ISSN 0001-6002

Volumen 43

Número 3 Atta Medlea eostarriCtllts~· Julio - Setiembre de 2001 en~ Cé~pedesFpnseca (t Fundada 1957 ¡>br el J)r; Ro401ío . t l M .-

•* CONTENIDOS

• Evolución de la medicina • Epidemiología de la parasitosis intestinal • Resistencia bacteriana a antibióticos • Cardiopatías congénitas • Esquema vacunación en Costa Rica (Guías Nacionales) • Costa Rica en el exterior • Cuestionarios de autoevaluación • Avisos a los lectores

TeL: (500)2~2-3>l3~ l ;Il<1X:·(SOO)::m-2lIDb t~plió.~-J!lOO Sabana Sur, San JosérCbsta Rita . . • , b1~cción eleetr6nica~ "Yww,medj¡:os.sa:qr ÍNDICE

Editoriales Resistencia bacteriana a antibióticos...... 101 Fernando García-Santamaría

Esquema de vacunación en Costa Rica 103 Arturo Abdelnour-Vásquez

Revisión Evolución de la medicina: Pasado, presente y futuro 104 Juan Jaramillo-Antillón

Originales Las parasitosis intestinales más frecuentes en la población infantil del área de salud de San Ramón de Alajuela 114 Erasmo Serrano-Fraga, Adriana Cantillo-Arrieta

Resistencia bacteriana a antibióticos en el Hospital San Juan de Dios, 1995-1999 119 Ricardo Boza-Cordero, Edith Barran tes- Valverde

Cardiopatías Congénitas en Adolescentes y Adultos 128 Patricia Hernández-Cordero, Carlos Salazar- Vargas

Guías El esquema de vacunación de Costa Rica 136 Osear Porras-Madrigal

Casos Clínicos Úlceras Colónicas por TB e Histoplasmosis en un paciente portador de VIH/Sida 138 Rafael Garzona-Schmidt, Antonio Solano-Chinchilla

Hernia Perineal Postoperatoria: Reporte de un caso 141 Jorge Flikier-Gotlib, Carlos Valverde-Monge, Benjamín Flikier-Zelkowicz

Costa Rica en el exterior 143

Cuestionarios de autoevaluación 145

Instrucciones para autores 147

Aviso a los lectores 149 .&L. CUATR1COMIAS.A. Te!.: 221·%30 ISSN 0001-600212001/43/3/101-102 Acta Médica Costarricense,©2001 Editoriales Colegio de Médicos y Cirujanos Resistencia bacteriana a antibióticos

Los antibióticos son productos del metabolismo secundario En este número Ricardo Boza y Edith Barrantes del Hospital de diversos microorganismos del suelo que participan en pro­ San Juan de Dios publican algunos resultados sobre los per­ cesos ecológicos de competencia por nichos nutricionales y files de resistencia bacteriana a los antibióticos en el período representan un ejemplo de diferenciación y especialización 1995-1999,' lo cual constituye un ejemplo a seguir por otras microbiana. Es obvio que los microorganismos productores instituciones prestadoras de servicios de salud en nuestro país de antibióticos también posean mecanismos de resistencia a e incluso en la región. Varios aspectos en este trabajo deben los mismos antibióticos que producen. Paralelamente, en esta ser destacados. En primer lugar, se realizó una adecuada competencia dinámica, otros microorganismos han selección de los microorganismos a vigilar, incluyendo desarrollado sus propios mecanismos de resistencia o los han tanto bacterias Gram-positivas (Staphylococcus aureus, adquirido directamente de los microorganismos productores Staph)'lococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae y de antibióticos. La capacidad de producir antibióticos y los Enterococcus) como Gram-negativas (Escherichia coli, mecanismos de resistencia por parte de los microorganismos Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Pseudomonas son, entonces, el resultado de un intenso proceso evolutivo aeruginosa y Acinetobacter baumannii [calcoaceticus/). En ocunido durante miles de millones de años en la naturaleza. I segundo lugar, los perfiles de resistencia están establecidos Desde su introducción como drogas hace unos sesenta años, con base a los patrones de uso de antibióticos de la Caja los agentes quimioterapéuticos antimicrobianos, incluyendo Costarricense de Seguro Social. En tercer lugar, se contó con antibióticos, algunos naturales y otros semisintéticos, y otros un sistema automatizado para la identificación de las agentes sintéticos como las sulfonamidas y las quinolonas, especies, la detenninación de los perfiles de resistencia y la han jugado un papel esencial, junto con medidas preventivas recopilación sistemática de la infonnación. como la vacunación, en la disminución de la morbilidad y la mortalidad causadas por las enfermedades infecciosas. Sin Los resultados de este artículo son importantes. En términos embargQ, el amplio uso, mal uso y abuso de los antibióticos, generales, existe una clar~ tendencia de incremento de los no solamente en el tratamiento y la prevención de infecciones perfiles de resistencia en todas las bacterias estudladas, con bacterianas en el ser humano, sino también en medicina vet­ excepción de 5treptococcus pneumoniae, lo que irremedia­ erinaria, como promotores de crecimiento en la producción blemente conducirá a una pérdida en la eficacia de los animal y en agricultura, han ejercido una inmensa presión de tratamientos con antibióticos actuales y a la necesidad de selección para el surgimiento y la diseminación de los meca­ incorporar antibióticos de mayor costo en el esquema de la nismos de resistencia entre diversas poblaciones bacterianas. institución. Sin duda, es preocupante el incremento constante en la resistencia a antibióticos B-lactámicos en bacterias La diseminación de estos mecanismos de resistencia no Gram-positivas, particularmente a la oxacilina en conoce barreras geográficas, biológicas ni sociales. Staphylococcus, así como a amikacina, ceftazidima, cefo­ Actualmente, la letalidad de muchas infecciones causadas taxime y ciprofloxacina en bacilos Gram-negativos y, muy por bacterias multirresistentes es similar a la observada antes especialmente, la resistencia a imipenem en Pseudomonas de la introducción de los antibióticos como agentes terapéu­ aerugínosa y Acinetobacter baumannii. ticos y se ha acuñado, incluso, el concepto de 'era post­ 1 antibiótica. ,2 La Organización Mundial de la Salud ha Otro aspecto de relevancia es señalado por este artículo: la reconocido la situación de la pérdida de eficacia de los necesidad de implementar metodologías en los laboratorios tratamientos con antibióticos y ha propuesto una estrategia clínicos para la detección de mecanismos de resistencia que global para enfrentar el problema.' no lo son mediante los sistemas automatizados o los métodos de rutina. En este punto se destaca la necesidad de estudiar Uno de los elementos fundamentales es el desarrollo de una estrategia es la vigilancia de los perfiles de resistencia bacte­ con mayor detalle la producción de B-lactamasas de espectro riana y recopilación de información en fonna sistemática. ampliado en bacterias Gram-negativas, particularmente en Esta información resulta esencial, no solamente para deter­ especies de Kleh.~iella, Enterobacter y otras de la familia minar la magnitud del problema, identificar los principales Enterobacteriaceae, y la resistencia a vancomicina en microorganismos responsables de infecciones intrahospita­ Enterococcus y Staphylococcus. larias, identificar la utilidad real de los diversos antibióticos Es muy probable que otras instituciones prestadoras de servi­ de mayor uso en la seguridad social, sino también" para cios de salud enfrenten una situación muy similar a la descri­ poder definir líneas de acción y estrategias en el uso de antibióticos en un futuro inmediato. ta en este artículo. Solamente con este tipo de estudio

101 podremos tener un panorama completo del problema de la Referencias resistencia a los antibióticos en nuestras instituciones y en las comunidades y así poder explorar las estrategias para encon­ 1. Levy SB. The antibiotic paradox: how (he miracle drugs are destroying trar soluciones que tiendan a disminuir su impacto en el esta­ the miracle. Plenum Press, New York. 1992: 90. do de salud de los habitantes de nuestro país y de la región. 2. Cahen ML. Epidemiology af drug resistance: implications for a post­ anlimicrobiaJ era. Science 1992; 257: 1050-1055. Fe mando García Centro de Investigación en Enfermedades 3. World Hea!th Organi:mtion. Comaining antimicrobial resistance:resiew of the literature and report of a WHO workshop on the devclopment of Tropicales, Facultad de Microbiología a global strategy for the containment of antimicrobial rcsistancc. 1999. Universidad de Costa Rica Correo electrónico: [email protected] 4. Boza R, Barrantes E. Resistencia bacteriana a antibióticos en el Hospital San Juan de Dios 1995-1999. Acta Med Coswrric 2001; 43:

102 AMe, julio-setiembre 2001, vol 43 (3) ISSN 0001-6002/2001143/3/103 Acta Médica Costarricense,©200l Colegio de Médicos y Cirujanos

Esquema de vacunación en Costa Rica

Costa Rica ha ido a la vanguardia en el campo de la medici­ fabricantes de vacunas, algunas con mejores estándares de na en comparación con el resto de los países centroameri­ calidad que otras. También es bien conocido que la posibili­ canos, y el área de las vacunas no ha sido la excepción. Los dad de efectos secundarios está en relación con la calidad o programas de vacunación introducidos en nuestro país desde tipo del producto. Un ejemplo de esto es el polio asociado a la década de los años sesenta han demostrado ser herramien­ vacunación, el cual se presenta posterior al uso de vacuna de tas muy valiosas en la reducción de la mortalidad infantil, polio oral. Como se discutió en un foro reciente, donde par­ como bien se demostró con la introducción de la vacunación ticiparon autoridades del Ministerio de Salud, CCSS, contra el heamophilus il'ifluenzae en el esquema oficial en INCIENSA, Colegio de Médicos y Cirujanos y Asociación 1998. Pero cabe preguntarse, tenemos el esquema ideal de Costarricense de Pediatría debemos analizar si las condi­ vacunación en Costa Rica? ciones epidemiológicas en Costa Rica justifican cambiar, en el esquema oficial de vacunación, la polio oral por la polio Para poder responder a esta pregunta debemos primero pre­ parenteral, cuya aplicación no se asocia a polio pos vacunal, guntarnos. qué es lo ideal? Si comparamos el esquema de para así no solo ofrecer el número ideal de vacunas a nuestros vacunación que hoy se publica en este volumen de Acta niños sino los productos más seguros y de mejor calidad. Médica con esquemas utilizados en países donde las enfer­ medades prevenibles por vacunación tienen una incidencia No tenemos la menor duda que en Costa Rica se ha avanza­ baja o no se presentan, podemos identificar tres puntos que do mucho en lo que a vacunas se refiere, pero las autoridades vale la pena analizar. El primero se refiere a la universalidad responsables deben seguir trabajando en conjunto para así de los programas de vacunación. Cuando analizamos los lograr el esquema ideal de vacunación para nuestra datos reportados por el Ministerio de Salud, nos damos cuen­ población. ta de que si bien es cierto la mayoría de las zonas del país tienen buena cobertura de vacunación, aún existen cantones Arturo Abdelnour Vásquez donde la cobertura no alcanza cifras ideales. Igual de pre­ Asistente Servicio de Inmunología ocupante es el hecho de que aún tenemos el concepto de que Hospital Nacional de Niños "las vacunas son para los niños". ecesitamos concientizar a "Dr. Carlos Sáellz Herrera" la población, iniciando por la médica, de que los adullos tam­ bién tienen que tener sus vacunas completas.

Segundo, estamos apHcando el número idóneo de vacunas? El esquema oficial de vacunación de Costa Rica difiere del utilizado en EEUD, por mencionar un país industrializado, en que no incluye la vacuna conjugada contra neumococo, varicela ni hepatitis A. Preocupa también la diferencia que existe entre la medicina socializada y la medicina privada; es bien conocido que los médicos que practican medicina priva­ da ofrecen una serie de vacunas a sus pacientes que no se ofrecen a los niños y niñas que acuden a consulta de la CCSS o Mi nisterio de Salud, obviamente por el alto costo de las mismas. Sin embargo, se deben unir esfuerzos para poder conseguir suficiente financiamiento para que toda la población tenga el mismo acceso a todas las vacunas, inde­ pendientemente de su nivel socioeconómico y pennitir que los programas de vacunación sean programas continuos que no cormn el riesgo de que sean suspendidos por falta de recursos económicos.

Por último quisiera comentar sobre la calidad de las vacunas. Es bien conocido que existen varias compañías fannacéuticas

103 ISSN 0001-600212001/43/3/104-113 Acta Médica Costarricense,©2001 Revisión Colegio de Médicos y Cirujanos

Evolución de la medicina: Pasado, presente y futuro

Juan Jaramillo-Antillón'

Importancia de la Medicina en la Sociedad: Hace 2.500 Asclepio era hijo de Apolo quién lo había tenido con nna jo­ años, Protágoras. el más grande "sofista" griego afirmaba que ven llamada Coronis, ésta para ocultar su embarazo y deshon­ "el hombre era la medida de todas las cosas". Desde esos ra provocada por ese dios, dio a luz al niño en una montaña, tiempos y bajo las enseñanzas de Sócrates y Aristóteles, se dejándolo ahí, donde fue criado y defendido por uoa cabra y fue poniendo en evidencia que el ser humano era la figura cuidado por un perro. Desde niño hacía curas milagrosas y centra) de la historia. Y es qué, si no existiera el ser humano. por ello los campesinos del lugar lo adoraban, llegó ya adulto no habría realizaciones, pensamiento ni espíritu. Él es el úni­ a curar en fonna tan magistral que incluso las "sombras" que co ser con pasado conocido que vi ve su presente y planea su vivían en el Hades fueron sanadas por este primer médico. futuro. Ya qué es el que crea la historia y es el fin de la mis­ Zeus enojado por haber Asclepio sanado sin su permiso a las ma. Por esa razón los médicos debemos entender que no pue­ sombras decidió destruirlo con un rayo. Desde entonces, a Es­ de haber nada más noble que proteger su salud o atender su eulapio se le representa sentado sosteniendo una vara a cuyo enfermedad. Si aceptamos lo anterior, se nos abre una am­ alrededor está enrollada una serpiente. plia perspectiva sobre la importancia de la salud pública y la medicina en la vida de los pueblos. Entre los hijos de Esculapio estaban Hygieia y Panacea, que se dice asistían a los ritos del templo donde sanaban a los en­ Por otro lado, sí queremos tener conciencia de lo que la me­ fermos y alimentaban a las serpientes sagradas. Para los grie­ dicina ha significado para la sociedad, debemos recordar lo gos, este animal ayudaba a curar a los enfermos, a diferencia que el famoso salubrista e historiador Henry Sigerist decía al de la tradición judía y cristiana, que por influencia del relato respecto" la medicina es el estudio y la aplicación de la bio­ bíblico la consideraban representante del demonio. logía en una estructura de la humanidad que es al mismo tiempo, histórica, social, económica y cultural. El culto de Hygieia como diosa de la salud fue introducido en Roma por un gmpo conocido como Epidauros (médicos grie­ El Origen Mitológico de la Medicina: En la mitología grie­ gos provenientes de esa ciudad) que llegaron a Roma en el ga se dice que el Dios de la medicina era Apolo, también lla­ año 239 a.C. Es representada como una joven bella y fuerte, mado Alexikako (el que evita los males). Era el médico de sosteniendo en sus manos una copa (símbolo de la vida) y una los dioses olímpicos cuyas heridas sanaba empleando una serpiente arrollada en su brazo izquierdo que se dirige hacia raíz de peonia. la copa. La palabra "hygiene" se deriva del nombre de esta diosa y se refiere al cuidado de la salud tanto física como Apolo le trasmitió el conocimiento de la medicina al centauro mental por parte de los médicos. Panacea es considerada la Quirón (hijo de Saturno), éste era el encargado de educar a los diosa griega de los medicamentos para devolver la salud y héroes griegos, Jasón, Hércules, Aquiles y muchos otros, en­ simboliza el ideal de una medicación inocua y efectiva. Des~ tre los cuales se encontraba Asclepio, conocido posterionnen­ de entonces, salud y medicina o medicina y salud están estre­ te con el nombre latinizado de Esculapio. Por esos remotos chamente relacionadas. tiempos, en Egipto 2.700 años a.C, Irnhotep, arquitecto y mé­ dico de la corte del faraón Zoser, era considerado el primer Los Albores de la Medicina: Al principio de la civilización, médico del mundo y por ello fue divinizado por este pueblo. 4000 años a.C. la medicina Mesopotámica estaba basada en la magia contra los espíritus malignos de los que el hombre Recibido: 24 de abril de 2001. tenía que ser protegido mediante conjuros para exorcizar al Aceptado: 24 de julio de 2001. demonio y sacarlo fuera del cuerpo. Por esos riempos se con­ sideraba el mundo Heno de malos espíritus que atacaban a los mortales. Las enfermedades eran por tanto debidas a un

I Miembro de Número, Academia Nacional de Medicina. demonio que había penetrado en el cuerpo del paciente y la fOlIDa más fácil de curarla era obligar al demonio a marchar­ Correspondencia: Juan Jararnil10 Antil16n. Apanauo 1292-1000 San José, Costa Rica. se. Para eso eran los conjuros de los magos y en los papiros hay descripciones muy detalladas de estos. Incluso hoy, 6 mil

104 AMC, jnlio-setiembre 2001, vol 43 (3) Evoluci6n de la Medicinal Jaramillo J años después, grupos religiosos incluyendo católicos practi­ supuesto origen divino de ella y la idea de que las enferme­ can aún estos superticiosos conjuros. dades son causadas por dioses o demonios, algo que algunas religiones sostienen en la actualidad. Opinaba que la causa de Por esa misma época la Medicina Egipcia era ante todo má­ la epilepsia se originaba en el cerebro, y no se equivocó con gico religiosa y los que trataban a los enfermos eran sacerdo­ su diagnóstico hace 2.400 años. tes entre los que estaban adivinos, que interpretaban los au­ gurios y predecían el curso de las enfermedades. Posterior­ El decía "el hombre debe saber que solo del cerebro proceden mente los egipcios superaron la magia y aparecieron los mé­ la alegría y las penas. Y es gracias a él que adquirimos cono­ dicos sacerdotes, quienes comenzaron a dar medicamentos cimientos y sabiduría, vemos, oímos, y conocemos lo que es como el yodo para tratar los bocios, laxantes, eméticos y a ha­ malo y bueno. Por el mismo órgano nos volvemos locos y de cer operaciones. Las primeras trepanaciones de cráneo con él proceden los sueños". Hipócrates no fue el autor del Jura­ evidencias de que algunos pacientes sobrevivieron fueron mento hipocrático, aunque lo inspiró, y tampoco el autor de realizadas por ellos. la mayoría de los 70 libros del llamado "corpus hipocrati­ cum" escrito por alumnos de su escuela de Coso Hipócrates: El inicio de la medicina científica se centra en la aparición en Grecia de una figura histórica excepcional sím• En el año 300 a.C en la escuela médica de Alejandría, surgió bolo del médico ideal, Hipócrates. Él creo un método de el fundador de la anatomía, el griego "Herófilo'·. Este médi­ aprendizaje en medicina consistente en apoyarse en la expe­ co fue el primero en hacer disecciones de cadáveres en públi­ riencia, observando cuidadosamente al paciente. interrogán­ co. Reconoció el cerebro como sede de la inteligencia al dolo, conociendo sus costumbres y la forma como éstas ha­ igual que lo había señalado Hipócrates y en contra del crite­ bían repercutido en su salud y explorándolo cuidadosamente. rio de Aristóteles que lo ponía en el corazón. Asoció a los Fue el primero en analizar los errores como la mejor fanna de nervios la sensibilidad y los movimientos y diferenció las ar­ aprender y adquirir experiencia en el diagnóstico de la~ enfer­ terias de las venas. En esa misma escuela y por el mismo medades. Mostró que algunas enfennedades se asocian a tiempo "Erasistrato" se convirtió en el primer anatomista-fi­ condiciones dimáticas y de ambiente, como eran las fiebres siologo. Señalaba que el aire entraba por los pulmones y de maláricas. Describió además las epidemias de gripe o in­ ahí pasaba al corazón, en el eua] se transformaba en un fluenza, el cuadro clínico de la tisis (tuberculosis), la disente­ "pneuroa" espíritu vital y de ahí era conducido por las arte­ ría, la septicemia, la epilepsia y algunos cánceres como el de rias a todo el cuerpo incluyendo el cerebro. Relató que las la mama, útero, estómago e hígado. circunvoluciones cerebrales eran más complejas en el hom­ bre que en los animales y asoció esto a la mayor inteligencia Él sostenía que no puede haber nada más noble y más impor­ humana. Describió los ventrículos y las meninges y el cere­ tante que proteger la salud o atender la enfermedad del ser belo. humano, ya que éste es la figura central de la historia y el fin de la misma. La medicina moderna con toda su tecnología No quisiera dejar pasar la oportunidad sin señalar el hecho de nos ha mostrado lo acertado que estaba Hipócrates con sus que, por el año 300.a.C. el historiador Tucidides en su des­ afirmaciones. En muchos sentidos la conservación de la sa­ cripción de la plaga de Atenas, señalaba por primera vez, el lud fue en realidad la base de su medicina, él analizaba con contagio de una enfennedad de persona a persona y describía cuidado los problemas de la higiene individual y del ambien­ que la infección era tan contagiosa que ni los médicos se sal­ te y la forma como influían en la salud de la población. Gra­ vaban de ella. cias a él, aunque solo siglos después, se ha aceptado plena­ mente su concepto de que el médico no solo debe curar, sino A partir del año 150. d.C. surgió la figura del griego Galeno también aprender a evitar que las personas se enfermen. Los de la ciudad de Pergamo, quién seguía la escuela hipocrática estudios del genama humano han mostrado que no existen y sus enseñanzas predominaron por siglos. Al parecer había dos personas iguales, por eso cada uno de nosotros reacciona hecho algunas pocas disecciones de cadáveres y conocía bien en forma diferente ante la enfermedad. Éste sabio médico in­ los huesos y los músculos y era el mejor fisiólogo de su épo­ sistía en que no existen enfermedades sino enfermos, algo ca. Lamentablemente debido a su mal genio y egolatría no que ahora aceptamos como una realidad. Hipócrates nos tuvo alumnos y no fundó ninguna escuela. Posteriormente, el mostró que había que evitar la magia y las especulaciones re­ desarrollo del conocimiento médico entró en decadencia des­ ligiosas y que el razonamiento era la base para lograr curar a de el año 300 d.C al l300 debido a que la iglesia eliminó la los enfennos. lectura pagana de los textos griegos y la enseñanza de la me­ dicina solamente se llegó a realizar en los monasterios. La La importancia de la aparición de este médico radica en que medicina monástica pensaba únicamente en la curación del separó la practica de la medicina de la magia e incluso de las paciente con ayuda de Dios y por eso decayeron los saberes especulaciones de la filosofía. Por eso ha sido considerado el teóricos y se detuvo el conocimiento de la anatomía y fisio­ padre de la medicina. En el tratamiento de los enfermos él logía. La disección de cadáveres fue prohibida por siglos. creía en la imponancia de ayudar a la naturaleza para que el organismo se recuperara. En su libro sobre la enfermedad sa­ Los Romanos contribuyeron a la medicina con la construc­ grada conocida luego de él como epilepsia, él ridiculiza el ción de grandes hospitales, al principio militares y luego mu-

105 nicipales. Inventaron un sistema de cloacas subterráneas rrollo una típica pústula de viruela, luego volvió a inyectarle para eliminar las materias fecales y distribuyeron el agua po­ linfa en otro lugar y no apareció lesión ninguna. El joven se table mediante los acueductos que abastecían a Roma con mi­ había vuelto inmune y lenner creó así el conocimiento de la llones de galones diarios. Crearon el puesto de médico de inmunidad y las vacunas. pueblo para atender a los pobres con salarios pagados por la municipalidad. Los ricos tenían ya para esa época un médi­ En el campo de la salud pública y la medicina preventiva des­ co familiar. taca "Johan Peter Frank", médico alemán, quién en 1779 pu­ blicó nueve volúmenes que tituló: Sistema Completo de Po­ Los Arabes comenzaron a estudiar las fuentes médicas grie­ licía Médica. En ellos señalaba que las enfermedades eran gas y fue así como el persa "Avicena" por el año 1000 d.C. causadas no sólo por factores físicos, sino que existían igual escribió una enciclopedia del saber médico llamada "El ca­ o mayor influencia nociva proveniente del medio social tales non", que se utilizó por siglos como libro de texto. El famo­ como la pobreza, la insalubridad y la mala alimentación. En so médico y cirujano "Albucasis" de la ciudad de Córdoba el r tomo, trataba de embarazo, el parto y las enfermedades realizó con éxito la primera extirpación de un bocio. Creó una hereditarias. En el II, estudia la higiene del niño, y las enfer­ serie de toscos instrumentos quirúrgicos y un manual de ciru­ medades venéreas. En el 111, el papel de la alimentación, el gía donde se señalaba el empleo del cauterio para tratar las vestido y la casa en la salud. El IV YV, versaban sobre acci­ heridas. Para el año 1530, el médico italiano Girolamo Fra­ dentes y el VI es sobre educación médica. Posteriormente, en castora mostró que la sífilis (morbos gallicus) era una enfer­ Inglaterra en el año 1843 brilló sir Edwin Chadwick, un pe­ medad trasmitida por contacto sexuaL Dando así lugar a la riodista y abogado que no tenía título de médico. Éste se in­ primera teoría correcta del contagio de una enfermedad de teresó por los problemas sanitarios y consideraba que la su­ este tipo. ciedad producía enfennedades (algo que hoy nos parece lógi• co, pero que en su época era un concepto revolucionario) y En ese mismo siglo, "Andres Vesalio" profesor de anatomía sugería: recoger la basura que llenaba las calles y lotes va­ de la Universidad de Padua, Italia, disecaba cadáveres en pú­ cíos, eV!lcuar las aguas negras mediante desagües que condu­ blico rodeado de estudiantes de medicina y enseñaba nueva­ jeran a un alcantarillado adecuado y dotar de agua potable a mente como estaba formado el cuerpo humano. Escdbió un ciudades y casas. Gracias a Chadwick la higiene británica su­ libro monumental de anatomía "La fabrica del cuerpo huma­ peró a otros países y por él se creo la primera ley de sanidad no", con bellos y exactos dibujos anatómicos. Esta obra se con inspectores que velaban por la limpieza de Londres. Con convirtió en la fuente de enseñanza de la anatoITÚa no solo pa­ las anteriores medidas, la infecciones disminuyeron en forma ra los estudiantes y médicos sino también para los cirujanos. importante. Surgió en Francia "Ambrosio Paré" cirujano militar que ne­ Cuando apareció la epidemia de cólera en Inglaterra en 1848 gó a ser el mejor de su época. Por "serendipia" eliminó el y que ocasionó la muerte a 54 mil personas, fue el "Dr. lohn cauterio y los aceites hirviendo, debido a que una batalla le Snow", el primer especialista en anestesia de ese país, quién impidi6 contar con cauterio y aceites para tratar las heridas, conociendo las experiencias previas dedujo que la causa era el se dio cuenta entonces que éstas evolucionaban mejor sin em­ agua contaminada que se usaba para beber de ciertos pozos y plear lo anterior y se infectaban menos. En razón de eso practicó a efectuar ligadura de los vasos sangrantes con seda, habiéndose localizado estos se pudo eliminar la epidemia. creo técnicas para las fracturas y diseñó miembros artificiales Fue así como se logró demostrar que una epidemia infecciosa para los amputados. podía controlarse sl se encontraba la causa que la generaba o por lo menos como en este caso la fuente de donde procedía. En el año de 1775, el doctor sir Percival Pott señaló la aso­ El mejor ejemplo de una fuente de contagio creada por los ciación que existía entre el cáncer del escroto y la presencia del polvo del carbón en la ropa y la piel de esa región en los médicos como una mala práctica de su profesión la señaló el deshollinadores de Londres. Él llegó a la conclusión de que médico ginecólogo "Phil1ipp Semmelwis", el cual trabajaba el tumor era provocado por la permanencia del polvo de car­ en el año 1840 en Viena en el Hospital General. Ahí, las em­ bón entre los pliegues de ese escroto. Fue así como por pri­ barazadas que daban a luz morían en una proporción que mera vez se reconoció nada menos que la asociación causa­ fluctuaba entre el IOal 30 por ciento debido a la llamada "fie­ efecto de una sustancia química para producir un cáncer. bre puerperal". El se dio cuenta que estas mujeres eran con­ taminadas por los estudiantes de medicina y los médicos ya En 1775, las epidemias de viruela afectaban periódicamente que las exploraban sin haberse limpiado las manos incluso vi­ a Europa causando gran mortalidad. Un médico rural niendo de autopsias. Como no le creyeron, se dedicó junto "Eduardo lenner" se dio cuenta de que quiénes ordeñaban a con las parteras de otro salón de partos a explorarlas y aten­ las vacas cuyas ubres tenían lesiones de viruela no llegaban a der los partos previa limpieza de las manos. Con ello descen­ sufrir dicha enfermedad si presentaban cicatrices de pústulas dió la mortalidad al uno por ciento. Sin embargo, los en sus manos. Con esta observación, lenner inició la inves­ médicos del hospltal no le creyeron, se burlaron de el y por tigación médica clínica. Inoculó linfa extraída de una lesión años no le hicieron caso. Desilucionado Semmelwis se reti­ de una ordeñadora a un joven debajo de su piel y éste desa- r6 y enloqueció. Cuando el cirujano inglés "loseph Lister"

