REVISÃO REVIEW 2961 ------Atenção Primária Saú Atenção à Saúde,

. Revisão que integrativa da literatura

DOI: 10.1590/1413-81232015219.25002015 senciais na atenção à saúde da criança carecendo estruturaismudanças nos serviços, e processuais melhorfim de a planejar de cuidado na ações as atenção básica Palavras-chave de serviços de saúde de da criança,Avaliação Resumo analisou o conhecimento científico produzido orientação a sobre dos serviços de atenção básica PrimáriaAtenção à Saúde com enfo à brasileiros buscas realizadas que na saúde da criança. Foram utilizando os Lilacs e Medline nas bases SciELO, descritores atenção primária programa à saúde, saúde da criança saúde da família, e avaliação de serviços Selecionaram-se estudos de saúde. pu entreblicados 2000-2013 em português, inglês e eleitos os quais foram 32 estudos, Foram espanhol. caracterizados aos atributos quanto da atenção primária região tipo estudados, do país, de estudo análise Realizou-se de atuação dos autores. e área temática das pesquisas em cate resultando duas gorias: atenção à criança Atenção no contexto da Aten AtributosPrimária da e à Saúde brasileira ção Primária no cuidado à à Saúde: limitações criança. Depreende-se que os serviços Atenção de Primária são heterogêneos à Saúde brasileiros à presença e extensãoquanto dos atributos es - - - - - 2 Primary Health Care, Child health, health, Child Primary Care, Health This is an integrative literature reviewThis is an integrative literature 1 1 1 the context primary of Brazilian and health care primary limitations features: child to health care primarybe can understood It Brazilian that care. serviceshealth care heterogeneous regarding are the presence and scope of essential char child care acteristics. is a lackThere of structural and process changes in the services substantially to plan child actionscare in basic care. words Key of health servicesEvaluation on the orientation servicesbasic care of Brazilian primary to childon health. focusing care health Lilacs and carried were Searches in SciELO, out databases using descriptorsMedline “prima “child health program”, “family ry health care”, Stud of health services”. “evaluation and health” and Spanish English in Portuguese, ies published between of total A selected. 2000 and 2013 were 32 studies chosen were and characterized in rela tion of the features primary to region health care, practice type and authors’ of study of the , A thematic reviewarea. of studies conduct was in two categories:ed and resulted in child care Abstract Abstract the scientificthat analyzed produced knowledge Saúde da criançaSaúde no Brasil: Primária à Saúde Atenção orientação básica à da rede in : Health Children’s Primary Care orienting to basic network Health 1 1 Curso de Enfermagem, Enfermagem, de Curso Programa de Pós- de Programa

Oeste do Paraná. Cascavel Cascavel Paraná. do Oeste PR Brasil. 2 Ciências de Centro Biológicas e da Saúde, do Estadual Universidade da , Cidade Cidade da Paraíba, 58051-900 Universitária. PB Brasil. Pessoa João simonedamasceno@ ymail.com 1 Enfermagem, em Graduação Federal Universidade Beatriz Rosana Gonçalves de Oliveira Toso Toso Oliveira de Beatriz Gonçalves Rosana Collet Neusa Vanessa Medeiros da Nóbrega da Nóbrega Medeiros Vanessa Elizabeth Duarte Simone Coutinho Reichert da Silva Altamira Pereira Simone Soares Damasceno Damasceno Soares Simone 2962 et al.

