R O C Z N I K I a N N a L

ISSN 1427-440X

A N N A L E S A C A D E M I A E M E D I C A E S T E T I N E N S I S

R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E

P o m o r s k i U n i w e r s y t e t M e d y c z n y w S z c z e c i n i e SZCZECIN 2014, 60, 1 Annales Academiae Medicae Stetinensis – Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie ukazują się od 1951 roku. Są wydawnictwem naukowym, ciągłym, recenzowanym i cytowanym m.in. w Index Medicus (Medline), Biological Abstract, Chemical Abstract. Dostępne w ponad 150 bibliotekach krajowych i zagranicznych. Do druku przyjmowane są prace oryginalne i poglądowe oraz prezentujące ważną kazuistykę z zakresu nauk podstawowych, klinicznych oraz humanistyki medycznej autorów z Pomorskiej Akademii Medycznej oraz z innych ośrodków w kraju i za granicą. Zamieszczony materiał publikowany jest według przyjętego schematu wydawniczego, w języku polskim i/lub angielskim, z krótkimi streszczeniami odpowiednio dla języka polskiego – po angielsku, a dla języka angielskiego – po polsku. Każdy tom obejmuje części stałe: przemówienie rektora na inaugurację roku akademickiego, oryginalne prace naukowe o objętości 1–1,5 arkusza wydawniczego, w tym skondensowane rozprawy doktorskie, doniesienia naukowe itp. W suplemencie publikowana jest kronika PAM za poprzedni rok wraz ze spisem jednostek naukowo-dydaktycznych oraz bibliografią dorobku piśmienniczego uczelni.

REGULAMIN PUBLIKOWANIA PRAC* w Annales Academiae Medicae Stetinensis – Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej Redakcja Annales Academiae Medicae Stetinensis – Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej przyjmuje oryginalne prace naukowe, w trybie ciągłym. Można publikować materiały ze wszystkich dziedzin nauk medycznych, również te, które są zbyt obszerne na zamieszczenie w czasopismach specjalistycznych. Materiał powinien mieć nie więcej niż 20–25 stron maszynopisu formatu A-4, łącznie z rycinami, tabelami, podpisami i piś miennictwem tylko cytowanym w tym dziele (ograniczonymi do minimum) oraz streszczeniami. Manuskrypt napisany w języku polskim i angielskim, na białym papierze, bez wyróżnień. Zadrukowana może być tylko pierw- sza strona kartki, druga pozostaje niezadrukowana (czysta). Używać należy 12-punktowej czcionki, z zachowaniem podwójnego odstępu między wierszami. Strony numerować kolejno, zaczynając od tytułowej. Numery stron umieszczać w dolnym, prawym rogu każdej strony. Zachować kolejność układu: strona tytułowa, tekst podstawowy, materiał ilustracyjny, piśmiennictwo. Strona tytułowa Imię i nazwisko autora (autorów); tytuł pracy w dwóch językach; miejsce uzyskania stopnia naukowego (dotyczy doktoratów) lub pracy autora (nazwa i adres placówki naukowej, tytuł i stopień naukowy jej kierownika); słowa kluczowe w dwóch językach wymienianych w katalogu MeSH; miejsce i nazwa instytucji, gdzie wykonano pracę; szczegółowe dane dotyczące dysertacji (dotyczy prac doktorskich – promotor, liczba: stron, rycin, tabel i piśmiennictwa). Tekst podstawowy S u m m a r y: streszczenie pracy w języku angielskim i/lub innym. Powinno się w nim znaleźć: cel badania lub próby, podstawowe procedury (wybór badanych w doświadczeniu, metody obserwacji lub analizy), główne wyniki (istotne dane i ich statystyczne znaczenie) oraz wnioski. Należy podkreślić nowe i istotne aspekty pracy. W s t ę p: podać cel artykułu i podsumować uzasadnienie wykonanego badania lub obserwacji z możliwością przywołania piśmiennictwa. M e t o d y: opisać w sposób łatwo zrozumiały dobór materiału badawczego oraz zastosowanych metod i statystyki. W y n i k i: przedstawić w tekście w logicznej kolejności. Nie powtarzać danych z tabel i rycin, podkreślić i podsumować tylko ważne obserwacje. D y s k u s j a: podkreślić należy nowe oraz ważne aspekty badania i wynikające z nich wnioski, nie powtarzać szczegółowo danych przedstawionych w rozdziałach Wstęp i Wyniki. Porównać własne obserwacje z innymi autorami, którzy wykonali zbliżone badania. W n i o s k i: powiązać z celami badania i przedstawić w sposób zwięzły. S t r e s z c z e n i e s t r u k t u r a l n e (wstęp, materiał i metody, wyniki, konkluzje): w ję- zyku podstawowym pracy, zawierające kwintesencję tego, co jest w tekście, od 200 do 250 słów. S k r ó t y użyte w tekście po raz pierwszy należy podać w pełnym brzmieniu. Nie należy rozpoczynać zdania od skrótu. L i c z b o w e w a r t o ś c i i s y m b o l e wszystkich wielkości winny być podane wg międzynarodowego układu jednostek SI. S ł o w a k l u c z o w e: 3–6 terminów, nie powinny powtarzać słów zawartych w tytule pracy, wymienianych w katalogu MeSH. Materiał ilustracyjny Obejmuje ryciny (kreski – wykresy, diagramy oraz siatki – zdjęcia), tabele, tablice, opatrzone tytułami (pod rycinami, nad tabelami). Powinny być dostarczone na oddzielnych kartkach, z oznaczeniem góra–dół i kolejności numeracji wg cytowania w tekście. Osobną numerację posiadają ryciny i osobną tabele. Fotografie mikroskopowe powinny posiadać wewnętrzną skalę, a stosowane symbole, strzałki lub litery – wyraźnie uwidocznione na tle. Kolorów używać tylko wtedy, jeśli barwa czarno-biała nie odda istoty przekazu. Tytuły oraz inne informacje wewnętrzne na rycinach i w tabelach należy podać w języku polskim i angielskim. Na marginesie maszynopisu zaznaczyć numery tabel i rycin w miejscu, gdzie mają być wstawione. Piśmiennictwo Numerując, należy podawać w kolejności cytowania. Każdy numer piśmiennictwa należy zapisywać od nowej linii. Pozycji nie należy dublować. Cytowane w tekście piśmiennictwo podać w nawiasach kwadratowych, ze spacją między numerami. Podajemy nazwisko autora/-ów z pierwszymi literami imion. Przytaczamy wszystkich autorów, jeśli jest ich sześciu. Powyżej tej liczby – sze- ściu z dopiskiem et al. Tytuły periodyków powinny być skracane zgodnie ze sposobem przyjętym w Index Medicus (Medline).

Redakcja wymaga przedłożenia pracy w dwóch egzemplarzach wraz z wersją elektroniczną (dyskietka lub CD-ROM) z za- znaczeniem programu zapisu. Tekst powinien być zapisany w programie Word.

* Opracowany na podstawie wytycznych Międzynarodowego Komitetu Wydawców Czasopism Medycznych, opublikowanych w Problemach Medycyny Nuklearnej 1997, 11 (21), 67–87.

A N N A L E S A C A D E M I A E M E D I C A E S T E T I N E N S I S

R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E

P o m o r s k i U n i w e r s y t e t M e d y c z n y w S z c z e c i n i e SZCZECIN 2014, 60, 1 R e d a k t o r n a c z e l n y E d i t o r - i n - C h i e f prof. dr hab. n. med. IRENEUSZ KOJDER

M i ę d z y n a r o d o w a R a d a N a u k o w a I n t e r n a t i o n a l S c i e n t i f i c C o u n c i l Prof. Dr. Raymond Ardaillou (Paryż, F), prof. dr hab. n. med. Andrzej Cretti, Prof. Dr. Antonio J.G. Ferreira (Lizbona, P), prof. dr hab. n. med. Janusz Fydryk, Prof. Dr. Yücel Kanpolat (Ankara, TR), prof. dr hab. n. med. Irena Karłowska, Prof. Dr. Koichi Kono (Osaka, J), prof. dr hab. n. med. Ireneusz Kojder, Prof. Dr. Falk Oppel (Bielefeld, D), Prof. Dr. Mary Osborn (Getynga, D), prof. dr hab. n. med. Andrzej Paradowski, Prof. Dr. Wolfgang Straube (Rostok, D), prof. dr hab. n. med. Eugeniusz Szmatłoch

K o m i t e t r e d a k c y j n y E d i t o r i a l c o m m i t t e e prof. dr hab. n. med. Dariusz Chlubek, prof. dr hab. n. med. Maria Jastrzębska, prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski, prof. dr hab. n. med. Tomasz Miazgowski, prof. dr hab. n. med. Anhelli Syrenicz, prof. dr hab. n. med. Andrzej Żyluk, dr hab. n. med. Anna Machoy‑Mokrzyńska, dr hab. n. med. Alicja Walczak, mgr Dagmara Budek, mgr Bożena Opiela

T ł u m a c z r e d a k c j i E d i t o r i a l t r a n s l a t o r Jolanta Aleksandruk-Foulds Peter Foulds

R e d a k c j a i k o r e k t a E d i t o r a n d p r o o f r e a d e r Wojciech Markowski Bożena Opiela Ryszard Sędkiewicz

S k ł a d i ł a m a n i e P u b l i s h i n g l a y o u t Waldemar Jachimczak

Wersja drukowana jest wersją pierwotną czasopisma

A d r e s r e d a k c j i E d i t o r i a l o f f i c e a d d r e s s Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie 70-204 Szczecin, ul. Rybacka 1 www.pum.edu.pl/uczelnia/wydawnictwo [email protected]

WYDAWNICTWO POMORSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W SZCZECINIE Wydanie I. Nakład 320 egz. Format A-4. Objętość: ark. druk. 18,0. Druk i oprawa: PPH ZAPOL, Dmochowski, Sobczyk, Spółka jawna, Szczecin, tel. 91 435 19 00, e-mail: [email protected] SPIS TREŚCI

Przedmowa ...... 5 Andrzej Ciechanowicz Przemówienie rektora Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie podczas inauguracji roku akademickiego 2013/2014 ...... 7 1. Jacek Lorkowski, Iwona Teul, Waldemar Hładki, Ireneusz Kotela Ocena sposobu postępowania i wyników leczenia u pacjentów z odmą prężną 10 2. Kamil Starczewski, Angelika Ziętek-Czeszak, Marek Kamiński, Zbigniew Ziętek Przestrzeń poprzeczna brzucha – aspekty anatomiczno-kliniczne ...... 16 3. Tomasz Sroczyński Ciąża w rogu szczątkowym macicy 20 4. Aleksandra Duda, Danuta Kosik-Bogacka, Natalia Łanocha, Sławomir Szymański Blastocystis hominis – komensal czy patogen? 23 5. Katarzyna Janda, Anna Tomikowska Cellulit – przyczyny, profilaktyka, leczenie ...... 29 6. Przemysław J. Kotyla Plejotropowe działanie inhibitorów 3-hydroksy‑3-metylo-glutarylo-koenzymu A (statyn). Potencjał leczniczy w układo- wych chorobach tkanki łącznej ...... 39 7. Maciej Mularczyk, Angelika Ziętek-Czeszak, Zbigniew Ziętek Ocena dymorfizmu płciowego wskaźnika długości palców (2D:4D) ...... 47 8. Katarzyna Szymoniak Oczekiwania kobiet wobec badań ginekologicznych 52 9. Agnieszka Marosz, Dariusz Chlubek Ryzyko nadużywania witaminowych suplementów diety ...... 60 10. Magdalena Sulima, Marta Makara‍Studzińska, Magdalena Lewicka, Krzysztof Wiktor, Katarzyna Kanadys, Henryk Wiktor Analiza uczuć kobiet z ciążą zagrożoną porodem przedwczesnym ...... 65 11. Aleksandra Zarek Czynniki kształtujące obraz ciała u osób z wybranymi chorobami dermatologicznymi ...... 75 12. Barbara Dywejko, Iwona Rotter, Ewa Kemicer‍Chmielewska, Beata Karakiewicz Porównanie opinii wśród niepełnosprawnych sportowców i studentów Uniwersytetu Szczecińskiego na temat sportu inwalidzkiego ...... 88 13. Magdalena Gębska, Katarzyna Weber-Nowakowska, Alina Wojciechowska, Marta Zawarska, Natalia Czajka, Aleksandra Szafarz, Ewelina Żyżniewska-Banaszak Odmienne środowiska egzystencji życiowej jako czynnik różnicujący funkcje poznawcze i czynności dnia codziennego w grupie osób powyżej 50. roku życia ...... 93 14. Agata Baranowska, Marcin Wawrowski, Jolanta Kamola, Wioletta Jagucka-Mętel, Paulina Brzeska, Ewa Sobolewska Aktywność fizyczna członków klubu Fitness World w Szczecinie ...... 97 15. Tomasz Dutkiewicz Zakres normy i przedział decyzyjny ...... 101 16. Marcin Kolwitz, Szymon Dąbrowski Postawy wobec niepełnosprawności fizycznej w okresie średniowiecza ...... 103 17. Tadeusz Zajączkowski Antoni Krystian Bryk (1820–1881) – profesor medycyny sądowej (1852–1860) oraz dyrektor Kliniki Chirurgicznej Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie (1860–1881) ...... 109 18. Tadeusz Zajączkowski Historia szkolenia medycznego i chirurgicznego, pierwsze szpitale – rozwój urologii w Gdańsku (Danzig) ...... 118 19. Marcin Kolwitz, Jakub Gąsiorowski Zagrożenia korupcyjne w relacjach między lekarzem a pacjentem ...... 134 CONTENTS

Preface 5 Andrzej Ciechanowicz Address by the Rector of the Pomeranian Medical University in Szczecin inaugurating the academic year of 2013/2014 7 1. Jacek Lorkowski, Iwona Teul, Waldemar Hładki, Ireneusz Kotela The evaluation of procedure and treatment outcome in patients with tension pneumothorax 10 2. Kamil Starczewski, Angelika Ziętek-Czeszak, Marek Kamiński, Zbigniew Ziętek Transverse abdominal plane – anatomical and clinical aspects ...... 16 3. Tomasz Sroczyński Pregnancy in a rudimentary horn of the uterus 20 4. Aleksandra Duda, Danuta Kosik-Bogacka, Natalia Łanocha, Sławomir Szymański Blastocystis hominis – parasites or commensals? ...... 23 5. Katarzyna Janda, Anna Tomikowska Cellulite – causes, prevention, treatment ...... 29 6. Przemysław J. Kotyla Pleiotropic activity of 3‑hydroxy‑3-methyl-glutharyl-coenzyme A inhibitors (statins). Therapeutic potential in connective tissue diseases ...... 39 7. Maciej Mularczyk, Angelika Ziętek-Czeszak, Zbigniew Ziętek Assessment of sexual dimorphism of finger length ratio (2D:4D) 47 8. Katarzyna Szymoniak Women’s expectations towards gynaecological examination ...... 52 9. Agnieszka Marosz, Dariusz Chlubek The risk of abuse of vitamin supplements ...... 60 10. Magdalena Sulima, Marta Makara‍Studzińska, Magdalena Lewicka, Krzysztof Wiktor, Katarzyna Kanadys, Henryk Wiktor An analysis of the feelings of pregnant women at risk of preterm labour ...... 65 11. Aleksandra Zarek Factors influencing body image in individuals with selected dermatological diseases ...... 75 12. Barbara Dywejko, Iwona Rotter, Ewa Kemicer‍Chmielewska, Beata Karakiewicz A comparison of opinions about disabled sports between students of University in Szczecin and disabled athletes 88 13. Magdalena Gębska, Katarzyna Weber-Nowakowska, Alina Wojciechowska, Marta Zawarska, Natalia Czajka, Aleksandra Szafarz, Ewelina Żyżniewska-Banaszak Different living environments as a factor differentiating cognitive function and activities of daily living in patients over 50 years of age 93 14. Agata Baranowska, Marcin Wawrowski, Jolanta Kamola, Wioletta Jagucka-Mętel, Paulina Brzeska, Ewa Sobolewska Physical activity of Fitness World Club members in Szczecin 97 15. Tomasz Dutkiewicz The normal range and the decision interval 101 16. Marcin Kolwitz, Szymon Dąbrowski Attitudes towards physical disability in the middle ages 103 17. Tadeusz Zajączkowski Antoni Christian Bryk (1820–1881) – professor of Forensic Medicine at Jagiellonian University (1852–1860), and director of the Surgical Clinic of Jagiellonian University in Cracow (1860–1881) ...... 109 18. Tadeusz Zajączkowski History of education in medicine and surgery, first hospitals – development of urology in Danzig/Gdańsk 118 19. Marcin Kolwitz, Jakub Gąsiorowski Corruption risks in relations between doctor and patient ...... 134 ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2014, 60, 1, 5–6

PR ZEDMOWA

Annales Academiae Medicae Stetinensis – Roczniki nionych rozpraw doktorskich, ustanowiła stabilną bazę dla Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie są głów- aktywności redakcji w XXI wieku. nym oficjalnym periodykiem Uczelni, która powstała Od 1999 roku redakcją kieruje tu podpisany w oparciu przed 66 laty. Numeracja tomu 60 wynika z faktu mniejszej początkowo o pracę mgr T. Jasiunas (w latach 2001–2005), regularności edycji w pierwszych latach, to jest 50. ubiegłego a następnie i dotychczas współpracując z mgr B. Opielą oraz wieku. Niemniej Pismo wzrastało razem z Uczelnią i tym zespołem redaktorów: R. Sędkiewiczem, W. Markowskim samym jest symboliczną i merytoryczną formą rejestru i W. Jachimczakiem oraz pracownikami administracyjnymi przemian następujących u samego wydawcy. A. Straszyńską i K. Tarnowską. Jubileuszowy tom Annales AMS – Roczniki PAM skłania Nic tak nie deranżuje pracy i poziomu nauki, jak brak do refleksji. Cezura takiej wartości na przełomie wieków konstruktywnej stabilizacji, tymczasem przemiany przeło- wiąże się ze świadectwem wielu jakościowych i ilościowych mu wieków stały się też źródłem zagrożeń, wprowadzając wydarzeń, których doświadczał świat nauki powszechny hałaśliwą gęstość komunikacyjną. Było to też odnotowane oraz macierzysty. Tak jak każdy periodyk w tym zakresie, w literaturze powszechnej (por. F. Fukuyama, 2004.) Annales AMS – Roczniki PAM odzwierciedlały tę historię. Spotykające się z niejednoznaczną oceną, a wymuszone Byliśmy więc świadkami okresu rozwoju nauki atomizo- regulacjami administracyjnymi wydarzenia, dotyczyły też wanej na specjalności coraz węższe i odległe tematycznie procesów edytorskich. Następowały więc zmiany: formy – jedna od drugiej, za to coraz głębiej penetrujące stawiane z jednej na kilkuzeszytową, formatu – z B5 na A4, języka problemy i kreujące nowe. W XX wieku, a zwłaszcza jego dodatkowego oprócz ojczystego – z rosyjskiego na angiel- drugiej połowie, powstały zarówno subpodziały, jak i nowe ski, układu piśmiennictwa – z kolejności alfabetycznej gałęzie nauki. Zjawisko to doceniane było przez filozofów na kolejność według cytowania, premiowania skuteczności nauki (por. J. Habermas, 2012; M. Kuhn, 2001). Tendencja pozyskiwania współfinansowania, jako też posiłkowania ta jednak coraz bardziej wymaga konfrontacji, uzupełnień się w tym celu komercją reklamową. Nadto był to okres i potwierdzeń ogólnych (por. J. Życiński, 2013). Przykładem koniecznego w procesie habilitacyjnym redagowania mo- może być biologia połączona z neurologią w neurobiologię nografii naukowych kandydatów w ramach Suplementów żywiącą neurofilozofię. Annales AMS – Roczniki PAM. Niniejsze czyni zacną okazję do przywołania niektórych Tym wszystkim wymogom Zespół Redakcyjny podołał. wydarzeń i osób z nimi związanych, tym razem w odnie- Stało się to dzięki kompetencji i inicjatywie redaktorów sieniu do Annales AMS – Roczniki PAM. oraz ich stałemu doskonaleniu formacyjnemu, w znacznej Pierwszym, podejmującym się w 1951 roku trudu re- mierze możliwemu dzięki światłej postawie Władz wydawcy, dagowania Pisma, był chirurg światowej, w tym i wojen- jakim była Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie, nej sławy – prof. T. Sokołowski, który kierując zespołem a obecnie Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie. prof. prof. A. Chwalibogowskiego i K. Stojałowskiego, wydał Pamiętać przy tym należy, że rozwój Uczelni doprowadził pierwszy oraz następne tomy. Wydawnictwo zostało utwo- do powstania, a więc pojawienia się aktywności naukowej rzone w 1969 roku, a jego pierwszym kierownikiem był w zakresie nowych kierunków; nie tylko medycyna lekar- mgr J. Gryczuk. W latach 1962–1999 redakcję Annales AMS – ska i stomatologia, ale nauki o zdrowiu z pielęgniarstwem Roczniki PAM prowadził prof. E. Miętkiewski, opierając i ratownictwem, a także biotechnologia. A to wszystko się na pracy mgr. J. Gryczuka i od 1984 roku mgr I. Gałwy. z dzielnie wyrastającą humanistyką medyczną. Te wszystkie Był to czas stabilizowania rzetelnego poziomu edytorskiego elementy powodują, że meritum treści Annales AMS – Rocz- w tradycyjnej metodzie gruntowanej na formie papierowej. niki PAM staje się coraz bardziej eklektyczne, przybierając Wszelako rzetelność edytorska i sankcjonowana tradycją formę life sciences (nauk o życiu), co zostało odnośnie okre- publikacja, głównie, a w większości tomów wyłącznie obro- ślone przez zwierzchnika wydawcy JM Rektora (2013 rok). Nazwa ta jako tytuł rozważanej reformy Pisma odpowiednio jest wąskospecjalistyczne i którego nie tworzy potencjał oddawałaby treści publikowane. ogólnokrajowy lub ogólnonaukowy, ani też nie jest budo- Wyznacznikiem poziomu pracy zespołu redakcyjnego wane, jak np. Nature przez ogólnoświatowe gremia, jest jest jego dostępność w ponad 50 bibliotekach świata (głównie rozpoznawane międzynarodowo. USA, Niemcy, Japonia), a także umieszczenie go w formie Tom 60 Annales AMS – Roczniki PAM dedykujemy elektronicznej w Zachodniopomorskiej Bibliotece Cyfrowej więc szczególnie tym Czytelnikom, jak i Autorom, którzy „Pomerania”, na stronach internetowych PUM oraz Index współtworzyli tytuł przez publikacje, recenzje i cytowania. Copernicus. Nie bez znaczenia jest też fakt umieszczenia Osobny hołd składamy wszystkim naszym Poprzednikom, Annales AMS – Roczniki PAM na Thompson Scientific Master którzy Annales AMS – Roczniki PAM oddali swój czas ży- Journal List w 2008 roku, jako pierwszego z uczelnianych cia i intelekt w ciągu istnienia Uczelni – dzieła absolutnie medycznych pism w Polsce. polskiego w Szczecinie. Bibliometria, jako najważniejszy, jeśli nie jedyny wyz Trzy są składowe tworzące pełnię uniwersytecką ży- nacznik aktywności awansowych, wymuszona przez orga cia akademickiego: 1) poznanie stanu wiedzy powszech- nizatorów życia naukowego w Polsce, powoduje, że zaintere nej (biblioteka), 2) kontrybucja własna w poznanie prawdy sowanie uczelnianych pracowników nauki kieruje się ku naukowej (badania naukowe), 3) podanie do powszechnej zasilaniu czasopism z gotowym Impact Factor. Ten nie- wiadomości wyników własnych osiągnięć (własne pismo bezpieczny trend panuje od lat. Tym więcej uznania należy naukowe – Annales AMS – Roczniki PAM). Bez jednego się Autorom współpracującym z Annales AMS – Roczniki z tych elementów pełnia Uniwersytetu jest zawsze sub PAM, których poświęcenie powoduje, iż tworzone siłami optymalna. jedynie części pracowników naukowych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie Pismo, które nie prof. dr hab. n. med. Ireneusz Kojder ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2014, 60, 1, 7–9

Andrzej Ciechanowicz

Przemówienie rektora Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie podczas inauguracji roku akademickiego 2013/2014

Address by the rector of the Pomeranian Medical University in Szczecin inaugurating the academic year of 2013/2014

Szanowni Państwo, nich jest także 20 studentów z Niemiec, którzy podejmują Pozwólcie, że pierwsze słowa skieruję do głównych bo- studia w ramach programu Asklepios, utworzonego przez haterów dzisiejszej uroczystości, studentów pierwszego roku. PUM z koncernem Asklepios Kliniken GmbH z Hamburga. I choć zajęcia trwają już od poniedziałku, to właściwie tak W ramach tego programu zajęcia kliniczne dla studentów naprawdę dopiero od dzisiejszego dnia rozpoczynacie ten będą prowadzone w języku niemieckim w akredytowanych najpiękniejszy okres waszego życia – studia. Przychodzi- przez PUM szpitalach sieci Asklepios w Niemczech. cie na uczelnię dorośli, ale zapewniam Was, że wyjdziecie Our dear students of English Program at Medical and z niej dojrzali. Dental Faculty! Be sure that the Pomeranian Medical Uni- Dzisiejsza uroczystość to w historii naszej uczelni wy- versity in Szczecin is a student‍friendly school where you darzenie szczególne. Już za kilka tygodni, 25 listopada have the opportunity to achieve profession devoted to hu- przypada 65. rocznica pierwszej inauguracji roku akade- man health and life. Good luck! mickiego, podczas której immatrykulowano, tzn. wciągnięto Besonders herzlich begrüße ich die Studenten vom As- do spisu pierwszych 59 studentów nowo powstałej Akademii klepios Programm. Ich hoffe, daß der mythische Asklepios Lekarskiej w Szczecinie. W mieście, w którym do tego czasu für Ihre Kinder sorgen wird und Sie in der Zukunft gute nigdy, nawet w okresie działalności Pedagogium Książęce- Aerzte werden. go, nie nauczano medycyny na poziomie uniwersyteckim. Od 21 sierpnia 2010 r. jesteśmy uniwersytetem, Pomor- W kategoriach życia ludzkiego 65 lat to wiek dostojny, ale skim Uniwersytetem Medycznym w Szczecinie. I to szla- w kategoriach instytucji to zaledwie wejście w dojrzałość. chectwo zobowiązuje. Wszak uniwersytet to ogół, społecz- Niech mi będzie więc wolno przywołać z imienia i nazwiska ność nauczycieli i uczniów (łac. universitas magistrorum et tych, którzy położyli fundament, na którym my, ich póź- scholarium), a jego zadaniem według Kazimierza Twardow- niejsze uniwersyteckie wnuki i prawnuki, budujemy dzień skiego (twórcy filozoficznej szkoły lwowsko‍warszawskiej) dzisiejszy i przyszłość naszego Uniwersytetu: pierwszy „jest zdobywanie prawd i prawdopodobieństw naukowych rektor Jakub Węgierko, Tadeusz Chorążak, Artur Chwalibo- oraz krzewienie umiejętności ich dochodzenia. Rdzeniem gowski, Tadeusz Markiewicz, Czesław Murczyński, Tadeusz i jądrem pracy uniwersyteckiej jest tedy twórczość naukowa, Sokołowski, Witold Starkiewicz, Kazimierz Stojałowski, zarówno pod względem merytorycznym, jak i pod wzglę- Józef Taniewski i January Zubrzycki. Wkrótce dołączyli dem metodycznym”. do nich: Izabela Cwojdzińska‍Gądzikiewicz, Lech Dzia- Takie pojmowanie roli uniwersytetu jest nam równie łoszyński, Adam Krechowiecki, Wanda Murczyńska, Jan bliskie w XXI w. O powyższym świadczy uzyskanie przez Słotwiński, Eugeniusz Miętkiewski, Edward Gorzkowski, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie trzeciego Irena Semadeni i Bolesław Górnicki. miejsca, zaraz za Uniwersytetem Jagiellońskim i Warszaw- W pierwszym roku działalności uczelni naukę podjęło skim, pod względem efektywności naukowej, umiędzy- 59 studentów, a dzisiaj po 65 latach wchodzimy w nowy rok narodowienia oraz publikacji prac naukowych w latach akademicki z liczbą blisko 5000 studentów, w tym 605 anglo 2008–2012 w prestiżowym rankingu organizowanym co- języcznych. Na pierwszym roku studia rozpoczyna 1386 rocznie przez „Perspektywy” i „Rzeczpospolitą”. Na uczelni studentów, w tym 142 studentów anglojęzycznych, wśród realizujemy aktualnie 59 projektów badawczych, finanso- 8 Andrzej Ciechanowicz wanych przez Narodowe Centrum Nauki oraz Ministerstwo naszej uczelni, który w aktualnej sytuacji prawnej realizo- Nauki i Szkolnictwa Wyższego. wany jest poprzez oba szpitale uniwersyteckie zatrudniające W opublikowanej 30 września br. ocenie parametrycznej, ponad 2600 osób i działającą od roku w formule spółki dokonanej przez Komitet Ewaluacji Jednostek Naukowych, z o.o. Uniwersytecką Klinikę Stomatologiczną. Jest jeszcze Wydział Lekarski z Oddziałem Nauczania w Języku An- jeden, mam nadzieję równie trwały wyróżnik działalności gielskim oraz Wydział Lekarsko‍Biotechnologiczny i Me- naszych podmiotów prowadzących działalność leczniczą: dycyny Laboratoryjnej otrzymały kategorię A, potwier- dodatni wynik finansowy. Dlatego też pani prezes dr Iwonie dzając „najwyższej próby jakość swojej pracy badawczej” Chruściel‍Malinowskiej, pani dyrektor dr Marii Ilnickiej (cytat z listu minister Barbary Kudryckiej), a Wydział ‍‑Mądry i pani dyrektor dr Barbarze Turkiewicz składam Lekarsko‍Stomatologiczny i Wydział Nauk o Zdrowiu podziękowania dla kierowanych przez nie zespołów za trud kategorię B. Ten sukces cieszy wszystkich nas, którzy i dobrą pracę na rzecz zdrowia powierzonych im chorych. staramy się uprawiać naukę, pokazując jednocześnie Gdy dodam, iż od 1 stycznia br. kanclerzem PUM jest pani obszary, w których możemy i powinniśmy być lepsi. mgr Maria Czerniecka, to nie pozostaje mi nic innego, jak Z dumą i dużą radością informuję Państwa, że w roku przywołać trafny aforyzm Margaret Thatcher: „Jeśli chcesz, akademickim 2012/2013 tytuł profesora uzyskało aż 11 osób. by coś zostało powiedziane – powierz to mężczyźnie. Jeśli Wyrazy uznania i serdeczne gratulacje kieruję do pani pro- chcesz, by zostało zrobione – powierz to kobiecie”. fesor Bożeny Birkenfeld, pani profesor Barbary Dołęgow- Z tego miejsca chcę wszystkim Państwu podziękować skiej, pani profesor Jadwigi Buczkowskiej‍Radlińskiej, pana za wysiłek i czas poświęcony dla dobra naszej instytucji. profesora Dariusza Bielickiego, pana profesora Mirosława Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie to przede Brykczyńskiego, pana profesora Tomasza Urasińskiego, wszystkim wyjątkowi otwarci ludzie, pełni entuzjazmu pana profesora Grzegorza Kurzawskiego, pana profesora i pasji do działania. Na naszym Uniwersytecie pracuje Jarosława Pereguda‍Pogorzelskiego, pana profesora Jacka 1086 osób, w tym 628 nauczycieli akademickich, wśród Rudnickiego, pana profesora Stanisława Zajączka oraz pana nich 85 z tytułem profesora i 71 ze stopniem naukowym profesora Piotra Prowansa. doktora habilitowanego. Dziękuję z tego miejsca każdemu Uniwersytet nieustannie otwiera się na nowe środowiska. pracownikowi za codzienny trud i zaangażowanie na rzecz Nasze doświadczenia wskazują, że fascynacja medycyną PUM, za ten swoisty etos i poczucie dumy z udziału dotyka ludzi w każdym wieku. Najmłodszy nasz „student”, w rozwoju Uniwersytetu. Pragnę złożyć szczególne po- uczestnik DUM PUM, ma 7 lat, natomiast najstarszy to po- dziękowania pani profesor Krystynie Lisieckiej‍Opalko, nad 80‍letni uczestnik zainaugurowanego w dniu 13 wrze- która w tym roku przechodzi na emeryturę. Żegnają się śnia 2013 r. Medycznego Uniwersytetu Seniora Pomorskiego z nami także Koleżanki i Koledzy spoza grona nauczy- Uniwersytetu Medycznego (MUS PUM). Bardzo ważną cieli. Szanowni Państwo, pamiętajcie, że to jest nadal grupą dla PUM są licealiści. To właśnie dla nich rozpoczyna wasza uczelnia. Wyrazy współczucia kieruję do bliskich się kolejna edycja projektu edukacyjnego pod nazwą MAM śp. Danuty Bereszko i profesora Ignacego Urasińskie- PUM (Młodzieżowa Akademia Medyczna Pomorskiego Uni- go, którzy tworzyli historię Pomorskiego Uniwersytetu wersytetu Medycznego w Szczecinie). Pracujemy obecnie Medycznego w Szczecinie, a odeszli w ostatnim roku nad formułą oferty edukacyjnej adresowanej do uczniów ku wieczności. Zachowajmy również w pamięci naszych gimnazjów. Z tego miejsca panu prezydentowi Piotrowi zmarłych studentów: panią Sylwię Kuć i pana Michaela Krzystkowi składam serdeczne podziękowanie za wsparcie Stasiaka. Uczcijmy ich chwilą ciszy. finansowe udzielane nam przez Miasto Szczecin, bez którego Za nami pierwszy rok kadencji 2012–2016. Przychodzą nie byłaby możliwa realizacja tych projektów. mi tutaj na myśl słowa naszego wieszcza: „O roku ów! Kto Doktor Edward Drescher, jeden z naszych ojców zało- ciebie widział w naszym kraju!”. Tak, to był bez wątpie- życieli, tak opisał pierwsze lata uczelni: „W wielu dyscy- nia rok bogaty w wydarzenia, które wpisują się w życie plinach Akademia była wręcz monopolistą, poza nią nie naszej uczelni. Przypomnę choć kilka najważniejszych: istniały na terenie miasta placówki specjalistyczne. Było powołanie Zachodniopomorskiego Centrum Biogospodarki, to zjawisko niespotykane w innych ośrodkach akademic- konsorcjum, w którego skład weszły: Pomorski Uniwersytet kich. Zamiast skoncentrować swe wysiłki na problemach Medyczny w Szczecinie, Zachodniopomorski Uniwersytet dydaktycznych i naukowych – kliniki PAM pełniły per- Technologiczny w Szczecinie, Uniwersytet Szczeciński, Poli- manentne dyżury dla rozrastającego się miasta, a nawet technika Koszalińska i Urząd Marszałkowski Województwa województwa, stały się szpitalami powszechnymi. W czasie Zachodniopomorskiego. PUM został zaproszony przez Bank gdy inne, prawidłowo zorganizowane akademie medyczne Zachodni WBK do międzynarodowej sieci uczelni partner- koncentrowały się na problemach nauczania, rozwijania skich Santander Universidades, do której należy ponad tysiąc badań naukowych i tworzenia klinik wysoce wyspecjali- szkół wyższych na świecie, w tym Uniwersytet Harvarda zowanych – szczecińscy pracownicy kliniczni w ciężkim, oraz uniwersytety w Oxfordzie i Cambridge. Identyfikacja codziennym trudzie walczyli o zdrowie ludności”. Jak wi- dotąd bezimiennych żołnierzy podziemia niepodległościo- dać, działalność lecznicza na rzecz społeczności lokalnej wego, zamordowanych po 1945 r. w więzieniu na Mokotowie to od samego początku znak szczególny i trwały wyróżnik i ekshumowanych z kwatery „Ł” na Powązkach, dokona- PRZEMÓWIENIE REKTORA PUM PODCZAS INAUGURACJI ROKU AKADEMICKIEGO 2013/2014 9 na przez utworzoną na mocy porozumienia PUM i IPN osiągnięć realizowanego wraz z partnerami niemieckimi Polską Bazę Genetyczną Ofiar Totalitaryzmów, to ważne projektu „Telemedycyna w Euroregionie Pomerania”. osiągnięcie naukowe o dużym pozytywnym wydźwięku Oczekujemy, że jeszcze w tym roku zakończone zostaną humanitarnym, społecznym i historycznym. W kwietniu dwie inwestycje uczelni: Międzywydziałowe Centrum odwiedziła nas pani rektor Uniwersytetu w Greifswaldzie. Dydaktyki i Centrum Diagnostyki i Leczenia Nowotworów Ta historyczna wizyta 352. rektora z bliskiego nam nie tylko Dziedzicznych, które w 2014 r. w istotny sposób wzmocnią geograficznie Greifswaldu nadała nowy wymiar współpracy działalność dydaktyczną, naukową i leczniczą, trzy filary, transgranicznej między naszymi uczelniami, w tym zwłasz- na których opiera się misja Pomorskiego Uniwersytetu cza w realizowanym w ramach INTERREG IV A projekcie Medycznego w Szczecinie. badań przesiewowych noworodków. W maju wraz z panem dziekanem Leszkiem Domańskim miałem zaszczyt przedsta- Rok akademicki 2013/2014 ogłaszam za otwarty. wienia panu Joachimowi Gauckowi, prezydentowi Niemiec, Quod felix, faustum fortunatumque sit! ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2014, 60, 1, 10–15

Jacek Lorkowski1, 2, Iwona Teul 3, Waldemar Hładki 2, Ireneusz Kotela 1, 4

The evaluation of procedure and treatment outcome in patients with tension pneumothorax

Ocena sposobu postępowania i wyników leczenia u pacjentów z odmą prężną

1 Klinika Ortopedii i Traumatologii Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Warszawie ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa Kierownik: dr hab. n. med., prof. UJK. Ireneusz Kotela 2 Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielońskiego ul. Kopernika 19, 31-501 Kraków Kierownik: prof. dr hab. n. med. Janusz Andres 3 Katedra i Zakład Anatomii Prawidłowej i Klinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie al. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin Kierownik: dr hab. n. med. Zbigniew Ziętek 4 Instytut Fizjoterapii Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach al. IX Wieków Kielc 19, 25-317 Kielce Kierownik: dr hab. n. med., prof. UJK Ireneusz Kotela

Streszczenie i postępowanie terapeutyczne. Pełny czas pobytu chorych w związku z wielonarządowym charakterem urazu wynosił Wstęp: Odma prężna stanowi stan bezpośredniego zagro- średnio 58,6 dni. W trakcie leczenia urazów wielonarządo- żenia życia. Celem pracy była ocena wyników leczenia wych zmarło 2 chorych. U żadnego z chorych przyczyną odmy prężnej u pacjentów urazowych. zgonu nie była odma. Materiał i metody: Oceniono wyniki leczenia 22 cho- Wniosek: Standard terapeutyczny nakazujący odbar- rych urazowych hospitalizowanych w latach 2000–2010, czenie odmy prężnej już bezpośrednio przy przyjęciu cho- u których w chwili przyjęcia do szpitala stwierdzono objawy rego do szpitala pozwala na przeżycie, pomimo ciężkiego odmy prężnej. Chorzy ci stanowili 18% pacjentów urazo- charakteru obrażeń. wych, u których w chwili przyjęcia do szpitala, w trakcie badania wstępnego, rozpoznano odmę. W analizowanej H a s ł a: odma prężna – uraz klatki piersiowej – dekom- grupie było 17 mężczyzn i 5 kobiet. Wiek chorych wynosił presja – drenaż – urazy wielonarządowe. 21–85 lat (średnio 48,8). W 19 przypadkach odma zwią- zana była z urazem wielonarządowym. W większości przy- czyną były wypadki komunikacyjne. Stłuczenie jednego Summary lub obu płuc stwierdzono u 16 pacjentów. Typowy oddech paradoksalny występował u 2 chorych. Liczba złamanych Introduction: Tension pneumothorax is a directly criti- żeber wynosiła średnio u jednego chorego 6,3. cal illness condition. The aim of this study was to evaluate U każdego z chorych bezpośrednio przy przyjęciu, the outcome of tension pneumothorax treatment in trauma po postawieniu rozpoznania na podstawie objawów kli- patients. nicznych odbarczono odmę prężną, zakładając drenaż jamy Material and methods: We assessed the results of treat- opłucnej. Po wykonaniu drenażu uzyskiwano rozpręże- ment of 22 patients hospitalized for trauma in 2000–2010, nie płuca i poprawę stanu klinicznego chorego w ciągu in whom at the time of admission tension pneumothorax kilku minut. Wówczas kontynuowano dalszą diagnostykę symptoms were found. This constituted 18% of trauma THE EVALUATION OF PROCEDURE AND TREATMENT OUTCOME IN PATIENTS WITH PNEUMOTHORAX 11 patients who at the time of admission to the hospital, during of the total costs of traumas. Indirect costs include, inter the initial examination, were diagnosed with pneumothorax. alia, indemnity, disability pension, and mainly the loss of In the study group there were 17 men and 5 women. The years of work. The number of injuries in Poland grows patients’ ages ranged from 21 to 85 years (mean 48.8). In 19 continually. Their severity also increases. Consequently, cases tension pneumothorax was associated with polytrauma. economic losses grow in the form of direct and indirect Traffic accidents were the cause of most cases. Injury to one costs [3, 5]. or both lungs was observed in 16 patients. Typical paradoxi- The incidence of chest trauma is 12.3% in the case cal breathing occurred in 2 patients. The number of frac- of simple injuries, while in the case of polytrauma 47.3%. tured ribs averaged 6.3 per patient. In each of the patients, Chest injuries may be the state of direct threat of life, in immediately on admission, after diagnosis based on clini- contrast to the more frequent limb injuries. Chest inju- cal symptoms, tension pneumothorax decompression was ries often require immediate therapeutic intervention at performed by pleural drainage. Lung decompression and the place of accident, or in the hospital emergency room. improvement of the clinical condition of the patient were Tension pneumothorax is one of the life‍threatening condi- obtained in a few minutes after pleural drainage. Then, fur- tions demanding urgent intervention. Advanced life support ther diagnostic and therapeutic procedures were continued. and advanced trauma life support standard direct attention Full time of hospitalization due to polytrauma injury was to this [6, 7]. on average 58.6 days. Two patients died during treatment The aim of this study was to evaluate the outcome of for polytrauma. Pneumothorax was not the cause of death tension pneumothorax treatment in trauma patients. in either of the patients. Conclusion: In summary, the therapeutic standard ordering of tension pneumothorax decompression, directly Material and methods on admission to the hospital, allows the patient to survive in spite of the grave nature of the injury. The study group comprised 22 patients (17 men, 5 women), aged 21–85 (mean 48.8). These were patients K e y w o r d s: tension pneumothorax – chest injury – with trauma and tension pneumothorax at the time of admis- decompression – drainage – polytrauma. sion to the hospital. In this group there were 18% of patients with pneumothorax at the time of admission (fig. 1, 2). The most frequent cause of injury was traffic accident – 16 cases Introduction (tab. 1).

Injuries are “the largest epidemic of the 20th century” and “the severest and most expensive war of the present world”. Statistics inexorably indicate that every year more people die in accidents in the USA than in all American wars. 60 million people in the USA (population: 309 million) suffer from an injury per year, 30 million require obligatory medical specialized therapy, while 3.5 million persons require hospitalization due to traumas. As a result of accidents in the United States 150,000 people are killed, i.e. ca. 50/100,000, and 300,000 people suffer from disability. In Poland (population: 38 million) 3 million injuries occur annually. 300,000 people need specialized medical diagnostics and therapy. As a result of injuries 30,000 people are killed, which constitutes ca. 75/100,000, while 75,000 people suffer from disability. Injuries are the third largest cause of death. In Poland 500 persons out of 100,000 die from circulatory diseases, 200 persons out of 100,000 because of neoplasms, and 75 out of 100,000 due to injuries [1, 2, 3, 4]. However, deaths and disability due to injury concern mainly young people. As a result of injuries in the Polish population, within one year there is a loss of 500,000 years of life and 300,000 years of work. Injuries are a major economic problem. The losses caused by injury are not just the costs of treatment, i.e. direct costs. They are only 1/10–1/20 of the Fig. 1. Tension pneumothorax – chest X‍ray general costs of the injuries. Indirect costs are 9/10–19/20 12 JACEK LORKOWSKI, IWONA TEUL, WALDEMAR HŁADKI, IRENEUSZ KOTELA

radiological examination and FAST ultrasound examination). The control chest X‍ray was performed in the anterior pos- terior projection, and the control examination was supplemented with lateral projection in some cases. Diagnostics were also supplemented with routine blood tests. In addition to standard tests (complete blood count, electrolytes, glu- cose, urea, activated partial thromboplastin, international normalized ratio) patients’ arterial blood gases were immediately measured after admission, together with diagnosis of pneumothorax. Diagnostics were repeated during the patients’ stay in hospital. Chest X‍ray was usually repeated 1 and 2 days after the injury, and then 4, 7 and 14 days after it, respectively. Arterial blood gases were checked many times during the first days of hospitalization. Fig. 2. Tension pneumothorax – CT scan Evaluation of the results of the polytrauma treatment was performed. We took the main results of the management of pneumothorax into consideration. T a b l e 1. Cause of injuries in the study group Cause of injuries Number of cases Traffic accident – drivers 3 Results Traffic accident – passengers 4 Unilateral chest injury was found in 17 patients (7 cases Traffic accident – pedestrians 9 of right side, 10 cases of left side) and bilateral in 5 cases Falls 5 (tension pneumothorax in one side only). In 21 cases fracture of the ribs was revealed in radiological examination (tab. 2). Assault 1 In 1 case of chest stab wound pneumothorax was confirmed. The following other injuries were diagnosed within the chest in the examined group: 2 cases of paradoxical breath due to multiple bilateral rib fractures, 5 cases of a small hemo- pneumothorax, and 16 cases of lung contusion. In each of the patients, immediately on admission, after diagnosis based on clinical symptoms, tension pneumothorax decompression was performed by pleural drainage. Lung decompression and improvement of the clinical condition of the patient were obtained in a few minutes after pleural drainage. In all cases it was necessary to apply pleural drainage due to pneumothorax from this time to day 5–8 of hospitalization. Then, further diagnostic and therapeutic procedures were continued (tab. 3). Short‍term oxygen therapy (advanced trauma life support standard) was necessary for all patients. There was full normalization of respiratory parameters two hours after the drainage of the pleural cavity. The drain was removed after 5–8 days, and radiographic control confirmed complete lung decompression in this time. During treatment 16 patients were diagnosed with radiographic symptoms of lung contusion. The most important procedures were 2 cases of unsuccessful resuscitation. They were not the

Fig. 3. Tension pneumothorax after decompression using results of tension pneumothorax but of other polytrauma drainage – chest X‍ray complications. The treatment of patients in the study group included In each of the patients, immediately on admission, other injuries. In 19 cases tension pneumothorax was asso- decompression of tension pneumothorax was performed ciated with polytrauma, and the described injuries included (fig. 3). They were put under physical examination. Diag- mainly head traumas – 13 cases and musculoskeletal inju- nostics were supplemented in each case with imaging stud- ries – 12 cases (tab. 4). Isolated thorax injuries were diag- ies (typically a CT body scan, less frequently only standard nosed in 3 patients. Multi‍organ injuries were not treated THE EVALUATION OF PROCEDURE AND TREATMENT OUTCOME IN PATIENTS WITH PNEUMOTHORAX 13

T a b l e 2. Number of fractured ribs in the examined group argonisation was performed. In two cases injuries of the Number of patients with ribs fractures 21 intestine were found. One of these cases was connected with Number of rib fractures (dominant side of injury) spine injury and paraplegia. This patient died due to compli- maximal 9 cations. Fractures of limbs were not treated conservatively, average 6.3 but in all cases were stabilized using locking compression plate or AO plates or intramedullar nails (tab. 5). T a b l e 3. Treatment of thorax injuries Chest pathology treatment was monitored through Treatment of thorax injuries Number of cases radiological examination in the study group. There was Cavum pleurae drainage 22 (whole group) significant normalization of blood gas tests and other labo- Oxygen therapy 22 (whole group) ratory tests in 20 cases, with good results of management. Rehabilitation 22 (whole group) In all patients tension pneumothorax absorption during Antibiotic therapy 22 (whole group) therapy was observed. Firstly, the absorption of pneumot- Artificial ventilation 7 horax on the X‍ray image in the first control radiographs was noticed. The full absorption of pneumothorax remov- Tracheostomy 5 ing of lung contusion symptoms was observed in each of Resuscitation 2 20 cases after one month. Full time of hospitalization due to polytrauma was T a b l e 4. Injuries associated with lung injuries in patients with polytrauma on average 58.6 days (1–151). Good results of treatment Type of associated injuries Number of cases in group were achieved in 20 cases. At the approximately 6‍month 13 cases (including 3 serious follow‍up period no recurrence of pneumothorax or other Head injuries injuries) respiratory illnesses was revealed in these patients; 2 patients Craniofacial injuries 4 died during the treatment of these polytrauma, but pneu- 3 cases (including 1 associated mothorax was not the cause of death in either of the patients. Spine injuries with paraplegia) There was partial disability of the central nervous system Haematoma of mediastinum 1 or movement system in 10 cases, but without correlations Abdominal injuries 6 with the respiratory system. Fracture of pelvis 3 Fracture of upper extremity 3 Discussion Fracture of lower extremity 3 Thoracic injuries are one of the most common injuries, T a b l e 5. Surgical treatment of injuries associated with other than respiratory system organs and pneumothorax is one of the most important of them [8]. The management of pneumothorax has been a complex pro- Type of surgical treatment Number of cases blem since it was first described over 200 years ago [9]. of associated injuries Craniotomy 1 The scoop and run rule Craniofacial fracture 1 It is no longer true that any action at the accident site Laparotomy 5 taken by doctors or paramedics is a waste of time. The Surgical treatment of fractures of extremities 6 vast majority of authorities in the field of trauma surgery agree that accident victims should be treated according only in these cases. 10 patients at the time of injury and to generally accepted rules, that is: stay and play. A clinical admission were intoxicated. examination of the victim aims to identify critical illness A head injury was diagnosed in 13 patients, but there conditions using the ABC scheme [10, 11, 12]. was only one neurosurgical operation performed, which The authors of this paper believe that the most important was decompression and removal of an epidural haematoma. idea is that in the case of post‍traumatic tension pneumot- The second patient with head injury died during the treat- horax diagnosis has to be made at the accident site as soon ment due to complications such as contusion of the brain as possible. This diagnosis should be confirmed by clinical with multifocal intracerebral haematoma with intracranial examination. This was observed in our study group. The oedema. 12 patients did not require surgery, and just moni- most important symptoms of tension pneumothorax are: toring using CT scans of the head was performed. Maxilla sudden chest pain, respiratory distress, shortness of breath, and zygomatic bone fracture was stabilized by plate in chest tightness, a bluish colour of the skin due to lack of 1 case. Laparotomy was performed in 5 cases; 2 cases of oxygen, increased heart rate (tachycardia), low blood pres- complete spleen lesion were diagnosed within this examined sure, decreased mental alertness, decreased consciousness, group, and therefore splenectomy was obligatory. Partial rapid breathing (tachypnea), bulging (distended) veins in lesion of the spleen and liver, which was found in one case, the neck, and displacement of the trachea from the affected did not require splenectomy, and only haemostasis using side [11, 12, 13, 14]. 14 JACEK LORKOWSKI, IWONA TEUL, WALDEMAR HŁADKI, IRENEUSZ KOTELA