106 AMC, julio-setiembre 2001, vol 43 (3) Evolución de la Medicinal Jaramillo J

creó la asepsia en cirugía para disminuir las infecciones científico y social, sirvió para establecer posterionnente un lavandose las manos en forma adecuada inicialmente con método general de preparación de vacunas por medio de gér­ sustancias químicas y esterilizando los instrumentos con áci­ menes de virulencia experimentalmente atenuada. do fénico y posteriormente, también por serendipia, emplean­ do agua hervida y jabón (debido a que algunos cirujanos alér­ A pesar de que para esta época se había demostrado que los cuidados de la salud y las medidas preventivas eran muy im­ gicos al fenol lo hacían con agua hervida), obteniendo los portantes para evitar enfermedades. Por muchos siglos, el mismos resultados, el.mundo médico vió como había despre­ tratamiento de la enfermedad continuó siendo considerado el ciado por años las experiencias de Semmelwis con grandes objetivo fundamental de la medicina. Con resultados muchas pérdidas de vidas. Se observa entonces, que la arrogancia de veces erróneos ya que no se contaban en muchos casos con no reconocer la necesidad de corregir errores no es un buen los medicamentos modernos. compañero, pero lamentablemente ha estado presente a través de la historia de la medicina. Poco a poco en las escuelas de Lo anterior nos deja ver que en cuanto a conceptos, la medici­ medicina se volvió a la tesis de que las enfermedades estaban na de esa época había retrocedido en algunos aspectos desde originadas por diferentes causas naturales y no por castigo de los tiempos de Hipócrates, ya que la medicina de su tiempo Dios. Apareció así el determinismo científico en medicina (la producto de las enseñanzas de este extraordinario hombre, causalidad) y se comenzaron a estudiar con mayor intensidad nunca fue exclusivamente curativa. Por entonces sabían tra­ los origenes de las enfermedades y el modo como evitarlas. tar las heridas, reducían fracturas, trepanaban el cráneo, dre­ naban ascitis del abdomen y pus del tórax y empleaban medi­ En 1837, el médico italiano Agostino Bassi, describió que un cinas como extractos de corteza de sauce (acacetil-salicilico) hongo producía la enfermedad del gusano de seda, conocida para la fiebre y el dolor, o polvo de coral (carbonato de calcio) como "calcinacio o muscarrnne« y aunque la enfermedad era como antiácido y dispéptico, y extractos de la planta digitalis en un animal, se demostraba que en éstos existían microorga­ como tónico. y además daban laxantes y eméticos y tenían nismos que las provocaban y que debía ser igual en las per­ pomadas diversas. La conservación de la salud fue, en reali­ sonas. Pocos años después, Pasteur lo confirmó en forma dad, la base de su medicina y sus alumnos dedicaban la mayor magistral mediante experimentos; sin embargo, como era ha­ parte de su tiempo a analizar los problemas de la higiene indi­ bitual en él no le dio crédito a Bassi. Éste publicó además un vidual y del ambiente que influían en la salud de la población. artículo en 1844 señalando que el sarampión, la peste bubó• Como la población griega obedecía esas indicaciones, su es­ nica, la sífilis y el cólera eran causadas por un parásito vivo peranza de vida llegó a ser mayor de 60 años, muy por enci­ animal o vegetal que pasaba de un individuo a otros contami­ ma del promedio de 40 años de esa época en el resto del mun­ nándolos. Por esa época no se conocían las bacterias y por do y a pesar de las muertes por las guerras en que constante­ ello esta comunicación atrajo poca atención. mente participaban los griegos y que constituían, posiblemen­ te, la primera causa de mortalidad. Los Gérmenes como Causa de Enfermedades: El siguien­ te paso fue la aparición en el año de 1870 de la llamada "teo­ Poco a poco, con el tiempo, fue ganando aceptación el con­ ria de los gérmenes como causa de las enfermedades" del quí• cepto de que el médico no sólo debe curar sino también evi­ mico francés Louis Pasteur. El llegó a la conclusión de que la tar que las personas se enfermen y que es obligación de las fermentación que deterioraba los vinos y la cerveza se debía a escuelas de medicina desarrollar buenos programas de educa­ "génnenes vivos que llamó fermentos y que, calentando el vi­ ción para la salud aparte de enseñar a diagnosticar y tratar la no se evitaba eso. A este método se le llamó posteriormente enfermedad. Por eso es importante poner al joven estudiante "pasteurización" y fue aplicada a la leche para evitar su con­ en contacto no sólo con hospitales y consultas médicas, sino taminación y salvó muchas vidas entre los niños pequeños. con la población y su medio y con el entorno familiar sitio Sus estudios lo llevaron a afinnar en contra de la teoría de la donde se gesta en muchos casos la enfermedad. Además, el generación espontánea de gérmenes, prevalente hasta esa épo­ estudiante debe entender que los pacientes deben ser vistos ca, que estos eran los que provocaban las diferentes enfenne­ no solo como enfennos sino también como seres humanos en dades y que los mismos nacen de otros preexistente y no se una dualidad inseparable. El código genético nos ha mostra­ ven en medios estériles. Descubrió el estafilococo de los abs­ do que no existen dos personas iguales, por eso, cada uno de cesos de la piel e insistió que los microbios pululan en el aire nosotros reacciona diferente ante la enfermedad. Torna en­ y contaminan a las personas. Esto fue confirmado por ese mis­ tonces nuevamente vigencía la máxima hipocrática que seña­ mo tiempo por el médico alemán Robert Koch, al afinnar que la que "no existen enfermedades sino enfermos". la tuberculosis pulmonar era provocada por una bacteria que él logró cultivar de los pulmones de los enfermos con este A través del tiempo y gracías a los conocimientos adquiridos mal. Entre ambos diagnosticaron el bacilo del carbunco, en­ se llevaron a la práctica, por las autoridades de salud en dife­ fennedad que afecta al ganado vacuno. Y para 1882 Pasteur rentes países, una serie de modelos llamados también para­ decía que "la rabia" era una enfermedad transmitida por la digmas para cuidar la salud, gracias a los cuales poco a poco mordedura de los perros enfermos a las personas y otros ani­ hemos venido mejorando los servicios de prevención y aten­ males, por una organismo tan pequeño que no se podía ver al ción de la enfermedad en todo el mundo. Esos paradigmas se microscopio (y que posterionnente se comprobó era un virus muestran en las siguientes páginas y se explican por sí solos. filtrable). El trabajo científico de Pasteur de enonne valor Los paradigmas nos enseñan que la salud no se le puede

107 imponer a una persona o a una población. El médico, los las familias, tienen que pagar un alto costo en sus servicios salubristas, las enfermeras, las instituciones de salud y los go­ médico-hospitalarios para los ancianos, en razón de que por biernos pueden ofrecer servicios para proteger la salud o pa­ su edad sufren de: cardiopatías, cáncer, diabetes, hiperten­ ra recuperarla o rehabilitarla, pero es cada persona la que ha sión, trastornos psíquicos seniJes, problemas oculares, auditi­ de decidir, con base en la educación recibida, si acepta los vos, urológicos y pulmonares entre otros. En los Estados Uni­ consejos, el apoyo y las medidas de prevención y tratamien­ dos las seis causas líderes de muerte de las personas son: las to que se le ofrecen y mantiene una estado de buena salud eli­ enfennedades coronarias y los accidentes cerebrovasculares, minando los malos hábitos y evitando los factores de riesgo. el cáncer, donde destacan el de pulmón y colon, la diabetes y Además nos hacen ver que la salud depende de muchos fac­ sus complicaciones y la enfennedad obstructiva crónica y los tores y por esa razón la medicina no solo debe ser integral, en accidentes. cuanto a la atención del paciente (educativa-preventiva-cura­ tiva y de rehabilitación) sino también Holística, en el sentido Los factores de riesgo más serios son: el fumado, la obesidad, de la necesidad de analizar los factores condicionantes de la hipertensión, el colesterol elevado en sangre, el abuso del li­ salud ya señalados y por eso, poco a poco como pasa en los cor y la velocidad y la falta de ejercicios. Se considera que países desarrollados debemos integrar a lo anterior la investi­ el fumado da lugar a la muerte prematura anualmente de 400 gación biomédica básica y clínica en este proceso. De esta mil personas en ese país. forma, hemos dejado de ver la salud como un simple fenóme• no biológico y aceptamos la íntima relación de esta con los A eso hay que agregar los problemas que aumentan día a día estilos de vida y el medio donde viven las personas. en los pueblos, de la llamada patología social ocasionada por: el abuso del licor, el tabaco y las drogas, los embarazos de ni­ Ahora, en la enseñanza de la medicina debemos emplear dos ños no deseados, y los abortos secundarios. El aumento de tipos de filosofíal educativa por decirlo así: Una, que busca madres solteras. con la aparición de hogares inestables y ni­ tratar las enfermedades con énfasis en el conocimiento de la ños agredidos, abandonados y mal criados. Los conflictos en patología su diagnóstico y su tratamiento. Y otra, que inves­ los hogares y la falta de educación y ejemplo de los padres. tiga las causas que las g~neran para recomendar cómo evitar­ Los accidentes y la violencia en las calles. A lo anterior se las. En realidad ambas son inseparables. Por lo tanto, debe asocian: la acelerada urbanización y industrialización y el au­ darse para el año 2000 un lugar amplio y adecuado a la edu­ mento de vehículos automotores causando hacinamiento, cación para la salud y la prevención de enfermedades así co­ contaminación del ambiente y accidentes. Y por si fuera po­ mo al diagnóstico temprano de ellas, como estrategias claves, co, se viene ahora a agregar la escasez de agua potable en la capaces de revolucionar la medicina moderna, haciéndola ac­ mayoría de los países incluyendo Costa Rica. Todo esto cesible a todos y dando lugar si es posible a una medicina más constituye "el ambiente social de la salud". y sobre el cual es simple, menos costosa y sobre todo más humana. Sin descui­ posible influir en muchas fonnas. Por eso la educación para dar la atención de la enfermedad que es también prioritaria. la salud y la prevención de las enfermedades y los accidentes nunca dejarán de tener vigencia. Para eso hay que entender que la protección de la salud es al­ go complejo y no consiste únicamente en tener buenos médi­ Tendencias de la Medicina en el Fuluro cos, hospitales o incluso buenas campañas preventivas. Para lograr la salud se requiere de una serie de condiciones que Ya vimos que han sido innumerables los éxitos alcanzados a trascienden en mucho el campo médico e incluso el de la sa­ través de los siglos por la medicina para proteger la salud o lud pública. curar la enfermedad. En los últimos 40 años los avances en el diagnóstico han sido muy grandes al disponerse de nuevas Se debe entonces crear conciencia publica de la responsabili­ técnicas endoscópicas y arteriográficas para ver lesiones en dad compartida que tenemos las personas, las familias, la co­ diversas partes del cuerpo, además de la aparición de la radio­ munidad y el gobierno de cuidar la salud a lo largo de toda la logía no invasiva como el ultrasonido, la tomografía y la re­ vida. Por eso, siempre hemos sostenido la tesis de que este sonancia magnética. En cirugía, los progresos en todos los proceso debe iniciarse en el hogar donde los padres deben ser los primeros promotores de salud. para lo cual deben ser con­ campos han sido espectaculares en especial en la cardíaca, así cienciados y educados. Unicamente si la población tiene un como en los transplantes, la cirugía laparoseópica y la apari­ grado aceptable de salud e ingresos económicos mínimos, ha­ ción de la cirugía robótica (a distancia) para los próximos brá garantía de que todos los individuos podrán disfrutar en años. forma adecuada de los restantes beneficios que produce el de­ Uno de los grandes triunfos de la medicina se dio cuando por sarrollo económico como son: el trabajo, la educación, la ali­ serendipia o un accidente feliz, Sir Alexander Fleming, en mentación, la vivienda el arte los deportes e incluso el amor. 1929, descubrió el hongo que producía la penicilina y que Debido a las medidas tomadas en salud, estamos ahora y des­ destruía numerosas bacterias gracias a lo eua] se salvaron mi­ de hace varios años ante una paradoja. Habiéndose mejorado llones de vidas durante 30 años. Para algunos, su uso indis­ la salud de la población por diferentes causas y medidas se lo­ criminado en personas y animales pennitió la aparición de re­ gró una muy alta esperanza de vida y el envejecimiento de la sistencias bacterianas. Para otros, sólo se han cumplido los población. Pero debido a eso, la seguridad social del país o postulados de la Teoría de la evolución que señala que la apa- lOS AMC, julio-setiembre 2001, vol 43 (3) Evolución de la MedicinalJarami/lo J rición de mutaciones en los genes desde la más remota aguda para obtener remisiones de ésta y tiempo para poder antigüedad al presente, es un hecho natural y fonna parte del conseguir un transplante de médula ósea. Además hay un proceso de adaptación para sobrevivir de todos los seres vi­ nuevo producto para la leucemia mieloide crónica que destru­ vos en la naturaleza. La resistencia a los antibióticos de las ye las células leucémicas y no toca las sanas llamado Gleevec bacterias son de dos tipos: la natural, grupos de bacterias na­ al bloquear las proteínas anormales de crecimiento y repro­ cen siendo resistente a detenninados antibióticos, y la adqui­ ducción celular producidas por genes lesionados. En fin, la rida. Al principio sensibles las bacterias se vuelven resisten­ gama de productos es múltiple e incluso se pueden emplear tes por mutaciones espontáneas o por intercambio de frag­ varios tratamientos combinados para mejorar su efecto. De mentos de ADN transferidos de un germen resistente a otro esta fonna desaparecerán algunas de las enfermedades y mu­ sensible. chos cánceres.

Lo que preocupa, es que las mutaciones que dan resistencia a No será ya matando las bacterias, que es lo que hacen los an­ las bacterias y virus, están sucediendo más rápidamente que tibióticos que destruyen el 95% de ellas, pero dejan las resis­ la capacidad que tiene el organismo y sus mecanismos inmu­ tentes que luego pueden multiplicarse, sino aumentando los nológicos defensivos para hacerles frente, o que la ciencia mecanismos naturales defensivos inmunológicos del organis­ tiene para descubrir antídotos. De hecho en los últimos 30 mo y mejorando los procesos de reparación celular y de genes años no se han producido nuevos antibióticos sino variantes dañados que se logren los nuevos avance en terapia. A eso se de los mismos. No es sino basta hace pocos meses que en Es­ le conoce como "el ambiente biológico interior", muy impor­ tados Unidos se están probando dos nuevos contra el estafi­ tante y en muchos sentidos es el que mantiene la salud de las lococo y el enterococo llamados linezolyl y daptomycin. Las personas, aunque su acción es imposible de cuantificarla. El resistencia de los estafilococos estreptocos y del bacilo de la organismo de cada uno de los seres humanos reacciona ante la tuberculosos son el mejor ejemplo de esto. agresión de agentes externos debido al "sistema inmunológi• co adquirido" confonnado por los glóbulos blancos y sus an­ A mi juicio y en el futuro los antibióticos no ocuparán un lu­ ticuerpos producidos en diferentes lugares del cuerpo. Estos gar tan preferente para combatir las enfermedades infecciosas están en constante guerra, defendiéndonos de las bacterias. vi­ producidas por virus y bacterias. rus, parásitos. tóxicos y carcinógenos. que ingresan a la circu­ lación. Si por alguna causa este sistema se ve afectado por al­ Si ustedes recuerdan las mismas bacterias-virus-parásitos y gún estrés psíquico o físico prolongado o por otras causas, al hongos siguen provocando desde hace cientos de años las fallar podemos adquirir una enfermedad o el cáncer. mismas infecciones en todo el mundo como son: las otitis medias, las encefalitis y meningitis, las amigdalitis, neumo­ El "sistema inmunológico innato" poco estudiado al presen­ nias, bronquitis, gastroenteritis, el paludismo, el calera, el te. está constituido por una serie de péptidos y pequeñas pro­ dengue, las vaginitis y muchas otras. Ahora con la desventa­ teínas producidas por las mucosas de la boca, faringe, bron­ ja de que se están haciendo resistentes a los antibióticos. quios y aparato digestivo, capaces de atacar bacterias y pará­ sitos lesionando sus membranas e impidiendo su ingreso a la En el futuro, las curaciones se lograran gracias a vacunas sangre. contra el paludismo, sida y otras enfermedades infecéiosas, algunos cánceres y, posiblemente, hasta la enfermedad de El otro mecanismo interno, está formado por "los mecanis­ Alzheimer se tratará así. Por otro lado, ya se está poniendo mos reparadores defensivos celulares", mediados por genes, de moda la terapia genética, empleando genes sanos para sus­ sus enzimas y proteínas, y que constantemente reparan las le­ tituir a los mutados empleando virus buenos que los transpor­ siones del genoma o de las células. Si esto falla por mutación tan como el onyx-015 en fase de experimentación. O el em­ de esos genes reparadores puede aparecer una enfermedad o pleo de anticuerpos monoclonales: "misiles microscópicos" el cáncer. Esto se ha demostrado al comprobar que de miles de proteínas especificas para sustituir las ausentes debida a de granjeros expuestos a pesticidas y yerbicidas, solo unos lesión de los genes qne las producen. Por transplantes de pocos desarrollan una leucemia por alteración de genes de los stem cell (células madres) para regenerar o formar tejidos sa­ cromosomas 5 y 7, cuyas mutaciones no pudieron ser repara­ nos en diferentes órganos: piel en quemaduras, huesos en das como si sucedió con los restantes granjeros. Solamente el fracturas, hígado en cirrosis, glóbulos blancos en leucemias. 15% de las personas que fuman en exceso y durante muchos En la lucha contra el cáncer se mejorarán los factores antion­ años desarrollan cáncer en el pulmón. En los restantes sus cogenos, que son drogas que inhiben el factorde crecimiento mecanismos reparadores impiden el desarrollo del cáncer. celular o vascular canceroso. Las terapias de quimio-preven­ Entre el 1% al 5% de los portadores de pólipos adenomatosos ción para evitar que se produzca el cáncer como es el caso del del colon llegan a desarrollar un cáncer, esto es debido a los tamoxifen en los tumores de la mama. También se está ya ex­ mecanismos reparadores defensivos de los restantes. perimentando con sustancias antimetástasis, enzimas capaces Les recuerdo que Hip6crates decía: "las fuerzas naturales que de bloquear las células malignas en la sangre o que disuelven se encuentran dentro de nosotros son las que verdaderamente los tejidos enfermos o cancerosos. Increíblemente se ha vuel­ curan las enfennedades". Posteriormente el galeno insistiría: to a utilizar el raticida "arsénico", veneno conocido emplea­ "que el médico solo es el ayudante de la naturaleza".¡ Y segui­ do ahora a dosis bajas intravenoso en la leucemia mielocítica mos igual!. Recuerden que ]a viruela es la única enfermedad

109 que ha sido posible erradicar en el mundo, y el éxito se debe mada "El Scrapie", sin buena traducción al castellano y que a una vacuna. Estamos a punto de eliminar la poliomielitis y hoy sabemos era provocada por un prión, pero en este caso no es otra vacuna la causante del éxito. Gracias a la vacunación se trasmitía a las personas. de los niños han descendido en todo el mundo, las muertes por tetanos, difteria, tosferina, sarampión, meningitis. tuber­ Lo anterior parece poner en evidencia que la activación de culosis y hepatitis. En estos casos lo que se hace es ayudar­ virus, bacterias y priones, que anteriormente estaban en la le al cuerpo a defenderse. naturaleza afectando. como parásitos, a plantas, ratas, aves, monos y otros mamíferos incluso sin causarles lesiones, aho­ Viejas y Nuevas Enfermedades: Tanto en Costa Rica, co­ ra provocan graves y mortales enfermedades en las personas. mo en el resto del mundo, aún no hemos podido vencer y han vuelto a tomar vigencia enfermedades como la tuberculosis, Esto posiblemente se debe a la alteración del ambiente causa­ la malaria, el dengue y el cólera. Por otro lado, enfermeda­ do por el hombre con la deforestación de los bosques y sel­ des que nunca se pensó que pudieran estar causadas por bac­ vas, la contaminación de los ríos y de la atmósfera y la apa­ terias, están ahora siendo relacionadas con éstas. Este es el rición de grandes ciudades con hacinamiento y focos de su­ caso de las gastritis y las ulceras pépticas e incluso el linfa­ ciedad y pobreza. Esto ocasiona la migración de parasitos, vi­ ma MALT y el 'cáncer gástrico, en las cuales influye en su rus bacterias y priones de sus huéspedes naturales hacia nue­ aparición una bacteria conocida como heJicobacJer pyJoris. vos huéspedes como mosquitos, ratas, gatos y perros de ciu­ Se comienza a relacionar a la clamidia neumoniae a los cito­ dades e incluso al ser humano. Otro problema está constitui­ megalovirus y a los enterococos con la aparición de arteroes­ do por la facilidad del transporte aéreo para que personas en­ clerosis y coronariopatías. A los herpes virus con algunos fermas se trasladen de un extremo a otro de la tierra e infec­ cánceres como los del cervix, nasofaringe y algunos linfomas ten a desprevenidas poblaciones enteras con cuadros gripales e incluso a la clulInidia nell1nolliae con la enfennedad de ahora, pero en el futuro podría ser una enfermedad más gra­ Alzheimer. ve. En 1918 y 1919, una epidemia de influenza española se extendió por todos los países y mató 25 millones de personas Ecología y Nuevas Enfermedades: Otro problema que creía• en el mundo, en la actualidad, esto podría ser una cifra peque­ mos tendríamos en el futuro, está ya presente, este consiste en ña si aparece una epidemia de un tipo que no podamos con­ la perdida del equilibrio en la naturaleza entre los seres y la trolar. aparición de nuevas enfennedades. Los seres humanos hemos olvidado que vi vimos o cohabitamos el planeta tierra en unión Además estamos viendo actualmente una "globalización de de las plantas y los animales, incluyendo a las bacterias, virus, las enfennedades, el ejemplo de esto lo tenemos con: la en­ parásitos y hongos. Y que mantenemos en cierta fonna un fermedad de las vacas locas, la encefalitis del virus del Nilo, equilibrio o balance gracias al hábitat que cada uno tiene, al la fiebre del valle del Rif que se ha visto en el Yemen y que alterarlo se modifican las relaciones entre todos. en noviembre del 2000 mató a miles de vacas, ovejas y cabras y que se trasmitió a las personas. A eso se agrega el reciente Por ejemplo, nosotros estamos colonizados por miles de mi­ brote al mismo tiempo en diferentes países de la "fiebre afto· llones de bacterias y posiblemente virus en nuestro aparato sa", que aunque no se trasmite al ser humano no deja de crear digestivo, que viven ahí sin hacernos daño y más bien contri­ preocupación por estar diezmando al ganado. Por esa razón buyen ~on su metabolismo, a la absorción de vitaminas y los médicos debemos colaborar con la conservación de la na­ otras sustancias. turaleza y el ambiente. Los bacilos coli impiden cuando están en proporción nonnal, El Genoma Iltlmano -; la Medicina que otras bacterias Como las salmonellas y los anaerobios del Futuro proliferen en exceso en el intestino. Si tomamos antibióticos, destruimos las coli y pueden presentarse serias diarreas por Charles Darwiu y Alfred Wallace son los padres de la teoría proliferación de las otras bacterias o virus. Ahora existen una de la evolución por selección natural a la cual se le agrego serie de mortales enfermedades que hasta hace pocos años no posteriormente el conocimiento de la herencia genética de se conocían como las producidas por el virus del sida, el han­ Mende!. tavirus, el Ebola, el de Hong Kong, el del Nilo y la "enferme­ dad de las vacas locas", una encefalitis del ganado vacuno Gracias a esta teoría se llego a demostrar que las diversas es­ que se trasmite supuestamente por la ingesta de carne conta­ pecies de animales que pueblan la tierra incluyendo el hom­ minada y sus derivados, yque no es producida por un virus o bre no eran inmutables y no habían sido creados de una sola bacteria, sino por un fragmento proteico llamado "prión". vez en pocos dias corno afInnaba la Biblia sino que habían Éste produce una proteína extraña que lesiona el cerebro pu­ cambiado a través del tiempo. Hoy aceptamos que todo ser diendo afectar al ser humano. Como no conocemos como desciende de una especie preexistente y que las mutaciones diagnosticarlo tempranameme y tampoco hay tratamiento, las modifican. Existe una similitud tremenda entre todos los como única alternativa para evitarlo es convirtiéndonos en seres vivos ya sea vegetales, animales o el hombre, debido a vegetarianos. Debernos señalar que ya desde hacía más de un que en el núcleo de sus células existe una molécula similar siglo se conocía una encefalitis que afectaba a las ovejas lla- conocida como ADN o ácido desoxirribonucleico y que da