Introdução tos ordenadores. Ressalta-se que só haverá APS

Damasceno SS Damasceno de qualidade quando seus sete atributos estive- A Atenção Primária à Saúde (APS) na concep- rem sendo operacionalizados em sua totalidade1. ção mais abrangente e contemporânea pode ser Estudos5,6 apresentam evidências consistentes compreendida como estratégia de reorganização para a associação entre maior grau de orientação do sistema de atenção à saúde. A partir deste en- à APS e o aumento da efetividade dos sistemas de tendimento a APS desempenha papel singular saúde. Em consonância a essa realidade e no âm- com potencial de reordenar recursos do sistema bito da saúde da criança, os serviços orientados de saúde para satisfazer as demandas da popula- à APS seriam capazes de reduzir as internações ção, condição que implica em considerá-la como hospitalares por condições sensíveis à atenção parte coordenadora de uma Rede de Atenção à primária (CSAP), contribuindo para a redução Saúde (RAS)1. do índice de internações na área da saúde infan- Nesse contexto, destacam-se importantes ins- til, fato que ainda não é observado no contexto trumentos normativos, a exemplo da portaria nº brasileiro, cujas principais causas de internações 2.488 de 2011, que aprova a Política Nacional de pediátricas são devidas a condições sensíveis à Atenção Básica, definindo a organização de RAS APS a exemplo dos problemas respiratórios e como estratégia para um cuidado integral e dire- gastroenterites7. cionado às necessidades de saúde da população2. Diante do exposto e da adoção no Brasil da No tocante à saúde da criança, em 2015, o Mi- Estratégia Saúde da Família (ESF) como modelo nistério da Saúde instituiu a Política Nacional de de atenção, a qual vem passando por significativa Atenção Integral à Saúde da Criança (PNAISC) expansão, tendo alcançado, em 2013, a cobertura com a Portaria nº 1.1303, a qual sintetiza de ma- de 56,2% da população brasileira, com um total neira clara e objetiva os eixos de ações que com- de 34.715 equipes implantadas, de acordo com a põem a atenção integral à saúde da criança. O Pesquisa Nacional de Saúde8, evidencia-se a ne- documento aponta estratégias e dispositivos para cessidade de se analisar, frente à saúde infantil, a a articulação das ações e dos serviços de saúde, orientação dos serviços de atenção básica à aten- a fim de facilitar sua implementação pelas ges- ção primária à saúde. Objetivou-se analisar o co- tões estadual e municipal e pelos profissionais de nhecimento científico produzido sobre a orien- saúde. tação dos serviços de atenção básica brasileiros à Nessa perspectiva, a PNAISC se organiza a Atenção Primária à Saúde com enfoque na saúde partir das redes de atenção à saúde e de seus eixos da criança. estratégicos, na qual a APS configura-se como coordenadora do cuidado à criança e ponto cen- tral desse processo. Dentre os eixos estratégicos Método destacam-se: aleitamento materno e alimentação complementar saudável; promoção e acompa- Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, nhamento do crescimento e desenvolvimento in- realizada por meio das seguintes etapas: 1- esta- tegral; atenção a crianças com agravos prevalen- belecimento da questão da pesquisa; 2- amos- tes na infância e com doenças crônicas; atenção tragem ou busca na literatura, momento em que à saúde de crianças com deficiência ou em situa- foram fixados os critérios de inclusão e exclusão, ções específicas e de vulnerabilidade; vigilância e as bases de dados e o método de seleção dos es- prevenção do óbito infantil, fetal e materno3. tudos; 3- Categorização dos estudos, fase em que A APS, para ser capaz de atender aos eixos es- as informações foram organizadas para forma- tratégicos da PNAISC com melhores resultados, ção do banco de dados; 4- avaliação dos estudos efetividade e maior qualidade, deve estar estrutu- incluídos na revisão, em que se realizou a aná- rada com base nos chamados atributos ordena- lise dos dados; 5- interpretação dos resultados; dores, dos quais são denominados essenciais – o 6- síntese do conhecimento, que contemplou a acesso de primeiro contato, a longitudinalidade, criação deste documento, descrevendo detalha- a integralidade e a coordenação; e os derivados damente a revisão9. – as orientações familiar e comunitária e a com- Portanto, o estudo iniciou-se a partir da petência cultural4. construção da seguinte questão de pesquisa: Segundo Starfield4, referencial teórico deste “Qual o conhecimento científico produzido so- estudo, um serviço de atenção básica para ser bre a orientação dos serviços de atenção básica considerado provedor, isto é, orientado à Aten- brasileiros à atenção primária à saúde, com enfo- ção Primária à Saúde, deve apresentar os atribu- que na saúde da criança?”. 2963 Ciência & Saúde Coletiva, 21(9):2961-2973, 2016

A busca na literatura e a seleção dos artigos foi partes representativas dos artigos incluídos na realizada nos meses de abril e maio de 2013, nas revisão e, finalmente, os dados foram agregados bases de dados Literatura Latino-Americana e do e interpretados em temas11. A última etapa da re- Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Scientific visão consistiu na elaboração deste documento, Electronic Library Online (SciELO) e Medical evidenciando os principais resultados dos artigos Literature Analysis and Retrieval System on-line analisados. (Medline) utilizando uma combinação de descri- tores controlados, termos contidos no vocabulá- rio estruturado Descritores em Ciências da Saúde Resultados (DECs). Os descritores foram: atenção primária à saúde, programa saúde da família, saúde da crian- Foram identificados na busca 149 artigos, não ça e avaliação de serviços de saúde. O termo saúde duplicados, dos quais 115 não atendiam aos cri- da criança foi cruzado individualmente com cada térios de inclusão, resultando em 34 para primei- um dos outros termos, utilizando o formulário ra análise. Após leitura do texto completo, foram avançado para busca e empregando o operador excluídos outros dois estudos, resultando em 32 booleano AND de forma a garantir a inclusão de artigos para compor o corpus de análise desta re- todos os artigos relativos à temática. visão. O processo completo de obtenção dos ar- Foram levantados estudos realizados no Bra- tigos foi realizado conforme descrito na Figura 1. sil, abordando aspectos relevantes à orientação O principal motivo para exclusão dos artigos dos serviços da rede básica à APS com enfoque foi a fuga do tema investigado (n = 80), dentre na criança, nos idiomas inglês, espanhol e portu- esses foi comum encontrar artigos que aborda- guês, publicados no período de Janeiro de 2000 a vam o estudo de alguma doença específica rela- Abril de 2013, cujos artigos completos ou resu- cionada à infância, estudos relacionados a outros mos estivessem disponíveis e indexados nas bases níveis de atenção (n = 16), secundário e terciário, de dados citadas acima. Excluíram-se os estudos sendo o atendimento hospitalar prevalente na com foco em outros tipos de atenção, que não a maior parte dos casos; além de estudos de ou- APS, com abordagem no cuidado materno-in- tra natureza (n = 9), isto é, que não eram artigos fantil, e publicações que não eram artigos cien- científicos, mas manuais do Ministério da Saúde, tíficos. teses e dissertações; e, em menor número, estive- A etapa de busca nas bases de dados foi re- ram os estudos sem resumo disponível (n = 3); alizada por dois pesquisadores de forma inde- não realizados no Brasil (n = 3); e os de enfoque pendente, os quais fizeram a seleção inicial pelos materno infantil (n = 4). títulos e resumos obtidos na busca; ao final desse Dos estudos incluídos, conforme mostra o processo, os dois pesquisadores reuniram-se para Quadro 1, observou-se predomínio de artigos apresentar seus resultados e resolver os casos de originais (n = 31), dentre os quais se observou re- discrepância na seleção de estudos, determinan- lativo equilíbrio entre os de abordagem qualitati- do assim os artigos a serem incluídos na revisão. va (n = 16) e quantitativa (n = 13), sendo poucos Após a leitura e a seleção, os dados foram ca- quanti-qualitativos (n = 2). Identificou-se apenas tegorizados diretamente no instrumento adapta- um artigo de reflexão (n = 1). A maior parte dos do10 especificamente para esse fim, o qual con- estudos foi publicada no idioma português (n templou título, autores e sua área de atuação, = 29), os demais (n = 3) em inglês. Artigos de ano de publicação, modalidade e tipo de estudo, revisão de literatura sobre a temática não foram objetivos da pesquisa, conclusões, base de dados identificados em nenhuma das bases de dados e descritores utilizados. Após o registro, os dados pesquisadas. foram sistematicamente revisados em relação à Ressalta-se que, do total de estudos analisa- sua adequação ao tema, isto é, avaliados, e, na dos, apenas sete tiveram um ou mais dos atribu- etapa seguinte, foram interpretados e discutidos tos essenciais da APS como foco da investigação, por meio da análise temática11. enquanto que os demais (n = 25) contemplaram A análise temática foi conduzida contem- pelo menos um deles durante a discussão dos plando três passos: pré-análise; exploração do seus resultados e por isso foram eleitos para aná- material; tratamento dos resultados obtidos e lise. interpretação. Na pré-análise foi estabelecido o Quanto à distribuição dos estudos pelas re­ primeiro contato com o material, permitindo a giões do país (Quadro 1), foi possível perceber identificação das palavras-chave, em seguida o que as regiões Sul e Sudeste apresentaram maior material foi explorado por meio de recortes das número de pesquisas (n = 17), com destaque 2964 et al.