Immediately after the diagnosis of tension pneumothorax Bilateral tension pneumothorax always requires the decompression should occur. Some articles suggest that the immediate drainage of the pleural cavity, while pleuro- diagnosis should be based on an extensive FAST ultrasound centhesis does not protect the patient against respiratory examination. Such proceedings are possible if the patient’s failure and cardiac arrest on its own [12, 24]. condition allows it. The patient’s hemodynamic efficiency The precise and accurate evaluation of the described is absolutely necessary in order to use such a standard [15]. cases requires an analysis of each case of polytrauma. This Cardiac arrest in the asystole or isoelectric distraction mech- is not the subject of this paper. We would like to draw atten- anism may occur at the drop of this efficiency. tion to the appropriate treatment of tension pneumothorax It has been advised in the publications concerning on the background of occurring polytrauma. We would like emergency medicine which have appeared in recent years to note the importance and effectiveness of advanced life that decompressive pleural puncture should be replaced support and advance trauma life support principles con- with immediate drainage of the pleural cavity in tension cerning decompression of pneumothorax. pneumothorax. The authors of these publications think so because the puncture of the chest (thoracocentesis) cannot effectively decompress pneumothorax, but puncture can Conclusion cause bleeding inside the chest, invisible only in the case of needle puncture. It is also debatable which is the best In summary, the therapeutic standard ordering of ten- chest spot for needle puncture [16, 17, 18]. sion pneumothorax decompression directly on admission Simulation study using CT has not resolved the problem. to the hospital allows the patient to survive in spite of the Some authors believe that the safest place for puncture is grave nature of the injury. Conflicts of Interest: The authors the middle axillary line where the distance from the skin declare no conflicts of interest in relation to this article. of the pleura is 7 cm. Some authors consider that there is less likelihood of damage to the structures important for life than in puncture in the middle – clavicular line. The References distance from the skin to the pleura is on average 4 cm at pneumothorax decompression in the middle‍clavicular 1. Anderson I.D., Woodford M., de Dombal F.T., Irving M.: Retrospec- line, so it is more probable that damage to the subclavian tive study of 1000 deaths from injury in England and Wales. Br Med artery and large vessels can take place during this proce- J. 1988, 296, 1305–1308. dure with an increased probability [13, 16, 19]. However, 2. MacKenzie E.J., Morris J.A., Smith G.S., Fahey M.: Acute hospital costs of trauma in the United States: implications for regionalized these problems are not the observations of the authors of systems of care. J Trauma. 1990, 30 (9), 1096–1101. this article. We have the following standards: rapid decom- 3. Lipiński J., Lasek J.: Modern approach to management of patients fol- pression of the tension pneumothorax using a needle in the lowing major trauma. Przegl Lek. 2000, 57 (5), 120–123. second intercostal space in the middle of the clavicular line, 4. Tin Tin S., Woodward A., Ameratunga S.: Injuries to pedal cyclists and drainage of the pleural cavity under the pectoral major on New Zealand roads, 1988–2007. BMC Public Health. 2010, 10, 655. muscle, between the anterior and medial axillary line in 5. Brongel L.: Ciężkie mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała: zasady th about the 4 intercostal space. postępowania. Przegl Lek. 2003, 60 (7), 56–62. Some authors draw attention to the fact that the effective- 6. Richardson J.D., Miller F.B., Carrillo E.H., Spain D.A.: Complex tho- ness of pleurocenthesis is determined by appropriate needle racic injuries. Surg Clin North Am. 1996, 76 (4), 725–748. length [19, 20]. It is important to examine the decompres- 7. Frink M., Zeckey C., Mommsen P., Haasper C., Krettek C., Hildebrand F.: Polytrauma management – a single centre experience. Injury. 2009, sion carefully, the characteristic hiss, and then X‍rays and 40 (4), 5–11. even CT, and not to act in the reverse order [21, 22]. 8. Lisieska‍Tyszko S., Lipiński J., Lasek J., Jackiewicz A., Stasiak M., Wit- However, some authors believe that this is unneces- kowski Z.: Skojarzone obrażenia piersiowo‍brzuszne. Now Lek. 2008, sary because of the needle exchange on drainage after its 77 (2), 101–106. decompression control throughout radiological tests [16]. 9. Mowery N.T., Gunter O.L., Collier B.R., Diaz J.J., Haut E., Hildreth A. et al.: Practice management guidelines for management of hemothorax The authors of this article have the same opinion and prin- and occult pneumothorax. J Trauma. 2011, 70, (2), 510–518. ciples. 10. Brongel L., Hładki W., Karski J., Lasek J., Nogalski A., Słowiński K.: Some authors believe that a needle should not be used Postępowanie w przypadku urazów: zalecenia Sekcji Urazów Towa- in order to perform pleurocentesis and decompression of rzystwa Chirurgów Polskich. Med Prakt Chir. 2010, 5, 9–25. tension pneumothorax, but it should be done by making and 11. Barton E.D.: Tensionpneumothorax. Cur Opin Pulm Med. 1999, 5 (4), 269–274. leaving a hole in the chest wall and wall pleura [23]. 12. Chan S.S.: Tension pneumothorax managed without immediate needle In exceptional cases tension pneumothorax cannot decompression. J Emerg Med. 2007, 36 (3), 242–245. be connected with a direct threat to life and hemody- 13. Sanchez L.D., Straszewski S., Saghir A., Khan A., Horn E., Fischer C. namic failure. Viewing the case of 86‍year‍old patients et al.: Anterior versus lateral needle decompression of tension pneumot- with efficient hemodynamic tension pneumothorax in the horax: comparison by computed tomography chest wall measurement. Acad Emerg Med. 2011, 18 (10), 1022–1026. literature is something exceptional, but is certainly not 14. Friend K.D.: Prehospital recognition of tension pneumothorax. Prehosp a rule [11]. Emerg Care. 2000, 4 (1), 75–77. THE EVALUATION OF PROCEDURE AND TREATMENT OUTCOME IN PATIENTS WITH PNEUMOTHORAX 15

15. Brook O.R., Beck‍Razi N., Abadi S., Filatov J., Ilivitzki A., Litmanovich D. 20. Ball C.G., Wyrzykowski A.D., Kirkpatrick A.W., Dente C.J., Nicholas J.M., et al.: Sonographic detection of pneumothorax by radiology residents Salomone J.P. et al.: Thoracic needle decompression for tension pneu- as part of extended focused assessment with sonography for trauma. mothorax: clinical correlation with catheter length. Can J Surg. 2010, J Ultrasound Med. 2009, 28 (6), 749–755. 53 (3), 184–188. 16. Inaba K., Ives C., McClure K., Branco BC., Eckstein M., Shatz D. et al.: 21. Fitzgerald M., Mackenzie C.F., Marasco S., Hoyle R., Kossmann T.: Radiologic evaluation of alternative sites for needle decompression of Pleural decompression and drainage during trauma reception and re- tension pneumothorax. Arch Surg. 2012, 147 (9), 818–819. suscitation. Injury. 2008, 39 (1), 9–20. 17. Seet E., Sim J.: Malposition of thoracostomy tubes leading to missed 22. Stevens R.L., Rochester A.A., Busko J., Blackwell T., Schwartz D., haemothorax and tensionpneumothorax. Anaesth Intensive Care. 2011, Argenta A. et al.: Needle thoracostomy for tension pneumothorax: 39 (3), 513–515. failure predicted by chest computed tomography. Prehosp Emerg Care. 18. Waydhas C., Sauerland S.: Pre‍hospital pleural decompression and chest 2009, 13 (1), 14–17. tube placement after blunt trauma: A systematic review. Resuscitation. 23. Martin M., Satterly S., Inaba K., Blair K.: Does needle thoracostomy 2006, 72 (1), 11–25. provide adequate and effective decompression of tension pneumothorax? 19. Zengerink I., Brink P.R., Laupland K.B., Raber E.L., Zygun D., J Trauma Acute Care Surg. 2012, 73 (6), 1412–1417. Kortbeek J.B.: Thoracostomy in the treatment of a tension pneumot- 24. McPherson J.J., Feigin D.S., Bellamy R.F.: Prevalence of tension pneu- horax in trauma patients: what size needle? J Trauma. 2008, 64 (1), mothorax in fatally wounded combat casualties. J Trauma Acute Care 111–114. Surg. 2006, 60 (3), 573–578. ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2014, 60, 1, 16–19

Kamil Starczewski1, Angelika Ziętek-Czeszak2, Marek Kamiński3, Zbigniew Ziętek 1, 3

Przestrzeń poprzeczna brzucha – aspekty anatomiczno-kliniczne

Transverse abdominal plane – anatomical and clinical aspects

1 Zakład Anatomii Prawidłowej i Klinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie al. Powstańców Wlkp. 72, 71-252 Szczecin Kierownik: dr hab. n. med. Zbigniew Ziętek 2 Studium Doktoranckie Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Nauczania w Języku Angielskim Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie ul. Rybacka 1, 70-204 Szczecin Kierownik: prof. dr hab. n. med. Maria Chosia 3 Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin Kierownik: dr hab. n. med., prof. PUM Marek Kamiński

Summary struktur jest przestrzeń poprzeczna brzucha (transversus abdominis plane). Zaobserwowano, że wprowadzony do niej In medicine spectacular progress can be observed at środek miejscowo znieczulający działa silnie jak tradycyj- many stages, which sometimes requires the redefinition nie wykonywane procedury, takie jak znieczulenie zewną- of already known anatomical structures. One of them is trzoponowe i podpajęczynówkowe. the transverse abdominal plane, which was the focus of Pojęcie przestrzeni poprzecznej brzucha jest stosunkowo anaesthetists. nowym terminem anatomicznym, wprowadzonym do medy- It was observed that anaesthetics introduced locally cyny klinicznej przez lekarzy anestezjologów. W związku into this plane have similar power to a traditional epidural z możliwością wykonywania procedur anestezjologicznych procedure or spinal anaesthesia. The concept of the trans- poprzez dostęp do przestrzeni poprzecznej brzucha obser- verse abdominal plane is a relatively new anatomical term wuje się rosnące zainteresowanie tą strukturą nie tylko which was introduced into clinical medicine by anaesthetists. wśród lekarzy anestezjologów, ale także anatomów. Badania Because of the potential performance of anaesthetic pro- anatomiczne pozwolą lepiej poznać przestrzeń poprzeczną cedures through access to the transverse abdominal plane, brzucha, co może przyczynić się do rozpropagowania wśród there has been a growing interest not only expressed by lekarzy anestezjologów nowej formy znieczulenia. anaesthetists, but also anatomists who wish to explore new anatomical aspects of this plane. It is generally believed that H a s ł a: przestrzeń poprzeczna brzucha – trójkąt lędź- anatomical studies will provide more information on this wiowy – analgezja. plane, which can contribute to a wider spread of this procedure among anaesthetists. Wstęp K e y w o r d s: transverse abdominal plane – lumbar triangle – analgesia. Niepodważalny jest fakt, że podstawą wszelkich procedur diagnostyczno‍terapeutycznych jest dokładne poznanie budowy anatomicznej ludzkiego ciała. Wbrew powszech- Streszczenie nie panującemu poglądowi wiedza na temat budowy anatomicznej ludzkiego ciała nie jest zamkniętym rozdziałem. Postęp w medycynie nieraz wymusza przedefiniowa- Odkrywanie nowych struktur anatomicznych i nowych sto- nie znanych już struktur anatomicznych. Jedną z takich sunków anatomiczno‍topograficznych w świetle oczekiwań Przestrzeń poprzeczna brzucha – aspekty anatomiczno-kliniczne 17 współczesnej medycyny jest ciągłym wyzwaniem dla ana- biodro głębokiej oraz t. piersiowej wewnętrznej i jej gałęzi – tomii prawidłowej człowieka i bodźcem do jeszcze inten- nabrzusznej górnej oraz mięśniowo‍przeponowej. sywniejszego rozwoju. Przestrzeń poprzeczna brzucha jest anatomicznym przedziałem przyjmującym trójkątny kształt, utworzonym przez dwa mięśnie, m. skośny brzucha wewnętrzny oraz Przestrzeń poprzeczna brzucha m. poprzeczny brzucha. Obejmuje ścianę jamy brzusznej w miejscu, gdzie wspomniane dwa mięśnie występują. Ku W 2001 r. opisano innowacyjną metodę zapewniającą przodowi ograniczona jest przez kresę półksiężycowatą, tzw. analgezję w obrębię otrzewnej ściennej, mięśni oraz skóry kresę Spiegela, będącą rozcięgnem mięśni skośnych brzucha przedniej ściany jamy brzusznej [1]. Polega ona na poda- zewnętrznego, wewnętrznego oraz poprzecznego brzucha. niu środka miejscowo znieczulającego do przedziału okre- Przestrzeń ta rozciąga się od chrząstki IX żebra do guzka ślanego jako przestrzeń poprzeczna brzucha (transversus łonowego [4]. Górne ograniczenie przestrzeni poprzecznej abdominis plane – TAP). Procedura ta zastępuje tradycyjne brzucha stanowi brzeg podżebrowy i dalej przebiega wzdłuż formy znieczulenia, takie jak znieczulenie zewnątrzoponowe brzegu m. najszerszego grzbietu. Podstawę trójkątnej prze- i znieczulenie podpajęczynówkowe, wymagane w opera- strzeni poprzecznej brzucha stanowi więzadło pachwinowe, cjach w obrębie przedniej ściany brzucha, na narządach grzebień kości biodrowej oraz tylne ramię trójkąta lędź- miednicy mniejszej czy w operacjach urologicznych, np. wiowego, określanego mianem trójkąta Petita. na mosznie. Pomimo udokumentowanego bezpieczeństwa Zawartość przestrzeni poprzecznej brzucha obejmuje oraz oczywistych korzyści metoda ta nie jest powszechna naczynia krwionośne oraz pnie nerwowe wraz z ich gałę- w praktyce anestezjologicznej. Ten stan rzeczy może wyni- ziami. W jej obrębie przebiegają następujące nerwy: między- kać przede wszystkim z ograniczenia badań anatomicznych żebrowe, podżebrowy oraz gałęzie splotu lędźwiowego jak nad przestrzenią poprzeczną brzucha, które mogłyby przy- n. biodrowo‍podbrzuszny, n. biodrowo‍pachwinowy oraz inne czynić się do pełniejszego i wyczerpującego zrozumienia gałęzie pochodzące z segmentów Th6–L1 rdzenia kręgowego. jej anatomii [2]. Nerwy odcinka rdzenia kręgowego Th6–Th9 wcho- Wyodrębnienie przestrzeni poprzecznej brzucha jest dzą w obszar określany jako przestrzeń poprzeczna brzu- nową próbą podziału topograficznego istniejących i zna- cha, wychodząc spod łuku żebrowego w obszarze zawar- nych już struktur anatomicznych. Przestrzeń poprzeczna tym pomiędzy linią pośrodkową a linią pachową przednią. brzucha sytuuje się w obrębie ściany jamy brzusznej; jest W rzucie linii pachowej przedniej w obszarze przestrzeni strukturą parzystą, posiadającą wyraźnie istniejące anato- poprzecznej brzucha wiele gałęzi nerwowych pochodzi miczne granice i określoną zawartość. od nerwów rdzeniowych odcinka rdzenia kręgowego Th9–L1, Powłoki jamy brzusznej, określane również jako ściana podążających wzdłuż tętnicy okalającej biodro głębokiej, jamy brzusznej, rozciągają się od łuku żebrowego i wyrostka dochodzących do granicy przedniej przestrzeni tzw. kresy mieczykowatego ku górze, ku dołowi do więzadła pachwi- półksiężycowatej. Grupa tych wszystkich nerwów znajdują- nowego i kości miednicy, bocznie i ku tyłowi od powięzi cych się w przestrzeni poprzecznej brzucha otrzymała nazwę piersiowo‍lędźwiowej, przyśrodkowo zaś do kresy bia- splotu przestrzeni poprzecznej brzucha (TAP ‍ p l e x u s ) [5]. łej [3]. Warstwy tworzące powłoki jamy brzusznej, począw- Jest to kolejny przykład przedefiniowania istniejących struk- szy od struktur położonych najbardziej powierzchownie tur anatomicznych, które nie są pojęciami określającymi do struktur najgłębszych, to: skóra, powięź powierzchowna, istniejące struktury anatomiczno‍morfologiczne, jak np. tkanka tłuszczowa, mięśnie grupy przedniej, bocznej i tyl- splot lędźwiowy czy ramienny, ale strukturami stworzo- nej, powięź poprzeczna oraz otrzewna ścienna. Mięśnie nymi na użytek tzw. anatomii czynnościowej [4]. Użycie wraz z ich rozcięgnami wchodzące w skład ściany jamy terminu splotu wiąże się z istnieniem bogatych połączeń brzusznej ułożone są nachodzącymi na siebie warstwami. pomiędzy poszczególnymi gałęziami nerwów znajdują- Ułożone są w trzy grupy, wśród których wyróżnia się grupę cych się w przestrzeni poprzecznej brzucha, szczególnie przednią obejmującą m. prosty brzucha i m. piramidowy, na poziomie wspomnianej tętnicy okalającej biodro głębo- grupę boczną, w skład której wchodzą m. skośny brzu- kiej. Zaobserwowano charakterystyczną sytuację polegającą cha zewnętrzny i wewnętrzny oraz m. poprzeczny brzu- na tym, że mniejsze włókna nerwowe opuszczają podąża- cha, a także ostatnią grupę tylną z m. czworobocznym jące przyśrodkowo i ku dołowi główne pnie, zaopatrując lędźwi. Każda warstwa mięśniowa otoczona jest tkanką przylegające struktury anatomiczne [5]. łączną zwaną omięsną zewnętrzną, która jest jednocześnie W badaniach anatomicznych i morfologicznych TAP strukturą demarkacyjną poszczególnych kompartymentów posługiwano się różnymi technikami. Dotyczyły one występujących w obrębie ściany brzucha, wśród których zarówno badań na zwłokach, jak i na żywych osobnikach, jedną z nich jest tzw. przestrzeń poprzeczna brzucha. obejmując m.in. bezpośrednie badania sekcyjne mające Unerwienie ściany jamy brzusznej zaopatrywane jest na celu określenie granic oraz zawartości przestrzeni przez gałęzie czuciowe nerwów odcinka Th7–L4 rdze- poprzecznej brzucha [5, 6], a także analizy tomografii kom- nia kręgowego. Unaczynienie pochodzi od gałęzi tętnicy puterowej z podaniem środków kontrastowych [6, 7, 8] lub biodrowej zewnętrznej: t. nabrzusznej dolnej i okalającej samego barwnika z następową analizą zasięgu penetracji 18 KAMIL STARCZEWSKI, ANGELIKA ZIĘTEK-CZESZAK, MAREK KAMIŃSKI, ZBIGNIEW ZIĘTEK przestrzeni przez podany barwnik, z jednoczesnym okre- prostopadle do skóry powyżej grzebienia biodrowego, śleniem struktur zanurzonych w podanym barwniku [5]. do momentu usłyszenia charakterystycznego kliknięcia, Należy podkreślić, że prace dotyczące zdefiniowania które świadczy o prawidłowym położeniu igły pomiędzy anatomicznego przestrzeni poprzecznej brzucha są nieliczne m. skośnym brzucha wewnętrznym a poprzecznym, czyli i niekompletne. Pozostaje wiele nierozwiązanych kwestii, w poszukiwanej przez wykonującego procedurę przestrzeni jak np. najlepszy dostęp do przestrzeni oraz określenie sta- poprzecznej brzucha. Następnie po wykonaniu testu aspi- łych punktów, które pozwalałyby na bezpieczne i skuteczne racji podaje się środek miejscowo znieczulający. wykonywanie blokad pęczków nerwowych. Optymistyczne W późniejszym okresie klasyczna metoda Rafiego wydaje się, że zainteresowaniu anestezjologów i chirurgów została zmodyfikowana przezMcDonnela i wsp., którzy zale- przestrzenią poprzeczną brzucha towarzyszą próby dokład- cali wprowadzenie igły prostopadle do skóry tuż nad grzebie- niejszej eksploracji z użyciem innych metod badawczych, jak niem biodrowym [13]. Penetrując igłą struktury powięziowe USG czy tomografii komputerowej [9, 10]. Wstępne wyniki m. skośnego brzucha zewnętrznego i m. skośnego brzucha dotyczące morfologii TAP określanej radiologicznie i z uży- wewnętrznego, słyszy się charakterystyczne dwa kliknięcia, ciem barwników okazały się zbieżne z dotychczasowymi przy czym pierwsze kliknięcie odpowiada przestrzeni pomię- rozważaniami anatomicznymi [3, 6]. dzy m. skośnym brzucha zewnętrznym a wewnętrznym, natomiast drugie oznacza umiejscowienie igły pomiędzy m. skośnym brzucha wewnętrznym i m. poprzecznym brzucha, Trójkąt lędźwiowy – trójkąt Petita a więc we właściwej przestrzeni poprzecznej brzucha [13]. Skuteczność nakłucia przestrzeni poprzecznej brzucha W badaniach przestrzeni poprzecznej brzucha podkreśla w obu metodach była mała, co wiązało się z sugerowaną się aspekt bezpiecznego nakłucia poprzez naturalne ana- przez wielu autorów nie do końca poznaną zmiennością trój- tomiczne wrota. Jednym z nich wydaje się trójkąt lędź- kąta lędźwiowego [6, 14]. Spostrzeżenia autorów na temat wiowy, zwany trójkątem Petita. Dotychczasowy opis ana- niskiej skuteczności analgezji drogą punkcji przestrzeni tomii trójkąta lędźwiowego wydaję się być niekompletny poprzecznej brzucha opierają się nie tylko na intuicji, ale i mało przydatny dla anestezjologów czy lekarzy innych także na nielicznych opracowaniach topografii trójkąta, jego specjalności chcących wykonywać blokady pęczków ner- zmienności oraz adoptowania schematów nakłuć tego trój- wowych przestrzeni poprzecznej brzucha. Dlatego istnieje kąta do celów analgezji przedniej ściany brzucha. konieczność uaktualnienia i dostosowania opisów trójkąta Istnieje pilna konieczność dokładniejszej eksploracji lędźwiowego do potrzeb klinicznych [3, 6]. trójkąta lędźwiowego, opracowania jego morfologii i topo- Dostęp do przestrzeni poprzecznej brzucha możliwy jest grafii w celu doprecyzowania klasycznej metody punkcji z wykorzystaniem dwóch technik różniących się stopniem przestrzeni poprzecznej brzucha. Postulował to nawet sam trudności, efektywnością i obecnością powikłań [11, 12]. autor metody klasycznej blokady przestrzeni poprzecznej Klasyczna technika znieczulenia, opisana przez Rafiego, brzucha, uważając, że liczne modyfikacje jego metody, które wykorzystuje jako punkt dostępu do przestrzeni poprzecznej nie zawsze są słuszne i korzystne dla pacjentów, wynikają brzucha trójkąt lędźwiowy Petita [1]. Anatomicznie trój- z braku dokładnych opracowań topograficznych tej prze- kąt lędźwiowy jest przedstawiany jako trójkąt ostrokątny, strzeni oraz trójkąta lędźwiowego [15]. którego podstawa skierowana jest ku dołowi, opierając się Wprowadzenie do anestezji miejscowej metod obra- o grzebień kości biodrowej, natomiast wierzchołek skiero- zowania ultrasonograficznego umożliwiło w miarę prosty wany ku górze, w kierunku kąta dolnego łopatki. Ramiona i szybki sposób na identyfikację TAP i możliwość nakłucia trójkąta stanowią odpowiednio: tylny brzeg m. skośnego jej w każdym miejscu, jednakże wydaję się, że nakłucie zewnętrznego brzucha jako ramię boczne, zaś przedni brzeg poprzez trójkąt lędźwiowy może być najbardziej bezpieczne mięśnia najszerszego grzbietu jako ramię przyśrodkowe dla chorego [16]. trójkąta. Dno trójkąta lędźwiowego stanowi m. skośny brzucha wewnętrzny. W praktyce klinicznej metoda klasyczna przedstawia Podsumowanie się następująco: najpierw wyznacza się palpacyjnie przy- środkowe ramię trójkąta lędźwiowego, tj. przedni brzeg Użycie w praktyce klinicznej przestrzeni poprzecznej m. najszerszego grzbietu w miejscu jego przyczepu do wargi brzucha znalazło uznanie przede wszystkim w środowisku zewnętrznej grzebienia biodrowego. Po zidentyfikowaniu anestezjologicznym oraz chirurgicznym, gdyż blokada ner- miejsca wprowadza się igłę z ostrzem posiadającym spe- wowa wykonana w jej obrębie zapewnia zadowalająca anal- cjalny ruchomy mechanizm zabezpieczający, nachodzący gezję pooperacyjną w zakresie przedniej ściany jamy brzusz- na ostrze igły; z chwilą, gdy końcówka ostrza znajdzie się nej, szczególnie w obszarach obejmujących dolne partie. w jakiejś wolnej przestrzeni, następuje gwałtowne odblo- Z powodzeniem stosowano blokadę przestrzeni kowanie mechanizmu zabezpieczającego ostrą końcówkę poprzecznej brzucha, tzw. TAP blok, u pacjentów poddanych igły. Temu ruchowi towarzyszy słyszalne charakterystyczne m.in. operacjom przepukliny pachwinowej, resekcji jelita kliknięcie (pop sensation). Igłę należy ostrożnie wprowadzać, grubego, appendektomii, cięciu cesarskiemu, histerektomii Przestrzeń poprzeczna brzucha – aspekty anatomiczno-kliniczne 19 brzusznej, radykalnej prostatektomii [13, 16, 17, 18], jak 7. Parkih B.K., Waghmare V.T., Shah V.R., Mehta T., Butala B.P., Parkih G.P. et al.: The analgesic efficacy of ultrasound‍guided transversus abdominis również transplantacji nerek, limfadenektomii pachwinowej, plane block for retroperitoneoscopic donor nephrectomy: A randomized zabiegom plastycznym oraz rekonstrukcyjnym w obrębie controlled study. Saudi J Anaesth. 2013, 7, 43–47. przedniej ściany jamy brzusznej [18]. 8. Jankovic Z., Ahmad N., Ravishankar N., Archer F.: Transversus Badania przestrzeni poprzecznej brzucha dostar- abdominis plane block: How safe is it? Anaesth Analg. 2008, 107, czyły również dokładnych informacji dotyczących uner- 1758–1759. 9. Hebbard P., Fujiwara Y., Shibata Y., Royse C.: Ultrasound‍guided wienia przedniej ściany jamy brzusznej [3], co w konse- transversus abdominis plane (TAP) block. Anaesth Intensive Care. kwencji pozwoliło na ograniczenie wielu powikłań [8, 14]. 2007, 35, 616–617. Dokładne zbadanie i zrozumienie anatomii tego obszaru 10. Hebbard P.: Subcostal transversus abdominis plane block under ultra- staje się niezbędne, aby można było w sposób bezpieczny sound guidance. Anesth Analg. 2008, 106, 674–675. i korzystny dla pacjenta dokonywać procedur chirurgiczno 11. McDonnell J.G., O’Donnell B.D., Curley G., Heffernan A., Power C., Laffey J.G.: The analgesic efficacy of transversus abdominis plane ‑anestezjologicznych. block after caesarean delivery: A randomized controlled trial. Anesth Analg. 2008, 106, 186–119. 12. Carney J., McDonnell J.G., Ochana A., Bhinder R., Laffey J.G.: The Piśmiennictwo transversus abdominis plane block provides effective postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy. Anesth 1. Rafi A.N.: Abdominal field block: A new approach via the lumbar Analg. 2008, 107, 2056–2060. triangle. Anaesthesia. 2001, 56, 1024–1026. 13. McDonnell J.G., O’Donnell B.D., Curley G., Heffernan A., Power C., 2. Young M.J., Gorlin A.W., Modest V.E., Quraishi S.A.: Clinical implica- Laffey J.G.: The analgesic efficacy of TAP block after abdominal sur- tions of the transversus abdominis plane block in adults. Anesthesiol gery: A prospective randomized controlled trial. Anesth Analg. 2007, Res Pract. 2012, doi:10.1155/2012/731645. 104, 193–197. 3. Klaassen Z., Marshall E., Tubbs R.S., Louis R.G. Jr., Wartmann C.T., Lo- 14. Jankovic Z.: Transversus abdominis plane block: The holy grail of ukas M.: Anatomy of the ilioinguinal and iliohypogastric nerves with obser anaesthesia for (lower) abdominal surgery. Periodicum Biologorum. vations of their spinal nerve contributions. Clin Anat. 2011, 24, 454–461. 2009, 111, 203–208. 4. Rozen W.M., Tran T.M., Ashton M.W., Barrington M.J., Ivanusic J.J., 15. Rafi A.N.: Abdominal field block via the lumbar triangle revisited. Taylor G.I.: Refining the course of the thoracolumbar nerves: a new Anaesthesia. 2012, 67, 1399–1401. understanding of the innervation of the anterior abdominal wall. Clin 16. O’Donnell B.D., McDonnell J.G., McShane A.J.: Letter to the Editor. Anat. 2008, 21 (4), 325–333. The transversus abdominis plane (TAP) block in open retropubic pro- 5. Tran T.M., Ivanusic J.J., Hebbard P., Barrington M.J.: Determination statectomy. Reg Anesth Pain Med. 2006, 31, 91. of spread of injectate after ultrasound‍guided transversus abdominis 17. Mukhtar K., Khattak I.: Transversus abdominis plane block for lapa- plane block: a cadaveric study. Br J Anaesth. 2009, 102, 123–127. roscopic surgery. Br J Anaesth. 2009, 102, 143–144. 6. Jankovic Z.B., du Feu F.M., McConnell P.: An anatomical study of the 18. French J.L., McCullough J., Bachra P., Bedforth N.M.: Transversus transversus abdominis plane block: location of the lumbar triangle of abdominis plane block for analgesia after Caesarean section in a patient Petit and adjacent nerves. Anesth Analg. 2009, 109, 981–985. with an intracranial lesion. Int J Obstet Anesth. 2009, 8, 52–54. ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2014, 60, 1, 20–22

Tomasz Sroczyński

Ciąża w rogu szczątkowym macicy

Pregnancy in a rudimentary horn of the uterus

Katedra i Zakład Fizjologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie al. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Z. Ratajczak

Summary H a s ł a: ciąża w rogu szczątkowym macicy – ciąża ektopowa – zaburzenia müllerowskie. Pregnancy in a rudimentary horn of the uterus, a rare form of ectopic pregnancy, develops in women affected by developmental abnormalities of the growth and fusion of the Wstęp Müllerian paramesonephric ducts. In the Polish population, this problem affects 4–8 women per year. The paper analyzes Ektopowa lokalizacja to jedno z najczęściej wystę- the problems that are associated with pregnancy developing pujących powikłań wczesnej ciąży, w którym dochodzi in the rudimentary horn. Due to the continuous progress in do zagnieżdżenia się blastocysty poza endometrium jamy medical sciences, maternal mortality has been almost com- macicy. Obecnie ryzyko tego powikłania stanowi 1–2% pletely eliminated in this form of ectopic pregnancy, while wszystkich ciąż. 95–97% ciąż ektopowych rozwija się w jajo- neonatal survival has risen to about 20%. Further devel- wodach, głównie w ich częściach bańkowych, w których opments in medicine allow us to be moderately optimis- zwykle dochodzi do zapłodnienia [1]. Pozostały odsetek tic about further improvement of the treatment’s statistics. obejmuje ciąże brzuszne oraz inne postacie ciąż zagnież- dżających się poza prawidłowo uformowaną jamą macicy. K e y w o r d s: rudimentary horn pregnancy – ectopic Ciąża w rogu szczątkowym macicy to bardzo nietypowa pregnancy – Müllerian anomalies. patologia położnicza, jedna z najrzadziej występujących lokalizacji ciąży ektopowej o częstości występowania 1/76– 150 tys. ciąż u człowieka [2, 3, 4]. Wśród wszystkich ciąż Streszczenie ektopowych 0,27% lokuje się w rogu szczątkowym macicy (1/365 ciąż pozamacicznych) [2]. Ciąża w rogu szczątkowym macicy to rodzaj rzadko Celem pracy była analiza problemów, jakie wiążą się występującej ciąży ektopowej, rozwijającej się u kobiet, z ciążą w rogu szczątkowym macicy, dotyczących diagno- u których w okresie ich rozwoju embrionalnego doszło styki, rozpoznania i optymalnego leczenia z uwzględnie- do nieprawidłowości w procesie wzrostu i zespolenia niem losów kobiety ciężarnej oraz jej dziecka. przewodów przyśródnerczowych Müllera. W populacji polskiej problem ten dotyczyć może 4–8 kobiet rocznie. W pracy dokonano analizy problemów, jakie wiążą Omówienie się z ciążą rozwijającą się w rogu szczątkowym macicy. W efekcie postępu w naukach medycznych praktycznie U płodów dziewczęcych w okresie embriogenezy zlikwidowano umieralność wśród matek w tej postaci z nabłonka mezodermalnego dochodzi do rozwoju przewo- ciąży ektopowej, a przeżywalność noworodków podnie- dów przyśródnerczowych Müllera. Po 6. tyg. ciąży, w toku siono do ok. 20%. Rozwój w medycynie pozwala z umiar- rozwoju z górnej części przewodów Müllera rozwijają się kowanym optymizmem patrzeć na dalszą poprawę sta- jajowody, ze środkowej – trzon macicy, a z dolnej – szyjka tystyk leczenia. macicy i górna część pochwy. U człowieka części środkowe Ciąża w rogu szczątkowym macicy 21 i dolne przewodów przyśródnerczowych ulegają zespoleniu, ciąży w rogu szczątkowym macicy jest praca Willetta tworząc pojedynczą dużą macicę, łączącą się z pojedynczą z 1909 r., opisująca nagłą śmierć 19‍letniej ciężarnej w ok. szyjką macicy, a przez nią z pochwą. Brak zespolenia prawej 19. tyg. ciąży w wyniku masywnego krwotoku do jamy i lewej macicy skutkuje rozwojem macicy podwójnej – uterus otrzewnej [11]. Również w kolejnych latach umieralność didelphys. Taki stan dotyczy ok. 1 : 3000 kobiet. Agenezja kobiet w efekcie rozwoju ciąży w rogu szczątkowym macicy jednego z przewodów przyśródnerczowch powoduje powsta- była wysoka – w latach 20. XX w. sięgała 23% [2]. Rozwój nie macicy jednorożnej – uterus unicornis, występującej u ok. technik operacyjnych oraz „medykalizacja” położnictwa 1 : 4000 kobiet [5]. Nieprawidłowości rozwoju embrionalnego połączona z rozwojem nowoczesnych technik diagnostyki macicy powodują różnorodne dolegliwości związane z czyn- obrazowej, takich jak ultrasonografia i rezonans magnetyczny, nością kobiecego narządu płciowego. Należą do nich ból, doprowadziły do znacznego ograniczenia śmiertelności zaburzenia miesiączkowania, pierwotna niepłodność, niemoż- wśród matek. Od ponad 50 lat, tj. od początku lat 60. XX w., ność utrzymania ciąży, poronienia nawykowe, niewydolność na ponad 260 ciąż w rogu szczątkowym macicy opisanych cieśniowo‍szyjkowa, poród przedwczesny, nieprawidłowo- w artykułach skatalogowanych w piśmiennictwie nauko- ści położenia i ułożenia płodu [6]. Dolegliwości wynikające wym zanotowano tylko jeden przypadek śmierci ciężarnej z nieprawidłowości rozwoju narządów pochodzących z prze- w 2012 r., co daje wskaźnik śmiertelności wśród ciężarnych wodów przyśródnerczowych są poważne, jednak w więk- na poziomie 0,38%. Ostatni odnotowany przypadek zgonu szości przypadków nie wpływają tak istotnie na zdrowie ciężarnej w 19. tyg. ciąży, rzetelnie opisany przez badaczy i życie ciężarnych jak ciąża w rogu szczątkowym macicy [2]. japońskich [4], jest bardzo pouczającym studium podkre- Niebezpieczeństwo tej postaci ciąży wynika z faktu, ślającym znaczenie szczegółowej, detalicznej diagnostyki że lokuje się ona w nieprawidłowo rozwiniętym rogu macicy, ultrasonograficznej w I trymestrze ciąży, obejmującej nie który podczas rozwoju embrionalnego nie ulega zespoleniu tylko diagnostykę płodu, ale również identyfikację anomalii z narządem znajdującym się po drugiej stronie linii pośrod- budowy narządów pochodnych z przewodów przysródner- kowej ciała. W związku z tym narząd jest hipoplastyczny, czowych Müllera [12]. Dodatkowo szczegółowa analiza przy- ze zmniejszonym potencjałem rozrostu doczesnej oraz padku daje argumenty przeciw w dyskusji nad technikami myometrium w miarę rozwoju ciąży. W 75–85% przypadków telemedycznymi, podkreślając rolę bezpośredniego badania róg szczątkowy nie komunikuje się z szyjką macicy. W efek- klinicznego w diagnostyce poważnych patologii ciążowych. cie większość takich ciąż musi być rozwiązana za pomocą Znaczne obniżenie śmiertelności wśród ciężarnych, obser- planowego zabiegu polegającego na usunięciu rogu macicy wowane od lat 60. do końca XX w., związane z wcześniejszym z płodem [7]. Planowy zabieg wskazywany jest jako lepszy wykrywaniem anomalii macicy, nie wiązało się ze znaczną sposób rozwiązania ciąży również w przypadku połączenia poprawą przeżycia płodów. Przy blisko 10‍krotnym zmniej- rogu macicy z jej szyjką (ryc. 1). Z tych nieprawidłowości szeniu śmiertelności wśród matek w ciągu ostatniego pół- morfologicznych macicy wynika większa skłonność do roz- wiecza uzyskano wzrost przeżywalności wśród dzieci uro- woju patologii popłodu pod postacią łożyska wrośniętego dzonych z ciąży w rogu ektopowym macicy od ok. 6–8% i przerośniętego oraz tendencja do rozwoju spontanicznego w latach 50. i 60. XX w. do 12–14% w końcu zeszłego stu- pęknięcia macicy z następowym masywnym krwawieniem lecia. Jednocześnie zmniejszył się odsetek ciąż kończonych do jamy otrzewnej, skutkującym rozwojem wstrząsu hipo- w warunkach nagłych w związku z pęknięciem rogu szcząt- wolemicznego, a przy braku pilnej i szybkiej interwen- kowego [2, 13]. Obecnie ciąże, jeśli nie są rozpoznane wcze- cji chirurgicznej – nawet śmiercią ciężarnej [4, 8, 9, 10]. śniej, kończone są dużo wcześniej – w III, a nawet w II try- Taki rozwój sytuacji dominował w początku XX w. Jed- mestrze. W związku z tym średnia masa urodzeniowa dzieci nym z pierwszych odnotowanych i opisanych przypadków żywo urodzonych w dobrym stanie klinicznym zmniejszyła się z 2100–3250 g na początku wyżej wymienionego okresu do 1770 g w latach 90. w efekcie wcześniej planowego rozwią- zania ciąży, po zakończeniu przedporodowej sterydoterapii płodów w celu poprawienia czynności układu oddechowego. Należy również wspomnieć o działaniu neuroprotekcyjnym glikokortykosteroidów. Pozytywna tendencja obserwowana jest również w XXI w. W piśmiennictwie po 2000 r. udo- kumentowano 13 przypadków ciąży zakończonej porodem żywego dziecka u kobiet z rogiem szczątkowym macicy, a procent żywych urodzeń w ostatniej dekadzie sięga 20.

Wnioski

Ryc. 1. Śródoperacyjny obraz ukazujący macicę z rogiem szczątkowym Dzięki rozwojowi technik obrazowania, takich jak ultra- po stronie prawej sonografia i rezonans magnetyczny, oraz dzięki poprawieniu 22 Tomasz Sroczyński standardu tych badań możliwe jest wczesne diagnozowanie 3. Johansen K.: Pregnancy in a rudimentary horn. Obstet Gynecol. 1983, 61, 565–567. nieprawidłowości rozwoju narządów płciowych pochodzą- 4. Hirose I., Harada K., Kuroda R., Ishii Y., Nakajima M., Kamei Y. et al.: cych z przewodów przyśródnerczowych Müllera. An autopsy report on a ruptured rudimentary horn (uterine anomaly) Znacząco obniżono umieralność kobiet ciężarnych with ectopic pregnancy. Forensic Sci Int. 2013, 10, 224, 1–3. z powodu powikłań wynikających z rozwoju ciąży w rogu 5. Moore K.L., Persaud T.V.N., Torchia M.G.: Development of the genital szczątkowym macicy, głównie przez podejmowanie wcze- system. In: The developing human. Clinically Oriented Embryology. Elsevier Saunders, Philadelphia 2013, 265–281. śniejszego leczenia operacyjnego przed wystąpieniem naj- 6. Chan Y.Y., Jayaprakasan K., Tan A., Thornton J.G., Coomarasamy A., poważniejszego powikłania – pęknięcia rogu szczątkowego Raine‍Fenning N.J.: Reproductive outcomes in women with congenital macicy z następowym krwawieniem do jamy otrzewnej. uterine anomalies: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. Poprawiono współczynnik przeżywalności noworod- 2011, 38 (4), 371–382. ków poprzez ich prenatalne leczenie w celu przygotowania 7. Chopra S., Keepanasseril A., Rohilla M., Bagga R., Kalra J., Jain V.: Obstetric morbidity and the diagnostic dilemma in pregnancy in ru- do przedwczesnego porodu, podejmowane przed wystą- dimentary horn: retrospective analysis. Arch Gynecol Obstet. 2009, pieniem objawów klinicznych u matki. W dalszym ciągu 280 (6), 907–910. przeżycia dzieci są incydentalne. 8. Henriet E., Roman H., Zanati J., Lebreton B., Sabourin J.C., Loic M.: Wobec doskonałych efektów leczenia kobiet i ich dzieci Pregnant noncommunicating rudimentary uterine horn with placenta należy z umiarkowanym optymizmem patrzeć na dalszą percreta. JSLS. 2008, 12 (1), 101–103. 9. Baughn M.R., Vaux K., Masliah E.: Placenta accreta in a separate uterine poprawę statystyk, szczególnie dotyczących przeżywal- horn. Pediatr Dev Pathol. 2010, 13 (1), 63–65. ności noworodków. 10. Banaś T., Mosur K., Banaś B., Pityńska‍Korab E., Nawara A.: Ciąża w niekomunikującym rogu szczątkowym macicy – opis dwóch przypad- ków. Perinatologia Neonatologia I Ginekologia. 2008, 1 (2), 157–160. Piśmiennictwo 11. Willett A.: Pregnancy in a Rudimentary Horn of a Bicornate Uterus. Proc R Soc Med. 1909, 2, 342–344. 12. Spaczyński R.Z., Pietryga M.: Wrodzone wady macicy. In: Praktyczna 1. Damario M., Rock J.: Ectopic pregnancy. In: The Linde’s Operative ultrasonografia w położnictwie i ginekologii. Ed. Pietryga M., Brązert Gynecology. Ed. J. Rock, H.W. Jones III. Lippincott Williams and J. Wyd. Exemplum, Poznań 2012, 775–786. Wilkins, Philadelphia 2008, 798–824. 13. Siwatch S., Mehra R., Pandher D.K., Huria A.: Rudimentary horn pre- 2. Nahum G.G.: Rudimentary uterine horn pregnancy. The 20th‍century gnancy: a 10‍year experience and review of literature. Arch Gynecol worldwide experience of 588 cases. J Reprod Med. 2002, 47 (2), 151–163. Obstet. 2013, 287 (4), 68–695. ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2014, 60, 1, 23–28

Aleksandra Duda, Danuta Kosik-Bogacka, Natalia Łanocha, Sławomir Szymański1

Blastocystis hominis – komensal czy patogen?

Blastocystis hominis – parasites or commensals?

Katedra i Zakład Biologii i Parazytologii Medycznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie al. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin Kierownik: prof. dr hab. n. med. Elżbieta Kalisińska 1 Katedra Pielęgniarstwa Położniczo‑Ginekologicznego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie ul. Żołnierska, 71-210 Szczecin Kierownik: prof. dr hab. n. med. Witold Malinowski

Summary Ponieważ formy rozwojowe B. hominis często wykry- wane były w próbkach kału pochodzących od zdrowych Blastocystis hominis (B. hominis) is a cosmopolitan pro- pacjentów, gatunek ten początkowo zaliczano do komensali tozoa which parasitizes the human large intestine. This jelita grubego. Obecnie B. hominis uznawany jest za gatunek parasite had been considered to be commensal of the large pasożytniczy, ponieważ szczególnie u osób z obniżonym intestine for a long time, because even an intense invasion poziomem odporności zarażonych B. hominis występują may be asymptomatic. However, this species is now being objawy. Epidemiologia, cykl życiowy oraz chorobotwórczość regarded as a parasitic organism. In this paper the latest data B. hominis są wciąż niedostatecznie poznane [2]. Do tej pory concerning the epidemiology, diagnostics and treatment of nie udowodniono, czy gatunek ten występuje wyłącznie B. hominis invasion have been cited and discussed. u człowieka, czy także u innych ssaków.

K e y w o r d s: Blastocystis hominis – pathogenicity – diagnostics – epidemiology. Biologia i morfologia B. hominis

Blastocystis hominis jest organizmem eukariotycznym Streszczenie i bezwzględnym beztlenowcem. W komórce pierwotniaka stwierdzono liczne organelle komórkowe wyglądem przy- Blastocystis hominis (B. hominis) jest pierwotniakiem pominające aparat Golgiego, siateczkę śródplazmatyczną kosmopolitycznym, który pasożytuje u człowieka w jeli- i mitochondria. Przy użyciu metody wirowania frakcjonują- cie grubym. Przez długi okres B. hominis był uznawany za cego stwierdzono, że formy przypominające mitochondria komensala jelita grubego, ponieważ nawet intensywna inwa- nie zawierają cytochromu, ponadto nie wykazano w nich zja może przebiegać bezobjawowo. Obecnie jednak gatunek aktywności dehydrogenazy pirogronianowej, dehydroge- ten traktowany jest jako organizm pasożytniczy. Na podsta- nazy α‍ketoglutaranowej, dehydrogenazy izocytrynianowej, wie najnowszych danych z piśmiennictwa naukowego opisano dehydrogenazy glutaminianowej, oksydazy cytochromu c, epidemiologię, diagnostykę i leczenie inwazji B. hominis. gamma glutamylotranspeptydazy, fosfatazy alkalicznej i kinazy keratynowej, występujących w typowych mito- H a s ł a: Blastocystis hominis – chorobotwórczość – dia- chondriach innych organizmów [3]. Prawdopodobnie główną gnostyka – epidemiologia. rolą organelli jest synteza lipidów, w związku z dużą ilością tych związków w cytoplazmie [4]. * Blastocystis hominis jest unikatowym organizmem Blastocystis hominis (B. hominis) jest jednym z najczę- ze względu na występowanie wielu form morfologicznych ściej stwierdzanych pierwotniaków bytujących w przewo- (wodniczkowych, ziarnistych, bezwodniczkowych, wielo- dzie pokarmowym człowieka [1]. wodniczkowych, ameboidalnych oraz postaci cysty), a także 24 Aleksandra Duda, Danuta Kosik-Bogacka, Natalia Łanocha, Sławomir Szymański

T a b e l a 1. Porównanie formy wodniczkowej i ziarnistej Blastocystis hominis [5, 6] Forma morfologiczna wodniczkowa ziarnista Rozmiar (μm) 2–200 6,5–80 Źródło pochodzenia hodowla komórkowa, kał obecna, duża, zajmująca większość obecna, z licznymi ziarnistościami Centralna wakuola powierzchni komórki we wnętrzu Powłoka zewnętrzna nieobecna lub czasami obecna cienka powłoka nieobecna lub czasami obecna cienka powłoka Ilość jąder komórkowych 1–4 nieregularny kulisty kształt, aparat Golgiego, ziarnistości wewnątrz cytoplazmy i wakuoli, które Inne cechy tzw. organelle mitochondrialnopodobne, często są opisywane jako wtręty mielinopodobne, ziarnistości cytoplazmatyczne białka krystality oraz pęcherzyki

T a b e l a 2. Charakterystyka form wielowodniczkowej, bezwodniczkowej i ameboidalnej Blastocystis hominis [5] Forma morfologiczna wielowodniczkowa bezwodniczkowa ameboidalna Rozmiar (μm) 5–8 ok. 5 2,6–7,8 Źródło pochodzenia hodowla komórkowa, kał kał, zawartość jelita hodowla komórkowa, kał Centralna wakuola nieobecna Powłoka zewnętrzna obecna – cienka nieobecna Ilość jąder komórkowych 1–2 posiada liczne małe rzadko wykrywana w rutynowym rzadko wykrywana w rutynowym wakuole, tzw. organelle badaniu mikroskopowym, posiada badaniu mikroskopowym, Inne cechy mitochondrialnopodobne, retikulum endoplazmatyczne, tzw. posiada pseudopodia, które w cytoplazmie znajduje się organelle mitochondrialnopodobne prawdopodobnie nie służą glikogen do poruszania

T a b e l a 3. Charakterystyka cyst Blastocystis hominis [5, 7] Forma morfologiczna cysta Rozmiar (μm) 3–10 Źródło pochodzenia hodowla komórkowa, kał Centralna wakuola nieobecna Powłoka zewnętrzna zwykle nieobecna Ilość jąder komórkowych 1–4 posiada ścianę o fibrylarnej strukturze pod powłoką zewnętrzną, złogi glikogenu Inne cechy i lipidów, liczne małe wodniczki, tzw. organelle mitochondrialnopodobne na szeroką rozpiętość rozmiarów komórki 2–200 μm. Charak- terystykę poszczególnych form zestawiono w tabelach 1, 2 i 3 oraz na rycinie 1. Stwierdzono, że czynniki fizyczne, takie jak: ciśnienie osmotyczne, obecność niektórych leków w organizmie żywiciela oraz zmiany metaboliczne pasożyta, mogą Ryc. 1. Formy wodniczkowe Blastocystis hominis w kale, obiektyw 100× wpływać na przekształcanie się form morfologicznych [5]. (fotografia oryginalna) Blastocystis hominis – komensal czy patogen? 25

Cykl życiowy B. hominis występuje wyłącznie u ludzi. Niektóre genotypy, np. ST ‍ 5 , występują częściej u określonego gatunku, w tym przy- Zarażenie B. hominis następuje drogą fekalno‍oralną, padku u świń i kotów, podczas gdy inne podtypy ciężko formą cysty, za pośrednictwem brudnych rąk, wody, źle jest przypisać do gatunku żywicielskiego [12]. umytych warzyw i owoców. W jelicie żywiciela cysty pierwotniaka ulegają prze- kształceniu w inne formy (bezwodniczkowe, wielowod- Blastocystis hominis niczkowe i ameboidalne) [8]. Na początku zarażenia prze- ważają małe formy bezwodniczkowe, które podczas pasażu Blastocystis hominis jest kosmopolitycznym gatunkiem jelitowego, w wyniku łączenia się niewielkich pęcherzy- i najczęściej stwierdzanym u ludzi pasożytniczym pier- ków występujących w ich cytoplazmie, przekształcają się wotniakiem przewodu pokarmowego. Częstość występo- w formy wielowodniczkowe. wania B. hominis waha się od 30–50% u ludności krajów Wyniki dotychczasowych badań cyklu życiowego rozwijających się do 1,5–10% w krajach rozwiniętych [1]. B. hominis dowiodły, iż istnieją także inne formy pierwot- Blastocystis hominis stwierdzono m.in. u ok. 3% pacjentów niaka, które znacznie częściej stwierdzane są w hodowli niż badanych profilaktycznie w Bułgarii [17] i Kanadzie [18]. w organizmie żywiciela. Formy wielowodniczkowe, liczne Ozcakir i wsp. [19] odnotowali B. hominis u 12,2% osób w badanych próbkach kału, w wyniku łączenia i powiększa- zgłaszających się do pracowni parazytologicznej w Ankarze. nia się małych mogą przekształcić się w formy wodniczkowe Natomiast Baldo i wsp. [20] zarażenie tym pierwotniakiem z jedną dużą centralną wakuolą. Do tego typu transforma- stwierdzili u ok. 40% dzieci z regionów Metro Manila (Fili- cji bardzo często dochodzi pod wpływem różnego rodzaju piny). W Polsce opisano występowanie B. hominis u 1,6% środków konserwujących, rozpuszczalników i barwników, mieszkańców Poznania i okolicznych wsi [21] oraz u 10,7% np. w czasie przygotowania próbek kału do analizy. Nato- dzieci przebywających w Wojewódzkim Specjalistycznym miast w wyniku skupiania się małych ziarnistości wewnątrz Szpitalu Dziecięcym w Olsztynie [22]. Natomiast Płonka centralnej wakuoli formy wodniczkowej powstaje forma i Dzbeński [23] oraz Bitkowska i wsp. [24] w badanych ziarnista. Obecnie przypuszcza się, iż na tę przemianę mają próbkach kału dzieci w wieku 7 lat pochodzących z róż- wpływ zmienne warunki hodowlane [5]. Formy ameboidalne nych regionów Polski nie stwierdzili obecności B. hominis. B. hominis powstają najprawdopodobniej w wyniku prze- Różnice w stopniu zarażenia pacjentów B. hominis mogły kształcenia się postaci bezwodniczkowej [8]. Człowiek zara- być uwarunkowane różnymi czynnikami, m.in. warunkami żony B. hominis po kilkunastu dniach wydala wraz z kałem socjalno‍ekonomicznymi. Stwierdzono, że większe zara- formy pośredniej cysty, które w środowisku zewnętrznym żenie B. hominis notuje się w krajach rozwijających się. przechodzą w formę inwazyjną – cystę właściwą. Sytuacja ta jest prawdopodobnie związana z nieprzestrze- ganiem zasad higieny, kontaktem ze zwierzętami i spoży- waniem zanieczyszczonej formami rozwojowymi pasożyta Blastocystis sp. u zwierząt wody i pożywienia [27]. Duży odsetek zarażenia B. hominis występuje w krajach o klimacie suchym, co umożliwia Pierwotniaki z rodzaju Blastocystis stwierdzono u zwie- przetrwanie i transmisję tego pasożyta przez cały rok. rząt: ssaków naczelnych, w tym małp wąskonosych [9], Stwierdzono, że B. hominis jest jednym z najczęściej świń [10], koni [10], kotów [11], słoni [12], żyraf [12] oraz wykrywanych pasożytów w kale osób powracających ptaków [13], w tym kury domowej [14] i płazów [15]. z podróży do krajów rozwijających się [25]. Najczęściej zarażenie Blastocysts sp. u zwierząt prze- Blastocystis hominis występuje zarówno u osób immu- biega bezobjawowo [9]. nokompetenych, jak i u pacjentów z obniżonym poziomem W związku z tym, że pierwotniaki z rodzaju Blastocy- odporności. Abdel‍Hameed i Hassanim [26] wykryli tego stis często występują u różnych gatunków zwierząt, mogą pierwotniaka u 73,1% pacjentów immunokompetentnych one stanowić potencjalne źródło zarażenia dla człowieka, i 26,9% pacjentów z obniżonym poziomem odporności. co może potwierdzać wzrost zarażenia tym pasożytem 27pacjentów z nabytym zespołem upośledzenia odporności u osób mających częsty kontakt ze zwierzętami [5, 10, 14]. (AIDS) i biegunkami. Natomiast Tan i wsp. [28] stwierdzili Transmisja odzwierzęca Blastocystis sp. pozostaje wciąż zarażenie tym pierwotniakiem u 7,7% pacjentów z choro- kwestią sporną. Morfologicznie formy pasożyta pochodzące bami nowotworowymi. Ponadto Blastocystis hominis często od ludzi i zwierząt są identyczne [14]. Abe i wsp. [16] przy występuje u osób z chorobami układu pokarmowego, m.in. użyciu metod molekularnych stwierdzili znaczne podo- u pacjentów z zespołem jelita drażliwego (irritable bowel bieństwo między Blastocystis sp. izolowanych od ludzi syndrome – IBS), zarażenie pierwotniakiem w tej grupie i zwierząt, jednak wyniki nie są jednoznaczne. Stwier- wynosiło 18,5–60% [29, 30, 31, 32]. Obraz kliniczny bla- dzono, że trofozoity i cysty Blastocystis sp. wyizolowane stocystozy zależy od stanu odporności immunologicznej z organizmów ssaków, w tym człowieka, ptaków i gadów, gospodarza [6]. Patogeniczność tego pierwotniaka wzrasta zaliczane są do jednego z dziesięciu podtypów genetycznych. u chorych po transplantacji narządów, w przebiegu chorób Jednakże nie potwierdzono, czy którykolwiek z tych typów nowotworowych oraz w stanie niedożywienia organizmu. 26 Aleksandra Duda, Danuta Kosik-Bogacka, Natalia Łanocha, Sławomir Szymański

