировано, в 3 -й группе данный показатель был БА и СПАБХ приведены в таблице 2. достоверно выше чем в 1-й и 2-й группами. При Таблица 2 Уровень общего секреторного IgA и антиэндотоксинового секреторного IgA в индуцированной окроте у больных БА и СПАБХ Контрольная 1-я группа, 2-я группа, 3-я группа, Показатель группа, n = 23 n = 42 n = 27 n = 40 Общий sIgA, ед. опт. 31,10 57,9 63,8 196,32 плотн. (15,00–41,80) (37,70–160,60) (36,40–219,1) (103,3-274,2) p <0,05 p <0,05 p <0,01

р2,3 <0,01 АЭТ-sIgA, ед. опт. 0,037 0,174 0,157 0,295 плотн. (0,030–0,053) (0,131–0,225) (0,096–0,223) (0,215-0,453) p <0,01 p <0,01 p <0,01

р2,3 <0,01 Примечание: р – достоверность различий с контрольной группой: р1 – достоверность различий между 1 и 2 группами, р2 – между 1 и 3 группами, р3 – между 2 и 3 группами.

8 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Из представленной таблицы видно, что пока- в 3-й группе данные показатели были достоверно затели мукозального иммунитета увеличивались высше чем в остальных группах (р<0,01). по сравнению с нормой во всех исследуемых груп- Результаты проведенного исследования по пах: уровень общего sIgA в первой и 2-й группах в определению экспрессии TLR-4 моноцитами и 2,2 раза, в 3-й группе в 6,3 раза; уровень АЭТ-sIgA гранулоцитами периферической крови, и эндоток- в первой и 2-й группах в 5,3 раза, а в 3-й группе в 8 син-связывающий потенциал этих клеток у боль- раз. Межгрупповых различий по этим показателям ных бронхиальной астмой и СПБАХ представлены в 1-й и 2-й группах не выявлено, в то время как в таблице 3. Таблица 3 Экспрессия TLR-4 моноцитами и гранулоцитами периферической крови и эндотоксин-связывающий потенциал этих клеток у больных бронхиальной астмой и СПБАХ Контрольная 1-я группа, 2-я группа, Показатель группа, 3-я группа, n=40 n = 42 n = 27 n = 23 Экспрессия TLR-4 2,61 1,05 1,35 1,11 на гранулоцитах, (2,36–2,70) (0,92–1,11) (1,32–1,62) (1,03–1,36) MFI p<0,01 p<0,01 p<0,01

р1 >0,01 Экспрессия TLR- 1,10 2,74 2,62 2,85 4 на моноцитах, (0,95–1,28) (2,37–2,85) (2,28–3) (2, 54–3) MFI р<0,01 р<0,01 p<0,01

р1 >0,05 р3>0,05 р2>0,05 ЭТ-СП грануло- 1,06 1,07 0,98 1,10 цитов, (1,04–1,12) (1,04–1,14) (0,92–1,1) (1,00–1,13) (усл.ед.) р >0,05 р >0,05 р >0,05

р1 >0,05 р3>0,05 р2>0,05 ЭТ-СП моноци- 1,66 1,75 1,75 1,75 тов, (1,37–2,02) ( 1,66–2,06) ( 1,56–1,79) (1,59–1,83) (усл.ед.) р >0,05 р >0,05 р >0,05

р1 >0,05 р3>0,05 р2>0,05 Примечание: достоверность различий между показателями обозначена следующим образом: р – по срав- нению с группой здоровых доноров, р1 – между 1 и 2 группами, р2 – между 1 и 3 группами, р3 – между 2 и 3 группами.

При анализе полученных данных видно, что ОБСУЖДЕНИЕ во всех исследованных группах больных выявлено Таким образом, нами было зарегистрирова- достоверное снижение экспрессии TLR-4 грануло- но повышенный уровень АЭТ-IgA. Известно, что цитами ПК по сравнению с нормой (р<0,01). При специфический АЭТ-IgA является строительным этом у больных с тяжелой БА (2-я группа) уровень материалом для формирования АЭТ-sIgA. Повы- экспрессии TLR-4 на гранулоцитах ПК был до- шение концентрации сывороточного IgA рассма- стоверно выше р<0,01, чем у больных со средне- тривается как его участие в формировании пери- тяжелой БА (1-я группа,) и больных СПБАХ (3-я ферического мукозального иммунного ответа на группа). Кроме того, у больных из 1, 2 и 3 групп аллерген [9]. зарегистрировано достоверное повышение уровня Уровни сывороточного АЭТ-IgG у больных экспрессии TLR-4 моноцитами ПК по сравнению с во всех клинических группах не отличались от нормой в среднем в 2,5 раза (р<0,01). В тоже вре- нормы, что свидетельствует об антительном нор- мя различия по данному показателю между 1, 2 и мореспондерном ответе на ЭТ [10]. Антительный 3 группами больных не выявлены (р>0,05). ЛПС- нормореспондерный ответ на ЭТ может означать СП моноцитов и гранулоцитов ПК у больных всех либо как повышенное потребление данных анти- клинических групп достоверно не отличался от тел на нейтрализацию чрезмерного поступления величины данного показателя у здоровых доно- ЭТ в системный кровоток на оси кишечник - пор- ров (р>0,05), статистически значимые различия по тальный кровоток, либо о преобладании местного данному показателю между указанными группами (ингаляционного) воздействия ЭТ окружающей больных также не обнаружены (р>0,05). среды, о чем свидетельствует повышенный уро-

9 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

вень секреторного АЭТ-IgA. В то же время целым рядом факторов, включая хроническое по- повышение концентрации в крови АЭТ-IgМ ражение слизистых оболочек и нарушение слизи- косвенно свидетельствует о наличии системной стого барьера на уровне межэпителиальных соеди- антигенемии (эндотоксинемии) [11]. нений, в результате чего резко возрастает кишеч- Нами был зарегистрирован повышенный ная проницаемость по отношению к различным уровень СРБ, что потенциально может отражать ксенобиотикам, включая и ЭТ [14]. выраженность системного воспаления [12]. Полу- Выявленное нами снижение уровня экспрес- ченные нами данные подтверждают важную пато- сии TLR4 на гранулоцитах ПК может косвенно генетическую роль ЭТ в патогенезе БА и СПБАХ. указывать на преимущественную активацию этих Согласно наших данных, была выявлена высо- клеток ЭТ через другие типы ЭТ-распознающих кая выраженность мукозального АЭТ-иммуните- рецепторов - макрофагальный скавенджер-рецеп- та у всех исследуемых больных, что проявлялось тор (SR-A), макрофагальный рецептор маннозы,

в повышенном уровне секреторного АЭТ-IgA и β2-интегрины (CD11a,b,c/CD18), участвующих в общего sIgA, в то время у больных 3-й группы от- процессе распознавания патоген-ассоциирован- мечались достоверно выше уровени секреторного ных молекулярных структур (pathogen-associated АЭТ-IgA, общего sIgA и сывороточного АЭТ-IgA molecular patterns – РАМР) и инициирующих фа- по сравнению с больными 1-й и 2-й групп. Из это- гоцитоз. В тоже время наши исследования показа- го следует, что полученные нами данные свиде- ли, что у больных ЭТ-СП гранулоцитов достовер- тельствует о воздействии чрезмерного эндотокси- но отличается от нормальной величины этого нового стимула на уровне слизистых оболочек и показателя. Следовательно, при избыточном по- данная дисфункция антиэндотоксиннового имму- падании ЭТ в организм больных на гранулоцитах нитета отражает тяжесть и длительность течения присутствует достаточное количество активных заболевания. ЭТ-связывающих рецепторов, способных вызвать В литературе высокий уровень sIgA рассма- активацию этих клеток. Из проведенного нами ис- тривается как отражение интенсивного антиген- следования становится очевидной необходимость ного стимула на слизистые оболочки при высоком проведения дальнейших комплексных исследо- уровне гуморального антительного ответа. Напри- ваний, направленных на разработку подходов по мер, повышенные уровни общего sIgA и АЭТ-sIgA целенаправленному управлению активацией или были выявлены у больных неспецифическим яз- блокированием ЭТ-связывающих рецепторов у венным колитом и больных с болезнью Крона [13]. данной категории больных. При этих заболеваниях регистрируется повыше- ние транслокации ЭТ во внутренние среды орга- ВЫВОДЫ низма и мукозальный барьер, по данным авторов, 1. У больных всех клинических групп зареги- функционально не способен предотвратить ЭТ- стрировано повышение сывороточного АЭТ-IgМ агрессию [13]. По нашему мнению, несостоятель- (p <0,01) относительно уровня нормы, что отража- ность мукозального АЭТ-иммунитета может быть ет активную транслокацию ЭТ (ингаляционного и связана как с самой молекулой АЭТ-sIgA (низкая кишечного происхождения) во внутренние среды аффинность к ЭТ), так и с нарушением слизистого организма на фоне неизмененного уровня АЭТ- барьера на уровне межэпителиальных соединений, IgG. Самый высокий уровень АЭТ-IgМ был вы- в результате чего резко возрастает кишечная про- явлен у больных 3-й клинической группы. В то ницаемость по отношению к различным ксеноби- же время уровень АЭТ-IgA в 1- й и 2-й группе отикам, включая ЭТ. При не контролированном те- достоверно не отличался от диапазона нормы, но чении заболевания ЭТ-агрессия может быть также в 3-й группе данный показатель был достоверно связана с усилением шунтового кровотока (минуя выше нормы в 2,2 раза (p <0,05). печень, через портокавальные анастомозы) за счет 2. У больных 1-й, 2-й и 3-й групп в индуциро- активации симпатической нервной системы и при- ванной мокроте выявлена высокая интенсивность

менения значительных доз β2-симпатомиметиков мукозального иммунитета, что проявлялось в по- [14]. вышенном уровне секреторного АЭТ-IgА (p<0,01) При анализе данных был зарегистрирован уве- и общего секреторного IgA (p<0,01). Во всех клини- личенный уровень экспрессии TLR-4 моноцитами ческих группах было зарегистрировано достовер- ПК у больных всех 3-х клинических групп, что по- ное повышение СРБ в сравнении с нормальным тенциально повышает вероятность ЭТ-зависимой показателем. активации данных клеток и может быть одной из 3. В 1, 2 и 3 клинических группах уровень экс- важных причин поддержания хронического низ- прессии TLR-4 на гранулоцитах ПК ниже диапазо- коинтенсивного воспаления у таких пациентов. на нормы. Во всех клинических группах экспрессия Известно, что чрезмерное попадание ЭТ во вну- TLR-4 моноцитами ПК в 2,5 раза выше величины треннюю среду организма может быть обусловлено данного показателя в норме (p<0,01).

10 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

4. ЭТ-связывающий потенциал моноцитов и 12. Simpson J.L., Grissell T.V., Douwes J. et al. гранулоцитов ПК у больных не выходит за пределы Innate immune activation in neutrophilic asthma and диапазона нормы (р>0,05). bronchiectasis // Thorax. 2007;62 (3):211–218. Конфликт интересов. Авторы заявляют об от- 13. Currie C.G., McCallum K., Poxton I.R. сутствии конфликта интересов. Mucosal and systemic antibody responses to the lipopolysaсcharide of Escherichia coli O157 in health ЛИТЕРАТУРА and disease // J Med Microbiol. 2001;50 (4):345–354. 1. Global initiative for asthma: Diagnosis of Аниховская И.А., Опарина О.Н., Яковлева М.М. diseases of chronic airflow limitation: asthma, COPD и др. Кишечный эндотоксин как универсальный and asthma-COPD overlap syndrome. Режим досту- фактор адаптации и патогенеза общего адаптаци- па: http:// www.ginasthma.org онного синдрома // Физиол. Чел. 2006;32(2):.87–9 2. Global initiative for chronic obstructive lung disease diagnosis: Diagnosis of diseases of chronic REFERENCES airflow limitation: asthma, COPD and asthma-COPD 14. Global initiative for asthma: Diagnosis of overlap syndrome. Режим доступа: http:// www. diseases of chronic airflow limitation: asthma, COPD goldcopd.org and asthma-COPD overlap syndrome. Режим досту- 3. Белевский А.С. Синдром перекреста брон- па: http:// www.ginasthma.org хиальной астмы и хронической обструктивной 15. Global initiative for chronic obstructive lung болезни легких (по материалам совместного доку- disease diagnosis: Diagnosis of diseases of chronic мента рабочих групп экспертов GINA и GOLD)// airflow limitation: asthma, COPD and asthma-COPD Пульмонология. 2014; 2: 12- 19. overlap syndrome. Режим доступа: http:// www. 4. Thorne P.S., Kulhankova K., Yin M. et al. goldcopd.org Endotoxin exposure is a risk factor for asthma: the 16. Belevsky A.S. Asthma-COPD overlap national survey of endotoxin in United States housin syndrome (based on a joint document of the working // Am J Respir Crit Care Med. 2005; 172:1371–1377. groups of experts GINA and GOLD) // Pulmonology. 5. Яковлев М.Ю. Кишечный эндотоксин и вос- 2014; 2: 12- 19. паление//Дерматология. Национальное руковод- 17. Thorne P.S., Kulhankova K., Yin M. et al. ство. Краткое издание. 2013:(8);70. Endotoxin exposure is a risk factor for asthma: the 6. Гордиенко А.И. Использование твер дофаз- national survey of endotoxin in United States housin ного иммуноферментного анализа для определе- // Am J Respir Crit Care Med. 2005; 172:1371–1377. ния общего и антиэндотоксинового секреторного 18. Yakovlev M.Yu. Intestinal inflammation and IgA человека // Таврическ. мед.-биол. Вестн. 2009;12 endotoxin // Dermatology. National leadership. Quick (3(47)):82–89. Edition. 2013: (8) 70. 7. Paggiaro P.L., Chanez P., Holz O., Ind P.W., 19. Gordienko A.I. The use of ELISA for the Djukanovic R., Maestrelli P., et-al. Sputum induction determination of total and secretory IgA human // Eur Respir J. 2002;22(Suppl. 37):3-8. antiendotoxic // Tauride. med.-biol. Vestnik. 2009; 12 8. Гордієнко А.I., Бiлоглазов В.О., Бакова (3 (47)): 82-89. А.А. Високочутливий імуноферментний метод 20. Paggiaro P.L., Chanez P., Holz O., Ind P.W., кількісного визначення вмісту С-реактивного Djukanovic R., Maestrelli P., et-al. Sputum induction білка в крові: інформаційний лист про но- // Eur Respir J. 2002;22(Suppl. 37):3-8. вовведення в системі охорони здоров’я. К.: 21. Gordienko AI, Bilohlazov VA, Bakova УКРМЕДПАТЕНТIНФОРМ, 2010;139: 4. A.A. Highly sensitive immunoassay method for the 9. Möller C., Dreborg S., Ferdousi H.A. et al. quantitative determination of C-reactive protein Pollen immunotherapy reduces the development of levels, a newsletter on innovation in health care. K .: asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis UKRMEDPATENTINFORM 2010; 139: 4. (the PAT-study) // J Allergy Clin Immunol. 2002;109 22. Möller C., Dreborg S., Ferdousi H.A. et al. (2):251–256. Pollen immunotherapy reduces the development of 10. Гордиенко А.И., Бакова А.И., Химич Н.В., asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis Белоглазов В.А. Уровни естественных антител к (the PAT-study) // J Allergy Clin Immunol. 2002;109 липополисахаридам энтеробактерий у постоян- (2):251–256. ных доноров республики Крым // Імунологія та 23. Gordienko A.I., Bakova A.I., Khimich N.V., алергологія. 2003; (4):31–36. Beloglazov V.A. The levels of natural antibodies to 11. Радзівіл П.М., Білоглазов В.О. Аналіз lipopolysaccharides of Enterobacteriaceae from показників антиендотоксинового імунітету хворих permanent donors Republic of Crimea // Immunology на грамнегативну позагоспітальну та госпітальну and Allergology. 2003; (4): 31-36. пневмонії з летальним результатом // Вісник на- 24. Radziwill P.M., Bilohlazov V.A. Analysis of укових досліджень. 2008;52(3):35–37. antiendotoxin immunity of patients with gram-negative

11 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК nosocomial pneumonia and outhospital pnemonia // lipopolysaсcharide of Escherichia coli O157 in health Bulletin of scientific research. 2008; 52 (3): 35-37. and disease // J Med Microbiol. 2001;50 (4):345–354. 25. Simpson J.L., Grissell T.V., Douwes J. et al. 27. Anihovskaya I.A., Oparin O.N., Yakovlev Innate immune activation in neutrophilic asthma and M.M. et al. Intestinal endotoxin as a universal factor bronchiectasis // Thorax. 2007;62 (3):211–218. of adaptation and pathogenesis of general adaptation 26. Currie C.G., McCallum K., Poxton I.R. syndrome // Fiziol. Pers. 2006; 32 (2) :. 87-91. Mucosal and systemic antibody responses to the

12 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК 616.8: 616.311.2-002: 615.03-08 ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ДЕПРЕССИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГИНГИВИТОМ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ЭФИРНОГО МАСЛА И УФО В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ Бобрик Ю. В.1, Тимофеев И. Ю.2, Кулинченко А. В.3 1 Кафедра лечебной физкультуры и спортивной медицины, физиотерапии с курсом физического воспитания, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 294006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия 2 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Судакская городская больница», Судак, Россия 3 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Крымская республиканская клиническая психиатрическая больница № 1», Симферополь, Россия Для корреспонденции: Бобрик Юрий Валериевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры ЛФК и спортивной медицины, физиотерапии с курсом физического воспитания Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», E-mail: [email protected] For correspondence: Bobrik Yu.V., Dr. Sci. Мed., Professor of Department of MPC and sports medicine, physiotherapy with a physical training course Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, E-mail: [email protected] Information about authors : Bobrik Yu.V., http: //orcid.org/0000-0002-9057-1530 Тimofeev I.Yu., http: //orcid.org/0000-0002-5662-4256 Kulinchenko A.V., http: //orcid.org/0000-0002-3757-1523 РЕЗЮМЕ В динамике изучались показатели уровня депрессии у больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом, под воздействием различных способов комплексного лечения и реабилитации. Выявлено, что авторская методика комплексной реабилитационной терапии с использованием шалфейного эфирного масла и УФО обладает достоверно более выраженной способностью к снижению уровня депрессии у пациентов с хроническим катаральным генерализованным гингивитом. Ключевые слова: депрессия, хронический гингивит, реабилитация.

THE DYNAMIC OF DEPRESSION PATIENTS WITH CHRONIC GINGIVITIS WHO WERE HAD OF COMPLEX THERAPY AND REHABILITATION WITH USING ESSENTIAL OIL AND UV-TREATMENT Bobrik Yu. V. 1, Тimofeev I. Yu. 2, Kulinchenko A. V.3 1Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia 2 State Budget Institution of Health of the Republic of Crimea “Sudak City Hospital”, Sudak, Russia 3 State Budget Institution of Health of the Republic of Crimea “Crimean Republican Clinical Psychiatric Hospital № 1”, Simferopol, Russia. SUMMARY The level of depression patients with, who were had of different complex therapy and rehabilitation are investigated in dynamics. It is revealed, that author’s method of therapy and rehabilitation with using essential oil and UV- treatment is the most comprehensible for decrees of the level of depression patients with chronic gingivitis. Key words: depression, chronic gingivitis, rehabilitation.

Распространённость заболеваний пародонта, привычного образа жизни и социальных связей несмотря на использование современных терапев- больного. При этом разные авторы подчеркивали тических средств, сохраняется на высоком уровне влияние депрессии или тревоги на выраженность в группе пациентов молодого, пожилого и зрелого воспалительного процесса в слизистой полости рта и возраста. Информационные сообщения ВОЗ сви- наоборот. Установлено, что ипохондрические и тре- детельствуют об значительной заболеваемостью вожно-депрессивные расстройства у пациента связа- патологиями пародонта – среди лиц в возрасте ны с ригидностью и склонностью к формированию 34–44 лет она составляет свыше 75% [1]. различного рода фиксаций [2]. В исследованиях ряда авторов было продемон- Описано положительное влияние эфирных стрировано, что течение заболеваний пародонта масел (ЭМ) на эффективность восстановительной тесно взаимосвязано с психосоматическими рас- терапии больных хроническим гингивитом (ХГ). стройствами. Доказано влияние психологических Выявлено, что за счет воздействия на ЦНС некото- факторов на тяжесть клинических проявлений рые ЭМ нормализовать сон, снизить выраженность патологического процесса в тканях пародонта. тревоги, улучшить эмоциональное состояние. [3, 4, Длительно существующие клинические проявле- 5, 6, 7, 8]. ния хронического воспаления ведут к нарушению

13 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Для восстановительного лечения пациентов с Статистическая обработка полученных дан- хроническим гингивитом предложено много фар- ных проведена с применением методов вариаци- макологических препаратов, которые зачастую онной статистики с вычислением средних величин малоэффективны, имеют побочные побочные эф- (M), оценкой вероятности расхождений (m), оцен- фекты в виде аллергических реакций, угнетения кой достоверности изменений с использованием кроветворения, нефро-, нейро- и гепатотоксич- t-критерия Стьюдента. За достоверную принима- ности. В связи с этим, в стоматологии интенсив- лась разность средних значений при р<0,05. но проводят поиски новых лекарственных пре- паратов и немедикаментозных средств терапии и РЕЗУЛЬТАТЫ реабилитации, которые оказывают значительный У пациентов основной группы положитель- лечебный, восстановительный эффект без побоч- ные сдвиги в клинической картине отмечались на ных явлений – обладают бактериостатическим 2 сутки лечения: исчезновение запаха изо рта и и бактерицидным свойствами, оптимизируют кровоточивости десен; значительное уменьшение метаболизм, стимулируют иммунологические отечности слизистой оболочки десен. У пациентов защитные реакции и процессы репарации. Данным контрольной группы позитивные изменения в кли- требованиям соответствуют преформированные нической картине отмечались только на 5-6 сутки. физиотерапевтические средства – эфирные мас- При этом снижение показателей индекса гингивита ла, ультрафиолетовое облучение (УФО) [3, 4, 7, 8, РМА, характеризующего выраженность воспали- 9, 10]. тельного процесса в слизистой десны, с 2 до 1 и 0 Однако малоизученными остаются вопросы, баллов было достоверно больше (р<0,05) в основ- касающиеся роли использования физиотерапевти- ной группе, чем в контрольной. ческих методов коррекции нарушений психоэмо- Динамика показателей уровня депрессии до и ционального состояния пациентов с хроническим после восстановительного лечения представлены у гингивитом при комплексной терапии и реабили- обследованного контингента в таблице 1. тации. Таблица 1 Целью настоящего исследования явилось изу- Динамика уровня депрессии у больных чение эффективности использования эфирного хроническим гингивитом баллы (М ± m) масла шалфея в комбинации с УФО для коррекции нарушений психоэмоционального состояния паци- Группы обследуемых ентов с хроническим гингивитом при комплексной Период Прак- Основная Контроль- терапии и реабилитации. исследова- тически группа ная группа ния здоровые (n=20) (n=20) МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ (n=10) Обследовано 40 человек, которые подвер- До лече- 9,0±0,8 9,2±1,0 5,6±1,1 глись клиническому, и нейропсихологическому ния обследованию. Возраст обследуемых был 20-44 После 6,1±0,9 8,8±1,2 лет. 40 пациентов страдали хроническим катараль- лечения ным генерализованным гингивитом легкой и сред- ней степени тяжести. Все больные разделены на две *– р <0,05, **– р <0,01, ***– р <0,001 – достоверность группы. Первую группу составили 20 человек, кото- различий между показателями до и после лечения. рые получали стандартное лечение согласно кано- После проведённой восстановительной тера- нам лечения хронического катарального гингиви- пии уровень депрессии достоверно снизился как та – контрольная группа. Вторую группу составили в основной, так и в контрольной группах, соот- 20 человек, которые получали наряду с базисной ветственно на 32% (р <0,01) и на 5% (р <0,05). При терапией и лечение с применением шалфейного этом в основной группе после лечения депрессии эфирного масла и УФО – основная группа Наряду уменьшилась в 6 (р <0,001) раз более выражено, с общепринятым клиническим обследованием чем в контрольной группе в сравнении с показате- состояние тканей пародонта оценивалось с по- лями до начала восстановительной терапии. Уро- мощью индекса гингивита РМА. Он вычислялся вень депрессии в основной группе достоверно не путем сложения оценок состояния десны у каждого отличался от соответствующих показателей группе зуба в процентах по формуле. При этом воспале- практически здоровых обследуемых. ние межзубного сосочка – 1 балл, маргинальный край десны – 2 балла, альвеолярной десны – 3 балла. ОБСУЖДЕНИЕ Обследуемым пациентам до и после восстанови- Проведенный сравнительный статистический тельной терапии проводилось нейропсихологиче- анализ результатов лечения выявил у пациентов ское тестирование для определения уровня депрес- основной группы более выраженное уменьшение сии по методике Бэка. уровня депрессии, чем у больных в контрольной

14 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

группе, что, по всей видимости, связано с психо- 8. Солдатченко С. С., Кащенко Г. Ф., Головкин коррегирующим эффектом применения эфирного В. А., Гладышев В. В. Полная книга по ароматера- масла шалфея, обладающего антидепрессивным пии. Профилактика и лечение заболеваний эфир- эффектом. При этом показатели депрессии у ис- ными маслами. 2-е изд. доп. и перераб. Симферо- следуемых в основной группе после терапии до- поль: Таврида, 2007. стоверно не отличались от аналогичных данных у 9. Amini P., Araujo M. W., Wu M. M. Comparative практически здоровых лиц. antiplaque and antigingivitis efficacy of three antiseptic mouthrinses: a two week randomized clinical trial. ВЫВОДЫ Braz. Oral Res. 2009; 23(3): 319-325. На основании полученных результатов можно 10. Ernst C. P. Clinical study on the effective- сделать вывод, что использование эфирного масла ness and side effects of hexetidine and chlorhexidine шалфея в комбинации с ультрафиолетовым об- mouthrinses versus a negative control. Quintessence лучением, существенным образом повышает эф- Int. 2005; 36(8): 641-652. фективность восстановительного лечения хрони- REFERENCES ческого гингивита и приводит к достоверно более выраженному уменьшению уровня депрессии у 1. Malanin. I. V.. Emelina G. V.. Ivanov P. V. As- больных. sessment of the incidences of periodontal tissue inflam- Конфликт интересов. Авторы заявляют об от- mation in the Penza region. Fundamentalnyye issledo- сутствии конфликта интересов. vaniya. 2010. 2: 80-86. (In Russ) 2. Duryagina L.Kh.. Sedikh V.P.. Dorofееva O.V. The ЛИТЕРАТУРА impact of depressive disorders on the state of periodon- 1. Маланьин, И. В., Емелина Г. В., Иванов П. В. tal tissues of the oral mucosa. Tavricheskiy mediko-bio- Оценка заболеваемости воспаления тканей паро- logicheskiy vestnik. 2014; 1(17): 47-50. (In Ukr) донта в Пензенском регионе. Фундаментальные 3. Bobrik Yu.V.. Kulinchenko A.V.. Timofeyev I.Yu. исследования. 2010, 2: 80-86. Correction of psycho-emotional, mental and physical 2. Дурягiна Л.Х., Седих В.П., Дорофєєва О.В. condition of patients with the use of aromatherapy. Вплив депресивних розладiв на стан тканин паро- Tavricheskiy zhurnal psikhiatrii. 2014; 1(18): 70-74. донта i слизової оболонки порожнини рота. Таври- (In Russ) ческий медико-биологический вестник. 2014; 1(17): 4. Danilevskiy N.F.. Revenok A.A.. Revenok B.A. 47-50. Psychotherapeutic correction of anxiety-phobic states 3. Бобрик Ю.В., Кулинченко А.В., Тимо when visiting the dentist. Vіsn. stomatologіі. 1998; 4: феев И. Ю. Возможности коррекции психо-эмоци- 12-15. (In Russ) онального и психофизического состояния пациен- 5. Kozulya C.V.. Bobrik Yu.V.. Piankov A. F. Ad- тов с использованием средств ароматерапии. Тав- amovich A.G. Use of a composition of essential oils рический журнал психиатрии. 2014; 1(18): 70-74. “Polyol” in split systems equipped with a deodorizing 4. Данилевский Н.Ф., Ревенок А.А., Реве- filter for reducing reactive anxiety in patients waiting re- нок Б. А. Психотерапевтическая коррекция тре- ception of physician.. Mater. VI mezhd. nauchn. kongr. вожно-фобических состояний при посещении сто- «Sovremennaya kurortologiya: problemy. resheniya. per- матолога. Вісн. стоматологіі. 1998; 4: 12-15. spektivy». Pod. red. G.N. Ponomarenko; 23-24 aprelya 5. Козуля C.В., Бобрик Ю.В., Пьянков А. Ф., 2013 goda. g. S.-Peterburg. SPb. 2013: 93-94. (In Russ) Адамович А.Г. Применение композиции эфирных 6. Reshetilo E.S.. Trunina N.Yu.. Goldman V.A. масел «Полиол» в сплит-системах, снабженных де- Zavadskaya S.S. The use of aromatherapy in treatment зодорирующим фильтром, для снижения реактив- of patients with neuroses. Ispolzovaniye prirodnykh ной тревожности у пациентов, ожидающих приема bioregulyatorov v prakticheskoy meditsine: tezisy dokl. врача. Матер. VI межд. научн. конгр. «Современная nauch.-prakt. konf. Yalta. 1995: 18-19. (In Russ) курортология: проблемы, решения, перспективы». 7. Rayman D. Medicinal herbs and oils Под. ред. Г.Н. Пономаренко; 23-24 апреля 2013 года, from A to Z. Per. s angl. M.: Ripol klassik. 2011. г. С.-Петербург. СПб, 2013: 93-94. 8. Soldatchenko S. S.. Kashchenko G. F.. Golovkin V. 6. Решетило Е.С., Трунина Н.Ю., Гольдман В.А., A.. Gladyshev V. V. Complete Book on aromatherapy. Завадская С.С. Применение ароматерапии в ком- Prevention and treatment of diseases by essential oils. плексном лечении больных неврозами. Использо- 2-e izd. dop. i pererab. Simferopol: Tavrida. 2007. вание природных биорегуляторов в практической 9. Amini P., Araujo M. W., Wu M. M. Comparative медицине: тезисы докл. науч.-практ. конф. Ялта, antiplaque and antigingivitis efficacy of three antiseptic 1995: 18-19. mouthrinses: a two week randomized clinical trial. 7. Райман Д. Лекарственные ароматические Braz. Oral Res. 2009; 23(3): 319-325. травы и масла от А до Я. Пер. с англ. М.: Рипол 10. Ernst C. P. Clinical study on the effectiveness классик, 2011. and side effects of hexetidine and chlorhexidine mouth.

15 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

УДК: 616.134.9–007.271–07–089 КРАНИОЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ЭЛАСТОГРАММА ПРИ ГИДРОЦЕФАЛИИ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ Волкодав О. В., Зинченко С. А., Корсунская Л. Л., Пилипенко Е. Б., Молчанов В. И., Матяшова Н. А., Фурсов И. В., Мещерякова А. В., Абибулаев С. А., Коробова А. А. Кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» , 294006, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Волкодав Олег Владимирович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», E-mail: [email protected] For correspondence: Volkodav O. V., phD, Associate Professor of the Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, E-mail: [email protected] Information about authors: Volkodav O.V., http://orcid.org/0000-0001-9662-5731 Zinchenko S.A. http://orcid.org/0000-0002-5222-2110 Korsunskaya L.L. http://orcid.org/0000-0003-0958-130X РЕЗЮМЕ В статье рассмотрена динамика экстрапирамидных расстройств во взаимосвязи с вентрикуломегалией у недоношенных новорожденных с постгеморрагической гидроцефалией и после нейрохирургической коррекции, предложен термин краниоцеребральная эластограмма. Раннее восстановление физиологической пропорциональности трех составляющих краниоцеребральной эластограммы (мозга, ликвора, крови) позволяет сократить сроки восстановительного лечения новорожденных с данной патологией и снизить риск стойких неврологических расстройств. Ключевые слова: недоношенные новорожденные, гидроцефалия, вентрикуломегалия, экстрапирамидные расстройства, краниоцеребральная эластограмма.

CRANIAL ELASTOGRAMS IN PRETERM INFANTS HYDROCEPHALUS Volkodav O. V., Zinchenko S.A., Korsunskaya L. L., Pilipenko E.B., Molchanov V. I., Matyashova N. A., Fursov I. V., Mescheryakova A. V., Abibulaev S.A., Korobova A. A. Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia SUMMARY The article describes the dynamics of extrapyramidal disorders in correlation with ventriculomegaly in preterm infants with posthemorrhagic hydrocephalus and after neurosurgical correction. We have proposed the term craniocerebral elastogram. Early restoration of physiological proportionality of three components of craniocerebral elastogram (brain, CSF, blood) can reduce the time of rehabilitation treatment of newborns with this pathology and reduce the risk of persistent neurological disorders. Key words: preterm infants, hydrocephalus, ventriculomegaly, extrapyramidal disorders, cranial elastograms. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Экстрапирамидные (ЭП) пути, в особенности tractus cortico-ponto-cerebellaris (лобно-теменно- По определению ВОЗ плод жизнеспособен при височно-затылочно-мосто-мозжечковые пути), массе тела выше 500 г, длине тела более 25 см и ге- участвуют в формировании каркаса желудочков стации более 22 недель. Поэтому в своей работе мы мозга и определяют изменение его эластичности делали акцент на детей, родившихся в период с 22 [9-11, 12-14]. В этой связи, нами был предложен до 37 недели гестации (табл.1). термин краниоцеребральная эластограмма (КЭГ), Срок гестации определяет степень недоношен- характеризующий свойства упругой деформации ности ребенка и является наиболее устойчивым мозга [2]. Как следствие, возникла необходимость критерием при оценке неврологического статуса. изучения вопроса о взаимосвязи динамики экстра- При рождении в 35-37 недель (масса тела 2001-2500 пирамидных (ЭП) расстройств и вентрикуломега- г) – 1-я степень. При рождении в 32-34 недели (мас- лии (ВМ) у недоношенных новорожденных (НН) с са тела 1501-2000 г) – 2-я степень. При рождении в постгеморрагической гидроцефалией [2, 4-7]. 29-31 недели (масса тела 1001-1500 г) – 3-я степень. Целью исследования является изучение дина- При рождении на сроке менее 29 недель (массе тела мики экстрапирамидной симптоматики во взаи- менее 1000 г) – 4-я степень. мосвязи с вентрикуломегалией и изменением кра- Рассмотрена динамика неврологических рас- ниоцеребральной эластограммы при гидроцефа- стройств и ЭП симптоматики в трех группах не- лии у недоношенных новорожденных. доношенных детей. Контрольная группа включала

16 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

НН без гидроцефалии (60 детей). Вторая группа ренная – 12-15 мм; выраженная – более 15 мм. включала НН с ВМ (36 детей), у которых удалось Третья группа включала 70 НН с прогрессирующей добиться стабилизацией гидроцефалии без опера- гидроцефалией, которые были прооперированы ции. Легкая степень ВМ составляла 10-12 мм; уме- (табл.1).

Табл. 1. Клинические группы недоношенных новорожденных

Гестация Гестация Гестация Гестация Новорожденные 29-31 32-34 35-37 < 29 недель недель недель недель без гидроцефалии n=60 12 12 16 20 с гидроцефалией (консерва- тивно) n=36 12 12 8 4 с гидроцефалией (операция) n=70 10 24 20 16

Приведенные в таблице показатели закономер- недели гестации, что потребовало необходимость но отражают динамику нарастания ВМ у 36 НН с нейрохирургического лечения. При этом мини- гидроцефалией на фоне манифестации ликвор- мальная масса тела недоношенных детей на момент но-гипертензионной симптоматики, начиная с 34 операции составляла 560 г с гестацией 25 недель (рис.1).

А Б

Рис. 1. (А – Б) Нейросонография у недоношенного ребенка с гидроцефалией на 25 неделе гестации и массой 560 г (прогрессирующая вентрикуломегалия перед операцией); (В) Компьютерная томография на 36 неделе гестации (после операции)

17 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

РЕЗУЛЬТАТЫ долей в комплексе с черной субстанцией, бледным ЭП расстройства у НН с нарастающей ВМ шаром и ретикулярной формацией. ЭП гиперки- как во второй, так в третьей группе (до момента незы возникали при ишемии области стриарного проведения операции) проявлялись изменени- ядра, таламуса, красного ядра. ем мышечного тонуса, нарушением двигательной Однако, это не объясняло динамику невро- активности. Отмечались миоклонии, симптомы логической симптоматики и ЭП расстройств при орального автоматизма и постуральные симптомы. прогрессировании ВМ или ее обратном развитии Характерно, что в основе ЭП гипокинезов у НН, после оперативного лечения гидроцефалии у НН по данным нейровизуализации, лежало геморраги- (табл.2). чески-ишемическое поражение незрелых лобных Табл. 2. Динамика экстрапирамидной симптоматики при нарастании вентрикуломегалии у недоношенных новорожденных с постгеморрагической гидроцефалией Нарастающая Гестация Гестация Гестация Гестация вентрикуломегалия < 29 нед. 29-31 недель 32-34 недель 35-37 недель (мм) 12 < ВМ >15 12 < ВМ >15 12 < ВМ >15 12 < ВМ >15 Изменения мышечного ↑ ↓ ↑ ↓ ↑ ↑ ↑ ↑ тонуса

Гиперкинезы ↑ ↓ ↑ ↓ ↑ ↓ ↑ ↓

Миоклонии ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑

Сегментарные стволовые реф-сы: ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↓ ↑ ↓ Бабкина, сосательный Сегментарные спинальные: ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↓ ↑ ↓ Моро, Галанта. Переса Позотонические надсегментарные (уровень ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↓ ↑ ↓ ствола и спинного мозга). Позотонические надсегментарные ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↓ ↑ ↓ (средний мозг).

ОБСУЖДЕНИЕ характер динамики нарастании ЭП расстройств Выявленные закономерности заставили нас об- при ВМ и их регрессирование с постепенной тен- ратить внимание на ЭП пути, которые обеспечива- денцией к нормализации ЭП статуса после опера- ют связь и функционирование экстрапирамидных тивного лечения гидроцефалии в третьей клини- центров во взаимосвязи с другими отделами цен- ческой группе НН. тральной нервной системы [14]. Таким образом, ВМ при гидроцефалии про- В общей структуре проводящих путей голов- является, по нашему мнению, патологическим ка- ного мозга ЭП пути, особенно лобно-теменно-ви- скадом следующей направленности. 1. Изменяются сочно-затылочно-мосто-мозжечковый тракт, име- упруго-эластичные свойства ЭП путей (особенно ют важное значение для формирования эластично- слабо миелинизированных tractus cortico-ponto- го каркаса боковых желудочков, что обусловлено cerebellaris). → 2. Изменяется эластичность каркаса расположением проекционных и ассоциативных желудочков мозга и степень их растяжения с про- волокон как «перивентрикулярных струн» (рис2.). грессированием ЭП расстройств. → 3. Изменяется Поэтому, наряду с заинтересованностью экс- упругость мозга и амплитуда колебаний внутриче- трапирамидных центров (зрительный бугор, ба- репного давления с деформацией ликворных путей зальные ганглии, подбугорная область, внутренняя [2-4, 6-7]. капсула), – мы связывали возникновение ЭП сим- Подтверждением этому является биомехани- птоматики при гидроцефалии с изменением упру- ческая концепция S.Hakim, объясняющая развитие го-эластичных свойств ЭП путей или их «растяже- ВМ у больных с интактными ликворопроводящи- нием – сжатием». Это объясняет «ундулирующий» ми путями механизмом «паренхиматозной губки»

18 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Рис. 2. Структура проводящих путей и экстрамирамидных центров

или транзиторной окклюзии ликворных путей с В своей работе мы использовали данные ради- деформацией ликворных полостей и ликворной ологической морфометрии анатомических струк- гипертензией с изменением краниоцеребральной тур головного мозга у НН разных сроков гестации эластограммы [3-4, 8-9]. с определением индекса желудочков мозга (ИЖ) [1, Особое значение это имеет при медленном 11-13]. Учитывались поперечный размер передних прогрессировании ВМ у НН для снижения риска рогов боковых желудочков (1), косой размер перед- стойких ЭП расстройств. [3-7, 9-10]. него рога (2), поперечный размер III желудочка (3), Отмечено, что ВМ у НН с гидроцефалией максимальный внутренний диаметр черепа (4), по- имеет стабильное или нестабильное течение, про- перечный размер бокового желудочка (5), сагит- грессирующий или регрессирующий характер с тальный размер треугольника и заднего рога (6). диффузными процессами мозговой ирритации Определялась дистанции паренхимы мозга (7,8,9) или тормозными процессами общемозгового уг- (рис.3). В зависимости от увеличения ИЖ в дина- нетения, что отражается в динамике амплитуды мическом наблюдении мы выделяли умеренное пульсовых колебаний внутричерепного давления персистирующее расширение боковых желудоч- и упругости мозга [3, 6, 12]. Это вносит субъекти- ков – вентрикулодилятацию (ИЖ – 35-40%) и вы- визм в реальную картину заболевания и требует раженное стабильное расширение – гидроцефалию нейровизулизации динамики течения гидроцефа- (ИЖ > 40%). лии [4-7, 12].

Рис. 3. Параметры вентрикулометрии у новорожденных

19 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Согласно доктрине Монро-Келли, A. Monro, эластичности каркаса желудочков мозга, что может 1783; G. Kellie, 1824, в полости черепа должно со- быть отражено количественно (КЭГ= ИЖ x ВЧО блюдаться динамическое равновесие трех состав- / ВЧД), с помощью методов нейровизуализации: ляющих компонентов - мозга, ликвора, крови, НСГ, КТ (МРТ) и в перспективе трактографии. сумма давлений которых и определяет внутриче- Коррекция КЭГ на ранних этапах возникнове- репное давление (ВЧД). Значит, при увеличении ния гидроцефалии снижает риск формирования объема одного из ингредиентов объем остальных стойких экстрапирамидных расстройств с хорошей составляющих должен компенсаторно уменьшает- динамикой психомоторного развития ребенка. ся и наоборот [2, 4-7, 12]. У новорожденных наличие родничков и швов Конфликт интересов. Авторы заявляют об от- позволяет адаптировать изменение размеров желу- сутствии конфликта интересов. дочков и ВЧД к изменению объема полости черепа. В этой связи возникает необходимость объектив- ЛИТЕРАТУРА ной оценки механических свойств мозга или КЭГ, 1. Воеводин С.М., Озерова О.Е. Нормальная характеризующих способность сопротивляться эхографическая анатомия головного мозга у ново- упругой деформации [2]. Примечательно, что тер- рожденных различного гестационного возраста. мин эластограмма был предложен в 1991г. врача- Акушерство и гинекология, 1991;(6): 33-42. ми-исследователями из Хьюстона Ophir J. et all., и 2. Волкодав О.В., Зинченко С.А. Нейрохирур- является методом качественного и количественно- гическая коррекция краниоцеребральной эласто- го анализа плотности и эластичности любых био- граммы у новорожденных с постгеморрагической логических тканей. гидроцефалией. Депонированная рукопись статьи Нами было отмечено, чем меньше масса тела и в РАО №23023, 31.07.2015 – 6с. гестационной возраст новорожденного, тем боль- 3. Коршунов А.Е. Физиология ликворной си- ше чувствительность КЭГ к повреждающим фак- стемы и патофизиология гидроцефалии (обзор торам нарушения ликвородинамики с тенденцией лит-ры). Вопр.нейрохирургии. 2010; (4):45-50. к уменьшению плотности мозга (по данным НСГ 4. Орлов Ю.А., Маловичко И.А., Марущенко и КТ) и увеличению ИЖ, сопутствующего ВМ [2]. Л.Л., Проценко И.П., Михалюк В.С. Гидроцефалия Это позволило нам ввести особую характеристику критической степени выраженности у детей ранне- – «релаксированный боковой желудочек», опреде- го возраста (состояние проблемы и пути решения). ляющий увеличение размеров желудочков у НН в Нейрохирургия и неврология детского возраста, результате снижения эластичности ткани мозга, 2012; 1: 42–48. особенно в условиях геморрагически-ишемиче- 5. Самочерных К.А., Себелев К.И., Хача- ского поражения мозга у НН. трян В.А., Иванов И.В., Атисков Ю.А. Осо- С учетом сказанного, нами предложен коли- бенности минимально инвазивных вмешательств чественный интегральный показатель КЭГ= ИЖ при окклюзионных формах гидроцефалии. Ней- x ВЧО / ВЧД, позволяющий соотнести изменения рохирургия и неврология детского возраста. 2010; размеров желудочков к головному мозгу, а измене- (3,4):95-105. ния внутричерепного объема (ВЧО) к амплитуде 6. Хачатрян В.А. Итоги и перспективы изуче- колебаний ВЧД. Это дает возможность более объ- ния проблем гидроцефалии. Нейрохирургия и не- ективно, чем ИЖ, отразить степень нарушения врология детского возраста. 2005; (3):3–22. упругости мозга и более четко определить показа- 7. Хачатрян В.А., Берснев В.П., Сафин Ш.М., ния для нейрохирургической коррекции наруше- Орлов Ю.А., Трофимова Т.Н. Гидроцефалия. Пато- ний ликвородинамики не только у новорожден- генез, диагностика, хир. лечение. СПб.,1998.- 234с. ных, но и детей грудного возраста. 8. Claris O, Besnier S, Lapillonne A, et al. Появляется возможность корреляции степени Incidence of ischemic-hemorrhagiccerebral lesions растяжения слабо миелинизированных ЭП путей in premature infants of gestational age less than 28 с частотой возникновения ЭП симптоматики при weeks: a prospective ultrasound study. Biol Neonate. ВМ различного генеза (гипер- и нормотензивная 1996;70:29-34p. гидроцефалия, атрофия мозга, краниоцеребраль- 9. Del Bigio MR, da Silva MC, Drake JM, Tuor UI. ная диспропорция). Acute and chronic cerebral white matter damage in neonatal hydrocephalus /Can J Neurol Sci. 1994 Nov; ЗАКЛЮЧЕНИЕ 21(4) :299-305. Нарастающая ВМ у НН приводит к изменению 10. Hill A. Ventriculo dilatation following упруго-эластичных свойств слабо миелинизиро- intraventricular hemorrhage in the premature infant. ванных ЭП путей и их растяжению. Can J Neurol Sci. 1983, 10.(2): 81-82. Возникающая при этом ЭП симптоматика яв- 11. Poland R.L., Slovis T. L., Shankaran S. Normal ляется «клиническим маркером» нарушения КЭГ и values for ventricular size as determined by real

20 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ time sonographe techniques// Pediatr. Radiol. 1985; 6. Khachatryan W.A. Results and prospects of 15(1):12-14. studying the problems of hydrocephalus. Pediatric 12. Rekate HL. The definition and classification Neurosurgery and Neurology. 2005; (3):3–22. of hydrocephalus: a personal recommendation to 7. Khachatryan V. A., Bersnev V. P., Safin Sh. stimulate debate. Cerebrospinal Fluid Res. 2008 Jan M., Orlov Yu. A., Trofimova T. N. Hydrocephalus. 22;5:2. Pathogenesis, diagnosis, treatment. St. Petersburg, 13. Virkola K. The lateral ventricle in early infancy. 1998; 234 p. Helsinki, 1988. 89 p. 8. Claris O, Besnier S, Lapillonne A, et al. 14. Volpe J.J. Neurology of the newborn. - Incidence of ischemic-hemorrhagiccerebral lesions Philadelphia: W.B. Saunders, 1987. 716 p. in premature infants of gestational age less than 28 weeks: a prospective ultrasound study. Biol Neonate. REFERENCES 1996;70:29-34p. 1.Voyevodin S. M., Ozerova O. E. Normal 9. Del Bigio MR, da Silva MC, Drake JM, Tuor UI. sonographic anatomy of the brain in infants of different Acute and chronic cerebral white matter damage in gestation. Obstetrics and gynecology. 1991; (6) :33-42. neonatal hydrocephalus /Can J Neurol Sci. 1994 Nov; 2. Volkodav O. V., Zinchenko S.A. Neurosurgical 21(4):299-305. correction of a cranial elastograms in neonates with 10. Hill A. Ventriculo dilatation following hydrocephalus. Deposited manuscript in RAS No. intraventricular hemorrhage in the premature infant. 23023, 31.07.2015; 6 р. Can J Neurol Sci. 1983;10(2): 81-82. 3. Korshunov A. E. Physiology of CSF and 11. Poland R.L., Slovis T. L., Shankaran S. Normal pathophysiology of hydrocephalus (literature review). values for ventricular size as determined by real Problems.neurosurgery .2010; (4):45-50. time sonographe techniques// Pediatr. Radiol. 1985; 4. Orlov Ju.A., Malovichko I.A., Marushchenko 15(1):12-14. L.L., Protsenko I.P., Mikhalyuk V.S. Hydrocephalus 12. Rekate HL. The definition and classification critical severity in infants (state problems and of hydrocephalus: a personal recommendation to solutions). Pediatric Neurosurgery and Neurology. stimulate debate. Cerebrospinal Fluid Res. 2008 Jan 2012; (1): 42-48. 22;5:2. 5. Samochernykh K. A., Sebelev K. I., Khachatryan 13. Virkola K. The lateral ventricle in early infancy. V. A., Ivanov I. V. Especially minimally invasive Helsinki. 1988; 89 p. interventions for occlusive forms of hydrocephalus. 14. Volpe J.J. Neurology of the newborn. - Pediatric Neurosurgery and Neurology. 2010; (3,4): Philadelphia: W.B. Saunders.1987; 716 p. 95-105.

21 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

УДК 595.787(477) БИОЛОГИЯ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ BEMBECIA PUELLA Z. LAŠTŮVKA, 1989 (LEPIDOPTERА: SESIIDAE) В КРЫМУ Горбунов О. Г.1, Ефетов К. А.2 1Институт проблем экологии и эволюции имени А. Н. Северцова Российской академии наук, Москва, Россия 2Кафедра биологической химии и отдел биотехнологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Ефетов Константин Александрович, доктор биологических наук, профессор, заведующий кафедрой биологической химии и отделом биотехнологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», E-mail: [email protected] For correspondence: Efetov Konstantin A., Dr Biol. Sci., Professor, Head of the Department of Biological Chemistry and Division of Biotechnology, Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, E-mail: [email protected] Information about authors: Gorbunov O. G. http: //orcid.org/0000-0001-5706-621X Efetov K. A. http: //orcid.org/0000-0003-1468-7246 РЕЗЮМЕ Статья посвящена биологии и распространению Bembecia puella Z. Laštůvka, 1989 (Lepidoptera: Sesiidae) в Крыму. Приводятся новые кормовые растения гусениц B. puella: Astragalus ponticus Pall. (Fabaceae) в Крыму, Oxytropis pallasii Pers. (Fabaceae) в Краснодарском крае и O. pilosa (L.) DC. в Ульяновской области. Ключевые слова: Lepidoptera, Sesiidae, Bembecia puella, кормовые растения, Astragalus ponticus, Oxytropis pallasii, O. pilosa, Крым, Краснодарский край, Ульяновская область.

THE BIOLOGY AND DISTRIBUTION OF BEMBECIA PUELLA Z. LAŠTŮVKA, 1989 (LEPIDOPTERA: SESIIDAE) IN THE CRIMEA Gorbunov O. G. 1, Efetov K. A. 2 1A. N. Severtsov Institute of Ecology and Evolution RAS, Moscow, Russia 2V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia SUMMARY The paper is devoted to the biology and distribution of Bembecia puella Z. Laštůvka, 1989 (Lepidoptera: Sesiidae) in the Crimea. New larval host-plants of B. puella are recorded: Astragalus ponticus Pall. (Fabaceae) in the Crimea, Oxytropis pallasii Pers. (Fabaceae) in Krasnodarskiy Kray and O. pilosa (L.) DC. in Ulyanovsk Region. Key words: Lepidoptera, Sesiidae, Bembecia puella, host-plants, Astragalus ponticus, Oxytropis pallasii, O. pilosa, Crimea, Krasnodarskiy Kray, Ulyanovsk Region.

В последние годы для изучения Lepidoptera ши- вид в окрестностях Кабардинки (Краснодарский роко используются синтетические половые аттрак- край) и Рябины (Ульяновская область). танты [3, 8, 15]. Это открывает новые возможности В литературе в качестве кормовых растений гу- для фаунистических исследований и позволяет по- сениц этого вида приводятся Astragalus glycyphyllos лучить новую важную информацию [1, 5, 7, 10]. L. для Словакии и Венгрии [11, 12] и A. sigmoideus Bembecia puella Z. Laštůvka, 1989 была описана Bunge для, по-видимому, Турции [13, 16]. Фрайна по серии самцов и самок из Юго-Восточной Сло- [9] привёл A. odoratus Lam. без конкретного место- вакии (“Slovakia-Plešivec, …” [= Словакия: Плеши- нахождения. В Краснодарском крае мы находили вец]). Голотип – самка. (CZLB) [11]. Позже этот гусениц в корнях Astragalus utriger Pall. (Малый вид был собран в Венгрии [12], Западной Румы- Утриш) [1] и Oxytropis pallasii Pers. (Кабардинка). нии, Северо-Восточной Болгарии [13] и Западной В окрестностях Рябины (Ульяновская область) нам Анатолии [16]. В июле 1991 года 14 самцов B. puella удалось собрать гусениц и вывести имаго B. puella были привлечены на синтетические половые ат- из корней Oxytropis pilosa (L.) DC. Таким образом, трактанты в окрестностях Чемала в Горном Алтае для данного вида в качестве кормовых растений [10]. Эта находка оказалась очень неожиданной и гусениц отмечены четыре вида Astragalus: A. glycy- вызвала некоторые сомнения в верности определе- phyllos, A. sigmoideus, A. odoratus и A. utriger, а также ния, но в 2000 году нам удалось собрать небольшую два вида Oxytropis: O. pallasii и O. pilosa. При этом серию этого вида около Акташа (Горный Алтай), виды Oxytropis в качестве кормовых растений гусе- что даже несколько сместило к востоку границу его ниц данного вида указываются впервые. распространения. В июле 1998 года B. puella была В работе использованы следующие сокраще- обнаружена нами в виде гусениц на Малом Утрише ния: CKES – коллекция К. А. Ефетова, Крымский в Краснодарском крае [1]. Позже мы собрали этот федеральный университет, Симферополь, Россия;

22 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

COGM – коллекция Института проблем экологии РЕЗУЛЬТАТЫ и эволюции им. А.Н. Северцова, РАН, Москва, Рос- Для Крыма B. puella была впервые приведена сия; CZLB – коллекция З. Лаштувки (Z. Laštůvka), в работе об опытах использования синтетических Брно, Чехия. половых аттрактантов на основе восемнадцати- атомных диеновых углеводородов [7]. В ней указа- МАТЕРИАЛ но о поимке 52 самцов в Карадагском заповеднике в 1 самец “Crimea, vic. Alushta, Verkhnyaya Kutuzovka, августе 1990 и июле 1991 годов. Именно эта находка 283 m, 8.VII.2012, leg. K. A. Efetov” (CKES); отмечена на карте распространения вида в моногра- 1 самец “Crimea, vic. Kurskoye, Bor-Kaya, 173 m, фической сводке о стеклянницах Палеарктики [16]. 15.VII.2012, leg. K. A. Efetov” (CKES); В этой же работе для Крыма был указан морфологи- 1 самец “Crimea, distr. Sudak, Vesyoloye, 328 m, чески очень близкий B. megillaeformis (Hübner, 1813 11.VII.2013, leg. O. G. Gorbunov” (COGM); [“1796”]). В результате наших многолетних наблюде- 1 самка “Crimea, distr. Sudak, Solnechnaya Dolina, ний на полуострове [4, 5] мы не подтверждаем оби- Echkidag, 258 m, 12.VII.2013, leg. K. A. Efetov тание этого вида в Крыму и исключаем его из списка & O. G. Gorbunov” (COGM); крымской фауны стеклянниц. 8 самцов и 8 самок “Crimea, distr. Sudak, Solnechnaya В Крыму нам удалось обнаружить гусениц и Dolina, Echkidag, 224–258 m, 12.VII.2013, проследить их биологию только в 2013 году. Впер- ex l., ex p., leg. O. G. Gorbunov & K. A. Efetov”, вые мы нашли типичные для гусениц стеклянниц “Host-plant: Astragalus ponticus (Fabaceae) повреждения корней Astragalus ponticus Pall. на Moth emerged 18.VII – 12.VIII.2013”(COGM); склонах горы Чатал-Кая в окрестностях Весёлого 7 самцов и 2 самки “Crimea, distr. Sudak, Mt. Echki- Судакского района 11.VII.2013. Здесь была обна- dag, 220–295 m, 18.VII.2013, leg. K. A. Efetov” ружена совсем маленькая, около 30 взрослых пло- (CKES); доносящих растений, популяция этого Astragalus, 4 самца “Crimea, distr. Sudak, vic. Vesyoloye, Cha- большинство из растений которого были повреж- tal-Kaya, 230–236 m, 7.VII.2015, leg. K. A. дены гусеницами стеклянниц. К сожалению, все Efetov” (CKES); повреждения, включая очень характерные коконы 1 самец “Crimea, distr. Sudak, vic. Vesyoloye, Cha- и выводные паутинистые трубки, были старые: tal-Kaya, 230 m, 9.VII.2015, leg. K. A. Efetov” имаго из этих корней выводились в предыдущие (CKES); несколько лет. На следующий день мы провели ис- 3 самца “Crimea, distr. Sudak, Vesyoloye, Chatal-Kaya, следования с целью обнаружения гусениц стеклян- 290 m, 7.VII.2016, leg. O. G. Gorbunov & K. A. ниц в достаточно крупной популяции Astragalus Efetov” (COGM); ponticus на южных склонах горы Эчкидаг в окрест- 2 самца “Crimea, distr. Sudak, Vesyoloye, Chatal-Kaya, ностях Солнечной долины (Судакский район). Ре- 290 m, 9.VII.2016, leg. O. G. Gorbunov & K. A. зультат оказался положительным – практически Efetov” (COGM); каждое крупное плодоносящее растение было за- 8 самцов “Crimea, distr. Sudak, Vesyoloye, Cha- селено одной или несколькими гусеницами. Вы- tal-Kaya, 290 m, 14.VII.2016, leg. O. G. Gor- веденные из собранных гусениц и нескольких ку- bunov & K. A. Efetov” (COGM). колок имаго были определены как Bembecia puella Z. Laštůvka, 1989. Примечание. Самцы, собранные на стадии имаго, Заселению подвергаются растения с развитой были привлечены на синтетические половые аттрак- корневой системой и толщиной корня не менее танты. 5 мм. В более крупных растениях могут питаться 3–4 гусеницы. Внутри корня гусеница проделывает тоннель длиной до 10–15 см. Экскременты и остат- ки тканей корня выталкиваются через небольшое отверстие в верхней части тоннеля. Развитие гусе- ницы продолжается в течение года. Зимовка проис- ходит в тоннеле. Примерно с середины июня гусе- ница начинает плести трубочку на поверхность по- чвы. Этот достаточно плотный выводной тоннель с закрытым концом состоит из кусочков корня сплетённых паутиной. У основания выводного тон- неля в толще корня гусеница сооружает плотный кокон, который закрывается крышечкой, открыва- Рис. 1. Карта распространения Bembecia puella ющейся исключительно наружу. Перед выведени- в Крыму. Треугольником отмечена точка ем имаго куколка вскрывает кокон и с помощью по литературным данным [7]. шипов на брюшных сегментах «выкручивается» из

23 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

выводного тоннеля, обеспечивая свободный выход 2. Ена Ан.В. Природная флора Крымского по- взрослого насекомого из куколочных покровов. луострова. Симферополь: Н. Орiанда; 2012. Длительность стадии куколки – 13–15 дней. Имаго 3. Ефетов К.А., Баевский М.Ю., Бекетов А.А., вылетают с начала июля до середины августа. Как Паршкова Е.В., Поддубов А.И. Синтез втор- и все представители рода, половозрелые особи бутилдодецен-2-оата, возможного аттрактанта B. puella имеют нефункционирующий хоботок и представителей подсемейства Procridinae (Lepidop- не нуждаются в дополнительном имагинальном tera: Zygaenidae). Таврический медико-биологиче- питании. Встреча полов происходит исключитель- ский вестник. 2013;16(4):53–57. но благодаря половым феромонам, которые самка 4. Ефетов К.А., Горбунов О.Г., Ручко П.В., выделяет в период примерно с 9 до 11 часов утра. Ефетов С.К. Synanthedon spuleri (Fuchs, 1908) В это время возможно привлечение самцов на ис- (Lepidoptera: Sesiidae) – новый вид для Украины. кусственные половые аттрактанты. Таврический медико-биологический вестник. 2012;15(1):310–311. ОБСУЖДЕНИЕ 5. Ефетов К.А., Горбунов О.Г., Ручко П.В. Bem- Корневая система Astragalus ponticus не способ- becia uroceriformis (Treitschke, 1834) (Lepidoptera: на к регенерации тканей и при повреждении гусе- Sesiidae) на территории Украины. Таврический ме- ницами B. puella наступает отмирание значитель- дико-биологический вестник. 2012;15(2):336–337. ной части корня, что приводит к усыханию рас- 6. Красная книга Республики Крым. Растения, тения. Крупные растения способны выдерживать водоросли и грибы. Под. ред. Ены Ан.В., Фатерыги многократное повреждение в течение нескольких А.В. Симферополь: ООО ИТ «АРИАЛ»; 2015. лет. Молодые – не выдерживают даже питания од- 7. Būda V., Mäeorg U., Karalius V., Rothschild ной гусеницы и погибают уже следующей весной. G.H.L., Kolonistova S., Ivinskis P., Mozūraitis R. C18 Такие засохшие растения являются характерным dienes as attractants for eighteen clearwing (Sesiidae), признаком присутствия популяции B. puella. tineid (Tineidae), and choreutid (Choreutidae) moth Следует отметить, что кормовое растение B. pu- species. Journal of Chemical Ecology. 1993;19(4):799– ellaAstragalus – ponticus включён в Красную книгу 813. Крыма [6], и жизнедеятельность гусениц этого вида 8. Efetov K.A., Can F., Toshova T.B., Subchev M. стеклянниц следует считать одним из основных New sex attractant for Jordanita anatolica (Naufock) факторов угроз. (Lepidoptera: Zygaenidae: Procridinae). Acta Zoologi На территории Крыма отмечаются следующие ca Bulgarica. 2010;62(2):315–319. представители родов Astragalus и Oxytropis [2], ко- 9. Freina J. J. de. Die Bombyces und Sphinges der торые могут также являться кормовыми растения- Westpalaearktis (Insecta, Lepidoptera). Bd. 4. Sesioi- ми гусениц B. puella: A. glycyphyllos, A. utriger, O. pal- dea: Sesiidae. München: EFW; 1997. lasii и O. pilosa. Факт нахождения B. puella в точках, 10. Karalius V., Mozūraitis R., Būda V. Attractive- где отсутствует A. ponticus (Верхняя Кутузовка и ness of octadecadienols and their acetates for clear- Бор-Кая), позволяет утверждать, что в Крыму этот wings (Lepidoptera, Sesiidae) from Altai Mountains. вид стеклянницы не является монофагом. Acta Zoologica Lituanica. 2000;10(4):89–93. 11. Laštůvka Z. Bembecia puella sp. n. aus der ВЫВОДЫ Slowakei (Lepidoptera, Sesiidae). Scripta facultatis sci- 1. Bembecia puella Z. Laštůvka, 1989 в настоящее entiarum naturalium universitatis Purkynianae bru- время известна в Крыму из пяти местообитаний: nensis. 1989;19(1–2):85–92. Верхняя Кутузовка, Бор-Кая, Чатал-Кая, Эчкидаг 12. Laštůvka Z. Die Glasflügler Ungarns – Faunis- и Карадаг (рис. 1). tik und Bionomie (Lepidoptera, Sesiidae). A Janus Pan- 2. Гусеницы Bembecia puella развиваются в тече- nonius Múseum Évkönyve. 1990;34:39–46. ние года в корнях краснокнижного вида – Astraga- 13. Laštůvka Z., Laštůvka A. An Illustrated Key to lus ponticus Pall. European Sesiidae (Lepidoptera). Brno; 1995. 3. Мы исключаем из фаунистического списка 14. Lastuvka Z., Lastuvka A. The Sesiidae of Eu- стеклянниц Крыма Bembecia megillaeformis (Hübner, rope. Stenstrup: Apollo Books; 2001. 1813 [“1796”]) по причине отсутствия достоверных 15. Subchev M., Efetov K.A., Toshova T., Parshkova находок. E.V., Tóth M., Francke W. New sex attractants for species of the zygaenid subfamily Procridinae ЛИТЕРАТУРА (Lepidoptera: Zygaenidae). Entomologia Generalis. 1. Горбунов О.Г. К фауне стеклянниц (Lepidop- 2010;32(4):243–250. tera, Sesiidae) Малого Утриша, полуостров Абрау. 16. Špatenka K., Gorbunov O., Laštůvka Z., В: Крохмаль А.Г., ред. Биоразнообразие государ- Toševski I., Arita Y. Sesiidae. In: Naumann C.M., ed. ственного природного заповедника «Утриш». Handbook of Palaearctic Macrolepidoptera. Vol. 1. 2012;1:259–276. Wallingford: Gem Publishing Company; 1999.

24 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

REFERENCES 8. Efetov K.A., Can F., Toshova T.B., Subchev M. 1. Gorbunov O.G. To the fauna of Sesiidae New sex attractant for Jordanita anatolica (Naufock) (Lepidoptera) of Malyy Utrish of the Abrau (Lepidoptera: Zygaenidae: Procridinae). Acta Zoologi Peninsula. In: Krokhmal A.G., ed. Bioraznoobraziye ca Bulgarica. 2010;62(2):315–319. gosudarstvennogo prirodnogo zapovednika “Utrish”. 9. Freina J. J. de. Die Bombyces und Sphinges der 2012;1:259–276. Westpalaearktis (Insecta, Lepidoptera). Bd. 4. Sesioi- 2. Yena An.V. Spontaneous Flora of the Crimean dea: Sesiidae. München: EFW; 1997. Peninsula. Simferopol: N. Orianda; 2012. 10. Karalius V., Mozūraitis R., Būda V. Attractive- 3. Efetov K.A., Baevsky M.Y., Beketov A.A., ness of octadecadienols and their acetates for clear- Parshkova E.V., Poddubov A.I. Synthesis of 2-butyl wings (Lepidoptera, Sesiidae) from Altai Mountains. 2-dodecenoate, a possible sex attractant for the Acta Zoologica Lituanica. 2000;10(4):89–93. species of the subfamily Procridinae (Lepidoptera: 11. Laštůvka Z. Bembecia puella sp. n. aus der Zygaenidae). Tavricheskiy Mediko-biologicheskiy Slowakei (Lepidoptera, Sesiidae). Scripta facultatis sci- Vestnik. 2013;16(4):53–57. entiarum naturalium universitatis Purkynianae bru- 4. Efetov K.A., Gorbunov O.G., Ruchko P.V., Efetov nensis. 1989;19(1–2):85–92. S.K. Synanthedon spuleri (Fuchs, 1908) (Lepidoptera: 12. Laštůvka Z. Die Glasflügler Ungarns – Faunis- Sesiidae) – a new species for Ukraine. Tavricheskiy tik und Bionomie (Lepidoptera, Sesiidae). A Janus Pan- Mediko-biologicheskiy Vestnik. 2012;15(1):310–311. nonius Múseum Évkönyve. 1990;34:39–46. 5. Efetov K.A., Gorbunov O.G., Ruchko P.V. Bem- 13. Laštůvka Z., Laštůvka A. An Illustrated Key to becia uroceriformis (Treitschke, 1834) (Lepidoptera: Se- European Sesiidae (Lepidoptera). Brno; 1995. siidae) in Ukraine. Tavricheskiy Mediko-biologicheskiy 14. Lastuvka Z., Lastuvka A. The Sesiidae of Eu- Vestnik. 2012;15(2):336–337. rope. Stenstrup: Apollo Books; 2001. 6. Red Book of the Republic of Crimea. Plants, al- 15. Subchev M., Efetov K.A., Toshova T., Parshkova gae and fungi. Yena An.V., Fateryga A.V., eds. Simfero- E.V., Tóth M., Francke W. New sex attractants for pol: PP “ARIAL” LLC; 2015. species of the zygaenid subfamily Procridinae 7. Būda V., Mäeorg U., Karalius V., Rothschild (Lepidoptera: Zygaenidae). Entomologia Generalis. G.H.L., Kolonistova S., Ivinskis P., Mozūraitis R. C18 2010;32(4):243–250. dienes as attractants for eighteen clearwing (Sesiidae), 16. Špatenka K., Gorbunov O., Laštůvka Z., tineid (Tineidae), and choreutid (Choreutidae) moth Toševski I., Arita Y. Sesiidae. In: Naumann C.M., ed. species. Journal of Chemical Ecology. 1993;19(4):799– Handbook of Palaearctic Macrolepidoptera. Vol. 1. 813. Wallingford: Gem Publishing Company; 1999.

25 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

УДК:618.145+616.89-008.454-07 КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ ЖЕНЩИН С ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ Гуменюк Л. Н.1, Симачева С. А.2 1Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии с курсом общей и медицинской психологии, 2кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия. Для корреспонденции: Гуменюк Леся Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии с курсом общей и медицинской психологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ имени В. И. Вернадского», E-mail: [email protected] For correspondence: Lesya Gumenyuk, Dr.Ski.Med., Professor of the Department of Psychiatry, Narcology and Psychotherapy with the Course of General and Medical Psychology, Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, E-mail: [email protected] Information about authors: Gymenyuk L.N., http://orcid.org/0000-0002-0944-3591 Symacheva S.A., http://orcid.org/0000-0002-2868-4462 РЕЗЮМЕ Изучены клинико-психологические особенности психической дезадаптации больных с генитальным эндометриозом на основе исследования клинико-психопатологических и психологических особенностей данного контингента. Методологической основой исследования был системный междисциплинарный подход при соблюдении принципов детерминизма и развития. В соответствии с целью исследования в процессе работы использованы: клинический в сочетании с лабораторной диагностикой, клинико-анамнестический, психодиагностический, социально-демографический и статистический методы исследования. На основе данных комплексного клинико-психопатологическогоклинико-психопатологический, исследования установлены три клинических варианта психической дезадаптации: невротические, связанные со стрессом расстройства (67,2±4,7%); депрессивные расстройства (23,2±4,2%); состояния психической субдезадаптации (9,5±2,9%). Клинически выраженная депрессия выявлена у 68,1±4,7% пациенток. Наличие тревоги зарегистрировано у 62,9±4,8%. По мере увеличения продолжительности заболевания (свыше двух лет) депресcивные расстройства нарастают и преобладают над тревожными (p=0,018). В ходе диагностики ведущих механизмов психологической защиты установлено, что у пациенток с продолжительностью болезни до двух лет преобладали зрелые продуктивные деффензивные механизмы компенсации (73,2±1,2), рационализации (38,4 ±1,3), в сочетании с регрессивным механизмом отрицания (61,5±1,3); от двух до пяти лет – незрелые протективные механизмы проекции (75,1±1,2), регрессии (60,1±1,6), отрицания (46,4±1,6); с продолжительностью заболевания более пяти лет – незрелые деструктивные механизмы замещения (70,5±1,5), проекции(51,3±1,4), регрессии (43,2±1,2), в сочетании с низкой напряжённостью зрелых – компенсации (22,4±1,5), и рационализации (15,2±1,1) (p=0,005). Ключевые слова: эндометриоз, психическая дезадаптация, тревожные и депрессивные расстройства.

CLINICAL AND PSYCHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF MENTAL MALODJUSTMENT OF WOMEN HAVE GENITAL ENDOMETRIOSIS Gumenyuk L. N.1, Symacheva S. A.2 Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia

SUMMARY The clinical and psychological characteristics of mental maladjustment of patients who have genital endometriosis have been examined on the base of study of clinical and psychopathological and psychological characteristics of the contingent. The system interdisciplinary approach following the principles of determinism and development was used as the methodological basis of the research. In accordance with the objective of the study, the following research methods have been used: a clinical one combined with laboratory diagnostics, a clinical and psychopathological one, a clinical and anamnestic one, a psychodiagnostic one, a social and demographic one, and a statistical one. On the basis of the complex clinical and psychopathological research, three clinical versions of mental maladjustment have been determined: neurotic, stress-related disorders (67,2±4,7%); depressed disorders (23,2±4,2%); mental submaladjustment states (9,5±2,9%). It has been diagnosed that 68,1±4,7% of the patients have clinically important depression. It has been detected that 62,9±4,8% are in the state of anxiety. As the disease duration increases (over two years), depressed disorders grow and prevail anxiety (p=0,018). In the course of diagnostics of the leading psychological defense mechanisms it has been detected that patients with the disease duration of less than two years have prevailing mature productive defensive mechanisms of compensation (73,2±1,2), of rationalization (38,4 ±1,3), ), in combination with the regressive mechanism of denial (61,5±1,3); patients with the disease duration of two to five years have prevailing immature protective mechanisms of projection (75,1±1,2), of regression (60,1±1,6), of denial (46,4±1,6); patients with the disease duration of over five years have prevailing immature destructive mechanisms of substitution (70,5±1,5), of projection (51,3±1,4), of regression (43,2±1,2), of compensation, in combination with the low tension mature mechanisms (22,4±1,5), and of rationalization (15,2±1,1) (p=0.005). Key words: еndometriosis, mental maladjustment, anxiety and depressed disorders.

26 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ВВЕДЕНИЕ Однако, несмотря на Федеральные клиниче- Эндометриоз является одной из актуальных ские рекомендации по ведению больных с данной медико-социальных проблем, имеющей более чем патологией, большинство случаев тревожных и де- вековую историю изучения. В структуре гинеколо- прессивных расстройств своевременно не распоз- гической заболеваемости находится на 3-ем месте, наются или неадекватно лечатся, что часто приво- уступая воспалительным заболеваниям органов дит к снижению позитивного результата лечения малого таза и миоме матки [1]. В мире численность эндометриоза, и, как следствие, формированию женщин с диагнозом «эндометриоз» составляет резистентности, усилению сомнений относитель- 176 млн. В России, согласно данным медицинской но возможного выздоровления, снижению ком статистики, за последние 5 лет заболеваемость эн- плайенса. дометриозом увеличилась на 26% [2]. При этом Все вышесказанное обусловливает актуаль- эндометриоз диагностируют у 7-15% женщин ре- ность решения вопросов, связанных с своевре- продуктивного возраста и до 50% у пациенток с менной диагностикой психических расстройств, бесплодием [3, 4]. Средний возраст эндометриоид- их адекватной коррекцией/лечением и профилак- ными кистами составляет 31,1±1,9 лет, с внутрен- тикой у больных с генитальным эндометриозом ним эндометриозом – 42,1±3,1. Эндометриоз – это на основе изучения клинико-психопатологиче- в ряде случаев рецидивирующее прогрессирующее ских и психологических особенностей указанного заболевание, ухудшающее качество жизни. Годы контингента c целью разработки концептуальных изнуряющей боли, боязнь рецидива, бесплодия, основ обеспечения последовательного оказания глубокая диспанеурия и депрессивные расстрой- медико-психологического сопровождения. ства обусловливают нарушение либидо, оргазми- Цель исследования. Изучить клинико-психоло- ческую дисфункцию, снижение сексуальной актив- гические особенности психической дезадаптации ности, отсутствие психологической удовлетворен- больных с генитальным эндометриозом на осно- ности половой жизнью. Спорадическая, а иногда ве исследования клинико-психопатологических и и полная потеря трудоспособности препятствуют психологических особенностей данного контин- раскрытию потенциала и полной реализации воз- гента. можностей этих женщин в семье, экономической и социальной сферах [5]. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Исследования отечественных и зарубежных С соблюдением принципов биоэтики и деон- авторов свидетельствуют, что возможности но- тологии проведено комплексное обследование 116 вых, постоянно усложняющихся и совершен- женщин с различными формами генитального ствующихся консервативных и хирургических эндометриоза. Критериями включения в иссле- методов лечения эндометриоза, показывающих дование являлись: репродуктивный возраст, ин- большую терапевтическую эффективность, тем формированное согласие на проведение клинико- не менее, ограничены улучшением соматическо- психопатологического и психодиагностического го состояния и не гарантируют восстановление исследования; отсутствие в анамнезе обращений психического и сексуального здоровья женщин. за помощью к врачу-психиатру/наркологу. Биопсихосоциальная модель, интегрирующая Методологической основой исследования был представления о соматических симптомах с ре- системный междисциплинарный подход при со- зультатами последних исследований в области блюдении принципов детерминизма и развития. нейробиологии, медицинской психологии и пси- В соответствии с целью исследования в процессе хиатрии, предполагает междисциплинарный под- работы использованы: клинический в сочетании ход к ведению больных эндометриозом. С целью с лабораторной диагностикой, клинико-психопа- повышения уровня социального функциониро- тологический, клинико-анамнестический, психо- вания и качества жизни женщин с генитальным диагностический, социально-демографический эндометриозом целесообразным является про- и статистический методы исследования. Диагноз ведение скрининга психоэмоционального состо- эндометриоза подтвержден на основании данных яния, а при наличии сексуального партнера – сек- гинекологического осмотра, гистероскоии, УЗИ, суальной функции (уровень доказательности IIа). лапароскопии, гистологического исследования В международных работах указывается, что при операционного материала. В рамках клинического выявлении клинически значимой афективной и обследования изучали жалобы пациенток, собира- сексуальной патологии, неотъемлемым компонен- ли информацию о ранее перенесенных гинекологи- том комплексного подхода к оказанию помощи ческих и экстрагенитальных заболеваниях, наслед- больным с эндометриозом, являются психофар- ственной патологии, соматических заболеваниях в макотерапевтическая коррекция и психотерапев- настоящее время, проведенных лечебно-диагно- тические интервенции (уровень доказательности стических и оперативных вмешательствах, аллер- IIа) [6]. гологическом анамнезе. Осмотр исследованных

27 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

пациенток проводили с применением стандартных – 55,1±4,9%. По уровню образования обследован- методов с обязательным осмотром и пальпацией ные распределились следующим образом: высшее молочных желез. Стандартное гинекологическое – 63,4±4,8%, среднее специальное – 18,5±3,9%, сред- обследование включало осмотр шейки матки в нее – 14,1±3,5% наблюдений и незаконченное выс- зеркалах. Также выполнялось бимануальное иссле- шее – 5,9±1,9%. Анализ профессии и социального дование матки и придатков для оценки их распо- положения выявил, что на момент обследования ложения, размера, подвижности и консистенции, большинство исследованных являлись служащими наличия образований и возможного спаечного и руководящими работниками (42,7±4,9%). процесса в малом тазу. В рамках клинико-лабо- У 68,9±1,1% диагностирован эндометриоз раторного исследования использовали унифици- яичников (N80.1), 28,1±1,2% – эндометриоз мат- рованные лабораторные методы. Ультразвуковое ки (аденомиоз (N80.) 3,0±1,1% – эндометриоз ма- исследование органов малого таза проводили в точных труб (N80.2). Клинические особенности 1-ую фазу менструального цикла. Лапароскопия исследованных: средний возраст начала менстру- выполнялась согласно общепринятой методике в ации у женщин составил 12,5±1,1. Длительность первую фазу менструального цикла с использова- менструального цикла в среднем 28,5±1,1дня. Бес- нием оборудования фирмы «Storz». Гистероскопия плодие выявлено у 68,5±2,1% женщин: первичное была проведена общепринятым способом с приме- (42,5±1,3%), вторичное (26,0±0,8%). Из них лишь нением оборудования фирмы «Storz». 18,1±1,1% не планировали в будущем иметь де- В рамках клинико-психопатологического ме- тей. Структура перенесенных гинекологических тода проводилось структурированное психопато- заболеваний у обследованных была представлена логическое интервью, основной задачей которого хроническими воспалительными заболеваниями была комплексная оценка психического статуса малого таза (71,2±1,2%) и инфекциями, переда- больного. Структурированное психопатологиче- ваемыми половым путем (12,5±1,1%). Лапароско- ское интервью с обследованными проводилось пия в анамнезе была у 18,1±1,3%, лапаротомия у в соответствии с традиционными в клинической 14,4±1,2% обследованных, пластика маточных психиатрии представлениями. Квалификацию вы- труб у 3,5±1,1%, резекция яичника у 2,7±1,2%. Со- являемых психических расстройств определяли на путствующие соматические заболевания регистри- основании клинико-диагностических критериев, ровались у 72,5±1,1% женщин: заболевания моче- изложенных в руководствах, глоссариях психопато- выделительной системы (42,5±1,4%), заболевания логических синдромов и состояний Международ- желудочно-кишечного тракта (15,6±1,2%), патоло- ной классификации психических и поведенческих гия щитовидной железы (8,2±1,2%), сердечнососу- расстройств (МКБ-10). Для первичной оценки пси- дистые (6,2±1,1%). Анализ особенностей клиники хического состояния использовали cкрининговую настоящего заболевания показал, что период от анкету для выявления депрессии (Краснов В.Н. с начала клинических проявлений до верификации соавт., 2000), скрининг-тест для выявления суици- диагноза «эндометриоз» составил от 3 месяцев до дального поведения (Юрьева Л.Н., 2006) скрининг- 5 лет. Средний показатель продолжительности за- тест для выявления тревожных расстройств болевания составил 4,9±1,1 года. Большинство (Юрьева Л.Н., 2006). С целью формализованной больных предъявляли жалобы на хроническую статистической оценки психопатологических на- тазовую боль (97,9±2,3%), пред- и послеменстру- рушений использовали шкалу выраженности де- альные выделения из половых путей (61,1±2,2%), прессии (HDRS), шкалу выраженности тревожных нарушения менструальной функции по типу дис- расстройств (HARS) (M. Hamilton, 1960) [507]. Для менореи (52,3±2,4%), диспареунию (43,9±2,6%) изучения личностных особенностей больных (диа- гиперполименореи (30,3±2,3%). По шкале интен- гностики ведущих механизмов психологической сивности болевого синдрома с использованием защиты), а также степени оценки напряженности визуально-аналоговой шкалы большинство паци- каждого использовали опросник Келлерманна- енток оценили болевой синдром от 4 до 8 баллов. Плутчика «Индекс жизненного стиля». В ходе выполнения лапароскопии обнаружены Результаты. Пациентки находились в возраст- эндометриоидные гетеротопии в области крестцо- ном диапазоне от 18 до 45 лет. Средний возраст во-маточных связок, по поверхности яичников, по обследованных составил 37,4±4,2 лет. Изучение париетальной брюшине за пределами малого таза. распределения больных по возрастным группам В ходе первичной оценки психического со- показало преобладание пациенток в возрасте от стояния исследованных установлены следую- 29 до 33 лет (58,6±4,9% ). На момент исследования щие особенности: при проведении cкрининговой большинство женщин (62,2±4,8%) находились в диагностики депрессии позитивные ответы дали супружеских отношениях. Преобладающее число 68,1±4,7% женщин. Превалирующими симптома- исследованных свои отношения с членами семьи ми, согласно скрининг-анкете депрессии Красно- охарактеризовали как «неудовлетворительные» ва В.М. с соавт., у обследованных были (в порядке

28 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

убывания): ощущение слабости (74,6±1,1%), не- симптомами (39,5±2,2%), мочеполовыми симпто- приятные болевые ощущения, связанные с ос- мами (27,6±2,2%), вегетативными симптомами новным заболеванием (54,7±1,2%), нарушение сна (59,9±2,4%). (51,6±1,1%), упадка сил и чувство подавленности Обсуждение. Комплексный клинико-психопа- (33,6±1,3%), угнетенности (32,4±1,1%) и головные тологический подход с использованием различных боли (29,2±1,2%), чувство напряженности, беспо- методик позволил диагностировать психические койства (28,9±1,1%), снижение интереса к привыч- и поведенческие расстройства у 90,5±2,9% жен- ным занятиям (19,1±1,3%), снижение удовольствия щин. При этом превалировали невротические, от ранее приятного (17,5±1,1%). Скрининг-тест для связанные со стрессом расстройства (67,2±4,7%); выявления суицидального поведения показал на- 33,3±4,7% – генерализованное тревожное расстрой- личие суицидальных мыслей у 10,3±3,0% исследо- ство (F41.1), 28,2±4,5% – расстройства адаптации в ванных. По шкале Гамильтона клинически выра- виде смешанной тревожной и депрессивной реак- женная депрессия выявлена у 68,1±4,7% пациентов, ции (F43.22), 19,2±3,9% – смешанное тревожное из них в 37,9±4,8% случаев фиксировался «малый и депрессивное (F41.2) и 19,2±3,9% – расстройства депрессивный эпизод» (12,6±1,1 балла); у 62,0±4,8% адаптации в виде пролонгированной депрессивной лиц – «большой депрессивный эпизод» (27,3±1,2 реакции (F43.21). Депрессивные расстройства со- балла). Симптомологическая структура депрес- ставили 23,2±4,2%. Клиническое состояние иссле- сивных проявлений по шкале HDRS была пред- дованных в зависимости от характера и степени ставлена: депрессивным настроением (74,6±2,4), выраженности квалифицировалось в соответствии чувством вины (24,6±2,1%), суицидальными тен- с критериями депрессивного эпизода по МКБ- денциями (1,6±1,1%), сложностями во время засы- 10 как «легкий депрессивный эпизод (F32.00)» у пания (8,2±2,7%), бессонницей (44,1±2,3%), ранним 33,3±4,7% лиц и «умеренный депрессивный эпизод пробуждением (24,4±2,6%), замедленностью мыш- (F 32.1)» в 66,7±4,7% случаев. Клиническая картина ления (16,9±2,1%), ажитацией (26,2±2,2%), психи- у больных с депрессивными расстройствами вклю- ческой тревогой (31,1±2,6%), соматической трево- чала собственно психопатологические нарушения, гой (22,2±1,4%), соматическими нарушениями со двигательные и соматовегетативные проявления. стороны желудочно-кишечного тракта (12,2±1,3%), У пациентов были выделены отдельные сим- общесоматическими симптомами (11,6±2,5%), птомы психической дезадаптации, однако их не- расстройствами сексуальной сферы (66,6±2,6%), возможно было классифицировать в рамках какой- ипохондрическими расстройствами (45,5±1,3%), либо нозологии очерченной формы психических снижением концентрации внимания (65,2±2,3%), расстройств. Поэтому мы расценили выявленные снижением массы тела (44,4±1,6%) суточными состояния как состояния психической субдеза- колебаниями настроения (24,1±1,4%), деперсона- даптации (СПСА). Анализ основных жалоб и наи- лизацией/дереализацией (2,3±1,1%), обсесcивно- более характерных симптомов позволил выделить компульсивными расстройствами (68,2±2,7%). астенический (36,3±4,8%), тревожный (18,2±3,9%), В ходе проведения скрининг-теста для выяв- субдепрессивный (36,3±4,8%) и смешанный ления тревожных расстройств наличие тревоги (9,01±2,9%) варианты СПСА. МКБ-10 позволило зарегистрировано у 62,9±4,8% пациентов: быстрое классифицировать данные состояния по ведущим утомление (63,3±4,5%), проблемы с засыпанием причинам возникновения в разделе Z: 18,1±3,9% – и сном (48,3±4,7%), ощущение напряженности и проблемы, связанные с адаптацией к изменению тревоги более чем половину дней минувшего ме- жизни (Z 60.0), 63,6±4,8% – проблемы, связанные с сяца (33,3±4,7%), нарушение концентрации внима- взаимоотношением супругов или партнеров (63.0), ния (69,1±4,5%), повышенная раздражительность 54,5±4,9% – другие стрессовые события в жизни, (23,3±4,2%). По шкале оценки тревоги HARS у влияющие на семью и экономические условия (Z 36,9±4,8% обследованных наблюдался незначитель- 63.7), 36,4±4,8% – другие уточненные проблемы, но повышенный уровень тревоги и у 63,0±4,8%. – связанные с близкими людьми (группой первич- значительно повышенный уровень тревоги. Сим- ной поддержки (Z 63.8). На наш взгляд, выявление птомологическая структура тревожных проявле- таких состояний является важным с точки зрения ний была представлена: тревожным настроением ранней диагностики психических расстройств. (66,4±2,4%), напряжением (47,2±2,5%), страхом Статистический анализ полученных данных (41,6±2,3%), инсомнией (77,2±2,2%), интеллекту- показал, что по мере увеличения продолжитель- альными нарушениями (59,3±2,4%), депрессив- ности заболевания (свыше двух лет) депресcивные ным настроением (79,6±2,2%), соматическими расстройства нарастали и преобладали над тре- мышечными симптомами (9,8±1,3%), соматиче- вожными (p=0,018). скими сенсорными симптомами (38,1±2,5%), сер- Выявлено, что у пациенток с продолжитель- дечнососудистыми (35,9±2,2%), респираторными ностью болезни до двух лет преобладали зрелые симптомами (56,4±2,5%), гастроинтестинальными продуктивные деффензивные механизмы компен-

29 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

сации (73,2±1,2), рационализации (38,4 ±1,3), в со- ЛИТЕРАТУРА четании с регрессивным механизмом отрицания 1. Richard O., Burnney M.D., Giudice L.C. (61,5±1,3); от двух до пяти лет – незрелые протек- Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. тивные механизмы проекции (75,1±1,2), регрессии Fertil Steril. 2012; 98(3): 511– 19. (60,1±1,6), отрицания (46,4±1,6); с продолжитель- 2. Статистика: уровень гинекологических ностью заболевания более пяти лет – незрелые заболевании растет// http://www.chirkofff.com/o деструктивные механизмы замещения (70,5±1,5), zhenshhiny/statistika-uroven-ginekologicheskix- проекции (51,3±1,4), регрессии (43,2±1,2), в соче- zabolevanij-rastet.html. Доступ – 12.05.2014. тании с низкой напряжённостью зрелых – ком- 3. Fauconnier A., Chapron C. Endometriosis пенсации (22,4±1,5), и рационализации (15,2±1,1) and pelvic pain: epidemiological evidence of the (p=0,005). relationship and implications. Hum Reprod Update. 2005; 11: 595–606. ВЫВОДЫ 4. McLaren J.F. Infertility and management of 1. На основе данных комплексного клинико- unexplained infertility. Obstet. Gynecol. Clin. North психопатологического исследования установлены Am. 2012; 39: 4453–463. три клинических варианта психической дезадап- 5. Адамян Л.В., Сонова М.М., Тихонова Е.С., тации: невротические, связанные со стрессом рас- Антонова С.О. Медицинские и социальные аспек- стройства (67,2±4,7%); депрессивные расстройства ты генитального эндометриоза. Проблемы репро- (23,2±4,2%); состояния психической субдезадапта- дукции. 2011; 6:78–81. ции (9,5±2,9%). 6. Проект «Эндометриоз: диагностика, лечение 2. Клинически выраженная депрессия выявле- и реабилитация» Клинические рекомендации по на у 68,1±4,7% пациенток, из них в 37,9±4,8% случа- ведению больных. М., 2013. 58. ев фиксировался «малый депрессивный эпизод»; у 62,0±4,8% лиц – «большой депрессивный эпизод». REFERENCES Наличие тревоги зарегистрировано у 62,9±4,8% 1. Slesareva K.V. Clinical significance of factors пациенток: по шкале оценки тревоги HARS у of antioxidant defense and cellular regulation among 36,9±4,8% обследованных наблюдался незначитель- reproductive-aged patien2. Richard O., Burnney M.D., но повышенный уровень тревоги и у 63,0±4,8% – Giudice L.C. Pathogenesis and pathophysiology of значительно повышенный уровень тревоги. По endometriosis. Fertil Steril. 2012; 98(3): 511– 19. мере увеличения продолжительности заболевания 2. Statistics: the level of gynecological diseases is (свыше двух лет) депресcивные расстройства на- increasing // http://www.chirkofff.com/o zhenshhiny/ растают и преобладают над тревожными (p=0,018). statistika-uroven-ginekologicheskix-zabolevanij-rastet. 3. В ходе диагностики ведущих механизмов html. Access on 12.05.2014. (in Russ). психологической защиты установлено, что у паци- 3. Fauconnier A., Chapron C. Endometriosis енток с продолжительностью болезни до двух лет and pelvic pain: epidemiological evidence of the преобладали зрелые продуктивные деффензивные relationship and implications. Hum Reprod Update. механизмы компенсации (73,2±1,2), рационализа- 2005; 11: 595–606. ции (38,4 ±1,3), в сочетании с регрессивным ме- 4. McLaren J.F. Infertility and management of ханизмом отрицания (61,5±1,3); от двух до пяти unexplained infertility. Obstet. Gynecol. Clin. North лет – незрелые протективные механизмы проек- Am. 2012; 39: 4453–463. ции (75,1±1,2), регрессии (60,1±1,6), отрицания 5. Adamyan L.V. , Sonova M.M., Tikhonova E.S., (46,4±1,6); с продолжительностью заболевания бо- Antonova S.O. Medical and social aspects of genital лее пяти лет – незрелые деструктивные механизмы endometriosis . Reproduction problems. 2011; 6: P. замещения (70,5±1,5), проекции (51,3±1,4), регрес- 78–81.(in Russ). сии (43,2±1,2), в сочетании с низкой напряжённо- 6. Project “Endometriosis: diagnostics, treatment стью зрелых – компенсации (22,4±1,5), и рациона- and rehabilitation” Clinical guidelines for the лизации (15,2±1,1) (p=0,005). management of patients . Moscow, 2013. 58. (in Russ). 4. Полученные данные будут способствовать разработке концептуальных основ обеспечения поэтапной дифференцированной системы медико- психологического сопровождения данного контин- гента.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об от- сутствии конфликта интересов.