Damasceno SS Damasceno SciELO Lilacs Medline 103 artigos 46 artigos 0 artigos

149 artigos 115 excluídos, sendo: não duplicados 16 em outros níveis de atenção 9 estudos de outra natureza 3 sem resumo disponível 3 não realizados no Brasil 4 atenção materno infantil 80 por fuga do tema 34 artigos atenderam aos critérios de inclusão na 1ª triagem 2 excluídos após leitura completa: 1- tratou de programa isolado de atendimento a lactentes 1-tratou exclusivamente da saúde mental de crianças 32 artigos para análise

Figura 1. Fluxograma com a descrição das etapas de obtenção dos artigos revisados.

para os estados de e , que para vigilância da saúde infantil, no âmbito da apresentaram seis e quatro estudos respectiva- atenção primária, com destaque para a adoção de mente. A região Nordeste surge em seguida (n = instrumentos para o monitoramento do cresci- 11), a maior parte destes realizados no estado de mento e desenvolvimento da criança, bem como , por fim a região Norte do país, com o incentivo ao aleitamento materno, imunização, somente um estudo (n = 1) realizado no estado e atenção às doenças prevalentes na infância12-14. do Pará. Foram identificados estudos em quatro Inegavelmente, reconhecem-se os progressos regiões do Brasil, exceto a região Centro Oeste, alcançados à partir da introdução do PSF, como permitindo apreciação da orientação dos servi- a redução da mortalidade infantil. No entanto, ços à APS com enfoque na atenção à criança nos o que ainda prevalece nas consultas de saúde da diferentes contextos da realidade brasileira. criança é o atendimento individual, biologicista, Por meio da análise temática foram identi- pautado na queixa-conduta, incapaz, portanto, ficadas duas categorias relevantes à compreen- de atender integralmente às necessidades de saú- são da orientação dos serviços à APS na atenção de dessa população. à criança, uma no contexto da APS brasileira e O acompanhamento da criança no contexto outra sobre atributos desta, as limitações no cui- da APS, realizado pelo médico e o enfermeiro no dado. sistema de saúde brasileiro, está pautado, muitas vezes, no modelo biomédico. Frequentemente, o profissional de saúde age como detentor do co- Discussão nhecimento, tratando o familiar/cuidador como mero receptor de informações, levando-o a não Atenção à criança no contexto reconhecer a importância do acompanhamento da APS brasileira periódico de suas crianças15. Essa forma de atender/cuidar da criança na No Brasil, a atenção à saúde da criança vem atenção básica foi denominada na literatura16 de sofrendo transformações com os avanços cientí- “cuidado desigual”, tido como um cuidado ina- ficos, a incorporação de tecnologias e a adoção de dequado, que utiliza somente um saber técnico modelos assistenciais. A introdução do Programa em detrimento de atitudes de escuta e acolhi- de Agentes Comunitários de Saúde – PACS e, mento no encontro para a produção do cuidado. posteriormente, do Programa de Saúde da Famí- As dimensões relacionais, nesse caso, distanciam- lia – PSF consolidou-se como principal estratégia se das de cuidado. 2965 Ciência & Saúde Coletiva, 21(9):2961-2973, 2016

Quadro 1. Caracterização dos artigos revisados: base de dados, autores, ano, atributo estudado, tipo de estudo, método, local e área de atuação dos autores.

