Repertorium 2018

Inleiding

1. Cardiovasculair stelsel GECOMMENTARIEERD 2. Bloed en stolling GENEESMIDDELEN- 3. Gastro-intestinaal stelsel REPERTORIUM 4. Ademhalingsstelsel 2018

5. Hormonaal stelsel

6. Gynaeco-obstetrie

7. Urogenitaal stelsel

8. Pijn en koorts

9. Osteo-articulaire aandoeningen

10. Zenuwstelsel GENEESMIDDELENREPERTORIUM 2018

11. Infecties

12. Immuniteit

13. Antitumorale middelen

14. Mineralen, vitaminen en tonica

15. Dermatologie

16. Oftalmologie BCFI 17. Neus-Keel-Oren BELGISCH CENTRUM VOOR 18. Anesthesie FARMACOTHERAPEUTISCHE INFORMATIE

19. Diagnostica Regelmatige updates op www.bcfi.be Op www.bcfi.be: het Repertorium met regelmatige updates en prijsvergelijkingstabellen

20. Diverse geneesmiddelen

Index Afkortingen Symbolen ademgest. = ademgestuurd i.perit. = intraperitoneaal Dosering − af te raden geneesmiddel alc. = alcoholisch i.pleur. = intrapleuraal amp. = ampul i.thec. = intrathecaal Voorschrift (zie ook Inl.3.) anti-Xa = anti-factor Xa i.tumor. = intratumoraal R/ Medisch voorschrift vereist auric. = auriculair i.uter. = intra-uterien autom. inject. = automatische injector IR = reactiviteitsindex (R/) Medisch voorschrift of “op schriftelijke aanvraag van bew. = bewaarmiddel i.v. = intraveneus de patiënt” bruisgran. = bruisgranulaat i.ventr. = intraventriculair Terugbetaling bruispdr. = bruispoeder i.vesic. = intravesicaal (zie ook Inl.4.2.) bruistabl. = bruistablet i.vitr. = intravitreaal a, b, c, cs, cx : voor meer uitleg over deze bucc. = buccaal KIE = kallidinogenase-inactivatoreenheid terugbetalingscategorieën, zie Inl.4.2. caps. = capsule laryngofar. = laryngofaryngeaal CFU = kolonie vormende eenheden lok. = lokaal Terugbetaling in hoofdstuk IV, d.w.z. in de meeste conc. = concentraat maagsapresist. = maagsapresistent gevallen na akkoord van de adviserend geneesheer cut. = cutaan max. = maximum van de verzekeringsinstelling (a priori controle) deelb. = deelbaar medic. = medicinaal dent. = dentaal mEq = milli-equivalent Terugbetaling in hoofdstuk II, d.w.z. zonder disp. = dispergeerbaar (M)(I)E = (miljoen) (internationale) eenheid voorafgaand akkoord van de adviserend dos. = dosis muco-adh. = muco-adhesief geneesheer van de verzekeringsinstelling, dr. = druppel nas. = nasaal maar met a posteriori controle drinkb. = drinkbaar ocul. = oculair J Speciale tegemoetkoming van het RIZIV voor de druppelfl. = druppelfles omh. = omhuld anticonceptiva voor vrouwen jonger dan 21 jaar emuls. = emulsie opl(oss). = oplossing h Terugbetaling slechts in kliniekverband endocerv. = endocervicaal oplosb. = oplosbaar endotrach. = endotracheaal or. = oraal Chr speciale tegemoetkoming van het RIZIV bij bepaalde epidur. = epiduraal orodisp. = orodispergeerbaar patiënten met chronische pijn epilaes. = epilaesionaal orofar. = orofaryngeaal filmomh. = filmomhuld oromuc. = oromucosaal Generiek, kopie, of originele specialiteit flac. = flacon p.artic. = peri-articulair voldoende gedaald in prijs; geen supplement gastr. = gastrisch patr. = patroon bij het remgeld en in categorie ‘goedkoop’ gastro-ent. = gastro-enteraal p.d. = per dag (groen symbool op de website) gebr. = gebruik pdr. = poeder geïmpr. = geïmpregneerd p.neur. = perineuraal Originele specialiteit met supplement geregul. = gereguleerd p.odont. = peri-odontaal bij het remgeld, dus niet in categorie ‘goedkoop’ gingiv. = gingivaal ppm = deeltjes per miljoen (oranje symbool op de website) glob. = globule radiofarm. prep. = radiofarmaceutisch Originele specialiteit zonder supplement gran. = granulaat preparaat bij het remgeld, maar niet in categorie ‘goedkoop’ H.G. = hospitaalgebruik s.c. = subcutaan (blauw symbool op de website) i.arter. = intra-arterieel rect. = rectaal i.artic. = intra-articulair SKP = Samenvatting van de Kenmerken van Geneesmiddelenbewaking (zie ook Inl.6.2.1.) het Product i.burs. = intra-bursaal Geneesmiddel waarvoor bijzondere aandacht wordt i.camer. = intracameraal solv. = solvent gevraagd i.v.m. ongewenste effecten i.card. = intracardiaal SQ-T = gestandaardiseerde kwaliteitseen- i.cavern. = intracaverneus heid tablet s Geneesmiddel waarvoor bijkomende i.cistern. = intracisternaal s.conj. = subconjunctivaal “risicobeperkende activiteiten” vereist zijn i.derm. = intradermaal subling. = sublinguaal (oranje driehoek op de website) i.duct. = intraductaal s.mucos. = submucosaal Doping i.laes. = intralaesionaal susp. = suspensie (zie ook Inl.3.) i.lymf. = intralymfatisch tabl. = tablet Product vallend onder de WADA-lijst van i.m. = intramusculair TE = tuberculine eenheid verboden substanties in de sport inf. = infusie transderm. = transdermaal infiltr. = infiltratie urethr. = urethraal Product dat niet verboden is, maar een positieve inhal. = inhalatie vag. = vaginaal dopingcontrole kan geven inj. = injectie verl. = verlengde instill. = instillatie vloeist. = vloeistof intest. = intestinaal voorgev. = voorgevulde i.ocul. = intra-oculair vrijst. = vrijstelling i.oss. = intra-ossaal GECOMMENTARIEERD GENEESMIDDELEN- REPERTORIUM 2018

BCFI

BELGISCH CENTRUM VOOR FARMACOTHERAPEUTISCHE INFORMATIE

Regelmatige updates op www.bcfi.be II

31ste editie

GECOMMENTARIEERD GENEESMIDDELENREPERTORIUM 2018 Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique) vzw, erkend door het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheids- producten (FAGG)

Website: www.bcfi.be of www.cbip.be

Correspondentie-adressen Redactie (betreffende de inhoud van de publicaties van het BCFI) BCFI p.a. Campus Heymans, Blok B, 1ste verdieping Corneel Heymanslaan 10 9000 Gent e-mail: [email protected] Administratief en technisch BCFI p.a. Federaal Agentschap voor Genees- middelen en Gezondheidsproducten (FAGG) Eurostation, blok II, 8ste verdieping Victor Hortaplein 40, bus 40 1060 Brussel e-mailadressen: [email protected] (betreffende de Redactieraad specialiteiten in het Gecommentarieerd T. Christiaens (Universiteit Gent), G. De Loof Geneesmiddelenrepertorium) (Domus Medica) en J.M. Maloteaux (Université [email protected] (betreffende wijzi- Catholique de Louvain), hoofdredacteurs gingen van e-mailadressen, aanvragen M.H. Antoine (Université Libre de Bruxelles), voor Repertorium; voor artsen, apothekers G. Beuken (Société Scientifique de Médecine en tandartsen worden postadreswijziging Générale), M. Bogaert (Universiteit Gent), automatisch doorgegeven via de Kruis- D. Boudry, W. Buylaert (Universiteit Gent), puntbank van de Sociale Zekerheid); voor A. Crepel, P. De Paepe (Universiteit Gent), studenten gebeurt de verdeling via de N. Fierens, L. Hamtiaux, G. Laekeman (Katho- verantwoordelijke afdeling van hun faculteit lieke Universiteit Leuven), I. Latour, D. Leyh of school (er worden geen afzonderlijke (Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en exemplaren naar studenten opgestuurd) Gezondheidsproducten), H. Marsily, T. Roisin (Belgisch Centrum voor Geneesmiddelenbewa- [email protected] (betreffende tech- king), A. Van Ermen, L. Vansnick (Algemene nische aspecten rond de website en de Pharmaceutische Bond) elektronische versies van het Reper- torium)

D/2018/0435/1

Verantwoordelijke uitgever: © De informatie die verschijnt in het Gecommentarieerd Thierry Christiaens Geneesmiddelenrepertorium mag niet overgenomen worden of verspreid worden zonder bronvermelding, en mag in Nekkersberglaan 31 geen geval gebruikt worden voor commercie¨ le of publici- 9000 Gent taire doeleinden. III

Inhoudstafel

Inleiding ...... 1 Inl. 1. Totstandkoming van het Repertorium ...... 1 Inl. 2. Handleiding bij het Repertorium ...... 3 Inl. 3. Specialiteiten, symbolen en afkortingen ...... 5 Inl. 4. Prijzen en terugbetalingsmodaliteiten ...... 8 Inl. 5. Het Repertorium online en de BCFI-website www.bcfi.be ...... 11 Inl. 6. Goed gebruik van geneesmiddelen ...... 12 Inl. 7. Geneesmiddelenintoxicaties en medische urgenties ...... 28 1. Cardiovasculair stelsel ...... 33 1.1. Hypertensie ...... 33 1.2. Angina pectoris ...... 47 1.3. Hartfalen ...... 51 1.4. Diuretica ...... 55 1.5. Bèta-blokkers ...... 61 1.6. Calciumantagonisten ...... 67 1.7. Middelen inwerkend op het renine-angiotensinesysteem ...... 71 1.8. Antiaritmica ...... 79 1.9. Hypotensie ...... 86 1.10. Arteriële vaatstoornissen ...... 88 1.11. Veno- en capillarotropica ...... 90 1.12. Hypolipemiërende middelen ...... 92 1.13. Middelen bij pulmonale hypertensie ...... 102 1.14. Alprostadil ...... 104 1.15. Middelen i.v.m. het sluiten van de ductus arteriosus ...... 105 1.16. Associaties voor cardiovasculaire preventie ...... 106 2. Bloed en stolling ...... 107 2.1. Antitrombotica ...... 107 2.2. Antihemorragica ...... 125 2.3. Middelen i.v.m. de bloedvorming ...... 129 3. Gastro-intestinaal stelsel ...... 133 3.1. Maag- en duodenumpathologie ...... 133 3.2. Spasmolytica ...... 143 3.3. Lever-, galblaas- en pancreaspathologie ...... 145 3.4. Anti-emetica ...... 147 3.5. Laxativa ...... 152 3.6. Antidiarreïca ...... 160 3.7. Inflammatoir darmlijden ...... 164 3.8. Anale pathologie ...... 167 4. Ademhalingsstelsel ...... 169 4.1. Astma en COPD ...... 169 4.2. Antitussiva, mucolytica en expectorantia ...... 183 4.3. Diverse geneesmiddelen bij respiratoire aandoeningen ...... 189 5. Hormonaal stelsel ...... 191 5.1. Diabetes ...... 191 5.2. Schildklierpathologie ...... 206 5.3. Geslachtshormonen ...... 209 5.4. Corticosteroïden ...... 214 5.5. Hypofysaire en hypothalame hormonen ...... 218 IV

5.6. Diverse middelen i.v.m. het hormonale stelsel ...... 221 6. Gynaeco-obstetrie ...... 223 6.1. Middelen bij vulvovaginale aandoeningen ...... 223 6.2. Anticonceptie ...... 226 6.3. Menopauze en hormonale substitutie ...... 238 6.4. Middelen i.v.m. de uterusmotiliteit ...... 244 6.5. Middelen in het kader van geassisteerde vruchtbaarheid ...... 246 6.6. Progestagenen ...... 249 6.7. Antiprogestagenen ...... 252 6.8. Lactatieremming en hyperprolactinemie ...... 253 6.9. Diverse middelen gebruikt in de gynaeco-obstetrie ...... 254 7. Urogenitaal stelsel ...... 255 7.1. Blaasfunctiestoornissen ...... 255 7.2. Benigne prostaathypertrofie ...... 257 7.3. Impotentie ...... 261 7.4. Diverse middelen bij urogenitale problemen ...... 264 8. Pijn en koorts ...... 267 8.1. Medicamenteuze koorts- en pijnbestrijding ...... 267 8.2. Analgetica - Antipyretica ...... 270 8.3. Opioïden ...... 276 8.4. Opioïdantagonisten ...... 285 9. Osteo-articulaire aandoeningen ...... 287 9.1. Niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen ...... 287 9.2. Chronische artritis ...... 297 9.3. Jicht ...... 300 9.4. Artrose ...... 303 9.5. Osteoporose en ziekte van Paget ...... 305 9.6. Diverse middelen bij osteo-articulaire aandoeningen ...... 313 10. Zenuwstelsel ...... 315 10.1. Hypnotica, sedativa, anxiolytica ...... 315 10.2. Antipsychotica ...... 325 10.3. Antidepressiva ...... 335 10.4. Middelen bij ADHD en narcolepsie ...... 350 10.5. Middelen i.v.m. afhankelijkheid ...... 353 10.6. Antiparkinsonmiddelen ...... 359 10.7. Anti-epileptica ...... 366 10.8. Middelen bij spasticiteit ...... 379 10.9. Antimigrainemiddelen ...... 381 10.10. Cholinesterase-inhibitoren ...... 386 10.11. Anti-Alzheimermiddelen ...... 387 10.12. Middelen bij de ziekte van Huntington ...... 391 10.13. Middelen bij amyotrofe laterale sclerose (ALS) ...... 392 10.14. Middelen bij multiple sclerose (MS) ...... 393 11. Infecties ...... 395 11.1. Antibacteriële middelen ...... 395 11.2. Antimycotica ...... 430 11.3. Antiparasitaire middelen ...... 435 11.4. Antivirale middelen ...... 441 V

12. Immuniteit ...... 453 12.1. Vaccins ...... 453 12.2. Immunoglobulinen ...... 485 12.3. Immunomodulatoren ...... 488 12.4. Allergie ...... 501 13. Antitumorale middelen ...... 507 13.1. Alkylerende middelen ...... 508 13.2. Antimetabolieten ...... 511 13.3. Antitumorale antibiotica ...... 515 13.4. Topo-isomerase-inhibitoren ...... 517 13.5. Microtubulaire inhibitoren ...... 518 13.6. Monoklonale antilichamen en cytokines ...... 520 13.7. Proteïnekinase-inhibitoren ...... 522 13.8. Diverse antitumorale middelen ...... 526 13.9. Hormonale middelen in de oncologie ...... 528 13.10. Middelen bij ongewenste effecten van antitumorale middelen ...... 531 14. Mineralen en vitaminen ...... 533 14.1. Mineralen ...... 533 14.2. Vitaminen ...... 537 15. Dermatologie ...... 547 15.1. Anti-infectieuze middelen ...... 548 15.2. Corticosteroïden ...... 555 15.3. Middelen tegen jeuk ...... 557 15.4. Middelen bij traumata en veneuze aandoeningen ...... 558 15.5. Acne ...... 558 15.6. Rosacea ...... 561 15.7. Psoriasis ...... 562 15.8. Keratolytica ...... 564 15.9. Enzymen ...... 564 15.10. Beschermende middelen ...... 564 15.11. Immunomodulatoren ...... 564 15.12. Diverse middelen in de dermatologie ...... 565 15.13. Actieve verbandmiddelen ...... 567 16. Oftalmologie ...... 575 16.1. Anti-infectieuze middelen ...... 575 16.2. Antiallergische en anti-inflammatoire middelen ...... 577 16.3. Decongestionerende middelen ...... 579 16.4. Mydriatica - Cycloplegica ...... 580 16.5. Antiglaucoommiddelen ...... 580 16.6. Lokale anesthetica ...... 584 16.7. Kunsttranen ...... 585 16.8. Diagnostica in de oftalmologie ...... 585 16.9. Middelen bij oogchirurgie ...... 585 16.10. Middelen bij maculadegeneratie ...... 586 16.11. Middelen bij vitreomaculaire tractie ...... 587 17. Neus-Keel-Oren ...... 589 17.1. Middelen voor gebruik in het oor ...... 589 17.2. Ziekte van Ménière ...... 590 17.3. Rinitis en sinusitis ...... 590 17.4. Orofaryngeale aandoeningen ...... 595 VI

18. Anesthesie ...... 599 18.1. Algemene anesthesie ...... 599 18.2. Lokale anesthesie ...... 601 19. Diagnostica ...... 605 19.1. Radiodiagnostica ...... 605 19.2. Diagnostica voor magnetische resonantie ...... 606 19.3. Tuberculine ...... 606 19.4. Diverse diagnostica ...... 606 20. Diverse geneesmiddelen ...... 609 20.1. Antidota en chelatoren ...... 609 20.2. Obesitas ...... 613 20.3. Aangeboren metabole aandoeningen ...... 614 20.4. Homeopathische geneesmiddelen ...... 616 Index ...... 617 1

Inleiding

INL. 1. TOTSTANDKOMING VAN HET REPERTORIUM Het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium (hier verder vermeld als het Repertorium) wordt uitgegeven door het «Belgisch Centrum voor Farmaco- therapeutische Informatie» (BCFI). Het BCFI is een vzw erkend en gesubsi- dieerd door het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheids- producten (FAGG). Het doel van het BCFI is informatie over geneesmiddelen te verstrekken aan gezondheidswerkers. Dit Repertorium wordt gratis toegestuurd aan alle artsen, apothekers en tandartsen; ook studenten in de laatste jaren van deze opleidingen krijgen het Repertorium via hun faculteit. Andere gezondheidswerkers en hogescholen in het gezondheidsdomein kunnen het Repertorium op aanvraag toegestuurd krijgen. Het Repertorium kan, zoals de Folia Pharmacotherapeutica, de «Goed om te weten»-berichten, de Transpa- rantiefiches en het Formularium Ouderenzorg, geraadpleegd worden op onze website (www.bcfi.be, zie Inl.5.). Farmacotherapeutische informatie over de in België beschikbare geneesmiddelen voor diergeneeskundig gebruik zijn terug te vinden via de website van de diergeneeskundige afdeling van het BCFI (www.vetcompendium.be),wat bijvoorbeeld voor officina-apothekers nuttig kan zijn. In de editie 2018 van het Repertorium worden de in België vergunde (d.w.z. geregistreerde) farmaceutische specialiteiten vermeld die op de markt zijn op 15 januari 2018 en daarenboven de actieve verbandmiddelen en de intra-uteriene devices (IUD’s). Op de website van het BCFI verschijnt regelmatig een update van het Reper- torium (minstens driemaal per maand). De nieuwe actieve bestanddelen en de voor de algemene praktijk belangrijkste wijzigingen worden elke maand aange- kondigd en becommentarieerd via de rubriek «Goed om te weten», en nadien ook in de Folia («Recente informatie»). De wijzigingen aangebracht op de website zijn maandelijks terug te vinden in de rubriek «Recente informatie» onder «Publi- caties». Doel van het Repertorium De bedoeling van dit Repertorium is het rationele gebruik van geneesmiddelen te bevorderen. Rationeel gebruik betekent dat enkel geneesmiddelen worden aangewend waarvoor gevalideerde studies bestaan, dat men deze geneesmiddelen adequaat gebruikt (qua indicaties, contra-indicaties, dosering, interacties...) en dat men rekening houdt met de kostprijs. In dit verband dient de notie van «op evidentie gebaseerde farmacotherapie» te worden vermeld: het is belangrijk te weten wat de evidentie omtrent de risico-batenverhouding van een geneesmiddel is. Het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium is slechts één van de informatiebronnen daartoe; voor specifieke problemen en meer details dient men andere bronnen te raadplegen. Bij het kiezen van een geneesmiddel dient men ook rekening te houden met de kostprijs voor het individu en voor de gemeenschap. Daarom worden de prijzen van de verschillende verpakkingen en hun eventuele terugbetalingsvoorwaarden gegeven. Op de website van het BCFI zijn daarenboven prijsvergelijkingstabellen beschikbaar, na aanklikken van «per groepsnaam» of van het eurosymbool ter hoogte van de verpakking. 2

Dankwoord Dit Repertorium wordt uitgegeven onder de verantwoordelijkheid van het BCFI. De drie hoofdredacteurs worden bijgestaan door de leden van de redactieraad (zie blz. II) en door medewerkers in verband met administratieve ondersteuning en informatica (L. Debelle, K. De Loof, V. Mortelmans, C. Romain, M. Rymen, H. Samuel, B. Vermeesch). Bij de jaarlijkse herziening worden de verschillende hoofdstukken van het Reper- torium nagelezen door experten in elk domein. Er werd hun gevraagd belangen die zouden kunnen leiden tot belangenconflicten, mee te delen. Wij danken in het bijzonder volgende experten die voor deze editie van het Repertorium hun commentaren bezorgden: K. Allegaert, Y. Antonissen, J.L. Balligand, J.F. Baurain, H. Beele, F. Belpaire, M. Berlière, A. Berquin, N. Berthels, E. Bottieau, H. Boudrez, K. Boussery, P. Calle, P. Carrillo-Santisteve, R. Cauwels, P. Chevalier, L. Chris- tiaens, I. Colle, H. Cooman, B. Couneson, S. Croubels, A. Daloze, C. Daumerie, G. De Backer, T. De Backer, T. Declercq, M. Decramer, F. De Keyser, E. De Leenheer, E. Delgrange, T. Deltombe, P. De Munter, P. De Paepe, M. De Pauw, P. Deprez, P. Depuydt, B. De Schuiteneer, S. De Smet, M. de Tourtchaninoff, J.P. Devogelaer, M. De Vos, J. Devulder, P. De Wil, M. Dhont, D. Duprez, P. Durez, P. Emmery, K. Everaert, L. Galanti, M. Gersdorff, S. Goemaere, G. Goesaert, A. Goossens, A. Grégoire, O. Gurné, H. Habraken, F. Heller, T. Hendrickx, C. Hermans, P. Jadoul, B. Jandrain, A. Jeanjean, B. Keymeulen, V. Kruse, J.M. Krzesinski, H. Lapeere, J. Lasudry, P. Lebrun, R. Lefebvre, B. le Polain de Waroux, J. Longueville, V. Luyasu, U. Maniewski-Kelner, C. Mathieu, F. Matthys, E. Mormont, M. Mostin, M.C. Nassogne, F. Nobels, K. Paemeleire, N. Paquot, A. Peeters, A. Persu, H. Piessevaux, C. Pilette, W. Pitchot, M. Ponchon, J.C. Preiser, N. Reusens, H. Reychler, K. Roelens, S. Rottey, J. Ruelle, P. Santens, C. Scavée, W. Schelstraete, J. Schoenen, S. Smet, P. Soentjens, J. Staessen, J.P. Sturtewagen, B. Swennen, G. Swinnen, D. Tennstedt, G. Top, L. Van Bortel, P. Van Crombrugge, M. Van de Casteele, F. Vandekerckhove, H. van den Ameele, P. Van den Bergh, L.M. Vandezande, E. Van Leeuwen, K. van Rijckevorsel, M. Van Winckel, M. Ventura, J. Verhaegen, H. Verhelst, H. Verstraelen, A. Verstraete, K. Verstraete, C. Veys, A.M. Vints, L. Vroonen, S. Ward, J. Warlin, J.B. Watelet, R. Westhovens, S. Weyers, P. Wouters, S. Wyckaert, C. Wyns. We hopen dat ze niet ontgoocheld zijn wanneer niet al hun suggesties zijn opgenomen. We verontschuldigen ons indien we iemand zouden zijn vergeten.

De hoofdredacteurs

Prof. Dr. T. Christiaens Dr. G. De Loof Prof. Dr. J.M. Maloteaux

1 februari 2018 3

INL. 2. HANDLEIDING BIJ HET REPERTORIUM Om een rationele keuze te vergemakkelijken, zijn in het Repertorium de in België beschikbare specialiteiten op basis van hun farmacologische en therapeutische eigenschappen gegroepeerd in twintig hoofdstukken. Meestal zijn er per hoofdstuk meerdere klassen geneesmiddelen. De vergunde homeopathische geneesmiddelen worden vermeld in het hoofdstuk «Diverse geneesmiddelen». Voedingssupplementen en medische hulpmiddelen zijn niet opgenomen. Vooraan vindt de lezer de inhoudstafel van het Repertorium, achteraan de alfabetische index van de actieve bestanddelen, de specialiteitsnamen en de therapeutische groepen. Een lijst met nuttige bronnen en links kan worden geraadpleegd op onze website (www.bcfi.be/refs). De motivatie en inhoud van de verschillende rubrieken van het Repertorium worden hieronder toegelicht. Gedetailleerde informatie kan gevonden worden in de Samenvatting van de Kenmerken van het Product (SKP) en in andere bronnen. De SKP kan op onze website www.bcfi.be geraadpleegd worden door te klikken op de «grote blauwe gelule» ter hoogte van de verpakking, en de bijsluiter voor het publiek (patiëntenbijsluiter) door te klikken op de «kleine blauwe gelule». Deze service kwam tot stand door een samenwerking met het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG). Plaatsbepaling. Voor elke klasse van geneesmiddelen worden in deze rubriek de voor- en nadelen van de verschillende geneesmiddelen gegeven. De bedoeling is de geneesmiddelen te situeren vanuit het standpunt van de BCFI-redactie en een rationele keuze te vergemakkelijken. In de rubriek «Plaatsbepaling» worden soms therapeutische toepassingen besproken die (nog) niet als indicaties in de SKP te vinden zijn (off label gebruik); als een indicatie wordt besproken die niet in de SKP staat, wordt dit expliciet vermeld. Waar mogelijk steunt het BCFI zijn oordeel op correct uitgevoerd gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek met voldoende aandacht voor de selectie van de onderzoekspopulatie en de keuze van klinisch relevante eindpunten (mortaliteit, morbiditeit, levenskwaliteit). Bij gebrek aan dit type studies moet men bedacht zijn voor mogelijke foutbronnen. Het BCFI hanteert geen specifieke benadering voor geneesmiddelen op basis van planten [zie Folia juli 2015] noch voor homeopathische geneesmiddelen [zie Folia november 2010]: elk geneesmiddel, van welke aard ook, dient geëva- lueerd te worden op basis van bewezen doeltreffendheid, veiligheid, kwaliteit, gebruiksgemak en prijs. Indicaties (synthese van de SKP). In het Repertorium worden niet noodzakelijk alle indicaties vermeld die in de SKP staan; daarom is de rubriekstitel «Indicaties (synthese van de SKP)». Er wordt gestreefd naar een vereenvou- diging, met nadruk op de relevantie voor de praktijk. Sommige generieken hebben niet alle indicaties van het referentiemiddel; in het Repertorium wordt hiermee geen rekening gehouden. In de rubriek «Indicaties» worden geen indicaties vermeld die niet in de SKP staan; eventueel «off label gebruik» wordt vermeld in de rubriek «Plaatsbepaling» (zie hoger). Contra-indicaties. Het onderscheid tussen «contra-indicaties» en «bijzondere voorzorgen» is dikwijls moeilijk en deze worden soms verschillend gecatalo- geerd in de SKP’s van analoge producten. Als voornaamste bron voor de contra-indicaties opgenomen in het Repertorium wordt de British National Formulary gebruikt, samen met de SKP, Martindale en het Farmacotherapeu- tisch Kompas. Voor de nieuwe geneesmiddelen baseren we ons op de belangrijkste contra-indicaties in de SKP. Ongewenste effecten. Alleen de belangrijkste ongewenste effecten worden vermeld: de frequente en deze met belangrijke klinische gevolgen. Als voornaamste bronnen worden Martindale, British National Formulary, Farma- cotherapeutisch Kompas en de SKP’s gebruikt. In verband met een aantal belangrijke ongewenste effecten, zie Inl.6.2. Voor de nieuwe geneesmiddelen baseren we ons op de belangrijkste ongewenste effecten in de SKP. Voor meer details blijft het noodzakelijk de SKP en andere bronnen te consulteren. 4

Zwangerschap en borstvoeding. In deze rubriek wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met gegevens bij de mens; problemen bij het dier hebben vaak geen voorspellende waarde voor de mens, alleen zeer ernstige problemen bij het dier worden vermeld. De meest ernstige problemen worden in vetjes weergegeven. We hanteren volgende criteria. − Bij bewezen teratogeniteit en/of embryotoxiciteit melden we dat gebruik tijdens de zwangerschap gecontra-indiceerd is, en nemen we dit ook op in de rubriek «Contra-indicaties». − Bij vermoeden van teratogeniteit en/of embryotoxiciteit, of wanneer perinatale problemen kunnen optreden, melden we dat gebruik tijdens de zwangerschap af te raden is, en moeten de risico’s voor moeder en kind grondig worden afgewogen tegenover het verwachte voordeel van de behandeling. Het standaardwerk Drugs in Pregnancy and Lactation. A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk wordt als primaire bron genomen. Indien een geneesmiddel niet in deze bron is opgenomen, omdat het niet beschikbaar is of pas recent is gecommercialiseerd, wordt de SKP geraadpleegd. Indien er in het Repertorium voor een klasse geneesmiddelen of een geneesmiddel geen rubriek «Zwangerschap en borstvoeding» aanwezig is, betekent dit dat er geen verontrustende gegevens gevonden werden in de literatuur. Dit betekent uiteraard niet dat volledige veiligheid kan aangenomen worden: zowel voor oude als voor recent geïntroduceerde producten zijn dikwijls zeer weinig gegevens beschikbaar. Voor meer uitleg over gebruik van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap en de periode van borstvoeding, zie Inl.6.4. Interacties. Een zeer groot aantal interacties werd beschreven waarvan vele nauwelijks klinische implicaties hebben. In het Repertorium worden alleen die interacties vermeld waarvoor er argumenten zijn dat ze klinisch relevant zijn. Het is echter dikwijls niet gemakkelijk te beslissen of dit zo is: er is een uitgesproken interindividuele variabiliteit, en het risico van ernstige ongewenste effecten door een interactie wordt beïnvloed door factoren zoals onderliggend lijden, leeftijd, genetische voorbeschiktheid, comedicatie en dosis en duur van gebruik (voor meer uitleg over interacties, zie Inl.6.3.). In het Repertorium worden in de rubrieken «Interacties» zowel farmacodynamische interacties als farmacokinetische interacties vermeld. − Voor de farmacodynamische interacties wordt Stockley’s Drug Interactions als voornaamste bron gebruikt. − De farmacokinetische interacties betreffen vooral de interacties ter hoogte van cytochroom P450 (CYP450) en P-glycoproteïne (P-gp). Naast de informatie in de rubrieken, zijn er ook volgende tabellen. • Tabel Ic. en Tabel Ie.: de substraten, de inhibitoren en de inductoren van de verschillende CYP-iso-enzymen; • Tabel Id. en Tabel Ie.: de substraten, de inhibitoren en de inductoren van P-gp. De CYP-interactietabellen en de P-gp-interactietabellen komen tot stand via een geijkte methodologie. In de CYP-interactietabellen worden in principe alleen substraten, inhibitoren en inductoren opgenomen die minstens in twee van de volgende 4 bronnen worden geciteerd: Stockley’s Drug Interactions, The Top 100 Drug Interactions, Commentaren Medicatiebewaking en de website van Flockhart. In de P-gp-interactietabellen worden alleen substraten, inhibitoren en inductoren opgenomen die minstens in twee van de volgende 4 bronnen worden geciteerd: Stockley’s Drug Interactions, The Top 100 Drug Interactions, Commen- taren Medicatiebewaking en de interactiegids van La Revue Prescrire. De klinisch meest relevante CYP- en P-gp-interacties zijn te verwachten met de in vetjes gedrukte substraten, inhibitoren en inductoren. − De in vetjes gedrukte substraten betreffen een selectie van geneesmiddelen waarbij kleine doseringsschommelingen gevaarlijk kunnen zijn. Het gaat enerzijds om de geneesmiddelen opgenomen in de lijst «geneesmiddelen met nauwe therapeutisch-toxische marge» zoals bepaald door het FAGG in het kader van de reglementering bij het Voorschrijven Op Stofnaam [zie GOW 26 juli 2016]: de aminoglycosiden, de antiaritmica, de anti-epileptica, clozapine, colchicine, digoxine en metildigoxine, de immunosuppressiva, levothyroxine, lithium, theofylline en de vitamine K-antagonisten. Ander- zijds selecteerde het BCFI ook de antitumorale middelen, de opioïden, de 5

DOAC’s, de gliniden en de hypoglykemiërende sulfamiden omwille van hun potentieel levensbedreigende ongewenste effecten. − De in vetjes gedrukte CYP- en P-gp-inhibitoren en -inductoren zijn de geneesmiddelen die in minstens twee van onze bronnen als «potente» inhibitor of inductor worden vermeld. In Tabel 2a. in 2.1.2.1.1. zijn de interacties met de vitamine K-antagonisten vermeld; het gaat daarbij zowel om farmacokinetische, als om farmacodynamische interacties. Voor nieuwe geneesmiddelen die dikwijls nog niet in de standaardwerken zijn opgenomen en voor geneesmiddelen die specifiek zijn voor de Belgische markt baseren we ons op de klinisch relevante interacties vermeld in de SKP. Ondanks onze geijkte methodologie blijft het geen gemakkelijke beslissing een bepaald substraat of een bepaalde inductor of inhibitor al dan niet te vermelden. Dikwijls ontbreekt immers de evidentie voor de klinische relevantie van de interacties en er is soms opvallende discrepantie tussen de verschillende bronnen. Bijzondere voorzorgen. In deze rubriek wordt, waar relevant, bijzondere aandacht gevraagd voor specifieke doelgroepen, bv. kinderen, patiënten met nier- of leverlijden. Daarnaast worden ook specifieke maatregelen vermeld die van belang zijn voor de patiënt, bv. bloedcontroles of op te volgen klinische parameters. Dosering en Toediening en dosering. Tenzij anders vermeld, zijn de doseringen die in dit Repertorium worden gegeven, deze voor een volwassene zonder manifeste nier- of leverfunctiestoornis, en dit in afwezigheid van belangrijke interacties. Het gaat dikwijls om de dosering die in de SKP wordt gegeven. Deze dosering wordt wel getoetst aan gegevens uit de literatuur of uit het standaardwerk Martindale; daardoor zijn er soms discrepanties tussen de dosering vermeld in het Repertorium en deze in de SKP. De gevoeligheid van de eindorganen en de dispositie van het geneesmiddel in het organisme kunnen van persoon tot persoon sterk verschillen: het gaat hier dan ook om gemiddelde doseringen die dikwijls dienen aangepast te worden in functie van de karakteristieken van de patiënt. In Inl.6.1. worden enkele algemene adviezen over de aanpassing van de dosering in functie van leeftijd, ziektetoestanden en genetische aanleg, en over plasmaconcentratiemonitoring gegeven. Voor specialiteiten voorbehouden voor hospitaalgebruik of voor specialistisch gebruik, wordt geen dosering vermeld. Evenmin wordt de dosering gegeven voor geneesmiddelen voor uitwendig gebruik, voor hoestsiropen enz. Het gebruik van sommige specialiteiten is niet verantwoord: dit wordt aangeduid door een expliciete vermelding in de tekst, of door de vermelding «Dosering: −» ter hoogte van de specialiteit.

INL. 3. SPECIALITEITEN, SYMBOLEN EN AFKORTINGEN In het Repertorium worden enkel middelen opgenomen die als geneesmiddel vergund («geregistreerd») zijn, en daarnaast ook enkele medische hulpmiddelen: de actieve verbandmiddelen en de intra-uteriene devices (IUD’s). In de apotheek zijn ook producten beschikbaar die niet als geneesmiddel zijn vergund, zoals voedingssupplementen en cosmetische producten die er soms hetzelfde uitzien als geneesmiddelen; deze producten worden niet vermeld in dit Repertorium. Magistrale bereidingen worden in het Repertorium enkel vermeld wanneer geen adequate specialiteit beschikbaar is. Het Therapeutisch Magistraal Formularium (TMF), uitgegeven door het FAGG, bevat magistrale bereidingen gevalideerd naar bereiding en stabiliteit, en wordt zoveel mogelijk als bron genomen. Een lijst van de afkortingen en symbolen die in dit Repertorium worden gebruikt, is te vinden op de binnenkaften van het Repertorium. Als specialiteitsnaam wordt in dit Repertorium de benaming van het geneesmiddel vermeld, zonder toevoeging van de sterkte en de farmaceutische vorm. Termen zoals Retard en Forte worden, waar relevant, vermeld bij de farmaceutische vormen. 6

De firmanaam die tussen haakjes bij elke specialiteitsnaam wordt vermeld, is deze van de firma die de vergunning voor het in de handel brengen bezit, en die verantwoordelijk is voor de informatie. Indien het gaat om een buitenlandse firma wordt de Belgische verdeler of lokale vertegenwoordiger vermeld. Indien er in België geen contactpunt is, wordt de buitenlandse firma vermeld. Voor elke specialiteit wordt de samenstelling aan actieve bestanddelen gegeven; de Nederlandstalige versie van de Algemene Internationale Benaming (International Non-Proprietary Name of INN, Dénomination Commune Interna- tionale of DCI) van de Wereldgezondheidsorganisatie wordt gebruikt wanneer deze beschikbaar is. Een geneesmiddelenmolecule kan beschikbaar zijn als zout, ester of ander derivaat. Wanneer de vermelde sterkte van het geneesmiddel slaat op de volledige molecule (bv. zout of ester), volgt dit bijgevoegde deel na een komma, bv. «morfine, sulfaat». Wanneer de vermelde sterkte van het geneesmiddel berekend is op de actieve component van de molecule alleen, wordt in het Repertorium het bijgevoegde deel tussen haakjes getoond, bv. «naloxon (hydrochloride)». Met de hydratie van moleculen wordt geen rekening gehouden. Toedieningswegen en farmaceutische vormen. De toedieningswegen en farmaceutische vormen worden vermeld op basis van gegevens uit de Samenvatting van de Kenmerken van het Product (SKP). Er wordt gebruik gemaakt van de standaardtermen en afgeleiden uit de «European Directory for the Quality of Medicines & Healthcare» (EDQM). De standaardtermen en hun definities kunnen geraadpleegd worden via https:// standardterms.edqm.eu/stw/default/index. Een aantal termen worden hier verduidelijkt. − Buccaal (bucc.), oromucosaal (oromuc.) en gingivaal (gingiv.) zijn toedieningsvormen via de mondholte: bij buccale toediening wordt een systemisch effect beoogd door toediening in de buccale holte tussen tandvlees en wang, terwijl bij oromucosaal een lokaal of systemisch effect beoogd wordt door toediening ter hoogte van het mondslijmvlies. De term oromucosaal wordt slechts gebruikt indien meer specifieke termen (zoals bv. sublinguaal, gingivaal, buccaal, ...) niet van toepassing zijn, en het geen klassieke orale toediening (met inslikken) betreft. Bij gingivale toediening wordt een lokaal effect beoogd door toediening op het tandvlees. − Verlengde (verl.) en gereguleerde (geregul.) afgifte zijn specificaties bij bepaalde farmaceutische vormen (o.a. vaste orale vormen, oogdruppels en injecteerbare vormen). Deze termen worden gebruikt om een gewijzigde afgifte van het actieve bestanddeel aan te duiden. In het Repertorium worden de termen uit de SKP overgenomen. Verlengde afgifte betekent volgens de EDQM-definitie dat het actieve bestanddeel trager wordt vrijgegeven dan normaal. Gereguleerde afgifte daarentegen is een meer algemene aanduiding die wordt gebruikt voor een verandering in snelheid, plaats of tijdstip van afgifte van het actieve bestanddeel; deze term wordt enkel gebruikt wanneer de meer specifieke termen maagsapresistent of verlengde afgifte niet van toepassing zijn. − Filmomhulde (filmomh.) en omhulde (omh.) tabl. zijn tabletten zonder gewijzigde afgifte die het doorslikken vergemakkelijken. Bij filmomhulde tabletten is een dunne polymeerfilm aanwezig, bij omhulde tabletten een dikkere coating met suiker of was. De term mag niet verward worden met de aanduiding maagsapresistent, waarmee de bescherming tegen afbraak in het maagsap bedoeld wordt. − Deelbare (deelb.) tabletten vertonen een breuklijn. Dit impliceert niet altijd een exacte halvering van de dosis: sommige tabletten zijn bv. enkel deelbaar om de inname te vergemakkelijken. Er zijn apparaatjes (pillensnijders) in de handel om het delen van tabletten te vergemakkelijken. − Dispergeerbare (disp.) en oplosbare (oplosb.) tabletten vallen in water uiteen met vorming van een suspensie, respectievelijk een oplossing. Deze tabletten kunnen evenwel meestal ook gewoon ingeslikt worden, dit in tegenstelling tot bruistabletten (bruistabl.) die steeds in water moeten worden opgelost. − Orodispergeerbare (orodisp.) tabletten lossen onder invloed van het speeksel snel op in de mond. Door de firma’s gebruikte termen als «instant», «smelt- tablet» enz. vallen hieronder. 7

Bij patiënten die enteraal gevoed worden en bij patiënten met slikproblemen kan het noodzakelijk zijn het geneesmiddel te pletten. Meer informatie over problemen die kunnen optreden bij het pletten van het geneesmiddel, is te vinden in het Formularium Ouderenzorg (www.farmaka.be), op www. pletmedicatie.be (initiatief van de Vlaamse Vereniging voor Ziekenhuisapothe- kers), en op www.afphb.be/doc/médicamentsparsonde08.pdf (initiatief van de Association Francophone des Pharmaciens Hospitaliers). Het teken «R/» duidt aan dat voor de specialiteit een voorschrift is vereist. Een aantal geneesmiddelen kan niet alleen op voorschrift, maar ook mits een «schriftelijke aanvraag van de patiënt» bekomen worden; indien van toepassing wordt dit bij de specialiteit vermeld door middel van het teken «(R/)«. In verband met het elektronisch voorschrift (Recip-e) zijn er sinds 1 januari 2017 een aantal aanpassingen (voor meer details, zie www.riziv.fgov.be/nl/themas/kost- terugbetaling/door-ziekenfonds/geneesmiddel-gezondheidsproduct/ geneesmiddel-voorschrijven/Paginas/elektronisch-voorschrift-wijzigingen- 20170101.aspx; 2017 is sowieso een overgangsjaar: vanaf juni 2018 zal in principe enkel het elektronisch voorschrift geldig zijn: zie Folia januari 2018. De vermelding «verdovend middel» wordt gebruikt voor specialiteiten onderworpen aan de reglementering van de verdovingsmiddelen, de vermelding «gelijkgesteld aan de verdovende middelen« wanneer een reglementering gelijkaardig aan deze van de verdovingsmiddelen van kracht is. Voor deze specialiteiten moeten op het niet-elektronisch voorschrift de sterkte en het volume of aantal gebruikseenheden voluit geschreven worden. Deze verplichting is niet van toepassing voor het elektronisch voorschrift via Recip-e. «H.G.» (hospitaalgebruik) betekent dat de specialiteit geen publieksprijs heeft en in principe alleen in het ziekenhuis wordt gebruikt; voor deze specialiteiten wordt alleen de kleinste verpakking vermeld. Een aantal geneesmiddelen wordt in België door verschillende firma’s verdeeld onder dezelfde benaming. Deze praktijk is toegelaten als gevolg van het vrije verkeer van goederen op Europees niveau. De termen «parallelinvoer» en «parallele distributie» worden vermeld ter hoogte van deze specialiteiten. Ze onderscheiden zich door hun administratieve vergunningsprocedure voor het in de handel brengen (nationaal of Europees). Voor het invoeren van geneesmiddelen die in België niet beschikbaar zijn: zie Folia september 2013. Een geneesmiddel vergund in het buitenland, mag ingevoerd worden indien het niet (meer) op de Belgische markt beschikbaar is. De voorschrijver moet een voorschrift op naam van de patiënt opstellen en verklaren dat de patiënt niet adequaat kan behandeld worden met de in België vergunde geneesmiddelen («Artsenverklaring»). Sommige ingevoerde geneesmiddelen kunnen, na akkoord van de adviserend arts van de verzekeringsinstelling, terugbetaald worden (terugbetaling in hoofdstuk IVbis). «Weesgeneesmiddel» betekent dat het gaat om een geneesmiddel dat door het Europees Geneesmiddelenbureau (European Medicines Agency of EMA) het statuut van weesgeneesmiddel kreeg, en dat op 1 januari 2018 nog steeds dit statuut heeft (zie http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/ html/index_en.htm voor de geüpdatete lijst). Het statuut «weesgeneesmiddel» kan worden toegekend indien het middel gebruikt wordt bij een ernstige en zeldzame ziekte. Weesgeneesmiddelen kennen een speciale registratiepro- cedure en deze houdt een aantal «incentives» in voor bedrijven, dit om de ontwikkeling van geneesmiddelen voor zeldzame ziekten te stimuleren [zie Folia oktober 2007]. Er zijn ook enkele geneesmiddelen die het statuut van weesgeneesmiddel gekregen hebben van de Belgische autoriteiten. De meeste weesgeneesmiddelen zijn in België terugbetaalbaar in hoofdstuk IV (a priori controle). Enkele geneesmiddelen die het Europese statuut van weesgeneesmiddel niet meer hebben, worden door het RIZIV wel nog als weesgeneesmiddel verder vergoed. 8

In het kader van doping in de sport is de WADA-lijst (World Anti-Doping Agency; www.wada-ama.org) van de verboden stoffen en methodes van kracht. De lijst wordt jaarlijks geüpdatet. In het Repertorium worden in verband met geneesmiddelen en doping twee symbolen gebruikt. − Het symbool Ф wordt gebruikt voor (1) de specialiteiten die altijd verboden zijn (zowel binnen als buiten wedstrijdverband, en dit in alle sporten), (2) de specialiteiten die enkel verboden zijn binnen wedstrijdverband, en (3) de specialiteiten die enkel verboden zijn bij bepaalde sporten. • Elitesporters zijn verplicht om proactief een «Toestemming wegens Thera- peutische Noodzaak» (TTN) aan te vragen indien ze om medische redenen een dergelijk geneesmiddel moeten gebruiken. • Niet-elitesporters kunnen vooraf, maar ook na dopingcontrole (retroactief), een TTN aanvragen, maar indien de aanvraag geweigerd wordt, kan een disciplinair dossier volgen. • Door te hoveren over de dopingsymbolen op de website, vindt men meer details. − Het symbool У wordt gebruikt voor (1) de specialiteiten op basis van codeïne of ethylmorfine (die een positief testresultaat voor morfine kunnen geven), (2) de specialiteiten op basis van corticosteroïden die niet via orale, intraveneuze, intramusculaire of rectale weg worden toegediend, en (3) de specialiteiten op basis van adrenaline in combinatie met anesthetica. Deze geneesmiddelen met symbool У zijn niet verboden, maar kunnen toch een positieve dopingcontrole geven. Gebruik ervan moet bij controle gemeld worden aan de arts. − Bij een dopingcontrole noteren sporters best steeds alle medicatie die ze de laatste 7 dagen vóór de controle gebruikt hebben op het dopingcontrolefor- mulier − Voor details wordt verwezen naar de websites van de dopingbestrijding in de Vlaamse Gemeenschap (www.dopinglijn.be) en de Franse Gemeenschap (www.dopage.be).

INL. 4. PRIJZEN EN TERUGBETALINGSMODALITEITEN

Inl. 4.1. Prijzen De vermelde kostprijs is de publieksprijs. Bij de hospitaalgeneesmiddelen (symbool «H.G.») wordt een benaderende prijs per verpakking vermeld. Het gaat om de «prijs buiten bedrijf» + 6% btw. Om de aandacht erop te vestigen dat deze prijs slechts benaderend is, wordt deze vermeld tussen vierkante haakjes en in cursief lettertype. De prijs die effectief wordt aangerekend aan de patiënt en het RIZIV hangt af van verschillende factoren (bv. gehospitaliseerd of niet, geneesmiddel binnen of buiten het forfait). Met deze benaderende prijs wil het BCFI de voorschrijver en apotheker informeren en sensibiliseren over de soms zeer hoge kostprijs van bepaalde hospitaalgeneesmiddelen.

Inl. 4.2. Terugbetalingsmodaliteiten Er bestaan voor specialiteiten 7 terugbetalingscategorieën:A,B,C,Cs,Cx, Fa en Fb. In de hoofdstukken van het Repertorium worden om typografische redenen de kleine letters a, b, c gebruikt. De toegekende RIZIV-terugbetalingscategorie geeft aan in welke mate de verplichte verzekering tussenkomt in de kosten. − Categorie A (volledige terugbetaling) omvat «de levensnoodzakelijke specialiteiten». − Categorie B (grotendeels terugbetaald) omvat de «therapeutisch belangrijke farmaceutische specialiteiten». − Categorie C (slechts gedeeltelijk terugbetaald, in afnemende mate van C over Cs tot Cx) omvat de «geneesmiddelen bestemd voor symptomatische behandeling». − Categorieën Fa en Fb duiden hospitaalgeneesmiddelen aan waarvoor een forfaitair bedrag voorzien is voor terugbetaling. Fa en Fb terugbetalingscate- gorieën worden niet vermeld in het Repertorium. In het Repertorium wordt voor elke vergoedbare verpakking de terugbetalingscategorie vermeld (behalve voor de geneesmiddelen voor hospitaalgebruik, 9 aangeduid met «H.G.»); soms verschilt de terugbetaling van een bepaalde specialiteit naargelang de indicatie. De letter die de terugbetalingscategorie aanduidt, kan − gevolgd zijn door het teken Љ: terugbetaling in hoofdstuk IV, dit betekent slechts na akkoord van de adviserend arts van de verzekeringsinstelling (a priori controle); voor sommige van deze specialiteiten volstaat het dat de behandelende arts op het voorschrift een bepaalde vermelding aanbrengt, bv. «derdebetalersregeling van toepassing»; − gevolgd zijn door het teken Ј: terugbetaling in hoofdstuk II, d.w.z. zonder voorafgaand akkoord van de adviserend arts, maar met mogelijkheid van a posteriori controle; − vervangen of gevolgd zijn door de letters J of aJ: deze letters wijzen op de speciale tegemoetkoming door het RIZIV voor de anticonceptiva voor vrouwen jonger dan 21 jaar; aJ betekent dat het anticonceptivum gratis is voor vrouwen jonger dan 21 jaar; − vervangen zijn door de letter h: terugbetaling slechts in hospitaalmilieu; vervangen zijn door de letters Chr: dit wijst op de speciale tegemoetkoming door het RIZIV bij bepaalde patiënten met persisterende chronische pijn [zie Folia oktober 2012]. Meer informatie over de a priori en de a posteriori controle is te vinden op de website van het RIZIV (www.riziv.fgov.be). Voor de geneesmiddelen die terugbetaald worden in hoofdstuk II of IV (behalve voor de geneesmiddelen voor hospitaalgebruik) kunnen op onze website (www.bcfi.be) door aanklikken van het symbool Љ of Ј de terugbetalingsvoorwaarden vastgelegd door het RIZIV opgeroepen worden. Men vindt op hetzelfde scherm een link naar het regle- mentair aanvraagformulier voor terugbetaling, indien dit voorzien is door het RIZIV. De meeste medische softwarepakketten laten toe om elektronisch hoofdstuk IV-aanvragen in te dienen via MycareNet; voor sommige geneesmiddelen geldt zelfs een verplichte elektronische aanvraagprocedure. Het persoonlijk aandeel van de patiënt (remgeld) wordt berekend op basis van de «vergoedingsbasis niveau buiten bedrijf» aangevuld met het eventuele verschil tussen de publieksprijs en de vergoedingsbasis (het zogenaamde «supplement bij het remgeld») [zie Folia mei 2010]. Het remgeldplafond is het maximum- bedrag dat een patiënt aan remgeld betaalt voor een geneesmiddel terugbetaald in categorie B of C. In de tabel hieronder worden de remgeldplafonds getoond die gelden op 1 januari 2018. Tabel Ia. Remgeldplafonds (excl. supplementen) Terugbetalingscategorie Gewoon verzekerden Verhoogde tegemoetkoming* A Geen remgeld Geen remgeld B € 11,90 € 7,90 B - grote verpakkingen** € 14,80 € 9,80 C € 14,80 € 9,80 Cs en Cx Geen plafond Geen plafond * Voor informatie betreffende «verhoogde tegemoetkoming», zie www.riziv.fgov.be/nl/ themas/kost-terugbetaling/financiele-toegankelijkheid/Paginas/verhoogde-tegemoetkoming-betere-vergoeding-medische-kosten.aspx ** Onder «grote verpakking» wordt hier verstaan elke publieksverpakking die meer dan 60 gebruikseenheden bevat. Onder «gebruikseenheid» wordt verstaan de unidosis of, in geval van multidosis, de standaardeenheid zijnde 1 g, 1 ml of 1 dosis. Voor sommige categorieën patiënten geldt een maximumfactuur (MAF). Daardoor wordt voor deze patiënten en hun gezin, de persoonlijke tussenkomst voor prestaties die door het RIZIV worden terugbetaald (o.a. vergoedbare geneesmiddelen), tot een maximum jaarlijks bedrag beperkt. Sinds 1 januari 2015 dienen patiënten die van de maximumfactuur genieten, geen persoonlijk aandeel meer te betalen voor vergoedbare geneesmiddelen van categorie A, B of C alsook voor het griepvaccin afgeleverd in een openbare apotheek. Meer informatie over de maximumfactuur vindt u via www.riziv.fgov.be (zoekterm: MAF). 10

Voor informatie betreffende de terugbetaling van magistrale bereidingen, zie www.riziv.fgov.be (zoekterm: magistrale bereidingen). Voor gehospitaliseerde patiënten is de persoonlijke tussenkomst voor vergoedbare farmaceutische specialiteiten forfaitair vastgelegd op € 0,62 per hospitalisatiedag (meer informatie via www.riziv.fgov.be/nl/professionals/verzorgingsinstellingen/ziekenhuizen/forfaitarisering/Paginas/default.aspx). Tariferen per eenheid. Sinds 1 april 2015 moet de apotheker vergoedbare specialiteiten in orale vaste vorm die in openbare apotheken afgeleverd worden, verplicht per eenheid (bv. per tablet) tariferen aan de patiënt die in een woonzorg- centrum verblijft. Het afleveren van geneesmiddelen per eenheid is niet verplicht. Voor de arts verandert dit niets: het klassieke medicatievoorschrift blijft van toepassing. De tarifering per eenheid vereist de vermelding van de dosering op het voorschrift en ook de duur van de behandeling. [Zie website RIZIV (www. riziv.fgov.be, zoekterm: tarifering per eenheid) en Folia april 2015] «Goedkope» geneesmiddelen, «goedkoopste» geneesmiddelen, en geneesmiddelen zonder en met supplement bij het remgeld. Sinds 1 januari 2015 is een nieuwe definitie van «goedkoop» geneesmiddel van kracht in het kader van de evaluatie van het voorschrijfprofiel van artsen [zie www.riziv.fgov.be, zoekterm: goedkoop-voorschrijven]. Op basis van het door de patiënt betaald remgeld, onderscheidt men twee categorieën geneesmiddelen. 1. Geneesmiddelen zonder supplement bij het remgeld. Het gaat om volgende specialiteiten. − De «goedkope geneesmiddelen»: • de generieken, kopieën en originele specialiteiten die voldoende gedaald zijn in prijs en die beantwoorden aan de 2 volgende criteria: deel uitmaken van het referentieterugbetalingssysteem en opgenomen zijn in de categorie «goedkoopste» geneesmiddelen. • de biosimilars en de biologische geneesmiddelen die beide voldoende gedaald zijn in prijs. Deze «goedkope geneesmiddelen» worden in dit Repertorium en op onze website aangeduid met het symbool Ч (op onze website groen gekleurd). NB: Alleen voorschriften op stofnaam van een actief bestanddeel dat opgenomen is in het referentieterugbetalingssysteem worden opgenomen in het aandeel «goedkope geneesmiddelen». − De geneesmiddelen waarvoor er geen supplement bij het remgeld is, maar die niet behoren tot de categorie «goedkope» geneesmiddelen • ofwel omdat er geen «goedkoop» alternatief op basis van hetzelfde actieve bestanddeel bestaat; • ofwel omdat het actieve bestanddeel nog niet opgenomen is in het referentieterugbetalingssysteem; • ofwel omdat het geneesmiddel niet opgenomen is in de categorie «goedkoopste» geneesmiddelen; Deze geneesmiddelen worden in het Repertorium en op de website van het BCFI aangeduid met het symbool Ш (blauw op onze website). 2. Geneesmiddelen met supplement bij het remgeld. − Dit zijn de originele specialiteiten waarvoor een «goedkoop» alternatief met hetzelfde actieve bestanddeel bestaat en die niet of onvoldoende in prijs zijn gedaald. Deze specialiteiten behoren niet tot de categorie «goedkope geneesmiddelen». Deze specialiteiten worden in dit Repertorium en op onze website aangeduid met het symbool Ш (op onze website oranje gekleurd). De prijsvergelijkingstabellen op onze website (bereikbaar via het aanklikken van «per groepsnaam» of het symbool ter hoogte van de verpakking) laten toe om de specialiteiten met dezelfde actieve bestanddelen te vergelijken wat betreft kostprijs en wat betreft de symbolen Ч, Ш en Ш. Er bestaat dikwijls verwarring tussen de begrippen «goedkoop» geneesmiddel, «goedkoopst» geneesmiddel en supplement bij het remgeld. Deze begrippen hangen onderling samen, maar moeten gezien worden vanuit het oogpunt van ofwel de voorschrijver, ofwel de apotheker, ofwel de patiënt. Wat dit in praktijk betekent, is te vinden in de Folia juni 2015. 11

Sinds 1 april 2012 geldt voor antibiotica en antimycotica voorgeschreven voor de behandeling van een acute aandoening, en voor alle voorschriften op stofnaam (zie Inl.6.5.), dat ze slechts terugbetaald worden als de apotheker een specialiteit aflevert die door het RIZIV als «goedkoopste» wordt aangeduid, tenzij de arts een door het RIZIV aanvaarde uitzondering (therapeutische reden of allergie aan een hulpstof) op het voorschrift vermeldt. De apotheker kan in geval van onbeschikbaarheid of hoogdringendheid afwijken van de regeling «goedkoopste geneesmiddel» en een ander zo goedkoop mogelijk vergoedbaar geneesmiddel afleveren, maar hij moet dit op het voorschrift vermelden en ondertekenen. Voor gedetailleerde informatie, zie www.riziv.fgov.be, zoek op «antibiotica-antimycotica-regels». Op de website van het BCFI worden de «goedkoopste» geneesmiddelen met een lichtgroene achtergrond weergegeven [zie Folia mei 2012].

INL. 5. HET REPERTORIUM ONLINE EN DE BCFI-WEBSITE WWW.BCFI.BE Op onze website vindt men volgende informatie. − Het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium. Tweemaal per maand verschijnt op de website de update van het Repertorium. Elk jaar gebeurt rond maart een volledige herziening van de elektronische versie, in parallel met de heruitgave van de gedrukte versie. Een elektronische versie van het Gecom- mentarieerd Geneesmiddelenrepertorium is ook beschikbaar in PDF-formaat (zie rubriek «Download» op onze website). In het Repertorium worden geneesmiddelen opgenomen die gecommercialiseerd zijn in België. Sommige van deze middelen zijn soms tijdelijk onbeschik- baar door bv. productieproblemen. Verpakkingen waarvoor een tijdelijke onbeschikbaarheid werd gemeld aan het FAGG door de vergunninghouder, worden online weergegeven in gegrijsde tekst en aangeduid met het symbool ; indien van toepassing wordt een datum van vermoedelijke terugkeer en/of een reden voor de onbeschikbaarheid aangegeven bij het hoveren over het symbool . − Er is ook een maandelijks geüpdatete smartphone- en tabletapplicatie van het Repertorium beschikbaar: • voor Androïd via Google Play (zoeken op «BCFI» of «geneesmiddelenrepertorium»); • voor iOS via App Store (zoeken op «BCFI» of «geneesmiddelenrepertorium»). − Prijsvergelijkingstabellen (klik op «per groepsnaam» boven de specialiteiten of op het symbool ter hoogte van de verpakking). Bij elke specialiteit is een tabel met prijsvergelijkingen te raadplegen, opgesteld per groepsnaam. Ook wordt daarbij informatie gegeven over de terugbetalingsmodaliteiten (zie hierboven). − In deze prijsvergelijkingstabellen ziet men bij het aanwijzen van de terugbetalingscategorie of de specialiteit al dan niet opgenomen is in het ziekenhuis- forfait. Door het aanwijzen van de specialiteitsnaam krijgt men informatie over het CTI-extended nummer, het CNK-nummer, de ATC-code, de DDD (Defined Daily Dose), of het al dan niet een «grote verpakking» betreft en of de specialiteit onderworpen is aan eenheidstarificatie. − De Samenvatting van de Kenmerken van het Product (SKP, de vroegere wetenschappelijke bijsluiter) kan geraadpleegd worden door te klikken op de «grote blauwe gelule» ter hoogte van de verpakking, en de bijsluiter voor het publiek(de patiëntenbijsluiter) door te klikken op de «kleine blauwe gelule». Deze service kwam tot stand in samenwerking met het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG). De SKP’s en de «bijsluiters voor het publiek» kunnen ook geraadpleegd worden op de website van het FAGG (www.fagg.be). − De Folia Pharmacotherapeutica. Ze zijn op de website beschikbaar vanaf januari 1999 tot het meest recente nummer. Er zijn links tussen de Folia onderling en, waar mogelijk, naar de geconsulteerde artikels (via PubMed). − De Transparantiefiches, met halfjaarlijkse updates, zijn op de website te raadplegen. − De rubriek Goed om te weten. Met de nieuwsflashes in deze rubriek wordt ingespeeld op de actualiteit, en een eerste houvast geboden wanneer bijvoorbeeld in de media melding wordt gemaakt van studies, ontwikkelingen of opinies over geneesmiddelen. Lezers die suggesties hebben in verband met bepaalde actuele informatie, kunnen dit melden via [email protected]. 12

− Het Formularium Ouderenzorg, dat ontwikkeld werd door de vzw Farmaka, is via de BCFI-website te raadplegen. − Folia Express. Artsen, apothekers en andere gezondheidswerkers kunnen zich via de website registreren om per e-mail op de hoogte gebracht te worden van elk belangrijk nieuw bericht en om de Folia Pharmacotherapeutica maandelijks te ontvangen. Aan de personen die zich hebben ingeschreven wordt gevraagd elke wijziging van hun e-mailadres door te geven, bij voorkeur via de link onderaan in de nieuwsbrief die u via mail ontvangt, of via [email protected].

INL. 6. GOED GEBRUIK VAN GENEESMIDDELEN

Inl. 6.1. Doseringsaanpassing De dosering van de meeste geneesmiddelen moet individueel worden aangepast onder meer in functie van leeftijd, ziektetoestanden en soms van genetische aanleg.

Inl. 6.1.1. Leeftijd − Kinderen: bij de pasgeborene gebeuren afbraak en uitscheiding van geneesmiddelen zeer traag, maar normaliseren meestal binnen de eerste maanden. De gevoeligheid van de eindorganen kan bij het jonge kind sterk verschillen van deze bij volwassenen. Vanzelfsprekend heeft het lichaamsgewicht een invloed op de keuze van de dosis. De dosering voor kinderen wordt in dit werk alleen vermeld voor geneesmiddelen die frequent bij deze leeftijdsgroep worden gebruikt. Er bestaan geen goede formules voor het berekenen van de dosering voor kinderen aan de hand van de dosering voor volwassenen, maar het gewicht van het kind geeft zeker een betere benadering dan de leeftijd van het kind. − Ouderen: de gevoeligheid van de eindorganen verandert, ze neemt meestal toe. Ook de dispositie van de geneesmiddelen verandert bij ouderen: er is voor vele middelen een vertraagde afbraak, maar meest opvallend is de verminderde renale excretie. Het serumcreatinine is bij ouderen, niettegenstaande de ingekrompen nierfunctie, dikwijls misleidend normaal, wegens een verminderde creatinineproductie ten gevolge van de verminderde spiermassa. Men kan de vermindering van de nierfunctie bij ouderen toch bij benadering evalueren op basis van het serumcreatinine, door een berekende, niet-gemeten creatinineklaring. (140 - leeftijd in jaren) x lichaamsgewicht (in kg) Creatinineklaring (in ml/min) = 72 x serumcreatinine (mg/100 ml) Bij de vrouw dient de bekomen waarde vermenigvuldigd te worden met 0,85. Meer en meer maakt men als maat voor de nierfunctie gebruik van de glome- rulaire filtratiesnelheid, berekend met de MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)-formule [zie Folia augustus 2010 en december 2010].

Inl. 6.1.2. Ziektetoestanden Bij ziektetoestanden kunnen er veranderingen zijn zowel in de gevoeligheid van de eindorganen als in de dispositie van de geneesmiddelen. − Bij nierinsufficiëntie moet men vanzelfsprekend vooral letten op de verminderde renale excretie van geneesmiddelen. Sommige geneesmiddelen verlaten het organisme volledig of voor een groot deel in ongewijzigde vorm langs de nier waardoor bij nierinsufficiëntie opstapeling plaatsvindt die gevaarlijk kan zijn. Ernstige nierinsufficiëntie wordt in dit Repertorium gedefinieerd als een creatinineklaring lager dan 30 ml/min [zie Folia augustus 2010]. We verwijzen ook naar het rapport van de consensusvergadering van het RIZIV (2014) «Het rationeel gebruik van geneesmiddelen bij nierinsufficiëntie» (via www.riziv. fgov.be, zoekterm «consensusvergaderingen», documenten van 27/11/14). − Bij leverlijden kan de afbraak van geneesmiddelen vertraagd zijn, maar de graad daarvan is moeilijk voorspelbaar. Voor geneesmiddelen met belangrijk eerstepassage-effect neemt de biologische beschikbaarheid toe bij verminderde afbraak. Sommige geneesmiddelen zijn prodrugs en moeten in de lever omgezet worden tot een actieve molecule; zij kunnen minder werkzaam zijn bij ernstig leverlijden. 13

− Ook bij andere ziektetoestanden, bv. hartfalen, kan doseringsaanpassing nodig zijn, maar algemene regels zijn in dit verband niet te geven.

Inl. 6.1.3. Genetische aanleg Genetische verschillen komen voor ter hoogte van enzymen die een rol spelen in de afbraak van geneesmiddelen, maar ook bijvoorbeeld ter hoogte van transporteiwitten en van receptoren betrokken bij de interactie van een geneesmiddel met het doelwitorgaan. In verband met genetische verschillen die de afbraak en dus het antwoord op een geneesmiddel kunnen beïnvloeden, is vooral het genetische polymorfisme ter hoogte van bepaalde cytochroom P450-iso-enzymen (o.a. CYP2D6, CYP2C9 en CYP2C19, zie Inl.6.3.) goed bekend [zie Folia augustus 2003 en december 2006].

Inl. 6.1.4. Plasmaconcentratiemonitoring Voor sommige geneesmiddelen met een nauwe therapeutisch-toxische marge kan bepaling van de concentratie in het plasma of het bloed nuttig zijn, vooral indien er een sterke variabiliteit is in hun farmacokinetiek of indien hun farmacokinetiek door ziektetoestanden of interacties sterk wordt beïnvloed. Voor sommige geneesmiddelen, bv. de immunosuppressiva ciclosporine, everolimus, mycofenolaat, sirolimus en tacrolimus, variëren de gewenste concentraties in functie van de leeftijd, de indicatie en het gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen. Bij de interpretatie van de concentratie in het plasma of het bloed is overleg met de klinisch bioloog vaak wenselijk. In het Repertorium worden de therapeutische plasmaconcentratiespiegels vermeld voor digoxine, lithium, theofylline en een aantal anti-epileptica (carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne en valproïne- zuur). Ook voor andere geneesmiddelen kan bepaling van de concentratie in plasma of bloed nuttig zijn, bv. adalimumab, aminoglycosiden, glycopeptiden, infliximab, lamotrigine, levetiracetam, methotrexaat, oxcarbazepine, voriconazol.

Inl. 6.2. Ongewenste effecten Ongewenste effecten van geneesmiddelen zijn dikwijls weinig ernstig, maar zeer ernstige, soms levensbedreigende reacties zijn mogelijk. Er is toenemende aandacht voor de rol van genetische factoren in het ontstaan van ongewenste effecten ten gevolge van bepaalde geneesmiddelen [zie Folia februari 2009]. Sommige ongewenste effecten zijn eigen aan een bepaalde geneesmiddelen- klasse, andere zijn eigen aan een bepaalde substantie. In dit Repertorium worden enkel de belangrijkste ongewenste effecten vermeld (frequente en ernstige); voor meer details moeten de Samenvatting van de Kenmerken van het Product (SKP) of gespecialiseerde werken geraadpleegd worden. Voor sommige geneesmiddelen is het verschil tussen werkzame en toxische dosis gering: het zijn geneesmiddelen met nauwe therapeutisch-toxische marge. Volgende middelen en klassen worden door het FAGG beschouwd als «geneesmiddelen met nauwe therapeutisch-toxische marge»: de aminoglycosiden, de antiaritmica, de anti-epileptica, clozapine, colchicine, digoxine en metildigoxine, de immunosuppressiva, levothyroxine, lithium, theofylline en de vitamine K-antagonisten. Ook voor de antitumorale middelen, de opioïden, de DOAC’s, de gliniden en de hypoglykemiërende sulfamiden kan zelfs een beperkte toename van de plasmaconcentraties, bijvoorbeeld door interactie, leiden tot potentieel levensbedreigende ongewenste effecten. 14

Inl. 6.2.1. Geneesmiddelenbewaking Geneesmiddelenbewaking, d.w.z. het opsporen van ongewenste effecten van geneesmiddelen nadat deze op de markt zijn gebracht, is noodzakelijk gezien het risicoprofiel van een geneesmiddel op het ogenblik van commercialisering meestal nog onvoldoende bekend is. Spontane meldingen aan een centrum voor geneesmiddelenbewaking zijn dus essentieel om in een vroeg stadium signalen van ongewenste effecten te identificeren en om maatregelen te treffen i.v.m. risicobeheer en -beperking. Vooral het melden van volgende ongewenste effecten aan een geneesmiddelenbewakingscentrum is nuttig: ongewenste effecten die nergens vermeld worden (bv. noch in de SKP, noch in handboeken), ongewenste effecten bij recent geïntroduceerde geneesmiddelen (zie verder voor uitleg in verband met het symbool «zwarte driehoek» ▼), ernstige ongewenste effecten zoals levensbedreigende reacties, reacties die leiden tot hospitalisatie of met irreversibele gevolgen (bv. invaliditeit of congenitale afwijkingen), en ongewenste effecten bij kinderen. [Zie Folia oktober 2006 en Folia april 2010]. In België wordt een systeem voor spontane meldingen beheerd door het Centrum voor Geneesmiddelenbewaking van het Federaal Agentschap voor Geneesmid- delen en Gezondheidsproducten (FAGG). Artsen, apothekers, tandartsen, verpleegkundigen en vroedvrouwen kunnen er door middel van de «gele fiches» vermoede ongewenste effecten van geneesmiddelen melden. De «gele fiches» kunnen bekomen worden bij het Centrum voor Geneesmiddelenbewaking. Via de website www.gelefiche.be kunnen ongewenste effecten ook online gemeld worden aan het Centrum voor Geneesmiddelenbewaking. Via «downloads» op de BCFI-website kan men een pdf-versie vinden van de «gele fiche» (om af te drukken) en de link naar www.gelefiche.be. Het Centrum voor Geneesmidde- lenbewaking geeft aan elke melder feedback, bijvoorbeeld door het toesturen van literatuurgegevens. Ook verschijnt in de Folia Pharmacotherapeutica maandelijks een rubriek «Medegedeeld door het Centrum voor Geneesmiddelenbewa- king». De Europese regelgeving inzake geneesmiddelenbewaking maakt het ook voor patiënten mogelijk om rechtstreeks ongewenste effecten te melden aan het Centrum voor Geneesmiddelenbewaking [zie Folia juli 2013]. Farmaceutische bedrijven informeren de gezondheidszorgbeoefenaars over de mogelijke risico’s bij het gebruik van bepaalde geneesmiddelen en over de maatregelen en aanbevelingen om deze risico’s te beperken, via de zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC), dikwijls Dear Doctor Letter genoemd. De doelgroep (huisartsen, specialisten, officina-apothekers en ziekenhuisapothekers) wordt bepaald in functie van het betrokken geneesmiddel. Men kan deze DHPC’s raadplegen op de website van het FAGG (www.fagg.be, rubriek Menselijk Gebruik - Geneesmiddelenbewaking - Brieven aan zorgbeoefenaars). Voor bepaalde geneesmiddelen wordt, naast de SKP en de bijsluiter, een aantal bijkomende «risicobeperkende maatregelen» (Risk Minimization Measures of RMM’s) geëist om een zo veilig mogelijk gebruik te garanderen [zie Folia maart 2015]. Dit kan onder andere gaan om educatief materiaal en brochures. De betreffende specialiteiten worden in het Repertorium aangeduid met een symbool , (oranje op onze website). Bij klikken op dit symbool komt u op de website van het FAGG, waar de documenten voor de respectievelijke specialiteiten kunnen gedownload worden. Met het symbool «zwarte driehoek» ( ▼) wordt in onze publicaties de aandacht gevestigd op de specialiteiten met een nieuw actief bestanddeel, op de nieuwe biologische geneesmiddelen, op de geneesmiddelen vergund onder bepaalde voorwaarden of in uitzonderlijke omstandigheden, en op de geneesmiddelen waarvoor veiligheidsstudies zijn geëist bij de fabrikant. Het Centrum voor Genees- middelenbewaking volgt deze middelen van nabij; bij vermoede ongewenste effecten van deze middelen is rapporteren erg belangrijk, zelfs bij twijfel over een causaal verband [zie Folia juli 2013]. In principe behoudt een specialiteit gedurende 5 jaar het symbool, maar de periode kan verlengd worden. Het symbool ▼ staat in de SKP en de bijsluiter voor het publiek van de betrokken specialiteiten. Een maandelijks bijgewerkte lijst van geneesmiddelen waarvoor het symbool ▼ wordt getoond, is te vinden op de website van het FAGG: www.fagg.be, klik rechts op «Het melden van bijwerkingen, ongewenste voorvallen en/of incidenten» en op onze website (rubriek «Downloads»). 15

Inl. 6.2.2. QT-verlenging en torsades de pointes Zie Folia november 2012. Torsades de pointes zijn mogelijk fataal verlopende ventrikeltachycardieën, meestal geassocieerd aan een verlengd QT-interval op het elektrocardiogram (ECG). Er is daarom veel aandacht voor de QT-verlenging door geneesmiddelen. Of de QT-verlenging op ECG aanleiding zal geven tot aritmie is een complex proces, en aritmie treedt meestal slechts op bij een combinatie van risicofactoren, bv. wanneer twee QT-verlengende geneesmiddelen worden gecombineerd, of wanneer een QT-verlengend geneesmiddel wordt geassocieerd aan een geneesmiddel dat diens metabolisatie inhibeert, aan een bradycardiserend geneesmiddel (bv. ivabradine, cholinesterase-inhibitoren gebruikt bij ziekte van Alzheimer) of aan een geneesmiddel dat elektrolytenstoornissen kan veroorzaken (bv. kaliumverliezende diuretica). De β-blokkers (uitgezonderd sotalol), diltiazem en verapamil stellen waarschijnlijk geen probleem niettegenstaande hun bradycardiserend effect. Andere risicofactoren zijn: leeftijd > 65 jaar, vrouwelijk geslacht, hartlijden (hartfalen, ischemie, bradycardie, tweede- en derdegraads atrioventriculair blok), elektrolytenstoornissen (hypokaliëmie, hypomagnesiëmie). Er bestaat ook een congenitaal lang QT-syndroom. In Tabel Ib. zijn de geneesmiddelen opgenomen die een risico van QT-verlenging, en dus torsades de pointes geven. De lijst is hoofdzakelijk gebaseerd op de lijst «Known risk of Tdp» op de website van CredibleMedst (www. crediblemeds.org) en op de lijst «High risk» in Stockley’s Drug Interactions; voor geneesmiddelen met symbool ▼, alsook voor de geneesmiddelen die specifiek zijn voor de Belgische markt worden de SKP’s gebruikt. Voor de geneesmiddelen waarvoor in de tabel een «mogelijk» risico wordt vermeld, werd QT-verlenging gerapporteerd, maar is de klinische relevantie minder duidelijk. Voor vele geneesmiddelen ontbreken de gegevens om het risico van QT-verlenging te kunnen inschatten. Het feit dat een geneesmiddel niet in deze tabel is opgenomen, betekent zeker niet dat een risico van QT-verlenging uitgesloten is. Tabel Ib. Geneesmiddelen met risico van QT-verlenging en torsades de pointes (niet-exhaustieve lijst) 1.8. meerdere antiaritmica, vooral cibenzoline, disopyramide, flecaïnide, kinidine, sotalol en vernakalant; amiodaron veroorzaakt zelden torsades de pointes 3.4.1. domperidon (vooral bij doses > 30 mg per dag)

3.4.2. ondansetron (vooral bij hoge i.v. doses); mogelijk ook de andere 5HT3-antagonisten 5.5.2. terlipressine 8.3. methadon 9.2.1. hydroxychloroquine (vooral bij hoge doses en langdurig gebruik) 10.2. meerdere antipsychotica, vooral droperidol, pimozide, sertindol, sulpiride, hoge doses haloperidol 10.3. citalopram, escitalopram 10.4. guanfacine, pitolisant 10.11.1. donepezil 11.1.2. erythromycine (vooral i.v.), azithromycine, clarithromycine, roxithromycine, telithromycine 11.1.5. ciprofloxacine, levofloxacine, moxifloxacine; mogelijk ook norfloxacine en ofloxacine 11.1.8.5. bedaquiline 11.2.3. fluconazol; mogelijk ook itraconazol, posaconazol, voriconazol 11.3.2. arthemeter + lumefantrine, artenimol + piperaquine, kinine 11.3.3.2. pentamidine 11.4.3.2. mogelijk voor atazanavir, ritonavir + lopinavir en ritonavir + saquinavir 12.4.1. hydroxyzine 13.1. oxaliplatine 13.7. bosutinib, cabozantinib, ceritinib, crizotinib, dabrafenib, osimertinib, vandetanib, vemurafenib; mogelijk ook dasatinib, lapatinib, nilotinib, pazopanib, sorafenib, sunitinib 13.8. anagrelide, arseentrioxide 18.1.1. propofol 16

Inl. 6.2.3. Anticholinerge ongewenste effecten Een aantal geneesmiddelen wordt in dit Repertorium als «anticholinergica» (syn. muscarinereceptorantagonisten of atropine-achtigen) aangeduid, gezien het beoogde effect berust op dit anticholinerge effect. Het gaat om butylhyoscine- bromide bij abdominale krampen, anticholinergica bij blaasfunctiestoornissen, anticholinergica bij astma en COPD, anticholinergica bij de ziekte van Parkinson, bepaalde mydriatica en cycloplegica, atropine. Heel wat andere geneesmiddelen hebben anticholinerge eigenschappen, maar worden niet omwille van deze eigenschappen gebruikt; ze geven echter wel anticholinerge ongewenste effecten. Het gaat vooral om bepaalde antidepressiva (vooral TCA’s, maar ook bepaalde SSRI’s), bepaalde H1-antihistaminica (vooral difenhydramine, dimenhydrinaat, hydroxyzine, meclozine en promethazine; in mindere mate alimemazine, cetirizine, doxylamine, fexofenadine, loratadine en oxomemazine), bepaalde antipsychotica (vooral fenothiazines, clozapine, haloperidol, olanzapine, pimozide, risperidon), baclofen, carbamazepine en oxcarbazepine, disopyramide, nefopam en tizanidine. Centrale anticholinerge ongewenste effecten zijn vooral duizeligheid, zelden cognitieve achteruitgang en delirium, met of zonder agitatie. Perifere anticholinerge ongewenste effecten zijn vooral monddroogte (met verhoogd risico van tandcariës) en droge ogen, verminderde zweetsecretie, nausea en obstipatie, mydriase en accomodatiestoornissen, urineretentie; zelden tachycardie en ritmestoornissen. De voornaamste contra-indicaties van geneesmiddelen met anticholinerge eigenschappen zijn: gesloten-hoekglaucoom, refluxoesofagitis, pylorusstenose, intestinale atonie, paralytische ileus, ernstige colitis ulcerosa, myasthenia gravis. Voorzichtigheid is vooral geboden bij kinderen en ouderen: ze zijn gevoeliger voor de anticholinerge ongewenste effecten; verlagen van de dosis kan aangewezen zijn. Andere risicosituaties zijn prostaathypertrofie, hyperthermie, tachycardie (bv. door hyperthyreoïdie, hartfalen), hypertensie en acuut myocardinfarct. Overdreven sedatie kan optreden bij associëren met andere geneesmiddelen met sederend effect of met alcohol.

Inl. 6.2.4. Serotoninesyndroom Zie Folia mei 2016. Het serotoninesyndroom wordt gekenmerkt door volgende triade: (1) neuromusculaire agitatie (clonus, hyperreflexie, myoclonus, rigiditeit, tremor), (2) disfunctie van het autonome systeem (o.a. hyperthermie die soms fataal is, tachycardie), en (3) veranderde mentale status (o.a. agitatie, verwardheid). Ernstige gevallen van serotoninesyndroom worden meestal gezien bij inname van twee of meer serotonerge geneesmiddelen, waarvan één meestal een MAO-inhibitor (fenelzine, moclobemide, de niet-psychotrope MAO-inhibitoren linezolid en methylthioniniumchloride) is. Andere geneesmiddelen die geassocieerd zijn met serotoninesyndroom, zijn vooral SSRI’s (met inbegrip van dapoxetine) en andere antidepressiva (duloxetine, venlafaxine, clomipramine, imipramine), bepaalde opioïden (fentanyl, hydromorfon, methadon, oxycodon, pentazocine, pethidine, tapentadol, tramadol), dextromethorfan, lithium, methylfenidaat, sint-janskruid, amfetaminen en derivaten (bv. ecstasy). Ook voor volgende geneesmiddelen is een risico van serotoninesyndroom gesuggereerd: de MAO-B- inhibitoren, mirtazapine, trazodon, de triptanen. Zeker de associatie van een MAO-inhibitor met een SSRI moet vermeden worden. 17

Inl. 6.2.5. Maligne antipsychoticasyndroom Zie Folia februari 2008. Het maligne antipsychoticasyndroom (vroeger maligne neurolepticasyndroom genoemd) is een zeldzaam maar zeer ernstig ongewenst effect van antipsychotica. Het risico is groter in het begin van de behandeling, na een dosisverhoging of bij gebruik van hoge, parenteraal toegediende doses. Risicofactoren zijn o.a. dehydratie en antecedenten van maligne antipsychoticasyndroom. Het syndroom wordt gekenmerkt door het vrij plotseling optreden van extrapiramidale rigiditeit, onwillekeurige bewegingen en hyperthermie, vaak gecombineerd met dysartrie, dysfagie en acute nierfunctiestoornis. Er kunnen ook bewust- zijnsverandering en ontregeling van het autonome zenuwstelsel optreden. Het syndroom kan fataal aflopen door nierinsufficiëntie en hyperthermie met tachycardie. Dringende hospitalisatie is noodzakelijk. Het syndroom werd ook beschreven bij plots stoppen van levodopa, dopamine-agonisten en COMT- inhibitoren.

Inl. 6.2.6. DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symp- toms)-syndroom Het DRESS-syndroom is een zeldzame overgevoeligheidsreactie op bepaalde geneesmiddelen die pas optreedt na 2 tot 8 weken inname. Koorts, exantheem, lymfadenopathie en eosinofilie zijn aanwezig; dikwijls zijn er ook andere symptomen en hematologische afwijkingen. Na het stoppen van het oorzakelijk geneesmiddel is het DRESS-syndroom meestal reversibel maar fatale afloop is mogelijk. Heel wat geneesmiddelen kunnen het DRESS-syndroom veroorzaken; het werd meest beschreven met anti-epileptica (carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, lamotrigine); ook met allopurinol en febuxostat, anti-infectieuze middelen, sulfasalazine en NSAID’s werden gevallen gerapporteerd.

Inl. 6.2.7. Hyperkaliëmie Zie Folia april 2010. Hyperkaliëmie kan leiden tot ernstige cardiale problemen (gaande tot ventrike- laritmieën) en neuromusculaire problemen (spierzwakte, gaande tot paralyse). Bij normale nierfunctie wordt overtollig kalium gemakkelijk uitgescheiden. Hyper- kaliëmie (kaliumserumconcentratie > 5,5 mmol/l) wordt meestal veroorzaakt door een combinatie van factoren, met als belangrijkste nierinsufficiëntie (let op bij ouderen en diabetici) en inname van bepaalde geneesmiddelen. Geneesmid- delengroepen die hyperkaliëmie kunnen veroorzaken, zijn o.a. ACE-inhibitoren, sartanen, kaliumsparende diuretica, kaliumsupplementen, heparines, NSAID’s. Daarnaast komt hyperkaliëmie ook voor bij antilymfocytaire immunoglobulinen, ciclosporine, drospirenon, erythropoëtines, tacrolimus, trimethoprim. Dergelijke middelen mogen niet gebruikt worden bij patiënten met voorafbestaande hyperkaliëmie. Kaliumsupplementen en kaliumsparende diuretica zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met nierinsufficiëntie. Gelijktijdig gebruik van meerdere van bovenvermelde middelen (bv. lage doses spironolacton samen met een ACE-inhibitor bij hartfalen) dient voorzichtig te gebeuren. Gelijktijdig gebruik van kaliumsupplementen en kaliumsparende diuretica is te mijden. Ernstige hyperkaliëmie (K+ > 6,5 mmol/l, of K+ > 6,0 mmol/l gepaard gaande met ECG-veranderingen) is een levensbedreigende situatie en vereist een dringende aanpak in hospitaalmilieu onder cardiale monitoring. 18

Inl. 6.2.8. Convulsies uitgelokt door geneesmiddelen Geneesmiddelen die convulsies kunnen uitlokken, zeker wanneer ze onderling worden gecombineerd, zijn o.a. antidepressiva (TCA’s en aanverwanten, SSRI’s), antipsychotica (frequenter met clozapine), bupropion, centrale stimulantia, chinolonen, theofylline, tapentadol, tramadol. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met antecedenten van convulsies. Bij patiënten met alcoholmisbruik kunnen deze geneesmiddelen bij plots stoppen van alcohol het risico van convulsies verder verhogen.

Inl. 6.2.9. Porfyrie-aanvallen uitgelokt door geneesmiddelen Porfyrie is een groep aandoeningen berustend op een afwijking in de biosyn- these van haem, een belangrijk bestanddeel van hemoglobine en van andere eiwitten zoals cytochroom P450-enzymen. Sommige geneesmiddelen kunnen een aanval van acute porfyrie uitlokken (met hevige buikklachten, pijnen, convulsies ...). Veel geneesmiddelen zijn onveilig bij patiënten met porfyrie. Het gaat bijvoorbeeld om sterke inductoren van het cytochroom P450-systeem die de synthese van het defecte haem ter hoogte van de lever stimuleren (b.v. barbituraten, fenytoïne). Van andere geneesmiddelen is niet gekend via welk mechanisme ze een acute aanval van porfyrie kunnen veroorzaken. Gezien de zeldzaamheid van deze aandoening en de tegenstrijdige informatie uit de literatuur wordt porfyrie in het Repertorium voor geen enkel geneesmiddel vermeld als contra-indicatie. Voor betrouwbare en regelmatig bijgewerkte informatie kan verwezen worden naar de website van het European Porphyria Network (www.porphyria-europe.com).

Inl. 6.3. Interacties van geneesmiddelen Er is, terecht, veel interesse voor de interacties tussen geneesmiddelen onderling, en tussen geneesmiddelen en voeding, alcohol en roken. Toedienen van meerdere geneesmiddelen en de daaropvolgende interacties zijn soms gewenst, bijvoorbeeld bij de behandeling van hartfalen, hypertensie en ziekte van Parkinson, maar polyfarmacie kan aanleiding geven tot ongewenste interacties en moeilijkheden met therapietrouw. In wat volgt wordt echter vooral aandacht besteed aan ongewenste interacties, waarbij zowel de ernst als de frequentie van optreden belangrijk zijn. De mogelijkheid dat een interactie zou optreden bij gelijktijdige toediening van twee of meer geneesmiddelen, vormt slechts zelden een contra-indicatie. Nauwgezette opvolging van de patiënt laat inderdaad dikwijls toe om bepaalde geneesmiddelen toch samen toe te dienen, soms wel met doseringsaanpassing. Bij elke toediening van meerdere geneesmiddelen blijft evenwel voorzichtigheid geboden, zeker als het gaat om geneesmiddelen met nauwe therapeutisch- toxische marge (zie Inl.6.2.). Voor de interacties van geneesmiddelen met alcohol, zie Folia maart 2017. Interacties kunnen zich afspelen op het farmacodynamisch vlak en op het farmacokinetisch vlak. Ten onrechte wordt vaak het belang van farmacodynamische interacties onder- schat, waarschijnlijk omdat voor de farmacokinetische interacties meten van de concentraties kan gebeuren. Farmacodynamische interacties Men spreekt van farmacodynamische interacties wanneer toediening van meerdere geneesmiddelen of toediening van geneesmiddelen samen met bv. voeding of alcohol, leidt tot een verandering van het antwoord, zonder dat de concentraties van de betrokken geneesmiddelen in het organisme wijzigen. Het kan bv. gaan om competitie t.h.v. een receptor (een agonist en een antagonist), om ingrijpen van meerdere geneesmiddelen op eenzelfde eindorgaan (bv. de hersenen, met overdreven sedatie), om geneesmiddelen die ingrijpen op verschillende niveaus van eenzelfde stelsel (bv. verstoren van de cardiovasculaire homeostase) of van het normale stollingsproces. Farmacodynamische inter- 19 acties zijn vaak een klasse-effect, terwijl farmacokinetische interacties vaker specifiek zijn voor één bepaald middel. Farmacokinetische interacties Dit zijn interacties waarbij de concentraties van een geneesmiddel in het organisme worden gewijzigd door een ander geneesmiddel of bv. voeding of alcohol. Een verandering van de concentratie van een geneesmiddel in het organisme leidt niet noodzakelijk tot een klinisch relevante verandering van het antwoord, en kleine veranderingen zullen meestal geen gevolg hebben. Verhoging van de concentratie heeft vanzelfsprekend meer belang als het gaat om een substraat («slachtoffergeneesmiddel») dat potentieel levensbedreigende ongewenste effecten kan veroorzaken, zoals de geneesmiddelen met nauwe therapeutisch-toxische marge en een aantal andere geneesmiddelen (zie Inl.2. Handleiding bij het Repertorium). Bij deze substraten moet men bovendien waakzaam zijn voor farmacodynamische interacties. Interacties kunnen naast verhoging, ook leiden tot verlaging van de plasmaconcentratie met eventueel therapiefalen tot gevolg, wat erg belangrijk kan zijn voor de geneesmiddelen met nauwe therapeutisch- toxische marge en bijvoorbeeld de anticonceptiva. Farmacokinetische interacties kunnen zich afspelen t.h.v. de resorptie, de distributie, de afbraak en de excretie van een geneesmiddel. Aandacht gaat vooral naar interacties die leiden tot een veranderde biologische beschikbaarheid, of die leiden tot versnellen of vertragen van de afbraak van het «slachtoffergeneesmiddel» t.h.v. de lever. Daarbij leidt vertragen van de metabolisatie door inhibitoren meestal tot een versterkt antwoord, en versnellen van de metabolisatie door inductoren tot een verminderd antwoord. Uitzondering daarop zijn de prodrugs (bv. codeïne, tamoxifen), waarbij omzetting tot een actieve metaboliet nodig is voor het effect: vertragen van de metabolisatie leidt dan tot een verminderd antwoord. De afbraak van geneesmiddelen t.h.v. de lever gebeurt vooral onder invloed van het cytochroom P450-systeem waarin verschillende CYP-iso-enzymen een rol spelen. Bij de mens zijn vooral de iso-enzymen CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 en CYP3A4 belangrijk bij de afbraak van frequent gebruikte geneesmiddelen (zie Tabel Ic. en Tabel Ie.). Sommige geneesmiddelen worden uitsluitend of vooral door één van deze iso-enzymen afgebroken; dikwijls is een geneesmiddel echter substraat van meerdere iso-enzymen. Genees- middelen, alcohol, roken en voeding kunnen de activiteit van deze iso-enzymen versterken (induceren) of verminderen (inhiberen). Er bestaan minder en meer potente inhibitoren en inductoren, en hun effect hangt ook af van hun concentratie, en dus van de dosis die gebruikt wordt. Ook is er een belangrijke interindividuele variabiliteit. De invloed van een inhibitor of een inductor zal vanzelfsprekend vooral groot zijn indien het slachtoffergeneesmiddel (het substraat) uitsluitend of vooral wordt afgebroken door één iso-enzym en indien er een nauwe therapeutisch-toxische marge is. Interacties t.h.v. de CYP-iso-enzymen kunnen bestudeerd worden in vitro, door meten van de plasmaconcentraties, of door het bestuderen van het antwoord op het geneesmiddel. Het vinden van een verandering in vitro of van een gewijzigde plasmaconcentratie betekent niet automatisch dat er ook een klinisch relevante verandering in antwoord zal zijn. Er is ook interesse voor farmacokinetische interacties die zich afspelen t.h.v. membraangebonden transporteiwitten, voornamelijk P-glycoproteïne (P-gp). P-gp is een pomp aanwezig in bepaalde celmembranen: P-gp vermindert de intestinale resorptie van substraten, verhoogt hun hepatische en renale eliminatie, en vermindert ter hoogte van de bloed-hersenbarrière de opname van substraten in de hersenen. Inductoren van P-gp verlagen de plasmaconcentraties van substraten; inhibitoren verhogen de plasmaconcentratie van substraten. In Tabel Id. en Tabel Ie. worden de belangrijkste substraten, inhibitoren en inductoren van P-gp vermeld. Voor vele van deze substraten, inhibitoren en inductoren, is er een overlap met het CYP-iso-enzym 3A4. Tabel Ic. De CYP-iso-enzymen, met hun substraten, inhibitoren en inductoren 20

De substraten, inhibitoren en inductoren waarvan men verwacht dat ze de klinisch meest relevante interacties zullen geven, zijn in vetjes gedrukt. Voor meer informatie, zie Inl.6.3.

Substraten Inhibitoren (Ç substraatplasmaconcentratie) Inductoren (É substraatplasmaconcentratie) CYP1A2 Agomelatine, clozapine, coffeïne, duloxetine, imipramine, melatonine, olanzapine, pirfenidon, pomalidomide, rasagiline, riluzol, Ciprofloxacine, coffeïne, deferasirox, ethinylestradiol, fluvoxamine, Carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, ropinirol, ropivacaïne, theofylline, tizanidine, zolmitriptan methoxsaleen, norfloxacine, oestrogenen en oestroprogestagenen, primidon, rifampicine, sigarettenrook propafenon, simeprevir, stiripentol, ticlopidine CYP2B6 Bupropion, cyclofosfamide, efavirenz, ifosfamide, methadon, nevirapine, propofol, thiotepa Clopidogrel, ticlopidine, thiotepa Carbamazepine, efavirenz, fenobarbital, fenytoïne, rifampicine, ritonavir CYP2C8 Dabrafenib, dasabuvir, enzalutamide, loperamide, paclitaxel, pioglitazon, repaglinide, selexipag Co-trimoxazol, deferasirox, trimethoprim Dabrafenib, rifampicine CYP2C9 Acenocoumarol, celecoxib, diclofenac, fenprocoumon, fenytoïne, flurbiprofen, fluvastatine, glibenclamide, gliclazide, glimepiride, Amiodaron, capecitabine, ceritinib, co-trimoxazol, efavirenz, fluco- Aprepitant, bosentan, carbamazepine, dabra- glipizide, gliquidon, ibuprofen, irbesartan, losartan, naproxen, piroxicam, torasemide, warfarine nazol, fluorouracil, fluoxetine, fluvastatine, fluvoxamine, metronidazol, fenib, elvitegravir, enzalutamide, fenobarbital, miconazol, stiripentol, sulfamethoxazol, tegafur, voriconazol fenytoïne, fosaprepitant, primidon, rifampicine, ritonavir, sint-janskruid CYP2C19 Citalopram, clopidogrel, diazepam, escitalopram, esomeprazol, fenobarbital, fenytoïne, labetalol, lansoprazol, moclobemide, Esomeprazol, felbamaat, fluconazol, fluoxetine, fluvoxamine, isoniazide, Dabrafenib, efavirenz, enzalutamide, rifampicine, omeprazol, pantoprazol, proguanil, rabeprazol lansoprazol, moclobemide, modafinil, omeprazol, stiripentol, ticlopidine, sint-janskruid topiramaat, voriconazol CYP2D6 Amitriptyline, aripiprazol, atomoxetine, carvedilol, clomipramine, codeïne, dapoxetine, darifenacine, dextromethorfan,

dihydroco- Abirateron, amiodaron, bupropion, celecoxib, chloorfenamine, cinacal- deïne, duloxetine, ethylmorfine, flecaïnide, fluoxetine, haloperidol, imipramine, metoprolol, nortriptyline, oxycodon, paroxetine, cet, citalopram, cobicistat, difenhydramine, duloxetine, escitalopram, pitolisant, propafenon, propranolol, risperidon, sertindol, tamoxifen, tetrabenazine, timolol, tolterodine, tramadol, venlafaxine fluoxetine, fluvoxamine, haloperidol, methadon, mirabegron, moclobemide, panobinostat, paroxetine, pitolisant, propafenon, ritonavir, sertraline, stiripentol, terbinafine, tetrabenazine, venlafaxine CYP3A4 Alectinib, alfentanil, almotriptan, alprazolam, amiodaron, amlodipine, apixaban, apremilast, aprepitant, aripiprazol, atazanavir, atorvastatine, avanafil, axitinib, bedaquiline, betamethason, bosentan, bosutinib, brentuximab vedotin, bromocriptine, budesonide, buprenorfine, cabozantinib, cannabinoïden, carbamazepine, chloorfenamine, cerinitib, ciclosporine, clarithromycine, cobicistat, cobimetinib, colchicine, crizotinib, dabrafenib, daclatasvir, dapoxetine, darifenacine, darunavir, dasatinib, dexamethason, dihydro- ergotamine, diltiazem, disopyramide, docetaxel, dolutegravir, domperidon, donepezil, dutasteride, elbasvir, eletriptan, elvite- , gravir, enzalutamide, eplerenon, ergotamine, erlotinib, erythromycine, ethinylestradiol, ethylmorfine, everolimus, felodipine, modafinil, nevirapine, pitolisant, primidon, rifa- fentanyl, fesoterodine, fingolimod, fluticason, fosamprenavir, fosaprepitant, galantamine, gefitinib, glecaprevir, grazoprevir, guanfacine, butine, rifampicine, rufinamide, sint-janskruid, haloperidol, hydrocortison, ibrutinib, idelalisib, imatinib, indacaterol, irinotecan, itraconazol, ivabradine, ivacaftor, ixazomib, vandetanibAmiodaron, aprepitant, atazanavir, ceritinib, clarithromycine, cobi- Bosentan, carbamazepine, dabrafenib, efavi- kinidine, kinine, lapatinib cistat, crizotinib, darunavir, diltiazem, erythromycine, fluconazol, renz, enzalutamide, fenobarbital, fenytoïne fluoxetine, fluvoxamine, fosamprenavir, fosaprepitant, idelalisib, imatinib, itraconazol, ketoconazol, lapatinib, lopinavir, netupitant, nilotinib, olaparid, pazopanib, piperaquine, pompelmoes/pomelo, posaconazol, ritonavir, roxithromycine, saquinavir, simeprevir, stiripentol, telaprevir, telithromycine, tipranavir, verapamil, voriconazol , levonorgestrel, loperamide, lopinavir, macitentan, maraviroc, methylprednisolon, midazolam, mirabegron, naloxegol, netupitant, nevirapine, nifedipine, nilotinib, nisoldipine, nitrendipine, oestrogenen, oestroprogestagenen, olaparib, osimertinib, oxybutynine, palbociclib, panobinostat, paritaprevir, pazopanib, perampanel, pibrentasvir, pimozide, piperaquine, pitolisant, ponatinib, prednison, prednisolon, progestagenen, quetiapine, regorafenib, rifabutine, riociguat, ritonavir, rivaroxaban, ruxolitinib, salmeterol, saquinavir, selexipag, sertindol, sildenafil, simeprevir, simvastatine, sirolimus, solifenacine, sorafenib, sunitinib, tacrolimus, tadalafil, tamoxifen, telithromycine, temsirolimus, thiotepa, tipranavir, tofacitinib, tolvaptan, trastuzumab- emtansine, trazodon, triamcinolon, triazolam, ulipristal, vandetanib, vardenafil, velpatasvir, vemurafenib, venetoclax, verapamil, vilanterol, vinblastine, vincristine, vindesine, vinorelbine, vismodegib, zolpidem, zopiclon 21

Tabel Id. De substraten, inhibitoren en inductoren van P-glycoproteïne (P-gp) De substraten, inhibitoren en inductoren waarvan men verwacht dat ze de klinisch meest relevante interacties zullen geven, zijn in vetjes gedrukt. Voor meer informatie, zie Inl.6.3. Substraten Inhibitoren Inductoren (Ç substraatplasmacon- (É substraatplas- centratie) maconcentratie) Afatinib, apixaban, brentuximab Alectinib, amiodaron, Carbamazepine, vedotin, canagliflozine, carfil- atorvastatine, dabrafenib, rifam- zomib, ceritinib, ciclosporine, azithromycine, cabozan- picine, sint-jans- cobimetinib, colchicine, crizotinib, canagliflozine, carfil- kruid, tipranavir tinib, dabigatran, daclatasvir, zomib, ceritinib, dasabuvir, daunorubicine, ciclosporine, digoxine, dolutegravir, doxoru- clarithromycine, bicine, edoxaban, elbasvir, empa- cobicistat, crizotinib, gliflozine, erlotinib, etoposide, daclatasvir, dasabuvir, everolimus, fexofenadine, fidaxo- diltiazem, eliglustat, micine, glecaprevir, grazoprevir, erythromycine, glecaprevir, idelalisib, indacaterol, lapatinib, itraconazol, ivacaftor, ledipasvir, linagliptine, loperamide, ketoconazol, lapatinib, maraviroc, mirabegron, naloxegol, mirabegron, nicardipine, nilotinib, nintedanib, olaparib, paritaprevir, pibrentasvir, osimertinib, paclitaxel, palipe- ponatinib, propafenon, ridon, panobinostat, paritaprevir, regorafenib, ritonavir, pibrentasvir, pomalidomide, saquinavir, simeprevir, posaconazol, regorafenib, ticagrelor, vandetanib, riociguat, ritonavir, rivaroxaban, velpatasvir, venetoclax, saquinavir, saxagliptine, silodosine, verapamil simeprevir, sirolimus, sitagliptine, sofosbuvir, tacrolimus, trabectedine, trametinib, trastuzumab- emtansine, velpatasvir, venetoclax, vinblastine, vincristine, vismodegib

Tabel Ie. Alfabetische lijst van substraten, inhibitoren en inductoren van de CYP-iso-enzymen en van P-gp De substraten, inhibitoren en inductoren waarvan men verwacht dat ze de klinisch meest relevante interacties zullen geven, worden vetjes gedrukt. Voor meer informatie, zie Inl.6.3. Substraat van Inhibitor van Inductor van Substraat van Inhibitor van Inductor van abirateron 2D6 apremilast 3A4 acenocoumarol 2C9 aprepitant 3A4 3A4 2C9 afatinib P-gp aripiprazol 2D6 agomelatine 1A2 3A4 alectinib 3A4 P-gp atazanavir 3A4 3A4 alfentanil 3A4 atomoxetine 2D6 almotriptan 3A4 atorvastatine 3A4 P-gp alprazolam 3A4 avanafil 3A4 amiodaron 3A4 2C9 axitinib 3A4 2D6 azithromycine P-gp 3A4 P-gp bedaquiline 3A4 amitriptyline 2D6 betamethason 3A4 amlodipine 3A4 bosentan 3A4 2C9 3A4 apixaban 3A4 P-gp bosutinib 3A4 22 aoeie2D6 3A4 dapoxetine daclatasvir dabrafenib 2C8 dabigatran cyclofosfamide 1A2 crizotinib 1A2 co-trimoxazol colchicine coffeïne 2D6 codeïne 3A4 cobimetinib 2B6 2C19 cobicistat 2D6 clozapine 2D6 clopidogrel 1A2 2C19 3A4 clomipramine clarithromycine citalopram ciprofloxacine cinacalcet 2D6 2C9 ciclosporine 2D6 ceritinib celecoxib carvedilol 2C9 carfilzomib P-gp carbamazepine 3A4 P-gp capecitabine 2B6 cannabinoïden canagliflozine cabozantinib 3A4 bupropion 3A4 buprenorfine budesonide bromocriptine vedotin brentuximab

3A4 P-gp 3A4 2C8 P-gp 2B6 P-gp 3A4 P-gp 3A4 2D6 P-gp 3A4 1A2 P-gp 3A4 P-gp 3A4 P-gp 1A2 3A4 3A4 3A4 P-gp 3A4 Substraat van

P-gp P-gp 3A4 2C9 P-gp 3A4 P-gp 3A4 2D6 P-gp P-gp 3A4 2C9 P-gp P-gp 2D6 Inhibitor van

P-gp 3A4 2C19 2C9 2C8 P-gp 3A4 2C9 2B6 Inductor van tiyetail341A2 2C19 3A4 2C19 2D6 ethylmorfine 2C19 ethinylestradiol esomeprazol 3A4 escitalopram 3A4 erythromycine 3A4 2C9 erlotinib ergotamine P-gp eplerenon 3A4 P-gp enzalutamide 3A4 empagliflozine 3A4 elvitegravir 2B6 eliglustat 2C9 eletriptan 2B6 elbasvir 3A4 efavirenz 1A2 edoxaban dutasteride 3A4 duloxetine 3A4 doxorubicine 3A4 donepezil domperidon 3A4 3A4 dolutegravir docetaxel disopyramide 2D6 diltiazem dihydrocodeïne 3A4 2C9 dihydro-ergotamine 2C19 digoxine difenhydramine 1A2 diclofenac 2D6 diazepam 3A4 dextromethorfan dexamethason 3A4 deferasirox 2C8 daunorubicine 3A4 dasatinib 2D6 dasabuvir darunavir darifenacine

3A4 2D6 P-gp 3A4 3A4 2C8 P-gp P-gp 2D6 P-gp P-gp 3A4 3A4 2D6 P-gp P-gp 3A4 P-gp 3A4 Substraat van P-gp 3A4 P-gp 2C8 2D6 P-gp Inhibitor van

3A4 2C19 2C9 3A4 2C19 Inductor van bpoe 2C9 3A4 2D6 ibuprofen 3A4 hydrocortison 3A4 haloperidol guanfacine grazoprevir gliquidon glipizide glimepiride 3A4 gliclazide glibenclamide 2C9 3A4 3A4 glecaprevir 3A4 3A4 gefitinib 3A4 galantamine fosaprepitant fosamprenavir 2C9 2C9 3A4 2C9 2C9 fluvoxamine fluvastatine fluticason 2C9 flurbiprofen 2D6 fluorouracil fluoxetine 3A4 fluconazol P-gp flecaïnide P-gp fingolimod 3A4 fidaxomicine fexofenadine fesoterodine fenytoïne fentanyl 2C19 fenprocoumon 3A4 fenobarbital felodipine felbamaat everolimus etoposide

3A4 P-gp 2C9 2C9 2C9 2C9 2C9 P-gp 3A4 2D6 2C19 2C9 3A4 2C9 1A2 2C19 P-gp 3A4 P-gp Substraat van

2D6 P-gp 3A4 2D6 2C19 2C9 1A2 3A4 2D6 2C19 3A4 2C19 2C9 Inhibitor van

3A4 2C9 2B6 1A2 3A4 2C9 2B6 Inductor van oaii C93A4 2C9 2C19 3A4 naproxen 2C19 naloxegol 2C19 modafinil 3A4 3A4 2C9 moclobemide mirabegron 2D6 midazolam 1A2 miconazol metronidazol metoprolol 3A4 1A2 methylprednisolon methoxsaleen 3A4 methadon 3A4 3A4 2C9 melatonine 3A4 maraviroc macitentan losartan 2C8 lopinavir P-gp P-gp P-gp 3A4 loperamide linagliptine levonorgestrel 2C19 2C19 2C19 ledipasvir lapatinib lansoprazol labetalol P-gp kinine 3A4 kinidine 3A4 2C19 ketoconazol ixazomib 3A4 ivacaftor ivabradine 2C9 itraconazol isoniazide 3A4 irinotecan irbesartan 1A2 indacaterol imipramine imatinib ifosfamide idelalisib ibrutinib

P-gp P-gp 2B6 P-gp P-gp 3A4 P-gp 3A4 3A4 3A4 3A4 3A4 P-gp 2D6 3A4 2B6 P-gp 3A4 3A4 Substraat van 2D6 P-gp 2C9 P-gp 3A4 P-gp 3A4 2D6 P-gp CYP3A4 3A4 3A4 2D6 Inhibitor van

Inductor van 23 24 rdioo 3A4 3A4 P-gp prednisolon prednison posaconazol ponatinib pompelmoes 3A4 pomelo 2C9 pomalidomide 1A2 3A4 pitolisant 3A4 2C8 piroxicam 3A4 pirfenidon piperaquine 3A4 pioglitazon pimozide 2D6 pibrentasvir perampanel 3A4 pazopanib 2C19 paroxetine P-gp paritaprevir pantoprazol paliperidon panobinostat palbociclib 3A4 paclitaxel 2C19 oxycodon 2C19 oxybutynine osimertinib 1A2 omeprazol 1A2 olaparib 1A2 olanzapine 3A4 2D6 genen oestroprogesta- oestrogenen 3A4 3A4 nortriptyline norfloxacine nitrendipine P-gp nisoldipine 3A4 nintedanib nilotinib 3A4 2B6 nifedipine 3A4 nicardipine nevirapine netupitant

3A4 P-gp 1A2 2D6 P-gp 3A4 3A4 P-gp P-gp 3A4 3A4 P-gp 2C8 2D6 P-gp 3A4 P-gp 3A4 1A2 3A4 P-gp P-gp 3A4 3A4 Substraat van 3A4 P-gp 3A4 3A4 3A4 2D6 P-gp 2D6 P-gp 2D6 3A4 3A4 3A4 Inhibitor van

3A4 Inductor van ivsaie3A4 1A2 3A4 simvastatine P-gp 2D6 3A4 simeprevir silodosine 2D6 sildenafil sigarettenrook 2C8 sertraline 3A4 P-gp sertindol 3A4 selexipag 3A4 saxagliptine 3A4 saquinavir salmeterol ruxolitinib 1A2 1A2 rufinamide roxithromycine ropivacaïne ropinirol 3A4 2D6 rivaroxaban 3A4 1A2 ritonavir 1A2 risperidon 3A4 riociguat riluzol 3A4 rifampicine rifabutine 1A2 repaglinide 2C19 3A4 regorafenib rasagiline 2D6 2B6 rabeprazol quetiapine propranolol 2C19 propofol propafenon 3A4 proguanil progestagenen primidon

P-gp 3A4 3A4 P-gp 3A4 P-gp 3A4 P-gp P-pg 2C8 P-gp 3A4 2D6 Substraat van

P-gp 3A4 1A2 P-gp 3A4 P-gp 3A4 2D6 P-gp P-gp 2D6 1A2 Inhibitor van P-gp 3A4 2C19 2C9 2C8 2B6 3A4 2C9 1A2 2C9 2B6 Inductor van oiaat2C19 2C9 3A4 trabectedine 2D6 torasemide P-gp 3A4 topiramaat 3A4 1A2 tolvaptan 3A4 2D6 tolterodine 1A2 tofacitinib P-gp tizanidine tipranavir timolol ticlopidine ticagrelor 2D6 2C9 2D6 thiotepa theofylline tetrabenazine 3A4 terbinafine temsirolimus 3A4 telithromycine tegafur tamoxifen 2C9 tadalafil 1A2 tacrolimus sunitinib sulfamethoxazol 3A4 P-gp stiripentol P-gp sorafenib 2C9 solifenacine sofosbuvir sitagliptine sirolimus sint-janskruid P-gp 3A4 2B6 1A2 3A4 2D6 P-gp 3A4 3A4 3A4 P-gp 3A4 3A4 Substraat van

2C19 2B6 2B6 2D6 3A4 3A4 2D6 2C19 2C9 Inhibitor van

P-gp 3A4 2C19 Inductor van oiln3A4 3A4 1A2 zopiclon zolpidem zolmitriptan warfarine vismodegib voriconazol vinorelbine vindesine 3A4 vincristine 3A4 3A4 vinblastine 2D6 vilanterol 2D6 verapamil venlafaxine venetoclax 3A4 3A4 vemurafenib 3A4 velpatasvir 2C8 vardenafil vandetanib 3A4 ulipristal 3A4 3A4 trimethoprim triazolam triamcinolon trazodon tansine trastuzumab-em- trametinib tramadol

2C9 P-gp 3A4 3A4 3A4 P-gp 3A4 P-gp 3A4 P-gp 3A4 3A4 P-gp 3A4 P-gp 3A4 P-gp 2D6 Substraat van 3A4 2C19 2C9 P-gp P-gp P-gp -p3A4 P-gp Inhibitor van

Inductor van 25 26

In dit Repertorium worden alleen klinisch relevante interacties vermeld, zowel wat betreft de farmacodynamische als de farmacokinetische interacties. Het niet vermelden in het Repertorium van een interactie betekent niet dat er zich geen probleem kan voordoen. Voor onze methodologie wordt verwezen naar Inl.2. Handleiding bij het Repertorium. Het is dikwijls niet gemakkelijk te beslissen of een bepaalde interactie klinisch belangrijk is. Daarenboven is er een uitgesproken interindividuele variabiliteit. Het optreden van interacties en de ernst ervan worden sterk beïnvloed door factoren zoals het onderliggend lijden, de leeftijd, de genetische aanleg, comedicatie en de dosis en duur van het gebruik. In de teksten van het Repertorium worden de interacties vermeld in de desbetreffende rubrieken. Verder zijn er nog tabellen voor de interacties t.h.v. de CYP-iso-enzymen (zie Tabel Ic. en Tabel Ie.), voor de interacties t.h.v. P-glyco- proteïne (P-gp, zie Tabel Id. en Tabel Ie.) en voor de interacties met de vitamine K-antagonisten (zie Tabel 2a. in 2.1.2.1.1.).

Inl. 6.4. Geneesmiddelen bij zwangerschap en borstvoeding Zwangerschap [zie Folia december 2006] De veiligheid van een geneesmiddel tijdens de zwangerschap kan nooit worden gegarandeerd, maar slechts voor weinig geneesmiddelen is een nadelig effect op het ongeboren kind onomstotelijk bewezen, en voor de meeste geneesmiddelen is de situatie niet duidelijk. Ook zijn er voor sommige geneesmiddelen aanwijzingen voor een nadelig effect bij het dier, maar dit is niet altijd voorspellend voor de mens. Vaak is een effect species-specifiek en worden bij dierproeven doses gebruikt die veel hoger zijn dan deze die bij de mens worden gebruikt, terwijl teratogeniteit en embryotoxiciteit vaak dosisgebonden zijn. In dit Reper- torium wordt vermeld voor welke geneesmiddelen een schadelijk effect bewezen is of waarvoor er sterke vermoedens bestaan; het niet vermelden betekent zeker niet dat veiligheid bewezen is. Er wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met gegevens die betrekking hebben op de mens; de meest ernstige problemen zijn in vetjes weergegeven (voor meer uitleg, zie Inl.2.). Voor vele geneesmiddelen zijn anekdotisch afwijkingen bij de mens gerapporteerd, maar dit laat geen conclusies toe: 2 tot 4% van de levend geboren kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap geen geneesmiddelen namen, vertonen immers afwijkingen. Daarenboven bestaat voor vele geneesmiddelen, vooral als ze recent geïntroduceerd zijn, geen of onvoldoende ervaring bij de mens. Indien een geneesmiddel werkelijk aangewezen is, moeten de voor- en nadelen voor moeder en kind worden afgewogen. Waar mogelijk zal men een geneesmiddel kiezen dat reeds sinds lange tijd en frequent gebruikt is tijdens de zwangerschap en waarvoor geen suggesties voor schadelijkheid zijn naar voren gekomen. Het gaat bijvoorbeeld om paracetamol bij koorts of pijn, en om penicillines bij infecties. In de Samenvatting van de Kenmerken van het Product (SKP) wordt dikwijls een defensieve houding aangenomen (bv. «niet gebruiken bij gebrek aan voldoende gegevens») en in de SKP’s van de verschillende specialiteiten met eenzelfde actief bestanddeel vindt men soms heel verschillende standpunten voor eenzelfde probleem (gaande van een absolute contra- indicatie tot gebruik «als de verwachte voordelen opwegen tegen het risico»). Het ogenblik waarop het geneesmiddel wordt ingenomen tijdens de zwangerschap, is vaak belangrijk. − Bij toediening tijdens het eerste trimester van de zwangerschap (van de achtste dag tot en met de achtste week na de conceptie) bestaat voor een aantal geneesmiddelen een bewezen risico van misvormingen (teratogeniteit), bv. voor anti-epileptica [zie Folia maart 2015], antitumorale geneesmiddelen, vitamine K-antagonisten, geslachtshormonen, immunosuppressiva, misoprostol, mycofenolaatmofetil en mycofenolzuur, retinoïden, lenalidomide en thalidomide, hooggedoseerd vitamine A, finasteride en dutasteride, ribavirine, en ACE-inhibitoren en sartanen. − Toegediend in de loop van het tweede en derde trimester van de zwangerschap, kunnen sommige geneesmiddelen aanleiding geven tot groeistoor- nissen, functionele stoornissen en/of orgaantoxiciteit. Het gaat bijvoorbeeld om ACE-inhibitoren, sartanen, vitamine K-antagonisten, β-blokkers, NSAID’s, salicylaten, tetracyclines, thyreostatica. 27

− Bij gebruik in de laatste weken van de zwangerschap van hypnotica, anxiolytica, opioïden, antidepressiva en antipsychotica zijn problemen kort na de geboorte beschreven. − Bij toediening kort vóór de bevalling kunnen geneesmiddelen invloed hebben β op de weeën (bv. 2-mimetica) en het bloedverlies (bv. acetylsalicylzuur, NSAID’s). − Bij toediening tijdens de bevalling kunnen geneesmiddelen acute problemen stellen bij de pasgeborene. Het gaat bijvoorbeeld om opioïden en lokale en systemische anesthetica. Er is ook toenemende aandacht voor de mogelijkheid van behavioural terato- logy, d.w.z. langetermijneffecten op de hersenen en het gedrag, bij gebruik van medicatie tijdens de zwangerschap. Tot nu toe is dit vooral beschreven met bepaalde anti-epileptica (vooral valproïnezuur, fenobarbital en fenytoïne), waarbij met valproïnezuur het grootste risico lijkt te bestaan [zie Folia maart 2015]. Borstvoeding [zie Folia december 2006] Een aantal geneesmiddelen met intrinsieke orgaantoxiciteit die in voldoende hoge concentraties in de moedermelk worden uitgescheiden zijn in principe gecontra-indiceerd tijdens de periode van borstvoeding: bv. antitumorale middelen, lithium. Daarnaast zal men ook voorzichtig zijn met geneesmiddelen die een sederend effect hebben: bv. opioïden, benzodiazepines. De meeste geneesmiddelen kunnen echter tijdens de periode van borstvoeding worden gebruikt mits observatie van het kind; het is belangrijk, waar mogelijk, de borstvoeding voort te zetten. Aangezien de geneesmiddelenconcentratie in de borstvoeding meestal de concentratie in het plasma volgt, zal men in de meeste gevallen het geneesmiddel geven onmiddellijk na een voeding. In elk geval mag een geneesmiddel slechts worden toegediend als er een duidelijke indicatie is. In dit Reper- torium wordt vermeld voor welke geneesmiddelen een schadelijk effect bewezen is of waarvoor er sterke vermoedens bestaan; het niet vermelden betekent zeker niet dat veiligheid bewezen is. Er wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met gegevens die betrekking hebben op de mens; de meest ernstige problemen worden in vetjes weergegeven (zie Inl.2.). Een aantal geneesmiddelen stimuleren de lactatie (dopamine-antagonisten zoals antipsychotica, metoclopramide, domperidon). Domperidon wordt soms gebruikt om de lactatie te bevorderen, maar of dit klinisch relevante voordelen biedt, is controversieel [zie Folia november 2017]. Andere geneesmiddelen, bv. cabergoline, inhiberen de lactatie, maar hun plaats is beperkt (zie 6.8.).

Inl. 6.5. Overschakelen van de ene specialiteit naar de andere, generieke geneesmiddelen, biosimilars en voorschrijven op stofnaam De biologische beschikbaarheid van een geneesmiddel is de hoeveelheid (uitgedrukt als percent van de toegediende dosis) van het geneesmiddel die in het organisme geresorbeerd wordt en de snelheid waarmee dit gebeurt. Wanneer de biologische beschikbaarheid van twee geneesmiddelen gelijk is en een vergelijkbare piekplasmaconcentratie bereikt wordt, spreekt men van bio-equivalentie; bio-equivalentie betekent in principe klinische equivalentie [zie Folia februari 2010]. Generieke geneesmiddelen moeten bio-equivalentie aantonen met het originele geneesmiddel [zie Folia april 2012]. Een biosimilar is een biologisch geneesmiddel waarvan aangetoond is dat het klinisch gelijkwaardig is aan een biologisch referentieproduct. Biologische geneesmiddelen hebben doorgaans een complexere structuur dan chemisch gesyn- thetiseerde moleculen, en een zekere variabiliteit van het actieve bestanddeel is mogelijk. De klassieke benadering zoals deze bestaat voor het aantonen van bio-equivalentie voor een generiek ten opzichte van zijn referentiegeneesmiddel, is onvoldoende om bio-equivalentie van biosimilars te bewijzen. Het aantonen van gelijkwaardigheid tussen de biosimilar en zijn referentieproduct is complexer en berust op bijkomende klinische gegevens, en houdt in dat de werkzaamheid en veiligheid van de twee producten gelijk geacht wordt. Voor biosimilars gelden dezelfde eisen inzake geneesmiddelenbewaking als voor de biologische geneesmiddelen in het algemeen, met immunogeniteit als aandachtspunt [zie Folia april 2014]. 28

Veranderingen in de terugbetalingsmodaliteiten maken dat meer dan vroeger wordt overgeschakeld van de ene specialiteit naar de andere. Originele specialiteiten, generieken en kopieën met hetzelfde actieve bestanddeel en met dezelfde sterkte en farmaceutische vorm, zijn meestal zonder problemen onderling uitwis- selbaar. Overschakelen kan echter bij patiënten op chronische medicatie tot verwarring leiden omwille van bijvoorbeeld de andere benaming, kleur of smaak. Bij de overschakeling van de ene specialiteit naar de andere hebben de arts en de apotheker een belangrijke rol in het informeren en opvolgen van de patiënt om een correcte inname te bekomen. Zo kan de patiënt zich aan de nieuwe situatie aanpassen en kan vermeden worden dat de patiënt bijvoorbeeld eenzelfde geneesmiddel tweemaal inneemt onder verschillende namen. Er zijn situaties waarbij overschakelen van de ene specialiteit naar de andere beter niet gebeurt of zeer voorzichtig moet gebeuren, bijvoorbeeld wanneer het een geneesmiddel met een nauwe therapeutisch-toxische marge betreft (zie Inl.6.2.). Ook hulpstoffen (bv. bepaalde kleurstoffen of bewaarmiddelen, aspartaam, gluten) kunnen een probleem stellen, de zogenaamde «hulpstoffen met erkende werking». De hulpstoffen worden steeds in de SKP vermeld, en het is bijvoorbeeld nuttig de aanwezigheid van kleurstoffen of bewaarmiddelen na te gaan bij voorschrijven voor patiënten met allergische antecedenten, de aanwezigheid van aspartaam bij patiënten met fenylketonurie, de aanwezigheid van gluten bij coeliakiepatiënten. [Zie Folia februari 2006, februari 2010 en april 2012] Voor een voorschrift op stofnaam (VOS) dient, naast de gebruikelijke administratieve gegevens, het volgende te worden vermeld: de stofnaam («Algemene Internationale Benaming») van het actieve bestanddeel of de actieve bestanddelen, de farmaceutische vorm of toedieningsweg, de sterkte, de dagdosis en de behandelingsduur in weken en/of dagen [zie Folia augustus 2010 en www. riziv.fgov.be].

INL. 7. GENEESMIDDELENINTOXICATIES EN MEDISCHE URGENTIES

Inl. 7.1. Geneesmiddelenintoxicaties Zie 20.1. (voor de antidota) en Folia januari 2011. Men kan steeds informatie vragen bij het Antigifcentrum (tel. 070 245 245). Het Antigifcentrum heeft ook een aantal antidota in voorraad (meer informatie via www.antigifcentrum.be). Planmatige aanpak en behandeling zijn belangrijk. − In de eerste plaats dient men de vitale functies te beoordelen en zo nodig de klassieke maatregelen voor ondersteuning te nemen. Gedaald bewustzijn door hypoglykemie, koolstofmonoxide of opiaten dient onmiddellijk opgespoord en adequaat behandeld te worden. Dit geldt eveneens voor convulsies uitgelokt door intoxicaties. − Vervolgens moet de ernst van de intoxicatie worden ingeschat: over welke geneesmiddelen gaat het, in welke hoeveelheid en wanneer werden ze ingenomen, samen met alcohol of niet? De anamnese kan echter onbetrouw- bare gegevens opleveren, zeker bij opzettelijke intoxicatie, met onderschatting van de ernst van de toestand. Ook gegevens uit klinisch onderzoek zijn belangrijk. Men dient echter voor ogen te houden dat de afwezigheid van symptomen misleidend geruststellend kan zijn (bv. bij paracetamolintoxicatie). In geval van intentionele intoxicatie mogen dringende psychiatrische evaluatie en hulpverlening niet vergeten worden. − Specifieke antidota zijn beschikbaar voor een beperkt aantal intoxicaties. Specifieke antidota worden toegediend in hospitaalmilieu, zelden in de eerste lijn. Een ziekenhuis dat patiënten met een acute intoxicatie opvangt, dient uiteraard een reeks antidota in voorraad te hebben. Het Antigifcentrum kan de ziekenhuisapotheker helpen om een lijst op te stellen van de meest geschikte antidota voor de behandeling van acute intoxicaties. − Bepaalde technieken laten toe de gastro-intestinale resorptie van geneesmiddelen te beperken of de eliminatie ervan te versnellen. Bij gebrek aan gerandomiseerde, gecontroleerde studies werden op basis van consensus van experten de volgende richtlijnen opgesteld. • Actieve kool, als adsorberend middel, is zinvol bij orale inname van een potentieel gevaarlijke hoeveelheid toxisch product indien het binnen het uur 29

na de intoxicatie wordt toegediend; een mogelijk nut bij latere toediening is niet uitgesloten. Bij inname van tabletten met verlengde afgifte, kan actieve kool nog meerdere uren na de inname nuttig zijn. Er dient rekening te worden gehouden met een risico van aspiratiepneumonie door de actieve kool bij patiënten met verminderd bewustzijn of patiënten die braken. • Maagspoeling mag niet routinematig worden toegepast. Factoren zoals de ernst van de intoxicatie, de kans dat een maagspoeling een klinisch belangrijke hoeveelheid van het geneesmiddel zal verwijderen (o.a. afhankelijk van de tijd sinds de inname) en het risico van de procedure (o.a. aspiratie, trauma van de slokdarm), moeten in rekening worden gebracht. • Uitlokken van braken met ipecasiroop heeft geen plaats meer. • Darmlavage met polyethyleenglycol wordt soms toegepast bij sommige intoxicaties met middelen met verlengde afgifte. • Voor het gebruik van laxativa bij intoxicaties zijn er geen argumenten. • Geforceerde diurese door gebruik van lisdiuretica (zie 1.4.1.2.) is zelden aangewezen. • Hemodialyse en andere epuratietechnieken kunnen in een beperkt aantal intoxicaties nuttig zijn. • Intraveneuze toediening van een lipidenemulsie kan nuttig zijn bij ernstige intoxicaties door lokale anesthetica; de plaats bij andere intoxicaties is niet duidelijk.

Inl. 7.2. Geneesmiddelen in de urgentietrousse van de huisarts Het is niet gemakkelijk uit te maken wat de verantwoorde samenstelling van een urgentietrousse is. De keuze berust dan ook voor een groot deel op persoonlijke ervaring. Daarbij zullen de eisen voor een arts met een praktijk dicht bij een ziekenhuis met een gespecialiseerde spoedgevallendienst en een mobiele urgen- tiegroep (MUG), anders zijn dan voor een arts op grote afstand van een dergelijk ziekenhuis. Ook moet worden gewezen op de eisen in verband met de bewaring van bepaalde geneesmiddelen en op de noodzaak de vervaldata te respec- teren. De apotheker mag geneesmiddelen voor menselijk gebruik afleveren voor de urgentietrousse van een voorschrijver indien ze zijn voorgeschreven op een origineel, gedateerd en ondertekend document, dat de naam en het adres van de voorschrijver evenals de vermelding «urgentietrousse» draagt (KB 21 januari 2009). In Tabel If. wordt een voorstel van samenstelling van een urgentietrousse voor de huisarts gedaan. De geneesmiddelen worden opgesomd zonder vermelding van de dosering. De lijst vermeldt telkens één product uit de soms talrijke mogelijkheden; dit sluit uiteraard andere keuzes niet uit. Vanzelfsprekend is het nuttig naalden en spuiten, een perifere katheter en een voorzetkamer ter beschikking te hebben; in sommige gevallen kunnen ook een infuusnaald en een infuusvloeistof nuttig zijn. Domus Medica heeft aanbevelingen gepubliceerd in verband met het gebruik van de urgentietrousse: «Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Gebruik van medicatie bij urgenties», zie www.domusmedica.be, «Aanbevelin- gen». Tabel If. Geneesmiddelen in de urgentietrousse Analgetica - paracetamol (oraal) - morfine amp. 10 mg/1 ml (s.c. - i.m. - i.v) Antiaggregans acetylsalicylzuur ongeveer 300 mg in oplosbare vorm Vasodilator isosorbidedinitraat tabl. (sublinguaal) 5 mg Anti-emeticum metoclopramide amp. 10 mg/2 ml (i.m. - i.v.) Anti-epileptica midazolam 5 mg/2 ml i.m. amp. (of bucaal bij kinderen) Antipsychoticum haloperidol amp. 5 mg/1 ml (i.m.) Anxiolyticum middellangwerkend benzodiazepine (oraal) Bronchodilatoren - salbutamol dosisaerosol - ipratropium dosisaerosol 30

Corticosteroïden - methylprednisolon amp. 125 mg/2 ml (i.m. - i.v.) (bij voorkeur zonder bewaarmiddel) en tabl. 32 mg (oraal) - betamethason druppels 0,5 mg/ml (oraal) Diureticum furosemide amp. 20 mg/2 ml (i.m. - i.v.) Hyperglykemiërende - glucagon amp. 1 mg/1 ml (i.m. - i.v. - s.c.) middelen - glucose amp. 3 of 5 g/10 ml (i.v.) NSAID diclofenac amp. 75 mg/3 ml (i.m.) Opioïdantagonist naloxon amp. 0,4 mg/1ml (i.m-i.v.) Oxytocicum oxytocine amp. 10 E/1 ml (i.m. of traag i.v.) Sympathicomimeticum adrenaline amp. 1 mg/1 ml (1/1.000) (i.m.) of in voorgevulde spuit (zie 1.9.1.) Een parenteraal antihistaminicum (bv. clemastine 2 mg/2 ml amp.) en anticholinergicum (bv. biperideen 5 mg/1 ml amp.) zou wel een plaats hebben, maar deze vormen zijn niet meer beschikbaar in België (deze producten kunnen wel uit het buitenland ingevoerd worden).

Inl. 7.3. Behandeling van anafylactische reacties Anafylactische reacties zijn altijd potentieel levensbedreigend, of ze van allergische of niet-allergische oorsprong zijn. Geneesmiddelen kunnen anafylactische reacties uitlokken: o.a. ACE-inhibitoren en sartanen, penicillines, cefalosporines, acetylsalicylzuur, NSAID’s, chemotherapeutica, contraststoffen, lokale anesthetica. Kruisreacties zijn mogelijk, bijvoorbeeld tussen penicillines onderling, tussen NSAID’s onderling en tussen penicillines en bepaalde cefalosporines. Bèta-blokkers kunnen het verloop van een anafylactische reactie verergeren en het antwoord op adrenaline verminderen. Wanneer een anafylactische reactie optreedt moet dit beschouwd worden als een urgentie (en moet in de ambulante zorg het Hulpcentrum 112 worden gebeld). Adrenaline (epinefrine) vormt de hoeksteen van de behandeling bij een anafylactische reactie (ademhalingsmoeilijkheden of hypotensie). De intramusculaire toediening in de laterale zijde van de dij heeft de voorkeur boven de subcutane, gezien de betere resorptie in geval van hypotensie. Intraveneuze toediening wordt slechts toegepast door een gespecialiseerd team; hierbij moet de oplossing adrenaline eerst verdund worden (1/10.000) en de injectie moet traag gebeuren, onder cardiale monitoring. Adrenaline is beschikbaar in ampullen van 1 ml met 0,4 mg, 0,8 mg of 1 mg adrenaline en in auto-injectoren (zie verder). Dosis adrenaline (in principe intramusculair): 0,01 mg/kg (maximum 0,5 mg). Dit stemt overeen met de volgende leeftijdsspecifieke doseringen van een 1/1.000 oplossing (d.w.z. 1 mg/ml): Volwassene 0,5 mg (0,5 ml) Kind ouder dan 12 jaar (> 40 kg) 0,5 mg (0,5 ml) Kind 6-12 jaar (20-40 kg) 0,3 mg (0,3 ml) Kind jonger dan 6 jaar (< 20 kg) 0,15 mg (0,15 ml) De dosis mag na 5 minuten herhaald worden indien er onvoldoende klinische verbetering optreedt. Er bestaan ook auto-injectoren met adrenaline voor intramusculaire toediening met 0,15 mg/dosis (voor gebruik bij kinderen) of met 0,3 mg/dosis (voor gebruik bij volwassenen), die bijvoorbeeld nuttig kunnen zijn voor personen met bekende overgevoeligheid voor bijen-, hommel- of wespensteken, voor pindanoten, of voor vis en schaaldieren (zie 1.9.1.). De patiënten moeten wel instructies krijgen over hoeveel en hoe toe te passen [zie Folia februari 2013]. Ook gezondheidszorgbeoefenaars die zelden geconfronteerd worden met anafylaxie kunnen auto-injectoren gebruiken. De auto-injectoren zijn slechts beperkt houdbaar. Met adrenaline zijn ongewenste effecten zoals myocardischemie, hartritmestoornissen en hypertensieve crisis mogelijk, maar zijn bij intramusculaire toediening van de correcte dosis zeldzaam. Wanneer urticaria, oedeem en/of jeuk aanwezig zijn, wordt meestal ook een H1-antihistaminicum oraal (of parenteraal) toegediend. Dit heeft echter weinig effect op de hypotensie en het bronchospasme. 31

Een corticosteroïd intraveneus of, indien dit moeilijk is, intramusculair, bv. hydrocortison (250 mg) of methylprednisolon (125 mg; bij kinderen 2 mg/kg), bij voorkeur zonder bewaarmiddel, laat toe de duur van de anafylactische reactie te verkorten en een latere verslechtering te vermijden. Het maximale effect treedt wel slechts na enkele uren op. Wanneer de situatie minder ernstig is en de symptomen beperkt blijven tot de huid, is toediening van adrenaline niet noodzakelijk, en volstaat vaak orale of intramusculaire toediening van een cortico- steroïd, eventueel in associatie met een H1-antihistaminicum oraal of parenteraal. β 2-mimetica via inhalatie kunnen gebruikt worden in geval van bronchospasme, maar vervangen adrenaline niet bij ernstig bronchospasme. HYPERTENSIE 33

1. Cardiovasculair stelsel

1.1. Hypertensie 1.2. Angina pectoris 1.3. Hartfalen 1.4. Diuretica 1.5. Bèta-blokkers 1.6. Calciumantagonisten 1.7. Middelen inwerkend op het renine-angiotensinesysteem 1.8. Antiaritmica 1.9. Hypotensie 1.10. Arteriële vaatstoornissen 1.11. Veno- en capillarotropica 1.12. Hypolipemiërende middelen 1.13. Middelen bij pulmonale hypertensie 1.14. Alprostadil 1.15. Middelen i.v.m. het sluiten van de ductus arteriosus 1.16. Associaties voor cardiovasculaire preventie

1.1. Hypertensie

De medicamenteuze behandeling van hypertensie is vooral gebaseerd op de middelen met bewezen gunstig effect op het cardiovasculaire risico: − diuretica (zie 1.4.) −β-blokkers (zie 1.5.) − calciumantagonisten (zie 1.6.) − ACE-inhibitoren (angiotensineconversie-enzyminhibitoren, zie 1.7.1.) − sartanen (angiotensine-II-receptorantagonisten, zie 1.7.2.) − combinatiepreparaten van deze middelen (zie 1.1.4.). Er is een beperktere plaats voor: −α-blokkers (zie 1.1.1.) − centraal werkende antihypertensiva (zie 1.1.2.) − vasodilatoren (zie 1.1.3.). Aangezien diuretica, β-blokkers, calciumantagonisten, ACE-inhibitoren en sartanen meerdere belangrijke indicaties hebben, worden ze in afzonderlijke hoofdstukken besproken.

Plaatsbepaling − Zie Folia maart 2014. − Hypertensieve crisis • Hypertensie is zelden een urgentie. Bij zeer hoge bloeddrukwaarden is onmiddellijke medicamenteuze tussenkomst slechts nodig bij snel progressieve beschadiging ter hoogte van hersenen, hart of nieren; te bruuske bloeddrukdaling dient vermeden te worden, zeker bij cerebrovasculaire accidenten. Bij een hypertensieve crisis met orgaanschade of neurologische symptomen dient men parenteraal antihypertensiva toe in hospitaalmilieu. In geval van hypertensieve crisis zonder orgaanschade wordt een orale behandeling ingesteld of opgedreven; snelwerkende antihypertensiva kunnen een bruuske bloeddrukdaling uitlokken en zijn af te raden. Een onderbouwd voorkeurs- preparaat is er niet, en men zal de keuze van het geneesmiddel maken in functie van eventuele comorbiditeit. − Hypertensie als risicofactor • Hypertensie is één van de belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire, cerebrovasculaire en renale morbiditeit en mortaliteit. De aanpak van hypertensie is gebaseerd op het totale cardiovasculaire risico van de patiënt, bepaald op basis van de Europese SCORE-criteria of de Amerikaanse Framing- ham-criteria. De antihypertensieve behandeling moet gecombineerd worden met interventies tegen de andere risicofactoren zoals hyperlipidemie, diabetes, 34 CARDIOVASCULAIR STELSEL

overgewicht en roken. Ook met de aanwezigheid van orgaanaantasting ten gevolge van de hypertensie moet rekening worden gehouden. • Bij lichte tot matige verhoging van de bloeddruk zijn herhaalde metingen nodig vooraleer een medicamenteuze behandeling wordt ingesteld. Zo mogelijk wordt dit aangevuld met zelfmeting thuis; soms kan ambulante 24 uurs-bloed- drukmeting nuttig zijn. • Secundaire hypertensie dient uitgesloten te worden, vooral bij jonge personen, bij plots ontstane hypertensie of bij resistentie t.o.v. de medicamenteuze behandeling niettegenstaande goede therapietrouw. • Indien de diagnose hypertensie vaststaat, zal men (als enige maatregel of vaak samen met medicamenteuze behandeling) aanpassingen van de levensstijl aanraden die de bloeddruk en het cardiovasculaire risico verminderen. − Medicamenteuze behandeling • De beslissing een medicamenteuze behandeling in te stellen zal afhangen van de ernst van de bloeddrukverhoging, maar ook van het cardiovasculaire risico van de patiënt en van de aanwezigheid van orgaanschade (bv. linker- ventrikelhypertrofie, nefropathie met microalbuminurie). Bij patiënten met een lichte arteriële hypertensie en een laag cardiovasculair risico zal men medicamenteuze behandeling overwegen indien de bloeddruk enkele maanden na aanpassen van de levensstijl nog boven de normaalwaarden (140/90 mmHg) blijft. Bij patiënten met zeer hoge bloeddrukwaarden (>180/110 mmHg), met bloeddrukwaarden blijvend > 160/100 mmHg of, met waarden > 140/90 mmHg bij aanwezigheid van orgaanschade of bij een sterk gestegen cardiovasculair risico, zal men onmiddellijk een medicamenteuze behandeling instellen, samen met aanpassing van de levensstijl. • In gerandomiseerde studies werd bewezen dat diuretica, β-blokkers, calciumantagonisten, ACE-inhibitoren en sartanen de morbiditeit en/of mortaliteit bij patiënten met hypertensie verlagen. Uit meta-analyses blijkt dat voor eenzelfde bloeddrukdaling, de antihypertensiva van deze klassen een gelijkaardige reductie van de cardiovasculaire morbiditeit en/of mortaliteit geven. Volgens sommige studies wordt met atenolol (en misschien ook met andere β-blokkers) een minder goede bescherming bekomen. • Bij ongecompliceerde hypertensie blijft starten met een laaggedoseerd thiazidediureticum een eerste keuze gezien de ruime onderbouwing en de lage kostprijs. Dit geldt zeker bij systolische hypertensie bij oudere patiënten. Het antihypertensieve effect van diuretica blijft bestaan, ook als na enkele weken het diuretisch effect niet meer merkbaar is. Sommige patiëntenkarak- teristieken maken dat geneesmiddelen uit een andere klasse eerste keuze zijn. Zo zal men bij afwezigheid van contra-indicaties een β-blokker geven bij patiënten met stabiele angina pectoris. Argumenten voor de keuze van een calciumantagonist zijn o.a. systolische hypertensie bij de oudere patiënt en bestaan van stabiele angina pectoris. Men zal voor een ACE-inhibitor opteren bij linkerventrikeldisfunctie na een hartinfarct en bij (diabetische en niet-diabetische) micro- of macroalbuminurie. Sartanen kunnen worden gebruikt wanneer patiënten een hardnekkige hoest ontwikkelen met een ACE-inhibitor. • Bij onvoldoende respons op een antihypertensieve behandeling is een combinatie van laaggedoseerde antihypertensiva te verkiezen boven de maximale dosis van één middel, dit wegens minder ongewenste effecten en de mogelijke additieve werking van middelen met verschillend werkingsmechanisme. • Bij heel wat patiënten zullen uiteindelijk meerdere antihypertensiva moeten worden gebruikt om te komen tot een aanvaardbare bloeddrukdaling. De meeste antihypertensiva kunnen gecombineerd worden maar het is af te raden een ACE-inhibitor met een sartaan te combineren. • Boven de leeftijd van 60 jaar is antihypertensieve behandeling nuttig, ook bij geïsoleerde systolische hypertensie. Boven de 80 jaar bestaat er minder evidentie, maar algemeen wordt aangeraden om de antihypertensieve medicatie voort te zetten indien ze goed verdragen wordt. Bij gezonde 80-plussers met bewezen hypertensie kan opstarten van een behandeling ook nog zinvol zijn. Er dient wel gelet te worden op een te snelle of te uitgesproken bloeddrukdaling, met hypoperfusie van vitale organen, bv. bij uitgesproken carotis- stenose. • Bij hypertensieve patiënten van het zwarte ras blijken calciumantagonisten en diuretica werkzamer dan β-blokkers, ACE-inhibitoren of sartanen. HYPERTENSIE 35

• Als streefwaarden bij de behandeling van verhoogde bloeddruk, zowel bij patiënten met laag risico als bij patiënten met hoog risico (o.a. diabetici, patiënten met chronisch nierlijden), worden < 140 mmHg systolisch en < 90 mmHg diastolisch voorgesteld. Bij 80-plussers is de streefwaarde 140 à 150 mmHg systolisch en < 90 mmHg diastolisch; bij kwetsbare ouderen dienen de bloeddrukstreefwaarden individueel te worden bepaald, in functie van de tolerantie van de patiënt. • Een behandeling van hypertensie wordt in principe levenslang aange- houden. Ongewenste effecten − Alle antihypertensiva: overdreven bloeddrukdaling, vooral orthostatisch, met risico van reflectoire tachycardie en cerebrale, renale en coronaire hypoperfusie, vooral bij ouderen. Zwangerschap en borstvoeding − Zie Folia februari 2012. − Hypertensie tijdens de zwangerschap kan ernstige gevolgen hebben voor moeder en kind. Zwangere vrouwen met hypertensie zonder orgaanschade of andere risicofactoren moeten niet systematisch behandeld worden met antihypertensiva, maar strikte follow-up blijft noodzakelijk. Bij aanwezigheid van risicofactoren (bv. orgaanschade, proteïnurie) dient wel een behandeling te worden gestart. Algemeen wordt aangenomen dat een zwangere vrouw dient behandeld te worden vanaf bloeddrukwaarden > 160 mmHg systolisch of > 110 mmHg diastolisch, zelfs in afwezigheid van risicofactoren of orgaanaantasting. − De beschikbare studies laten niet toe om een antihypertensivum als eerste keuze naar voren te schuiven. ACE-inhibitoren en sartanen zijn gecontra- indiceerd. − Een β-blokker (meeste gegevens over labetalol) wordt in de meeste bronnen voorgesteld als eerste keuze. Voor atenolol werd een mogelijke associatie beschreven met groeivertraging van de foetus na langdurig gebruik door de moeder. Voor andere β-blokkers is dit minder duidelijk. Gebruik van een β-blokker kort voor de bevalling kan leiden tot bradycardie, hypotensie en hypoglykemie bij de pasgeborene. − Een calciumantagonist (meeste gegevens over nifedipine met verlengde afgifte en over nicardipine) wordt voorgesteld als alternatief (bv. bij contra-indicatie voor een β-blokker). − Methyldopa wordt traditioneel gebruikt bij hypertensie tijdens de zwangerschap omdat tot nu toe geen bewijs van teratogeniteit werd vastgesteld. Nochtans moet men rekening houden met de potentieel ernstige ongewenste effecten (zie 1.1.2.). − Voor de thiazidediuretica zijn de adviezen uiteenlopend: in de meeste bronnen wordt gebruik tijdens de zwangerschap formeel afgeraden (wegens het dalen van het circulerende bloedvolume), terwijl volgens andere bronnen diuretica veilig kunnen gebruikt worden. Zeker in situaties waarbij de uteroplacentaire perfusie reeds verminderd is (bv. pre-eclampsie, intra-uteriene groeivertraging) moeten diuretica vermeden worden. − Voor de andere antihypertensiva bestaan onvoldoende gegevens over gebruik tijdens de zwangerschap. − Pasgeborenen waarvan de moeder behandeld wordt met antihypertensiva moeten extra opgevolgd worden, zeker tijdens de eerste dagen na de geboorte en bij borstvoeding. − Borstvoeding • Worden als veilig beschouwd: -deβ-blokkers labetalol en metoprolol; - de calciumantagonisten nifedipine en nicardipine; - de ACE-inhibitoren, captopril, enalapril en quinapril; - methyldopa. • Diuretica kunnen de borstvoeding onderdrukken. 36 CARDIOVASCULAIR STELSEL

Interacties Voor alle antihypertensiva geldt: − Overdreven bloeddrukdaling, vooral orthostatisch, bij combineren van meerdere antihypertensiva, bij associëren met nitraten, levodopa of alcohol en bij volumedepletie. − Verhoogd risico van ongewenste effecten zoals bradycardie, elektrolytenstoornissen of verminderde nierfunctie, bij combineren van meerdere antihypertensiva. − Verminderd effect van de meeste antihypertensiva door NSAID’s. Bijzondere voorzorgen − Het kiezen voor een antihypertensivum met lange werkingsduur maakt éénmaal daagse dosering mogelijk en vermindert ook de gevolgen van het vergeten van een tablet. Bij éénmaal daagse toediening van antihypertensiva moet men nagaan of over 24 uur voldoende bloeddrukdaling wordt bekomen: daarvoor wordt de bloeddruk juist vóór de volgende geneesmiddeleninname gemeten. − Opletten voor orthostatische bloeddrukdaling, vooral bij volumedepletie en bij starten (eerste dosis), zeker voor α-blokkers, ACE-inhibitoren, sartanen en vasodilatoren. Zeker bij ouderen de dosis langzaam verhogen.