30 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК 618.3-005.1-08-06: 616.155.25-097:618.33 ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БЕРЕМЕННЫХ С АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ И СИНДРОМОМ ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА Демина Т. Н.1, Бабич Т. Ю.2, Фирсова Н. А.1 1 Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФИПО, Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького, пр-т Ильича, 16, г. Донецк 2 Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия. Information about authors: Demina T.N., http://orcid.org/0000-0002-0172-2633 Babich T.Y., http://orcid.org/0000-0003-3274-0698 Firsova N.A., http://orcid.org/0000-0003-0196-8470 РЕЗЮМЕ Обследованы сосудисто-тромбоцитарные, прокоагулянтное и антикоагулянтное звенья гемостаза у 103 беременных с АФС и синдромом задержки развития плода. Выявлено статистически значимое сокращение АВР, АЧТВ, повышение концентрации ПДФ на 25%, снижение тромбоцитов на 19,5% к концу беременности, что свидетельствовало о выраженной агрегации тромбообразования. Регистрировалось значительное сокращение функциональной активности естественного ингибитора свертывания крови (АТ III) до 68,4±4,71% по сравнению с контролем – 107,9±3,62% (р<0,05). Таким образом, с увеличением срока гестации у беременных с АФС и СЗРП выявлена патологическая гиперкоагуляция с одновременным снижением функции антикоагулянтной системы, что приводит к тромбообразованию, в том числе и в маточно-плацентарном комплексе. Изменение показателей гемостаза по типу патологической гиперкоагуляции и наличие антифосфолипидных антител способствовало развитию СЗРП различной степени. Выявлена зависимость между тяжестью СЗРП и степенью увеличения гиперкоагуляции у беременных с АФС. Ключевые слова: беременность, синдром задержки развития плода, антифосфолипидный синдром, система гемостаза.

INDICATORS OF HEMOSTASIS IN PREGNANT WOMEN WITH ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME AND RETARDATION SYNDROME FETUS Demina T. N.1, Babich T. Y.2, Firsova N. A.1 1Donetsk National Medical University after M.Gorky, Donetsk 2 Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia SUMMARY The study of vascular-platelet, procoagulant and anticoagulant links of hemostasis in 103 pregnant women with APS and fetal growth retardation. A statistically significant reduction in ABP, APTT, increased FDP concentration of 25%, a decrease of platelets to 19.5% by the end of pregnancy, indicating a pronounced aggregation thrombus formation. Recorded considerable reduction of the functional activity of the natural blood coagulation inhibitor (AT III) to 68.4 ± 4.71% compared to the control - 107,9 ± 3,62% (p <0.05). Thus, with increasing gestational age in pregnant women with APS and FGR revealed pathological hypercoagulation with simultaneous reduction of the anticoagulant system function, leading to thrombosis, including in utero- placental complex. Changes in hemostasis by the type of pathological hypercoagulable and the presence of antiphospholipid antibodies promoted the development of FGR varying degrees. The dependence between the severity of IUGR and the degree of increase in hypercoagulable in pregnant women with APS. Keywords: pregnancy, fetal growth retardation syndrome, antiphospholipid syndrome, hemostasis system.

В акушерстве как науке патология гемостаза, ских синдромов в акушерстве и доказать первич- и, как ее следствие, диссеменированный внутри- ный характер нарушений гемостаза в патогенезе сосудистый синдром (ДВС) рассматривались как акушерских осложнений [1, 2, 5]. Данные послед- вторичные нарушения по отношению к основным них исследований свидетельствуют о том, что у акушерским осложнениям: гестозам, преждевре- женщин с осложненным течением беременности менной отслойке нормально расположенной пла- мультигенные формы тромбофилии выявляются центы (ПОНРП), тромбозам, синдрому задержки в 75-100% случаев, частота АФС – в 27-37%. Риск развития плода (СЗРП), септическому шоку [1; 3; 6; возникновения синдрома задержки развития пло- 7]. Интенсивное развитие молекулярной медицины да (СЗРП) и ретардации плода (РП) значительно последних десятилетий позволило пересмотреть возрастает при наличии у беременных антифосфо- классические взгляды в отношении патологиче- липидного синдрома [1, 3, 4, 6].

31 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Поэтому требуется более детальное изучение Группы обследованных показателей сосудисто-тромбоцитарного, проко- Всего обследовано 130 беременных, из них 103 агулянтного и антикоагулянтного звеньев гемо- беременных женщины с СЗРП (основная группа), стаза у беременных с АФС и синдромом задержки 27 беременных составили контрольную группу. развития плода в зависимости от срока гестации Из 103 женщин основной группы 60 беременных и сравнение полученных данных с аналогичными получали лечение по разработанной методике (I показателями у беременных группы сравнения при группа), вторую (II) группу составили 43 беремен- физиологически протекающей беременности. ных с СЗРП, которым проводилась общепринятая терапия, 27 практически здоровых женщины с фи- МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ зиологическим течением беременности составили Методы оценки гемостаза III (контрольную) группу. Систему гемостаза исследовали с помощью Статистическая обработка следующих методик. Определяли концентрацию Статистическая обработка полученных данных фибриногена по Рутбергу, активированное и ча- проведена с применением методов вариационной стичное тромбированное время (АЧТВ) и про- статистики с вычислением средних величин (М), тромбиновый индекс (ПИ) по Квику, продукты оценкой вероятности расхождений (m), оценкой деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) как достоверностей изменений с использованием маркеров внутрисосудистого свертывания с по- t-критерия Стьюдента. За достоверность прини- мощью теста ингибирования гемагглютинации и малась разность средних значений при р<0,05. полуколичественного метода (латекс-тест). Оцени- вали свертывание по Сухареву, этаноловый тест, РЕЗУЛЬТАТЫ толерантность плазмы к гепарину, тромботест. Результаты исследования системы гемостаза, Определяли антистрессовый коагулянт антитром- которые проведены у женщин с СЗРП и патологи- бин III (АТ III). Исследования показателей гемоста- ческим уровнем АФЛА приведены в табл. 1. за проводились с интервалом в 2 недели – до и в процессе лечения. Таблица 1 Показатели плазменного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза у β2-ГП-1-положительных женщин с СЗРП в динамике беременности по сравнению с контрольной группой (М±m) Срок гестации, Беременные Здоровые беременные, Показатель нед. с СЗРП, n=103 n=27 24-27 3,35±0,01* 2,50±0,11 Фибриноген, г/л 28-36 5,90±0,20* 4,81±0,19 24-27 69,58±2,96* 36,70±1,34 АЧТВ, с 28-36 76,00±4,79* 48,60±3,55 24-27 57,91±6,99* 35,87±1,16 Каолиновое время, с 28-36 69,67±6,80* 46,63±0,72 24-27 104,60±2,50 94,30±0,30 Протромбиновый индекс, % 28-36 108,20±3,40 96,4010,20 24-27 14,10+0,10* 17,80±0,30 ТЭГ r+k, мм 28-36 12,40±0,10* 16,80±0,20 24-27 190,20±12,03* 259,40±18,40 Число тромбоцитов, 109 28-36 182,40±14,51* 266,70±14,00 24-27 11,32±1,78* 15,40±2,14 Агрескрин-тест, с 28-36 10,41±2,14* 18,12±2,31 24-27 1,42±0,12 1,21±0,21 Индекс адгезивности 28-36 1,54±0,89 1,29±0,18 24-27 184,50±12,70 168,40±12,90 ПДФ, мкг/мл 28-36 198,20±10,30* 171,41±18,80 24-27 6,82±10,24* 3,27±0,89 РМФК, мкг/мл 28-36 10,34±1,34* 4,15±0,84 24-27 73,24±5,24* 97,4±3,42 AT III, % 28-36 68,40±4,71* 108,90±3,62 Примечание. * – разница достоверна в сравнении с контролем, р<0,05

32 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Как видно из приведенных данных, уже во II Параметры общего свертывания крови (АВР, триместре беременности отмечена тенденция не- АЧТВ и коалинового времени) свидетельствовали значительного увеличения уровня фибриногена. У о высоком коагуляционном потенциале крови с женщин с СЗРП до начала лечения уровень фибри- преобладанием гиперкоагуляции (р<0,05). Пока- ногена на 34,2% (р>0,05) был выше по сравнению затели системы гемостаза беременных изменялись с показателями женщин контрольной группы. По- от степени СЗРП (табл. 2). Основными признака- казатели плазменного звена гемостаза: АЧТВ, АВР, ми, которые отличают гиперактивность системы ПИ отличались от показателей у здоровых бере- гемостаза у β2-ГП-1-положительных беременных менных женщин. Так, у беременных с СЗРП отме- с СЗРП от параметров высокого коагуляционно- чено статистически значимое сокращение АВР и го потенциала в контрольной группе беременных АЧТВ к началу лечения (р>0,05). Данные ТЭГ сви- женщин, были маркеры тромбинемии и фибрино- детельствовали об однотипной хронометрической образования (АВР и ПДФ). гиперкоагуляции. Показатель r+k был сокращен к Умеренное увеличение содержимого фибрино- началу терапии на 16,8% в сравнении с показате- гена в сочетании с однотипными тенденциями уме- лями беременных контрольной группы (р>0,05). ренного увеличения его фрагментов (ПДФ, р<0,05), Повышение концентрации ПДФ до 198,2±10,3 мкг/ появление маркеров тромбино- и фибринообразо- мл в сроках гестации 28-36 недель по сравнению вания наряду с гиперактивностью тромбоцитарно- с контролем 171,4±18,8 мкг/мл (р<0,05) свидетель- го и плазменного звеньев гемостаза свидетельство- ствовало о выраженной активации тромбообра- вало о развитии компенсированной хронической зования. Количество тромбоцитов было снижено формы ДВС-синдрома. При этом следует отметить в III триместре беременности, их агрегация была относительную целостность антикоагуляционного умеренно повышенной, о чем свидетельствует тест потенциала крови – незначительные снижения по- адгезии на стекле согласно агрескрин- тесту. казателей AT III, что характерно для компенсиро- ванных форм клинического течения хронического ОБСУЖДЕНИЕ ДВС-синдрома. Изменения в системе гемостаза у Таким образом, у беременных I группы к на- β2-ГП-1-положительных беременных со II степе- чалу лечения была хроническая форма ДВС с по- нью СЗРП отличались сочетаниями гиперактив- вышением функциональной активности тромбо- ного плазменного и тромбоцитарного звеньев со цитов (при снижении их общего количества) и по- значительно сокращенным потенциалом звена вышением коагуляционного потенциала, которое естественных ингибиторов свертывания крови и сопровождалось с активацией внутрисосудистого фибринолиза (AT III). свертывания крови. Таблица 2 Показатели плазменного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза у β2-ГП-І-положительных женщин с СЗРП в зависимости от степени тяжести (М±m) Показатель Беременные с СЗРП, n=103 Здоровые I степень, n=57 II степень, n=36 III степень, n=10 беременные, n=27 Фибриноген, г/л 3,62±0,17 3,89±0,21 4,9±0,54 3,5±0,1 АЧТВ, с 52,12±3,12 77,27±4,82* 82,43 ±4,82* 43,64±3,41 Каолиновое время, с 78,21±5,41 84,31±3,49* 94,37±5,42* 64,82±5,41 Протромбиновый ин- 101,74±3,18 104,42±4,17 109,7±2,32* 96,5±2,43 декс, % ТЭГ r+k, мм 13,14±1,43 11,43±2,34* 10,12±1,27* 16,95±0,27 Число 192,20±11,74 178,24±14,21* 167,41±14,41* 259,42±15,41 тромбоцитов, 109 Агрескрин-тест, с 11,24±1,43 10,12±2,15* 18,41 ±1,84* 16,34±2,34 Индекс адгезивности 1,34±0,14 1,49±1,14* 1,64±0,84* 1,24±0,45 ПДФ, мкг/мл 183,51±12,43 197,24±9,44* 210,43±11,71* 170,43112,47 РМФК, мкг/мл 6,74±1,35 10,47±2,75* 12,46±3,89* 3,86±0,94 AT III, % 71,72±4,84* 68,74±4,49* 65,81±5,31* 105,94±10,43 Примечание. * – разница достоверна в сравнении с контролем, р<0,05.

Суммарная активность факторов свертыва- компенсации гемостатической функции крови. ния крови (АВР, АЧТВ, ПИ) свидетельствовали о Последнее подтверждалось наличием хрономе- высоком коагуляционном потенциале без срыва трической (r+k) гиперкоагуляции (р<0,05), а также

33 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

высокой агрегационной активностью тромбоци- низкой активности AT III в крови, по-видимому, тов. Следует отметить, что в любом случае не было является следствием хронического потребления выявлено признаков коагуляции или тромбоци- AT III в процессе инактивации свободной тром- топатии потребления, характерных для декомпен- биновой активности в кровотоке с образованием сированных форм ДВС-синдрома. Агрегационная неактивного комплекса тромбин и антитромбин активность тромбоцитов была в 1,5-1,7 раза выше III (ТАТ). аналогичных показателей контрольной группы бе- Несмотря на повышенное потребление AT III, ременных. его активность не снизилась к критическим уров- Кроме признаков тромбинемии и фибриноо- ням, при которых процесс внутрисосудистого бразования (АВР, ПДФ), свойственной хрониче- свертывания крови становился бы бесконтроль- ской форме ДВС-синдрома в группе женщин с III ным со стороны звена естественных коагулянтов степенью СЗРП было отмечено более выраженное крови. Однако, превращение дальнейшего про- снижение активности AT III (естественного анти- гресса хронического ДВС-синдрома, по-видимому, коагулянта и кофактора гепарина). Снижение анти- было бы невозможно без купирования активации тромбиновой активности колебалось от 64 до 72% свертывания крови и тромбинемии. (в среднем, 68,40±4,71%) (р<0,05). Несоответствие Таблица 3 Показатели плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза у женщин с СЗРП, имеющих перинатальные потери в течение настоящей беременности, в сравнении с пациентками, родившими жизнеспособных детей (М±m) Показатель Группа женщин с Группа женщин, родивших перинатальными потерями, n=10 жизнеспособных детей, n=93 Срок гестации, нед.. Срок гестации, нед. 24-27 28-36 24-27 28-36 Фибриноген, г/л 5,92±0,41 7,21±0,40* 4,27±0,31 4,87±2,12 АЧТВ, с 87,82±2,61* 89,70±2,42* 54,80±1,92 44,32±2,12 Каолиновое время, с 68,71±4,39* 79,70±3,73* 52,80±1,83 48.22±1,41 Протромбиновый индекс, % 105,3±3,4 106,7±2,4 92,7±2,40 101,5±2,6 ТЭГ r+k, мм 13,1±0,3* 11,4±0,2* 16,8±1,14 16,4±0,62 Число тромбоцитов, 109 201,2±9,6* 190,6±12,3* 238,7±9,72 250,7±8,22 Агрескрин-тест, с 12,8±0,8* 10,3±0,5* 14,9±0,40 15,9±0,82 Индекс адгезивности 1,7±0,4* 1,9±0,2* 1,3+0,31 1,4±0,44 ПДФ, мкг/мл 3,2±0,8* 7,3±0,5* 1,9±0,42 3,9±0,84 РКМФ, мкг/мл 12,74±1,37 17,24±2,34* 9,74±1,78 10,32±1,43 AT III, % 71,4+1,9* 70,4±2,9* 102,3±1,80 106,7±2,9 Примечание. * – разница достоверна между показателями по соответствующим срокам гестации, р<0,05

В зависимости от исхода беременности (позд- индекса имел достоверное увеличение в группах с ний самопроизвольный аборт, преждевременные СЗРП в сравнении с показателями при физиологи- роды нежизнеспособными детьми, мертворожде- чески протекающей беременности (р<0,05). ние) были изучены показатели плазменного звена При изучении хронометрических показателей гемостаза и функциональной активности тром- коагуляции по данным ТЭГ показатель r+k в груп- боцитов. Во II триместре у беременных с СЗРП в пе с благополучным исходом беременности свиде- зависимости от исхода беременности в группе с тельствовал о повышении общей свертываемости перинатальными потерями выявлены следующие крови, значительно больше, чем в контрольной изменения в плазменном звене гемостаза (табл. 3). группе (р<0,05). При сравнении средних размеров Показатели фибриногена в группе пациенток с пе- хронометрических показателей между группами ринатальными потерями на 13% и в группе жен- была отмеченная тенденция к увеличению гипер- щин, которые родили жизнеспособных детей, - на коагуляции в группе пациенток с перинатальными 17% были выше (р<0,05), чем при физиологичной потерями. беременности. Показатель АЧТВ в исследуемых Число тромбоцитов во II триместре имело группах был на 12% и 15% меньше, чем в кон- тенденцию к снижению, особенно в группе с пери- трольной группе (р<0,05), это свидетельствует о натальными потерями, хотя эти показатели не вы- гиперкоагуляции, которая была зарегистрирована ходили за пределы показателей физиологической в плазменном звене. Показатель протромбинового нормы. Однако, достоверно изменялся показатель

34 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

повышенной агрегации тромбоцитов – агрескрин- 3.Башмакова Н.В., Путилова Н.В., Крысова Л.А. тест и индекс адгезии (р<0,05). Показатель фибри- Перинатальные аспекты антифосфолипидного нолитической активности плазмы (AT III) был синдрома. Екатеринбург, 2007:190. существенно снижен, что свидетельствовало о де- 4. Капанадзе М.Ю. Сочетание наследственного задаптации двух систем: коагуляционной и анти- дефицита антитромбина III и антифосфолипид- коагулянтной, с преобладанием процессов гипер- ного синдрома у беременных с рецидивирующи- коагуляции. ми тромбозами в анамнезе. Акуш. и гин. – 2007; 3: 57–58. ВЫВОДЫ 5. Brenner B, Younis J et al. Efficacy and safety of 1. Проведенное исследование системы гемоста- two doses of enoxaparin in women with thrombophilia за у беременных с патологическим уровнем АФЛА and recurrent pregnancy loss. J Thromb. Haemost. 2006 показало, что у них есть существенные изменения 1538-7836.2004.01090.x., for February publication. в системе гемостаза. Начиная со II триместра бере- 6. Cuadrado M.J. Thrombocytopenia in the менности, выявлена гиперагрегация тромбоцитов, antiphospholipid syndrome.Ann. Rheum. Dis. 2007. с увеличением срока гестации присоединялась ги- Vol. 56:194 – 196. перкоагуляция в прокоагулянтном звене гемостаза, 7. Kujovich JL. Thrombophilia and pregnancy что совпадает с физиологичным пиком образова- complications . J Obstet, Gynecol. 2005; 412– 24. ния фетальных и эндотелиальных антител третьего круга кровообращения. Появляются маркеры ак- REFERENCES тивации внутрисосудистого свертывания крови и 1. Baymuradova S.M. Pathogenesis, diagnostic угнетения антикоагулянтной системы. principles of prevention and therapy of fetal loss 2. Данные особенности гемостаза объясняют syndrome, caused by acquired and genetic defects of патогенетический механизм тромбоэмболических hemostasis: Abstract of the thesis.... Dr. med. Sciences. осложнений и гибели плода на любом этапе бере- M., 2007. 46 (In Russ).. менности. Процесс тромбообразования включает 2. Barkagan Z.S., Serdyuk G.V., Momot A.P. The взаимодействие аутоантител с фосфолипидами methodology of diagnosis and differential therapy мембран тромбоцитов, эндотелия и фосфолипи- of antiphospholipid syndrome. Problems of the досвязанными белками плазмы. Плацентарные hemostatic system pathology. 2007; 23-29 (In Russ). сосуды не являются исключением, поэтому для по- 3. Bashmakova N.V., Putilova N.V., Krysova L.A нимания перинатальных осложнений очень важ- Perinatal aspects of antiphospholipid syndrome. ным аспектом является изучение состояния фето- Ekaterinburg, 2007: 190 (In Russ).. плацентарного комплекса у беременных с СЗРП на 4. Kapanadze M.Y The combination of hereditary фоне антифосфолипидного синдрома. antithrombin III deficiency, and antiphospholipid syndrome in pregnant women with recurrent Конфликт интересов. Авторы заявляют об от- thrombosis in history. Obstetrics and gynecology, 2007; сутствии конфликта интересов. (3): 57 - 58. (In Russ). 5. Brenner B, Younis J et al. Efficacy and safety of ЛИТЕРАТУРА two doses of enoxaparin in women with thrombophilia 1. Баймурадова С.М. Патогенез, принципы and recurrent pregnancy loss. J Thromb. Haemost. диагностики, профилактики и терапии синдрома 2006. 1538-7836.2004.01090.x., for February потери плода, обусловленного приобретенными и publication. doi: 10.1111/j.1538-7836.2004.01090.x генетическими дефектами гемостаза: Автореф. дис. 6. Cuadrado M.J. Thrombocytopenia in the …доктора мед. наук. М., 2007:46 . antiphospholipid syndrome. Ann. Rheum. Dis. 2007. 2. Баркаган З.С., Сердюк Г.В., Момот А.П. Ме- Vol. 56:194 – 196. doi:10.1136/ard.56.3.194. тодология диагностики и дифференцированной те- 7. Kujovich JL. Thrombophilia and pregnancy рапии антифосфолипидного синдрома.Проблемы complications. J Obstet, Gynecol. 2005: 412– 424. doi: патологии системы гемостаза;2007: 23-29. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2004.03.001

35 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

УДК: 616.32.44-005/40 ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ Ермоленко А. В., Соцкая Я. А. Государственное учреждение «Луганский государственный медицинский университет», 91045, ул. 50 лет Обороны Луганска, 1 Г, Луганск Information about authors : Ermolenko O.V., e-mail: [email protected] Sotcskayа Y. A., e-mail: [email protected] РЕЗЮМЕ Исследована активность процессов перикисного окисления липидов и состояние системы антиоксидантной защиты у больных под влиянием комбинации современных препаратов езолонгу и урсолизину. Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, общепринятое лечение.

OPTIMIZATION OF TREATMENT SICK OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE IN CHRONIC OBSTRUCTIVEPULMONARY DISEASE AND ITS INFLUENCE ON CLINICAL AND BIOCHEMICAL PARAMETERS Ermolenko O.V., Sotсkaya Y. A. State Establishment “Lugansk State Medical University”, Lugansk SUMMARY The activity of lipid perykysnoho processes and state of antioxidant system in patients under thein fluence of a combination of modern drugs ezolonhu and ursolizinu. Key words: gastroesophageal reflux disease, chronic obstructive pulmonary disease, common treatment.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Клиническая значимость гастроэзофагеаль- ной рефлюксной болезни обусловлена рядом Было обследовано 72больных ГЭРБ в сочета- факторов: широкой распространенностью за- нии с ХОБЛ, которые были разделены на две груп- болевания во всем мире, встречаемостью в раз- пы – основную (37 человек) и сопоставления (35 личных возрастных категориях, отсутствием человек), рандомизированных по полу, возрасту и тенденции к самоограничению, поздним обра- характеру течения сочетанной патологии. Возраст щением пациентов за медицинской помощью и обследованных составил от 28 до 55 лет, следует безконтрольным самолечением, несмотря на вы- отметить, что все больные, находившиеся под на- раженность симптоматики заболевания [1,2]. В блюдением, постоянно проживали в большом про- настоящее время на первый план выступают вне- мышленном регионе Донбасса при наличии эколо- пищеводные проявления ГЭРБ, так называемые гически вредных факторов окружающей среды. Ве- бронхолегочные «маски»: эпизоды кашля или рификацию диагнозов осуществляли на основании одышки без видимых причин. У больных ГЭРБ жалоб, клинико-анамнестических данных, резуль- часто развиваются аспирационные пневмонии, татов комплексного лабораторного обследования и бронхиальная астма, хронические обструктив- инструментальных исследований согласно Прика- ные болезни легких (ХОБЛ) [3]. Недостаточная зам МЗ Украины № 271 (2005 г.) относительно ГЭРБ изученность патогенетических взаимосвязей и № 128 (2007 г.) – относительно ХОБЛ. Пациенты ГЭРБ и ХОБЛ требуют дальнейших исследова- обеих групп получали общепринятое лечение в со- ний в этом направлении. Поэтому мы посчита- ответствии со Стандартизованными протоколами ли актуальным изучение влияния современных диагностики и лечения болезней органов пищева- препаратов эзолонга и урсофалькана состояние рения [6]. Кроме общепринятой терапии больные антиоксидантной системы и перикисного окис- основной группы дополнительно получали эзо- ления липидов [4, 5]. лонг по 20 мг 1 раз в день на протяжении 4 недель и урсолизин внутрь по 500 мг (1 таблетка) 1 раз в день на протяжении 10-14 суток [7,8].

36 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Для реализации цели исследования кроме воротке крови большинства обследованных до на- общепринятого клинико-лабораторного обследо- чала лечения была достоверно снижена.При этом вания у больных, находившихся под наблюдением, значение активности СОД было в 1,37раза ниже определяли содержание продуктов ПОЛ: промежу- показателя нормы (28,4 ± 1,1 МЕ / мгHb) и равно точных – диеновых конъюгат (ДК) и конечного – (20,6 ± 1,1 МЕ / мгHb; P <0,05) (таблица). малонового диальдегида (МДА) [9], а также актив- Таблица ность ферментов системы АОЗ - супероксиддисму- Показатели ПОЛ и системы АОЗ тазы (СОД) и каталазы (КТ) спектрофотометрич- у больных ГЭРБ на фоне ХОБЛ но [10]. Изучали также интегральный показатель перекисного гемолиза эритроцитов (ПГЭ). Группы больных Показатели Норма Сопостав- Статистическую обработку результатов осу- Основная ществляли по общепринятым в эксперименталь- ления ной медицине методам с использованием паке- 7,6±0,18** 7,7 ±0,08* МДА та лицензионных программ Microsoft Exel. До- 3,2±0,2 стоверность различий в группах определяли по (мкмоль/л) 3,9±0,18** 4,7±0,08* t-критерию Стьдента при помощи пакета программ Microsoft Exel 5.0 и MedStat. 16,6±0,22** 15,8±0,3** ДК Результаты. В целом клиническая картина 6,2±0,15 (мкмоль/л) данной коморбидной патологии у обследованных 7,9±0,3** 9,9±0,32** характеризовалась наличием таких симптомов: от- 9,2±0,35** 9,4±0,24* рыжка, приступы удушья после еды, боль за груди- ПГЕ (%) 3,5±0,15 ной, боль и тяжесть в эпигастрии, периодическую 4,0±0,34* 5,4±0,24* тошноту, рвоту, дисфагию, а также постоянного 251,8±13,0* 254,4±8,3* кашля, одышки, как при физической нагрузке, так КТ (МО/ 365,2±10,0 и в покое. мгHb) Проведение специального биохимического 335,4±10,3* 305,4±8,2* исследования до начала лечения у обследованных 20,6±1,1* больных ГЭРБ на фоне ХОБЛ, позволило устано- 21,3±0,9* СОД (МО/ вить четко выраженное повышение активности 28,4±1,1 мгHb) 25,4±0,9* процессов липопероксидации и одновременно по- 23,3±0,91* давления активности ферментов системы антиок- сидантной защиты. Существенных отличий в зна- чениях изученных иммунологичексих показателей Примечание: в таблице достоверность разницы от- в группе сопоставления и основной группе не на- носительно нормы Р *– при P<0,05, ** – при P<0,01 блюдалось. Действительно, концентрация конечно- та *** – при P<0,001; в отдельном столбце значения го продукта ПОЛ - МДА на момент обследования Р посчитаны между показателями групп; в числи- составила (7,6 ±0,18) мкмоль / л, то есть превыша- теле показатели до начала проведения лечения, в ла нормальные значения (3,2 ± 0,2 мкмоль / л) в знаменателе – после его завершения. 2,37раза (Р <0,001). Концентрация промежуточных метаболитов липопероксидации – ДК была также После окончания лечения у больных с ГЭРБ на достоверно повышена и составляла (16,6±0,22) фоне ХОБЛ, в основной группе (которая в комп- мкмоль / л, то есть была выше нормы (6,2 ± 0,15 лексе лечения принимала комбинацию эзолонга мкмоль / л) в 2,67 раза ( Р <0,001). Интегральный и урсолизина) изученные иммунологические по- показатель ПГЕ к началу проведения лечения со- казатели существенно нормализовались: уровень ставил (9,2 ± 0,35)%, что превышало нормальные МДА составил (4,7 ±0,08) мкмоль / л (Р<0,05), значения (3,5 ± 0,15%) в 2,62 раза (Р <0,001). концентрация ДК снизилась в ходе лечения, соста- Проведенное биохимическое обследование вив при этом (7,9±0,3) мкмоль / л, интегральный достоверно показывает на повышение активно- показатель ПГЕ в основной группе составлял сти процессов ПОЛ в биомембранах с выходом в (4,0 ± 0,24)%, что превышало норму в 1,1 раза кровь ферментов, которые нами трактовались как (Р<0,001). Активность КТ составляла (335,4 ± 8,3) наличие синдрома эндогенной «метаболической» МЕ / мгHb, что было в 0,9 раза ниже нормы (Р <0,05) интоксикации, а также имели место существенные , активность СОД равна (25,4 ± 0,9) МЕ / мгHb, то сдвиги со стороны активности ферментов системы есть оставалась в 1,1 раза ниже нормы (Р <0,05) АОЗ - КТ и СОД. Показатель активности КТ до на- (таблица); тогда как у пациентов с ГЭРБ на фоне чала лечения составил (251,8 ± 13,0) МЕ / мгHb, то ХОБЛ группы сопоставления отмечено некоторое есть был в среднем ниже нормы (365,2 ± 10,0 МЕ / снижение концентрации метаболитов ПОЛ, но со- мгHb) в 0,7раза ( Р<0,01). Активность СОД в сы- держание как МДА, так и ДК в крови оставались

37 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

достоверно выше нормы. Так, уровень МДА сни- Конфликт интересов. Авторы заявляют об от- зился в 1,46 раза по сравнению с нормой и составлял сутствии конфликта интересов. (4,7 ±0,08) мкмоль/л (Р<0,05). Концентрация ДК снизилась в ходе лечения, составив при этом ЛИТЕРАТУРА (9,9±0,3) мкмоль/л, что, однако, было выше нормы 1. Васильев Ю.В. ГЭРБ: патогенез и клиника. в 1,59 раза (Р<0,001). Интегральный показатель Международный медицинский журнал. 2003. 9 (1): ПГЕ на момент завершения общепринятого лече- 31-34. ния составлял (5,4 ± 0,24)%, что превышало норму 2. Кляритская И.Л., Мошко Ю.А. Монреаль- в 1,6 раза (Р<0,001). На момент завершения основ- ский консенсус по ГЭРБ 2006 года. Крымский те- ного курса лечения больных с ГЭРБ на фоне рапевтический журнал. 2006. (3): 27-44. ХОБЛ отмечена положительная динамика ак- 3. Перцева Т.А. ХОЗЛ: современное состояние тивности ферментов системы АОЗ–КТ и СОД, проблемы. Український пульмонологічний журнал. однако при этом показатели их активности 2010. (1): 18-19. оставались ниже нормы. В период обследо- 4. Дудка І.В. Стан деяких показників системи вания активность КТ составляла (305,4 ± 8,3) гемостазу у хворих на гастроезофагеальну рефлюк- МЕ/мгHb, что было в 0,8 раза ниже нормы сну хворобу з супровідним хронічним обструктив- (Р <0,05), активность СОД равна (23,3 ± 0,9) МЕ/ ним захворюванням легень. Матеріали ХІІ Конгре- мгHb (таблица). Следовательно, проведение су СФУЛТ, 2008: 31-32. общепринятой терапии у больных ГЭРБ на фоне 5. Шептулин А.А. Современная стратегия ле- ХОБЛ имеет определенное положительное влия чения ГЭРБ. Клинические перспективы гастроэн- ние на изученные клинические и биохимические терологии, гепатологии. 2003. (5): 11-12. показатели, в частности на активность процес- 6. Про затвердження клінічних протоколів сов ПОЛ и состояние ферментативного звена надання медичної допомоги за спеціальністю системы АОЗ, но не обеспечивает полной «Гастроентерологія». Наказ МОЗ України № 271 нормализации изученных показателей более чем у від 13.06.05. К., 2005: 45–48. 80% пациентов. 7. Leone A., М. Tonini, Р. Dominici. The proton pump inhibitor test for gastroesophageal reflux disease: ОБСУЖДЕНИЕ Optimal cut off value and duration. Dig. Liver. 2010.42 Выше указанные данные свидетельствуют, (11): 785–790. что применение в комплексе общепринятой тера- 8. Исаков В.А. Безопасность ингибиторов пии у больных ГЭРБ на фоне ХОБЛ современных протонного насоса при длительном применении. препаратов урсолизина и эзолонга способствует Клиническая фармакология и терапия. 2004. 13(1): снижению выраженности ПОЛ в биомембранах 27-28. и повышению активности ферментов системы 9. Андреев Л.И. Методика определения мало- АОЗ - КТ и СОД. Таким образом, можно считать нового диальдегида. Лабораторное дело. 1988. (11): перспективным и целесообразным использование 41-43. урсолизина и эзолонга при лечении больным ГЭРБ 10. Гаврилов В.Б., Мишкорудная М. И. Спек- на фоне ХОБЛ с целью коррекции нарушений мета- трофотометрическое определение содержания ги- болического гомеостаза. дроперекисей липидов в плазме крови. Лаборатор- ное дело. 1983. (3): 33-36. ВЫВОДЫ 11. Маев И.В., Балашова Н.Н. Современные При биохимическом обследовании у больных аспекты терапии ГЭРБ. Экспериментальная и кли- ГЭРБ на фоне ХОБЛ до начала лечения установле- ническая гастроэнтерология. 2003. (1): 7-8. но накопление в крови продуктов липопероксида- 12. Бабак О.Я. Новые стандарты ведения ции. В то же время отмечалось увеличение инте- больных гастроэзофагеальной рефлюксной болез- грального показателя ПГЕ, что свидетельствует об нью. 2008. (3): 11–15. активации процессов ПОЛ, также мы наблюдаем угнетение функциональной активности фермен- REFERENCES тативного звена системы АОЗ. Включение в ком- 1. Vasiliev YV. GERD: pathogenesis and clinic. плекс лечения больных ГЭРБ в сочетании с ХОБЛ The international medical journal. 2003. 9 (1): 31-34 комбинации препаратов урсолизина и эзолонга (In Russ). способствует практически погной нормализации 2. Klyaritskaya IL. gnats YA Montreal consensus изученных показателей иммунитета, а в клиничес- on GERD in 2006. Crimean therapeutic journal. 2006. ком плане была достигнута более стойкая клини- (3): 27-44 (In Russ). ческая ремиссия у больных основной группы, чем 3. Pertseva TA. COPD: state of the art. Ukrainian в группе сопоставления. pulmonologіchny magazine. 2010. (1): 18-19 (In Russ).

38 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

4. Dudka ІV. Condition of some indicators of he- 8. Isakov VA Safety proton pump inhibitors with mostasis in patients with gastroesophageal reflux dis- prolonged use. Clinical Pharmacology and Therapeu- ease with accompanying chronic obstructive pulmo- tics. 2004. 13 (1): 27-28 (In Russ). nary disease. Materials of the XII Congress WFUMA, 9. Andreev LI Method of determination of malo- 2008: 31-32 (In Russ). ndialdehyde. Laboratory work. 1988 (11): 41-43 (In 5. Sheptulin AA. Modern strategy of treatment of Russ). GERD. Clinical prospects of gastroenterology, hepatol- 10. Gavrilov VB, Mishkorudnaya MI. Spectro- ogy. 2003 (5): 11-12 (In Russ). photometric determination of blood plasma lipid hy- 6. On approval of clinical protocols of medical droperoxide. Laboratory work. 1983. (3): 33-36 (In care in the specialty “Gastroenterology”. order MZ of Russ). Ukraine number 271 of 13.06.05. K., 2005: 45-48 (In 11. Maiev IV, Balashov, NN. Modern aspects of Russ). treatment of GERD. Experimental and clinical gastro- 7. Leone A., М. Tonini, Р. Dominici. The proton enterology. 2003 (1): 7-8 (In Russ). pump inhibitor test for gastroesophageal reflux disease: 12. Babak OY. New standards for the manage- Optimal cut off value and duration. Dig. Liver. 2010.42 ment of patients with gastroesophageal reflux disease. (11): 785–790. 2008 (3): 11-15 (In Russ).

39 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

УДК 595.787:577.19 ПРИВЛЕЧЕНИЕ САМЦОВ ADSCITA STATICES (LINNAEUS, 1758) (LEPIDOPTERA: ZYGAENIDAE, PROCRIDINAE) К СИНТЕТИЧЕСКОМУ ПОЛОВОМУ АТТРАКТАНТУ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ Ефетов К. А. 1, Горбунов О. Г. 2 1 Кафедра биологической химии и отдел биотехнологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия 2Институт проблем экологии и эволюции имени А. Н. Северцова Российской академии наук, Москва, Россия Для корреспонденции: Ефетов Константин Александрович, доктор биологических наук, профессор, заведующий кафедрой биологической химии и отделом биотехнологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», E-mail: [email protected] For correspondence: Efetov Konstantin A., Dr Biol. Sci., Professor, Head of the Department of Biological Chemistry and Division of Biotechnology, Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, E-mail: [email protected] Information about authors: Efetov K. A. http: //orcid.org/0000-0003-1468-7246 Gorbunov O. G. http: //orcid.org/0000-0001-5706-621X РЕЗЮМЕ Впервые создано вещество, обладающее аттрактивностью для самцов Adscita statices (Linnaeus, 1758) (Lepidoptera: Zygaenidae, Procridinae). Rumex thyrsiflorus Fingerh. (Polygonaceae) впервые указан как возможное кормовое растение гусениц данного вида. Ключевые слова: Lepidoptera, Zygaenidae, Procridinae, Adscita statices, половой аттрактант, втор-бутилдодецен-2-оат, кормовое растение, Rumex thyrsiflorus, Московская область, Jordanita subsolana, Ульяновская область.

ATTRACTION OF THE MALES OF ADSCITA STATICES (LINNAEUS, 1758) (LEPIDOPTERA: ZYGAENIDAE, PROCRIDINAE) BY SYNTHETIC SEX ATTRACTANT IN MOSCOW REGION Efetov K. A. 1, Gorbunov O. G. 2 1 V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia 2A. N. Severtsov Institute of Ecology and Evolution RAS, Moscow, Russia SUMMARY The sex attractant for the males of Adscita statices (Linnaeus, 1758) (Lepidoptera: Zygaenidae, Procridinae) has been created for the first time. Rumex thyrsiflorus Fingerh. (Polygonaceae) is mentioned for the first time as a possible host-plant of the larvae of A. statices. Key words: Lepidoptera, Zygaenidae, Procridinae, Adscita statices, sex attractant, 2-butyl 2-dodecenoate, larval host-plant, Rumex thyrsiflorus, Moscow Region, Jordanita subsolana, Ulyanovsk Region.

Adscita (Adscita) statices (Linnaeus, 1758) отно- В настоящее время вид A. (A.) statices разделён сится к подсемейству Procridinae семейства Zygae- на два подвида: A. (A.) statices statices и А. (А.) statices nidae (Lepidoptera). Вид распространен от Севе- drenowskii (Alberti, 1939) [16–18, 30, 31]. В Подмо- ро-Восточной Испании и Британских островов до сковье, как и на бóльшей части ареала (кроме юга Южной Сибири и Северо-Западного Китая. На се- Балканского полуострова, Западной, Центральной вер доходит до Норвегии, Шотландии и Ирландии, и Южной Турции), обитает номинативный подвид. на юг – до Греции и Турции [17–19]. Вид отсутству- В Московской области A. (A.) statices отмечалась не- ет на бóльшей части Иберийского полуострова, однократно, но без конкретных точек обнаружения где его замещает А. (А.) schmidti (Naufock, 1933); в [1, 8, 9, 37]. Весьма вероятно, что все упоминания большей части Северной Италии, где его замещает данного вида для региона являются простым ци- А. (А.) alpina (Alberti, 1937); в Центральной и Юж- тированием первого указания, сделанного Э. Асс- ной Италии, где его замещает А. (А.) italica italica муссом. (Alberti, 1937); в Крыму, где его, возможно, заме- В своей работе Л. Солнцев отметил для Мо- щает А. (А.) krymensis (Efetov, 1994) [10]; а также в сковской области Jordanita (Jordanita) globulariae Восточной Турции, где его замещает А. (А.) italica (Hübner, 1793) (как Adscita (Jordanita) globularia storaiae (Tarmann, 1977). Все вышеуказанные виды [sic]) по одному экземпляру, собранному Г. Самоду- составляют statices-группу [17]. ровым в окрестностях деревни Родники 27.06.1977

40 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

года [37]. К сожалению, нам не удалось обнаружить Adscita (Adscita) geryon (Hübner, 1813) и A. (Tarman- указанный экземпляр, но, достаточно полно изу- nita) mannii (Lederer, 1853) [36, 38], А. (А.) alpina чив фауну чешуекрылых Приокско-Террасного за- (Alberti, 1937) и А. (А.) italica (Alberti, 1937) [25], Jor- поведника и его окрестностей, мы пришли к выво- danita (Tremewania) notata (Zeller, 1847) [26, 36, 38], ду, что это указание ошибочно и относится к A. (A.) J. (Jordanita) graeca (Jordan, 1907) и J. (J.) globulariae statices, а J. (J.) globulariae должна быть исключена (Hübner, 1793) [26, 27], J. (Praviela) anatolica (Nau- из фаунистического списка Московской области. fock, 1929) [22], J. (Solaniterna) subsolana (Staudinger, В настоящее время A. (A.) statices в Московской 1862) [25, 26], J. (Rjabovia) horni (Alberti, 1937) [29]. области известна из следующих точек (рис. 1): Сер- Молекулярные исследования открывают ши- пуховской р-н: окрестности деревень Лужки, Дан- рокие перспективы в энтомологии [3, 7]. В послед- ки и Родники; Домодедовский р-н: Вельяминово; ние десятилетия резко возрос интерес к вопросам Серебряно-Прудский р-н: окрестности деревни химической коммуникации животных [2]. Напри- Лишняги; Орехово-Зуевский р-н: окрестности мер, использование половых аттрактантов в по- станции Анциферово, села Богородское и деревни левых условиях позволяет обнаруживать редкие Войново-Гора. и трудно выявляемые с помощью других методов виды, уточнять границы их ареала и особенности биологии, помогает контролировать сезонную динамику численности насекомых-вредителей, изучать филогенетические связи, а также проводить другие фаунисти- ческие исследования. Именно по- этому накопление новых данных о разнообразии видов, привлекаемых половыми аттрактантами, остается актуальным на сегодняшний день. В данной работе впервые приведены факты привлечения самцов A. (А.) statices к половому аттрактанту. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Половой аттрактант был синте- зирован в Крымском федеральном университете по методике, описан- ной ранее [4, 5], и представлял собой втор-бутилдодецен-2-оат – эфир втор-бутанола и додеценовой кис- лоты. Для дальнейших исследований использовались два образца: смесь левого и правого изомеров (RS), а Рис. 1. Достоверные находки также очищенный правый изомер Adscita (Adscita) statices (Linnaeus, 1758) в Московской области. (R). Данные вещества наносились на резиновые пробки [6], которые по- Подсемейство Procridinae представлено двумя сле полного высыхания вставлялись в картонные трибами: Artonini Tarmann 1994 [12, 20, 23, 33, 35] прямоугольники, маркировались и использовались и Procridini Boisduval 1828 [11, 13–16, 21, 28, 32, 34]. самостоятельно или в пластиковых дельта-ловуш- Для вида A. (A.) statices, относящегося к трибе Pro- ках со сменными липкими слоями. В дальнейшем cridini, половые феромоны и аттрактанты до насто- аттрактивность проверялась О. Г. Горбуновым в ящего времени известны не были [25]. Вещества, полевых условиях после закрепления картонных привлекающие самцов, идентифицированы только носителей на стеблях травянистых растений или для некоторых видов Procridini, обитающих в Па- ловушек на ветках кустарников на высоте около леарктике: Illiberis (Primilliberis) rotundata Jordan, одного метра над землей. Расстояние между ат- 1907 и I. (Р.) pruni Dyar, 1905 [40–42], Theresimima трактантами было не менее 10 метров. Кроме этого, ampellophaga (Bayle-Barelle, 1808) [27, 39], Rhagades имаго собирали с цветущих растений. (Rhagades) pruni ([Denis & Schiffermüller], 1775) [26, Определение привлеченных самцов произ- 38], Zygaenoprocris (Molletia) taftana (Alberti, 1939) водилось К. А. Ефетовым позже в лабораторных [29], Z. (Zygaenoprocris) eberti (Alberti, 1968) [24], условиях по внешним признакам и строению ге-

41 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

ниталий. Собранный материал хранится в следую- же время второй исследуемый образец RS оказал- щих коллекциях: CKES – коллекция К. А. Ефетова, ся неактивным в отношении самцов данного вида. Крымский федеральный университет им. В. И. Вер- Кроме того, на одну ночь с 6.07.2015 по 7.07.2015 надского, Симферополь, Россия; COGM – коллек- устанавливались пластиковые дельта-ловушки с ция О. Г. Горбунова, Институт проблем экологии аттрактантами, но они оказались пустыми на мо- и эволюции им. А. Н. Северцова, Москва, Россия; мент их проверки на следующее утро. CAZM – коллекция А. Н. Замесова, Институт про- блем экологии и эволюции им. А. Н. Северцова, ОБСУЖДЕНИЕ Москва, Россия. Привлечение самцов A. (А.) statices к аттрак- танту обнаружено впервые, причём биологическая РЕЗУЛЬТАТЫ активность показана для правого изомера. В то же Полевая проверка биологической активности время ранее была отмечена аттрактивность дан- синтезированных половых аттрактантов для сам- ного вещества для самцов других видов из statices- цов A. (A.) statices была осуществлена 27.07.2015 группы, а именно A. (А.) alpina и A. (А.) italica italica года в окрестностях деревни Лужки Серпухов- [25]. Интересно, что самцы A. (А.) alpina привлека- ского района. Биотоп обитания этого вида пред- ются как к R, так и к RS. ставляет собой достаточно широкую вырубку Кормовыми растениями гусениц A. (А.) statices ЛЭП, проходящую через сосновый и сосново- являются два вида из семейства Polygonaceae: широколиственный лес, а также небольшие по- Rumex acetosa L. и R. acetosella L. [17]. Полевые ис- лянки у юго-западной границы Приокско-Террас- пытания в окрестностях деревни Лужки Москов- ного заповедника в точке с координатами 54°51’ ской области проводились среди плотных зарослей с.ш. и 037°34’ в.д. Здесь в густых зарослях Rumex другого вида Rumex – R. thyrsiflorus, в то время как thyrsiflorus Fingerh. (Polygonaceae) были отловле- иные виды этого рода растений в биотопе отсут- ны 1 самец 4.07.2012 (COGM) и 2 самца 12.07.2012 ствовали. По результатам наблюдений был отме- (CAZM). Климатические условия в день исследо- чен массовый лёт A. (А.) statices. Поэтому с боль- вания были следующими: небо ясное с очень не- шой долей вероятности можно утверждать, что R. значительной облачностью, температура воздуха thyrsiflorus также является кормовым растением с 10 до 18 часов – 36–37 ºС, влажность 19–22 %, гусениц A. (А.) statices. ветер юго-восточный 4,7 м/с. Опыт проводили с Сравнительное тестирование синтезирован- 11:30 до 16:00. Аттрактанты выставлялись 12 раз ных веществ в Ульяновской области показало в различных микростациях. Подлёт самцов A. (A.) активность аттрактанта R в отношении самцов statices наблюдался исключительно в микростаци- J. (S.) subsolana, что подтверждает ранее получен- ях с обилием Rumex. Аттрактивным оказался пра- ные нами данные [25]. Отсутствие же самцов в ло- вый изомер (R). Смесь левого и правого изомера вушках с липкими слоями, вывешенными на ночь, (RS) самцами полностью игнорировалась. Всего в можно объяснить дневной активностью имаго дан- течение эксперимента было отловлено около 100 ного вида. самцов A. (A.) statices. Многие отловленные эк- В дальнейших исследованиях планируется ис- земпляры оказались сильно облётанными и были пользовать полученный аттрактант R для привле- отпущены. Для определения и в коллекцию были чения других видов statices-группы, обитающих на отобраны только 16 достаточно свежих самцов Иберийском и Балканском полуостровах, а также (CKES). Следует также отметить, что как самцы, в Малой Азии. так и самки в течение дня активно кормились не- ктаром цветков короставника Knautia arvensis (L.) ВЫВОДЫ Coult. (Dipsacaceae). Часть из них (20 самцов и 14 1. Впервые создано вещество, обладающее ат- самок) были собраны для дальнейших исследова- трактивностью для самцов A. (А.) statices. ний (COGM, CAZM). 2. Rumex thyrsiflorus впервые указан как воз- Здесь считаем уместным отметить аттрак- можное кормовое растение гусениц данного вида. тивность правого изомера (R) и для самцов J. (Solaniterna) subsolana (Staudinger, 1862). Так, БЛАГОДАРНОСТИ 6.07.2015 года в окрестностях села Рябина Ради- Считаем своим приятным долгом выразить щевского района Ульяновской области, в точке с благодарность М. Ю. Баевскому, А. И. Поддубову и координатами 52°54’ с.ш., 48°21’ в.д. на окраине Е. Е. Кучеренко (Крымский федеральный универси- дубового леса в течение двух часов с 15:00 до 17:00 тет им. В. И. Вернадского) за помощь при получе- тестировались оба аттрактанта. Был получен сле- нии аттрактанта, а также А. Н. Замесову (Институт дующий результат: на аттрактант R подлетело 5 проблем экологии и эволюции им. А. Н. Северцова самцов указанного вида, которые были отловлены РАН) – при сборе Zygaenidae в Московской области. и позже определены по препаратам гениталий. В то

42 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ЛИТЕРАТУРА 13. Efetov K.A. Three new species of the genus 1. Альбрехт Л.К. III. Lepidoptera. В: Dwigubsky Illiberis Walker, 1854, from Taiwan and Vietnam I.A., ed. Primitiae faunae Mosquensis. Москва: Типо- (Lepidoptera: Zygaenidae, Procridinae). Entomologist’s литография т-ва И.Н. Кушнеров и К°; 1898. Gazette. 1997;48(4):231–244. 2. Горбунов О.Г. Ревизия системы и история 14. Efetov K.A. A revision of the genus Goe бабочек-стеклянниц (Lepidoptera, Sesiidae) Палеар- Hampson, [1893] (Lepidoptera: Zygaenidae, ктики: Дис. … докт. биол. наук. Москва: Институт Procridinae), with descriptions of two new species. проблем экологии и эволюции им. А.Н. Северцова Entomologist’s Gazette. 1998;49(1):49–62. РАН; 2004. 15. Efetov K.A. On the systematic position 3. Ефетов К.А. Исследование иммуноглобу- of Zygaenoprocris Hampson, 1900 (Lepidoptera: линов в норме и при патологии с помощью моно- Zygaenidae, Procridinae) and the erection of two new клональных антител и спектральных методов: subgenera. Entomologist’s Gazette. 2001;52(1):41–48. Автореф. дис. … докт. биол. наук. Киев: Институт 16. Efetov K.A. An annotated check-list of Forester биохимии им. А.В. Палладина; 1994. Доступно по: moths (Lepidoptera: Zygaenidae, Procridinae). http://dlib.rsl.ru/01000282774. Ссылка активна на Entomologist’s Gazette. 2001;52(3):153–162. 01.10.2016. 17. Efetov K.A. A Review of the Western Palaearctic 4. Ефетов К.А., Баевский М.Ю., Бекетов А.А., Procridinae (Lepidoptera: Zygaenidae). Simferopol: Паршкова Е.В., Поддубов А.И. Синтез втор- CSMU Press; 2001. бутилдодецен-2-оата, возможного аттрактан- 18. Efetov K.A. Forester and Burnet Moths та представителей подсемейства Procridinae (Lepidoptera: Zygaenidae). The genera Theresimima (Lepidoptera: Zygaenidae). Таврический медико- Strand, 1917, Rhagades Wallengren, 1863, биологический вестник. 2013;16(4):53–57. Zygaenoprocris Hampson, 1900, Adscita Retzius, 1783, 5. Ефетов К.А., Бекетов А.А., Паршиков В.А. Jordanita Verity, 1946 (Procridinae), and Zygaena Синтез и биологическая активность вторичного бу- Fabricius, 1775 (Zygaeninae). Simferopol: CSMU Press; тилового эфира лауриновой кислоты. Таврический 2004. медико-биологический вестник. 2012;15(1):345– 19. Efetov K.A. The Zygaenidae (Lepidoptera) of 347. the Crimea and other regions of Eurasia. Simferopol: 6. Ефетов К.А., Кучеренко Е.Е., Паршкова Е.В. CSMU Press; 2005. Втор-бутилдодецен-2-оат – новый половой аттрак- 20. Efetov K.A. Nine new species of the genus тант для самцов Tilloidea unifasciata (Fabricius, 1787) Chrysartona Swinhoe, 1892 (Lepidoptera: Zygaenidae, (Coleptera: Cleridae). Таврический медико-биологи- Procridinae). Entomologist’s Gazette. 2006;57(1):23–50. ческий вестник. 2014;17(4):17–20. 21. Efetov K.A. Illiberis (Hedina) louisi sp. nov. 7. Паршкова Е.В., Ефетов К.А. Монокло- (Lepidoptera: Zygaenidae, Procridinae) from China. нальные антитела к липофорину из гемолимфы Entomologist’s Gazette. 2010;61(4):235–241. Adscita (Adscita) geryon (Hübner, 1813) (Lepidoptera: 22. Efetov K.A., Can F., Toshova T.B., Subchev M. Zygaenidae, Procridinae): получение и перспективы New sex attractant for Jordanita anatolica (Naufock) применения. Таврический медико-биологический (Lepidoptera: Zygaenidae: Procridinae). Acta вестник. 2014;17(3):67–73. Zoologica Bulgarica. 2010;62(2):315–319. 8. Сироткин М.И. Список чешуекрылых 23. Efetov K.A., Hayashi E. On the chaetotaxy of (Macrolepidoptera) Московской и Калужской обла- the first instar larva of Artona martini Efetov, 1997 стей. Энтомологическое обозрение. 1986;65(2):318– (Lepidoptera: Zygaenidae, Procridinae, Artonini). 358. Entomologist’s Gazette. 2008;59(2):101–104. 9. Assmuss E.Ph. Symbola ad faunam Mosquensem. 24. Efetov K.A., Hofmann A., Tarmann G.M. Enumeratio Lepidopterorum in gubernio Mosquensi Application of two molecular approaches (use of sex indigwnorum. Fasciculus I. Macrolepidoptera. J.C. attractants and DNA barcoding) allowed to rediscover Hinrichs: Lipsiae; 1858. Zygaenoprocris eberti (Alberti, 1968) (Lepidoptera, 10. Efetov K.A. Adscita (Adscita) krymensis Zygaenidae, Procridinae), hitherto known only sp. n. from the Crimea (Lepidoptera: Zygaenidae, from the female holotype. Nota Lepidopterologica. Procridinae). Entomologist’s Gazette. 1994;45(4):267– 2014;37(2):151–160. doi:10.3897/nl.37.7871. 271. 25. Efetov K.A., Kucherenko E.E., Parshkova E.V., 11. Efetov K.A. The description of the female of Tarmann G.M. A new sex attractant for the males of Illiberis (Alterasvenia) yuennanensis Alberti, 1951 Procridinae (Zygaenidae). P. 77. In: 19th European (Lepidoptera: Zygaenidae, Procridinae). Entomologist’s Congress of Lepidopterology; September 27 – October Gazette. 1996;47(2):111–113. 2, 2015; Radebeul: Saxoprint GmbH Dresden; 2015. 12. Efetov K.A. Two new species of the genus Artona Available at: http://www.soceurlep.eu/Uploads/ Walker, 1854 (Lepidoptera: Zygaenidae, Procridinae). Documents/SEL_Congress_2015.pdf. Accessed Entomologist’s Gazette. 1997;48(3):165–177. October 01, 2016.

43 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

26. Efetov K.A., Kucherenko E.E., Parshkova E.V., 37. Solntsev L.N. Revue de la faune des Tarmann G.M. 2-butyl 2-dodecenoate, a new sex Zygaenidae (Lepidoptera) des régions centralés de attractant for Jordanita (Tremewania) notata (Zeller, la partie europeénne de la Russie. Actias. 1995;2(1– 1847) and some other Procridinae species (Lepidoptera: 2):79–88. Zygaenidae). SHILAP. Revista de Lepidopterología. 38. Subchev M., Efetov K.A., Toshova T., Parshkova 2016;44(175):519–527. E.V., Tóth M., Francke W. New sex attractants for 27. Efetov K.A., Parshkova E.V., Baevsky M.Y., species of the zygaenid subfamily Procridinae Poddubov A.I. Sec-butyl ester of dodecenoate: synthesis (Lepidoptera: Zygaenidae). Entomologia Generalis. and attractive properties. The Ukrainian Biochemical 2010;32(4):243–250. Journal (Ukrain’skyi Biokhimichnyi Zhurnal). 39. Subchev M., Harizanov A., Francke W., Franke 2014;86(6):175–182. doi:10.15407/ubj86.06.175. S., Plass E., Reckziegel A., Schröder F., Pickett J.A., [Ефетов К.А., Паршкова Е.В., Баевский М.Ю., Wadhams L.J., Woodcock C.M. Sex pheromone of the Поддубов А.И. Сложный эфир бутанола-2 и до- female vine bud moth, Theresimima ampellophaga, деценовой кислоты: синтез и аттрактивные comprises (2S)-butyl (7Z)-tetradecenoate. Journal of свойства. Украинский биохимический журнал. Chemical Ecology. 1998;24(7):1141–1151; Journal 2014;86(6):175–182. doi:10.15407/ubj86.06.175.] of Chemical Ecology. 1999;25(5):1203; erratum, 28. Efetov K.A., Parshkova E.V., Koshio C. The i.e. corrected to (2R)-butyl (7Z)-tetradecenoate. karyotype of Illiberis (Primilliberis) rotundata Jordan, doi:10.1023/A:1022438717287. [1907] (Lepidoptera: Zygaenidae, Procridinae). 40. Subchev M.A., Koshio C., Toshova T.B., Entomologist’s Gazette. 2004;55(3):167–170. Efetov K.A. Illiberis (Primilliberis) rotundata Jordan 29. Efetov K.A., Subchev M.A., Toshova T.B., (Lepidoptera: Zygaenidae: Procridinae) male sex Kiselev V.M. Attraction of Zygaenoprocris taftana attractant: Optimization and use for seasonal (Alberti, 1939) and Jordanita horni (Alberti, 1937) monitoring. Entomological Science. 2012;15:137–139. (Lepidoptera: Zygaenidae, Procridinae) by synthetic doi:10.1111/j.1479-8298.2011.00485.x. sex pheromones in Armenia. Entomologist’s Gazette. 41. Subchev M., Koshio C., Toshova T., Efetov K.A., 2011;62:113–121. Francke W. (2R)-butyl (7Z)-dodecenoate, a main sex 30. Efetov K.A., Tarmann G.M. An annotated pheromone component of Illiberis (Primilliberis) pruni check–list of the Palaearctic Procridinae (Lepidoptera: Dyar (Lepidoptera: Zygaenidae: Procridinae)? Acta Zygaenidae), with descriptions of new taxa. Zoologica Bulgariсa. 2013;65(3):391–396. Entomologist’s Gazette. 1995;46(1):63–103. 42. Subchev M., Toshova T., Koshio C., Franke 31. Efetov K.A., Tarmann G.M. A Сhecklist of the S., Tröger A., Twele R., Francke W., Pickett J.A., Palaearctic Procridinae (Lepidoptera: Zygaenidae). Wadhams L.J., Woodcock C.M. Identification and Simferopol – Innsbruck: CSMU Press; 2012. biological activity of sex pheromone components 32. Efetov K.A., Tarmann G.M. Illiberis from females of the plum moth Illiberis rotundata (Alterasvenia) cernyi sp. nov. (Lepidoptera: Zygaenidae, Jordan (Lepidoptera: Zygaenidae: Procridinae). Procridinae) from northern Thailand. Entomologist’s Chemoecology. 2009;19(1):47–54. doi:10.1007/s00049- Gazette. 2013;64(1):33–39. 009-0008-8. 33. Efetov K.A., Tarmann G.M. Chrysartona (Chrystarmanna) mineti sp. nov. (Lepidoptera: REFERENCES Zygaenidae, Procridinae) from northern Vietnam. 1. Albrecht L.K. III. Lepidoptera. In: Dwigubsky Entomologist’s Gazette. 2013;64(3):197–206. I.A., ed. Primitiae faunae Mosquensis. Moscow: Tipo- 34. Efetov K.A., Tarmann G.M. Illiberis litografiya t-va I.N. Kushnerov i K°; 1898. (Alterasvenia) banmauka sp. nov. (Lepidoptera: 2. Gorbunov O.G. A revision of the system and Zygaenidae, Procridinae) from China and Myanmar. history of Sesiidae (Lepidoptera) of the Palaearctis: Dis. Entomologist’s Gazette. 2014;65(1):62–70. … doct. biol. sci. Moscow: A.N. Severtsov Institute of 35. Efetov K.A., Tarmann G.M., Hayashi E., Ecology and Evolution of Russian Academy of Sciences; Parshkova E.V. New data on the chaetotaxy of the first 2004. instar larvae of Procridini and Artonini (Lepidoptera: 3. Efetov K.A. Investigation of immunoglobulins Zygaenidae, Procridinae). Entomologist’s Gazette. at norm and pathology with the help of monoclonal 2006;57(4):229–233. antibodies and spectral methods: Autoref. dis. … doct. 36. Efetov K.A., Tarmann G.M., Toshova T.B., biol. sci. Kiev: A.V. Palladin Institute of Biochemistry; Subchev M.A. Enantiomers of 2-butyl 7Z-dodecenoate 1994. Available at: http://dlib.rsl.ru/01000282774. are sex attractants for males of Adscita mannii (Lederer, Accessed October 01, 2016. 1853), A. geryon (Hübner, 1813), and Jordanita notata 4. Efetov K.A., Baevsky M.Y., Beketov A.A., (Zeller, 1847) (Lepidoptera: Zygaenidae, Procridinae) Parshkova E.V., Poddubov A.I. Synthesis of 2-butyl in Italy. Nota Lepidopterologica. 2015;38(2):161–169. 2-dodecenoate, a possible sex attractant for the doi:10.3897/nl.38.6312. species of the subfamily Procridinae (Lepidoptera:

44 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Zygaenidae). Tavricheskiy Mediko-biologicheskiy Hampson, 1900, Adscita Retzius, 1783, Jordanita Verity, Vestnik. 2013;16(4):53–57. 1946 (Procridinae), and Zygaena Fabricius, 1775 5. Efetov K.A., Beketov A.A., Parshikov V.A. (Zygaeninae). Simferopol: CSMU Press; 2004. Synthesis and biological activity of lauric acid sec-butyl 19. Efetov K.A. The Zygaenidae (Lepidoptera) of ester. Tavricheskiy Mediko-biologicheskiy Vestnik. the Crimea and other regions of Eurasia. Simferopol: 2012;15(1):345–347. CSMU Press; 2005. 6. Efetov K.A., Kucherenko E.E., Parshkova E.V. 20. Efetov K.A. Nine new species of the genus 2-butyl 2-dodecenoate – a new sex attractant for males Chrysartona Swinhoe, 1892 (Lepidoptera: Zygaenidae, of Tilloidea unifasciata (Fabricius, 1787) (Coleoptera: Procridinae). Entomologist’s Gazette. 2006;57(1):23– Cleridae). Tavricheskiy Mediko-biologicheskiy Vestnik. 50. 2014;17(4):17–20. 21. Efetov K.A. Illiberis (Hedina) louisi sp. nov. 7. Parshkova E.V., Efetov K.A. Monoclonal (Lepidoptera: Zygaenidae, Procridinae) from China. antibodies to lipophorin from imago haemolymph Entomologist’s Gazette. 2010;61(4):235–241. of Adscita (Adscita) geryon (Hübner, 1813) 22. Efetov K.A., Can F., Toshova T.B., Subchev M. (Lepidoptera: Zygaenidae, Procridinae): development New sex attractant for Jordanita anatolica (Naufock) and application prospects. Tavricheskiy Mediko- (Lepidoptera: Zygaenidae: Procridinae). Acta biologicheskiy Vestnik. 2014;17(3):67–73. Zoologica Bulgarica. 2010;62(2):315–319. 8. Sirotkin M.I. Spisok cheshuyekrylykh 23. Efetov K.A., Hayashi E. On the chaetotaxy of (Macrolepidoptera) Moskovskoy i Kaluzhskoy the first instar larva of Artona martini Efetov, 1997 oblastey. Entomologicheskoye obozreniye. (Lepidoptera: Zygaenidae, Procridinae, Artonini). 1986;65(2):318–358. Entomologist’s Gazette. 2008;59(2):101–104. 9. Assmuss E.Ph. Symbola ad faunam Mosquensem. 24. Efetov K.A., Hofmann A., Tarmann G.M. Enumeratio Lepidopterorum in gubernio Mosquensi Application of two molecular approaches (use of sex indigwnorum. Fasciculus I. Macrolepidoptera. attractants and DNA barcoding) allowed to rediscover J.C. Hinrichs: Lipsiae; 1858. Zygaenoprocris eberti (Alberti, 1968) (Lepidoptera, 10. Efetov K.A. Adscita (Adscita) krymensis Zygaenidae, Procridinae), hitherto known only sp. n. from the Crimea (Lepidoptera: Zygaenidae, from the female holotype. Nota Lepidopterologica. Procridinae). Entomologist’s Gazette. 1994;45(4):267– 2014;37(2):151–160. doi:10.3897/nl.37.7871. 271. 25. Efetov K.A., Kucherenko E.E., Parshkova E.V., 11. Efetov K.A. The description of the female of Tarmann G.M. A new sex attractant for the males of Illiberis (Alterasvenia) yuennanensis Alberti, 1951 Procridinae (Zygaenidae). P. 77. In: 19th European (Lepidoptera: Zygaenidae, Procridinae). Entomologist’s Congress of Lepidopterology; September 27 – October Gazette. 1996;47(2):111–113. 2, 2015; Radebeul: Saxoprint GmbH Dresden; 2015. 12. Efetov K.A. Two new species of the genus Artona Available at: http://www.soceurlep.eu/Uploads/ Walker, 1854 (Lepidoptera: Zygaenidae, Procridinae). Documents/SEL_Congress_2015.pdf. Accessed Entomologist’s Gazette. 1997;48(3):165–177. October 01, 2016. 13. Efetov K.A. Three new species of the genus 26. Efetov K.A., Kucherenko E.E., Parshkova E.V., Illiberis Walker, 1854, from Taiwan and Vietnam Tarmann G.M. 2-butyl 2-dodecenoate, a new sex (Lepidoptera: Zygaenidae, Procridinae). Entomologist’s attractant for Jordanita (Tremewania) notata (Zeller, Gazette. 1997;48(4):231–244. 1847) and some other Procridinae species (Lepidoptera: 14. Efetov K.A. A revision of the genus Goe Zygaenidae). SHILAP. Revista de Lepidopterología. Hampson, [1893] (Lepidoptera: Zygaenidae, 2016;44(175):519–527. Procridinae), with descriptions of two new species. 27. Efetov K.A., Parshkova E.V., Baevsky M.Y., Entomologist’s Gazette. 1998;49(1):49–62. Poddubov A.I. Sec-butyl ester of dodecenoate: synthesis 15. Efetov K.A. On the systematic position and attractive properties. The Ukrainian Biochemical of Zygaenoprocris Hampson, 1900 (Lepidoptera: Journal (Ukrain’skyi Biokhimichnyi Zhurnal). Zygaenidae, Procridinae) and the erection of two new 2014;86(6):175–182. doi:10.15407/ubj86.06.175. subgenera. Entomologist’s Gazette. 2001;52(1):41–48. 28. Efetov K.A., Parshkova E.V., Koshio C. The 16. Efetov K.A. An annotated check-list of Forester karyotype of Illiberis (Primilliberis) rotundata Jordan, moths (Lepidoptera: Zygaenidae, Procridinae). [1907] (Lepidoptera: Zygaenidae, Procridinae). Entomologist’s Gazette. 2001;52(3):153–162. Entomologist’s Gazette. 2004;55(3):167–170. 17. Efetov K.A. A Review of the Western Palaearctic 29. Efetov K.A., Subchev M.A., Toshova T.B., Procridinae (Lepidoptera: Zygaenidae). Simferopol: Kiselev V.M. Attraction of Zygaenoprocris taftana CSMU Press; 2001. (Alberti, 1939) and Jordanita horni (Alberti, 1937) 18. Efetov K.A. Forester and Burnet Moths (Lepidoptera: Zygaenidae, Procridinae) by synthetic (Lepidoptera: Zygaenidae). The genera Theresimima sex pheromones in Armenia. Entomologist’s Gazette. Strand, 1917, Rhagades Wallengren, 1863, Zygaenoprocris 2011;62:113–121.

45 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

30. Efetov K.A., Tarmann G.M. An annotated 38. Subchev M., Efetov K.A., Toshova T., Parshkova check–list of the Palaearctic Procridinae (Lepidoptera: E.V., Tóth M., Francke W. New sex attractants for Zygaenidae), with descriptions of new taxa. species of the zygaenid subfamily Procridinae Entomologist’s Gazette. 1995;46(1):63–103. (Lepidoptera: Zygaenidae). Entomologia Generalis. 31. Efetov K.A., Tarmann G.M. A Сhecklist of the 2010;32(4):243–250. Palaearctic Procridinae (Lepidoptera: Zygaenidae). 39. Subchev M., Harizanov A., Francke W., Franke Simferopol – Innsbruck: CSMU Press; 2012. S., Plass E., Reckziegel A., Schröder F., Pickett J.A., 32. Efetov K.A., Tarmann G.M. Illiberis Wadhams L.J., Woodcock C.M. Sex pheromone of the (Alterasvenia) cernyi sp. nov. (Lepidoptera: Zygaenidae, female vine bud moth, Theresimima ampellophaga, Procridinae) from northern Thailand. Entomologist’s comprises (2S)-butyl (7Z)-tetradecenoate. Journal of Gazette. 2013;64(1):33–39. Chemical Ecology. 1998;24(7):1141–1151; Journal 33. Efetov K.A., Tarmann G.M. Chrysartona of Chemical Ecology. 1999;25(5):1203; erratum, (Chrystarmanna) mineti sp. nov. (Lepidoptera: i.e. corrected to (2R)-butyl (7Z)-tetradecenoate. Zygaenidae, Procridinae) from northern Vietnam. doi:10.1023/A:1022438717287. Entomologist’s Gazette. 2013;64(3):197–206. 40. Subchev M.A., Koshio C., Toshova T.B., 34. Efetov K.A., Tarmann G.M. Illiberis Efetov K.A. Illiberis (Primilliberis) rotundata Jordan (Alterasvenia) banmauka sp. nov. (Lepidoptera: (Lepidoptera: Zygaenidae: Procridinae) male sex Zygaenidae, Procridinae) from China and Myanmar. attractant: Optimization and use for seasonal Entomologist’s Gazette. 2014;65(1):62–70. monitoring. Entomological Science. 2012;15:137–139. 35. Efetov K.A., Tarmann G.M., Hayashi E., doi:10.1111/j.1479-8298.2011.00485.x. Parshkova E.V. New data on the chaetotaxy of the first 41. Subchev M., Koshio C., Toshova T., Efetov K.A., instar larvae of Procridini and Artonini (Lepidoptera: Francke W. (2R)-butyl (7Z)-dodecenoate, a main sex Zygaenidae, Procridinae). Entomologist’s Gazette. pheromone component of Illiberis (Primilliberis) pruni 2006;57(4):229–233. Dyar (Lepidoptera: Zygaenidae: Procridinae)? Acta 36. Efetov K.A., Tarmann G.M., Toshova T.B., Zoologica Bulgariсa. 2013;65(3):391–396. Subchev M.A. Enantiomers of 2-butyl 7Z-dodecenoate 42. Subchev M., Toshova T., Koshio C., Franke are sex attractants for males of Adscita mannii (Lederer, S., Tröger A., Twele R., Francke W., Pickett J.A., 1853), A. geryon (Hübner, 1813), and Jordanita notata Wadhams L.J., Woodcock C.M. Identification and (Zeller, 1847) (Lepidoptera: Zygaenidae, Procridinae) biological activity of sex pheromone components in Italy. Nota Lepidopterologica. 2015;38(2):161–169. from females of the plum moth Illiberis rotundata doi:10.3897/nl.38.6312. Jordan (Lepidoptera: Zygaenidae: Procridinae). 37. Solntsev L.N. Revue de la faune des Zygaenidae Chemoecology. 2009;19(1):47–54. doi:10.1007/s00049- (Lepidoptera) des régions centralés de la partie 009-0008-8. europeénne de la Russie. Actias. 1995;2(1–2):79–88.

46 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК: 616.12-008.331.1+616-056.52+616-002.2 ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ И ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ОЖИРЕНИЕМ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО НАПРЯЖЕНИЯ Иванченко В. С.1, Гордиенко А. И.2, Химич Н. В.2, Ушаков А. В.1 1Кафедра внутренней медицины №1 с курсом клинической фармакологии, 2Центральная научно-исследовательская лаборатория, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 294006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия; Для корреспонденции: Иванченко Вера Сергеевна, аспирант кафедры внутренней медицины №1 с курсом клинической фармакологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», Е-mail: [email protected] For correspondence: Vera S. Ivanchenko, Department of Internal Medicine #1 with Clinical Pharmacology, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Е-mail: [email protected] Information about authors: Ivanchenko V.S., http://orcid.org/0000-0002-4595-8357 Gordienko A.I., http://orcid.org/0000-0002-1475-6138 Khimich N.V., http://orcid.org/0000-0002-5202-4413 Ushakov A.V., http://orcid.org/0000-0002-7020-4442 РЕЗЮМЕ Изучали параметры системного воспаления и сосудодвигательной функции эндотелия у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и ожирением на фоне хронического психоэмоционального напряжения. Было обследовано 76 пациентов, страдающих АГ I и II стадии. Группа 1 - 36 пациентов, страдающих АГ и ожирением, группа 2–40 больных АГ без ожирения. Проведено ультразвуковое исследование плечевой артерии с оценкой изменения её диаметра в ходе проб с реактивной гиперемией и приёмом нитроглицерина. Сывороточную концентрацию С-реактивного белка (СРБ) и интерлейкина-6 (ИЛ-6) определяли методом иммуноферментного анализа. Показатель психоэмоционального напряжения (ППН) пациентов оценивали с помощью шкалы PSM-25. Уровень реактивной и личностной тревожности определяли с помощью опросника Спилбергера-Ханина. В обоих группах пациентов с АГ были выявлены достоверно более высокие показатели концентрации СРБ и ИЛ-6 по сравнению с контрольной группой. У всех пациентов с АГ по сравнению с контрольной группой величины эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭЗВД и ЭНВД) были значительно ниже, причём присоединение к АГ ожирения характеризовалось достоверным ухудшением ЭЗВД по сравнению с больными АГ без ожирения. В группе 1 наблюдалась обратная корреляционная связь ЭЗВД с уровнем реактивной тревожности (r=-0,54; p=0,0007), личностной тревожности (r=-0,46; р=0,005) и ППН (r=-0,50; р=0,002), в группе 2 была установлена обратная корреляционная связь ЭЗВД с ППН (r=-0,42; р=0,007) и ЭНВД с ППН (r=-0,33; р=0,04). Статистически значимых корреляций СРБ и ИЛ-6 с показателями психоэмоционального напряжения выявлено не было. Результаты исследования подтверждают участие системной воспалительной реакции в патогенезе кардиометаболических расстройств и свидетельствуют о тесной связи хронического психоэмоционального напряжения с формированием вазодилятационной недостаточности у больных АГ и ожирением. Ключевые слова: артериальная гипертензия; системное воспаление; эндотелиальная дисфункция; психоэмоциональный стресс.

SYSTEMIC INFLAMMATION AND ENDOTHELIAL FUNCTION IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND OBESITY UNDER CHRONIC PSYCHO-EMOTIONAL STRESS SUMMARY Ivanchenko V. S., Gordienko A. I., Khimich N. V., Ushakov A. V. Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia

THE AIM WAS TO STUDY PARAMETERS OF SYSTEMIC INFLAMMATION AND ENDOTHELIAL FUNCTION IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION (AH) AND OBESITY WHO EXPERIENCE CHRONIC EMOTIONAL STRESS 76 male patients with AH stage I and II were examined. Group 1 - 36 patients with AH and obesity, group 2 - 40 hypertensive patients without obesity. Ultrasound of the brachial artery was performed to study endothelial function. C-reactive protein (CRP) and interleukin-6 (IL-6) serum levels were determined by enzyme-linked immunosorbent assay. The level of psycho-emotional strain in patients was assessed by PSM-25 scale. The level of reactive and personal anxiety was measured by Spielberger-Khanin questionnaire. Patients with hypertension demonstrated significantly higher levels of CRP and IL-6 as compared to the control group. In patients with AH and obesity a more significant deterioration of the flow-mediated and nitrate-

47 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

mediated dilation (FMD and NMD) was present compared to hypertensive patients without obesity, and to healthy individuals. In group 1 an inverse correlation between FMD with the level of reactive anxiety (r=-0,54; p=0,0007), trait anxiety (r=-0,46; p<0,005) and psycho-emotional strain (r=-0,50; р=0,002) was observed. In group 2 there was an inverse correlation between FMD and NMD with level of psycho-emotional strain (r=-0,42; r=-0,33 respectively; p<0,05). No statistically significant associations were found between CRP or IL-6 and psycho-emotional stress. The findings confirm the role of systemic inflammatory response in the pathogenesis of cardiometabolic disorders and show a close association between chronic emotional stress and endothelial dysfunction in patients with hypertension and obesity. Key words: arterial hypertension; endothelial dysfunction; systemic inflammation; psycho- emotional stress.

Результаты многочисленных клинико-эпиде- мость и часто наблюдается при наличии основных миологических исследований свидетельствуют в кардиоваскулярных факторов риска, таких как пользу тесной связи хронического психоэмоцио- возраст, курение, дислипидемия, абдоминальное нального стресса с развитием сердечно-сосудистых ожирение и АГ [5]. осложнений и артериальной гипертензии (АГ). Некоторые современные исследования про- Данная взаимосвязь может объясняться несколь- демонстрировали связь психоэмоционального кими механизмами. В первую очередь, под влия- напряжения с изменением концентрации провос- нием длительного психоэмоционального напря- палительных цитокинов, среди которых наиболее жения наблюдается актуализация поведенческих распространенными иммунологическими маркера- тенденций, заключающаяся в изменении образа ми являются интерлейкин-6 (ИЛ-6), фактор некро- жизни, снижении уровня физической активности, за опухоли-альфа (ФНО-альфа) и С-реактивный увеличении количества выкуриваемых сигарет, белок (СРБ) [6, 7]. Однако существуют и обратные чрезмерном употреблении алкоголя и переедании, данные, указывающие на отсутствие достоверной что ассоциировано с повышенным кардиоваску- связи хронического стресса с изменением концен- лярным риском. С другой стороны, в условиях трации СРБ, ИЛ-6 и ФНО-альфа [5, 8]. В других хронического стресса происходит активация пря- клинических исследованиях наблюдали влияние мых патофизиологических механизмов с вовлече- психоэмоционального напряжения на эндотели- нием гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой альную функцию. Так, в исследовании I.S. Wong и симпатоадреналовой осей, формированием не- с соавторами (2012) у лиц, работающих в ночные специфического иммунного ответа и нарушением смены, отмечался более высокий уровень психо- эндотелиальной функции [1, 2]. эмоционального напряжения и достоверное сни- Системное воспаление рассматривается в ка- жение эндотелиальной функции по сравнению с честве одного из ключевых звеньев, связывающих лицами, работающими только в дневное время [9]. хроническое психоэмоциональное напряжение Согласно работе B. Mausbach с соавторами (2010), с развитием кардиоваскулярных осложнений. В лица, подвергающиеся хроническому стрессу, свя- случае продолжительного воздействия стресса раз- занному с постоянным уходом за больным членом вивается хроническое субклиническое воспаление семьи, показывали значительно худшие результа- с образованием цитокинов, белков острой фазы и ты эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) по свободных форм кислорода, миграцией макрофа- сравнению с лицами, не испытывающими стресс, гов и лейкоцитов в стенку сосуда, пролиферацией что подчеркивало тесную связь психоэмоциональ- гладкомышечных клеток медии, что способствует ного напряжения с ЭД, при этом достоверных раз- ремоделированию сосудистой стенки и форми- личий в показателях эндотелийнезависимой вазо- рованию эндотелиальной дисфункции (ЭД) [3]. дилатации (ЭНВД) выявлено не было [10]. Воспалительная реакция нарушает баланс между Таким образом, существуют противоречивые синтезом и распадом эндотелиальных факторов данные в вопросе взаимоотношений психоэмоци- сосудистой релаксации и констрикции, в пользу ональных факторов, провоспалительных маркеров преобладания последних, а также способствует и эндотелиальной функции. снижению биодоступности оксида азота. Претер- Целью исследования явилось изучение певая структурные и функциональные изменения, параметров системного воспаления и сосудодви- эндотелий теряет свою защитную и антитромбо- гательной функции эндотелия у пациентов с АГ и тическую функцию, становится источником обра- ожирением на фоне хронического психоэмоцио- зования свободных радикалов, активирует процес- нального напряжения. сы пролиферации и механизмы ремоделирования, превращаясь в проатеросклеротическую структуру МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ [4]. ЭД также является не менее важным потенци- Проведено обследование 76 пациентов муж- альным механизмом, связывающим психоэмоцио- ского пола, страдающих АГ I и II стадии, в возрасте нальный стресс и сердечно-сосудистую заболевае- от 29 до 53 лет (средний возраст – 46,75±0,56 лет).