Base de Autores Ano Atributo Tipo de Método Local do Área de Dados estudado Estudo Estudo Atuação

SciELO Hadad et al.17 2002 Acesso Original Qualitativo MG Assistente Integralidade Social Médica

SciELO Figueiras et al.18 2003 Integralidade Original Quantitativo PA Médica

SciELO Amaral et al.19 2004 Integralidade Original Quantitativo BA CE Enfermeiro PB PE

SciELO Kovacs et al.20 2005 Acesso Original Quantitativo PE Médica Integralidade

SciELO Samico et al.21 2005 Acesso Original Quanti- PE Médica Integralidade qualitativo

SciELO Prado Fujimori22 2006 Integralidade Original Quantitativo SP Enfermeira

SciELO Roncalli Lima14 2006 Acesso Original Quantitativo CE SE BA Odontólogo Integralidade

SciELO Saparolli Adami23 2007 Integralidade Original Quantitativo SP Enfermeira

SciELO Prado et al.24 2007 Integralidade Original Quantitativo SP Enfermeira

SciELO Slomp et al.25 2007 Integralidade Original Qualitativo PR Enfermeira

SciELO Mello et al.26 2007 Acesso Original Qualitativo SP Enfermeira Longitudinalidade

SciELO Amorim et al.27 2008 Integralidade Original Quantitativo BA CE Médica PB PE

SciELO Oliveira Borges28 2008 Integralidade Original Quantitativo RN Contadora

SciELO Tanaka Santo29 2008 Acesso Original Quantitativo SP Médico

SciELO Vasconcelos et al.30 2009 Acesso Original Qualitativo PB Fisioterapeuta Coordenação

Lilacs Erdmann Sousa13 2009 Integralidade Original Qualitativa MA Enfermeira

SciELO Silva et al.31 2009 Acesso Original Qualitativo RJ Médica Integralidade

SciELO Ribeiro et al.32 2010 Integralidade Original Quantitativo MG Enfermeira Coordenação

SciELO Saparolli Adami33 2010 Integralidade Original Quantitativo SP Enfermeira

SciELO Ribeiro et al.32 2010 Acesso Original Quantitativo RJ Médico

Lilacs Novaczyk Gaíva34 2010 Integralidade Original Qualitativo - Enfermeira (análise documental)

Lilacs Alexandre et al.35 2010 Integralidade Original Qualitativa PR Enfermeira Acesso

continua 2966 et al.

Quadro 1. continuação Damasceno SS Damasceno Base de Autores Ano Atributo Tipo de Método Local do Área de Dados estudado Estudo Estudo Atuação

SciELO Costa et al.36 2011 Acesso Original Quanti- MG Nutricionista Integralidade qualitativo

Lilacs Monteiro et al.15 2011 Integralidade Original Qualitativo RN Enfermeira

SciELO Leão et al.37 2011 Acesso Original Quantitativo MG Enfermeira Longitudinalidade Integralidade Coordenação Orientação Familiar e Comunitária

SciELO Sousa et al.38 2011 Integralidade Original Qualitativo SC Enfermeira

SciELO Oliveira et al.39 2012 Acesso Original Qualitativo PR Enfermeira Integralidade Longitudinalidade

SciELO Moraes Cabral40 2012 Acesso Original Qualitativo RJ Enfermeira Coordenação

SciELO Sousa Erdmann16 2012 Integralidade Original Qualitativo MA Enfermeira Acesso Longitudinalidade

SciELO Mello et al.12 2012 Longitudinalidade Reflexão - - Enfermeira

SciELO Machado et al.41 2012 Acesso Original Quantitativo CE Enfermeira Integralidade

Lilacs Gaíva et al.42 2012 Integralidade Original Qualitativo - Enfermeira (análise documental)

Outro estudo13 utiliza o termo “escuta surda” trita de cuidado (“cuidado desigual”), centrado para descrever práticas que ouvem sem escutar, nas práticas curativas, sanitaristas e de vigilância, que pouco conseguem captar das singularidades ou seja, práticas fragmentadas, sem a articulação que permeiam o humano. Trata-se de uma escu- necessária para qualificar o cuidado. ta simplificada reduzida a uma técnica de coletar Como consequência dessa forma de atender dados e revela-se presente nas relações entre pro- à criança tem-se a fragilidade no estabelecimento fissional, mãe e criança na APS. Argumenta-se do vínculo entre os envolvidos no cuidado. Estu- ainda que a lógica do modelo biomédico conduz do41 verificou que do total de mães entrevistadas, a atenção para o biológico, para a queixa, para a somente 57,7% conheciam o nome do médico doença, excluindo a escuta autêntica, o diálogo, que realizou a última consulta de sua criança, a palavra. distanciando-se do ideal que seria todas as mães Outras pesquisas12,35 corroboram essa argu- saberem o nome do profissional que prestou mentação ao detectarem que durante a puericul- atendimento a seu filho, pois o nome é um dos tura, o controle e o monitoramento de agravos elementos essenciais em uma relação dialógica. e a busca por patamares ideais de saúde ficam O mesmo estudo mostrou, ainda, a associação distantes do cotidiano dos sujeitos envolvidos. entre o componente satisfação das mães atendi- Desse modo, há prevalência de uma noção res- das, com o fato de o profissional ter tratado ela e 2967 Ciência & Saúde Coletiva, 21(9):2961-2973, 2016