110 AMC, julio-setiembre 2001, vol 43 (3) Evolución de la Medicinal Jaramillo J

lugar a los cromosomas. Tanto en las células vegetales como Desde hace años conocemos los beneficios que en el campo en las animales existen en el ADN los mismos componentes legal nos proporciona la llamada "prueba del ADN", que con­ llamados bases (adenina. timina, guanina y citosina) que dan siste en obtener una gota de sangre o semen y analizar ahí la el llamado "código genético". La única diferencia es que esas disposición del ADN comparándolo con otra muestra en el bases no se encuentran en la misma proporción ni orden ya que se quiere continnar, por ejemplo, la paternidad de un hi­ que varían en cada especie y en el tipo de gen que fonnan y jo o la participación en un homicidio o una violación. a su vez en las proteínas que estos producen. La rata tiene 42 cromosomas, la mosca 8, el maíz 20, el hombre 46 y la papa El proyecto del "genoma humano" iniciado hace varios años 48. Como se ve, tener muchos o pocos cromosomas no signi­ ha logrado identificar casi la totalidad de los 3.100 millones fica nada lo que importa es el tipo de gen que tienen. de bases o escalones del ADN. Ya se han logrado identitlcar varios miles de genes y tendrá que completarse esto para en­ La proteónica o estudio de las moléculas de proteínas, señala tonces identificar a su vez la o las proteínas que cada uno pro­ que existen entre 250 mil a un millón de proteínas humanas duce o contribuye a producir y cual es su función. formadas a partir de los genes con ayuda de diferentes ami­ noácidos. algunos producidos en las células y otros llegan Lo anterior tendrá implicaciones no solo para las ciencias con los alimentos. Las proteínas están formadas por "átomos médicas, sino incluso para las ciencias sociales, como la éti­ ca. el campo legal e incluso la economía y la religión. El si­ de: nitrógeno. hidrógeno. carbono y oxígeno. Esto muestra en la escala más inferior la similitud de todos los seres vivos guiente avance es poder entender las interacciones que exis­ formados por simples átomos que se organizan en moléculas ten entre el genoma humano y el ambiente en cuanto a la con­ ducta de las personas y la violencia irracional de algunos in­ y forman posteriormente células, tejidos, órganos y seres. dividuos. Les recuerdo que los caracteres de las personas son Las "mutaciones" en los genes de los diferentes seres primiti­ heredados de padres a hijos a través de sus cromosomas. vos fueron la causa para que se lograran especies superiores, Gracias a los estudios del genoma humano, es probable que y entre ellas el ser humano, pero a la vez la causa de sus en­ en el presente siglo asistamos a un escenario de la salud que fermedades ya que diferentes sustancias o cancerígenos cuan­ podría creerse producto de la ciencia ficción. do afectan genes sanos trastornan su función y pueden dar lu­ gar a anomalías, enfermedades y cáncer. Hay entre 30 a 40 Este podría ser tan simple y tan fantástico como lo siguiente: mil genes en los 46 cromosomas que poseemos. estos tienen genes para: la respiración, el crecimiento y la división. la di­ 1- Al nacer un niño, en el hospital se le toma una muestra de gestión y la reparación celular y de los propios genes. Por sangre o una biopsia de piel. 2- Esta es enviada a un "banco otro lado, otros genes y sus proteínas reprimen o frenan la di­ de datos del genoma humano" ya sea del estado, del seguro visión o el crecimiento e incluso parece haber "genes maes­ social o privado. 3- Ahí se analizan los genes de la muestra tros" encargados de foonar el embrión posterior a la fecunda­ enviada y se comparan con el genoma "estándar" del ser hu­ ción. Ahora sabemos que los genes trabajan coordinadamen­ mano ya para esa época completado no sólo en la cantidad y te y muchas veces en conjunto para producir un tejido o una características de sus genes sino con las proteínas y la fun­ función como la cerebral. ción que cada una tiene. 4- Las alteraciones que se aprecien si ya vienen mutados pueden dar lugar a que se reporte a la Una célula sana se reproduce un máximo de 50 veces y familia de acuerdo con lo encontrado lo siguiente: qu~ enfer­ luego fallece. Eso nos muestra que en los seres hay un meca­ medades hereditarias va a padecer (una o varias) o qué pre­ nismo de muerte celular llamado "apoptosis" similar a la disposición tiene a sufrir algunas enfermedades bajo la ac­ eutanasia. Pero que, si sus genes de división celular o los ción de mutantes del ambiente sobre sus genes durante su vi­ telómeros de los cromosomas de una célula están alterados y da. Gracias a eso la medicina podría llegar entonces a ser más los genes lnhibidores están inactivados por mutaciones, la preventiva que curativa. 5- Lo anterior tendrá ÍJemendas im­ célula puede reproducirse indefinidamente y hacerse inmor­ plicaciones no solo para el niño, sino también para los padres, tal ocasionando un cáncer. los servicios médicos y de salud y los seguros de vida, en el aspecto de los derechos humanos, sobre la "confidencialidad Un simple cambio de un átomo en un gen por radicales libres de la salud y la enfermedad de las personas". 6- el problema del ambiente puede dar lugar a patología si la lesión no es es que aparte de 10 anterior, creará graves angustias a los pa­ reparada lo cual sucede miles de veces al día. En las enfer­ dres, al conocer las próximas o lejanas enfermedades que pa­ medades hereditarias se nace con lesión en un gen que si es decerán sus hijos. sobre todo si no hay cura para ellas o no un gen dominante se expresara en una enfennedad y si es re­ tienen medios económicos para tratarlas. cesivo requerirá del ambiente y de sustancias que lesionen el otro gen similar o alelo de su cromosoma antes de poderse 7-Por otro lado, que pasaría si alguna ley permite que los las expresar dando patología. Por supuesto las lesiones causadas empresas conozcan o puedan exigir el curriculum genético de por traumas y muertes violentas están fuera de la concepción sus empleados. Posiblemente sólo se emplearán a los pocos genética-ambiental de las enfermedades. ya que aquí priva con un futuro sano. O si al solicitar un seguro de vida o de sólo el ambiente y el azar. atención de enfelmedad se nos exige que nos hagamos un mapeo genético. 8- Que pasa si el niño ya de joven o adulto

111 exige conocer su futuro genético y sus posibilidad de enfer­ da, sino sobre todo a proporcionar una mejor calidad de vida mar. No podríamos crear una civilización de hipocondríacos, a las personas. donde los individuos viven con el temor a la enfermedad que los afectara en el futuro. Y no temo equivocanne al pensar El tercero y último punto, es que no nos llamemos a engaño, que muchos padres (suegros) le exigirán al novio o a la no­ al presente y todavía por muchos años, el paradigma o mode­ via, aparte de tener un buen trabajo o profesión, aportar su cu­ lo que prevalece es el "paradigma de atención de la enfelme­ rriculum genético para ver los riesgos hereditarios de sus fu­ dad". Los cuidados de la salud son aún cuidados de la enfer­ turos nietos. medad, en su mayoría, y hacia ellos va destinado más del 80 por ciento del presupuesto de salud en casi todos los países. No podlÍa dar lugar el conocimiento del genoma humano a La razón fundamental es que las personas piden en cualquier una división entre personas normales (que no serán muchos comunidad o país que lo primero que debe garantizarse es la seguramente), los anormales (porque sufrirán o tiene predis­ atención de sus enfermos. Lo segundo, es que la gente cree posición a tener alguna enfermedad), estigmatizando así al que si llega a enfermar la ciencia médica con sus espectacu­ ser humano desde su nacimiento. Acabamos de ver como los lares avances reparará sus daños. Pero esto no es posible en avances científicos de la fertilización in vitro en los Estados muchos casos. Unidos dieron l.ugar al nacimiento de un bebe seleccionado genéticamente de no sufrir la anemia de Faleoni para que pu­ Por esa razón existe lamentablemente el "paradigma perdido diera aportar células madres" a su hermanita que la padecía y de la prevención" debido a que a la gente no le gusta evitar estaba condenada a morir si no se recibía un transplante de factores de riesgo; abusa del comer y beber, de la relación se­ estas. Ahora se está recuperando empleando "stem cells" xual promiscua, del fumado y las drogas, de la velocidad y se obtenidas de la sangre del cordón umbilical. Este eS un logro expone a múltiples riesgos en su trabajo, los deportes o en su impresionante de la medicina moderna y nos muestra que ya ambiente y no mantiene buenas relaciones humanas en su ho­ se está en capacidad de seleccionar niños con características gar y !Tabajo. definidas según necesidad de las familias o de la ciencia. Los medios de comunicación visual estimulan a los jóvenes Pero, ¿la medicina y la ciencia sólo actuarán en estos casos al consumo de bebidas, al fumado y al sexo. La violencia y con fines tan altruistas? ¿no podría en el futuro hacerse lo el empleo de las annas son expuestos como formas naturales mismo para obtener una raza superior? ¿será conveniente? para resolver problemas personales o conflictos. Se hace Me temo, que en poco tiempo comenzaremos a jugar a ser apología y se admira a los artistas violentos de la televisión y dioses, ya que estaremos aduiriendo la capacidad de predecir el cine y los niños y jóvenes los imitan. Todo esto dificulta el futuro de una persona, para bien o para mal. la educación para la salud y la prevención.

Exitos como estos que llegan a tocar puntos neurálgicos de la En una oportunidad le preguntaron a Niccolo Maquiavelo el moral y la religión, crean en algunos sectores sociales des­ analista político florentino del renacimiento (1500 años d.C) confianza en los avances tan acelerados de la ciencia y la me­ que consejo daría a los príncipes de los estados italianos que dicina. Lo anterior, unido a la imperfección del ser humano pennanecían en constantes guerras entre eUos e impedían la que puede abusar de los descubrimientos para beneficio de unificación de Italia. Para esto dijo, hay que estudiar las cau­ unos pocos y no de la humanidad, obligará a reglamentar la sas que las provocan y evitarlas. Y puso el siguiente ejemplo. aplicación de estos conocimientos para evitar problemas con "Los médicos dicen de la tisis (tuberculosis), es al principio ellos. fácil de curar y difícil de conocer, mientras que con el coner Para finalizar hay tres aspectos trascendentales en el campo del tiempo, no habiendo sido al principio conocida ni reme­ de los cuidados de la salud del ser humano a los que me voy diada, ya es fácil de conocer pero muy difícil de curar. a referir. El primero, y que parece un contrasentido, es la Lo anterior puede ser perfectamente aplicado a las enferme­ existencia del llamado "paradigma virtual de los cuidados de dades y algunos cánceres. Debemos tratar por todos los me­ la salud". Este consiste en que no está demostrado que lograr dios posibles que éstas no se presenten, evitando los factores una buena salud en la población reduce las demandas de ser­ de riesgo quejas condicionan. vicios médicos y por consiguiente sus costos, en especial los hospitalarios. La paradoja es que, al mejorarse la salud, dis­ Esta claro ya la grave alteración del ambiente, a lo que se minuye la mortalidad y aumenta la esperanza de vida con el agregan los continuos enfrentamientos entre personas y pue­ consiguiente envejecimiento de la población. Aparecen en­ blos no sólo por aspectos políticos o ideológicos, sino en mu­ tonces en ella las enfermedades crónicas de la tercera edad ya cho por la irreflexión y decidia del hombre. Esto es debido a citadas. Todas ellas de difícil y costosa atención y sin garan­ que, la conducta humana no esta gobernada únicamente por tía de buenos resu Itados a largo plazo. las necesidades biológicas como en los animales, que matan sólo para comer o defenderse, sino también por el egoísmo, La segunda es que debernos insistir en que las campañas edu­ las pasiones, la agresividad, la falta de educación y el deseo cativas y los cuidados de la salud deben ser encaminados no de dinero y poder. sólo a lograr darle a la población una mayor esperanza de V1-

112 AMe, julio-setiembre 2001, vol 43 (3) Evolución de la MedicinoJ laramilfo 1

La vida, dice el famoso médico y científico Rene Duboz, es 15. Jauhar. Sandiep. Finding cancer drugs in ¡he mosl unliked places. Health & Fitnes. The New York Times. New York, 7/D, April JO, 2001. una aventura que se desarrolla en un mundo en que nada es estático. y en el que aparecen sucesos impredecibles y apenas 16. Jones WHS. Hippocrates and the Corpus Hippocralicum. London comprendidos y que a veces representan peligros que deben Press, London, 1945. superarse. Lamentablemente el hombre a semejanza del 17. Laín Entralgo P. Historia de la Medicina. El saber médico en la Anti­ aprendiz de brujo, ha desatado fuerzas potencialmente des­ güedad Clásica. Salvat Editores, S.A. Barcelona 1982: Sección 11, 59­ tructivas que pueden algún día escapar de sus dominios. 110.

De la mente del ser humano y especialmente de su educación 18. L Elaut. El Testamento de Hip6crates. Organorama, Madrid, afto 12. y su ética. así como de su fonnación espiritual depende que No.3. 18-22, 1975. eso no suceda. Pero como ya hemos señalado, la ausencia de 19. Lipsitch M. Microbiology. Bacterial population genetics and disease. luchas y enfermedades es incompatible con la vida en la na­ Scíence 2001; 292 (5514): 59-60. turaleza, por eso, la eliminación de la enfermedad en forma 20. Litre E. Oeuvres completes d·Hippocrate. 10 vol, Bd. Masson. Paris, total y duradera, es únicamente un sueño como 10 es también 1961. pretender alcanzar el paraíso 21. L10yd CER. Hipocralic Wriling. Penguin Book. Hammondswonh, Lecturas recomendadas London.1978. 22. Machiavelli N. El Príncipe-- Escritos Políticos. 6ta.ed, Ediciones Agui­ l. American Public Health Association. Changes in mortality rates are ba­ lar, S.A. Madrid 1966. sed on age-adjusted dala. In. Lifestyle Blues. Scientific American. 284 (4),18, April2001. 23. Nalional Comission on Comunity Health Service. Health is a commu­ nity Affair. Harvard University Prcss. Cambridge, 1966. 2. Aurelio Camelia Celso. Los ocho libros de la Medicina. Ed. [heria, S.A. Barcelona,Tomos 1 y 11, 1966. 24. Nicolaou KC, Boddy CN. Behind Enemy Lines. Sci Am 2001; 284 (5): 54-61. 3. Day NP, Moore CE, Enright MC, Berendt AR. Smith 1M. Murphy MF, Peacock S1. A link between virulence and ecological abundance in na­ 25. Pérez Tamayo R. La Fábrica de Andrés Vesalio. En la Profesión de tuml populations of Swphylococcus aureus. Science 2001; 292 (5512): Burke y Hare. Fondo de Cultura Económica. México 1996; 13-42. 114-116. 26. Pérez Tamayo R. Las Momias, El Unicornio y Ambrosic Paré. En la 4. Duvies J. In a map for humun tife, count the microbes, too. Science Profesión de Burke y Hare, Fondo de Cultura Económica. México 2001; 291 (5512): 2316. 1996; 53-82_

5. Dubos René. Un Dios Interior. Salvat Editores. S.A. Barcelona. 1986. 27. Pineault R. The place of prevention in the Quebec heahh care syslem. E.A.U. Hippocrates. Encyc10paedia Britannica. Macropaedia. Encielo­ Can 1 Public Health 1984; 75: 92·97. pacdia Britanica Inc.Chicago 1977; 8: 942-943. 28. Raventós H. Elucubraciones acerca del proyecto del Genoma Humano 6. EncarLa Ecyclopedia. Hippocrates. Encarta 98 Encyclopedia. Micro­ y la Práctica Clínica. Gaceta Médica de Costa Rica 2000; 2 (3): 5-7. soft Mullimcdia.Unjtcd States. 1998. 29. Reale G, Antiseri D. Hisloria del pensamiento filosófico y científico 7. Garrison H. Historia de la Medicina. Medicina Griega. Ed.lmera.rnc­ antiguo. Hipócrates y el Corpus Hippocraticum. Ed. Herder, Barcelona ricana, S.A. Cuana edición. México 1966: Capítulo IV, 49-96. 1988; Tomo I,Cap V: 107-115.

8. Grolicr Encyclopcdia. Hippocrales.Grolier Multimedia Encyclopedia 30. Singer Ch, Underwood E A. Breve Historia de la Medicina. Ediciones Grolier Inc. United States nf Amerita, 1998. Guadarrama. Madrid 1966.

9. Gura T. Innate Immuniry. Ancient Syslcm gcls new respect. Science 31. Terris M. La revolución epidcmiológica y la medicina social. Edito­ 2001: 291 (5511): 2068·71. rial Siglo XXI. México 1980.

lO. JaramilloAntillón J. El Cáncer. Historia. Editorial Universidad de Cos­ 32. The Edilors. Save Embryonic Stem Cel1 Research. Scí Am 2001: 284 ta Rica, Tomo 1,27-29,1991. Salud y Seguridad Social. Editorial Uni­ (5): 4. versidad de Costa Rica. 33. White F. Epidemiology in Health Promotion: a Canadian perspcclive. 11. Jaramillo Aruill6n J. Changcs in health care slrategies in Cosw Rica. Bull Pan Am Health Organ 1989; 23 (4): 384·395. Bull Pan Am Health Organ 1987: 21 (2): 136-148. 34. World Health Organization. Targets fm Health for all. Pub. WHO: Co­ 12. Jammillo Antillón J. Strategy, changes in beallh care in Costa Rica., penhagen, 1986. Tokyo: lmcgmtion. 101CFü, 1988: 17,2-17. 35. World Heahh Organization. Heahh Objectives in Public Policy. Har­ 13. Jaramillo Antillón J, Mora Morales E. Enfermedades del tiroides y pa­ vard Insütute for lntemational Development: Cambridge,July, 1987. ratiroides. Historia. Editorial Universidad de Costa Rica 1978; 13-21. 36. Yam P. Mad cow's human toll. Sci Am 2001; 284 (5): 1O~11. 14. Jaramillo Antillón J, Arrea Baixench C. Status of health and the medi­ cal service in Costa Rica. 7th Annual Conference. lntemational Heahh Medical Education Consonium. MaTCh 4--8,1998.

113 ISSN 0001-600212001/43/3/114-118 Acta Médica Costarricense,©200I Originales Colegio de Médicos y Cirujanos Las parasitosis intestinales más frecuentes en la población infantil del área de salud de San Ramón de Alajuela

Erasmo Serrano-Fraga,' Adriana Cantillo-Arrieta'

Justificación y Objetivo: Las parasitosis intestinal por helmintos y protozoarios continuan teniendo gran impac­ to en la salud de muchas poblaciones alrededor del mundo. El presente es un estudio para delenninar la frecuen­ cia de dichas parasitosis en niños de la 12 años en el área de salud de San Ramón de Alajuela, Costa Rica.

Método: Estudio retrospectivo en el que se analizaron muestras de heces de 5250 niños de 1 a 12 años de diciem­ bre de 1999 a noviembre de 2000. Esta población representa cerca de un 29% de la población infantil de I a 12 años de la zona, de acuerdo con la población estimada según los compromisos de gestión. Las muestras de he­ ces fueron solicitadas por los médicos tratantes por sospecha de parasitosis intestinal, y a las mismas se les rea­ lizó frotis y extendidos simples con la técnica de solución salina y lugol. Se completaron los datos a través de una revisión de expedientes médicos.

Resultados: En total un 40.4% de la población estudiada presentó parasitosis intestinal. Se presentaron 1478 ca­ sos de protozoarios en las muestras de heces y 645 casos presentaron hallazgo de helmintiasis. Dentro de los pro­ tozoarios los más frecuentemente encontrados fueron E. histolytica, E. coZ¡ y G. intestinalis. Entre las helmintia­ sis predominaron la E. vernicularis, S. stercoraüs y H. nana. Del total de niñas, 30.7% presentaron parasitosis in­ testinal contra un 49.7% de los varones.

Conclusión: El presente estudio evidencia una disminución en la frecuencia de helmintiasis, la cual seguramen­ te obedece a las campañas masivas que se han hecho, mientras que el incremento en los protozoarios probable­ mente se deba a que no se ha tomado en cuenta la terapia combinada de antiparasitarios en los protocolos de aten­ ción a la población infantil.

Recibido: 22 de enero de 2001. Aceptado: 14 de agosto de 2001.

Los helmintos y protozoarios son parásitos intestinales de Otros aspectos a conocer son sus ciclos de vida y su mecanis­ gran impacto en la salud de muchas poblaciones alrededor mo de transmisión. En cuanto a los ciclos de vida; los hel­ del mundo. Al estudiarlos hay que tener en cuenta aspectos mintos son gusanos multicelulares que solo en raras ocasio­ tales como su distribución, por ejemplo, los helmintos nes se pueden multiplicar en el ser humano, no así los proto­ Enrerobius vermicularis, Trichuris trichiura, Ascaris lumbri­ zoarios que al ser unicelulares pueden multiplicarse en este. coides se encuentran más frecuentemente en zonas templadas Estos ciclos pueden ser simples o con huéspedes intermedia­ l y tropicales; el Strongyloides stercoraLis se encuentra en tró• rios como en el caso de la Taenia solium. .} picos y subtrópicos húmedos. Los protozoarios intestinales como Emamoeba histolytica y Giardia lamblia se pueden en­ El recibir en las consultas un alto porcentaje de pacientes con contrar en cualquier zona a nivel mundial. l·} cuadros de parasitosis, motivó a realizar este estudio para co­ nocer cual de las parasitosis ya mencionadas representa un índice de mayor frecuencia en la zona.

Al tener mayor frecuencia de infestación por protozoarios en

1 Area de Salud, San Ramón de Alajuela. la población infantil, podemos relacionar esto tanto al meca­ nismo de transmisión, fecal-oral o vía cutánea, como al des­ l Area de Salud, Huetar Allántica. cuido en las medidas higiénicas básicas; por lo tanto su trata­ Correspondencia: Erasmo Serrano Fraga. Correo electrónico: miento debe ser integral, fannacológico e incluír las medidas [email protected] generales sobre la higiene que se deben tener.

114 AMC, julio-setiembre 2001, vol 43 (3) Parasitosis inte.~linales/ Serrano E y Cantillo A

La educación continua a las comunidades y al personal de sa­ tomando en cuenta que a excepción del distrito central el lud sobre el incremento en las parasitosis por protozoarios en cual es suburbano los doce restantes son rurales. nuestro medio, debe enfocarse a descuidos tan elementales como: la escasa o falta de doración de las aguas, la elimina­ Con los datos recabados de los expedientes clínicos de con­ ción indiscriminada de desechos orgánicos e inorgánicos a sulta externa, se realizó una revisión retrospectiva de la fre­ nuestras fuentes acuíferas, ocasionando un incremento en la cuencia con que los individuos sufrían de parasitosis en esta contaminación de nuestro bioecosistema, y agravando pro­ zona. blemas de salud en nuestras comunidades. Resultados Las estrategía.." nacionales para la prevención y tratamiento de las parasitosis intestinales contempladas en las normas na­ Según la revisión de los expedientes y los resultados de labo­ cionales de atención integral de la salud han cumplido un ratorio, se observó que existía una marcada tendencia en la gran papel en el tratamiento de la población infantil del país; muestra a presentar índices superiores de parasitosis por pro­ sin embargo, en lo visto en este estudio, el aumento en las pa­ tozoarios que por helmintos. En cuanto al rango de edad, el rasitosis por protozoarios, llevaría ha adoptar otras formas te­ grupo etano que presentó mayor parasitosis se encuentra en­ rapeuücas para su prevencion. tre los 5 y 8 años, siendo los hombres el sexo con mayor fre­ cuencia a razón de 1,7: I con respecto a las mujeres. Materiales y Métodos De los 5250 pacientes estudiados durante un año desglosados El presente estudio corresponde al área de salud de San en 2685 hombres y 2565 mujeres; solo 2123 niños (40,4%) Ramón de Alajuela, sobre una población estimada de 18002 en general (1335 bombres y 788 mujeres) resultaron con in­ niños de ambos sexos, comprendidos entre 1 y 12 años de fección parasitaria, encontrándose 1478 pacientes infectados edad, de donde se tomó una muestra retrospectiva de 5250 por protozoarios (69,62%) y 645 pacientes infectados por pacientes, a los que se les había enviado pruebas de laborato­ helmintos (30,38%; Cuadro 1). El 67% de los pacientes con rio por sus médicos tratantes, por sospecha de parasitosis in­ infección parasitaria correspondían a zonas netamente rurales testinal. Esta muestra representa un 29,16% de la población del área. infantil de La zona y fue captada en la consulta extema de los Los distritos del cantón se agruparon por zonas geográficas diferentes puestos de salud en un período de un año que va mostrando un mayor porcentaje de pacientes infectados por de diciembre de 1999 a noviembre del 2000. parasitosis intestinales en las zonas norte y oeste del área de A la muestra se le realizó frotis y extendidos simples de he­ salud en mención (Cuadro 2). ces con la técnica de solución salina y lugol, extrayendo así Hubo una frecuencia de 1012 casos de protozoarios (75,81 %) los agentes parasitarios más comunes. Y323 casos de belmintos (24,19%) en bombres. Y los resulta­ Para tal efecto se creó un protocolo en el que se registraron dos en mujeres fueron de 465 casos por protozoarios (59,01 %) las siguientes variables: edad, sexo, tipo de parásito, servi­ contra 323 casos por helmintos (40,99%; Gráfico 1). cios básicos (agua de consumo humano, forma de elimina­ Entre los casos de protozoarios tanto en hombres como en ción de excretas y tipo de vivienda) y zona de procedencia, mujeres se encontraron los siguientes parásitos en orden de frecuencia: Elltamoeba hislOlyrica con 360 casos reportados,

Gráfico 1 Cuadro 1 Frecuencia de las Parasitosis intestinales, Distribución de la población estudiada según según sexo en el área de Salud de res~ltado de la muestra de heces y grupo etario San Ramón de Alajuela Area de Salud de San Ramón de Alajuela, Diciembre de 1999 a noviembre, 2000

diciembre 1999 a noviembre, 2000 1200, _

No infectados Infectados Total "lOO~-,-r------­ .g N" (%) N" (%) N" (%) 3800 {i e 600 1-4 años 1036 (65.3) 550 (34.7) 1586 (100) ~ 5-8 años 1090 (47.8) 1190 (52.2) 2280 (100) ~ 400+-_-1 9-12 años 1001 (72.3) 383 (27.7) 1384 (100) 200 O.L.._.L..__ protozoarios helmintiasis Total 3127 (59.6) 2123 (40.4) 5250 (100) O Hombre • Mujer

115 Cuadro 2 Distribución porcentual de pacientes infectados y no infectados, según división distrital por zonas geográficas en el área de salud de San Ramón de Alajuela, diciembre de 1999 a noviembre de 2000

Distribución por zonas Pacientes no infectados Pacientes infectados Totales del cantón (distritos) N" % N" % N" %