1.1.1. ALFA-BLOKKERS (PRAZO- MINIPRESS (Pfizer) SINE) prazosine (hydrochloride) tabl. (deelb.) α 100x1mg R/b Ш 11,90 € Prazosine, een 1-receptorantagonist, wordt hier besproken. De andere 100x2mg R/b Ш 16,88 € α 100x5mg R/b Ш 29,21 € -blokkers worden vooral of uitsluitend Dosering bij benigne prostaathypertrofie gebruikt - hypertensie: 1,5 mg eventueel tot 20 mg p.d. en worden besproken in 7.2.1. in 3 doses - fenomeen van Raynaud: 1,5 mg eventueel tot 6 mg p.d. in 3 doses Plaatsbepaling − Zie 1.1. − α 1.1.2. CENTRAAL WERKENDE De plaats van de -blokkers bij de ANTIHYPERTENSIVA behandeling van hypertensie is omstreden. Plaatsbepaling − Zie 1.1. Indicaties (synthese van de SKP) − De plaats van centraal werkende − Hypertensie die onvoldoende rea- antihypertensiva in de aanpak van geert op andere middelen. hypertensie is beperkt wegens een − Ziekte of syndroom van Raynaud. gebrek aan gegevens over hun invloed op morbiditeit en mortaliteit. − Methyldopa wordt traditioneel Contra-indicaties gebruikt bij hypertensie tijdens de − Antecedenten van orthostatische zwangerschap (zie 1.1.); nochtans hypotensie of van syncope. moet men rekening houden met potentieel ernstige ongewenste effecten. − Clonidine wordt ook, zonder veel Ongewenste effecten evidentie, voorgesteld ter preventie van migraine (zie 10.9.2.), en bij menopau- − Zie 1.1. − zale warmte-opwellingen (lage dosis; Water- en zoutretentie en oedeem, zie Folia maart 2004). moeheid, duizeligheid. Indicaties (synthese van de SKP) Zwangerschap en borstvoeding, − Hypertensie die onvoldoende rea- en bijzondere voorzorgen geert op andere middelen. − Zie 1.1. Contra-indicaties − Clonidine: hartgeleidingsstoornissen Interacties met bradycardie. − Zie 1.1. − Methyldopa: depressie; leverinsuffi- − Ernstige hypotensie bij associëren ciëntie. met een fosfodiësterase type 5-inhi- − Moxonidine: hartgeleidingsstoornis- bitor (zie 7.3.1.). sen met bradycardie, ernstig hartfalen. HYPERTENSIE 37

Ongewenste effecten Moxonidine − Zie 1.1. − Dosering 0,2 mg, eventueel tot 0,6 mg Clonidine: sedatie, monddroogte, p.d. in1à2doses nausea, obstipatie, duizeligheid, hoofdpijn, depressie, slaapstoornissen, erec- MOXON (Mylan EPD) tiestoornissen, orthostatische hypo- moxonidine tensie, rebound-hypertensie bij bruusk filmomh. tabl. stoppen van de behandeling, voorbij- 28 x 0,2 mg R/b Ш 11,10 € gaande bloeddrukverhoging bij snelle 28 x 0,4 mg R/b Ш 14,38 € intraveneuze toediening. MOXONIDINE EG (Eurogenerics) − Methyldopa: sedatie, asthenie, moxonidine hoofdpijn, depressie, leverstoornissen, filmomh. tabl. bradycardie, orthostatische hypotensie, 28 x 0,2 mg R/b Ч 8,65 € water- en zoutretentie, oedeem, hemo- 56 x 0,2 mg R/b Ч 12,74 € 98 x 0,2 mg R/b Ч 18,16 € lytische anemie met positieve Coombs- 28 x 0,4 mg R/b Ч 11,13 € test. 56 x 0,4 mg R/b Ч 18,18 € − Moxonidine: sedatie, asthenie, mond- 98 x 0,4 mg R/b Ш 27,04 € droogte, duizeligheid, rebound hypertensie bij bruusk stoppen van de MOXONIDINE MYLAN (Mylan) moxonidine behandeling, verhoogde mortaliteit bij filmomh. tabl. patiënten met hartfalen. 98 x 0,4 mg R/b Ч 23,66 €

MOXONIDINE SANDOZ (Sandoz) Zwangerschap en borstvoeding, moxonidine filmomh. tabl. en bijzondere voorzorgen 30 x 0,2 mg R/b Ч 8,79 € − Zie 1.1. 60 x 0,2 mg R/b Ч 12,24 € 100 x 0,2 mg R/b Ч 17,07 € 30 x 0,3 mg R/b Ч 11,66 € 30 x 0,4 mg R/b Ч 11,33 € 60 x 0,4 mg R/b Ч 16,57 € Interacties 100 x 0,4 mg R/b Ч 24,27 € − Zie 1.1. − Overdreven sedatie bij associëren MOXONIDINE TEVA (Teva) met andere geneesmiddelen met sede- moxonidine filmomh. tabl. rend effect of met alcohol. 56 x 0,2 mg R/b Ч 12,21 € − Verminderd effect van centraal wer- 100 x 0,2 mg R/b Ч 16,99 € kende antihypertensiva door de meeste 56 x 0,4 mg R/b Ч 17,13 € tricyclische antidepressiva en aanver- 100 x 0,4 mg R/b Ч 24,15 € wanten. − Verhoogd risico van rebound-hypertensie bij associëren met een β-blokker. 1.1.3. VASODILATOREN Plaatsbepaling − Zie 1.1. Clonidine − De plaats van vasodilatoren bij de behandeling van hypertensie is beperkt. Dosering per os: 0,15 mg, eventueel tot − Hydralazine en dihydralazine zijn niet 0,60 mg p.d. in2à3doses als specialiteit beschikbaar in België, maar worden soms toegediend (magi- CATAPRESSAN (Boehringer Ingelheim) straal bereid of uit het buitenland ingevoerd) ter behandeling van hyper- clonidine, hydrochloride tensieve crises, en bij hypertensie die tabl. (deelb.) 100 x 0,15 mg R/b Ш 13,43 € onvoldoende onder controle is met de inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] andere antihypertensiva. 5 x 0,15 mg/1 ml R/b Ш 7,23 € − Urapidil wordt soms gebruikt bij hypertensieve crises en perioperatieve hypertensie.

Methyldopa Ongewenste effecten Dosering − − Zie 1.1. − Water- en zoutretentie en oedeem.

ALDOMET (Cophana) Zwangerschap en borstvoeding, methyldopa interacties en bijzondere filmomh. tabl. voorzorgen 100 x 250 mg R/ 16,97 € − Zie 1.1. 38 CARDIOVASCULAIR STELSEL

EBRANTIL (Takeda) CO-BISOPROLOL EG (Eurogenerics) Ф urapidil (hydrochloride) bisoprolol, fumaraat 2,5 mg inj./inf. oploss. i.v. [amp.] hydrochloorthiazide 6,25 mg 5 x 50 mg/10 ml H.G. [20 €] filmomh. tabl. 28 R/b Ч 7,67 € 56 R/b Ч 10,03 € 1.1.4. COMBINATIEPREPARATEN 98 R/b Ч 13,28 € bisoprolol, fumaraat 5 mg Plaatsbepaling hydrochloorthiazide 12,5 mg − Dergelijke vaste associaties laten filmomh. tabl. (deelb.) 28 R/b Ч 7,64 € geen individuele dosisaanpassing van 56 R/b Ч 8,15 € de verschillende actieve bestanddelen 98 R/b Ч 12,08 € toe, maar zij bevorderen vermoedelijk bisoprolol, fumaraat 10 mg de therapietrouw. Ze zijn vaak duurder hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. (deelb.) dan de twee of drie componenten 28 R/b Ч 9,41 € apart. 56 R/b Ч 11,09 € 98 R/b Ч 18,15 € Indicaties (synthese van de SKP) − Hypertensie, indien het gelijktijdig CO-BISOPROLOL MYLAN (Mylan) Ф gebruik van twee of meer antihyper- bisoprolol, fumaraat 5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg tensiva nodig is (zie 1.1.). filmomh. tabl. (deelb.) − Bèta-blokker + ACE-inhibitor: vooral 56 R/b Ч 9,18 € stabiel coronairlijden en chronisch 84 R/b Ч 10,19 € hartfalen (zie 1.5. en 1.7.1.). 100 R/b Ч 12,36 € bisoprolol, fumaraat 10 mg Contra-indicaties, ongewenste hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. (deelb.) effecten, zwangerschap en borst- 56 R/b Ч 12,77 € voeding, interacties en 84 R/b Ч 15,16 € bijzondere voorzorgen 100 R/b Ч 20,54 € − Zie 1.1. CO-BISOPROLOL-RATIOPHARM (Teva) Ф − Deze van de individuele bestand- bisoprolol, fumaraat 10 mg delen (zie 1.4., 1.5., 1.6. en 1.7.). hydrochloorthiazide 25 mg − ACE-inhibitoren en sartanen zijn filmomh. tabl. (deelb.) gecontra-indiceerd gedurende de 100 R/b Ч 20,54 € hele duur van de zwangerschap CO-BISOPROLOL SANDOZ (Sandoz) Ф (zie Folia februari 2012, 1.7.1. en bisoprolol, fumaraat 5 mg 1.7.2. ). hydrochloorthiazide 12,5 mg − De diuretica worden vermeld op de filmomh. tabl. (deelb.) lijst van verboden middelen in de sport 30 R/b Ч 7,89 € 60 R/b Ч 8,40 € (dopinglijst). 100 R/b Ч 10,76 € Dosering bisoprolol, fumaraat 10 mg hydrochloorthiazide 25 mg − Sommige van de associaties bevat- filmomh. tabl. (deelb.) ten lagere doses van de actieve 60 R/b Ч 11,53 € bestanddelen dan wanneer de 100 R/b Ч 17,32 € bestanddelen in monotherapie worden CO-BISOPROLOL TEVA (Teva) Ф gebruikt, dit om het optreden van bisoprolol, fumaraat 5 mg ongewenste effecten te verminderen; hydrochloorthiazide 12,5 mg andere associaties bevatten de klas- filmomh. tabl. (deelb.) sieke doses, voor gebruik bij ernstige 100 R/b Ч 12,32 € hypertensie. Er wordt geen dosering bisoprolol, fumaraat 10 mg voorgesteld; voor al deze producten hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. (deelb.) geldt dat de dagdosis in één inname 100 R/b Ч 20,54 € wordt toegediend. EMCORETIC (Merck) Ф Bèta-blokker + diureticum bisoprolol, fumaraat 5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. (deelb.) Mitis ATENOLOL / CHLORTALIDONE EG 56 R/b Ш 10,14 € (Eurogenerics) Ф bisoprolol, fumaraat 10 mg atenolol 50 mg hydrochloorthiazide 25 mg chloortalidon 12,5 mg filmomh. tabl. (deelb.) tabl. (deelb.) 28 R/b Ш 10,87 € 56 R/b Ч 10,30 € 56 R/b Ш 14,65 € 98 R/b Ч 14,64 € atenolol 100 mg HYPORETIC (Menarini) Ф chloortalidon 25 mg tabl. (deelb.) nebivolol (hydrochloride) 5 mg 28 R/b Ч 9,67 € hydrochloorthiazide 12,5 mg 56 R/b Ч 14,85 € filmomh. tabl. (deelb.) 98 R/b Ч 19,60 € 28 R/ 21,84 € HYPERTENSIE 39

LODOZ (Merck) Ф TENIF (AstraZeneca) Ф bisoprolol, fumaraat 2,5 mg atenolol 50 mg hydrochloorthiazide 6,25 mg nifedipine 20 mg filmomh. tabl. harde caps. 28 R/b Ш 8,34 € 28 R/b Ч 11,31 € 84 R/b Ш 13,18 € bisoprolol, fumaraat 5 mg hydrochloorthiazide 6,25 mg filmomh. tabl. Bèta-blokker + ACE-inhibitor 84 R/b Ш 13,18 € bisoprolol, fumaraat 10 mg BIPRESSIL (Servier) Ф hydrochloorthiazide 6,25 mg bisoprolol, fumaraat 5 mg filmomh. tabl. perindopril, arginine 5 mg 84 R/b Ш 13,18 € (eq. tert-butylamine 4 mg) filmomh. tabl. (deelb.) LOGROTON DIVITABS (Daiichi Sankyo) Ф 30 R/b Ч 15,08 € 90 R/b Ч 28,05 € metoprolol, tartraat 200 mg chloortalidon 25 mg bisoprolol, fumaraat 5 mg tabl. verl. afgifte (deelb.) perindopril, arginine 10 mg 56 R/b Ш 18,18 € (eq. tert-butylamine 8 mg) filmomh. tabl. (deelb.) MAXSOTEN (Meda Pharma) Ф 30 R/b Ч 22,75 € 90 R/b Ч 44,60 € bisoprolol, fumaraat 10 mg hydrochloorthiazide 25 mg bisoprolol, fumaraat 10 mg filmomh. tabl. (deelb.) perindopril, arginine 5 mg 56 R/b Ш 18,35 € (eq. tert-butylamine 4 mg) filmomh. tabl. 30 R/b Ч 17,03 € NOBIRETIC (Menarini) Ф 90 R/b Ч 33,05 € nebivolol (hydrochloride) 5 mg bisoprolol, fumaraat 10 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg perindopril, arginine 10 mg filmomh. tabl. (deelb.) (eq. tert-butylamine 8 mg) 28 R/b Ш 13,58 € filmomh. tabl. 56 R/b Ш 19,49 € 30 R/b Ч 24,48 € 90 R/b Ш 21,56 € 90 R/b Ч 49,62 € nebivolol (hydrochloride) 5 mg hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. 28 R/b Ш 13,58 € ACE-inhibitor + diureticum 56 R/b Ш 19,49 € 90 R/b Ш 21,56 € ACCURETIC (Pfizer) Ф SECTRAZIDE (Sanofi Belgium) Ф quinapril 10 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg acebutolol (hydrochloride) 400 mg filmomh. tabl. (deelb.) hydrochloorthiazide 25 mg 28 R/b Ч 9,84 € filmomh. tabl. (deelb.) 70 R/b Ш 19,43 € quinapril 20 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg TENORETIC (AstraZeneca) Ф filmomh. tabl. (deelb.) 28 R/b Ч 10,08 € atenolol 50 mg chloortalidon 12,5 mg filmomh. tabl. Mitis CO-ENALAPRIL EG (Eurogenerics) Ф 56 R/b Ш 12,85 € enalapril, maleaat 20 mg atenolol 100 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg chloortalidon 25 mg tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 56 R/b Ч 9,55 € 56 R/b Ш 19,10 € 98 R/b Ч 13,42 €

ZOK-ZID (Pfizer) Ф CO-ENALAPRIL SANDOZ (Sandoz) Ф metoprolol, succinaat 95 mg enalapril, maleaat 20 mg (eq. tartraat 100 mg) hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg tabl. (deelb.) tabl. verl. afgifte 56 R/b Ч 10,08 € 28 R/ 10,21 € 98 R/b Ч 14,36 €

Bèta-blokker + CO-INHIBACE (Roche) Ф calciumantagonist cilazapril 5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg LOGIMAT (AstraZeneca) Ф filmomh. tabl. metoprolol, succinaat 47,5 mg 28 R/b Ш 20,10 € (eq. tartraat 50 mg) felodipine 5 mg tabl. verl. afgifte CO-LISINOPRIL EG (Eurogenerics) Ф 28 R/b Ч 7,97 € lisinopril 20 mg metoprolol, succinaat 95 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg (eq. tartraat 100 mg) tabl. (deelb.) felodipine 10 mg 28 R/b Ч 11,56 € tabl. verl. afgifte 56 R/b Ч 14,45 € 28 R/b Ч 10,05 € 98 R/b Ч 24,91 € 40 CARDIOVASCULAIR STELSEL

CO-LISINOPRIL MYLAN (Mylan) Ф COVERSYL PLUS (Eutherapie) Ф lisinopril 20 mg perindopril, arginine 5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg (eq. tert-butylamine 4 mg) tabl. indapamide 1,25 mg 100 R/b Ч 25,27 € filmomh. tabl. 30 R/b Ч 15,49 € 90 R/b Ч 29,74 € CO-LISINOPRIL SANDOZ (Sandoz) Ф perindopril, arginine 10 mg lisinopril 10 mg (eq. tert-butylamine 8 mg) hydrochloorthiazide 12,5 mg indapamide 2,5 mg tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 30 R/b Ч 8,35 € 60 R/b Ч 29,72 € 90 R/b Ч 38,52 € lisinopril 20 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg tabl. (deelb.) PERINDOPRIL / INDAPAMIDE SANDOZ 30 R/b Ч 11,87 € (Sandoz) Ф 56 R/b Ч 14,43 € 98 R/b Ч 23,12 € perindopril, tert-butylamine 2 mg indapamide 0,625 mg tabl. (deelb.) CO-LISINOPRIL TEVA (Teva) Ф 30 R/b Ч 12,76 € 90 R/b Ч 25,56 € lisinopril 20 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg perindopril, tert-butylamine 4 mg tabl. (deelb.) indapamide 1,25 mg 100 R/b Ч 23,83 € tabl. 90 R/b Ч 28,10 €

COPERINDO (Teva) Ф PRETERAX (Servier) Ф perindopril, tosilaat 2,5 mg (eq. tert-butylamine 2 mg) perindopril, arginine 2,5 mg indapamide 0,625 mg (eq. tert-butylamine 2 mg) filmomh. tabl. (deelb.) indapamide 0,625 mg 30 R/b Ч 13,49 € filmomh. tabl. 90 R/b Ч 25,55 € 30 R/b Ч 14,50 € 90 R/b Ч 27,68 € perindopril, tosilaat 5 mg (eq. tert-butylamine 4 mg) perindopril, arginine 5 mg indapamide 1,25 mg (eq. tert-butylamine 4 mg) filmomh. tabl. (deelb.) indapamide 1,25 mg 30 R/b Ч 14,38 € filmomh. tabl. 90 R/b Ч 27,42 € 30 R/b Ч 15,49 € 90 R/b Ч 29,74 € perindopril, tosilaat 10 mg (eq. tert-butylamine 8 mg) perindopril, arginine 10 mg indapamide 2,5 mg (eq. tert-butylamine 8 mg) filmomh. tabl. indapamide 2,5 mg 30 R/b Ч 19,61 € filmomh. tabl. 60 R/b Ч 27,86 € 30 R/b Ч 19,61 € 90 R/b Ч 38,52 € 90 R/b Ч 38,52 €

CO-QUINAPRIL EG (Eurogenerics) Ф RAMIPRIL / HCTZ KRKA (KRKA) Ф quinapril (hydrochloride) 20 mg ramipril 5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. (deelb.) tabl. (deelb.) 28 R/b Ч 10,02 € 28 R/b Ч 12,52 € 56 R/b Ч 13,91 € 98 R/b Ч 26,27 € 98 R/b Ч 21,76 €

TRITAZIDE (Sanofi Belgium) Ф CO-QUINAPRIL SANDOZ (Sandoz) Ф ramipril 5 mg quinapril (hydrochloride) 20 mg hydrochloorthiazide 25 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg tabl. (deelb.) filmomh. tabl. (deelb.) 28 R/b Ч 12,52 € 100 R/b Ч 21,94 € 56 R/b Ч 17,30 €

CO-RAMIPRIL SANDOZ (Sandoz) Ф ZESTORETIC (AstraZeneca) Ф ramipril 5 mg lisinopril 20 mg hydrochloorthiazide 25 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg tabl. (deelb.) tabl. (deelb.) 50 R/b Ч 15,74 € 28 R/b Ш 12,74 € 100 R/b Ч 26,67 € 56 R/b Ш 19,32 €

CO-RENITEC (MSD) Ф ZOPRANOL PLUS (Menarini) Ф enalapril, maleaat 20 mg zofenopril, calcium 30 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg tabl. (deelb.) filmomh. tabl. (deelb.) 98 R/b Ш 17,92 € 28 R/ 25,42 € HYPERTENSIE 41

ACE-inhibitor + ENALAPRIL / LERCANIDIPINE KRKA (KRKA) calciumantagonist enalapril, maleaat 10 mg lercanidipine, hydrochloride 10 mg filmomh. tabl. COVERAM (Servier) 28 R/b Ч 8,51 € perindopril, arginine 5 mg 56 R/b Ч 11,27 € (eq. tert-butylamine 4 mg) 98 R/b Ч 13,45 € amlodipine (besilaat) 5 mg enalapril, maleaat 20 mg tabl. lercanidipine, hydrochloride 10 mg 30 R/b Ч 18,71 € filmomh. tabl. 90 R/b Ч 29,80 € 28 R/b Ч 9,69 € perindopril, arginine 5 mg 56 R/b Ч 12,76 € (eq. tert-butylamine 4 mg) 98 R/b Ч 15,82 € amlodipine (besilaat) 10 mg tabl. PERAMTEVA (Teva) 30 R/b Ч 18,15 € 90 R/b Ч 42,17 € perindopril, tosilaat 5 mg (eq. tert-butylamine 4 mg) perindopril, arginine 10 mg amlodipine (besilaat) 5 mg (eq. tert-butylamine 8 mg) amlodipine (besilaat) 5 mg tabl. tabl. 30 R/b Ч 16,26 € 120 R/b 37,67 € 60 R/b Ч 36,49 € Ч 90 R/b Ч 46,36 € perindopril, tosilaat 5 mg perindopril, arginine 10 mg (eq. tert-butylamine 4 mg) (eq. tert-butylamine 8 mg) amlodipine (besilaat) 10 mg amlodipine (besilaat) 10 mg tabl. tabl. 120 R/b Ч 51,20 € 60 R/b Ч 41,09 € perindopril, tosilaat 10 mg 90 R/b Ч 58,72 € (eq. tert-butylamine 8 mg) amlodipine (besilaat) 5 mg tabl. COVERAM (Impexeco) 30 R/b Ч 19,55 € perindopril, arginine 5 mg 120 R/b Ч 59,75 € (eq. tert-butylamine 4 mg) perindopril, tosilaat 10 mg amlodipine (besilaat) 5 mg (eq. tert-butylamine 8 mg) tabl. amlodipine (besilaat) 10 mg 30 R/b Ч 18,71 € tabl. 90 R/b Ч 29,80 € 30 R/b Ч 21,05 € perindopril, arginine 5 mg 120 R/b Ч 73,29 € (eq. tert-butylamine 4 mg) amlodipine (besilaat) 10 mg tabl. TAZKO (Sanofi Belgium) 30 R/b Ч 18,15 € felodipine 5 mg 90 R/b Ч 42,17 € ramipril 5 mg perindopril, arginine 10 mg tabl. verl. afgifte (eq. tert-butylamine 8 mg) 28 R/b Ш 19,09 € amlodipine (besilaat) 5 mg 98 R/b Ш 39,10 € tabl. 60 R/b Ч 36,49 € TAZKO (Impexeco) 90 R/b Ч 46,36 € felodipine 5 mg perindopril, arginine 10 mg ramipril 5 mg (eq. tert-butylamine 8 mg) tabl. verl. afgifte amlodipine (besilaat) 10 mg 98 R/b Ш 39,10 € tabl. (parallelinvoer) 60 R/b Ч 41,09 € 90 R/b Ч 58,72 € (parallelinvoer) ZANICOMBO (Zambon) enalapril, maleaat 10 mg COVERAM (PI-Pharma) lercanidipine, hydrochloride 10 mg perindopril, arginine 5 mg filmomh. tabl. (eq. tert-butylamine 4 mg) 28 R/b Ш 16,51 € amlodipine (besilaat) 5 mg 56 R/b Ш 24,12 € Ш tabl. 98 R/b 28,80 € 90 R/b Ч 29,80 € enalapril, maleaat 20 mg perindopril, arginine 5 mg lercanidipine, hydrochloride 10 mg (eq. tert-butylamine 4 mg) filmomh. tabl. amlodipine (besilaat) 10 mg 28 R/b Ш 17,67 € 56 R/b Ш 25,08 € tabl. Ш 90 R/b Ч 42,17 € 98 R/b 33,37 € perindopril, arginine 10 mg (eq. tert-butylamine 8 mg) amlodipine (besilaat) 5 mg Sartaan + diureticum tabl. 90 R/b Ч 46,36 € ATACAND PLUS (AstraZeneca) Ф perindopril, arginine 10 mg (eq. tert-butylamine 8 mg) candesartan, cilexetil 16 mg amlodipine (besilaat) 10 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg tabl. tabl. (deelb.) 90 R/b Ч 58,72 € 28 R/b Ш 17,30 € (parallelinvoer) 98 R/b Ш 28,81 € 42 CARDIOVASCULAIR STELSEL

BELSAR PLUS (Menarini) Ф CO-CANDESARTAN SANDOZ (Sandoz) Ф olmesartan, medoxomil 20 mg candesartan, cilexetil 8 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. tabl. (deelb.) 28 R/b Ш 17,38 € 28 R/b Ч 13,86 € 98 R/b Ш 34,77 € 98 R/b Ч 32,27 € olmesartan, medoxomil 20 mg candesartan, cilexetil 16 mg hydrochloorthiazide 25 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 28 R/b 13,86 € 28 R/b Ш 17,38 € Ч 56 R/b 21,19 € 98 R/b Ш 34,77 € Ч 98 R/b Ч 23,81 € olmesartan, medoxomil 40 mg candesartan, cilexetil 32 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. tabl. (deelb.) 28 R/b Ш 20,12 € 28 R/b Ч 13,86 € 98 R/b Ш 40,22 € 98 R/b Ч 32,27 € olmesartan, medoxomil 40 mg hydrochloorthiazide 25 mg CO-CANDESARTAN TEVA (Teva) Ф filmomh. tabl. 28 R/b Ш 20,12 € candesartan, cilexetil 16 mg 98 R/b Ш 40,22 € hydrochloorthiazide 12,5 mg tabl. (deelb.) 98 R/b Ч 23,81 € CANDESARTAN / HCTZ KRKA (KRKA) Ф candesartan, cilexetil 16 mg CO-DIOVANE (Novartis Pharma) Ф hydrochloorthiazide 12,5 mg valsartan 80 mg tabl. (deelb.) hydrochloorthiazide 12,5 mg 28 R/b Ч 13,86 € filmomh. tabl. 98 R/b 21,19 € Ч 56 R/b Ч 17,72 € valsartan 160 mg CANDESARTAN PLUS HCT EG hydrochloorthiazide 12,5 mg (Eurogenerics) Ф filmomh. tabl. 98 R/b Ш 30,61 € candesartan, cilexetil 16 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg valsartan 160 mg tabl. (deelb.) hydrochloorthiazide 25 mg 28 R/b Ч 13,86 € filmomh. tabl. 98 R/b Ч 23,81 € 98 R/b Ш 30,61 €

CO-APROVEL (Sanofi Belgium) Ф CO-DIOVANE (PI-Pharma) Ф irbesartan 150 mg valsartan 80 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 28 R/b Ч 13,86 € 56 R/b Ч 17,72 € irbesartan 300 mg valsartan 160 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 28 R/b Ч 13,86 € 98 R/b Ш 30,61 € 98 R/b Ш 32,27 € valsartan 160 mg irbesartan 300 mg hydrochloorthiazide 25 mg hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 98 R/b Ш 30,61 € 28 R/b Ч 13,86 € (parallelinvoer) 98 R/b Ш 32,27 € CO-LOSARTAN APOTEX (Apotex) Ф CO-BESPRES (Teva) Ф losartan, kalium 50 mg valsartan 80 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 98 R/b Ч 24,68 € 98 R/b Ч 26,86 € losartan, kalium 100 mg valsartan 160 mg hydrochloorthiazide 25 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 98 R/b Ч 24,68 € 98 R/b Ч 24,93 € valsartan 160 mg CO-LOSARTAN SANDOZ (Sandoz) Ф hydrochloorthiazide 25 mg losartan, kalium 50 mg filmomh. tabl. hydrochloorthiazide 12,5 mg 98 R/b Ч 24,93 € filmomh. tabl. 28 R/b Ч 13,08 € 56 R/b Ч 18,48 € CO-CANDESARTAN MYLAN (Mylan) Ф 98 R/b Ч 24,08 € candesartan, cilexetil 16 mg losartan, kalium 100 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 25 mg tabl. filmomh. tabl. 98 R/b Ч 23,09 € 98 R/b Ч 24,08 € HYPERTENSIE 43

CO-LOSARTAN TEVA (Teva) Ф IRBESARTAN / HCT EG (Eurogenerics) Ф losartan, kalium 50 mg irbesartan 150 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 98 R/b 24,01 € Ч 28 R/b Ч 13,47 € losartan, kalium 100 mg 98 R/b Ч 32,27 € hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. irbesartan 300 mg 98 R/b Ч 24,01 € hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. 28 R/b Ч 13,47 € CO-OLMESARTAN SANDOZ (Sandoz) Ф 98 R/b Ч 24,49 € olmesartan, medoxomil 20 mg irbesartan 300 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. hydrochloorthiazide 25 mg 98 R/b Ч 32,27 € filmomh. tabl. 28 R/b Ч 13,47 € olmesartan, medoxomil 40 mg 98 R/b Ч 24,49 € hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. 98 R/b Ч 32,27 € IRBESARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE olmesartan, medoxomil 40 mg SANDOZ (Sandoz) Ф hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. irbesartan 150 mg 98 R/b Ч 32,27 € hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. CO-VALSARTAN EG (Eurogenerics) Ф 28 R/b Ч 13,86 € 98 R/b Ч 32,22 € valsartan 80 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg irbesartan 300 mg filmomh. tabl. hydrochloorthiazide 12,5 mg 28 R/b Ч 10,85 € filmomh. tabl. 98 R/b Ч 26,04 € 28 R/b Ч 13,86 € valsartan 160 mg 56 R/b Ч 21,19 € hydrochloorthiazide 12,5 mg 98 R/b Ч 24,48 € filmomh. tabl. irbesartan 300 mg 28 R/b Ч 13,86 € 98 R/b Ч 24,86 € hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. valsartan 160 mg 28 R/b Ч 13,86 € hydrochloorthiazide 25 mg 98 R/b Ч 24,48 € filmomh. tabl. 28 R/b Ч 13,86 € 98 R/b Ч 24,86 € IRBESARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE TEVA (Teva) Ф CO-VALSARTAN SANDOZ (Sandoz) Ф irbesartan 150 mg valsartan 80 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 56 R/b Ч 17,70 € 28 R/b Ч 13,86 € 98 R/b Ч 23,84 € 98 R/b Ч 32,27 € valsartan 160 mg irbesartan 300 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 28 R/b Ч 13,86 € 28 R/b Ч 13,86 € 56 R/b Ч 21,19 € 98 R/b Ч 25,52 € 98 R/b Ч 27,02 € irbesartan 300 mg valsartan 160 mg hydrochloorthiazide 25 mg hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 28 R/b Ч 13,86 € 28 R/b Ч 13,86 € 98 R/b Ч 25,52 € 56 R/b Ч 21,19 € 98 R/b Ч 27,02 €

KINZALKOMB (Bayer) Ф COZAAR PLUS (MSD) Ф telmisartan 40 mg losartan, kalium 50 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg tabl. filmomh. tabl. 28 R/b Ш 17,30 € 98 R/b Ш 27,09 € telmisartan 80 mg losartan, kalium 100 mg hydrochloorthiazide 25 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. Forte tabl. 98 R/b Ш 27,09 € 98 R/b Ш 37,27 € telmisartan 80 mg hydrochloorthiazide 25 mg COZAAR PLUS (PI-Pharma) Ф tabl. losartan, kalium 100 mg 56 R/b Ш 26,17 € hydrochloorthiazide 25 mg 98 R/b Ш 37,27 € filmomh. tabl. Forte 98 R/b Ш 27,09 € (parallelinvoer) 44 CARDIOVASCULAIR STELSEL

LOORTAN PLUS (MSD) Ф OLMESARTAN PLUS HCT EG (Eurogenerics) Ф losartan, kalium 50 mg olmesartan, medoxomil 20 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 98 R/b 27,09 € Ш 28 R/b Ч 13,86 € losartan, kalium 100 mg 98 R/b Ч 32,27 € hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. olmesartan, medoxomil 20 mg 98 R/b Ш 30,20 € hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. losartan, kalium 100 mg 28 R/b Ч 13,86 € hydrochloorthiazide 25 mg 98 R/b Ч 32,27 € filmomh. tabl. Forte 98 R/b Ш 27,09 € olmesartan, medoxomil 40 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. (deelb.) LOSARTAN PLUS EG (Eurogenerics) Ф 28 R/b Ч 13,86 € losartan, kalium 50 mg 98 R/b Ч 32,27 € hydrochloorthiazide 12,5 mg olmesartan, medoxomil 40 mg filmomh. tabl. hydrochloorthiazide 25 mg 28 R/b Ч 13,10 € filmomh. tabl. (deelb.) 56 R/b Ч 19,39 € 28 R/b Ч 13,86 € 98 R/b Ч 22,82 € 98 R/b Ч 32,27 € losartan, kalium 100 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. OLMETEC PLUS (Daiichi Sankyo) Ф 98 R/b Ч 25,55 € olmesartan, medoxomil 20 mg losartan, kalium 100 mg hydrochloorthiazide 25 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. (deelb.) Forte filmomh. tabl. 98 R/b Ч 22,82 € 28 R/b Ш 17,38 € 98 R/b Ш 34,77 € olmesartan, medoxomil 20 mg MICARDIS PLUS (Boehringer Ingelheim) Ф hydrochloorthiazide 25 mg telmisartan 40 mg filmomh. tabl. hydrochloorthiazide 12,5 mg 28 R/b Ш 17,38 € tabl. 98 R/b Ш 34,77 € 28 R/b Ш 17,30 € olmesartan, medoxomil 40 mg telmisartan 80 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. tabl. 28 R/b Ш 20,12 € 28 R/b Ш 17,30 € 98 R/b Ш 40,22 € 98 R/b Ш 32,27 € olmesartan, medoxomil 40 mg telmisartan 80 mg hydrochloorthiazide 25 mg hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. tabl. 28 R/b Ш 20,12 € 28 R/b Ш 17,30 € 98 R/b Ш 40,22 € 98 R/b Ч 32,27 €

MICARDIS PLUS (PI-Pharma) Ф TELMISARTAN / HCTZ TEVA (Teva) Ф telmisartan 80 mg telmisartan 80 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg tabl. tabl. (deelb.) 98 R/b Ш 32,27 € 98 R/b Ч 31,50 € (parallelle distributie) telmisartan 80 mg hydrochloorthiazide 25 mg OLMESARTAN / HCTZ KRKA (KRKA) Ф tabl. (deelb.) olmesartan, medoxomil 20 mg 98 R/b Ч 31,50 € hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. 28 R/b Ч 13,86 € TELMISARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE 98 R/b Ч 32,27 € SANDOZ (Sandoz) Ф olmesartan, medoxomil 20 mg telmisartan 40 mg hydrochloorthiazide 25 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. omh. tabl. 28 R/b Ч 13,86 € 28 R/b Ч 13,85 € 98 R/b Ч 32,27 € 98 R/b Ч 32,26 € olmesartan, medoxomil 40 mg telmisartan 80 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. 28 R/b Ч 13,86 € omh. tabl. 98 R/b Ч 32,27 € 98 R/b Ш 32,26 € olmesartan, medoxomil 40 mg telmisartan 80 mg hydrochloorthiazide 25 mg hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. (deelb.) omh. tabl. 28 R/b Ч 13,86 € 98 R/b Ш 32,26 € 98 R/b Ч 32,27 € HYPERTENSIE 45

TELMISARTAN PLUS HCT EG (Eurogenerics) Ф TWYNSTA (Boehringer Ingelheim) telmisartan 40 mg telmisartan 80 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg amlodipine (besilaat) 5 mg tabl. tabl. 98 R/b Ч 32,26 € 28 R/b Ч 26,99 € 98 R/b Ч 55,05 € telmisartan 80 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg telmisartan 80 mg tabl. amlodipine (besilaat) 10 mg 98 R/b Ч 26,01 € tabl. telmisartan 80 mg 98 R/b Ч 75,04 € hydrochloorthiazide 25 mg tabl. 98 R/b Ч 26,01 € ACE-inhibitor + TEVETEN PLUS (Mylan EPD) Ф calciumantagonist + diureticum eprosartan (mesilaat) 600 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. TRIPLIXAM (Servier) Ф 98 R/b Ш 53,36 € perindopril, arginine 5 mg (eq. tert-butylamine 4 mg) indapamide 1,25 mg amlodipine (besilaat) 5 mg Sartaan + calciumantagonist filmomh. tabl. 30 R/b Ч 20,00 € 90 R/b Ч 32,57 € EXFORGE (Novartis Pharma) perindopril, arginine 5 mg amlodipine (besilaat) 5 mg (eq. tert-butylamine 4 mg) valsartan 80 mg indapamide 1,25 mg filmomh. tabl. amlodipine (besilaat) 10 mg 98 R/b Ш 70,59 € filmomh. tabl. 30 R/b Ч 19,44 € amlodipine (besilaat) 5 mg 90 R/b Ч 44,94 € valsartan 160 mg filmomh. tabl. perindopril, arginine 10 mg 98 R/b Ш 93,89 € (eq. tert-butylamine 8 mg) indapamide 2,5 mg amlodipine (besilaat) 10 mg amlodipine (besilaat) 5 mg valsartan 160 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 98 R/b Ш 102,88 € 30 R/b Ч 29,62 € 90 R/b Ч 51,89 € perindopril, arginine 10 mg FORZATEN (Menarini) (eq. tert-butylamine 8 mg) olmesartan, medoxomil 20 mg indapamide 2,5 mg amlodipine (besilaat) 5 mg amlodipine (besilaat) 10 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 28 R/b Ш 24,46 € 30 R/b Ч 29,13 € 98 R/b Ш 44,39 € 90 R/b Ч 64,26 € olmesartan, medoxomil 40 mg amlodipine (besilaat) 5 mg filmomh. tabl. TRIPLIXAM (Impexeco) Ф 28 R/b Ш 24,46 € perindopril, arginine 5 mg 98 R/b Ш 44,39 € (eq. tert-butylamine 4 mg) olmesartan, medoxomil 40 mg indapamide 1,25 mg amlodipine (besilaat) 10 mg amlodipine (besilaat) 5 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 28 R/b Ш 24,17 € 90 R/b Ч 32,57 € 98 R/b Ш 57,87 € perindopril, arginine 5 mg (eq. tert-butylamine 4 mg) indapamide 1,25 mg SEVIKAR (Daiichi Sankyo) amlodipine (besilaat) 10 mg olmesartan, medoxomil 20 mg filmomh. tabl. amlodipine (besilaat) 5 mg 90 R/b Ч 44,94 € filmomh. tabl. perindopril, arginine 10 mg 28 R/b Ш 24,46 € (eq. tert-butylamine 8 mg) 98 R/b Ш 44,39 € indapamide 2,5 mg olmesartan, medoxomil 40 mg amlodipine (besilaat) 5 mg amlodipine (besilaat) 5 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 90 R/b Ч 51,89 € 28 R/b Ш 24,46 € perindopril, arginine 10 mg 98 R/b Ш 44,39 € (eq. tert-butylamine 8 mg) olmesartan, medoxomil 40 mg indapamide 2,5 mg amlodipine (besilaat) 10 mg amlodipine (besilaat) 10 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 28 R/b Ш 24,17 € 90 R/b Ч 64,26 € 98 R/b Ш 57,87 € (parallelinvoer) 46 CARDIOVASCULAIR STELSEL

Sartaan + calciumantagonist + SEVIKAR / HCT (Daiichi Sankyo) Ф diureticum olmesartan, medoxomil 20 mg amlodipine (besilaat) 5 mg EXFORGE HCT (Novartis Pharma) Ф hydrochloorthiazide 12,5 mg amlodipine (besilaat) 5 mg filmomh. tabl. valsartan 160 mg 28 R/b Ш 24,46 € hydrochloorthiazide 12,5 mg 98 R/b Ш 44,39 € filmomh. tabl. olmesartan, medoxomil 40 mg 98 R/b Ш 93,89 € amlodipine (besilaat) 5 mg amlodipine (besilaat) 5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg valsartan 160 mg filmomh. tabl. hydrochloorthiazide 25 mg 28 R/b Ш 24,46 € filmomh. tabl. 98 R/b Ш 44,39 € 98 R/b Ш 93,89 € olmesartan, medoxomil 40 mg amlodipine (besilaat) 10 mg valsartan 160 mg amlodipine (besilaat) 5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 98 R/b Ш 102,88 € 28 R/b Ш 24,46 € 98 R/b Ш 44,39 € amlodipine (besilaat) 10 mg valsartan 160 mg olmesartan, medoxomil 40 mg hydrochloorthiazide 25 mg amlodipine (besilaat) 10 mg filmomh. tabl. hydrochloorthiazide 12,5 mg 98 R/b Ш 102,88 € filmomh. tabl. amlodipine (besilaat) 10 mg 28 R/b Ш 24,17 € valsartan 320 mg 98 R/b Ш 57,87 € hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. olmesartan, medoxomil 40 mg 98 R/b Ш 105,29 € amlodipine (besilaat) 10 mg hydrochloorthiazide 25 mg FORZATEN / HCT (Menarini) Ф filmomh. tabl. 28 R/b Ш 24,17 € olmesartan, medoxomil 20 mg 98 R/b Ш 57,87 € amlodipine (besilaat) 5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. 28 R/b Ш 24,46 € 98 R/b Ш 44,39 € olmesartan, medoxomil 40 mg amlodipine (besilaat) 5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. 28 R/b Ш 24,46 € 98 R/b Ш 44,39 € olmesartan, medoxomil 40 mg amlodipine (besilaat) 5 mg hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. 28 R/b Ш 24,46 € 98 R/b Ш 44,39 € olmesartan, medoxomil 40 mg amlodipine (besilaat) 10 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. 28 R/b Ш 24,17 € 98 R/b Ш 57,87 € olmesartan, medoxomil 40 mg amlodipine (besilaat) 10 mg hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. 28 R/b Ш 24,17 € 98 R/b Ш 57,87 € ANGINA PECTORIS 47

1.2. Angina pectoris

De medicamenteuze behandeling van stabiele angina pectoris is vooral gebaseerd op middelen die ook de cardiale morbiditeit of mortaliteit doen dalen: −β-blokkers (zie 1.5.) − calciumantagonisten (zie 1.6.). Er is een beperktere plaats voor: − nitraten (bij een acute aanval en preventief vóór verwachte inspanning of stress: sublinguaal; chronisch: oraal of transdermaal) − molsidomine − ivabradine. Aangezien β-blokkers en calciumantagonisten meerdere belangrijke indicaties hebben, worden ze in afzonderlijke hoofdstukken besproken. Plaatsbepaling − Instabiele angor • Instabiele angor is een urgentie die ziekenhuisopname vereist. Onmiddel- lijke toediening van anti-ischemische medicatie, antiaggregantia en anticoagulantia is vereist, eventueel ook morfine. Anti-ischemische behandeling bestaat uit nitraten i.v. (zie 1.2.1.)enβ-blokkers (zie 1.5.) onder monitoring. Antiag- gregerende behandeling dient te bestaan uit snel oplosbaar acetylsalicylzuur (160 à 300 mg, zie 2.1.1.1.), waaraan zo snel mogelijk clopidogrel (zie 2.1.1.2.), prasugrel (zie 2.1.1.2.) of ticagrelor (zie 2.1.1.5.) wordt toegevoegd. De plaats van de antagonisten van de glycoproteïne IIb/IIIa-receptoren (zie 2.1.1.4.) als sterkere antiaggregantia, is zeer beperkt. Als anticoagulantia komen heparines (zie 2.1.2.2.1.), fondaparinux (zie 2.1.2.2.3.) en bivalirudine (zie 2.1.2.2.2.) in aanmerking. − Acute aanval van angina pectoris of preventie van een aanval vóór verwachte inspanning of stress • De eerste behandeling bestaat uit sublinguale toediening van een nitraat (zie 1.2.1.1.). − Onderhoudsbehandeling van stabiele angor • Bèta-blokkers (zie 1.5.) en calciumantagonisten (zie 1.6.) zijn het best onderbouwd; ook nitraten, molsidomine en ivabradine worden gebruikt. − Anti-anginosa beïnvloeden niet noodzakelijk de prognose (morbiditeit, mortaliteit) van het stabiele coronairlijden. Voor de β-blokkers en de calciumantagonisten is er evidentie dat zij mortaliteit en morbiditeit gunstig beïnvloeden. Dit is niet het geval voor nitraten, molsidomine en ivabradine. − Molsidomine is weinig onderbouwd; het heeft waarschijnlijk dezelfde eigenschappen als de nitraten. − Ivabradine heeft een bradycardiserend effect door een directe werking op de sinusknoop, en heeft dus enkel effect bij patiënten in sinusritme. Het is geen eerste keuze voor de onderhoudsbehandeling van angina pectoris: recente gegevens tonen geen effect op langetermijnmorbiditeit en -mortaliteit. − Bij silentieuze myocardischemie worden β-blokkers of calciumantagonisten gebruikt. − Bij alle patiënten met angor en zeker na myocardinfarct of een ander acuut coronair syndroom zal ook toediening van acetylsalicylzuur (zie 2.1.1.1.) en van een statine (zie 1.12.1.) overwogen worden. Bij dergelijke patiënten die reeds behandeld worden met een antiaggregans, een β-blokker en/of een hypolipe- miërend middel kan met sommige ACE-inhibitoren een licht bijkomend cardioprotectief effect bekomen worden. − Interventionele benaderingen (stenting, coronaire bypass) geven bij vele patiënten betere symptomatische controle maar er is geen bewijs van langere overleving van de patiënten. 48 CARDIOVASCULAIR STELSEL

1.2.1. NITRATEN Interacties − Nitraten veroorzaken een veneuze Hypotensie bij associëren met antihy- dilatatie met daling van de preload als pertensieve middelen of alcohol; ern- gevolg; ze hebben ook een direct stige hypotensie bij associëren met een vasodilaterend effect op de arteriolen fosfodiësterase type 5-inhibitor (zie en de coronaire bloedvaten. 7.3.1.) of riociguat (zie 1.13.).

Plaatsbepaling Bijzondere voorzorgen − − Zie 1.2. Bij hoge doses en bij de eerste − Sublinguaal. Nitroglycerine en isosor- toedieningen moet men de patiënt bidedinitraat kunnen sublinguaal aanraden de sublinguale nitraten gegeven worden op het ogenblik van zittend of liggend in te nemen gezien een angoraanval of vóór een inspan- hypotensie, reflectoire tachycardie en syncope kunnen optreden. ning die een aanval kan uitlokken, − alsook bij acuut longoedeem. Aan de Bij onvoldoende effect van sublin- patiënt moet duidelijk uitgelegd worden guale nitraten moet de patiënt dringend medisch advies vragen. dat een nauw contact van het genees- − middel met de mondmucosa nodig is. Bij chronisch gebruik van nitraten kan − Oraal. Isosorbidedinitraat wordt chro- hun doeltreffendheid verminderen, nisch langs orale weg gegeven ter vooral bij ononderbroken hoge plasma- preventie van een acute aanval van concentraties zoals bij gebruik van angina pectoris. transdermale preparaten. Meestal − Transdermaal. Nitroglycerine kan ter worden dan ook nitraatvrije perioden preventie van aanvallen bij angor ook ingelast, bijvoorbeeld door de avond- worden toegediend via een trans- dosis niet te geven of het transdermale dermaal systeem met gecontroleerde systeem gedurende meerdere uren per vrijstelling. De te gebruiken hoeveelheid dag te verwijderen. Dit is ook belangrijk bij intraveneus gebruik. moet individueel worden bepaald, en − het transdermale systeem moet gedu- De transdermale systemen op basis rende een aantal uren per dag verwij- van nitroglycerine mogen niet verknipt derd worden. worden, tenzij anders vermeld in de − SKP. Intraveneus infuus. Nitraten, toege- − diend in intraveneus infuus, kunnen Gezien de aanwezigheid van metalen een hemodynamische verbetering in sommige pleisters, moet de pleister geven bij patiënten met ernstig hartfa- verwijderd worden bij defibrillatie, elek- len; ze hebben ook een beperkte plaats trische cardioversie, diathermie of bij bij instabiele angor en in de acute fase MRI [zie Folia juni 2009]. van het myocardinfarct.

1.2.1.1. Sublinguale en/of orale Indicaties (synthese van de SKP) toediening − Angina pectoris. − Linkerhartfalen (o.a. acuut longoedeem). − Acuut myocardinfarct (enkel in de Isosorbidedinitraat SKP van de intraveneuze vorm). Dosering - sublinguaal:2,5à5mg - per os: meerdere malen p.d.5à10 Contra-indicaties mg of meer − Hypotensie en shock. − Obstructieve cardiomyopathie. − Gebruik samen met een fosfodiës- CEDOCARD (Takeda) terase type 5-inhibitor (bv. sildenafil) of isosorbide, dinitraat riociguat. tabl. (deelb.) 100x10mg R/b Ш 8,11 € 100x20mg R/b Ш 10,25 € 100x40mg R/b Ш 13,70 € Ongewenste effecten or./subling. tabl. (deelb.) 60x5mg R/b Ш 6,61 € − Hoofdpijn (vooral in het begin van de 180x5mg R/b Ш 9,22 € behandeling), hypotensie (vooral orthostatisch en bij volumedepletie). − Transdermale systemen: ook huidirritatie. ANGINA PECTORIS 49

Nitroglycerine Contra-indicaties, ongewenste effecten, interacties en Dosering sublinguaal: 0,3 à 0,6 mg bijzondere voorzorgen − NITROLINGUAL (Tramedico) Deze van de nitraten (zie 1.2.1.); optreden van tolerantie kan niet uitge- nitroglycerine subling. spray oploss. sloten worden. 250 dos. 0,4 mg/1 dos. (R/)b Ш 9,89 € CORUNO (Therabel) molsidomine 1.2.1.2. Transdermale toediening tabl. verl. afgifte 28x16mg R/bЉШ 28,39 € 42x16mg R/bЉШ 36,04 € Nitroglycerine Dosering 16 mg p.d. in 1 dosis Dosering één of meerdere transdermale CORVATON (Therabel) pleisters, 1 x p.d. aan te brengen gedu- molsidomine rende 12 à 16 uur (maximum 20 mg per tabl. (deelb.) 50x2mg R/bЉШ 11,28 € 24 uur) 100x2mg R/bЉШ 17,24 € inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] MINITRAN (Meda Pharma) 1 x 20 mg/10 ml H.G. [5 €] nitroglycerine Dosering peros:6à12mgp.d. in 3 doses transderm. pleister 30 x 5 mg/24 u (18 mg/6,7 cm2) R/b Ш 17,19 € 1.2.3. IVABRADINE 30 x 10 mg/24 u (36 mg/13,3 cm2) R/b Ш 23,78 € 30 x 15 mg/24 u (54 mg/20 cm2) Plaatsbepaling R/b Ш 31,86 € − Zie Folia januari 2015. − Voor gebruik bij angor, zie 1.2.; voor NITRODERM (Novartis Pharma) gebruik bij hartfalen, zie 1.3. nitroglycerine transderm. pleister TTS 30 x 5 mg/24 u (25 mg/10 cm2) Indicaties (synthese van de SKP) R/b Ш 15,22 € − Angina pectoris: onderhoudsbehan- 30 x 10 mg/24 u (50 mg/20 cm2) β R/b Ш 16,19 € deling wanneer -blokkers gecontra- 30 x 15 mg/24 u (75 mg/30 cm2) indiceerd zijn of niet verdragen worden, R/b Ш 17,45 € of in combinatie met β-blokkers als (bevat aluminium) deze onvoldoende doeltreffend zijn, en TRINIPATCH (Mylan EPD) dit bij patiënten met sinusritme van > 70 slagen/min. nitroglycerine transderm. pleister − Chronisch hartfalen (NYHA-klasse II 30 x 5 mg/24 u (22,4 mg/7 cm2) tot IV) met systolische disfunctie, in R/b Ш 18,74 € combinatie met standaardbehandeling 30 x 10 mg/24 u (44,8 mg/14 cm2) R/b Ш 25,84 € of wanneer β-blokkers gecontra-indi- 30 x 15 mg/24 u (67,2 mg/21 cm2) ceerd zijn, en dit bij patiënten met R/b Ш 34,34 € sinusritme van > 75 slagen/min. Contra-indicaties 1.2.1.3. Intraveneuze toediening − Hartfrequentie < 70 slagen/min. − Sick Sinus Syndroom. − Acute fase van myocardinfarct of Isosorbidedinitraat cerebrovasculair accident; instabiele angor. CEDOCARD (Takeda) − Instabiel of acuut hartfalen. isosorbide, dinitraat − inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] Risicofactoren voor QT-verlenging 10 x 10 mg/10 ml H.G. [13 €] (genetisch, medicamenteus). − Gelijktijdig gebruik van diltiazem of verapamil. 1.2.2. MOLSIDOMINE Ongewenste effecten − Plaatsbepaling Bradycardie, eerstegraads atrioven- − triculair blok, ventrikelextrasystolen, Zie 1.2. voorkamerfibrillatie. − Fosfenen (lichtflitsen), wazig zicht. Indicaties (synthese van de SKP) − Angina pectoris, chronische behan- Zwangerschap en borstvoeding deling (oraal). − Ivabradine wordt afgeraden tijdens − Linkerhartfalen, bv. bij acuut myo- de zwangerschap: bij het dier werd cardinfarct (intraveneus infuus). een teratogeen effect vastgesteld. 50 CARDIOVASCULAIR STELSEL

Interacties PROCORALAN (Servier) ▼ − Verhoogd risico van torsades de ivabradine (hydrochloride) pointes bij associëren met middelen filmomh. tabl. (deelb.) 56x5mg R/bЉШ 54,14 € die het QT-interval verlengen (zie filmomh. tabl. Inl.6.2.2.), dit door het bradycardi- 56 x 7,5 mg R/bЉШ 54,14 € serend effect van ivabradine. Dosering angor en hartfalen: 10 à 15 mg p.d. in − Risico van te sterke daling van de 2 doses hartfrequentie bij combinatie met β-blokkers, verapamil of diltiazem. − Ivabradine is een substraat van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). HARTFALEN 51

1.3. Hartfalen

De medicamenteuze behandeling van hartfalen is vooral gebaseerd op: − diuretica (thiaziden, lisdiuretica en aldosteronantagonisten, zie 1.4.) − ACE-inhibitoren (angiotensineconversie-enzyminhibitoren, zie 1.7.1.) − sartanen (angiotensine-II-receptorantagonisten, zie 1.7.2.) −β-blokkers (studies met bisoprolol, carvedilol, metoprolol en nebivolol, zie 1.5.). Er is een beperktere plaats voor: − nitraten (zie 1.2.1.) − digitalisglycosiden − milrinon − ivabradine (zie 1.2.3.) − dobutamine (zie 1.9.) − sacubitril/valsartan complex − levosimendan Aangezien diuretica, β-blokkers, ACE-inhibitoren en sartanen meerdere belangrijke indicaties hebben, worden ze in afzonderlijke hoofdstukken besproken. Plaatsbepaling − Zie Folia maart 2014. − Acuut hartfalen • Acuut hartfalen is een urgentie waarbij parenteraal lisdiuretica en sublinguaal nitraten gebruikt worden, evenals zuurstof; in het ziekenhuis is er ook een plaats voor intraveneuze toediening van nitraten, milrinon, levosimendan, dobutamine en digoxine. − Chronisch hartfalen met gedaalde ejectiefractie • Diuretica (thiaziden, lisdiuretica) vangen bij chronisch hartfalen de symptomen van water- en zoutretentie op. De minimaal effectieve dosis van het diureticum wordt toegediend; hierbij is regelmatig wegen van de patiënt een goede indicator. • ACE-inhibitoren verbeteren de levenskwaliteit en de levensverwachting van de patiënt. • β-blokkers worden als volgende stap met ACE-inhibitoren gecombineerd; ook zij verbeteren de levenskwaliteit en de levensverwachting. • Men tracht de gangbare doses van ACE-inhibitoren en β-blokkers geleidelijk te bereiken, voor zover deze verdragen worden. • Sartanen zijn vooral aangewezen indien de ACE-inhibitoren niet verdragen worden (bv. wegens hoest). De associatie van een ACE-inhibitor en een sartaan wordt afgeraden: er is geen duidelijkheid over het effect op de morbiditeit, er is geen effect op mortaliteit en het risico van verwikkelingen (nierfalen, hyperkaliëmie) neemt toe [zie Folia september 2013]. • Het complex sacubitril/valsartan kan bij een geselecteerde populatie overwogen worden ter vervanging van een ACE-inhibitor of een sartaan. • Een aldosteronantagonist (spironolacton of eplerenon) kan ook geassocieerd worden bij patiënten met blijvende klachten. • Ivabradine (zie 1.2.3.) associëren is te overwegen indien de hartfrequentie > 75 slagen/min is en het hartritme sinusaal is. Er zijn minder ziekenhuisop- names, maar er is geen effect op andere morbiditeit of mortaliteit. • De plaats van nitraten in de behandeling van chronisch hartfalen is omstreden. • Digitalisglycosiden hebben geen bewezen invloed op de mortaliteit. • Bij patiënten behandeld met een ACE-inhibitor of een sartaan dienen nierfunctie en kaliëmie nauwkeurig opgevolgd te worden, zeker als ook een aldosteronantagonist wordt gegeven. • Om hypotensie te vermijden zal elk geneesmiddel aan een lage dosis gestart worden en traag opgedreven worden. Dit is bijzonder het geval voor het gebruik van β-blokkers in deze indicatie. 52 CARDIOVASCULAIR STELSEL

− Chronisch hartfalen met bewaarde ejectiefractie: er werd voor een aantal geneesmiddelen een effect op de klachten vastgesteld, maar er zijn geen aanwijzingen voor een gunstig effect op de overleving [zie Folia december 2014].

1.3.1. DIGITALISGLYCOSIDEN zende diuretica, corticosteroïden) of de calciëmie verhogen (o.a. vitamine Plaatsbepaling D). − Zie 1.3. − Verminderde resorptie van digitalis- − Digoxine heeft nog slechts een zeer glycosiden door adsorbantia (bv. beperkte plaats in de aanpak van colestipol, colestyramine, kaolien); een patiënten met hartfalen (zie 1.3.); het interval van enkele uren tussen de wordt soms nog gebruikt bij voorka- innames is aangewezen. merfibrillatie en -flutter om de ventri- − Digoxine is een substraat van P-gp kelfrequentie te vertragen, maar β-blok- (zie Tabel Id. in Inl.6.3.), met o.a. stijging kers of calciumantagonisten (verapamil van de plasmaconcentraties van of diltiazem) zijn te verkiezen (zie digoxine door amiodaron, ciclosporine, 1.8.). clarithromycine, itraconazol en vera- − Metildigoxine heeft waarschijnlijk pamil, en daling van de plasmacon- dezelfde eigenschappen, ongewenste centraties van digoxine door rifam- effecten en interacties als digoxine. picine en sint-janskruid. Gezien de veel grotere ervaring met digoxine, is gebruik van metildigoxine niet verantwoord. Bijzondere voorzorgen − De therapeutisch-toxische marge Indicaties (synthese van de SKP) is nauw. Meten van de plasmacon- − Voorkamerfibrillatie: om een snel centraties van digoxine (klassiek tussen ventriculair ritme te vertragen (rate 1 en 2 ng/ml, lager bij ouderen) kan control, d.w.z. verlagen van de ventri- aangewezen zijn, onder meer bij kelfrequentie, zonder herstel van het patiënten met nierinsufficiëntie. Doses sinusritme, zie 1.8.) of indien er symp- die plasmaconcentraties geven lager tomatisch hartfalen is als gevolg van dan 1 ng/ml zouden volgens sommige de voorkamerfibrillatie. studies even doeltreffend zijn, met − Ernstig hartfalen bij onvoldoende duidelijk minder ongewenste effecten. antwoord op andere middelen. − De resorptie van digoxine is onvolledig en wisselend: verschillen in Contra-indicaties resorptie kunnen te wijten zijn aan de − Tweede- of derdegraads atrioventri- galenische vorm of aan interacties. culair blok. − De meeste gevallen van digitalistoxi- − Obstructieve cardiomyopathie. citeit zijn te wijten aan interacties of − Reciproke tachycardie bij syndroom aan te hoge doses. Bij nierinsuffi- van Wolff-Parkinson-White. ciëntie moeten de doses verminderd − Ventrikeltachycardie. worden. Bij ouderen is de nierfunctie − Voorkamerfibrillatie en -flutter met steeds verminderd, en dient de dosis traag ventriculair ritme. in elk geval gereduceerd te worden. − Bij massale digitalisintoxicatie worden Ongewenste effecten digoxine-antilichamen gebruikt (zie − Digoxine en metildigoxine hebben 20.1.1.1.). een nauwe therapeutisch-toxische marge. − Nausea, diarree en andere gastro- Toediening intestinale klachten. − Digoxine wordt in principe oraal − Ritme- en geleidingsstoornissen (o.a. toegediend; alleen bij hoogdringend- ventrikelextrasystolen, ventrikeltachy- heid of bij resorptiemoeilijkheden kan cardie, voorkamertachycardie met intraveneuze toediening aangewezen atrioventriculair blok) met verhoogd zijn. risico bij hypokaliëmie. − De beslissing al of niet een ladings- − Neurologische verschijnselen, visus- dosis te geven zal afhangen van de stoornissen (o.a. gestoord kleuren- snelheid waarmee men de patiënt wil zicht). digitaliseren. Zeker bij de behandeling van hartfalen wordt geen ladingsdosis Interacties meer gegeven, wegens het risico van − Verhoogde gevoeligheid voor digita- toxiciteit en gezien in urgentie andere lisglycosiden door geneesmiddelen die middelen (bv. diuretica) aangewezen de kaliëmie verlagen (bv. kaliumverlie- zijn. HARTFALEN 53

Digoxine 1.3.3. SACUBITRIL/VALSARTAN COMPLEX Dosering bij normale nierfunctie: onderhoudsdosis gemiddeld 0,25 mg p.d.; Sacubitril is een inhibitor van nepri- ladingsdosis (slechts uitzonderlijk toe te lysine, een enzym dat tussenkomt in passen) 0,75 mg p.d. gedurende 3 de afbraak van onder andere de natriu- dagen retische peptiden. Dit leidt tot daling LANOXIN (Movianto) van de arteriële bloeddruk, vasodilatatie en toename van de diurese. Val- digoxine tabl. sartan is een angiotensine II-receptor- 60 x 0,125 mg R/b Ш 6,39 € antagonist (zie 1.7.2.). In dit complex tabl. (deelb.) is de biologische beschikbaarheid van 60 x 0,25 mg R/b Ш 6,51 € 120 x 0,25 mg R/b Ш 7,45 € valsartan hoger dan deze van valsartan oploss. in monopreparaat. 60 ml 0,05 mg/1 ml R/b Ш 7,42 € inj. oploss. i.v. [amp.] Plaatsbepaling 5 x 0,5 mg/2 ml R/ 4,98 € − Zie 1.3. − Het complex sacubitril/valsartan kan Metildigoxine bij een geselecteerde populatie over- LANITOP (Eurocept) wogen worden ter vervanging van een ACE-inhibitor of een sartaan. Sacubi- metildigoxine tabl. (deelb.) tril/valsartan werd enkel onderzocht bij 50 x 0,1 mg R/b Ш 6,35 € relatief jonge patiënten (< 75 jaar) met Dosering − hartfalen (ejectiefractie < 35%) die symptomatisch bleven na stabilisatie met een standaardbehandeling (ACE- 1.3.2. MILRINON inhibitor of sartaan + β-blokker + diure- Milrinon is een fosfodiësterase type ticum + aldosteronantagonist). Ten 3-inhibitor en heeft positief-inotrope opzichte van enalapril werd een daling en vasodilaterende eigenschappen. met ongeveer 3% van de totale mortaliteit, van de cardiovasculaire morta- Plaatsbepaling liteit en van het aantal hospitalisaties − Zie 1.3. omwille van hartfalen vastgesteld [zie − De plaats van milrinon is zeer beperkt Folia december 2016]. omwille van de mogelijkheid van zeer Indicaties (synthese van de SKP) ernstige ongewenste effecten. − Chronisch hartfalen met vermin- Indicaties (synthese van de SKP) derde ejectiefractie. − Therapieresistent ernstig hartfalen. Contra-indicaties Ongewenste effecten − Deze van de ACE-inhibitoren en de − Ventriculaire en supraventriculaire sartanen: zwangerschap, hyperka- aritmiëen, hypotensie. liëmie, bilaterale stenose van de nierar- − Zelden: ventrikelfibrillatie, angina teriën of stenose bij unieke nier. pectoris, bronchospasme, anafylac- − Gelijktijdig gebruik van een ACE-in- tische shock. hibitor. − Antecedent van angio-oedeem. Bijzondere voorzorgen − Continue monitoring is nodig. Ongewenste effecten − Deze van de ACE-inhibitoren (zie 1.7.1. en 1.7.2.), met uitzondering van Milrinon hoest. − COROTROPE (Sanofi Belgium) Verhoogd risico van hypotensie en angio-oedeem. milrinon inf. oploss. i.v. [amp.] 10 x 10 ml 1 mg/1 ml H.G. [158 €] Interacties − Verhoogd risico van hyperkaliëmie bij associëren met kaliumsupplementen of kaliumsparende diuretica. Bijzondere voorzorgen − Deze van de ACE-inhibitoren (zie 1.7.1.). − Wegens het verhoogde risico van angio-oedeem wordt aanbevolen om 54 CARDIOVASCULAIR STELSEL na stoppen van een ACE-inhibitor 36 terend effect. Levosimendan verhoogt uur te wachten alvorens te starten met de gevoeligheid van troponine C aan sacubitril/valsartan en vice versa. calcium, en inhibeert, aan hoge dosis, fosfodiësterase type 3. Zwangerschap en borstvoeding − Sartanen zijn, naar analogie met Plaatsbepaling de ACE-inhibitoren, gecontra-indi- − Zie 1.3. ceerd gedurende de hele duur van − de zwangerschap (risico van nierin- De plaats van levosimendan is zeer sufficiëntie, anurie, hypotensie, oli- beperkt omwille van mogelijke zeer gohydramnion, longhypoplasie en ernstige ongewenste effecten. andere morfologische afwijkingen bij de foetus). Indicaties (synthese van de SKP) − Dosering 1 tablet 49/51 2 x p.d., na 2 à Acute decompensatie van ernstig 4 weken te verhogen tot 1 tablet 97/103 chronisch hartfalen, resistent tegen de 2 x p.d. conventionele behandeling.

▼ ENTRESTO (Novartis Pharma) Ongewenste effecten sacubitril 24 mg valsartan 26 mg − Frequent: ventriculaire aritmieën filmomh. tabl. gaande tot ventrikeltachycardie, supra- 28 R/bЉШ 83,92 € ventriculaire aritmieën, hypotensie, sacubitril 49 mg hypokaliëmie, myocardischemie, valsartan 51 mg filmomh. tabl. hoofdpijn, gastro-intestinale stoor- 56 R/bЉШ 158,74 € nissen. sacubitril 97 mg valsartan 103 mg filmomh. tabl. Bijzondere voorzorgen 56 R/bЉШ 158,74 € − Continue monitoring is nodig.

1.3.4. LEVOSIMENDAN SIMDAX (Orion) levosimendan Levosimendan is een cardiaal stimulans inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] met een positief inotroop en vasodila- 1 x 12,5 mg/5 ml H.G. [671 €] DIURETICA 55

1.4. Diuretica

In dit hoofdstuk worden besproken: − kaliumverliezende diuretica (thiaziden en aanverwanten, lisdiuretica) − kaliumsparende diuretica (aldosteronantagonisten en andere) − koolzuuranhydrase-inhibitoren − combinatiepreparaten van een kaliumsparend en een kaliumverliezend diureticum. De combinatiepreparaten van diuretica met andere middelen voor gebruik bij hypertensie worden in 1.1.4. besproken. Plaatsbepaling − Diuretica worden gebruikt bij water- en zoutretentie en oedeem, bv. bij hartfalen (zie 1.3.). − Thiaziden en aanverwanten: deze diuretica verlagen de morbiditeit en mortaliteit bij hypertensie (zie 1.1.). Bij patiënten met ongecompliceerde hypertensie is starten met een thiazidediureticum of aanverwant diureticum in lage dosis een eerste keuze, gezien de zeer ruime onderbouwing, de beperkte ongewenste effecten en de lage kostprijs. Dit geldt nog meer bij systolische hypertensie bij de oudere patiënt. Het antihypertensieve effect van diuretica blijft aanwezig, ook als na enkele weken het diuretisch effect niet meer merkbaar is. − Lisdiuretica: wegens hun korte en krachtige werking zijn ze minder geschikt voor de behandeling van hypertensie, tenzij bij gevorderde nierinsufficiëntie (creatininineklaring < 30 ml/min). Ze worden voornamelijk gebruikt bij hartfalen. − Kaliumsparende diuretica • Deze diuretica zijn geen eerstekeuzepreparaten bij essentiële hypertensie. • Spironolacton wordt soms gebruikt bij hypertensie resistent aan meerdere antihypertensiva. • Bij onvoldoende antwoord op een ACE-inhibitor en een β-blokker kan bij patiënten met mild tot ernstig hartfalen een aldosteronantagonist worden geassocieerd, dit onder monitoring van de kaliëmie. − Koolzuuranhydrase-inhibitoren: ze worden nog gebruikt bij hoogteziekte en acuut glaucoom, maar niet meer voor de behandeling van hypertensie of oedeem. Zwangerschap en borstvoeding − Zie 1.1. en Folia februari 2012. − Over het gebruik van thiazidediuretica en aanverwanten zijn de adviezen uiteenlopend: in de meeste bronnen wordt gebruik tijdens de zwangerschap afgeraden (wegens het dalen van het circulerende bloedvolume), terwijl volgens andere bronnen diuretica veilig kunnen gebruikt worden. Zeker in situaties waarbij de uteroplacentaire perfusie reeds verminderd is (bv. pre-eclampsie, intra-uteriene groeivertraging) moeten diuretica vermeden worden. − Bij vrouwen met voorafbestaande hypertensie die reeds werden behandeld met een thiazide of aanverwant diureticum in lage dosis, kan dit verder gegeven worden tijdens de zwangerschap. Bijzondere voorzorgen − Bij oudere patiënten moeten de kaliëmie en natriëmie gecontroleerd worden na2à3weken behandeling. Dosering − Bij behandeling van hypertensie worden lage doses gebruikt. − Meestal wordt de dagdosis in één dosis toegediend; de inname gebeurt best niet vóór het slapengaan, om nycturie te vermijden. 56 CARDIOVASCULAIR STELSEL

1.4.1. KALIUMVERLIEZENDE Interacties DIURETICA − Verminderd diuretisch en antihypertensief effect door NSAID’s. 1.4.1.1. Thiaziden en aanverwan- − Verhogen van het risico van verslech- ten tering van de nierfunctie (met risico van acute nierinsufficiëntie) door Onder de naam thiaziden worden een NSAID’s of, vooral bij stenose van de aantal diuretica met een benzothiadia- nierarteriën of volumedepletie, door zinekern met sulfonamidesubstitutie ACE-inhibitoren en sartanen. gegroepeerd. Op dit ogenblik zijn de − Verhoogd risico van digitalistoxiciteit thiaziden enkel nog in combinatiepre- door de hypokaliëmie. paraten beschikbaar op de Belgische − Stijging van de plasmaconcentraties markt (zie 1.1.4.). Sommige moleculen van lithium. met een andere structuur (bv. chloor- − Verhoogd risico van hypercalciëmie talidon en indapamide) worden bij associëren met calcium en vitamine gewoonlijk samen met de thiaziden D. besproken, gezien hun effecten gelijkaardig zijn. Thiaziden en aanverwante producten Bijzondere voorzorgen geven een dosisafhankelijke vermeer- − Natriëmie en kaliëmie opvolgen, dering van de uitscheiding van natrium vooral bij ouderen: met de lage doses en water. gebruikt bij hypertensie zijn elektrolytenstoornissen meestal geen probleem. Plaatsbepaling − De glykemie minimum éénmaal per − Zie 1.4. jaar meten. − Profylaxe van calciumoxalaatlithiasis − Thiaziden en aanverwanten zijn (indicatie niet vermeld in de SKP). minder doeltreffend bij ernstige nierin- sufficiëntie (creatinineklaring < 30 Indicaties (synthese van de SKP) ml/min). − De diuretica worden vermeld op de − Hypertensie. − lijst van verboden middelen in de sport Water- en zoutretentie, oedeem. (dopinglijst). Contra-indicaties − Hypokaliëmie, hyponatriëmie, hyper- calciëmie. Chloortalidon − Leverinsufficiëntie. − Allergie voor sulfamiden. Dosering − Actieve jicht. hypertensie 12,5 à 25 mg p.d. in 1 dosis oedeem Ongewenste effecten 25 à 50 mg p.d. in 1 dosis − Hypokaliëmie met zwaktegevoel, paresthesieën, spierkrampen vooral in HYGROTON (Amdipharm) Ф de onderste ledematen (zeldzaam met chloortalidon de lage doses aanbevolen bij hyper- tabl. (deelb.) tensie), hyponatriëmie, magnesiumde- 30x50mg R/b Ш 6,55 € ficiëntie. − Hyperuricemie (soms met jichtaanvallen). − Toename van de insulineresistentie Indapamide met verhogen van de glykemie, en hypertriglyceridemie met verhoging van Dosering hypertensie VLDL-cholesterol en verlaging van 2,5 mg p.d. in 1 dosis HDL-cholesterol. De klinische relevantie hiervan op lange termijn is onduidelijk aangezien, ondanks deze effecten, met FLUDEX (Servier) Ф thiaziden toch een daling van de car- indapamide diovasculaire mortaliteit en morbiditeit omh. tabl. 20 x 2,5 mg R/b Ш 8,29 € bekomen wordt, zelfs bij diabetici. 60 x 2,5 mg R/b Ш 12,00 € − Erectiestoornissen. − Zelden: fotosensibilisatie, trombocytopenische purpura. INDAPAMIDE EG (Eurogenerics) Ф indapamide Zwangerschap en borstvoeding omh. tabl. 20 x 2,5 mg R/b Ч 6,41 € − Zie 1.4. 60 x 2,5 mg R/b Ч 8,70 € DIURETICA 57

1.4.1.2. Lisdiuretica of volumedepletie, en zeker bij gelijktijdige behandeling met een diure- De lisdiuretica onderscheiden zich van ticum, een NSAID + een middel inwer- de thiaziden door een hoger maximaal kend op het renine-angiotensinesys- natriuretisch effect en een grotere teem. klaring van vrij water. − Verhoogd risico van digitalistoxiciteit door de hypokaliëmie. Plaatsbepaling − Stijging van de plasmaconcentraties − Zie 1.4. van lithium. − In tegenstelling tot de thiaziden − Verhoogd risico van de nefrotoxi- behouden de lisdiuretica, hooggedo- citeit van bepaalde cefalosporines, en seerd, ook bij ernstige inkrimping van van de nefro- en ototoxiciteit van de de nierfunctie hun diuretische werking. aminoglycosiden. − Hypercalciëmie (samen met hydratie) − Torasemide is een substraat van (indicatie niet vermeld in de SKP). CYP2C9 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). Indicaties (synthese van de SKP) − Acuut longoedeem (intraveneuze Bijzondere voorzorgen toediening, of intramusculaire toedie- − ning indien intraveneuze toediening niet Natriëmie en kaliëmie opvolgen, zeker mogelijk is). bij gebruik van hoge doses, bij patiën- − Hypertensie (vooral bij ernstige nierin- ten met hartfalen of levercirrose en bij sufficiëntie). ouderen. − − Water- en zoutretentie, oedeem. De glykemie minimum éénmaal per − Bevorderen van de diurese bij sterk jaar meten. − verminderde nierfunctie. Furosemide is lichtgevoelig (niet te lang aan licht blootstellen). Contra-indicaties − De diuretica worden vermeld op de − Hypokaliëmie en hyponatriëmie. lijst van verboden middelen in de sport − Anurie. (dopinglijst). − Leverinsufficiëntie. − Nierfalen door nefrotoxische geneesmiddelen. Bumetanide Ongewenste effecten Dosering per os: − Hypokaliëmie met zwaktegevoel, oedeem: 1 mg of meer p.d. in 1 dosis paresthesieën, spierkrampen vooral in de onderste ledematen (zeldzaam met de lage doses aanbevolen bij hyper- BURINEX (Leo) Ф tensie), hyponatriëmie, magnesiumde- bumetanide ficiëntie, verhoogde calciumuitschei- tabl. (deelb.) ding. 30x1mg R/b Ш 8,00 € − 20x5mg R/b Ш 12,47 € Hyperuricemie (soms met jichtaan- inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] vallen). 5 x 2 mg/4 ml R/b Ш 9,18 € − Toename van de insulineresistentie met verhogen van de glykemie, en hypertriglyceridemie met verhoging van VLDL-cholesterol en verlaging van Furosemide HDL-cholesterol; de klinische relevantie hiervan op lange termijn is onduidelijk. Dosering per os: − Erectiestoornissen. hypertensie en oedeem: 20 à 60 mg − p.d. in 1 dosis (hogere doses bij ernstige Ototoxiciteit bij hoge dosis. nierinsufficiëntie) − Zelden: fotosensibilisatie, trombocytopenische purpura. FUROSEMIDE ACCORD (Accord) Ф Zwangerschap en borstvoeding − furosemide Zie 1.4. inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] 10 x 20 mg/2 ml H.G. [3 €] Interacties inj./inf. oploss. i.m./i.v. [flac.] − Verminderd diuretisch en antihyper- 10 x 250 mg/25 ml H.G. [17 €] tensief effect door NSAID’s. − Verhogen van het risico van verslech- FUROSEMIDE EG (Eurogenerics) Ф tering van de nierfunctie (met risico furosemide van acute nierinsufficiëntie) door tabl. (deelb.) NSAID’s, ACE-inhibitoren of sartanen, 50x40mg R/b Ч 7,10 € vooral bij stenose van de nierarteriën 100x40mg R/b Ч 8,79 € 58 CARDIOVASCULAIR STELSEL

FUROSEMIDE SANDOZ (Sandoz) Ф Contra-indicaties furosemide − Ernstige nierinsufficiëntie. tabl. (deelb.) − 50x40mg R/b Ч 7,10 € Voorafbestaande hyperkaliëmie. 100x40mg R/b Ч 8,26 € − Associëren met kaliumsupplementen (zie rubriek «Interacties»). LASIX (Sanofi Belgium) Ф furosemide tabl. (deelb.) 50x40mg R/b Ш 9,67 € Ongewenste effecten tabl. (deelb. in 4) − Hyperkaliëmie (zie rubrieken «Inter- 20 x 500 mg H.G. [14 €] harde caps. verl. afgifte P acties» en «Bijzondere voorzorgen»). 30x30mg R/b Ш 8,36 € − Endocriene stoornissen (gynaeco- inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] mastie, amenorroe, impotentie); waar- 6 x 20 mg/2 ml R/b Ш 6,96 € inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] schijnlijk minder met eplerenon. 6 x 250 mg/25 ml H.G. [10 €]

Torasemide Zwangerschap en borstvoeding − Zie 1.4. Dosering hypertensie 2,5 mg p.d. in 1 dosis oedeem Interacties 10 mg p.d. in 1 dosis − Stijging van de kaliëmie bij asso- ciëren met kaliumsupplementen of TORASEMIDE SANDOZ (Sandoz) Ф met andere kaliumsparende midde- torasemide len: NSAID’s, trimethoprim (co-tri- tabl. (deelb. in 4) 30x5mg R/b Ч 7,44 € moxazol), heparines, ACE-inhibi- tabl. (deelb.) toren of sartanen (zie Inl.6.2.7.). 30x10mg R/b Ч 11,11 € − Verhoogd risico van nierfunctiestoor- 30x20mg R/b Ч 18,98 € nissen bij associëren met NSAID’s. − Eplerenon is een substraat van TORREM (Meda Pharma) Ф CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). torasemide tabl. 56 x 2,5 mg R/b Ш 9,60 € tabl. (deelb.) 20x10mg R/b Ш 11,33 € Bijzondere voorzorgen − Ook met de lage doses spironolacton en eplerenon gebruikt bij de behan- 1.4.2. KALIUMSPARENDE DIURE- deling van hartfalen kan hyperkaliëmie TICA optreden, omdat daarbij dikwijls ook ACE-inhibitoren of sartanen worden Spironolacton, canrenoaat en eplere- gebruikt (zie Inl.6.2.7.). non grijpen in via antagonisme van − Matige tot ernstige nierinsufficiëntie: aldosteron; amiloride (enkel beschik- verhoogd risico van hyperkaliëmie. baar als combinatiepreparaat, zie − De diuretica worden vermeld op de 1.4.4.) werkt via inhibitie van het epithe- lijst van verboden middelen in de sport liale natriumkanaal. (dopinglijst). Plaatsbepaling − Zie 1.4. Canrenoaat Indicaties (synthese van de SKP) − Canrenoaat: secundair hyperaldos- SOLDACTONE (Continental Pharma) Ф teronisme. canrenoaat, kalium inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] − Eplerenon: hartfalen met linkerven- 6 x 200 mg R/b Ш 13,66 € trikeldisfunctie (ejectiefractie < 30%, of < 40 % na myocardinfarct). − Spironolacton • Mild tot ernstig hartfalen (NYHA- Eplerenon klassen II tot IV) met linkerventrikeldisfunctie (zie 1.3.). Dosering • Hypertensie bij onvoldoende effect hartfalen: 25 mg p.d., langzaam verhogen tot 50 mg p.d. in 1 dosis van een combinatie van verschillende antihypertensiva. INSPRA (Pfizer) Ф • Primair en secundair hyperaldos- eplerenon teronisme. filmomh. tabl. • Cirrose met ascites en oedeem. 30 x 25 mg R/ 73,80 € DIURETICA 59

Spironolacton cytose), ernstige huidletsels (gaande tot syndroom van Stevens-Johnson en Dosering syndroom van Lyell, zoals met andere - resistente hypertensie: 25 à 100 mg p.d. in 1 of meerdere doses; sulfamiden), elektrolytenstoornissen. - hartfalen: starten met 12,5 mg p.d., eventueel te verhogen tot maximum Zwangerschap en borstvoeding 50 mg p.d. − Zie 1.4. ALDACTONE (Continental Pharma) Ф spironolacton Interacties filmomh. tabl. − Ernstige acidose en centrale toxiciteit 50x25mg R/b Ч 7,44 € 30x50mg R/b Ч 9,74 € bij associëren met hoge doses salicyl- 30 x 100 mg R/b Ч 13,10 € aten. 50 x 100 mg R/b Ч 13,02 € Bijzondere voorzorgen ALDACTONE (PI-Pharma) Ф − spironolacton De diuretica worden vermeld op de filmomh. tabl. lijst van verboden middelen in de sport 50x25mg R/b Ш 8,87 € (dopinglijst). 50 x 100 mg R/b Ш 17,39 € (parallelinvoer)

SPIRONOLACTONE EG (Eurogenerics) Ф Acetazolamide spironolacton tabl. (deelb.) Dosering per os: glaucoom: 250 mg à 50x25mg R/b Ч 7,43 € 1 g p.d. in1à4doses 100x25mg R/b Ч 9,90 € 30 x 100 mg R/b Ч 11,29 € DIAMOX (Mercury) Ф 50 x 100 mg R/b Ч 13,01 € 100 x 100 mg R/b Ч 21,50 € acetazolamide tabl. 25 x 250 mg R/b Ш 8,49 € SPIRONOLACTONE SANDOZ (Sandoz) Ф acetazolamide (natrium) spironolacton inj. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] filmomh. tabl. 1 x 500 mg R/b Ш 8,35 € 50x25mg R/b Ч 7,57 € 50 x 100 mg R/b Ш 15,27 € 100 x 100 mg R/b Ч 24,71 € 1.4.4. COMBINATIEPREPARATEN 1.4.3. KOOLZUURANHYDRASE- VAN DIURETICA INHIBITOREN Plaatsbepaling Plaatsbepaling − Voor de associaties van diuretica met − Zie 1.4. andere antihypertensiva, zie 1.1.4. − Hoogteziekte [zie Folia mei 2012 en − Associaties van thiaziden of lisdiu- Folia mei 2013] en benigne intracra- retica met kaliumsparende diuretica niële hypertensie zijn indicaties die niet worden gebruikt om de hypokaliëmie vermeld worden in de SKP. bij gebruik van kaliumverliezende diuretica tegen te gaan. Indicaties (synthese van de SKP) − Met deze preparaten kunnen de − Glaucoom (vooral bij de acute ongewenste effecten optreden die met aanval). de verschillende componenten gezien worden. Contra-indicaties − Hypokaliëmie, hyponatriëmie, hyper- Contra-indicaties, ongewenste chloremische acidose. effecten, zwangerschap en borst- − Bijnierschorsinsufficiëntie. voeding, interacties en − Lever- of nierinsufficiëntie. bijzondere voorzorgen − Gesloten-hoekglaucoom (bij langdu- − Zie 1.4.1.1., 1.4.1.2. en 1.4.2. rige toediening). − Hyperkaliëmie met gevaar van − Allergie voor sulfamiden. levensbedreigende ritmestoornissen: gecontra-indiceerd bij nierin- Ongewenste effecten sufficiëntie (let op bij ouderen). − Gastro-intestinale stoornissen, cen- − Associëren met kaliumsupplemen- trale effecten (agitatie, depressie, ten is om dezelfde reden te vermij- sedatie, paresthesieën). den. Gelijktijdige toediening van − Metabole acidose en alkalinisatie van NSAID’s, ACE-inhibitoren, sartanen, de urine, met mogelijk nierstenen. heparines of trimethoprim (co-tri- − Zelden: hematologische stoornissen moxazol) dient voorzichtig te gebeu- (trombocytopenie, anemie, agranulo- ren (zie Inl.6.2.7.). 60 CARDIOVASCULAIR STELSEL

− De diuretica worden vermeld op de CO-AMILORIDE TEVA (Teva) Ф lijst van verboden middelen in de sport amiloride, hydrochloride 5 mg (dopinglijst). hydrochloorthiazide 50 mg tabl. (deelb.) 60 R/b Ч 6,15 € 120 R/b Ч 7,40 € ALDACTAZINE (Continental Pharma) Ф Dosering 1 à 2 tabl. p.d. in 1 dosis spironolacton 25 mg altizide 15 mg FRUSAMIL (Sanofi Belgium) Ф tabl. (deelb.) furosemide 40 mg 28 R/b Ш 9,32 € amiloride, hydrochloride 5 mg 98 R/b Ш 17,92 € tabl. (deelb.) 56 R/b Ш 9,68 € Dosering 1/2 à 2 tabl. p.d. in 1 dosis Dosering 1 tabl. p.d. in 1 dosis BÈTA-BLOKKERS 61

1.5. Bèta-blokkers

Bepaalde farmacologische eigenschappen van β-blokkers hebben klinisch belang. − β Cardioselectiviteit ( 1-selectiviteit): acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, celiprolol, esmolol, metoprolol, nebivolol. − Intrinsieke sympathicomimetische activiteit (ISA): acebutolol, carteolol, celiprolol, pindolol. − Hydrofilie/lipofilie: atenolol, carteolol, celiprolol, esmolol, sotalol zijn hydrofiel; acebutolol, betaxolol, bisoprolol, carvedilol, labetalol, metoprolol, nebivolol, pindolol, propranolol en timolol zijn lipofiel. − Vasodilaterend vermogen: carvedilol, celiprolol, labetalol en nebivolol. − Korte werkingsduur: esmolol (toegediend via intraveneus infuus).

Plaatsbepaling − Hypertensie (zie 1.1.): β-blokkers verlagen bij hypertensie de morbiditeit en mortaliteit; bij equivalente β-blokkerende dosis hebben alle β-blokkers waarschijnlijk eenzelfde antihypertensief effect. Bèta-blokkers zouden minder doeltreffend zijn in de preventie van cerebrovasculaire events, hoewel dit controversieel blijft. Het overgrote deel van de studies werden met atenolol uitgevoerd. Het feit dat na éénmaal daagse toediening van 50 à 100 mg atenolol bij de meeste patiënten geen antihypertensief effect over 24 uur bereikt wordt, zou een minder protectief effect van atenolol kunnen verklaren [zie Folia juni 2014]. − Angina pectoris (zie 1.2.): β-blokkers vormen dikwijls de basis van de therapie, vooral na myocardinfarct. Hier ook is het effect dat kan bekomen worden, waarschijnlijk even groot voor alle β-blokkers [zie Transparantiefiche «Aanpak van stabiele angor»]. − Secundaire preventie na myocardinfarct (gedurende minimum 12 maanden) o.a. ter preventie van plotse dood: vermeld in de SKP van metoprolol en propranolol. Er is waarschijnlijk geen bescherming door β-blokkers met ISA. Sommige studies suggereren dat door de huidige aanpak van acuut myocardinfarct, toediening van β-blokkers in secundaire preventie minder belangrijk zou zijn. − Ritmestoornissen: onderhoudsbehandeling van sommige supraventriculaire en ventriculaire aritmieën (zie 1.8.). Sommige β-blokkers bestaan in intraveneuze vorm voor de spoedbehandeling van bepaalde supraventriculaire tachycar- dieën; een dergelijke intraveneuze behandeling mag alleen in gespecialiseerd milieu gebeuren. Sotalol onderscheidt zich van de andere β-blokkers door zijn klasse III-antiaritmische eigenschappen; sotalol heeft echter pro-aritmogene eigenschappen, en is alleen geïndiceerd bij bepaalde aritmieën (zie 1.8.3.6.). − Voorkamerfibrillatie met snel ventriculair antwoord: vertraging van het hartritme voor rate control, d.w.z. verlagen van de ventrikelfrequentie zonder herstel van het sinusritme (zie 1.8.). − Stabiel chronisch hartfalen (zie 1.3.): doeltreffendheid bewezen voor bisoprolol, carvedilol, metoprolol en nebivolol. − Hyperthyreoïdie: symptomatische behandeling (vooral propranolol).

Indicaties (synthese van de SKP) − Hypertensie. − Angina pectoris. − Secundaire preventie na myocardinfarct. − Aritmieën, vertraging van het hartritme. − Stabiel chronisch hartfalen. − Hyperthyreoïdie. − Idiopathisch beven, podiumvrees (voor propranolol). − Migraine: profylactische behandeling (voor propranolol en metoprolol), zie 10.9. − Slokdarmvarices: preventie van bloedingen (voor propranolol). − Prolifererend infantiel hemangioom waarvoor systemische therapie vereist is: propranololsiroop [zie Folia september 2016]. − Glaucoom: lokale behandeling (zie 16.5.2.). 62 CARDIOVASCULAIR STELSEL

Contra-indicaties − Sick Sinus Syndroom. − Tweede- of derdegraads atrioventriculair blok. − Astma (vooral voor de niet-cardioselectieve β-blokkers); COPD is een relatieve contra-indicatie voor de niet-cardioselectieve β-blokkers (zie rubriek «Bijzon- dere voorzorgen»). − Niet-gecontroleerd hartfalen. − Associëren met verapamil intraveneus (zie rubriek «Interacties»). Ongewenste effecten − Moeheid en verminderde inspanningscapaciteit, erectiestoornissen. − Sinusale bradycardie (minder uitgesproken met β-blokkers met intrinsieke sympathicomimetische activiteit), atrioventriculair blok, optreden of verslechteren van hartfalen. − Ernstige angor en myocardinfarct bij bruusk stoppen bij patiënten met coronairlijden. − Astma-aanval bij patiënten met een anamnese van bronchospasme; minder bij gebruik van cardioselectieve β-blokkers [zie Folia februari 2012]. − Koude extremiteiten, verergering van vaatspasmen (Raynaud), mogelijk minder met de β-blokkers met vasodilaterend vermogen. − Centrale verschijnselen (o.a. slaapstoornissen, nachtmerries, depressie), vooral met lipofiele β-blokkers. − Verergeren van een anafylactische reactie, en verminderd effect van adrenaline bij de aanpak ervan. − Exacerbatie van psoriasis. − Toename van de insulineresistentie met verhogen van de glykemie, en hypertriglyceridemie met verhoging van VLDL-cholesterol en verlaging van HDL-cholesterol. De klinische relevantie hiervan op lange termijn is onduidelijk aangezien, ondanks deze effecten, met β-blokkers toch een daling van de cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit bekomen wordt, o.a. ook bij diabetici. Zwangerschap en borstvoeding − Zie 1.1. en Folia februari 2012 − Meerdere bronnen stellen een β-blokker als eerste keuze voor bij hypertensie tijdens de zwangerschap (meeste gegevens over labetalol). Voor atenolol werd een mogelijke associatie beschreven met groeivertraging bij de foetus na langdurig gebruik door de moeder; voor de andere β-blokkers is dit minder duidelijk. − Gebruik kort voor de bevalling kan leiden tot bradycardie, hypotensie en hypoglykemie bij de pasgeborene. Monitoring van het hartritme van het kind rond de bevalling wordt geadviseerd. Interacties − Zie 1.1. − Verhoogd risico van ongewenste effecten van β-blokkers (bradycardie, atrioventriculair blok en verminderde myocardcontractiliteit) bij associëren met verapamil, in mindere mate met diltiazem, en met antiaritmica. Het gebruik van verapamil intraveneus is gecontra-indiceerd bij patiënten onder β-blokkers wegens het gevaar voor cardiale depressie en shock. − Verhoogd risico van bradycardie bij associëren met ivabradine. − Verhoogd risico van vaatspasmen bij associëren met ergotderivaten. − Verergeren van de hypoglykemische aanvallen bij patiënten op antidiabetica, en maskeren van de symptomen van hypoglykemie (mogelijk minder met cardioselectieve β-blokkers). − β Vermindering van het effect van 2-mimetica bij astma en COPD: zeker door de niet-selectieve β-blokkers (zie ook rubriek «Bijzondere voorzorgen»). − Verminderd antwoord op adrenaline bij behandeling van een anafylactische reactie. − Stijging van de plasmaconcentraties van middelen zoals lidocaïne waarvan de klaring daalt bij vermindering van het hartdebiet. − De β-blokkers carvedilol, metoprolol, propranolol en timolol zijn substraten van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Labetalol is een substraat van CYP2C19 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). BÈTA-BLOKKERS 63

Bijzondere voorzorgen − Bij stoppen van de behandeling met β-blokkers is het aanbevolen de dosis geleidelijk te verlagen, zeker bij patiënten met coronairlijden. − Wanneer β-blokkers worden opgestart voor de behandeling van hartfalen, bestaat er risico van initiële deterioratie van het hartfalen. − Bij nierinsufficiëntie hebben lipofiele β-blokkers de voorkeur. Voor de hydrofiele β-blokkers dient bij nierinsufficiëntie de dosis te worden verminderd. − Cardioselectieve β-blokkers kunnen gebruikt worden bij patiënten met COPD en eventueel bij patiënten met mild tot matig ernstig astma indien er een duidelijke indicatie is; wel moet er aandacht zijn voor optreden van bronchospasme bij inname van de eerste dosis [zie Folia februari 2012]. Dosering − De doses hieronder gegeven zijn gebruikelijke onderhoudsdoses; meestal start men met een lagere dosis die dan geleidelijk, naargelang het antwoord en de eventuele ongewenste effecten, verhoogd wordt. Bij ouderen en bij risicopa- tiënten zal men voorzichtiger zijn bij starten en bij verhogen van de dosis. − Voor sommige β-blokkers kan de dagdosis in één dosis worden toegediend, vooral bij hypertensie, maar de bloeddruk juist vóór de volgende inname moet gemeten worden. Wanneer het effect geen 24 uur aanhoudt, dient naar een tweemaal daagse dosering te worden overgegaan. − Bij de behandeling van hartfalen moet met zeer lage doses gestart worden, en wordt de dosis progressief verhoogd.

Acebutolol ATENOLOL MYLAN (Mylan) Ф atenolol Dosering filmomh. tabl. hypertensie, angor en aritmie 56x50mg R/b Ч 9,51 € 400 à 800 mg p.d. in 1 of meerdere filmomh. tabl. (deelb.) doses 56 x 100 mg R/b Ч 12,25 € ATENOLOL SANDOZ (Sandoz) Ф ACEBUTOLOL TEVA (Teva) Ф atenolol acebutolol (hydrochloride) tabl. (deelb.) omh. tabl. 56x25mg R/b Ч 7,59 € 100 x 400 mg R/b Ч 20,29 € 100x25mg R/b Ч 8,80 € 56x50mg R/b Ч 10,11 € SECTRAL (Sanofi Belgium) Ф 100x50mg R/b Ч 13,09 € acebutolol (hydrochloride) 56 x 100 mg R/b Ч 14,21 € filmomh. tabl. GE 100 x 100 mg R/b Ч 19,98 € 56 x 200 mg R/b Ш 11,80 € filmomh. tabl. (deelb.) ATENOLOL TEVA (Teva) Ф 70 x 400 mg R/b Ш 19,42 € atenolol tabl. (deelb.) 60x25mg R/b Ч 7,67 € Atenolol 60x50mg R/b Ч 10,49 € 90x50mg R/b Ч 12,03 € Dosering 60 x 100 mg R/b Ч 14,90 € hypertensie, angor en aritmie 90 x 100 mg R/b Ч 20,66 € 50 à 100 mg p.d. in1à2doses TENORMIN (AstraZeneca) Ф ATENOLOL EG (Eurogenerics) Ф atenolol tabl. (deelb.) Minor atenolol Ш tabl. 56x25mg R/b 8,60 € tabl. Mitis 28x25mg R/b Ч 6,25 € Ш 56x25mg R/b Ч 7,62 € 56x50mg R/b 12,22 € tabl. 98x25mg R/b Ч 9,04 € Ш tabl. (deelb.) 56 x 100 mg R/b 18,18 € 28x50mg R/b Ч 7,46 € 56x50mg R/b Ч 10,10 € TENORMIN (Impexeco) Ф 98x50mg R/b Ч 13,12 € atenolol 28 x 100 mg R/b Ч 9,82 € tabl. 56 x 100 mg R/b Ч 13,41 € 56 x 100 mg R/b Ш 18,07 € 98 x 100 mg R/b Ч 20,00 € (parallelinvoer) 64 CARDIOVASCULAIR STELSEL

TENORMIN (PI-Pharma) Ф BISOPROLOL TEVA (Teva) Ф atenolol bisoprolol, fumaraat tabl. tabl. (deelb.) 56 x 100 mg R/b Ш 18,18 € 30 x 2,5 mg R/b Ч 6,40 € (parallelinvoer) 100 x 2,5 mg R/b Ч 10,28 € filmomh. tabl. 100x5mg R/b Ч 11,34 € 100x10mg R/b Ч 14,73 €

Bisoprolol EMCONCOR (Merck) Ф bisoprolol, fumaraat Dosering filmomh. tabl. (deelb.) Minor hypertensie, angor en aritmie 28 x 2,5 mg R/b Ш 6,66 € 5 à 10 mg p.d. in1à2doses filmomh. tabl. (deelb.) Mitis hartfalen 28x5mg R/b Ш 7,75 € 1,25 mg p.d. in 1 dosis gedurende 1 56x5mg R/b Ш 9,66 € filmomh. tabl. (deelb.) week, nadien langzaam verhogen tot 28x10mg R/b Ш 10,31 € 10 mg p.d. in 1 dosis 56x10mg R/b Ш 13,80 €

BISOPROLOL APOTEX (Apotex) Ф EMCONCOR (PI-Pharma) Ф bisoprolol, fumaraat bisoprolol, fumaraat filmomh. tabl. (deelb.) Mitis tabl. 56x5mg R/b Ш 9,57 € 28 x 2,5 mg R/b Ч 5,97 € filmomh. tabl. (deelb.) 100 x 2,5 mg R/b Ч 10,08 € 56x10mg R/b Ш 13,64 € omh. tabl. (deelb.) (parallelinvoer) 28x5mg R/b Ч 7,38 € 100x5mg R/b Ч 10,54 € 28x10mg R/b Ч 9,72 € ISOTEN (Meda Pharma) Ф 100x10mg R/b Ч 16,83 € bisoprolol, fumaraat filmomh. tabl. (deelb.) Minor 28 x 2,5 mg R/b Ч 6,31 € BISOPROLOL EG (Eurogenerics) Ф 100 x 2,5 mg R/b Ч 10,10 € bisoprolol, fumaraat filmomh. tabl. (deelb.) 28x5mg R/b Ч 7,29 € tabl. (deelb.) 56x5mg R/b Ч 8,47 € 30 x 2,5 mg R/b Ч 6,40 € 100x5mg R/b Ч 10,88 € 60 x 2,5 mg R/b Ч 7,97 € 56x10mg R/b Ч 12,05 € 100 x 2,5 mg R/b Ч 10,24 € 100x10mg R/b Ч 17,26 € 30x5mg R/b Ч 7,78 € 60x5mg R/b Ч 8,75 € 100x5mg R/b Ч 11,56 € 30x10mg R/b Ч 10,09 € 60x10mg R/b Ч 12,59 € Carvedilol 100x10mg R/b Ч 16,83 € Dosering hypertensie en angor BISOPROLOL EG (Impexeco) Ф 25 à 50 mg p.d. in1à2doses bisoprolol, fumaraat hartfalen tabl. (deelb.) 6,25 mg p.d. in 2 doses gedurende 2 60x5mg R/b Ш 9,41 € weken, nadien langzaam verhogen tot 100x5mg R/b Ш 11,79 € 50 mg p.d. in 2 doses 60x10mg R/b Ш 13,33 € 100x10mg R/b Ч 16,83 € (parallelinvoer) CARVEDILOL EG (Eurogenerics) Ф carvedilol tabl. (deelb.) BISOPROLOL MYLAN (Mylan) Ф 56 x 6,25 mg R/b Ч 7,92 € bisoprolol, fumaraat 98 x 6,25 mg R/b Ч 10,53 € 56x25mg R/b Ч 14,87 € filmomh. tabl. (deelb.) 98x25mg R/b Ч 23,77 € 30 x 2,5 mg R/b Ч 6,40 € 100 x 2,5 mg R/b Ч 10,27 € 28x5mg R/b Ч 7,16 € CARVEDILOL MYLAN (Mylan) Ф 56x5mg R/b Ч 7,55 € carvedilol 100x5mg R/b Ч 11,56 € filmomh. tabl. (deelb.) 28x10mg R/b Ч 9,17 € 56 x 6,25 mg R/b Ч 7,69 € 56x10mg R/b Ч 10,93 € 56x25mg R/b Ч 17,09 € 100x10mg R/b Ч 17,18 € CARVEDILOL SANDOZ (Sandoz) Ф BISOPROLOL SANDOZ (Sandoz) Ф carvedilol tabl. (deelb.) bisoprolol, fumaraat 60 x 6,25 mg R/b Ч 7,90 € filmomh. tabl. (deelb.) 100 x 6,25 mg R/b Ч 10,63 € 30 x 2,5 mg R/b Ч 6,04 € 60x25mg R/b Ч 15,58 € 60 x 2,5 mg R/b Ч 6,75 € 100x25mg R/b Ч 24,09 € 100 x 2,5 mg R/b Ч 10,08 € 60x50mg R/b Ч 29,17 € filmomh. tabl. (deelb. in 4) 28x5mg R/b Ч 7,10 € CARVEDILOL TEVA (Teva) 56x5mg R/b Ч 7,52 € Ф 98x5mg R/b Ч 10,43 € carvedilol 28x10mg R/b Ч 9,04 € tabl. (deelb.) 56x10mg R/b Ч 9,91 € 100 x 6,25 mg R/b Ч 11,14 € 98x10mg R/b Ч 16,83 € 100x25mg R/b Ч 28,34 € BÈTA-BLOKKERS 65

KREDEX (Roche) Ф METOPROLOL EG (Eurogenerics) Ф carvedilol metoprolol, succinaat tabl. (deelb.) tabl. verl. afgifte (deelb.) 100 56 x 6,25 mg R/b Ш 9,23 € 28x95mg R/b Ч 8,26 € 56x25mg R/b Ш 18,96 € 98x95mg R/b Ч 14,38 € (eq. tartraat 100 mg) KREDEX (PI-Pharma) Ф tabl. verl. afgifte (deelb.) 200 28 x 190 mg R/b Ч 9,92 € carvedilol 98 x 190 mg R/b Ч 20,27 € tabl. (deelb.) (eq. tartraat 200 mg) 56x25mg R/b Ш 18,96 € (parallelinvoer) METOPROLOL MYLAN (Mylan) Ф metoprolol, succinaat Celiprolol tabl. verl. afgifte (deelb.) Retard 100x95mg R/b Ч 13,85 € Dosering (eq. tartraat 100 mg) 60 x 190 mg R/b Ч 12,13 € hypertensie en angor 100 x 190 mg R/b Ч 18,88 € 200 mg p.d. in 1 dosis (eq. tartraat 200 mg)

SELECTOL (Pfizer) Ф METOPROLOL SANDOZ (Sandoz) Ф celiprolol, hydrochloride filmomh. tabl. metoprolol, succinaat 56 x 200 mg R/b Ч 11,81 € tabl. verl. afgifte (deelb.) 28 x 400 mg R/b Ч 11,81 € 28x95mg R/b Ч 8,05 € 60x95mg R/b Ч 10,57 € 100x95mg R/b Ч 13,05 € (eq. tartraat 100 mg) Esmolol 28 x 190 mg R/b Ч 9,92 € 100 x 190 mg R/b Ч 18,86 € (eq. tartraat 200 mg) BREVIBLOC (Baxter) Ф esmolol, hydrochloride inj./inf. oploss. i.v. [amp.] METOPROLOL TEVA (Teva) Ф 5 x 100 mg/10 ml H.G. [44 €] metoprolol, tartraat tabl. (deelb.) ESMOCARD (Cardiome) Ф 100 x 100 mg R/b Ч 13,05 € esmolol, hydrochloride metoprolol, succinaat inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] tabl. verl. afgifte (deelb.) Retard 1 x 2,5 g H.G. [105 €] 100x95mg R/b Ч 12,96 € (eq. tartraat 100 mg) 100 x 190 mg R/b Ч 18,39 € Labetalol (eq. tartraat 200 mg) Dosering per os: SELOKEN (AstraZeneca) Ф hypertensie metoprolol, tartraat 200 à 400 mg p.d. in 2 doses tabl. (deelb.) 100 x 100 mg R/b Ш 15,61 € TRANDATE (Movianto) inj. oploss. i.v. [amp.] Ф 5 x 5 mg/5 ml R/ 14,57 € labetalol, hydrochloride filmomh. tabl. 75 x 100 mg R/b Ш 12,75 € SELOZOK (AstraZeneca) Ф 75 x 200 mg R/b Ш 17,69 € metoprolol, succinaat inj./inf. oploss. i.v. [flac.] tabl. verl. afgifte (deelb.) 25 5 x 20 ml 5 mg/1 ml H.G. [13 €] 28 x 23,75 mg R/b Ш 8,81 € (eq. tartraat 25 mg) tabl. verl. afgifte (deelb.) 100 Metoprolol 28x95mg R/b Ш 10,03 € (eq. tartraat 100 mg) Dosering per os: tabl. verl. afgifte (deelb.) 200 (uitgedrukt als metoprololtartraat) 28 x 190 mg R/b Ш 12,66 € hypertensie, angor en aritmie (eq. tartraat 200 mg) 100 à 200 mg p.d. in1à2doses hartfalen 25 mg p.d. in 1 dosis, nadien lang- Nebivolol zaam verhogen tot 200 mg p.d. in 1 dosis Dosering sec. prev. myocardinfarct hypertensie 200 mg p.d. in1à2doses 5 mg p.d. in 1 dosis profyl. behandeling van migraine hartfalen 100 à 200 mg p.d. in 2 doses (of in 1 1,25 mg p.d. in 1 dosis, nadien lang- dosis voor verlengde afgifte) zaam verhogen tot 10 mg p.d. in 1 à 2 doses LOPRESOR (Daiichi Sankyo) Ф metoprolol, tartraat HYPOLOC (Menarini) Ф tabl. (deelb.) 100 x 100 mg R/b Ш 16,27 € nebivolol (hydrochloride) tabl. verl. afgifte (deelb.) Slow tabl. (deelb.) 56 x 200 mg R/b Ш 17,61 € 28x5mg R/ 19,92 € 66 CARDIOVASCULAIR STELSEL

NEBIVOLOL APOTEX (Apotex) Ф Propranolol nebivolol (hydrochloride) tabl. (deelb. in 4) Dosering 100x5mg R/b Ч 18,60 € hypertensie, angor en aritmie 80 à 240 mg p.d. in2à4doses (of NEBIVOLOL EG (Eurogenerics) Ф in 1 dosis voor verlengde/geregu- nebivolol (hydrochloride) leerde afgifte) tabl. (deelb. in 4) sec. prev. myocardinfarct 28x5mg R/b Ч 10,83 € 160 à 240 mg p.d. in3à4doses (of 56x5mg R/b Ч 13,91 € in 1 dosis voor verlengde/geregu- 98x5mg R/b Ч 18,39 € leerde afgifte) profyl. behandeling van migraine NEBIVOLOL MYLAN (Mylan) Ф 40mg,2à3maal p.d., eventueel te nebivolol (hydrochloride) verhogen tot 160 mg p.d. (80 à 160 tabl. (deelb. in 4) mg p.d. in 1 dosis voor verlengde/ge- 100x5mg R/b Ч 18,78 € reguleerde afgifte) podiumvrees: 10 à 40 mg p.d. in 1 dosis NEBIVOLOL SANDOZ (Sandoz) Ф nebivolol (hydrochloride) HEMANGIOL (Pierre Fabre Medicament) , tabl. (deelb. in 4) Ф 28x5mg R/b Ч 10,80 € propranolol (hydrochloride) 56x5mg R/b Ч 13,32 € siroop oploss. 98x5mg R/b Ч 18,37 € 120 ml 3,75 mg/1 ml R/bЉШ 195,60 €

NEBIVOLOL TEVA (Teva) Ф INDERAL (AstraZeneca) Ф nebivolol (hydrochloride) propranolol, hydrochloride tabl. (deelb. in 4) filmomh. tabl. (deelb.) 28x5mg R/b Ч 10,89 € 50x10mg R/b Ш 6,20 € 100x5mg R/b Ч 18,72 € 100x40mg R/b Ш 8,82 €

NOBITEN (Menarini) Ф PROPRANOLOL EG (Eurogenerics) Ф nebivolol (hydrochloride) propranolol, hydrochloride tabl. (deelb. in 4) tabl. (deelb.) 28x5mg R/b Ш 11,47 € 100x40mg R/b Ш 7,79 € 56x5mg R/b Ш 15,61 € harde caps. verl. afgifte Retard 100x5mg R/b Ш 24,01 € 56 x 160 mg R/b Ч 11,68 € NOBITEN (PI-Pharma) Ф PROPRANOLOL TEVA (Teva) Ф nebivolol (hydrochloride) tabl. (deelb. in 4) propranolol, hydrochloride 28x5mg R/b Ш 11,47 € harde caps. geregul. afgifte HCl Retard 56x5mg R/b Ш 15,61 € 30 x 80 mg R/ 5,30 € (parallelinvoer) (parallelinvoer) CALCIUMANTAGONISTEN 67

1.6. Calciumantagonisten

Calciumantagonisten inhiberen, vooral ter hoogte van het cardiovasculaire systeem, de influx van calcium in de cellen, maar de verschillende klassen hebben tamelijk uiteenlopende effecten. De dihydropyridines zijn vooral vasodilaterend en hebben minder direct effect op het hart. Verapamil vertraagt de hartfrequentie en de geleiding over de AV-knoop. Tevens vermindert het de contractiliteit van het hart en van de gladde spiercellen. Diltiazem geeft perifere vasodilatatie en vertraging van de hartfrequentie. Plaatsbepaling − Hypertensie (zie 1.1.): calciumantagonisten verlagen bij hypertensie de morbiditeit en de mortaliteit. Ze hebben vooral een plaats bij systolische hypertensie bij ouderen en bij patiënten met stabiele angina pectoris. In hoeverre de verschillen in vasculaire selectiviteit tussen de dihydropyridines relevant zijn in verband met de antihypertensieve doeltreffendheid staat niet vast. − Stabiele en vasospastische angor: onderhoudsbehandeling (zie 1.2.). − Supraventriculaire tachycardie: verapamil intraveneus (niet meer gecommercialiseerd in België), zie 1.8. − Syndroom van Raynaud: vooral gedocumenteerd voor nifedipine, maar ook voor amlodipine, felodipine, isradipine en diltiazem (indicatie niet vermeld in de SKP). − Tocolyse: nifedipine (indicatie niet vermeld in de SKP) [zie Folia oktober 2008]. − Sinusale tachycardie: verapamil en diltiazem worden gebruikt om het hartritme te vertragen wanneer β-blokkers ontoereikend of gecontra-indiceerd zijn. − Voorkamerfibrillatie met snel ventriculair antwoord: vertraging van het hartritme voor rate control, d.w.z. verlagen van de ventrikelfrequentie zonder herstel van het sinusritme (zie 1.8.) met verapamil en diltiazem; de dihydropyridines hebben dit effect niet. Indicaties (synthese van de SKP) − Hypertensie. − Stabiele en vasospastische angor. − Nimodipine: preventie van ischemische letsels bij acute subarachnoïdale bloedingen. − Verapamil en diltiazem: vertragen van het hartritme. Contra-indicaties − Dihydropyridines: instabiele angor, recent myocardinfarct. − Verapamil en diltiazem: tweede- of derdegraads atrioventriculair blok, Sick Sinus Syndroom, gelijktijdig gebruik van ivabradine. − Hartfalen: vooral verapamil en diltiazem. − Het gebruik van verapamil intraveneus is gecontra-indiceerd bij patiënten onder β-blokkers, bij reciproke tachycardie bij syndroom van Wolff-Park- inson-White en bij ventrikeltachycardie, wegens het gevaar voor cardiale depressie en shock. Ongewenste effecten − Gingivale hyperplasie. − Diltiazem en vooral verapamil: ook overdreven vermindering van de contractiliteit en de frequentie van het hart. − Diltiazem en verapamil: ook obstipatie. − Dihydropyridines: ook perifere vasodilatatie met hoofdpijn, enkeloedeem, warmte-opwellingen, hypotensie en reflectoire tachycardie. Zwangerschap en borstvoeding − Zie 1.1. en Folia februari 2012. 68 CARDIOVASCULAIR STELSEL

Interacties − Zie 1.1. − Verhoogd risico van ongewenste effecten van de β-blokkers (bradycardie, atrioventriculair blok en verminderde myocardcontractiliteit) bij associëren met verapamil en in mindere mate diltiazem. Het gebruik van verapamil intraveneus is gecontra-indiceerd bij patiënten onder β-blokkers wegens het gevaar voor cardiale depressie en shock. − Verapamil kan de afbraak van alcohol vertragen. − Vele dihydropyridines (amlodipine, felodipine, nifedipine, nisoldipine, nitrendipine) en verapamil en diltiazem zijn substraten van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). Sommige calciumantagonisten (bv. felodipine en verapamil) vertonen na orale toediening een uitgesproken eerste-passage extractie t.h.v. de lever. Hun biologische beschikbaarheid verhoogt bij associëren met CYP3A4-inhibitoren, en verlaagt bij associëren met CYP3A4-inductoren. − Verapamil en diltiazem inhiberen daarenboven CYP3A4 en P-gp (zie Tabel Ic. en Tabel Id. in Inl.6.3.). − Nicardipine inhibeert P-gp (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). Dosering − De doses die hier worden gegeven zijn deze die gewoonlijk worden toegepast.

1.6.1. DIHYDROPYRIDINES AMLODIPIN SANDOZ (Sandoz) amlodipine (besilaat) tabl. (deelb.) Besilaat 30x5mg R/b Ч 10,25 € Amlodipine 60x5mg R/b Ч 11,06 € 100x5mg R/b Ч 12,36 € Dosering 30x10mg R/b Ч 10,14 € hypertensie en angor 100x10mg R/b Ч 24,10 € 5 à 10 mg p.d. in 1 dosis

AMLODIPINE APOTEX (Apotex) AMLODIPIN SANDOZ (Impexeco) amlodipine (besilaat) amlodipine (besilaat) tabl. tabl. (deelb.) Besilaat 28x5mg R/b Ч 9,85 € 100x5mg R/b Ч 12,36 € 56x5mg R/b Ч 10,60 € 100x10mg R/b Ч 24,10 € 98x5mg R/b Ч 12,11 € (parallelinvoer) 30x10mg R/b Ч 9,82 € 100x10mg R/b Ч 23,66 € AMLOGAL (SMB) AMLODIPINE EG (Eurogenerics) amlodipine (besilaat) amlodipine (maleaat) tabl. Besilate omh. tabl. (deelb.) Divule 28x5mg R/b Ч 10,25 € 28x10mg R/b Ч 10,01 € 56x5mg R/b Ч 10,97 € 98x10mg R/b Ш 27,10 € 98x5mg R/b Ч 12,37 € tabl. (deelb.) Besilate 30x10mg R/b Ч 10,13 € AMLOR (Pfizer) 100x10mg R/b Ч 24,00 € amlodipine (besilaat) AMLODIPINE KRKA (KRKA) harde caps. 28x5mg R/b Ч 10,25 € amlodipine (maleaat) 56x5mg R/b Ч 10,99 € tabl. (deelb.) 98x5mg R/b Ч 12,58 € 28x5mg R/b Ч 10,25 € 30x10mg R/b Ч 10,41 € 56x5mg R/b Ч 10,99 € 100x10mg R/b Ч 24,88 € 98x5mg R/b Ч 12,58 € 30x10mg R/b Ч 10,41 € 100x10mg R/b Ч 24,88 €

AMLODIPINE MYLAN (Mylan) Barnidipine amlodipine (besilaat) tabl. (deelb.) Besilate Dosering 30x5mg R/b Ч 10,87 € hypertensie 100x5mg R/b Ч 12,85 € 10 à 20 mg p.d. in 1 dosis 100x10mg R/b Ч 25,15 €

AMLODIPINE TEVA (Teva) VASEXTEN (Astellas) amlodipine (besilaat) tabl. (deelb.) barnidipine, hydrochloride 28x5mg R/b Ч 10,25 € harde caps. geregul. afgifte 56x5mg R/b Ч 10,71 € 28x10mg R/b Ш 17,70 € 98x5mg R/b Ч 12,16 € 56x10mg R/b Ш 25,14 € 30x10mg R/b Ч 9,84 € 28x20mg R/b Ш 25,29 € 100x10mg R/b Ч 23,92 € 56x20mg R/b Ш 36,58 € CALCIUMANTAGONISTEN 69

Clevidipine LERCANIDIPIN SANDOZ (Sandoz) lercanidipine, hydrochloride CLEVIPREX (Chiesi) filmomh. tabl. (deelb.) 28x10mg R/b Ч 10,42 € clevidipine 56x10mg R/b Ч 15,55 € inf. emuls. i.v. [flac.] 98x10mg R/b Ч 18,91 € 10 x 25 mg/50 ml H.G. [1.696 €] 56x20mg R/b Ч 21,14 € 98x20mg R/b Ш 26,55 €

Felodipine ZANIDIP (Zambon) lercanidipine, hydrochloride Dosering filmomh. tabl. (deelb.) hypertensie en angor 28x10mg R/b Ч 10,60 € 5 à 10 mg p.d. in 1 dosis 56x10mg R/b Ч 16,02 € 98x10mg R/b Ш 24,57 € FELODIPINE EG (Eurogenerics) 28x20mg R/b Ч 15,41 € 56x20mg R/b Ч 21,93 € felodipine 98x20mg R/b Ш 31,56 € tabl. verl. afgifte Retard 28x5mg R/b Ч 7,89 € ZANIDIP (PI-Pharma) 98x5mg R/b Ч 16,46 € 28x10mg R/b Ч 11,17 € lercanidipine, hydrochloride 98x10mg R/b Ч 23,40 € filmomh. tabl. (deelb.) 56x10mg R/b Ч 16,02 € FELODIPINE SANDOZ (Sandoz) 98x10mg R/b Ш 24,57 € 56x20mg R/b Ч 21,93 € felodipine 98x20mg R/b Ш 31,56 € tabl. verl. afgifte (parallelinvoer) 30x5mg R/b Ч 7,78 € 100x5mg R/b Ч 16,66 € 30x10mg R/b Ч 11,06 € 100x10mg R/b Ч 23,74 € Nicardipine

PLENDIL (AstraZeneca) NICARDIPINE AGUETTANT (Aguettant) , felodipine nicardipine, hydrochloride tabl. verl. afgifte Retard inf. oploss. i.v. [amp.] Ш 28x5mg R/b 9,83 € 10 x 10 mg/10 ml H.G. [10 €] 28x10mg R/b Ш 14,06 € RYDENE (Astellas) Isradipine nicardipine, hydrochloride inf. oploss. i.v. [amp.] Dosering 10 x 5 mg/5 ml H.G. [24 €] hypertensie 5 mg p.d. in 1 (verlengde afgifte) à 2 doses Nifedipine

LOMIR (Daiichi Sankyo) Dosering isradipine hypertensie en angor omh. tabl. (deelb.) 30 à 60 mg p.d. in1à2doses voor 56 x 2,5 mg R/b Ш 18,06 € verlengde afgifte, in 1 dosis voor Orost harde caps. verl. afgifte Retard 30x5mg R/b Ш 19,60 € ADALAT (Bayer) nifedipine Lercanidipine tabl. verl. afgifte Retard 30x20mg R/b Ш 10,52 € Dosering tabl. verl. afgifte Oros hypertensie 28x30mg R/b Ш 12,75 € 10 à 20 mg p.d. in 1 dosis 56x60mg R/b Ш 28,97 €

LERCANIDIPINE ACTAVIS (Aurobindo) ADALAT (PI-Pharma) lercanidipine, hydrochloride nifedipine filmomh. tabl. (deelb.) tabl. verl. afgifte Oros 28x10mg R/b Ч 10,56 € 28x30mg R/b Ш 12,75 € 28x20mg R/b Ч 15,41 € 56x60mg R/b Ш 28,22 € (parallelinvoer) LERCANIDIPINE EG (Eurogenerics) HYPAN (Takeda) lercanidipine, hydrochloride filmomh. tabl. (deelb.) nifedipine 28x10mg R/b Ч 10,42 € tabl. verl. afgifte 98x10mg R/b Ч 16,99 € 56x40mg R/b Ш 20,08 € 28x20mg R/b Ч 14,98 € 98x20mg R/b Ч 21,23 € NIFEDIPINE EG (Eurogenerics) nifedipine LERCANIDIPINE TEVA (Teva) tabl. verl. afgifte Retard lercanidipine, hydrochloride 28x30mg R/b Ч 11,12 € filmomh. tabl. (deelb.) 98x30mg R/b Ч 22,84 € 98x10mg R/b Ч 18,20 € 56x60mg R/b Ч 24,54 € 98x20mg R/b Ч 24,60 € 98x60mg R/b Ч 38,04 € 70 CARDIOVASCULAIR STELSEL

Nimodipine LODIXAL (Mylan EPD) verapamil, hydrochloride NIMOTOP (Bayer) tabl. verl. afgifte (deelb.) nimodipine 30 x 240 mg R/b Ш 8,82 € tabl. 50x30mg R/bЉШ 20,32 € inf./instill. oploss. i.v./i.cistern. [flac.] 1 x 50 ml 0,2 mg/1 ml H.G. [10 €] (preventief bij subarachnoïdale bloeding) 1.6.3. DILTIAZEM Nisoldipine Dosering angor Dosering 180 à 360 mg p.d. in 3 doses of 200 hypertensie en angor à 300 mg (verlengde afgifte) p.d. in 1 10 à 40 mg p.d. in 1 dosis dosis hypertensie SULAR (Bayer) 200 à 300 mg (verlengde afgifte) p.d. in 1 dosis nisoldipine tabl. verl. afgifte 56x20mg R/b Ш 29,11 € DILTIAZEM EG (Eurogenerics) SYSCOR (Bayer) diltiazem, hydrochloride nisoldipine harde caps. verl. afgifte tabl. verl. afgifte 30 x 200 mg R/b Ч 11,66 € 28x10mg R/b Ш 14,51 € 100 x 200 mg R/b Ч 23,32 € 30 x 300 mg R/b Ч 13,30 € 100 x 300 mg R/b Ч 27,20 € Nitrendipine Dosering DILTIAZEM SANDOZ (Sandoz) hypertensie 20 mg p.d. in1à2doses diltiazem, hydrochloride harde caps. verl. afgifte 28 x 200 mg R/b Ч 11,16 € BAYPRESS (Bayer) 98 x 200 mg R/b Ч 22,91 € nitrendipine 28 x 300 mg R/b Ч 12,70 € tabl. (deelb.) Mitis 98 x 300 mg R/b Ч 26,74 € 28x10mg R/b Ш 12,48 €

PROGOR (SMB) 1.6.2. VERAPAMIL diltiazem, hydrochloride Dosering harde caps. verl. afgifte angor 28 x 120 mg R/b Ч 8,63 € 28 x 180 mg R/b Ч 10,31 € 320 à 360 mg p.d. in3à4doses (of 56 x 180 mg R/b Ч 12,13 € in1à2doses voor verlengde afgifte) 28 x 240 mg R/b Ч 11,53 € aritmie 56 x 240 mg R/b Ч 15,73 € 120 à 480 mg p.d. in3à4doses (of 28 x 300 mg R/b Ч 12,19 € in1à2doses voor verlengde afgifte) 56 x 300 mg R/b Ч 17,08 € hypertensie 28 x 360 mg R/b Ч 13,14 € 240 à 480 mg p.d. in2à3doses (of in1à2doses voor verlengde afgifte) TILDIEM (Sanofi Belgium) diltiazem, hydrochloride ISOPTINE (Mylan EPD) tabl. 100x60mg R/b Ш 11,45 € verapamil, hydrochloride harde caps. verl. afgifte Retard filmomh. tabl. 28 x 200 mg R/b Ш 13,95 € 50x40mg R/b Ш 6,36 € 28 x 300 mg R/b Ш 15,88 € 50x80mg R/b Ш 7,40 € 50 x 120 mg R/b Ш 8,13 € (de ampullen i.v. zijn uit de markt genomen) MIDDELEN INWERKEND OP HET RENINE-ANGIOTENSINESYSTEEM 71

1.7. Middelen inwerkend op het renine- angiotensinesysteem

ACE-inhibitoren (angiotensineconversie-enzyminhibitoren ) en sartanen (angiotensine II-antagonisten) remmen, elk op een ander niveau, het renine-angiotensinesysteem (RAS); ze veroorzaken hierdoor arteriële, arteriolaire en veneuze vasodilatatie en bloeddrukdaling; voor sommige effecten zou ook de vermindering van de hyperplasie van de vasculaire en cardiale gladde spiercellen van belang zijn. De renine-inhibitor aliskiren werd in 2017 uit de markt genomen.

1.7.1. ACE-INHIBITOREN lende producten geven aan dat hierover klinische studies bestaan; in welke ACE-inhibitoren (angiotensineconver- mate tussen de ACE-inhibitoren rele- sie-enzyminhibitoren) inhiberen de vante klinische verschillen bestaan is omzetting van angiotensine-I tot het niet duidelijk. actieve angiotensine-II. Plaatsbepaling Contra-indicaties − Hypertensie (zie 1.1.): ACE-inhibi- − Zwangerschap. toren verlagen de morbiditeit en morta- − Bilaterale stenose van de nierar- liteit ten gevolge van hypertensie; ze teriën of stenose bij unieke nier. zijn vooral geïndiceerd bij hypertensie − Hyperkaliëmie. met geassocieerde pathologieën zoals hartfalen, acuut myocardinfarct en Ongewenste effecten nierlijden met micro- of macro-albumi- − Hoest (soms slechts na meerdere nurie (al of niet diabetisch) [zie Folia maanden behandeling). april 2004 en Folia maart 2014]. − Hypotensie na de toediening van de − Hartfalen (zie 1.3.): ACE-inhibitoren eerste dosis van een ACE-inhibitor, hebben een gunstig effect op morbi- vooral bij patiënten met voorafbe- diteit en mortaliteit. Ze worden in deze staande stimulatie van het renine-an- indicatie samen met diuretica, β-blok- giotensine-aldosteronsysteem (volume- kers en soms ook een aldosteronan- depletie door diuretica, hartfalen, tagonist voorgeschreven. stenose van de nierarteriën), en dit − Acuut myocardinfarct: tenzij contra- vooral bij de behandeling van hartfalen. indicatie wordt vanaf 24 uur na het − Verslechtering van de nierfunctie (en infarct een behandeling met een ACE- soms acute nierinsufficiëntie), vooral inhibitor ingesteld ter preventie van de bij patiënten met voorafbestaand nier- remodellering van het linkerventrikel; lijden en bij patiënten met hartfalen, na 6 weken tot 3 maanden wordt de uitgesproken volumedepletie of dehy- patiënt opnieuw geëvalueerd, en bij dratie. bestaan van tekenen van linkerventri- − Hyperkaliëmie, zelden hyponatriëmie. keldisfunctie of hartfalen wordt de − Rash, smaakstoornissen: vooral met behandeling met ACE-inhibitoren voort- captopril. gezet. − Gastro-intestinale stoornissen (o.a. − Nefropathie: afremmen van de pro- diarree). gressie van de nierinsufficiëntie, vooral − Angioneurotisch oedeem dat soms bij proteïnurie bij diabetici; voor pas na meerdere maanden behan- sommige ACE-inhibitoren ook bij niet- deling optreedt, en frequenter is bij diabetische nefropathie. patiënten van het zwarte ras en bij − Voor sommige ACE-inhibitoren patiënten met antecedenten van angio- bestaat mogelijk een beperkt bijko- neurotisch oedeem niet te wijten aan mend cardioprotectief effect bij patiën- ACE-inhibitorgebruik. ten met hoog cardiovasculair risico die reeds worden behandeld met een Zwangerschap en borstvoeding antiaggregans, een β-blokker en/of een hypolipemiërend middel. − Zie 1.1. en Folia februari 2012. − Associëren van een ACE-inhibitor − ACE-inhibitoren zijn gecontra-in- met een sartaan is af te raden [zie diceerd gedurende de hele duur van Folia september 2013]. de zwangerschap (risico van nierin- sufficiëntie, anurie, hypotensie, oli- Indicaties (synthese van de SKP) gohydramnion, longhypoplasie en − De indicaties en de doseringen andere morfologische afwijkingen vermeld in de SKP van de verschil- bij de foetus). 72 CARDIOVASCULAIR STELSEL

Interacties Captopril − Zie 1.1. − Dosering Verhoogd risico van hyperkaliëmie hypertensie bij associëren met kaliumsupplementen 25 mg, eventueel tot 100 mg p.d. in (ook dieetzouten), kaliumsparende 1 à 2 doses diuretica, sartanen, trimethoprim (co-tri- hartfalen moxazol), heparines of NSAID’s; dit 12,5 à 37,5 mg, eventueel tot 150 mg risico is vooral hoog bij bestaan van p.d. in2à3doses nierinsufficiëntie (zie Inl.6.2.7.). myocardinfarct (preventie van remodel- − lering) Verdere verslechtering van de nier- 6,25 mg, eventueel tot 150 mg p.d. in functie (met risico van acute nierinsuf- 3 doses ficiëntie) bij associëren met NSAID’s of diabetische nefropathie diuretica, vooral bij stenose van de 50 à 75 mg p.d. in meerdere doses nierarteriën of volumedepletie, en zeker bij combineren van een ACE-inhibitor + een NSAID + een diureticum. CAPOTEN (Bristol-Myers Squibb) − Vermoeden van verhoogd risico van captopril hypoglykemische aanvallen bij patiën- tabl. (deelb.) 60x25mg R/b Ш 9,46 € ten op antidiabetica. Ш − Stijging van de plasmaconcentraties 60x50mg R/b 11,77 € van lithium. CAPTOPRIL EG (Eurogenerics) captopril Bijzondere voorzorgen tabl. (deelb.) − 60x25mg R/b Ч 7,59 € Starten met lage dosis en de dosis 60x50mg R/b Ч 9,43 € langzaam verhogen, vooral bij ouderen 60 x 100 mg R/b Ч 12,70 € en bij bestaan van hartfalen of nierin- sufficiëntie. − Gezien het risico van hypotensie bij CAPTOPRIL MYLAN (Mylan) de eerste dosis bij patiënten met volu- captopril medepletie, bv. bij behandeling met tabl. (deelb.) 100x25mg R/b Ч 14,81 € hoge doses (lis)diuretica (zie rubriek 100x50mg R/b Ч 20,70 € «Ongewenste effecten»), raadt men in dat geval aan te starten met een zeer lage dosis (bv. 1/4) van de ACE-inhi- CAPTOPRIL SANDOZ (Sandoz) bitor en deze geleidelijk te verhogen. captopril − Voorzichtig opstarten bij perifeer tabl. (deelb. in 4) vaatlijden of veralgemeende athero- 60x25mg R/b Ч 7,31 € sclerose, gezien de grote kans op 90x25mg R/b Ч 14,45 € 30x50mg R/b Ч 9,68 € stenose van de nierarteriën bij deze 60x50mg R/b Ч 8,97 € patiënten. 90x50mg R/b Ч 20,66 € − Voorzichtigheid is geboden bij voor- 60 x 100 mg R/b Ч 11,90 € geschiedenis van angio-oedeem. 90 x 100 mg R/b Ч 34,35 € − De nierfunctie controleren vóór de start van de behandeling en een tweetal weken nadien. Cilazapril Dosering Dosering hypertensie 1,25 mg, eventueel tot 5 mg p.d. in 1 − Hieronder wordt aangegeven met dosis welke dosis men gewoonlijk start, en hartfalen tot waar men deze nadien mag verho- 0,5 mg, eventueel tot 2,5 mg p.d. in gen. 1 dosis − Bij renovasculaire hypertensie en wanneer de patiënt reeds op diuretica of zoutarm dieet staat, zijn de begin- INHIBACE (Roche) doses lager. cilazapril − Bij matige of ernstige nierinsuffi- filmomh. tabl. (deelb.) 30 x 0,5 mg R/b Ш 7,09 € ciëntie moet de dosis gereduceerd 28x5mg R/b Ш 17,53 € worden. MIDDELEN INWERKEND OP HET RENINE-ANGIOTENSINESYSTEEM 73

Enalapril LISINOPRIL EG (PI-Pharma) lisinopril Dosering tabl. (deelb. in 4) hypertensie 56x20mg R/b Ч 16,06 € 5 mg, eventueel tot 20 mg p.d. in 1 98x20mg R/b Ш 22,81 € dosis (parallelinvoer) hartfalen 2,5 mg, eventueel tot 20 mg p.d. in 1 LISINOPRIL MYLAN (Mylan) à 2 doses lisinopril tabl. (deelb.) 50x20mg R/b Ч 13,83 € ENALAPRIL EG (Eurogenerics) 100x20mg R/b Ч 22,55 € enalapril, maleaat tabl. (deelb.) 28x5mg R/b Ч 6,32 € LISINOPRIL SANDOZ (Sandoz) 28x20mg R/b Ч 9,77 € lisinopril 56x20mg R/b Ч 10,44 € tabl. (deelb.) 98x20mg R/b Ч 14,88 € 30x5mg R/b Ч 5,72 € 56x5mg R/b Ч 7,46 € 30x20mg R/b Ч 10,54 € ENALAPRIL SANDOZ (Sandoz) 56x20mg R/b Ч 15,39 € enalapril, maleaat 100x20mg R/b Ч 21,79 € tabl. (deelb.) 28x5mg R/b Ч 6,24 € 56x20mg R/b Ч 11,08 € LISINOPRIL TEVA (Teva) 98x20mg R/b Ч 14,88 € lisinopril tabl. (deelb.) RENITEC (MSD) 30x5mg R/b Ч 5,66 € 100x20mg R/b Ч 21,79 € enalapril, maleaat tabl. (deelb.) 56x20mg R/b Ш 13,80 € ZESTRIL (AstraZeneca) 98x20mg R/b Ш 19,96 € lisinopril tabl. (deelb.) 28x5mg R/b Ш 7,03 € tabl. Fosinopril 28x20mg R/b Ш 12,36 € 56x20mg R/b Ш 19,73 € Dosering hypertensie ZESTRIL (PI-Pharma) 20 mg p.d. in 1 dosis hartfalen lisinopril tabl. 10 mg, eventueel tot 40 mg p.d. in 1 56x20mg R/b Ш 18,96 € dosis (parallelinvoer)

FOSINIL (PharmaSwiss) fosinopril, natrium Perindopril tabl. (deelb.) 28x20mg R/b Ш 21,88 € Dosering (uitgedrukt als perindopril tert-butylamine) hypertensie Lisinopril 4 mg, eventueel tot 8 mg p.d. in 1 dosis Dosering hartfalen hypertensie 2 mg, eventueel tot 4 mg p.d. in 1 10 mg, eventueel tot 40 mg p.d. in 1 dosis dosis na myocardinfarct of revascularisatie hartfalen 4 mg, eventueel tot 8 mg p.d. in 1 2,5 mg, eventueel tot 20 mg p.d. in 1 dosis dosis myocardinfarct (preventie van remodel- COVERSYL (Servier) lering) 5 mg, eventueel tot 10 mg p.d. in 1 perindopril, arginine dosis filmomh. tabl. (deelb.) 30x5mg R/b Ч 12,27 € nefropathie bij hypertensiepatiënten met 90x5mg R/b Ч 23,26 € type 2-diabetes (eq. tert-butylamine 4 mg) 10 mg, eventueel tot 20 mg p.d. in 1 filmomh. tabl. dosis 60x10mg R/b Ч 30,71 € 90x10mg R/b Ч 39,81 € (eq. tert-butylamine 8 mg) LISINOPRIL EG (Eurogenerics)

lisinopril COVERSYL (Impexeco) tabl. (deelb.) 28x5mg R/b Ш 5,68 € perindopril, arginine 56x5mg R/b Ч 7,77 € filmomh. tabl. tabl. (deelb. in 4) 60x10mg R/b Ч 30,58 € 28x20mg R/b Ч 10,75 € 90x10mg R/b Ч 39,67 € 56x20mg R/b Ч 16,06 € (eq. tert-butylamine 8 mg) 98x20mg R/b Ч 22,62 € (parallelinvoer) 74 CARDIOVASCULAIR STELSEL

COVERSYL (PI-Pharma) Ramipril perindopril, arginine filmomh. tabl. Dosering 60x10mg R/b Ч 30,58 € hypertensie 90x10mg R/b Ч 39,67 € 2,5 mg, eventueel tot 10 mg p.d. in 1 (eq. tert-butylamine 8 mg) dosis (parallelinvoer) myocardinfarct (preventie van remodellering) 5 mg, eventueel tot 10 mg p.d. in 2 PERINDOPRIL KRKA (KRKA) doses perindopril, tert-butylamine sec. prev. bij patiënten met cardiovas- tabl. (deelb.) culaire risicofactoren 30x4mg R/b Ч 10,23 € 2,5 mg, eventueel tot 10 mg p.d. in 1 90x4mg R/b Ч 18,50 € dosis 90x8mg R/b Ч 30,70 € hartfalen 1,25 mg, eventueel tot max. 10 mg p.d. in 2 doses PERINDOPRIL SANDOZ (Sandoz) diabetische en niet-diabetische nefro- perindopril, tert-butylamine pathie tabl. (deelb.) 1,25 mg, eventueel tot 5 mg p.d. in 1 30x4mg R/b Ч 10,35 € dosis 60x4mg R/b Ч 15,45 € 100x4mg R/b Ч 23,66 € RAMIPRIL EG (Eurogenerics) tabl. 60x8mg R/b Ч 28,15 € ramipril 90x8mg R/b Ч 34,60 € tabl. (deelb.) 28 x 2,5 mg R/b Ч 8,64 € 28x5mg R/b Ч 11,87 € 56x5mg R/b Ч 13,26 € PERINDOPRIL SERVIER (Servier) 98x5mg R/b Ч 23,56 € perindopril, tert-butylamine 28x10mg R/b Ч 17,71 € 56x10mg R/b Ч 21,60 € tabl. (deelb.) 98x10mg R/b Ч 39,16 € 100x4mg H.G. [18 €] tabl. 100x8mg H.G. [38 €] RAMIPRIL EG (Impexeco) ramipril tabl. (deelb.) PERINDOPRIL TEVA (Teva) 98x5mg R/b Ч 22,15 € 98x10mg R/b Ч 36,49 € perindopril, tosilaat (parallelinvoer) filmomh. tabl. 30 x 2,5 mg R/b Ч 8,40 € (eq. tert-butylamine 2 mg) RAMIPRIL KRKA (KRKA) filmomh. tabl. (deelb.) ramipril 30x5mg R/b Ч 12,27 € tabl. (deelb.) 90x5mg R/b Ч 23,26 € 28 x 2,5 mg R/b Ч 8,70 € (eq. tert-butylamine 4 mg) 100 x 2,5 mg R/b Ч 13,42 € filmomh. tabl. 28x5mg R/b Ч 11,91 € 30x10mg R/b Ч 18,21 € 100x5mg R/b Ч 23,91 € 90x10mg R/b Ч 39,81 € 28x10mg R/b Ч 17,86 € (eq. tert-butylamine 8 mg) 100x10mg R/b Ч 39,81 €

RAMIPRIL SANDOZ (Sandoz) ramipril Quinapril tabl. (deelb.) 28 x 2,5 mg R/b Ч 8,70 € 56 x 2,5 mg R/b Ч 11,08 € Dosering 98 x 2,5 mg R/b Ч 13,24 € hypertensie 28x5mg R/b Ч 11,91 € 10 mg, eventueel tot 40 mg p.d. in 1 56x5mg R/b Ч 13,24 € à 2 doses 98x5mg R/b Ч 23,54 € hartfalen 56x10mg R/b Ч 21,57 € 5 mg, eventueel tot 40 mg p.d. in 1 à 98x10mg R/b Ч 39,15 € 2 doses TRITACE (Sanofi Belgium) ramipril ACCUPRIL (Pfizer) tabl. (deelb.) 28 x 2,5 mg R/b Ч 8,70 € quinapril (hydrochloride) 28x5mg R/b Ч 11,91 € filmomh. tabl. (deelb.) 56x5mg R/b Ш 17,46 € 28x20mg R/b Ч 10,66 € 28x10mg R/b Ч 17,86 € filmomh. tabl. 56x10mg R/b Ш 27,07 € 56x40mg R/b Ч 24,80 € TRITACE (PI-Pharma) QUINAPRIL EG (Eurogenerics) ramipril tabl. (deelb.) quinapril (hydrochloride) 56x5mg R/b Ш 17,46 € filmomh. tabl. 56x10mg R/b Ш 27,07 € 98x40mg R/b Ч 39,98 € (parallelinvoer) MIDDELEN INWERKEND OP HET RENINE-ANGIOTENSINESYSTEEM 75

Zofenopril − Sartanen zijn, naar analogie met de ACE-inhibitoren, gecontra-indi- Dosering ceerd gedurende de hele duur van hypertensie 15 mg, eventueel tot 60 mg p.d. in 1 de zwangerschap (risico van nierin- à 2 doses sufficiëntie, anurie, hypotensie, oli- na myocardinfarct gohydramnion, longhypoplasie en 15 mg, eventueel tot 60 mg p.d. in 2 andere morfologische afwijkingen doses bij de foetus).

ZOPRANOL (Menarini) zofenopril, calcium Interacties filmomh. tabl. (deelb.) 28 x 15 mg R/ 12,71 € − Deze van de ACE-inhibitoren (zie 1.7.1.). − Irbesartan en losartan zijn substraten 1.7.2. SARTANEN van CYP2C9 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). De sartanen zijn antagonisten van angiotensine-II ter hoogte van de angiotensine AT1-receptor. Hun hemody- Dosering namische effecten zijn vergelijkbaar met − Hieronder wordt aangegeven met deze van de ACE-inhibitoren. welke dosis men gewoonlijk start, en tot waar men deze nadien mag verho- Plaatsbepaling gen. − Voor de meeste indicaties blijken de − Bij renovasculaire hypertensie en sartanen even werkzaam als de ACE- wanneer de patiënt reeds op diuretica inhibitoren, maar de werkzaamheid van of zoutarm dieet staat zijn de begin- de ACE-inhibitoren is beter onder- doses lager. bouwd en de meeste sartanen zijn − Voor candesartan, olmesartan en duurder. De sartanen kunnen gebruikt telmisartan dient de dosis bij nierinsuf- worden als er een indicatie is voor een ficiëntie gereduceerd te worden. ACE-inhibitor (zie 1.7.1.), maar deze − Voor candesartan, losartan, telmis- laatste bijvoorbeeld hoest veroorzaakt. artan en valsartan moet de dosis ver- − Ze worden ook gebruikt bij nefro- minderd worden bij leverinsufficiëntie. pathie, vooral bij patiënten met type 2-diabetes, maar ACE-inhibitoren blijven hierbij de eerste keuze. − Associëren van een sartaan met een Candesartan ACE-inhibitor is af te raden [zie Folia september 2013]. Dosering − Het gebruik van het complex sacubi- hypertensie 8 mg, eventueel tot 16 mg p.d. in 1 tril/valsartan bij hartfalen wordt bespro- dosis ken in 1.3.3. hartfalen 4 mg, eventueel tot 32 mg p.d. in 1 Indicaties (synthese van de SKP) dosis − De indicaties vermeld in de SKP van de verschillende producten geven aan ATACAND (AstraZeneca) dat hierover klinische studies bestaan; candesartan, cilexetil tabl. (deelb.) in welke mate tussen de sartanen 28x8mg R/b Ш 14,60 € relevante klinische verschillen bestaan 98x8mg R/b Ш 27,53 € is niet duidelijk. 28x16mg R/b Ш 17,21 € 98x16mg R/b Ш 32,43 € Contra-indicaties 98 x 32 mg R/ 47,36 € − Deze van de ACE-inhibitoren, onder CANDESARTAN EG (Eurogenerics) andere zwangerschap. candesartan, cilexetil tabl. (deelb.) Ongewenste effecten en 28x8mg R/b Ч 12,52 € 98x8mg R/b Ч 20,41 € bijzondere voorzorgen 28x16mg R/b Ч 13,86 € − Zie 1.1. 98x16mg R/b Ч 24,38 € − Deze van de ACE-inhibitoren (zie 98x32mg R/b Ч 29,63 € 1.7.1.), behalve dat hoest zeldzamer CANDESARTAN KRKA (KRKA) is. − candesartan, cilexetil Olmesartan: ook ernstige entero- tabl. (deelb.) pathie [zie Folia februari 2014]. 28x8mg R/b Ч 12,50 € 98x8mg R/b Ч 20,33 € Zwangerschap en borstvoeding 28x16mg R/b Ч 13,86 € 98x16mg R/b Ч 24,33 € − Zie 1.1. en Folia februari 2012. 98x32mg R/b Ч 29,58 € 76 CARDIOVASCULAIR STELSEL

CANDESARTAN SANDOZ (Sandoz) IRBESARTAN TEVA (Teva) candesartan, cilexetil irbesartan tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 28x8mg R/b Ч 12,50 € 28 x 150 mg R/b Ч 11,94 € 56x8mg R/b Ч 17,85 € 98 x 150 mg R/b Ч 23,70 € 98x8mg R/b Ч 20,38 € 28 x 300 mg R/b Ч 11,94 € 28x16mg R/b Ч 13,86 € 98 x 300 mg R/b Ч 23,70 € 56x16mg R/b Ч 21,04 € 98x16mg R/b Ч 24,36 € 98x32mg R/b Ч 29,62 € Losartan CANDESARTAN TEVA (Teva) Dosering candesartan, cilexetil tabl. (deelb.) hypertensie, en nefropathie bij hyperten- 98x8mg R/b Ч 20,33 € siepatiënten met type 2-diabetes 98x16mg R/b Ч 24,33 € 50 mg, eventueel tot 100 mg p.d. in 98x32mg R/b Ч 29,58 € 1 dosis hartfalen 12,5 mg, eventueel tot 50 mg p.d. in Eprosartan 1 dosis

Dosering COZAAR (MSD) hypertensie losartan, kalium 600 mg p.d. in 1 dosis filmomh. tabl. (deelb.) 28x50mg R/b Ч 13,43 € 98x50mg R/b Ш 27,09 € TEVETEN (Mylan EPD) filmomh. tabl. eprosartan (mesilaat) 98 x 100 mg R/b Ш 27,09 € filmomh. tabl. 98 x 600 mg R/b Ш 52,09 € COZAAR (Impexeco) losartan, kalium filmomh. tabl. (deelb.) Irbesartan 28x50mg R/b Ч 13,43 € 56x50mg R/b Ч 20,91 € Dosering 98x50mg R/b Ш 27,09 € hypertensie, en nefropathie bij hyperten- filmomh. tabl. 98 x 100 mg R/b Ш 27,09 € siepatiënten met type 2-diabetes (parallelinvoer) 150 mg, eventueel tot 300 mg p.d. in 1dosis COZAAR (PI-Pharma)

APROVEL (Sanofi Belgium) losartan, kalium omh. tabl. irbesartan 98x50mg R/b Ш 27,09 € filmomh. tabl. (parallelinvoer) 28 x 75 mg R/ 29,87 € 28 x 150 mg R/b Ч 13,24 € 28 x 300 mg R/b Ч 13,24 € LOORTAN (MSD) 98 x 300 mg R/b Ш 26,70 € losartan, kalium filmomh. tabl. (deelb.) IRBESARTAN ACTAVIS (Aurobindo) 28x50mg R/b Ч 13,10 € 98x50mg R/b Ш 27,09 € irbesartan filmomh. tabl. filmomh. tabl. 98 x 100 mg R/b Ш 27,09 € 28 x 150 mg R/b Ч 13,24 € 28 x 300 mg R/b Ч 13,31 € LOSARTAN APOTEX (Apotex) IRBESARTAN EG (Eurogenerics) losartan, kalium filmomh. tabl. (deelb.) irbesartan 98x50mg R/b Ч 24,68 € filmomh. tabl. filmomh. tabl. 28 x 150 mg R/b Ч 12,87 € 98 x 100 mg R/b Ч 24,68 € 98 x 150 mg R/b Ч 26,70 € 28 x 300 mg R/b Ч 12,87 € 98 x 300 mg R/b Ч 21,88 € LOSARTAN EG (Eurogenerics) losartan (kalium) IRBESARTAN MYLAN (Mylan) filmomh. tabl. (deelb. in 4) irbesartan 28x50mg R/b Ч 13,43 € tabl. 56x50mg R/b Ч 19,39 € 98 x 300 mg R/b Ч 23,79 € 98x50mg R/b Ч 22,82 € filmomh. tabl. (deelb.) 98 x 100 mg R/b Ч 22,82 € IRBESARTAN SANDOZ (Sandoz)

irbesartan LOSARTAN KRKA (KRKA) filmomh. tabl. (deelb.) 28x75mg R/b Ч 13,24 € losartan, kalium 98x75mg R/b Ч 26,70 € filmomh. tabl. (deelb.) 28 x 150 mg R/b Ч 13,24 € 28x50mg R/b Ч 13,43 € 98 x 150 mg R/b Ч 26,70 € 98x50mg R/b Ч 24,81 € 28 x 300 mg R/b Ч 13,24 € filmomh. tabl. 98 x 300 mg R/b Ш 26,70 € 98 x 100 mg R/b Ч 24,81 € MIDDELEN INWERKEND OP HET RENINE-ANGIOTENSINESYSTEEM 77

LOSARTAN MYLAN (Mylan) OLMETEC (Daiichi Sankyo) losartan, kalium olmesartan, medoxomil filmomh. tabl. filmomh. tabl. 98x50mg R/b Ч 24,75 € 28x10mg R/b Ш 15,48 € 98 x 100 mg R/b Ч 24,75 € 28x20mg R/b Ш 17,38 € 98x20mg R/b Ш 34,77 € 28x40mg R/b Ш 20,12 € LOSARTAN SANDOZ (Sandoz) 98x40mg R/b Ш 40,22 € losartan, kalium filmomh. tabl. (deelb.) 28x50mg R/b Ч 13,08 € 56x50mg R/b Ч 18,48 € Telmisartan 98x50mg R/b Ч 24,08 € filmomh. tabl. (deelb. in 4) Dosering 98 x 100 mg R/b Ч 24,08 € hypertensie 40 mg, eventueel tot 80 mg p.d. in 1 LOSARTAN TEVA (Teva) dosis losartan, kalium secundaire preventie bij patiënten met filmomh. tabl. (deelb.) hoog cardiovasculair risico 98x50mg R/b Ч 21,88 € 80 mg p.d. in 1 dosis 98 x 100 mg R/b Ч 21,88 €

KINZALMONO (Bayer) Olmesartan telmisartan tabl. 28x40mg R/b Ш 17,30 € Dosering 56x80mg R/b Ш 26,17 € hypertensie 98x80mg R/b Ш 37,27 € 10 mg, eventueel tot 40 mg p.d. in 1 dosis MICARDIS (Boehringer Ingelheim) BELSAR (Menarini) telmisartan tabl. olmesartan, medoxomil 28 x 20 mg R/ 16,93 € filmomh. tabl. 28x40mg R/b Ч 13,86 € 28x10mg R/b Ш 15,48 € 28x80mg R/b Ч 13,86 € 28x20mg R/b Ш 17,38 € 56x80mg R/b Ч 21,18 € 98x20mg R/b Ш 34,77 € 98x80mg R/b Ч 32,27 € 28x40mg R/b Ш 20,12 € 98x40mg R/b Ш 40,22 € TELMISARTAN ACTAVIS (Actavis) OLMESARTAN EG (Eurogenerics) telmisartan tabl. (deelb.) olmesartan, medoxomil 28x40mg R/b Ч 13,47 € filmomh. tabl. tabl. 28x10mg R/b Ч 13,86 € 28x80mg R/b Ч 14,03 € 28x20mg R/b Ч 13,86 € 98x80mg R/b Ч 30,67 € 98x20mg R/b Ш 32,27 € 28x40mg R/b Ч 13,86 € 98x40mg R/b Ч 32,27 € TELMISARTAN EG (Eurogenerics) telmisartan OLMESARTAN KRKA (KRKA) filmomh. tabl. olmesartan, medoxomil 28x40mg R/b Ч 13,52 € filmomh. tabl. 98x40mg R/b Ч 31,02 € 28x10mg R/b Ч 13,86 € 28x80mg R/b Ч 13,85 € 98x10mg R/b Ч 32,27 € 98x80mg R/b Ч 30,67 € 28x20mg R/b Ч 13,86 € 98x20mg R/b Ш 32,27 € 28x40mg R/b Ч 13,86 € TELMISARTAN MYLAN (Mylan) 98x40mg R/b Ч 32,27 € telmisartan tabl. OLMESARTAN SANDOZ (Sandoz) 98x80mg R/b Ч 32,01 € olmesartan, medoxomil filmomh. tabl. TELMISARTAN SANDOZ (Sandoz) 28x10mg R/b Ч 13,86 € 98x10mg R/b Ч 32,27 € telmisartan 28x20mg R/b Ч 13,86 € tabl. 98x20mg R/b Ш 32,27 € 28x20mg R/b Ч 14,10 € 28x40mg R/b Ч 13,86 € tabl. (deelb.) 98x40mg R/b Ч 32,27 € 28x40mg R/b Ч 13,50 € 98x40mg R/b Ч 30,98 € 28x80mg R/b Ч 14,10 € OLMESARTAN TEVA (Teva) 98x80mg R/b Ч 30,94 € olmesartan, medoxomil filmomh. tabl. TELMISARTAN TEVA (Teva) 28x10mg R/b Ч 13,76 € 98x10mg R/b Ч 30,99 € telmisartan filmomh. tabl. (deelb.) tabl. 28x20mg R/b Ч 13,76 € 28x40mg R/b Ч 13,47 € 98x20mg R/b Ч 30,99 € 98x40mg R/b Ч 30,94 € 28x40mg R/b Ч 13,76 € 28x80mg R/b Ч 14,10 € 98x40mg R/b Ч 30,99 € 98x80mg R/b Ч 30,94 € 78 CARDIOVASCULAIR STELSEL

Valsartan VALSARTAN APOTEX (Apotex) valsartan Dosering filmomh. tabl. hypertensie 98 x 160 mg R/b Ч 24,28 € 80 mg, eventueel tot 320 mg p.d. in 1 dosis na myocardinfarct VALSARTAN EG (Eurogenerics) 40 mg, eventueel tot 320 mg p.d. in valsartan 2 doses filmomh. tabl. (deelb.) hartfalen 28x80mg R/b Ч 12,14 € 80 mg, eventueel tot 320 mg p.d. in 98x80mg R/b Ч 22,84 € 2 doses 28 x 160 mg R/b Ч 13,68 € 98 x 160 mg R/b Ч 24,33 € BESPRES (Teva) 28 x 320 mg R/b Ч 11,70 € 98 x 320 mg R/b Ч 27,20 € valsartan filmomh. tabl. (deelb.) 98x80mg R/b Ч 23,79 € 98 x 160 mg R/b Ч 25,41 € VALSARTAN KRKA (KRKA) 98 x 320 mg R/b Ч 27,73 € valsartan filmomh. tabl. (deelb.) DIOVANE (Novartis Pharma) 28x80mg R/b Ч 12,13 € valsartan 98x80mg R/b Ч 22,77 € filmomh. tabl. (deelb.) 28 x 160 mg R/b Ч 13,66 € 28x80mg R/b Ч 12,47 € 98 x 160 mg R/b Ч 24,28 € 56x80mg R/b Ч 17,24 € 98 x 320 mg R/b Ч 27,11 € 28 x 160 mg R/b Ш 17,30 € 56 x 160 mg R/b Ч 21,19 € 98 x 160 mg R/b Ш 29,97 € VALSARTAN SANDOZ (Sandoz) 98 x 320 mg R/b Ш 35,81 € siroop oploss. valsartan 160 ml 3 mg/1 ml R/ 14,65 € filmomh. tabl. (deelb.) 28x80mg R/b Ч 12,13 € DIOVANE (PI-Pharma) 56x80mg R/b Ч 17,21 € 98x80mg R/b Ч 22,83 € valsartan 28 x 160 mg R/b Ч 13,66 € filmomh. tabl. (deelb.) 56 x 160 mg R/b Ч 21,19 € 56 x 160 mg R/b Ч 21,19 € 98 x 160 mg R/b Ч 25,75 € 98 x 160 mg R/b Ш 29,97 € 28 x 320 mg R/b Ч 11,68 € (parallelinvoer) 98 x 320 mg R/b Ч 27,19 € ANTIARITMICA 79

1.8. Antiaritmica

Plaatsbepaling − De meeste ritmestoornissen moeten niet behandeld worden, tenzij er een hemodynamische weerslag is of indien de aritmie subjectief last geeft. Voor diverse antiaritmica is in langetermijnstudies bij patiënten met coronairlijden verhoogde mortaliteit vastgesteld. − De juiste plaats van ablatie bij de behandeling van bepaalde ritmestoornissen is niet duidelijk. − Supraventriculaire ritmestoornissen • Het gebruik van antiaritmica beperkt zich meestal tot de behandeling van voorkamerfibrillatie en van symptomatische supraventriculaire aritmieën waarbij vooral beoogd wordt episodes van acute supraventriculaire tachyaritmieën (re-entry-tachycardie) met adenosine of verapamil via intraveneuze injectie (onder monitoring) te onderbreken. • Voor de behandeling van voorkamerfibrillatie, zie Transparantiefiche «Aanpak van voorkamerfibrillatie» en Folia december 2012. Twee benaderingen zijn mogelijk. Bij de rate control benadering, waarbij men de ventrikelfrequentie wil vertragen zonder herstel van het sinusritme, worden β-blokkers en niet- dihydropyridine calciumantagonisten gebruikt, alsook digoxine dat evenwel minder doeltreffend is. Rhythm control (herstel van het sinusritme door elektrische of medicamenteuze cardioversie met amiodaron, cibenzoline, disopyramide, flecaïnide, propafenon, sotalol of vernakalant) heeft in de meeste gevallen geen voordeel, tenzij de patiënt last heeft van de voorkamerfibrillatie (palpitaties, hartfalen...). Bijna elke patiënt met voorkamerfibrillatie moet ook anticoagulantia nemen: vitamine K-antagonisten en directe orale anticoagulantia (DOAC’s) worden in deze indicatie gebruikt (zie 2.1.2.). • Bij patiënten met weinig frequente, symptomatische episodes van paroxismale voorkamerfibrillatie zonder onderliggende hartaandoening, is éénmalige orale inname van een antiaritmicum (bv. flecaïnide, propafenon) op het ogenblik van de aanval dikwijls doeltreffend; dit laat dikwijls toe spoedopname en hospitalisatie te vermijden. De patiënt moet wel bij een vorige episode succesvol behandeld zijn met hetzelfde geneesmiddel langs orale weg (pill in the pocket approach)[zie Folia september 2007]. • De medicamenteuze aanpak van voorkamerflutter is vergelijkbaar met deze van voorkamerfibrillatie. • Geïsoleerde voorkamerextrasystolen behoeven meestal geen behandeling. − Ventriculaire ritmestoornissen • Bij potentieel levensbedreigende ventriculaire ritmestoornissen zoals ventrikeltachycardie, zijn antiaritmica minder doeltreffend dan een implanteerbare defibrillator en hebben bijgevolg slechts een bijkomstige rol. • Asymptomatische ventrikelextrasystolen behoeven meestal geen antiaritmische behandeling, tenzij ze de hartfunctie aantasten. Contra-indicaties − Hartfalen en atrioventriculaire geleidingsstoornissen voor de meeste antiaritmica. − Risicofactoren voor QT-verlenging (genetisch, medicamenteus), vooral voor amiodaron, cibenzoline, disopyramide, flecaïnide, kinidine, sotalol en vernakalant. Ongewenste effecten − De antiaritmica hebben vaak een nauwe therapeutisch-toxische marge. − Proaritmische effecten met risico van verlenging van het QT-interval en torsades de pointes, vooral voor cibenzoline, disopyramide, flecaïnide, kinidine, sotalol en vernakalant; amiodaron veroorzaakt frequent QT-verlenging maar zelden torsades de pointes; voor de risicofactoren voor torsades de pointes in het algemeen, zie Inl.6.2.2. 80 CARDIOVASCULAIR STELSEL

− Negatief inotroop en dromotroop effect voor vele antiaritmica (minder voor amiodaron). − Verhoging van de stimulatiedrempel van pacemakers met risico van verlies van captuur (waarbij de pacemakerstimulus niet meer gevolgd wordt door een myocardiale contractie), met de meeste antiaritmica. Interacties − Verhoogd risico van cardiale ongewenste effecten bij associëren van antiaritmica onderling, en bij associëren van antiaritmica met andere geneesmiddelen die hun afbraak vertragen of de hartfunctie negatief beïnvloeden. − Amiodaron, cibenzoline, disopyramide, flecaïnide, kinidine, sotalol en vernakalant: verhoogd risico van torsades de pointes bij associëren met andere middelen die het risico van QT-verlenging verhogen (zie Inl.6.2.2.). Bijzondere voorzorgen − De dosering en de keuze van de antiaritmica zijn afhankelijk van de aard van de aritmie, van de hartfunctie en soms van de lever- of nierfunctie. − Hypokaliëmie en andere elektrolytenstoornissen kunnen het aritmogeen effect van antiaritmica versterken. − Gezien de nauwe therapeutisch-toxische marge van de meeste antiaritmica is strikte opvolging nodig, bv. controle van het ECG. Voor sommige antiaritmica kan meting van de plasmaconcentraties nuttig zijn (zie Inl.6.1.4.).