a criança pelo nome, o que está intrinsecamente tecnologias em saúde, como o acolhimento, fato- relacionado à dimensão da subjetividade do ser res que dificultam a ruptura com o modelo he- humano. gemônico centrado na doença e no atendimento Contudo, Ribeiro et al.32 mostraram uma vin- médico22,34. culação positiva dos usuários aos serviços, pois a Quanto à infraestrutura das unidades de maioria dos sujeitos entrevistados, responsáveis saúde da família, percebeu-se a inadequação pela criança, conhecia o nome do médico que re- do espaço físico, com caráter de improvisação. alizou a última consulta, os motivos da consulta e Unidades de saúde funcionando em residências suas implicações. Essas divergências nos achados, adaptadas, problemas de iluminação, salas escu- porém, podem estar relacionadas tanto à diversi- ras, sem janelas e com ventilação comprometida, dade nos modos de organização do processo de mais evidenciado nos estudos realizados na re- trabalho, vínculos estabelecidos e infraestrutura gião nordeste, os quais revelam a falta de coerên- disponível, quanto às diferenças culturais exis- cia entre a estrutura física existente e o modelo tentes nas distintas regiões do país. O estudo41 proposto na ESF30,36,38,41. que mostrou déficit na vinculação dos usuários Os profissionais também reclamam melho- foi realizado na região nordeste, já o que mostra res condições de trabalho para atender à criança, a vinculação satisfatória apresenta a realidade do como disponibilidade de materiais, equipamen- sudeste brasileiro32. tos e/ou instrumentos fundamentais. A maioria No tocante às regiões do país em que os estu- das unidades dispõe apenas de um kit básico dos foram desenvolvidos, observou-se predomí- (balança, fita métrica, régua, termômetro), e ca- nio de pesquisas nas regiões Sul e Sudeste, segui- recem de ambiente adequado, mesa para o exame dos da Nordeste. Estudo recente8 mostrou que o de crianças, brinquedos, materiais de consumo e Nordeste é a região do país com a maior cober- medicamentos, demonstrando que a ausência tura da ESF, 64,7%, seguida do Sul 56,2%, o que dessas condições aumenta o número de encami- certamente relaciona-se e repercute na produção nhamentos de crianças para os serviços secun- de conhecimento relativo aos serviços de APS. dários38, além de gerar descrédito nos familiares Outra problemática descrita por alguns estu- quanto à resolutividade do serviço de APS. dos34,35,41 foi relativa à organização dos serviços de As inadequações da atenção à criança em ní- APS, ao processo de trabalho e à infraestrutura vel primário foram identificadas nas políticas na- das unidades, consideradas pontos frágeis para cionais voltadas à infância34,42. Embora a perspec- orientação dos serviços da rede básica à APS em tiva da integralidade esteja presente, há contradi- quase todos os estudos. Apenas um estudo33, re- ções, uma vez que permanecem características do alizado na região sudeste, divergiu quanto a esse modelo médico-hegemônico, desencadeando li- resultado, apontando estrutura e capacitação mitações nas proposições. Apesar de conterem os profissional satisfatórias, atendendo aos critérios princípios centrais da atenção básica, as políticas normativos adotados. ainda não têm a família como foco da atenção, Em relação à organização, observou-se a fal- predominando ações curativas. Tal fato pode ser ta de cobertura de algumas áreas pela ESF, o que visto como incoerência em relação à proposta de deixou alguns territórios sem o aporte assisten- mudança de modelo pretendido para a atenção cial e o acompanhamento adequado das crianças básica34. que ali residiam, limitando as ações de saúde na Não obstante, estudos19,27,33 mostraram que resposta às necessidades das famílias para pro- os serviços de APS cujos profissionais haviam moção do desenvolvimento infantil. Além disso, sido treinados na estratégia Atenção Integrada às verifica-se a necessidade de capacitação dos pro- Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), presta- fissionais e a dificuldade em realizar referência vam assistência à criança significativamente me- e contrarreferência para outros serviços, o que lhor, quando comparados com aqueles sem trei- compromete a resolutividade do atendimento à namento em AIDPI, concluindo que a estratégia criança21,35,40. produz um impacto positivo sobre os desfechos Depreende-se que o processo de trabalho na da saúde infantil. APS enfrenta entraves no âmbito da micropolíti- Autores25 recomendam que os profissionais ca do trabalho em saúde, no cenário de produção da saúde da família repensem suas práticas para do cuidado, especificamente quanto ao aporte atuar em consonância com os princípios e dire- financeiro adequado. Além destes, encontram-se trizes do SUS e recebam capacitação para atender questões de aspecto relacional trabalhador-usuá- à criança na APS18,35, a exemplo da capacitação rio, trabalhador-trabalhador e não uso de novas em AIDPI que tem se mostrado capaz de quali- 2968 et al.

ficar o atendimento à criança na atenção primá- integralidade e coordenação da atenção o de-

