Interne Geneeskunde  3 · 2020 3

NUMMER 3 JAARGANG 11 INTERNE OKTOBER 2020 GENEESKUNDE Magazine voor de internist

COVID-19 Telehealth Bas Oude Elberink Vijf artsen blikken terug op Het gebruik van digitale een hectische en bijzondere technologie voor Directeur van de Nederlandse Internisten Vereniging crisistijd gezondheidszorg op afstand neemt na 13,5 jaar afscheid Integrative Medicine Buitengewone Voor- en tegenstanders aan het conciliumvergadering 2020 woord Positieve ontwikkelingen rondom de COVID-19-crisis INTERVIEW 6

Bas Oude Elberink, directeur van de Nederlandse Internisten Vereniging, neemt na 13,5 jaar afscheid

Een snelle insuline- respons bij de maaltijd1

Voor behandeling van diabetes mellitus Integrative Medicine 16 Acupunctuur 18 Integrative Medicine 20 Hoe begeleid je vanuit het Een pleidooi voor de eeuwenoude Een kritische noot bij volwassenen, jongeren en kinderen ziekenhuis de patiënt bij geneeskundige behandelmethode aanvullende behandelingen? van 1 jaar en ouder.1

COVID-19 - Buitengewone RUBRIEKEN

Terugblik op een conciliumvergadering Reactie 9 Een voltooid leven: een onvoltooide hectische en 2020 26 rol voor de internist bijzondere crisistijd 10 Een Nederlandse Cartoon 23 Dokter Media - arts in dienst van Boekbespreking 35 Niet-helpen voor hulpverleners Nuance bij medisch het Habsburgse rijk 28 De medicus in de literatuur 36 nieuws 15 Cola Debrot - Een Antilliaan in Rondetafel Europa

Telehealth vraagt Diabeteszorg Column Yvo Smulders 38 om nieuwe adviseert over best Refereren 2.0 vaardigheden 24 mogelijke zorg 32

Bijwerkingen: De meest frequent gemelde bijwerking bij gebruik van Fiasp® is hypoglykemie. Hypoglykemie kan eerder optreden na een injectie met Fiasp® vergeleken met andere maaltijdinsulines vanwege de eerder intredende werking.

1 SPC Fiasasp®

Verkorte productinformatie zie elders in deze uitgave INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 3

1126-122426-1224 FFiasp_advA4_210920_v1.inddiasp_advA4_210920_v1.indd 1 221-09-201-09-20 113:243:24 Van de voorzitter

Cruciale schakel

Op het moment van schrijven van deze column hebben we net de eerste sessie gehad van de allereerste online internistendagen. Deze sessie smaakte naar meer! Wat een prestatie van de commissie, die het gelukt is om in zeer korte tijd een heel aantrekkelijk en divers online programma aan te bieden. En dat was ook te zien in het grote aantal van meer dan 1000 aanmeldingen. Ik kijk wat dat betreft nu al uit naar de grand rounds, de heilige huisjes, en als uitsmijter de beste abstractsessie. De impact van de pandemie op ons dagelijks werk is nog steeds enorm. Voor een belangrijk deel heeft dat te maken met de cruciale rol die wij internisten spelen in de opvang en behandeling van COVID-19-patiënten, zowel op de SEH, IC en cohortafdelingen. Aan de vooravond van de tweede golf is het een continue uitdaging om naast de uitbreiding van klinische capaciteit voor COVID-19-patiënten ook te zorgen dat de reguliere zorg zoveel mogelijk doorgang kan vinden. Op het moment van verschijnen van dit blad zal duidelijk zijn in hoeverre we daar in geslaagd zijn. Het is hierbij in ieder geval erg interessant om in de terugblik op de crisistijd te lezen hoe een aantal collega’s uit het Amphia ziekenhuis de periode van de eerste golf hebben ervaren (pagina 10-14). Ook is het mooi om te lezen hoe de crisis een aantal belangrijke positieve ontwikkelingen heeft gehad voor de opleiding (pagina 26-27) en voor telehealth, met de uitdagingen die daar vervolgens bij komen kijken (pagina 24-25). Het is daarbij in deze gepolariseerde tijd belangrijk dat collega’s proberen enige nuance en duiding te geven bij het medisch nieuws (pagina 15). En voor ons artsen om goed en helder te blijven communiceren, ook met andersdenkenden of twijfelaars. Zoals Febe Smits betoogt in haar artikel (pagina 22-23), ‘Communicatie is de enige remedie tegen verdeeldheid’. Ook is communicatie ontzettend belangrijk om inzichtelijk te maken wat wij internisten doen. Als medisch specialisten met de breedste medische kennis zijn wij in het ziekenhuis multi- inzetbaar, maar helaas leidt die brede inzetbaarheid soms ook tot vanzelfsprekendheid. Die brede basis is wat ons bindt en is onze kracht, maar maakt het soms ook moeilijk om deze kracht zichtbaar te maken. Wij moeten daarom met elkaar laten zien hoe wij een essentiële bijdrage leveren in de huidige zorg. Het is daarbij van belang dat wij gezamenlijk één boodschap uitdragen, hoe verschillend wij soms ook lijken door onze eigen expertises. De komende tijd zullen wij als NIV-bestuur daarom met jullie de uitdaging aan gaan om aan Nederland te laten zien waarom de internist een cruciale schakel in de zorg is, zodat we ook de komende jaren deze belangrijke rol kunnen blijven vervullen. Na een periode van 13,5 jaar treedt Bas Oude Elberink terug als directeur van de NIV. In die periode heeft de NIV onder zijn leiding een enorme professionalisering doorgemaakt, waar Bas met genoegen op terug kijkt in het interview aan het begin van dit magazine (pagina 6-8). Wij zijn Bas erg dankbaar voor het belangrijke werk dat hij voor de NIV heeft verricht.

Robin Peeters Voorzitter NIV

COLOFON

Interne Geneeskunde, magazine voor de internist Vormgeving en DTP 11e jaargang, nummer 3, oktober 2020 HGPDESiGN, Alphen aan den Rijn

Redactie Uitgever Hans Ablij, Gysèle Bleumink (hoofdredacteur), Caroline Canté, MacChain, Connecting Medical Initiatives, Charlotte Krol, Lianne van der Meer, Coco Opheij, Harriët Teijen, Postbus 330, 1960 AH Heemskerk Hein Visser ISSN 2211-100X Redactie-adres MacChain © NIV, 2020 E-mail: [email protected] Website NIV: www.internisten.nl

INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 5 6 INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 Interview Bas Oude Elberink blikt – met genoegen – terug

TEKST: FRANK VAN WIJCK • BEELD: MARLOU PULLES

Hoewel Bas Oude Elberink dacht zijn functie voor vijf jaar te zullen vervul professionaliseren – af te ronden. len, neemt hij pas na 13,5 jaar afscheid als directeur van de Nederlandse ‘En in principe was dat ook wel zo,’ Internisten Vereniging. Een doelgroep die hij heeft moeten leren kennen, zegt hij nu hij na 13,5 jaar afscheid zo geeft hij toe, maar die hij blijkens zijn uitlatingen in dit afscheidsinter neemt, ‘maar die professionalise- view nu duidelijk een warm hart toedraagt. ring belandde steeds weer in een nieuwe fase. Dus zei ik op een gege- Oude Elberink herinnert zich nog het Gezondheidswetenschappen, ven moment: “Ik blijf gewoon zo lang terdege hoe hij moest wennen aan management en beheer om precies als ik er energie van krijg, niet met de doelgroep waarmee hij als direc- te zijn, wat toen nog alleen mogelijk tegenzin naar mijn werk ga en niet teur van de NIV te maken kreeg. was in Maastricht.’ En zo kwam van het gevoel heb dat ik op de winkel ‘Ik kwam uit een beleidsfunctie het een het ander. Na zijn opleiding zit te passen”. Dat gevoel heb ik ove- bij de Nederlandse Vereniging van kwam Oude Elberink als junior bin- rigens nog steeds niet, want ik blijf Ziekenhuizen’, vertelt hij. ‘Ik werkte nen bij het ministerie van VWS, waar mij verbazen over het feit dat ieder- daar met ziekenhuisbestuurders, hij opklom tot beleidsmedewerker en een wel ziet in welke richting de zorg mensen die meteen in de gordijnen zich ging bezighouden met de lokale zich moet ontwikkelen, maar dat de klimmen als je over details begint. initiatieven en het goodwillvraag- weg daar naartoe toch zo ontzet- En ik kreeg bij de NIV te maken met stuk van medisch specialisten. En tend lang is. Hoe lang praten we al internisten, die – met het oog op hun daarna volgde dus de NVZ, waar hij niet over zaken als anderhalvelijns- functie volstrekt begrijpelijk – juist zich boog over de cao-onderhande- zorg en perverse prikkels? Net zoals heel erg van de details zijn. Dat was lingen. ‘Een bijzondere tak van sport ik mij verbaas over hoe wij als ver- wennen voor me.’ waar ik veel van heb geleerd. Maar zekerden met onze gezondheidszorg Met de zorg was Oude Elberink toen ik had ook leidinggevende ambities omgaan. We vinden gezondheid het wél al vertrouwd. Na in zijn jonge en de NIV bood mij een unieke kans grootste goed, maar als de zorgpre- jaren meerdere keren in het zie- om die te realiseren.’ Dat maakte het mie een euro omhoog gaat, klagen kenhuis te zijn beland, besloot hij directeurschap van de NIV tot een we steen en been. Terwijl de verze- geneeskunde te gaan studeren. Toch logische vervolgstap. keringspremie voor onze auto net kwam hij daar twee jaar later, na zoveel kost, en die betalen we zon- het behalen van zijn propedeuse, Professionalisering der morren.’ op terug. ‘Ik vond het te breed’, Vijf jaar, dacht Oude Elberink, Het agendapunt dat voor Oude zegt hij. ‘Bovendien had ik inmid- dat zou lang genoeg moeten zijn Elberink al die jaren het belang- dels besloten dat de management- om de opdracht waarmee hij rijkste bleef, is het bijeenhouden kant me toch meer trok. Dus werd werd binnengehaald – het bureau van de interne geneeskunde. ‘Dat

INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 7 zal ook een belangrijk aandachtspunt blijven’, zegt hij. ‘We heb- ‘Externe profilering van ben die dertien differentiaties en de kunst is ondanks het bestaan daar- de internist en de interne van toch de eenheid te blijven bewa- ken. Het is immers juist de samen- geneeskunde blijft een hang die de interne geneeskunde en dus ook de internist zo sterk maakt. Versnippering zou dramatisch zijn moeilijk onderwerp’ en de dreiging daarvan is er zeker wel geweest. Daarom hebben we als NIV ook zo geïnvesteerd in goede samenwerking met onze deelspeci- alistische verenigingen – denk aan oncologie en hematologie – en in het streven naar een gezamenlijke strategie. We hebben nu ook op het bureau medewerkers die de deelspe- die periode ook een enorm belang- gedachtegoed van JZOJP (juiste zorg cialismen ondersteunen. Zo kunnen rijke rol gespeeld. Omdat hetzelfde op juiste plaats). ‘In preventie kun- zij onze expertise benutten en blij- geldt voor de huisartsen en long- nen internisten door hun brede ken- ven wij op de hoogte van hun ont- artsen willen we onszelf dan niet op nis een enorme belangrijke rol spe- wikkelingen. Een win-winsituatie de borst kloppen, maar het was wel len’, zegt hij. ‘Denk alleen al aan dus.’ wéér zo’n moment waarop we merk- wat ze samen met huisartsen kun- ten hoe moeilijk het is deze rol van nen betekenen voor diabetespatiën- Profilering de internist te communiceren.’ ten. Er liggen dus zeker kansen voor Andere onderwerpen waarmee Oude Iets wat de internisten zelf ook niet de internist buiten het ziekenhuis, Elberink zich als directeur heeft per se makkelijk maken, erkent hij. denk aan deeltijdwerk in een huis- beziggehouden, vallen naar zijn zeg- ‘Als we over die rol iets op papier artspraktijk of een verpleeghuis. gen onder de categorie ‘die horen er hebben gezet waarover we als NIV Zulke initiatieven zijn er ook al wel gewoon bij’. Indicatoren, richtlijn- tevreden zijn, zijn er weer internis- geweest. Daarnaast heeft de coron- ontwikkeling, visitaties en opleiding ten die zeggen: “Ja maar…”. Typisch acrisis laten zien dat er ook heel veel bijvoorbeeld, of samenwerking met hun vak natuurlijk. Daarin onder- ruimte is voor zorg op afstand.’ overige medisch specialisten en ook scheiden ze zich ook heel nadrukke- Het is mede de coronacrisis die Oude de huisartsen. Maar één onderwerp lijk van de chirurgen. Dat merkte ik Elberink heeft doen besluiten om springt eruit en dat is de externe in 2010 toen ik ad interim directeur zijn functie neer te leggen. ‘Het was profilering van de internist en de bij de Nederlandse Vereniging voor een extreem drukke tijd met lange interne geneeskunde. ‘Een moeilijk Heelkunde was. Chirurgen hebben werkweken’, zegt hij. ‘Ik merkte op onderwerp’, zegt hij. ‘Onze kracht halverwege je zin al een beslissing een gegeven moment dat ik heel moe zit erin dat we in samenwerking met genomen en gaan daar dan ook voor.’ was en dat het steeds langer duurde andere specialismen heel veel kun- om daarvan te herstellen. Op een nen betekenen, maar dat wordt niet Waardevolle kans gegeven moment moet je dan aan altijd gezien. Bij de coronacrisis De veranderingen in de zorg bieden jezelf toegeven: de energie komt merkten we dat ook weer: alle aan- internisten een waardevolle kans, niet meer terug. De huidige voorzit- dacht ging uit naar de IC-artsen, vindt Oude Elberink. Bijvoorbeeld ter Robin Peeters bleek dat volkomen maar overige internisten hebben in op het gebied van preventie en het te begrijpen, dus we zijn er in goed overleg uitgekomen. En het bureau staat als een huis. Vier van de zes bureaumedewerkers die er al zaten toen ik aantrad in 2007, werken hier nog steeds. Ik begrijp dat: ze krijgen de ruimte om verantwoordelijkheid te nemen voor hun werk en er ‘In preventie kunnen hangt een goede sfeer op het bureau, waarin ook veel ruimte bestaat voor internisten door hun humor. Dat laatste vind ik ook erg belangrijk om als bureau goed te brede kennis een enorme functioneren. Als mijn opvolger en ook de NIV erin slaagt die sfeer vast belangrijke rol spelen’ te houden, zit het goed.’ 

8 INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 Reactie

Een voltooid leven: een onvoltooide rol voor de internist

TEKST: BART KOOPMAN, AIOS INTERNE GENEESKUNDE

‘Een voltooid leven: is er een rol voor de internist?’ vroegen Hans Ablij en Hein Visser zich af in het gelijknamige artikel in de vorige editie van Interne Geneeskunde. Als antwoord redeneerden ze, samengevat, als volgt: inter nisten zijn er om mensen beter te maken; de zorg die internisten aanbieden, grijpen patiënten hoopvol aan; mede door die zorg leven patiënten langer en met meer gebreken; deze combinatie maakt dat patiënten hun leven als voltooid beschouwen; huisartsen kunnen het best met patiënten spreken over de zin en zinloosheid van deze zorg; internisten kunnen bijspringen wanneer het gesprek met de huisarts niet lukt. Deze gedachtelijn doet echter onrecht aan de veelzijdigheid en ingewikkeldheid van voltooide levens in de praktijk.