1.8.1. ANTIARITMICA BIJ SUPRA- Ongewenste effecten VENTRICULAIRE ARIT- − Sinusale bradycardie, asystolie en MIEËN torsades de pointes met ventrikel- − In verband met voorkamerfibrillatie, fibrillatie kunnen optreden bij de zie 1.8. overgang naar sinusritme. − Adenosine leidt tot kortdurende atrio- − Warmte-opwellingen, pijn op de ventriculaire blok (enkele seconden); borst, dyspneu, bronchospasme. vernakalant verlengt de atriale refractaire periode. Intraveneus verapamil kan Interacties ook gebruikt worden (zie 1.6.) maar de − Zie 1.8. intraveneuze vorm is niet meer − Verhoogd effect van adenosine bij beschikbaar in België. gebruik van dipyridamol: dosisreductie van adenosine is nodig. 1.8.1.1. Adenosine − Verminderd effect van adenosine bij Plaatsbepaling associëren met theofylline of coffeïne. − Zie 1.8. Bijzondere voorzorgen − Indicaties (synthese van de SKP) Wegens het risico van ventrikelfibrillatie is gebruik van adenosine in afwe- − Acute aanpak van bepaalde supra- zigheid van cardiopulmonale reanima- ventriculaire tachycardieën, o.a. tachy- tiemogelijkheden, enkel te verantwoor- cardieën door junctionele re-entry (in den indien er een zekerheidsdiagnose snelle intraveneuze injectie en onder is, en vroegere behandeling van het- strikte monitoring). zelfde type van aritmie met adenosine − Differentiaaldiagnose van bepaalde succesvol was. ritmestoornissen. ADENOCOR (Sanofi Belgium) Contra-indicaties adenosine − Astma. inj. oploss. i.v. [amp.] − Tweede- of derdegraads atrioventri- 6 x 6 mg/2 ml H.G. [22 €] culair blok. − Supraventriculaire ritmestoornissen bij syndroom van Wolff-Parkinson- White. − Sicks Sinus Syndroom. − Ernstige hypotensie, gedecompen- seerd hartfalen. ANTIARITMICA 81

1.8.1.2. Vernakalant Contra-indicaties − Zie 1.8. Plaatsbepaling Ongewenste effecten − Zie 1.8. − Zie 1.8. − Deze van de lokale anesthetica Indicaties (synthese van de SKP) (tremor, excitatie, convulsies). − Snelle conversie van recent ontstaan (minder dan 7 dagen) atriumfibrilleren Interacties naar sinusritme (voor rhythm control, − Zie 1.8. d.w.z. herstel van het sinusritme). − Stijging van de plasmaconcentraties van lidocaïne door β-blokkers. Contra-indicaties − Zie 1.8. XYLOCARD (Movianto) − lidocaïne, hydrochloride Ernstige aortastenose. inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] − Hypotensie. 5 x 100 mg/5 ml 10,11 € − Recent antecedent van acuut coronair syndroom. 1.8.3. ANTIARITMICA BIJ SUPRA- VENTRICULAIRE EN VEN- Ongewenste effecten TRICULAIRE ARITMIEËN − Zie 1.8. − Bradycardie, hypotensie. Het betreft amiodaron, de β-blokkers − Paresthesieën. (zie 1.5.), cibenzoline, disopyramide, − Bij de overgang naar sinusritme flecaïnide, kinidine, propafenon en kunnen sinusale bradycardie, asys- sotalol. tolie en torsades de pointes met Kinidine wordt nog slechts uitzon- ventrikelfibrillatie optreden. derlijk gebruikt, o.a. wegens de uitgesproken ongewenste effecten (overge- Interacties voeligheidsreacties, torsades de − Zie 1.8. pointes, intoxicatie). Er is op dit ogenblik geen specialiteit op basis van Bijzondere voorzorgen kinidine beschikbaar in België. − Wegens het verhoogde risico van 1.8.3.1. Amiodaron hypotensie en bradycardie moet vernakalant toegediend worden onder con- Amiodaron behoort tot de klasse III tinue cardiale monitoring. volgens Vaughan Williams. Amiodaron heeft een zeer lange halfwaardetijd. BRINAVESS (Cardiome) , vernakalant, hydrochloride Plaatsbepaling inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] − Zie 1.8. 1 x 500 mg/25 ml H.G. [413 €] Indicaties (synthese van de SKP) − Voorkamerfibrillatie en -flutter voor 1.8.2. ANTIARITMICA BIJ VEN- rhythm control (d.w.z. herstel van het TRICULAIRE ARITMIEËN sinusritme) en preventie van herval. Als Het betreft lidocaïne en fenytoïne. laatste optie te gebruiken voor rate control. Fenytoïne wordt soms gebruikt als − tweedekeuze-antiaritmicum, en wordt Maligne of subjectief slecht verdragen ook gebruikt als anti-epilepticum (zie ventrikelaritmieën. 10.7.2.5.). Deze antiaritmica behoren Contra-indicaties tot de klasse IB volgens Vaughan − Williams. Zie 1.8. − Schildklierstoornissen. − Zwangerschap en borstvoeding. 1.8.2.1. Lidocaïne Ongewenste effecten Plaatsbepaling − Zie 1.8. − − Zie 1.8. Gastro-intestinale stoornissen (nausea, braken, dysgeusie), vooral in het begin van de behandeling. Indicaties (synthese van de SKP) − Levertoxiciteit: stijging van de transa- − Levensbedreigende ventrikelaritmieën minasen in het begin van de behan- (bv. bij myocardischemie, bij hartchi- deling, zelden acute leveraantasting rurgie): in infuus onder monitoring. gaande tot leverinsufficiëntie. 82 CARDIOVASCULAIR STELSEL

− Verstoring van de schildkliertesten, AMIODARONE EG (Eurogenerics) hypothyreoïdie en hyperthyreoïdie (fre- amiodaron, hydrochloride quent), thyreotoxicose (zelden). tabl. (deelb.) − Fotosensibilisatie en huidpigmen- 60 x 200 mg R/b Ч 9,85 € tatie. CORDARONE (Sanofi Belgium) − Corneaneerslag (reversibel en amiodaron, hydrochloride meestal asymptomatisch). tabl. (deelb.) − Centrale effecten (extrapiramidale 20 x 200 mg R/b Ш 9,18 € 60 x 200 mg R/b Ш 14,08 € stoornissen, slaapstoornissen, nacht- inj./inf. oploss. i.v. [amp.] merries). 6 x 150 mg/3 ml H.G. [3 €] − Longaantasting, polyneuropathie. − QT-verlenging, maar zelden torsa- CORDARONE (PI-Pharma) des de pointes (zie Inl.6.2.2.), brady- amiodaron, hydrochloride cardie. tabl. (deelb.) − 60 x 200 mg R/b Ш 14,08 € Intraveneuze toediening : irritatie van (parallelinvoer) de vene.

1.8.3.2. Cibenzoline Zwangerschap en borstvoeding − Amiodaron is gecontra-indiceerd Cibenzoline heeft lokaal anesthetische tijdens de zwangerschap en de eigenschappen en behoort tot de periode van borstvoeding, gezien klasse IA (of IC) volgens Vaughan bij de pasgeborene schildklierafwij- Williams. kingen en ernstige bradycardie zijn vastgesteld. Gezien amiodaron traag Plaatsbepaling wordt uitgescheiden moet de − Zie 1.8. behandeling meerdere maanden vóór de conceptie worden onderbroken. Indicaties (synthese van de SKP) − Voorkamerfibrillatie en -flutter voor rhythm control (d.w.z. herstel van het Interacties sinusritme) en preventie van herval. − Ventrikelaritmieën: zelden. − Zie 1.8. − Amiodaron is een substraat van CYP3A4, en inhibitor van CYP2C9, Contra-indicaties CYP2D6, CYP3A4 en P-gp (zie Tabel − Zie 1.8. Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.), met o.a. stijging van de plasmacon- Ongewenste effecten centraties van digoxine, en verhoogd − Zie 1.8. effect van de vitamine K-antagonisten − en van apixaban, dabigatran en rivar- QT-verlenging met risico van torsa- oxaban. des de pointes (zie Inl.6.2.2.). − Deze van de lokale anesthetica: tremor, excitatie, convulsies. − Zelden: vertigo, hypoglykemie. Bijzondere voorzorgen − Amiodaron mag gebruikt worden bij Interacties patiënten met hartfalen. − Bepaling van de schildklierfunctie − Zie 1.8. (TSH en vrij T4) en van de levertesten bij het opstarten van de behandeling Bijzondere voorzorgen en verder om de 6 maanden, en regel- − Dosis verminderen bij nierinsuffi- matige oftalmologische controle zijn ciëntie. aangewezen. − Bescherming van de huid tegen Dosering 260 à 390 mg p.d. in2à3 UV-stralen. doses − Amiodaron wordt na stoppen van de behandeling slechts zeer traag (over CIPRALAN (Continental Pharma) maanden) geëlimineerd. Hiermee moet cibenzoline (succinaat) filmomh. tabl. (deelb.) rekening worden gehouden i.v.m. de 100 x 130 mg R/b Ш 28,16 € ongewenste effecten en interacties. Dosering per os: de eerste week tot 600 mg p.d. in 3 doses, de tweede week 1.8.3.3. Disopyramide 400 mg p.d. in 2 doses, nadien 200 mg p.d. in 1 dosis Disopyramide behoort tot de klasse IA volgens Vaughan Williams. ANTIARITMICA 83

Plaatsbepaling Ongewenste effecten − Zie 1.8. − Zie 1.8. − Gebruik van disopyramide bij ventri- − QT-verlenging met risico van torsa- culaire aritmieën wordt afgeraden, maar des de pointes (zie Inl.6.2.2.). wordt als indicatie vermeld in de SKP. − Ongewenste effecten van de lokale anesthetica: tremor, excitatie, convul- Indicaties (synthese van de SKP) sies. − Preventie en behandeling vooral van − Vertigo, visusstoornissen. supraventriculaire ritmestoornissen, o.a. rhythm control (d.w.z. herstel van het sinusritme) en preventie van herval bij Interacties voorkamerfibrillatie. − Zie 1.8. − Flecaïnide is een substraat van Contra-indicaties CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Zie 1.8. − Deze van de anticholinergica (zie Inl.6.2.3.). Bijzondere voorzorgen − Niet gebruiken voor asymptoma- Ongewenste effecten tische of weinig symptomatische ventri- − Zie 1.8. kelaritmieën na myocardinfarct of in − QT-verlenging met risico van torsa- geval van verminderde hartfunctie. des de pointes (zie Inl.6.2.2.). − Voorzichtigheid bij patiënten met − Anticholinerge ongewenste effecten coronairlijden en bij het associëren met (zie Inl.6.2.3.). een β-blokker (negatief inotroop effect). − Hypotensie en syncope. − Zelden: hypoglykemie. Dosering per os: 100 à 300 mg p.d. in 2 doses (of in 1 dosis voor verlengde/ gereguleerde afgifte) Interacties − Zie 1.8. − Disopyramide is een substraat van APOCARD (Meda Pharma) CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). flecaïnide, acetaat harde caps. verl. afgifte Retard Bijzondere voorzorgen 60 x 100 mg R/b Ш 25,26 € 60 x 150 mg R/b Ш 32,66 € − Bij nierinsufficiëntie moet de dosis 60 x 200 mg R/b Ш 39,68 € verminderd worden.

Dosering 250 à 400 mg p.d. of meer in FLECAINIDE EG (Eurogenerics) 2 à 4 doses flecaïnide, acetaat tabl. (deelb.) RYTHMODAN (Sanofi Belgium) 100 x 100 mg R/b Ч 24,14 € disopyramide harde caps. verl. afgifte harde caps. 60 x 100 mg R/b Ч 19,82 € 120 x 100 mg R/b Ш 14,27 € 100 x 100 mg R/b Ч 28,44 € 60 x 150 mg R/b 26,38 € disopyramide (fosfaat) Ч 100 x 150 mg R/b 39,37 € tabl. verl. afgifte (deelb.) L.A. Ч 60 x 200 mg R/b Ч 33,17 € 40 x 250 mg R/b Ш 14,47 € 100 x 200 mg R/b Ч 49,12 €

1.8.3.4. Flecaïnide FLECAINIDE MYLAN (Mylan) Flecaïnide heeft lokaal anesthetische flecaïnide, acetaat tabl. (deelb.) eigenschappen en behoort tot de 50 x 100 mg R/b Ч 18,50 € klasse IC volgens Vaughan Williams. 100 x 100 mg R/b Ч 28,62 €

Plaatsbepaling − Zie 1.8. FLECAINIDE SANDOZ (Sandoz) flecaïnide, acetaat tabl. (deelb.) Indicaties (synthese van de SKP) 60 x 100 mg R/b Ч 22,15 € − Voorkamerfibrillatie en -flutter voor 100 x 100 mg R/b Ч 24,12 € harde caps. geregul. afgifte rhythm control (d.w.z. herstel van het 60 x 100 mg R/b Ч 19,82 € sinusritme) en preventie van herval. 100 x 100 mg R/b Ч 26,45 € − Ventrikelaritmieën: zelden. 60 x 150 mg R/b Ч 26,38 € 100 x 150 mg R/b Ч 37,41 € 60 x 200 mg R/b Ч 33,17 € Contra-indicaties 100 x 200 mg R/b Ч 47,11 € − Zie 1.8. 84 CARDIOVASCULAIR STELSEL

FLECATEVA (Teva) 1.8.3.6. Sotalol flecaïnide, acetaat harde caps. verl. afgifte Retard Sotalol heeft, naast zijn β-blokkerend 60 x 100 mg R/b Ч 20,47 € vermogen, een aantal andere effecten 100 x 100 mg R/b Ч 28,36 € 60 x 150 mg R/b Ч 27,66 € op de cardiale geleiding, namelijk een 100 x 150 mg R/b Ч 39,02 € vertraging van de repolarisatie en een 100 x 200 mg R/b Ч 48,60 € verlenging van de effectieve refractaire periode. Het behoort tot de klasse III TAMBOCOR (Meda Pharma) volgens Vaughan Williams. flecaïnide, acetaat tabl. (deelb.) 40 x 100 mg R/b Ш 20,07 € Plaatsbepaling 100 x 100 mg R/b Ш 35,00 € inj./inf. oploss. i.v. [amp.] − Zie 1.8. 5 x 150 mg/15 ml R/b Ш 30,68 € Indicaties (synthese van de SKP) − Voorkamerfibrillatie en -flutter voor 1.8.3.5. Propafenon rhythm control (d.w.z. herstel van het Propafenon heeft lokaal anesthetische sinusritme) en preventie van herval. eigenschappen en behoort tot de − Ernstige ventrikelaritmieën. klasse IC volgens Vaughan Williams. Contra-indicaties Plaatsbepaling − Zie 1.8. − Zie 1.8. − Bradycardie.

Indicaties (synthese van de SKP) Ongewenste effecten − Voorkamerfibrillatie en -flutter voor − Zie 1.8.. rhythm control (d.w.z. herstel van het − QT-verlenging met risico van torsa- sinusritme) en preventie van herval. des de pointes (zie Inl.6.2.2.). − Ventrikelaritmieën: zelden. − De ongewenste effecten van de β-blokkers (zie 1.5.). Contra-indicaties Zwangerschap en borstvoeding − Zie 1.8. − Zie 1.5. Ongewenste effecten Interacties − Zie 1.8. − Ongewenste effecten van de lokale − Deze van de β-blokkers (zie 1.5.)en anesthetica: tremor, excitatie, convul- de antiaritmica (zie 1.8.). sies. − Moeheid, gastro-intestinale stoor- Bijzondere voorzorgen nissen. − Dosis verminderen bij nierinsuffi- ciëntie. Interacties − Gezien zijn proaritmische eigen- − Zie 1.8. schappen wordt sotalol best niet − Verhoogd effect van vitamine K-anta- gebruikt in de klassieke indicaties gonisten. van de β-blokkers, bv. angor en − Propafenon is een substraat en inhi- hypertensie, tenzij er een indicatie bitor van CYP2D6, een inhibitor van is in verband met aritmie. Gezien dit CYP1A2 en inhibitor van P-gp (zie Tabel aritmogeen risico dient starten van de Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.), behandeling of wijzigen van de dose- met o.a. stijging van de plasmacon- ring onder strikte ECG-controle te centraties van digoxine en van apixa- gebeuren. ban, dabigatran en rivaroxaban. Dosering 160 à 320 mg p.d. in 2 doses Dosering 450 à 600 mg p.d. in2à4 doses SOTALEX (Bristol-Myers Squibb) Ф sotalol, hydrochloride RYTMONORM (Teva) tabl. (deelb.) 50 x 160 mg R/b Ш 10,97 € propafenon, hydrochloride filmomh. tabl. 50 x 150 mg R/b Ш 10,62 € SOTALOL MYLAN (Mylan) Ф 100 x 150 mg R/b Ш 15,61 € 50 x 225 mg R/b Ш 13,14 € sotalol, hydrochloride 50 x 300 mg R/b Ш 15,61 € tabl. (deelb.) 100 x 300 mg R/b Ш 23,04 € 56 x 160 mg R/b Ч 8,35 € ANTIARITMICA 85

SOTALOL SANDOZ (Sandoz) Ф Interacties sotalol, hydrochloride − Verhoogd risico van anticholinerge tabl. (deelb.) 60x80mg R/b Ч 6,74 € ongewenste effecten bij associëren met 56 x 160 mg R/b Ч 8,35 € andere middelen met anticholinerge 98 x 160 mg R/b Ч 11,23 € eigenschappen (zie Inl.6.2.3.).

1.8.4. ATROPINE EN ISOPRENA- Bijzondere voorzorgen LINE − De tachycardie door atropine kan bij acute cardiale ischemie de ischemie 1.8.4.1. Atropine verergeren. Atropine is het prototype van de anticholinergica. Atropine voor oftalmolo- ATROPINE SULFATE AGUETTANT (Aguettant) atropine, sulfaat gisch gebruik wordt besproken in inj. oploss. i.m./i.v. [voorgev. spuit] 16.4. 10 x 0,5 mg/5 ml H.G. [59 €] 10 x 1 mg/5 ml H.G. [59 €] Plaatsbepaling − Atropine heeft een plaats in de anes- ATROPINE SULFATE STEROP (Sterop) thesie en bij sommige cardiale urgen- atropine, sulfaat inj. oploss. i.v./s.c. [amp.] ties en intoxicaties. 10 x 0,25 mg/1 ml H.G. [5 €] − Atropine wordt ook gebruikt bij 10 x 0,5 mg/1 ml H.G. [6 €] doodsreutel (niet als indicatie vermeld 10 x 1 mg/1 ml H.G. [7 €] in de SKP) [zie Folia oktober 2001]. Indicaties (synthese van de SKP) 1.8.4.2. Isoprenaline − Bradycardie met hemodynamische Bij hemodynamisch belangrijke brady- instabiliteit. cardieën is het plaatsen van een pace- − Intoxicatie met cholinesterase-inhi- maker dikwijls aangewezen. In bitoren (insectenverdelgers, chemische sommige omstandigheden kan isopre- wapens) en met bradycardiserende naline in intraveneus infuus gebruikt geneesmiddelen (zie 20.1.2.3.). worden. − Premedicatie bij anesthesie. Contra-indicaties Contra-indicaties − − Tachyaritmie, coronairlijden, ernstige Deze van de anticholinergica (zie hypertensie. Inl.6.2.3.). Ongewenste effecten ISUPREL (Hospira) Ф isoprenaline, hydrochloride − Deze van de anticholinergica (zie inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] Inl.6.2.3.). 5 x 0,2 mg/1 ml R/ 9,82 € 86 CARDIOVASCULAIR STELSEL

1.9. Hypotensie

1.9.1. MIDDELEN BIJ ACUTE Dobutamine HYPOTENSIE Plaatsbepaling DOBUTAMINE EG (Eurogenerics) Ф − De behandeling van een acute hypo- dobutamine (hydrochloride) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] tensieve toestand zoals shock is van- 10 x 250 mg/20 ml H.G. [38 €] zelfsprekend in de eerste plaats causaal. Daarnaast worden dikwijls sympathicomimetica (dobutamine, DOBUTREXMYLAN (Mylan) Ф noradrenaline) in intraveneus infuus dobutamine (hydrochloride) toegediend. inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] − Dobutamine wordt soms gebruikt bij 10 x 250 mg/20 ml H.G. [42 €] acuut hartfalen (zie 1.3.). − Adrenaline (epinefrine) kan gebruikt worden voor de spoedbehandeling van Efedrine anafylactische shock of van andere ernstige allergische reacties (zie Inl.7.3.). Een auto-injector voor intra- EPHEDRINE HCL AGUETTANT (Aguettant) Ф musculaire toediening is beschikbaar efedrine, hydrochloride (aandacht voor de beperkte houdbaar- inj. oploss. i.v. [voorgev. spuit] heid). 12 x 30 mg/10 ml H.G. [70 €] − Efedrine, een sympathicomimeticum, heeft in tegenstelling tot bijvoorbeeld adrenaline, fenylefrine en noradre- EPHEDRINE.HCL STEROP (Sterop) Ф naline een stimulerend effect op het efedrine, hydrochloride centrale zenuwstelsel. inj. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] − Fenylefrine wordt gebruikt in geval 10 x 10 mg/1 ml R/ 9,23 € inj./inf. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] van hypotensie tijdens anesthesie; het 10 x 50 mg/1 ml H.G. [4 €] heeft geen stimulerend effect op het centrale zenuwstelsel.

Ongewenste effecten Adrenaline (epinefrine) − Tachycardie en hypertensie, vooral bij intraveneuze toediening en hoge Dosering zie Inl.7.3. doses. − Zelden: ernstige lokale ischemie bij ADRENALINE (HCL) STEROP (Sterop) Ф accidentele injectie (meestal in een vinger) met de auto-injectoren met epinefrine (hydrochloride) inj. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] adrenaline [zie Folia februari 2013]. 1 x 0,4 mg/1 ml R/ 0,69 € 5 x 0,4 mg/1 ml R/ 9,13 € Interacties 10 x 0,4 mg/1 ml R/ 12,78 € − (bevat epinefrinehydrochloride aan 0,5 mg/ml) Adrenaline: verminderd antwoord bij 1 x 0,8 mg/1 ml R/ 0,74 € associëren met β-blokkers. 5 x 0,8 mg/1 ml R/ 9,35 € − Efedrine, fenylefrine: potentieel 10 x 0,8 mg/1 ml R/ 13,00 € gevaarlijke interacties met MAO-inhi- (bevat epinefrinehydrochloride aan 1 mg/ml) bitoren (zie 10.3.3.). − Noradrenaline: bloeddrukverhogend ADRENALINE (TARTRATE) AGUETTANT effect versterkt door tricyclische antide- (Aguettant) Ф pressiva en MAO-inhibitoren; bij asso- epinefrine (waterstoftartraat) ciëren met niet-selectieve β-blokkers, inj. oploss. i.m./i.v./endotrach./i.oss. risico van hypertensie en reflectoire [voorgev. spuit] bradycardie ten gevolge van het α-mi- 10 x 1 mg/10 ml R/ 137,40 € metisch effect. ADRENALINE (TARTRATE) STEROP (Sterop) Ф Bijzondere voorzorgen epinefrine (waterstoftartraat) − Voorzichtigheid is geboden bij patiën- inj. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] ten met cardiovasculair lijden (in het 1 x 1 mg/1 ml R/ 0,74 € bijzonder hartaritmieën, ischemisch 5 x 1 mg/1 ml R/ 9,35 € 10 x 1 mg/1 ml R/ 12,99 € hartlijden, hypertensie), patiënten met (bevat epinefrinewaterstoftartraat aan 1,8 mg/ml) hyperthyreoïdie, diabetici en ouderen. HYPOTENSIE 87

EPIPEN (Meda Pharma) Ф , − Bij jongeren is chronische hypotensie epinefrine bijna nooit een indicatie tot behan- inj. oploss. i.m. Junior [voorgev. pen] deling en er bestaat weinig evidentie 1 x 0,15 mg/0,3 ml R/b Ш 43,71 € inj. oploss. i.m. [voorgev. pen] dat geneesmiddelen enige blijvende 1 x 0,3 mg/0,3 ml R/b Ш 43,71 € verandering brengen in de bloeddruk- cijfers of de eventuele symptomato- JEXT (ALK) Ф , logie. epinefrine (waterstoftartraat) − Bij de ernstige orthostatische hypo- inj. oploss. i.m. [voorgev. pen] 1 x 0,15 mg/0,15 ml R/b Ш 46,51 € tensie die kan gezien worden bij 1 x 0,3 mg/0,3 ml R/b Ш 46,51 € ouderen, bij diabetici en bij sommige neurologische aandoeningen, is er Noradrenaline (norepinefrine) weinig evidentie dat etilefrine doeltreffend is. Bij deze patiënten wordt soms LEVOPHED (Hospira) Ф beroep gedaan op mineralocorticoïden (bv. fludrocortisonacetaat magistraal norepinefrine, waterstoftartraat inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] TMF 0,05 mg tot maximaal 0,3 mg per 10 x 8 mg/4 ml R/ 26,77 € dag). Extra zoutinname en steunkousen kunnen nuttig zijn. Slapen met ver- NORADRENALINE AGUETTANT (Aguettant) Ф hoogd hoofdeinde van het bed wordt norepinefrine (waterstoftartraat) aangeraden. inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] 10 x 4 mg/4 ml H.G. [17 €] (bevat norepinefrinewaterstoftartraat aan 8 mg/4 ml) Contra-indicaties 10 x 8 mg/8 ml H.G. [30 €] − (bevat norepinefrinewaterstoftartraat aan Tachyaritmie, ischemisch hartlijden, 16 mg/8 ml) hartkleplijden, obstructieve cardiomyopathie, ernstige hypertensie. NOREPINE (Sterop) Ф − Gesloten-hoekglaucoom. norepinefrine (waterstoftartraat) − Prostaathypertrofie. inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] − Hyperthyreoïdie. 10 x 4 mg/4 ml R/ 22,26 € (bevat norepinefrinewaterstoftartraat aan 8 mg/4 ml) Ongewenste effecten Fenylefrine − Tachycardie, hypertensie.

PHENYLEPHRINE AGUETTANT (Aguettant) fenylefrine (hydrochloride) Zwangerschap en borstvoeding inj./inf. oploss. i.v. [voorgev. spuit] − Vermindering van de uteroplacen- 10 x 500 μg/10 ml H.G. [90 €] taire bloedvoorziening; prikkelbaarheid en tachycardie bij de foetus. 1.9.2. MIDDELEN BIJ CHRONI- SCHE HYPOTENSIE EFFORTIL (Boehringer Ingelheim) Ф etilefrine, hydrochloride Plaatsbepaling tabl. (deelb.) − 50x5mg 8,68 € Zie Folia april 2013 en Folia januari druppels oploss. 2014. 50 ml 7,5 mg/1 ml 13,97 € − Chronische hypotensie moet alleen (1 ml = 15 druppels = 7,5 mg) behandeld worden bij aanwezigheid Dosering − van symptomen. 88 CARDIOVASCULAIR STELSEL

1.10. Arteriële vaatstoornissen

Perifere arteriële vaatstoornissen (claudicatio, trofische letsels) maken een welbepaalde klinische entiteit uit. Dit staat in tegenstelling tot zogenaamde «cerebrovasculaire insufficiëntie», wat een slecht omschreven entiteit is. Plaatsbepaling − Het aantonen van een farmacologisch effect (bijvoorbeeld een toename van het bloeddebiet of een verhoging van de huidtemperatuur) is geen bewijs van klinische doeltreffendheid. De doeltreffendheid kan slechts worden ingeschat door gecontroleerde studies die tonen dat de evolutie van objectiveerbare parameters gunstig wordt beïnvloed, bv. verbetering van de trofische letsels of klinisch relevante verlenging van de loopafstand. − Men moet zich bewust zijn van de zeer beperkte inbreng van een dergelijke geneesmiddelentherapie, en rekening houden met de ongewenste effecten maar ook met de kostprijs. − Perifeer arterieel vaatlijden is een belangrijke indicator voor hoog cardiovasculair risico. Daarom hebben behandeling met acetylsalicylzuur (zie 2.1.1.1.)en statines (zie 1.12.1.) en de aanpak van de cardiovasculaire risicofactoren een belangrijke plaats bij deze patiënten. − Niet-medicamenteuze maatregelen zoals rookstop en oefenprogramma’s, zijn bij vaatlijden essentieel. Invasieve benaderingen (stenting, chirurgie) hebben een belangrijke plaats bij ernstig arterieel vaatlijden. Contra-indicaties − Cinnarizine: leverinsufficiëntie; de contra-indicaties van de anticholinergica (zie Inl.6.2.3.). − Pentoxifylline: hersenbloeding, retinabloeding, acuut myocardinfarct, ernstige hartaritmieën. − Piracetam: hersenbloeding, chorea van Huntington, ernstige nierinsufficiëntie. Ongewenste effecten − Cinnarizine: sedatie, extrapiramidaal syndroom. − Naftidrofuryl: oesofagitis bij inname met onvoldoende vocht. − Pentoxifylline: warmte-opwellingen, gastro-intestinale stoornissen, bloedingen (vooral huid en slijmvliezen). − Piracetam: gewichtstoename, nervositeit, hyperactiviteit, slaperigheid, verhoogde bloedingsneiging. Interacties − Cinnarizine en piracetam: overdreven sedatie bij associëren met andere geneesmiddelen met sederend effect of met alcohol. Bijzondere voorzorgen − Naftidrofuryl: gezien het risico van oesofagitis, innemen met voldoende vocht en na inname niet onmiddellijk gaan liggen. − Pentoxifylline: dosisreductie bij nier- of leverinsufficiëntie. − Piracetam: voorzichtigheid bij nier- of leverinsufficiëntie. Dosering − Gezien de onzekerheid over de doeltreffendheid van deze middelen wordt geen dosering gegeven.

Cinnarizine STUGERON (Janssen-Cilag) cinnarizine tabl. (deelb.) CINNARIZINE EG (Eurogenerics) 200 x 25 mg 14,30 € druppels susp. cinnarizine 100 ml 75 mg/1 ml 19,30 € harde caps. (1 ml = 25 druppels = 75 mg) 100 x 75 mg 13,51 € ARTERIËLE VAATSTOORNISSEN 89

Naftidrofuryl NOOTROPIL (Impexeco) piracetam PRAXILENE (Merck) filmomh. tabl. (deelb.) naftidrofuryl, waterstofoxalaat 60 x 1,2 g R/ 26,50 € tabl. verl. afgifte 100 x 1,2 g R/ 35,92 € 60 x 200 mg R/ 25,45 € (parallelinvoer) 90 x 200 mg R/ 30,59 €

PIRACETAM EG (Eurogenerics) Pentoxifylline piracetam TORENTAL (Sanofi Belgium) filmomh. tabl. 60 x 800 mg R/ 15,47 € pentoxifylline filmomh. tabl. (deelb.) tabl. verl. afgifte 56 x 1,2 g R/ 19,95 € 60 x 400 mg R/ 19,30 € 112 x 1,2 g R/ 27,90 € oploss. (pdr., zakjes) 56 x 1,2 g R/ 22,02 € Piracetam 112 x 1,2 g R/ 28,10 € 28 x 2,4 g R/ 22,02 € NOOTROPIL (UCB) piracetam filmomh. tabl. (deelb.) PIRACETAM-UCB (UCB) 90 x 800 mg R/ 28,58 € 60 x 1,2 g R/ 26,50 € piracetam 100 x 1,2 g R/ 35,92 € filmomh. tabl. (deelb.) siroop oploss. 100 x 1,2 g R/ 21,60 € 150 ml 200 mg/1 ml R/ 15,01 € inf. oploss. i.v. [flac.] 1 x 12 g/60 ml R/ 10,71 € 90 CARDIOVASCULAIR STELSEL

1.11. Veno- en capillarotropica

Plaatsbepaling − Voor sommige venotrope middelen zijn er gecontroleerde studies die een tijdelijke vermindering van de subjectieve last en van het oedeem suggereren. Bij ernstige last kan een kortdurende behandeling uitgetest worden. Er is geen bewijs van doeltreffendheid op de evolutie op lange termijn, noch op complicaties. − Maatregelen zoals het dragen van aangepaste steunkousen, het regelmatig bewegen en het vermijden van langdurig rechtstaan, vormen bij veneuze problemen van de onderste ledematen nog steeds de hoeksteen van de behandeling. − Het gebruik van deze producten bij hemorroïden is weinig onderbouwd. Dosering − Gezien de onzekerheid over de doeltreffendheid van deze middelen wordt geen dosering gegeven.

ANTISTAX (Boehringer Ingelheim) TRIANAL VITIS (Will-Pharma) Vitis vinifera (droog extract) Vitis vinifera (poeder) filmomh. tabl. Forte harde caps. 30 x 360 mg 19,97 € 60 x 300 mg 25,67 € 60 x 360 mg 34,19 € 90 x 360 mg 43,06 € VEINAMITOL (Negma) DAFLON (Servier) troxerutine or. poeder (zakjes) diosmine 450 mg 14x1g 9,05 € flavonoïden (hesperidine) 50 mg 30x1g 21,56 € filmomh. tabl. 30 14,23 € 60 22,75 € VEINOFYTOL (Tilman) 90 30,72 € Aesculus hippocastanum (aescine) 120 35,98 € harde caps. (gemicroniseerd) 40 x 50 mg 11,94 € 98 x 50 mg 23,52 € DAFLON (Impexeco) diosmine 450 mg VENORUTON (GSK) flavonoïden (hesperidine) 50 mg hydroxyethylrutosiden filmomh. tabl. tabl. Forte 30 14,23 € 60 x 500 mg 27,01 € 60 22,75 € 100 x 500 mg 40,29 € 90 30,72 € oploss. (pdr., zakjes) 120 35,98 € 30x1g 26,78 € (gemicroniseerd; parallelinvoer)

DAFLON (PI-Pharma) VENORUTON (Impexeco) diosmine 450 mg hydroxyethylrutosiden flavonoïden (hesperidine) 50 mg tabl. Forte omh. tabl. 60 x 500 mg 26,54 € 30 14,23 € 100 x 500 mg 40,29 € 60 22,75 € (parallelinvoer) 90 30,72 € (gemicroniseerd; parallelinvoer) VENORUTON (PI-Pharma)

MEDIAVEN (Will-Pharma) hydroxyethylrutosiden tabl. Forte naftazon 60 x 500 mg 25,16 € filmomh. tabl. Forte (parallelinvoer) 30 x 30 mg 25,52 € 60 x 30 mg 40,38 €

REPARIL (Meda Pharma) Scleroserend product aescine Polidocanol wordt gebruikt bij het maagsapresist. tabl. 100 x 20 mg 14,20 € scleroseren van varices en hemor- roïden. REPARIL (Impexeco) aescine Contra-indicaties maagsapresist. tabl. − 100 x 20 mg 14,20 € (Antecedenten van) veneuze trombo- (parallelinvoer) embolie. VENO- EN CAPILLAROTROPICA 91

AETHOXYSKLEROL (Sigma-tau) polidocanol inj. oploss. i.v./s.mucos. [amp., 0,5 %] 5 x 10 mg/2 ml R/ 15,70 € inj. oploss. i.v./s.mucos. [amp., 1 %] 5 x 20 mg/2 ml R/ 18,85 € inj. oploss. i.v./s.mucos. [amp., 2 %] 5 x 40 mg/2 ml R/ 24,08 € inj. oploss. i.v./s.mucos. [amp., 3 %] 5 x 60 mg/2 ml R/ 27,43 € 92 CARDIOVASCULAIR STELSEL

1.12. Hypolipemiërende middelen

De medicamenteuze aanpak van lipidenstoornissen in het kader van de preventie van hart- en vaatziekten is gebaseerd op: − statines in de eerste plaats. − de combinatie van ezetimibe met statines in mindere mate. De plaats van anionenuitwisselaars, fibraten, omega-3-vetzuren, nicotinezuur, acipimox, ezetimibe in monotherapie, PCSK9-inhibitoren en bepaalde combinatiepreparaten is erg beperkt of omstreden.

Plaatsbepaling − De aanpak van een gestoord lipidenprofiel moet gezien worden binnen de aanpak van het totale cardiovasculaire risico. Veranderingen in levensstijl zoals stoppen met roken, voldoende lichaamsbeweging, een evenwichtige voeding en slechts matig gebruik van alcohol zijn essentieel als eerste stap, maar blijven vanzelfsprekend ook belangrijk als hypolipemiërende middelen worden gebruikt. − Familiale hypercholesterolemie gaat gepaard met een hoog cardiovasculair risico en vergt vrijwel altijd medicamenteuze therapie (volledige terugbetaling is voorzien in deze indicatie). − Statines. Met de statines werd een gunstig effect gezien op de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit en op de totale mortaliteit, met weinig ernstige ongewenste effecten. Statines spelen een belangrijke rol in de cardiovasculaire preventie, vooral bij personen met een duidelijk verhoogd totaal cardiovasculair risico, en zeker bij personen met gekende cardiovasculaire ziekten (secundaire preventie). Bij personen met een laag totaal cardiovasculair risico is de winst die wordt bekomen in absolute termen gering en de Number Needed to Treat (NNT) hoog [zie Folia maart 2011 en Folia november 2012]. − Ezetimibe en acipimox in monotherapie hebben geen bewezen effect op morbiditeit of mortaliteit. − Statine + ezetimibe: bij patiënten met nierinsufficiëntie en bij patiënten met recent coronair syndroom werd voor simvastatine + ezetimibe, ten opzichte van simvastatine alleen, een beperkt gunstig effect op de cardiovasculaire morbiditeit vastgesteld, maar er was geen effect op de mortaliteit [zie Folia april 2015, Folia november 2015 en Folia mei 2016]. Er zijn geen klinische studies over de eventuele meerwaarde van het toevoegen van ezetimibe aan atorvastatine wat betreft cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. − Fibraten: er werd geen overtuigend effect op de mortaliteit aangetoond met fibraten. Studies met gemfibrozil (niet beschikbaar in België), bezafibraat en fenofibraat hebben in bepaalde risicogroepen een beperkt effect op sommige cardiovasculaire eindpunten aangetoond. − Anionenuitwisselaars in monotherapie: er bestaan beperkte gegevens uit oudere studies over een daling van de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, maar deze middelen hebben talrijke ongewenste effecten. − Omega-3-vetzuren: er is geen bewezen effect op de cardiovasculaire morbiditeit of mortaliteit noch in primaire, noch in secundaire preventie. − Nicotinezuur en het verwante acipimox: er werd geen voordeel gezien wanneer nicotinezuur werd geassocieerd aan een statine of aan een statine + ezetimibe. In één studie was er een toename van het aantal cerebrovasculaire accidenten. − PCSK9-inhibitoren: alirocumab en evolocumab zijn monoklonale antilichamen toegediend via subcutane injectie. Ze leiden tot een uitgesproken vermindering van de LDL-cholesterolwaarden maar de evidentie over een effect op de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit is heel beperkt. Met evolocumab is een gunstig effect op de cardiovasculaire morbiditeit vastgesteld, maar de winst was in absolute cijfers gering en er was geen voordeel op de cardiovasculaire en globale mortaliteit. Bij gebrek aan meer gegevens over hun klinische doeltreffendheid en ongewenste effecten, vooral op lange termijn, lijkt de plaats van de PCSK9-inhibitoren voorlopig zeer beperkt; ook is de prijs zeer hoog in vergelijking met statines. Ze zullen voornamelijk overwogen worden bij bepaalde patiënten met zeer hoog cardiovasculair risico, bv. met familiale hypercholesterolemie [zie Folia oktober 2016 en Folia juli 2017]. − Preparaten op basis van rodegist-rijst of op basis van oesterzwam worden soms voorgesteld als alternatieve behandeling van hypercholesterolemie. Ze zijn in België vrij te verkrijgen als voedingssupplement. Hun effect op de choleste- HYPOLIPEMIËRENDE MIDDELEN 93 rolspiegel is te wijten aan de aanwezigheid van monacoline K, een natuurlijk statine (lovastatine). Het is moeilijk te achterhalen hoeveel actief product in deze preparaten aanwezig is en de zuiverheid kan problematisch zijn. Deze middelen zijn geen alternatief voor de medicamenteuze aanpak van hypercholesterolemie en ze mogen niet gecombineerd worden met statines wegens het risico van overdosering en spiertoxiciteit [zie Folia juni 2014]. Zwangerschap en borstvoeding − Gezien de mogelijke interferentie met de steroïdsynthese worden hypolipe- miërende middelen afgeraden tijdens de zwangerschap en de periode van borstvoeding.

1.12.1. STATINES cieerd. Een beperkt bijkomend gunstig effect op de cardiovasculaire morbi- De statines inhiberen het 3-hydroxy- diteit is enkel vastgesteld voor de 3-methylglutaryl-co-enzym-A-reduc- combinatie ezetimibe + simvastatine; tase (HMG-CoA-reductase). Dit leidt er was geen bijkomend effect op de tot een daling van LDL-cholesterol; totale mortaliteit, en men moet rekening statines beïnvloeden HDL-cholesterol houden met een toename van de en triglyceriden weinig. Statines hebben ongewenste effecten. ook andere (pleiotrope) effecten op het atherotrombotische proces. Indicaties (synthese van de SKP) Plaatsbepaling − Preventie van cardiovasculaire − Zie 1.12., en Folia april 2017. ziekten. − Een gunstig effect op morbiditeit en • Secundaire preventie: alle patiën- mortaliteit is bewezen voor simvasta- ten, wat ook hun LDL-cholesterol- tine, pravastatine, atorvastatine en gehalte is, tenzij bij contra-indicatie rosuvastatine en in mindere mate voor of beperkte levensverwachting. fluvastatine. De diverse statines hebben • Primaire preventie: de kosten-ef- een verschil in potentie (effect per mg) fectiviteit is het meest gunstig bij maar hun lipidenverlagend potentieel personen met het hoogste cardio- is gelijkwaardig. vasculaire risico zoals patiënten met − Er is discussie of men statines moet familiale hypercholesterolemie, titreren in functie van de LDL-streef- patiënten met diabetes, patiënten waarden of, zoals in bijna alle studies met chronische nierinsufficiëntie, of gebeurt, een vaste dosis moet geven. patiënten met een verhoogd totaal Meerdere observationele studies tonen cardiovasculair risico, ingeschat met een voordeel voor titratie. In de bijvoorbeeld het SCORE-model. gerandomiseerde studies daarentegen is een winst in morbiditeit bij gebruik van hoge doses versus standaard- doses, enkel vastgesteld in secun- Contra-indicaties daire preventie [zie Folia februari − Leverinsufficiëntie. 2011]. − In een aantal richtlijnen wordt aanbevolen om bij personen met een ver- Ongewenste effecten hoogd cardiovasculair risico een LDL- − Het risico van ongewenste effecten cholesterolgehalte < 100 mg/dl na te is groter bij gebruik van statines in hoge streven (of een daling van ten minste dosis [zie Folia juli 2015]. 50% wanneer men start met een LDL- − Spieraantasting: myalgieën, myopa- cholesterolgehalte tussen 100 en 200 thie, zelden leidend tot rhabdomyolyse mg/dl), en bij patiënten met sterk en nierfalen; dit risico verhoogt bij verhoogd cardiovasculair risico een ouderen en patiënten met nierinsuffi- LDL-cholesterolgehalte < 70 mg/dl (of ciëntie, en bij associatie met bepaalde een daling van ten minste 50% andere geneesmiddelen (zie rubriek wanneer men start met een LDL-cho- «Interacties»). lesterolgehalte tussen 70 en 135 − Gastro-intestinale stoornissen, matige mg/dl). Deze adviezen zijn niet op en vaak intermitterende stijging van de gerandomiseerde studies gesteund. transaminasen, zelden hepatitis. − Indien de cholesteroldaling onvol- − Verhoogde incidentie van type 2-dia- doende wordt geacht ondanks de betes. maximaal getolereerde dosis, kunnen − Zelden: polyneuropathie. aan de statines anionenuitwisselaars, fibraten of ezetimibe worden geasso- 94 CARDIOVASCULAIR STELSEL

Zwangerschap en borstvoeding Atorvastatine − Zie 1.12. Dosering 10 mg, eventueel te verhogen Interacties tot max. 80 mg p.d. in 1 dosis − Verhoogd risico van spiertoxiciteit bij associëren met CYP3A4-inhibitoren ATORASAT (Sandoz) atorvastatine (calcium) (voor atorvastatine en simvastatine) of filmomh. tabl. met CYP2C9-inhibitoren (voor fluvasta- 98x80mg R/aЉb Ч 24,02 € tine), maar ook bij associëren met andere hypolipemiërende middelen ATORSTATINEG (Eurogenerics) zoals fibraten. atorvastatine (calcium) − Verhoogd effect van vitamine K-anta- filmomh. tabl. gonisten door fluvastatine en rosu- 30x10mg R/aЉb Ч 9,60 € 100x10mg R/aЉb Ч 13,68 € vastatine, en misschien door de andere 30x20mg R/aЉb Ч 11,59 € statines. 100x20mg R/aЉb Ч 25,22 € − Atorvastatine is een substraat van 100x40mg R/aЉb Ч 25,22 € CYP3A4 en inhibitor van P-gp (zie Tabel 100x80mg R/aЉb Ч 25,16 € Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). − Fluvastatine is een substraat en ATORSTATINEG (Impexeco) atorvastatine (calcium) inhibitor van CYP2C9 (zie Tabel Ic. in filmomh. tabl. Inl.6.3.). 100x10mg R/aЉb Ч 13,68 € − Simvastatine is een substraat van 100x20mg R/aЉb Ш 25,65 € CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). (parallelinvoer) Bijzondere voorzorgen ATORVASTATIN ACTAVIS (Aurobindo) − Bij klachten die wijzen op spieraan- atorvastatine (calcium) filmomh. tabl. Calcium tasting, de creatinekinase (CK)-con- 28x10mg R/aЉb Ч 9,32 € centraties bepalen en de behandeling 98x10mg R/aЉb Ч 12,48 € stoppen indien de CK-concentraties 28x20mg R/aЉb Ч 11,13 € 98x20mg R/aЉb Ч 23,73 € meer dan 5 keer de bovengrens van 30x40mg R/aЉb Ч 11,27 € de normaalwaarden bedragen [zie Folia 100x40mg R/aЉb Ч 24,31 € september 2001 en Folia juli 2002]. − Hoge doses statines vermijden bij ATORVASTATIN APOTEX (Apotex) patiënten met matige tot ernstige nier- atorvastatine (calcium) insufficiëntie. filmomh. tabl. 28x10mg R/aЉb Ч 8,63 € Dosering 98x10mg R/aЉb Ч 12,48 € 28x20mg R/aЉb Ч 10,56 € − De statines worden bij voorkeur ’s 98x20mg R/aЉb Ч 23,73 € avonds gegeven, gezien de choleste- 98x40mg R/aЉb Ч 23,73 € rolsynthese vooral ’s nachts gebeurt; 98x80mg R/aЉb Ч 23,73 € voor atorvastatine en rosuvastatine is dit wegens de lange werkingsduur ATORVASTATINE MYLAN (Mylan) atorvastatine (calcium) waarschijnlijk minder belangrijk. filmomh. tabl. (deelb.) − Men start met een lage dosis die na 28x10mg R/aЉb Ч 9,37 € een 4-tal weken kan worden verhoogd. 84x10mg R/aЉb Ч 13,06 € − Hoge doses simvastatine (80 mg per 28x20mg R/aЉb Ч 11,16 € 84x20mg R/aЉb Ч 22,02 € dag) moeten vermeden worden 84x40mg R/aЉb Ч 22,02 € wegens verhoogd risico van rhab- 98x80mg R/aЉb Ч 24,02 € domyolyse [zie Folia september 2011]. ATORVASTATINE TEVA (Teva) atorvastatine (calcium) filmomh. tabl. 30x10mg R/aЉb Ч 9,15 € 100x10mg R/aЉb Ч 13,08 € 30x20mg R/aЉb Ч 11,27 € 100x20mg R/aЉb Ч 24,31 € 30x40mg R/aЉb Ч 11,27 € 100x40mg R/aЉb Ч 24,31 € 30x80mg R/aЉb Ч 11,27 € 100x80mg R/aЉb Ч 24,31 €

ATORVASTATINE TEVA (Impexeco) atorvastatine (calcium) filmomh. tabl. 100x10mg R/aЉb Ч 13,08 € 100x20mg R/aЉb Ч 24,31 € 100x40mg R/aЉb Ч 24,31 € 100x80mg R/aЉb Ч 24,31 € (parallelinvoer) HYPOLIPEMIËRENDE MIDDELEN 95

ATORVASTATIN KRKA (KRKA) Fluvastatine atorvastatine (calcium) filmomh. tabl. Dosering 40 mg p.d. in 1 dosis (max. 80 28x10mg R/aЉb Ч 9,29 € mg p.d. in 2 doses; in 1 dosis voor 98x10mg R/aЉb Ч 13,23 € verlengde afgifte) 28x20mg R/aЉb Ч 11,16 € 98x20mg R/aЉb Ч 23,75 € 30x40mg R/aЉb Ч 11,13 € LESCOL (Novartis Pharma) 98x40mg R/aЉb Ч 23,84 € fluvastatine (natrium) 30x80mg R/aЉb Ч 11,27 € tabl. verl. afgifte Exel 100x80mg R/aЉb Ч 24,31 € 98x80mg R/aЉb Ш 27,49 €

ATORVASTATIN SANDOZ (Sandoz) atorvastatine (calcium) Pravastatine filmomh. tabl. (deelb.) 28x10mg R/aЉb Ч 9,29 € Dosering 10 tot 40 mg p.d. in 1 dosis 98x10mg R/aЉb Ч 13,73 € 100x10mg R/aЉb Ч 13,67 € PRAREDUCT (Daiichi Sankyo) 28x20mg R/aЉb Ч 11,16 € 98x20mg R/aЉb Ч 24,02 € pravastatine, natrium 100x20mg R/aЉb Ч 24,38 € tabl. (deelb.) filmomh. tabl. (deelb. in 4) 28x20mg R/aЉb Ш 11,29 € 98x40mg R/aЉb Ч 24,02 € 98x20mg R/aЉb Ш 31,75 € 100x40mg R/aЉb Ч 24,38 € 28x40mg R/aЉb Ш 18,79 € 98x40mg R/aЉb Ш 44,72 € LIPITOR (Pfizer) PRAREDUCT (PI-Pharma) atorvastatine (calcium) filmomh. tabl. pravastatine, natrium tabl. (deelb.) 28x10mg R/aЉb Ч 9,29 € 98x40mg R/ab Ш 44,72 € 84x10mg R/aЉb Ч 15,31 € Љ (parallelinvoer) 28x20mg R/aЉb Ч 10,85 € 84x20mg R/aЉb Ч 24,60 € 84x40mg R/aЉb Ч 24,60 € PRAVASINE (Bristol-Myers Squibb) 98x80mg R/aЉb Ч 24,58 € pravastatine, natrium kauwtabl. tabl. (deelb.) 30 x 10 mg R/ 36,36 € 28x20mg R/aЉb Ш 13,57 € 98x20mg R/aЉb Ш 26,75 € LIPITOR (Impexeco) 28x40mg R/aЉb Ш 22,49 € 98x40mg R/aЉb Ш 40,00 € atorvastatine (calcium) filmomh. tabl. PRAVASTATIN ACTAVIS (Aurobindo) 84x10mg R/aЉb Ч 15,31 € 84x20mg R/aЉb Ч 24,60 € pravastatine, natrium 84x40mg R/aЉb Ч 24,60 € tabl. (deelb.) 98x80mg R/aЉb Ч 24,58 € 28x20mg R/aЉb Ч 9,00 € (parallelinvoer) PRAVASTATINE APOTEX (Apotex) LIPITOR (PI-Pharma) pravastatine, natrium atorvastatine (calcium) tabl. (deelb.) omh. tabl. 98x20mg R/aЉb Ч 17,97 € 84x40mg R/aЉb Ч 24,60 € 98x40mg R/aЉb Ч 31,68 € 98x80mg R/aЉb Ч 24,58 € (parallelinvoer) PRAVASTATINE EG (Eurogenerics) pravastatine, natrium TOTALIP (Pfizer) filmomh. tabl. (deelb.) 28x20mg R/aЉb Ч 9,00 € atorvastatine (calcium) 98x20mg R/aЉb Ш 25,28 € filmomh. tabl. 28x40mg R/aЉb Ч 17,85 € 30x10mg R/aЉb Ч 9,60 € 98x40mg R/aЉb Ш 36,44 € 100x10mg R/aЉb Ч 13,70 € 30x20mg R/aЉb Ч 11,59 € 100x20mg R/aЉb Ч 25,22 € PRAVASTATINE MYLAN PHARMA (Mylan) 100x40mg R/aЉb Ч 25,22 € pravastatine, natrium 100x80mg R/aЉb Ч 25,19 € filmomh. tabl. (deelb.) 28x20mg R/aЉb Ч 8,27 € 98x20mg R/aЉb Ч 21,49 € TOTALIP (Impexeco) 28x40mg R/aЉb Ч 17,53 € atorvastatine (calcium) 98x40mg R/aЉb Ч 33,73 € filmomh. tabl. 100x10mg R/aЉb Ч 13,70 € PRAVASTATINE SANDOZ (Sandoz) 100x20mg R/aЉb Ш 25,66 € 100x40mg R/aЉb Ш 25,58 € pravastatine, natrium 100x80mg R/aЉb Ч 25,19 € tabl. (deelb.) (parallelinvoer) 28x20mg R/aЉb Ч 9,00 € 98x20mg R/aЉb Ч 21,49 € 28x40mg R/aЉb Ч 17,82 € TOTALIP (PI-Pharma) 98x40mg R/aЉb Ч 33,73 € atorvastatine (calcium) filmomh. tabl. PRAVASTATINE TEVA (Teva) 100x10mg R/aЉb Ш 20,47 € pravastatine, natrium 100x20mg R/aЉb Ш 31,72 € tabl. (deelb.) 100x40mg R/aЉb Ш 36,88 € 98x20mg R/aЉb Ч 18,00 € (parallelinvoer) 98x40mg R/aЉb Ч 31,72 € 96 CARDIOVASCULAIR STELSEL

Rosuvastatine ROSUVASTATIN KRKA (KRKA) rosuvastatine (calcium) Dosering 5 à 10 mg, eventueel te verho- filmomh. tabl. gen tot max. 40 mg p.d. in 1 dosis 28x5mg R/aЉb Ш 9,05 € 30x10mg R/aЉb Ш 11,29 € 100x10mg R/aЉb Ш 24,04 € 30x20mg R/aЉb Ш 11,27 € CRESTOR (AstraZeneca) 100x20mg R/aЉb Ш 24,38 € rosuvastatine (calcium) 30x40mg R/aЉb Ш 11,27 € filmomh. tabl. 100x40mg R/aЉb Ш 25,19 € 28x5mg R/aЉbЉШ 22,09 € 28x10mg R/aЉbЈШ 22,91 € 98x10mg R/aЉbЈШ 57,04 € ROSUVASTATIN SANDOZ (Sandoz) 28x20mg R/aЉbЈШ 32,19 € rosuvastatine (calcium) 98x20mg R/aЉbЈШ 86,87 € filmomh. tabl. 28x40mg R/aЉbЈШ 52,70 € 28x5mg R/aЉb Ш 9,14 € 98x40mg R/aЉbЈШ 133,55 € 98x5mg R/aЉb Ш 13,73 € 28x10mg R/aЉb Ш 10,84 € 98x10mg R/aЉb Ш 23,70 € CRESTOR (PI-Pharma) 100x10mg R/aЉb Ш 24,04 € 28x20mg R/aЉb Ш 10,82 € rosuvastatine (calcium) 98x20mg R/aЉb Ш 24,02 € filmomh. tabl. 100x20mg R/aЉb Ш 24,38 € 98x40mg R/aЉbЈШ 151,63 € 28x40mg R/aЉb Ш 10,82 € (parallelinvoer) 98x40mg R/aЉb Ш 24,58 € 100x40mg R/aЉb Ш 25,19 €

ROSUVASTATINE APOTEX (Apotex) rosuvastatine (calcium) Simvastatine filmomh. tabl. 28x10mg R/aЉb Ш 10,75 € 98x10mg R/aЉb Ш 23,64 € Dosering 10 à 20 mg, eventueel te 28x20mg R/aЉb Ш 10,75 € verhogen tot 40 mg p.d. in 1 dosis 98x20mg R/aЉb Ш 23,97 € 28x40mg R/aЉb Ш 10,75 € 98x40mg R/aЉb Ш 24,53 € CHOLEMED (3DDD) simvastatine filmomh. tabl. (deelb.) ROSUVASTATINE EG (Eurogenerics) 28x20mg R/aЉb Ч 9,72 € rosuvastatine (calcium) 84x20mg R/aЉb Ч 14,72 € filmomh. tabl. 28x40mg R/aЉb Ч 11,87 € 30x5mg R/aЉb Ш 9,46 € 98x40mg R/aЉb Ч 21,47 € 100x5mg R/aЉb Ш 13,70 € 30x10mg R/aЉb Ш 11,29 € 100x10mg R/aЉb Ш 24,04 € SIMVASTATINE APOTEX (Apotex) 30x20mg R/aЉb Ш 11,27 € simvastatine 100x20mg R/aЉb Ш 24,38 € filmomh. tabl. 30x40mg R/aЉb Ш 11,27 € 30x20mg R/aЉb Ч 9,34 € 100x40mg R/aЉb Ш 25,19 € 100x20mg R/aЉb Ч 15,65 € 30x40mg R/aЉb Ч 11,13 € 100x40mg R/aЉb Ч 20,38 € ROSUVASTATINE MYLAN (Mylan) rosuvastatine (calcium) SIMVASTATINE EG (Eurogenerics) filmomh. tabl. 28x5mg R/aЉb Ш 9,14 € simvastatine 28x10mg R/aЉb Ш 10,84 € filmomh. tabl. (deelb.) 98x10mg R/aЉb Ш 23,70 € 28x20mg R/aЉb Ш 9,84 € 28x20mg R/aЉb Ш 10,82 € 30x20mg R/aЉb Ч 10,09 € 98x20mg R/aЉb Ш 24,02 € 84x20mg R/aЉb Ч 14,12 € 28x40mg R/aЉb Ш 10,82 € 100x20mg R/aЉb Ч 18,45 € 98x40mg R/aЉb Ш 24,58 € 28x40mg R/aЉb Ч 11,62 € 30x40mg R/aЉb Ч 12,30 € 98x40mg R/aЉb Ч 20,32 € 100x40mg R/aЉb Ч 21,80 € ROSUVASTATINE TEVA (Teva) rosuvastatine (calcium) filmomh. tabl. SIMVASTATINE MYLAN (Mylan) 30x5mg R/aЉb Ш 9,47 € simvastatine filmomh. tabl. (deelb.) filmomh. tabl. (deelb.) 30x10mg R/aЉb Ш 11,29 € 28x20mg R/aЉb Ч 9,67 € 100x10mg R/aЉb Ш 24,04 € 84x20mg R/aЉb Ч 13,90 € filmomh. tabl. 56x40mg R/aЉb Ч 11,36 € 30x15mg R/aЉb Ш 11,13 € 98x40mg R/aЉb Ч 20,11 € 100x15mg R/aЉb Ш 24,15 € filmomh. tabl. (deelb.) 30x20mg R/aЉb Ш 11,27 € SIMVASTATINE TEVA (Teva) 100x20mg R/aЉb Ш 24,38 € simvastatine filmomh. tabl. filmomh. tabl. (deelb.) 30x30mg R/aЉb Ш 11,27 € 30x20mg R/aЉb Ч 9,38 € 100x30mg R/aЉb Ш 24,79 € 100x20mg R/aЉb Ч 18,38 € filmomh. tabl. (deelb.) 30x40mg R/aЉb Ч 11,18 € 30x40mg R/aЉb Ш 11,27 € 100x40mg R/aЉb Ч 21,80 € 100x40mg R/aЉb Ш 25,19 € 100x80mg R/b Ч 60,31 € HYPOLIPEMIËRENDE MIDDELEN 97

SIMVASTATIN SANDOZ (Sandoz) vasculair risico, in associatie met een simvastatine statine wanneer de triglyceridenspie- filmomh. tabl. (deelb.) gels en de HDL-cholesterolspiegels niet 30x20mg R/aЉb Ч 10,09 € 100x20mg R/aЉb Ч 18,45 € adequaat worden gecontroleerd. 30x40mg R/aЉb Ч 12,30 € 100x40mg R/aЉb Ч 21,80 € 100x80mg R/b Ч 70,55 € Contra-indicaties SIMVASTATIN SANDOZ (Impexeco) − Ernstige lever- of nierinsufficiëntie. simvastatine − Galblaasaandoeningen. filmomh. tabl. (deelb.) 100x20mg R/aЉb Ч 18,45 € 100x40mg R/aЉb Ч 20,64 € (parallelinvoer) Ongewenste effecten − Gastro-intestinale stoornissen, lever- ZOCOR (MSD) afwijkingen, galsteenvorming, pancrea- simvastatine filmomh. tabl. titis. 28x20mg R/aЉb Ш 9,85 € − Myalgieën, vooral bij associatie met 84x20mg R/aЉb Ш 17,30 € een statine of in geval van nierinsuffi- 98x40mg R/aЉb Ш 24,09 € ciëntie. ZOCOR (PI-Pharma) simvastatine filmomh. tabl. Zwangerschap en borstvoeding 84x20mg R/aЉb Ш 17,30 € − Zie 1.12. (parallelinvoer)

1.12.2. FIBRATEN Interacties − Verhoogd effect van vitamine K-anta- Fibraten zijn agonisten van nucleaire α gonisten en van hypoglykemiërende PPAR- receptoren en moduleren de sulfamiden. genexpressie van verschillende − Verhoogd risico van spiertoxiciteit bij enzymen betrokken bij het lipidenme- associëren met een statine. tabolisme. Fibraten doen de triglyceriden dalen; in mindere mate dalen ook totaal cholesterol en LDL-cholesterol, terwijl HDL-cholesterol stijgt. Bijzondere voorzorgen − Dosis verminderen bij nierinsuffi- Plaatsbepaling ciëntie. − Zie 1.12. − De in België beschikbare fibraten hebben geen bewezen effect op de Bezafibraat cardiovasculaire en de totale mortaliteit. Dosering 600 mg p.d. in 3 doses; voor − Of een vermindering van de hyper- verlengde afgifte 400 mg p.d. in 1 dosis triglyceridemie door geneesmiddelen een gunstig effect heeft op hart- en CEDUR (Aurobindo) vaatziekten is onduidelijk, ook al sugge- bezafibraat reren meerdere epidemiologische filmomh. tabl. studies dat een nuchter triglyceridenge- 60 x 200 mg R/bЈШ 10,60 € > halte 150 mg/dl het cardiovasculaire EULITOP (Aurobindo) risico verhoogt. bezafibraat − Fibraten kunnen een plaats hebben tabl. verl. afgifte in de preventie van pancreatitis bij 30 x 400 mg R/bЈШ 10,60 € personen met een sterk verhoogd triglyceridengehalte ( > 500-1000 mg/dl nuchter). Deze indicatie is niet opgenomen in de SKP’s. Ciprofibraat Dosering 100 mg p.d. in 1 dosis Indicaties (synthese van de SKP) − Dyslipidemieën: bij patiënten bij wie CIPROFIBRATE MYLAN (Mylan) medicamenteuze behandeling aange- ciprofibraat wezen is en statines niet worden ver- harde caps. dragen. 30 x 100 mg R/bЈЧ 8,45 € − Hypertriglyceridemie: bij falen van HYPERLIPEN (Sanofi Belgium) dieet. − ciprofibraat Fenofibraat: ook gemengde hyperli- harde caps. pidemie bij patiënten met hoog cardio- 30 x 100 mg R/bЈ Ш 11,96 € 98 CARDIOVASCULAIR STELSEL

Fenofibraat Zwangerschap en borstvoeding − Dosering 200 mg p.d. in 1 dosis Zie 1.12. Interacties FENOFIBRAAT EG (Eurogenerics) − fenofibraat (gemicroniseerd) Binding van sommige geneesmid- harde caps. delen, o.a. digitalisglycosiden, vitamine 30 x 200 mg R/bЈЧ 8,27 € K-antagonisten,levothyroxine,ethinyl- 90 x 200 mg R/bЈЧ 14,31 € estradiol, fibraten en statines, op de FENOFIBRATE SANDOZ (Sandoz) anionenuitwisselaars: deze middelen moeten daarom minstens één uur vóór fenofibraat harde caps. of vier uur na de toediening van de 30 x 200 mg R/bЈЧ 8,26 € anionenuitwisselaar ingenomen 100 x 200 mg R/bЈЧ 14,15 € worden. FENOGAL (SMB) Toediening en dosering fenofibraat − harde caps. Lidose De anionenuitwisselaars zijn beschik- 30 x 200 mg R/bЈЧ 8,18 € baar als poeder dat in vloeistof moet 98 x 200 mg R/bЈЧ 13,60 € worden gebracht. 30 x 267 mg R/bЈЧ 9,05 € − 90 x 267 mg R/bЈЧ 18,18 € Deze middelen moeten vóór of gedurende de maaltijd met veel vocht inge- FENOSUP (SMB) nomen worden, bij voorkeur ’s fenofibraat morgens. harde caps. Lidose − De dosis moet geleidelijk worden 60 x 160 mg R/bЈЧ 14,03 € verhoogd. LIPANTHYL (Mylan EPD) fenofibraat (gemicroniseerd) Colestipol harde caps. 90x67mg R/bЈ Ш 10,77 € Dosering 5 g p.d., geleidelijk verhogen 30 x 200 mg R/bЈ Ш 11,45 € 30 x 267 mg R/bЈ Ш 12,65 € tot 30 g p.d. in 3 doses 90 x 267 mg R/bЈ Ш 22,32 € COLESTID (Pfizer) LIPANTHYLNANO (Mylan EPD) colestipol, hydrochloride fenofibraat (nanopartikels) susp. (gran., zakjes) filmomh. tabl. 50x5g R/aЉbЉШ 24,30 € 30 x 145 mg R/bЈ Ш 11,45 € 90 x 145 mg R/bЈ Ш 20,87 € Colestyramine

1.12.3. ANIONENUITWISSELAARS Dosering 8 g p.d., geleidelijk verhogen tot 16 g p.d. in 2 doses De anionenuitwisselaars binden galzouten in de darm, en onderbreken zo QUESTRAN (Bristol-Myers Squibb) hun enterohepatische cyclus. Dit leidt colestyramine susp. (pdr., zakjes) tot een daling van totaal cholesterol en 50x4g R/aЉbЉШ 25,71 € LDL-cholesterol. Bij sommige patiënten stelt men een stijging van de plasmaconcentraties van de triglyceriden vast. 1.12.4. ACIPIMOX

Plaatsbepaling Acipimox is chemisch verwant aan nicotinezuur; het verlaagt de serum- − Zie 1.12. spiegels van triglyceriden; de spiegels van LDL-cholesterol worden in mindere Indicaties (synthese van de SKP) mate verlaagd, en de HDL-choleste- − Dyslipidemie bij patiënten bij wie rolspiegels verhoogd. medicamenteuze behandeling aangewezen is en statines niet worden ver- Plaatsbepaling dragen. − Zie 1.12. − Jeuk bij obstructie-icterus. − Diarree door malabsorptie van gal- Indicaties (synthese van de SKP) zouten. − Hypercholesterolemie en hypertriglyceridemie, bij patiënten die onvol- Ongewenste effecten doende reageren op andere behande- − Gastro-intestinale stoornissen lingen. (nausea, obstipatie). − Deficiëntie aan vetoplosbare vitami- Contra-indicaties nen, foliumzuur, calcium en ijzer bij − Actief gastroduodenaal ulcus. langdurig gebruik van hoge doses. − Ernstige nierinsufficiëntie. HYPOLIPEMIËRENDE MIDDELEN 99

Ongewenste effecten Zwangerschap en borstvoeding − Warmte-opwellingen, hoofdpijn, dui- − Zie 1.12. zeligheid, jeuk, rash in het begin van de behandeling, gastro-intestinale Dosering 10 mg p.d. in 1 dosis stoornissen. − Zelden: anafylaxie, ook reeds na de EZETROL (MSD) eerste inname. ezetimibe tabl. 98x10mg R/aЉbЉШ 137,38 € Zwangerschap en borstvoeding − Zie 1.12. 1.12.6. OMEGA-3-VETZUREN Bijzondere voorzorgen Hoge doses omega-3-vetzuren (> 2 − Dosis verminderen bij nierinsuffi- g/dag) verlagen de VLDL-concentratie ciëntie. en de triglyceriden door een daling van − De glykemie controleren bij patiënten de hepatische synthese van triglyce- met type 2-diabetes, en indien nodig riden. de dosis van de hypoglykemiërende Plaatsbepaling medicatie verhogen. − Zie 1.12. Dosering 500 mg p.d. in 2 doses − Enkele oudere studies toonden een beperkt effect in secundaire preventie, OLBETAM (Pfizer) ▼ maar recentere publicaties tonen geen acipimox winst. harde caps. 90 x 250 mg R/bЉШ 23,87 € Indicaties (synthese van de SKP) − De specialiteit op basis van omega- 3-vetzuren wordt voorgesteld als aan- 1.12.5. EZETIMIBE vullende behandeling in de secundaire Ezetimibe inhibeert selectief de intes- preventie na myocardinfarct en bij tinale resorptie van cholesterol, wat bepaalde vormen van hypertriglyceri- leidt tot een daling van totaal choles- demie. terol en LDL-cholesterol. Het heeft Ongewenste effecten slechts weinig effect op triglyceriden − en op HDL-cholesterol. Dyspepsie en andere gastro-intestinale stoornissen, matige verhoging van de leverenzymen. Plaatsbepaling − − Zelden: rash, urticaria, bloedingen Zie 1.12. vooral bij patiënten die ook plaatjes- aggregatieremmers nemen. Indicaties (synthese van de SKP) − Dyslipidemie: in monotherapie bij Zwangerschap en borstvoeding patiënten bij wie medicamenteuze − Zie 1.12. behandeling van de dyslipidemie aangewezen is en statines niet worden Dosering − verdragen; in associatie met een statine bij patiënten waarbij een sterkere daling OMACOR (Mylan EPD) omega-3-vetzuren (ethylesters) van totaal cholesterol of LDL-choles- (waaronder eicosapentaeenzuur EPA terol wordt nagestreefd dan bekomen en docosahexaeenzuur DHA) met de maximaal getolereerde dosis zachte caps. van het statine. 28x1g R/ 32,46 € − Secundaire preventie van cardiovasculaire ziekten bij patiënten met een 1.12.7. PCSK9-INHIBITOREN voorgeschiedenis van acuut coronair syndroom, al dan niet vooraf behandeld Alirocumab en evolocumab zijn mono- met een statine. klonale antilichamen gericht tegen het eiwit PCSK9 dat een rol speelt in de Contra-indicaties regulatie van de LDL-receptoren in de lever. − Leverinsufficiëntie. Plaatsbepaling Ongewenste effecten − Zie 1.12. − Hoofdpijn, gastro-intestinale stoornissen, stijging van de leverenzymen. Indicaties (synthese van de SKP) − Spieraantasting met zelden (meestal − Primaire hypercholesterolemie in associatie met een statine) rhab- (heterozygote familiale en niet-fami- domyolyse [zie Folia april 2005]. liale) of gemengde dyslipidemie: 100 CARDIOVASCULAIR STELSEL

• in associatie met een statine of liteit. Voor het toevoegen van ezetimibe met een statine + andere hypolipe- aan atorvastatine bestaan geen klini- miërende middelen, bij patiënten bij sche gegevens. wie een meer uitgesproken daling − Het is niet bewezen dat toevoegen van LDL-cholesterol wordt beoogd; van een fibraat aan een statine de • in monotherapie of in associatie cardiovasculaire morbiditeit of morta- met andere hypolipemiërende mid- liteit verlaagt, tenzij misschien, wat delen bij contra-indicatie of intole- morbiditeit betreft, bij patiënten met rantie voor statines. type 2-diabetes die ook een laag HDL- − Evolocumab: ook homozygote fami- cholesterol en verhoogde triglyceriden liale hypercholesterolemie, in associatie vertonen. met andere hypolipemiërende middelen. − De terugbetaling door het RIZIV is Indicaties (synthese van de SKP) onderworpen aan bepaalde voorwaar- − Ezetimibe + statine: den (zie www.bcfi.be of www.riziv. • hypercholesterolemie bij patiënten be). met hoog cardiovasculair risico Ongewenste effecten waarbij een sterkere daling van totaal − cholesterol of LDL-cholesterol wordt Reacties ter hoogte van de injectie- nagestreefd dan deze bereikt met plaats. − de maximaal getolereerde dosis van Luchtweginfectie. een statine alleen. − Myalgie of artralgie (zeldzaam). • − Secundaire preventie van cardio- Zelden vorming van (neutraliserende) vasculaire ziekten bij patiënten met antilichamen; de klinische significantie een voorgeschiedenis van acuut op lange termijn is niet duidelijk. coronair syndroom, al dan niet vooraf Zwangerschap en borstvoeding behandeld met een statine. − Fenofibraat + pravastatine: − Zie 1.12. gemengde hyperlipidemie bij patiënten met goede regeling van LDL-choles- Alirocumab terol onder een statine alleen, waarbij een daling van de triglyceriden en een Dosering 75 à 150 mg in 1 injectie om stijging van HDL-cholesterol wordt de twee weken nagestreefd.

PRALUENT (Sanofi Belgium) ▼ alirocumab (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] Contra-indicaties, ongewenste 2 x 75 mg/1 ml R/aЉШ 600,97 € effecten, zwangerschap en borst- 6 x 75 mg/1 ml R/aЉШ 1.429,60 € voeding, interacties en 2 x 150 mg/1 ml R/aЉШ 600,97 € 6 x 150 mg/1 ml R/aЉШ 1.429,60 € bijzondere voorzorgen − Deze van de verschillende bestanddelen: zie 1.12.1., 1.12.2. en 1.12.5. Evolocumab − Verhoging van het risico van spier- Dosering 140 mg in 1 injectie om de toxiciteit bij associëren van ezetimibe twee weken of 420 mg in drie injecties of een fibraat aan een statine. binnen de 30 minuten 1 x per maand

REPATHA (Amgen) ▼ ATOZET (MSD) evolocumab (biosynthetisch) ezetimibe 10 mg inj. oploss. s.c. Sureclick [voorgev. pen] atorvastatine (calcium) 10 mg 6 x 140 mg/1 ml R/aЉШ 1.255,44 € filmomh. tabl. 90 R/aЉbЉШ 133,76 € 1.12.8. COMBINATIEPREPARA- ezetimibe 10 mg TEN atorvastatine (calcium) 20 mg filmomh. tabl. 90 R/aЉbЉШ 143,58 € Plaatsbepaling − ezetimibe 10 mg Zie 1.12. voor de plaatsbepaling van atorvastatine (calcium) 40 mg de verschillende geneesmiddelen in filmomh. tabl. monotherapie. 90 R/aЉbЉШ 143,58 € − Toevoegen van ezetimibe aan sim- ezetimibe 10 mg vastatine verlaagt in lichte mate de atorvastatine (calcium) 80 mg cardiovasculaire morbiditeit bij patiën- filmomh. tabl. ten met nierinsufficiëntie en bij patiën- 90 R/aЉbЉШ 143,58 € ten met recent coronair syndroom. Er Dosering 1 tabl. 10/10, eventueel verhogen tot is geen bewezen effect op de morta- 1 tabl. 10/80 p.d. in 1 dosis HYPOLIPEMIËRENDE MIDDELEN 101

INEGY (MSD) PRAVAFENIX (SMB) ezetimibe 10 mg pravastatine, natrium 40 mg simvastatine 20 mg fenofibraat 160 mg tabl. harde caps. 98 R/a b 159,01 € Љ ЉШ 30 R/bЉЧ 20,61 € ezetimibe 10 mg 90 R/bЉЧ 40,62 € simvastatine 40 mg Dosering 1 caps. p.d. tabl. 98 R/aЉbЉШ 158,74 € ezetimibe 10 mg simvastatine 80 mg tabl. 98 R/aЉbЉШ 196,56 € Dosering 1 tabl. 10/20, eventueel verhogen tot 1 tabl. 10/40 p.d. in 1 dosis 102 CARDIOVASCULAIR STELSEL

1.13. Middelen bij pulmonale hypertensie

− Ambrisentan, bosentan en macitentan zijn antagonisten van de endotheline- receptoren. − Sildenafil en tadalafil zijn fosfodiësterase type 5-inhibitoren. Sildenafil en tadalafil worden ook gebruikt bij erectiestoornissen (zie 7.3.1.). − Epoprostenol (zie 2.1.2.2.4.) is een natuurlijk prostaglandine. − Iloprost is een synthetische prostaglandine-analoog. − Riociguat stimuleert guanylaatcyclase. − Selexipag is een selectieve prostacycline(IP)-receptoragonist. Plaatsbepaling − Deze middelen worden in monotherapie of in onderlinge associatie aangewend bij bepaalde vormen van pulmonale hypertensie. Contra-indicaties − Ambrisentan: idiopathische longfibrose, leverinsufficiëntie, zwangerschap. − Bosentan en macitentan: leverinsufficiëntie, zwangerschap. − Riociguat: gebruik samen met fosfodiësterase type 5-inhibitoren of nitraten, leverinsufficiëntie, idiopathische interstitiële pneumonie, zwangerschap. − Sildenafil en tadalafil: zie 7.3.1. − Selexipag: ernstig coronairlijden, recent antecedent van myocardinfarct of cerebrovasculair accident, hartfalen, ernstige aritmie, valvulopathie. Ongewenste effecten − Ambrisentan, bosentan en macitentan: verhoging van de leverenzymen en levertoxiciteit, anemie, oedeem, warmte-opwellingen, nasale congestie. − Epoprostenol: zie 2.1.2.2.4. − Iloprost: bloeding, hypotensie, hoest, hoofdpijn. − Riociguat: hoofdpijn, duizeligheid, gastro-intestinale stoornissen, oedeem. − Sildenafil en tadalafil: zie 7.3.1. − Selexipag: hoofdpijn, gastro-intestinale stoornissen, warmte-opwellingen. Zwangerschap en borstvoeding − Ambrisentan, bosentan, macitentan en riociguat zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap (teratogeniteit bij het dier) en gedurende de periode van borstvoeding. Interacties − Bosentan is een substraat en inductor van CYP3A4, en inductor van CYP2C9 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.) met o.a. vermindering van het effect van vitamine K-antagonisten; bij associëren met glibenclamide verhoogd risico van levertoxiciteit. − Riociguat: gebruik samen met nitraten of fosfodiësterase type 5-inhibitoren is gecontra-indiceerd omwille van verhoogd risico van hypotensie. − Macitentan is een substraat van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Riociguat is een substraat van CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). − Voor de interacties van tadalafil en sildenafil, zie 7.3.1. − Selexipag is een substraat van CYP2C8 en CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). MIDDELEN BIJ PULMONALE HYPERTENSIE 103

Ambrisentan Selexipag

VOLIBRIS (GSK) , ambrisentan UPTRAVI (Actelion) ▼ , filmomh. tabl. selexipag 30x5mg H.G. [2.658 €] 30 x 10 mg H.G. [2.658 €] filmomh. tabl. (weesgeneesmiddel) 60 x 200 μg H.G. [3.505 €] 60 x 400 μg H.G. [3.505 €] 60 x 600 μg H.G. [3.505 €] 60 x 800 μg H.G. [3.505 €] Bosentan 60 x 1.000 μg H.G. [3.505 €] 60 x 1.200 μg H.G. [3.505 €] BOSENTAN TEVA (Teva) , 60 x 1.400 μg H.G. [3.505 €] bosentan 60 x 1.600 μg H.G. [3.505 €] filmomh. tabl. 56 x 62,5 mg H.G. [871 €] 56 x 125 mg H.G. [1.080 €] Sildenafil TRACLEER (Actelion) , bosentan filmomh. tabl. 56 x 62,5 mg H.G. [871 €] BALCOGA (Sandoz) 56 x 125 mg H.G. [1.080 €] sildenafil (citraat) filmomh. tabl. Iloprost 90 x 20 mg H.G. [202 €]

VENTAVIS (Bayer) REVATIO (Pfizer) , iloprost (trometamol) verneveloploss. [amp.] sildenafil (citraat) 168 x 10 μg/1 ml H.G. [2.541 €] filmomh. tabl. 90 x 20 mg H.G. [207 €] siroop susp. (pdr.) Macitentan 125 ml 10 mg/1 ml H.G. [257 €]

OPSUMIT (Actelion) ▼ , macitentan SILDENAFIL TEVA (Teva) filmomh. tabl. sildenafil (citraat) 30 x 10 mg H.G. [2.658 €] filmomh. tabl. (weesgeneesmiddel) 90 x 20 mg H.G. [202 €]

Riociguat

ADEMPAS (MSD) ▼ Tadalafil riociguat filmomh. tabl. 42 x 0,5 mg H.G. [1.233 €] ADCIRCA (Eli Lilly) 42x1mg H.G. [1.233 €] 42 x 1,5 mg H.G. [1.233 €] tadalafil 42x2mg H.G. [1.233 €] filmomh. tabl. 42 x 2,5 mg H.G. [1.233 €] 56 x 20 mg H.G. [565 €] (weesgeneesmiddel) 104 CARDIOVASCULAIR STELSEL

1.14. Alprostadil

Alprostadil is een prostaglandine E1. Plaatsbepaling − Alprostadil wordt gebruikt voor het openhouden of het opnieuw openen van de ductus arteriosus bij neonati met bepaalde hartafwijkingen. Een andere specialiteit op basis van alprostadil, bestemd voor intracaverneuze toediening bij erectiestoornissen, wordt vermeld in 7.3.3. Contra-indicaties − Alprostadil: pasgeborenen met respiratory distress syndroom (hyalienemembraanziekte).

PROSTIN VR (Pfizer) alprostadil inj./inf. oploss. i.v./i.arter. [amp.] 1 x 0,5 mg/1 ml H.G. [74 €] MIDDELEN I.V.M. HET SLUITEN VAN DE DUCTUS ARTERIOSUS 105

1.15. Middelen i.v.m. het sluiten van de ductus arteriosus

Plaatsbepaling − Ibuprofen en indometacine worden in infuus gebruikt voor het sluiten van een persisterende open ductus arteriosus. Er bestaat geen injecteerbare specialiteit meer op basis van indometacine.

Ibuprofen

PEDEA (Orphan Europe) ibuprofen inf. oploss. i.v. [amp.] 4 x 10 mg/2 ml H.G. [404 €] 106 CARDIOVASCULAIR STELSEL

1.16. Associaties voor cardiovasculaire preventie

Plaatsbepaling − Dergelijke vaste associaties laten niet toe de dosis van de verschillende actieve bestanddelen aan te passen, maar ze verbeteren mogelijk de therapietrouw. Indicaties (synthese van de SKP) − Acetylsalicylzuur + atorvastatine + ramipril: secundaire preventie van cardiovasculaire events bij patiënten die gecontroleerd zijn met elk van de bestanddelen. − Atorvastatine + perindopril + amlodipine: arteriële hypertensie en/of stabiel coronairlijden bij volwassenen met primaire hypercholesterolemie of gemengde hyperlipidemie, en reeds gecontroleerd met elk van de bestanddelen. Contra-indicaties, ongewenste effecten, zwangerschap en borstvoeding, interacties en bijzondere voorzorgen − Zie 1.6., 1.7.1., 1.12.1. en 2.1.1.1.

LIPERTANCE (Servier) TRINOMIA (Therabel) atorvastatine (calcium) 20 mg acetylsalicylzuur 100 mg perindopril, arginine 5 mg atorvastatine (calcium) 20 mg (eq. tert-butylamine 4 mg) ramipril 2,5 mg amlodipine (besilaat) 5 mg filmomh. tabl. harde caps. 30 R/b Ч 21,21 € 28 R/b Ш 15,27 € 90 R/b Ч 49,18 € 98 R/b Ш 33,09 € atorvastatine (calcium) 20 mg acetylsalicylzuur 100 mg perindopril, arginine 10 mg atorvastatine (calcium) 20 mg (eq. tert-butylamine 8 mg) ramipril 5 mg amlodipine (besilaat) 5 mg harde caps. filmomh. tabl. 28 R/b Ш 17,19 € 30 R/b Ч 26,96 € 98 R/b Ш 37,85 € 90 R/b Ч 65,75 € acetylsalicylzuur 100 mg atorvastatine (calcium) 40 mg perindopril, arginine 10 mg atorvastatine (calcium) 20 mg (eq. tert-butylamine 8 mg) ramipril 10 mg amlodipine (besilaat) 10 mg harde caps. filmomh. tabl. 28 R/b Ш 21,17 € 30 R/b Ч 30,39 € 98 R/b Ш 47,69 € 90 R/b Ч 78,03 € Dosering 1 caps. p.d. Dosering 1 tabl. p.d. ANTITROMBOTICA 107

2. Bloed en stolling

2.1. Antitrombotica 2.2. Antihemorragica 2.3. Middelen i.v.m. de bloedvorming

2.1. Antitrombotica

In dit hoofdstuk worden achtereenvolgens besproken: − antiaggregantia − anticoagulantia − trombolytica.

Plaatsbepaling − Antitrombotica worden gebruikt in de behandeling en in de primaire en/of secundaire preventie van diverse cardiovasculaire problemen. De antiaggregantia vertragen de plaatjesaggregatie. De anticoagulantia werken in op verschillende niveaus van de stollingscascade.

Ongewenste effecten − Risico van bloeding met alle antitrombotische middelen.

Bijzondere voorzorgen − Voorzichtigheid is geboden bij nierinsufficiëntie wegens verhoogd bloedingsrisico. − Preoperatief stoppen van antitrombotica [zie Folia juni 2011 en Folia april 2016.] • De beslissing om bij ingrepen de inname van antitrombotica te onderbreken, en zo ja, hoelang, hangt af van een aantal factoren: - de patiënt en zijn cardiovasculaire risicoprofiel: zijn er bij onderbreking belangrijke risico’s van trombo-embolische verwikkelingen? - het type ingreep: gaat het om een ingreep met hoog bloedingsrisico (bv. amygdalectomie, transurethrale prostatectomie of heelkunde t.h.v. het achterste oogsegment) of met laag bloedingsrisico (bv. tandheelkunde, cataractheelkunde, artroscopie)? • Voor de verschillende antitrombotica kunnen volgende aanbevelingen worden gegeven. - Acetylsalicylzuur • Patiënten met een laag cardiovasculair risico: acetylsalicylzuur stoppen minstens 5, maar liefst7à10dagen vóór de ingreep, en 24 uur na de ingreep opnieuw starten. • Bij strikte indicatie voor de antiaggregerende behandeling: acetylsalicylzuur niet systematisch stoppen: - bij ingrepen met laag bloedingsrisico de inname niet stoppen; - bij ingrepen met een hoog bloedingsrisico acetylsalicylzuur stoppen minstens 5, maar liefst7à10dagen vóór de ingreep. Er is onvoldoende onderbouwing om tijdelijke overschakeling naar heparine aan te bevelen. - Thiënopyridines • Clopidogrel en prasugrel minstens 7 dagen vóór electieve chirurgie stoppen; ticlopidine 10 dagen ervoor. • Bij dragers van een coronaire stent is voorafgaand overleg met de cardioloog nodig. • Er is onvoldoende onderbouwing om tijdelijke overschakeling naar heparine aan te bevelen. - Dipyridamol • Indien men beslist dipyridamoltoediening te onderbreken, minstens 2 dagen vóór de ingreep stoppen. 108 BLOED EN STOLLING

- Ticagrelor • Indien men beslist ticagrelortoediening te onderbreken, minstens 7 dagen vóór de ingreep stoppen. - Heparine • Ingrepen met laag bloedingsrisico: heparine niet stoppen. • Ingrepen met hoog bloedingsrisico: het al of niet onderbreken van heparine hangt af van de indicatie van de behandeling. - Vitamine K-antagonisten • Ingrepen met laag bloedingsrisico: de vitamine K-antagonist niet stoppen. • Ingrepen met hoog bloedingsrisico en hoog trombo-embolisch risico: de vitamine K-antagonist tijdelijk vervangen door een heparine met laag moleculair gewicht. • Ingrepen met hoog bloedingsrisico en gering trombo-embolisch risico: tijdelijk stoppen zonder vervanging door een heparine met laag moleculair gewicht. - Directe orale anticoagulantia • Ingrepen met laag bloedingsrisico: de inname 24 uur vóór de ingreep stoppen (of 36 à 48 uur bij nierinsufficiëntie). • Ingrepen met hoog bloedingsrisico: de inname 48 uur vóór de ingreep stoppen (ongeacht de nierfunctie, tenzij voor dabigatran 72 à 96 uur bij nierinsufficiëntie). • Geen tijdelijke vervanging door een heparine met laag moleculair gewicht.

2.1.1. ANTIAGGREGANTIA voorkamerfibrillatie wanneer orale anticoagulantia gecontra-indiceerd zijn of In dit hoofdstuk worden achtereen- om andere redenen niet wenselijk zijn volgens besproken: bij patiënten met een laag bloedings- − acetylsalicylzuur risico [zie Folia november 2009]. − de thiënopyridines (clopidogrel, pra- − Acetylsalicylzuur wordt gebruikt als sugrel en ticlodipine) pijnstillend en koortswerend middel, − dipyridamol maar de risico-batenverhouding in deze − de antagonisten van de glycopro- indicaties is minder gunstig dan deze teïne IIb/IIIa-receptoren van paracetamol (zie 8.2.2.). − ticagrelor. Indicaties (synthese van de SKP) 2.1.1.1. Acetylsalicylzuur − Acuut myocardinfarct en instabiele Plaatsbepaling angor. − − Acuut ischemisch cerebrovasculair In secundaire cardiovasculaire pre- accident bevestigd door beeldvorming. ventie na myocardinfarct of cerebro- − Secundaire preventie bij volgende vasculair accident, en bij een aantal patiëntengroepen: acute ischemische problemen blijft • patiënten met stabiele of insta- acetylsalicylzuur de eerste keuze. Ace- biele angor; tylsalicylzuur (75-100 mg per dag na • patiënten met vroeger doorge- een eenmalige ladingsdosis van 160- maakt myocardinfarct; 300 mg) moet zo snel mogelijk toege- • patiënten met vroeger doorge- diend worden aan alle patiënten met maakt transient ischaemic attack TIA of licht CVA, situaties waarbij (TIA) of ischemisch cerebrovasculair bloeding weinig waarschijnlijk is. De accident; combinatie van acetylsalicylzuur + • patiënten met perifeer vaatlijden; dipyridamol heeft hier een plaats op • patiënten die coronaire of perifere de langere termijn. − angioplastie of revascularisatiechi- In primaire cardiovasculaire preventie rurgie hebben ondergaan; [zie Folia september 2012] heeft acetyl- • bepaalde patiënten met kleplijden; salicylzuur geen plaats, ook niet bij • bepaalde patiënten met voorka- diabetespatiënten [zie Folia september merfibrillatie (zie rubriek «Plaatsbe- 2010]. paling»). − Het nut van monotherapie met acetylsalicylzuur in de antitrombotische preventie bij voorkamerfibrillatie wordt Contra-indicaties sterk betwijfeld, ook bij laagrisicopa- − Actieve bloeding en verhoogd bloe- tiënten [zie Transparantiefiche «Aanpak dingsrisico. van voorkamerfibrillatie»]. Acetylsali- − Actief gastro-duodenaal ulcus. cylzuur heeft in combinatie met clo- − Leverinsufficiëntie. pidogrel een heel beperkte plaats bij − Ernstige nierinsufficiëntie. ANTITROMBOTICA 109

− Kinderen onder de 12 jaar met virale periode van borstvoeding wordt afge- infectie. raden.

Ongewenste effecten Interacties − Bloeding: ook met laaggedoseerd − Verhoogd risico van bloeding, in het acetylsalicylzuur kunnen ongewenste bijzonder van gastro-intestinale bloe- effecten zoals gastro-intestinale en ding, bij inname van meerdere centrale bloedingen optreden en dit antitrombotische middelen of bij asso- soms reeds na een éénmalige dosis. − ciëren van acetylsalicylzuur met andere Lokaal etsend effect op de maag- middelen die bloeding kunnen veroor- mucosa, zelfs bij lage dosis, met soms zaken zoals de NSAID’s, de SSRI’s en ernstige maagbloeding; dit risico is de serotonine- en noradrenaline-her- geringer met oplosbare acetylsalicyl- opnameremmers (SNRI’s). zuurpreparaten en maagsapresistente − Acetylsalicylzuur + NSAID’s: vermoe- vormen. Maagbescherming met een den van verminderen van het cardio- PPI of met hoge doses ranitidine wordt protectief effect van acetylsalicylzuur voorgesteld bij personen ouder dan door sommige NSAID’s (vooral bestu- 80 jaar en bij risicopatiënten (zie deerd met ibuprofen). Het cardiopro- 3.1.). − tectief effect van acetylsalicylzuur zou Overgevoeligheidsreacties (bv. bron- kunnen behouden blijven door het chospasme), vooral bij patiënten met NSAID enkele uren na acetylsalicylzuur astma en nasale poliepen; er is kruis- toe te dienen. overgevoeligheid met niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen. Bijzondere voorzorgen Zwangerschap en borstvoeding − Nierinsufficiëntie en preoperatief − Acetylsalicylzuur wordt best ver- stoppen: zie 2.1. meden tijdens de zwangerschap − Het natriumgehalte van bruisprepa- omwille van vermoeden van een raten (tabletten, poeders, granulaten) teratogeen en abortief effect bij kan problemen geven bij patiënten op gebruik van hoge doses in het streng zoutarm dieet [zie Folia novem- eerste trimester van de zwanger- ber 2014]. schap, en omwille van een risico van bloedingen bij moeder, foetus Dosering en pasgeborene bij gebruik in het − Acuut myocardinfarct en instabiele derde trimester van de zwanger- angor: 300 mg zo vlug mogelijk na de schap. Bij chronisch gebruik van eerste symptomen en bij voorkeur in hoge doses in het derde trimester, een oplosbare vorm, gevolgd door 160 bestaat er een risico van verlengde mg per dag gedurende één maand; zwangerschap en arbeid, en van nadien overgaan tot secundaire pre- vervroegde sluiting van de ductus ventie (75 à 100 mg p.d.). arteriosus. − Acute fase van het ischemisch cere- − Gebruik van acetylsalicylzuur in lage brovasculair accident (na uitsluiten van dosis (< 100 mg p.d.) vanaf het einde cerebrale bloeding): eerste dosis van van het eerste trimester kan nuttig zijn 160 à 300 mg, gevolgd door 75 à 100 bij vrouwen met hoog risico van pre- mg per dag. eclampsie; er wordt aanbevolen om − Preventie: 75 à 100 mg per dag. de inname van acetylsalicylzuur5à10 dagen vóór de geplande bevallings- Enkel de preparaten op basis van datum te stoppen [zie Folia april acetylsalicylzuur die als antiaggre- 2016]. gantia worden aangewend, worden hier − Borstvoeding: er zijn geen gegevens vermeld; preparaten die ook koorts en met lage doses; gebruik van hoge pijn als indicatie hebben, worden doses acetylsalicylzuur tijdens de vermeld in 8.2.2. 110 BLOED EN STOLLING

Niet-maagsapresistente • na een myocardinfarct (vanaf preparaten enkele dagen tot 35 dagen), na een ischemisch cerebrovasculair acci- ASA SANDOZ (Sandoz) dent (vanaf 7 dagen tot 6 maanden) acetylsalicylzuur of bij patiënten die lijden aan een oplosb. tabl. (deelb.) perifere arteriële aandoening; 60 x 100 mg 3,84 € • acuut coronair syndroom (altijd in associatie met acetylsalicylzuur); Maagsapresistente preparaten • voorkamerfibrillatie: preventie van arteriële trombo-embolische aandoe- ACETYLSALICYLIC ACID KRKA (KRKA) ningen bij patiënten met een laag acetylsalicylzuur bloedingsrisico die niet kunnen maagsapresist. tabl. behandeld worden met orale anti- 84 x 100 mg 10,15 € 168 x 100 mg 19,09 € coagulantia (altijd in associatie met acetylsalicylzuur). ASA EG (Eurogenerics) − Prasugrel (altijd in associatie met acetylsalicylzuur acetylsalicylzuur): acuut coronair syn- maagsapresist. tabl. droom met percutane coronaire angio- 84 x 100 mg b Ш 7,09 € plastie. 100 x 100 mg b Ш 7,50 € − 168 x 100 mg b Ш 8,43 € Ticlopidine: preventie van arteriële trombo-embolische aandoeningen bij ASAFLOW (Takeda) bv. coronaire en perifere angioplastie, acetylsalicylzuur en sommige types hemodialyse. maagsapresist. tabl. 56x80mg b Ш 6,73 € Contra-indicaties 112x80mg b Ш 7,88 € 168x80mg b Ш 9,55 € − Actieve bloeding en verhoogd bloe- 56 x 160 mg 10,80 € dingsrisico. − Leverinsufficiëntie. CARDIOASPIRINE (Bayer) − Prasugrel: ook antecedenten van acetylsalicylzuur cerebrovasculair accident of TIA. maagsapresist. tabl. − 28 x 100 mg 3,98 € Ticlodipine: ook antecedenten van 56 x 100 mg 7,96 € leukopenie, trombocytopenie, agranu- 84 x 100 mg 11,94 € locytose, trombocytopenische purpura. Ongewenste effecten 2.1.1.2. Thiënopyridines − Bloeding. − Clopidogrel is een prodrug die in de Hematologische toxiciteit, vooral met lever omgezet wordt tot een actieve ticlopidine, minder met clopidogrel en metaboliet. prasugrel: beenmergdepressie (vooral neutropenie), trombotische trombocy- Plaatsbepaling topenische purpura. − Clopidogrel heeft in monotherapie Interacties slechts een beperkte plaats in de − Verhoogd risico van bloeding bij cardiovasculaire preventie, en het wordt inname van meerdere antitrombotische vooral gebruikt wanneer acetylsali- middelen of bij associëren van thiëno- cylzuur gecontra-indiceerd is of niet pyridines met andere middelen die verdragen wordt. − bloeding kunnen veroorzaken zoals de Clopidogrel heeft in combinatie met NSAID’s, de SSRI’s en de serotonine- acetylsalicylzuur een heel beperkte en noradrenaline-heropnameremmers plaats bij voorkamerfibrillatie: wanneer (SNRI’s). orale anticoagulantia gecontra-indi- − Clopidogrel is een substraat van ceerd zijn of om andere redenen niet CYP2C19 en een inhibitor van CYP2B6 wenselijk zijn bij patiënten met een laag (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.); de omzetting bloedingsrisico [zie Folia november van clopidogrel tot zijn actieve meta- 2009]. − boliet kan geremd worden door proton- Clopidogrel en prasugrel hebben een pompinhibitoren (vooral omeprazol, plaats bij sommige acute coronaire esomeprazol en in mindere mate lanso- syndromen [zie Folia januari 2008 en prazol), met vermindering van het anti- Folia juli 2010]. − aggregerend effect; de klinische rele- Ticlopidine heeft slechts een zeer vantie hiervan is onduidelijk [zie beperkte plaats, o.a. wegens zijn 3.1.1.2. en Folia januari 2011 en hematologische ongewenste effecten. Folia juni 2013]. Als het samen geven van clopidogrel met een PPI essentieel Indicaties (synthese van de SKP) is, lijkt het voorzichtiger omeprazol en − Clopidogrel: esomeprazol te vermijden. ANTITROMBOTICA 111

− Ticlopidine is een inhibitor van PLAVIX (PI-Pharma) CYP1A2, CYP2B6 en CYP2C19 (zie clopidogrel (waterstofsulfaat) Tabel Ic. in Inl.6.3.). filmomh. tabl. 28x75mg R/b Ч 7,93 € 84x75mg R/b Ч 14,72 € Bijzondere voorzorgen (parallelle distributie) − Nierinsufficiëntie en preoperatief stoppen: zie 2.1. Prasugrel − Ticlopidine: regelmatige controle van Dosering 5 à 10 mg p.d. in 1 dosis; bij het bloedbeeld is nodig. patiënten ouder dan 75 jaar en patiënten die minder dan 60 kg wegen: 5 mg p.d.

Clopidogrel EFIENT (Eli Lilly) , prasugrel (hydrochloride) Dosering preventie: 75 mg p.d. in 1 dosis filmomh. tabl. (eenmalig 300 mg bij acute coronaire 28x5mg R/bЉШ 57,30 € syndromen) 84x5mg R/bЉШ 155,68 € 28x10mg R/bЉШ 57,30 € 84x10mg R/bЉШ 155,68 € CLOPIDOGREL APOTEX (Apotex) clopidogrel (besilaat) filmomh. tabl. Ticlopidine 28x75mg R/b Ч 7,93 € 84x75mg R/b Ч 14,72 € 100 x 75 mg R/ 17,43 € TICLID (Sanofi Belgium) ticlopidine, hydrochloride CLOPIDOGREL EG (Eurogenerics) filmomh. tabl. 60 x 250 mg R/aЉbЉcЉЧ22,92 € clopidogrel (besilaat) filmomh. tabl. TICLID (PI-Pharma) 28x75mg R/b Ч 7,93 € 84x75mg R/b Ч 14,76 € ticlopidine, hydrochloride 98x75mg R/b Ч 16,46 € filmomh. tabl. 60 x 250 mg R/aЉbЉcЉЧ22,92 € (parallelinvoer) CLOPIDOGREL KRKA (KRKA) clopidogrel (hydrochloride) TICLOPIDINE TEVA (Teva) filmomh. tabl. 28x75mg R/b Ч 7,93 € ticlopidine, hydrochloride 84x75mg R/b Ч 14,76 € filmomh. tabl. 100x75mg R/b Ч 16,70 € 90 x 250 mg R/aЉbЉcЉЧ27,87 €

CLOPIDOGREL MYLAN (Mylan) 2.1.1.3. Dipyridamol clopidogrel (hydrochloride) filmomh. tabl. 30x75mg R/b Ч 8,17 € Plaatsbepaling 90x75mg R/b Ч 15,49 € − Voor dipyridamol in monotherapie is de evidentie van doeltreffendheid bij CLOPIDOGREL SANDOZ (Sandoz) de cardiovasculaire preventie zeer clopidogrel (hydrochloride) zwak. filmomh. tabl. 28x75mg R/b Ч 7,93 € − De associatie dipyridamol + acetyl- 84x75mg R/b Ч 14,72 € salicylzuur is in de secundaire preventie 98x75mg R/b Ч 16,46 € na TIA of cerebrovasculair accident iets doeltreffender dan acetylsalicylzuur CLOPIDOGREL SANDOZ (PI-Pharma) alleen, maar de risico-batenverhouding clopidogrel (hydrochloride) is controversieel. Er is een geringe filmomh. tabl. 84x75mg R/b Ч 14,72 € meerwaarde vastgesteld op het optre- (parallelinvoer) den van recidieven van CVA, maar niet op de mortaliteit; dit voordeel was CLOPIDOGREL TEVA (Teva) waarschijnlijk pas op lange termijn clopidogrel (hydrochloride) klinisch significant [zie update van de filmomh. tabl. Transparantiefiche in de Folia van juni 28x75mg R/b Ч 7,93 € 100x75mg R/b Ч 16,66 € 2017]. − Dipyridamol wordt soms intraveneus CLOPIDOGREL ZENTIVA (Sanofi-Aventis) gebruikt als diagnostisch middel bij clopidogrel (waterstofsulfaat) coronairlijden. filmomh. tabl. − Angina pectoris is geen indicatie. 28x75mg R/b Ч 7,93 € 84x75mg R/b Ч 14,72 € Indicaties (synthese van de SKP) − PLAVIX (Sanofi Belgium) Preventie van trombo-embolische verwikkelingen bij klepprothesen, in clopidogrel (waterstofsulfaat) filmomh. tabl. combinatie met een vitamine K-anta- 30 x 300 mg H.G. [47 €] gonist. 112 BLOED EN STOLLING

− Secundaire preventie na cerebrovas- Contra-indicaties culair accident of TIA, in combinatie − Actieve bloeding en verhoogd bloe- met acetylsalicylzuur. dingsrisico. − Leverinsufficiëntie. Ongewenste effecten − Abciximab: ook vasculitis. − Bloeding. − Eptifibatide: ook ernstige nierinsuffi- − Gastro-intestinale klachten, hoofdpijn, ciëntie. warmte-opwellingen, hypotensie. Interacties Ongewenste effecten − − Verhoogd risico van bloeding bij Bloeding. − Trombocytopenie. inname van meerdere antitrombotische − middelen of bij associëren van dipyri- Zelden: overgevoeligheidsreacties. damol met andere middelen die bloeding kunnen veroorzaken zoals de Interacties NSAID’s, de SSRI’s en de serotonine- − Verhoogd risico van bloeding bij en noradrenaline-heropnameremmers inname van meerdere antitrombotische (SNRI’s). middelen of bij associëren van antago- − Verhoogd effect van adenosine door nisten van de glycoproteïne IIb/IIIa- dipyridamol: dosisreductie van adeno- receptoren met andere middelen die sine is nodig. bloeding kunnen veroorzaken zoals de NSAID’s, de SSRI’s en de serotonine- Bijzondere voorzorgen en noradrenaline-heropnameremmers − Nierinsufficiëntie en preoperatief (SNRI’s). stoppen: zie 2.1. Dosering Abciximab - secundaire preventie van cerebrovasculaire accidenten: preparaat met gere- REOPRO (Janssen-Cilag) guleerde afgifte: 400 mg p.d. in 2 doses, in combinatie met acetylsali- abciximab (biosynthetisch) inj./inf. oploss. i.v. [flac.] cylzuur 1 x 10 mg/5 ml H.G. [213 €] - preventie bij klepprothesen: 300 à 450 mg p.d. in meerdere doses, in combinatie met een vitamine K-antagonist Eptifibatide DIPYRIDAMOLE EG (Eurogenerics) EPTIFIBATIDE ACCORD (Accord) dipyridamol omh. tabl. eptifibatide 100x75mg bЉЧ 6,66 € inj. oploss. i.v. [flac.] filmomh. tabl. (deelb.) 1 x 10 ml 2 mg/1 ml H.G. [10 €] 60 x 150 mg bЉ Ш 8,96 € inf. oploss. i.v. [flac.] 1 x 100 ml 0,75 mg/1 ml H.G. [30 €] Combinatiepreparaten INTEGRILIN (GSK) AGGRENOX (Boehringer Ingelheim) eptifibatide inj. oploss. i.v. [flac.] acetylsalicylzuur 25 mg 1 x 10 ml 2 mg/1 ml H.G. [10 €] dipyridamol 200 mg inf. oploss. i.v. [flac.] harde caps. geregul. afgifte 1 x 100 ml 0,75 mg/1 ml 60 bЉ Ш 14,90 € H.G. [31 €] Dosering 2 caps. p.d. in 2 doses

Tirofiban 2.1.1.4. Antagonisten van de gly- coproteïne IIb/IIIa-recep- AGGRASTAT (Eumedica) toren tirofiban (hydrochloride) inf. oploss. i.v. [zak] Abciximab, eptifibatide en tirofiban zijn 1 x 250 ml 0,05 mg/1 ml antagonisten van de glycoproteïne H.G. [161 €] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] IIb/IIIa-receptoren die een rol spelen 1 x 50 ml 0,25 mg/1 ml bij de bloedplaatjesaggregatie. H.G. [161 €] Indicaties (synthese van de SKP) − Acute situaties zoals coronaire angio- 2.1.1.5. Ticagrelor plastie, instabiele angor resistent tegen de conventionele behandeling, en non- Ticagrelor is een antiaggregans, che- Q-wave myocardinfarct, telkens in misch verwant aan adenosine; het is associatie met acetylsalicylzuur en een reversibele P2Y12-receptoranta- heparine. gonist. ANTITROMBOTICA 113

Plaatsbepaling 2.1.2. ANTICOAGULANTIA − De plaats van ticagrelor ten opzichte In dit hoofdstuk worden achtereen- van de andere antiaggregantia gebruikt volgens besproken: bij coronairlijden, is niet duidelijk. de orale anticoagulantia: − Indicaties (synthese van de SKP) vitamine K-antagonisten − directe orale anticoagulantia − Preventie van arteriële trombo-embolische aandoeningen, altijd in asso- de parenterale anticoagulantia: ciatie met acetylsalicylzuur bij patiënten − heparines: niet gefractioneerde hepa- • met acuut coronair syndroom, en rines met laag moleculair gewicht en dit gedurende 12 maanden; heparinoïden • met myocardinfarct in de voorge- − bivalirudine schiedenis en verhoogd trombo- − fondaparinux embolisch risico. − epoprostenol − Terugbetaling is voorzien onder − proteïne C bepaalde voorwaarden (zie www.bcfi. − antitrombine. be of www.riziv.be). Plaatsbepaling − De voordelen van een antistollings- Contra-indicaties behandeling moeten altijd afgewogen − Actieve bloeding en verhoogd bloe- worden tegen het bloedingsrisico. Om dingsrisico. het tromboserisico in te schatten − Antecedenten van intracraniële bloe- bestaan verschillende schalen waar- ding. onder de veel gebruikte CHA2DS2- − Leverinsufficiëntie. VASc [zie Folia maart 2012]; voor het bloedingsrisico wordt vaak de HAS- BLED schaal gebruikt [zie Transparan- Ongewenste effecten tiefiche «Aanpak van voorkamerfibril- − Bloeding. latie»]. − Hoofdpijn, dyspneu, hyperuricemie. − Veneuze trombo-embolie: het nut van − Hartgeleidingsstoornissen (met ven- anticoagulatie staat vast bij de behan- triculaire pauzes, vooral bij de start deling en ook bij de preventie in hoogri- van de behandeling). sicosituaties (bv. majeure orthopedische, abdominale of pelvische chirurgie). In verband met preventie bij Interacties minder risicovolle situaties moet een − Verhoogd risico van bloeding bij risico-batenafweging gemaakt worden. inname van meerdere antitrombotische − Risico van of bewezen arteriële trom- middelen of bij associëren van ticagre- bo-embolie: goed onderbouwde indi- lor met andere middelen die bloeding caties zijn klepprothesen, bepaalde kunnen veroorzaken zoals de NSAID’s, vormen van hartkleplijden, acute ische- de SSRI’s en de serotonine- en nora- mische accidenten en voorkamerfibril- drenaline-heropnameremmers (SNRI’s). latie (tenzij bij jonge patiënten en − Ticagrelor is een inhibitor van P-gp patiënten zonder cardiale risicofac- (zie Tabel Id. in Inl.6.3.) toren). − Voor acute anticoagulatie wordt niet- gefractioneerde (klassieke) heparine Bijzondere voorzorgen gebruikt. − Nierinsufficiëntie en preoperatief − Bij preventie en behandeling van stoppen: zie 2.1. diepe veneuze trombose en longem- − Voorzichtigheid is geboden bij patiën- bool worden heparines met laag mole- ten met risico van bradycardie en bij culair gewicht of directe orale anti- patiënten met astma of COPD. coagulantia (DOAC’s) gegeven: hun werkzaamheid en veiligheid zijn verge- Dosering lijkbaar. Voortzetting van de behan- - acuut coronair syndroom: 180 mg p.d. deling gedurende enkele maanden in 2 doses - myocardinfarct in de voorgeschiedenis: gebeurt met vitamine K-antagonisten 120 mg p.d. in 2 doses of DOAC’s. − Bij voorkamerfibrillatie is de antitrom- BRILIQUE (AstraZeneca) botische benadering even belangrijk ticagrelor als de benadering van het ritmepro- filmomh. tabl. bleem (zie 1.8.). Vitamine K-antago- 60x60mg R/bЉШ 68,75 € nisten en DOAC’s kunnen gebruikt 168x60mg R/bЉШ 163,75 € 56x90mg R/bЉШ 73,49 € worden, met vergelijkbare werkzaam- 168x90mg R/bЉШ 202,42 € heid en veiligheid [zie Folia mei 2014, 114 BLOED EN STOLLING

Folia januari 2017 en Transparantie- Indicaties (synthese van de SKP) fiches «Aanpak van voorkamerfibril- − Behandeling en preventie van trom- latie» en «Secundaire preventie van bo-embolische aandoeningen, zoals cerebrovasculaire accidenten»]. bij diepe veneuze trombose en long- − Het niet kunnen monitoren van een embool, aansluitend op de initiële behandeling met DOAC’s (vooral bij behandeling met heparine. nierinsufficiëntie), het ontbreken van − Hartklepprothesen. een antidotum voor sommige, het − Voorkamerfibrillatie: in secundaire gebrek aan veiligheidsgegevens op preventie (na doorgemaakt TIA of CVA), lange termijn en de veel hogere kosten bij de meeste patiënten ook in prijs moeten afgewogen worden tegen primaire preventie [zie Transparantie- het grotere gebruiksgemak van de fiches «Aanpak van voorkamerfibril- DOAC’s vergeleken met vitamine K-an- latie» en «Secundaire preventie van tagonisten [zie Folia januari 2017]. cerebrovasculaire accidenten» en − Bij hartklepprothesen blijven vitamine Folia januari 2017]. K-antagonisten de eerste keuze, en zijn DOAC’s gecontra-indiceerd. Contra-indicaties − Actieve bloeding en verhoogd bloedingsrisico. 2.1.2.1. Orale anticoagulantia − Acute bacteriële endocarditis. − Zwangerschap. − Leverinsufficiëntie. 2.1.2.1.1. Vitamine K-antagonisten Ongewenste effecten De vitamine K-antagonisten (coumari- − De vitamine K-antagonisten zijn ne-anticoagulantia) inhiberen t.h.v. de geneesmiddelen met een nauwe lever de synthese van de stollingsfac- therapeutisch-toxische marge. toren II (protrombine), VII, IX en X, en − Bloeding. van de stollingsinhibitoren proteïne C − Tijdelijke verhoging van de leveren- en proteïne S. zymen. − Zelden: huidnecrose, allergische Plaatsbepaling reacties. − Zie 2.1.2. Zwangerschap en borstvoeding − De vitamine K-antagonisten blijven − de eerste keuze bij kleplijden en bij Bij zwangere vrouwen zijn vitamine heel wat patiënten wanneer langdurige K-antagonisten gecontra-indiceerd: orale anticoagulatie gewenst is [zie Folia er is een teratogeen effect tijdens januari 2008, Folia maart 2012 en het eerste trimester en een ver- Folia januari 2017]. De verlenging van hoogd risico van bloedingen bij de de protrombinetijd is een maat voor pasgeborene bij toediening op het het effect van vitamine K-antagonisten, einde van de zwangerschap; hepa- en wordt uitgedrukt als International rines met laag moleculair gewicht Normalized Ratio (INR). verdienen de voorkeur. − De vitamine K-antagonisten beschikbaar in België zijn acenocoumarol Interacties (halfwaardetijd van 8 uur, overeen- − Verhoogd risico van bloeding bij komend met een antistolling van 48 inname van meerdere antitrombotische uur na de laatste inname), warfarine middelen of bij associëren van vitamine (halfwaardetijd van 20 à 60 uur, over- K-antagonisten met andere middelen eenkomend met een antistolling van 2 die bloeding kunnen veroorzaken zoals à 5 dagen na de laatste inname) en de NSAID’s, de SSRI’s en de seroto- fenprocoumon (halfwaardetijd van 140 nine- en noradrenaline-heropnamer- à 160 uur, overeenkomend met een emmers (SNRI’s). antistolling van1à2weken na de − Geneesmiddelen en bepaalde voe- laatste inname). dingsmiddelen kunnen het anticoagu- − De vitamine K-antagonisten met lerend effect van de vitamine K-anta- lange halfwaardetijd geven een meer gonisten beïnvloeden door farmaco- stabiele anticoagulatie. dynamische of farmacokinetische − Warfarine is de best bestudeerde mechanismen (dit laatste vooral door vitamine K-antagonist. invloed op hun afbraak). − Dikwijls worden vitamine K-antago- − De farmacodynamische interacties nisten reeds gestart tijdens de hepari- gelden voor de drie beschikbare vita- netherapie, en wordt heparine gedu- mine K-antagonisten. De farmacoki- rende enkele dagen voortgezet tot de netische interacties gelden zeker voor gewenste INR is bereikt. warfarine, dat best bestudeerd is, maar ANTITROMBOTICA 115 waarschijnlijk ook voor acenocou- centraat van stollingsfactoren II, VII, marol. IX en X) of eventueel vers plasma − De voornaamste interacties worden (geen eerste keuze) infunderen. vermeld in Tabel 2a. in 2.1.2.1.1. − Bij associëren van eender welk Dosering geneesmiddel is voorzichtigheid − De dosis van een vitamine K-anta- geboden. Meer frequente meting van gonist nodig om de gewenste graad de INR nodig, zeker bij associëren van van antistolling (INR) te bereiken is een geneesmiddel vermeld in Tabel 2a. individueel zeer wisselend. in 2.1.2.1.1. − Toediening van een ladingsdosis − De vitamine K-antagonisten zijn sub- wordt niet meer toegepast. straten van CYP2C9 (zie Tabel Ic. in − Bij ouderen, bij ondervoeding en bij Inl.6.3.). inname van interagerende medicatie zijn lagere initiële doses aangewezen. Bijzondere voorzorgen Dosering zie rubriek «Dosering» − Nierinsufficiëntie en preoperatief stoppen: zie 2.1. − Het streefcijfer bij de meeste indica- Acenocoumarol ties is een INR 2 tot 3, bij sommige mechanische hartkleppen 2,5 tot 3,5 SINTROM (Merus Labs Luxco) [zie Folia februari 2009]. De dosering acenocoumarol tabl. moet aangepast worden in functie van 100x1mg R/b Ш 6,84 € de INR. tabl. (deelb.) − Bij elke wijziging in de behandeling 20x4mg R/b Ш 6,37 € (zeker bij toevoegen of stoppen van één der geneesmiddelen vermeld in Fenprocoumon Tabel 2a. in 2.1.2.1.1.) bij een patiënt behandeld met met een vitamine K- MARCOUMAR (Meda Pharma) antagonist, moet de INR binnen korte fenprocoumon termijn gecontroleerd worden. tabl. (deelb. in 4) − Ouderen zijn gevoeliger voor de 25x3mg R/b Ш 6,29 € vitamine K-antagonisten en het is bij hen moeilijker een stabiele INR te Warfarine bereiken. − Bij afwezigheid van leverlijden lijkt MAREVAN (Therabel) beperkt of matig drinken van alcohol warfarine, natrium het effect van de vitamine K-antago- tabl. (deelb.) nisten niet te beïnvloeden. Bij chroni- 25x5mg R/b Ш 6,26 € sche, overmatige drinkers kunnen hoger dan verwachte doses vitamine 2.1.2.1.2. Directe orale anti- K-antagonist nodig zijn (snellere afbraak coagulantia (DOAC’s) in de lever). Bij occasioneel overmatig drinken (binge-drinken) zijn uitgespro- Dabigatran, apixaban, edoxaban en ken schommelingen in de INR beschre- rivaroxaban zijn DOAC’s. Dabigatran ven, zeker bij patiënten met leverinsuf- inhibeert rechtstreeks trombine; dabi- ficiëntie. gatran etexilaat is een prodrug die in − Sommige patiënten zijn op geneti- de lever omgezet wordt tot het actieve sche basis extra gevoelig voor war- dabigatran. Apixaban, edoxaban en farine. rivaroxaban zijn specifieke inhibitoren − Overdosering: van factor Xa. • < bij INR 5 of niet-levensbedrei- Plaatsbepaling gende bloeding: de dosis vermin- − deren met 10 à 20%; Zie 2.1.2. • bij INR > 5 en hoog bloedingsrisico, of bij INR > 10: vitamine K (meestal per os, zie 14.2.13.)en herstart warfarine aan een 30% lagere dosis eenmaal de INR terug <3; • bij INR > 5 maar gering bloedingsrisico:1à3doses overslaan en herstart warfarine aan een 30% lagere dosis eenmaal de INR terug <3; • bij hoogdringendheid protrombinecomplexconcentraat (PCC, een con- 116 BLOED EN STOLLING

Tabel 2a. INVLOED VAN GENEESMIDDELEN OP HET EFFECT VAN DE VITAMINE K-ANTAGONISTEN De meeste informatie is afkomstig van observaties met warfarine, maar er wordt veronder- steld dat de waarschuwing ook geldt voor de andere vitamine K-antagonisten. Wanneer hieronder een klasse wordt vermeld, worden de geneesmiddelen behorend tot deze klasse niet apart vermeld.

TOENAME OF DALING VAN HET EFFECT Werd beschreven met − antitumorale middelen (allerlei) − fenytoïne − protease-inhibitoren

TOENAME VAN HET EFFECT Werd gezien met volgende middelen en klassen. − Amiodaron − Levothyroxine − Antibiotica − Mesterolon − Antitrombotica in onderlinge associatie − Metronidazol − Bezafibraat − Miconazol − Capecitabine − Nandrolon − Cefalosporines (vooral cefazoline) − NSAID’s − Cimetidine − Propafenon − Ciprofibraat − SSRI’s − Corticosteroïden (vooral methylpredni- − Statines (vooral fluvastatine en rosuvasta- solon, prednison en dexamethason) tine) − Co-trimoxazol − Stiripentol − Danazol − Sulfamethoxazol − Disulfiram − Tamoxifen − Efavirenz − Tegafur − Fenofibraat − Testosteron − Fluconazol − Tibolon − Fluorouracil − Voriconazol − Itraconazol − Zafirlukast

DALING VAN HET EFFECT Werd beschreven met volgende middelen. − Aprepitant − Mercaptopurine − Azathioprine − Nevirapine − Bosentan − Primidon − Carbamazepine − Propylthiouracil − Colestipol − Rifampicine − Colestyramine − Ritonavir − Dabrafenib − Sigarettenrook − Elvitegravir − Sint-janskruid − Enzalutamide − Thiamazol − Fenobarbital − Vitamine K − Fosaprepitant ANTITROMBOTICA 117

Indicaties (synthese van de SKP) Zwangerschap en borstvoeding − Apixaban: − Er is heel weinig bekend over een • preventie van diepe veneuze trom- eventuele nadelige invloed van deze bose (DVT) en longembool bij middelen tijdens de zwangerschap; majeure orthopedische chirurgie uiterste voorzichtigheid is geboden. (heup- of knieprothese); • preventie van trombo-embolische events bij patiënten met niet-valvu- Interacties laire voorkamerfibrillatie (VKF) geas- − Verhoogd risico van bloeding bij socieerd aan één of meerdere risico- inname van meerdere antitrombotische factoren; middelen of bij associëren van DOAC’s • behandeling en secundaire pre- met andere middelen die bloeding ventie van DVT en longembool. kunnen veroorzaken zoals de NSAID’s, − Dabigatran: de SSRI’s en de serotonine- en nor- • preventie van DVT en longembool adrenaline-heropnameremmers bij majeure orthopedische chirurgie; (SNRI’s). • preventie van trombo-embolische − Dabigatran is een substraat van P-gp events bij patiënten met niet-valvu- (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). laire VKF geassocieerd aan één of − Apixaban is een substraat van meerdere risicofactoren; CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. in • behandeling en secundaire pre- Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). ventie van DVT en longembool, na − Edoxaban is een substraat van P-gp een parenterale anticoagulerende (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). behandeling gedurende minstens 5 − Rivaroxaban is een substraat van dagen. CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. in − Edoxaban: Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). • preventie van trombo-embolische events bij patiënten met niet-valvu- laire VKF geassocieerd aan één of meerdere risicofactoren; Bijzondere voorzorgen • behandeling en secundaire pre- − Nierinsufficiëntie en preoperatief ventie van diepe veneuze trombose stoppen: zie 2.1. en longembool na een parenterale − De nierfunctie controleren voor de anticoagulerende behandeling gedu- start van de behandeling en op regel- rende minstens 5 dagen. matige tijdstippen bij patiënten ouder − Rivaroxaban: dan 75 jaar of bij elk vermoeden van • preventie van DVT en longembool vermindering van de nierfunctie, onge- bij majeure orthopedische chirurgie; acht de leeftijd van de patiënt [zie Folia • preventie van trombo-embolische december 2017]. events bij patiënten met niet-valvu- − Bij de overgang van gefractioneerde laire VKF geassocieerd aan één of heparines naar DOAC’s moet de hepa- meerdere risicofactoren; rine onmiddellijk gestopt worden (geen • behandeling en secundaire pre- overlapperiode). ventie van DVT en longembool. − Bij ernstige bloeding kunnen vers plasma of concentraten van stollingsfactoren toegediend worden. Als Contra-indicaties antidotum voor dabigatran wordt idaru- − Actieve bloeding en verhoogd bloe- cizumab, een monoklonaal antilichaam, dingsrisico. gebruikt (zie 20.1.1.4. en Folia mei − Leverinsufficiëntie. 2016). Studies met andere antidota − Kunstkleppen. zijn lopende. − Dabigatran: ook ernstige nierinsuffi- − Routine monitoring van het effect van ciëntie. de anticoagulerende behandeling is op dit ogenblik niet mogelijk. − Dabigatran: voorzichtigheid is Ongewenste effecten geboden bij patiënten met ischemisch − DOAC’s zijn geneesmiddelen met hartlijden. een nauwe therapeutisch-toxische marge. − Bloeding: het risico neemt toe bij nierinsufficiëntie. − Gastro-intestinale stoornissen, verhoging van de leverenzymen. − Zelden: trombopenie. − Dabigatran: ook vermoeden van licht verhoogd risico van myocardinfarct. 118 BLOED EN STOLLING

Apixaban LIXIANA (Daiichi Sankyo) ▼ , edoxaban (tosilaat) Dosering filmomh. tabl. - primaire preventie van DVT: 5 mg p.d. 10x15mg R/bЉШ 32,02 € in 2 doses 28x30mg R/bЉШ 77,80 € - trombo-embolische preventie bij voor- 98x30mg R/bЉШ 249,59 € 28x60mg R/bЉШ 77,80 € kamerfibrillatie: 10 mg p.d. in 2 doses 98x60mg R/bЉШ 249,59 € - behandeling van DVT en longembool: 20 mg p.d. in 2 doses gedurende 7 dagen, nadien 10 mg p.d. in 2 doses Rivaroxaban - secundaire preventie van DVT en longembool: 5 mg p.d. in 2 doses Dosering - primaire preventie van DVT: 10 mg p.d. ELIQUIS (Bristol-Myers Squibb) , - trombo-embolische preventie bij voor- apixaban kamerfibrillatie: 20 mg p.d. in 1 dosis filmomh. tabl. - behandeling en secundaire preventie 20 x 2,5 mg R/bЉШ 49,24 € van DVT en longembool: 30 mg p.d. in 60 x 2,5 mg R/bЉШ 86,38 € 2 doses gedurende 21 dagen, gevolgd 168 x 2,5 mg R/bЉШ 225,49 € door 20 mg p.d. in 1 dosis 56x5mg R/bЉШ 81,23 € 168x5mg R/bЉШ 225,49 € XARELTO (Bayer) ▼ , rivaroxaban Dabigatran filmomh. tabl. 10x10mg R/bЉШ 33,27 € Dosering 30x10mg R/bЉШ 86,35 € - primaire preventie van DVT: 220 mg 28x15mg R/bЉШ 94,91 € 42x15mg R/bЉШ 125,45 € p.d. in 1 dosis 98x15mg R/bЉШ 249,59 € - trombo-embolische preventie bij voor- 28x20mg R/bЉШ 94,91 € kamerfibrillatie: 300 mg p.d. in 2 doses; 98x20mg R/bЉШ 249,59 € 220 mg p.d. in 2 doses bij patiënten > 80 jaar en bij patiënten met hoog 2.1.2.2. Parenterale anticoagulan- bloedingsrisico en laag trombo-embo- tia lisch risico - behandeling en secundaire preventie van DVT en longembool: 300 mg p.d. 2.1.2.2.1. Heparines in 2 doses; 220 mg p.d. in 2 doses bij patiënten > 80 jaar en bij patiënten met hoog bloedingsrisico 2.1.2.2.1.1. Niet-gefractioneerde heparines PRADAXA (Boehringer Ingelheim) , Plaatsbepaling dabigatran, etexilaat harde caps. − Zie 2.1.2. 10x75mg R/bЉШ 19,67 € − Niet-gefractioneerde (klassieke) hepa- 60x75mg R/bЉШ 86,38 € 10 x 110 mg R/bЉШ 19,67 € rines worden steeds minder gebruikt 60 x 110 mg R/bЉШ 86,38 € voor de preventie van veneuze trombo- 180 x 110 mg R/bЉШ 240,95 € embolie. 60 x 150 mg R/bЉШ 86,38 € − 180 x 150 mg R/bЉШ 240,95 € Ze hebben het voordeel dat hun effect snel reversibel is en dat ze niet via de nier uitgescheiden worden. Edoxaban Indicaties (synthese van de SKP) Dosering − - trombo-embolische preventie bij voor- Behandeling van longembool en van kamerfibrillatie: 60 mg p.d. in 1 dosis diepe veneuze trombose; ook preven- - behandeling en secundaire preventie tief bij bepaalde chirurgische ingrepen. van DVT en longembool: 60 mg p.d. in − Acuut myocardinfarct, instabiele 1 dosis angor. − Preventie van trombose ter hoogte van een centrale lijn en bij extracor- porale circulatie, bv. bij dialyse. Contra-indicaties − Actieve bloeding en verhoogd bloedingsrisico. − Trombocytopenie en antecedenten van trombocytopenie door heparines. − Acute bacteriële endocarditis. ANTITROMBOTICA 119

Ongewenste effecten Dosering zie rubriek «Dosering» − Bloeding. − Trombocytopenie (ook in de weken HEPARINE LEO (Leo) na stoppen van de behandeling), heparine, natrium hyperkaliëmie (zie Inl.6.2.7.), tijdelijke inj./inf. oploss. i.v. [flac.] 10 x 10 ml 100 IE/1 ml R/ 33,67 € verhoging van de leverenzymen. 50x5ml5.000 IE/1 ml H.G. [124 €] − Zelden: allergische reacties; osteoporose en alopecie bij langdurig HEPARINE NATRIUM B. BRAUN (B. Braun) gebruik (bv. bij zwangerschap). heparine, natrium inj./inf. oploss. i.v. [flac.] Zwangerschap en borstvoeding 10x5ml5.000 IE/1 ml H.G. [24 €] − Heparines worden als veilig beschouwd tijdens de zwangerschap 2.1.2.2.1.2. Heparines met laag en de periode van borstvoeding. Indien moleculair gewicht mogelijk wordt de heparinebehandeling kort vóór de bevalling onder- Plaatsbepaling broken wegens het risico van bloeding. − Zie 2.1.2. Interacties − Heparines met laag moleculair − Verhoogd risico van bloeding bij gewicht hebben een lange halfwaar- inname van meerdere antitrombotische detijd en een hoge biologische beschikbaarheid. middelen of bij associëren van hepa- − rines met andere middelen die bloeding Bij gebrek aan direct vergelijkende kunnen veroorzaken zoals de NSAID’s, studies zijn er geen bewijzen van verde SSRI’s en de serotonine- en nora- schil in werkzaamheid en ongewenste drenaline-heropnameremmers (SNRI’s). effecten tussen de diverse moleculen − Verhoogd risico van vaatspasmen binnen deze groep. uitgelokt door ergotderivaten. Indicaties (synthese van de SKP) Bijzondere voorzorgen − Behandeling en secundaire preventie − Nierinsufficiëntie en preoperatief van diepe veneuze trombose en long- stoppen: zie 2.1. embool. − − De geactiveerde partiële trombop- Primaire preventie van diepe veneuze lastinetijd (Activated Partial Thrombo- trombose bij ingrepen met matig tot plastin Time, APTT of Activated Cep- ernstig risico van trombose (bv. majeure haline Time, ACT) volgen bij curatieve orthopedische, abdominale of pelvi- toepassing. sche chirurgie) of bij langdurige immo- − Het trombocytenaantal volgen bij bilisatie bij patiënten met hoog risico behandeling gedurende meer dan 5 van trombo-embolie. − dagen, vooral tijdens de eerste weken Instabiele angor en non-Q wave van de behandeling. myocardinfarct, samen met acetylsa- − De kaliëmie opvolgen bij nierinsuffi- licylzuur. − ciëntie. Acuut ischemisch cerebrovasculair − Antidotum: protamine 1.000 IE intra- accident (bevestigd door beeldvor- veneus per 1.000 IE heparine (zo nodig ming), samen met acetylsalicylzuur. − te herhalen, zie 20.1.1.2.). Ter vervanging van vitamine K-antagonisten tijdens de zwangerschap of Dosering bij ingrepen met hoog risico van bloe- − Behandeling van diepe veneuze ding. trombose en longembool. • Intraveneus infuus: 20.000 à Contra-indicaties 40.000 IE per 24 uur, na een intra- − Actieve bloeding en verhoogd bloe- veneuze bolus van 5.000 of 10.000 dingsrisico. IE. − Trombocytopenie en antecedenten • Intraveneuze injecties: 5.000 à van trombocytopenie door heparines. 10.000 IE om de4à6uur(met − Acute bacteriële endocarditis. meer bloedingsrisico tijdens de − Nadroparine: ook ernstige nierinsuf- pieken van het antistollingseffect). ficiëntie. • Subcutane injecties: 10.000 IE om de 8 uur. Ongewenste effecten − Infarct en instabiele angor: infuus van − Bloeding. 30.000 IE per 24 uur, na een intrave- − Trombocytopenie (geringer risico dan neuze bolus van 5.000 of 10.000 IE. met niet-gefractioneerde heparines). − Hyperkaliëmie (zie Inl.6.2.7.). − Tijdelijke verhoging van de leverenzymen. 120 BLOED EN STOLLING

− Zelden: allergische reacties; osteo- dosis vóór of na de ingreep moet porose en alopecie bij langdurig toegediend worden. gebruik. − De behandelingsduur van diepe veneuze trombose en longembool is Zwangerschap en borstvoeding meestal 10 dagen, en nadien wordt − Heparines met laag moleculair de behandeling voortgezet met een gewicht worden als veilig beschouwd vitamine K-antagonist of een DOAC. tijdens de zwangerschap en de periode van borstvoeding. Indien mogelijk Dalteparine wordt de heparinebehandeling kort vóór de bevalling onderbroken. FRAGMIN (Pfizer) dalteparine, natrium Interacties inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 10 x 2.500 IE anti-Xa/0,2 ml − Verhoogd risico van bloeding bij R/b Ш 25,95 € inname van meerdere antitrombotische 10 x 5.000 IE anti-Xa/0,2 ml middelen of bij associëren van hepa- R/b Ш 41,09 € rines met laag moleculair gewicht met Dosering - behandeling: 200 IE anti-Xa/kg/d. in1à2 andere middelen die bloeding kunnen injecties veroorzaken zoals de NSAID’s, de - preventie: 2.500 IE anti-Xa p.d. in 1 injectie, bij SSRI’s en de serotonine- en noradre- hoog risico 5.000 IE anti-Xa p.d. in1à2 naline-heropnameremmers (SNRI’s). injecties − Verhoogd risico van vaatspasmen uitgelokt door ergotderivaten. Enoxaparine

Bijzondere voorzorgen CLEXANE (Sanofi Belgium) − Nierinsufficiëntie en preoperatief enoxaparine, natrium inj. oploss. i.v./s.c. [voorgev. spuit] stoppen: zie 2.1. 10 x 2.000 IE anti-Xa/0,2 ml (20 mg/0,2 ml) − Nauwgezette klinische opvolging bij R/b Ш 24,32 € nierinsufficiëntie en bij extreem magere 10 x 4.000 IE anti-Xa/0,4 ml (40 mg/0,4 ml) R/b Ш 38,88 € patiënten. 10 x 6.000 IE anti-Xa/0,6 ml (60 mg/0,6 ml) − Het trombocytenaantal volgen bij R/b Ш 45,19 € behandeling gedurende meer dan 5 10 x 8.000 IE anti-Xa/0,8 ml (80 mg/0,8 ml) R/b Ш 51,45 € dagen, vooral tijdens de eerste weken 10 x 10.000 IE anti-Xa/1 ml (100 mg/1 ml) van de behandeling. R/b Ш 57,76 € − De kaliëmie opvolgen bij nierinsuffi- 10 x 12.000 IE anti-Xa/0,8 ml (120 mg/0,8 ml) R/b Ш 79,51 € ciëntie. 10 x 15.000 IE anti-Xa/1 ml (150 mg/1 ml) − Antidotum: protamine neutraliseert R/b Ш 83,03 € het effect van heparines met laag Dosering moleculair gewicht slechts ten dele: - behandeling: 150 IE/kg/d. in 1 injectie, of 100 IE/kg om de 12 uur 1.400 IE protamine intraveneus neutra- - preventie: 2000 IE, bij hoog risico en bij lang- liseren ongeveer 1.000 IE anti-Xa van durige immobilisatie 4000 IE p.d. in 1 injectie een heparine met laag moleculair gewicht (zo nodig te herhalen) (voor protamine, zie 20.1.1.2.).

Dosering − Heparines met laag moleculair gewicht worden subcutaan toegediend en vereisen meestal geen monitoring. Bij ernstige nierinsufficiëntie is dosisaanpassing vereist. − De concentraties van de heparines met laag moleculair gewicht in de verschillende specialiteiten worden hieronder uitgedrukt in eenheden anti- factor Xa-activiteit (IE anti-Xa). − De dosering die bij elk product wordt gegeven, is deze voor de behandeling van diepe veneuze trombose en longembool, en voor de preventie van veneuze trombo-embolie bij laagrisi- copatiënten. Bij uitgesproken risico van veneuze trombo-embolie is de dosis hoger. Er bestaat geen eensgezindheid of bij chirurgische ingrepen de eerste ANTITROMBOTICA 121

Nadroparine Contra-indicaties − Actieve bloeding en verhoogd bloe- FRAXIPARINE (Movianto) dingsrisico. nadroparine, calcium − Acute bacteriële endocarditis. inj. oploss. i.v./s.c./i.arter. [flac.] 10x5ml9.500 IE anti-Xa/1 ml − Leverinsufficiëntie. H.G. [213 €] − Ernstige nierinsufficiëntie. inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 10 x 2.850 IE anti-Xa/0,3 ml Ongewenste effecten R/b Ш 23,59 € 10 x 3.800 IE anti-Xa/0,4 ml − Bloeding. R/b Ш 28,93 € − Tijdelijke verhoging van de leveren- 10 x 5.700 IE anti-Xa/0,6 ml R/b Ш 36,89 € zymen, rash. 10 x 7.600 IE anti-Xa/0,8 ml − Zelden: trombocytopenie. R/b Ш 46,95 € 10 x 9.500 IE anti-Xa/1 ml Interacties R/b Ш 57,08 € − Verhoogd risico van bloeding bij Dosering - behandeling: 86 IE anti-Xa/kg om de 12 uur inname van meerdere antitrombotische - preventie: 2.850 IE anti-Xa, bij hoog risico en middelen of bij associëren van hepari- bij langdurige immobilisatie tot 5.700 IE anti-Xa, noïden met andere middelen die bloe- p.d. in 1 injectie ding kunnen veroorzaken zoals de FRAXODI (Movianto) NSAID’s, de SSRI’s en de serotonine- en noradrenaline-heropnameremmers nadroparine, calcium inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] (SNRI’s). 10 x 11.400 IE anti-Xa/0,6 ml R/b Ш 77,70 € Bijzondere voorzorgen 10 x 15.200 IE anti-Xa/0,8 ml − R/b Ш 100,57 € Dosisreductie bij nierinsufficiëntie. 10 x 19.000 IE anti-Xa/1 ml R/b Ш 123,43 € Dosering behandeling: 171 IE anti-Xa/kg/d. in 1 Danaparoïde injectie ORGARAN (Movianto) danaparoïde, natrium inj./inf. oploss. i.v./s.c. [amp.] Tinzaparine 10 x 750 IE anti-Xa/0,6 ml H.G. [457 €] INNOHEP (Leo) tinzaparine, natrium inj. oploss. s.c. [flac.] 2.1.2.2.2. Bivalirudine 10x2ml10.000 IE anti-Xa/1 ml R/b Ш 113,99 € Bivalirudine inhibeert rechtstreeks trom- inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] bine. 10 x 2.500 IE anti-Xa/0,25 ml R/b Ш 25,48 € 10 x 3.500 IE anti-Xa/0,35 ml Plaatsbepaling R/b Ш 31,05 € − Zie 2.1.2. 10 x 4.500 IE anti-Xa/0,45 ml R/b Ш 37,25 € 10 x 10.000 IE anti-Xa/0,5 ml Indicaties (synthese van de SKP) R/b Ш 73,97 € − Antistollingsbehandeling bij percutane 10 x 14.000 IE anti-Xa/0,7 ml R/b Ш 99,92 € coronaire interventie. 10 x 18.000 IE anti-Xa/0,9 ml − Patiënten met instabiele angor of R/b Ш 119,61 € myocardinfarct zonder ST-segment- Dosering stijging, gepland voor dringende inter- - behandeling: 175 IE anti-Xa/kg/d. in 1 injectie ventie. - preventie: 50 IE anti-Xa/kg/d. in 1 injectie Contra-indicaties − Actieve bloeding en verhoogd bloe- 2.1.2.2.1.3. Heparinoïden dingsrisico. − Kunstkleppen. Danaparoïde is een heparinoïd met laag − Acute bacteriële endocarditis. moleculair gewicht. Ongewenste effecten Plaatsbepaling − Bloeding: het risico neemt toe bij − Zie 2.1.2. nierinsufficiëntie. − Gastro-intestinale stoornissen, tijdelijke verhoging van de leverenzymen. Indicaties (synthese van de SKP) − Zelden: anafylactische reacties. − Preventie en behandeling van diepe veneuze trombose in plaats van hepa- Zwangerschap en borstvoeding rine bij (antecedenten van) trombocy- − Er is heel weinig bekend over een topenie door heparines. eventuele nadelige invloed van deze 122 BLOED EN STOLLING middelen tijdens de zwangerschap; middelen of bij associëren van fonda- uiterste voorzichtigheid is geboden. parinux met andere middelen die bloeding kunnen veroorzaken zoals de Interacties NSAID’s, de SSRI’s en de serotonine- − Verhoogd risico van bloeding bij en noradrenaline-heropnameremmers inname van meerdere antitrombotische (SNRI’s). middelen of bij associëren van bivalirudine met andere middelen die bloe- Bijzondere voorzorgen ding kunnen veroorzaken zoals de − Nierinsufficiëntie en preoperatief NSAID’s, de SSRI’s en de serotonine- stoppen: zie 2.1. en noradrenaline-heropnameremmers − Voorzichtigheid in geval van nierin- (SNRI’s). sufficiëntie. − Bijzondere voorzorgen Bij ernstige bloeding kunnen vers − plasma of concentraten van stollings- Nierinsufficiëntie en preoperatief factoren toegediend worden. stoppen: zie 2.1. − − Monitoring van de anticoagulerende Bij ernstige bloeding kunnen vers behandeling is niet mogelijk. plasma of concentraten van stollingsfactoren toegediend worden. Dosering preventie: 2,5 mg p.d. in 1 − Monitoring van de anticoagulerende injectie behandeling is niet mogelijk. ARIXTRA (Movianto) ANGIOX (Medicines Company) , fondaparinux, natrium bivalirudine inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] inj./inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 10 x 2,5 mg/0,5 ml H.G. [43 €] 10 x 250 mg H.G. [1.962 €]

BIVALIRUDIN ACCORD HEALTHCARE (Accord) , 2.1.2.2.4. Epoprostenol bivalirudine inj./inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] Epoprostenol is een natuurlijk prostag- 1 x 250 mg H.G. [191 €] landine.