48 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Из них группу 1 составили 36 пациентов, стра- ли прирост диаметра плечевой артерии через 60 дающих АГ и абдоминальным ожирением (сред- секунд менее, чем на 10% либо появление парадок- ний возраст – 46,50±0,94 лет, индекс массы тела сальной вазоконстрикции. ЭНВД оценивали по- 31,82±0,32 кг/м2), группу 2 – 40 пациентов с АГ без сле восстановления исходного диаметра плечевой ожирения (средний возраст - 46,97±0,66 лет, ин- артерии в ответ на сублингвальный приём 500 мкг декс массы тела 25,32±0,21 кг/м2). В контрольную нитроглицерина. Результаты оценивали через 1, 2, группу вошли 26 практически здоровых мужчин, 3, 4, 5 минут после приёма нитроглицерина. Нитро- не имевших АГ, сердечно-сосудистой патологии и глицерин-зависимую дилатацию, как показатель избыточной массы тела, сопоставимых по возрасту ЭНВД, рассчитывали аналогично пробе с реактив- с группами 1 и 2 (средний возраст – 42,58±1,45 года, ной гиперемией. О сохраненной функции ЭНВД индекс массы тела 23,19±0,31 кг/м2). свидетельствовало увеличение диаметра плечевой Диагноз АГ устанавливался в соответствии с артерии на 20% и более. рекомендациями Всероссийского научного обще- Степень психоэмоционального напряжения ства кардиологов 2010 года [11]. пациентов определяли с помощью шкалы PSM-25 Всем больным проводилось стандартное обще- Лемура-Тесье-Филлиона в переводе и адаптации клиническое и лабораторное обследование, элек- Н.Е. Водопьяновой. По окончании теста рассчи- трокардиография (аппараты BIOSET 3500, Герма- тывали интегральный показатель психической ния; ЮКАРД 100, Украина), эхокардиографическое напряженности (ППН). Высокий уровень стресса исследование (аппарат Philips HD11XE, Нидерлан- соответствовал ППН более 155 баллов, средний ды), суточное мониторирование артериального уровень – ППН в интервале 100-154 баллов, ППН давления (СМАД) и электрокардиограммы (аппа- менее 100 баллов обозначал низкий уровень стрес- рат КардиоСенс АД, Украина). са [13]. Определение концентрации СРБ и ИЛ-6 в сы- Уровень реактивной и личностной тревожно- воротке крови проводилось методом твердофаз- сти определяли с помощью опросника Спилбер- ного конкурентного иммуноферментного анализа гера-Ханина. Результат до 30 баллов – низкая тре- с использованием набора реагентов «СРБ-ИФА- вожность, 30-45 баллов – умеренная, 46 и выше – БЕСТ» и «ИЛ-6-ИФА_БЕСТ» (Россия). Кровь для высокая тревожность [14]. исследования брали из локтевой вены натощак У всех лиц, включённых в исследование, было утром в период с 8.00 до 9.00. получено письменное согласие на проведение об- С целью изучения сосудодвигательной функ- следований и использование их данных. ции эндотелия проводили ультразвуковое иссле- Статистическую обработку результатов иссле- дование плечевой артерии, с оценкой изменения дования проводили с использованием пакета про- её диаметра и скорости кровотока по ней в ходе грамм STATISTICA 10.0 (StatSoft, Inc., USA). Данные проведения проб с реактивной гиперемией и при- представлены в виде M±m. Для оценки различий ёмом нитроглицерина с помощью ультразвуковой между двумя выборками по уровню изучаемого системы Philips HD11XE (Нидерланды). Измере- признака применялся непараметрический кри- ния проводили в режиме двухмерного ультразву- терий Манна-Уитни, в трех и более независимых кового сканирования методом, предложенным D. выборках – критерий Краскела-Уолиса. Различия Celermajer и соавт. в модификации Т.В. Балахоно- считали значимыми при р<0,05. Силу связи между вой [12]. В ходе проведения пробы с реактивной двумя переменными устанавливали при помощи гиперемией по степени изменения диаметра пле- линейных корреляций Спирмена. Корреляция счи- чевой артерии и скорости кровотока в ней оцени- талась достоверной при p<0,05. вали состояние ЭЗВД. На первом этапе измеряли диаметр артерии в покое. Затем на верхнюю треть РЕЗУЛЬТАТЫ плеча накладывали манжету и накачивали её до При оценке данных, полученных в ходе имму- уровня, превышающего систолическое артериаль- ноферментного анализа сыворотки крови, в обоих ное давление (САД) на 30–40 мм рт. ст. Окклюзию группах пациентов с АГ были выявлены достовер- сохраняли в течение 5 минут, после чего резко но более высокие показатели концентрации СРБ снижали давление в манжете, тем самым вызывая и ИЛ-6 по сравнению с контрольной группой, что декомпрессию, увеличение кровотока в плечевой представлено в таблице 1. При сравнении данных артерии и соответственно изменение её диаметра. показателей между 1-й и 2-й группами статистиче- Через 60-90 секунд после декомпрессии измеря- ски значимых различий выявлено не было, однако ли диаметр плечевой артерии. ЭЗВД вычисляли наблюдалась тенденция к повышению уровней как как процентное соотношение разности диаметра СРБ, так и ИЛ-6 в группе пациентов, страдающих плечевой артерии в ходе пробы с реактивной ги- АГ и ожирением, по сравнению с пациентами с АГ перемией и диаметра артерии в покое к исходному без ожирения. Полученные результаты не проти- диаметру артерии. Дисфункцией эндотелия счита- воречат предшествующим исследованиям и лишь

49 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

подтверждают связь АГ и ожирения с наличием Таблица 2. неспецифического субклинического воспаления. Средние показатели ЭЗВД и ЭНВД в обследуемых группах

Таблица 1. Группа 1 Группа 2 Контр- Сывороточные концентрации СРБ и ИЛ-6 (n=36) (n=40) ольная в обследуемых группах группа (n=26) Конт ЭЗВД, % 6,78±0,44**# 8,62±0,47** 12,65±0,50 Группа 1 Группа 2 рольная (n=36) (n=40) группа ЭНВД, % 18,68±0,84** 19,46±0,81* 23,31±0,53 (n=26) Примечание: * – p<0,05 по отношению к группе СРБ, 5,44±0,76* 3,73±0,35* 2,49±0,46 контроля; ** – p<0,001 по отношению к группе кон- мг/л троля; # – p<0,05 по отношению к группе 2. ИЛ-6, пг/мл 2,07±0,30** 1,53±0,21** 0,65±0,10 В ходе исследования каждая из вышеуказанных групп была разделена на 3 подгруппы (терцили) в Примечание: * – p<0,05 по отношению к группе зависимости от показателя психической напряжен- контроля; ** – p<0,001 по отношению к группе ности, согласно шкале PSM-25, при этом терциль контроля. 1 соответствовал минимальным значениям ППН, терциль 2 – средним, терциль 3 – максимальным Анализ данных, полученных при проведении значениям ППН. При анализе изменений провос- проб с реактивной гиперемией и приёмом нитро- палительных цитокинов в выделенных подгруппах, глицерина, показал, что у всех пациентов с АГ по наблюдалось снижение уровней СРБ и ИЛ-6 в под- сравнению с контрольной группой величины ЭЗВД группах пациентов с наиболее высокими значени- и ЭНВД были значительно ниже. Показатели ЭЗВД ями ППН, однако достоверные различия наблюда- и ЭНВД в обследованных группах представлены в лись лишь по уровню СРБ среди пациентов с АГ и таблице 2. Присоединение к АГ ожирения харак- ожирением (группа 1). Кроме того, для подгрупп теризовалось достоверно более выраженным ухуд- пациентов с максимальным значением ППН, было шением ЭЗВД по сравнению с пациентами с АГ, не характерно достоверное снижение показателей имевшими ожирения, статистически значимых ЭЗВД по сравнению с пациентами, имевшими ми- различий ЭНВД между 1-й и 2-й группами уста- нимальные значения ППН, в то время как значи- новлено не было. Выявленные особенности сви- мых различий ЭНВД выявлено не было. Получен- детельствуют о нарушении способности артерий ные данные представлены в таблице 3. больных АГ к вазодилатации в ответ на механиче- скую деформацию и действие NO на гладкие мио- циты сосудистой стенки, что наиболее выражено при наличии абдоминального ожирения. Таблица 3. Показатели эндотелиальной функции и системного воспаления в обследуемых подгруппах Группа 1 Группа 2 Терциль 1 Терциль 2 Терциль 3 Терциль 1 Терциль 2 Терциль 3 ИЛ-6, пг/мл 2,43±0,69 2,34±0,40 1,41±0,28 1,46±0,23 2,03±0,66 1,22±0,19

СРБ, мг/л 6,58±1,20* 6,58±1,87 3,17±0,46 3,82±0,56 3,80±0,83 3,56±0,49 ЭЗВД, % 8,82±0,72*# 6,61±0,40 4,91±0,69 10,41±0,99• 8,45±0,56• 6,86±0,46 ЭНВД, % 20,21±1,35 17,65±0,95 18,19±1,91 21,16±1,26 19,94±0,90 17,28±1,80 Примечание: * – р<0,05 по отношению к терцилю 3 группы 1; # – p<0,05 по отношению к терцилю 2 груп- пы 1; • – p<0,05 по отношению к терцилю 3 группы 2.

Таким образом, прослеживается тенденция к активации симпатоадреналовой и гипоталамо-ги- снижению уровня провоспалительных цитокинов пофизарно-надпочечниковой осей. у пациентов, отмечающих высокий уровень пси- Дальнейшим этапом исследования стало про- хоэмоционального напряжения, что может быть ведение корреляционного анализа с целью изуче- связано с угнетением иммунного ответа на фоне ния взаимосвязи параметров системного воспа-

50 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ления и сосудодвигательной функции эндотелия судодвигательной функции эндотелия, в большей с уровнем психоэмоционального напряжения па- степени ЭЗВД. циентов. Патофизиологические механизмы, лежащие в В обследуемых группах были выявлены очень основе взаимосвязи хронического стресса с разви- слабые, однонаправленные, во всех случаях обрат- тием ЭД, являются не полностью раскрытыми. В ные, корреляционные связи концентрации СРБ качестве одного из ключевых звеньев рассматри- и ИЛ-6 с уровнем реактивной и личностной тре- вается стресс-индуцированная активация про- вожности и ППН, однако ни одна из этих связей воспалительных цитокинов, которая стимулирует не достигла статистической достоверности. В то экспрессию адгезивных молекул на поверхности же время, при анализе связи показателей ЭЗВД и эндотелиальных клеток, усиливая миграцию лей- ЭНВД с уровнем психоэмоционального напряже- коцитов в стенку артерии, способствует развитию ния наблюдались более значимые особенности. оксидативного стресса, нарушению биодоступно- Так, в группе пациентов, страдающих АГ и ожире- сти оксида азота и запускает механизмы апоптоза нием, наблюдалась обратная корреляционная связь эндотелиоцитов [15]. Хотя в нашем исследовании ЭЗВД с уровнем реактивной тревожности (r=- не было выявлено взаимосвязи психоэмоциональ- 0,54; p=0,0007), личностной тревожности (r=-0,46; ного напряжения с провоспалительными маркера- р=0,005) и ППН (r=-0,50; р=0,002), достоверных ми, тем не менее прослеживалась обратная связь корреляций ЭНВД с указанными показателями не концентрации ИЛ-6 с параметрами ЭЗВД, что под- прослеживалось. В группе пациентов, имеющих АГ тверждает вовлечение неспецифического систем- без ожирения, была установлена обратная корре- ного воспаления в формирование дисфункции ляционная связь ЭЗВД с ППН (r=-0,42; р=0,007) и эндотелия. ЭНВД с ППН (r=-0,33; р=0,04). Полученные данные свидетельствуют о том, что величина ЭЗВД нахо- ЗАКЛЮЧЕНИЕ дится в более тесной взаимосвязи с уровнем психо- Полученные в ходе исследования данные под- эмоционального напряжения, чем ЭНВД. черкивают важную роль психоэмоционального на- Кроме того, представляет интерес наблюдав- пряжения и субклинического системного воспале- шаяся в большинстве выделенных подгрупп паци- ния в развитии эндотелиальной дисфункции, что ентов (согласно шкале PSM-25) обратная корреля- может являться одним из ключевых механизмов, ционная связь концентрации ИЛ-6 с ЭЗВД, кото- связывающих хронический стресс с АГ и сердечно- рая достигала статистической значимости среди сосудистыми заболеваниями. пациентов группы 1, относившихся к терцилю 2 (r=-0,69; р=0,04). Данная особенность подчеркива- Конфликт интересов. Авторы заявляют об от- ет влияние показателей цитокинового спектра на сутствии конфликта интересов. ухудшение вазодилатационного резерва, преиму- щественно за счёт нарушения ЭЗВД. ЛИТЕРАТУРА 1. von Känel R. Psychosocial stress and ОБСУЖДЕНИЕ cardiovascular risk: current opinion. Swiss Med Wkly. Результаты нашего исследования подтверж- 2012;142:w13502. doi: 10.4414/smw.2012.13502. дают участие системной воспалительной реакции 2. Golbidi S, Frisbee JC, Laher I. Chronic stress в патогенезе кардиометаболических расстройств, impacts the cardiovascular system: animal models and принимая во внимание выявленное повышение clinical outcomes. American journal of physiology. провоспалительных маркеров у пациентов, страда- Heart and circulatory physiology. 2015;308(12):1476- ющих АГ, независимо от наличия или отсутствия 1498. doi: 10.1152/ajpheart.00859.2014. ожирения. При этом отсутствие определенной 3. Rohleder N. Stimulation of systemic low- связи показателей психоэмоционального напря- grade inflammation by psychosocial stress. Psycho- жения с изменением концентрации СРБ и ИЛ-6 somatic medicine. 2014;76(3):181-189. doi: 10.1097/ остаётся вопросом, требующим дальнейшего из- PSY.0000000000000049 учения с расширением размеров исследуемой вы- 4. Dinh QN, Drummond GR, Sobey CG, Chris- борки, в следствие неоднозначности имеющихся на sobolis S. Roles of inflammation, oxidative stress, сегодняшний день данных научной литературы. В and vascular dysfunction in hypertension. BioMed то же время, полученные нами результаты свиде- Research International. 2014; Article ID 406960. тельствуют о тесной связи хронического психоэ- doi:10.1155/2014/406960 http://www.hindawi.com/ моционального напряжения с формированием ва- journals/bmri/2014/406960/ (July 15 2016). зодилятационной недостаточности у больных АГ, 5. Non AL, Rimm EB, Kawachi I, Rewak MA, причём присоединение абдоминального ожирения Kubzansky LD. The effects of stress at work and at ассоциируется с дополнительным ухудшением со- home on inflammation and endothelial dysfunc-

51 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК tion. PloS one. 2014; 9(4):e94474. doi:10.1371/jour- 2. Golbidi S, Frisbee JC, Laher I. Chronic stress nal.pone.0094474 http://journals.plos.org/plosone/ impacts the cardiovascular system: animal models and article?id=10.1371/journal.pone.0094474 (July 15 clinical outcomes. American journal of physiology. 2016). Heart and circulatory physiology. 2015;308(12):1476- 6. Nakata A, Takahashi M, Irie M. Effort-reward 1498. doi: 10.1152/ajpheart.00859.2014. imbalance, overcommitment, and cellular immune 3. Rohleder N. Stimulation of systemic low- measures among white-collar employees. Biological grade inflammation by psychosocial stress. Psycho- psychology. 2011;88(2):270-279. doi: 10.1016/j.biopsy- somatic medicine. 2014;76(3):181-189. doi: 10.1097/ cho.2011.08.012 PSY.0000000000000049 7. Hänsel A, Hong S, Cámara RJ, von Känel 4. Dinh QN, Drummond GR, Sobey CG, Chris- R. Inflammation as a psychophysiological biomark- sobolis S. Roles of inflammation, oxidative stress, er in chronic psychosocial stress. Neurosci Biobe- and vascular dysfunction in hypertension. BioMed hav Rev. 2010;35(1):115-21. doi: 10.1016/j.neubio- Research International. 2014; Article ID 406960. rev.2009.12.012. doi:10.1155/2014/406960 http://www.hindawi.com/ 8. Vogelzangs N, Beekman ATF, de Jonge P, journals/bmri/2014/406960/ (July 15 2016). Penninx BWJH. Anxiety disorders and inflamma- 5. Non AL, Rimm EB, Kawachi I, Rewak MA, tion in a large adult cohort. Translational Psychiatry. Kubzansky LD. The effects of stress at work and at home 2013;3(4):e249. doi:10.1038/tp.2013.27. http://www. on inflammation and endothelial dysfunction. PloS one. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3641413/ (July 2014; 9(4):e94474. doi:10.1371/journal.pone.0094474 15 2016). http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/ 9. Wong IS, Ostry AS, Demers PA, Davies HW. journal.pone.0094474 (July 15 2016). Job strain and shift work influences on biomark- 6. Nakata A, Takahashi M, Irie M. Effort-reward ers and subclinical heart disease indicators: a pilot imbalance, overcommitment, and cellular immune study. J Occup Environ Hyg. 2012;9(8):467-77. doi: measures among white-collar employees. Biological 10.1080/15459624.2012.693831. psychology. 2011;88(2):270-279. doi: 10.1016/j.biopsy- 10. Mausbach BT, Roepke SK, Ziegler MG, Milic cho.2011.08.012 M, Känel R, Dimsdale JE et al. Association between 7. Hänsel A, Hong S, Cámara RJ, von Känel chronic caregiving stress and impaired endothelial R. Inflammation as a psychophysiological biomark- function in the elderly. Journal of the American College er in chronic psychosocial stress. Neurosci Biobe- of Cardiology. 2010;55(23):2599-2606. doi:10.1016/j. hav Rev. 2010;35(1):115-21. doi: 10.1016/j.neubio- jacc.2009.11.093 rev.2009.12.012. 11. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Бойцов С.А., Не- 8. Vogelzangs N, Beekman ATF, de Jonge P, биеридзе Д.В. Диагностика и лечение артериальной Penninx BWJH. Anxiety disorders and inflamma- гипертензии. Рекомендации Российского меди- tion in a large adult cohort. Translational Psychiatry. цинского общества по артериальной гипертонии и 2013;3(4):e249. doi:10.1038/tp.2013.27. http://www. Всероссийского научного общества кардиологов. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3641413/ (July 15 Системные гипертензии. 2010; 3: 5-26. 2016). 12. Flammer AJ, Anderson T, Celermajer DS, Cre- 9. Wong IS, Ostry AS, Demers PA, Davies HW. ager MA, Deanfield J, Ganz P et al. The assessment of Job strain and shift work influences on biomark- endothelial function from research into clinical prac- ers and subclinical heart disease indicators: a pilot tice. Circulation. 2012;126(6):753-767. study. J Occup Environ Hyg. 2012;9(8):467-77. doi: 13. Водопьянова Н.Е. Психодиагностика стрес- 10.1080/15459624.2012.693831. са. СПб: Питер, 2009. с. 336. 10. Mausbach BT, Roepke SK, Ziegler MG, Milic 14. Давидович И.М., Афонасков О.В. Артери- M, Känel R, Dimsdale JE et al. Association between альная гипертензия у мужчин молодого возраста, chronic caregiving stress and impaired endothelial офицеров сухопутных войск: психофизиологиче- function in the elderly. Journal of the American College ские особенности. Вестник Росздравнадзора. 2012; of Cardiology. 2010;55(23):2599-2606. doi:10.1016/j. 5:51-55. jacc.2009.11.093 15. Toda N, Nakanishi-Toda M. How mental stress 11. Chazova IE, Ratova LG, Boitsov SA, Nebier- affects endothelial function. Pflügers Archive. 2011; idze DV. Recommendations for the management of ar- 462(6):779-794. terial hypertension. Russian Medical Society of Arterial Hypertension and Society of Cardiology of the Russian REFERENCES Federation. Systemic Hypertension. 2010; 3:5-26. (In 1. von Känel R. Psychosocial stress and Russ). cardiovascular risk: current opinion. Swiss Med Wkly. 12. Flammer AJ, Anderson T, Celermajer DS, Cre- 2012;142:w13502. doi: 10.4414/smw.2012.13502. ager MA, Deanfield J, Ganz P et al. The assessment of

52 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ endothelial function from research into clinical prac- physiological peculiarities. Vestnik Roszdravnadzora. tice. Circulation. 2012;126(6):753-767. 2012; 5:51-55. (In Russ). 13. Vodopianova NE. Psychodiagnostics of stress. 15. Toda N, Nakanishi-Toda M. How mental stress SPb: Piter, 2009. р. 336. (In Russ). affects endothelial function. Pflügers Archive. 2011; 14. Davidovich IM, Afonaskov OV. Arterial hy- 462(6):779-794. pertension in young officers of land forces: psycho-

53 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

УДК: 616.381-002+616-089.168.1 АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА Каминский И. В., Костырной А. В., Косенко А. В. Кафедра хирургии № 1, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия. Для корреспонденции: Каминский Игорь Владиславович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии №1, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», Е-mail: к[email protected] For correspondents: Kaminsky Igor Vladislavovich, Phd, Associate Professor of the Department of Surgery #1, Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Е-mail: к[email protected] Information about authors: Kaminsky I.V., http://orcid.org 0000-0002-2085-4535 Kostyrnoi A.V., http://orcid.org 000-0001-8268-2612 Kosenko A.V., http://orcid.org 0000-0003-2575-3953 РЕЗЮМЕ Работа выполнена на клиническом материале 118 больных, перенесших послеоперационный перитонит (ПОП), возникший в результате плановых (76) случаев и экстренных (42) случая абдоминальных операций. Было установлено, что гнойно-воспалительные осложнения после операции по поводу ПОП возникают у 35,6% больных. Наиболее информативным методом диагностики раневых осложнений при ПОП являлся УЗ-контроль. Выявлено умеренное возрастание концентрации общих иммуноглобулинов IgA, IgM и IgG в 1,2 -1,3 раза выше нормы у больных с ПОП, что является важнейшим фактором прогнозирования и диагностики прогрессирующего перитонита и других ГСО. Отмечено, что применение способов ушивания полной эвентрации и закрытия лапаростомы улучшает результаты лечения и снижает риск возникновения осложнений в отдаленном периоде. Ключевые слова: гнойно-воспалительные осложнения, иммуноглобулины, прогнозирование, диагностика, эвентрация.

ASPECTS TO SURGERY OF POSTOPERATIVE PERITONITIS Kaminsky I. V., Kostyrnoi A. V., Kosenko A. V. Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia SUMMARY Work is executed on a clinical material of 118 patients, transferred the postoperative peritonitis (POP) who has arisen as a result of scheduled (76) cases and emergency (42 cases) abdominal operations. It has been established, that pyoinflammatory complications after operation concerning the POP arise at 35,6 % of patients. The most informative method of diagnostics wounds complications at the POP was the US-control. Moderate increase of concentration of general antibodies IgA is revealed, IgM and IgG in 1,2-1,3 times norms at patients with the POP that is the major factor of forecasting and diagnostics of a progressing peritonitis and others PSC are higher. It is marked, that application of ways to take in full eventration and closings laparostomy improves results of treatment and reduces risk of occurrence of complications in the remote period. Key words: pyoinflammatory complications, immunoglobulin’s, forecasting, diagnostics, eventration.

В структуре послеоперационных осложнений прогнозирования послеоперационных осложне- послеоперационный перитонит (ПОП) занимает ний. особое место, являясь наиболее частой причиной Очевидным является тот факт, что до сих пор релапаротомии (РЛ). Причем, в общем количестве нет методов объективной оценки послеопераци- гнойно-септических осложнений (ГСО), на долю онного состояния больного в ранние сроки после послеоперационного перитонита приходится 50%, релапаротомии [1, 3]. Особенно остро данный во- а среди повторно оперируемых – 57–60% [1, 4, 7]. прос стоит по отношению к осложнениям со сторо- Летальность при ПОП продолжает оставаться ны послеоперационной раны, прогрессирующему довольно высокой и составляет от 50 до 82 %, а в ПОП и к эвентрации. группе умерших после операций на органах брюш- Недостаточно изучен иммунопатогенез вто- ной полости – 50–86% больных [4, 2, 6]. При прочих ричных ГСО. Особенно это касается эндотоксина равных условиях ПОП развивается чаще у больных кишечной палочки, относящегося к очень мощным пожилого возраста, при паллиативных и комбини- флотогенным факторам, потенцирующим воспа- рованных вмешательствах [8]. ление и приводящим к формированию системных Высокая летальность после релапаротомии расстройств в организме больного [9, 10, 11, 13]. по поводу ПОП заставляет исследователей вновь Изучение эндотоксинсвязывающей системы и вновь возвращаться к вопросам диагностики и крови, каковой являются антиэндотоксиновые

54 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

антитела, является важным, т.к. практически не Причем, у каждого больного было либо одно, либо разработаны методы, уменьшающие негативное несколько осложнений (всего 91 осложнение). При воздействие эндотоксина на организм больного с ретроспективном изучении медицинской докумен- ПОП [5, 12, 14]. тации установлено, что диагностика осложнений Вместе с тем, до настоящего времени, имеются после релапаротомии происходит между 6 и 8 сут- единичные публикации, свидетельствующие о не- ками послеоперационного периода. обходимости и важности изучения качества жизни Анализ данных о тяжести больных в соответ- пациентов, перенесших перитонит [3,4]. В полной ствии со шкалой АРАCНЕ-II на момент релапа- мере данный вопрос актуален и по отношению к ротомии показывает, в группе больных с острой больным с ПОП, перенесших однократные или формой ПОП преобладали пациенты, у которых многократные релапаротомии. по шкале АРАCНЕ-II было от 10 до 20 баллов (с Таким образом, ПОП и его осложнения гной- уровнем прогнозируемой летальности до 10%). но-септического характера продолжают оставаться Значительно хуже прогноз у больных с вялотеку- актуальной проблемой абдоминальной хирургии. щей формой ПОП. Здесь у 31 больного прогрес- Цель данной работы – улучшить результаты сирующая летальность была свыше 18%, а у 12 комплексного лечения больных с послеопераци- больных – свыше 29%. И, наконец, очень высокую онным перитонитом путем ранней диагностики и летальность следует отметить у больных с молние- своевременного лечения гнойно-септических ос- носной формой ПОП. У 2 больных прогнозируемая ложнений. летальность была свыше 19%, а у 8 – свыше 38%. Наиболее информативным методом диагно- МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ стики раневых осложнений при ПОП является Работа выполнена на клиническом материале УЗ-контроль через 3-5-7 и 9 суток послеопераци- 118 больных, проходивши лечение в стациона- онного периода. У больных с неосложненным за- рах г. Симферополя с 2005 по 2015 гг. и перенес- живлением раны ширина гипоэхогенной зоны в ших ПОП, возникший в результате плановых (42) первые 3 суток составляет в среднем 10,6±0,8 мм, случая и экстренных (76 случаев) абдоминальных затем к 7-9 суткам уменьшаясь до 8,6±0,4 мм. Появ- операций. Возраст пациентов составлял от 35 до 80 ление участков гипоэхогенности свидетельствует о лет. Преобладали мужчины – 82 (69,5%) человека, постепенном завершении воспалительной реакции женщин было – 36 (30,5%) человек. Все операции и формировании рубца. выполнялись под общим эндотрахеальным нарко- Ширина гипоэхогенной зоны у больных с ос- зом. Открытых оперативных вмешательств наблю- ложненным заживлением раны в первые 3 суток далось – 77 (65,3%) случаев, закрытых (лапароско- равна 16,8±1,6 мм. При развившемся нагноении пических) – 41 (34,7%) случай. она достигает 18,4±0,9мм при инфильтрате 22,3±0,9 В клинике и в эксперименте на животных (кро- мм, при сероме – 15,4±0,7мм Для прогрессирующей ликах) изучены особенности заживления раны полной эвентрации характерно увеличение рассто- брюшной стенки после релапаротомии. В работе яния между краями прямых мышц живота (норма применены клинические, лабораторно-биохимиче- 12,8±1,08мм) и предлежащих в рану петель тонкой ские, гистологические, бактериологические, УЗИ и кишки. рентгенологические методы исследования. Бактериологические исследования показали, С целью диагностики ГСО ПОП разработан что лишь у 3 больных из 19 обследованных рана и внедрен в клиническую практику метод автома- после релапаротомии была стерильной. В осталь- тизированной посиндромной диагностики ранних ных случаях посевы обнаруживали микроорганиз- послеоперационных осложнений (авторское право мы (e.coli, s.epidermalis, s.sahrophytic, p. аeruginosa, на изобретение №29885 от 14.08.2009 года). c.famata, c.aurens). У 7 больных микрофлоры раны У 36 больных с ГСО после релапаротомии по точно соответствовала флоре в брюшной полости. поводу ПОП изучены показатели антиэндотокси- У 8 больных обнаружен микробный микст. нового иммунитета. У 29,2% больных (из 118) наблюдались ослож- У 30 больных, перенесших одно- или много- нения со стороны послеоперационной раны. кратные релапаротомии по поводу ПОП и его ГСО В условиях экспериментальной модели рела- изучены отдаленные результаты лечения путем паротомии (на 20 кроликах) изучены особенности оценки качества жизни по методике ВОЗ, а также морфологической трансформации в релапаротом- пути социальной реабилитации данной категории ной ране. Выяснено, что ее заживление всегда про- больных. исходит через фазу альтернативно-экссудативных изменений с выраженным замедлением восстано- РЕЗУЛЬТАТЫ вительных процессов. В ходе клинических исследований было уста- Очевидно, что озникновению раневых ослож- новлено, что ГСО возникли у 46 больных (38,9%). нений у больных с ПОП способствует травматиза-

55 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

ция краев раны при повторном вскрытии брюшной анти-ЛПС-IgM относительно данного показателя полости, что грубо нарушает фазность раневого для контрольной группы практически здоровых процесса, усиливает контаминацию раны и увели- людей. В то же время, у больных с осложнениями чивает количество девитализированных тканей во в предоперационном периоде уровни анти-ЛПС- всех слоях брюшной стенки. IgA и анти-ЛПС-IgG в сыворотке крови были в Для оценки симптомов и признаков ГСО ПОП среднем, соответственно в 1,2 и 1.1 раза выше, чем применена диагностическая экспертная компью- у больных при отсутствии осложнений и, соответ- терная программа, позволившая осуществить ана- ственно, в 1,5 и 2,4 раза выше, чем в контрольной лиз систематизированных и подвергнутых матема- группе у практически здоровых лиц. Вместе с тем тической обработке данных о больном. среднее содержание анти-ЛПС- IgM у больных при Клиническая апробация метода посиндромной наличии осложнений было снижено по сравнению диагностики проведена у 102 больных с осложнен- с 1 группой больных и контрольной группой, соот- ным и не осложненным течением, что позволило в ветственно, в 1,1 и 1,5 раза. более короткие сроки, в течение 2-3 суток принять В сроки 1-3 суток после операции у больных 1 и решение о повторной операции. 2 групп было зарегистрировано падение уровней У 36 больных изучены особенности энтероген- антиэндотоксиновых антител всех трех классов, ного компонента ЭИ при ПОП и его осложнениях. причем этот эффект был более выражен у больных Установлено, что у больных с ПОП средние уров- с осложнениями. ни СРБ, ФНО-α и ИЛ-6 в крови значительно, в не- Таким образом при ПОП концентрации СРБ, сколько раз, превышают одноименные показатели ФНО-α и ИЛ-6 в крови в 4-5 раз превышают одно- здоровых людей, причем при возникновении ГСО именные показатели в норме. эта тенденция сохраняется. Особенности динамики концентрации IgA, IgM и IgG при ПОП видимо связаны с реакцией ОБСУЖДЕНИЕ иммунной системы на хирургическую травму и При сопоставлении показателей антиэндо- достаточно объективно характеризуют состояние токсинового и общего гуморального иммунитета антиэндотоксинового иммунитета. установлено, что у больных с неосложненным тече- При наличии синдрома ЭИ наблюдается повы- нием послеоперационного периода уровень обще- шенный уровень анти-ЛПС-IgA и анти-ЛПС-IgG, го IgM достоверно не отличается от нормативных что патогенетически связано с БТ вследствие эн- значений, тогда как содержание общих IgA и IgG теральной недостаточности. При отсутствии при- было несколько выше нормы. Через 1-3 суток после знаков ЭИ эти изменения не наблюдаются. операции концентрации общих IgA и IgG на фоне Отдаленные результаты (качество жизни) из- незначительного повышения уровня общего IgM, учены у 30 больных в соответствии с рекоменда- что, по-видимому. Связано с адекватной реакци- циями ВОЗ. Параллельно обследовали больных, ей иммунной системы на хирургическую травму. перенесших осложненное и неосложненое тече- Через 10-12 суток эти показатели постепенно воз- ние ПОП. Помимо изучения субъективных пока- вращались к норме. зателей состояния пациентов по шкале SF-36 все У больных с осложненным течением ПОП кон- больные подвергнуты тщательному клиническому центрация общего IgM увеличена незначительно, а обследованию. концентрация общих IgA и IgG повышена, соответ- В течение 1-2 лет после операции по поводу ственно, в 1,3 и 1,2 раза. Скорее всего, данное повы- ПОП и его осложнений подавляющее большин- шение следует рассматривать как адекватный от- ство исследуемых оценивает свое состояние как вет организма больного на формирование у таких неудовлетворительное. Причем, это в полной мере больных в брюшной полости острого очага воспа- касается как физического, так и психического ком- ления, ведущего к развитию синдрома энтеральной понентов здоровья. Как больные без перенесенных недостаточности, усилению БТ и развитию ЭИ эн- осложнений, так и больные, перенесшие ГСО, от- терогенного происхождения. На 1-3 сутки у боль- мечают значительное снижение физической актив- ных с осложненным течением послеоперационного ности, быструю утомляемость, эмоциональную уг- периода и до 10-12 суток сохраняется тенденция к нетенность, повышенную раздражительность. понижению содержания общих IgA, IgM и IgG не По шкале SF-36 полученные результаты оце- достигая, однако, нормативных значений. нивались в довольно низких показателях – от 57,7 Уровни показателей специфического антиэн- до 62,4 баллов. У 14 больных из 22 обследованных дотоксинового иммунитета как анти-ЛПС-IgA и в стационарных условиях выявлены клинические анти-ЛПС- IgG у больных с неосложненным после- и рентгенологические признаки спаечной болез- операционным периодом перед операцией превы- ни. В течение последних 3-5 лет после операции шали нормативные значения, соответственно, в 1,3 качество жизни прогрессивно улучшалось, наблю- и 2,2 раза, при пониженном – в 1,4 раза содержании далось статистически достоверное улучшение как

56 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

физической, так и психологической составляющей 4. Возникновению раневых осложнений у в пределах от 66,9 до 87,2 балла. больных с ПОП способствует травматизация кра- Следует отметить, что на протяжении 3-6 лет ев раны при повторном вхождении в брюшную после выписки из стационара 47 больным (88,6%) полость, что грубо нарушает фазность раневого произведены различные операции. Отдаленные процесса, усиливает контаминацию раны и увели- проявления ПОП и его осложнениях порой на- чивает количество девитализированных тканей во слаиваются на имеющиеся у данных пациентов всех слоях брюшной стенки. Применение способов совокупности сопутствующих заболеваний, таких ушивания полной эвентрации и закрытия лапаро- как: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, стомы улучшает результаты лечения и снижает ожирение, болезни гепатопанкреатической зоны, риск возникновения осложнений в отдаленном хронический гастрит, язвенная болезнь, ГЭРБ, ал- периоде. коголизм. 5. Качество жизни пациентов после перенесен- ного ПОП и его осложнений в первые 1-3 года по ВЫВОДЫ шкале SF-36 характеризуется довольно низкими 1. Гнойно-воспалительные осложнения после показателями (от 57,7 до 62,4 балла). 88,6% боль- операции по поводу ПОП возникают у 35,6% боль- ных в ходе социальной реабилитации нуждались в ных. Преобладают раневые осложнения (31,4%); хирургическом лечении на протяжении 3-6 лет. В прогрессирующий перитонит (16,1%); абсцессы и период от 3до 6 лет как физические, так и психиче- гнойники брюшной полости (10,2%). У большей ские компоненты здоровья прогрессивно улучша- части пациентов наблюдается несколько осложне- лись, достигая 66,4–87,2 балла. ний. 2. Наиболее информативным методом диа- Конфликт интересов. Авторы заявляют об от- гностики раневых осложнений при ПОП является сутствии конфликта интересов. УЗ-контроль через 3-5-7 и 9 суток послеоперацион- ного периода. У больных с неосложненным зажив- ЛИТЕРАТУРА лением раны ширина гипоэхогенной зоны в первые 1.Афанасьев А.Н., Станкевич У.С. Лечение 3 суток составляет в среднем 10,6±0,8 мм, затем к послеоперационной раны при распространенном 7-9 суткам уменьшаясь до 8,6±0,4 мм. Появление перитоните. Материалы IV Всероссийской конфе- участков гипоэхогенности свидетельствует о по- ренции общих хирургов с международным участи- степенном завершении воспалительной реакции и ем и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в формировании рубца. Метод синдромной диагно- хирургии». Ярославль, 2007; 297-299. стики ГСО при ПОП, реализованный в экспертной 2.Бойко В.В., Криворучко И.А., Голобородь- компьютерной программе позволяет в течение 2-3 ко Н.К. Хирургический подход к лечению внутри- суток диагностировать патологические отклонения брюшных послеоперационных гнойных осложне- от нормального течения послеоперационного пе- ний. Клиническая хирургия, 2003 (4-5); 10-12. риода и с большей долей вероятности – развиваю- 3.Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И.. щиеся послеоперационные осложнения. и др. Лечение тяжёлых форм распространённого 3. Динамика лабораторных показателей ЭИ, перитонита. Хирургия, 2003 (8); 56-59. СРБ, ФНО-α и ИЛ-6 и других провоспалительных 4.Жебровский В.В. «Осложнения в хирургии цитокинов в сторону их увеличения у больных с живота», М.: М.И.А., 2006; 443. ПОП является важнейшим фактором прогнози- 5.Останин А.А., Леплена О.Ю., Тихонова М.А. и рования и диагностики прогрессирующего пе- др. Хирургический сепсис, иммунологические мар- ритонита и других ГСО. Умеренное возрастание керы системной воспалительной реакции. Вестник концентрации общих иммуноглобулинов IgA, IgM хирургии, 2002 (161-3); 101-107. и IgG в 1,2 -1,3 раза выше нормы, по всей види- 6.Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов мости, связано с реакцией иммунной системы на М.И. «Абдоминальная хирургическая инфекция хирургическую травму в послеоперационном пе- (практическое руководство)», М.: Литература, риоде и не коррелирует с изменением показателей, 2006; 206. характеризующих состояние антиэндотоксинового 7. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. «Перитонит иммунитета. Повышение уровня антиэндотоксино- (практическое руководство)», М.: Литература, вых антител анти-ЛПС-IgA, анти-ЛПС-IgG при на- 2006; 168. личии синдрома ЭИ патогенетически связано с БТ 8.Сравнительная оценка результатов лечения вследствие энтеральной недостаточности перито- разлитого гнойного перитонита в зависимости неального генеза. Снижение уровня данных анти- от техники и тактики санации брюшной полости тел в период прогрессирующего гнойно-воспали- В.К. Логачев, Ю.В. Иванова, И.А. Криворучко и тельного процесса свидетельствует об истощении др. Харьковская хирургическая школа, 2005 (1); механизмов антиэндотоксинового иммунитета. 82–85.

57 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

9.Станкевич У.С., Воропаева Е.А., Афанасьев 4. Zebrovsky V.V. “Complications in surgery of the С.С. Динамика микрофлоры при открытом методе belly”, M.: M.I.A., 2006; 443. ведения распространенного гнойного перитонита. 5. Ostanin A.A., is Modelled by O.YU., Tihonova Сборник научно-практических работ конферен- M.A. and others Surgical sepsis, immunological mark- ции «Актуальные вопроси хирургии», Ростов-на- ers to system inflammatory reaction. The Herald to Дону,2006; 219-222. surgery, 2002 (161-3); 101-107. 10. Хирургические инфекции: руководство под 6.Saveliev V.S., Gelifand B.R., Filimonov M.I. “Ab- ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпнико- dominalinaya surgical infection (practical managa- ва, СПб: Питер, 2003;864. ment)”, M.: Literature, 2006; 206. 11.Anti–inflammatory cytokine response and the 7. Saveliev V.S., Gelifand B.R. “Peritonitis (practical development of multiple organ failue in severe sepsis, managament)”, M.: Literature, 2006; 168. P. Loisa, T. Rinne, S. Laine et al., Acta. Anaesthesiol. 8. Estimation result treatments poured festering Scand, 2003; 47 (3); 319–325. peritonitis depending on technology and tactics of sa- 12.Bacterial endotoxin: chemical constitution, bio- nation of abdominal cavity V.K. Logachev, YU.V. Ivano- logical recognition, host response and immunological va, I.A. Krivoruchko and others Harkovskaya surgical detoxification, E.T. Rietschel, H. Brade, O. Holst et school, 2005 (1); 82-85. al, Current topics in microbiology and immunology, 9. Stankevich U.S., Voropaeva E.A., Afanasiev S.S. Berlin: Springer–Verlag, 2004;216: Pathology of septic The Track record microflora under open method of shock,, Ed. by E.T. Rirtschel, H. Wagner; 39–81. conduct of the wide-spread festering peritonitis. The 13.Bannerman G., Goldblum M. Mechanisms of Collection scientifically-practical work to conferences bacterial lipopolysaccharide–induced endothelial “Actual questions to surgery”, Rostov-na-Donu,2006; apoptosis, Am. J. Physiol, 2003; 984 (899–914). 219-222. 14.Macintire D.K., Bellhorn T.L. Bacterial translo- 10. Surgery infections: managament under I.A. cation: clinical implications and prevention, Vet. Clin. Eryuhina, B.R. Gelifanda, S.A. Shlyapnikova, SPB: Pe- North. Am. Small. Anim. Pract, 2002; 32 (5); 1165– ter, 2003;864. 1178. 11. Anti–inflammatory cytokine response and the development of multiple organ failue in severe sepsis, REFERENSES P. Loisa, T. Rinne, S. Laine et al., Acta. Anaesthesiol. 1. Afanasiev A.N., Stankevich U.S. The Treatment Scand, 2003; 47 (3); 319–325. postoperative is reeked under wide-spread peritoni- 12. Bacterial endotoxin: chemical constitution, tis. The Material IV All-russian conference general biological recognition, host response and immunologi- surgeon with international participation and Plenum cal detoxification, E.T. Rietschel, H. Brade, O. Holst et of the problem-solving commission “Infection in sur- al, Current topics in microbiology and immunology, gery”. Yaroslavli, 2007; 297-299. Berlin: Springer–Verlag, 2004;216: Pathology of septic 2. Boiko V.V., Krivoruchko I.A., Goloborodiko shock,, Ed. by E.T. Rirtschel, H. Wagner; 39–81. N.K. The Surgical approach to treatment intraabdomi- 13. Bannerman G., Goldblum M. Mechanisms of nal postoperative festering complications. Clinical sur- bacterial lipopolysaccharide–induced endothelial gery, 2003 (4-5); 10-12. apoptosis, Am. J. Physiol, 2003; 984 (899–914). 3. Briskin B.S., Hachatryan N.N., Savchenko Z.I. 14. Macintire D.K., Bellhorn T.L. Bacterial translo- and others Treatment of the heavy forms of the wide- cation: clinical implications and prevention, Vet. Clin. spread peritonitis. Surgery, 2003 (8); 56-59. North. Am. Small. Anim. Pract, 2002; 32 (5); 1165– 1178.

58 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК 616.12-008.331+616.172.2+616-08 СТРУКТУРА УТРЕННЕГО ПОДЪЕМА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ Кузнецов Н. С.¹, Смуглов Е. П.¹, Сахалтуев А. Д.² ¹Кафедра внутренней медицины № 2, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина,5/7,Симферополь, Россия; ²Медицинский центр «Авиценна», 295006, ул. Александра Невского, 27-Б, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Смуглов Евгений Павлович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренней медицины №2 Медицинской академии им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского»; E-mail: [email protected] For correspondence: Smuglov Evgeny Pavlovich, PhD, Associate Professor of the Department of Internal Medicine №2, Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, E-mail: [email protected] Information about authors: Kuznetsov N. S., http://orcid.org/0000-0002-6790-4501 Smuglov E. P., http://orcid.org/0000-0002-3797-3848 Sakhaltuev A.D., http://orcid.org/0000-0002-7202-9908 РЕЗЮМЕ Методом суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) обследовано и пролечено 136 больных гипертонической болезнью 2-й стадии (ГБ) в условиях стационарного и амбулаторного лечения (86 больных). Показано, что контроль СМАД и ЧСС наряду с офисными измерениями АД, способствует дифференцированному подбору антигипертензивных средств, коррекции их доз, времени и частоте приема лекарственных препаратов и приводит к нормализации основных гемодинамических показателей утреннего подъёма АД (УП АД) и ЧСС. Авторами предложена формула расчета нового интегрального гемодинамичеcкого показателя с учетом амплитудных и скоростных характеристик УП АД и ЧСС. Ключевые слова: гипертоническая болезнь, утреннее повышение артериального давления, частота сердечных сокращений.

SUMMARY

STRUCTURE OF MORNING BLOOD PRESSURE RISE AND HEART RATE IN HYPERTENSIVE PATIENTS Kuznetsov N. S.¹, Smuglov E. P.¹, Sakhaltuev A. D.² ¹Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia, 2Medical center “Avicenna” Method of daily blood pressure monitoring (DBPM) and heart rate (HR) was used for examination of 136 patients with essential hypertension (EH) stage 2 during the inpatient and outpatient treatment (86 patients). It was shown that the control of DBPM and HR along with office measurements of BP, contributes to a differentiated selection of antihypertensive drugs, correction of doses, timing and frequency of medication and leads to the normalization of basic hemodynamic morning rise in blood pressure (BP MR) and HR. The authors proposed a new formula for calculating the integral index hemodinamic trouble using amplitude and velocity characteristics BP MR and HR. Key words: essential hypertension, morning rise in blood pressure, heart rate.

Считается, что основным критерием диагно- обязательно фигурируют комбинации ИAПФ, ди- стики гипертонической болезни (ГБ) является уретиков и бета-адреноблокаторов в различных их уровень артериального давления (АД), а его поло- сочетаниях. Эналаприл считается тестовым пре- жительная динамика рассмат-ривается в качестве паратом, позволяющим выяснять ангиотензин- и показателя эффективности лечения [1, 2]. Однако ренинзависимость АГТ и определять дальнейшую до сих пор контроль за динамикой АД является тактику ведения больных [1, 2, 4]. явно недостаточным и потому не всегда эффек- В последние годы некоторые исследователи тивным [2, 3]. Кроме того, ни один из вариантов обратили внимание на наличие прямой зависимо- антигипертензивной терапии (АГТ) не может счи- сти между частотой сердечно-сосудистых ослож- таться идеальным, а целевого уровня достигают нений и структурой утреннего подъёма АД (УП не более чем у половина пациентов [1, 2, 3, 4]. По АД), они рассматриваются в качестве критериев общему мнению, стратегией выбора АГТ являет- возникновения и развития сердечно-сосудистых ся комбинированная терапия [1, 2, 4]. При этом, катастроф, а недостаточную эффективность АГТ как правило, во всех комбинациях в перечне АГТ связывают в большинстве случаев с отсутствием

59 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

контроля эа УП АД и частотой сердечных сокраще- мг, а 41 больному – в комбинации эналаприла с ний [3,5,6,7,8]. В связи с этим возникает необходи- бисопрололом в дозе 5-10 мг в сутки (13 больных} мость выявления особенностей структуры УП АД или с торасемидом в дозе 10 мг 1-2 раза в неделю и ЧСС, как возможных составляющих критериев (28 больных). Выбор комбинаций зависел от ЧСС дифференцированного подбора АГТ и коррекции и уровня диастолического АД (ДАД), а также при вопросов хронотерапии [5, 6, 7, 8, 9]. недостаточной эффективности снижения средне- ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось из- суточных величин САД и ДАД. Последующий кон- учение особенностей структуры УП АД и ЧСС у троль АД и ЧСС проводился в условиях амбулатор- больных ГБ и возможностей коррекции АД с учетом ного лечения либо методом СМАД, либо методом динамики показателей суточного мониторирования офисного измерения АД и ЧСС на протяжении 54 АД и ЧСС (СМАД) в условиях длительной диффе- недель. Всего удалось проследить за динамикой АД ренцированной комбинированной AГT в общей и ЧСС у 8б из 136 больных, находящихся перво- группе больных ГБ без учета наличия или отсут- начально на стационарном лечении (63,2%). При ствия признаков метаболического синдрома (MC). этом у 28 больных после плановых офисных из- мерений АД и ЧСС проводился дополнительный МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ мониторинг АД и ЧСС с целью коррекции доз пре- Нами обследовано и пролечено 136 больных паратов и уточнения вопросов хронотерапии для ГБ 2-й стадии, в том числе 86 – в условиях амбула- достижения наиболее эффективного контроля за торного наблюдения. динамикой структуры АД и ЧСС. 40 здоровых лиц в возрасте 55,2+0,74 года со- Итогом длительной АГГ явилось существенное ставили контрольную группу. Диагноз ГБ устанав- снижение минимального уровня САД (САДmin) не

ливался в соответствии с рекомендациями ВОЗ только сравнительно с исходным САД (t5=4,55), но (1999 г.) и Европейскими рекомендациями (2013). и по сравнению с уровнем САДmin сравнительно

Суточное мониторирование АД и ЧСС прово- с его контрольными значениями (t3 =1,78). По на- дилось с помощью монитора «Cardio Tens 01» по шим данным, изменились и уровни максимального

общепринятой методике. Для оценки УП АД и САДmax (t5 =4,97, t6 =2,20, t3 =3,29 соответственно). ЧСС рассчитывали общепринятые амплитудные Как видно из этих данных, под влиянием лечения

и скоростные показатели [3, 5, 6, 7]. Кроме того, не удалось нормализовать САДmax (t3=3,29). Бо- использовался и предлагаемый нами гемодина- лее существенные изменения коснулись утренних мический показатель неблагополучия в утренние характеристик ДАД. Несмотря на то, что разность часы [6,8]. Для pacчeтa указанных характеристик между исходными ДАДmin и снижением ДАДmin выделялся период «сон-бодрствование» с 04.00 до после стационарного лечения не изменилась

10.00 – как наиболее уязвимое время поражения (t5=3,31), все же удалось добиться нормализации органов-мишеней в утренние часы [3, 5, 9]. Стати- ДАДmin к концу амбулаторного лечения (t3=0,71). стическая обработка полученных данных проводи- В остальном структура изменений ДАД повтори- лась с использованием вариационной статистики ла закономерности динамики САД. Мы склонны на основе программы «Statistica 6 for Windows» и считать, что более благоприятная перестройка УП включала определение t-критерия Стьюдента, где ДАД может быть связана с включением в комплекс t1 – соответствует коэффициенту разности средних AГT мочегонных средств. величин между показателями группы здоровых и Кроме абсолютных значений УП АД в ряду группой больных в период стационарного лечения, причин фатальных нарушениях гемодинамики t2 – между группой здоровых и группой больных в в переходный период «сон-бодрствование» при- период стационарного лечения, t3 – после стацио- дается значение резкому нарастанию величины нарного лечения, t4 – между исходными показа- утреннего подъема АД (ВУП АД) [3, 5, 6, 7, 8]. Ре- телями группы больных до и после стационарного шение этого вопроса имеет и чисто практическое

лечения, t5 - после амбулаторного лечения, t6 – тоже значение с учетом факта коррелирующих взаимос- между стационарным и амбулаторным лечением. вязей между УП АД и суточными средними значе- ниями САД и ДАД [3,5,9]. Из наших данных видно, РЕЗУЛЬТАТЫ что ВУП САД и ВУП ДАД, превышая величины в В соответствии с имеющейся информацией о группе здоровых (t1=4,06 и 4,46 соответственно), современных принципах АГТ больных ГБ нами с существенно снизились в условиях амбулаторно- учетом данных о показателях СМАД и ЧСС в ус- го лечения (t5=1,42, t3=1,47 соответственно), xoтя ловиях стационарного лечения, на 7-10 день была и не достигали контрольных значений (t3=2,14 и проведена контрольная оценка структуры УП АД 2,81 соответственно). В то же время, следует отме- и ЧСС и соответствующая коррекция хроноте- тить, что ВУП ДАД достигала уровня нормальных рапии и состава АГГ. При этом 95 больным про- величин, принятых в научной литературе (ниже должалась монотерапия эналаприлом в дозе 10-40 56,5 мм рт ст).

60 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

С учетом отмеченных противоречий, в дина- достигло нормальных величин (t3=1,00). мике АД возрастает роль изучения и оценки инте- Обсуждение. Таким образом, при анализе ди- гральных гемодинамических показателей УП АД. намики амплитудных и скоростных характеристик В этой связи особое внимание уделяется скорост- АД и ЧСС в утренние часы выявляется ряд разли- ным характеристикам в том числе скорости УП АД чий в их вариабельности. В связи с имеющимися (СУП АД), так как в формировании этого показа- противоречиями в изолированной оценке анали- теля, в отличие от ВУП АД, участвуют не только зируемых показателей некоторыми авторами пред- абсолютные значения АД, но и скорость подъёма лагается использовать интегрированные совокуп- АД [3, 5, 6, 9]. Этот момент особенно важно учи- ности вариабельности величин АД и ЧСС [3, 5, тывать при анализе УП АД у лиц с монотонным 8, 9]. Такое предложение представляется вполне суточным профилем АД и/или при недостаточном логичным, особенно с учетом того факта, что как снижении ночного АД . В то же время, ряд авторов начало, так и продолжительность их изменений в в оценке прогноза сердечно-сосудистых осложне- период «сон-бодрствование», как показали и наши ний придают большее значение именно скорост- предыдущие исследования [6,7,8], существенно не ным характеристикам перестройки гемодинамики, различимы. Одним из первых показателей из этой учитывая использование пролонгированных анти- категории было предложено использование двой- гипертензивных средств и их возможное влияние ного произведения (ДП), отражающего совокупное на характер перестройки структуры УП АД [2, 3, влияние произведения динамики АД и ЧСС [3,5, 6]. 9]. По нашим данным, длительная АГТ привела По нашим данным, ДП САДmax до лечения было не только к существенному снижению СУП САД выше контрольных значений (t1=7,09), а благо- (t5=3,68), но и к нормализации этого показателя к даря выраженной положительной динамике под концу наблюдения (t3=1,36). Аналогичные измене- влиянием AГT (t5=4,77), его величина перестала ния выявляются и в динамике СУП ДАД (t5 =3,72 отличаться от уровня здоровых (t3 =1,79), Анало- и t3=1,46 соответственно). На этот факт следует об- гичные изменения. наблюдались и в динамике ДП ратить особое внимание, так как с учетом большей САД min (t1=2,85, t5 =4,04, t3=1,59 соответствен- информативности влияния СУП АД сравнительно но). Поскольку считается, что ДП отражает склон- с абсолютными значениями АД и ВУП АД имеется ность миокарда к ишемии [5, 7 ], можно предпо- возможность более эффективно контролировать ложить, что суммарность влияния АД и ЧСС на структурные изменения гемодинамики именно по гемостаз снижает предрасположение миокарда к этим показателям в период наибольшей уязвимо- транзиторной ишемии в период изменений в ве- сти органов-мишеней [3, 4, 6, 10]. личинах САД и ЧСС. Динамика ДП ДАД max от- В то же время, было замечено, что в утренние личается от изменений ДП САДmax. Так, ДП ДАД часы отмечается вариабельность не только АД, но и max было недостаточным при исходно повышен- тесно связанными с АД изменениями ЧСС [3,5,6,9]. ном (t1=9,45) и также существенно снизилось к При этом обращается внимание на то, что ЧСС и концу амбулаторного лечения (t5=5,78), однако сама по себе является независимым фактором ри- такого снижения было явно недостаточно для его ска сердечно-сосудистых осложнений в утренние нормализации (t3 =3,61), причем в основном за часы [3, 4, 5, 7, 9, 10]. Полученные нами данные по- счет недостаточного снижения ДАД max (t3=3,28). казали, что исходные значения ЧСС min на всех В динамике ДП ДАДmin выявляется аналогичная этапах наблюдения не отличались от контрольных с ДП САДmin картина: исходно повышенное ДП величин, за исключением снижения ЧСС min после ДАДmin (t1=2,58} нормализовалось к концу амбу- амбулаторного лечения (t5=2,21). Этот факт можно латорного лечения (t3=0,27) за счет его существен- объяснить пролонгированным применением бета- ного снижения (t5=2,19). Выявленные различия в адреноблокаторов у этой категории пациентов. Ис- динамике ДП ДАД max сравнительно с изменения- ходно повышенная ЧССmax (t1=2,74) на всех по- ми ДП САД max в ответ на проводимую АГТ могут следующих этапах лечения соответствовала вели- свидетельствовать о сохранении угрозы сердечно- чине ЧСС max у здоровых лиц (при t3=0,20, t5=1,51, сосудистых осложнений. у данной категории боль- t6=1,16}. Несколько иная картина наблюдается в ных в период снижения ДАД max во время утрен- динамике частотных и скоростных характеристик ней перестройки гемодинамики. ЧСС. Так исходно укороченное время изменения В то же время необходимо отметить, что одним ЧСС (t1=3,67) существенно нарастало (t5=3,15), из недостатков оценки гемодинамики при опреде- что приводило к его нормализации (t3=0,69). Ана- лении величины ДП является его оценка лишь в логичная картина наблюдается и в скорости из- период определенного статического момента ис- менения ЧСС: так, если до амбулаторного лечения следования без учета скоростных изменений в скорость ЧСС превышала его контрольные значе- структуре характеристик УП АД и ЧСС. В связи с ния (t1=3,73), то после амбулаторного лечения зто этим предпринимаются попытки отразить неста- время существенно сокращалось (t5=2,07) и также бильность и многокомпонентность гемодинамиче-

61 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

ских структур с учетом целостности и согласован- с целью интегральной оценки гемодинамики в пе- ности вариабельности гемодинамических состав- риод «сон-бодрствование» с учетом максимальных ляющих (АД и ЧСС) и их роли в оценке прогноза величин АД и ЧСС и скорости их изменений, по- сердечно-сосудистых осложнений [4,5,7,9,10]. С зволяет более полно отразить неблагоприятные из- этой целью предлагается введение таких инте- менения гемодинамики при гипертензии. гральных показателей, которые могли бы учиты- вать не только абсолютные значения АД и ЧСС, Конфликт интересов. Авторы заявляют об от- но и их скоростные характеристики. Предложен сутствии конфликта интересов. показатель «индекса неблагополучия» (ИН) [6,7,8] в виде тройного произведения АД, ЧСС и измене- ЛИТЕРАТУРА ния СУП АД. Прогностические возможности этого 1.Guidelines Committee 2013 European Society показателя уточняются [3, 5, 6,7]. На наш взгляд, of Hypertension-European Society of Cardiology при расчете ИН в предлагаемой авторами формуле guidelines оf the management of arterial hypertension. выявляется неодинаковый подход в учете динами- J.Hypertension .2013; 32 : 1011-1053.. ки АД и ЧСС. Так, если в оценке АД учитывают- 2.Баранова Е.И, Комбинированная антигипер- ся не только абсолютные значения АД, но и СУП тензивная терапия — современный взгляд на про- АД, то в оценке ЧСС принимаются во внимание блему.Артериальная гипертензия.2009; 4: 424-430. только абсолютные значения, как константа, что 3.Гусаров Г.В. Суточное мониторирование ар- в принципе неверно методически. В предлагаемой териального давления и оценка его результатов// и апробированной нами формуле [6] этих несоот- www:сог.neva. ru/срг/bomj/ric/abpm html ветствий удается избежать, так как предлагаемый 4.Шевченко О.П., Парскурничий Е.А, Савелье- способ определения ИН слагается из суммы произ- ва С.Я. Эффективность комбинированной анти- ведений адекватных составляющих АД и ЧСС, т.е. гипертензивной терапии амлодипином и лизино- их скоростных характеристик. Мы предлагаем на- прилом при метаболическом синдроме. Тер.архив. звать этот показатель гемодинамическим индексом 2008 ; 4 : 54-б0. неблагополучия в утренние часы (ГИНУЧ) и выра- 5.Лазарева Н.В., Ощепкова Е.В., Зелвеян П.Я. зить его формулой ГИНУЧ = СУП АД × САДmax Методические подходы к оценке утреннего подъ- + CП ЧСС × ЧСС max (у.е). По этой формуле ёма артериального давления у больных гипертони- ГИНУЧ в группе здоровых для САД=ЗО29+361 ческой болезнью.Тeрапeвтический архив.2004 ; 4: у.е. и для ДАД = 1881+128 у.е. У больных ГБ до ле- 65-69. чения ГИНУЧ САД=7344+508 у.е (t1 =8,49} и для 6.Кузнецов Н.С., Сюрин А.А., Кириленко Е.Н.. ДАД=4527+629 у.е. (t1=4,12). Пролонгированная Комплексная оценка структуры утреннего подъёма АГТ существенно снижает оба этих показателя (t5 артериального давления и частоты сердечных со- для САД=4,94 и для ДАД=2,44), отражая снижение кращений у больных гипертонической болезнью. угрозы риска сердечно-сосудистых осложнений в Крымский терапевтический журнал.2008 ; 2 : 81-83. переходный период «сон-бодрствование». 7.Кузнецов М.С., Сюрiн О.А., Кириленко К.М.. Особливостi структури ранкового пiдйому арте- ВЫВОДЫ риального тиску й частоти серцевих скорочень у 1. Контролируемая регистрация СМАД и ЧСС хворих гiпертонiчною хворобою, ассоцiйованою з на этапе стационарного лечения даёт метаболiчним синдромом.Кримський терапевтич- возможность вносить коррективы в схемы ний журнал.2009 ; 2 : 94-97. хронотерапии и дозы препаратов, позволяет суще- 8.Кузнецов Н.С., Кириленко Е.Н., Сахалтуев ственно улучшить структуру УП АД и ЧСС. А.Д. Динамика утреннего подъема артериального 2. Больным с неэффективным контролем уров- давления и частоты сердечных сокращений при ня офисных АД и ЧСС в условиях амбулаторного стационарном лечении больных гипертонической наблюдения показаны повторные СМАД и ЧСС с болезнью .Таврический медико-биологический целью последующей коррекции комбинации АГГ, вестник. 201З ; 1 :т.1б,.№.3 (61) :108-112. их доз и времени приема. 9.Снежицкий В.А., Пелеса E.С. Скорость утрен- З. Пролонгированная АГТ, контролируемая него подъёма частоты сердечных сокращений как СМАД и офисными измерениями АД и ЧСС, в показатель нарушения циркадного ритма у боль- условиях амбулаторного наблюдения позволяет ных артериальной гипертензией .Клиническая ме- улучшить контроль гартериальной гипертензии дицина.2009 ; 4 : 28-32. и, таким образом снизить прогностический риск 10.Hu G.,Sarti C.The impact of history of возникновения сердечно-сосудистых осложнений hypertension and type 2 diabetes at basiline on the в период УП АД и ЧСС. incidence of stroce and stroce mortality. Stroce.2005 4. Использование формулы гемодинамического ;36 :2538-2543. индекса неблагополучия в утренние часы (ГИНУЧ)

62 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

REFERENCES rise in blood pressure and heart rate in patients with 1.Guidelines Committee 2013 European Society hypertensive disease. Crimean Therap. Journal.2008; 2: of Hypertension -European Society of Cardiology 81-83.(In Russ). guidelines оf the management of arterial hypertension. 7. Kuznetsov N.S., Syurin A.A., Kirilenko E.N. J.Hypertension .2013; 32 : 1011-1053.. Features of the structure morning blood pressure rise 2. Baranova E.I. Combined antihypertensive and heart rate in patients hypertensive disease with therapy – a modern view on problem.Arterial associative metabolic syndrom. Crimean Therapeutic Hypertenzion.2009; 4: 424-430.(In Russ). Journal.2009; 2: 94-97.(In Russ). 3. Gusarov G.V. Daily blood pressure 8. Kuznetsov N.S., Kirilenko E.N., Sakhaltuev A.D. monitoring and estimation of its Dynamics of morning rise in blood pressure and heart Results // www: cor.neva. ru / cpr / bomj / ric / abpm rate in hospital treatment of patients with essential html hypertension .Tavricheskiy Mediko- Biologicheskiy 4. Shevchenko O.P., Parskurnichy E.A., Savelieva Vestnik. 2013; 1: v.16, .№.3 (61): 108-112.(In Russ). S. Ya. The effectiveness of combination antihypertensive 9. Snezhitsky V.A., Pelesa E.S. The speed of therapy with amlodipine and lisinopril in metabolic morning rise in heart rate as an indicator of circadian syndrome. Ther.arhiv.2008; 4: 54-S0.(In Russ). rhythm disorders in patients with arterial hypertension 5.Lazareva N.V., Oshchepkova E.V., Zelveyan .Clinicheskaya meditsina.2009; 4: 28-32.(In Russ). P.Ya. The methodical approaches to the assessment 10.Hu G.,Sarti C.The impact of history of of the morning rise in blood pressure in patients with hypertension and type 2 diabetes at basiline on the hypertensive deasease.Ther. arhiv.2004; 4: 65-69.(In incidence of stroce and stroce mortality .Stroce.2005 Russ). ;36 :2538-2543. 6. Kuznetsov N.S., Syurin A.A., Kirilenko E.N.Complex assessment the structure of morning

63 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

УДК: 616.34–008.6: 577.17: 615. 03–053. 2/.6 ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТОВ «ГЛИЦИН» И «КОМПЛИВИТ АКТИВ» НА СОСТОЯНИЕ ГОРМОНОВ СТРЕСС-РЕАЛИЗУЮЩЕЙ И СТРЕСС-ЛИМИТИРУЮЩЕЙ СИСТЕМ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА Лагунова Н. В., Марчукова А. Ю., Лебедева Т. Н. Кафедра педиатрии с курсом детских инфекционных болезней, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия;Для корреспонденции: Марчукова Анастасия Юрьевна, ассистент кафедры педиатрии с курсом детских инфекционных болезней Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», E-mail: [email protected] For correspondence: A.U. Marchukova, assistant of the department of pediatrics with a course of pediatric infectious diseases Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia, E-mail: [email protected] Information about authors : Marchukova A.U., http:// orcid.org/0000-0001-5623-3696 Lagunova N.V., http:// orcid.org/0000-0001-5296-2752 Lebedeva T.N., http:// orcid.org/0000-0003-3879-7716 РЕЗЮМЕ В статье изучены показатели стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем у детей с синдромом раздраженного кишечника. Под наблюдением находились 77 детей в возрасте от 10 до 16 лет. Полученные данные свидетельствовали о нарушении эпифиз-гипофизарно-надпочечниковой оси. Установлено, что применение препаратов «Глицин» и «Компливит Актив» благоприятно влияет на клинические проявления и состояние исследуемых гормонов у детей с синдромом раздраженного кишечника. Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, дети, стресс-реализующая и стресс- лимитирующая системы.

INFLUENCE OF MEDICINE “GLYCINE” AND “COMPLIVIT ACTIVE” ON THE STATE OF HORMONES OF THE STRESS-REALIZING AND STRESS-LIMITING SYSTEMS IN CHILDREN WITH IRRITABLE BOWEL SYNDROME Lagunova N. V., Marchukova A. U., Lebedeva T. N. Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia SUMMARY The article studied the state of stress-realizing and stress-limiting systems in children with irritable bowel syndrome. We observed 77 children between the ages of 10 to 16 years. The data obtained showed the violation of the pineal-pituitary-adrenal axis. The use of drugs “Glycine” and “Complivit Active” has a positive effect on the clinical manifestations and the status of the studied hormones in children with irritable bowel syndrome. Keywords: irritable bowel syndrome, children, stress-realizing and stress-limiting system.

На сегодняшний день синдром раздраженного нервной системы, метаболические процессы и за- кишечника (СРК) является самостоятельным забо- щитные силы организма, позволит уменьшить не леванием, в основе которого лежат функциональ- только клинические проявления СРК, но и гормо- ные расстройства желудочно-кишечного тракта нальный дисбаланс. (ЖКТ) [1]. Данные о распространенности данного Целью данной работы явилось изучение эф- синдрома в детском возрасте указывают, что встре- фективности терапии СРК на стационарном этапе чаемость СРК варьирует от 6 % до 44 % [2]. медицинской реабилитации. Патогенез СРК сложен, в настоящее время об- щепризнана роль стрессовых факторов в развитии МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ данного синдрома [3,4,5,6,7,8], в связи с этим из- Исследование проводилось на базе ГБУЗ РК учение состояния гормонов стресс-реализующей «РДКБ», обследовано 77 детей с СРК в возрасте и стресс-лимитирующей системы у детей с СРК 10-16 лет, средний возраст составил 12,8 ± 0,23 является актуальным. лет, 29 (37,7 %) человек с СРК-диареей и 48 (62,3 По нашему мнению, использование амино- %) с СРК-запором, из них 44 девочки и 33 мальчи- уксусной кислоты, как одного из компонентов ка. Верификация диагноза проводилась согласно стресс-лимитирующей системы, нормализующего рекомендациям Российской гастроэнтерологиче- психоэмоциональный статус пациентов [9]; и по- ской ассоциации [4]. Все дети были разделены на ливитаминного препарата, улучшающего работу 3 группы, I группа (26 человек) получала стандарт-

64 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ную стационарную (CТ) терапию СРК [10], II – (25 альной аналоговой шкале боли (ВАШ), концентра- детей) СТ, дополненную препаратом «Глицин» по ции в крови (кортизол, АКТГ, b-эндорфин) и моче 1 таблетке 2 раза в день, и III – (26 пациентов) СТ (мелатонин) исследуемых компонентов эпифиз-ги- + «Глицин» и «Компливит Актив» по 1 таблетке 2 пофизарно-надпочечниковой оси. раза в день и 1 таблетке 1 раз в сутки соответствен- Статистическая обработка полученных ре- но в течение 21 дня. В контрольную группу (КГ) зультатов проводился при помощи пакета анализа вошли 25 здоровых детей, средний возраст соста- программы Microsoft Excel, 2010. Определяли сред- вил 12,82 ± 0,37 лет, все группы были сопоставимы нюю арифметическую (М), среднюю квадратичную по полу, возрасту и клиническому варианту СРК. ошибку (m), стандартное отклонение, достоверны- Критериями исключения являлись: возраст млад- ми считались результаты при р < 0,05. ше 10 лет, наличие симптомов «тревоги», острой и хронической органической патологии ЖКТ в ста- РЕЗУЛЬТАТЫ дии обострения, врожденных аномалий развития Проведенная терапия оказала положительное или воспалительных заболеваний кишечника, бак- влияние на клинические проявления СРК во всех териальных инфекций, синдрома мальабсорбции. группах обследуемых детей. Так пациенты, полу- Всем детям кроме общеклинического иссле- чавшие СТ + «Глицин», отметили уменьшение жа- дования определяли уровни гормонов стресс- лоб на метеоризм (р < 0,05), натуживания при акте реализующей системы – кортизола и АКТГ и дефекации (р < 0,01), чувство неполного опорож- стресс-лимитирующей системы – b-эндорфина и нения кишечника (р < 0,05) – в 1,85 раз; на тенезмы; мелатонина методом ИФА с помощью соответству- на слабость (р < 0,05) и утомляемость (р > 0,05) – в ющих тест систем. 2,5 и 1,8 раз соответственно, нарушение сна (р < Эффективность терапии оценивали на 21 день 0,05) - 2,5 раз (рисунок 1). Интенсивность болево- по динамике кишечных и внекишечных жалоб, го синдрома после проведенного курса терапии по болевого синдрома согласно десятибалльной визу- ВАШ составила 4,56 ± 0,28 баллов (р < 0,001).

Примечание: * – р < 0,05; **– р < 0,01; *** – р < 0,001 по сравнению с данными до лечения. Рис. 1. Динамика клинических появлений после проведенного стационарного лечения в комплексе с «Глицин»

65 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Примечание: * – р < 0,05; ** – р < 0,01; *** – р < 0,001 по сравнению с данными до лечения. Рис. 2. Динамика клинических появлений после проведенного стационарного лечения в комплексе с «Глицин» и «Компливит Актив»

Рис. 3. Динамика клинических появлений после проведенного стационарного лечения

Более выраженный клинический эффект нами у 5 (19,2 %; р < 0,001) пациентов, наличие слизи был отмечен в группе, получавшей «Глицин» и в кале – у 2 (7,7 %; р < 0,01) человек, слабость и «Компливит Актив» (рисунок 2): жалобы на ме- утомляемость – у 2 (7,7 %; р < 0,001) и 4 (15,3 %; теоризм сохранились у 5 (19,2 %; р < 0,001) детей; р < 0,001), снижение аппетита выявлено у 1 (3,8 %; тенезмы – у 1 (3,8%; р < 0,05), чувство неполного р < 0,05); нарушение сна – у 2 (7,7 %; р < 0,001) паци- опорожнения кишечника – у 6 (23,1 %; р < 0,001), ентов. Средний балл по ВАШ снизился до 4,03±0,27 императивные позывы – у 3 (11,5 %; р < 0,05), на- баллов (р < 0,001). туживание во время акта дефекации отмечалось

66 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

В группе детей с СТ отмечена незначительная с КГ уровня АКТГ (р < 0,001), кортизола (р < 0,05), динамика кишечных и внекишечных жалоб (рису- b-эндорфина (р < 0,001) и снижение экскреции су- нок 3). точного мелатонина за счет как дневной (р < 0,001), До начала лечения мы выявили существен- так и ночной порции (р < 0,001). Пациенты всех ные изменения в состоянии гормонов стресс- групп до начала терапии достоверных различий реализующей и стресс-лимитирующей систем у де- в уровне гормонов стресс-реализующей и стресс- тей с СРК: достоверное повышение по сравнению лимитирующей системы не имели (таблица 1).

Таблица 1 Динамика уровня АКТГ, кортизола и b-эндорфина в крови и мелатонина в моче в процессе стационарной реабилитации у детей с СРК СТ СТ + «Глицин»+ СТ+ «Глицин» КГ Показатели (n=26) «Компливит актив» (n=27) (n=25) (n=26) АКТГ, пг/мл 11 36,64 ± 2,73*** 37,13 ± 3,16*** 36,23 ± 3,02*** 23,46±1,03 22 35,07 ± 1,31*** 29,72 ± 1,88**#○ 28,90 ± 1,17**#○○ Кортизол, 11 353,88 ± 19,36* 355,90 ± 20,22* 351,78 ± 17,14* 307,96±11,76 нмоль/л 22 341,52 ± 7,63* 319,03 ± 8,12○ 317,24 ± 6,66○ b-эндорфин нг/ 11 2,50 ± 0,31*** 2,62 ± 0,14*** 2,77 ± 0,29*** 0,32±0,01 мл 22 2,23 ± 0,28*** 1,32 ± 0,09*** 1,10 ± 0,13*** ### ○○ ###○○○ Мелатонин 11 264,39 ± 17,37*** 258,11 ± 20,65*** 256,87 ± 16,57*** 434,66 ± 9,76 (6-СОМТ), нг/мл-сутки 22 269,82 ± 11,47*** 292,96 ± 12,80*** 305,02 ± 11,60***#○ Мелатонин 11 13,29 ± 1,10*** 13,27 ± 1,16*** 14,40 ± 1,25*** 30,22±1,05 (6-СОМТ), нг/мл-день 22 14,46 ± 1,01*** 19,04 ± 1,36*** 22,04 ± 1,08*** ##○○ ###○○○ Мелатонин 1 251,10 ± 16,69*** 244,83± 19,75*** 242,46 ± 15,69*** 404,43 ± 9,11 (6-СОМТ), нг/мл-ночь 22 255,35 ± 11,01*** 273,92 ± 11,75*** 282,98 ± 10,87***# Примечание: 1 - показатель до лечения; 2 – показатель после лечения; * – р <0 ,05; ** – р < 0,01, *** – р < 0,001 по сравнению с данными контрольной группы; # – р < 0,05; ## – р < 0,01, ### – р < 0,01 по сравнению с данными до лечения; ○– р < 0,05; ○○ – р < 0,01, ○○○ – р < 0,001 по сравнению с группой СТ. В группе, получавшей только СТ, была отмече- В группе с включением в терапию препарата на лишь незначительная тенденция к нормализа- «Глицин» отмечена тенденция к снижению уровня ции уровней исследуемых гормонов. кортизола до показателей КГ - 319,03 ± 8,12 нмоль/л (р > 0,05), концентрация АКТГ уменьшилась до ОБСУЖДЕНИЕ 29,72 ± 1,88 пг/мл (р < 0,05), b-эндорфина – 1,32 ± Анализ показателей стресс-реализующей и 0,09 нг/мл (р < 0,001), суточная экскреция мелато- стресс-лимитирующей системы у детей с СРК по- нина увеличилась незначительно до 292,96 ± 12,80 казал наличие дисбаланса гормонов эпифиз-гипо- нг/мл-сутки (р > 0,05): ночная – до 273,92 ± 11,75 физарно-надпочечниковой оси: повышение корти- нг/мл-ночь (р > 0,05), дневная – до 19,04 ± 1,36 нг/ зола, АКТГ, b-эндорфина и снижение мелатонина, мл-день (р < 0,01). Более выраженная динамка нами что, вероятно, связано с нарушением механизмов отмечена у пациентов, чья терапия была дополнена гормональной регуляции при воздействии стрес- «Глицин» и «Компливит Актив»: снижение уров- совых факторов. ней кортизола и АКТГ до 317,24 ± 6,66 нмоль/л (р > Изучив эффективность проведенной терапии, 0,05) и 28,90 ± 1,17 пг/мл (р < 0,05) соответственно, можно сделать следующие заключения: b-эндорфина – до 1,10 ± 0,13 нг/мл (р<0,001), днев- 1. Стандартная терапия у детей с синдромом ная экскреция мелатонина увеличилась на 7,64 ± раздраженного кишечника незначительно влияет 0,18 нг/мл-день (р < 0,001), ночная на 40,52 ± 4,82 на клинические проявления и состояние эпифиз- нг/мл-ночь (р < 0,05). гипофиз-надпочечниковой оси.

67 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2. Использование препарата «Глицин» способ- гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. ствует уменьшению кишечных и внекишечных 2013; 6: 20-28. жалоб у пациентов с синдромом раздраженного 6. Спиридонов А.В., Абсалямова Л.Р., Гималет- кишечника, нормализации компонентов стресс- динова И.А. Синдром раздраженного кишечника реализующей и стресс-лимитирующей систем. в практике врача-гастроэнтеролога: от механизмов 3. Дополнение стандартной терапии комплек- возникновения до эффективной терапии. Вестник сом «Глицин» + «Компливит Актив» в большей сте- современной клинической медицины 2015; 8(6): пени купирует клинические проявления синдрома 79-84. раздраженного кишечника и нормализует уровни 7. Черногорова М.В., Белоусова Е.А. Современ- исследуемых гормонов. ные патогенетические подходы к лечению синдро- Положительный эффект комплексного стаци- ма раздраженного кишечника – залог клинической онарного лечения, по нашему мнению, связан со эффективности. Фарматека. 2015; 6: 54-59. снижением психоэмоционального напряжения и 8. Sandhu B.K., Paul S.P. Irritable bowel syndrome повышением устойчивости к действию стрессовых in children: Pathogenesis, diagnosis and evidence- факторов у пациентов с СРК за счет включения в based treatment World J. Gastroenterol. 2014; 20: терапию компонента стресс-лимитирующей систе- 6013–6023. doi: 10.3748/WJG.v20.i20.6013 мы и поливитаминного препарата. 9. Григорова О.В., Ромасенко Л.В., Файзуллоев А.З., Вазагаева Т.И. Применение Глицина в лечении ВЫВОДЫ пациентов, страдающих расстройством адаптации. Использование препарата «Глицин» и ком- Практическая медицина. 2012; 2(57): 178-182. плекса «Глицин» + «Компливит Актив» на стаци- 10. Mearin F., Ciriza C., Mínguez M., Rey E. онарном этапе реабилитации у детей с синдромом Clinical Practice Guideline: Irritable bowel syndrome раздраженного кишечника сопровождается по- with constipation and functional constipation in the ложительной динамикой кишечных и внекишеч- adult. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2016; 108(6): 332-63. doi: ных проявлений, показателей гормонов стресс- 10.17235/reed.2016.4389/2016. лимитирующей и стресс-реализующей систе- мы: снижением концентрации кортизола, АКТГ, REFERENCES b-эндорфина и увеличением экскреции мелато 1. Tsimmerman Ya.S. Irritated bowel syndrome: нина. what is its real nature. Klinicheskaya medicina. 2014; 7: 19-29 (In Russ). Конфликт интересов. Авторы заявляют об от- 2. Privorotskiy VF., Luppova NE. Irritated bowel сутствии конфликта интересов. syndrome in children. Voprosy sovremennoj pediatrii. 2012; 3: 43-49 (In Russ). ЛИТЕРАТУРА 3. Petrov VN, Zhuravskaya IM. Irritated bowel 1. Циммерман Я.С. Синдром раздраженной syndrome. Rossijskij semejnyj vrach. 2012; 16 (3): 47- кишки: какова его истинная сущность. Клиниче- 51 (In Russ). ская медицина. 2014; 7: 19-29. 4. Ivashkin TV. Shelygin JuA., Baranskaja EK. 2. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Синдром Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of раздраженной кишки у детей. Вопросы современ- patients with irritable bowel syndrome. Rossijkij zhurnal ной педиатрии. 2012; 3: 43-49. gastroehnterologii, gepatologii, koloproktologii. 2014; 3. Петров Д.П., Журавская И.М. Синдром раз- 2: 92-101 (In Russ). драженного кишечника. Российский семейный 5. Poluektova Ye.A., Kurbatova AA., Rupchev врач. 2012; 16(3): 47-51. GYe., Sheptulin AA., Ivashkin VT. Role of emotional 4. Ивашкин Т.В., Шелыгин Ю.А., Баранская disorders, personality features and disorders of Е.К. Клинические рекомендации Российской га- intraceptive sensation in development of somatic строэнтерологической ассоциации, Ассоциации symptoms at irritable bowel syndrome. Rossijkij zhurnal колопроктологов России по диагностике и лечению gastroehnterologii, gepatologii, koloproktologii. 2013; больных с синдромом раздраженного кишечника. 6: 20-28 (In Russ). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло- 6. Spiridonov AV, Absalyamova LR, Gimaletdinova гии, колопроктологии. 2014; 2: 92-101. IA. Syndrome of the angry intestines in practice of the 5. Полуэктова Е.А., Курбатова А.А., Рупчев Г.Е., gastroenterologist: from emergence mechanisms before Шептулин А.А., Ивашкин В.Т. Роль эмоциональных effective therapy. Vestnik sovremennoj klinicheskoj расстройств, личностных особенностей и наруше- mediciny. 2015; 8 (6): 79—84 (In Russ). ния интрацептивных ощущений в формировании 7. Černogorova MV., Belousova EA. Modern соматических симптомов у больных с синдромом pathogenetic approaches to the treatment of irritable раздраженного кишечника. Российский журнал bowel syndrome-the key to clinical effectivenes. Farmateka. 2015; 6: 54-59 In Russ).

68 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

8. Sandhu B.K., Paul SP. Irritable bowel syndrome Prakticheskaya medicina. 2012; 2(57): 178-182 (In in children: Pathogenesis, diagnosis and evidence- Russ). based treatment. World J. Gastroenterol. 2014; 20: 10. Mearin F., Ciriza C., Mínguez M., Rey E. 6013–6023. doi: 10.3748/WJG.v20.i20.6013 Clinical Practice Guideline: Irritable bowel syndrome 9. Grigorova OV., Romasenko LV., Faizulloev with constipation and functional constipation in the AZ., Vazagaeva TI. The use of glycine in the treatment adult. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2016; 108(6): 332-63. doi: of patients suffering from adjustment disorder. 10.17235/reed.2016.4389/2016.

69 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

УДК: 618.173:616.71-007.234]+615.356:575 АССОЦИАЦИИ ПОЛИМОРФИЗМА 283 A>G (BSMI) ГЕНА РЕЦЕПТОРА ВИТАМИНА D С ОСТЕОПОРОЗОМ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ Майлян Э. А.1, Резниченко Н. А.2 1 Кафедра клинической иммунологии, аллергологии и эндокринологии, Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького, 283003, проспект Ильича, 16, Донецк 2Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» , 294006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Майлян Эдуард Апетнакович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической иммунологии, аллергологии и эндокринологии Донецкого национального медицинского университета имени М. Горького, E-mail: [email protected] For correspondence: Maylyan Edward Apetnakovich, PhD, Associate Professor of the Department of Clinical Immunology, Allergology and Endocrinology of Donetsk National Medical University named after M. Gorky, E-mail: [email protected] Information about authors: Maylyan E. A., http://orcid.org/0000-0003-2845-7750 Reznichenko N. A., http://orcid.org/0000-0003-3396-1046 РЕЗЮМЕ Полученные к настоящему времени данные о влиянии полиморфизмов гена рецептора витамина D на риск развития остеопороза имеют определенные противоречия. Целью данного исследования было изучение ассоциаций генотипов и аллелей полиморфизма 283 A>G (BsmI) гена VDR (rs1544410) с остеопорозом у женщин в постменопаузальный период. Всего было обследовано 525 женщин в постменопаузальном возрасте. На основании двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на уровне поясничных позвонков L1-L4 женщины были распределены в 3 группы: с нормальными показателями Т-критерия (n=212), с остеопенией (n=182) и остеопорозом (n=131). Для определения генетического полиморфизма 283 A>G (BsmI) гена VDR использовался метод ПЦР в режиме реального времени. Частота генотипов АА, AG, GG изученного полиморфизма в общей группе составила соответственно 13,3%, 48,2% и 38,5%. Анализ распределения генотипов в выделенных группах показал, что у женщин с остеопорозом чаще регистрировались аллель G (OR=1,48; 95% CI 1,09-2,01; Р=0,016) и генотип GG (OR=1,78; 95% CI 1,18-2,68; Р=0,009). Аллель А, наоборот, встречался реже (Р=0,016). Женщины, имеющие GG генотип, имели низкие показатели массы тела (70,0±1,28 кг против 73,0±0,91 кг; P=0,038), индекса массы тела (26,7±0,47 против 28,2±0,33; P=0,004) и более позднее наступление менопаузы (50,0±0,42 лет против 49,0±0,36 лет; P=0,014). Кроме того, показатели минеральной плотности кости на уровне поясничных позвонков L1-L4 прямо коррелировали (P<0,05) со значениями роста (rs=0,167), веса (rs=0,412), индекса массы тела (rs=0,343), возраста последней менструации (rs=0,131) и имели отрицательную связь с длительностью менопаузы (rs=-0,158). Таким образом, установлено, что полиморфизм 283 A>G (BsmI) гена VDR, а так же рост, вес, индекс массы тела, возраст наступления и длительность менопаузы имеют важное значение в развитии остеопороза. Ключевые слова: ген рецептора витамина D; полиморфизм; BsmI; женщины; постмено паузальный период; остеопороз.