Norte: San Juan, Los Angeles, 843 53,4% 734 46,5% 1577 100% Peñas Blancas

Oeste: A1faro, Piedades norte y sur, 758 54,1% 643 45,9% 1401 100% Zapotal

Sur: Central, San'Rafael, Santiago 707 61,9% 435 38,1% 1142 100%

Este: Vaho, San Isidro y Concepción 819 72,5% 311 2.7,5% 1130 100%

Totales 3127 59,6% 2123 40,4% 5250 100%

Entamoeba coZ¡ con 338 casos reportados, Giardia lamblia Los helmintos que infectan al hombre se dividen en 2 grupos: con 293 ca'o, reportados, Endolimax nana 263 casos repor­ nematelmintos o gusanos redondos que corresponden a los tados, BalantidiuIl coli 187 casos reportados, y otros con 37 nemátodos y los platelmintos o gusanos planos que son tre­ casos reportados (Gráfico 2), mátodos y céstodos, que afectan a una cuarta parte de la po­ blación mundial. La sintomatología presentada por ellos es En el Caso de los helmintos tanto en hombres como en muje­ tan variada que su estudio es de suma importancia. Entre los res los parásitos encontrados se muestran en el Gráfico 3; En­ síntomas más comunes podemos mencionar; el prurito anal, terobius venllicularis con 143 casos reportados. Strongyloi­ dolor abdominal, perdida de peso, desnutrición, síndromes de des stercoralis con 120 casos reportados. Himenolepis nana mala absorción, fiebre, diarrea y en casos extremos la muer­ con 90 casos reportados. Taenia solium 82 casos reportados, te.4~ Ascaris lumbricoides con 68 casos reportados, Necator ame­ ricanus 60 casos reportados. Trichurus trichiuris 52 casos re­ Los parásitos intestinales son más frecuentes en niños que en portados, y otros con 30 casos reportados. adultos y su mayor incidencia se da en poblaciones de baja condición económica, educativa y social, donde los servicios Cabe destacar que el 98,5% de la población consume agua básicos como agua y servicios sanitarios entre otros, no potable suministrada por un acueducto rural la cual proviene de ríos y manantiales debidamente tratados, administrado por Gráfico 2 la municipalidad en algunos casos y por los comités de desa­ Distribución de los protozoarios intestinales, rrollo comunal de cada distrito y el 1,5% utiliza agua de po­ según frecuencia del parásito, en el área de zos artesanales y ríos no tratados. Cabe destacar que en re­ Salud de San Ramón de Alajuela cientes valoraciones de calidad de agua de esta zona se en­ Diciembre de 1999 a noviembre, 2000 contró, que las aguas del área norte y oeste del cantón están 400-,- ~ _ contaminadas con residuos de materia fecal entre otros. Ade­ más están siendo utibzadas para el consumo humano. 350t--n"....Ol---==------­ 300 ..•• g ... La elim.inación de excretas en un 64% se da en tanques sép­ :.¡I--~iij_------:g 250 ti1t ticos, un 35% por letrinas y 1% otras formas, El tipo de vi­ ü·~200·: •• vienda que prevalece es la construcción mixta. (lj. •• ~ 150t--••,il--_-! •• Discusión 100 ...• .,"" 50 .. En los últimos años los parásitos intestinales han sido uno de ...... O-'---...... __-+-...J.II:1J.--+~".""____+_---"=~~=~_+_~·~'---.. los mayores problemas de salud tanto en Costa Rica como en E. histolytiC8 E. coli G. lamblia E. nana El. coN Otros Latinoamérica. 4 Tipo de Parásitos

116 AMe, julio-setiembre 2001, vol 43 (3) Parosilosü intestinales! Serrano E y Cantiflo A

Parte muy importante en la lucha de los parásitos, es el trata­ Gráfico 3 miento que debe constituirse en dos partes; una de ellas y la Distribución de la helmintiasis intestinal, según más importante es la educación básica en la población como frecuencia del parásito, en el área de Salud de por ejemplo: lavado de las manos después de usar el servicio San Ramón de Alajuela sanitario, lavar las frutas y vegetales con agua potable, man­ Diciembre de 1999 a noviembre, 2000 tener buen aseo personal. buen manejo de excretas y uso de calzado entre otras, para evitar los focos y contactos de con­ Parásito taminación.9.16..11 otros~:=:_~ T. lri(;hiufa ~ .. El otro, es el tratamiento farmacológico de uso profiláctico en niños de edad temprana, este es una de las mejores estrategias A. lomM""d" en la lucha contra las helmintiasis, existen combinaciones de Tosolium drogas que han demostrado aumentar la eficacia de ciertos N.amerlcanUS¡~~~~~~~~~i::;;~;;JH. nana antiparasitarios por ejemplo; al combinar cimetidina con me­ s. Sfercolaris ...... l_J bendazol, ya que se aumenta la concentración sérica de éste E. vermicularis último. Durante el embarazo, uno de los mayores problemas O ro ~ ~ 00 100 lro 1~ 1~ de las parasitosis, es el elevado riesgo a realizar anemias por Tolal de casos déficit de hierro. Se recomienda el uso de metronidazol des­ pués del primer trimestre de embarazo ya que se ha reporta­ do un caso de malformación a causa de este y además es te­ existen o están en deplorable estado. Es muy importante to­ ratogénico en ratas. El albendazol se absorbe en mayores can­ mar esto en cuenta ya que el mecanismo de transmisión se da tidades que el mebendazol por lo que es posible asociarlo a por contaminación ano-mano-boca, por la vía cutánea o por mayores efectos adversos por lo que su uso no es recomenda­ contaminación y mal manejo de alimentos o agua.6-8 do en el embarazo. El praziquantel a pesar de que no se ha 18 21 encontrado teratogenia en animales. - Se observó una mayor frecuencia de casos reportados con protozoarios. con respecto a casos reportados con helmintia­ Se encontró en la población estudiada la existencia de una sis. Presentándose un mayor porcentaje de Entamoeba his­ mayor tendencia hacia las parasitosis intestinales por proto­ lolyticQ y coli, seguida por Endolimax llalla, y Balantidium zoarios que las causadas por helmintos, semejante a estudios eoli, en cuanto a los primeros y Ellterobius vermicularis, realizados en otros países. Strongyloides stercoralis, Himenolepis nana y Ascaris lum­ En cuanto a los rangos etarios la incidencia de parasitosis se bricoides en cuanto a los segundos; debido esto a que la zo­ dio entre los tres y los ocho años de edad, lo cual se ajusta a na estudiada se encuentra entre los parámetros descritos an­ los valores mundiales sobre infecciones parasitarias; toman­ terionnente, agrícola de pobres condiciones sanitaria'\ y con do en cuenta que los hombres son la población más afectada. una alta tasa de inmigrantes centroamericanos.9 Por otro lado, la tendencia a la parasitosis por helmintos en En estudios realizados en Beni-Mellal, zona agncola- en la esta zona, es relativamente menor en comparación con los da­ que se utiliza en muchas ocasiones agua no pura para los rie­ tos nacionales de años atrás. Actualmente estos datos se en­ gos, se ha observado que los parásitos, más frecuentes son cuentran invenidos, debido al advenimiento de la desparasi­ Entamoeba hisfolytica, Giardia inrestinalis, Ascaris lumbri­ tación masiva a nivel de centros educativos y de la población coides, Trichurus trichiura, Emerobios vermicularis e Hime­ en general con antihelmínticos. nolopis nana. 10 . Los problemas socioeconómicos tales como ]a inmigración, En Nicaragua existen estudios donde han asociado el grado los niveles de desnutrición, el desempleo y el hacinamiento, de desnutrición con las parásitos y han encontrado Ascari!'i entre otros son los principales causantes de las parasitosis a lumbricoides y Trichurus trichiuria como los parásitos de nivel local; al mejorar dichas situaciones mediante la educa­ mayor frecuencia en niños desnutridos.ll ción y la higiene de la población se puede minimizar los ries­ gos a la salud pública. Maracaibo, un estudio realizado a niños menores de 5 años encontró un mayor predominio de protozoarios (29%) sobre Los altos niveles de contaminación encontrados en las dife­ los helmintos (10%)."'" rentes fuentes de agua para consumo humano en la zona nor­ te y oeste del cantón, podría tener una marcada relación con En Costa Rica en el año 1996 se realizó un estudio en la po­ la alta frecuencia de parasitosis intestinales obtenidas en este blación de Hatillo, encontrándose una mayor frecuencia por estudio. los siguientes parásitos Entamoeba eoli, ElIdolimax nana, Giardia lamblia y Ascaris lumbricoides, al doble que en años Se ha podido encontrar que el uso combinado en la terapia anteriores. En otro estudio realizado en las poblaciones de antiparasitaria, no solo como tratamiento sino como profila­ Acosta y Coronado en el año 1997 se observó la misma fre­ xis sería lo mas recomendado para el manejo de las poblacio­ 14 cuencia anterior. ,15 nes infantiles de nuestro país.

117 Abstract 10. Habbari K, Tifnouti A, Binon G, Mandil. A. Intestinal parasitosis and environmental pollution: 1343 pediatrie cases in Beni-Mellal, Moroe­ co. Tunis Med 2000: 78: 109-14. Background and aim: Intestinal parasilosis by protozoa and helminths, remains a public heal!h problem in many places 11. Obcrhelman RA. Guerrero ES, Femandez ML. Silío M, Mercado D. around the globe. The present study aimes 10 detennine the Comiskey, N; lhenacho, G, Mera, R. Correlations bctween intestinal frequency of these parasitosis in chjldren between I and 12 parasitosis. physical growth, and psychomotor development among in­ fants and childrcn from rural Nicaragua. Am J Trop Med Hyg 1998: years o!d in San Ramón, Alajuela, Cosla Rica. 58: 470-5.

Me!hod: In (his retrospective sludy 5250 fecal samples of 12. Rincón de Heredia W, Calvo B. Acurero E, Chaparro O. Paz M. Guani­ children belween 1 and 12 years old were sludied. The sam­ pa S. Heredia M. Prevalencia de parásitos intestinales en niños meno­ pies were collected and examined from December 1999 lO res de 5 años con diarrea a tendidos en cenlros asistenciales de la Ciu­ dad de Manlcai1x). Kasmera. 1995: 23: 27-41. November 2000. The samp!es were ordered by the trealing physician, in patients whom they suspected as having intesti­ 13. Día7. 1, Flores T. Prevalencia de parásitos intestinales en alumnos de nal parasitosis. The ¡nfarmation was obtained from the me­ educación básica del municipio Cacique Mura, Maracaibo Estado Zu­ dica! files of each patient. lia. Kasmera;!990: 18: 46-70. 14. Pardo V, Hemández F. Prevalencia de parásitos intestinales en una po­ Results: Of lhe 5250 cases sludied 40.4% had parasites in lhe blación atendida en la Clínica de HatilJo del Minislerio de Salud. 1995­ fecal sample. A majorily of lhe cases corresponded lo prolo­ 1996. Rev costarric cienc med 1997 18: 45-50. zoa (1478 samples), and 645 samples were positive for hel­ 15. Bolaños N, Guevara A, Free E. Prevalencia de parásilos intestinales en minths. Arnong the protozoa found the most frequent ailes las áreas de salud de Acosta y Coronado. Rev costarric cienc med 1997, were E. hÜ"lOlylica, E. coh y G. illtestinalis. Among the bel­ 18: 41-9. minths E. vemicularis, S. stercoralis and H. nana were the mosl frequent ones. Wi!h regard lo sex distribution 30.7% of 16. Stephenson l. Wiselka M. Drug treatmcnt of tropical parao;itic infec­ tioos: receOl achievemeOls and developmenrs. Dnlgs 2000: 60: 985-95. the girls had parasitosis compared to 49.7% of!he boys. 17. Ludwig KM, Frei F, Alvares Filho F, Ribeiro-Paes JT. Correlation bel­ Conclusion: Intestinal parasitic ¡nfection remains highly fre­ ween sanitation conditions and intestinal parasitosis in the population quent among lhe pediatric population. There has been a re­ ofAssis, State of Sao. Rev Soc Bras Med Trap 1999; 32: 547-55. duction in the frequency of helminths due lo massive control 18. Bennett A, Guyau H. Reducing intestinal nematode infection: efficacy campaigns. However, protozoa have emerged due to a lack of albendazole and mehendazole. Parasitol Today 2000; 16: 71-4. of combined antiparasitic therapy in these campaigns. 19. Yande Waa E, Herdenson J, White G. Nowatcke T. Anthelmintic: 5 agentes cover the most common parasitic worn infections. Drugs and Referencias Therapy perspectivcs. 1998, 11: 9-13.

l. lsselbacher K, Braunwald E, Wilson J, Martin J. Fauci A, Kasper D. 20. Borda CE. Rea MJ, Rosa IR. Maidana C. Intestinal parasitism in San Principios de Medicina Interna. México: MacGraw+Hill. 1994; 1064­ Cayetano, Corrientes. Argentina. Bull Pan Am Health Organ 1996: 30: 1068. 227-33.

2. Huertas A. Fundamentos de la parasitología c1inica.Costa Rica: EDU­ 21. Wakelin D. Immune responses lo intestinal parasites: protection. patho­ NED,1984: 62-152. logy and prophylaxis. Parassitologia; 1997; 39: 269-74.

3. Wyngaarden J. Smilh L Tratado de Medicina Imema. México: Mac­ Graw-Hm, 1991: 2045-2116.

4. Ananthakrishnan S, Nalini P. Pani SP. Intestinal geohelminthiasis in the developing world. Natl Med J India 1997; ID: 67-71.

5. Crompton DW, Savioli L. Intestinal parasitic infections and urbaniza­ tion. Bull World Hca1th Organ 1993; 71: 1-7.

6. Dieng Y, Tandia AA, Wane AT, Gaye 0, Diop EH, Diallo S. Intestinal parasitosis in the inhabitants of a suburban zone in which the ground­ water is polluted by nitrates of fecal origin (Yeumbeul. Senegal). San­ te: 1999; 9: 351-6.

7. Jarabo MT, Garcia-Moran NP, Garcia-Moran JI. Prevalence of intesti­ nal parasites in a student population. Enferm lnfecc Microbiol Clin 1995; 13: 464-8.

8. AIbonieo M, Savioli L. Hookworm infection and disea<;e: advances fOf control. Ann Isl Super Sanita 1997; 33: 567-79.

9. Muennig P, Pallin D. Sell RL, Chan MS. The cost cffectiveness of stra­ legies for the lrealment of intestinal parasites in immigrants. N Engl J Med 1999; 11; 340: 773-9.

118 AMC, julio-setiembre 2001, vol 43 (3) [SSN 0001-6002/2001/43/3/119-[27 Acta Médica Costarricense,©2001 Colegio de Médicos y Cirujanos Resistencia bacteriana a antibióticos en el Hospital San Juan de Dios, 1995-1999

Ricardo Boza-Cordero,' Edith Barrantes-Valverde'

Justificación: La resistencia a antibióticos por parte de bacterias palógenas es un grave problema mundial. Su control ha sido difícil pero deben hacerse todos Jos esfuerlos por realizarlo. Conocer la epidemiología en las diferentes regiones y paí• ses se constituye en parte importante de este control. Este estudio se Uev6 a cabo con el fin de analizar el comportamien­ to de la resistencia en el hospital San Juan de Dios. centro de atención nacional de adultos de aproximadamente 700 ca­ mas.

Materiales y métodos: El estudio se basó en los datos obtcnidos en los años 1995-1999 ya que en 1995 se inició el em­ pleo de equipo automatizado VITEK® en este hospitaL Se analizaron 2817 aislamientos de cocos Gram positivos (CGP) y 7626 de bacilos Gram negativos (BGN) obtenidos de todos los sitios anatómicos y nuidos corporales. Por ser un estudio retrospectivo. no se pudo definir cuáles aislamientos provenían de infecciones ¡otra o extrahospitalarias.

Resultados: Staphylococcus aureus fue el CGP más frecuentemente aislado, mientras que el BGN ~ frecuente fue Eseherichia eoli. En más de 90% de los estafilococos aislados se demostró resistencia a la penicilina. La resistencia a la oxacilina en S.aureus se incrementó de 35% en 1995 a 52% en 1999 mientras que en los estafilococos coagulasa negativa, pasó de 70 a 77% en el mismo periodo. La resistencia a la cefalotina en S.aureus pasó de 35 a 50% mientras que en los estafilococos coagulasa negativa pasó de 65 a 76%. La resistencia a la clindamicioa en ambos grupos bacterianos se man­ tuvo relativamente estable. No se demostró resistencia a la vancomicina.

La mayoría de los enterococos aislados correspondieron a E. faecalis, 75% de ellos fueron sensibles a la penicilina y 50% no mostrdron sinergismo de la gentamicina con los antibióticos que actúan sobre la pared. No se encontraron enterococos vancomicina resistentes. En las enterobacterias se observó un aumento importante de la resistencia a cefalosporinas de ter­ cera generación. E. coEi mostró un aumento de la resistencia a ceñazidima de 10% en 1995 a 35% en 1999, mientras que Klebsiella pmeulnoniae pasó de 0% a 52% para el mismo antibiótico en ese periodo. Con respecto a cefotaxima, mientrns que en E.coli se incrementó la resistencia de 5 a 12%, en K. pneumoniae se modificó de 5 a 24%. Esto podría deberse a la presencia de B-Iactarna~ de espectro ampliado. La sensibilidad a ciprofloxacina en E. coli al igual que en K. pneumoniae se mantuvo estable. En cuanto a amicacina, E.coli pasó de 0% de resistencia en 1995 a 15% en 1999 y K. pneumoniae de 20 a 32%. En Ell1erobacter cloacae se demostró aumento importante de la resistencia a cefalosporinas de tercera gene­ ración y a amlcacina no así a la ciprofloxacina. En todas las enterobacterias se mantuvo w13 baja resistencia al imipenem_

En cuanto a BGN no fennentadores, se demostró en Pseudomonas aeruginosa un aumento de la resistencia a la mayoría de los antibióticos con excepción del imipenem y ceftazidima. No obstante Acinetobacter calcoacetieus presentó un incremento importante de la resistencia a amicacina (de 20 a 72%), a cefalosporinas de tercera generación (de O a 61%) y cipronoxacina (57%), manteniendo alta sensibilidad sólo a imipenem (95%).

Descriptores: resistencia a antibióticos, antibióticos, infecciones bacterianas, resistencia a beta lactámicos, resistencia a vancomicina, enterococos, enterobacterias, resistencia en neumococos, B-lactaInasas de espectro ampliado.

Recibido: 23 de abril de 2001.

Aceptado: 23 de agosto de 2001. Abreviatura,,: ClM, conccnlración inhibitoria mínima; CGP, cocos Gram El uso de agentes antimicrobianos desde hace más de 50 años positivos; BGN, bacilos Gram negativos; Amp, ampicilina; Cefa, cefalotina; Su, sulfatrimeloprin ha disminuido la morbi-mortalidad por dive~ enfermeda­ des infecciosas.'.2 No obstante, el empleo de estos medica­ Servicio de lnfectología, Hospital San Juan de Dios mentos conlleva al menOS dos costos: el económico, ya que Laboratorio de Bacteriología, Hospital San Juan de Dios generalmente son productos caros y el biológico, porque su utilización se ha asociado a la aparición de resistencia a ellos Correspondencia: Ricardo Boza Cordero. Servicio de Infcclología, Hospi­ por parte de las bacterias.' Esta resistencia se observó desde tal San Juan de Dios. San José, Costa Rica. Correo electrónico: ricardob-­ [email protected] los primeros años de su empleo, principalmente por parte de

119 los estafilococos contra las penicilinas. l Actualmente, se y Acinetobacter ca1coaceticus). conocen la mayoría de los mecanismos genéticos y bioquími• cos de la resistencia bacteriana/ lo que ha mejorado la com~ Se escogieron las especies bacterianas más frecuentemente prensi6n de este fenómeno, sin embargo, estamos aún lejos aisladas en el laboratorio de bacteriología del Hospital San de poder controlarlo eficientemente, lo que produce enormes JuaD de Dios y en las que se han demostrado más problemas costos económicos. de resistencia en la literatura mundial.

Se ha establecido que el empleo extenso de estos medicamen­ La identificación de los microorganismos se realizó utilizan­ tos, tanto en humanos como en animales, es un hecho nece­ do el sistema automatizado VITEK® (bio Merieux, Inc.), el sario pero no suficiente para explicar el incremento de la re­ cual se basa en el uso de tarjetas de identificación con 30 di­ sistencia bacteriana. Además de la presión selectiva que se ferentes pruebas bioquímicas, las que generan un reporte en ejerce en el ambiente microbiano, el estado inmunitario del 2 a 18 horas, con resultados que enlistan 1 6 2 microorganis­ hospedero, la presencia de cuerpos extraños, los microam­ mos con sus respectivos porcentajes de probabilidad. bientes bacterianos y factores propios de las bacterias involu­ cradas, rienen un papel illlporLallLe ell d u~sarrollo de la re­ Las pruebas de sensibilidad a los antibióticos se realizaron I por el mismo sistema por el método de concentración inhibi­ sistencia. .' toria mínima (CIM), en concentraciones equivalentes en efi­ Para un control adecuado de este problema, es fundamental cacia al método estándar, utilizando diferentes antibióticos conocer su comportamiento epidemiológico a escala mun­ según el microorganismo evaluado. dial, regional y local'~" y en este sentido, se han desarrollado esfuerzos por conocer el comportamiento del fenómeno en Con respecto a Acilletobacter ballmannii se mantuvo el nom­ diversas regiones del mundo," lo que nos ha posibilitado ob­ bre de la especie que aparece en la tarjeta original (Ae/nelO­ tener una visión más amplia y objetiva. Sin embargo, en bac:er calcoaceticlls). nuestro medio sólo existen datos aislados, lo que implica la necesidad de realizar estudios sistemáticos y en gran escala En cuanto a SJreplOCocClIS pneumoniae se realizó la prueba con el fin de comprender nuestra realidad. de difusión a la oxacilina con disco de 1 ug. En el caso de que la zona de inhibición fuese < 19 mm se procedió a efectuar el En el Laboratorio de Bacteriología del Hospital San Juan de E-test. Se clasificó la cepa como sensible si la ClM a la pe­ Dios, desde 1995 se emplea un equipo automatizado para el nicilina fue < 0.06 ug/ml, intermedia si fue <1 ug/ml y resis­ aislamiento e identificación de bacterias así como para la rea­ tente si resultó >2 ug/ml. lización de las pruebas de sensibilidad a los antibióticos, lo que ha facilitado el estudio de este problema. Resultados

El objetivo del presente estudio es describir los resultados Se estudiaron un total de 2817 aislamientos de CGP y de obtenidos en este hospital entre 1995 y 1999 en cuanto a la 7626 de BGN. Los principales antibióticos utilizados en el sensibilidad a varios antibióticos de fas grupos bacterianos de hospital son los correspondientes al cuadro básico de la Caja cocos Gram positivos (CGP) y bacilos Gram negativos Costarricense de Seguro Social, a saber penicilina a, ampici­ (BGN) más frecuentemente aislados de diversos sitios y com­ lina, cefalexina, cefalotina, sulfa-trimetoprin, eritromicina, parar estos datos con los descritos en la literatura mundial, tetraciclina, oxacilina, metronidazol, clindamicina, ciprono­ con el fin de poder desarrollar políticas tanto para el uso ra­ xacina, cefotaxima, ceftazidima, vancomicina e imipenem; cional de antimicrobianos como para enfrentar el problema estos cinco últimos son de uso restringido para especialistas. del incremento de la resistencia bacteriana a estos medica­ mentos. Por ser un estudio retrospectivo, no fue posible definir si es­ tas infecciones eran de origen intra o extrahospitalario, pero Materiales y Métodos el 85% de las muestras fueron tomadas en pacientes interna­ dos. Cerca del 80% de los aislamientos provenientes de la Se revisaron los archivos del Laboratorio de Bacteriología consulta externa fueron de pacientes con sepsis urinaria. El del Hospital San Juan de Dios desde enero de 1995 hasta di­ análisis de una muestra de estos últimos, realizado en el año ciembre de 1999. No se incluyó el año 1996 por no contar 2000, no mostró diferencias significativas en cuanto al com­ con datos completos para todos los meses. portamiento de la resistencia a antimicrobianos expuesta en Se analizaron las bacterias aisladas de todos los sitios anató• el presente estudio. (Barrantes E, datos no publicados). micos y fluidos corporales de pacientes ingresados en el hos­ pital o que acudieron a la consulta externa. La distribución de los aislamiemos se anota en las Figuras y 2. Se estudiaron por separado los resultados obtenidos con los cocos Gram positivos (Staphylococcus aureus, Staphylococcus 1. Cocos Gram positivos: La sensibilidad a los estaftloco­ epidermidis, StreplococCUS pneumoniae y Enterococcus sp) y cos se anota en el Cuadro l. La resistencia a oxacilina con bacilos Gram negativos (Eseheriehia eoli, Klebsiella (meticilina) en S. aureus aumentó en el periodo estudia- pneumoniae, Enterobacter cioacae, Pseudomonas aeruginosa

120 AMC, julio-setiembre 2001, vol 43 (3) Resistencia bacteriana a antibióticos! Boza R y Borrontes E

do de 35 a 52%, pero la sensibilidad a la cefalolina y a la Figura 2 clindamicina se mantuvo estable. Resistencia a antibióticos en Se demostró una alta resistencia a la penicilina. cefalotina Bacilos Gram negativos y oxacilina en Staphylococcus epUJermidis (Cuadro 1). Hospital San Juan de Dios, 1995-1999

No se encontró ningún aislamiento de estafilococos re­ 40 sistente a la vancomicina.

Fueron analizadas 61 aislamientos de S pneumoniae de sangre o esputo. Sólo en una se logró demostrar sensibi­ 30 lidad intennedia a la penicilina lo que significa 98% de sensibilidad a este medicamento. .. " 20 Ee En 483 aislamientos de Enterococcus faecalis. se demos­ lí tró sensibilidad a la penicilina en 85% de ellos pero sólo ~ en el 50% de los mismos se observó sinergismo de la ~ 10 gentamicina (syn500 ó ClM<500 ug/ml) con los antibió• ticos que actúan sobre la pared bacteriana (penicilina, ampiciHna. vancomicina). No se identificó resistencia a o la vancomicina en ninguno de ellos. E.coli Ps.aeruginosa K.pneumoniae Ac.cslcoa<:et E.cI08Cae Por ser muy escasos los aislamlentos de Enterococcus faecium, no se obtuvieron datos adecuados en cuanto a su patrón de sensibilidad. Cuadro 1 2. Bacilos Gram negativo.\": Con respeclO a los BGN (Cua­ Porcentajes de sensibilidad Cocos Gram Positivos dros 2, 3 Y4) se encontró una disminución de la sensibi­ Todos los sitios, Hospital San Juan de Dios, lidad a las cefalosporinas de tercera generación (ceftazi­ 1995-1999 dima y cefotaxima) y a la ciprofloxacina de parte de la mayoría de las bacterias. Asimismo, a pesar de que las bacterias no fermentadoras Pseudomonas aerllginosa y Staphylococcus aureus' Staphylococcus epidermidis' AcinelObacter calcoaceticus continúan manteniendo al­ Año 95 97 98 99 95 97 98 99 tos porcentajes de sensibilidad hacia el imipenem, desde (aislamientos) (287) (321) (421) (794) (108) (102) (129) (165) 1995 se ha observado un aumento de la resistencia del 5% al 12% para la primera y de Oa 5% para la segunda. Penicilina 5 6 6 10 O 2 O O Cefalotina 65 58 64 50 35 21 28 24 Oxacilina 65 57 64 48 30 25 28 23 Figura 1 Clindamicina 62 74 80 68 45 57 61 51 Resistencia a antibióticos en Cocos Grampositivos Vancomicina 100 100 100 100 100 100 100 100 Hospital San Juan de Dios, 1995-1999 ~ >95 % de cepas productoras de B-Iactamasa 55 50 Se detectó un aumento importante de la resistencia a la mayoría de los antibióticos por parte de A.calcoaceticus 40 (Figura 3). .. Es de anotar el incremento de ]a resistencia a ceftazidima ~" 30 principaJmente en E.cLoacae, K. pnewnoniae y en Acal­ lí coaceticlts. ~ 20 11 La resistencia de Escherichia coli, Klebsiella pneumo­ Z Iliae y Enterobacrer doacae a la ampicilina fue muy alta 10 '.••• (64%,97% y 100% respectivamente en el año 1999; Cua­ •• dro 3). Asimismo, llama la atención la alta resistencia de o .­•••", K. pneumoniae y E. cLoacae tanto a la ampicilina como a Enterococos Otros

121 Cuadro 2 Porcentajes de sensibilidad Enterobacterias. Todos los sitios, Hospital San Juan de Dios 1995-1999

Bacteria Escherichia coJi Klebsielfa pneum Enterobacler eloacaa Año 95 97 98 99 95 97 98 99 95 97 98 99 (aislamientos) (675) (760) (926) (1073) (367) (428) (335) (372) (153) (175) (167) (218)

Amk 100 93 85 85 80 74 67 68 90 83 100 75 Caz 90 - 63 65 100 . 38 48 100 . 75 49 Ctx 95 100 75 88 95 90 81 76 85 82 85 70 Cip 90 88 83 82 80 90 83 85 75 90 85 83 Imip. 100 . 100 100 100 . 100 10 O 100 . 100 100

'No hay datos Amk, amieaeina; Caz, eeftazidima; Ctx, eefotaxima; Cip, eiprofloxaeina; Imip, imipenem

Cuadro 3 Porcentajes de sensibilidad Enterobacterias. Todos los sitios, Hospital San Juan de Dios 1995-1999

Bacteria Escherichia eoli Klebsielfa pneum Enterobacter e/oacae Año 95 97 98 99 95 97 98 99 95 97 98 99 (aislamientos) (675) (760) (926) (1073) (367) (428) (335) (372) (153) (175) (167) (218)

Amp 38 42 35 38 10 2 3 3 o 6 o Cefa 67 54 50 57 44 52 50 48 9 9 6 Stx 41 32 48 40 83 74 68 70 80 83 67 75

'No hay datos Amp, ampieilina; Cefa, cefalotina; Stx, suifa trimetoprin

la cefalolina. Sin embargo, la resistencia a sulfa trimeto­ producción de B-Iactamasa (>90% de las cepas eran pro­ ptill de estos géllllclies se IliaIllUVO estable en el perrado ductoras de esta enzima). Similares resultados se han en­ 3 analizado. contrado en otros estudios. . HO Desde los años setenta se ha observado un aumento de la resistencia a la meticilina Discusión ya la oxacilina, denominadas penicilinas resistentes a 13­ lactamasas.9.12 El mecanismo responsable de este fenó• La vigilancia epidemiológica constituye en un factor de gran meno es una alteración en las proteínas ligadoras de importancia para el control de la resistencia bacteriana a an­ penicilina.\! En Estados Unidos y en Latinoamérica esta tibióticos. resistencia se encuentra presente aproximadamente en el 3 6 50% de las cepas estudiadas - similar a lo demostrado en Analizaremos los datos obtenidos en este estudio según los este estudio. Se han identificado varios factores de ries­ grupos bacterianos y haremos una correlación con la expe­ go asociados a este fenómeno.'·'I.12 La resistencia a la riencia obtenida en otras latitudes. vancomicina se ha demostrado en algunas cepas aisladas en Japón; sin embargo, por el momento no pareciera Cocos Gram pO,\'itivQS constituir un problema médico, no obstante, sí se han 1. Staphyiococcas aureus: desde los años cincuenta se em­ identificado aislamientos de esta bacteria en diferentes pezó a demostrar resistencia a la penicilina en esta bacte­ partes del mundo, con sensibilidad disminuida a la van­ ria.1.9 En esta serie, más del 90% de las cepas estudiadas comicina." En el presente estudio no se identificó nin­ presentaron este problema, relacionado directamente a la gún estafilococo resistente a la vancomicina.