Blastocystis hominis jest także znacznie częściej stwierdzany (36,6%), natomiast w przypadku niskiej parazytemii (< 5 u osób o niskim statusie społeczno‍ekonomicznym, co wiąże postaci rozwojowych B. hominis) ból brzucha (1%), wzdę- się z niższym standardem życia i poziomem higieny [19]. cia (17%) i zaparcia (4,9%). Takiej korelacji nie wykazali Stwierdzono, że u osób z chorobami przewodu pokarmo- Ozcakir i wsp. [19]. wego objawy blastocystozy są bardziej uporczywe [2, 7, 34]. Pierwotniaki z rodzaju Blastocystis wykazują znaczną różnorodność genetyczną, a różnice mogą występować nawet pomiędzy izolatami pochodzącymi od tego samego żywi- Chorobotwórczość B. hominis ciela. Naukowcy sugerują, iż kontrowersyjna chorobotwór- czość Blastocystis może być spowodowana różnorodno- Zarażenie B. hominis przebiega najczęściej bezobjawowo. ścią genetyczną, a różne genotypy mogą wykazywać różną Objawowa blastocystoza przebiega z biegunką, bólem brzu- wirulencję [46]. Uważa się, że za większość zarażeń u ludzi cha, wzdęciami, zaparciami, nudnościami, brakiem łaknie- odpowiedzialny jest podtyp 3 B. hominis [35], ponadto nia, wymiotami i utratą masy ciała, ogólnym zmęczeniem często stwierdzany jest także podtyp 4 [35, 45]. Wyniki i utratą apetytu. Bardzo rzadko blastocystozie towarzyszy najnowszych badań sugerują, iż istnieje znacząca różnica hepatomegalia, splenomegalia, wysypka i swędzenie [5]. w częstości występowania genotypów pomiędzy popula- Roberts i wsp. [35] odnotowali objawy ze strony przewodu cjami świata [46]. Zdarzają się także inwazje wywołane pokarmowego u 38,7% mieszkańców Sydney zarażonych przez więcej niż jeden podtyp Blastocystis [14]. Moosavi B. hominis. Dużo niższy odsetek zarażonych tym pasoży- i wsp. [47] stwierdzili, że genotyp 1 jest najbardziej wiru- tem pacjentów z objawami blastocystozy opisali Ozcakir lentny, natomiast genotypy 3 i 6 są odpowiednio patoge- i wsp. [19] w badaniach powadzonych u mieszkańców Turcji. niczne i niepatogeniczne. Yoshikawa i wsp. [15] w badaniach Objawy stwierdzili oni u 11,2% badanych osób. Podobnie prowadzonych w Bangladeszu nie zauważyli różnicy pomię- Al‍Fellani i wsp. [36] stwierdzili objawową blastocystozę dzy genotypami oraz przebiegiem objawowym i bezobja- u 11,1% pacjentów w Libii zgłaszających się do laborato- wowym zarażenia B. hominis. Natomiast Abdel‍Hameed rium diagnostycznego. Dużo wyższy odsetek zarażonych i wsp. [48] stwierdzili wyłącznie genotyp 3 u badanych B. hominis osób z objawami blastocystozy opisali Ange- pacjentów z pokrzywką. Ponadto, genotyp 3 pasożyta stwier- lov i wsp. [17] (u 50% profilaktycznie badanych pacjentów dzono u pacjentów z przewlekłymi chorobami przewodu z Bułgarii). Jeszcze więcej osób zarażonych stwierdzili Kaya pokarmowego w Malezji [28] i Stanach Zjednoczonych [40]. i wsp. [37] oraz Sheehan i wsp. [38], objawy ze strony układu Zwalczanie blastocystozy jest trudne w związku pokarmowego odnotowali oni odpowiednio u 82,6% i 88,4% z występowaniem najczęściej zarażeń bezobjawowych, zarażonych B. hominis pacjentów. a grupa ta pełni dużą rolę w szerzeniu się B. hominis Głównymi objawami opisywanymi przez pacjentów w środowisku. z Libii zarażonych B. hominis były biegunka (84,94%) oraz ból brzucha (66,66%) [36]. Abdel‍Hameed i Hassanin [26] u egip- skich pacjentów zarażonych B. hominis stwierdzili biegunkę Diagnostyka laboratoryjna (46,2%), ból brzucha (11,5%), ból brzucha i wzdęcia (7,7%) oraz biegunkę i ból brzucha (3,9%). Pacjenci laboratorium W diagnostyce zarażenia B. hominis powszechnie sto- parazytologicznego w Nowym Jorku najczęściej zgłaszali suje się mikroskopowe badanie kału, zazwyczaj rozmaz kału ból brzucha (78,9%), brak apetytu (52,6%), biegunkę (47,4%) podbarwiony płynem Lugola [5, 49]. Ze względu na wystę- i gazy jelitowe (47,7%), rzadziej nudności, krew w kale, złe powanie wielu form morfologicznych i dużą rozpiętość roz- samopoczucie, świąd odbytu i bolesne parcie na stolec [38]. miarów pierwotniaka stwierdzenie jego obecności nie jest Stwierdzono, że zarażenie B. hominis może powodować prze- łatwe. Stosując diagnostykę mikroskopową, konieczne jest wlekłe choroby przewodu pokarmowego, m.in. IBS [29, 32, odróżnienie form B. hominis od leukocytów oraz cyst innych 39, 41]. Wyniki badania histopatologicznego przewodu pokar- pasożytów, takich jak Entamoeba histolytica, Entamoeba mowego pacjentów zarażonych B. hominis są rozbieżne. hartmanii i Enodlimax nana [5]. W diagnostyce zarażenia Al‍Tawil i wsp. [42] odnotowali u dzieci zarażonych B. homi- B. hominis wykorzystuje się także preparaty trwałe barwione nis zmiany zapalne i powierzchniowe owrzodzenia wraz trichromem, hematoksyliną [5] oraz tuszem indyjskim [1]. z naciekami okrężnicy. Natomiast Horiki i wsp. [43] takich Nie zaleca się stosowania metod zagęszczających, które zmian u pacjentów zarażonych B. hominis nie stwierdzili. mogą spowodować zniszczenie wszystkich form pierwot- Stwierdzono istnienie korelacji pomiędzy ilością niaka, z wyjątkiem cyst, co może skutkować fałszywie ujem- pasożyta a występowaniem objawów zarażenia [36, 44]. nymi wynikami badań [49]. Rzadziej stosowane są metody Zauważono, że gdy w kale występuje < 5 form rozwojo- serologiczne, w tym test immunoenzymatyczny (ELISA) wych B. hominis w polu widzenia (obiektyw 40×), zwy- i immunofluorescencyjny indirect( fluorescent antibody), kle u pacjentów nie występują objawy [17, 38]. Angelov które mogłyby znacznie ułatwić diagnostykę, zwłaszcza i wsp. [17] u badanych profilaktycznie osób z wysoką para- u pacjentów z niską parazytemią [1, 5, 49]. Pierwotniaka zytemią (> 5 postaci rozwojowych B. hominis) stwierdzili tego wykrywa się także w hodowli na podłożu z jaja kurzego ból brzucha (39%), wzdęcia (31,7%), zaparcia (17%), alergię z dodatkiem antykoagulantu (np. heparyny lub cytrynianu Blastocystis hominis – komensal czy patogen? 27 sodu) i surowicy końskiej [1, 4]. Zarówno hodowla komór- 3. Zierdt C.H., Donnolley C.T., Muller J., Constantopoulos G.: Biochemi- cal and ultrastructural study of Blastocystis hominis. J Clin Microbiol. kowa, jak i metody serologiczne nie są rutynowo stosowane 1988, 26, 965–970. w laboratoriach diagnostycznych [5]. 4. Zierdt C.H.: Blastocystis hominis, a long‍misunderstood intestinal Dla potwierdzenia wyników badań, np. przy występo- parasite. Parasitol Today. 1988, 4, 15–17. waniu nietypowych form B. hominis, stosuje się mikroskopię 5. Stenzel D.J., Boreham P.F.: Blastocystis hominis revisited. Clin Mi- elektronową. Jednak technika ta jest wykorzystywana głów- crobiol Rev. 1996, 9, 563–584. nie w badaniach naukowych [5]. Stosowane są także metody 6. Tan K.S.: Blastocystis in humans and animals: new insights using modern methodologies. Vet Parasitol. 2004, 126, 121–144. molekularne, które służą przede wszystkim do typowania 7. Bitkowska E., Wnukowska N., Wojtyniak B., Dzbeński T.H.: Analiza genetycznego i ustalania pochodzenia zarażenia [33]. występowania pasożytów jelitowych u dzieci klas pierwszych w Polsce Naukowcy stwierdzili, że bardziej efektywnymi meto- w roku szkolnym 2002/2003. Przegl Epidemiol. 2004, 58, 295–302. dami stosowanymi do wykrywania B. hominis niż metoda 8. Wysocka J., Sobotko J., Lipsa A.: Blastocystis hominis. Diagn Lab. mikroskopowego badania kału są metody genetyczne 2001, 37, 183–189. 9. Lim Y.A., Ngui R., Shukri J., Rohela M., Mat Naim H.R.: Intestinal i hodowla komórkowa [30, 35]. Dogruman‍Al i wsp. [30] parasites in various animals at a zoo in Malaysia. Vet Parasitol. 2008, stwierdzili różnice w zarażeniu B. hominis badanych osób 157, 154–159. w zależności od wybranej metody badania kału. Pierwot- 10. Thathaisong U., Worapong J., Mungthin M., Tan‍Ariya P., Viputtigul K., niaka stwierdzili oni w 28,6%, 24,8%, 14,3% i 10,5% próbach Sudatis A. et al.: Blastocystis isolates from a pig and a horse are closely kału z wykorzystaniem odpowiednio hodowli komórkowej, related to Blastocystis hominis. J Clin Microbiol. 2003, 41, 967–975. 11. Lopez J., Abarca K., Paredes P., Inzunza E.: Intestinal parasites in IFA, preparatów trwale barwionych trichromem i badania dogs and cats with gastrointestinal symptoms in Santiago, Chile. Rev rozmazu kału podbarwionego płynem Lugola. Med Chil. 2006, 134, 193–200. 12. Parkar U., Traub R.J., Vitali S., Elliot A., Levecke B., Robertson I. et al.: Molecular characterization of Blastocystis isolates from zoo animals Leczenie blastocystozy and their animal‍keepers. Vet Parasitol. 2010, 169, 8–17. 13. Marietto‍Gonçalves G.A., Fernandes T.M., Silva R.J., Lopes R.S., Andreatti Filho R.L.: Intestinal protozoan parasites with zoonotic po- Leczenie blastocystozy stosuje się u pacjentów z upor tential in birds. Parasitol Res. 2008, 103, 1237–1240. czywymi objawami klinicznymi [34]. W związku z beztle- 14. Santin M., Gomez‍Munoz M.T., Solano‍Aguilar G., Fayer R.: Deve- nową naturą B. hominis skutecznym środkiem stosowanym lopment of a new PCR protocol to detect and subtype Blastocystis spp. w terapii jest metronidazol. Rekomendowane dawki metro- from humans and animals. Parasitol Res. 2011, 109, 205–212. nidazolu stosowane w leczeniu to 250–750 mg leku na dobę 15. Yoshikawa H., Morimoto K., Nagashima M., Miyamoto N.: A survey of Blastocystis infection in anuran and urodele amphibians. Vet Parasitol. przez 5–10 dni lub w kuracji 5‍dniowej dawka 200 mg, 2004, 122, 91–102. przyjmowana 4 razy dziennie [5]. Natomiast furazolidon 16. Abe N., Wu Z., Yoshikawa H.: Zoonotic genotypes of Blastocystis homi- stosuje się w leczeniu blastocystozy u dzieci [2]. nis detected in cattle and pigs by PCR with diagnostic primers and Skuteczność leczenia wymienionymi chemioterapeu- restriction fragment length polymorphism analysis of the small subunit tykami przejawia się redukcją liczby form rozwojowych ribosomal RNA gene. Parasitol Res. 2003, 90, 124–128. 17. Angelov I., Lukanov T., Tsvetkova N., Petkova V., Nicoloff G.: Clinical, B. hominis w zebranych kolejno 3 próbach kału i ustąpie- immunological and parasitological parallels in patients with blasto- niem objawów zarażenia [50]. cytosis. Journal of IMAB – Annual Procceding (Scientific Papers). 2008, 1, 55–58. 18. Doyle P.W., Helgason M.M., Mathias R.G., Proctor E.M.: Epidemiol- Podsumowanie ogy and pathogenicity of Blastocystis hominis. J Clin Microbiol. 1990, 28, 116–121. 19. Ozcakir O., Gureser S., Erguven S., Yilmaz Y.A., Topaloglu R., Patogeniczność B. hominis jest wciąż kwestią sporną. Hascelik G.: Characteristics of Blastocystis hominis infection in Wielu badaczy donosi o jego nieszkodliwości. Garcia [49] a Turkish university hospital. Turkiye Parazitol Derg. 2007, 31, 277–282. stwierdził, że jest to komensal jelita grubego i tylko w pew- 20. Baldo E.T., Belizario V.Y., De Leon W.U., Kong H.H., Chung D.I.: Infection nych przypadkach może wykazywać cechy chorobotwórcze. status of intestinal parasites in children living in residential institutions in Metro Manila, the Philippines. Korean J Parasitol. 2004, 42, 67–70. Jednak badania przeprowadzone w warunkach in vivo i in vitro 21. Werner A., Majewska A.C., Słodkowicz‍Kowalska A.: Częstość wystę- dowodzą o patogenicznej naturze pierwotniaka [35]. Dlatego powania wybranych pasożytów przewodu pokarmowego w wybranych w przypadku występowania objawów ze strony układu pokar- populacjach ludzkich Wielkopolski. Wiad Parazytol. 2007, 53, 128. mowego i wyeliminowaniu innych czynników, które mogły 22. Raś‍Noryńska M., Białkowska J., Sokół R., Piskorz‍Ogórek K.: Badanie być ich przyczyną, należy rozważyć zarażenie B. hominis [37]. parazytologiczne kału od dzieci bez typowych objawów chorób pasożyt- niczych. VI Konferencja „Niebezpieczne zoonozy – toksokaroza, tokso plazmoza, echinokokoza”, 24 października 2012, Warszawa, 8–9. 23. Płonka W., Dzbeński T.H.: The occurrence of intestinal parasites among Piśmiennictwo children attending first classes of the elementary schools in Poland in the school year 1997/1998. Przegl Epidemiol. 1999, 53, 331–338. 1. Sohail M.R., Fischer P.R.: Blastocystis hominis and travelers. Travel 24. Tan K.S.: New insights on classification, identification, and clinical Med Infect Dis. 2005, 3, 33–38. relevance of Blastocystis spp. Clin Microbiol Rev. 2008, 21, 639–665. 2. Hotez P.: The other intestinal protozoa: Enteric infections caused by 25. Jelinek T., Peyerl G., Loscher T., von Sonnenburg F., Nothdurft H.D.: Blastocystis hominis, Entamoeba coli, and Dientamoeba fragilis. Sem The role of Blastocystis hominis as a possible intestinal pathogen in Ped Infect Dis. 2000, 11, 178–181. travelers. J Infect. 1997, 35, 63–66. 28 Aleksandra Duda, Danuta Kosik-Bogacka, Natalia Łanocha, Sławomir Szymański

26. Abdel‍Hameed D.M., Hassanin O.M.: Proteaese activity of Blastocystis 38. Sheehan D.J., Raucher B.G., McKitrick J.C.: Association of Blastocystis hominis subtype 3 in symptomatic and asymptomatic patients. Parasitol hominis with signs and symptoms of human disease. J Clin Microbiol. Res. 2011, 109, 321–327. 1986, 24, 548–550. 27. Kurniawan A., Karyadi T., Dwintasari S.W., Sari I.P., Yunihastuti E., 39. Boorom K.F., Smith H., Nimri L., Viscogliosi E., Spanakos G., Parkar U. Djauzi S. et al.: Intestinal parasitic infections in HIV/AIDS patients et al.: Oh my aching gut: irritable bowel syndrome, Blastocystis, and presenting with diarrhoea in Jakarta, Indonesia. Trans R Soc Trop asymptomatic infection. Parasit Vectors. 2008, 1, 40. Med Hyg. 2009, 103, 892–898. 40. Jones M.S., Whipps C.M., Ganac R.D., Hudson N.R., Boorom K.: As- 28. Tan T.C., Ong S.C., Suresh K.G.: Genetic variability of Blastocystis sociation of Blastocystis subtype 3 and 1 with patients from an Oregon sp. isolates obtained from cancer and HIV/AIDS patients. Parasitol community presenting with chronic gastrointestinal illness. Parasitol Res. 2009, 105, 1283–1286. Res. 2009, 104, 341–345. 29. Coyle C.M., Varughese J., Weiss L.M., Tanowitz H.B.: Blastocystis: 41. Zuel‍Fakkar N.M., Abdel Hameed D.M., Hassanin O.M.: Study of Bla- to treat or not to treat. Clin Infect Dis. 2012, 54, 105–110. stocystis hominis isolates in urticaria: a case‍control study. Clin Exp 30. Dogruman‍Al F., Simsek Z., Boorom K., Ekici E., Sahin M., Tuncer C. Dermatol. 2011, 36, 908–910. et al.: Comparison of methods for detection of Blastocystis infection 42. Al‍Tawil Y.S., Gilger M.A., Gopalakrishna G.S., Langston C., in routinely submitted stool samples, and also in IBS/IBD patients in Bommer K.E.: Invasive Blastocystis hominis infection in a child. Arch Ankara, Turkey. PLoS One. 2010, 5, e15484. Pediatr Adolesc Med. 1994, 148, 882–885. 31. Windsor J.J., Macfarlane L., Whiteside T.M., Chalmers R.M., 43. Horiki N., Maruyama M., Fujita Y., Yonekura T., Minato S., Kaneda Y.: Thomas A.L.: Blastocystis hominis: a common yet neglected human Epidemiologic survey of Blastocystis hominis infection in Japan. Am parasite. Br J Biomed Sci. 2001, 58, 129–130. J Trop Med Hyg. 1997, 56, 370–374. 32. Yakoob J., Jafri W., Jafri N., Khan R., Islam M., Beg M.A. et al.: Irritable 44. Zierdt C.H.: Blastocystis hominis, a protozoan parasite and intestinal bowel syndrome: in search of an etiology: role of Blastocystis hominis. pathogen of human beings. Clin Microbiol Newsl. 1983, 5, 57–92. Am J Trop Med Hyg. 2004, 70, 383–385. 45. Lee L.I., Chye T.T., Karmacharya B.M., Govind S.K.: Blastocystis sp.: wa- 33. Eida A.M., Eida M.M.: Identification ofBlastocystis hominis in patients terborne zoonotic organism, a possibility? Parasit Vectors. 2012, 5, 130. with irritable bowel syndrome using microscopy and culture compared 46. Alfellani M.A., Stensvold C.R., Vidal‍Lapiedra A., Onuoha E.S., Fagbenro to PCR. Parasitol United J. 2008, 1, 87–92. ‍‑Beyioku A.F., Clark C.G.: Variable geographic distribution of Blastocys- 34. Nowak P., Pietrzyk A., Papir B.: Pierwotniaki chorobotwórcze. Cz. VI. tis subtypes and its potential implications. Acta Trop. 2013, 126, 11–18. Blastocystis hominis – enigmatyczny pierwotniak przewodu pokar- 47. Moosavi A., Haghighi A., Mojarad E.N., Zayeri F., Alebouyeh M., Khazan mowego człowieka. Farm Krak. 2010, 13, 17–22. H. et al.: Genetic variability of Blastocystis sp. isolated from symptomatic 35. Roberts T., Barratt J., Harkness J., Ellis J., Stark D.: Comparison of and asymptomatic individuals in Iran. Parasitol Res. 2012, 111, 2311–2315. microscopy, culture, and conventional polymerase chain reaction for 48. Abdel‍Hameed D.M., Hassanin O.M., Zuel‍Fakkar N.M.: Association detection of Blastocystis sp. in clinical stool samples. Am J Trop Med of Blastocystis hominis genetic subtypes with urticaria. Parasitol Res. Hyg. 2011, 84, 308–312. 2011, 108, 553–560. 36. Al‍Fellani M.A., Khan A.H., Al‍Gazoui R.M., Zaid M.K., Al‍Ferjani M.A.: 49. Garcia L.S.: Intestinal protozoa: Amebae, Diagnostic medical parasitol- Prevalence and clinical features of Blastocystis hominis infection among ogy. Ed. L.S. Garcia. ASM Press, Washington 2007, 27–30. patients in Sebha, Libya. Sultan Qaboos Univ Med J. 2007, 7, 35–40. 50. Shah M., Tan C.B., Rajan D., Ahmed S., Subramani K., Rizvon K. et al.: 37. Kaya S., Cetin E.S., Aridogan B.C., Arikan S., Demirci M.: Pathogeni Blastocystis hominis and Endolimax nana co‍Infection resulting in city of Blastocystis hominis, a clinical reevaluation. Turkiye Parazitol chronic diarrhea in an immunocompetent male. Case Rep Gastroen- Derg. 2007, 31, 184–187. terol. 2012, 6, 358–364. ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2014, 60, 1, 29–38

Katarzyna Janda, Anna Tomikowska1

Cellulit – przyczyny, profilaktyka, leczenie*

Cellulite – causes, prevention, treatment

Zakład Biochemii i Żywienia Człowieka Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie ul. Broniewskiego 24, 71-460 Szczecin Kierownik: prof. dr hab. n. med. Ewa Stachowska 1 Wydział Nauk o Zdrowiu Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie ul. Żołnierska 48, 71-210 Szczecin Dziekan: prof. dr hab. n. zdr. Beata Karakiewicz

Summary przez nie niedoskonałości natury estetycznej. W ciągu ostatnich kilkunastu lat wyraźnie wzrosło zainteresowa- Cellulite is a multifactorial etiology ailment. It changes nie naukowców tym zjawiskiem. W zakresie patofizjologii the skin topography by the formation of the skin surface’s cellulitu powstało kilka teorii. Opracowano szereg sche- appearance, changes described as “orange peel”. This prob- matów terapeutycznych z wykorzystaniem nowoczesnych lem concerns 85–98% of women, and for them it is one of technologii. Jednakże pomimo wielu możliwości leczenia the most intolerable aesthetic imperfections. In the past few cellulitu, niezwykle ważne jest, aby pacjentki miały świa- years the interest of scientists in this problem has clearly domość, że jedynie wielokierunkowa kuracja może przy- increased. Several theories on the pathophysiology of cel- nieść zadowalające efekty. lulite have been produced A number of different thera- Celem pracy było opisanie przyczyn powstawania cel- peutic regimens have been developed using modern tech- lulitu, a także profilaktyki i metod leczenia. nology. However, despite the many treatment options for cellulite, it is extremely important that patients should be H a s ł a: cellulit – definicja – przyczyny – profilaktyka – aware that only multidirectional treatment can bring sat- diagnostyka – leczenie. isfactory results. The aim of this review was to describe the causes of cellulite, and its prevention and treatment. Definicja

K e y w o r d s: cellulite – definition – causes – preven- Terminu „cellulit” po raz pierwszy użyto w 1920 r. tion – diagnostics – treatment. do określenia objawów „skórki pomarańczowej” na skó- rze [1]. Z medycznego punktu widzenia proponowane nazwy określające cellulit to lipodystrofia typu kobiecego, lipo- Streszczenie skleroza, guzkowe twardniejące zwyrodnienie tłuszczowe, zmiany zwyrodnieniowe tkanki podskórnej oraz paniku- Cellulit jest dolegliwością o wieloczynnikowej etio- lopatia obrzękowo‍zwłóknieniowo‍stwardnieniowa [2]. logii. Stanowi zaburzenie topografii skóry prowadzące Obserwacje mikroskopowe wykazały, że za nieestetyczny do powstawania zmian wyglądu jej powierzchni określa- wygląd skóry objętej cellulitem nie jest odpowiedzialny, jak nych mianem „skórki pomarańczy”. Problem ten dotyczy wcześniej przypuszczano, stan zapalny, lecz zmiany zwy- nawet 85–98% kobiet i jest jedną z najgorzej tolerowanych rodnieniowe tkanki podskórnej o charakterze obrzękowo

* Artykuł powstał na podstawie pracy magisterskiej Anny Tomikowskiej pt. „Świadomość kobiet na temat cellulite – obraz kliniczny, etiopatogeneza, profilaktyka, metody leczenia”, która obejmuje 107 stron. 30 Katarzyna Janda, Anna Tomikowska

‍‑zwłóknieniowo‍stwardnieniowym [3]. Współcześnie cellulit tętna. Cykloergometr jest ergometrem rowerowym przezna- jest zaliczany do stanów patologicznych, choć są również czonym do łatwego i precyzyjnego zadawania pacjentowi opinie, że jest wymyśloną chorobą, defektem kosmetycz- obciążenia w czasie wykonywania badań wysiłkowych. Za nym albo terminem marketingowym. Nie zmienia to jednak pomocą ultrasonografii skóry i tkanki podskórnej można faktu, iż zaawansowane stadium cellulitu może świadczyć stwierdzić obecność guzków, oszacować ich średnicę oraz o poważnych zmianach chorobowych (powstawanie żyla- strukturę otaczającej tkanki łącznej. Wideokapilarosko- ków i/lub tworzenie się zakrzepów), dlatego powinno się pią i pomiarami ukrwienia laserem Dopplera badane jest go traktować jako sygnał ostrzegawczy mogący świadczyć mikrokrążenie skórne, pozwalające znaleźć objawy zastojów o niekorzystnych zmianach zachodzących w organizmie. i przewlekłej niewydolności żylnej. Za pomocą termogra- W literaturze kosmetologicznej istnieje wiele definicji fii komputerowej dokonuje się pomiaru i rejestracji emisji opisujących to zjawisko, niemniej wspólnym mianowni- ciepła, dzięki czemu możliwa jest ocena stopnia zaawan- kiem wszystkich jest twierdzenie, że cellulit jest to defekt sowania cellulitu. Zastosowanie tej metody do wykrywa- tkanki tłuszczowej polegający na zmianach obrzękowo nia zmian oraz monitorowania postępów leczenia stanowi ‍‑włóknisto‍stwardnieniowych tkanki podskórnej. Objawia cenne uzupełnienie przeprowadzanych badań. Daje również się nierówną i pofałdowaną powierzchnią skóry ud, bioder, możliwość pełnego zobrazowania zarówno patologii, jak kolan, pośladków i ramion, guzkami oraz zgrubieniami i umiejscowienia okolic ciała objętych zmianami. Bioimpen- (skórka pomarańczowa). Niekiedy może powodować dolegli- dancją elektryczną opór bioelektryczny (różny dla różnych wości bólowe [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. Czasami spotyka się tkanek), który pozwala określić procent tkanki tłuszczowej, określenie – cellulitis. Dylewska‍Grzelakowska [8] uważa, mięśni i zawartość wody w organizmie. Natomiast bada- że nazwa ta jest błędna, gdyż końcówka „itis” jest stosowana nie histopatologiczne jest metodą inwazyjną, polegającą w medycynie do określania stanu zapalnego tkanki. na pobieraniu fragmentów tkanki z obszarów chorobowo zmienionych, co pozwala na dokładną oraz bezpośrednią ocenę zmian. Diagnostyka

Diagnostyka cellulitu oparta jest na badaniu podmioto- Obraz kliniczny wym, przedmiotowym oraz na szczegółowej diagnostyce z zastosowaniem wyspecjalizowanego sprzętu. Podczas Obraz kliniczny lipodystrofii jest zróżnicowany w zależ- podmiotowego badania klinicznego zbierany jest wywiad ności od stadium. Cellulit rozwija się w kilku etapach, na temat występowania otyłości, cukrzycy i przewlekłej w okresie wielu miesięcy, a nawet lat. Pomiędzy poszcze- niewydolności żylnej kończyn dolnych u rodziców, wieku gólnymi etapami nie obserwuje się wyraźnych granic. pierwszej miesiączki i jej zaburzeń, liczby ciąż i porodów, W przypadku, gdy cellulit jest zaawansowany, wówczas wieku pierwszych objawów przekwitania oraz stosowa- ma miejsce przebudowa tkanki tłuszczowej, następuje nia hormonalnej terapii zastępczej, historii wagi pacjentki proliferacja i przerost adipocytów. Następnie dochodzi (w przypadku kobiet, które rodziły istotne jest to, o ile kilo- do zmiany składu chemicznego tłuszczów w adipocytach gramów zwiększył się ciężar ciała przed porodem w sto- w związku ze zmianą stosunku nasyconych i nienasyco- sunku do ciężaru przed ciążą), nawyków żywieniowych, nych kwasów tłuszczowych. Gdy przeładowanie tłuszczami ilości przyjmowanych płynów, as także aktywności fizycznej. jest znaczące, wówczas włókna kolagenu przekształcają Następnie podczas badania przedmiotowego lekarz ogląda się w tzw. pszczele gniazda. Wiązki kolagenu układają się i bada palpacyjnie okolice ciała objęte zmianami, zarówno wokół skupisk adipocytów w kolisty łuk i nasilają objaw w fazie spoczynkowej, jak i napięcia mięśni. Pod uwagę bie- „skórki pomarańczowej”. Zwiększona polimeryzacja prote- rze się nadmiar tkanki tłuszczowej, pobruzdowania skóry, oglikanów wpływa na zatrzymanie wody. Naczynia włoso- tzw. „skórkę pomarańczową”, obszary miejscowej „grudko- wate oraz żyłki są rozszerzone i wypełnione krwią, ściany watości” skóry, jej wgłębienia, kolor, obecność teleangiek- małych tętnic i tętniczek często są pogrubiałe, a poprzez tazji lub mikrożylaków, a także występowanie rozstępów ucisk naczyń krwionośnych dochodzi do zastoju i upośle- skórnych. W badaniach diagnostycznych z zastosowaniem dzenia eliminacji metabolitów [7]. sprzętu wyróżnia się kilka metod [11, 12]. W metodzie antro- Z klinicznego punktu widzenia cellulit został podzie- pometrycznej dokonuje się pomiarów wagi ciała, wzrostu, lony na kilka odmian oraz stopni rozwoju, w zależności masy mięśniowej i tłuszczowej, oblicza się także wskaźnik od występujących zmian. Zmiany pojawiają się w obrębie masy ciała. Szacuje się grubość tkanki podskórnej, ocenia podskórnej tkanki tłuszczowej. Zazwyczaj zaczynają się stopień otyłości oraz rozmieszczenie tkanki tłuszczowej. od zaburzeń mikrokrążenia z zastojem w obrębie naczyń Niestety w ten sposób nie można dokonać dokładnej kla- krwionośnych i limfatycznych oraz zwiększeniem przepusz- syfikacji cellulitu. Metoda wydolności fizycznej wykony- czalności ich ścian i gromadzeniem płynu w przestrzeni mię- wana jest za pomocą „step testu” i cykloergometru. Badanie dzykomórkowej. W konsekwencji tych zaburzeń dochodzi „step test” polega na tym, że pacjent wchodzi na stopień do upośledzenia dopływu składników odżywczych do komó- 30 razy w ciągu minuty, po czym wykonuje się pomiar rek oraz odprowadzania zbędnych produktów przemian Cellulit – przyczyny, profilaktyka, leczenie 31 metabolicznych, dlatego dochodzi do ich nadmiernego gro- Klasyfikacja madzenia. Zmiany pojawiające się w przebiegu cellulitu to mniej lub bardziej widoczne wgłębienia, uwypuklenia, W klasyfikacji cellulitu można wyróżnić cztery stopnie grudki, obrzmiałe komórki tłuszczowe, a także bruzdy towa- rozwoju związane ze zmianami klinicznymi, termogra- rzyszące wadliwemu krążeniu i osłabieniu tkanki łącznej. ficznymi oraz histopatologicznymi. Do zmian klinicznych Dodatkowo w obrębie tkanki podskórnej mogą występować zalicza się: nieregularne zgrubienia i guzki, które mogą powodować –– zmniejszenie elastyczności skóry (Stadium I); dolegliwości bólowe. –– zmniejszenie elastyczności skóry, skóra blada, „test Do głównych objawów klinicznych cellulitu należą: uszczypnięcia” ujemny (Stadium II); 1) „skórka pomarańczowa”, która jest wynikiem obrzmie- –– zmniejszenie elastyczności skóry, skóra blada, „test nia naskórka oraz rozszerzania porów skóry oraz 2) zwiot- uszczypnięcia” miejscowo dodatni, obecność drobnych gru- czenie skóry, która przypomina materac z licznymi zagłę- dek, wygląd „skórki pomarańczowej” (Stadium III); bieniami i uwypukleniami spowodowanymi nieregularnym –– zmniejszenie elastyczności skóry, skóra blada, „test jej napięciem, co powoduje, że wyniosłości oraz zagłębie- uszczypnięcia” dodatni, tworzenie się większych grudek nia zmieniają swoją lokalizację [5]. Oprócz wymienionych (Stadium IV). objawów cellulitowi mogą towarzyszyć m.in. teleangiekta- Zmiany termograficzne to: zje oraz mikrożylaki zlokalizowane najczęściej tam, gdzie –– ogniska przekrwienia wyraźnie otoczone obszarami skóra straciła swoją elastyczność i sprężystość. Jest to wynik niedokrwienia (Stadium I); zmian zachodzących w naczyniach splotu podbrodawko- –– ogniska przekrwienia niewyraźnie ograniczone wego, powstałych na skutek dysfunkcji w tkance mięśnio- od obszarów niedokrwienia (Stadium II); wej i tłuszczowej. Lipodystrofii towarzyszyć również mogą –– duże ogniska niedokrwienia, tzw. skóra leopardzia rozstępy skórne powstające w wyniku zaburzeń w mikro- (Stadium III); krążeniu w tkance tłuszczowej, a także z powodu zbyt małej –– duże ogniska niedokrwienia, tzw. skóra leopardzia wytrzymałości tkanki łącznej na rozciąganie, np. poprzez oraz tzw. obszar czarnej dziury (Stadium IV). powiększające się adipocyty. Następuje również zmiana Z kolei do zmian histopatologicznych zalicza się: barwy skóry w miejscach chorobowo zmienionych, a kolor –– obrzęk tkanki, rozpad i zmiany struktury adipo- uzależniony jest od stopnia zaawansowania lipodystrofii. cytów, rozszerzenia oraz pogrubienie śródbłonka naczyń Na początku skóra jest sina z białawymi plamkami, następ- żylnych i tętniczych (Stadium I); nie staje się niebieskawa lub biaława, natomiast w ostat- –– objawy degeneracyjne adipocytów, hiperplazja nim stadium przybiera barwę żółtawoszarą. Bladość skóry i hipertrofia włókien siateczkowatych i srebrnochłonnych, wynika z zaburzeń w mikrokrążeniu i hipotermii, sinawy mikroangiopatia skórna i podskórna, mikrowylewy (Sta- kolor jest związany z zastojem włośniczkowo‍żylnym dium II); naczyń splotu powierzchniowego skóry, natomiast zabar- –– kolagenoza i pozorne zmniejszenie ilości adipocy- wienie żółtawoszare uwarunkowane jest przebudową tkanki tów, mikroguzki, zatarcie granicy pomiędzy skórą a tkanką łącznej i jednocześnie z jej opadaniem w kierunku niżej podskórną, dysmorfizm brodawek tłuszczowych, lokalna położonych warstw skóry. Bladość skóry (u ok. 70% osób hiperkeratoza i liposkleroza (Stadium III); w zaawansowanym stadium cellulitu i u ok. 30% pacjen- –– zanik typowej budowy zrazikowej, większe guz- tów w początkowym) oraz hipotermia wiążą się z zaburze- ki, liposkleroza rozlana, duże zmiany mikronaczyniowe, niami w obrębie małych tętniczek oraz z obrzękami tkanki zmiany atroficzno‍dystroficzne naskórka i przydatków skó- podskórnej. W związku z tym rozwój cellulitu może być ry, zatarcie granicy pomiędzy skórą a tkanką podskórną wyrazem obrzęku limfatycznego tkanki tłuszczowej, może (Stadium IV) [11, 13, 14]. być także związany z niewydolnością żylno‍limfatyczną, Zegarska i wsp. [3] oraz Kaniewska [15] podają podział jak również poprzedzać rozwój niewydolności żylnej [3]. cellulitu na cztery stopnie. Z cellulitem mogą być związane różne rodzaje obrzęku. W stopniu I na powierzchni skóry pacjenta niewidoczne W obrzęku żylnym następuje uwalnianie kinin, substancji są żadne zmiany kliniczne (są obserwowane w badaniu toksycznych oraz żelaza transportującego. Obrzęk limfa- mikroskopowym). Wyniki badania histopatologicznego tyczny (obrzmienie tkanek miękkich) jest wynikiem nagro- wskazują, że następują zmiany w obrębie naczyń tkanki madzenia chłonki w następstwie wtórnych zmian w zakresie tłuszczowej, pojawia się zastój żylny i limfatyczny. Dochodzi naczyń chłonnych. W tym rodzaju obrzęku charaktery- do pogrubienia warstwy siateczkowatej, wzrasta przepusz- styczna jest obecność wolnej wody w przestrzeniach mię- czalność naczyń włosowatych, włośniczki ulegają rozsze- dzykomórkowych. Z kolei obrzęk tkanki tłuszczowej jest rzeniu, a także pojawiają się mikrowylewy i wrzecionowate związany z nagromadzeniem wody oraz tkanki tłuszczo- mikrotętniaki w żylnych naczyniach zawłośniczkowych. wej w tkance podskórnej, najczęściej w okolicy kończyn Adipocyty zwiększają swoje rozmiary i łączą się w nie- dolnych oraz pośladków. Cechuje się on obecnością wolnej wielkie skupiska. Występuje obrzęk wewnątrzkomórkowy wody oraz tkanki tłuszczowej w przestrzeniach między- prowadzący do stopniowego uszkodzenia włókien kolageno- komórkowych [3, 5]. wych i elastynowych, a następnie dochodzi do ich rozpadu. 32 Katarzyna Janda, Anna Tomikowska