Al eeuwen lang luidt het adagium: ‘la médecine c’est guérir krijgen en respecteerde haar keuze’ – en vervolgens opge- parfois, soulager souvent, consoler toujours’.1 Internisten lucht verhaalden hoe een andere vrouw niet hoefde af te zijn er niet alleen om te genezen, maar ook om lijden te zien van intensieve zorg – ‘Want het leven van deze pati- verlichten en te begeleiden, vooral in de laatste levens- ënte was beslist niet voltooid’. fase. Patiënten begrijpen dat: als ze goed worden voor- Al vrij lang woedt een politiek-maatschappelijk debat over gelicht over de gewenste en ongewenste effecten van een de zorg voor mensen die hun leven als voltooid beschou- behandeling, kiezen ze vaker voor een terughoudend wen, maar internisten laten nauwelijks van zich horen. beleid.2 De oplopende levensverwachting en de gezond- Dat is een nog onvoltooide rol. Internisten zijn kundig in heidservaring op hogere leeftijd zijn dan ook minder van het vaststellen en prioriteren van gezondheidsproblemen, geneeskunde afhankelijk dan van sociaaleconomische het opsporen van gunstige en ongunstige factoren in de processen.3 Dit verklaart hoe het kan dat mensen die hun mens en diens omgeving, het afwegen van voor- en nade- leven als voltooid beschouwen niet altijd lijden aan een len van mogelijke interventies, het betrekken en coördi- ernstige medische aandoening, maar soms ook aan een neren van hulp van andere disciplines. Vanuit die erva- aandoening waarvan de medische grondslag twijfelachtig ring zouden internisten juist een waardevolle bijdrage is, of ze lijden zelfs in het geheel niet.4 Het gevoel kan al aan het debat kunnen leveren.  een leven lang bestaan, veranderen gedurende de tijd en beïnvloed worden door bijvoorbeeld financiële problemen of het jaargetijde.5 Bovendien hebben niet al deze mensen Referenties een actieve doodswens.4,5 Een voltooid leven is, kortom, 1. Geneeskunde is soms genezen, vaak verlichten en altijd troosten. Zie een haast niet te definiëren verzamelbegrip dat zich uit- bijvoorbeeld: A.P.N.A. de Groof. ‘La médecine c’est guérir parfois, soulager souvent, consoler toujours’: zoektocht naar de oorsprong van een strekt tot elk medisch domein. aforisme. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:2494-8. Huisartsen spelen vanzelfsprekend een cruciale rol bij 2. Zie bijvoorbeeld: S. Visser, R. Westendorp, K. Cools, J. Kremer, A. Klink. Kwaliteit als medicijn: aanpak voor betere zorg en lagere kosten. Booz & de tijdige voorlichting en ondersteuning van mensen die Co, 2012. hun leven als voltooid beschouwen, gezien het brede scala 3. Zie bijvoorbeeld: E.M. Zantinge, E.A. van der Wilk, S. van Wieren, C.G. aan medische en niet-medische oorzaken en redenen. Schoemaker. Gezond ouder worden in Nederland. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2011 en Volksgezondheid Toekomst Maar internisten, die zich toch laten voorstaan op hun Verkenning 2018: Een gezond vooruitzicht. Rijksinstituut voor zorg voor moeilijke, grensoverschrijdende problemen, Volksgezondheid en Milieu, 2018. 4. P. Schnabel, B. Meyboom-de Jong, W.J. Schudel, e.a. Voltooid leven: kunnen zich moeilijk afwenden van zo’n rol of zich ‘verre over hulp bij zelfdoding aan mensen die hun leven voltooid achten. houden van de ethische discussie rond dit maatschappe- Adviescommissie voltooid leven, 2016. lijke probleem’, zoals Ablij en Visser stelden. Zij toonden 5. E. van Wijngaarden. Voltooid leven, over leven en willen sterven. Atlas Contact, 2016 en E. van Wijngaarden, G. van Thiel, I. Hartog, e.a. dat fraai aan in hun eigen artikel door eerst goedkeurend Perspectieven op de doodswens van ouderen die niet ernstig ziek zijn: te beschrijven hoe een vrouw met een gemetastaseerd de mensen en de cijfers. ZonMw, 2020. pancreascarcinoom uit eigen beweging koos voor een palliatief traject – ‘Ik kon haar niet op andere gedachten

INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 9 Interview

Terugblik op hectische en bijzondere crisistijd

TEKST: KEES VERMEER • BEELD: 123RF

Het Amphia Ziekenhuis in Breda is een van de zieken huizen die begin dit jaar hard is getroffen door de COVID-19-crisis. Begin juli blikten vijf medewerkers terug op een hectische en bijzondere tijd. Vooral de saamhorigheid in het hele ziekenhuis is als bijzonder en positief ervaren.

10 INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 op de afdeling, onder supervisie van de internisten en Peter van Wijngaarden, longartsen. Het behandelbeleid werd bepaald door een internist-infectioloog ziekenhuisbrede commissie, waarin we afspraken welke behandelingen we wel of niet zouden geven. Uiteraard volgden we daarbij de adviezen van de SWAB, de landelijke Stichting Werkgroep Antibioticabeleid. Zo probeer- ‘Er was geen ruimte den we steeds tot gezamenlijk beleid te komen voor het ziekenhuis. Er was ook een brede commissie voor de logis- voor discussie of tiek van patiënten, met daarin een vertegenwoordiging van onder meer de internisten, longartsen, intensivisten, tegenwerpingen over cardiologen en kinderartsen. De commissie was heel duidelijk in het beleid, er was geen ruimte voor discussie of het beleid. Dat werkte tegenwerpingen. En dat werkte heel goed. Iedereen com- heel goed.’ mitteerde zich zonder protest.’ Lange weg te gaan ‘Eind juni waren de interne afdelingen weer grotendeels open. Er lagen nog enkele COVID-patiënten in het zie- Internist-infectioloog Peter van Wijngaarden had super- kenhuis en er waren een paar terugplaatsingen van visie op de verpleegafdeling met COVID-patiënten. ‘Ik patiënten die lange tijd in Groningen op de IC hadden deed onder andere de dagelijkse visites, iets wat ik nor- gelegen. Zij zijn in de herstelfase, maar hebben nog een maal gesproken een keer per week doe. Het was uitzon- lange weg te gaan met revalidatie. We doen nu verschil- derlijk dat alle patiënten dezelfde diagnose en een iden- lende studies, met name op microbiologisch gebied. Met tiek ziektebeeld hadden. En ook dat we feitelijk weinig de MDL-afdeling kijken we bovendien naar gastro-ente- voor hen konden doen. Sommigen lagen dagenlang aan rologische aspecten van een COVID-infectie. Er is een de zuurstof, terwijl er weinig veranderde en we niet wis- grote wetenschappelijke commissie gevormd voor alle ten welke kant het op zou gaan met hen. Het was boven- studies in het ziekenhuis. De commissie heeft ook een dien een heel nieuw ziektebeeld. Op speciale websites database opgezet van alle COVID-patiënten. Die kunnen werden nieuwe studies en inzichten gepubliceerd. Daar we gebruiken voor verder onderzoek.’  zochten we doorlopend naar informatie, met name over nieuwe behandelmogelijkheden.’

Dorothee Arnold, patholoog ‘Ik werkte veel met arts-assistenten, voor wie ik ongelofelijk veel respect heb gekregen’

Patholoog Dorothee Arnold hielp tijdens de coronacrisis op de SEH. ‘Aan afdelingen en specialisten is gevraagd om een kwart van de capaciteit te leveren voor de COVID- zorg. Vanuit de pathologen betekende dat één persoon, Schouders eronder en ik vond het interessant om te doen. Ik wilde graag op ‘Zelf was ik niet bang om ziek te worden. Dit kwam gewoon de SEH bijspringen, omdat ik daar ooit mijn werk ben op onze weg en gezamenlijk hebben we de schouders begonnen en wist hoe ik bijvoorbeeld een anamnese eronder gezet om de problemen op te vangen. Er was veel en lichamelijk onderzoek moest doen. Op het intranet saamhorigheid, dat was erg plezierig om te ervaren. Er van het ziekenhuis stonden bovendien trainingen over werkten ook bijvoorbeeld reumatologen en dermatologen het ziektebeeld en zaken als beschermende kleding en

INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 11 het elektronisch patiëntendossier. Het zien van patiën- ten was even wennen, maar ik kon het weer snel oppik- Leon Elmans, orthopedisch chirurg ken. Bovendien waren er altijd andere dokters aanwezig aan wie ik iets kon vragen. Ik werkte voornamelijk met arts-assistenten, voor wie ik ongelofelijk veel respect heb gekregen. Normaal zie ik hen alleen tijdens de lessen ‘Thuiszitten voelde pathologie, maar nu heb ik gezien hoe goed en gedreven ze zijn in hun werk. Het ziekenhuis zou nooit goed kun- vreemd, want dat nen functioneren zonder de arts-assistenten.’ komt normaal Nieuwe slangen voor stethoscoop ‘In mijn normale werk stel ik diagnoses achter de micro- gesproken weinig scoop. Maar nu had ik weer echt contact met patiënten. Dat vond ik erg leuk. Ik stelde me aan patiënten voor als voor’ arts van het COVID-team, en niet als patholoog. Want ik weet niet of een patiënt dat in deze situatie wel zou waarderen. Voor het lichamelijk onderzoek gebruikte ik mijn eigen stethoscoop. Ik moest nog even zoeken waar die lag, want ik had hem lang niet gebruikt. Ik heb ’m gekocht in 1985 en hij deed het nog, maar de rubberen slangen waren helemaal vergaan. Die brokkelden helemaal af. Dat geeft wel aan hoe lang ik niet klinisch heb gewerkt. Toevallig had ik de rekening nog met de naam van de leverancier. Die heb ik gebeld en het bleek dat zij nog slangen hadden voor deze stethoscoop. Zo kon ik mijn eigen stethoscoop weer gebruiken. Ik was een aantal weken ingeroosterd op de SEH. Er was uiteindelijk een grote pool van specialisten die konden bijspringen in de COVID-zorg. Dat gaf echt het idee dat we het samen deden, en dat voelde heel goed en bijzonder.’ © ESTHER© HEREIJGERS

Het werk van orthopedisch chirurg Leon Elmans kwam grotendeels stil te liggen. ‘Al snel na de uitbraak van het coronavirus is alle reguliere, niet-spoedeisende zorg stil- gelegd. De piek van de crisis was ongeveer rond Pasen, maar het heeft ook daarna nog lang doorgewerkt. Dus het was lange tijd rustig in de reguliere zorg. Om onze patiënten toch zo goed mogelijk te begeleiden, hebben we wel telefonische spreekuren gehouden. Maar veel nieuwe, niet-acute patiënten hebben we afgehouden omdat we toch niets voor ze konden doen. We waren ons wel bewust dat dat verborgen leed kan opleveren. Landelijk wordt nu onderzocht hoe groot de impact is van het stopzetten van de reguliere zorg.’

Thuis ‘Aanvankelijk vulde ik de tijd met het wegwerken van andere zaken, zoals e-learnings en protocollen upda- ten. Maar dat is op een gegeven moment klaar. Sommige collega’s pakten andere taken op, bijvoorbeeld bestuurlijk of in de wetenschap. Vijf collega’s hebben geholpen in © LYNN HOLLAAR de COVID-zorg. Zelf heb ik veel acute traumatologische

12 INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 zorg gedaan. Maar ik heb ook enkele dagdelen thuis geze- de opschaling in verband met de toestroom van patiën- ten. Dat voelde vreemd, want dat komt normaal gespro- ten. Dat vertaalt zich in meer diensten met meer mensen. ken weinig voor. Het relativeert je werk ook: waar loop Ikzelf was bijna zeven dagen per week van ’s ochtends ik me nou altijd zo druk over te maken? Ik heb gefietst vroeg tot ’s avonds laat bezig om te zorgen dat iedereen en thuis klusjes gedaan, maar niemand wist wat er ging z’n werk kon doen en gezond bleef.’ gebeuren en hoe lang het zou gaan duren. Dat treft onze vakgroep ook financieel. Veel hangt af van wat zorgver- Niet onveilig zekeraars hiermee doen. We zijn weliswaar ondernemers, ‘Elke ochtend vroeg was er overleg met het outbreak maar tegelijk een coöperatie van medisch specialisten. En management team van het ziekenhuis, en daarna met we mochten gewoon niet werken.’ het eigen team. Dat gaf ons regelmaat en structuur om heel snel met iedereen te kunnen schakelen en actiepun- Grote uitdaging ten uit te zetten, aan de hand van de problemen op dat ‘Later konden we weer opstarten, maar dat is nog niet zo moment. Het voelde niet onveilig om op de IC te werken. eenvoudig. Het stilleggen van een operatiekamer is niet We stonden continu in contact met mensen van de infec- ingewikkeld, maar het weer opschalen is een grote uit- tiepreventie en konden ons beleid steeds aanpassen als daging. Er is een flinke achterstand en begin juli zaten dat nodig was. Ik was me wel bewust van het risico dat ik we nog maar op zo’n zestig procent van onze capaciteit. het virus mee naar huis zou nemen. Maar aan de andere Als electief specialisme hebben we weinig inspraak in het kant hoort dat aspect bij ons werk. We zijn heel voorzich- opstartproces. Maar onze patiënten zitten thuis met pijn, tig te werk gegaan en hebben meer beschermingsmaatre- en de wachtlijst is opgelopen tot maar liefst 1500 ope- gelen toegepast dan strikt noodzakelijk was. Natuurlijk is raties. Het is logisch dat acute en semi-acute zorg eerst het spannend en ben je bang dat iemand op een of andere aan de beurt komen, maar we moeten oppassen dat we de manier toch besmet raakt. Maar in die hectische periode electieve zorg niet vergeten.’  was er een duidelijke en veilige werkstructuur.’

Toch besmet ‘Op een gegeven moment zijn toch enkele collega’s besmet Merijn Kant, longarts-intensivist en geraakt en ook ikzelf. Mogelijk via een patiënt die geen medisch manager van de IC typische COVID-verschijnselen had. Gelukkig is niemand ernstig ziek geworden. Ik moest minimaal zeven dagen in isolatie, maar was al na drie dagen hersteld. Ook mijn gezin moest in quarantaine en dat was vooral sneu voor ‘In alle lagen van de mijn kinderen: zij mochten aanvankelijk juist weer naar school maar moesten toen toch thuisblijven. Ik had tij- organisatie stapten dens mijn isolatie wel continu contact met het team in het ziekenhuis. Ik mocht na een week weer gaan werken mensen uit hun en ben gelukkig volledig hersteld. Terugkijkend zijn we in het ziekenhuis nooit in acute problemen gekomen. Er was comfortzone om steeds voldoende alertheid voor de juiste stappen. Dat ondersteuning te geeft een goed gevoel.’  bieden’ Anne van Rooijen, aios interne geneeskunde

Merijn Kant, longarts-intensivist en medisch manager van de IC, liep zelf een besmetting op met het coronavirus. ‘Samen met mijn collega-intensivisten, het manage- ‘Crisismanagement mentteam en de bedrijfsmanager hebben we de IC klaar- gemaakt voor de toestroom van COVID-patiënten. Ik was heel leerzaam en heb het als een bijzondere tijd ervaren. In alle lagen van de organisatie stapten mensen uit hun comfortzone om interessant’ ondersteuning te bieden, ook op de IC. Iedereen leverde maximale inspanning om de zorg te bieden die nodig was en zette andere belangen opzij. Dat was een fantastische ervaring, naast alle vervelende momenten die we hebben Derdejaars aios interne geneeskunde Anne van Rooijen meegemaakt met patiënten en familie. Bij zowel medisch heeft meegeholpen in de organisatie van COVID-19-zorg. specialisten als verpleegkundigen was er uiteraard wel ‘Bijzonder was dat ik 22 weken zwanger was toen de crisis meer werkdruk dan normaal. Op de IC lag dat vooral in uitbrak. Ik liep op dat moment stage op de longafdeling

INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 13 en met een collega ben ik aan de slag gegaan op de COVID-verpleegafdeling. Maar na een Engelse richtlijn over corona en zwangerschap mocht ik daar niet meer werken. Later kwam er een Nederlandse richtlijn en toen mocht ik wel weer op de afdeling werken. Het was dus even een vreemde situatie. In de tussentijd heb ik crisismanagement gedaan, wat heel leerzaam en interessant was. In eerste instantie hielp ik met het maken van roosters voor helpende specialisten en het verdelen van de arts-assistenten. De roosters moesten vrijwel dagelijks worden aangepast, omdat er steeds dingen veran- derden. We maakten ook protocollen voor het werken op de afdeling, en ik richtte me specifiek op wat arts-assis- over verschillende groepen. Voor arts-assistenten was tenten nodig hadden. Ik zat bij vergaderingen en had veel er intervisie georganiseerd, er was peer support en er contact met de bedrijfsmanager. Hoe vervelend en ernstig waren psychologen beschikbaar. Dus er was veel steun de situatie ook was, ik wilde niet thuiszitten maar graag vanuit het ziekenhuis. In de roosters werd ruimte inge- mijn steentje bijdragen.’ bouwd zodat mensen ook naar huis konden om even uit te rusten.’ Geen hiërarchie ‘Ik heb in totaal zo’n drie weken bij de patiënten gewerkt, Hulp op alle niveaus totdat het fysiek te zwaar werd. De samenwerking met ‘Hoewel alles rond de COVID-zorg heel snel is opgezet, andere specialismen was heel goed. Ik heb veel enthou- heb ik van veel arts-assistenten gehoord dat zij tevreden siasme gezien en bereidheid om te helpen. Het hele zie- zijn over hoe het is gegaan. Als je in een crisis als deze kenhuis werkte samen en er is geen onvertogen woord wilt helpen, moet je dat denk ik goed duidelijk maken. gevallen. Specialisten werkten samen met arts-assisten- Arts-assistenten moeten in een ziekenhuis soms vechten ten en vroegen elkaar hulp en advies. Er was geen hië- voor hun plekje. Maar er is altijd wel ruimte voor iemand rarchie, dat vond ik heel bijzonder. Er zijn zo’n dertig die zich extra wil inzetten. In een crisis is op alle niveaus arts-assistenten interne en longgeneeskunde, verdeeld hulp nodig.’ 