2.1.2.2.3. Fondaparinux Indicaties (synthese van de SKP) − Bij nierdialyse met hoog bloedings- Fondaparinux is een synthetische, risico, in plaats van heparine. specifieke inhibitor van factor Xa. − Pulmonale hypertensie. Plaatsbepaling − Zie 2.1.2. Contra-indicaties − Ernstige linkerventrikeldisfunctie. Indicaties (synthese van de SKP) − Preventie van diepe veneuze trom- Ongewenste effecten bose en longembool bij majeure ortho- − Bloeding. pedische chirurgie en bij hoogrisico- − Warmte-opwellingen, hoofdpijn, patiënten bij abdominale chirurgie en gastro-intestinale stoornissen, pijn ter immobilisatie. − hoogte van de kaak. Instabiele angor en myocardinfarct. − Hypotensie, brady- en tachycardie. − Acute symptomatische en uitgebreide oppervlakkige veneuze trombose van de onderste ledematen. Interacties − Verhoogd risico van bloeding bij Contra-indicaties inname van meerdere antitrombotische − Actieve bloeding en verhoogd bloe- middelen of bij associëren van epo- dingsrisico. prostenol met andere middelen die − Bacteriële endocarditis, ernstige nier- bloeding kunnen veroorzaken zoals de insufficiëntie. NSAID’s, de SSRI’s en de serotonine- en noradrenaline-heropnameremmers Ongewenste effecten (SNRI’s). − Bloeding. − Gastro-intestinale stoornissen, stij- FLOLAN (GSK) , ging van de leverenzymen, rash. epoprostenol (natrium) − inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. Zelden: anemie, trombocytopenie. [2x flac., thermostabiele formule] 1 x 0,5 mg + 50 ml solv. Interacties H.G. [47 €] − 1x1,5mg+2x50mlsolv. Verhoogd risico van bloeding bij H.G. [58 €] inname van meerdere antitrombotische (weesgeneesmiddel) ANTITROMBOTICA 123

VELETRI (Actelion) en noradrenaline-heropnameremmers epoprostenol (natrium) (SNRI’s). inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 0,5 mg H.G. [47 €] ANTITROMBINE III-CONCENTRAAT BAXALTA 1 x 1,5 mg H.G. [58 €] (Baxalta) antitrombine (humaan plasma) 2.1.2.2.5. Proteïne C inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] 1 x 500 IE + 10 ml solv. H.G. [234 €] Proteïne C is een derivaat van humaan 1 x 1.000 IE + 20 ml solv. plasma. H.G. [461 €] (met naalden en infuusset) Indicaties (synthese van de SKP) − Hypercoagulabiliteit door een aange- 2.1.3. TROMBOLYTICA boren tekort aan proteïne C. Trombolytica kunnen recent gevormde Ongewenste effecten bloedklonters oplossen door plasmi- − Bloeding. nogeen om te zetten in plasmine, dat − Overgevoeligheidsreacties. een fibrinolytische activiteit heeft. − Risico van overdracht van infecties, zoals met alle bloedderivaten. Indicaties (synthese van de SKP) − Alteplase: acuut myocardinfarct, Interacties longembool, ischemisch cerebrovas- − Verhoogd risico van bloeding bij culair accident. inname van meerdere antitrombotische − Tenecteplase: acuut myocardinfarct. middelen of bij associëren van proteïne − Urokinase: longembool, arteriële of C met andere middelen die bloeding veneuze trombose. kunnen veroorzaken zoals de NSAID’s, de SSRI’s en de serotonine- en nor- Contra-indicaties adrenaline-heropnameremmers − Actieve bloeding en verhoogd bloe- (SNRI’s). dingsrisico. − Bacteriële endocarditis, pericarditis. CEPROTIN (Baxalta) − Acute pancreatitis. proteïne C (humaan plasma) − Leverinsufficiëntie. inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] − 1x500IE+5mlsolv. H.G. [876 €] Alteplase in de indicatie CVA: ook 1 x 1.000 IE + 10 ml solv. convulsies, antecedenten van ernstig H.G. [1.751 €] CVA, van CVA in de laatste drie maanden of van CVA bij diabetici; 2.1.2.2.6. Antitrombine hyper- of hypoglykemie. Antitrombine is een derivaat van Ongewenste effecten humaan plasma. − Bloeding. − Zelden: overgevoeligheidsreacties. Indicaties (synthese van de SKP) − Preventie en behandeling van trom- Interacties bo-embolische accidenten bij patiënten − Verhoogd risico van bloeding bij met aangeboren of verworven tekort inname van meerdere antitrombotische aan antitrombine. middelen of bij associëren van trombolytica met andere middelen die bloeding Contra-indicaties kunnen veroorzaken zoals de NSAID’s, − Antecedenten van heparine-geïndu- de SSRI’s en de serotonine- en nor- ceerde trombocytopenie. adrenaline-heropnameremmers (SNRI’s). Ongewenste effecten − Bloeding. Bijzondere voorzorgen − Overgevoeligheidsreacties. − Urokinase: dosis verminderen bij − Risico van overdracht van infecties, nierinsufficiëntie. zoals met alle bloedderivaten. − Zelden: trombocytopenie. Alteplase Interacties ACTILYSE (Boehringer Ingelheim) − Verhoogd risico van bloeding bij alteplase (biosynthetisch) inname van meerdere antitrombotische inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] middelen of bij associëren van 1 x 20 mg + 20 ml solv. antitrombine met andere middelen die H.G. [166 €] 1 x 50 mg + 50 ml solv. bloeding kunnen veroorzaken zoals de H.G. [415 €] NSAID’s, de SSRI’s en de serotonine- (bevat gentamicine) 124 BLOED EN STOLLING

Tenecteplase Contra-indicaties − Gelijktijdig gebruik van trombolytica. METALYSE (Boehringer Ingelheim) tenecteplase (biosynthetisch) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + voorgev. spuit] Ongewenste effecten 1 x 8.000E+8mlsolv. − H.G. [715 €] Bloeding. 1 x 10.000E+10mlsolv. − Hypotensie. H.G. [766 €] − Braken.

Urokinase Interacties ACTOSOLV (Eumedica) − Verhoogd risico van bloeding bij urokinase inj./inf. oploss. (pdr.) i.v./i.arter. [flac.] inname van meerdere antitrombotische 1 x 100.000 IE H.G. [59 €] middelen of bij associëren met andere 1 x 600.000 IE H.G. [329 €] middelen die bloeding kunnen veroorzaken zoals de NSAID’s, de SSRI’s en 2.1.4. ANDERE ANTITROMBO- de serotonine- en noradrenaline-her- TICA opnameremmers (SNRI’s). Defibrotide is een mengsel van oligo- nucleotiden verkregen uit intestinale DEFITELIO (Jazz Pharmaceuticals) ▼ , mucosa van varkens. defibrotide inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] Indicaties (synthese van de SKP) 10 x 200 mg/2,5 ml R/ 4.515,60 € − Ernstige hepatische veno-occlusieve (weesgeneesmiddel) ziekte bij hematopoëtische stamcel- transplantatie. ANTIHEMORRAGICA 125

2.2. Antihemorragica

In dit hoofdstuk worden achtereenvolgens besproken: − stollingsfactoren − antifibrinolytica − etamsylaat − lokale preparaten. Andere producten die gebruikt worden in het kader van bloedingen zijn de volgende. - Protamine: antidotum van de heparines (zie 2.1.2.2.1. en 20.1.1.2.). - Vitamine K: antidotum van de vitamine K-antagonisten (zie 2.1.2.1.1. en 14.2.3.). - Idarucizumab: monoklonaal antilichaam gebruikt als antidotum bij overdosering met dabigatran (zie 20.1.1.4. en Folia mei 2016). - Desmopressine (zie 5.5.2.), een analoog van het antidiuretisch hormoon: antihemorragicum bij plaatjesdisfunctie, bij lichte vormen van hemofilie A (de klassieke hemofilie) en bij de ziekte van von Willebrand, dikwijls samen met een antifibrinolyticum. Daarenboven wordt het gebruikt als hemostaticum bij cirro- tische en uremische patiënten en na cardiopulmonale chirurgie. - Somatostatine (zie 5.5.5.): behandeling van gastro-intestinale bloedingen secundair aan ulcus of erosieve gastritis.

2.2.1. STOLLINGSFACTOREN − Protrombinecomplexconcentraat: angor, antecedenten van heparine- Stollingsfactoren zijn geïndiceerd bij geïnduceerde trombocytopenie. bloedingen t.g.v. een gebrek aan deze − Geactiveerde stollingsfactoren: factoren. Ze worden bereid uit humaan diffuse intravasale stolling (DIS); ern- plasma (plasmaderivaten) of geprodu- stige leveraandoeningen; myocardin- ceerd door middel van recombinant- farct, acute trombose en/of embolie. technologie. Bij de bereiding van plasmaderivaten wordt gebruik gemaakt van methoden om virussen te inacti- Ongewenste effecten veren, zoals bv. solvent-detergens (S.D.), warmtebehandeling of nanofil- − Risico van overdracht van infecties tratie. met de bloedderivaten. − Vorming van neutraliserende antili- De biosynthetische stollingsfactoren chamen. VII, VIII en IX worden respectievelijk eptacog alfa, octocog alfa en nonacog alfa genoemd. Efmoroctocog alfa, lonoctocog alfa, moroctocog alfa, Factor VIII of antihemofiliefactor simoctocog alfa, turoctocog alfa en A susoctocog alfa zijn biosynthetische analogen van factor VIII. Albutre- penonacog alfa en eftrenonacog alfa ADVATE (Baxalta) zijn biosynthetische analogen van octocog alfa (biosynthetisch) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac., Baxject III] factor IX. 250IE+2mlsolv. R/aЉШ 256,99 € 500IE+2mlsolv. R/aЉШ 498,83 € 1.000 IE+2mlsolv. R/aЉШ 982,48 € Indicaties (synthese van de SKP) 1.500 IE+2mlsolv. R/aЉШ 1.474,05 € 2.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 1.827,34 € − Bloedingen ten gevolge van aange- 3.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 2.736,47 € boren gebrek aan stollingsfactoren of (voor sommige producten) ten gevolge van verworven hemofilie. AFSTYLA (CSL Behring) ▼ lonoctocog alfa (biosynthetisch) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] Contra-indicaties 250 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 246,22 € − 500 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 483,19 € Factor IX: diffuse intravasale stolling 1.000 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 955,14 € (DIS). 2.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 1.793,33 € 126 BLOED EN STOLLING

ELOCTA (Swedish Orphan) ▼ REFACTO AF (Pfizer) efmoroctocog alfa (biosynthetisch) moroctocog alfa (biosynthetisch) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [voorgev. spuit] [flac. + voorgev. spuit] 250IE+4mlsolv. R/aЉШ 210,83 € 250IE+3mlsolv. R/aЉШ 257,00 € 500IE+4mlsolv. R/aЉШ 412,64 € 500IE+3mlsolv. R/aЉШ 498,83 € 1.000 IE+4mlsolv. R/aЉШ 816,19 € 1.000 IE+3mlsolv. R/aЉШ 982,47 € 2.000 IE+4mlsolv. R/aЉШ 1.623,38 € 1.500 IE+3mlsolv. R/aЉШ 1.474,06 € 3.000 IE+4mlsolv. R/aЉШ 2.430,40 € 2.000 IE+3mlsolv. R/aЉШ 1.827,36 € 3.000 IE+3mlsolv. R/aЉШ 2.736,47 € Factor von Willebrand FACTANE (C.A.F. - D.C.F.) factor VIII (humaan plasma) WILFACTIN (C.A.F. - D.C.F.) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] factor von Willebrand (humaan plasma) 1.000 IE + 10 ml solv. R/aЉШ 855,49 € inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] 1.000 IE + 10 ml solv. R/aЉШ 893,87 € HELIXATE NEXGEN (CSL Behring) octocog alfa (biosynthetisch) inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] Factor VIII + factor von 250 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 227,71 € Willebrand 500 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 441,06 € 1.000 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 867,63 € HAEMATE P (CSL Behring) 2.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 1.599,38 € factor VIII (humaan plasma) 500 IE factor von Willebrand (humaan plasma) 1.200 IE KOVALTRY (Bayer) ▼ inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] octocog alfa (biosynthetisch) flacon + 10 ml solv. R/aЉШ 379,94 € inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. factor VIII (humaan plasma) 1.000 IE [flac. + voorgev. spuit] factor von Willebrand (humaan plasma) 2.400 IE 250 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 249,05 € inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] 500 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 489,01 € flacon + 15 ml solv. R/aЉШ 750,79 € 1.000 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 963,03 € (ook bij verworven hemofilie) 2.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 1.776,08 € 3.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 2.736,47 € WILATE (Octapharma) factor VIII (humaan plasma) 500 IE NOVOEIGHT (Novo Nordisk) ▼ factor von Willebrand (humaan plasma) 500 IE turoctocog alfa (biosynthetisch) inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. flacon+5mlsolv. R/aЉШ 385,62 € [flac. + voorgev. spuit] factor VIII (humaan plasma) 1.000 IE 250IE+4mlsolv. R/aЉШ 248,23 € factor von Willebrand (humaan plasma) 1.000 IE 500IE+4mlsolv. R/aЉШ 487,38 € inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] 1.000 IE+4mlsolv. R/aЉШ 965,66 € flacon + 10 ml solv. R/aЉШ 762,14 € 1.500 IE+4mlsolv. R/aЉШ 1.443,95 € 2.000 IE+4mlsolv. R/aЉШ 1.827,34 € 3.000 IE+4mlsolv. R/aЉШ 2.735,93 € Factor IX of antihemofiliefactor B ▼ NUWIQ (Octapharma) ALPROLIX (Swedish Orphan) ▼ simoctocog alfa (biosynthetisch) eftrenonacog alfa (biosynthetisch) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + voorgev. spuit] [flac. + voorgev. spuit] 250 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 240,86 € 500IE+5mlsolv. R/aЉШ 695,14 € 500 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 472,65 € 1.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 1.404,96 € 1.000 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 936,21 € 2.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 2.771,19 € 2.000 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 1.776,08 € 3.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 3.984,37 € (weesgeneesmiddel) OBIZUR (Baxalta) ▼ , BENEFIX (Pfizer) susoctocog alfa (biosynthetisch) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. nonacog alfa (biosynthetisch) [flac. + voorgev. spuit] inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. 500IE+1mlsolv. H.G. [1.076 €] [flac. + voorgev. spuit] (enkel bij verworven hemofilie) 500IE+5mlsolv. R/aЉШ 361,64 € 1.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 714,19 € 2.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 1.419,28 € OCTANATE (Octapharma) (weesgeneesmiddel)

factor VIII (humaan plasma) IDELVION (CSL Behring) ▼ inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] 250IE+5mlsolv. R/aЉШ 223,63 € albutrepenonacog alfa (biosynthetisch) 500 IE + 10 ml solv. R/aЉШ 438,17 € inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] 500IE+5mlsolv. R/ 438,10 € 250 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 549,01 € 1.000 IE + 10 ml solv. R/aЉШ 867,25 € 500 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 1.088,92 € 1.000 IE+5mlsolv. R/ 867,18 € 1.000 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 2.168,75 € 2.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 4.328,41 € (weesgeneesmiddel) RECOMBINATE (Baxalta) octocog alfa (biosynthetisch) NONAFACT (C.A.F. - D.C.F.) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] factor IX (humaan plasma) 250 IE + 10 ml solv. R/aЉШ 232,18 € inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] 500 IE + 10 ml solv. R/aЉШ 449,90 € 500IE+5mlsolv. R/aЉШ 261,59 € 1.000 IE + 10 ml solv. R/aЉШ 885,18 € 1.000 IE + 10 ml solv. R/aЉШ 514,12 € ANTIHEMORRAGICA 127

OCTANINE (Octapharma) Fibrinogeen factor IX (humaan plasma) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] RIASTAP (CSL Behring) 500IE+5mlsolv. R/aЉШ 249,03 € 1.000 IE + 10 ml solv. R/aЉШ 488,99 € fibrinogeen (humaan plasma) inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 1x1g H.G. [419 €] Factor XIII 2.2.2. ANTIFIBRINOLYTICA ▼ CLUVOT (CSL Behring) Plaatsbepaling factor XIII (humaan plasma) inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] − Chronisch gebruik van antifibrino- 250IE+4mlsolv. H.G. [133 €] lytica is niet aangewezen ter preventie van bloedingen, zeker niet bij patiënten met verhoogd risico van trombose. Protrombinecomplexconcentraat Indicaties (synthese van de SKP) COFACT (Sanquin) − Menorragieën (bv. ten gevolge van factor II 140 à 350 IE een intra-uterien koperspiraal). factor VII 70 à 200 IE − factor IX 250 IE Bepaalde types chirurgie (prostatec- factor X 140 à 350 IE tomie, tonsillectomie, tandextractie). proteïne C 111 à 390 IE proteïne S 10 à 80 IE Contra-indicaties inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] flacon + 10 ml solv. H.G. [148 €] − Arteriële of veneuze trombo-em- (humaan plasma) bolie, of antecedenten ervan. factor II 280 à 700 IE − Antecedenten van convulsies. factor VII 140 à 400 IE factor IX 500 IE Ongewenste effecten factor X 280 à 700 IE proteïne C 222 à 780 IE − Gastro-intestinale stoornissen. proteïne S 20 à 160 IE − Trombusvorming ter hoogte van inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] flacon + 20 ml solv. H.G. [297 €] ureter of blaas bij bloedingen ter hoogte (humaan plasma) van de urinewegen.

CONFIDEX (CSL Behring) Bijzondere voorzorgen factor II 400 à 960 IE − Dosis verminderen bij nierinsuffi- factor VII 200 à 500 IE factor IX 400 à 620 IE ciëntie. factor X 440 à 1.200 IE proteïne C 300 à 900 IE Interacties proteïne S 240 à 760 IE − inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] Verhoogd risico van trombose bij flacon + 20 ml solv. H.G. [309 €] associatie met geneesmiddelen die het (humaan plasma) trombo-embolisch risico verhogen (bv. oestrogenen). OCTAPLEX (Octapharma) factor II 220 à 760 IE factor VII 180 à 480 IE Tranexaminezuur factor IX 500 IE factor X 360 à 600 IE Dosering per os: 2 à 4,5 g p.d. in 1 of proteïne C 140 à 620 IE proteïne S 140 à 640 IE meerdere doses inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] flacon + 20 ml solv. H.G. [300 €] EXACYL (Sanofi Belgium) (humaan plasma) tranexaminezuur filmomh. tabl. 100 x 250 mg R/b Ш 19,89 € 20 x 500 mg R/b Ш 12,99 € Geactiveerde stollingsfactoren oploss. (unidose) 10 x 1 g/10 ml R/b Ш 13,48 € FEIBA (Baxalta) inj. oploss. i.v. [amp.] 6 x 500 mg/5 ml R/b Ш 12,08 € FEIBA (Factor Eight Inhibitor Bypassing Activity, met de geactiveerde factoren van het protrom- binecomplex, humaan plasma) inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] 2.2.3. ETAMSYLAAT 1.000E+20mlsolv. H.G. [792 €] (voornamelijk factor VIIa; ook bij verworven Plaatsbepaling hemofilie) − Etamsylaat, een aspecifiek hemosta- NOVOSEVEN (Novo Nordisk) , ticum, wordt zonder veel argumenten eptacog alfa (geactiveerd, biosynthetisch) gebruikt bij bloedingen waarvoor geen inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] precieze oorzaak kan worden vastge- 50.000 IE + 1,1 ml solv. H.G. [592 €] steld. Bij het bestaan van een bloeding 100.000 IE + 2,1 ml solv. H.G. [1.183 €] 250.000 IE + 5,2 ml solv. H.G. [2.957 €] moet eerst elke mogelijke oorzaak (ook bij verworven hemofilie) worden opgespoord. 128 BLOED EN STOLLING

Ongewenste effecten EVICEL (Omrix) − component I Hoofdpijn, rash, hyperthermie. totale proteïnen (waaronder fibrinogeen en − Orale toediening: ook gastro-intes- fibronectine, humaan plasma) tinale last. 80 à 120 mg/1 ml − Intraveneuze toediening: ook hypo- weefsellijm (oploss.) [flac.] (I) component II tensie. trombine (humaan plasma) 800 à 1.200 IE/1 ml DICYNONE (Vifor) weefsellijm (oploss.) [flac.] (II) etamsylaat 2 ml (I+II) H.G. [104 €] tabl. (deelb.) 4 ml (I+II) H.G. [166 €] 20 x 250 mg R/ 11,85 € 10 ml (I+II) H.G. [416 €] inj./drinkb. oploss. i.m./i.v./or. [amp.] (diepgevroren oplossingen) 6 x 250 mg/2 ml R/ 8,84 €

TACHOSIL (Takeda) 2.2.4. LOKALE PREPARATEN fibrinogeen (humaan plasma) 5,5 mg/1 cm2 2 Plaatsbepaling trombine (humaan plasma) 2 IE/1 cm epilaes. medic. spons − Deze preparaten worden voorge- 1 x (3 x 2,5 cm) H.G. [42 €] steld ter bevordering van de hemostase 2 x (4,8 x 4,8 cm) H.G. [243 €] en de wondheling, bv. bij chirurgische 1 x (9,5 x 4,8 cm) H.G. [221 €] ingrepen. Bewijs van werkzaamheid op klinische eindpunten ontbreekt. TISSEEL S/D (Baxter) , component I Ongewenste effecten aprotinine 3.000 KIE/1 ml − Risico van overdracht van infecties fibrinogeen (humaan plasma) 91 mg/1 ml met de bloedderivaten. factor XIII (humaan plasma) >10 IE/1 ml weefsellijm (oploss.) [voorgev. spuit] (I) component II ARTISS (Baxter) , calcium, chloride 4,44 mg/1 ml component I aprotinine 3.000 KIE/1 ml trombine (humaan plasma) 4 IE/1 ml fibrinogeen (humaan plasma) 91 mg/1 ml weefsellijm (oploss.) [voorgev. spuit] (II) weefsellijm (oploss.) [voorgev. spuit] (I) 2 ml (I+II) H.G. [104 €] component II 4 ml (I+II) H.G. [166 €] calcium, chloride 4,44 mg/1 ml 10 ml (I+II) H.G. [416 €] trombine (humaan plasma) 4 IE/1 ml (diepgevroren oplossingen) weefsellijm (oploss.) [voorgev. spuit] (II) 2 ml (I+II) R/ 126,98 € 4 ml (I+II) R/ 223,67 € 10 ml (I+II) R/ 486,96 € (diepgevroren oplossingen) MIDDELEN I.V.M. DE BLOEDVORMING 129

2.3. Middelen i.v.m. de bloedvorming

In dit hoofdstuk worden achtereenvolgens besproken: − middelen bij anemie − middelen bij trombocytopenie − middelen bij neutropenie en stamcelmobilisatie.

2.3.1. MIDDELEN BIJ ANEMIE − Grieperige symptomen, gastro-intestinale stoornissen, hoofdpijn, hyper- Anemie kan ontstaan door een vermin- tensie, rash, hyperkaliëmie. derde aanmaak of een verhoogde − Trombose, vooral met doses waarbij afbraak van erythrocyten, of door een hemoglobineconcentratie hoger bloedverlies. dan 12 g/dl wordt nagestreefd. − IJzer (zie 14.1.1.) is noodzakelijk voor Vermoeden van progressie van de synthese van hemoglobine en wordt bepaalde maligniteiten bij gebruik in gebruikt bij ferriprieve anemie. het kader van anemie ten gevolge van chemotherapie. − Zelden: pure red cell anemia bij Vitamine B12 (zie 14.2.6.) en foliumzuur (zie 14.2.7.) zijn nodig voor de aanmaak patiënten met chronische nierinsuffi- van o.a. rode bloedcellen en worden ciëntie. gebruikt bij vitamine B12-tekort of foliumzuurtekort, en bij pernicieuze anemie. ARANESP (Amgen) Ф darbepoëtine alfa (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. SureClick [voorgev. pen] Erythropoëtines 1 x 150 μg/0,3 ml H.G. [351 €] 1 x 300 μg/0,6 ml H.G. [677 €] - Erytropoëtine stimuleert de aanmaak 1 x 500 μg/1 ml H.G. [1.084 €] inj. oploss. i.v./s.c. [voorgev. spuit] van rode bloedcellen. 4 x 10 μg/0,4 ml H.G. [95 €] - Epoëtine (biosynthetisch erythro- 4 x 20 μg/0,5 ml H.G. [189 €] poëtine) is identiek aan het humane 4 x 30 μg/0,3 ml H.G. [297 €] 4 x 40 μg/0,4 ml H.G. [379 €] erythropoëtine. 4 x 50 μg/0,5 ml H.G. [496 €] - Darbepoëtine en epoëtine bèta zijn 4 x 60 μg/0,3 ml H.G. [595 €] analogen van erythropoëtine die minder 4 x 80 μg/0,4 ml H.G. [793 €] frequent moeten worden toegediend 4 x 100 μg/0,5 ml H.G. [962 €] 4 x 150 μg/0,3 ml H.G. [1.367 €] dan erythropoëtine. 1 x 300 μg/0,6 ml H.G. [677 €] 1 x 500 μg/1 ml H.G. [1.084 €] Plaatsbepaling − Erythropoëtines worden gebruikt bij , patiënten met anemie ten gevolge van BINOCRIT (Sandoz) Ф chronische nierinsufficiëntie of ten epoëtine alfa (biosynthetisch) gevolge van chemotherapie met als inj. oploss. i.v./s.c. [voorgev. spuit] 6 x 1.000 IE/0,5 ml H.G. [44 €] doel de nood voor bloedtransfusie te 6 x 2.000 IE/1 ml H.G. [88 €] verminderen en/of de levenskwaliteit 6 x 3.000 IE/0,3 ml H.G. [127 €] te verbeteren. 6 x 4.000 IE/0,4 ml H.G. [169 €] 6 x 5.000 IE/0,5 ml H.G. [211 €] − Bij anemie gepaard met kanker ver- 6 x 6.000 IE/0,6 ml H.G. [253 €] betert de toediening van erythropoë- 6 x 8.000 IE/0,8 ml H.G. [338 €] tines de overleving niet. 6 x 10.000 IE/1 ml H.G. [422 €] 1 x 20.000 IE/0,5 ml H.G. [141 €] 1 x 30.000 IE/0,75 ml H.G. [211 €] Indicaties (synthese van de SKP) 1 x 40.000 IE/1 ml H.G. [252 €] − Anemie bij chronische nierinsuffi- ciëntie. − Autologe bloedtransfusie, anemie bij EPREX (Janssen-Cilag) Ф prematuren en in het kader van chemo- epoëtine alfa (biosynthetisch) therapie. inj. oploss. i.v./s.c. [voorgev. spuit] 6 x 1.000 IE/0,5 ml H.G. [50 €] 6 x 2.000 IE/0,5 ml H.G. [100 €] Contra-indicaties 6 x 3.000 IE/0,3 ml H.G. [150 €] − 6 x 4.000 IE/0,4 ml H.G. [200 €] Pure red cell anemia na behandeling 6 x 5.000 IE/0,5 ml H.G. [250 €] met erythropoëtines. 6 x 6.000 IE/0,6 ml H.G. [300 €] − Niet-gecontroleerde hypertensie. 6 x 8.000 IE/0,8 ml H.G. [400 €] 6 x 10.000 IE/1 ml H.G. [499 €] 6 x 20.000 IE/0,5 ml H.G. [999 €] Ongewenste effecten 6 x 40.000 IE/1 ml H.G. [1.887 €] − Zie Folia februari 2008. 130 BLOED EN STOLLING

MIRCERA (Roche) Ф , Eltrombopag (methoxypolyethyleenglycol)epoëtine bèta (biosynthetisch) REVOLADE (Novartis Pharma) inj. oploss. i.v./s.c. [voorgev. spuit] 1 x 50 μg/0,3 ml H.G. [96 €] eltrombopag (olamine) 1 x 75 μg/0,3 ml H.G. [144 €] filmomh. tabl. 1 x 100 μg/0,3 ml H.G. [192 €] 28 x 25 mg H.G. [978 €] 1 x 150 μg/0,3 ml H.G. [287 €] 28 x 50 mg H.G. [1.955 €] 1 x 200 μg/0,3 ml H.G. [383 €] 1 x 250 μg/0,3 ml H.G. [479 €] Romiplostim NEORECORMON (Roche) Ф epoëtine bèta (biosynthetisch) NPLATE (Amgen) , inj. oploss. i.v./s.c. [voorgev. spuit] romiplostim (biosynthetisch) 6 x 500 IE/0,3 ml H.G. [26 €] inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. 6 x 2.000 IE/0,3 ml H.G. [103 €] [flac. + voorgev. spuit] 6 x 3.000 IE/0,3 ml H.G. [155 €] 1 x 250 μg + 0,72 ml solv. 6 x 4.000 IE/0,3 ml H.G. [197 €] H.G. [607 €] 6 x 5.000 IE/0,3 ml H.G. [247 €] 1 x 500 μg + 1,2 ml solv. 6 x 6.000 IE/0,3 ml H.G. [296 €] H.G. [1.213 €] 6 x 10.000 IE/0,6 ml H.G. [493 €] (weesgeneesmiddel) 4 x 30.000 IE/0,6 ml H.G. [986 €]

RETACRIT (Hospira) Ф 2.3.3. MIDDELEN BIJ NEUTRO- epoëtine zèta (biosynthetisch) inj. oploss. i.v./s.c. [voorgev. spuit] PENIE EN STAMCELMOBI- 6 x 1.000 IE/0,3 ml H.G. [44 €] LISATIE 6 x 2.000 IE/0,6 ml H.G. [88 €] 6 x 3.000 IE/0,9 ml H.G. [127 €] Het betreft Granulocyte colony-stimu- 6 x 4.000 IE/0,4 ml H.G. [169 €] 6 x 5.000 IE/0,5 ml H.G. [211 €] lating factors (G-CSF) en plerixafor die 6 x 6.000 IE/0,6 ml H.G. [253 €] een inhibitor is van de adhesiemole- 6 x 8.000 IE/0,8 ml H.G. [338 €] culen van stamcellen. 6 x 10.000 IE/1 ml H.G. [422 €] 1 x 20.000 IE/0,5 ml H.G. [141 €] 1 x 30.000 IE/0,75 ml H.G. [211 €] Plaatsbepaling 1 x 40.000 IE/1 ml H.G. [252 €] − De G-CSF factoren worden gebruikt om neutropenie door cytostatische of immuunsuppressieve behandeling tegen te gaan, maar ook in sommige 2.3.2. MIDDELEN BIJ TROMBO- gevallen van idiopathische of conge- CYTOPENIE nitale neutropenie. De bedoeling is o.a. het risico en de duur van infecties te Eltrombopag en romiplostim zijn ago- beperken door het aantal neutrofielen nisten van de receptor voor trombo- te verhogen. poëtine, een hormoon dat de bloed- − Ze worden ook gebruikt voor de plaatjesproductie stimuleert. inzameling van hematopoëtische stamcellen bij beenmergtransplantatie. − Plerixafor wordt, in associatie met Indicaties (synthese van de SKP) G-CSF, gebruikt voor mobilisatie van − Idiopathische auto-immune trombo- stamcellen uit het perifere bloed bij cytopenische purpura, resistent tegen autologe beenmergtransplantatie. andere behandelingen. − Eltrombopag: ook trombocytopenie Ongewenste effecten bij chronische hepatitis C, ernstige − Spier- en skeletpijn, dysurie, hoofd- aplastische anemie die refractair is voor pijn, hyperuricemie. andere behandelingen. − Zelden: overgevoeligheid.

Toediening en dosering Contra-indicaties − Lipegfilgrastim en pegfilgrastim zijn − Leverinsufficiëntie. langwerkende vormen van filgrastim en vereisen slechts één injectie per chemokuur. Ongewenste effecten − Trombo-embolie bij overdreven ver- Filgrastim hoging van het trombocytenaantal. − Bloeding na stoppen van de toedie- ACCOFIL (Accord) ▼ ning. filgrastim (biosynthetisch) − Overgevoeligheidsreacties. inj./inf. oploss. (conc.) i.v./s.c. [voorgev. spuit] − Eltrombopag: ook levertoxiciteit. 5 x 30 ME/0,5 ml (0,3 mg/0,5 ml) R/aЉЧ 294,62 € − Romiplostim: ook respiratoire infec- 5 x 48 ME/0,5 ml (0,48 mg/0,5 ml) ties. R/aЉЧ 411,82 € MIDDELEN I.V.M. DE BLOEDVORMING 131

NEUPOGEN (Amgen) Plerixafor filgrastim (biosynthetisch) inj./inf. oploss. (conc.) i.v./s.c. [flac.] 5 x 30 ME/1 ml (0,3 mg/1 ml) MOZOBIL (Sanofi Belgium) R/aЉЧ 302,51 € plerixafor inj./inf. oploss. (conc.) i.v./s.c. [voorgev. spuit] inj. oploss. s.c. [flac.] 5 x 30 ME/0,5 ml (0,3 mg/0,5 ml) 1 x 24 mg/1,2 ml H.G. [5.989 €] R/aЉЧ 302,51 € (weesgeneesmiddel) 5 x 48 ME/0,5 ml (0,48 mg/0,5 ml) R/aЉЧ 422,30 €

NIVESTIM (Hospira) 2.3.4. HYDROXYCARBAMIDE filgrastim (biosynthetisch) inj./inf. oploss. (conc.) i.v./s.c. [voorgev. spuit] 5 x 12 ME/0,2 ml (0,12 mg/0,2 ml) Plaatsbepaling R/aЉЧ 130,34 € 5 x 30 ME/0,5 ml (0,3 mg/0,5 ml) − Hydroxycarbamide moet worden R/aЉЧ 294,62 € voorbehouden voor ernstige vormen 5 x 48 ME/0,5 ml (0,48 mg/0,5 ml) R/aЉЧ 411,82 € van sikkelcelziekte. − Hydroxycarbamide wordt ook TEVAGRASTIM (Teva) gebruikt als antitumoraal middel (zie filgrastim (biosynthetisch) 13.2.4.). inj./inf. oploss. (conc.) i.v./s.c. [voorgev. spuit] 5 x 30 ME/0,5 ml (0,3 mg/0,5 ml) R/aЉЧ 302,52 € Indicaties (synthese van de SKP) 5 x 48 ME/0,8 ml (0,48 mg/0,8 ml) − R/aЉЧ 423,01 € Preventie van pijnlijke vaso-occlusieve crisissen bij sikkelcelanemie. ZARZIO (Sandoz) filgrastim (biosynthetisch) Contra-indicaties inj./inf. oploss. (conc.) i.v./s.c. [voorgev. spuit] 5 x 30 ME/0,5 ml (0,3 mg/0,5 ml) − Leverinsufficiëntie. R/aЉЧ 302,50 € − Ernstige nierinsufficiëntie. 5 x 48 ME/0,5 ml (0,48 mg/0,5 ml) − R/aЉЧ 422,29 € Immunosuppressie. − Zwangerschap en borstvoeding. Lenograstim Ongewenste effecten GRANOCYTE (Pharma Logistics) − Hematologische stoornissen. lenograstim (biosynthetisch) − Gastro-intestinale stoornissen. inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v./s.c. − [flac. + voorgev. spuit] Ulcera en andere stoornissen van 5 x 33,6 MIE (0,263 mg)+1mlsolv. huid en slijmvliezen. R/aЉШ 392,98 € − Risico van secundaire maligniteit kan niet uitgesloten worden. Lipegfilgrastim Zwangerschap en borstvoeding LONQUEX (Teva) ▼ − Er wordt aanbevolen om inname van (lipeg)filgrastim (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] hydroxycarbamide 3 tot 6 maanden 1 x 6 mg/0,6 ml H.G. [1.169 €] vóór een zwangerschap te stoppen. − Borstvoeding is een contra-indicatie. Pegfilgrastim SIKLOS (Nordic Pharma) , NEULASTA (Amgen) hydroxycarbamide (peg)filgrastim (biosynthetisch) filmomh. tabl. inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 60 x 100 mg R/a Ш 88,72 € 1 x 6 mg/0,6 ml H.G. [859 €] (weesgeneesmiddel)

MAAG- EN DUODENUMPATHOLOGIE 133

3. Gastro-intestinaal stelsel

3.1. Maag- en duodenumpathologie 3.2. Spasmolytica 3.3. Lever-, galblaas- en pancreaspathologie 3.4. Anti-emetica 3.5. Laxativa 3.6. Antidiarreïca 3.7. Inflammatoir darmlijden 3.8. Anale pathologie

3.1. Maag- en duodenumpathologie

In dit hoofdstuk worden besproken: − inhibitoren van de maagzuursecretie − antacida.

Plaatsbepaling − Zie Transparantiefiche «Maagklachten» en Folia augustus 2011. − Inhibitoren van de maagzuursecretie vormen de basis van de behandeling van ulcus pepticum en refluxoesofagitis; bij milde refluxsymptomen hebben ook antacida een plaats. − Ulcus pepticum en niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID’s) (zie 9.1.) • NSAID’s liggen vaak aan de basis van maagulcera, vooral bij ouderen. • NSAID’s combineren met een protonpompinhibitor (PPI), een dubbelgedoseerd H2-antihistaminicum of misoprostol laat toe de gastro-intestinale toxiciteit van de NSAID’s te verminderen. Deze maagbescherming wordt aangeraden bij risicopatiënten: personen > 65 jaar of met belangrijke comorbiditeit, met antecedenten van peptische ulcera of van ulcus met complicaties (bloeding, perforatie) en bij gelijktijdige inname van corticosteroïden, SSRI’s, acetylsalicylzuur of een ander antiaggregans of een anticoagulans. Enkel voor misoprostol en PPI’s is er evidentie van een beschermend effect op ulcuscomplicaties zoals perforatie of bloeding. − Ulcus pepticum en acetylsalicylzuur • Bij hooggedoseerd acetylsalicylzuur gelden in verband met de maagpro- blematiek dezelfde adviezen als voor NSAID’s (zie hoger). • Bij laaggedoseerd acetylsalicylzuur in het kader van verhoogd cardiovasculair risico (zie 2.1.1.1.) wordt maagbescherming voorgesteld bij ouderen boven 80 jaar en bij risicopatiënten (zie hierboven) voor zover het verwachte gastro-intestinale voordeel opweegt tegen de ongewenste effecten van maagbescherming op lange termijn. − Ulcus pepticum en H. pylori-infectie • Bij vele patiënten met maagulcus of duodenumulcus wordt Helicobacter pylori (H. pylori) aangetroffen. Bij deze patiënten tracht men H. pylori uit te roeien om recidieven te voorkomen, en zo de noodzaak van een onderhoudsbehandeling met maagzuursecretie-inhibitoren te vermijden [zie Folia april 2009]. • Eradicatie van H. pylori kan gebeuren door behandeling met een protonpompinhibitor (PPI) samen met antibacteriële middelen. Na eradicatie van H. pylori heeft onderhoudsbehandeling met inhibitoren van de maagzuursecretie om recidieven te voorkomen, geen zin. • Volgend behandelingsschema (tritherapie) wordt voorgesteld op basis van gegevens uit gerandomiseerd onderzoek, en wordt aanbevolen door BAPCOC. Tweemaal per dag gedurende 7 dagen in tritherapie: - een PPI (esomeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg of rabeprazol 20 mg) vóór de maaltijd - amoxicilline1gof(o.a. in geval van allergie aan amoxicilline) metronidazol 500 mg - clarithromycine 500 mg. 134 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

• Een langere behandelingsduur (10 - 14 dagen) zou doeltreffender zijn [zie Folia juni 2017]. • Bij niet aanslaan van de tritherapie kan een schema met langere behandelingsduur, hogere doses van de PPI, gebruik van andere antibacteriële middelen of van bismut aangewezen zijn, zo mogelijk gebaseerd op een antibiogram. Quadritherapie waarbij een PPI gecombineerd wordt met bismut, metronidazol en een tetracycline, wordt soms toegepast [zie Folia april 2015 en Folia juni 2017]. Wegens de snel stijgende resistentie hebben chinolonen geen plaats in de eradicatie van H. pylori. • Er zijn aanwijzingen dat sequentiële therapie bij een groter aantal patiënten eradicatie van H. pylori geeft dan tritherapie gedurende 7 dagen (maar niet dan tritherapie gedurende 10 − 14 dagen). Bij een sequentiële therapie wordt gedurende 10 dagen tweemaal per dag een PPI gegeven, gecombineerd gedurende 5 dagen met tweemaal per dag 1 g amoxicilline, en daarna gedurende de volgende 5 dagen met tweemaal per dag 500 mg clarithromycine + 500 mg metronidazol. • Stoppen met roken verhoogt de slaagkans van eradicatie. • Het is wenselijk de eradicatie van H. pylori 4 à 6 weken na de antibacte- riële behandeling te controleren. • De duur van de behandeling met PPI’s na de eradicatie van H. pylori,isbij maagulcus doorgaans niet langer dan 8 weken, bij duodenumulcus niet langer dan 4 weken. • Bij patiënten met verhoogd risico van ulcus die NSAID’s moeten krijgen, suggereren sommige studies dat voorafgaande eradicatie van H. pylori het risico van ulceratie vermindert. • Het belang van eradicatie van H. pylori bij functionele (niet-ulcus) dyspepsie is beperkt. − Oesofageale reflux en refluxoesofagitis • De medicamenteuze aanpak van reflux verschilt naargelang de ernst van de klachten, en naargelang de letsels gevonden bij endoscopie. • Bij weinig uitgesproken refluxsymptomen volstaat dikwijls intermitterend gebruik van antacida. • Bij meer uitgesproken klachten kan men kiezen voor een step-up- methode (antacida; indien geen beterschap een H2-antihistaminicum; indien nog niet beter een PPI eerst in halve, dan in volle dosis), een step-down- methode (beginnen met een volle dosis PPI en daarna eventueel een H2-antihistaminicum) of een step-in-methode (intermitterend een H2-antihistaminicum of een PPI). De behandeling wordt na4à8weken gestopt. Bij recidief van klachten zoekt men naar de laagst mogelijke onderhoudsdosis. • Bij uitgesproken refluxklachten met veel last ondanks slechts lichte endoscopische letsels of normale endoscopie, geldt dezelfde aanpak. • Bij ernstige endoscopische letsels geeft men onmiddellijk gedurende4à8 weken een PPI of een dubbelgedoseerd H2-antihistaminicum. Na de genezing van de oesofagitis heeft de behandeling van gastro-oesofageale reflux enkel symptoomcontrole als doel; continue behandeling met PPI’s of H2-antihistaminica wordt vermeden, en in elk geval zal gezocht worden naar de minimaal effectieve dosis. De aanwezigheid van Barrett-oesofagus met dysplasie is een uitzondering op deze regel: men streeft naar een onderhoudsdosis die de oesofagitis volledig onderdrukt. • Er zijn waarschijnlijk geen verschillen in doeltreffendheid tussen de H2-antihistaminica onderling of tussen de PPI’s onderling. • De gastroprokinetica metoclopramide en domperidon hebben bij reflux slechts een twijfelachtig effect. • Reflux is een frequent voorkomende klacht bij jonge kinderen. Een medicamenteuze aanpak (met een H2-antihistaminicum of een PPI) heeft alleen een plaats bij kinderen met refluxziekte gepaard gaande met verontrustende symptomen (bv. abnormale gewichtsevolutie) of complicaties (bv. oesofagitis). Na3à6maanden dient geprobeerd te worden om de behandeling geleidelijk af te bouwen. Er bestaat geen indicatie voor gebruik van een PPI bij zuigelingen die lastig zijn of regurgiteren [zie Folia augustus 2011]. • Refluxoesofagitis is geen indicatie voor eradicatie van H. pylori. MAAG- EN DUODENUMPATHOLOGIE 135

Zwangerschap en borstvoeding − Gastro-oesofageale reflux tijdens de zwangerschap en de periode van borstvoeding • Zie Folia april 2017. • Zwangerschap. Bij weinig uitgesproken symptomen vormen aanpassingen van de levensstijl de basis van de behandeling. Bij meer uitgesproken klachten zijn antacida de eerstekeuzegeneesmiddelen. Indien de symptomen niet voldoende onder controle zijn met antacida kan ranitidine (H2-antihistaminicum) of een protonpompinhibitor (PPI, omeprazol als eerste keuze) gebruikt worden. Er zijn geen aanwijzingen voor een teratogeen effect met deze geneesmiddelen. • Borstvoeding. Er zijn geen aanwijzingen dat antiacida, ranitidine en de PPI’s problemen geven bij het borstgevoede kind, maar de gegevens over het gebruik van ranitidine en PPI’s zijn zeer beperkt. • Gastroprokinetica hebben geen plaats.

3.1.1. MAAGZUURSECRETIE- Bijzondere voorzorgen INHIBITOREN − Bij chronisch gebruik van maagzuur- 3.1.1.1. H -antihistaminica secretie-inhibitoren moet men steeds 2 alert zijn op alarmsymptomen zoals Plaatsbepaling dysfagie, vermagering of bloedingen, − Zie 3.1. die kunnen wijzen op maligniteit. − Bij nierinsufficiëntie dient de dosis Indicaties (synthese van de SKP) van de H2-antihistaminica geredu- − ceerd te worden. Gastroduodenaal ulcus. H2-antihista- − minica zijn hierbij minder werkzaam Het natriumgehalte van bruisprepa- dan protonpompinhibitoren. raten (tabletten, poeders, granulaten) − Symptomatische behandeling van kan problemen geven bij patiënten op streng zoutarm dieet. refluxsymptomen. H2-antihistaminica hebben bij ernstige oesofagitis een beperkte doeltreffendheid. Cimetidine − Preventie van stressulcera na bepaalde heelkundige ingrepen en bij De specialiteit Cimetidinet is uit de sommige ernstige aandoeningen. markt genomen in februari 2017. − Preventie van ulcera bij toediening van NSAID’s bij risicopatiënten (zie Ranitidine 3.1.); H2-antihistaminica zijn hierbij minder werkzaam dan protonpompin- Dosering per os: hibitoren. gastroduodenaal ulcus − Dyspepsie, gastritis en refluxsymp- 300 mg p.d. in 2 doses (of in 1 dosis ’s avonds bij duodenaal ulcus) gedu- tomen (pyrosis) zonder bekende etio- rende4à8weken logie. refluxoesofagitis 300 mg ’s avonds of in 2 doses gedu- Ongewenste effecten rende4à8weken − Diarree en andere gastro-intestinale refluxsymptomen stoornissen, rash, moeheid. 150 à 300 mg p.d. in 2 doses − Rebound reflux na plots stoppen van preventie van ulcera door NSAID’s bij risicopatiënten de behandeling (duurt minder lang dan 300 à 600 mg p.d. in 2 doses bij de PPI’s). − Zelden: overgevoeligheidsreacties, ACIDINE (Neocare) verwardheid (vooral bij ouderen), inter- ranitidine (hydrochloride) stitiële nefritis, gestoorde levertesten bruistabl. en hepatitis. 20 x 75 mg 8,42 € − Bij intraveneuze toediening ook bradycardie en hypotensie. Interacties − Gewijzigde resorptie van andere geneesmiddelen door verandering van de maag-pH (bv. verminderde resorptie van itraconazol, ijzer, bepaalde protease-inhibitoren en proteïnekinase-inhibitoren). Een interval van enkele uren tussen de innames is aangewezen. 136 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

RANITIDINE EG (Eurogenerics) Interacties ranitidine (hydrochloride) − Gewijzigde resorptie van andere filmomh. tabl. (deelb.) 56 x 150 mg R/c Ч 9,06 € geneesmiddelen door verandering van 112 x 150 mg R/c Ч 10,36 € de maag-pH (bv. verminderde resorptie 28 x 300 mg R/c Ч 7,80 € van itraconazol, van ijzer, van bepaalde 56 x 300 mg R/c Ч 8,47 € bruistabl. protease-inhibitoren en proteïnekina- 56 x 150 mg R/c Ш 14,68 € se-inhibitoren). Een interval van enkele 112 x 150 mg R/c Ш 18,30 € uren tussen de innames is aange- 28 x 300 mg R/c Ш 14,68 € 56 x 300 mg R/c Ш 18,30 € wezen. − De protonpompinhibitoren (PPI’s) zijn RANITIDINE MYLAN (Mylan) substraten van CYP2C19. Omeprazol, ranitidine (hydrochloride) esomeprazol (de S-isomeer van ome- filmomh. tabl. prazol) en lansoprazol zijn daaren- 20 x 75 mg 7,89 € 28 x 150 mg R/c Ч 7,18 € boven inhibitoren van CYP2C19 (zie 100 x 150 mg R/c Ч 10,96 € Tabel Ic. in Inl.6.3.). Omeprazol en 28 x 300 mg R/c Ч 7,93 € esomeprazol (en in mindere mate lan- 100 x 300 mg R/c Ч 14,38 € soprazol) kunnen de omzetting van RANITIDINE SANDOZ (Sandoz) clopidogrel tot zijn actieve metaboliet remmen, met daling van het antiag- ranitidine (hydrochloride) omh. tabl. gregerend effect. De klinische relevantie 30 x 150 mg R/c Ч 7,03 € hiervan is onduidelijk [zie 2.1.1.2. en 60 x 150 mg R/c Ч 9,29 € Folia juni 2013]. Als het samen geven 120 x 150 mg R/c Ч 11,78 € filmomh. tabl. van clopidogrel met een PPI essentieel 30 x 300 mg R/c Ч 8,28 € is, lijkt het voorzichtiger omeprazol en 60 x 300 mg R/c Ч 8,72 € esomeprazol te vermijden. 90 x 300 mg R/c Ч 13,50 €

ZANTAC (GSK) ranitidine (hydrochloride) Bijzondere voorzorgen bruistabl. Soluble − Bij chronisch gebruik van maagzuur- 56 x 150 mg R/c Ш 14,68 € 112 x 150 mg R/c Ш 20,53 € secretie-inhibitoren moet men steeds 28 x 300 mg R/c Ш 14,68 € alert zijn op alarmsymptomen zoals 56 x 300 mg R/c Ш 20,53 € dysfagie, vermagering of bloedingen, siroop oploss. 2 x 280 ml 75 mg/5 ml R/c Ч 14,68 € die kunnen wijzen op maligniteit. inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] 5 x 50 mg/2 ml R/b Ш 7,54 €

Esomeprazol 3.1.1.2. Protonpompinhibitoren (PPI’s) Dosering per os : refluxoesofagitis Plaatsbepaling - behandeling: 40 mg p.d. in 1 dosis gedurende 4 (eventueel 8) weken − Zie 3.1. - preventie van recidieven: 20 mg p.d. in 1 dosis Indicaties (synthese van de SKP) refluxsymptomen − Gastroduodenaal ulcus. 20 mg p.d. in 1 dosis gedurende 4 − weken en wanneer nodig Preventie van ulcera bij risicopa- eradicatie H. pylori (in associatie met tiënten die NSAID’s gebruiken (zie antibacteriële middelen) 3.1.). 40 mg p.d. in 2 doses gedurende − Refluxsymptomen en refluxoesofa- minstens 1 week gitis. Dyspepsie die niet op reflux ulcera door NSAID’s berust, is geen indicatie. - behandeling: 20 mg p.d. in 1 dosis − Syndroom van Zollinger-Ellison. gedurende 4 (eventueel 8) weken - preventie bij risicopatiënten: 20 mg p.d. in 1 dosis Ongewenste effecten − Nausea, diarree, hoofdpijn, rash. ESOMEPRAZOLE ACTAVIS (Aurobindo) − Rebound reflux na plots stoppen van esomeprazol (magnesium) de behandeling. maagsapresist. tabl. − 28x20mg R/cЈЧ 10,54 € Zelden: gastro-intestinale infecties 100x20mg R/bЈШ 23,98 € (bv. Clostridium difficile) en verhoogd 28x40mg R/bЈЧ 14,03 € risico van reizigersdiarree, (soms ernstige) huidaandoeningen. Bij langdurig ESOMEPRAZOLE APOTEX (Apotex) gebruik osteoporose met verhoogd esomeprazol (magnesium) risico van fracturen, interstitiële nefritis, maagsapresist. tabl. 28x20mg R/cЈЧ 10,13 € vitamine B12-deficiëntie en hypomag- 100x20mg R/bЈЧ 18,30 € nesiëmie [zie Folia november 2016]. 28x40mg R/bЈЧ 12,42 € MAAG- EN DUODENUMPATHOLOGIE 137

ESOMEPRAZOLE EG (Eurogenerics) DAKAR (Sanofi Belgium) esomeprazol (magnesium) lansoprazol maagsapresist. tabl. harde maagsapresist. caps. 14x20mg R/cЈЧ 7,99 € 28x30mg R/cЈШ 17,82 € 28x20mg R/cЈЧ 10,17 € 56x20mg R/bЈЧ 15,88 € 98x20mg R/bЈЧ 18,05 € 28x40mg R/bЈЧ 14,03 € LANSOPRAZOL APOTEX (Apotex) lansoprazol ESOMEPRAZOLE MYLAN (Mylan) harde maagsapresist. caps. esomeprazol (magnesium) 56x15mg R/bЈЧ14,15 € harde maagsapresist. caps. 84x15mg R/aЉЧ19,73 € 56x20mg R/bЈЧ 15,59 € 56x30mg R/bЈЧ23,24 € 100x20mg R/bЈШ 23,98 € 84x30mg R/aЉbЈЧ 22,59 €

ESOMEPRAZOLE TEVA (Teva) esomeprazol (magnesium) LANSOPRAZOLE EG (Eurogenerics) harde maagsapresist. caps. lansoprazol 14 x 20 mg R/ 8,95 € 28x20mg R/cЈЧ 10,17 € harde maagsapresist. caps. 56x20mg R/bЈЧ 15,79 € 28x15mg R/cЈЧ10,44 € 98x20mg R/bЈЧ 18,04 € 56x15mg R/bЈЧ14,94 € 14 x 40 mg R/ 9,51 € 84x15mg R/aЉЧ21,22 € 28x40mg R/bЈЧ 12,44 € 28x30mg R/cЈЧ16,19 € 56x30mg R/bЈЧ26,49 € 98x30mg R/aЉbЈЧ 27,91 € ESOMEPRAZOL SANDOZ (Sandoz) esomeprazol (magnesium) maagsapresist. tabl. LANSOPRAZOLE MYLAN (Mylan) 14x20mg R/cЈЧ 7,97 € 28x20mg R/cЈЧ 10,14 € lansoprazol 56x20mg R/bЈЧ 15,59 € harde maagsapresist. caps. 98x20mg R/bЈЧ 18,03 € 84x15mg R/aЉЧ21,22 € 28x40mg R/bЈЧ 14,03 € 56x30mg R/bЈЧ26,50 €

NEXIAM (AstraZeneca) esomeprazol (magnesium) LANSOPRAZOLE TEVA (Teva) maagsapresist. tabl. 14 x 20 mg R/ 5,52 € lansoprazol 28x20mg R/cЈ Ш 12,14 € harde maagsapresist. caps. 56x20mg R/bЈ Ш 17,26 € 56x15mg R/bЈЧ14,94 € 98x20mg R/bЈШ 23,63 € 56x30mg R/bЈЧ26,15 € 28x40mg R/bЈ Ш 16,84 € 98x30mg R/aЉbЈЧ 26,64 € esomeprazol (natrium) inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 10 x 40 mg H.G. [52 €] LANSOPRAZOL KRKA (KRKA) lansoprazol Lansoprazol harde maagsapresist. caps. 28x15mg R/cЈЧ9,37 € 56x15mg R/bЈЧ14,20 € Dosering 28x30mg R/cЈЧ14,20 € maagulcus 56x30mg R/bЈЧ23,27 € 30 mg p.d. in 1 dosis gedurende 4 (eventueel 8) weken duodenaal ulcus LANSOPRAZOL SANDOZ (Sandoz) 30 mg p.d. in 1 dosis gedurende 2 (eventueel 4) weken lansoprazol refluxoesofagitis harde maagsapresist. caps. 28x15mg R/cЈЧ10,44 € - behandeling: 30 mg p.d. in 1 dosis 56x15mg R/bЈЧ14,94 € gedurende 4 (eventueel 8) weken 98x15mg R/aЉЧ23,74 € - preventie van recidieven: 15 (even- 28x30mg R/cЈЧ16,19 € tueel 30) mg p.d. in 1 dosis 56x30mg R/bЈЧ26,50 € refluxsymptomen 98x30mg R/aЉbЈЧ 27,93 € 15 mg p.d. in 1 dosis gedurende 4 (eventueel 8) weken eradicatie H. pylori (in associatie met antibacteriële middelen) 60 mg p.d. in 2 doses gedurende minstens 1 week preventie van ulcera door NSAID’s bij risicopatiënten 15 à 30 mg p.d. in 1 dosis 138 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

Omeprazol OMEPRAZOL APOTEX (Apotex) omeprazol Dosering harde maagsapresist. caps. maagulcus 28x10mg R/cЈЧ 8,37 € 20 (eventueel 40) mg p.d. in 1 dosis 56x10mg R/bЈЧ 13,24 € gedurende 4 (eventueel 8) weken 100x10mg R/bЈЧ 18,26 € duodenaal ulcus 28x20mg R/cЈЧ 12,75 € 56x20mg R/bЈЧ 19,33 € 20 (eventueel 40) mg p.d. in 1 dosis 100x20mg R/bЈЧ 23,71 € gedurende 2 (eventueel 4) weken 28x40mg R/bЈЧ 20,38 € refluxoesofagitis 56x40mg R/bЈЧ 33,42 € - behandeling: 20 (eventueel 40) mg 100x40mg R/aЉЧ 46,51 € p.d. in 1 dosis gedurende 4 (eventueel 8) weken - preventie van recidieven: 10 à 20 OMEPRAZOLE EG (Eurogenerics) mg p.d. in 1 dosis omeprazol refluxsymptomen harde maagsapresist. caps. 10 à 20 mg p.d. in 1 dosis gedurende 28x10mg R/cЈЧ 8,62 € 2 à 4 weken 56x10mg R/bЈЧ 14,08 € eradicatie H. pylori (in associatie met 100x10mg R/bЈЧ 18,30 € 14x20mg R/cЈЧ 8,49 € antibacteriële middelen) 28x20mg R/cЈЧ 13,07 € 40 mg p.d. in 2 doses gedurende 56x20mg R/bЈЧ 20,29 € minstens 1 week 100x20mg R/bЈЧ 25,15 € ulcera door NSAID’s 28x40mg R/bЈЧ 20,41 € - behandeling: 20 mg p.d. in 1 dosis 56x40mg R/bЈЧ 38,56 € gedurende 4 (eventueel 8) weken 100x40mg R/aЉЧ 46,52 € - preventie bij risicopatiënten: 20 mg p.d. in 1 dosis OMEPRAZOLE EG (PI-Pharma) omeprazol ACIDCARE (Sandoz) harde maagsapresist. caps. 56x20mg R/bЈЧ 20,29 € omeprazol 100x20mg R/bЈЧ 25,15 € harde maagsapresist. caps. 56x40mg R/bЈШ 39,15 € 14 x 10 mg 7,50 € 100x40mg R/aЉЧ 46,52 € 28 x 10 mg 14,66 € (parallelinvoer) 14 x 20 mg 14,51 €

OMEPRAZOLE MYLAN (Mylan) ACIDOZOL (I.D. Phar) omeprazol omeprazol harde maagsapresist. caps. 28x10mg R/cЈЧ 8,73 € harde maagsapresist. caps. 56x10mg R/bЈЧ 14,21 € 14 x 10 mg 7,20 € 100x10mg R/bЈЧ 20,38 € 14x20mg R/cЈЧ 8,54 € 28x20mg R/cЈЧ 13,12 € LOSEC (AstraZeneca) 56x20mg R/bЈЧ 20,38 € 100x20mg R/bЈЧ 25,15 € omeprazol (magnesium) 28x40mg R/bЈЧ 21,14 € disp. maagsapresist. tabl. Mups 56x40mg R/bЈЧ 38,56 € 28 x 10 mg R/ 18,33 € 100x40mg R/aЉЧ 49,01 € 56x10mg R/bЈ Ш 22,16 € 28 x 20 mg R/ 28,80 € 56x20mg R/bЈ Ш 32,14 € OMEPRAZOLE MYLAN (PI-Pharma) disp. maagsapresist. tabl. (deelb.) Mups 28 x 40 mg R/ 45,38 € omeprazol harde maagsapresist. caps. 28x20mg R/cЈЧ 13,12 € OMEPRAMYLAN (Mylan) 56x20mg R/bЈЧ 20,38 € 100x20mg R/bЈЧ 25,15 € omeprazol 28x40mg R/bЈЧ 21,14 € harde maagsapresist. caps. 56x40mg R/bЈЧ 38,56 € 14 x 20 mg R/ 12,94 € 100x40mg R/aЉЧ 49,01 € (parallelinvoer)

OMEPRAZOL AB (Aurobindo) OMEPRAZOL SANDOZ (Sandoz) omeprazol harde maagsapresist. caps. omeprazol 28x20mg R/cЈЧ 13,12 € harde maagsapresist. caps. 56x20mg R/bЈЧ 20,29 € 14x10mg R/cЈЧ 7,06 € 100x20mg R/bЈЧ 23,75 € 28x10mg R/cЈЧ 8,48 € 28x40mg R/bЈЧ 21,14 € 56x10mg R/bЈЧ 14,08 € 56x40mg R/bЈЧ 38,56 € 98x10mg R/bЈЧ 20,24 € 100x40mg R/aЉЧ 46,51 € 14x20mg R/cЈЧ 8,35 € 28x20mg R/cЈЧ 12,76 € 56x20mg R/bЈЧ 20,29 € 98x20mg R/bЈЧ 24,85 € 14x40mg R/bЈЧ 14,01 € 28x40mg R/bЈЧ 20,41 € 56x40mg R/bЈЧ 37,97 € 98x40mg R/aЉЧ 48,17 € MAAG- EN DUODENUMPATHOLOGIE 139

OMEPRAZOL SANDOZ (PI-Pharma) PANTOGASTRIX (Teva) omeprazol pantoprazol (natrium) harde maagsapresist. caps. maagsapresist. tabl. 28x20mg R/cЈЧ 12,76 € 14 x 20 mg 9,95 € 56x20mg R/bЈЧ 20,29 € 98x20mg R/bЈШ 30,85 € 28x40mg R/bЈЧ 20,41 € PANTOMED (Takeda) 56x40mg R/bЈЧ 37,97 € 98x40mg R/aЉШ 52,81 € pantoprazol (natrium) (parallelinvoer) maagsapresist. tabl. 28x20mg R/cЈЧ 8,64 € 56x20mg R/bЈЧ 12,77 € OMEPRAZOL TEVA (Teva) 100x20mg R/bЈЧ 17,98 € omeprazol 100x20mg R/bЈЧ 17,98 € harde maagsapresist. caps. 28x40mg R/cЈЧ 12,96 € 28x10mg R/cЈЧ 8,72 € 56x40mg R/bЈЧ 22,69 € 56x10mg R/bЈЧ 14,01 € 100x40mg R/aЉЧ 29,74 € 100x10mg R/bЈЧ 18,63 € 100x40mg R/aЉЧ 29,74 € 14x20mg R/cЈЧ 8,37 € 28x20mg R/cЈЧ 12,87 € pantoprazol 56x20mg R/bЈЧ 20,00 € inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 100x20mg R/bЈЧ 24,70 € 1 x 40 mg H.G. [2 €] 28x40mg R/bЈЧ 20,81 € (de verpakkingen van 100 tabletten zijn verkrijg- 56x40mg R/bЈЧ 33,80 € baar in blister en flacon)

SEDACID (SMB) PANTOMED (Impexeco) omeprazol pantoprazol (natrium) maagsapresist. tabl. maagsapresist. tabl. 14x10mg R/cЈЧ 7,07 € 28x20mg R/cЈШ 9,38 € 28x10mg R/cЈЧ 8,38 € 56x20mg R/bЈШ 14,83 € 56x10mg R/bЈЧ 13,27 € 100x20mg R/bЈШ 19,59 € 14x20mg R/cЈЧ 8,38 € 28x40mg R/cЈШ 14,63 € 28x20mg R/cЈЧ 12,89 € 56x40mg R/bЈШ 26,29 € 56x20mg R/bЈЧ 19,35 € 100x40mg R/aЉШ 33,13 € 100x20mg R/bЈЧ 23,75 € (parallelinvoer)

Pantoprazol PANTOMED (PI-Pharma) pantoprazol (natrium) Dosering per os: maagsapresist. tabl. maagulcus 56x20mg R/bЈЧ 12,77 € 40 (eventueel 80) mg p.d. in 1 dosis 100x20mg R/bЈШ 19,26 € gedurende 4 (eventueel 8) weken 28x40mg R/cЈЧ 12,96 € 56x40mg R/bЈЧ 22,69 € duodenaal ulcus 100x40mg R/aЉШ 32,01 € 40 (eventueel 80) mg p.d. in 1 dosis (parallelinvoer) gedurende 2 (eventueel 4) weken refluxoesofagitis - behandeling: 40 (eventueel 80) mg PANTOPRAZOL AB (Aurobindo) p.d. in 1 dosis gedurende 4 (even- pantoprazol (natrium) tueel 8) weken maagsapresist. tabl. - preventie van recidieven: 20 (even- 28x20mg R/cЈЧ 8,63 € tueel 40) mg p.d. in 1 dosis 56x20mg R/bЈЧ 12,77 € refluxsymptomen 100x20mg R/bЈЧ 17,35 € 20 mg p.d. in 1 dosis gedurende 2 à 28x40mg R/cЈЧ 12,93 € 4 (eventueel 8) weken 56x40mg R/bЈЧ 22,16 € eradicatie H. pylori (in associatie met 100x40mg R/aЉЧ 29,19 € antibacteriële middelen) 80 mg p.d. in 2 doses gedurende minstens 1 week PANTOPRAZOL APOTEX (Apotex) preventie van ulcera door NSAID’s bij pantoprazol (natrium) risicopatiënten maagsapresist. tabl. 20 mg p.d. in 1 dosis 28x20mg R/cЈЧ 8,20 € 56x20mg R/bЈЧ 11,82 € 100x20mg R/bЈЧ 16,62 € BRANDOCARE (Sandoz) 28x40mg R/cЈЧ 12,48 € 56x40mg R/bЈЧ 20,08 € pantoprazol (natrium) 100x40mg R/aЉЧ 27,73 € maagsapresist. tabl. 14 x 20 mg 9,85 € PANTOPRAZOLE EG (Eurogenerics) IPPRACID (Apotex) pantoprazol (natrium) pantoprazol (natrium) maagsapresist. tabl. maagsapresist. tabl. 28x20mg R/cЈЧ 8,40 € 14 x 20 mg 10,45 € 56x20mg R/bЈЧ 12,77 € 98x20mg R/bЈЧ 17,09 € MAALOX CONTROL (Sanofi Belgium) 100x20mg R/bЈЧ 17,98 € 28x40mg R/cЈЧ 12,62 € pantoprazol (natrium) 56x40mg R/bЈЧ 22,69 € maagsapresist. tabl. 98x40mg R/aЉЧ 28,52 € 14 x 20 mg 10,50 € 100x40mg R/aЉЧ 29,74 € 140 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

PANTOPRAZOLE MYLAN (Mylan) Plaatsbepaling pantoprazol (natrium) − Zie 3.1. maagsapresist. tabl. − 28x20mg R/cЈЧ 8,63 € Wegens zijn uterusstimulerend effect 56x20mg R/bЈЧ 12,77 € wordt misoprostol ook gebruikt bij 100x20mg R/bЈЧ 17,98 € postpartumbloeding, ter uitlokking van 28x40mg R/cЈЧ 12,96 € 56x40mg R/bЈЧ 22,69 € abortus en ter inductie van de arbeid. 100x40mg R/aЉЧ 29,74 € Deze indicaties worden niet vermeld in de SKP van Cytotect. Een specialiteit PANTOPRAZOLE TEVA (Teva) op basis van misoprostol voor vaginaal pantoprazol (natrium) gebruik is vergund voor inductie van maagsapresist. tabl. 28x20mg R/cЈЧ 8,35 € de arbeid (zie 6.4.1.). 56x20mg R/bЈЧ 12,77 € − Misoprostol is in orale vorm ook 98x20mg R/bЈЧ 16,72 € beschikbaar als associatiepreparaat 100x20mg R/bЈЧ 17,98 € 28x40mg R/cЈЧ 12,54 € met diclofenac (zie 9.1.1.7.). 56x40mg R/bЈЧ 20,53 € 100x40mg R/aЉЧ 29,74 € Indicaties (synthese van de SKP) − Preventie van ulcera bij toediening PANTOPRAZOL SANDOZ (Sandoz) van NSAID’s bij risicopatiënten (zie pantoprazol (natrium) 9.1.). maagsapresist. tabl. 28x20mg R/cЈЧ 8,26 € 56x20mg R/bЈЧ 11,87 € Contra-indicaties 98x20mg R/bЈЧ 17,09 € − Zwangerschap. 28x40mg R/cЈЧ 12,59 € 56x40mg R/bЈЧ 22,16 € 98x40mg R/aЉЧ 28,50 € Ongewenste effecten − Diarree en andere gastro-intestinale PANTOZOL (Takeda) stoornissen, hoofdpijn, rash, duize- pantoprazol (natrium) ligheid. maagsapresist. tabl. 28 x 20 mg R/ 22,95 € Zwangerschap en borstvoeding 56 x 20 mg R/ 32,21 € 28 x 40 mg R/ 34,66 € − Misoprostol is gecontra-indiceerd gedurende de ganse duur van de REFLUXINE CONTROL (Neocare) zwangerschap, gezien het risico van pantoprazol (natrium) abortus en het vermoeden van tera- maagsapresist. tabl. 14 x 20 mg 10,50 € togeniteit. − Bij behandeling met misoprostol tijdens de periode van borstvoeding Rabeprazol kan diarree optreden bij de zuigeling. Dosering Bijzondere voorzorgen maagulcus 20 mg p.d. in 1 dosis gedurende 4 − Bij chronisch gebruik van maagzuur- (eventueel 8) weken secretie-inhibitoren moet men steeds duodenaal ulcus alert zijn op alarmsymptomen zoals 20 mg p.d. in 1 dosis gedurende 4 dysfagie, vermagering of bloedingen, (eventueel 8) weken die kunnen wijzen op maligniteit. refluxoesofagitis - behandeling: 20 mg p.d. in 1 dosis CYTOTEC (Continental Pharma) gedurende 4 (eventueel 8) weken - preventie van recidieven: 10 à 20 misoprostol tabl. (deelb.) mg p.d. in 1 dosis 112 x 0,2 mg R/bЉШ 38,02 € refluxsymptomen 10 mg p.d. in 1 dosis gedurende 4 Dosering 0,4 à 0,8 mg p.d. in2à4doses weken eradicatie H. pylori (in associatie met 3.1.2. ANTACIDA antibacteriële middelen) 40 mg p.d. in 2 doses gedurende Plaatsbepaling minstens 1 week − Zie 3.1. PARIET (Janssen-Cilag) − Met de antacida in de gebruikelijke rabeprazol, natrium doses wordt bij ulceraties van oesofa- maagsapresist. tabl. gus, maag en duodenum een vermin- 28x10mg R/cЈ Ш 11,71 € Ш dering van de pijn gezien, maar de 56x10mg R/bЈ 15,87 € genezing wordt waarschijnlijk niet ver- 3.1.1.3. Misoprostol sneld. − Het nut van associaties van antacida Misoprostol, een synthetisch analoog onderling is niet bewezen. van prostaglandine E1, inhibeert de − De meerwaarde van toevoegen van maagzuursecretie en beschermt de alginaat of lidocaïne ten opzichte van maag-darmmucosa. enkel een antacidum is niet bewezen. MAAG- EN DUODENUMPATHOLOGIE 141

Indicaties (synthese van de SKP) Dosering − Dyspepsie, gastritis. − De hier vermelde producten worden − Pyrosis, lichte of weinig frequente in principe meerdere malen per dag refluxsymptomen. ingenomen, o.a. in functie van de last.

Contra-indicaties GASTRICALM (OJG) − magaldraat Aluminiumzouten, magnesiumcar- kauwtabl. bonaat en magnesiumtrisilicaat: hypo- 50 x 400 mg 7,50 € fosfatemie. GAVISCON (Reckitt Benckiser) alginaat, natrium 250 mg Ongewenste effecten waterstofcarbonaat, natrium 106,5 mg − Natriumwaterstofcarbonaat: hypoka- carbonaat, calcium 187,5 mg kauwtabl. Antizuur-Antireflux liëmie, alkalose, zoutretentie en 48 12,18 € oedeem, maaguitzetting en flatulentie alginaat, natrium 250 mg door vorming van CO2. waterstofcarbonaat, natrium 133,5 mg − Calciumcarbonaat: obstipatie, alka- carbonaat, calcium 80 mg lose en hypercalciëmie. kauwtabl. Munt − Magnesiumhydroxide: diarree, mag- 48 9,22 € nesiumretentie vooral bij nierinsuffi- alginaat, natrium 250 mg/5 ml waterstofcarbonaat, natrium 106,5 mg/5 ml ciëntie. carbonaat, calcium 162,5 mg/5 ml − Algeldraat (aluminiumhydroxide): siroop susp. Antizuur-Antireflux obstipatie en vorming in de darm van 300 ml 12,48 € onoplosbaar aluminiumfosfaat, met 600 ml 19,97 € alginaat, natrium 500 mg/10 ml risico van osteomalacie. Niettegen- waterstofcarbonaat, natrium 213 mg/10 ml staande de geringe resorptie kan bij carbonaat, calcium 325 mg/10 ml nierinsufficiëntie toch accumulatie van susp. (zakjes) Antizuur-Antireflux Unidose aluminium optreden, met encefalo- 24 x 10 ml 13,12 € pathie, osteodystrofie en anemie. alginaat, natrium 250 mg/5 ml waterstofcarbonaat, natrium 133,5 mg/5 ml siroop susp. Interacties 500 ml 14,93 € siroop susp. Baby − Gewijzigde resorptie van andere 150 ml 6,56 € geneesmiddelen door verandering van siroop susp. Munt 300 ml 9,99 € de maag-pH (bv. verminderde resorptie 500 ml 14,93 € van itraconazol, van ijzer, van bepaalde alginaat, natrium 1 g/10 ml protease-inhibitoren en proteïnekina- waterstofcarbonaat, kalium 200 mg/10 ml se-inhibitoren) of door vorming van siroop susp. (zakjes) Advance Munt niet-resorbeerbare complexen (bv. ver- 20 x 10 ml 10,45 € minderde resorptie van tetracyclines MAALOX ANTACID (Sanofi Belgium) en van chinolonen). Een interval van aluminiumoxide 200 mg enkele uren tussen de innames is magnesiumhydroxide 400 mg aangewezen. kauwtabl. − Natriumwaterstofcarbonaat: beïn- 40 5,16 € 100 10,31 € vloeding van de urinaire excretie van kauwtabl. Suikervrij andere geneesmiddelen en verhoogde 40 5,94 € kans op nierstenen door alkalinisatie aluminiumoxide 600 mg van de urine. magnesiumhydroxide 400 mg − Aluminiumhydroxide: encefalopathie kauwtabl. Forte 40 8,61 € bij patiënten met nierinsufficiëntie bij aluminiumoxide 230 mg/10 ml associëren met citraat (aanwezig in veel magnesiumhydroxide 400 mg/10 ml bruistabletten) of ascorbinezuur. siroop susp. 250 ml 8,95 € aluminiumoxide 230 mg/4,3 ml Bijzondere voorzorgen magnesiumhydroxide 400 mg/4,3 ml − Bij chronisch gebruik van antacida siroop susp. (zakjes) moet men steeds alert zijn op alarm- 20 x 4,3 ml 8,95 € symptomen zoals dysfagie, vermagering of bloedingen, die kunnen wijzen op maligniteit. − De inname van natrium bij gebruik van natriumwaterstofcarbonaat kan problemen geven bij patiënten op streng zoutarm dieet. − Aluminium- en magnesiumzouten: voorzichtigheid is geboden bij patiënten met nierinsufficiëntie. 142 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

MAGLID (Melisana) 3.1.3. VARIA algeldraat (aluminiumhydroxide) 200 mg magnesiumhydroxide 200 mg orodisp. tabl. 48 5,19 € Plaatsbepaling − De associatie van bismut + metro- NEUTROSES (Pharmacobel) nidazol + tetracycline wordt, in combi- carbonaat, calcium 160 mg kaolien 30 mg natie met omeprazol, gebruikt voor de carbonaat, magnesium 114 mg eradicatie van H. pylori bij de behan- trisilicaat, magnesium 20 mg deling van maag- en duodenumulcus, kauwtabl. 42 4,02 € bijvoorbeeld bij falen van de referen- tiebehandeling (zie 3.1. en Folia april REFLUXINE ANTACID (Neocare) 2015). alginaat, natrium 500 mg/10 ml waterstofcarbonaat, natrium 267 mg/10 ml susp. (zakjes) 24 x 10 ml 11,39 € Contra-indicaties − Zwangerschap. RENNIE (Bayer) carbonaat, calcium 680 mg carbonaat, magnesium 80 mg kauwtabl. Orange Ongewenste effecten 36 5,75 € − zuigtabl. (zonder suiker) Mint Deze van de bestanddelen: bismut 24 3,82 € (zwarte verkleuring van feces en tong, 60 7,73 € stomatitis); metronidazol (zie 120 12,37 € 11.3.3.1.); tetracycline (zie 11.1.3.). RENNIELIQUO HYDROTALCIT (Bayer) hydrotalciet (aluminiummagnesiumhydroxidecarbonaat) Zwangerschap en borstvoeding susp. (zakjes) Zonder Suiker − 20 x 1 g/10 ml 11,51 € De associatie is gecontra-indiceerd gedurende de ganse duur van RESTOFIT (Sterop) de zwangerschap omwille van de calcium, carbonaat 388 mg/10 g aanwezigheid van tetracycline (zie kaolien 466 mg/10 g 11.1.3.). magnesiumhydroxide 543 mg/10 g susp. (pdr., zakjes) 10 x 10 g 7,50 € 30 x 10 g 18,80 € TRYPLERA (Aptalis) bismut, kaliumsubcitraat 140 mg RIOPAN (Takeda) (eq. bismutoxide 40 mg) magaldraat metronidazol 125 mg susp. (zakjes) tetracycline, hydrochloride 125 mg 20 x 800 mg/10 ml 8,95 € harde caps. 50 x 800 mg/10 ml 17,90 € 120 R/ 76,35 € susp. 250 ml 800 mg/10 ml 8,95 € Dosering 12 caps. p.d. in 4 doses gedurende 10 dagen SYNGEL (Will-Pharma) aluminiumhydroxide-magnesiumcarbonaat (gedroogde gel) 125 mg/5 ml lidocaïne, hydrochloride 12,5 mg/5 ml magnesiumhydroxide 200 mg/5 ml trisilicaat, magnesium 125 mg/5 ml siroop susp. 300 ml 14,50 € SPASMOLYTICA 143

3.2. Spasmolytica

De spasmolytica voorgesteld voor behandeling van blaasfunctiestoornissen worden besproken in 7.1. Plaatsbepaling − De plaats van deze producten is onduidelijk. De orale preparaten kunnen kortdurend als symptomatische behandeling van prikkelbaredarmsyndroom gebruikt worden; ze zijn niet aangewezen bij aandoeningen van slokdarm en maag. − De spasmolytica werken direct in op de gladde spiercel, met weinig anticholinerge effecten, behalve butylhyoscine (syn. butylscopolamine) dat een anticholinergicum is. − Pepermuntolie wordt voorgesteld voor de behandeling van prikkelbaredarmsyndroom [zie Folia juli 2013]. − Nierkoliek is geen indicatie voor spasmolytica [zie Folia november 2003]. Indicaties (synthese van de SKP) − Spastische pijntoestanden zoals bij prikkelbaredarmsyndroom. Contra-indicaties − Butylhyoscine: deze van de anticholinergica (zie Inl.6.2.3.). − Papaverine: leverinsufficiëntie, ernstige cardiovasculaire aandoeningen. Ongewenste effecten − Alverine: allergische reacties zoals exantheem of urticaria, levertoxiciteit. − Butylhyoscine: de klassieke anticholinerge ongewenste effecten (zie Inl.6.2.3.). − Pepermunt: hoofdpijn, brandend gevoel perianaal, pyrosis; zelden allergie. − Papaverine: hepatotoxiciteit, hartaritmieën bij te snelle intraveneuze injectie. Interacties − Butylhyoscine: verminderd effect van gastroprokinetica.

Alverine Mebeverine Dosering 120 à 360 mg p.d. in1à3 Dosering 400 à 800 mg p.d. in 3 doses doses (of 2 doses voor verlengde afgifte)

DUSPATALIN (Mylan EPD) SPASMINE (Meda Pharma) mebeverine, hydrochloride alverine, citraat omh. tabl. 40 x 135 mg cx Ш 9,40 € harde caps. 120 x 135 mg cx Ш 13,54 € 40 x 60 mg 12,91 € harde caps. verl. afgifte Retard harde caps. Forte 30 x 200 mg 13,60 € 40 x 120 mg 21,04 € 60 x 200 mg 21,74 €

MEBEVERINE EG (Eurogenerics) mebeverine, hydrochloride Butylhyoscine filmomh. tabl. 40 x 135 mg cx Ч 7,55 € Dosering tot 60 mg p.d. in meerdere 120 x 135 mg cx Ч 10,85 € doses

BUSCOPAN (Boehringer Ingelheim) butylhyoscine, bromide omh. tabl. 50 x 10 mg 11,38 € filmomh. tabl. 30 x 20 mg 13,98 € zetpil 6 x 10 mg 4,18 € inj. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] 6 x 20 mg/1 ml 5,84 € 144 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

Pepermunt (Mentha x piperita) Varia

Dosering 182 à 1092 mg p.d. in1à3 Plaatsbepaling doses − Simeticon wordt zonder veel argu- TEMPOCOL (Will-Pharma) menten gebruikt bij symptomen te Mentha x piperita (olie) wijten aan een overmaat aan darmgas- zachte maagsapresist. caps. sen. 60 x 182 mg 16,99 € 90 x 182 mg 22,63 € Dosering − Voor de hieronder vermelde middelen Otilonium wordt geen dosering gegeven, gezien de twijfel over hun doeltreffendheid. Dosering 80 à 120 mg p.d. in2à3 doses IMONOGAS (Johnson & Johnson Consumer) simeticon SPASMOMEN (Menarini) zachte caps. otilonium, bromide 30 x 240 mg 10,17 € omh. tabl. 30x40mg R/cx Ш 11,72 € MAALOX ANTACID + ANTIGAS (Sanofi Belgium) 60x40mg R/cx Ш 16,01 € simeticon 250 mg aluminiumoxide 500 mg kauwtabl. Papaverine 16 5,37 €

PAPAVERINE HCL STEROP (Sterop) SIMALVIANE (Infarama) papaverine, hydrochloride alverine, citraat 60 mg inj. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] simeticon 300 mg 10 x 40 mg/2 ml H.G. [6 €] zachte caps. 10 x 100 mg/3 ml H.G. [13 €] 30 R/cx Ш 11,72 € LEVER-, GALBLAAS- EN PANCREASPATHOLOGIE 145

3.3. Lever-, galblaas- en pancreaspathologie

In dit hoofdstuk worden achtereenvolgens besproken: − ursodeoxycholzuur − cholagoga, choleretica en hepatotropica − spijsverteringsenzymen. Volgende onderwerpen worden elders besproken. − Intoxicatie met paracetamol met risico van levernecrose: intraveneuze toediening van acetylcysteïne is noodzakelijk (zie 8.2.1.). − Intoxicatie met Amanita phalloides: silibinine (zie 20.1.). − Preventie van hepatitis A (zie 12.1.1.6.) en hepatitis B (zie 12.1.1.7.) − Chronische hepatitis B en C: diverse immunomodulatoren, middelen tegen retrovirale virussen, ribavirine of specifieke antivirale middelen (zie 11.4.4.).

3.3.1. URSODEOXYCHOLZUUR met de enterohepatische cyclus van galzouten. Ursodeoxycholzuur, een galzuur, verandert de samenstelling van het gal- Ongewenste effecten vocht, onder meer door vermindering − Diarree en andere gastro-intestinale van de concentratie aan cholesterol. stoornissen.

Plaatsbepaling DOZURSO (Infarama) − Cholesterollithiasis bij een functionele ursodeoxycholzuur galblaas met radiotransparante micro- filmomh. tabl. 60 x 250 mg R/b Ч 16,40 € lithiasis en waarbij chirurgische inter- filmomh. tabl. (deelb.) ventie gecontra-indiceerd is. Het 60 x 500 mg R/b Ч 32,41 € gebruik van ursodeoxycholzuur ter preventie van recidieven van intrahe- URSOCHOL (Zambon) patische lithiasis of galwegenlithiasis is ursodeoxycholzuur controversieel. tabl. (deelb.) − 50 x 150 mg R/b Ш 18,03 € Primaire biliaire cholangitis: urso- 30 x 300 mg R/b Ш 20,52 € deoxycholzuur is de eerstekeuzebe- 100 x 300 mg R/b Ш 39,55 € handeling, en geeft, indien vroegtijdig toegediend, een verbetering van de URSODEOXYCHOLIC ACID AMDIPHARM biochemische en histologische para- (Amdipharm) ursodeoxycholzuur meters. Het effect op moeheid en harde caps. pruritus is wisselend. De invloed op de 100 x 250 mg R/b Ч 28,09 € overleving is onduidelijk. − Primaire scleroserende cholangitis: URSOFALK (Dr. Falk) de onderbouwing van het gebruik van ursodeoxycholzuur ursodeoxycholzuur is zwak. filmomh. tabl. (deelb.) − 100 x 500 mg R/b Ш 59,63 € Intrahepatische cholestase van de harde caps. zwangerschap (indicatie niet vermeld 100 x 250 mg R/b Ш 33,09 € in de SKP): ursodeoxycholzuur geeft vermindering van de jeuk en verbe- 3.3.2. CHOLAGOGA, CHOLERE- tering van de levertesten, maar er is TICA EN HEPATOTROPICA geen bewijs dat de behandeling de foetale morbiditeit of mortaliteit verbe- Deze stoffen worden voorgesteld voor tert [zie Folia maart 2013]. een brede waaier van symptomen in de hepatobiliaire sfeer. Indicaties (synthese van de SKP) − Microlithiasis in de galblaas. Plaatsbepaling − Primaire biliaire cholangitis en moge- − Er bestaan onvoldoende gegevens lijk primaire scleroserende cholangitis. over de werkzaamheid van deze producten. Aanwenden van artisjok Contra-indicaties (Cynara scolymus), linde (Tilia sylves- − Radio-opake galstenen, niet-func- tris), rozemarijn (Rosmarinus offici- tionerende galblaas, frequente galko- nalis) en mariadistel (Silybum maria- lieken. num) berust op «traditioneel gebruik» − Acute ontsteking van de galblaas; [zie Folia april 2011]. aandoeningen van de dunne darm, de − Sommige van deze producten zijn dikke darm of de lever die interfereren gecontra-indiceerd bij leverinsufficiëntie. 146 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

Ongewenste effecten in de maag geïnactiveerd, en maag- − De ongewenste effecten van derge- zuurresistente omhulling is nodig; lijke preparaten zijn niet goed bekend; vooraf kan een PPI gegeven worden. voor sommige preparaten zijn gastro- Indicaties (synthese van de SKP) intestinale stoornissen, allergie en levertoxiciteit beschreven. − Exocriene pancreasinsufficiëntie.

CYNACTIL (Tilman) Ongewenste effecten − Cynara scolymus (droog extract) 200 mg Gastro-intestinale last, buccale en Rosmarinus officinalis (droog extract) 125 mg perianale irritatie, allergische reacties. harde caps. − Vernauwing van caecum en colon 56 12,50 € ascendens (fibrosing colonopathy) bij CYNAROL (Pharmacobel) kinderen met mucoviscidose die lang- Cynara scolymus (droog extract) durig behandeld werden met hoge omh. tabl. doses pancreasenzymen. 50 x 200 mg 8,20 € oploss. (conc.) Dosering 90 ml 240 mg/1 ml 10,35 € − Naargelang de noodzaak, maximaal HEBUCOL (Will-Pharma) 10.000 E lipase/kg/dag (eenheden Cynara scolymus (droog extract) zoals gedefinieerd in de Europese harde caps. Farmacopee). 30 x 400 mg 10,70 €

LEGALON (Meda Pharma) Pancreatine Silybum marianum (silymarine) harde caps. CREON (Mylan EPD) 60 x 140 mg R/ 34,71 € amylase 3.600 E lipase 5.000 E LEGALON (Impexeco) protease 200 E Silybum marianum (silymarine) maagsapresist. gran. harde caps. 20 g aЉШ 20,41 € 60 x 140 mg R/ 34,71 € amylase 8.000 E (parallelinvoer) lipase 10.000 E protease 600 E VIBTIL (Therabel) harde maagsapresist. caps. 20 9,95 € Tilia sylvestris (nebulisaat) 100 aЉbЉШ 20,10 € omh. tabl. 40 x 250 mg 7,18 € amylase 18.000 E lipase 25.000 E protease 1.000 E 3.3.3. SPIJSVERTERINGSENZY- harde maagsapresist. caps. MEN 100 aЉbЉШ 41,30 € amylase 25.000 E Pancreatine bevat verschillende lipase 40.000 E protease 1.600 E enzymen waaronder amylasen, lipasen harde maagsapresist. caps. en proteasen. Deze enzymen worden 100 aЉbЉШ 62,60 € ANTI-EMETICA 147

3.4. Anti-emetica

Bij braken wordt vooral gebruik gemaakt van: − gastroprokinetica − 5HT -antagonisten − 3 NK1-antagonisten. In mindere mate is er ook plaats voor: − corticosteroïden (zie 5.4.). − bepaalde H1-antihistaminica (zie 12.4.1.) − bepaalde antipsychotica (zie 10.2.) − scopolaminehydrobromide (syn. hyoscinehydrobromide). Plaatsbepaling − Symptomatische behandeling van nausea en braken is slechts verantwoord na opsporen van mogelijke oorzaken. Metoclopramide en domperidon zijn het best bestudeerd. − Braken na overdreven inname van voedsel of alcohol vraagt gewoonlijk geen specifieke behandeling. − Inname van medicatie kan oorzaak zijn van nausea en braken: de toediening van de verantwoordelijke medicatie zal in de mate van het mogelijke worden stopgezet. − Ter preventie van bewegingsziekte (reisziekte) kan medicatie overwogen worden [zie Folia mei 2011]. • H1-antihistaminica met een anti-emetisch effect (zie 12.4.1.), toegediend 1⁄2 tot 1 uur vóór het vertrek; o.a. cyclizine (niet als specialiteit beschikbaar in België), promethazine, difenhydramine, dimenhydrinaat en meclozine werden gebruikt in studies. Bij langdurende reizen kan na enkele uren een tweede dosis overwogen worden. • Domperidon en metoclopramide (zie 3.4.1.) zijn waarschijnlijk niet doeltreffend. − Bepaalde cytostatica en radiotherapie veroorzaken misselijkheid en braken, wat (preventief) toedienen van anti-emetica kan noodzakelijk maken. Afhan- kelijk van het type chemotherapie en het emetogeen effect (hoog, intermediair of laag) kunnen 5HT3-antagonisten, NK1-antagonisten, alizapride of metoclopramide worden toegediend. Bij persisterend braken na chemotherapie kunnen corticosteroïden worden gebruikt in combinatie met klassieke anti-emetica. − Ter preventie van postoperatieve nausea en braken worden vaak 5HT3-antagonisten, corticosteroïden, metoclopramide of lage doses droperidol toegediend al dan niet associatie [zie Folia juli 2016]. Zwangerschap en borstvoeding − Nausea en braken tijdens de zwangerschap • Nausea en braken bij het begin van de zwangerschap verdwijnen in de meeste gevallen spontaan of door een aangepast dieet. Slechts in zeldzame gevallen is een anti-emeticum nodig. Daarbij is speciale voorzichtigheid geboden, gezien het gaat om de kritische periode van de organoge- nese. • Voor geen enkel anti-emeticum zijn er duidelijke bewijzen omtrent afwezigheid van teratogeniteit. • Wanneer beslist wordt te behandelen, is metoclopramide of meclozine te verkiezen [zie Folia maart 2012]. • Bij ernstige vormen van hyperemesis gravidarum werden met ondansetron geen problemen gerapporteerd [zie Folia december 2013].

3.4.1. GASTROPROKINETICA Alizapride, domperidon en metoclopramide zijn structureel verwant met de antipsychotica. Ze verhogen de tonus van de onderste oesofageale sfincter en de gecoördineerde antro- duodenale peristaltiek, met versnelde maaglediging als gevolg. 148 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

Plaatsbepaling Zwangerschap en borstvoeding − Zie 3.4. − In verband met gebruik bij nausea − Domperidon en metoclopramide en braken tijdens de zwangerschap, worden soms gebruikt om de lactatie zie 3.4. te bevorderen (indicatie niet vermeld in − In verband met gebruik om de lac- de SKP’s). Enkel bij moeders van tatie te bevorderen: enkel bij moeders premature kinderen kan domperidon van premature kinderen kan dompe- in bepaalde gevallen en gedurende ridon in bepaalde gevallen en gedu- korte termijn een optie zijn, maar er rende korte termijn een optie zijn maar zijn vele onzekerheden en men dient er zijn vele onzekerheden en men dient bedacht te zijn op het risico van QT- bedacht te zijn op het risico van QT- verlenging door domperidon; meto- verlenging; metoclopramide is in deze clopramide is in deze indicatie steeds indicatie steeds af te raden [zie Folia af te raden [zie Folia november november 2017]. 2017]. Interacties − Versnellen van de maaglediging, met Indicaties (synthese van de SKP) vertraagde resorptie van sommige − Nausea en braken van verschillende geneesmiddelen (bv. digoxine) en ver- oorsprong. snelde resorptie van andere genees- − Persisterende hik (metoclopramide middelen (bv. acetylsalicylzuur, intraveneus). ciclosporine, paracetamol). − Verminderd effect van de gastroprokinetica bij associëren met middelen Contra-indicaties met anticholinerge werking. − Alizapride en metoclopramide: ante- − Versterken van de ongewenste effec- cedenten van tardieve dyskinesie door ten van antipsychotica. antipsychotica; feochromocytoom. − Metoclopramide: verminderd effect − Metoclopramide: gecontra-indiceerd van levodopa en dopamine-agonisten. bij kinderen jonger dan 1 jaar en niet − Metoclopramide en alizapride: over- aanbevolen bij kinderen en adoles- dreven sedatie bij associëren met centen [zie Folia oktober 2013]. andere geneesmiddelen met sederend − Domperidon: prolactinoom; risico- effect of met alcohol. factoren voor QT-verlenging (genetisch, − Domperidon: verhoogd risico van medicamenteus); gelijktijdig gebruik van torsades de pointes bij associëren met andere geneesmiddelen die het QT-in- andere middelen die het risico van terval verlengen en van CYP3A4-inhi- QT-verlenging verhogen (zie bitoren (zie rubriek «Ongewenste effec- Inl.6.2.2.). ten»); leverinsufficiëntie. − Domperidon is een substraat van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). Ongewenste effecten Bijzondere voorzorgen − Hyperprolactinemie, in zeldzame − Domperidon: gezien het risico van gevallen verantwoordelijk voor galac- QT-verlenging is voorzichtigheid torree of impotentie. geboden bij jonge kinderen, ouderen − Centrale verschijnselen: slaperigheid en patiënten met elektrolytenstoor- en, vooral bij kinderen en adoles- nissen of onderliggend hartlijden (zie centen, extrapiramidale stoornissen; rubriek «Ongewenste effecten»). tardieve dyskinesie bij langdurig − Metoclopramide wordt best niet gebruik, vooral bij ouderen, minder gebruikt bij kinderen en adolescenten frequent met domperidon. wegens verhoogd risico van extrapi- − Zelden: abdominale krampen of ramidale stoornissen in deze leeftijds- diarree. groepen; de dosis bij volwassenen − Metoclopramide intraveneus: ook (eender welke toedieningsweg) mag risico van ernstige bradycardie. maximum 10 mg 3 maal daags bedra- − Domperidon: ook verlenging van gen, en de behandelingsduur het QT-interval bij jonge kinderen, bij maximum 5 dagen [zie Folia oktober hoge doses (> 30 mg p.d. bij volwas- 2013]. senen) en bij patiënten ouder dan 60 − Metoclopramide en alizapride: dosis jaar. De gegevens over een eventueel verminderen bij nierinsufficiëntie, voor- risico van torsades de pointes en plotse zichtig te gebruiken bij ziekte van dood, zijn beperkt [zie Folia juni Parkinson. 2013, Folia april 2014, Folia oktober − Het natriumgehalte van bruisprepa- 2014 en Folia juli 2015]; voor de risico- raten (tabletten, poeders, granulaten) factoren voor QT-verlenging en torsa- kan problemen geven bij patiënten op des de pointes, zie Inl.6.2.2. streng zoutarm dieet. ANTI-EMETICA 149

Alizapride MOTILIUM (Impexeco) ▼ domperidon (maleaat) Dosering per os: filmomh. tabl. - volwassenen: 150 à 300 mg p.d. in 2 30 x 10 mg R/ 8,79 € à 3 doses (parallelinvoer) - kinderen:2à4mg/kg p.d. in2à3 doses MOTILIUM (PI-Pharma) ▼ domperidon (maleaat) filmomh. tabl. 30 x 10 mg R/ 8,28 € LITICAN (Sanofi Belgium) (parallelinvoer) alizapride (hydrochloride) tabl. (deelb.) OROPERIDYS (Pierre Fabre Sante) ▼ 20x50mg R/bЉШ 9,83 € domperidon inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] orodisp. tabl. 6 x 50 mg/2 ml R/b Ш 7,69 € 30 x 10 mg R/ 9,00 €

ZILIUM (Kela) ▼ domperidon (maleaat) Domperidon tabl. 30 x 10 mg R/ 5,58 € Dosering per os: - volwassenen en adolescenten vanaf 35 kg: tot 30 mg p.d. in3à4doses Metoclopramide (doses boven de 30 mg p.d. worden afgeraden) Dosering per os: 15 à 30 mg p.d. in 3 - kinderen en adolescenten met doses lichaamsgewicht < 35 kg: 0,25 mg/kg tot max. 3 x p.d. PRIMPERAN (Sanofi Belgium) metoclopramide, hydrochloride tabl. (deelb.) DOMPERIDONE EG (Eurogenerics) ▼ 30x10mg R/bЉ Ш 8,18 € siroop oploss. domperidon (maleaat) 200 ml 5 mg/5 ml R/bЉ Ш 6,92 € tabl. inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] 30 x 10 mg R/ 7,08 € 6 x 10 mg/2 ml R/b Ш 6,21 € domperidon orodisp. tabl. Instant 30 x 10 mg R/ 9,16 € 60 x 10 mg R/ 16,50 € 3.4.2. 5HT3-ANTAGONISTEN 100 x 10 mg R/ 27,36 € Plaatsbepaling DOMPERIDONE TEVA (Teva) ▼ − Zie 3.4. domperidon orodisp. tabl. Instant 30 x 10 mg R/ 9,94 € Indicaties (synthese van de SKP) 100 x 10 mg R/ 24,48 € − Preventie en behandeling van nausea en braken postoperatief en door che- DOMPERIDON MYLAN (Mylan) ▼ motherapie of radiotherapie. domperidon (maleaat) filmomh. tabl. Contra-indicaties 30 x 10 mg R/ 5,73 € − Risicofactoren voor QT-verlenging (genetisch, medicamenteus), zeker met DOMPERIDON TEVA (Teva) ▼ ondansetron in hoge intraveneuze dosis. domperidon (maleaat) filmomh. tabl. 30 x 10 mg R/ 7,05 € Ongewenste effecten 100 x 10 mg R/ 21,15 € − Hoofdpijn, warmte-opwellingen. − Obstipatie, hik, voorbijgaande stijging MOTILIUM (Johnson & Johnson Consumer) ▼ van de transaminasen. domperidon (maleaat) − Verlenging van het QT-interval, met filmomh. tabl. risico van torsades de pointes, zeker 30 x 10 mg R/ 8,85 € met ondansetron in hoge intraveneuze domperidon dosis (voor de risicofactoren voor orodisp. tabl. Instant QT-verlenging en torsades de pointes 30 x 10 mg R/ 12,36 € in het algemeen, zie Inl.6.2.2.). susp. Pediatrie 100 ml 1 mg/1 ml R/ 5,13 € susp. Zwangerschap en borstvoeding 200 ml 5 mg/5 ml R/ 6,63 € − Zie 3.4. 150 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

Interacties ZOFRAN (Novartis Pharma) − Verhoogd risico van torsades de ondansetron lyofilisaat Zydis pointes bij associëren met andere 10x8mg R/hЉ 51,05 € middelen die het risico van QT-ver- zetpil lenging verhogen (zie Inl.6.2.2.), zeker 5x16mg R/hЉ 43,23 € met ondansetron in hoge intraveneuze ondansetron (hydrochloride) inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] dosis. 5 x 4 mg/2 ml H.G. [24 €] 5 x 8 mg/4 ml H.G. [37 €]

Granisetron ZOFSETRON (Sandoz) ondansetron (hydrochloride) inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] KYTRIL (Roche) 5 x 4 mg/2 ml H.G. [25 €] granisetron (hydrochloride) 5 x 8 mg/4 ml H.G. [39 €] filmomh. tabl. 10x1mg H.G. [48 €] inj./inf. oploss. i.v. [amp.] 1 x 3 mg/3 ml H.G. [10 €] Palonosetron

ALOXI (Vifor) palonosetron (hydrochloride) Ondansetron inj. oploss. i.v. [flac.] 1 x 250 μg/5 ml H.G. [27 €] AVESSARON (Novartis Pharma) ondansetron (hydrochloride) PALONOSETRON ACCORD (Accord) inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] palonosetron (hydrochloride) 5 x 4 mg/2 ml R/ 51,36 € inj. oploss. i.v. [flac.] 1 x 250 μg/5 ml H.G. [27 €] ONDANSETRON ACCORD HEALTHCARE (Accord) PALONOSETRON SANDOZ (Sandoz) ondansetron (hydrochloride) palonosetron (hydrochloride) inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] inj. oploss. i.v. [flac.] 5 x 4 mg/2 ml H.G. [15 €] 1 x 250 μg/5 ml H.G. [27 €] 5 x 8 mg/4 ml H.G. [22 €]

ONDANSETRON B. BRAUN (B. Braun) Tropisetron ondansetron (hydrochloride) inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] NOVABAN (Alkopharm) 10 x 4 mg/2 ml H.G. [36 €] 20 x 8 mg/4 ml H.G. [112 €] tropisetron (hydrochloride) harde caps. 5x5mg H.G. [26 €] ONDANSETRON EG (Eurogenerics) inj./inf. oploss. i.v. [amp.] ondansetron (hydrochloride) 1 x 2 mg/2 ml H.G. [10 €] filmomh. tabl. 1 x 5 mg/5 ml H.G. [5 €] 10x8mg R/h 31,91 € inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] 5 x 4 mg/2 ml H.G. [36 €] 5 x 8 mg/4 ml H.G. [21 €] 3.4.3. NK1-ANTAGONISTEN

ONDANSETRON FRESENIUS KABI Aprepitant en netupitant (enkel (Fresenius Kabi) beschikbaar in associatie, zie 3.4.4.) ondansetron (hydrochloride) zijn antagonisten ter hoogte van de inj./inf. oploss. i.v. [amp.] neurokinine-1(NK1)-receptoren voor 5 x 4 mg/2 ml H.G. [37 €] «substance P». Fosaprepitant is een ondansetron prodrug die snel omgezet wordt tot inj./inf. oploss. i.v. [amp.] 5 x 8 mg/4 ml H.G. [28 €] aprepitant.

ONDANSETRON MYLAN (Mylan) Plaatsbepaling ondansetron (hydrochloride) − Zie 3.4. filmomh. tabl. 10x8mg R/h 36,91 € inj./inf. oploss. i.v. [amp.] Indicaties (synthese van de SKP) 5 x 4 mg/2 ml H.G. [37 €] 5 x 8 mg/4 ml H.G. [25 €] − Nausea en braken door bepaalde chemotherapeutica met hoog emeto- ONDANSETRON SANDOZ (Sandoz) geen effect, in combinatie met een ondansetron (hydrochloride) 5HT3-antagonist en een corticosteroïd. filmomh. tabl. 10x8mg R/hЉ 51,03 € Ongewenste effecten − ONDANSETRON TEVA (Teva) Hoofdpijn, asthenie, hik, obstipatie, diarree, stijging van de transaminasen. ondansetron (hydrochloride) − filmomh. tabl. Fosaprepitant: ook reacties ter 10x4mg R/h 23,40 € hoogte van de injectieplaats. ANTI-EMETICA 151

− Interacties Palonosetron is een 5HT3-antago- − Aprepitant en fosaprepitant zijn sub- nist (zie 3.4.2.). − straten en inhibitoren van CYP3A4 en Netupitant is een NK1-antagonist die inductoren van CYP2C9 (zie Tabel Ic. enkel beschikbaar is in associatie. in Inl.6.3.), met door inductie van Indicaties (synthese van de SKP) CYP2C9 verminderd effect van vitamine K-antagonisten. − Nausea en braken door bepaalde chemotherapeutica met matig of hoog EMEND (MSD) emetogeen effect. fase I aprepitant 125 mg Contra-indicaties, ongewenste harde caps. (1) fase II effecten en bijzondere aprepitant 80 mg voorzorgen harde caps. (2) − 3 (1+2) H.G. [56 €] Deze van de bestanddelen (zie 3.4.2. en 3.4.3.). IVEMEND (MSD) Interacties fosaprepitant (dimeglumine) inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] − Netupitant is een substraat en inhi- 1 x 150 mg H.G. [64 €] bitor van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). 3.4.4. ASSOCIATIES VAN ANTI- EMETICA AKYNZEO (Vifor) ▼ netupitant 300 mg Plaatsbepaling palonosetron (hydrochloride) 0,5 mg harde caps. − Zie 3.4. 1 H.G. [63 €] 152 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

3.5. Laxativa

In dit hoofdstuk worden volgende groepen besproken: − zwelmiddelen − vloeibare paraffine − osmotische laxativa − contactlaxativa − prucalopride − linaclotide − rectale laxativa − laxatieve associaties. Bij obstipatie door chronisch gebruik van opioïden wordt soms methylnaltrexon (zie 8.4.) of de combinatie oxycodon + naloxon (zie 8.3.2.) gebruikt. Plaatsbepaling − Zie Folia juli 2006. − Bij obstipatie zijn een aangepast dieet (met bv. verhoogde inname van vezels), voldoende vochtinname en lichaamsbeweging, niet negeren van de defecatie- drang en tijd nemen op het toilet de basis van de aanpak. − Laxativa zijn slechts verantwoord na opsporen van mogelijke oorzaken. − De juiste plaats van vele van de hier besproken producten is niet duidelijk. Osmotische laxativa zijn het best onderbouwd. − Paraffine, macrogol met elektrolyten, en rectale laxativa kunnen gebruikt worden bij aanwezigheid van fecalomen. − Chronisch gebruik van darmprikkelende laxativa, bv. de contactlaxativa, kan verantwoordelijk zijn voor elektrolytenstoornissen en gewijzigde nierfunctie, en is daarom af te raden, zeker bij ouderen of bij nierinsufficiëntie. − De juiste plaats van prucalopride [zie Folia januari 2016] en linaclotide [Folia januari 2017] is onduidelijk. − Laxativa zijn aangewezen wanneer persen bij defecatie nadelig is voor de patiënt (bv. bij liesbreuk). Ze kunnen ook nuttig zijn bij obstipatie door geneesmiddelen, bv. bij gebruik van opioïden bij patiënten in de palliatieve zorg. Laxativa worden ook gebruikt ter voorbereiding van chirurgie, endoscopie of beeldvorming. Langdurig gebruik van laxativa is zelden noodzakelijk, behalve soms bij ouderen en personen met neurologische aandoeningen. − Bij obstipatie door chronisch gebruik van opioïden worden laxativa best preventief voorgeschreven [zie Folia januari 2003]; in deze indicatie kan ook methylnaltrexon (zie 8.4.) of de combinatie oxycodon + naloxon (zie 8.3.2.) gebruikt worden, zonder bewijs van superioriteit ten opzichte van laxativa. Interacties − Risico van verminderde resorptie van allerlei geneesmiddelen, maar in de praktijk stelt dit weinig problemen.

3.5.1. ZWELMIDDELEN Indicaties (synthese van de SKP) − Verhoging van het volume van de feces Obstipatie. stimuleert de motorische activiteit van het colon; deze verhoging kan bekomen worden door vermeerdering Contra-indicaties van vezels in de voeding of door − Intestinale obstructie of perforatie, inname van niet-verteerbare polysacha- toxisch megacolon. riden, en dit samen met voldoende vochtinname. Ongewenste effecten Plaatsbepaling − − Flatulentie, darmkrampen. Zie 3.5. − Dehydratie en elektrolytenstoornissen. − Oesofageale en intestinale obstructie, meestal bij onvoldoende vochtinname, vooral bij ouderen of bij bestaan van stenoserende letsels. LAXATIVA 153

Bijzondere voorzorgen LANSOYL PARAFFINE (Johnson & Johnson Consumer) − Bij fecale impactie zijn zwelmiddelen paraffine (vloeibaar) niet geïndiceerd. or. gel − Het natriumgehalte van bruisprepa- 225 g 3,91 g/5 g 6,95 € raten (tabletten, poeders, granulaten) Dosering 15ml1à3xp.d. kan problemen geven bij patiënten op streng zoutarm dieet.

COLOFIBER (Meda Pharma) 3.5.3. OSMOTISCHE LAXATIVA Plantago ovata (zaad) 4,55 g Plantago ovata (zaadvlies) 0,15 g gran. (zakjes) 20 12,43 € 3.5.3.1. Lactitol, lactulose en sorbitol Dosering 2 zakjes ’s avonds Lactitol en lactulose zijn synthetische NORMACOL (Norgine) disachariden die in de dunne darm niet Sterculia urens (gom) verteerd worden. Door de bacteriën gran. (zakjes) van het colon worden ze gesplitst in 30 x 6,2 g 11,77 € gran. monosachariden zoals galactose, fruc- 375 g 3,1 g/5 g 11,77 € tose en sorbitol die vooral laxerend Dosering 5 à 10 ml granules of 1 zakje2à3x zijn door hun osmotische eigenschap- p.d. pen. Bij toediening van lactitol en lactulose verlaagt de pH door vorming SPAGULAX (Almirall) van organische zuren, met minder Plantago ovata (zaadvlies) resorptie van NH3 tot gevolg; dit ver- bruispdr. (zakjes) klaart het gebruik bij hepatische ence- 20 x 2,14 g 8,34 € falopathie. Dosering 1 zakje 3 x p.d. Plaatsbepaling SPAGULAX M (Almirall) − Plantago ovata (zaadvlies) Zie 3.5. gran. 700 g 3,5 g/5 g 12,52 € Indicaties (synthese van de SKP) Dosering 15 ml granules 3 x p.d. − Obstipatie. − Lactitol en lactulose: ook hepatische encefalopathie. 3.5.2. VLOEIBARE PARAFFINE Paraffine verweekt en lubrifieert de Contra-indicaties feces en de fecalomen. − Intestinale obstructie of perforatie, toxisch megacolon. Plaatsbepaling − Lactitol en lactulose: ook galacto- − Zie 3.5. semie. − Sorbitol: ook fructose-intolerantie. Indicaties (synthese van de SKP) − Kortetermijngebruik ter preventie van Ongewenste effecten fecaloom (bv. na bariummaaltijd). − Flatulentie, darmkrampen. − Obstipatie met fecaloom. − Dehydratie en elektrolytenstoornissen. Contra-indicaties − Intestinale obstructie of perforatie, Bijzondere voorzorgen toxisch megacolon. − Bij fecale impactie zijn lactitol, lactu- − Ouderen, verzwakte patiënten, zuige- lose en sorbitol niet geïndiceerd. lingen en patiënten met slikstoornissen, wegens risico van lipoïdpneumonie. Lactitol Ongewenste effecten − Flatulentie, darmkrampen. Dosering obstipatie: volw.: 20 g, nadien − Dehydratie en elektrolytenstoornis- 10 g p.d. in 1 dosis sen. IMPORTAL (ACRAF) − Lipoïdpneumonie, voornamelijk bij lactitol personen met slikstoornissen of bij zeer or. poeder (zakjes) jonge kinderen. 20 x 10 g 9,99 € 154 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

Lactulose niging, en deze voor obstipatie (al of niet met elektrolyten). Dosering obstipatie: - volw.: 10 à 30 g (15 à 45 ml), nadien 10 à 20 g (15 à 30 ml) p.d. in 1 dosis Plaatsbepaling (hogere doses bij encefalopathie) − Zie 3.5. - kind: •<1 jaar: 5 ml p.d. • 1tot5à6jaar:5à10mlp.d. Indicaties (synthese van de SKP) • 5 à 6 tot 14 jaar: 15 à 20 ml p.d. − Obstipatie (laaggedoseerde preparaten). BIFITERAL (Mylan EPD) − lactulose Obstipatie met fecaloom. siroop oploss. − Darmreiniging ter voorbereiding van 500 ml 3,33 g/5 ml R/bЉШ 9,49 € coloscopie, bariumlavement of darm- (specialiteit bestemd voor gebruik bij hepatische chirurgie (meestal hooggedoseerde encefalopathie) preparaten). DUPHALAC (Mylan EPD) lactulose Contra-indicaties or. poeder (zakjes) Dry 20 x 10 g 13,95 € − Intestinale obstructie of perforatie, siroop oploss. (zakjes) [667 mg/1 ml] toxisch megacolon. 20 x 10 g/15 ml 11,36 € siroop oploss. (zakjes) Fruit [667 mg/1 ml] 20 x 10 g/15 ml 11,36 € siroop oploss. [667 mg/1 ml] Ongewenste effecten 300 ml 3,33 g/5 ml 9,06 € − Flatulentie, darmkrampen. 500 ml 3,33 g/5 ml 12,97 € − Dehydratie en elektrolytenstoornis- 1 000 ml 3,33 g/5 ml 20,05 € sen. LACTULOSE EG (Eurogenerics) lactulose Bijzondere voorzorgen oploss. (pdr., zakjes) 30 x 10 g 16,73 € − Hooggedoseerde preparaten: de siroop oploss. (zakjes) producten moeten worden opgelost 20 x 10 g/15 ml 9,09 € siroop oploss. in, en ingenomen met een grote hoe- 300 ml 3,35 g/5 ml 7,25 € veelheid water. Bij patiënten met elek- 500 ml 3,35 g/5 ml 10,38 € trolytenstoornissen, nierinsufficiëntie, dehydratie of hartfalen is voorzich- LACTULOSE RESOLUTION (ABC Chemicals) tigheid geboden. lactulose − Het natriumgehalte van sommige siroop oploss. 500 ml 3,3 g/5 ml 9,20 € preparaten kan problemen geven bij patiënten op streng zoutarm dieet. LACTULOSE SANDOZ (Sandoz) lactulose siroop oploss. 300 ml 3,35 g/5 ml 6,95 € Macrogolpreparaten voor 500 ml 3,35 g/5 ml 9,95 € darmreiniging

LACTULOSE TEVA (Teva) COLOFORT (Ipsen) lactulose macrogol 4.000 64 g siroop oploss. natrium, sulfaat 5,7 g 300 ml 3,1 g/5 ml 6,58 € natrium, waterstofcarbonaat 1,68 g 500 ml 3,1 g/5 ml 9,42 € natrium, chloride 1,46 g kalium, chloride 0,75 g oploss. (pdr., zakjes) Sorbitol 4 16,62 € Dosering 5 à 10 g p.d. in 1 dosis ENDOFALK (Dr. Falk) SORBITOL DELALANDE (Sanofi Belgium) macrogol 3.350 52,5 g natrium, chloride 1,4 g sorbitol natrium, waterstofcarbonaat 715 mg oploss. (pdr., zakjes) kalium, chloride 185 mg 20x5g 3,40 € oploss. (pdr., zakjes) 6 12,79 € 3.5.3.2. Macrogol ENDOPEG (B. Braun) Macrogol verhoogt het volume van macrogol 4.000 295 mg/5 ml intestinaal vocht; door deze osmotische natrium, sulfaat 28,4 mg/5 ml werking neemt het fecale volume toe natrium, waterstofcarbonaat 8,4 mg/5 ml natrium, chloride 7,3 mg/5 ml en worden de feces zachter. Hieronder kalium, chloride 3,75 mg/5 ml wordt een onderscheid gemaakt gastr./or. oploss. tussen de preparaten voor darmrei- 6x1l H.G. [9 €] LAXATIVA 155

KLEAN-PREP (Norgine) LAXIDO (Tramedico) macrogol 3.350 59 g macrogol 3.350 6,563 g natrium, sulfaat 5,7 g natrium, chloride 175,4 mg natrium, waterstofcarbonaat 1,7 g natrium, waterstofcarbonaat 89,3 mg natrium, chloride 1,5 g kalium, chloride 0,7 g kalium, chloride 25,1 mg oploss. (pdr., zakjes) oploss. (pdr., zakjes) Junior Neutral 4 18,16 € 30 R/ 12,05 € macrogol 3.350 13,125 g MOVIPREP (Norgine) natrium, chloride 350,7 mg component I natrium, waterstofcarbonaat 178,5 mg macrogol 3.350 100 g kalium, chloride 46,6 mg natrium, sulfaat 7,5 g oploss. (pdr., zakjes) Natuur natrium, chloride 2,69 g 20 10,29 € kalium, chloride 1,02 g 50 23,45 € oploss. (pdr., zakjes) (I) oploss. (pdr., zakjes) Sinaasappel component II 20 10,29 € ascorbaat, natrium 5,9 g 50 23,45 € ascorbinezuur 4,7 g oploss. (pdr., zakjes) (II) 2 x 2 (I+II) 19,02 € MACROGOL + ELECTROLYTES EG component I (Eurogenerics) macrogol 3.350 100 g natrium, sulfaat 7,5 g macrogol 3.350 6,563 g natrium, chloride 2,69 g natrium, chloride 175,4 mg kalium, chloride 1,02 g natrium, waterstofcarbonaat 89,3 mg oploss. (pdr., zakjes) Sinaasappel (I) kalium, chloride 23,3 mg component II oploss. (pdr., zakjes) Junior ascorbaat, natrium 5,9 g 30 R/ 11,08 € ascorbinezuur 4,7 g 60 R/ 21,45 € oploss. (pdr., zakjes) Sinaasappel (II) macrogol 3.350 13,125 g 2 x 2 (I+II) 19,02 € natrium, chloride 350,7 mg natrium, waterstofcarbonaat 178,5 mg kalium, chloride 46,6 mg Macrogolpreparaten zonder oploss. (pdr., zakjes) elektrolyten bij obstipatie 20 11,08 € 40 21,45 € Dosering volw.:1à2zakjes’smorgens

MACROGOL + ELECTROLYTES SANDOZ FORLAX (Ipsen) (Sandoz) macrogol 4.000 macrogol 3.350 13,125 g oploss. (pdr., zakjes) Junior natrium, chloride 350,7 mg 20x4g 9,90 € natrium, waterstofcarbonaat 178,5 mg oploss. (pdr., zakjes) kalium, chloride 46,6 mg 20 x 10 g 13,90 € oploss. (pdr., zakjes) 20 10,89 € FORLAX (Impexeco) 50 26,00 € macrogol 4.000 oploss. (pdr., zakjes) MOLAXOLE (Meda Pharma) 20 x 10 g 13,90 € (parallelinvoer) macrogol 3.350 13,125 g natrium, chloride 350,7 mg FORLAX (PI-Pharma) natrium, waterstofcarbonaat 178,5 mg kalium, chloride 46,6 mg macrogol 4.000 oploss. (pdr., zakjes) oploss. (pdr., zakjes) 20 9,98 € 20 x 10 g 13,90 € 30 14,55 € (parallelinvoer)

Macrogolpreparaten met elektrolyten bij obstipatie Dosering volw.:1à3zakjes of1à3x 25 ml (voor concentraat voor oplossing) p.d.

CURAPEG (Teva) macrogol 3.350 13,125 g natrium, chloride 350,7 mg natrium, waterstofcarbonaat 178,5 mg kalium, chloride 46,6 mg oploss. (pdr., zakjes) 30 14,79 € 50 23,00 € 156 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

MOVICOL (Norgine) MOVOLAX (Apotex) macrogol 3.350 6,563 g macrogol 3.350 13,125 g natrium, chloride 175,4 mg natrium, chloride 350,7 mg natrium, waterstofcarbonaat 89,3 mg natrium, waterstofcarbonaat 178,5 mg kalium, chloride 15,9 mg kalium, chloride 46,6 mg oploss. (pdr., zakjes) Junior Aroma oploss. (pdr., zakjes) 30 R/ 15,15 € 20 12,76 € 50 22,95 € macrogol 3.350 6,563 g natrium, chloride 175,4 mg natrium, waterstofcarbonaat 89,3 mg 3.5.3.3. Laxativa op basis van kalium, chloride 25,1 mg oploss. (pdr., zakjes) Junior Neutral minerale zouten 30 R/ 15,15 € Fosfaat- en sulfaatlaxativa verhogen macrogol 3.350 13,125 g natrium, chloride 350,7 mg het fecale volume door osmotische natrium, waterstofcarbonaat 178,5 mg werking, en de feces worden zachter. kalium, chloride 31,7 mg oploss. (pdr., zakjes) Chocoladesmaak Plaatsbepaling 20 15,15 € − Zie 3.5. macrogol 3.350 13,125 g natrium, chloride 350,7 mg natrium, waterstofcarbonaat 178,5 mg Indicaties (synthese van de SKP) kalium, chloride 46,6 mg − Voorbereiding voor coloscopie, oploss. (pdr., zakjes) 20 15,15 € bariumlavement of abdominale heelkunde. macrogol 3.350 13,125 g − natrium, chloride 350,8 mg Fosfaatlaxativa: ook ernstige obsti- natrium, waterstofcarbonaat 178,6 mg patie. kalium, chloride 50,2 mg oploss. (pdr., zakjes) Neutral Contra-indicaties 20 15,15 € − Intestinale obstructie of perforatie, macrogol 3.350 2,625 g/5 ml natrium, chloride 70,14 mg/5 ml toxisch megacolon. natrium, waterstofcarbonaat 35,7 mg/5 ml − Ascites. kalium, chloride 9,32 mg/5 ml − Hartfalen. oploss. (conc.) Vloeibaar Sinaasappelsmaak − Matige tot ernstige nierinsufficiëntie, 500 ml 15,15 € dehydratie of elektrolytenstoornissen. macrogol 3.350 13,125 g/25 ml natrium, chloride 350,8 mg/25 ml natrium, waterstofcarbonaat 178,6 mg/25 ml Ongewenste effecten kalium, chloride 50,2 mg/25 ml − Flatulentie, darmkrampen. oploss. (zakjes) Unidose − 20 x 25 ml 15,15 € Dehydratie en elektrolytenstoornis- 50 x 25 ml 30,90 € sen. − Fosfaatlaxativa: acute fosfaatnefro- pathie, met soms irreversibele chroni- MOVICOL (Impexeco) sche nierinsufficiëntie [zie Folia augus- macrogol 3.350 13,125 g tus 2006]. natrium, chloride 350,7 mg − Sulfaatlaxativa: tijdelijke verhoging natrium, waterstofcarbonaat 178,5 mg kalium, chloride 31,7 mg van de uricemie. oploss. (pdr., zakjes) Chocoladesmaak 20 14,70 € Bijzondere voorzorgen macrogol 3.350 13,125 g − Bij fecale impactie zijn laxativa op natrium, chloride 350,7 mg natrium, waterstofcarbonaat 178,5 mg basis van minerale zouten niet geïndi- kalium, chloride 46,6 mg ceerd. oploss. (pdr., zakjes) − De producten moeten worden opge- 20 14,70 € lost in, en ingenomen worden met een macrogol 3.350 13,125 g grote hoeveelheid water. natrium, chloride 350,8 mg − Voorzichtig te gebruiken bij verhoogd natrium, waterstofcarbonaat 178,6 mg risico van dehydratie of elektrolyten- kalium, chloride 50,2 mg stoornissen. oploss. (pdr., zakjes) Neutral − 20 14,70 € Het natriumgehalte kan problemen (parallelinvoer) geven bij patiënten op streng zoutarm dieet.

MOVICOL (PI-Pharma) macrogol 3.350 13,125 g Fosfaatlaxativa natrium, chloride 350,7 mg natrium, waterstofcarbonaat 178,5 mg CLEEN PHOSPHO-SODA (Kela) kalium, chloride 46,6 mg fosfaat, mononatrium 2,71 g/5 ml oploss. (pdr., zakjes) fosfaat, dinatrium 1,2 g/5 ml 20 14,26 € oploss. (conc.) (parallelinvoer) 45 ml 8,08 € LAXATIVA 157

Sulfaatlaxativa 3.5.4.2. Difenylmethaanderivaten

EZICLEN (Ipsen) ▼ , sulfaat, natrium 17,51 g/176 ml Bisacodyl sulfaat, magnesium 3,276 g/176 ml sulfaat, kalium 3,13 g/176 ml oploss. (conc.) Dosering 2 x 176 ml 20,33 € - per os:5à10mgp.d. in 1 dosis - rectaal: 10 mg p.d. in 1 dosis

3.5.4. CONTACTLAXATIVA BISACODYL EG (Eurogenerics) bisacodyl Contactlaxativa stimuleren de intes- maagsapresist. tabl. tinale motiliteit en de darmsecretie. In 40x5mg 4,99 € deze groep vindt men de natuurlijke en de synthetische anthrachinonderi- BISACODYL TEVA (Teva) vaten, en de difenylmethaanderivaten. bisacodyl maagsapresist. tabl. 30 x 10 mg 5,20 € Plaatsbepaling − Zie 3.5. DULCOLAX BISACODYL (Boehringer Ingelheim) bisacodyl Indicaties (synthese van de SKP) maagsapresist. tabl. 40x5mg 7,02 € − Kortetermijnbehandeling, bv. als voor- zetpil bereiding van een onderzoek of inter- 10 x 10 mg 7,12 € ventie ter hoogte van de darmen. MUCINUM (Pharmacobel) Contra-indicaties bisacodyl maagsapresist. tabl. − Intestinale obstructie of perforatie, 30x5mg 3,81 € toxisch megacolon. − Ernstige dehydratie. PURGO-PIL (Qualiphar) bisacodyl Ongewenste effecten maagsapresist. tabl. 30 x 10 mg 7,55 € − Darmkrampen, diarree met risico van dehydratie, vooral bij ouderen. − Deterioratie van de nierfunctie, elek- Bisoxatine trolytenstoornissen, vooral hypoka- liëmie, met spierzwakte en gewichts- Dosering 120 mg ’s avonds verlies bij chronische inname. − Anthrachinonderivaten: ook pseudo- WYLAXINE (Omega) melanosis coli, overgevoeligheidsver- bisoxatine, acetaat schijnselen, bruinverkleuring van de tabl. (deelb.) urine. 20 x 120 mg 7,76 €

Bijzondere voorzorgen − Bij fecale impactie zijn contactlaxativa Picosulfaat niet geïndiceerd. Dosering 5 à 10 mg p.d. in 1 dosis − Let op bij gelijktijdig gebruik van diuretica wegens risico van elektroly- DULCOLAX PICOSULPHATE tenstoornissen. (Boehringer Ingelheim) − Chronisch gebruik van contactlaxa- picosulfaat, natrium tiva is af te raden. zachte caps. 50 x 2,5 mg 10,08 € druppels oploss. 3.5.4.1. Anthrachinonderivaten 30 ml 7,5 mg/1 ml 11,06 € (1 ml = 15 druppels = 7,5 mg)

Sennoside B FRUCTINES (Pharmethic) picosulfaat, natrium Dosering 10 à 32 mg p.d. in 1 dosis zuigtabl. 30x5mg 5,21 € FUCA (Melisana) druppels oploss. 15 ml 7,5 mg/1 ml 5,10 € Cassia senna (sennoside B) (1 ml = 15 druppels = 7,5 mg) omh. tabl. 30 x 10 mg 4,16 € LAXOBERON (Boehringer Ingelheim) GRAINS DE VALS SENNA (Qualiphar) picosulfaat, natrium Cassia senna (sennoside B) druppels oploss. omh. tabl. 15 ml 7,5 mg/1 ml 5,80 € 20 x 16 mg 5,85 € (1 ml = 15 druppels = 7,5 mg) 158 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

PICOLAXINE (Pharmacobel) Ongewenste effecten picosulfaat, natrium − Diarree (soms ernstig), nausea, abdo- tabl. 30x5mg 4,81 € minale pijn, flatulentie. Dosering 1 caps. 1 x p.d. 3.5.5. PRUCALOPRIDE CONSTELLA (Allergan) Prucalopride, een selectieve agonist linaclotide ter hoogte van de 5-HT4-serotonine- harde caps. receptoren in het colon en chemisch 28 x 290 μg R/ 56,50 € verwant met cisapride, stimuleert de colonmotiliteit. 3.5.7. RECTALE LAXATIVA Plaatsbepaling − Zie 3.5. De rectale laxativa werken lokaal osmo- tisch en verwekend, en lokken een Indicaties (synthese van de SKP) rectale contractie uit. − Therapieresistente chronische obstipatie bij volwassenen. Plaatsbepaling − Zie 3.5. Contra-indicaties − Intestinale obstructie of perforatie, Indicaties (synthese van de SKP) toxisch megacolon. − Fecaloom. − Ongewenste effecten Obstipatie bij bedlegerige patiënten. − Vóór endoscopisch of radiologisch − Hoofdpijn. onderzoek van het distale colon. − Abdominale pijn, nausea, diarree. − Vóór bevalling of chirurgische ingreep. Zwangerschap en borstvoeding − Inname van prucalopride wordt afge- Contra-indicaties raden tijdens de zwangerschap omdat gevallen van spontane abortus zijn − Intestinale obstructie of perforatie, waargenomen in klinische studies; een toxisch megacolon. causaal verband is niet bewezen. − Sorbitol: fructose-intolerantie.

Bijzondere voorzorgen Ongewenste effecten − Bij fecale impactie is prucalopride − Irritatie van de rectale mucosa, niet geïndiceerd. gaande tot erosie. − Dosis verminderen bij ernstige nierin- − Fosfaatklysma: ook hypocalciëmie sufficiëntie. bij het kind en bij patiënten met nierin- sufficiëntie indien het lavement niet RESOLOR (Shire) direct wordt geëvacueerd. prucalopride (succinaat) filmomh. tabl. CLEEN ENEMA (Kela) 14x1mg R/ 35,89 € 28x1mg R/ 61,60 € fosfaat, mononatrium 181 mg/1 ml 14x2mg R/ 42,85 € fosfaat, dinatrium 80 mg/1 ml 28x2mg R/ 75,50 € rect. oploss. Kind 66,6 ml 2,59 € Dosering 1à2mgp.d. in 1 dosis rect. oploss. Volw. 133 ml 2,78 €

3.5.6. LINACLOTIDE COLEXKLYSMA (Tramedico) fosfaat, mononatrium 140 mg/1 ml Linaclotide, structureel verwant aan fosfaat, dinatrium 32 mg/1 ml bepaalde bacteriële enterotoxines, rect. oploss. heeft een laxerend effect. 20 x 133 ml 40,73 € Plaatsbepaling FOSFAATLAVEMENT (Norgine) − fosfaat, mononatrium 182 mg/1 ml Zie 3.5. fosfaat, dinatrium 80 mg/1 ml rect. oploss. Indicaties (synthese van de SKP) 130 ml 3,13 € − Matig tot ernstig prikkelbaredarm- GLYCERINE SUPPO’S (Kela) Ф syndroom met constipatie bij volwas- glycerol senen. zetpil Kind en Zuigel. 10 x 1,3 g 3,45 € Contra-indicaties zetpil Volw. 10 x 2,4 g 3,80 € − Intestinale obstructie of perforatie. 100 x 2,4 g 23,83 € LAXATIVA 159

GLYCERINE ZETKAARSJES LAMBO (Lambo) Ф bariumlavement zijn deze associaties glycerol moeilijk te verdedigen. zetpil Zuigel. 10 x 0,65 g 3,45 € Contra-indicaties, ongewenste zetpil Kind 10 x 1,3 g 3,45 € effecten en bijzondere zetpil Volw. voorzorgen 10 x 2,4 g 3,80 € − 100 x 2,4 g 24,20 € Deze van de individuele bestanddelen. LAXAVIT (Kela) Ф docusaat, natrium 21 mg/1 ml Laxatieve associaties voor glycerol 1,2 g/1 ml rect. oploss. darmreiniging 1 x 12 ml 2,14 € 3 x 12 ml 5,02 € CITRAFLEET (Kela) citroenzuur 10,97 g MICROLAX (Johnson & Johnson Consumer) magnesiumoxide 3,5 g sorbitol 625 mg/1 ml picosulfaat, natrium 10 mg citraat, natrium 90 mg/1 ml oploss. (pdr., zakjes) laurylsulfoacetaat, natrium 9 mg/1 ml 2 17,20 € rect. oploss. 4x5ml 5,92 € PICOPREP (Ferring) 12x5ml 15,20 € citroenzuur 12 g magnesiumoxide 3,5 g NORGALAX (Norgine) picosulfaat, natrium 10 mg docusaat, natrium oploss. (pdr., zakjes) rect. gel 2 17,42 € 6 x 120 mg/10 g 7,00 € Laxatieve associaties bij 3.5.8. LAXATIEVE ASSOCIATIES obstipatie Plaatsbepaling AGIOLAX (Meda Pharma) − Zie 3.5. Plantago ovata (zaad) 2,76 g/5 g − Cassia senna (sennoside B) 8,3 mg/5 g Buiten het kader van darmreiniging gran. ter voorbereiding van coloscopie of 250 g 10,71 € 160 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

3.6. Antidiarreïca

De antidiarreïca zijn hier gegroepeerd in vier klassen: − adsorbentia en adstringentia − probiotica − transitinhibitoren − secretieremmers.

Plaatsbepaling − Zie Folia augustus 2005 en juli 2009. − Antidiarreïca • Antidiarreïca kunnen een plaats hebben bij de symptomatische behandeling van diarree bij volwassenen. • Bij colitis ulcerosa moet voorzichtig omgesprongen worden met transitinhibitoren gezien het risico van toxisch megacolon. − Rehydratie • De aanpak van acute gastro-enteritis is op de eerste plaats gericht op preventie en behandeling van dehydratie. • Orale rehydratie - Orale rehydratie-oplossingen kunnen bereid worden met zakjes poeder die in de apotheek verkrijgbaar zijn. Ze bevatten een mengsel van koolhydraten en zouten, dat wordt toegevoegd aan een welbepaalde hoeveelheid water. - Ter preventie van dehydratie bij diarree (zuigelingen en jonge kinderen, ouderen, personen met chronische aandoeningen zoals diabetes) kunnen deze orale rehydratie-oplossingen aangewezen zijn. In de preventie van dehydratie wordt bij zuigelingen jonger dan 1 jaar, per dunne ontlasting, 10 ml/kg orale rehydratie-oplossing gegeven; bij kinderen ouder dan 1 jaar en bij volwassenen is dergelijke preventie meestal overbodig en wordt aangeraden vaak te laten drinken (soep, thee, ...). - Bij behandeling van matige dehydratie (verlies van 5% lichaamswater) wordt 50 tot 75 ml/kg over 4 tot 6 uur in frequente kleine porties aangeboden. Na rehydratie kan de normale voeding hervat worden, en wordt, zolang de diarree aanhoudt, per dunne ontlasting 10 ml/kg aangeboden. • Bij ernstige dehydratie (> 5% verlies aan lichaamswater), of bij mislukken van de orale rehydratie kan parenterale vochttoediening nodig zijn; dit is vaker het geval bij zuigelingen. − Anti-infectieuze behandeling • Acute diarree is heel vaak van infectieuze oorsprong. In de meeste gevallen gaat het om een virale gastro-enteritis. • Sommige virussen, bv. het rotavirus, kunnen aanleiding geven tot epide- mieën, vooral bij jonge kinderen. Men beschikt niet over geneesmiddelen die actief zijn tegen deze virussen, en men kan alleen vochtverlies compenseren en eventueel een symptomatische behandeling instellen. Vaccins tegen rotavirus zijn beschikbaar (zie 12.1.1.10.). • Enterobacteriën kunnen in sommige streken aanleiding geven tot epide- mieën, en dit vooral gedurende de zomer; antibacteriële behandeling is slechts verantwoord na positief bacteriologisch onderzoek van de feces, en is slechts nodig bij extra-intestinale symptomen en bij een dysenteriebeeld (bloederige diarree met koorts en algemeen ziek zijn). • Gebruik van antibiotica bij sommige acute darminfecties zoals bv. salmo- nellosen, kan aanleiding geven tot een verhoogde frequentie van chronische dragers van deze kiemen, en op die manier de verspreiding van de kiem in de hand werken. • Reizigersdiarree: in sommige studies werd verkorting van de duur van de diarree vastgesteld bij behandeling met een antibacterieel middel. Antibac- teriële middelen zijn bij reizigersdiarree verantwoord bij een dysenteriebeeld (bloederige diarree met koorts en algemeen ziek zijn). Bij patiënten met een onderliggend lijden (chronische inflammatoire darmziekten, cardiale en renale problemen) of bij een kort verblijf met belangrijke activiteiten, kan men bij de eerste symptomen van reizigersdiarree starten met een antibacteriële behandeling met azithromycine [zie 11.1.2.2. en Folia mei 2017]. ANTIDIARREÏCA 161

• Voor behandeling van acute diarree te wijten aan parasieten, meestal amoeben of giardia, komen vooral imidazoolderivaten in aanmerking (zie 11.3.3.1.). • Voor de antibacteriële en de antiparasitaire middelen die niet alleen bij darminfecties worden gebruikt, wordt verwezen naar hoofdstuk 11. Infec- ties.

3.6.1. ADSORBENTIA EN CARBOBEL (Medgenix) ADSTRINGENTIA geactiveerde kool 300 mg citraat, magnesium 20 mg Als adsorbentia worden vooral magne- methenamine 40 mg tabl. siumzouten, aluminiumhydroxide, 30 7,76 € geactiveerde kool, kaolien en pectine gebruikt. Magnesiumtrisilicaat en aluminiumhydroxide worden besproken in 3.1.2. 3.6.2. PROBIOTICA Heel wat probiotica zijn niet als genees- Plaatsbepaling middel geregistreerd, en zijn als voe- − Zie 3.6. dingssupplement verkrijgbaar. − Behalve voor actieve kool bij intoxicaties (zie Inl.7.1.) is weinig evidentie beschikbaar over de doeltreffendheid Plaatsbepaling van deze producten. − Zie 3.6. − Pectines (vooral polygalacturonzuur), − De doeltreffendheid van probiotica dikwijls geassocieerd aan kaolien dat bij allerlei darmklachten staat niet vast. een natuurlijk aluminiumsilicaat is, − Voor preparaten op basis van Sac- worden gebruikt bij diarree maar hun charomyces boulardii (verwant aan doeltreffendheid staat niet vast. S. cerevisiae) is er enige evidentie van nut bij infectie met Clostridium difficile en bij antibiotica-geïnduceerde Attapulgiet diarree [zie Folia juni 2000 en Folia februari 2016]. ACTAPULGITE (Ipsen) attapulgiet oploss. (pdr., zakjes) Contra-indicaties 30x3g cЉШ 6,22 € − Saccharomyces boulardii: ernstig zieke patiënten en patiënten met immunodepressie (omwille van gevallen van Geactiveerde kool systemische infectie met S. boulardii bij deze patiënten). CARBOBEL MONO (Medgenix) geactiveerde kool Dosering Saccharomyces boulardii:4 zachte caps. caps. of zakjes p.d. in 2 doses 36 x 125 mg 9,78 € gran. 70 g 750 mg/5 g 9,10 € ENTEROL (Biocodex) Saccharomyces boulardii NORIT (Kela) harde caps. geactiveerde kool 10 9,25 € tabl. 10 9,16 € 75 x 250 mg 7,72 € 20 17,50 € harde caps. 20 16,96 € 30 x 200 mg 6,33 € 50 36,95 € susp. (pdr., zakjes) 10 9,16 € NORIT CARBOMIX (Kela) 20 16,96 € geactiveerde kool (de verpakkingen van 10 en 20 caps. zijn beschik- gastro-ent./or. susp. (gran.) baar in blister en in flacon) 50 g/61,5 g 13,75 € ENTEROL (PI-Pharma) Saccharomyces boulardii Combinatiepreparaten harde caps. 10 9,15 € Deze associaties hebben geen zin. 20 16,95 € 50 36,95 € (parallelinvoer) BAREXAL (Ipsen) aluminiumhydroxide-magnesiumcarbonaat LACTEOL (Tramedico) (gedroogde gel) 125 mg diosmectiet 3 g Lactobacillus acidophilus susp. (pdr., zakjes) harde caps. 16 8,70 € 20 8,30 € 162 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

3.6.3. TRANSITINHIBITOREN IMODIUM (Impexeco) loperamide, hydrochloride Het opioïdderivaat loperamide verhoogt harde caps. de tonus van de dunne darm en van 20x2mg 8,31 € het colon, en vermindert de intestinale (parallelinvoer) peristaltiek. LOPERAMIDE EG (Eurogenerics) loperamide, hydrochloride Plaatsbepaling harde caps. 20x2mg 7,21 € − Zie 3.6. 60x2mg bЉcЉЧ 8,51 € − Het gebruik van transitinhibitoren 200x2mg bЉcЉЧ 17,69 € mag de aandacht voor hydrateren niet verminderen, zeker bij jonge kinderen LOPERAMIDE TEVA (Teva) loperamide, hydrochloride en ouderen. harde caps. 20x2mg 4,71 € Indicaties (synthese van de SKP) 60x2mg bЉcЉЧ 8,53 € − Symptomatische behandeling van TRANSITYL (SMB) acute diarree en van chronische loperamide, hydrochloride diarree. orodisp. tabl. Instant − Reizigersdiarree wanneer geen 30x2mg 9,90 € sprake is van een dysenteriebeeld (bloederige diarree met koorts en alge- Combinatiepreparaten meen ziek zijn). IMODIUM DUO (Johnson & Johnson Consumer) Contra-indicaties loperamide, hydrochloride 2 mg simeticon 133 mg − Kinderen onder de 2 jaar; af te raden tabl. bij kinderen onder de 6 jaar. 18 11,93 € − Bloederige of slijmerige ontlasting met koorts (acute dysenterie) − Actieve colitis ulcerosa. 3.6.4. SECRETIEREMMERS Racecadotril is een inhibitor van de Ongewenste effecten enkefalinasen (enzymen die verant- − Centraal deprimerend effect (bv. woordelijk zijn voor de afbraak van respiratoire depressie), hoofdpijn, dui- bepaalde endogene opioïden), vooral zeligheid. ter hoogte van de darmmucosa. Het − Zelden: urineretentie, paralytische vermindert de intestinale hyperse- ileus, toxisch megacolon. cretie. − Kinderen zijn gevoeliger voor de ongewenste effecten van transitinhibi- Plaatsbepaling toren. − Zie 3.6. − Bij overdosering kan de narcotische − Bij de aanpak van acute diarree is er antagonist naloxon gebruikt worden voor racecadotril, net als voor andere (zie 8.4.). antidiarreïca, slechts een zeer beperkte plaats, en blijven rehydratiemaatre- Interacties gelen de basisbehandeling, vooral bij − jonge kinderen en ouderen [zie Folia Loperamide is een substraat van januari 2018]. CYP2C8, CYP3A4 en P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). Indicaties (synthese van de SKP) − Symptomatische behandeling van Loperamide acute diarree. Dosering Contra-indicaties - volw.: 4 mg, nadien 2 mg na elke losse − Bloederige of slijmerige ontlasting stoelgang (max. 16 mg p.d.) - kind > 6 jaar: 2 mg na elke losse met koorts (acute dysenterie). stoelgang (max. 8 mg p.d.) Ongewenste effecten IMODIUM (Johnson & Johnson Consumer) − Hoofdpijn, rash. loperamide, hydrochloride harde caps. Interacties 20x2mg 8,31 € 60x2mg bЉcЉ Ш 11,80 € − Gelijktijdig gebruik met een ACE-in- 200x2mg bЉcЉЧ 17,69 € hibitor is af te raden wegens een orodisp. tabl. Instant 20x2mg 11,31 € verhoogd risico van angio-oedeem 60x2mg 20,60 € [zie Folia januari 2018]. ANTIDIARREÏCA 163

TIORFIX (CSP Benelux) racecadotril harde caps. 20 x 100 mg 16,50 € susp. (gran., zakjes) Baby 16 x 10 mg R/ 16,50 € susp. (gran., zakjes) Junior 16 x 30 mg R/ 16,50 € Dosering - volw.: 100 mg, vervolgens 100 mg 3 x p.d. -kind> 3 maanden: 1,5 mg/kg per dosis, 3 x p.d. 164 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

3.7. Inflammatoir darmlijden

Bij een acute aanval van inflammatoir darmlijden worden gebruikt: − 5-aminosalicylaten: sulfasalazine en mesalazine − systemische corticosteroïden (zie 5.4.) − rectale corticosteroïden. − ciclosporine (zie 12.3.1.4.) − TNF-remmers (zie 12.3.2.1.) − ustekinumab (zie ) − vedolizumab (zie 12.3.2.6.6.). Als onderhoudsbehandeling worden gebruikt: − 5−aminosalicylaten: sulfasalazine en mesalazine − laaggedoseerd methotrexaat (zie 13.2.1.) − azathioprine (zie 12.3.1.2.) − mercaptopurine (zie 13.2.2.) − TNF-remmers (zie 12.3.2.1.) − ustekinumab (zie ) − vedolizumab (zie 12.3.2.6.6.). Plaatsbepaling − Bij een eerste acute exacerbatie van inflammatoir darmlijden zijn corticoste- roïden de eerste keuze. • Bij een milde ileale aantasting wordt de voorkeur gegeven aan een budeso- nidepreparaat. • Bij linkszijdige colitis kan beclomethason overwogen worden. • In de andere gevallen wordt systemisch methylprednisolon aangeraden. • Meestal wordt de behandeling afgebouwd over 3 maanden. Corticoste- roïden zijn niet aangewezen als onderhoudsbehandeling bij patiënten in remissie: ze geven geen vermindering van het risico van recidieven, en hun toxiciteit op lange termijn is onaanvaardbaar. − Colitis ulcerosa • Bij een milde aanval kunnen 5-aminosalicylaten volstaan. Ze kunnen worden verder gegeven als onderhoudsbehandeling. • Bij een ernstige aanval worden corticosteroïden gestart samen met een onderhoudsbehandeling met een immunosuppressivum (azathioprine) om recidieven te voorkomen. • Biologische middelen zoals TNF-remmers (adalimumab, golimumab, infliximab) en vedolizumab (een gehumaniseerd monoklonaal antilichaam) worden gebruikt bij actieve colitis ulcerosa die niet reageert op corticosteroïden en/of immunosuppressiva. − Ziekte van Crohn • Bij patiënten met de ziekte van Crohn is de evidentie van doeltreffendheid van de 5-aminosalicylaten gering. Corticosteroïden worden gestart samen met een onderhoudsbehandeling met een immunosuppressivum (mercaptopurine of azathioprine) om recidieven te voorkomen. Bij intolerantie hiervoor kan methotrexaat in lage dosis overwogen worden. • Biologische middelen zoals TNF-remmers (adalimumab, infliximab) en ustekinumab en vedolizumab (gehumaniseerde monoklonale antilichamen) worden gebruikt bij actieve ziekte van Crohn die niet reageert op corticosteroïden en/of immunosuppressiva. Ze worden ook gebruikt bij de fistuliserende vorm van de ziekte van Crohn. Bijzondere voorzorgen − Bij patiënten met inflammatoir darmlijden moeten NSAID’s voorzichtig worden gebruikt, gezien deze middelen de aandoening kunnen verslechteren. INFLAMMATOIR DARMLIJDEN 165

3.7.1. CORTICOSTEROÏDEN Contra-indicaties − Ernstige nierinsufficiëntie. Plaatsbepaling − Allergie voor sulfamiden of voor − Zie 3.7. acetylsalicylzuur. − Kinderen jonger dan 2 jaar. Contra-indicaties, ongewenste effecten, zwangerschap en borstvoeding, interacties en Ongewenste effecten bijzondere voorzorgen − Nausea, braken, rash en soms ern- − Zie 5.4. stige huidreacties (bv. syndroom van − De rectale resorptie van corticoste- Stevens-Johnson). roïden is beperkt maar systemische − Hematologische afwijkingen zoals ongewenste effecten zijn bij langdurig trombocytopenie en leukopenie. gebruik en/of hoge doses niet uit te − Reversibele oligospermie. sluiten. − Zelden: nefrotoxiciteit.