W stopniu II objawy są widoczne „gołym okiem”, a przy Postać wiotka występuje u kobiet nieaktywnych fizycz- ucisku występuje ból. Podczas badania palpacyjnego, po uci- nie, a także przy zbyt gwałtownej utracie wagi. Charak- sku lub po napięciu mięśni skóra staje się blada, zimna i traci teryzuje się utratą napięcia i jędrności skóry. Zauważalny swoją elastyczność. W badaniu histologicznym widoczny jest spadek objętości mięśni w stosunku do zwiększonej jest przerost i rozrost włókien srebrochłonnych wokół wło- objętości tkanki tłuszczowej. Skóra nabiera materacowa- śniczek oraz komórek tłuszczowych. Następuje też posze- tego wyglądu i zmienia się wraz ze zmianami pozycji ciała. rzenie włośniczek, pojawiają się mikrowylewy oraz wzrost Mogą pojawić się zaburzenia krążenia. Postać ta może być grubości błony podstawnej naczyń włosowatych. następstwem niewłaściwie leczonej postaci twardej. W stopniu III cellulit również jest widoczny „gołym Postać obrzękowa to najcięższa, ale równocześnie naj- okiem”, a przy uciskaniu odczuwany jest ból. Zmiany mają rzadziej występująca postać cellulitu. Objawia się wzrostem wyraźny wygląd „skórki pomarańczowej” lub „materaca” objętości tkanek kończyn dolnych oraz dodatnim testem w spoczynku. W badaniu palpacyjnym wyczuwa się ziarni- Godeta, w którym przy uciśnięciu skóry palcem pozostaje stości w obrębie głębszych warstw. Widoczny jest znaczny przez jakiś czas ślad w postaci wgłębienia. Skóra jest cienka, spadek elastyczności, zblędnięcie i spadek temperatury blada, a pacjentki odczuwają, że ich nogi są ociężałe i obolałe. skóry, natomiast w badaniu histologicznym widać rozrze- Najczęściej spotykana jest postać mieszana, w której dzenie tkanki tłuszczowej. Jest ono wynikiem tworzenia u jednej osoby w różnych miejscach ciała można zaobser- nowych włókien kolagenowych, po którym następuje otor- wować różne postacie. bianie niewielkich skupisk zniekształconych adipocytów, co z kolei powoduje powstawanie mikroguzków i mikro- grudek. Następuje twardnienie i pogrubienie wyściółki war- Przyczyny stwy wewnętrznej tętniczek, rozszerzenie żyłek, a także tworzenie mikrotętniaków i wylewów w obrębie tkanki Istnieje szereg różnych czynników, których działanie tłuszczowej. Ponadto dochodzi do tworzenia nowych kapi- może wzmagać obrzęk w tkance podskórnej, prowadząc lar oraz zatarcia granicy pomiędzy skórą a tkanką pod- do uszkodzenia jej struktury i wywołania zmian o charakte- skórną. Mikroguzki zwiększają swoją objętość i zmieniają rze lipodystrofii [1, 12, 14, 16, 17, 18]. Ze względu na charak- kształt, komórki tłuszczowe twardnieją i wnikają w obręb terystyczną strukturę tkanki tłuszczowej i łącznej bardziej tkanki łącznej warstw głębokich skóry właściwej. Złogi narażone na powstawanie cellulitu są kobiety. W postaci włókien i substancji podstawowej tkanki łącznej odkła- klasycznej występuje on prawie wyłącznie u kobiet. Nie bez dają się wokół nagromadzonych zrazików tłuszczowych, znaczenia są uwarunkowania genetyczne. Nasilenie cellu- co prowadzi do zwłóknienia tkanki podskórnej, nasilają litu często zbliżone jest u kobiet należących do tej samej się także zaburzenia krążenia. rodziny. Znaczenie odgrywa także rasa oraz typ biologiczny. W stopniu IV występują wszystkie objawy charaktery- Większe prawdopodobieństwo wystąpienia lipodystrofii styczne dla stadium III, a ponadto złogi kolagenu zostają występuje u kobiet rasy kaukaskiej (białej) w porównaniu przekształcone w twarde guzki, które uciskają naczy- z kobietami pochodzenia azjatyckiego czy afroamerykań- nia włosowate oraz włókna nerwowe, co wywołuje ból. skiego. U kobiet latynoamerykańskich zmiany lokalizują Guzki są lepiej wyczuwalne, bardziej widoczne i bole- się głównie na biodrach, natomiast u kobiet w typie nor- sne, a powierzchnia skóry staje się pofałdowana. Zmiany dyckim czy anglosaskim na brzuchu. są widoczne w spoczynku, nawet po rozluźnieniu mięśni. Pojawienie się cellulitu u kobiet rozpoczyna się po okre- W badaniu histologicznym obserwuje się zanik struktury sie pokwitania, gdyż zjawisko to jest częścią procesów ana- zrazikowej tkanki tłuszczowej, a zraziki tłuszczowe oto- tomicznych i fizjologicznych zachodzących pod wpływem czone przez silnie zwłókniałą tkankę łączną tworzą liczne hormonów. Nie bez znaczenia jest także zwiększona ilość guzy. W obrazie mikroskopowym widoczna jest także podskórnej tkanki tłuszczowej, która zwiększa objawy cel- rozlana liposkleroza, która zwykle poprzedza poważne lulitu. Jednym z czynników wpływających na powstawanie zaburzenia w mikrokrążeniu, pojawiają się teleangiekta- cellulitu są zaburzenia hormonalne (hyperestrogenizm), zje, mikrożylaki i żylaki oraz atrofia epidermy. a przede wszystkim nadmiar estrogenów przy równocze- Klasyfikacji zmian klinicznych dokonuje się również snym niedoborze progesteronu. W takiej sytuacji następuje na podstawie oceny konsystencji skóry. Według tego kry- rozrost adipocytów i gromadzenie wody. Nieprawidłowy terium wyróżniono kilka postaci lipodystrofii [11, 15]. poziom estrogenów powoduje też zaburzenia krążenia. Postać twarda zwykle występuje u młodych kobiet, Efektem jest wzrost ciśnienia w naczyniach włosowatych, aktywnych fizycznie, także u szczupłych. Skóra jest dość co powoduje wzrost przepuszczalności naczyń żylnych, jędrna i dobrze napięta, nie zmienia się wraz ze zmianą a także zwalnia przepływ krwi, w wyniku czego docho- pozycji ciała. Podczas badania palpacyjnego można wyczuć, dzi do powstawania obrzęków. W powstawaniu cellulitu że warstwy powierzchowne ściśle przylegają do głębszych. bierze udział również insulina, katecholamina (adrenalina Objaw „skórki pomarańczowej” pojawia się przy chwyceniu i noradrenalina) oraz hormony tarczycy. skóry w fałd. Mogą występować rozstępy. Z czasem postać Istotne znaczenie odgrywa także niewłaściwa dieta ta może się przekształcić w postać wiotką. z nadmiernym spożyciem tłuszczów i węglowodanów, Cellulit – przyczyny, profilaktyka, leczenie 33 która wywołuje hyperinsulinemię oraz nasilenie lipoge- estrogenów. W wyniku ich działania naczynia krwionośne nezy. Zbyt duża podaż soli prowadzi do zatrzymania płynów poszerzają się i wzrasta przepuszczalności ścianek. Płyn w ustroju. Nadmiar składników energetycznych wzmaga z naczyń gromadzi się w przestrzeniach międzykomór- odkładanie się tłuszczu w adipocytach i przyczynia się kowych, czego efektem jest obrzęk uciskający adipocyty. do pogorszenia stanu skóry skłonnej do cellulitu. Z kolei Ucisk utrudnia odżywienie adipocytów, zaburzając ich skutkiem diety ubogo resztkowej mogą być zaparcia oraz metabolizm, co prowadzi do nadmiernego rozrostu komó- zwiększona oporność naczyń żylnych w kończynach dol- rek tłuszczowych. Dochodzi do stanu zapalnego, otorbie- nych, która powoduje zastój krwi i wzrost przepuszczal- nia adipocytów i tworzenia się guzków. Estrogeny wspo- ności naczyń włosowatych. magają także lipogenezę, czyli magazynowanie tłuszczu Bardzo niekorzystny jest siedzący tryb życia. Praca w adipocytach, co sprawia, że komórki tłuszczowe ule- mięśni umożliwiająca ruch wspomaga także pracę układu gają powiększeniu i pogarsza się mikrocyrkulacja krwi [15]. krwionośnego. Mięśnie kurcząc się, powodują przepychanie Hormony te odpowiedzialne są za powiększanie objętości krwi w naczyniach wbrew siłom grawitacji, odciążając tym adipocytów i retencję wody. Takie właśnie rozregulowanie samym serce, a mechanizm ten nazywany jest pompą mię- spostrzega się szczególnie na początku cyklu miesiączko- śniową. W wyniku niedostatecznej ilości ruchu pompa mię- wego, w czasie okresu dojrzewania, w ciąży oraz w zabu- śniowa zostaje wyłączona lub jej działanie w dużym stopniu rzeniach endokrynnych [7]. W związku z powyższym nie- zostaje ograniczone. Powoduje to tworzenie się zastojów zwykle ważna jawi się równowaga hormonalna, ponieważ w naczyniach, zwłaszcza w dolnych partiach ciała, które jej zachwianie w przypadku nadmiaru estrogenów powoduje prowadzą do powstawania obrzęków. Ponadto, brak ruchu zatrzymywanie wody w tkankach, powstawanie obrzęków powoduje zmniejszenie i zwiotczenie mięśni oraz ścięgien oraz wywiera anaboliczny wpływ na lipidy, co prowadzi na rzecz zwiększania się tkanki tłuszczowej. Zbyt długie do przybierania na wadze. W takich przypadkach cellu- siedzenie powoduje również nacisk na naczynia, zaburza- lit jest miękki i wodny, natomiast przy niewielkim nawet jąc krążenie krwi i limfy. Również noszenie zbyt obcisłej wysiłku dochodzi do obfitego pocenia się. Ponadto estrogeny odzieży powodującej ucisk utrudnia krążenie oraz sprzyja odpowiadają za stymulację lipazy lipoproteinowej, która zastojom żylnym i tworzeniu się obrzęku. Podobnie jak jest enzymem odpowiedzialnym za lipogenezę. Nasilenie w przypadku częstego noszenia butów na wysokim obcasie, lipogenezy wpływa na przerost adipocytów, zmiany ich gdzie ograniczony jest ruch stóp, może doprowadzić do dys- kształtu i wielkości. Zmiany te wraz z fibrosklerotyzacją funkcji mięśni łydki i spadku wydolności pompy mięśniowej. przegród doprowadzają do powstawania mikro‍ i makro- Powstawaniu cellulitu sprzyjają również zaburzenia guzków. Osoby, u których występuje nadmiar progeste- układu nerwowego (stres). Główną rolę odgrywa tu kor- ronu dobrze trawią tłuszcze, nie mają skłonności do tycia, tyzol wydzielany przez rdzeń nadnerczy podczas stresu, mają natomiast predyspozycje do lokalnych otłuszczeń, który wzmaga odkładanie się tkanki tłuszczowej w niektó- tzw. „boczków” i „bryczesów” na udach [19]. Progesteron rych okolicach ciała. Długotrwałe napięcie mięśni występu- powoduje rozluźnienie kolagenu i elastyny, co nasila się jące podczas sytuacji stresowych utrudnia przepływ krwi. w okresie pokwitania, rozszerzając się z obszaru brzucha Zaburzenia emocjonalne prowadzą też do wzrostu poziomu na uda, pośladki, ramiona i piersi. Ta zwiększona rozcią- katecholamin, które wpływają na metabolizm tłuszczów, gliwość wskazuje na gotowość organizmu do prokreacji zmieniając przebieg lipolizy (katecholaminy w wysokich i może zapoczątkować cellulit [18, 19]. stężeniach nasilają lipogenezę). Teoria krążeniowa przyczyn powstawania cellulitu Niekorzystne jest też palenie papierosów, powodujące doszukuje się w zaburzeniach mikrokrążenia, które powo- zmiany w mikrokrążeniu oraz nadmierne spożywanie alko- dują niedostateczne odżywianie komórek tłuszczowych, holu, który pobudza lipogenezę. prowadząc do zmian w ich metabolizmie. W wyniku zabu- Szczególnym okresem jest ciąża. Macica w zaawanso- rzeń metabolicznych adipocyty nadmiernie powiększają wanej ciąży działa jak mechaniczna bariera dla odpływu swoją objętość i „rozpychają” się w tkance, powodując ucisk żylnego zwiększając zastój w krążeniu kończyn dolnych. na znajdujące się w pobliżu naczynia krwionośne. Ucisk Pojawienie się cellulitu mogą powodować duże waha- utrudnia przepływ krwi i limfy, powodując zastoje, które nia poziomu prolaktyny czy insuliny, a także niektóre leki. w konsekwencji prowadzą do zwiększenia przepuszczal- Główną rolę odgrywają leki przeciwhistaminowe, przeciw- ności ścianek naczyń i tworzenia wysięku. Zgromadzony tarczycowe oraz betablokery. Hormony zawarte w piguł- w przestrzeniach komórkowych płyn tworzy obrzęk, który kach antykoncepcyjnych powodują rozluźnienie podskórnej staje się przyczyną stanu zapalnego. Jego skutkiem jest tkanki tłuszczowej, czego częstym efektem ubocznym jest rozrost włókien białkowych i pojawienie się stwardnień przyrost masy ciała i występowanie obrzęków, co sprzyja w formie guzków cellulitowych [15]. lipodystrofii. Według teorii receptorów adipocytarnych, za powsta- Naukowcy przytaczają kilka teorii wyjaśniających wanie cellulitu odpowiedzialny jest jeden z mechanizmów, powstawanie cellulitu. dzięki którym organizm magazynuje tłuszcz. Lipodystro- Teoria hormonalna za jeden z ważniejszych czynników fia powstaje w określonych miejscach ciała, najczęściej wpływających na powstawanie cellulitu wskazuje poziom na udach, biodrach, brzuchu i pośladkach. Lokalizacja 34 Katarzyna Janda, Anna Tomikowska pokrywa się zwykle z miejscami, w których w organi- zielonej. Ilość ta pozwoli na wypłukanie toksyn z organizmie kobiety odkłada się tłuszcz. Stwierdza się tam więk- zmu. Wskazane jest ograniczenie spożycia mocnej czar- szą ilość receptorów odpowiedzialnych za promowanie nej herbaty, kawy i innych napojów zawierających kofeinę. lipogenezy [20]. Odpowiednia dieta sprzyja prawidłowemu trawieniu i nie powoduje zaparć, które są jednym z czynników predyspo- nującymi do powstawania lipodystrofii. Bardzo istotne jest Profilaktyka zachowanie równowagi kwasowo‍zasadowej organizmu. Do produktów kwasotwórczych zalicza się m.in. czerwone Profilaktyka lipodystrofii jest niezwykle ważna, ponie- mięso i jego pochodne, zaś do zasadotwórczych przede waż w zaawansowanych stadiach skuteczność metod tera- wszystkim warzywa i owoce. Ryzyko zaburzenia równowagi peutycznych jest znacznie ograniczona i polega już tylko kwasowo‍zasadowej ma miejsce, gdy wypijamy więcej niż na zmniejszeniu defektu kosmetycznego oraz obszaru obję- trzy kawy dziennie, pijemy zbyt dużo słodzonych napojów tego cellulitem [1, 21]. Jest to działanie złożone i wielokie- gazowanych, jemy czerwone mięso, wędliny oraz podroby runkowe. Przede wszystkim należy bezwzględnie ograni- częściej niż trzy razy w tygodniu, proteiny zwierzęce każ- czyć do minimum udział czynników ryzyka. W profilaktyce dego dnia, a nawet kilka razy dziennie, spożywamy dziennie największe znaczenia ma aktywność fizyczna, właściwa ponad 50 g cukru rafinowanego czy słodyczy, wypalamy dieta oraz pielęgnacja ciała. Aktywność fizyczna bardzo ponad 5 papierosów dziennie, nie jemy warzyw w dwóch korzystnie wpływa na stan skóry oraz działa również jak głównych posiłkach dnia, nie spożywamy owoców [21]. wysoko specjalistyczna metoda leczenia. Zgrubiałą pod- Do powstawania cellulitu przyczyniają się także używki, skórną tkankę tłuszczową od mięśni oddziela tylko cienka takie jak alkohol i papierosy [19]. powłoka (powięź). Jeśli poprawia się ukrwienie mięśni, W profilaktyce cellulitu nie wolno zapominać o prawi- to wpływa to również na przepływ krwi w tkance tłuszczo- dłowej pielęgnacji ciała, którą można stosować samodzielnie wej. Im lepiej ukrwione są mięśnie, tym bardziej zmniejsza w domu. Podczas kąpieli zaleca się masowanie ciała szorstką się umiejscowiony nad nimi tłuszcz. Natomiast im silniejsze szczotką lub rękawicą z trawy morskiej. Dostępne są rów- są mięśnie, tym cieńsza jest warstwa pokrywającego je tłusz- nież gumowe szczotki, które stosuje się do wmasowywania czu. Regularne ćwiczenia fizyczne powodują, że spala się preparatów przeciwdziałających powstawaniu „skórki poma- tkanka tłuszczowa, poprawia się krążenie krwionośne i lim- rańczowej”. Korzystny wpływ ma także stosowanie natry- fatyczne, dotlenione zostają komórki, organizm pozbywa sków naprzemiennie zimną i ciepłą wodą, zawsze kończąc się toksyn, następuje wzrost napięcia mięśni poprawiają- zimną wodą. Przynajmniej dwa razy w tygodniu powinno cych całość sylwetki. Podstawą skuteczności aktywno- się wykonywać peeling ciała, co poprawia penetrację skład- ści fizycznej jest systematyczność. Zalecane są ćwiczenia ników aktywnych preparatów antycellulitowych w głąb aerobowe w celu usprawnienia krążenia, takie jak: aero- skóry. Dla uzyskania jak najlepszych efektów na koniec bik, jazda na rowerze czy pływanie. Aktywność fizyczna masażu antycellulitowego należy nasmarować skórę pre- pomaga także w utrzymywaniu odpowiedniej masy ciała. paratami hamującymi rozwój cellulitu. Masaż powinien Jest to również ważny czynniki profilaktyczny, gdyż nad- zostać przeprowadzony w taki sposób, aby nie podrażnić mierne odkładanie się tłuszczu w tkance podskórnej sprzyja skóry. Bezpośrednio po nim poleca się poleżeć ok. 20 min zaostrzaniu się choroby [22]. Ponadto odradza się częste z nogami podniesionymi do góry [23, 24]. noszenie zbyt obcisłych ubrań oraz obuwia na wysokim W doborze preparatów antycellulitowych do pielęgnacji obcasie, aby nie ograniczać prawidłowego krążenia krwi [15]. ciała należy zwrócić uwagę na ich skład. Kosmetyki takie Poza zapewnieniem minimum ruchu trzeba pamiętać powinny zawierać wyciągi roślinne bogate we flawono- o wypoczynku, dbać o odpowiednią ilość godzin snu, krót- idy, saponiny i garbniki. Ich zadaniem jest uszczelnianie kim relaksie w ciągu dnia, unikaniu stresów, długotrwałego śródbłonka naczyń oraz poprawa przepływu krwi i limfy, przebywania w pozycji stojącej. Należy zachować umiar co zapobiega przedostawaniu się płynu do przestrzeni mię- w opalaniu i gorących kąpielach [6, 21]. dzykomórkowych i przeciwdziała obrzękom. Do roślin cha- Niezwykle ważne jest prawidłowe odżywianie. rakteryzujących się takimi właściwościami należą: bluszcz W codziennej diecie należy uwzględnić minimum trzy pospolity (Hedera helix), kasztanowiec zwyczajny (Aesculus porcje warzyw i dwie porcje owoców, produkty wielozbo- hippocastanum), mniszek lekarski (Taraxacum officinale), żowe (chleb najlepiej razowy, brązowy ryż, razowy maka- algi morskie zielonei brunatne (Algae sp.), arnika górska ron, kasze), oleje roślinne, orzechy i nasiona dyni czy sło- (Arnica montana), miłorząb japoński (Gingko biloba), bez necznika. Należy natomiast ograniczyć ilość spożywanego czarny (Sambucus nigra), winorośl właściwa (Vitis vini- cukru, soli, produktów z białej mąki, wyeliminować tłuszcze fera), krwawnik pospolity (Achillea millefolium), rumia- zwierzęce i żywność wysoko przetworzoną ze sztucznymi nek pospolity (Matricaria chamomilla), nostrzyk żółty barwnikami, oraz konserwantami. Niezmiernie ważne jest (Melilotus officinalis), skrzyp polny (Equisetum arvense), także przyjmowanie 2–3 L płynów dziennie w postaci nisko- szałwia lekarska (Salvia officinalis), lukrecja (Glycyrhiza zmineralizowanej wody niegazowanej, świeżych soków glabra), ruta zwyczajna (Ruta graveolens), nagietek lekar- owocowych i warzywnych, herbat owocowych, herbaty ski (Calendula officinalis), perełkowiec japoński (Sophora Cellulit – przyczyny, profilaktyka, leczenie 35 japonica), gryka (Fagopyrum sagittatum), iglica włoska kosmetyczkę): cellulogia – endermologia, jontoforeza, mezo- (Ruscus aculeatus), kozieradka (Trigonella foenum gra- terapia bezigłowa, ultradźwięki, presoterapia, laseroterapia, ecum), bylica boże drzewko (Artemisia abrotanum), zielona fale radiowe, elektrostymulacja, krioterapia, masaż, drenaż herbata (Camellia sinensis), brzoza brodawkowata (Betula limfatyczny, body wrapping. verrucosa) oraz ostrokrzew kolczasty (Ilex aquifolium) [25]. Mezoterapia igłowa jest polecana zwłaszcza w zaawan- Duże znaczenie w przemyśle kosmetycznym odgrywają sowanym cellulicie, gdy występują zwłóknienia tkanki pod- także glony, głównie z gatunku Laminaria digitat, Coral- skórnej. Polega na wstrzykiwaniu w skórę odpowiednio loid, Lithothaminions, Fucus vesiculosus [8, 15]. dobranych składników aktywnych. Dla uzyskania efektu Ponieważ nadmiernie rozbudowana tkanka tłusz- zalecana jest seria 10–20 zabiegów z równoczesnym sto- czowa powoduje zaostrzenie zmian lipodystrofii i pogor- sowaniem zabiegów fizykalnych, wraz z przestrzeganiem szenie wyglądu skóry, do codziennej pielęgnacji należy zasad profilaktyki. Najczęściej stosuje się koktajle zawie- włączyć także preparaty o działaniu lipolitycznym, dzięki rające składniki aktywne, takie jak: krzemionka (regene- którym można będzie przeciwdziałać zwyrodnieniu tkanki. ruje tkankę łączną), kofeina (wspomaga lipolizę), wyciąg Do substancji o takim działaniu zalicza się kofeinę, teofilinę, z liści karczocha – Cynara scolymus (wpływa na metabolizm L‍karnitynę, jod oraz ekstrakty roślinne z guarany (Pauli- glukozy i lipidów, działa moczopędnie, detoksykacyjnie), nia guarana), żeń‍szenia (Panax ginseng), alg (Laminaria wyciąg z nostrzyka żółtego (Melilotus officinalis) i rutyny focus) i koleusa (Plectranthus scutellarioides). (wzmacnia kapilary, pobudza powrót żylny, działa diuretycz- W pielęgnacji skóry należy również pamiętać o jej syste- nie, hamuje powstawanie zwłóknień), pirogronian sodowy matycznym nawilżaniu. Dostarczanie skórze wody pomoże (aktywuje lipolizę, stymuluje syntezę kolagenu i elastyny) w jej ujędrnianiu i zwiększeniu napięcia tkanek, co w efek- oraz L‍karnityna (działa lipolitycznie). Ich zadaniem jest cie poprawia wygląd skóry objętej cellulitem. Składnikami usprawnienie mikrokrążenia w tkance podskórnej oraz nawilżającymi są kwas hialuronowy, kolagen i elastyna, zwiększenie metabolizmu komórek tłuszczowych [1, 29]. kwas mlekowy (o stężeniu do 10%), sorbitol, pantenol, Lipoliza laserowa to zabieg niechirurgiczny, efektem cyklometikon, dimetikon, glikol propylenowy oraz glice- zbliżony do liposukcji, ale wykonywany na mniejszym ryna. Stosowanie kosmetyków zawierających wymienione obszarze (na brzuchu, podbródku). Przez małe nacięcia związki zaleca się po wcześniejszym wykonaniu masażu w skórze wprowadzane są światłowody w celu transmi- lub peelingu oraz natrysków ciepłą i zimną wodą. Dzięki towania energii do tkanki podskórnej. Celem lipolizy jest temu zostaje złuszczony zrogowaciały naskórek, co pozwala leczenie ograniczonych nagromadzeń tkanki tłuszczowej na lepszą penetrację składników aktywnych preparatów oraz zwiększenie napięcia skóry [5]. Pomimo że zabieg ten w głąb skóry, a także wpływa na poprawę krążenia krwi jest polecany do walki z cellulitem, w praktyce może się i limfy [8, 15, 26]. Najlepsze efekty osiąga się, łącząc ze sobą okazać nieskuteczny, gdyż został stworzony przede wszyst- wszystkie wymienione metody i stosując je systematycznie, kim do odsysania tłuszczu, który nie należy do głównych aby przynosiły widoczne oraz trwałe rezultaty. przyczyn powstawania cellulitu [27]. Liposukcja (rzeźbienie tkanki tłuszczowej) to chirur- giczna korekta konturów ciała stosowana w celu zmniej- Leczenie szenia podskórnej i ponadpowięziowej tkanki tłuszczowej. Wykonuje się małe nacięcia na fałdach skórnych i wprowa- Jeśli lipodystrofia występuje w postaci zaawansowanej, dza w nie rurki, za pomocą których wysysany jest nadmiar to wówczas nie wystarczą tylko działania zapobiegawcze, tłuszczu z podskórnej tkanki tłuszczowej. Zabieg stosuje się, ale należy przystąpić do systematycznego leczenia. Aby gdy tkanka tłuszczowa odkłada się w miejscach, z których leczenie było skuteczne, musi obejmować stosowanie sub- trudno się jej pozbyć za pomocą ćwiczeń fizycznych (oko- stancji i zabiegów, które wzmocnią naczynia krwionośne, lice brzucha, pośladków, ud, bioder, ramion i podbródka). poprawią krążenie, sprzyjają wytwarzaniu tkanki łącznej, Pomimo że podczas jednego zabiegu można zaaspirować pobudzają produkcję kolagenu i elastyny, zapobiegają uszko- do kilku litrów tkanki tłuszczowej i zmienić kształt ciała, dzeniom wywoływanym przez wolne rodniki, ograniczają nie oznacza to, że zniknie również cellulit [5, 8]. Zdarza się, stany zapalne, złuszczają naskórek [27]. że zabieg liposukcji może nie wpłynąć na tłuszcz znajdu- Terapia cellulitu powinna działać w trzech głównych jący się w warstwach skóry, który odpowiedzialny jest za kierunkach: poprawy mikrokrążenia, lipolizy i odbudowy cellulit, a w skrajnych przypadkach może także pogorszyć skóry. Zanim jednak przystąpi się do leczenia, niezbędne wygląd „skórki pomarańczowej” [27]. jest określenie przyczyn cellulitu, jego stopnia, charakteru Karboksyterapia w leczeniu cellulitu wykorzystuje dwu- oraz innych dolegliwości pacjenta [28]. tlenek węgla, który uszkadza komórki tłuszczowe, korzyst- Współczesna kosmetologia oferuje szeroki wachlarz nie działa na mikrokrążenie i dotlenienie komórek oraz zabiegów antycellulitowych, które podzielono na: eliminację toksyn. Dostępne są urządzenia pozwalające 1) medyczne (wykonywane wyłącznie przez lekarza): mezo- na równoczesne zastosowanie karboksyterapii i mezoterapii terapia igłowa, lipoliza, liposukcja i karboksyterapia oraz igłowej z wykorzystaniem odpowiednio dobranych koktajli 2) kosmetyczne (przeprowadzone przez kosmetologa lub substancji aktywnych, co pozwala spotęgować korzystne 36 Katarzyna Janda, Anna Tomikowska efekty. Aby uzyskać zadowalające efekty, zaleca się wyko- Ultradźwięki to wibracje o wysokiej częstotliwości nanie 10–15 zabiegów [29]. powodujące rozszerzenie naczyń i wpływające na zmiany Cellulogia (lipomasaż) to zabiegi wykonywane za temperatury, co ułatwia penetrację leków w głąb tkanek. pomocą masażu podciśnieniowego, mające ujędrnić skórę Oddziałują na tkankę podskórną, powodując uszkodzenie oraz podskórną tkankę tłuszczową. Lipomasaż ma wielo- błon komórkowych adipocytów i uwolnienie zmagazynowa- kierunkowe działanie: zmniejsza blizny, rozstępy i obwody nego w nich tłuszczu. Aby zabieg był skuteczny, powinna ciała, redukuje cellulit, stymulując mikrokrążenie, powoduje towarzyszyć mu dieta niskokaloryczna, gdyż w przeciwnym zmniejszenie obrzęków. Zabieg polega na masażu ciała za razie tłuszcz zostanie z powrotem skumulowany w tkance pomocą specjalnej głowicy z ruchomymi rolkami podłą- podskórnej [11, 15, 33]. czonymi do rury ssącej [30]. Presoterapia (terapia uciskowa) wykonywana jest za Do zabiegów cellulogii zalicza się zabiegi endermologii, pomocą masażu pneumatycznego. Ucisk tkanek wyko- które okazały się jedną z najskuteczniejszych metod leczenia nywany zgodnie z kierunkiem przepływu krwi, pobudza cellulitu. Stosuje się je także w terapii przeciwstarzeniowej odpływ żylny. Zabieg ten stosowany do leczenia obrzęków twarzy, tułowia oraz kończyn [29]. W endermologii wyko- limfatycznych, żylnych lub mieszanych w obrębie kończyn, rzystuje się dwie elektronicznie sterowane rolki umieszczone stanowi jeden ze skuteczniejszych sposobów zwalczania w hermetycznej komorze, które działają w połączeniu z pod- cellulitu [11, 22, 28]. ciśnieniem. Tworzone fałdy skóry masowane są w kilku Laseroterapia wykorzystuje światło laserowe, które wni- kierunkach. Pacjent jest ubrany w specjalistyczny kostium kając w skórę, wywołuje w niej efekt termiczny. Naczy- (endermowear), który chroni skórę przed uszkodzeniem nia ulegają rozszerzeniu, ułatwiając przepływ krwi i limfy. oraz zapewnia lepszy poślizg głowicy. W celu uzyskania Obrzęki zostają zmniejszone, przyczyniając się do poprawy zadowalających efektów zaleca się wykonanie 14–20 zabie- wyglądu skóry z cellulitem. Ponadto światło laserowe gów. Do efektów klinicznych zabiegów endermologii zali- pobudza aktywność komórek odpowiedzialnych za pro- czono: uelastycznienie ścian naczyń krwionośnych, poprawę ces regeneracji skóry i wspomaga odbudowę uszkodzonej unaczynienia skóry i krążenia żylno‍limfatycznego, dotle- tkanki [15]. nienie i odżywienie tkanek, wzmożenie lipolizy w tkance Fale radiowe (diatermia krótkofalowa) to głębokie tłuszczowej, stymulację fibroblastów do produkcji kolagenu przegrzanie pod wpływem silnego pola elektrycznego lub i elastyny, ujędrnienie, uelastycznienie i poprawę kolorytu magnetycznego. Powstający w płynach ustrojowych ruch skóry, zmniejszenie obrzęków oraz szybsze wchłanianie oscylacyjny jonów wytwarza ciepło. Głębokość wnikania wysięków, przyspieszenie przemiany materii, złuszczenie pola elektrycznego w tkanki jest zależna od ich stałej die- górnych warstw naskórka i podwyższenie temperatury skóry, lektrycznej. W organizmie zmienne pola elektryczne naj- odżywienie, dotlenienie oraz zwiększenie elastyczności efektywniej ogrzewają tkankę tłuszczową. Fale radiowe mięśni i stawów, działanie przeciwzakrzepowe, obniżenie stymulują skórę, osiągając efekt termiczny podobny do efek- napięcia mięśniowego, działanie pobudzające, relaksacyjne tów działania lasera czy IPL [33]. oraz uspokajające [29]. Elektrostymulacja jest zabiegiem elektroleczniczym, Jontoforeza (jonoforeza) ma na celu dostarczenie spe- w którym wykorzystuje się prąd zmienny, impulsowy w celu cjalnych substancji czynnych do głębszych warstw skóry za pobudzenia układu nerwowo‍mięśniowego, poprawy krąże- pomocą prądu elektrycznego [31]. Ilość związków aktyw- nia krwi i napięcia skóry [20, 33]. Jest to tak zwana bierna nych dostarczonych w postaci jonów jest zależna od długości gimnastyka mięśni, która służy głównie do leczenia uszko- trwania zabiegu, natężenia prądu oraz wielkości elektrod. dzonych mięśni. W przypadku działania na zdrowe mięśnie, Jonoforezę można uzupełnić o efekt podgrzania, co pozwoli, poprawia ich napięcie i siłę, wpływa też korzystnie na obję- aby skóra została lepiej ukrwiona. Taki zabieg nosi nazwę tość tkanki mięśniowej oraz przyczynia się do przyspiesze- termoforezy [11, 32]. nia przemiany materii. Zabiegi te są szczególnie polecane Mezoterapia bezigłowa to nieinwazyjna metoda, w któ- osobom niećwiczącym fizycznie, ze słabo rozwiniętą tkanką rej wprowadza się do skóry właściwej i tkanki podskórnej mięśniową, ze zwiotczeniem mięśni, a także w czasie reha- substancje lecznicze. Wskazaniami do zabiegów są cellulit, bilitacji po urazach i porodzie. Elektrostymulacja jest ważna otyłość, zwiotczenie skóry, rozstępy, zmarszczki, przebar- w leczeniu cellulitu, ponieważ pozwala wzmocnić mięśnie wienia oraz łysienie [29]. Działanie mezoterapii jest proce- i rzeźbić je, a poza tym wpływa na eliminację triglicerydów sem kilkufazowym, na który składają się: aktywny transport przez wykorzystanie ich jako źródła energii [15, 28]. (za pomocą impulsów elektrycznych dochodzi do poszerze- W krioterapii czynnikiem działającym na tkanki jest nia ujść mieszków włosowych, gruczołów łojowych oraz niska temperatura. Stosuje się działanie ogólne (kriokomora) potowych, co umożliwia transport substancji leczniczych i miejscowe. Krioterapię miejscową wykonuje się w celu w głąb skóry), tonizacja mięśni (następuje pobudzenie włó- stymulacji naczyń krwionośnych w problemach z cellulitem, kien mięśniowych i stymulacja produkcji kolagenu), drenaż a czasem przy cerze dojrzałej źle ukrwionej. Pod wpły- limfatyczny (uaktywnienie układu limfatycznego – ułatwie- wem działania niskiej temperatury początkowo następuje nie wydalania produktów przemiany materii, wzmocnienie silne zwężenie drobnych naczyń krwionośnych, a następnie zdolności regeneracyjnych skóry). po ustąpieniu czynnika chłodzącego silna stymulacja naczyń Cellulit – przyczyny, profilaktyka, leczenie 37 krwionośnych i ich rozszerzanie – powstaje miejscowe prze- Przed zabiegiem zaleca się wykonanie peelingu. Pierwszą krwienie [33]. Następuje usunięcie nadmiaru wody z orga- czynnością jest nałożenie kremu z dużą zawartością esen- nizmu, zwiększenie napięcia mięśni oraz przyspieszenie cji aromatycznych w celu pobudzenie przemiany materii. przemiany materii. Obniżenie temperatury ciała powoduje Obszary ciała objęte cellulitem owija się specjalną folią lub skurcz naczyń krwionośnych skóry i tkanki podskórnej, bandażem. Już sam nacisk folii na tkanki oraz naczynia co prowadzi do przemieszczania krwi do głębiej położo- limfatyczne powoduje wzrost ciśnienia w przestrzeniach nych tkanek, zwiększając przepływ krwi przez duże tętnice międzykomórkowych, otwierając zastawki w naczyniach i żyły. Redukcja cellulitu pod wpływem zimnych zabiegów limfatycznych i żylnych. W ten sposób naczynia są przy- jest znacznie intensywniejsza niż w wyniku stosowania gotowane do odprowadzenia płynów wraz z produktami ciepła. Niska temperatura wzmaga czynności wydzielnicze przemiany materii. Efekty widoczne są już po serii kilku nerek, zwiększa napięcie mięśni i przyspiesza przemianę zabiegów. Niewątpliwą zaletą tej metody jest możliwość materii. Ponadto zimne zabiegi działają przeciwzapalnie, jej stosowania również w przypadku współwystępowania przeciwobrzękowo i przeciwkrwotocznie. Dzięki tym wła- żylaków [8]. ściwościom mogą się im poddawać osoby mające problem z rozszerzonymi naczyniami krwionośnymi, żylakami czy też cierpiące z powodu obrzęków [34]. Podsumowanie Masaż to zabieg, który polega na wykonywaniu rękoma specjalnych chwytów, takich jak głaskanie, rozcieranie, Patogeneza cellulitu jest wieloczynnikowa, a lipody- ugniatanie, oklepywanie, wibracja, wałkowanie, wyciskanie strofia obecnie stanowi wyzwanie nie tylko dla współcze- ciała [35]. Wszystkie techniki w masażu klasycznym stosuje snej kosmetologii, a także dla medycyny estetycznej. Aby się wzdłuż przebiegu mięśni naczyń limfatycznych z omi- dokonać najlepszego wyboru metod leczenia, należy pra- nięciem węzłów chłonnych. Masaż jednej części ciała trwa widłowo poznać przyczyny i zdiagnozować rodzaj cellu- 5–10 min, masaż całkowity u zdrowego człowieka 45 min, litu. Trzeba też pamiętać, że poza czynnikami, na które u chorego – 60 min. Podstawowa seria masaży to 10 zabie- bezpośredni wpływ ma lekarz, istnieją także te zależne gów wykonywanych codziennie, zaś w przypadku przewle- wyłącznie od pacjenta. Należą do nich odpowiednio zbi- kłych schorzeń można stosować do 20 zabiegów. W terapii lansowana dieta, systematyczna aktywność fizyczna oraz cellulitu wykonuje się masaż całościowy lub obejmujący systematyczna właściwa pielęgnacja ciała. Zarówno w pro- miejsca dotknięte tą dolegliwością. Jego celem jest zniwe- filaktyce, jak i w leczeniu cellulitu ważna jest wielokierun- lowanie nierówności podskórnych powstałych w wyniku kowa współpraca pacjenta z lekarzem i kosmetologiem. zaburzeń tkanki łącznej i nierównomiernego rozłożenia tkanki tłuszczowej [35]. Efekty modelowania sylwetki i redukcji cellulitu osiąga się poprzez: rozbicie komórek Piśmiennictwo tłuszczowych wskutek mechanicznego pobudzenia tkanki

łącznej, poprawę funkcjonowania układu krążenia, dotle- 1. Bagłaj M.: Sposoby na… cellulit. Ekspert Anti‍Aging. 2006, 3, 8–13. nienie komórek, usuwanie toksyn, zmniejszenie obrzęków, 2. Haneke E.: Cellulite – fakty i mity. Derm Estet. 2006, 3 (44), poprawę jędrności skóry przez stymulację syntezy kolagenu 132–138. i elastyny, rozgrzanie skóry i mięśni wskutek tarcia, zmianę 3. Zegarska B., Woźniak M., Juhnke A., Kaczmarek‍Skamira E., Dzierża- wyglądu skóry, która na skutek lepszego krążenia i mecha- nowski M.: Cellulit (II). Nazewnictwo, definicja, związek występowania z wiekiem, płcią i budową ciała. Derm Estet. 2011, 1 (72), 29–31. nicznego starcia wierzchnich warstw naskórka staje się bar- 4. Fey H., Petsitis X.: Słownik kosmetyczny. Medpharm, Wrocław 2011, dziej promienna, gładsza oraz uzyskuje lepszy koloryt [36]. 40–41. Drenaż limfatyczny jest specjalnym masażem uspraw- 5. Katz B.E., Sadick N.S.: Modelowanie sylwetki. Elsevier Urban & Partner, niającym krążenie limfy. Polega na stymulacji limfy metodą Wrocław 2011, 1–235. ugniatania oraz powolnego i łagodnego pompowania ręcz- 6. Jaroszewska B.: Kosmetologia. Wyd. Atena, Warszawa 2008, 259–262. nego. Pozwala na szybszą eliminację złogów i zanieczysz- 7. Martini M.C., Placek W.: Kosmetologia i farmakologia skóry. PZWL, czeń, poprawia krążenie, zmniejsza obrzęki [8, 28, 35]. Warszawa 2007, 300–308. Wspomaga terapię i profilaktykę cellulitu oraz stanowi przy- 8. Dylewska‍Grzelakowska J.: Kosmetyka stosowana. WSiP, Warszawa gotowanie do innych zabiegów z zakresu medycyny este- 1999, 224–280. tycznej i kosmetycznych. Drenaż, który pomaga w usuwaniu 9. Białynicki‍Birula R., Barancewicz‍Łosek M., Baran E., Kuliś ‍‑Orzechowska R.: Ocena przeciwcellulitowego działania prepara- mikroobrzęków, poprawia cyrkulację płynów i metabolizm tów na bazie wyciągów borowinowych. Derm Estet. 2004, 3 (32), w tkankach powinien być nieodłączną częścią wielokierun- 155–159. kowej terapii cellulitu. Niektórzy terapeuci wykorzystują 10. Nowicka D.: Dermatologia. Podręcznik dla studentów kosmetologii. działanie drenażu w połączeniu z innymi terapiami, np. Górnicki Wyd. Med. Wrocław 2007, 136. z mezoterapią, metodami farmakologicznymi oraz wysił- 11. Rossi A.B., Vergnanini A.L.: Cellulit – praca przeglądowa (2). Derm Estet. 2002, 1 (18), 4–10. kiem fizycznym [37, 38]. 12. Vincent C., Szubert M., Dębowska R., Bazela K., Eris I., Różański L. Body wrapping (szczelne owijanie ciała, bandażowa- et al.: Zastosowanie termografii w diagnostyce cellulitu. Derm Estet. nie) polega na aromaterapii i bandażowaniu obciskającym. 2006, 2 (43), 85–89. 38 Katarzyna Janda, Anna Tomikowska

13. Pieniążkiewicz J.M.: Cellulit – profilaktyka i zwalczanie. Współpra- 26. Sainio E.L., Rantanen T., Kanerva L.: Składniki i bezpieczeństwo ca kosmetologa z lekarzami różnych specjalizacji. Raabe, Warszawa kremów „antycellulitowych”. Derm Estet. 2002, 2 (19), 90–91. 2006, 3–13. 27. Murad H.: Precz z cellulitem. Klub dla Ciebie, Warszawa 2007, 216. 14. Załęska‍Żyłka I.: Cellulit jako problem medyczny. Probl Hig Epidemiol. 28. Chardonneau J.M.: Cellulit jaka strategia? Cabines. 2010, 38, 34–36. 2008, 89 (4), 487–491. 29. Adamski Z., Kaszuba A.: Dermatologia dla kosmetologów. Elsevier 15. Kaniewska M.: Kosmetologia. Podstawy. WSiP, Warszawa 2011, 186–193. Urban & Partner, Wrocław 2010. 16. Goldberg D.J.: Lasery i światło. T. II. Elsevier Uban & Partner, Wro- 30. Zdziebko‍Zięba M.: Skuteczna walka z cellulitem. Le Nouvelles cław 2011, 93–104 Esthetique & Spa. 2008, 3 (59), 38–41. 17. Pokładowska‍Kielan E.: Cellulit wróg rozpracowany. Le Nouvelles 31. Peters I.B.: Kosmetyka. REA, Warszawa 2002, 393. Esthetique & Spa. 2009, 2 (64), 22–25. 32. Zarębska A.: Uderz w cellulit… falą ultradźwiękową. Medycyna 18. Woźniak M., Zegarska B., Kaczmarek‍Skamira E., Śliwińska J., Estetyczna i Anti‍Aging. 2009, 2, 58–60. Zegarski T.: Cellulit (III). Patogeneza. Derm Estet. 2011, 3 (74), 148–150. 33. Goliszewska A., Gromek M., Padlewska K., Smolińska M., Sobolewska E., 19. Rapetti L.: Cellulit a hormony. Cabines. 2008, 26, 26–31. Witkowska D.: Kosmetologia pielęgnacyjna. WSZKiPZ, Warszawa 20. Noszczyk M.: Kosmetologia pielęgnacyjna i lekarska. PZWL, Warszawa 2010, 124–145. 2011, 192–288. 34. Zdziebko‍Zięba M.: Zimna walka z cellulitem. Salon i Elegancja – 21. Kociemba B.: Cellulit – czym jest i jak z nim walczyć? Dermatologia Kosmetik International. 2007, 8–9 (158), 18–21. i Uroda. 2007, 3–4. 35. Kasprzak W., Mańkowska A.: Fizjoterapia w kosmetologii i medycynie 22. Weiss T.: Najnowsze metody zwalczania cellulitu: lipodemia, przemiana estetycznej. PZWL, Warszawa 2010, 158–169. materii, limfodemia. Klub dla Ciebie, Warszawa 2009, 96. 36. Bury D.: Masaż odchudzający i antycellulitowy. Cabines. 2008, 30, 23. Casademunt J.: Naturalne sposoby zwalczania cellulitu. Bellona, War- 10–11. szawa 2007, 148. 37. Kamińska A.: Terapie antycellulitowe pod lupą. Cabines. 2008, 27, 24. Raisin L.: Pokonać cellulit. Wiedza i Życie, Warszawa 200, 153. 18–19. 25. Kowalczyk B.: Surowce roślinne przeciwko cellulitowi. Panacea. 2007, 38. Konkol J.: Masaż antycellulitowy. Delikatny i skuteczny. Beauty Forum 2 (19), 20–22. Polska. 2012, 1–55. ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2014, 60, 1, 39–46

Przemysław J. Kotyla

Plejotropowe działanie inhibitorów 3-hydroksy‑3-metylo-glutarylo-koenzymu A (statyn). Potencjał leczniczy w układowych chorobach tkanki łącznej*

Pleiotropic activity of 3‑hydroxy‑3-methyl-glutharyl-coenzyme A inhibitors (statins). Therapeutic potential in connective tissue diseases

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach ul. Ziołowa 45/47, 40-635 Katowice Kierownik: prof. dr hab. n. med. Eugeniusz Kucharz

Summary na syntezę cholesterolu, nazywa się niekiedy efektem plejo tropowym. Działanie te obejmuje takie zjawiska, jak: immu- 3 ‍ H y d r o x y ‑ 3 ‍ M e t h y l ‍ G l u t h a r y l ‍ C o e n z y m e A r e d u c t - nomodulację, działanie przeciwzapalne oraz restytucję czyn- ase inhibitors, known as statins, form a group of chemical ności śródbłonka. compounds that are characterized by the ability to inhibit cholesterol synthesis. Statins have proved their efficacy as H a s ł a: statyny – czynność immunomodulacyjna – dzia- potent drugs in the primary and secondary prevention of łanie plejotropowe. cardiovascular events. It has also been shown that the therapeutic effects of statins go beyond reduction of cholesterol level. These properties, which are separate from the influ- Budowa i znaczenie biologiczne statyn ence on cholesterol synthesis, are sometimes called the pleiotropic effect. This effect comprises immunomodulation, an Inhibitory 3-hydroksy-3-metylo-glutarylo-koenzymu A anti‍inflammatory effect, and endothelial function recovery. (HMG‍ CoA), zwane powszechnie statynami, to grupa związków o różnej budowie chemicznej, której wspólną K e y w o r d s: statins – immunomodulatory activity – cechą jest zdolność do blokowania reduktazy HMG‍CoA, pleiotropic effect. kluczowego enzymu na szlaku syntezy cholesterolu. Zaha- mowanie aktywności reduktazy HMG‍CoA doprowadza do zablokowania wytwarzania mewalonianu, podstawowego Streszczenie substratu do wytwarzania cholesterolu [1]. Po wprowadzeniu na rynek farmaceutyczny statyny Inhibitory 3‑hydroksy‑3-metylo-glutarylo-koenzymu szybko stały się podstawową grupą leków w leczeniu zabu- A, zwane statynami, stanowią grupę związków chemicz- rzeń gospodarki lipidowej, a ich powszechne zastosowanie nych charakteryzujących się zdolnością do zahamowania spowodowało terapeutyczną rewolucję, przynosząc poprawę syntezy cholesterolu. Statyny wykazały swoją skuteczność rokowania w schorzeniach układu sercowo‍naczyniowego, w prewencji pierwotnej i wtórnej chorób układu sercowo potwierdzoną w licznych badaniach klinicznych [2]. Ten ‍‑naczyniowego. Wykazano jednakże, że działanie statyn korzystny efekt leczniczy wiązano początkowo z samym wykracza poza zdolność do zmniejszania stężenia chole- obniżeniem cholesterolu i normalizacją struktury jego frak- sterolu. Właściwości te, które nie zależą od wpływu statyn cji. Z czasem zaobserwowano jednak, że korzystny efekt

* Praca została sfinansowana ze środków na rozwój nauki w latach 2009–2012 jako grant badawczy nr NN 402 2671 36. 40 Przemysław J. Kotyla leczniczy nie daje się wytłumaczyć tylko i wyłącznie eli- polega na przyłączaniu reszt izoprenylowych pochodzących minacją jednego czynnika ryzyka – cholesterolu. Co wię- z pirofosforanu farnezylu i geranylogeranylo pirofosforanu. cej, korzystne działanie lecznicze wyprzedza obserwowane Wzbogacenie białek G o resztę izoprenylową umożliwia im znacznie później zmniejszenie stężenia cholesterolu [3]. zakotwiczenie w błonie komórkowej i przeniesienie sygnału Zahamowanie aktywności reduktazy HMG‍CoA dopro- regulatorowego do wnętrza komórki. Obecnie znanych jest wadza do zmniejszenia syntezy cholesterolu w wątrobie. Dla 8 podrodzin białek regulatorowych G. Pośród nich najle- przywrócenia homeostazy cholesterolu, komórki, a zwłaszcza piej zbadane i zapewne najważniejsze są GTP‍azy należące hepatocyty, zwiększają ekspresję receptorów dla cząsteczek do rodzin Ras i Rho [8]. Wśród białek należących do podro- lipoprotein o małej gęstości (LDL) na swojej powierzchni. dziny Rho najlepiej scharakteryzowano dotychczas białka Doprowadza to do wzrostu wchłaniania cząsteczek LDL Rho, Rac oraz Cdc42. Białka te uczestniczą w takich pro- przez wątrobę i zmniejszenia stężenia cholesterolu w organi- cesach, jak: regulacja aktyny cytoszkieletu, polaryzacja zmie. Równocześnie dochodzi do zmian w stężeniu innych komórkowa, czynność i aktywność mikrotubul komórko- klas lipoprotein, zwiększenia stężenia lipoprotein o dużej wych oraz regulacja cyklu komórkowego. gęstości (HDL), zmniejszenia stężenia triglicerydów oraz Potranslacyjna aktywacja białek Ras polega na przyłą- zmian w stężeniu apolipoprotein. Zmniejszenie stężenia czeniu reszty farnezylowej do gotowej proteiny. Białka Ras LDL w osoczu powoduje zahamowanie postępu miażdżycy, są niezbędne do transmisji i transdukcji do jądra komór- a w niektórych sytuacjach prowadzi nawet do regresji zmian kowego sygnałów pochodzących od pobudzanych przez miażdżycowych. Obniżenie stężenia cholesterolu jest więc czynniki wzrostu receptorów kinaz tyrozynowych. Sygnały bez wątpienia jednym z podstawowych mechanizmów lecz- komórkowe przenoszone są przez białka Ras i powodując niczego działania statyn [4]. Zmniejszenie stężenia chole- aktywację kinazy proteinowej aktywowanej miogenem sterolu nie tłumaczy jednak wszystkich terapeutycznych (MAPK), umożliwiają regulację tak ważnych zjawisk fizjo- skutków działania leku. Liczne dowody kliniczne zgro- logicznych, jak proliferacja i różnicowanie komórek mięśni madzone w ostatnich latach podkreślają istotne rozbieżno- gładkich [9]. Białka Ras uczestniczą ponadto w takich pro- ści pomiędzy nieznaczną regresją zmian miażdżycowych cesach, jak: organizacja cytoszkieletu komórkowego, nada- w ścianach tętnic a niewspółmiernie dużą poprawą kliniczną, wanie kształtu komórce, migracja, wydzielanie i namna- charakteryzującą się wyraźną redukcją częstości wystę- żanie komórek. powania incydentów sercowo‍naczyniowych [5]. Ponadto, Odmiennie do białek Ras białka Rho do swej aktywa- poprawa kliniczna w następstwie stosowania statyn poja- cji wymagają przyłączenia geranylogeranylo trójfosforanu. wia się względnie szybko, a stopień zmniejszenia często- W komórkach mięśni gładkich aktywacja białek Rho uwraż- ści występowania incydentów naczyniowych jest niewspół- liwia mięśnie ścian naczyniowych na działanie jonów wap- miernie duży w porównaniu do obserwowanego niekiedy nia, wzmacniając skurcz naczynia, oraz nasila fosforylację umiarkowanego wpływu na stężenie cholesterolu. Wskazuje łańcuchów lekkich miozyny, co doprowadza do wytworzenia to na występowanie innych, niezależnych od zmian stężenia miejscowych kompleksów adhezyjnych. Działając wspól- cholesterolu, mechanizmów działania statyn. To zróżnico- nie, białka Rho i Rac uczestniczą w przenoszeniu sygnałów wane, wielokierunkowe działanie statyn nazywane jest nie- proliferacyjnych aktywowanych płytkowym czynnikiem kiedy efektem plejotropowym [6]. Nazwa ta jest nieco kon- wzrostu (PDGF). Działanie PDGF na mięśnie gładkie dopro- trowersyjna, ponieważ zwłaszcza w modelach in vivo trudno wadza do ich pobudzenia i namnażania. W białkach Rho jest oszacować, w jakim stopniu dany efekt kliniczny zależny podlegających działaniu inhibitorów HMG‍CoA zabloko- jest od zmian stężenia cholesterolu, a w jakim od innych wany jest proces izoprenylacji, w efekcie czego uniemoż- mechanizmów, jako że samo zmniejszenie stężenia chole- liwiony jest ich ruch do błony komórkowej. Zachodzi więc sterolu przynosi wiele patofizjologicznych następstw. kumulacja białek Rho, które łączą się ze swoją efektorową Zmniejszenie stężenia mewalonianu w następstwie kinazą ROCK1. Kompleks RhoA–kinaza ROCK1 pozostaje zablokowania reduktazy HMG‍CoA powoduje zahamo- we wnętrzu cytozolu, kinaza ROCK1 nadal pozostaje nie- wanie wytwarzania nie tylko cholesterolu, ale także innych aktywna, gdyż do jej uczynnienia potrzebna jest związana związków pośrednich na szlaku jego syntezy. Obserwuje z błoną kaspaza‍3 [10]. W warunkach działania inhibitorów się m.in. znaczne zmniejszenie stężenia pośrednich sub- HMG‍CoA unieruchomienie kinazy ROCK1 we wnętrzu stratów dla syntezy cholesterolu – pirofosforanu farnezylu cytozolu zapobiega jej aktywacji przez kaspazę. Aktywa- oraz pirofosforanu geranylu [7]. Związki te uczestniczą cja białek Rac powoduje następową aktywację oksydazy w procesie izoprenylacji wewnątrzkomórkowych białek dwunukleotydu nikotynoadeninowego NADPH, będą- sygnałowych (białek G), odpowiadających za takie procesy cej podstawowym źródłem wolnych rodników tlenowych fizjologiczne, jak: wzrost, różnicowanie komórek, sygna- w ścianie naczyniowej [11]. Wolne rodniki tlenowe dopro- lizacja międzykomórkowa i apoptoza. Procesowi prenyla- wadzają do uszkodzenia czynności śródbłonka naczynio- cji podlega ponad 100 różnych białek i związków. Wśród wego. Zwiększenie produkcji wolnych rodników w ścia- nich istotną rolę odgrywa izoprenylacja 40 białek sygna- nie naczyniowej jest obok proliferacji mięśni gładkich pod łowych G. Białka te są małymi monomerycznymi GTP wpływem PDGF jednym z mechanizmów powstawania ‍‑azami wiążącymi guaninę. Regulacja czynności białek G zmian miażdżycowych. DZIAŁANIE STATYN W UKŁADOWYCH CHOROBACH TKANKI ŁĄCZNEJ 41

Zjawiska immunologiczne dojrzewanie limfocytów Th w kierunku populacji Th1 lub w czasie leczenia statynami Th2 [13]. W następstwie działania statyn zaobserwowano wyraźny wzrost sekrecji przeciwzapalnie działających cyto- Przeprowadzone w ostatnich latach badania kliniczne kin IL‍4, IL‍5 oraz IL‍10 oraz przesunięcie różnicowania i eksperymentalne wykazały, że terapeutyczny potencjał komórek T w kierunku odpowiedzi Th2 zależnej [14, 15]. statyn wykracza poza ramy zmian biochemicznych i czynno- Zmianom w sekrecji cytokin towarzyszy równoczesne ściowych komórek. Uważa się od niedawna, że statyny wyka- zwiększenie fosforylacji (aktywacji) sygnałowego przekaź- zują działanie modulujące i przeciwzapalne, które można nika aktywacji transkrypcji 6 (STAT‍6), który uczestniczy wykorzystać w leczeniu chorób autoimmunizacyjnych. w zależnej od IL‍4 transformacji komórek Th do limfocytów Th2. Równocześnie obserwuje się zahamowanie fosforylacji Anergia limfocytów T innego przekaźnika – STAT‍4, koniecznego do wywoływa- Jednym ze sposobów uzyskania tolerancji immunolo- nej przez IL‍12 transformacji limfocytów pomocniczych gicznej jest wywołanie anergii limfocytów T, a więc pozba- w kierunku odpowiedzi Th1. Powoduje to następowy spadek wienie ich aktywności immunologicznej. Uzyskanie aner- syntezy i wydzielania typowych cytokin pozapalnych TNF‍α, gii może być zrealizowane m.in. poprzez zablokowanie IL‍2, IL‍12 oraz INFγ. Efektem zmian profilu cytokinowego klonalnej ekspansji limfocytów i zablokowanie sygnałów jest przełączenie odpowiedzi Th1 do Th2 [16, 17]. Stoso- kostymulujących. wanie statyn powoduje równoczesne zwiększanie ekspresji Innym mechanizmem ograniczenia czynności limfo- łączącej się z białkiem GATA proteiny‍3 (GATA binding cytów T jest zahamowanie ich migracji i zdolności prze- protein‍3) – czynnika transkrypcyjnego zaangażowanego nikania do ogniska zapalnego. Przyjmuje się powszechnie, w różnicowanie komórek Th2 [18]. Efekt ten jest dodatkowo że zmniejszenie migracji limfocytów zachodzić może za wzmacniany poprzez supresję czynnika jądrowego kappa sprawą zaburzeń integralności cytoszkieletu i aktywności B (NF‍κB) oraz T bet, silnych czynników uczestniczących mikrotubul wewnątrzcytoplazmatycznych, których pra- w transformacji limfocytów do odpowiedzi Th1 zależnej [19]. widłowe działanie regulowane jest przez izoprenylowane Nie wszystkie statyny posiadają zdolność do zmiany białka G. Zdolność rozpoznania antygenu przez limfocyt T profilu limfocytów T. W badaniu przeprowadzonym przez spowodowana jest utworzeniem synapsy pomiędzy recepto- Leung i wsp. w modelu zapalenia stawu indukowanym kola- rem limfocyta T (TCR) a antygenem prezentowanym w kon- genem wykazano, że symwastatyna hamuje odpowiedź tekście molekuły MHC klasy II. Wykazano, że zahamo- Th1 zależną, nie nasilając przy tym odpowiedzi Th2 [20]. wanie izoprenylacji białek G (Ras i Rac) zaburza szlak Co więcej, część statyn w ogóle nie wywołuje efektu lecz- przekazywania sygnału pochodzącego z TCR do wnętrza niczego, co wykazano, porównując działanie symwasta- komórki i w efekcie hamuje aktywację komórki T [12]. tyny, atorwastatyny i rosuwastatyny w innym modelu eks- Zmiany w czynności białek G prowadzą także do innych perymentalnego zapalenia stawów wywoływanym przez głębokich przekształceń układu immunologicznego. Białka kolagen. Nie jest do końca jasne, dlaczego atorwastatyna Ras kontrolują dojrzewanie i rearanżację łańcuchów recep- i rosuwastatyna pozbawione są korzystnego działania w tym tora TCR, podczas gdy białko Cdc42 odgrywa kluczową modelu zapalenia stawów. Rozbieżności w zmianie profilu rolę w polaryzacji komórek T do komórek prezentujących limfocytów T pomocniczych wykazano także w innych antygen, uczestnicząc równocześnie w migracji limfocytów modelach zapalenia. W doświadczalnym modelu zapale- wywoływanej chemokinami. Przedłużone stosowanie stania tęczówki i siatkówki lowastatyna oraz atorwastatyna tyn doprowadza ponadto do zmian w składzie lipidowym korzystnie ograniczały stan zapalny, zmniejszając prolife- błony komórkowej, swoistej płaszczyzny, w której zawie- racje i naciek z komórek T, nie powodując przy tym zmiany szone są przekaźnikowe i regulatorowe molekuły. Zmiany profilu limfocytów T pomocniczych do Th2 [21]. W modelu te doprowadzają do wadliwej czynności bądź do niewłaści- toczniowego zapalenia nerek u myszy w zależności od dawki wego pozycjonowania tych molekuł, co w istotny sposób i drogi podania atorwastatyna zmniejszała aktywność cho- zmienia ich stan funkcjonalny. roby lub pozostawała bez wpływu na nią [22]. Jednakże nawet w przypadku braku leczniczego działania obserwo- Modulacja odpowiedzi Th1 i Th2 wano zmianę profilu cytokinowego charakterystycznego Limfocyty T pomocnicze można podzielić, w zależno- dla odpowiedzi Th2 zależnej. ści od profilu cytokinowego, na dwie grupy. Limfocyty Th1 wydzielają głównie czynnik martwicy nowotworu (TNF‍α) Cząsteczki adhezyjne leukocytów oraz interferon gamma (IFN‑γ) i są odpowiedzialne za reak- Przyjmuje się, że śródbłonek naczyniowy odgrywa cje odporności typu komórkowego. W odróżnieniu od nich istotną rolę w procesach zapalnych i pośredniczy w sze- limfocyty Th2 wydzielają głównie interleukinę 4 (IL‍4), IL‍5, regu zjawisk o podłożu autoimmunizacyjnym. Interakcja IL‍10 i odpowiadają za stymulowanie komórek B do pro- pomiędzy śródbłonkiem a komórkami odpornościowymi dukcji specyficznych przeciwciał. Różnicowanie komórek T zaczyna się od zbliżenia, a następnie przylegania leukocytu pomocniczych zachodzi pod wpływem szeregu cytokin. do ściany naczyniowej. Proces ten regulowany jest poprzez W zależności od środowiska cytokinowego, możliwe jest precyzyjną ekspresję molekuł adhezyjnych na powierzchni 42 Przemysław J. Kotyla