122 AMe, julio-setiembre 2001, vol 43 (3) Resistencia bacteriana a antibióticos/ Boza R y Barrantes E

2. SraphylococcllS epidennidis: Es ampliamente reconoci­ da la alta resistencia a los diversos antibióticos por parte Cuadro 4 11 de estas bacteria.J.lo. Este es un germen cuya incidencia Porcentajes de sensibilidad Cocos Gram positivos en los diversos procesos infecciosos intrahospitalarios ha Todos los sitios, Hospital San Juan de Dios, ido en aumento, fundamentalmente en pacientes interna­ 1995-1999 dos en unidades de cuidado intensivo y que han requeri­ 3 w do catéteres vasculares u otros métodos invasivos. . En Ps. aeruginosa Acin. calcoaceticus el Hospital San Juan de Dios, es el cuarto germen en Año 95 97 98 99 95 97 98 99 cuanto a frecuencia, aislado de sangre (Boza R y (aislamientos) (420) (447) (609) (686) (156) (178) (233) (103) Barrames E, datos no publicados). Es de resaltar, sin em­ Amjcacina bargo, que la sensibilidad a la clindamicina aún se man­ 85 78 70 77 80 45 26 28 Ceftazidma 85 92 93 85 100 58 73 39 tiene cercana al 50% y que no se encontraron cepas resis­ Ceftriaxona 85 . 80 . 85 64 68 40 tentes a la vancomicina. Ciprofloxacina 80 75 70 63 . 42 28 43 Imipenem 95 93 92 88 100 100 98 95 3. Emerococos: En los últimos años ha causado gran alar­ ma en la comunidad médica mundial la aparición y rápi­ ~ No hay dalos da diseminación de enterococos resistentes no solo a la penicilina sino a cefalosporinas, aminoglucósidos y últi­ lJ 16 se ha demostrado la posibilidad de la transferencia de es­ mamente a la vancornicina. • La producción de proteí• tos genes a EnterocOcCllS faecalis, el más frecuentemen­ nas Ligadoras de penicilina con baja afinidad así como la te aislado en muestras clínicas, y a estafilococos.16 En producción de B-lactamasas y otras enzimas, son los me­ nuestra serie, no se logró demostrar resistencia a la van­ canismos que explican la resistencia a los tres primeros comicina en los enterococos aislados, lo que podría de­ grupos de antibióticos, mientras que la resistencia a van­ berse a que la mayoría de las cepas identificadas fueron comicina se debe a una alteración en las Iigasas, enzimas de E. faecalls, además de que el sistema VITEK® utili­ involucradas en la unión D-ala-D-ala, paso inicial en la zado en el presenle estudio es deficiente para detectar la síntesis del peptidoglucano de la pared bacteriana de los CGP.I).J4 resistencia a vancomicina en enterococos. Se observó 20% de resistencia a la penicilina y en 50% Este mecanismo de resistencia se denomina VanA cuan­ de los aislamientos no se demostró sinergismo de la gen~ do el gen involucrado se encuentra en plásmidos, es de­ tamicina con los antibióticos que alteran la síntesis de la cir, es transferible y es capaz de inducir altos grados de pared bacteriana, lo que representa un grave problema ya resistencia al antibiótico, con concentraciones inhibito­ que sabemos que las infecciones por estas bacterias no rias ITÚnimas del orden de> 64 uglml. lS La mayoría de deben ser tratadas con un solo antibiótico ya sea un B-Iac­ las epidemias de enterocOCOs resistentes a vancomicina támico, un glucopéptido o un aminoglucósido, sino que descritas hasta ahora son de este fenotipo y Ellterococcus deben utilizarse combinaciones de estos grupos de anti­ jaeciwn ha sido el principal involucrado. 14 Sin embargo microbianos que son sinérgicos in vitm e in vivo, por lo que las opciones terapéuticas se disminuyen sensible­ Figura 3 menteY,13·J4 Deben realizarse más estudios en nuestro Resistencia a antibióticos hospital con el fin de aclarar estos aspectos del compor­ Acínetobacter calcoacetícus tamiento de los enterococos. Hospital San Juan de Dios, 1995-1999 4. Streptococcus pnewnoniae: Este germen es causa fre­ 80 cuente de otitis media, sinusitis, bronquitis, neumonía y 70 meningitis extrahospitalarias y septicemia. 17 Clásica­ ~/ - " mente las penicilinas han sido allamente efectivas contra 60 " os ;7"- esta bacteria, no obstante en los últimos años se ha de­ .C:; 50 T mostrado un aumento en la resistencia a estos antibióti• " /~ ~ 40 / cos, de tal forma que en algunas regiones de Europa, '0; , Estados Unidos y Latinoamérica, de 7 a 60% de los neu­ ~ // "- ;' 30 .., >!'. mococos aislados poseen resistencia alta o intermedia a o t 20 /I la penicilina. .>.7.I7.20 Asimismo, se ha demostrado resisten­ j' cia a otros antibióticos B-Iactámicos, macrólidos y tetra­ 10 ciclinas en estos gérmenes. 19 Se ha encontrado que la O I multirresistencia en Estados Unidos alcanza cifras entre 1995 1997 1998 1999 años 9_25%.21 En las cepas analizadas en esLe estudio, todas provenientes de pacientes adultos, prácticamente no se --- amicacjna ceftazidima ____ ciprofloxacina _imipenem encontró resistencia a la penicilina, dato que debe resal­ tarse ya que únicamente en estudios mexicanos22 encon-

123 tramos cifras tan bajas de resistencia a la penicilina en los los carbapenémicos asociados a aminoglucósidos son los neumococos. Deberán realizarse estudios prospectivos antibióticos: de primera elección en estos casos. Dado con el fin de analizar esta situación. que en nuestro hospital K.pneumoniae es la bacteria más frecuentemente aislada de sangre y la segunda del tracto 5. E1l1erohacterias: Las enterobacterias poseen, al menos, respiratorio y de la orina y el tercer BGN aislado en ge­ tres mecanismos generales de resistencia a antimicrobia­ neral (Boza R y Barrantes E, datos no publicados), estos nos, a saber, producción de enzimas inactivadoras de an­ hallazgos cobran gran relevancia, por lo que deben reali­ tibióticos (B-Iactamasas), alteración de los sitios blanco zarse esfuerzos por analizar el comportamiento de estas de los antibióticos (girasas de ADN en fluoroquinolonas) enzimas en nuestra flora bacteriana. e impedir el acceso del antibiótico al sitio blanco bacte­ riano (impermeabilización de la membrana, bombas de La resistencia de K.plleumoniae a la ampicilina y a las· eflujo).1-3 La producción de B-Jactamasas es uno de los cefaJosporinas de 1a generación puede explicarse tanto mecanismos más frecuentemente encontrados y estudia­ por la producción de B-Iactamasas de espectro ampliado dos en estas bacterias. Se han descrito varias de estas en­ como ya fue descrito anteriormente. así como por otras 23 28 zimas y su clasificación es compleja.!3 B-Iactamasas no inducibles del grupo 1. •

En los últimos años han sido publicados reportes sobre Se demostró un aumento considerable en la resistencia a varias epidemias en hospitales, con altas tasas de morbi­ aminoglucósldos y en menor medida a las quinolonas en mortalidad,. causadas por enterobacterias productoras de el período estudiado. Este fenómeno se ha demostrado un tipo nuevo de B-Iactamasas, las denominadas de es­ que está relacionado con el uso indiscriminado de pectro ampliado, las que les confieren resistencia a diver­ estos medicamentos y como se explicaba anteriormente, sas penicilinas, cefalosporinas de la generación pero con el incremento de la producción de B-lactamasas de a 28 principalmente a cefalosporinas de 3 generación y az­ .espectro ampliado. .29.31 Los principales mecanismos de treonam.24-33 Se desconoce la razón, pero estas bacterias resistencia encontrados en las enterobacterias a esos presentan frecuentemente resistencia también a otros an­ medicamentos son la producción de enzimas modifica­ tibióticos como las fluoroquinolonas y los aminoglucósi• doras de aminoglucósidos, la impermeabilización de la dOS.25.26.31 Los genes se localizan en plásmidos por lo que membrana bacteriana al ingreso de estos antibióticos y la fácilmente pueden transmitirse entre las bacterias. En K. presencia de mecanismos de eflujo y alteraciones en la 2H pneumoniae y en menor grado E. coli y en otras entero­ ADN-girasa blanco. .:l4 24 bacterias, se ha identificado esta enzima. .2H8 Se ha esta­ blecido que un indicador de su presencia es el incremen­ 6. Enterobacter cloacae: Esta bacteria correspondió al 7% to de la resistencia a ceftazidima en K.pnewnoniae, sin de los BGN aislados, no obstante en algunos países ha embargo existen métodos adecuados para su identifica­ aumentado la frecuencia de su identificación en diversos ción completa. 26 En el presente trabajo, la resistencia a procesos infecciosos así como se ha observado un au­ ceftazidima en K.pnewnoniae pasó de 0% en 1995 a 52% mento de la resistencia a antibióticos en esta bacteria por en 1999 y a cefotaxima de 5% a 24%. Igualmente se de­ lo que se analiza por aparte::!6.29 En este estudio se demos­ mostró un aumento de la resistencia en E. coli. Aún tró una alta resistencia a las cefalosporinas de primera cuando las B-Iactamasas de espectro ampliado confieren generación (>90%) y a la ampicilina (>95%), con un in­ alta resistencia a las cefalosporinas de tercera genera­ cremento de 25% en 1998 a 5 I% en 1999 en la resisten­ ción. básicamente las oximino-cefalosporinas, esto es, a cia a ceftazidima y de 15% en 1995 a 30% en 1999 a ce­ la ceftazidima, puede aparecer resistencia a cefotaxima. fotaxima. La resistencia a antibióticos B-Iactámicos en como se demostró en esta serie, de ahí la importancia de estas bacterias es mediada por la B-Iactamasa AmpC cu­ su reconocimiento. Se ha establecido que enterobacte­ yo gene se localiza en los cromosomas y es fácilmente rias con CIM >2 uglmI a la ceftazidima, cefotaxima, cef­ inducida su expresión por el uso de cefalosporinas de a 28 triaxona o aztteonam deben considerarse como producto­ amplio espectro como las de 3 generación. .!9 Por pre­ ras de esta enzima y por lo tanto, debe investigarse su sión selectiva al utilizar estas cefalosporinas, las cepas presencia.2H .]() Las cefalosporinas de 3a generación, prin­ bacterianas mutantes que persisten SOn altamente pro­ cipalmente las oximino-cefalosporinas y también algu­ ductoras de B-Iactamasa que actúan sobre todos los anti­ nas metoximino-cefaJosporinas como cefotaxima, no de­ bióticos B-lactámicos conocidos excepto los carbapené­ ben utilizarse si se demuestran bacterias productoras de micos. Es decir el uso amplio de cefalosporinas de ter­ esta enzima como causa del proceso infeccioso. princi­ cera generación conlleva la aparición de resistencia en J1 esta bacteria. Podríamos suponer que esta B-Iactamasa es palmente en el caso de septicemias. .32.J4 Por otro lado, a pesar de que in vitro esta enzima es sensible a los inhibi­ altamente activa contra la ampicilina y las cefalosporinas dores de B-Iactamasa, únicamente para el tratamiento de de primera generación y a las mismas concentraciones infecciones urinarias se ha demostrado, hasta el momen­ menos acti va contra cefalosporinas de tercera genera­ to, la utilidad de antibióticos B-lactámicos asociados a in­ ción, pero al entrar en contacto con éstas se producen hibidores de B-lactamasa.JO.:14 Según algunos 'llltoresu.:14 grandes cantidades de la enzima, lo que explicaría el comportnmiento de la sensibilidad a los antibióticos B-

124 AMC, julio-setiembre 2001, vol 43 (3) Resistencia bacteritma a antibióticos! Boza R y Barrantes E

lactámicos demostrados en este estudio. Por otro lado, gramas de educación, incrementar las medidas higiénicas en este fenómeno ha sido identificado en E. cloacae y en el hospita1, refOlzaI los plOwwlos pala el uso de alIlibióticos 28 menor proporción en E. COli .'N.31.32 10 que explicaría los de uso restringido por especialistas y valorar el "reciclaje" de hallazgos en este trabajo. medicamentos antibacterianos.3.'\1.12. 15.20.27 JO.JS,J9

7. HaN no fennentadores: (Pseudomonas aerugillosa y Abstract Acinelobacler caLcoaceticus): en Norteamérica en gene­ ral, Pseudomonas aeruginosa es el principal germen ais­ Background and aim: Antimicrobial resistance results in in­ lado de este grupo." Sin embargo, en Latinoamérica y en creased morbidity, mortality and costs of health careo There­ algunas regiones de los Estados Unidos, Acilletobacler fore, surveillance of antimicrobial resistance in hospitals calcoQceticus se ha constituido en una bacteria muy im­ must be pan of infection control programs. portante tanto por su creciente identificación como ger­ The Hospital San Juan de Dios is a tertiary health care center men intrahospitalario como por su alta tasa de resistencia in Costa Rica with 700 beds for adults. Since 1995, an auto­ a anribióticos.6.7.J6.J8 PS.aeruginosa fue el segundo BGN matized system (VITEK®) is used in our bacteriology labo­ aislado en frecuencia en este estudio, así como el tercero ratory aJlowing 3D adequate control of the resistance paneros en importancia aislado del tracto respiratorio y de orina of bacterias isolated from different siles. en el hospital San Juan de Dios (Boza R y Barrantes E; datos no publicados). En Ps. aerugillOsa se observó un The aim of this report is lO describe the susceptibility to sorne aumento de ]5 a 23% en la resistencia a amicacina, una antibiotics found in bacterias isolated from different sites from sensibilidad estable hacia la ceftazidima, pero un aumen­ 1995 to 1999 and to detenrune their changes in resistance. to moderado de la resistencia a imipenem e importante a la ciprofloxacina. En A. calcoacecicus el panorama es Materials and Melhods: Were reviewed. The files of the alannante. ya que la resistencia a todos los antibióticos bacteriology laboratory of the bospital was done. We analized con excepción de imipenem, es muy alta. Hallazgos·si­ bacterial strains from 1995 to 1999. Data from 1996 were in­ milares han sido demostrados en otras regiones.J,.S-S,J7.3S complete and were not studied. AH isolates were analized in the automatized system VITEK®. Streptococcus pneumo­ No obstante, preocupa el hecho de encontrar cada vez niae strains from blood or sputum were studied by the E-test con mayor frecuencia notificaciones en la literatura mun­ method and their sensitivity ranges met the NCCLS criteria. dial sobre el incremento de la resistencia al imipenem en este grupo bacteriano.JS·3~ La resistencia a los antibióticos Resulls: We studied 2817 Gram positive cocci (GPC) strains B-Iactámicos en estas bacterias es mediada por la produc­ and 7626 isolates of Gram negative bacteria (GNB). ción de B-Iactamasas constitutivas o inducibles'.l.35~ y Slaphylococcus aureus was the mos! frequently GPC specie 36 menos frecuentemente, adquiridas así como por la im­ found and Escherichia coli was the most common GNB. permeabilización de la membrana al ingreso de estos me­ 2 dicamentos. 8.3S En cuanto a los aminoglucósidos, los More than 90% of staphylococcal species produced B-Iacta­ mecanismos de resistencia son similares a los encontra­ mase and were resistant to peniciHin. dos en otros BGN. La resistencia a las quinolbnas (ci­ profloxacina), está dada tanto pOr mutaciones en la Resistance to oxacillin (methicillin) in StaphyLococcllS ADN-girasa como por incremento en los mecanismos de aureus increased from 35% to 52% in tbis periodo In coagu­ eflujo, ambos mecanismos dependientes de genes cromo­ lase negative staphylococci the resistance to this antibiotic 3 sómicos. 1.35 was very high (70-77%).

En conclusión, se demostró en este estudio alta resistencia en Susceptibility to cephalotin and clindamycin m los CGP a la penicilina y a la oxacilina, con una sensibilidad Staphylococcus auretls was similarly high (50-60%) in the estable a la clindamicina y no se demostró resistencia a la van­ years studied and in coagulase negative staphylococci comicina en ninguna de estas bacterias. Solo el 50% de los (Slaphylococcus epidermidis) the resislance stayed in high le­ enterococos presentaron sinergismo de la gentamicina in vitro veis (65-70%). There were not resistance to vancornycin in con los antibióticos que actúan sobre la pared bacteriana. the staphylococci analyzed.

En los BGN, se encontró una resistencia alta a los antibióti• Ninety eight per cent of the 61 isolates of Slreptococcus cos B-Iactámicos, con excepción del imipenem. En los BGN pneumoniae were susceptible to penicillin. no fermentadores se observó una alta incidencia de multirre­ sistencia, tanto a antibióticos B-Iactámicos y aminoglucósi• Susceptibility to penicillin was observed in 80% of 483 iso­ dos como a las quinolonas, pero una sensibilidad estable a lates of Enterococcus faecaLis. Fifty percent of the entero­ imipenem, similar a lo publicado en otras regiones. cocci showed synergisrn between gentamicin and cell-wall active agents. Estos resultados exigen tomar medidas con el fin de enfren­ tar este problema, las que deben incluir el focal izar los servi­ Only a few isolates of Ellterococcus faecuim were analized cios de alto riesgo (UCI, cirugía entre otros), desarrollar pro- and no resistance to vancornycin was found. Resistance to

125 aminoglycosides was demonstrated in 50% of enterococci timicrobial Susceptibility and Frequeney of Ocurrence of Clinica] isolates. Blood Isalales in Europe from SENTRY Antimicrobial Surveillance Program.l997·1998. Clin Tnfeel Ois 2000; 30: 454-460.

Regarding enterobacterias, Escherichia coLi strains presented 6. Sader HS, Jones RN, Pfaller MA, Lalin Amerie" SENTRY Participanr high resistance lo ampicillin (60%), sulfa lrimetoprin (60%) Group. An Assessment of Pathogen Frequency und Resistam:e Patlerns and a decrease in the susceptibility lo ceftazidime from 90% in Selected Lutin America Hospitals. Abstraets of the 39'" TCAAC Sep­ in 1995 lo 65% in 1999, lo eefolaxime from 95% lo 88%, tember 1999; 177. from 67% to 57% to cephalolin and from 100% lO 85% lo 7. Santar e, Famiglieui A. Goldberg M, Subcomisión de Antimicrobia­ amikacin in the S3me periodo Resistance to ciprofloxacin was nos. A 3~ Year Survey of Bacterial Resistance in Argenlina from a Na­ 10% in 1995 and 20% in 1999. tional Programo Abstracts of lhe 39'" ICAAC 1999: 175.

Regarding Klebsiella pneumolliae, resistance to amikacin in­ 8. Ho M. Yeh LC, McDonaJd TL. The Talwan Surveillance ufAmimicro­ bial Resislance System. Abstraets of the 39* ICAAC Seplembcr 1999; creaSe from 20% lO 32%, lo eeftazidime from 0% lo 52%, lo 183. cefotaxime from 5% lO 24% but susceptibility to ciprofloxa­ ein was high in Ihe period (80-90%). Resislance to ampici­ 9. Pelers G, Becker K. Epidemiology. control and treatment of methici­ lIin was present in more than 90% of the K.pneumoniae iso­ lIin-resistant Sraphylococcus aureus. Orugs 1996; 52(SuppI2): 50-54. lates and to cephalotin in more than 50% of this bacteria. ID. Kreiswirth S, Kornblum J, Arbeit RO. Evidcllcc for clonal origin of mcthicillin resistance in Staphylococcus al/reus. $cience 1993; 259: Enterobacter cloacae showed high resistance patteros to am­ 227-230. pieillin (>95%),eephalotin (> 90%) and eeftazidime (25­ 50%). 11. Tenover FC, Lancaster MV, Hill Be. Characleriz

Discussion: We analized these findings and compared them IS. Leclercq R. Courvalin P. Resistanee to glycopeptides in enteroco<.:ci. with those found in the medical literature. High resistance Clin Infeel Dh. 1997; 24: 545-556. paltems to penicillin and oxacillin in staphylocacci strains were dacumented. High resistance in GNB to ampicillin, cep­ 16. Gambarouo K. Prevalence of Ynneomycin~Resistant Enterococci in Fecal Samples fmm Hospiralizoo Paticnls and Nonhospitalized Con­ halatin, ceftazidime and ciprofloxacin was observed. High lrols in a Canle-Rearillg Area of France. J elin Microbiol 2000; 38: susceptibility patteros to imipenem in GNB were faund. 620-624.

Key words: antibiotics, antibiotic resistance, bacterial infec­ 17. Paliares R, Gudiol R, Linares J, Yadillo M, Alonso T. Risk factors ólnd tiaos, beta-Iactam resistance, vancamycin resistance, pneu­ response to anlibiotic lherapy in aduhs with bactcrcmie pneumonia caused by penicillin-resistant pneumococci. N Engl J Med 1987: 317: JI1UCUCCUS dJug lesiSlance, bluad SpeCuU¡I¡ B-laClaIIIaSes. 18-22.

Referencias 18. Marton A. Pneumococcal antimierobia1 resiSlance: the problcm in Hungary. Ciin lnfeet Dis 1992; 15: 106-111. l. Opal SM, Maycr KH. Medeiros A. Mechanisms of Bacterial AnLibio­ Lic Resistance. In: Mandell GL Douglas JE and Dolin R eds. Mandell 19. Friedland IR. MeCracken JR. Managcmcnt of infections caused by nn­ Douglas and Benneu's. Principies and PraclÍce of InCectious Oiseases tibiotic resistallt Slreptococws plleulJloniae. N Engl J Med 1994: 331: New York Churchill-Livingstone Fifth Edition 2000; 236-252. 377-382.

2. Tavares w. Resistencia Bacteriana. En: Tavarcs W Manual de Antibió• 20. Reinert RR. $imic S, AI-Lahham A, National Surveillance Study ticos e Quimiolcrápicos Antiinfecciosos Sao Paulo ALheneu Secunda Group. Anlimicrobial Resistance of StreptococCIIS pl1eulIlolliae froro &iiclio 1996; 43-100. üutpatients with.RespiraLOry Tracllnfections in Germany from 199810 1999: Results 01" a National Surveillance Study. J Clin Microbiol 2001; 3. Shlaes DM. Gerding ON. John Jf. CrJig WA, Borslein OL. Ouncan RA, et al. SocielY for Healthcare Epidemiology ofAmerica and Jnfec­ 39; 1187-1189. tious Diseases Society of America Joint Commiuce On the Prevention of Antimicrobial Rcsistance: Guidelines for the Prevelltion of Antimi­ 21. Doem GY. PCaller MA. Kugler K, Selltry Alltimicrobial SurveiJIance erobial Resistance in Hospitals. C1in Infeel Ois 1997: 25:584-599. Programo Prcvalence af antimicrobial resistance among rcspiralory trael ¡salates of StreptocoCCUJ /JllellnJOIliae in Nonh America: 1997 re­ 4. Baquero F. Negri MC, Morosini MI. Blázquez J. AntibiOlic·Seieclive sults from the SEJ\TTRY antimicrobial surveillancc programo CHn Jn­ Environmets. CHn Infect Ois 1998; 27 (Suppll): S5-11. feet Dis 1998; 27:764-770.

5. F[uit AdC, JOlles ME, Sehmitz FJ, Acar J, Gupta R. Yerhoef J, et al. An-

126 AMe, julio-setiembre 2001, vol 43 (3) Re.~istencia bacteriana a antibióticos! Boza R y Barrantes E

22. 5ifuentes-Osomio J, Donís-Hemández J, Arredondo-García JL, Esca­ Gottberg A, el al. Epidemiology of ciprofloxacin resistance and its re­ lante Ramírez O, Madas A, Muñoz JM, el al. Informe sobre resisten­ iationship lO extended-spectrum bcta·laclamase producüon in Kleb.úe­ cia bacteriana: Estudio piloto en seis centros de México. Rev Panamer l/a pllellmoniae isolutes causing baclcremias. Clin lofcet Dis 2000; 30: lnfect 1999: 3 (supll): 545-S47. 473-478.