Advertentie Collega, ben jij al lid van DJS?

Voor zowel aios als basisartsen bij de interne geneeskunde biedt het lidmaatschap van DJS vele voordelen. Je kan gebruikmaken van persoonlijke voordelen, waaronder gratis juridische hulp en rechtsbijstand, gratis roos teradvies, korting op trainingen en cursussen en een gratis aanvullende beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Daarnaast werkt DJS als vakbond voor alle jonge artsen en is de belangrijkste gesprekspartner voor de politiek als het gaat over regels rondom werk-privébalans, dienstbelasting en regelingen rondom de COVID-zorg.

Dé landelijke stem voor aios, basisartsen en arts-onderzoekers. Een sterke stem voor alle basisartsen (nog niet) in opleiding op landelijk niveau biedt ons een sterke onderhandelings- positie met als uitkomst een betere positie voor jou en al je collega’s.

Kijk op de website www.dejongespecialist.nl en meld je aan!

14 INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 Artikel

Nuance bij medisch nieuws

TEKST: FRANK VAN WIJCK

Populaire media beschrijven medische berichtgeving nogal eens op een zodanige manier dat dit bij patiënten tot valse verwachtingen kan leiden. Dokter Media is door twee artsen opgezet om de nieuwswaarde van die berichtgeving terug te brengen naar realistische proporties, zodat lezers weten wat ze er feitelijk aan hebben.

Zorgt het coronavirus voor een verzevenvoudiging van medisch specialisten groeit de aandacht, en de waarde- het aantal mensen dat een beroerte krijgt? Typisch zo’n ring. ‘We houden steeds vaker presentaties op medische nieuwsfeitje waar Dokter Media wel raad mee weet. ‘Deze onderwijsdagen en symposia’, zegt Du Perron. ‘Ook zij voorspelling bleek gebaseerd te zijn op onderzoek in erkennen het probleem van populaire berichtgeving die de Mount Sinai ziekenhuizen in New York, dat liet zien patiënten verkeerde verwachtingen geeft.’ dat gedurende de eerste golf van de coronacrisis in twee weken tijd vijf patiënten jonger dan 50 jaar werden opge- Uitbreiding nomen met een beroerte, tegen 0,7 patiënten in een ver- Du Perron en Stehmann doen hun werk voor Dokter Media gelijkbare periode vóór de coronacrisis’, zegt Lester du onbezoldigd, omdat ze onafhankelijk willen blijven. Du Perron. ‘In die berichtgeving klonk het alsof de afdelin- Perron: ‘We krijgen vergoedingen voor presentaties en gen neurologie zouden overstromen met coronapatiënten onderwijs, maar verder worden we niet gefinancierd. Dit met beroertes,’ zegt Du Perron, ‘maar zo is het natuurlijk neemt niet weg dat we wel de redactie uitbreiden met niet. Iets soortgelijks zagen we ook bij de berichtgeving twee basisartsen die al een aantal keer voor ons hebben over moedermelk als mogelijk medicijn tegen het coro- geschreven. Een van de twee had gemerkt dat media aan navirus. Een interessant idee, maar de eerste stap van het de haal waren gegaan met haar eigen promotieonderzoek. onderzoek moest nog worden gezet toen in de kranten al Ze was daarover te gast geweest in de podcast die we via was te lezen dat we ons misschien maar over de schaamte BNR verzorgen en had daar gezegd dat meer promovendi heen moeten zetten om ouderen dagelijks een kopje moe- Dokter Media zouden moeten gebruiken om nieuws over dermelk voor te zetten.’ Samen met Tijs Stehmann was onderzoeken en promoties te nuanceren. Zo’n opmerking Du Perron in 2016 de initiatiefnemer van Dokter Media, is natuurlijk heel goed om ons bereik te vergroten. Ook de het online platform waarop zij medische berichtgeving afspraak die we nu met uitgeverij Elsevier hebben draagt uit de media van korte begrijpelijke uitleg voorzien, en daaraan bij: door artikelen van hen die wij bespreken via daarmee vaak ook nuanceren. Du Perron, die begon als open access op onze website beschikbaar te stellen. En anios interne geneeskunde, is huisarts en wordt opge- we brengen dit najaar bij uitgeverij De Arbeiderspers een leid tot ziekenhuisarts, Stehmann is arts in opleiding tot boek uit, een bundel van de leukste teksten die we eerder kinderarts. publiceerden aangevuld met nieuw materiaal.’ 

Erkenning Du Perron zegt zich te verbazen over hoe de publieke media soms met medisch nieuws aan de haal gaan. En precies die verbazing was de reden om samen met CONTACT Stehmann Dokter Media op te zetten. ‘Om te voorkomen dat op basis van ongenuanceerde berichtgeving de vol- Ben jij arts (in opleiding) of promovendus en wil je ook gende dag de huisartswachtkamer vol zit met mensen met een bericht schrijven voor Dokter Media? Of heb je een veel te hooggespannen verwachtingen’, zegt hij. Dokter nieuwsbericht gelezen en wil je dat Dokter Media hier Media won snel aan populariteit onder huisartsen. Een uitleg bij geeft? Dat kan! Neem contact met Dokter Media op via het contactformulier op https://doktermedia.nl. aantal van hen toont de berichtgeving hiervan inmiddels op de beeldschermen in hun wachtkamers. Ook onder

INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 15 Artikel Integrative Medicine bij Oncologisch Centrum Rijnstate

TEKST: VERA MATTIJSSEN, ANDRÉ VLOT, MARIJKE MAALDERINK EN INES VON ROSENSTIEL • BEELD: 123RF

Veel patiënten willen graag zelf bijdragen aan hun gezondheid en aan Staten ontwikkeld. In het Academic de behandeling van hun ziekte en daarin alle mogelijkheden benutten. Consortium for Integrative Medicine Daarnaast zien zij vaak op tegen de zwaarte van de reguliere (oncologi & Health werken grote univer- sche) therapie die zij zullen ondergaan. Ze overwegen of gebruiken aan siteiten als Harvard, Yale, Duke vullende behandelingen en stellen daarover hun vragen aan u als behan en Stanford sinds 2000 samen in delend arts. Vragen over bijvoorbeeld wietolie, kurkuma of acupunctuur. research en scholing.2 IM vindt zijn Van deze behandelingen zijn werkzaamheid, veiligheid en interacties met oorsprong in toenemend inzicht in medicijnen niet altijd goed bekend bij de patiënt, noch bij de zorgverle de interactie tussen lichaam en geest ner. Hoe kunnen we vanuit het ziekenhuis de patiënt hierin begeleiden? en in de rol van leefstijl in ziekte en gezondheid. Vooral oncologiepatiënten gebrui- zorg kunnen van invloed zijn op het Het is een holistische benadering ken naast de reguliere zorg vaak één welzijn van de patiënt, in positieve van de patiënt die vier pijlers kent: of meer vormen van complementaire en negatieve zin. Zo kan acupunc- 1. Arts- patiëntrelatie gebaseerd op zorg. In ziekenhuis Rijnstate bleek tuur hot flushing, dat veroorzaakt kan partnership (de arts als coach) dit in 2018 bij een inventariserend worden door hormonale behandeling 2. Preventie en welzijn onderzoek te gaan om 64% van 124 bij borstkanker, verlichten zonder 3. Gezonde omgeving patiënten met kanker. Zij gebruikten evidente bijwerkingen.1 Anderzijds 4. Multidisciplinaire aanpak van met name voedingssupplementen kunnen omega 3-vetzuren (in vette reguliere geneeskunde met aan- en kruiden (>40%), maar ook mind- vis of visoliesupplementen) het vullende methoden die bewezen fulness, ontspanningsoefeningen, effect van bijvoorbeeld irinotecan en effectief en veilig zijn. massage en manuele therapie. De platinumbevattende chemotherapie patiënt praat hier niet altijd over met verminderen. Integrative Oncology de hoofdbehandelaar, en deze laatste Integrative Oncology is gericht op zal er zeker in het verleden vaak niet Wat is Integrative Medicine? het optimaliseren van gezondheid, naar geïnformeerd hebben. Dat is Integrative Medicine (IM) heeft kwaliteit van leven en klinische spijtig, want leefstijl en aanvullende zich met name in de Verenigde uitkomsten in het continuüm van

16 INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 kankerzorg, naast de conventionele te zijn, kwaliteit van leven te ver- lende behandelingen als onderdeel behandelingen. Ook op dit gebied beteren, veilige zorg te bieden en van routine kankerzorg) en met het is er in de VS al veel onderzocht en patiënten te behoeden voor onwerk- Radboud UMC (Buddy; onderzoek geïmplementeerd. De grote onco- zame en/of dure zorg, wordt echter naar Mindfulness Based Cognitieve logiecentra daar hebben afdelingen breed gedeeld. Therapie bij (ex-)kankerpatiën- integrative oncology waar gespeciali- Er wordt scholing in IM ver- ten). Beide laatstgenoemde projec- seerde artsen spreekuur houden, en zorgd voor artsen, verpleegkundi- ten worden gesubsidieerd door KWF waar klinisch en poliklinisch com- gen, fysiotherapeuten, diëtisten en Kankerbestrijding. plementaire zorg wordt aangeboden. andere zorgverleners. Het doel is De richtlijn van de Society for te komen tot eenduidige informa- Integrative Oncology (SIO) voor evi- tie en adviezen aan de patiënt: waar Andere initiatieven dence based IM en borstkankerbehan- staan we als behandelteam achter, In Nederlandse ziekenhuizen is een deling is in 2018 beoordeeld en over- en waar niet. In het oncologisch cen- beperkt aantal medisch specialis- genomen door de ASCO (American trum wordt wekelijks een spreekuur ten geschoold in IM. Zo kent ook het Society of Clinical Oncology).3,4 In IM gehouden, waar nu in twee jaar Haga Ziekenhuis een oncologisch- deze richtlijn worden interventies tijd 242 patiënten zijn gezien. Bij hematologisch spreekuur IM. De eer- als meditatie, mindfulness, yoga, de bespreking van supplementen en ste stappen zijn gezet om te komen massage, muziektherapie, acu- andere behandelingen gebruiken we tot een landelijk platform medisch punctuur en acupressuur beoor- het Ethisch raamwerk IM voor werk- specialisten IM (contact: IM@rijn- deeld in de behandeling van angst, zaamheid en veiligheid (zie figuur 1). state.nl). depressie, moeheid, chemotherapie- Het consult IM wordt vastgelegd in Het Consortium voor Integrale Zorg geïnduceerde misselijkheid, pijn, het EPD en de huisarts wordt schrif- en Gezondheid (CIZG) is een samen- slaapstoornissen en flushing. telijk ingelicht. werkingsverband tussen een aantal Het Memorial Sloan Kettering Rijnstate verzorgt zelf geen comple- Nederlandse (academische) zieken- Cancer Center (MSKCC) in New York mentaire behandelingen. Wel wordt huizen, ggz-organisaties en andere onderhoudt een uitgebreide database gewerkt aan een lijst van geselec- kennisinstituten.6 Het CIZG is in over kruiden, vitamines en supple- teerde, kwalitatief hoogwaardige overleg met de NZA over bekostiging menten, hun mogelijke werking, bij- externe complementaire therapeu- van IM-zorg. werkingen, en interacties met medi- ten aan de hand van de zorgvuldig- Scholing in IM wordt onder meer ver- cijnen. Hun website (About Herbs, heidseisen van het CIZG (zie hierna), zorgd door de Academy for Integrative Botanicals & Other Products) en app zodat desgewenst verwezen kan Medicine (AIM) in Amsterdam.7  (About Herbs) zijn zeer bruikbaar.5 worden. Wetenschappelijk onderzoek wordt Werkwijze Rijnstate verricht met onder meer de Wage Noot Het visiedocument van de Federatie ningen Universiteit (naar gebruik Meer informatie over IM in Rijnstate: Medisch Specialisten uit 2017 van supplementen bij kanker), de www.rijnstate.nl/im. (Medisch Specialist 2025) kent vier Hogeschool Arnhem-Nijmegen, het thema’s: NIVEL COMMON project (over com- Over de auteurs 1. Unieke patiënt, holistische municatie over effectieve aanvul- Vera Mattijssen, internist-oncoloog (tot 1 mei benadering 2020) 2. Netwerkgeneeskunde André Vlot, internist-hematoloog Marijke Maalderink, afdelingshoofd Oncologisch 3. Gezondheid en gedrag, preventie Centrum en projectleider IM 4. Innovatie Ines von Rosenstiel, kinderarts en IM-expert allen in ziekenhuis Rijnstate Arnhem De ambities van ziekenhuis Rijnstate sluiten hierbij aan. Wij willen een betrokken en zichtbare partner zijn Referenties voor de patiënt, zelfmanagement 1. Zia FZ e.a. The National Cancer Institute’s ondersteunen, en met onze medisch- conference on acupuncture for symptom management in oncology: State of the specialistische expertise de samen- science, evidence and research gaps. J Natl Cancer Inst Monogr 2017;52:68-73. werking in de zorgketen versterken. 2. www.imconsortium.org Als één van de acties in Rijnstate is 3. www.integrativeonc.org in 2018 de stuurgroep IM opgericht 4. Lyman GH e.a. Integrative therapies during en is een specialist met expertise op and after breast cancer treatment: ASCO gebied van IM aangetrokken (Ines endorsement of the SIO clinical practice guideline. J Clin Oncol 2018; 36:2647-2655. von Rosenstiel). Bij een deel van 5. www.mskcc.org onze medisch specialisten bestond er 6. www.cizg.nl zeker scepsis ten aanzien van IM. De Figuur 1. Het ethisch raamwerk IM voor 7. www.aim-edu.nl. wens om een goede gesprekspartner werkzaamheid en veiligheid

INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 17 Opinie

Acupunctuur voor de moderne internist

TEKST: LIOE-TING DIJKHORST-OEI • BEELD: CASPER & ANNE-FLEUR DIJKHORST

Acupunctuur wordt in China al meer dan 3000 jaar toegepast, de laatste het analgetisch effect van acupunc- eeuw naast de reguliere biomedische geneeskunde. Lioe-Ting Dijkhorst- tuur door farmacologische blokkade Oei, voorzitter medische staf bij het Meander Medisch Centrum, houdt met een intracerebroventriculair een pleidooi voor de opwaardering van acupunctuur door de moderne toegediende cholecystokininerecep- Nederlandse internist. torblokker. Dit was voordat ik me ging beperken tot onderzoek in men- Van de vier thema's die de Federatie laat dat wederom zien door een deel sen... Proefdieronderzoek heeft Medisch Specialisten in haar visie van dit nummer te wijden aan com- naast vele andere voordelen ook de Medisch Specialist 2025 centraal plementaire geneeskunde. Zij ver- kracht om bezwaren te pareren van heeft gezet, is ‘de unieke patiënt en zocht mij om een kort stuk over acu- xenofobe critici die deze van oor- de moderne medisch specialist’ het punctuur. Waarom aan mij? Een van sprong Chinese behandelmethode thema dat het meest gezicht krijgt mijn eerste wetenschappelijke publi- scharen onder traditionele volksge- in Interne Geneeskunde.1 De redactie caties ging over de potentiëring van neeskunde en dan elk effect willen toeschrijven aan louter suggestie. Zo’n houding staat het ‘vooropgaan in vernieuwing’ in de weg.1