Beclometason Zwangerschap en borstvoeding − Sulfasalazine is een foliumzuuranta- Dosering colitis ulcerosa: acute fase: gonist; bij gebruik ervan tijdens de 5 mg p.d. in 1 dosis ’s morgens zwangerschap wordt foliumzuur aan 4 mg p.d. aanbevolen (zie 14.2.7.). CLIPPER (Chiesi) Ф beclometason, dipropionaat tabl. verl. afgifte Bijzondere voorzorgen Ш 30x5mg R/b 60,08 € − Regelmatige controle van de bloed- formule is aangewezen, vooral bij lang- Budesonide durige behandeling. Dosering ziekte van Crohn: acute fase: Dosering inflammatoir darmlijden: - per os: 9 mg p.d. in 3 doses (caps.) of - acute fase:2à6gp.d. in meerdere in 1 dosis voor caps. geregul. afgifte doses en gran. - onderhoudsdosis:2à3gp.d. in meer- - rectaal: 1 toediening p.d. dere doses

BUDENOFALK (Dr. Falk) Ф SALAZOPYRINE (Pfizer) budesonide sulfasalazine harde maagsapresist. caps. maagsapresist. tabl. E.C. 100x3mg R/b Ш 73,68 € 300 x 500 mg R/b Ш 30,68 € maagsapresist. gran. (zakjes) 60x9mg R/ 169,20 € rect. schuim 14 dos. 2 mg/1 dos. R/ 82,12 € 3.7.3. MESALAZINE ENTOCORT (Lamepro) Ф Mesalazine (aminosalicylzuur) is de budesonide harde caps. geregul. afgifte actieve metaboliet van sulfasalazine, 100x3mg R/b Ш 65,09 € en is verantwoordelijk voor het effect rect. susp. (tabl.) Enema op de darmmucosa. 7 x 2,3 mg + 115 ml solv. R/ 46,80 € Plaatsbepaling 3.7.2. SULFASALAZINE − Zie 3.7. Sulfasalazine is een azo-verbinding tussen mesalazine (aminosalicylzuur) Indicaties (synthese van de SKP) en sulfapyridine. Mesalazine, dat ver- − Colitis ulcerosa. antwoordelijk is voor het effect op de − Ziekte van Crohn. darmmucosa, wordt in het colon vrijge- steld uit sulfasalazine onder invloed Contra-indicaties van de darmflora. − Ernstige nierinsufficiëntie; leverinsuf- Plaatsbepaling ficiëntie. − Allergie voor acetylsalicylzuur. − Zie 3.7. Indicaties (synthese van de SKP) Ongewenste effecten − Colitis ulcerosa. − De ongewenste effecten zijn deze − Ziekte van Crohn. van sulfasalazine (zie 3.7.2.), maar − Reumatoïde artritis en spondylitis sommige zijn minder frequent (o.a. ankylosans (zie 9.2.). minder invloed op de spermakwaliteit). 166 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

MESALAZINE IPS (IPS) Dosering - per os: mesalazine • acute fase: 1,5à4gp.d. in 3 doses maagsapresist. tabl. of in 1 dosis bij verlengde afgifte 300 x 500 mg R/b Ч 51,92 € • onderhoudsdosis: 1,5à3gp.d. in 3 doses of in 1 dosis bij verlengde afgifte - rectaal: MESALAZINE TEVA (Teva) zetpil: 0,5 à 1,5 g p.d. in1à3doses mesalazine rect. susp.:2à4g1xp.d. maagsapresist. tabl. schuim:1g1à2xp.d. 300 x 500 mg R/b Ч 52,83 €

CLAVERSAL (Tramedico) mesalazine MEZAVANT (Pharma Logistics) maagsapresist. tabl. mesalazine 100 x 500 mg R/b Ш 33,25 € 300 x 500 mg R/b Ш 62,38 € maagsapresist. tabl. verl. afgifte zetpil 60 x 1,2 g R/ 81,32 € 15 x 500 mg R/b Ш 17,08 € 60 x 500 mg R/b Ш 42,07 € 120 x 500 mg R/b Ш 71,04 € PENTASA (Ferring) rect. schuim Foam 14 dos. 1 g/1 dos. R/b Ш 34,37 € mesalazine tabl. verl. afgifte (deelb.) COLITOFALK (Dr. Falk) 90 x 500 mg R/b Ш 29,19 € 300 x 500 mg R/ 125,04 € mesalazine gran. verl. afgifte (zakjes) maagsapresist. tabl. 50x1g R/b Ш 42,12 € 100 x 250 mg R/b Ш 19,01 € 150x1g R/b Ш 98,27 € 100 x 500 mg R/b Ш 29,70 € 60x2g R/b Ш 85,10 € maagsapresist. gran. verl. afgifte (zakjes) zetpil 90 x 1,5 g R/b Ш 85,13 € 28x1g R/b Ш 44,13 € 60x3g R/b Ш 104,47 € zetpil rect. susp. 30 x 250 mg R/b Ш 17,02 € 7 x 1 g/100 ml R/b Ш 26,70 € 30 x 500 mg R/b Ш 24,41 € 30x1g R/b Ш 41,70 € rect. susp. 7 x 2 g/60 ml R/b Ш 29,91 € 7 x 4 g/60 ml R/b Ш 34,42 € ANALE PATHOLOGIE 167

3.8. Anale pathologie

3.8.1. MIDDELEN BIJ HEMOR- Preparaten met corticosteroïden ROÏDEN HEMOSEDAN (Takeda) У Plaatsbepaling lidocaïne, hydrochloride 50 mg/1 g − Geneesmiddelen hebben slechts een prednisolon (acetaat) 1,5 mg/1 g cut./rect. crème beperkte plaats bij de behandeling van 30 g 7,75 € hemorroïden. Het vermijden van obstipatie en diarree zijn van groot belang. SCHERIPROCT (Bayer) У Bij persisterende last zal gebruik cinchocaïne, hydrochloride 5 mg/1 g gemaakt worden van scleroseren, infra- prednisolon, caproaat 1,9 mg/1 g cut./rect. zalf roodcoagulatie, ligatuur of een chirur- 30 g 9,99 € gische ingreep. − Hieronder worden de lokale prepa- TRIANAL (Will-Pharma) Ф raten opgesomd. Hun waarde staat lidocaïne, hydrochloride 50 mg niet vast, en ze hebben ongewenste triamcinolon, acetonide 0,5 mg effecten, o.a. overgevoeligheidsreac- zetpil ties. 10 R/ 7,64 € − De lokale preparaten worden hier TRIANAL (Will-Pharma) У gegroepeerd naargelang ze al of niet lidocaïne, hydrochloride 50 mg/1 g corticosteroïden bevatten; deze die triamcinolon, acetonide 0,25 mg/1 g corticosteroïden bevatten, kunnen bij cut./rect. zalf langdurig gebruik aanleiding geven tot 20 g 9,75 € atrofie van huid en mucosa. Resorptie van het corticosteroïd is niet uit te 3.8.2. MIDDELEN BIJ ANALE FIS- sluiten; dit is vooral belangrijk bij lang- SUREN durig gebruik en tijdens de zwangerschap. Plaatsbepaling − Een aantal geneesmiddelen voor − Nitroglycerine in de vorm van zalf toediening langs algemene weg, ook voor anaal gebruik, wordt gebruikt om gebruikt bij hemorroïden, worden de pijn bij chronische anale fissuren te besproken in 1.11. Hun werkzaamheid verlichten Ook diltiazemzalf (magis- in deze indicatie is weinig onderbouwd. trale bereiding aan 2%) wordt gebruikt. − I.v.m. systemisch gebruik van nitro- Contra-indicaties, ongewenste glycerine, zie 1.2.1. effecten, zwangerschap en borstvoeding, interacties en Contra-indicaties bijzondere voorzorgen − Hypotensie en shock. − Corticosteroïden: zie 5.4.; lokale − Gebruik samen met fosfodiësterase anesthetica: zie 18.2. type 5-inhibitoren, andere nitraten of riociguat. Preparaten zonder corticosteroïden Ongewenste effecten − Hoofdpijn, hypotensie (zie 1.2.1.). ANUSOL (Johnson & Johnson Consumer) lidocaïne, hydrochloride 10 mg Interacties zinkoxide 280 mg − Uitgesproken hypotensie bij asso- zetpil 18 11,07 € ciëren van fosfodiësterase-type 5-inhibitoren, andere nitraten of riociguat. COSE-ANAL (Will-Pharma) RECTOGESIC (Prostrakan) oleaat, natrium 100 mg/1 g polidocanol 50 mg/1 g nitroglycerine cut./rect. zalf rect. zalf 20 g 7,70 € 30 g 4 mg/1 g R/ 56,69 €

ASTMA EN COPD 169

4. Ademhalingsstelsel

4.1. Astma en COPD 4.2. Antitussiva, mucolytica en expectorantia 4.3. Diverse geneesmiddelen bij respiratoire aandoeningen

4.1. Astma en COPD

Bij deze aandoeningen worden vooral gebruikt: −β β 2-mimetica (syn. 2-agonisten) − anticholinergica (syn. parasympathicolytica of muscarinereceptorantagonisten) − corticosteroïden − leukotrieenreceptorantagonisten (enkel bij astma). Er is een beperkte plaats voor: − theofylline − cromoglicinezuur (enkel bij astma) − de monoklonale antilichamen gebruikt bij astma. Plaatsbepaling − Bronchiolitis en wheezing bij jonge kinderen • Bij kinderen onder 1 jaar is wheezing en hoesten vaak te wijten aan bronchiolitis ten gevolge van Respiratoir Syncitiaal Virus (RSV)-infectie. De behandeling van bronchiolitis is in de eerste plaats ondersteunend met vooral aandacht voor ernstig verlopende bronchiolitis bij kinderen met risicofactoren en voor alarmsymptomen van uitputting met nood voor doorverwijzing. Noch bronchodilatoren via inhalatie, noch inhalatiecorticosteroïden hebben een bewezen meerwaarde bij bronchiolitis [zie Folia oktober 2016]. • Bij kinderen jonger dan 5 jaar met een acute wheezing-episode zijn broncho- β dilatoren via inhalatie steeds aangewezen. Een kortwerkend 2-mimeticum is de eerste keuze. Bij afwezigheid van respons of optreden van alarmsymptomen is dringende hospitalisatie vereist [zie Folia februari 2017]. − Astma • Gedetailleerde informatie over de aanpak van astma kan gevonden worden in de aanbevelingen van «GINA» (Global Initiative for Asthma, www. ginasthma.com). • Behandeling van astmasymptomen en van een astma-aanval β - Kortwerkende 2-mimetica via inhalatie worden toegediend bij storende symptomen (zo nodig), bij een astma-aanval en ter preventie en behandeling van inspanningsastma; langdurig, regelmatig gebruik ervan volgens een vast schema is af te raden. - Kortwerkende anticholinergica via inhalatie kunnen een additief broncho- β dilaterend effect geven bij dit van de 2-mimetica, of kunnen een alternatief zijn in geval van contra-indicatie voor β -mimetica. Anticholinergica β 2 werken trager dan 2-mimetica. - Systemische corticosteroïden zijn aangewezen in geval van ernstige exacerbatie, en dit in voldoende hoge dosis: 30 à 40 mg (methyl)prednisolon per dag gedurende een 7-tal dagen. Hospitalisatie is noodzakelijk bij ernstige β dyspneu, onvoldoende respons op kortwerkende 2-mimetica, expiratoire piekstroom onder de 50% van de verwachte waarde en/of zuurstofsatu- ratie onder de 90%. - Noodzaak voor toenemend of regelmatig (bv. dagelijks) gebruik van kortwer- β kende 2-mimetica bij astma betekent dat de aandoening niet onder controle is, en dat een onderhoudsbehandeling moet worden gestart of dat de bestaande onderhoudsbehandeling moet worden herzien (inhalatietechniek, therapietrouw, dosering). 170 ADEMHALINGSSTELSEL

• Onderhoudsbehandeling van astma. - Bij verslechtering wordt de chronische medicatie opgedreven, bij aanhou- dende goede controle wordt getracht de medicatie af te bouwen. - De inhalatiecorticosteroïden (ICS) zijn de eerste keuze wanneer een onderhoudsbehandeling noodzakelijk is. Toediening van corticosteroïden via inhalatie laat toe een gunstig effect te bekomen, terwijl de ongewenste effecten die optreden bij systemische toediening voor een groot deel worden vermeden. β - Een langwerkend 2-mimeticum via inhalatie (LABA) kan bij volwassenen geassocieerd worden aan het inhalatiecorticosteroïd bij onvoldoende controle. β Het is formeel af te raden om bij astma de langwerkende 2-mimetica in monotherapie (d.w.z. niet geassocieerd met een inhalatiecorticosteroïd) te gebruiken. - Bij patiënten die goed gecontroleerd zijn, moet overwogen worden de β langwerkende 2-mimetica te stoppen, en enkel de onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden aan de laagste effectieve dosis voort te zetten, of de dosis van de combinatiebehandeling te verminderen. - De leukotrieenreceptorantagonisten in monotherapie kunnen in milde gevallen een alternatief zijn bij intolerantie of contra-indicatie voor inhala- tiecorticosteroïden, maar hun effect is beperkter. Bij ernstiger astma en bij onvoldoende antwoord op inhalatiecorticosteroïden kunnen ze er worden aan toegevoegd, en zijn ze een alternatief voor het associëren van een LABA aan een inhalatiecorticosteroïd. - Bij patiënten met persisterende luchtwegobstructie ondanks optimale behandeling met LABA + matig tot hoge doses inhalatiecorticosteroïden wordt tiotropium voorgesteld als add-on-behandeling. Het effect van toevoegen van tiotropium op het exacerbatierisico is onduidelijk. - Theofylline wordt soms adjuverend gebruikt bij ernstig astma. - De plaats van een chronische toediening van (neo)macroliden bij astma is onduidelijk. Bij patiënten met ernstig astma met klachten ondanks maximale behandeling werd een beperkt effect gezien van azithromycine op het aantal exacerbaties. Een dergelijke behandeling dient zeer restrictief te gebeuren, en dient afgewogen te worden tegen de ongewenste effecten en het risico van een negatieve impact op de bacteriële resistentie. - De plaats van cromoglicinezuur is beperkt. - Omalizumab kan gebruikt worden bij patiënten met ernstig persisterend allergisch astma met bewezen IgE-overgevoeligheid die niet reageren op een klassieke hooggedoseerde onderhoudsbehandeling. - Mepolizumab wordt gebruikt bij volwassenen met ernstig persisterend eosinofiel astma die niet reageren op een klassieke hooggedoseerde onderhoudsbehandeling. − COPD • Gedetailleerde informatie over de aanpak van chronisch obstructief longlijden (chronic obstructive pulmonary disease of COPD) kan gevonden worden in de «GOLD»-aanbevelingen (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease, www.goldcopd.org). • Voor geen enkele medicatie is bij COPD duidelijk aangetoond dat ze de achteruitgang van de longfunctie op lange termijn tegengaat; rookstop is de enige maatregel waarvoor een dergelijk effect is bewezen. Medicamenteuze behandeling verbetert bij COPD wel de levenskwaliteit, en reduceert het optreden van exacerbaties. Het effect op de longfunctie is beperkt. • Behandeling van symptomen en onderhoudsbehandeling van COPD [zie Folia mei 2018] β - Kortwerkende 2-mimetica en kortwerkende anticholinergica worden gebruikt bij lichte vormen van COPD wanneer de symptomen dit vereisen (zo nodig). β - Langwerkende 2-mimetica (LABA’s) en langwerkende anticholinergica (LAMA’s) worden als onderhoudsbehandeling gebruikt bij patiënten met ernstige symptomen en/of hoog exacerbatierisico. De keuze voor een LAMA of LABA gebeurt best individueel. Het lijkt aangewezen een combinatie LAMA+LABA slechts te geven wanneer met één bronchodilator onvoldoende effect wordt bereikt. De klinische meerwaarde van deze combinaties is onduidelijk. β - Bij COPD moeten langwerkende 2-mimetica niet systematisch samen met een inhalatiecorticosteroïd gebruikt worden, dit in tegenstelling tot wat geldt voor astma. ASTMA EN COPD 171

- De effecten van inhalatiecorticosteroïden op de symptomen en op de longfunctie zijn veel geringer bij COPD dan bij astma. Ze kunnen wel het risico van exacerbaties verminderen bij patiënten met ernstig (ESW tussen 30 en 50% van de voorspelde normale waarde) tot zeer ernstig (ESW < 30%) COPD die frequente exacerbaties vertonen. In de laatste GOLD-aanbevelingen heeft bij patiënten met hoog exacerbatierisico de combinatie LAMA+LABA de voorkeur boven de combinatie inhalatiecorticosteroïd+LABA, en hebben inhalatiecorticosteroïden vooral een rol bij COPD-patiënten met een astmatische component (zogenaamd «astma-COPD overlap»). Bij COPD- patiënten is een regelmatige herevaluatie van de risico-batenverhouding van het inhalatiecorticosteroïd nodig. Indien na enkele maanden behandeling met het inhalatiecorticosteroïd geen winst wordt vastgesteld, is het aan te raden deze behandeling te stoppen. - Tritherapie (LABA+LAMA+inhalatiecorticosteroïd) wordt voorgesteld bij patiënten met ernstige symptomen en hoog exacerbatieriscio wanneer ondanks behandeling met de combinatie LAMA+LABA nog steeds exacerbaties optreden; de klinische meerwaarde van tritherapie is op dit ogenblik onvoldoende bewezen. - De rol van theofylline bij COPD is zeer beperkt. - De rol van chronische toediening van (neo)macroliden bij COPD is zeer beperkt. Er is winst in exacerbatierisico bij continue behandeling met macroliden (beste evidentie voor azithromycine) bij patiënten met ernstige symptomen en hoog exacerbatierisico ondanks optimale behandeling met bronchodilatoren + inhalatiecorticosteroïden. Dit dient afgewogen te worden tegen de ongewenste effecten en het risico van een negatieve impact op de bacteriële resistentie. Ook is er geen voordeel op de achteruitgang van de longfunctie en op de sterfte. Ten slotte blijft er onduidelijkheid over de optimale dosering en behandelingsduur en over de doelgroep met de grootste winst. Discontinue therapie (pulse-therapie) is onvoldoende onderbouwd. • Behandeling van COPD-exacerbaties [zie Folia oktober 2010] β - Bij exacerbaties moeten kortwerkende 2-mimetica of kortwerkende anticholinergica worden gestart, of moet de dosis ervan worden verhoogd. - In geval van ernstige exacerbatie zijn systemische corticosteroïden aangewezen aan voldoende hoge dosis: 30 à 40 mg (methyl)prednisolon per dag gedurende 7 tot 14 dagen, maar gegevens wijzen erop dat een behandeling gedurende 5 dagen even doeltreffend is [zie Folia april 2014]. - Of antibiotica worden toegevoegd, zal afhangen van de ernst van de opstoot en het infectieuze bacteriële karakter (dyspneu, koorts, hoeveelheid en kleur van het sputum, radiologisch infiltraat...), van de ernst van het chronisch lijden en van patiëntenkarakteristieken zoals de aanwezigheid van bronchiëctasieën of bacteriële kolonisatie. Zwangerschap en borstvoeding − Suboptimale astmacontrole tijdens de zwangerschap kan negatieve gevolgen hebben, zoals laag geboortegewicht, noodzaak voor sectio en optreden van zwangerschapshypertensie. Adequate astmacontrole vermindert waarschijnlijk deze risico’s. De algemene principes voor de aanpak van astma bij zwangere vrouwen verschillen niet van deze bij andere astmapatiënten. Acute exacerbatie vereist een dringende aanpak om foetale hypoxie te vermijden. − Voor de meeste astmageneesmiddelen wijzen de gegevens niet op een risico van teratogeniteit. Uitzondering zijn de systemisch toegediende corticoste- roïden (zie 5.4.). De kans dat de problemen die gezien worden bij systemische toediening van corticosteroïden, ook optreden bij toediening via inhalatie, is minimaal. Vooral voor middelen die nog maar een beperkte tijd op de markt zijn, moeten de voordelen voor de patiënte en de foetus afgewogen worden tegen de mogelijke nadelen. Toediening en dosering − Voor inhalatiegeneesmiddelen bij astma en COPD zijn er verschillende toedieningsvormen beschikbaar. Bijzondere aandacht moet gaan naar de leeftijd van de patiënt, de kwaliteit van het hulpmiddel, de compatibiliteit van het hulpmiddel met de voorzetkamer, de inhalatietechniek, en het reinigen van herbruikbaar materiaal. Herhaalde evaluatie van de inhalatietechniek is wenselijk, zeker bij ouderen en kinderen. Het is belangrijk inhalatie-instructies op consistente wijze te geven en regelmatig te herhalen; visuele ondersteuning en een praktische 172 ADEMHALINGSSTELSEL demonstratie verdienen de voorkeur (instructiefilmpjes via www.bvpv-sbip.be/ publicaties/inhalatiefilmpjes/). − Dosisaerosol • Het gaat om een oplossing of suspensie voor inhalatie in een spuitbus met een doseerventiel. Een nevel (aerosol) wordt gecreëerd door vrijstelling van drijfgas of door mechanische energie (Respimatt). • Sommige systemen zijn uitgerust met een ademgestuurd doseerventiel (Autohalert, Easi-Breathet). • Het toevoegen van een voorzetkamer aan een dosisaerosol verhoogt de pulmonale depositie, vermindert de orofaryngeale depositie, en heeft het voordeel dat geen synchronisatie vereist is tussen het ogenblik van vrijstelling van de dosis en dat van inhalatie. Er wordt aangeraden de plastieken en metalen voorzetkamers vóór het eerste gebruik en hierna wekelijks te reinigen met afwasmiddel; plastieken voorzetkamers worden best niet afgespoeld en worden aan de lucht gedroogd om het effect van statische elektriciteit van de wand te minimaliseren. • Bij zuigelingen, jonge kinderen en sommige ouderen is voor elk geneesmiddel het gebruik van een dosisaerosol met een voorzetkamer te verkiezen. Bij kinderen jonger dan 4 jaar wordt meestal ook een masker gebruikt. Sommige voorzetkamers geven een auditief signaal bij correct gebruik. − Inhalatiepoeder • Het gaat om poeder in een inhalator. Soms is het inhalatiepoeder verdeeld in capsules of in een patroon voor gebruik in een inhalator. • Deze vorm laat toe het ogenblik van vrijstelling van de dosis en dat van inhalatie te scheiden. • Bij kinderen jonger dan 5 jaar en bij patiënten met een sterk afgenomen inhalatiekracht wordt poederinhalatie niet aanbevolen. Bij de andere patiënten is poederinhalatie een goed alternatief voor de dosisaerosol met voorzetkamer. − Verneveloplossing of -suspensie • De longdepositie is met de vernevelaar lager dan met een dosisaerosol met voorzetkamer; chronisch gebruik van een vernevelaar is alleen aangewezen wanneer correct gebruik van een dosisaerosol met voorzetkamer niet mogelijk is. • Om een efficiënte verneveling te bewerkstelligen, wordt best een totaal volume van3à4mlgebruikt, eventueel door aan te lengen met fysiologische zoutoplossing. • Het is belangrijk dat er zo weinig mogelijk contact is van de ogen met bronchodilatoren, gezien het risico van een glaucoomaanval bij patiënten met gesloten-hoekglaucoom. • Reinigen van de vernevelaar is belangrijk, gezien contaminatie met Gram- negatieve bacteriën zoals pseudomonas mogelijk is.

4.1.1. BÈTA2-MIMETICA bronchospasme en oversterfte wanneer ze niet in associatie met β Het effect van 2-mimetica bij bron- inhalatiecorticosteroïden gebruikt chospasme berust vooral op broncho- worden [zie Folia mei 2010]. dilatatie door een direct relaxerend • Astmapatiënten die effect op de gladde spiercellen van de formoterol+inhalatiecorticosteroïden luchtwegen, maar ook op protectie gebruiken als onderhoudsbehan- tegen allerlei prikkels, dit door stimu- deling kunnen tussen de onder- β latie van de 2-receptoren. Er zijn houdsdoses ook formoterol zo β kortwerkende 2-mimetica (fenoterol, nodig gebruiken indien de sympto- β salbutamol) en langwerkende 2-mi- men dit vereisen; er is geen bewijs metica (long acting beta2-agonists of dat dit een beter resultaat geeft dan LABA’s: formoterol, indacaterol, oloda- β kortwerkende 2-mimetica. terol, salmeterol, vilanterol). • De evidentie van doeltreffendheid β voor langwerkende 2-mimetica bij Plaatsbepaling kinderen, zeker onder de 12 jaar, is − Astma beperkter dan bij volwassenen. • Zie 4.1. − COPD: zie 4.1. • − β Bij astma dienen de langwerkende Voor het gebruik van 2-mimetica in β 2-mimetica steeds in associatie met het kader van tocolyse, zie 6.4.2. inhalatiecorticosteroïden gebruikt te − De doeltreffendheid van de verschil- β worden: er zijn aanwijzingen van lende 2-mimetica is vergelijkbaar. ASTMA EN COPD 173

Indicaties (synthese van de SKP) Interacties − β − β Kortwerkende 2-mimetica: sympto- Verminderd effect van 2-mimetica matische behandeling van astma en bij associëren met β-blokkers (zeker COPD (zo nodig), en preventie en de niet-selectieve), ook bij gebruik van behandeling van inspanningsastma. de β-blokkers in de vorm van oogdrup- − Formoterol, salmeterol en vilanterol: pels (zie 1.5.). onderhoudsbehandeling van astma (in − Verhoogd risico van hypokaliëmie bij combinatie met inhalatiecorticoste- gelijktijdig gebruik van middelen die roïden) en van COPD volgens een vast hypokaliëmie uitlokken, bv. diuretica. schema. − Indacaterol is een substraat van − Formoterol: ook gebruik zo nodig CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. in indien de symptomen dit vereisen. Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). − Indacaterol en olodaterol: enkel − Salmeterol en vilanterol zijn substra- onderhoudsbehandeling van COPD, ten van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in niet voor de behandeling van astma. Inl.6.3.). − Salbutamol injecteerbaar: tocolyse. Contra-indicaties Bijzondere voorzorgen − Salbutamol bij i.v. gebruik als tocoly- − Bij patiënten met instabiel cardiovas- ticum: zie 6.4.2. culair lijden (bv. recent myocardinfarct, levensbedreigende hartaritmieën, Ongewenste effecten β ernstig hartfalen) dienen 2-mimetica − Bij inhalatie van middelen kunnen voorzichtig te worden gebruikt. systemische effecten optreden, zij het minder dan bij systemische toediening. − Nervositeit, slapeloosheid, hoofdpijn, Toediening en dosering − β tremoren, tachycardie. De 2-mimetica worden meestal via − Hypokaliëmie bij hoge doses. inhalatie toegediend (zie 4.1. i.v.m. de − Zelden: paradoxale bronchospasmen toedieningsvormen voor inhalatie). (vooral bij jonge kinderen). Orale toediening is, omwille van fre- − Voor de ongewenste effecten van quente ongewenste effecten, slechts salbutamol bij tocolyse, zie 6.4.2. te overwegen als inhalatie niet mogelijk is. Zwangerschap en borstvoeding − De vermelde doses zijn deze voor − Zie 4.1. volwassenen zoals aangegeven in de − β Het relaxerende effect van 2-mime- SKP, en zijn enkel richtinggevend. De tica op de baarmoederwand is bij dosis dient individueel te worden aan- inhalatie veel geringer dan bij syste- gepast in functie van het totale behan- mische toediening, maar voorzich- delingsschema en de toedienings- tigheid is toch geboden in verband met wijze. mogelijke uterusatonie. − Doses voor kinderen worden niet − β Voor het gebruik van 2-mimetica in vermeld gezien de noodzaak voor het kader van tocolyse, zie 6.4.2. individuele aanpassing. 174 ADEMHALINGSSTELSEL

NOVOLIZER FORMOTEROL (Meda Pharma) 4.1.1.1. Kortwerkende bèta2- mimetica formoterol, fumaraat inhalatiepdr. (patr.) [Novolizer] 60 dos. 12 μg/1 dos. (10,2 μg vrijgest.) Salbutamol R/bЈШ 26,90 € Dosering astma (zo nodig) en COPD OXIS (AstraZeneca) (zo nodig): formoterol, fumaraat - dosisaerosol en inhalatiepoeder: tot inhalatiepdr. (voorverdeeld) Turbohaler 60 dos. 6 μg/1 dos. (4,5 μg vrijgest.) 4 x p.d. 100 à 200 μg R/ 25,48 € - verneveloplossing: tot 4 x p.d. 2,5 à 5 60 dos. 12 μg/1 dos. (9 μg vrijgest.) mg (0,5 à 1 ml) R/bЈШ 24,02 €

AIROMIR (UCB) salbutamol (sulfaat) Indacaterol dosisaerosol susp. Autohaler [ademgest.] 200 dos. 100 μg/1 dos. R/ 15,11 € Dosering onderhoudsbehandeling van dosisaerosol susp. [inhalator] COPD: 1 x p.d. 150 à 300 μg 200 dos. 100 μg/1 dos. R/bЈ Ш 7,35 € (geen voorzetkamer vereist bij Autohaler) ONBREZ (Novartis Pharma) Ф , NOVOLIZER SALBUTAMOL (Meda Pharma) indacaterol (maleaat) inhalatiepdr. (harde caps.) Breezhaler salbutamol (sulfaat) 30 x 150 μg (120 μg vrijgest.) inhalatiepdr. (patr.) R/bЈШ 39,17 € 200 dos. 100 μg/1 dos. R/ 11,90 € 90 x 150 μg (120 μg vrijgest.) (+ Novolizer) R/bЈШ 84,67 € 200 dos. 100 μg/1 dos. R/ 5,34 € 30 x 300 μg (240 μg vrijgest.) (zonder Novolizer) R/bЈШ 39,17 € 90 x 300 μg (240 μg vrijgest.) VENTOLIN (GSK) R/bЈШ 84,67 € salbutamol (sulfaat) dosisaerosol susp. [inhalator] 200 dos. 100 μg/1 dos. R/bЈШ 6,61 € Olodaterol

VENTOLIN (GSK) Ф Dosering onderhoudsbehandeling van COPD:1xp.d.5μg salbutamol (sulfaat) tabl. 100x2mg R/b Ч 6,87 € STRIVERDI (Boehringer Ingelheim) Ф ▼ siroop oploss. olodaterol (hydrochloride) 150 ml 2 mg/5 ml R/b Ч 5,84 € inhalatieoploss. (patr.) Respimat verneveloploss. [druppelfl.] 60 dos. 2,5 μg/1 dos. R/ 40,73 € 1 x 10 ml 5 mg/1 ml R/bЈ Ш 6,70 € (+ 1 Respimat) inj. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] 3 x 500 μg/1 ml R/b Ш 6,49 € inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] 1x5ml1mg/1 ml H.G. [4 €] Salmeterol Dosering onderhoudsbehandeling van astma (steeds in combinatie met een 4.1.1.2. Langwerkende bèta2- inhalatiecorticosteroïd) en van COPD: mimetica 2 x p.d. 50 μg

SEREVENT (GSK) Formoterol salmeterol (xinafoaat) inhalatiepdr. Diskus Dosering onderhoudsbehandeling van 60 dos. 50 μg/1 dos. R/bЈШ 28,24 € astma (steeds in combinatie met een dosisaerosol susp. Evohaler inhalatiecorticosteroïd) en van COPD: 2 120 dos. 25 μg/1 dos. R/bЈШ 28,24 € x p.d. 12 μg

FORADIL (Novartis Pharma) 4.1.2. ANTICHOLINERGICA formoterol, fumaraat inhalatiepdr. (harde caps.) [Aerolizer] Het effect van anticholinergica bij bron- 60x12μg R/bЈШ 27,72 € chospasme berust vooral op broncho- dilatatie door een direct relaxerend FORMAGAL (SMB) effect op de gladde spiercellen van de formoterol, fumaraat luchtwegen, maar ook op protectie inhalatiepdr. (harde caps.) [inhalator] 60 x 12 μg (9 μg vrijgest.) tegen allerlei prikkels, dit door blokke- R/bЈШ 21,80 € ren van de muscarinereceptoren. 180 x 12 μg (9 μg vrijgest.) R/bЈШ 43,22 € Er zijn kortwerkende anticholinergica (ipratropium) en langwerkende anticho- FORMOAIR (Chiesi) linergica (long-acting muscarinic anta- formoterol, fumaraat gonists of LAMA’s: aclidinium, glyco- dosisaerosol oploss. [inhalator] 100 dos. 12 μg/1 dos. (10,1 μg vrijgest.) pyrronium, tiotropium en umeclidi- R/bЈШ 50,13 € nium). ASTMA EN COPD 175

Plaatsbepaling andere geneesmiddelen met anticho- − De hinderlijke ongewenste effecten linerge eigenschappen (zie Inl.6.2.3.). bij systemisch gebruik van anticholinergica (zie Inl.6.2.3.) worden bij toediening via inhalatie grotendeels Bijzondere voorzorgen vermeden. − Contact met de ogen vermijden: − Astma: risico van verergering van gesloten- • Zie 4.1. hoekglaucoom, pijn of onaangenaam • Het kortwerkend anticholinergicum gevoel in de ogen, visusstoornissen ipratropium kan een alternatief zijn en cornea-oedeem. in geval van contra-indicatie voor − Bij patiënten met instabiel cardiovas- β 2-mimetica. culair lijden (bv. recent myocardinfarct, • Tiotropium in dosisaerosol wordt levensbedreigende hartaritmieën, voorgesteld als add-on behandeling ernstig hartfalen) dienen anticholiner- bij patiënten met persisterende lucht- gica voorzichtig te worden gebruikt wegobstructie ondanks optimale (zie rubriek «Ongewenste effecten»). behandeling met LABA + matig tot hoge doses inhalatiecorticosteroï- den; het effect van toevoegen van Toediening en dosering tiotropium op het exacerbatieriscio − is onduidelijk. Aclidinium, glycopyr- Zie 4.1. i.v.m. de toedieningsvormen ronium en umeclidinium zijn niet voor inhalatie. geschikt voor de behandeling van astma. − COPD: • Zie 4.1. 4.1.2.1. Kortwerkende anticho- • Anticholinergica via inhalatie linergica worden vooral gebruikt bij COPD. Ze kunnen alleen gegeven worden β of, toegevoegd aan 2-mimetica, een bijkomend effect geven. Ipratropium Indicaties (synthese van de SKP) Dosering astma (zo nodig) en COPD − Kortwerkende anticholinergica: (zo nodig): - dosisaerosol: 3à4xp.d. 40 μg symptomatische behandeling van - verneveloplossing: tot 4 x p.d. 0,25 à astma en COPD (zo nodig). 0,50 mg − Langwerkende anticholinergica: onderhoudsbehandeling van COPD. − Tiotropium in dosisaerosol: ook ATROVENT (Boehringer Ingelheim) onderhoudsbehandeling van ernstig ipratropium, bromide astma (in combinatie met een inhala- dosisaerosol oploss. HFA 200 dos. 20 μg/1 dos. R/bЈ Ш 9,91 € tiecorticosteroïd en een langwerkend β verneveloploss. (unidose) 2-mimeticum). 20 x 0,25 mg/2 ml R/bЈ Ш 9,65 € 60 x 0,25 mg/2 ml R/bЈ Ш 16,42 € Ongewenste effecten 20 x 0,5 mg/2 ml R/bЈ Ш 12,03 € − Bij inhalatie van middelen kunnen systemische effecten optreden, zij het minder dan bij systemische toediening. Anticholinerge ongewenste effecten 4.1.2.2. Langwerkende anticho- zijn: monddroogte, hartkloppingen, linergica obstipatie, moeilijke mictie, urineretentie (zie Inl.6.2.3.). − De mogelijkheid van ernstige cardiale ongewenste effecten van tiotropium Aclidinium blijft controversieel [zie Folia januari Dosering onderhoudsbehandeling van 2012 en Folia maart 2014]. COPD: 2 x p.d. 322 μg − Zelden: paradoxale bronchospasmen. BRETARIS (AstraZeneca) ▼ Zwangerschap en borstvoeding aclidinium (bromide) − Zie 4.1. inhalatiepdr. (voorverdeeld) Genuair 1 x 60 dos. 322 μg/1 dos. R/bЉШ 39,85 € Interacties (+ 1 Genuair) − 3 x 60 dos. 322 μg/1 dos. Verhoogd risico van anticholinerge R/bЉШ 96,16 € ongewenste effecten bij associëren met (+3 Genuairs) 176 ADEMHALINGSSTELSEL

Glycopyrronium Associaties van kortwerkende middelen Dosering onderhoudsbehandeling van COPD: 1 x p.d. 50 μg COMBIVENT (Boehringer Ingelheim) SEEBRI (Novartis Pharma) ▼ ipratropium, bromide 0,5 mg/2,5 ml salbutamol (sulfaat) 2,5 mg/2,5 ml glycopyrronium (bromide) verneveloploss. (unidose) inhalatiepdr. (harde caps.) Breezhaler 20 x 2,5 ml R/bЈ Ш 11,40 € 30 x 50 μg (44 μg vrijgest.) 60 x 2,5 ml R/bЈ Ш 21,19 € R/bЉШ 44,18 € (+ 1 Breezhaler) Dosering astma (zo nodig) en COPD (zo nodig): 90 x 50 μg (44 μg vrijgest.) tot 4 x p.d. 1 ampul R/bЉШ 106,92 € (+ 3 Breezhalers) DUOVENT (Boehringer Ingelheim) Ф ipratropium, bromide 20 μg/1 dos. Tiotropium fenoterol, hydrobromide 50 μg/1 dos. dosisaerosol oploss. HFA [inhalator] Dosering onderhoudsbehandeling van 200 dos. R/bЈЧ 11,09 € COPD: ipratropium, bromide 0,5 mg/4 ml - inhalatiepoeder: 1 x p.d. 18 μg fenoterol, hydrobromide 1,25 mg/4 ml - inhalatieoplossing:1xp.d.5μg verneveloploss. (unidose) 20x4ml R/bЈ Ш 12,94 € SPIRIVA (Boehringer Ingelheim) Dosering tiotropium (bromide) astma (zo nodig) en COPD (zo nodig): inhalatieoploss. (patr.) Respimat - doseeraerosol oploss.:3à4xp.d.1à2doses 1 x 60 dos. 2,5 μg/1 dos. - verneveloploss.: tot 4 x p.d. 1 ampul R/bЉШ 37,78 € (+ 1 Respimat) 3 x 60 dos. 2,5 μg/1 dos. NEBU-IPRASAL (Teva) R/bЉШ 90,28 € ipratropium, bromide 0,5 mg/2,5 ml (+ 3 Respimats) salbutamol (sulfaat) 2,5 mg/2,5 ml inhalatiepdr. (harde caps.) Handihaler verneveloploss. (unidose) 30x18μg R/bЉШ 37,85 € 20 x 2,5 ml R/bЈЧ 9,15 € 60 x 2,5 ml R/bЈЧ 16,98 € Umeclidinium Dosering astma (zo nodig) en COPD (zo nodig): tot 4 x p.d. 1 ampul Dosering onderhoudsbehandeling van COPD: 1 x p.d. 55 μg

INCRUSE (GSK) ▼ Associaties van langwerkende middelen umeclidinium (bromide) inhalatiepdr. (voorverdeeld) [Ellipta] 1 x 30 dos. 55 μg/1 dos. ANORO (GSK) Ф ▼ R/bЉШ 44,18 € 3 x 30 dos. 55 μg/1 dos. umeclidinium (bromide) 55 μg/1 dos. R/bЉШ 106,92 € vilanterol (trifenataat) 22 μg/1 dos. inhalatiepdr. (voorverdeeld) [Ellipta] 1 x 30 dos. R/bЉШ 55,40 € 4.1.3. BÈTA2-MIMETICUM + 3 x 30 dos. R/bЉШ 147,36 € ANTICHOLINERGICUM Dosering onderhoudsbehandeling van COPD: Plaatsbepaling 1 x p.d. 1 dosis − Zie 4.1. − β DUAKLIR (AstraZeneca) ▼ Associëren van een 2-mimeticum (zie 4.1.1.) en een anticholinergicum aclidinium (bromide) 343 μg/1 dos. (340 μg vrijgest.) (zie 4.1.2.) ter behandeling van bron- formoterol, fumaraat 12 μg/1 dos. chospasme is enkel aangewezen (11,8 μg vrijgest.) wanneer één van beide onvoldoende inhalatiepdr. (voorverdeeld) Genuair 1 x 60 dos. R/bЉШ 55,40 € doeltreffend is. (+ 1 Genuair) 3 x 60 dos. R/bЉШ 147,36 € Indicaties (synthese van de SKP) (+ 3 Genuairs) − Associaties van kortwerkende mid- Dosering onderhoudsbehandeling van COPD: delen: zo nodig bij astma en COPD. 2 x p.d. 1 dosis − Associaties van langwerkende middelen: onderhoudsbehandeling van SPIOLTO (Boehringer Ingelheim) Ф ▼ COPD volgens een vast schema. tiotropium (bromide) 2,5 μg/1 dos. Ongewenste effecten, zwanger- olodaterol (hydrochloride) 2,5 μg/1 dos. inhalatieoploss. (patr.) Respimat schap en borstvoeding, inter- 1 x 60 dos. R/bЉШ 55,40 € acties, bijzondere voorzorgen, (+ 1 Respimat) toediening en dosering 3 x 60 dos. R/bЉШ 147,36 € (+ 3 Respimats) − Deze van de verschillende bestand- β Dosering onderhoudsbehandeling van COPD: delen: zie 4.1.1. ( 2-mimetica) en 1 x p.d. 2 doses 4.1.2. (anticholinergica). ASTMA EN COPD 177

ULTIBRO (Novartis Pharma) Ф ▼ doses; bijnierschorsinsufficiëntie bij indacaterol (maleaat) 85 μg kinderen is vastgesteld bij dagdoses glycopyrronium (bromide) 43 μg vanaf 800 μg budesonide of equivalent; inhalatiepdr. (harde caps.) Breezhaler 30 R/bЉШ 55,40 € andere systemische ongewenste effec- (+ 1 Breezhaler) ten zoals vertraagde groei worden 90 R/bЉШ 147,36 € gezien bij lagere doses, en een gering (+ 3 Breezhalers) negatief effect op de uiteindelijke lengte Dosering onderhoudsbehandeling van COPD: 1 x p.d. 1 dosis is niet uit te sluiten [zie Folia april 2013]. − Heesheid en orale, faryngeale en 4.1.4. INHALATIECORTICO- oesofageale candidose, vaak asymp- STEROÏDEN (ICS) tomatisch; dit risico kan verminderd worden door gebruik van een voorzet- De inhalatiecorticosteroïden zijn vooral kamer en door na de inhalatie te gor- actief door hun anti-inflammatoire gelen met water. werking. − Verhoogd risico van pneumonie bij langdurig gebruik bij COPD [zie Folia Plaatsbepaling september 2016]. − Astma: • Zie 4.1. Zwangerschap en borstvoeding • Inhalatiecorticosteroïden zijn de basis van de onderhoudsbehan- − Zie 4.1. deling. • Systemische toediening van corti- Interacties costeroïden kan nodig zijn bij een − Budesonide en fluticason zijn sub- ernstige astma-aanval en bij ernstig straten van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in persisterend astma. Inl.6.3.) met risico van systemische − COPD: effecten (o.a. syndroom van Cushing) • Zie 4.1. bij associëren met sterke CYP3A4-in- • De doeltreffendheid van inhalatie- hibitoren [zie Folia december 2013]. corticosteroïden is alleen aangetoond bij patiënten met ernstig COPD (ESW tussen 30 en 50% van Toediening en dosering de voorspelde waarde) tot zeer − De dosis dient individueel te worden ernstig COPD (ESW < 30%) die aangepast in functie van de ernst van frequente exacerbaties vertonen. Ze de aandoening en het totale behande- hebben vooral een rol bij COPD- lingsschema; de dosis wordt ook patiënten met een astmatische com- bepaald door de toedieningsvorm ponent. (dosisaerosol met of zonder voorzet- • Systemische toediening van corti- kamer, inhalatiepoeder, oplossing of costeroïden kan nodig zijn bij ern- suspensie voor verneveling, zie 4.1.). stige COPD-exacerbatie. − De behandeling wordt meestal − Sommige dosisaerosolen stellen gestart aan lage doses, welke even- ultrafijne partikeltjes vrij, wat een betere tueel kunnen verhoogd worden. longdepositie toelaat; een extra klinisch − Eens de toestand stabiel is, moet voordeel van deze vormen is niet getracht worden de dosis te vermin- bewezen. deren. − Verneveling van corticosteroïden − De doses voor kinderen worden niet heeft een plaats bij ernstige acute vermeld gezien de noodzaak voor laryngitis subglottica (pseudokroep); individuele aanpassing. bij lichtere vormen heeft orale toediening de voorkeur. 4.1.4.1. Aerosol of poeder Indicaties (synthese van de SKP) − Astma: onderhoudsbehandeling. − COPD: onderhoudsbehandeling van Beclometason ernstig COPD (ESW tussen 30 en 50% Dosering onderhoudsbehandeling van van de voorspelde waarde) tot zeer astma 2 x p.d. 50 à 400 μg (max. 800 ernstig COPD (ESW < 30%) met fre- μg p.d.) (adolescenten en volwassenen: quente exacerbaties. lage dosis: 100 à 200 μg p.d.; middelhoge dosis: > 200 à 400 μg p.d.; hoge Ongewenste effecten dosis: > 400 μg p.d.) − Systemische ongewenste effecten BECLOPHAR (Sandoz) У (o.a. door inhibitie van de hypothala- beclometason, dipropionaat mus-hypofyse-bijnier-as, zie 5.4.), inhalatiepdr. (harde caps.) [Aerolizer] vooral bij langdurig gebruik van hoge 120 x 400 μg R/bЈЧ 19,85 € 178 ADEMHALINGSSTELSEL

QVAR (UCB) У 4.1.4.2. Verneveling beclometason, dipropionaat dosisaerosol oploss. Autohaler [ademgest.] 200 dos. 50 μg/1 dos. R/bЈ Ш 16,98 € Budesonide 200 dos. 100 μg/1 dos. R/bЈ Ш 24,13 € (geen voorzetkamer vereist) Dosering onderhoudsbehandeling van astma: 500 μgà2mgp.d. (max. 4 mg QVAR (PI-Pharma) У p.d.) beclometason, dipropionaat dosisaerosol oploss. Autohaler [ademgest.] BUDESONIDE SANDOZ (Sandoz) У 200 dos. 100 μg/1 dos. R/bЈ Ш 23,70 € budesonide (geen voorzetkamer vereist; parallelinvoer) vernevelsusp. (unidose) [0,25 mg/1 ml] 20 x 0,5 mg/2 ml R/bЈЧ 20,42 € 60 x 0,5 mg/2 ml R/bЈЧ 43,15 € vernevelsusp. (unidose) [0,5 mg/1 ml] Budesonide 20 x 1 mg/2 ml R/bЈЧ 30,76 € 60 x 1 mg/2 ml R/bЈЧ 69,82 € Dosering - onderhoudsbehandeling van astma: 1 BUDESONIDE TEVA (Teva) У à 2 x p.d. 200 à 800 μg (max. 1.600 budesonide μg p.d.) (adolescenten en volwas- vernevelsusp. (unidose) [0,25 mg/1 ml] senen: lage dosis: 200 à 400 μg p.d.; 20 x 0,5 mg/2 ml R/bЈЧ 20,42 € middelhoge dosis: > 400 à 800 μg p.d.; 60 x 0,5 mg/2 ml R/bЈЧ 48,62 € hoge dosis: > 800 μg p.d.) vernevelsusp. (unidose) [0,5 mg/1 ml] 20 x 1 mg/2 ml R/bЈЧ 30,76 € - onderhoudsbehandeling van ernstig tot 60 x 1 mg/2 ml R/bЈЧ 82,70 € zeer ernstig COPD: 2 x p.d. 400 μg PULMICORT (AstraZeneca) У BUDESONIDE (Orion) У budesonide vernevelsusp. (unidose) [0,25 mg/1 ml] budesonide 20 x 0,5 mg/2 ml R/bЈ Ш 26,66 € inhalatiepdr. (voorverdeeld) Easyhaler vernevelsusp. (unidose) [0,5 mg/1 ml] 200 dos. 200 μg/1 dos. R/bЈЧ 20,68 € 20 x 1 mg/2 ml R/bЈ Ш 38,32 €

MIFLONIDE (Novartis Pharma) У PULMICORT (PI-Pharma) У budesonide budesonide vernevelsusp. (unidose) [0,25 mg/1 ml] inhalatiepdr. (harde caps.) [Breezhaler] 20 x 0,5 mg/2 ml R/bЈ Ш 26,66 € 120 x 200 μg R/bЈЧ 12,39 € vernevelsusp. (unidose) [0,5 mg/1 ml] 20 x 1 mg/2 ml R/bЈ Ш 38,32 € NOVOLIZER BUDESONIDE (Meda Pharma) У (parallelinvoer) budesonide inhalatiepdr. (patr.) [Novolizer] Fluticason 1 x 200 dos. 200 μg/1 dos. R/bЈЧ 20,34 € Dosering onderhoudsbehandeling van 2 x 200 dos. 200 μg/1 dos. astma: 2 x p.d. 500 μgà2mg R/bЈЧ 33,80 € (+ 1 Novolizer) FLIXOTIDE (GSK) У fluticason, propionaat PULMICORT (AstraZeneca) У vernevelsusp. (unidose) Nebules budesonide 10 x 2 mg/2 ml R/bЈШ 22,58 € inhalatiepdr. (voorverdeeld) Turbohaler 100 dos. 200 μg/1 dos. R/bЈ Ш 15,32 € 4.1.5. LANGWERKEND BÈTA2- MIMETICUM + INHALATIE- Fluticason CORTICOSTEROÏD Dosering Plaatsbepaling - onderhoudsbehandeling van astma: 2 − Astma: x p.d. 100 à 500 μg (max. 2.000 μg • Zie 4.1. p.d.) (adolescenten en volwassenen: • Associaties van een langwerkend lage dosis: 100 à 250 μg p.d.; middel- β hoge dosis: > 250 à 500 μg p.d.; hoge 2-mimeticum en een inhalatiecor- dosis: > 500 μg p.d.) ticosteroïd kunnen gebruikt worden - onderhoudsbehandeling van ernstig tot voor de onderhoudsbehandeling van zeer ernstig COPD: 2 x p.d. 500 μg persisterend astma. Eens het astma goed gecontroleerd is, moet overwogen worden de langwerkende FLIXOTIDE (GSK) У β -mimetica te stoppen, en verder fluticason, propionaat 2 inhalatiepdr. (voorverdeeld) Diskus alleen met inhalatiecorticosteroïden 60 dos. 100 μg/1 dos. R/bЈШ 13,14 € te behandelen, of de dosis van de 60 dos. 250 μg/1 dos. R/bЈШ 23,43 € combinatiebehandeling te vermin- 60 dos. 500 μg/1 dos. R/bЈШ 36,94 € deren. dosisaerosol susp. [inhalator] − 120 dos. 50 μg/1 dos. R/bЈШ 13,14 € COPD: 120 dos. 250 μg/1 dos. R/bЈШ 36,94 € • Zie 4.1. ASTMA EN COPD 179

Indicaties (synthese van de SKP) RELVAR (GSK) Ф ▼ − Astma: onderhoudsbehandeling bij fluticason, furoaat 92 μg/1 dos. vilanterol (trifenataat) 22 μg/1 dos. onvoldoende controle met een inhala- inhalatiepdr. (voorverdeeld) Ellipta tiecorticosteroïd alleen. Sommige com- 1 x 30 dos. R/bЈШ 49,23 € binaties met formoterol kunnen zo 3 x 30 dos. R/bЈШ 107,70 € nodig ook gebruikt worden bij acute fluticason, furoaat 184 μg/1 dos. vilanterol (trifenataat) 22 μg/1 dos. symptomen bij patiënten die reeds een inhalatiepdr. (voorverdeeld) Ellipta onderhoudsbehandeling met deze 1 x 30 dos. R/bЈШ 49,23 € combinatie krijgen. Dosering onderhoudsbehandeling van astma − COPD met frequente exacerbaties: (92/22 en 184/22) en van ernstig tot zeer ernstig onderhoudsbehandeling met salme- COPD (92/22): 1 x p.d. 1 dosis terol + fluticason, formoterol + beclometason, formoterol + budenoside of SERETIDE (GSK) У vilanterol + fluticason. Niet alle specia- salmeterol (xinafoaat) 25 μg/1 dos. liteiten hebben de indicatie COPD in fluticason, propionaat 50 μg/1 dos. dosisaerosol susp. [inhalator] de SKP. Terugbetaling is enkel voorzien 120 dos. R/bЈ Ш 25,56 € bij ernstig tot zeer ernstig COPD. salmeterol (xinafoaat) 25 μg/1 dos. fluticason, propionaat 125 μg/1 dos. Contra-indicaties, ongewenste dosisaerosol susp. [inhalator] effecten, zwangerschap en borst- 120 dos. R/bЈ Ш 30,84 € voeding, interacties en salmeterol (xinafoaat) 25 μg/1 dos. fluticason, propionaat 250 μg/1 dos. bijzondere voorzorgen dosisaerosol susp. [inhalator] − Zie 4.1.1. en 4.1.4. 120 dos. R/bЈ Ш 37,68 € salmeterol (xinafoaat) 50 μg/1 dos. BUFOMIX (Orion) У fluticason, propionaat 100 μg/1 dos. inhalatiepdr. (voorverdeeld) Diskus budesonide 160 μg/1 dos. 60 dos. R/bЈ Ш 28,22 € formoterol, fumaraat 4,5 μg/1 dos. inhalatiepdr. (voorverdeeld) Easyhaler salmeterol (xinafoaat) 50 μg/1 dos. 120 dos. R/bЈЧ 30,79 € fluticason, propionaat 250 μg/1 dos. inhalatiepdr. (voorverdeeld) Diskus budesonide 320 μg/1 dos. 60 dos. R/bЈ Ш 35,22 € formoterol, fumaraat 9 μg/1 dos. inhalatiepdr. (voorverdeeld) Easyhaler salmeterol (xinafoaat) 50 μg/1 dos. 60 dos. R/bЈЧ 30,79 € fluticason, propionaat 500 μg/1 dos. inhalatiepdr. (voorverdeeld) Diskus Dosering onderhoudsbehandeling van astma en 60 dos. R/bЈ Ш 45,40 € van ernstig tot zeer ernstig COPD: 2 x p.d. 1 à 2 doses Dosering - dosisaerosol: onderhoudsbehandeling van astma: 2 x p.d. 2 doses FLUTIFORM (Mundipharma) У - inhalatiepdr.: onderhoudsbehandeling van astma fluticason, propionaat 50 μg/1 dos. en van ernstig tot zeer ernstig COPD: 2 x p.d. (46 μg vrijgest.) 1 dosis formoterol, fumaraat 5 μg/1 dos. (4,5 μg vrijgest.) dosisaerosol susp. [inhalator] 120 dos. R/bЈШ 34,13 € SYMBICORT (AstraZeneca) У fluticason, propionaat 125 μg/1 dos. budesonide 160 μg/1 dos. (115 μg vrijgest.) formoterol, fumaraat 4,5 μg/1 dos. formoterol, fumaraat 5 μg/1 dos. (4,5 μg vrijgest.) inhalatiepdr. (voorverdeeld) Turbohaler dosisaerosol susp. [inhalator] 1 x 120 dos. R/bЈ Ш 35,20 € 120 dos. R/bЈШ 42,79 € 3 x 120 dos. R/bЈ Ш 75,32 € dosisaerosol susp. [inhalator] fluticason, propionaat 250 μg/1 dos. 120 dos. R/bЈ Ш 35,20 € (230 μg vrijgest.) formoterol, fumaraat 10 μg/1 dos. (9 μg vrijgest.) budesonide 320 μg/1 dos. dosisaerosol susp. [inhalator] formoterol, fumaraat 9 μg/1 dos. 120 dos. R/bЈШ 59,44 € inhalatiepdr. (voorverdeeld) Forte Turbohaler 1 x 60 dos. R/bЈ Ш 35,20 € Dosering onderhoudsbehandeling van astma: 3 x 60 dos. R/bЈ Ш 75,32 € 2 x p.d. 2 doses Dosering onderhoudsbehandeling van astma en van ernstig tot zeer ernstig COPD: 2 x p.d. 1 à INUVAIR (Chiesi) У 2 doses beclometason, dipropionaat 100 μg/1 dos. formoterol, fumaraat 6 μg/1 dos. inhalatiepdr. Nexthaler ZEPHIRUS (SMB) 1 x 120 dos. R/bЈШ 46,12 € 3 x 120 dos. R/bЈШ 107,70 € budesonide 120 μg dosisaerosol oploss. [inhalator] salmeterol (xinafoaat) 20 μg 120 dos. R/bЈШ 46,12 € inhalatiepdr. (harde caps.) [inhalator] 60 R/bЈШ 27,77 € beclometason, dipropionaat 200 μg/1 dos. 180 R/bЈШ 57,54 € formoterol, fumaraat 6 μg/1 dos. inhalatiepdr. Nexthaler budesonide 240 μg 120 dos. R/bЈШ 46,72 € salmeterol (xinafoaat) 20 μg dosisaerosol oploss. [inhalator] inhalatiepdr. (harde caps.) [inhalator] 120 dos. R/bЈШ 46,72 € 60 R/bЈШ 30,21 € Dosering onderhoudsbehandeling van astma 180 R/bЈШ 63,38 € (100/6 en 200/6) en van ernstig tot zeer ernstig Dosering onderhoudsbehandeling van astma: COPD (100/6):2xp.d.1à2doses 2 x p.d. 1 caps. 180 ADEMHALINGSSTELSEL

4.1.6. LEUKOTRIEENRECEP- MONTELUKAST EG (Impexeco) TORANTAGONISTEN montelukast (natrium) filmomh. tabl. De leukotrieenreceptorantagonisten 28x10mg R/bЈЧ 17,86 € hebben zowel anti-inflammatoire als 98x10mg R/bЈЧ 53,63 € bronchodilaterende eigenschappen. (parallelinvoer)

Plaatsbepaling MONTELUKAST EUROGENERICS (Eurogenerics) − Zie 4.1. montelukast (natrium) − Astma: onderhoudsbehandeling, als kauwtabl. alternatief voor inhalatiecorticoste- 28x5mg R/bЈШ 22,33 € roïden bij milde gevallen, en als add-on bij ernstigere vormen. Bij MONTELUKAST KRKA (KRKA) patiënten die montelukast gebruiken montelukast (natrium) omwille van astma, kan montelukast filmomh. tabl. de symptomen van seizoensgebonden 28x10mg R/bЈЧ 18,71 € allergische rhinitis gunstig beïnvloeden 56x10mg R/bЈЧ 31,25 € (zie 12.4.1.). 98x10mg R/bЈЧ 53,56 € kauwtabl. − COPD is geen indicatie. 28x4mg R/bЈЧ 20,15 € 56x4mg R/bЈЧ 30,80 € 98x4mg R/bЈЧ 50,77 € Indicaties (synthese van de SKP) 28x5mg R/bЈЧ 20,15 € − 56x5mg R/bЈЧ 31,09 € Astma: onderhoudsbehandeling. 98x5mg R/bЈЧ 53,56 €

Ongewenste effecten MONTELUKAST SANDOZ (Sandoz) − Hoofdpijn, gastro-intestinale stoornissen, stijging van de leverenzymen montelukast (natrium) filmomh. tabl. met zelden hyperbilirubinemie en hepa- 28x10mg R/bЈЧ 18,71 € titis. 56x10mg R/bЈЧ 31,82 € − Zelden: neuropsychiatrische stoor- 98x10mg R/bЈЧ 53,60 € kauwtabl. nissen [zie Folia december 2009], en 28x4mg R/bЈЧ 20,15 € syndroom van Churg-Strauss (sys- 56x4mg R/bЈЧ 31,82 € teemvasculitis), vooral geobserveerd 98x4mg R/bЈЧ 52,88 € bij vermindering van de dosis van 28x5mg R/bЈЧ 20,15 € 56x5mg R/bЈЧ 31,82 € systemisch toegediende corticoste- 98x5mg R/bЈЧ 53,60 € roïden.

Zwangerschap en borstvoeding MONTELUKAST SANDOZ (Impexeco) − montelukast (natrium) Zie 4.1. filmomh. tabl. 98x10mg R/bЈЧ 53,60 € (parallelinvoer) Montelukast Dosering onderhoudsbehandeling van MONTELUKAST TEVA (Teva) astma: 10 mg p.d. in 1 dosis montelukast (natrium) filmomh. tabl. MONTELUKAST APOTEX (Apotex) 28x10mg R/bЈЧ 18,71 € 56x10mg R/bЈЧ 34,47 € montelukast (natrium) 98x10mg R/bЈЧ 54,03 € filmomh. tabl. 28x10mg R/bЈЧ 17,84 € kauwtabl. 98x10mg R/bЈЧ 53,56 € 28x4mg R/bЈЧ 20,15 € kauwtabl. 56x4mg R/bЈЧ 34,47 € 28x4mg R/bЈЧ 17,84 € 98x4mg R/bЈЧ 50,80 € 98x4mg R/bЈЧ 50,77 € 28x5mg R/bЈЧ 20,15 € 28x5mg R/bЈЧ 17,84 € 56x5mg R/bЈЧ 34,47 € 98x5mg R/bЈЧ 53,56 € 98x5mg R/bЈЧ 54,03 € gran. (zakjes) 28x4mg R/bЈЧ 20,15 € MONTELUKAST EG (Eurogenerics) 98x4mg R/bЈЧ 50,80 € montelukast (natrium) filmomh. tabl. 28x10mg R/bЈЧ 17,86 € MONTELUKAST TEVA (Impexeco) 56x10mg R/bЈЧ 34,67 € 98x10mg R/bЈЧ 53,63 € montelukast (natrium) kauwtabl. filmomh. tabl. 28x4mg R/bЈЧ 17,86 € 28x10mg R/bЈШ 20,15 € 56x4mg R/bЈЧ 34,67 € 98x10mg R/bЈЧ 54,03 € 98x4mg R/bЈЧ 51,46 € kauwtabl. 28x5mg R/bЈЧ 17,86 € 98x4mg R/bЈЧ 50,80 € 56x5mg R/bЈЧ 34,67 € (parallelinvoer) 98x5mg R/bЈЧ 53,63 € ASTMA EN COPD 181

SINGULAIR (MSD) − Theofylline is een substraat van montelukast (natrium) CYP1A2, met o.a. verminderd effect filmomh. tabl. door sigarettenrook (zie Tabel Ic. in 28x10mg R/bЈШ 22,33 € 98x10mg R/bЈЧ 55,63 € Inl.6.3.). Plots stoppen met roken kan kauwtabl. hierdoor leiden tot een belangrijke 28x4mg R/bЈШ 22,33 € stijging van de plasmaconcentraties 98x4mg R/bЈШ 55,63 € 28x5mg R/bЈШ 22,33 € van theofylline. 98x5mg R/bЈЧ 55,63 € gran. (zakjes) 28x4mg R/bЈШ 22,33 € Bijzondere voorzorgen − Er is een nauwe therapeutisch- Zafirlukast toxische marge en een grote variatie in metabolisatiesnelheid. De specialiteit Accolatet is uit de markt − genomen in juli 2017. Voorzichtigheid is geboden bij kinderen, bij ouderen, bij patiënten met hartaritmieën of andere cardiale aan- 4.1.7. THEOFYLLINE doeningen, hypertensie, epilepsie, hyperthyreoïdie, ulcus pepticum, of Theofylline werkt vooral door een direct risico van hypokaliëmie. relaxerend effect op de gladde spier- − Bij patiënten met hart-, leveren cellen van de luchtwegen en heeft een nierinsufficiëntie moet de dosis geredu- ontstekingsremmend effect. ceerd worden. − Voor kinderen bestaan speciale dose- Plaatsbepaling ringsregels in verband met leeftijd en − Zie 4.1. gewicht. − Astma: theofylline wordt in beperkte − Als optimale therapeutische plasma- gevallen nog gebruikt als onderhouds- concentratie van theofylline wordt tradi- behandeling van ernstig astma, vooral tioneel 10 tot 20 μg/ml genomen, maar wanneer inhalatiecorticosteroïden in een plasmaconcentratie tussen 5 en β associatie met langwerkende 2-mi- 15 μg/ml zou even werkzaam kunnen metica via inhalatie of met leukotrieen- zijn, met minder ongewenste effecten. receptorantagonisten, onvoldoende Boven de 20 μg/ml worden meer toxi- resultaat geven. sche effecten gezien. De hoogste − COPD: de rol van theofylline bij plasmaconcentratie wordt bij de vorm COPD is zeer beperkt. met gereguleerde afgifte ongeveer 8 − Theofylline is zeker geen voorkeurs- uur na toediening bereikt. behandeling bij kinderen of ouderen.

Ongewenste effecten Dosering − Theofylline is een geneesmiddel − De dosis moet individueel worden met nauwe therapeutisch-toxische aangepast in functie van het therapeu- marge. tisch effect en de eventuele onge- − Gastro-intestinale last, centrale effec- wenste effecten (zie rubriek « Bijzondere ten (slapeloosheid, angst, prikkelbaar- voorzorgen»). heid, rusteloosheid), palpitaties. − Vooral bij overdosering, ook metabole Dosering onderhoudsbehandeling van effecten zoals hypokaliëmie, hartritme- astma: starten met 300 à 600 mg per dag; de dosis om de drie dagen verho- stoornissen, convulsies; overdosering gen met 25%, liefst op geleide van de kan fataal aflopen. theofyllineplasmaconcentratie; dagdosis in1à2doses toedienen. Zwangerschap en borstvoeding − Zie 4.1. − Remmen van de uteruscontracties XANTHIUM (SMB) met verlenging van de arbeid. theofylline − harde caps. verl. afgifte Toxiciteit bij de pasgeborene (tachy- 60 x 200 mg bЈШ 8,00 € cardie, nervositeit, braken) bij gebruik 60 x 300 mg bЈШ 9,24 € op het einde van de zwangerschap of 60 x 400 mg bЈШ 10,10 € tijdens de arbeid.

Interacties − Verhoogd risico van convulsies bij 4.1.8. CROMOGLICINEZUUR associëren met andere geneesmiddelen die convulsies kunnen uitlokken Cromoglicinezuur (natriumcromogli- (zie Inl.6.2.8.). caat) werkt waarschijnlijk door inhibitie − Verminderd effect van adenosine. van de vrijstelling van mediatoren. 182 ADEMHALINGSSTELSEL

Plaatsbepaling bewezen IgE-overgevoeligheid, bij − Zie 4.1. wie ondanks behandeling met hoge − Astma: de plaats van cromoglici- doses inhalatiecorticosteroïden en β nezuur in de onderhoudsbehandeling langwerkende 2-mimetica, het van astma is zeer beperkt. ernstig astma persisteert met fre- − COPD is geen indicatie. quente exacerbaties. Men start met een proefperiode van 4 maanden Indicaties (synthese van de SKP) die bij gunstig effect kan voortgezet − Astma: onderhoudsbehandeling. worden. • Ernstige vormen van chronische Ongewenste effecten spontane urticaria bij volwassenen − Hoest. en adolescenten vanaf 12 jaar: bij − Zelden: overgevoeligheidsreacties onvoldoende antwoord op H1-anti- gaande tot anafylactische shock, para- histaminica. doxale bronchospasmen. − Mepolizumab: onderhoudsbehandeling van ernstig persisterend eosino- Zwangerschap en borstvoeding fiel astma bij volwassenen bij wie − Zie 4.1. ondanks behandeling met hoge doses inhalatiecorticosteroïden en langwer- β Toediening en dosering kende 2-mimetica, het ernstig astma − Astma: cromoglicinezuur wordt met persisteert met frequente exacerbaties. behulp van een vernevelaar geïnha- Men start met een proefperiode van 6 leerd (zie 4.1.).Pasna4à8weken maanden die bij gunstig effect kan behandeling kan het resultaat beoor- voortgezet worden. deeld worden. Bij onvoldoende effect wordt soms aangeraden de dosis te Ongewenste effecten verdubbelen. − Reacties ter hoogte van de injectieplaats. LOMUDAL (Sanofi Belgium) − Hoofdpijn, gewrichtspijn. cromoglicaat, dinatrium − Systemische overgevoeligheidsreac- verneveloploss. [amp.] ties tot anafylaxie (zelden); deze reac- 48 x 20 mg/2 ml R/bЈ Ш 13,33 € ties kunnen acuut of laattijdig optreden (tot meer dan 24 uur na injectie). 4.1.9. MONOKLONALE ANTILI- − Omalizumab: bij kinderen ook koorts, CHAMEN GEBRUIKT BIJ pijn in de bovenbuik. ASTMA Zwangerschap en borstvoeding Omalizumab is een biosynthetisch − Zie 4.1. gehumaniseerd monoklonaal anti-IgE- antilichaam: het verlaagt de concen- Dosering tratie aan vrij IgE. − Omalizumab: de dosering bij astma wordt aangepast in functie van de Mepolizumab is een gehumaniseerd IgE-spiegel en het lichaamsgewicht; monoklonaal antilichaam gericht tegen bij chronische spontane urticaria wordt interleukine-5; het vermindert de pro- een vaste dosis van 300 mg (subcu- ductie en de levensduur van eosino- taan) om de 4 weken voorgesteld. fielen. − Mepolizumab: 100 mg in subcutane Plaatsbepaling injectie om de 4 weken. − Zie 4.1. en Folia januari 2012 (omali- NUCALA (GSK) ▼ zumab) en Folia november 2016 (mep- mepolizumab (biosynthetisch) olizumab). inj. oploss. (pdr.) s.c. [flac.] 1 x 100 mg R/bЉШ 1.309,25 € Indicaties (synthese van de SKP) − Omalizumab XOLAIR (Novartis Pharma) • Astma: onderhoudsbehandeling bij omalizumab (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] patiënten vanaf 6 jaar met ernstig 1 x 75 mg/0,5 ml R/bЉШ 207,47 € persisterend allergisch astma met 1 x 150 mg/1 ml R/bЉШ 365,02 € ANTITUSSIVA, MUCOLYTICA EN EXPECTORANTIA 183

4.2. Antitussiva, mucolytica en expectorantia

4.2.1. ANTITUSSIVA codeïnepreparaten voorschriftplichtig [zie Folia maart 2013]. • Plaatsbepaling Codeïne kan ook als magistrale siroop voorgeschreven worden: − Hoest vereist meestal geen medica- «Suikervrije siroop voor volwassenen menteuze behandeling. Steeds moet met 15 mg codeïnefosfaat/5 ml gezocht worden naar de oorzaak van TMF». het hoesten; in de meerderheid van de • Codeïne wordt ook gebruikt als gevallen is dit een zelflimiterende acute analgeticum (zie 8.3.). luchtweginfectie. − Combinatiepreparaten zijn obsoleet: − Antitussiva hebben geen zin bij pro- hun doeltreffendheid is niet bewezen ductieve hoest. en het risico van ongewenste effecten − > Chronische hoest ( 6 weken) kan neemt toe. het gevolg zijn van de inname van sommige geneesmiddelen (bv. ACE-in- Contra-indicaties hibitoren), van pathologie in het neus- − keel-oorgebied of van de longen, van Alle antitussiva zijn gecontra-indi- gastro-oesofageale reflux of van een ceerd bij kinderen jonger dan 6 jaar en zijn af te raden bij kinderen tot 12 jaar. overgevoeligheid van de hoestreflex. − Bij obstructieve longaandoeningen is Codeïne, dihydrocodeïne en ethyl- de hoest dikwijls het gevolg van de morfine zijn gecontra-indiceerd bij luchtwegobstructie, en zijn broncho- kinderen tot 12 jaar en af te raden bij dilatoren en/of inhalatiecorticosteroïden kinderen en adolescenten tot 18 jaar met ademhalingsproblemen. aangewezen. − − De werkzaamheid van antitussiva is Acute astma-aanval, ademhalingsin- sufficiëntie. onvoldoende onderbouwd, zowel bij − kinderen als bij volwassenen. Codeïne, Codeïne, dihydrocodeïne, ethylmor- dextromethorfan en noscapine werden fine: ook deze van de opioïden (zie 8.3.). als antitussiva beperkt onderzocht. − Over de andere antitussiva bestaan Codeïne en ethylmorfine: ook weinig tot geen gegevens. vrouwen die borstvoeding geven, ultra- − rapid metabolizers voor CYP2D6. Antitussiva bij kinderen [zie Folia − maart 2013, en de aanbevelingen van Dextromethorfan: ook associatie met MAO-inhibitoren, leverinsufficiëntie. het FAGG van 25 april 2013 en 3 juni − 2015] Folcodine: ook leverinsufficiëntie. • Antitussiva zijn gecontra-indiceerd Ongewenste effecten bij kinderen jonger dan 6 jaar, en zijn af te raden bij kinderen tussen − Bij ouderen en kinderen komen meer 6 en 12 jaar. ernstige ongewenste effecten voor, ook • Voor oudere kinderen dient de arts bij gebruikelijke doses. te beslissen, maar gezien het gebrek − Duizeligheid, gastro-intestinale stoor- aan onderbouwing en het risico van nissen. ernstige ongewenste effecten lijkt het − Zelden: afhankelijkheid bij normaal niet wenselijk antitussiva te geven. gebruik. • Men moet de ouders van hoes- − Codeïne en derivaten: ook slape- tende kinderen wijzen op het feit righeid en sedatie; respiratoire depres- dat hoestremming de alarmtekenen sie (bij overdosis). van pneumonie en andere ernstige − Dextromethorfan en noscapine: ook verwikkelingen kan maskeren. excitatie, verwardheid en respiratoire • De extrapolatie van de doses voor depressie bij overdosering. volwassenen naar kinderen is niet − Cloperastine: ook anticholinerge onderbouwd en specifieke dose- effecten (zie Inl.6.2.3.). ringsstudies bij kinderen ontbreken meestal. Zwangerschap en borstvoeding − Codeïne en derivaten (dihydroco- − Het gebruik van antitussiva met deïne, ethylmorfine) morfineachtig effect (bv. codeïne) • Codeïne is een prodrug die geme- op het einde van de zwangerschap taboliseerd wordt tot morfine. en tijdens de bevalling, kan leiden • Deze antitussiva kunnen aanleiding tot respiratoire depressie en ont- geven tot misbruik. Onder meer om wenningsverschijnselen bij de pas- deze reden werden in 2013 alle geborene. 184 ADEMHALINGSSTELSEL

− Codeïne en ethylmorfine zijn TOULARYNX CODEINI (Qualiphar) У gecontra-indiceerd tijdens de codeïne, fosfaat periode van borstvoeding: met siroop oploss. codeïne zijn ernstige problemen bij 180 ml 3,7 mg/5 ml R/ 9,80 € het kind beschreven indien de moeder een ultrarapid metabolizer TOUX-SAN CODEINE (Takeda) У codeïne, fosfaat van codeïne is [zie Folia oktober siroop oploss. (zonder suiker) Honing 2013]. 200 ml 5 mg/5 ml R/ 7,01 €

TUSSOSAINTBOIS (Melisana) У Interacties codeïne − siroop oploss. Codeïne, dihydrocodeïne en ethyl- 200 ml 5 mg/5 ml (eq. fosfaat 6,6 mg/5 ml) morfine: overdreven sedatie bij asso- R/ 7,00 € ciëren met andere geneesmiddelen met sederend effect of met alcohol. − Dextromethorfan: serotoninesyn- Dextromethorfan droom bij associëren met andere stoffen met serotoninerge werking Dosering volw.: tot 3 x p.d.10 à 30 mg (zie Inl.6.2.4.). − Codeïne, dextromethorfan, dihydro- ACTIFED NEW (GSK) codeïne en ethylmorfine zijn substraten dextromethorfan, hydrobromide van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.), siroop oploss. met onder andere vertraagde omzet- 180 ml 15 mg/5 ml (R/) 7,58 € ting van codeïne tot morfine bij asso- ciëren met een CYP2D6-inhibitor. Ethyl- BALSOCLASE DEXTROMETHORPHAN morfine is ook een substraat van (Pierre Fabre Sante) CYP3A4. dextromethorfan, hydrobromide siroop oploss. (zonder suiker) 125 ml 15 mg/5 ml 6,42 €

Bijzondere voorzorgen BISOLTUSSIN (Boehringer Ingelheim) − Codeïne, dihydrocodeïne, ethylmor- dextromethorfan, hydrobromide fine: voorzichtigheid is geboden bij siroop oploss. patiënten met nierinsufficiëntie omwille 180 ml 10 mg/5 ml 8,94 € van een meer uitgesproken effect; BRONCHOSEDAL DEXTROMETHORPHAN voorzichtigheid is geboden bij patiënten (Johnson & Johnson Consumer) met leverinsufficiëntie omwille van een dextromethorfan, hydrobromide verhoogd risico van coma. siroop oploss. 200 ml 10 mg/5 ml 8,50 €

DEXTROMETHORPHAN TEVA (Teva) Codeïne dextromethorfan, hydrobromide siroop oploss. Dosering hoest (volw.): tot 3 x p.d. 15 à 180 ml 7,5 mg/5 ml 6,21 € 30 mg NORTUSSINE MONO (Norgine) BROMOPHAR (Qualiphar) У dextromethorfan, hydrobromide siroop oploss. codeïne, fosfaat 125 ml 10 mg/5 ml 6,76 € siroop oploss. 180 ml 3,1 mg/5 ml R/ 8,11 € TOULARYNX DEXTROMETHORPHAN (Qualiphar) BRONCHODINE (Pharmacobel) У dextromethorfan, hydrobromide siroop oploss. codeïne, fosfaat 180 ml 7,5 mg/5 ml 7,80 € siroop oploss. siroop oploss. Eucalyptussmaak 180 ml 9,8 mg/5 ml R/ 8,70 € 180 ml 7,5 mg/5 ml 8,80 € siroop oploss. Forte 160 ml 15 mg/5 ml 8,95 € BRONCHOSEDAL CODEINE 180 ml 15 mg/5 ml (R/) 12,95 € (Johnson & Johnson Consumer) У 200 ml 15 mg/5 ml (R/) 10,15 € codeïne, fosfaat siroop oploss. TOUX-SAN DEXTROMETHORPHAN (Takeda) 200 ml 4,5 mg/5 ml R/ 8,84 € dextromethorfan, hydrobromide siroop oploss. (zonder suiker) GLOTTYL (Meda Pharma) У 120 ml 5 mg/5 ml 5,30 € siroop oploss. Honing codeïne, fosfaat 120 ml 15 mg/5 ml 5,50 € siroop oploss. siroop oploss. (zonder suiker) 300 ml 3,7 mg/5 ml R/ 7,15 € 120 ml 15 mg/5 ml 5,50 € ANTITUSSIVA, MUCOLYTICA EN EXPECTORANTIA 185

TUSSO RHINATHIOL (Sanofi Belgium) EUPHON (ACP) dextromethorfan, hydrobromide Sisymbrium officinale (droog extract) zuigtabl. orofar. zuigpastille 36 x 10 mg 9,46 € 50 x 10 mg 5,68 € siroop oploss. Kind siroop oploss. 125 ml 5 mg/5 ml 5,96 € 200 ml 27,5 mg/5 ml 6,45 € siroop oploss. Volw. 200 ml 6,65 mg/5 ml 7,67 € LEVOTUSS (Therabel) VICKS VAPOSYRUP ANTITUSSIF levodropropizine (Procter & Gamble) siroop oploss. 200 ml 30 mg/5 ml R/ 8,93 € dextromethorfan, hydrobromide siroop oploss. Volw. Honing 180 ml 6,65 mg/5 ml 6,99 € LYSOTOSSIL (Zambon)

VICKS VAPOTABS ANTITUSSIF cloperastine, hydrochloride (Procter & Gamble) tabl. 30 x 10 mg 5,23 € dextromethorfan zuigtabl. Honing cloperastine, fendizoaat 12 x 7,33 mg 3,71 € siroop oploss. 200 ml 17,7 mg/5 ml 7,25 € ZIRORPHAN (I.D. Phar) dextromethorfan, hydrobromide SEKIN (Almirall) siroop oploss. cloperastine, fendizoaat 150 ml 7,5 mg/5 ml 6,40 € siroop oploss. 200 ml 17,7 mg/5 ml 6,50 € Dihydrocodeïne SINECOD (GSK) Dosering volw.: tot 3 x p.d. 10 à 30 mg butamiraat, citraat siroop oploss. Volw. PARACODINE (Pharma Logistics) 200 ml 7,5 mg/5 ml 8,82 € dihydrocodeïne, waterstoftartraat omh. tabl. 20 x 10 mg R/ 3,92 € siroop oploss. 4.2.2. MUCOLYTICA EN EXPEC- 150 ml 12 mg/5 ml R/ 10,00 € TORANTIA

Ethylmorfine Plaatsbepaling Dosering volw.: tot3xp.d.5à20mg − In verband met het gebruik bij kinderen, zie Folia maart 2013 en Folia CODETHYLINE (BePharBel) У september 2013,ende aanbevelingen ethylmorfine, hydrochloride van het FAGG van 25 april 2013 en tabl. 31 mei 2013. 50x5mg R/ 10,05 € − Het nut van mucolytica en expecto- TUSSETHYL (Kela) У rantia, bv. bij hoesten met fluimen of in ethylmorfine, hydrochloride de preventie van exacerbaties bij siroop oploss. COPD, is niet bewezen. 200 ml 6,65 mg/5 ml R/ 7,88 € − Combinatiepreparaten zijn obsoleet: hun doeltreffendheid is niet bewezen Noscapine en het risico van ongewenste effecten is groter. Dosering volw.: tot 3 x p.d. 15 à 30 mg − Bij specifieke indicaties zoals mucoviscidose en beademing kunnen NOSCAFLEX (Kela) mucolytica via inhalatie of via instillatie noscapine in de trachea nuttig zijn. tabl. − Dornase alfa vermindert de visco- 20 x 15 mg 8,04 € siteit en de adhesiviteit van de fluimen NOSCA MEREPRINE (Novum Pharma) bij mucoviscidose. Het dient niet gebruikt te worden bij bronchiëcta- noscapine, hydrochloride tabl. (deelb.) sieën van andere oorsprong. 24 x 15 mg 6,90 € − Acetylcysteïne wordt intraveneus gebruikt bij acute intoxicatie met paracetamol (zie 20.1.1.6.). Andere antitussiva Dosering Contra-indicaties − Gezien de onzekerheid over de doel- − Kinderen jonger dan 2 jaar. treffendheid en de veiligheid van deze − Guaifenesine: kinderen jonger dan 6 middelen wordt geen dosering jaar. gegeven. − Erdosteïne: ook leverinsufficiëntie. 186 ADEMHALINGSSTELSEL

Ongewenste effecten ACETYLCYSTEINE SANDOZ (Sandoz) − Gastro-intestinale stoornissen bij acetylcysteïne oploss. (gran., zakjes) orale toediening. 30 x 200 mg 5,95 € − Acetylcysteïne: ook allergische reacties (tot angio-oedeem en bronchospasme) bij intraveneuze toediening bij ACETYLCYSTEIN SANDOZ (Sandoz) acute intoxicatie met paracetamol. acetylcysteïne − bruistabl. (deelb.) Ambroxol en broomhexine: zelden 30 x 600 mg 11,35 € ook anafylactische reacties en ernstige 60 x 600 mg 19,73 € huidreacties [zie Folia juli 2015]. oploss. (gran., zakjes) 10 x 600 mg 6,01 € 30 x 600 mg 9,81 € 60 x 600 mg 14,04 € Bijzondere voorzorgen − Voorzichtigheid is geboden bij (ante- BISOLACLAR (Boehringer Ingelheim) cedenten van) ulcus pepticum. acetylcysteïne − Het natriumgehalte van bruisprepa- bruistabl. (deelb.) raten (tabletten, poeders, granulaten) 20 x 600 mg 12,04 € kan problemen geven bij patiënten op streng zoutarm dieet. BRONCHOCIL (Menarini) acetylcysteïne oploss. (pdr. + solv.) Dosering 10 x 200 mg/15 g 3,23 € − Gezien de onzekerheid over de doeltreffendheid van deze middelen bij LYSOMUCIL (Zambon) hoesten en fluimen en in de preventie acetylcysteïne tabl. van exacerbaties bij COPD, wordt geen 10 x 600 mg 6,36 € dosering gegeven. zuigtabl. Pastille 20 x 200 mg 6,95 € bruistabl. 14 x 600 mg 7,98 € 30 x 600 mg aЉ Ш 10,62 € 4.2.2.1. Cysteïnederivaten 60 x 600 mg aЉ Ш 14,60 € oploss. (gran., zakjes) 30 x 200 mg 7,50 € 14 x 600 mg 7,98 € 30 x 600 mg aЉ Ш 10,62 € Acetylcysteïne 60 x 600 mg aЉ Ш 14,60 € siroop oploss. Junior 100 ml 100 mg/5 ml (2 %) 5,50 € siroop oploss. ACETYLCYSTEINE APOTEX (Apotex) 200 ml 200 mg/5 ml (4 %) 8,80 € acetylcysteïne inj./inf./instill./verneveloploss. bruistabl. i.m./i.v./auric./endotrach./inhal./nas. [amp.] 14 x 600 mg 6,93 € 20 x 300 mg/3 ml aЉ Ш 9,00 € 30 x 600 mg 9,81 € 60 x 600 mg 14,06 € oploss. (gran., zakjes) LYSOX (Menarini) 14 x 600 mg 6,93 € acetylcysteïne 30 x 600 mg 9,81 € oploss. (gran., zakjes) Junior 60 x 600 mg 14,06 € 30 x 100 mg 4,98 € oploss. (gran., zakjes) 30 x 200 mg 7,20 € ACETYLCYSTEINE EG (Eurogenerics) 14 x 400 mg 7,98 € 30 x 400 mg 6,68 € acetylcysteïne 30 x 600 mg 9,26 € harde caps. 30 x 200 mg 7,01 € bruistabl. 10 x 600 mg 6,47 € 30 x 600 mg 9,38 € Carbocisteïne 60 x 600 mg 13,06 € oploss. (gran., zakjes) 30 x 200 mg 7,01 € BALSOCLASE MUCOLYTICUM 10 x 600 mg 6,02 € (Pierre Fabre Sante) 30 x 600 mg 9,38 € carbocisteïne 60 x 600 mg 13,06 € siroop oploss. (zonder suiker) [5 %] 150 ml 250 mg/5 ml 6,69 €

ACETYLCYSTEINE MYLAN (Mylan) BRONCHO-PECTORALIS CARBOCISTEINE acetylcysteïne (Medgenix) oploss. (gran., zakjes) 10 x 600 mg 5,43 € carbocisteïne 30 x 600 mg aЉ Ш 10,46 € siroop oploss. [5 %] 60 x 600 mg aЉЧ 11,37 € 250 ml 250 mg/5 ml 8,00 € ANTITUSSIVA, MUCOLYTICA EN EXPECTORANTIA 187

MUCO RHINATHIOL (Sanofi Belgium) BRONCHOSTOP (Omega) carbocisteïne Thymi herba (droog extract) siroop oploss. Kind [2 %] zuigtabl. 200 ml 100 mg/5 ml 7,44 € 20 x 59,5 mg 7,99 € siroop oploss. (zonder suiker) Kind [2 %] 200 ml 100 mg/5 ml 7,88 € SURBRONC (Boehringer Ingelheim) siroop oploss. Volw. [5 %] 250 ml 250 mg/5 ml 8,45 € ambroxol, hydrochloride siroop oploss. (zonder suiker) Volw. [5 %] filmomh. tabl. (deelb.) 250 ml 250 mg/5 ml 8,50 € 20 x 60 mg 10,89 € siroop oploss. Aardbei 250 ml 30 mg/5 ml 14,00 € SIROXYL (Melisana) carbocisteïne THYMOSEPTINE (Tilman) susp. (gran., zakjes) 14 x 1,5 g 8,14 € Thymus vulgaris (droog extract) siroop oploss. Kind filmomh. tabl. 125 ml 100 mg/5 ml (2 %) 4,53 € 20 x 200 mg 9,80 € siroop oploss. Volw. Thymus vulgaris (vloeibaar extract) 250 ml 250 mg/5 ml (5 %) 7,89 € siroop oploss. siroop oploss. (zonder suiker) Volw. 150 ml 750 mg/5 ml 7,58 € 300 ml 250 mg/5 ml (5 %) 10,00 € TOULARYNX THYM (Qualiphar) Thymus vulgaris (vloeibaar extract) Erdosteïne siroop oploss. 180 ml 325 mg/5 ml 9,50 € MUCODOX (Meda Pharma) erdosteïne VICKS EXPECTORANT (Procter & Gamble) harde caps. guaifenesine 14 x 300 mg 9,65 € siroop oploss. Honing 56 x 300 mg 28,72 € 180 ml 66 mg/5 ml 7,42 €

4.2.3. COMBINATIEPREPARATEN 4.2.2.2. Broomhexine Deze preparaten bevatten veelal een BISOLVON (Boehringer Ingelheim) antitussivum (zie 4.2.1.) en een mucoly- broomhexine, hydrochloride ticum of expectorans (zie 4.2.2.). Daar- tabl. (deelb.) enboven bevatten sommige van deze 50x8mg 9,97 € druppels oploss. preparaten ook andere bestanddelen 100 ml 2 mg/1 ml 8,07 € zoals antipyretica, H1-antihistami- (1 ml = 15 druppels=2mg) nica, bronchodilatoren, sympathicomi- siroop oploss. 200 ml 8 mg/5 ml 9,95 € metica. verneveloploss. [druppelfl.] 100 ml 2 mg/1 ml 8,07 € Plaatsbepaling (1 ml = 15 druppels=2mg) − Zie 4.2.1. (antitussiva) en 4.2.2. BROMHEXINE EG (Eurogenerics) (mucolytica en expectorantia) − Combinatiepreparaten zijn obsoleet: broomhexine, hydrochloride tabl. (deelb.) hun doeltreffendheid is niet bewezen 50x8mg 8,00 € en het risico van ongewenste effecten neemt toe. TOULARYNX BROMHEXINE (Qualiphar) − De combinatie van antitussiva en broomhexine, hydrochloride expectorantia heeft geen zin. siroop oploss. − 180 ml 5 mg/5 ml 10,20 € De vaste associaties van sympathicomimetica met mucolytica of antitussiva zijn af te raden. − Doxylamine en oxomemazine zijn 4.2.2.3. Dornase alfa H1-antihistaminica met sedatieve en PULMOZYME (Roche) anticholinerge eigenschappen; gebruik van H -antihistaminica als antitussiva dornase alfa (biosynthetisch) 1 verneveloploss. [amp.] is niet gerechtvaardigd. 30 x 2,5 mg/2,5 ml R/aЉШ 492,31 € Contra-indicaties − Gecontra-indiceerd bij kinderen 4.2.2.4. Diverse mucolytica en jonger dan 6 jaar; af te raden bij kin- expectorantia deren jonger dan 12 jaar. − Suppo’s die terpeenderivaten (o.a. BRONCHOSEDAL MUCUS eucalyptol, kamfer) bevatten, zijn (Johnson & Johnson Consumer) gecontra-indiceerd bij kinderen met guaifenesine antecedenten van epilepsie of koorts- siroop oploss. Honing & Citroen stuipen. Ook deze zogenaamde 150 ml 100 mg/5 ml 7,74 € siroop oploss. Menthol «natuurlijke» hoestmiddelen zijn af te 150 ml 100 mg/5 ml 7,74 € raden onder de leeftijd van 12 jaar. 188 ADEMHALINGSSTELSEL

− Codeïne, dextromethorfan, folcodine, BRONCHOSTOP DUO (Omega) noscapine: zie 4.2.1. Thymi herba (droog extract) 0,04 g/5 ml − Althaea radix (vloeibaar extract) 0,276 g/5 ml De sederende H1-antihistaminica: ook leverinsufficiëntie. siroop oploss. 120 ml 9,99 € Ongewenste effecten 200 ml 12,99 € − Deze van de bestanddelen (zie de desbetreffende hoofdstukken). INALPIN (Qualiphar) У codeïne, fosfaat 3,16 mg/5 ml Zwangerschap en borstvoeding guaifenesine 31,6 mg/5 ml − Antitussiva: zie 4.2.1. siroop oploss. − Sympathicomimetica: zie 17.3.1. 180 ml R/ 9,95 € Interacties LONGBALSEM (Kela) У − Antitussiva: zie 4.2.1. − Sympathicomimetica: zie 17.3.1. ethylmorfine, hydrochloride 3,3 mg/5 ml − guaifenesine 33,3 mg/5 ml De sederende H1-antihistaminica: siroop oploss. overdreven sedatie bij associëren met 250 ml R/ 7,30 € andere geneesmiddelen met sedatief effect of met alcohol. − Voor vele associaties kan interactie NOSCAFLEX EXPECTORANS (Kela) met andere geneesmiddelen, bv. orale guaifenesine 33,3 mg/5 ml anticonceptiva en vitamine K-antago- noscapine, hydrochloride 5 mg/5 ml nisten, niet uitgesloten worden. siroop oploss. 200 ml 6,67 € Dosering − Gezien de onzekerheid over de doel- PHOLCO-MEREPRINE (Novum Pharma) treffendheid en de veiligheid van deze middelen wordt geen dosering benzoaat, natrium 50 mg/5 ml doxylamine, succinaat 5 mg/5 ml gegeven. folcodine 5 mg/5 ml sulfoguaiacol 48 mg/5 ml ACATAR (SMB) siroop oploss. dextromethorfan, hydrobromide 15 mg/5 ml 200 ml 9,11 € guaifenesine 50 mg/5 ml siroop oploss. 200 ml (R/) 6,08 € TOPLEXIL (Melisana) BRONCHO-PECTORALIS PHOLCODINE benzoaat, natrium 33,3 mg/5 ml (Medgenix) guaifenesine 33,3 mg/5 ml folcodine 5 mg/5 ml oxomemazine 1,7 mg/5 ml sulfoguaiacol 100 mg/5 ml paracetamol 33,3 mg/5 ml siroop oploss. siroop oploss. 200 ml 8,22 € 150 ml R/ 5,25 € DIVERSE GENEESMIDDELEN BIJ RESPIRATOIRE AANDOENINGEN 189

4.3. Diverse geneesmiddelen bij respiratoire aandoeningen

4.3.1. RESPIRATOIRE ANALEP- Plaatsbepaling TICA − Met deze middelen werd een lichte 4.3.1.1. Doxapram verbetering van de ademhalingsfunctie gezien, zonder bewezen effect op de Plaatsbepaling verergering van de longfibrose of op − Doxapram heeft slechts een zeer de mortaliteit [zie Folia maart 2013 beperkte plaats, bv. bij postoperatieve (pirfenidon) en Folia januari 2016 (ninte- respiratoire insufficiëntie. danib)].

DOPRAM (Eumedica) Ф Indicaties (synthese van de SKP) doxapram, hydrochloride − Idiopathische pulmonaire fibrose. inj./inf. oploss. i.v. [amp.] 5x5ml20mg/1 ml H.G. [41 €] Contra-indicaties 4.3.1.2. Coffeïne − Zwangerschap. − Pirfenidon: ook ernstige nierinsuffi- Plaatsbepaling ciëntie; leverinsufficiëntie. − Coffeïne wordt gebruikt bij apneu bij de prematuur en bij postoperatieve apneu (dit laatste niet vermeld in de Ongewenste effecten SKP). − Nintedanib: diarree, stijging van de leverenzymen. CAFEINE STEROP (Sterop) − Pirfenidon: gastro-intestinale stoor- coffeïne nissen, rash, moeheid, levertoxiciteit inj./inf. oploss. i.v. [amp.] en hematologische toxiciteit. 10 x 25 mg/2 ml R/ 15,77 € inf. oploss. i.v. [amp.] 10 x 250 mg/1 ml R/ 28,29 € Zwangerschap en borstvoeding PEYONA (Chiesi) , − Nintedanib en pirfenidon zijn gecon- coffeïne, citraat tra-indiceerd tijdens de zwangerschap. inf./drinkb. oploss. i.v./or. [amp.] 10 x 20 mg/1 ml H.G. [209 €] (weesgeneesmiddel) Interacties − Nintedanib is een substraat van P-gp 4.3.2. SURFACTANTIA (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). − Pirfenidon is een substraat van Surfactantia worden gebruikt bij respi- CYP1A2, met o.a. verminderd effect ratoire insufficiëntie van de prematuur door sigarettenrook (zie Tabel Ic. in (hyalienemembraanziekte). Inl.6.3.); plots stoppen met roken kan hierdoor leiden tot een belangrijke CUROSURF (Chiesi) stijging van de plasmaconcentraties surfactant (varken) van pirfenidon. instill. susp. endotrach. 1 x 120 mg/1,5 ml H.G. [422 €] 1 x 240 mg/3 ml H.G. [812 €] ESBRIET (InterMune) ▼ , pirfenidon harde caps. 4.3.3. GENEESMIDDELEN BIJ 252 x 267 mg H.G. [2.466 €] PULMONAIRE FIBROSE (weesgeneesmiddel) Nintedanib is een inhibitor van meer- OFEV (Boehringer Ingelheim) ▼ dere tyrosinekinasen. nintedanib (esilaat) Pirfenidon is een immunosuppres- zachte caps. 60 x 100 mg H.G. [2.369 €] sivum met antifibrotische en anti-in- 60 x 150 mg H.G. [2.369 €] flammatoire eigenschappen. (weesgeneesmiddel)

DIABETES 191

5. Hormonaal stelsel

5.1. Diabetes 5.2. Schildklierpathologie 5.3. Geslachtshormonen 5.4. Corticosteroïden 5.5. Hypofysaire en hypothalame hormonen 5.6. Diverse middelen i.v.m. het hormonale stelsel

5.1. Diabetes

In dit hoofdstuk worden volgende geneesmiddelen besproken: − insulines − metformine − hypoglykemiërende sulfamiden − gliniden − glitazonen − incretinemimetica (GLP-1-analogen) − gliptinen (DPP-4 inhibitoren) − gliflozinen (SGLT2-inhibitoren) − acarbose − combinatiepreparaten. Glucagon en andere maatregelen bij de aanpak van hypoglykemie worden besproken in 20.1.1.5.

Plaatsbepaling − Zie Transparantiefiche «Aanpak van type 2-diabetes», Folia november 2010 en Folia mei 2013. − Een goede glykemieregeling alleen volstaat niet om de complicaties van diabetes af te remmen. Een multifactoriële aanpak, met correctie van andere cardiovasculaire risicofactoren (hypertensie, roken, hypercholesterolemie, obesitas en sedentaire levensstijl) en vroegtijdige detectie en behandeling van complicaties is minstens even belangrijk. − Geglycosyleerd hemoglobine (HbA1c) wordt uitgedrukt als percentage van het totaal hemoglobine of in mmol/mol. HbA1c blijkt een minder goede voorspeller te zijn van het cardiovasculaire risico bij type 2-diabetes dan eerder werd aangenomen. − Type 1-diabetes • Bij type 1-diabetes is de insulineproductie zeer laag, en is onmiddellijk intensieve insulinebehandeling vereist, en dit door multipele injecties of via continu subcutaan infuus met een insulinepomp. • Strikte regeling van de glykemie met insuline bij type 1-diabetes vermindert het risico van microvasculaire (bv. retinopathie) en macrovasculaire (bv. myocardinfarct, cerebrovasculair accident) langetermijncomplicaties van diabetes (DCCT-studie en EDIC-studie). − Type 2-diabetes • Bij type 2-diabetes (meer dan 90% van de diabetespatiënten) is er een combinatie van verminderde insulinevrijstelling door de pancreas met een toegenomen insulineresistentie. De behandeling moet stapsgewijs opgedreven worden in functie van de evolutie van de ziekte. Als eerste stap volstaat bij vroegtijdige diagnose meestal een aanpassing van de levensstijl (aanpassing van de voedingsgewoonten, gewichtsverlies, regelmatige lichaamsbeweging, rookstop). Gewichtsdaling, zelfs beperkt tot 5 à 10%, en lichaamsbeweging verbeteren de glykemiecontrole. Ook gedurende het verdere verloop van de ziekte blijft aanpassing van de levensstijl belangrijk. • Bij type 2-diabetes vermindert strikte regeling van de glykemie met metformine, glitazonen, hypoglykemiërende sulfamiden, gliflozinen, liraglutide of insuline het risico van sommige microvasculaire complicaties. Het effect op het risico van macrovasculaire complicaties (bv. myocardinfarct, cerebro- 192 HORMONAAL STELSEL

vasculair accident) is minder duidelijk; deze complicaties zijn veruit de belangrijkste oorzaak van sterfte bij diabetici. Deze complicaties noodzaken een globale aanpak die niet enkel gericht is op de glykemiecontrole, maar ook op de levensstijl (onder andere rookstop) en op controle van de bloeddrukwaarden en de lipidenspiegels. Winst op macrovasculaire eindpunten is bewezen voor metformine; er zijn ook positieve signalen bij patiënten met hoog cardiovasculair risico voor canagliflozine, empagliflozine en liraglutide [zie Folia november 2015, Folia februari 2017, Folia april 2017 en Folia augustus 2017]. Van de andere antidiabetica zijn de langetermijneffecten op morbiditeit en mortaliteit niet bekend. • Bij het instellen van een medicamenteuze behandeling is metformine de eerste keuze, zowel bij obese als bij niet-obese patiënten. Metformine heeft een bewezen gunstig effect op micro- en macrovasculaire complicaties, geeft geen gewichtstoename, geen significant risico op hypoglykemie en is goedkoop. • Wanneer metformine gecontra-indiceerd is of niet verdragen wordt, is een hypoglykemiërend sulfamide, een glinide, een gliptine (syn. DPP4-inhibitor) of een gliflozine (syn. SGLT2-inhibitor) een alternatief. Ook pioglitazon kan gebruikt worden, maar wegens zijn ongewenste effecten is dit niet de eerste keuze. • Bij onvoldoende controle van de glykemie met metformine in monotherapie wordt een tweede antidiabeticum toegevoegd: een hypoglykemiërend sulfamide, een glinide, pioglitazon, een gliptine, een gliflozine, een basaal insuline of een incretinemimeticum (syn. GLP-1 analoog). Bij de keuze dient rekening te worden gehouden met het profiel van de patiënt en met de ongewenste effecten en de contra-indicaties eigen aan elk antidiabeticum, en met de prijs en de terugbetalingscriteria. Associëren met acarbose wordt zelden gedaan wegens zijn slechte gastro-intestinale tolerantie. Het associëren van pioglitazon is wegens zijn ongewenste effecten niet de eerste keuze. • Als de glykemiecontrole onvoldoende blijft onder bitherapie, kan een derde oraal antidiabeticum toegevoegd worden maar hiermee wordt op lange termijn meestal minder goede glykemiecontrole bereikt dan met insuline. • Bij sommige patiënten met type 2-diabetes zullen, wanneer orale behandeling onvoldoende werkzaam of gecontra-indiceerd is, injecties met insuline of een incretinemimeticum dienen gestart te worden. Metformine wordt echter zolang mogelijk in de therapie gehandhaafd (insulinesparend effect). Increti- nemimetica geven in tegenstelling tot insuline eerder gewichtsdaling en geven weinig risico van hypoglykemie; bemoedigende resultaten op cardiovasculaire eindpunten werden gerapporteerd met liraglutide [zie Folia februari 2017]. • Er is een gebrek aan goede vergelijkende studies over het langdurig associëren van antidiabetica. • Als streefwaarde wordt in de meeste richtlijnen een HbA1c-gehalte van ongeveer 53 mmol/mol (7%) aangeraden; het streven naar een gehalte lager dan 48 mmol/mol (6,5%) vermindert het risico van cardiovasculaire accidenten niet verder, maar kan daarentegen extra risico van hypoglykemie opleveren [zie Folia november 2010 en Folia mei 2013]. Bij ouderen, kwetsbare personen, patiënten met lang bestaande diabetes (> 10 jaar) en patiënten met belangrijke diabetescomplicaties, zal een minder strikte glykemiecontrole nagestreefd worden (HbA1c 58 tot 64 mmol/mol, d.w.z. 7,5 tot 8%). Bij jongeren en patiënten met pas ontdekte diabetes zonder comorbiditeit zal men zo strikt mogelijk zijn, maar rekening houdend met het risico van hypoglykemie. • Bij geselecteerde patiënten met type 2-diabetes met een BMI > 40 kan bariatrische chirurgie overwogen worden. Een dergelijke ingreep geeft dikwijls een (tijdelijke) remissie van de diabetes, een vermindering van het cardiovasculaire risico en een verbetering van de levenskwaliteit. Bariatrische chirurgie houdt echter een aantal risico’s in op lange termijn («dumping syndroom», tekort aan vitaminen en mineralen, anemie, osteoporose...). Een levenslange follow-up is dan ook noodzakelijk. • I.v.m. gebruik van antidiabetica tijdens de ramadan, zie Folia april 2016. DIABETES 193

Ongewenste effecten − Hypoglykemie, vooral met insuline, in mindere mate met de hypoglykemië- rende sulfamiden en gliniden. Het risico is extra verhoogd bij nierinsufficiëntie en bij associatie van meerdere hypoglykemiërende middelen. Herhaalde ernstige hypoglykemische aanvallen en vooral hypoglykemisch coma kunnen verantwoordelijk zijn voor ernstige cardiovasculaire en neurologische verwikkelingen of voor ongevallen. Zwangerschap en borstvoeding − In verband met zwangerschap en diabetes, zie Folia januari 2009. − Diabetes bestaande vóór de zwangerschap • Slecht gecontroleerde glykemie bij de conceptie en in de eerste weken van de zwangerschap leidt tot een verhoogd risico van congenitale afwijkingen. Slechte glykemiecontrole later in de zwangerschap is geassocieerd aan een verhoogd risico van macrosomie en aan complicaties tijdens de partus en in de perinatale periode. Voorafgaandelijke oppuntstelling door een diabetoloog is noodzakelijk. Het is belangrijk dat de vrouw pas zwanger wordt na enkele maanden strikte glykemieregeling. • Vrouwen met type 2-diabetes dienen vóór de conceptie over te schakelen naar insuline, omdat de andere antidiabetica af te raden zijn, hoewel er voor metformine en glibenclamide wel beperkte geruststellende gegevens bestaan. • In het eerste zwangerschapstrimester vermindert doorgaans de behoefte aan insuline, en deze neemt opnieuw toe in het tweede en derde trimester. − Zwangerschapsdiabetes ontstaat tijdens de tweede helft van de zwangerschap. Bij de meerderheid van deze patiënten volstaat aanpassing van de levensstijl; bij een minderheid is insuline nodig. − Borstvoeding moet aangemoedigd worden omwille van de nutritionele en immunologische meerwaarde. Metformine en insuline kunnen gebruikt worden tijdens de periode van borstvoeding. Voor glibenclamide en glipizide zijn er beperkte geruststellende gegevens; over andere antidiabetica zijn er geen gegevens bij de mens. Interacties − Bij associëren van meerdere antidiabetica: verhoogd risico van hypoglykemie. − Bij associëren met β-blokkers: de subjectieve symptomen van hypoglykemie worden gemaskeerd. − Bij associëren van antidiabetica (vooral de insulines, hypoglykemiërende sulfamiden en gliniden) met β-blokkers (vooral de niet-selectieve), en mogelijk ook met ACE-inhibitoren, sartanen en met de MAO-inhibitor fenelzine: verhoogd risico van hypoglykemie. − Na inname van alcohol: verhoogd risico van hypoglykemie en vermindering van de subjectieve symptomen. − Bij associëren met corticosteroïden: verslechtering van de glykemieregeling door antidiabetica.

5.1.1. INSULINE hypoglykemie, vooral bij type 1-diabetes. De huidig beschikbare insulineprepa- − De keuze van het preparaat, de dosis raten worden geproduceerd door en de frequentie van injecteren moeten recombinant-technologie (biosynthe- individueel bepaald worden en hangen tische insuline). Het gaat om humane af van factoren zoals de karakteris- insulines of om insuline-analogen tieken van de patiënt, het type diabe- waarbij de structuur is gewijzigd, onder tes, het risico van hypoglykemie, het meer om de werkingsduur te beïnvloe- lichaamsgewicht, het dieet, de den. lichaamsbeweging, de inname van bepaalde geneesmiddelen, het bestaan van andere aandoeningen of zwanger- Plaatsbepaling schap. − Zie 5.1. − Insulinetherapie moet zoveel mogelijk − Er is geen bewijs dat insuline-ana- gestuurd worden door zelfmonitoring logen een betere controle van het van de glykemie en door intensieve HbA1c-gehalte of een betere prognose diabeteseducatie. op lange termijn geven dan de humane insulines, maar ze geven wel minder 194 HORMONAAL STELSEL

− De preparaten worden geklasseerd − Voorzichtigheid bij gebruik van piogli- naargelang de snelheid waarmee de tazon samen met insuline (verhoogd werking zich instelt en hun werkings- risico van hartfalen). duur. De werkingsduur verandert ook naargelang de nierfunctie, de injectie- modaliteiten en de spieractiviteit in het lidmaat waarin insuline wordt geïnjec- teerd. 5.1.1.1. Ultrasnelwerkende insuline-analogen Indicaties (synthese van de SKP) Deze insuline-analogen zijn geken- − Type 1-diabetes. merkt door een zeer vlugge werking − Type 2-diabetes, in monotherapie of (na 10 minuten) en een korte werkings- in combinatie met andere antidia- duur (2 à 5 uur). betica, permanent of tijdelijk zoals bij ernstige infecties, bij glykemie-ontregeling door corticosteroïden, of bij Toediening en dosering stresstoestanden zoals traumata en − chirurgische ingrepen. Deze preparaten kunnen subcutaan − Diabetes bestaande vóór de zwan- (als injectie of via een insulinepomp), gerschap en zwangerschapsdiabetes. of soms intraveneus (bv. voor de behandeling van keto-acidose of hyperosmolair coma) worden toegediend. Ongewenste effecten − − Deze preparaten worden een tiental Hypoglykemie, afhankelijk van het minuten vóór de maaltijd toegediend. gebruikte preparaat en de toedie- Bij onvoorspelbare voedselinname kan ningsweg. het aangewezen zijn om ze pas op het − Gewichtstoename. − einde van de maaltijd in te spuiten. Lipoatrofie of -hypertrofie op de − Voorzichtigheid bij gastroparese, plaats van injectie, vooral bij slechte wegens het toegenomen risico van injectietechniek. − hypoglykemie door de combinatie van Vorming van antilichamen: de klini- vertraagde voedselopname en snelle sche betekenis ervan is onduidelijk. − insulinewerking. Hypokaliëmie wanneer een keto- − Insuline lispro in de tweemaal hogere acidose of een hyperosmolair coma concentratie (200 E/ml) is bestemd gecorrigeerd wordt met insulinetoe- voor patiënten die hoge doses insuline diening. − nodig hebben. Het gebruik van deze Zelden: overgevoeligheidsreacties, geconcentreerde vorm moet duidelijk soms gaande tot anafylactische shock. worden uitgelegd aan de patiënt en/of de verpleger. Zwangerschap en borstvoeding − Zie 5.1. APIDRA (Sanofi Belgium) Ф Interacties insuline glulisine (biosynthetisch) inj. oploss. i.v./s.c. [flac.] − Zie 5.1. 1 x 10 ml 100 E/1 ml R/aЉШ 24,41 € − Verhoogd risico van hartfalen door inj. oploss. i.v./s.c. [patr.] 5x3ml100E/1ml R/aЉШ 37,75 € pioglitazon bij associëren met insuline. inj. oploss. i.v./s.c. Solostar [voorgev. pen] 5x3ml100E/1ml R/aЉШ 40,79 € Bijzondere voorzorgen − Hypoglykemie moet zoveel mogelijk FIASP (Novo Nordisk) Ф ▼ vermeden worden, o.a. door goede insuline aspart (biosynthetisch) voorlichting van de patiënt, (zelf)me- inj. oploss. s.c. FlexTouch [voorgev. pen] ting van de glykemie en aanpassing 10x3ml100E/1ml R/aЉШ 78,50 € van de dosis insuline in functie van de maaltijden en de mate van fysieke HUMALOG (Eli Lilly) Ф inspanning. insuline lispro (biosynthetisch) − Voor de insulines die protamine inj. oploss. i.v./s.c. Cartridge [patr.] bevatten (met daardoor troebel uitzicht) 5x3ml100E/1ml R/aЉШ 39,39 € moet men erop letten dat de suspensie inj. oploss. s.c. Kwikpen [voorgev. pen] 5x3ml100E/1ml R/aЉШ 42,59 € homogeen is op het ogenblik dat de inj./inf. oploss. i.m./i.v./s.c. [flac.] insuline wordt opgetrokken. Het homo- 1 x 10 ml 100 E/1 ml R/aЉШ 25,36 € geniseren gebeurt door de flacon of (i.m.: af te raden) pen minstens tienmaal traag op en meer te zwenken; gewoon schudden HUMALOG (Eli Lilly) Ф , volstaat niet [zie Folia februari 2001]. insuline lispro (biosynthetisch) − Een goede injectietechniek en roteren inj. oploss. s.c. Kwikpen [voorgev. pen] van de injectieplaats zijn belangrijk. 5x3ml200E/1ml R/aЉШ 78,50 € DIABETES 195

NOVORAPID (Novo Nordisk) Ф schudden maar wel door minstens insuline aspart (biosynthetisch) tienmaal traag op en neer te zwenken. inj. oploss. s.c. Penfill [patr.] 5x3ml100E/1ml R/aЉШ 39,39 € inj. oploss. s.c. FlexPen [voorgev. pen] 5x3ml100E/1ml R/aЉШ 42,59 € HUMULINE NPH (Eli Lilly) Ф inj./inf. oploss. i.v./s.c. [flac.] insuline-isofaan (biosynthetisch) 1 x 10 ml 100 E/1 ml R/aЉШ 25,36 € inf. oploss. s.c. PumpCart [patr.] inj. susp. i.m./s.c. [flac.] 5 x 1,6 ml 100 E/1 ml R/aЉШ 24,05 € 1 x 10 ml 100 IE/1 ml R/a Ш 22,74 € (i.m.: af te raden) inj. susp. s.c. Cartridge [patr.] 5.1.1.2. Snelwerkende insulines 5x3ml100IE/1 ml R/a Ш 33,23 € Dit zijn humane insulines, resultaat van recombinant-technologie. Het gaat om INSULATARD (Novo Nordisk) Ф heldere oplossingen van kristallijne insuline met een laag gehalte aan zink. insuline-isofaan (biosynthetisch) inj. susp. s.c. [flac.] 1 x 10 ml 100 IE/1 ml R/a Ш 16,09 € Toediening en dosering inj. susp. s.c. Penfill [patr.] − Deze preparaten kunnen subcutaan 5x3ml100IE/1 ml R/a Ш 28,37 € of soms intraveneus (bv. voor de behandeling van keto-acidose of hyperosmolair coma) gebruikt worden. INSUMAN BASAL (Sanofi Belgium) Ф − Deze preparaten kunnen enkele insuline-isofaan (biosynthetisch) minuten tot 30 minuten vóór de maal- inj. susp. s.c. [patr.] 5x3ml100IE/1 ml R/a Ш 29,13 € tijd toegediend worden. inj. susp. s.c. Solostar [voorgev. pen] − Bij subcutane injectie begint het 5x3ml100IE/1 ml R/a Ш 29,13 € hypoglykemiërend effect na 20 tot 30 minuten, bereikt een maximum na 1 tot 4 uur, en duurt ongeveer 6à8uur.

ACTRAPID (Novo Nordisk) Ф 5.1.1.4. Langwerkende insuline- insuline (biosynthetisch) analogen inj. oploss. i.v./s.c. [flac.] 1 x 10 ml 100 IE/1 ml R/a Ш 16,09 € De werkingsduur van insuline detemir inj. oploss. i.v./s.c. Penfill [patr.] is verlengd door een sterke albumine- 5x3ml100IE/1 ml R/a Ш 28,37 € binding, deze van insuline glargine door HUMULINE REGULAR (Eli Lilly) Ф de vorming van subcutane micropre- insuline (biosynthetisch) cipitaten. Insuline glargine heeft een inj. oploss. i.m./i.v./s.c. [flac.] iets langere werkingsduur dan insuline 1 x 10 ml 100 IE/1 ml R/a Ш 22,74 € detemir. (i.m.: af te raden) inj. oploss. i.v./s.c. Cartridge [patr.] 5x3ml100IE/1 ml R/a Ш 33,23 € Toediening en dosering INSUMAN RAPID (Sanofi Belgium) Ф − Deze preparaten mogen uitsluitend insuline (biosynthetisch) inj. oploss. i.v./s.c. [patr.] subcutaan toegediend worden. 5x3ml100IE/1 ml R/a Ш 33,11 € − Het hypoglykemiërend effect treedt inj. oploss. s.c. Solostar [voorgev. pen] pas anderhalf uur tot 4 uur na de 5x3ml100IE/1 ml R/a Ш 33,11 € injectie op, bereikt een maximum na 8 uur en duurt ongeveer 20 tot 24 uur. 5.1.1.3. Insulines met interme- Deze insuline-analogen geven een lager diaire werkingsduur risico van nachtelijke hypoglykemie. − Insuline glargine in de driemaal Dit zijn humane insulines bereid door hogere concentratie (300 E/ml) is recombinant-technologie, en waarvan bestemd voor patiënten die hoge de lange werkingsduur wordt verkregen doses insuline nodig hebben. Het door fixatie op protamine. gebruik van deze geconcentreerde vorm moet duidelijk worden uitgelegd Toediening en dosering aan de patiënt en/of de verpleger. − Deze preparaten worden subcutaan toegediend. Ze mogen niet intraveneus worden gegeven. ABASAGLAR (Eli Lilly) Ф ▼ − De hypoglykemiërende werking van insuline glargine (biosynthetisch) deze insulines begint1à2uurnade inj. oploss. s.c. Kwikpen [voorgev. pen] subcutane toediening en duurt 10 tot 5x3ml100E/1ml R/aЉЧ 48,19 € 20 uur. Soms wordt een snelwerkende insuline geassocieerd. − Men moet de troebele suspensie goed homogeniseren, niet door te 196 HORMONAAL STELSEL

LANTUS (Sanofi Belgium) Ф − Deze preparaten moeten juist vóór insuline glargine (biosynthetisch) de maaltijd toegediend worden. Het inj. oploss. s.c. [patr.] hypoglykemiërend effect begint onge- 5x3ml100E/1ml R/aЉЧ 49,69 € inj. oploss. s.c. Solostar [voorgev. pen] veer 10 minuten na de injectie, en duurt 5x3ml100E/1ml R/aЉЧ 49,69 € 10 tot 18 uur. − Meestal zijn twee (of zelfs drie) toe- LEVEMIR (Novo Nordisk) Ф dieningen per dag nodig, maar bij insuline detemir (biosynthetisch) sommige patiënten met type 2-diabe- inj. oploss. s.c. Penfill [patr.] 5x3ml100E/1ml R/aЉШ 64,26 € tes volstaat één enkele subcutane inj. oploss. s.c. FlexPen [voorgev. pen] toediening per dag. 5x3ml100E/1ml R/aЉШ 66,17 € − Men moet de troebele suspensie goed homogeniseren, niet door te TOUJEO (Sanofi Belgium) Ф , schudden maar wel door minstens insuline glargine (biosynthetisch) tienmaal traag op en neer te zwenken. inj. oploss. s.c. Solostar [voorgev. pen] 5 x 1,5 ml 300 E/1 ml R/aЉШ 76,86 € HUMALOG MIX 25 (Eli Lilly) Ф 5.1.1.5. Combinatiepreparaten insuline lispro (biosynthetisch) 25 E/1 ml insuline lispro, protamine (biosynthetisch) 75 E/1 ml 5.1.1.5.1. Combinatiepreparaten inj. susp. s.c. [patr.] van klassieke insulines 5x3ml R/aЉШ 39,39 € inj. susp. s.c. Kwikpen [voorgev. pen] Deze mengsels bevatten een klassiek 5x3ml R/aЉШ 42,59 € snelwerkende insuline en een op protamine gefixeerd insuline. HUMALOG MIX 50 (Eli Lilly) Ф insuline lispro (biosynthetisch) 50 E/1 ml Toediening en dosering insuline lispro, protamine (biosynthetisch) − 50 E/1 ml Deze preparaten worden subcutaan inj. susp. s.c. [patr.] toegediend. Ze mogen niet intraveneus 5x3ml R/aЉШ 39,39 € gegeven worden. inj. susp. s.c. Kwikpen [voorgev. pen] − Deze preparaten moeten 20 à 30 5x3ml R/aЉШ 42,59 € minuten vóór de maaltijd geïnjecteerd worden. Het hypoglykemiërend effect NOVOMIX 30 (Novo Nordisk) Ф begint 20 tot 30 minuten na de sub- insuline aspart (biosynthetisch) 30 E/1 ml cutane injectie, en duurt 10 tot 16 uur. insuline aspart, protamine (biosynthetisch) − Meestal zijn twee (of zelfs drie) toe- 70 E/1 ml inj. susp. s.c. Penfill [patr.] dieningen per dag nodig, maar bij 5x3ml R/aЉШ 39,39 € sommige patiënten met type 2-diabe- inj. susp. s.c. FlexPen [voorgev. pen] tes volstaat één enkele subcutane 5x3ml R/aЉШ 42,59 € toediening per dag. − Men moet de troebele suspensie NOVOMIX 50 (Novo Nordisk) Ф goed homogeniseren, niet door schud- insuline aspart (biosynthetisch) 50 E/1 ml den maar wel door minstens tienmaal insuline aspart, protamine (biosynthetisch) traag op en neer te zwenken. 50 E/1 ml inj. susp. s.c. Penfill [patr.] HUMULINE 30/70 (Eli Lilly) Ф 5x3ml R/aЉШ 39,39 € inj. susp. s.c. FlexPen [voorgev. pen] insuline (biosynthetisch) 30 IE/1 ml 5x3ml R/aЉШ 42,59 € insuline-isofaan (biosynthetisch) 70 IE/1 ml inj. susp. i.m./s.c. [flac.] 1x10ml R/a Ш 22,74 € (i.m.: af te raden) NOVOMIX 70 (Novo Nordisk) Ф inj. susp. s.c. Cartridge [patr.] insuline aspart (biosynthetisch) 70 E/1 ml 5x3ml R/a Ш 33,23 € insuline aspart, protamine (biosynthetisch) 30 E/1 ml inj. susp. s.c. Penfill [patr.] 5.1.1.5.2. Combinatiepreparaten 5x3ml R/aЉШ 39,39 € met een ultrasnelwer- inj. susp. s.c. FlexPen [voorgev. pen] kende insuline-analoog 5x3ml R/aЉШ 42,59 € Deze mengsels bevatten een ultrasnelwerkende insuline-analoog en dezelfde analoog gefixeerd op protamine om 5.1.2. METFORMINE de werkingsduur te verlengen. Metformine verhoogt de perifere gevoe- Toediening en dosering ligheid voor insuline en vermindert de − Deze preparaten worden subcutaan glucoseproductie in de lever. Het stimu- toegediend. Ze mogen niet intraveneus leert de secretie van endogene insuline gegeven worden. niet. DIABETES 197

Plaatsbepaling worden gegeven om het risico van − Zie 5.1. abortus te verminderen. − Metformine is, samen met aanpassingen van de levensstijl, de eerstekeuzebehandeling van type 2-diabetes. Interacties − Metformine geeft geen hypoglykemie, − Zie 5.1. behalve bij belangrijke calorierestrictie − Verhoogd risico van melkzuuracidose of overdreven alcoholgebruik. In tegen- bij associëren met hoge doses alcohol, stelling tot insuline, hypoglykemië- NSAID’s of met joodhoudende con- rende sulfamiden en glitazonen is er traststoffen (zie rubriek «Bijzondere met metformine geen gewichtstoe- voorzorgen»). name. − Metformine is zeker te verkiezen bij patiënten bij wie hypoglykemieën een Bijzondere voorzorgen bijzonder gevaar vormen (bv. beroepschauffeurs). − Metformine moet gestopt worden − Metformine wordt ook gegeven bij 24 uur vóór een chirurgische ingreep polycystisch ovarieel syndroom, met en vóór een radiologisch onderzoek tegenstrijdige resultaten op de vrucht- met injectie van joodhoudende con- baarheid, en wordt ook zonder veel trastproducten, en dit tot 48 uur onderbouwing voorgesteld bij insuli- erna. neresistentie zonder diabetes; deze − Andere situaties die het risico van indicaties worden niet vermeld in de melkzuuracidose verhogen, zijn hoge SKP. doses, hoge leeftijd, nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 60 ml/min), gebruik Indicaties (synthese van de SKP) van NSAID’s, ernstige cardiale of respi- − Type 2-diabetes. ratoire insufficiëntie, dehydratie, lever- insufficiëntie, excessief alcoholgebruik Contra-indicaties [zie Folia december 2008 en Folia − Zie Folia december 2008 en Folia februari 2009]. Er dient overwogen te februari 2009. worden de dagdosis te verminderen. − Zwangerschap en borstvoeding Bij tijdelijke daling van de creatinine- (zie rubriek «Zwangerschap en borst- klaring < 30 ml/min moet de dosis voeding»). metformine nog verder worden vermin- − Ketoacidose. derd of moet metformine tijdelijk − Ernstige nierinsufficiëntie (creatinine- worden gestopt; bij persisterende crea- klaring < 30 ml/min) of aanwezigheid tinineklaring < 30 ml/min moet metfor- van meerdere risicofactoren voor optre- mine gestopt worden. den van melkzuuracidose (zie rubriek − Op hoge leeftijd moet men extra «Bijzondere voorzorgen»). bedacht zijn op bovenvermelde risico- − Algemene anesthesie. situaties die vaak bij ouderen minder − Radiologisch onderzoek met injectie opvallen. van joodhoudende contraststoffen 24 − Bij langdurig gebruik van metformine uur vóór de inname. is het aanbevolen de vitamine B12- spiegels regelmatig te controleren, Ongewenste effecten zeker in aanwezigheid van anemie of − Gastro-intestinale stoornissen; perifere neuropathie. starten aan lage dosis en inname gedurende de maaltijd verbeteren de gastro-intestinale tolerantie. Toediening en dosering − Zelden: hypoglykemie; melkzuur- − Men begint met lage doses die gelei- acidose, dikwijls fataal, vooral bij risico- delijk worden verhoogd. personen (zie rubriek «Bijzondere voor- − Metformine wordt tijdens of na de zorgen»); vitamine B12-deficiëntie met maaltijd genomen. mogelijk pernicieuze anemie bij lang- − Bij een creatinineklaring tussen 30 durig gebruik. en 60 ml/min wordt aangeraden de Zwangerschap en borstvoeding dosis minstens te halveren. − Zie 5.1. Dosering 1 à 2,5 g p.d. in2à3doses − Zwangerschap en borstvoeding zijn in principe contra-indicaties, hoewel sommige gegevens geruststellend zijn [zie Folia januari 2009]. − Bij vrouwen met polycystisch ovarieel syndroom kan metformine in het eerste trimester van de zwangerschap verder 198 HORMONAAL STELSEL

GLUCOPHAGE (Merck) Ongewenste effecten metformine, hydrochloride − Hypoglykemie, vooral door producten filmomh. tabl. 60 x 500 mg R/a Ч 6,35 € met een lange werkingsduur en bij 100 x 850 mg R/a Ч 7,84 € ouderen. − Gewichtstoename, gastro-intestinale METFORMAX (Menarini) stoornissen. metformine, hydrochloride − Overgevoeligheidsreacties t.h.v. huid omh. tabl. (deelb.) 40 x 850 mg R/a Ч 6,38 € en mucosa met kruisallergie met de 120 x 850 mg R/a Ч 8,56 € antibacteriële sulfamiden, fotosensibilisatie. METFORMINE MYLAN (Mylan) − Zelden: cholestatische icterus, hema- metformine, hydrochloride tologische afwijkingen. filmomh. tabl. 60 x 500 mg R/a Ч 6,32 € 100 x 850 mg R/a Ч 7,77 € Zwangerschap en borstvoeding − Zie 5.1. METFORMINE SANDOZ (Sandoz) − Zwangerschap en borstvoeding metformine, hydrochloride zijn contra-indicaties, hoewel voor filmomh. tabl. 60 x 500 mg R/a Ч 6,35 € glibenclamide geruststellende gege- filmomh. tabl. (deelb.) vens bestaan [zie Folia januari 2009]. 100 x 850 mg R/a Ч 7,84 € Interacties 5.1.3. HYPOGLYKEMIËRENDE − Zie 5.1. SULFAMIDEN − Verhoogd risico van hypoglykemie bij associëren met antibacteriële sulfa- De hypoglykemiërende sulfamiden ver- miden en met fibraten. lagen de glykemie door stimulatie van − Glibenclamide: verhoogd risico van de endogene insulinesecretie. Ze levertoxiciteit bij associëren met bosen- worden vaak onderverdeeld in langer- tan. werkende middelen (glibenclamide, − De hypoglykemiërende sulfamiden gliclazide met gereguleerde afgifte, zijn substraten van CYP2C9 (zie Tabel glimepiride) en korterwerkende mid- Ic. in Inl.6.3.); door interactie met delen (gliclazide met normale afgifte, andere substraten van CYP2C9 of met glipizide, gliquidon). CYP2C9-inhibitoren kan het hypogly- kemiërend effect worden gepotentia- Plaatsbepaling liseerd. − Zie 5.1. − De hypoglykemiërende sulfamiden Bijzondere voorzorgen zijn een behandelingsoptie bij onvol- − Voorzichtigheid in geval van nierin- doende doeltreffendheid van metfor- sufficiëntie, vooral met producten met mine of bij contra-indicatie voor met- lange werkingsduur, gezien het risico formine. De voorkeur gaat uit naar van hypoglykemie door accumulatie. kortwerkende middelen omwille van een minder groot risico van hypogly- Toediening en dosering kemie. − Men begint met lage doses, vooral − De hypoglykemiërende sulfamiden bij ouderen, en verhoogt de dosis gelei- verminderen de microvasculaire com- delijk indien na één of twee weken plicaties van type 2-diabetes, maar niet onvoldoende resultaat bekomen wordt. de macrovasculaire complicaties; er − Kortwerkende hypoglykemiërende zijn geen argumenten dat ze de cardio- sulfamiden worden 20 à 30 minuten vasculaire morbiditeit en mortaliteit vóór de maaltijd ingenomen om de verhogen, in tegenstelling tot wat vroegtijdige insulinesecretie te verbe- vroeger werd gesignaleerd [zie Folia teren en de postprandiale hypergly- september 2017]. kemie te beperken; langwerkende pre- Indicaties (synthese van de SKP) paraten kunnen onafhankelijk van de maaltijd worden genomen. − Type 2-diabetes.

Contra-indicaties Glibenclamide − Zwangerschap en borstvoeding (zie rubriek «Zwangerschap en borst- Dosering 5 à 10 mg p.d. in 1 dosis ’s voeding»). morgens; max. 15 mg p.d. in 2 doses − Ernstige nierinsufficiëntie. DAONIL (Sanofi Belgium) − Ketoacidose. − glibenclamide Allergie voor sulfamiden. tabl. (deelb.) − Leverinsufficiëntie. 100x5mg R/a Ш 17,09 € DIABETES 199

DAONIL (Impexeco) GLIMEPIRIDE SANDOZ (Sandoz) glibenclamide glimepiride tabl. (deelb.) tabl. (deelb.) 105x5mg R/a Ш 17,08 € 60x2mg R/a Ч 10,32 € (parallelinvoer) 120x2mg R/a Ч 14,45 € 60x3mg R/a Ч 13,48 € 120x3mg R/a Ч 19,39 € DAONIL (PI-Pharma) 60x4mg R/a Ч 15,88 € glibenclamide 120x4mg R/a Ч 24,01 € tabl. (deelb.) 100x5mg R/a Ш 16,66 € (parallelinvoer) Glipizide Dosering 2,5à15mgp.d.in1à2doses Gliclazide (max. 30 mg p.d. in 2 doses) Dosering normale afgifte: 40 à 320 mg GLIBENESE (Pfizer) p.d. in1à2doses; gereguleerde afgifte: glipizide 30 à 120 mg p.d. in 1 dosis ’s morgens tabl. (deelb.) 100x5mg R/a Ш 16,01 €

GLICLAZIDE MYLAN (Mylan) MINIDIAB (Pfizer) gliclazide glipizide tabl. (deelb.) tabl. (deelb.) 60x80mg R/a Ч 8,00 € 90x5mg R/a Ш 14,85 € tabl. geregul. afgifte Retard 180x30mg R/a Ч 14,47 € Gliquidon GLICLAZIDE SANDOZ (Sandoz) gliclazide Dosering 15 à 45 mg (max. 90 mg) p.d. tabl. geregul. afgifte in1à3doses 60x30mg R/a Ч 8,65 € 180x30mg R/a Ч 14,88 € GLURENORM (Menarini) tabl. geregul. afgifte (deelb.) gliquidon 90x60mg R/a Ч 14,68 € tabl. (deelb.) 180x60mg R/a Ч 24,43 € 40x30mg R/a Ш 6,99 € 100x30mg R/a Ш 9,28 € UNI DIAMICRON (Servier) gliclazide tabl. geregul. afgifte (deelb.) 5.1.4. GLINIDEN 30x60mg R/a Ч 8,75 € 90x60mg R/a Ч 14,68 € Gliniden hebben een structuur die verschilt van deze van de hypoglyke- UNI GLICLAZIDE EG (Eurogenerics) miërende sulfamiden, maar het werkingsmechanisme, stimulatie van de gliclazide tabl. geregul. afgifte (deelb.) insulinesecretie, is vergelijkbaar. 30x60mg R/a Ч 8,75 € 90x60mg R/a Ч 14,68 € Plaatsbepaling 180x60mg R/a Ч 24,43 € − Zie 5.1. − Het effect van repaglinide treedt Glimepiride sneller op dan dit van de hypoglyke- miërende sulfamiden, en de werkings- Dosering 1à4mg(max. 6 mg) p.d. in duur is korter. Dit leidt soms tot een 1 dosis ’s morgens betere controle van de postprandiale hyperglykemie, maar de klinische signi- AMARYLLE (Sanofi Belgium) ficantie is onduidelijk. − Gliniden kunnen bij patiënten met glimepiride tabl. (deelb.) nierinsufficiëntie gebruikt worden aan- 30x2mg R/a Ч 7,63 € gezien ze volledig in de lever gemeta- 30x3mg R/a Ч 9,17 € boliseerd worden tot inactieve metabo- 30x4mg R/a Ч 10,71 € lieten. − Hun effect op de langetermijncom- GLIMEPIRIDE EG (Eurogenerics) plicaties van diabetes is niet bekend. glimepiride tabl. (deelb.) Indicaties (synthese van de SKP) 30x2mg R/a Ч 7,63 € 60x2mg R/a Ч 10,65 € − Type 2-diabetes. 90x2mg R/a Ч 13,68 € 30x3mg R/a Ч 9,17 € 60x3mg R/a Ч 13,70 € Contra-indicaties 90x3mg R/a Ч 18,03 € − Zwangerschap en borstvoeding. 30x4mg R/a Ч 10,71 € − 60x4mg R/a Ч 16,76 € Leverinsufficiëntie. 90x4mg R/a Ч 22,44 € − Ketoacidose. 200 HORMONAAL STELSEL

Ongewenste effecten − Blaaskanker of antecedenten ervan. − Hypoglykemie. − Gewichtstoename, gastro-intestinale stoornissen. Ongewenste effecten − Zelden: verhoging van de leveren- − Hypoglykemie, vooral in combinatie zymen. met andere antidiabetica. − Gewichtstoename, gastro-intestinale Zwangerschap en borstvoeding stoornissen, hoofdpijn, duizeligheid. − Zie 5.1. − Water- en zoutretentie, met mogelijk − Zwangerschap en borstvoeding uitlokken of verergeren van hartfalen zijn contra-indicaties. [zie Folia juni 2004]. − Macula-oedeem. Interacties − Zelden: verhoogd fractuurrisico [zie − Zie 5.1. Folia juli 2008 en Folia april 2009], − Repaglinide is een substraat van leverfunctiestoornissen [zie Folia juni CYP2C8 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). 2004]. − Tegenstrijdige gegevens over de Repaglinide mogelijkheid van licht verhoogd risico van blaaskanker [zie Folia september Dosering 0,5à4mgbijhetbegin van 2011 en Folia mei 2013]. elke maaltijd

NOVONORM (Novo Nordisk) Zwangerschap en borstvoeding repaglinide tabl. − Zie 5.1. 120 x 0,5 mg R/a Ч 11,52 € − Zwangerschap en borstvoeding 120x1mg R/a Ч 11,52 € zijn contra-indicaties. 120x2mg R/a Ч 11,52 €

REPAGLINIDE EG (Eurogenerics) repaglinide Interacties tabl. − 120 x 0,5 mg R/a Ч 11,51 € Zie 5.1. 270 x 0,5 mg R/a Ч 22,84 € − Verhoogd risico van hartfalen bij 120x1mg R/a Ч 11,51 € associëren met insuline en met 270x1mg R/a Ч 22,84 € 120x2mg R/a Ч 11,51 € NSAID’s. 270x2mg R/a Ч 22,84 € − Pioglitazon is een substraat van CYP2C8 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). REPAGLINIDE SANDOZ (Sandoz) repaglinide tabl. (deelb.) 120x2mg R/a Ч 11,49 € Bijzondere voorzorgen 120x4mg R/a Ч 13,27 € − Bij patiënten met risicofactoren voor hartfalen en bij ouderen is voorzich- 5.1.5. GLITAZONEN tigheid geboden: traag opstarten en aanpassen van de dosis en nauwge- De glitazonen (syn. thiazolidinediones) zette monitoring worden aangeraden. verminderen de insulineresistentie ter − Voorzichtigheid bij gebruik van piogli- hoogte van de skeletspieren, en ver- tazon samen met insuline of NSAID’s minderen de glucoseproductie in de (verhoogd risico van hartfalen). lever. − Het is aanbevolen de leverenzymen te controleren aan het begin van de Plaatsbepaling behandeling en nadien op regelmatige − Zie 5.1. basis. − Pioglitazon heeft, gezien de mogelijke ongewenste effecten, slechts een beperkte plaats [zie Folia mei 2013]. Pioglitazon Indicaties (synthese van de SKP) − Type 2-diabetes. Dosering 15 à 30 mg p.d. in 1 dosis − Pioglitazon wordt enkel terugbetaald onder bepaalde voorwaarden (zie ACTOS (Takeda) www.bcfi.be of www.riziv.be). pioglitazon (hydrochloride) Contra-indicaties tabl. 28x15mg R/aЉШ 24,15 € − Zwangerschap en borstvoeding. 98x15mg R/aЉШ 57,06 € − Leverinsufficiëntie. 28x30mg R/aЉШ 34,48 € − Hartfalen of antecedenten ervan. 98x30mg R/aЉШ 85,45 € DIABETES 201

5.1.6. INCRETINEMIMETICA Ongewenste effecten (GLP-1-ANALOGEN) − Reacties ter hoogte van de injectie- Albiglutide, dulaglutide, exenatide, lirag- plaats (frequenter met de vormen voor wekelijkse toediening). lutide en lixisenatide zijn analogen van − het incretinehormoon glucagon-like Hypoglykemie, vooral bij associatie peptide-1 (GLP-1); dit is een intes- met een hypoglykemiërend sulfamide (of een basaal insuline). tinaal hormoon dat de glykemiecon- − trole verzekert door vertraging van de Gastro-intestinale stoornissen, maaglediging, vermindering van de geringe toename van het risico van α pancreatitis. glucagonvrijstelling door de -cellen − van de pancreas, en stimulatie van de Vorming van antilichamen: de klini- glucose-afhankelijke insulinevrijstelling sche betekenis ervan is onduidelijk. door de β-cellen. Zwangerschap en borstvoeding Plaatsbepaling − Zie 5.1. − Zie 5.1. − − Zwangerschap en borstvoeding Incretinemimetica worden gewoonlijk zijn contra-indicaties. in associatie met andere hypoglyke- miërende middelen gebruikt. In tegenstelling tot insuline geven ze gewichts- Interacties daling. − Zie 5.1. − Sommige incretinemimetica worden − Vertraging van de maaglediging, met eenmaal per week in plaats van dage- mogelijk wijzigen van de resorptie- lijks toegediend; hun exacte plaats is snelheid van andere geneesmiddelen. nog niet duidelijk. − Een studie bij diabetici met hoog cardiovasculair risico toonde voor lirag- Bijzondere voorzorgen lutide na 4 jaar een vermindering van − de cardiovasculaire mortaliteit en een Voorzichtig te gebruiken in geval van matige nierinsufficiëntie. beperkt gunstig effect op de nefro- − pathie, maar er was een verslech- Een verlaging van de dosis hypogly- tering van de diabetische retinopathie. kemiërende sulfamiden of basaal insu- Er was geen effect op het optreden line moet overwogen worden om het van myocardinfarct of van niet-fatale risico van hypoglykemie te vermin- cerebrovasculaire accidenten [zie Folia deren. februari 2017]. − Gezien het geringe risico van hypo- Toediening en dosering glykemie kan het gebruik van increti- − nemimetica overwogen worden bij De incretinemimetica worden sub- patiënten bij wie hypoglykemieën een cutaan toegediend aan een vaste bijzonder gevaar vormen (bv. beroeps- dosis. De kortwerkende vormen chauffeurs). worden 1 of 2 x per dag toegediend, de langwerkende 1 x per week. Indicaties (synthese van de SKP) − Type 2-diabetes in associatie met andere antidiabetica; albiglutide en Albiglutide dulaglutide kunnen ook in monotherapie gebruikt worden (geen terugbe- Dosering 30 à 50 mg per week in 1 taling). injectie − Deze geneesmiddelen worden enkel ▼ terugbetaald onder bepaalde voor- EPERZAN (GSK) albiglutide (biosynthetisch) waarden (zie www.bcfi.be of www. inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. [voorgev. pen] riziv.be). 4 x 30 mg/0,5 ml R/aЉШ 98,21 € − Liraglutide (aan een hogere dagdo- 4 x 50 mg/0,5 ml R/aЉШ 98,21 € sis): ook gewichtsbeheersing bij de volwassene (in associatie met een caloriearm dieet en een verhoogde Dulaglutide fysieke activiteit) (zie 20.2.2.). Dosering 0,75 à 1,5 mg per week in 1 Contra-indicaties injectie − Zwangerschap en borstvoeding. − Ernstige nierinsufficiëntie. TRULICITY (Eli Lilly) ▼ − Diabetische gastroparese of andere dulaglutide (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] ernstige gastro-intestinale aandoening. 4 x 0,75 mg/0,5 ml R/aЉШ 112,00 € − Ketoacidose. 4 x 1,5 mg/0,5 ml R/aЉШ 112,00 € 202 HORMONAAL STELSEL

Exenatide van hartfalen [zie Folia november 2013]. Dosering 10 à 20 μg p.d. in 2 injecties; − Gezien het geringe risico van hypo- voor verlengde afgifte, 2 mg in 1 subcutane injectie 1 x per week glykemie kan het gebruik van gliptinen overwogen worden bij patiënten bij wie BYDUREON (AstraZeneca) hypoglykemieën een bijzonder gevaar vormen (bv. beroepschauffeurs). exenatide (microsferen) inj. susp. verl. afgifte (pdr. + solv.) s.c. [flac. + voorgev. spuit] 4x2mg+0,65 ml solv. R/aЉШ 98,29 € Indicaties (synthese van de SKP) inj. susp. verl. afgifte (pdr. + solv.) s.c. − Type 2-diabetes, in monotherapie of [voorgev. pen] 4x2mg+0,65 ml solv. in associatie met andere antidiabetica. R/aЉШ 98,29 € − Deze geneesmiddelen worden enkel terugbetaald onder bepaalde voor- BYETTA (AstraZeneca) waarden (zie www.bcfi.be of www. exenatide riziv.be). inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] 60 dos. 5 μg/1 dos. R/aЉШ 104,09 € 60 dos. 10 μg/1 dos. R/aЉШ 104,09 € Contra-indicaties − Zwangerschap en borstvoeding. Liraglutide − Leverinsufficiëntie; ernstige nierin- Dosering 0,6 à 1,8 mg p.d. in 1 injectie sufficiëntie. − Ketoacidose. VICTOZA (Novo Nordisk) liraglutide (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] Ongewenste effecten 2 x 18 mg/3 ml R/aЉШ 105,74 € − Hypoglykemie bij associëren met een hypoglykemiërend sulfamide. Lixisenatide − Gastro-intestinale stoornissen, hoofdpijn, duizeligheid, gewrichtspijnen [zie Dosering 10 à 20 μg p.d. in 1 injectie Folia november 2015]. − Zelden: pancreatitis. LYXUMIA (Sanofi Belgium) − Tegenstrijdige gegevens over een lixisenatide (biosynthetisch) mogelijk verhoogd risico van hartfalen. inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] − 1 x 14 dos. 10 μg/1 dos. Alogliptine en vildagliptine: zelden ook R/aЉШ 46,42 € leverstoornissen. 2 x 14 dos. 20 μg/1 dos. R/aЉШ 80,72 € Zwangerschap en borstvoeding 5.1.7. GLIPTINEN (DPP-4-INHIBI- − Zie 5.1. TOREN) − Zwangerschap en borstvoeding zijn contra-indicaties. De gliptinen zijn inhibitoren van het dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4), een enzym verantwoordelijk voor de inacti- Interacties vatie van de incretinehormonen gluca- − Zie 5.1. gon-like peptide-1 (GLP-1) en gastric − inhibitory polypeptide (GIP); GLP-1 en Linagliptine, saxagliptine en sitag- GIP zijn intestinale hormonen die de liptine zijn substraten van P-gp (zie glykemiecontrole verzekeren door ver- Tabel Id. in Inl.6.3.). traging van de maaglediging, vermindering van de glucagonvrijstelling door de α-cellen van de pancreas, en stimu- Bijzondere voorzorgen latie van de glucose-afhankelijke insuli- − De leverfunctie controleren vóór en nevrijstelling door de β-cellen. tijdens de behandeling. − De dosis verminderen bij matige tot Plaatsbepaling ernstige nierinsufficiëntie, behalve voor − Zie 5.1. linagliptine dat in de lever gemetabo- − De gliptinen hebben geen effect op liseerd wordt tot inactieve metabo- het lichaamsgewicht. Hun invloed op lieten. de langetermijncomplicaties van diabetes is niet bekend; cardiovasculaire veiligheidsstudies tonen noch winst Toediening en dosering noch extra risico, met voor saxag- − De gliptinen worden oraal toege- liptine enige twijfel omtrent een risico diend. DIABETES 203

Alogliptine − Gliflozinen veroorzaken geen gewichtstoename, maar eerder een Dosering 25 mg p.d. in 1 dosis lichte gewichtsdaling, en hebben een ▼ gering risico van hypoglykemie. VIPIDIA (Takeda) − Bij diabetici met hoog cardiovas- alogliptine (benzoaat) culair risico zijn met canagliflozine en filmomh. tabl. 28 x 6,25 mg R/aЉШ 41,18 € empagliflozine bemoedigende resul- 98 x 6,25 mg R/aЉШ 98,44 € taten gerapporteerd op cardiovascu- 28 x 12,5 mg R/aЉШ 41,18 € laire eindpunten; het voordeel in abso- 98 x 12,5 mg R/aЉШ 98,44 € 28x25mg R/aЉШ 50,95 € lute waarden is echter niet zeer uitge- 98x25mg R/aЉШ 128,81 € sproken en er blijven onzekerheden [zie Folia februari 2017, Folia april Linagliptine 2017 en Folia augustus 2017]. − Gliflozinen mogen niet gebruikt Dosering 5 mg p.d. in 1 dosis worden bij een nierklaring onder 60 ml/min. TRAJENTA (Boehringer Ingelheim) − Er is onzekerheid wat betreft hun linagliptine langetermijneffecten op het bot. filmomh. tabl. 30x5mg R/aЉШ 44,60 € 100x5mg R/aЉШ 131,25 € Indicaties (synthese van de SKP) − Type 2-diabetes, in monotherapie of Saxagliptine in associatie met andere antidiabetica. − Deze geneesmiddelen worden enkel Dosering 5 mg p.d. in 1 dosis terugbetaald onder bepaalde voorwaarden (zie www.bcfi.be of www. ONGLYZA (AstraZeneca) riziv.be). saxagliptine (hydrochloride) filmomh. tabl. Contra-indicaties 28 x 2,5 mg R/ 49,37 € 28x5mg R/aЉШ 48,41 € − Zwangerschap en borstvoeding. 98x5mg R/aЉШ 131,27 € − Nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 60 ml/min). Sitagliptine − Ketoacidose. Dosering 100 mg p.d. in 1 dosis Ongewenste effecten − Hypoglykemie, vooral bij associatie JANUVIA (MSD) met een hypoglykemiërend sulfamide sitagliptine (fosfaat) of insuline. filmomh. tabl. − 28x25mg R/aЉШ 26,43 € Gastro-intestinale stoornissen, polyu- 98x25mg R/aЉШ 76,13 € rie, dysurie, urineweginfecties, candi- 28x50mg R/aЉШ 26,43 € da-vaginitis, dehydratie, hypotensie. 98x50mg R/aЉШ 76,13 € − 28 x 100 mg R/aЉШ 45,75 € Verhoogd risico van diabetische keto- 98 x 100 mg R/aЉШ 141,22 € acidose met een atypische presentatie (zonder uitgesproken verhoogde gly- Vildagliptine kemie) [zie Folia september 2015]. − Canagliflozine: vermoeden van ver- Dosering 100 mg p.d. in 2 doses hoogd risico van amputatie ter hoogte van de onderste ledematen [zie Folia GALVUS (Novartis Pharma) augustus 2017]. vildagliptine tabl. Zwangerschap en borstvoeding 60x50mg R/aЉШ 48,48 € 180x50mg R/aЉШ 125,06 € − Zie 5.1. − Zwangerschap en borstvoeding 5.1.8. GLIFLOZINEN (SGLT2-INHI- zijn contra-indicaties. BITOREN) Interacties De gliflozinen zijn inhibitoren van de − Zie 5.1. natriumglucose-cotransporter 2 − Verhoogd effect van thiaziden en (SGLT2) ter hoogte van de nieren. Hun lisdiuretica. hypoglykemiërend effect is gebaseerd − Canagliflozine is een substraat en op vermindering van de terugresorptie inhibitor van P-gp (zie Tabel Id. in van glucose in de nieren, met uitlokking Inl.6.3.), met onder andere verhoging van glucosurie. van de plasmaconcentraties van digoxine. Plaatsbepaling − Empagliflozine is een substraat van − Zie 5.1. P-gp (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). 204 HORMONAAL STELSEL

Bijzondere voorzorgen Indicaties (synthese van de SKP) − Gliflozinen zijn gecontra-indiceerd bij − Type 2-diabetes. matige tot ernstige nierinsufficiëntie omwille van gebrek aan doeltreffendheid en verhoogd risico van onge- Contra-indicaties wenste effecten. − − Zwangerschap en borstvoeding. Voorzichtigheid bij patiënten met − Inflammatoire darmziekten, intes- risico van volumedepletie zoals patiën- tinale obstructie. ten onder diuretica, ouderen. − − Leverinsufficiëntie. Bij majeure chirurgische ingreep of − Ernstige nierinsufficiëntie. hospitalisatie omwille van ernstige ziekte is het aanbevolen de gliflozines tijdelijk te stoppen tot de patiënt terug eet. Ongewenste effecten − Gastro-intestinale stoornissen (frequent), voorbijgaande verhoging van Canagliflozine de leverenzymen met soms hepatitis. Dosering 100 à 300 mg p.d. in 1 dosis Zwangerschap en borstvoeding INVOKANA (Janssen-Cilag) ▼ − Zie 5.1. canagliflozine − filmomh. tabl. Zwangerschap en borstvoeding 30 x 100 mg R/aЉШ 60,93 € zijn contra-indicaties. 90 x 100 mg R/aЉШ 134,75 € 30 x 300 mg R/aЉШ 87,62 € 90 x 300 mg R/aЉШ 197,57 € Interacties − Verminderde resorptie van andere Dapagliflozine geneesmiddelen kan niet uitgesloten worden. Dosering 10 mg p.d. in 1 dosis

FORXIGA (AstraZeneca) dapagliflozine Bijzondere voorzorgen filmomh. tabl. − Bij hypoglykemie uitgelokt door een 28x10mg R/aЉШ 45,88 € 98x10mg R/aЉШ 141,63 € hypoglykemiërend middel geassocieerd aan acarbose, kan enkel orale glucose (bv. druivensuiker; geen huishoud- Empagliflozine suiker) de hypoglykemie corrigeren. Dosering 10 à 25 mg p.d. in 1 dosis Dosering 150 à 300 mg p.d. in 3 doses

JARDIANCE (Boehringer Ingelheim) ▼ GLUCOBAY (Bayer) empagliflozine acarbose filmomh. tabl. tabl. 30x10mg R/aЉШ 49,36 € 120 x 50 mg R/ 26,48 € 100x10mg R/aЉШ 146,51 € tabl. (deelb.) 30x25mg R/aЉШ 49,36 € 60 x 100 mg R/ 19,85 € 100x25mg R/aЉШ 146,51 €

5.1.9. ACARBOSE 5.1.10. COMBINATIEPREPARA- TEN Acarbose inhibeert de α-glucosidasen ter hoogte van de dunnedarmmucosa, Het mogelijk voordeel in verband met en vertraagt zo de resorptie van kool- therapietrouw moet afgewogen worden hydraten, wat leidt tot een afzwakking tegen de beperkte dosisaanpassing- van de postprandiale hyperglykemie. smogelijkheden, met risico van ongewenste effecten. Plaatsbepaling − Zie 5.1. − Gezien het geringe effect op de Contra-indicaties, ongewenste glykemiecontrole en de slechte tole- effecten, zwangerschap en borst- rantie wordt acarbose nog zelden voeding, interacties en gebruikt, en enkel in associatie met bijzondere voorzorgen andere bloedsuikerverlagende midde- − Zie 5.1.2. (metformine), 5.1.7. (glip- len. Het wordt niet terugbetaald. tinen) en 5.1.8. (gliflozinen). DIABETES 205

Gliptine + metformine Gliflozine + metformine

EUCREAS (Novartis Pharma) SYNJARDY (Boehringer Ingelheim) ▼ vildagliptine 50 mg metformine, hydrochloride 850 mg empagliflozine 5 mg filmomh. tabl. metformine, hydrochloride 850 mg 60 R/aЉШ 51,66 € filmomh. tabl. 180 R/aЉШ 129,30 € 60 R/aЉШ 49,36 € vildagliptine 50 mg 200 R/aЉШ 146,51 € metformine, hydrochloride 1 g empagliflozine 5 mg filmomh. tabl. metformine, hydrochloride 1 g 60 R/aЉШ 51,66 € filmomh. tabl. 180 R/aЉШ 129,30 € 60 R/aЉШ 49,36 € Dosering 100 mg (vildagliptine) p.d. in 2 doses 200 R/aЉШ 146,51 € empagliflozine 12,5 mg JANUMET (MSD) metformine, hydrochloride 850 mg sitagliptine (fosfaat) 50 mg filmomh. tabl. metformine, hydrochloride 850 mg 60 R/aЉШ 49,36 € filmomh. tabl. 200 R/aЉШ 146,51 € 56 R/aЉШ 51,63 € empagliflozine 12,5 mg 196 R/aЉШ 143,45 € metformine, hydrochloride 1 g sitagliptine (fosfaat) 50 mg filmomh. tabl. metformine, hydrochloride 1 g 60 R/aЉШ 49,36 € filmomh. tabl. 200 R/aЉШ 146,51 € 56 R/aЉШ 51,63 € Dosering 10 à 25 mg (empagliflozine) p.d. in 2 196 R/aЉШ 143,45 € doses Dosering 100 mg (sitagliptine) p.d. in 2 doses

▼ JENTADUETO (Boehringer Ingelheim) VOKANAMET (Janssen-Cilag) linagliptine 2,5 mg canagliflozine 50 mg metformine, hydrochloride 850 mg metformine, hydrochloride 850 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 60 R/aЉШ 45,96 € 60 R/aЉШ 60,93 € 180 R/aЉШ 122,96 € 180 R/aЉШ 134,75 € linagliptine 2,5 mg canagliflozine 50 mg metformine, hydrochloride 1 g metformine, hydrochloride 1 g filmomh. tabl. filmomh. tabl. 60 R/aЉШ 45,96 € 60 R/aЉШ 60,93 € 180 R/aЉШ 122,96 € 180 R/aЉШ 134,75 € Dosering 5 mg (linagliptine) p.d. in 2 doses canagliflozine 150 mg metformine, hydrochloride 850 mg KOMBOGLYZE (AstraZeneca) filmomh. tabl. 60 R/aЉШ 87,62 € saxagliptine (hydrochloride) 2,5 mg 180 R/aЉШ 197,57 € metformine, hydrochloride 850 mg filmomh. tabl. canagliflozine 150 mg 56 R/aЉШ 48,41 € metformine, hydrochloride 1 g 196 R/aЉШ 131,27 € filmomh. tabl. saxagliptine (hydrochloride) 2,5 mg 60 R/aЉШ 87,62 € metformine, hydrochloride 1 g 180 R/aЉШ 197,57 € filmomh. tabl. Dosering 100 à 300 mg (canagliflozine) p.d. in 2 56 R/aЉШ 48,41 € doses 196 R/aЉШ 131,27 € Dosering 5 mg (saxagliptine) p.d. in 2 doses XIGDUO (AstraZeneca) ▼ ▼ VIPDOMET (Takeda) dapagliflozine 5 mg alogliptine (benzoaat) 12,5 mg metformine, hydrochloride 850 mg metformine, hydrochloride 850 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 56 R/aЉШ 45,88 € 56 R/aЉШ 50,95 € 196 R/aЉШ 141,63 € 196 R/aЉШ 128,81 € dapagliflozine 5 mg alogliptine (benzoaat) 12,5 mg metformine, hydrochloride 1 g metformine, hydrochloride 1 g filmomh. tabl. filmomh. tabl. 56 R/aЉШ 45,88 € 56 R/aЉШ 50,95 € 196 R/aЉШ 141,63 € 196 R/aЉШ 128,81 € Dosering 10 mg (dapagliflozine) p.d. in 2 doses Dosering 25 mg (alogliptine) p.d. in 2 doses 206 HORMONAAL STELSEL

5.2. Schildklierpathologie

In dit hoofdstuk worden besproken: − thyroïdhormonen − thyrotrofine alfa − thyreostatica − jood.