23. Bush K, Jacoby GA, Medeiros AA. A funcljonal c1assiJication scheme 32. Paterson DL, Bolmslrom A, Karlsson A. Goransson E Activily of An~ for 6-lactamase and ils correlation with molecular struclure Antimicrob tibiatic Combinations against Extended -Spectrum Bela-Laclamase AgCntS Chemolhcr 1995: 39: 1211:1233. (ESBL)-Producing Klebsiella plleumolliae. Ahslracts of lhe 3

26. Fekcte T, Tumah H, WoodwellJ, Satishchandran V, Truant A, Axclrod 35. Hancock REW, Resistance Mechanisms in PselllJomonas aerugillosa P. Compannive Susceptibilities of KlebsieJla Species. ElI1erohacler and Othe[ Non- Fermentative Gram Negativc Bacteria. Clin lnfect Oís Species and Pseudomonas aeruginosa to 11 Anlimicrobial Agents in a ]998; 27(Suppll): 593-S99. Teniary-Care University. Am J Med 1996: 100 (suppl 6A): 20S-25S. 36. Comaglia G, Mazzariol A, Laureli L, Rossolini GM, Fontana R. 27. L¡lutenbach E. Patel JB. BilkerWB. Extended-Speclrum B-Lacramase­ Hospital Outbreak ofCarbapencm-Resislant PselldomOllas aerugillosa Producing Escherichia coli and Klebsiella pllellmoniae: Risk FaclOrs Producing VIM-I, a Novel Transferable Metallo-B-Laclamasc. Clin fOf ¡nfcelioo and Impacl uf Resistance on OUlcorrtes. Clin tnreel Ois Infect Dis 2000; 31: 11l9-1125. 200]; 32: ]]62-ll71. 37. Villers D, Espaze E. Coste-Burcl A. Nosocomial Ae;netobacter 28. Pitaut JDD, Sanders CC, Sanders E. Antimicrobial RcSistance with Fo­ baurnanii infections: microbiological and c1ínical epidemiology. Ann cus Oll 13-Lactam Resislance in Gram-negalivc Bacilli. Am J Med 1997; lntern Med 1998; 129: 182-189. 103: 51-59. 38. Manikal VM, Landman D, Saurina G, Quale JM. Endemic Carbape­ 29. Saurina G, Quale JM. Manikal VM. Oydna E, Landman O. Antimicto­ nem-Rcsistant Acinelobactcr Species in Brooklyn Ncw York: Citywide bial resistance in Entcrobacteriaccae in Brooklyn, NY: epidemjology Prevalence, Interinstitutional Sprcad, and Rclation to Antibiotic Usage. and rclatioo tO antihiolic usage palterns. J Antimicrob Chcmolher Clinlnfect Dis 2000; 31; IOl-106. 2000; 45: 895-898. 39. Murthy R. Implementation of strategies to control amimicrobial resis­ 30. Pena e, Pujol M, Ardanuy C, Ricart A, Paliares R, Linares J. el al. Epi­ lance. Chest 2001; 119 (Suppl 2): 4055AIIS. demiology and successful control of a large oUlbreak due 10 Klebsiella pneumollüle producing eXlended-speclrum bclu-Iactamascs. Antimi­ crob Agcms Chemother 1998; 42: 53-58.

31. Paterson DL, Mulazimoglu L, easellas 1M, Ka \Ve, Goossens H, Van

127 ISSN 0001-600212001/43/3/128-135 Acta Médica Costarricense,©2001 Colegio de Médicos y Cirujanos Cardiopatías Congénitas en Adolescentes y Adultos Análisis de los pacientes egresados de los hospitales generales del área metropolitana, durante 1998

Patricia Hernández-Cordero,' Carlos Salazar-Vargas'

Resumen: La incidencia y la prevalencia de las cardiopatías congénitas (Ce) en nuestro medio y en otros paí• ses en vías de desarrollo son desconocidas. A pesar de que contamos con una extensa cobertura en salud, vemos con frecuencia adultos no tratados con este tipo de padecimientos. Debido al crecimiento demográfico y a la dis­ minución de la mortalidad infantil el médico actual se enfrenta a más enfennos con ce, a los cuales debe diag­ nosticar, referir para tratamiento y aconsejar. Con el objeto de conocer más de la realidad nacional específica en este campo y a la edad en el momento del diagnóstico estudiamos todos los pacientes egresados de los Hospita­ les Generales del área metropolitana con CC, ya que a éstos son referidos desde todo el territorio nacional. Se escogió el año1998, para que la investigación fuera reciente y para observar aJ menos 2 años de seguimiento después del tratamiento. Hubo un total de 45 pacientes, 75% mujeres, y 25% hombres, con un rango de edad de 15 a 64 años. La mayoría habían nacido en San José. Las CC encontradas en orden de frecuencia fueron: CIA (66.6%), CIV (11.5%), Tetralogía de Fallot (4.4%), y un caso d~ cada una de las siguientes: coartacion de la aor­ ta, estenosis aórtica, anomalía de Ebstein, tronco arterioso común, Bloqueo A-V congénito y aneurisma roto del seno de Valsalva. En 61.53% de los enfermos el diagnóstico se hizo a edades mayores a los 10 años, y el81% es­ taban entre 20 a 40 años. El examen definitivo más utilizado fue la ecocardiografía. De las 34 mujeres, 12 tuvieron hijos, hubo 48 partos vaginales, y 8 cesáreas sin complicaciones. Una paciente con CrA tuvo un hijo con CIA. Treinta y dos individuos fueron intervenidos durante el año en estudio, y todos sobrevivieron. La clase funcio­ nal (NYHA) postoperatoria es 1en 30 de ellos. Otras razones de internamiento a los hospitales fueron obstétri­ cas o para tratamiento médico. Veinticuatro pacientes trabajan nonnalmente, y dos son ya pensionados, nueve han tenido problemas en el desem­ peño de sus funciones, uno con Síndrome de Down y uno con tronco arterioso no trabaja, y en nueve no se pudo obtener este dato. Como se puede deducir de los datos presentados, nosotros estamos diagnosticando tardíamente nuestros pacien­ tes con CC comparados con otras latitudes. Una mayoría llega a los Hospitales metropoJitanos con el diagnósti• co hecho. También se ve que el tratamiento quirúrgico se realiza exitosamente y que los sujetos se reintegran en buen número a la fuerza laboral y procrean normalmente. El estudio sugiere que existe un número de enfermos que aún no consultan o no son descubiertos.

Recihido: 30 de marzo de 2001 Aceptado: /4 de agosto de 200I

Abreviaturas: A-V, atrio-ventricular: CC, cardiopalía (s) congénita (s); En nuestro tiempo el médico está expuesto a un número cada CCSS, Caja Costarricense de Seguro Social; CIA, comunicación iOler-atrial; vez mayor de individuos con malfonnaciones congénitas de CIE-IO, Clasificación Internacional de las Enfermedades; CIV, Comunica­ 1 ción inter-ventricular; ColA, coartación de aorta: E/Ao, estenosis aórtica; EP, toda índole, incluyendo por supuesto las cardiovasculares. estenosis pulmonar; ETE, ecocardiograma trans-esofágico; EIT, Ecocardio­ Esto puede deberse al crecimiento demográfico, a una dismi­ grama trans-Iorácico; HM, Hospital México; HNN, Hospital Nacional de Ni­ nución en la tasa de mortalidad infantil y a la prolongación ños (Dr. Carlos Sácnz Herrera); HRCG, Hospital Rafael Ángel Calderón del rango de vida de los adultos.' Guardia; HSJD, Hospital San Juan de Dios; ICC: Insuficiencia Cardiaca Congestiva; MS, Minislerio de Salud; NYHA, New York Heart Association; El incremento en el número de enfermos, demanda un mejor PCA, persistencia del conducto arterioso; RN, recién nacido; RVP, resisten­ cia vascular pulmonar; TAC, tronco arterioso común: TF, tetralogía de Fallol conocimlento de la anatomía, de la fisiología, de la manera de presentación y del tratamiento de cada anomalía o de cada Médico interno, Hospital San Carlos. Servicio de Cirugía de Tórax, Hospital México. cardiopatía específicamente, y también de las implicaciones psicológicas producidas por las malfonnaciones en las perso­ Correspondencia: Carlos Salazar Vargas. Apdo. 1826-1250 Escazú, Costa Rica. Correo electrónico: [email protected] nas que las padecen:'

128 AMe, julio-setiembre 2001, vol 43 (3) Cardiopatías Congénitas! Hernández P y Salaror C

Conocer la problemática de estas condiciones es muy impor­ Se seleccionó el año de L998, para obtener información más tante, y el médico debe de manejarlas para poder aconsejar a reciente y cercana al inicio de la investigación y también pa­ sus pacientes. La mayoría de los adultos y adolescentes con ra contar por lo menos con dos años de seguimiento, sobre to­ cardiopatías congénitas (Ce) tienen conocimientos insufi­ do de quienes hubieren sido tratados quirúrgicamente. cientes sobre sus trastornos cardíacos. Al volverse responsa­ ble el adulto joven, debe reconocer en mayor grado sus pro­ Se presentó un documento exponiendo los objetivos de este blemas y limitaciones, sus eventuales complicaciones, la po­ estudio, ante los respectivos Comités de Investigación de di­ sibilidad de transmisión a su progenie, y en general tomar chos centros, basado en el "Instructivo para propuestas de In­ vestigación del HM", el cual fue estudiado y eventualmente control de su salud.' aprobado por éstos. 8 Los progresos en el diagnóstico y el tratamiento de estos pa­ cientes, han mejorado su supervivencia de manera importan~ Se solicitó la lista de pacientes a la Oficina de Bioestadística te. Muchos adultos pueden tener anomalías silenciosas o po­ de cada nosocomio, utilizando los códigos correspondientes a co sinLOmáticas, o haber sido acertadamente diagnosticados las CC según la última versión de La "Clasificación Interna­ pero no sometidos antes a procedimientos correctivos por no cional de las Enfermedades" (CIE-IO) de la Organización requerirlo, o bien porque sus lesiones podian ser tratadas du­ Mundial de la Salud,' todos los pacientes menores de 12 años fueron excluidos. rante la vida adulta, eran ya ¡noperables o sencillamente por~ que escaparon a ser descubiertas tempranamenteY Se elaboró un cuestionario para recoger la información de los expedientes clínicos. Las variables cuantitativas fueron: Siendo el nuestro un país pequeño, que cuenta con una exten­ sa cobertura sanitaria y con un adecuado sistema de comuni­ edad del paciente y edad en que se realizó el diagnóstico y las cualitativas fueron: el género. lugar de nacimiento y residen­ cación la presencia de pacientes adultos con ce en nuestros cia de acuerdo a cada provincia de nuestro país, el centro de servicios de hospitalización despierta interrogantes. Sin em­ salud donde se realizó el diagnóstico, el método utilizado, los bargo el fenómeno del diagnóstico tardío o equivocado exis­ defectos asociados encontrados, el tipo de y el tratamien­ te también en otras partes del mundo, por ejemplo, sólo en ce, to recibido. Si este fue médico o quirúrgico, el tipo de correc­ EEUU se estima que existe la nada despreciable cifra de al­ ción, y la clase funcional basada en la clasificación de New rededor de 50000 adultos con CC no reconocida, mal diag­ York Heart Association (NYHA).'" Otras variables fueron la nosticada o ya detectada pero no tratada.~ paridad, cómo fueron los partos y detenninar si los hijos de Se supone que estas anomalías deberían haber sido descu­ estos individuos eran normales, por último se estudió el de­ biertas y tratadas en edades menores, aunque algunas ce son sempeño de los pacientes en su trabajo, para conocer sus li­ compatibles con largos períodos sin síntomas o con un esta­ mitaciones. do funcional bastante cercano a lo nonnaL La clasificación de las CC se basó en la expuesta por Fried­ El estudio de las ce al igual que de otras condiciones nosoló• man y Child en el texto de "Medicina Interna de Harrison".1l gicas, implica varios aspectos importantes, que van desde lo En los casos en que se pudo o fue necesario, el paciente o sus puramente estadístico a lo mas profundamente humano. En familiares fueron contactados telefónicamente. para comple­ Costa Rica y en otros países en vías de desarrollo no existen tar el protocolo. datos recientes sobre la incidencia, la prevalencia y otras ca­ racterísticas de estas malformaciones en la población adulta.1.6 De acuerdo al tiempo, este estudio es retrospectivo, con res­ pecto al período y secuencia es transversaL El análisis y al­ El objetivo principal de este trabajo es describir todos los cance de los resultados se realizó en forma descriptiva. adultos con ce, que egresaron de los Hospitales Generales del área metropolitana durante un año, cuáles fueron sus le­ Los resultados fueron anaLizados mediante el programa Sta­ siones, cómo fueron diagnosticados y tratados, así como su tistical Package for the Social Sciences (SPSS). evolución y su funcionalidad en nuestro esquema social. Se usaron distribuciones de frecuencia, porcentajes, y medi­ Materiales y Métodos das de tendencia central. La formula de Mcnemar se aplicó para determinar la efectividad del tratamiento quirúrgico en Para realizar esta investigación, los pacientes con CC, se ex­ los pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente. t2 trajeron del total de pacientes egresados desde el Iero de ene­ ro hasta el 31 de diciembre de 1998 de los Hospitales Gene­ El lugar de residencia se expresó a través de tasas por 100000 rales del área metropolitana: Hospital Calderón Guardia habitantes, de acuerdo a La población de cada provincia en el (HCG), Hospital México (HM), y Hospital San Juan de Dios año 1998. (HSJD), antes llamados de referencia,' ya que sus áreas de Resultados atracción cubren todo el territorio nacional. Se escogieron los expedientes clínicos de los pacientes con CC, admitidos por Durante 1998, 45 adultos y adolescentes con CC, fueron cualquier motivo, fuera o no relacionado con su Ce. egresados de los tres hospitales de referencia del área

129 metropolitana por diferentes motivos, de eUos 34 (75.5%) Figura 1 eran mujeres y 11 (24.4%) emn hombres, pam una propor­ Porcentaje de pacientes según ción de 3: 1. El rango de edad de las mujeres fue de 15 a 64 el lugar de nacímiento años, con un promedio de 30 años y el rango para los hom­ bres fue de 15 a 57 años, con un promedio de 26.6 años. Nin­ gún enfermo falleció.

MAR CARIBE Tipo de cardiopatía congénita: Las ce encontradas según su frecuencia fueron: CIA en 30 individuos (66.6%), 24 de ti­ po ostium secundull1. y 4 de tipo seno venoso, una estaba aso­ ciada a dexlrocardia y otra se asoció a EP. En 7 pacientes se encontró C1V (11.5%), una asociada a PCA y 3 a EP. La TF se halló en 2 pacientes (4.4%; Cuadro 1).

Cuadro 1 OCEANO PACIFICO Tipos de cardiopatías congénitas diagnosticadas en los pacientes

TIpo de Cc N° Pacientes Porcentaje MAPA DE COSTA RiCA CIA 30 66.67 CIV 7 15.56 TF 2 4.44 Figura 2 CoA 1 2.22 E.P 1 2.22 Lugar de procedencia por cada A. Ebstein 1 2.22 100,000 habitantes BAV 1 2.22 Aneurisma del seno de Valsalva 1 2.22 NICARAGUA E Aa 1 2.22 TC 1 2.22 MAACAAIBE Total 45 100

Las siguientes cardiopatías se presentaron sólo una vez, para un porcentaje de 2.2% cada una: coanación de aorta (ColA). estenosis pulmonar (EP), Bloqueo atrio-ventricular congéni­ to (B/A-V), Anomalía de Ebstein, estenosis aortica (E Ao), Aneurism,¡ roto del seno de Valsa./va. y tronco común (Te).

Edad en que se hizo el diagnóstico: Se pudo COnocer con OCEANO PACIFICO cClteza la edad del diagnóstico en 39 individuos de todo el grupo o sea en un 86.6% de la muestra. Tres personas habían sido diagnosticadas cuando eran menores de un año (7.69%), MAPA OE COSTA RICA 12 durante la infancia o sea de I a 10 años (30.7%), 3 en la adolescencia, es decir de 10 a 20 años (7.69%) y 21 en la edad adulta (53.84%). En el 61.53 % el diagnóstico se hizo por encima de los 10 años de edad. Alajuela, 4 (9%) en Limón, 2 (4.5%) en Heredia, y 2 (4.5%) Oc los pacientes diagnosticados como adultos, el 81 % eran en Guanacaste. 2 (4.5%) personas nacieron en Nicaragua. 1 de 20 a 40 años y el 19%, de los 46 a los 65 años. (2.2%) en Venezuela y I (2.2) en los EEUU (Figura 1).

Lugar de nacimiento y procedencia: El dato sobre el lugar La distribución de acuerdo con el lugar de residencia fue así: de nacimiento estaba documentado en 44 expedientes, yellu­ 21 pacientes provenían de San José (47%), 5 de Cartago gar de residencia en 45. (11%),5 de Alajuela (11%), 5 de Puntarenas (11%). 4 de Li­ món (9%), 3 de Guanacaste (7%) y 2 de Heredia (4%). Esta La distribución según el sitio de nacimiento por provincias, infonnación expresada en lasas por I()()(X)() habitantes de fue la siguiente: 16 (36.36%) pacientes habían nacido en San acuerdo a cada provincia. se muestra en la Figura 2. La lasa José, 7 (16%) en Puntarenas, 5 (11.3) en Cartago, 4 (9%) en más alta fue la de San José con un 1.53/100000, seguida por

130 AMC, jolio-setiembre 2001, vol 43 (3) Cardiopatías Congénitas! Hernández P y Salazor C

Puntarenas: 1.39, luego Canago 1.20, Limón 1.17, Guanacas­ palpitaciones en 7 (22%), disnea paroxística nocturna y or­ te 1.10, Alajuela 0.78, y finalmente Hered.ia con 0.59. topnea en 6 (19%), edemas en 6 (19%), mareos en 5 (16%), angor en 5 (16%), cianosis en 4 (12%), lipotimias en 3 (9%), Centro donde se realizó el diagnóstico: Este hecho se do­ cefalea en 1, sudoración en I y 4 (12%) enfermos estaban cumentó sólo en 34 pacientes (75.5%), en 7 de ellos se hizo asintomáticos. en una clínica de referencia (20.5%), 8 en hospitales genera­ les (23.5%), 7 en un hospital especializado (HNN; 20.5%), Después de la cirugía, los pacientes asintomáticos eran 27, otros 7, en hospitales regionales (20.5%) Ylos 5 restantes en sin embargo en algunos persistieron los siguientes síntomas: hospitales periféricos (14.5%). 4 tenían disnea de grandes esfuerzos, I con mareos, 3 con as­ tenia y adinamia, 2 tenían angor y 2 pacientes presentaron ce­ Estos datos evidencian que el 76.5% de los pacientes llegaron falea. La clase funcional (NYHA), se documentó preopera­ a los hospitales generales con el diagnóstico definitivo esta­ toriamente en 32 pacientes intervenidos en 1998. Las clases blecido (Cuadro 2). funcionales predominantes en el preoperatorio fueron la n y la !TI (24 de 32 enfennos) y la predominante en los postope­ rados fue la 1(30 de 32), solamente 2 pacientes no cambiaron Cuadro 2 de clase funcional (1 de clase 1 y otro de clase 11). En la Fi­ Centro de atención médica donde se realizó gura 3 se puede ver la clase funcional antes y después de la el diagnóstico de cardiopatía congénita cirugía.

Centro de Salud N° Pacientes Porcentaje Figura 3 Distribución de los pacientes según la clase Clínica 7 20.5 funcional pre y post operatoria Hospital general 8 23.5 Hospital especializado 7 20.5 Hospital regional 7 20.5 Hospital periférico 5 14.5

Total 34 100 25 Métodos diagnósticos: En los 45 pacientes se había sospe­ chado la malformación cardiaca por datos clínicos y luego en 42 se realizaron exámenes complementarios que confirmaron el diagnóstico y definieron el tipo de cardiopatía. El examen definitivo más frecuente fue el ecocardiograma, que fue rea­ lizado en 3S pacientes (77.7%) siendo en su mayoría transto­ rácico, aunque a 12 pacientes se le realizó también ecocardio­ grama transesofágico (ETE). Once pacientes fueron cateteri­ zados, siendo este el único examen en tres de ellos.

Defectos asociados: Sólo un paciente tenía un defecto aso­ ciado documentado, se trató de un hombre con eIA y Síndro• me de Down. Dos pacientes con CIA tuvieron severos proble­ mas de aprendizaje y retraso en el desarrollo psicomotor, pe­ ro en \05 expedientes no se anotó ningún síndrome genético específico. NYHA I NYHA 11 NYHA 11I NYHA IV • Preoperat LJ Postoperat Antecedentes familiares de CC: Con respecto a la existen­ cia de familiares con algún tipo de CC, sólo en 8 expedientes Paridad e historia obstétrica: De las 34 mujeres, 14 no han se anotó esta relación, sin embargo en la mayoría de los ca­ tenido hijos, y 12 sí, en 8 casos no se consignó la historia obs­ sos no se especificó el tipo de cardiopatía y si era congénita tétrica y no fue posible averiguarla. o no. Sólo una paciente con CIA tiene una prima a quien se le había corregido una TF en el HNN, y que entrevistamos a Once tuvieron hijos normales y una tuvo un hijo con CIA. raíz de esta investigación. Ocho tuvieron partos por cesárea y 5 tuvieron abortos. Las Presentación clínica: Los principales síntomas descritos an­ razones para las cesáreas no estaban relacionadas con la ce tes de la cirugía en los 32 intervenidos fueron: disnea de pe­ de fondo, excepto en una mujer con Tetralogia de Fallot (TF), queños esfuerzos en 14 pacientes (51 %), disnea de grandes por lo que se indicó que el parto fuera por cesárea. A una pa­ esfuerzos en 13 (41 %), astenia y adinamia en 10 (31 %), ciente con un Tronco Común (TC) se le recomendó no tener

131 hijos, sin embargo tuvo tres partos vaginales y no se docu­ Discusión mentó ninguna complicación. El campo de las CC es muy complejo y variado, como ilus­ Las 12 mujeres con hijos tuvieron 48 partos vaginales, 8 ce­ tración la Oficina de Bioestadística del HN ,en 1998 repor­ sáreas y 5 abortos. Los partos y cesáreas ocurrieron sin com­ t6 32 códigos diferentes de enfennedades cardíacas congéni­ plicaciones. Las causas de los abortos no estaban anotadas en tas atendidas en sus pacientes durante ese año mismo.]} los expedientes médicos. Clásicamente son los cardi610gos pediatras los encargados En el caso de los hombres no hay documentación clínica de del manejo de todos estos enfermos, sin embargo al ir cre­ su paternidad. ciendo ellos, operados o no, y al aparecer otros adultos con ce no diagnosticadas antes, se confirma lo que se preconiza Tratamiento: De los 45 pacientes atendidos, 32 fueron exi­ en otras latitudes sobre la necesidad de una sub-especialidad tosamente sometidos a cirugía correcti va en 1998. De los 13 dentro de la misma cardiología de adultos, s610 en enferme­ restantes, 4 110 eran candidatos a tratamiento quirúrgico según dades congénitas. 5 el médico tratante o estaban todavía completando sus estu­ dios, 2 rehm¡aron someterse a cirugía, 3 mujeres estaban en el Los datos de incidencia y prevalencia de CC, disponibles de posparto inmediato, uno estaba en espera de cirugía y 3 ha­ los organismos nacionales son fragmentados. Aquí las depen­ bían sido ya previamente intervenidos. dencias encargadas de recolectar información (Departamento de Estadística del Ministerio de Salud, Dirección Técnica de Las intervenciones consistieron en cierre de CIA en 25 pa­ Servicios de Salud de la Caja Costarricense de Seguro So­ cientes, primariamente en 22 y en 3 con parche de durama­ cial), s610 censan personas egresadas de los hospitales, sin to­ dre. Se realizaron también 3 cierres de CIV, y una de cada mar en cuenta la población en general. 14.15 una de las siguientes intervenciones: cierre de fístula aorto-a­ trio derecho, ligadura de PCA, valvuloplastía pulmonar e im­ Por ejemplo esas dependencias reportan que entre los años plantación de marcapaso. Después de la cirugía, la gran ma­ 1996 y 1999 murieron 32 personas en todos los hospitales na­ 14 1S yoña de los individuos se volvieron asintomáticos, o sea de c.lonaJes por eC. . Pero la Memoria Anual de 1999 del Mi­ clase funcional 1(NYHA). Al aplicar la fórmula de Mcnemar nisterio de Salud, que sí incluye los datos de mortalidad den­ se obtuvo un 95% de certeza en la mejoría de la clase fun­ tro y fuera de los hospitales, reporta, sólo en niños menores cional de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico en de un año de edad, 94 defunciones para 1998.' el año 1998 (Figura 3). Castro del HNN, en 1979 reportó que la incidencia de CC es Empleo y capacidad de trabajo: Veinticuatro individuos de 3 a 7 por cada 1000 nacidos ViVOS,l6 aunque según Taus­ desempeñan un trabajo normal, y 9 han presentado problemas sig, en general en el mundo, anda por ahí de 5 a 8 por cada debidos a su ce, sin embargo solo una paciente tiene incapa­ 1000. 17 En ese mismo estudio Castro también describió las cidad permanente debido a la severidad de su enfermedad. Se ce que más frecuentemente se vieron en el HNN en los años trata de una mujer de 42 años con un TC, cuya CC fue diag­ previos a su reporte. 16 Una publicación reciente del HM, re­ nosticada a los 5 años en el HNN, pero que siempre rechazó porta los hallazgos cardiacos en autopsias de óbitos y recién el tratamiento quirúrgico. nacidos (RNs)."

Tres pacientes no trabajan (uno tiene síndrome de Down) y De todas maneras la incidencia, prevalencia yvariedad de ce dos son ya pensionados). En 9 pacientes se desconoce este en la población nacional es desconocida y a la vez difícil de dato. definir, y más aÚn aquella que se refiere a los adultos.

Se puede asumir que de cada mil nacidos vivos al menos 5 tendrán CC, o sea que de los 83000 niños nacidos en Costa Cuadro 3 Tratamiento quirúrgico realizado a los pacientes Rica en 1998, habrá 415 con Ce. con cardiopatía congénita Los RNs portadores obvios de ce, son enviados directamen­ te al HNN, poco después de nacer, pero habrá mucbos sobre­ Procedimiento Quirúrgico N° Pacientes Porcentaje vivientes que van a manifestar su enfermedad a lo largo de Cierre de CIA 25 78.13 meses o años, unos antes que otros, y posiblemente ya no en Cierre ClV 3 9.38 edades pediátricas, complicando la determinación de los da­ Cierre de lisl. Ao-AD 1 3.13 tos de incidencia para cada año. Ligadura de peA 1 3.13 Valvuloplastía pulmonar 1 3.13 En este trabajo se tomó la muestra de los individuos que con­ Implantación de marcapaso 1 3.13 sultaron en los hospitales generales durante un año escogido, pero que habían nacido en diferentes años, es decir en cohor­ Total 34 100 tes de nacimiento diferentes.