De scope van de internist Hoort de acupunctuur – in China al meer dan 3000 jaar toegepast, de laatste eeuw naast de reguliere biomedische geneeskunde –, in de scope van de moderne Nederlandse internist? Jazeker! Interne geneeskunde baseert zich op het zorgvuldig stellen van gedifferentieerde diagnoses en daarop geëigende complexe behan- delplannen inzetten. Zo keek geen enkele internist ervan op toen de afgelopen twee jaar studies aantoon- den dat diabetes type 2 diverse ver- schijningsvormen kent en dat behan- delkeuzes mede hierdoor gedreven moeten worden.2 Ook de effectiviteit van acupunctuurbehandelingen leunt op een juiste, precieze diagnose. Daarom is het mooi dat de WHO binnen haar strategie ten aanzien van traditionele en complemen- Casper Dijkhorst, thans 3e jaars geneeskundestudent, kon op 13-jarige leeftijd tijdens taire geneeskunde twee jaar gele- een rondreis door Indonesië zijn moeder noodhulp verlenen bij haar recidief ischias. den besloot om in de International

18 INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 Statistical Classification of Diseases uitleggen? En pragmatisch: is het worden (zie foto), vergelijkbaar met and Related Health Problems (ICD- wel kosteneffectief? Bovenal: is het het aanleren van het spuiten van 11) ook de diagnoses volgens de veilig? Laten we ons deze vragen glucagon bij een diabetespatiënt in Traditional Chinese Medicine (TCM) blijven stellen! Ook voor dat deel nood. op te nemen. van de interne geneeskunde waar- Dit opent de weg naar breder gewaar- van het werkingsmechanisme ver- Wat kunt u doen? deerd patiëntgebonden wetenschap- ondersteld wordt biomedisch ver- Het valt op dat het onderzoek naar pelijk onderzoek. Want de kennis die klaarbaar te zijn… De antwoorden acupunctuur minder goed aangebo- we al sinds de vorige eeuw hebben hebben we lang niet altijd. Het den en gepubliceerd wordt in ‘onze’ opgedaan uit fundamenteel onder- wetenschappelijk onderzoek moet tijdschriften, maar meer in gespe- zoek, zoals dat acupunctuur diverse daarom op een rijtje gezet worden cialiseerde neurowetenschappe- neurotransmittersystemen beïn- en nieuwe potentiële behandeltra- lijke tijdschriften. Laten we kijken vloedt en functionele MRI consistent jecten ten minste prospectief ver- of we de research in de acupunctuur fysiologische activatie in diverse volgd. Laten we echter niet voor- kunnen incorporeren in onze pro- hersendelen aantoont die niet door bijgaan aan de enorme hoeveelheid gramma’s van wetenschap en zorg nep-acupunctuur kan worden opge- onderzoek dat reeds gepubliceerd is en daarvoor op voornoemde MDO’s wekt, is niet genoeg om deze behan- in recente jaren: van 1995 tot 2014 elkaar herinneren aan de mogelijk- delmethode optimaal te kunnen werden meer dan 13.300 artikelen heid om patiënten te includeren. implementeren.3 Momenteel profite- over acupunctuur gepubliceerd in Gelijktijdige revisie van de actuele ren in Nederland vooral die patiën- peer-reviewed tijdschriften.4-5 Nog té richtlijnen is interessant ter ana- ten van acupunctuur, die zich via vaak lukt het niet om die ene, unieke lyse van de baten en bijwerkingen andere wegen laten informeren dan patiënt een behandeling aan te bie- van conventionele interventies. Ook door hun behandelend internist. Het den waarmee diens hulpvraag beant- head-to-head-vergelijkingen van is wenselijk dit te veranderen. woord wordt. Een patiënt vraagt niet acupunctuur met momenteel vige- om uitsluitend tijd van leven, maar rende, meestal medicamenteuze Netwerkgeneeskunde ook om kwaliteit, door onder andere interventies zijn daarom interes- Netwerkgeneeskunde kan ons bestrijding van (terugkeer van) pijn, sant. En last but not least, tevens daarin helpen en ook dat is bij uit- chemotherapiegerelateerde misse- primum non nocere: neem de voor- stek het terrein van de internist.1 lijkheid en/of braken, veranderde keur van de unieke patiënt mee: Denk bijvoorbeeld aan de oncologi- defaecatie, dan wel moeheid. Laten wil deze echt nog een extra lading sche patiënt. Het multidisciplinair dit nou juist indicatiegebieden zijn medicijnen innemen waarvan er één overleg (MDO) rondom deze cate- waarbinnen in zekere mate bewijs gericht is tegen de klacht (bijvoor- gorie patiënten gebeurt aan de hand van de werkzaamheid van acupunc- beeld pijn) en de tweede ter preven- van een richtlijn. De patholoog-ana- tuur bestaat.5 Een ander indicatie- tie van de bijwerkingen van nummer toom benoemt het type tumor, de gebied uit deze categorie om verder één (maagbloeding of obstipatie)? Op radioloog en nucleair geneeskundige te exploreren is obesitas, volksziekte deze wijze geven wij door verdieping doen uitspraken over metastasering/ nummer 1, bij wie we nu alleen voor in deze eeuwenoude geneeskundige stadiering, de snijdend specialismen de ernstigste vormen bariatrische behandelmethode allen goed inhoud over de mogelijkheid tot resectie, de chirurgie als beduidend effectieve aan de visie op de moderne internist radiotherapeut wordt gevraagd naar behandeling hebben. Is de juiste anno 2020 op weg naar 2025.  de mogelijkheid van bestralen, het (TCM)diagnose gesteld, dan kan pijnteam naar mogelijkheden van de patiënt een deel van de onder- een plexusblokkade etc. Hoe mooi houdsbehandeling overnemen in de Referenties zal het zijn als bij het MDO binnen- vorm van acupressuur (drukken op 1. www.demedischspecialist.nl/onderwerp/ kort ook een specialist in acupunc- acupunctuurpunten) en daarmee medisch-specialist-2025 2. Dennis JM, Shields BM, Henley WE, Jones AG, tuur aanschuift die zich aan de hand tonen we ons meteen betrokken bij Hattersley AT. Disease progression and tre- van de casuspresentatie een beeld gezondheid en gedrag.1 Ook kosten- atment response in data-driven subgroups of type 2 diabetes compared with models kan vormen van de diagnose volgens effectiviteitsstudies zijn uitgevoerd based on simple clinical features: an analy- de TCM en kan aangeven of acu- voor acupunctuur/acupressuur. sis using clinical trial data. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7: 442–51. punctuur ondersteunend kan werken Acupunctuur valt in Duitsland sinds 3. Ahn, AC. Acupuncture. UpToDate 2020. bij de voorgestelde therapie. 2006 onder de basisverzekering van- 4. www.evidencebasedacupuncture.org/ wege op basis van data-analyses acupuncture-scientific-evidence Wetenschappelijk onderzoek ingeschatte kosteneffectiviteit bij 5. Ma Y, Dong M, Zhou K, e.a. Publication 6 Trends in Acupuncture Research: A 20-Year Hoe zit dat met evidence based medi- lage rugklachten zoals ischias. Deze Bibliometric. Analysis Based on PubMed. cine en het eerder genoemde her- kosteneffectiviteit zal nog duidelij- PLoS ONE 2016;11:e0168123. waarderen van patiëntgebonden ker worden als met een ‘prikrecept’ 6. Haake M, Müller HH, Schade-Brittinger C, e.a. German Acupuncture Trials (GERAC) for chro- wetenschappelijk onderzoek? Nog van de acupuncturist zelfmanage- nic low back pain: randomized, multicenter, blinded, parallel-group trial with 3 groups. fundamenteler: kunnen we het wer- ment voor patiënten mogelijk wordt. Arch Intern Med. 2007; 167(17): 1892-98. kingsmechanisme van acupunctuur Ook familie kan daarbij betrokken

INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 19 Opinie

Integrative Medicine voor internisten verklaard

TEKST: CEES RENCKENS • BEELD: 123RF

Rond 2005 introduceerden kinderarts Ines von Rosenstiel en chirurg geneeskunde wordt afgeserveerd in (n.p.) Karlien Bongers een nieuwe stroming in Nederland: Integrative ergerlijke karikaturen als: ‘De huidige Medicine (IM). De IM-visie kent vier pijlers: de arts als coach en de patiënt geneeskunde is nog steeds gebaseerd als mederegisseur van zijn ziekte, aandacht voor preventie en welzijn, op het dogma van Descartes cogito een helende omgeving en de combinatie van regulier en evidence based ergo sum uit de zeventiende eeuw’, complementair. Die pijlers zijn inmiddels letterlijk terug te vinden in ‘De veiligheid van zorgvragers wordt onder meer De Huisarts van morgen en Medisch Specialist 2025, aldus onder meer bedreigd door medische IM-pionier Von Rosenstiel (Van Praag Instituut, 2017.)1 Cees Renckens, fouten, het oplopen van een infectie oud-voorzitter van de Vereniging tegen de Kwakzalverij, denkt er het in het ziekenhuis en valincidenten en zijne van. ze heeft veel te weinig aandacht voor preventie en leefstijlinterventies’. Terug naar de bron In 2008 organiseerden ze een con- Ook een citaat als ‘IM benut alles wat Voor dit artikel over IM ben ik terug- gres dat bezocht werd door 300 deel- veilig en effectief is voor de gezond- gegaan naar de bron. In dit geval nemers en waar ‘inspirerende spre- heid’ en die kennis kan voortkomen is dat het eerste Nederlandstalige kers’ het woord voerden, waaronder uit ‘biomedisch, (epi)genetisch, psy- boek over deze nieuwe stroming, psycho-oncoloog Servan-Schreiber, cho-immunologisch, psychologisch, geschreven door Karlien Bongers neurowetenschapper Dick Swaab en antropologisch, sociologisch, filo- en Astrid van Koppen: Integrative acupuncturist Keppel Hesselink. De sofisch, theologisch of (kwantum) Medicine, zorg voor gezondheid en auteurs van het boek schetsen de fysisch onderzoek’ is representatief geluk (Arbeiderspers, 2011). ambities van de IM en al snel blijkt voor deze inleiding. In het boek lezen we hoe Bongers en dat die niet kinderachtig zijn: het gaat Von Rosenstiel in 2006 het Nationaal er volgens de auteurs niet alleen om ‘Belangwekkende ontdekkingen’ informatie- en kenniscentrum inte- zieke mensen te behandelen, maar Deel 2 van het boek beslaat 112 pagi- grale geneeskunde (NIKIM) opricht- om niet minder dan het bevorderen na’s over de ‘basiskennis’. Ik citeer ten. Het centrum liep enige tijd goed. van het menselijk geluk. De gewone een aantal van de talrijke weetjes

20 INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 hieruit, die overigens worden opge- blazen tot belangwekkende ontdek- ‘Artsen die zich schuldig kingen. De lezer oordele zelf. • ‘De kennis die wij hebben over maken aan integratieve (geluks)hormonen kunnen wij benutten om effectiever met stress geneeskunde dienen daarop om te gaan. Dat kan door gebruik te maken van kant-en-klare voedingssupplementen en medicijnen door hun vakgenoten te die de spiegels van gelukshormo- nen kunnen verhogen, maar echt worden aangesproken’ nodig is dat niet.’(p. 118). • ‘Een uitgebalanceerd dieet met bijvoorbeeld vis en fruit ondersteunt een leven in balans. Als je een snelle oppepper nodig hebt, Tot verdriet van de auteurs wordt maar onderstreept dat het begrip dan kun je kiezen voor bijvoor- acupunctuur ‘nog steeds’ geschaard ‘evidence based complementaire beeld chilipepers of (pure) choco- onder de alternatieve behandelin- geneeskunde’ een contradictio in ter- lade.’ (p. 119). gen. En dat terwijl ‘de bewijslast van minis bevat. De reguliere genees- • ‘Bij een stevige borstelmassage acupunctuur enorm is’(p. 219). Met kunde is een open en gretig onder- komt extra adrenaline vrij plus deze krompraat bedoelen de auteurs, ling samenhangend systeem, en oestrogenen en serotonine.’ zo valt uit de context op te maken, ieder die meent een bijdrage of ont- • ‘Lymfocyten bijvoorbeeld delen zich dat het beschikbare bewijsmateri- dekking te kunnen bieden is wel- vooral tussen 21.00 en 22.00 uur. aal voor acupunctuur enorm is: zij kom in het forum van de betreffende Darmepitheel deelt zich met name geloven er heilig in. Hier wreekt zich wetenschappelijke gemeenschap. om 7.00 uur ’s ochtends.’ (p. 123). niet alleen het onverwoestbare the- Daar wordt geoordeeld en een evi- • ‘Zo liet een Amerikaans onderzoek rapeutisch optimisme zo gauw het dence based geneeswijze vanuit de zien dat het hebben van een reli- over niet-reguliere zaken gaat, maar IM kan daar worden aangeboden. Bij gieuze overtuiging gepaard gaat ook het ontbreken van enige kriti- een gunstige beoordeling verandert met verminderde activiteit van sche publicatie over deze Chinese en zo’n geneeswijze van alternatief naar de gyrus cingularis, een onder- alle andere alternatieve geneeswij- regulier. In de praktijk gebeurt dat deel van het limbische systeem dat zen. Aanbevelenswaardig zijn hier overigens praktisch nooit: de onder- betrokken is bij de verwerking van de overzichten van Derry en Barker liggende hypothesen zijn daarvoor emotionele prikkels.’ (p. 151). Bausell, maar ook aan de boeken meestal te absurd. • ‘Zo maakt het streven naar geluk van Goldacre (Bad Science) en Ernst/ mensen gelukkiger. Ze maken Singh (Trick or Treatment), waarin Geen ruimte daarbij gebruik van de werking de conclusies over de werkzaamheid Wetenschapsfilosofisch is er geen van de nucleus accumbens in de van alternatieve geneeswijzen nega- ruimte voor zoiets als complemen- hersenen, die bij verhoging van tief zijn en waarvan Nederlandse taire geneeskunde. Artsen die zich de dopaminespiegels wordt geac- vertalingen beschikbaar zijn.2,3 Het schuldig maken aan integratieve tiveerd en aanzet tot actie als je leidt ertoe dat de auteurs talrijke geneeskunde dienen daarop door graag iets wilt en er moeite voor geneeswijzen als bewezen effectief hun vakgenoten te worden aange- moet doen.’ (p. 152). presenteren. Om er enkelen te noe- sproken en bij aanhoudende over- men: massage bij hoofdpijn, acu- tredingen uit hun wetenschappelijke Evidence based punctuur in het algemeen (met een vereniging te worden geëxcommuni- Na deel 2 volgt een bespreking van beroep op de WHO!), meditatie en ceerd. Zulk een actie zou ook de NIV de vier pijlers van de IM. Veel ele- visualisatie bij pijn, aromazorg, tea- niet misstaan. Uit onze ziekenhuizen menten zijn al lang gemeengoed in tree olie op de IC, humor van cli- dienen zij te worden geweerd. de reguliere geneeskunde, maar wor- niclowns na hartchirurgie, ‘don- den gepresenteerd als nagelnieuw. dergod liaan’ tegen reuma en Tong Referenties Omwille van de mij toegemeten Bi-tabletten bij dezelfde indicatie, 1. www.facebook.com/VanPraagInstituut/ ruimte wil ik mij verder beperken tot pure chocolade bij vaatziekten en posts/integrative-medicine-pionier-ines- von-rosenstiel-over-haar-zorgdroom-ik- bespreking van het meest contro- omega-3 bij kanker. droom-na/2008428132738639/ versiële deel van de IM: pijler drie, Geen van deze beweerdelijk bewe- 2. Derry e.a. Systematic review of systematic reviews of acupuncture published 1996-2005. dat wil zeggen de ‘combinatie van zen effectieve behandelmetho- Clin Med. 2006;6(4):381-6 reguliere met evidence based com- den is terug te vinden in de richtlij- 3. Barker Bausell R. Are positive alternative plementaire geneeskunde’. Pijler 3 nen en standaarden van de reguliere medical therapy trials credible? Evidence from four high-impact medical jour- heeft als omineuze titel ‘Gebruik geneeskunde. Dat berust niet op nals. Evaluation & the Health Professions. alle evidence based behandelingen’. vooroordeel of kennisachterstand, 2009;32(4) 349-369.

INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 21 Artikel

‘Wetenschap, blijft u verklaren!’