5.2.1. THYROÏDHORMONEN − Symptomen van hyperthyreoïdie, vooral bij te hoge doses of te snelle Levothyroxine (tetrajoodthyronine of dosisverhoging: agitatie, angst, slape- T4) wordt in de lever en andere weef- loosheid, gewichtsverlies, tremoren, sels gedeeltelijk omgezet tot liothy- hypertensie, palpitaties en hartarit- ronine (trijoodthyronine of T3). mieën. − Zelden: daling van de botdensiteit bij De halfwaardetijd van T4 is6à7 dagen, en de steady-state wordt bij langdurig gebruik. dagelijkse toediening slechts bereikt na 6 tot 8 weken; het effect kan meerdere weken na stoppen van de behan- Interacties deling aanhouden. − Verhoogd effect van vitamine K-antagonisten door versnelde afbraak van Plaatsbepaling de stollingsfactoren. − − Substitutiebehandeling bij hypothy- Verminderde resorptie van T4 bij reoïdie en afremmen van de TSH-se- associëren met ijzer, calcium, antacida, cretie bij struma zijn goed gedocumen- sojaproducten en anionenuitwisselaars; teerde indicaties van thyroïdhormonen; een interval van verschillende uren hun gebruik bij benigne nodules is tussen de innames is aangewezen. controversieel. − Daling van de plasmaconcentraties − Het gebruik van thyroïdhormonen bij van T4 bij behandeling met barbitu- obesitas en bij amenorroe of steriliteit raten, carbamazepine, fenytoïne, oes- die niet berust op schildklierstoor- trogenen (vooral bij orale toediening), nissen heeft geen zin en is gevaarlijk rifampicine en protease-inhibitoren. wegens het risico van hyperthyreoïdie. − Toediening van thyroïdhormonen bij ouderen met subklinische hypothy- Bijzondere voorzorgen reoïdie heeft geen bewezen voordeel − Vooral bij ernstige hypothyreoïdie, bij [zie Folia november 2017]. hartlijden en bij ouderen is voorzich- Indicaties (synthese van de SKP) tigheid geboden: thyroïdhormonen − versnellen het hartritme en verhogen Substitutiebehandeling bij hypothy- het zuurstofverbruik van het myocard. reoïdie. − Sommige vormen van euthyroïd struma of benigne nodules (afremmen van de TSH-secretie). Dosering − − Preventie van nodules in de reste- Starten met lage doses T4 (12,5 tot rende schildklierlob na partiële thyroï- 25 μg per dag); slechts geleidelijk dectomie (afremmen van de TSH-se- verhogen, vooral bij ouderen. cretie). − De gebruikelijke onderhoudsdosis − Preventie van recidief na totale thyroï- T4 bedraagt bij volwassenen 75 à 150 dectomie wegens schildklierkanker μg per dag. Deze wordt bepaald in (afremmen van de TSH-secretie). functie van de klinische evolutie en van − Ziekte van Graves-Basedow, in asso- de TSH-concentraties of, bij secun- ciatie met thyreostatica, om euthy- daire hypothyreoïdie van hypofysaire reoïdie te behouden. of hypothalame oorsprong, van vrij T4. Contra-indicaties − Eén enkele toediening daags van − Onbehandelde hyperthyreoïdie. T4 volstaat, met inname 30 minuten vóór het ontbijt, zonder andere genees- Ongewenste effecten middelen. − Levothyroxine is een geneesmiddel met nauwe therapeutisch-toxische marge. SCHILDKLIERPATHOLOGIE 207

Levothyroxine Indicaties (synthese van de SKP) − Dosering zie rubriek «Dosering» Hyperthyreoïdie ten gevolge van de ziekte van Graves-Basedow, vooral bij patiënten jonger dan 40 jaar. EUTHYROX (Merck) − Normalisatie van de schildklierwer- levothyroxine, natrium king vóór thyroïdectomie of vóór toe- tabl. (deelb.) 84x25μg R/b Ш 6,26 € diening van radioactief jood bij 84x50μg R/b Ш 6,77 € hyperthyreoïdie. 84x75μg R/b Ш 7,39 € 84 x 100 μg R/b Ш 7,96 € 84 x 125 μg R/b Ш 8,73 € Ongewenste effecten 84 x 150 μg R/b Ш 9,14 € − Hypothyreoïdie (reversibel bij stoppen 84 x 175 μg R/b Ш 9,74 € 84 x 200 μg R/b Ш 10,11 € van de behandeling), struma. − Rash, pruritus, haarverlies, gastro- L-THYROXINE (Takeda) , intestinale stoornissen. − Agranulocytose, meestal tijdens de levothyroxine, natrium disp. tabl. (deelb.) eerste drie maanden van de behan- 112x25μg R/b Ш 6,79 € deling (reversibel maar ernstig, zie 112x50μg R/b Ш 7,45 € rubriek «Bijzondere voorzorgen»). 112x75μg R/b Ш 8,53 € − 112 x 100 μg R/b Ш 9,25 € Zelden: leveraantasting (hoger risico 112 x 125 μg R/b Ш 10,06 € met propylthiouracil), artritis, vascu- 112 x 150 μg R/b Ш 10,89 € litis. 112 x 175 μg R/b Ш 11,89 € 112 x 200 μg R/b Ш 12,25 € Zwangerschap en borstvoeding − Hyperthyreoïdie is een ernstige bedreiging voor een normaal verloop 5.2.2. THYROTROPINE ALFA van de zwangerschap. − Met propylthiouracil en thiamazol Plaatsbepaling kunnen afwijkingen van de schildklier − Thyrotropine alfa is een recombinant bij de pasgeborene (hypothyreoïdie, thyroïdstimulerend hormoon, gebruikt struma) optreden (zelden). − voor diagnostische en therapeutische Met beide thyreostatica wordt een doeleinden, o.a. ter voorbereiding van licht verhoogd risico van teratogeniteit toediening van radioactief jood bij aangenomen, maar dit risico is waar- thyroïdcarcinoom. schijnlijk hoger met thiamazol.Thia- mazol is daarom af te raden tijdens het eerste trimester van de zwanger- THYROGEN (Sanofi Belgium) schap. Als een thyreostaticum aange- thyrotropine alfa (biosynthetisch) wezen is kort vóór de conceptie en inj. oploss. (pdr.) i.m. [flac.] 2 x 0,9 mg H.G. [943 €] gedurende het eerste trimester zal men propylthiouracil aanraden. In het tweede en derde trimester wordt de voorkeur gegeven aan thiamazol 5.2.3. THYREOSTATICA omwille van een hoger risico van lever- toxiteit bij de moeder met propylthiou- Plaatsbepaling racil. − − De thioamides (syn. thioureumderi- Tijdens de zwangerschap is com- vaten) vormen de basis van de behan- bineren van levothyroxine met een deling van hyperthyreoïdie bij de ziekte thyreostaticum gecontra-indi- van Graves-Basedow. ceerd. − Thyreostatica hebben slechts een Interacties beperkt nut bij toxisch adenoom en bij multinodulair toxisch struma. Ze − Verminderd effect van vitamine K-an- hebben geen plaats bij thyreoïditis. tagonisten door vertraagde afbraak van − Een β-blokker zoals propranolol kan de stollingsfactoren. aangewezen zijn om de symptomen van hyperthyreoïdie te onderdrukken Bijzondere voorzorgen en cardiale problemen te vermijden; − Gezien het risico van agranulocytose propranolol remt daarenboven de moet men de patiënt verwittigen elke omzetting van T4 tot T3. koorts of elk teken van infectie onmid- − Thyreostatica worden ook gebruikt dellijk te melden. Regelmatige hemato- ter preventie van hyperthyreoïdie bij logische controle is noodzakelijk. toediening van joodhoudende contrast- − Gezien het risico van iatrogene hypo- stoffen bij personen met reeds ver- thyreoïdie en hypertrofie van de schild- hoogde productie van thyroïdhormonen klier moet men soms thyroïdhormoon (indicatie niet vermeld in de SKP). associëren. 208 HORMONAAL STELSEL

− Dosis verminderen bij leveren nierin- Thiamazol sufficiëntie. − Propylthiouracil: opvolgen van de Dosering 30à40mgp.d.in1à3doses, transaminasen. en dan afbouwen STRUMAZOL (Takeda) thiamazol tabl. (deelb.) Dosering 100x10mg R/b Ш 9,38 € − De dosering hieronder vermeld is deze bij de start van de behandeling. 5.2.4. JOOD Bij ernstige hyperthyreoïdie kunnen Plaatsbepaling hogere doses nodig zijn. − − Jood vermindert bij hyperthyreoïdie Men dient hoge doses te geven tijdelijk de hormoonvrijstelling en de zolang tekenen van hyperthyreoïdie hypervascularisatie van de schildklier; bestaan en de plasmaconcentraties om die reden wordt jood soms gebruikt van schildklierhormoon verhoogd zijn. − bij een thyreotoxische crisis of bij Bij de ziekte van Graves-Basedow voorbereiding voor chirurgie. De Lugol- wordt in functie van de schildklierpa- oplossing (magistraal) bevat kalium- rameters de dosis geleidelijk afge- jodide en jood in water. bouwd naar een onderhoudsbehan- − Radioactief jood wordt in lage doses deling die gedurende1à2jaar wordt (microcurie) gebruikt voor diagnos- voortgezet; na 3 tot 6 weken kan de tische doeleinden, en in hoge doses begindosis meestal gereduceerd (millicurie) voor behandeling van worden. bepaalde vormen van hyperthyreoïdie en van schildklierkanker. − Voor de preventie van de negatieve effecten van radioactief jood op de Propylthiouracil schildklier in geval van een nucleair accident stelt de Belgische overheid Dosering 300 à 600 mg p.d. in 3 doses, kaliumjodidetabletten ter beschikking en dan afbouwen van de inwoners van de risicozones [zie Folia juli 2015].

PROPYLTHIOURACILE (Takeda) Contra-indicaties − propylthiouracil Gecontra-indiceerd wanneer in de tabl. nabije toekomst een behandeling met 60 x 50 mg R/ 8,65 € radioactief jood is gepland. GESLACHTSHORMONEN 209

5.3. Geslachtshormonen

In dit hoofdstuk worden besproken: − oestrogenen − selectieve oestrogeenreceptor-modulatoren − progestagenen − androgenen en anabole steroïden − anti-androgenen − danazol − gonadoreline-analogen − gonadoreline-antagonisten − selectieve progestageenreceptor-modulatoren. In hoofdstuk 6. worden de geslachtshormonen gebruikt voor anticonceptie (zie 6.2.), voor behandeling van menopauzale klachten en als substitutie (zie 6.3.), in het kader van geassisteerde vruchtbaarheid (zie 6.5.) en in verband met lactatieremming (zie 6.8.) besproken, evenals de progestagenen (zie 6.6.)ende anti-progestagenen (zie 6.7.). De aromatase-inhibitoren worden besproken in 13.9.2.

5.3.1. OESTROGENEN 5.3.3. PROGESTAGENEN Oestrogenen worden gebruikt in het Progestagenen worden gebruikt in het kader van hormonale substitutie en van kader van anticonceptie (zie 6.2.), behandeling van menopauzale klachten hormonale substitutie (zie 6.3.)en (zie 6.3.), van anticonceptie (zie 6.2.) diverse gynaecologische indicaties en bij de voorbereiding van embryo- (zie 6.6.). transfer (zie 6.5.). De natuurlijke oestrogenen (estradiol, estron en estriol) ondergaan na orale toediening een 5.3.4. ANDROGENEN EN ANA- belangrijk eerstepassage-effect ter BOLE STEROÏDEN hoogte van de lever. Dit kan worden vermeden door parenterale toediening Plaatsbepaling (vaginaal, transdermaal of intramuscu- − Voor nandrolon is het anabole effect lair); voor intramusculaire toediening meer uitgesproken dan het androgene worden esters met lange werkingsduur effect. Het gebruik van nandrolon bij gebruikt. Ethinylestradiol is een synthe- cachexie of postoperatief wordt tisch derivaat dat minder eerstepas- betwist. sage-afbraak ter hoogte van de lever − Er zijn geen argumenten om testos- ondergaat; het wordt vooral in oestro- teronsupplementen aan te bevelen bij progestatieve anticonceptiva gebruikt mannen ouder dan 65 jaar met een (zie 6.2.). laag testosterongehalte. Er dient daarenboven rekening te worden gehouden met een mogelijke toename van het cardiovasculaire risico met testosteron [zie Folia juli 2017]. 5.3.2. SELECTIEVE OESTRO- − Voor dehydro-epi-androsteron GEENRECEPTOR-MODU- (DHEA), dat in België niet als specia- LATOREN liteit beschikbaar is, bestaan enkel bij Deze middelen hebben, naargelang het vrouwen met bijnierschorsinsufficiëntie weefsel, agonistische of antagonisti- (ziekte van Addison) of hypofysaire sche effecten op de oestrogeenrecep- insufficiëntie beperkte gegevens. toren. Clomifeen en tamoxifen werden vroeger aangeduid als «anti-oestroge- Indicaties (synthese van de SKP) nen». Clomifeen wordt besproken bij − Androgenen de middelen in het kader van geassis- • Substitutietherapie bij mannelijk teerde vruchtbaarheid (zie 6.5.), baze- hypogonadisme. doxifeen en raloxifeen bij de middelen • Hypopituïtarisme. tegen osteoporose (zie 9.5.3.), tamoxi- • Vertraagde groei en ontwikkeling fen en fulvestrant bij de antitumorale bij verlate puberteit. middelen (zie 13.9.). • Impotentie door androgeendefi- ciëntie. − Anabolica (nandrolon) 210 HORMONAAL STELSEL

• Negatieve stikstofbalans, bv. na − Hieronder wordt alleen de gebruike- zware ziekten, traumata of chirur- lijke dosering voor substitutie bij hypo- gische ingrepen: betwiste indicatie. gonadisme gegeven. Contra-indicaties − Zwangerschap en borstvoeding. − Levertumoren of antecedenten ervan, Mesterolon leverinsufficiëntie. − Prostaatcarcinoom. PROVIRON (Bayer) Ф Ongewenste effecten mesterolon tabl. − Viriliserend effect bij de vrouw en 50 x 25 mg R/ 10,50 € prepubertair, afhankelijk van het Dosering 50 à 75 mg p.d. in2à3doses gebruikte preparaat en de dosering, soms reeds na zeer lage doses. − Libidoverhoging, priapisme. − Testiculaire atrofie, oligospermie, Nandrolon gynaecomastie. − Water- en zoutretentie, hypercal- ciëmie, gestoorde glucosetolerantie, DECA-DURABOLIN (Movianto) Ф dyslipidemie, leverafwijkingen, soms nandrolon, decanoaat met cholestatische icterus. inj. oploss. i.m. [amp.] − 1 x 25 mg/1 ml R/ 4,72 € Erythrocytose met bloedhypervisco- − siteit waardoor risico van trombo-em- Dosering bolische verwikkelingen, vooral bij risicopersonen (ouderen) en bij supra- fysiologische doses. Testosteron − Verhoging van het prostaatvolume, vermoeden van ongunstig effect op Dosering ontstaan of progressie van prostaat- - per os: 40 à 120 mg p.d. in 2 doses kanker. - transdermaal: 40 à 100 mg p.d. in 1 − Vroegtijdig sluiten van de groeischij- applicatie ven bij het kind, met groeistilstand. − Bij toediening op de huid: ook lokale ANDROGEL (Besins) Ф reacties (o.a. erytheem, jeuk) ter hoogte testosteron van de applicatieplaats. transderm. gel (zakjes) 30 x 50 mg/5 g R/ 56,50 € Zwangerschap en borstvoeding transderm. gel (doseerpomp) − 88 g 16,2 mg/1 g R/ 59,81 € Zwangerschap en borstvoeding (1,25 g gel = 1 druk = 20,25 mg) zijn contra-indicaties.

Interacties NEBIDO (Bayer) Ф , − Verhoogd effect van vitamine K-anta- testosteron, undecanoaat gonisten. inj. oploss. i.m. [flac.] 1 x 1 g/4 ml R/ 116,20 € Bijzondere voorzorgen Dosering 1 flacon om de 10 à 14 weken − Voorzichtigheid is geboden indien water- en zoutretentie een risico vormt. SUSTANON 250 (Movianto) Ф − Bij langdurige behandeling is regel- testosteron, decanoaat 100 mg/1,1 ml matige controle van het PSA-gehalte testosteron, isocaproaat 60 mg/1,1 ml in het bloed aangewezen. testosteron, fenylpropionaat 60 mg/1,1 ml − Risico van overdracht van testos- testosteron, propionaat 30 mg/1,1 ml inj. oploss. i.m. [amp.] teron door direct contact met de huid 1 x 1,1 ml R/bЉШ 10,61 € bij gebruik van testosteron-gel [zie Folia Dosering 1 amp. om de 3 weken juni 2011].

Toediening en dosering TESTIM (Ferring) Ф − Androgenen en anabole steroïden testosteron worden aangebracht op de huid (onder transderm. gel vorm van gel), worden intramusculair 30 x 50 mg/5 g R/ 56,69 € toegediend onder vorm van esters met 90 x 50 mg/5 g R/ 132,57 € verlengde werking, of worden oraal toegediend. De biologische beschik- TESTOCAPS (MSD) Ф baarheid na orale toediening is gering. testosteron, undecanoaat De systemische concentraties na toe- zachte caps. diening via de huid zijn wisselend. 60 x 40 mg R/ 32,42 € GESLACHTSHORMONEN 211

5.3.5. ANTI-ANDROGENEN Ongewenste effecten − Bicalutamide, cyproteron, enzalutamide Azoöspermie, gynaecomastie met en flutamide zijn antagonisten ter soms galactorroe, verminderde libido, warmte-opwellingen. hoogte van de androgeenreceptoren. − Abirateron is een androgeensynthese- Neurasthenie, depressie, hoofdpijn, remmer. gastro-intestinale stoornissen, levertoxiciteit. Abirateron, bicalutamide, enzalutamide − Veneuze trombo-embolie, vooral in en flutamide worden uitsluitend combinatie met ethinylestradiol. gebruikt bij prostaatcarcinoom en − Bij chronisch gebruik: gedaalde bot- worden besproken bij de antitumorale densiteit, stijging van de glykemie. middelen (zie 13.9.3.). − Zelden: meningioom bij langdurig gebruik en bij hoge doses, levertumoren. Plaatsbepaling − De vaste associatie van cyproteron Zwangerschap en borstvoeding + ethinylestradiol wordt voorgesteld − Zwangerschap en borstvoeding bij: zijn contra-indicaties. • uitgesproken hirsutisme bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd; vooraf dient men aanwezigheid van Interacties een androgeensecreterende tumor − Cyproteron: excessief alcoholge- uit te sluiten; bruik vermindert de anti-androgene • therapieresistente androgene acne effecten die bij hyperseksualiteit worden bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. betracht. Er is weinig evidentie dat deze associatie bij acne doeltreffender is dan Bijzondere voorzorgen de klassieke anticonceptiva en het − trombo-embolisch risico is hoger Bij langdurig gebruik dienen de car- dan dit van de tweede-generatie- diovasculaire risicofactoren (lipiden, anticonceptiva. glykemie) opgevolgd te worden. • Als anticonceptivum is deze associatie enkel te overwegen in geval van hirsutisme of therapieresistente Cyproteron acne [zie Folia juli 2013]. − De vaste associatie van cyproteron ANDROCUR (Bayer) + estradiol wordt gebruikt voor de cyproteron, acetaat tabl. (deelb.) symptomatische behandeling van post- 45 x 10 mg R/ 20,08 € menopauzale klachten (zie 6.3.4.). 50x50mg R/aЉbЉ Ш 28,79 € − Anti-androgenen worden (meestal in combinatie met een gonadoreline- analoog) gegeven bij inoperabel of Cyproteron + ethinylestradiol gemetastaseerd prostaatcarcinoom (zie 13.9.3.). CLAUDIA (Sandoz) , cyproteron, acetaat 2 mg ethinylestradiol 0,035 mg omh. tabl. Indicaties (synthese van de SKP) 3x21 R/cx Ч 13,17 € − Cyproteron 6x21 R/cx Ч 18,80 € • Man: hyperseksualiteit, prostaat- , carcinoom. DAPHNE (Mithra) • Vrouw: hyperandrogenisme; post- cyproteron, acetaat 2 mg ethinylestradiol 0,035 mg menopauzale klachten (in associatie omh. tabl. met estradiol). 3x21 R/cx Ч 13,78 € 6x21 R/cx Ч 19,73 € 13x21 R/cx Ч 34,63 €

Contra-indicaties DAPHNE CONTINU (Mithra) , − Zwangerschap en borstvoeding. fase I cyproteron, acetaat 2 mg − Maligne tumoren (tenzij prostaatcar- ethinylestradiol 0,035 mg cinoom); meningioom of antecedenten omh. tabl. (21) ervan. fase II placebo − Leverinsufficiëntie. tabl. (7) − Moeilijk te regelen diabetes. 3 x 28 (21+7) R/cx Ч 13,78 € − Arteriële of veneuze trombo-em- 6 x 28 (21+7) R/cx Ч 19,73 € 13 x 28 (21+7) R/cx Ч 34,63 € bolie, of antecedenten ervan. (geen onderbreking tussen de behandelings- − Ernstige depressie. cycli) 212 HORMONAAL STELSEL

DIANE (Bayer) , Ongewenste effecten cyproteron, acetaat 2 mg − Gastro-intestinale stoornissen. ethinylestradiol 0,035 mg − omh. tabl. Ovariële cysten door stimulatie van 3 x 21 R/ 24,02 € de gonadotrofinesecretie bij het begin 6 x 21 R/ 26,00 € van de behandeling; bij pulsatiele toediening is dit zeldzaam. ELISAMYLAN (Mylan) , − Anti-oestrogeen-effecten (warmte- cyproteron, acetaat 2 mg opwellingen, vaginale atrofie). ethinylestradiol 0,035 mg − omh. tabl. Bij chronisch gebruik: gedaalde bot- 3x21 R/cx Ч 13,24 € densiteit, verhoogd fractuurrisico en 6x21 R/cx Ч 19,85 € stijging van de cholesterolemie en van de glykemie.

5.3.6. GONADORELINE-ANALO- Zwangerschap en borstvoeding GEN − Zwangerschap en borstvoeding − Gonadoreline, ook nog LHRH, LRH, zijn contra-indicaties. LRF of GnRH genoemd, is verantwoordelijk voor synthese, opstapeling en Bijzondere voorzorgen afscheiding van de hypofysaire gona- − Bij langdurige gebruik dienen de dotropinen FSH en LH. Busereline, cardiovasculaire risicofactoren (lipiden, gosereline, leuproreline en triptoreline glykemie) opgevolgd te worden. zijn synthetische analogen van gonadoreline met agonistische werking op de LHRH-receptoren. Zij veroorzaken ini- Busereline tieel een stimulatie van de gonadotropinesecretie en nadien, bij chronisch SUPREFACT (Sanofi Belgium) Ф gebruik, een inhibitie. busereline (acetaat) nas. spray oploss. 100 dos. 0,1 mg/1 dos. R/aЉbЉШ 42,23 € Indicaties (synthese van de SKP) 400 dos. 0,1 mg/1 dos. R/aЉbЉШ 147,33 € − Busereline • Ovariële stimulatie als voorbereiding op IVF. Gosereline • Endometriose en uteriene fibromen. ZOLADEX (AstraZeneca) Ф − Gosereline gosereline (acetaat) • s.c. implantaat [implantaatinjector] Palliatieve behandeling van gevor- 1 x 3,6 mg R/aЉbЉШ 134,52 € derd prostaatcarcinoom. s.c. implantaat L.A. [implantaatinjector] • Behandeling van gevorderde hor- 1 x 10,8 mg R/aЉШ 332,00 € moondependente borstkanker bij pre- en perimenopauzale vrouwen. • Ovariële suppressie (in associatie Leuproreline met tamoxifen of exemestan) bij de jonge vrouw met borstkanker met DEPO-ELIGARD (Astellas) Ф , hoog risico van recidief. leuproreline, acetaat • inj. oploss. verl. afgifte (pdr. + solv.) s.c. Endometriose en uteriene fibro- [2x voorgev. spuit] men. 1 x 7,5 mg + solv. R/aЉ Ш 94,67 € − Leuproreline 1 x 22,5 mg + solv. R/aЉ Ш 192,14 € • Palliatieve behandeling van gevor- 1 x 45 mg + solv. R/aЉ Ш 375,24 € derd prostaatcarcinoom. − Triptoreline Triptoreline • Ovariële stimulatie als voorbereiding op IVF. DECAPEPTYL (Ipsen) Ф • Palliatieve behandeling van gevor- triptoreline derd prostaatcarcinoom. inj. susp. (pdr. + solv.) s.c. [flac. + amp.] • Endometriose en uteriene fibro- 7x0,1mg+1mlsolv. R/ 42,14 € men. triptoreline (acetaat) • Pubertas praecox. inj. susp. verl. afgifte (pdr. + solv.) i.m. SR • [flac. + amp.] Hyperseksualiteit bij de man. 1 x 3,75 mg+2mlsolv. R/aЉbЉШ 125,79 € Contra-indicaties triptoreline (pamoaat) inj. susp. verl. afgifte (pdr. + solv.) i.m. SR − Zwangerschap en borstvoeding, [flac. + amp.] onverklaarde vaginale bloeding. 1 x 11,25 mg+2mlsolv. − R/aЉbЉШ 273,90 € Busereline: ook hormoondependente 1 x 22,5 mg+2mlsolv. tumoren. R/aЉШ 495,63 € GESLACHTSHORMONEN 213

GONAPEPTYL (Ferring) Ф Degarelix triptoreline (acetaat) inj. oploss. s.c. Daily [voorgev. spuit] FIRMAGON (Ferring) , 7 x 0,1 mg/1 ml R/ 42,14 € inj. susp. verl. afgifte (pdr. + solv.) i.m./s.c. Depot degarelix (acetaat) [2x voorgev. spuit] inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. 3 x 3,75 mg+1mlsolv. [flac. + voorgev. spuit] R/aЉbЉШ 289,19 € 1x80mg+4mlsolv. R/aЉШ 141,50 € 2x120mg+3mlsolv. R/aЉШ 250,14 € SALVACYL (Ipsen) Ф triptoreline (embonaat) inj. susp. verl. afgifte (pdr. + solv.) i.m. [flac. + amp.] Ganirelix 1 x 11,25 mg+2mlsolv. R/aЉШ 281,68 € ORGALUTRAN (MSD) ganirelix inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 5.3.7. GONADORELINE-ANTAGO- 1 x 0,25 mg/0,5 ml R/ 50,34 € NISTEN 5 x 0,25 mg/0,5 ml R/ 210,85 € De gonadoreline-antagonisten inhiberen de gonadotropinesecretie, zonder initiële stimulatie. 5.3.8. SELECTIEVE PROGESTA- GEENRECEPTOR-MODU- Indicaties (synthese van de SKP) LATOREN − Degarelix: gevorderd hormoondep- Ulipristal is een selectieve progesta- endent prostaatcarcinoom. − geenreceptor-modulator. Voor gebruik Cetrorelix en ganirelix: in het kader voor urgentie-anticonceptie, zie van geassisteerde vruchtbaarheid 6.2.4. (zie 6.5.).

Contra-indicaties Indicaties (synthese van de SKP) − Leverinsufficiëntie; matige tot ernstige − Uterusfibromen. nierinsufficiëntie. − Zwangerschap en borstvoeding. Contra-indicaties Ongewenste effecten − Zwangerschap. − − Reacties ter hoogte van de injectie- Onverklaarde vaginale bloedingen; plaats. baarmoeder-, ovarium-, cervix- en − Gastro-intestinale stoornissen. borstkanker. − Warmte-opwellingen, gewichtstoename, libidostoornissen. Ongewenste effecten − Degarelix: bij chronisch gebruik: gedaalde botdensiteit, verhoogd frac- − Dysmenorroe, verdikking van het tuurrisico, stijging van de choleste- endometrium, pijnlijke opzetting van rolemie en van de glykemie, cardio- de borsten. vasculaire problemen. Zwangerschap en borstvoeding Zwangerschap en borstvoeding − Ulipristal is gecontra-indiceerd − Zwangerschap en borstvoeding tijdens de zwangerschap. zijn contra-indicaties.

Bijzondere voorzorgen Interacties − Bij langdurige behandeling dienen de − Ulipristal is een substraat van cardiovasculaire risicofactoren (lipiden, CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). glykemie) opgevolgd te worden. Bijzondere voorzorgen Cetrorelix − Gezien de onzekerheid over de veiligheid op lange termijn, mag de CETROTIDE (Merck) behandeling bij fibromen niet langer cetrorelix (acetaat) dan 3 maanden duren. inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. [flac. + voorgev. spuit] ESMYA (Gedeon Richter) , 1 x 0,25 mg+1mlsolv. R/ 53,55 € ulipristal, acetaat 7 x 0,25 mg+1mlsolv. tabl. R/ 259,49 € 84x5mg R/bЉШ 366,96 € 214 HORMONAAL STELSEL

5.4. Corticosteroïden

In dit hoofdstuk worden de corticosteroïden besproken die systemisch of in situ (bv. intra-articulair) worden toegediend. De corticosteroïden gebruikt voor inflammatoir darmlijden worden besproken in hoofdstuk 3.7.1., de corticoste- roïden bestemd voor inhalatie worden besproken in hoofdstuk 4. Ademhalings- stelsel, de preparaten voor dermatologisch gebruik in hoofdstuk 15. Dermato- logie, de preparaten voor oftalmologisch gebruik in hoofdstuk 16. Oftalmo- logie, en de preparaten voor gebruik in neus-keel-oren in hoofdstuk 17. Neus- Keel-Oren. Plaatsbepaling − Het indicatiegebied van de corticosteroïden is ruim, maar in de meeste gevallen zijn corticosteroïden slechts één facet van de aanpak. − Gezien de ongewenste effecten van de corticosteroïden gebruikt men, indien mogelijk, lage doses gedurende een korte periode, lokale preparaten of preparaten voor inhalatie. − De beschikbare corticosteroïden verschillen onderling wat betreft hun activiteit per gewichtseenheid, hun mineralocorticoïd effect en hun werkingsduur (zie rubriek «Dosering»). − De corticosteroïden hebben in meer of mindere mate glucocorticoïde en mineralocorticoïde effecten. Het mineralocorticoïde effect is voor hydrocortison uitgesproken, voor prednison en prednisolon geringer, en voor de overige synthetische producten nog geringer. Het mineralocorticoïde effect is gewenst bij substitutietherapie bij bijnierschorsinsufficiëntie. In het Repertorium wordt systematisch de term «corticosteroïden» gebruikt, ook wanneer het gaat om middelen met overwegend glucocorticoïd effect. − De werkingsduur van de synthetische corticosteroïden is langer dan deze van hydrocortison. − Dexamethason is aangewezen voor remming van de bijnierschorssecretie voor diagnostische doeleinden, bij adrenogenitaal syndroom bij de volwassene en bij sommige vormen van hirsutisme bij de vrouw. Er bestaat geen specialiteit meer op basis van dexamethason voor oraal gebruik, maar het kan magistraal voorgeschreven worden. Indicaties (synthese van de SKP) − Substitutie bij primaire of secundaire bijnierschorsinsufficiëntie: hydrocortison; bij primaire bijnierschorsinsufficiëntie wordt dikwijls een mineralocorticoïd geassocieerd. − Auto-immune of inflammatoire aandoeningen in de reumatologie, de gastro- enterologie, de dermatologie, de nefrologie. − Ernstig bronchiaal astma, pseudokroep. − Acute allergische reacties: serumziekte, angio-oedeem, anafylactische shock. − Adjuverende therapie in de oncologie. − Immunosuppressie na transplantatie. − Adjuverende therapie bij levensbedreigende infecties en sepsis. Contra-indicaties − Niet-behandelde systemische infecties (tuberculose en andere bacteriële infecties; virale (bv. herpes), parasitaire of mycotische infecties), tenzij adjuverend bij levensbedreigende infecties. Ongewenste effecten − De ongewenste effecten hangen af van de toedieningsweg, de dosis en de behandelingsduur, en wisselen van patiënt tot patiënt. − De ongewenste effecten zijn bij systemische toediening frequent en soms ernstig, vooral wanneer de fysiologische dagdoses (20 à 30 mg hydrocortison of equivalent) langdurig overschreden worden. − Zout- en waterretentie, soms met oedeem en hypertensie; de ernst ervan hangt af van het mineralocorticoïde effect van de gebruikte substantie (zie rubriek «Plaatsbepaling»), kaliumverlies met spierzwakte en hartaritmieën als gevolg. − Syndroom van Cushing met moon face, acne, huidatrofie en huidbroosheid, striemen, spieratrofie. CORTICOSTEROÏDEN 215

− Euforie, agitatie, slapeloosheid, psychotische reacties, depressie. − Myopathieën, vooral bij het kind en bij hoge doses. − Hyperglykemie, met soms uitlokken van diabetes of verhoogde insulinebe- hoefte. − Verminderde weerstand tegen infecties, in het bijzonder deze door Mycobac- terium tuberculosis, Candida albicans en virussen; daarenboven kunnen de klinische symptomen van de infectie worden gemaskeerd. − Osteoporose met eventueel fracturen, vooral bij langdurige behandeling met dagdoses overeenkomend met minstens 7,5 mg prednisolon; het botverlies is meest uitgesproken tijdens de eerste 6 maanden van de behandeling [zie Trans- parantiefiche «Geneesmiddelen bij osteoporose» en Folia februari 2008]. − Cataract, glaucoom [zie Folia april 2006]. − Secundaire bijnierschorsinsufficiëntie die manifest kan worden bij stoppen van de behandeling, maar ook soms maanden later, ter gelegenheid van een stress- situatie (infectie, trauma of chirurgie). De insufficiëntie is meestal reversibel maar kan maanden aanhouden. − Groeistilstand bij langdurig gebruik bij het kind. − Zelden: aseptische botnecrose, vooral ter hoogte van de femurkop. − Intra-articulaire injectie: gewrichtsletsels en bacteriële besmetting. Zwangerschap en borstvoeding − Vermoeden van teratogeniteit (gespleten lip en gehemelte). − Vermoeden van intra-uteriene groeivertraging bij langdurig gebruik, vooral aan hoge doses. − Bijnierschorsinsufficiëntie bij pasgeborenen wiens moeder tijdens de zwangerschap behandeld werd met hoge doses corticosteroïden. − Bij vrouwen met bijnierschorsinsufficiëntie of congenitale bijnierschorshyper- plasie moet de bestaande corticosteroïdbehandeling zeker voortgezet worden tijdens de zwangerschap. − Bij risico van premature bevalling worden corticosteroïden opgestart om de foetale longrijping te bevorderen. Interacties − Verhoogd risico van peesruptuur door chinolonen. − Verhoogd risico van gastro-intestinale ulceratie door NSAID’s. − Verhoogd effect van vitamine K-antagonisten bij associëren met corticoste- roïden, vooral methylprednisolon, prednison en dexamethason. − Verslechtering van de glykemieregeling bekomen met de antidiabetica. − Verhoogd risico van hypokaliëmie bij associëren met andere geneesmiddelen die hypokaliëmie veroorzaken (bv. kaliumverliezende diuretica). − De corticosteroïden (behalve beclometason) zijn substraten van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.), met bijvoorbeeld verhoogd risico van systemische effecten bij associëren met sterke CYP3A4-inhibitoren [zie Folia december 2013]. Bijzondere voorzorgen − Gezien de ongewenste effecten van de corticosteroïden, moeten de doses zo laag mogelijk en de behandelingsduur zo kort mogelijk gehouden worden. − Voorzichtigheid vooral bij patiënten met diabetes, osteoporose, ernstige hypertensie, hartfalen en antecedenten van psychiatrische aandoeningen. − Na chronisch gebruik van corticosteroïden (vooral bij hoge doses) moet men progressief de dosis afbouwen; bij stress of chirurgische interventie is opnieuw toedienen van corticosteroïden of tijdelijke verhoging van de dosis nodig. − Wegens het verhoogde risico van infecties is vaccineren van risicopatiënten onder corticosteroïdbehandeling aangewezen, bv. tegen influenza. Levende vaccins zijn evenwel gecontra-indiceerd bij patiënten behandeld gedurende meer dan 2 weken met > 20 mg prednison (of equivalent) [zie Folia mei 2010]. − Systemische ongewenste effecten zijn frequent bij herhaaldelijk gebruik in situ (bv. intra-articulair) en mogelijk ook bij langdurige toepassing op de huid of mucosa, en bij inhalatie (zie 4.1., 15. Dermatologie, 16. Oftalmologie en 17. Neus-Keel-Oren). Dosering − De dosis van de corticosteroïden verschilt van indicatie tot indicatie. In functie van de evolutie wordt afgebouwd tot een zo laag mogelijke dosis. − Voor substitutietherapie wordt meestal 15 à 25 mg hydrocortison per dag in 2 à 3 doses gebruikt; bij stresstoestanden zijn hogere doses aangewezen. 216 HORMONAAL STELSEL

− Voor een anti-inflammatoir effect zal men dikwijls starten met een dosis van 10 à 20 mg prednisolon of methylprednisolon (of equivalent) per dag. Bij reuma- toïde artritis is de startdosis lager: 2,5 à 10 mg prednisolon (of equivalent) per dag. Om een immunosupressief effect te bekomen, worden hoge doses, tot 40 à 60 mg per dag, gebruikt. Men tracht zo vlug mogelijk de dosis af te bouwen tot een zo laag mogelijke onderhoudsdosis. − Het anti-inflammatoir effect van 20 mg hydrocortison langs algemene weg is ongeveer equivalent met dit van • 5 mg prednison of prednisolon • 4 mg methylprednisolon of triamcinolon • 0,75 mg betamethason of dexamethason. − Behalve bij substitutie wordt de dagdosis indien mogelijk in één dosis toegediend. De meeste preparaten worden ’s morgens toegediend waardoor het dagritme van de cortisolemie beter wordt gerespecteerd en waardoor minder inhibitie van de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as optreedt. Het preparaat op basis van prednison met gereguleerde afgifte wordt ’s avonds toegediend. − Toediening om de 2 dagen (alternate-day therapy) vermindert het risico van bijnierschorsinsufficiëntie en van groeiproblemen bij het kind; bij sommige aandoeningen waarbij hoge doses corticosteroïden noodzakelijk zijn, verliest men echter met een dergelijk schema op de corticosteroïd-vrije dag het beoogd effect. − De injecteerbare vormen zijn meestal bestemd voor een welbepaalde toedieningsweg, bv. intraveneus, intramusculair, intra-articulair. Men moet zich strikt houden aan de gespecifieerde toedieningsweg. − Sommige preparaten voor intramusculaire toediening zijn depotpreparaten (ter hoogte van de specialiteit aangeduid als «verlengde afgifte»); de dosering voor deze preparaten staat niet vast. De juiste plaats van deze depotpreparaten is vaak controversieel (zeker bij indicaties zoals hooikoorts of zonneallergie).

5.4.1. BECLOMETASON DIPROPHOS (MSD) Ф betamethason (dipropionaat) 5 mg/1 ml Beclometason wordt gebruikt langs betamethason (natriumfosfaat) 2 mg/1 ml orale weg bij colitis ulcerosa (zie inj. susp. verl. afgifte 3.7.), en daarnaast ook via inhalatie bij i.m./i.derm./i.artic./i.laes./i.burs./p.artic. [amp.] bronchospasme (zie 4.1.) en nasaal bij 1x1ml R/b Ш 8,15 € inj. susp. verl. afgifte i.m./i.derm./i.artic./i.laes./ allergische rhinitis (zie 17.3.2.3.). i.burs./p.artic. [voorgev. spuit] 1x1ml R/b Ш 8,15 € 5.4.2. BETAMETHASON betamethason (dipropionaat) 10 mg/2 ml betamethason (natriumfosfaat) 4 mg/2 ml BETNESOL (Sigma-tau) Ф inj. susp. verl. afgifte i.m./i.derm./i.artic./i.laes./ i.burs./p.artic. [amp.] betamethason, natriumfosfaat 1x2ml R/b Ш 10,20 € oplosb. tabl. 30 x 0,5 mg R/b Ш 6,33 € inj./inf. oploss. i.m./i.v./i.artic./i.burs./s.conj. [amp.] 6 x 5,3 mg/1 ml R/b Ш 10,82 €

CELESTONE (MSD) Ф 5.4.3. BUDESONIDE betamethason druppels oploss. Budesonide wordt via orale of rectale 30 ml 0,5 mg/1 ml R/b Ш 6,69 € weg aangewend bij inflammatoire betamethason, acetaat 3 mg/1 ml darmaandoeningen (zie 3.7.), via inha- betamethason, natriumfosfaat 4 mg/1 ml latie bij bronchospasme (zie 4.1.)en inj. susp. verl. afgifte i.m./i.derm./i.artic./i.laes./ i.burs./p.artic. Chronodose [flac.] nasaal bij allergische rhinitis (zie 1x1ml R/b Ш 8,11 € 17.3.). CORTICOSTEROÏDEN 217

5.4.4. DEXAMETHASON MEDROL (Impexeco) Ф methylprednisolon AACIDEXAM (Movianto) Ф tabl. (deelb.) A dexamethason, natriumfosfaat 50x16mg R/b Ш 19,39 € inj./instill. oploss. i.m./i.v./i.artic./i.burs./rect. [amp.] tabl. (deelb. in 4) 1 x 5 mg/1 ml R/b Ш 5,82 € 20x32mg R/a Ч 16,77 € (parallelinvoer) 5.4.5. HYDROCORTISON SOLU-MEDROL (Pfizer) Ф Hydrocortison (cortisol), het endogene methylprednisolon (natriumsuccinaat) corticosteroïd, heeft een duidelijke inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.m./i.v. mineralocorticoïde activiteit, en wordt [flac., Act-O-Vial] vooral aangewend voor substitutiethe- 1x40mg+1mlsolv. R/b Ш 9,21 € (bevat lactose) rapie bij bijnierschorsinsufficiëntie. 3x40mg+1mlsolv. R/b Ш 16,54 € (bevat lactose) HYDROCORTISONE (BePharBel) Ф 1x125mg+2mlsolv. hydrocortison R/b Ш 15,71 € tabl. (deelb.) inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.m./i.v. SAB 20x20mg R/b Ш 10,62 € [flac. + amp.] 1x40mg+1mlsolv. R/b Ш 9,21 € (bevat lactose) SOLU-CORTEF (Pfizer) Ф 3x40mg+1mlsolv. R/b Ш 16,54 € hydrocortison (natriumsuccinaat) (bevat lactose) inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.m./i.v. [flac.] 1x125mg+2mlsolv. 1x100mg+2mlsolv. R/b Ш 15,71 € R/b Ш 7,13 € inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.m./i.v. [2x flac.] 1x250mg+2mlsolv. 1x500mg+8mlsolv. R/b Ш 10,06 € R/b Ш 38,87 € 1x500mg+4mlsolv. 1x1g+16mlsolv. R/b Ш 60,73 € H.G. [8 €]

5.4.6. METHYLPREDNISOLON

DEPO-MEDROL (Pfizer) Ф 5.4.7. PREDNISON EN PREDNI- methylprednisolon, acetaat SOLON inj./instill. susp. verl. afgifte i.m./i.artic./i.laes./i.burs./p.artic./rect. [flac.] Prednison wordt in de lever omgezet 1 x 40 mg/1 ml R/b Ш 9,67 € tot prednisolon; dit laatste is te verkie- 3 x 40 mg/1 ml R/b Ш 18,33 € 1 x 80 mg/2 ml R/b Ш 14,29 € zen in geval van leverinsufficiëntie. Er 1 x 200 mg/5 ml R/b Ш 23,74 € bestaat op dit ogenblik geen specia- inj./instill. susp. verl. afgifte i.m./i.artic./i.laes./ liteit op basis van prednison of predni- i.burs./p.artic./rect. [voorgev. spuit] 1 x 40 mg/1 ml R/b Ш 9,67 € solon in België; prednison en predni- 3 x 40 mg/1 ml R/b Ш 18,33 € solon kunnen wel magistraal worden 1 x 80 mg/2 ml R/b Ш 14,29 € voorgeschreven. DEPO-MEDROL + LIDOCAINE (Pfizer) Ф De specialiteit Lodotrat is uit de markt methylprednisolon, acetaat 40 mg/1 ml genomen in oktober 2017. lidocaïne, hydrochloride 10 mg/1 ml inj. susp. verl. afgifte i.artic./i.laes./i.burs./p.artic. [flac.] 1R/bШ 9,81 € 3R/bШ 18,68 € methylprednisolon, acetaat 80 mg/2 ml 5.4.8. TRIAMCINOLON lidocaïne, hydrochloride 20 mg/2 ml inj. susp. verl. afgifte i.artic./i.laes./i.burs./p.artic. [flac., 40 + 10 mg / 1 ml], ALBICORT (Sanofi Belgium) Ф 1R/bШ 14,53 € triamcinolon, acetonide MEDROL (Pfizer) Ф inj. susp. verl. afgifte i.derm./i.artic. [flac.] 1x5ml10mg/1 ml R/b Ш 10,02 € methylprednisolon tabl. (deelb. in 4) 30x4mg R/b Ш 7,76 € tabl. (deelb. in 4) PAK KENACORT A (Bristol-Myers Squibb) Ф 21x4mg R/b Ш 7,02 € tabl. (deelb.) A triamcinolon, acetonide 14x16mg R/b Ш 10,31 € inj. susp. verl. afgifte i.derm./i.artic. [flac.] 50x16mg R/b Ш 21,02 € 1x5ml10mg/1 ml R/b Ш 9,40 € tabl. (deelb. in 4) 20x32mg R/a Ч 16,77 € 218 HORMONAAL STELSEL

5.5. Hypofysaire en hypothalame hormonen

De gonadotropinen en oxytocine worden besproken in hoofdstuk 6. Gynaeco- obstetrie.

5.5.1. TETRACOSACTIDE − Terlipressine: bloedende slokdarmvarices. Adrenocorticotroop hormoon (ACTH) bestaat niet meer als specialiteit en is vervangen door tetracosactide, een synthetisch polypeptide, dat vooral Contra-indicaties gebruikt wordt voor diagnostische − Nasale toediening van desmopres- doeleinden. sine bij bedwateren gezien het hogere risico van waterretentie en hypona- Contra-indicaties triëmie [zie Folia juli 2009]. − Deze van de corticosteroïden (zie − Desmopressine: hartfalen, gelijk- 5.4.). tijdige behandeling met diuretica. − Terlipressine: risicofactoren voor Ongewenste effecten QT-verlenging (genetisch, medicamen- − Bij herhaalde toediening: in grote teus). lijnen deze van de corticosteroïden, met inbegrip van het mineralocorti- coïde effect (zie 5.4.). Ongewenste effecten − Hoofdpijn, gastro-intestinale symp- SYNACTHEN (Sigma-tau) Ф tomen. tetracosactide (hexa-acetaat) − inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] Hemodilutie en hyponatriëmie (met 1 x 0,25 mg/1 ml R/ 8,04 € convulsies), vooral bij overdosering. inj. susp. verl. afgifte i.m. Depot [flac.] − Terlipressine: ook QT-verlenging (voor 1 x 1 mg/1 ml R/ 10,07 € de risicofactoren voor torsades de pointes in het algemeen, zie 5.5.2. VASOPRESSINE-ANALO- Inl.6.2.2.). GEN Het antidiuretisch hormoon (ADH of Zwangerschap en borstvoeding vasopressine) zelf is niet beschikbaar. Desmopressine en terlipressine, twee − Uteruscontracties en vasoconstrictie synthetische polypeptiden, analogen ter hoogte van de placentaire bloed- van vasopressine, zijn beschikbaar als vaten. specialiteiten.

Plaatsbepaling Interacties − Desmopressine − Waterretentie en hyponatriëmie bij • Diabetes insipidus van centrale associëren met andere geneesmid- oorsprong. delen die waterretentie en hypona- • Enuresis nocturna bij kinderen triëmie geven (bv. NSAID’s, SSRI’s, ouder dan 7 à 8 jaar, na uitsluiten carbamazepine). van organische afwijkingen, en met − Terlipressine: verhoogd risico van inachtneming van de mogelijke ern- torsades de pointes bij associëren met stige ongewenste effecten (o.a. uit- andere middelen die het risico van gesproken hyponatriëmie met con- QT-verlenging verhogen (zie vulsies) [zie Folia mei 2005, Folia Inl.6.2.2.). januari 2006, Folia juli 2007 en Folia juli 2009]. • Nycturie door nachtelijke polyurie Bijzondere voorzorgen bij de volwassene. Een dergelijke behandeling is af te raden bij − Desmopressine en terlipressine ouderen omwille van het risico van hebben, in tegenstelling tot vaso- ernstige hyponatriëmie. pressine, vrijwel geen hypertensief • Lichte vormen van hemofilie A, de effect. Toch kan nog een zekere vaso- ziekte van von Willebrand of plaat- constrictie optreden en daarom is jesdisfunctie, en preventie en con- voorzichtigheid geboden bij ernstige trole van bloedingen, bv. bij chirur- hypertensie, bij coronairlijden en bij gische of tandheelkundige ingreep. zwangerschap. HYPOFYSAIRE EN HYPOTHALAME HORMONEN 219

Desmopressine Indicaties (synthese van de SKP) − Kind: groeiachterstand door gebrek DESMOPRESSINE FERRING (Ferring) Ф aan groeihormoon, door chronische desmopressine, acetaat nierinsufficiëntie, door syndroom van tabl. (deelb.) 15 x 0,2 mg R/ 19,72 € Turner of door syndroom van Prader- 100 x 0,2 mg R/aЉbЉЧ 71,97 € Willi. Dosering − Volwassene: ernstig tekort aan groei- enuresis bij het kind: 0,2 à 0,4 mg p.d. ’s avonds hormoon in de context van een nycturie bij de volwassene: 0,1 à 0,4 mg ’s bewezen hypothalamo-hypofysaire avonds pathologie. DESMOPRESSINE TEVA (Teva) Ф desmopressine, acetaat Contra-indicaties tabl. (deelb.) − 15 x 0,2 mg R/ 18,40 € Maligne tumoren. 100 x 0,2 mg R/aЉbЉЧ 61,14 € − Niertransplantatie. Dosering − Bij gebruik ter bevordering van de enuresis bij het kind: 0,2 à 0,4 mg p.d. ’s avonds groei: niet gebruiken bij kinderen met nycturie bij de volwassene: 0,1 à 0,4 mg ’s avonds gesloten groeischijven. − Bij gebruik bij Prader-Willi syndroom: MINIRIN (Ferring) Ф niet gebruiken bij ernstige obesitas of desmopressine ernstig respiratoir lijden. subling. lyofilisaat Melt 30 x 60 μg R/ 31,41 € 30 x 120 μg R/ 49,43 € Ongewenste effecten inj. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] − Reacties ter hoogte van de injectie- 10 x 4 μg/1 ml R/a Ш 30,67 € nas. druppels oploss. plaats. 2,5 ml 100 μg/1 ml R/aЉ Ш 20,43 € − Oedeem, spieren gewrichtspijn, nas. spray oploss. hoofdpijn. Ш 25 dos. 10 μg/1 dos. R/aЉ 20,20 € − Insulineresistentie en hyperglykemie. Dosering − enuresis bij het kind en de volwassene: per os: Vermoeden van verhoging van het 120 à 240 μg p.d. ’s avonds risico van kanker op lange termijn, nycturie bij de volwassene: per os: 60 à 240 μg vooral bij hoge doses. p.d. ’s avonds − Zelden: benigne intracraniële hypertensie, carpaaltunnelsyndroom. NOCDURNA (Ferring) Ф desmopressine (acetaat) subling. lyofilisaat GENOTONORM (Pfizer) Ф 30 x 25 μg R/ 31,41 € somatropine (biosynthetisch) 30 x 50 μg R/ 31,41 € inj. oploss. s.c. [patr.] voor Genotonorm Pen 5,3 Dosering nycturie bij de volwassene: 25 à 50 μg 1x5,3mg+1mlsolv. R/aЉbЉШ 144,32 € p.d. ’s avonds 5x5,3mg+1mlsolv. R/aЉbЉШ 685,21 € inj. oploss. s.c. [patr.] voor Genotonorm Pen 12 1x12mg+1mlsolv. R/aЉbЉШ 283,02 € OCTOSTIM (Ferring) Ф inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. GoQuick desmopressine, acetaat [voorgev. pen] nas. spray oploss. 1x5,3mg+1mlsolv. R/aЉbЉШ 144,32 € 25 dos. 150 μg/1 dos. R/bЉ Ш 251,93 € 5x5,3mg+1mlsolv. R/aЉbЉШ 685,21 € (enkel voor controle en profylaxe van bloedingen) 1x12mg+1mlsolv. R/aЉbЉШ 283,02 €

HUMATROPE (Eli Lilly) Ф Terlipressine somatropine (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [patr.] voor Humatrope Pen 1x6mg+3,17 ml solv. GLYPRESSIN (Ferring) Ф R/aЉbЉЧ 128,85 € 1 x 12 mg + 3,15 ml solv. terlipressine, acetaat R/aЉbЉЧ 230,75 € inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + amp.] 5x1mg+5mlsolv. H.G. [77 €] NORDITROPIN (Novo Nordisk) Ф VARIQUEL (Hospira) Ф somatropine (biosynthetisch) terlipressine, acetaat inj. oploss. s.c. SimpleXx [patr.] inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + amp.] voor NordiPen 5 5x1mg+5mlsolv. H.G. [70 €] 3 x 5 mg/1,5 ml R/aЉbЉШ 389,35 € inj. oploss. s.c. SimpleXx [patr.] voor NordiPen 10 3 x 10 mg/1,5 ml R/aЉbЉШ 769,60 € inj. oploss. s.c. Nordiflex [voorgev. pen] 5.5.3. GROEIHORMOON 1 x 15 mg/1,5 ml R/aЉbЉШ 389,35 € (SOMATROPINE) NUTROPINAQ (Ipsen) Ф Plaatsbepaling somatropine (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [patr.] voor NutropinAq Pen − Zie Folia juni 2003 en Folia november 1 x 10 mg/2 ml R/aЉbЉШ 213,25 € 2008. 3 x 10 mg/2 ml R/aЉbЉШ 621,61 € 220 HORMONAAL STELSEL

OMNITROPE (Sandoz) Ф − Gastro-intestinale stoornissen, gal- somatropine (biosynthetisch) steenvorming, warmte-opwellingen, inj. oploss. s.c. [patr.] voor SurePal Pen 5 bradycardie bij te vlugge injectie. 1 x 5 mg/1,5 ml R/ aЉbЉШ 108,15 € − 5 x 5 mg/1,5 ml R/ aЉbЉЧ 504,40 € Hypo- of hyperglykemie. 10 x 5 mg/1,5 ml R/ aЉbЉЧ 999,70 € inj. oploss. s.c. [patr.] voor SurePal Pen 10 1 x 10 mg/1,5 ml R/ aЉbЉШ 207,21 € 5 x 10 mg/1,5 ml R/ aЉbЉЧ 999,71 € Lanreotide 10 x 10 mg/1,5 ml R/ aЉbЉЧ1.990,33 € SOMATULINE (Ipsen) ZOMACTON (Ferring) Ф lanreotide (acetaat) somatropine (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. Autogel [voorgev. spuit] inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. [flac. + amp.] 1 x 60 mg/0,3 ml R/ aЉb Ш 750,42 € 1x4mg+3mlsolv. R/aЉШ 108,53 € 1 x 90 mg/0,3 ml R/ aЉb Ш 897,44 € inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. 1 x 120 mg/0,5 ml R/ aЉb Ш 1.142,75 € [flac. + voorgev. spuit] inj. susp. verl. afgifte (pdr. + solv.) i.m. P.R. 1x10mg+1mlsolv. R/aЉШ 242,11 € [flac. + amp.] 1x30mg+2mlsolv. R/aЉb Ш 379,73 € 5.5.4. SOMATORELINE Somatoreline of growth hormone Octreotide releasing hormone (GHRH) wordt geproduceerd door de hypothalamus. OCTREOTIDE FRESENIUS KABI (Fresenius Kabi) Het stimuleert de hypofysaire secretie octreotide (acetaat) van groeihormoon. Het wordt gebruikt inj. oploss. i.v./s.c. [flac.] voor diagnostische doeleinden bij ver- 5 x 0,1 mg/1 ml R/aЉb Ч 30,21 € moeden van groeihormoondeficiëntie. 5 x 0,5 mg/1 ml R/aЉb Ч 111,65 €

GHRH-FERRING (Ferring) Ф SANDOSTATINE (Novartis Pharma) somatoreline (acetaat) octreotide inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x amp.] inj. oploss. i.v./s.c. [amp.] 1x50μg+1mlsolv. H.G. [93 €] 20 x 0,1 mg/1 ml R/aЉb Ч 100,25 € 10 x 0,5 mg/1 ml R/aЉb Ч 214,22 € octreotide (acetaat) 5.5.5. SOMATOSTATINE EN ANA- inj. susp. verl. afgifte (pdr. + solv.) i.m. L.A.R. LOGEN [flac. + voorgev. spuit] 1 x 20 mg + 2,5 ml solv. R/aЉb Ш 710,14 € Somatostatine is een natuurlijk 1 x 30 mg + 2,5 ml solv. polypeptide; octreotide en lanreotide R/aЉb Ш 955,52 € zijn synthetische polypeptiden waarvan de effecten gelijkaardig zijn aan deze SIROCTID (Lamepro) van somatostatine, maar ze hebben octreotide (acetaat) een veel langere werkingsduur. inj. oploss. i.v./s.c. [voorgev. spuit] 20 x 0,1 mg/1 ml R/aЉb Ч 100,25 € Indicaties (synthese van de SKP) 10 x 0,5 mg/1 ml R/aЉb Ч 214,22 € − Somatostatine: fistels van pancreas en darm, hypersecretie door endocriene tumoren van de gastro-intes- Somatostatine tinale tractus, bloedende slokdarmvarices. SOMATOSTATINE-BELPHARMA (Eumedica) − Octreotide: endocriene tumoren van somatostatine de gastro-intestinale tractus en de inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] pancreas, acromegalie, diarree bij 1x3mg+1mlsolv. H.G. [89 €] AIDS-patiënten. − Lanreotide: carcinoïdtumoren, acro- SOMATOSTATINE-EUMEDICA (Eumedica) megalie. somatostatine (acetaat) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + amp.] Ongewenste effecten 1 x 0,25 mg+1mlsolv. H.G. [10 €] − Reacties ter hoogte van de injectie- inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x amp.] plaats. 1x3mg+1mlsolv. H.G. [95 €] DIVERSE MIDDELEN I.V.M. HET HORMONALE STELSEL 221

5.6. Diverse middelen i.v.m. het hormonale stelsel

Teriparatide wordt besproken in 9.5.4.

5.6.1. CINACALCET − Ernstige hypercalciëmie, vooral indien andere maatregelen gecontra-indi- Cinacalcet verlaagt de plasmaconcen- ceerd of ondoeltreffend zijn. traties van parathyroïdhormoon (PTH) en calcium door het verhogen van de Contra-indicaties gevoeligheid van de calciumrecep- − toren ter hoogte van de bijschildklier Hypocalciëmie. voor extracellulair calcium. Ongewenste effecten Indicaties (synthese van de SKP) − Lokale irritatie bij subcutane toedie- − Primaire hyperparathyreoïdie (indien ning. chirurgie onmogelijk is) − Warmte-opwellingen, paresthesieën, − Secundaire hyperparathyreoïdie bij gastro-intesintale stoornissen en polla- dialysepatiënten. kisurie, vooral bij het begin van de − Hypercalciëmie bij patiënten met behandeling. parathyroïdcarcinoom. − Zelden: hypocalciëmie met tetanie, overgevoeligheidsreacties. Ongewenste effecten − Gastro-intestinale stoornissen. Dosering ziekte van Paget: 100 IE per − Artralgie, myalgie, paresthesieën, dag s.c. of i.m. hypercalciëmie. MIACALCIC (Essential Pharma) Interacties calcitonine (zalm) − inj./inf. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] Cinacalcet is een inhibitor van 5 x 50 IE/1 ml R/b Ш 20,79 € CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). inj./inf. oploss. i.m./i.v./s.c. [voorgev. spuit] 5 x 100 IE/1 ml R/b Ш 26,50 € MIMPARA (Amgen) 15 x 100 IE/1 ml R/b Ш 60,72 € 30 x 100 IE/1 ml R/b Ш 93,09 € cinacalcet (hydrochloride) filmomh. tabl. 28x30mg R/aЉbЉШ 194,50 € 28x60mg R/aЉbЉШ 355,94 € 5.6.3. PEGVISOMANT 28x90mg R/aЉbЉШ 506,99 € Pegvisomant is een analoog van 5.6.2. CALCITONINE humaan groeihormoon dat door recombinant-technologie gewijzigd Calcitonine is een polypeptide dat wordt tot een groeihormoonreceptor- vooral gesecreteerd wordt door de antagonist. schildklier. Het inhibeert de botresorptie en komt tussen in de regeling Indicaties (synthese van de SKP) van de calciëmie. De beschikbare − specialiteit is een synthetische berei- Acromegalie, wanneer chirurgie en/of ding op basis van zalmcalcitonine. radiotherapie en andere medicamenteuze behandelingen onvoldoende Plaatsbepaling doeltreffend zijn. − Postmenopauzale osteoporose is niet langer een indicatie omwille van een Ongewenste effecten mogelijk verhoogd risico van kanker − Reacties ter hoogte van de injectie- bij langetermijnbehandeling [zie Folia plaats. oktober 2012]. − Zweten, jeuk, rash, hoofdpijn, − De plaats van calcitonine bij de ziekte asthenie, gastro-intestinale stoornissen, van Paget is zeer beperkt; indien een stijging van de leverenzymen, myalgie, medicamenteuze behandeling noodza- artralgie. kelijk is, zijn de bisfosfonaten te verkiezen (zie 9.5.2.). SOMAVERT (Pfizer) pegvisomant (biosynthetisch) Indicaties (synthese van de SKP) inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. [2x flac.] − 30x10mg+8mlsolv. R/aЉШ 2.046,04 € Evolutieve vormen van de ziekte van 30x15mg+8mlsolv. R/aЉШ 3.064,52 € Paget. 30x20mg+8mlsolv. R/aЉШ 4.083,00 €

MIDDELEN BIJ VULVOVAGINALE AANDOENINGEN 223

6. Gynaeco-obstetrie

6.1. Middelen bij vulvovaginale aandoeningen 6.2. Anticonceptie 6.3. Menopauze en hormonale substitutie 6.4. Middelen i.v.m. de uterusmotiliteit 6.5. Middelen in het kader van geassisteerde vruchtbaarheid 6.6. Progestagenen 6.7. Antiprogestagenen 6.8. Lactatieremming en hyperprolactinemie 6.9. Diverse middelen gebruikt in de gynaeco-obstetrie

6.1. Middelen bij vulvovaginale aandoeningen

Volgende groepen geneesmiddelen worden hier besproken: − middelen bij candida-vaginitis − middelen bij bacteriële vaginose − diverse middelen voor vaginaal gebruik. De geneesmiddelen voor lokale en systemische toediening gebruikt bij vaginale atrofie worden besproken bij de geneesmiddelen i.v.m. de menopauze (zie 6.3.). De geneesmiddelen voor systemische toediening gebruikt bij vulvovaginale infecties worden besproken in de hoofdstukken Antibacteriële middelen (zie 11.1.), Antimycotica (zie 11.2.)enAntiparasitaire middelen (zie 11.3.). Alle seksueel overdraagbare infecties (door gonokokken, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, syfilis of HIV) moeten per os behandeld worden. Bij seksueel overdraagbare infecties moeten ook de partners behandeld worden, zelfs al zijn ze asymptomatisch, gezien ze verantwoordelijk kunnen zijn voor reïnfectie. Ongewenste effecten en interacties − Voor lokaal toegepaste middelen bestaat theoretisch hetzelfde risico van ongewenste effecten en interacties als bij hun systemische toediening. Gezien de hoeveelheid die na lokale toediening de algemene circulatie bereikt, meestal zeer laag is, is het risico van systemische ongewenste effecten of interacties gering.

6.1.1. CANDIDA-VAGINITIS − De werkzaamheid van de verschillende lokale en systemische behandelingsopties is vergelijkbaar, maar lokale Plaatsbepaling behandeling geeft misschien iets sneller verlichting van de klachten, en wordt − Zie Transparantiefiche «Fluor vagina- in principe verkozen omwille van het lis». geringe risico van ongewenste effecten. − Candida-vaginitis is frequenter in De voorkeur van de patiënte kan echter volgende situaties: gebruik van breed- gaan naar orale behandeling. spectrumantibiotica en metronidazol, − Toediening van azoolderivaten langs diabetes, immunosuppressie (behan- orale weg (zie 11.2.3.) is geïndiceerd deling met corticosteroïden of antitu- als lokale behandeling mislukt of bij morale middelen, HIV-infectie) en bij duidelijke voorkeur van de patiënte. verhoogde oestrogeenspiegels (zwan- − Simultane toepassing van een oraal gerschap, hormonale anticonceptiva, preparaat en een lokale behandeling, oestrogeenbehandeling). zeer vaak toegepast, heeft geen toege- − Behandeling van candida-koloni- voegde waarde. satie is alleen nodig bij klachten. De − Lokale behandeling met melkzuur partner dient enkel te worden behan- (zie 6.1.2.)ofLactobacillus heeft geen deld indien hij symptomen vertoont, bewezen doeltreffendheid bij candida- wat zelden het geval is: candida-vagi- vaginitis, noch bij acute, noch bij recidi- nitis wordt niet beschouwd als een verende infecties. seksueel overdraagbare infectie. 224 GYNAECO-OBSTETRIE

Ongewenste effecten GYNOXIN (Zambon) − Lokale preparaten: irritatie, aller- fenticonazol, nitraat vag. crème gische reacties. 35 g 20 mg/1 g R/b Ш 8,64 € (+ 7 applic.) ovule 3 x 200 mg R/b Ш 8,44 € Bijzondere voorzorgen 1 x 600 mg R/b Ш 8,48 € − De hulpstoffen van vaginale crèmes kunnen het rubber van condooms en 6.1.2. BACTERIËLE VAGINOSE pessaria aantasten, waardoor de anticonceptionele zekerheid en de Plaatsbepaling bescherming tegen seksueel over- − Zie Transparantiefiche «Fluor vagina- draagbare infecties verminderen gedu- lis». rende de behandeling en tot 3 dagen − Acute infectie erna. • Bij bacteriële vaginose (ook Gard- nerella-vaginitis of niet-specifieke vaginitis genoemd) is behandeling Toediening en dosering alleen nodig bij klachten. Behan- − Acute infectie: deling van de partner heeft geen • vaginale behandeling: een azool- zin: bacteriële vaginose wordt niet derivaat 1 maal per dag gedurende beschouwd als een seksueel over- 1 à 7 dagen, afhankelijk van de draagbare infectie. specialiteit en de sterkte • Vaginale toediening van metroni- • orale behandeling: fluconazol 150 dazol en van clindamycine blijkt even mg éénmalig of itraconazol2x200 doeltreffend als orale behandeling mg met 12 uur interval, zie 11.2.3. met metronidazol, met andere nitro- − Recidiverende infectie: imidazoolderivaten (zie 11.3.3.1.)of • vaginale behandeling: een azool- met clindamycine (zie 11.1.4.). derivaat 1 maal per maand (3 à 5 • Behandeling met vaginale Lacto- dagen na de menstruatie) gedurende bacillus-preparaten is werkzaam, 6 maanden, of zelfbehandeling bij maar er is geen duidelijkheid welke klachten; preparaten kunnen aanbevolen • orale behandeling: fluconazol 150 worden. Daarnaast ontbreekt ook à 200 mg, 1 maal per week gedu- goed vergelijkend onderzoek met rende 6 maanden. andere behandelingsopties. • Vaginale behandeling met melkzuur is slecht onderbouwd. • De onderbouwing voor het anti- Azoolderivaten (vaginaal) septicum dequalinium bij vaginose is beperkt; de werkzaamheid van andere antiseptica voor vaginaal CANESTENE GYN CLOTRIMAZOLE (Bayer) gebruik (bv. povidon-jood) bij vagi- clotrimazol nose is evenmin overtuigend. vag. crème − Recidiverende infectie 20 g 20 mg/1 g 9,56 € • Behandeling met metronidazol (+ 3 applic.) langs vaginale weg tweemaal per vag. tabl. 1 x 500 mg 9,90 € week voorkomt recidieven, maar (+ 1 applic.) enkel zolang de behandeling voortgezet wordt. • Vaginale behandeling met Lacto- GYNO-DAKTARIN (Janssen-Cilag) bacillus of met melkzuur lijkt werk- miconazol, nitraat zaam in de preventie, maar goed vag. crème vergelijkend onderzoek met andere 78 g 20 mg/1 g b Ш 11,45 € behandelingsopties ontbreekt. (+ 16 applic.) − vag. zachte caps. Behandelen van bacteriële vaginose 7 x 200 mg b Ш 10,74 € bij zwangere vrouwen ter preventie van 1 x 1,2 g b Ш 9,14 € vroeggeboorte heeft geen bewezen effect [zie Folia december 2013]. GYNOMYK (Will-Pharma) Ongewenste effecten butoconazol, nitraat − Allergische reacties, irritatie. vag. crème 20 g 20 mg/1 g R/b Ш 8,67 € (+ 3 applic.) Interacties ovule − Metronidazol vaginaal: disulfiram- 3 x 100 mg R/b Ш 8,41 € effect bij associëren met alcohol niet uit te sluiten. MIDDELEN BIJ VULVOVAGINALE AANDOENINGEN 225

Bijzondere voorzorgen Plaatsbepaling − De hulpstoffen van vaginale crèmes − De hier vermelde antiseptische pre- kunnen het rubber van condooms en paraten hebben geen plaats in de pessaria aantasten, waardoor de anti- ambulante praktijk; ze worden gebruikt conceptionele zekerheid en de in het kader van chirurgische en obste- bescherming tegen seksueel over- trische interventies. draagbare infecties verminderen gedurende de behandeling en tot 3 dagen erna. Bijzondere voorzorgen − De hulpstoffen van vaginale crèmes Clindamycine (vaginaal) kunnen het rubber van condooms en pessaria aantasten, waardoor de anti- DALACIN (Pfizer) conceptionele zekerheid en de clindamycine (fosfaat) bescherming tegen seksueel over- vag. crème draagbare infecties verminderen gedu- 40 g 20 mg/1 g R/ 25,97 € (+ 7 applic.) rende de behandeling en tot 3 dagen Dosering 1 x p.d. gedurende 7 dagen erna.

Dequalinium (vaginaal) Dosering − FLUOMIZIN (Gedeon Richter) Er wordt geen dosering gegeven voor povidon-jood aangezien deze afhangt dequalinium, chloride vag. tabl. van de indicatie. 6 x 10 mg R/ 12,06 €

Melkzuur (vaginaal) Povidon-jood De specialiteit Lacta-Gynecogelt is uit de markt genomen in oktober 2017. BRAUNOL (B. Braun) povidon-jood Metronidazol (vaginaal) cut./vag. oploss. 30 ml 76,9 mg/1 ml 3,98 € FLAGYL (Sanofi Belgium) 500 ml 76,9 mg/1 ml 10,38 € metronidazol ovule 10 x 500 mg R/b Ш 6,70 € ISO-BETADINE (Meda Pharma) Dosering 1 x p.d. gedurende5à7dagen povidon-jood vag. oploss. Gynecologie 500 ml 100 mg/1 ml 11,40 € 6.1.3. DIVERSE MIDDELEN VOOR (15 à 30 ml in 0,5 liter lauw water) VAGINAAL GEBRUIK vag. oploss. Unigyn 5 x 10 ml 100 mg/1 ml 12,00 € Er bestaan ook heel wat middelen voor (+ 5 x 140 ml diluens + canule) vaginaal gebruik die niet als geneesmiddel vergund zijn. 226 GYNAECO-OBSTETRIE

6.2. Anticonceptie

Plaatsbepaling − Zie Folia juli 2010, november 2011, februari 2013 en februari 2014. − In het kader van anticonceptie worden vooral oestroprogestagene associaties en progestagenen gebruikt. − Oestroprogestagene associaties • De oestroprogestagene associaties worden, naast hun gebruik voor anticonceptie, ook gebruikt bij cyclusstoornissen, bij dysmenorroe [zie Folia maart 2006], om de menstruatie uit te stellen, bij acne [zie Folia juli 2005], en sommige associaties in het kader van menopauzale klachten (zie 6.3.). • Monofasische oestroprogestagene associaties zijn bij de meeste vrouwen de eerste keuze voor anticonceptie: ze hebben, vergeleken met recentere producten, even goede anticonceptieve betrouwbaarheid en lijken even veilig of veiliger. • Monofasische preparaten worden meestal onderverdeeld als volgt. - Eerstegeneratie-anticonceptiva bevatten hoge doses oestrogeen (50 μg ethinylestradiol). - Tweedegeneratie-anticonceptiva bevatten lage doses oestrogeen (< 50 μg ethinylestradiol) en als progestageen levonorgestrel of norgestimaat. - Derdegeneratie-anticonceptiva bevatten lage doses oestrogeen (< 50 μg ethinylestradiol) en als progestageen desogestrel of gestodeen. - Anticonceptiva die als progestageen chloormadinon, diënogest, drospirenon of nomegestrol bevatten, worden niet in een van deze drie catego- rieën geklasseerd. Deze worden (promotioneel) soms «vierdegeneratie- anticonceptiva» genoemd. • Monofasische preparaten van de tweede generatie lijken de beste risico- batenverhouding te vertonen. Wel is met de associaties die minder dan 30 μg ethinylestradiol bevatten, het risico van onregelmatig bloedverlies (spotting) en, vooral bij obese vrouwen, van pilfalen bij het vergeten van een pil, groter. • Sommige recentere oestroprogestagene associaties bevatten geen ethinylestradiol, maar estradiol; er zijn geen bewijzen dat dit oestrogeen minder metabole of cardiovasculaire ongewenste effecten veroorzaakt. • Bifasische preparaten kunnen gebruikt worden wanneer met een monofasisch preparaat bloedverlies optreedt in de eerste helft van de cyclus. • Er zijn geen harde bewijzen dat trifasische preparaten een betere controle van de cyclus en minder ongewenste effecten geven. • Ook bifasische en trifasische preparaten worden soms onderverdeeld in tweedegeneratie- en derdegeneratie-anticonceptiva, in functie van het progestageen. • De anticonceptionele zekerheid van het sequentiële preparaat met estradiol en diënogest is niet groter dan deze van de andere oestroprogestagenen voor anticonceptief gebruik. Het profiel van ongewenste effecten is niet goed bekend, in het bijzonder wat betreft het trombo-embolisch risico. • Het gebruik van een preparaat met «verlengd doseringsschema» (4 maanden ononderbroken) vermindert de frequentie van de menstruaties, maar veroorzaakt frequenter spotting. De beschikbare specialiteit heeft geen meerwaarde ten opzichte van continu gebruik van een monofasisch preparaat van de tweede generatie, en is duurder. • De vaste associatie van cyproteron en ethinylestradiol (zie 5.3.5.) is, gezien de meer ernstige ongewenste effecten, enkel te overwegen als anticonceptivum als er ook therapieresistente acne aanwezig is. • Voor de oestroprogestagene associaties voor vaginaal of transdermaal gebruik, zijn de langetermijngegevens beperkt; het risico van veneuze trombo- embolie is vergelijkbaar met dit van de derdegeneratie-anticonceptiva [zie Folia januari 2007 en maart 2008]. − Progestagenen • In de aangepaste dosering hebben de meeste progestagenen - behalve progesteron en dydrogesteron - een anticonceptief effect, maar voor anticonceptie worden ze meestal gebruikt in associatie met een oestrogeen (zie 6.2.1.) • De minipil bevat alleen zeer lage doses progestagenen en dient zonder onderbreking vanaf de eerste dag van de cyclus genomen te worden. Met ANTICONCEPTIE 227

deze doses wordt de ovulatie niet systematisch onderdrukt. De minipil moet elke dag rond hetzelfde uur genomen worden. De ongewenste effecten beperken zich tot onregelmatig bloedverlies (spotting). Het risico van zwangerschap is wat hoger dan met andere hormonale anticonceptiva. De minipil is vooral aangewezen tijdens de periode van borstvoeding of bij vrouwen bij wie er een contra-indicatie is voor de oestroprogestagene associaties. • Etonogestrel wordt als implantaat gebruikt voor anticonceptie. De anticonceptionele zekerheid gedurende de aanbevolen gebruiksduur (tot 3 jaar) is bij correcte plaatsing minstens even hoog als deze van de oestroprogestagene associaties [zie Folia mei 2003]; onregelmatig bloedverlies (spotting) kan optreden. • Medroxyprogesteron wordt intramusculair of subcutaan gebruikt als anticonceptivum (de prikpil); de anticonceptionele zekerheid is hoog maar de werkingsduur is onvoorspelbaar en ongewenste effecten zoals gewichtstoename, amenorroe en spotting zijn frequent. • Het levonorgestrel-bevattend intra-uterien device (IUD) wordt gebruikt voor anticonceptie. De anticonceptionele zekerheid is minstens even hoog als deze van de oestroprogestagene associaties. De hoeveelheid levonorgestrel die de systemische circulatie bereikt, is zeer gering. • Progestageen-alleen anticonceptiva worden algemeen beschouwd als een goede keuze bij vrouwen met verhoogd risico van veneuze trombose. Met de prikpil is er mogelijk wel een licht verhoogd risico van veneuze trombo- embolie; de prikpil wordt bijgevolg niet aangeraden bij vrouwen met een sterk verhoogd risico van veneuze trombose, zoals bijvoorbeeld vrouwen met voorgeschiedenis van veneuze trombo-embolie [zie Folia februari 2014]. − Naast de medicamenteuze benadering kunnen ook het condoom, het koper-IUD (zie 6.2.3.) en sterilisatie overwogen worden als anticonceptie. − Bepaalde vormen van «natuurlijke anticonceptie» kunnen een alternatief zijn bij gemotiveerde koppels [zie Folia december 2010]. − Voor urgentie-anticonceptie (morning after pill), zie 6.2.4.

6.2.1. OESTROPROGESTAGENEN − Neiging tot depressie, prikkelbaar- VOOR ANTICONCEPTIE heid, libidovermindering, hoofdpijn, migraine. − Plaatsbepaling Water- en zoutretentie, gewichts- − toename, mastodynie. Zie 6.2. − Menstruele stoornissen (spotting, doorbraakbloedingen); amenorroe Contra-indicaties langer dan 6 maanden na stoppen van − Zwangerschap (zie rubriek «Zwan- de anticonceptieve behandeling. gerschap en borstvoeding»). − Reversibele verhoging van de bloed- − Borstcarcinoom of andere hormoon- druk, dyslipidemie, gestoorde gluco- dependente tumoren, of antecedenten setolerantie. ervan. − Verstoring van bepaalde schildklier- − Aanwezigheid, antecedenten of hoog functietesten. risico (bv. familiale antecedenten) van − Cardiovasculaire events (cerebrovas- arteriële of veneuze trombo-embolie. culair accident, myocardinfarct): vooral − Coronaire of cerebrovasculaire aan- met de oestroprogestagenen met hoog doeningen, of antecedenten ervan. oestrogeengehalte, bij rooksters en bij − Migraine met aura. vrouwen boven de 35 jaar. − Onverklaarde vaginale bloeding. − Diepe veneuze trombose: hoger − Ernstige leveren galaandoeningen risico met de associaties die een der- zoals lithiasis, hepatitis, cirrose en lever- degeneratie-progestageen (deso- kanker of -adenoom. gestrel, gestodeen), drospirenon of cyproteron bevatten, en met de transdermale en vaginale toedieningsvor- Ongewenste effecten men. Voor chloormadinon blijft dit risico − De meeste gegevens zijn afkomstig onduidelijk [zie Folia januari 2018]. van retrospectieve studies, en er wordt − Cholestase, icterus, benigne lever- dikwijls geen onderscheid gemaakt tumoren. Zelden: maligne levertumo- tussen de verschillende toedienings- ren. wegen en de verschillende types (o.a. − Kankerrisico: licht verhoogd risico hoog of laag oestrogeengehalte). van borsten cervixkanker en lichte − Gastro-intestinale stoornissen, verlaging van het risico van endome- chloasma, acne. trium- en ovariumcarcinoom. 228 GYNAECO-OBSTETRIE

− Vroegtijdig sluiten van de groeischij- Bijzondere voorzorgen ven bij het kind. − Voorzichtigheid is geboden bij rook- − Transdermale en vaginale toedie- sters, zeker vanaf de leeftijd van 35 ningsweg: ook lokale reacties. jaar, en bij vrouwen met andere risico- − Drospirenon : ook hyperkaliëmie factoren voor trombo-embolie (bv. (antimineralocorticoïd effect). persoonlijke of familiale voorgeschie- Zwangerschap en borstvoeding denis van trombo-embolische accidenten), in geval van gestoorde lever- − Zwangerschap en borstvoeding zijn functie, hypertriglyceridemie, hyperli- contra-indicaties: stopzetten van de pidemie, hartfalen, prolactinoom of behandeling wordt aangeraden, maar antecedenten van zwangerschapshy- de gegevens uit epidemiologisch pertensie en -pruritus. onderzoek zijn geruststellend. − Voorzichtigheid is geboden in geval − Blootstelling tijdens de zwanger- van diabetes, hypertensie of antece- schap aan progestagenen met denten van zwangerschapshyperten- androgene eigenschappen (levonor- sie. Wanneer hyperglykemie of bloed- gestrel per os en in IUD, lynestrenol, drukverhoging optreedt bij het instellen norethisteron, norgestrel) kan leiden van de behandeling met een oestrop- tot masculinisatie van de vrouwe- rogestagene associatie, dient een lijke foetus. andere methode van anticonceptie te − De lactatie kan geremd worden door worden overwogen. oestrogenen; kleine hoeveelheden oes- − Anticonceptiva moeten gestopt trogenen en progestagenen worden worden 4 weken voor een electieve uitgescheiden in de moedermelk, met ingreep die een risico van trombo-em- mogelijke gevolgen voor het kind. bolie met zich meebrengt; bij niet tijdig Interacties onderbreken kunnen maatregelen ter preventie van trombo-embolie aange- − Dat antibiotica de betrouwbaarheid wezen zijn, zoals toediening van een van de orale anticonceptiva vermin- heparine met laag moleculair gewicht. deren, werd nooit bewezen, tenzij voor Ook bij langdurige immobilisatie van rifampicine en rifabutine die de afbraak de onderste ledematen worden de van orale anticonceptiva versnellen oestroprogestagene anticonceptiva door inductie van CYP3A4. best gestopt. − Orlistat kan de betrouwbaarheid van − Bij optreden van abnormale bloedin- orale anticonceptiva verminderen door gen moet een organische oorzaak, bv. het uitlokken van diarree. maligniteit, uitgesloten worden. − Verminderde resorptie van ethinyl- − De anticonceptionele zekerheid ver- estradiol door anionenuitwisselaars; mindert wanneer meer dan één dosis een interval van enkele uren tussen de wordt overgeslagen. Dit is vooral innames is aangewezen. belangrijk als dit gebeurt in de eerste − Een invloed van orale anticonceptiva of in de derde pilweek [voor concrete op de farmacokinetiek van allerlei adviezen, zie Figuur 6a in 6.2. en andere geneesmiddelen werd beschre- Folia maart 2008]. Inname van het ven, maar is niet goed gedocumen- anticonceptivum telkens op hetzelfde teerd, tenzij voor de daling van de tijdstip van de dag is, zeker voor de plasmaconcentraties van lamotrigine preparaten die slechts lage doses en van levothyroxine, waarbij niet hor- ethinylestradiol bevatten, aan te monale anticonceptie te verkiezen is. bevelen. − Ethinylestradiol en de progestagenen − Orale anticonceptiva zijn mogelijk iets zijn substraten van CYP3A4, zodat minder betrouwbaar bij vrouwen met associatie met CYP3A4-inductoren overgewicht [zie Folia maart 2005], na (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.) de anticoncep- bariatrische chirurgie en bij ernstige tionele zekerheid kan verminderen, en diarree en braken. doorbraakbloedingen (spotting) kan veroorzaken. Ethinylestradiol is daarenboven een inhibitor van CYP1A2 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). ANTICONCEPTIE 229

Dosering Nota − De eerste tablet van de eerste Voor sommige anticonceptiva bestaat behandelingscyclus wordt meestal er een «bijkomende vergoeding» bij ingenomen op de eerste dag van de vrouwen jonger dan 21 jaar. Deze menstruatie, daarna dagelijks gedu- «bijkomende vergoeding» voegt zich rende 21 of 22 dagen. Na een onder- bij de terugbetaling in categorie cx die breking van maximaal 7 dagen wordt reeds van toepassing is, of kan van een nieuwe cyclus van 21 of 22 dagen toepassing zijn op niet-terugbetaalbare gestart, zonder rekening te houden met anticonceptiva. Het symbool J wordt het ogenblik van het optreden van de getoond bij de betreffende verpak- menstruatie. Bij dergelijke strikte kingen. Het symbool aJ betekent dat inname die vooral is aangewezen voor het anticonceptivum gratis is bij de laaggedoseerde associaties, is vrouwen jonger dan 21 jaar [zie Folia anticonceptionele zekerheid gewoonlijk november 2013]. verzekerd vanaf de eerste behandelingscyclus. Indien gestart wordt in de loop van de cyclus, is bijkomende 6.2.1.1. Orale oestroprogestage- anticonceptie nodig gedurende de nen voor anticonceptie eerste 7 dagen [zie Folia juli 2010]. Sommige preparaten bevatten 28 Monofasische preparaten van de tabletten per blister, of 91 tabletten eerste generatie voor het preparaat met verlengd doseringsschema; voor deze preparaten is MICROGYNON 50 (Bayer) er geen onderbreking tussen de ethinylestradiol 0,05 mg behandelingscycli, maar de volgorde levonorgestrel 0,125 mg van inname moet strikt worden nage- omh. tabl. leefd. 3x21 R/Jcx Ш 9,57 € − De monofasische pil, de transdermale systemen en de vaginale ring mogen gedurende meerdere cycli continu worden gebruikt, wat nuttig kan zijn bij vrouwen die last hebben van menstruele ongemakken zoals dysmenorroe of premenstruele migraine.

Figuur 6a. Stroomdiagram: adviezen bij vergeten van de anticonceptiepil

pil vergeten? (> 12 uur te laat)

één pil alsnog innemen, geen aanvullende maatregelen

twee* of meer

week 1 week 2 week 3

twee of drie vier of meer

• laatst vergeten pil alsnog • laatst vergeten pil alsnog • laatst vergeten pil alsnog • laatst vergeten pil alsnog nemen, strip afmaken nemen, strip afmaken nemen, strip afmaken nemen, strip afmaken • zo nodig morning-afterpil • aanvullende anticonceptie • doorgaan met volgende (eventueel morning-after- tot pil weer 7 dagen strip zonder pauze spiraal) genomen is of • aanvullende anticonceptie • pauze van 7 dagen tot pil weer 7 dagen te beginnen bij eerst genomen is vergeten pil * Dit geldt pas als de vrouw ook met de tweede pil meer dan 12 uur te laat is. Met toestemming overgenomen uit NHG-standaard Hormonale anticonceptie, addendum juli 2007: ˝Het vergeten van de pil˝. 230 GYNAECO-OBSTETRIE

Monofasische preparaten van de Monofasische preparaten van de tweede generatie derde generatie

ELEONOR 20 (Sandoz) DENISE 20 (Teva) ethinylestradiol 0,02 mg ethinylestradiol 0,02 mg levonorgestrel 0,1 mg desogestrel 0,15 mg omh. tabl. tabl. 3 x 21 R/J 13,00 € 3x21 R/aJcx Ч 8,87 € 6 x 21 R/J 19,31 € 13 x 21 R/aJ 35,19 € DENISE 30 (Teva) ethinylestradiol 0,03 mg ELEONOR 30 (Sandoz) desogestrel 0,15 mg ethinylestradiol 0,03 mg tabl. levonorgestrel 0,15 mg 3x21 R/aJcx Ч 8,87 € omh. tabl. 6x21 R/aJcx Ч 10,36 € DESO 20 (Mithra) 13x21 R/aJcx Ч 16,48 € ethinylestradiol 0,02 mg desogestrel 0,15 mg LAVINIA (Teva) filmomh. tabl. ethinylestradiol 0,02 mg 3x21 R/aJcx Ш 11,11 € levonorgestrel 0,1 mg 6x21 R/aJcx Ч 15,06 € filmomh. tabl. 13x21 R/aJcx Ч 26,67 € 3x21 R/aJcx Ч 8,47 € 13x21 R/aJcx Ч 18,19 € DESO 30 (Mithra) ethinylestradiol 0,03 mg LEVORICHTER 30 (Gedeon Richter) desogestrel 0,15 mg ethinylestradiol 0,03 mg filmomh. tabl. levonorgestrel 0,15 mg 3x21 R/aJcx Ш 10,36 € omh. tabl. 6x21 R/aJcx Ч 14,10 € 3x21 R/aJcx Ч 7,83 € 13x21 R/aJcx Ч 24,85 € 6x21 R/aJcx Ч 10,35 € 13x21 R/aJcx Ч 16,48 € DESOLINA (Mithra) ethinylestradiol 0,03 mg LOWETTE (Pfizer) desogestrel 0,15 mg ethinylestradiol 0,02 mg filmomh. tabl. levonorgestrel 0,1 mg 1 x 21 R/ 4,38 € filmomh. tabl. 3 x 21 R/J 24,17 € FEMODENE (Bayer) ethinylestradiol 0,03 mg MICROGYNON 20 (Bayer) gestodeen 0,075 mg omh. tabl. ethinylestradiol 0,02 mg 3 x 21 R/J 17,50 € levonorgestrel 0,1 mg 6 x 21 R/J 30,61 € omh. tabl. 13 x 21 R/J 54,43 € 3 x 21 R/J 18,31 €

GAELLE 20 (Mithra) MICROGYNON 30 (Bayer) ethinylestradiol 0,02 mg ethinylestradiol 0,03 mg gestodeen 0,075 mg levonorgestrel 0,15 mg omh. tabl. omh. tabl. 3x21 R/aJcx Ч 11,12 € 3x21 R/Jcx Ш 9,76 € 6x21 R/aJcx Ч 16,82 € 13 x 21 R/aJ 32,34 € 13x21 R/aJcx Ч 32,17 €

NORANELLE 20/100 (Mithra) GAELLE 30 (Mithra) ethinylestradiol 0,02 mg ethinylestradiol 0,03 mg levonorgestrel 0,1 mg gestodeen 0,075 mg filmomh. tabl. omh. tabl. 3 x 21 R/J 13,02 € 3x21 R/aJcx Ч 11,12 € 6 x 21 R/J 20,83 € 6x21 R/aJcx Ч 16,82 € 13 x 21 R/aJ 36,10 € 13x21 R/aJcx Ч 32,17 €

NORANELLE 30/150 (Mithra) HARMONET (Pfizer) ethinylestradiol 0,03 mg ethinylestradiol 0,02 mg levonorgestrel 0,15 mg gestodeen 0,075 mg filmomh. tabl. omh. tabl. 3x21 R/aJcx Ч 7,83 € 3 x 21 R/J 15,42 € 6x21 R/aJcx Ч 10,35 € 13x21 R/aJcx Ч 16,48 € LINDYNETTE 20 (Gedeon Richter) ethinylestradiol 0,02 mg STEDIRIL-30 (Pfizer) gestodeen 0,075 mg ethinylestradiol 0,03 mg omh. tabl. levonorgestrel 0,15 mg 3x21 R/aJcx Ч 11,12 € omh. tabl. 6x21 R/aJcx Ч 16,82 € 3 x 21 R/J 9,81 € 13x21 R/aJcx Ч 32,17 € ANTICONCEPTIE 231

LINDYNETTE 30 (Gedeon Richter) ANNAÏS 30 (Mithra) ethinylestradiol 0,03 mg ethinylestradiol 0,03 mg gestodeen 0,075 mg drospirenon 3 mg omh. tabl. filmomh. tabl. 3x21 R/aJcx Ч 11,12 € 3 x 21 R/J 27,37 € 6x21 R/aJcx Ч 16,82 € 6 x 21 R/J 43,80 € 13x21 R/aJcx Ч 32,17 € ARMUNIA 20 (Sandoz) LIOSANNE 20 (Sandoz) ethinylestradiol 0,02 mg drospirenon 3 mg ethinylestradiol 0,02 mg filmomh. tabl. gestodeen 0,075 mg 3 x 21 R/J 24,57 € omh. tabl. 6 x 21 R/J 40,09 € 3x21 R/aJcx Ч 11,24 € 13 x 21 R/J 77,10 € 6x21 R/aJcx Ч 17,03 € ARMUNIA 30 (Sandoz) LIOSANNE 30 (Sandoz) ethinylestradiol 0,03 mg ethinylestradiol 0,03 mg drospirenon 3 mg gestodeen 0,075 mg filmomh. tabl. omh. tabl. 3 x 21 R/J 24,18 € 3x21 R/aJcx Ч 11,24 € 6 x 21 R/J 42,52 € 6x21 R/aJcx Ч 17,03 € 13 x 21 R/J 82,87 €

BELLINA (Gedeon Richter) ▼ MARVELON (MSD) ethinylestradiol 0,03 mg ethinylestradiol 0,03 mg chloormadinon, acetaat 2 mg desogestrel 0,15 mg filmomh. tabl. tabl. 3 x 21 R/J 24,95 € 3x21 R/Jcx Ш 13,76 € 6 x 21 R/J 39,95 € 6 x 21 R/J 28,76 € 13 x 21 R/J 69,47 € 13 x 21 R/J 50,33 € BRADLEY (Sandoz) fase I MELIANE (Bayer) ethinylestradiol 0,02 mg ethinylestradiol 0,02 mg drospirenon 3 mg gestodeen 0,075 mg filmomh. tabl. (24) omh. tabl. fase II 3 x 21 R/J 17,50 € placebo 6 x 21 R/J 30,61 € filmomh. tabl. (4) 13 x 21 R/J 54,43 € 3 x 28 (24+4) R/J 24,57 € 6 x 28 (24+4) R/J 40,10 € 13 x 28 (24+4) R/J 77,10 € MERCILON (MSD) (geen onderbreking tussen de behandelingscycli) ethinylestradiol 0,02 mg desogestrel 0,15 mg DAYLETTE (Gedeon Richter) tabl. Ш fase I 3x21 R/Jcx 14,60 € ethinylestradiol 0,02 mg 13 x 21 R/J 53,56 € drospirenon 3 mg filmomh. tabl. (24) MINULET (Pfizer) fase II placebo ethinylestradiol 0,03 mg filmomh. tabl. (4) gestodeen 0,075 mg 3 x 28 (24+4) R/J 26,07 € omh. tabl. 6 x 28 (24+4) R/J 43,01 € 3 x 21 R/J 15,42 € 13 x 28 (24+4) R/J 81,30 € (geen onderbreking tussen de behandelingscycli) MIRELLE (Bayer) fase I DIENOBEL (Effik) ethinylestradiol 0,015 mg gestodeen 0,06 mg ethinylestradiol 0,03 mg filmomh. tabl. (24) diënogest 2 mg fase II filmomh. tabl. placebo 3 x 21 R/J 16,67 € 6 x 21 R/J 28,27 € filmomh. tabl. (4) 13 x 21 R/J 50,21 € 3 x 28 (24+4) R/J 24,91 € (geen onderbreking tussen de behandelingscycli) DORINELLETEVA (Teva) ethinylestradiol 0,02 mg drospirenon 3 mg filmomh. tabl. Andere monofasische preparaten 3 x 21 R/J 22,21 € 13 x 21 R/J 56,84 € ANNAÏS 20 (Mithra) DORINTEVA (Teva) ethinylestradiol 0,02 mg drospirenon 3 mg ethinylestradiol 0,03 mg filmomh. tabl. drospirenon 3 mg 3 x 21 R/J 26,16 € filmomh. tabl. 6 x 21 R/J 41,86 € 3 x 21 R/J 22,21 € 13 x 21 R/J 77,10 € 13 x 21 R/J 56,84 € 232 GYNAECO-OBSTETRIE

DROSANA 20 (Gedeon Richter) MARLIESMYLAN (Mylan) ethinylestradiol 0,02 mg fase I drospirenon 3 mg ethinylestradiol 0,02 mg filmomh. tabl. drospirenon 3 mg 3 x 21 R/J 26,16 € filmomh. tabl. (24) 6 x 21 R/J 41,86 € fase II 13 x 21 R/J 76,40 € placebo filmomh. tabl. (4) 3 x 28 (24+4) R/J 24,18 € DROSANA 30 (Gedeon Richter) 13 x 28 (24+4) R/J 77,10 € (geen onderbreking tussen de behandelings- ethinylestradiol 0,03 mg cycli) drospirenon 3 mg filmomh. tabl. 3 x 21 R/J 27,37 € 6 x 21 R/J 43,80 € PERYNELLA (Exeltis) 13 x 21 R/J 82,01 € ethinylestradiol 0,02 mg drospirenon 3 mg filmomh. tabl. DROSEFFIK (Effik) 5 x 24 R/J 35,12 € fase I ethinylestradiol 0,02 mg drospirenon 3 mg filmomh. tabl. (24) SERISIMA CONTINU (Exeltis) fase II fase I placebo ethinylestradiol 0,03 mg filmomh. tabl. (4) diënogest 2 mg 3 x 28 (24+4) R/J 26,07 € filmomh. tabl. (21) 6 x 28 (24+4) R/J 43,04 € fase II 13 x 28 (24+4) R/J 83,48 € placebo (geen onderbreking tussen de behandelings- filmomh. tabl. (7) cycli) 3 x 28 (21+7) R/J 16,67 € 6 x 28 (21+7) R/J 28,27 € (geen onderbreking tussen de behandelings- DROSPIBEL (Effik) cycli) ethinylestradiol 0,02 mg drospirenon 3 mg filmomh. tabl. YADERE (Teva) 3 x 21 R/J 24,65 € fase I 6 x 21 R/J 40,16 € ethinylestradiol 0,02 mg 13 x 21 R/J 77,16 € drospirenon 3 mg filmomh. tabl. (24) ethinylestradiol 0,03 mg fase II drospirenon 3 mg placebo filmomh. tabl. filmomh. tabl. (4) 3 x 21 R/J 24,24 € 3 x 28 (24+4) R/J 22,21 € 6 x 21 R/J 40,08 € 13 x 28 (24+4) R/J 56,84 € 13 x 21 R/J 80,00 € (geen onderbreking tussen de behandelingscycli) HELEN (Mithra) ▼ ethinylestradiol 0,03 mg YASMIN (Bayer) chloormadinon, acetaat 2 mg filmomh. tabl. ethinylestradiol 0,03 mg 3 x 21 R/J 24,75 € drospirenon 3 mg 6 x 21 R/J 39,60 € filmomh. tabl. 13 x 21 R/J 68,64 € 3 x 21 R/J 34,22 € 6 x 21 R/J 59,04 € 13 x 21 R/J 116,04 € LOUISE (Mithra) ethinylestradiol 0,03 mg diënogest 2 mg YASMINELLE (Bayer) filmomh. tabl. 3 x 21 R/J 25,05 € ethinylestradiol (betadexcladraat) 0,02 mg 6 x 21 R/J 40,08 € drospirenon 3 mg 13 x 21 R/J 69,47 € filmomh. tabl. 3 x 21 R/J 32,70 € 6 x 21 R/J 55,19 € MARGOTMYLAN 20 (Mylan) 13 x 21 R/J 107,70 € ethinylestradiol 0,02 mg drospirenon 3 mg filmomh. tabl. YAZ (Bayer) 3 x 21 R/J 24,18 € fase I 6 x 21 R/J 40,09 € ethinylestradiol (betadexcladraat) 0,02 mg 13 x 21 R/J 77,10 € drospirenon 3 mg filmomh. tabl. (24) MARGOTMYLAN 30 (Mylan) fase II placebo ethinylestradiol 0,03 mg filmomh. tabl. (4) drospirenon 3 mg 3 x 28 (24+4) R/J 34,81 € filmomh. tabl. 6 x 28 (24+4) R/J 59,42 € 3 x 21 R/J 24,18 € 13 x 28 (24+4) R/J 116,85 € 6 x 21 R/J 40,09 € (geen onderbreking tussen de behandelings- 13 x 21 R/J 77,10 € cycli) ANTICONCEPTIE 233

YSHA CONTINU (Mithra) TRI-MINULET (Pfizer) fase I fase I ethinylestradiol (betadexcladraat) 0,02 mg ethinylestradiol 0,03 mg drospirenon 3 mg gestodeen 0,05 mg filmomh. tabl. (24) omh. tabl. (6) fase II fase II placebo ethinylestradiol 0,04 mg filmomh. tabl. (4) gestodeen 0,07 mg 3 x 28 (24+4) R/J 27,37 € omh. tabl. (5) 6 x 28 (24+4) R/J 43,80 € fase III 13 x 28 (24+4) R/J 82,87 € ethinylestradiol 0,03 mg (geen onderbreking tussen de behandelings- gestodeen 0,1 mg cycli) omh. tabl. (10) 3 x 21 (6+5+10) R/J cx Ш 17,86 € ZOELY (Teva) ▼ fase I TRINORDIOL (Pfizer) estradiol 1,5 mg fase I nomegestrol, acetaat 2,5 mg ethinylestradiol 0,03 mg filmomh. tabl. (24) levonorgestrel 0,05 mg fase II omh. tabl. (6) placebo fase II filmomh. tabl. (4) ethinylestradiol 0,04 mg 3 x 28 (24+4) R/J 34,05 € levonorgestrel 0,075 mg 6 x 28 (24+4) R/J 57,90 € omh. tabl. (5) 13 x 28 (24+4) R/J 113,55 € fase III (geen onderbreking tussen de behandelings- ethinylestradiol 0,03 mg cycli) levonorgestrel 0,125 mg omh. tabl. (10) 3 x 21 (6+5+10) R/J 14,60 €

Bifasische preparaten TRIODENE (Bayer) fase I ethinylestradiol 0,03 mg Bijzondere voorzorgen gestodeen 0,05 mg − De volgorde van inname moet strikt omh. tabl. (6) fase II worden nageleefd. ethinylestradiol 0,04 mg − Indien men de onttrekkingsbloeding gestodeen 0,07 mg wil uitstellen, gaat men na de 21ste of omh. tabl. (5) ste fase III 22 dag verder met tabletten van ethinylestradiol 0,03 mg fase II van een andere blister. gestodeen 0,1 mg omh. tabl. (10) 3 x 21 (6+5+10) R/J cx Ш 14,01 € GRACIAL (Movianto) fase I ethinylestradiol 0,04 mg TRIREGOL (Gedeon Richter) desogestrel 0,025 mg fase I tabl. (7) ethinylestradiol 0,03 mg fase II levonorgestrel 0,05 mg ethinylestradiol 0,03 mg omh. tabl. (6) desogestrel 0,125 mg fase II tabl. (15) ethinylestradiol 0,04 mg 1 x 22 (7+15) R/J 8,68 € levonorgestrel 0,075 mg 3 x 22 (7+15) R/J 24,78 € omh. tabl. (5) 13 x 22 (7+15) R/J 61,92 € fase III ethinylestradiol 0,03 mg levonorgestrel 0,125 mg omh. tabl. (10) Trifasische preparaten 3 x 21 (6+5+10) R/aJ cx Ч 10,45 € 13 x 21 (6+5+10) R/aJ cx Ч 24,70 € Bijzondere voorzorgen − De volgorde van inname moet strikt worden nageleefd. − Indien men de onttrekkingsbloeding wil uitstellen, gaat men na de 21ste of 22ste dag verder met tabletten van fase III van een andere blister.

TRIGYNON (Bayer) fase I ethinylestradiol 0,03 mg levonorgestrel 0,05 mg omh. tabl. (6) fase II ethinylestradiol 0,04 mg levonorgestrel 0,075 mg omh. tabl. (5) fase III ethinylestradiol 0,03 mg levonorgestrel 0,125 mg omh. tabl. (10) 3 x 21 (6+5+10) R/J cx Ш 12,27 € 234 GYNAECO-OBSTETRIE

Sequentiële preparaten 6.2.1.3. Vaginale oestroprogestagenen voor anticonceptie Bijzondere voorzorgen − De volgorde van inname van de Dosering één applicatie per maand; 3 tabletten moet strikt worden nageleefd. weken na inbrengen de ring verwijderen, en na een onderbreking van 1 week een nieuwe ring inbrengen QLAIRA (Bayer) fase I estradiol, valeraat 3 mg CIRCLET (MSD) filmomh. tabl. (2) etonogestrel 0,12 mg/24 u fase II ethinylestradiol 0,015 mg/24 u estradiol, valeraat 2 mg vag. afgiftesysteem diënogest 2 mg 3 R/J 32,60 € filmomh. tabl. (5) fase III estradiol, valeraat 2 mg IZZYRING (Exeltis) diënogest 3 mg etonogestrel 0,12 mg/24 u filmomh. tabl. (17) ethinylestradiol 0,015 mg/24 u fase IV vag. afgiftesysteem estradiol, valeraat 1 mg 3 R/J 31,64 € filmomh. tabl. (2) 6 R/J 57,20 € fase V placebo NUVARING (MSD) filmomh. tabl. (2) 3 x 28 (2+5+17+2+2) R/J 39,32 € etonogestrel 0,12 mg/24 u (geen onderbreking tussen de behandelings- ethinylestradiol 0,015 mg/24 u cycli) vag. afgiftesysteem 1 R/J 17,95 € 3 R/J 39,57 € Preparaten met verlengd doseringsschema 6.2.2. PROGESTAGENEN VOOR Bijzondere voorzorgen ANTICONCEPTIE − De volgorde van inname van de Plaatsbepaling tabletten moet strikt worden nageleefd. − Zie 6.2. SEASONIQUE (Teva) ▼ fase I Indicaties (synthese van de SKP) levonorgestrel 0,15 mg − ethinylestradiol 0,03 mg Anticonceptie: alleen (minipil, prikpil filmomh. tabl. (84) intramusculair of subcutaan, implantaat fase II subcutaan of intra-uterien) of in asso- ethinylestradiol 0,01 mg filmomh. tabl. (7) ciatie met oestrogenen (zie 6.2.1.). 1 x 91 (84+7) R/J 29,28 € − Medroxyprogesteron: ook in de (geen onderbreking tussen de behandelings- oncologie (zie 6.6.). cycli) 6.2.1.2. Transdermale oestropro- Contra-indicaties gestagenen voor anticon- − Zwangerschap (zie rubriek «Zwan- ceptie gerschap en borstvoeding»). − Borstkanker of gynaecologische Dosering één applicatie om de week kanker, of antecedenten ervan (tenzij gedurende 3 weken, gevolgd door een in het kader van behandeling). onderbreking van 1 week − Onverklaarde vaginale bloeding. − Ernstig arterieel lijden. EVRA (Janssen-Cilag) − Levertumoren of ernstige leveraan- ethinylestradiol 0,034 mg/24 u norelgestromin 0,203 mg/24 u doening, of antecedenten ervan. transderm. pleister 9 R/J 34,05 € Ongewenste effecten − ▼ Gastro-intestinale stoornissen, acne, LISVY (Gedeon Richter) alopecie, hirsutisme, rash, urticaria, ethinylestradiol 0,013 mg/24 u gestodeen 0,06 mg/24 u water- en zoutretentie, gewichtstoe- transderm. pleister name, ovariële cysten. 3 R/J 14,99 € − Libidovermindering, hoofdpijn, duize- 9 R/J 38,00 € ligheid, moeheid, neiging tot depressie, slaapstoornissen. − Menstruele stoornissen: vaak onregelmatig bloedverlies (spotting) tijdens de behandeling en langdurige amenorroe na stoppen van de behandeling, vooral bij injectie van retardvormen, implantaten of bij continue toediening van progestagenen om menstruatie tegen te gaan. ANTICONCEPTIE 235

− Dyslipidemie en gestoorde glucose- 6.2.2.1. Orale progestagenen tolerantie: het klinisch belang hiervan voor anticonceptie staat niet vast. («minipil») − Zelden: leverfunctiestoornissen, cholestatische icterus. Desogestrel − Medroxyprogesteron: ook daling van de botdensiteit bij langdurig gebruik; Dosering 75 μg p.d. in 1 dosis zonder subcutane injectie: lokale reacties. onderbreking − Implantaat op basis van etonogestrel: ook onregelmatige cycli en spotting, CERAZETTE (MSD) amenorroe bij ongeveer 20% van de desogestrel gebruiksters, moeilijkheden bij het filmomh. tabl. 1 x 28 x 75 μg R/J 10,64 € verwijderen van het implantaat. 3 x 28 x 75 μg R/J 27,66 € 13 x 28 x 75 μg R/J 76,56 €

Zwangerschap en borstvoeding DESOCEANE (Gedeon Richter) desogestrel − Blootstelling tijdens de zwanger- filmomh. tabl. schap aan progestagenen met 3 x 28 x 75 μg R/J 19,74 € androgene eigenschappen (levonor- 6 x 28 x 75 μg R/J 32,68 € gestrel per os en in IUD, lynestrenol, DESOGESTREL BESINS (Besins) norethisteron, norgestrel) kan leiden desogestrel tot masculinisatie van de vrouwe- filmomh. tabl. lijke foetus. 3 x 28 x 75 μg R/J 21,38 € 6 x 28 x 75 μg R/J 32,56 €

DESOPOP (Effik) Interacties desogestrel − Minipil: vermoeden van verminderde filmomh. tabl. 3 x 28 x 75 μg R/J 20,02 € anticonceptionele zekerheid bij asso- 6 x 28 x 75 μg R/J 34,38 € ciëren met retinoïden [zie Folia sep- 13 x 28 x 75 μg R/J 66,73 € tember 2008]. − De progestagenen zijn substraten van LUEVA (MSD) CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.), en desogestrel associëren met CYP3A4-inductoren filmomh. tabl. 3 x 28 x 75 μg R/J 19,84 € kan de anticonceptionele zekerheid 6 x 28 x 75 μg R/J 33,52 € verminderen, en doorbraakbloedingen (spotting) veroorzaken. NACREZ (Teva) desogestrel filmomh. tabl. 3 x 28 x 75 μg R/J 14,67 € Bijzondere voorzorgen − Voorzichtigheid bij leveraandoeningen SAPHIRENA (Sandoz) en bij hypertensie. desogestrel − Voorzichtigheid bij associatie met filmomh. tabl. 1 x 28 x 75 μg R/J 9,35 € oestrogenen bij vrouwen met hoog 3 x 28 x 75 μg R/J 19,64 € risico van borstcarcinoom. 6 x 28 x 75 μg R/J 35,34 € − De veiligheid na borstkanker is niet 13 x 28 x 75 μg R/J 66,56 € bewezen. − Voorzichtigheid bij antecedenten van Levonorgestrel idiopathische geelzucht of ernstige pruritus tijdens de zwangerschap. Dosering 0,03 mg p.d. in 1 dosis zonder onderbreking Nota MICROLUT (Bayer) Voor sommige anticonceptiva bestaat levonorgestrel er een «bijkomende vergoeding» bij omh. tabl. vrouwen jonger dan 21 jaar. Deze 3 x 35 x 0,03 mg R/aJ cx Ш 10,56 € «bijkomende vergoeding» voegt zich bij de terugbetaling in categorie cx die 6.2.2.2. Subcutane progestage- reeds van toepassing is, of kan van nen voor anticonceptie toepassing zijn op niet-terugbetaalbare («prikpil») anticonceptiva. Het symbool J wordt getoond bij de betreffende verpak- SAYANA (Pfizer) kingen. Het symbool aJ betekent dat medroxyprogesteron, acetaat het anticonceptivum gratis is bij de inj. susp. s.c. [voorgev. spuit] vrouwen jonger dan 21 jaar. [zie Folia 1 x 104 mg/0,65 ml R/ 22,98 € november 2013]. Dosering 104 mg om de 3 maanden 236 GYNAECO-OBSTETRIE

SAYANA (Pfizer) , • Urgentie-anticonceptie binnen de medroxyprogesteron, acetaat 5 dagen na onbeschermde seksuele inj. susp. s.c. Press [voorgev. spuit] betrekking. 1 x 104 mg/0,65 ml R/ 30,69 € − Levonorgestrel-bevattend IUD Dosering 104 mg om de 3 maanden • Anticonceptie. • Idiopathische menorragie. • Bescherming tegen endometrium- 6.2.2.3. Intramusculaire progesta- hyperplasie tijdens oestrogeensub- genen voor anticonceptie stitutietherapie. («prikpil») Contra-indicaties DEPO-PROVERA (Pfizer) − Zwangerschap. medroxyprogesteron, acetaat − Gynaecologische infectie, afwijking inj. susp. verl. afgifte i.m. [flac.] 1 x 500 mg/3,3 ml R/a Ш 12,75 € of tumor; onverklaarde vaginale bloe- inj. susp. verl. afgifte i.m. [voorgev. spuit] ding. 1 x 150 mg/1 ml R/b Ш 8,77 € − Levonorgestrel-bevattend IUD: ook (ook gebruikt bij antitumorale therapie) borstkanker of antecedenten ervan, en Dosering als anticonceptivum: 150 mg om de 3 maanden leverlijden. Ongewenste effecten − Lokale complicaties zoals expulsie, 6.2.2.4. Implantaat infectie, zelden perforatie. − Koperhoudend IUD: hevigere, lang- IMPLANON (MSD) , durigere en pijnlijkere menstruaties etonogestrel s.c. implantaat NXT [implantaatinjector] (vooral bij de eerste drie cycli). 1 x 68 mg R/J 143,59 € − Levonorgestrel-bevattend IUD Dosering anticonceptie: werkingsduur van 3 jaar • Duidelijke vermindering tot uitblijven van de menstruele bloedingen (bij tot 30% van de gebruiksters), onre- 6.2.3. INTRA-UTERIENE DEVICES gelmatige cycli, verlengd bloed- (IUD) verlies en spotting (vooral tijdens de eerste drie cycli), ovariumcysten Plaatsbepaling (soms symptomatisch). • Systemische hormonale effecten − Zie 6.2. (o.a. depressieve stemming, hoofd- − IUD’s veroorzaken een steriele pijn, acne, gewichtstoename en asymptomatische ontsteking (vreemd- mastodynie). lichaamreactie) in het endometrium waardoor de innesteling van de Zwangerschap en borstvoeding bevruchte eicel wordt verhinderd. − Blootstelling tijdens de zwanger- Koper vergroot de betrouwbaarheid schap aan progestagenen met van het IUD door versterking van de androgene eigenschappen (bv. levo- ontstekingsreactie en een cytotoxisch norgestrel in IUD) kan leiden tot effect op zaadcellen. De werkingsduur masculinisatie van de vrouwelijke van koperhoudende IUD’s varieert in fœtus. functie van het koperoppervlak. De anticonceptieve werkzaamheid is groter 6.2.3.1. Koperhoudend IUD en langer (5 jaar of langer) bij een («koperspiraaltje») > 2 koperoppervlak 300 mm . De hoe- Dosering werkingsduur van 5 jaar; tenzij veelheid koper wordt vermeld in de 10 jaar voor Mithra T380 en mogelijk merknaam. < 5 jaar voor Gynefix 200 (wegens < 300 − Voor het levonorgestrel-bevattend mm2 koperoppervlak) IUD berust de anticonceptionele werking o.a. op atrofie van het endo- GYNEFIX 200 (Contrel) metrium. Dit voorkomt innesteling van i.uter. systeem R/aJ 129,00 € de bevruchte eicel, maar remt ook de GYNEFIX 330 (Contrel) migratie van het sperma naar de baar- i.uter. systeem R/aJ 129,00 € moeder en eileiders. Daarnaast veroorzaakt het gebruik van levonorgestrel IUB SCU300B MIDI (Exeltis) i.uter. systeem R/aJ 139,75 € dik en taai cervixslijm, waardoor dit ondoordringbaar wordt voor sperma- MITHRA FLEX 300 (Mithra) tozoa. i.uter. systeem R/aJ 51,00 € MITHRA LOAD 375 (Mithra) Indicaties (synthese van de SKP) i.uter. systeem R/aJ 51,00 € − Koperhoudend IUD MITHRA SERT 380 (Mithra) • Anticonceptie. i.uter. systeem R/aJ 51,00 € ANTICONCEPTIE 237

MITHRA T 380 (Mithra) Contra-indicaties i.uter. systeem R/aJ 51,00 € − Zwangerschap (zie rubriek «Zwan- gerschap en borstvoeding»). − Niet herhaaldelijk gebruiken binnen 6.2.3.2. Levonorgestrel-bevattend eenzelfde menstruele cyclus. IUD («hormoonspiraaltje») − Levonorgestrel : ook leverlijden.

JAYDESS (Bayer) ▼ Ongewenste effecten levonorgestrel − Levonorgestrel: gastro-intestinale i.uter. afleveringssysteem stoornissen, hoofdpijn, duizeligheid, 13,5 mg R/J 147,50 € menstruele stoornissen: onregelmatig Dosering anticonceptie: werkingsduur van 3 jaar bloedverlies (spotting). − , Ulipristal: hoofdpijn, duizeligheid, KYLEENA (Bayer) moeheid, abdominale pijn, gastro-in- levonorgestrel i.uter. afleveringssysteem testinale stoornissen, menstruele stoor- 19,5 mg R/aJ 147,57 € nissen, mastodynie. Dosering anticonceptie: werkingsduur van 5 jaar Zwangerschap en borstvoeding − LEVONORTIS (Exeltis) , Zwangerschap is een contra-indi- levonorgestrel catie. i.uter. afleveringssysteem − Blootstelling tijdens de zwanger- 52 mg R/J 118,06 € schap aan progestagenen met Dosering anticonceptie: werkingsduur van 3 jaar androgene eigenschappen zoals levonorgestrel, kan leiden tot mas- LEVOSERT (Mithra) , culinisatie van de vrouwelijke levonorgestrel foetus. i.uter. afleveringssysteem 52 mg R/aJ 118,06 € Interacties Dosering anticonceptie: werkingsduur van 4 jaar − Ulipristal en levonorgestrel zijn substraten van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in MIRENA (Bayer) Inl.6.3.), zodat bij associëren met levonorgestrel CYP3A4-inductoren de doeltreffend- i.uter. afleveringssysteem heid kan verminderen; ook ritonavir kan 52 mg R/aJ 147,57 € hun doeltreffendheid verminderen [zie Dosering anticonceptie: werkingsduur van 5 jaar Folia januari 2017].

Levonorgestrel 6.2.4. URGENTIE-ANTICONCEP- TIE Dosering binnen de 72 uur na de seksuele betrekking, ofwel 1,5 mg levonorgestrel éénmalig, ofwel 0,75 mg levonor- Plaatsbepaling gestrel tweemaal met een interval van − Zie Folia november 2009. 12 uur. − Algemeen geldt dat hoe vroeger urgentie-anticonceptie wordt ingeno- LEVODONNA (Sandoz) levonorgestrel men, hoe kleiner de kans op een tabl. zwangerschap is. 1 x 1,5 mg aJ 8,55 € − Als urgentie-anticonceptie (morning after pill) wordt gebruik NORLEVO (HRA Pharma) gemaakt van de «levonorgestrel alleen- levonorgestrel »-methode of van ulipristal, een selec- tabl. tieve progestageenreceptor-modu- 1 x 1,5 mg J 9,85 € lator. Levonorgestrel moet binnen de POSTINOR (Gedeon Richter) 72 uur na de seksuele betrekkingen levonorgestrel worden ingenomen, ulipristal binnen 5 tabl. dagen na de seksuele betrekkingen. 1 x 1,5 mg J 9,85 € − De «2 x 2» methode (Yuzpe-methode, zie Folia juli 2003) wordt niet Ulipristal meer gebruikt omdat de gastro-intestinale ongewenste effecten frequenter Dosering één tablet oraal zo snel mogelijk zijn en de doeltreffendheid minder groot na de seksuele betrekking, maar zeker is. binnen de 5 dagen − Plaatsen van een koperhoudend IUD ELLAONE (HRA Pharma) binnen de 5 dagen na de seksuele ulipristal, acetaat betrekkingen is een doeltreffend alter- tabl. natief. 1 x 30 mg J 24,99 € 238 GYNAECO-OBSTETRIE

6.3. Menopauze en hormonale substitutie

In dit hoofdstuk worden besproken: − de oestrogenen − de oestroprogestagene associaties − tibolon − de associatie estradiol + cyproteron − de associatie geconjugeerde oestrogenen + bazedoxifeen − middelen op basis van planten.

Plaatsbepaling − Zie Folia mei 2008, Folia januari 2011 en Folia december 2012 in verband met hormonale substitutietherapie. − Oestrogenen • Oestrogenen worden toegepast voor behandeling van subjectieve menopauzale klachten, waarbij zij de meest werkzame behandeling zijn. De dosis en de aard van het oestrogeen worden aangepast aan de klachten en de leeftijd van de patiënte. Oestrogeentherapie die perimenopauzaal gestart is en beperkt wordt tot de periode van de menopauzale klachten, blijkt veilig te zijn. • Wanneer atrofie van de slijmvliezen de enige reden tot behandeling is, volstaat meestal lokaal estriol of een lage dosis oestrogeen, of systemisch estriol (biologisch minder actief oestrogeen). • Langdurige behandeling met systemische oestrogenen in monotherapie leidt tot endometriumhyperplasie en verhoogd risico van endometriumcarcinoom. Om dit risico te verminderen wordt, indien de uterus ter plaatse is, systematisch een progestageen geassocieerd (zie rubriek «Bijzondere voorzorgen»). Bij vrouwen die een hysterectomie hebben ondergaan, dient geen progestageen aan het oestrogeen te worden geassocieerd. • Behandeling met oestrogenen gaat het postmenopauzaal botverlies tegen en kan bij langdurige toediening de fractuurincidentie verlagen. Ter preventie van osteoporose wordt echter niet aangeraden om postmenopauzale vrouwen langdurig te behandelen met oestrogenen (al dan niet in associatie met progestagenen) gezien het globale risico-batenprofiel onvoldoende duidelijk is, en andere behandelingen daarvoor beschikbaar zijn. • Er is op dit ogenblik geen evidentie dat de doeltreffendheid en de ongewenste effecten van oestrogenen langs transdermale weg of via implantaat verschillen van deze bij andere toedieningswegen. − Fyto-oestrogenen • Fyto-oestrogenen zijn plantaardige stoffen die zich binden aan de oestrogeenreceptoren. In soja (Glycine max) gaat het voornamelijk over isoflavonen. De veiligheid op lange termijn van fyto-oestrogenen is niet bekend, zeker niet bij vrouwen met een voorgeschiedenis van borstkanker. Er is geen effect op de botdensiteit. Er zijn geen geneesmiddelen meer op basis van soja op de Belgische markt, maar wel voedingssupplementen. − Oestroprogestagene associaties • Associatie van een progestageen vermindert het risico van endometriumhyperplasie en -carcinoom, maar sluit het niet volledig uit. • De progestagenen spelen waarschijnlijk een rol bij het licht verhoogde lange- termijnrisico van borstkanker. Hormonale substitutie op basis van een oestrogeen alleen (gebruikt bij vrouwen na hysterectomie) zou het risico van borstcarcinoom niet verhogen. • De resultaten van gerandomiseerde studies in primaire en secundaire cardiovasculaire preventie toonden in het algemeen een verhoogde incidentie van cerebrovasculair accident en veneuze trombo-embolie. Recente observationele studies tonen geruststellender resultaten. • De aanbeveling om de behandeling niet langer voort te zetten dan nodig is om de menopauzale klachten te behandelen, blijft voor de meeste vrouwen bestaan. − Tibolon (zie 6.3.3.), de associatie van estradiol + cyproteron (een anti-androgeen, zie 5.3.5.) en de associatie van geconjugeerde oestrogenen + bazedoxifeen (een selectieve oestrogeenreceptormodulator, zie 9.5.3.), worden ook gebruikt bij de symptomatische behandeling van menopauzale warmte-opwellingen. Hun juiste MENOPAUZE EN HORMONALE SUBSTITUTIE 239 plaats is niet duidelijk, onder andere omwille van een gebrek aan langetermijngegevens.

6.3.1. OESTROGENEN IN DE uterus nog ter plaatse is, een proges- MENOPAUZE tageen te worden geassocieerd om de verhoging van het risico van endome- Plaatsbepaling triumhyperplasie en -carcinoom door − Zie 6.3. het oestrogeen tegen te gaan. Het progestageen dient per maand min- Contra-indicaties stens 12 opeenvolgende dagen te − Zwangerschap. worden toegediend, maar het kan ook − Onverklaarde vaginale bloeding. continu aan lagere doses worden − Borstcarcinoom of andere hormoon- gegeven. dependente tumoren, of antecedenten − Wegens het hogere risico van ervan. veneuze trombo-embolie wordt de − Ernstige leveren galaandoeningen behandeling met oestrogenen best zoals lithiasis, hepatitis, cirrose en lever- onderbroken een maand vóór electieve kanker of −adenoom. chirurgie en bij immobilisatie. − Aanwezigheid, antecedenten of hoog − In de volgende omstandigheden is risico (bv. familiale antecedenten) van extra opvolging van de patiënt aanbe- arteriële of veneuze trombo-embolie. volen: atypische epitheliale mamma- hyperplasie, fibrocystische mastopa- Ongewenste effecten thieën, familiale antecedenten van − Gastro-intestinale stoornissen, borstkanker, endometriose, fibromyo- gewichtstoename, mastodynie, pre- men, cardiovasculaire aandoeningen, menstrueel syndroom, water- en zout- hypertensie, familiale trombo-embo- retentie, chloasma en rash, krampen lische antecedenten, diabetes en in de onderste ledematen. hypertriglyceridemie. − Libidoverandering, hoofdpijn, migraine, duizeligheid, stemmingsstoornissen en depressie. Dosering − Spotting, dysmenorroe, candida- − vaginitis. De gemiddelde onderhoudsdosis − Dyslipidemie en gestoorde glucose- voor substitutietherapie wordt gegeven. tolerantie. − Endometriumhyperplasie en verhoogd risico van endometriumkanker, 6.3.1.1. Oestrogenen voor orale vooral wanneer geen progestageen aan toediening het oestrogeen is toegevoegd; waarschijnlijk geen verhoogd risico van borstkanker met alleen oestrogenen. AACIFEMINE (Movianto) − Diepe veneuze trombose, waarschijn- estriol tabl. (deelb.) lijk minder met de transdermale toe- 30x2mg R/b Ш 8,69 € diening. Dosering 1à8mgp.d. in 1 dosis − Cholestatische icterus. − Transdermale en vaginale toedieningsweg: ook lokale irritatie, aller- ESTROFEM (Novo Nordisk) estradiol gische reacties. filmomh. tabl. 3x28x1mg R/ 27,55 € Zwangerschap en borstvoeding 3x28x2mg R/ 27,55 € − Zwangerschap en borstvoeding Dosering 1à2mgp.d. in 1 dosis zijn contra-indicaties. PROGYNOVA (Bayer) Interacties estradiol, valeraat − Daling van de plasmaconcentraties omh. tabl. van levothyroxine bij behandeling met 3x28x1mg R/b Ш 8,63 € oestrogenen (vooral bij orale toedie- 3x28x2mg R/b Ш 9,66 € ning). Dosering 1à2mgp.d. in 1 dosis − De oestrogenen zijn substraten van CYP3A4 en inhibitoren van CYP1A2 ZUMENON (Mylan EPD) (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). estradiol filmomh. tabl. Bijzondere voorzorgen 3x28x1mg R/ 21,57 € − Bij gebruik van systemische oestro- 3x28x2mg R/ 26,35 € genen als substitutie dient, indien de Dosering 1à2mgp.d. in 1 dosis 240 GYNAECO-OBSTETRIE

6.3.1.2. Oestrogenen voor trans- 6.3.1.3. Oestrogenen voor vagi- dermale toediening nale toediening

AACIFEMINE (Movianto) CLIMARA (Bayer) estriol estradiol vag. crème transderm. pleister TTS 15 g 1 mg/1 g R/ 10,56 € 12 x 50 μg/24 u (3,8 mg/12,5 cm2) (+ 1 applic.) R/ 29,42 € ovule 15 x 0,5 mg R/ 6,60 € Dosering 1 applicatie per week Dosering 1 ovule of 1 applicatie, tweemaal per week DERMESTRIL (Besins) BLISSEL (Effik) estradiol transderm. pleister Septem estriol 12 x 25 μg/24 u (2,5 mg/11,25 cm2) vag. gel R/ 19,46 € 30 g 50 μg/1 g R/ 34,24 € Dosering 1 applicatie per week (+ 1 applic.) Dosering 1 applicatie tweemaal per week transderm. pleister TTS 26 x 25 μg/24 u (2 mg/9 cm2) R/ 22,95 € VAGIFEM (Novo Nordisk) 2 26 x 50 μg/24 u (4 mg/18 cm ) estradiol R/ 29,52 € 2 vag. tabl. 8 x 100 μg/24 u (8 mg/36 cm ) 18 x 10 μg R/ 23,88 € R/ 17,32 € (+ 18 applic.) Dosering 2 applicaties per week Dosering 1 applicatie tweemaal per week

FEMINOVA (Teva) Combinatiepreparaten estradiol transderm. pleister In het algemeen zijn preparaten die 12 x 50 μg/24 u (1,5 mg/15 cm2) R/ 26,55 € meerdere werkzame bestanddelen bevatten, af te raden. Dosering 1 applicatie per week GYNOFLOR (Gedeon Richter) LENZETTO (Gedeon Richter) estriol 0,03 mg Lactobacillus acidophilus 50 mg estradiol vag. tabl. transderm. spray oploss. (doseerpomp) 12 R/ 16,20 € 56 dos. 1,53 mg/1 dos. R/ 13,38 € Dosering 1,53 à 4,56 mg (=1à3doses) p.d. in 1 applicatie 6.3.2. OESTROPROGESTAGENE ASSOCIATIES IN DE MENOPAUZE OESTROGEL (Besins) estradiol Plaatsbepaling transderm. gel − Zie 6.3. 80 g 0,6 mg/1 g R/b Ш 7,18 € − transderm. gel (doseerpomp) De oestroprogestagene associaties 2 x 100 g 0,6 mg/1 g R/b Ш 12,55 € voor hormonale substitutie worden (1,25 g gel = 1 druk = 0,75 mg) oraal of transdermaal toegediend. De Dosering 0,75 à 1,5 mg p.d. in 1 applicatie samenstelling van deze associaties is niet geschikt voor ovulatie-onderdrukking en ze zijn dan ook niet bruikbaar SYSTEN (Janssen-Cilag) als anticonceptiva. estradiol − De componenten van sommige transderm. pleister TTS oestroprogestagene associaties 24 x 50 μg/24 u (3,2 mg/16 cm2) kunnen ook afzonderlijk worden voor- R/ 33,55 € geschreven (zie 6.3.1. en 6.6.). Dosering 2 applicaties per week − Continue schemata gaan dikwijls gepaard met onregelmatige doorbraak- VIVELLE DOT (Novartis Pharma) bloedingen (spotting), voornamelijk tijdens de eerste maanden van de estradiol behandeling en bij vrouwen die nog transderm. pleister 24 x 25 μg/24 u (0,39 mg/2,5 cm2) niet lang menopauzaal zijn. R/ 28,26 € − Met de sequentiële associaties (bv. 24 x 37,5 μg/24 u (0,585 mg/3,75 cm2) 28 dagen oestrogeen, met toevoeging R/ 32,31 € 24 x 50 μg/24 u (0,78 mg/5 cm2) van een progestageen gedurende de R/ 35,62 € laatste 14 dagen) is er meestal een 24 x 75 μg/24 u (1,17 mg/7,5 cm2) maandelijkse onttrekkingsbloeding. R/ 40,78 € − Voor sommige preparaten is er een Dosering 2 applicaties per week onderbreking tussen de behandelings- MENOPAUZE EN HORMONALE SUBSTITUTIE 241 cycli, andere preparaten moeten FEMOSTON (Mylan EPD) continu genomen worden. estradiol 0,5 mg dydrogesteron 2,5 mg filmomh. tabl. Low 3 x 28 R/ 42,38 € Contra-indicaties, ongewenste effecten, interacties en estradiol 1 mg dydrogesteron 5 mg bijzondere voorzorgen filmomh. tabl. Conti − Zie 6.2.1. en 6.3.1. 3 x 28 R/ 42,38 € fase I estradiol 1 mg filmomh. tabl. (14) fase II 6.3.2.1. Oestroprogestagenen estradiol 1 mg voor orale toediening dydrogesteron 10 mg filmomh. tabl. (14) 3 x 28 (14+14) R/ 31,70 € fase I ACTIVELLE (Novo Nordisk) estradiol 2 mg estradiol 1 mg filmomh. tabl. (14) norethisteron, acetaat 0,5 mg fase II filmomh. tabl. estradiol 2 mg 3 x 28 R/ 48,47 € dydrogesteron 10 mg (geen onderbreking tussen de behandelings- filmomh. tabl. (14) cycli) 3 x 28 (14+14) R/ 31,70 € (geen onderbreking tussen de behandelingscycli) ACTIVELLE (Impexeco) estradiol 1 mg FEMOSTON (Impexeco) norethisteron, acetaat 0,5 mg filmomh. tabl. estradiol 0,5 mg 3 x 28 R/ 48,47 € dydrogesteron 2,5 mg (geen onderbreking tussen de behandelings- filmomh. tabl. Low cycli; parallelinvoer) 3 x 28 R/ 42,38 € estradiol 1 mg dydrogesteron 5 mg ANGELIQ (Bayer) filmomh. tabl. Conti estradiol 1 mg 3 x 28 R/ 42,38 € drospirenon 2 mg (geen onderbreking tussen de behandelings- filmomh. tabl. cycli; parallelinvoer) 3 x 28 R/ 54,04 € (geen onderbreking tussen de behandelingscycli) KLIOGEST (Novo Nordisk) estradiol 2 mg norethisteron, acetaat 1 mg CLIMODIEN (Bayer) filmomh. tabl. estradiol, valeraat 2 mg 3 x 28 R/ 42,22 € diënogest 2 mg (geen onderbreking tussen de behandelings- omh. tabl. cycli) 3 x 28 R/ 41,00 € (geen onderbreking tussen de behandelingscycli) LACLIMELLA (Mithra) estradiol, valeraat 1 mg diënogest 2 mg CYCLOCUR (Bayer) tabl. fase I 3 x 28 R/ 41,00 € estradiol, valeraat 2 mg (geen onderbreking tussen de behandelings- omh. tabl. (10) cycli) fase II estradiol, valeraat 2 mg norgestrel 0,5 mg TRISEQUENS (Novo Nordisk) omh. tabl. (11) fase I 3 x 21 (10+11) R/b Ш 8,97 € estradiol 2 mg filmomh. tabl. (12) fase II DUOGESTAN (Besins) estradiol 2 mg fase I norethisteron, acetaat 1 mg estradiol 1 mg filmomh. tabl. (10) tabl. (25) fase III fase II estradiol 1 mg progesteron 200 mg filmomh. tabl. (6) zachte caps. (14) 3 x 28 (12+10+6) R/b Ш 16,19 € 3 x (25+14) R/ 42,00 € (geen onderbreking tussen de behandelingscycli) 242 GYNAECO-OBSTETRIE

6.3.2.2. Oestroprogestagenen Dosering 2,5 mg p.d. in 1 dosis voor transdermale toediening HERIA (Mithra) Ф tibolon ESTALIS (Novartis Pharma) tabl. estradiol 50 μg/24 u (0,51 mg/16 cm2) 1 x 28 x 2,5 mg R/ 21,51 € norethisteron, acetaat 0,25 mg/24 u 3 x 28 x 2,5 mg R/ 48,00 € (4,8 mg/16 cm2) 6 x 28 x 2,5 mg R/ 76,80 € transderm. pleister 24 R/ 53,07 € LIVIAL (MSD) Ф Dosering 1 applicatie om de3à4dagen tibolon tabl. FEMINOVA PLUS (Teva) 3 x 28 x 2,5 mg R/ 48,48 € fase I 6 x 28 x 2,5 mg R/ 76,80 € estradiol 50 μg/24 u (1,5 mg/15 cm2) transderm. pleister (6) TIBOLINIA (Sandoz) Ф fase II tibolon estradiol 50 μg/24 u (1,5 mg/15 cm2) 2 tabl. levonorgestrel 10 μg/24 u (1,5 mg/15 cm ) 1 x 28 x 2,5 mg R/ 21,00 € transderm. pleister (6) 3 x 28 x 2,5 mg R/ 38,91 € 1 x 12 (6+6) R/ 50,64 € 6 x 28 x 2,5 mg R/ 62,15 € Dosering 1 applicatie per week

6.3.3. TIBOLON 6.3.4. CYPROTERON + ESTRADIOL Tibolon is een synthetisch 19-nor-ste- roïd met progestagene, oestrogene en Cyproteron is een antagonist ter hoogte androgene eigenschappen. van de androgeenreceptoren.

Plaatsbepaling Plaatsbepaling − Zie 6.3. − Zie 6.3. − Tibolon wordt gebruikt bij menopauzale warmte-opwellingen. De risico- Contra-indicaties batenverhouding is onduidelijk. − De gegevens over de veiligheid van − Zwangerschap en borstvoeding. tibolon op lange termijn zijn beperkt in − Maligne tumoren (tenzij prostaat- vergelijking met deze van de oestrop- kanker), meningioom, of antecedenten rogestagene associaties. Er is een ervan. vermoeden van verhoogd risico van − Leverinsufficiëntie. borstkanker (vooral verhoogde kans − Moeilijk te regelen diabetes. op recidief) en van endometriumcar- − Arteriële of veneuze trombo-em- cinoom. bolie, of antecedenten ervan. − Een studie over het gebruik van − Ernstige depressie. tibolon ter preventie van osteoporotische fracturen bij postmenopauzale Ongewenste effecten vrouwen, werd voortijdig stopgezet − Azoöspermie, gynaecomastie met omwille van een verhoogde incidentie soms galactorroe, adynamie, depres- van cerebrovasculaire accidenten in sie, verminderde libido, hoofdpijn, de tibolongroep [zie Folia juli 2006]. warmte-opwellingen, arteriële hypertensie, gastro-intestinale stoornissen, Contra-indicaties levertoxiciteit met risico van hepatoom − Oestrogeendependente tumoren en zelden hepatocarcinoom. (endometriumcarcinoom, borstcarci- − Veneuze trombo-embolie. noom) en arteriële of veneuze trombo- − Gedaalde botdensiteit, stijging van embolische accidenten, of antece- de cholesterolemie en van de glykemie denten ervan. bij langdurig gebruik. − Onverklaarde vaginale bloeding. − Risico van meningioom bij langdurig gebruik en bij hoge doses. Ongewenste effecten − Spotting, leucorroe, candida-vagi- Zwangerschap en borstvoeding nitis. − − Hoofdpijn, duizeligheid, gastro-inte- Zwangerschap en borstvoeding zijn stinale stoornissen, rash, gewichts- contra-indicaties. toename, hypertrichose. Bijzondere voorzorgen Interacties − Bij langdurig gebruik dienen de car- − Verhoogd effect van vitamine K-anta- diovasculaire risicofactoren (lipiden, gonisten. glykemie) opgevolgd te worden. MENOPAUZE EN HORMONALE SUBSTITUTIE 243

CLIMEN (Bayer) DUAVIVE (Pfizer) fase I oestrogenen (geconjugeerd) 0,45 mg estradiol, valeraat 2 mg bazedoxifeen (acetaat) 20 mg omh. tabl. (11) tabl. geregul. afgifte fase II 28 R/ 39,51 € estradiol, valeraat 2 mg cyproteron, acetaat 1 mg Dosering 1 tabl. p.d. omh. tabl. (10) 3 x 21 (11+10) R/ 30,37 €

6.3.5. OESTROGENEN + 6.3.6. MIDDELEN OP BASIS VAN BAZEDOXIFEEN PLANTEN Bazedoxifeen, een selectieve oestrogeenreceptormodulator, heeft antago- Plaatsbepaling nistische eigenschappen ter hoogte − van de oestrogeenreceptoren in het Het droog extract van Cimicifuga endometrium. racemosa (syn. zilverkaars) wordt voorgesteld voor de behandeling van klach- Plaatsbepaling ten te wijten aan de menopauze. Het − Zie 6.3. werkingsmechanisme is niet bekend. − Associëren van bazedoxifeen aan de Gezien de geringe evidentie van doel- geconjugeerde oestrogenen zou het treffendheid is dit product niet aan te risico van endometriumhyperplasie bevelen [zie Folia oktober 2014]. door de oestrogenen verminderen bij vrouwen bij wie progestagenen niet Ongewenste effecten aangewezen zijn. − Soms ernstige levertoxiciteit. Contra-indicaties − Huidreacties. − Zie 6.3.1. en 9.5.3. DONNAFYTA MENO (Will-Pharma) Ongewenste effecten Cimicifuga racemosa (droog extract) tabl. − Zie 6.3.1. en 9.5.3. 30 x 6,5 mg 15,49 € − Zowel bazedoxifeen als de oestro- 90 x 6,5 mg 37,50 € genen verhogen het risico van veneuze Dosering − trombo-embolie. 244 GYNAECO-OBSTETRIE

6.4. Middelen i.v.m. de uterusmotiliteit

Volgende groepen geneesmiddelen worden hier besproken: − oxytocica − tocolytica.

6.4.1. OXYTOCICA Ongewenste effecten − Risico van overdreven uteruscontracties, met nadelige gevolgen voor Plaatsbepaling de foetus. − Carbetocine (langwerkend oxytoci- − Carboprost en dinoproston: bij de ne-analoog): preventie van uterus- moeder: gastro-intestinale stoornissen, atonie na keizersnede. cardiovasculaire effecten (vasovagale − Carboprost (methylanaloog van pro- reacties); zelden overgevoeligheids- staglandine F2α): postpartumbloeding reacties, convulsies, bronchospasme, ten gevolge van uterusatonie. longoedeem, dyspneu. − − Dinoproston (prostaglandine E2): Carbetocine en oxytocine: bij de stimulatie van de uterusmotiliteit ter moeder: hypertensie, hypotensie, zout- pre-inductie en inductie van de arbeid. en waterretentie; bij de pasgeborene, − Methylergometrine (een moederkoor- vooral de prematuur: hogere incidentie nalkaloïd): postpartum voor de preven- van hyperbilirubinemie. tie of de behandeling van uterushypo- − Methylergometrine: bij de moeder: tonie en bloedingen. gastro-intestinale stoornissen, hoofd- − Misoprostol (een synthetisch prostag- pijn, hypertensie, aritmieën, coronaire landine E1-analoog) via vaginale toe- spasmen, dyspneu, longoedeem; diening: inductie van de arbeid vanaf zelden overgevoeligheidsreacties. de 36ste zwangerschapsweek. Miso- − Misoprostol: bij de moeder: diarree prostol-tabletten, gebruikt ter preventie en andere gastro-intestinale stoor- van ulcera bij bepaalde patiënten op nissen, hoofdpijn, duizeligheid, rash. NSAID’s (zie 3.1.1.3.), worden off- label langs orale weg of vaginaal gebruikt bij inductie vóór de 36ste Bijzondere voorzorgen zwangerschapsweek, bij postpartum- − Toediening alleen onder strikte con- bloeding en ter uitlokking van abortus. trole, meestal in hospitaalmilieu. − Oxytocine: stimulatie van de uterusmotiliteit in geval van ontoereikende uteruscontractiliteit, en preventie en METHERGIN (Novartis Pharma) behandeling van postpartumbloedin- methylergometrine, maleaat gen. inj. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] 5 x 0,2 mg/1 ml R/b Ш 6,44 €

Contra-indicaties MYSODELLE (Ferring) − Carbetocine: (pre-)eclampsie; epi- misoprostol lepsie; nier- of leverinsufficiëntie. vag. afgiftesysteem − Carboprost: niet-behandelde pelvis- 5 x 200 μg H.G. [530 €] infectie; hart-of longlijden; nier- of lever- insufficiëntie. − Dinoproston: risicosituaties voor vagi- PABAL (Ferring) nale bevalling; foetale nood; hart- of carbetocine longlijden; nier- of leverinsufficiëntie, inj. oploss. i.v. [amp.] onverklaarde vaginale bloeding tijdens 5 x 100 μg/1 ml H.G. [133 €] de zwangerschap, gebroken vruchtvliezen. − Methylergometrine: ernstige hyper- PREPIDIL (Pfizer) tensie, coronairlijden; (pre-)eclampsie. dinoproston − endocerv. gel [voorgev. spuit] Misoprostol: risicosituaties voor vagi- 1 x 0,5 mg/3 g H.G. [26 €] nale bevalling; foetale nood, onverklaarde vaginale bloeding tijdens de zwangerschap. PROPESS (Ferring) − Oxytocine: risicosituaties voor vagi- dinoproston nale bevalling; foetale nood; (pre)- vag. afgiftesysteem eclampsie; ernstig hartlijden. 5 x 10 mg H.G. [343 €] MIDDELEN I.V.M. DE UTERUSMOTILITEIT 245

PROSTIN 15M (Pfizer) De behandelingsduur mag niet meer carboprost (trometamol) dan 48 uur bedragen, eventueel te inj. oploss. i.m. [amp.] herhalen. 1 x 0,25 mg/1 ml H.G. [18 €] − Indomethacine (zie 9.1.) wordt soms PROSTIN E2 (Pfizer) aangewend voor kortstondige tocolyse dinoproston maar de risico-batenverhouding is tabl. negatief. 10 x 0,5 mg H.G. [24 €] − Calciumantagonisten (zie 1.6.), vooral inf. oploss. i.v. [amp.] 1 x 0,75 mg/0,75 ml H.G. [16 €] nifedipine, worden ook als tocolytica 1 x 5 mg/0,5 ml H.G. [37 €] gebruikt; de resultaten zijn minstens vag. tabl. β even goed als met 2-mimetica, met 4x3mg H.G. [47 €] mogelijk minder ongewenste effecten; SYNTOCINON (Sigma-tau) deze indicatie is niet vermeld in de SKP. oxytocine inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] 5 x 10 IE/1 ml R/b Ш 16,72 € Contra-indicaties 6.4.2. TOCOLYTICA − Eclampsie en ernstige pre-eclampsie; intra-uteriene infectie; foetale sterfte in Plaatsbepaling utero; antepartumbloedingen; placenta − Zie Folia oktober 2008 en Folia praevia; abruptio placentae, vroeg- januari 2014. tijdig breken van de vruchtvliezen na − Tocolytica worden gebruikt tot de 30 weken zwangerschap. ste −β 34 week van de zwangerschap, en 2-mimetica: ook hartlijden in de dit voor zover men vermoedt dat het voorgeschiedenis; risicofactoren voor voortzetten van de zwangerschap een myocardischemie; niet oraal toedienen voordeel heeft voor moeder en kind. als tocolyticum [zie Folia januari − Het is niet duidelijk in hoeverre uitstel 2014]. van de geboorte dankzij tocolytica, leidt tot een betere prognose voor het kind. De tijdswinst bekomen door het Ongewenste effecten gebruik van tocolytica kan wel belang- −β 2-mimetica rijk zijn om preventieve maatregelen • Bij de moeder: tachycardie, agita- (bv. transfer naar een ziekenhuis met tie, beven, nausea, braken, zweten, dienst voor neonatale opvang, behan- congestie van het aangezicht, hyper- deling met corticosteroïden) te reali- glykemie, hypokaliëmie, longoe- seren. deem. −β 2-mimetica (vooral salbutamol) (zie • Bij de pasgeborene: beven, hyper- 4.1.) worden soms gedurende korte glykemie, ketoacidose. termijn gebruikt voor hun relaxerend − Atosiban: bij de moeder: irritatie ter effect op de uterus bij preterme con- hoogte van de injectieplaats, gastro- tracties, voor zover er geen maternale intestinale stoornissen, warmte-opwel- contra-indicaties bestaan (tachycardie, lingen, hoofdpijn, duizeligheid, tachy- hyperthyreoïdie, diabetes, meerling- cardie, hypotensie, hyperglykemie. zwangerschap...). Bij intraveneus infuus − Calciumantagonisten: bij de moeder: dient overvulling vermeden te worden. hypotensie (zie ook 1.6.). Dreigend miskraam tijdens het eerste trimester is geen indicatie. De specia- TRACTOCILE (Ferring) liteit op basis van ritodrine werd in 2015 atosiban (acetaat) uit de markt genomen. inj. oploss. i.v. [flac.] 1 x 6,75 mg/0,9 ml H.G. [21 €] − Atosiban is een antagonist van oxy- inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] tocine die intraveneus gebruikt wordt. 1 x 37,5 mg/5 ml H.G. [64 €] 246 GYNAECO-OBSTETRIE

6.5. Middelen in het kader van geassisteerde vruchtbaarheid

In dit hoofdstuk worden besproken: − clomifeencitraat − gonadotropinen. Natuurlijk progesteron (oraal, vaginaal of via injectie, zie 6.6.1., 6.6.3. en 6.6.4.) of een afgeleide ervan (dydrogesteron, zie 6.6.1.) kan worden aangewend om de luteale fase te ondersteunen indien deficiëntie van het corpus luteum wordt vermoed, dit vooral bij vrouwen bij wie de ovulatie werd geïnduceerd door gonadotropinen.