Damasceno SS Damasceno ria19,27. finem como orientado à APS ao mesmo tempo Diante das limitações estruturais, organiza- em que asseguram maior efetividade da atenção cionais e profissionais os pais das crianças pro- oferecida37. curam outros meios para ter as necessidades Dentre os estudos analisados, somente dos seus filhos resolvidas, preferencialmente, o sete20,22,24,26,37,38,41 tiveram como foco a investi- atendimento hospitalar nos serviços de urgên- gação de um ou mais atributos relacionados ao cia20. Evidencia-se, portanto, que a ESF não tem atendimento da criança, o que revela a necessida- conseguido resolver todos os problemas de saú- de de novas pesquisas sobre a presença e a exten- de da criança, e a articulação das ações entre a são dos atributos da APS nos serviços de saúde. atenção básica, a média e a alta complexidade A presença do atributo acesso de primeiro praticamente não acontece ou acontece de modo contato nos serviços de APS pode ser mensurada informal, gerando descrédito no sistema de cui- levando em consideração aspectos relacionados dados em saúde e contrapondo-se aos atributos à localização geográfica dos serviços e seu uso da APS38. regular ao longo do tempo. Estudo43 mostrou Estudos comparativos entre diferentes tipos que as condições de acesso dos usuários (pais de de serviço ou realizados no contexto da ESF21,36,37 crianças) a USF são boas, sugerindo que a proxi- destacaram que esse modelo de atenção tem midade dos serviços aos locais de moradia e seu se mostrado mais orientado à APS na atenção uso regular tem impacto positivo na frequência à saúde da criança do que outros, mas que ne- de utilização do mesmo. cessita de mudanças profundas desde a infra- Outro estudo21, no entanto, revelou uma re- estrutura38,41 dos serviços até a capacitação dos alidade distinta, pois os usuários demonstraram profissionais17,18. Dentre as mudanças sugeridas, dificuldades no acesso em decorrência de fatores encontra-se a construção de um paradigma que ligados à organização dos serviços como a grande corresponda à reorientação do modelo de assis- demanda, o sistema de marcação de fichas para tência, no qual a criança seja vista em seu contex- consultas de rotina, o não funcionamento das to biopsicossocial e familiar. unidades nas 24 horas e durante todos os dias da Essa direcionalidade na organização do ser- semana, além de aspectos relacionados aos pro- viço e do processo de trabalho implica no for- fissionais, como ausências no trabalho e dificul- talecimento de tecnologias relacionais pautadas dades no atendimento ao grupo infantil. pelo conjunto de saberes e instrumentos que ex- Essas divergências entre os achados podem pressam as relações interpessoais e as intersubje- ser justificadas pelos diferentes graus de implan- tividades na produção de cuidado em saúde, in- tação da ESF nas distintas regiões do país, já que cluindo humanização, acolhimento, vínculo, res- o primeiro estudo43 foi realizado na região Sudes- ponsabilização e trabalho em equipe34. Estudo29 te, e o segundo21 no Nordeste. Ambos21,43, porém, mostrou que o acolhimento demonstrado pelos apontam que a visita domiciliar representa um fa- profissionais interfere na avaliação dos usuários cilitador do acesso aos serviços e de adesão à ESF. acerca da qualidade do atendimento. Ressalta-se que outros estudos desta revisão22,24,39 Mesmo reconhecendo diferentes graus de ratificam as dificuldades de acesso descritas. acesso e vinculação aos serviços de APS, o aten- Cabe destacar as contribuições de outro estu- dimento à criança no contexto desses serviços no do20 realizado no Nordeste, o qual constatou que Brasil mostrou-se similar no que diz respeito aos o principal motivo de os pais levarem suas crian- cuidados e à dimensão relacional que se estabe- ças diretamente para um atendimento secundá- lece entre o profissional de saúde, a família e a rio e/ou terciário seria a dificuldade no acesso criança. Reclama-se a existência do atendimento dos serviços de atenção primária, resultantes do resolutivo e que valorize a escuta e o diálogo, per- responsável não querer ou não poder aguardar o mitindo a construção de laços de confiança e o intervalo de tempo entre o agendamento e a con- estabelecimento do vínculo entre os envolvidos sulta, ou esperar na fila e não conseguir ficha para no cuidado (profissional, família e criança). atendimento no mesmo dia. Porém, o fator mais relevante evidenciado por esse estudo foi a prefe- Atributos da APS: limitações rência dos pais ou responsáveis pelas unidades de no cuidado à criança maior densidade tecnológica devido à confiança nos profissionais, expectativas sobre qualidade O compromisso de um serviço de saúde com da assistência, experiência pessoal e/ou da rede o acesso de primeiro contato, longitudinalidade, social e satisfação com o atendimento. 2969 Ciência & Saúde Coletiva, 21(9):2961-2973, 2016