TEKST: FEBE SMITS

Febe Smits, coassistent, werkt vanaf het begin van de coronacrisis op de detail mensen niet meer interesseert, corona-spoedposten van de huisartsenpost in Voorhout en het Alrijne zie wordt het gevaarlijk. kenhuis in Leiderdorp. Ze maakt zich zorgen over de infodemic die de pan demie met zich mee heeft gebracht: een vloedgolf aan halve waarheden en With great answers comes great onwaarheden spoelt via (sociale) media over ons heen. Smits roept weten responsibility schappers op om in gesprek te blijven met andersdenkenden of twijfelaars. Het kunnen en mogen opwerpen van ‘Communicatie is de enige remedie tegen verdeeldheid’. kritische vragen is een groot goed. In het beantwoorden van kritische vra- Terwijl ik voorheen naarstig alle uitwisseling voor eenieder die maar gen echter, berust een grote verant- nieuwsartikelen en ontwikkelin- nieuwsgierig was. Zo begon de bur- woordelijkheid. Ieder antwoord heeft gen in wetenschappelijk onderzoek ger zichzelf steeds meer als een namelijk direct consequenties voor volgde, overheerst nu het moede- individu te zien, met eigen rede en het gedrag van mensen. Gelooft men loze gevoel niet meer te willen pra- gedachten. Hij was zelf in staat tot dat het virus een vorm van Chinees ten over het nieuwe coronavirus. In het maken van beslissingen, geba- bioterrorisme is, dat zou fungeren de gespannen weken van maart en seerd op verworven kennis. Deze als excuus voor grootschalige sur- april was het inspirerend om te zien onafhankelijkheid is vandaag de veillance en controle door de rege- in wat voor een recordtempo samen- dag vanzelfsprekend, maar voor de ring, dan zal de kritische burger zich werkingen werden opgezet – zowel mensen van toen – wiens leven werd verzetten tegen de voorzorgsmaat- lokaal als internationaal. Kijk nou bepaald door de wil van de koning regelen tegen verdere verspreiding wat we voor elkaar kunnen krijgen; en de lokale priester – was het van het virus. Gelooft men dat medi- iedereen doet zo zijn best! Maar het revolutionair. cijnen voor de behandeling van het blijkt een roze bril. Hopeloos naïef. Inmiddels, ruim 250 jaar verder, is virus al lang beschikbaar zijn, maar Wanneer ik goed om mij heen kijk, het vrije denken verweven met onze bewust worden achtergehouden zie ik minstens evenveel contro- identiteit als wereldburger. Nu is er zodat verplichte vaccinatie ingevoerd verse. De ene na de andere theorie echter sprake van een nieuw soort kan worden, dan zal de burger minder over de origine van het virus vliegt dreiging: die van de pseudoweten- geneigd zijn zich te laten vaccineren. je om de oren. Hoewel wantrouwen schap. In het huidige digitale tijdperk Hij is immers niet van gisteren. jegens de regering geen nieuw feno- heeft iedereen toegang tot een onuit- meen is, lijkt het nu meer dan ooit op puttelijke bron van kennis, maar ook Paradox een andere gevestigde orde te focus- van onzin. Combineer dit immer uit- Er heeft altijd een kloof bestaan sen: de wetenschap. dijende, digitale universum met het tussen wetenschappers en de rest feit dat iedereen 24/7 met elkaar kan van de samenleving. Met oneindige Kritisch denken communiceren, en een vloedgolf aan bronnen van kennis voor iedereen De Verlichting bracht aan het eind halve waarheden en onwaarheden voorhanden, lijkt het alsof de kloof van de 18e eeuw het redeneren op ontstaat. Struinend op het internet in de laatste decennia nauwer wordt. basis van feiten naar het ‘gewone of zittend in een verjaardagskring, Maar het is een paradox: door fou- volk’. Het maakte een einde aan de moet men zich daarom te allen tijde tieve interpretatie van bronnen, alomtegenwoordige autoriteit van afvragen of voor bepaalde uitspraken wordt de kloof juist groter. De oplei- kerk en staat. Deze stroming bevor- enigszins wetenschappelijk bewijs dingsgraad in Nederland stijgt sinds derde wetenschap en intellectuele bestaat of niet. Zodra dit cruciale jaar en dag, maar intelligentie blijkt

22 INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 geen garantie voor de vaardigheid niet gek dat mensen behoefte heb- zodat de naleving van deze maat- van daadwerkelijk kritisch den- ben aan meer duiding van de situa- regelen gewaarborgd blijft – ook ken. Dit omvat meer dan het lezen tie dan de regering in een perscon- voor een langere tijd. van de krant en de plannen van een ferentie geeft. Honderd jaar geleden kabinet in twijfel trekken. Het gaat bestond wetenschapscommunica- Blijf uitleggen hier om het verifiëren van bron- tie uit niet veel meer dan: “Omdat Dit is een betoog om wetenschap- nen en bewijs. Niet één anekdote, ik het zeg”. Tegenwoordig heeft een pers van allerlei kunne op te roepen niet ‘eigen onderzoek’ door middel wetenschapper, net als een minis- te blijven praten met alles en ieder- van een Google-search; bewijs is ter, de verantwoordelijkheid naar een om zich heen. Het zou een grote een gepubliceerd wetenschappelijk het publiek om zich nader te ver- fout zijn om niet meer met anders- onderzoek, reproduceerbare data en klaren. Het wegwuiven van ‘onzin’- denkenden of twijfelaars in gesprek statistische significantie. Eenieder vragen volstaat niet. Ook al is het te gaan. Communicatie is de enige die niet bekend is met deze pijlers onzin; iemand die de biologische, remedie voor (onnodige) verdeeld- der wetenschap, is een mogelijke epidemiologische en geneeskundige heid. De kloof tussen academici prooi voor iedere vorm van zoge- kennis niet bezit, kan zonder aan- en de rest bestaat nog altijd, maar naamd ‘bewijs’ dat op zijn of haar vullende uitleg onmogelijk zelf tot gelukkig kunnen beide kanten elkaar pad komt. dit inzicht komen. De rolverdeling verstaan. Dus: blijf praten, neem de is dus: ministeries gieten de brie- opgeworpen twijfels en theorieën Wetenschap aan zet fings van het Outbreak Management voor één moment serieus, om ze ver- Het is daarom de plicht van de Team in regels voor een samenle- volgens voor eens en voor altijd weg wetenschapper om anderen de weg ving en het is aan de wetenschap om te nemen. Nu kan het nog, straks te wijzen in dezeinfodemic , hen te achtergrond en perspectief te bieden, horen we elkaar niet meer.  behoeden voor nepnieuws. Ook het nader verklaren van wetenschappelijke publicaties is een abso- ‘The whole problem with the world is that fools and fanatics are always so lute noodzaak. In een crisis als certain of themselves, and wiser people so full of doubt.’ deze, waarin de wetenschap een lei- dende rol wordt toebedeeld, is het Bertrand Russel

Cartoon

INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 23 Artikel

Telehealth vraagt om nieuwe vaardigheden

TEKST: LOUISE VAN GALEN & GEERTEKE VAN LIEROP • BEELD: 123RF

Door de COVID-19-pandemie is het fysieke contact met patiënten gro afsluiting van een gesprek wordt tendeels vervangen door communicatie op afstand. Binnen de interne soms als lastig ervaren, met name geneeskunde was vóór COVID-19 ongeveer 30% van de poliklinische con als er nog geen diagnose is. Ook tacten telefonisch.1,2 Op het hoogtepunt van de crisis was dit in veel zie blijkt dat veel artsen zich uitgeblust kenhuizen rond de 90%. Ook het aantal videoconsulten nam een vlucht. voelen na een dag telefonische con- Echter, van beide kanten blijkt het vaak nog een uitdaging om het contact sulten, en minder voldoening halen soepel te laten verlopen. uit hun spreekuur.

De communicatie tussen arts en onderzoek naar effectieve telehealth- Stroomlijnen patiënt is een belangrijk onder- vaardigheden dan naar het traditio- Binnen de interne geneeskunde deel van goede zorgverlening. Com- nele face-to-face-gesprek.4 zijn er veel verschillende vormen municatieve vaardigheden worden van telefonische gesprekken: van tot de essentiële klinische exper- Voors en tegens het doorgeven van een uitslag van tise gerekend. Wereldwijd heeft dan Communicatie op afstand heeft een normale schildklierwaarde, tot ook bijna elk medisch curriculum zeker voordelen. Zo kunnen patiënt gesprekken met een chronisch zieke een uitgebreid programma gericht en arts zelf bepalen waar ze het die niet meer thuis kan wonen. Die op communicatie.3 De arts gebruikt gesprek voeren, het geeft minder diversiteit maakt dat de internist communicatie om een compleet wachttijd, minder gemiste werk- anno 2020 een inschatting moet beeld te krijgen, op basis daarvan uren, geen vervoerskosten en er is kunnen maken wanneer iets op een klinisch oordeel te vellen en een een lagere drempel voor patiënten afstand kan, en wanneer niet. In de gelijkwaardige patiëntrelatie op te met minder goede toegang tot zorg documentatie van telehealth-consul- bouwen. De patiënt wil goed contact (bijvoorbeeld vanwege lichamelijke ten is nog veel te winnen. De poli- met zijn arts, antwoorden op vra- beperkingen).5 Uit onderzoek blijkt klinische logistiek zal zich moeten gen in heldere taal, geruststelling en dat bij contact via e-mail ook bar- stroomlijnen. Zo is er na een tele- duidelijkheid. rières zoals leeftijd, psychiatrische fonisch consult geen baliemedewer- comorbidititeit en stigmatisering ker die uitlegt waar aanvullende Competenties wegvallen.6 onderzoeken plaatsvinden en waar Een consult op afstand, via tele- Vanzelfsprekend zijn er ook nade- urine moet worden ingeleverd. Deze foon of internet (telehealth), vraagt len te noemen. In de praktijk wordt praktische zaken moeten nu wor- om andere competenties dan een het ‘niet kunnen zien’ van de patiënt den ingepast in het vaak toch al (te) face-to-face-gesprek (zie tabel 1). als nadelig beschouwd bij consulten korte telefonische consult. Er is dus specifieke training nodig. via telefoon of e-mail. Het is moei- De dagelijkse praktijk loopt echter lijker om een algemene indruk te Simpele aanpassingen vooruit op de benodigde educatie en krijgen en een relatie op te bouwen, Een aantal simpele aanpassingen beleidsvoering (bijvoorbeeld finan- bijvoorbeeld door gemiste informa- in de dagelijkse praktijk kunnen ciële middelen). Daarnaast is er aan- tie bij afwezigheid van lichaams- helpen om bij een teleconsult een zienlijk minder wetenschappelijk taal en het ‘deurknopfenomeen’. De beter klinisch oordeel te vellen, een

Tabel 1. Verschillen tussen communicatievormen op afstand

Woorden Beelden Stem Gezicht Lichaamstaal Lichamelijk Aanwezigheid onderzoek

Synchroon ● ● ● ● ● ● ● Face-to-face ● ● ● ● ● ● ●

Video ● ● ● ● ●

Telefoon ● ●

Asynchroon ● ● Berichtservice ● ● ● (zoals whatsapp/ sms)

E-mail ● ●

Sociale media ● ●

24 INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 slechthorende patiënt betreft of een patiënt die de Nederlandse taal niet goed beheerst. Daarnaast krijgen de artsen praktische tools om zich tussen de gesprekken door te kunnen opladen, om te voorkomen dat ze uitgeblust raken na een dag met telefonische en/of online consulten. Er wordt rekening gehouden met gelijkwaardige patiëntrelatie op te zijn, terwijl deze gesprekken alleen ieders persoonlijke communicatie- bouwen en het werkplezier te ver- maar belangrijker zijn geworden en stijl en specialisme. Een oncoloog groten. Denk bijvoorbeeld aan een dit naar verwachting zo blijft. In de voert nu eenmaal andere gesprek- headset: dat geeft minder lichame- opleiding is het daarom van groot ken dan een infectioloog. lijke belasting en je hebt je handen belang dat scholing in telehealth- Een deelnemer van de training ver- vrij om notities te maken van het consulten ingebed wordt in het telt: ‘Ik liep leeg op mijn telefoni- gesprek. Bij een telefonisch gesprek communicatiecurriculum. sche consulten. De training heeft mij is het handig om hardop te beves- bewust gemaakt van basale zaken tigen met luistersignalen als ‘ja’ en Training die ik niet eerder geleerd heb en die ‘hmmhmm’, in plaats van te knik- Voor het verbeteren van telefoni- direct hun vruchten afwierpen. Na ken; voor patiënten een teken dat ze sche en online gespreksvoering blij- de training bereidde ik mij op een gehoord worden. ken verschillende methoden effec- andere manier voor op mijn tele- In videoconsulten zijn technische tief: training in groepsverband aan foongesprekken wat leidde tot pret- aspecten belangrijk, zoals rustige de hand van ingebrachte consultge- tige en efficiëntere gesprekken.’ kleuren van licht en kleding en een sprekken, het gezamenlijk bespreken goede positie van het scherm voor van uitdagingen en rollenspellen.7 Wij hopen dat communiceren via oogcontact. Ook rustig praten en Wij hebben een trainingsprogramma telehealth voor optimale patiënten- bewegen maakt het voor de patiënt ontwikkeld waarin artsen in een zorg door trainingen als de onze de makkelijker om het gesprek te vol- paar uur hun vaardigheden in tele- nodige aandacht krijgt.  gen. Verder zijn bepaalde techni- health-communicatie versterken. Ze sche vaardigheden nodig om met de krijgen gesprekstechnieken en tools beschikbare computerprogramma’s aangereikt en er is aandacht voor de Over de auteurs en apps om te gaan. uitdagingen in telehealth-gesprek- Louise S. van Galen, arts in opleiding tot Tot slot: ook bij consulten via tele- ken. Bij weerstand of een breedspra- internist, afdeling interne geneeskunde, Noordwest Ziekenhuis groep, Alkmaar, health is het van belang om je te kige patiënt helpt het bijvoorbeeld [email protected]. realiseren dat er daadwerkelijk een om actief te luisteren en aandacht te Geerteke J.M.A. van Lierop, trainer en coach in communicatieve vaardigheden, patiënt wacht op de dokter. Voer ook schenken aan de emoties. Hierdoor [email protected] / www.geerteke.com. deze gesprekken op tijd en met volle voelt een patiënt zich gehoord, ver- aandacht, dat kan eventuele weer- loopt het gesprek dikwijls soepeler stand wegnemen. en kom je sneller tot de kern. Goed Referenties communiceren bespaart dus ook tijd. 1. Elnicki DM, Ogden P, Flannery M, Hannis M Ook is er aandacht voor stem- en & Cykert S. Telephone medicine for inter- Meer aandacht nodig nists. Journal of general internal medicine In de medisch specialistische ver- taalgebruik. Het aanpassen van je 2000;15(5):337-343. volgopleiding, en ook erna, is meer spreektempo, het gebruik van stil- 2. Lonkhuyzen L van. Een virtuele dokter is beter dan helemaal geen dokter. NRC aandacht nodig voor het belang tes en concrete en eenvoudige woor- Handelsblad, 1 mei 2020. van goede telehealth-communica- den is essentieel bij een telefonisch 3. Makoul G. Communication Skills Education tie. Dit begint al met de opleiding consult. Zeker als het een oudere en in Medical School and Beyond. JAMA 2--3;289(1):93-93. van coassistenten, die nu vaak wor- 4. van Galen LS, e.a. Telehealth requires expan- den weggestuurd op het moment dat sion of physicians' communication compe- tencies training. Med Teach 2019;41(6):714- telefonische consulten gedaan wor- BEGRIPPEN 715. den (‘Ik heb alleen nog maar wat bel- 5. Tuckson RV, Edmunds M & Hodgkins ML. lers, dat is niet zo interessant’). Ook Telehealth is het gebruik Telehealth. New England Journal of Medicine van digitale technologie 2017;377(16):1585-1592. worden er in de specialistenoplei- en telecommunicatie voor 6. Car J & Sheikh A. Email consultations in ding nagenoeg geen klinische prak- gezondheidszorg op afstand. health care: 1--scope and effectiveness. BMJ De term wordt vaak door elkaar (Clinical research ed.) 2004;329(7463):435- tijkbeoordelingen aan aios gege- 438. ven voor hun telefoongesprekken. gebruikt met de begrippen telemedicine en e-health. In feite 7. Lum E, van Galen LS & Car J. Competency- Op deze manier wordt er impliciet Based Training for Entrustment in Telehealth is telehealth een onderdeel van Consultations. Pediatric clinics of North een signaal afgegeven dat telefoni- e-health. America 2020;67(4):735-757. sche consulten minder waardevol

INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 25 Artikel

Buitengewone conciliumvergadering 2020 Positieve ontwikkelingen rondom de COVID-19-crisis