ASSOCIATIONS BETWEEN 283 A>G (BSMI) POLYMORPHISM OF VITAMIN D RECEPTOR GENE AND OSTEOPOROSIS IN POSTMENOPAUSAL WOMEN Maylyan E. A.1, Reznichenko N. A.2 1Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk 2Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia SUMMARY The received information about vitamin D receptor gene polymorphisms influence on osteoporosis development risk have particular contradictions. Studying of associations of genotypes and alleles of VDR gene 283 A>G (BsmI) polymorphism (rs1544410) with osteoporosis at women during the post-menopausal period was the aim of this research. 525 women at post-menopausal age were examined. On the basis of the two-power x-ray absorptiometry at the level of L1-L4 lumbar vertebrae all the patients were distributed in 3 groups: with T-criterion normal indexes (n=212), with osteopenia (n=182) and osteoporosis (n=131). Real time PCR method was used for definition of 283 A>G (BsmI) genetic polymorphism of VDR gene. The AA, AG, GG genotype frequency of the studied polymorphism in the common group made respectively 13,3%, 48,2% and 38,5%. The analysis of genotype distribution in the allocated groups showed that at women with osteoporosis G allele (OR=1,48; 95% CI 1,09-2,01; Р=0,016) and GG genotype (OR=1,78; 95% CI 1,18-2,68; Р=0,009) were registered more often. On the contrary, A allele met less often (Р=0,016). Women with GG a genotype had low indicators of body weight (70,0±1,28 kg against 73,0±0,91 kg; P=0,038), a body weight index (26,7±0,47 against 28,2±0,33; P=0,004) and later approach of a menopause (50,0±0,42 years against 49,0±0,36

70 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

years; P=0,014). Besides, bone mineral density indexes of L1-L4 lumbar vertebrae directly correlated (P<0,05) with body height (rs=0,167), weight (rs=0,412), body weight index (rs=0,343), the age of last menses (rs=0,131) and also had the negative communication with menopause duration (rs=-0,158). Thus, it is established that 283 A>G (BsmI) polymorphism of VDR gene, and also height, weight, body weight index, approach age and duration of the menopause are important in osteoporosis development. Keywords: Vitamin D receptor gene; polymorphism; BsmI; women; postmenopausal; osteoporosis.

Остеопороз – широко распространенное риска переломов [6-10]. Кроме того, следует отме- хроническое прогрессирующее метаболическое тить, что изучению полиморфизма BsmI гена VDR системное заболевание скелета, которое характе- в странах СНГ внимание уделено крайне недоста- ризуется снижением минеральной плотности и точно, а имеющиеся единичные публикации [11,12] нарушением микроархитектоники костной ткани, не позволяют сделать достаточно обоснованные вследствие чего снижается ее прочность и повыша- выводы. ется риск переломов [1]. Самой распространенной Цель работы – изучить ассоциации генотипов формой остеопороза является постменопаузаль- и аллелей полиморфизма 283 A>G (BsmI) гена VDR ный, удельный вес которого составляет до 80% у женщин в постменопаузальный период с остео- среди всех видов заболевания [2]. пенией и остеопорозом на уровне поясничных по- По этиологии постменопаузальный остео- звонков L1-L4 по результатам двухэнергетической пороз является многофакторным заболеванием. рентгеновской абсорбциометрии. Перечень факторов, способствующих развитию патологии, достаточно разнообразен. К ним от- МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ носят дефицит эстрогенов, витамина D и кальция, При выполнении работы были обследованы иммунные нарушения, особенности образа жизни 525 женщин в постменопаузальном возрасте. и т.д. [2]. Однако, следует отметить, что до 90% слу- На момент обследования все женщины имели чаев остеопороза генетически детерминировано и стойкое отсутствие менструаций как минимум в это доказано результатами многочисленных эпиде- течение одного года. В исследование вошли жен- миологических исследований, семейных и близне- щины, которые не получали заместительную гор- цовых наблюдений [1]. мональную и антиостеопоротическую терапию, К настоящему времени установлено около 200 глюкокортикостероидные препараты. Кроме генов, мутации в которых в большей или меньшей того, критериями исключения являлись наличие степени могут влиять на риск развития остеопо- овариоэктомии, эндокринных и метаболических роза [3]. Одним из них является ген рецептора расстройств, гематологических заболеваний, не- витамина D (VDR). VDR относится к суперсемей- опластических состояний, хронических заболе- ству ядерных рецепторов и опосредует биологи- ваний почек и печени, аутоиммунной патологии, ческие эффекты гормональной формы витамина системных заболеваний соединительной ткани, D (1,25(OH)2D). Ген VDR, который локализован хронических воспалительных заболеваний. Воз- на хромосоме 12q13.11, содержит ряд однонукле- раст обследованных женщин был в пределах от отидных полиморфизмов [4]. Одним из наиболее 38 до 88 лет, длительность менопаузы составила изученных полиморфизмов данного гена являются от 1 года до 40 лет. Средние показатели (Me±me) BsmI (rs1544410). возраста и длительности менопаузы составили Среди первых плодотворных работ по иден- соответственно 62,0±0,49 и 13,0±0,48 лет. Ин- тификации генов остеопороза можно выделить декс массы тела (ИМТ) вычисляли по формуле исследование Morrison N.A. и соавт. [5], которые ИМТ=m/h2, где m – масса тела (кг), h – рост (м). объяснили генетическими особенностями гена МПК измерялась на уровне поясничных по- VDR наличие большого разнообразия в уровнях звонков L1-L4 методом двухэнергетической рент- минеральной плотности кости (МПК) поясничной геновской абсорбциометрии. Измерения выполня- области позвоночника. После данного сообщения лись с помощью денситометра «Discovery W QDR одна за другой стали появляться публикации, по- Series X-Ray Bone Densitometer» (HOLOGIC Inc., священные изучению роли полиморфизмов гена США). Результаты денситометрии представлялись в VDR, в том числе BsmI, в патогенезе постменопау- виде показателей МПК и Т-критерия. Нормальными зального остеопороза. считались показатели Т-критерия до −1 стандарт- Необходимо отметить, что анализ имеющих- ных отклонений от пиковой костной массы. Более ся данных демонстрирует, с одной стороны, несо- низкие значения Т-критерия соответствовали осте- мненную роль гена VDR в формировании костной опении (ниже −1 до −2,5 стандартных отклонений) и ткани, а с другой – наличие противоречий в полу- остеопорозу (−2,5 стандартных отклонений и ниже). ченных результатах при исследовании ассоциаций Для определения генетического полиморфизма его полиморфизмов с показателями МПК и/или 283 A>G (BsmI) гена VDR (rs1544410) использова-

71 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

ли периферическую кровь женщин, отобранную χ2. Степень ассоциации генотипа и аллелей с остео- натощак с антикоагулянтом динатриевой солью пенией и остеопорозом рассчитывали по величине этилендиаминтетраацетата (ЭДТА). Выделение отношения шансов (OR) с учетом 95% доверитель- ДНК и детекцию полиморфизма осуществляли с ного интервала (95% CI). Статистически значимы- помощью коммерческих наборов производства ми отличия считались при P<0,05. «ДНК-Технология» (Москва, РФ) методом ПЦР в режиме реального времени согласно прилагаю- РЕЗУЛЬТАТЫ щихся инструкций. Учет реакции производился На основании данных денситометрии все об- на амплификаторе детектирующем ДТ-96 («ДНК- следованные женщины были распределены в 3 Технология», Москва, РФ). группы в зависимости от показателя Т-критерия Статистическая обработка полученных данных на уровне поясничных позвонков L1-L4. Результа- проводилась при помощи программы «MedStat» ты исследования показали, что выделенные группы [13]. Для проверки распределения показателей на существенно различались по средним значениям нормальность использовался критерий хи-квадрат ряда характеризующих их показателей (табл.1). (χ2). В связи с тем, что распределение отдельных Так, от группы женщин с нормальными показате- показателей отличалось от нормального, в описа- лями Т-критерия (1-я группа) до женщин с осте- тельной статистике использовались непараметри- опенией (2-я группа) и от 2-ой группы к 3-ей с ческие методы. Вычислялись медиана (Ме), ошибка остеопорозом отмечалась динамика достоверного медианы (me), коэффициент ранговой корреляции (Р<0,001) снижения средних показателей (Me±me) Спирмена (rs). Для парных сравнений центров не- веса, ИМТ, МПК и Т-критерия на уровне пояс- зависимых выборок использовался W-критерий ничных позвонков L1-L4. Кроме того, пациенты с Вилкоксона. Достоверность различий в распреде- остеопорозом отличались от женщин с нормаль- лении генотипов и аллелей между группами оце- ными показателями денситометрии увеличенной нивалась при помощи χ2 и методом углового пре- длительностью менопаузы (Р=0,015), а также более образования Фишера с учетом поправки Йейтса. низкими значениями роста (Р=0,004) и возраста Соответствие распределения данных закону Хар- последней менструации (Р=0,024). ди-Вайнберга [14] оценивали с помощью критерия Таблица 1. Основные характеристики обследованных женщин в постменопаузальный период в зависимости от состояния минеральной плотности кости по показателю Т-критерия на уровне поясничных позвонков L1-L4. Группа женщин в зависимости от показателей Т-критерия денситометрии кости на уровне поясничных позвонков L1-L4: Р между Показатель Остеопения, Остеопороз, группами Норма, n=212 n=182 n=131 (группа 1) (группа 2) (группа 3) Возраст, лет (Me±me) 60,5±0,77 63,0±0,84 62,0±0,94 — Рост, см (Me±me) 163,0±0,81 161,0±0,64 160,0±0,81 1-2: 0,010 1-3: 0,004 Вес, кг (Me±me) 80,0±1,23 71,0±0,95 65,0±1,15 1-2: <0,001 1-3: <0,001 2-3: <0,001 Индекс массы тела (Me±me) 30,1±1,58 27,3±0,37 25,2±0,45 1-2: <0,001 1-3: <0,001 2-3: <0,001 Длительность менопаузы, лет 10,5±0,74 13,0±0,83 15,0±0,92 1-3: 0,015 (Me±me) Возраст последней менструа- 50,0±0,42 50,0±0,42 48,0±0,56 1-3: 0,024 ции, лет (Me±me) Минеральная плотность кос- 1,050±0,01 0,845±0,04 0,710±0,01 1-2: <0,001 ти на уровне поясничных по- 1-3: <0,001 звонков L1-L4, г/см2 (Me±me) 2-3: <0,001 Т-критерий на уровне 0,00±0,10 -1,80±0,04 -3,10±0,08 1-2: <0,001 поясничных позвонков L1-L4 1-3: <0,001 (Me±me) 2-3: <0,001

72 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Таблица 2. Значения коэффициентов ранговой корреляции Спирмена между показателями, полученными при обследовании женщин в постменопаузальном периоде (n=525). Длитель- Возраст МПК на Т-крите- ность послед- Возраст, Рост, Вес, уровне рий на ИМТ мено- ней мен- Показатель лет см кг L1-L4, уровне паузы, струа- г/см2 L1-L4 лет ции, лет Возраст, лет — Рост, см –0,231 — Вес, кг 0,297 — ИМТ 0,115 –0,144 0,885 — Длительность 0,814 –0,224 — менопаузы, лет Возраст последней 0,325 –0,223 — менструации, лет МПК на уровне 0,167 0,412 0,343 –0,158 0,131 — L1-L4, г/см2 Т-критерий на 0,171 0,410 0,339 –0,164 0,131 0,998 — уровне L1-L4 ИМТ – индекс массы тела; МПК – минеральная плотность кости; в таблице указаны только статистически значимые (P<0,05) значения коэффициентов ранговой корреляции Спирмена.

Вышеописанные различия групп женщин в (P<0,05) - с ИМТ (rs=-0,144) и длительностью ме- постменопаузальный период в зависимости от нопаузы (rs=-0,224). Следует отметить, что пока- результатов денситометрии были дополнены и затели МПК и Т-критерия на уровне поясничных подтверждены данными корреляционного анали- позвонков L1-L4 прямо коррелировали (P<0,05) за (табл.2). Возраст обследованных женщин имел со значениями роста (rs=0,167 и rs=0,171 соответ- (P<0,05) прямые корреляционные связи с ИМТ ственно), веса (rs=0,412 и rs=0,410), ИМТ (rs=0,343 (rs=0,115) и длительностью менопаузы (rs=0,814), а и rs=0,339), возрастом последней менструации также отрицательную – с ростом (rs=-0,231). Были (rs=0,131 и rs=0,131) и отрицательно - с длитель- установлены положительная ассоциация (P<0,05) ность менопаузы (rs=-0,158 и rs=-0,164). роста женщин с весом (rs=0,297) и отрицательные Таблица 3. Соответствие распределения генотипов полиморфизма 283 A>G (BsmI) гена VDR у обследованных женщин в постменопаузальном возрасте (n=483) закону Харди-Вайнберга. Установленная частота Ожидаемая частота Генотип χ 2 P абс % 95 % CI абс % 95 % CI АА 64 13,3 10,4-16,4 67,45 13,97 10,9-17,1 283 A>G 0,45 0,50 (BsmI) AG 233 48,2 43,8-52,7 226,09 46,81 42,4-51,2 GG 186 38,5 34,2-42,9 189,45 39,22 34,8-43,5

Анализ распределения генотипов полиморфиз- Р=0,50). Подробная характеристика изученных ге- ма 283 A>G (BsmI) гена VDR показал соответствие нотипов представлена в таблице 3. Частота аллеля частоты их регистрации у обследованных женщин А составила – 0,374, а аллеля G – 0,626. в постменопаузу закону Харди-Вайнберга (χ2=0,45;

73 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Таблица 4. Частота встречаемости генотипов и аллелей полиморфизма 283 A>G (BsmI) гена VDR у здоровых женщин и у женщин с остеопенией и остеопорозом по результатам денситометрии на уровне поясничных позвонков L1-L4. Распределение генотипов и аллелей среди женщин: Генотипы с остеопоро- с остеопени- здоровых, в общей Р между и аллели OR (95% CI) зом, n=125 ей, n=172 n=186 группе, группами (группа 1) (группа 2) (группа 3) n=483 АА 13 26 25 64 - - n (%) (10,4) (15,1) (13,5) (13,3) AG 51 96 86 233 1-2: 0,015 0,55 (0,34-0,87) n (%) (40,8) (55,8) (46,2) (48,2) 1-2:<0,001 2,33 (1,44-3,76) GG 61 50 75 186 3-2: 0,034 1,65 (1,06-2,56) n (%) (48,8) (29,1) (40,3) (38,5) 1-(2+3): 0,009 1,78 (1,18-2,68) А 77 148 136 361 1-(2+3): 0,016 0,68 (0,50-0,92) n (%) (30,8) (43,0) (36,6) (37,4) G 173 196 236 605 1-(2+3): 0,016 1,48 (1,09-2,01) n (%) (69,2) (57,0) (63,4) (62,6)

Изучение частоты регистрации генотипов по- физма 283 A>G (соответственно OR=1,65; 95% лиморфизма 283 A>G (BsmI) гена VDR позволило CI 1,06-2,56; Р=0,034 и OR=2,33; 95% CI 1,44-3,76; выявить неравномерное их распределение в из- Р<0,001). Кроме того, генотип GG обнаруживался ученных группах женщин (табл.4). Так, гетерози- чаще у женщин с остеопорозом, чем среди всех готный генотип AG значительно реже регистриро- остальных обследованных (OR=1,78; 95% CI 1,18- вался в группе женщин с остеопорозом, чем при 2,68; Р=0,009). Анализ частот аллелей A и G поли- остеопении (OR=0,55; 95% CI 0,34-0,87; Р=0,015). морфизма 283 A>G показал, что в группе женщин с У женщин как с нормальными показателями ден- остеопорозом реже встречался аллель А (OR=0,68; ситометрии, так и с признаками остеопороза по 95% CI 0,50-0,92; Р=0,016), тогда как регистрация сравнению с пациентами, имеющими остеопению, аллеля G была увеличена (OR=1,48; 95% CI 1,09- чаще выявлялось сочетание аллелей GG полимор- 2,01; Р=0,016). Таблица 5. Основные характеристики обследованных женщин в постменопаузальный период в зависимости от генотипов полиморфизма 283 A>G (BsmI) гена VDR. Средние значения (Me±me) показателей у женщин с генотипом полиморфизма 283 A>G гена VDR: Р между Показатель АА, AG, GG, группами группа 1 группа 2 группа 1 (n=64) (n=233) (n=186) Рост, см 162,0±0,98 162,0±0,55 163,0±0,62

Вес, кг 72,0±1,90 73,0±1,03 70,0±1,28 2-3: 0,049

ИМТ 27,8±0,71 28,3±0,37 26,7±0,47 2-3: 0,006 Возраст последней менструации, 1-3: 0,010 47,5±0,76 49,0±0,41 50,0±0,42 лет МПК на уровне поясничных по- 0,897±0,021 0,863±0,015 0,864±0,018 звонков L1-L4, г/см2 Т-критерий на уровне поясничных -1,4±0,19 -1,7±0,14 -1,65±0,16 позвонков L1-L4

74 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Наряду с вышеизложенным, следует отметить, ности рецептора, зависящие от полиморфных ва- что полиморфизм 283 A>G (BsmI) гена VDR имел риантов соответствующего гена, могут быть при- ассоциации не только с наличием остеопороза и чиной как снижения, так и повышения функции остеопении у женщин в постменопаузальном пе- витамина D. В конечном итоге, мутации гена VDR риоде, но и с изменениями других изученных по- могут влиять на состояние костной ткани, быть казателей (табл.5). Так, у обладателей генотипа предикторами остеопении и остеопороза. GG по сравнению с женщинами, гомозиготными Результаты большинства исследований, по- по А аллелю, менопауза наступала на 2,5 года поз- священных роли полиморфизма BsmI (rs1544410) же (Р=0,010). Генотип GG по сравнению с АG со- гена VDR, подтверждают его ассоциации с МПК четался с более низкими показателями веса тела в различных участках скелета, с развитием остео- (Р=0,049) и ИМТ (Р=0,006). Кроме представленных пороза и риском возникновения низкоэнергетиче- в таблице 5 результатов была проведена дополни- ских переломов. Вместе с тем, есть и определенные тельная статистическая обработка полученных противоречия в результатах исследований – в од- данных. Было установлено, что обследованные, них исследованиях показана положительная роль имеющие GG генотип, в отличие от всех остальных данного полиморфизма на состояние костной тка- женщин характеризовались более низкими значе- ни, а в других – негативная [6,7,9,10]. Кроме того, ниями массы тела (70,0±1,28 кг против 73,0±0,91 в отдельных работах связи полиморфизма BsmI кг, P=0,038), ИМТ (26,7±0,47 против 28,2±0,33, (rs1544410) гена VDR с МПК установлена не была P=0,004) и более поздним наступлением менопа- [17-19]. По данным анализа научных работ, опу- узы (50,0±0,42 лет против 49,0±0,36 лет, P=0,014). бликованных с 2000 г., только в 65,9% исследова- Следует отметить, что ассоциаций генотипов по- ниях была выявлена достоверная связь полимор- лиморфизма 283 A>G (BsmI) гена VDR с уровнями физма BsmI с риском развития остеопороза [8]. МПК и Т-критерия на уровне поясничных позвон- Данная противоречивость полученных в раз- ков L1-L4 установлено не было (P>0,05). личных странах и регионах мира результатов мо- жет быть связана с различиями в расовой и эт- ОБСУЖДЕНИЕ нической принадлежности обследованных лиц, Системное поражение костной ткани при небольшим в ряде случаев количеством обследо- остеопорозе сопровождается повышением хруп- ванных лиц. Несомненно, роль полиморфизма кости костей скелета и увеличением риска перело- BsmI гена VDR в костной патологии может быть мов. В настоящее время отмечаются постоянный нивелирована действием других генетических рост заболеваемости остеопорозом и тенденция к систем, ведь остеопороз является полигенным его омоложению. Подавляющее большинство слу- заболеванием [1,20,21]. Помимо взаимодействия чаев заболевания и связанных с ним случаев низко- между собой различных генов, на конечный ре- энергетических переломов приходится на женщин зультат исследований могли оказать влияние и в постменопаузальный период [2]. Известно, что другие не всегда учитываемые факторы, к кото- остеопороз, в том числе постменопаузальный, от- рым относят особенности образа жизни, эколо- носится к мультифакторным заболеваниям и имеет гические условия проживания и работы, степень генетическую составляющую [1]. ультрафиолетового облучения и т.д. [20,21]. В последние годы при изучении причин остео- Следует отметить, что аналогично резуль- пороза, для углубления знаний патогенеза заболе- татам большинства имеющихся работ в наших вания используют методы молекулярной генетики. исследованиях также установлены ассоциации Результаты исследований, посвященных изучению полиморфизма 283 A>G (BsmI) гена VDR с остео- роли генетических полиморфизмов, позволяют не порозом. Показано, что у женщин в постменопа- только открывать новые механизмы патогенеза узальный период факторами риска развития забо- остеопороза, но и могут быть полезны для ранней левания является наличие генотипа GG (Р=0,009) диагностики заболевания, своевременного назна- или аллеля G (Р=0,016). Защитным же фактором чения лечебно-профилактических мероприятий и является аллель А (Р=0,016). Необходимо обра- повышения их эффективности. тить внимание на слабую степень ассоциации вы- Одним из генов, который получил наибольшее шеуказанных генотипов и аллелей с заболеванием. внимание при изучении генетики остеопороза, Во-первых, на это указывает отсутствие различий является ген, кодирующий VDR. Это объясняется средних значений МПК и Т-критерия на уровне по- тем, что через данный рецептор осуществляются ясничных позвонков L1-L4 в зависимости от гено- основные биологические эффекты витамина D – типа полиморфизма 283 A>G (табл.5). Во-вторых, стимуляция абсорбции кальция в тонком ки- нами были получены статистически значимые, но, шечнике [15], непосредственное регулирующее тем не менее, не достаточно высокие показатели воздействие на остеобласты и остеокласты [16]. отношения шансов (OR от 0,55 до 2,33). Следует Поэтому структурно-функциональные особен- отметить, что аналогичные низкие показатели от-

75 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

ношения шансов характерны и для большинства One. 2015; 10 (3): e0121811. doi: 10.1371/journal. других исследований, посвященных изучению pone.0121811 Available at: http://www.ncbi.nlm.nih. роли полиморфизмов как гена VDR, так и других gov/pmc/articles/PMC4374695/. Accessed March 25, генов-кандидатов при остеопорозе [6;7;9;10;20]. В 2015. связи с этим в тех работах, где подобных ассоциа- 4. Uitterlinden A.G., Fang Y., Van Meurs J.B., Pols ций выявлено не было, слабая связь полиморфизма H.A., Van Leeuwen J.P. Genetics and biology of vitamin 283 A>G (BsmI) гена VDR с остеопорозом, возмож- D receptor polymorphisms. Gene. 2004; 338 (2): 143- но, могла и не проявится из-за влияния других ген- 156. ных или внешних факторов. 5. Morrison N.A., Yeoman R., Kelly P.J., Eisman К таким факторам можно отнести вес и ин- J.A. Contribution of trans-acting factor alleles to декс массы тела женщины, возраст наступления normal physiological variability: vitamin D receptor и длительность менопаузы. Роль этих факторов в gene polymorphism and circulating osteocalcin. развитии постменопаузального остеопороза уста- Proceedings of the National Academy of Sciences of the новлен рядом исследований и в настоящее время United States of America. 1992; 89 (15): 6665-6669. не вызывает сомнений [19, 22-26]. Данные законо- 6. Jia F., Sun R.F., Li Q.H., Wang D.X., Zha F., Li J.M., мерности нашли отражение и в нашей работе как Pu Q., Zhang Z.Z., Jin Y., Liu B.L., Xiong Y. Vitamin D при анализе средних величин, так и по результатам Receptor BsmI Polymorphism and Osteoporosis Risk: корреляционного анализа. Наши данные согласу- A Meta-Analysis from 26 Studies. Genetic Testing ются с результатами, полученными другими авто- and Molecular Biomarkers. 2013; 17 (1): 30–34. DOI: рами, и свидетельствуют о том, что риск развития 10.1089/gtmb.2012.0267. остеопороза увеличивается у женщин с низкими 7. Li Y., Xi B., Li K., Wang C. Association between значениями роста и веса, ИМТ, ранним прекраще- vitamin D receptor gene polymorphisms and bone нием менструаций и более длительной менопаузой. mineral density in Chinese women. Mol. Biol. Rep. 2012; 39 (5): 5709-5717. doi: 10.1007/s11033-011- ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1380-3. Таким образом, установлены ассоциации по- 8. Mohammadi Z., Fayyazbakhsh F., Ebrahimi лиморфизма 283 A>G (BsmI) гена VDR с риском M., Amoli M.M., Khashayar P., Dini M., Zadeh R.N., развития остеопороза у женщин в постменопа- Keshtkar A., Barikani H.R. Association between узальный период. Предикторами заболевания vitamin D receptor gene polymorphisms (Fok1 являются наличие у женщины генотипа GG and Bsm1) and osteoporosis: a systematic review. J. (Р=0,009) или аллеля G (Р=0,016), а также низкие Diabetes Metab. Disord. 2014; 13: 98. doi: 10.1186/ показатели роста (Р=0,01), веса (P<0,001), индекса s40200-014-0098-x/. Available at: http://www.ncbi. массы тела (P<0,001), раннее прекращение мен- nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4215021/. Accessed струаций (Р=0,024) и более длительная менопауза October 17, 2014. (Р=0,015). К защитным же факторам относится ал- 9. Qin G., Dong Z., Zeng P., Liu M., Liao X. лель А (Р=0,016) вышеуказанного полиморфизма. Association of vitamin D receptor BsmI gene Полученные данные могут быть использованы для polymorphism with risk of osteoporosis: a meta- выявления предрасположенности к развитию осте- analysis of 41 studies. Mol. Biol. Rep. 2013; 40 (1): 497- опороза у женщин в постменопаузу и повышения 506. doi: 10.1007/s11033-012-2086-x. эффективности лечебно-профилактических меро- 10. Zhao B., Zhang W., Du S., Zhou Z. Vitamin D приятий. receptor BsmI polymorphism and osteoporosis risk in post-menopausal women. Arch. Med. Sci. 2016; 12 (1): Конфликт интересов. Автор заявляет об от- 25–30. doi: 10.5114/aoms.2016.57475. сутствии конфликта интересов. 11. Мякоткин В.А., Крылов М.Ю., Гусева И.А., Conflict of Interests. The author declare that there Четина Е.В., Торопцова Н.В., Никитинская О.А., is no conflict of interests. Самаркина Е.Ю., Беневоленская Л.И. Молекуляр- но-генетическое тестирование предрасположен- ЛИТЕРАТУРА ности к остеопорозу у женщин в постменопаузе в 1. Urano T, Inoue S. Genetics of osteoporosis. Москве. Научно-практическая ревматология. 2011; Biochem. Biophys. Res. Commun. 2014; 452 (2): 287- 49 (2): 15-20. 293. doi: 10.1016/j.bbrc.2014.07.141. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/1995-4484-2011- 2. Казимирко В.К., Коваленко В.Н., Флегонто- 597. ва В.В. Инволюционный остеоартроз и остеопороз. 12. Поворознюк В.В., Балацька Н.І., Климовиць- Донецк: Издатель Заславский А.Ю; 2011. кий Ф.В. Зв’язок між поліморфізмом гена рецептора 3. Mo X.B., Lu X., Zhang Y.H., Zhang Z.L., Deng вітаміну D та структурно-функціонального стану F.Y., Lei S.F. Gene-based association analysis identified кісткової тканини. Вісник ортопедії, травматології novel genes associated with bone mineral density. PLoS та протезування. 2013; 1: 34–37.

76 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

13. Лях Ю.Е., Гурьянов В.Г., Хоменко В.Н., Пан- Rheumatol. 2010; 29 (11): 1285-1293. doi: 10.1007/ ченко О.А. Основы компьютерной биостатистики: s10067-010-1548-6. анализ информации в биологии, медицине и фар- 24. Greendale G.A., Sowers M., Han W., мации статистическим пакетом MedStat. Донецк: Huang M.H., Finkelstein J.S., Crandall C.J., Lee J.S., Папакица Е.К.; 2006. Karlamangla A.S. Bone mineral density loss in relation 14. Rodriguez S., Gaunt T.R., Day I.N. Hardy- to the final menstrual period in a multiethnic cohort: Weinberg equilibrium testing of biological results from the Study of Women’s Health Across the ascertainment for Mendelian randomization studies. Nation (SWAN). J. Bone Miner. Res. 2012; 27 (1): 111- Am. J. Epidemiol. 2009; 169 (4): 505-514. doi: 10.1093/ 118. doi: 10.1002/jbmr.534. aje/kwn359. 25. Wu J., Shang D.P., Yang S., Fu D.P., Ling H.Y., 15. Fleet J.C., Schoch R.D. Molecular Hou S.S., Lu J.M. Association between the vitamin mechanisms for regulation of intestinal calcium D receptor gene polymorphism and osteoporosis. absorption by vitamin D and other factors. Crit. Biomed Rep. 2016; 5 (2): 233-236. doi: 10.3892/ Rev. Clin. Lab. Sci. 2010; 47 (4): 181-195.doi: br.2016.697. 10.3109/10408363.2010.536429. 26. Xiong D.H., Xu F.H., Liu P.Y., Shen H., Long J.R., 16. Bikle D.D.Vitamin D and bone. Curr. Elze L., Recker R.R., Deng H.W. Vitamin D receptor Osteoporos. Rep. 2012; 10 (2): 151-159.doi: 10.1007/ gene polymorphisms are linked to and associated with s11914-012-0098-z. adult height. J. Med. Genet. 2005; 42 (3): 228-234. doi: 17. González-Mercado A., Sánchez-López J.Y., 10.1136/jmg.2004.024083. Regla-Nava J.A., Gámez-Nava J.I., González-López L., Duran-Gonzalez J., Celis A., Perea-Díaz F.J., REFERENSES Salazar-Páramo M., Ibarra B. Association analysis of 1. Urano T, Inoue S. Genetics of osteoporosis. vitamin D receptor gene polymorphisms and bone Biochem. Biophys. Res. Commun. 2014; 452 (2): 287- mineral density in postmenopausal Mexican-Mestizo 293. doi: 10.1016/j.bbrc.2014.07.141. women. Genet. Mol. Res. 2013; 12 (3): 2755-2763. doi: 2. Kazimirko V.K., Kovalenko V.N., Flegontova 10.4238/2013.July.30.13. V. V. Involutionary osteoarthritis and osteoporosis. 18. Horst-Sikorska W., Dytfeld J., Wawrzyniak Doneck: Izdatel’ Zaslavskij A.Ju; 2011. (In Russ). A., Marcinkowska M., Michalak M., Franek E., 3. Mo X.B., Lu X., Zhang Y.H., Zhang Z.L., Deng Napiórkowska L., Drwęska N., Słomski R. Vitamin F.Y., Lei S.F. Gene-based association analysis identified D receptor gene polymorphisms, bone mineral novel genes associated with bone mineral density. PLoS density and fractures in postmenopausal women with One. 2015; 10 (3): e0121811. doi: 10.1371/journal. osteoporosis. Mol. Biol. Rep. 2013; 40 (1): 383-390. doi: pone.0121811 Available at: http://www.ncbi.nlm.nih. 10.1007/s11033-012-2072-3. gov/pmc/articles/PMC4374695/. Accessed March 25, 19. Moran J.M., Pedrera-Canal M., Rodriguez- 2015. Velasco F.J., Vera V., Lavado-Garcia J.M., Fernandez P., 4. Uitterlinden A.G., Fang Y., Van Meurs J.B., Pols Pedrera-Zamorano J.D. Lack of association of vitamin H.A., Van Leeuwen J.P. Genetics and biology of vitamin D receptor BsmI gene polymorphism with bone D receptor polymorphisms. Gene. 2004; 338 (2): 143- mineral density in Spanish postmenopausal women. 156. PeerJ. 2015; 3: e953. doi: 10.7717/peerj.953. Available 5. Morrison N.A., Yeoman R., Kelly P.J., Eisman at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ J.A. Contribution of trans-acting factor alleles to PMC4493697/. Accessed July 2, 2015. normal physiological variability: vitamin D receptor 20. Майлян Э.А. Мультифакторность этиопа- gene polymorphism and circulating osteocalcin. тогенеза остеопороза и роль генов канонического Proceedings of the National Academy of Sciences of the WNT-сигнального пути. Остеопороз и остеопа- United States of America. 1992; 89 (15): 6665-6669. тии. 2015; 2: 15-19. 6. Jia F., Sun R.F., Li Q.H., Wang D.X., Zha F., Li J.M., 21. Майлян Э.А. Современные представления Pu Q., Zhang Z.Z., Jin Y., Liu B.L., Xiong Y. Vitamin D об этиологии и патогенезе постменопаузального Receptor BsmI Polymorphism and Osteoporosis Risk: остеопороза. Проблемы остеологии. 2015; 18 (2): A Meta-Analysis from 26 Studies. Genetic Testing 3-11. and Molecular Biomarkers. 2013; 17 (1): 30–34. DOI: 22. Котельников Г.П., Булгакова С.В. Остеопо- 10.1089/gtmb.2012.0267. роз. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 7. Li Y., Xi B., Li K., Wang C. Association between 23. Durusu Tanriover M., Bora Tatar G., Uluturk vitamin D receptor gene polymorphisms and bone T.D., Dayangac Erden D., Tanriover A., Kilicarslan mineral density in Chinese women. Mol. Biol. Rep. A., Oz S.G., Erdem Yurter H., Sozen T., Sain Guven 2012; 39 (5): 5709-5717. doi: 10.1007/s11033-011- G. Evaluation of the effects of vitamin D receptor and 1380-3. estrogen receptor 1 gene polymorphisms on bone 8. Mohammadi Z., Fayyazbakhsh F., Ebrahimi mineral density in postmenopausal women. Clin. M., Amoli M.M., Khashayar P., Dini M., Zadeh R.N.,

77 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Keshtkar A., Barikani H.R. Association between women. Genet. Mol. Res. 2013; 12 (3): 2755-2763. doi: vitamin D receptor gene polymorphisms (Fok1 10.4238/2013.July.30.13. and Bsm1) and osteoporosis: a systematic review. J. 18. Horst-Sikorska W., Dytfeld J., Wawrzyniak Diabetes Metab. Disord. 2014; 13: 98. doi: 10.1186/ A., Marcinkowska M., Michalak M., Franek E., s40200-014-0098-x/. Available at: http://www.ncbi. Napiórkowska L., Drwęska N., Słomski R. Vitamin nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4215021/. Accessed D receptor gene polymorphisms, bone mineral October 17, 2014. density and fractures in postmenopausal women with 9. Qin G., Dong Z., Zeng P., Liu M., Liao X. osteoporosis. Mol. Biol. Rep. 2013; 40 (1): 383-390. doi: Association of vitamin D receptor BsmI gene 10.1007/s11033-012-2072-3. polymorphism with risk of osteoporosis: a meta- 19. Moran J.M., Pedrera-Canal M., Rodriguez- analysis of 41 studies. Mol. Biol. Rep. 2013; 40 (1): 497- Velasco F.J., Vera V., Lavado-Garcia J.M., Fernandez P., 506. doi: 10.1007/s11033-012-2086-x. Pedrera-Zamorano J.D. Lack of association of vitamin 10. Zhao B., Zhang W., Du S., Zhou Z. Vitamin D D receptor BsmI gene polymorphism with bone receptor BsmI polymorphism and osteoporosis risk in mineral density in Spanish postmenopausal women. post-menopausal women. Arch. Med. Sci. 2016; 12 (1): PeerJ. 2015; 3: e953. doi: 10.7717/peerj.953. Available 25–30. doi: 10.5114/aoms.2016.57475. at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ 11. Myakotkin V.A., Krylov M.Y., Guseva I.A., PMC4493697/. Accessed July 2, 2015. Chetina E.V., Toroptsova N.V., Nikitinskaya O.A., 20. Maylyan E.A. Multifactorial Nature of Samarkina E.Y., Benevolenskaya L.I. Molecular Genetic Osteoporosis Etiopathogenesis and role of Canonic of Testing of Osteoporosis Susceptibility in Postmenopusal WNT-signaling pathway genes. Osteoporoz i osteopatii. Women in Moscow. Rheumatology Science and 2015; 2: 15-19. (In Russ.). Practice. 2011; 49 (2): 15-20. DOI:10.14412/1995-4484- 21. Maylyan E.A. The Modern ideas about 2011-597. (In Russ.). the postmenopausal osteoporosis etiology and 12. Povoroznyk V.V., Balatska N.I., Klimovitsky pathogenesis. Problems of Osteology. 2015; 18 (2): F.V. Relationship between Polymorphism of Gene 3-11. (In Russ.). Receptor of Vitamin D and Structural-functional State 22. Kotelnikov G.P., Bulgakov S.V. Osteoporosis. of Bone Tissue. Vestnik ortopedii, travmatologii i Moscow.: GJeOTAR-Media; 2010. (In Russ). protezirovanija. 2013; 1: 34–37. (In Ukr.). 23. Durusu Tanriover M., Bora Tatar G., Uluturk 13. Ljah Ju.E., Gur’janov V.G., Homenko T.D., Dayangac Erden D., Tanriover A., Kilicarslan V.N., Panchenko O.A. Fundamentals of computer A., Oz S.G., Erdem Yurter H., Sozen T., Sain Guven Biostatistics: data analysis in biology, medicine and G. Evaluation of the effects of vitamin D receptor and pharmacy Statistical Service MedStat. Donetsk: estrogen receptor 1 gene polymorphisms on bone Papakica E.K.; 2006. (In Russ.). mineral density in postmenopausal women. Clin. 14. Rodriguez S., Gaunt T.R., Day I.N. Hardy- Rheumatol. 2010; 29 (11): 1285-1293. doi: 10.1007/ Weinberg equilibrium testing of biological s10067-010-1548-6. ascertainment for Mendelian randomization studies. 24. Greendale G.A., Sowers M., Han W., Am. J. Epidemiol. 2009; 169 (4): 505-514. doi: 10.1093/ Huang M.H., Finkelstein J.S., Crandall C.J., Lee J.S., aje/kwn359. Karlamangla A.S. Bone mineral density loss in relation 15. Fleet J.C., Schoch R.D. Molecular to the final menstrual period in a multiethnic cohort: mechanisms for regulation of intestinal calcium results from the Study of Women’s Health Across the absorption by vitamin D and other factors. Crit. Nation (SWAN). J. Bone Miner. Res. 2012; 27 (1): 111- Rev. Clin. Lab. Sci. 2010; 47 (4): 181-195.doi: 118. doi: 10.1002/jbmr.534. 10.3109/10408363.2010.536429. 25. Wu J., Shang D.P., Yang S., Fu D.P., Ling H.Y., 16. Bikle D.D.Vitamin D and bone. Curr. Hou S.S., Lu J.M. Association between the vitamin Osteoporos. Rep. 2012; 10 (2): 151-159.doi: 10.1007/ D receptor gene polymorphism and osteoporosis. s11914-012-0098-z. Biomed Rep. 2016; 5 (2): 233-236. doi: 10.3892/ 17. González-Mercado A., Sánchez-López J.Y., br.2016.697. Regla-Nava J.A., Gámez-Nava J.I., González-López 26. Xiong D.H., Xu F.H., Liu P.Y., Shen H., Long J.R., L., Duran-Gonzalez J., Celis A., Perea-Díaz F.J., Elze L., Recker R.R., Deng H.W. Vitamin D receptor Salazar-Páramo M., Ibarra B. Association analysis of gene polymorphisms are linked to and associated with vitamin D receptor gene polymorphisms and bone adult height. J. Med. Genet. 2005; 42 (3): 228-234. doi: mineral density in postmenopausal Mexican-Mestizo 10.1136/jmg.2004.024083.

78 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК: 616.31-089+616.314.17-008.1:612.112.91:577.1 КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В ТКАНЯХ ПАРОДОНТА В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА Марченко Н. В., Демьяненко С. А., Кириченко В. Н. Кафедра стоматологии и ортодонтии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия; Для корреспонденции: Марченко Наталья Вячеславовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии и ортодонтии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского»; E-mail: [email protected] For correspondence: Marchenko N. V., PhD, Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, E-mail: [email protected] Information about authors: Marchenko N.V., http://orcid.org/ 0000-0001-8157-5807 Demjanenko S.A., http://orcid.org/ 0000-0002-2743-498X Kirichenko V.N., http://orcid.org/ 0000-0002-2313-3936 РЕЗЮМЕ Сравнительно е изучение результатов хирургического лечения генерализованного пародонтита с использованием препарата КЕРГАП-ТКФ ИПл и твердой оболочки головного мозга (ТОГМ) проведено у 59 пациентов. При этом ТОГМ использовалась как остеопластический материал (в измельченном виде), и в виде биорезорбируемой мембраны. Изучение клинических симптомов генерализованного пародонтита в отдаленные сроки после хирургического лечения показывает, что по всем исследуемым параметрам присутствуют достоверные межгрупповые отличия, которые свидетельствует о меньшей выраженности местных воспалительных реакций и о благоприятном течении восстановительного процесса у представителей 3-й (основной) группы. Клинико-лабораторные исследования, проведенные нами для оценки отдаленных результатов хирургического лечения больных ГП средней и тяжелой степени свидетельствуют об эффективности предложенной методики. Полученные нами результаты подтвердждают преимущества лоскутных операций, выполненых с сочетанным использованием ТОГМ и КЕРГАП-ТКФ ИПл перед другими методами, применяемыми в хирургическом лечении генерализованного пародонтита. Ключевые слова: генерализованный пародонтит; остеопластические материалы; гидроксиапатит; мембрана; хирургическое лечение.

CLINICAL EVALUATION OF REGENERATIVE PROCESSES IN PERIODONTAL TISSUES IN LONG- TERM PERIOD AFTER SURGICAL TREATMENT OF GENERALIZED PERIODONTITIS Marchenko N. V., Demjanenko S. A., Kirichenko V. N. Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia SUMMARY Comparative studying of results of paradontitis surgical treatment with use of generalize preparation KERGAP-TKF and a firm cover of a brain (FCB) is spent at 59 patients. FCB was used as an osteoplastic material (in the crushed kind), and in a kind bioresorbial membrane. The study of clinical signs of generalized periodontitis in the remote terms after surgical treatment shows that all studied parameters are reliable intergroup differences, which indicate a lesser severity of local inflammatory reactions and a favorable course of the recovery process from the representatives of the 3rd (main) group. The clinic-laboratory researches spent by us for an estimation of remote results of surgical treatment of patients generalized periodontitis of moderate and severe testify to efficiency of the offered technique. Received results approved advantages of scrappy operations with combined usage FCB and KERGAP-TKF before other methods applied in surgical treatment of generalize paradontitis. Key words: generalize paradontitis; osteoplastic materials; hydroxyapatite; membrane; surgical treatment.

Разработка и применение новых методов ле- нического пародонтита, требующих комплексного чения воспалительных и воспалительно-деструк- подхода и высокой эффективности лечения [1, 5, тивных заболеваний пародонта до сих пор остается 6, 7, 12]. актуальной проблемой современной стоматологии. Многими исследованиями подтверждаются Это связано как с высокой распространенностью, преимущества методик хирургического лечения так и с трудностями профилактики и лечения хро- генерализованного пародонтита (ГП) с примене-

79 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

нием остеопластических материалов (ОМ) или их в пределах нормы. Цифровые значения индексов комбинаций для стимуляции репаративной актив- РМА и ПИ соответствовали показателям нормы

ности тканей пародонта [2, 13, 14]. (РМА – 0%, при р, р2<0,001; р1>0,05 и ПИ – 0,24±0,04 В качестве адекватного материала исследо- у.е., при р, р1, р2<0,001). Реакция на пробу Шиллера- ватели обратили внимание на перспективы при- Писарева была отрицательной (21/100%). менения гидроксиапатита (КЕРГАП-ТКФ ИПл), Близкая по характеру клиническая картина на- который благодаря своим свойствам считают блюдалась в этот срок у пациентов в 1-й группе. конкурентным для заполнения костных карма- При осмотре, 20-ти представителей группы не уда- нов при лечении ГП. Местное использование лось выявить местных симптомов воспаления. Глу- гидроксиапатита при заболеваниях пародонта бина ПК соответствовала норме. Оценка индексов создает условия для ремоделирования альвеоляр- РМА и ПИ у пациентов в 1-й группе демонстриро- ной кости, способствует восстановлению объема вала тенденцию их приближения к уровню нормы. и улучшению структуры пораженной костной Средние цифровые значения РМА соответствова-

ткани [10]. ли 0% (р, р2<0,001; р3>0,05) и ПИ 0,30±0,01 у.е. (р, р2, Перспективным для пародонтологии является р3<0,001). Отрицательные показатели пробы Шил- использование КЕРГАП-ТКФ ИПл в комбинации лера-Писарева отмечены у всех 20 (100%) предста- с резорбируемыми мембранами, которые способ- вителей группы. ствуют направленной тканевой регенерации (НТР) Клинические осмотры, проведенные у паци- [3, 11]. ентов во 2-й контрольной группе в этот срок на- Положительно зарекомендовало себя исполь- блюдений, позволили выявить наличие умеренных зование в качестве резорбируемой мембраны, воспалительных явлений у 18 представителей этой консервированной твердой оболочки головного группы, возникающих после приема пищи и чист- мозга (ТОГМ), обладающей слабой иммуноспеци- ки зубов. Динамика изменений индексов РМА и фичностью, высокой репаративной способностью, ПИ здесь показала менее выраженную тенденцию стимуляцией процессов восстановления и трофи- приближення к уровню нормы. Полученные дан-

ки тканей [4, 8, 9]. ные соответствовали 6,4±0,5% (р, р1, р3<0,001) и 0,46±0,02 у.е. (р, р1, р3<0,001), подкреплялись поло- МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ жительной реакцией на пробу Шиллера-Писарева, Анализ клинического материала включил в что характерно для наличия воспалительных яв- себя результаты обследования и комплексного ле- ленный в тканях межзубных сосочков с переходом чения 59 пациентов, явившихся на осмотр через 6 и на маргинальную десну. 12 месяцев, а также оценку эффективности хирур- Анализ показателей локальной температуры гического лечения этих больных выполненного по у представителей всех групп наблюдений через методике (Cіeszynskі, 1914; Vіdman, 1918; Neuman, шесть месяцев после операции выявил достовер- 1920) с использованием ТОГМ в 1-й контрольной, ное их приближение к уровням нормы. Средние КЕРГАП-ТКФ ИПл во 2-й контрольной, комбина- арифметические значения зарегистрированные у ции ТОГМ и КЕРГАП-ТКФ ИПл в 3-й основной представителей 3-й и 1-й групп через 12-ть меся- группах. цев оставались стабильными и соответствовали Клиническое обследование больных включа- показателю нормы: 32,5±0,2оС (р>0,05) и 32,5±0,3оС ло изучение жалоб, анамнеза заболевания, дан- (р>0,05), соответственно. ных осмотра, рентгенографии, проведение пробы Оценка результатов определения РКД позволи- Шиллера-Писарева, индексов ПИ, РМА, определе- ла установить, что через шесть месяцев показатель ние степени подвижности зубов, глубины пародон- приблизился к нижним границам нормы у пациен- тальниых карманов (ПК) и рецессии десны. Ткани тов во всех группах наблюдений. Показатель ваку- пародонта обследовали методами функциональной умной пробы соответствовал норме у 100% паци- диагностики (термометрия, резистентности капил- ентов явившихся на осмотр в 3-й группе. ляров десны). Степень нарушения и темпы восста- Несколько быстрее происходило образование новления общего метаболизма оценивали исследуя вакуумной гематомы у больных в 1-й (контроль- концентрацию оксипролина, выводимого с мочой, ной) группе, приблизившись к нижним границам в группах сравнения. нормы: в проекции резцов среднее значение пока- зателя составило 32,0±0,3с (р<0,001) и в проекции РЕЗУЛЬТАТЫ моляров – 64,5±0,6с (р<0,001). Клинические осмотры, проведенные у предста- Время образования вакуумной гематомы у вителей 3-й группы (21 человек) через 12 месяцев представителей 2-й группы через 6 месяцев после после операции характеризовались отсутствием операции оставалось наиболее низким (при меж- жалоб и воспалительных явлений слизистой обо- групповых сравнениях) и составило в проекции лочки. Результаты зондирования ПК находились резцов 28,3±0,4с (р<0,001), в проекции моляров

80 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

56,4±0,4 с (р<0,001). Аналогичная картина сохра- нялась в срок наблюдений «12 месяцев». Исследование концентрации оксипролина выводимого с мочой у представителей в 3-й и в 1-й (27,5±0,2 мг/сутки и 27,7±0,3 мг/сутки, соот- ветственно, при р<0,001) группах в отдаленные сроки (6 и 12 месяцев) после операции указывало на стабилизацию этого показателя, который соот- ветствовал границам нормы. У пациентов во 2-й (контрольной) группе концентрация оксипролина приблизилось к уровню верхней границы нормы 27,8±0,2 мг/сутки (р <0,001

р1>0,05, р3 >0,05) лишь через 12 месяцев. Эти данные свидетельствуют о том, что пред- ложенный нами способ хирургического лечения пародонтита положительно влияет на норма- Рис. 1. Копия прицельной рентгенограммы лизацию обменных процессов в костной ткани больного И, 48 лет, и. б. 2115. Диагноз: ГП, альвеолярного отростка, и создает условия для средней, тяжелой степени. 1-я группа. Опреде- развития длительной ремиссии хронического за- ляются участки горизонтальной и вертикальной болевания. деструкции межзубных перегородок. Клинические результаты лечения представите- Состояние до операции. лей 3-й группы с применением ТОГМ в сочетании с КЕРГАП-ТКФ ИПл, изученные в сроки 12 месяцев, продолжали характеризоваться стойкой ремисси- ей, незначительной рецессией (1,01±0,03мм) десны, это позволяло оценить состояние тканей пародон- та как «хорошее» и судить о преимуществе пред- ложенного метода лечения. Анализ результатов хирургического лечения больных в 1-й группе, проведенный в этот период, также указывал на положительное воздействие остеопластического материала из ТОГМ на процессы регенерации, что приводило к полному завершению восстанови- тельных реакций при умеренной рецессии десны (1,41±0,03 мм). Результаты оценки эффективности хирургиче- ского лечения 18 представителей (56,3%) 2-й (кон- трольной) группы в срок 12 месяцев после опера- ции показали картину частичного завершения восстановительных реакций в тканях пародонта с Рис. 2. Копия прицельной рентгенограммы того остаточной рецессией десны (1,95±0,04 мм). же больного. Определяется выраженная краевая тень новообразованной костной ткани межаль- ОБСУЖДЕНИЕ веолярных перегородок и уплотнение костных Анализ данных рентгенографического иссле- структур. 12 месяцев после операции. дования проведенного у пациентов в 1-й группе, выполненных через 12 месяцев после хирургиче- Изучение рентгенограмм, полученных после ского вмешательства с использованием в качестве проведения лоскутных операций с использовани- ОМ измельченной ТОГМ, указывает на стабилиза- ем в качестве ОМ пасты КЕРГАП-ТКФ ИПл (2-я цию процесса, выражающуюся в усилении конту- группа), позволил выявить формирование участ- ров межальвеолярных перегородок и уплотнении ков костной ткани с более замедленными темпами костных структур (рис. 1, 2). регенерации. Через 12 месяцев на рентгеновских снимках сохраняются участки деструкции меж- зубных перегородок, не имеющие признаков осте- огенеза, а биодеградация ОМ была выражена не- значительно, определялись участки инородных тел (инкапсулированный КЕРГАП) (рис. 3, 4).

81 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Рис. 3. Копия прицельной рентгенограммы Рис. 5. Копия прицельной рентгенограммы боль- больного Ш, 48 лет, и.б. 1145. Диагноз: ГП, ного Г, 47 лет, и.б. 1945. Диагноз: ГП, средней, средней, тяжелой степени. 2-я группа. Определя- тяжелой степени. 3-я группа. Определяются очаги ются очаги горизонтальной деструкции альвео- вертикальной деструкции альвеолярной кости. лярного отростка. Состояние до операции. Состояние до операции.

Рис. 4. Копия прицельной рентгенограммы того же больного. Отмечается деструкция костной Рис. 6. Копия прицельной рентгенограммы того ткани межзубных перегородок без явных же больного. Отмечается замещение очагов де- признаков остеогенеза с наличием инородных струкции в зоне хирургического вмешательства тел (инкапсулированный КЕРГАП). костной тканью, имеющей характерное трабеку- 12 месяцев после операции. лярное строение с высокой степенью дифферен- цирования остеогенных клеток. 12 месяцев. При рентгенографическом исследовании ре- зультатов хирургического лечения представителей Таким образом, клинико-лабораторные иссле- 3-й (основной) группы через 12-ть месяцев после дования, проведенные нами для оценки отдален- операции выявлено частичное восстановление ных результатов хирургического лечения больных костной ткани межальвеолярных перегородок у ГП средней, тяжелой степени с сочетанным ис- всех 21 пациента (100 %), прибывших на осмотр. пользованием биологического (ТОГМ) и синтети- Из них, у 18 (85,7 %) – отмечено замещение очагов ческого (КЕРГАП-ТКФ ИПл) остеопластических деструкции в зоне хирургического вмешательства материалов, свидетельствуют об эффективности костной тканью, имеющей характерное трабеку- предложенной методики. Полученные нами ре- лярное строение с высокой степенью дифферен- зультаты подтверждают преимущества лоскутных цирования остеогенных клеток (рис. 5, 6). операций, выполняемых с сочетанным примене- Анализ рентгенографических данных в отда- нием остеопластических материалов обладающих ленные сроки подтвердил активное остеоиндук- остеокондуктивными и остеоиндуктивными свой- тивное и остеокондуктивное действие сочетанного ствами, перед другими методами, используемыми применения ТОГМ и КЕРГАП-ТКФ ИПл, привед- в хирургическом лечении генерализованного паро- шее к более выраженному восстановлению кост- донтита. ной ткани альвеолярного отростка у пациентов в 3-й (основной) группе.

82 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ВЫВОДЫ тивности лоскутных операций при лечении гене- 1. Изучение клинических симптомов генерали- рализованного пародонтита. Современная стома- зованного пародонтита в отдаленные сроки после тология. 2006;3:45-48. хирургического лечения показывает, что по всем 9. Паникаровский В.В. Пластика альвеолярного исследуемым параметрам присутствуют достовер- отростка с применением брефотрансплантацион- ные межгрупповые отличия, которые свидетель- ного материала (экспериментальное исследование). ствует о меньшей выраженности местных воспа- Стоматология. 1986;5:9-13. лительных реакций и о благоприятном течении 10. Тимофеев А.A., Лихота А.Н., Камалов Р.Х. восстановительного процесса у представителей 3-й Использование остеотропного препарата КЕРГАП (основной) группы. и политетрафторэтиленовых мембран для восста- 2. Проведение лоскутных операций с исполь- новления костных дефектов челюстей. Весник сто- зованием в качестве остеопластического матери- матологии. 2001;5:61-62. ала ТОГМ в комбинации с КЕРГАП-ТКФ ИПл (у 11. Ульянчич Н.В., Лихнякевич Т.Г. Использо- пациентов в основной группе) по результатам 12- вание синтетического керамического гидроксила- ти месячных наблюдений, ведет к восстановлению патита (КЕРГАП) для регенерации костной ткани. утраченных объемов костной ткани альвеолярно- Ортопедия, травматология и протезирование. го отростка и межзубных перегородок, имеющей 2000;2:138-141. крупнопетлистое строение и неоднородную струк- 12. Цепов Л.М., Николаев А.И. Диагностика, туру. лечение и профилактика заболеваний пародонта. М., МЕДпресс-информ, 2008:272. Конфликт интересов. Авторы заявляют об от- 13. Ярыныч-Бучинская Н., Кайдашев И., сутствии конфликта интересов. Скрипников П. Хирургическое лечение генерали- зованного пародонтита. Дент Арт, 2009;3:48-56. ЛИТЕРАТУРА 14. Loos B.G., Louwerse P.H., Winkelhoff A.J. Use 1. Вольф Герберт Ф., Ратейцхак Эдит М., Ра- of barrier membranes and systemic antibiotics in the тейцхак К. Пародонтология. М., Медпресс-информ, treatment of intraosseus defects. Clin. Periodontol. 2008: 120-137. 2002;29(10):910-921. 2. Деркач Л.З., Пюрик В.П, Махлинец Н.П. На- рушение системы первичного гемостаза и методы REFERENCES его корекции при хирургическом лечении больных 1. Wolf Herbert F., Rateitschak Edith M.K., генерализованным пародонтитом. Галицкий Rateitschak K. Periodontology. M., Medpress-inform, врачебный весник. 2009;2:20-23. 2008: 120-137 (In Russ). 3. Дмитриева Л.А. Пародонтит. М., «МЕД- 2. Derkach L.Z., Puric, V.P., Makhlynets N.P. пресс», 2007:209-210. Violation of primary hemostasis and methods of its 4. Марченко Н.В. «Использование нитей из correction in the surgical treatment of patients with твердой оболочки головного мозга при хирурги- generalized periodontitis. Galician medical Bulletin. ческом лечении пародонтита Сборник материалов: 2009;2:20-23 (In Russ). Курорты, медицина в меняющемся мире, современ- 3. Dmitrieva L.A. Parodontit. М., «MEDpress», ные технологии, современные формы сотрудниче- 2007:209-210 (In Russ). ства, опыт работы. Евпатория, 1996:111-116. 4. Marchenko N.V. “The filaments of the Dura of 5. Овечкина М.В, Цыплаков Д.Э., Ахмеров Р.Р., the brain in the surgical treatment of periodontitis the Зарудий Р.Ф. Изучение патоморфологических из- proceedings: Tourism, medicine in a changing world, менений тканей десны при лечении хронических modern technology, modern forms of cooperation, воспалительных и воспалительно-деструктив- experience. Evpatoria, 1996:111-116 (In Russ). ных заболеваний пародонта с использованием 5. Ovechkina M.V., Tsyplakov D.E., Akhmerov регенeративного метода на основе аутологич- R.R., Sarudiy R.F. The study of pathological changes ной тромбоцитарной плазмы. Пародонтология. in the gum tissue in the treatment of chronic 2015;3(76):23. inflammatory and inflammatory-destructive 6. Орехова Л.Ю., Кудрявцева Т.В., Чеминава periodontal disease using the regenerative method Н.Р., Тачалов В.В., Лобода Е.С. Проблемы стомато- is based on autologous platelet plasma. Periodontics. логического здоровья у лиц молодого возраста (об- 2015;3(76):23 (In Russ). зор литературы). Пародонтология. 2014;19(2):3-5. 6. Orekhova L.Y., Kudryavtseva T.V., Cheminava 7. Орехова Л.Ю. Заболевания пародонта. М.: N.R., Techlaw V.V., Loboda E.S. Problems of dental Поли Медиа Пресс, 2004:254. health in young adults (literature review). Periodontics. 8. Павленко А.В., Бугоркова И.А. Применение 2014;19(2):3-5 (In Russ). остеопластических материалов и обогащенной 7. Orekhova L.Y. Periodontal disease. M.: Poly тромбоцитами плазмы в целях повышения эффек- Media Press, 2004:254 (In Russ).

83 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

8. Pavlenko A.V., Bugorkova I. A. The use of 11. Ulianchich N.V., Listkevich, T.G. The use osteoplastic materials and platelet-rich plasma to of synthetic ceramic hydroxyapatite (KERGAP) for enhance effectiveness of flap surgery in the treatment bone regeneration. Orthopedics, traumatology and of generalized periodontitis. Contemporary dentistry. prosthetics. 2000;2:138-141 (In Russ). 2006;3:45-48 (In Russ). 12. Tsepov L.M., Nikolaev A.I. Diagnosis, treatment 9. Panikarovskiy V.V. Plastics of an alveolar and prevention of periodontal disease. M., Medpress- process with the use of pretransplantation material (an inform, 2008:272 (In Russ). experimental study). Dentistry. 1986;5:9-13 (In Russ). 13. Yarynych-Buchinskay N., Kaidashev I., 10. Timofeev A.A., Lichota A.N., Kamalov, Skripnikov P. Surgical treatment of generalized R.H. The use of osteotropic drug KERGAP and periodontitis. Dent Art, 2009;3:48-56 (In Russ). polytetrafluoroethylene membranes for restoration of 14. Loos B.G., Louwerse P.H., Winkelhoff A.J. Use bone defects of the jaws. Vesnik of dentistry. 2001;5:61- of barrier membranes and systemic antibiotics in the 62 (In Russ). treatment of intraosseus defects. Clin. Periodontol. 2002;29(10):910-921.

84 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК 616.381-002-031.81 РОЛЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЭЛЕМЕНТОВ «FAST-TRACK» ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ Михайличенко В. Ю., Баснаев У. И., Каракурсаков Н. Э. Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Михайличенко Вячеслав Юрьевич, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник, заведующий кафедрой общей хирургии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», Е-mail: [email protected] For correspondence: Viyacheslav Yu. Mykhailichenko, Dr.Sci.Med., lead researcher and head of the department of general practice surgery, Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Е-mail: [email protected] Information about authors : Mykhaylichenko V. Yu., http://orcid.org/0000-0003-4204-5912 Basnaev U. I., http://orcid.org/0000-0002-1757-9595 Nariman Karakursakov., http://orcid.org/0000-0002-6691-93499 РЕЗЮМЕ Проведен анализ использования элементов «fast - track» хирургии в лечении больных с острой хирургической патологией, осложненной распространенным перитонитом. Для этого в ходе анализа больные были разделены на две группы: к первой (контрольной) отнесены 25 пациентов (ретроспективный анализ историй болезней), лечение которых проводилось по стандартной схеме - оперативное вмешательство, адекватная антибактериальная терапия, общепринятая инфузионная терапия, анальгетики. Вторая группа (основная) – 25 больных, лечение которых дополнялось элементами «fast - track» хирургии. Клинические и лабораторные данные свидетельствуют об ускоренном восстановлении нормальной перистальтики кишечника, белковых показателей, меньшем показателем инфекционных осложнений в первой группе относительно второй. На основании полученных данных можно сделать вывод об эффективности применения элементов «fast - track» хирургии в лечении больных с острой хирургической патологией, осложненной распространенным перитонитом. Ключевые слова: «fast-track» хирургия, распространенный перитонит.

THE ROLE OF APPLYING ELEMENTS OF “FAST-TRACK” SURGERY IN THE TREATMENT PATIENTS WITH ACUTE SURGICAL PATHOLOGY, COMPLICATED WITH WIDESPREAD PERITONITIS Mykhaylichenko V. Yu., Basnaev U. I., Karakursakov N. I. 1 Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia SUMMARY In this investigation we carried out an analysis of applying elements of “fast – track” surgery in the treatment patients with acute surgical pathology, complicated with widespread peritonitis. For this purpose we divide all patients into two groups. The first group (control) – 25 patients, received the standard scheme of treatment – surgical operation, adequate antibiotic therapy, infusion therapy, analgesics (necessary information was received through retrospective analyses of case histories). Treatment of the second group (basic) – 25 patients was supplemented with elements of “fast-track” surgery. Received clinical and laboratory data indicate to acceleration of intestinal peristalsis recovery processes, recovery of protein level indicators, decreasing level of infection complications in second group more than in the first one. Based on received data we can conclude that applying elements of “fast-track” surgery is effective in the treatment of patients with acute surgical pathology, complicated with widespread peritonitis. Key words: «fast-track» surgery, widespread peritonitis.

Несмотря на все имеющиеся достижения в со- соким. Летальность при распространенном пери- временной медицине проблема выбора тактики тоните, по данным разных авторов, колеблется ведения больных с распространенным перитони- от 10% до 60% [1, 2, 3, 4, 5, 6], а при госпитальном том остается актуальной и на сегодняшний день. перитоните может достигать 90% [1, 2, 3, 4, 5]. Ле- Длительные клинические наблюдения хирургов тальность при традиционных методах лечения, показывают, что, несмотря на применение новых даже с применением способов экстракорпораль- технологий в операционной технике, анестезио- ной детоксикации, ГБО, лазерного и УФО кро- логической и реанимационной службах, уровень ви, остается высокой: при местном перитоните – летальных исходов при перитонитах остаётся вы- 4-6%, диффузном – 18-24%, при разлитом – до 45%

85 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

[1, 2, 3, 4, 5, 6]. Самой высокой остается смертность • перфоративная язва желудка (у 6 больных); при послеоперационном перитоните и в его тер- • перфоративная язва ДПК (у 14 больных); минальной фазе [1, 2, 3, 6]. Эти данные говорят о • острая перфорация тонкой кишки различ- необходимости пересмотра устоявшихся методов ного генеза (у 3 больных); лечения и ведения больных с распространенным • ущемленная грыжа (у 7 больных); перитонитом. • гангренозно-перфоративный аппендицит (у Анализ исследований, проведенных в течение 5 больных); 20 лет (с 1990 по 2010 г.) и основанных на принци- • острая кишечная непроходимость (8); пах доказательной медицины, выявил малую эф- • деструктивная форма калькулезного холе- фективность ряда методов ведения больных в пе- цистита (7). риоперационном периоде, в частности голодания Все больные были разделены на две группы. перед операцией, длительной предоперационной К первой (контрольной) отнесены 25 пациентов, подготовки кишечника, обязательного применения лечение которых проводилось по стандартной назогастральных зондов, дренирования послеопе- схеме – оперативное вмешательство, адекватная рационных ран, продолжительного постельного антибактериальная терапия, общепринятая ин- режима [7, 8]. В результате поиска эффективных фузионная терапия, анальгетики. Вторая группа методов лечения хирургических больных с ми- (основная) – 25 больных лечение которых допол- нимальным риском развития осложнений после нялось элементами «fast - track» хирургии. Нами плановых операций, в 90-х годах был предложен использовались следующие элементы «fast - track» мультимодальный комплекс мер направленных на хирургии: снижение стрессовой реакции организма на опе- • минимизация или отказ применения опио- ративное вмешательство. Данная концепция полу- индных анальгетиков; чила название «fast-track surgery». Её цель сниже- • введение новокаина в брыжейку тонкой ние риска развития различного рода осложнений в кишки; послеоперационном периоде, ранняя активизация • раннее энтеральное питание; больного, снижение сроков пребывание в стацио- • ранняя стимуляция перистальтики; наре . • ранняя активация больных в первые сутки «Fast – track» подразумевает применение ком- после операция (при адекватной анальге- плекса мер на всех периоперационных этапах с зии). целью минимизации стрессового воздействия По возрасту, полу, причинам приведшим к хирургического лечения на организм больного. В перитониту и сопутствующей патологии группы самых общих чертах он включает рациональную больных существенно не отличались. предоперационную подготовку, малоинвазивную Эффективность проводимой терапии оцени- хирургию, регионарную анестезию и применение вали по динамике системного эндотоксикоза, по анестетиков короткого действия, раннюю реаби- данным электрогастроэнтерографического иссле- литацию в послеоперационном периоде [9, 10]. В дования работы различных отделов желудочно- итоге применения комплекса направленных меро- кишечного тракта в послеоперационном периоде, приятий отмечают улучшение результатов хирур- частоте осложнений. гического лечения, уменьшение числа его ослож- Лейкоцитоз подсчитывался по стандартной нений и снижение стоимости, повышение качества методике в условиях клинической лаборатории 7-й пребывания больного в стационаре и степени его городской клинической больницы г. Симферополя удовлетворенности лечебным процессом [11, 12]. и оценивался в день операции, на 1-е, 3-й, 7-е, 10-е Цель работы: оценка роли элементов «fast- сутки послеоперационного периода. track» хирургии в процессе восстановления мотор- По данным лейкоцитарной формулы произво- но-эвакуаторной функции кишечника у больных дился подсчет лейкоцитарного индекса интоксика- прооперированных по поводу острой хирургиче- ции (ЛИИ) по Кальф-Калифу в день операции, а ской патологии, осложненной разлитым перито- также на 1-е, 3-й, 7-е, 10-е сутки послеоперацион- нитом. ного периода. Моторно-эвакуаторная функция кишечной МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ трубки исследовалась при помощи перифериче- В основу работы положен сравнительный ской электрогастроэнтерографии. Так же учитыва- анализ результатов лечения 50 больных с острой лись наличие рвоты в послеоперационном периоде, хирургической патологией осложненной распро- применение для стимуляции кишечника медика- страненным перитонитом, прооперированных в ментозных средств. хирургическом отделении ГКБ № 7 г. Симферополь. Также произведена сравнительная оценка ос- Среди причин перитонита наблюдались следующие ложнений в послеоперационном периоде. нозологические единицы:

86 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

РЕЗУЛЬТАТЫ необходимости изменения традиционной системы Динамика изменений биохимических показа- хирургической помощи, для улучшения послеопе- телей в первые 3 суток после операции имела оди- рационных результатов и последующего изучения наковую направленность, и полученные результа- каждого из компонентов программы. ты достоверно не различались. Нарастающая ги- попротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение Конфликт интересов. Авторы заявляют об от- уровня лейкоцитоза в обеих группах отражает сутствии конфликта интересов. тяжесть системной воспалительной реакции. Но в дальнейшем в период 3-6 суток направленность ди- ЛИТЕРАТУРА намики меняется. Происходит улучшение биохи- 1. Ерюхин И.А., Багненко С.Ф., Григорьев Е.Г. мических показателей как отражение позитивного и др. Абдоминальная хирургическая инфекция: сдвига в общем состоянии больных. У больных современное состояние и ближайшее будущее в контрольной группы уровень общего белка, альбу- решении актуальной клинической проблемы. Ин- мина увеличился на 12 и 16% соответственно, тог- фекции в хирургии. 2007; 5(1): 6-12. да как в основной группе эти показатели возросли 2. Макушкин Р.З., Байчоров Э.Х., Хациев Б.Б., в большей степени – на 21 и 30% соответственно. Гадаев Ш.Ш., Петижев Э.Б. Повторные хирургиче- ЛИИ в контрольной группе к 7 суткам уменьшился ские вмешательства при распространенном гной- в 1,8 раза, а в основной в 2,9 раза. ном перитоните. Хирургический журнал имени Пирогова Н.И. 2009; 11: 18-22. ОБСУЖДЕНИЕ 3. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов Данные полученные в результате анализа М.И. Перитонит. Москва: Литера 2006. электрогастроэктерографии свидетельствуют о 4. Савельев В.С., Филимонов М.И., Ерюхин том, что восстановление нормальной работы же- И.А. и др. Хирургическое лечение перитонита. Ин- лудочно-кишечного тракта (начало перистальтики фекции в хирургии. 2007; 2: 7. и отхождение газов) в основной группе отмечалось 5. Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Ештокин через 18-24 часов (в среднем 22±4,2 ч), тогда как в С.А., Фролова О.Г. Применение иммобилизиро- контрольной группе через 30-44 часов (в среднем ванных форм гипохлорита натрия в геле карбокси- 38,5±6,7ч). Соответственно в основной группе вос- метилцеллюлозы в комплексном лечении распро- становление работы кишечника происходило в 1,75 страненного перитонита. Хирургия. Журнал имени раза быстрее, чем в контрольной. Пирогова Н.И. 2009; 11: 14-17. Рвота у больных из контрольной группы на 3-е 6. Яковлев С.В., Козлов Е.Б., Гельфанд С.В. и сутки послеоперационного периода отмечалась в др. Антимикробная профилактика перитонита. 2 раза чаше по сравнение с больными основной Инфекции в хирургии. 2007; 5(4): 10-14. группы. Необходимость в медикаментозной сти- 7. Пиневич Д. Л., Суконко О. Г., Поляков С. Д. муляции кишечника у больных в группе контроля Смирнов В. М. и др. Принципы «хирургии уско- была в 3,3 раз чаще, чем в основной группе. ренного выздоровления». Здравоохранение. 2014; Так же на 3 сутки в контрольной группе боль- 5: 34-47. ных были зарегистрированы 2 случая серомы по- 8. Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Лукашевич слеоперационного шва. Другие послеоперацион- И.В. Оптимизация периоперационного процесса у ные осложнения не были зарегистрированы ни в пациентов, перенесших резекцию ободочной киш- одной из групп. ки. Хирургия. 2015; 4: 76–81. 9. Мазитова М.И., Мустафин Э.Р. Fast track ВЫВОДЫ хирургия — мультимодальная стратегия ведения Таким образом, проведенные исследования по- хирургических больных. Казанский медицинский казали что: журнал. 2012; 93(5): 799–802. 1. Применение элементов «fast-track» хирургии 10. Минаев С.В., Кнорринг Г.Ю. Технология в терапии больных с острой хирургической пато- системной энзимотерапии в хирургической прак- логией, соложенной разлитым перитонитом, спо- тике. Амбулаторная хирургия. Стационарозамеща- собствует более ранней нормализации белкового ющие технологии. 2007; 2: 89–92. обмена, раннему восстановлению моторно-эваку- 11. Chen S., Zou Z., Chen F., Huang Z. et al. A аторной функции кишечника, позволяет снизить meta-analysis of fast track surgery for patients with выраженность синдрома эндогенной интоксика- gastric cancer undergoing gastrectomy. Ann. R. Coll. ции, а так же снижает риск развития послеопера- Surg. Engl. 2015; 97(1): 3–12. ционных осложнений, что в свою очередь способ- 12. Shao Z., Jin G., Ji W., Shen L. et al. The role ствует ранней реабилитации больных. of fast-track surgery in pancreaticoduodenectomy: 2. Полученные результаты использовании про- a retrospective cohort study of 635 consecutive граммы «fast track» хирургии, поднимают вопрос о resections. Int. J. Surg. 2015; 15: 129–133.

87 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

REFERENCES 7. Pinevich D.L., Sukonko О.G., Poliakov S.D., 1. Eryukhin I.А., Bagnenko S.F., Grigoriev Е.G. Smirnov V.M. etc. Principles “surgery of speed recov- etc. Abdominal surgical infection: modern condition ery”. Public Health. 2014; 5: 34-47 (In Russ). and nearest future in decision of the actual clinical 8. Cheligin Yu.А., Achkasov S.I., Lukashevich I.V. problem. The Infections in surgery. 2007; 5(1): 6-12 (In Optimization of prioperative process beside patient, Russ). with resection of colon. Surgery. 2015; 4: 76–81 (In 2. Makushkin R.Z., Baichorov A.H., Haziev B.B., Russ). Gadaev S.S., Petizhev A.B. The repeated surgical inter- 9. Mazitova М. I., Мustafin A. R. Fast track sur- ference under wide-spread peritonitis. Sur. J. named gery – multimodal strategy of treatment surgical pa- after I.I. Pirogov. 2009; 11: 18-22 (In Russ). tients. Кazanskiy Medical Journal. 2012; 93(5): 799–802 3. Saveliev V.S., Gelfand B.R., Filimonov М.I. Peri- (In Russ). tonitis. Мoscow: Litera. 2006 (In Russ). 10. Мinaev S.V., Knorring G.Yu. - The Technology 4. Saveliev V.S., Filimonov М.I., Eryukhin I.А., etc. of system enzyme therapy in surgical practice. Dispen- Surgical treatment of peritonitis. The infections in the sary surgery. 2007; 2: 89–92 (In Russ). surgery. 2007; 2: 7 (In Russ). 11. Chen S., Zou Z., Chen F., Huang Z. et al. A 5. Sukovatih B.S., Blinkov Yu.Y., Yeshtokin S.А., meta-analysis of fast track surgery for patients with gas- Frolova О.G. The practice of using immobilized forms tric cancer undergoing gastrectomy. Ann. R. Coll. Surg. of sodium hypochlorite in carboximethylcelulosum gel Engl. 2015; 97(1): 3–12. in complex treatment of the wide-spread peritonitis. 12. Shao Z., Jin G., Ji W., Shen L. et al. The role fo Surgery. J. named after I.I. Pirogov. 2009; 11: 14-17 (In fast-track surgery in pancreaticoduodenectomy: a ret- Russ). rospective cohort study of 635 consecutive resections. 6. Yakovlev S.V., Kozlov Е.B., Gelfand S.В. etc. An- Int. J. Surg. 2015; 15: 129–133. tibacterial prophylaxis of the peritonitis. The Infections in surgery. 2007; 5(4): 10-14 (In Russ).

88 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК 616.14-007.64-617-089.5 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ И ПАРАМЕТРОВ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КЛИНИЧЕСКИХ КЛАССОВ С4-С6 Савинов И.С.1, Ильченко Ф.Н.1, Бутырский А.Г.1, Савинов С.Г.2, Калачёв Е.В.2 1 Кафедра хирургии № 2, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия 2ООО “Центр флебологии доктора Савинова» 295033, ул. Косухина, 16, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Савинов Игорь Сергеевич, аспирант кафедры хирургии №2 Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», е-mail: [email protected] For correspondence: Savinov Igor, Department of Surgery #2, Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, E-mail: [email protected] Information about authors: Savinov I. S. http://orcid.org/0000-0002-7974-9115 Ilchenko F. N. http://orcid.org/0000-0003-3703-6595 Butyrskii A. G. http://orcid.org/0000-0001-5415-3756 Savinov S. G. http://orcid.org/0000-0003-1978-1938 Kalachyov Ye. V. http://orcid.org/0000-0002-3582-5227 РЕЗЮМЕ Исследовали влияние различных методов и параметров обезболивания на интенсивность субъективного восприятия боли пациентами во время операции и частоту и выраженность двигательных нарушений и гемодинамических расстройств в раннем послеоперационном периоде на 175 пациентах, которые были разделены на 5 групп в зависимости от вида анестезии: группа I – тумесцентная анестезия (ТА) проводилась по стандартной методике с 0,1% раствором Кляйна, скорость автоматической помпы (АП) 250 мл/мин; группа II - применялся модифицированный раствор Кляйна в концентрации 0,04% и 0,06%, скорость АП 250 мл/мин; группа III – применялся модифицированный раствор Кляйна по методике, аналогичной группе II, но скорость АП 100 мл/мин (быстрое введение анестетика может потенциально усилить болевые ощущения у пациентов); группа IV – методика аналогична группе II, дополнена эхоконтролируемой блокадой бедренного нерва (ЭКББН) с дозой используемого лидокаина 200 мг; группа V - по сравнению с группой IV доза используемого лидокаина составила 400 мг. Показано, что комбинация ТА и ЭКББН позволяет снизить интенсивность боли во время оперативного вмешательства у пациентов с тяжелыми формами заболеваний вен. При применении модифицированного раствора Кляйна наблюдается меньшее количество гипотонических состояний по сравнению с 0,1 % раствором. Достоверной разницы эффективности анестезии между применением дозы 200 мг и 400 мг для ЭКББН не выявлено. При выполнении ЭКББН с дозой 400 мг наблюдается увлечения риска развития гипотонических состояний и достоверное снижение двигательной активности по сравнению с дозой 200 мг. Эти осложнения препятствуют ранней активизации пациентов после операции. Ключевые слова: варикозные вены, хирургическое лечение, обезболивание.

COMPARATIVE EVALUATION OF ANESTHESIA METHODS AND PARAMETERS IN SURGICAL TREATMENT OF VARICOSE VEINS AND CHRONIC VENOUS FAILURE OF CLINICAL CLASSES C4-C6 Savinov I. S.1, Butyrskii A. G.1, Savinov S. G.2, Ilchenko F. N.1, Kalachyov Ye. V.2 1Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia 2“Doctor Savinоv’s Phlebology Center” Ltd, Simferopol, Russia SUMMARY The effect of different techniques and pain management options on the intensity of pain subjective perception by patients during surgery and the frequency and severity of motor disorders and hemodynamic disorders in the early postoperative period was investigated on 175 patients who were shared into 5 groups according to the type of anesthesia: group I - tumescent anesthesia (TA) according to standard procedure with 0.1% Klein solution with automatic pump (AP) capacity 250 ml/min; group II - with modified Klein’s solution in a concentration of 0.04% and 0.06%, AP capacity 250 ml/min; group III - modified Klein solution for the same procedure like group II, but the AP rate 100 ml/min; group IV - a technique similar to the group II, supplied with echo-controlled femoral nerve blockade (ECFNB) with lidocaine dose 200 mg; group V - compared with group IV lidocaine dose 400 mg. It has been shown that the combination of TA and with ECFNB can reduce the intensity of pain during surgery in patients with severe diseases of veins. When using a modified Klein’s solution it is observed fewer hypotonic states in comparison with the 0.1% solution. Evident difference between the effectiveness of anesthesia using doses 200 mg and 400 mg was not found in ECFNB. When performing ECFNB with a dose 400 mg it is of the risk of hypotension and significant decrease in locomotor activity compared with a dose 200 mg. These complications block patients’ early mobilization after surgery. Key words: varicose veins, surgery, anesthesia.

89 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Проблема обезболивания при операциях на II, но скорость АП 100 мл/мин (быстрое введение венах постоянно находится в центре внимания анестетика потенциально может усилить болевые хирургов и анестезиологов [1, 2, 3]. Хирурги-фле- ощущения у пациентов); группа IV – методика бологи разрабатывают и внедряют в клиническую аналогична группе II, дополнена эхоконтролируе- практику новые методы оперативного лечения ва- мой блокадой бедренного нерва (ЭКББН) с дозой рикозной болезни нижних конечностей (ВБНК), используемого лидокаина 200 мг; группа V - по одновременно встает задача выбора оптимальной сравнению с группой IV доза используемого лидо- тактики анестезиологического обеспечения этих каина составила 400 мг. Полово-возрастной состав операций [4, 5, 6]. Приоритетной задачей в ин- групп идентичен по когортным признакам. Всем траоперационном периоде остается эффективная пациентам выполнялось хирургическое вмеша- защита от операционного стресса и безопасность тельство в одинаковом объеме, которое включало больного во время операции. Не менее важное ЭВЛК ствола БПВ на бедре, МФЭ и резекцию несо- значение приобретает течение ближайшего после- стоятельных перфорантов в зоне предварительной операционного периода: раннее восстановление маркировки, при наличии тотального рефлюкса подвижности, реабилитации функционального по БПВ на голени выполняли эхоконтролируемую состояния систем, адекватная послеоперационная пенную склеротерапию ствола БПВ и ее притоков анальгезия. на голени. Работы, посвященные выбору методов анесте- Для оценки интенсивности боли во время хи- зии при оперативных вмешательствах флебологи- рургического вмешательства использовали цифро- ческого профиля, малочисленны [7, 8, 9]. Между вую аналоговую шкалу NRS. Больные должны были тем, специфика флебологических операций тре- оценить интенсивность боли на 3 этапах, первый – бует существенной модификации тактики обе- во время выполнения ТА в фасциальном ложе БПВ зболивания. Литературных данных, касающихся перед ЭВЛК, второй – во время выполнения ТА в обоснования выбора методик во флебохирургии, области предварительной маркировки в зоне МФЭ недостаточно. Отсутствие этой информации не мо- и третий во время выполнения МФЭ варикозно жет не препятствовать широкому и безопасному расширенных притоков. Для оценки снижения применению различных видов анестезии при хи- двигательной активности в группах IV и V была ис- рургическом лечении заболеваний вен НК, медико- пользована собственная шкала: 0 – нет двигатель- социальная значимость которых с каждым годом ных расстройств, 1 балл – имеются незначительные возрастает. Эти обстоятельства и послужили по- двигательные расстройства, не влияющие на актив- будительной причиной настоящего исследования. ность пациента, 2 балла – передвижение возможно, Цель работы – провести сравнительную кли- но требуется протезирование палкой/ходунками, 3 ническую оценку различных видов анестезии (ту- балла – больной не может опираться на ногу, требу- месцентной (ТА) и проводниковой) при флебохи- ется более длительный постельный режим. рургических вмешательствах и на основании этого Кроме того, мы мониторировали показатели оптимизировать выбор анестезиологического по- гемодинамики с фиксацией частоты гипотензив- собия при хирургическом лечении ВБ НК. ных состояний, под которыми понимаем снижение артериального давления с наличием характерных МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ жалоб со стороны пациентов, требующее проведе- Было проведено проспективно-ретроспектив- ния медикаментозной коррекции, но без интенсив- ное исследование на 175 больных с ВБ НК, распре- ной терапии. деление которых по классу ХВН по CEAP состави- Полученные данные обработаны методами ва- ло С4 – 116 пациентов, С5 – 20 пациентов, С6 – 38 риационной статистики с вычислением средних ве- пациентов. Больные были разделены на 5 групп личин (M), оценкой вероятности расхождений (m), согласно применяемым методам анестезии: груп- оценкой достоверности изменений с использова- па I – ТА проводилась по стандартной методике с нием t – критерия Стьюдента. За достоверную при- 0,1% раствором Кляйна, скорость автоматической нималась разность средних значений при р<0,05. помпы (АП) 250 мл/мин; группа II - применялся модифицированный раствор Кляйна в концен- ОСОБЕННОСТИ ТЕХНОЛОГИИ трации 0,04% и 0,06% (для выполнении ТА в ложе ЭКББН выполняли с использованием линей- большой подкожной вены (БПВ) перед эндова- ного датчика, в паховой области визуализировали зальной лазерной коагуляцией (ЭВЛК) применяли общую бедренную артерию и общую бедренную 0,04% раствор, в области предварительной марки- вену, далее датчик смещали вверх и латерально. ровки в зоне минифлебэктомии (МФЭ) для ТА ис- Для визуализации бедренного нерва использовали пользовали 0,06% раствор), скорость АП 250 мл/ следующие ориентиры: нерв залегает глубже под- мин; группа III – применялся модифицированный вздошной фасции и выглядит, как продолговатая раствор Кляйна по методике, аналогичной группе или овальная яркая гиперэхогенная структура, рас-

90 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

положенная на подвздошной мышце, латеральнее учитывая вариабельность анатомии в скарповом общей бедренной артерии. Пункция выполнялась в треугольнике. месте визуализации нерва, на 0,5-1 см выше пахо- вой складки. Игла продвигается в косом направле- РЕЗУЛЬТАТЫ нии с постепенным нагнетанием раствора лидока- Результаты оценки интенсивности боли во ина, после прокола подвздошной фасции медленно время оперативного вмешательства представлены вводится раствора лидокаина, при введении игла в таблице 1. перемещается таким образом, чтобы нерв со всех Очевидно, что интенсивность боли достоверно сторон был окружен раствором анестетика. Рас- ниже у больных в группах IV и V, в которых ис- твор анестетика вводили в разведении с раствором пользовался проводниковый компонент анестезии NaCl 0,9% в объеме 20 мл, при введении избегали (р<0,05); в группах I, II и III интенсивность боли быстрого нагнетание для профилактики гидроста- достоверно не различается (р>0,05), т.е. не зависит тической компрессии нерва. Раствор лидокаина ни от концентрации анестетического раствора, ни применяли без добавления адреналина для исклю- от его состава, ни от скорости введения с помощью чения пролонгации блокады и ранней активизации АП. Безусловно, индивидуальные особенности сле- пациентов после операции. дует учитывать, но в целом разница не наблюда- После ЭКББН выполняли ТА перед ЭВЛК и ется. МФЭ. ТА проводилась по стандартной методике под ультразвуковым контролем с применением ОБСУЖДЕНИЕ автоматической помпы для нагнетания раствора Стоит отметить, что достоверно максималь- анестетика. ный уровень боли во всех группах наблюдался при После операции активизация пациентов про- выполнении ТА в области предварительной марки- изводилась не ранее, чем через 1 час для пред- ровки в зоне МФЭ (р<0,05 для всех групп), особен- упреждения возможных травм из-за временного но в зоне трофических нарушений. Минимальный снижения двигательной активности, далее больные уровень боли отмечался во всех группах при вы- соблюдали обычный двигательный режим. полнении ТА в фасциальном ложе БПВ перед ЭВЛК На наш взгляд, преимуществами ЭКББН по и во время выполнения МФЭ варикозно расширен- сравнению с стандартной техникой является воз- ных притоков. Между группами IV и V также нет можность избежать потенциального возможного достоверной разницы, что говорит об отсутствии повреждения магистральных сосудов и макси- необходимости увеличивать дозу анестетика при мально точно выполнить циркулярное введение ЭКББН более 200 мг. анестетика в область нерва, что крайне важно Таблица 1. Интенсивность боли при выполнении оперативных вмешательств (М±m) Группы больных I (n=36) II (n=35) III (n=35) IV (n=34) V (n=35) во время выполнения ТА в 2,8±0,3 3,1±0,3 2,8±0,3 1,8±0,3 1,8±0,4 фасциальном ложе БПВ перед р1<0,05 р1<0,05 ЭВЛК во время выполнения ТА в об- 5,3±0,4 5,0±0,4 5,0±0,3 2,9±0,3 3,0±0,3 ласти предварительной марки- р2<0,05 р2<0,05 р2<0,05 р1<0,05 р1<0,05 ровки в зоне МФЭ во время выполнения МФЭ 2,8±0,3 3,0±0,3 2,9±0,3 1,6±0,2 1,6±0,3 варикозно расширенных при- р1<0,05 р1<0,05 токов. Примечание: р1 – достоверная разница между группами с применением проводниковой анестезии и группами без нее, р2 – достоверная разница между показателями в пределах группы в разные моменты операции. У пациентов в IV и V группах была проведе- анестетических свойствах. Это подтверждает на оценка снижения двигательной активности. отсутствие необходимости в увеличении дозы Показатель снижения двигательной активности лидокаина для ЭКББН более 200 мг. Однако при в IV и V группах составил 0,4±0,1 и 0,8±0,2 со- выполнении ЭКББН с дозировкой 200 мг у 14% ответственно (р<0,05), т.е. выраженность двига- пациентов отмечен недостаточный анестетиче- тельных расстройств в группе V больше, чем в ский эффект, что может потребовать увеличе- группе IV, что свидетельствует о частоте выра- нии дозы анестетика до 400 мг для купирования женных моторных реакций при эквивалентных боли.