6.5.1. CLOMIFEEN CLOMID (Sanofi Belgium) Ф clomifeen, citraat Clomifeen, een selectieve oestrogeen- tabl. (deelb.) receptor-modulator, verhoogt door zijn 10x50mg R/b Ш 9,47 € anti-oestrogeen effect t.h.v. de hypothalamus, de frequentie van de pulsatiele secretie van GnRH (gonadore- 6.5.2. GONADOTROPINEN line), met tijdelijke verhoging van de concentraties van LH en FSH. Follikelstimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH) zijn gona- Plaatsbepaling dotropinen of gonadotrope hormonen − Toediening van clomifeen om de die bij de man en de vrouw worden vruchtbaarheid te verhogen bij vrouwen gesecreteerd door de hypofysevoor- met een normale ovulatoire cyclus heeft kwab. Het humane choriongonado- geen zin. trofine (HCG) wordt afgescheiden door de placenta en door trofoblasttumoren. Indicaties (synthese van de SKP) HCG en LH hebben een gelijkaardige − Stimulatie van de follikelrijping en structuur en eigenschappen, maar inductie van de ovulatie bij anovulatie andere fysiologische effecten. Meno- of oligo-ovulatie als gevolg van hypo- trofine (humane menopauzegonado- thalame disfunctie. trofine, HMG) bevat gelijke hoeveelheden LH en FSH. Contra-indicaties − Sommige gonadotropinen worden Zwangerschap. geëxtraheerd uit urine van zwangere − Leverinsufficiëntie. − vrouwen (voor HCG) of van postme- Ovariumcysten (tenzij bij polycys- nopauzale vrouwen (voor HMG); men tisch ovarieel syndroom). beschikt ook over biosynthetisch FSH − Onverklaarde vaginale bloeding. − (corifollitropine, follitropine), biosynthe- Hormoondependente tumoren. tisch LH (lutropine) en biosynthetisch Ongewenste effecten HCG (choriogonadotropine). − Warmte-opwellingen, mastodynie, gastro-intestinale stoornissen. Indicaties (synthese van de SKP) − Verhoogde incidentie van multipele − Vrouw zwangerschap en van ectopische • Menotrofine en follitropine: zwangerschap. - verminderde vruchtbaarheid ten − Functionele ovariële cysten, waardoor gevolge van anovulatie. de behandeling tijdelijk moet worden • Menotrofine, follitropine en corifol- gestaakt. litropine: − Zelden: ovariële hyperstimulatie, - hyperstimulatie van de ovaria in visusstoornissen, hoofdpijn. het kader van een IVF-behan- − Vermoedens dat ovulatiestimule- deling. rende middelen het risico van ovarium- • Humane choriongonadotrofine en kanker doen toenemen, werden niet synthetisch choriongonadotropine: bevestigd in studies met een behan- - uitlokken van de ovulatie na folli- delingsduur korter dan 12 cycli. kelrijping door HMG, corifollitropine of follitropine; Zwangerschap en borstvoeding - timing van de ovulatie in geval − Zwangerschap is een contra-indi- van intra-uteriene inseminatie, catie. timing van de eicelpunctie bij IVF; MIDDELEN IN HET KADER VAN GEASSISTEERDE VRUCHTBAARHEID 247

- ondersteuning van de luteale PREGNYL (MSD) Ф fase, voornamelijk bij kunstmatig choriongonadotrofine (HCG) geïnduceerde cycli. inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m./s.c. [2x flac.] − 3 x 1.500 IE+1mlsolv. Man R/b Ш 10,40 € • Inductie van de spermatogenese 1 x 5.000 IE+1mlsolv. bij steriliteit berustend op oligo- R/ 6,94 € azoöspermie of azoöspermie door hypogonatroop hypogonadisme. Choriongonadotropine alfa • Cryptorchidie met niet-retractiele (biosynthetisch HCG) testes. OVITRELLE (Merck) Ф choriongonadotropine alfa (biosynthetisch) Contra-indicaties inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] − Zwangerschap en borstvoeding. 1 x 250 μg/0,5 ml R/ 44,17 € − Ovariumcysten of ovariumhyper- trofie niet veroorzaakt door een poly- Corifollitropine alfa cystisch ovariumsyndroom, ovarium- (biosynthetisch FSH) insufficiëntie, misvormingen van de geslachtsorganen,tumorvandehypo- ELONVA (MSD) thalamus of van de hypofyse, hor- corifollitropine alfa (biosynthetisch) moondependente tumoren of carci- inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 1 x 0,1 mg/0,5 ml H.G. [577 €] nomen, onverklaarde vaginale bloeding. 1 x 0,15 mg/0,5 ml H.G. [577 €] − Choriongonadotrofine: ook ovarieel hyperstimulatiesyndroom, extra-uteriene zwangerschap in de laatste 3 Follitropine alfa maanden, actieve trombo-embolische (biosynthetisch FSH) aandoening. ▼ − Corifollitropine: ook nierinsufficiëntie. BEMFOLA (Finox) follitropine alfa (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] 1 x 75 IE/0,125 ml H.G. [30 €] Ongewenste effecten 1 x 150 IE/0,25 ml H.G. [56 €] − 1 x 225 IE/0,375 ml H.G. [81 €] Reacties ter hoogte van de injectie- 1 x 300 IE/0,5 ml H.G. [107 €] plaats. − Hoofdpijn, stemmingsstoornissen. GONAL-F (Merck) − Multipele ovulaties, met risico van follitropine alfa (biosynthetisch) meerlingzwangerschap. inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. − Hyperstimulatie en vorming van ova- [flac. + voorgev. spuit] 1x75IE+1mlsolv. R/bЉШ 35,97 € riumcysten, met abdominale last, (+ gegradueerde injectiespuiten) ascites, zelden ruptuur. inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] − Allergische reacties. 1 x 300 IE/0,5 ml R/ 117,69 € − 1 x 450 IE/0,75 ml R/ 170,36 € Vermoedens dat ovulatiestimule- 1 x 900 IE/1,5 ml R/ 327,08 € rende middelen het risico van ovarium- kanker doen toenemen, werden niet OVALEAP (Teva) ▼ bevestigd. Dit risico kan evenwel beïn- follitropine alfa (biosynthetisch) vloed worden door de duur van bloot- inj. oploss. s.c. [patr.] voor Ovaleap Pen 1 x 300 IE/0,5 ml R/ 96,20 € stelling of door het feit van zwanger 1 x 450 IE/0,75 ml R/ 138,33 € geweest te zijn na behandeling. 1 x 900 IE/1,5 ml R/ 263,71 €

Bijzondere voorzorgen Follitropine bèta − Choriongonadotrofine: voorzichtig te (biosynthetisch FSH) gebruiken bij nierinsufficiëntie. PUREGON (MSD) follitropine bèta (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [patr.] voor Puregon Pen Zwangerschap en borstvoeding 1 x 300 IE/0,36 ml R/bЉШ 107,14 € − 1 x 600 IE/0,72 ml R/bЉШ 195,39 € Zwangerschap en borstvoeding 1 x 900 IE/1,08 ml R/bЉШ 288,47 € zijn contra-indicaties. Follitropine delta (biosynthetisch FSH) Choriongonadotrofine REKOVELLE (Ferring) ▼ CHORAGON (Ferring) Ф follitropine delta (biosynthetisch) choriongonadotrofine (HCG) inj. oploss. s.c. [patr.] voor Rekovelle pen inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m. [2x amp.] 1 x 12 μg/0,36 ml R/ 99,24 € 3 x 5.000 IE+1mlsolv. 1 x 36 μg/1,08 ml R/ 277,32 € R/ 27,72 € 1 x 72 μg/2,16 ml R/ 544,44 € 248 GYNAECO-OBSTETRIE

Lutropine alfa Er bestaat geen specialiteit meer op (biosynthetisch LH) basis van urofollitropine.

LUVERIS (Merck) Ф lutropine alfa (biosynthetisch) inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. [2x flac.] Follitropine alfa + lutropine alfa 1x75IE+1mlsolv. R/ 74,47 € (biosynthetisch FSH + biosynthetisch LH) Menotrofine PERGOVERIS (Merck) Ф MENOPUR (Ferring) Ф follitropine alfa (biosynthetisch) 300 IE/0,48 ml menotrofine (HMG) (FSH 75 IE + LH 75 IE) (150 IE/1 dos.) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m./s.c. [flac. + amp.] lutropine alfa (biosynthetisch) 150 IE/0,48 ml 10x+1mlsolv. R/ 194,66 € (75 IE/1 dos.) menotrofine (HMG) (FSH 600 IE + LH 600 IE) inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m./s.c. 1 x 2 dos. R/ 163,77 € [flac. + voorgev. spuit] follitropine alfa (biosynthetisch) 450 IE/0,72 ml 1x+1mlsolv. R/ 165,15 € (150 IE/1 dos.) menotrofine (HMG) (FSH 1 200 IE + LH 1 200 IE) lutropine alfa (biosynthetisch) 225 IE/0,72 ml inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m./s.c. (75 IE/1 dos.) [flac. + voorgev. spuit] inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] 1x+1mlsolv. R/ 320,09 € 1 x 3 dos. R/ 240,56 € follitropine alfa (biosynthetisch) 900 IE/1,44 ml (150 IE/1 dos.) Urofollitropine lutropine alfa (biosynthetisch) 450 IE/1,44 ml (75 IE/1 dos.) De specialiteit Fostimont werd uit de inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] markt genomen in september 2017. 1 x 6 dos. R/ 470,92 € PROGESTAGENEN 249

6.6. Progestagenen

- Progesteron: alleen de gemicroniseerde vorm is actief langs orale weg; gemicroniseerd progesteron kan ook vaginaal worden toegediend om een systemisch effect te verkrijgen. - Vooral synthetische progestagenen afgeleid van progesteron, 17-α-hydroxy- progesteron, testosteron, nortestosteron of norprogesteron worden gebruikt. - Lynestrenol, norethisteron, norgestrel en levonorgestrel hebben androgene eigenschappen; desogestrel, diënogest, norgestimaat en gestodeen zijn weinig androgeen. Dit kan belang hebben in verband met indicaties en contra-indicaties. - Progestagenen en oestroprogestagene associaties voor anticonceptie en voor menopauzale klachten of hormonale substitutie worden besproken in 6.2. en 6.3.

Plaatsbepaling − Progestagenen kunnen cyclisch of continu worden toegediend; cyclische toediening (10 tot 14 dagen) heeft enkel zin indien er tijdens de vorige weken een voldoende oestrogene invloed is geweest. − Progestagenen hebben geen plaats in de behandeling van dysmenorroe, menorragie en premenstrueel syndroom, tenzij het levonorgestrel-bevattend intra-uterien device (IUD) dat kan gebruikt worden bij idiopathische menorra- gieën (zie 6.2.3.2.). − Natuurlijk progesteron (oraal, vaginaal) of een afgeleide ervan (dydrogesteron) kan worden aangewend om de luteale fase te ondersteunen indien deficiëntie van het corpus luteum wordt vermoed, dit vooral bij vrouwen bij wie de ovulatie werd geïnduceerd door gonadotropinen (zie 6.5.2.) of gonadoreline-analogen (zie 5.3.6.). − Bloedverlies in het eerste trimester van de zwangerschap (dreigend miskraam) is zelden het gevolg van progesterontekort, en vormt op zich geen indicatie voor een behandeling met progesteron. − Progesteron wordt zonder veel evidentie lokaal aangewend bij benigne masto- pathie en mastodynie.

Indicaties (synthese van de SKP) − Anticonceptie: alleen (minipil, prikpil, implantaat, IUD) of in associatie met oestrogenen (zie 6.2.1. en 6.2.2.). − Urgentie-anticonceptie (morning after pill, zie 6.2.4.). − Postmenopauzale substitutie (oraal, transdermaal): in associatie met oestrogenen (zie 6.3.2.). − Amenorroe of anovulatoire bloedingen. − Onvruchtbaarheid of (dreigend) miskraam: enkel wanneer deze een gevolg zijn van een deficiënt corpus luteum. − Dreigende vroeggeboorte bij sommige risicogroepen. − Uitstellen van de menstruatie. − Endometriose. − Idiopathische menorragieën (levonorgestrel-bevattend IUD, zie 6.2.3.2.). − Hormoondependente maligniteiten, bv. van endometrium of prostaat; dit wordt vermeld bij de specialiteiten die hiervoor in aanmerking komen.

Contra-indicaties − Zwangerschap (zie rubriek «Zwangerschap en borstvoeding»). − Borstkanker of gynaecologische kanker, of antecedenten ervan (tenzij in het kader van behandeling). − Onverklaarde vaginale bloeding. − Ernstig arterieel lijden. − Leverinsufficiëntie, en ernstige leveren galaandoeningen zoals lithiasis, hepatitis, cirrose en leverkanker of −adenoom; antecedenten van idiopathische geelzucht of ernstige pruritus tijdens de zwangerschap. 250 GYNAECO-OBSTETRIE

Ongewenste effecten − Gastro-intestinale stoornissen, water- en zoutretentie, gewichtstoename. − Libidovermindering, hoofdpijn, moeheid, neiging tot depressie. − Menstruele stoornissen (spotting) tijdens de behandeling, min of meer langdurige amenorroe na stoppen van langdurige behandeling. − Dyslipidemie en gestoorde glucosetolerantie: de klinische betekenis ervan is onduidelijk. − Zelden: cholestatische icterus en urticaria. − Derivaten met androgene werking: acne, seborroe, alopecie en hirsutisme. Zwangerschap en borstvoeding − Blootstelling tijdens de zwangerschap aan progestagenen met androgene eigenschappen (levonorgestrel per os en in IUD, lynestrenol, norethisteron, norgestrel) kan leiden tot masculinisatie van de vrouwelijke foetus. Interacties − Zie 6.2.2. Bijzondere voorzorgen − Voorzichtigheid bij vrouwen met antecedenten van of risicofactoren voor trombo-embolie, bij hypertensie, en bij associatie met oestrogenen bij vrouwen met hoog risico van borstcarcinoom. Dosering − De hieronder gegeven doseringen gelden enkel voor de niet-oncologische indicaties; gezien de noodzaak voor individuele dosisaanpassing wordt geen dosering gegeven voor gebruik bij hormoondependente tumoren.

6.6.1. ORALE TOEDIENING PROGEBEL (Effik) progesteron (gemicroniseerd) DUPHASTON (Mylan EPD) zachte caps. 90 x 100 mg R/b Ч 13,85 € dydrogesteron 45 x 200 mg R/b Ч 13,85 € filmomh. tabl. (deelb.) 42x10mg R/b Ш 16,56 € Dosering 200 à 300 mg p.d. in1à2doses Dosering 10 à 40 mg p.d. in 1 dosis PROVERA (Pfizer) LUTENYL (Teva) medroxyprogesteron, acetaat tabl. nomegestrol, acetaat 24x5mg R/b Ш 7,46 € tabl. (deelb.) 30x10mg R/b Ш 10,42 € 30x5mg R/b Ч 12,30 € 50 x 100 mg R/a Ч 21,38 € 90x5mg R/b Ч 22,66 € 40 x 250 mg R/a Ч 33,31 € Dosering 5 mg p.d. in 1 dosis 25 x 400 mg R/a Ч 30,85 € 30 x 500 mg R/a Ч 42,23 € (ook gebruikt bij antitumorale therapie) MEGACE (PharmaSwiss) Dosering 5 à 10 mg p.d. in 1 dosis megestrol, acetaat tabl. (deelb.) 30 x 160 mg R/a Ш 42,60 € UTROGESTAN (Besins) (enkel gebruikt bij antitumorale therapie) progesteron (gemicroniseerd) zachte caps. or. NOGEST (Mithra) 30 x 100 mg R/b Ш 9,56 € nomegestrol, acetaat 90 x 100 mg R/b Ш 17,30 € tabl. (deelb.) 45 x 200 mg R/b Ш 17,30 € 30x5mg R/b Ч 11,51 € Dosering 200 à 300 mg p.d. in1à2doses 90x5mg R/b Ч 19,10 € Dosering 5 mg p.d. in 1 dosis VISANNETTE (Bayer) diënogest NOMEGESTROL STRAGEN (Stragen Nordic) tabl. nomegestrol, acetaat 84x2mg R/ 134,22 € tabl. (deelb.) Dosering endometriose: 2 mg p.d. in 1 dosis 10x5mg R/ 7,05 € Dosering 5 mg p.d. in 1 dosis 6.6.2. TRANSDERMALE TOEDIE- ORGAMETRIL (MSD) NING lynestrenol tabl. (deelb.) PROGESTOGEL (Besins) 30x5mg R/b Ш 7,14 € (ook gebruikt bij antitumorale therapie) progesteron transderm. gel Dosering 2,5 à 10 mg p.d. in 1 dosis 80 g 10 mg/1 g R/ 9,11 € PROGESTAGENEN 251

6.6.3. VAGINALE TOEDIENING 6.6.4. PARENTERALE TOEDIE- NING CRINONE (Merck) progesteron (gemicroniseerd) vag. gel (unidose) [8 %] INPROSUB (Goodlife) 15 x 90 mg/1,125 g R/ 49,95 € progesteron UTROGESTAN (Besins) inj. oploss. i.m./s.c. [flac.] 7 x 25 mg/1,119 ml R/ 45,18 € progesteron (gemicroniseerd) vag. zachte caps. 45 x 200 mg R/b Ш 21,09 € 252 GYNAECO-OBSTETRIE

6.7. Antiprogestagenen

Mifepriston is een synthetisch steroïd met antiprogestagene werking. Plaatsbepaling − Mifepriston wordt gebruikt voor zwangerschapsafbreking en voor inductie van de arbeid bij dood in utero. Contra-indicaties − Borstvoeding. − Bijnierschorsinsufficiëntie. − Ernstig astma. − Ectopische zwangerschap. Ongewenste effecten − Vaginale bloedingen en uteriene contracties. − Gastro-intestinale stoornissen, rash. Zwangerschap en borstvoeding − Borstvoeding is een contra-indicatie. Nota De aflevering van mifepriston kan enkel gebeuren in een ziekenhuisapotheek na voorleggen van een voorschrift en een verklaring van een arts, in dubbel opgesteld. Gedetailleerde informatie kan bekomen worden bij de ziekenhuisapotheker.

MIFEGYNE (Pharma Logistics) mifepriston tabl. 3 x 200 mg H.G. [56 €] LACTATIEREMMING EN HYPERPROLACTINEMIE 253

6.8. Lactatieremming en hyperprolactinemie

Plaatsbepaling − Zie Folia november 2014. − Gezien de ongewenste effecten van de gebruikte geneesmiddelen, zijn voor preventie en suppressie van lactatie niet-medicamenteuze maatregelen te verkiezen (bv. degelijke ondersteuning van de borsten, koude kompressen), en men gebruikt indien nodig een analgeticum zoals paracetamol. − Voor lactatieremming worden de dopamine-agonisten bromocriptine en cabergoline, beiden ergotderivaten, gebruikt. Bromocriptine wordt vooral gebruikt bij de ziekte van Parkinson, en wordt besproken in 10.6.2. − Bij hyperprolactinemie worden cabergoline en quinagolide, een niet-ergotderivaat, gebruikt. Indicaties (synthese van de SKP) − Cabergoline: suppressie van lactatie en hyperprolactinemie. − Quinagolide: hyperprolactinemie. Contra-indicaties − Cabergoline: psychose, ernstige cardiovasculaire aandoeningen, inflammatoire fibrotische reacties of hartkleplijden, of antecedenten ervan; niet-gecontroleerde hypertensie; zwangerschapshypertensie, (pre-)eclampsie. Ongewenste effecten − Orthostatische hypotensie, hoofdpijn, gastro-intestinale stoornissen. − Compulsief gedrag, bv. gokverslaving [zie Folia september 2007] en hyperseksualiteit bij chronisch gebruik van dopamine-agonisten. − Cabergoline: zelden ook, zoals met de andere ergotderivaten (zie 10.6.2.), inflammatoire reacties zoals pleuritis, pericarditis, retroperitoneale fibrose en hartklepletsels bij chronisch gebruik, vaatspasmen, hallucinaties, psychotische reacties. Zwangerschap en borstvoeding − Bij zwangerschapswens tijdens een behandeling van hyperprolactinemie moet, zodra de diagnose van zwangerschap is gesteld, de inname van bromocriptine, cabergoline of quinagolide gestaakt worden. Bij grote hypofysetumoren wordt de behandeling soms tijdens de zwangerschap voortgezet, onder nauwgezette supervisie. − In afwezigheid van zwangerschapswens wordt best niet-hormonale anticonceptie gestart.

Cabergoline SOSTILAR (Pfizer) cabergoline Dosering tabl. (deelb.) - preventie van lactatie: éénmalig 1 mg 8 x 0,5 mg R/bЉШ 34,12 € de eerste dag post partum - suppressie van lactatie: 0,25 mg om Quinagolide de 12 uur gedurende 2 dagen NORPROLAC (Ferring) CABERGOLINE TEVA (Teva) fase I cabergoline quinagolide (hydrochloride) 25 μg tabl. (deelb.) tabl. (3) 2 x 0,5 mg R/ 22,35 € fase II quinagolide (hydrochloride) 50 μg tabl. (3) DOSTINEX (Pfizer) 6 (3+3) R/bЉШ 8,96 € cabergoline quinagolide (hydrochloride) tabl. (deelb.) tabl. 2 x 0,5 mg R/ 29,50 € 30x75μg R/bЉШ 37,87 € 254 GYNAECO-OBSTETRIE

6.9. Diverse middelen gebruikt in de gynaeco-obstetrie

Plaatsbepaling − Het droog extract van Vitex agnus-castus wordt zonder veel argumenten voorgesteld voor de behandeling van premenstrueel syndroom [zie Folia juni 2014]. Ongewenste effecten − Allergische reacties, hoofdpijn, vertigo, gastro-intestinale stoornissen. Interacties − Omwille van de dopaminerge en de oestrogene effecten van de vruchten van Vitex agnus-castus, kunnen interacties met dopamine-agonisten en -antagonisten, oestrogenen en anti-oestrogenen niet uitgesloten worden. Bijzondere voorzorgen − Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met oestrogeendependente tumoren of hypothalamo-hypofysaire stoornissen (bv. prolactinoom), of antecedenten ervan.

DONNAFYTA PREMENS (Will-Pharma) Vitex agnus-castus (droog extract) filmomh. tabl. 30x4mg 8,68 € 90x4mg 20,76 € UROGENITAAL STELSEL 255

7. Urogenitaal stelsel

7.1. Blaasfunctiestoornissen 7.2. Benigne prostaathypertrofie 7.3. Impotentie 7.4. Diverse middelen bij urogenitale problemen De geneesmiddelen gebruikt bij urogenitale infecties worden besproken in hoofdstuk 11.1.; de middelen gebruikt bij neoplastische aandoeningen worden besproken in 5. Hormonaal stelsel en in hoofdstuk 13. Antitumorale middelen. Soms worden bij bedwateren (enuresis nocturna) en nycturie, naast een niet- medicamenteuze aanpak, ook geneesmiddelen gebruikt (vooral desmopressine, zie 5.5.2.).

7.1. BLAASFUNCTIESTOORNIS- gebruikt, maar ze hebben geen invloed SEN op de contractiliteit van de blaas en deze indicatie wordt niet in de SKP vermeld. Plaatsbepaling − − Overloopincontinentie: de aanpak Zie Transparantiefiche «Incontinentie gebeurt in functie van de etiologie, en voor urine» en Folia april 2008. − vergt dikwijls intermitterende zelfs- Niet-medicamenteuze maatregelen ondage of een chirurgische ingreep. (vochtbeperking ’s avonds, gewichts- − Meer en meer wordt volgende inde- verlies, blaastraining en bekkenbo- ling van blaasfunctiestoornissen demspieroefeningen) verbeteren de gebruikt. urine-incontinentie en zijn de eerste • Symptomen te wijten aan stoor- stap in de aanpak ervan. Er zijn weinig nissen van de vulling van de blaas: degelijke studies die een medicamen- inspanningsgebonden incontinentie, teuze aanpak vergelijken met een niet- overactieve blaas, nycturie, bedwa- medicamenteuze aanpak of met een teren. combinatie van beide. • − Symptomen te wijten aan proble- De juiste plaats van sommige van men met de blaaslediging: obstructie deze geneesmiddelen bij blaaspro- (zie 7.2.), sfincterdisfunctie, blaas- blemen staat niet vast. atonie. − Overactieve blaas met incontinentie (syn. urge-incontinentie of aandrang- 7.1.1. Middelen bij overactieve incontinentie) of zonder incontinentie: blaas beperkte symptomatische verbetering met anticholinergica; de doeltreffend- Plaatsbepaling heid van de verschillende anticho- − Zie 7.1. linergica is vergelijkbaar, en er is een belangrijk placebo-effect. Mirabegron, β Indicaties (synthese van de SKP) een 3-adrenerge receptoragonist, is − niet méér werkzaam dan de anticho- Urge-incontinentie door overactieve linergica en geeft een verhoogd risico blaas. van ongewenste effecten [zie Folia december 2016]. Flavoxaat wordt niet Contra-indicaties meer aanbevolen bij de aanpak van − Darifenacine, fesoterodine, oxybu- urge-incontinentie. Botulinetoxine (zie tynine (ook transdermaal), propiverine, 10.8.) wordt voorgesteld bij bepaalde solifenacine, tolterodine: deze van de therapieresistente gevallen van blaas- anticholinergica (zie Inl.6.2.3.). disfunctie. − Mirabegron: ongecontroleerde ern- − Inspanningsincontinentie (syn. stress- stige hypertensie. incontinentie): bekkenbodemoefenin- gen zijn de basis van de aanpak, Ongewenste effecten medicatie heeft geen belangrijke rol in − Darifenacine, fesoterodine, oxybu- de aanpak van inspanningsinconti- tynine (ook transdermaal), propiverine, nentie; duloxetine (een antidepres- solifenacine, tolterodine: perifere en sivum, zie 10.3.2.2.) heeft een heel centrale anticholinerge effecten (zie beperkte plaats. Inl.6.2.3.). Met oraal oxybutynine − Blaasatonie: bethanechol, een bestaat er een groter risico van mond- parasympathicomimeticum, wordt droogte dan met oxybutynine trans- voorgesteld, maar het gebruik ervan is dermaal of met de nieuwere anticho- controversieel. Alfa-blokkers worden linergica. 256 UROGENITAAL STELSEL

− Flavoxaat: abdominale pijn, duize- Flavoxaat ligheid. − Mirabegron: urineweginfecties; tachy- Dosering 600 à 800 mg p.d. in3à4 cardie, voorkamerfibrillatie, ernstige doses arteriële hypertensie, hypertensieve crisis, cerebrovasculaire en cardiale URISPAS (Recordati) events (zelden). flavoxaat, hydrochloride − Oxybutynine transdermaal: ook huid- omh. tabl. reacties. 100 x 200 mg R/bЉШ 14,70 €

Interacties Mirabegron − Anticholinergica: verhoogd risico van anticholinerge effecten bij associëren Dosering 50 mg p.d. in 1 dosis met andere geneesmiddelen met anticholinerge eigenschappen (o.a. BETMIGA (Astellas) antipsychotica, antidepressiva), en mirabegron verminderd effect van gastroproki- tabl. verl. afgifte 30 x 25 mg R/ 54,72 € netica. 90 x 25 mg R/ 130,00 € − Darifenacine is een substraat van 30 x 50 mg R/ 54,72 € CYP2D6 en CYP3A4 (zie Tabel Ic. in 90 x 50 mg R/ 130,00 € Inl.6.3.). − Fesoterodine, oxybutynine en solifenacine zijn substraten van CYP3A4 Oxybutynine (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Mirabegron is een substraat van Dosering - per os: 10 à 15 mg p.d. in2à3doses CYP3A4 en van P-gp, en een inhibitor - transdermaal: 1 transdermale pleister van CYP2D6 en van P-gp (zie Tabel Ic. 2 x per week in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). − Tolterodine is een substraat van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). DITROPAN (Sanofi Belgium) oxybutynine, hydrochloride tabl. (deelb.) Bijzondere voorzorgen 30x5mg R/bЉcx Ш 8,23 € 100x5mg R/bЉcx Ш 12,56 € − Anticholinergica: voorzichtigheid bij ouderen. − Mirabegron: voorzichtigheid bij KENTERA (Eurocept) patiënten met nier- of leverinsuffi- oxybutynine transderm. pleister ciëntie; controle van de bloeddruk vóór 8 x 3,9 mg/24 u (36 mg/39 cm2) de start van de behandeling, en regel- R/ 45,81 € matige controle tijdens de behan- 24 x 3,9 mg/24 u (36 mg/39 cm2) deling worden aanbevolen [zie Folia R/ 98,05 € januari 2016]. OXYBUTYNINE EG (Eurogenerics) oxybutynine, hydrochloride Darifenacine tabl. (deelb.) 30x5mg R/bЉcx Ч 6,32 € 100x5mg R/bЉcx Ч 8,79 € Dosering 7,5 à 15 mg p.d. in 1 dosis

EMSELEX (Merus Labs Luxco) darifenacine (hydrobromide) Propiverine tabl. verl. afgifte 28 x 7,5 mg R/ 26,85 € Dosering 15 à 30 mg p.d. in1à2doses 98 x 7,5 mg R/bЉШ 69,38 € (in 1 dosis voor gereguleerde afgifte) 28 x 15 mg R/ 44,03 € 98x15mg R/bЉШ 131,32 € MICTONET (Takeda) propiverine, hydrochloride omh. tabl. Fesoterodine 56x5mg R/ 25,90 € 168x5mg R/ 57,29 € Dosering 4à8mgp.d. in 1 dosis

TOVIAZ (Pfizer) MICTONORM (Takeda) fesoterodine, fumaraat propiverine, hydrochloride tabl. verl. afgifte omh. tabl. 28x4mg R/bЉШ 50,01 € 56 x 15 mg R/ 25,90 € 84x4mg R/bЉШ 109,87 € 168 x 15 mg R/ 57,29 € 28x8mg R/bЉШ 55,39 € harde caps. geregul. afgifte Uno 84x8mg R/bЉШ 121,96 € 28 x 30 mg R/ 25,90 € 100x8mg R/bЉШ 134,52 € 84 x 30 mg R/ 57,29 € UROGENITAAL STELSEL 257

Solifenacine perigheid, suïcidaliteit [Folia juli 2006], hoofdpijn, bloedingen; dervings- Dosering 5 à 10 mg p.d. in 1 dosis verschijnselen (bv. beven, vertigo, nausea, diarree) bij plots stoppen van VESICARE (Astellas) de behandeling. solifenacine, succinaat filmomh. tabl. Zwangerschap en borstvoeding 30x5mg R/ 54,72 € 90x5mg R/bЉШ 114,97 € − Duloxetine is, zoals de andere 200x5mg R/ 201,00 € antidepressiva, af te raden tijdens 30 x 10 mg R/ 80,00 € 90x10mg R/bЉШ 152,87 € de zwangerschap (zie 10.3.). Interacties Tolterodine − Serotoninesyndroom bij associëren Dosering 4 mg p.d. (2 mg p.d. in geval met andere stoffen met serotoninerge van lever- of nierinsufficiëntie) in 2 doses werking (zie Inl.6.2.4.). (in 1 dosis voor verlengde afgifte) − Duloxetine is een substraat van CYP1A2 en CYP2D6 en inhibitor van DETRUSITOL (Pfizer) CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). tolterodine, tartraat filmomh. tabl. 56x2mg R/ 47,45 € Duloxetine harde caps. verl. afgifte Retard 84x4mg R/bЉШ 48,41 € Dosering 80 mg p.d. in 2 doses

TOLTERODINE TEVA (Teva) YENTREVE (Eli Lilly) tolterodine, tartraat duloxetine (hydrochloride) harde caps. verl. afgifte Retard harde maagsapresist. caps. 28x4mg R/bЉЧ 20,98 € 56 x 20 mg R/ 57,69 € 84x4mg R/bЉЧ 29,84 € 56 x 40 mg R/ 57,69 €

TOLTERODIN SANDOZ (Sandoz) tolterodine, tartraat 7.1.3. Middelen bij blaasatonie harde caps. verl. afgifte 28x4mg R/bЉЧ 20,88 € Bethanechol, een parasympathicomi- 84x4mg R/bЉШ 41,35 € meticum, is een quaternair ammonium- derivaat van acetylcholine. UROLINA (Mithra) tolterodine, tartraat Plaatsbepaling harde caps. verl. afgifte − 28x4mg R/ 17,25 € Zie 7.1. 84x4mg R/bЉЧ 25,31 € Contra-indicaties − Urogenitale of gastro-intestinale 7.1.2. Middelen bij inspannings- obstructie, astma. incontinentie Ongewenste effecten Duloxetine is een noradrenaline- en − serotonine-heropnameremmer, die ook Cholinerge stimulatie (nausea, gebruikt wordt als antidepressivum braken, zweten, speekselvloed, onwil- (zie 10.3.2.2.). lekeurige mictie of defecatie, bronchospasme, bradycardie, hypotensie). Plaatsbepaling − Zie 7.1. Bethanechol Indicaties (synthese van de SKP) Dosering tot 50 mg p.d. in3à4doses − Inspanningsincontinentie bij de vrouw MYOCHOLINE-GLENWOOD (BePharBel) (bij onvoldoende effect van niet-medi- bethanechol, chloride camenteuze maatregelen). tabl. (deelb.) 50 x 10 mg 16,76 € Contra-indicaties − Niet-gecontroleerde hypertensie. 7.2. BENIGNE PROSTAATHYPER- − Gebruik samen met een MAO-inhi- TROFIE bitor. − Ernstige nierinsufficiëntie. Plaatsbepaling − Leverinsufficiëntie. − Zie Folia december 2003 en Trans- parantiefiche «Aanpak van benigne pro- Ongewenste effecten staathypertrofie». − De ongewenste effecten gezien met − Gezien het wisselende patroon van antidepressiva (zie 10.3.), vooral misse- de klachten kan bij symptomen van lijkheid, obstipatie, monddroogte, sla- benigne prostaathypertrofie een 258 UROGENITAAL STELSEL afwachtende houding worden aange- vond men geen superioriteit ten nomen. Het geven van algemene opzichte van placebo. adviezen en uitleggen dat het effect − Invasieve behandeling, waaronder van de geneesmiddelen louter sympto- chirurgie, is bij ernstige symptomen of matisch is, blijkt bij veel patiënten complicaties de beste aanpak. voldoende. −α 1-blokkers zijn bij matig ernstige 7.2.1. Alfa -blokkers symptomen van prostaathypertrofie 1 dikwijls een eerste keuze. Ze geven Alfa1-blokkers hebben een relaxerend een beperkte winst op scores en uro- effect op de gladde spiercellen ter dynamische parameters; de winst hoogte van de prostatische urethra en treedt op binnen de maand. De verde blaashals, maar ook ter hoogte van α schillende 1-blokkers hebben waarde bloedvaten. schijnlijk eenzelfde doeltreffendheid; ze beïnvloeden het prostaatvolume niet. Plaatsbepaling − 5α-reductase-inhibitoren hebben een − Zie 7.2. beperkt en traag optredend effect op − Alfuzosine, silodosine en tamsulosine de symptomen. Het duurt 6 maanden zijn enkel geregistreerd voor gebruik vooraleer hun effect kan geëvalueerd bij benigne prostaathypertrofie. Tera- worden. Ze kunnen bij patiënten met zosine is ook geregistreerd voor een sterk vergrote prostaat (> 30 ml) gebruik bij hypertensie. Prazosine het risico van urinaire retentie vermin- wordt uitsluitend gebruikt bij hyper- deren. Na het stoppen van de behan- tensie, en wordt vermeld in 1.1.1. deling neemt het prostaatvolume weer toe. Indicaties (synthese van de SKP) −α α 1-blokker + 5 -reductase-inhibitor: − Benigne prostaathypertrofie. een dergelijke associatie biedt bij een sterk vergrote prostaat t.o.v. placebo Contra-indicaties een statistisch significante winst op de − Antecedenten van orthostatische urinaire klachten. Er werd echter geen hypotensie of van syncope. superioriteit bewezen ten opzichte van α alleen een 1-blokker. Er zijn met de Ongewenste effecten combinatie wel minder acute retentie − Orthostatische hypotensie en duize- en nood aan heelkunde. ligheid, vooral bij ouderen en bij asso- − Solifenacine (een anticholinergicum, ciatie met andere antihypertensiva. zie 7.1.1.) + tamsulosine: deze asso- − Moeheid en sedatie, hoofdpijn. ciatie heeft geen meerwaarde ten − Ejaculatiestoornissen (retrograde of opzichte van monotherapie met een afwezige ejaculatie). α 1-blokker; de ongewenste effecten − Floppy Iris Syndrome tijdens opera- zijn deze van de beide bestanddelen, tieve behandeling van cataract (vooral en een dergelijke vaste associatie laat met tamsulosine) [zie Folia januari geen dosisaanpassing toe. 2007 en Folia maart 2010]. − Tadalafil: met laaggedoseerd tadalafil − Tamsulosine: ook allergische reacties (5 mg p.d.), een middel dat ook (jeuk, rash, zelden angioneurotisch gebruikt wordt bij impotentie (zie oedeem). 7.3.1.), werd een bescheiden effect gevonden op de symptomen van Interacties benigne prostaathypertrofie, maar de − Meer uitgesproken orthostatische klinische relevantie ervan is ondui- hypotensie bij associëren met andere delijk. Het kan overwogen worden bij antihypertensiva, nitraten, molsidomine patiënten met concomitante klachten en fosfodiësterase type 5-inhibitoren. van erectiele disfunctie. − Silodosine is een substraat van P-gp − Serenoa repens-extract: het gaat om (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). extracten van de vruchten van Serenoa repens (syn. Sabal serrulata Bijzondere voorzorgen of zaagpalm). Serenoa repens gaf in − Waarschuwen voor mogelijke ortho- enkele studies een resultaat verge- statische hypotensie bij de start van α lijkbaar met finasteride en 1-blok- de behandeling; de dosis langzaam kers, maar in de meest recente studies verhogen. UROGENITAAL STELSEL 259

Alfuzosine TAMSULOSINE HCL YAMANOUCHI (Astellas) tamsulosine, hydrochloride Dosering harde caps. geregul. afgifte benigne prostaathypertrofie: 30 x 0,4 mg R/ 23,00 € 10 mg p.d. in1à2doses 90 x 0,4 mg R/ 49,50 € 200 x 0,4 mg R/ 83,75 € ALFUZOSINE SANDOZ (Sandoz) alfuzosine, hydrochloride TAMSULOSINE HCL YAMANOUCHI (PI-Pharma) tabl. verl. afgifte tamsulosine, hydrochloride 60x5mg R/ 27,18 € harde caps. geregul. afgifte 30 x 10 mg R/ 18,50 € 90 x 0,4 mg R/ 49,50 € 60 x 10 mg R/ 37,38 € (parallelinvoer)

XATRAL (Sanofi Belgium) TAMSULOSINE MYLAN (Mylan) alfuzosine, hydrochloride tabl. verl. afgifte Retard tamsulosine, hydrochloride 56x5mg R/ 35,89 € harde caps. geregul. afgifte tabl. verl. afgifte Uno 30 x 0,4 mg R/ 20,20 € 30 x 10 mg R/ 37,73 € 90 x 0,4 mg R/ 27,98 € 200 x 0,4 mg R/ 54,95 €

Silodosine TAMSULOSINE SANDOZ (Sandoz) tamsulosine, hydrochloride Dosering tabl. verl. afgifte benigne prostaathypertrofie: 30 x 0,4 mg R/ 18,27 € 4à8mgp.d. in 1 dosis 90 x 0,4 mg R/ 30,00 € 200 x 0,4 mg R/ 54,98 € harde caps. geregul. afgifte SILODYX (Zambon) 30 x 0,4 mg R/ 18,27 € silodosine 90 x 0,4 mg R/ 30,00 € harde caps. 200 x 0,4 mg R/ 54,98 € 30x4mg R/ 26,10 € 30x8mg R/ 26,10 € 90x8mg R/ 48,36 € TAMSULOSINE TEVA (Teva) tamsulosine, hydrochloride harde caps. geregul. afgifte 30 x 0,4 mg R/ 19,80 € Tamsulosine 90 x 0,4 mg R/ 29,95 € 200 x 0,4 mg R/ 48,50 € Dosering benigne prostaathypertrofie: 0,4 mg p.d. in 1 dosis TAMSULOSINE TEVA (Impexeco) tamsulosine, hydrochloride OMIC (Astellas) harde caps. geregul. afgifte 30 x 0,4 mg R/ 19,80 € tamsulosine, hydrochloride 90 x 0,4 mg R/ 29,95 € tabl. verl. afgifte Ocas 200 x 0,4 mg R/ 48,50 € 30 x 0,4 mg R/ 40,45 € (parallelinvoer) 90 x 0,4 mg R/ 90,88 € 200 x 0,4 mg R/ 149,50 €

OMIC (PI-Pharma) Terazosine tamsulosine, hydrochloride tabl. verl. afgifte Ocas Dosering 90 x 0,4 mg R/ 90,88 € benigne prostaathypertrofie (parallelinvoer) 1 mg p.d., geleidelijk verhogen tot 5 à 10 mg p.d., in 1 dosis RANOMAX (Apotex) hypertensie tamsulosine, hydrochloride 1à2mgp.d. in 1 dosis harde caps. verl. afgifte 30 x 0,4 mg R/ 18,00 € 100 x 0,4 mg R/ 30,99 € HYTRIN (Amdipharm) 200 x 0,4 mg R/ 48,00 € terazosine (hydrochloride) tabl. TAMSULOSINE EG (Eurogenerics) 10x1mg R/bЉ Ш 6,49 € 28x2mg R/bЉ Ш 11,80 € tamsulosine, hydrochloride 28x5mg R/bЉ Ш 18,57 € tabl. verl. afgifte 28x10mg R/bЉ Ш 24,66 € 90 x 0,4 mg R/ 38,40 € 200 x 0,4 mg R/ 55,00 € harde caps. geregul. afgifte TERAZOSABB (Amdipharm) 30 x 0,4 mg R/ 19,50 € 90 x 0,4 mg R/ 38,40 € terazosine (hydrochloride) 200 x 0,4 mg R/ 55,00 € tabl. 10x1mg R/bЉЧ 5,61 € TAMSULOSINE EG (PI-Pharma) 28x2mg R/bЉЧ 8,45 € 84x2mg R/bЉЧ 17,49 € tamsulosine, hydrochloride 28x5mg R/bЉЧ 13,58 € harde caps. geregul. afgifte 84x5mg R/bЉЧ 32,33 € 90 x 0,4 mg R/ 38,40 € 28x10mg R/bЉЧ 19,99 € (parallelinvoer) 84x10mg R/bЉЧ 45,51 € 260 UROGENITAAL STELSEL

TERAZOSABB (PI-Pharma) kanker gevonden bij familiaal belaste terazosine (hydrochloride) patiënten. tabl. 84x5mg R/bЉЧ 32,33 € 84x10mg R/bЉЧ 45,51 € (parallelinvoer) Zwangerschap en borstvoeding − TERAZOSINE EG (Eurogenerics) Finasteride en dutasteride zijn terazosine (hydrochloride) teratogeen. Men raadt daarom aan tabl. (deelb.) dat mannen die deze producten 28x2mg R/bЉЧ 8,56 € innemen, een condoom gebruiken in 98x2mg R/bЉЧ 18,63 € geval van seksuele betrekkingen met tabl. 28x5mg R/bЉЧ 13,84 € een zwangere vrouw of een vrouw die 98x5mg R/bЉЧ 32,78 € kan zwanger worden. Zwangere 28x10mg R/bЉЧ 20,45 € vrouwen mogen geen geneesmid- 98x10mg R/bЉЧ 45,75 € delen op basis van finasteride of dutas- TERAZOSINE SANDOZ (Sandoz) teride manipuleren. terazosine (hydrochloride) tabl. (deelb.) 56x2mg R/bЉЧ 10,80 € 98x2mg R/bЉЧ 18,62 € Interacties tabl. − Dutasteride is een substraat van 56x5mg R/bЉЧ 22,98 € 98x5mg R/bЉЧ 32,76 € CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). 7.2.2. 5-alfa-reductase-inhibitoren Bijzondere voorzorgen − Finasteride en dutasteride vermin- Het is aanbevolen prostaatkanker uit deren het prostaatvolume door te sluiten vooraleer een behandeling te remming van de omzetting van testos- starten. teron tot dihydrotestosteron. Plaatsbepaling Dutasteride − Zie 7.2. − Finasteride wordt in lage dosis ook Dosering 0,5 mg p.d. in 1 dosis soms gebruikt bij alopecia androgenetica. Het effect is tijdelijk en beperkt, AVODART (GSK) en er is weinig geweten over de veilig- dutasteride heid op lange termijn [zie Folia juli zachte caps. 2017]. Deze indicatie wordt niet 30 x 0,5 mg R/ 44,83 € vermeld in de SKP. Indicaties (synthese van de SKP) AVODART (Impexeco) − dutasteride Benigne prostaathypertrofie met pro- zachte caps. staatvolume > 30 ml. 30 x 0,5 mg R/ 44,83 € (parallelinvoer) Contra-indicaties − Zwangerschap. AVODART (PI-Pharma) dutasteride Ongewenste effecten zachte caps. − 30 x 0,5 mg R/ 44,83 € Anti-androgene effecten: impotentie, (parallelinvoer) verminderde libido, ejaculatiestoornissen, gynaecomastie, pijn ter hoogte van de testes. DUTASTERIDE KRKA (KRKA) − Gewichtstoename; rash. dutasteride − zachte caps. Depressie (zelden) [zie Folia juli 30 x 0,5 mg R/ 27,00 € 2017]. − Daling van het prostaatspecifiek antigeen (PSA), met implicaties voor DUTASTERIDE SANDOZ (Sandoz) testen voor prostaatcarcinoom. dutasteride − zachte caps. Vermoeden van verhoogd risico van 30 x 0,5 mg R/ 29,00 € borstkanker bij mannen [zie Folia 90 x 0,5 mg R/ 58,00 € november 2010]. − Het vermoeden van een verhoogd risico van hooggradige prostaattu- PROSTATEX (Apotex) moren werd niet bevestigd in recent dutasteride zachte caps. onderzoek. Evenmin werd een 30 x 0,5 mg R/ 28,50 € beschermend effect tegen prostaat- 100 x 0,5 mg R/ 64,00 € UROGENITAAL STELSEL 261

Finasteride Serenoa repens Dosering 5 mg p.d. in 1 dosis Dosering 320 mg p.d. in 1 dosis

FINASTERIDE EG (Eurogenerics) A. VOGEL PROSTAFORCE (Biohorma) finasteride Serenoa repens (extract) filmomh. tabl. zachte caps. 30x5mg R/ 28,54 € 30 x 320 mg 14,95 € 60x5mg R/ 39,60 € 100x5mg R/ 59,30 € PROSTASERENE (Therabel) Serenoa repens (extract) FINASTERIDE MYLAN (Mylan) zachte caps. 30 x 320 mg 18,30 € finasteride filmomh. tabl. 28x5mg R/ 18,00 € PROSTA URGENIN (Meda Pharma) 112x5mg R/ 45,00 € Serenoa repens (extract) zachte caps. 30 x 320 mg 17,77 € FINASTERIDE SANDOZ (Sandoz) finasteride filmomh. tabl. 7.3. IMPOTENTIE 30x5mg R/ 28,51 € 60x5mg R/ 39,58 € 100x5mg R/ 59,28 € 7.3.1. Fosfodiësterase type 5- inhibitoren FINASTERIDE TEVA (Teva) Avanafil, sildenafil, tadalafil en vardenafil finasteride filmomh. tabl. leiden bij seksuele stimulatie tot erectie. 30x5mg R/ 25,00 € 100x5mg R/ 54,30 € Indicaties (synthese van de SKP) − Erectiestoornissen van diverse oor- PROSCAR (MSD) sprong. finasteride − Tadalafil 5 mg: ook benigne prostaat- filmomh. tabl. hypertrofie (zie 7.2.). 28x5mg R/ 38,08 € − Sildenafil en tadalafil: ook arteriële pulmonale hypertensie (zie 1.13.). 7.2.3. Combinatiepreparaten Contra-indicaties − Gebruik samen met nitraten, mol- Plaatsbepaling α sidomine, 1-blokkers of riociguat − Zie 7.2. (risico van ernstige hypotensie). − Hypotensie (< 90 mmHg systolisch), COMBODART (GSK) instabiele angor, recent cerebrovas- dutasteride 0,5 mg culair accident of myocardinfarct. tamsulosine, hydrochloride 0,4 mg − Ischemische optische neuropathie. harde caps. geregul. afgifte − Sikkelcelanemie. 30 R/ 44,83 € − 90 R/ 93,31 € Ernstige nierinsufficiëntie; leverinsuf- ficiëntie. Dosering 1 caps. p.d. Ongewenste effecten VESOMNI (Astellas) − Hoofdpijn, warmte-opwellingen, solifenacine, succinaat 6 mg dyspepsie, nausea. tamsulosine, hydrochloride 0,4 mg − Hypotensie, duizeligheid; zelden tabl. geregul. afgifte 30 R/ 54,72 € cerebrovasculair accident/TIA en myo- 90 R/ 117,05 € cardinfarct. Dosering 1 tabl. p.d. − Tijdelijke visusstoornissen; gevallen van ischemische optische neuropathie zijn gerapporteerd [zie Folia november 2006]. 7.2.4. Middelen op basis van − Priapisme (vooral bij anatomische planten afwijkingen van de penis of bij sikkelcelanemie). Plaatsbepaling − Verergering van slaapapneu. − Zie 7.2. Interacties − Ernstige hypotensie bij associëren Bijzondere voorzorgen met antihypertensiva, nitraten, mol- − α Wegens mogelijke gastro-intestinale sidomine, 1-blokkers of riociguat ongewenste effecten is inname tijdens (zie ook rubriek «Contra-indicaties»); de maaltijd aanbevolen. ook bij associëren van alcohol. 262 UROGENITAAL STELSEL

− Fosfodiësterase type 5-inhibitoren SILDENAFIL MYLAN (Mylan) zijn substraten van CYP3A4 (zie Tabel sildenafil (citraat) Ic. in Inl.6.3.). filmomh. tabl. 4 x 25 mg R/ 7,00 € 4 x 50 mg R/ 13,00 € 12 x 50 mg R/ 13,98 € 24 x 50 mg R/ 27,40 € Bijzondere voorzorgen 36 x 50 mg R/ 36,87 € − De veiligheid van deze geneesmid- 4 x 100 mg R/ 15,00 € 12 x 100 mg R/ 27,98 € delen bij ernstig leverlijden, hypotensie, 24 x 100 mg R/ 54,51 € recent cardiovasculair of cerebrovasculair accident, of erfelijke degenera- SILDENAFIL SANDOZ (Sandoz) tieve stoornissen van de retina staat sildenafil (citraat) niet vast. tabl. (deelb.) 4 x 25 mg R/ 11,99 € tabl. (deelb. in 4) 4 x 50 mg R/ 12,88 € Dosering 12 x 50 mg R/ 14,98 € 24 x 50 mg R/ 29,96 € − Deze middelen dienen 30 minuten à 4 x 100 mg R/ 15,38 € 1 uur voor de seksuele betrekkingen 12 x 100 mg R/ 29,98 € te worden ingenomen. Het effect van 24 x 100 mg R/ 59,96 € avanafil, sildenafil en vardenafil houdt enkele uren aan; tadalafil werkt meer SILDENAFIL TEVA (Teva) sildenafil (citraat) dan 24 uur door zijn langere halfwaar- filmomh. tabl. detijd. 4 x 25 mg R/ 10,90 € 4 x 50 mg R/ 12,60 € 12 x 50 mg R/ 14,75 € 24 x 50 mg R/ 27,25 € 4 x 100 mg R/ 14,90 € Avanafil 12 x 100 mg R/ 29,50 € 24 x 100 mg R/ 54,50 € Dosering 50 à 200 mg (max. 1 x p.d.) kauwtabl. 4 x 25 mg R/ 6,90 € 12 x 50 mg R/ 13,90 € ▼ 24 x 50 mg R/ 26,90 € SPEDRA (Menarini) 4 x 100 mg R/ 14,70 € avanafil 12 x 100 mg R/ 27,50 € tabl. 24 x 100 mg R/ 49,40 € 4 x 50 mg R/ 21,21 € 12 x 50 mg R/ 43,78 € SILDENON (Mithra) 4 x 100 mg R/ 27,16 € 12 x 100 mg R/ 54,97 € sildenafil (citraat) 4 x 200 mg R/ 35,64 € filmomh. tabl. 12 x 200 mg R/ 77,36 € 4 x 50 mg R/ 6,42 € 4 x 100 mg R/ 7,67 € 12 x 100 mg R/ 14,99 €

VERVENTI (Pfizer) Sildenafil sildenafil (citraat) filmomh. tabl. Dosering 25 à 100 mg (max. 1 x p.d.) 12 x 50 mg R/ 54,00 € 4 x 100 mg R/ 19,80 € 12 x 100 mg R/ 54,00 € SILDENAFIL APOTEX (Apotex) 24 x 100 mg R/ 88,80 € sildenafil (citraat) filmomh. tabl. VIAGRA (Pfizer) 4 x 25 mg R/ 6,99 € sildenafil (citraat) 4 x 50 mg R/ 11,80 € filmomh. tabl. 12 x 50 mg R/ 13,80 € 4 x 25 mg R/ 38,30 € 24 x 50 mg R/ 26,50 € 4 x 50 mg R/ 44,71 € 4 x 100 mg R/ 14,50 € 12 x 50 mg R/ 113,74 € 12 x 100 mg R/ 27,00 € 4 x 100 mg R/ 49,37 € 24 x 100 mg R/ 48,00 € 12 x 100 mg R/ 127,73 € kauwtabl. 4 x 100 mg R/ 14,50 € 12 x 100 mg R/ 27,00 € VIZARSIN (KRKA) 24 x 100 mg R/ 48,00 € sildenafil (citraat) filmomh. tabl. 4 x 25 mg R/ 6,90 € SILDENAFIL EG (Eurogenerics) 4 x 50 mg R/ 11,80 € 12 x 50 mg R/ 13,80 € sildenafil (citraat) 4 x 100 mg R/ 14,50 € filmomh. tabl. 12 x 100 mg R/ 27,00 € 4 x 25 mg R/ 12,41 € orodisp. tabl. 4 x 50 mg R/ 12,89 € 4 x 50 mg R/ 13,00 € 12 x 50 mg R/ 14,99 € 12 x 50 mg R/ 14,99 € 24 x 50 mg R/ 27,40 € 24 x 50 mg R/ 28,11 € 4 x 100 mg R/ 15,39 € 4 x 100 mg R/ 15,39 € 12 x 100 mg R/ 29,99 € 12 x 100 mg R/ 29,99 € 24 x 100 mg R/ 54,90 € 24 x 100 mg R/ 49,42 € UROGENITAAL STELSEL 263

Tadalafil TADALAFIL TEVA (Teva) tadalafil Dosering filmomh. tabl. erectiestoornissen: 10 à 20 mg (max. 28 x 2,5 mg R/ 22,35 € 1 x p.d.) 28x5mg R/ 37,10 € benigne prostaathypertrofie: 5 mg p.d. 84x5mg R/ 88,31 € filmomh. tabl. (deelb.) 4 x 20 mg R/ 21,58 € 8 x 20 mg R/ 37,60 € CIALIS (Eli Lilly) 12 x 20 mg R/ 44,90 € 24 x 20 mg R/ 85,72 € tadalafil (Tadalafil Teva 5 mg heeft de indicatie impotentie filmomh. tabl. en benigne prostaathypertrofie in de SKP) 28x5mg R/ 99,59 € 84x5mg R/ 237,07 € 4 x 10 mg R/ 57,95 € 4 x 20 mg R/ 57,95 € Vardenafil 8 x 20 mg R/ 100,93 € 12 x 20 mg R/ 146,29 € Dosering 5 à 20 mg (max. 1 x p.d.) (Cialis 5 mg heeft de indicatie impotentie en benigne prostaathypertrofie in de SKP) LEVITRA (Bayer) vardenafil (hydrochloride) filmomh. tabl. TADALAFIL EG (Eurogenerics) 4x5mg R/ 12,03 € tadalafil 12 x 10 mg R/ 61,37 € filmomh. tabl. 4 x 20 mg R/ 48,11 € 12 x 20 mg R/ 40,82 € 12 x 20 mg R/ 122,74 € 24 x 20 mg R/ 81,64 € VIVANZA (Bayer) vardenafil (hydrochloride) TADALAFIL KRKA (KRKA) filmomh. tabl. 12x5mg R/ 36,09 € tadalafil 4 x 10 mg R/ 24,06 € filmomh. tabl. (deelb.) 12 x 10 mg R/ 61,37 € 4 x 20 mg R/ 13,25 € 4 x 20 mg R/ 33,68 € 8 x 20 mg R/ 26,05 € 12 x 20 mg R/ 85,92 € 12 x 20 mg R/ 35,84 €

TADALAFIL LILLY (Eli Lilly) 7.3.2. Yohimbine tadalafil Yohimbine wordt, zonder argumenten, filmomh. tabl. sinds lang voorgesteld bij impotentie. 4 x 10 mg R/ 24,53 € 4 x 20 mg R/ 24,53 € 8 x 20 mg R/ 37,42 € Contra-indicaties 12 x 20 mg R/ 51,03 € − Lever- of nierinsufficiëntie.

TADALAFIL MYLAN (Mylan) Ongewenste effecten tadalafil − Bloeddrukstijging. filmomh. tabl. − Neurologische ongewenste effecten 28x5mg R/ 37,00 € 98x5mg R/ 101,86 € en tachycardie bij hoge doses. 4 x 20 mg R/ 13,61 € 12 x 20 mg R/ 40,82 € YOCORAL (Infarama) 24 x 20 mg R/ 81,64 € (Tadalafil Mylan 5 mg heeft de indicatie impotentie yohimbine, hydrochloride en benigne prostaathypertrofie in de SKP) tabl. 50x5mg R/ 25,52 € 100x5mg R/ 34,79 € − TADALAFIL SANDOZ (Sandoz) Dosering tadalafil filmomh. tabl. 28 x 2,5 mg R/ 22,34 € 7.3.3. Alprostadil 28x5mg R/ 37,00 € 84x5mg R/ 87,31 € Alprostadil (prostaglandine E1) heeft 4 x 10 mg R/ 23,20 € vasodilaterende eigenschappen. filmomh. tabl. (deelb.) 4 x 20 mg R/ 24,20 € 12 x 20 mg R/ 56,99 € Een specialiteit op basis van alpro- 24 x 20 mg R/ 99,49 € stadil voor intraveneuze toediening (Tadalafil Sandoz 5 mg heeft de indicatie impo- (zie 1.14.) wordt gebruikt voor het tentie en benigne prostaathypertrofie in de SKP; Tadalafil Sandoz 20 mg heeft de indicatie impo- openhouden van de ductus arterio- tentie en pulmonale hypertensie in de SKP) sus bij neonati met bepaalde congenitale hartafwijkingen.

Indicaties (synthese van de SKP) − Erectiedisfunctie: intracaverneus. 264 UROGENITAAL STELSEL

Contra-indicaties Contra-indicaties − Risico van verlengde erectie (bv. bij − Arctostaphylos uva-ursi: nierinsuffi- sikkelcelanemie, multipel myeloom, ciëntie. leukemie). − Dapoxetine: ernstig hartlijden; antecedenten van syncope, van bipolaire Ongewenste effecten stoornissen of van ernstige depressie; − Lokale pijn en priapisme bij intraca- leverinsufficiëntie; ernstige nierinsuffi- verneus gebruik. ciëntie. − Fenazopyridine: nierinsufficiëntie, CAVERJECT (Pfizer) ernstige hepatitis. alprostadil − Tolvaptan: leverinsufficiëntie, hypo- inj. oploss. (pdr. + solv.) i.cavern. volemie, hypernatriëmie. [flac. + voorgev. spuit] 5x10μg+1mlsolv. R/ 63,47 € 1x20μg+1mlsolv. R/ 25,71 € 5x20μg+1mlsolv. R/ 81,63 € Ongewenste effecten − Arctostaphylos uva-ursi: gastro-intestinale stoornissen, hepatotoxiciteit. 7.4. DIVERSE MIDDELEN BIJ − UROGENITALE PROBLEMEN Dapoxetine: deze van de SSRI’s (zie Inl.6.2.4. en 10.3.1.); daarenboven orthostatische hypotensie, syncope. Plaatsbepaling − − Fenazopyridine: oranjeverkleuring van Arctostaphylos uva-ursi (beredruif) de urine (wat het correct aflezen van wordt zonder veel wetenschappelijke urinestrips bemoeilijkt), leverfunctie- argumenten voorgesteld voor de stoornissen, hemolytische anemie, behandeling van niet-gecompliceerde methemoglobinemie, nefrolithiasis en cystitis bij de vrouw. − kristallurie. Citraatzouten kunnen door alkalini- − Tolvaptan: dorst, monddroogte, satie van de urine, uraat- en cysti- polyurie, pollakiurie, hypernatriëmie, nestenen oplossen of voorkomen. Ze hepatotoxiciteit. zijn ook nuttig bij de preventie van de vorming van recidiverende calciumoxa- laatstenen, zeker bij patiënten met Interacties hypocitraturie. − − Dapoxetine is een selectieve seroto- Dapoxetine is een SSRI: farmacody- nine-heropnameremmer (SSRI) met namische interacties met MAO-inhibi- premature ejaculatie als indicatie in de toren en met andere middelen met SKP. Paroxetine wordt ook gebruikt in serotoninerge werking kunnen niet uitgesloten worden (zie 10.3.1.). deze indicatie, maar deze indicatie − wordt niet vermeld in de SKP van het Dapoxetine niet combineren met product. De risico-batenverhouding in alcohol of party drugs (risico van ern- deze indicatie is voor deze beide mole- stige hypotensie); toename van sedatie culen onduidelijk. bij associëren met andere geneesmid- − Echinacea purpura extract in combi- delen met sederend effect of met alcohol. natie met laaggedoseerd Serenoa − repens extract wordt zonder argumen- Dapoxetine is een substraat van ten voorgesteld bij moeilijkheden bij CYP2D6 en CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). het urineren wegens benigne prostaat- − hypertrofie, en bij de vrouw bij cystalgie Tolvaptan is een substraat van en blaasinstabiliteit. CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Fenazopyridine wordt, zonder argumenten, voorgesteld voor verschillende symptomen ter hoogte van de Bijzondere voorzorgen urinaire tractus; bij bewezen infectie of − Citraatzouten: let op bij patiënten op bij sterk vermoeden ervan, dient streng zoutarm dieet gezien het hoog gekozen te worden voor een antibac- gehalte aan natrium, en bij patiënten terieel middel. met nierinsufficiëntie gezien het hoog − Mercaptamine (cysteamine) wordt gehalte aan kalium. gebruikt voor de behandeling van − Tolvaptan: de leverfunctie contro- nefropathische cystinose (een stape- leren vóór starten van de behandeling lingsziekte). en tijdens de behandeling. − Tolvaptan, een vasopressine-antagonist ter hoogte van de nieren, wordt CYSTAGON (Orphan Europe) voorgesteld voor het vertragen van de mercaptamine (bitartraat) progressie van cysten en nierinsuffi- harde caps. 100x50mg R/a Ш 86,75 € ciëntie bij autosomaal dominante poly- 100 x 150 mg R/a Ш 208,80 € cysteuze nierziekte bij volwassenen. (weesgeneesmiddel) UROGENITAAL STELSEL 265

JINARC (Otsuka) ▼ , URALYT U (Meda Pharma) tolvaptan citroenzuur 740 mg/5 g tabl. citraat, kalium 2,3 g/5 g 28 x 15 mg H.G. [1.484 €] citraat, natrium 1,95 g/5 g 28 x 30 mg H.G. [1.484 €] oploss. (gran.) inname I 280 g 19,31 € tolvaptan 45 mg tabl. (28) inname II tolvaptan 15 mg URGENIN (Meda Pharma) tabl. (28) Echinacea purpurea (sap) 0,28 g/1 g 1 x (28+28) H.G. [1.484 €] Serenoa repens (tinctuur) 0,65 g/1 g inname I druppels oploss. tolvaptan 60 mg 50 ml 9,35 € tabl. (28) inname II tolvaptan 30 mg tabl. (28) UROCYSTIL (Tilman) 1 x (28+28) H.G. [1.484 €] Arctostaphylos uva-ursi inname I (droog extract met 16 à 24% arbutine) tolvaptan 90 mg filmomh. tabl. tabl. (28) 42 x 400 mg 14,45 € inname II tolvaptan 30 mg tabl. (28) 1 x (28+28) H.G. [1.484 €] UROPYRINE (Sterop) (inname I : inname ’s morgens; inname II : tweede fenazopyridine, hydrochloride inname 8u later) omh. tabl. 30 x 100 mg R/ 9,39 € PRILIGY (Menarini) , dapoxetine (hydrochloride) filmomh. tabl. 3 x 30 mg R/ 26,89 € 6 x 30 mg R/ 43,59 € 3 x 60 mg R/ 31,91 € 6 x 60 mg R/ 53,60 €

MEDICAMENTEUZE KOORTS- EN PIJNBESTRIJDING 267

8. Pijn en koorts

8.1. Medicamenteuze koorts- en pijnbestrijding 8.2. Analgetica - antipyretica 8.3. Opioïden 8.4. Opioïdantagonisten De NSAID’s worden besproken in 9.1.

8.1. Medicamenteuze koorts- en pijnbestrijding

Plaatsbepaling − Koorts • Bij koorts tracht men eerst de oorzaak te achterhalen en te behandelen. • Koorts hoeft niet noodzakelijk behandeld te worden. Bij een kind met koorts is het belangrijk de ouders hier over te informeren. Antipyretica hebben geen effect op het optreden of het verloop van koortsstuipen [zie Folia maart 2010 en Folia september 2015]. • Paracetamol oraal (zie 8.2.1.) is de eerste keuze voor de behandeling van koorts. • Ibuprofen (zie 9.1.) is even doeltreffend als paracetamol, maar het risico van ongewenste effecten is groter. Vooral bij kinderen met dehydratie zijn ernstige nierproblemen gerapporteerd met ibuprofen. Ibuprofen wordt daarom afgeraden bij kinderen met dehydratie of met diarree, en bij kinderen met nierinsuffi- ciëntie [zie Folia juli 2005 en Folia december 2008]. Ook bij varicella en zona zijn ibuprofen en andere NSAID’s te mijden wegens verhoogde incidentie van zeer ernstige huidcomplicaties (zie 9.1.). • Acetylsalicylzuur (zie 8.2.2.) is in de behandeling van koorts geen eerste keuze meer omwille van zijn ongewenste effecten. Het zou daarenboven het risico van optreden van het (zeer zeldzame) syndroom van Reye verhogen bij kinderen met virale infecties (influenza, varicella). Het gebruik van acetylsalicylzuur bij kinderen jonger dan 12 jaar wordt daarom afgeraden [zie Folia maart 2003 en Folia september 2003]. − Acute pijn • Bij acute pijn tracht men eerst de oorzaak te achterhalen en te behandelen, maar dit mag geen uitstel geven voor adequate pijnstilling. • Paracetamol (zie 8.2.1.) wordt bij acute pijn algemeen als eerste stap beschouwd. De juiste plaats van acetylsalicylzuur (zie 8.2.2.), NSAID’s (zie 9.1.), codeïne (zie 8.3.), tapentadol (zie 8.3.), tramadol (zie 8.3.) en tilidine (zie 8.3.) bij acute pijn is weinig onderbouwd en hun eventuele meerwaarde ten opzichte van paracetamol is onduidelijk. In principe zijn combinatiepreparaten (zie 8.2.5. en 8.3.2.) te vermijden. • Er bestaan weinig gecontroleerde studies over musculoskeletale en traumatische acute pijn. Indien de pijn niet te hevig is, lijkt paracetamol als veiligste mineur analgeticum een logische eerste keuze. • Voor niet-gecompliceerde acute lage rugpijn ligt de nadruk op niet-medicamenteuze behandeling: centraal staat hierbij de patiënt geruststellen en aanmoedigen tot bewegen. Paracetamol is soms onvoldoende werkzaam bij patiënten met acute lage rugpijn. Bij ernstige klachten kunnen NSAID’s worden overwogen. • In verband met acute jicht, zie 9.3. • Bij acute spanningshoofdpijn blijken paracetamol, acetylsalicylzuur en NSAID’s werkzaam, waarbij paracetamol omwille van een beter veiligheidsprofiel te verkiezen is. • In verband met migraine, zie 10.9. • De aanpak van acute viscerale pijn en abdominale krampen is niet goed onderbouwd, met uitzondering van NSAID’s en opioïden bij nierkolieken. Ook bij galblaaskolieken worden op basis van enkele studies NSAID’s aangeraden. Voor darmkolieken worden soms, zonder veel evidentie, spasmolytica gegeven (zie 3.2.). 268 PIJN EN KOORTS

− Chronische pijn • Bij chronische pijn zijn precieze diagnosestelling, bio-psychosociale evaluatie en periodieke herevaluatie noodzakelijk. Medicamenteuze behandeling is slechts één aspect van de globale pijnbenadering en moet geïntegreerd worden in een multidisciplinaire aanpak. • Bij chronische pijn is gebruik van pijnstillers volgens een vast tijdsschema te verkiezen: men wacht niet tot de pijn opnieuw optreedt. Ook hier gebruikt men zo mogelijk eerst paracetamol, tot3à4x1gperdagbijdegezonde volwassene, minder bij zeer magere volwassenen (<50 kg), bij hoogbejaarde personen en bij alcoholisme, chronische ondervoeding, lever- of nierinsuffi- ciëntie [zie Folia april 2011 en Folia april 2015]. • In principe zijn combinatiepreparaten te vermijden wegens een grotere kans op ongewenste effecten en meer risico bij intoxicaties. Bij patiënten met te weinig effect van paracetamol kan associëren van codeïne aan paracetamol nuttig zijn, eventueel in een vaste associatie; de dosis codeïne dient hoog genoeg te zijn (voor een volwassene 30 mg codeïne of meer per dosis). • Of chronisch gebruik van analgetica aanleiding geeft tot nefropathie blijft controversieel. • Gebruik van krachtige opioïden (zie 8.3.) voor chronische pijn bij niet-oncologische patiënten is controversieel [zie Folia september 2016]. Een grondig bio-psychosociaal bilan, nauwkeurige medische opvolging en periodieke herevaluaties zijn hier noodzakelijk. Zeker bij patiënten met antecedenten van toxicomanie of alcoholisme zal men zeer terughoudend zijn. • In verband met pijn bij artrose, zie 9.4. • Bij de behandeling van chronische lage rugpijn hebben NSAID’s en opioïden slechts een heel beperkte plaats, rekening houdend met hun ongewenste effecten en onvoldoende bewijs dat langdurig gebruik ervan de controle van chronische pijn en het functioneren op lange termijn verbetert. • Bij chronische neuropathische pijn worden ook bepaalde tricyclische antidepressiva, duloxetine (zie 10.3.) en anti-epileptica (carbamazepine, gabapentine en pregabaline, zie 10.7.) gebruikt [zie Transparantiefiche «Aanpak van neuropathische pijn»]. • Chronisch gebruik van pijnstillers bij patiënten met migraine of spannings- hoofpijn kan leiden tot medicatie-afhankelijke hoofdpijn [zie 10.9.1., Trans- parantiefiche «Geneesmiddelen bij migraine» en Folia februari 2006]. Bij frequente migraineaanvallen is het nut van medicamenteuze profylaxe voor verschillende geneesmiddelen bewezen (zie 10.9.2.); bij frequente spanningshoofdpijn is er voor geen enkel geneesmiddel sterk bewijs van werkzaamheid [zie Folia november 2010], hoewel er voor amitriptyline en mirtazapine een aantal positieve studies zijn. • In magistrale bereiding worden acetylsalicylzuur, paracetamol, codeïne, codeïnefosfaat en coffeïne, onderling geassocieerd of afzonderlijk voorgeschreven of onderling geassocieerd, vergoed voor behandeling van chronische pijn, mits toelating van de adviserend arts van de verzekeringsinstelling. Eenzelfde terugbetalingsregeling mits toelating geldt ook voor sommige specialiteiten op basis van paracetamol (symbool Љ bij de verpakking). Ten slotte kunnen voor sommige specialiteiten op basis van paracetamol (of op basis van de associatie paracetamol + codeïne) patiënten met chronische pijn een bijzondere tussenkomst bekomen in de kostprijs, na toelating van de adviserend arts [zie Folia oktober 2012]: het gaat enkel om bepaalde verpakkingen van vaste vormen voor oraal gebruik (zie «Chr» bij deze verpakkingen). − Pijnbestrijding bij palliatieve zorg • In het kader van de palliatieve zorg is adequate pijnstilling cruciaal, maar slechts één facet van de symptoomcontrole. • De pijnladder van de Wereldgezondheidsorganisatie voorziet een aantal stappen voor de pijnstilling in de palliatieve zorg. De onderbouwing van deze pijnladder is heel beperkt. - Eerste stap: een mineure pijnstiller zoals paracetamol, een NSAID of - steeds minder - acetylsalicylzuur. - Tweede stap: toevoegen van of overschakelen naar een weinig krachtig opioïd zoals codeïne of tramadol. - Derde stap: toevoegen van of overschakelen naar een krachtig opioïd oraal of transdermaal. - Vierde stap: parenterale toediening van een krachtig opioïd via subcutane pijnpomp, intraveneus, eventueel epiduraal of intrathecaal, met behoud van paracetamol of een NSAID. MEDICAMENTEUZE KOORTS- EN PIJNBESTRIJDING 269

• Morfine - Drinkbare morfine-oplossing of -siroop, om de 4 uur te nemen, bestaat als specialiteit (zie 8.3.1.), en kan ook magistraal worden voorgeschreven, bv. als volgt: R/ Siroop met vijf milligram* morfinehydrochloride/5 ml TMF, DT x ml (* vijf milligram tot vijfentwintig milligram/5ml) of R/ Oplossing met twintig milligram morfinehydrochloride/ml TMF, DTxml Afgeschermd van het licht kan deze siroop of oplossing zeker 1 maand bewaard worden. - Morfine als vast, oraal preparaat met normale afgifte kan om de 4 uur gegeven worden. - De dosis morfine wordt opgedreven in functie van de noden, trapsgewijs met 25% of meer. - Na het vinden van de correcte dosis morfine zal men meestal overschakelen naar een oraal morfinepreparaat met verlengde afgifte. • Indien orale toediening van morfine niet (meer) mogelijk is, kan morfine parenteraal worden gegeven, bv. in subcutaan infuus via pijnpomp, waarbij meestal gestart wordt met de helft van de orale dosis. Ook pleisters op basis van buprenorfine of van fentanyl kunnen gebruikt worden wanneer orale toediening niet (meer) mogelijk is. Ze hebben echter slechts een beperkte plaats wanneer snelle aanpassing van de dosis noodzakelijk is (zie 8.3.). • In verband met rescue medicatie bij doorbraakpijnen en in verband met opioïdrotatie, zie 8.3. • Bij chronisch gebruik van opioïden dient rekening gehouden te worden met de ongewenste effecten (zie 8.3.), en associëren van een laxativum is de regel; dikwijls is ook een anti-emeticum aangewezen. • Bij neuropathische pijn wordt dikwijls gebruik gemaakt van bepaalde anti-epileptica of antidepressiva (zie hoger); bij neuropathische pijn door tumorale compressie en oedeem gebruikt men corticosteroïden. • Bij botpijnen door metastasen worden NSAID’s gebruikt voor hun pijnstillend effect, alhoewel hun superioriteit nooit duidelijk werd aangetoond. 270 PIJN EN KOORTS

8.2. Analgetica - Antipyretica

In dit hoofdstuk worden besproken: − paracetamol − acetylsalicylzuur − metamizol − nefopam − combinatiepreparaten. De NSAID’s worden besproken in 9.1.

8.2.1. PARACETAMOL dringende ziekenhuisopname. Bij volwassenen zijn problemen te ver- Paracetamol heeft analgetische en wachten vanaf een inname van 10 g. antipyretische eigenschappen, maar Bij bestaan van risicofactoren kan geen anti-inflammatoir effect. reeds toxiciteit worden gezien vanaf lagere hoeveelheden, zelfs bij chronisch Plaatsbepaling gebruik van de gebruikelijke maximale − Zie 8.1. dagdosis (4 g) (zie rubriek «Bijzondere − Omwille van zijn goede tolerantie en voorzorgen»). Bij kinderen kan hepato- gunstig veiligheidsprofiel wordt parace- toxiciteit optreden vanaf 150 mg/kg. tamol beschouwd als de eerste keuze Indien uit meting van de plasmacon- bij de symptomatische aanpak van pijn centratie van paracetamol blijkt dat het en koorts, zeker bij kinderen, zwang- gevaar op hepatotoxiciteit reëel is, eren en ouderen. wordt ter preventie zo vlug mogelijk − Gebruik van paracetamol laat, bv. bij intraveneus acetylcysteïne gegeven artrosepijnen (zie 9.4.), dikwijls toe het (zie Inl.7.1. en 20.1.1.6.). chronisch gebruik van niet-steroïdale − Er zijn geen argumenten voor een anti-inflammatoire middelen te vermij- causaal verband tussen het gebruik den. Doses van2à4gparacetamol van paracetamol op jonge leeftijd en per dag in vast schema worden aange- het risico van astma en wheezing, in raden. Een aantal recente studies tegenstelling tot wat gesuggereerd stellen het gebruik van paracetamol werd in observationeel onderzoek als eerste keuze voor de behandeling [zie Folia april 2017]. van artrosepijnen in vraag [zie Folia november 2016]. Een systematische Zwangerschap en borstvoeding verschuiving naar het gebruik van orale − NSAID’s of opioïden lijkt echter zeer Paracetamol lijkt veilig tijdens de risicovol, zeker als het gaat om oudere zwangerschap en de periode van artrosepatiënten. borstvoeding. − Omwille van de risico’s bij overdosering heeft het Europees geneesmid- Bijzondere voorzorgen delenbureau eind 2017 geadviseerd − De drempel voor levertoxiciteit is om preparaten op basis van parace- verlaagd bij volgende risicopatiënten: tamol met gereguleerde afgifte uit de kinderen, zeer magere volwassenen markt te nemen [zie Folia februari (<50 kg), hoogbejaarde personen en 2018]. patiënten met alcoholafhankelijkheid, chronische ondervoede patiënten en Indicaties (synthese van de SKP) patiënten met lever- of nierinsuffi- − Nociceptieve (niet-neuropathische) ciëntie [zie Folia april 2011]. pijn. − In geval van leverlijden (leverinsuffi- − Koorts. ciëntie, chronisch alcoholgebruik) moet de maximale dagelijkse dosis beperkt Ongewenste effecten worden tot 3 g per dag (tot 2 g bij − Weinig of geen irritatie van de gastro- patiënten < 50 kg). Bij personen met intestinale tractus. acute leverinsufficiëntie is paracetamol − Bij overdosering: hepatotoxiciteit met te mijden. icterus en soms fatale necrose, dikwijls − In geval van ernstige nierinsuffi- pas 24 à 48 uur na massale ingestie. ciëntie (creatinineklaring < 30 ml/min) Omwille van het initieel vaak asymp- moet de dosis worden verminderd en tomatische verloop van een intoxi- moet een langer doseringsinterval van catie met paracetamol vergt elk 6à8uwordengerespecteerd [zie Folia vermoeden van overdosering een februari 2018]. ANALGETICA - ANTIPYRETICA 271

− De resorptie van paracetamol vanuit DAFALGAN (Bristol-Myers Squibb) suppositoria is wisselend; orale toe- paracetamol diening is te verkiezen, ook bij zuige- tabl. 20 x 500 mg 3,24 € lingen. 30 x 500 mg (R/)Chr 4,65 € − Orodispergeerbare tabletten bieden filmomh. tabl. (deelb.) Forte geen voordelen in termen van snelheid 10x1g 3,24 € 16x1g (R/)Chr 5,05 € van werking of doeltreffendheid. 32x1g (R/)Chr 9,08 € − Het natriumgehalte in bruisprepa- 50x1g (R/)Chr 12,33 € raten (tabletten, poeders, granulaten) orodisp. tabl. Odis 16 x 500 mg 4,06 € kan problemen geven bij patiënten op bruistabl. (deelb.) streng zoutarm dieet. 20 x 500 mg 4,25 € 40 x 500 mg (R/)Chr 7,57 € Nota bruistabl. (deelb.) Forte 8x1g 3,16 € 20x1g (R/)Chr 7,88 € Voor de verpakkingen die meer dan 40x1g (R/)Chr 14,12 € 10,05 g paracetamol bevatten, moet gran. (zakjes) Instant Junior er een medisch voorschrift zijn, of een 20 x 250 mg 5,07 € gran. (zakjes) Instant Vanille/Fraise schriftelijke aanvraag van de patiënt 20 x 500 mg 5,07 € [zie Inl.3. en Folia december 2003]. gran. (zakjes) Instant Forte 10x1g 4,24 € Dosering siroop oploss. Pediatrie - In afwezigheid van risicofactoren: 90 ml 150 mg/5 ml 2,72 € • volw. > 50 kg: per os:500mgà1g, zetpil Zuigel. 12 x 80 mg 2,18 € tot 4 x p.d. (maximum 4 g p.d.); zetpil Kind parenteraal: tot maximum4x1g 12 x 150 mg 2,53 € p.d. 12 x 300 mg 2,82 € • kind en volw. < 50 kg: per os: zetpil Volw. 15 mg/kg tot 4 x p.d. of 10 mg/kg 12 x 600 mg 3,59 € tot 6 x p.d. (max. 60 mg/kg/dag) - In aanwezigheid van risicofactoren: LEMSIP (Reckitt Benckiser) • volw. > 50 kg: per os: max. 3 g p.d. paracetamol • kind en volw. < 50 kg: per os: max. oploss. (pdr., zakjes) 2 g p.d. 10 x 500 mg 5,50 €

MOBISTIX (Neocare) ALGOSTASE MONO (SMB) paracetamol gran. (zakjes) Junior Instant paracetamol 12 x 250 mg 2,88 € tabl. (deelb.) 24 x 250 mg 5,76 € 100 x 500 mg (R/)bЉЧ 7,63 € gran. (zakjes) Instant Aardbei/Vanille 100 x 500 mg (R/) 7,52 € 12 x 500 mg 2,88 € 10x1g Chr 2,20 € 24 x 500 mg (R/) 5,76 € 30x1g (R/)Chr 6,59 € 48 x 500 mg (R/) 10,37 € 90x1g (R/)bЉЧ 9,69 € gran. (zakjes) Forte Instant 90x1g (R/) 9,57 € 12x1g (R/) 4,81 € 120x1g (R/)bЉЧ 11,01 € 24x1g (R/)Chr 9,00 € bruistabl. 48x1g (R/)Chr 15,12 € 32 x 500 mg (R/)Chr 4,75 € bruistabl. (deelb.) PANADOL (GSK) 20x1g (R/)Chr 5,50 € 60x1g (R/)bЉЧ 8,26 € paracetamol susp. (pdr., zakjes) tabl. (deelb.) 60x1g (R/)bЉЧ 8,26 € 20 x 500 mg Chr 3,50 € (de verpakkingen van 100 x 500 mg en 90 x 1 30 x 500 mg (R/)Chr 4,33 € g zijn beschikbaar in blister en in flacon) 60 x 500 mg (R/)Chr 7,37 € 20x1g (R/)Chr 4,75 € 50x1g (R/)Chr 6,60 € tabl. geregul. afgifte Retard 48 x 665 mg R/Chr 10,65 € 96 x 665 mg R/Chr 16,95 €

PANADOL (PI-Pharma) paracetamol tabl. (deelb.) 50x1g (R/)Chr 5,50 € (parallelinvoer)

PARACETABS (Apotex) paracetamol filmomh. tabl. (deelb.) 30 x 500 mg (R/) 3,52 € 100 x 500 mg (R/)bЉЧ 7,63 € filmomh. tabl. (deelb.) Forte 10x1g 2,06 € 30x1g (R/) 6,19 € 60x1g (R/)bЉЧ 8,26 € 100x1g (R/)bЉЧ 10,11 € 272 PIJN EN KOORTS

PARACETAMOL ACTAVIS (Aurobindo) PERDOLAN (Johnson & Johnson Consumer) paracetamol paracetamol inf. oploss. i.v. [flac.] tabl. (deelb.) 10 x 1 g/100 ml H.G. [17 €] 30 x 500 mg (R/)Chr 5,30 € siroop oploss. PARACETAMOL B. BRAUN (B. Braun) , 200 ml 160 mg/5 ml 8,40 € zetpil Zuigel. paracetamol 12 x 100 mg 3,84 € inf. oploss. i.v. [amp.] zetpil Kind 20 x 100 mg/10 ml H.G. [30 €] 12 x 200 mg 4,56 € inf. oploss. i.v. [flac.] 12 x 350 mg 5,32 € 10 x 500 mg/50 ml H.G. [11 €] zetpil Volw. 10 x 1 g/100 ml H.G. [15 €] 12 x 500 mg 5,30 €

PARACETAMOL EG (Eurogenerics) PE-TAM (Qualiphar) paracetamol paracetamol filmomh. tabl. (deelb.) tabl. (deelb.) 30 x 500 mg (R/)Chr 3,56 € 20 x 500 mg Chr 2,25 € 100 x 500 mg (R/) 10,23 € 240 x 500 mg (R/)bЉЧ 11,96 € SANICOPYRINE (Sanico) 30x1g (R/)Chr 7,22 € 60x1g (R/)Chr 10,23 € paracetamol 100x1g (R/) 10,23 € tabl. (deelb.) Volw. 120x1g (R/)bЉШ 11,96 € 20 x 500 mg Chr 3,62 €

PARACETAMOL FRESENIUS KABI WITTE KRUIS MONO (SMB) (Fresenius Kabi) paracetamol paracetamol oploss. (pdr., zakjes) inf. oploss. i.v. [flac.] 20 x 500 mg Chr 2,80 € 10 x 500 mg/50 ml H.G. [12 €] 10 x 1 g/100 ml H.G. [17 €] inf. oploss. i.v. [zak] 20 x 500 mg/50 ml H.G. [18 €] 8.2.2. ACETYLSALICYLZUUR 20 x 1 g/100 ml H.G. [25 €] Acetylsalicylzuur heeft analgetische en PARACETAMOL MACOPHARMA (Maco Pharma) , antipyretische eigenschappen, en in hoge doses een anti-inflammatoir paracetamol inf. oploss. i.v. [zak] effect. 50 x 500 mg/50 ml H.G. [59 €] 50 x 1 g/100 ml H.G. [82 €] Plaatsbepaling PARACETAMOL MYLAN (Mylan) − Zie 8.1. paracetamol − Acetylsalicylzuur heeft slechts een tabl. zeer beperkte plaats bij koorts en pijn 30 x 500 mg (R/)bЉЧ 5,90 € 100 x 500 mg (R/)bЉЧ 7,63 € (zie 8.1.); bij acute migraine zijn er enkele studies (zie 10.9.1.). PARACETAMOL SANDOZ (Sandoz) − Acetylsalicylzuur is als antiaggregans paracetamol in de cardiovasculaire preventie de tabl. eerste keuze. Preparaten met uitslui- 30 x 500 mg (R/)Chr 3,38 € tend cardiovasculaire preventie als 120 x 500 mg (R/)bЉЧ 8,15 € 240 x 500 mg (R/)bЉЧ 11,73 € indicatie worden vermeld in 2.1.1.1. tabl. (deelb.) − Voor een anti-inflammatoir effect zijn 30x1g (R/)Chr 7,42 € hoge doses acetylsalicylzuur noodza- 60x1g (R/)bЉЧ 8,15 € 90x1g (R/)bЉЧ 9,57 € kelijk; dit is zelden geïndiceerd en de 120x1g (R/)bЉЧ 11,01 € niet-steroïdale anti-inflammatoire mid- bruistabl. (deelb.) delen (zie 9.1.) hebben een gunstiger 32x1g (R/)Chr 7,46 € risico-batenverhouding. PARACETAMOL TEVA (Teva) paracetamol Indicaties (synthese van de SKP) tabl. (deelb.) − Nociceptieve (niet-neuropathische) 30 x 500 mg (R/)Chr 3,87 € 100 x 500 mg (R/)bЉЧ 7,36 € pijn. 10x1g 2,41 € − Koorts. 30x1g (R/)Chr 6,72 € − Ontsteking (hoge doses). 60x1g (R/)Chr 10,65 € 90x1g (R/)bЉЧ 10,10 € − Cardiovasculaire preventie (lage 100x1g (R/)bЉЧ 10,11 € doses); acute fase van myocardinfarct 120x1g (R/)bЉЧ 11,18 € en cerebrovasculair accident en insta- siroop susp. 85 ml 200 mg/5 ml 4,24 € biele angor (zie 2.1.1.1.).

PARACETAMOL TEVA (Teva) , Contra-indicaties paracetamol − Actief gastro-duodenaal ulcus. inf. oploss. i.v. [flac.] 10 x 500 mg/50 ml H.G. [11 €] − Kinderen onder 12 jaar met virale 10 x 1 g/100 ml H.G. [16 €] infectie (influenza, varicella). ANALGETICA - ANTIPYRETICA 273

Ongewenste effecten pasgeborene; er zijn geen gegevens − Na orale toediening, lokaal etsend met lage doses. effect op de maagmucosa, zelfs bij lage dosis, met soms ernstige maag- Interacties bloeding; het lokaal etsend effect is − Verhoogd risico van bloeding bij geringer met oplosbare preparaten, associëren met antitrombotische mid- gebufferde tabletten en maagsapre- delen, SSRI’s of serotonine- en nora- sistente vormen. drenaline- heropnameremmers − Bij gebruik van hoge doses acetyl- (SNRI’s). salicylzuur in eender welke vorm (ook − Verhoogd risico van gastro-intes- bij parenterale toediening) is er even- tinale letsels bij gelijktijdig gebruik van eens risico van gastro-intestinale letsels NSAID’s en bij chronisch of overmatig ten gevolge van de prostaglandine- alcoholverbruik. remming, zoals dit met de NSAID’s − Vermoeden van verminderen van het wordt gezien. cardioprotectief effect van acetylsali- − Overgevoeligheidsreacties (bv. bron- cylzuur door sommige NSAID’s. Het chospasme), vooral bij patiënten met cardioprotectief effect van acetylsali- astma en nasale poliepen; er is kruis- cylzuur zou kunnen behouden blijven overgevoeligheid met NSAID’s. door het NSAID enkele uren na het − Langdurige remming van de plaat- acetylsalicylzuurpreparaat toe te jesaggregatie, met daardoor een plaats dienen. in de cardiovasculaire preventie (zie − Ernstige acidose en centrale toxiciteit 2.1.1.1.), maar ook met bloedingspro- bij associëren van hoge doses salicyl- blemen, bv. bij tandextractie of bij aten en acetazolamide. gelijktijdig gebruik van anticoagulantia − Theoretisch risico van syndroom van of van andere antiaggregantia, en dit Reye bij associëren met varicellavaccin. soms reeds na een éénmalige dosis. − Bij hoge doses: oorsuizen en verho- Bijzondere voorzorgen ging van de frequentie en de diepte − van de ademhaling. Het natriumgehalte in bruisprepa- − Bij acute overdosering (meestal met raten (tabletten, poeders, granulaten) doses hoger dan 10 g bij volwas- kan problemen geven bij patiënten op senen): convulsies, respiratoire depres- streng zoutarm dieet. sie met metabole acidose, koorts, Dosering verwardheid en coma. pijn en koorts: − Mogelijk risico van syndroom van tot4à6xp.d. 300 mg of meer (max. Reye [zie Folia maart 2003 en Folia 4 g p.d.) september 2003]. ontsteking: 3à6gp.d. in meerdere doses antiaggregerend: Zwangerschap en borstvoeding 75 à 100 mg p.d. in 1 dosis − Acetylsalicylzuur wordt best vermeden tijdens de zwangerschap. − Niet-maagsapresistente Eerste trimester: vermoeden van preparaten een teratogeen en abortief effect bij gebruik van hoge doses. ALKA SELTZER (Bayer) − Derde trimester: bij chronisch acetylsalicylzuur gebruik van hoge doses, verlengde bruistabl. zwangerschap en arbeid, en ver- 20 x 324 mg 5,68 € vroegde sluiting van de ductus arteriosus. ASPEGIC (Sanofi Belgium) − Perinataal: risico van bloedingen acetylsalicylzuur (lysine) oploss. (pdr., zakjes) bij moeder, foetus en pasgebo- 30 x 100 mg 4,90 € rene. 30 x 250 mg 5,95 € − Gebruik van acetylsalicylzuur in lage 30 x 500 mg 6,45 € < 20x1g 8,45 € dosis ( 100 mg p.d.) vanaf het einde inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m./i.v. [flac. + amp.] van het eerste trimester is bij bepaalde 6x500mg+5mlsolv. vrouwen met hoog risico van pre- R/b Ш 7,60 € eclampsie nuttig; er wordt aanbevolen om de inname van acetylsalicylzuur 5 ASPIRINE (Bayer) à 10 dagen vóór de geplande beval- acetylsalicylzuur oplosb. tabl. (deelb.) lingsdatum te stoppen [zie Folia april 30 x 100 mg 3,87 € 2016]. omh. tabl. Fasttabs − Borstvoeding: gebruik van hoge 20 x 500 mg 6,51 € 40 x 500 mg 11,30 € doses acetylsalicylzuur is af te raden bruistabl. gezien het risico van intoxicatie bij de 36 x 500 mg 9,09 € 274 PIJN EN KOORTS

SEDERGINE (Bristol-Myers Squibb) Ongewenste effecten acetylsalicylzuur − Nausea, zweten, slaperigheid, con- bruistabl. 20 x 325 mg 2,58 € vulsies. bruistabl. (deelb.) Forte − Anticholinerge effecten (zie 20x1g 6,71 € Inl.6.2.3.).

8.2.3. METAMIZOL Interacties − Ernstige hypertensieve crises bij Metamizol is een pyrazolonderivaat met associëren met MAO-inhibitoren. antipyretische, en matige analgetische en spasmolytische eigenschappen. Het Bijzondere voorzorgen heeft geen anti-inflammatoir effect. − Deze van de anticholinergica (zie Inl.6.2.3.). Plaatsbepaling − Gezien zijn ongewenste effecten en Dosering − de vele veiligere alternatieven heeft metamizol geen plaats meer. ACUPAN (Meda Pharma) nefopam, hydrochloride Contra-indicaties tabl. − Ernstige nierinsufficiëntie; leverinsuf- 30x30mg R/b Ш 8,86 € ficiëntie. − Hematologische afwijkingen. 8.2.5. COMBINATIEPREPARATEN − Kinderen. De vaste associaties van paracetamol Ongewenste effecten met codeïne en met tramadol worden − Ernstige hematologische toxiciteit vermeld bij de opioïden in 8.3.2. (bv. agranulocytose). Plaatsbepaling − Porfyrie-aanval. − Allergische reacties tot zelfs anafylac- − In principe zijn preparaten met één tische shock. enkel actief bestanddeel te verkiezen. − Syndroom van Lyell. − Associëren van hoge doses coffeïne − Veneuze irritatie en hypotensie bij (meer dan 100 mg) met paracetamol intraveneuze toediening. of NSAID’s zou mogelijk een beperkt additief analgetisch effect geven. Bijzondere voorzorgen − Toevoegen van ascorbinezuur (vita- − Best niet gebruiken bij patiënten met mine C) heeft geen zin. een voorgeschiedenis van allergische − Het associëren van codeïne of cof- reactie. feïne met acetylsalicylzuur of paracetamol, zou chronisch gebruik en mis- Dosering − bruik ervan in de hand werken (zie 8.3.2.). De preparaten die codeïne NOVALGINE (Sanofi Belgium) bevatten, zijn steeds onderworpen aan metamizol, natrium een voorschrift. filmomh. tabl. 20 x 500 mg R/ 3,59 € druppels oploss. Contra-indicaties 20 ml 500 mg/1 ml R/ 3,54 € − Voor acetylsalicylzuur, zie 8.2.2. (1 ml = 20 druppels = 500 mg) inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] 12 x 1 g/2 ml R/ 12,42 € Ongewenste effecten − Zie 8.2.1. en 8.2.2. − Of chronisch gebruik van de analge- 8.2.4. NEFOPAM tische combinatiepreparaten aanleiding Nefopam is een analgeticum waarvan kan geven tot analgetica-nefropathie het werkingsmechanisme onbekend blijft controversieel. is; het heeft alleen analgetische eigenschappen. Zwangerschap en borstvoeding − Zie 8.2.1. en 8.2.2. Plaatsbepaling − Gezien zijn ongewenste effecten en Interacties de vele veiligere alternatieven, heeft − Zie 8.2.1. en 8.2.2. nefopam geen plaats meer. − Coffeïne is een substraat en inhibitor van CYP1A2 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). Contra-indicaties − Kinderen. Bijzondere voorzorgen − Convulsies in de anamnese. − Zie 8.2.1. en 8.2.2. − Gebruik in combinatie met een MAO- − Het natriumgehalte in bruisprepa- inhibitor. raten (tabletten, poeders, granulaten) ANALGETICA - ANTIPYRETICA 275 kan problemen geven bij patiënten op Acetylsalicylzuur + ascorbinezuur streng zoutarm dieet. ASPIRINE-C (Bayer) acetylsalicylzuur 400 mg Paracetamol + coffeïne ascorbinezuur 240 mg bruistabl. (deelb.) ALGOSTASE (SMB) 20 8,17 € paracetamol 500 mg coffeïne 50 mg harde caps. 30 (R/) 4,95 € Paracetamol + acetylsalicylzuur + bruistabl. (deelb.) coffeïne 32 (R/) 6,00 € EXCEDRYN (GSK) ANTIGRIPHINE (Omega) paracetamol 250 mg paracetamol 500 mg acetylsalicylzuur 250 mg coffeïne 65 mg coffeïne 65 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 20 5,30 € 32 9,65 € LONARID N (Boehringer Ingelheim) PERDOLAN COMPOSITUM paracetamol 400 mg (Johnson & Johnson Consumer) coffeïne 50 mg tabl. (deelb.) paracetamol 200 mg 30 (R/) 5,57 € acetylsalicylzuur 200 mg coffeïne 46 mg tabl. MANN (SMB) 30 7,65 € paracetamol 500 mg paracetamol 400 mg coffeïne 50 mg acetylsalicylzuur 400 mg oploss. (pdr., zakjes) coffeïne 92 mg 16 2,65 € zetpil Volw. 12 6,68 € PANADOL PLUS (GSK) paracetamol 500 mg TROC (Melisana) coffeïne 65 mg filmomh. tabl. paracetamol 200 mg 20 4,60 € acetylsalicylzuur 200 mg coffeïne 50 mg oplosb. tabl. (deelb.) WITTE KRUIS (SMB) 20 4,07 € paracetamol 500 mg 40 6,50 € coffeïne 50 mg tabl. (deelb.) 20 2,60 € oploss. (pdr., zakjes) Paracetamol + acetylsalicylzuur + 20 3,14 € ascorbinezuur

Acetylsalicylzuur + coffeïne AFEBRYL (SMB) paracetamol 200 mg ASPIRINE CAFEINE (Bayer) acetylsalicylzuur 300 mg acetylsalicylzuur 650 mg ascorbinezuur 300 mg coffeïne 65 mg bruistabl. (deelb.) oplosb. tabl. 16 4,10 € 30 7,97 € 32 6,63 € 276 PIJN EN KOORTS

8.3. Opioïden

Opiaten zijn (natuurlijke of synthetische) moleculen structureel verwant aan morfine. Opioïden (vroeger «narcotische analgetica») groeperen de opiaten en moleculen met de farmacologische eigenschappen van opiaten maar met een soms verschillende structuur, bv. pethidine of tramadol. Plaatsbepaling − Zie 8.1. voor de plaats van opioïden bij chronische pijn en bij de pijnbestrijding in de palliatieve zorg. − De opioïden kunnen geklasseerd worden volgens hun pijnstillend vermogen. • Weinig krachtige opioïden: codeïne, dihydrocodeïne, tramadol. • Matig krachtige opioïden: pethidine, tilidine. • Krachtige opioïden: buprenorfine, fentanyl, hydromorfon, methadon, morfine, oxycodon, piritramide, tapentadol. − Opioïden zijn agonisten ter hoogte van de opioïdreceptoren (vooral μ, κ en δ), en worden ook als volgt geklasseerd. • Zuivere agonisten: codeïne, dihydrocodeïne, fentanyl, hydromorfon, methadon, morfine, oxycodon, pethidine, piritramide, tapentadol, tilidine, tramadol. • Partiële agonisten: buprenorfine. • Gemengde agonisten/antagonisten: het vroegere pentazocine. − Gelijktijdig gebruik van meerdere opioïden is meestal zinloos. Het kan zelfs leiden tot verminderde pijnstilling als zuivere agonisten gelijktijdig gebruikt worden met partiële agonisten of gemengde agonisten/antagonisten (zie rubriek «Inter- acties»). Wel kan morfine of fentanyl als rescue medicatie bij doorbraakpijnen gebruikt worden bij patiënten reeds behandeld met morfine met verlengde afgifte of met fentanyl- of buprenorfinepleisters. Bij rescue wordt morfine als siroop, in subcutane injectie of als preparaat met normale afgifte, of fentanyl als buccale of sublinguale tablet gegeven. − Bij moeilijk controleerbare pijn of bij ernstige ongewenste effecten kan van opioïd worden veranderd («opioïdrotatie»). Conversietabellen tussen verschillende middelen geven echter slechts benaderende informatie en individuele aanpassing moet gebeuren. Bij rotatie omwille van ongewenste effecten geeft men 50 tot 75% van de equivalente 24-uursdosis van het nieuw te gebruiken opioïd; bij rotatie omwille van onvoldoende pijnstilling geeft men de equivalente dosis van het nieuw te gebruiken opioïd. − Er bestaat geen overtuigend bewijs van de werkzaamheid van opioïden bij neuropathische pijn [zie Folia juni 2017]. − Wanneer in geval van chronische pijn, zeker bij niet-oncologische patiënten, de pijn moeilijk te controleren is ondanks behandeling met een opioïd, moet nagegaan worden of de behandeling moet worden voortgezet en moet progressief stoppen van het opioïd overwogen worden. − Codeïne wordt gebruikt bij matig ernstige pijn, dikwijls in combinatie met paracetamol (zie 8.3.2.), en als antitussivum (zie 4.2.1.). Ook in deze indicaties zijn er de ongewenste effecten en is er het risico van afhankelijkheid van opioïden. Codeïne is een prodrug die in de lever omgezet wordt tot morfine. − Het pijnstillend effect van tramadol berust zowel op een morfineachtig effect als op noradrenerge en serotoninerge effecten; in de pijnladder van de Wereld- gezondheidsorganisatie (zie 8.1.) wordt tramadol beschouwd als alternatief voor codeïne. Tramadol is een prodrug die in de lever omgezet wordt tot zijn actieve metaboliet. − De plaats van de matig krachtige analgetica staat niet duidelijk vast. − Fentanyl en buprenorfine zijn beschikbaar als pleisters voor transdermale toediening bij chronische pijn. Deze pleisters zijn enkel bruikbaar bij stabiele pijn, gezien bij aanbrengen of verwijderen van de pleister en bij aanpassen van de dosis, de plasmaconcentraties en het effect slechts traag wijzigen; de nieuwe steady-state wordt pas na meer dan 36 uur bereikt. Verhogen van de dosis na reeds enkele uren, dient dan ook vermeden te worden. − Methadon en buprenorfine kunnen ook aangewezen zijn als substitutiebehandeling bij patiënten met opioïdafhankelijkheid (zie 10.5.3.). − Het pijnstillend effect van tapentadol berust zowel op een morfineachtig effect als op noradrenerge effecten. De ervaring met tapentadol is nog beperkt, en de equivalente dosis met morfine of andere opioïden is niet bekend. OPIOÏDEN 277

− De opioïden die specifiek gebruikt worden in het kader van anesthesie, worden vermeld in 18.1.2.

Indicaties (synthese van de SKP) − Matig tot ernstige pijn wanneer niet-opioïde analgetica onvoldoende zijn.

Contra-indicaties − Acute respiratoire depressie, acute astma-aanval, ernstig COPD; coma; verhoogde intracraniële druk; patiënten met risico van paralytische ileus. − Codeïne: ook ultrarapid metabolizers voor CYP2D6; vrouwen die borstvoeding geven; kinderen en adolescenten tot 18 jaar wanneer gebruikt bij pijn na tonsillectomie en/of adenoïdectomie die gebeurde omwille van slaapapneu; zie ook 4.2.1. voor de contra-indicaties bij gebruik als antitussivum. − Methadon: ook risicofactoren voor QT-verlenging (genetisch, medicamenteus). − Tapentadol: ook leverinsufficiëntie en ernstige nierinsufficiëntie. − Tramadol: ook niet-gecontroleerde epilepsie.

Ongewenste effecten − Obstipatie; er treedt hiervoor geen tolerantie op. − Sedatie die vooral de eerste dagen aanwezig is (met mogelijk impact op veiligheid in verkeer of werk). Bij sedatie die lang aanhoudt of opnieuw optreedt, alsook bij respiratoire depressie, moet gedacht worden aan overdosering, vertraagde afbraak of potentialisatie door interactie met andere geneesmiddelen. − Euforie. − Nausea en braken, vooral door de krachtige analgetica, in de eerste weken van de behandeling of bij te snel verhogen van de dosis. − Orthostatische hypotensie. − Respiratoire depressie, vooral met de krachtige opioïden. − Zweten. − Pylorusspasme, contractie van de galwegen en van de sfincter van Oddi. − Opioïd-geïnduceerde hyperalgesie: goed aangetoond bij gebruik van opioïden bij acute postoperatieve pijn, meer controversieel maar ook mogelijk bij gebruik bij chronische pijn. − Tolerantie voor de therapeutische en de ongewenste effecten, naargelang dosis en duur van toediening; het obstiperend effect blijft wel bestaan. Dosis- verhoging is vereist om te compenseren voor de tolerantie. − Psychische afhankelijkheid, tot toxicomanie. − Lichamelijke afhankelijkheid bij langdurig gebruik, met ontwenningsverschijnselen bij plots onderbreken van de behandeling. Dit risico bestaat voor alle opioïden. Bij stoppen van de behandeling moet de dosis steeds progressief worden verminderd. − Morfine: ook stijging van de intracraniële druk is gesuggereerd. − Methadon: ook QT-verlenging (voor de risicofactoren voor torsades de pointes in het algemeen, zie Inl.6.2.2.). − Tapentadol: ook duizeligheid, hoofdpijn, beven, agressief gedrag; convulsies werden ook gezien, vooral bij patiënten met epilepsie of die andere epilep- togene geneesmiddelen nemen (zie Inl.6.2.8.). − Tramadol: ook anafylactische reacties, monddroogte, vertigo, beven, hypoglykemie; ook convulsies, vooral bij patiënten met epilepsie of die andere epilep- togene geneesmiddelen nemen (zie Inl.6.2.8.).

Zwangerschap en borstvoeding − Opioïden zijn af te raden tijdens de zwangerschap. − Bij de pasgeborene, bij gebruik tijdens de bevalling respiratoire depressie en, bij chronisch gebruik door de moeder, dervingsverschijnselen. − In verband met zwangere vrouwen met opioïdafhankelijkheid, zie Folia december 2006. − Borstvoeding: gebruik van opioïden mag, maar moet voorzichtig gebeuren. Codeïne is gecontra-indiceerd: ernstige problemen bij het kind zijn beschreven indien de moeder een ultrarapid metabolizer van codeïne is [zie Folia oktober 2013]. 278 PIJN EN KOORTS

Interacties − Verminderd pijnstillend effect van zuivere agonisten (bv. morfine, methadon) bij het toevoegen van een partiële agonist zoals buprenorfine of een opioïdan- tagonist. − Overdreven sedatie bij associëren met andere geneesmiddelen met sederend effect of met alcohol. − Fentanyl, hydromorfon, oxycodon, pethidine, tapentadol en tramadol: serotoninesyndroom bij associëren met andere stoffen met serotonerge werking (vooral MAO-inhibitoren of SSRI’s) (zie Inl.6.2.4.). − Methadon: verhoogd risico van torsades de pointes bij associëren met andere middelen die het risico van QT-verlenging verhogen (zie Inl.6.2.2.). − Tramadol en tapentadol: verhoogd risico van convulsies bij associëren met andere geneesmiddelen die de convulsiedrempel verlagen (zie Inl.6.2.8.). − Codeïne en tramadol zijn substraten van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.) met o.a. verminderde omzetting naar de actieve metaboliet door CYP2D6-inhibitoren, en daardoor mogelijk verminderd analgetisch effect. − Buprenorfine en fentanyl zijn substraten van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Methadon is een substraat van CYP2B6 en inhibitor van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Oxycodon is een substraat van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). Bijzondere voorzorgen − Het risico van misbruik en verslaving met opioïden is groter bij patiënten met een voorgeschiedenis van toxicomanie of alcoholisme. − Bij chronisch gebruik zijn langwerkende preparaten te verkiezen en is systematisch gebruik van kortwerkende preparaten te vermijden, tenzij bij doorbraakpijnen. − Gebruik van krachtige opioïden voor chronische pijn bij niet-oncologische patiënten is controversieel [zie Folia september 2016]. Zeker hier dient men vooraf een grondig bio-psychosociaal bilan te maken en zijn nauwkeurige medische opvolging en periodieke herevaluaties noodzakelijk. − Miosis wijst op een overdosis bij een acute situatie, maar niet als het gaat om chronische gebruikers. − Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met nier- of leverinsufficiëntie omwille van een meer uitgesproken effect. − Codeïne is een prodrug waaruit via CYP2D6 morfine wordt gevormd. Een overdreven effect werd gezien bij ultrarapid metabolizers van codeïne [zie Folia december 2006]. Bij trage metaboliseerders (5 à 10% van de blanke bevolking) daarentegen geeft codeïne mogelijk onvoldoende pijnstillend effect. − Bij chronisch gebruik van een opioïd dient reeds preventief de obstipatie bestreden te worden door gebruik van een laxativum [zie Folia januari 2003]. Ook kan, in het kader van opioïd-geïnduceerde obstipatie, de associatie oxycodon + naloxon (zie 8.3.2.), methylnaltrexon (zie 8.4.) of naloxegol (zie 8.4.) gebruikt worden, zonder bewijs van superioriteit ten opzichte van de laxativa. − Voor de pleisters is het zeer belangrijk de praktische modaliteiten zoals beschreven in de SKP goed te volgen: bij verkeerd gebruik werden ernstige ongewenste effecten beschreven, bv. bij kinderen [zie Folia september 2012]. Ook bij koorts is er een grotere opname. De pleisters mogen niet verknipt worden, tenzij expliciet vermeld wordt in de SKP dat dit toegestaan is. Voor de fentanylpleisters is het mogelijk dat bij magere patiënten de pleister reeds na 48 uur (i.p.v. na 72 uur) moet vervangen worden. Bij cachectische patiënten is grote voorzichtigheid geboden. − Tramadol heeft ook een rectale toedieningsvorm. Na rectale toediening is de biologische beschikbaarheid lager dan na orale toediening van vormen zonder verlengde afgifte en het maximaal effect treedt later op. − Het natriumgehalte in bruispreparaten (tabletten, poeders, granulaten) kan problemen geven bij patiënten op streng zoutarm dieet. OPIOÏDEN 279

Nota In magistrale bereiding worden acetylsalicylzuur, paracetamol, codeïne, codeïn- efosfaat en coffeïne, afzonderlijk voorgeschreven of onderling geassocieerd, vergoed voor behandeling van chronische pijn, mits toelating van de adviserend arts van de verzekeringsinstelling. Voor sommige niet-terugbetaalbare specialiteiten op basis van de associatie paracetamol + codeïne kunnen bepaalde patiënten met chronische persisterende pijn een tussenkomst bekomen [zie Folia oktober 2012]. Het gaat enkel om bepaalde verpakkingen van vaste vormen voor oraal gebruik (zie «Chr» bij deze verpakkingen). Voor magistrale bereidingen op basis van methadon: zie 10.5.3.

8.3.1. ENKELVOUDIGE PREPA- TEMGESIC (Indivior) Ф RATEN buprenorfine (hydrochloride) subling. tabl. (deelb.) 50 x 0,2 mg R/b Ш 12,92 € Buprenorfine inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] 5 x 0,3 mg/1 ml R/ 12,62 € Dosering (gelijkgesteld aan de verdovende middelen) - sublinguaal: chronische pijn: 0,6 mg of meer p.d. in3à4doses - transdermaal: chronische pijn: indivi- TRANSTEC (Grünenthal) Ф dueel aan te passen; pleisters vervan- buprenorfine gen na maximum 96 uur (of om de 7 transderm. pleister dagen voor de transdermale pleisters 5 x 35 μg/1 u (20 mg/25 cm2) Wekelijks) R/b Ч 23,57 € 10 x 35 μg/1 u (20 mg/25 cm2) BUPRENORFINE SANDOZ (Sandoz) Ф R/b Ч 36,72 € 5 x 52,5 μg/1 u (30 mg/37,5 cm2) buprenorfine R/b Ч 31,38 € transderm. pleister 2 2 10 x 52,5 μg/1 u (30 mg/37,5 cm ) 10 x 35 μg/1 u (20 mg/25 cm ) R/b Ч 50,63 € R/b Ч 36,72 € 2 2 5 x 70 μg/1 u (40 mg/50 cm ) 10 x 52,5 μg/1 u (30 mg/37,5 cm ) R/b Ч 39,40 € R/b Ч 50,63 € 2 2 10 x 70 μg/1 u (40 mg/50 cm ) 10 x 70 μg/1 u (40 mg/50 cm ) R/b Ч 65,01 € R/b Ч 65,01 € (gelijkgesteld aan de verdovende middelen) (gelijkgesteld aan de verdovende middelen)

BUPRENORPHINE TEVA (Teva) Ф buprenorfine transderm. pleister Wekelijks Fentanyl 5 x 5 μg/1 u (5 mg/6,25 cm2) R/b Ч 19,07 € Dosering 5 x 10 μg/1 u (10 mg/12,5 cm2) - buccaal/sublinguaal: doorbraakpijn bij R/b Ч 22,69 € 2 kanker: 100 μg, indien nodig progres- 5 x 20 μg/1 u (20 mg/25 cm ) sief te verhogen tot 800 μg, max. 4 x R/b Ч 26,00 € transderm. pleister p.d. 5 x 35 μg/1 u (20 mg/25 cm2) - transdermaal: chronische pijn: indivi- R/b Ч 23,57 € dueel aan te passen; pleisters vervan- 10 x 35 μg/1 u (20 mg/25 cm2) gen na maximum 72 uur R/b Ч 36,72 € 5 x 52,5 μg/1 u (30 mg/37,5 cm2) R/b Ч 31,38 € 10 x 52,5 μg/1 u (30 mg/37,5 cm2) ABSTRAL (Prostrakan) Ф , R/b Ч 50,63 € fentanyl (citraat) 5 x 70 μg/1 u (40 mg/50 cm2) R/b Ч 39,40 € subling. tabl. 10 x 70 μg/1 u (40 mg/50 cm2) 10 x 100 μg R/ 72,48 € R/b Ч 65,01 € (verdovend middel) (gelijkgesteld aan de verdovende middelen) 280 PIJN EN KOORTS

DUROGESIC (Janssen-Cilag) Ф MATRIFEN (Takeda) Ф fentanyl fentanyl transderm. pleister transderm. pleister 2 5 x 12,5 μg/1 u (2,1 mg/5,25 cm2) 2 x 12 μg/1 u (1,38 mg/4,2 cm ) R/b Ч 9,38 € R/b Ч 15,98 € 2 10 x 12,5 μg/1 u (2,1 mg/5,25 cm2) 5 x 12 μg/1 u (1,38 mg/4,2 cm ) R/b Ч 16,61 € R/b Ч 26,47 € 2 5 x 25 μg/1 u (4,2 mg/10,5 cm2) 10 x 12 μg/1 u (1,38 mg/4,2 cm ) R/b Ч 27,59 € R/b Ч 20,10 € 2 10 x 25 μg/1 u (4,2 mg/10,5 cm2) 2 x 25 μg/1 u (2,75 mg/8,4 cm ) R/b Ч 11,12 € R/b Ч 33,66 € 2 5 x 50 μg/1 u (8,4 mg/21 cm2) 5 x 25 μg/1 u (2,75 mg/8,4 cm ) R/b Ч 21,01 € R/b Ч 33,06 € 2 10 x 50 μg/1 u (8,4 mg/21 cm2) 10 x 25 μg/1 u (2,75 mg/8,4 cm ) R/b Ч 33,67 € R/b Ч 58,15 € 2 5 x 75 μg/1 u (12,6 mg/31,5 cm2) 5 x 50 μg/1 u (5,5 mg/16,8 cm ) R/b Ч 34,59 € R/b Ч 44,56 € 2 10 x 75 μg/1 u (12,6 mg/31,5 cm2) 10 x 50 μg/1 u (5,5 mg/16,8 cm ) R/b Ч 61,12 € R/b Ч 77,99 € 2 5 x 100 μg/1 u (16,8 mg/42 cm2) 5 x 75 μg/1 u (8,25 mg/25,2 cm ) R/b Ч 46,74 € R/b Ч 54,81 € 2 10 x 100 μg/1 u (16,8 mg/42 cm2) 10 x 75 μg/1 u (8,25 mg/25,2 cm ) R/b Ч 81,93 € R/b Ч 93,65 € 2 (verdovend middel) 5 x 100 μg/1 u (11 mg/33,6 cm ) R/b Ч 57,58 € 10 x 100 μg/1 u (11 mg/33,6 cm2) R/b Ч 98,51 € EFFENTORA (Teva) Ф , (verdovend middel) fentanyl (citraat) bucc. tabl. Hydromorfon 28 x 100 μg H.G. [172 €] 28 x 200 μg H.G. [172 €] 28 x 400 μg H.G. [172 €] Dosering per os: 28 x 600 μg H.G. [172 €] - caps.: 1,3 à 2,6 mg, tot 6 x p.d., indien 28 x 800 μg H.G. [172 €] nodig de dosis progressief verhogen (verdovend middel) - caps. verlengde afgifte: 8 mg p.d. in 2 doses, indien nodig de dosis progressief verhogen FENTANYL EG (Eurogenerics) Ф fentanyl PALLADONE (Mundipharma) Ф transderm. pleister Matrix hydromorfon, hydrochloride 10 x 12,5 μg/1 u (2,063 mg/3,75 cm2) harde caps. Immediate Release R/b Ч 26,46 € 28 x 1,3 mg R/b Ш 9,13 € 10 x 25 μg/1 u (4,125 mg/7,5 cm2) 28 x 2,6 mg R/b Ш 13,70 € R/b Ч 30,51 € harde caps. verl. afgifte Slow Release 10 x 50 μg/1 u (8,25 mg/15 cm2) 30x4mg R/b Ш 20,46 € R/b Ч 58,14 € 30x8mg R/b Ш 34,35 € 10 x 75 μg/1 u (12,375 mg/22,5 cm2) 30x16mg R/b Ш 59,28 € R/b Ч 77,98 € 30x24mg R/b Ш 73,62 € 10 x 100 μg/1 u (16,5 mg/30 cm2) inj./inf. oploss. i.v./s.c. [amp.] R/b Ч 93,64 € 5 x 2 mg/1 ml R/ 22,59 € (verdovend middel) 5 x 10 mg/1 ml R/ 55,75 € 5 x 20 mg/1 ml R/ 105,60 € (verdovend middel) FENTANYL SANDOZ (Sandoz) Ф fentanyl Methadon transderm. pleister Matrix 10 x 12,5 μg/1 u (2,89 mg/5,25 cm2) Dosering per os: 15 à 40 mg p.d. in 3 à R/b Ч 25,93 € 4 doses 5 x 25 μg/1 u (5,78 mg/10,5 cm2) R/b Ч 21,01 € 10 x 25 μg/1 u (5,78 mg/10,5 cm2) MEPHENON (Sterop) Ф R/b Ч 30,51 € methadon, hydrochloride 5 x 50 μg/1 u (11,56 mg/21 cm2) tabl. (deelb.) R/b Ч 34,59 € 30x5mg R/ 8,75 € 10 x 50 μg/1 u (11,56 mg/21 cm2) inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] R/b Ч 61,12 € 6 x 10 mg/1 ml R/ 9,41 € 5 x 75 μg/1 u (17,34 mg/31,5 cm2) (verdovend middel) R/b Ч 46,74 € 10 x 75 μg/1 u (17,34 mg/31,5 cm2) R/b Ч 81,93 € 5 x 100 μg/1 u (23,12 mg/42 cm2) R/b Ч 57,58 € 10 x 100 μg/1 u (23,12 mg/42 cm2) R/b Ч 98,51 € (verdovend middel) OPIOÏDEN 281

Morfine per os: normale afgifte Oxycodon Dosering 5 à 10 mg, tot 6 x p.d., indien Dosering per os: 10 mg p.d. in 2 doses nodig de dosis progressief verhogen (voor orodisp. tabl. 5 mg, tot 6 x p.d.), indien nodig de dosis progressief verhogen MS DIRECT (Mundipharma) Ф OXYCODONE TEVA (Teva) Ф morfine, sulfaat omh. tabl. (deelb.) oxycodon, hydrochloride 56 x 10 mg R/ 18,66 € tabl. verl. afgifte (verdovend middel) 30x5mg R/b Ч 7,23 € 60x5mg R/b Ч 8,99 € 30x10mg R/b Ч 8,95 € 60x10mg R/b Ч 12,48 € ORAMORPH (Norgine) Ф 30x20mg R/b Ч 13,00 € 60x20mg R/b Ч 19,76 € morfine, sulfaat 30x40mg R/b Ч 19,15 € druppels oploss. 60x40mg R/b Ч 31,65 € 20 ml 20 mg/1 ml R/ 12,38 € 60x80mg R/b Ч 46,51 € (1 ml = 16 druppels = 20 mg) (verdovend middel) oploss. 100 ml 2 mg/1 ml R/ 8,66 € OXYCODON SANDOZ (Sandoz) Ф oploss. (unidose) 30x5ml10mg/5 ml R/ 26,52 € oxycodon, hydrochloride 30x5ml30mg/5 ml R/ 26,52 € tabl. verl. afgifte (verdovend middel) 30x5mg R/b Ч 7,23 € 60x5mg R/b Ч 8,99 € 30x10mg R/b Ч 8,95 € 60x10mg R/b Ч 12,48 € 30x20mg R/b Ч 13,00 € Morfine per os: verlengde afgifte 60x20mg R/b Ч 19,76 € 30x40mg R/b Ч 19,15 € 60x40mg R/b Ч 31,65 € Dosering 20 à 60 mg p.d. in 2 doses, 30x80mg R/b Ч 29,60 € indien nodig de dosis progressief verho- 60x80mg R/b Ч 46,51 € gen (verdovend middel)

OXYCONTIN (Mundipharma) Ф MORPHINE TEVA (Teva) Ф oxycodon, hydrochloride tabl. verl. afgifte morfine, sulfaat 30x5mg R/b Ш 8,34 € tabl. verl. afgifte 30x10mg R/b Ш 10,08 € 30x10mg R/b Ч 7,87 € 30x20mg R/b Ш 14,73 € 30x30mg R/b Ч 12,64 € 30x40mg R/b Ш 22,77 € 60x30mg R/b Ч 20,74 € 30x80mg R/b Ш 35,22 € 30x60mg R/b Ч 22,49 € (verdovend middel) 60x60mg R/b Ч 34,93 € 30 x 100 mg R/b Ч 31,72 € (verdovend middel) OXYNORM (Mundipharma) Ф oxycodon, hydrochloride orodisp. tabl. Instant 28x5mg R/b Ш 9,60 € MS CONTIN (Mundipharma) Ф 28x10mg R/b Ш 14,70 € morfine, sulfaat 28x20mg R/b Ш 24,48 € tabl. verl. afgifte inj./inf. oploss. i.v./s.c. [amp.] 30x10mg R/b Ш 10,03 € 5 x 20 mg/2 ml R/ 22,53 € 30x30mg R/b Ш 16,36 € 5 x 50 mg/1 ml R/ 73,91 € 56x30mg R/b Ш 23,19 € (verdovend middel) 30x60mg R/b Ш 26,52 € 56x60mg R/b Ш 36,44 € 30 x 100 mg R/b Ш 35,20 € Pentazocine (verdovend middel) De specialiteit Fortalt is uit de markt genomen in augustus 2017.

Morfine parenteraal Pethidine

Dosering i.m. of s.c.: 5 à 10 mg of meer, PETHISOM (Sterop) Ф tot 6 x p.d. pethidine, hydrochloride inj./inf. oploss. (conc.) i.m./i.v./s.c. [amp.] 5 x 100 mg/2 ml R/ 7,83 € MORPHINE HCL STEROP (Sterop) Ф 10 x 100 mg/2 ml R/ 13,22 € (verdovend middel) morfine, hydrochloride inj./inf. oploss. i.m./i.v./s.c./i.thec./epidur. [amp.] 10 x 10 mg/1 ml R/ 9,35 € Piritramide 10 x 20 mg/1 ml R/ 15,03 € 10 x 30 mg/1 ml R/ 16,88 € DIPIDOLOR (Janssen-Cilag) 10 x 40 mg/1 ml R/ 22,98 € (verdovend middel) piritramide inj./inf. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] 5 x 20 mg/2 ml R/b Ш 6,86 € (verdovend middel) 282 PIJN EN KOORTS

Tapentadol TRADONAL (Meda Pharma) tramadol, hydrochloride harde caps. PALEXIA (Grünenthal) 30x50mg R/b Ч 7,78 € 60x50mg R/b Ч 10,28 € tapentadol (hydrochloride) orodisp. tabl. Odis filmomh. tabl. 30x50mg R/b Ч 7,78 € 30 x 50 mg R/ 26,30 € harde caps. verl. afgifte Retard (gelijkgesteld aan de verdovende middelen) 60x50mg R/b Ш 13,62 € 60 x 100 mg R/b Ш 20,03 € 60 x 150 mg R/b Ш 25,78 € 60 x 200 mg R/b Ш 29,66 € druppels oploss. (druppelfl.) Tramadol 10 ml 100 mg/1 ml R/b Ш 6,97 € 30 ml 100 mg/1 ml R/b Ш 10,93 € (1 ml = 40 druppels = 100 mg) Dosering per os: 100 à 400 mg p.d. in inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] 3 à 4 doses (of in1à2doses voor 10 x 100 mg/2 ml R/b Ш 9,41 € verlengde afgifte). Het aantal druppels tramadol per milli- TRAMADOL EG (Eurogenerics) liter kan verschillen naargelang de tramadol, hydrochloride specialiteit. Dit wordt vermeld onder tabl. (deelb.) elke specialiteit. 30x50mg R/b Ч 7,46 € 60x50mg R/b Ч 9,82 € tabl. verl. afgifte Retard 30 x 100 mg R/b Ч 9,82 € CONTRAMAL (Grünenthal) 60 x 100 mg R/b Ч 13,74 € tramadol, hydrochloride 90 x 100 mg R/b Ч 20,08 € harde caps. 20 x 150 mg R/b Ч 9,82 € 30x50mg R/b Ш 9,47 € 60 x 150 mg R/b Ч 20,10 € 60x50mg R/b Ш 12,56 € 90 x 150 mg R/b Ч 27,15 € 20 x 200 mg R/b Ч 10,85 € tabl. verl. afgifte Retard 60 x 200 mg R/b Ч 23,00 € 30x50mg R/b Ш 9,13 € Ш 90 x 200 mg R/b Ч 31,26 € 60x50mg R/b 11,19 € druppels oploss. (druppelfl.) 30 x 100 mg R/b Ш 12,56 € Ш 10 ml 100 mg/1 ml R/b Ч 6,60 € 60 x 100 mg R/b 16,76 € 30 ml 100 mg/1 ml R/b Ч 9,82 € 20 x 150 mg R/b Ш 12,56 € Ш 50 ml 100 mg/1 ml R/b Ш 14,01 € 60 x 150 mg R/b 22,27 € (1 ml = 40 druppels = 100 mg) 20 x 200 mg R/b Ш 13,96 € Ш inj./inf. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] 60 x 200 mg R/b 25,36 € 10 x 100 mg/2 ml R/b Ч 8,56 € druppels oploss. (doseerpomp) 1 x 50 ml 100 mg/1 ml R/b Ш 15,92 € (1 ml = 8 drukken = 100 mg) TRAMADOL SANDOZ (Sandoz) druppels oploss. (druppelfl.) tramadol, hydrochloride 1 x 10 ml 100 mg/1 ml R/b Ш 8,20 € harde caps. 3 x 10 ml 100 mg/1 ml R/b Ш 12,56 € 30x50mg R/b Ч 7,45 € (1 ml = 40 druppels = 100 mg) 60x50mg R/b Ч 9,59 € zetpil tabl. verl. afgifte 15 x 100 mg R/b Ш 9,47 € 30 x 100 mg R/b Ч 9,79 € inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] 60 x 100 mg R/b Ч 13,71 € 5 x 100 mg/2 ml R/b Ш 8,12 € 100 x 100 mg R/b Ч 21,74 € 10 x 100 mg/2 ml R/b Ш 10,30 € 20 x 150 mg R/b Ч 9,79 € 60 x 150 mg R/b Ч 20,08 € 100 x 150 mg R/b Ч 27,13 € 20 x 200 mg R/b Ч 10,84 € CONTRAMAL (Impexeco) 60 x 200 mg R/b Ч 22,98 € 100 x 200 mg R/b Ч 31,25 € tramadol, hydrochloride tabl. verl. afgifte Uno druppels oploss. (doseerpomp) 60 x 200 mg R/b Ч 23,17 € 1 x 50 ml 100 mg/1 ml R/b Ш 15,92 € druppels oploss. (doseerpomp) (1 ml = 8 drukken = 100 mg; parallelinvoer) 1 x 50 ml 100 mg/1 ml R/b Ч 12,42 € (1 ml = 8 drukken = 100 mg) druppels oploss. (druppelfl.) DOLZAM (Zambon) 1 x 10 ml 100 mg/1 ml R/b Ч 6,58 € (1 ml = 40 druppels = 100 mg) tramadol, hydrochloride harde caps. TRAMIUM (SMB) 30x50mg R/b Ш 9,86 € 60x50mg R/b Ш 13,27 € tramadol, hydrochloride harde caps. verl. afgifte tabl. verl. afgifte Retard 30 x 100 mg R/b Ш 11,06 € 56x75mg R/b Ш 16,18 € Ш 30 x 150 mg R/b Ч 14,33 € 56 x 100 mg R/b 18,43 € 30 x 200 mg R/b Ч 16,44 € 56 x 150 mg R/b Ш 23,51 € 56 x 200 mg R/b Ш 27,59 € tabl. verl. afgifte Uno 28 x 150 mg R/b Ш 16,18 € 8.3.2. COMBINATIEPREPARATEN 28 x 200 mg R/b Ш 18,23 € 14 x 300 mg R/b Ш 16,18 € Plaatsbepaling 14 x 400 mg R/b Ш 18,23 € − Preparaten met één enkel actief druppels oploss. (druppelfl.) 1 x 10 ml 100 mg/1 ml R/b Ш 8,55 € bestanddeel zijn te verkiezen, behalve 3 x 10 ml 100 mg/1 ml R/b Ш 13,27 € indien men bij onvoldoende effect van 5 x 10 ml 100 mg/1 ml R/b Ш 16,93 € paracetamol, codeïne in voldoende (1 ml = 20 druppels = 100 mg) dosis (bij volwassenen 30 mg codeïne OPIOÏDEN 283 of meer per dosis) wenst te associëren; Paracetamol 500 mg + codeïne dergelijke doses codeïne geven wel 30 mg ongewenste effecten zoals obstipatie en sedatie, vooral bij ouderen. Dosering tot3xp.d.1à2tabl. − Het associëren van codeïne, coffeïne of andere psychotrope geneesmid- ALGOCOD (SMB) У delen met paracetamol, zou chronisch paracetamol 500 mg codeïne, fosfaat 30 mg gebruik en misbruik ervan in de hand bruistabl. werken. 32 R/Chr 6,35 € − De vaste associatie van paracetamol + tramadol heeft weinig zin: men kan DAFALGAN CODEINE (Bristol-Myers Squibb) У tramadol moeilijk titreren en de half- paracetamol 500 mg codeïne, fosfaat 30 mg waardetijd van de twee bestanddelen filmomh. tabl. is sterk verschillend. 30 R/ 6,31 € − Voor tilidine en voor oxycodon bruistabl. (deelb.) bestaan vaste associaties met de opioï- 40 R/ 10,05 € dantagonist naloxon. • Voor de associatie van tilidine + naloxon is het de bedoeling misbruik Tramadol + paracetamol tegen te gaan. Bij gebruik van Dosering − normale doses van deze associatie verwacht men dat naloxon de alge- ALGOTRA (SMB) mene circulatie niet bereikt (wegens tramadol, hydrochloride 37,5 mg eerstepassage-afbraak in de lever). paracetamol 325 mg Bij inname van te hoge of te fre- filmomh. tabl. (deelb.) 30 R/c Ч 8,15 € quente doses zou naloxon, ondanks 100 R/c Ч 16,09 € eerste passage in de lever, toch de bruistabl. algemene circulatie bereiken en dus 40 R/c Ч 9,38 € het effect van tilidine tegengaan. Dit betekent ook dat deze associatie PONTALSIC (Grünenthal) geen zin heeft indien het nodig is de tramadol, hydrochloride 37,5 mg paracetamol 325 mg dosis op te drijven, zoals bv. bij filmomh. tabl. terminale patiënten. 40 R/ 14,68 € • Voor de associatie van oxycodon + naloxon is het de bedoeling door TRAMADOL / PARACETAMOL EG (Eurogenerics) een lokaal effect van naloxon de tramadol, hydrochloride 37,5 mg paracetamol 325 mg obstipatie door oxycodon tegen te filmomh. tabl. gaan. Het is echter niet duidelijk of 20 R/c Ч 7,47 € dit voordelen biedt t.o.v. een klas- 60 R/c Ш 13,09 € sieke laxatieve behandeling. Deze 100 R/c Ч 16,09 € associatie wordt soms ook gebruikt TRAMADOL / PARACETAMOL KRKA (KRKA) als tweede stap bij «restless legs tramadol, hydrochloride 37,5 mg syndrome», maar opioïden zijn hierbij paracetamol 325 mg geen eerste keuze [zie Folia februari filmomh. tabl. 2015]. 20 R/c Ч 7,47 € • 60 R/c Ч 11,82 € Deze associaties mogen niet 90 R/c Ч 14,95 € samen met een ander opioïd gebruikt worden. TRAMADOL / PARACETAMOL SANDOZ (Sandoz) tramadol, hydrochloride 37,5 mg Contra-indicaties, ongewenste paracetamol 325 mg effecten, zwangerschap en borst- tabl. voeding, interacties en 20 R/c Ч 7,47 € 60 R/c Ш 13,07 € bijzondere voorzorgen 100 R/c Ч 16,07 € − Zie 8.2.1. (paracetamol), 8.3. (opioï- den) en 8.4. (opioïdantagonisten). TRAMADOL / PARACETAMOL TEVA (Teva) tramadol, hydrochloride 37,5 mg paracetamol 325 mg filmomh. tabl. 20 R/c Ч 7,01 € 60 R/c Ч 11,47 € 90 R/c Ч 14,96 € 120 R/c Ч 18,40 €

ZALDIAR (Grünenthal) tramadol, hydrochloride 37,5 mg paracetamol 325 mg filmomh. tabl. 20 R/c Ш 8,72 € 60 R/c Ш 14,31 € 284 PIJN EN KOORTS

ZALDIAR (PI-Pharma) VALTRAN (Pfizer) tramadol, hydrochloride 37,5 mg tilidine, hydrochloride 50 mg paracetamol 325 mg naloxon, hydrochloride 4 mg filmomh. tabl. Ш tabl. verl. afgifte Retard 60 R/c 14,09 € 30 R/b Ш 11,48 € (parallelinvoer) 60 R/b Ш 17,16 € tilidine, hydrochloride 100 mg Andere combinatiepreparaten naloxon, hydrochloride 8 mg tabl. verl. afgifte Retard NEVRINE CODEINE (Sterop) У 30 R/b Ш 16,72 € 60 R/b Ш 26,95 € paracetamol 500 mg codeïne, fosfaat 30 mg tilidine, hydrochloride 150 mg coffeïne 50 mg naloxon, hydrochloride 12 mg tabl. tabl. verl. afgifte Retard 20 R/ 4,20 € 30 R/b Ш 21,26 € 60 R/b Ш 33,31 € TARGINACT (Mundipharma) Ф tilidine, hydrochloride 50 mg/0,72 ml oxycodon, hydrochloride 5 mg naloxon, hydrochloride 4 mg/0,72 ml naloxon, hydrochloride 2,5 mg tabl. verl. afgifte druppels oploss. 30 R/ 16,21 € 10 ml R/b Ч 6,66 € 20 ml R/b Ч 8,17 € oxycodon, hydrochloride 10 mg 60 ml R/b Ч 14,16 € naloxon, hydrochloride 5 mg (0,72 ml = 20 druppels) tabl. verl. afgifte − 30 R/ 25,65 € Dosering oxycodon, hydrochloride 20 mg naloxon, hydrochloride 10 mg tabl. verl. afgifte 30 R/ 43,06 € oxycodon, hydrochloride 40 mg naloxon, hydrochloride 20 mg tabl. verl. afgifte 30 R/ 74,73 € (verdovend middel) OPIOÏDANTAGONISTEN 285

8.4. Opioïdantagonisten

Naloxon, nalmefeen en naltrexon zijn antagonisten van de centrale en perifere opioïdreceptoren. Methylnaltrexon en naloxegol zijn antagonisten van de perifere opioïdrecep- toren, o.a. ter hoogte van de maag-darmmucosa. Plaatsbepaling − Methylnaltrexon [zie Folia november 2009] en naloxegol [zie Folia juni 2017] worden gebruikt voor de behandeling van opioïd-geïnduceerde obstipatie, bv. bij palliatieve patiënten bij onvoldoende antwoord op de gebruikelijke laxativa, en dit zonder het effect van het opioïd te wijzigen. Hun doeltreffendheid is beperkt. Er zijn geen vergelijkende studies met klassieke laxativa beschikbaar. − Nalmefeen wordt gebruikt bij alcoholisme (zie 10.5.1.). − Naloxon (zie 20.1.1.7.) kan gebruikt worden bij acute intoxicaties met opioïden. − Naltrexon (zie 10.5.3.) kan gebruikt worden bij opioïdverslaafden na de initiële desintoxicatiefase. Het wordt ook soms gebruikt in het kader van alcoholver- slaving voor behoud van abstinentie ter ondersteuning van terugvalpreventie (zie 10.5.1.). Contra-indicaties − Methylnaltrexon en naloxegol: gastro-intestinale obstructie of risico ervan. Ongewenste effecten − Methylnaltrexon en naloxegol: abdominale pijn, flatulentie, diarree, nausea, vertigo; zelden maag- en darmperforatie. Interacties − Ontwenningsverschijnselen of verlies van het analgetisch effect bij associëren met opioïden. − Naloxegol is een substraat van CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. en Tabel Id. in Inl.6.3.).

Methylnaltrexon Naloxegol

MOVENTIG (Kyowa Kirin) ▼ RELISTOR (TMC Pharma) naloxegol (oxalaat) methylnaltrexon, bromide filmomh. tabl. 30 x 12,5 mg R/ 99,56 € inj. oploss. s.c. [flac.] 10 x 25 mg R/ 39,77 € 1 x 12 mg/0,6 ml R/ 42,82 € 30 x 25 mg R/ 99,56 € 7 x 12 mg/0,6 ml R/bЉШ 191,32 €

NIET-STEROÏDALE ANTI-INFLAMMATOIRE MIDDELEN 287

9. Osteo-articulaire aandoeningen

9.1. Niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen 9.2. Chronische artritis 9.3. Jicht 9.4. Artrose 9.5. Osteoporose en ziekte van Paget 9.6. Diverse middelen bij osteo-articulaire aandoeningen

9.1. Niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen

Plaatsbepaling − Niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID’s) hebben analgetische en antipyretische eigenschappen (zie 8.1.), ontstekingsremmende eigenschappen en sommige ook antiaggregerende eigenschappen. − Alhoewel ook acetylsalicylzuur (zie 8.2.2.) een anti-inflammatoir effect heeft, wordt de benaming «niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen» meestal voorbehouden voor de hieronder besproken producten. − De ongewenste effecten van NSAID’s zijn frequent (zie rubriek «Ongewenste effecten»). − NSAID’s gaan de prostaglandinesynthese tegen door inhibitie van cyclo-oxygenase (COX)-enzymen zoals het cyclo-oxygenase-2 (COX-2) dat een rol speelt in de vorming van de prostaglandinen die betrokken zijn bij inflammatie, en het cyclo-oxygenase-1 (COX-1) dat o.a. betrokken is bij de synthese van de prostaglandinen die een rol spelen bij de bescherming van de maagwand. De klassieke (syn. niet-COX-selectieve) NSAID’s inhiberen beide iso-enzymen ongeveer in dezelfde mate; de COX-2-selectieve NSAID’s inhiberen preferentieel COX-2. − De COX-2-selectieve NSAID’s (celecoxib, etoricoxib en parecoxib) hebben hetzelfde anti-inflammatoir effect als de klassieke NSAID’s. Ze veroorzaken minder dyspepsie en iets minder ernstige gastro-intestinale complicaties dan de meeste klassieke NSAID’s, maar ze verhogen meer het risico van cardiovasculaire problemen (zie rubriek «Ongewenste effecten»). − Hoewel de klassieke NSAID’s in wisselende mate de plaatjesaggregatie inhiberen, heeft alleen acetylsalicylzuur een bewezen gunstig effect in de cardiovasculaire preventie. De COX-2-selectieve NSAID’s hebben geen invloed op de plaatjesaggregatie. − Parenterale toediening van NSAID’s heeft slechts een beperkte plaats (bv. bij postoperatieve pijnbestrijding en bij nierkoliek), en met deze toedieningsweg worden de ernstige gastro-intestinale ongewenste effecten niet vermeden. − De NSAID’s voor lokaal gebruik (zie 9.1.2.1.) worden aangewend voor de symptomatische behandeling van bepaalde chronische osteo-articulaire aandoeningen of bij traumata. Hun werkzaamheid is bij knie-of handartrose vaak vergelijkbaar met deze van de orale NSAID’s [zie Folia augustus 2008]. Lokale maar ook systemische ongewenste effecten kunnen optreden, o.a. bij aanbrengen op uitgebreide oppervlakte en bij verminderde nierfunctie. − Er bestaat geen specialiteit meer op basis van fenylbutazon; het kan wel magistraal worden voorgeschreven. Omwille van ernstige ongewenste effecten (o.a. agranulocytose) is de plaats van fenylbutazon beperkt tot de behandeling van spondylartritis ankylosans niet reagerend op andere NSAID’s. Indicaties (synthese van de SKP) − Diverse inflammatoire aandoeningen, vooral van het bewegingsstelsel. − Pijn van diverse oorsprong (zie 8.1.). − Koorts: voor ibuprofen in lage dosis bij volwassenen en kinderen; voor naproxen in lage dosis bij volwassenen (zie 8.1.). − Primaire dysmenorroe. − Nierkoliek: vooral diclofenac intramusculair [zie Folia november 2003]. Contra-indicaties − Actief gastroduodenaal ulcus. 288 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

− Antecedenten van astma of urticaria ten gevolge van de inname van acetylsalicylzuur of een NSAID. − Ernstige nierinsufficiëntie. − Leverinsufficiëntie. − Ernstig hartfalen. − Alle COX-2-selectieve NSAID’s alsook de niet COX-2-selectieve NSAID’s, aceclofenac, diclofenac en langdurige, hoge doses ibuprofen: ook coronairlijden, antecedenten van cerebrovasculaire aandoeningen, perifeer vaatlijden en matig tot ernstig hartfalen. − Etoricoxib: ook niet-gecontroleerde hypertensie.

Ongewenste effecten − Gastro-intestinale (GI) last en letsels van de GI mucosae: ulceratie, bloeding, perforatie [zie Folia maart 2011]. • Alle NSAID’s kunnen aanleiding geven tot ernstige GI ongewenste effecten, soms zonder voorafgaande symptomen. • GI letsels kunnen optreden bij toediening van NSAID’s ongeacht de toedieningsweg, ook parenteraal en rectaal. • In welke mate NSAID’s onderling verschillen qua GI risico blijft onderwerp van discussie. Piroxicam en ketorolac hebben een hoger risico van GI ongewenste effecten en ulcuscomplicaties zoals bloeding en perforatie. Met ibuprofen, COX-2-selectieve NSAID’s en misschien nabumeton zou er een lager risico van ulcus en ulcuscomplicaties zijn ten opzichte van de andere NSAID’s. • Bij associëren van acetylsalicylzuur, ook laaggedoseerd, verdwijnt het GI voordeel van de COX-2-selectieve NSAID’s volledig. − Verhoogd risico van myocardinfarct en cerebrovasculaire accidenten [zie Folia september 2014, Folia juni 2015 en Folia november 2015]. • Het risico is waarschijnlijk het grootst voor de COX-2-selectieve NSAID’s en voor aceclofenac en diclofenac, waarschijnlijk het geringst voor naproxen. Voor ibuprofen zijn de gegevens niet eenduidig: er zijn alleen aanwijzingen van een verhoogd risico bij langdurig gebruik van hoge doses. Voor de andere NSAID’s zijn zeer weinig gegevens beschikbaar, maar aangenomen wordt dat dit cardiovasculaire risico voor geen enkel NSAID kan uitgesloten worden. • Het risico neemt waarschijnlijk toe met de dosis en de behandelingsduur. − Vochtretentie met verergeren van hartfalen: alle NSAID’s verhogen het risico van acuut hartfalen. − Bloeddrukverhoging. − Acute en chronische nierinsufficiëntie. • Acute nierinsufficiëntie, vooral bij volumedepletie door diuretica of zoutres- trictie, voorafbestaand hartfalen, chronische nierinsufficiëntie, levercirrose met ascites, nefrotisch syndroom of perifere vasculaire aandoeningen, of bij gelijktijdig gebruik van ACE-inhibitoren of sartanen. • Ook bij kinderen met dehydratie (bij koorts of diarree) of bij hoge doses werd acute nierinsufficiëntie gezien [zie Folia juli 2005]. • Zelden: interstitiële nefritis, nefrotisch syndroom. − Bloedingen, hematologische afwijkingen. − Overgevoeligheid (bv. bronchospasme, angioneurotisch oedeem), met soms kruisovergevoeligheid met acetylsalicylzuur en tussen de NSAID’s onderling. − Hyperkaliëmie, vooral bij patiënten met nierinsufficiëntie en patiënten die kaliumsupplementen, kaliumsparende diuretica, ACE-inhibitoren of sartanen nemen of heparines gebruiken (i.v.m. hyperkaliëmie, zie Inl.6.2.7.). − Vermoeden van reversibele vermindering van de fertiliteit bij de vrouw bij lange- termijngebruik. − Hoofdpijn, vertigo en verwardheid, vooral met arylazijnzuur- en indoolderivaten. − Hepatotoxiciteit: reversibele stijging van de transaminasen komt vaak voor; zelden potentieel fatale acute leverinsufficiëntie. Diclofenac wordt het vaakst in verband gebracht met hepatotoxiciteit. − Verslechteren en uitlokken van allerlei huidaandoeningen gaande tot syndroom van Lyell en syndroom van Stevens-Johnson met alle NSAID’s (vooral met piroxicam, zie Folia november 2007). − Verhoogde incidentie van ernstige huidcomplicaties (abces, necrose) bij patiënten met varicella of zona behandeld met een NSAID [zie Folia mei 2013]. − Mogelijke verhoging van het risico van complicaties bij pneumonie. NIET-STEROÏDALE ANTI-INFLAMMATOIRE MIDDELEN 289

Zwangerschap en borstvoeding − NSAID’s zijn af te raden tijdens de zwangerschap. − Eerste trimester: risico van spontane abortus en vermoeden van teratogeniteit. − Derde trimester: bij herhaald gebruik, verlenging van de zwangerschap en van de partus, bloedingen bij moeder, foetus en pasgeborene, vervroegde sluiting van de ductus arteriosus, en pulmonale hypertensie. Zelfs bij kortdurend gebruik kunnen bij de foetus en de pasgeborene nierinsuffi- ciëntie (met mogelijk oligohydramnion) en hartfalen optreden. Interacties − Verhoogd risico van gastro-intestinale letsels door NSAID’s bij gelijktijdig gebruik van corticosteroïden, acetylsalicylzuur (zelfs in lage doses) en bij chronisch of overmatig alcoholverbruik. − Bij associëren van acetylsalicylzuur, ook laaggedoseerd, verdwijnt het gastro- intestinale voordeel van de COX-2-selectieve NSAID’s volledig. − Verhoogd risico van bloeding door NSAID’s bij gelijktijdig gebruik van antitrombotica, acetylsalicylzuur (zelfs in lage doses), SSRI’s en SRNI’s. − Vermoedelijk vermindert het cardioprotectieve effect van acetylsalicylzuur door sommige NSAID’s (vooral onderzocht voor ibuprofen). Het cardioprotectieve effect van acetylsalicylzuur zou kunnen behouden blijven door het NSAID enkele uren na het acetylsalicylzuurpreparaat toe te dienen. − Verhoogd risico van de nefrotoxiciteit van ciclosporine. − Verhoogd risico van de ongewenste effecten van methotrexaat, vooral wanneer methotrexaat gebruikt wordt in hoge doses als antitumoraal middel. Bij patiënten met normale nierfunctie op lage doses methotrexaat (zoals bv. bij reumatoïde artritis) is het risico van verhoogde methotrexaattoxiciteit laag. − Verhoogd risico van melkzuuracidose uitgelokt door metformine. − Verminderd effect van diuretica en van de meeste antihypertensiva. − Meer uitgesproken verhoging van de kaliëmie bij associëren met kaliumsparende diuretica, kaliumsupplementen, ACE-inhibitoren, sartanen en heparines. − Verslechtering van de nierfunctie (met verdere verhoging van het risico van acute nierinsufficiëntie) bij associëren met diuretica, ACE-inhibitoren of sartanen, vooral bij stenose van de nierarteriën of volumedepletie, en zeker bij gelijktijdige behandeling met een diureticum samen met een ACE-inhibitor of sartaan. − Verhoogd risico van hartfalen bij associëren met pioglitazon. − Stijging van de plasmaconcentratie van lithium door verminderde renale excretie. − Diclofenac, ibuprofen, naproxen en piroxicam zijn substraten van CYP2C9 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Celecoxib is een substraat van CYP2C9 en inhibitor van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). Bijzondere voorzorgen − Gezien hun ongewenste effecten mogen de NSAID’s slechts gebruikt worden als de risico-batenverhouding positief lijkt: in vele gevallen kan een middel met minder toxiciteit (bv. paracetamol bij artrose of bij koorts) volstaan. − De ongewenste effecten van de NSAID’s worden meer gezien bij ouderen en hebben bij deze leeftijdsgroep ook dikwijls een slechtere afloop. De indicatiestelling dient zeer scherp te gebeuren, en dosis en behandelingsduur dienen zoveel mogelijk beperkt te worden. Bij ouderen zijn de NSAID’s met korte halfwaardetijd (bv. ibuprofen) te verkiezen. De oxicams hebben een lange halfwaardetijd. − Associatie met een protonpompinhibitor (PPI), een dubbel gedoseerd H2-antihistaminicum of misoprostol laat toe de gastro-intestinale toxiciteit van de NSAID’s te verminderen; enkel voor misoprostol en PPI’s is er beperkte evidentie van een beschermend effect op ulcuscomplicaties zoals perforatie of bloeding. Een dergelijke associatie wordt aangeraden bij risicopatiënten: personen > 65 jaar, en personen met belangrijke comorbiditeit, met antecedenten van ulcus pepticum (zeker indien ook complicaties van bloeding of perforatie), of bij gelijktijdige toediening van corticosteroïden, acetylsalicylzuur of een ander antiaggregans of een anticoagulans. − Voor de COX-2-selectieve NSAID’s en voor aceclofenac, diclofenac en hoge doses ibuprofen dient men in verband met de cardiovasculaire ongewenste effecten, zeker terughoudend te zijn bij patiënten met cardiovasculair lijden (zie rubriek «Contra-indicaties»), met hypertensie en met hoog cardiovasculair risico. 290 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

− Bij patiënten met inflammatoir darmlijden moeten NSAID’s voorzichtig worden gebruikt gezien ze de aandoening kunnen verergeren. − Bij kinderen met dehydratie (bv. bij diarree) geeft men ter bestrijding van koorts geen anti-inflammatoire middelen zoals ibuprofen wegens gevaar van acuut nierfalen [zie Folia juli 2005]. − Het natriumgehalte in bruispreparaten (tabletten, poeders, granulaten) kan problemen geven bij patiënten op streng zoutarm dieet.