śródbłonka. Jedną z ważniejszych cząsteczek adhezyj- jest zmniejszenie ekspresji receptorów chemokinowych nych uczestniczących w procesie przylegania, a następ- na powierzchni komórek B, limfocytów T i makrofagów. nie przenikania przez ścianę naczyniową krwinek białych (a w szczególności limfocytów T) jest integryna b (LFA‍1, Wpływ statyn na populacje limfocytów T CD11a‍CD18) [23]. Prezentowana na powierzchni wszyst- Działanie statyn nie ogranicza się wyłącznie do modulo- kich krwinek białych LFA‍1 przyłączając się do cząsteczki wania zależnej od izoprenylacji białek G regulacji czynności ICAM1 (CD54), prezentowanej na powierzchni śródbłonka, komórek immunokompetentnych. Dostępne wyniki badań umożliwia przyleganie, a następnie przenikanie przez ścianę laboratoryjnych wskazują na supresyjne działanie statyn naczynia limfocytów T. Zjawisko to jest częścią prawi- na podgrupę limfocytów T uczestniczących w przewlekłych dłowej odpowiedzi immunologicznej. Interakcja LFA‍1/ procesach zapalnych. Populacja komórek T CD4+CD28null ICAM‍1 odgrywa istotną rolę w takich zjawiskach o podłożu jako szczególny podtyp limfocytów T znajdowana jest immunologicznym, jak łuszczyca, reumatoidalne zapale- u chorych z przewlekłymi procesami zapalnymi, takimi nie stawów czy odrzucanie przeszczepu [24]. Przyłączenie jak: reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina układowa LFA‍1 do cząsteczki ICAM‍1 jest równocześnie źródłem czy stwardnienie rozsiane [28, 29]. Nadmierna ekspresja tej bodźców kostymulacyjnych dla komórek T, niezależnych populacji powiązana jest z gorszym rokowaniem, związanym od cząsteczki CD28. W czasie ich aktywacji zmniejsza się zwłaszcza z nasileniem procesów miażdżycowych i przed- ilość antygenu potrzebna do aktywacji komórki T. Pato- wczesną śmiertelnością sercowo‍naczyniową. U chorych fizjologiczne znaczenie szlaku aktywacji LFA‍1/ICAM‍1 na reumatoidalne zapalenie stawów populacja limfocytów T czyni z niego potencjalny cel interwencji terapeutycznych CD4+CD28null częściej występuje u chorych z aktywną, wie- zmierzających do ograniczenia (wyeliminowania) procesu lostawową postacią choroby oraz u chorych ze zmianami zapalnego lub autoimmunizacji [25]. Wśród licznych inhibi- pozastawowymi. Równocześnie zaobserwowano, że statyny torów interakcji LFA‍1/ICAM‍1 znalazły się również statyny. nasilając apoptozę limfocytów T CD4+CD28null, powodują Zjawisko blokowania czynności molekuły LFA‍1 wykazano zmniejszenie populacji autoreaktywnych limfocytów T [30]. po raz pierwszy dla lowastatyny. Miejsce allosterycznej Działanie to zaobserwowano u chorych z niestabilną chorobą zmiany konformacji cząsteczki LFA‍1 nazwano miejscem wieńcową. Znaczenie populacji limfocytów T CD4+ CD28null L (L‍site) od nazwy pierwszej statyny – lowastatyny, która w rozwoju i podtrzymywania procesu zapalnego w prze- blokowała centrum aktywne receptora. Wkrótce właściwość biegu reumatoidalnego zapalenia stawów potwierdzono blokowania cząsteczki LFA‍1 potwierdzono także u innych także u chorych leczonych inhibitorami TNF‍α. W trakcie inhibitorów HMG‍CoA, poza prawastatyną [26]. agresywnego leczenie choroby infiksimabem zaobserwowano zmniejszenie aktywności choroby, której towarzyszyła Migracja leukocytów normalizacja ilości autoreaktywnych limfocytów [31]. Zjawisko zmniejszania ekspresji cząsteczek adhezyj- W ostatnich latach w rozwoju schorzeń o podłożu auto- nych wykazano także dla takich molekuł adhezyjnych, jak immunizacyjnym podnosi się także znaczenie innej popu- VCAM, ICAM‍1, P i E selektyna. Mechanizmy działania lacji limfocytów T CD4+ CD25++, czyli tzw. limfocytów T statyn na wymienione cząsteczki adhezyjne nie są tak jed- regulatorowych (Treg). Limfocyty te charakteryzują się nolite jak w przypadku LFA‍1 i obejmują m.in. hamowa- obecnością na swojej powierzchni łańcucha alfa receptora nie aktywacji kinaz Rho, regulację stężenia tlenku azotu, dla IL‍2 (CD25) oraz trankrypcyjnego czynnika Foxp3, czy zmniejszanie ekspresji genów kodujących wybrane który z jednej strony reguluje czynność supresyjną lim- cząsteczki adhezyjne. W przypadku VCAM‍1 wykazano, focytów Treg, z drugiej natomiast uczestniczy w regulacji że ekspresja cząsteczek na powierzchni śródbłonka naczy- aktywności wielu genów, w tym dla IL‍2, IFN‍γ CD25, niowego mózgu regulowana jest przez zahamowanie kinazy CTLA ‍ 4 [32]. W chorobach o podłożu autoimmunizacyj- 3 fosfatydyloinozytolu sprzężonej z czynnikiem jądrowym nym potwierdzono rolę defektu komórek regulatorowych, NF‍κB. Zahamowanie tego szlaku powoduje wyraźne ogra- co sprzyja powstawaniu i rozwojowi schorzeń z autoagresji. niczenie migracji monocytów przez barierę śródbłonka [27]. Zastosowanie atorwastatyny u chorych z chorobą wieńcową Zahamowanie czynności białek G w następstwie zastoso- powoduje zwiększenie populacji limfocytów Treg. Niewiele wania statyn doprowadza do zmian strukturalnych i czyn- wiadomo o wpływie poszczególnych statyn na stan czynno- nościowych w zakresie aktyny i mikrotubul komórkowych, ściowy populacji T regulatorowej. Wyniki jedynej dostępnej powodując zmiany w motoryce leukocytów. Upośledzeniu dotychczas pracy z atorwastatyną wskazują na korzystny ulega zwłaszcza chemotaksja komórek, która regulowana efekt leku stosowanego u chorych na reumatoidalne zapa- jest m.in. przez szereg chemokin oraz białko CDc42. Blo- lenie stawów. W efekcie zastosowania statyny zaobserwo- kada tego białka powoduje utratę ruchu leukocytu wzdłuż wano restytucję czynności limfocytów Treg z równocze- gradientu chemokinowego, w efekcie czego ruch leukocytu snym zmniejszeniem aktywności procesu zapalnego [33]. staje się nieskoordynowany i chaotyczny. Zablokowanie czynności innego białka – Rac doprowadza do całkowi- Limfocyty Th17 tego porażenia ruchu leukocytu. Innym poziomem działa- Opisanie na przełomie lat 80. i 90. ubiegłego wieku nia statyn na migrację komórek układu odpornościowego podziału odpowiedzi T komórkowej na odpowiedź Th1 i Th2 DZIAŁANIE STATYN W UKŁADOWYCH CHOROBACH TKANKI ŁĄCZNEJ 43 zależną nie objęło całego spektrum odpowiedzi cytokin odpowiedzi pierwotnej i wtórnej. Statyny posiadają zdol- w stanach zapalenia, chorób z autoagresji i obrony przed ność do hamowania indukowanej przez IFN‍γ ekspresji drobnoustrojami. Odkrycie trzeciej subpopulacji, charakte- cząsteczek MHC II na powierzchni komórek prezentujących ryzującej się zdolnością do syntezy i wydzielania 6 cytokin antygen (APC), co zaburza prezentację antygenu komór- należących do rodziny interleukin 17 (IL‍17 A‍F), pomogło kom CD4+. Jednym z mechanizmów zahamowania pre- lepiej zrozumieć procesy zapalne zachodzące w organizmie, zentacji MHC II na powierzchni komórki jest zmniejszenie zwłaszcza te związane z przewlekłą odpowiedzią zapalną aktywności indukowanego przez IFN‍γ promotora IV (pIV) oraz zjawiskami o charakterze autoimmunizacji. Zahamowa- transaktywatora klasy II (CIITA) regulującego aktywność nie izoprenylacji białek G powoduje bowiem istotne zmiany genów dla MHC II [36]. Aktywacja CIITA przez IFN‍γ w funkcjonowaniu populacji limfocytów Th17. W następ- wymaga aktywacji również GTP‍azy Rac1 – białka G, któ- stwie stosowania symwastatyny obserwuje się zahamowanie rego aktywność można zablokować statyną. Wkrótce po tym różnicowania limfocytów w kierunku komórek Th17 oraz wykazano zdolność statyn do hamowania innego promotora nasilenie różnicowania subpopulacji komórek Treg [34]. ekspresji CIITA – promotora I (PI). Wskazuje to na poten- Zjawiska te powodują zahamowanie procesów zapalnych cjalne możliwości statyn do blokowania wszystkich indu- i sprzyjają uzyskaniu immunotolerancji. Biorąc pod uwagę kowanych przez INF‍γ promotorów MHC II. Stwierdzono znaczenie, jakie obecnie przypisuje się limfocytom Th17 równocześnie, że statyny posiadają zdolność do hamowa- w sterowaniu procesami z autoagresji, takimi jak toczeń, nia czynnika transkrypcyjnego STAT (signal transducer twardzina układowa czy reumatoidalne zapalenie stawów, and activator of transcription), co powoduje zablokowanie wskazuje to na poważny immunomodulujący potencjał sta- transkrypcyjnego programu genu CIITA [37]. Supresyjny tyn w leczeniu chorób o podłożu autoimmunizacyjnym [35]. wpływ statyn na ekspresję MHC II ogranicza się jedynie do komórek, w których ekspresja antygenów MHC II induko- Wpływ statyn na ekspresję antygenów MHC wana jest przez czynniki zapalne – głównie INF‍γ. Komórki, Liczne badania in vitro wskazują na udział statyn które prezentują MHC w sposób konstytutywny (niezależny w modulowaniu ekspresji antygenów głównego układu od indukowania czynnikami zapalnymi), nie podlegają regu- zgodności tkankowej I i II klasy (MHC I i MHC II). Bio- lacji przez statyny. Inny postulowany mechanizm wpływu rąc pod uwagę zasadniczą rolę, jaką odgrywają te mole- statyn na ekspresję antygenów MHC II polega na zmianie kuły w procesie prezentacji antygenu, zmiana ich ekspre- struktury powierzchni błony komórkowej, komórek posia- sji pod wpływem statyn może powodować modulowanie dających na swej powierzchni antygeny MHC II. Zmiany

Ryc. 1. Wpływ statyn na ekspresję cząstek kostymulujących 44 Przemysław J. Kotyla

stężenia cholesterolu, jednego z podstawowych składników Wpływ statyn na czynność układu immunologicznego błony komórkowej, doprowadzają do wystąpienia zakłóceń nie ogranicza się wyłącznie do osób z hipercholesterolemią, w obrębie mikrodomen związanych z MHC II. Ponadto, a obecny jest również u chorych z układowymi chorobami zmiany w składzie lipidowym błony komórkowej zaburzają tkanki łącznej oraz wszędzie tam, gdzie proces zapalny sta- procesy związane z transportem, prezentacją i degradacją nowi patofizjologiczne podłoże zmian chorobowych. Zasto- białek MHC na powierzchni komórki. sowanie statyn wydaje się szczególnie zasadne u chorych Wpływ statyn na ekspresję MCH I klasy nie jest tak reumatologicznych. Leki te wykazują korzystny wpływ jednoznaczny, jak w przypadku MHC II. Dostępne wyniki na układ immunologiczny i ich zastosowanie powoduje badań wskazują zarówno na hamujący, jak i pobudzający wystąpienie łagodnej immunosupresji mogącej korzystnie wpływ statyn na ekspresje MHC I. Rozbieżności wyników oddziaływać na aktywność procesu zapalnego. spowodowane są najpewniej różnymi liniami komórkowymi W większości zapalnych chorób układu ruchu poważ- użytymi do badań oraz zastosowaniem różnych stężeń leku. nym wyzwaniem dla leczącego lekarza jest nie tylko zmniej- Nie można wykluczyć także odmiennego wpływu różnych szenie aktywności procesu chorobowego, ale wyelimino- statyn na ten parametr. Dla przykładu, atorwastatyna nie wanie bądź co najmniej ograniczenie odległych następstw, wykazuje wpływu na ekspresję MHC I klasy, podczas gdy takich jak przyspieszona miażdżyca. symwastatyna redukuje zarówno indukowaną przez IFN‍γ, jak i konstytutywną ekspresję MCH I. Piśmiennictwo Wpływ statyn na ekspresje cząsteczek kostymulujących Uzyskanie efektywnej odpowiedzi immunologicznej 1. Goldstein J.L., Brown M.S.: Regulation of the mevalonate pathway. wymaga wytworzenia synapsy immunologicznej pomiędzy Nature. 1990, 343 (6257), 425–430. receptorem komórki T z jednej strony a antygenem prezen- 2. Downs J.R., Clearfield .,M Tyroler H.A., Whitney E.J., Kruyer W., towanym w kontekście molekuły MHC II na powierzchni Langendorfer A. et al.: Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis komórki prezentującej antygen (APC) z drugiej. Pełna Prevention Study (AFCAPS/TEXCAPS): additional perspectives on tolerability of long‍term treatment with lovastatin. Am J Cardiol. odpowiedź immunologiczna wymaga ponadto obecności 2001, 87 (9), 1074–1079. dodatkowego sygnału wywołanego połączeniem molekuł 3. Tsiara S., Elisaf M., Mikhailidis D.P.: Early vascular benefits of statin kostymulujących na powierzchni limfocytu T i APC. Czą- therapy. Curr Med Res Opin. 2003, 19 (6), 540–556. steczka CD40 zlokalizowana na powierzchni APC, komó- 4. Watts G.F., Burke V.: Lipid‍lowering trials in the primary and secondary rek śródbłonka, komórek B, łączy się ze swoim ligandem prevention of coronary heart disease: new evidence, implications and outstanding issues. Curr Opin Lipidol. 1996, 7 (6), 341–355. cząsteczką CD40L (CD154) prezentowaną na powierzchni 5. Superko H.R., Krauss R.M.: Coronary artery disease regression. Con- limfocytu T. Połączenie to odgrywa istotną rolę we wzmac- vincing evidence for the benefit of aggressive lipoprotein management. nianiu sygnałów przenoszonych przez receptor limfocytu T Circulation. 1994, 90 (2), 1056–1069. oraz nasila różnicowanie efektorowych komórek T. Dodat- 6. Takemoto M., Liao J.K.: Pleiotropic effects of 3‍hydroxy‍3‍methylglutaryl kowo stymulacja cząsteczki CD40 powoduje ekspresję czą- coenzyme a reductase inhibitors. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001, 21 (11), 1712–1719. steczek adhezyjnych, metaloproteinaz (MMP), czynnika 7. Buhaescu I., Izzedine H.: Mevalonate pathway: a review of clinical and tkankowego (TF) oraz nasila syntezę i wydzielanie cytokin therapeutical implications. Clin Biochem. 2007, 40 (9–10), 575–584. oraz chemokin. Zastosowanie statyn powoduje zmniejszenie 8. Takai Y., Sasaki T., Matozaki T.: Small GTP‍binding proteins. Physiol ekspresji cząsteczki CD40 i ograniczenie wydzielania zależ- Rev. 2001, 81 (1), 153–208. nych od stymulacji przez CD40L cytokin i chemokin. Udaje 9. Corsini A., Mazzotti M., Raiteri M., Soma M.R., Gabbiani G., Fumagalli R. et al.: Relationship between mevalonate pathway and arterial myocyte się przy tym zaobserwować dwa niezależne mechanizmy proliferation: in vitro studies with inhibitors of HMG‍CoA reductase. działania statyn na ekspresję cząsteczki CD40. Pierwszy Atherosclerosis. 1993, 101 (1), 117–125. z nich zależny jest od obecności l‍mewalonianu, co wska- 10. Negre‍Aminou P., van E.M., van Leeuwen R.E., Collard J.G., Cohen L.H.: zuje na udział białek G w tym procesie. Drugi, niezależny Differential effect of simvastatin on various signal transduction inter- od mewalonianu, pirofosforanu farnezylu i geranylogeranylo mediates in cultured human smooth muscle cells. Biochem Pharmacol. 2001, 61 (8), 991–998. pirofosforanu [38], ma polegać na blokowaniu nowego recep- 11. Griendling K.K., Minieri C.A., Ollerenshaw J.D., Alexander R.W.: Angio tora integrynowego z następowym ograniczeniem syntezy tensin II stimulates NADH and NADPH oxidase activity in cultured czynnika regulatorowego interferonu (IRF), uczestniczą- vascular smooth muscle cells. Circ Res. 1994, 74 (6), 1141–1148. cego w regulacji syntezy i ekspresji cząsteczki CD40 [39]. 12. Chapel H., Haeney M., Siraj M., Snowden N.: Immunologia kliniczna. Zmniejszenie ekspresji cząsteczki CD40, obniżając skutecz- Wyd. Czelej, Lublin 2011. 13. Goldman F., Hohl R.J., Crabtree J., Lewis‍Tibesar K., Koretzky G.: ność aktywacji i namnażania limfocytów T, ma poważne Lovastatin inhibits T‍cell antigen receptor signaling independent of znaczenie kliniczne. Wykazano bowiem, że w modelach its effects on ras. Blood. 1996, 88 (12), 4611–4619. zwierzęcych chorób autoimmunizacyjnych podanie statyny 14. Grip O., Janciauskiene S., Lindgren S.: Pravastatin down‍regulates zmniejsza odpowiedź T‍komórkową. Zastosowanie statyn inflammatory mediators in human monocytes in vitro. Eur J Pharmacol. powoduje również obniżenie stężenia innych cząsteczek 2000, 410 (1), 83–92. 15. Rosenson R.S., Tangney C.C., Casey L.C.: Inhibition of proinflam- powierzchniowych komórek immunokompetentnych (CD83, matory cytokine production by pravastatin. Lancet. 1999, 353 (9157), CD86, HLA DR) [40]. 983–984. DZIAŁANIE STATYN W UKŁADOWYCH CHOROBACH TKANKI ŁĄCZNEJ 45

16. Dunn S.E., Youssef S., Goldstein M.J., Prod’homme T., Weber M.S., 36. Reith W., LeibundGut‍Landmann S., Waldburger J.M.: Regulation of Zamvil S.S. et al.: Isoprenoids determine Th1/Th2 fate in pathogenic MHC class II gene expression by the class II transactivator. Nat Rev T cells, providing a mechanism of modulation of autoimmunity by Immunol. 2005, 5 (10), 793–806. atorvastatin. J Exp Med. 2006, 203 (2), 401–412. 37. Lee S.J., Qin H., Benveniste E.N.: The IFN‍gamma‍induced transcrip- 17. Youssef S., Stuve O., Patarroyo J.C., Ruiz P.J., Radosevich J.L., Hur E.M. tional program of the CIITA gene is inhibited by statins. Eur J Immunol. et al.: The HMG‍CoA reductase inhibitor, atorvastatin, promotes a Th2 2008, 38 (8), 2325–2336. bias and reverses paralysis in central nervous system autoimmune 38. Wagner A.H., Gebauer M., Guldenzoph B., Hecker M. : 3 ‍ h y d r o - disease. Nature. 2002, 420 (6911), 78–84. xy‍3‍methylglutaryl coenzyme A reductase‍independent inhibition of 18. Murphy K.M., Reiner S.L.: The lineage decisions of helper T cells. Nat CD40 expression by atorvastatin in human endothelial cells. Arterioscler Rev Immunol. 2002, 2 (12), 933–944. Thromb Vasc Biol. 2002, 22 (11), 1784–1789. 19. Robinson D.S., O’Garra A.: Further checkpoints in Th1 development. 39. Wagner A.H., Gebauer M., Pollok‍Kopp B., Hecker M.: Cytokine Immunity. 2002, 16 (6), 755–758. ‍‑inducible CD40 expression in human endothelial cells is mediated 20. Leung B.P., Sattar N., Crilly A., Prach M., McCarey D.W., Payne H. by interferon regulatory factor‍1. Blood. 2002, 99 (2), 520–525. et al.: A novel anti‍inflammatory role for simvastatin in inflammatory 40. Yilmaz A., Reiss C., Tantawi O., Weng A., Stumpf C., Raaz D. et al.: arthritis. J Immunol. 2003, 170 (3), 1524–1530. HMG‍CoA reductase inhibitors suppress maturation of human den- 21. Chow S.C.: Immunomodulation by statins: mechanisms and potential dritic cells: new implications for atherosclerosis. Atherosclerosis. 2004, impact on autoimmune diseases. Arch Immunol Ther Exp (Warsz). 172 (1), 85–93. 2009, 57 (4), 243–251. 22. Lawman S., Mauri C., Jury E.C., Cook H.T., Ehrenstein M.R.: Ator- vastatin inhibits autoreactive B cell activation and delays lupus development in New Zealand black/white F1 mice. J Immunol. 2004, 173 (12), 7641–7646. Komentarz 23. Gahmberg C.G., Tolvanen M., Kotovuori P.: Leukocyte adhesion – structure and function of human leukocyte beta2‍integrins and their Dlaczego statyny powinny znaleźć zastosowanie w reu- cellular ligands. Eur J Biochem. 1997, 245 (2), 215–232. matologii? 24. Yusuf‍Makagiansar H., Anderson M.E., Yakovleva T.V., Murray J.S., Pomimo stale rosnącej liczby doniesień na temat plejo Siahaan T.J.: Inhibition of LFA‍1/ICAM‍1 and VLA‍4/VCAM‍1 as a therapeutic approach to inflammation and autoimmune diseases. Med tropowego działania statyn, klinicyści często podchodzą Res Rev. 2002, 22 (2), 146–167. do nich nieufnie. W praktyce rzadko stosowane są rów- 25. Nishibori M., Takahashi H.K., Mori S.: The regulation of ICAM‍1 nież duże dawki, mimo wskazań do takiego leczenia. and LFA‍1 interaction by autacoids and statins: a novel strategy for Autor powyższej pracy rzeczowo charakteryzuje wnio- controlling inflammation and immune responses. J Pharmacol Sci. ski z dostępnego piśmiennictwa na temat statyn i przy- 2003, 92 (1), 7–12. 26. Zimmerman T., Blanco F.J.: Inhibitors targeting the LFA‍1/ICAM‍1 bliża stosowane metody badań. W pracy zawarto przede cell‍adhesion interaction: design and mechanism of action. Curr Pharm wszystkim informacje na temat podstaw teoretycznych Des. 2008, 14 (22), 2128–2139. działania statyn. Stanowią one cenne źródło informacji 27. Prasad R., Giri S., Nath N., Singh I., Singh A.K.: Inhibition of phos- dla lekarzy i mogą zachęcić do szerszego stosowania tych phoinositide 3 kinase‍Akt (protein kinase B)‍nuclear factor‍kappa B leków. Recenzowana praca jest głosem w dyskusji nad pathway by lovastatin limits endothelial‍monocyte cell interaction. wielokierunkowym leczeniem chorych na choroby ukła- J Neurochem. 2005, 94 (1), 204–214. 28. Thewissen M., Somers V., Hellings N., Fraussen J., Damoiseaux J., dowe tkanki łącznej. Stinissen P.: CD4+CD28null T cells in autoimmune disease: pathogenic Nie ulega wątpliwości, że statyny powinny być sto- features and decreased susceptibility to immunoregulation. J Immunol. sowane u chorych na dyslipidemie. Wśród nich chorzy 2007, 179 (10), 6514–6523. na choroby reumatyczne stanowią szczególnie ważną 29. Fasth A.E., Snir O., Johansson A.A., Nordmark B., Rahbar A., Klint E. grupę docelową dla takiego leczenia. W przebiegu wielu et al.: Skewed distribution of proinflammatory CD4+CD28null T cells in rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther. 2007, 9 (5), R87. chorób reumatycznych istnieje znacznie podwyższone 30. Link A., Selejan S., Hewera L., Walter F., Nickenig G., Bohm M.: Rosu- ryzyko wystąpienia incydentów sercowo‍naczyniowych. vastatin induces apoptosis in CD4(+)CD28 (null) T cells in patients with Częste jest występowanie dyslipidemii, m.in. w związku acute coronary syndromes. Clin Res Cardiol. 2011, 100 (2), 147–158. z terapią glikokortykosteroidami. Choroba niedokrwienna 31. Pawlik A., Ostanek L., Brzosko I., Brzosko M., Masiuk M., Machaliński B. serca (ChNS) jest najczęstszą przyczyną zgonów u cho- et al.: Therapy with infliximab decreases the CD4+CD28‍ T cell com- partment in peripheral blood in patients with rheumatoid arthritis. rych na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). W tocz- Rheumatol Int. 2004, 24 (6), 351–354. niu rumieniowatym układowym (TRU) ChNS przebiega 32. Hori S., Nomura T., Sakaguchi S.: Control of regulatory T cell devel- subklinicznie lub manifestuje się jako dusznica bolesna, opment by the transcription factor Foxp3. Science. 2003, 299 (5609), zawał serca lub nagły zgon sercowy. Przyczyną zawału 1057–1061. może być zakrzepica, niedokrwienie związane z zapale- 33. Tang T.T., Song Y., Ding Y.J., Liao Y.H., Yuan J., Zhou Z.H. et al.: Atorvastatin up‍regulates regulatory T‍cell and improves clinical dis- niem naczyń. Miażdżycę w TRU przyspieszają uszko- ease activity in patients with rheumatoid arthritis. J Lipid Res. 2011, dzenie śródbłonka, wzmożona ekspresja białek adhezyj- 52 (2), 1023–1032. nych, aktywacja cytokin, metaloproteinaz i czynników 34. Zhang X., Markovic‍Plese S.: Statins’ immunomodulatory potential krzepnięcia. against Th17 cell‍mediated autoimmune response. Immunol Res. 2008, Mechanizm immunomodulującego działania statyn 41 (3), 165–174. jest nie do końca poznany, jednak niezależny od wpływu 35. Hot A., Miossec P.: Effects of interleukin (IL)‍17A and IL‍17F in human rheumatoid arthritis synoviocytes. Ann Rheum Dis. 2011, 70 (5), na hamowanie syntezy cholesterolu. Znaczenie statyn 727–723. wykracza jednak poza działania związane z normalizacją 46 Przemysław J. Kotyla gospodarki lipidowej. Czynniki ryzyka chorób sercowo Jak podkreślono w omawianej pracy istnieją liczne ‍‑naczyniowych wśród chorych na choroby reumatyczne dowody z badań in vitro na modelach zwierzęcych oraz są również szersze niż tradycyjne, a wynikają także z cha- badań obserwacyjnych i niewielkich badań randomizowa- rakteru chorób autoimmunologicznych i ich leczenia. Statyny nych na temat zalet statyn w chorobach reumatycznych. poprzez swoje plejotropowe właściwości mogą korzystnie Należy jednak zaznaczyć, że stosowanie statyn jako leków wpływać na mechanizmy związane z immunizacją u cho- immunomodulujących u chorych z prawidłowym profilem rych na choroby reumatyczne oraz działają przeciwzapal- lipidowym nie ma do tej pory dostatecznego oparcia w wyni- nie. Dla przykładu, leczenie atorwastatyną w RZS obniżało kach przeprowadzonych badań. wskaźnik DAS28 w porównaniu z grupą placebo, co wyka- zywano w niewielkich badaniach randomizowanych kon- dr n. med. Marcin Milchert trolowanych placebo. prof. dr hab. n. med. Marek Brzosko ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2014, 60, 1, 47–51

Maciej Mularczyk, Angelika Ziętek-Czeszak1, Zbigniew Ziętek2

Ocena dymorfizmu płciowego wskaźnika długości palców (2D:4D)

Assessment of sexual dimorphism of finger length ratio (2D:4D)

Studium Doktoranckie Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie ul. Rybacka 1, 70-204 Szczecin Kierownik: dr hab. n. med. Damian Lichota 1 Studium Doktoranckie Wydziału Lekarskiego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie ul. Rybacka 1, 70-204 Szczecin Kierownik: prof. dr hab. n. med. Maria Chosia 2 Katedra i Zakład Anatomii Prawidłowej i Klinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie al. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin Kierownik: dr hab. n. med. Zbigniew Ziętek

Summary between males and females separately for the right and left hands. Introduction: Studies on many populations have shown Results: In both hands mean 2D:4D values were lower that the length of the second finger (2D) compared to the in males than in females. The difference in the right hand fourth (4D), expressed as the finger length ratio (2D:4D), reached the statistical significance level with p < 0.05. might be characteristic for sexual dimorphism. It was also Conclusions: Among the subjects from the examined found that the values of 2D:4D differ significantly between population the 2D:4D ratio shows trends characteristic for examined populations. It is thought that the value of 2D:4D sexual dimorphism. is determined in early foetal life under the influence of genetic factors and the strong influence of sex hormones. K e y w o r d s: finger length ratio (2D:4D) – sexual dimor- It has been proven that the values of 2D:4D are related to, phism – sex hormones. for instance, sexual orientation, and artistic and sporting ability. Recently, increasing interest in the clinical significance of finger length ratio in the diagnosis of somatic and Streszczenie mental disorders has been observed. For example, it was found that values of 2D:4D in individuals suffering from Wstęp: Badania oparte na wielu populacjach wykazują, congenital adrenal hyperplasia or autism were significantly że stosunek długości palca drugiego (2D) do czwartego (4D), lower compared to healthy subjects. wyrażony jako wskaźnik długości palców (2D:4D), wyka- The aim of the study was to determine sexual dimor- zuje cechy charakterystyczne dla dymorfizmu płciowego. phism in finger length ratio among representatives of the Ustalono również, że wartości wskaźnika 2D:4D różnią Polish population. się znacznie między badanymi populacjami. Przyjmuje Materials and methods: The study group comprised 115 się, że wartość wskaźnika 2D:4D ustala się we wczesnym people (57 females and 58 males). Anthropometric meas- życiu płodowym pod wpływem czynnika genetycznego urements were taken from the second and fourth finger i pod silnym wpływem hormonów płciowych. Dowiedziono, of the right and left hands – from the point of dactylion że wartość wskaźnika 2D:4D jest związana m.in. z orientacją (da) to pseudophalangion (pph) using analogue callipers. seksualną, uzdolnieniami artystycznymi czy zdolnościami We calculated the significance of differences in 2D:4D sportowymi. W ostatnich latach wzrasta zainteresowanie 48 Maciej Mularczyk, Angelika Ziętek-Czeszak, Zbigniew Ziętek wskaźnikiem 2D:4D w diagnostyce różnicującej wybrane Ustalono, że wskaźnik 2D:4D koreluje z innymi wskaź- schorzenia somatyczne i mentalne. Na przykład, zaobser- nikami, które wykazują dymorfizm płciowy, jak np. warto- wowano, że wartości wskaźnika 2D:4D u osób cierpiących ścią wskaźnika taliowo‍biodrowego (WHR) czy wskaźnika na wrodzoną nadczynność kory nadnerczy czy autyzm obwodu talii do obwodu klatki piersiowej (WCR). Wyka- są istotnie niższe w porównaniu do osób zdrowych. zano, że u kobiet wartość wskaźnika 2D:4D jest ujemnie Celem pracy było ustalenie, czy wskaźnik 2D:4D wyka- skorelowana z wartością WHR [8, 9], natomiast u męż- zuje cechy charakterystyczne dla dymorfizmu płciowego czyzn wartość wskaźnika 2D:4D jest dodatnio skorelowana na wybranych losowo przedstawicielach populacji jednego z wartością WCR [9]. z obszarów Polski. Manning i wsp. [10, 11] zaobserwowali różnice warto- Materiał i metody: Badaniem objęto grupę 115 osób, ści wskaźnika 2D:4D między mężczyznami a kobietami w tym 57 kobiet oraz 58 mężczyzn. Wykonano pomiary w 13 różniących się etnicznie populacjach zamieszkują- długości palców drugiego i czwartego w prawej i lewej ręce cych tereny Europy, Azji, Afryki i Jamajki. U mężczyzn (od punktu dactylion do pseudophalangion przy użyciu wartości wskaźnika 2D:4D były niższe w porównaniu suwmiarki analogowej). Dokonano oceny istotności różnic do kobiet. Zastanawiającym jest, że różnice międzypopu- wartości wskaźnika 2D:4D między kobietami a mężczy- lacyjne są znacznie większe od różnic wewnątrz określo- znami, osobno dla prawej i lewej ręki. nej populacji [10]. Pomimo że w ostatnich latach pojawiło Wyniki: W obu rękach średnie wartości wskaźnika się wiele szczegółowych badań nad wskaźnikiem długości 2D:4D u mężczyzn były niższe niż u kobiet. Jednakże palców, wciąż niewiele jest informacji dotyczących popu- wykazana różnica w prawej ręce była istotna statystycz- lacji polskich kobiet i mężczyzn. nie na poziomie p < 0,05. Celem badania było ustalenie, czy podobnie jak w przy- Wnioski: Na podstawie uzyskanych wyników można padku innych populacji wartość wskaźnika 2D:4D wykazuje przyjąć, że w badanej populacji kobiet i mężczyzn wskaź- dymorfizm płciowy (zarówno dla prawej, jak i lewej ręki) nik długości palców 2D:4D wykazał tendencje charakte- u wybranych przedstawicieli populacji polskiej. rystyczne dla dymorfizmu płciowego.

H a s ł a: 2D:4D – dymorfizm płciowy – hormony Materiał i metody płciowe. Badaniem objęto grupę 115 osób, w tym 57 heteroseksualnych kobiet w wieku 20–58 lat (średnia wieku 35) i 58 Wstęp mężczyzn w wieku 19–64 lat (średnia wieku 36) o podob- nej orientacji seksualnej. Uczestnicy badania to mieszkańcy Od kilku lat w piśmiennictwie naukowym wzrasta Wrocławia i okolic. Kryterium wykluczającym daną osobę zainteresowanie znaczeniem i możliwością wykorzysta- z badania były stwierdzone wrodzone bądź nabyte wady nia wskaźnika długości palców (2D:4D), który wyraża w budowie rąk (w szczególności palców prawej i lewej ręki) się poprzez iloraz długości palca drugiego (wskazującego oraz choroby prowadzące do deformacji palców u rąk, jak np. – 2D) do długości palca czwartego (serdecznego – 4D). reumatoidalne zapalenie stawów, a także choroby rdzenia Informacje o tym, że mężczyźni różnią się od kobiet pod i kory nadnercza oraz zaburzenia psychiczne, natomiast kry- względem proporcji długości poszczególnych palców ręki, terium włączającym do badania – narodowość polska oraz ukazywały się w piśmiennictwie już w drugiej połowie orientacja heteroseksualna. Dodatkowo zebrano informacje XIX w. Zaobserwowano wówczas, że w populacjach ame- o wzroście i masie ciała każdego uczestnika badania. U każ- rykańskiej (odmiany białej) i niemieckiej mężczyźni mają dego osobnika zakwalifikowanego do badania dokonano częściej czwarty palec dłuższy od drugiego, natomiast pomiaru długości drugiego i czwartego palca prawej i lewej u kobiet zależność ta jest odwrotna [1]. Wyniki współ- ręki za pomocą suwmiarki analogowej. Pomiary długości pal- czesnych badań oparte na różnych populacjach wskazują ców dokonano z dokładnością do 0,01 mm, mierząc od punktu na dymorficzny charakter wskaźnika 2D:4D względem dactylion (da) – najdalszego końca palców do tzw. punktu płci [2, 3]. Niektórzy autorzy dowodzą, że ustalona war- pseudophalangion (pph) – położonego na stronie wewnętrz- tość wskaźnika 2D:4D (podobnie jak proporcje innych nej ręki w rowku bliższym palca (ryc. 1). Długość każdego palców) kształtuje się we wczesnym etapie ontogenezy palca zmierzono trzy razy i obliczono średnią. Następnie, i nie zmienia się w dalszym rozwoju osobniczym [3]. na podstawie wartości średnich został wyliczony wskaźnik Dodatkowo sugeruje się, że określona wartość wskaź- 2D:4D dla ręki prawej i lewej według następującego wzoru: nika 2D:4D jest zdeterminowana przez hormony płciowe długość palca drugiego [mm] działające na płód w okresie prenatalnym [4]. Ukazało wskaźnik 2D:4D = się wiele prac świdczących o zależnościach pomiędzy długość palca czwartego [mm] wskaźnikiem 2D:4D a orientacją seksualną [5], zdolno- Hipotezę o normalności rozkładu pomiarów zwery- ściami sportowymi [6] czy zdolnościami poznawczymi fikowano testem Kołmogorowa–Smirnowa na poziomie kobiet i mężczyzn [7]. p < 0,05. W obrębie każdej z wyróżnionych grup (osobno Ocena dymorfizmu płciowego wskaźnika długości palców (2D:4D) 49

populacji. W analizie statystycznej przyjęto poziom istotno- ści p < 0,05. Obliczenia zostały przeprowadzone za pomocą programu Statistica 9.0.

Wyniki

W tabelach 1 i 2 przedstawiono wyniki statystyk opiso- wych, osobno dla kobiet (n = 57) i mężczyzn (n = 58). Obli- czono średnią, medianę, odchylenie standardowe i współ- czynnik zmienności dla następujących cech: wiek, wysokość ciała, masa ciała, 2D:4DL (lewa ręka) i 2D:4DP (prawa ręka). Wyniki analiz statystycznych wskazują na występowanie istotnej statystycznie różnicy pomiędzy badanymi kobie-

Ryc. 1. Przykładowe proporcje palców prawej ręki męskiej (1) – tami a mężczyznami pod względem 2D:4DP (prawej ręki). (2D:4D = 0,946) i kobiecej (2) – (2D:4D = 1,001) Średnia wartość tego wskaźnika jest istotnie niższa u męż- czyzn (2D:4DP = 0,977) niż u kobiet (2D:4DP = 0,999) – dla mężczyzn i kobiet) obliczono następujące wartości sta- p < 0,05. Dla 2D:4DL (lewej ręki) nie odnotowano istotnych tystyki opisowej: średnią, medianę, odchylenie standardowe statystycznie różnic między kobietami (2D:4DL = 1,002) oraz współczynnik zmienności. Do oceny istotności różnic a mężczyznami (2D:4DL = 0,990), aczkolwiek średnia war- średnich wartości wskaźnika 2D:4D (osobno dla prawej tość 2D:4DL jest niższa u mężczyzn niż u kobiet (tab. 3). i lewej ręki) między kobietami a mężczyznami zastosowano Wynik testu F potwierdza, że badane kobiety istotnie sta- test t‍Studenta (test t). Dodatkowo zastosowano test Fishe- tystycznie różnią się od mężczyzn pod względem 2D:4DP ra–Snedecora (test F) do oceny równości wariancji badanych (F = 2,723918, p = 0,000232) – tabela 4.

T a b e l a 1. Statystyki opisowe zebranych cech – grupa kobiet Liczba ważnych Współczynnik Cecha Średnia Mediana SD pomiarów zmienności Wiek 57 35,6491 34,0000 10,34838 29,02843 Wysokość ciała (cm) 57 164,1754 164,0000 5,82213 3,54629 Masa ciała (kg) 57 57,2807 58,0000 4,84309 8,45501 2D:4DL 57 1,0030 0,9917 0,04334 4,32108 2D:4DP 57 0,9998 0,9969 0,03789 3,78924

SD – odchylenie standardowe

T a b e l a 2. Statystyki opisowe zebranych cech – grupa mężczyzn Liczba ważnych Współczynnik Cecha Średnia Mediana SD pomiarów zmienności Wiek 58 36,3793 36,0000 11,79626 32,42575 Wysokość ciała (cm) 58 180,9138 180,0000 6,35302 3,51163 Masa ciała (kg) 58 86,5345 85,0000 11,53669 13,33190 2D:4DL 58 0,9904 0,9840 0,03783 3,81967 2D:4DP 58 0,9773 0,9761 0,02296 2,34875

SD – odchylenie standardowe

T a b e l a 3. Wyniki testu t dotyczącego porównania średnich wartości 2D:4D dla lewej ręki (2D:4D) i dla prawej ręki (2D:4DP) między kobietami (średnia 1) a mężczyznami (średnia 2) Średnia Średnia N N SD SD Cecha t df p 2 1 2 1 2 1 2D:4DL 0,990 1,002 58 57 −1,66541 113 0,098601 0,037829 0,043340 2D:4DP 0,977 0,999 58 57 −3,85822 113 0,000190 0,022955 0,037886

SD – odchylenie standardowe 50 Maciej Mularczyk, Angelika Ziętek-Czeszak, Zbigniew Ziętek

T a b e l a 4. Wyniki testu F dla porównań średnich wartości 2D:4D Otrzymane wyniki są zgodne z pracami innych auto- P i L między dwiema płciami rów, w których ustalono, że prawa ręka wykazuje silniejszy Cecha Iloraz wariancji F p dymorfizm płciowy wskaźnika 2D:4D [5, 15, 16, 17]. Man- 2D:4DL 1,312614 0,308951 ning [18] przytacza szereg cech morfologicznych (w tym proporcje długości palców) wykazujących bardziej wyraźny 2D:4DP 2,723918 0,000232 dymorfizm płciowy po prawej stronie ciała. Autor ten argu- mentuje, że androgeny działając silniej na prawą stronę Dyskusja ciała u mężczyzn, mają wpływ na asymetrię niektórych cech. Zaobserwowano bezpośrednią zależność między Dymorfizm płciowy jest efektem odmienności gene- liczbą listewek skórnych palców a stężeniem testosteronu tycznej (kobiety XX; mężczyźni XY). Płeć genetyczna u mężczyzn. Istotnie większa liczba linii papilarnych w pra- warunkuje produkcję i aktywność hormonów płciowych. wej ręce w porównaniu do lewej była pozytywnie skorelo- Już we wczesnym życiu płodowym androgeny stymulują wana ze stężeniem testosteronu we krwi [19]. Lutchmaya rozwój cech charakterystycznych dla płci męskiej, natomiast i wsp. [4] udowodnili współzależność między płodowymi estrogeny warunkują rozwój cech żeńskich [12]. Przejawem hormonami płciowymi a wartością wskaźnika 2D:4D. Stę- dymorfizmu płciowego są m.in. różnice w budowie i propor- żenia hormonów płciowych zostały ustalone w płynie owo- cjach ciała [13]. W badaniach przeprowadzonych na płodach dniowym pozyskanym drogą amniopunkcji w trakcie ciąży. w grupach wiekowych od 3. miesiąca ciąży (9.–12. tydzień) Następnie, dwa lata po porodzie, u dzieci badanych matek do 9. miesiąca (37.–40. tydzień) zaobserwowano istotne ustalono wartość wskaźnika długości palców. Dowiedziono, statystycznie różnice średnich wartości wskaźnika 2D:4D że wysokie stężenie płodowego testosteronu przy jednocze- między płodami męskimi a żeńskimi w każdej z wyróżnio- snym niskim stężeniu estrogenów może obniżać wartość nych grup wiekowych. Nie odnotowano natomiast istotnych wskaźnika 2D:4D („typ męski”), natomiast wysokie stę- różnic pomiędzy poszczególnymi grupami wiekowymi [14]. żenie estrogenów w stosunku do testosteronu może mieć Podobną zależność ustalili Manning i wsp. [3] w grupach wpływ na wysoką wartość wskaźnika 2D:4D („typ żeński”). wiekowych 2–25 lat. Powyższe doniesienia potwierdzają, Manning i wsp. [3] zanotowali, że u dorosłych mężczyzn że wartość wskaźnika 2D:4D kształtuje się we wczesnym z niższą wartością wskaźnika 2D:4D obserwuje się wyż- życiu płodowym i jest cechą niezależną od wieku. sze stężenie testosteronu we krwi i lepszą jakość nasienia Wyniki badań własnych potwierdzają dymorficzny (większa liczba plemników w ejakulacie). Z kolei w innym charakter wskaźnika długości palców (2D:4D) względem badaniu stwierdzono, że niskie stężenie testosteronu we płci badanych osób z populacji wrocławskiej. U mężczyzn krwi mężczyzn związane było z wyższą wartością wskaź- średnia wartość tego wskaźnika u obu rąk jest niższa niż nika 2D:4D. U tych mężczyzn zauważono większe ryzyko u kobiet, przy czym dla prawej ręki różnica ta jest istotna sta- syndromu niedoboru testosteronu [20]. tystycznie. Rozkłady wartości wskaźnika 2D:4D badanych Niektóre prace dowodzą, że określona wartość wskaź- mężczyzn i kobiet znacznie się pokrywają (ryc. 2 i 3). Warto nika długości palców jest związana z pewnymi choro- tu zaznaczyć, że stopień wykształcenia się cech dymorficz- bami. Istotnie niższą wartość tego wskaźnika mają dzieci nych płciowo u danego osobnika zależy od indywidualnych z wrodzoną nadczynnością kory nadnerczy oraz cierpiące uwarunkowań genetycznych i hormonalnych, dlatego też na autyzm czy zespół Aspergera [21, 22, 23]. Zaobserwo- obserwuje się tak dużą zmienność pod względem ich roz- wano, że u mężczyzn z wyższym wskaźnikiem 2D:4D ist- woju [13]. nieje większe ryzyko zawału serca w młodszym wieku niż

Ryc. 2. Rozkład wartości 2D:4D w prawej ręce u kobiet (grupa 1) Ryc. 3. Rozkład wartości 2D:4D w lewej ręce u kobiet (grupa 1) i mężczyzn i mężczyzn (grupa 2) (grupa 2) Ocena dymorfizmu płciowego wskaźnika długości palców (2D:4D) 51 u mężczyzn z niższym wskaźnikiem 2D:4D [18]. Sugeruje 8. Trivers R.L., Manning J.T., Thornhill R., Singh D., McGuire M.: Jamaican symmetry project: longterm study of fluctuating asymmetry in rural się, że wskaźnik długości palców może mieć zastosowanie Jamaican children. Hum Biol. 1999, 71, 419–432. w badaniach medycznych związanych z chorobami zależ- 9. Fink B., Neave N., Manning J.T.: Second to fourth digit ratio, body mass nymi od płci czy hormonów płciowych. Pomimo zwięk- index, waist‍to‍hip ratio, and waist‍to‍chest ratio: their relationships in szającej się liczby publikacji na ten temat, istota tej współ- heterosexual men and women. Ann Hum Biol. 2003, 30, 728–738. zależności pozostaje obiektem badań. 10. Manning J.T., Barley L., Walton J., Lewis‍Jones D.I., Trivers R.L., Singh D. et al.: The 2nd:4th digit ratio, sexual dimorphism, population differences, and reproductive success: evidence for sexually antagonistic genes? Evol Hum Behav. 2000, 21, 163–183. Wnioski 11. Manning J.T., Stewart A., Bundred P.E., Trivers R.L.: Sex and ethnic differences in 2nd to 4th digit ratio of children. Early Hum Dev. 2004, W badaniach własnych dowiedziono, że wskaźnik długo- 80, 161–168. 12. Bartel H.: Embriologia. Wyd. Lek. PZWL, 1999. ści palców (2D:4D) różni się między płciami. Obserwowane 13. Malinowski A., Strzałko J.: Antropologia. PWN, Warszawa–Poznań różnice dymorfizmu płciowego osiągają wyższe wartości 1985. w ręce prawej. Otrzymane wyniki są zgodne z innymi opra- 14. Malas M.A., Dogan S., Evcil E.H., Desdicioglu K.: Fetal development cowaniami naukowymi poświęconymi zmienności opisa- of the hand, digits and digit ratio (2D:4D). Early Hum Dev. 2006, 82, nego wskaźnika. 469–475. 15. Williams T.J., Pepitone M.T., Christensen S.E., Cooke B.M., Huber- man A.D., Breedlove N.J. et al.: Finger length patterns indicate an influence of fetal androgens on human sexual orientation. Nature. Piśmiennictwo 2002, 404, 455. 16. McFadden D., Shubel E.: Relative lengths of fingers and toes in human 1. Baker F.: Anthropological notes on the human hand. Am Anthropol. males and females. Horm Behav. 2002, 42, 492–500. 1888, 1, 51–76. 17. Honekopp J., Watson S.: Meta‍analysis of digit ratio 2D:4D shows greater 2. Phelps V.R.: Relative index finger length as a sex‍influenced trait in sex difference in the right hand. Am J Hum Biol. 2010, 22, 619–630. man. Am J Hum Genet. 1952, 4, 72–89. 18. Manning J.T.: Digit Ratio: a pointer to fertility, behavior, and health. 3. Manning J.T., Scutt D., Wilson J., Lewis‍Jones D.I.: The ratio of 2nd Rutgers University Press, London 2002. to 4th digit length: a predictor of sperm numbers and concentrations of 19. Jamison C.S., Meier R.J., Campbell B.C.: Dermatoglyphic asymmetry testosterone, luteinizing hormone and oestrogen. Hum Reprod. 1998, and testosterone levels in normal males. Am J Phys Anthropol. 1993, 13, 3000–3004. 90, 185–198. 4. Lutchmaya S., Baron‍Cohen S., Raggatt P., Knickmeyer R., Manning J.T.: 20. Garcia‍Cruz E., Huguet J., Piqueras M., Ribal MJ., Alcaraz A.: Second 2nd to 4th digit ratios, fetal testosterone and estradiol. Early Hum Dev. to fourth digit ratio, adult testosterone level and testosterone deficiency. 2004, 77, 23–28. BJU Int. 2012, 109 (2), 266–271. 5. Brown W.M., Finn C.J., Cooke B.M., Breedlove S.M.: Differences in 21. Manning J.T., Baron‍Cohen S., Wheelwright S., Sanders G.: The 2nd to 4th finger length ratios between self‍identified “butch” and “femme” les- digit ratio and autism. Dev Med Child Neurol. 2001, 43, 160–164. bians. Arch Sex Behav. 2002, 31, 123–127. 22. Brown W.M., Hines M., Fane B.A., Breedlove S.M.: Masculinized finger 6. Manning J.T., Pickup L.J.: Symmetry and performence in middle di- length patterns in human males and females with congenital adrenal stance runners. Int J Sports Med. 1998, 19, 205–209. hyperplasia. Horm Behav. 2002, 42, 380–386. 7. Poulin M., O’Connell R.L., Freeman L.M.: Picture recall skills corre- 23. Okten A., Kalyoncu M., Yaris N.: The ratio of second‍ and fourth‍digit late with 2D:4D ratio in women but not men. Evol Hum Behav. 2004, lengths and congenital adrenal hyperplasia due to 21‍hydroxylase de- 26, 174–181. ficiency. Early Hum Dev. 2002, 70, 47–54. ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2014, 60, 1, 52–59

Katarzyna Szymoniak

Oczekiwania kobiet wobec badań ginekologicznych*

Women’s expectations towards gynaecological examination

Samodzielna Pracownia Umiejętności Położniczych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie ul. Żołnierska 48, 71‍210 Szczecin Kierownik: dr n. med. Dorota Ćwiek

Summary 6. Women’s expectations of a gynaecologist are focused mainly on maintaining a sense of intimacy and safety, get- Introduction: It is commonly known that gynaecologi- ting information about the procedures, as well as a pleasant cal examinations cause a lot of negative emotions in the and individual approach. majority of women. The aim of my work was: 1. Getting to know wom- K e y w o r d s: women’s expectations – gynecologist – en’s views on the nature of a pelvic examination and their gynecological examination – gynecologi- expectations regarding gynaecologists. 2. To determine the cal surgery. correlation between the examined views and independent variables such as the age of the respondents, residence, and place of examination. Streszczenie Material and methods: The research material consisted of 1200 women living in the region of Western Pomerania Wstęp: Badanie ginekologiczne budzi u większości and in Łódź. The measurement tool was a survey of my kobiet wiele negatywnych emocji. own authorship. Celem pracy było poznanie poglądów kobiet na temat Conclusions: 1. In the opinion of most women, gynae- istoty badania ginekologicznego oraz ich oczekiwań odno- cological examination is embarrassing and stressful. It has śnie lekarza ginekologa, a także określenie zależności bada- not been proven that this opinion was related to age, resi- nych poglądów od zmiennych niezależnych, takich jak: wiek dence or place of examination. 2. According to women, the respondentek, miejsce zamieszkania i miejsce przeprowa- most embarrassing moment of a visit to the gynaecologist is dzenia badania. lying down on the gynaecological chair, and the gynecologi- Materiał i metody: Materiał do badań stanowiło 1200 cal examination. The most unpleasant aspect is palpation kobiet mieszkających na terenie województwa zachodnio- through the vagina and rectum. These feelings differ depend- pomorskiego i łódzkiego. Narzędziem pomiaru była ankieta ing on age, residence and place of taking the examination. własnego autorstwa. 3. The choice of the gynaecologist’s gender is dependent Wnioski: 1. W opinii większości kobiet badanie gine- on women’s age. 4. The frequency of reporting for the gynae- kologiczne jest krępujące i stresujące. Nie wykazano, aby cological examination decreases with women’s age, and is opinia ta była zależna od wieku, miejsca zamieszkania czy dependent on their place of residence. 5. A sense of safety miejsca przeprowadzenia badania. 2. Zdaniem kobiet naj- and mental comfort during the gynaecological examina- bardziej krępującym momentem wizyty u lekarza gineko- tion is provided by the lack of third parties, except for the loga jest położenie się na fotelu ginekologicznym i badanie presence of a midwife. It is also dependent on the patient’s ginekologiczne, przy czym najbardziej nieprzyjemnym jest age, her place of residence, as well as the examination site. badanie palpacyjne przez pochwę i odbytnicę. Odczucia

* Zwięzła wersja rozprawy doktorskiej przyjętej przez Radę Wydziału Nauk o Zdrowiu Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. Promotor: prof. dr hab. n. med. Witold Malinowski. Oryginalny maszynopis obejmuje: 149 stron, 73 tabele, 26 rycin, 96 pozycji piśmiennictwa. OCZEKIWANIA KOBIET WOBEC BADAŃ GINEKOLOGICZNYCH 53 te są różne w zależności od wieku, miejsca zamieszkania i NW, test dla dwóch wskaźników struktury oraz test Fishe- oraz miejsca przeprowadzania badania. 3. Wybór płci leka- ra–Snedecora. Podczas analizy przyjęto poziom istotności rza ginekologa jest zależny od wieku kobiet. 4. Częstotli- wynoszący p ≤ 0,05. wość zgłaszania się na badania ginekologiczne maleje wraz z wiekiem kobiet i jest zależna od ich miejsca zamieszkania. 5. Poczucie bezpieczeństwa i komfortu psychicznego Wyniki zapewnia w trakcie badania ginekologicznego brak osób trzecich, z wyjątkiem obecności położnej. Jest także zależne Najwięcej badań przeprowadzono na oddziałach od wieku, miejsca zamieszkania pacjentki, a także miejsca ginekologicznych (41,7%). Co czwarta respondentka była przeprowadzania badania. 6. Oczekiwania badanych kobiet pacjentką prywatnego gabinetu ginekologicznego (25,0%). wobec lekarza ginekologa skupiają się głównie na zacho- Na oddziałach położniczych przebadano najmniej kobiet – waniu przez niego poczucia intymności, bezpieczeństwa grupa liczyła 100 osób i stanowiła 8,3% (tab. 1). oraz informowaniu o procedurach, a także miłego i indy- T a b e l a 1. Liczba respondentek w miejscu przeprowadzonego widualnego podejścia. badania Miejsce badania n % H a s ł a: oczekiwania kobiet – lekarz ginekolog – badanie ginekologiczne – gabinet ginekologiczny. Gabinet prywatny 300 25,0 Oddział ginekologii 500 41,7 Oddział patologii ciąży 300 25,0 Wstęp Oddział położniczy 100 8,3

Badanie ginekologiczne to jedno z badań, które ma Wśród respondentek dominowały kobiety z grupy II istotne znaczenie dla życia każdej pacjentki. Od lat stanowi (68,9%). Niemal 1/5 była z grupy III (19,9%). Najmniej liczną ono podstawę profilaktyki, diagnostyki oraz leczenia scho- okazała się grupa najmłodszych kobiet – grupa I (1,8%) – rzeń najbardziej intymnych części ciała kobiety, dlatego nie tabela 2. Większość badanych kobiet (60,3%) pochodziła może zostać zastąpione żadnym innym [1]. z miast. Celem pracy było poznanie poglądów kobiet na temat T a b e l a 2. Grupy wiekowe badanych kobiet istoty badania ginekologicznego oraz ich oczekiwań odno- śnie lekarza ginekologa, a także określenie zależności bada- Wiek w latach n % nych poglądów od zmiennych niezależnych, takich jak: wiek < 19 21 1,8 respondentek, miejsce zamieszkania i miejsce przeprowa- 20–40 827 68,9 dzenia badania. 41–60 239 19,9 > 61 113 9,4

Materiał i metody Za krępujące badanie ginekologiczne uznało 61,1% kobiet. Analizując uczucie skrępowania występujące pod- Materiał do badań stanowiło 1200 losowo wybranych czas badania ginekologicznego w zależności od wieku bada- kobiet mieszkających na terenie województw zachodnio- nych, stwierdzono, że udział kobiet, które uważały badanie pomorskiego i łódzkiego. Wszystkie respondentki podzie- za krępujące, był niemal jednakowy we wszystkich gru- lono na cztery grupy wiekowe. Grupę I stanowiły kobiety pach wiekowych (60,0–67,0%, z wyjątkiem grupy I, ale w wieku < 19 lat, grupę II w przedziale wiekowym 20–40 lat, była to grupa niezbyt liczna). Istotności statystycznej nie grupę III – 41–60 lat, grupę IV > 61 lat. Badania przepro- stwierdzono. wadzono w prywatnych gabinetach ginekologicznych oraz Analiza w zależności od miejsca zamieszkania wyka- szpitalnych oddziałach ginekologicznych, oddziałach pato- zała, że > 59,0% kobiet z miast oraz > 63,0% ze wsi uwa- logii ciąży i oddziałach położniczych. żało badanie ginekologiczne za krępujące, jednak istotności Narzędziem pomiaru była ankieta własnego autorstwa, statystycznej nie stwierdzono. ponieważ dostępna literatura nie podawała standardowych Wyniki analizy w zależności od miejsca przeprowa- metod badawczych. Kwestionariusz zawierał zapytanie dzenia badania wykazały, że badanie bardziej krępowało o dane socjodemograficzne respondentek (wiek, miejsce respondentki z gabinetów prywatnych i oddziałów gine- zamieszkania) oraz 14 pytań właściwych, które dotyczyły kologii (60,0% i 65,2%) niż pacjentki z oddziałów patolo- poglądów, oczekiwań, potrzeb i życzeń związanych z wizytą gii ciąży i oddziałów położniczych (58,3% i 52,0%). Była u lekarza ginekologa. Badanie miało pokazać różnicę mię- to różnica istotna statystycznie (p = 0,04). dzy oczekiwaniami pacjentek a zastaną rzeczywistością. Z sondażu wynika, że najbardziej krępujące momenty Przeprowadzając analizę statystyczną pozyskanych wizyty u lekarza ginekologa to: położenie się na fotelu danych, wykorzystano program Statistica 7.1 Pl oraz nastę- (33,8%), badanie ginekologiczne (30,9%) oraz przygoto- pujące metody statystyczne: test niezależności χ2 Pearsona wanie do badania, czyli rozebranie się (25,0%) – tabela 3. 54 Katarzyna Szymoniak