91 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Развитие гипотонических состояний было за- V. Jaiswal et al. [7] свидетельствуют, что во мно- фиксировано у 3 пациентов I в группе (8,3%), 1 гих случаях больные с унилатеральной спинальной пациента в III и IV группах (2,9% в каждой груп- анестезией требуют потенцирования интратекаль- пе) и у 2 пациентов в V группе (5,7%), во II группе ным введением фентанила. Потенцирование при- случае развития гипотонических состояний зафик- водило к более длительному выходу из состояния сировано не было. Т.о., минимальное число нару- анестезии, но по интенсивности значительно пре- шений гемодинамики отмечено в группе II, доза восходило изолированную спинальную анесте- вводимого анестетика минимальна, в группе III, где зию, причем практически без побочных эффектов темп поступления анестетика в организм снижен, в виде гипотензии, угнетения дыхания, тошноты, и в группе IV при комбинированной анестезии с рвоты; лишь у 1 пациента отмечена брадикардия и малой дозой анестетика. у 4 пациентов – легкий зуд. Т.о., частота побочных Осложнения в результате выполнения ЭКББН эффектов при используемом нами методе ниже, не наблюдались. чем у цитируемых авторов. Некоторые авторы в анестезиологическом обе- P. Raymond-Martimbeau [8] отмечает, что изо- спечении радикальных операций на венах отдают лированной ТА, как правило, бывает достаточно унилатеральному блоку [3, 5, 7, 9], отдавая должное для небольших операций на венах, более серьез- его преимуществам в виде эффективного и доста- ные вмешательства требуют дополнения анестезии точно длительного сенсорного блока с менее глубо- проводниковым компонентом различного уровня, ким и менее продолжительным моторным блоком, в чем мы совершенно согласны с этим автором. минимизации осложнений со стороны гемодина- Кроме того, P. Raymond-Martimbeau отмечает, что мики за счет односторонней десимпатизации, от- ТА оказывает позитивный эффект на интраопера- сутствию задержки мочи и быстрой активизации ционный гемостаз примерно в течение часа, что пациентов в послеоперационном периоде. Однако улучшает результаты оперативного лечения. Мы успех ее определяется соблюдением ряда правил также не можем не согласиться с этим постулатом. при выполнении (позиционирование пациента с Т.о., предлагаемый нами метод обезболивания учетом баричности анестетика, объем анестетика, (комбинация ТА и ЭКББН) при операциях на венах скорость введения, выбор спинальной иглы), что можно считать оптимальным, учитывая наш опыт не всегда удобно при выполнении анестезии. Кро- и сравнивая его с данными зарубежных коллег. ме того, субарахноидальная анестезия всегда несет в себе хорошо известные опасности: повреждение ВЫВОДЫ спинного мозга, получение церебральных кризов и 1. Комбинация ТА и ЭКББН позволяет досто- пр. Предложенный нами метод в силу технологиче- верно снизить интенсивность боли во время опе- ских особенностей этих осложнений лишен. ративного вмешательства у пациентов с тяжелыми А.Р. Хафизов и соавторы [1] приходят к выво- формами ХВН. дам, аналогичным с нашими результатами:: при 2. При применении модифицированного рас- проведении ЭВЛК с МФЭ они установили доста- твора Кляйна наблюдается меньшее количество точно высокую эффективность обезболивающего гипотонических состояний по сравнению с 0,1 % эффекта концентрациями анестезирующего пре- раствором. парата лидокаина 0,0375% и 0,05% соответственно, 3. Достоверной разницы эффективности ане- сравнимую с эффективностью обезболивающего стезии между применением дозы 200 мг и 400 мг эффекта концентрацией анестезирующего препа- для ЭКББН не выявлено. При выполнении ЭКББН рата 0,1% раствором лидокаина, что позволяет сни- с дозой 400 мг наблюдается увлечения риска раз- зить количество вводимого местного анестетика, вития гипотонических состояний и достоверное тем самым уменьшить возможность токсических снижение двигательной активности по сравнению проявлений препарата. с дозой 200 мг. Эти осложнения препятствуют ран- L.E. Imbelloni et al. [6] указывают, что времени ней активизации пациентов после операции. для выполнения спинальной анестезии требуется меньше, чем для выполнения седалищно-бедренно- Конфликт интересов. Авторы заявляют об от- го блока, при этом при спинальной анестезии в 10% сутствии конфликта интересов. случаев они наблюдали отсутствие наступления анестезии. При проводниковом невральном блоке ЛИТЕРАТУРА ни разу не отметили брадикардии или гипотензии, 1. Хафизов А.Р., Минигалиева Э.Р., Иванов что согласуется и с нашими данными. Авторы в А.В., Галимов Т.Р., Олейник Б.А. Тумесцентная заключении пишут, что выполнение анестезии на анестезия при ЭВЛО и минифлебэктомии. 8-й уроне магистральных нервов технически проще, Санкт-Петербургский венозный форум «Актуаль- хотя и более продолжительно, по эффективности ные вопросы флебологии», 4 декабря, 2015, Санкт- оба вида анестезии одинаковы. Петербург. Доступно по: http://www.angiolsurgery.

92 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ org/events/2015/12/04/theses.pdf Ссылка активна на pri EVLO i miniflebektomii. 8-i Sankt-Peterburgskii 13.09.2016 venoznyi forum «Aktual’nye voprosy flebologii», 4 2. Гужков О.Н., Шичкин Н.А., Тарасова Н.В. dekabrya, 2015, Sankt-Peterburg. URL: http://www. Болевой синдром после эндовазальной лазерной angiolsurgery.org/events/2015/12/04/theses.pdf Active коагуляции при использовании различных свето- on 13.09.2016 (In Russ.) водов. XI научно-практическая конференция Ас- 2. Guzhkov O.N., Shichkin N.A., Tarasova социации флебологов России, 2-4 июня, 2016, Но- N.V. Bolevoi sindrom posle endovazal’noi lazernoi восибирск Доступно по: http://www.phlebo-union. koagulyatsii pri ispol’zovanii razlichnykh svetovodov. ru/collection/12/01/000112.pdf Ссылка активна на XI nauchno-prakticheskaya konferentsiya Assotsiatsii 13.09.2016 flebologov Rossii, 2-4 iyunya, 2016, Novosibirsk URL: 3. Гельфанд Б.Р., Гриненко Т.Ф., Кириенко П.А., http://www.phlebo-union.ru/collection/12/01/000112. Борзенко А.Г., Шмаков И.А. Унилатеральная суба- pdf Active on 13.09.2016 (In Russ.) рахноидальная анестезия при операциях на венах 3. Gelfand B.R., Grinenko Т.F., Kirienko P.А., нижних конечностей. Вестник РГМУ. 2011; 3: 39-42. Borzenko А.G., Shmakov I.А. Unilateral spinal 4. Флебология: Руководство для врачей. Под anesthesia for lower extremities veins surgery. Herald ред. акад. В.С. Савельева. М.: издательство Меди- of Pirogov Russian State Medical University. 2011; 3: цина; 2001: 164-175. 39-42. (In Russ.) 5. Lee S. 155: Unilateral Spinal Anesthesia for 4. Flebologiya: Rukovodstvo dlya vrachei. Pod Varicose Vein Surgery. Regional Anesthesia and Pain red. akad. V.S. Savel’eva. M.: izdatel’stvo Meditsina; Medicine, 2008; V. 33, Issue 5: 34-34. doi:10.1016/j. 2001: 164-175. (In Russ.) rapm.2008.07.070 5. Lee S. 155: Unilateral Spinal Anesthesia for 6. Imbelloni L.E., Passarini de Rezende G.V., Varicose Vein Surgery. Regional Anesthesia and Pain Ganem, E.M., Cordeiro J.C. Comparative Study Medicine, 2008; V. 33, Issue 5: 34-34. doi:10.1016/j. between Combined Sciatic-Femoral Nerve Block, via rapm.2008.07.070 a Single Skin Injection, and Spinal Block Anesthesia 6. Imbelloni L.E., Passarini de Rezende G.V., for Unilateral Surgery of the Lower Limb. Brazilian Ganem, E.M., Cordeiro J.C. Comparative Study J. Anesthesiology. 2010: v. 60 issue 6: 584-592. between Combined Sciatic-Femoral Nerve Block, via doi:10.1016/s0034-7094(10)70073-8 a Single Skin Injection, and Spinal Block Anesthesia 7. Jaiswal V., Thakare D. Comparison of unilateral for Unilateral Surgery of the Lower Limb. Brazilian spinal anaesthesia using low dose bupivacaine J. Anesthesiology. 2010: v. 60 issue 6: 584-592. with or without fentanyl in lower limb surgery. doi:10.1016/s0034-7094(10)70073-8 International J. Basic and Clin. Pharmacology. 2016. 7. Jaiswal V., Thakare D. Comparison of unilateral doi: 10.18203/2319-2003.ijbcp20163046 spinal anaesthesia using low dose bupivacaine with or 8. Raymond-Martimbeau P. Commentary on without fentanyl in lower limb surgery. International “Sclerotherapy in Tumescent Anesthesia of Reticular J. Basic and Clin. Pharmacology. 2016. doi: Veins and Telangiectasias”. Dermatologic Surgery. 2012; 10.18203/2319-2003.ijbcp20163046 v. 38 issue 5: 752-753 8. Raymond-Martimbeau P. Commentary on 9. doi:10.1111/j.1524-4725.2011.02295.x “Sclerotherapy in Tumescent Anesthesia of Reticular 10. Борзенко А.Г. Регионарная анестезия при Veins and Telangiectasias”. Dermatologic Surgery. 2012; оперативном лечении варикозной болезни нижних v. 38 issue 5: 752-753 конечностей: Дис. ... канд. мед. наук. Москва; 2005. 9. doi:10.1111/j.1524-4725.2011.02295.x Доступно по: http://www.dissercat.com/content/ 10. Borzenko A.G. Regionarnaya anesteziya pri regionarnaya-anesteziya-pri-operativnom-lechenii- operativnom lechenii varikoznoi bolezni nizhnikh varikoznoi-bolezni-nizhnikh-konechnostei. Ссылка konechnostei: Dis. ... kand. med. nauk. Moskva; 2005. активна на 13.09.2016 URL: http://www.dissercat.com/content/regionarnaya- anesteziya-pri-operativnom-lechenii-varikoznoi- REFERENCES bolezni-nizhnikh-konechnostei. Active on 13.09.2016 1. Khafizov A.R., Minigalieva E.R., Ivanov A.V., (In Russ.) Galimov T.R., Oleinik B.A. Tumestsentnaya anesteziya

93 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

УДК 616.441-002:616.12-008.318 ХАРАКТЕРИСТИКА АРИТМИЧЕСКОГО СИНДРОМА И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Савчук Н. О., Ушаков А. В., Савчук О. М., Кожанова Т. А., Репинская И. Н. Кафедра внутренней медицины №1 с курсом клинической фармакологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» 294006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Савчук Никита Олегович, аспирант кафедры внутренней медицины №1 с курсом клинической фармакологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского». E-mail: [email protected] For correspondence: Savchuk Nikita Olegovich, Department of Internal Medicine №1 with a course of Clinical Pharmacology, Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia. E-mail: [email protected] Information about authors: Savchuk N.O., http://orcid.org/0000-0001-6489-1525 Ushakov A.V., http://orcid.org/0000-0002-7020-4442 Savchuk O.M., http://orcid.org/0000-0002-6812-649X Repinskaya I.N., http://orcid.org/0000-0002-6200-1699 Kozhanova T.A., http://orcid.org/0000-0003-3987-7857 РЕЗЮМЕ В статье представлены данные анализа структурно-функциональных параметров сердца и суточного мониторирования электрокардиограммы у больных с различными вариантами нарушения функции щитовидной железы. Выявлено статистически значимое увеличение частоты встречаемости суправентрикулярных нарушений сердечного ритма как при повышенной, так и при пониженной функции щитовидной железы по сравнению с группой контроля. Также было обнаружено что в группе с гипотиреозом чаще встречалось снижение вариабельности сердечного ритма, вплоть до ригидного синусового ритма, что по данным Европейского кардиологического общества является независимым фактором риска внезапной сердечной смерти. В группе с гипертиреозом же, напротив, вариабельность сердечного ритма была повышена значимо чаще. Данные факты свидетельствуют, что электрическая активность миокарда предсердий в значительно большей степени подвержена изменению уровня гормонов щитовидной железы по сравнению с миокардом желудочков. Также было обнаружено более частое развитие дилатации полости левого желудочка сердца при гипертиреозе и развитие гипертрофии левого желудочка в группе больных с пониженной функцией щитовидной железы по сравнению с группой в контроля Ключевые слова: гипотиреоз, гипертиреоз, сердечно-сосудистая система, сердце.

FEATURES OF THE ARRHYTHMIC SYNDROME, STRUCTURAL AND FUNCTIONAL STATE OF THE HEART IN PATIENTS WITH THYROID DYSFUNCTION Savchuk N.O., Ushakov A.V., Savchuk O.M., Kozhanova T.A., Repinskaya I.N.. Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia SUMMARY The analysis of structural and functional cardiac parameters and 24-hours ECG monitoring data of in patients with different forms of thyroid dysfunction is presented in the article. A significant increase of the incidence of supraventricular cardiac arrhythmias in both hypo- and hyperthyroidism groups was revealed. In hypothyroidism group heart rate variability was decreased with presence of rigid sinus rhythm in some patients, that according to the European Society of Cardiology is an independent risk factor for sudden cardiac death. In contrast, in hyperthyroidism group heart rate variability was increased. These facts shows that the electric activity of atrial myocardium significantly more susceptible to a changes in the thyroid hormones level than ventricular myocardium. Dilatation of the left ventricle prevailed in patients from hyperthyroidism group, while in the group of hypothyroidism left ventricular hypertrophy was found to be a dominating type of remodeling. Keywords: hypothyroidism, hyperthyroidism, cardiovascular system, heart.

По различным данным от 15% до 40% населе- деятельности сердечно-сосудистой системы[1,2,6]. ния России страдают от заболеваний щитовидной Известно, что высокий уровень тиреотропного железы (ЩЖ), при этом в отдельных регионах про- гормона (ТТГ) является фактором риска развития цент пациентов, нуждающихся в лечении данной ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта группы патологий приближается к 95% [1]. Влия- миокарда, хронической сердечной недостаточно- ние тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую сти (ХСН) и смерти от сердечно-сосудистых за- систему трудно переоценить. Как недостаток, так болеваний, а повышение уровня гормонов ЩЖ и избыток гормонов ЩЖ негативно отражается на ассоциируется с нарушениями сердечного ритма,

94 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

формированием тиреотоксического сердца и ведет всем пациентам проводили суточное монитори- к развитию ХСН[1-3]. рование электрокардиограммы (ЭКГ) по Холтеру Целью настоящей работы было определить (аппарат «Arnika», Спектромед, Украина). Оце- особенности аритмического синдрома и струк- нивалось: частота сердечных сокращений (ЧСС) турно-функционального состояния миокарда у в динамике, наличие нарушений ритма сердца и больных с патологией ЩЖ, сопровождающейся проводимости, изменения сегмента ST и зубца Т нарушением её функции. носящие признаки ишемических. Вариабельность сердечного ритма оценивалась при помощи SDNN МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ (стандартного отклонения всех кардиоинтерва- В исследование было включено 96 пациентов лов). (9 мужчин и 87 женщин) с различными форма- Структурно-функциональные параметры серд- ми патологии ЩЖ. Средний возраст составил ца оценивали с помощью эхокардиографии, прово- 53,9±1,41 года. Больные были разделены на 2 дившейся на аппарате PHILLIPS HDI4000 (Нидер- группы по характеру нарушений функции ЩЖ. ланды). Определяли следующие показатели: диа- В группу I вошли 30 человек (25 мужчин и 5 жен- метр аорты (АО); диаметр левого предсердия (ЛП); щин, средний возраст 60±1,69 года) с гипотире- конечно-диастолический размер левого желудочка озом (уровень тиреотропного гормона (ТТГ) на (КДР ЛЖ); конечно-систолический размер левого момент включения в исследование составлял>4,0 желудочка (КСР ЛЖ); толщину задней стенки лево- мМЕ/мл), причиной которого в 55% случав была го желудочка (ЗСЛЖ); толщину межжелудочковой тиреоидэктомия, в 45% аутоиммунный тиреоидит. перегородки (МЖП); диаметр правого желудочка в Во II группу вошли 36 больных (30 мужчин и 6 диастолу (ПЖ); фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, кото- женщин, средний возраст 46,64±1,93года) с гипер- рую рассчитывали по методу Тейхольца. тиреозом (уровень ТТГ на момент включения в С целью оценки состояния ЩЖ и верификации исследование составлял <0,36 мМЕ/мл), причина- диагноза всем пациентам проводили ультразвуко- ми которого в 85% случаев был диффузный токси- вое исследование ЩЖ с проведением пункционной ческий зоб, в 15% случаев – узловой токсический биопсии при необходимости, определение уровня зоб. Контрольную группу составили 30 (25 муж- тиреоидных гормонов (Т3, Т4), ТТГ, уровня анти- чин и 5 женщин, средний возраст 53,9±1,42 года) тиреоидных антител. пациентов с различными заболеваниями ЩЖ на Статистическая обработка полученных данных момент обследования, находящиеся в состоянии проводилась в программе Microsoft Office Exel 2010. стойкого эутиреоза. Были рассчитаны средние арифметические (М), их Критериями не включения в исследование яв- стандартные ошибки (m). Достоверность различий лялись: вторичные и третичные формы гипо- и между исследуемыми группами определялась с гипертиреоза, тяжёлая неконтролируемая артери- помощью параметрических и непараметрических альная гипертензия, ишемическая болезнь сердца критериев достоверности. Данные представлены в (ИБС), первичные некоронарогенные заболевания виде M±m. Различия между показателями считали сердца, острые и хронические в фазе обострения достоверными при р<0,05. воспалительные заболевания, сахарный диабет, онкологическая патология. РЕЗУЛЬТАТЫ От всех лиц, включённых в исследование, было Данные об уровнях гормонов ЩЖ у пациентов получено информированное согласие на проведе- исследованных групп представлены в таблице 1. ние обследования и использование их данных. Помимо стандартного общеклинического, ла- бораторного и инструментального обследования Таблица 1 Уровни тиреоидных гормонов, ТТГ, антитиреоидных антител в обследованных группах (M±m) Группа ТТГ, мМЕ/мл Т3, нмоль/л Т4, нмоль/л АТПО, МЕ/мл АТТГ, МЕ/мл

Контрольная 3,7±1,5 4,3±0,4 11,9±1,5 20±1,4 65±0 группа (n=30) Группа I (n=30) 7,4±1,3° 3,4±1,3 17,4±3,8 452±57,0° 283±45° Группа II(n=36) 0,3±0,1* 13,1±1,6* 59,6±18,6°* 753±10,0°* 154±59° Примечания: ° - показатель достоверности отличия от группы контроля (p<0.05); * - показатель достовер- ности отличия от группы I (p<0.05).

95 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Показатели тиреоидного гормонального про- Результаты исследования структурных и функ- филя соответствовали критериям выбора пациен- циональных параметров сердца по данным эхокар- тов в группах и отражали функциональное состо- диографии в обследованных группах, представле- яние ЩЖ. ны в таблице 2.

Таблица 2 Структурные и функциональные параметры сердца у больных с гипо- и гипертиреозом (M±m) Показатель Контрольная Группа I Группа группа (n=30) (n=30) II(n=36) Аорта, см 3,25±0,10 3,23±0,05 3,09±0,07 ЛП, см 3,96±0,10 4,16±0,08 4,18±0,08 КДР ЛЖ, см 4,78±0,10 4,90±0,06 5,22±0,07* КСР ЛЖ, см 3,23±0,10 3,15±0,08 3,31±0,07 МЖП, см 1,15±0,01 1,09±0,03° 0,98±0,03°* ТЗС ЛЖ, см 0,98±0,01 0,97±0,02 0,93±0,02 ФВ ЛЖ, % 59,80±2,40 64,47±1,18° 65,45±1,24° ПЖ, см 2,29±0,10 2,41±0,06 2,47±0,07 Примечания: ° - показатель достоверности отличия от группы контроля (p<0,05); * - показатель до- стоверности отличия от группы I (p<0,05).

Согласно данным, представленным в таблице 2, ми в параметре ЛП, стоит указать, что в среднем он при сравнении пациентов с гипертиреозом и гипо- был выше в группе с гипертиреозом, и выходил за тиреозом было установлено, что группы достовер- верхнюю границу нормы на 21% чаще по сравне- но отличались по КДР ЛЖ и МЖП. КДР ЛЖ, хотя нию с группой контроля. в среднем и не выходил за пределы нормального Основные показатели 24-часового исследо- диапазона был больше в группе с гипертиреозом. вания профиля сердечного ритма в исследуемых Также, несмотря на то, что статистический анализ группах представлены в таблице 3. не выявил существенных различий между группа- Таблица 3 Результаты суточного мониторирование ЭКГ у больных с гипо- и гипертиреозом Показатель Контрольная Группа I Группа II(n=36) группа (n=30) (n=30) Средняя ЧСС, уд./мин. (M±m) 78,5±3,1 66,7±1,7° 79,0±2,0 Синусовая аритмия, SDNN>160 мс 0% 3,33% 13,89%° Снижение вариабельности сердечного ритма, 0% 22,58%° 13,89% SDNN<100 мс Миграция водителя ритма 0% 3,33% 13,89%° Фибрилляция предсердий 0% 6,45% 11,11% Суправентрикулярная экстрасистолия 38,71% 64,52%° 69,44%° Суправентрикулярная экстрасистолия парная 9,68% 51,61%° 27,78% Пробежка суправентрикулярной тахикардии 9,68% 25,81% 27,78% Пароксизм суправентрикулярной тахикардии 0,00% 25,81%° 16,67% Желудочковая экстрасистолия редкая 48,39% 32,26% 33,33% Желудочковая экстрасистолия парная 9,68% 0,00% 11,11% Пробежка желудочковой тахикардии 0% 3,33% 13,89% Пароксизм желудочковой тахикардии 0% 6,45% 2,78% Депрессия сегмента ST>1 мм 0% 29,03%° 8,33% Примечание: ° - показатель достоверности отличия от группы контроля (p<0,05).

96 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

После анализа полученных данных было уста- вышению диастолического АД. Также, несмотря на новлено, что в группе больных с гипертиреозом то, что размер ЛП достоверно не различался между достоверно чаще в сравнении с группой контроля обследованными группами больных, у пациентов с встречались дыхательная (синусовая) аритмия, ми- гипертиреозом, в среднем, он был выше (3,96±0,1 и грация водителя ритма, одиночная суправентрику- 4,18±0,08 см соответственно) и выходил за пределы лярная экстрасистолия. нормы на 21% чаще по сравнению с группой с эути- Группа больных с гипотиреозом отличалась реозом, что может быть связано с большей часто- достоверным увеличением частоты одиночной той развития фибрилляции предсердий в данной суправентрикулярной экстрасистолии, а также группе [5]. парной суправентрикулярной экстрасистолии и Таким образом, проведенное исследование пароксизмов суправентрикулярной тахикардии продемонстрировало, что у пациентов с гиперти- по сравнению с группой, находящейся в состоянии реозом имеет место гиперкинетический вариант эутиреоза. Также у пациентов со снижением функ- центральной гемодинамики. Это ассоциируется ции ЩЖ достоверно чаще встречалась депрессия с ремоделированием сердца преимущественно в сегмента ST, носящая признаки ишемической: го- виде дилятации его левых камер. При гипотиреозе ризонтальная или косонисходящая депрессия сег- имеет место гипокинетический вариант гемоди- мента ST более 1 мм, продолжительностью более намики. Это ассоциируется преимущественно с 1 минуты. гипертрофическим типом ремоделирования мио- карда ЛЖ. ОБСУЖДЕНИЕ При анализе результатов суточного монитори- Полученные данные свидетельствуют о том, рования ЭКГ по Холтеру (табл. 3) было установле- что для пациентов с гипотиреозом более характер- но, что, несмотря на прием β-блокаторов пациен- но развитие гипертрофии ЛЖ, в то время как боль- тами с гипертиреозом (более 95% пациентов), наи- ные с гипертиреозом, напротив, более склонны к большая ЧСС наблюдалась именно в этой группе, формированию дилатации его полости. Данный что, вероятно, объясняется повышением чувстви- факт можно объяснить следующим. Содержание тельности водителей ритма к β-адренергической гормонов ЩЖ в крови прямо пропорционально стимуляции под воздействием высокого уровня влияет на продукцию белка. При низком уровне гормонов ЩЖ, и, как следствие, положительным продукции гормонов ЩЖ продукция белка сни- хронотропным эффектом. При гипотиреозе же эф- жается. При небольшом повышении уровня гор- фекты диаметрально противоположны, что и объ- монов ЩЖ продукция белка увеличивается, а при ясняет снижение средней ЧСС в группе больных с значительном их повышении наблюдается значи- гипотиреозом. тельное снижение синтеза белка. Таким образом, Также при сравнении исследуемых групп было зарегистрирована следующая закономерность: выявлено, что снижение вариабельности сердечно- незначительный уровень гормонов ЩЖ дает пре- го ритма (ригидный синусовый ритм) чаще встре- имущественно анаболический, а их значительное чается у пациентов с гипотиреозом. Это может повышение – преимущественно катаболический быть связано с уменьшением вагусного влияния на эффект [3]. В результате, повышенный уровень синусовый узел в результате недостатка гормонов продукции белка при легкой степени тиреотокси- ЩЖ, что подтверждается данными исследований, коза формирует гипертрофию миокарда, в то время о дисбалансе вегетативной нервной регуляции при как при тяжелой степени и длительном течении за- данном заболевании [6]. болевания продукция белка резко снижается. Эти Данный факт позволяет говорить о повышен- изменения приводят к развитию дистрофии мио- ном риске развития жизнеугрожающих нарушений карда, что может клинически проявляться в разви- ритма у пациентов этой группы, так как по данным тии сердечной недостаточности и формировании Европейского кардиологического общества нали- миодистрофического кардиосклероза. У пациентов чие ригидного сердечного ритма является преди- с гипертиреозом средний уровень тиреоидных гор- ктором внезапной смерти, [3,4]. монов значительно превышал норму, что создало У больных с гипертиреозом чаще встречалась предпосылки для увеличения полости ЛЖ [3,4]. миграция водителя ритма, выраженная дыхатель- Увеличение же толщины МЖП при гипоти- ная аритмия по сравнению с группой со снижением реозе может быть связано с повышением общего функции ЩЖ (данные нарушения ритма выявля- периферического сопротивления и повышенной лись лишь у одного пациента группы I), что может нагрузкой на ЛЖ вследствие экстракардиальных быть проявлением повышения тонуса симпатоа- эффектов недостатка гормонов ЩЖ: эндотелиаль- дреналовой системы, и, как следствие, увеличения ной дисфункции, утолщениемя комплекса интима- возбудимости эктопических очагов в предсердиях. медиа и нарушения процессов расслабления глад- Повышение же вариабельности сердечного ритма комышечных клеток сосудов что приводит к по- (выраженная дыхательная аритмия) при гиперти-

97 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

реозе может быть следствием является компенса- с гипертиреозом, так и у пациентов с гипотирео- торным повышением тонуса парасимпатического зом, они встречались только при наличии дисгор- отдела вегетативной нервной системы [3-6]. мональной кардиомиопатии, достигшей стадии При анализе данных суточного мониториро- клинически выраженной сердечной недостаточ- вания ЭКГ было также установлено, что с более ностью. Этот факт свидетельствует о том, что раз- высокой частотой у пациентов с гипотиреозом по витие пароксизмальных желудочковых нарушений сравнению с гипертиреозом встречались такие сердечного ритма как при гипо- так и при гиперти- проявления выраженной электрической неста- реозе является проявлением глубоких дистрофи- бильности миокарда предсердий как парная су- чески-дегенеративных изменений миокарда желу- правентрикулярная экстрасистолия и пароксизмы дочков и не зависит от первоначальной причины, суправентрикулярной тахикардии, что может быть лежащей в основе развития процесса. следствием развития у этих пациентов достаточно выраженного миокардиофиброза. ВЫВОДЫ Развитие же суправентрикулярных наруше- 1. Структурно-функциональное ремоделирова- ний ритма при гипертиреозе, напротив, довольно ние сердца у пациентов с гипертиреозом характе- типично. Это обусловлено тем, что гормоны ЩЖ, ризуется дилятацией полостей сердца при отсут- воздействуя на кардиомиоциты предсердий, уко- ствии гипертрофии миокарда, в то время как для рачивают период их рефрактерности, что, в свою гипотиреоза характерно преобладание гипертро- очередь, повышает возможность прохождения по- фического варианта ремоделирования сердца. вторной волны возбуждения (re-entry) и возник- 2. У пациентов с гипертиреозом вариабель- новения мерцания предсердий. Также было уста- ность сердечного ритма снижена, что может яв- новлено, что среди пациентов с гипотиреозом до- ляться фактором риска внезапной сердечной стоверно чаще, чем при гипертиреозе, встречалась смерти. депрессия сегмента ST ишемического типа (30% и 3. Как гипер- так и гипотиреоз в сочетании с 8,33% соответственно). Учитывая тот факт, что в дистрофическими изменениями миокарда предсер- исследование не включались пациенты с доказан- дий могут в равной степени способствовать разви- ной ИБС или наличием характерной для данного тию суправентрикулярных нарушений сердечного заболевания симптоматики (приступы стенокар- ритма. дии), данная находка, может свидетельствовать в пользу достаточно высокой частоты встречаемости Конфликт интересов. Авторы заявляют об от- немой ишемии миокарда у больных с гипотирео- сутствии конфликта интересов. зом и являться основанием для более углублённого обследования данных пациентов с целью верифи- ЛИТЕРАТУРА кации либо исключения ИБС. 1. Klein I, Ojamaa K. Thyroid hormone and the В настоящем исследовании также было обна- cardio-vascular system. N Engl J Med 2001; 344:501- ружено, что у пациентов с нарушениями функции 509. DOI:10.1056/NEJM200102153440707. ЩЖ (как с гипер- так и с гипотиреозом) имеет ме- 2. Kahaly GJ, Dillmann WH. Thyroid hormone сто достоверное повышение частоты наджелудоч- action in the heart. Endocr Rev. 2005.26:704–730. ковых нарушений сердечного ритма. Данный факт doi:10.1210/er.2003-0033. свидетельствует о следующем: 3. Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the – изменение уровней тиреоидных гормонов heart. Circulation. 2007. 116:1725–1735. doi:10.1161/ оказывают преимущественное влияние на элек- CIRCULATIONAHA.106.678326. трическую активность миокарда предсердий в су- 4. Зайчик А.Ш., Чурилов Л. П. Нарушения щественно большей степени, чем на миокард же- эндокринной регуляции.Патохимия. Эндокрин- лудочков; но-метаболические нарушения. ЭлБи-СПб. 2007. – изменения баланса симпатических/парасим- 461–702. патических влияний, обуславливаемые как избыт- 5. Iervasi G, Molinaro S, Landi P et al. ком, так и дефицитом гормонов ЩЖ в сочетании с Association between increased mortality and дистрофическими изменениями кардиомиоцитов mild thyroid dysfunction in cardiac patients. Arch могут в равной степени способствовать суправен- Intern Med. 2007.167:1526–1532. doi:10.1001/ трикулярному аритмогенезу, что изменяет обще- archinte.167.14.1526. принятое мнение о том, что именно гипертиреоз со 6. Ascheim DD, Hryniewicz K. Thyroid hormone свойственной ему гиперсимпатикотонией способ- metabolism in patients with congestive heart failure: ствует развитию суправентрикулярных нарушений the low triiodothyronine state. Thyroid. 2002. 12:511– сердечного ритма [8-11]. 515. doi:10.1089/105072502760143908. Что касается развития пароксизмальных же- 7. Mourouzis I, Forini F, Pantos C, Iervasi G лудочковых нарушений ритма, то как у пациентов (2011) Thyroid hormone and cardiac disease: from

98 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ basic concepts to clinical application. J Thyroid Res. metabolicheskie narusheniya. ElBi-SPb. 2007. 461–702. 2011.958626. doi:10.4061/2011/958626. (in Russian). 8. Iervasi G, Pingitore A, Landi P et alLow-T3 5. Iervasi G, Molinaro S, Landi P et al. Association syndrome a strong prognostic predictor of death in between increased mortality and mild thyroid patients with heart disease. Circulation. 2003. 107:708– dysfunction in cardiac patients. Arch Intern Med. 2007. 713. doi:10.1161/01.CIR.0000048124.64204.3F. 167:1526–1532. doi:10.1001/archinte.167.14.1526. 9. Pingitore A, Landi P, Taddei MC et 6. Ascheim DD, Hryniewicz K. Thyroid hormone al.Triiodothyronine levels for risk stratification metabolism in patients with congestive heart failure: of patients with chronic heart failure.2005. the low triiodothyronine state. Thyroid. 2002. 12:511– PMCID: PMC1993936. 515. doi:10.1089/105072502760143908. 10. WassenFW, Schiel AE, Kuiper GG et al 7. Mourouzis I, Forini F, Pantos C, Iervasi G Induction ofthyroid hormone-degrading deiodinase in (2011) Thyroid hormone and cardiac disease: from cardiac hypertrophyand failure. Endocrinology. 2005. basic concepts to clinical application. J Thyroid Res. 143:2812–2815. doi:10.1210/en.143.7.2812. 2011.958626. doi:10.4061/2011/958626. 11. Rodondi N, Newman AB, Vittinghoff E et 8. Iervasi G, Pingitore A, Landi P et al Low-T3 al (2005) Subclinical hypothyroidism and the risk of syndrome a strong prognostic predictor of death in heart failure, other cardiovascular events, and death. patients with heart disease. Circulation. 2003 107:708– Arch Intern Med.2005.165:2460–2466. doi:10.1001/ 713. doi:10.1161/01.CIR.0000048124.64204.3F. archinte.165.21.2460. 9. Pingitore A, Landi P, Taddei MC et al. Triiodothyronine levels for risk stratification of patients REFERENCES with chronic heart failure.2005. PMCID: PMC1993936. 1. Klein I, Ojamaa K. Thyroid hormone and the 10. Wassen FW, Schiel AE, Kuiper GG et al cardio-vascular system. N Engl J Med 2001; 344:501- Induction of thyroid hormone-degrading deiodinase in 509. DOI:10.1056/NEJM200102153440707. cardiac hypertrophyand failure. Endocrinology. 2005. 2. Kahaly GJ, Dillmann WH. Thyroid hormone 143:2812–2815. doi:10.1210/en.143.7.2812. action in the heart. Endocr Rev. 2005.26:704–730. 11. Rodondi N, Newman AB, Vittinghoff E et doi:10.1210/er.2003-0033. al (2005) Subclinical hypothyroidism and the risk of 3. Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the heart failure, other cardiovascular events, and death. heart. Circulation. 2007. 116:1725–1735. doi:10.1161/ Arch Intern Med.2005.165:2460–2466. doi:10.1001/ CIRCULATIONAHA.106.678326. archinte.165.21.2460. 4. ZaichikA.Sh., Churilov L. P. Narusheniya endokrinnoi regulyatsii. Patokhimiya. Endokrinno-

99 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

УДК: 616.12-008.331.1:616-07 ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА В СВЯЗИ С ПОКАЗАТЕЛЯМИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ГИПЕРТЕНЗИЕЙ «БЕЛОГО ХАЛАТА» Соколовская Е. А., Легконогов А. В. Кафедра внутренней медицины № 1 с курсом клинической фармакологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Легконогов Александр Викторович, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренней медицины № 1 с курсом клинической фармакологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», E-mail: [email protected] For correspondence: Aleksandr V. Legkonogov, Dr. Med. Sci., Professor of the department of Internal Medicine # 1 with the Course of Clinical Pharmacology, Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, E-mail: [email protected] Information about authors: Sokolovskaya E.A. http://orcid.org/0000-0002-3950-4834 Legkonogov A.V. http://orcid.org/0000-0002-5551-4872 РЕЗЮМЕ Обследовано 154 пациента с повышенным артериальным давлением (АД). Суточное мониторирование (СМ) АД подтвердило наличие артериальной гипертензии (АГ) у 127 больных с повышенным АД при клиническом измерении, в 17,5% наблюдений диагностирована гипертензия «белого халата». У пациентов с АГ выявлена достоверная связь между большинством параметров структурно-функционального состояния сердца по данным эхокардиографии и показателями СМАД. У больных с повышенной в течение суток вариабельностью систолического АД отмечены достоверно более высокие по сравнению с пациентами с нормальными значениями данного показателя толщина задней стенки левого желудочка (ЛЖ) и индекс массы миокарда ЛЖ, характеризующие большую выраженность гипертрофии миокарда ЛЖ. Больные с повышенной суточной вариабельностью диастолического АД по сравнению с пациентами с нормальной ее величиной характеризовались достоверно более высокими значениями диаметра полости левого предсердия. Эхокардиографические показатели обследуемых пациентов с гипертензией «белого халата» существенно не отличались от таковых у здоровых лиц, что свидетельствует об отсутствии структурного поражения сердца у данной категории пациентов. Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипертензия «белого халата», суточное мониторирование артериального давления, эхокардиография.

EVALUATION OF STRUCTURAL AND FUNCTIONAL INDICES OF THE HEART IN CONNECTION WITH RESULTS OF AMBULATORY BLOOD PRESSURE MONITORING IN THE PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND “WHITE COAT” HYPERTENSION Sokolovskaya E. A., Legkonogov A. V. Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia

SUMMARY 154 patients with increased blood pressure (BP) were observed. Ambulatory BP monitoring (ABPM) confirmed the presence of arterial hypertension in 127 cases, in 17,5% patients “white coat” hypertension was revealed. Dependence between the most of structural and functional heart indices and ABPM results was established. Patients with elevated systolic BP variability were characterized by increased thickness of the free wall of the left ventricle and the index of left ventricle myocardial mass. Patients with elevated systolic BP variability were notable for higher left atrium diameter. Echocardiographic results in the patients with “white coat” hypertension had no significant differencies from healthy persons. Key words: arterial hypertension, “white coat” hypertension, ambulatory blood pressure monitoring, echocardiography.

Артериальная гипертензия (АГ) является од- рой по данным четырех популяционных иссле- ной из наиболее актуальных проблем современной дований варьировала от 9 до 46% [1]. Собствен- кардиологии в связи с широкой её распространен- но определение ГБХ или, иначе, «изолированная ностью и частым развитием у лиц работоспособ- офисная АГ» относится к ситуациям, в которых ного возраста. Сложность проблемы усугубляется при повторных посещениях лечебного учрежде- частым выявлением так называемой гипертензии ния артериальное давление (АД) систематически «белого халата» (ГБХ), распространенность кото- оказывается повышенным, а вне его, в домашних

100 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

или рабочих условиях, а также при суточном мони- была выявлена соответственно в 51, 44 и 32 на- торировании (СМ) АД (СМАД) – нормальным [2]. блюдениях. ГБХ диагностируется при полученном во время Сравнительная оценка показателей структур- СМАД среднесуточном АД ниже 130/80 мм рт.ст. но-функционального состояния сердца по данным [3]. Причины реакции на «белый халат» или, пра- ЭхоКГ у больных АГ выявила более высокие по вильнее, на обстановку лечебного учреждения и/ сравнению со здоровыми лицами средние значе- или контакта с врачом, до конца не установлены. ния массы миокарда (ММ) левого желудочка (ЛЖ) Предполагается, что данный феномен является не (205,7±7,6 г против 160,1±11,8 г; p<0,05), индекса специфической реакцией, а отражением общей по- ММ (ИММ) ЛЖ (109,5±4,0 г/м2 против 76,0±5,1 г/ вышенной реактивности организма на стресс [4]. м2; p<0,05), толщины задней стенки (ТЗС) ЛЖ Можно ли отнести лиц с ГБХ к истинным нормо- (1,00±0,02 см против 0,84±0,05 см; p<0,01), тол- тоникам – вопрос, который на сегодняшний день щины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) остается дискуссионным [5, 6, 7, 8]. (1,09±0,03 см против 0,88±0,07 см; p<0,05), диаме- В нашем исследовании мы изучали взаимос- тра левого предсердия (ДЛП) (4,11±0,06 см против вязи между показателями структурно-функцио- 3,51±0,15 см; p<0,05), показателя Δр (отношение нального состояния сердца и результатами СМАД толщины стенок ЛЖ к конечно-диастолическому у пациентов с истинной АГ и ГБХ. размеру его полости, характеризующее уровень внутримиокардиального напряжения) (0,421±0,012 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ против 0,342±0,034; p<0,05) . Обследовано 154 больных (58 мужчин и 96 У 27 обследованных лиц с повышенным офис- женщин, средний возраст 52,9±0,7 года в возраст- ным АД (17,5% от общего числа обследованных) ном диапазоне 25-70 лет), у которых повышенное была диагностирована ГБХ, в том числе у 11 муж- АД было зарегистрировано стандартным спосо- чин и 16 женщин, средний возраст которых со- бом измерения. Контрольную группу составили ставил 50,8±1,4 лет. У больных ГБ по сравнению 31 практически здоровых человека - 12 мужчин и с пациентами с ГБХ отмечались достоверно более 19 женщин, средний возраст которых 51,5±2,4 год высокие средние значения ММ ЛЖ, ИММ ЛЖ, в возрастном диапазоне 24-69 лет. ТЗС ЛЖ, ТМЖП, ДЛП и Δр. Эхокардиографиче- СМАД проводилось с помощью аппарата ские показатели пациентов с ГБХ существенно не

АВРМ-02/0 (Meditech, Венгрия) по стандартной отличались от таковых у здоровых лиц (табл. 1), методике [7, 9]. Показатели структурно-функци- что свидетельствует об отсутствии структурного онального состояния сердца оценивались с по- поражения сердца у этих пациентов. мощью допплер-эхокардиографии (ЭхоКГ) на ап- парате EnVisor C (США) согласно общепринятым ОБСУЖДЕНИЕ стандартам [10, 11]. Достоверных различий результатов эхокар- Анализ и статистическая обработка получен- диографического обследования больных АГ с ных результатов проводились методами вариаци- различными типами суточного профиля АД не онной и непараметрической статистики с исполь- установлено. Так, показатели структурно-функ- зованием программного пакета Statistica 6.0 for ционального состояния сердца у пациентов с су- Windows. точным индексом (СИ) АД менее 10% (non-dippers и night-peakers) и у больных с СИ АД свыше 10%) РЕЗУЛЬТАТЫ (dippers, over-dippers) существенно не отличались Результаты СМАД подтвердили наличие АГ у (p>0,05). Достоверных различий показателей фрак- 127 из 154 обследованных пациентов, составило ции выброса ЛЖ, характеризующей сократитель- 82,5%; у остальных обследованных была установ- ную способность миокарда ЛЖ, между группами лена ГБХ [3]. Среди больных АГ было 47 мужчин обследованных пациентов и здоровых лиц, выяв- и 80 женщин, средний возраст которых составил лено не было. 53,3±0,8 года. Мягкая, умеренная и тяжелая АГ Таблица 1 Показатели структурно-функционального состояния сердца у обследованных (M±m) Здоровые Группы обследованных Больные АГ Пациенты лица Р1-2 Р1-3 Р2-3 (n=127) с ГБХ (n=27) Показатель (n=31) ДЛП, см 4,11±0,06 3,62±0,14 3,51±0,15 <0,05 <0,05 >0,05 КДР ЛЖ, см 5,06±0,07 4,89±0,14 5,12±0,08 >0,05 >0,05 >0,05 КСР ЛЖ, см 3,44±0,07 3,35±0,13 3,33±0,09 >0,05 >0,05 >0,05 КДО ЛЖ, мл 123,9±3,8 113,4±7,1 125,3±4,5 >0,05 >0,05 >0,05

101 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Продолжение табл. 1 ИКДО ЛЖ, мл/м2 66,0±1,9 67,4±3,5 69,6±2,2 >0,05 >0,05 >0,05 КСО ЛЖ, мл 51,2±2,6 46,7±4,2 45,5±2,8 >0,05 >0,05 >0,05 ИКСО ЛЖ, мл/м2 27,2±1,4 27,0±2,1 24,9±2,9 >0,05 >0,05 >0,05 ТЗС ЛЖ, см 1,00±0,02 0,78±0,06 0,84±0,05 <0,001 <0,01 >0,05 ТМЖП, см 1,09±0,03 0,83±0,05 0,88±0,07 <0,01 <0,05 >0,05 ММ ЛЖ, г 205,7±7,6 135,5±8,0 160,1±11,8 <0,01 <0,05 >0,05 ИММ ЛЖ, г/м2 109,5±4,0 77,1±3,9 76,0±5,1 <0,05 <0,05 >0,05 Фракция выброса ЛЖ, % 59,8±1,1 60,2±2,0 64,0±1,6 >0,05 >0,05 >0,05 Δр 0,421±0,012 0,332±0,031 0,342±0,034 <0,05 <0,05 >0,05

Примечание. p1-2 – достоверность различий показателей больных АГ и пациентов с ГБХ, p1-3 – больных АГ и здоровых лиц, p2‑3 – пациентов с ГБХ и здоровых лиц.

У больных АГ с повышенной в течение су- личие диастолической дисфункции миокарда, от- ток вариабельностью систолического АД (САД) мечалась у больных с повышением вариабельности отмечались достоверно более высокие по срав- ДАД. нению с пациентами с нормальной вариабельно- Проведенный корреляционный анализ проде- стью САД параметры, характеризующие выра- монстрировал достоверную связь между большин- женность гипертрофии ЛЖ – ТЗС ЛЖ (соответ- ством параметров структурно-функционального ственно 1,06±0,04 см против 0,96±0,03 см; p<0,05) состояния сердца и показателями СМАД (табл. 2). и ИММ ЛЖ (118,3±6,4 г/м2 против 102,4±4,8 г/м2; Так, ДЛП больных АГ достоверно коррелировал со p<0,05). Больные АГ с повышенной суточной вари- среднесуточными и дневными показателями САД, абельностью диастолического АД (ДАД) по срав- максимальным и минимальным САД, индексом нению с пациентами с нормальной её величиной времени (ИВ) и индексом площади (ИП) САД, характеризовались достоверно более высокими ДАД, вариабельностью ДАД, ИП ДАД, а также значениями ДЛП (соответственно 4,3±0,1 см про- максимальным ночным САД. ИКДО ЛЖ корре- тив 4,0±0,1 см; p<0,05). лировал с максимальным ночным САД, ТЗСЛЖ и Таким образом, прогрессирование гипертро- ТМЖП, ИММЛЖ и Δр – с большинством показа- фии ЛЖ может быть связано с повышенной вари- телей, характеризующих САД и ДАД во все пери- абельностью САД, тогда как дилатация полости оды суток, за исключением вариабельности АД и левого предсердия, косвенно указывающая на на- степени ночного снижения АД. Таблица 2 Корреляционные зависимости между показателями структурно-функционального состояния сердца по данным ЭхоКГ и результатами СМАД у больных АГ (r) Показатели ДЛП ИКДО ЛЖ ИКСО ЛЖ ТЗС ЛЖ ТМЖП ИММ ЛЖ Δр САД 0,32* 0,22 0,18 0,51*** 0,58*** 0,64*** 0,40** САДmax 0,29* 0,17 0,16 0,44** 0,51*** 0,54*** 0,39* САДmin 0,35* 0,24 0,23 0,50*** 0,54*** 0,64*** 0,36* ВарСАД 0,15 0,03 0,02 0,16 0,13 0,14 0,17 СИ САД 0,13 -0,10 -0,14 0,07 0,02 -0,03 0,10 ИВ САД 0,34* 0,25 0,20 0,39** 0,48** 0,55*** 0,27 ИП САД 0,29* 0,21 0,17 0,50*** 0,57*** 0,63*** 0,40** ДАД 0,29* 0,17 0,15 0,47** 0,45** 0,52*** 0,33* ДАДmax 0,27 0,09 0,09 0,28* 0,37* 0,37* 0,27 ДАДmin 0,21 0,11 0,12 0,46** 0,41** 0,47** 0,32* ВарДАД 0,30* 0,00 0,03 0,07 0,15 0,10 0,15 СИ ДАД 0,22 -0,07 -0,06 0,05 0,06 -0,02 0,11 ИВ ДАД 0,25 0,18 0,14 0,42** 0,43** 0,50*** 0,30* ИП ДАД 0,28* 0,18 0,15 0,45** 0,45** 0,52*** 0,32* Примечание. * – коэффициенты корреляции достоверны при p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001.

102 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ВЫВОДЫ of Hypertension Working Group on Blood Pressure У пациентов с артериальной гипертензией су- Monitoring. European Society of Hypertension ществует достоверная связь между большинством position paper on ambulatory blood pressure параметров структурно-функционального состо- monitoring. J. Hypertens. 2013; 31(9):1731-1768. doi: яния сердца и показателями суточного монитори- 10.1097/HJH.0b013e328363e964. рования АД. 9. Head G.A. Ambulatory Blood Pressure Эхокардиографические показатели пациентов с Monitoring Is Ready to Replace Clinic Blood Pressure гипертензией «белого халата» существенно не от- in the Diagnosis of Hypertension: Pro Side of the личаются от таковых здоровых лиц, что указывает Argument. Hypertension. 2014; 64:1175-1181. doi: об отсутствии структурного поражения сердца у 10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.03882 данной категории пациентов. 10. Горбунов В.М. Суточное мониторирование артериального давления: современные аспекты. М.: Конфликт интересов. Авторы заявляют об от- Логосфера, 2015. сутствии конфликта интересов. 11. Шиллер Н., Осипов М. А. Клиническая эхокардиография. М.: Мир, 2005. ЛИТЕРАТУРА 12. Ультразвуковое исследование сердца и со- 1. Franklin S.S, Thijs L., Hansen T.W., O’Brien E., судов. Под ред. О.Ю.Атькова. 2-е изд., доп. и рас- Staessen J.A. White-coat hypertension: new insights шир. М.: Эксмо, 2015. from recent studies. Hypertension. 2013; 62(6):982- 987. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.01275. REFERENCES 2. Martin C.A., McGrath B.P. White-coat hyper- 1. Franklin S.S, Thijs L., Hansen T.W., O’Brien E., tension. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2014; 41(1):22- Staessen J.A. White-coat hypertension: new insights 29. doi: 10.1111/1440-1681.12114. from recent studies. Hypertension. 2013; 62(6):982- 3. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redón J., 987. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.01275. Zanchetti A., Böhm M., Christiaens T., Cifkova R., De 2. Martin C.A., McGrath B.P. White-coat hyper- Backer G., Dominiczak A., Galderisi M., Grobbee D.E., tension. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 2014; 41(1):22- Jaarsma T., Kirchhof P., Kjeldsen S.E., Laurent S., Ma- 29. doi: 10.1111/1440-1681.12114. nolis A.J., Nilsson P.M., Ruilope L.M., Schmieder R.E., 3. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redón J., Sirnes P.A., Sleight P., Viigimaa M., Waeber B., Zannad Zanchetti A., Böhm M., Christiaens T., Cifkova R., De F.; Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines Backer G., Dominiczak A., Galderisi M., Grobbee D.E., for the management of arterial hypertension: the Task Jaarsma T., Kirchhof P., Kjeldsen S.E., Laurent S., Ma- Force for the management of arterial hypertension of nolis A.J., Nilsson P.M., Ruilope L.M., Schmieder R.E., the European Society of Hypertension (ESH) and of the Sirnes P.A., Sleight P., Viigimaa M., Waeber B., Zannad European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens. F.; Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines 2013; 31(7):1281-357. for the management of arterial hypertension: the Task 4. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc. Force for the management of arterial hypertension of 5. Cobos B., Haskard-Zolnierek K., Howard K. the European Society of Hypertension (ESH) and of the White coat hypertension: improving the patient–health European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens. care practitioner relationship. Psychol. Res. Behav. Ma- 2013; 31(7):1281-357. nag. 2015; 8: 133–141. doi: 10.2147/PRBM.S61192 4. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc. 6. Mancia G., Bombelli M., Seravalle G., Grassi 5. Cobos B., Haskard-Zolnierek K., Howard K. G. Diagnosis and management of patients with white- White coat hypertension: improving the patient–health coat and masked hypertension. Nat. Rev. Cardiol. 2011; care practitioner relationship. Psychol. Res. Behav. Ma- 8(12):686-693. doi: 10.1038/nrcardio.2011.115. nag. 2015; 8: 133–141. doi: 10.2147/PRBM.S61192 7. Pierdomenico S.D., Cuccurullo F. Prognostic 6. Mancia G., Bombelli M., Seravalle G., Grassi value of white-coat and masked hypertension diag- G. Diagnosis and management of patients with white- nosed by ambulatory monitoring in initially untreated coat and masked hypertension. Nat. Rev. Cardiol. 2011; subjects: an updated meta analysis. Am. J. Hypertens. 8(12):686-693. doi: 10.1038/nrcardio.2011.115. 2011; 24(1):52–58. doi: 10.1038/ajh.2010.203. 7. Pierdomenico S.D., Cuccurullo F. Prognostic 8. O’Brien E., Parati G., Stergiou G., Asmar R., value of white-coat and masked hypertension diagnosed Beilin L., Bilo G., Clement D., de la Sierra A., de Leeuw by ambulatory monitoring in initially untreated P., Dolan E., Fagard R., Graves J., Head G.A., Imai Y., subjects: an updated meta analysis. Am. J. Hypertens. Kario K., Lurbe E., Mallion J.M., Mancia G., Mengden 2011; 24(1):52–58. doi: 10.1038/ajh.2010.203. T., Myers M., Ogedegbe G., Ohkubo T., Omboni 8. O’Brien E., Parati G., Stergiou G., Asmar R., S., Palatini P., Redon J., Ruilope L.M., Shennan A., Beilin L., Bilo G., Clement D., de la Sierra A., de Leeuw Staessen J.A., van Montfrans G., Verdecchia P., Waeber P., Dolan E., Fagard R., Graves J., Head G.A., Imai Y., B., Wang J., Zanchetti A., Zhang Y.; European Society Kario K.,.Lurbe E., Mallion J.M., Mancia G., Mengden

103 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

T., Myers M., Ogedegbe G., Ohkubo T., Omboni in the Diagnosis of Hypertension: Pro Side of the S., Palatini P., Redon J., Ruilope L.M., Shennan A., Argument. Hypertension. 2014; 64:1175-1181. doi: Staessen J.A., van Montfrans G., Verdecchia P., Waeber 10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.03882 B., Wang J., Zanchetti A., Zhang Y.; European Society 10. Gorbunov V.M. Sutochnoe monitorirovanie of Hypertension Working Group on Blood Pressure arterial’nogo davleniya: sovremennye aspekty. Мockva: Monitoring. European Society of Hypertension Logosfera, 2015. (In Russ). position paper on ambulatory blood pressure 11. Shiller N., Osipov M.A. Klinicheskaya ekho- monitoring. J. Hypertens. 2013; 31(9):1731-1768. doi: kardiographiya, Moskva: Mir, 2005. (In Russ). 10.1097/HJH.0b013e328363e964. 12. Ul’trazvukovoye issledovanie serdca i sosu- 9. Head G.A. Ambulatory Blood Pressure dov. Pod red. O.Yu.At’kova. Мoskva: Eksmo, 2015. (In Monitoring Is Ready to Replace Clinic Blood Pressure Russ).

104 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК:614.2:616-036.8-055.1(571) РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КОНТРОЛИРУЕМЫХ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ НЕЭПИДЕМИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У МУЖЧИН РЕСПУБЛИКИ КРЫМ Сухарева И. А., Третьякова О. С. Кафедра общественного здоровья и здравоохранения, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Сухарева Ирина Александровна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», E-mail: [email protected]. For correspondence: Sukharevа Irina, PhD, Associate Professor of Department of Public Health, Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, E-mail: [email protected] Information about authors: Sukharevа I.A., http://orcid.org/0000-0002-4266-3297 Tretiakova O.S., http://orcid.org/0000-0002-2476-0624 РЕЗЮМЕ В статье проведен анализ контролируемых факторов риска здоровья мужчин в Республике Крым. Выявлено, что характер питания каждого десятого мужчины в детстве и каждого шестого взрослого несбалансированный; каждый четвертый в детстве, и каждый второй взрослый мужчина ведет малоподвижный образ жизни; каждый второй курит табак, причем половина из них выкуривает ежедневно по 10 и более сигарет; каждый пятый употреблял алкоголь регулярно в больших объемах. Отмечено, что широкое распространение факторов риска важнейших заболеваний среди мужской популяции Крыма требует разработки и внедрения мероприятий, направленных на формирование мотивации к здоровому образу жизни и проведение профилактики социально значимых заболеваний. Ключевые слова: факторы риска; здоровье; мужчины; Республика Крым.

PREVALENCE OF CONTROLLED RISK FACTORS FOR SOCIAL IMPORTANT NON-EPIDEMIC DISEASES FOR MEN IN REPUBLIC OF CRIMEA Sukhareva I. A., Tretiakova O. S. Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol,Russia SUMMARY In article it was found that men’s health is influenced by controllable risk factors: the character of the nutrition of every ten men in childhood and every six adulthood is unbalanced; every fourth child and every second adult men live a sedentary lifestyle; every second man smokes tobacco and half from this part smoke more than 10 cigarettes daily; one of every five drink alcohol regularly and in large quantities. The widespread risk factors among the most important diseases of the male population of the Crimea calls for the development and implementation of measures aimed at creating a motivation for a healthy lifestyle and conduct to prevent socially significant diseases. Key words: risk factors; health; men; Republic of Crimea. Изучению влияния факторов риска на здоро- к значительным отклонениям в нейроэндокринной вье человека и поискам путей минимизации их регуляции, нарушению репродуктивной функции, действия, по-прежнему, придается большое значе- возникновению ряда заболеваний, с трудом, а то и ние [1, 2, 3, 4]. Всемирной организацией здравоох- вовсе не поддающихся лечению, и, как следствие, – ранения (ВОЗ) выделено пять основных факторов расстройствам психоэмоциональной сферы и сни- риска смертности, включающих повышение арте- жению качества жизни во взрослом периоде жизни риального давления, употребление табака, высо- человека [9]. кий уровень сахара крови, недостаточную физи- Поэтому на сегодня, здоровый образ жизни – ческую активность, избыточный вес и ожирение это глобальная социальная проблема, неотъемле- [5, 6]. Известно, что факторы риска, такие как ги- мая составная часть жизни общества в целом [10]. подинамия, вредные привычки и нерациональное Доказано, что именно образ жизни вносит макси- питание, существенно влияют как на качество жиз- мальный вклад (50-55%) в уровень здоровья чело- ни, развитие наиболее социально значимых неэпи- века[9, 10]. Формирование здорового образа жизни демических заболеваний, так и на продолжитель- и создание мотивации к устранению вышеназван- ность жизни в целом [3, 4, 7, 8]. Такие факторы, на ных факторов – задача, которая стоит как перед первый взгляд малосущественные, как несбаланси- государством, заинтересованным в здоровье своих рованное питание, низкая физическая активность граждан, так и перед каждым человеком, стремя- в детстве и юности, могут в дальнейшем привести щимся к сохранению собственного здоровья [1, 11,

105 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

12]. Цель исследования - изучить распространен- такую распространенность нерационального пи- ность контролируемых факторов риска развития тания среди мужчин Крыма в детстве, отрочестве социально значимых неэпидемических заболева- и во взрослом периоде их жизни следует рассма- ний у мужчин Республики Крым. тривать как существенный фактор риска для их здоровья. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Не секрет, что полноценное развитие молодого Для достижения цели исследования проведе- организма, как залог будущего здоровья человека, но анкетирование 1144 мужчин в возрасте 18-65 во многом зависит от его физической активности. лет (18-25 лет - 300, 26-35 лет – 327, 36-45 лет -245, Примерно каждый второй из трех респондентов 46-60 лет - 245, старше 61 года - 27) из различных (845-76,3%) в школьные годы регулярно занимался регионов Крыма по специально разработанной ан- физкультурой и спортом, еще 180 (16,3%) - не си- кете, состоящей из 12 разделов, и включающей 233 стематически или же редко, и еще 130 (2,7%) - вовсе вопроса. Исследование проведено в период 2008- имели крайне низкую физическую активность, что 2013гг. Данные обработаны с использованием при- в пересчете на мужскую популяцию Крыма на тот кладного пакета Miсrosoft Excel 2010. Статистиче- период составляет почти 212 тысяч. Не может не ская обработка полученных данных проводилась с тревожить тот факт, что их число в период взрос- применением методов вариационной статистики. лой жизни увеличивается практически вдвое: так, Различия считались статистически достоверными из числа 1089 мужчин, ответивших на вопрос о при определении вероятности 95% (р<0,05). факте их занятий спортом или физической куль- турой, 506 (46,5%) ответили негативно, что в пере- РЕЗУЛЬТАТЫ счете на соответствующий контингент составляет Общеизвестно, что основы здоровья человека 415,8 тыс. человек. Следовательно, каждый второй закладываются в детстве и зависят от условий, в взрослый мужчина Крыма ведет малоподвижный которых он рос и формировался [9]. Это касается и образ жизни, что является значительным факто- характера питания. Питание представляет один из ром риска для их здоровья. ключевых факторов, определяющих условия роста Среди контролируемых факторов риска для и развития ребенка. Для оценки уровня жизни во здоровья, прежде всего мужчин, особое место за- многих развитых странах используется такой пока- нимают вредные привычки – курение и злоупотре- затель, как потребление мяса [5]. Преобладающая бление алкоголем [1,3,7]. Как прослеживается из часть респондентов 996 (92,3%) в детстве и отроче- таблицы 1, подавляющая часть респондентов 739 стве питалась рационально, в тоже время характер (67,4%) имели отношение к проблеме табакоку- питания 33 (3,1%) анкетируемых был избыточным, рения. На момент проведения анкетирования 329 еще у 50 (4,6%) - недостаточным. Если же эти выбо- (41,8%) бросили курить, но все же большая часть рочные данные экстраполировать на генеральную 458 (58,2%), а это практически 521 тысяча муж- совокупность мужчин АР Крым, численность ко- чин региона, не смогла отказаться от этой пагубной торых в 2011 г. (период проведения исследований) привычки, и ежедневно подвергает свое здоровье, составляла 894845 человек, то окажется, что избы- а порой и жизнь, риску. точно питались –27,4 тыс. мужчин, недостаточное Таблица 1 питание в детстве и отрочестве имели еще 41,5 Характеристика курения мужчин АР Крым(по тыс., что позволяет сделать вывод о том, что харак- результатам анкетирования) тер питания примерно каждого десятого мужчины Абсо- в период формирования его организма был несба- Характеристика лютные % лансированным. При оценке характера питания процесса во взрослом периоде жизни у этих же респонден- числа тов выявлено, что жирные сорта мяса ежедневно 1. Курил ли когда-либо употребляют 172 (15,6%) из них, т.е. в пересчете на Да 739 67,4 всю совокупность мужчин Крыма ежедневно этим Нет 357 32,6 сортам мяса отдают предпочтение около 140 тыс. Всего 1096 100,0 человек. При этом примерно столько же мужчин 2.Ежедневное число 158 (14,3%) исключают жирное мясо из своего ра- выкуренных сигарет циона. При опросе выявлено, что вегетарианцами считают себя всего 17 (1,6%) респондентов, что при 1 - 4 92 13,4 экстраполяции на всю совокупность мужчин полу- 5 - 9 112 16,3 острова составляет около 14 тыс. человек. И хотя 10 - 14 139 20,3 большинство 1102 (98,4%) опрошенных мужчин не 15 – 19 118 17,2 является вегетарианцами и 930 (84,4%) респонден- 20 – 24 131 19,1 тов редко или вовсе не употребляют жирное мясо,

106 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Продолжение табл. 1 вообще не пьют (250 - 21,9%), немалая часть (185 25 – 29 54 7,9 - 18,1%) респондентов употребляет алкоголь часто и в больших объемах, а это примерно 62 тыс. из 30 и больше 40 5,8 числа мужского населения Крыма, т. е, практи- Всего 686 100,0 чески каждый пятый мужчина Крыма пьет часто 3.Бросил ли курить и много. Что же касается анализа предпочтений алкогольных напитков, то большинство опрошен- Да 329 41,8 ных мужчин в основном употребляют пиво - 375 Нет 458 58,2 (41,9%), предпочтение водке или же виски отдает практически каждый третий (269 из 894; 30,1%) ре- Всего 787 100,0 спондент из числа употребляющих алкоголь или же каждый четвертый (269 из 1144; 23,5%) из общего Степень выраженности проблемы характери- количества анкетируемых. При экстраполяции на зуют следующие данные: интенсивное курение (10 весь мужской контингент полуострова это состав- сигарет в день и более) отметили большая часть ляет немногим больше 210 тысяч. курильщиков (482 из 686; 70,3%). Обсуждение. Доказано, что наличие контро- Вызывают тревогу данные, полученные в ходе лируемых факторов риска, таких как курение, упо- исследования проблемы алкоголизации мужского требление алкоголя, гиподинамия, нерациональное населения полуострова (табл.2). питание и др. является угрожающим для развития важнейших неэпидемических заболеваний (са- харного диабета, сердечно-сосудистой патологии, Т а б л и ц а 2 . Частота, объем и вид алкогольных напитков, нервно-психических заболеваний и др.), что может употребляемых мужчинами АР Крым привести к росту заболеваемости и преждевре- (по данным опроса) менной смертности мужчин, прежде всего тру- доспособного возраста, экономическим потерям Абсо- общества, ухудшению репродуктивного здоровья, Характеристика процесса лютные % снижению воспроизводства населения, и в конеч- числа ном итоге, к ухудшению демографической ситуа- Не употребляющие алкоголь 250 21,9 ции в регионе [3, 9]. Всего 1144 100 Перспективы дальнейшего развития этого на- Частота употребления правления. С учетом того, что здоровье мужской алкогольных напитков популяции полуострова подвержено влиянию в последние 3 месяца многочисленных факторов риска, устранение это- го влияния могло бы значительно снизить забо- Не употребляли 390 38,2 леваемость и смертность мужчин Крыма, что об- Не более 1 раза в неделю 447 43,7 уславливает необходимость поиска путей выхода Свыше 1 раза в неделю 185 18,1 из сложившейся ситуации на государственном и Всего 1022 100 индивидуальном уровнях, направленных на фор- Объемы употребления мирование установок здорового образа жизни у менее 1 стакана в день 846 94,6 каждого гражданина и в обществе в целом. 1 – 2 стакана ежедневно 34 3,9 ВЫВОДЫ 3 – 9 стаканов ежедневно 3 0,3 1. Таким образом, распространенность кон- 10 и более стаканов 11 1,2 тролируемых факторов риска среди мужской по- ежедневно пуляции Крыма имеет следующие черты: питание Всего 894 100,0 примерно каждого десятого мужчины в период Предпочитаемый формирования его организма и каждого шестого алкогольный напиток взрослого носит характер несбалансированного; каждый четвертый в детстве и отрочестве и каж- Вино 205 22,9 дый второй взрослый мужчина ведет малопод- Пиво 375 41,9 вижный образ жизни; каждый второй мужчина Водка/ виски 269 30,1 является курителем табака, причем половина из Другое 45 5,1 них выкуривает ежедневно по 10 и более сигарет; Всего 894 100,0 практически каждый пятый мужчина региона упо- требляет алкоголь часто и в больших объемах, при И хотя большинство опрошенных мужчин этом каждый четвертый отдает предпочтение вод- употребляют алкоголь редко (447 - 43,7 %) или же ке или же виски.

107 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2. Здоровье мужчин Крыма подвержено влия- спроможна економіка, ефективна держава» К.: нию многочисленных факторов риска, что требует МОЗ України 2011; 18-21. разработки и внедрения мероприятий, направлен- 12. Статистичний щорічник України за 2012 ных на формирование мотивации к здоровому об- рік /за ред. О. Г. Осауленко. – К.: «Август Трейд» разу жизни, и проведения профилактики социаль- 2012; 559. но-значимых заболеваний в регионе. REFERENCES 1. Lebedeva-Nesevrya N.A. Social’nye faktory riska Конфликт интересов. Авторы заявляют об от- zdorov’yu kak ob»ekt upravleniya. Vestnik Permskogo сутствии конфликта интересов. universiteta 2010; 3: 36-41. (In Russ) 2. Pokazateli zdorov’ya naseleniya i ispol’zovaniya ЛИТЕРАТУРА resursov v respublike Krym za 2011-2013 gody. S.: MZ 1. Лебедева-Несевря Н.А. Социальные факто- AR Krym 2014; 310. (In Russ) ры риска здоровью как объект управления. Вест- 3. Suhareva I.A., Tret’yakova O.S. Sverhsmertnost’ ник Пермского университета 2010; 3: 36-41. muzhchin kak aktual’naya problema sovremennogo 2. Показатели здоровья населения и исполь- obshhestva. Tavricheskij mediko-biologicheskij vestnik зования ресурсов в республике Крым за 2011-2013 2014; 3 (67): 85-90. (In Russ) годы. С.: МЗ АР Крым 2014; 310. 4. Fillipov V.L. E’kologiya cheloveka, gigiena i 3. Сухарева И.А., Третьякова О.С. Сверхсмерт- medicina okruzhayushhej sredy na rubezhe vekov: ность мужчин как актуальная проблема современ- sostoyanie i perspektivy razvitiya. Donozologiya i ного общества. Таврический медико-биологиче- zdorovyj obraz zhizni 2010; 43-50. (In Russ) ский вестник 2014; 3 (67): 85-90. 5. Chinapaw M.J. Proper K.I., Brug J., Van M.W., 4. Филлипов В.Л. Экология человека, гигиена Singh A.S. Relationship between young peoples’ и медицина окружающей среды на рубеже веков: sedentary behavior and biomedical health indicators: состояние и перспективы развития. Донозология a systematic review of prospective studies. Obes Rev и здоровый образ жизни 2010; 43-50. 2011; 621-632. 5. Chinapaw M.J. Proper K.I., Brug J., Van M.W., 6. Theodore L. Environmental Health and Hazard Singh A.S. Relationship between young peoples’ Risk Assessment: principles and Calculations. NY: sedentary behavior and biomedical health indicators: CRC Press 2012; 619. a systematic review of prospective studies. Obes Rev 7. Dosmagambetova R.S. Dosmagambetova R.S., 2011; 621-632. Turmuhambetova A.A., Terehin S.P., Kalishev M.G. 6. Theodore L. Environmental Health and Hazard E’kologicheskie riski i zdorov’e naseleniya Medicina i Risk Assessment: principles and Calculations. NY: e’kologiya 2014; 3: 5-10. (In Russ) CRC Press 2012; 619. 8. Hadarcev A.A. Primenenie koncepcii 7. Досмагамбетова Р.С. Досмагамбетова Р.С., skrytogo e’kologicheskogo riska pri ocenke vliyaniya Турмухамбетова А.А., Терехин С.П., Калишев М.Г. faktorov sredy na zdorov’e naseleniya. Vestnik novyh Экологические риски и здоровье населения Меди- medicinskih tehnologij: E’lektronnyj zhurnal 2013; 1: цина и экология 2014; 3: 5-10. 21-24. (In Russ) 8. Хадарцев А.А. Применение концепции 9. Krapіvіna A.A. Zahvoryuvanіst’ na osnovnі klasi скрытого экологического риска при оценке влия- hvorob ta їh poshirenіst’ sered doroslogo naselennya ния факторов среды на здоровье населения. Вест- Ukraїni v gendernomu aspektі (2008 – 2010 rr.). ник новых медицинских технологий: Электронный Ukraїna. Zdorov’ya nacії 2012; 1 (21): 51-55. ( In Ukr ) журнал 2013; 1: 21-24 10. Zajceva N.V., Lebedeva-Nesevrya N.A. 9. Крапівіна А.А. Захворюваність на основні Podhody k postroeniyu e’ffektivnoj regional’noj класи хвороб та їх поширеність серед дорослого на- sistemy informirovaniya o riskah zdorov’yu. Zdorov’e селення України в гендерному аспекті (2008 – 2010 sem’i – 21 vek. 2010, available at: http://fh-21.perm.ru/ рр.). Україна. Здоров’я нації 2012; 1 (21): 51-55. download/5 8.pdf. (In Russ) 10. Зайцева Н.В., Лебедева-Несевря Н.А. Под- 11. Stan zdorov’ya naselennya Ukraїni za stattyu. ходы к построению эффективной региональной Mediko-demografіchna situacіya ta organіzacіya системы информирования о рисках здоровью. Здо- medichnoї dopomogi naselennyu v 2010 rocі: ровье семьи – 21 век. 2010, available at: http://fh-21. Pіdsumki dіyal’nostі sistemi ohoroni zdorov’ya ta perm.ru/download/5 8.pdf. realіzacіya Programi ekonomіchnih reform na 2010 – 11. Стан здоров’я населення України за стат- 2014 rocі «Zamozhne suspіl’stvo, konkurentno- тю. Медико-демографічна ситуація та організація spromozhna ekonomіka, efektivna derzhava» K.: MOZ медичної допомоги населенню в 2010 році: Ukraїni 2011; 18-21. ( In Ukr ) Підсумки діяльності системи охорони здоров’я та 12. Statistichnij shhorіchnik Ukraїni za 2012 rіk реалізація Програми економічних реформ на 2010 /za red. O. G. Osaulenko. – K.: «Avgust Trejd» 2012; – 2014 році «Заможне суспільство, конкурентно- 559. .( In Ukr )

108 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК: 616-056.3+616.8-009.863+616-07 МАРКЕРЫ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ КРАПИВНИЦЕЙ И АНГИООТЕКОМ 1 1 1 2 1 1 Усаченко Ю. В. , Крутиков С. Н. , Кацев А. М. , Лейченко Т. Н. , Наумова Н. В. , Крутикова М. С . 1 Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 94006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия; 2ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница №7, Симферополь», Россия; отделение терапии. Для корреспонденции: Усаченко Ю.В., Медицинская академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского»; E-mail: [email protected] For correspondence: Usachenko J. V., Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, E-mail: [email protected] Information about authors: Usachenko Yu.V. - http://orcid.org/0000-0001-5904-986X РЕЗЮМЕ Аллергия в настоящее время рассматривается как системная патология. Эндогенная интоксикация (ЭИ) – одна из множества причин, вызывающих изменение нормального гомеостаза при аллергии. Для оценки уровня эндогенной интоксикации выделяют несколько групп маркеров ЭИ, включают в себя различные лейкоцитарные индексы (ИЛИ) интоксикации, а также молекулы средней массы (МСМ). В настоящем исследовании изучалось содержания МСМ в крови и гематологических показателей эндогенной интоксикации у больных с различными клиническими проявлениями аллергических реакций, крапивницей и ангионевротическим отеком. Анализ изменений значений МСМ и ИЛИ позволил выявить наличие эндогенной интоксикации у всех больных с аллергическими проявлениями. Полученные данные свидетельствуют о том, что степень выраженности эндогенной интоксикации при ее определении с помощью МСМ и ИЛИ у больных с аллергическими проявлениями находится в прямой зависимости от уровня клинических повреждений. Ключевые слова: аллергия, крапивница, ангиоотек, молекулы средней массы, эндогенная интоксикация.

MARKERS OF ENDOGENOUS INTOXICATION IN PATIENTS WITH ACUTE URTICARIA AND ANGIOEDEMA Usachenko J. V., Krutikov S. N., Katsev A. M., Leichenko T. N., Naumova N. V., Krutikova M. S. Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia SUMMARY Allergy is currently considered as a systemic pathology. Endogenous intoxication (EI) is one of the many reasons that causes change in normal homeostasis for allergies. To assess the level of endogenous intoxication there are several groups of markers of EI which include various leukocyte indexes (LI) intoxication, and also molecules of average mass (MAM). The present study investigated the content of MAM in the blood and hematological parameters of endogenous intoxication in patients with different clinical manifestations of allergic reactions, urticaria and angioedema. Analysis of changes in the values of MAM and LI allowed to identify the presence of endogenous intoxication in all patients with allergic manifestations. The data indicate that the severity of endogenous intoxication which is defined with the help of the MAM and LI in patients who have allergic manifestations is in direct proportion to the level of clinical damage. Key words: allergies, urticaria, angioedema, average weight molecules, endogenous intoxication.

Проблема аллергических заболеваний остается да преимущественно происходит поражение одно- одной из актуальных в связи с увеличением их в го органа. При этом всегда есть опасность развития настоящее время. Частота крапивницы и ангионев- системных изменений[2, 3]. ротического отека довольно высока. Подсчитано, Среди множества причин, вызывающих изме- что в течение своей жизни от 15 до 25% населения нение нормального гомеостаза при аллергии, зани- земного шара имело хотя бы один эпизод крапив- мает эндогенная интоксикация (ЭИ). В результате ницы и/или ангионевротического отека. Кроме этого нарушения, в биологических жидкостях и того, в 46-49% случаев отмечено сочетанное раз- тканях организма накапливаются промежуточ- витие крапивницы и ангионевротического отека. ные и конечные продукты нормального обмена У 40% – только крапивница, а у 11% – изолирован- веществ, продукты нарушенного метаболизма со- ный ангиоотек периферии [1]. единительной ткани, компоненты деградации ее Аллергия в настоящее время рассматривается нормальных структур, а также продукты жизне- как системная патология и даже в тех случаях, ког- деятельности бактерий и антигены, оказывающие

109 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

токсическое влияние и вызывающие дисфункцию лимф. – лимфоциты, эоз. – эозинофилы, б. – различных органов и систем [3, 4]. базофилы. Для оценки уровня эндогенной интоксикации, Индекс реактивного ответа нейтрофилов в настоящее время выделяют несколько групп мар- (ИРОН) рассчитывали по формуле: керов ЭИ. Это биохимические, иммунологические ИРОН = (миел.+ юн.+1) ´пал.´сегм./ и интегральные маркеры. Последние отличаются (лимф.+ б.+ мон.) ´ эоз. своей доступностью и простотой определения и Нейтрофильно-лимфоцитарный индекс включают в себя различные лейкоцитарные индек- (НЛИ): сы (ИЛИ) интоксикации, а также молекулы сред- НЛИ = (миел.+юн.+ пал.+ сегм.)/ лимф. ней массы (МСМ) [3, 5, 6, 7, 8]. Индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ (ИЛ- Как известно, уровень МСМ изменяется в за- СОЭ) рассчитывали по формуле: висимости от метаболического состояния орга- ИЛСОЭ =лейк. ´СОЭ/100, низма и их повышение в крови наблюдается при где: лейк. – лейкоциты, СОЭ – скорость оседания различных патологических состояниях различной лейкоцитов. этиологии и степени тяжести. Клинический ана- У 31 больного методом спектрофотометрии лиз периферической крови продолжает оставаться был определен уровень содержания МСМ в плаз- надежным критерием оценки состояния здоровья ме крови относительно воды и относительно 10% человека. раствора трихлоруксусной кислоты (ТХУ). Опти- В последние годы применение ИЛИ позво- ческую плотность исследовали с помощью спек- ляет, не прибегая к специальным методам иссле- трофотометра СФ-2000 (Россия) в интервале длин дования, оценить состояние здоровья, тяжесть волн 250–300 нм. заболевания, сравнить эффективность методов Статистическую обработку данных проводили терапии. ИЛИ могут изменяться уже на самых с помощью компьютерной программы Microsoft ранних стадиях заболевания и давать оценку со- Office Excel 2007. Определяли среднее арифметиче- стояния адаптации различных звеньев иммунной ское и ошибку среднего (M±m). Анализ результа- системы [9, 10]. тов проводили с использованием параметрических Целью настоящего исследования явилось из- и непараметрических критериев достоверности. учение содержания МСМ в крови и гематологиче- Статистический анализ осуществляли по критери- ских показателей эндогенной интоксикации у боль- ям Стьюдента (t-тест) и Фишера (F – тест). Отли- ных с различными клиническими проявлениями чия средних значений определяемых показателей аллергических реакций, крапивницей и ангио считали достоверными при значениях р£0,05. невротическим отеком. РЕЗУЛЬТАТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ При нарушении метаболизма, вследствие воз- Нами были обследованы пациенты с заболе- действия различных факторов на организм, уста- ваниями, в основе которых лежит аллергическая новлено образование продуктов протеолиза – реакция немедленного типа. Крапивница и ангио- МСМ, часть из которых обладает высокой функ- невротический отек развиваются вследствие одних циональной активностью и при соответствующих и тех же причин и в основе своей имеют одни и те условиях может выступать в роли токсических ак- же патофизиологические механизмы. тивных факторов. Существенно, что при различ- Исследованы образцы крови от 80 больных ных состояниях, МСМ качественно разнообразны, острой крапивницей и ангиоотеком, а также 15 но не исключается наличие общих компонентов, практически здоровых лиц. Причем, у 23 больных биологическое действие которых может вызвать наблюдался ангионевротический отек, у 32 – толь- общие симптомы, которые объединяются в син- ко кожные проявления, а у 25 больных был ангио- дром эндогенной интоксикации. Установлено, что отек и кожные изменения. значительная часть МСМ не только растворена в Для оценки степени интоксикации и состояния плазме крови, но и связана с альбумином и мем- резистентности организма больных рассчитывали браной эритроцитов. следующие ИЛИ [5, 6, 7, 8]: Полученные результаты по содержанию МСМ Модифицированный лейкоцитарный индекс в крови больных с различными проявлениями ал- интоксикации (ЛИИм) лергической реакции представлены в таблице 1. рассчитывали по формуле : ЛИИм =(сегм.+пал.+юн.+миел.+пл.) / (мон.+лимф.+эоз.+б.), где: сегм. – сегментоядерные лейкоциты, пал. – палочкоядерные, юн. – юные, миел. – миелоциты, пл. – плазматические клетки, мон. – моноциты,

110 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Таблица 1 Уровень МСМ у больных ангионевротическим отеком, крапивницей и сочетанным проявлением (относительно воды) Кол-во Группы Длина волн обследо- обследованных ванных 250 нм 260 нм 270 нм 280 нм 290 нм 300 нм 1 Контроль N=7 0,37 ±0,01 0,19 ±0,007 0,18 ±0,01 0,21 ±0,01 0,19 ±0,01 0,09 ±0,007 0,41 ±0,01 0,24 ±0,009 0,22 ±0,01 2 Ангиоотек N=9 0,23 ±0,01 0,19 ±0,01 0,09 ±0,007 * * * 0,47 ±0,01 0,28 ±0,008 0,26 ±0,02 0,28 ±0,02 0,24 ±0,02 0,12 ±0,015 3 Крапивница N=10 * ** * ** * ** * ** ** ** Сочетанный 0,49 ±0,01 0,29 ±0,009 0,27 ±0,01 0,28 ±0,01 0,24 ±0,01 0,13 ±0,008 4 N=12 синдром * ** * ** * ** * ** * ** * ** * – достоверные различия ( р£0,05) с контролем, ** – достоверные различия ( р£0,05) c ангионевротическим отеком, *** – достоверные различия ( р£0,05) с крапивницей. Как видно из данной таблицы, содержание ский вариант аллергической реакции, содержа- МСМ у всех больных выше, чем в контрольной ние МСМ при всех вариантах длины волн было группе. Однако, у больных c ангионевротическим повышено. При этом средние значения оптической отеком достоверные отличия от контрольной груп- плотности при 250, 260, 270, 280, 290 и 300 нм, были пой выявлены только при длинах волн 250, 260 и соответственно 0,49 ±0,01; 0,29±0,009; 0,27±0,01; 270 нм. Эти значения были 0,37±0,01 и 0,41±0,01 у.е. 0,28±0,01; 0,24±0,01 и 0,13±0,008 и достоверно от- (p=0,017); 0,19±0,007 и 0,24 ±0,009 у.е. (p<0,001); личались от контрольной группы, p=0,001-0,007. 0,18 ±0,01 и 0,23 ±0,01 у.е. (p=0,033) соответственно. Также наблюдалось достоверное отличие в содер- У больных, имеющих только кожные прояв- жании МСМ у группы с сочетанным клиническим ления аллергической реакции, содержание МСМ вариантом и группы c ангионевротическим отеком, было достоверно выше, чем в контрольной груп- p=0,001-0,024. При этом показатели ЭИ практиче- пе, при длинах волн 250, 260, 270 и 280 нм и имели ски не отличались от группы больных, имеющих следующие значения 0,47 ±0,01 у.е. (p<0,001); 0,28 только кожные изменения, не наблюдалось. ±0,008 у.е. (p<0,001); 0,26 ±0,02 у.е. (p=0,001) и Таким образом, степень ЭИ наиболее высокая 0,28 ±0,02 у.е. (p=0,031). Кроме того, у этой группы у больных с сочетанным и кожным клиническим больных содержание МСМ было достоверно выше, вариантом аллергической реакции, а наименьшая чем у больных c ангионевротическим отеком, что при ангионевротическом отеке. характеризовалось критериями Стьюдента р= 0,011 Для уточнения полученных данных нами был - 0,031. изучен уровень ЭИ с использованием других по- У больных, имеющих сочетанный клиниче- казателей, таких как ИЛИ, таблица 2. Таблица 2 Показатели ИЛИ у обследованных больных Кол-во Группы обследо- ЛИИм РОН НЛИ ИЛСОЭ ЯИ обследованных ванных

1 Контроль N= 15 1,79±0,13 4,42 ±0,93 2,21 ±0,19 0,67 ±0,05 0,04 ±0,006 3,56±0,55 47,26 ±8,75 4,12 ±0,73 1,61 ±0,32 0,18 ±0,016 2 Ангиоотек N=25 * * * * * 3,79±0,41 49,69 ±8,94 4,27 ±0,51 1,22 ±0,17 0,19 ±0,021 3 Крапивница N=32 * * * * ** * Сочетанный 3,99±0,95 59,49±19,33 3,32 ±0,32 1,29 ±0,39 0,26 ±0,037 4 N=23 синдром * ** *** * ** *** * ** *** * *** * ** *** * – достоверные различия ( р£0,05) с контролем, ** – достоверные различия ( р£0,05) c ангионевротическим отеком, *** – достоверные различия ( р£0,05) с крапивницей.