TEKST: MARK VAN HAAREN, RICHARD KOOPMANS & CAROLINE CANTÉ • BEELD: 123RF

Door de COVID-19-epidemie waren de afgelopen maanden voor veel aios Interne Geneeskunde (ROIG) maakte en opleiders zeer intensief. Op meerdere fronten is om flexibiliteit en bij een digitale omslag. Zo werd in het zondere inzet gevraagd. Maar er waren ook positieve ontwikkelingen. Erasmus MC de ROIG via Microsoft Ze werden besproken tijdens de buitengewone conciliumvergadering, Teams gedaan. Hoewel het digi- in aanwezigheid van alle opleiders interne geneeskunde en het JNIV- tale onderwijs maar drie uur duurde bestuur. Het doel: de geconstateerde positieve ontwikkelingen inbedden en geen hele dag, was het zo toch in de opleiding Interne Geneeskunde om ervan te kunnen blijven profite mogelijk om in crisistijd het regio- ren, ook na de COVID-19-crisis en tijdens een eventuele tweede golf. In dit nale onderwijs voort te zetten. In de artikel bespreken wij enkele positieve aspecten rondom de crisis die tij toekomst zullen we dan ook active- dens de vergadering aan het licht kwamen. rende en motiverende vormen van digitaal onderwijs moeten gaan ont- De COVID-19-uitbraak heeft veel wikkelen, zodat dit daadwerkelijk van mensen gevraagd, ook van aios Onderwijs een waardige aanvulling kan zijn op en opleider. Dit is niet altijd voor Door een noodgedwongen en snelle een klassieke onderwijsdag. Dit kan iedereen een positieve ervaring verplaatsing van frontaal naar in samenwerking met bijvoorbeeld geweest. Toch zijn er ook (lokaal) digitaal onderwijs werden van- onderwijskundigen, aios die zich goede initiatieven ontstaan om in uit meerdere beroepsverenigingen verdiepen in een onderwijsprofiel en deze periode de kwaliteit van de al snel online webinars georgani- collega’s met affiniteit voor onder- opleiding te waarborgen. Bovendien seerd. Door de laagdrempeligheid wijs. Om te voorkomen dat men het bleken nu veel zaken (versneld) om digitaal in te stappen werd er op wiel steeds opnieuw uit moet vinden mogelijk die aanvankelijk gehin- deze manier een zeer groot publiek is het van belang om (bijvoorbeeld) derd werden door bijvoorbeeld admi- bereikt. Een mooi voorbeeld waren een besloten website op te zetten, nistratieve lasten of bestuurlijke de COVID-19-webinars van de waarop de opleidingsactiviteiten bemoeienissen. NIV. Ook het Regionaal Onderwijs kunnen worden gecoördineerd. Hier

26 INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 kunnen ook digitale onderwijsvor- dat de praktijkervaringen tijdens de nieuwe leerdoelen en competenties men die eerder zijn opgenomen wor- COVID-19-crisis dit bij sommigen in die kunnen worden behaald. Door den teruggekeken. Digitaal en klas- een ander daglicht hebben gesteld. de eenzijdigheid van het ziektebeeld sikaal onderwijs zouden op deze en het afschalen van reguliere zorg manier in de toekomst complemen- Werkplezier hebben aios ook het gevoel gehad tair aan elkaar kunnen zijn. Men zou In veel centra werd al snel aandacht niet altijd met evenveel voldoe- er bijvoorbeeld voor kunnen kiezen besteed aan de emotioneel zware ning met de opleiding bezig te zijn om regionale onderwijsdagen en kant van het werken in een crisis geweest. Belangrijk aandachtspunt fellow dagen afwisselend digitaal en door middel van debriefingsessies voor de toekomst moet dan ook zijn fysiek te organiseren. en/of intervisie. Ook ontstond er om competentiegericht te blijven ineens een (tijdelijke) grote maat- opleiden aan de hand van de indivi- Supervisie schappelijke waardering voor ons duele leerdoelen van de aios, ook tij- De grote toestroom van COVID-19- werk, terwijl veel aios het gevoel dens een crisis. Als het enkel werken patiënten en het feit dat patiënten op hadden gewoon hun werk te doen. op een COVID-19-afdeling niet aan- de afdeling snel respiratoir instabiel Bovendien varieerde de werkdruk sluit bij het individuele leerplan van konden raken, zorgden ervoor dat in ook per ziekenhuis. De aanwezigheid de aios, dient dit te worden herover- veel ziekenhuizen supervisoren uit van intervisie en debriefing werd wogen, zeker als de reguliere zorg voorzorg in huis zijn gaan slapen. zeker gewaardeerd. Maar de soms niet geheel wordt afgeschaald. Al snel bleek dat niet alleen voor de ethisch en emotioneel lastige situa- superviserend internist veel voeten ties waarin we ons, dus los van de Leiderschap in de aarde te hebben, maar ook voor COVID-19-crisis, tijdens de oplei- Veel artsen hadden tijdens de sommige aios. Met name voor de aios ding en ook later als internist bevin- COVID-19-crisis het gevoel dat zij de in een latere fase van hun opleiding, den, doen ons realiseren dat dit een regie van de zorg weer terug in han- bleek dat de aanwezigheid van hun aspect van ons werk is dat structu- den kregen. Hierdoor veranderde ook supervisor soms remmend werkte op reel aandacht behoeft om ons werk- de rol van de aios en opleiders; velen hun ontwikkeling. Het te verwach- plezier te bevorderen. namen een leiderschapsrol op zich, ten niveau van supervisie is inmid- Bij veel aios en opleiders werd de niet alleen op bestuurlijk niveau dels dan ook indirect en op afstand, intrinsieke motivatie juist meer maar ook bijvoorbeeld op logistiek zoals vastgelegd in ons opleidings- aangewakkerd. Randzaken bleken of medisch inhoudelijk niveau (denk plan. Anderzijds bleek het voor aios opeens ondergeschikt, in korte tijd aan een aios die een speciale web- ook erg verfrissend te kunnen zijn werden veel logistieke bergen verzet site voor COVID-protocollen opzet) . om meer met de supervisor aan bed en de klinische werkzaamheden kre- Na de acute fase namen de bestuur- te staan om zo direct van diens vaar- gen voorrang. Geen urenlange MDO’s lijke bemoeienissen echter weer digheden te leren, zowel communica- of administratie, maar aan bed bij de snel toe en kwamen de administra- tief als klinisch. Los van de COVID- patiënt de handen uit de mouwen tieve en logistieke lasten weer terug. 19-crisis is de fysieke aanwezigheid steken. Het viel opleiders op dat veel Waar eerst nog gewoon voor patiën- van de supervisor op de eerste hulp aios hierdoor opleefden. Het is dan ten werd gezorgd, kwam al snel de al een langer bestaand onderwerp ook aan te bevelen lokaal na te gaan vinkjes-cultuur weer om de hoek kij- van discussie. Deze discussie gaat welke oneigenlijke taken of adminis- ken. Tijdens de vergadering kwam over twee belangrijke zaken: het tratieve lasten het werkplezier in de duidelijk naar voren dat het gevoel belang van de positionering van dagelijkse praktijk belemmeren. van autonomie en vertrouwen in cli- de internist op de eerste hulp en de Toch zien ook veel aios op tegen nici dan ook belangrijke factoren lij- kwaliteit van de opvang van ern- een eventuele tweede golf. En dat ken om artsen bevlogen hun werk stige zieke patiënten door relatief niet alleen door de fysieke inzet die te kunnen laten doen, een leider- onervaren eerstejaars arts-assisten- is geleverd, omdat er in veel centra schapsrol op zich te kunnen nemen ten. Met anderzijds de impact en de veel meer diensten moesten worden en zich verder te ontwikkelen. haalbaarheid hiervan voor bijvoor- gedraaid dan voorheen, maar ook beeld kleinere vakgroepen. Wellicht door het bereiken van de grens aan Terug naar het oude normaal? De opleiding tot internist zal hoe dan ook blijvend veranderd zijn door de COVID-19-crisis. Maar tijdens de buitengewone conciliumvergade- ‘Randzaken bleken opeens ring kwam duidelijk naar voren dat deze moeilijke periode ook positieve ondergeschikt (…) en de ontwikkelingen met zich mee heeft gebracht. Laten we deze verder uit- klinische werkzaamheden werken om de opleiding tot internist te verbeteren, en dus niet door terug kregen voorrang’ te gaan naar het oude normaal. 

INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 27 Artikel

Gerard van Swieten, Een Nederlandse arts in dienst van het Habsburgse rijk

TEKST: HANS ABLIJ

Wie in Wenen de Maria-Theresien-Platz bezoekt zal niet om het immens tweede brief, vergezeld van een gou- grote standbeeld van de keizerin heen kunnen. Zij torent hoog boven de den tabaksdoos ingelegd met dia- haar omringende figuren uit. Deze figuren hebben op diverse gebieden – manten. Maria Theresia vroeg hem militair, bestuurlijk, wetenschappelijk en cultureel – een prominente rol allerhartelijkst om het aanbod om gespeeld in het Wenen en het Habsburgse rijk van de 18 e eeuw. Van haar naar Wenen te komen toch nog eens vier belangrijkste raadsheren valt een naam op, althans, voor de land te overwegen. Hierbij somde ze ook genoot die enige kennis van de geschiedenis heeft: de Nederlandse arts nog even de vorstelijke primaire en Gerard van Swieten. secundaire arbeidsvoorwaarden op. En mocht hij volharden in zijn wei- Gerard van Swieten bevindt zich in deling van de pokken. In dit dossier gering, dan zag de keizerin dit als het illustere gezelschap van Kaunitz, koos de vorstin uiteindelijk voor een ‘Gods weg’ en zou haar achting in Liechtenstein en Haugwitz. Achter revolutionaire behandelmethode die de Leidse arts er geenszins onder Van Swieten staat Joseph Haydn, Van Swieten niet zo zag zitten. lijden. Na wat wikken en wegen die zijn hand op de schouder heeft en het inwinnen van informatie van de nog piepjonge Mozart. Deze Van Leiden naar Wenen besloot Van Swieten op het aanbod twee componisten - en ook Ludwig Er was heel wat overredingskracht in te gaan. Er waren twee belang- van Beethoven - kregen tijdens de nodig om Gerard van Swieten over rijke redenen waarom de keizerin regeerperiode van Maria Theresia’s te halen om zijn geliefde Leiden te Van Swieten op deze posities wilde zoon Jozef II, veel te maken met de in verlaten en in Wenen aan de slag te hebben: zijn reputatie als medicus Nederland geboren zoon van Gerard gaan als prefect van de hofbiblio- én het feit dat hij een leerling van van Swieten, Gottfried. Maar dat theek en als lijfarts van de keizerin Herman Boerhaave was geweest. terzijde. en haar gezin. Na de eerste brief van Dat Van Swieten afkomstig was van Gerard van Swieten was de proto de vorstin, die bol stond van bewon- de Republiek der Zeven Verenigde medicus van de keizerin, wiens advie- dering voor de Leidse arts, bedankte Nederlanden vormde voor haar geen zen zij voetstoots overnam. Er was Van Swieten beleefd maar gedeci- enkele belemmering om hem op te echter een uitzondering: de behan- deerd. Nog geen jaar later volgde een nemen in haar hofhouding. Ze had

28 INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 maar een doel voor ogen: de moder- nisering van de geneeskunde in haar Habsburgse rijk, want die had nogal wat achterstallig onderhoud. Dat gold ook voor de hofbibliotheek die een grote achterstand had in cata- logisering en binding van de rijke collectie geschriften. Daarbij zag zij ook in dat haar zittende lijfarts, de onaangename en zelfgenoeg- zame querulant baron Engel, niet de juiste persoon was om de geneeskunde naar een hoger plan te til- len. Bij zijn aankomst in 1745 werd Van Swieten niet bepaald met open armen ontvangen. Het was ook nogal wat voor de zittende heren die dach- ten de touwtjes in handen te hebben om te verwerken: plotsklaps was daar een buitenlandse republikein (hij was dan gelukkig nog wel katho- liek) die vanaf dag een de gunsteling van de keizerin was en vrijwel carte blanche kreeg om zijn hervormingen door te voeren. Al die afgunst heeft hem nooit dwars gezeten. Dat blijkt ook wel uit het feit dat hij zich niets aantrok van de hofetiquette: de ‘verplichte’ pruik en manchetten waren aan de corpulente – en soms onbe- houwen – Van Swieten niet besteed. Van Swieten trok zich eigenlijk helemaal nergens wat van aan, behalve van de keizerin en haar gezin. Verder moest iedereen wijken voor zijn plannen.

Leerling van Boerhaave Gerard van Swieten werd in 1700 geboren in Leiden en studeerde daar chemie en later geneeskunde. Hij was een leerling en adept van Herman Boerhaave, die destijds in heel Europa gold als de briljant- ste doctor medicinae. De ideeën van Boerhaave golden als de standaard van de geneeskundige praktijk in het Europa van toen en hij werd alom bewonderd om zijn inzicht en prag- matisme. Studenten uit heel Europa kwamen naar Leiden om zijn colleges te volgen. Ook Gerard van Swieten volgde zijn colleges en maakte colle- gedictaten die gretig aftrek vonden bij zijn collega’s. Van Swieten had een snelschrift aangeleerd waardoor hij de colleges van Boerhaave vrijwel letterlijk op papier kon zetten. Na de dood van Boerhaave begon

INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 29 van het in de huid inbrengen van pus van mensenpokken om erger te voor- ‘Variolatie werdin alle grote komen. Oftewel: variolatie, de voor- ganger van het door John Fewster steden in Europa in meer en Edward Jenner ontwikkelde koe- pokkenvaccin. In het China van de of mindere mate toegepast, vroege 15e eeuw werd variolatie al toegepast, waarna de behandeling behalve in Wenen’ zich verspreidde over het Midden- Oosten. In het Ottomaanse rijk was de methode een standaardprocedure geworden. De ziekte had vervolgens Van Swieten met het beschrijven klaar dat een examen van een vroed- een milder verloop, of trad helemaal en becommentariëren van de bijna vrouw, chirurgijn of doctor medicinae niet op. Deze beschermende behan- 1500 aforismen van Boerhaave: de alleen rechtsgeldig was als hij zelf deling trok ook de aandacht van Lady Commentaria (voluit: Commentaria in als examinator was opgetreden. En Mary Wortley Montagu, die in het Hermanni Boerhaave Aphorismos, de alleen deze geëxamineerden moch- begin van de 18e eeuw als echtge- Cognoscendis et Curandis Morbis). De ten in Wenen en de erflanden aan de note van de Engelse ambassadeur in eerste twee delen van dit praktische slag. In de latere jaren lukte het hem Constantinopel woonde. Zij had zelf handboek voor geneeskunde schreef ook om het bastion van de jezuïe- de pokken overleefd en liet in 1715 Van Swieten in Leiden. Vervolgens ten, die het monopolie hadden op de haar zoon varioleren - met succes. pakte hij deze draad weer op enkele theologische, filosofische en weten- Toen zij terugkeerde naar Engeland jaren nadat hij in Wenen was aan- schappelijke censuur, tot de grond en in Londen een vurig pleidooi gekomen; eerder ontbrak het hem toe af te breken. hield voor deze ‘Ottomaanse’ behan- aan tijd door de vele verplichtingen deling werd dat niet met enthou- die zijn agenda vulden. Het gehele Pokken en variolatie siasme ontvangen. Om de geleer- handboek bestond uiteindelijk uit Tijdens het bewind van Maria den te overtuigen liet ze in 1721 vijf delen, waarvan hij het laatste Theresia woedde al decennialang de ook haar dochter varioleren. Ook zij deel kort voor zijn dood voltooide. discussie over het nut en de gevaren overleefde de behandeling, zonder De Commentaria werd het standaard- werk in de destijds moderne geneeskunde en was onmisbaar voor de praktiserend medicus die aan het bed van de patiënt stond.