T a b e l a 3. Najbardziej krępujący moment wizyty ginekologicznego uważała jedynie ręczne badanie przez u lekarza ginekologa pochwę (38,2%). Była to różnica istotna statystycznie Krępujący moment wizyty n % (p = 0,002). Najbardziej krępującym etapem badania gine- Wejście do gabinetu 82 6,9 kologicznego w zależności od miejsca przeprowadzenia Wywiad 22 1,8 badania było ręczne badanie przez pochwę (43,0%, 38,6%, Rozebranie się 300 25,0 37,7%) na oddziałach położniczych, oddziałach ginekologicz- Położenie się na fotelu 406 33,8 nych i w gabinetach prywatnych. Natomiast na oddziałach Badanie ginekologiczne 371 30,9 patologii ciąży istotnie częściej krępujące było (p = 0,008) Rozmowa po badaniu 19 1,6 badanie przez odbytnicę (36,6%). Ważnym aspektem przeprowadzonych badan było usta- Analiza w zależności od wieku respondentek wykazała, lenie, co zdaniem respondentek daje im poczucie bezpie- że dla kobiet z I i II grupy wiekowej najbardziej krępującym czeństwa i komfortu psychicznego podczas trwania badania momentem wizyty u lekarza ginekologa było położenie się ginekologicznego. Dla 46,3% ważna była obecność wyłącz- na fotelu (38,0%), natomiast dla kobiet z III i IV grupy – nie jednego lekarza ginekologa. Co trzecią respondentkę badanie ginekologiczne (35,2%) i była to różnica wysoce uspokajała obecność wykwalifikowanej położnej (33,8%) istotna statystycznie (p = 0,001). oraz dodatkowa obecność męża lub partnera (13,1%) – Analizując to samo zagadnienie w zależności od miejsca tabela 5. zamieszkania badanych, wykazano, że zarówno dla kobiet T a b e l a 5. Źródła poczucia bezpieczeństwa i komfortu psychicznego zamieszkałych w miastach, jak i na wsi, najbardziej krę- w trakcie badania ginekologicznego pującymi momentami były położenie się na fotelu (35,8% Źródła poczucia n % i 30,8%), badanie ginekologiczne (31,3% i 30,4%) i roze- bezpieczeństwa branie się (23,8% i 26,8%). Istotności statystycznej nie Drugi lekarz 54 4,5 stwierdzono. Natomiast najbardziej krępującym momen- Położna 406 33,8 tem wizyty u lekarza ginekologa w gabinetach prywatnych, Mąż/partner 157 13,1 na oddziale patologii ciąży i na oddziałach położniczym istotnie bardziej było położenie się na fotelu (odpowiednio Koleżanki 27 2,3 39,7%, 37,0%, 34,0%), a następnie badanie ginekologiczne, Brak innych osób 555 46,3 natomiast na oddziale ginekologicznym istotnie bardziej Brak odpowiedzi 1 0,1 krępowało samo badanie ginekologiczne (32,6%), a w drugiej kolejności położenie się na fotelu ginekologicznym Analizując to zagadnienie w zależności od podziału (p = 0,005). respondentek na grupy wiekowe, wykazano, iż dla kobiet Analiza poszczególnych etapów badania ginekolo- z grupy I i II obecność wyłącznie jednego lekarza zapew- gicznego wykazała, że najbardziej krępujące dla kobiet niało istotnie większe poczucie bezpieczeństwa oraz kom- było ręczne badanie przez pochwę (37,8%), badanie przez fortu psychicznego w trakcie badania ginekologicznego odbytnicę (33,3%) oraz badanie za pomocą wzierników (52,3% i 51,0%) w przeciwieństwie do kobiet z grupy III i IV, (25,4%) – tabela 4. które wybierały dodatkową obecność położnej podczas badania (43,5% i 58,4%). Istotność statystyczna wyniosła p = 0,00. T a b e l a 4. Najbardziej krępujący etap badania ginekologicznego Analizując źródła poczucia bezpieczeństwa i komfortu Krępujący etap badania n % psychicznego podczas badania ginekologicznego w zależ- Wziernikowanie pochwy 305 25,4 ności od miejsca zamieszkania respondentek, otrzymano Badanie ręczne przez pochwę 454 37,8 bardzo zbliżone wyniki. Zarówno mieszkankom miasta, Badanie przez odbyt 399 33,3 jak i wsi największe poczucie bezpieczeństwa zapewniał Badanie piersi 42 3,5 brak innych osób (47,8% i 44,0%), a następnie obecność wykwalifikowanej położnej (33,1% i 35,0%). Istotności sta- Dokonując analizy w zależności od wieku responden- tystycznej nie stwierdzono. tek, stwierdzono, że dla kobiet z grupy II (> 37,0%) oraz Dokonując podziału kobiet w zależności od miejsca z grupy IV (54,9%) najbardziej krępującym etapem bada- przeprowadzenia badania, wykazano, iż w gabinetach nia ginekologicznego było ręczne badanie przez pochwę. prywatnych, na oddziałach patologii ciąży i na oddziałach Natomiast dla kobiet z grupy III – badanie przez odbytnicę. położniczych brak osób trzecich istotnie częściej gwaranto- Istotność statystyczna wyniosła p = 0,001. wał komfort psychiczny oraz fizyczny u respondentek (odpo- Analiza tego zagadnienia w zależności od miejsca wiednio 58,3%, 54,0%, 51,0%). Natomiast na oddziałach zamieszkania wykazała, że większość mieszkanek miast ginekologicznych istotnie częściej poczucie bezpieczeństwa biorących udział w badaniu za najbardziej krępujący etap zapewniała dodatkowa obecność położnej (52,1%). Istotność uznała ręczne badanie przez pochwę (37,6%) oraz bada- statystyczna wyniosła p = 0,00. nie przez odbytnicę (37,2%). Natomiast większość bada- W analizowanym materiale stwierdzono, że znaczna nych mieszkanek wsi za najbardziej krępujący etap badania większość respondentek wolała, aby lekarzem ginekologiem OCZEKIWANIA KOBIET WOBEC BADAŃ GINEKOLOGICZNYCH 55 był mężczyzna (65,9%). Ginekologa kobietę wybrało 27,9% T a b e l a 6. Częstotliwość zgłaszania się kobiet na badania ginekologiczne pacjentek, natomiast dla 6,2% respondentek płeć lekarza nie miała znaczenia. Częstotliwość badania n % W zależności od wieku pacjentek, w przypadku grupy I Raz na 6 miesięcy 482 40,2 lekarza ginekologa płci żeńskiej wybierało tyle samo respon- Raz na 12 miesięcy 355 29,6 dentek, co lekarza ginekologa płci męskiej. W pozostałych Raz na 24 miesięcy 131 10,9 grupach wiekowych kobiety wolały być badane przez gine- Rzadziej 232 19,3 kologa mężczyznę (grupa II – 69,0%, grupa III – 57,7%, grupa IV – 63,7%). Istotność statystyczna wyniosła p = 0,005. Dokonując podziału kobiet ze względu na wiek w ana- Mieszkanki wsi istotnie częściej wolały być badane przez lizowanym temacie, stwierdzono, iż na badanie do gineko- ginekologa mężczyznę (70,9%) niż kobiety zamieszku- loga raz na 6 miesięcy zgłaszały się respondentki z grupy II jące miasta (62,7%). Była to różnica istotna statystycznie (48,0%), raz na 12 miesięcy kobiety z grupy III (38,0%), (p = 0,01). Pacjentki na oddziałach położniczych i na oddzia- natomiast rzadziej niż raz na 2 lata – ankietowane z grupy IV łach patologii ciąży istotnie częściej wybierały na swojego lub rzadziej (49,0%). Wynika z tego, że młodsze kobiety lekarza mężczyznę niż kobiety w gabinetach prywatnych częściej poddawały się badaniu. Istotność statystyczna oraz na oddziałach ginekologicznych (odpowiednio 76,0%, wyniosła p = 0,00. Analizując to zagadnienie w zależno- 72,0%, 66,0%, 60,2%). Istotność statystyczna wyniosła ści od miejsca zamieszkania, stwierdzono, że na badanie p = 0,002. ginekologiczne raz na 6, 12, 24 miesiące istotnie częściej Analizując wyniki badań pod względem cech cha- zgłaszały się kobiety zamieszkałe w miastach (odpowiednio rakteru, jakie powinien posiadać lekarz ginekolog (ankie- 40,2%, 31,7%, 13,1%). Natomiast mieszkanki wsi istotnie towane mogły wybrać kilka odpowiedzi), stwierdzono, częściej poddawały się badaniu rzadziej niż raz na 2 lata że respondentki najchętniej odbywałyby badanie u lekarza (29,2%); p = 0,001. Natomiast analiza częstotliwości zgła- miłego (81,3%), rozmownego (66,5%), spokojnego (59,5%) szania się kobiet na badania ginekologiczne w zależności i uśmiechniętego (31,1%) w dojrzałym wieku (32,9%). od miejsca przeprowadzenia ankiety wykazała, że 63,0% Analiza zależności między usposobieniem lekarza gine- pacjentek z oddziałów położniczych, 50,0% z gabinetów kologa a wiekiem badanych kobiet pokazuje, że dla respon- prywatnych oraz 44,3% z oddziałów patologii ciąży na bada- dentek z I, II i III grupy wiekowej trzy najistotniejsze cechy nie ginekologiczne zgłaszało się raz na 6 miesięcy. Nato- charakteryzujące lekarza ginekologa to: miły (II – 82,0%, miast 36,6% respondentek z oddziałów ginekologicznych III – 83,1%), rozmowny (II – 71,3%, III – 60,3%) i spokojny i 30,4% z oddziałów patologii ciąży poddawało się bada- (II – 61,9%, III – 51,9%), w odróżnieniu od kobiet z IV grupy niu raz na 24 miesiące i rzadziej. Istotność statystyczna wiekowej, dla których cechy miły (71,4%), spokojny (57,1%) wyniosła p = 0,00. i dojrzały (51,8%) są najbardziej pożądane u lekarza. Nato- miast bez względu na wiek badanych kobiet, niektóre cechy charakteru (małomówny, przystojny i młody) wydają się Dyskusja mało istotne, ponieważ uzyskały < 10,0% wskazań. Analiza cech lekarza ginekologa w zależności od miej- Jednym z ważnych elementów opieki lekarskiej jest sca zamieszkania badanych wykazała, że zarówno miesz- dla każdej pacjentki badanie ginekologiczne. Polega ono kanki miast, jak i wsi najczęściej wskazywały na następujące na oględzinach najbardziej intymnych części ciała, przez cechy: miły (82,1% i 80,1%), rozmowny (67,9% i 64,4%), co może wywoływać wiele negatywnych uczuć, takich jak: spokojny (61,3% i 56,8%), dojrzały (31,7% i 34,7%) oraz niepokój, wstyd, zażenowanie i zdenerwowanie [2]. uśmiechnięty (po 31,1%). Bez względu na miejsce przepro- W analizowanym materiale dla > 61,0% respondentek wadzenia badania, kobiety najczęściej wskazywały na nastę- badanie ginekologiczne było krępujące i stresujące. Potwier- pujące przymioty lekarza ginekologa: miły (75,8–83,3%), dza to w swoich badaniach Pietras [3], u której 60,0% kobiet rozmowny (60,7–76,9%) i spokojny (55,3–67,7%). Różnice odczuwało stres i skrępowanie. Odmienne wyniki uzyskała pojawiły się przy pozostałych zaletach lekarza ginekologa. Synowiec‍Piłat [4], u której 45,0% respondentek przyznało I tak w gabinetach prywatnych oraz na oddziałach położ- się do negatywnych odczuć związanych z badaniem gine- niczych kolejną pożądaną cechą był uśmiech na twarzy kologicznym. U Yanikkerem i wsp. [2] stopień dyskomfortu lekarza (33,1% i 34,3%), natomiast na oddziałach patologii podczas badania został zdefiniowany jako 6 lub więcej ciąży, a także na oddziałach ginekologicznych – dojrzały w skali 0–10 w oparciu o 75 percentyla. Natomiast w bada- wiek lekarza (33,6% i 35,3%). Zależność pomiędzy uspo- niach przedstawionych przez Ouj i wsp. [5] stwierdzono, sobieniem lekarza ginekologa a wiekiem badanych kobiet, że tylko ¼ kobiet czuła zakłopotanie w trakcie badania. miejscem ich zamieszkania i miejscem przeprowadzenia Według Hilden i wsp. [6] dyskomfort psychiczny pod- badania nie były statystycznie istotne. czas badania ginekologicznego był w dużym stopniu zwią- Na badanie ginekologiczne respondentki najczęściej zany z młodym wiekiem pacjentek. Podobne wyniki uzy- zgłaszały się do lekarza raz na 6 miesięcy (40,2%), nato- skali Yanikkerem i wsp. [2], u których kobiety < 25. roku miast niestety aż 19% rzadziej niż co 2 lata (tab. 6). życia (r.ż.) częściej zgłaszały poczucie skrępowania i wstydu 56 Katarzyna Szymoniak w trakcie badania. Nie jest to zgodne z wynikami badań przez co zwiększa się zaufanie do lekarza, a także przeko- własnych, ponieważ nie stwierdzono istotnej zależności nuje kobietę do poddania się kolejnym badaniom w przyszło- między wiekiem respondentek a ich opinią, że badanie ści. Z wyników badań własnych wynika, że badanie piersi ginekologiczne było krępujące. było najmniej krępującym etapem badania ginekologicznego. Na uwagę zasługuje fakt, że respondentki badane Podobnie w swoim opracowaniu twierdzi Synowiec‍Piłat [4], na oddziałach położniczych i na oddziałach patologii ciąży u której respondentki nie obawiały się badania piersi przez zgłaszały istotnie mniejszy dyskomfort w trakcie badania lekarza i aż 87,0% uważało, że jest ono niezbędne. ginekologicznego niż kobiety badane w gabinetach prywat- Dla kobiet jedną z najbardziej intymnych procedur nych i na oddziałach ginekologicznych. Odmienne wyniki medycznych jest badanie ginekologiczne. Należy więc prze- przedstawiła Pietras [3], u której większość pacjentek prze- prowadzać je profesjonalnie, szanując prywatność i god- bywających na oddziale patologii ciąży zgłaszało zakłopo- ność kobiety. Według Fiddes i wsp. [12] większość orga- tanie i stres podczas badania ginekologicznego. nizacji medycznych zachęca, aby badanie ginekologiczne Każda kobieta inaczej przeżywa emocje związane zawsze odbywało się w obecności opiekuna, najlepiej płci z wizytą u lekarza ginekologa. Zależy to głównie od jej żeńskiej, ponieważ zapewni to kobiecie poczucie bezpie- wrażliwości oraz czynników zewnętrznych [7]. Z badań wła- czeństwa i komfortu psychicznego. Także w badaniach snych wynika, że najbardziej krępującym momentem wizyty Chen i wsp. [10] przeprowadzonych na Tajwanie stwier- u lekarza ginekologa było położenie się na fotelu, a następnie dzono, że pielęgniarka powinna być obecna podczas bada- badanie ginekologiczne i rozebranie się. W badaniu przepro- nia wewnętrznego pacjentki. wadzonym przez Yanikkerem i wsp. [2] stwierdzono, że dla Na podstawie wyników badań własnych stwierdzono, 41,8% pacjentek badanie ginekologiczne stanowiło poczucie że największe poczucie bezpieczeństwa i komfortu psychicz- utraty godności. Większość kobiet potwierdziła, że również nego w trakcie badania ginekologicznego dawała obecność moment rozebrania się przed lekarzem wywołuje uczucie wyłącznie ginekologa, a następnie wykwalifikowanej położ- dyskomfortu. Autorzy stwierdzili także, że jednym z naj- nej oraz dodatkowa obecność męża lub partnera. Podobne ważniejszych powodów do niepokoju kobiety podczas wizyty wyniki przedstawili Fiddes i wsp. [12], u których 34,0% u ginekologa było położenie się na fotelu ginekologicznym. respondentek krępowało podczas badania uczestnictwo Badanie narządów rodnych przeprowadza się zazwyczaj osoby trzeciej, a 59,0% pacjentek zgłaszało chęć pozosta- w pozycji litotomicznej, w której nogi pacjentki są zgięte nia sam na sam z lekarzem płci żeńskiej. Wyniki badań i odwiedzione, a stopy ułożone w strzemionach [8]. W bada- przedstawione przez Webb i Opdahl [13] wskazują na to, niach Seehusena i wsp. [9] respondentki odczuwały znacznie że poczucie bezpieczeństwa zapewniała obecność osoby mniejszy dyskomfort w trakcie badania ginekologicznego, trzeciej podczas badania ginekologicznego, gdy przepro- gdy odbywało się ono na fotelu lub kozetce bez strzemion. wadzał je zarówno lekarz mężczyzna (62,0%), jak i kobieta Badanie ginekologiczne obejmuje kilka etapów, które (30,0%). Respondentki wyrażały również chęć, aby towarzy- powinny następować po sobie według ustalonego schematu. stwo osoby trzeciej dotyczyło zarówno pierwszego badania Analiza materiału wykazała, że dla respondentek najbar- ginekologicznego w życiu (19,0%), jaki i każdego kolejnego dziej krępującym etapem badania ginekologicznego było (42,0%). Także Chen i wsp. [10] wykazali, że poczucie bez- ręczne badanie przez pochwę, badanie przez odbytnicę oraz pieczeństwa podczas badania wewnętrznego daje dodatkowa badanie za pomocą wzierników. Podobne wyniki uzyskali obecność pielęgniarki. W badaniach przedstawionych przez Ouj i wsp. [5], u których ponad ¼ kobiet czuła zakłopotanie Yanikkerem i wsp. [2] stwierdzono, że komfort psychiczny podczas palpacyjnego badania przez pochwę. W badaniach w trakcie badania zapewniało dodatkowe uczestnictwo pie- Chen i wsp. [10] przeprowadzonych na Tajwanie stwier- lęgniarki (48,0%), obecność jednego lekarza (24,7%), towa- dzono, że ręczne badanie przez pochwę oraz wziernikowa- rzystwo partnera (22,2%) oraz krewnych (5,8%). Pacjentki nie pochwy było najmniej komfortowym etapem badania. oczekiwały od pielęgniarki zrozumienia (71,8%), informacji Także Seehusen i wsp. [9] wykazali, że wziernikowanie na temat przebiegu badania (28,2%) oraz fizycznego i psy- pochwy powoduje u kobiet ból, lęk oraz wstyd. Stąd też chicznego przygotowania do procedury (po 20,8%). u wielu pacjentek obawa przed włożeniem wziernika jest Biorąc pod uwagę wiek kobiet, można zauważyć, że dla tak duża, że prowadzi do rezygnacji z badania ginekolo- respondentek z grupy I i II obecność wyłącznie jednego gicznego. Reddy i Wasserman [11] zauważyli, że podczas lekarza, a z grupy III i IV dodatkowa obecność położnej badania z użyciem wziernika znacznie wzrasta niepokój i następnie pozostanie sam na sam z lekarzem ginekolo- u respondentek. Zaobserwowali również, że w momen- giem zapewniało większe poczucie bezpieczeństwa oraz cie wprowadzania wziernika do pochwy występują takie komfortu psychicznego w trakcie badania ginekologicz- zachowania, jak: zamykanie oczu, zakrywanie oczu rękami, nego. Zbliżone wyniki uzyskali Fiddes i wsp. [12], u któ- układanie dłoni na ramionach, udach lub podbrzuszu oraz rych 43,6% kobiet w wieku < 25. r.ż. czuło zakłopotanie zaciskanie dłoni na poręczach. w obecności dodatkowej osoby podczas badania. Według Synowiec‍Piłat [4] badanie piersi, pochwy i pod- Analiza zależności między miejscem przeprowadzenia brzusza powinno być przeprowadzone delikatnie, z zacho- badania a zapewnieniem kobiecie poczucia bezpieczeństwa waniem komfortu psychicznego oraz fizycznego pacjentki, i komfortu psychicznego podczas badania ginekologicznego OCZEKIWANIA KOBIET WOBEC BADAŃ GINEKOLOGICZNYCH 57 wykazała, że istotnie częściej w gabinetach prywatnych, Yanikkerem i wsp. [2], u których respondentki < 25. r.ż. na oddziałach patologii ciąży oraz na oddziałach położ- częściej wybierały kobietę na swojego lekarza ginekologa niczych brak osób trzecich gwarantował komfort psy- (p < 0,05). chiczny i fizyczny u respondentek. Wyniki te różnią się Dokonując podziału respondentek w zależności od miej- od badań przeprowadzonych na oddziałach ginekologicz- sca zamieszkania, stwierdzono, że mieszkanki zarówno nych, gdzie istotnie częściej poczucie bezpieczeństwa i kom- miast, jak i wsi częściej wolały być badane przez ginekologa fortu podczas badania dawała dodatkowa obecność położ- mężczyznę niż lekarza kobietę. Chen i wsp. [10] wykazali, nej. Odmienne wyniki uzyskali Ying i Levy [14], u których że na Tajwanie pacjentki zamieszkałe na wsiach uważały pacjentki na oddziale położniczym zgłaszały chęć pozo- wewnętrzne badanie ginekologiczne przeprowadzone przez stania osoby trzeciej podczas badania. lekarza mężczyznę za niepotrzebne. Na podstawie analizy Wizycie w gabinecie ginekologicznym często towarzy- dotyczącej wyboru płci lekarza ginekologa w zależności szy zakłopotanie i lęk przed obnażeniem intymnych czę- od miejsca przeprowadzenia badania wykazano, że pacjentki ści ciała kobiety oraz zażenowanie z powodu dolegliwości. na oddziałach położniczych, na oddziałach patologii ciąży, Oprócz psychicznego dyskomfortu, dochodzą jeszcze czyn- w gabinetach prywatnych oraz na oddziałach ginekologicz- niki fizyczne, takie jak: brak informacji na temat przebiegu nych częściej wybierały na swojego lekarza mężczyznę niż badania, zimne narzędzia, brak delikatności ze strony bada- kobietę. Zbliżone wyniki uzyskała Pietras [3], u której jącego [6]. Według Hilden i wsp. [6] wymienione czynniki respondentki przebywające na oddziałach patologii ciąży mogą występować częściej, gdy lekarzem jest mężczyzna. i na oddziałach położniczych oraz leczące się w gabinetach W badaniach Rizk i wsp. [15] oraz Franksa i Bertakisa [16] prywatnych częściej wybierały mężczyznę. pacjentki przyznawały się, że kobieta ginekolog jest bar- Postawa, zachowanie i reakcje lekarza w trakcie wizyty dziej troskliwa, współczująca, empatyczna, komunikatywna, ginekologicznej mają ogromny wpływ na poprawne komu- poświęca więcej czasu pacjentkom, wypisuje skierowania nikowanie się z pacjentką oraz na przebieg całego bada- oraz wykonuje więcej badań profilaktycznych. TakżeAkkad nia. Kobieta, wchodząc do gabinetu, oczekuje od lekarza i wsp. [17] zauważyli, że respondentki częściej zgadzały się powitania i uśmiechu, które znacznie obniżają poziom lęku na badanie, gdy miała je przeprowadzić kobieta. W bada- i dostarczają poczucie bezpieczeństwa [7]. Hilden i wsp. [6] niach własnych wykazano, że większość pacjentek wolała stwierdzili, że dobry kontakt emocjonalny pomiędzy leka- być badana przez lekarza mężczyznę. Podobne wyniki rzem i pacjentką gwarantuje empatyczna postawa lekarza, uzyskała Pietras [3], natomiast odmienne Widzowska umiejętność słuchania, odpowiednia ilość czasu jej poświę- ‍‑Mączyńska i wsp. [18], gdzie tylko 14,9% kobiet wybie- cona oraz szczegółowe omówienie poszczególnych etapów rało lekarza płci męskiej. W badaniach Patton i wsp. [19], badania. Rizk i wsp. [15] stwierdzili, że kobiety preferują Webb i Opdahl [13] oraz Yanikkerem i wsp. [2] odsetek u ginekologów, bez względu na ich płeć, takie cechy, jak: kobiet wybierających mężczyznę jako swojego ginekologa kompetentność, doświadczenie, kulturę osobistą, umie- wynosił zaledwie 4,0–6,0. Zdaniem Rizk i wsp. [15], Fiddes jętność komunikowania się, profesjonalizm i dostępność. i wsp. [12] oraz Yanikkerem i wsp. [2] kobiety czują się bar- W badaniach własnych stwierdzono, że respondentki oczeki- dziej komfortowo, gdy badanie ginekologiczne przeprowa- wały od lekarza, aby w trakcie wizyty był miły, rozmowny, dza lekarz płci żeńskiej. Także Pietras [3] oraz Schmittdiel spokojny, uśmiechnięty i dojrzały wiekiem. Podobne wyniki i wsp. [20] stwierdzili, że respondentki częściej wybierają uzyskali Yanikkerem i wsp. [2], u których 55,2% kobiet kobietę ginekologa. Natomiast w badaniach własnych tylko oczekiwało, aby lekarz podczas badania ginekologicznego 27,9% pacjentek preferowało kobietę jako swojego lekarza. był miły i spokojny. Natomiast Hilden i wsp. [6] stwierdzili, Zbliżone wyniki uzyskali Patton i wsp. [19] oraz Kerssens że nieprawidłowy kontakt emocjonalny lekarza z pacjentką i wsp. [21], według których odsetek ankietowanych kobiet był przyczyną odczuwania przez nią dyskomfortu w trakcie wybierających lekarza ginekologa płci żeńskiej wynosił badania. Wendt i wsp. [23] wykazali, że podstawą zaufania 34,0–45,0. Zdaniem Widzowskiej‍Mączyńskiej i wsp. [18] do personelu przeprowadzającego badanie jest okazanie wybór płci lekarza ginekologa może po części zależeć pacjentce zrozumienia i szacunku. Ciekawe spostrzeżenie od męża pacjentki, który niekiedy nie akceptuje badania poczynili także Chen i wsp. [10], stwierdzając, że komfort żony przez lekarza mężczyznę. U Saida i Wielandta [22] ⅓ psychiczny podczas badania ginekologicznego znacznie arabskojęzycznych kobiet z powodów osobistych nie wzięła poprawia słowna komunikacja. Stwierdzono, że kobiety bez udziału w badaniu ginekologicznym przeprowadzanym względu na wiek chciały być badane przez lekarza miłego, przez lekarza mężczyznę. rozmownego i spokojnego, a 64,5% w wieku rozrodczym Analizując podział respondentek na grupy wiekowe, ma jednego, stałego lekarza ginekologa [1]. U Synowiec stwierdzono, że kobiety > 20. r.ż. istotnie częściej wybie- ‍‑Piłat [4] respondentki w wieku pomiędzy 25. a 35. r.ż. oce- rały mężczyznę niż kobietę. Przeciwnie wypowiadały się niły ginekologów pod kątem przygotowania merytorycz- pacjentki < 20. r.ż., według których płeć lekarza ginekologa nego, umiejętności interpersonalnych i komunikacyjnych. nie odgrywała tak istotnej roli. Także Pietras [3] w swoich Dla ankietowanych ważne było, aby lekarz był uprzejmy badaniach wykazała, że istotnie częściej lekarza mężczyznę i delikatny, potrafił słuchać, umiał przekazywać informacje wybierały pacjentki starsze. Odmienne wyniki uzyskali oraz poświęcił pacjentce odpowiednią ilość czasu. Analiza 58 Katarzyna Szymoniak zależności między miejscem przeprowadzenia badania a naj- raz na 6 miesięcy, niż respondentki z oddziałów ginekolo- ważniejszymi cechami lekarza ginekologa wykazała, że bez gicznych, które poddawały się badaniu raz na 24 miesiące względu na miejsce przeprowadzenia badań, respondentki i rzadziej. Do uzyskania takich wyników przyczyniły się najczęściej wskazywały na trzy pożądane zalety lekarza: najprawdopodobniej regularne badania kontrolne w czasie miły, rozmowny i spokojny. Różnice natomiast pojawiły się ciąży. Potwierdza to w swoich analizach Pietras [3], u której podczas oceny pozostałych cech: na oddziałach ginekolo- 90,0% ankietowanych ciężarnych cyklicznie uczęszczało gicznych i na oddziałach patologii ciąży kolejną pożądaną do lekarza w czasie ciąży. rzeczą był dojrzały wiek badającego, a w gabinetach prywatnych i na oddziałach położniczych – uśmiech na twarzy lekarza. Podobne wyniki przedstawiła Pietras [3], u której Wnioski kobiety przebywające na oddziale patologii ciąży najczęściej wybierały lekarzy w średnim lub starszym wieku. 1. W opinii większości kobiet badanie ginekologiczne Nowotwory narządów płciowych stanowią częstą przy- jest krępujące i stresujące. Nie wykazano, aby opinia ta była czynę dolegliwości u kobiet. Badanie ginekologiczne jest zależna od wieku i miejsca zamieszkania. pierwszym i podstawowym badaniem, które może pomóc 2. Zdaniem kobiet najbardziej krępującym momentem we wczesnym wykryciu nowotworu. Widzowska‍Mączyńska wizyty u lekarza ginekologa jest położenie się na fotelu i wsp. [18] zauważyli, że 65,5% respondentek regular- ginekologicznym i badanie ginekologiczne, przy czym nie poddawało się badaniom ginekologicznym. Wyniki najbardziej nieprzyjemnym jest badanie palpacyjne przez te znacznie różnią się od przedstawionych przez Yanikke- pochwę i odbytnicę. Odczucia te są różne w zależności rem i wsp. [2], w których zaledwie 1 na 10 ankietowanych od wieku, miejsca zamieszkania oraz miejsca przeprowa- regularnie zgłaszała się na badania (9,5%). W badaniach dzania badania. własnych stwierdzono, że najwięcej kobiet zgłaszało się 3. Wybór płci lekarza ginekologa jest przede wszystkim na badania ginekologiczne raz na 6 miesięcy, następnie raz zależny od wieku kobiet, ale również od miejsca zamiesz- na 12 miesięcy, natomiast aż 19,3% respondentek rzadziej kania i miejsca przeprowadzania badania. niż raz na 24 miesiące. Abenhaim i wsp. [24] przedstawili 4. Częstotliwość zgłaszania się na badania ginekolo- odmienne wyniki, w których aż 74,5% ankietowanych giczne maleje wraz z wiekiem kobiet i jest zależna od ich zgłaszało się raz w roku na badania kontrolne do lekarza miejsca zamieszkania oraz miejsca przeprowadzania badania. ginekologa. Także Piskorz i wsp. [25] wykazali, że 80,0% 5. Poczucie bezpieczeństwa i komfortu psychicznego pacjentek zgłaszało się na badania ginekologiczne połą- zapewnia w trakcie badania ginekologicznego brak osób czone z cytologią raz na 12 miesięcy. Widzowska‍Mączyńska trzecich, z wyjątkiem obecności położnej. Jest także zależne i wsp. [18] wykazali istotną statystycznie zależność mię- od wieku kobiet i miejsca przeprowadzania badania. dzy częstotliwością zgłaszania się na badanie ginekolo- 6. Oczekiwania badanych kobiet wobec lekarza gi- giczne a wiekiem pacjentek. Zaobserwowano, że im starsza nekologa skupiają się głównie na zachowaniu przez niego kobieta, tym większy odstęp czasowy pomiędzy badaniami poczucia intymności, bezpieczeństwa, informowaniu o pro- (p < 0,001). Także Abenhaim i wsp. [24] stwierdzili, że im cedurach, a także miłego i indywidualnego podejścia. starsza respondentka, tym rzadziej zgłaszała się na badanie, czyli nie częściej niż raz na 12 miesięcy. Jest to zgodne z wynikami badań własnych. Do ginekologa raz na 6 mie- Piśmiennictwo sięcy najczęściej zgłaszały się respondentki z grupy II, raz na 12 miesięcy i raz na 24 miesiące – kobiety z grupy III, 1. Pielęgniarstwo we współczesnym położnictwie i ginekologii. Ed. natomiast rzadziej niż raz na 2 lata – ankietowane z grupy C. Łepecka‍Klusek. Wyd. Czelej, Lublin 2003. IV. Dokonując podziału kobiet w zależności od miejsca 2. Yanikkerem E., Ozdemir M., Bingol H., Tatar A., Karadeniz G.: Women’s zamieszkania, stwierdzono, że na badanie ginekologiczne attitudes and expectations regarding gynaecological examination. raz na 6 lub 12 miesięcy zgłaszały się kobiety zamiesz- Midwifery. 2009, 25, 500–508. 3. Pietras J.: Preferencje i oczekiwania kobiet. Pielęg i Położ. 2002, 44 (4), kałe zarówno w miastach, jak i na wsi. Pozostała grupa 10–11. respondentek poddawała się badaniu rzadziej niż raz na 2 4. Synowiec‍Piłat M.: Percepcja umiejętności interpersonalnych (komu- lata. Różnice były istotne statystycznie. Odmienne wyniki nikacyjnych) lekarzy ginekologów. Ginek Prakt. 2003, 11 (3), 19–24. przedstawili Widzowska‍Mączyńska i wsp. [18], u których 5. Ouj U., Igberase G.O., Eze J.N., Ejikeme B.N.: Perception of intimate nie stwierdzono istotności statystycznych między często- pelvic examination by gynaecological clinic attendees in rural Southeast Nigeria. Arch Gynecol Obstet. 2011, 284, 637–642. tliwością wizyt u ginekologa a miejscem zamieszkania 6. Hilden M., Sidenius K., Langhoff‍Roos J., Wijma B., Schei B.: Women’s respondentek (p = 0,88). Analiza zależności między miej- experiences of the gynecologic examination: factors associated with scem przeprowadzenia badania a częstotliwością zgłasza- discomfort. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003, 82, 1030–1036. nia się kobiet na badania wykazała istotne statystycznie 7. Komunikowanie się lekarza z pacjentem. Eds: J. Barański, E. Waszyński, różnice. Pacjentki przebywające zarówno na oddziałach A. Steciwko. Wyd. Astrum, Wrocław 2000. 8. Opala T.: Badanie ginekologiczne osoby dorosłej. In: Ginekologia: położniczych, w gabinetach prywatnych, jak i na oddzia- podręcznik dla położnych, pielęgniarek i fizjoterapeutów. Ed. T. Opala. łach patologii ciąży częściej zgłaszały się na badanie, czyli Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2003, 66–68. OCZEKIWANIA KOBIET WOBEC BADAŃ GINEKOLOGICZNYCH 59

9. Seehusen D.A., Johnson D.R., Earwood J.S., Sethuraman S.N., Cornali J., 18. Widzowska‍Mączyńska K., Wilczak M., Rzymski P., Woźniak J., Opala T.: Gillespie K. et al.: Improving women’s experience during speculum Wpływ wieku, miejsca zamieszkania i wykształcenia na podejście examinations at routine gynaecological visit: randomised clinical trial. pacjentek do badania ginekologicznego i na częstość ich wizyt u gi- BMJ. 2006, 333, 171. nekologa. Prz Ginek Położ. 2004, 4, 185–189. 10. Chen S.L., Chao Yu Y.M., Tsai D.F., Chen M.J.: Gynecologists’ per- 19. Patton R.K., Bartfield J.M., McErlean M.: The effect of practitioner ception of the patient‍physician relationship in pelvic examinations in characteristics on patient pain and embarrassment during ED internal Taiwan. J Psychosom Obstet Gynecol. 2008, 29, 290–295. examinations. Am J Emerg Med. 2003, 21, 205–207. 11. Reddy D.M., Wasserman S.A.: Patient anxiety during gynecologic exa 20. Schmittdiel J., Selby J.V., Grumbach K., Quesenberry C.P.: Women’s minations. Behavioral indicators. J Reprod Med. 1997, 42, 631–636. provider preferences for basic gynecology care in a large health main- 12. Fiddes P., Scott A., Fletcher J., Glasier A.: Attitudes towards pelvic tenance organization. J Womens Health Gend Based Med. 1999, 8, examination and chaperones: a questionnaire survey of patients and 825–833. providers. Contraception. 2003, 67, 313–317. 21. Kerssens J.J., Bensing J.M., Andela M.G.: Patient preferences for genders 13. Webb R., Opdahl M.: Breast and pelvic examinations: easing women’s of healthy professionals. Soc Sci Med. 1997, 44, 1531–1540. discomfort. Can Fam Physician. 1996, 42, 54–58. 22. Said A.M., Wielandt H.B.: The attitude of Arabic‍speaking women to gy- 14. Ying Lai C., Levy V.: Hong Kong Chinese women’s experiences of necological examinations. Ugeskr Laeger. 2002, 164, 5514–5518. vaginal examinations in labour. Midwifery. 2002, 18, 296–303. 23. Wendt E., Fridlund B., Lidell E.: Trust and confirmation in a gyneco- 15. Rizk D.E., El‍Zubeir M.A., Al‍Dhaheri A.M., Al‍Mansouri F.R., logic examination situation: a critical incident technique analysis. Acta Al‍Jenaibi H.S.: Determinants of women’s choice of their obstetrician Obstet Gynecol Scand. 2004, 83, 1208–1215. and gynecologist provider in the UAE. Acta Obstet Gynecol Scand. 24. Abenhaim H.A., Titus‍Ernstoff L., Cramer D.W.: Ovarian cancer risk 2005, 84, 48–53. in relation to medical visits, pelvic examinations and type of health 16. Franks P., Bertakis K.D.: Physician gender, patient gender, and primary care provider. CMAJ. 2007, 176, 941–947. care. J Womens Health. 2003, 12, 73–80. 25. Piskorz M., Zielińska A., Józefiak A., Tarka A., Kędzia W., Opala T.: 17. Akkad A., Bonas S., Stark P.: Gender differences in final year medical Wiedza na temat profilaktyki raka szyjki macicy kobiet uczestniczą- students’ experience of teaching of intimate examinations: a question- cych w Ogólnopolskim Programie Profilaktyki Raka Szyjki Macicy. naire study. BJOG. 2008, 115, 625–632. Prz Ginek Położ. 2005, 5, 141–143. ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2014, 60, 1, 60–64

Agnieszka Marosz, Dariusz Chlubek

The risk of abuse of vitamin supplements

Ryzyko nadużywania witaminowych suplementów diety

Katedra Biochemii i Chemii Medycznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie al. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin Kierownik: prof. dr hab. n. med. Dariusz Chlubek

Streszczenie propagated by media and manufacturers. Falling victim to that fashion as well as to the advertisement claims, many W artykule przedstawiono wyniki badań na temat poten- people are convinced that the intake of vitamins in the form cjalnych zagrożeń związanych z nadużywaniem witami- of tablets or capsules can fully meet their demand and protect nowych suplementów diety, które do niedawna uważano them from suffering from numerous more or less hazardous nie tylko za wysoce skuteczne, ale także całkowicie bez- disorders. Meanwhile, a growing number of organizations pieczne. Szczególną uwagę poświęcono witaminom A, E, assessing the efficacy of vitamin supplements are forced D i C. Wskazano na konieczność kontrolowania przyjmo- to discontinue or thoroughly modify their research programs wania witaminowych suplementów diety, a nawet ścisłego due to increasing morbidity and even mortality among the nadzorowania ich podaży pacjentom z grup ryzyka. study subjects. It turns out that some dietary supplements not only do not reduce, but paradoxically increase the risk H a s ł a: witaminowe suplementy diety – witamina A – of diseases. Dosage is another problem, since uncontrolled witamina C – witamina D – witamina E. intake of products considered to be safe may bring about opposite results. This article is an attempt to summarize the current knowledge on the topic. Summary

The article presents the results of studies on potential Carotenoids risks associated with the abuse of vitamin supplements which until recently had been considered not only highly effica- The results of studies conducted in the 1980s and 1990s cious, but also completely safe. Particular consideration is suggested that diets rich in fruit and vegetables reduced given to vitamins A, E, D and C. The necessity to control the risk of lung and gastrointestinal tract cancers [1, 2, 3]. the intake of vitamin supplements and even to strictly super- The effect was attributed to, among others, the activity of vise the supply to high risk patients is highlighted. β‍carotene (provitamin A), which had been introduced as one of the most important antioxidants on the promises of K e y w o r d s: vitamin supplements – vitamin A – vita- its potential to reduce the risk of diseases associated with min C – vitamin D – vitamin E. oxidative stress. However, an opposite correlation was demonstrated by Greenberg et al. [4]. Their studies in a group of healthy volunteers revealed that β‍carotene not only did Introduction not protect from skin cancer but also increased the risk of lung cancer. Omenn et al. conducted a study in a group The intake of vitamin supplements have become not of patients with high risks of lung cancer due to smoking or only a readily available and simple method to replenish exposure to asbestos [5]. The study group was given dietary the deficiencies of individual vitamins, but also a fashion supplements containing β‍carotene and vitamin A, while The risk of abuse of vitamin supplements 61 the control group received placebo. After 2 years, the study As a result, IGF‍1 becomes incapable of exerting its muta- was discontinued with conclusion that the incidence of lung genic effects [16]. IGF‍1 is associated with the risk of lung cancer was similar in both groups (5.92 in the study group cancer [13, 14]. In animals receiving lycopene‍containing and 4.62 in the control group). The authors concluded that supplements, increase in IGFBP‍3 levels and inhibition of the the intake of dietary supplements containing both β‍carotene growth of cancer due to the exposure to tobacco smoke were and vitamin A is not rational. observed [13, 14]. In other studies, Kim et al. demonstrated Having conducted cohort studies, Michaud et al. that combination of antioxidants (β‍carotene, α‍tocopherol observed that simultaneous intake of α‍carotene and lyco- and ascorbic acid) caused no change in the protein levels and pene reduced the incidence of lung cancer [6]. On the other mRNA expression of IGF‍1/IGFBP‍3 in lungs and liver [17]. hand, Palozza et al. demonstrated antioxidative effects of Phosphorylation of cellular tumor antigen 53, a tran- β‍carotene consisting in inhibition of lipid peroxidation scription factor, plays an important role in individuals at risk caused by tobacco smoke components [7]. Another study of cancer. In order for p53 to be capable of activating the showed that lycopene had the most beneficial antioxidative expression of apoptotic factors, such as Bcl‍2‍associated X effect [8], while in vivo studies with tomatoes and tomato protein, it must undergo appropriate phosphorylation. High products containing the highest level of this carotenoid doses of β‍carotene were shown to promote phosphoryla- revealed that lycopene prevented DNA damage as well as tion of p53 in smokers, thus reducing the risk of cancer in reduced oxidation of low density lipoproteins and peroxida- this group [18]. tion of lipids [9, 10]. In contrast to β‍carotene, lycopene is not transformed into retinol (one of the forms of vitamin A) following intestinal absorption. Thus, it cannot be excluded Vitamin D that this is the reason why the combination of β‍carotene and lycopene is more beneficial than the combination of As suggested by the results of some studies, vitamin D β‍carotene and vitamin A. promotes reduction of risk of lung cancer. It is a strong Combination of β‍carotene with α‍tocopherol – the most inhibitor of cancer cell proliferation and angiogenesis, as important form of vitamin E in humans – was studied by confirmed by studies conducted in lung carcinoma and neo- Albanes et al. in a group of tobacco smokers [11]. Volun- plastic endothelial cell lines. In addition, vitamin D acceler- teers were divided into three groups: the first group received ates differentiation and apoptosis of tumor cells [19]. only β‍carotene, the second group received β‍carotene and Unchanged lung cells are characterized by high expres- α‍tocopherol, while the third group was the control group sion of the vitamin D receptor (VDR) as well as high activ- receiving no vitamins. Higher incidence of lung, prostate ity of 1α‍hydroxylase – an enzyme involved in formation and stomach cancers were observed in the group not receiv- of 1,25‍dihydroxycholecalcipherol (1,25(OH)2‍ D 3, or cal- ing α‍tocopherol as compared to the group receiving com- citriol, an active form of vitamin D) [20]. In tissues infil- bination of vitamins. Subjects receiving combination of trated by lung tumor, both VDR and 1α‍hydroxylase are β‍carotene and α‍tocopherol were characterized by lower inhibited [21, 22]. Binding of active vitamin D to the VDR risk of lung and colorectal cancer while also being at higher receptors increases the immunity of the host as a result of risk of stomach cancer compared to the control group. Thus, activation of the transcription of genes encoding for antibac- the results were ambiguous: on one hand, they confirmed terial peptides and CD14 [20]. This mechanism of action of the efficacy of vitamin combination while on the other hand, vitamin D consists in reducing the expression of the vascular they questioned the very sense of the use of the vitamins. endothelial growth factor (VEGF), which is an important Moreover, Arora et al. proposed a hypothesis that carote- marker of angiogenesis. VEGF blocking leads to inhibited noids had prooxidative activity [12]. proliferation of lung tumor cells [23]. 1,25(OH)2‍ D 3 also sup- All these controversies may be most probably solved presses the epidermal growth factor receptor (EGFR) [19]. only in studies in animal models that would also permit Overexpression of EGFR is one of the factors responsible to conduct analyses at the molecular level. In ferrets exposed for proliferation and lung metastases [23]. to the components of tobacco smoke, and receiving high Vitamin A plays an important role in VDR regulation. doses of β‍carotene (30 mg/d), induction of pulmonary Following activation with ligand, i.e. calcitriol, VDR under- cytochrome P450, increased catabolism of retinoic acid goes heterodimerization with retinoid X receptor (RXR) and reduced number of retinoic acid receptors β (RARβ) to form a VDR‍RXR complex. However, exceedingly high were observed [13]. Reduction in retinoic acid levels and systemic levels of 9‍cis‍retinoid acid (which is the only the number of RARβ leads to repression of the activator ligand of the RXR receptor), may interrupt VDR‍RXR protein 1 transcription factor that takes part in regulation heterodimerization and promote formation of RXR‍RXR of cell apoptosis, proliferation and differentiation [14]. homodimers [24]. The antagonistic effect of retinol against Insulin‍like growth factor (IGF) is an important factor of vitamin D was described in cases of pancreatic and colon cell proliferation, differentiation and apoptosis [15]. Insulin cancer [25]. ‍‑like growth factor binding protein 3 (IGFBP‍3) regulates Cohort studies conducted by Kilkkinen et al. revealed the activity of IGF‍1 by blocking its impact on the receptors. that women receiving vitamin D at levels of > 31 nmol/L 62 Agnieszka Marosz, Dariusz Chlubek the risk of lung cancer was reduced by 72–84% [26]. On the suppressed peroxidation of membrane lipids, thus showing other hand, Freedman et al. observed a nearly non‍significant antioxidative properties (lower levels of malonic dialdehyde increase in mortality due to lung cancer in women (vitamin D and 4‍hydroxynonenal) [38]. These results were confirmed levels of < 50 nmol/L and ≥ 80 nmol/L), but also an incre- in the studies conducted by Taridi et al. in rats [39] as well ase in the incidence of prostate cancer in men (< 50 nmol/L as in randomized clinical trials demonstrating reduction and ≥ 100 nmol/L) [27]. in oxidative stress marker levels (8‍oxo‍dG) in blood sam- High doses of vitamin D combined with low doses of ples [40]. retinol (< 2.646 IU/day) reduced the risk of colon cancer. Ren et al. fed mice with TRF‍enriched mixtures At the same time, the intake of the same combination of to observe significant proliferation of lymphocytes [41]. It vitamins with high doses of retinol (> 4.784 IU/day) did turned out that TRF is capable of stimulating the immune not reduce the risk of the disease. On the other hand, high system to produce immune cells. doses of vitamin D combined with calcium reduced the risk Rapid elimination of cancer stem cells (CSC) allows of the same type of cancer [28]. suppression of further development of the disease. Ren et al. Much higher increase in systemic vitamin D levels may demonstrated that γ‍tocopherol might be a factor limiting contribute to the reduced risk of pancreatic cancer, as dem- the CSC growth [42]. This form of vitamin E is also capa- onstrated in the studies by Wolpin et al. [29]. On the other ble of inhibiting the expression of CSC markers, β‍catenins. hand, other studies demonstrated that the intake of large Studies in mice revealed that oral γ‍tocopherol causes sup- quantities of calcium reduced the risk of breast cancer [30]. pression of more than 70% of CSCs. Unfortunately, the same type of management increased the Liu et al. used γ‍tocopherol for the treatment of gastric risk of prostate cancer in males [31]. adenocarcinoma [43]. The observed result was inhibition of tumor cell migration thanks to the reduction in the transcription of genes encoding for metalloproteinases MMP‍2 Vitamin E and MMP‍9, as well as to inhibition of the activity of tissue inhibitors of metalloproteinases TIMP‍1 and TIMP‍2. Vitamin E is a group name of organic compounds con- γ‍Tocopherol also increased the expression of epithelial mark- sisting of tocopherols (α, β, γ and δ) and tocotrienols (α, β, ers, E‍cadherin and γ‍catenin. At the same time, reduction γ and δ) [32]. As suggested by the results of some studies, in the levels of mesenchymal markers, vimentin and α‍actin the beneficial form of vitamin F are tocotrienols (and not, in smooth muscle cells is observed. As shown by these find- as previously thought, α‍tocopherol). The results of Women ings, the use of γ‍tocopherol in therapy may facilitate inhibi- Health Study showed that women receiving daily doses of tion of tumor cells by reversing the epithelial‍mesenchymal α‍tocopherol were at the same risk of lung, breast or colon transition (EMT). EMT is the main mechanism responsible cancer as patients receiving placebo [33]. On the other hand, for metastasis and recurrence of cancer [44, 45]. Wada et al. presented evidence suggesting that oral administration of tocotrienol‍rich fraction (TRF) to mice led to sig- Vitamin C nificant reduction in the development of hepatic tumors [34]. Results of different studies suggest beneficial effects Other studies revealed that the treatment of lung tumor of ascorbic acid and reveal relationships between its levels cells with TRF containing γ‍tocotrienol as the predomi- in plasma and prognosis in certain disorders. An exam- nant significantly reduced (from 26% to 17%) the content ple of such relationship was presented by Mayland et al. of 8‍hydroxy‍2‍deoxyguanosine (8‍oxo‍dG) – a marker of who examined plasma levels of vitamin C in patients with DNA damage due to oxidative stress. Also reduced, from terminal‍stage cancer [46]. High levels of C‍reactive pro- 0.51% to 0.23%, was the level of γ‍H2AX – a relatively tein (CRP) combined with low levels of vitamin C were recently described biomarker of DNA double strand cleav- correlated with shorter survival times. age. Another consequence consisted in reduced levels of Ascorbic acid is a vitamin capable of destroying tumor prostaglandin E2 and leukotriene B4 [35]. Barve et al. dem- cells. Among its other effects, it enhances the activity of onstrated that daily administration of TRF to mice for 16 caspases, demonstrating proapoptotic activity. During vita- weeks reduced the risk of prostate cancer [36]. Somewhat min C‍enhanced apoptosis of tumor cells, proliferation of earlier, the same group of researchers demonstrated simi- mutated cells is also inhibited. Vitamin C also blocks the cell lar effects for γ‍tocopherol [37]. The authors suggest that cycle and induces the cell to enter the G0/G1 phase. In addi- TRF and tocopherols have different mechanism of action tion, treatment of tumor cells with ascorbic acid increases with respect to inhibition of carcinogenesis within the pros- their susceptibility to cytostatic drugs. In this case, the tate. Tocopherol activates detoxication and antioxidative mechanism of action of vitamin C is probably associated mechanisms whereas TRF components directly modulate with disturbed synthesis of nucleic acids and inhibition of the cell cycle and increase the expression of proapoptotic cell cycle progression [47]. However, it should be noted that proteins [36]. Promising results were obtained also by the effect is not observed for all cytostatic drugs. Heaney Budin et al., who demonstrated that administration of TRF et al. concluded that both the cellular location of the activ- to experimental animals reduced DNA damage as well as ity and the dose of ascorbic acid have a significant impact The risk of abuse of vitamin supplements 63 on whether the vitamin acts in a manner that is synergistic, References or antagonistic to the effect of cytostatic drugs [48]. This position was confirmed in studies conducted in tumor cell 1. Peto R., Doll R., Buckley J.D., Sporn M.B.: Can dietary beta‍carotene lines such as neuroblastoma [49], urinary bladder [50], pan- materially reduce human cancer rates? Nature. 1981, 290 (5803), 201–208. creatic [51] and liver cancers [52]. 2. Graham S.: Diet and cancer. Am J Epidemiol. 1980, 112 (2), 247–252. Ascorbic acid also inhibits the development of tumor 3. Lippman S.M., Benner S.E., Hong W.K.: Retinoid chemoprevention studies in upper aerodigestive tract and lung carcinogenesis. Cancer cells by inhibition of angiogenesis [53]. This was demon- Res. 1994, 54, Suppl. 7, 2025–2028. strated by Yeom et al. who parenterally administered vitamin 4. Greenberg E.R., Baron J.A., Stukel T.A., Stevens M.M., Mandel J.S., C to mice, achieving suppression of angiogenesis and reduc- Spencer S.K. et al.: A clinical trial of beta carotene to prevent basal‍cell tion in the expression of proangiogenic factors: basic fibrob- and squamous‍cell cancers of the skin. The Skin Cancer Prevention last growth factor, VEGF and matrix metalloproteinase‍2 Study Group. N Engl J Med. 1990, 323 (12), 789–795. 5. Omenn G.S., Goodman G.E., Thornquist M.D., Balmes J., Cullen M.R., (MMP‍2) [54]. Ascorbic acid also suppressed hypoxia Glass A. et al.: Effects of a combination of beta carotene and vitamin induced factor‍1, which is critical in stimulation of tumor A on lung cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med. 1996, angiogenesis [54]. 334 (18), 1150–1155. In certain conditions, ascorbic acid may reduce the sys- 6. Michaud D.S., Feskanich D., Rimm E.B., Colditz G.A., Speizer F.E., tem’s immunity. High doses of vitamin C inhibit prolif- Willett W.C. et al.: Intake of specific carotenoids and risk of lung cancer in 2 prospective US cohorts. Am J Clin Nutr. 2000, 72, 990–997. eration of natural killers, as well as lymphocytes T and B 7. Palozza P., Serini S., Trombino S., Lauriola L., Ranelletti F.O., Cal responsible for secretion of IL‍2. In addition, ascorbic acid viello G.: Dual role of β‍carotene in combination with cigarette smoke blocks activation of lymphocytes T which are forced to adopt aqueous extract on the formation of mutagenic lipid peroxidation pro- immature form following stimulation by dendritic cells [55]. ducts in lung membranes: dependence on pO2. Carcinogenesis. 2006, Ascorbic acid is often used in combination with other 27, 2383–2391. antioxidants. In studies conducted by Banim et al., high 8. Krinsky N.I., Johnson E.J.: Carotenoid actions and their relation to health and disease. Mol Aspects Med. 2005, 26, 459–516. doses of vitamin C administered in combination with vita- 9. Wertz K., Siler U., Goralczyk R.: Lycopene: modes of action to promote min E and selenium reduced the risk of pancreatic cancer prostate health. Arch Biochem Biophys. 2004, 430, 127–134. while showing no statistically significant beneficial effects 10. Rao A.V., Ray M.R., Rao L.G.: Lycopene. Adv Food Nutr Res. 2006, when administered separately [56]. Similar results were pre- 51, 99–164. sented by Bravi et al., who observed reduction in the risk 11. Albanes D., Heinonen O.P., Huttunen J.K., Taylor P.R., Virtamo J., Edwards B.K. et al.: Effects of alpha‍tocopherol and beta‍carotene sup- of pancreatic cancer following combined administration of plements on cancer incidence in the alpha‍tocopherol beta‍carotene can- vitamins C and E, β‍carotene and lutein/zeaxanthin [57]. cer prevention study. Am J Clin Nutr. 1995, 62, Suppl. 6, 1427–1430. On the other hand, Heinen et al. were unable to confirm 12. Arora A., Willhite C.A., Liebler D.C.: Interactions of β‍carotene and the correlation between supplementation with antioxidants cigarette smoke in human bronchial epithelial cells. Carcinogenesis. together with the intake of selected vegetables and fruits 2001, 22, 1173–1178. 13. Liu C., Russell R.M., Wang X.D.: Exposing ferrets to cigarette smoke and the reduced risk of pancreatic cancer [58]. and a pharmaco‍logical dose of β‍carotene supplementation enhance Steevens et al. reported reduced incidence of esophageal in vitro retinoic acid catabolism in lungs via induction of cytochrome cancer in a group of heavy smokers correlated with intake P450 enzymes. J Nutr. 2003, 133, 173–179. of raw vegetables and citrus fruits (rich in vitamin C) [59]. 14. Kim J., Kim Y.: Animal models, carotenoids research and lung cancer Similarly, in the studies conducted by Murphy et al., effects prevention. Transl Oncol. 2011, 4 (5), 271–281. 15. Yu H., Rohan T.: Role of the insulin‍like growth factor family in of vitamin C were associated with reduced risk of esopha- cancer development and progression. J Natl Cancer Inst. 2000, 92, geal cancer [60]. No effects were observed for vitamin E, 1472–1489. carotenoids and selenium when administered separately. 16. Liu B., Lee H.Y., Weinzimer S.A., Powell D.R., Clifford J.L., Kurie Beneficial effect could only be observed when all com- J.M. et al.: Direct functional interactions between insulin‍like growth pounds were used in combination with vitamin C. factorbinding protein‍3 and retinoid X receptor‍α regulate transcriptional signaling and apoptosis. J Biol Chem. 2000, 275 (43), 33607–33613. 17. Kim Y., Lian F., Yeum K.J., Chongviriyaphan N., Choi S.W., Russell R.M. et al.: The effects of combined antioxidant (β‍carotene, α‍tocopherol Resume and ascorbic acid) supplemen‍tation on antioxidant capacity, DNA single‍strandbreaks and levels of insulin‍like growth factor‍1/IGF As shown by the presented literature review, the use of ‍‑binding protein 3 in the ferret model of lung cancer. Int J Cancer. vitamin supplements is not always desirable, while being 2007, 120, 1847–1854. 18. Liu C., Russell R.M., Wang X.D.: Low dose β‍carotene supplementation straightforwardly hazardous in certain cases. Although the of ferrets attenuates smoke‍induced lung phosphorylation of JNK, p38, results of studies conducted to date are controversial and MAPK, and p53 proteins. J Nutr. 2004, 134, 2705–2710. require confirmation in a larger study material, there is 19. Deeb K.K., Trumpo D.L., Johnson C.S.: Vitamin D signaling pathways no doubt that the intake of vitamin supplements should be in cancer: poten‍tial for anticancer therapeutics. Nat Rev Cancer. 2007, controlled and strictly supervised by physicians in high risk 7, 684–700. 20. Hansdottir S., Monick M.M., Hinde S.L., Lovan N., Look D.C., patients. In this context, the wide and unlimited availabil- Hunninghake G.W.: Respiratory epithelial cells convert inactive vita- ity of this type of preparations becomes not only a health min D to its active form: potential effects on host defense. J Immunol. problem, but an ethical problem as well. 2008, 181, 7090–7099. 64 Agnieszka Marosz, Dariusz Chlubek