Esse contexto descaracteriza a APS enquan- Foram identificadas três principais dimen- to acesso de primeiro contato para o SUS, pois sões e sentidos utilizados para esse atributo: in- como revelou pesquisa31, a ESF só está conse- tegralidade como direito que as crianças têm de guindo ser porta de entrada para a unidade e serem atendidas adequadamente no conjunto de não para o SUS, afastando-se cada vez mais da suas necessidades e no dever do Estado de ofere- integralidade e coordenação da atenção. Dessa cer serviços de saúde organizados para atender a forma, o acesso universal a serviços resolutivos e essas necessidades34; integralidade como princípio eficazes parece não estar configurado ainda nas organizador das práticas de saúde, objetivando Unidades de Saúde da Família38. não fomentar a dissociação saúde/doença, doen- A longitudinalidade do cuidado foi objeto de te/doença e criança/família, em que o conheci- estudo de um artigo de reflexão12 que mostrou mento e os saberes que sustentam a competência ser possível a construção desse atributo a partir técnica estejam aliados à dimensão cuidadora e da garantia de uma fonte contínua de atenção, apoiada por valores humanos e éticos13; integra- sua utilização ao longo do tempo e a continui- lidade como atitude, um modo de ser que não dade das ações com as famílias. O seguimento se realiza fora do contexto multidimensional da da criança na APS é considerado como uma tec- criança, da família, do processo de crescer, desen- nologia de cuidado em saúde que remete a uma volver e adoecer e das subjetividades38. reconstrução de saberes e práticas com novas di- Na atenção básica à saúde, a integralidade foi mensões para a produção de cuidados26. descrita como trabalho articulado e interativo en- Análise documental34 das políticas estratégi- tre equipe, família e comunidade38, portanto, um cas voltadas à infância evidenciou a existência de alvo difícil de ser atingido no modelo assistencial interdependência entre longitudinalidade do cui- ainda vigente. Não obstante essa realidade, estu- dado, vínculo e responsabilização, aspectos que do22 mostrou que no contexto da ESF comparati- fundamentam a atenção básica. Para desenvol- vamente às unidades básicas tradicionais, ocorre vê-los é necessário que os sujeitos envolvidos no maior integração entre os profissionais, acompa- processo terapêutico apresentem confiança, ética nhamento sistemático da criança, promovendo a e respeito, denotando o compromisso destes com continuidade da assistência e, portanto, criando o processo saúde doença, ou seja, a longitudinali- condições favoráveis à integralidade do cuidado. dade depende também do aspecto relacional. Apesar disso, são reconhecidas condições A presença da longitudinalidade efetiva é um limitadoras para a integralidade do cuidado à fator essencial para o sistema de saúde, pois esse criança na atenção básica, compreendidas a par- atributo tende a produzir diagnósticos e trata- tir de estruturas políticas, institucionais, físicas e mentos mais precisos, além de reduzir encami- gerenciais, com destaque à insuficiência de recur- nhamentos desnecessários para especialistas. Em sos na APS, à falta de insumos, em especial, de saúde da criança é preciso maior interação com a medicamentos, assim como os aspectos relativos família e com a história de vida da criança, para à inadequação na estrutura física das unidades, adequada efetivação desse atributo37. bem como características profissionais e pessoais Estudo realizado na região oeste do Paraná39 dos trabalhadores de saúde, incluindo o perfil, o mostrou a ausência dos atributos acesso de pri- processo de trabalho e os valores que estes esco- meiro contato e longitudinalidade em contexto lhem para desenvolver as práticas de cuidado38. que culminou com a hospitalização de crianças Na atenção básica, traçar caminhos para a por condições sensíveis à atenção ambulatorial, integralidade implica enfrentar dificuldades rela- confirmando a pertinência da avaliação dos atri- cionadas ao trabalho em equipe, devido à baixa butos da atenção básica como indicadores da efe- interação entre os trabalhadores, e em decorrên- tividade do sistema de saúde. cia da dificuldade em delinear o trabalho na au- Proporcionar a longitudinalidade na atenção sência do encontro entre os profissionais e destes à criança implica, necessariamente, em repensar com as crianças e suas famílias. Esses aspectos as relações, as ações e os compromissos para o funcionam como barreiras para a construção de alcance da adesão ao acompanhamento da saú- novas formas de produzir o cuidado na perspec- de, respeitando, sobretudo, os valores das mães tiva da integralidade e fazem esse atributo estar e famílias26. mais presente no campo das ideias do que nas A integralidade da atenção à saúde da criança práticas de atendimento. Nestas, pouco se conse- foi o atributo mais explorado nos estudos ana- guiu avançar em sua direção24,38. lisados, sendo alvo de investigação específica de Assim, há consenso entre os estudos de que a três22,24,38, além de aparecer na discussão de outros. assistência integral à saúde da criança na atenção 2970 et al.

básica ainda é um processo em construção, situa- o atributo alvo de maior número de estudos foi

Damasceno SS Damasceno do em uma prática que busca a mudança do mo- a integralidade da atenção, seguido do acesso, delo assistencial, ainda centrado na doença24,25,34,38. longitudinalidade e coordenação. Quanto aos A coordenação como atributo da APS diz atributos derivados, orientação familiar e comu- respeito à capacidade de integração com a rede nitária, nenhum estudo destinou-se a sua investi- do sistema de saúde30. Esse atributo mostrou-se gação como foco. comprometido na visão dos próprios profissio- Quanto à área de atuação dos pesquisadores, nais ao atenderem a criança em nível primário, o há predomínio de profissionais enfermeiros, com que se reflete em dificuldades de encaminhamen- destaque para os autores de vinte estudos ana- to para outros serviços, inclusive entre as unida- lisados por esta revisão, seguidos por médicos. des e os demais níveis de atenção, prejudicando Assistente social, odontólogo, nutricionista e fi- o planejamento das práticas de atenção à saúde sioterapeuta figuram como autores de um estu- da criança35. do cada um. Esse achado reflete que as pesquisas Pesquisa realizada na Paraíba30 aponta a coor- sobre APS voltadas à criança tem sido alvo, quase denação como um dos grandes desafios para os que exclusivamente, das profissões que historica- profissionais da ESF, pois pressupõe a organiza- mente têm relação técnica com a atenção à saúde. ção de um sistema de referência e contrarreferên- Criar condições para ofertar adequadamente cia, com fluxos e percursos definidos, organizado os atributos da APS implica em reformulações de de acordo com a demanda populacional, o que condições de estrutura e processo dos serviços. Os ainda não se observa efetivamente no atual sis- estudos propõem mudanças na infraestrutura e tema de saúde. organização dos serviços33 bem como no processo A coordenação da atenção à saúde foi o atri- de trabalho da atenção básica para melhor atender buto menos citado nos artigos incluídos nesta à criança, refletindo inclusive sobre a distribuição revisão. As considerações a seu respeito foram das horas de trabalho e o número dos profissio- feitas de forma mais pontual, o que pode ser nais para mobilizar e absorver a demanda22,35,38. justificado a partir da compreensão de que esse Dentre os estudos analisados, apenas dois32,37 atributo depende dos demais, isto é, ele se refere utilizaram em sua coleta de dados o instrumen- a um estado harmônico entre o acesso, a longitu- to denominado Primary Care Assessment Tool - dinalidade e a integralidade da atenção. Portanto, PCA-Tool Brasil na sua versão criança, o qual já a sua escassez reflete um desequilíbrio na oferta está validado no Brasil para aferição da presença dos outros atributos essenciais. e extensão dos atributos essenciais e derivados Quanto aos atributos derivados, a orientação da APS, permitindo assim a avaliação do grau de familiar considera o contexto familiar como po- orientação do serviço à APS a partir da experiên- tencial de cuidado e, também, de ameaça à saúde, cia dos usuários em relação às unidades de saúde incluindo o uso de ferramentas de abordagem brasileiras. familiar; e a orientação comunitária diz respeito Esse dado é indicativo da necessidade de re- ao reconhecimento das necessidades da comuni- alização de estudos avaliativos da atenção pri- dade, por parte do serviço de saúde37. mária em saúde da criança, capazes de mensurar Não foram identificados estudos destina- esses atributos nos diferentes contextos que com- dos exclusivamente à investigação dos atributos põem a realidade dos serviços de saúde no Brasil. derivados, estes apareceram apenas em um que Faz-se necessário melhor estruturar a rede de avaliou todos os da APS37. Neste observou-se es- serviços de saúde, adequando a oferta à deman- cores insatisfatórios para a orientação familiar, o da, a efetividade clínica à efetividade das relações que causa estranheza, uma vez que a assistência interpessoais21. Assim, criam-se condições não à saúde infantil na APS pressupõe maior intera- somente para o acesso, mas especialmente para ção com a família. Já a orientação comunitária o atendimento integral e resolutivo, garantindo a foi mais bem avaliada pelos cuidadores de crian- continuidade da atenção em toda rede, de forma ças, revelando a valorização do contexto comu- coordenada. nitário, especificamente para os serviços de ESF, relacionada a ações como a visita domiciliar rea- lizada pelos agentes comunitários de saúde, faci- Conclusão litando a vigilância à saúde e o acompanhamento das famílias da comunidade. A análise dos estudos incluídos nesta revisão inte- Ao refletir sobre a caracterização dos estu- grativa explicita que os serviços de atenção básica dos analisados por esta revisão, percebeu-se que brasileiros são heterogêneos quanto à presença e 2971 Ciência & Saúde Coletiva, 21(9):2961-2973, 2016