111 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

ОБСУЖДЕНИЕ В мировой литературе достаточно много работ Изменения лейкоцитарной формулы имеют относительно индекса соотношения нейтрофилов место при целом ряде патологических состояний. и лимфоцитов в крови. Они посвящены прогнози- Исследование лейкоцитарной формулы имеет рованию раннего воспаления, летального исхода большое значение в диагностике большинства за- при циррозе печени и инфаркта миокарда, увели- болеваний, а также для оценки тяжести состояния чению риска развития артериальной гипертензии и эффективности проводимой терапии. Нами из- [6] и другой патологии. учены интегральные гематологические индексы у Анализируя значение НЛИ в сыворотке крови, больных с ангионевротическим отеком, крапив- отмечено, что во всех группах больных уровень ницей и сочетанными проявлениями. Так, уровень был статистически достоверно выше по сравнению показателей ЛИИм и РОН являются доступными, с группой контроля. Средние значения отлича- достаточно информативными и чувствительными лись X1ср.<>X2ср., на уровне значимости p=0,019; индексами эндогенной интоксикации. p<0,001 и p=0,006 соответственно по критерию Уровень ЛИИм у больных всех вариантов кра- Стьюдента. А у больных с сочетанным синдромом пивницы достоверно выше, чем в контрольной значение этого индекса было самое меньшее и дис- группе и уровни значимости по критерию Стью- персии достоверно отличаются, D1<>D2, на уровне дента соответственно равны p=0,005; p<0,001 и значимости p<0,01 относительно больных с ангио- p=0,034. Кроме того, самое высокое значение этого отеком и крапивницей по критерию Фишера. индекса у больных с сочетанным синдромом и оно достоверно отличимо от значений у больных c анги- ЗАКЛЮЧЕНИЕ оневротическим отеком и имеющих только кожные Таким образом, анализ изменений значений проявления. Дисперсии отличаются, D1<>D2, соот- МСМ и ИЛИ позволил выявить наличие эндоген- ветственно p=0,02 и p<0,01 по критерию Фишера. ной интоксикации у всех больных с аллергически- Другой индекс ЭИ РОН имел ту же закономер- ми проявлениями. Причем уровень значений этих ность изменения средних значений показателя и их показателей различный и непосредственно связан достоверных отличий, как с группой контроля, так с клиническими проявлениями. и межгрупповыми. Следует отметить, что если зна- Полученные данные свидетельствуют о том, чение индекса ЛИИм у больных было в 2-2,5 раза что степень выраженности эндогенной интоксика- больше, то значение РОН более чем в 10 раз больше ции при ее определении с помощью МСМ и ИЛИ у чем в контрольной группе. больных с аллергическими проявлениями находит- Индекс ИЛСОЭ дает возможность судить о на- ся в прямой зависимости от уровня клинических личии интоксикации, связанной с инфекционным повреждений. Наибольшие изменения выявлены у (снижение индекса) или аутоиммунным (повыше- больных с сочетанным синдромом, имеющих анги- ние индекса) процессом. оотек и крапивницу. Наименьшие – только ангиоо- Как видно из полученных данных, показатель тек. Анализ МСМ показал, что значения наиболее ИЛСОЭ во всех группах больных достоверно выше достоверно отличимые при определении их на дли- по сравнению с контрольной группой и уровень не волны 250, 260 и 270 нм. Анализ ИЛИ показал значимости достоверных отличий средних зна- наиболее выраженные достоверные отличия таких чений X1ср.<>X2ср., были соответственно равны индексов, как ИРОН и ЯИ. p=0,009; p=0,006 по критерию Стьюдента и p<0,01 по критерию Фишера. Эти значения подтверждают ВЫВОДЫ наличие у обследованных больных аутоиммунного 1. Крапивница, ангионевротический отек и процесса, причем самое выраженное у больных c сочетанный вариант являются тождественными ангионевротическим отеком. по этиопатогенезу аллергозами, отличающимися Ядерный индекс интоксикации во всех груп- локализацией и клиническими проявлениями ал- пах больных был достоверно выше по сравнению лергической реакции имеют различный уровень с группой контроля. Средние значения отличались эндогенной интоксикации. X1ср.<>X2ср., на уровне значимости p<0,001. При 2. Наиболее выраженная степень ЭИ выявля- сравнении значений этого показателя в группах ется у больных в сочетании крапивницы и анги- больных с ангиоотеком и крапивницей различие оневротического отека, а наименьшая при аниго- статистически не достоверно (p>0,05). Самое вы- отеке, что подтверждается изменениями значений сокое значение этого показателя было у больных МСМ и ИЛИ. с сочетанным синдромом 0,26 ±0,037. И оно имело 3. Наиболее достоверные изменения МСМ в достоверное отличие по сравнению с больными исследуемых группах наблюдаются при длинах ангиоотеком 0,18 ±0,016 (p=0,040) по критерию волн 250, 260 и 270 нм, а из интегральных лейко- Стьюдента и с больными крапивницы 0,19 ±0,021 цитарных индексов наиболее информативны были (p=0,040) по критерию Фишера. РОН и ЯИ.

112 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

ЛИТЕРАТУРА 6. Солошенко Э.Н. Прогноз рецидивов у 1. Рахматуллина Н.М., Закирова Г.Н., Макарова больных аллергическими и распространёнными Л.В., Сибгатуллина Н.А., Ахмедзянова Д.Г., Трофи- дерматозами по интегральным гематологическим мова О.Р. Острая крапивница и острый ангиоотек показателям. Международ. мед. журнал. 2011;2: в условиях многопрофильной клиники. Вестник 69-71. современной клинической медицины. 2015; 8 (1): 7. Alkhouri N, Morris-Stiff G, Campbell C, Lopez 93-97. R, Tamimi TA, Yerian L, Zein NN, Feldstein AE. 2. Астафьева Н.Г. Аллергический ринит и его Neutrophil to lymphocyte ratio: a new marker for влияние на астму: роль антигистаминных препара- predicting steatohepatitis and fibrosis in patients with тов в лечении и профилактике // Российский Ал- nonalcoholic fatty liver disease. Liver Int. 2012;32 (2): лергологический Журнал. 2008; (1): 37- 48. 297-302. 3. Алферов В.П. Эндогенная интоксикация у 8. Arzu Ataseven, Aynur Ugur Bilgin , Gulcan детей больных бронхиальной астмой. Вестник но- Saylam Kurtipek, Perihan Ozturk, Nursel Dilek, вых медицинских технологий.2001;8(1):53-56. Huseyin Ataseven. The importance of neutrophil 4. Матвеев С. Б., Федорова Н. В., Годков М. lymphocyte ratio in patients with psoriasis. Clinical А. Оценка эндогенной интоксикации по показате- Medicine Research. 2014;3(2): 40-43. лям среднемолекулярных пептидов при неотлож- 9. Michal Holub1, Ondřej Beran1, Nikola ных состояниях 2009;5:16-18. Kaspříková2, Pavel Chalupa1. Neutrophil to 5. Мордык А.В., Пузырева Л.В., Батищева Т.Л. lymphocyte count ratio as a biomarker of bacterial Клеточные тесты реактивности и эндогенной infections. Cent. Eur. J. Med. 2012; 7(2): 258-261. интоксикации у впервые выявленных социально 10. Ahsen A, Ulu MS, Yuksel S, Demir K, Uysal сохранных больных с инфильтративным тубер- M, Erdogan M, et al. As a new inflammatory marker кулезом легких. Инфекция и иммунитет. 2015; for familial Mediterranean fever: neutrophil-to- 5(3):219–224 lymphocyte ratio. Inflammation 2013;36:1357-1362.

113 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

УДК: 616-001.17-001.1:622-089-039.11-039.3 ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН В СТАДИИ ОЖОГОВОГО ШОКА У ПОСТРАДАВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ШАХТНЫХ ПОЖАРОВ Фисталь Э. Я., Солошенко В. В. Институт неотложной и восстановительной хирургии имени В. К. Гусака, 283045, Ленинский проспект, 47, Донецк Для корреспонденции: Солошенко Виталий Викторович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела термических поражений Института неотложной и восстановительной хирургии имени В. К. Гусака, E-mail: [email protected] For correspondence: Vitalii V. Soloshenko, PhD, Institute Urgent and Recovery Surgery after Gusak, E-mail: [email protected] Information about authors: Fistal E. Ya., htpp//orcid.org/0000-0003-2814-4711 Soloshenko V. V., htpp//orcid.org/0000-0002-5800-5803 РЕЗЮМЕ Обширный дермальный ожог – ведущий компонент, характеризующий тяжесть пострадавшего в результате взрывной шахтной травмы. В статье представлен комплекс лечебно-диагностических, выполняемых в стадии шока пострадавшим в результате шахтных пожаров. Цель исследования – определить влияние первичной хирургической обработки ран в стадии ожогового шока на количество осложнений ожоговой болезни и уровень эндогенной интоксикации у пострадавших в результате взрывов метано-угольной смеси. Проведен сравнительный анализ результатов лечения в двух группах 220 пострадавших, находившихся на лечении в отделе термических поражений Института неотложной и восстановительной хирургии им. В. К. Гусака в период с 1994 по 2013 годы. Средняя площадь термического поражения у изучаемых больных составила 40,2±1,55% поверхности тела, в том числе глубокого 7,77±0,81%. У пострадавших основной группы (n=140) проводилась первичная хирургическая обработка ожоговых ран в стадии ожогового шока. В группу сравнения были включены шахтеры (n=80), находившиеся на лечении в период до 2004 года, которым оперативное лечение ран в шоке не проводилось. Уровень эндогенной интоксикации оценивали по значению лейкоцитарного индекса интоксикации. Первичная хирургическая обработка поверхностных ожоговых ран у пострадавших основной группы проводилась методом дермабразии, путем тангенциальной некрэктомии и методом ультразвуковой кавитации. Затем раневая поверхность укрывалась лиофилизированными свиными ксенотрансплантатами. В результате у пострадавших основной группы достигнуто снижение частоты развития ожогового сепсиса в 3,2 раза, пневмонии в 2,91 раза, токсической энцефалопатии в 1,7 раза. Применение разработанной системы лечения ожоговых ран в стадии ожогового шока достоверно снижает резорбтивную составляющую эндогенной интоксикации на 4 сутки после травмы. Таким образом, первичная хирургическая обработка ожоговых ран позволяет улучшить результаты оказания медицинской помощи пострадавшим в результате шахтных пожаров. Ключевые слова: ожог, первичная хирургическая обработка ран, шок.

PRIMARY SURGICAL TREATMENT OF WOUNDS IN THE PERIOD OF BURN SHOCK IN INJURED MINERS IN A FIRE Fistal E. Ya, Soloshenko V. V. Institute Urgent and Recovery Surgery after Gusak, Donetsk SUMMARY Extensive dermal burn – a leading component characterizing the severity of the victim as a result of explosive mine injury. The article presents a complex diagnostic and treatment performed in a stage of shock victims of mine fires. The purpose of research – to determine the influence of the primary surgical treatment of wounds in burn shock stage on a number of complications of burn disease and the level of endogenous intoxication at victims as a result of explosions of methane-coal mixture. A comparative analysis of the results of treatment in two groups of 220 victims who were treated in the Department of thermal injuries of the Institute Urgent and Recovery Surgery in the period from 1994 to 2013. The average size of thermal lesions in the studied patients was 40,2 ± 1,55% body surface, including deep 7,77 ± 0,81%. In patients of the main group (n = 140) performed primary surgical treatment of burn wounds in burn shock stage. The comparison group included miners (n = 80), who were treated in the period up to 2004, which the surgical treatment of wounds in shock not fulfilled. The level of endogenous intoxication was evaluated by the value of the leukocyte index of intoxication. Primary surgical treatment of superficial burn wounds from the main group affected by dermabrasion, performed by tangential necrectomia, and method of ultrasonic cavitation. Then the wound surface covered of lyophilized porcine xenografts. As a result, affected the main group achieved a reduction in the incidence of burn sepsis is 3.2 times, 2.91 times pneumonia, toxic encephalopathy 1.7 times. The application of the system of treatment of burn wounds in burn shock period reliably decreases component of endogenous intoxication on day 4 after injury. Thus, the primary surgical treatment of burn wounds can improve the results of medical assistance to victims of mine fires. Key words: burns; primary surgical treatment of wounds; shock.

114 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Обширный дермальный ожог – ведущий ком- МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ понент, характеризующий тяжесть пострадавшего Исследование основано на данных обследо- в результате взрывной шахтной травмы. По дан- вания и оперативного лечения 220 пострадавших ным комбустиологов ведущих ожоговых центров при взрывах метано-угольной смеси на глубоких мира, внедрение оперативного лечения в стадии угольных шахтах Донбасса. Все исследуемые по- ожогового шока у пострадавших с обширными страдавшие имели термическую травму, сопрово- дермальными ожогами позволило значительно ждавшуюся ожоговым шоком. Термическая травма снизить количество осложнений ожоговой болез- была ведущим шокогенным фактором у всех по- ни [1, 2, 3]. Авторы на основании 40 летнего опыта страдавших. Пострадавшие, у которых не разви- подчеркивают, что при лечении тяжелообожжен- лась ожоговая болезнь, не были предметом нашего ных в 60-80 годы причиной смерти был ожоговый изучения ввиду несоответствия задачам исследова- шок и сепсис, то начиная с 90-х годов, благодаря ния. Всем пострадавшим проводилась интенсивная развитию интенсивной терапии и раннему хирур- противошоковая терапия в соответствии с прото- гическому лечению летальность уменьшилась, од- колами, различий в качественном и количествен- нако основной причиной смерти является синдром ном составе инфузионных сред на протяжении полиорганной недостаточности и сепсис. [4, 5, 6]. изучаемого периода отмечено не было. Антибак- В работах многих зарубежных комбустиологов териальная терапия проводилась в соответствии с подчеркивается, что операции в шоке возможны данными бактериальных посевов из ран и крови только благодаря четко отлаженной системе, вклю- обожженных веем пострадавшим. Неотложные чающей в себя: экспертизу тяжести пострадавшего оперативные вмешательства выполнялись всем комбустиологом на месте, аэромобильную транс- пострадавшим в срок в стадии ожогового шока в портировку, специализированную интенсивную соответствии с показаниями: некротомии - при терапию. Неоднократно в работах подчеркивается, наличии местного гипертензивного-ишемическо- что выполнение операций в ожоговом шоке воз- го синдрома, нейрохирургические операции - при можно при стабилизации основных параметров черепно-мозговых травмах. У всех пострадавших гомеостаза [7,8]. Только при выполнении всех этих ожог сочетался с термоингаляционной травмой и условий оперативное лечение в шоке увеличивает отравлением угарным газом, а также в 34% случаев выживаемость среди пострадавших с обширными комбинировался с механическими повреждениями дермальными ожогами. В роботах авторов пред- (ушибы, гематомы, ссадины, резаные раны). ставлен накопленный материал о применении лио- Для решения задачи исследования была сфор- филизированной ксенокожи в качестве временного мирована основная группа из 140 обожженных. биологического покрытия при дермальных ожогах. Пострадавшие находились на лечении в Донецком Все операции были выполнены в стадии ожогового ожоговом центре с 2004 по 2013 год. Оперативное шока, если после удаления погибшего эпидерми- лечение в стадии ожогового шока включало в себя са раневая поверхность была жизнеспособной, то первичную хирургическую обработку ожоговых выполнялась ксенопластика. Если раневая поверх- ран, соответствующих поверхностному ожогу, с ность была представлена тонким дермальным стру- одновременным закрытием послеоперационной пом, то проводилось его иссечение электродерма- раневой поверхности лиофилизированной ксено- томом с последующей пластикой жизнеспособной кожей. Группу сравнения составили 80 обожжен- поверхности ксенотрансплантатом. Как отмечают ных шахтеров, находившихся на лечении в ожого- авторы, внедрение данных операций существенно вом центре с 1994 по 2003 год, которым указанное снизило тяжесть ожоговой болезни у шахтеров, по- выше оперативное вмешательство в стадии ожого- страдавших при пожарах на угольных шахтах КНР вого шока, не выполнялось. По данным статисти- и комбинированных термомеханических травмах у ческого анализа пострадавшие основной группы военнослужащих [9,10]. В нашей клинике проведен были сопоставимы с пациентами группы сравне- анализ оказания медицинской помощи шахтерам, ния (табл. 1). пострадавшим в результате взрывов метано-уголь- В работе использовалась классификация ожо- ной смеси, выработаны рекомендации по лечению гов в соответствии МКБ 10. Ожог первой степени – таких больных, составлены практические рекомен- эритема, ожог второй степени – пузыри, потеря дации. эпидермиса, ожог третьей степени - глубокий не- Цель исследования – определить влияние пер- кроз подлежащих тканей, утрата всех слоев кожи. вичной хирургической обработки ран в стадии В данном исследовании ожоги первой степени не ожогового шока на количество осложнений ожого- учитывались. вой болезни и уровень эндогенной интоксикации у пострадавших в результате взрывов метано-уголь- ной смеси.

115 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Таблица 1. Характеристика пострадавших по основным признакам Основная группа Группа сравнения Показатель p n=140 n=80 р=0,15 Возраст, лет 36,21±0,71 38,0±1,09 t-критерий Стьюдента Общая площадь поражения, р=0,76 39,66±1,97% 41,16±2,52% % п.т. t-критерий Стьюдента Площадь глубокого ожога, р=0,99 7,71±1,26% 11,25±1,67% % п.т. t-критерий Стьюдента I ст-56 I ст-22 Термоингаляционное p=0,06 II ст. -55 II ст. -31 поражение (степень) критерий χ2 Пирсона III ст.-29. III ст.-27. I ст-63 I ст-30 р = 0,83 Отравление СО (степень) II ст. -39 II ст. -28 критерий χ2 Пирсона III ст.-38. III ст.-22. лёгкая -30 лёгкая-25 Черепно-мозговая травма р=0,25 сред. тяж. - 8 сред. тяж. - 4 (степень) критерий χ2 Пирсона тяжелая -14 тяжелая -11 р=0,29 Время поступления (час) 7,76±0,28 6,94±0,41 t-критерий Стьюдента

Диагностика тяжести ожогового шока у ис- вмешательства. Первичная хирургическая обработ- следуемого контингента пострадавших проводи- ка ожоговых ран проводилась только там, где пред- лась на основании индекса тяжести поражения полагался поверхностный ожог для одновременно- (ИТП), принятого на момент выполнения работы го выполнения ксенопластики раневой поверхно- для определения тяжести ожогового шока на тер- сти. Решение о возможности проведения операции ритории Украины [11]. ИТП включает в себя сумму у всех 140 больных основной группы принимали параметров ожоговой травмы. При поверхностном на основании следующих клинических критериев: ожоге (II - степени) - 1% пораженной поверхности сохраненное сознание, тахикардия менее 120 уда- тела соответствует 1 баллу ИТП, при глубоком ров в минуту, систолическое давление более 110 мм дермальном ожоге (III степени) - 1% обожженной ртутного столба без поддержки адрено-миметиков, поверхности тела даёт 3 балла. С учетом получен- центральное венозное давление выше 0 мм водно- ной суммы: ИТП от 20 до 30 баллов расценивается го столба, диурез более 0,5 мл/кг/час. Для оценки как легкий ожоговый шок, ИТП от 31 до 60 бал- состояния микроциркуляции коже использовали лов - ожоговый шок средней тяжести, ИТП от 61 лазерную доплеровскую флоуметрию (ЛДФ). До до 90 баллов - тяжелый ожоговый шок, ИТП свы- операции исследовали микроциркуляцию в непо- ше 91 баллов - крайне тяжелый ожоговый шок. В раженной коже в области латеральной лодыжки на основной группе у 10 (7,14%) пострадавших диа- обеих голенях (наличие защитной обуви препят- гностированы легкий ожоговый шок, у 39 (27,86%) ствовало получению ожогов в этой области у 95% средней тяжести шок, у 51 (36,42%) тяжелый и в 40 пострадавших). При получении показателя микро- случаях (28,57%) крайне тяжелый ожоговый шок. В циркуляции более 0,1 перфузионной единицы (ПФ. группе сравнения распределение по тяжести ожо- ЕД) считали возможным интраоперационную ЛДФ гового шока было таким же в процентном отноше- диагностику глубины термического поражения со- нии: у 9 (11,25%) пострадавших был легкий ожого- гласно разработанному способу. Если показатель вый шок, у 19 (23,75%) шахтеров средней тяжести, микроциркуляции на периферии был менее 0,1 в 28 (35%) тяжелый и в 24 случаях (30%) диагности- ПФ.ЕД., оперативное вмешательство откладыва- рован крайне тяжелый ожоговый шок. Выделенные лось на несколько часов, до появления микроцир- подгруппы в зависимости от тяжести ожогового куляторного ответа. В операционной проводилась шока были использованы для изучения среднего обработка ожоговых ран раствором антисептика, значения лейкоцитарного индекса интоксикации у не изменяющего цвет ткани. пострадавших основной и группы сравнения. Первичная хирургическая обработка ожо- Хирургическое лечение в стадии ожогового говой раны в виде дермабразии выполнялась до шока у пациентов основной группы начиналось полного удаления остатков погибшего эпидерми- с оценки предполагаемой площади оперативного са и копоти. В таких случаях не было сомнений в

116 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

жизнеспособности подлежащих тканей, раневая логический раствор. Ультразвуковую кавитацию поверхность укрывалась лиофиллизированной проводили на всей протяженности ожоговой раны ксенокожей. В других случаях для дифференци- до появления капиллярного кровотечения в виде альной диагностики поверхностного и глубокого «росы». Затем всю раневую поверхность укрывали ожога у пациентов основной группы применялся ксенотрансплантатами. разработанный функциональный способ на осно- Кроме клинических данных мы проанализиро- ве определения показателя микроциркуляции при вали динамику лейкоцитарного индекса интокси- помощи ЛДФ. При выявлении перфузии на уровне кации (ЛИИ) в группах, для того чтобы оценить более или равно 0,1 перфузионные единицы – ра- влияние оперативного лечения в стадии ожого- невая поверхность признавалась жизнеспособной вого шока на один из параметров, характеризую- и подлежала временному закрытию биологическим щих уровень эндогенной интоксикации (расчет по покрытием. Если показатель перфузии был менее методике предложенной Я.Я. Кальф-Калифом в указанной цифры, раневая поверхность признава- 1941 г.). Для этого были отобраны данные гемато- лась дермальным глубоким ожогом и местное ле- логического анализа на вторые, четвертые, седьмые чение до последующей некрэктомии проводилось и десятые сутки после травмы у пациентов обеих под повязками с гиперосмолярными мазями. групп. Данный показатель был отобран нами из У 21 больного (28%) основной группы при многих известных по одной причине – наличие наличии участков тонкого плотного дермально- клинического анализа крови в динамике у всех 220 го струпа выполнялась первичная хирургическая исследуемых пострадавших, находившихся в кли- обработка ожоговых ран путем тангенциальной нике с 1994 по 2013 год. При изучении средних зна- некрэктомии ножом Хамби, либо дисковым дер- чений ЛИИ у обожженных обеих групп с легким матомом. Шаг лезвия ножа устанавливался в зави- ожоговым шоком статистических выводов мы не симости от локализации на теле некротического делали из-за малых подгрупп (10 в основной груп- струпа: до 0,5 мм на тыле кисти, до 0,6 мм по пе- пе и 9 в группы сравнения). редней поверхности предплечья и до 0,7 мм по той же поверхности плеча. Аналогично максимальная СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА толщина иссекаемого струпа по задней поверх- Все цифровые данные, полученные в результа- ности предплечья составляла до 1,0 мм. Данные те исследования, вносились в таблице программы цифры соответствуют среднестатистической по- Excel 7.0. Математическую обработку полученных ловине минимальной толщины кожи взрослого результатов проводили с использованием паке- мужчины на каждом указанном участке тела. После та программ «STATISTICA 6». На первом этапе выполнения подобной первичной хирургической рассчитывали групповые показатели суммарной обработки ожоговых ран выполняли лазерную статистики - среднюю арифметическую величину допплеровскую флоуметрию раневой поверхности (M) и ошибку средней (m). Для выбора критерия согласно разработанному способу (патент Украины оценки значимости парных различий проверяли №53452 от 11.10.2010.). Площадь выполнения пер- соответствие формы распределения нормально- вичной хирургической обработки ожоговых ран в му, используя критерий Колмогорова-Смирнова, виде тангенциальной некрэктомии, проводимой в а также контролировали равенство генеральных стадии шока, составляла 4,82±0,31 % п.т. Данный дисперсий с помощью F-критерия Фишера. Учиты- вид первичной хирургической обработки требовал вая, что этим условиям удовлетворяла лишь часть особой осторожности при выполнении оператив- эмпирических распределений признаков, провер- ного вмешательства в стадии ожогового шока для ку гипотезы о равенстве генеральных средних в предупреждения травматизации оставшихся жиз- этих случаях проводили с помощью U-критерия неспособных структур. Манна-Уитни для независимых переменных. При Первичная хирургическая обработка ожого- соответствии данных нормальному распределению вых ран с наличием тонкого дермального струпа использовали t-критерий Стьюдента для несвязан- успешно выполнялась с помощью ультразвуковой ных выборок. Качественные признаки сравнива- кавитации у 12 шахтеров основной группы (8,57%), лись с помощью критерия χ2 Пирсона. Нулевую согласно разработанному «Способу дермабразии гипотезу отвергали при p<0,05. поверхностных ожогов в ранние сроки получения травмы с помощью ультразвуковой кавитации» РЕЗУЛЬТАТЫ (Патент Украины №6666 от 10.01.2012). Способ Средний срок выполнения первичной хирурги- осуществляли следующим образом: удаление по- ческой обработки ожоговых ран с одномоментным гибших тканей выполнялось при помощи ультра- закрытием временным биологическим покрытием звукового кавитатора «Sonoka- 400» в течение 60 (ксенопластикой) у пациентов основной группы секунд, мощностью 4×105 мВатт/м2. В качестве составил 29,57±1,24 часов после травмы. Средняя акустической среды обычно использовали физио- площадь выполненной ксенопластики в основ-

117 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

ной группе составила 19,0±3,06%, что соответ- с жизнью травм. Остальные 6 (4,29%) пострадав- ствует поверхности тела мужчины среднего роста ших в результате взрывов метано-угольной смеси 3359,44±61,07 см2. Максимально (у 9 обожженных с обширными ожогами погибли в течение 4-7 суток шахтеров основной группы 6,43%) первичная хи- вследствие развития полиорганной недостаточно- рургическая обработка ожоговых ран с последу- сти и раннего ожогового сепсиса. Трое шахтеров ющей ксенопластикой в стадии ожогового шока (2,14%) умерли на 8 и 16 сутки вследствие тяжелых выполнялась на площади 58% поверхности тела за осложнений ожоговой болезни (сепсис, пневмо- одну операцию, при этом использовано 10000 см2 ния). В группе сравнения умер 21 шахтер, леталь- лиофилизированной ксенокожи. ность в группе составила (26,25%). В группе срав- Дальнейшая тактика оперативного лечения в нения распределение погибших по срокам было группах в стадии ожоговой токсемии и септико- несколько иным: трое больных (3,75%) умерло в токсемии определялась в зависимости от глуби- первые трое суток от несовместимых с жизнью ны поражения. Первая некрэктомия в основной травм, 12 (15%) шахтеров погибли в течение 4-7 группе выполнялась в среднем на 10,63±1,1 сутки, суток от сепсиса и полиорганной недостаточности, в группе сравнения первую некрэктомию выпол- остальные 6 (7,5%) умерли на 8,9 и 11 сутки ле- няли на 13,12±1,55 сутки. По срокам проведения чения вследствие тяжелых осложнений ожоговой некрэктомии различий между группами не выяв- болезни (сепсис, пневмония, токсическая энцефа- лено (р=0,19). Первая аутодермотрансплантация в лопатия). основной группе выполнялась на 17,88±1,06 сутки, в группе сравнения на 19,88±1,56 сутки после трав- ОБСУЖДЕНИЕ мы (различий нет, так как р=0,27). Как видно из Исходя из представленных данных, выражен- представленных данных в обеих группах средние ное снижение количества наиболее опасных ос- сроки основных видов оперативного лечения глу- ложнений ожоговой болезни позволило снизить боких ожогов не отличались. летальность с 26,25% до 10% - в 2,6 раза (р=0,007). В Благодаря проводимой тактике раннего хи- первые трое суток в обеих группах отмечена гибель рургического лечения в стадии ожогового шока примерно одинакового процента пострадавших: удалось в ранние сроки уменьшить площадь ожо- 3,57% в основной группе и 3,75% в группе сравне- говых ран за счет закрытия временным биологи- ния от несовместимых с жизнью травм. Однако, в ческим покрытием участков поверхностного дер- следующий временной промежуток с 4 до 7 суток мального ожога. Данный факт подтвержден при в основной группе умерло 4,29% пострадавших, а в анализе осложнений в группах: сепсис развился у группе сравнения 15%, то есть в основной группе в 16 (11,43%) шахтеров основной группы, пневмония этот период пострадавшие умирали в 3,5 раза реже. у 21 (15%), токсическая энцефалопатия наблюда- Указанные сроки развития летальных исходов сви- лась у 38 (27,14%) пострадавших в результате взры- детельствуют о том, что проводимое оперативное ва метано-угольной смеси. Осложнения в группе лечение в стадии ожогового шока обеспечивает сравнения распределились следующим образом: снижение количества летальных исходов у паци- сепсис диагностирован и подтвержден у 30 (37,5%) ентов основной группы. Такая же аналогичная тен- больных, пневмония развилась у 35 (43,75%), энце- денция по показателю летальности наблюдалась в фалопатия у 37 (46,25%) пострадавших. Как видно последующую вторую неделю после травмы: 2,14% из представленных данных частота развития ожо- в основной группе против 7,5% в группе сравне- гового сепсиса в основной группе на 26,07% досто- ния. Снижение в 3,5 раза летальности в основной верно меньше чем в группе сравнения (р=0,0001). группе по сравнению с группой сравнения в пери- На 28,75% достоверно снизилось количество пнев- од с четвертых по седьмые сутки после травмы мы моний в основной группе (р=0,0001). На 19,11% можем объяснить только влиянием ранних опера- достоверно уменьшилось количество токсической тивных вмешательств, выполненных в стадии ожо- энцефалопатии (р=0,004). Таким образом, исполь- гового шока. Другие оперативные вмешательства зование тактики раннего хирургического лечения в в группах выполнялись в более поздние сроки и в стадии ожогового шока позволило уменьшить других стадиях ожоговой болезни исходя из пред- частоту осложнений ожоговой болезни: сепсиса в ставленных выше данных. 3,2 раза, пневмонии в 2,91 раза, энцефалопатии в Подтверждением данному заключению послу- 1,7 раза. жил сравнительный анализ среднего значения лей- Среди пациентов основной группы наблюдали коцитарного индекса интоксикации в выделенных 14 смертельных исходов, летальность в группе со- подгруппах в зависимости от тяжести ожогового ставила 10%. В первые трое суток в основной груп- шока (Табл. 2.). пе погибло 5 шахтеров (3,57%) от несовместимых

118 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Таблица 2. Среднее значение лейкоцитарного индекса интоксикации в подгруппах обожженных (в условных единицах) Средней тяжести шок Тяжелый шок Крайне тяжелый шок Время основная сравнения основная сравнения основная сравнения n=39 n=19 n=51 n=28 n=40 n=24 вторые 4,35±0,21 3,81±0,29 6,63±0,35 5,54±0,86 9,04±0,58 8,4±0,88 сутки четвертые 3,9±0,58* 4,89±0,23* 6,72±0,26* 8,32±0,59* 7,68±0,28* 11,41±1,05* сутки седьмые 2,94±0,17* 5,28±0,37* 5,45±0,3 7,57±0,73 6,39±0,3 7,12±0,63 сутки десятые 2,5±0,17* 3,71±0,29* 3,77±0,24* 5,74±0,45* 4,39±0,22 6,47±0,83 сутки *различия в ряду между средними значениями ЛИИ в подгруппах достоверны при р˂0,05.

Полученная достоверная разница в подгруп- 2. Алексеев А.А., Салахиддинов К.З, Гаврилюк пах между средними значениями ЛИИ у пациен- Б.К., Тюрников Ю.И. Комплексное лечение глубо- тов основной и группы сравнения на четвертые ких ожогов на основе применения хирургической сутки после травмы подтвердила наше положение некрэктомии и современных биотехнологических о том, что выполнение первичной хирургической методов. Анналы хирургии. 2012; 6: 41-45. обработки ожоговых ран с последующей ксено- 3. Swanson J.W., Otto A.M., Gibran. N.S. пластикой в стадии ожогового шока позволяет Trajectories to death in patients with burn injury. J. статистически значимо снижать уровень эндоген- Trauma Acute Care Surg. 2013; 74(1): 282-288. https:// ной интоксикации у пострадавших шахтеров, по doi.org/10.1097/ta.0b013e3182788a1c. сравнению с группой, где данный вид оперативно- 4. Nahabedian M.Y. AlloDerm performance го лечения в шоке не проводился. Отмечено, что у in the setting of prosthetic breast surgery, infection, пациентов основной группы с крайне тяжелым те- and irradiation. Plastic and Reconstructive Surgery. чением ожогового шока получено снижение ЛИИ 2009;.124(6): 1743-1753. https://doi.org/10.1097/ на 4 сутки после травмы, в то время как в группе prs.0b013e3181bf8087. сравнения в этот же период наблюдался рост ЛИИ, 5. Sun T. Transplantation of microskin autografts что совпадает с пиком летальных исходов в дан- with overlaid selectively decellularized split-thickness ной группе шахтеров в интервале 4-7 сутки после porcine skin in the repair of deep burn wounds. J. Burn травмы. Care Res. 2011; 32(3): 67-73. https://doi.org/10.1097/ bcr.0b013e318217f8e2 ВЫВОДЫ 6. Shakespeare P.G. The role of skin substitutes Внедрение тактики первичной хирургической in the treatment of bum injuries. J. Clin. Dermatol. обработки ран в стадии ожогового шока с последу- 2005; 23(4): 413-418. https://doi.org/10.1016/j. ющим закрытием временным биологическим по- clindermatol.2004.07.015. крытием позволяет улучшать результаты оказания 7. Pham C., Greenwood J., Cleland H. медицинской помощи пострадавшим вследствие Bioengineered skin substitutes for the management of взрывов метано-угольной смеси. Данное положе- burns: a systematic review. Burns. 2007; 33(8): 946-957. ние подтверждено снижением летальности в 2,6 https://doi.org/10.1016/j.burns.2007.03.020. раза главным образом за счет снижения частоты 8. Michel H.E. Hermans M.H. Porcine xenografts развития осложнений ожоговой болезни: сепсиса, vs. (cryopreserved) allografts in the management of пневмонии и токсической энцефалопатии, а также partial thickness burns: Is there a clinical difference. динамикой снижения уровня лейкоцитарного ин- Burns. 2014; 40(3): 408-415. DOI: http://dx.doi. декса интоксикации. org/10.1016/j.burns.2013.08.020 9. Chen X.L., Xia Z.F., Wei H.F. Escharectomy Конфликт интересов. Авторы заявляют об от- and allografting during shock stage reduces insulin сутствии конфликта интересов. resistance induced by major burn. J. Burn Care Res. 2011; 32(3): 59-66. https://doi.org/10.1097/ ЛИТЕРАТУРА bcr.0b013e31820aaf96 1. Zhou Y. Experiences in rescue and treatment 10. Zajicek R., Matouskova E., Broz L. New of mass burn casualties in fifty years. Zhonghua Shao biological temporary skin cover Xe-Derma in the Shang Za Zhi. 2008; 24(5): 325-327. treatment of superficial scald burns in children.

119 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Burns. 2011; 37(2): 333-337. https://doi.org/10.1016/j. 6. Shakespeare P.G. The role of skin substitutes burns.2010.07.009 in the treatment of bum injuries. J. Clin. Dermatol. 11. : Фисталь Э.Я., Козинец Г.П., Самойленко 2005; 23(4): 413-418. https://doi.org/10.1016/j. Г.Е. Комбустиология. Донецк: Мс; 2006. clindermatol.2004.07.015. 7. Pham C., Greenwood J., Cleland H. REFERENCES Bioengineered skin substitutes for the management of 1. Zhou Y. Experiences in rescue and treatment burns: a systematic review. Burns. 2007; 33(8): 946-957. of mass burn casualties in fifty years. Zhonghua Shao https://doi.org/10.1016/j.burns.2007.03.020. Shang Za Zhi. 2008; 24(5): 325-327. 8. Michel H.E. Hermans M.H. Porcine xenografts 2. Alekseev A.A., Salakhiddinov K.Z., Gavrilyuk vs. (cryopreserved) allografts in the management of B.K., Tyurnikov Yu.I. Complex treatment of deep partial thickness burns: Is there a clinical difference. burns on basis of surgical treatment and modern Burns. 2014; 40(3): 408-415. DOI: http://dx.doi. biotechnological methods Annaly khirurgii. 2012; 6: org/10.1016/j.burns.2013.08.020 41-45. (In Russ). 9. Chen X.L., Xia Z.F., Wei H.F. Escharectomy 3. Swanson J.W., Otto A.M., Gibran. N.S. and allografting during shock stage reduces insulin Trajectories to death in patients with burn injury. J. resistance induced by major burn. J. Burn Care Trauma Acute Care Surg. 2013; 74(1): 282-288. https:// Res. 2011; 32(3): 59-66. https://doi.org/10.1097/ doi.org/10.1097/ta.0b013e3182788a1c. bcr.0b013e31820aaf96 4. Nahabedian M.Y. AlloDerm performance 10. Zajicek R., Matouskova E., Broz L. New in the setting of prosthetic breast surgery, infection, biological temporary skin cover Xe-Derma in the and irradiation. Plastic and Reconstructive Surgery. treatment of superficial scald burns in children. 2009; 124(6): 1743-1753. https://doi.org/10.1097/ Burns. 2011; 37(2): 333-337. https://doi.org/10.1016/j. prs.0b013e3181bf8087. burns.2010.07.009 5. Sun T. Transplantation of microskin autografts 11. Fistal’ E.Ya., Kozinets G.P., Samoilenko G.E. with overlaid selectively decellularized split-thickness Kombustiologiya. Donetsk: Ms; 2006. (In Russ). porcine skin in the repair of deep burn wounds. J. Burn Care Res. 2011; 32(3): 67-73. https://doi.org/10.1097/ bcr.0b013e318217f8e2

120 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК: 579:616.992.282:575 ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ CANDIDA ALBICANS И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИХ ГЕННЫХ ДЕТЕРМИНАНТ Хайтович А. Б., Гаффарова А. С. Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 294006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Хайтович Александр Борисович, доктор медицинских наук, профессор кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии, Медицинская академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», E-mail: [email protected] For correspondence: Aleksandr B. Khaitovich, MD, Professor of the Department of Microbiology, Virusology and Immunology, Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, E-mail: [email protected] Авторский профиль на портале http// orcid.org: Хайтович А.Б./ Khaitovich A.B. orcid.org/0000-0001-9126-1182 Гаффарова А.С./Gaffarova A.S. orcid.org/0000-0001-8757-9585 РЕЗЮМЕ Исследовали факторы патогенности Candida albicans и кодирующие их гены, экспрессия которых при определенных условиях приводит к развитию оппортунистических кандидозов. C. albicans - представитель нормальной микрофлоры человека. Иммунодефицитные состояния в организме активируют экспрессию генов, которые кодируют факторы патогенности и чаще всего представлены белками - инвазинами, адгезинами, различными ферментами, обеспечивающими диморфизм, формирующие биопленки, гидролазами. Различные факторы патогенности кодируются разными структурами: адгезины -агглютининоподобными белками (группа Als и Hwp1), которые относятся к GPI-связанным белкам; инвазины – белками группы Als и Ssp; диморфизм - белками Als3, Hwp1, Sap4, Sap5, Sap6; формирование биопленок, детерминируемое геном HSP90, обеспечивает резистентность к иммунным механизмам организма хозяина и устойчивость к антибиотикам; секреция гидролаз связана с выделением липазы Lip8, аспарагиновой протеазы Sap и фосфолипазой B, что способствует разрушению клеточных структур клеток хозяина и тем самым обеспечивает получение питательных веществ микробами. Современные молекулярно-генетические методы позволяют определять гены факторов патогенности, что представляется важным не только для идентификации и установления вида микроорганизма, но и выявления потенциальной возможности C. albicans вызвать патологический процесс, изучить наличие мишеней для эффективной терапии и диагностики возбудителя. Ключевые слова: Candida albicans; факторы патогенности; гены.

PATHOGENICITY FACTORS OF CANDIDA ALBICANS AND DETERMINATION OF THEIR GENES Khaitovich A. B., Gaffarova A. S. Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia

SUMMARY Investigated the factors of pathogenicity of Candida albicans and their coding genes whose expression under certain conditions lead to the development of opportunistic candidiasis. Candida albicans is a member of the normal human microbiome. Immunodeficiency activate the expression of genes encoding pathogenicity factors often presented by proteins, among which are invasins, adhesins, various enzymes providing dimorphism, biofilm formation, and hydrolases. Different pathogenic factors are encoded by different structures: adhesins by the agglutinin-like sequence (Als and Hwp1 group) that belong to GPI-linked proteins; invasins by the proteins of Als and Ssp group; dimorphism is associated with proteins Als3, Hwp1, Sap4, Sap5, Sap6; biofilm formation expressed by gene HSP90 provides stability to the immune mechanisms of the host organism and resistance to the antibiotics; secretion of hydrolases is associated with producing of lipase Lip8, aspartic proteases Sap and phospholipase B, facilitating destruction of cell structures of host cells and thereby provides the obtaining of nutrients by microbes. Modern molecular genetic methods make it possible to identify genes of pathogenicity factors, which are important not only for the identification and ascertainment species of the microorganisms, but also identifying possibility of C. albicans to cause a disease process, to examine the availability of effective targets for therapy and diagnosis of the disease pathogen. Key words: Candida albicans; pathogenicity factors; genes.

Candida albicans – представитель нормальной кандидоз), до тяжелых системных диссеминиро- микрофлоры человека. При иммунодефицитных ванных инфекций (кандидозный сепсис) [1]. состояниях различного генеза C. albicans способ- Заболевания, вызванные C. albicans, доста- ны вызывать разные патологические процессы: от точно широко распространены среди людей, осо- поверхностных инвазий (оральный и вагинальный бенно у женщин. Около 75% женщин болеют как

121 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

минимум, один раз в жизни вульвовагинальным [6]. кандидозом, из них 40-50% – повторно. Оральные кандидозы могут распространяться на слизистую РЕЗУЛЬТАТЫ оболочку ротоглотки и пищевода у лиц с дис- При изучении факторов патогенности C. функциями иммунной системы, вызывая тяжелую albicans было установлено, что наибольшее значе- системную патологию. Заболевания, вызванные C. ние в патогенезе имеют: albicans относят к оппортунистическим и внутри- • адгезия, опосредует прикрепление C. больничным инфекциям. Инвазивный кандидоз albicans к клеткам организма хозяина, который обе- является самым распространенным внутриболь- спечивается генами группы ALS, наибольшее зна- ничным микозом, ежегодно в мире регистрируется чение среди которых имеет ген ALS 3. Кроме того, более 400 тыс. случаев заболеваний, среднегодовая известны нуклеотидные последовательности генов распространенность составляет от 2,4 до 29 случа- ALS 2, ALS 4-7 [7]; ев на 100 тыс. населения, а частота в стационарах • инвазия, обеспечивающая проникновение различных стран варьирует от 0,33 до 24 случаев на в клетки-хозяина, основана на двух взаимодопол- 1000 госпитализированных [1, 2]. няющих механизмах: индуцированном эндоцитозе, Патологический процесс заболеваний, вызы- который опосредованный белками, экспрессируе- ваемых C. albicans, связан с факторами патогенно- мыми генами ALS 3 и SSA 1; и активном проникно- сти: морфологической трансформацией, адгезией, вении, который недостаточно изучен [8]; инвазией, тигмотропизмом, формированием био- • диморфизм – трансформация с дрожже- пленок, секрецией гидролаз и т.д., которые детер- вой формы в гифальную, при этом гифы способ- минированы в геноме микроба. Наличие комплек- ствуют инвазии, а дрожжевые формы участвуют са факторов патогенности у C. albicans является не в диссеминации. Наибольшее значение в данном только одной из важных предпосылок для прояв- процессе играет ген HSP 90 [9]. ления тяжести патологического процесса, но веро- • секреция гидролаз - способствует актив- ятно может определять возможность перехода его ному проникновению в клетки хозяина и повы- из оппортунистической в клиническую инфекцию. шает эффективность получения внеклеточных Однако, в процессе выделения и идентификации питательных веществ. Известно три класса секре- возбудителя, факторы патогенности у C. albicans тируемых гидролаз, продуцируемых C. albicans: практически не определяются, поэтому невозмож- протеазы, фосфолипазы и липазы, среди которых но установить потенциальную способность штам- наибольшее значение имеет семейство секретиру- ма вызвать риск развития патологии у пациента от емых аспарагиновых протеаз, кодируемые генами легкой до тяжелой клинической картины. группы SAP (нуклеотидные последовательности Цель данной работы – изучить факторы пато- генов SAP 6 и SAP 7) [10]. генности C. albicans, способствующие развитию ин- фекционного процесса и их генные детерминанты. ОБСУЖДЕНИЕ В патогенезе патологических процессов канди- МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ дозов существенное значение имеют разные факто- Проведен анализ современной информации, ры патогенности C. albicans. посвященной факторам патогенности C. albicans и Адгезия. C. albicans имеет специализирован- генам, которые их кодируют. По данным Genbank ный набор белков, называемые адгезинами, кото- (интернет-ресурс http://www.ncbi.nlm.nih.gov/) рые опосредуют прикрепление C. albicans к клеткам были изучены нуклеотидные последовательности: других микроорганизмов, к абиотическим поверх- ALS 2, ALS 4, ALS5, ALS6, ALS 7 - гены, которые ностям и к клеткам хозяина. Наиболее изученны- кодируют белки с агглютининоподобной последо- ми являются адгезины с агглютининоподобной вательностью и отвечают за процессы адгезии и последовательностью (Als), образующие семей- частично инвазии [3, 4, 5]; ство, состоящее из восьми представителей (Als1-7 SAP6 и SAP 7 – гены, которые экспрессируют и Als9). Гены ALS кодируют гликозилфосфатиди- секретируемые аспарагиновые протеазы, участву- линозитол-связанные (GPI-связанные) поверх- ют в разрушении клеток хозяина и захвате пита- ностные гликопротеины клетки. Из восьми белков тельных веществ [3, 4]; A, гиф-ассоциированный адгезин Als3 является ERK 1 – ген протеинкиназы, ответственный за особенно важным для обеспечения адгезии. Дру- филаментацию и адаптацию к тепловому шоку [4]; гим важным адгезином С. albicans является Hwp1, CDR2 – ген белка антибиотикоустойчивости, который представляет гиф-ассоциированный GPI- детерминирует устойчивость к противогрибковым связанный белок. Hwp1 способен ковалентно свя- препаратам [3]; зывать молекулы на поверхности гиф C. albicans с HIS7 – ген имидазолглицеролфосфатсинтазы, клетками хозяина [11]. Исследованиями подтверж- кодирует синтез аминокислот, а именно, гистидина дено, что Hwp1 и Als3 способствуют формирова-

122 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

нию биопленки, дополняя процесс адгезии [12]. (< 6) C. albicans клетки преимущественно растут Морфо-независимые белки могут также в виде дрожжей, а при высоком значении рН способствовать адгезии. К ним относятся GPI- (> 7) индуцируется рост гиф. Другие абиотиче- связанные белки (Eap1, Iff4 и Ecm33), нековалент- ские условия: отсутствие питательных субстра- но связанные белки на поверхности клетки (гены тов для микроба, присутствие сыворотки или MP65 и PHR1, кодирующие бета-глюканазы, β-1,3- N-ацетилглюкозамина, физиологическая темпе- глюконазилтрансферазы соответственно); проте- ратура способствуют формированию гиф. Мор- азы (Sap 9 и Sap 10) и интегриноподобный поверх- фогенез регулируется чувством кворума, механиз- ностный белок Int1 [13]. мом микробной коммуникации и молекулярными Существуют и опосредованные механизмы факторами. При отсутствии чувства кворума при адгезии, например, пролин-содержащие белки высокой плотности клеток (> 107 клеток мл) стиму- слюны способствуют адсорбции кандид на бук- лируется рост дрожжей, в то время как снижение кальных эпителиоцитах или происходит коадге- плотности (< 107 клеток мл) способствует образо- зия оральными бактериями-комменсалами ро- ванию гиф [19]. дов Streptococcus (S. gordonii, S. mutans, S. oralis, S. Переход из дрожжевой в гифальную форму sanguis, S. salivarius) и Actinomyces (A. species) [14]. называется диморфизмом. Гифальная форма C. Инвазия. С. albicans является патогеном, ко- albicans более инвазивная и поэтому как фактор торый способен использовать два взаимодополня- патогенности играет более важную роль. Мел- ющих механизма инвазии в клетки хозяина: инду- кие формы дрожжевой формы непосредственно цированный эндоцитоз и активную пенетрацию. участвуют в диссеминации микроба в организме. При индуцированном эндоцитозе С. albicans экс- Образование гиф связано с экспрессией множе- прессирует специализированные белки на поверх- ства генов, кодирующих факторы патогенности, ности клетки (инвазины). В настоящее время иден- которые не участвуют в образовании гиф. К гиф- тифицировано 2 основных инвазина - Als3 (также ассоциированным белкам относят Hwp1, Als3, функционирует в качестве адгезина) и Ssa (поверх- Sap4, Sap5 и Sap6 и Hyr1 [20]. ностный белок, относящийся к семейству белков Формирование биопленок. C. albicans способ- теплового шока Hsp70). Эти белки опосредуют ны образовывать биопленки на абиотических (ка- связывание с лигандами (например, E-кадгерином тетеры, зубные протезы и т.д.) или биотических эпителиальной клетки и N-кадгерином эндотели- (слизистые оболочки) структурах [21]. Формиро- альной клетки) и индуцируют эндоцитоз за счет вание биопленок – это последовательный процесс, клатрин-зависимого механизма [13, 15]. Известно, включающий три стадии: прикрепление (адгезия что мертвые гифы могут захватываться данным клеток дрожжей к субстрату), рост (пролиферация, способом, что указывает на то, что индуцирован- образование гиф клеток и накопление материала ный эндоцитоз является пассивным процессом внеклеточного матрикса - образование биопленки) [11, 16]. Мутации генов, кодирующие данные бел- и диссеминация (дисперсия дрожжевых клеток от ки приводят к уменьшению способности к адгезии комплекса биопленки). Зрелые биопленки более и инвазии, а также к снижению вирулентности. устойчивы к антимикробным агентам и иммунны- Активная пенетрация представляет собой про- ми факторами хозяина за счет сложной архитек- цесс, который управляется микробом. До сих пор туры и химического состава матрицы биопленки, неустановленно, какие факторы опосредуют этот повышенной экспрессии эффлюксного аппарата путь инвазии в клетки хозяина, но предполагает- насосов и метаболической пластичности. Дис- ся, что грибковая адгезия и физические силы яв- семинация клеток дрожжей из зрелой биопленки ляются ключевыми механизмами. Секретируемые способствует повышению вирулентности, что свя- С. albicans аспарагиновые протеиназы Sap, способ- зано с диспергированными клетками. Hsp90 иден- ствуют активному проникновению [17]. тифицирован как ключевой регулятор дисперсии Полиморфизм. C. albicans является полиморф- дрожжей биопленок C. albicans и резистентности ным грибком, который может расти либо в виде против противогрибковых препаратов [22]. дрожжей овоидной формы и удлиненных эллип- К факторам транскрипции, обеспечивающие соидных клеток с перетяжками на перегородках формирование биопленок, относятся гены BCR1, (псевдогиф) или в форме истинных гиф с парал- TEC1 и EFG1. Факторы, регулирующие формиро- лельными стенками. Роль в инфекционном про- вание биопленок, включают также гены - NDT80, цессе псевдогиф, которые образуются во время ROB1 и BRG1. Делеция любого из генных регуля- переключения, и хламидоспор, толстостенных торов (BCR1, TEC1, EFG1, NDT80, ROB1 или BRG1) споровидных структур до настоящего время не приводит к образованию дефектной биопленки [23]. установлена [18]. Внеклеточный матрикс кодируется разнообраз- Условия окружающей среды оказывают вли- ными генными факторами. Цинк-реагирующий яние на диморфизм: при низких значениях рН транскрипционный фактор Zap1, ингибирует синтез

123 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

бета-1,3-глюкана, основного компонента матрикса ствие генов, детерминирующих факторы патоген- биопленки. Глюкоамилазы (Gca1 и Gca2), глюкан- ности у возбудителя кандидоза, открывает возмож- трансферазы (Bgl2 и Phr1) и экзоглюканазы (Xog1) ность установить не только вид микроба, который индуцируют продукцию β-1,3-глюкана, но их экс- вызывает патологический процесс в организме, но прессия регулируется Zap1. Мутанты, лишенные и доказать его роль в патологии, дать характери- Bgl2, Phr1 или Xog1 более восприимчивы к проти- стику каждому штамму и определить риск в разви- вогрибковому препарату флюконазолу. Кроме того, тии заболевания людей. Для оппортунистических проведенные исследования показали, что биоплен- инфекций это представляет особую значимость, ки C. albicans устойчивы к уничтожению нейтро- поскольку можно выяснить причину, активизи- филами и не вызывают продукцию активных форм рующую гены, экспрессия которых нарушает сло- кислорода, т.к. бета-глюканы являются внеклеточ- жившиеся взаимоотношения между хозяином и ными механизмами защиты от этих атак [24]. микробом. Изучение факторов патогенности, де- Секретируемые гидролазы. После адгезии на терминированных в геноме с помощью молекуляр- поверхности клеток и морфологической транс- но-генетического метода, позволяет использовать формации гифы могут секретировать гидролазы, данные результаты для определения мишеней при способствующие активному проникновению в разработке современных методов антимикотиче- эти клетки и повышению эффективности захвата ской диагностики и терапии. внеклеточных питательных веществ [25]. Извест- но три класса секретируемых гидролаз: протеазы, Конфликт интересов/ Conflict of interest. фосфолипазы и липазы. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов инте- Семейство секретируемых аспарагиновых про- ресов / Authors declare about the absence of conflicts теаз (Sap) включает десять представителей, Sap1- of interests 10. При этом Sap1-8 секретируются в окружающую Финансирование/ Funding. Отсутствует/Ab- среду, в то время как Sap9 и Sap10 остаются связан- sent. ными с поверхностью клетки. Sap1-3 обеспечива- ют повреждение восстановленного человеческого ЛИТЕРАТУРА эпителия [26, 27]. 1. François L. Mayer, Duncan Wilson, Bernhard Семейство фосфолипаз состоит из четырех Hube. Candida albicans pathogenicity mechanisms. классов (A, B, C и D). Пять представителей класса 1996. doi:10.4161/viru.22913. B (PLB1-5) являются внеклеточными и могут спо- 2. Hurley R, De Louvois J. Candida vagini- собствовать патогенности путем разрушения фос- tis. Postgrad Med J. 1979;55:645–7. doi: 10.1136/ фолипидов мембран [28]. pgmj.55.647.645. Липазы включают 10 представителей (Lip1-10), 3. Lan, C.-Y., Rodarte, G., Murillo, L. A., Jones, среди которых Lip8 поддерживает функцию вне- T., Davis, R. W., Dungan, J., Agabian, N. (2004). Regu- клеточных гидролаз в вирулентности C. albicans latory networks affected by iron availability in Candida [29]. albicans. Molecular Microbiology, 53(5), 1451–1469. Таким образом, в результате проведенного ис- doi:10.1111/j.1365-2958.2004.04214.x следования установлено, что основные факторы 4. Jones, T., Federspiel, N. A., Chibana, H., Dun- патогенности C. albicans детерминированы в гено- gan, J., Kalman, S., Magee, B. B., Scherer, S. (2004). The ме и определяют развития патологического про- diploid genome sequence of Candida albicans. Pro- цесса в организме человека. ceedings of the National Academy of Sciences, 101(19), 7329–7334. doi:10.1073/pnas.0401648101. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 5. Jones, T., Federspiel, N. A., Chibana, H., Dun- Одним из основных методов изучение роли в gan, J., Kalman, S., Magee, B. B., … Scherer, S. (2004). патологии различных микроорганизмов, в том чис- The diploid genome sequence of Candida albicans. Pro- ле и грибов, является выделение чистой культуры ceedings of the National Academy of Sciences, 101(19), и ее идентификация (микологический метод). Од- 7329–7334. doi:10.1073/pnas.0401648101. нако при идентификации очень редко выявляются 6. Jackson, A. P., Gamble, J. A., Yeomans, T., свойства микробов, которые определяют патогенез Moran, G. P., Saunders, D., Harris, D., … Berriman, патологического процесса. Поэтому важным явля- M. (2009). Comparative genomics of the fungal patho- ется определение факторов патогенности, которые gens Candida dubliniensis and Candida albicans. детерминированы в геноме микробов, и использо- Genome Research, 19(12), 2231–2244. doi:10.1101/ вать результаты их определения для установления gr.097501.109. потенциального риска развития патологических 7. Garcia MC, Lee JT, Ramsook CB, Alsteens процессов. Это актуально для всех микробов, но D, Dufrêne YF, Lipke PN. A role for amyloid in особенно – для оппортунистических инфекций, к cell aggregation and biofilm formation. PLoS One. которым относится C. albicans. Наличие или отсут- 2011;6:e17632. doi: 10.1371/journal.pone.0017632.

124 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

8. Zakikhany K, Naglik JR, Schmidt-West- 21. Fanning S, Mitchell AP. Fungal biofilms. hausen A, Holland G, Schaller M, Hube B. In vivo PLoS Pathog. 2012;8:e1002585. doi: 10.1371/journal. transcript profiling of Candida albicans identifies a ppat.1002585. gene essential for interepithelial dissemination. Cell 22. Robbins N, Uppuluri P, Nett J, Rajendran Microbiol. 2007;9:2938–54. doi: 10.1111/j.1462- R, Ramage G, Lopez-Ribot JL, et al. Hsp90 governs 5822.2007.01009.x. dispersion and drug resistance of fungal biofilms. 9. Berman J, Sudbery PE. Candida Albicans: a PLoS Pathog. 2011;7:e1002257. doi: 10.1371/journal. molecular revolution built on lessons from budding ppat.1002257. yeast. Nat Rev Genet. 2002;3:918–30. doi: 10.1038/ 23. Nobile CJ, Fox EP, Nett JE, Sorrells TR, Mitro- nrg948. vich QM, Hernday AD, et al. A recently evolved tran- 10. Correia A, Lermann U, Teixeira L, Cerca F, scriptional network controls biofilm development in Botelho S, da Costa RM, et al. Limited role of secreted Candida albicans. Cell. 2012;148:126–38. doi:10.1016/j. aspartyl proteinases Sap1 to Sap6 in Candida albicans cell.2011.10.048. virulence and host immune response in murine hema- 24. Xie Z, Thompson A, Sobue T, Kashleva H, uX togenously disseminated candidiasis. Infect Immun. H, Vasilakos J, et al. Candida albicans biofilms do not 2010;78:4839–49. doi: 10.1128/IAI.00248-10. trigger reactive oxygen species and evade neutrophil 11. Zordan, R., & Cormack, B. (n.d.). Ad- killing. J Infect Dis. 2012 doi: 10.1093/infdis/jis607. hesins in Opportunistic Fungal Pathogens. Can- 25. Wächtler B, Citiulo F, Jablonowski N, Förster dida and Candidiasis, Second Edition, 243–259. S, Dalle F, Schaller M, et al. Candida albicans-epithelial doi:10.1128/9781555817176.ch16. interactions: dissecting the roles of active penetration, 12. Nobile CJ, Schneider HA, Nett JE, Sheppard induced endocytosis and host factors on the infection DC, Filler SG, Andes DR, et al. Complementary ad- process. PLoS One. 2012;7:e36952. doi: 10.1371/jour- hesin function in C. albicans biofilm formation. Curr nal.pone.0036952. Biol. 2008;18:1017–24. doi: 10.1016/j.cub.2008.06.034. 26. Naglik JR, Challacombe SJ, Hube B. Candida 13. Odds, F. C. (2008). Secreted proteinases and albicans secreted aspartyl proteinases in virulence and Candida albicans virulence. Microbiology, 154(11), pathogenesis. Microbiol Mol Biol Rev. 2003;67:400–28. 3245–3246. doi:10.1099/mic.0.2008/023671-0 doi: 10.1128/MMBR.67.3.400-428.2003. 14. O’Sullivan, J. M., Jenkinson, H. F., & Cannon, 27. Schaller M, Korting HC, Schäfer W, Bastert R. D. (2000). Adhesion of Candida albicans to oral J, Chen W, Hube B. Secreted aspartic proteinase (Sap) streptococci is promoted by selective adsorption of sali- activity contributes to tissue damage in a model of hu- vary proteins to the streptococcal cell surface. Microbi- man oral candidosis. Mol Microbiol. 1999;34:169–80. ology, 146(1), 41–48. doi:10.1099/00221287-146-1-41. doi: 10.1046/j.1365-2958.1999.01590.x. 15. Phan, Q. T. (2005). N-cadherin Mediates En- 28. Niewerth M, Korting HC. Phospholipases docytosis of Candida albicans by Endothelial Cells. of Candida albicans. Mycoses. 2001;44:361–7. doi: Journal of Biological Chemistry, 280(11), 10455–10461. 10.1046/j.1439-0507.2001.00685.x. doi:10.1074/jbc.m412592200. 29. Hube B, Stehr F, Bossenz M, Mazur A, 16. Park, H., Myers, C. L., Sheppard, D. C., Kretschmar M, Schäfer W. Secreted lipases of Candi- Phan, Q. T., Sanchez, A. A., E. Edwards, J., & Filler, da albicans: cloning, characterisation and expression S. G. (2004). Role of the fungal Ras-protein kinase A analysis of a new gene family with at least ten mem- pathway in governing epithelial cell interactions dur- bers. Arch Microbiol. 2000;174:362–74. doi: 10.1007/ ing oropharyngeal candidiasis. Cellular Microbiology, s002030000218. 7(4), 499–510. doi:10.1111/j.1462-5822.2004.00476.x. 17. Naglik JR, Moyes DL, Wächtler B, Hube B. REFERENCES Candida albicans interactions with epithelial cells and 1. François L. Mayer, Duncan Wilson, Bernhard mucosal immunity. Microbes Infect. 2011;13:963–76. Hube. Candida albicans pathogenicity mechanisms. doi: 10.1016/j.micinf.2011.06.009. 1996. doi:10.4161/viru.22913. 18. Staib P, Morschhäuser J. Chlamydospore for- 2. Hurley R, De Louvois J. Candida vagini- mation in Candida albicans and Candida dubliniensis- tis. Postgrad Med J. 1979;55:645–7. doi: 10.1136/ -an enigmatic developmental programme. Mycoses. pgmj.55.647.645. 2007;50:1–12. doi: 10.1111/j.1439-0507.2006.01308.x. 3. Lan, C.-Y., Rodarte, G., Murillo, L. A., Jones, T., 19. Sudbery PE. Growth of Candida albicans hy- Davis, R. W., Dungan, J., Agabian, N. (2004). Regula- phae. Nat Rev Microbiol. 2011;9:737–48. doi: 10.1038/ tory networks affected by iron availability in Candida nrmicro2636. albicans. Molecular Microbiology, 53(5), 1451–1469. 20. Zheng X, Wang Y, Wang Y. Hgc1, a novel doi:10.1111/j.1365-2958.2004.04214.x hypha-specific G1 cyclin-related protein regulates 4. Jones, T., Federspiel, N. A., Chibana, H., Dun- Candida albicans hyphal morphogenesis. EMBO J. gan, J., Kalman, S., Magee, B. B., Scherer, S. (2004). The 2004;23:1845–56. doi: 10.1038/sj.emboj.7600195. diploid genome sequence of Candida albicans. Pro-

125 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ceedings of the National Academy of Sciences, 101(19), 7(4), 499–510. doi:10.1111/j.1462-5822.2004.00476.x. 7329–7334. doi:10.1073/pnas.0401648101. 17. Naglik JR, Moyes DL, Wächtler B, Hube B. 5. Jones, T., Federspiel, N. A., Chibana, H., Dun- Candida albicans interactions with epithelial cells and gan, J., Kalman, S., Magee, B. B., … Scherer, S. (2004). mucosal immunity. Microbes Infect. 2011;13:963–76. The diploid genome sequence of Candida albicans. Pro- doi: 10.1016/j.micinf.2011.06.009. ceedings of the National Academy of Sciences, 101(19), 18. Staib P, Morschhäuser J. Chlamydospore for- 7329–7334. doi:10.1073/pnas.0401648101. mation in Candida albicans and Candida dubliniensis- 6. Jackson, A. P., Gamble, J. A., Yeomans, T., Mo- -an enigmatic developmental programme. Mycoses. ran, G. P., Saunders, D., Harris, D., … Berriman, M. 2007;50:1–12. doi: 10.1111/j.1439-0507.2006.01308.x. (2009). Comparative genomics of the fungal patho- 19. Sudbery PE. Growth of Candida albicans hy- gens Candida dubliniensis and Candida albicans. phae. Nat Rev Microbiol. 2011;9:737–48. doi: 10.1038/ Genome Research, 19(12), 2231–2244. doi:10.1101/ nrmicro2636. gr.097501.109. 20. Zheng X, Wang Y, Wang Y. Hgc1, a novel 7. Garcia MC, Lee JT, Ramsook CB, Alsteens hypha-specific G1 cyclin-related protein regulates D, Dufrêne YF, Lipke PN. A role for amyloid in Candida albicans hyphal morphogenesis. EMBO J. cell aggregation and biofilm formation. PLoS One. 2004;23:1845–56. doi: 10.1038/sj.emboj.7600195. 2011;6:e17632. doi: 10.1371/journal.pone.0017632. 21. Fanning S, Mitchell AP. Fungal biofilms. 8. Zakikhany K, Naglik JR, Schmidt-West- PLoS Pathog. 2012;8:e1002585. doi: 10.1371/journal. hausen A, Holland G, Schaller M, Hube B. In vivo ppat.1002585. transcript profiling of Candida albicans identifies a 22. Robbins N, Uppuluri P, Nett J, Rajendran gene essential for interepithelial dissemination. Cell R, Ramage G, Lopez-Ribot JL, et al. Hsp90 governs Microbiol. 2007;9:2938–54. doi: 10.1111/j.1462- dispersion and drug resistance of fungal biofilms. 5822.2007.01009.x. PLoS Pathog. 2011;7:e1002257. doi: 10.1371/journal. 9. Berman J, Sudbery PE. Candida Albicans: a mo- ppat.1002257. lecular revolution built on lessons from budding yeast. 23. Nobile CJ, Fox EP, Nett JE, Sorrells TR, Mitro- Nat Rev Genet. 2002;3:918–30. doi: 10.1038/nrg948. vich QM, Hernday AD, et al. A recently evolved tran- 10. Correia A, Lermann U, Teixeira L, Cerca F, scriptional network controls biofilm development in Botelho S, da Costa RM, et al. Limited role of secreted Candida albicans. Cell. 2012;148:126–38. doi:10.1016/j. aspartyl proteinases Sap1 to Sap6 in Candida albicans cell.2011.10.048. virulence and host immune response in murine hema- 24. Xie Z, Thompson A, Sobue T, Kashleva H, uX togenously disseminated candidiasis. Infect Immun. H, Vasilakos J, et al. Candida albicans biofilms do not 2010;78:4839–49. doi: 10.1128/IAI.00248-10. trigger reactive oxygen species and evade neutrophil 11. Zordan, R., & Cormack, B. (n.d.). Ad- killing. J Infect Dis. 2012 doi: 10.1093/infdis/jis607. hesins in Opportunistic Fungal Pathogens. Can- 25. Wächtler B, Citiulo F, Jablonowski N, Förster dida and Candidiasis, Second Edition, 243–259. S, Dalle F, Schaller M, et al. Candida albicans-epithelial doi:10.1128/9781555817176.ch16. interactions: dissecting the roles of active penetration, 12. Nobile CJ, Schneider HA, Nett JE, Sheppard induced endocytosis and host factors on the infection DC, Filler SG, Andes DR, et al. Complementary ad- process. PLoS One. 2012;7:e36952. doi: 10.1371/jour- hesin function in C. albicans biofilm formation. Curr nal.pone.0036952. Biol. 2008;18:1017–24. doi: 10.1016/j.cub.2008.06.034. 26. Naglik JR, Challacombe SJ, Hube B. Candida 13. Odds, F. C. (2008). Secreted proteinases and albicans secreted aspartyl proteinases in virulence and Candida albicans virulence. Microbiology, 154(11), pathogenesis. Microbiol Mol Biol Rev. 2003;67:400–28. 3245–3246. doi:10.1099/mic.0.2008/023671-0 doi: 10.1128/MMBR.67.3.400-428.2003. 14. O’Sullivan, J. M., Jenkinson, H. F., & Cannon, 27. Schaller M, Korting HC, Schäfer W, Bastert R. D. (2000). Adhesion of Candida albicans to oral J, Chen W, Hube B. Secreted aspartic proteinase (Sap) streptococci is promoted by selective adsorption of sali- activity contributes to tissue damage in a model of hu- vary proteins to the streptococcal cell surface. Microbi- man oral candidosis. Mol Microbiol. 1999;34:169–80. ology, 146(1), 41–48. doi:10.1099/00221287-146-1-41. doi: 10.1046/j.1365-2958.1999.01590.x. 15. Phan, Q. T. (2005). N-cadherin Mediates En- 28. Niewerth M, Korting HC. Phospholipases docytosis of Candida albicans by Endothelial Cells. of Candida albicans. Mycoses. 2001;44:361–7. doi: Journal of Biological Chemistry, 280(11), 10455–10461. 10.1046/j.1439-0507.2001.00685.x. doi:10.1074/jbc.m412592200. 29. Hube B, Stehr F, Bossenz M, Mazur A, 16. Park, H., Myers, C. L., Sheppard, D. C., Kretschmar M, Schäfer W. Secreted lipases of Candi- Phan, Q. T., Sanchez, A. A., E. Edwards, J., & Filler, da albicans: cloning, characterisation and expression S. G. (2004). Role of the fungal Ras-protein kinase A analysis of a new gene family with at least ten mem- pathway in governing epithelial cell interactions dur- bers. Arch Microbiol. 2000; 174:362–74. doi: 10.1007/ ing oropharyngeal candidiasis. Cellular Microbiology, s002030000218.

126 ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ

УДК: 61 (092) - 08 ВКЛАД ВЫДАЮЩИХСЯ ВРАЧЕВАТЕЛЕЙ ДРЕВНОСТИ В СТАНОВЛЕНИЕ МЕДИЦИНЫ Демьяненко И. А. 1, Третьякова О. С.2, Сухарева И. А.2 1Кафедра гистологии и эмбри ологии, 2 Кафедра общественного здоровья и здравоохранения Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина5/7, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Демьяненко Инна Алексеевна, кандидат медицинских наук, доцент ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, кафедра гистологии и эмбриологии, Е-mail: [email protected] For correspondence: Inna A. Demianenko, PhD, Аssociate Рrofessor of the Department of Histology and Embryology, Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Е-mail: [email protected] Information about authors: Demianenko I.A., http: //orcid.org/ 0000-0001-6148-7076 Tretyakova O.S., http://orcid.org/0000-0002-2476-0624 Sukharevа I.A., http://orcid.org/0000-0002-4266-3297 РЕЗЮМЕ В статье дана характеристика этапов становления медицины, начиная с Месопотамии, Древней Греции и Древнего Рима. Отражен вклад выдающихся врачевателей древности в зарождение и развитие современной медицины. Ключевые слова: искусство врачевания, медицина, выдающиеся врачеватели древности.

CONTRIBUTION OF OUTSTANDING ANCIENT PHYSICIANS TO THE FORMATION OF THE MEDICINE Demianenko I. A., Tretyakova O. S., Sukhareva I. A. Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia SUMMARY The article provides a description regarding the stages of formation of medicine since the times of Mesopotamia, Ancient Greece and Rome. It reflects the contribution of outstanding ancient physicians to the birth and development of modern medicine. Key words: art of healing, medicine, outstanding physicians of antiquity.