21. Menezes R.J., Cheney R.T., Husain A., Tretiakova M., Loewen G., 42. Ren Z., Pae M., Dao M.C., Smith D., Meydani S.N., Wu D.: Gamma Johnson C.S. et al.: Vitamin D receptor expression in normal, prema- ‍‑tocotrienol as an effective agent in targeting prostate cancer stem lignant, and malignant human lung tissue. Cancer Epidemiol Biomarkers cell‍like population. Int J Cancer. 2010, 128, 2182–2191. Prev. 2008, 17 (5), 1104–1110. 43. Liu H.K., Wang Q., Li Y., Sun W.G., Liu J.R., Yang Y.M. et al.: Inhibitory 22. Turner A.M., McGowan L., Millen A., Rajesh P., Webster C., Langman G. effects of gamma‍tocotrienol on invasion and metastasis of human ga- et al.: Circulating DBP level and prognosis in operated lung cancer: stric adenocarcinoma SGC‍7901 cells. J Nutr Biochem. 2010, 21, 206–213. an exploration of pathophysiology. Eur Respir J. 2013, 41 (2), 410–416. 44. Yap W.N., Chang P.N., Han H.Y., Lee D.T., Ling M.T., Wong Y.C. et al.: 23. Herbst R.S., Heymach J.V., Lippman S.M.: Lung cancer. N Engl Gamma‍tocotrienol suppresses prostate cancer cell proliferation and inva- J Med. 2008, 25, 359 (13), 1367–1380. sion through multiple‍signalling pathways. Br J Cancer. 2008, 99, 1832–1841. 24. Cheng T.Y., Neuhouser M.L.: Serum 25‍hydroxyvitamin D, vita- 45. Chang P.N., Yap W.N., Lee D.T., Ling M.T., Wong Y.C., Yap Y.L.: Evidence min A, and lung cancer mortality in the US population: a potential of gamma‍tocotrienol as an apoptosis‍inducing, invasion‍suppressing, nutrient‍nutrient interaction. Cancer Causes Control. 2012, 23 (9), and chemotherapy drug‍sensitizing agent in human melanoma cells. 1557–1565. Nutr Cancer. 2009, 61 (3), 357–366. 25. Bao Y., Ng K., Wolpin B.M., Michaud D.S., Giovannucci E., Fuchs C.S.: 46. Mayland C.R., Bennett M.I., Allan K.: Vitamin C deficiency in cancer Predicted vitamin D status and pancreatic cancer risk in two prospective patients. Palliat Med. 2005, 19, 17–20. cohort studies. Br J Cancer. 2010, 102 (9), 1422–1427. 47. Frömberg A., Gutsch D., Schulze D., Vollbracht C., Weiss G., Czubayko F. 26. Kilkkinen A., Knekt P., Heliövaara M., Rissanen H., Marniemi J., et al.: Ascorbate exerts anti‍proliferative effects through cell cycle Hakulinen T. et al.: Vitamin D status and the risk of lung cancer: inhibition and sensitizes tumor cells towards cytostatic drugs. Cancer a cohort study in Finland. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2008, Chemother Pharmacol. 2011, 67, 1157–1166. 17 (11), 3274–3278. 48. Heaney M.L., Gardner J.R., Karasavvas N., Golde D.W., Scheinberg D.A., 27. Freedman D.M., Looker A.C., Abnet C.C., Linet M.S., Graubard B.I.: Smith E.A. et al.: Vitamin C antagonizes the cytotoxic effects of anti- Serum 25‍hydroxyvitamin D and cancer mortality in the NHANES III neoplastic drugs. Cancer Res. 2008, 68, 8031–8038. study (1988–2006). Cancer Res. 2010, 70 (21), 8587–8597. 49. Deubzer B., Mayer F., Kuçi Z., Niewisch M., Merkel G., Handgretinger R.

28. Oh K., Willett W.C., Wu K., Fuchs C.S., Giovannucci E.L.: Calcium et al.: H2O2‍mediated cytotoxicity of pharmacologic ascorbate concen- and vitamin D intakes in relation to risk of distal colorectal adenoma trations to neuroblastoma cells: potential role of lactate and ferritin. in women. Am J Epidemiol. 2007, 165 (10), 1178–1186. Cell Physiol Biochem. 2010, 25 (6), 767–774. 29. Wolpin B.M., Ng K., Bao Y., Kraft P., Stampfer M.J., Michaud D.S. et al.: 50. Gilloteaux J., Jamison J.M., Neal D.R., Loukas M., Doberzstyn T., Plasma 25‍hydroxyvitamin D and risk of pancreatic cancer. Cancer Summers J.L.: Cell damage and death by autoschizis in human blad- Epidemiol Biomarkers Prev. 2012, 21 (1), 82–91. der (RT4) carcinoma cells resulting from treatment with ascorbate and 30. Chen P., Hu P., Xie D., Qin Y., Wang F., Wang H.: Meta‍analysis of menadione. Ultrastruct Pathol. 2010, 34 (3), 140–160. vitamin D, calcium and the prevention of breast cancer. Breast Cancer 51. Cullen J.J.: Ascorbate induces autophagy in pancreatic cancer. Auto- Res Treat. 2010, 121 (2), 469–477. phagy. 2010, 6 (3), 421–422. 31. Van Poppel H., Tombal B.: Chemoprevention of prostate cancer with 52. Verrax J., Pedrosa R.C., Beck R., Dejeans N., Taper H., Calderon P.B.: nutrients and supplements. Cancer Manag Res. 2011, 3, 91–100. In situ modulation of oxidative stress: a novel and efficient strategy 32. Ling M.T., Luk S.U., Al‍Ejeh F., Khanna K.K.: Tocotrienol as a potential to kill cancer cells. Curr Med Chem. 2009, 16, 1821–1830. anticancer agent. Carcinogenesis. 2012, 33 (2), 233–239. 53. Ichim T.E., Minev B., Braciak T., Luna B., Hunninghake R., Mikirova N.A. 33. Lee I.M., Cook N.R., Gaziano J.M., Gordon D., Ridker P.M., Manson J.E. et al.: Intravenous ascorbic acid to prevent and treat cancer‍associated et al.: Vitamin E in the primary prevention of cardiovascular disease sepsis? J Transl Med. 2011, 9, 25. and cancer: the Women Health Study: a randomized controlled trial. 54. Yeom C.H., Lee G., Park J.H., Yu J., Park S., Yi S.Y. et al.: High dose JAMA. 2005, 294, 56–65. concentration administration of ascorbic acid inhibits tumor growth 34. Wada S., Satomi Y., Murakoshi M., Noguchi N., Yoshikawa T., Nishino H.: in BALB/C mice implanted with sarcoma 180 cancer cells via the Tumor suppressive effects of tocotrienol in vivo and in vitro. Cancer restriction of angiogenesis. J Transl Med. 2009, 7, 1–9. Lett. 2005, 229, 181–191. 55. Tan P.H., Sagoo P., Chan C., Yates J.B., Campbell J., Beutelspacher S.C. 35. Yang C.S., Suh N.: Cancer prevention by different forms of tocopherols. et al.: Inhibition of NF‍kappa B and oxidative pathways in human Top Curr Chem. 2013, 329, 21–34. dendritic cells by antioxidative vitamins generates regulatory T cells. 36. Barve A., Khor T.O., Reuhl K., Reddy B., Newmark H., Kong A.N.: J Immunol. 2005, 174, 7633–7644. Mixed tocotrienols inhibit prostate carcinogenesis in TRAMP mice. 56. Banim P.J., Luben R., McTaggart A., Welch A., Wareham N., Khaw K.T. Nutr Cancer. 2010, 62, 789–794. et al.: Dietary antioxidants and the aetiology of pancreatic cancer: 37. Barve A., Khor T.O., Nair S., Reuhl K., Suh N., Reddy B. et al.: Gamma a cohort study using data from food diaries and biomarkers. Gut. 2012, ‍‑tocopherol‍enriched mixed tocopherol diet inhibits prostate carcino- 62 (10), 1489–1496. genesis in TRAMP mice. Int J Cancer. 2009, 124, 1693–1699. 57. Bravi F., Polesel J., Bosetti C., Talamini R., Negri E., Dal Maso L. et al.: 38. Budin S.B., Othman F., Louis S.J., Bakar M.A., Das S., Mohamed Dietary intake of selected micronutrients and the risk of pancreatic J.: The effects of palm oil tocotrienol‍rich fraction supplementation cancer: an Italian case‍control study. Ann Oncol. 2011, 22, 202–206. on biochemical parameters, oxidative stress and the vascular wall of 58. Heinen M.M., Verhage B.A., Goldbohm R.A., van den Brandt P.A.: streptozotocin‍induced diabetic rats. Clinics. 2009, 64, 235–244. Intake of vegetables, fruits, carotenoids and vitamins C and E and 39. Taridi N.M., Yahaya M.F., Teoh S.L., Latiff A.A., Ngah W.Z., Das S. pancreatic cancer risk in The Netherlands Cohort Study. Int J Cancer. et al.: Tocotrienol rich fraction (TRF) supplementation protects against 2012, 130, 147–158. oxidative DNA damage and improves cognitive functions in Wistar 59. Steevens J., Schouten L.J., Goldbohm R.A., van den Brandt P.A.: Ve- rats. Clin Ter. 2011, 162, 93–98. getables and fruits consumption and risk of esophageal and gastric 40. Chin S.F., Hamid N.A., Latiff A.A., Zakaria Z., Mazlan M., Yusof Y.A. cancer subtypes in the Netherlands Cohort Study. Int J Cancer. 2011, et al.: Reduction of DNA damage in older healthy adults by Tri E 129, 2681–2693. Tocotrienol supplementation. Nutrition. 2008, 24 (1), 1–10. 60. Murphy S.J., Anderson L.A., Ferguson H.R., Johnston B.T., Watson P.R., 41. Ren Z., Pae M., Dao M.C., Smith D., Meydani S.N., Wu D.: Dietary sup- McGuigan J. et al.: Dietary antioxidant and mineral intake in humans plementation with tocotrienols enhances immune function in C57BL/6 is associated with reduced risk of esophageal adenocarcinoma but not mice. J Nutr. 2010, 140, 1335–1341. reflux esophagitis or Barrett’s esophagus. J Nutr. 2010, 140, 1757–1763. ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2014, 60, 1, 65–74

Magdalena Sulima, Marta Makara‍Studzińska1, Magdalena Lewicka, Krzysztof Wiktor2, Katarzyna Kanadys, Henryk Wiktor

Analiza uczuć kobiet z ciążą zagrożoną porodem przedwczesnym

An analysis of the feelings of pregnant women at risk of preterm labour

Zakład Położnictwa, Ginekologii i Pielęgniarstwa Położniczo‍Ginekologicznego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie ul. Chodźki 6, 20‍093 Lublin Kierownik: prof. dr hab. n. med. Henryk Wiktor 1 Zakład Psychologii Stosowanej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie ul. Chodźki 15, 20‍093 Lublin Kierownik: prof. dr hab. n. zdr. Marta Makara‍Studzińska 2 Katedra i Klinika Ginekologii i Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie al. Racławickie 23, 20‍037 Lublin Kierownik: prof. dr hab. n. med. Lechosław Putowski

Streszczenie Summary

Wstęp: Przeżywanie negatywnych emocji w czasie ciąży Introduction: The aim of the study was an analysis of ma wpływ nie tylko na matkę, ale również na rozwijające się the feelings of pregnant women at risk of preterm labour. dziecko. Zły stan emocjonalny kobiety ciężarnej oddziałuje Material and method: 313 expectant mothers aged niekorzystnie na przebieg ciąży, może być też przyczyną between 18 to 44 years (ranges: 18–25, 26–30 and 31–44 porodu przedwczesnego, mniejszej masy urodzeniowej, years) with no psychological disorders, hospitalized and powikłań w okresie okołoporodowym oraz zaburzeń póź- treated due to the risk of preterm labour were surveyed. niejszego rozwoju psychofizycznego dziecka. All the examined pregnant women expressed voluntary and Celem pracy była analiza uczuć kobiet z ciążą zagro- informed consent for the participation in the survey. Each of żoną porodem przedwczesnym. the questionnaires given to the examined pregnant women Materiał i metody: W badaniu udział wzięło 313 kobiet contained: a questionnaire form devised by the authors, ciężarnych w wieku 18–44 lat, w grupach 18–25, 26–30 to establish the characteristics of the surveyed expectant i 31–44 lat. Zakwalifikowano kobiety hospitalizowane mothers, and the following research standardized tool – i leczone z powodu zagrażającego porodu przedwczesnego, Negative and Positive Feelings Scale by P. Brzozowski. u których nie stwierdzono wcześniej zaburzeń psychicznych. Results: The value of the mean level of positive feel- Wszystkie badane ciężarne wyraziły dobrowolną i świa- ings state in the group of patients aged 31–44 years with domą zgodę na wypełnienie ankiety. higher education was significantly higher (p < 0.05) than Każdy z kwestionariuszy zawierał ankietę własnego the mean value in the group of patients aged 26–30 years autorstwa do charakterystyki badanych kobiet ciężarnych with secondary or primary/vocational education. Marital oraz standaryzowane narzędzie badawcze – skalę uczuć status and place of residence had no effect on the level of pozytywnych i negatywnych autorstwa P. Brzozowskiego. positive feelings as a condition of pregnant women in the Wyniki: Wartość średnia poziomu uczuć pozytywnych – study group (p > 0.05). There were no significant statistical stanu w grupie badanych w wieku 31–44 lat, z wykształce- differences (p > 0.05) between the level of negative feel- niem wyższym, była istotnie większa (p < 0,05) od wartości ings trait and age. It was found, however, that the level of średniej w grupie badanych w wieku 26–30 lat, z wykształ- negative feelings trait was significantly lower (p = 0.0009) ceniem średnim lub podstawowym i zawodowym. Stan in pregnant women with higher education than in pregnant cywilny i miejsce zamieszkania nie warunkowały poziomu women who had completed secondary education. 66 MAGDALENA SULIMA, MARTA MAKARA-STUDZIŃSKA, MAGDALENA LEWICKA i wsp. uczuć pozytywnych jako stanu w badanej grupie ciężar- Conclusion: 1. Among pregnant women at risk of pre- nych (p > 0,05). Nie zaobserwowano także różnic istot- term labour, higher levels of positive feelings were found in nych statystycznie (p > 0,05) pomiędzy poziomem uczuć pregnant women aged 31–44 years with higher education, negatywnych – cechą a wiekiem. Stwierdzono natomiast, being married and residents of a provincial city. 2. In order że poziom uczuć negatywnych – cecha był istotnie niższy to reduce negative feelings in pregnant women at risk of (p = 0,0009) u kobiet ciężarnych z wykształceniem wyż- preterm labour it seems important to implement appropri- szym niż u ciężarnych z wykształceniem średnim. ate psychological and prophylactic management, provide Wnioski: 1. W sytuacji ciąży zagrożonej porodem przed- adequate care in the pregnancy pathology department, as wczesnym wyższy poziom uczuć pozytywnych cechuje well as support from the medical staff and the family. These kobiety ciężarne w wieku 31–44 lat, z wykształceniem activities should be targeted particularly at younger women wyższym, będące mężatkami oraz mieszkankami miasta with primary education or vocational training, not being wojewódzkiego. 2. W celu zmniejszenia uczuć negatyw- married and living in rural areas. nych u kobiet z ciążą zagrożoną porodem przedwczesnym istotne wydaje się wdrożenie odpowiedniego postępowa- K e y w o r d s: feelings – pregnancy – preterm labour – nia psychoprofilaktycznego, zapewnienie właściwej opieki threatened pregnancy. na oddziale patologii ciąży, a także wsparcie ze strony personelu medycznego i rodziny. Działania te powinny być skierowane szczególnie do kobiet młodszych, z wykształceniem Introduction podstawowym lub zawodowym, niebędących mężatkami oraz mieszkających na wsi. The literature shows many theories in which attempts were made to define the notion of “feelings”, making divi- H a s ł a: uczucia – ciąża – poród przedwczesny – ciąża sions according to specific criteria and characteristics of their zagrożona. properties, and illustrate that feelings are a very complex and multidimensional phenomenon. Many authors inter- changeably use the terms “feeling” and “emotion”. It is Wstęp assumed that the “feelings” or “emotions” are the mental processes that provide a direct stimulus to the unconscious W literaturze przedmiotu przedstawiono wiele teorii, or conscious action [1, 2]. w których podjęto próby zdefiniowania pojęcia „uczucia”, Feelings are classified to positive and negative ones. dokonania podziałów wg określonych kryteriów i charaktery- Positive feelings arise from fulfilled biological needs, healthy styki ich właściwości oraz zobrazowania, że uczucia są zjawi- body function, when the emotional processes are pleasurable skiem bardzo złożonym i wielowymiarowym. Wielu autorów and a person is expecting them to occur. In contrast, nega- w publikacjach zamiennie używa terminów „uczucie” i „emo- tive feelings arise from unfulfilled biological needs, fatigue, cja”. Przyjmuje się, że uczucia bądź emocje są procesami psy- prolonged physical exercise and disease. People avoid nega- chicznymi, które polegają na ustosunkowaniu się jednostki tive feelings that are associated with threat, fear and pain. do osób, przedmiotów lub zjawisk stanowiących bezpośredni Pregnant women diagnosed with the risk of preterm labour bodziec do nieświadomego lub świadomego działania [1, 2]. often require hospitalization. In such a case, a woman often Wśród uczuć wyróżnia się uczucia pozytywne i nega- presents a negative attitude towards the circumstances. This tywne. Uczucia pozytywne powstają w sytuacji zaspokojonych uncomfortable situation is frustrating, and the woman more potrzeb biologicznych, sprawnego funkcjonowania organi- than ever feels anxiety, tension, grievance, helplessness, zmu, gdy procesy emocjonalne zabarwione są przyjemnością, misunderstanding and loneliness [3, 4, 5, 6, 7]. a jednostka oczekuje ich występowania. Natomiast uczucia Experiencing negative emotions during pregnancy has negatywne powstają w sytuacji niezaspokojenia potrzeb bio- a negative impact not only on the mother but also on the logicznych, zmęczenia organizmu, długotrwałego wysiłku developing baby. The poor emotional state of pregnant i choroby. Jednostka unika uczuć negatywnych, ponieważ women adversely affects the pregnancy, and may be the wiążą się one z zagrożeniem, strachem i bólem. Stwierdzenie cause of preterm labour, lower birth weight, perinatal com- ciąży zagrożonej porodem przedwczesnym często związane plications and disorders of the psychological and physical jest z koniecznością przebywania ciężarnej na oddziale szpi- development of the child in postnatal period [8, 9, 10, 11, 12]. talnym. U kobiety obserwuje się wówczas negatywne nasta- The aim of our study was to analyze the feelings of wienie do sytuacji, w jakiej się znalazła, co wywołuje fru- pregnant women at risk of preterm labour. strację. Kobieta silniej odczuwa niepokój, napięcie, krzywdę, bezradność, niezrozumienie i samotność [3, 4, 5, 6, 7]. Przeżywanie negatywnych emocji w czasie ciąży ma Material and methods wpływ nie tylko na matkę, ale również na rozwijające się dziecko. Zły stan emocjonalny kobiety ciężarnej wpływa The study comprised 313 pregnant women aged between niekorzystnie na przebieg ciąży, może być przyczyną porodu 18 to 44 years hospitalized due to the risk of preterm labour, Analiza uczuć kobiet Z CIążą zagrożoną porodem przedwczesnym 67 przedwczesnego, mniejszej masy urodzeniowej, powi- in the Department of Gynaecology and Obstetrics of the kłań w okresie okołoporodowym oraz zaburzeń później- Board of Admissions Provincial Specialist Hospital in Lub- szego rozwoju psychofizycznego dziecka [8, 9, 10, 11, 12]. lin, and in the Department of Obstetrics and Perinatology, Celem pracy była analiza uczuć kobiet z ciążą zagro- Medical University of Lublin. żoną porodem przedwczesnym. The study was conducted after obtaining the approval of the Bioethics Committee of the Medical University of Lublin. The study involved women who were hospitalized Materiał i metody and treated due to the risk of preterm labour between week 23 and 37 of pregnancy, who did not have mental disorders. Badaniami objęto 313 kobiet ciężarnych w wieku All the surveyed pregnant women gave a voluntary and 18–44 lat hospitalizowanych z powodu zagrażającego porodu informed consent to complete the survey. przedwczesnego, na Oddziale Ginekologii i Położnictwa Each of the questionnaires handed out to the examined z Izbą Przyjęć Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego pregnant included: a survey devised by the authors, devel- im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego w Lublinie oraz oped to determine the characteristics of the pregnant women, w Katedrze i Klinice Położnictwa i Perinatologii Uniwer- and a standardized research tool‑Scale of the Positive and sytetu Medycznego w Lublinie. Badania przeprowadzono Negative Feelings Brzozowski [1], which is used to measure po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej Uniwersytetu the severity of negative and positive emotions. Medycznego w Lublinie. The characteristics of the pregnant women showed that Do badań zakwalifikowano kobiety hospitalizowane 62 (19.81%) of them were aged 18–25 years, 137 (43.77%) i leczone z powodu zagrażającego porodu przedwczesnego of respondents were aged between 26 and 30 years, and 114 w 23.–37. tygodniu ciąży, u których wcześniej nie stwierdzono (36.42%) were aged 31–44 years; 24 surveyed women had zaburzeń psychicznych. Wszystkie badane ciężarne wyra- primary education or training (7.67%), 79 (25.24%) had ziły dobrowolną i świadomą zgodę na wypełnienie ankiety. secondary education, while 210 (67.09%) had higher edu- Każdy z kwestionariuszy zawierał ankietę własnego cation. Among the respondents, 285 (91.05%) were married autorstwa do charakterystyki badanych kobiet ciężarnych oraz women and 28 (8.95%) were unmarried. As with residence standaryzowane narzędzie badawcze – skalę uczuć pozytyw- place, 131 (41.85%) of pregnant women lived in a provin- nych i negatywnych autorstwa Brzozowskiego [1], która służy cial city, 86 (27.47%) in a district town, and 96 (30.67%) do pomiaru nasilenia negatywnych i pozytywnych emocji. lived in a rural area. W grupie badanych 62 (19,81%) kobiety były w wieku The results were statistically analyzed. Statistical tests 18–25 lat, 137 (43,77%) – 26–30 lat, a 114 (36,42%) – 31–44 lat. were carried out using Statistica 10.0 software (StatSoft, Wykształcenie podstawowe lub zawodowe miały 24 (7,67%) Poland). badane, wykształcenie średnie – 79 (25,24%), a wykształ- cenie wyższe – 210 (67,09%). Ciężarnych było 285 (91,05%) kobiet zamężnych oraz 28 (8,95%) niezamężnych. Miasto Results wojewódzkie zamieszkiwało 131 (41,85%) kobiet, miasto powiatowe – 86 (27,47%), wieś – 96 (30,67%) ciężarnych. Table 1 presents the results of analysis of the level of, Uzyskane wyniki badań poddano analizie statystycznej positive and negative feelings – state depending on the age w oparciu o program Statistica 10.0 (StatSoft, Polska). and education of pregnant respondents. The value of the mean level of positive feelings – state in the group of patients aged 31–44 years was significantly higher (p = 0.03) than Wyniki the mean value in the group of patients aged 26–30 years. In contrast, no significant statistical differences were observed W tabeli 1 przedstawiono wyniki analizy poziomu uczuć (p > 0.05) between the level of negative feelings – condi- pozytywnych i negatywnych – stanu w zależności od wieku tion and age of the pregnant respondents. In turn, the value i wykształcenia badanych ciężarnych. Wartość średnia of the mean level of positive feelings – state in a group poziomu uczuć pozytywnych – stanu w grupie badanych of subjects who had a university degree was significantly w wieku 31–44 lat była istotnie większa (p = 0,03) od war- higher (p = 0.0009) than the mean values in the group of tości średniej w grupie w wieku 26–30 lat. Natomiast nie respondents with secondary education, and significantly zaobserwowano różnic istotnych statystycznie (p > 0,05) higher (p = 0.00008) than the mean in the group of respond- pomiędzy poziomem uczuć negatywnych – stanem a wie- ents with primary education or vocational training. kiem wśród ciężarnych. Z kolei wartość średnia poziomu The mean level of negative feelings – state in the studied uczuć pozytywnych – stanu w grupie kobiet z wykształce- group of pregnant women who have a university degree was niem wyższym była istotnie większa (p = 0,0009) od średniej significantly lower (p = 0.002) from the mean value obtained wartości w grupie z wykształceniem średnim oraz istot- in the group of respondents with secondary education, and nie większa (p = 0,00008) od średniej wartości w grupie significantly lower (p = 0.04) than among respondents with z wykształceniem podstawowym lub zawodowym. primary or vocational education. 68 MAGDALENA SULIMA, MARTA MAKARA-STUDZIŃSKA, MAGDALENA LEWICKA i wsp.

T a b e l a 1. Współzależność pomiędzy poziomem uczuć pozytywnych i negatywnych – stan a wiekiem i wykształceniem badanych ciężarnych T a b l e 1. The correlation between the level of feelings positive and negative – state and the age and education of pregnant respondents

Poziom uczuć pozytywnych i negatywnych – stan The level of feelings positive and negative – state Wiek / Age istotność różnic maks. mediana n M SD min. significance of differences max. median t p Uczucia pozytywne / Positive feelings 18–25 lat / years old (I) 62 45,11 9,16 26,00 62,00 46,00 I–II 0,54 0,59 26–30 lat / years old (II) 137 44,28 10,41 15,00 65,00 44,00 I–III 1,25 0,21 31–44 lat / years old (III) 114 46,99 9,66 25,00 84,00 46,50 II–III −2,12 0,03 Uczucia negatywne / Negative feelings 18–25 lat / years old (I) 62 31,97 11,03 16,00 70,00 29,00 I–II 0,78 0,44 26–30 lat / years old (II) 137 30,64 11,10 15,00 61,00 27,00 I–III 1,31 0,19 31–44 lat / years old (III) 114 29,81 10,10 15,00 66,00 28,00 II–III 0,62 0,54 Poziom uczuć pozytywnych i negatywnych – stan The level of feelings positive and negative – state Wykształcenie istotność różnic Education maks. mediana n M SD min. significance of differences max. median t p Uczucia pozytywne / Positive feelings Podstawowe/zawodowe / Primary/technical (I) 24 38,50 7,37 25,00 52,00 41,00 I–II −2,38 0,02 Średnie / Higher (II) 79 43,53 9,52 23,00 62,00 42,00 I–III −4,03 0,00008 Wyższe / University graduate (III) 210 46,94 9,93 15,00 84,00 47,00 II–III −2,63 0,0009 Uczucia negatywne / Negative feelings Podstawowe/zawodowe / Primary/technical (I) 24 33,58 11,87 17,00 61,00 32,00 I–II −0,19 0,85 Średnie / Higher (II) 79 34,08 11,14 16,00 70,00 32,00 I–III 2,09 0,04 Wyższe / University graduate (III) 210 28,95 10,08 15,00 66,00 26,00 II–III 3,74 0,002

T a b e l a 2. Współzależność pomiędzy poziomem uczuć pozytywnych i negatywnych – stan a stanem cywilnym i miejscem zamieszkania badanych ciężarnych T a b l e 2. The correlation between the level of feelings, positive and negative – state and marital status and place of residence under study

Poziom uczuć pozytywnych i negatywnych – stan The level of feelings positive and negative – state Stan cywilny / Marital status istotność różnic maks. mediana n M SD min. significance of differences max. median t p Uczucia pozytywne / Positive feelings Zamężna / Married 285 45,45 9,62 15,00 66,00 46,00 0,10 0,92 Niezamężna / Unmarried 28 45,25 13,03 26,00 84,00 46,00 Uczucia negatywne / Negative feelings Zamężna / Married 285 30,29 10,84 15,00 70,00 28,00 −1,63 0,10 Niezamężna / Unmarried 28 33,75 9,00 20,00 51,00 32,50 Poziom uczuć pozytywnych i negatywnych – stan The level of feelings positive and negative – state Miejsce zamieszkania / Place of residence istotność różnic maks. mediana n M SD min. significance of differences max. median t p Uczucia pozytywne / Positive feelings Miasto wojewódzkie / Provincial city (I) 131 45,57 9,30 15,00 64,00 46,00 I–II −0,56 0,58 Miasto powiatowe / Country town (II) 86 46,33 10,45 26,00 84,00 46,00 I–III 0,87 0,39 Wieś / Village (III) 96 44,44 10,34 20,00 65,00 45,50 II–III 1,22 0,22 Uczucia negatywne / Negative feelings Miasto wojewódzkie / Provincial city (I) 131 28,90 10,48 15,00 60,00 26,00 I–II −2,64 0,009 Miasto powiatowe / Country town (II) 86 32,91 11,64 16,00 70,00 29,00 I–III −1,42 0,16 Wieś / Village (III) 96 30,85 9,87 16,00 61,00 29,50 II–III 1,29 0,20 Analiza uczuć kobiet Z CIążą zagrożoną porodem przedwczesnym 69

T a b e l a 3. Współzależność pomiędzy poziomem uczuć pozytywnych i negatywnych – cechą a wiekiem i wykształceniem badanych ciężarnych T a b l e 3. The correlation between the level of feelings, positive and negative – trait and the age and education of respondents pregnant

Poziom uczuć pozytywnych i negatywnych – cecha The level of feelings positive and negative – trait Wiek / Age istotność różnic maks. mediana n M SD min. significance of differences max. median t p Uczucia pozytywne / Positive feelings 18–25 lat / years old (I) 62 30,79 10,25 16,00 52,00 28,00 I–II −0,77 0,44 26–30 lat / years old (II) 137 32,05 10,98 15,00 71,00 31,00 I–III −2,29 0,02 31–44 lat / years old (III) 114 34,36 9,69 15,00 60,00 35,50 II–III −1,75 0,08 Uczucia negatywne / Negative feelings 18–25 lat / years old (I) 62 35,10 11,13 16,00 67,00 35,50 I–II 1,11 0,27 26–30 lat / years old (II) 137 32,85 14,02 15,00 71,00 29,00 I–III 1,30 0,20 31–44 lat / years old (III) 114 32,67 12,24 14,00 66,00 30,00 II–III 0,11 0,91 Poziom uczuć pozytywnych i negatywnych – cecha The level of feelings positive and negative – trait Wykształcenie / Education istotność różnic maks. mediana n M SD min. significance of differences max. median t p Uczucia pozytywne / Positive feelings Podstawowe/zawodowe / Primary/technical (I) 24 30,83 9,26 15,00 47,00 29,50 I–II −0,10 0,92 Średnie / Higher (II) 79 31,06 10,53 15,00 60,00 30,00 I–III −1,17 0,24 Wyższe / University graduate (III) 210 33,44 10,49 15,00 71,00 34,00 II–III ‍− 1 , 7 1 0,09 Uczucia negatywne / Negative feelings Podstawowe/zawodowe / Primary/technical (I) 24 34,21 12,81 15,00 65,00 30,00 I–II −0,95 0,34 Średnie / Higher (II) 79 37,20 13,67 15,00 67,00 36,00 I–III 0,98 0,33 Wyższe / University graduate (III) 210 31,62 12,24 14,00 71,00 29,00 II–III 3,34 0,0009

T a b e l a 4. Współzależność pomiędzy poziomem uczuć pozytywnych i negatywnych – cechą a stanem cywilnym i miejscem zamieszkania badanych ciężarnych T a b l e 4. The correlation between the level of feelings, positive and negative – trait and marital status and place of residence under study

Poziom uczuć pozytywnych i negatywnych – cecha The level of feelings positive and negative – trait Stan cywilny / Marital status istotność różnic maks. mediana n M SD min. significance of differences max. median t p Uczucia pozytywne / Positive feelings Zamężna / Married 285 32,60 10,46 15,00 71,00 32,00 −0,25 0,81 Niezamężna / Unmarried 28 33,11 10,40 19,00 55,00 33,50 Uczucia negatywne / Negative feelings Zamężna / Married 285 33,02 12,96 14,00 71,00 30,00 −0,93 0,35 Niezamężna / Unmarried 28 35,39 11,58 15,00 63,00 34,50 Poziom uczuć pozytywnych i negatywnych – cecha The level of feelings positive and negative – trait Miejsce zamieszkania / Place of residence istotność różnic maks. mediana n M SD min. significance of differences max. median t p Uczucia pozytywne / Positive feelings Miasto wojewódzkie / Provincial city (I) 131 33,14 11,03 15,00 71,00 34,00 I–II 0,30 0,77 Miasto powiatowe / Country town (II) 86 32,70 10,03 17,00 57,00 30,50 I–III 0,86 0,39 Wieś / Village (III) 96 31,92 10,03 15,00 60,00 31,00 II–III 0,52 0,60 Uczucia negatywne / Negative feelings Miasto wojewódzkie / Provincial city (I) 131 32,06 12,81 15,00 71,00 30,00 I–II −0,16 0,87 Miasto powiatowe / Country town (II) 86 32,34 12,09 14,00 68,00 30,00 I–III −2,03 0,04 Wieś / Village (III) 96 35,63 13,36 15,00 67,00 32,00 II–III −1,73 0,08 70 MAGDALENA SULIMA, MARTA MAKARA-STUDZIŃSKA, MAGDALENA LEWICKA i wsp.

Wartość średnia poziomu uczuć negatywnych – stanu Table 2 presents the results of analysis of the level of w grupie ciężarnych z wykształceniem wyższym była istot- positive and negative – state feelings depending on the mar- nie mniejsza (p = 0,002) od wartości średniej uzyskanej ital status and place of residence of respondents. These w grupie z wykształceniem średnim oraz istotnie mniejsza results suggest that marital status had no effect on the level (p = 0,04) niż wśród badanych z wykształceniem podsta- of positive and negative feelings as a state in the group of wowym lub zawodowym. surveyed pregnant women (p > 0.05). Also the place of resi- W tabeli 2 przedstawiono wyniki analizy poziomu uczuć dence had no effect on the level of positive feelings – state pozytywnych i negatywnych – stanu w zależności od stanu in the group of pregnant women (p > 0.05). On the other cywilnego i miejsca zamieszkania ciężarnych. Na podsta- hand, we found that the level of negative feelings – state wie uzyskanych wyników stwierdzono, że stan cywilny nie was lower in pregnant women living in the provincial city warunkował poziomu uczuć pozytywnych i negatywnych than in the district town (p = 0.009). jako stanu w grupie ciężarnych (p > 0,05). Również miej- Table 3 presents the results of analysis of the level of sce zamieszkania nie warunkowało poziomu uczuć pozy- feelings, positive and negative – trait, depending on the tywnych – stanu w grupie ciężarnych (p > 0,05). Natomiast age and education of pregnant respondents. The value of stwierdzono, że poziom uczuć negatywnych – stanu był the mean level of positive feelings as a trait in the group of niższy u kobiet ciężarnych mieszkujących w mieście woje- patients aged 31–44 years was significantly higher (p = 0.02) wódzkim niż u badanych pochodzących z miasta powia- than in the group of patients under the age 18–25 years. In towego (p = 0,009). contrast, no significant statistical differences were observed W tabeli 3 przedstawiono wyniki analizy poziomu uczuć (p > 0.05) between the level of negative feelings – trait and pozytywnych i negatywnych – cechy w zależności od wieku age. Studies have shown that education does not condi- i wykształcenia ciężarnych. Wartość średnia poziomu uczuć tion the level of positive feelings as a trait in the studied pozytywnych – cechy w grupie w wieku 31–44 lat była group of pregnant women (p > 0.05). It was found, how- istotnie większa (p = 0,02) niż w grupie w wieku 18–25 lat. ever, that the level of negative feelings – trait was signifi- Natomiast nie zaobserwowano różnic istotnych statystycz- cantly lower (p = 0.0009) in pregnant women with higher nie (p > 0,05) pomiędzy poziomem uczuć negatywnych – education than in pregnant women who have completed cechą a wiekiem. Badania wykazały, że wykształcenie nie secondary education. warunkowało poziomu uczuć pozytywnych – cechy w gru- Table 4 presents the results of analysis of the level of pie kobiet ciężarnych (p > 0,05). Stwierdzono natomiast, feelings, positive and negative – trait, depending on marital że poziom uczuć negatywnych – cecha był istotnie niższy status and place of respondent’s residence. We found that (p = 0,0009) u kobiet ciężarnych z wykształceniem wyż- marital status does not affect the level of positive and nega- szym niż u ciężarnych z wykształceniem średnim. tive feelings as a trait in the group of pregnant women. Also W tabeli 4 przedstawiono wyniki analizy poziomu the place of residence does not affect the level of positive uczuć pozytywnych i negatywnych – cechy w zależności feelings as a trait in the group of pregnant women (p > 0.05). od stanu cywilnego i miejsca zamieszkania ciężarnych. In contrast, the level of negative feelings – trait was lower Stwierdzono, że stan cywilny nie warunkował poziomu in pregnant women living in provincial city than in subjects uczuć pozytywnych i negatywnych jako cechy w grupie cię- living in rural areas (p = 0.04). żarnych. Również miejsce zamieszkania nie warunkowało poziomu uczuć pozytywnych – cechy w grupie ciężarnych (p > 0,05). Natomiast poziom uczuć negatywnych – cechy Discussion był niższy u kobiet ciężarnych mieszkających w mieście wojewódzkim niż u mieszkających na wsi (p = 0,04). Healthy pregnancy mobilizes women to activity and triggers mostly positive feelings, unlike high‍risk pregnancy, including pregnancies at risk of preterm birth [5, 13, 14]. Dyskusja The literature indicates that pregnancy in many women can be associated with emotional imbalance. It should be Ciąża przebiegająca prawidłowo mobilizuje do dzia- noted that from the moment of conception the awareness of łania i wyzwala głównie pozytywne uczucia, inaczej jest women changes, affecting their behaviour. The emotions of w przypadku ciąży wysokiego ryzyka, w tym ciąży zagro- pregnant women are variable in nature and oscillate between żonej porodem przedwczesnym [5, 13, 14]. Według lite- experiencing happiness, the joy of waiting for the child, ratury przedmiotu ciąża u wielu kobiet może łączyć się and anxiety, gloom and exasperation, which is a cause of z zaburzeniami równowagi emocjonalnej. Należy zwrócić concern for the health of the child and normal pregnancy uwagę, że od chwili poczęcia dziecka dokonują się zmiany course. Pregnancy at risk of preterm birth and hospitali- w świadomości kobiety i w sposobie jej funkcjonowania. zation is usually an intense and prolonged stressful factor, Emocje kobiet ciężarnych mają zmienny charakter i oscylują causing negative emotions. Women at risk of preterm birth pomiędzy doświadczaniem szczęścia, radości z oczekiwania are characterized by depressed mood, and they feel emo- na dziecko a niepokojem, przygnębieniem i rozdrażnieniem, tionally isolated, misunderstood and lonely [5, 15, 16]. Analiza uczuć kobiet Z CIążą zagrożoną porodem przedwczesnym 71 których przyczyną jest troska o zdrowie dziecka oraz lęk Reroń [17] in his research noted that hospitalized preg- o prawidłowy przebieg ciąży. Ciąża zagrożona porodem nant women, despite the signs of pregnancy at risk and przedwczesnym i konieczność hospitalizacji jest intensyw- existing problems, defined their status as pleasant, jovial nym oraz zazwyczaj długotrwałym czynnikiem stresogen- and happy. The fact of being pregnant stimulated posi- nym wywołującym negatywne emocje. Kobiety z ciążą tive feelings and increased self‍esteem. Also, research by zagrożoną porodem przedwczesnym cechuje obniżenie O’Brien et al. [18] shows that some pregnant women treated nastroju, występowanie poczucia izolacji emocjonalnej, for pregnancies at risk exhibited positive feelings, which niezrozumienia i osamotnienia [5, 15, 16]. was associated with the fact of being under professional Reroń [17] na podstawie wyników badań własnych medical care, and the treatment undertaken. In our study zauważył, że hospitalizowane ciężarne, mimo objawów ciąży we found that 61.02% of pregnant women had high levels of zagrożonej i istniejących dolegliwości, określiły swój stan positive feelings as a state, while 48.88% had a high level of jako przyjemny, miły oraz szczęśliwy. Fakt bycia w ciąży negative feelings as a state. In turn, analyzing the level of wpływał na wystąpienie uczuć pozytywnych i zwiększone feelings as a trait, it was found that 66.13% of respondents poczucie własnej wartości. Również z wyników badań had low levels of positive feelings as a trait, while 36.42% O’Brien i wsp. [18] wynika, że niektóre ciężarne leczone of pregnant women had an average level of negative feel- z powodu ciąży zagrożonej przejawiały pozytywne uczucia, ings as a trait. Mean values obtained in our study carried co wiązało się z faktem pozostawania pod fachową opieka out using the Scale of the Positive and Negative Feelings medyczną i podjętym leczeniem. W badaniach własnych are within the range of normative data reported by Brzo- stwierdzono, że 61,02% ciężarnych cechował wysoki poziom zowski [1]. uczuć pozytywnych jako stan, natomiast 48,88% miało Semczuk et al. [13] studied women aged 18–40 years, wysoki poziom uczuć negatywnych jako stan. Z kolei ana- and found that women with a diagnosis of pregnancies at lizując poziom uczuć jako cechę, stwierdzono, że 66,13% risk had depressed mood, and were prone to anger and badanych cechował niski poziom uczuć pozytywnych jako resentment. Skrzypulec et al. [14] analyzed the emotions cecha, natomiast u 36,42% ciężarnych odnotowano prze- experienced by women hospitalized in the Department ciętny poziom uczuć negatywnych jako cechy. Uzyskane of Pathology of Pregnancy. The study group included 50 wartości średnie w badaniach własnych przeprowadzone pregnant women, including 28 with a diagnosis of preterm z zastosowaniem skali uczuć pozytywnych i negatywnych labour. Respondents differed in terms of age, education, mieszczą się w zakresie danych normatywnych przedsta- place of residence and marital status. Among the negative wionych przez Brzozowskiego [1]. emotions feelings of fear, uncertainty, general fear and Semczuk i wsp. [13] na podstawie badań własnych prze- nervousness prevailed. Our study showed that age and prowadzonych na grupie kobiet w wieku 18–40 lat, stwier- marital status did not affect the level of negative feelings dzili, że kobiety z rozpoznaniem ciąży zagrożonej cechuje as a state in the group of respondents. On the other hand, obniżony nastrój oraz że są skłonne do gniewu i żalu. Skrzy- it was found that the level of negative feelings (state) in pulec i wsp. [14] dokonali analizy emocji doświadczanych the studied group of pregnant women who had a university przez kobiety hospitalizowane na Oddziale Patologii Ciąży. degree was significantly lower (p = 0.002) than in the group Grupa badana obejmowała 50 kobiet ciężarnych, w tym 28 of respondents with secondary education, and significantly z rozpoznaniem zagrażającego porodu przedwczesnego. lower compared to respondents with primary education Badane były zróżnicowane pod względem wieku, wykształ- or vocational training. As with the place of residence, we cenia, miejsca zamieszkania i stanu cywilnego. Wśród nega- found that the level of negative feelings (state) in the group tywnych emocji przeważało uczucie przerażenia, niepewno- of pregnant women living in the provincial city was signifi- ści, ogólnego strachu i nerwowość. Badania własne wykazały, cantly lower (p = 0.009) than among respondents residing że wiek i stan cywilny nie warunkowały poziomu uczuć in the district town. negatywnych jako stanu w grupie badanych ciężarnych. Stark [19] surveyed 69 women hospitalized due to high Natomiast stwierdzono, że poziom uczuć negatywnych (stan) ‍‑risk pregnancies, and found the presence of negative feel- w grupie ciężarnych z wykształceniem wyższym był istot- ings such as fear and anger. Similar negative emotions nie mniejszy (p = 0,002) niż w grupie z wykształceniem (irritation, irritability, fear, mood swings) were observed średnim oraz istotnie mniejszy w porównaniu do badanych by Maloni et al. [20] in a group of 89 pregnant women with z wykształceniem podstawowym lub zawodowym. Anali- high risk pregnancy, by Katz [21] in a group of pregnant zując z kolei miejsce zamieszkania, stwierdzono, że poziom women who were between 28 and 36 weeks of gestation, uczuć negatywnych (stan) w grupie kobiet ciężarnych miesz- and by Danerek and Dykes [22] among pregnant women kających w mieście wojewódzkim był istotnie mniejszy between 24 and 35 weeks of gestation. Also, Kossakowska (p = 0,009) niż wśród mieszkających w mieście powiatowym. ‍‑ P e t r y c k a and Walęcka‍Matyja [23] reported a higher level Stark [19] wśród 69 kobiet hospitalizowanych z ciążą of perceived negative emotions among women with high wysokiego ryzyka stwierdziła występowanie negatywnych risk pregnancy than in women with normal pregnancy. uczuć, takich jak strach i złość. Podobne emocje nega- In turn, Pozzo et al. [24] in their studies found that preg- tywne (irytacja, drażliwość, strach, zmienność nastrojów) nant hospitalized women, due to high‍risk pregnancy, 72 MAGDALENA SULIMA, MARTA MAKARA-STUDZIŃSKA, MAGDALENA LEWICKA i wsp. zaobserwowali Maloni i wsp. [20] w grupie 89 ciężarnych experienced negative emotions such as fear, anxiety, sad- z ciążą wysokiego ryzyka oraz Katz [21] w grupie ciężar- ness, fear and anger. In our research we found that moth- nych będących pomiędzy 28. a 36. tygodniem ciąży, a także ers with preterm labour had an average level of negative Danerek i Dykes [22] wśród ciężarnych w 24.–35. tygo- feelings as a trait. The value of the mean level of negative dniu ciąży. Również Kossakowska‍Petrycka i Walęcka feelings as a trait in the group of pregnant women who ‍‑ M a t y j a [23] stwierdziły wyższy poziom odczuwanych emo- were pregnant between 23 and 27 weeks was – 34.97 and cji negatywnych wśród ciężarnych z ciążą wysokiego ryzyka was higher than in the group of pregnant women who niż z ciążą prawidłową. Z kolei Pozzo i wsp. [24] wykazali, were at 28 and 32 weeks of gestation (M = 33.26), and że ciężarne hospitalizowane z powodu ciąży wysokiego greater than among pregnant women who were at 33 and ryzyka doświadczały takich uczuć negatywnych, jak obawa, 37 weeks of gestation (M = 32.51). There was no signifi- niepokój, smutek, strach i złość. Na podstawie wyników cant statistical correlation (p > 0.05) between the level of przeprowadzonych badań własnych stwierdzono, że kobiety negative feelings as a trait and the week of gestation in z ciążą zagrożoną porodem przedwczesnym cechował prze- the group of women studied. ciętny poziom uczuć negatywnych jako cechy. Wartość śred- According to Brzozowski [1], accurate, reliable and nia poziomu uczuć negatywnych – cechy w grupie kobiet easy‍to‍use tools should be employed when diagnosing ciężarnych, które były w 23.–27. tygodniu ciąży wynosiła the type and intensity of emotions experienced by people, 34,97 i była większa niż w grupie badanych ciężarnych, które and he indicates the Scale Positive and Negative Feelings, były w 28.–32. tygodniu ciąży (M = 33,26) oraz większa designed to measure the current emotional states and per- niż wśród ciężarnych, które były w 33.–37. tygodniu ciąży manent characteristics of affective disorders, to be suit- (M = 32,51). Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie able for this purpose. Brzozowski [1] also concluded from (p > 0,05) pomiędzy poziomem uczuć negatywnych – cecha his studies that with age people experience fewer positive a tygodniem ciąży w grupie badanych kobiet. emotions and more and more negative ones. With age, the Według Brzozowskiego [1] do zdiagnozowania znaku tendency to experience positive emotions decreases, but i natężenia emocji przeżywanych przez ludzi należy stoso- the frequency of experiencing negative states increases. wać trafne, rzetelne i łatwe w użyciu narzędzia. W opinii Brzozowski explains this process by the expiration of vital- autora takim narzędziem jest skala uczuć pozytywnych ity, the accumulation of negative life experiences, and i negatywnych przeznaczona do mierzenia aktualnych sta- deteriorating health. However, the analysis of our find- nów emocjonalnych oraz stałych cech afektywnych. ings does not confirm the reports by Brzozowski, which Na podstawie uzyskanych wyników Brzozowski [1] can be explained by the fact that he surveyed people aged stwierdza, że wraz z wiekiem ludzie doświadczają coraz between 17 to 90 years (ranges: 17–30, 30–50 and 50–90 mniej uczuć pozytywnych i coraz więcej negatywnych. years), whereas in our study the age of pregnant women Wraz z wiekiem zmniejsza się tendencja do przeżywania ranged from 18 to 44 years (ranges: 18–25, 26–30 and uczuć pozytywnych, a wzrasta częstość przeżywania stanów 31–44 years), and it is rather difficult to speak here about negatywnych. Według Brzozowskiego [1] sytuacja ta jest lack of vitality, poor health, or accumulated negative expe- spowodowana wygasaniem sił witalnych, kumulowaniem riences. Our study showed that with increasing age preg- się negatywnych doświadczeń życiowych oraz pogarsza- nant women showed an increase in positive feelings and jącym się zdrowiem. Analiza badań własnych nie potwier- a reduction in the severity of negative feelings. dza doniesień Brzozowskiego, co można tłumaczyć tym, Brzozowski [1], in his analysis of correlation between że w jego badaniach udział brały osoby w wieku 17–90 lat the educational level and Scale of Positive and Negative (przedziały: 17–30; 30–50; 50–90 lat), natomiast w bada- Feelings, found a significantly stronger tendency to expe- niach własnych wiek kobiet ciężarnych wynosił 18–44 lat rience positive emotions in people with higher education (przedziały: 18–25; 26–30; 31–44 lat) i trudno tu stwierdzić compared to those with secondary education. In addition, brak sił witalnych, złe zdrowie czy bagaż negatywnych he found a decreasing tendency to experience negative doświadczeń. Badania własne wykazały, że wraz z wiekiem emotions as a state and trait. Respondents with higher kobiet ciężarnych stwierdzono wzrost uczuć pozytywnych education had significantly lower scores of negative feel- oraz zmniejszenie nasilenia uczuć negatywnych. ings than respondents with primary education, vocational Analizując związek wykształcenia ze skalą uczuć or secondary education. Our results in a group of pregnant pozytywnych i negatywnych, Brzozowski [1] na podsta- women hospitalized for preterm labour are consistent with wie wyników przeprowadzonych badań stwierdził istotnie studies by Brzozowski. In the surveyed group of pregnant silniejszą tendencję do przeżywania uczuć pozytywnych women the level of positive feelings was higher in women u ludzi z wyższym wykształceniem w porównaniu do osób with higher education than in pregnant women who had z wykształceniem średnim. Ponadto stwierdza malejącą ten- primary education or vocational training or secondary dencję do przeżywania uczuć negatywnych – stanu i cechy. education. The level of negative feelings was lower in Badani z wykształceniem wyższym mieli istotnie niższe pregnant women with higher education than in pregnant wskaźniki uczuć negatywnych niż badani z wykształceniem women who had primary education or vocational train- podstawowym, zawodowym lub średnim. Przeprowadzone ing or secondary education. According to Brzozowski, Analiza uczuć kobiet Z CIążą zagrożoną porodem przedwczesnym 73 badania własne w grupie kobiet ciężarnych hospitalizowa- differences in experiencing positive and negative feel- nych z powodu zagrażającego porodu przedwczesnego pozo- ings depending on education are due to the fact that educa- stają w zgodności z badaniami Brzozowskiego [1]. Poziom tion, by giving a better understanding of the world and its uczuć pozytywnych był wyższy u kobiet z wykształceniem phenomena, and developing greater mental alertness, can wyższym niż u ciężarnych z wykształceniem podstawowym give people more opportunities to adapt to the environ- lub zawodowym oraz średnim. Również poziom uczuć nega- ment or to transform it. This in turn contributes to better tywnych był niższy u kobiet ciężarnych z wykształceniem satisfaction of their own needs and less frequent frustra- wyższym niż u ciężarnych z wykształceniem podstawo- tions, in other words, more frequent experience of positive wym, zawodowym lub średnim. Według Brzozowskiego emotions and less frequent negative ones. Analyzing the różnice w doświadczaniu uczuć pozytywnych i negatyw- results of our research it is difficult not to agree with the nych zależnie od wykształcenia wynikają z faktu, iż edu- above quoted views Brzozowski, despite the fact that the kacja umożliwia rozeznanie w świecie i jego zjawiskach respondents were hospitalized, which was undoubtedly oraz wyrabia większą sprawność umysłową, przez co może difficult for them [1]. ułatwiać ludziom adaptację do środowiska lub przekształ- cenie go. To z kolei przyczynia się do skuteczniejszego zaspokajania własnych potrzeb i rzadszej frustracji, czyli Conclusions częstszego przeżywania uczuć pozytywnych oraz rzadszego negatywnych. Analizując wyniki badań własnych, trudno 1. Among pregnant women at risk of preterm labour, nie zgodzić się z wyżej przytoczonymi poglądami Brzozo- higher levels of positive feelings were found in women wskiego, pomimo hospitalizacji badanych ciężarnych, która aged 31–44 years, with higher education, being married, niewątpliwie była dla nich trudną sytuacją [1]. and residents of the provincial city. 2. In order to reduce negative feelings in pregnant women at risk of preterm labour it seems important to im- Wnioski plement appropriate psychological and prophylactic management, to provide adequate care in the pregnancy pathology W sytuacji ciąży zagrożonej porodem przedwczesnym department, as well as to provide support from the medical wyższy poziom uczuć pozytywnych cechuje kobiety ciężarne staff and the family. These activities should be targeted w wieku 31–44 lat, z wykształceniem wyższym, będące particularly at younger women with primary education or mężatkami oraz mieszkankami miasta wojewódzkiego. vocational training, not being married and living in rural Celem zmniejszenia uczuć negatywnych u kobiet z ciążą areas. zagrożoną porodem przedwczesnym istotne wydaje się wdro- żenie odpowiedniego postępowania psychoprofilaktycznego, zapewnienie właściwej opieki na oddziale patologii ciąży, a także wsparcia ze strony personelu medycznego i rodziny. Działania te powinny być skierowane szczegól- nie w odniesieniu do kobiet młodszych, z wykształceniem podstawowym lub zawodowym, niebędących mężatkami oraz mieszkających na wsi.