Hervormingen in Wenen Van Swieten begon in zijn positie als protomedicus met het hervormen van het onderwijs, dat hij op Leidse leest wilde schoeien. Zijn maat- regelen logen er niet om. Hij zette de gehele faculteit geneeskunde buitenspel en bouwde deze van de grond af aan weer op. De zittende incom- petente hobby-professoren konden protesteren wat ze wilden, maar bij decreet van de vorstin kon Van Swieten doen en laten wat hij wilde. Volgens Van Swieten moest het ook afgelopen zijn met de middeleeuwse dorpsplein-geneeskundige praktij- ken van chirurgijns en kwakzalvers. Tegen de laatste ‘beroepsgroep’ ful- mineerde hij herhaaldelijk in zijn correspondentie en beklaagde zich bij de keizerin over hun gevaarlijke (be)handelingen die geen enkele wetenschappelijk basis hadden. Van Swieten speelde het uiteindelijk © DEA / A DAGLI ORTI / AGEFOTOSTOCK

30 INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 noemenswaardige bijwerkingen. Dit succes werd ook opgemerkt door het ‘Hij zette de gehele Engelse koningshuis, dat vervolgens geld en middelen ter beschikking faculteit geneeskunde stelde om de nieuwe methode te tes- ten. Die middelen bestonden overi- buitenspel en bouwde gens uit zes terdoodveroordeelden - zoals dat in die tijd ging - die met pus geïnjecteerd werden. Alle zes deze van de grond overleefden de behandeling, en overleefden, als part of the deal, ook het af aan weer op’ schavot. Hierna was Engeland het expertisecentrum van de variolatie en verspreidde de behandeling zich vanuit Londen over de rest van West- Europa. Het conservatieve en weife- lende Wenen was de laatste universi- teitsstad in de rij, tot een koninklijk familiedrama daar verandering in bracht. Boerhaave wél wat zag in de nieuwe familieleden behoeden voor nog methode. In het laatste deel van zijn meer pokkenonheil. Jozef was een Familiedrama Commentaria bleek Van Swieten uit- uitgesproken voorstander van de Maria Theresia had een vrijwel blind eindelijk toch het meeste heil te nieuwe behandelmethode en ergerde vertrouwen in Gerard van Swieten. zien in een conservatieve behande- zich mateloos aan Van Swietens con- Die band was er niet tussen Gerard ling van de pokken. De effecten van servatisme in deze. Volgens de jonge Van Swieten en Maria Theresias oud- inoculatie met pokkenpus waren vol- monarch liep Wenen hopeloos ach- ste zoon Jozef, integendeel. Jozef II gens hem nog te ongewis. De geva- ter en hij pleitte vurig om de revolu- – toen regent-keizer en na de dood ren van het veroorzaken van een epi- tionaire behandelmethode in Wenen van zijn moeder keizer – zag wei- demie, het inbrengen van een andere toe te passen. Maria Theresia’s angst nig in Gerard van Swieten. Dat had infectiebron (vooral syfilis) en het om nog een kind te verliezen was, twee belangrijke redenen: de veran- overlijden aan de pokken zelf, waren begrijpelijk, zo allesomvattend, dat derende tijdsgeest en de behandeling zijn grootste zorgen. De opvat - ze voor het eerst – en voor het laatst van de pokken. Hoewel de vorstin ting van rabiate tegenstanders die – een advies van Van Swieten naast en Van Swieten, soms schoorvoe- de inoculatie verwierpen omdat de zich neerlegde en besloot de ‘novi- tend, mee gingen in de stroom van behandeling een interventie zou zijn teit’ naar Wenen te halen. Daar liet de Verlichting, omarmde Jozef de in Gods plan, deelde Van Swieten ze in 1768 een andere Nederlandse vernieuwingen met volle overtui- beslist niet. Tot deze tegenstanders arts uit Engeland voor overkomen: ging. Als uitgesproken bewonderaar behoorde wel Anthonie de Haen, de Johannes Ingenhousz. Hij had de van Voltaire en de andere philosop- Haagse medicus die Van Swieten techniek geleerd bij John Pringle, de hes kon het hem ook niet snel genoeg jaren eerder naar Wenen had gehaald lijfarts van de Engelse koning George gaan. Er was duidelijk sprake van een om zijn hervormingsplannen in de III.Nadat Ingenhousz bepaalde generatiekloof die tussen de vorstin praktische geneeskunde kracht bij te Weense bevolkingsgroepen met en haar zoon uiteindelijk leidde tot zetten. Van Swieten was gewoonweg hoopgevende resultaten behandeld een blijvende breuk. Alleen de pok- te terughoudend en te voorzichtig had, werden alle familieleden van de ken bracht de twee nog op een lijn. In om deze nieuwe behandelmethode keizerin geïnoculeerd. Geen van de 1763 en 1767 verloor Jozef II namelijk evidence based in te voeren. En dat gevarioleerde keizerlijke kinderen is zijn beide echtgenotes aan de pok- is des te meer opvallend omdat hij in ooit ziek geweest van de pokken en ken. In de jaren 1761-1767 overleden zijn bestrijding van de kwakzalverij het experiment mag een groot suc- bovendien drie kinderen van de kei- moest toegeven dat hij soms moede- ces genoemd worden. Deze affaire zerin op jonge leeftijd aan de ziekte. loos werd van het feit dat de genees- heeft gek genoeg tot geen enkele kunde zo weinig gerichte behande- schade geleid in het vertrouwen dat Te terughoudend lingen kon bieden. de keizerin had in haar lijfarts. De Variolatie werd in alle grote steden twee pakten de draad als vanouds in Europa in meer of mindere mate Pokkenonheil weer op. De in de adelstand verheven toegepast, behalve in Wenen. Gerard En Maria Theresia? Zij stond te mid- Gerard van Swieten (sinds 1753 was van Swieten stelde zich tot aan zijn den van haar familie de discussies hij Freiherr, baron) overleed op 81 dood neutraal op in deze discus- aan te horen. Ze wilde maar een juni 1772 op paleis Schönbrunn, als sie: hij was niet tegen en hij was ding en dat was haar overgebleven een van de belangrijkste raadsheren niet voor, hoewel zijn leermeester 13 kinderen en de andere koninklijke van keizerin Maria Theresia. 

INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 31 Artikel

Rondetafel Diabeteszorg adviseert over best mogelijke zorg

TEKST: ERIK SERNÉ • BEELD: 123RF

Sinds vorig jaar december is Flash glucose monitoring (FGM), een hulp suggereren enkel op basis van demo- middel voor mensen met diabetes, opgenomen in het basispakket voor grafische ontwikkelingen dat het mensen met diabetes mellitus type 1 en 2 met een intensief insuline absoluut aantal gevallen van diabe- schema. Dit succes werd voorbereid door de Rondetafel Diabeteszorg, tes mellitus in de periode 2015-2040 een overlegorgaan van alle betrokkenen in de diabeteszorg. Erik Serné, naar verwachting met 34% zal stij- internist in het Amsterdam UMC, is vanaf het begin deelnemer aan de gen. In dit licht en vanwege het feit Rondetafel. ‘De Rondetafel Diabeteszorg maakt ons effectiever in het dat zowel op het gebied van medica- bereiken van onze gezamenlijke doelen in de diabeteszorg: een zeer menteuze behandeling als hulpmid- goede kwaliteit van zorg betaalbaar en toegankelijk houden.ʼ delen de innovaties snel gaan, is het zaak ervoor te zorgen dat betere dia- hart- en vaatziekten, chronische beteszorg sneller beschikbaar komt. Achtergrond nierschade, retinopathie en neuro- Zodat mensen met diabetes de best Diabetes mellitus is de meest fre- pathie. Mede vanwege deze com- mogelijke zorg krijgen, terwijl deze quent voorkomende chronische aan- plicaties staat diabetes op de derde zorg ook betaalbaar en toegankelijk doening in Nederland en vormt een plaats in de top tien van ziekten blijft. aanzienlijke ziektelast; ruim 1,2 die de grootste ziektelast veroorza- Het Zorginstituut, dat de wettelijke miljoen Nederlanders hebben diabe- ken. Deze ziektelast gaat gepaard taak heeft om de minister te advise- tes en ruim de helft van deze men- met een grote economische last, ren over de vergoeding en toeganke- sen heeft last van een of meerdere die wordt geschat op ruim 6,9 mil- lijkheid van nieuwe behandelmetho- chronische complicaties, waaronder jard euro. Projecties van het RIVM des, was tot de conclusie gekomen

32 INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 dat het klassieke pakketadvies te rigide was en invoering van innova- ‘Kansrijke nieuwe ties in de weg zat. Een nieuwe behandelmethode kan zeer bruikbaar behandelmethodes komen zijn voor een specifieke patiënten- groep. Het gaat dus om toegang te sneller voor vergoeding in geven waar het nodig is, en beheer- sing waar het niet nodig is. Rond 2015 organiseerden de Nederlandse aanmerking’ Diabetes Federatie (NDF) en het Zorginstituut Nederland een eerste zijn we veel bezig met richtlijnen, De eerste ging over de toepas- Rondetafel Diabeteszorg gericht op vakinhoudelijke aanbevelingen voor sing van GLP 1-receptor agonisten het verbeteren van de kwaliteit van goede diagnostiek en behandeling. in combinatie met basale insuline. de diabeteszorg en het bevorderen Ze vormen de basis voor de klini- Deze combinatiebehandeling is voor van gepast gebruik van geneesmid- sche besluitvorming in de spreek- een duidelijk omschreven catego- delen en hulpmiddelen. kamer. Richtlijnen komen tot stand rie diabetespatiënten. Het gaat om op grond van een gedegen analyse patiënten met diabetes type 2 die, Rondetafel van wetenschappelijke literatuur. naast eventuele orale medicatie, met Aan de Rondetafel Diabeteszorg zit- Hoewel richtlijnen niet gaan over de langwerkende insuline hun streef- ten medisch specialisten, patiën- vergoeding van een behandeling, is waarden niet halen en een BMI ≥ 30 ten, verzekeraars, farmaceutische doelmatigheid echter wel één van de kg/m2 hebben. Sinds januari 2017 bedrijven en fabrikanten van hulp- uitgangspunten bij het ontwikke- wordt de combinatiebehandeling uit middelen. Het ministerie van VWS len van richtlijnen. Echter het ont- het basispakket vergoed. en het Zorginstituut nemen deel als breken van vergoeding van een in In juni 2017 werd een tweede waarnemer. De deelnemers aan de een richtlijn geadviseerde behande- resultaat bereikt: drie extra groe- Rondetafel bespreken behandelin- ling geeft problemen. Richtlijnen en pen mensen met diabetes kunnen gen en hulpmiddelen. Wanneer een pakketbeheer liggen dus veel meer voortaan gebruik maken van Real behandeling of hulpmiddel meer- in elkaars verlengde dan op het eer- Time Continue Glucose Monitoring waarde heeft, wordt een gedegen ste gezicht lijkt. Pakketbeheer is (RT-CGM). RT-CGM valt voortaan analyse van wetenschappelijke lite- geen kwestie van bezuinigen, zoals onder de verzekerde zorg voor vrou- ratuur uitgevoerd om dit te onder- vaak wordt gedacht. Het gaat juist wen met diabetes die zwanger wil- bouwen. Die analyse wordt voor- om toegang tot nieuwe of dure zorg, len worden, vrouwen die zwanger gelegd aan het Zorginstituut. Het waarbij die patiëntengroep wordt zijn, en voor mensen met diabetes Zorginstituut buigt zich over het geïdentificeerd die in aanmerking type 1 die kampen met herhaalde voorstel en werkt dit mogelijk uit in komt voor de nieuwe of dure zorg. ernstige hypoglykemiën en/of onge- een advies aan de minister van VWS Dit in samenspraak en zoveel moge- voeligheid om hypoglykemie waar te om de betreffende behandeling of lijk op basis van een zelfde gedegen nemen. het hulpmiddel op te nemen in het analyse van wetenschappelijke lite- Een derde succes volgde in september verzekerde pakket. ratuur. Door vroegtijdige afstem- 2019. Het betrof een advies over de ming tussen alle betrokken partijen uitbreiding van de vergoeding van de Uniek binnen de Rondetafel kunnen pro- GLP 1-RA-behandeling bij type-2-di- Overleggen zoals deze bestaan wel cessen als onderzoek en richtlijn- abetespatiënten met een lager BMI voor een paar andere gebieden, maar ontwikkeling meer parallel en inter- dan voorheen het criterium was. ze zijn schaars. Het is dus vrij uniek actief verlopen, in aanloop naar een Vorig jaar december volgde het vierde dat we dit hebben voor de diabe- advies van het Zorginstituut. Een en voorlopig laatste succes: Flash glu- teszorg. Een groot pluspunt van de groot voordeel van deze samenwer- cosemonitoring (FGM) werd opgeno- Rondetafel is dat ook patiënten aan king is dat kansrijke nieuwe behan- men in het basispakket voor men- tafel zitten. Het is heel belangrijk delmethodes sneller voor vergoeding sen met diabetes type 1 en 2 met een dat patiënten meedenken voor wie in aanmerking komen. intensief insulineschema. bepaalde innovaties het beste kunnen worden ingezet. We kunnen als Successen Flash glucosemonitoring dokters bedenken wat goed is, maar Sinds de praktische start van de Het stond al langere tijd op de het is beter als patiënten zelf aange- Rondetafel Diabeteszorg in septem- agenda van de Rondetafel: het op ven waar ze problemen ervaren. Je ber 2016, heeft de samenwerking al basis van bewijslast vaststellen krijgt zo vanaf het begin de juiste tot meerdere successen geleid. Een van de meerwaarde van FGM voor zorg bij de juiste mensen. De betrok- aantal door de Rondetafel onder- mensen met diabetes met inten- kenheid van het Zorginstituut bij de bouwde adviezen hebben sinds de sieve insulinetherapie. Bij de vorige Rondetafel is een ander belangrijk oprichting bijgedragen aan betere adviezen betreffende GLP 1-recep- pluspunt. Vanuit de beroepsgroep diabeteszorg. tor-agonisten en RT-CGM konden

INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 33 Ook dit is een voorbeeld van hoe een afweging van alle effecten aan ‘Een groot pluspunt van de Rondetafel er uiteindelijk voor heeft gezorgd dat bepaalde zorg de Rondetafel is dat ook beschikbaar kwam voor mensen met patiënten aan tafel zitten’ diabetes. Tot besluit De Rondetafel Diabeteszorg buigt zich op dit moment over vergoeding wij gebruikmaken van meerdere met herhaalde ernstige hypogly- van SGLT2-remmers voor patiën- gerandomiseerde onderzoeken. kemiën en/of ongevoeligheid om ten met diabetes type 2 met een zeer Daardoor was het Zorginstituut een- hypoglykemie waar te nemen. Dat hoog risico op hart- en vaatziek- voudig te overtuigen om te komen lukte, maar medisch specialisten en ten. Dit loopt parallel aan richtlijn- tot een positief advies. Bij FGM lag patiënten waren eensgezind dat dit vorming omtrent dit onderwerp in dat anders. Een eerdere vergoe- voor de langere termijn geen recht samenwerking met het Nederlands dingsaanvraag door de fabrikant deed aan de potentie van dit hulp- Huisartsen Genootschap (NHG). zelf, buiten de Rondetafel om, was middel. Door niet alleen gerandomi- Ik ben erg enthousiast over wat we al afgewezen, omdat werd geoor- seerd onderzoek te gebruiken, maar als Rondetafel in de afgelopen jaren deeld dat het niet voldeed aan de ook observationeel real world evi- hebben bereikt. Deze zorg was zon- ‘stand van de wetenschap en prak- dence, lukte het uiteindelijk toch het der deze samenwerking nooit zo snel tijk’. Om tijd te winnen werd binnen Zorginstituut te overtuigen van de beschikbaar gekomen voor mensen de Rondetafel aanvankelijk geko- meerwaarde van FGM ten opzichte met diabetes.  zen om FGM te positioneren als een van de nu geldende standaardbe- (goedkopere) RT-CGM-variant, en handeling (meting met vingerprik- Dit artikel is een bewerking van het artikel ‘Rondetafel Diabeteszorg adviseert over best te vergoeden onder dezelfde voor- ken).’ Het Zorginstituut acht vol- mogelijke zorg’, geschreven door Marieke Vos, gepubliceerd in het Zorginstituut Magazine waarden met als uitzondering men- doende bewezen dat FGM de kans op november 2019, pagina 14-55. sen met diabetes type 1 die kampen langetermijncomplicaties verkleint.