132 AMC, julio-setiembre 2001, vol 43 (3) Cardiopalias Congénitas! Hernández P y Solazar C

Aunque los 45 pacientes no fueron desglosados por año de nóstico de las Ce. nacimiento, a grosso modo pareciera que son pocos los que Si vemos ahora el tipo de ce, tenemos que en todas en las consultaron. Esto puede sugerir o que hay un buen número que el diagnóstico se hizo tardíamente, esta era una CIA. de adultos con ce aún sin consultar o que una mayoría de ellos ya habían sido tratados en el HNN. Aunque estos individuos tienen un soplo sistólico de por vi­ da, y otros datos semiológicos típicos, ellos pueden pasar de­ Este grupo representa una muesLra significativa, puesto que sapercibidos al explorador no entrenado, fenómeno ya reco­ los centros investigados cubren el territorio nacional y el tipo nocido en la literatura.)-4> El adulto joven con una CIA no co­ de patología de estos pacientes solo puede finalmente ser re­ rregida y presión arterial pulmonar normal suele ser asinto­ suelto en ellos. mático. Aunque los pacientes con CIA no corregida, general­ Características epidemiológicas: El hallazgo de la prepon­ mente sobreviven hasta la edad adulta, su expectativa de vi­ derancia femenina en este grupo es interesante, ya que otros da no es normal, sólo cerca de 50% sobrevive más allá de los reportes demuestran una incidencia más alta de ce en varo­ 40 años. La mortalidad después de los 40 años es de casi 6% nes, y aun más si la atención se centra en ciertas anomalías. l. por año.)

" Procedencia: La razón para explicar porque San José tuvo Por ejemplo GonzáJez y cols., estudiando óbitos y RNs del las tasas más altas de procedencia y de nacimiento no se co­ HM con CC, reportaron una incidencia del 62% en el género noce. Podría especuJarse que sus habitantes tienen mejor ac­ masculino y 32% en el femenino. IR Un estudio inglés recien­ ceso a los centros de salud y consultan más. su población es te, en menores de un año con ce, reportó 52% en hombres y más mezclada y los pacientes a menudo cambian su dirección 48% en mujeres l9 y al avanzar en edad los porcentajes se van para no ser referidos a otros cenlrOS, por lo que algunos po­ equiparando. drían no ser de esta provincia.

Las razones posibles para explicar esta diferencia en el sexo Centro donde se realizó el diagnóstico: El 76.47% de los de acuerdo a la edad y de la inversión ulterior de los hallaz­ pacientes llegaron a los hospitales generales con el diagnós• gos, pueden ser: que aunque en nuestro país nacen más hom­ tico hecho. Esto evidencia que a pesar de que existen centros bres que mujeres, la sobrevida a partir de los 50 años es ma­ con menor tecnología y menos profesionales entrenados en yor en mujeres que en hombres, según lo reporta la Memoria este campo, en comparación con los hospitales generales o Anual de 1999 del MS.' Por otro lado, es bien sabido que las especializados (HNN), el diagnóstico pudo realizarse en for­ mujeres consultan con mayor frecuencia, y finalmente, la ma acenada, hecho que permitió referir a estos pacientes pa­ CrA que es la CC más frecuente en este grupo, también lo es ra su posterior manejo y tratamiento a los centros respectivos, 1 4 en mujeres, con una relación de 2:1. • ahorrando tiempo y dinero para los pacientes y los distintos centros de salud. Tipo de CC: La frecuencia de los diferentes CC, varía de acuerdo a su distribución mundial y al grupo de edad, y co­ Defectos asociados: Se reporta que el Síndrome de Down mo ya se ha mencionado, la historia natural de cada,CC de­ ocurre en l de cada 660 nacidos vivos, frecuentemente son termina si los pacientes pueden lJegar o no a la vida adulta:· productos de madres añosas y que de 40 a 50% para unos y " de 25 a 60% para otros, estos niños nacen con defectos car­ diacos, sobre todo del tipo CIA-ostium primum.6 En nuestra Fuster, en un estudio de CC en adultos realizado en 1980, en­ serie hubo un paciente con Down y CIA, cuya madre lo tuvo 19 contró que la CJA era la ce más frecuente. a los 41 años de edad. y Suresh et al., revisaron 6 series asiáticas en 5 la CIA fue la Método diagnóstico: El diagnóstico de las CC se hizo en primera o la segunda en frecuencia, la CIV lo fue en 3 y la TF primer lugar con datos clínicos. El hallazgo de distintos sín• en 3." El orden de frecuencia hallado en este estudio (C1A,CIV, tomas y signos físicos pennite al clínico tener una aproxima­ TF), concuerda con algunas de estas investigaciones. ción diagnóstica, sin embargo, existen variaciones con res­ Edad del diagnóstico: En esta muestra el diagnóstico de la pecto a la formación y experiencia del cuerpo médico, hecho 4 CC se realizó en un 61.53% de los pacientes en edades supe­ que afecta e interfiere en la detección de las distintas CC. ,j y riores a los 10 años, en casi la quinta parte de ellos se hizo Otros aspectos que intervienen son, la calidad de servicios de entre los 46 y los 65 años. En contraposición, Hoffman en salud, el método diagnóstico utilizado y el tipo de CC, ya que una recopilación de 9 estudios de diferentes áreas, reporta algunas se presentan con un cuadro florido desde el naci­ una detección del 90 al 100% de las CC durante los primeros miento, mientras que otras pueden ser asintomáticas y no ser 5 años de vida.6 Fenómeno confirmado por Robida de Qatar detectadas en un examen físico común." quien tambien reporta una detección del 100% a los 5 años de edad. 1s En el estudio de las CC los exámenes de rutina y tamizaje, más usados son la radiología de tórax y el EKG, pero los de­ Los datos obtenidos en esta investigación, señalan por lo tan­ finitivos son el ECO, el cateterismo cardíaco y la cardio-an­ to un retraso en nuestro medio, en cuanto a la edad del diag- 3 n 23 giografía. • . Estos fueron los mismos utilizados por los mé-

133 dicos que estudiaron esta serie de enfennos, quedando la ETE Tratamiento: La mejoria de los síntomas después de la in­ y el cateterismo para aquellos pacientes en los cuales había tervención demuestra la bondad del tratamiento quirúrgico, el duqas o en los que otros estudios no habían podido aclarar cual tiene un mayor beneficio si se realiza a edades tempra­ con exactitud la anatomía. nas. 3.5.6.24

Harrison en un estudio sobre los cambios ocurridos en los Empleo y capacidad de trabajo: A pesar de que sólo 9 de adultos con CC refiere que el diagnóstico se hace con la ra­ los pacientes estudiados tienen problemas para desempeñar diografía de tórax y con el ECO, y en caso de duda, se utili­ su trabajo. Las personas que sufren de una ce. tienen múlti­ za el ETE y el cateterismo cardiaco como segunda opción.;>A ples limitaciones. En Estados Unidos por ejemplo, un tercio Paridad: Existen CC cianógenas y acianógenas que penni­ de los adultos con CC, tienen problemas para conseguir segu­ ten que el individuo llegue a la vida adulta y aun ser capaz de ros de vida, aún cuando éstos sean capaces de trabajarY procrear,24 como sucedió en 12 de nuestras pacientes. En nuestro medio, esta situación no se observa, gracias a que A pesar de que las pacientes que tuvieron hijos, no reponaron tenemos un sistema de seguridad social, que cubre a todos los complicaciones obstétricas, la presencia de una ce puede re­ individuos sin importar condiciones de salud preexistentes. presentar problemas especiales para la mujer embarazada. Las oportunidades de trabajo para este tipo de personas se Existen riesgos de muerte durante el parto o en el posparto in­ ven influenciadas por la educación qne tengan, ya que algu­ mediato y también cuando se realiza una cesárea, aunque es­ ta cirugía debería producir menos estrés que el parto mismo nas CC pueden afectar el intelecto, también es importante el y el periodo expulsivo vagina!.'"' trabajo a realizar, si el paciente ha sido o no operado y la dis­ posición del empleador, ya que muchas veces puede haber

A consecuencia de los riesgos del embarazo, en otros países discriminación hacia estas personas. I algunos médicos recomiendan el aborto precoz en ciertas mu­ jeres con CC, por lo cual ellas deben recibir asesoramiento También es necesario recordar el aspecto psicológico. Los sobre control de natalidad.' pacientes con CC sufren por su condición, por los tratamien­ tos a los que deben ser sometidos, y por el miedo a trasrnüir El consejo prenatal de la paciente debe incluir información a su progenie su cardiopatía, experimentando sentimientos de 1 sobre riesgos de recurrencia para los descendientes. inseguridad y vulnerabilidad con respecto a su futuro. I,~

Se ha demostrado en algunos estudios que los varones se En conclusión. en esta muestra de pacientes egresados de los preocupan tanto como las mujeres por el riesgo de tener hijos hospitales generales con CC durante 1998, predominó el se­ con una CC. En especial, los varones pueden experimentar xo femenino, la CrA fue la CC más frecuente y el diagnósti• incertidumbre sobre su capacidad para convertirse en el sos­ co en la mayoría de los enfermos se realizó en la edad adul­ tén de su familia, dados los desafíos que afrontan para obte­ ta. Finalmente debido a la incidencia mayor de CC, en la des­ ner un empleo fijo o seguro de salud y de vida como ocurre cendencia de los pacientes con estos individuos deben en algunos países.1 ec, ser aconsejados tempranamente sobres estos riesgos y sus hi­ El estado de salud de los hijos de las pacientes aquí estudia­ jos deben ser examinados mas detenidamente para descubrir das, era nonnal, excepto una mujer cuyo hijo heredó una la cardiopatía si es que la tienen. CIA. En diversos estudios se ha demostrado un incremento Abstract en el riesgo del feto de una paciente con ce. En general el riesgo de recurrencia de CC en los hijos de padres afectados The incidence and prevalence of congenital heart disease fluctúa de 2 a 4%. ~ (CHO) in Costa Rica and other underdeveloped countries is Se ha documentado que cuando una persona tiene una CIA, unknown. In spite of having a broad nationwide heath cove­ el 2.6% de sus niños tenía el mismo defecto, una incidencia rage we stiU see untreated adults with CHO. Given the de­ que es 37 veces superior a la esperada. Para la CIV, el riesgo mographic growth and the decline in infancy mortality the es 21 veces mayor que en la población genera1. 25 Otros estu­ modero physician faces a larger number of people with CHO, dios sugieren que los defectos que afectan el flujo cardiaco whom he has to diagnose, refer or advise. In order to learn izquierdo (Co/A, E/Ao y la Ripoplasia del VI ) son más fre­ mOre about our own reality, particnlarly of adults with CRO, cuentes entre familiares que otros tipos de defectos.1 7 Castro we studied aH the patients discharged from the metropolitan cita que los datos del cuestionario del Natural History Study area hospitals. We chonse the year of 1998 in order to have Il, indican que la tasa de recurrencia de CC en hijos de per­ recent information, and to provide us with al leasl 2 years of sonas con FlAo era de 2.2%. Similar al de las madres con follow up data. C1V 2.9% y EP con 2.89% de riesgo. There were 45 adults, 75% were women and 25% were ma­ Debido a lo anteriormente expuesto, los hijos de pacientes les, with a range of 15 to 64 years of age. Mosl of them had con ce debieran ser referidos a los centros de salud urbanos been boro and carne from the province of San Jose. para una valoración especializada, aún ante la ausencia de síntomas.

134 AMC, julio-setiembre 2001, vol 43 (3) Cardiopalías Congénitas! Hernández P y Salazar C

Sixty six percem of lhe patients had atrial septal defect, 9. ClasificaciÓn Estadística Internacional de las Enfennedades y Proble­ 11.5% had ventricular seplal defect, 4.4% had Tetralogy of mas Relacionados con la Salud. l

7. Jaramillo J. Principios de Gerencia y AdministraciÓn de Servicios Médicos. 1a edición. Editorial Universidad de Costa Rica. Costa Rical998; 89·93.

8. Instructivo para presentar propuestas de investigación CCSS. Unidad de investigación científica. Hospital México. CCSS 1997.

135 ISSN 000 1-600212001/43/311 36-137 Acta Médica Costarricense,©2001 Guías Colegio de Médicos y Cirujaoos

El esquema de vacunación de Costa Rica

Osear Porras-Madrigal'

El sistema de salud de Costa Rica ofrece un esquema de va­ oficial del Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Se­ cunación amplio, técnicamente diseñado, basado en eviden­ guro Social y que están disponibles en los EBAIS y clínicas. cia y apoyado en literatura y recomendaciones internaciona­ y vacunas que están recomendadas pero que se deben adqui­ les. Estas guías que ofrece Acta Médica Costarricense permi­ rir en fannacias para que sean aplicadas. por no estar inclui­ ten al médico o al personal de salud que aplica vacunas una das dentro de los servicios que ofrece el sistema de salud pú­ orientación sobre edad de aplicación, dosis, vía de aplicación blica. y refuerzos producto del acuerdo entre el Ministerio de Salud, la Caja Costarricense de Seguro Social y la Asociación Cos­ Las vacunas deben ser apljcadas por personal capacitado que tarricense de Pediatría. después de una historia clínica adecuada que identifique con­ traindicaciones y que pueda explicar a los padres y madres lo Para facilitar el uso del esquema se ha dividido en las edades que se espera de la vacuna, sus efectos adversos y las inco­ de vacunación básica y refuerzos. Además se hace una dis­ modidades que pueda producir en los días siguientes a la apli­ tinción entre las vacunas que se encuentran en el esquema cación.

2 4 6 12 15 18 24 30 4 6a7 11 a 12 14 a 18 Vacuna meses meses meses meses meses meses meses años años años años

Tuberculosis (BCG)

Hepatitis B (HVB)a

Djfteria-Tosferina- Tetanos (DPT)b

Difteria-Telanes (dT)

Haemophilus influenzae t;po B (H;B)

Polio oral (POV)C

Sarampión-Rubeola- Paperas (SRP)

Varicela (VAR)d VAR VAR-1R

Hepatitis A (HVA)d HVA-1 HVA-2

Jefe Servicio de Inmunología, Hospital Nacional de Niños: "Carlos Súen7. Herrera", Correspondencia: Oscar Porras Madrigal. Apdo. 1654-1000 San José, Costa Rica. Correo eJec(rÓllico: [email protected]

136 AMC, julio-setiembre 2001, vol 43 (3) Notas Referencias

Los niños (as) que nacen de madres positivas para el an­ l. American Acaderny of Pedialrics. Active and passive immunizaLion. tígeno de superficie del virus de Hepatitis B, deben reci­ En:Pickering LK, ed. 2000 Red book: repon of ,he committee on infec­ tious diseases. 25 ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pe­ bir la vacuna de Hepatitis B y 0,5 mI de lnmunoglobuli­ dialrics 2000; \-81. na contra el virus de Hepatitis B dentro de las primeras 12 horas de edad, aplicadas en sitios diferentes 2. Cenlers for Discase Control and Prevention. National lmmunization Programo 2001. Disponible en: URL: hup://www.ctlc.gov/nip/ En la vacuna difteria-tosferina-tétanos, el componente 3. Ministerio de Salud de Costa Rica. Esquema de vacunación Costa Ri­ para IOsferina (B. pertussis) está disponible en dos opcio­ ca. 2001. Disponible en: URL: nes: macerado de B. pertussis (DPT) y componente ace­ hup://www.medicos.sa.cr/GENERAUesqucma.htm lular (DpaD. La opción acelular solamente está disponi­ ble en las farmacias fuera del Sistema de Salud Pública. 4. American Academy of Pediatrics. imrnunizalion protects children: 2001 irnrnuni7.ation schedule. 200!. Disponible en URL: hnp://www.aap.orglfamily/parentslirnmunize.hlrn Existen opciones de vacuna de polio que se aplica por via subcutánea, en los que el componente es virus muerto de 5. Narional Paltnership for Irnmunizarion. NPI reference guidc on vacci­ polio. Esta opción se encuentra disponible como vacunas nes and vaccine safety. 2001. Disponible en URL: hup://www.partnersforirnmunization.org/guidebook.h[mI combinadas con DPT-HiB o DPaT-HiB.

Las vacunas contra Varicela y Hepatitis A. no están dis­ ponibles en el Sistema de Salud Pública.

137 ISSN 0001-600212001/43/31138-140 Acta Médica Costarricense,©2001 Casos Clínicos Colegio de Médicos y Cirujanos

Úlceras Colónicas por TB e Histoplasmosis en un paciente portador de VIH/Sida

Rafael Garzona-Schmidt,' Antonio Solano-Chinchilla,'

Se describe un paciente masculino de 35 años, costarricense, con un cuadro de trastornos intestinales ¡nespecífi• COS, de 3 años de evolución, intensificados en el último mes previo a su internamiento, siendo diagnosticado con VIH y mediante colonoscopía se le diagnosticó una enfennedad inflamatoria colónica por tuberculosis e histo­ plasmosis intestinal. la cual resolvió en su totalidad luego de nueve meses de tratamiento antifímico y antifungico.

Descriptores: Tuberculosis, Histoplasmosis, Micobacterias, vrn, Colonoscopía.

Recibido: 17 de noviembre de 2000. Aceptado: 5 de junio de 2001.

Tanto el Mycobacteruim tuberculosis como el Histoplasma grado en pacientes inmunocompetentes y en ambos casos 6 7 capsulatum,son microorganismos principalmente de afección presentan lesiones pulmonares y extrapulmonares. • pulmonar, debido a su vía de transmisión aérea, y que se observan en mayor grado en países en vías de desarrollo. I En pacientes VIH positivo las coinfecciones son comunes y pueden darse entre otros organismos con Mycobacterium En pacientes VIH positivos la tuberculosis primaria fue avium-intracellulare aunque es más común su aparición descrita como casos en donde la infección se presentaba en el luego de estas infecciones.~ tercio medio o el inferior del pulmón, con pruebas de tuber­ culina negativas y con infecciones extrapulmonares fre­ Historia Clínica cuentes, aunque luego se observó que estos hallazgos Paciente masculino, 35 años, soltero, costarricense. traba­ dependían del estadio de la infección por VIH.' Así mismo, jador del sector turístico, quien inicia hace 3 años, previo a su se asoció a un incremento en el número de casos de infección internamiento, trastornos gastrointestinales ~nespecíficos, por otras micobacterias no Mycobacterium tuberculosis.) caracterizados por vómito, diarrea. dolor abdominal en flan­ Se demostró un incremento importante en los casos de tuber­ co derecho y epigastrio, asociado a pérdida de 11.8 Kg de culosis extrapulmonar."2·4 En el caso de otras micobacterias no peso. Los síntomas se intensificaron durante el último mes, tuberculosis, la presentación clínica es muy similar a la tuber­ antes de su primera consulta. Se le realizó un ultrasonido culosis, produciendo cuadros clínicos pulmonares y por dis­ abdominal, en el que se documentan dos segmentos colónicos eminación que sólo pueden ser distinguidos por biopsia..5 con paredes engrosadas en hipocondrio derecho; planteán­ dose la posibilidad de un linfoma tipo inflamatorio, una El Histoplasma capsulatum es el organismo más común en inmunodeficiencia o una neoplasia cotónica. infecciones fúngicas sistémicas en los Estados Unidos. prin­ cipalmente en pacientes inmunocomprometidos y en menor Un enema baritado mostró en la flexura hepática un defecto de llenado endo-Iuminal primero y luego una obstrucción completa de dicha zona, sugiriendo como causa una lesión neoplásica o una inmunodeficiencia. Una gastroscopía rev­ Abreviaturas: VIH. virus de inmunodeficiencia hwnana. eló gastritis aguda e incompetencia cardial. Clínica Medicare. El paciente fue internado en el servicio de infectología donde Servicio de Infectología, Hospital Dr. Rafael Angel Calderón Guardia. se documentó una prueba de ELlSA para VIH positiva y una Correspondencia: Rafael Garzona SchmidL Calle 9 Av. 3 y 5 Canago. prueba confirmatoria (Western Blot) positiva. El conteo de Correo electrónico: [email protected] linfocitos T CD4 fue de 74/mm3.

138 AMC, julio-setiembre 2001, vol 43 (3) Úlceras Colónicasl Garzona R y Solano A

Una colonoscopía un mes después demostró úlceras gigantes Figura 1 múltiples en el colon ascendente de hasta] Ocm de diámetro, Úlceras gigantes con obstrucción profundas de bordes irregulares, fibrinosas y friables, rodea­ de la luz intestinal dos, rodeadas de mucosa normal. Se tomaron biopsias, en las que se observó un proceso inflamatorio severo y en las tin­ ciones especiales por hongos (Groccoth y Pas) y para ácido alcohol resistentes (Fite Faraco y ZiehI Neelsen) se logró identificar bacilos similares a micobacterias, además de la presencia de necrosis focal abundante, tejido de granulación, fibrosis y úlceras extensas.

El paclente fue dado de alta con tratamiento antifímico de Rifampicina 600mg cid, Isoniacida 300mg cid, Pirazinamida 1g cid y Etambutol 1, 2 g cid por nueve meses, trimeto­ prim-sulfametoxazol y terapia antirretroviral con Zidoduvina, Lamiduvina y Efavirenz a las dosis usuales.

Cuatro meses después el paciente vuelve a consultar por dolor abdominal encontrándose a la exploración física una masa en el cuadrante inferior derecho del abdomen. Se realizó una colonoscopía de urgencia en donde se observaron úlceras gigantes desde el colon ascendente hasta el ángulo hepático del colon. Se tomaron biopsias en las que se identi­ ficaron por tinción de Pas, macrófagos con inclusiones intraplasmáticas levadurifonnes, sirnilares a Histoplasma capsulatum. Se inició tratamiento con ltraconazol a las dosis usuales y por nueve meses.

Cuatro meses después el paciente se encontraba asintomáti­ ca, los conteos de linfocitos T CD4 eran de 234/mm3 y la colonoscopía de control mostró cicatrización completa del hipertróficas y u1ceroproliferativas, estas últimas son proceso ulcerativo del colon. comunes en el área ileocecal.u El diagnóstico es dado por el cultivo del organismo, aunque la colonoscopía es una buena Discusión herramienta diagnóstica. El tratamiento de elección incluye 4 clases de antifímicos por lo menos 9 meses. IO,12 Las manifestaciones clínicas extrapulmonares por organis­ mos oportunistas son cada vez más frecuentes en pacientes La histoplasmosis intestinal generalmente es adquirida por inmunodeprimidos. 5x9 En el caso de la tuberculosis asociado pacientes inmunodeprimidos al tomar agua contaminada o a VIH, esta se encuentra en un alto porcentaje presente junto por vía reticuloendotelial lo que probablemente explica, con otras micobacterias, que en etapas avanzadas de la enfer­ aunque no del todo, las úlceras y nódulos característicos que medad pueden convertirse en infecciones extrapulmonares o se forman donde bay más tejido linfoide y en placas de Peyer 10 8 diseminadas. 3• .13 como en el ileo. ,13 Los síntomas son también inespecíficos y el tratamiento de elección es el Itraconazol.(>.l2 La tuberculosis intestinal se ha atribuido a varios mecanis­ mos: diseminación hematógena a partir de un proceso pul­ Abstract monar activo o miliar, por deglución de esputo infectado, en un paciente con tuberculosis pulmonar activa o por ingesta de A 35-year-old male with a 3 year history of of gastrointesti­ leche o comida contaminada. La presencia del bacilo en el nal symptoms, diagnosed as HIV with intestinal tuberculosis tejido intestinal induce cambios inflamatorios e hiperplasia and histoplasmosis is described. elinical, epidemiological linfática, granulomas y fibrosis.4.lo.11 En el caso de las and histological findings in this opportunistic infection are micobacterias no tuberculosas el contagio se produce por presented. contaminación ambienta1. 3 The incidence of tubeculosis has increased since the mid Se localiza predominantemente en el área ileocecal, 80's, when the HIV infection started to reach pandemic pro­ atribuible a la estasis fisiológica del área, a la alta tasa de portions. Nowadays it is mandatory for clinicians to be absorción y a la abundancia de tejido linfoide. La clínica es aware of the wide spectrum of extrapulmonary tuberculosis. muy inespecífica e incluye vómito diarrea, pérdida de peso y 1t is also important to bear in mind that histoplasmosis is the 12 masa abdominal palpable.'0- Las lesiones se pueden clasi­ most common systemic fungal infection and it is acquiring ficar en ulcerativas, comunes en el intestino delgado, greater proportions now that it is been related to HIV patients. 139 Referencias 8. Lamps LW, Molina CP, West AB, Haggitt RC, Scott MA. The patho­ logic spectrum of gastrointestinal and hepatic histoplasmosis. Am J 1. Reese R, Betts R. A Practical Approach to lnfectious Diseases. Fourth Clin Pathol 2000; 113: 64-72. edition. Littte Brown, 1996. 9. Carrasco R, Roig P, Salavert M, Nieto A, Medina E, Sanmanin O. 2. Mandell G. PrincipIes and Practice of Infectious Diseases.Fourth Intestinal tuberculosis in acquired inmunodeficiency syndrome. Rev Edition. Churchill Livingslon, 1995. Clin Esp 1991; 189: 379-81.

3. Wolinsky E. Mycobacterial Diseases other than Tuberculosis. Clin 10. Cedoya C. Tuberculosis intestinal y Sida. Gastrointcs Lalinam 1998; lofee Dis 1992; 15: 1-10. 28,303-308.

4. Havlir DV, Bames PF. Tuberculosis in patients with human inmunod­ 11. Horvarth KD, Whelan RL. Intestinal tuberculosis: returo of an old dis­ eficiency virus infectian. N Engl J Med 1999; 340: 367-373. ease. Am J Gastroenterol1998; 93: 692-6.

5. Woods GL, Washington lA. Mycobacteria other than Mycobacterium 12. Singh Y, Keemar P, Kamal J, Prakash V, Vaiphei K, Singh K. Tuberculosis: review of Microbiologic and clinical aspects. Review Clinicocolonoscopic profile of colonic tuberculosis. Am J Iofeet Dis 1987; 2: 275-294. Gastroenterol1996; 91: 565-68.

6. Bodily K, Peneet J, Pracap G. Small Intestinal Histoplasmosis: suc­ 13. Orchard JL, Luporello F, Brunskil1 D. Malabsorption syndrome occur­ cessful treatment with itraconawle in an inmunocompetent host. ring in the course of disseminated histoplasmosis: case repon and Gastrointest Endose 1996; 43: 518-21. review of gastrointestinal histoplasmosis. Am J Med 1979; 66: 331­ 336. 7. Cimponeriu D, LoPresti P, Lavelanet M, Roistacher K, Remigio P, Marfatia S, Glatt AB. Gastrointestinal histoplasmosis in HIV infection: two cases of colonic pseudocancer and review of the Iiterature. Am J Gastroenterol1994; 89: 129-131.

140 AMe, julio-setiembre 2001, vol 43 (3) ISSN ()()() 1-600212001/43/3/141-142 Acta Médica Costarrícense,©2oo1 Colegio de Médicos y Cirujanos

Hernia Perineal Postoperatoria: Reporte de un caso

Jorge Flikier-Gotlib,' Carlos Valverde-Monge,' Benjamín Flikier-Zelkowicz'

Resumen: La experiencia reportada mundialmente sobre hernias perineales postoperatorias es muy limitada.

Las hernias perineales, se presentan generalmente después de procedimientos en los cuajes se elimina gran parte de la estructura de sostén del piso pélvico. como en una resección abdominoperineal por cáncer de reclo o en exenteraciones pélvicas. Sin embargo menos del 1%1-3 de las resecciones abdominoperineales y menos del 10%1 de las extracciones pélvicas producen hernias perineales que requieran reparación quinírgica.

Presentarnos a continuación nuestra experiencia con un caso, así corno la técnica quirúrgica empleada. Conside­ rarnos importante presentar este caso por lo infrecuente que es la presentación de este padecimiento, así como por los malos resultados reportados mundialmente con las técnicas de reparación quirúrgica aplicadas hasta el mo­ mento, y, por el excelente resultado que obtuvimos con la técnica empleada por nosotros.