Piśmiennictwo / References

1. Brzozowski P.: Skala Uczuć Pozytywnych i Negatywnych SUPIN. in‍patient women with prenatal somatic risks. J Psychosom Obstet Polska adaptacja skali PANAS Davida Watsona i Lee Anny Clark. Gynaecol. 2010, 31 (3), 188–198. Pracownia Testów Psychologicznych PTP, Warszawa 2010. 8. Araki M., Nishitani S., Ushimaru K., Masuzaki H., Oishi K., Shinohara 2. Kucharska‍Pietura K.: Czym jest emocja? Trudności definicyjne K.: Fetal response to induced maternal emotions. J Physiol Sci. 2010, i klasyfikacyjne zjawisk emocjonalnych. Wiad Psychiat. 2002, 5 (2), 60, 213–220. 131–135. 9. Littleton H.L., Bye K., Buck K., Amacker A.: Psychosocial stress during 3. Vopel K.W.: Kompas uczuć. Jedność, Kielce 2005. pregnancy and perinatal outcomes: a meta‍analytic review. J Psychosom 4. Breen G.V., Price S., Lake M.: Spirituality and high‍risk pregnancy: ano- Obstet Gynaecol. 2010, 31 (4), 219–228. ther aspect of patient care. AWHONN Lifelines. 2007, 10 (6), 466–473. 10. Dunkel‍Schetter C.: Psychological science on pregnancy: stress pro- 5. Dunn L.L., Handley M.C., Shelton M.M.: Spiritual well‍being, anxiety, cesses, biopsychosocial models and emerging research issues. Annu and depression in antepartial women on bedrest. Issues Ment Health Rev Psychol. 2011, 62, 531–558. Nurs. 2007, 28 (11), 1235–1246. 11. Kramer M.R., Hogue C.J., Dunlop A.L., Menon R.: Perceptional stress 6. Kornas‍Biela D.: Niepomyślna diagnoza prenatalna: dylemat rodzi- and racial disparities in preterm birth: an overview. Acta Obstet Gynecol ców, wyzwanie dla profesjonalistów. Med Prakt Ginek Położ. 2008, Scand. 2011, 90, 1307–1316. 4, 15–27. 12. Nasreen H.E., Kabir Z.N., Forsell Y., Edborg M.: Prevalence and associated 7. Weidner K., Bittner A., Junge‍Hoffmeister J., Zimmermann K., Sie- factors of depressive and anxiety symptoms during pregnancy: a popula- dentopf F., Richter J. et al.: A psychosomatic intervention in pregnant tion based study in rural Bangladesh. BMC Womens Health. 2011, 11, 1–9. 74 MAGDALENA SULIMA, MARTA MAKARA-STUDZIŃSKA, MAGDALENA LEWICKA i wsp.

13. Semczuk M., Steuden S., Szymona K.: Ocena nasilenia i struktury stresu 19. Stark M.A.: Directed attention in normal and high – risk pregnancy. u rodziców w przypadkach ciąży wysokiego ryzyka. Ginekol Pol. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2006, 35 (2), 241–249. 2004, 75 (6), 417–424. 20. Maloni J.A., Brezinski‍Tomasi J.E., Johnson L.A.: Antepartum bed 14. Skrzypulec V., Piela B., Sobik N.: Ocena objawów depresji i lęku u ko- rest: effect upon the family. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2001, biet w ciąży podwyższonego ryzyka. Ann Acad Med Siles. 2005, 30 (2), 165–173. 59 (4), 292–297. 21. Katz A.: Waiting for something to happen: hospitalization with placenta 15. Kwaśniewska A., Kraczkowski J.J., Wartacz E., Robak J., Semczuk M.: previa. Birth. 2001, 28, 186–191. Ocena lęku oraz analiza struktury osobowości kobiet zagrożonych 22. Danerek M., Dykes A.K.: A theoretical model of parents’ experien- porodem przedwczesnym oraz porodem po terminie. Post Psychiat ces of threat of preterm birth in Sweden. Midwifery. 2008, 24 (4), Neurol. 1996, 5, 185–193. 416–424. 16. Gracka‍Tomaszewska M.: Czynniki psychologiczne oddziałujące 23. Kossakowska‍Petrycka K., Walęcka‍Matyja K.: Psychologiczne na dziecko w okresie prenatalnym pozostające w związku z jego niższą uwarunkowania wystapienia depresji poporodowej u kobiet w ciąży wagą urodzeniową. Pediatr Endocrinol. 2010, 16 (3), 316–219. o przebiegu prawidłowym i ciąży wysokiego ryzyka. Ginekol Pol. 17. Reroń A.: Instynkt macierzyński u kobiet z ciążą zagrożoną. Ginekol 2007, 78, 544–548. Pol. 1995, 66 (1), 13–16. 24. Pozzo M.L., Brusati V., Cetin I.: Clinical relationship and psychological 18. O’Brien E.T., Quenby S., Lavender T.: Women’s views of high risk pre- experience of hospitalization in “high risk” pregnancy. Eur J Obstet gnancy under threat of preterm birth. Sex Reprod Healthc. 2010, 1, 79–84. Gynecol Reprod Biol. 2010, 149, 136–142. ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2014, 60, 1, 75–87

Aleksandra Zarek

Czynniki kształtujące obraz ciała u osób z wybranymi chorobami dermatologicznymi*

Factors influencing body image in individuals with selected dermatological diseases

Zakład Nauk Humanistycznych w Medycynie Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie ul. Żołnierska 48, 71‍210 Szczecin Kierownik: dr n. hum. Tadeusz Dyk

Summary dermatologicznie, u których zmiany chorobowe zlokalizowane są w widocznych społecznie obszarach ciała. Introduction: The aim of this work was to examine the Materiał i metody: Badaniami objęto 160 osób cho- relationship between body concept and personality, and rych dermatologicznie (80 kobiet i 80 mężczyzn) w wieku sociodemographic, physical and medical factors in der- 30–65 lat (średnia = 48,26; SD = 9,15), u których zmiany matological patients with skin lesions localized in socially skórne zlokalizowane były w obszarze twarzy/głowy i/lub visible body areas. dłoni. Do pomiaru obrazu ciała wykorzystano Kwestiona- Material and methods: The study was carried out in riusz Obrazu Ciała będący parafrazą Body Cathexis Scale 160 dermatological patients (80 females and 80 males) aged autorstwa Secorda i Jourarda. Obraz siebie zmierzono za 30–60 years (mean = 48.26; SD = 9.15) whose skin lesions pomocą Testu Przymiotnikowego ACL Gougha i Heilbruna were localized in the area of the face/head and/or hands. oraz Kwestionariusza Stylu Spostrzegania „Koło” Bena Body image was measured with the Body Image Ques- Shalita. tionnaire based on the Body Cathexis Scale of P.F. Secord Wnioski: Obraz ciała osób chorych dermatologicznie and S.J. Jourard. The self concept was measured with the kształtowany był przede wszystkim przez właściwości oso- Adjective Check List of H.G. Gough and A.B. Heilbrun, bowości. and The Wheel Questionnaire of Ben Shalit. Conclusions: Body self image of dermatological patients H a s ł a: obraz ciała – osobowość – badania jakościowe – was influenced mostly by personality traits. dermatologia.

K e y w o r d s: body image – personality – quantitative research – dermatology. Wstęp

Doznania cielesne stanowią podstawę budowania oso- Streszczenie bowości, „ja” psychicznego, jako czegoś odrębnego od ota- czającego środowiska [1]. Ważnym czynnikiem wpływają- Wstęp: Celem pracy było zbadanie związku między cym na sposób, w jaki dana osoba postrzega siebie, w tym obrazem ciała a czynnikami osobowościowymi, socjode- na jej stosunek do własnego ciała, ma przekaz społeczny. mograficznymi, fizycznymi i medycznymi u osób chorych Przekaz ten może być realizowany pośrednio – poprzez

* Na podstawie rozprawy doktorskiej przyjętej przez Radę Wydziału Nauk Społecznych Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego Jana Pawła II. Promotor: dr hab. Jan Tylka. Oryginalny maszynopis obejmuje: 287 stron, 63 tabele, 41 rycin, 179 pozycji piśmiennictwa. 76 Aleksandra Zarek internalizację standardów rodzinnych i kulturowych, obser- i podjęcia działań zmierzających do podniesienia poziomu wacje dotyczące innych osób, ekspozycję określonych modeli ich akceptacji siebie. w mediach, jak również bezpośrednio – w formie ogólniko- Różne czynniki pozamedyczne mogą kształtować spo- wych komentarzy, konkretnych pytań dotyczących wyglądu, sób odnoszenia się do własnego ciała. Najczęściej wymienia otwartego wyśmiewania poszczególnych cech fizycznych, się cechy fizyczne – np. wygląd twarzy [17, 18] czy właści- a także różnorodnych sygnałów niewerbalnych [2, 3, 4, 5, 6]. wości sylwetki, takie jak masa ciała (BMI) [19, 20], ale także Prawdopodobieństwo ukształtowania się negatywnego sto- czynniki socjodemograficzne – płeć, wiek, wykształcenie, sunku do własnej osoby zwiększa się, gdy jednostka często stan cywilny [21, 22, 23, 24, 25, 26]. doświadcza krytycznych reakcji ze strony bliższego i dal- Wyniki wielu badań przeprowadzonych zarówno szego otoczenia społecznego [1, 6]. Czynniki społeczne na populacjach osób zdrowych, jak i chorych wskazują, mogą mieć niekorzystny wpływ na proces formowania „ja” że sposób postrzegania własnego ciała jest związany z posia- cielesnego i psychicznego, szczególnie w przypadku osoby danymi cechami osobowości [19, 22, 27, 28]. chorej, która dodatkowo doświadcza negatywnych bodźców Celem pracy była psychologiczna analiza związków pochodzących z jej własnego ciała [7]. Gdy choroba staje się między obrazem ciała a czynnikami osobowościowymi, widoczna, a zwłaszcza gdy jej rezultatem jest zniekształ- socjodemograficznymi, fizycznymi i medycznymi u osób cenie ciała, które może być z łatwością zauważone przez z wybranymi chorobami dermatologicznymi, u których innych, wówczas osoba chora staje się szczególnie podatna zmiany chorobowe zlokalizowane są w widocznych spo- na negatywne reakcje społeczne [8, 9, 10]. Tym samym łecznie obszarach ciała. zwiększa się prawdopodobieństwo odrzucenia przez nią tych cielesnych aspektów siebie, które są zdeformowane lub utrzymywania się negatywnego obrazu własnego ciała [2, 7]. Materiał i metody Zagadnienie obrazu ciała jest ściśle związane z chorobą przewlekłą z kilku powodów: 1) niezadowoleniu z ciała Podstawą teoretyczną analizy obrazu ciała była koncep- towarzyszy niska samoocena oraz większe prawdopodobień- cja Franzoi [29], której podstawowym założeniem jest to, stwo lęku i depresji; 2) ocena ciała może wpływać na stopień że ciało można ujmować z dwóch punktów widzenia: stosowania się chorego do planu leczenia oraz gotowość 1) wyglądu fizycznego, czyli tego, jak ciało prezentuje do przyjęcia aktywnej roli w procesie leczenia; 3) negatywne się innym – wówczas dana osoba próbuje przyjąć punkt ustosunkowanie do własnego ciała może być zmienione widzenia obserwatora swojego ciała i ocenia je przede poprzez oddziaływania psychologiczne i edukacyjne [11]. wszystkim pod względem atrakcyjności fizycznej; Schorzenia skóry relatywnie rzadko stanowią poważne 2) sposobu funkcjonowania, czyli tego, jak ciało działa – zagrożenie dla zdrowia czy życia pacjenta i przeważnie nie wówczas dana osoba koncentruje się na sposobie doznawania prowadzą do upośledzenia jego funkcjonalności, co może własnego ciała i ocenia je pod względem sprawności. skłaniać osoby z otoczenia chorego, w tym również personel W pracy przyjęto założenie, że choroba, która zasad- medyczny, do bagatelizowania medycznych i psychospołecz- niczo zamienia ciało pod względem danego aspektu jego nych trudności będących jego udziałem [12]. Szczególnym ujmowania (wyglądu vs funkcjonowania) może mieć istotne obciążeniem dla osób zmagających się z chorobami der- znaczenie dla sposobu oceny tego aspektu ciała. W analizie matologicznymi jest niemożność ukrycia zmian skórnych, obrazu ciała uwzględniono także czas choroby. zwłaszcza gdy są one zlokalizowane w „widocznych spo- łecznie” obszarach ciała, takich jak twarz lub dłonie [12, 13]. Charakterystyka badanej grupy Towarzyszy temu doświadczanie stygmatyzacji, co często Do badań włączono 160 pacjentów chorych dermato- staje się przyczyną negatywnych emocji (jak np. gniew, lęk, logicznie w wieku 30–65 lat (średnia = 48,26; SD = 9,15), zakłopotanie) w istotny sposób obniżających jakość życia u których zmiany skórne w momencie badania zlokalizo- tych chorych [12, 14, 15]. wane były w obszarze twarzy/głowy i/lub dłoni, przy czym Choroby skóry zaburzają nie tylko somatyczny wymiar zadbano o równą liczebność kobiet i mężczyzn. Spośród funkcjonowania człowieka, ale także, a może przede wszyst- badanych 74 osoby cierpiały na łuszczycę, u 34 zdiagno- kim, zmieniają jakość jego funkcjonowania w wymiarze zowano choroby alergiczne skóry, 23 miały choroby kola- psychicznym i społecznym. Dlatego postuluje się koniecz- genowe tkanki łącznej, 9 chorowało na trądzik różowaty, ność włączenia opieki psychologicznej w proces terapii tych a u pozostałych 20 zdiagnozowano inne choroby skóry (np. osób [16]. łysienie plackowate, liszaj płaski). Ważnym elementem procesu adaptacji do choroby dermatologicznej jest akceptacja odmienności własnego Zastosowane narzędzia pomiarowe wyglądu od szeroko rozumianej normy oraz fluktuacyjności Zastosowano dwa rodzaje narzędzi pozwalających obrazu ciała związanej z periodycznością występowania na określenie obrazu siebie osób badanych, przy czym jedno zmian chorobowych [12]. Badanie różnych aspektów obrazu z nich miało charakter otwarty (i tym samym pozwalało ciała osób cierpiących na choroby skóry jest niezbędne osobie badanej na bardziej dowolny sposób wyrażenia swojej w celu udzielenia im odpowiedniej pomocy psychologicznej oceny), a drugie formę zamkniętą, w której osoba badana Czynniki kształtujące obraz ciała u osób z wybranymi chorobami dermatologicznymi 77 może jedynie wybrać jedną z przedstawionych do wyboru identyfikować. Na potrzeby niniejszej pracy wykorzystano opcji. Były to Kwestionariusz Stylu Spostrzegania „Koło” ACL jako wskaźnik realnego obrazu siebie, który składa Bena Shalita oraz Test Przymiotników ACL w opracowaniu się z 5 części: Zenomeny Płużek. Do pomiaru obrazu ciała zastosowano 1) modus operandi – 4 skale i przeznaczona jest do for- Kwestionariusz Obrazu Ciała (KOC) będący parafrazą Body malnej oceny profilu danej osoby (ilość wybranych przy- Cathexis Scale autorstwa Secorda i Jourarda. miotników, ich typowość, pozytywność i negatywność); 2) skale potrzeb – 15 skal określających korelaty Procedura badania potrzeb zbudowanych w nawiązaniu do teorii Murraya Kwestionariusz Stylu Spostrzegania „Koło” Bena Sha- (są to następujące potrzeby: osiągnięć, dominacji, wytrwa- lita może być wykorzystywany do badania spostrzegania łości, porządku, rozumienia siebie i innych, opiekowania różnych aspektów rzeczywistości, w tym także własnej się, afiliacji, kontaktów heteroseksualnych, ujawniania się, osoby i umożliwia dokonanie charakterystyki zarówno autonomii, agresji, zmiany, wsparcia ze strony innych, po- struktury, jak i treści obrazu siebie. Zadaniem osoby bada- niżania się, podporządkowania); nej jest wypisanie w specjalnym diagramie w formie koła 3) skale tematyczne – 9 skal opisujących różne aspekty charakterystycznych dla siebie właściwości (tzw. czynni- lub składowe zachowań interpersonalnych (są to: gotowość ków), przy czym najczęściej stosuje się wersję diagramu na pomoc i poradę innych ludzi, samokontrola, zaufanie zawierającą 12 segmentów. Następnie osoba badana przy- do siebie, przystosowanie osobiste, skala idealnego obrazu pisuje im rangi, szeregując cechy od najbardziej (ranga 1) siebie, skala osobowości twórczej, skala uzdolnień przy- do najmniej (ranga 12) istotnej dla siebie. Na koniec prosi wódczych, skala męskości, skala kobiecości); się ją o ocenę każdego czynnika na wymiarze wartościują- 4) skale analizy transakcyjnej – 5 skal opisujących cym: czy i w jakim stopniu jest on pozytywny bądź nega- różne stany ego, skonstruowanych w oparciu o koncepcję tywny. Każdej z podanych cech/właściwości przypisuje się Berne’a (są to: Krytyczny Rodzic, Wychowawczy Rodzic, jedną z pięciu ocen, które oznacza się symbolami +, − lub Dorosły, Wolne Dziecko, Przystosowane Dziecko); cyfrą 0, przy czym dwa plusy to ocena bardzo pozytywna, 5) skale oryginalności – inteligencji – 4 skale opisujące jeden plus – pozytywna, zero – ani pozytywna, ani nega- twórczość i inteligencję wg koncepcji Welsha (są to: Wysoka tywna, jeden minus – negatywna i dwa minusy – bardzo oryginalność – niska inteligencja, Wysoka oryginalność – negatywna [30]. wysoka inteligencja, Niska oryginalność – niska inteligencja, Sposób obliczania wskaźników opisujących strukturę Niska oryginalność – wysoka inteligencja). i treść obrazu siebie został szczegółowo opisany w innym Kwestionariusz Obrazu Ciała stanowi parafrazę Body artykule [31]. Na potrzeby tej pracy wykorzystano jedy- Cathexis Scale autorstwa Secorda i Jourarda, którą to skalę nie wskaźniki dotyczące treści obrazu własnej osoby. autorzy opracowali w 1953 r. Oryginalny test składa się Były to następujące kategorie: Cielesność, Funkcjono- z dwóch części – skali dotyczącej ustosunkowania się wanie poznawczo‍intelektualne, Relacje interpersonalne, do własnego ciała Body‍Cathexis Scale (BCS) oraz skali Sfera emocjonalno‍afektywna, Właściwości osobowości, dotyczącej różnych aspektów osobowości Self‍Cathexis Inna [31]. Scale (SCS) [33]. Test Przymiotników ACL autorstwa Gougha i Heil- Na potrzeby niniejszej pracy dokonano następujących bruna w opracowaniu Płużek jest powszechnie znanym modyfikacji: i często stosowanym samoopisowym testem osobowości, –– dodano elementy ciała dotyczące obszaru twarzy, którego ogólnym założeniem jest to, że osoby wybierające tj. profil brody, owal twarzy, kształt szczęki, kości policz- różne cechy do opisu siebie rzeczywiście różnią się mię- kowe, brwi; dzy sobą w zakresie funkcjonowania psychospołecznego. –– dodano elementy ciała dotyczące seksualności, tj. Test początkowo tworzył 24 skale nawiązujące do różnych pośladki, piersi, narządy płciowe (autorzy oryginalnej skali koncepcji teoretycznych, natomiast aktualna jego wersja, uważali, że ich włączenie spowoduje wystąpienie tenden- którą wykorzystano w niniejszej pracy, powstała w 1980 r. cji do nieprawdziwego podwyższania oceny, która może i zawiera 37 skal. Oprócz modyfikacji związanych z doda- wpłynąć na oceny innych części ciała); niem kilkunastu nowych skal oraz odmiennym ich uporząd- –– zmieniono kolejność itemów, co miało służyć temu, kowaniu, wprowadzono zmiany w kluczach oraz sposobie by pozycja „aktywność seksualna” nie znajdowała się na po- przeliczania wyników surowych na standaryzowane [32]. czątku listy, a ponadto stwarzać wrażenie „losowości”; Obecnie Test Przymiotników ACL‍37 zawiera 300 upo- –– dodano do oceny ciała aspekt znaczenia poszcze- rządkowanych losowo przymiotników odnoszących się gólnych elementów ciała (oryginalnie nawiązano jedynie do różnych aspektów osobowości. Narzędzie to może być do aspektu zadowolenia, natomiast aspekt znaczenia wyko- stosowane do pomiaru realnego obrazu siebie (wersja „Jaki rzystano przy procedurze tworzenia skali), który mierzony jesteś”) i wówczas zadaniem osoby badanej jest wybranie jest za pomocą arkusza KOC‍2 testu; tych określeń, które jej zdaniem najlepiej ją opisują oraz –– zmieniono instrukcję, prosząc badanych o wska- idealnego obrazu siebie („Jaki chciałbyś być”), gdy prosi zanie poziomu satysfakcji oraz znaczenia poszczególnych się osobę badaną o wskazanie cech, z jakimi chciałaby się elementów ciała; 78 Aleksandra Zarek

–– w oparciu o procedurę opisaną przez Franzoi oraz na sposób postrzegania własnego ciała u osób z wybranymi na podstawie wyników badania autorki wyodrębniono dwie schorzeniami skóry. podskale – KOC_Obiekt i KOC_Proces [29, 34]; Analizę składowych głównych przeprowadzono w celu –– zmieniono nazwę skali. zredukowania liczby zmiennych opisujących obraz siebie Kwestionariusz Obrazu Ciała zawiera listę 54 czę- do kilku czynników. W pierwszym etapie badania określono ści i funkcji ciała, które zorganizowane są w odwrotnym liczbę czynników na podstawie dwóch kryteriów: wykresu porządku alfabetycznym (od Z do A) i składa się z dwóch osypiska Cattela oraz Kaisera. W wyniku przeprowadzo- arkuszy testowych. nej analizy sformułowano pięć nowych zmiennych skła- Wypełniając KOC‍1 osoba badana wskazuje na stopień dowych, które następnie stanowiły zmienne potencjalne zadowolenia z poszczególnych elementów swojego ciała podczas analizy regresji. na skali od 1 do 5, gdzie 1 – bardzo niezadowolona/‑y, 2 – Analizę regresji wielorakiej przeprowadzono w celu niezadowolona/‑y, 3 – trudno powiedzieć, 4 – zadowolona/‑y, opisania związku między wybranymi zmiennymi obja- 5 – bardzo zadowolona/‑y, natomiast wypełniając arkusz śniającymi (oprócz uzyskanych składowych głównych jako KOC‍2 osoba badana ujawnia, w jakim stopniu poszcze- potencjalne zmienne objaśniające przyjęto: wiek pacjen- gólne elementy jej ciała są dla niej ważne (1 – w ogóle tów, płeć badanych, wykształcenie, aktywność zawodową, nieważne, 2 – raczej nieważne, 3 – trudno powiedzieć, 4 – fakt życia w związku małżeńskim lub partnerskim, BMI raczej ważne, 5 – bardzo ważne). oraz czas choroby) a zmiennymi endogenicznymi (KOC‍1, Składowymi KOC są trzy podskale: KOC‍1_Proces, KOC‍1_Obiekt, KOC‍2, KOC‍2_Proces, 1. KOC obliczany jest jako średnia arytmetyczna ocen KOC‍2_Obiekt). W badaniu wykorzystano model liniowy, wszystkich 54 elementów obrazu ciała. a eliminację zmiennych przeprowadzano za pomocą metody 2. KOC_Proces to średnia arytmetyczna z 12 elemen- krokowej wstecznej. tów cielesności, które oceniane są w kontekście funkcjono- Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą odpo- wania, a nie wyglądu; są to: zdrowie, wydalanie, trawienie, wiednich modułów obliczeniowych pakietu Statistica 7.1 Pl. sprawność fizyczna, sen, poziom energii, płeć, oddychanie, narządy płciowe, głos, apetyt i aktywność seksualna. 3. KOC_Obiekt to średnia arytmetyczna z pozostałych Wyniki 42 elementów obrazu ciała, które oceniane są w kontekście wyglądu, a nie funkcjonowania; są to: zęby, wzrost, włosy, Na podstawie wyników KOC (1 i 2) dokonano krótkiej wiek, waga, uszy, usta, tył głowy, twarz, tułów, talia, szyja, charakterystyki obrazu ciała pacjentów z problemami der- szerokość ramion, struktura skóry, stopy, rozmieszczenie matologicznymi. owłosienia na ciele, ramiona, profil twarzy, profil brody, po- Średnie wartości poszczególnych składowych oraz skal śladki, postawa ciała, plecy, piersi, palce dłoni, owal twarzy, KOC‍1 wskazujące na poziom zadowolenia z ciała u osób oczy, nos, nogi, nadgarstki, kształt szczęki, kształt głowy, badanych, przedstawiono na rycinie 1. W celu bardziej czy- kości policzkowe, kostki, kolana, klatka piersiowa, dłonie, telnego zobrazowania podziału elementów obrazu ciała czoło, cera, budowa ciała, brwi, broda i biodra. na aspekty funkcjonalne albo dotyczące wyglądu, kolorem W odniesieniu do KOC możliwe jest uzyskanie sześciu ciemnoszarym wyróżniono składowe obrazu ciała nale- wyników sumarycznych: KOC‍1 stanowi miarę ogólnego żące do skali Proces. Wszystkie wyniki cząstkowe (KOC‍1, zadowolenia z ciała, KOC‍1_Proces wskazuje na poziom KOC‍1_Proces, KOC‍1_Obiekt, KOC‍2, KOC‍2_Proces, zadowolenia z funkcjonowania ciała, zaś KOC‍1_Obiekt KOC‍2_Obiekt) oznaczono na czarno. informuje o poziomie satysfakcji z wyglądu ciała. Analo- Jak można zauważyć, w badanej grupie osób cierpiących gicznie, KOC‍2 jest miarą ogólnego znaczenia nadawa- na schorzenia skóry niemal wszystkie wyniki poszczegól- nego ciału, KOC‍2_Proces ujawnia ważność funkcjonal- nych składowych testu KOC‍1 mieszczą się w przedziale nego aspektu ciała dla osoby badanej, a KOC‍2_Obiekt 3–4 pkt, co wskazuje, iż poziom satysfakcji z poszczegól- wskazuje na poziom znaczenia przypisywanego wyglą- nych elementów obrazu ciała oscyluje między kategorią neu- dowi ciała. tralności i zadowolenia. Jedynie w odniesieniu do własnej Kwestionariusz Oceny Ciała charakteryzuje się wysoką płci poziom satysfakcji z ciała przekracza wartość 4 pkt, rzetelnością – dla wszystkich skal sumarycznych współ- co stanowi maksimum profilu. Jednocześnie, w tej gru- czynnik alfa Cronbacha przekracza wartość 0,8. pie chorych tylko w trzech przypadkach ocena elementów Pacjenci wypełnili również kartę informacyjną doty- obrazu ciała mieści się poniżej poziomu neutralności (3 pkt). czącą wybranych danych osobowych i demograficznych, W odniesieniu do dwóch aspektów cielesności ocena ta jest jak: waga, wzrost, wiek, wykształcenie, aktywność zawo- bliska kategorii neutralności. Są to zdrowie i zęby. Elemen- dowa, stan cywilny. tem ciała ocenianym przez badanych jako niezadowalający (przyjmujący wartość 2,3 pkt) jest struktura skóry, który Statystyczna analiza danych zarazem stanowi minimum profilu. Wyniki skal sumarycz- Celem analiz było ustalenie czy obraz siebie oraz nych KOC‍1, KOC‍1_Obiekt, KOC‍1_Proces przekraczają wybrane zmienne socjodemograficzne i medyczne wpływają wartość 3,5 pkt, co wskazuje na przynajmniej umiarkowane Czynniki kształtujące obraz ciała u osób z wybranymi chorobami dermatologicznymi 79

Ryc. 1. Średnie wartości składowych KOC‍1 oraz wskaźników cząstkowych w grupie dermatologicznej

Ryc. 2. Średnie wartości składowych KOC‍2 oraz wskaźników cząstkowych w grupie dermatologicznej zadowolenie z własnego ciała, zarówno w aspekcie global- stwierdzić, iż aspekt funkcjonowania ciała jest relatywnie nym, wyglądu ciała, jak i jego funkcjonowania. ważny dla badanych. Zwraca uwagę fakt, że w grupie cho- Analogicznie, średnie wartości dla poszczególnych skła- rych dermatologicznie duże znaczenie przypisywane jest dowych oraz skal KOC‍2 (informujące o poziomie znacze- także elementom „struktura skóry” oraz „cera”, które należą nia przypisywanego ciału w badanej grupie) przedstawiono do składników obrazu ciała ocenianych z punktu widze- na rycinie 2. nia wyglądu, a ponadto stanowią te elementy obrazu ciała, Oceny dotyczące znaczenia przypisywanego różnym których wygląd jest upośledzony przez chorobę. elementom obrazu ciała oscylują pomiędzy wartością 3 Jak wspomniano, oceny obrazu siebie dokonano w opar- i 4,5 pkt. Największe znaczenie przypisywane jest takim ciu o wyniki Kwestionariusza Stylu Spostrzegania „Koło” elementom obrazu ciała, jak: zdrowie (maksimum profilu), Bena Shalita oraz Testu Przymiotników ACL‍37. Ze względu sprawność fizyczna, sen, oddychanie, poziom energii i tra- na znaczą liczebność wskaźników obrazu siebie, przed wienie, czyli związanym z funkcjonowaniem ciała. Średnia oszacowaniem wpływu tych i innych zmiennych na spo- wartość wskaźnika sumarycznego KOC‍2_Proces jest wyż- sób postrzegania własnego ciała w grupie chorych derma- sza od pozostałych wskaźników sumarycznych, co pozwala tologicznie przeprowadzono analizę składowych głównych, 80 Aleksandra Zarek której celem było zredukowanie liczby zmiennych opisują- Ze względu na fakt, iż w skład czynnika 3, 4 oraz 5 cych obraz siebie do kilku czynników. Na podstawie przepro- wchodziły wybrane kategorie Kwestionariusza Stylu Spo- wadzonej analizy dwóch kryteriów (Kaisera oraz wykresu strzegania, tj. Sfera emocjonalno‍afektywna, Funkcjono- osypiska Cattela – ryc. 3) wyznaczono pięć czynników, które wanie poznawczo‍intelektualne oraz Inna, przed podaniem wyjaśniały łącznie 61,09% całkowitej wariancji. charakterystyki każdego czynnika przeanalizowano odpo- wiednie kategorie testu „Koło” pod względem treści ujawnianych w badanej grupie.

Czynnik 1. Słabość i zahamowanie W grupie chorych dermatologicznie Czynnik 1 składa się z dziewięciu skal ACL o ujemnych ładunkach czynnikowych: Liczba przymiotników pozytywnych (Fav), Potrzeba osiągnięć (Ach), Potrzeba dominacji (Dom), Potrzeba wytrwałości (End), Zaufanie do siebie (Scf), Skala idealnego obrazu siebie (Iss), Skala uzdolnień przywódczych (Mls), Wychowujący rodzic (Np), Dorosły (A) oraz jednej skali o dodatnim ładunku czynnikowym: Przystosowane dziecko (Ac). Czynnik 1 opisują następujące charakterystyki: niepew- ność, lęk, niewiara w siebie, łatwość rozpraszania uwagi, zmienność, trudność w ustalaniu i osiąganiu celów, uprzej- Ryc. 3. Wykres osypiska dla danych z grupy dermatologicznej mość, skromność i wzgląd na innych, poszukiwanie zmiany i różnorodności, niestabilność, niska odporność na stres, uni- Sens psychologiczny każdego czynnika określono kanie odpowiedzialności, wrażliwość, a także: zahamowanie, na podstawie zmiennych najsilniej z nim związanych. trudność w mobilizowaniu własnych zasobów w działaniu, W tabeli 1 zamieszczono zestawienie wskaźników obrazu nieśmiałość, niechęć do podejmowania zadań wymagających siebie najsilniej związane z wyodrębnionymi pięcioma wysiłku, zależność, unikanie bezpośredniej konfrontacji, czynnikami głównymi (wartości ładunków czynnikowych skłonność do ucieczki w marzenia, niezdyscyplinowanie, umieszczono obok zmiennych). unikanie rywalizacji i zaznaczania własnego ja.

T a b e l a 1. Wskaźniki obrazu siebie najsilniej związane Czynnik 2. Pojednawczość z czynnikami głównymi W grupie osób cierpiących na choroby skóry Czynnik 2 Czynnik 1 Fav (−0,872) Iss (−0,819) składa się z trzech skal ACL o ujemnych ładunkach czyn- Ach (−0,774) Mls (−0,700) nikowych: Potrzeba agresywności (Agg), Potrzeba auto- Dom (−0,749) Np (−0,831) nomii (Aut) i Krytyczny rodzic (Cp) oraz czterech skal End (−0,777) A (−0,810) Scf (−0,772) Ac (0,837) o dodatnich ładunkach czynnikowych: Potrzeba poniżania się (Aba), Potrzeba podporządkowania się (Def), Potrzeba Czynnik 2 Aut (−0,813) nieco słabszy związek Agg (−0,841) ze zmiennymi: opiekowania się (Nur) i Samokontrola (Scn). Aba (0,737) Nur (0,608) Psychologiczna charakterystyka Czynnika 2 to: prefe- Def (0,874) Scn (0,658) rowanie tego, co wypróbowane i pewne, unikanie ryzyka, Cp (−0,707) poddawanie się kierownictwu, cierpliwość, wyrozumia- Czynnik 3 Sfera emocjonalno Cha (0,557) łość, unikanie konfliktów, respektowanie życzeń i wymagań (słaby związek) ‍‑afektywna (0,452) Scn (−0,503) innych, poczucie mniejszej wartości, sumienność, skrom- Ord (−0,409) Fem (0,518) ność, podporządkowanie, a także: naturalność, taktowność, Nur (0,491) Fc (0,475) Aff (0,503) A‍1 (0,447) gotowość pomagania innym, nadmierna samokontrola, tole- Het (0,591) A‍3 (0,460) rancyjność, bezinteresowność. Exh (0,473) Czynnik 4 A‍2 (−0,616) słaby związek Czynnik 3. Emocjonalność (Serdeczność i impulsywność) ze zmiennymi: W grupie osób chorych dermatologicznie Czynnik 3 jest funkcjonowanie zdefiniowany przez dwanaście zmiennych, w tym jedena- poznawczo‍intelektualne ście skal ACL oraz kategorię Sfera emocjonalno‍afektywna. (−0,460) Dziewięć skal ACL tworzących Czynnik 3 ma dodatnie Crs (−0,412) Fem (−0,470) ładunki czynnikowe. Są to: Potrzeba opiekowania się (Nur), A‍4 (−0,405) Potrzeba afiliacji (Aff), Potrzeba kontaktów heteroseksual- Czynnik 5 Inna (0,444) nych (Het), Potrzeba ujawniania się (Exh), Potrzeba zmiany (słaby związek) (Cha), Skala kobiecości (Fem), Wolne dziecko (Fc), Wysoka Czynniki kształtujące obraz ciała u osób z wybranymi chorobami dermatologicznymi 81 oryginalność – niska inteligencja (A‍1), Niska oryginalność – spontaniczność, serdeczność, pozytywną emocjonalność, niska inteligencja (A‍3), natomiast dwie skale mają ujemne ale jednocześnie powierzchowność, impulsywność, rozpro- ładunki czynnikowe: Potrzeba porządku (Ord) i Samokon- szenie uwagi, trudność w odraczaniu gratyfikacji. Ponadto, trola (Scn). Psychologiczne znaczenie tego układu skal wska- składową tego czynnika jest kategoria Sfera emocjonalno zuje na: dobre samopoczucie w sytuacjach ekspozycji spo- ‍‑afektywna. Zestawienie cech tworzących kategorię Sfera łecznej, towarzyskość, troskę i dbałość o innych, otwartość, emocjonalno‍afektywna w grupie osób cierpiących na choroby skóry, a także liczebność cech, liczebność skumulowaną T a b e l a 2. Składowe kategorii Sfera emocjonalno‍afektywna w grupie dermatologicznej oraz skumulowany procent liczebności zawarto w tabeli 2. W analizowanej grupie chorych ok. 50% wszystkich Cechy kategorii Skumulo- Liczebność wskazań w kategorii Sfera emocjonalno‍afektywna doty- Sfera wany pro- Lp. Liczebność skumulo- emocjonalno cent liczeb- czyło zaledwie czterech cech: nerwowy, spokojny, uczu- wana ‍‑ a f e k t y w n a ności ciowy, wrażliwy. Kolejne 25% wskazań odnosiło się do pię- 1 nerwowy 47 47 17,47 ciu cech: wesoły, wybuchowy, opanowany, współczujący 2 spokojny 36 83 30,86 i pogodny. Dalsze 10% wszystkich wskazań dotyczyło sze- 3 uczuciowy 26 109 40,52 ściu cech wymienianych przez osoby badane 4–6 razy: 4 wrażliwy 25 134 49,81 porywczy, romantyk, niecierpliwy, lękliwy, impulsywny i nadpobudliwy. 5 wesoły 24 158 58,74 Cechy ujawniane przez osoby chore dermatologicznie 6 wybuchowy 17 175 65,06 w odniesieniu do Sfery emocjonalno‍afektywnej wskazują 7 opanowany 10 185 68,77 na łatwość doświadczania pobudzenia emocjonalnego, wraż- 8 współczujący 8 193 71,75 liwość na emocje innych (zarówno przyjemne, jak i przykre), 9 pogodny 8 201 74,72 tendencję do ujawniania silnej reakcji na bodźce emocjo- 10 porywczy 6 207 76,95 nalne i labilność emocjonalną, a więc wykazują podobień- 11 romantyk 6 213 79,18 stwo do typu neurotycznego opisanego przez Eysencka [35]. 12 niecierpliwy 5 218 81,04 Jednocześnie w opisie własnej osoby w tej grupie chorych 13 lękliwy 4 222 82,53 często pojawiają się takie określenia, jak: spokojny, opa- 14 impulsywny 4 226 84,01 nowany, wesoły i pogodny, które odnoszą się do zrówno- 15 nadpobudliwy 4 230 85,50 ważenia emocjonalnego. Oznacza to, że charakterystycz- 16 płaczliwy 3 233 86,62 nym aspektem obrazu siebie osób w tej grupie chorych jest 17 pobudliwy 3 236 87,73 pobudliwość emocjonalna, która niekoniecznie musi być 18 smutny 3 239 88,85 ujawniona w zachowaniu. Pomimo doświadczania silnych 19 słaby psychicznie 2 241 89,59 emocji, osoby te mogą sprawiać na otoczeniu wrażenie 20 przewrażliwiony 2 243 90,33 raczej spokojnych i zrównoważonych. 21 marudny 2 245 91,08 22 stabilny 2 247 91,82 Czynnik 4. Konwencjonalność 23 przygnębiony 2 249 92,57 Czynnik 4 reprezentowany jest przez pięć zmiennych 24 kochliwy 2 251 93,31 o ujemnych ładunkach czynnikowych, w tym cztery skale 25 spontaniczny 2 253 94,05 ACL: Gotowość na poddanie się poradnictwu psycholo- gicznemu (Crs), Skala kobiecości (Fem), Wysoka orygi- 26 niespokojny 1 254 94,42 nalność – wysoka inteligencja (A‍2), Niska oryginalność – 27 zawiedziony 1 255 94,80 wysoka inteligencja (A‍4) oraz kategorię Funkcjonowanie 28 zadowolony 1 256 95,17 poznawczo‍intelektualne. 29 strachliwy 1 257 95,54 Charakterystyki opisowe tego czynnika to: pewność 30 zmienny 1 258 95,91 siebie, akceptacja siebie i swojej roli, pragmatyzm, zrówno- 31 radosny 1 259 96,28 ważenie, ale także zdystansowanie, niepewność co do inten- 32 niezadowolony 1 260 96,65 cji innych, ambiwalencja w stosunku do innych, skłonność 33 rozczarowany 1 261 97,03 do krytyki i trwania przy swoim zdaniu. Istotą tego układu 34 alkoholik 1 262 97,40 skal jest brak oryginalności i samodzielności w myśleniu 35 sentymentalny 1 263 97,77 oraz spostrzeganiu, a także brak dyscypliny wewnętrznej. 36 znerwicowany 1 264 98,14 Zestawienie cech składających się na kategorię Funkcjo- 37 agresywny 1 265 98,51 nowanie poznawczo‍intelektualne w grupie chorych derma- 38 niestabilny 1 266 98,88 tologicznie wraz z informacją o ich liczebności, liczebności 39 szczęśliwy 1 267 99,26 skumulowanej oraz skumulowanym procencie liczebności 40 zniechęcony 1 268 99,63 zawarto w tabeli 3. ma słabość W grupie osób cierpiących na choroby skóry kategoria 41 1 269 100,00 do używek Funkcjonowanie poznawczo‍intelektualne charakteryzowana 82 Aleksandra Zarek

T a b e l a 3. Składowe kategorii Funkcjonowanie poznawczo T a b e l a 4. Składowe kategorii Inna w grupie dermatologicznej ‍‑intelektualne w grupie dermatologicznej Skumulo- Składowe katego- Skumulo- Składowe Liczebność Liczebność wany pro- rii Funkcjonowa- wany pro- Lp. kategorii Liczebność skumulo- Lp. Liczebność skumulo- cent liczeb- nie poznawczo cent liczeb- Inna wana wana ności ‍‑ intelektualne ności 1 pracowity 47 47 19,83 zamknięty 1 6 6 15,79 2 punktualny 21 68 28,69 w sobie 3 uporządkowany 15 83 35,02 2 inteligentny 5 11 28,95 4 konsekwentny 14 97 40,93 3 spostrzegawczy 4 15 39,47 5 sumienny 13 110 46,41 4 zorganizowany 4 19 50,00 6 zaradny 10 120 50,63 5 twórczy 3 22 57,89 7 obowiązkowy 7 127 53,59 6 zdolny 2 24 63,16 8 powolny 7 134 56,54 7 rozważny 2 26 68,42 9 leniwy 7 141 59,49 8 realista 2 28 73,68 10 zrównoważony 6 147 62,03 9 wierzący 1 29 76,32 11 zdyscyplinowany 5 152 64,14 12 rozrywkowy 5 157 66,24 10 dosłowny 1 30 78,95 13 aktywny 5 162 68,35 11 roztargniony 1 31 81,58 14 systematyczny 5 167 70,46 12 skomplikowany 1 32 84,21 15 zawzięty 5 172 72,57 13 z wyobraźnią 1 33 86,84 16 pomysłowy 4 176 74,26 14 przesądny 1 34 89,47 17 optymista 4 180 75,95 15 religijny 1 35 92,11 18 pesymista 4 184 77,64 16 konkretny 1 36 94,74 19 czuły 4 188 79,32 17 przewidujący 1 37 97,37 20 oszczędny 3 191 80,59 18 nieskomplikowany 1 38 100,00 21 zazdrosny 3 194 81,86 22 gospodarny 3 197 83,12 była głównie przez następujące określenia: zamknięty 23 niezdecydowany 3 200 84,39 w sobie, inteligentny, spostrzegawczy, zorganizowany, 24 rzetelny 3 203 85,65 twórczy, zdolny, rozważny, realista – prawie 75% wszyst- 25 wolny 2 205 86,50 kich wskazań dotyczyło tych cech. Istotą tego wymiaru jest 26 wytrwały 2 207 87,34 sprawność, oryginalność i samodzielność w myśleniu. 27 energiczny 2 209 88,19 z poczuciem Pozostałe 25% wszystkich wskazań stanowiło dziesięć 28 2 211 89,03 cech podanych jednokrotnie, które odnoszą się do różnorod- humoru nych wymiarów postrzegania rzeczywistości: m.in. wiary 29 solidny 2 213 89,87 w siłę wyższą (wierzący, religijny), złożoności obrazu wła- 30 profesjonalny 2 215 90,72 snej osoby (skomplikowany, nieskomplikowany), sposobu 31 niezłośliwy 1 216 91,14 myślenia (dosłowny, konkretny) oraz cechy, którą Antono- 32 niekontaktowy 1 217 91,56 33 oddany pracy 1 218 91,98 vsky określa mianem dalekowzroczności (np. z wyobraź- 34 humorzasty 1 219 92,41 nią, przewidujący) i uważa za bardzo ważną dla zdolności 35 cichy 1 220 92,83 radzenia sobie w trudnej sytuacji [36]. 36 praktyczny 1 221 93,25 37 bez nałogów 1 222 93,67 Czynnik 5. Zadaniowość 38 rozsądny 1 223 94,09 W grupie chorych dermatologicznie Czynnik 5 repre- 39 kompetentny 1 224 94,51 zentowany był tylko przez jedną zmienną, tj. kategorię Inna 40 chłodny 1 225 94,94 testu „Koło”. W tabeli 4 zamieszczono zestawienie poszcze- 41 zamartwiający się 1 226 95,36 gólnych cech należących do kategorii Inna, ujawnianych 42 niesystematyczny 1 227 95,78 przez osoby chore dermatologicznie jako charakterystyczne 43 ciepły 1 228 96,20 dla własnej osoby, a także ich liczebność, liczebność sku- 44 przedsiębiorczy 1 229 96,62 mulowaną oraz skumulowany procent liczebności. 45 spóźnialski 1 230 97,05 Analiza treści cech będących składowymi kategorii 46 zabezpieczony 1 231 97,47 Inna wskazuje, iż istotą tego wymiaru jest skuteczność 47 akceptujący 1 232 97,89 w realizowaniu zadań charakterystyczna dla funkcjonowa- 48 muzykalny 1 233 98,31 nia zawodowego – ponad 50% wszystkich wskazań doty- 49 pilny 1 234 98,73 czyła zaledwie sześciu cech: pracowity, punktualny, upo- 50 dowcipny 1 235 99,16 rządkowany, konsekwentny, sumienny i zaradny, a kolejne 51 wyizolowany 1 236 99,58 25% wskazań odnosiło się do następujących dziesięciu 52 bezradny 1 237 100,00 Czynniki kształtujące obraz ciała u osób z wybranymi chorobami dermatologicznymi 83

T a b e l a 5. Wyniki analizy regresji dla KOC‍1 w grupie dermatologicznej Podsumowanie regresji zmiennej zależnej: KOC‍1 R = 0,99105768; R2 = 0,98219533; Skoryg. R2 = 0,98185512 BETA SD B SD t(157) p Aktywność zawodowa −0,078410 0,022942 −0,215667 0,063101 −3,41781 0,000804 Emocjonalność 0,416369 0,065698 0,021389 0,003375 6,33763 0,000000 Konwencjonalność −0,646903 0,065003 −0,018994 0,001909 −9,95192 0,000000