Профессиональная подготовка врачей не- Развитие медицины неразрывно связано с об- возможна без познания истории становления, щим историческим развитием общества. Британ- формирования и развития медицинской науки ский историк и философ Р.Дж.К оллингвуд (1889– на различных этапах исторического развития 1943 гг.) считал, что первой обязанностью истори- общества. Изучение закономерностей развития ка при изучении событий прошлого является уста- врачевания и овладения медицинскими знани- новление исторического события, происходящего ями неразрывно связано с изучением истории, в действительности, и попытку воспроизвести это философии, естествознания и культуры опреде- событие в контексте мыслей настоящего времени. ленных исторических периодов. История меди- В своем главном труде «Идея истории» он писал: цины нередко возрождает славную жизнь врачей «Историческое знание – это тот особый случай прошлого, раскрывает их заслуги перед народом, памяти, когда объектом мысли настоящего оказы- освещает и оценивает их успехи [1]. Достижения вается мысль прошлого, а пропасть между настоя- великих врачевателей древности оказывали су- щим и прошедшим заполняется не только способ- щественное влияние и на современников, и на ностью мысли настоящего думать о прошлом, но врачей последующих поколений в течение многих и способностью мысли прошлого возрождаться в веков. При жизни этих людей, идущих впереди настоящем» [2]. Получается, что историческую си- своего времени, большинство их открытий и но- туацию следует видеть глазами тех, кто ее создавал вовведений не были реализованы в силу разных или наблюдал, как бы переносясь на место и в усло- причин, зато в последующем были оценены по вия того времени. Задача эта сложная, ее решение достоинству. не имеет фиксированных правил и подвергается Цель исследования – проследить этапы зарож- интерпретациям. «Стихи не умирают, рукописи не дения и развития медицины через призму вклада горят» – известное высказывание Овидия. Про- выдающихся врачевателей древности на основе шлое невозможно подвергнуть переделке, оно анализа литературных источников, посвященных неизменно, меняется лишь осмысление прошло- истории медицины. го в нашем сознании [3]. В истории вообще, и в

127 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

истории медицины в частности, первостепенное рациональную экономическую систему, основан- значение уделено изучению древних источников. ную на использовании трудовых и природных Огромное наследие прошедших веков запечатле- ресурсов, гражданскую общественную структу- но, например, на папирусах Древнего Египта или ру, полисную организацию с республиканским на керамических черепках Месопотамии. Эти тек- устройством и, наконец, высокую культуру, ока- сты знакомят нас с подробностями повседневной завшую огромное влияние на развитие римской и жизни древних народов, которые позволяют лучше мировой культуры. Историки сходятся во мнении, понять обычаи, нравы, общественные отношения, что культурное мировое развитие было бы невоз- частную жизнь людей того времени. Древнееги- можно без того наследия, которое оставила нам петские папирусы, найденные Георгом Эберсом и Древняя Греция. На основе мифологии и религии Эдвином Смитом, являются одними из старейших, великим Гомером были написаны поэмы «Илиада» сохранившихся до наших дней (XVI в. до н.э.). Па- и «Одиссея». В Древней Греции были получены те пирусы содержат обширный перечень различных фундаментальные знания, которые использует со- болезней, описание их симптомов, диагностику и временная наука. Греческий философ Аристотель методы лечения. заложил основы представлений о материальном и Древний Восток считается «колыбелью ци- нематериальном мире [5]. Любая наука или сфера вилизации». В Месопотамии древнейшие тексты искусства, спорта, так или иначе связана с этим были записаны клинописью на глиняных таблич- великим древним государством. Греция дала миру ках (2900–2500 гг. до н.э.). Одна из древнейших на выдающихся мудрецов, создавших философские земле пословиц афористического типа происходит школы, где возвышались принципы гуманизма, из Шумера: «Не делай зла – не будешь в вечном утверждались справедливость и величие челове- страхе» [4]. Многочисленные данные, получен- ческого духа. Эпические поэмы Гомера являются ные в ходе раскопок развалин дворцов правителей также источниками сведений о древнегреческой Древнего Востока периода VII в.до н.э. свидетель- медицине VII–VI вв. до н.э. Медицина Древней ствуют, что уже тогда было накоплено много эм- Греции, в отличие от восточной и римской, в мень- пирических знаний и профессиональных умений шей степени находилась под влиянием религии. в области медицины. Найдены описания рецептов Высокий уровень медицинских знаний, наряду с на шумерском языке, которые являются древней- влиянием религии, обеспечивался неразрывной шей фармакопеей. Они давали рекомендации по связью с философией. В Древней Греции процве- остановке лихорадки и жара, сведению отеков, тала храмовая медицина, так называемые асклепи- «успокоению» выступающих сосудов рук и ног и оны – прообразы первых больниц. Древнегрече- др. В Месопотамии в больницах лечили знатных ские врачи и даже воины умели извлекать стрелы, лиц и даже рабов. На одной из глиняных табличек, останавливать кровотечения, накладывать фикси- найденных близ города Ашшура изложено письмо рующие и давящие повязки. Многие медицинские врачевателя Мукаллима (ХIV в. до н.э.) следующе- термины, употреблявшиеся в то время, использу- го содержания: «Два твоих взрослых раба, которые ются и в наши дни. Широкому культивированию свалились в колодец: у одного сломана ключица, и возвышению профессии лекаря в значительной второй разбил голову; пусть господин мой напи- мере способствовали поэты, писатели, художники. шет, чтобы выдали масла (для втирания), дабы дать Знаменитыми поэтами и историками Древней Гре- им поправиться» [4]. ции были Эсхил, Еврипид и Софокл. Последний по Первым врачом древности, чье имя стало из- легенде был прямым потомком Асклепия [6], как вестно, был Имхотеп – древний египетский ле- и все семейство врачей Древней Греции. Софокл карь. Однако, была найдена печать шумерского был также жрецом храма Асклепия в Афинах. При врача, датируемая III тысячелетием до н.э., так что раскопках этого храма были найдены отрывки из шумерская медицина, вероятно, предшествовала его произведений. Самыми известными являются египетской. Особенно многочисленны источники его трагедии «Антигона», «Эдип-царь», «Электра». по истории Персии, относящиеся к более позднему На эмблеме медицины Асклепий изображается с периоду: хозяйственные документы, исторические посохом, обвитым змеей (Рис.1). Посох символизи- надписи, указы царей и наместников областей, рует организующую и направляющую силу врача, официальная переписка. К настоящему времени нацеленную на использование целительных сил известны около 200 царских клинописных над- растительного мира на благо человека. Змея счи- писей, которые составлены на древнеперсидском талась символом бессмертия и вечной жизни, по языке [4]. другой версии – символом мудрости, обновления Медицина стала наукой в современном пони- и могущества природных сил [7]. мании этого слова только в Древней Греции, ко- торая была заселена с III-II тысячелетия до н.э. За двухтысячелетний период истории греки создали

128 ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ

кой. Считают, что Гиппократ относился к 17-му поколению семьи врачей. Вел жизнь странствую- щего врача в Греции, Малой Азии, Ливии, посетил берега Черного моря, был у скифов. Это позволило ему ознакомится с медициной народов Передней Азии и Египта [11]. Одно из ведущих сочинений Гиппократа «О воздухах, водах, местностях». Он учил, что врач должен лечить не болезнь, а боль- ного, принимая во внимание индивидуальные осо- бенности организма и окружающую среду. Это был прорыв в медицине. Гиппократ исходил из мысли об определяющем влиянии на формирование теле-

Рис.1 Античная мраморная плита с изображением Асклепия и Гигиеи

В настоящее время вертикально расположен- ный посох, обвитый змеёй на фоне земного шара, окаймленного лавровыми ветками, является эм- блемой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Все области человеческих знаний объединялись в античном мире общим понятием «философия» («любовь к знаниям») [5]. Однако натурфилософ- скую медицину необходимо было отделить от хра- мовой с её религиозно-мистическими составляю- щими. В античной Элладе ряд философов занима- лись и медициной. Первыми известными врачами были философы Алкмеон (конец VI - начало V в. до н.э.) и Эмпедокл (490-430 гг. до н.э.). Медиками были также такие философы, как Пифагор и Демо- крит. Алкмеон впервые установил, что умственная деятельность сосредоточена в головном мозге, опи- Рис. 2. Гиппократ (460-377 гг. до н.э.) сал связь глазных яблок с мозгом. Он считал местом возникновения болезни головной, спинной мозг, кровь. Таким образом, Алкмеон положил начало сных (конституция) и душевных (темперамент) понятию «патогенез болезней». Эмпедокл воздей- свойств человека факторов внешней среды: кли- ствовал на организм больного не только с помощью мата, воды, почвы, образа жизни людей, законов лекарств, но и психологически. Считают, что он об- страны и т.д. Таким образом, он был родоначаль- ладал навыками гипноза [8, 9, 10]. ником медицинской географии. Также Гиппократ Самой выдающейся фигурой античного мира, придавал огромное значение индивидуальным возвеличившей медицину до высокой профессии факторам, зависящим от питания и деятельности и науки, был и остается Гиппократ (460-377 гг. до человека. Впервые ввел классификацию, исходя из н.э.) - древнегреческий врач и реформатор медици- конституции человека, выделив четыре основных ны (Рис. 2). Первые биографии этого медика были типа людей: сангвиники, холерики, флегматики и написаны не ранее, чем через несколько столетий меланхолики [12–15]. Разрабатывал вопросы эти- спустя после его смерти. Поэтому их повествова- ологии, отрицая при этом сверхъестественное, ния носят отпечаток легендарности, которой было божественное происхождение болезней. Заслугой окружено имя великого врача. Гиппократ жил в Гиппократа было освобождение медицины от вли- период величайшего расцвета Древней Греции. Его яний храмового целительства и выведение ее на современниками были Перикл, Геродот, Фукидид и путь самостоятельного развития. Он выдвинул другие великие греки. Медицинское образование четыре принципа лечения: приносить пользу и не он получил под руководством отца – врача Гера- вредить, противоположное лечить противополож- клида. Мать Гиппократа – Фенарета была акушер- ным, помогать природе, соблюдая осторожность,

129 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

щадить больного [12, 13]. По Гиппократу правиль- II веке до н.э., привело к большому воздействию на ный диагноз являлся предопределяющим в вы- общество греческой религии и приспособлению к боре тактики лечения больного. И по сей день ве- ней римских религиозных воззрений. Римляне ото- рен принцип «Bene dignositor- bene curator», что в ждествили своих богов с греческими. Так, Юпитер переводе означает «хорошо распознается - хорошо был отождествлен с Зевсом, Марс с Аресом, Венера лечится» [11]. Гиппократ известен и как выдаю- с Афродитой, Церера с Деметрой и т.д. Древнерим- щийся хирург. Он разработал способы примене- ский Эскулап стал аналогом греческого Асклепия. ния повязок, лечения переломов и вывихов, ран, Однако следует отметить, что Рим, восприняв гре- фистул, геморроя, эмпием. Гиппократ являлся ав- ческую мифологию и превратив ее в греко-рим- тором ряда выдающихся медицинских фолиантов, скую, оказал человечеству огромную услугу. Дело таких как «Прогностика», «О древней медицине», в том, что большинство гениальных произведений «Эпидемии», «О переломах», «О ранах головы», греческих скульпторов, за малым исключением, до- «О вправлении суставов», «Афоризмы» и др. Он шло до нашего времени лишь в римских копиях. сочинил текст так называемой врачебной клятвы И если сейчас наши современники могут судить о («Клятва Гиппократа»), сжато формулирующей мо- замечательном изобразительном искусстве греков, ральные нормы поведения врача [11,16]. Большин- то за это они должны быть благодарны римлянам, ство врачей мира дают клятву, как присягу врача, равно как и за сугубо римское богатое наследие. Ве- вот уже две с половиной тысячи лет. личественные остатки римских городов, амфитеа- Слава о врачебном искусстве Гиппократа рас- тров, дорог, акведуков и мостов, терм и базиликов, пространялась во многих государствах. Их пра- храмов и портиков, триумфальных арок и других вители приглашали его к себе на службу. Насле- наглядных свидетельств могущества прошлого по- дие Гиппократа и других врачей Древней Греции ражают даже современного человека. Письменные обобщено в «Гиппократовом сборнике», который памятники сохранились в виде рукописей на па- является энциклопедией классического периода пирусе, коже, пергаменте, на камне, керамике, ме- древнегреческой медицины. В историю Гиппократ талле. Рим дал миру латинский язык. Слово «ме- вошел как «Отец медицины». дицина» (лат. medicina), как и русское – «врачева- Древний Рим отмечен так называемым цар- ние», означает искусство исцеления. Несмотря на ским периодом, продлившимся около двух с по- происшедшие со временем вытеснение латинского ловиной веков (VIII-VI вв. до н.э.) и оставившим языка национальными языками, он и до настояще- нам имена полулегендарных царей. Царский пери- го времени сохраняет свое значение в области на- од сменился образованием Римской республики, учной терминологии в юриспруденции, медицине, просуществовавшей почти половину тысячелетия биологии. Медицина Древнего Рима развивалась (до 31г. до н.э.), далее трансформировавшейся в в условиях социальной необходимости и посто- Римскую империю (до 476 г. н.э.). янной востребованности со стороны как богатых Понятие «Древний Рим» изменялось с течени- патрициев, так и бедных римлян. Если обществен- ем времени: от центральной части Апеннинского ные здания и дома богачей блистали роскошью полуострова (VI-IV вв. до н.э.) до гигантской тер- отделки и удобствами, то жилища большинства ритории, раскинувшейся по всем берегам Среди- свободного населения были убоги, не имели даже земноморья (I-II вв. н.э.). элементарных санитарно-бытовых условий. Они в Древний Рим долгое время пребывал под большинстве отапливались очагом, находившимся греческим влиянием. Культурное заимствование в середине помещения. Часто возникали пожары. проявилось в эпоху империи, в связи с бурным Особенно страшен был пожар в 64 г. н.э., когда сго- экономическим развитием и растущей нехваткой рели дома десяти из четырнадцати районов Рима. рабочей силы. Из Эллады на Апеннинский полу- Средняя продолжительность жизни в этот период остров привозили в огромном количестве рабов и составляла 35-36 лет [17] . Смертность римских ремесленников, используя их на работе в городах и граждан в таком раннем возрасте можно объяс- крупных землевладениях [17]. Этот приток чуждых нить еще и тем, что Рим вел практически не пре- этнических элементов коренным образом изменил кращавшиеся войны, в которых гибли не только облик Рима. Греческий язык стал со временем раз- воины, но и мирные граждане. Огромная римская говорным языком широких слоев римских просто- армия, порой насчитывавшая около 140 тыс. по- людин. Недаром римский поэт Ювенал жаловался граничных и около 125 тыс. полевых войск несла в одной из своих сатир, что «в городе стало невоз- ощутимые потери, воюя на границах империи и в можно жить. Кругом одни греки!» [18]. О масшта- междоусобных конфликтах. Причем римские ле- бах этого процесса свидетельствует и то, что на гионеры нередко обращали свое оружие против надгробиях рабов и вольноотпущенников археоло- мирного населения с целью его грабежа. Это при- ги находят чаще греческие имена, чем римские [17]. водило к истощению человеческих ресурсов, не- Широкое проникновение эллинизма, особенно во хватке граждан детородного возраста и снижению

130 ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ

воспроизводства населения. Поэтому востребован- медик Клавдий Гален (130–200 гг. н.э.). Имя его ность медицины была высока. Тем более, что кри- прочно вошло в историю медицины и биологии. зис в римском обществе усугублялся вспышками Гален не стал приемником взглядов его великого инфекционных заболеваний, частыми заболевани- предшественника грека Гиппократа. Более того, он ями внутренних органов, зубов и др. Лечили в этот подверг сомнениям выводы Гиппократа о целебных период преимущественно народными средствами: свойствах растений и указал, что в растительном заклинаниями, религиозными обрядами, риту- сырье, наряду с полезными веществами содержать- алами, услугами различных магов и кудесников. ся ненужные, а порой и вредные. Он извлекал из Однако главное направление в лечении и профи- растений полезные вещества, делая настои, отвары, лактике заболеваний получило траволечение. В I настойки, так называемые «галеновые препараты», в.н.э. в Риме был создан небольшой ботанический которые носят его имя и в настоящее время. Гален – сад, где выращивались целебные дикорастущие автор многих сочинений по медицине и фармации. и культурные растения. Распространение Римом Он описал 304 лекарственных средства раститель- своего политического и экономического влияния ного, а также 80 средств животного и 60 - мине- на другие страны создавало условия для широко- рального происхождения. Гален изучал анатомию го использования новых лекарственных растений человека и изложил это в различных трактатах, в медицине. Свидетельством этому является факт заложил основы физиологических знаний, был наличия военного трофея в виде попавшего в руки близок к открытию системы кровообращения. За древнеримского полководца Помпея (106–48 гг. до свою жизнь написал около 500 трактатов по меди- н.э.) при победе над царем Митридатом (134–63 гг. цине, большинство из которых утеряно. Его труды до н.э.) сочинения понтийского царя о лекарствен- являлись базисными медицинскими источниками ных растениях, которому в свою очередь присыла- не только в Европе, но и на Востоке в течении не- ли их со всех концов царства, что легло в основу скольких столетий [13]. описания видов и семейств растений. Помпей по Выдающимся философом, врачом и химиком достоинству оценил этот трофей и велел перевести средневекового Востока был Абу Бакр Мухаммад эти записки на латинский язык. «Таким образом, ибн Закарийа Ар-Рази (850-923 гг.). Родился он в победа Помпея принесла не меньше пользы людям Рее, недалеко от Тегерана. Несмотря на то, что ме- в их частной жизни, чем государству» – заключил дицину Ар-Рази начал изучать уже после 30 лет, по этому поводу Плиний [2]. впоследствии он стал настолько искусным вра- Римская медицинская наука, преодолевая ла- чом, что современники называли его арабским Га- тентное состояние от столетия к столетию, наби- леном. В течение длительного времени он руково- рала обороты. Во время правления Августа в Риме дил Багдадской больницей, затем вернулся в свой была создана школа по подготовке врачей (такие родной город Рей и руководил Рейской клиникой. школы функционировали и в Малой Азии). Воз- Настойчиво и упорно Ар-Рази занимался теори- ле Пергама возник важный научно-медицинский ей и практикой медицины. Им были написаны 56 центр – Асклепион. Одним из учеников медицин- научных трудов, среди которых нужно отметить ской школы был Авл Корнелий Цельс (30–25 гг. до труды «Всеобъемлющая книга по медицине» в 25 н.э. – 45–50 гг. н.э.). Учителями Цельса были вы- томах, «Медицинская книга» в 10 томах, «Меди- дающиеся греческие врачи, практикующие в Риме: цина бедных», «Мансурова медицина», «Об оспе Мегет, Трифон и Евельнист. Он был разносторонне и кори». В последней книге Ар-Рази впервые диф- развитым человеком. Цельса называли «медицин- ференцирует эти два заболевания и устанавливает ским Цицероном». Его трактат «О медицине» был принцип оспопрививания. Ар-Рази принадлежит и своего рода руководством по медицине, созданным заслуга введения в медицинскую практику истории на основе опыта, полученного при врачевании в болезни. Также великий врач интересовался про- больнице для рабов. Вслед за философом Лукреци- блемами философии и религии. Он написал около ем (99–55 гг. до н.э.) Цельс продолжает разработку 200 трактатов, посвященным различным философ- латинской терминологии, заменяя греческие на- ским наукам. Наиболее известным из них являет- звания латинскими [19]. В своем трактате Цельс ся трактат «Духовная медицина». В ней придается резюмировал достижения древнеримской меди- особое значение вопросам нравственно-этического цины по диететике, патологии, терапии, хирургии. воспитания, влиянию вредных привычек на физи- Также в этот труд он внес данные из собственного ческое и психическое здоровье человека. Ар-Рази клинического опыта. Таким образом, в сочинении отмечает, что пристрастие к пьянству является од- Авла Корнелия Цельса «О медицине» изложены ним из дурных проявлений человеческой натуры, основные принципы и теории медицинской науки подвергающих человека серьезным опасностям, догаленовского периода [20]. различным несчастьям и смертельным заболевани- После Гиппократа наиболее прославленным ям [21]. Изучение «Духовной медицины» Ар-Рази врачом античности считается древнеримский имеет неоценимое значение для уяснения истории

131 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

и эволюции этических учений арабских мыслите- мо этого, им написано около 40 книг по медицине, лей древности, что может способствовать мораль- в том числе знаменитый «Канон медицины» - один ному прогрессу современного общества, особенно из крупнейших в истории медицины трудов, за- молодого поколения. служенно получивший статус медицинской энци- В IX-XI вв. важнейшим центром науки и куль- клопедии. В нем собраны и обобщены, с учетом туры на Востоке становится Средняя Азия со сто- уровня взглядов той эпохи, медицинские знания, лицей в Бухаре. Эта земля дала миру выдающегося накопленные греческими, римскими, индийскими врача и философа Ибн-Сину (Абу Али ал-Хусейн и среднеазиатскими врачами. На протяжении пяти ибн Абдаллах ибн ал-Хасан ибн Али ибн Сина), по веков «Канон» являлся основным руководством лат. Avicenna (980-1037 гг.). Ибн-Сина имел почет- для изучения медицины в университетах. Извест- ное прозвище «Шейх ар-Раис» (учитель мудрецов) но знаменитое высказывание Авиценны: «Есть три (Рис. 3). средства для того, чтобы вылечить больного: при Родился и вырос персидский (таджикский) помощи слова, снадобий и трав и третье средство – врач, философ и ученый в местечке Афшан, близ скальпель» [24]. Под скальпелем великий медик Бухары. Известно, что уже в 17 лет Абу Али выле- расширенно понимал оперативное вмешательство. чил эмира от тяжкого недуга. Абу-Али много вре- Ибн-Сина умер от болезни, которой посвятил мени проводил за чтением, и познаниями своими в свое время специальный медицинский трак- преимущественно обязан самообразованию [22]. тат «Книгу о коликах» и от которой не раз спасал Вот как он пишет об этом: «К десяти годам я изучил людей. Рок судьбы… . В мусульманской тради- Коран и литературную науку. Потом я занялся чте- ции не принято рисовать людей, поэтому нет ху- нием книг по логике и тонкости этой науки постиг дожественного изображения Ибн-Сины, однако уже самостоятельно. Я продолжал читать и соби- имеется антропологическая версия, созданная рать книги. Тут я обратился к медицинской науке М.М. Герасимовым. и увлекся книгами по медицине. В короткое время мое искусство в этой области достигло таких пре- делов, что многие из уважаемых врачей того време- ни стали приходить за советом. Занялся я также и практикой врачевания, и врата исцеления и опыта распахнулись предо мной. А было мне в это время только 18 лет» [23]. Можно только удивляться рабо- тоспособности и неутолимой пытливости молодо- го Ибн-Сины. «В это время я ни одной ночи не спал полностью, да и днем я ничем другим не занимался, как наукой… пока не укрепил себя во всех знаниях, пока не продвинулся в изучении их насколько, на- сколько позволяет человеческая природа» - писал он впоследствии [23]. Чудеса врачебной практики Ибн-Сины, основанной на глубоких знаниях, по- ражали современников. Одной из доминирующих идей Ибн-Сины-философа была идея о душе и теле. «Душа нетленна, она не гибнет с гибелью тела и не уничтожается, душа мыслит самостоятельно и свя- зи с телесностью не имеет» - говорил он. По этой сложнейшей для понимания теме Ибн-Сина сделал несколько пространных философских обобщений Рис. 3. Ибн Сина (Авиценна) (980–1037 гг.) и доказательств. Признание заслуг Ибн-Сины в разных областях знаний символично запечатле- Влияние медицины Древнего Востока на раз- но в памятнике-мавзолее в г.Хамадине (Иран). витие мировой медицины огромно. Оно осущест- Памятник представляет собой 12 устремившихся влялось по многим приоритетным направлениям ввысь колонн, соединенных вверху куполом, сим- и стало важнейшей составной частью ее истории. волизирующий 12 основных отраслей знаний того При этом следует иметь в виду тот факт, что грань времени, которыми в совершенстве владел великий между Востоком, Египтом и античным миром не ученый. Его творческое наследие насчитывает бо- была существенной. С одной стороны, восточные лее 450 трудов (хотя сохранилось около 240). Тру- народы проникали иногда довольно далеко на за- ды по философии и мировоззрению представлены пад, с другой – греки колонизировали значитель- 150 книгами. Стихотворения и поэмы Авиценны ную часть побережья Малой Азии, остров Кипр, являются классикой в арабоязычном мире. Поми- другие важные центры. А с походами Александра

132 ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ

Македонского греческое влияние распространи- 14. Гусев И.С. Гиппократ. Донецк: Донеччина, лось далеко на Восток, вплоть до берегов Инда. 1995. Древневосточный и античный миры находились в 15. Nutton V. Ancient medicine. Poutledge Taylor тесном взаимодействии и проникновение культур & Francis group, London and New York, 2004 из одного в другой происходило в течение многих 16. Петров Б.Д. От Гиппократа до Семашко, веков и тысячелетий. преемственность идей. Очерки и портреты. Мо- сква: Медицина, 1990. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 17. Кузищин В.И. История Древнего Рима. Мо- Великие врачеватели древности обладали вы- сква: Высшая школа, 1982. сокой эрудицией, чрезвычайно широким спектром 18. Косидовский З. Сказание евангелистов. Мо- знаний и интересов, необычайным трудолюби- сква: Политиздат, 1977. ем, разносторонними талантами и философским 19. Лукреций Кар Т. О природе вещей / Пер. мышлением. Они несли высокую миссию гуманно- Ф.А.Петровского. Т.I, кн.6. Москва.,1946 сти и человечности, оказывали огромное влияние 20. Цельс Авл Корнелий. О медицине. Москва, на развитие медицины, образования и науки, чем 1959. ускоряли общий прогресс общества. 21. Абу-Бакр Ар-Рази. Духовная медицина. Ду- шанбе: Ирфон, 1990. Конфликт интересов. Авторы заявляют об от- 22. Воскобойников В.М. Великий врачеватель сутствии конфликта интересов. Авиценна: жизнеописание. Москва: Молодая Гвар- дия, 1980. ЛИТЕРАТУРА 23. Таранов П.С. Анатомия мудрости: 120 1. Петряев Е.Д. Методика и техника историко- философов, Симферополь: Реноме, 1997 медицинского исследования. Москва: Медицина, 24. Абу Али Ибн Сина. Канон врачебной науки. 1972. Ташкент, 1994. 2. Коллингвуд Р.Дж. Идея истории. Автобио- графия. Москва: Наука, 1980. REFERENCES 3. Гегель Г.В.Ф. Философия истории. Москва: 1. Petryaev E.D. Metodika i tekhnika istoriko- ЭКСМО, 2007. medicinskogo issledovaniya. Moskva: Medicina, 1972 4. Крамер С.Н. История начинается в Шумере. (in Russ). Москва: Наука, 1965. 2. Kollingvud R.Dzh. Ideya istorii. Avtobiografiya. 5. Трубецкой С.Н., Трубецкой Е.Н. Политиче- Moskva: Nauka, 1980 (in Russ). ские идеалы Платона и Аристотеля Москва: Из- 3. Gegel‘ G.V.F. Filosofiya istorii. Moskva: дательский центр ЛИБРОКОМ, 2011. EHKSMO, 2007 (in Russ). 6. Кун Н.А. Легенды и мифы Древней Греции, 4. Kramer S.N. Istoriya nachinaetsya v SHumere. Москва, 1975. Moskva: Nauka, 1965 (in Russ). 7. Тарасонов В.М. Символы медицины как от- 5.Trubeckoj S.N., Trubeckoj E.N. Politicheskie ражение врачевания древних народов. Москва: idealy Platona i Aristotelya Moskva: Izdatel‘skij centr Медицина, 1985. LIBROKOM, 2011 (in Russ). 8. Чикин С.Я. Врачи-философы. Москва: Ме- 6. Kun N.A. Legendy i mify Drevnej Grecii, дицина,1990. Moskva, 1975 (in Russ). 9. Longrigg J. Greek Rational Medicine Phylosophy 7. Tarasonov V.M. Simvoly mediciny kak and Medicine from Alcmeon to the Alexandrians. otrazhenie vrachevaniya drevnih narodov. Moskva: Poutledge Taylor & Francis group, London and New Medicina, 1985 (in Russ). York, 200. 8. Chikin S.YA. Vrachi-filosofy. Moskva: Medicina, 10. John Hedley Brooke. Science and Religion: 1990 (in Russ). Some Historical Perspectives. Cambridge University 9. Longrigg J. Greek Rational Medicine Phylosophy Press, 1991. and Medicine from Alcmeon to the Alexandrians. 11. Гиппократ. Избранные книги / Пер. проф. Poutledge Taylor & Francis group, London and New В.И.Руднева. Москва: Изд. Медицинской и биоло- York, 2000. гической литературы, 1936. 10. John Hedley Brooke. Science and Religion: 12. Глязер Гуго О мышлении в медицине. Мо- Some Historical Perspectives. Cambridge University сква: Медицина, 1969. Press, 1991. 13. Глязер Гуго Исследователи человеческого 11. Gippokrat. Izbrannye knigi / Per. prof. тела. От Гиппократа до Павлова. Москва: Медгиз, V.I.Rudneva. Moskva: Izd. Medicinskoj i biologicheskoj 1956. literatury, 1936 (in Russ).

133 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

12.Glyazer Gugo O myshlenii v medicine. Moskva: 19. Lukrecij Kar T. O prirode veshchej / Per. Medicina, 1969 (in Russ). F.A.Petrovskogo. T.I, kn.6. Moskva.,1946 (in Russ). 13. Glyazer Gugo Issledovateli chelovecheskogo 20. Cel’s Avl Kornelij. O medicine. Moskva, 1959 tela. Ot Gippokrata do Pavlova. Moskva: Medgiz, 1956 (in Russ). (in Russ). 21. Abu-Bakr Ar-Razi. Duhovnaya medicina. Du- 14. Gusev I.S. Gippokrat. Doneck: Donechchina, shanbe: Irfon, 1990 (in Russ). 1995 (in Russ). 22. Voskobojnikov V.M. Velikij vrachevatel’ Avi- 15. Nutton V. Ancient medicine. Poutledge Taylor cenna: zhizneopisanie. Moskva: Molodaya Gvardiya, & Francis group, London and New York, 2004. 1980 (in Russ). 16. Petrov B.D. Ot Gippokrata do Semashko, pre- 23. Taranov P.S. Anatomiya mudrosti: 120 filoso- emstvennost’ idej. Ocherki i portrety. Moskva: Me- fov, Simferopol’: Renome, 1997 (in Russ). dicina, 1990 (in Russ). 24. Abu Ali Ibn Sina. Kanon vrachebnoj nauki. 17. Kuzishchin V.I. Istoriya Drevnego Rima. Tashkent, 1994 (in Russ). Moskva: Vysshaya shkola, 1982 (in Russ). 18. Kosidovskij Z. Skazanie evangelistov. Moskva: Politizdat, 1977 (in Russ).

134 ВОПРОСЫ ПРЕПОДАВАНИЯ

УДК: 617-089+37.026.3 МЕТОДИКА ПРЕПОДАВАНИЯ ХИРУРГИИ ПО КЕЙС ТЕХНОЛОГИЯМ В МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ Ильченко Ф. Н., Кондратюк Э. Р., Барановский Ю. Г., Артемов Ю. В. Кафедра хирургии № 2, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Кондратюк Эвелина Рустемовна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургии № 2 Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», E-mail: [email protected] For correspondence: Evelina R. Kondratyuk, Phd, Department of Surgery № 2 Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, E-mail: [email protected] Information about authors : Ilchenko F.N.: http://orcid.org/0000-0003-3703-6595, Kondratyuk E.R.: http://orcid.org/0000-0001-8620-5661, Baranovskiy Y.G. http://orcid.org/0000-0002-7044-1122, Artyomov Y.V. http://orcid.org/0000-0001-7953-7748 РЕЗЮМЕ Кейсы отражают абсолютно реальные жизненные ситуации и формируют конкретные практические умения и навыки, которые можно отрабатывать на практических занятиях хирургии. Учебное назначение такого кейса может сводиться к тренингу обучаемых, закреплению знаний, умений и навыков поведения. Студенты отрабатывают методику объективного и субъективного обследования пациента, в результате чего формируются определенные навыки (умение быстрого и эффективного опроса, умения проводить осмотр, пальпацию, аускультацию, работать с медицинской документацией, выполнять врачебные манипуляции). Главный смысл практического кейса сводится к познанию жизненной ситуации и обретению способности к оптимальной деятельности. Преподавателями-хирургами разработана серия обучающих кейсов. Кейс можно рассматривать, как пакет документов для работы студентов и преподавателя, единый информационный комплекс, позволяющий понять и решить ситуацию, с которой придется столкнуться врачу любой специальности в процессе профессиональной деятельности. Нами используются как иллюстративные кейсы (по О.Г.Смолянинову), так и кейсы, обучающие решению проблем и принятию решений. Студентам предлагается продумать реальную клиническую ситуацию (многие из них из опыта хирурга-преподавателя), описание которой одновременно отражает не только какую- либо проблему, но и актуализирует определенный комплекс знаний, необходимых при разрешении данной проблемы. При работе с обучающим кейсом наша задача научить студента систематизировать и интерпретировать данные. Конкретная ситуация, изложенная в обучающем кейсе, ведет студента от фактов к проблемам. Проблемы возникают тогда, когда у пациента есть трудности в удовлетворении жизненно- важных потребностей. В обучающем кейсе проблема не должна лежать на поверхности, есть проблемы, до которых нужно «докопаться». Затем из всех проблем студент должен выявить те, с которыми необходимо работать в первую очередь (первоочередные, приоритетные). Наибольшие трудности у студентов вызывает целеполагание и планирование первой медицинской помощи. Многие не умеют принимать обоснованные решения по той или иной проблеме. С целью экономии учебного времени мы предлагаем (как домашнее задание) написать в тетрадях цели и план по выявленной проблеме. Студент проводит как - бы мысленный эксперимент, прогнозирует, что надо сделать, чтобы устранить проблему. Ключевые слова: кейс-метод, преподавание хирургии, ситуационное обучение

TECHNIQUE OF TEACHING SURGERY ON A CASE TO TECHNOLOGIES IN MEDICAL ACADEMY Ilchenko F. N., Kondratyuk E. R., Artyomov Yu. V. Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia SUMMARY Cases reflect absolutely real life situations in a practical training of surgery and create specific practical skills. Educational purpose of such case can come down to a training of trainees, fixing of knowledge, skills of behavior. Students work a technique of objective and subjective inspection of the patient therefore operational skills are created (ability of effective interviewing, ability to perform inspection, a palpation, an auskultation, to work with medical documentation, to carry out medical manipulations). The main sense of a practical case comes down to knowledge of life and finding of a capability to optimum activities. A series of the training cases is developed by teachers-surgeons. The case can be considered how a packet of documents for work of students and the teacher, the single information complex allowing to understand and solve a situation which the doctor of any specialty should face in the course of professional activity. We use as illustrative cases (according to O. G. Smolyaninov), and the cases training to the problem resolution and decision making. Students are offered to think over a real clinical situation (many of them of experience of the surgeon-teacher) which description at the same time reflects not only any problem, but also staticizes a certain complex of knowledge necessary in case of permission of this problem. During the work with the training case our task to teach the student to systematize and interpret data. The specific situation stated in the training case conducts the student from the facts to problems. Problems arise

135 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

when the patient has difficulties in satisfaction of the vital requirements. In the training case the problem shan’t lie on a surface, there are problems of which it is necessary “to get to the bottom”. Then from all problems the student shall reveal with what it is necessary to work first of all (first-priority, priority). The greatest difficulties in students are caused by a goal-setting and planning of first aid. Many aren’t able to make reasoned decisions on this or that problem. For the purpose of economy of school hours we offer (as homework) to write in notebooks of the purpose and the plan for the revealed problem. The student conducts as - a mental experiment, predicts that it is necessary to make to fix a problem. Key words: case method, teaching surgery, situational training.

Во ФГОС ВО реформирование отечественно- «Под Кейс-методом я подразумеваю изучение го высшего медицинского образования подразу- студентами большого числа ситуаций в заплани- мевает четкий ориентир на личностные качества рованном порядке». студента, а также компетентностный подход в «Обучение – процесс принятия решения, а не основе. обзор того, что решат сделать другие…» Чтобы сформировать у выпускников (буду- Нами используются два вида кейсов, а имен- щих врачей) профессиональные комп етенции, но – кейсы с иллюстрациями, предложенные которые позволят повысить их конкурентоспо- О.Г.Смоляниновым [7], которые очень удобно собность на европейском рынке медицинских вывести на мультимедийный экран или экран услуг необходимо постоянно модернизировать ноутбука, например, симптом какого-либо хирур- учебно-воспитательный процесс. Настоящее со- гического заболевания. Второй тип кейсов, это как стояние образовательных стандартов предусма- правило ситуации, обучающие решению проблем и тривает целостн ость образования, медицины и принятию решений. Студенты оказываются в ситу- инновационной деятельности, что напрямую от- ации, где предлагается продумать реальную кли- ражается в методиках преподавания в медицин- ническую картину (многие из них из опыта хи- ских ВУЗах [1]. рурга-преподавателя), задание из кейса одномо- Внедрение в образовательный процесс ме- ментно отображает проблему в контексте темы за- дицинской академии элементы обучения с нятия, а также помогает проверить определенный компетентностным подходом поможет будущим комплекс знаний, необходимых при разрешении врачам научиться самостоятельно приобретать данной клинической ситуации [8]. новые знания, и тем самым, приблизить их к прак- За последние 5 лет нами накоплен опреде тическому здравоохранению. А активные методы ленный опыт в кейс-преподавании для студен обучения (Hi-Tech технологии) позволят подго- тов 4-6 курсов, описаны дидактические возмож товить кадры высочайшего уровня, что особен- ности методики ситуационного обучения. Препо- но важно в лечебных учреждениях [2, 6]. давателями-хирургами разработан пакет обучаю- Современные дифференцированные подхо- щих кейсов. На наш взгляд, кейс - это документ ра- ды преподавания госпитальной и факультетской боты как студента, так и преподавателя, отобража- хирургии в медицинской академии базируются ющий знания и возможное применение последних на объединении учебного, лечебного и научного в наиболее частых ситуациях при оказании первой процессов, гармонии и неотъемлемости теорети- медицинской, врачебной, специализированной и ческих и практических занятий сочетают прак- квалифицированной медицинской помощи, что тическую направленность обучения, некоторую может пригодиться врачу любой специальности. пластичн ость и свободу обучения. Такие подходы В основе обучающих кейсов по хирургии ле- помогают учебному процессу быть приближенным жат принципы контекстного обучения. Теоре- к профессиональной деятельности с учетом посто- тической основой для создания материалов янных инноваций в современной хирургии и ра- явились труды выдающихся отечественных и за- стущих требований в здравоохранении [3,5]. Кейс- рубежных хирургов и анатомов. Напиример, метод довольно широко распространен в прак- мужчина 35 лет при ДТП ударился правой по- тике обучения, но его эффективность достаточ- ловиной грудной клетки. Его беспокоят сильные но неизучена, что обусловлено прежде всего от- боли в области удара, особенно при дыхании. сутствием банка отечественных кейсов, а обраще- Объективно: Общее состояние удовлетворитель- ние к западным кейсам не всегда целесообразно. ное, выраженная болезненность при пальпации Российские кейсы как правило, исто- 4-7 ребер справа от передне-подмышечной линии. рии для ознакомления, используются эпизоди- Подкожная эмфизема справа. Аускультативно: ос- чески в форме вводных иллюстраций к ситуации лабленное дыхание справа, слева без патологии. (конкретная тема занятия), излагаемой на прак- Перкуторно-тимпанит. Одышки и тахикардии тике [4]. нет. Бледность кожных покровов. На основе ана- Профессор Р. Мерри выделяет два основ- лиза состояний потерпевшего следует поста- ных момента, характеризуя кейс-методику: вить предварительный диагноз, оказать пер-

136 ВОПРОСЫ ПРЕПОДАВАНИЯ

вую медицинскую помощь, провести необ- наиболее удачного решения кейса с выработкой ал- ходимые дополнительные методы диагности- горитма и стратегии данной конкретной ситуации. ки потерпевшего, принять обоснованное реше- Уникальность работы с кейсами – это форми- ние для дальнейшего ведения.Работа с данным рование определенного умения, а именно в дискус- кейсом позволит научить студента систематизиро- сии слушать других (выступления на пятиминут- вать и интерпретировать данные. Ситуация (пере- ках, участие во врачебных конференциях), защи- лом 4-7 ребер справа, травматический пневмото- щать свой ответ (консилиумы), находить ошибки ракс), изложенная в кейсе, подводит студента к свои и других студентов (рецензирование врачеб- конкретным проблемам пациента. Проблемы воз- ных ошибок) [9, 11]. никают тогда, когда у пациента есть трудно- На аудиторных занятиях по факультетской и сти в удовлетворении жизненноважных потреб- госпитальной хирургии кейсы помогают отыграть ностей. В обучающем кейсе проблема не долж- реальные клинические случаи, формируют кон- на лежать на поверхности, есть проблемы, до ко- кретные практические навыки и умения. торых нужно «докопаться». Затем из всех про- Тренинг обучаемых, закрепление конкретных блем студент должен выявить те, с которыми не- знаний и умений (по теме занятия), а также алго- обходимо работать в первую очередь (первооче- ритмы действия показывает учебную значимость редные, приоритетные). кейса. Будущие врачи в соответствии с ФГОС ВО В вышеизложенной ситуации, напри- отрабатывают методику объективного и субъек- мер, приоритетную проблему можно сформули- тивного обследования пациента, в результате чего ровать так: «сильные боли в области ушиба, осо- формируются операционные навыки (умение про- бенно при дыхании» (это то, что беспокоит па- вести эффективный опрос, умения проводить ос- циента). мотр, пальпацию, аускультацию, работать с ме- Наибольшие трудности у студентов вызыва- дицинской документацией, выполнять врачебные ет целеполагание и планирование первой меди- манипуляции). Главный смысл практического цинской помощи (придать больному возвышен- кейса сводится к познанию жизненной ситуации ное положение, успокоить, обезболить). Мно- и обретению способности к оптимальной дея- гие не умеют принимать обоснованные реше- тельности. ния по той или иной проблеме. Задача кейс-метода состоит в том, чтобы сту- С целью экономии аудиторного време- дент не упрощал ситуацию, а старался ее объяс- ни мы предлагаем (как домашнее задание) напи- нить, чтобы он умел вычленять главное (ос- сать в тетрадях цели и план по выявленной про- новное), чтобы умел принимать решения с учетом блеме. возможных последствий и препятствий. Студент проводит как-бы мысленный экс- Вывод: обучая студента медика с помощью перимент, прогнозирует, что надо сделать, кейсов можно достичь полноценного формиро- чтобы устранить проблему. Последователь- вания умений (по конкретным темам) и навыков ность действий ситуационного обучения: принятия решения как на до госпитальном этапе, каждый студент бригады анализирует мате- так и в стационаре. Индивидуальный и групповой риал кейса самостоятельно( индивидуаль- анализ, а также моделирование конкретной ситуа- но, дома), пытается выделить проблемы ; зано- ции с дальнейшим обсуждением возможных реше- сит выводы в тетрадь.На занятии индивиду- ний развивает и творческие возможности будуще- альные выводы обсуждаются в «малых» группах. го врача, что у некоторых студентов может вызвать Более того удобно разделить конкретно зада- особый интерес для дальнейших исследований в ния в группах. Например , в данном кейсеп- гру данном разделе медицины. В методологическом пе из 1-2 человек предлагается заниматься пер- контексте кейс-метод представляет сложную систе- вой медицинской помощью с постановкой пред- му, в которую интегрированы другие, более про- варительного диагноза, второй группео- пр стые методы познания: описательный метод, метод играть ситуацию уже в приемном покое хирур- системного анализа, метод классификации, про- гического стационара (дополнительные мет- блемный метод, мысленный эксперимент, мозго- оды диагностики перелома ребер и пневматорак- вая атака, дискуссия [10]. са, при необходимости -УЗИ органов брюшной Как результат работы с кейсами, закрепление полости, ОАК и ОАМ), третья группа будет за- знаний, умений и навыков: ниматься лечением в стационаре (проговарива- 1. Аналитики и прогноза, что важно для врача: ются алгоритмы плевральной пункции и дрени- классифицировать (зависит способ лечения), вы- рование плевральной полости, как вариант) и т.д. делять существенную и несущественную инфор- В дискуссии все рабочие варианты выносятся на мацию (сортировка), анализировать, выявлять рассмотрение, обязательно на аудиторных заняти- проблемы (решение некоторых незамедлительное, ях под руководством преподавателя с выявлением так как может угрожать жизни больного), ставить

137 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

цели, разрабатывать план действий (тот же план 9. Павельева, Н. Кейс-метод в профессиональ- лечения, реабилитации), ориентированных на ре- ном образовании Кампания. 2008; 43:33-42. зультат (выписать с улучшением, выздоровлением). 10. Педагогика: учеб. / Л.П. Крившенко [и др.]; 2. Практики: практиковать по хирургии (знать под ред. Л.П. Крившенко. М.: ТК Велби, Изд-во и уметь применять симптомы острых хирургиче- Проспект. 2005: 432. ских заболеваний, принимать решения в условиях 11. Прозументова Г.Н. Открытое образова- неопределенности (нет никого, ситуация на улице, тельное пространство и управление профессио- нет возможности провести дополнительные мето- нальным развитием: процессы субъективации. ды обследования). Управление профессиональным развитием и из- 3. Коммуникации: общаться с пациентами и менениями в системе повышения квалификации. медперсоналом, вести дискуссию, убеждать окру- Мон. сборник. Томск, ЦПКЖК. 2002: 256 жающих, отстаивать свою точку зрения. 4. Творчества (развитие у врача исследова- REFERENCES тельской деятельности). 1. Deshchyokina M. F., Diankina M. S., Ilyenko L.I., Lenicheko V.P. A business clinical game at medical СОЦИАЛЬНОЙ ЗНАЧИМОСТИ institute. Pediatrics of Speransky. 1989; 3:69-72. (In Методически грамотное использование кейс- Russ) метода в системе подготовки будущего врача по- 2. Dolgorukov A. The case-study method as mod- зволяет обучаемым приобретать новые знания, ern technology of the professional oriented training of обогащаться практическим опытом, прогнозиро- www.vshu.ru/lections.php?tab_id=3&a =info&id=2600 вать и планировать свою деятельность (повышать (In Russ) свой уровень образования и самосовершенство- 3. Stupino S. B. Technologies of interactive train- ваться). ing at the higher school: Educational and methodical benefit. – Saratov: Publishing center “Nauka”. 2009:52. Конфликт интересов. Авторы заявляют об от- (In Russ) сутствии конфликта интересов. 4. Деркач A. M. Keys-metod in training. Specialist. 2010(4):22–23. (In Russ) ЛИТЕРАТУРА 5. Case method. A window to the world of a situ- 1. Дещёкина М.Ф., Дианкина М.С., Ильенко ational technique of training (case-study). www.case- Л.И., Леничеко В.П. Деловая клиническая игра в method.ru (In Russ) медицинском институте. Педиатрия имени Спе- 6. A method a case of decisions (case-study) — ранского. 1989; 3:69-72. creation of cases, discussion of cases, the analysis, a 2. Долгоруков А. Метод case-study как совре- problem. www.cases.ru. (In Russ) менная технология профессионально-ориентиро- 7. Smolyaninova O. G. Didactic opportunities of ванного обучения www.vshu.ru/lections.php? tab_ the case study method in training of students. Humani- id=3&a=info&id=2600 tarian messenger. Krasnoyarsk. 2000: 15–19. (In Russ) 3. Ступина С.Б. Технологии интерактивного 8. Tashchiyan I. N. Use a case method in practice обучения в высшей школе: Учебно-методическое of professional training. “Education. Career. Society”. пособие. – Саратов: Издательский центр «Наука». 2014; 2 (41):13-16 (In Russ) 2009:52. 9. Pavelyeva, N. Keys-metod in professional educa- 4. Деркач А.М. Кейс-метод в обучении. Специ- tion the Campaign. 2008; 43:33-42. (In Russ) алист. 2010(4):22–23. 10. Pedagogics: studies. / L. P. Krivshenko [etc.]; 5. Кейс метод. Окно в мир ситуационной ме- under the editorship of L. P. Krivshenko. M.: Shopping тодики обучения (case-study). www.casemethod.ru Mall Velbi, Publishing house Prospectus. 2005: 432. (In 6. Метод кейс решений (case-study) — созда- Russ) ние кейсов, обсуждение кейсов, анализ, проблема. 11. Prozumentova G. N. Open educational space www.cases.ru. and management of professional development: pro- 7. Смолянинова О.Г. Дидактические возмож- cesses of a subjektivation. Management of professional ности метода case study в обучении студентов. Гу- development and changes in system of advanced train- манитарный вестник. Красноярск. 2000: 15–19. ing. Maun. collection. Tomsk, TsPKZhK. 2002: 256 (In 8. Тащиян И.Н. Использование кейс-метода в Russ). практике профессионального обучения. «Образо- вание. Карьера. Общество». 2014; 2 (41):13-16

138 ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

УДК 614.2:32:34.54 К ВОПРОСУ О СОВРЕМЕННОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКЕ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ Гуренко-Вайцман М. Н., Юриста А. В. Кафедра государственного управления в сфере охраны здоровья, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, Бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Юриста Александр Владимирович, кандидат юридических наук, доцент, заведующий кафедрой государственного управления в сфере охраны здоровья Медицинской академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», E-mail: [email protected] For correspondence: Yurista Alexander, PhD, Associate Professor, Head of the Department of State Management in Healthcare, Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, E-mail: [email protected] Information about authors: Gurenko-Vaitsman M. N., http://orcid.org/0000-0003-1492-8232 Yurista A. V., http://orcid.org/0000-0003-0609-8304 РЕЗЮМЕ Рассмотрены особенности современной государственной политики России в сфере охраны здоровья. Речь идет о непосредственном создании концептуальных основ системы гарантий прав и свобод человека и гражданина в целом, и непосредственно гарантий права человека на охрану здоровья. Общепризнанным стало понимание «здоровья», как абсолютной ценности человека. Данность предопределила современное основополагающее его значение для всей системе общечеловеческих ценностей и его роли в реализации человеком своих прав и свобод. При этом, такими ценностными категориями выступают не только биологическое состояние человека, но и социальные условия общественной жизни. В целом, критерии качества здоровья человека стали источником и обоснованием формирования современных стандартов уровня общества. Речь идет о жизненно важных параметрах соответствия среды обитания человека с его индивидуальными потребностями. Исходя из того, что связи общества, государства и индивида в их экономическом, политическом, социальном проявлении являются взаимозависимыми и взаимовлияющими, то уровень обеспеченности права человека на охрану здоровья и медицинскую помощь выступает индикатором этих процессов и отражает их особенности в конкретных условиях и в конкретных исторических событиях. Ключевые слова: государственная политика, право на охрану здоровья, гарантии прав человека, государственные интересы, качество жизни, показатели здоровья.

ON THE QUESTION OF MODERN GOVERNMENT’S POLICY ON HEALTHCARE Gurenko-Vaitsman M. N., Yurista A. V. Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia SUMMARY Peculiarities of modern government’s policy on healthcare in Russia have been studied. We are referring to unmediated formation of conceptual bases of the system of guarantees of rights and freedoms of an individual and a citizen in general, as well as guarantees of human rights for healthcare in particular. Understanding ‘health’ as an absolute human value has become universally acknowledged. Reality predetermined its modern underlying significance for the whole system of common human values and its role in realisation of rights and freedoms by people. At that, not only biological condition of a person but also social conditions of public life serve as such value categories. Upon the whole, criteria used to estimate quality of human health have become a source and a ground to form modern standards of the level of the society. We are referring to vital parameters of correspondence between human environment and their individual needs. As the connections between the society, the state and the individual are interdependent and interrelated in their economic, political and social manifestation, the level of entitling people to the right for healthcare and medical treatment serves as an indicator of these processes reflecting their peculiarities under specific conditions and during specific historical events. Key words: government’s policy, the right for healthcare, guarantee of human rights, government interests, quality of life, health indices.

Развитие современных общественно-правовых и гражданина, формирование фундаментальных отношений характеризуется все большим внима- основ их обеспечения прочно стали политико- нием к правам и свободам человека, признании правовой реальностью, то положение относитель- их исключительной ценности, естественности и но их полного обеспечения еще далеки от уровня неотъемлемости, соответствия человеческой при- декларативных. При этом, по существующей в роде. международно-правовой практике точки зрения, Тем не менее, если провозглашение и юриди- законодательное определение прав и свобод че- зация основополагающих прав и свобод человека ловека не является абсолютно реальной основой

139 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

их реализации. Для этого требуется ряд условий, права на развитие и безопасность государства [4]. важнейшие из которых сводятся к реальному обе- При этом, следует подчеркнуть, что десятилетия- спечение прав и свобод человека, как определен- ми отечественная правовая наука концентрирова- ной действенной системы мер политического, эко- ла свое внимание на исследованиях теоретической номического, правового, социально-культурного, базы для анализа содержания конкретных видов научного и иного характера. Интересы личности прав и их групп, на изучении различных способах требуют полного и всеобъемлющего обеспечения и механизмов обеспечения их реализации. конституционных прав и свобод, создания среды Развитие научных исследований проблематики ее личной безопасности, в поступательном повы- прав и свобод человека, прежде всего, права чело- шении качества и уровня жизни. При этом, дан- века на жизнь, права на охрану здоровья и меди- ная система мер, как определенная совокупность цинскую помощь основываются, на классических сбалансированных интересов личности, общества воззрениях на проблему улучшения здоровья насе- и государства, ставит перед собой цель удовлет- ления России путем проведения преобразований в ворение не только потребностей и интересов лич- сфере здравоохранения, изложенных в фундамен- ности, но и одновременно отстаивание и защиту тальных труда А. Вялкова, В. Кучеренко, Ю. Ли- интересов государства и общества в целом. сицина, В. Медика, В. Стародубова, О. Щепина, Так, п. 30, Раздела III «Стратегии национальной P. Хальфина и других ученых. Непосредственно безопасности Российской Федерации» националь- право на охрану здоровья и медицинскую помощь, ными интересами и стратегическими националь- вопросы его реализации и защиты исследовались ными приоритетами, в одном ряду с укреплением рядом авторов: М. Малеиной, А. Тихомировым, обороны страны, укреплением национального со- С. Тихоновой, С. Стеценко, М. Федоровой, О. Ще- гласия, политической и социальной стабильности, пиным, Г. Романовским и др.. В современных ус- развитием демократических институтов, определе- ловиях вопросами организации системы охраны ны «повышение качества жизни, укрепление здо- здоровья активно занимаются Н. Беседкина, ровья населения, обеспечение стабильного демо- Ю. Дмитриев, В. Гришин, Э. Иваева, Р. Квер- графического развития страны» [1]. надзе, В. Кучеренко, Ю. Лисицын, Е. Савельева, В том числе, как закреплено в Конституции, В. Стародубов, Ю. Ильченко, Е. Чазов и другие. права и свободы «…определяют смысл, содержа- При этом многогранность понятия права на ние и применение законов, деятельность законода- охрану здоровья и медицинскую помощь вызыва- тельной и исполнительной власти, местного само- ет необходимость рассмотрения, с современных управления и обеспечиваются правосудием» [2]. позиций, множества составляющих и воздей- Современная наука, изучая теоретико-право- ствий других секторов общества, что, в свою вое наследие и современную правовую реальность, очередь, актуализирует развитие теоретико- вполне справедливо сформулировала те истоки, методологических основ оценки государственной которые сформировали нынешнее правовое состо- политики в сфере охраны здоровья. яние человека, характер государства, его взаимоот- В этом контексте, по нашему мнению, важно ношения с гражданином. Речь идет о признании и отметить, что Конституция признает право чело- принятии прав человека, как ценностной системы века на жизнь, право на охрану здоровья и меди- материальных и духовных благ, без которых невоз- цинскую помощь как основные, не предусматривая можны нормальная жизнедеятельность человека, их разделение на более или менее значимые [2]. Это свободный выбор и самоопределение, реализация дает возможность сделать утверждение, что кон- гражданских интересов. Целью государства, при ституционным уровнем утверждены равноцен- этом, определяется защита прав и свобод человека ность и равнозначимость данных прав, подтверж- и гражданина от любых противоправных посяга- дены их основные свойства – неотчуждаемость, тельств [3]. не зависимость от конкретного правового статуса В этом контексте актуальными являются со- лица, всеобщность и естественность характера. На временные подходы к пониманию обеспечения этом основании мы можем сказать, что таким об- прав и свобод человека, и прежде всего его осно- разом Конституция заложила необходимое равно- вополагающих, жизненно-важных прав – «права на весие данных прав человека и условия их защищен- жизнь, право на охрану здоровья и медицинскую ности и обеспечения. помощь» [2]. Вместе с этим, общепризнанная значимость Юридическая наука, всеми своими методами жизни человека и его права на охрану здоровья, и средствами, однозначно определила фундамен- еще не стали абсолютной ценностью, не приобрели тальное значение этих прав человека, раскрыла их должной степени гарантированности и защищен- ценностное значение для конкретного человека ности. Именно это и актуализирует современные и общества в целом, доказала непосредственное углубленные научные исследования вопросов и влияние уровня защиты и обеспеченности данного возможностей проблематики прав и свобод чело-

140 ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

века и их гарантий, проблем усовершенствования жение человека в обществе – его экономические, правовых механизмов реализации права на жизнь политические, социальные и идеологические ха- и охрану здоровья, определение правовых принци- рактеристики. Примером может служить итоги пов их обеспечения, как в плоскости теории права, «Первой международной конференции по укре- так и всех общественных наук. плению здоровья», прошедшей в октябре 1986 г. в Однако, нельзя исключать те факторы, кото- Оттаве (Канада). Ее результатом стало принятие рые на сегодня имеют непосредственное влияние Оттавской хартии укрепления здоровья, в которой не только на саму необходимость формирования закреплено, что «хорошее здоровье является глав- среды обеспечения права на охрану здоровья и ным ресурсом для социального и экономического медицинскую помощь, но и на принципы, условия развития как общества в целом, так и отдельной и средства, которые формируют эту среду и обу- личности и является важнейшим критерием каче- славливают выбор условий и методов их функцио- ства жизни» [8]. нирования. Суть этого задания заключается в обе- В свою очередь, ценностные величины здоро- спечении максимального соответствия содержа- вья обосновали и объективную оценку реальности ния, структуры, функций, методов и соответствия качества жизни людей, которая акцентируется на государственной политики целям и требованиям совокупности условий, обеспечивающих (или не процессам общественного развития. Речь идет о обеспечивающих) комплекс условий жизнедея- государственной политике построения обуслов- тельности человека и общества в целом. Речь идет ленной среды и тех ценностных (идеологических) о жизненно важных параметрах соответствия ориентиров, которые определят принципы её дей- среды обитания человека с его индивидуальными ствия и функционирования [5-7]. потребностями. Ключевыми, среди таких можно Общепризнанным стало понимание «здоро- выделить: индивидуальный статус личности и уро- вья», как абсолютной ценности человека. Данность вень обеспеченности ее свободы; этико-правовые предопределила современное основополагающее защитительные нормы основных прав и свобод че- значение «здоровья» во всей системе общечело- ловека, и личности в целом; социально-медицин- веческих ценностей и его роль в реализации че- ские нормы обеспечения права человека на жизнь, ловеком своих прав и свобод. При этом, такими права на охрану здоровья и медицинскую помощь; ценностными категориями выступают не только качественная характеристика занятости трудо- биологическое состояние человека (психофизиоло- способного населения и социальной защиты не- гическое состояние человека, жизнь, здоровье, нор- трудоспособного населения; культурологический ма и т.д.), но и социальные условия общественной и образовательный уровень человека, и общества жизни, в которых непосредственно происходит в целом. формирование и развитие потребностей человека. Следует подчеркнуть, за последнее время воз- В современной научной литературе выделены растает важность и значение, так называемого и систематизированы три ценностные величи- показателя «самосохранительного» поведения на- ны здоровья. Первая непосредственная связана с селения. Данный показатель призван формиро- первичным здоровьем человека, с саморегуляцией вать реальную картину отношения людей к свое- его организма, сбалансированностью физиоло- му здоровью, к здоровью своих детей и близких. гических процессов и максимальной адаптацией. При этом, важным являются не столько сами ста- Данная величина определена как «биологическая». тистические данные или «самосохранительных» Вторая, в свою очередь, сформирована объедине- характеристики поведения человека (населения), нием различных мер оценок социальной актив- сколько порождение и укрепление качественно ности человека. Она установила, так называемый, новых связей человека, общества и государства в «социальный» уровень. Относительно третьей ве- сфере охраны здоровья. Следует сделать акцент, личины, то она вобрала в себя характеристику здо- что говорится о вырабатывании и развитии для го- ровья, как определенное отрицание болезни, как сударства и общества, качественно новых направ- в смысле ее принятия, так и преодоления. Такой лений, формирующих и обеспечивающих, с одной подход определил принятие третьего уровня как стороны их поступательное развитие, а с другой личностного (психологического). стороны – создание необходимых экономических, В целом, данные ценностные величины здоро- социальных, культурных, правовых и других каче- вья стали источником и научным обоснованием ственно новых условий для целостного развития формирования современных стандартов уровня личности, формирования безопасной жизненной жизни человека, да и всего общества в целом. В среды его обитания и обеспечения конституци- своей совокупности и значимости, эти ценност- онных прав на жизнь, права на охрану здоровья и ные величины здоровья можно рассматривать как медицинскую помощь. определенную синергетическую характеристику, Речь идет о принципах обеспечения охраны отражающую факторы, предопределяющие поло- жизни и здоровья граждан, отражающие особен-

141 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

ности регулируемых общественных отношений в ственной реализации оговариваемых прав, вли- сфере охраны здоровья в Российской Федерации. янии на обстоятельства их ограничивающие или Так, основополагающие среди таких закреплены приостанавливающих реализацию, в обеспечении нормами ФЗ от 21ноября 2011 N 323-ФЗ «Об осно- их защиты, а в случае нарушения – восстановлении вах охраны здоровья граждан в Российской Феде- нарушенных прав. рации», это: принцип соблюдения прав человека в Принятие человека активным субъектом обе- сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с спечения и защиты своих прав, формирует его этими правами государственных гарантий; прин- статус как гаранта. Исходя из определенной не- цип доступности медицинской помощи; принцип зависимости гражданина, как носителя основных недопустимости отказа в оказании медицинской (природных) прав и свобод, то речь идет о право- помощи пациенту при угрожающих его жизни за- вых возможностях пользования своими правами болеваниях и состояниях; принцип соблюдения и свободами по собственному усмотрению и без врачебной тайны; принцип приоритета профилак- какого-либо вмешательства, с учетом правовых тических мероприятий в сфере охраны здоровья полномочий по осуществлению определенных граждан и др. [5]. действий по их защите, а так же о правовые воз- Признавая взаимозависимую и взаимовлияю- можностях недопущения нарушения своих прав и щую связь общества, государства и индивида в их свобод; о правовых средствах восстановления на- экономическом, политическом, социальном прояв- рушенных прав [3]. лении, уровень обеспеченности права человека на Это свойства и качества, которые обеспечива- охрану здоровья и медицинскую помощь, выступа- ют эффективность деятельности человека как га- ет индикатором этих процессов, отражающего их ранта своих прав. Здесь целесообразно выделить: особенности в конкретных условиях, и в конкрет- овладевание человеком определенной культурой ных исторических события. здорового образа жизни и на ее основе сформиро- При этом, качество обеспечения права на охра- вать личную активную позицию в отношении от- ну здоровья и медицинскую помощь существенно стаивания и защиты своего права на охрану здоро- варьирует во времени и пространстве. Речь идет вья; наработки навыков пользования своими пра- о закономерности зависимости показателей обще- вами, выполнения обязанностей в сфере охраны ственного здоровья от уровня экономического раз- здоровья, в том числе и правовыми процедурами вития конкретной территории проживания чело- по их защите и восстановлении; воспитания уме- века. В большой степени общественное здоровье ния личности реализовать свои права в реалиях зависит от медико-демографической обстановки общественной жизни, в условиях единства прав и сформированной политическими и социально- обязанностей, свободы выбора, самоопределения экономическими условиями государства и обще- и ответственности перед обществом и своими со- ства, а их позитивные или негативные изменения гражданами [3]. являются реакцией на изменения политической, экономической, социальной обстановке в стране. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Вместе с тем, оговариваемые качественно но- Таким образом, можно сделать вывод, что обе- вые связи человека, общества и государства в сфе- спечение права человека на жизнь, права на охра- ре охраны здоровья, влияют на изменение и самого ну здоровья и медицинскую помощь представляют статуса человека. Его статичное положение носите- собой одной их стратегических целей современно- ля прав и свобод, потребителя создаваемого госу- го этапа развития российского общества и государ- дарством механизма их обеспечения и защиты, пе- ства. реходит в активное положение данного статуса. У Уровень обеспеченности и защиты данных человека формируется обязанность по отношению прав выступает объективным показателем и ин- к своим права, вырабатывается ответственность за дикатором социально-экономического состояния их реализацию и защиту. Сам человек становится общества и качества жизни людей. Они образовы- активным субъектом обеспечения и удовлетворе- вают экономический ресурс развития общества, ния своих прав и свобод. представляют собой ключевым условием воспро- На наш взгляд, говоря непосредственно о пра- изводства трудового потенциала, как в качествен- ве человека на жизнь, праве на охрану здоровья ном, так и в количественном его проявлении. При и медицинскую помощь, такой подход дает воз- этом. Следует подчеркнуть, что качество обеспече- можность человеку влиять на качество и степень ния оговоренных права человека является объек- обеспечиваемости его прав. Главным фактором в тивным и всеобъемлющим показателем деятельно- этом является осознание человеком не только есте- сти государства в данной сфере и качества условий ственности своих прав, но и восприятие ценност- жизни людей. ной величины этих прав главной в отношениях Анализ современной государственной полити- с государством. А так же своей роли в непосред- ки России в сфере обеспечения права человека на

142 ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

охрану здоровья, дает возможность сделать вывод, дении государственной программы Российской что на сегодняшний день создана концептуальная Федерации «Развитие здравоохранения». Доступно основа системы гарантий прав и свобод человека и по: http://base.garant.ru/70643470/. Ссылка активна гражданина в целом и непосредственно гарантий на 06.10.2016. права человека на охрану здоровья. Речь идет о си- 8. Оттавская хартия укрепления здоровья (От- стеме условий, средств, мер, направленных на обе- тава, 17-21 ноября, 1986 г.). Доступно по: http://www. спечение их осуществления, на их охрану и защиту. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/146808/ При этом четко выражен принцип гарантирован- Ottawa_Charter_R.pdf?ua=1. Ссылка активна на ности прав и свобод человека, который является 06.10.2016. одним из принципов правового статуса человека и гражданина. REFERENCES В основе государственной политики России в 1. Executive Order of the President of the Russian сфере развития гарантий права человека на охрану Federation No. 683 of December 31, 2015 On the здоровья, в основе лежит плановый механизм раз- Strategy of National Security of the Russian Federation. вития гарантий права человека на охрану здоровья. Available at: http://base.garant.ru/71296054/. Accessed Изучение данного механизма дало возможность 01 October 2016. вычленения двух уровней его развития: первый 2. The Constitution of the Russian Federation. уровень содержит в себе развитие общей системы Adopted at National Voting on December12, 1993. гарантий права человека на охрану здоровья; вто- Available at: ttp://www.constitution.ru/. Accessed 01 рой уровень объединяет в себе систему гарантий October 2016. специальных субъектов и целевых направлений. 3. Gurenko M.N. The development of political and legal thought on guarantees of rights and freedoms of ЛИТЕРАТУРА an individual and a citizen: Monograph. Kiev: Logos; 1. Указ Президента Российской Федерации 2002. [In Ukrainian]. N 683 от 31 декабря 2015 г. «О Стратегии нацио- 4. Gurenko-Vaitsman M.N, Yurista O.V., Basov A.V. нальной безопасности Российской Федерации». The problems of inviolability of rights and freedoms Доступно по: http://base.garant.ru/71296054/. Ссыл- of an individual and a citizen in state of emergency: ка активна на 01.10.2016. Manual. Simferopol: CRP “Publishing House 2. Конституция Российской Федерации. При- Krymnavchpedderzhvydav”; 2010. [In Ukranian]. нята всенародным голосованием 12 декабря 1993 5. Decree of the Government of the Russian г. Доступно по: ttp://www.constitution.ru/. Ссылка Federation No. 1662-r of November 17, 2008 On активна на 01.10.2016. Conception of Long-Term Social and Economic 3. Гуренко М.М. Розвиток політико-правової Development of the Russian Federation between Now думки про гарантії прав і свобод людини та гро- and 2020 (with changes and additions). Available мадянина: Монографія. Київ: Логос; 2002. [Укр.яз]. at: http://base.garant.ru/194365/#text. Accessed 04 4. Гуренко-Вайцман М.М., Юриста О.В., Басов October 2016. А.В. Проблеми непорушності прав і свобод люди- 6. The federal Law of the Russian federation No. ни та громадянина в умовах надзвичайного стану: 323-FZ of November 21, 2011 On Bases of Healthcare Навчальний посібник. Сімферополь: КРП «Видав- for Citizens in the Russian Federation. Available at: ництво «Кримнавчпеддержвидав»; 2010. [Укр.яз]. https://rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok.html. Accessed 5. Распоряжение Правительства Российской 03 October 2016. Федерации N 1662-р от 17 ноября 2008 г. «О Кон- 7. Regulations of the Government of the Russian цепции долгосрочного социально-экономического Federation No. 294 of April 15, 2014 On Approval развития РФ на период до 2020 года (с изменениями of the State Program of the Russian federation ‘The и дополнениями)». Доступно по: http://base.garant. Development of Healthcare’. Available at: http://base. ru/194365/#text. Ссылка активна на 04.10.2016. garant.ru/70643470/. Accessed 06 October 2016. 6. Федеральный Закон Российской Федерации 8. The Ottawa Charter for Health Promotion N 323-ФЗ от 21ноября 2011 г. «Об основах охраны (Ottawa, 17-21 November, 1986). Available at: здоровья граждан в Российской Федерации». До- http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ ступно по: https://rg.ru/2011/11/23/zdorovie-dok. file/0009/146808/ Ottawa_Charter_R.pdf?ua=1. html. Ссылка активна на 03.10.2016. Accessed 06 October 2016. 7. Постановление Правительства Российской Федерации N 294 от 15 апреля 2014 г. «Об утверж-

143 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

UDC 616.24-008.4 CURRENT UNDERSTANDING OF ACUTE RESPIRATORY FAILURE Birkun A. A., Osunsanya O. O. Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia For correspondence: Alexei Birkun, E-mail: [email protected] For correspondence: Birkun Alexei Alexeevich, PhD, assistant professor of the Department of anesthesiology-resuscitaion and emergency medicine, Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, 295006, Lenina Blvd, 5/7, Simferopol, Russia, E-mail: [email protected] Information about authors: Birkun A.A., http://orcid.org/0000-0002-2789-9760 SUMMARY Being one of the most common types of organ insufficiency, acute respiratory failure (ARF) is frequently associated with increased death rate and represents a medical emergency. An ability to promptly and adequately manage respiratory failure to prevent further life-threatening deterioration is essential for every healthcare professional. This article is created based on comprehensive and authoritative medical sources to present relevant up-to-date knowledge on the subject of ARF. It will provide an overview of main pathophysiologic considerations, basic principles of diagnosis and management of ARF. The article will be beneficial for medical students and medical professionals who are interested in improvement and refreshment of their knowledge in the area of clinical respiratory medicine. Key words: acute respiratory failure; lecture; hypoxemia; hypercapnia; ABG analysis; airways; oxygenation; mechanical ventilation.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Биркун Алексей Алексеевич, Осунсания Олуватомисин Олувамайова (Биркун А. А., Осунсания О. О.) Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», Симферополь, Россия РЕЗЮМЕ Будучи одной из наиболее распространенных форм органной недостаточности, острая дыхательная недостаточность (ОДН) часто характеризуется повышенными показателями летальности и является неотложным состоянием. Навыки своевременного и эффективного вмешательства при дыхательной недостаточности, направленного на предупреждение дальнейшего развития угрожающих жизни осложнений, являются обязательными для врача любой специальности. Созданная на основе фундаментальных и авторитетных источников медицинской литературы, данная статья рассматривает наиболее важные актуальные знания по теме ОДН. В ней представлен обзор основных патофизиологических аспектов, базовых принципов диагностики и лечения ОДН. Материал предназначен для студентов медицинских ВУЗов и врачей, желающих улучшить и обновить свои знания в области клинической респираторной медицины. Ключевые слова: острая дыхательная недостаточность; лекция; гипоксемия; гиперкапния; анализ газового состава крови; дыхательные пути; оксигенация; механическая вентиляция легких.

INTRODUCTION of this syndrome. Nearly 2 million hospitalizations in Acute respiratory failure (ARF) is a syndrome 2009 resulted in approximately 380,000 deaths and characterized by rapid onset of inability of the inpatient costs of over $54 billion [3]. respiratory system to support adequate gas exchange. Due to the improvement in the techniques Patients with ARF constitute a high percentage of and principles of respiratory support and adequate intensive care unit (ICU) admissions [1], and ARF has management of ARF over the years, hospital mortality been associated with mortality rates up to 40% [2]. In has been reduced from 27.6% in 2001 to 20.6% in a study carried out to investigate the trends for ICU 2009 with overall improvement in survival rate [3]. hospitalization due to acute respiratory insufficiency it Nevertheless, owing to its multi-etiological nature and was determined that most common diseases causing high incidence, ARF has remained one of the foremost ARF are chronic obstructive pulmonary disease killers over the past decade [4], making the knowledge (COPD), pneumonia, chronic heart failure and acute of prompt diagnosis and effective management of the respiratory distress syndrome, with pneumonia taking syndrome very important. highest precedence [3]. It was also revealed that in US Basic Definitions and Pathophysiologic over a period of 9 years the number of hospitalized Considerations patients with the diagnosis of ARF rose from 1,007,549 The main function of the respiratory system is to 1,917,910, showing a steady increase in the incidence to perform continuous oxygenation of blood and

144 ОБЗОРЫ elimination of the volatile waste product, carbon Impairment of the airway component (e.g. COPD dioxide (CO2), into the atmosphere. exacerbation, asthmatic attack) is characterized ARF is a syndrome characterized by inability of the by limited expiratory flow, air trapping with respiratory system to support adequate gas exchange. increase in dead space, progressive fatigue of the The term “acute” denotes rapid onset of respiratory respiratory muscles, and restricted minute ventilation insufficiency (within hours or several days) [5]. [5]. The consequence is alveolar hypoventilation, CO2 There are two main types of ARF: retention and arterial hypercapnia associated with

Hypoxemic ARF (type I) represents oxygenation reduced PaO2. failure − inability to provide sufficient oxygen (O2) to ARF with affected alveolar component typically the blood (namely hypoxemia) and, in consequence, results from diffuse alveolar flooding (e.g. edema fluid, to the organs (hypoxia). Hypoxemic ARF is diagnosed blood, exudates) or atelectasis that decreases alveolar when arterial blood gas (ABG) analysis shows that a ventilation and prevents O2 from reaching alveolar- partial pressure of O2 in arterial blood (PaO2) is below capillary barrier, thus causing significant reduction in 60 mm Hg while breathing ambient air [6]. This type of PaO2 level [5]. Common causes include pneumonia, ARF is also known as hypoxemia without hypercapnia. cardiogenic pulmonary edema, acute respiratory Hypercapnic ARF (type II) result from inadequate distress syndrome, lobar collapse [8]. This hypoxemia is ventilation (alveolar hypoventilation). This type of ARF usually resistant to oxygen therapy because of increased is diagnosed when a partial pressure of CO2 in arterial right-to-left (intrapulmonary) shunt (when blood from blood (PaCO2) is greater than 45 mm Hg [5, 6]. the right heart does not come into sufficient contact Normal function of the respiratory system relies with oxygenated air before reaching the left heart) upon integrity and sequential action of the main [7, 8]. Patients with a right-to-left shunt may have an structural components [5]: abnormally low PaCO2 because of hyperventilation. Central nervous system (CNS) component However, later on, a hypercapnic state develops as a (respiratory center, chemoreceptors, CNS fibers) − consequence of progressive respiratory muscle fatigue responsible for continuous support and regulation of [5]. respiratory drive. In summary, impairment of the first three Chest bellows component (peripheral nervous structural components of the respiratory system (CNS, fibers, respiratory muscles [diaphragm and intercostal chest bellows and airway) causes acute hypercapnia as a muscles], chest wall) − functions as a respiratory pump result of alveolar hypoventilation. Therefore, treatment to produce pressure gradient between atmosphere and of patients with hypercapnic ARF should be based alveoli and move air into and out of the lungs. primarily on improvement of alveolar ventilation, Airway component (oropharynx, nasopharynx, while concurrent hypoxemia usually effectively larynx, trachea, bronchi, bronchioles) − provides the responds to O2 therapy. Alternatively, impairment of passage for air flow to the respiratory compartment of the alveolar component, which is typically caused by the lungs. airspace flooding, leads to increased intrapulmonary

Alveolar component − gives O2 to the pulmonary shunt and causes hypoxemia that is refractory to O2 circulation and receives CO2 from blood by means of therapy despite hyperventilation and reduced PaCO2. passive diffusion through the alveolar-capillary barrier. ARF with impaired CNS component usually results DIAGNOSIS from drug-induced depression of CNS respiratory All patients with severe ARF should be considered drive (e.g. opioid and sedative drug toxicity) and as critically ill, and promptly receive simultaneous structural CNS affection (e.g. brainstem lesions) [5]. evaluation and therapy to prevent further potentially Decreased respiratory rate and tidal volume (volume of life-threatening complications. First of all, quickly one breath; VT) leads to alveolar hypoventilation, rise in check for respiratory effort. If inadequate, immediately PaCO2 and development of acute respiratory acidosis proceed with airway opening and assist ventilation (see [7]. In addition, accumulation of CO2 displaces O2 from “Management”). alveolar spaces, leading to hypoxemia [6]. Clinical Presentations. While clinical criteria are

Chest bellows component frequently fail as unable to accurately predict PaO2 and PaCO2 levels, a result of decreased respiratory muscle strength and formal diagnosis of ARF should be based on ABG (e.g. myasthenia gravis, Guillain-Barré syndrome, analysis, various clinical signs and symptoms may lead injury to the cervical spinal cord [C3-5], muscle-relaxing to a suspicion of hypoxemia, hypercapnia or both [8]. drugs) or mechanical restriction of lung expansion (e.g. Hypoxemia usually presents with early clinical thoracic injuries, abdominal compartment syndrome) findings of tachypnea, tachycardia, increased blood [5]. Despite adequate central neural drive, patients have pressure, and cyanosis [7]. Progressive hypoxia result limited ventilatory capacity and exhibit rapid shallow in CNS manifestations (e.g. agitation, somnolence, breathing (low VT with increased RR), increased seizures, coma), central depression of respiratory PaCO2, decreased blood pH and PaO2. drive (occurs when PaO2 falls below 20 mm Hg)

145 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК and permanent anoxic brain damage [9]. Clinical chest X-rays (e.g. anterior pneumothorax, posterior presentations of hypoxemic respiratory failure are consolidation, atelectasis and effusions) [11]. frequently amplified in patients with circulatory dysfunction (e.g. shock) and decreased oxygen- MANAGEMENT carrying capacity of blood (e.g. anemia, carbon Whereas treatment of the underlying condition monoxide poisoning). may significantly vary depending on the specific

Whereas high CO2 levels can increase sympathetic nature of the pathologic process, the general principles nervous system activity with development of of supportive care are similar regardless of the type tachycardia and rise in blood pressure, acute of respiratory system disorder, and include airways, hypercapnia typically presents with predominant oxygenation and ventilation. affection of CNS function. Acting as a potent Airways Opening and Protection. Initial vasodilator for cerebral vessels, retained CO2 increases management of any patient with suspected serious intracranial pressure, thus causing headache, dizziness abnormalities of vital functions, including ARF, should and confusion [9]. Further, CO2 rapidly diffuses into start from assurance of adequate airway protection the cerebrospinal fluid and depresses CNS activity from any obstruction (soft tissues, edema, foreign through an acute fall of pH [6]. Severe hypercapnia matter, secretions) and aspiration. Signs of airway can result in seizures, hallucinations, lethargy and obstruction may include coughing, audible wheezing, coma. Hypercapnic patients may present with either stridor, or absence of any audible breath sounds, if hyperpnea or hypopnea, depending on the primary obstruction is complete. Loss of muscular tone in cause and severity of the respiratory dysfunction. patients with depressed mental status frequently causes Arterial Blood Gas Analysis. ABG analysis allows the tongue, epiglottis and pharyngeal soft tissues to the direct measurement of PaO2, PaCO2, pH, O2 occlude the upper airways [12]. The basic maneuvers saturation of hemoglobin and other valuable parameters to relieve this obstruction include head tilt with chin in samples of arterial blood. Normal range for PaO2 is lift, and jaw thrust. It is important to remember that 80 to 100 mm Hg (can decrease with age and in supine the head extension is contraindicated in patients with position) [8]. Normal PaCO2 is 40 mm Hg. PaCO2 suspected cervical spine injury. is inversely proportional to the alveolar ventilation, Appropriately sized oropharyngeal and directly proportional to the body’s CO2 production, nasopharyngeal airways may also be highly effective in and unaffected by age and position. CO2 production keeping the tongue and soft tissues from obstructing increases with fever and excessive nutritional the posterior pharynx. However, in the semiconscious carbohydrate consumption, however increased CO2 patient, insertion of an oropharyngeal airway can production usually does not contribute to hypercapnia induce vomiting with possible aspiration due to low without concurrent impairment of CO2 elimination [8]. esophageal sphincter tone and depressed protective Normal pH of human arterial blood is at or close to laryngeal airway reflexes. Nasopharyngeal airway is

7.40. Analysis of the relationship between pH, PaCO2 more appropriate, since it rarely induces gagging. and bicarbonate concentration helps to differentiate Whereas the aforementioned measures are helpful between respiratory and metabolic acidosis. in providing temporary support to keep airways Pulse Oximetry. The pulse oximeter device open, endotracheal intubation by means of direct noninvasively measures the percentage of hemoglobin laryngoscopy constitutes the method of choice for in the saturated state (also known as oxygen saturation reliable and continuous airway protection from both of blood) using a probe attached to a finger or an obstruction and aspiration. earlobe. Decreased pulse oximetry saturation (SpO2) Alternative airway opening methods include may predict significant hypoxemia, but acceptable SpO2 placement of laryngeal mask airway, Combitube readings (>90%) do not always exclude hypoxemic (also known as an esophageal-tracheal airway), state. For example, oxygen saturation may be percutaneous cricothyroidotomy and fiber-optic overestimated in cases when hemoglobin is unable to intubation. Suctioning device should also be readily bind to oxygen (e.g. carboxyhemoglobin formation in available to eliminate saliva, blood or vomit from the carbon monoxide poisoning). The inaccuracies of SpO2 upper airways. Pre-oxygenation (breathing with 100% readings may be caused by poor peripheral perfusion, oxygen for ≥5 min) should be considered in every case motion artifacts, dark skin pigmentation or nail polish in order to improve tolerance to apnea during airway [10]. management [12]. Imaging. While chest X-ray is still acceptable Oxygenation. Almost every ARF case requires for preliminary examination in case of clinically oxygen supplementation. Supplemental oxygen via suspected respiratory failure, computed tomography nasal cannula or face mask with a goal of maintaining (CT) scanning allows a complete investigation of a PaO2 ≥60 mm Hg (which equals a SpO2 ≥90%) is the lung parenchyma, including those lung regions beneficial in spontaneously breathing hypoxic patients, not explorable with traditional anterior-posterior except in cases of right-to-left shunts [9]. While

146 ОБЗОРЫ correction of severe hypoxemia takes precedence over of the PCV is that alterations of patient’s respiratory the potential of oxygen toxicity, if possible, it is best mechanics (lung stiffness, increased air flow resistance) to avoid exposure to a fraction of inspired oxygen typically lead to insufficient VT and decreased minute (FiO2) greater than 0.6 (60% of O2 in the inhaled gas ventilation [6]. mixture) for more than 24 hours. In some patients with The most frequently used modes of mechanical chronic CO2 retention (e.g. COPD) CNS respiratory ventilation are: drive is supported primarily with stimulating effects Controlled mandatory ventilation (CMV): With of hypoxemia rather than hypercapnia. Therefore, in this mode of ventilation, spontaneous efforts by such patients increase in PaO2 by means of oxygen the patient do not trigger the ventilator to deliver supplementation can result in depression of central a mechanical breath, so the patient has no control neural drive and decreased ventilation with significant of ventilator functions [15]. To avoid significant rise in PaCO2 [6]. discomfort and potential complications resulting from Ventilation. Ventilatory support is mainly intended incoordination between the patient and the ventilator, to correct hypoxemia, hypercapnia and acidosis, and to CMV should be used for apneic, paralyzed and deeply decrease the work of breathing. sedated patients [15]. Continuous CMV leads to disuse As part of the basic life support the patient may atrophy of the respiratory muscles [13]. be ventilated using mouth-to-mouth, mouth-to-nose Assist-control ventilation (ACV): Allows patient or mouth-to-face mask breathing. Bag-valve-mask to initiate a ventilator-delivered breaths by making (BVM) device provides an alternative that allows inspiratory effort and, thus, to determine the respiratory manual delivery of the positive pressure ventilation. rate and minute ventilation [13]. The inspiratory effort The BVM can be connected to the oxygen source. is sensed as a fall in ventilator circuit pressure [14]. If Effective use of this device requires open airways the effort is insufficient to trigger the ventilator, a preset and a tight seal between the mask and the face [12]. number of breaths (backup rate) with a set VT will be BVM may be essential in oxygenating a patient before delivered to the patient to ensure adequate minute endotracheal intubation or in cases when invasive ventilation [15, 16]. The sensitivity of ventilator to airway management is unavailable. One of the potential patient effort is predetermined by a physician. complications of BVM ventilation is gastric insufflation Intermittent mandatory ventilation (IMV): Mainly with subsequent aspiration of gastric contents. employed for weaning from mechanical ventilation, the Mechanical ventilators (MV) are the machines IMV allows the patient to breathe spontaneously with capable to control delivery of positive pressure breath his own rate and VT in between the mechanical breaths to the patient. delivered with predetermined rate and preset VT [13, The indications for mechanical ventilatory support 14]. As the patient’s spontaneous breathing improves, include [6]: the ventilator backup rate is gradually reduced. In order – apnea and cardiac arrest; to avoid overlapping of mandatory and spontaneous – persistent severe hypoxemia despite oxygen breath, mechanical breaths may be synchronized with supplementation; patient’s spontaneous efforts (SIMV) [16].

–PaCO2>55 mm Hg with pH <7.25; Pressure support ventilation (PSV): Assists – respiratory distress with hemodynamic spontaneous breathing of the patient with preset instability; positive pressure to the ventilator circuit. The pressure – vital capacity <15 mL/kg for neuromuscular support is maintained throughout inspiration. PSV diseases. may be used as a primary ventilatory mode in awake Positive-pressure MV may provide volume-cycled patients with adequate ventilatory drive and mild to (VCV) and pressure-cycled ventilation (PCV). VCV moderately severe pulmonary pathologies, or during delivers a predetermined VT (volume of one ventilator weaning from mechanical ventilation to unload the breath) with preset respiratory frequency at a constant inspiratory muscles [6, 13]. PSV is better tolerated as inspiratory flow [13]. The pressure increases until the compared with other modes, since patient can control lungs reach the set VT. To minimize barotrauma, the VT the respiratory rate, duration of inspiration and should not exceed 6-8 mL/kg of ideal body weight, and inspiratory flow rate [16]. the upper pressure limit should be set by the physician. Airway pressure-release ventilation (APRV): In PCV the physician presets airway pressure Allows patient to breathe spontaneously at two levels of rather than VT, whereas the VT becomes a dependable continuous positive airway pressure (CPAP; continuous variable and is determined by the lung compliance [6]. mean that pressure is delivered during both inspiration The duration of inspiration is determined by preset and expiration) [16]. In APRV, periodically, the higher inspiratory time and respiratory rate. The benefits of level of CPAP (inspiratory positive airway pressure) is PCV as compared with VCV include reduced peak released (decreased) to a lower level (expiratory positive airway pressure with lower risk of barotrauma, and airway pressure) for a moment to allow a larger breath improved distribution of inspired gas [14]. A limitation (exhalation) for CO2 elimination [6]. APRV is designed

147 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК to improve oxygenation by keeping the positive airway 6. Sue D.Y., Vintch J.R.E. Respiratory Failure. In: pressure throughout the respiratory cycle in order to Bongard F.S., Sue D.Y., Vintch J.R.E., editors. Current prevent alveolar collapse [16]. Diagnosis and Treatment in Critical Care. 3rd ed. New Some cases of ARF can be successfully managed York: McGraw-Hill; 2008, 247−313. with noninvasive positive pressure ventilation 7. Naureckas E.T., Wood L.D.H. The (NIPPV) − ventilatory support without the use Pathophysiology and Differential Diagnosis of Acute of an endotracheal or tracheostomy tube [17]. In Respiratory Failure. In: Hall J.B., Schmidt G.A., editors. appropriately selected patients NIPPV improves Principles of Critical Care. 4th ed. New York: McGraw- gas exchange, reduces respiratory work and relieves Hill; 2015, 370−376. dyspnea. It can reduce the need of ETI and invasive 8. Bartter T.C., Pratter M.R., Abouzgheib W., mechanical ventilation, therefore decreasing the Irwin R.S. Respiratory Failure Part I: A Physiologic risk of related complications (e.g. injuries from ETI, Approach to Respiratory Failure. In: Irwin R.S., prolonged weaning, nosocomial pneumonia). The Rippe J.M., editors. Irwin and Rippe’s Intensive Care well-established indications for NIPPV include Medicine. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & acute exacerbations of COPD and acute cardiogenic Wilkins; 2011, 489−493. pulmonary edema [16]. NIPPV is contraindicated in 9. Sarko J., Stapczynski J.S. Respiratory distress. patients with compromised airways, CNS dysfunction In: Tintinalli J.E., Stapczynski J.S., Ma O.J., Cline and hemodynamic instability [17]. D.M., Cydulka R.K., Meckler G.D., editors. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. Финансирование/Funding 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2011, 465−473. Авторы заявляют об отсутствии внешнего фи- 10. Gentile M.A., Davies J.D. Bedside Monitoring нансирования научной работы. of Pulmonary Function. In: Vincent J-L., Abraham The authors declare that there was no external E., Moore F.A., Kochanek P.M., Fink M.P., editors. funding for the research. Textbook Of Critical Care. 6th ed. Philadelphia: Saunders; 2011, 279−287. Конфликт интересов/Conflict of interest 11. Gattinoni L., Carlesso E., Polli F. Acute Авторы заявляют об отсутствии конфликта Respiratory Failure. In: O’Donnell J.M., Nácul F.E., интересов. editors. Surgical Intensive Care Medicine. 2nd ed. New The authors declare that there is no conflict of York: Springer; 2010, 231−240. interest. 12. Walz J.M., Kaur S., Heard S.O. Airway Management and Endotracheal Intubation. In: Irwin REFERENCES R.S., Rippe J.M., editors. Irwin and Rippe’s Intensive 1. Suri H.S., Li G., Gajic O. Epidemiology of Acute Care Medicine. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Respiratory Failure and Mechanical Ventilation. In: Williams & Wilkins; 2011, 2−16. Vincent J.L., editor. Yearbook of Intensive Care and 13. Frazer M.J., Lanken P.N. Approach to Emergency Medicine. Berlin/Heidelberg/New York: Mechanical Ventilation. In: Lanken P.N., Manaker S., Springer; 2008, 183. Kohl B.A., Hanson C.W., editors. The Intensive Care 2. Luhr OR, Antonsen K, Karlsson M, Aardal Unit Manual. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2014, S, Thorsteinsson A, Frostell CG, Bonde J. Incidence 3−13. and mortality after acute respiratory failure and acute 14. Oeckler R.A., Hubmayr R.D., Irwin R.S. respiratory distress syndrome in Sweden, Denmark, Mechanical Ventilation Part I: Invasive. In: Irwin R.S., and Iceland. The ARF Study Group. Am J Respir Crit Rippe J.M., editors. Irwin and Rippe’s Intensive Care Care Med. 1999; 159(6): 1849−1861. Medicine. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & 3. Stefan MS, Shieh MS, Pekow PS, Rothberg MB, Wilkins; 2011, 625−641. Steingrub JS, Lagu T, Lindenauer PK. Epidemiology 15. Yang K.L., Guiterrez G. Mechanical Ventilator and outcomes of acute respiratory failure in the United Support. In: Abrams J.H., Druck P., Cerra F.B., editors. States, 2001 to 2009: a national survey. J Hosp Med. Surgical Critical Care, 2nd ed. Boca Raton: Taylor & 2013; 8(2): 76−82. doi: 10.1002/jhm.2004. Francis Group; 2005, 489−500. 4. World Health Organization – Media Centre 16. Rock P., Sivaraman V. Mechanical Ventilation. [online resource]. Fact sheet No. 310. Available from: In: O’Donnell J.M., Nácul F.E., editors. Surgical URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ Intensive Care Medicine. 2nd ed. New York: Springer; fs310/en/ (accessed: 15.09.2016) 2010, 241−253. 5. Lanken P.N. Approach to Acute Respiratory 17. Brochard L., Akoumianaki E., Cordioli R.L. Failure. In: Lanken P.N., Manaker S., Kohl B.A., Hanson Noninvasive Ventilation. In: Hall J.B., Schmidt G.A., C.W., editors. The Intensive Care Unit Manual. 2nd ed. editors. Principles of Critical Care. 4th ed. New York: Philadelphia: Saunders; 2014, 3−13. McGraw-Hill; 2015, 377−384.

148 ОБЗОРЫ

УДК: 617.753-089-019.941 ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ РЕФРАКЦИОННОЙ ХИРУРГИИ Копаенко А. И. Кафедра офтальмологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 294006, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Копаенко Анна Ивановна доктор медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского, Е-mail: [email protected] For correspondence: Anna I. Kopaenko, Dr.Sci.Med., Department of Ophthalmological of Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Е-mail: [email protected] Information about authors: Kopaenko A.I. http://orcid.org/0000-0002-0084-4268 РЕЗЮМЕ В статье представлен анализ современных публикаций, посвященных эксимерлазерной коррекции зрения. Аномалии рефракции являются одной из основных проблем современной офтальмологии. Растет число пациентов с нарушениями рефракции в работоспособном возрасте, особенно с миопией. По данным исследователей в настоящее время около 30% мирового населения страдает миопией, 3% населения – миопией высокой степени. Прогнозируется рост количества больных миопией. Ученые предполагают, что к 2050 г 50% населения будут миопами, а 10% иметь миопию высокой степени. Важными являются вопросы профессиональной пригодности, поскольку аномалии рефракции ограничивают человека в выборе специальности. Поэтому развитие методов коррекции аномалий рефракции, в том числе и хирургических, является актуальным и социально значимым. Хирургические процедуры, основанные на фотоабляции роговичной ткани эксимерным лазером, такие как фоторефракционная кератэктомия (ФРК) и лазерный кератомилез in situ (ЛАСИК) являются наиболее предпочтительными вариантами для рефракционных хирургов при коррекции рефракционных дефектов. После трех десятилетий инноваций в эксимерлазерных технологиях, сегодняшнее поколение эксимерных лазеров нацелено на минимально инвазивную рефракционную хирургию с высокой скоростью лазера, более быстрыми трекерами, системами мониторинга зрачка и кастомизированными профилями абляции. Современные лазерные системы способны обеспечить лучшие результаты лечения с меньшими индуцированными послеоперационными аберрациями высокого порядка. Результаты, представленные многими авторами, подтвердили превосходство в эффективности и безопасности профилей абляции шестого поколения лазеров по сравнению с предыдущими поколениями. Тем не менее, современные технологии эксимер- лазерной хирургии сталкиваются с проблемами в коррекции дальнозоркости высокой степени, в лечении пресбиопии, с необходимостью усовершенствования центровки абляции, теплового контроля, что обеспечит лучшие биомеханические результаты, как шаг к совершенству в рефракционной хирургии. Ключевые слова: рефракционная хирургия, эксимерлазерная коррекция зрения.

PROBLEMS AND PERSPECTIVES OF EXCIMER-LASER REFRACTIVE SURGERY Kopaenko A. I. Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia SUMMARY The article presents an analysis of modern publications devoted to the excimer laser refractive surgery. Refractive errors are one of the major problems of modern ophthalmology. The number of patients in the working age with refraction disorders is increasing, especially with myopia. According to the latest researches it is currently about 30% of the world population suffers from myopia. Scientists suggest that by 2050 50% of the world population will have myopia. The development of refractive errors correction methods, including surgical, is an actual and socially relevant. Corneal ablation surgical procedures such as photorefractive keratectomy (PRK) and laser in situ keratomileusis (LASIK) are the preferred options by refractive surgeons for correcting refractive defects. After nearly three decades of innovation in excimer laser, today we are presented with a state of the art generation targeting minimally invasive refractive surgery with high speed laser, faster trackers, pupil monitoring systems and better customization profiles. These systems are capable of delivering better treatments with less induced postoperative high order aberrations. The results reported by many authors had confirmed the superiority in efficiency and safety profiles ofth 6 generation compared to previous generations. Still, current technology is facing major challenges in the correction of high hyperopic errors and in presbyopic treatments, with upgrades in ablation centration and thermal control needed, which will ensure better biomechanical results, as a step closer to perfection in refractive surgery. Keywords: Refractive surgery, excimer laser surgery.