extensão dos atributos da APS na atenção à saúde tividade necessária a um serviço de APS, o que da criança, determinando a baixa orientação des- descaracteriza a atenção básica como porta de ses serviços à APS. Vale salientar que foram sele- entrada do sistema, já que diante da pouca reso- cionados estudos de um recorte temporal de 10 lutividade, o usuário, familiar da criança, tende anos e, durante esse período, diferentes contextos a direcionar-se primeiro aos serviços de média de políticas públicas de saúde foram refletidos na e alta complexidade, gerando descrença na APS atenção à criança, o que determinou mudanças como coordenadora da rede de atenção à saúde. na estrutura e organização dos serviços de saúde, A longitudinalidade e a coordenação da aten- os quais permanecem em evolução constante. ção, atributos essenciais da APS, foram pouco ex- Ademais, é pertinente considerar a coexistên- plorados na produção científica acerca do tema. cia de diferentes modelos de atenção primária no A sua presença reflete uma rede de saúde melhor país, crescente número de unidades da Estratégia estruturada, assim evidencia-se a necessidade de de Saúde da Família, unidades do Programa de estudos voltados à pesquisa desses atributos em Agentes Comunitários de Saúde e ainda Unida- saúde da criança, visto que são indispensáveis à des de Saúde do modelo tradicional (unidade compreensão da orientação de um serviço à APS. tradicional), as quais possuem diferentes proces- Os atributos orientação familiar e comunitá- sos de trabalho em saúde, determinando formas ria refletem maior interação da equipe de saúde distintas de produção do cuidado à criança. com a família e a comunidade. O único estudo Entretanto, percebeu-se que a ampliação na que considerou esses atributos mostrou que a oferta de atenção básica por meio da ESF tem orientação à família ainda não alcançou patamar favorecido o acesso, mas ainda sem garantia da desejado, mesmo no contexto da ESF. Essa reali- integralidade. Além disso, a ampliação no aces- dade faz refletir sobre a forma de se estruturar a so foi mais percebida nos estudos realizados nas atenção à criança na APS, visto que a interação e regiões Sul e Sudeste, revelando que há dispari- a articulação com o contexto familiar é indispen- dades regionais na oferta dos serviços. Conclui- sável ao cuidado integral da infância. se que a integralidade da atenção à criança é um Esta revisão mostra que os estudos realizados processo em construção na APS brasileira, a qual no Brasil apontam caminhos para melhor orga- tem encontrado terreno mais fértil nos serviços nizar o cuidado à criança na atenção básica, isto da ESF. Entretanto, trata-se de um modelo que é, para orientar os serviços à APS, carecendo um ainda precisa de mudanças significativas na es- olhar cuidadoso para o conhecimento já produ- trutura do serviço e no perfil dos profissionais zido sobre a temática, a fim de melhor planejar para sua efetividade. as ações de cuidado frente à criança na atenção Quanto ao atributo acesso de primeiro con- básica à saúde. Ademais, estudos avaliativos vol- tato, observou-se que embora seja perceptível a tados especificamente à investigação da presen- expansão de cobertura da rede básica de saúde ça e extensão dos atributos da APS na atenção à no país, os serviços não têm alcançado a resolu- criança são necessários.

Colaboradores

SS Damasceno trabalhou na concepção, busca na literatura, análise e interpretação dos dados e redação do manuscrito. VM Nóbrega auxiliou a busca na literatura, interpretação dos dados e redação do manuscrito. SED Coutinho, APS Rei- chert, BRGO Toso e N Collet contribuíram com a análise dos dados, realizaram a revisão crítica do conteúdo e aprovação final da versão a ser pu- blicada. 2972 et al.

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Artigo apresentado em 20/11/2015 Aprovado em 22/03/2016 Versão final apresentada em 24/03/2016