Descriptores: Hernia perinea1.

Recibido: 30 de enero de 2001. Aceptado: 5 de j",,¡o de 200/.

Reporte del caso El paciente fue llevado a Sala de Operaciones donde bajo anestesia general, es colocado en posición ginecológica y se Se trata de un paciente masculino, de 63 años de edad, blan­ insertó una sonda de foley. Se realizó una incisión en la piel co, que fue sometido a una resección abdominoperineal. en de la protrusión perineal. Se disecó el saco herniario, hasta el diciembre de 1998, por un adenocarcinoma de recto. piso pélvico, resecando la porción de saco sobrante y se abrió la cavidad abdominal, y se revisó desde el periné, sin encon­ Posterior a la cirugía, en agosto de 1999. presentó una hernia trar cambios patológicos. Se procedió luego a separar el pe­ inguinal izquierda, por lo que se le realizó una hemioplastía ritoneo parietal de las paredes musculares del periné, se sutu­ con colocación de malla. raron ambas paredes parietales con puntos separados en 3 ca­ Dos años después de su resección, el paciente consulta por un pas. Luego se procedió a colocar una malla de polipropileno, cuadro de 30 días de evolución caracterizado por dolor al sen­ la cual fue suturada con puntos de VicryI® a nivel del coxis, tarse y la presencia de una masa en la región perineal. a los músculos elevadores del ano bilateralmente, y a la fas­ cia de la región superior del periné. Por último se extirpó la Al examen físico se encuentra una masa protruyente en la re­ piel sobrante y se realizó la sutura de piel con puntos separa­ gión perineal, que al tacto esta cubierta por una piel muy dos. Luego se procedió a realizar la hemioplastia inguinal de­ blanda y friable, la masa se puede introducir en el canal peri­ recha con maHa de polipropileno. neal sin dificultad, y la misma sale nuevamente al pedirle al paciente que puje. Además se encuentra una hernia inguinaJ El paciente evolucionó satisfactoriamente en su postoperato­ derecha. rio inmediato. egresando del hospital a los 4 días postopera­ torios.

Servicio Cirugía 2, Hospital San Juan de Dios. Actualmente. 6 meses después de la intervención se encuen­ tfa asintomático y sin signos de recidiva. Médico cirujano.

Correspondencia: Jorge Flikier Gotlin. Apartado 1682-1000 San José, COSta Rica. Correo electrónico: [email protected]

141 Discusión En el Massachusetts General Hospital se reportó 21 paciente! tratados entre 1963 y 1995 por bernia perineal postoperatoria Las hernias perineales son una prolusión del contenido abdo­ y se concluyó que la mejor vía de abordaje es la perineal, } minal por un defecto en el piso pélvico, éstas se pueden cla­ que la abdominal se debe dejar para los casos de recidiva de sificar en primarias (congénitas) y secundarias (postoperato­ la misma. 2 rias).' La vía abdominal permite confirmar la ausencia o recurrencia Las secundarias, son hernias que se producen generalmente del cáncer, así como la movilización del intestino delgadc después de una resección abdominoperineal por cáncer del con visión directa. Esta vía permite además la colocación de recto, o prostatectomías perineales o exenteraciones pélvicas. la malla a un nivel más alto en la pelvis, con pocas posibili­ Estas hernias se presentan por defectos en ]a reconstrucción dades de producir daños al suturar la misma. Un estudio de del piso pélvico y sobretodo en procedimientos en los cuales la Cleveland Clinic Foundation, de 8 pacientes con hernia pe­ se remueve gran parte del peritoneo y del soporte musculo­ rineal postoperatoria. concluyó que el mejor método para re· fascial del piso pélvico,l como es el caso de las resecciones parar este problema tan poco común, es la colocación de una abdominoperineales. Para evitar la aparición de una hernia malla en el área del piso pélvico por vía abdominal ya que tu· perineal poslo¡X;ratoria. debe practicarse una sutura de los vieron sólo una recurrencia.3 músculos del periné en aquellos pacientes en que la resección así lo permita. La vía doble (abdominoperineal) tiene las ventajas que ofre­ ce la vía abdominal, asociado a la ventaja de poder resecar la La incidencia de hernias perineales sintomáticas, secundarias piel sobrante del perineo. a una cirugía abdominoperineal, se ha calculado de un 0.62%2 a un 1%1.) Ypara exenteraciones pélvicas de un 3%.2 Nosotros consideramos apropiada la vía perineal, dejando la vía abdominal para los casos de recicliva, por la alta probabi· Los síntomas principales de presentación incluyen la sensa­ lidad de formación de adherencias postoperatorias a la malla, ción de presión perineal y dolor, así como "molestias" al sen­ al no quedar ésta cubierta por peritoneo. tarse. En ocaciones el paciente puede presentarse con sínto• mas urinarios, o de obstrucción intestinal o con lesiones ero­ sivas en la pie1. 2 El tiempo promedio entre el procedimiem­ Referencias to quirúrgico y el inicio de la presentación de síntomas se ha calculado en 5.8 años.3 l. San MG, 5lewan JR, Cameron Je. Combined abdominoperineal ap­ pmaeh lO repair 01' postoperalive perineal hernia. Dis Colon ReelUm El diagnóstico es clínico, sin embargo se ha detenninado que t982; 25 (6); 597-9. hasta en un 7% de los pacientes a los cuales se les realiza es­ 2. So re, Palmer MT. ShellilQ Pe. Posloperali"c perineal hernia. Dis Co­ tudios radiológicos con bario después de una cirugía ab<1omi­ lon Rectum 1997; 40 (8): 954-7. noperineal. presentan hernias perineales asintomáticas.2 3. Beek DE, Fal.io VW, Jagelman 00, Lavery IC. Megonagle BA. POSlo­ perative perineal hernia. Dis Colon Rectum 1987; 30 (1): 21-4. Debido a lo poco frecuente de este padecimiento. existen po­ cos reportes en la literatura sobre el tratamiento del mismo, sin embargo se han descrito numerosas técnicas con resulta­ dos variables.

Entre las técnicas más utilizadas se encuentran las que utili­ zan la vía perineal, la vía abdominal o ambas (abdominoperi­ neal) para el tratamiento de la hernia.

El fin del tratamiento es el mismo que para cualquier otra her­ nia. o sea, mobilizar el saco herniario, disecarlo y reparar el defecto.

La vía perineal permite el acceso más simple. sin embargo la zona de exposición es limitada y puede dificultar la moviliza­ ción de intestino en casos de adherencias y dificultar la repa­ ración de tejido intestinallesionado.2

La técnica consiste en el cierre del defecto muscular, ya sea con suturas no absorbibles o la colocación de una malla sin­ tética.

142 AMe, julio-setíembre 2001, vol 43 (3) Costa Rica en el Exterior

Am J Human Biol2ool; 13:57-64. Variaciones en grupo sanguíneo, células rojas y proteínas séricas en los Cabecar y los Huetar, dos tribus amerindias Chibchan de Costa Rica Azofeifa J, Ruiz E, Barrantes R. Instituto de Investigaciones en Salud (1 ISA) YEscuela de Biología, UCR.

La variación genética. utilizando los grupos sanguíneos, las células rojas y las proteínas séricas, fue evaluado en los indios Cabecar de Chirripó y en los Huetar de Quitirrisi, Costa Rica. Treinta y nueve loci fueron evaluados en la muestra de 91 Cabe­ cars y 40 loci en 45 Huetares. En los Cabecar 29 loci fueron monom6rficos y 30 en los Huetares. La proporci6n de loci poli­ m6rficos (P), de los 34 estudiados por electroforesis, fue de 0.235 y 0.177 respectivametne. La diversidad de genes estimada (H) de los loci polim6rficos fue de 0.050 en los Cabecar y 0.053 en los Huetar. Dos polimorfismos, reportados hasta ahora s6­ lo en grupos Chibchan de Costa Rica y Panamá, ocurrieron frecuencias muy altas: TF*DGUA = 0.357 en los Cabecar, la fre­ cuencia más alta hasta ahora reportada, y 0.033 en los Huetar, y PEPA *F, que alcanz6 0.26 en los Cabecar y 0.29 en los Huetar. Las distancias genéticas de Nei y árboles (dos métodos) fueron utilizadas para compararlos con otras 7 tribus Chibchan de Cos­ ta Rica. Los resultados colocaron a ambos, los Cabecar de Chirripó y los Huetar, más cerca de las Tribus de Talamanca (Bribri y Cabecar). Este fue un resultado no esperado para los Huetar, dado que los estudios linguísticos habían sugerido una relación más cercana a los Guatuso. La diversidad genética total encontrada considerando sólo las tres subpoblaciones Cabecar fue si­ milar a la obtenida incluyendo a estas con otras 6 poblaciones Chibchan de Costa Rica.

J Environ Radioacl2001; 53: 199-213. Contaminación radiactiva de las tierras del bosque tropical en el sur de Costa Rica Bossew P, Slrebl F. Instituto Australiano de Ecología Aplicada.

Se investigó el contenido de radionucleidos en el suelo de 4 sitios diferentes en el bosque tropical cerca de Golfito en el sur de Costa Rica. Para comparación. otros dos puntos cercanos a campo abierto también fueron estudiados. De cada sitio fueron ob­ tenidas 5 muestras de tierra de una profundidad de 15 cm. La contaminaci6n media con 137Cs fue de 584 Bqm-2 (fecha de re­ ferencia l de enero de 1996) y el coeficiente de variaci6n (CV) fue de 50%. Esta contaminaci6n se puede atribuir a la contami­ nación global como consecuencia de pruebas nucleares atmosféricas entre 1945 y 1980. La concentración media es ligeramen~ te menor que lo esperado para la latitud (8 grados 42':7ooBq m-2), lo cual podría explicarse por migraci6n del radiocaesium al subsuelo debajo de 15 cm o por captura por la biomasa viviente. De la variabilidad total del 50%, cerca de 20% puede atribuir­ se a las imprecisiones de los procesos de muestreo y medición, dejando una contribución de 45% a la variabilidad espacial. Una diferencia significativa entre el bosque y los sitios abiertos fue detectada, los sitios abiertos mostraron menores concentraciones de radiocaesium en el suelo (media 291 Bq m-2) que los sitios del bosque (643 Bq m-2). Esto podría ser explicado por las ac­ tividades agrícolas que se llevan a cabo en los sitios al descubierto que conllevan a una redistribución aumentada del caesium en el suelo y por tanto una fracci6n mayor dellOlal de 137Cs depositados por debajo de 15 cm. Otra explicaci6n para una con­ taminación más elevada en el bosque podría ser debido a la alta intercepción potencial de copas densas de árboles para el depó• sito seco.

143 lnt J Occup Environ Health 2001; 7: 90-7. Enfermedades y lesiones relacionadas con pesticidas entre los trabajadores de banano en Costa Rica: comparación entre 1993 y 1996

Wesseling e, van Wendel de Joode B. Monge P. Instituto Centroamericano para el Estudio de Sustancias Tóxicas (lRET), Universidad Nacional.

Un programa de intervención disminuyó considerablemente envenenamientos sistémicos en las plantaciones de banano en Costa Rica a inicios de los 19905. Sin embargo, la seguridad relacionada con pesticidas continua siendo controversial. Para examinar los determinantes de enfermedades agudas relacionadas con pesticidas en bananales, los autores analizaron las enfer­ medades y lesiones ocupacionales en trabajadores de plantaciones de banano en la región Atlántica de Costa Rica, reportadas entre 1993 y 1996 al Instituto Nacional de Seguros. Las tasas de incidencia fueron calculadas por categorías de pesticidas y tipos de problemas médicos, para toda la población de trabajadores y para subgrupos de los mismos. Entre 1993 y 1996 se observó una disminución general de lesiones del 35%, la cual es atribuible a una marcada disminución en el número de lesio­ nes t6picas (3.3 vs 1.9 por 100 trabajadores), mientras que los envenenamientos sistémicos permanecieron igual (0.7 por 100 en ambos años). La disminución involucró selectivamente lesiones de menor cuantía de la piel, indicando subreporte de efectos más severos sobre la salud. En ambos años, el paraquat fue el pesticida más frecuentemente asociado a lesiones, especialmen­ te en piel y ojos. Los trabajadores en mayor riesgo por unidad de tiempo de exposición fueron los aplicadores de nematocidas, de herbicidas y los limpiadores de plantas de empacamiento. A pesar de las medidas de control, no se ha logrado reducción de las enfermedades sistémicas. La disminución en el número de lesiones.locales puede ser en parte atribuido a una mejora en las condiciones de trabajo. Las enfermedades relacionadas a pesticidas en la plantaciones de banano son un problema persistente.

144 AMe, julio-setiembre 2001, vnl 43 (3) Revista Acta Médica Costarricense Julio-Setiembre de 2001, Volumen 43, N°3

CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACION: Vacunación en Costa Rica Reconocido para el Programa de Recertificación Médica con 2 créditos de EMe para el periodo 2001.

PREGUNTAS (SELECCIÓN UNICA)

1. El refuerzo de la vacuna de hepatitis B se coloca a:

a) Los 2 meses. b) Los 6 meses. e) Los 11 años d) No se coloca refuerzo.

2. El componente de la vacuna parenteral (vía subcutánea) de polio es:

a) Virus muerto. b) Virus vivo. e) Virus atenuado d) Ninguna de las anteriores

3. En cuanto a la vacuna de sarampión, rubéola y paperas:

a) No requiere refuerzos. b) Sólo requiere un refuerzo a los 14 a 18 años. e) Sólo requiere un refuerzo a los 6 a 7 años. d) Requiere de dos refuerzos.

4. El componente de Pertussis de la vacuna DPT no se debe aplicar después de:

a) La 1° dosis. b) Los 6 meses. e) Los 4 años. d) Los 12 años.

5. Los (as) hijos (as) de madres positivas para el antígeno de superficie de la hepatitis B:

a) No deben recibir vacuna de Hepatitis B nunca. b) No deben recibir vacuna de Hepatitis B al nacimiento. e) Deben recibir vacuna de Hepatitis B y 0.5 mi de inmunog1obulina ami-bepatitis B. d) Deben recibir 0.5 mI de inmunoglobuiina ami-bepatitis B.

145 Revista Acta Médica Costarricense Julio - Setiembre, 2001. Volumen 43, N° 3

HOJA DE RESPUESTAS (Selección única) Reconocido para el Proceso de Recertificación Médica con 2 créditos de Educación Médica

Instrucciones de llenado: 1 2 3 U5ar bolígrafo para llenar el formulario. a) O a) O a) O No doblar, pegar, manchar ni engrapar este b) O b) O b) O formulario e) O e) O e) O • d) O d) O d) O Marcas incorrectas Marca correcta Datos personales: (llenar en letra imprenta) 4 5 Nombre y apellidos: a) O a) O b) O b) O Apartado: e) O e) O d) O d) O Provincia: N" Código Médico _____1IL-- _ Enviar esta Hoja de respuestas a: Domicilio exacto:

Revista Acta Médica Costarricense Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Apartado 548-1000 San José, Costa Rica. Tel/fax: (506) 232-2406 Especialidad: E-mail: [email protected] 1 ---- Teléfono: I()

E-mail:

146 AMe, julio-setiembre 2001, vol 43 (3) Instrucciones Para Autores

Acta Médica Costarricense (AMC) es la publicaci6n científica oficial del Co\egio de Identifique con precisión los medicamentos y químicos utilizados, incluyendo nom­ Médicos y Cirujanos de Costa Rica. La revista publica trabajos originales, artículos bre genérico, dosis y vía de administraci6n. Describa claramente los análisis estadís• de revisión. comunicaciones r-ípida<;. comunicaciones conas. artículos de opinión y ticos utilizados. Utilice unidades de medida convencional aprobadas (UI o SI), repones de casos. cartas al editor así como editoriales relacionados con cualquier te­ ma de la medicina y las biociencias. Resultados: Presente los resultados en secuencia lógica en el texto. tablas e ilustra­ ciones. No repita en ellexto datos presentados en tablas o ilustracioncs. No comente Los manuscritos que se sometan al Comité Editorial para publicación en Acta Médi­ ningún resullado en esta secci6n. ca deben ser originales y prepanldos de acuerdo con los 'Requisitos Uniformes pa­ ra Manuscritos Sometidos a Revistas Biomédicas' desarrollados por el Comité In­ Dúcusión: No repita información dada en alguna olra sección (introducción, resulla­ ternacional de EdilOres de Revistas Médicas (N Engl J Med 1991; 324:424-8). Para dos o materiales); mencione los aspectos nuevos e importantes aportados por el estu­ obtener información adicional se recomienda consultar AMe 199H; 40 (3); 53-60. dio y las conclusiones que se pueden obtener de los resultados. Relacione con olros Manuscrilos preparados en forma inadecuada serán regresados al aulor sin ser revi­ repones en la literatura. Señale las limitaciones del estudio e incluya las repercusio­ sados. Los artículos aceptados para publicación en AMC pasarán a ser propiedad del nes sobre otras investigaciones presentes o fUluras y proponga nuevaS hipótesis. Evi­ Colegio de Médicos y Cirujanos y no deben haber sido publicados total o parcialmen~ te sacar conclusiones de estudios no fmalizados o conclusiones no basadas en los te en ninguna otra revista, aunque sea en Olro idioma (exccpto en forma de resumen). resultados obtenidos. Agradecimientos y Colaboradores: Se debe enumerar aquí todo el apoyo económi• Los manuscritos deben ser sometidos en cuadruplicado. un original y 3copias com~ pletas (incluyendo todas las figuras). El trabajo deberá presentarse impreso a doble co o de otra índole recibido para la realización de la investigación. espacio sobre papel bond tamaño carta, a un solo lado de la hoja y con lodas las ho­ Rererencias: Debe seguir el sistema recomendado para revistas biomédicas (ver se­ jas numeradas en fonna consecutiva (incluyendo figuras y tablas). Se recomienda un gundo párrafo), Deben ir numeradas en fonna consecutiva siguiendo el orden en que máximo de 15 hojas, pero trabajos de mayor longitud serán considerados cn casos es­ se mencionan por prim~ra vez en el texto. El título de las revistas debe seguir la abre­ peciales. Los autores deberán llenar y entregar jUnio con el manuscrito la "lista de viatura citada en el Index Medieus. Liste todos los autores hasta un máximo de 6. de revisi6n de autores' y la transferencia de derechos y liberación de responsabilidades. ser más después del sexto use el al. Todos los artículos en la lista de referencias de­ Todas las copias del manuscrito deberán ser entregadas en la oficina del Comité Edi­ ben estar cilados en el lexto y toda referencia citada en el texto debe aparecer en la torial AMC en el edificio del Colegio de Médicos y Cirujanos o enviad1s al Apdo. lista. El autor debe estar en capacidad de brindar copia complela de todos los anícu• 548-1000, San José, Costa Rica. los cilados. No utilizar citas de comunicaciones personales o material no publicado (se pueden anotar dentro dellextO en paréntesis). Los artículos de revisión deben in~ El manuscrito se ordenará de la siguiente manera: página de !ftulo, resumen, texto cluir al menos 35 citas bibliográficas y los originales al menos 15. Ejemplo: principal, agradecimiento y colaboradores, referencias, cuadros, leyendas de las figu­ ras y figuras. Art(Clllo: Apéstegui A, Deliyore 1. Digoxinemia. Acta Med Costaric 1996; 38: lA.

Página de título: incluye Ubro: Hernández R, Femández C, Baptista P. Metodología de la investigación. Mé­ xico: MacGraw-Hill, 1991. TítIlIQ: debe ser conciso pero infonnativo, limitarse a 125 caracteres y sin abreviarn­ ras. En caso de estudios en animales dcbe mencionar la especie. Artículo en libro: Piel G ¿Qué es un artículo científico? En: D:IY Ra, ed, Como es­ cribir y publicar trabajos científicos. Washington: OMS, 1990: 8-14. Autores: incluye primer nombre y apellidos de todos lo autores y su afiliación insti­ tucionaL Los autores deben limitarse a aquellos que contribuyeron sustancialmente Cuadros: Deben ser autoexplicativos, numerados consecutivamente en el texto con en el diseño del estudio. el análisis de infonnación o redacción del manuscriLO, números arábigos y cada uno presentado en fonna indivi.dual en una hoja aparte con el número de la tabla y el título centrados sobre la tabla y cualquier nota explicativa Nombre de departamento (s) e instilUci6n (es) a las que se debe atribuir el trabajo. en la parte inferior de la misma, lodo a doble espacio.

Descriptores: anotar de 3 a 10 palabras claves. Le}'enda de las figuras: Deben presentarse impresas a doble espacio en una hoja aparte. Deben numerarse de acuerdo al orden en que son citadas en el texto. Se de­ Abreviaturas: lista en orden alfllbélico de todas las abreviatums ulilizadas en el tex­ be brindar suficiente información para permitir la interpretación de las figuras sin ne­ to (en general no se recomienda el uso de abreviaturas). cesidad de referirse al texto.

Título corto: límite de 45 caracteres. Figuras: Se deben entregar junto con el trabajo 4 grupos completos de figuras. Toda ilustración debe venir marcada en el reverso con el número correspondiente, la orien· Correspondencia: nombre y dirección postal, número de teléfono y de facsímil del tación (arriba) y el nomhre del aUlor. Las ilustraciones deben ser numeradas con nú­ aulor al que se debe dirigir loda r.:orrespondencia. meros arábigos en forma consecutiva de acuerdo con su primera mención en ellex­ too Se recomienda que los gnificos y otras figuras generales en computadora sean im­ Resumen: no mayor de 250 palabras, en español e inglés, eStruclurado utilizando los presas en una impresora láser de alta calidad. siguientcs subtítulos: justificación y objetivo. métodos, resultados y conclusión. No deben usarse abreviaturas, referencias o notas a pie de página. Comunicaciones Rápidas: Cuando se sometan manuscritos para publicaci6n rápida. los autores deben incluir una carta donde justifiquen porqué consideran que su artí• Cuerpo del trabajo: Introducción: exprese el propósito del artículo. Ubique el te­ culo debe ~r publicado rJ,pidamente. Solo trabajos concisos, originale..s en su versión ma dentro del conocimiento actual y planlee su objetivo en forma clara y precisa. definitiva. de gran imponancia científica serán considerados par.. esta sección. Estos manuscritos también deberán ser somelidos en original y tres copias, no deberán ex~ describa con claridad el método de selección de su­ Materiales (sujetos) y métodos: cederse de 3000 palabras y no incluirán más de 2 tablas y 2 figunls. jetos. instrumentos y procedimientos utili7.ados con suficiente detalle como para que sea reproducible por el lector. Manuscritos reportando infonnaci6n obtenida en se­ Reporte de Casos: Solo se aceptará la descripción de uno o más casos clínicos de res humanos deben incluir una nola en la sección de métodos que asegure que se ob­ excepcional observación que supongan un apone imponante en el conocimiento de tuvo consentimiento-informado de cada paciente por escrito yque el protocolo del es­ la fisiopalología o de otros aspectos del proceso yque brindan material e información ludio cumplió con los requerimientos del Comité de Etica del centro correspondien­ de importancia para in....estigación futura. La extensi.ón máxima dcllexto deberá ser le. Los manuscritos que reporlen experimentos usando animales deben incluir una de 5 páginas de 30 líneas y se admitirán un máximo de 3 figuras Otablas. No se re­ nota donde se asegure que se cumplieron con las recomendaciones generales para el comiendan más de 5 autores. manejo y cuidado de animales de experimentación.

147 Revisiones: El Comité Editorial solicitará a expertos en el área la mayoría de las re­ Lisra de Revisión p:lTa Autores visiones. El Comité evaluará artículos de revisión que sean presentados sin sOlicilUd expresa del Comité siempre y cuando incluyan un autor que tenga experiencia clíni• Por favor, complete esta lista anles de enviar su manuscrito. ca o de investigación en el área en la que versa el artículo. No se recomiendan má.... de 5 autores. o Carta de presentación

Cartas al Editor: Carlas concernientes principalmente con artículos publicados en o Cuatro copias completas del manuscrito, incluyendo tablas y figuras Acta Médica Costarricense serán considerados para publicación. Las cartas al editor deberán promover discusión científica en temas médicos. Estas deberán dirigirse al Página de títu/(J comité editorial indicando que son para considerarse como correspondencia y no co­ o Título mo artfculo original. Pueden contener I r¡gura o tabla y 00 deberán contener más de 500 palabras, incluir más de 10 rererencias. ni ser firmadas por más de tres autores. Q Título corto. no mayor de 45 caracteres Los editores se reservan el derecho de editar cartas con el fin de abreviar o clasificar su contenido. o Autor(es) yafiliaci6n(es) Versión final: Los trabajos aceptados para publicación deberán presentarse en su ver­ o Descriptores Yabreviaturas sión final en disquete 3.5, DOS 5.0 o superior. Q Dirección, teléfono y número de fax del autor al que se debe dirigir toda corres­ Asignación de Derechos: En consideración a la revista yedición del manuscrito pre­ pondencia sentado, por parte del Colegio de Médicos y Cirujanos, lós autores abajo firmantes, en forma conjunta y unánime, transferimos y asignamos todo derecho, título o inte­ Artícu/(J (a doble espacio) rés envueltos, incluyendo cualquier y todo derecho de autor en cualquier tipo de for­ ma y medio al Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. De no publicarse el Q Resumen estructurado en inglés y español trabajo en AMC, estos derechos serán liberados. o Introducción Responsabilklad de Participación: Yo, el autor, abajo fumante, hago constar que he participado suficientemente en el contenido intelectual, el análisis de información, si o Materiales y métodos se aplica. y la escritura del manuscrito, para tomar re.~ponsabilidad pública por el. Yo he revisado la versión final del manuscrito y considero que representa trabajo válido o Resultados yapruebo su publicación. Como autor de este artículo, hago constar que nada del ma­ terial en él incluido ha sido publicado previamente, está incluido en otro manuscrito Q Discusión Oestá actualmente siendo considerado para publicación en otro lugar. También hago constar que este artículo no ha sido aceptado para publicación en algún otro lugar y a Agradecimientos y colaboradores que yo no he asignado ningún derecho o interés a ninguna tercera persona. Si los edi­ Q Referencias tores de AMC requieren la información original en que este manuscrito está basado, yo la entregaré para revisión. o Tablas, leyendas de las figuras, figuras Declaración de Financiamiento: Yo, el aulor abajo firmante, hago constar que no o Penniso para reproducir todo material previamente publicado y permiso de pa­ tengo asociaciones comerciales que puedan significar un conflicto de interés con el cientes para publicar fotografías artículo sometido a valoración, excepto como lo específico en nota apane. Toda fuente de financiamiento y afiliaciones Institucionales y corporativas han sido seña­ Atentamente se Ie.~ solicita a los autores que se aseguren que sus anículos han sido ladas en la sección correspondiente del manuscrito. escritos en español idio~áticamenle correcto y que los errores de mecanografía han sido eliminados cuidadosamente. Aprobación por el Comité CientílicolComité de Protección Animal Local: Yo, el autor abajo firmante, hago oonslar que mi institución aprobó el protocolo de investi­ Manuscritos deben ser enviados o entregados a: gación para cualquier investigación que involucre seres humanos Oanimales yque to­ da experimentación se condujo de conformidad con los principios éticos y humanos Comité Editorial Acta Médica Costarricense de investigación. Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Apdo. 548-1000 San José, Costa Rica Título del artículo:

Todos los autores deben firmar y fechar este documento

148 AMe, julio-setiembre 2001, vol 43 (3)