Аномалии рефракции являются одной из ос- работоспособном возрасте, особенно с миопией. новных проблем современной офтальмологии. Рас- Так, по данным последних исследований в настоя- тет число пациентов с нарушениями рефракции в щее время около 30% мирового населения страдает

149 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

миопией, 3% населения – миопией высокой степе- тов с аметропией высокой степени может привести ни [1]. При этом, прогнозируется рост количества к значительному увеличению зрительных аберра- больных миопией. Ученые предполагают, что к ций [9] и снижению зрительного восприятия [10]. 2050 г 50% населения будут миопами, а 10% иметь Кроме того, фотоабляция роговицы имеет пони- миопию высокой степени. Важными являются во- женную предсказуемость для коррекции аномалий просы профессиональной пригодности, посколь- рефракции высокой степени из-за недостаточно ку аномалии рефракции ограничивают человека изученных и непредсказуемых эффектов на био- в выборе специальности. Поэтому развитие мето- механику роговицы [11]. Но даже при аметропии дов коррекции аномалий рефракции, в том числе и средней степени у многих пациентов определяется хирургических, является актуальным и социально регресс рефракционного эффекта. Так, S.A. Lim с значимым. Хирургические процедуры, основанные соавторами (2016) отмечает, что через 10 лет после на фотоабляции роговичной ткани эксимерным ла- эксимер-лазерной коррекции зрения у пациентов зером, такие как фоторефракционная кератэкто- с миопией средней степени определялась миопия мия (ФРК) и лазерный кератомилезinsitu (ЛАСИК), более 1 D при ЛАСИК в 76% случаев, при ФРК – у как правило, являются наиболее предпочтительны- 73% пациентов [12]. ми вариантами для рефракционных хирургов при Особенности эксимерных лазеров шесто- коррекции рефракционных дефектов. го поколения. В связи с наличием этих проблем История развития эксимер-лазерной рефрак- идет постоянное развитие и совершенствование ционной хирургии. Считают, что понятие о совре- технологий эксимер-лазерной коррекции зрения. менной рефракционной хирургии берет начало с Последние достижения в технологии заметно 1949 г, когда профессор Х. Барракуер придумал ме- улучшили результаты ЛАСИК. Применение для тод кератомиелеза, который стал основой для всех формирования лоскута современных кератомов последующих инноваций в этой области. Название и фемтосекундных лазеров значительно снизило эксимерный лазер произошло как аббревиатура от число осложнений, связанных с флепом. Интраопе- «возбужденный даймер», который был представ- рационные осложнения при ЛАСИК встречаются лен русским ученым Николаем Басовым в 1970 году относительно редко, с частотой между 0,16 и 0,32. с использованием даймера газа ксенона. Несколько Эти значения остаются относительно стабильными лет спустя, аргонно-фторидный эксимерный лазер за последнее десятилетие и отражают стабильность был разработан и впервые применен на органиче- техники, постепенное усовершенствование техно- ской ткани учеными IBM. На человеческом глазу логии, осведомленность и опыт хирурга [13]. впервые эксимерный лазер был использован С. В настоящее время внедрены и активно исполь- Трокелом, он показал, что лучом эксимерного лазе- зуются эксимерные лазеры шестого поколения. Это ра можно изменить форму поверхности роговицы поколение эксимерных лазерных платформ может без ее термического разрушения [2]. Первая экс- быть определено в качестве системы эксимерного имер-лазерная коррекция по методу ФРК сделана лазера, основной целью которой является мини- в Берлине докторами Т. Зейлером и Воллензаком в мально инвазивная лазерная рефракционная хи- 1985 г. В 1986 г. были опубликованы работы про- рургия за счет уменьшения количества времени и фессора С.Н. Федорова с соавторами по лазерной ткани абляции с более быстрой лазерной системой, коррекции гиперметропии и гиперметропическо- которая обеспечивает больше лазерных точек в го астигматизма [3]. В 1989 г. офтальмолог Л. Бу- секунду, снижение времени лечения, посредством ратто (Италия) сделал первую эксимерлазерную способности к абляции больше ткани роговицы в коррекцию зрения по методу ЛАСИК. С тех пор определенный момент времени [14-16]. Скорость эксимерлазерная коррекция зрения стремительно шестого поколения лазеров варьируется от 400 до распространяется по всему миру. Более пяти мил- 1050 Гц. В среднем, платформа 500 Гц позволяет со- лионов человек в 54 странах мира выбрали метод кратить время, необходимое на абляцию одной ди- эксимерлазерной коррекции, как эффективный и оптрии при оптической зоне 6,5 мм от 7-10 секунд безопасный способ восстановления зрения [2, 4]. с использованием старшего поколения лазерных Тем не менее, вследствие анализа средне- и платформ до 4 секунд [17]. Еще одна особенность, долгосрочные результатов эксимерлазерных реф- внедренная для уменьшения времени лечения – ракционных операций, диапазон безопасных сте- передовая система регулировки уровня плотности пеней рефракции для этих операций постепенно энергии, в котором используется смесь из высоких сужается. Осложнения, такие как кератэктазия и низких уровней плотности потока. При высокой [5], роговичный хейз [6], регресс рефракционно- плотности энергии выполняется 80% абляции ро- го эффекта [7], сухость глаз [8], плохое послеопе- говицы, в то время как низкая плотность энергии рационное качество зрения могут наблюдаются, используется для точной коррекции, улучшения особенно в случаях высоких аметропий [9]. Было разрешения с поразительной точностью при вы- показано, что проведение ФРК и ЛАСИК у пациен- соких степенях аномалий рефракции.

150 ОБЗОРЫ

Снижение индуцированных аберраций, явля- также во время и после лазерной абляции, кото- ется ведущей тенденцией в современной лазерной рые документируются в операционном протоколе рефракционной хирургии, лазеры 6 поколения в конце процедуры [19-21]. имеют усовершенствованные профили абляции, с Результаты хирургического лечения, полу- уменьшением размера пятна как ключевого факто- ченные при использовании эксимерных лазеров 6 ра контроля индуцированных аберраций. Размер поколения, говорят об их высокой безопасности и пятна составляет 0,54 мм и 0,68 мм для лазеров эффективности. A. Vega-Estradaс соавторами ис- Schwind Amaris и Allegretto Eye-Q соответственно, следовал 29 глаз (17 пациентов), средний возраст по сравнению с размером пятна 0,8 мм у эксимер- их составил 36,7±10,8 лет, сферический эквивалент ных лазеров предыдущего поколения. Кроме того, до операции был -8,39±0,93 D. Через 6 месяцев по- эти профили могут исправить уже существующие сле оперативного лечения эффективность лечения оптические аберрации через интеграцию кастоми- была 89,6% (±1,00 D от целевой рефракции) и по- зированных (персонифицированных) и волновых слеоперационные аберрации высокого порядка со- (wave front) технологий абляции. Для высокой эф- ставили 0,95±0,80 мкм [18]. В это же время, S. Arba- фективности этих технологий требуется чрезвы- Mosquera с соавторами опубликовал результаты чайно точное размещение лазерного пятна, при лечения 30 глаз со средним сферическим эквива- этом айтрекер имеет время задержки всего 1,6 мс. лентом -4,27±1,62 D. Через 3 месяца после лечения Айтрекер обычной лазерной платформы имеет средний остаточный сферический эквивалент был скорость захвата зрачка от 60 до 330 Гц, с временем -0,70±0,25 D и послеоперационные аберрации вы- отклика 36 мс. Новый пятицилиндровый турбо- сокого порядка – 0,425±0,129 мкм [19]. Позже, М. скоростной айтрекер имеет скорость захвата 1050 Tomita с соавторами проанализировали большой Гц, со скоростью отклика менее 3 мс, с уникальным клинический материал – 10235 глаз (5191 паци- балансом вращения, отслеживая как зрачок, так и ентов). В этом исследовании, дооперационный лимб [18]. Обычный айтрекер учитывает движения средний сферический эквивалент был -5,02±2,17 глаз в X и Y осях линейного перемещения, и лазеры D. Через 3 месяцапосле операции эффективность имеют возможность следить за перемещением гла- составила 88,4% (в пределах ±0,50 D от целевой за и эти повороты компенсируются. Современные рефракции), безопасность – 96,9% и послеопера- айтрекеры не только следуют за горизонтальными ционные аберрации высокого порядка – 0,70±0,23 и вертикальными смещениями глаза, но и могут мкм [21]. отслеживать циклоторшиональные ротации. Описанные выше исследования были про- Высокая частота повторения лазерных импуль- ведены на эксимерном лазере Amaris платформа сов может привести и к более короткому времен- Schwind eye-tech-solutions, Kleinostheim, Germany. ному промежутку между лазерными импульсами A.J. Kanellopoulos c соавторами сообщил о резуль- на той же самой области роговицы, что увеличи- таты оперативного лечения с использованием экс- вает тепловую нагрузку на роговицу и приводит имерного лазера Alcon Wave Light EX500 (Alcon к термическому повреждению. Для того, чтобы Laboratories, Fort Worth, TX). В исследование было этого избежать, современное поколение лазеров включено 58 пациентов которые перенесли двусто- использует интеллектуальное управление. Чтобы роннюю операцию. Предоперационный средний значительно уменьшить эффект нагрева роговицы, сферический эквивалент был -7,67±1,55 D. Через 12 область вокруг участка, облученного лазером, бло- месяцев после коррекции эффективность состави- кируется в течение определенного времени, позво- ла 100% (±1,00 D от целевой рефракции) [22]. Наш ляя этому участку роговой оболочки охладиться. опыт применения эксимерного лазера Alcon Wave Это создает динамическое термически оптимизи- Light EX500 подтверждает высокую эффективность рованное распределение лазерных импульсов, с представленных технологий даже при коррекции достаточным количеством времени для каждого аметропии высокой степени. В исследование было участка, чтобы остыть между импульсами. включено 49 пациентов (90 глаз), средний сфе- Еще одной особенностью для обеспечения рический эквивалент рефракции был -8,27±0,79 безопасности и эффективности эксимерлазерной D. Результаты операции оценивались через 1 год. коррекции является автоматический контроль раз- Эффективность оперативного лечения была – 91% мера зрачка, а подсветка автоматически регулиру- (±0,5 D от целевой рефракции), безопасность – 94% ется таким образом, чтобы зрачок имел в начале [23]. лечения такой же размер, как это было на предо- При лечении гиперметропии эксимерный ла- перационном обследовании. И, наконец, интегри- зер работает на периферии роговицы, создавая рованная онлайн пахиметрия в новых лазерных определенную степень кривизны роговицы. Эта платформах отображает роговичную толщину в модель лечения имеет ряд проблем, таких как де- реальном времени, с возможностью следить за це- центрация, снижение максимально корригирован- левыми измерениями до и после подъема флепа, а ной остроты зрения, высокая частота докоррек-

151 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

ции, остаточные аномалии рефракции ииндукция Эксимерные лазеры 6 поколения показали астигматизма в связи с высоким уровнем рогович- аналогичные удовлетворительные результаты при ных аберраций (отрицательная сферическая абер- ФРК. I. Aslanides с соавторами опубликовал резуль- рация), все это может стать причиной снижения таты двухлетнего наблюдения 80 глаз с миопией и эффективности лечения и изменений в биомеха- миопическим астигматизмом от легкой до высокой нике роговицы [24]. Исследования J.L. Alió с соав- степени. Отмечена эффективность лечения 91% в торами (2013 г.) включали 51 глаз у 28 пациентов со пределах ±0,5 D от целевой рефракции, но сооб- средним сферическим эквивалентом +5,64±0,93D. щается статистически значимое увеличение в по- Результаты оценивались через 6 месяцев после слеоперационном периоде сферических аберраций операции, эффективность составила 70,37% (в (+0,14 мкм) по сравнению с предоперационными пределах ±0,5D от целевой рефракции), аберрации значениями (p<0,001) [30]. высокого порядка были -0,44±0,22 мкм [25]. M.C. Актуальные задачи, стоящие перед эксимер- Arbeláez с соавторами опубликовал исследование лазерной рефракционной хирургией. Несмотря на пациентов со средним сферическим эквивалентом потрясающий прогресс в области лазерной реф- +3,02±2,06 D (астигматизм был 1,36±1,61 D). Через ракционной хирургии, существует ряд проблем, 6 месяцев наблюдения определялось увеличение с которыми по-прежнему сталкивается данная аберраций высокого порядка до 0,18 мкм (р<0,05), технология. Одними из наиболее важных явля- сферический компонент рефракции на 89% глаз ются ограничения в зрительных и оптических ис- находился в пределах ±0,5D от целевой рефракции ходах у пациентов с высокой гиперметропической и астигматический компонент рефракции в 94% рефракцией, поскольку большинство авторов со- случаев находился в пределах ±0,5D от целевого общают о значительной индукции роговичных астигматизма [24]. A.J. Kanellopoulos исследовал аберраций высокого порядка у данной категории большую группу (202 глаз), период наблюдения пациентов. составил 2 года, пациентам была произведена то- Эффективность эксимерлазерных технологий пографическая абляция с использованием эксимер- (даже последнего поколения) при лечении пресби- ного лазера Wave Light 400 Гц (Alcon). До операции опии до сих пор является предметом серьезных средний сферический эквивалент рефракции был дебатов. ПресбиЛАСИК описан в трех различных +3,04±1,75D. Через 2 года после оперативного ле- методах для создания мультифокальности: пере- чения средний сферический эквивалент составил ходнаямультифокальность, центральный Пре- ±0,5D от целевого показателя в 80% случаев [26]. сбиЛАСИК и периферический ПресбиЛАСИК. Степень удовлетворенности пациентов после Центральный и периферический методы, по со- рефракционной хирургии в первую очередь зави- общениям, дают адекватную независимость от сит от успешного лечения сферических аберраций очковой коррекции как для близи, так и для дали. низкого порядка и цилиндрического компонента Увеличение комы аберраций было замечено при рефракции. ЛАСИК является успешным в коррек- использовании метода переходной мультифокаль- ции миопии и близорукого астигматизм слабой ности. Существующий на сегодняшний день уро- и средней степени, но есть только ограниченные вень научных позволяет рассматривать ПресбиЛА- данные об эффективности, предсказуемости и без- СИК как полезный инструмент в коррекции пре- опасности применения ЛАСИК при миопическом сбиопии [31]. R.L. Epstein с соавторами сообщил астигматизме высокой степени [17]. Так, при иссле- результаты четырехлетнего наблюдения 103 паци- довании группы пациентов (52 глаза) со смешан- ентов, которым был произведен периферический ным астигматизмом более чем в 3D, через 3 месяца ПресбиЛАСИК. 89% гиперметропови 92% миопов после ЛАСИК эффективность лечения составила были полностью независимы от очков, при этом у 65,3% в пределах ±1,0 D от целевой рефракции 67,9% гиперметропов и 70,7% миопов острота зре- [27]. Ранее M.C. Arbeláez с соавторами опублико- ния без коррекции была 1,0. Также было отмечено, вал данные лечения астигматизма, при шестиме- что в случаях гиперметропичекой рефракции часто сячном периоде наблюдения он отмечает наличие наблюдалось увеличение аберраций высокого по- остаточного астигматизма 0,50±0,26 D [17, 28, 29]. рядка [32]. Однако эти показатели улучшились с внедрением Другие программы, такие как методики для ле- эксимерных лазеров последнего поколения. Так, чения пресбиопии Supracor и PresbyMAX, показали недавние исследования показали 100% эффектив- хорошие визуальные результаты вблизи (в течение ность при лечении астигматизма (в пределах ±0,25 6 месяцев наблюдения), но в 39,1% случаев отмеча- D от целевой рефракции), период наблюдения – 12 лась потеря остроты зрения вдаль [33]. Через год, месяцев [22]. При лечении гиперметропического 70% пациентов достигли остроты зрения вдаль 0,8 астигматизма с применением топографической или лучше, 84% пациентов имели остроту зрения абляции послеоперационная значение цилиндра вблизи 0,8 или лучше, а 83% глаз были в пределах составило -0,35±0,25 D [26]. 0,75 D дефокусировки [34].

152 ОБЗОРЫ

Центровка абляции является серьезной про- сокоэффективной процедурой со значительным блемой в совершенствовании эксимерлазерных снижением послеоперационных аберраций высо- технологий, поскольку децентрация абляции мо- кого порядка и эффективным контролем теплового жет привести к недокоррекции и неправильному повреждения. астигматизму, что особенно важно у пациентов Эта технология по-прежнему сталкивается с гиперметропией, которые, как правило, имеют с серьезными проблемами при лечении дально- больший угол каппа [35, 36]. В литературе описа- зоркости высокой степени, пресбиопии, с труд- но четыре основных метода центрации в лазерной ностями в центрации лазера, с ограничениями в рефракционной хирургии: по центру зрачка, ро- использовании персонифицированных процедур, говичному световому рефлексу, вершине рогови- которые возникают из-за биомеханических зако- цы, а также между зрачковой и зрительной осями номерностей заживления ран. [37]. Многие исследования показали, что способы центрации по центру зрачка и вершине роговицы Конфликт интересов. Автор заявляет об от- обеспечивают аналогичные визуальные и оптиче- сутствии конфликта интересов. ские результаты. Тем не менее, в глазах с большой височной децентрацией зрачка, метод центрации ЛИТЕРАТУРА абляции по центру зрачка приводит к уменьшению 1. Holden BA, Fricke TR, Wilson DA, Jong M, потерь максимально корригированной остроты Naidoo KS, Sankaridurg P, Wong TY, Naduvilath TJ, зрения по сравнению с пациентами, которым цен- Resnikoff S. Global prevalence of myopia and high трация абляции произведена по вершине роговицы myopia and temporal trends from 2000 through 2050. [26, 38, 39]. Ophthalmology. 2016;123(5):1036-42. doi: http:// Одной из актуальных проблем является огра- dx.doi.org/10.1016/j.ophtha.2016.01.006. ничения применения, персонифицированного 2. Krueger RR, Rabinowitz YS, Binder PS. The (wave front-customized) лечения. Несмотря на сни- 25th anniversary of excimer lasers in refractive surgery: жение размера пятна до 0,5 мм, тепловое повреж- historical review. J Refract Surg. 2010;26(10):749–60. дение все еще существуют, в основном из-за био- doi: 10.3928/1081597X-20100921-01. механических изменений, которые индуцируются 3. Федоров СН, Семенов АД, Сорокин А.С. характером заживления раны [40]. Было отмечено, Лазерная коррекция гиперметропии и гиперме- что через месяц после лечения, роговичный гисте- тропического астигматизма. Лазерные методы ле- резис и роговичный фактор сопротивления сни- чения и ангиография в офтальмологии. М.: МНТК жался соответственно с 10,44 до 9,3 мм рт. ст. и с «Микрохирургияглаза»; 1984. 10,07 до 8,13 мм рт.ст. [41]. 4. El Bahrawy M, Alió J. Excimer laser 6th При оценке степени удовлетворенности боль- generation: state of the art and refractive surgical ных результатами лечения все исследования под- outcomes. Eye Vis. 2015;2:6. doi: 10.1186/s40662-015- тверждают, что при применении эксимерных ла- 0015-5. зеров последнего поколения пациенты отмечают 5. Randleman JB. Post-laser in-situ высокую удовлетворенность результатами коррек- keratomileusis ectasia: current understanding and ции зрения. Так, G. Kyprianou с соавторами опубли- future directions. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17:406– ковал исследование, в которое было включено 32 412. doi: 10.1097/01.icu.0000233963.26628.f0. пациента, со средним возрастом 31,9 лет и предо- 6. Shojaei A, Mohammad-Rabei H, Eslani перационным средним сферическим эквивален- M, Elahi B, Noorizadeh F. Long-term evaluation of том -3.05 D. Пациентам был предложен опросник, complications and results of photorefractive keratectomy состоящий из 21 вопроса. Общее удовлетворение in myopia: an 8-year follow-up. Cornea 2009; 28: 304– от оперативного лечения было у 100% больных. 310. doi: 10.1097/ICO.0b013e3181896767. Пациенты были наиболее удовлетворены 7. Alio JL, Muftuoglu O, Ortiz D, Perez-Santonja в вопросах, касающихся качества зрения, зрения JJ, Artola A, Ayala MJ et al. Ten-year follow-up of вдаль, при просмотре телевизора и вождения ав- laser in situ keratomileusisfor high myopia. Am J томобиля в дневное и в ночное время [42]. Ophthalmol 2008; 145: 55–64. doi: http://dx.doi. org/10.1016/j.ajo.2007.08.035. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 8. Tuisku IS, Lindbohm N, Wilson SE, Tervo Таким образом, последнее поколение эксимер- TM. Dry eye and corneal sensitivity after high myopic ных лазеров обладает большим количеством новых LASIK. J Refract Surg, 2007; 23: 338–342. функций, таких как увеличение скорости лазера, 9. Pesudovs K. Wavefront aberration outcomes уменьшение размера лазерного пятна, внедре- of LASIK for high myopia and high hyperopia. J Refract ние высокоскоростного айтрекера, мониторинга Surg 2005; 21: 508–512. зрачка и онлайн пахиметрии. Все это позволило 10. Holladay JT, Dudeja DR, Chang J. Functional сделать эксимерлазерную коррекцию зрения вы- vision and corneal changes after laser in situ

153 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК keratomileusis determined by contrast sensitivity, glare keratometric stability in high myopic LASIK with high- testing, and corneal topography. J Cataract Refract frequency femtosecond and excimer lasers. J Refract Surg 1999; 25: 663–669. doi: http://dx.doi.org/10.1016/ Surg. 2013;29(12):832–7.doi: 10.3928/1081597X- S0886-3350(99)00011-5. 20130924-02. 11. Roy AS, Dupps WJ Jr. Effects of altered 23. Копаенко АИ. Эффективность эксимер-ла- corneal stiffness on native and postoperative LASIK зерной коррекции зрения у пациентов с миопией corneal biomechanical behavior: A whole-eye finite высокой степени. Таврический медико-биологиче- element analysis. J Refract Surg 2009; 25: 875–887. doi: ский вестник. 2016;19(1):51–54. 10.3928/1081597X-20090917-09. 24. Arbelaez MC, Vidal C, Arba MS. Six-month 12. Lim SA, Park Y, Cheong YJ, Na KS, Joo clinical outcomes after hyperopic correction with CK. Factors affecting long-term myopic regression the SCHWIND AMARIS Total-Tech laser. J Optom. after laser in situ keratomileusis and laser-assisted 2010;3:198–205. doi:10.1016/S1888-4296(10)70029-7. subepithelial keratectomy for moderate myopia. 25. Alió JL, El Aswad A, Vega-Estrada A, Javaloy Korean J Ophthalmol 2016;30(2):92-100. doi: http:// J. Laser in situ keratomileusis for high hyperopia (>5.0 dx.doi.org/10.3341/kjo.2016.30.2.92. diopters) using optimized aspheric profiles: efficacy 13. Sutton G, Lawless M, Hodge C. Laser in situ and safety. J Cataract Refract Surg. 2013;39(4):519–27. keratomileusis in 2012: a review. ClinExpOptom.2014 doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrs.2012.10.045 Jan;97(1):18-29. doi: 10.1111/cxo.12075. 26. Kanellopoulos AJ. Topography-guided 14. ALCON surgical. Wave Light® Allegretto hyperopic and hyperopic astigmatism femtosecond Wave® Eye-Q Laser. http://www.alconsurgical.com/ laser-assisted LASIK: long-term experience with the wavelight-allegretto-wave-eye-q-laser.aspx. 400 Hz eye-Q excimer platform. Clin Ophthalmol. 15. NIDEK CO., LTD. NIDEK advanced vision 2012;6:895–901. doi:https://dx.doi.org/10.2147/OPTH. excimer laser system NAVEX Quest.http://www.nidek- S23573. intl.com/products/ref_surgical/navex-quest.html. 27. Alio JL, El Aswad A, Plaza-Puche AB. 16. SCHWIND eye-tech-solutions. The Laser-Assisted in Situ Keratomileusis in High Mixed SCHWIND AMARIS family. http://www.schwind- Astigmatism with Optimized, Fast-Repetition and amaris.com/en/home. Cyclotorsion Control Excimer Laser. Am J Ophthalmol. 17. Arbelaez MC, Vidal C, Arba-Mosquera 2013;155(5):829–36. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j. S. Excimer laser correction of moderate to high ajo.2012.11.027. astigmatism with a non-wave front-guided aberration- 28. Arbelaez MC, Arba MS. The SCWIND free ablation profile: Six-month results. J Cataract AMARIS total-tech laser as an all-rounder in refractive Refract Surg. 2009;35(10):1789–98. doi: http://dx.doi. surgery. Middle East Afr J Ophthalmol. 2009;16(1):46– org/10.1016/j.jcrs.2009.05.035. 53. doi: 10.4103/0974-9233.48868. 18. Vega-Estrada A, Alió JL, ArbaMosquera S, 29. Arbelaez MC, Aslanides IM, Barraquer Moreno LJ. Corneal higher order aberrations after C, Carones F, Feuermannova A, Neuhann T, et LASIK for high myopia with a fast repetition rate excimer al. LASIK for myopia and astigmatism using the laser, optimized ablation profile, and femtosecond SCWIND AMARIS excimer laser: an international laser-assisted flap. J Refract Surg.2012;28(10):689–96. multicenter trial. J Refract Surg. 2010;26(2):88–98. doi: doi: 10.3928/1081597X-20120921-03. 10.3928/1081597X-20100121-04. 19. Arba-Mosquera S, Arbelaez MC. Three- 30. Aslanides I, Padroni S, Arba-Mosquerab S. month clinical outcomes with static and dynamic Aspheric photorefractive keratectomy for myopia and cyclotorsion correction using the SCHWIND myopic astigmatism with the SCHWIND AMARIS AMARIS. Cornea. 2011;30(9):951–7. doi: 10.1097/ laser: 2 years postoperative outcomes. J Optom. ICO.0b013e318207eac2. 2013;6(1):9–17. doi:10.1016/j.optom.2012.04.001 20. De Ortueta D, Magnago T, Triefenbach N, 31. Alió JL, Amparo F, Ortiz D, Moreno L. Arba-Mosquera S, Sauer U, Brunsmann U. In vivo Corneal multifocality with excimer laser for presbyopia measurements of thermal load during ablation in high- correction. Curr Opin Ophthalmol. 2009;20(4):264–71. speed laser corneal refractive surgery. J Refract Surg. doi: 10.1097/ICU.0b013e32832a7ded. 2012;28(1):53–8. doi: 10.3928/1081597X-20110906-01. 32. Epstein RL, Gurgos MA. Presbyopia treatment 21. Tomita M, Watabe M, Yukawa S, Nakamura by monocular peripheral presbyLASIK. J Refract Surg. N, Nakamura T, Magnago T. Safety, efficacy, and 2009;25(6):516–23. doi: 10.3928/1081597X-20090917- predictability of laser in situ keratomileusis to 06. correct myopia or myopic astigmatism with a 750 Hz 33. Cosar CB, Sener AB. Supracor hyperopia scanning-spot laser system. J Cataract Refract Surg. and presbyopia correction: 6-month results. Eur 2014;40(2):251–8. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j. J Ophthalmol. 2014;24(3):325–9. doi:10.5301/ jcrs.2013.07.043. ejo.5000371. 22. Kanellopoulos AJ, Asimellis G. Refractive and 34. Luger MH, Ewering T, Arba-Mosquera S.

154 ОБЗОРЫ

One-year experience in presbyopia correction with 4. El Bahrawy M, Alió J. Excimer laser 6th biaspheric multifocal central presbyopia laser in situ generation: state of the artand refractive surgical keratomileusis. Cornea. 2013;32(5):644–52. doi: outcomes. Eye Vis. 2015;2:6. doi: 10.1186/s40662-015- 10.1097/ICO.0b013e31825f02f5. 0015-5. 35. Basmak H, Sahin A, Yildirim N, Papakostas 5. Randleman JB. Post-laser in-situ TD, Kanellopoulos AJ. Measurement of angle kappa keratomileusis ectasia: current understanding and with synoptophore and Orbscan II in a normal future directions. Curr Opin Ophthalmol. 2006;17:406– population. J Refract Surg. 2007;23(5):456–60. 412. doi: 10.1097/01.icu.0000233963.26628.f0. 36. Pande M, Hillman JS. Optical zone centration 6. Shojaei A, Mohammad-Rabei H, Eslani in keratorefractive surgery. Entrance pupil center, visual M, Elahi B, Noorizadeh F. Long-term evaluation of axis, coaxially sighted corneal reflex, or geometric complications and results of photorefractive keratectomy corneal center? Ophthalmology. 1993;100(8):1230–7. in myopia: an 8-year follow-up. Cornea 2009; 28: 304– doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0161-6420(93)31500-9. 310. doi: 10.1097/ICO.0b013e3181896767. 37. Moshirfar M, Hoggan RN, Muthappan 7. Alio JL, Muftuoglu O, Ortiz D, Perez- V. Angle Kappa and its importance in refractive Santonja JJ, ArtolaA, Ayala MJ et al. Ten-year follow- surgery. Oman J Ophthalmol. 2013;6(3):151–8. up of laser in situ keratomileusisfor high myopia. Am doi: 10.4103/0974-620X.122268. J Ophthalmol. 2008;145:55–64. doi: http://dx.doi. 38. De Ortueta D, Schreyger FD. Centration on org/10.1016/j.ajo.2007.08.035. the cornea vertex normal during hyperopic refractive 8. Tuisku IS, Lindbohm N, Wilson SE, Tervo photoablation using videokeratoscopy. J Refract Surg. TM. Dry eye and corneal sensitivity after high myopic 2007;23(2):198–200. LASIK. J Refract Surg. 2007;23:338–342. 39. Soler V, Benito A, Soler P, Triozon C, Arné 9. Pesudovs K. Wavefront aberration outcomes JL, Madariaga V, et al. A randomized comparison of of LASIK for high myopia and high hyperopia. J Refract pupil-centered versus vertex-centered ablation in Surg. 2005;21:508–512. LASIK correction of hyperopia. Am J Ophthalmol. 10. Holladay JT, Dudeja DR, Chang J. Functional 2011;152(4):591–9. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j. vision and corneal changes after laser in situ ajo.2011.03.034. keratomileusis determined by contrast sensitivity, glare 40. Dupps Jr WJ, Wilson SE. Biomechanics testing, and corneal topography. J Cataract Refract and wound healing in the cornea. Exp Eye Res. Surg. 1999;25:663–669. doi: http://dx.doi.org/10.1016/ 2006;83(4):709–20. doi:10.1016/j.exer.2006.03.015. S0886-3350(99)00011-5. 41. Ortiz D, Piñero D, Shabayek MH, Arnalich- 11. Roy AS, Dupps WJ Jr. Effects of altered Montiel F, Alió JL. Corneal biomechanical properties corneal stiffness on native and postoperative LASIK in normal, post-laser in situ keratomileusis, corneal biomechanical behavior: A whole-eye finite and keratoconic eyes. J Cataract Refract Surg. element analysis. J Refract Surg. 2009;25:875–887. doi: 2007;33(8):1371–5. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j. 10.3928/1081597X-20090917-09. jcrs.2007.04.021. 12. Lim SA, Park Y, Cheong YJ, Na KS, Joo 42. Kyprianou G, Machácková M, Feuermannová CK. Factors affecting long-term myopic regression A, Rozsíval P, Langrová H. Subjective visual perception after laser in situ keratomileusis and laser-assisted after laser treatment of myopia on two types of lasers. subepithelial keratectomy for moderate myopia. Cesk Slov Oftalmol. 2010;66(5):213–9. Korean J Ophthalmol. 2016;30(2):92-100. doi: http:// dx.doi.org/10.3341/kjo.2016.30.2.92. REFERENCES 13. Sutton G1, Lawless M, Hodge C. Laser in situ 1. Holden BA, Fricke TR, Wilson DA, Jong M, keratomileusis in 2012: a review. Clin Exp Optom. Naidoo KS, Sankaridurg P, Wong TY, Naduvilath TJ, 2014;97(1):18-29. doi: 10.1111/cxo.12075. Resnikoff S. Global prevalence of myopia and high 14. ALCON surgical. Wave Light® Allegretto myopia and temporal trends from 2000 through 2050. Wave® Eye-Q Laser. http://www.alconsurgical.com/ Ophthalmology. 2016;123(5):1036-1042. doi: http:// wavelight-allegretto-wave-eye-q-laser.aspx. dx.doi.org/10.1016/j.ophtha.2016.01.006. 15. NIDEK CO., LTD. NIDEK advanced vision 2. Krueger RR, Rabinowitz YS, Binder PS. The excimer laser system NAVEX Quest.http://www.nidek- 25th anniversary of excimer lasers in refractive surgery: intl.com/products/ref_surgical/navex-quest.html. historical review. J Refract Surg. 2010;26(10):749–760. 16. SCHWIND eye-tech-solutions. The doi: 10.3928/1081597X-20100921-01. SCHWIND AMARIS family. http://www.schwind- 3. Fedorov SN, Semenov AD, Sorokin AS. Laser amaris.com/en/home. correction of hyperopia and hyperopic astigmatism. 17. Arbelaez MC, Vidal C, Arba-Mosquera Laser methods of treatment and angiography in S. Excimer laser correction of moderate to high ophthalmology. M.: MNTK «Eye microsurgery»; 1984. astigmatism with a non-wave front-guided aberration- (In Russ). free ablation profile: Six-month results. J Cataract

155 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Refract Surg. 2009;35(10):1789–1798. doi: http:// 28. Arbelaez MC, Arba MS. The SCWIND dx.doi.org/10.1016/j.jcrs.2009.05.035. AMARIS total-tech laser as an all-rounder in refractive 18. Vega-Estrada A, Alió JL, ArbaMosquera surgery. Middle East Afr J Ophthalmol. 2009;16(1):46– S, Moreno LJ. Corneal higher order aberrations 53. doi: 10.4103/0974-9233.48868. after LASIK for high myopia with a fast repetition 29. Arbelaez MC, Aslanides IM, Barraquer rate excimer laser, optimized ablation profile, and C, Carones F, Feuermannova A, Neuhann T, et femtosecond laser-assisted flap. J Refract Surg. al. LASIK for myopia and astigmatism using the 2012;28(10):689–696. doi: 10.3928/1081597X- SCWIND AMARIS excimer laser: an international 20120921-03. multicenter trial. J Refract Surg. 2010;26(2):88–98. doi: 19. Arba-Mosquera S, Arbelaez MC. Three- 10.3928/1081597X-20100121-04. month clinical outcomes with static and dynamic 30. Aslanides I, Padroni S, Arba-Mosquerab S. cyclotorsion correction using the SCHWIND Aspheric photorefractive keratectomy for myopia and AMARIS. Cornea. 2011;30(9):951–957. doi: 10.1097/ myopic astigmatism with the SCHWIND AMARIS ICO.0b013e318207eac2. laser: 2 years postoperative outcomes. J Optom. 20. De Ortueta D, Magnago T, Triefenbach N, 2013;6(1):9–17. doi:10.1016/j.optom.2012.04.001 ArbaMosquera S, Sauer U, Brunsmann U. In vivo 31. Alió JL, Amparo F, Ortiz D, Moreno L. measurements of thermal load during ablation in Corneal multifocality with excimer laser for presbyopia high-speed laser corneal refractive surgery. J Refract correction. Curr Opin Ophthalmol. 2009;20(4):264– Surg. 2012;28(1):53–58. doi: 10.3928/1081597X- 271.doi: 10.1097/ICU.0b013e32832a7ded. 20110906-01. 32. Epstein RL, Gurgos MA. Presbyopia treat- 21. Tomita M, Watabe M, Yukawa S, Nakamura ment by monocular peripheral presbyLASIK. J Refract N, Nakamura T, Magnago T. Safety, efficacy, and Surg. 2009;25(6):516–523.doi: 10.3928/1081597X- predictability of laser in situ keratomileusis to 20090917-06. correct myopia or myopic astigmatism with a 750 Hz 33. Cosar CB, Sener AB. Supracor hyperopia scanning-spot laser system. J Cataract Refract Surg. and presbyopia correction: 6-month results. Eur 2014;40(2):251–258.doi: http://dx.doi.org/10.1016/j. J Ophthalmol. 2014;24(3):325–329. doi:10.5301/ jcrs.2013.07.043. ejo.5000371. 22. Kanellopoulos AJ, Asimellis G. Refractive and 34. Luger MH, Ewering T, Arba-Mosquera S. keratometric stability in high myopic LASIK with high- One-year experience in presbyopia correction with frequency femtosecond and excimer lasers. J Refract biaspheric multifocal central presbyopia laser in situ Surg. 2013;29(12):832–837. doi: 10.3928/1081597X- keratomileusis. Cornea. 2013;32(5):644–652. doi: 20130924-02. 10.1097/ICO.0b013e31825f02f5. 23. Kopaenko AI. Efficiency of excimer laser 35. Basmak H, Sahin A, Yildirim N, surgery in patients with high myopia. Tavricheskiy Papakostas TD, Kanellopoulos AJ. Measurement mediko-biologicheskiy vestnik. 2016;19(1):51–54. (In of angle kappa with synoptophore and Orbscan Russ). II in a normal population. J Refract Surg. 24. Arbelaez MC, Vidal C, Arba MS. Six-month 2007;23(5):456–460. clinical outcomes after hyperopic correction with 36. Pande M, Hillman JS. Optical zone the SCHWIND AMARIS Total-Tech laser. J Optom. centration in keratorefractive surgery. Entrance 2010;3:198–205. doi:10.1016/S1888-4296(10)70029-7. pupil center, visual axis, coaxially sighted corneal 25. Alió JL, El Aswad A, Vega-Estrada A, Javaloy reflex, or geometric corneal center? Ophthalmology. J. Laser in situ keratomileusis for high hyperopia (>5.0 1993;100(8):1230–1237. doi: http://dx.doi.org/10.1016/ diopters) using optimized aspheric profiles: efficacy S0161-6420(93)31500-9. and safety. J Cataract Refract Surg. 2013;39(4):519–27. 37. Moshirfar M, Hoggan RN, Muthappan doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrs.2012.10.045. V. Angle Kappa and its importance in refractive 26. Kanellopoulos AJ. Topography-guided surgery. Oman J Ophthalmol. 2013;6(3):151–158. hyperopic and hyperopic astigmatism femtosecond doi: 10.4103/0974-620X.122268. laser-assisted LASIK: long-term experience with the 38. De Ortueta D, Schreyger FD. Centration on 400 Hz eye-Q excimer platform. Clin Ophthalmol. the cornea vertex normal during hyperopic refractive 2012;6:895–901. doi:https://dx.doi.org/10.2147/OPTH. photoablation using videokeratoscopy. J Refract Surg. S23573. 2007;23(2):198–200. 27. Alio JL, El Aswad A, Plaza-Puche AB. 39. Soler V, Benito A, Soler P, Triozon C, Arné Laser-Assisted in situ keratomileusis in high mixed JL, Madariaga V, et al. A randomized comparison of astigmatism with optimized, fast-repetition and pupil-centered versus vertex-centered ablation in cyclotorsion control excimer laser. Am J Ophthalmol. LASIK correction of hyperopia. Am J Ophthalmol. 2013;155(5):829–836. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j. 2011;152(4):591–599. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j. ajo.2012.11.027. ajo.2011.03.034.

156 ОБЗОРЫ

40. Dupps Jr WJ, Wilson SE. Biomechanics 2007;33(8):1371–1375. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j. and wound healing in the cornea. Exp Eye Res. jcrs.2007.04.021. 2006;83(4):709–720. doi:10.1016/j.exer.2006.03.015. 42. Kyprianou G, Machácková M, Feuermannová 41. Ortiz D, Piñero D, Shabayek MH, Arnalich- A, Rozsíval P, Langrová H. Subjective visual perception Montiel F, Alió JL. Corneal biomechanical properties after laser treatment of myopia on two types of lasers. in normal, post-laser in situ keratomileusis, Cesk Slov Oftalmol. 2010;66(5):213–219. and keratoconic eyes. J Cataract Refract Surg.

157 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

УДК: 616.71-007.234-07-08:616.31 ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА Кошукова Г. Н., Пушкова Т. Н., Бабушкина Н. С., Заяева А. А. Кафедра внутренней медицины №2, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, Республика Крым, Симферополь, бульвар Ленина, 5/7, Россия Для корреспонденции: Кошукова Галина Николаевна, профессор кафедры внутренней медицины № 2, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского»», E-mail: [email protected] For correspondence: Koshukova Galina, Professor, Department of Internal Medicine №2, Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, E-mail: [email protected] Information about authors : Koshukova Galina, http://orcid.org/0000-0002-7467-7191 Pushkova Tatyana, http://orcid.org/0000-0002-4455-2267 Babushkina Natalia, http://orcid.org/0000-0003-1691-4627 Zayaeva Anna, http://orcid.org/0000-0001-9147-8461 РЕЗЮМЕ Статья посвящена проблеме остеопороза в практике врача-стоматолога. Представлены современные взгляды на проблему остеопороза как общей патологии организма, так и локального процесса в отдельно взятой области с учетом процессов ремоделирования костной ткани челюстно-лицевой области, возрастных особенностей пациентов и наличия сопутствующей патологии. Рассмотрены вопросы классификации с выделением первичного и вторичного остеопороза и заболеваний, наиболее часто приводящих к развитию данного состояния. Уделено внимание глюкокортикоид-индуцированному остеопорозу. Выделены факторы риска развития и клинические симптомы системного остеопороза. Предложены быстрые опросники для оценки факторов риска развития и диагностики остеопороза и остеопоротических переломов. Описаны локальные проявления, присущие различным стоматологическим заболеваниям. Рассмотрены современные методы инструментальной диагностики остеопороза на основании стандартных международных протоколов в виде двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, денситометрии позвоночника и/или бедра. Указаны особенности диагностики остеопороза у пациентов стоматологического профиля. Особое внимание уделено рентгенологическим проявлениям остеопороза в стоматологической практике с учетом наличия сопутствующей патологии. Акцентировано внимание на необходимость диагностики состояния костной ткани перед планируемой имплантацией. Рассмотрены вопросы проведения лечения остеопороза с включением медикаментозных и немедикаментозных методов лечения в зависимости от причин его развития с применением монотерапии и комбинированной терапии. В качестве препаратов первой линии рекомендовано назначение бисфосфонатов, деносумаба, терипаратида и стронция ранелата. Указано на необходимость назначения препаратов кальция в комбинации с витамином Д для всех групп пациентов. Описано возможное развитие остеонекроза как наиболее частого побочного эффекта лечения бисфосфонатами. Ключевые слова: остеопороз, диагностика, лечение, стоматология.

FEATURES OF CLINICAL MANIFESTATIONS, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF OSTEOPOROSIS IN THE PRACTICE OF A DENTIST Koshukova G. N., Pushkova T. N., Babushkina N. S., Zayaeva A. A. Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia SUMMARY Article deals with the problem of osteoporosis in the practice of a dentist. Modern views on the issue of osteoporosis were presents as a common disease of the body as well as a local process in a particular area with the remodeling process of bone tissue maxillofacial region, age characteristics of patients and the presence of comorbidities. The problems of classification with the release of primary and secondary osteoporosis, and diseases, most often lead to the development of this condition. It was pay attention to glucocorticoid-induced osteoporosis. Risk factors for osteoporosis, clinical symptoms of systemic osteoporosis were obtained. It offers a quick questionnaire to assess risk factors and diagnosis of osteoporosis and osteoporotic fractures. Local manifestations inherent in the various dental diseases were described. Suggested modern methods of instrumental diagnosis of osteoporosis based on standard international protocols as dual energy X-ray absorptiometry, densitometry of the spine and / or hip. These features of the diagnosis of osteoporosis in patients dental profile. Particular attention is paid to the radiological manifestations of osteoporosis in dental practice, taking into account the presence of comorbidity. The attention to the need to diagnose the state of the bone tissue before planned implantation. The problems of the treatment of osteoporosis with the inclusion of drug and non-drug therapies, depending on the reasons for its development with the use of monotherapy and combined therapy were described. In the first-line drugs recommended the appointment of bisphosphonates, denosumab, teriparatide and strontium ranelate. The calcium supplementation in combination with vitamin D for all patients groups was recommended. It described the possible development of osteonecrosis of the most frequent side effect of treatment with bisphosphonates. Keywords: osteoporosis, diagnosis, treatment, dentistry.

158 ОБЗОРЫ

Остеопороз (ОП) – системное заболевание ске- VI. Другие заболевания и состояния: иммо- лета, характеризующееся снижением массы кост- билизация, овариэктомия, хронические ной ткани и нарушением ее качества (микроархи- обструктивные заболевания легких, ал- тектоники), приводящее к хрупкости костей, кото- коголизм, нервная анорексия, нарушения рая проявляется переломами при незначительной питания, трансплантация органов травме. Наиболее часто ОП проявляется компрес- VII. Генетические нарушения: несовершен- сионными переломами позвонков, переломами ный остеогенез, синдром Марфана, син- дистального отдела предплечья, проксимального дром Элерса-Данлоса (несовершенный отдела бедренной кости и проксимального отдела десмогенез), гомоцистинурия и лизину- плечевой кости [1]. ОП в последнее время приоб- рия ретает не только характер эпидемии, но и входит в VIII. Медикаменты: кортикостероиды, ан- число наиболее частых заболеваний, приводящих тиконвульсанты, иммунодепрессанты, к инвалидизации и смерти пациентов [2]. Согласно агонисты гонадотропин-рилизинг гор- отчету Международного фонда остеопороза (IOF: мона, антациды, содержащие алюминий, Osteoporosis in the EU: improving the assessment of тиреоидные гормоны fracture risk, 2006), после 50 лет данное заболевание Большинством авторов указывается, что ос- диагностируется у каждой 3-й женщины, каждого новной механизм развития ОП у женщин – дефи- 5-го мужчины и из них 24% женщин и 33% муж- цит эстрогенов, причинами которого являются чин умирают в течение первого года после перело- менопауза, овариэктомия, отсутствие беременно- ма шейки бедра [2]. В России среди лиц в возрасте сти и др. [1–6]. В течение первых 5 лет после мено- 50 лет и старше ОП выявляется у 34% женщин и паузы отмечается существенное увеличение риска 27% мужчин. Это означает, что ОП страдают около остеопоретических переломов костей предплечья 14 млн. человек [3]. Сегодня ОП рассматривается и позвоночника, но не бедра. Однако, как уже от- в фокусе интересов врачей первичного звена, где мечалось, эти «не опасные» переломы являются сконцентрирован основной поток потенциальных сильными предикторами риска переломов бедра в больных. более пожилом возрасте [4]. В настоящее время используется классифика- С учетом широкой распространенности ОП у ция, принятая Президиумом Российской ассоциа- пациентов различного профиля роль врача-сто- ции по остеопорозу в 1997 г. (Остеопороз. Клини- матолога в диагностике и коррекции данной па- ческие рекомендации, 2009) [1]. тологии приобретает все большее значение. Осо- А. Первичный остеопороз: бое внимание следует уделять пациентам старшей I. Постменопаузальный остеопороз (I тип) возрастной группы в связи с увеличением степени II. Сенильный остеопороз (II тип) риска развития постменопаузального и сенильного III. Ювенильный остеопороз ОП [6]. Причем у мужчин с дефицитом андроге- IV.Идиопатический остеопороз нов потеря минеральной плотности кости более выражена, чем у женщин с гипогонадизмом [7, 8]. Б. Вторичный остеопороз: Несколько исследований уже показали, что недо- I. Заболевания эндокринной системы: эн- статочность эстрогенов тесно связана с развитием догенный гиперкортицизм (болезнь или периодонтита и ОП [6, 7, 9]. В последнее время все синдром Иценко-Кушинга), тиреоток- большее число исследователей предполагают, что сикоз, гипогонадизм, гиперпаратиреоз, постменопаузальный ОП способствует развитию и сахарный диабет (инсулинозависимый), прогрессированию периодонтита [6, 9]. Было пока- гипопитуитаризм, полигландулярная эн- зано, что периодонтальные бактерии способствуют докринная недостаточность потере альвеолярной костной ткани при периодон- II. Ревматические заболевания: ревматоид- тите за счет повышения активности остеокластов ный артрит, системная красная волчанка, и/или за счет высвобождения токсинов и провос- анкилозирующий спондилоартрит палительных цитокинов [9]. Тем не менее, основ- III. Заболевания органов пищеварения: со- ные механизмы до сих пор не ясны. стояние после резекции желудка, ма- Костная ткань как и все другие ткани реагирует льабсорбция, хронические заболевания на общий или локальный патологический процесс печени и обладает большой приспособительной реакцией IV. Заболевания почек: хроническая почеч- к вариациям функциональной нагрузки [7]. За счет ная недостаточность, почечный каналь- изменения направления и толщины костных пла- цевый ацидоз, синдром Фанкони стинок происходит перестройка структуры кост- V. Заболевания крови: миеломная болезнь, ной ткани вообще и в челюстной системе в част- талассемия, системный мастоцитоз, лей- ности [10]. Прорезывание молочных и постоянных козы и лимфомы зубов, потеря зубов, протезирование изменяют

159 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

нагрузку на те или иные отделы альвеолярных от- ОП являются заболевания, сопровождающиеся ростков, вызывая перестройку (ремоделирование) локальным воспалением челюсти: остеомиелит, костной структуры челюстей [11]. пародонтит, пародонтоз, опухоли – киста или В альвеолярной кости процессы внутренней гранулема. При воспалительном процессе убыль перестройки протекают более активно, чем в дру- костной ткани - это результат превалирования гих костях скелета. Соответствуя изменению функ- процессов резорбции над остеосинтезом [14]. Об- циональной нагрузки на зубочелюстной аппарат, разование новой кости в этом случае замедлено ремоделирование выполняет две функции: 1) мо- и не компенсирует разрушение кости и степень дифицирует структурную анатомию ткани таким деструкции, вызванной действием этиологиче- образом, что нагружаемые трабекулы и структу- ских факторов. При остеопорозе костей челюсти ры максимально усиливаются, в менее нагружае- возникают различные проявления в виде истон- мых участках костные перекладины истончаются, чение зубной эмали, повышение ее чувствитель- и кость рассасывается; 2) осуществляет контроль ности, разрушения эмали и появления кариеса, за гомеостазом кальция и минералов. Ремодели- разрушение тканей пародонта, расшатывания и рование включает два тесно связанных процес- выпадения зубов. В связи с дефицитом кальция са – разрушение и синтез кости. У молодых людей и несостоятельностью костной ткани происходит преобладают процессы костеобразования, за счет ускоренная убыль кости, в результате которой мы которых альвеолярная кость формируется и растет. наблюдаем оголение шеек зубов, выдвижение зу- У людей среднего возраста в норме эти процессы бов и их расшатывание. Кость челюсти не только уравновешены. С возрастом высота альвеолярного атрофируется, но и подвергается перестройке [15]. гребня уменьшается, что связано с физиологиче- Помимо изменения микроархитектоники кости ской или сенильной атрофией [10-12]. возможно развитие ее деформации и возникно- Инволютивное снижение высоты альвеолярно- вение патологических переломов. Симптоматика го гребня связано с уменьшением функциональной очень похожа на пародонтоз, который возможно нагрузки на зубочелюстной аппарат. С одной сто- и присутствует параллельно, но на фоне ОП без роны, необходимость в питательных веществах с его адекватной терапии результат будет сомни- возрастом становится меньше, так как пожилой че- тельным. Поэтому важно пройти обследование у ловек потребляет значительно меньше пищи, чем стоматолога, который назначит соответствующее молодой. С другой стороны, ослабевает жеватель- обследование, консультации смежных специали- ная сила мышц, следовательно, уменьшается жева- стов и при подтверждении диагноза соответству- тельная нагрузка на пародонт. Процессы ремодели- ющий курс лечения. рования перестраивают костную ткань в соответ- Оценка степени ОП и атрофии челюстей очень ствии с изменяющейся нагрузкой. Вторым важным важна с прогностической точки зрения при пла- фактором, влияющим на инволютивные процессы нировании протезирования. Учет всех сопутству- в альвеолярной кости, является зависимая от воз- ющих состояний позволит провести максимально раста убыль костной массы [13]. Минерализация эффективное протезирование с учетом формиро- костной ткани достигает максимальной величины вания предоперационных показаний к дентальной к 25-35 годам, после 40 лет снижается примерно на имплантации. 1% в год у женщин и на 0,5% у мужчин. У людей, носящих зубные протезы, разруши- По распространенности выделяют местный, тельные процессы в полости рта будут протекать регионарный, распространенный и системный ОП. быстрее из-за того, что эти конструкции фиксиру- Местный (локальный) – захватывающий отдель- ются сразу на оголенный зуб [12]. Важно обследо- ный участок кости (челюсти). ОП с захватом тела ваться у специалистов и приступить к лечению и или ветви челюсти можно отнести к регионарному. дальнейшей профилактике остеопороза. При распространении ОП на тело и ветвь нижней Единственным типичным клиническим прояв- челюсти – распространенный. ОП всего скелета лением системного ОП являются его осложнения – носит название системный. низкоэнергетические переломы, то есть переломы, При ОП нет характерной, в том числе и ран- произошедшие при такой травме, при которой ней симптоматики. Заподозрить наличие ло- здоровая кость осталась бы целостной. Соответ- кального остеопороза костей челюсти возможно ственно боли появляются только при клинически при наличии следующих признаков: повышение манифестном ОП с переломами костей перифери- чувствительности зубной эмали, сильное обна- ческого скелета и/или позвонков [3]. жение зубных корней, приводящее к возникно- Клинические проявления остеопоротических вению больших десневых карманов, увеличение компрессионных переломов позвонков включают подвижности зубов, выраженное расшатывание, следующие симптомы: избыточное образование зубного налета. Наи- • хроническая или впервые возникшая боль в более частыми причинами развития локального спине;

160 ОБЗОРЫ

• потеря роста на 2 см и более за 1-3 года или метод называется количественной компьютерной на 4 см и более по сравнению с возрастом в томографией и основан на определении коэффи- 25 лет (отражает снижение высоты позвон- циентов ослабления веществом рентгеновского ков при компрессии); излучения. • расстояние между затылком и стеной при Современным, наиболее точным методом измерении роста составляет более 5 см (от- определения плотности костной ткани и ее мине- ражает грудной кифоз); ральной насыщенности является абсорбционная • расстояние между нижними ребрами и кры- денситометрия, основанная на взаимодействии лом подвздошной кости составляет ширину низкоэнергетического электромагнитного излуче- 2-х пальцев и менее (отражает укорочение ния с веществом по типу поглощения. позвоночного столба из-за компрессий по- ОП в рентгеновском изображении характери- звонков). зуется повышением прозрачности костной ткани Скрининг на ОП должен проводиться в груп- и другими признаками в зависимости от степени и пах риска ОП и переломов, в первую очередь, среди длительности дистрофического процесса: женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте 50 • появлением крупнопетлистого рисунка там, лет и старше. Особое внимание следует обращать где его не было; на людей, перенесших переломы при минимальной • истончением кортикального слоя кости, об- травме. В связи с этим знание и учет анамнестиче- условленным уменьшением костных балок ских данных, факторов риска и наличия сопутству- со стороны костномозговых пространств; ющих заболеваний приобретает особое значение • расширением костномозгового простран- для профилактики и диагностики заболевания [1]. ства за счет истончения коркового слоя; В соответствии с федеральными рекомендаци- • спонгиозированием кортикального слоя; ями диагноз ОП устанавливается: • резким подчеркиванием контуров кости при – клинически на основании типичного для выраженном остеопорозе. остеопороза перелома, перенесенного в возрас- По характеру рентгеновской картины различа- те старше 50 лет при незначительной травме или ют очаговый (пятнистый), диффузный (равномер- спонтанного, при исключении других причин пере- ный) ОП. Очаговый ОП характеризуется мелкоо- лома; чаговостью (ячейки от 1 до 5 мм) с четкими или – либо при проведении двуэнергетической нечеткими контурами. Такая форма ОП встреча- рентгеновской абсорбциометрии (ДРА), денсито- ется чаще при начальных стадиях остеомиелита метрии позвоночника и/или бедра [1]. челюстей. Для диффузного ОП свойственно рав- В связи с высокой стоимостью исследования номерное разрежение костного вещества. Диффуз- и отсутствием необходимого оборудования в ре- ный ОП, как правило, встречается в старческом гионах в качестве скринингового метода широ- возрасте после потери зубов. Иногда выделяется ко используется ультразвуковая денситометрия также гипертрофический ОП, который характери- (при этом наиболее часто исследуется пяточные зуется появлением утолщенных костных балок на кости, кости предплечья, фаланги пальцев, а в фоне порозной костной структуры. Этот вид ОП стоматологической практике – нижняя челюсть) встречается при переломах нижней челюсти (в пе- [14,16]. Проведение в предимплантационном пе- риод функциональной реабилитации), у некоторых риоде ультразвукового скрининга МПК позво- больных при пародонтозе [15]. ляет провести профилактические мероприятия Критерии диагностики остеопороза ВОЗ по ремоделированию костной ткани и повысить (Т-критерий) применимы только для ДРА ден- вероятность успешной дентальной имплантации ситометрии при исследовании позвоночника и [16]. В свою очередь наличие ОП у пациентов проксимального отдела бедренной кости (т.н. «цен- стоматологического профиля диктует проведе- тральная» или «аксиальная» ДРА денситометрия). ние необходимость применения специфических При невозможности проведения аксиальной ДРА методик. денситометрии для постановки диагноза мож- Рентгеноденситометрия заключается в том, но использовать периферическую ДРА на уровне что одновременно на рентгеновскую пленку на- дистальной трети костей предплечья. Т-критерий кладывают эталон (алюминиевый или гидрокси- показывает, на какое количество стандартных от- апатитовый ступенчатый клин). После проявле- клонений МПК у исследуемого выше или ниже ния пленки проводится фотометрическая оценка среднего показателя пиковой костной массы мо- плотности участков рентгенограммы и ступенек лодых здоровых женщин (табл. 1) [17]. клина, имеющих определенную плотность. Исследования плотности костной ткани бо- лее точно можно проводить и на рентгеновском компьютерном томографе 3-5 поколений. Этот

161 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Таблица 1 после её прекращения, однако остаётся выше по- Критерии ВОЗ по интерпретации результатов ДРА пуляционного [19]. Не существует безопасной дозы денситометрии у женщин в пери- и постмено системных ГК, с увеличением суточной дозы риск паузе и у мужчин старше 50 лет (А) перелома увеличивается. Наиболее высок риск пе- Норма Показатели Т-критерия реломов тел позвонков, которые развиваются, как от 2.5 до -1 стандартных откло- правило, бессимптомно [1, 20]. нений от пиковой костной Для предупреждения глюкокортикоид-ин- массы дуцированного ОП необходимо использование Остеопения показатели Т-критерия от -1 до минимальных эффективных терапевтических доз -2.5 стандартных отклонений ГК [21]. По безопасности ГК, применяемые мест- Остеопороз показатели Т-критерия - 2.5 и но (в ингаляциях, внутрисуставно, на кожу), зна- ниже чительно превышают системные ГК. Для оценки вероятности перелома у пациента, принимающего Тяжелый показатели Т-критерия - 2.5 и системные ГК, помимо денситометрии рекоменду- остеопороз ниже с наличием в анамнезе одно- го и более переломов ется использовать способ FRAX. Наиболее точно расчет проводится в интернете по ссылке http:// Дополнительно рекомендуется лабораторная www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=13 [22]. диагностика ОП. Целью лабораторного обследо- Лечение ОП включает в себя как медикамен- вания пациентов с подозрением на ОП являет- тозные, так и немедикаментозные методы, причем ся проведение дифференциальной диагностики немедикаментозная терапия является обязатель- с другими заболеваниями скелета и выявление ной частью лечения [1,23,24,25]. Для пациентов противопоказаний для назначения медикамен- всех категорий рекомендуется отказ от курения и тозного лечения. В соответствии с клиническими чрезмерного употребления алкоголя наряду с кор- федеральными рекомендациями по ОП перечень рекцией питания (продукты, богатые кальцием); лабораторного обследования включает следующие включением в комплексную терапию дозирован- показатели: ную ходьбу и ЛФК; проведением общеобразова- • общий клинический анализ крови; тельных программ и использованием медицин- • кальций и фосфор сыворотки крови; ских приспособлений (по показаниям). Следует • клиренс креатинина; обратить внимание, что мануальная терапия, бег и • щелочная фосфатаза; прыжки для данной категории больных противо- • общий белок и фракции электрофорезом у показаны. Главная цель медикаментозной терапии больных с переломом позвонка. - предотвращение прогрессирования ОП и сниже- При наличии возможности желательно иссле- ние риска возникновения низкоэнергетических пе- довать уровень 25(OH) D3 в сыворотке крови для реломов. К патогенетической терапии ОП первой исключения дефицита витамина D. линии относятся азотсодержащие бисфосфонаты Из медикаментов, наиболее часто применя- (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроно- емых и значительно влияющих на развитие ОП, вая кислота), деносумаб, терипаратид и стронция следует выделить группу глюкокортикоидов (ГК). ранелат (табл. 2). Выбор препарата зависит от кон- Пациенты любого возраста и пола, длительно (бо- кретной клинической ситуации (тяжесть остеопо- лее 3 мес.) принимающие системные ГК, относят- роза, наличие противопоказаний к конкретному ся к группе высокого риска ОП и переломов [18]. препарату), а при назначении бисфосфонатов (БС) Риск переломов резко увеличивается после начала – также и от предпочтительного пути введения (пе- терапии системными ГК и также резко снижается рорально или внутривенно) [1, 26, 27, 28].

Таблица 2 Дозировки и способы введения препаратов для лечения остеопороза Препараты Дозировка Режим и способ Формы остеопороза, при которых введения используется Бисфосфонаты Алендронат Таблетка 70 мг Внутрь один раз Постменопаузальный ОП, в неделю ОП у мужчин, Глюкокортикоидный ОП Ризедронат Таблетка 35 мг Внутрь один раз Постменопаузальный ОП, в неделю Глюкокортикоидный ОП

162 ОБЗОРЫ

Продолжение табл. 2 Золедроновая Флакон 5 Внутривенно один раз Постменопаузальный ОП, кислота мг/100 мл в год ОП у мужчин, Глюкокортикоидный ОП, профилак- тика новых переломов у мужчин и женщин с переломами проксималь- ного отдела бедренной кости Ибандронат Таблетка 150 мг Внутрь один раз в месяц Постменопаузальный ОП 3 мг/3 мл в Внутривенно один раз Постменопаузальный ОП шприце в 3 мес. Деносумаб 60 мг в шприце Подкожно раз в 6 мес. Постменопаузальный ОП Терипаратид 2,4 мл (1 мл - Подкожно раз в день Тяжелый постменопаузальный ОП, 250 мкг) тяжелый ОП у мужчин в шприц-ручке (1 доза -20 мкг) Стронция Порошок Внутрь раз в день Тяжелый постменопаузальный ОП, ранелат 2 г/саше тяжелый ОП у мужчин

Лечение ОП рекомендовано начинать в виде облучения или метастазов в челюсть. По данным монотерапии одним из препаратов первой линии неконтролируемых отчетов фирм-производителей (БС, деносумаб, терипаратид) либо в комбинации БС - частота ОН челюсти меньше чем 1 на 100 000 с препаратами второй линии (альфакальцидол, лет лечения пациента, при приеме оральных БС, стронция ранелат) [1, 3, 29, 30]. При наличии ос- используемых для лечения ОП. Патофизиологиче- ложненного ОП допустима комбинированная те- ские механизмы, лежащие в основе ОН челюсти, рапия тремя и более препаратами [3, 6, 20]. еще продолжают изучаться [24].Одна из гипотез В случае ранней менопаузы, состояний после предполагает, что БС вызывают чрезмерное сни- овариоэктомии, постменопаузального ОП следует жение костного обмена и накопление микропере- обсудить вопрос о целесообразности назначения ломов в костях челюсти, а также снижение анги- заместительной гормональной терапии с гинеко- огенеза, что ведет к некрозу и апоптозу костных логом-эндокринологом [3, 31, 32]. клеток [29, 35, 36]. По-прежнему предметом дис- Препараты кальция и витамина D являют- куссии остается вопрос: начинается ли ОН че- ся обязательным дополнительным компонентом люстей в кости и затем поражает слизистую или, любой схемы лечения ОП [1]. Опубликованный напротив, вначале поражается слизистая. Анти- метаанализ применения кальция и витамина D3 биотики и противомикробные средства в опреде- (Ланцет, 09.2007), включавший 29 рандомизиро- ленной степени помогают в лечении ОН челюсти, ванных контролируемых исследований, с общим что свидетельствует о присоединении микроорга- числом пациентов n=63897, продемонстрировал низмов. Отмечено, что риск развития ОН челюсти снижение риска всех переломов на 12% (0,88; 95% возрастает у больных ревматоидным артритом, ДИ 0,83–0,95; p=0,0004) и снижение потерь МПК некомпенсированным сахарным диабетом и па- на 0,54% (0,35–0,73; p<0,0001) в бедре и на 1,19% циентов, получающих химиотерапию. В настоящее (0,76–1,61%; p<0,0001) в позвоночнике [33]. время нет единых рекомендаций по лечению ОН К симптоматической терапии больных с болью челюсти, поэтому рекомендуется консервативное в спине, вызванной остеопоротическими перело- лечение с использованием антибиотиков и поло- мами позвонков, относят простые анальгетики, сканий для рта на фоне тщательного постоянного НПВП и миорелаксанты [1, 4]. наблюдения за процессом [29]. Есть предположе- В 2003 году впервые было опубликовано со- ния, что отмена БС может оказывать положитель- общение о развитии остеонекроза (ОН) челюсти у ный эффект, но доказательств данной гипотезы не пациента, принимавшего БС для уменьшения кост- существует. ной резорбции [29]. Рабочей группой по изучению Перспективным стало открытие важной роли данного вопроса было принято определение ОН - RANKL (рецептора активатора ядерного фактора состояние, которое характеризуется обнажением каппа-B-лиганда), выделяемой остеобластов и от- кости в нижней или в верхней челюсти или обеих ветственным за стимуляцию остеокластов и ре- костях, сохраняющееся в течение как минимум 8 зорбцию кости. Это привело к созданию мощного недель, при отсутствии условия предшествующего моноклонального антитела, которое блокирует его

163 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

действие [37]. Этот препарат должен быть доступен 5. Wactawski-Wende J. Postmenopausal в ближайшее время, как новый метод лечения осте- Osteoporosis and dental health. Hormones & Other опороза. Тем не менее, существенным ограничива- Therapies 2006:77-95 DOI: 10.1201/b14631-11 ющим фактором для нового противорезорбтивно- 6. Kanis JA, Burlet N, Cooper C et al. European го препарата является его высокая стоимость. Guidance for the Diagnosis and Management Целью терапии остеопороза является сниже- of Osteoporosis in Postmenopausal Women. ние риска переломов на фоне увеличения МПК. OsteoporosInt. 2008; 19: 399-428 DOI: 10.1007/ Исследования показывают, что маркеры ремоде- s00198-012-2074-y лирования кости уменьшаются уже через 3 меся- 7. Наумов А.В. Распространенность и течение ца после начала антирезорбтивной терапии [38]. остеопороза у пациентов с соматическими заболе- В качестве стандартного метода мониторинга па- ваниями:. Автореф. дис. … д. мед. н. Москва. 2010 циентов для лечения остеопороза ВОЗ была ре- Доступно по: www.cito03.ru/avtoreferat/naumov.doc комендована и до сих пор остается ДРА, которая Ссылка активна на 09.08.2016 признана в качестве инструмента для мониторинга 8. Povoroznyuk V.V., Orlyk T.V., Kreslov Y.A. терапии остеопороза несколькими руководствами Relationship of hormonal status and bone state in men по клинической практике [38-40]. Маркеры мета- Journal Article published in Bone 2009; 44: S114 DOI: болизма костной ткани могут быть использованы в 10.1016/j.bone.2009.01.250 качестве дополнения к определению МПК в мони- 9. Kai Luo, Souzhi Ma, Jianbin Guo, Yongling торинге пациентов с остеопорозом. Рекомендации Huang, Fuhua Yan, Yin Xiao Association between предполагают, что измерения МПК должны быть Postmenopausal Osteoporosis and Experimental выполнены с центральной ДРА по крайней мере с Periodontitis BioMed Research International интервалом 1-2 года друг от друга на том же при- Volume 2014 (2014), Article ID 316134, 7 p. боре каждый раз. Измерения маркеров костного DOI:10.1155/2014/316134 метаболизма целесообразно определять через 3-6 10. Киясов А.П. Структура костной ткани и месяцев после начала антирезорбтивной терапии динамика репарации кости в эксперименте по- [38, 40]. сле операции имплантации при остеопорозе. Таким образом, ОП следует рассматривать как Стоматология для всех. 2003; 3:5-18. Доступно мультидисциплинарную проблему, требующую по: http://www.e-stomatology.ru/pressa/periodika/ пристального внимания со стороны врачей всех st_d_f/3_2003 Ссылка активна на 09.08.2016 специальностей с целью проведения ранней про- 11. Лавришева Г.И., Горохова Г.П. Вопросы ре- филактики, диагностики, своевременного лечения паративной регенерации костной ткани. Стомато- и предотвращения развития осложнений. логия. 2003; 82(3):65-69. Доступно по: http://www. fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=94033 Ссылка активна Конфликт интересов. Авторы заявляют об от- на 09.08.2016 сутствии конфликта интересов. 12. Moedano DE, Irigoyen ME, Borges-Yáñez A, Flores-Sánchez I, Rotter RC (2011) Osteoporosis, the ЛИТЕРАТУРА risk of vertebral fracture, and periodontal disease in 1. Федеральные клинические рекоменда- an elderly group in Mexico City. Gerodontology 2011; ции по диагностике и лечению остеопороза 2014. 28:19–27 DOI:10.1111/j.1741-2358.2009.00342.x Москва. 26 c. Доступно по: http://rheumatolog.ru/ 13. Goldberg, M.; Kulkarni, A.B.; Young, M.; experts/klinicheskie-rekomendacii Ссылка активна Boskey, A. Dentin: Structure, composition and на 09.08.2016 mineralization. Front. Biosci. (EliteEd.) 2011; 3:711– 2. Верткин А.Л., Наумов А.В., Шакирова 735 DOI:10.2741/e281 С.Р., Зайченко Д.М. Остеопороз в практике вра- 14. Xanthippi E. Dereka. Association ча. Современная ревматология. 2011; 5 (2):64-71. between osteoporosis and periodontitis Analecta DOI:10.14412/1996-7012-2011-672 Periodontologica 2009; 20:115-133 Доступно по: 3. Лесняк О.М., Торопцова Н.В. Диагности- http://periodontology.gr/index.php/en/pa/contents- ка, лечение и профилактика остеопороза в общей archive/archive/2009-v20/osteoporosis Ссылка ак- врачебной практике. Клинические рекомендации. тивна на 09.08.2016 Российский семейный врач. 2014; 18(4):4-17 DOI: 15. Конопля Е.Е., Матвеев В.М., Верткин А.Л., 10.17816/RFD201444-17 Персин Л.С., Наумов А.В. Остеопороз в стоматоло- 4. Насонов Е.Л. Остеопороз в практике те- гии - предмет академического интереса или вопрос рапевта. РМЖ (Русский медицинский жур- практической медицины? Ортодонтия. 2007;1:23- нал). 2002;6:288 Доступно по: http://www.rmj. 26. Доступно по: http://www.fesmu.ru/elib/Article. ru/articles/revmatologiya/Osteoporoz_v_praktike_ aspx?id=166966 Ссылка активна на 09.08.2016 terapevta/#ixzz4GofVzEyd Ссылка активна на 16. Миргазизов М.З. Костная денситоме- 09.08.2016 трия при планировании дентальной имплантации

164 ОБЗОРЫ

/М.З. Миргазизов, Г.Т. Салеева, М.Ю. Кожаринов 27. Qi M, Hu J, Li J, et al: Effect of zoledronate acid /«Стоматология-2003»: Материалы 5-го Рос.науч. treatment on osseointegration and fixation of implants форума.-М., 2003-С.60-61. Доступно по: http:// in autologous iliac bone grafts in ovariectomized www.mediexpo.ru/fileadmin/user_upload/content/ rabbits. Bone. 50:119–127. 2012. DOI: 10.1016/j. pdf/thesis/stom03.pdf Ссылка активна на 09.08.2016 bone.2011.10.011 17. Sanford Baim, Neil Binkley, John P. Bilezikian, 28. Natalie E. Cusanoa & John P. Bilezikian David L. Kendler, Didier B. Hans, E. Michael Lewiecki, Combination antiresorptive and osteoanabolic therapy Stuart Silverman Official Positions of the International for osteoporosis: We are not there yet. Current Medical Society for Clinical Densitometry, Copyright ISCD, Research and Opinion.2011;27(9):1705-1707 DOI: October 2007, Supersedes all prior «Official Positions» 10.1185/03007995.2011.599837 publications. DOI: 10.1016/j.jocd.2007.12.007 29. Ni GX, Yao ZP, Huang GT, Liu WG and Lu WW: 18. Gavin Clunie Glucocorticoid-induced The effect of strontium incorporation in hydroxyapatite osteoporosis (GIO) Oxford University Press Print on osteoblasts in vitro. J Mater Sci Mater Med. 22:961– Publication. 2014 ISBN-13: 9780198713340 DOI: 967. 2011. DOI: 10.1007/s10856-011-4264-0 10.1093/med/9780198713340.003.0015 30. Cosman F. Combination therapy for 19. Lekamwasam S, Adachi JD, Agnusdei D et al. osteoporosis: a reappraisal BoneKEy Reports 2014;3 A framework for the development of guidelines for the DOI: 10.1038/bonekey.2014.13 management of glucocorticoid-induced osteoporosis. 31. Kato J., Minaguchi H., Nishino Y. Hormone 2012;23(9):2257-76 DOI: 10.1007/s00198-012-1958-1 Replacement Therapy and Osteoporosis. Book Ernst 20. Лесняк О.М., Баранова И.А., Торопцова Schering Research Foundation Workshop.2000. DOI: Н.В. Диагностика, профилактика и лечение глю- 10.1007/978-3-662-04021-8 кокортикоидного остеопороза у мужчин и жен- 32. Leif Mosekilde, Henning Beck-Nielsen, Ole щин старше 18 лет. Клинические рекомендации Helmer Sørensen, Stig Pors Nielsen, Peder Charles, Российской ассоциации по остеопорозу, Россий- Peter Vestergaard, Anne Pernille Hermann, Jeppe ского респираторного общества и Ассоциации Gram, Tony Bill Hansen, Bo Abrahamsen, Ebbe Nils ревматологов России, изд-во «Литера», Ярославль, Ebbesen, Lis Stilgren, Lars Bjørn Jensen. Hormonal 2013. 48с. Доступно по: https://cyberleninka.ru/ replacement therapy reduces forearm fracture article/n/novye-aspekty-v-diagnostike-i-lechenii- incidence in recent postmenopausal women — glyukokortikoidnogo-osteoporoza Ссылка активна results of the Danish Osteoporosis Prevention Study. на 09.08.2016 Maturitas 2000;36(3):181-193 DOI: 10.1016/s0378- 21. Trijau de S, Lamotte G, Pradel V, et 5122(00)00158-4 al. “Osteoporosis prevention among chronic 33. Benjamin MP Tang, Guy D Eslick, Caryl glucocorticoid users: results from a public insurance Nowson, Caroline Smith, Alan Bensoussan. Use of database.” DOI: 10.1136/rmdopen-2016-000249 calcium or calcium in combination with vitamin D 22. World Health Organization Collaborating supplementation to prevent fractures and bone loss Centre for Metabolic Bone Diseases, University of in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Sheffield, UK. Доступно по: http://www.shef.ac.uk/ The Lancet 2007; 370:657-666 DOI: 10.1016/s0140- FRAX/ Ссылка активна на 09.08.2016 6736(07)61342-7 23. Bošković K., Protić-Gava B., Grajić M., Madić 34. European Society on Clinical and Economic D., Obradović B., Tomašević-Todorović S. Adapted Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis. Осте- physical activity in the prevention and therapy of онекроз челюсти у пациентов с остеопорозом. osteoporosis. Med Pregl 2013; LXVI (5-6): 221-224. Остеопороз и остеопатии. 2007;2:19-21. DOI: DOI: 10.2298/mpns1306221b 10.1517/14656566.8.11.1779 24. Stagnaro S., Caramel S. The Role of 35. Diz P, López-Cedrún J, Arenaz J, etal. Mediterranean Diet, CoQ10 and Conjugated-Melatonin Denosumab-related osteonecrosis of the jaw. JADA in Osteoporosis Primary Prevention and Therapy. 2012; 143:981-4. DOI:10.14219/jada.archive.2012.0323 Current Nutrition & Food Science. 2012;8(1):55-62 36. Bisphosphonates worth taking despite tiny DOI: 10.2174/157340112800269579 thigh fracture risk; May 4, 2011. Available at: http:// 25. Levis S., Lagari V.S. The Role of Diet in www.medicalnewstoday.com/articles/224275.php. Osteoporosis Prevention and Management Curr. Accessed August 9, 2016 Osteoporos. Rep. 2012;10: 296. DOI: 10.1007/s11914- 37. Gallagher, J.C.; Sai, A.J. Molecular biology of 012-0119-y bone remodeling: Implications for new therapeutic 26. Mark McGurk Summary of: Managing targets for osteoporosis. Maturitas 2010, 65, 301–307. patients on bisphosphonates: The practice of primary DOI: 10.1016/j.maturitas.2010.01.002 care dentists before and after the publication of national 38. Atmaca A., Kleerekope M. Monitoring guidance British Dental Journal 2014: (217):686-687 patients on osteoporosis therapy. Future Rheumatology DOI:10.1038/sj.bdj.2014.1122 2007;2(1):73-81 DOI: 10.2217/17460816.2.1.73

165 2016, том 19, № 3 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

39. E. Michael Lewiecki Monitoring reparativnoi regeneratsii kostnoi tkani. Stomatologiya. Therapy for Osteoporosis. Osteoporosis: 2003; 82(3):65-69. (In Russ.) Available at: http://www. Diagnosis and Management. 2013:227-238. fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=94033 Accessed August DOI:10.1002/9781118316290.ch15 9, 2016 40. Yasser El Miedany Monitoring osteoporosis 12. Moedano DE, Irigoyen ME, Borges-Yáñez A, therapy: Can FRAX help assessing success or failure Flores-Sánchez I, Rotter RC (2011) Osteoporosis, the in achieving treatment goals? World Journal of risk of vertebral fracture, and periodontal disease in Rheumatology 2014;4(2):14 DOI: 10.5499/wjr.v4.i2.14 an elderly group in Mexico City. Gerodontology 2011; 28:19–27 DOI:10.1111/j.1741-2358.2009.00342.x REFERENCES 13. Goldberg, M.; Kulkarni, A.B.; Young, M.; 1. Federal’nye klinicheskie rekomendatsii po Boskey, A. Dentin: Structure, composition and diagnostike i lecheniyu osteoporoza 2014. Moskva. mineralization. Front. Biosci. (EliteEd.) 2011; 3:711– (In Russ.) Available at: http://rheumatolog.ru/experts/ 735 DOI:10.2741/e281 klinicheskie-rekomendacii Accessed August 9, 2016. 14. Xanthippi E. Dereka. Association 2. Vertkin A.L., Naumov A.V., Shakirova between osteoporosis and periodontitis Analecta S.R., Zaichenko D.M. Osteoporoz v praktike vracha. Periodontologica 2009; 20:115-133 Available at: http:// Sovremennaya revmatologiya. 2011; 5 (2):64-71. periodontology.gr/index.php/en/pa/contents-archive/ DOI:10.14412/1996-7012-2011-672 archive/2009-v20/osteoporosis Accessed August 9, 3. Lesnyak O.M., Toroptsova N.V. Diagnostika, 2016 lechenie i profilaktika osteoporoza v obshchei 15. Konoplya E.E., Matveev V.M., Vertkin A.L., vrachebnoi praktike. Klinicheskie rekomendatsii. Persin L.S., Naumov A.V. Osteoporoz v stomatologii Rossiiskii semeinyi vrach. 2014; 18(4):4-17 DOI: - predmet akademicheskogo interesa ili vopros 10.17816/RFD201444-17 prakticheskoi meditsiny? Ortodontiya. 2007;1:23- 4. Nasonov E.L. Osteoporoz v praktike 26. (In Russ.) Available at: http://www.fesmu.ru/elib/ terapevta. RMZh (Russkii meditsinskii zhurnal). Article.aspx?id=166966 Accessed August 9, 2016 2002; 6:288 (In Russ.) Available at: http://www.rmj. 16. Mirgazizov M.Z. Kostnaya densitometriya pri ru/articles/revmatologiya/Osteoporoz_v_praktike_ planirovanii dental’noi implantatsii /M.Z. Mirgazizov, terapevta/#ixzz4GofVzEyd Accessed August 9, 2016 G.T. Saleeva, M.Yu. Kozharinov /«Stomatologiya-2003»: 5. Wactawski-Wende J. Postmenopausal Materialy 5-go Ros.nauch.foruma.-M., 2003-S.60- Osteoporosis and dental health. Hormones & Other 61. (In Russ.) Available at: http://www.mediexpo.ru/ Therapies 2006:77-95 DOI: 10.1201/b14631-11 fileadmin/user_upload/content/pdf/thesis/stom03.pdf 6. Kanis JA, Burlet N, Cooper C et al. European Accessed August 9, 2016 Guidance for the Diagnosis and Management 17. Sanford Baim, Neil Binkley, John P. Bilezikian, of Osteoporosis in Postmenopausal Women. David L. Kendler, Didier B. Hans, E. Michael Lewiecki, OsteoporosInt. 2008; 19: 399-428 DOI: 10.1007/ Stuart Silverman Official Positions of the International s00198-012-2074-y Society for Clinical Densitometry, Copyright ISCD, 7. Naumov A.V. Rasprostranennost’ i October 2007, Supersedes all prior «Official Positions» techenie osteoporoza u patsientov s somaticheskimi publications. DOI: 10.1016/j.jocd.2007.12.007 zabolevaniyami:. Avtoref. dis. … d. med. n. Moskva. 18. Gavin Clunie Glucocorticoid-induced 2010 (In Russ.) Available at: www.cito03.ru/avtoreferat/ osteoporosis (GIO) Oxford University Press Print naumov.doc Accessed August 9, 2016 Publication. 2014 ISBN-13: 9780198713340 DOI: 8. Povoroznyuk V.V., Orlyk T.V., Kreslov Y.A. 10.1093/med/9780198713340.003.0015 Relationship of hormonal status and bone state in men 19. Lekamwasam S, Adachi JD, Agnusdei D et al. Journal Article published in Bone 2009; 44: S114 DOI: A framework for the development of guidelines for the 10.1016/j.bone.2009.01.250 management of glucocorticoid-induced osteoporosis. 9. Kai Luo, Souzhi Ma, Jianbin Guo, Yongling 2012;23(9):2257-76 DOI: 10.1007/s00198-012-1958-1 Huang, Fuhua Yan, Yin Xiao Association between 20. Lesnyak O.M., Baranova I.A., Toroptsova Postmenopausal Osteoporosis and Experimental N.V. Diagnostika, profilaktika i lechenie Periodontitis BioMed Research International glyukokortikoidnogo osteoporoza u muzhchin i Volume 2014 (2014), Article ID 316134, 7 p. zhenshchin starshe 18 let. Klinicheskie rekomendatsii DOI:10.1155/2014/316134 Rossiiskoi assotsiatsii po osteoporozu, Rossiiskogo 10. Kiyasov A.P. Struktura kostnoi tkani i respiratornogo obshchestva i Assotsiatsii dinamika reparatsii kosti v eksperimente posle operatsii revmatologov Rossii, izd-vo «Litera», Yaroslavl’, 2013. implantatsii pri osteoporoze. Stomatologiya dlya vsekh. 48. (In Russ.) Available at:https://cyberleninka.ru/ 2003; 3:5-18. (In Russ.) Available at: http://www.e- article/n/novye-aspekty-v-diagnostike-i-lechenii- stomatology.ru/pressa/periodika/st_d_f/3_2003 glyukokortikoidnogo-osteoporoza Accessed August 9, 11. Lavrisheva G.I., Gorokhova G.P. Voprosy 2016

166 ОБЗОРЫ

21. Trijau de S, Lamotte G, Pradel V, et Schering Research Foundation Workshop.2000. DOI: al. “Osteoporosis prevention among chronic 10.1007/978-3-662-04021-8 glucocorticoid users: results from a public insurance 32. Leif Mosekilde, Henning Beck-Nielsen, Ole database.” DOI: 10.1136/rmdopen-2016-000249 Helmer Sørensen, Stig Pors Nielsen, Peder Charles, 22. World Health Organization Collaborating Peter Vestergaard, Anne Pernille Hermann, Jeppe Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Gram, Tony Bill Hansen, Bo Abrahamsen, Ebbe Nils Sheffield, UK Available at: http://www.shef.ac.uk/ Ebbesen, Lis Stilgren, Lars Bjørn Jensen. Hormonal FRAX/ Accessed August 9, 2016 replacement therapy reduces forearm fracture 23. Bošković K., Protić-Gava B., Grajić M., Madić incidence in recent postmenopausal women — D., Obradović B., Tomašević-Todorović S. Adapted results of the Danish Osteoporosis Prevention Study. physical activity in the prevention and therapy of Maturitas 2000;36 (3):181-193 DOI: 10.1016/s0378- osteoporosis. Med Pregl 2013; LXVI (5-6): 221-224. 5122(00)00158-4 DOI: 10.2298/mpns1306221b 33. Benjamin MP Tang, Guy D Eslick, Caryl 24. Stagnaro S., Caramel S. The Role of Nowson, Caroline Smith, Alan Bensoussan. Use of Mediterranean Diet, CoQ10 and Conjugated-Melatonin calcium or calcium in combination with vitamin D in Osteoporosis Primary Prevention and Therapy. supplementation to prevent fractures and bone loss Current Nutrition & Food Science. 2012;8(1):55-62 in people aged 50 years and older: a meta-analysis. DOI: 10.2174/157340112800269579 The Lancet 2007; 370:657-666 DOI: 10.1016/s0140- 25. Levis S., Lagari V.S. The Role of Diet in 6736(07)61342-7 Osteoporosis Prevention and Management Curr. 34. European Society on Clinical and Economic Osteoporos. Rep. 2012;10: 296. DOI: 10.1007/s11914- Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis. 012-0119-y Osteonekroz chelyusti u patsientov s osteoporozom. 26. Mark McGurk Summary of: Managing Osteoporoz i osteopatii. 2007;2:19-21. DOI: patients on bisphosphonates: The practice of primary 10.1517/14656566.8.11.1779 care dentists before and after the publication of national 35. Diz P, López-Cedrún J, Arenaz J, etal. guidance British Dental Journal 2024;217:686-687 Denosumab-related osteonecrosis of the jaw. JADA DOI:10.1038/sj.bdj.2014.1122 2012; 143:981-4. DOI:10.14219/jada.archive.2012.0323 27. Qi M, Hu J, Li J, et al: Effect of zoledronate acid 36. Bisphosphonates worth taking despite tiny treatment on osseointegration and fixation of implants thigh fracture risk; May 4, 2011. Available at: http:// in autologous iliac bone grafts in ovariectomized www.medicalnewstoday.com/articles/224275.php. rabbits. Bone. 50:119–127. 2012. DOI: 10.1016/j. Accessed August 9, 2016 bone.2011.10.011 37. Gallagher, J.C.; Sai, A.J. Molecular biology of 28. Natalie E. Cusanoa & John P. Bilezikian bone remodeling: Implications for new therapeutic Combination antiresorptive and osteoanabolic therapy targets for osteoporosis. Maturitas 2010, 65, 301–307. for osteoporosis: We are not there yet. Current Medical DOI: 10.1016/j.maturitas.2010.01.002 Research and Opinion.2011;27(9):1705-1707 DOI: 38. Atmaca A., Kleerekope M. Monitoring 10.1185/03007995.2011.599837 patients on osteoporosis therapy. Future Rheumatology 29. Ni GX, Yao ZP, Huang GT, Liu WG and 2007;2(1):73-81 DOI: 10.2217/17460816.2.1.73 Lu WW: The effect of strontium incorporation in 39. E. Michael Lewiecki Monitoring hydroxyapatite on osteoblasts in vitro. J Mater Sci Therapy for Osteoporosis. Osteoporosis: Mater Med. 22:961–967. 2011. DOI: 10.1007/s10856- Diagnosis and Management. 2013:227-238. 011-4264-0 DOI:10.1002/9781118316290.ch15 30. Cosman F. Combination therapy for 40. Yasser El Miedany Monitoring osteoporosis osteoporosis: a reappraisal BoneKEy Reports 2014;3 therapy: Can FRAX help assessing success or failure DOI: 10.1038/bonekey.2014.13 in achieving treatment goals? World Journal of 31. Kato J., Minaguchi H., Nishino Y. Hormone Rheumatology 2014;4(2):14 DOI: 10.5499/wjr.v4.i2.14 Replacement Therapy and Osteoporosis. Book Ernst

167 Статьи присылать по адресу: 295006, г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7 ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, научный отдел, редакция журнала «Таврический медико-биологический вестник». Телефоны: (3652) 554-916; 554-945

Бумага офсетная. Печать офсетная. Формат 60×84/8. Физ. печ. л. 11,0. Усл. печ. л. 10,23 Тираж 300 экз. Зак. № 77 Отпечатано в издательском центре медицинской академии имени С.И. Георгиевского

Языки издания: русский, английский, украинский Сфера распространения – общегосударственная Internet: http://www.ma.cfuv.ru