126-1098 Saxenda bijsluiter_90x132mm_070920_v1.indd 1 08-09-20 11:04 34 INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 Boekbespreking

Niet-helpen voor hulpverleners

TEKST: CHARLOTTE KROL

Als je geneeskunde studeert, word je opgeleid om anders leidt het wellicht tot meer realiteitsbesef en rea- diagnoses te stellen en patiënten te genezen, of in listischere doelen. ieder geval hun lijden te verlichten. De werkelijk heid is helaas weerbarstig. Natuurlijk, soms is er een Wijnberg beschrijft de provocatieve aanpak op amusante patiënt waar differentiaaldiagnostisch aan te puzze wijze en licht die toe met hilarische voorbeelden uit zijn len valt en die je met het juiste antibioticum- of pred praktijk. Het boek is niet geschreven voor de somatische nisolonkuurtje van de klachten afhelpt. Een groot dokter, dus niet alle technieken zijn voor ons toepas- deel van de dagelijkse praktijk bestaat voor velen baar. Er zitten echter wel gedeeltes tussen die ons kun- van ons echter uit hele andere consulten. Denk aan nen helpen en inspireren, die leukere gesprekken met het coachen van patiënten die hun ziekte zelf moe onze patiënten opleveren, of op zijn minst het onbevre- ten managen (zoals bij diabetes), of aan de gesprek digende gevoel doen afnemen. Om deze communicatie- ken met patiënten met somatisch onverklaarde klach stijl echt goed onder de knie te krijgen, is het boek waar- ten (SOLK). Helpen we de patiënt wel (voldoende) schijnlijk onvoldoende en is een gerichte training nodig. met deze consulten en vinden wij dit wel een prettige Hiervoor staan suggesties achter in het boek. manier van werken? Het is herkenbaar wat Wijnberg beschrijft: aan het einde van een spreekuur gevuld De toegevoegde waarde van hulpverleners is helemaal met deze problematiek voelt menig collega zich ‘leeg niet zo groot, stelt Wijnberg. Dat zou zomaar ook voor gezogen’. Wellicht is het tijd voor een andere benade ons kunnen kloppen, zeker bij bepaalde groepen patiën- ring? Het alternatief: de provocatieve aanpak. ten. Misschien drukt het minder zwaar op ons als we minder ons best doen om deze patiënten uit het slop te trek- Provocatie komt van het Latijnse provocare, wat bete- ken en ze zélf (een deel van) het werk laten doen.  kent: oproepen, bemoedigen, prikkelen, uitdagen. En dat is precies de bedoeling, zoals je kunt lezen in Jeffrey Wijnbergs boek met de pakkende titel:Niet-helpen voor Waardering: (4/5) hulpverleners. Het boek is geschreven voor psychologen, maar ook de internist kan er nuttige communica- tievaardigheden vinden. Het uitgangspunt is dat je de patiënt dusdanig prikkelt, dat hij zelf aan het werk gaat. Je begint kritisch: is het probleem wel echt een probleem? En wil de patiënt überhaupt wel een oplossing? We gaan daarvan uit, maar soms wil hij slechts een luis- terend oor, of wordt hij gestuurd door de echtgenote (en ziet hij zélf geen probleem!). En als het probleem echt als probleem wordt ervaren, verwachten patiënten vaak dat een oplossing wordt aangedragen. Wijnberg stelt echter dat je beter niet actief oplossingen kunt aanbieden, want de patiënt hecht meer waarde aan de eigen oplossingen en doet over het algemeen weinig met jouw suggesties (helaas herkenbaar). Zo weet de patiënt heus wel dat bloedsuikers meten helpt om de diabetes onder controle te krijgen, maar doet dat toch steeds niet, ook al blijven wij dat consult na consult adviseren. Een van de aardige technieken die wij vervolgens kunnen toepassen is om de patiënt mede te delen dat hij ongeschikt is voor zelf- controle. Dat zou zomaar verandering in gedrag kunnen uitlokken (hij wil natuurlijk het tegendeel bewijzen!) en

INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 35 De medicus in de literatuur Cola Debrot Een Antilliaan in Europa

TEKST: HANS ABLIJ • BEELD: JAC. DE NIJS / ANEFO - NATIONAAL ARCHIEF, CC0

De Nederlands-Antilliaanse dichter en schrijver Cola Debrot debuteerde in 1935 met zijn novelle Mijn zuster de negerin. Als je in de huidige tijd als debuterende schrijver een werk met deze titel zou insturen, zou de uitgever het manuscript ongelezen terugsturen. In de actuele antiracistische beeldenstorm zou publicatie waarschijnlijk leiden tot een boekverbranding en een verbeurdverklaring van de bezittingen van schrijver en uitgever. Toch is er in deze debuutnovelle geen racistische noot te lezen. Integendeel, het gaat om een onvoorwaardelijke lief desverklaring aan de Antillen en de diversiteit van de bevolking. De hoofdpersoon heeft een bijna obsessieve drang om een creoolse te trouwen ter bekroning van deze liefde. Naast schrijver en dichter was Debrot ook van andere markten thuis: hij was jurist, politicus, diplomaat, kunstcriticus, filosoof en medicus. Als arts heeft hij geen grote wapenfeiten op zijn naam, maar als diplomaat en politicus des te meer.

De Nederlandse Antillen en verder Estelle Reed, een Amerikaanse balletdanseres, met wie Nicolaas (‘Cola’) Debrot werd in 1902 geboren op Bonaire hij in datzelfde jaar nog trouwde. Het stel raakte in Parijs in een vermogende plantersfamilie. Zijn vader was een bevriend met de arts en later verguisde schrijver Louis- blanke Papiamentssprekende protestant van Frans- Ferdinand Céline, nog ver voordat laatstgenoemde uitge- Zwitserse afkomst en zijn moeder was een rooms-katho- sproken antisemitisch zou worden. lieke Venezolaanse. Zo kwam het dat Cola op religieus gebied vrijzinnig werd opgevoed en zijn hele verdere leven Debrot de medicus en passant heeft opengestaan voor de verschillende wereldreligies. In 1931 keerde Debrot terug naar Nederland om in Thuis werd Spaans en Papiaments gesproken. Het gezin Amsterdam medicijnen te gaan studeren. Deze omme- verhuisde in 1904 naar Curaçao, waar hij Nederlands zwaai in zijn carrière had mogelijk te maken met zijn leerde op de lagere school bij de fraters van het katholieke vriendschap met Céline, maar ook met zijn fascinatie St. Thomas College in Willemstad. Cola was een briljante voor de psychiatrie. Psychiater is hij echter niet gewor- leerling en dankzij de niet aflatende energie en tijd die den, want na zijn artsexamen begon hij in het voorjaar door de fraters in de Nederlandse taal werd gestoken werd van 1942 een huisartsenpraktijk in Amsterdam Oud- Nederlands zijn derde moedertaal. Nadat hij in 1916 zijn West. De passie voor het huisartsenvak spatte er niet lagereschoolexamen behaalde vertrok hij naar Nederland van af. Voor Debrot was het een manier van broodwin- om in Nijmegen naar het gymnasium te gaan. Na zijn ning; niets meer en niets minder. Wat we wel weten is dat eindexamen ging hij in 1921 rechten studeren in Utrecht schrijver en vriend W.F. Hermans in 1945 regelmatig zijn en behaalde in 1927 zijn bul in het staatsrecht. Hier kwam praktijk bezocht en aan zijn patiënten werd voorgesteld geen vervolg op, want in 1928 vertrok hij naar Parijs om als zijn collega dokter Klondike. De geruchten gingen dat aan het werk te gaan als ghostwriter. Daar ontmoette hij Hermans zo nu en dan eenvoudige medische handelingen

36 INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 mocht uitvoeren onder toezicht van Debrot. Hoewel dit de toets van een medisch tuchtcollege niet zou hebben door- staan, vergeven we Debrot, want het heeft immers geleid tot Hermans korte verhaal Dokter Klondike, waarin dokter Hemelrijk gemodelleerd is naar Debrot. Na de oorlog hield Debrot het nog een paar jaar vol in Amsterdam, totdat hij in 1948 naar Curaçao vertrok om daar een huisartsenpraktijk te beginnen.

Debrot de politicus In Curaçao raakte hij geïnteresseerd in de politiek - en de Antilliaanse cultuur - en werd hij meer en meer actief in het bestuurlijke reilen en zeilen van de eilanden. Dit mondde uit in zijn deelname aan de Ronde Tafel Conferenties, die uiteindelijk leidden tot het einde van de koloniale verhoudingen tussen Nederland en de Nederlandse Antillen in 1954. Het proces van de mondi- ale dekolonisatie begon in feite al in 1941, met de Atlantic Charter van Roosevelt en Churchill, waarin werd gesteld dat elk volk - lees: kolonie - recht had op soevereiniteit. Indonesië was in 1948 volledig onafhankelijk geworden. De geest was dus al jaren uit de fles en de Nederlandse Antillen - en Suriname - kregen zes jaar na Indonesië de status van een land en een autonoom binnenlands bestuur. Debrot keerde in 1952 terug naar Nederland als eerste gevolmachtigde minister van de Nederlandse Antillen in Den Haag. Debrot was altijd lenig genoeg om E. du Perron en andere grote Nederlandse schrijvers. deze spagaat vol te houden, met één been in het calvinis- Beroepsschrijver werd hij echter nooit. Als de jaren ver- tische vaderland en het andere been in zijn geliefde thuis- strijken komt de literatuur steeds meer op de achtergrond. land, de Antillen. In 1962 keerde hij vervolgens terug naar Voor zijn verzameld werk (gedichten, essays, toneelstuk- Curaçao als de eerste gouverneur van de Nederlandse ken, kunstrecencies, proza en dagboeken) hoeft ook maar Antillen. In die hoedanigheid speelde Debrot een belang- weinig ruimte vrijgemaakt te worden op de boekenplank. rijke rol bij de 30 mei-revolte (Trinta de Mèi) van 1969. Na zijn novelle Bewolkt bestaan (1948) en wat poëzie leek Een staking voor betere lonen bij Shell en Wescar liep uit de inspiratie te zijn verdwenen. Zijn literaire carrière kab- op een volksopstand, waarbij enkele honderden mariniers belde na 1948 door als een stil watertje, waar alleen de vanuit Nederland werden overgevlogen om de orde te her- liefhebber op het bruggetje even stilstaat om naar bene- stellen en te handhaven. In de kern was dit een protest den te kijken en te turen naar wat er nog voorbij stroomt. tegen de raciale ongelijkheid op sociaal en economisch Dat er niet meer grote werken zijn ontsproten uit zijn gebied, waar Debrot - zelf behorend tot het Antilliaanse brein heeft waarschijnlijk niets te maken met het ontbre- patriciaat - diep in zijn hart begrip voor had. Willemstad ken van inspiratie, maar eenvoudigweg met het ontbre- stond in brand en het ‘verrukkulukke’ Curaçao, de oase ken van tijd. Debrot deed gewoon te veel andere dingen in de Cariben waar nooit een vuiltje aan de lucht was, en had daardoor te veel aan zijn hoofd om nieuwe literaire leek verloren te gaan in een revolutie. Debrot wist erger werken te scheppen. En toen hij eenmaal tijd kreeg om te te voorkomen door de voltallige witte regering te over- schrijven werd de inspiratie verdrongen door de depres- tuigen om af te treden. Hijzelf werd in 1970 vervangen sies die hem tot zijn dood hebben geteisterd. door de eerste zwarte gouverneur van de Antillen, Ben Zijn laatste jaren sleet hij inter pares in het Rosa Spierhuis Leito. Na zijn aftreden keerde Debrot gedesillusioneerd in Laren. In 1981 werd hij geopereerd aan prostaatkan- terug naar Nederland, door de witte gegoede burgerij van ker op 2 december 1981 overleed hij in het Wilhelmina de Antillen afgeschreven als verrader. Hij raakte in diepe Gasthuis in Amsterdam aan de gevolgen van een depressies, waarbij zelfs een opname in een psychiatri- nabloeding. sche inrichting volgde. Heden ten dage wordt Debrot het meest geprezen om zijn debuutroman, die geldt als het begin van de moderne Debrot de schrijver Antilliaans-Nederlandse literatuur, hoewel het lezerspu- Het oeuvre van Debrot is divers, maar niet omvangrijk. bliek op de eilanden zeer beperkt is. Dáárvoor - en voor Zijn eerste dichtbundel publiceerde hij in eigen beheer zijn rechtvaardige politieke betrokkenheid - wordt hij nog op zestienjarige leeftijd: Heimwee (1918). Hij werkte mee steeds geëerd, op de Antillen en in Nederland. Sinds 1968 aan het tijdschrift Forum en in 1940 was hij medeoprich- wordt op Curaçao jaarlijks de Cola Debrotprijs uitgereikt ter van het literaire tijdschrift Criterium. Hij onderhield en in Amsterdam wordt sinds 2008 elke vijf jaar de Cola vriendschappen met W.F. Hermans, Simon Vestdijk, Debrotlezing gehouden. 

INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 37 Column

Yvo Smulders

Refereren 2.0

Al lang maak ik me druk over de interpretatie die velen van jullie geven aan p-waarden. Als die 0,05 of lager is wordt de uitkomst doorgaans als ‘zeker’ of zelfs ‘bewezen’ beschouwd. En als ’ie (veel) hoger is, dan wordt de uitkomst vaak beschouwd als ‘onzeker’, ‘niet waar’, ‘niet-bewezen waar’, of enige variant daarvan. Dit is onzin, fout, dom, onjuist, stupide , eigenlijk een schande, fake news ... ik weet niet hoe anders ik het nog moet zeggen. De juistheid van onderzoeksuitkomsten wordt grotendeels bepaald door een zo goed mogelijke voorspelling van die uitkomsten vóórdat het onderzoek plaatsvond. De impact die onderzoeksuitkomsten op die voorspelling hebben kan klein of groot zijn, maar dat wordt nauwelijks bepaald door de statistische significantie van die uitkomst. Veel belangrijker zijn de uitkomst zelf (bijvoorbeeld: hoe gróót is het verschil tussen de groepen) en de kwaliteit van het onderzoek.

Vanwege het maar moeilijk indalen van deze boodschap ga ik het over een andere boeg gooien. Ik daag jullie uit om bij het refereren en bij CATs een nieuwe systematiek te omarmen. Die bestaat uit 4 stappen: 1. Je presenteert de vraagstelling. 2. Op basis van bestaande literatuur, de klinische ervaring van de aanwezigen en logisch verstand (van pathofysiologie, extrapolatie enz.) bepaal je samen het meest plausibele antwoord op de vraagstelling. We noemen dat ‘de oude waarheid’ (in Bayesiaanse termen: de prior). 3. Je bepreekt het onderzoek dat gedaan is en weegt in de conclusie daarvan vooral de uitkomst en de kwaliteit van het onderzoek, met hooguit een paar aftrek- of bonuspunten voor de significantie. 4. Je bespreekt ‘de nieuwe waarheid’ op basis van ‘de oude waarheid’ en het onderzoek dat je hebt besproken.

Klein detail met betrekking tot stappen 3 en 4 is: HOE DAN?!? Voorlopig help ik jullie met de figuur op de volgende pagina. Die neemt effectiviteit van behandeling als voorbeeld, maar geldt voor elke relatie tussen een oude en nieuwe waarheid (bron: NTvG 2017;161:D1204).

De bovenste schaal geeft de ‘oude waarheid’ aan. Je moet daar dus in consensus een punt op kiezen. De pijlen geven de impact van het onderzoek, dan wel de CAT-search aan. De meest rechtse, lichtgroene pijl is goed onderzoek met een uitgesproken resultaat dat de ‘oude waarheid’ ondersteunt. De meest linkse (rode) pijl is goed onderzoek met een uitgesproken resultaat dat de ‘oude waarheid’ juist weerspreekt. Waar de pijl uitkomt geeft verhoudingsgewijs aan hoe de ‘nieuwe waarheid’ zich tot de ‘oude’ verhoudt.

38 INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 De twee scenario’s in de figuur laten zien dat: - iets wat eerst onwaarschijnlijk is door je referaat/CAT niet zomaar ineens waarschijnlijk kan worden; - dat iets wat vooraf al heel waarschijnlijk was nooit onwaarschijnlijk kan worden; - dat alleen iets wat vooráf al heel waarschijnlijk was na onderzoek als zeker mag worden beschouwd. Het middengebied, niet aangegeven als een scenario, is ook interessant. Dit is het gebied waarin het vooraf kan vriezen of dooien. Je weet het eigenlijk niet en bent neutraal met betrekking tot wat waarschijnlijk is. In dat scenario kan de impact van het onderzoek op geloofwaardigheid van de uitkomst best groot zijn, maar nooit leidt het pijltje naar een zekerheid.

Ik realiseer me dat het even wennen zal zijn. De onzekerheid over ‘de oude waarheid’ en welk pijltje te kiezen zal jullie parten spelen. Niettemin: begin er maar vast mee, for the sake of reason. Met de mensen in het dankwoord gaan we werken aan een online tool die dit makkelijker maakt. Dat duurt wel even, ik kom erop terug.

Met dank aan prof. Rolf Groenwold, arts-epidemioloog en dr. Jonne Sikkens, aios.

INTERNE GENEESKUNDE  3 · 2020 39