9.1.1. SYSTEMISCHE TOEDIE- Diclofenac NING VAN NSAID’S Dosering per os: 75 à 150 mg p.d. in 2 9.1.1.1. Arylazijnzuurderivaten à 3 doses (in1à2doses voor verlengde/gereguleerde afgifte)

Aceclofenac CATAFLAM (Novartis Pharma) diclofenac, kalium Dosering 200 mg p.d. in 2 doses omh. tabl. 30x50mg R/b Ш 10,09 € ACECLOFENAC EG (Eurogenerics) aceclofenac DICLOFENAC APOTEX (Apotex) filmomh. tabl. diclofenac, natrium 20 x 100 mg R/b Ч 7,75 € tabl. verl. afgifte 60 x 100 mg R/b Ч 12,47 € 60x75mg R/b Ч 10,92 € 30 x 100 mg R/b Ч 9,13 € ACECLOFENAC SINTESA (Almirall) aceclofenac DICLOFENAC EG (Eurogenerics) filmomh. tabl. diclofenac, natrium 20 x 100 mg R/b Ч 7,52 € maagsapresist. tabl. 60 x 100 mg R/b Ч 11,90 € 30x25mg R/b Ч 6,19 € 100x25mg R/b Ч 8,48 € ACECLOFENAC TEVA (Teva) 30x50mg R/b Ч 6,96 € 50x50mg R/b Ч 8,48 € aceclofenac tabl. verl. afgifte filmomh. tabl. 60x75mg R/b Ч 10,95 € 20 x 100 mg R/b Ч 7,52 € 30 x 100 mg R/b Ч 9,29 € 60 x 100 mg R/b Ч 11,38 € zetpil 12 x 100 mg R/b Ч 6,42 € AIR-TAL (Almirall) inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] aceclofenac 6 x 75 mg/3 ml R/b Ч 6,58 € filmomh. tabl. 20 x 100 mg R/b Ш 9,66 € DICLOFENAC MYLAN (Mylan) Ш 60 x 100 mg R/b 15,56 € diclofenac, natrium tabl. verl. afgifte BIOFENAC (Almirall) 60x75mg R/b Ч 11,06 € aceclofenac filmomh. tabl. DICLOFENAC SANDOZ (Sandoz) 20 x 100 mg R/b Ш 9,66 € Ш diclofenac, natrium 60 x 100 mg R/b 15,56 € maagsapresist. tabl. 30x50mg R/b Ч 6,94 € BIOFENAC (Impexeco) 50x50mg R/b Ч 8,45 € aceclofenac tabl. verl. afgifte Retard filmomh. tabl. 60x75mg R/b Ч 10,93 € 20 x 100 mg R/b Ш 9,66 € 30 x 100 mg R/b Ч 9,14 € 60 x 100 mg R/b Ш 15,56 € (parallelinvoer) NIET-STEROÏDALE ANTI-INFLAMMATOIRE MIDDELEN 291

DICLOFENAC TEVA (Teva) BRUFEN (Mylan EPD) diclofenac, natrium ibuprofen inj. oploss. i.m. [amp.] filmomh. tabl. 6 x 75 mg/3 ml R/b Ч 6,94 € 100 x 400 mg R/b Ш 11,40 € filmomh. tabl. Forte MOTIFENE (Will-Pharma) 30 x 600 mg R/b Ч 6,90 € 60 x 600 mg R/b Ч 8,75 € diclofenac, natrium tabl. verl. afgifte Retard harde caps. geregul. afgifte 28 x 800 mg R/b Ш 9,56 € 28x75mg R/b Ш 12,17 € 60 x 800 mg R/b Ш 13,12 € 56x75mg R/b Ш 15,65 € bruisgran. (zakjes) 20 x 600 mg R/ 6,95 € VOLTAREN (Novartis Pharma) diclofenac, natrium BRUFEN (Impexeco) maagsapresist. tabl. 30x25mg R/b Ш 8,01 € ibuprofen 100x25mg R/b Ш 12,25 € filmomh. tabl. Forte 50x50mg R/b Ш 12,25 € 30 x 600 mg R/b Ч 6,90 € tabl. verl. afgifte Retard (parallelinvoer) 60x75mg R/b Ш 16,36 € 30 x 100 mg R/b Ш 13,54 € BUPROPHAR (Teva) zetpil 12 x 100 mg R/b Ш 8,65 € ibuprofen inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] omh. tabl. 6 x 75 mg/3 ml R/b Ш 8,72 € 30 x 400 mg 6,95 €

VOLTAREN (PI-Pharma) IBUCAPS (Apotex) diclofenac, natrium ibuprofen maagsapresist. tabl. zachte caps. 50x50mg R/b Ш 12,25 € 30 x 200 mg 8,99 € tabl. verl. afgifte Retard 10 x 400 mg 3,90 € 60x75mg R/b Ш 16,36 € 20 x 400 mg 7,81 € (parallelinvoer) 30 x 400 mg 10,32 €

Ketorolac IBUMED (Pharmacobel) ibuprofen tabl. TARADYL (CSP Benelux) 24 x 200 mg 3,35 € ketorolac, trometamol inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] 5 x 10 mg/1 ml R/b Ш 8,10 € IBUPROFEN AB (Aurobindo) ibuprofen filmomh. tabl. (deelb.) 9.1.1.2. Arylpropionzuurderivaten 30 x 600 mg R/b Ч 6,76 € 60 x 600 mg R/b Ч 8,69 €

Dexketoprofen IBUPROFEN EG (Eurogenerics) ibuprofen Dosering 50 à 75 mg p.d. in meerdere omh. tabl. doses 30 x 200 mg 5,50 € 30 x 400 mg b Ч 6,12 € 100 x 400 mg b Ч 8,28 € ENANTYUM (Menarini) 30 x 600 mg R/b Ч 6,77 € dexketoprofen (trometamol) 50 x 600 mg R/b Ч 8,05 € filmomh. tabl. tabl. verl. afgifte 10 x 12,5 mg R/ 6,15 € 30 x 800 mg R/b Ч 7,83 € 60 x 800 mg R/b Ч 10,53 € KETESSE (Menarini) siroop susp. 100 ml 200 mg/5 ml (4 %) 7,18 € dexketoprofen (trometamol) filmomh. tabl. (deelb.) 10 x 12,5 mg R/ 6,15 € IBUPROFEN SANDOZ (Sandoz) ibuprofen filmomh. tabl. Ibuprofen 30 x 200 mg 4,95 € filmomh. tabl. (deelb.) Dosering 30 x 400 mg b Ч 6,12 € - volw.: 100 x 400 mg b Ч 8,45 € pijn en koorts: tot 3 x p.d. 200 à 30 x 600 mg R/b Ч 6,76 € 400 mg (max. 2,4 g p.d.) 50 x 600 mg R/b Ч 8,05 € ontsteking: 800 mg à 1,8 g p.d. in 2 à 3 doses (verlengde afgifte 1,6 g in IBUPROFEN TEVA (Teva) 1 dosis) (max. 2,4 g p.d.) ibuprofen - kind: omh. tabl. koorts: tot 5 mg/kg 3 x p.d. (max. 30 x 200 mg 3,15 € 1,2 g p.d.) 30 x 400 mg R/b Ч 6,12 € pijn: tot5à10mg/kg 3 x p.d. (max. 100 x 400 mg R/b Ч 8,27 € 1,2 g p.d.) 30 x 600 mg R/b Ч 6,75 € ontsteking: 10 mg/kg 3 x p.d. (max. 60 x 600 mg R/b Ч 7,96 € siroop susp. [2 %] 2,4 g p.d.) 200 ml 100 mg/5 ml 7,18 € 292 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

IFENIN (Aurobindo) Ketoprofen ibuprofen filmomh. tabl. (deelb.) Dosering per os: 200 mg p.d. in 1 dosis 24 x 200 mg 3,75 € 24 x 400 mg 5,50 € ROFENID (Sanofi Belgium) ketoprofen harde caps. verl. afgifte L.A. MALAFENE (Mylan EPD) 28 x 200 mg R/b Ш 12,22 € inj. oploss. i.m. [amp.] ibuprofen 6 x 100 mg/2 ml R/b Ш 9,91 € siroop susp. 100 ml 100 mg/5 ml (2 %) R/ 3,84 € Naproxen Dosering 500mgà1gp.d. in 1 of meer NUROFEN (Reckitt Benckiser) doses ibuprofen ALEVE (Bayer) omh. tabl. 30 x 200 mg 6,64 € naproxen, natrium 48 x 200 mg 8,67 € filmomh. tabl. omh. tabl. Kinderen 24 x 220 mg 6,54 € 24 x 200 mg 4,51 € filmomh. tabl. Fasttabs APRANAX (CSP Benelux) 24 x 400 mg 8,13 € naproxen, natrium omh. tabl. filmomh. tabl. (deelb.) 30 x 400 mg 8,99 € 30 x 275 mg R/b Ш 9,35 € harde caps. Fastcaps 30 x 550 mg R/b Ш 11,56 € 20 x 400 mg 8,99 € 30 x 400 mg 11,89 € APRANAX (Impexeco) siroop susp. (zonder suiker) Kinderen [2 %] 200 ml 100 mg/5 ml 8,97 € naproxen, natrium filmomh. tabl. (deelb.) siroop susp. (zonder suiker) Rood Kinderen Ш [2 %] 30 x 550 mg R/b 11,10 € 200 ml 100 mg/5 ml 8,97 € (parallelinvoer) siroop susp. (zonder suiker) Kinderen [4 %] 150 ml 200 mg/5 ml 13,46 € NAPROSYNE (CSP Benelux) siroop susp. (zonder suiker) Rood Kinderen naproxen [4 %] maagsapresist. tabl. Enteric Coated 150 ml 200 mg/5 ml 13,46 € 30 x 500 mg R/b Ш 12,38 € zetpil Kinderen 10 x 60 mg 4,13 € NAPROXENE EG (Eurogenerics) 10 x 125 mg 5,43 € naproxen tabl. (deelb.) 50 x 250 mg R/b Ч 8,31 € NUROFEN (Impexeco) 30 x 500 mg R/b Ч 9,06 € ibuprofen naproxen, natrium omh. tabl. filmomh. tabl. (deelb.) Forte 30 x 400 mg 8,99 € 30 x 550 mg R/b Ч 8,54 € siroop susp. (zonder suiker) Rood Kinderen 60 x 550 mg R/b Ч 11,34 € [4 %] 150 ml 200 mg/5 ml 13,46 € NAPROXEN SANDOZ (Sandoz) (parallelinvoer) naproxen tabl. (deelb.) 50 x 250 mg R/b Ч 8,32 € PERDOFEMINA (Johnson & Johnson Consumer) 30 x 500 mg R/b Ч 8,85 € ibuprofen (lysine) filmomh. tabl. Oxaprozine 30 x 400 mg 9,45 € Dosering 600 mg à 1,2 g p.d. in1à2 doses PERDOPHEN (Johnson & Johnson Consumer) DURAPROX (Tramedico) ibuprofen (lysine) filmomh. tabl. oxaprozine 30 x 400 mg 9,45 € tabl. (deelb.) 30 x 600 mg R/b Ш 11,63 € ibuprofen 60 x 600 mg R/b Ш 15,90 € siroop susp. [2 %] 100 ml 100 mg/5 ml 4,70 € 9.1.1.3. Indoolderivaten

SPIDIFEN (Zambon) Indometacine ibuprofen (arginine) DOLCIDIUM (SMB) filmomh. tabl. (deelb.) 24 x 400 mg 7,50 € indometacine oploss. (gran., zakjes) zetpil GE 24 x 200 mg 4,24 € 12x50mg b Ш 7,07 € 30 x 400 mg R/b Ш 6,26 € zetpil 12 x 100 mg (R/)b Ш 8,47 € NIET-STEROÏDALE ANTI-INFLAMMATOIRE MIDDELEN 293

Proglumetacine FELDENE (PI-Pharma) piroxicam Dosering 450 mg p.d. in2à3doses orodisp. tabl. Lyotabs 30x20mg R/b Ш 15,14 € TOLINDOL (Therabel) (parallelinvoer) proglumetacine, dimaleaat harde caps. PIROMED (3DDD) 60 x 150 mg R/b Ш 12,14 € piroxicam disp. tabl. (deelb.) Dispers 30x20mg R/b Ш 12,27 € 9.1.1.4. Oxicams PIROXICAM EG (Eurogenerics) piroxicam Meloxicam harde caps. 30x20mg R/b Ч 6,25 € Dosering per os: 7,5 à 15 mg p.d. in 1 disp. tabl. (deelb.) dosis 30x20mg R/b Ч 6,25 € inj. oploss. i.m. [amp.] 6 x 20 mg/1 ml R/b Ч 7,19 € MELOXICAM EG (Eurogenerics) meloxicam PIROXICAM SANDOZ (Sandoz) tabl. (deelb.) 30x15mg R/b Ч 9,56 € piroxicam tabl. (deelb.) MELOXICAM MYLAN (Mylan) 30x20mg R/b Ч 6,28 € 60x20mg R/b Ч 13,37 € meloxicam tabl. (deelb.) 30x15mg R/b Ч 9,75 € Tenoxicam MELOXICAM SANDOZ (Sandoz) meloxicam Dosering 10 à 20 mg p.d. in 1 dosis tabl. (deelb.) 30 x 7,5 mg R/b Ч 7,78 € 30x15mg R/b Ч 9,55 € TILCOTIL (Meda Pharma) tenoxicam MELOXICAM TEVA (Teva) omh. tabl. (deelb.) 30x20mg R/b Ш 10,96 € meloxicam 60x20mg R/b Ш 14,83 € tabl. (deelb.) 30 x 7,5 mg R/b Ч 7,34 € 60 x 7,5 mg R/b Ч 9,48 € 30x15mg R/b Ч 9,46 € 9.1.1.5. COX-2-selectieve MOBIC (Boehringer Ingelheim) NSAID’S meloxicam tabl. (deelb.) 30x15mg R/b Ч 9,77 € Celecoxib meloxicam (enolaat) inj. oploss. i.m. [amp.] 5 x 15 mg/1,5 ml R/b Ш 7,92 € Dosering 200 à 400 mg p.d. in1à2 doses

Piroxicam CELEBREX (Pfizer) celecoxib Dosering per os: 10 à 20 mg p.d. in 1 harde caps. dosis 60 x 100 mg R/bЉЧ 16,21 € 10 x 200 mg R/ 15,16 € BREXINE (Chiesi) 30 x 200 mg R/bЉЧ 13,00 € 60 x 200 mg R/bЉЧ 23,02 € piroxicam (betadex) 100 x 200 mg R/bЉШ 34,04 € tabl. (deelb.) 30x20mg R/b Ш 13,31 € bruistabl. (deelb.) Dryfiz CELEBREX (PI-Pharma) 30x20mg R/b Ш 13,31 € celecoxib BREXINE (PI-Pharma) harde caps. 60 x 100 mg R/bЉЧ 16,21 € piroxicam (betadex) 30 x 200 mg R/bЉШ 16,21 € tabl. (deelb.) (parallelinvoer) 30x20mg R/b Ш 13,31 € (parallelinvoer) CELECOXIB APOTEX (Apotex) FELDENE (Pfizer) celecoxib piroxicam harde caps. harde caps. 30 x 100 mg R/ 8,72 € 30x20mg R/b Ч 6,26 € 60 x 100 mg R/bЉЧ 15,65 € orodisp. tabl. Lyotabs 100 x 100 mg R/bЉЧ 22,90 € 30x20mg R/b Ш 15,32 € 10 x 200 mg R/ 8,19 € zetpil 30 x 200 mg R/bЉЧ 11,63 € 12x20mg R/b Ч 8,11 € 100 x 200 mg R/bЉЧ 23,46 € 294 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

CELECOXIB EG (Eurogenerics) 9.1.1.6. Nabumeton celecoxib harde caps. Dosering 1 g p.d. in 1 dosis 60 x 100 mg R/bЉЧ 16,19 € 100 x 100 mg R/bЉЧ 23,72 € 30 x 200 mg R/bЉЧ 13,18 € GAMBARAN (Meda Pharma) 60 x 200 mg R/bЉЧ 23,01 € nabumeton 100 x 200 mg R/bЉЧ 27,48 € filmomh. tabl. 60 x 500 mg R/b Ш 12,84 € CELECOXIB KRKA (KRKA) celecoxib harde caps. 60 x 100 mg R/bЉЧ 16,21 € 9.1.1.7. Associaties van NSAID’s 100 x 100 mg R/bЉЧ 23,72 € met maagbeschermend 60 x 200 mg R/bЉЧ 23,02 € middel CELECOXIB SANDOZ (Sandoz) celecoxib Plaatsbepaling harde caps. − 30 x 100 mg R/bЉЧ 10,31 € Zie 9.1. 60 x 100 mg R/bЉЧ 16,21 € − Vaste associaties van een NSAID met 90 x 100 mg R/bЉЧ 21,94 € misoprostol, een prostaglandine-ana- 10 x 200 mg R/bЉЧ 8,38 € 30 x 200 mg R/bЉШ 16,15 € loog (zie 3.1.1.3. en 6.4.1.), of met 60 x 200 mg R/bЉЧ 22,97 € esomeprazol, een protonpompinhi- 90 x 200 mg R/bЉШ 30,37 € bitor (zie 3.1.1.2.), worden gebruikt bij patiënten met hoog risico van gastro- CELECOXIB TEVA (Teva) intestinale complicaties door NSAID’s. celecoxib harde caps. Het voordeel van dergelijke vaste asso- 30 x 100 mg R/bЉЧ 10,38 € ciaties staat niet vast. 90 x 100 mg R/bЉЧ 22,01 € 10 x 200 mg R/ 16,46 € 30 x 200 mg R/bЉЧ 13,07 € Contra-indicaties, ongewenste 90 x 200 mg R/bЉЧ 24,12 € effecten, interacties en bijzondere voorzorgen Etoricoxib − Deze van de NSAID’s (zie 9.1.)en van misoprostol (vooral diarree, zie Dosering 30 à 90 mg p.d. in 1 dosis 3.1.1.3.) of de PPI’s (zie 3.1.1.2.).

ARCOXIA (MSD) etoricoxib Zwangerschap en borstvoeding filmomh. tabl. − De associatie met misoprostol is 7 x 30 mg R/ 8,33 € 28x30mg R/bЉЧ 12,85 € gecontra-indiceerd gedurende de 98x30mg R/bЉЧ 29,79 € ganse duur van de zwangerschap 7 x 60 mg R/ 13,28 € gezien de risico’s van NSAID’s en 28 x 60 mg R/ 42,54 € 98x60mg R/bЉЧ 41,51 € deze van misoprostol (zie 3.1.1.3.). 5 x 90 mg R/ 9,48 € − NSAID’s zijn af te raden tijdens de 28x90mg R/bЉЧ 22,06 € zwangerschap (zie 9.1.). 98x90mg R/bЉЧ 43,51 € − 7 x 120 mg R/ 13,28 € Diarree bij de borstgevoede baby als 28 x 120 mg R/ 42,54 € de moeder misoprostol neemt.

ETORICOXIB KRKA (KRKA) etoricoxib Diclofenac + misoprostol filmomh. tabl. 28x30mg R/bЉЧ 12,85 € 98x30mg R/bЉЧ 29,79 € ARTHROTEC (Continental Pharma) 98x60mg R/bЉЧ 41,51 € diclofenac, natrium 75 mg 28x90mg R/bЉЧ 22,06 € misoprostol 0,2 mg 98x90mg R/bЉЧ 43,51 € tabl. geregul. afgifte 60 R/bЉЧ 25,22 € ETORICOXIB SANDOZ (Sandoz) Dosering 2 tabl. p.d. in 2 doses etoricoxib filmomh. tabl. 28x30mg R/bЉЧ 12,85 € 98x30mg R/bЉЧ 29,79 € Naproxen + esomeprazol 98x60mg R/bЉЧ 41,51 € 98x90mg R/bЉЧ 43,51 € VIMOVO (AstraZeneca) naproxen 500 mg Parecoxib esomeprazol (magnesium) 20 mg tabl. geregul. afgifte DYNASTAT (Pfizer) 20 R/ 12,38 € 60 R/bЉШ 28,81 € parecoxib (natrium) inj. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] Dosering 2 tabl. p.d. in 2 doses (ten minste 30 1 x 40 mg H.G. [75 €] minuten voor de maaltijd) NIET-STEROÏDALE ANTI-INFLAMMATOIRE MIDDELEN 295

9.1.2. ONTSTEKINGSWERENDE FASTUM (Menarini) , MIDDELEN VOOR LOKAAL ketoprofen GEBRUIK transderm. lok. gel 60 g 25 mg/1 g R/ 10,25 € transderm. lok. gel (doseerpomp) 120 g 25 mg/1 g R/ 17,31 € 9.1.2.1. NSAID’s voor lokaal gebruik FASTUM (Impexeco) , ketoprofen transderm. lok. gel Plaatsbepaling 60 g 25 mg/1 g R/ 10,25 € − transderm. lok. gel (doseerpomp) Zie 9.1. 120 g 25 mg/1 g R/ 17,31 € − Of er klinisch relevante verschillen in (parallelinvoer) werkzaamheid bestaan tussen de verschillende NSAID’s voor lokaal gebruik FELDENE (Pfizer) is onduidelijk. piroxicam transderm. lok. gel 50 g 5 mg/1 g 8,35 € Contra-indicaties − Overgevoeligheid (lokaal of syste- FLECTOR TISSUGEL (Therabel) misch) t.o.v. het middel zelf, andere diclofenac, natrium (onder de vorm van epolaminediclofenac) NSAID’s of acetylsalicylzuur. transderm. lok. medic. pleister − Ketoprofen lokaal: blootstelling aan 5 x 10 mg/1 g (14 x 10 cm) 14,83 € de zon (zelfs bij bewolkt weer) en aan 10 x 10 mg/1 g (14 x 10 cm) 25,75 € UV-straling gedurende de behandeling (bevat aluminium) en tot 2 weken na stoppen van de FLEXIUM (Melisana) behandeling. etofenamaat transderm. lok. crème 40 g 100 mg/1 g 8,77 € Ongewenste effecten 100 g 100 mg/1 g 16,34 € − Huidirritatie. transderm. lok. gel − 40 g 100 mg/1 g 9,37 € Allergische reacties. 100 g 100 mg/1 g 17,98 € − Etofenamaat, piroxicam en vooral transderm. lok. spray oploss. ketoprofen [zie Folia juli 2011]: frequent 50 ml 100 mg/1 g 12,15 € contactallergie en soms persisterende fotosensibiliteit. Ook foto-allergie buiten IBUPROFEN KELA (Kela) het applicatiegebied is mogelijk. ibuprofen − transderm. lok. gel Bij lokale toepassing zijn de syste- 50 g 50 mg/1 g 7,00 € mische ongewenste effecten van NSAID’s zeldzaam. Zeker bij patiënten IBUPROFEN TEVA (Teva) met nierinsufficiëntie is voorzichtigheid ibuprofen geboden (zie 9.1.), alsook bij langdurige transderm. lok. gel behandeling van grote oppervlakten. 50 g 50 mg/1 g 7,07 € 120 g 50 mg/1 g 13,49 €

Bijzondere voorzorgen IBUTOP (Omega) − ibuprofen Sommige pleisters bevatten alumi- transderm. lok. gel nium (vermeld bij de specialiteiten): bij 50 g 50 mg/1 g 9,42 € MRI moeten ze in de te onderzoeken 100 g 50 mg/1 g 15,07 € zone verwijderd worden omwille van het risico van brandwonden [zie Folia KINESPIR PATCH (Teva) september 2012]. diclofenac, natrium transderm. lok. medic. pleister 5 x 10 mg/1 g (14 x 10 cm) 10,98 € DICLOTOPIC (Apotex) 10 x 10 mg/1 g (14 x 10 cm) 19,83 € diclofenac, natrium (bevat aluminium) (onder de vorm van epolaminediclofenac) transderm. lok. gel NIFLUGEL (Bristol-Myers Squibb) 60 g 10 mg/1 g 11,80 € 100 g 10 mg/1 g 15,11 € nifluminezuur transderm. lok. gel 60 g 25 mg/1 g 8,38 € DOLCISPRAY (SMB) indometacine NUROFEN (Reckitt Benckiser) transderm. lok. spray oploss. ibuprofen 25 ml 40 mg/1 ml 9,95 € transderm. lok. medic. pleister Patch 50 ml 40 mg/1 ml 17,50 € 4 x 200 mg (14 x 10 cm) 14,35 €

EXTRAPAN (Qualiphar) PIROMED (3DDD) ibuprofen piroxicam transderm. lok. gel transderm. lok. gel 50 g 50 mg/1 g 9,95 € 50 g 5 mg/1 g 7,97 € 296 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

SPORTFLEX (Neocare) EMERXIL (Omega) indometacine salicylaat, glycol 60 mg/1 ml transderm. lok. spray oploss. lidocaïne, hydrochloride 17,3 mg/1 ml 50 ml 10 mg/1 g 11,46 € nicotinaat, methyl 20 mg/1 ml 100 ml 10 mg/1 g 18,01 € cut. spray oploss. 150 ml 11,50 € VOLTAPATCH (GSK) diclofenac, natrium (onder de vorm van epolaminediclofenac) FLEXAGILE (Merck) transderm. lok. medic. pleister Tissugel 5 x 10 mg/1 g (14 x 10 cm) 14,95 € Symphytum officinale 10 x 10 mg/1 g (14 x 10 cm) 25,72 € (vloeibaar ethanolisch extract) (bevat aluminium) crème 50 g 350 mg/1 g 11,00 € 100 g 350 mg/1 g 18,99 € VOLTAREN (GSK) diclofenac, natrium (onder de vorm van diethylaminediclofenac) MOBILISIN (Neocare) transderm. lok. gel Emulgel 60 g 10 mg/1 g 13,70 € flufenaminezuur 30 mg/1 g 120 g 10 mg/1 g 19,48 € salicylaat, glycol 26,4 mg/1 g transderm. lok. gel Emulgel Forte mucopolysacharide, polysulfaat 2 mg/1 g 100 g 20 mg/1 g 23,99 € crème diclofenac, natrium 50 g R/ 8,95 € transderm. lok. spray oploss. Spray 100 g R/ 14,31 € 25 g 40 mg/1 g 16,50 €

VOLTAREN (PI-Pharma) RADO-SALIL (Will-Pharma) diclofenac, natrium Capsicum (oliehars) 15,4 mg/1 g (onder de vorm van diethylaminediclofenac) salicylaat, ethyl 17,6 mg/1 g transderm. lok. gel Emulgel salicylaat, glycol 8,8 mg/1 g 50 g 10 mg/1 g 10,54 € kamfer 4,4 mg/1 g 100 g 10 mg/1 g 15,99 € levomenthol 55,1 mg/1 g (parallelinvoer) salicylaat, methyl 26,5 mg/1 g salicylzuur 8,8 mg/1 g 9.1.2.2. Andere ontstekingswe- cut. stift rende preparaten voor 25 g 11,84 € lokaal gebruik Plaatsbepaling REFLEXSPRAY (Reckitt Benckiser) − Zie 9.1. kamfer 40 mg/1 ml − menthol 40 mg/1 ml De doeltreffendheid van deze associ- salicylaat, methyl 27 mg/1 ml aties is niet bewezen en ze geven meer terpentijn (vluchtige olie) 67 mg/1 ml ongewenste effecten dan monoprepa- cut. spray oploss. raten met NSAID’s. 130 ml 10,00 € Ongewenste effecten − De ongewenste effecten van de STILENE (Omega) verschillende bestanddelen. Capsicum (oliehars) 2 mg/1 ml − Allergische reacties: zeker met de salicylaat, dipropyleenglycol 200 mg/1 ml cut. emuls. lokale anesthetica, mefenesine en ter- 180 ml 8,77 € pentijnolie.

ALGIPAN (Qualiphar) THERMO CREAM (Sterop) salicylaat, glycol 50 mg/1 g Capsicum (oliehars) 7,2 mg/1 g mefenesine 100 mg/1 g nicotinaat, methyl 15 mg/1 g menthol 57,5 mg/1 g zalf Balsem salicylaat, methyl 57,5 mg/1 g 80 g 8,92 € crème 140 g 13,25 € 40 g 7,50 € CHRONISCHE ARTRITIS 297

9.2. Chronische artritis

Plaatsbepaling − Het gaat over middelen bij reumatoïde artritis, spondylartritis (spondylitis ankylosans, psoriatische artritis, artritis bij inflammatoire darmziekten), juveniele idiopathische artritis, artritis bij lupus erythematodes disseminatus of andere systemische reumatische ontstekingen. − Bij de behandeling van reumatoïde artritis wordt gebruik gemaakt van vier types behandelingen: • de symptomatische behandeling door analgetica en NSAID’s • de corticosteroïden • de klassieke basisbehandeling (disease modifying antirheumatic drugs of DMARD’s) • de biologische behandelingen. − Als symptomatische behandeling van reumatoïde artritis worden niet-ste- roïdale anti-inflammatoire middelen (zie 9.1.) of analgetica (zie 8.1., 8.2. en 8.3.) gebruikt. − Corticosteroïden (zie 5.4.) geven een controle van de ziekte-activiteit; ze hebben daarenboven een beperkt disease modifying effect. Bij vroege reuma- toïde artritis kunnen ze een belangrijke rol spelen in combinatie met DMARD’s om snelle controle van de inflammatie te bekomen. Omwille van hun ongewenste effecten moet chronische toediening zoveel mogelijk vermeden worden. − Als klassieke disease modifying antirheumatic drugs worden gebruikt: • laaggedoseerd methotrexaat (zie 13.2.1.) • sulfasalazine (zie 3.7.2.) • hydroxychloroquine (zie 9.2.1.) • leflunomide (zie 9.2.2.). − Methotrexaat aan lage doses (7,5 tot 25 mg per week oraal, subcutaan of intramusculair) (zie 13.2.1.) blijft de eerste keuze als basisbehandeling van reumatoïde artritis. Foliumzuur (5 à 10 mg eenmaal per week, minstens 24 uur na de methotrexaatinname, of 1 mg per dag) wordt geassocieerd om bepaalde ongewenste effecten van methotrexaat te beperken (zie 14.2.7.). − Hydroxychloroquine, een antimalariamiddel (zie 9.2.1.) wordt gebruikt bij reuma- toïde artritis (alleen of in combinatie met methotrexaat), bij lupus erythematodes disseminatus en soms bij andere systeemziekten. − Leflunomide (zie 9.2.2.) wordt, gezien zijn potentieel ernstige ongewenste effecten, bij reumatoïde artritis en psoriatische artritis meestal slechts gebruikt bij falen van methotrexaat. Het therapeutisch effect van leflunomide treedt gewoonlijk op na4à6weken, en kan verder toenemen tot na4à6maanden. − Ciclosporine (zie 12.3.1.4.) en azathioprine (zie 12.3.1.2.) worden soms gebruikt in de behandeling van reumatoïde artritis, maar gezien hun potentieel ernstige ongewenste effecten zijn ze slechts aangewezen bij falen van of intolerantie voor andere DMARD’s. Ze zijn wel belangrijk bij de aanpak van andere systeemziekten. − De volgende biologische behandelingen worden ingesteld wanneer de klassieke DMARD’s niet voldoende verbetering geven [zie Folia maart 2005, februari 2008 en Folia september 2011]: • TNF-remmers (zie 12.3.2.1.) • abatacept (zie 12.3.2.6.1.) • rituximab (zie 13.6.) • tocilizumab (zie 12.3.2.2.) • tofacitinib (zie 12.3.2.5.) • baricitinib (zie 12.3.2.5.). − In dit hoofdstuk worden enkel het antimalariamiddel hydroxychloroquine en leflunomide besproken. 298 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

9.2.1. HYDROXYCHLOROQUINE Dosering 200 à 400 mg p.d.

Plaatsbepaling PLAQUENIL (Sanofi Belgium) − Zie 9.2. hydroxychloroquine, sulfaat − Chloroquine werd uit de markt filmomh. tabl. genomen in augustus 2016. 100 x 200 mg R/b Ш 14,76 € − In verband met het gebruik van hydroxychloroquine bij malariapro- fylaxe (indicatie niet vermeld in de SKP), 9.2.2. LEFLUNOMIDE zie 11.3.2.1. Leflunomide is een disease modifying Indicaties (synthese van de SKP) antirheumatic drug met immuunsup- − Reumatoïde artritis, systemische pressieve en antiproliferatieve eigen- lupus erythematodes, fotodermatosen schappen. en sommige collageenziekten. Contra-indicaties Plaatsbepaling − − Risicofactoren voor QT-verlenging Zie 9.2. (genetisch, medicamenteus). Indicaties (synthese van de SKP) Ongewenste effecten − Reumatoïde artritis na falen van − Gastro-intestinale klachten, pruritus, methotrexaat of sulfasalazine. urticaria, hoofdpijn, voorbijgaande − Psoriatische artritis. accommodatiestoornissen, slapeloosheid, anafylactische reacties. − Reversibele cornea-aantasting en Contra-indicaties retinopathie die tot blijvend visus- − Zwangerschap en borstvoeding. verlies kan leiden bij langdurig gebruik − Ernstige immunodeficiëntie, ernstige van hydroxychloroquine (minder dan infectie. met chloroquine) [zie Folia juni 2012]. − Leverinsufficiëntie. − Convulsies en neuropathie. − Matige tot ernstige nierinsufficiëntie. − Fotosensibilisatie bij langdurig gebruik (zelden). − Beenmergdepressie met anemie, Ongewenste effecten trombocytopenie, leukopenie, agranu- − Gastro-intestinale stoornissen: locytose. diarree, misselijkheid, braken, buikpijn. − Bij hoge doses en langdurig gebruik, − Haaruitval, eczeem, droge huid, huid- verlenging van het QT- interval, met uitslag, pruritus. risico van torsades de pointes (zie − Hypertensie. Inl.6.2.2.). − Levertoxiciteit: hepatitis, cholestase − Cardiomyopathie (zelden). tot acute levernecrose en mogelijk fataal leverfalen. Zwangerschap en borstvoeding − Hematologische stoornissen. − De beperkte gegevens zijn gerust- − Respiratoire problemen (o.a. intersti- stellend. Vaak wordt hydroxychloro- tieel longlijden, zeldzaam). quine bij vrouwen met goed gecontro- − Toegenomen vatbaarheid voor infec- leerde systemische lupus erythema- ties [zie Folia september 2005]. todes verder gegeven tijdens de zwangerschap om het risico van een lupus- Zwangerschap en borstvoeding reactivatie en misschien ook het risico − van neonatale lupus met AV-blok te Leflunomide is gecontra-indiceerd verminderen. tijdens de zwangerschap omwille van mogelijke teratogeniteit. Anti- Interacties conceptie is vereist gedurende de − ganse duur van de behandeling, en Verhoogd risico van torsades de tot 2 jaar na stoppen ervan [zie Folia pointes bij associëren met andere juli 2008]. middelen die het risico van QT-ver- − Borstvoeding: leflunomide is lenging verhogen (zie Inl.6.2.2.). gecontra-indiceerd. Bijzondere voorzorgen − Oftalmologische controle vóór starten Interacties van de behandeling, 5 jaar na de start − Versnelde excretie van leflunomide en nadien jaarlijks gezien het risico van door colestyramine, wat nuttig kan zijn retinopathie toeneemt met de cumula- bij toxiciteit of bij zwangerschapswens. tieve dosis. CHRONISCHE ARTRITIS 299

ARAVA (Sanofi Belgium) , LEFLUNOMIDE SANDOZ (Sandoz) , leflunomide leflunomide filmomh. tabl. filmomh. tabl. 100x10mg R/bЉЧ 85,04 € 100x10mg R/bЉЧ 85,04 € 30x20mg R/bЉЧ 40,65 € filmomh. tabl. (deelb.) 100x20mg R/b 96,67 € ЉЧ 100x20mg R/bЉЧ 96,67 € LEFLUNOMIDE MEDAC (Medac) , leflunomide filmomh. tabl. 30x10mg R/bЉЧ 35,54 € 100x10mg R/bЉЧ 83,54 € 100x15mg R/bЉЧ 89,26 € filmomh. tabl. (deelb.) 30x20mg R/bЉЧ 39,98 € 100x20mg R/bЉЧ 94,98 € 300 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

9.3. Jicht

Plaatsbepaling − Zie Transparantiefiche «Jicht». − Behandeling van jichtaanval • Het is belangrijk de behandeling van de aanval zo vroeg mogelijk te starten met niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID’s), colchicine of corti- costeroïden. • Meestal worden NSAID’s in eerste instantie gebruikt. • Colchicine is ook doeltreffend maar werkt traag en wordt dikwijls slecht verdragen; colchicine heeft een nauwe therapeutisch-toxische marge. • Prednisolon of methylprednisolon (30 à 35 mg 1 x p.d. gedurende 5 dagen) is een alternatief, zeker bij ernstige of refractaire vormen en bij contra-indicaties voor of slecht verdragen van NSAID’s of colchicine [zie Folia december 2008 en Folia juni 2017]. Ook intra-articulaire toediening van corticosteroïden is een optie. • Canakinumab (zie 12.3.2.2.) kan uitzonderlijk gebruikt worden bij patiënten met frequente jichtaanvallen wanneer de NSAID’s, colchicine en corticoste- roïden gecontra-indiceerd zijn of slecht verdragen worden. − Preventie van jichtaanval • Bij hyperuricemie zonder symptomen is behandeling niet aangewezen. • Bij recidiverende jichtaanvallen (meer dan 3 per jaar) of bij aanwezigheid van tophi kan men ter preventie een xanthine-oxidase-inhibitor (allopurinol, febuxostat) toedienen. Deze middelen verlagen de uricemie door inhibitie van de vorming van urinezuur. Allopurinol is de eerste keuze omdat met febuxostat de ervaring beperkter is, het risico van jichtaanvallen in de eerste weken na start van de behandeling groter en de kostprijs hoger [in verband met febuxostat, zie Folia januari 2018]. • Uricosurica zoals probenecid (magistraal voor te schrijven) kunnen nuttig zijn als tweede keuze voor de preventie van jichtaanvallen wanneer allopurinol of febuxostat niet verdragen worden of wanneer recidieven optreden tijdens gebruik van deze middelen. − Bij de start van chemotherapie bij patiënten met hematologische maligniteiten worden allopurinol, febuxostat of rasburicase gebruikt voor de preventie en behandeling van acute hyperuricemie.

9.3.1. COLCHICINE − Nausea, braken en diarree: vaak. − Haarverlies; rash; amenorroe en Colchicine vermindert de inflammatie dysmenorroe; oligospermie en azoö- veroorzaakt door urinezuur in de spermie. gewrichten; het heeft op zich geen − Beenmergdepressie, myopathie (tot analgetisch effect. rhabdomyolyse) en perifere neuritis, bij Plaatsbepaling langdurige toediening (wat meestal niet aangewezen is). − Zie 9.3. − Colchicine wordt soms ook gebruikt Interacties bij recidiverende pericarditis (indicatie − niet vermeld in de SKP, zie Folia maart Verhoogd risico van myopathie bij 2016). associëren met statines of fibraten. − Colchicine is een substraat van Indicaties (synthese van de SKP) CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. in − Behandeling van acute jichtaanval. Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.), met − Preventie van jichtaanval bij het begin risico van colchicine-intoxicatie (met van een urinezuurverlagende behan- o.a. rhabdomyolyse, neuropathie, deling. beenmergdepressie, nieren leveraantasting) bij associëren met CYP3A4- Contra-indicaties inhibitoren of P-gp-inhibitoren [zie Folia − Ernstige nierinsufficiëntie; leverinsuf- november 2009]. ficiëntie. Dosering Ongewenste effecten − Starten met 0,5 mg om de2à3uur − Colchicine heeft een nauwe thera- tot de pijn verdwenen is of tot gastro- peutisch-toxische marge. intestinale ongewenste effecten optre- JICHT 301 den (maximum 2 mg per dag), en dit Systemic Symptoms (DRESS)-syn- niet langer dan enkele dagen. Studies droom (zie Inl.6.2.6.), met soms nier- met deze lagere doses toonden gelijk- en leveraantasting [zie Folia oktober waardige doeltreffendheid als de klas- 2012]. sieke hogere doses (tot 4 mg per dag) − Allopurinol: ook beenmergdepressie en minder ongewenste effecten [zie (zelden). Folia juni 2010]. − Febuxostat: ook frequent hoofdpijn, − Bij patiënten met lichte of matige oedeem. nierinsufficiëntie dienen de doses verlaagd te worden (starten met 0,5 mg Interacties per dag en aan te passen in functie − Vertraagde afbraak van azathioprine van de klinische respons); bij patiënten en van 6-mercaptopurine, met ver- met ernstige nierinsufficiëntie is colchi- hoogde hematologische toxiciteit. cine gecontra-indiceerd. − Allopurinol: verhoogde incidentie van rash te wijten aan aminopenicillines. Dosering zie rubriek «Dosering» Bijzondere voorzorgen COLCHICINE OPOCALCIUM (ACP) − Een behandeling met allopurinol of colchicine febuxostat wordt best niet gestart tabl. (deelb.) 20x1mg R/ 5,59 € tijdens een jichtaanval. − In het begin van de behandeling moet de dosis langzaam worden verhoogd; 9.3.2. XANTHINE-OXIDASE-INHI- er wordt aangeraden een NSAID toe BITOREN te voegen gedurende minstens 1 Allopurinol en febuxostat inhiberen de maand aan allopurinol, gedurende vorming van urinezuur. minstens 6 maanden aan febuxostat. Bij contra-indicatie voor of niet verdra- Plaatsbepaling gen van NSAID’s kan colchicine toege- − diend worden, 1 mg per dag. Zie 9.3. − − Preventie van nierstenen wordt niet Bij leverinsufficiëntie is dosisaan- als indicatie vermeld in de SKP van passing vereist, voor allopurinol ook bij febuxostat. nierinsufficiëntie.

Indicaties (synthese van de SKP) Allopurinol − Preventie van jichtaanval. − Behandeling en preventie van acute Dosering 100 mg, in functie van de hyperuricemie bij de start van chemo- uricemie tot 600 mg p.d. in1à2doses therapie bij patiënten met hematolo- ALLOPURINOL EG (Eurogenerics) gische maligniteiten. allopurinol tabl. (deelb.) Contra-indicaties 90 x 300 mg R/b Ч 10,25 € − Allopurinol: leverinsufficiëntie. ALLOPURINOL-RATIOPHARM (Teva) Ongewenste effecten allopurinol − tabl. (deelb.) Acute jichtaanvallen komen voor 100 x 100 mg R/b Ч 7,07 € indien geen NSAID, colchicine of corti- 90 x 300 mg R/b Ч 9,83 € costeroïd werd geassocieerd, of indien een te hoge dosis werd toegediend: ALLOPURINOL SANDOZ (Sandoz) met allopurinol, maar vooral met allopurinol febuxostat (zie rubriek «Bijzondere voor- tabl. (deelb.) 100 x 100 mg R/b Ч 7,10 € zorgen»). 30 x 300 mg R/b Ч 6,99 € − Nausea, braken, diarree, rash; zelden 90 x 300 mg R/b Ч 10,25 € leverfunctiestoornissen. − Ernstige overgevoeligheidsreacties ALLOPURINOL TEVA (Teva) gaande tot syndroom van Stevens- allopurinol tabl. Johnson en syndroom van Lyell, en 100 x 100 mg R/b Ч 7,07 € Drug Reaction with Eosinophilia and 100 x 300 mg R/b Ч 10,18 € 302 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

ZYLORIC (SMB) talrijke ongewenste effecten, bv. over- allopurinol gevoeligheidsreacties, en interacties. tabl. (deelb.) Uricosurica kunnen in de eerste 100 x 100 mg R/b Ч 6,94 € 30 x 300 mg R/b Ш 7,88 € maanden van de behandeling een 90 x 300 mg R/b Ч 9,79 € acute jichtaanval uitlokken.

Febuxostat 9.3.4. RASBURICASE Dosering 80 mg, in functie van de urice- Rasburicase is een recombinant mie tot 120 mg p.d. in 1 dosis uraatoxidase dat de afbraak van urinezuur katalyseert. ADENURIC (Menarini) febuxostat Plaatsbepaling filmomh. tabl. − 28x80mg R/bЉШ 35,75 € Zie 9.3. 84x80mg R/bЉШ 93,48 € 28 x 120 mg R/bЉШ 35,75 € Indicaties (synthese van de SKP) 84 x 120 mg R/bЉШ 93,48 € − Behandeling en preventie van acute hyperuricemie bij de start van chemo- 9.3.3. URICOSURICA therapie bij patiënten met hematologische maligniteiten. Plaatsbepaling − Zie 9.3. Ongewenste effecten − Er bestaat geen specialiteit meer op − Soms ernstige allergische reacties. basis van een uricosuricum. Magistraal kan probenecid voorgeschreven FASTURTEC (Sanofi Belgium) worden (250 mg 2 x p.d., progressief rasburicase (biosynthetisch) inf. oploss. conc. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + amp.] te verhogen tot1g2xp.d.) ter pre- 3x1,5mg+1mlsolv. H.G. [158 €] ventie van jichtaanvallen. Let op de 1x7,5mg+5mlsolv. H.G. [264 €] ARTROSE 303

9.4. Artrose

Plaatsbepaling − Zie Folia augustus 2008 en Folia november 2016. − De aanpak van artrose berust in de eerste plaats op algemene maatregelen zoals fysieke oefeningen, en gewichtsverlies in geval van overgewicht. − Als de pijn hinderlijk blijft, kan medicamenteuze behandeling nodig zijn; bij voorkeur wordt gestart met paracetamol (zie 8.2.1.) of, bij artrose ter hoogte van knieën of handen, met een lokaal toegepast niet-steroïdaal anti-inflammatoir middel (NSAID) (zie 9.1.2.1.). Een aantal recente studies stellen het gebruik van paracetamol als eerste keuze voor de behandeling van artrosepijnen in vraag [zie Folia november 2016]. Een systematische verschuiving naar het gebruik van orale NSAID’s of opioïden lijkt echter risicovol, zeker als het gaat om oudere patiënten. − Bij onvoldoende pijnstilling kunnen orale NSAID’s (zie 9.1.) gegeven worden, vooral indien een inflammatoire component aanwezig is, of een combinatie van paracetamol met codeïne (zie 8.3.2.). Bij gebruik van een NSAID langs orale weg zal men de duur zo kort mogelijk houden, en een maagbeschermende behandeling overwegen. − Bepaalde patiënten met chronische persisterende pijn kunnen een tussenkomst bekomen in de kostprijs van sommige specialiteiten op basis van paracetamol of de associatie van paracetamol en codeïne (zie 8.2.1., 8.3.2. en Folia oktober 2012). − Glucosamine is een aminomonosacharide dat wordt voorgesteld voor de behandeling van gonartrose. Enkele studies suggereerden een gunstig effect op de pijn en/of op de radiografische progressie van de artrose, maar grootschalige methodologisch correctere studies konden dit niet bevestigen. Daarom wordt glucosamine niet aanbevolen [zie Folia juni 2006, Folia april 2011 en Folia januari 2012]. De meeste glucosaminepreparaten (vaak in combinatie met chondroïtine) zijn niet als geneesmiddel maar als voedingssupplement geregistreerd. − Harpagophytum is een plant die zonder veel evidentie wordt voorgesteld voor de symptomatische behandeling van mineure pijnlijke gewrichtsaandoeningen. Enkele studies met Harpagophytum tonen een beperkt effect op de pijn bij artrose, maar er zijn geen vergelijkende studies met paracetamol of NSAID’s. Het gaat om «traditioneel gebruik» [zie Folia april 2011]. − Intra-articulaire corticosteroïden (zie 5.4.) geven kortetermijnwinst op de pijn en ontsteking, en kunnen gebruikt worden bij inflammatoire opstoten; het infectierisico en het mogelijk ongunstig effect op het kraakbeen moeten afgewogen worden tegenover de symptomatische winst. − Intra-articulair hyaluronzuur wordt gebruikt voor de symptomatische behandeling van gonartrose; de plaats van dit product staat niet vast; gegevens wijzen bij ernstige gonartrose op een effect vergelijkbaar met dit van intra-articulaire corticosteroïden.

9.4.1. GLUCOSAMINE Dosering 1 à 1,2 g p.d. in1à3doses Plaatsbepaling DOLENIO (Biocodex) − Zie 9.4. glucosamine (sulfaat-natriumchloride) (schaaldieren) Contra-indicaties filmomh. tabl. (deelb.) − 30 x 1.178 mg 13,51 € Allergie voor schaaldieren. 90 x 1.178 mg 30,00 €

Ongewenste effecten DONACOM (Meda Pharma) − Gastro-intestinale last, hoofdpijn, glucosamine (sulfaat-natriumchloride) vermoeidheid. (schaaldieren) − Allergische reacties zoals rash, angio- oploss. (pdr., zakjes) 30 x 1.178 mg 18,00 € oedeem en urticaria: zelden. 90 x 1.178 mg 39,95 € 304 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

GLUCOSAMINE PHARMA NORD (Pharma Nord) 9.4.3. VARIA glucosamine (sulfaat-kaliumchloride) (schaaldieren) harde caps. 90 x 400 mg 13,50 € Plaatsbepaling 270 x 400 mg 32,85 € − Zie 9.4. 9.4.2. HYALURONZUUR Plaatsbepaling Ongewenste effecten − − Zie 9.4. Harpagophytum: gastro-intestinale stoornissen, allergische huidreacties. Ongewenste effecten − Lokale en systemische allergische ARKOFLEX (Arkopharma) (zelden anafylactische) reacties. Harpagophytum (poeder) − De injectie kan op korte termijn een harde caps. artritis-opstoot veroorzaken. 45 x 435 mg 11,95 €

HYALGAN (Kela) A. VOGEL ATROSANMED (Biohorma) hyaluronaat, natrium Harpagophytum procumbens, droog extract inj. oploss. i.artic. [voorgev. spuit] filmomh. tabl. 1 x 20 mg/2 ml R/ 32,61 € 60 x 480 mg 24,95 € OSTEOPOROSE EN ZIEKTE VAN PAGET 305

9.5. Osteoporose en ziekte van Paget

De behandeling van osteoporose is vooral gebaseerd op: − calcium en vitamine D (zie 14.2.11.) − bisfosfonaten. Er is een beperktere plaats voor: − de selectieve oestrogeenreceptor-modulatoren raloxifeen en bazedoxifeen − teriparatide − denosumab.

Plaatsbepaling − Osteoporose • Zie Folia juli 2007, Folia februari 2008, Folia juli 2008 en Transparantiefiche «Geneesmiddelen bij osteoporose». • Osteoporose is een belangrijke factor in het ontstaan van fracturen bij ouderen maar niet de enige, en niet altijd de belangrijkste. De winst van gelijk welk geneesmiddel bij osteoporose is gering, en in de preventie van fracturen moet de nadruk liggen op niet-medicamenteuze maatregelen (o.a. fysieke activiteit, valpreventie). • Na een niet-traumatische fractuur, bij een lage botdensiteit, bij langdurig gebruik van corticosteroïden of bij een hoog 10-jaarsrisico van osteoporotische fractuur (FRAX-algoritme: www.shef.ac.uk/FRAX) is medicamenteuze profylaxe te overwegen. • Calcium en vitamine D zijn belangrijk voor de vorming en instandhouding van het botweefsel. Het is niet duidelijk wat de optimale inname is bij de aanpak van osteoporose. De meeste richtlijnen opteren voor minstens 1 gram calcium en 800 IE vitamine D per dag. Op zich geeft deze associatie een lichte bescherming, maar deze is onvoldoende in secundaire preventie (d.w.z. na fractuur). Sommige richtlijnen stellen dat bij personen die 1 tot 3 zuivelproducten per dag innemen 500 mg extra calcium per dag voldoende is, en dat bij inname van 4 of meer zuivelproducten per dag geen extra calcium nodig is. Calcium en (meestal) vitamine D werden in de klinische studies rond osteoporose steeds geassocieerd aan elke andere medicamenteuze interventie en dienen dus altijd gegeven te worden, tenzij bij contra-indicaties. De therapietrouw voor calciuminname is slecht, wat een belangrijk aandachtspunt voor arts en apotheker is. Rapporten van een mogelijk verband tussen calcium- supplementen en verhoogd risico van myocardinfarct werden niet bevestigd [zie Folia juni 2017]. • Bisfosfonaten zijn de geneesmiddelen die het meest gebruikt worden bij osteoporose. Bij postmenopauzale hoogrisicopatiënten werd na toediening van alendroninezuur, risedroninezuur en zoledroninezuur een effect op wervelfracturen en niet-wervelfracturen (waaronder heupfracturen) vastgesteld, met de andere bisfosfonaten alleen op wervelfracturen (waarvan 2/3 asymptomatisch). In absolute cijfers is deze winst klein, en men moet dit afwegen tegenover de ernst van de morbiditeit bij osteoporose, vooral van heupfracturen. De optimale behandelingsduur is nog onduidelijk, en algemeen wordt aanbevolen om de behandeling minstens 3 jaar te geven, en zeker te herover- wegen na 5 jaar. Langere therapie wordt alleen aangeraden bij hoogrisico- patiënten maar fractuurpreventie is hier niet bewezen en de kans op zeldzame ongewenste effecten (kaakbeennecrose en atypische subtrochanterische femurfracturen) stijgt. Met sommige bisfosfonaten is een preventief effect op wervelfracturen bij chronische behandeling met corticosteroïden vastgesteld [zie Folia juni 2017]. Bisfosfonaten worden ook gebruikt bij sommige hematologische aandoeningen en bij botmetastasen. • Selectieve oestrogeenreceptor-modulatoren (SERM’s) hebben in het kader van postmenopauzale osteoporose een beperkte plaats: er is met raloxifeen en met bazedoxifeen een daling van de incidentie van wervelfracturen aangetoond bij postmenopauzale vrouwen jonger dan 70 jaar met osteoporose, maar er was geen effect op niet-wervelfracturen zoals heupfracturen. Raloxifeen en bazedoxifeen verhogen het risico van trombo-embolische problemen. • Teriparatide had in enkele klinische studies een gunstig effect op wervelfracturen en op niet-wervelfracturen. Wegens mogelijk risico van osteo- sarcoom bij dierexperimenten wordt het maximum 24 maanden gebruikt, en 306 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

dit enkel bij hoogrisicopatiënten en na falen van bisfosfonaattherapie. Met teriparatide is een preventief effect op wervelfracturen bij chronische behandeling met corticosteroïden vastgesteld. • Denosumab [zie Folia januari 2017]: er werd in één grote studie met denosumab, ten opzichte van placebo, een vermindering van de incidentie van wervelfracturen en van niet-wervelfracturen, waaronder heupfracturen, gezien bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose. Vergelijkende gegevens met andere osteoporosegeneesmiddelen omtrent het fractuurrisico ontbreken echter. Denosumab kan een optie zijn wanneer orale bisfosfonaten gecontra-indiceerd zijn of niet verdragen worden. Bij mannen met prostaatkanker die hormoonablatie hebben ondergaan, beschermt denosumab tegen wervelfracturen maar is een effect op de totale fractuurincidentie onvoldoende aangetoond. Een aantal ongewenste effecten (o.a. cellulitis, hypocalciëmie, kaakbeennecrose) blijven aandachtspunten. De gegevens over de veiligheid op lange termijn zijn nog beperkt. • Hormonale substitutietherapie (zie 6.3.) heeft een bewezen beschermend effect op alle types osteoporotische fracturen maar de risico-batenverhouding op lange termijn is onduidelijk wegens een toegenomen risico van borstkanker en mogelijke cardiovasculaire problemen. • Tibolon (zie 6.3.), fyto-oestrogenen (zie 6.3.) en calcitonine subcutaan (zie 5.6.2.) hebben geen plaats in de aanpak van osteoporose. • Osteoporose bij mannen: voor bepaalde bisfosfonaten (alendronaat, risedronaat, zoledronaat), voor teriparatide en voor denosumab bestaan gegevens over een gunstig effect op de botdensiteit; een gunstig effect op wervelfracturen is vooral vastgesteld met teriparatide, in mindere mate met de bisfosfonaten [zie Folia januari 2013]. − Ziekte van Paget • Bij de ziekte van Paget (syn. osteitis deformans) is er enerzijds een te sterke botafbraak en anderzijds een te sterke botopbouw, met als gevolg vervor- mingen en verdikkingen van het bot. De meeste patiënten hebben geen klachten. De overdreven botactiviteit wordt afgeremd door bisfosfonaten. De plaats van calcitonine (zie 5.6.2.) bij de ziekte van Paget is zeer beperkt.

9.5.1. CALCIUM − Hypercalciëmie en hypercalciurie, met risico van nierstenen, vooral bij lang- Plaatsbepaling durig gebruik van hoge doses, bij − Zie 9.5. patiënten met nierfalen en bij patiënten die hoge doses vitamine D nemen. Indicaties (synthese van de SKP) − Er zijn tegenstrijdige gegevens over − Preventie van fracturen ten gevolge een verhoogd risico van myocardin- van osteoporose: in associatie met farct bij inname van calcium [zie Folia vitamine D. februari 2013]. − Behandeling van osteoporose: in associatie met vitamine D en andere medicatie. Interacties Contra-indicaties − Verhoogd risico van hypercalciëmie − Aandoeningen met hypercalciëmie bij associëren met thiazidediuretica, teriparatide of hoge doses vitamine D. of hypercalciurie (bv. bepaalde maligne − aandoeningen en primaire hyperpara- Verminderde resorptie van bisfosfo- thyreoïdie). naten, chinolonen, tetracyclines, levothyroxine en ijzer door calcium; een Ongewenste effecten interval van enkele uren tussen de − Gastro-intestinale klachten, vooral innames is aangewezen. obstipatie, bij hoge doses. OSTEOPOROSE EN ZIEKTE VAN PAGET 307

Bijzondere voorzorgen CALCI-BONED3 (Will-Pharma) − Bepaalde chirurgische ingrepen voor calcium (carbonaat) 1.000 mg colecalciferol 880 IE obesitas induceren malabsorptie met kauwtabl. (deelb.) Orange calciumgebrek. 90 32,99 € − Het natriumgehalte van bruispreparaten (tabletten, poeders, granulaten) CALISVIT (Menarini) kan problemen geven bij patiënten op calcium (fosfaat) 1.200 mg colecalciferol 800 IE streng zoutarm dieet. susp. (pdr., zakjes) 30 16,49 €

Dosering D-CURE CALCIUM (SMB) − Preventie van botverlies bij ouderen calcium (carbonaat) 1.000 mg en behandeling van osteoporose: door- colecalciferol 1.000 IE gaans supplementen van 0,5 tot 1,2 g kauwtabl. (deelb.) 28 13,95 € elementair calcium per dag (afhanke- 84 29,95 € lijk van de dagelijkse inname van zuivelproducten), om te komen tot een totale D-VITAL (Will-Pharma) inname (dieet en supplementen) van calcium (carbonaat) 500 mg 1,5 g elementair calcium per dag, colecalciferol 440 IE bruisgran. (zakjes) Orange samen met vitamine D (800 IE per dag). 30 11,29 € − De vermelde sterkte bij de speciali- calcium (carbonaat) 500 mg teiten komt overeen met de hoeveel- colecalciferol 880 IE heid elementair calcium. bruisgran. (zakjes) 30 16,99 € calcium (carbonaat) 1.000 mg colecalciferol 880 IE Calcium bruisgran. (zakjes) Forte Citron 30 19,35 € Dosering zie rubriek «Dosering» 90 43,55 € bruisgran. (zakjes) Forte Orange 30 19,36 € CACIT (Warner Chilcott) 90 43,56 € calcium (carbonaat) bruistabl. NATECAL (Effik) 20 x 500 mg 4,59 € calcium (carbonaat) 600 mg 30 x 1.000 mg 13,76 € colecalciferol 400 IE kauwtabl. D3 CALCI-CHEW (Takeda) 60 15,27 € calcium (carbonaat) kauwtabl. SANDOZ CA-D (Sandoz) 120 x 500 mg 33,00 € calcium (carbonaat) 600 mg colecalciferol 400 IE bruistabl. SANDOZ CALCIUM (Sandoz) 40 10,18 € calcium (carbonaat) 120 mg calcium (gluconolactaat) 380 mg SANDOZ CALCIUM D3 (Sandoz) oploss. (pdr., zakjes) 30 8,42 € calcium (carbonaat) 1.000 mg colecalciferol 880 IE calcium (carbonaat) 350 mg kauwtabl. (deelb.) calcium (gluconolactaat) 150 mg 90 30,99 € bruistabl. 40 9,87 € STEOVIT (Takeda) calcium (carbonaat) 500 mg colecalciferol 200 IE Calcium en vitamine D kauwtabl. D3 Sinaasappel 60 16,21 € 168 37,03 € CACIT VITAMINE D3 (Warner Chilcott) calcium (carbonaat) 500 mg colecalciferol 400 IE calcium (carbonaat) 500 mg filmomh. tabl. D3 colecalciferol 440 IE 180 37,68 € bruisgran. (zakjes) kauwtabl. D3 Citroen 30 9,30 € 60 16,81 € calcium (carbonaat) 1.000 mg 168 37,18 € colecalciferol 880 IE calcium (carbonaat) 1.000 mg bruisgran. (zakjes) colecalciferol 800 IE 30 18,59 € kauwtabl. Forte Citroen 28 15,87 € 84 37,86 € CACIT VITAMINE D3 (Impexeco) 90 39,43 € calcium (carbonaat) 1.000 mg calcium (carbonaat) 1.000 mg colecalciferol 880 IE colecalciferol 880 IE bruisgran. (zakjes) bruistabl. Forte Sinaasappel 30 18,59 € 30 17,02 € (parallelinvoer) 90 39,92 € 308 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

STEOVIT (Impexeco) nierfunctie en zelfs acute nierinsuffi- calcium (carbonaat) 1.000 mg ciëntie (zie rubriek «Bijzondere voorzor- colecalciferol 800 IE gen»). kauwtabl. Forte Citroen 90 37,86 € (parallelinvoer) Interacties 9.5.2. BISFOSFONATEN − Verminderde resorptie van bisfosfonaten bij inname van voedsel of Bisfosfonaten zijn inhibitoren van de calcium, ijzer- en magnesiumbevat- osteoclastische botresorptie. tende middelen zoals voedingssupple- Plaatsbepaling menten, antacida; een interval van − enkele uren tussen de innames is Zie 9.5. aangewezen. Indicaties (synthese van de SKP) − Chronische behandeling van: • postmenopauzale osteoporose: Bijzondere voorzorgen alendronaat, ibandronaat, risedro- − Voor alle bisfosfonaten is de biolo- naat en zoledronaat; gische beschikbaarheid na orale toe- • osteoporose bij de man: alendro- diening laag; zij moeten nuchter naat, risedronaat en zoledronaat; worden ingenomen met (niet-bruisend • osteoporose door corticosteroïden: en calciumarm) water en er moet min- alendronaat, risedronaat en zoledro- stens 30 minuten gewacht worden naat; vooraleer voedsel, drank, een ander • evolutieve vormen van de ziekte geneesmiddel of calcium wordt inge- van Paget: risedronaat en zoledro- nomen. naat. − Gezien het risico van slokdarm- − Symptomatische behandeling van letsels na orale inname neemt men ernstige hypercalciëmie bij maligni- best de tabletten in met minstens 100 teiten (parenteraal: clodronaat, ibandro- ml water, wacht men best 1 uur of tot naat, pamidronaat en zoledronaat; na de inname van voedsel alvorens te oraal: clodronaat). gaan liggen, en vermijdt men de tablet- − Preventie van botcomplicaties bij ten op te zuigen of stuk te bijten. bepaalde gemetastaseerde tumoren: − In verband met kaakbeennecrose is clodronaat, ibandronaat, pamidronaat een preventief tandheelkundig onder- en zoledronaat. zoek aangewezen vóór starten van een bisfosfonaat in hoge (oncologische) Contra-indicaties dosis, om zo de noodzaak voor inva- − Ernstige nierinsufficiëntie. sieve tandheelkundige ingrepen tijdens de behandeling met een bisfosfonaat Ongewenste effecten zoveel mogelijk te vermijden. − Musculoskeletale pijn. − Zeker bij ongewone doseringssche- − Atypische stressfracturen van het mata (bv. wekelijks, maandelijks of dijbeen; zeer zeldzaam maar het risico jaarlijks) is het belangrijk te zorgen dat neemt toe met de duur van de behande patiënt de doseringsinstructies goed deling [zie Folia december 2011]. begrijpt [zie Folia december 2006]. − Bij orale toediening: diarree, slok- − Gezien het risico van hypocalciëmie darmulcera (vooral met alendronaat, bij intraveneuze toediening moeten zie rubriek «Bijzondere voorzorgen»). eventuele tekorten aan vitamine D en − Bij intraveneuze toediening: voorbij- calcium vooraf worden gecorrigeerd. gaande koorts, rillingen, spierpijn en − Zoledronaat: gezien het risico van gewrichtspijn, uveïtis, hypocalciëmie. acute nierinsufficiëntie moet de intra- − Kaakbeennecrose hoofdzakelijk bij veneuze toediening gebeuren over gebruik van bisfosfonaten in hoge minstens 15 minuten, na voorafgaan- doses in de oncologie; bij patiënten delijke controle van de nierfunctie en behandeld met bisfosfonaten in het voldoende hydratie, zeker bij patiënten kader van osteoporose, is dit risico die diuretica gebruiken. veel lager [juli 2008 en Folia december − Het natriumgehalte van bruisprepa- 2009]. raten (tabletten, poeders, granulaten) − Zoledronaat: na snelle intraveneuze kan problemen geven bij patiënten op toediening ook vermindering van de streng zoutarm dieet. OSTEOPOROSE EN ZIEKTE VAN PAGET 309

Toediening en dosering Ibandronaat − Enkel voor de indicaties osteoporose Dosering osteoporose bij postmeno- en ziekte van Paget worden hieronder pauzale vrouwen: de doses vermeld. - per os: 150 mg eenmaal per maand - intraveneus: 3 mg eenmaal per 3 maanden Alendronaat BONDRONAT (Roche) , Dosering osteoporose bij postmeno- ibandroninezuur (natrium) pauzale vrouwen, bij de man en door filmomh. tabl. corticosteroïdbehandeling: 10 mg p.d. 84x50mg R/bЉ Ш 331,14 € of 70 mg eenmaal per week inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 5 x 6 mg/6 ml H.G. [488 €] ALENDRONATE EG (Eurogenerics) BONVIVA (Roche) , alendroninezuur (natrium) tabl. ibandroninezuur (natrium) 28x10mg R/b Ч 13,52 € filmomh. tabl. 98x10mg R/b Ч 28,75 € 3 x 150 mg R/b Ш 31,34 € 4x70mg R/b Ч 13,12 € inj. oploss. i.v. [voorgev. spuit] 12x70mg R/b Ч 24,21 € 1 x 3 mg/3 ml R/b Ш 35,49 €

ALENDRONATE EG (PI-Pharma) BONVIVA (PI-Pharma) alendroninezuur (natrium) ibandroninezuur (natrium) tabl. filmomh. tabl. 12x70mg R/b Ч 24,21 € 3 x 150 mg R/b Ш 31,34 € (parallelinvoer) (parallelle distributie)

ALENDRONATE MYLAN (Mylan) IBANDRONATE APOTEX (Apotex) alendroninezuur (natrium) ibandroninezuur (natrium) tabl. filmomh. tabl. 98x10mg R/b Ч 28,48 € 3 x 150 mg R/b Ч 25,40 € 12x70mg R/b Ч 24,21 €

ALENDRONATE MYLAN (PI-Pharma) IBANDRONATE EG (Eurogenerics) alendroninezuur (natrium) ibandroninezuur (natrium) tabl. filmomh. tabl. 12x70mg R/b Ч 24,21 € 3 x 150 mg R/b Ч 26,34 € (parallelinvoer) inj. oploss. i.v. [voorgev. spuit] 1 x 3 mg/3 ml R/b Ч 30,54 € ALENDRONATE SANDOZ (Sandoz) IBANDRONATE MYLAN (Mylan) alendroninezuur (natrium) tabl. ibandroninezuur (natrium) 28x10mg R/b Ч 13,49 € filmomh. tabl. 98x10mg R/b Ч 28,74 € 3 x 150 mg R/b Ч 26,34 € 4x70mg R/b Ч 13,12 € 12x70mg R/b Ч 24,21 € IBANDRONIC ACID ACCORD (Accord) , ALENDRONATE TEVA (Teva) ibandroninezuur (natrium) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] alendroninezuur (natrium) 1 x 2 mg/2 ml H.G. [48 €] tabl. 1 x 6 mg/6 ml H.G. [96 €] 12x70mg R/b Ч 23,37 €

BEENOS (Mithra) IBANDRONIC ACID SANDOZ (Sandoz) alendroninezuur (natrium) ibandroninezuur (natrium) filmomh. tabl. filmomh. tabl. 4x70mg R/b Ч 13,12 € 3 x 150 mg R/b Ч 26,34 € 12x70mg R/b Ч 24,21 €

FOSAMAX (MSD) Pamidronaat alendroninezuur (natrium) tabl. Dosering ziekte van Paget: totale dosis 28x10mg R/b Ч 13,94 € van 180 à 210 mg, ofwel 30 mg eenmaal tabl. Wekelijks per week, ofwel éénmalig 30 mg en 12x70mg R/b Ч 24,21 € vervolgens 60 mg eenmaal om de 2 weken Clodronaat PAMIDRONAATDINATRIUM HOSPIRA (Hospira) , BONEFOS (Bayer) pamidronaat, dinatrium clodronaat, dinatrium inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] filmomh. tabl. (deelb.) 5 x 15 mg/5 ml H.G. [91 €] 50 x 800 mg R/b Ш 122,06 € 1 x 30 mg/10 ml H.G. [36 €] inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] 1 x 60 mg/10 ml H.G. [72 €] 5 x 300 mg/5 ml H.G. [49 €] 1 x 90 mg/10 ml H.G. [109 €] 310 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

PAMIDRONATE EG (Eurogenerics) , ZOLEDRONINEZUUR FRESENIUS KABI (Fresenius Kabi) , pamidronaat, dinatrium inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] zoledroninezuur 1 x 15 mg/5 ml H.G. [15 €] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 30 mg/10 ml H.G. [30 €] 1 x 4 mg/5 ml R/bЉЧ 115,56 € 1 x 60 mg/20 ml H.G. [60 €] 1 x 90 mg/30 ml H.G. [90 €] ZOLEDRONINEZUUR MYLAN (Mylan) , zoledroninezuur inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] Risedronaat 1 x 4 mg/5 ml R/bЉЧ 120,86 € Dosering ZOMETA (Novartis Pharma) , - osteoporose bij postmenopauzale zoledroninezuur vrouwen, bij de man en door cortico- inf. oploss. i.v. [flac.] steroïdbehandeling: 5 mg p.d. of 35 mg 1 x 4 mg/100 ml R/bЉЧ 115,56 € eenmaal per week inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] - ziekte van Paget: 30 mg p.d. gedu- 1 x 4 mg/5 ml R/bЉЧ 115,56 € rende 2 maanden

ACTONEL (Warner Chilcott) Bisfosfonaat + vitamine D risedronaat, natrium filmomh. tabl. Dosering osteoporose: 1 tablet per week 84x5mg R/b Ш 34,08 € filmomh. tabl. Wekelijks ALENDRONAAT + VITAMINE D SANDOZ 12x35mg R/b Ш 34,08 € (Sandoz) alendroninezuur (natrium) 70 mg ACTONEL (Impexeco) colecalciferol 5.600 IE tabl. risedronaat, natrium 12 R/b Ч 20,74 € filmomh. tabl. Wekelijks 12x35mg R/b Ш 34,08 € (parallelinvoer) ALENDRONATE VITAMIN(E) D3 TEVA GENERICS (Teva) RISEDRONAAT SANDOZ (Sandoz) alendroninezuur (natrium) 70 mg colecalciferol 2.800 IE risedronaat, natrium tabl. filmomh. tabl. 12 R/b Ч 20,74 € 12x35mg R/b Ч 27,99 € 16x35mg R/b Ч 36,59 € alendroninezuur (natrium) 70 mg 28 x 35 mg R/ 20,50 € colecalciferol 5.600 IE tabl. 12 R/b Ч 20,74 € RISEDRONATE EG (Eurogenerics) risedronaat, natrium FOSAVANCE (MSD) filmomh. tabl. 24 x 35 mg R/ 18,00 € alendroninezuur (natrium) 70 mg colecalciferol 2.800 IE tabl. RISEDRONATE MYLAN (Mylan) 12 R/b Ч 24,21 € risedronaat, natrium alendroninezuur (natrium) 70 mg filmomh. tabl. Wekelijks colecalciferol 5.600 IE 12x35mg R/b Ч 26,50 € tabl. 12 R/b Ч 24,21 €

Zoledronaat Bisfosfonaat + calcium + Dosering vitamine D - osteoporose bij postmenopauzale vrouwen, bij de man en door cortico- Dosering osteoporose: steroïdbehandeling: intraveneus 5 mg inname I: dag 1; inname II: dag 2 tot 7 eenmaal per jaar - ziekte van Paget: intraveneus 5 mg ACTONEL COMBI D (Warner Chilcott) eenmalig inname I risedronaat, natrium 35 mg , filmomh. tabl. (1) ACLASTA (Novartis Pharma) inname II zoledroninezuur calcium (carbonaat) 1.000 mg inf. oploss. i.v. [flac.] colecalciferol 800 IE 1 x 5 mg/100 ml R/bЉШ 299,48 € bruisgran. (zakjes) (6) 12 x (1+6) R/b Ш 34,08 € ZOLEDRONIC ACID SANDOZ (Sandoz) ALENDRONAAT + CALCIUM/VITAMINE D COMBI zoledroninezuur SANDOZ (Sandoz) inf. oploss. i.v. [flac.] inname I 1 x 4 mg/100 ml R/bЉЧ 135,84 € alendroninezuur (natrium) 70 mg filmomh. tabl. (4) ZOLEDRONINEZUUR ACCORD (Accord) , inname II calcium (carbonaat) 1.000 mg zoledroninezuur colecalciferol 880 IE inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] bruistabl. (24) 1 x 4 mg/5 ml R/bЉЧ 115,56 € 1 x (4+24) R/b Ч 13,12 € OSTEOPOROSE EN ZIEKTE VAN PAGET 311

ALENSTEO (Takeda) Raloxifeen inname I alendroninezuur (natrium) 70 mg Dosering 60 mg p.d. tabl. (1) inname II calcium (carbonaat) 1.000 mg EVISTA (Daiichi Sankyo) Ф colecalciferol 800 IE raloxifeen, hydrochloride kauwtabl. (6) filmomh. tabl. 4 x (1+6) R/b Ч 13,12 € 14 x 60 mg R/ 24,09 € 16 x (1+6) R/b Ч 30,13 € 84x60mg R/bЉ Ш 41,88 €

9.5.4. TERIPARATIDE 9.5.3. SELECTIEVE OESTRO- Teriparatide is het recombinante para- GEENRECEPTOR-MODU- thyroïdhormoon. LATOREN Plaatsbepaling Bazedoxifeen en raloxifeen hebben een − agonistisch effect ter hoogte van de Zie 9.5. oestrogeenreceptoren van het skelet Indicaties (synthese van de SKP) en de lever, en een antagonistisch − effect ter hoogte van de oestrogeen- Ernstige postmenopauzale osteo- receptoren van het borstweefsel en het porose bij falen van de andere midde- endometrium. Selectieve oestrogeen- len. − Osteoporose bij de man. receptor-modulatoren die gebruikt − worden in andere indicaties worden Osteoporose bij chronische behan- elders besproken (tamoxifen en fulves- deling met corticosteroïden bij vrouwen trant in 13.9.1.; clomifeen in 6.5.1.). en mannen met een verhoogd risico van fracturen.

Plaatsbepaling Contra-indicaties − − Hypercalciëmie. Zie 9.5. − − Gecontroleerde studies tonen een Botmetastasen, ziekte van Paget, beschermend effect van raloxifeen t.o.v. hyperparathyreoïdie, vroegere radiotherapie van het skelet. borstcarcinoom bij hoogrisicopatiënten − [zie Folia februari 2015], maar preventie Ernstige nierinsufficiëntie. van borstcarcinoom wordt niet als Ongewenste effecten indicatie vermeld in de SKP van raloxi- − feen. Vermoeidheid, hoofdpijn, duizeligheid. − Nausea, braken, gastro-oesofageale reflux. Indicaties (synthese van de SKP) − Anemie, palpitaties, hypotensie, − dyspneu, precordialgie. Behandeling van postmenopauzale − osteoporose (in combinatie met Pijn in de arm waarin de injectie calcium en vitamine D). gebeurt en reacties ter hoogte van de injectieplaats (pijn, zwelling, erytheem, lichte bloeding). Contra-indicaties Interacties − Veneuze trombo-embolie of antece- − denten ervan. Verhoogd risico van hypercalciëmie − Lever- of nierinsufficiëntie. bij associëren met calcium. Bijzondere voorzorgen − Ongewenste effecten De behandelingsduur mag maximaal − 24 maanden bedragen aangezien na Warmte-opwellingen, grieperig beeld: langdurige toediening van teriparatide frequent. − bij de rat osteosarcomen werden vast- Kuitkrampen, enkeloedeem. gesteld. − Veneuze trombo-embolie en cerebrovasculair accident. FORSTEO (Eli Lilly) , teriparatide (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] 1 x 28 dos. 20 μg/1 dos. Bazedoxifeen R/bЉШ 358,12 € Dosering 20 mg p.d. 9.5.5. DENOSUMAB CONBRIZA (Pfizer) Ф Denosumab is een humaan monoklo- bazedoxifeen (acetaat) filmomh. tabl. naal antilichaam tegen RANKL (Recep- 84x20mg R/bЉШ 75,97 € tor Activator of Nuclear K Ligand); het 312 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN vermindert de botresorptie door blok- Bijzondere voorzorgen keren van de osteoclastenactiviteit. − Een adequate inname van calcium Plaatsbepaling en vitamine D moet verzekerd worden. − Vóór starten van de behandeling − Zie 9.5. wordt een preventief tandheelkundig Indicaties (synthese van de SKP) onderzoek aanbevolen (omwille van het risico van kaakbeennecrose), zeker bij − Behandeling van osteoporose bij gebruik van hoge doses. postmenopauzale vrouwen en mannen − Het Europees geneesmiddelenbureau met hoog fractuurrisico. (EMA) vroeg verdere risicobeperken- − Behandeling van osteoporose bij de maatregelen voor denosumab in mannen met prostaatkanker die hor- verband met de risico’s van hypocal- moonablatie ondergaan. ciëmie en kaakbeennecrose [zie Folia − Preventie van botcomplicaties bij januari 2017]. volwassenen met botmetastasen ten gevolge van solide tumoren. Dosering osteoporose bij postmenopauzale vrouwen en bij de man: 60 mg Ongewenste effecten in 1 subcutane inspuiting om de 6 − Zie Folia januari 2017. maanden − Musculoskeletale pijn, pijn in de extremiteiten. − Gastro-intestinale last. PROLIA (Amgen) − Rash. denosumab (biosynthetisch) − Hypocalciëmie (soms fataal). inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] − Kaakbeennecrose: zelden (vooral bij 1 x 60 mg/1 ml R/bЉШ 180,33 € gebruik bij botmetastasen). − Atypische stressfracturen van het XGEVA (Amgen) ▼ dijbeen: zelden. − Infecties van de huid (zelden cellu- denosumab (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [flac.] litis), de luchtwegen en de urinewegen. 1 x 120 mg/1,7 ml R/bЉШ 299,91 € − Risico van kanker op lange termijn is 4 x 120 mg/1,7 ml R/bЉШ 1.172,34 € niet uit te sluiten, zoals met andere monoklonale antilichamen. DIVERSE MIDDELEN BIJ OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN 313

9.6. Diverse middelen bij osteo-articulaire aandoeningen

Plaatsbepaling − De specialiteit op basis van collagenasen voor lokale injectie wordt voorgesteld voor de behandeling van de ziekte van Dupuytren bij patiënten met een palpabele streng ten gevolge van een contractuur van de palmaire fascia, en bij ziekte van Peyronie [zie Folia januari 2018].

XIAPEX (Swedish Orphan) , collagenasen inj. oploss. (pdr. + solv.) i.laes. [2x flac.] 1x0,9mg+3mlsolv. H.G. [707 €]

HYPNOTICA, SEDATIVA, ANXIOLYTICA 315

10. Zenuwstelsel

10.1. Hypnotica, sedativa, anxiolytica 10.2. Antipsychotica 10.3. Antidepressiva 10.4. Middelen bij ADHD en narcolepsie 10.5. Middelen i.v.m. afhankelijkheid 10.6. Antiparkinsonmiddelen 10.7. Anti-epileptica 10.8. Middelen bij spasticiteit 10.9. Antimigrainemiddelen 10.10. Cholinesterase-inhibitoren 10.11. Anti-Alzheimermiddelen 10.12. Middelen bij de ziekte van Huntington 10.13. Middelen bij amyotrofe laterale sclerose (ALS) 10.14. Middelen bij multiple sclerose (MS)

10.1. Hypnotica, sedativa, anxiolytica

In dit hoofdstuk worden beschreven: − benzodiazepines − middelen verwant aan de benzodiazepines (Z-producten) − melatonine − middelen op basis van planten. Ook sommige antidepressiva (zie 10.3.) en anti-epileptica (zie 10.7.) worden gebruikt bij angststoornissen. Sommige antidepressiva (zie 10.3.), antipsychotica (zie 10.2.)enH1-antihistaminica (zie 12.4.1.) worden ook dikwijls off label en zonder veel argumenten gebruikt bij slapeloosheid.

Plaatsbepaling − Wanneer een sedativum, hypnoticum of anxiolyticum nodig is, geeft men meestal de voorkeur aan een benzodiazepine, gezien de benzodiazepines even doeltreffend zijn als de andere substanties, en weinig toxisch bij overdosering. Dit belet niet dat men ook voor de benzodiazepines de indicaties strikt moet stellen, de dosis zo laag mogelijk houden en de duur van de behandeling beperken. − Het gebruik van de benzodiazepines en de Z-producten dient beperkt te worden wegens de ongewenste effecten, o.a. concentratiestoornissen en snel optreden van afhankelijkheid (reeds na1à2weken). − Slapeloosheid • Zie Folia mei 2009, en Transparantiefiche «Slapeloosheid». • Bij slapeloosheid dienen eerst de oorzakelijke factoren aangepakt te worden. Wanneer geen onderliggende aandoening gevonden wordt, is niet-medicamenteuze aanpak zoals voorlichting, relaxatie, verbeteren van de slaaphy- giëne of eventueel gedragstherapie, te verkiezen. • Indien toch een hypnoticum voorgeschreven wordt, gebruikt men het waar mogelijk slechts gedurende enkele dagen. Reeds bij de aanvang van de behandeling dient een tentatieve stopdatum te worden voorzien. • De stoffen verwant aan de benzodiazepines, de zogenaamde «Z-producten», hebben geen voordelen ten opzichte van de benzodiazepines in termen van doeltreffendheid of veiligheid. Er zijn onvoldoende argumenten om een voorkeur uit te spreken voor benzodiazepines of Z-producten. • Gezien hun ongewenste effecten hebben de benzodiazepines en de Z-producten slechts een zeer beperkte plaats in de aanpak van slapeloosheid bij ouderen. • Voor valeriaan bestaat er beperkte evidentie voor een hypnotisch effect. • Voor melatonine is er slechts beperkte evidentie. Langwerkende melatonine-producten hebben in enkele gerandomiseerde gecontroleerde studies een 316 ZENUWSTELSEL

beperkt effect getoond in de aanpak van slapeloosheid bij personen ouder dan 55 jaar. Het effect op lange termijn is onbekend. • Antidepressiva (zie 10.3.) hebben geen plaats bij slapeloosheid buiten de context van depressie of angst. Slapeloosheid is niet als indicatie vermeld in de SKP van de antidepressiva. • Antipsychotica (zie 10.2.) hebben geen plaats bij de aanpak van slapeloosheid buiten de context van psychosen of ernstige gedragsstoornissen. Slapeloosheid is niet als indicatie vermeld in de SKP’s van de antipsychotica. − Angststoornissen • Zie Transparantiefiche «Angststoornissen». • Bij angststoornissen dient men na te gaan over welke soort angst het gaat. Bij alle vormen van angst verdient niet-medicamenteuze aanpak de voorkeur wegens de doeltreffendheid op lange termijn en de afwezigheid van ongewenste effecten. • Medicatie heeft een plaats bij ernstig lijden en disfunctioneren van de patiënt of wanneer de niet-medicamenteuze aanpak faalt. • Antidepressiva (zie 10.3.) en in mindere mate pregabaline (zie 10.7.2.2.) kunnen een plaats hebben bij ernstige angststoornissen. • Bij depressie kunnen benzodiazepines gedurende korte tijd worden toegediend naast antidepressiva, bv. in afwachting van het effect van de antidepressiva of om de mogelijke initiële toename van angst op te vangen.

10.1.1. BENZODIAZEPINES − Benzodiazepines hebben een plaats bij acute alcoholontwenning (zie 10.5.1.). Plaatsbepaling − Bij epilepsie worden bepaalde benzo- − Zie 10.1. diazepines gebruikt. Clonazepam wordt − Er bestaan tussen de verschillende soms gebruikt als onderhoudsbehan- benzodiazepines geen klinisch rele- deling. Bij langdurige (> 5 minuten) of vante verschillen voor wat betreft hun repetitieve tonisch-clonische convulsies hypnotische, sedatieve, anxiolytische wordt vooral intraveneus of oraal lora- of spierrelaxerende eigenschappen; dit zepam, intraveneus of rectaal diaze- is alleen een kwestie van dosis en pam, of buccaal (bij kinderen), intra- farmacokinetische eigenschappen. veneus of intramusculair midazolam − Farmacokinetische eigenschappen gebruikt [zie Folia september 2015 en zoals de halfwaardetijd en het al of Folia juni 2016]. Convulsies en epilepsie niet vormen van actieve metabolieten worden niet steeds als indicatie kunnen de duur van de effecten beïn- vermeld in de SKP van deze benzo- vloeden. Klassiek onderscheidt men diazepines. De indicatie «status epilep- kortwerkende, middellangwerkende en ticus» wordt enkel in de SKP van langwerkende benzodiazepines; in diazepam vermeld. verschillende bronnen wordt eenzelfde − Midazolam wordt ook gebruikt in de product soms in een verschillende anesthesie (zie 18.1.5.) en voor palli- categorie geplaatst. atieve sedatie (indicatie niet vermeld in • Kortwerkende benzodiazepines: de SKP). triazolam en midazolam. − Vooral flunitrazepam wordt door • Middellangwerkende benzodiaze- bepaalde toxicomanen misbruikt, en pines: alprazolam, bromazepam, waakzaamheid en voorzichtigheid bij brotizolam, clotiazepam, loprazolam, het voorschrijven en afleveren ervan is lorazepam, lormetazepam en oxa- geboden. Flunitrazepam is een zepam. «geneesmiddel gelijkgesteld aan de • Langwerkende benzodiazepines: verdovende middelen» (zie Inl.3.). clobazam, clonazepam, clorazepaat, cloxazolam, diazepam, ethyllofla- Indicaties (synthese van de SKP) zepaat, flunitrazepam, flurazepam, − Slapeloosheid. nitrazepam, nordazepam en praze- − Angst. pam. − • Spasticiteit, dystonie, myoclonieën. Sommige benzodiazepines zijn − Epilepsie. beschikbaar in preparaten met verlengde afgifte. − Het is aanbevolen voor gebruik als Contra-indicaties hypnoticum, een middellangwerkend − Myasthenia gravis. benzodiazepine te kiezen, en voor − Ernstige respiratoire insufficiëntie. gebruik bij angst een middel met mid- − Slaapapneusyndroom. dellange of lange werkingsduur. − Leverinsufficiëntie. HYPNOTICA, SEDATIVA, ANXIOLYTICA 317

Ongewenste effecten Interacties − Overdreven sedatie, slaperigheid, − Overdreven sedatie bij associëren geheugen- en concentratiestoornissen, met andere geneesmiddelen met sede- negatief effect op de rijvaardigheid. rend effect of met alcohol. − Verwardheid, vooral bij ouderen. − Alprazolam, midazolam en triazolam − Residueel effect overdag (hang- zijn substraten van CYP3A4 (zie Tabel over) bij gebruik als hypnoticum. Ic. in Inl.6.3.). − Paradoxale reacties vooral bij − Diazepam is een substraat van ouderen en kinderen, met toegenomen CYP2C19 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). slapeloosheid, angst en zelfs agitatie en agressiviteit, waarschijnlijk vooral Bijzondere voorzorgen met de kortwerkende benzodiaze- − Het sedatieve effect en de hang- pines. − over met benzodiazepines kunnen Tolerantie voor de gewenste en gevaarlijk zijn bij het besturen van sommige ongewenste effecten na 1 voertuigen [zie Folia oktober 2014]of tot 2 weken inname. − bij bepaalde risicovolle situaties, bij- Psychische en fysieke afhankelijkheid voorbeeld tijdens het werk. na 1 tot 2 weken inname. − − Overdreven en langdurige sedatie kan Dervingsverschijnselen bij stoppen: optreden, vooral met hoge doses, bij angst, slapeloosheid, perceptiestoor- ouderen (risico van amnesie, val met nissen gaande tot fobieën, manische heupfractuur), bij bestaan van lever- reacties en andere psychotische ver- aandoeningen, en bij gelijktijdig gebruik schijnselen, zelden convulsies. − van andere sederende medicatie of Acute intoxicaties leiden zelden tot alcohol. ademhalingsdepressie. Gewoonlijk is − Bij buccale toediening van midazolam er geen dodelijke afloop tenzij tegelij- in het kader van langdurige convulsies kertijd alcohol of andere centraal depri- bij kinderen, moet de dosis langzaam merende farmaca zijn ingenomen of toegediend worden in de ruimte tussen bij bestaan van een onderliggende het tandvlees en de wang, en moet pathologie. erop gelet worden dat de oplossing niet ingeslikt of uitgespuwd wordt, en Zwangerschap en borstvoeding er moet rekening gehouden worden − Benzodiazepines zijn af te raden met het risico van aspiratie-pneumonie. tijdens de zwangerschap. Het niet − behandelen van ernstige angststoor- Bij patiënten met slaapapneusyn- nissen, agitatie of slapeloosheid kan droom kunnen de apneusymptomen echter ook nadelige gevolgen hebben toenemen. voor moeder en kind. Indien toch benzodiazepines worden gegeven, Dosering gaat de voorkeur naar producten met − Voor elk benzodiazepine wordt aan- intermediaire werkingsduur en dit uiter- gegeven of in de SKP slapeloosheid, aard voor een zo beperkt mogelijke angst of beide wordt vermeld als indi- periode. catie. Opgemerkt dient te worden dat − Eerste trimester van de zwanger- bij bestaan van eenzelfde actief schap: vermoeden van teratogeen bestanddeel onder twee of meer ver- effect, met craniofaciale afwijkingen schillende specialiteitsnamen, de indi- (bv. hazenlip, gespleten gehemelte), catiestelling en de dosering in de SKP’s groeivertraging en afwijkingen ter kunnen verschillen. hoogte van het centrale zenuw- − De aangegeven doseringen mogen stelsel. alleen als een benadering worden − Perinatale periode: respiratoire gezien. Inderdaad bestaan er belang- depressie, floppy-infantsyndroom rijke individuele verschillen in gevoe- (o.a. hypotonie, hyporeflexie, hypo- ligheid voor de sederende effecten van thermie, slecht drinken) en ontwen- benzodiazepines. Het is daarom aan ningsverschijnselen bij de pasge- te raden altijd te starten met lage borene (o.a. prikkelbaarheid, hyper- doses, zeker als er actieve metabo- tonie, tremoren, onregelmatige lieten gevormd worden zoals bij dia- ademhaling, braken, diarree, con- zepam of flurazepam. vulsies, hard huilen). − Voor ouderen en personen met lever- − Borstvoeding: chronisch gebruik van en nieraandoeningen worden lagere hypnotica, sedativa en anxiolytica is af doses aanbevolen, vaak de helft van te raden; bij eventueel incidenteel de laagst aanbevolen dosis. gebruik dient men alert te zijn voor − Voor het uitzonderlijk gebruik van ongewenste effecten bij het kind (o.a. benzodiazepines bij kinderen gelden sedatie, moeilijkheden bij het drinken). speciale doseringsregels. 318 ZENUWSTELSEL

− Indien men een langdurige behan- Alprazolam deling wenst te onderbreken, zal men de dosis heel geleidelijk afbouwen, bv. Dosering angst: 0,75 à 1,5 mg p.d. in 3 doses (of met 10 à 20% per week of per 2 1à2mgp.d. in1à2doses voor weken. Men schakelt eventueel over verlengde afgifte) naar een benzodiazepine met lange halfwaardetijd zoals diazepam (eventueel in magistrale bereiding). De hier- ALPRATOP (Apotex) onder vermelde equivalentielijst kan als alprazolam leidraad worden gebruikt bij een derge- tabl. lijke overgang. Harde data daarom- 50 x 0,25 mg R/ 4,87 € trent ontbreken echter, en het gaat 60 x 0,25 mg R/ 7,81 € 50 x 0,5 mg R/ 8,29 € slechts om benaderende gegevens. Of 60 x 0,5 mg R/ 9,84 € overschakelen naar diazepam een 50x1mg R/ 14,37 € betere strategie is dan alleen maar het 60x1mg R/ 17,16 € gebruikte product geleidelijk afbouwen, staat ter discussie, rekening houdende met de lange halfwaardetijd van dia- ALPRAZ (SMB) zepam en zijn actieve metabolieten. alprazolam tabl. (deelb.) Daarom zal men, zeker bij ouderen, 14 x 0,5 mg R/ 3,72 € overwegen eerder met het reeds 28 x 0,5 mg R/ 5,58 € gebruikte product af te bouwen. 56 x 0,5 mg R/ 8,90 € 14x1mg R/ 5,21 € Tabel 10a. Equivalentielijst benzo- 28x1mg R/ 8,33 € diazepines diazepam 10 mg ALPRAZOLAM EG (Eurogenerics) alprazolam 0,5-1mg alprazolam bromazepam 4,5-9mg tabl. (deelb.) brotizolam 0,25 - 0,5 mg 20 x 0,25 mg R/ 2,88 € 60 x 0,25 mg R/ 7,91 € clobazam 10 - 30 mg 20 x 0,5 mg R/ 4,70 € clonazepam 1-4mg 60 x 0,5 mg R/ 12,87 € clorazepaat 10 - 30 mg 20x1mg R/ 8,10 € clotiazepam 5 - 10 mg 60x1mg R/ 22,16 € 20x2mg R/ 14,62 € cloxazolam 1-2mg 60x2mg R/ 30,96 € ethylloflazepaat 1-3mg flunitrazepam 0,5-2mg flurazepam 15 - 60 mg ALPRAZOLAM SANDOZ (Sandoz) ketazolam 15 - 75 mg loprazolam 0,5-2mg alprazolam tabl. (deelb.) lorazepam 2-8mg 20 x 0,25 mg R/ 2,64 € lormetazepam 1-2mg 60 x 0,25 mg R/ 6,91 € midazolam 7,5 - 15 mg 20 x 0,5 mg R/ 4,29 € nitrazepam 5 - 10 mg 60 x 0,5 mg R/ 11,87 € 20x1mg R/ 7,40 € nordazepam 2,5 - 10 mg 50x1mg R/ 16,64 € oxazepam 15 - 100 mg 60x1mg R/ 21,16 € prazepam 30 - 60 mg triazolam 0,25 - 0,5 mg zolpidem 20 mg ALPRAZOLAM TEVA (Teva) zopiclon 15 mg alprazolam tabl. (deelb.) 50 x 0,25 mg R/ 5,92 € 50 x 0,5 mg R/ 9,63 € 50x1mg R/ 16,62 € 50x2mg R/ 26,10 €

XANAX (Pfizer) alprazolam tabl. (deelb.) 50 x 0,25 mg R/ 7,59 € 50 x 0,5 mg R/ 12,35 € 50x1mg R/ 21,32 € 50x2mg R/ 33,27 € tabl. verl. afgifte Retard 30 x 0,5 mg R/ 11,60 € 30x1mg R/ 19,75 € 30x2mg R/ 27,93 € druppels oploss. 20 ml 0,75 mg/1 ml R/ 10,24 € (1 ml = 30 druppels = 0,75 mg) HYPNOTICA, SEDATIVA, ANXIOLYTICA 319

XANAX (Impexeco) Clobazam alprazolam tabl. (deelb.) Dosering 50 x 0,25 mg R/ 7,59 € angst: 20 à 30 mg p.d. in2à3doses 50 x 0,5 mg R/ 12,35 € 50x1mg R/ 21,32 € 50x2mg R/ 33,27 € FRISIUM (Sanofi Belgium) tabl. verl. afgifte Retard clobazam 30 x 0,5 mg R/ 11,60 € tabl. (deelb.) 30x1mg R/ 19,75 € 50 x 10 mg R/ 11,28 € 30x2mg R/ 27,93 € 50 x 20 mg R/ 19,45 € (parallelinvoer)

XANAX (PI-Pharma) alprazolam Clonazepam tabl. (deelb.) 50 x 0,5 mg R/ 12,35 € Dosering tabl. verl. afgifte Retard epilepsie: 1,5à6mgp.d. in 3 doses 30 x 0,5 mg R/ 8,87 € 30x1mg R/ 15,12 € (parallelinvoer) RIVOTRIL (Roche) clonazepam tabl. (deelb.) 50 x 0,5 mg R/ 4,12 € Bromazepam tabl. (deelb. in 4) 30x2mg R/ 5,78 € Dosering druppels oploss. angst: 4,5 à 18 mg p.d. in 3 doses 10 ml 2,5 mg/1 ml R/ 4,05 € (1 ml = 25 druppels = 2,5 mg) BROMATOP (Apotex) bromazepam tabl. (deelb.) Clorazepaat 50x6mg R/ 6,35 € 60x6mg R/ 7,99 € Dosering 50 x 12 mg R/ 12,20 € angst:5à30mgp.d. in1à3doses 60 x 12 mg R/ 15,09 €

BROMAZEPAM EG (Eurogenerics) TRANXENE (Sanofi Belgium) bromazepam clorazepaat, dikalium tabl. (deelb.) filmomh. tabl. (deelb.) 60x6mg R/ 8,04 € 30 x 50 mg R/ 12,80 € 60 x 12 mg R/ 15,11 € harde caps. 30x5mg R/ 3,95 € 30 x 10 mg R/ 4,84 € BROMAZEPAM MYLAN (Mylan) bromazepam tabl. (deelb.) UNI-TRANXENE (Sanofi Belgium) 50x6mg R/ 5,95 € clorazepaat, dikalium harde caps. BROMAZEPAM SANDOZ (Sandoz) 30 x 15 mg R/ 7,73 € bromazepam tabl. 50x3mg R/ 4,70 € Clotiazepam tabl. (deelb.) 50x6mg R/ 5,93 € Dosering - angst: 10 à 15 mg p.d. in2à3doses LEXOTAN (Roche) - slapeloosheid: 10 mg bromazepam tabl. (deelb.) 50x3mg R/ 6,03 € CLOZAN (Pfizer) 50x6mg R/ 10,11 € clotiazepam tabl. (deelb.) 20x5mg R/ 4,40 € 50x5mg R/ 9,65 € Brotizolam 50 x 10 mg R/ 12,22 € Dosering slapeloosheid: 0,25 mg Cloxazolam LENDORMIN (Boehringer Ingelheim) Dosering brotizolam angst:2à4mgp.d. in2à3doses tabl. (deelb.) 30 x 0,25 mg R/ 13,77 € AKTON (Takeda) LENDORMIN (Impexeco) cloxazolam brotizolam tabl. (deelb.) tabl. (deelb.) 50x1mg R/ 10,80 € 30 x 0,25 mg R/ 13,77 € 20x2mg R/ 8,66 € (parallelinvoer) 50x2mg R/ 21,77 € 320 ZENUWSTELSEL

Diazepam Loprazolam Dosering per os: Dosering angst:5à20mgp.d. in 3 doses slapeloosheid: 0,5à1mg

DIAZEPAM EG (Eurogenerics) DORMONOCT (Sanofi Belgium) diazepam loprazolam (mesilaat) tabl. (deelb.) tabl. (deelb.) 30 x 10 mg R/ 6,65 € 30x1mg R/ 10,84 € 60 x 10 mg R/ 13,28 € 30x2mg R/ 18,23 €

DIAZEPAM TEVA (Teva) diazepam Lorazepam tabl. 60x2mg R/ 3,48 € Dosering per os: tabl. (deelb.) - angst:2à3mgp.d. in2à3doses 25x5mg R/ 3,69 € 60x5mg R/ 7,78 € - slapeloosheid: 1 à 2,5 mg tabl. (deelb. in 4) 25 x 10 mg R/ 5,10 € LORAZEPAM EG (Eurogenerics) 60 x 10 mg R/ 11,79 € lorazepam tabl. (deelb.) DIAZETOP (Apotex) 60x1mg R/ 4,99 € diazepam 60 x 2,5 mg R/ 8,56 € tabl. (deelb.) 30x5mg R/ 4,35 € LORAZETOP (Apotex) 60x5mg R/ 7,67 € lorazepam 30 x 10 mg R/ 5,99 € tabl. 60 x 10 mg R/ 11,68 € 60x1mg R/ 4,57 € 60 x 2,5 mg R/ 7,80 € VALIUM (Roche) diazepam SERENASE (Almirall) tabl. (deelb.) lorazepam 30x5mg R/ 5,53 € tabl. (deelb.) 30 x 10 mg R/ 7,65 € 50x1mg R/ 5,07 € inj./inf./instill. oploss. i.m./i.v./rect. [amp.] 50 x 2,5 mg R/ 8,58 € 5 x 10 mg/2 ml R/ 5,99 € TEMESTA (Pfizer) VALIUM (Impexeco) lorazepam diazepam tabl. (deelb.) tabl. (deelb.) 20x1mg R/ 2,11 € 30 x 10 mg R/ 7,65 € 50x1mg R/ 4,38 € (parallelinvoer) 20 x 2,5 mg R/ 3,52 € 50 x 2,5 mg R/ 7,49 € lyofilisaat Expidet Ethylloflazepaat 50x1mg R/ 17,33 € 50 x 2,5 mg R/ 25,71 € Dosering inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] angst en slapeloosheid:2à4mg’s 10 x 4 mg/1 ml R/ 12,25 € avonds

VICTAN (Sanofi Belgium) Lormetazepam ethylloflazepaat Dosering filmomh. tabl. (deelb.) 30x2mg R/ 5,75 € slapeloosheid:1à2mg

LORAMET (Meda Pharma) Flunitrazepam lormetazepam tabl. (deelb.) Dosering − 30x1mg R/ 6,65 € 30x2mg R/ 10,43 €

FLUNITRAZEPAM EG (Eurogenerics) LORAMET (Impexeco) flunitrazepam lormetazepam tabl. (deelb.) tabl. (deelb.) 10x1mg R/ 2,83 € 30x2mg R/ 10,43 € (gelijkgesteld aan de verdovende middelen) (parallelinvoer)

LORMETAZEPAM EG (Eurogenerics) Flurazepam lormetazepam tabl. (deelb.) Dosering 30x1mg R/ 5,61 € slapeloosheid: 13,5 à 27 mg 30x2mg R/ 8,81 €

STAURODORM (Meda Pharma) LORMETAZEPAM KELA (Kela) flurazepam lormetazepam tabl. (deelb.) tabl. (deelb.) 30 x 27 mg R/ 15,20 € 30x2mg R/ 6,82 € HYPNOTICA, SEDATIVA, ANXIOLYTICA 321

LORMETAZEPAM SANDOZ (Sandoz) Nordazepam lormetazepam tabl. (deelb.) Dosering 30x1mg R/ 5,39 € angst:5à15mg’savonds 30x2mg R/ 8,75 € CALMDAY (Will-Pharma) LORMETAZEPAM TEVA (Teva) nordazepam omh. tabl. lormetazepam 30x5mg R/ 6,31 € tabl. (deelb.) 60x5mg R/ 10,55 € 30x1mg R/ 5,82 € tabl. 30x2mg R/ 7,95 € Oxazepam

LORMETAZEPAM VEMEDIA (Vemedia) Dosering lormetazepam angst: 30 à 60 mg p.d. in2à4doses tabl. 30x2mg R/ 7,07 € OXAZEPAM EG (Eurogenerics) oxazepam tabl. (deelb.) METATOP (Apotex) 60 x 15 mg R/ 5,43 € lormetazepam tabl. (deelb.) 20x2mg R/ 6,03 € Prazepam 30x2mg R/ 8,73 € Dosering angst: 10 à 60 mg p.d. in1à3doses NOCTAMID (Bayer) lormetazepam LYSANXIA (Pfizer) tabl. (deelb.) 30x1mg R/ 7,88 € prazepam 30x2mg R/ 12,37 € tabl. (deelb.) 20 x 10 mg R/ 5,18 € 50 x 10 mg R/ 10,31 € NOCTAMID (Impexeco) 50 x 20 mg R/ 16,24 € druppels oploss. lormetazepam 20 ml 15 mg/1 ml R/ 11,83 € tabl. (deelb.) (1 ml = 15 druppels = 15 mg) 30x2mg R/ 12,37 € (parallelinvoer) LYSANXIA (Impexeco) prazepam STILAZE (Takeda) tabl. (deelb.) 50 x 10 mg R/ 10,31 € lormetazepam (parallelinvoer) tabl. (deelb.) 30x2mg R/ 10,15 € PRAZEPAM EG (Eurogenerics) prazepam tabl. (deelb.) 20 x 10 mg R/ 4,14 € Midazolam 60 x 10 mg R/ 10,74 € 60 x 20 mg R/ 16,92 € druppels oploss. Dosering 20 ml 15 mg/1 ml R/ 9,46 € convulsieve aanvallen bij het kind: 2,5 (1 ml = 15 druppels = 15 mg) tot 10 mg per toediening, afhankelijk van de leeftijd Triazolam BUCCOLAM (Shire) Dosering midazolam (hydrochloride) slapeloosheid: 0,125 à 0,25 mg bucc. oploss. [voorgev. spuit] 4 x 2,5 mg/0,5 ml R/ 111,96 € HALCION (Pfizer) 4 x 5 mg/1 ml R/ 111,96 € 4 x 7,5 mg/1,5 ml R/ 111,96 € triazolam 4 x 10 mg/2 ml R/ 111,96 € tabl. 10 x 0,125 mg R/ 5,70 € tabl. (deelb.) 10 x 0,25 mg R/ 7,53 € Nitrazepam 10.1.2. MIDDELEN VERWANT Dosering slapeloosheid: 5 mg AAN DE BENZODIAZEPI- NES (Z-PRODUCTEN)

MOGADON (Meda Pharma) Deze middelen verschillen chemisch nitrazepam van de benzodiazepines maar hun tabl. (deelb.) werkingsmechanisme is analoog. Ze 30x5mg R/ 4,53 € hebben een werkingsduur van 6 tot 8 322 ZENUWSTELSEL uur; ze hebben geen actieve metabo- Dosering lieten. − Zoals voor de benzodiazepines wordt bij ouderen aangeraden deze produc- Plaatsbepaling ten in een lagere dosis, vaak de helft, − Zie 10.1. en Folia oktober 2014. voor te schrijven. − Deze geneesmiddelen, ook Z-pro- − Geleidelijk afbouwen na langdurige ducten genoemd, zijn hypnotica die behandeling is aangewezen, zoals voor geen voordelen hebben boven de de benzodiazepines (zie 10.1.1., benzodiazepines qua doeltreffendheid rubriek «Dosering»). of veiligheid. − Gezien hun ongewenste effecten hebben de Z-producten, zoals de benzodiazepines, slechts een zeer Zolpidem beperkte plaats in de aanpak van slapeloosheid bij ouderen. De behan- Dosering delingsduur dient beperkt te zijn tot slapeloosheid:5à10mg enkele dagen. STILNOCT (Sanofi Belgium) Indicaties (synthese van de SKP) zolpidem, hemitartraat − Slapeloosheid. filmomh. tabl. (deelb.) 10 x 10 mg R/ 5,46 € 30 x 10 mg R/ 14,89 € Contra-indicaties − Myasthenia gravis. STILNOCT (Impexeco) − Ernstige respiratoire insufficiëntie. − zolpidem, hemitartraat Slaapapneusyndroom. filmomh. tabl. (deelb.) − Leverinsufficiëntie. 30 x 10 mg R/ 14,89 € (parallelinvoer) Ongewenste effecten − Deze van de benzodiazepines (zie ZOLPEDUAR (Meda Pharma) 10.1.1.), met inbegrip van tolerantie en zolpidem, hemitartraat afhankelijkheid. subling. tabl. − Parasomnieën (o.a. slaapwandelen 30x5mg R/ 3,69 € en sleep driving), amnesie en halluci- 30 x 10 mg R/ 5,92 € naties. ZOLPIDEM EG (Eurogenerics) Zwangerschap en borstvoeding zolpidem, hemitartraat − filmomh. tabl. (deelb.) Deze middelen zijn af te raden tijdens 30 x 10 mg R/ 10,90 € de zwangerschap. − Eerste trimester: er zijn onvoldoende gegevens om de eventuele risico’s van ZOLPIDEM MYLAN (Mylan) deze middelen bij gebruik in het eerste zolpidem, hemitartraat filmomh. tabl. (deelb.) trimester van de zwangerschap te 30 x 10 mg R/ 10,47 € kunnen beoordelen. − Perinatale periode: respiratoire depressie, floppy-infantsyndroom ZOLPIDEM SANDOZ (Sandoz) (o.a. hypotonie, hyporeflexie, hypo- zolpidem, hemitartraat thermie, slecht drinken) en ontwen- filmomh. tabl. (deelb.) 10 x 10 mg R/ 4,31 € ningsverschijnselen bij de pasge- 30 x 10 mg R/ 9,85 € borene (o.a. prikkelbaarheid, hyper- tonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, braken, diarree, con- ZOLPIDEM SANDOZ (Impexeco) vulsies, hard huilen). zolpidem, hemitartraat − filmomh. tabl. (deelb.) Borstvoeding: chronisch gebruik van 30 x 10 mg R/ 9,85 € hypnotica, sedativa en anxiolytica is af (parallelinvoer) te raden; bij eventueel incidenteel gebruik dient men alert te zijn voor ongewenste effecten bij het kind (o.a. ZOLPIDEM TEVA (Teva) sedatie, moeilijkheden bij het drinken). zolpidem, hemitartraat filmomh. tabl. (deelb.) 30 x 10 mg R/ 8,80 € Interacties − Overdreven sedatie bij associëren met andere geneesmiddelen met sede- ZOLPITOP (Apotex) rend effect of met alcohol. zolpidem, hemitartraat − filmomh. tabl. (deelb.) Zolpidem en zopiclon zijn substraten 20 x 10 mg R/ 6,98 € van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). 30 x 10 mg R/ 9,75 € HYPNOTICA, SEDATIVA, ANXIOLYTICA 323

Zopiclon Ongewenste effecten − Dosering Psychomotorische hyperactiviteit, slapeloosheid: 7,5 mg nachtmerries, duizeligheid, overmatige slaperigheid, hypertensie, buikpijn. IMOVANE (Meda Pharma) zopiclon Zwangerschap en borstvoeding filmomh. tabl. (deelb.) 30 x 7,5 mg R/ 17,36 € − Melatonine wordt best vermeden tijdens de zwangerschap wegens IMOVANE (PI-Pharma) onduidelijkheid omtrent de onschade- zopiclon lijkheid. filmomh. tabl. (deelb.) 30 x 7,5 mg R/ 17,36 € (parallelinvoer) Interacties − ZOPICLONE EG (Eurogenerics) Overdreven sedatie bij associëren zopiclon met andere geneesmiddelen met sede- filmomh. tabl. (deelb.) rend effect of met alcohol. 30 x 7,5 mg R/ 11,12 € − Melatonine is een substraat van CYP1A2 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). ZOPICLONE EG (Impexeco) zopiclon Dosering filmomh. tabl. (deelb.) slapeloosheid: 2 mg 30 x 7,5 mg R/ 11,12 € (parallelinvoer) CIRCADIN (Takeda) ZOPICLONE MYLAN (Mylan) melatonine tabl. verl. afgifte zopiclon 21x2mg R/ 17,90 € filmomh. tabl. (deelb.) 30 x 7,5 mg R/ 9,32 €

ZOPICLONE TEVA (Teva) 10.1.4. MIDDELEN OP BASIS VAN zopiclon PLANTEN filmomh. tabl. (deelb.) 30 x 7,5 mg R/ 9,20 € Plaatsbepaling − Zie 10.1. 10.1.3. MELATONINE − Voor Valeriana officinalis (valeriaan) bestaat er beperkte evidentie voor een Plaatsbepaling hypnotisch effect. − Voor de andere geneesmiddelen op − Zie 10.1., januari 2014. basis van planten bestaan onvol- − De plaats van melatonine bij slaap- doende gegevens over doeltreffend- stoornissen is weinig onderbouwd door heid. Het gaat over «traditioneel gecontroleerd onderzoek. Er zijn enkele gebruik» [zie Folia april 2011]. gerandomiseerde studies uitgevoerd bij personen ouder dan 55 jaar. Er zijn weinig gegevens over de doeltref- Ongewenste effecten fendheid en het veiligheidsprofiel van − Er zijn slechts weinig gegevens over melatonine op lange termijn. de veiligheid van deze middelen. − Er zijn met preparaten met normale − Valeriaan: gastro-intestinale stoor- (niet-gereguleerde) afgifte (niet als nissen; hangover bij hoge doses. geneesmiddel beschikbaar in België) enkele studies met gunstig resultaat Zwangerschap en borstvoeding bij gebruik bij jetlag. Ook bij slapeloosheid bij ploegenarbeid is een − De hieronder vermelde geneesmid- beperkt gunstig effect gevonden. Voor delen worden best vermeden tijdens de specialiteit op basis van melatonine de zwangerschap wegens onduide- die hieronder wordt vermeld, worden lijkheid omtrent hun onschadelijkheid. jetlag en ploegenarbeid niet als indicatie vermeld in de SKP. Interacties − Overdreven sedatie bij associëren Indicaties (synthese van de SKP) met andere geneesmiddelen met sede- − Slapeloosheid bij personen ouder rend effect of met alcohol. dan 55 jaar. − Interacties bij associëren met bijvoorbeeld orale anticonceptiva of vitamine K-antagonisten kunnen niet uitge- Contra-indicaties sloten worden door gebrek aan infor- − Leverinsufficiëntie. matie. 324 ZENUWSTELSEL

Valeriaan VALDISPERT SLEEP (Vemedia) Valeriana officinalis (droog extract) 125 mg Dosering Passiflora incarnata (droog extract) 250 mg slapeloosheid: 450 mgà1g omh. tabl. 40 15,90 € DORMIPLANT MONO (VSM) VALDISPERT STRESS (Vemedia) Valeriana officinalis (droog extract) omh. tabl. Valeriana officinalis (droog extract) 200 mg 20 x 500 mg 13,13 € Humulus lupulus (droog extract) 68 mg 40 x 500 mg 18,49 € omh. tabl. 40 11,99 € RELAXINE (Trenker) Valeriana officinalis (droog extract) filmomh. tabl. Andere preparaten op basis van 30 x 500 mg 11,77 € planten 60 x 500 mg 19,90 €

SEDISTRESS SLEEP (Tilman) AUBELINE (Arkopharma) Valeriana officinalis (droog extract) Crataegus monogyna (poeder) filmomh. tabl. harde caps. 28 x 500 mg 9,95 € 50 x 270 mg 9,25 € 56 x 500 mg 15,90 € 200 x 270 mg 25,25 €

VALDISPERT (Vemedia) RODIZEN (VSM) Valeriana officinalis (droog extract) Rhodiola rosea (droog extract) omh. tabl. Relax filmomh. tabl. 50 x 125 mg 13,50 € 30 x 200 mg 14,50 € omh. tabl. Bedtime 60 x 200 mg 25,50 € 40 x 450 mg 15,90 € SEDINAL (Melisana) Ballota foetida (vloeibaar extract) 0,33 ml/1 ml Combinatiepreparaten met Crataegus oxyacantha (vloeibaar extract) valeriaan 0,33 ml/1 ml Passiflora incarnata (vloeibaar extract) 0,33 ml/1 ml CALMIPLANT (VSM) druppels vloeist. Melissa officinalis (droog extract) 80 mg 30 ml 7,25 € Valeriana officinalis (droog extract) 160 mg 100 ml 17,56 € omh. tabl. 40 13,13 € SEDISTRESS (Tilman) Passiflora incarnata (droog extract) SENEUVAL (Qualiphar) omh. tabl. Crataegus (droog extract) 25 mg 42 x 200 mg 13,50 € Passiflora incarnata (droog extract) 25 mg 98 x 200 mg 24,90 € Valeriana officinalis (droog extract) 100 mg harde caps. harde caps. 50 x 100 mg 9,81 € 45 17,35 € 100 x 100 mg 15,70 € ANTIPSYCHOTICA 325

10.2. Antipsychotica

De antipsychotica (neuroleptica) worden hier als volgt geklasseerd: − fenothiazinen en thioxanthenen − butyrofenonen en difenylpiperidinen − benzamides − atypische antipsychotica. Plaatsbepaling − Voor alle antipsychotica kunnen zowel het therapeutisch effect als de ongewenste effecten voor een groot deel uitgelegd worden door antagonisme t.h.v. centrale en perifere dopaminereceptoren. − Bij de keuze van het antipsychoticum spelen factoren zoals individuele respons, ongewenste effecten, therapietrouw en kostprijs een belangrijke rol. Antipsy- chotica verschillen onderling qua doeltreffendheid (effect op de positieve, negatieve of depressieve symptomen van schizofrenie) en qua risicoprofiel (extrapiramidale en anticholinerge effecten, gewichtstoename, sedatie). − Er zijn geen eenduidige criteria om «klassieke» antipsychotica te onderscheiden van «atypische» antipsychotica die geen homogene groep vormen (zie 10.2.4.). Volgens sommigen zou deze opdeling moeten worden verlaten. Aan lage dosis zijn de effecten van de klassieke antipsychotica te vergelijken met deze van de atypische antipsychotica (minder extrapiramidale effecten, minder cognitieve ongewenste effecten). − Schizofrenie • Zie Folia maart 2013. • Antipsychotica zijn doeltreffend in de acute fase van schizofrenie, en een onderhoudsbehandeling vermindert de kans op herval. • Alle antipsychotica zijn werkzaam op de positieve symptomen van schizofrenie (o.a. delirium, hallucinaties, verwardheid in gedrag en denken). Er blijven vragen over het effect van antipsychotica op de negatieve symptomen (apathie, weinig belangstelling voor contacten), op het sociale functioneren of op de cognitieve wijzigingen. Clozapine heeft een bewezen meerwaarde i.v.m. de negatieve symptomen, dit ook bij patiënten die niet voldoende reageren op de andere antipsychotica. Clozapine dient echter omwille van de hematologische toxiciteit te worden voorbehouden voor patiënten met therapieresistente schizofrenie. − Acute verwardheid en dementie-gerelateerde gedragsstoornissen • Zie Folia juni 2007 en Tranparantiefiche «Geneesmiddelen bij dementie». • Bij acute verwardheid met agitatie waarbij een sederende behandeling noodzakelijk is, gaat de voorkeur eerder uit naar een middellangwerkend benzodiazepine zoals lorazepam; in een psychotische context of bij delirium is een antipsychoticum zoals haloperidol te verkiezen. • Antipsychotica dienen in het kader van gedragsstoornissen bij dementie zoveel mogelijk te worden gemeden, zelfs indien er een psychotische component is. Bij patiënten met dementie is voor de verschillende klassen van antipsychotica een verhoogd risico van cerebrovasculaire accidenten en plots overlijden vastgesteld [zie Folia juni 2009]. Indien toch gebruikt, moeten de behandelingsduur zo kort mogelijk en de dosis zo laag mogelijk gehouden worden, en de noodzaak voor het voortzetten van de behandeling moet regelmatig worden geëvalueerd. Bij de aanvang van de behandeling dient een tentatieve stopdatum te worden voorzien. Bij verbetering van de gedragsstoornissen dient het antipsychoticum gradueel afgebouwd te worden. − Acute verwardheid en psychose geassocieerd aan de ziekte van Parkinson: de plaats van de antipsychotica is beperkt; in de eerste plaats dient de antipar- kinsonbehandeling opnieuw geëvalueerd te worden. Indien toch een antipsychoticum nodig is, gaat de voorkeur uit naar clozapine (best onderbouwd) of quetiapine (niet als indicatie vermeld in de SKP). − Acute alcoholontwenning: antipsychotica kunnen een plaats hebben (zie 10.5.1.). − Bipolaire stoornissen: zie 10.3.6. − Depressie: het gebruik van antipsychotica als aanvullende therapie is controversieel en wordt in de eerste lijn afgeraden (zie 10.3.). − Slapeloosheid en angst: antipsychotica zijn niet aangewezen buiten de context van psychosen. 326 ZENUWSTELSEL

− Persoonlijkheidsstoornissen: het gebruik van antipsychotica is af te raden (niet als indicatie vermeld in de SKP’s). − Sommige antipsychotica worden aangewend als anti-emetica (zie 3.4.), bij persisterende hik, bij chorea van Huntington en bij syndroom van Gilles de la Tourette [zie Folia juli 2011].

Indicaties (synthese van de SKP) − Psychosen zoals schizofrenie, en een aantal andere ziektebeelden met hallucinaties, delirium en psychomotorische agitatie. − Agressiviteit en ernstige agitatie, bv. bij dementie. − Manische episoden bij bipolaire stoornissen.

Contra-indicaties − Depressie van het centrale zenuwstelsel, coma. − Risicofactoren voor QT-verlenging (genetisch, medicamenteus), zeker bij parenteraal gebruik en bij gebruik van hoge doses, en vooral voor volgende antipsychotica: droperidol, pimozide, sertindol, sulpiride en hoge doses haloperidol.

Ongewenste effecten − Sedatie, orthostatische hypotensie, vallen. − Vroegtijdige extrapiramidale symptomen zoals dystonie, acathisie en parkinsonisme; ze zijn dosisafhankelijk. • Dystonie: frequenter bij jongere patiënten, in het bijzonder kinderen en adolescenten. • Parkinsonisme: frequenter bij ouderen. Het risico is waarschijnlijk lager voor de atypische antipsychotica dan voor de klassieke antipsychotica. • Maatregelen bij vroegtijdige symptomen: stoppen van de behandeling of reductie van de dosering, of eventueel éénmalige of kortstondige toediening van een anticholinergicum. Acathisie reageert dikwijls weinig op de toediening van een anticholinergicum. Chronisch gebruik van anticholinergica zou tardieve dyskinesie kunnen uitlokken of verergeren. Er is in België geen anticholinergicum voor parenteraal gebruik bij acute dystonie beschikbaar; men kan wel in plaats daarvan promethazine intramusculair (niet meer beschikbaar in België; eventueel in te voeren uit het buitenland, bv. Nederland) aanwenden [zie Folia augustus 2000]. − Tardieve dyskinesieën, soms irreversibel, bij chronische toediening. • Ze zijn vooral gekenmerkt door onwillekeurige orofaciale en axiale bewegingen. • Ze treden op met alle antipsychotica, vooral aan hoge dosis, maar het risico is het laagst voor clozapine en is waarschijnlijk ook lager met de andere atypische antipsychotica dan met de klassieke antipsychotica. − Verlagen van de convulsiedrempel: waarschijnlijk frequenter met clozapine. − Hyperprolactinemie die bij langdurige behandeling kan leiden tot amenorroe, galactorroe, gynaecomastie en seksuele stoornissen. − Metabole ongewenste effecten zoals gewichtstoename, hyperglykemie en dyslipidemie, vooral bij chronisch gebruik van sommige atypische antipsychotica (vooral clozapine en olanzapine). − Verhoogd risico van diepe veneuze trombose en longembool (vooral met clozapine en olanzapine). − Anticholinerge ongewenste effecten, vooral met fenothiazinen, clozapine, haloperidol, olanzapine, pimozide en risperidon (zie Inl.6.2.3.). − Toename van het aantal cerebrovasculaire accidenten en verhoogde mortaliteit bij ouderen met dementie (zie rubriek «Plaatsbepaling»). − Cognitieve achteruitgang bij patiënten met ziekte van Alzheimer. − Risico van plotse cardiale dood, waarschijnlijk ten gevolge van ventri- kelaritmieën veroorzaakt door verlenging van het QT-interval. Verlenging van het QT-interval is beschreven met meerdere antipsychotica, vooral droperidol, pimozide, sertindol, sulpiride en hoge doses haloperidol. Vooral parenteraal gebruik en gebruik van hoge doses kunnen leiden tot torsades de pointes, zeker in aanwezigheid van risicofactoren (voor deze risicofactoren, zie Inl.6.2.2.). − Maligne antipsychoticasyndroom (vroeger maligne neurolepticasyndroom genoemd) (zie Inl.6.2.5.). − Bij parenteraal gebruik: cardiorespiratoire depressie die fataal kan verlopen; monitoring van de vitale parameters is aangewezen. ANTIPSYCHOTICA 327

Zwangerschap en borstvoeding − Het niet behandelen van ernstige psychotische symptomen tijdens de zwangerschap kan nadelige effecten hebben voor moeder en kind; toch dienen antipsychotica zoveel mogelijk te worden gemeden gedurende de volledige duur van de zwangerschap. − Eerste trimester: een teratogeen effect kan niet uitgesloten worden. − Derde trimester en periode van borstvoeding: het gebruik van antipsychotica door de moeder kan bij het kind een risico van extrapiramidaal syndroom, sedatie en, vooral met de fenothiazines, van anticholinerge effecten (excitatie, zuigstoornissen en, minder frequent, hartritmestoornissen, stoornissen van de intestinale motiliteit en urineretentie) geven. Interacties − Overdreven sedatie bij associëren met andere geneesmiddelen met sederend effect of met alcohol. − Verminderd effect van levodopa en dopamine-agonisten. − Verhoogd risico van extrapiramidale symptomen bij associëren met SSRI’s, gastroprokinetica of cholinesterase-inhibitoren. − Verhoogd risico van extrapiramidale symptomen en neurotoxiciteit bij associëren met lithium. − Verhoogd risico van convulsies bij associëren met andere middelen die convulsies veroorzaken (zie Inl.6.2.8.). − Verhoogd risico van torsades de pointes bij associëren met andere middelen die het risico van QT-verlenging verhogen (zie Inl.6.2.2.). − Verminderd effect van cholinesterase-inhibitoren. − Verhoogd risico van anticholinerge effecten bij associëren met andere middelen met anticholinerge eigenschappen (zie Inl.6.2.3.). Bijzondere voorzorgen − In verband met de metabole effecten is regelmatige opvolging van gewicht, bloeddruk en bepaalde metabole parameters (glykemie, lipiden) aanbevolen. − Voorzichtigheid is geboden bij leverinsufficiëntie en bij ernstige nierinsuffi- ciëntie. − Bij Lewy body-dementie dienen antipsychotica met nog grotere voorzichtigheid toegediend te worden dan bij ziekte van Alzheimer wegens risico van frequente en ernstige extrapiramidale stoornissen. Toediening en dosering − De dosis dient zo laag mogelijk te worden gehouden en de behandelingsduur zo kort mogelijk, vooral bij ouderen. − De dosering die hier gegeven wordt, is alleen als leidraad bedoeld, en moet individueel aangepast worden, op basis van het klinisch antwoord, het optreden van extrapiramidale ongewenste effecten en de graad van sedatie. − Bij ouderen is het vaak aangewezen te starten met lagere doses dan de laagst aanbevolen dosis in de SKP’s. − Bij langdurige behandeling moet, om het risico van tardieve dyskinesie te verminderen, gezocht worden naar de minimale doeltreffende dosis. − Intramusculaire toediening van depotpreparaten (ter hoogte van de specialiteit aangeduid als «verlengde afgifte») verbetert de therapietrouw bij chronische behandeling, maar kan problemen stellen wanneer ernstige ongewenste effecten optreden [zie Folia maart 2013].

10.2.1. FENOTHIAZINEN EN THIOXANTHENEN Fenothiazinen en thioxanthenen zijn farmacodynamisch en therapeutisch sterk gelijkend. Clotiapine is een diben- zothiazepine, met de eigenschappen van de fenothiazines. 328 ZENUWSTELSEL

Plaatsbepaling Zuclopenthixol − Zie 10.2. Dosering Indicaties (synthese van de SKP) - per os: 10 à 75 mg p.d. in 1 à meerdere doses − Zie 10.2. - i.m. preparaat met verlengde afgifte: 200mgomde2à4weken Contra-indicaties − Zie 10.2. CLOPIXOL (Lundbeck) − Prolactine-afhankelijke tumoren. zuclopenthixol (dihydrochloride) filmomh. tabl. 100x2mg R/b Ш 6,79 € Ongewenste effecten 100x10mg R/b Ш 13,09 € − Zie 10.2.; orthostatische hypotensie 100x25mg R/b Ш 21,38 € en sedatie zijn frequent. druppels oploss. 20 ml 20 mg/1 ml R/b Ш 10,05 € − Overgevoeligheid (zeldzaam): leuko- (1 ml = 20 druppels = 20 mg) penie die meestal reversibel is, cho- zuclopenthixol, acetaat lestatische hepatitis of allergische der- inj. oploss. i.m. Acutard [amp.] matose. 1 x 50 mg/1 ml R/ 14,19 € − Huidpigmentatie en fotosensibiliteit. zuclopenthixol, decanoaat − Anticholinerge effecten die voor inj. oploss. verl. afgifte i.m. Depot [amp.] sommige fenothiazinen uitgesproken 1 x 200 mg/1 ml R/b Ш 8,45 € zijn (zie Inl.6.2.3.). Zwangerschap en borstvoeding 10.2.1.3. Clotiapine − Zie 10.2. Dosering per os: 20 à 160 mg p.d. in 1 à 3 doses Interacties − Zie 10.2. ETUMINE (Juvise) clotiapine 10.2.1.1. Fenothiazinen tabl. (deelb.) 30x40mg R/b Ш 8,17 € inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] Levomepromazine 10 x 40 mg/4 ml R/ 14,32 € Dosering 50 à 250 mg p.d. in2à4 doses 10.2.1.4. Thioxantheen + antidepressivum NOZINAN (Sanofi Belgium) levomepromazine (maleaat) Deze vaste associatie heeft als indicatie tabl. (deelb.) depressie, maar wordt vaak off label 20x25mg R/b Ш 5,90 € gebruikt als sedativum, of zonder argu- 20 x 100 mg R/b Ш 7,49 € menten voorgesteld bij somatische klachten zonder medische verklaring. Prothipendyl Deze associatie is af te raden. Melitra- cen (een tricyclisch antidepressivum) Dosering 120 à 320 mg p.d. in3à4 is als antidepressivum ondergedo- doses seerd. Men dient rekening te houden DOMINAL (Meda Pharma) met de ongewenste effecten (vooral sedatie en acute en tardieve dysto- prothipendyl, hydrochloride filmomh. tabl. (deelb.) Forte nieën) en interacties van beide 50x80mg R/b Ш 11,02 € bestanddelen.

DEANXIT (Lundbeck) 10.2.1.2. Thioxanthenen melitracen (hydrochloride) 10 mg flupentixol (dihydrochloride) 0,5 mg tabl. Flupentixol 30 R/ 6,22 € − Dosering Dosering - per os:5à20mgp.d. in2à3doses - i.m. preparaat met verlengde afgifte: 20à40mgomde2à4weken 10.2.2. BUTYROFENONEN EN DIFENYLPIPERIDINEN FLUANXOL (Lundbeck) flupentixol (dihydrochloride) Plaatsbepaling filmomh. tabl. 50x1mg R/b Ш 7,52 € − Zie 10.2. flupentixol, decanoaat inj. oploss. verl. afgifte i.m. Depot [amp.] Indicaties (synthese van de SKP) 1 x 20 mg/1 ml R/b Ш 7,27 € 1 x 100 mg/1 ml R/b Ш 13,41 € − Zie 10.2. ANTIPSYCHOTICA 329

Contra-indicaties HALDOL (Janssen-Cilag) − Zie 10.2. haloperidol tabl. (deelb.) 25x5mg R/b Ш 10,84 € druppels oploss. 30 ml 2 mg/1 ml R/b Ш 7,40 € Ongewenste effecten (1 ml = 20 druppels=2mg) − Zie 10.2.; deze middelen geven inj. oploss. i.m. [amp.] minder sedatie en minder orthosta- 5 x 5 mg/1 ml R/b Ш 7,79 € tische hypotensie dan de fenothia- haloperidol (decanoaat) inj. oploss. verl. afgifte i.m. Decanoas zinen; extrapiramidale verschijnselen [amp., 50 mg/1 ml] zijn frequent. 1 x 50 mg/1 ml R/b Ш 11,47 € 1 x 150 mg/3 ml R/b Ш 21,13 € inj. oploss. verl. afgifte i.m. Decanoas [amp.] 1 x 100 mg/1 ml R/b Ш 15,65 € Zwangerschap en borstvoeding, bijzondere voorzorgen, Pipamperon toediening en dosering − Zie 10.2. Dosering 40 à 120 mg p.d. in 2 doses

DIPIPERON (Eumedica) pipamperon (hydrochloride) Interacties tabl. (deelb.) − Zie 10.2. 20x40mg R/b Ш 6,44 € − Haloperidol is een substraat van 60x40mg R/b Ш 8,81 € druppels oploss. CYP2D6 en CYP3A4, en inhibitor van 60 ml 40 mg/1 ml R/b Ш 8,51 € CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). (1 ml = 20 druppels = 40 mg) − Pimozide is een substraat van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). 10.2.2.2. Difenylpiperidinen

Fluspirileen 10.2.2.1. Butyrofenonen Dosering 1 à 10 mg per week

IMAP (Eumedica) Bromperidol fluspirileen inj. susp. i.m. [flac.] 6 ml 2 mg/1 ml R/b Ш 16,05 € Dosering - per os:1à15mgp.d. in 1 dosis - i.m. preparaat met verlengde afgifte: Pimozide 50 à 300 mg om de 4 weken Dosering 2 à 12 mg p.d. in 1 dosis IMPROMEN (Eumedica) bromperidol ORAP (Eumedica) druppels oploss. pimozide 30 ml 2 mg/1 ml R/b Ш 8,80 € tabl. (1 ml = 20 druppels=2mg) 75x1mg R/b Ш 11,45 € bromperidol (decanoaat) tabl. (deelb.) Forte inj. oploss. verl. afgifte i.m. Decanoas [amp.] 20x4mg R/b Ш 11,45 € 1 x 50 mg/1 ml R/b Ш 12,52 € 10.2.3. BENZAMIDES Plaatsbepaling Droperidol − Zie 10.2. − DEHYDROBENZPERIDOL (Prostrakan) Sulpiride in lage dosis wordt, zonder droperidol veel argumenten, voorgesteld bij lichte inj. oploss. i.v. [amp.] depressies en psychosomatische 10 x 1,25 mg/2,5 ml H.G. [39 €] klachten, en wordt zonder argumenten inj. oploss. i.m. [amp.] voorgesteld bij somatische klachten 10 x 5 mg/2 ml R/ 55,67 € zonder medische verklaring. In hoge doses wordt het gebruikt bij schizofrenie en andere psychotische stoor- Haloperidol nissen. − Amisulpride, dat verwant is aan sul- Dosering piride, wordt gebruikt bij schizofrenie. - per os:1à10mgp.d. in 2 doses; − Tiapride wordt zonder veel evidentie max. 5 mg p.d. bij ouderen soms gebruikt bij psychomotorische - i.m. preparaat met verlengde afgifte: agitatie gedurende alcoholontwenning 50 à 300 mg om de 4 weken en bij chorea van Huntington. 330 ZENUWSTELSEL

− Metoclopramide, een benzamide, Sulpiride heeft geen antipsychotisch effect maar wel bepaalde ongewenste effecten van Dosering per os: 150 à 600 mg p.d. in de antipsychotica; het wordt besproken 3 doses bij de anti-emetica (zie 3.4.). DOGMATIL (Sanofi Belgium) sulpiride tabl. (deelb. in 4) Indicaties (synthese van de SKP) 12 x 200 mg R/b Ш 10,20 € harde caps. − Zie 10.2. 30 x 50 mg R/ 8,65 € inj. oploss. i.m. [amp.] 6 x 100 mg/2 ml R/b Ш 7,13 €

Contra-indicaties SULPIRIDE EG (Eurogenerics) − Zie 10.2. sulpiride − Prolactine-afhankelijke tumoren. tabl. (deelb.) 12 x 200 mg R/b Ч 7,35 € 36 x 200 mg R/b Ч 11,68 € Ongewenste effecten Tiapride − Zie 10.2.; vooral extrapiramidale en endocriene effecten (hyperprolacti- TIAPRIDAL (Sanofi Belgium) nemie met gynaecomastie en amen- tiapride (hydrochloride) orroe). oplosb. tabl. (deelb.) 20 x 100 mg R/bЉШ 9,84 € 60 x 100 mg R/bЉШ 17,26 € druppels oploss. Zwangerschap en borstvoeding, 30 ml 150 mg/1 ml R/bЉШ 14,48 € (1 ml = 30 druppels = 150 mg) bijzondere voorzorgen, inter- inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] acties, toediening en dosering 12 x 100 mg/2 ml H.G. [3 €] − Zie 10.2. 10.2.4. ATYPISCHE ANTIPSY- CHOTICA Amisulpride Plaatsbepaling Dosering 50 à 800 mg p.d. in1à2 − Zie 10.2. doses − Aripiprazol, asenapine, clozapine, olanzapine, paliperidon, quetiapine, AMISULPRIDE EG (Eurogenerics) risperidon en sertindol worden vaak aangeduid als «atypische» antipsy- amisulpride tabl. (deelb.) chotica. Ook amisulpiride (zie 30x50mg R/b Ч 10,84 € 10.2.3.) wordt vaak in deze groep 60x50mg R/b Ч 14,55 € gerekend. De atypische antipsychotica 60 x 100 mg R/b Ч 29,37 € 150 x 100 mg R/b Ч 53,36 € zijn geen homogene groep, noch naar 30 x 200 mg R/b Ч 29,37 € hun farmacologische eigenschappen, 150 x 200 mg R/b Ч 99,49 € noch naar werkzaamheid, noch naar filmomh. tabl. (deelb.) 60 x 400 mg R/b Ч 86,45 € ongewenste effecten. 150 x 400 mg R/b Ч 167,59 € − Clozapine dient, gezien de hematologische en cardiale ongewenste effec- SOLIAN (Sanofi Belgium) ten, enkel gebruikt te worden bij patiën- amisulpride ten die niet antwoorden op de andere tabl. antipsychotica. Een behandeling met 30x50mg R/b Ч 10,75 € clozapine dient gestart te worden in tabl. (deelb.) gespecialiseerd milieu, en nauwgezet 60 x 100 mg R/b Ч 29,04 € 30 x 200 mg R/b Ч 29,04 € opgevolgd. 120 x 200 mg R/b Ч 85,35 € − Paliperidon is de actieve metaboliet filmomh. tabl. (deelb.) van risperidon, en heeft dezelfde risico- 60 x 400 mg R/b Ч 85,35 € batenverhouding [zie Folia januari oploss. 60 ml 100 mg/1 ml R/b Ч 29,04 € 2015]. − Sertindol is geen eerstekeuze- antipsychoticum gezien het risico van SOLIAN (Impexeco) verlenging van het QT-interval waar- amisulpride schijnlijk hoger is dan met andere tabl. (deelb.) 60 x 100 mg R/b Ч 28,54 € antipsychotica (zie 10.2.). 30 x 200 mg R/b Ч 28,54 € − Bepaalde atypische antipsychotica 120 x 200 mg R/b Ч 83,67 € worden, vaak off label, ook gebruikt bij filmomh. tabl. (deelb.) 60 x 400 mg R/b Ч 83,68 € agitatie en agressie in het kader van (parallelinvoer) dementie. Of ze daarbij werkzamer of ANTIPSYCHOTICA 331 veiliger zijn dan de klassieke antipsy- − Clozapine: verhoogd risico van been- chotica is onduidelijk. Er wordt een mergdepressie bij associëren met hogere mortaliteit gezien bij patiënten andere middelen die het beenmerg met dementie die met antipsychotica deprimeren; toename van het risico (typische en atypische) behandeld van orthostatische hypotensie bij worden. inname van alcohol. − Aripiprazol, olanzapine, quetiapine − Aripiprazol en sertindol zijn substraten en risperidon hebben ook manische van CYP2D6 en CYP3A4 (zie Tabel Ic. episoden bij bipolaire stoornissen als in Inl.6.3.). indicatie in de SKP; voor asenapine is − Clozapine en olanzapine zijn sub- dit de enige indicatie in de SKP (zie straten van CYP1A2 (zie Tabel Ic. in 10.3.6.). Inl.6.3.). − Paliperidon is een substraat van P-gp Indicaties (synthese van de SKP) (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). − Zie 10.2. − Quetiapine is een substraat van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). Contra-indicaties − Risperidon is een substraat van − Zie 10.2. CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Asenapine en sertindol: ook leverin- sufficiëntie. − Clozapine (geneesmiddel met Bijzondere voorzorgen nauwe therapeutisch-toxische − Clozapine: regelmatige controle van marge): ook hartlijden, neutropenie, het bloedbeeld (wekelijks in het begin agranulocytose, beenmergdepressie, van de behandeling) en van het ECG. alcoholische of toxische psychose, niet-gecontroleerde epilepsie. − Olanzapine in depotpreparaat (ter hoogte van de specialiteit aangeduid Aripiprazol als «verlengde afgifte»): ook ischemisch hartlijden, ritmestoornissen, Dosering hypotensie. - per os: 10 à 30 mg p.d. in 1 dosis - i.m. preparaat met verlengde afgifte: 400 mg éénmaal per maand Ongewenste effecten − Zie 10.2. − Zeer frequente metabole ongewenste ABILIFY (Lundbeck) effecten: gewichtstoename (vooral in aripiprazol de eerste maanden van de behande- tabl. ling), dyslipidemie; hyperglykemie die 28x10mg R/b Ч 59,89 € 98x10mg R/b Ч 152,93 € frequenter optreedt met clozapine en 28x15mg R/b Ч 59,89 € olanzapine dan met andere antipsy- 98x15mg R/b Ч 152,93 € chotica, maar of dit leidt tot een hogere 28x30mg R/b Ч 69,01 € incidentie van diabetes is niet duidelijk. siroop oploss. − 150 ml 1 mg/1 ml R/ 99,24 € Aripiprazol: ook zelden compulsieve inj. oploss. i.m. [flac.] gedragsstoornissen (bv. gokverslaving, 1 x 9,75 mg/1,3 ml R/b Ш 7,50 € hyperseksualiteit, boulimie). inj. susp. verl. afgifte (pdr. + solv.) i.m. Maintena − Clozapine (geneesmiddel met [2x flac.] nauwe therapeutisch-toxische 400mg+2mlsolv. R/bЉ Ш 213,48 € marge): ook agranulocytose, myo- carditis en cardiomyopathie; anticho- ARIPIPRAZOLE EG (Eurogenerics) , linerge effecten (zie Inl.6.2.3.). − aripiprazol Olanzapine in vertraagde vrijstelling: tabl. postinjectiesyndroom met sedatie (van 28x10mg R/b Ч 59,88 € lichte sedatie tot coma), delirium, extra- 98x10mg R/b Ч 152,91 € 28x15mg R/b Ч 59,88 € piramidale symptomen, onduidelijke 98x15mg R/b Ч 152,91 € spraak, ataxie, agressie, duizeligheid, 28x30mg R/b Ч 68,98 € zwakte, hypertensie en convulsies. Een 98x30mg R/b Ч 177,42 € observatietijd van 3 uur na injectie wordt geadviseerd. − Quetiapine: ook ischemische colitis. ARIPIPRAZOLE SANDOZ (Sandoz) , aripiprazol Zwangerschap en borstvoeding tabl. 28x10mg R/b Ч 59,88 € − Zie 10.2. 98x10mg R/b Ч 152,91 € 28x15mg R/b Ч 59,88 € 98x15mg R/b Ч 152,91 € Interacties 28x30mg R/b Ч 68,98 € − Zie 10.2. 98x30mg R/b Ч 177,43 € 332 ZENUWSTELSEL

ARIPIPRAZOLE TEVA (Teva) , OLANZAPINE APOTEX (Apotex) aripiprazol olanzapine tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 28x10mg R/b Ч 59,79 € 28x5mg R/b Ч 19,55 € 98x10mg R/b Ч 151,97 € 98x5mg R/b Ч 38,94 € 28x15mg R/b Ч 59,79 € 56 x 7,5 mg R/b Ч 27,46 € 98x15mg R/b Ч 151,97 € 28x10mg R/b Ч 27,43 € 98x30mg R/b Ч 177,06 € 98x10mg R/b Ч 46,87 € orodisp. tabl. 28x5mg R/b Ч 19,55 € ARIPIPRAZOL FOCUS (KRKA) 98x5mg R/b Ч 38,94 € aripiprazol 28x10mg R/b Ч 27,43 € tabl. 98x10mg R/b Ч 46,87 € 28x10mg R/b Ч 59,90 € 28x15mg R/b Ч 87,23 € 98x10mg R/b Ч 152,93 € 56x20mg R/b Ч 214,81 € 28x15mg R/b Ч 59,90 € 98x15mg R/b Ч 152,93 € OLANZAPINE EG (Eurogenerics) 28x30mg R/b Ч 69,02 € 98x30mg R/b Ч 177,43 € olanzapine filmomh. tabl. 28x5mg R/b Ш 25,74 € ARIPIPRAZOL SANDOZ (Sandoz) 56x5mg R/b Ч 43,10 € 98x5mg R/b Ш 62,46 € aripiprazol 56 x 7,5 mg R/b Ш 63,26 € orodisp. tabl. 98 x 7,5 mg R/b Ч 112,39 € 28x10mg R/b Ч 59,90 € 28x10mg R/b Ш 45,73 € 98x10mg R/b Ч 155,11 € 56x10mg R/b Ч 91,72 € 28x15mg R/b Ч 59,90 € 98x10mg R/b Ш 116,77 € 98x15mg R/b Ч 152,94 € orodisp. tabl. Instant 28x30mg R/b Ч 69,02 € 28x5mg R/b Ш 25,74 € 98x30mg R/b Ч 177,43 € 56x5mg R/b Ч 43,10 € 98x5mg R/b Ш 62,46 € 28x10mg R/b Ш 45,73 € 56x10mg R/b Ч 91,73 € Asenapine 98x10mg R/b Ш 116,77 € Dosering manische episoden bij bipolaire OLANZAPINE SANDOZ (Sandoz) stoornissen: 10 à 20 mg p.d. in 2 doses olanzapine filmomh. tabl. (deelb.) 28x5mg R/b Ш 25,74 € SYCREST (Lundbeck) 56x5mg R/b Ч 43,08 € 98x5mg R/b Ш 62,44 € asenapine (maleaat) filmomh. tabl. subling. tabl. 56 x 7,5 mg R/b Ш 63,26 € 60x5mg R/b Ш 97,77 € 98 x 7,5 mg R/b Ч 112,38 € 60x10mg R/b Ш 97,77 € filmomh. tabl. (deelb.) 28x10mg R/b Ш 45,73 € 56x10mg R/b Ч 91,71 € 98x10mg R/b Ш 116,76 € orodisp. tabl. Clozapine 28x5mg R/b Ш 25,74 € 56x5mg R/b Ч 43,08 € 98x5mg R/b Ш 62,44 € CLOZAPINE SANDOZ (Sandoz) 28x10mg R/b Ш 45,73 € clozapine 56x10mg R/b Ч 86,00 € tabl. (deelb.) 98x10mg R/b Ш 116,76 € 30x25mg R/b Ч 5,98 € 30x50mg R/b Ч 8,13 € OLANZAPINE SANDOZ (Impexeco) tabl. (deelb. in 4) 30 x 100 mg R/b Ч 13,10 € olanzapine orodisp. tabl. 56x5mg R/b Ч 43,08 € LEPONEX (Mylan EPD) 98x5mg R/b Ш 62,44 € 56x10mg R/b Ч 86,00 € clozapine 98x10mg R/b Ш 116,76 € tabl. (deelb.) (parallelinvoer) 30x25mg R/b Ш 7,19 € 30 x 100 mg R/b Ч 14,69 € OLANZAPINE TEVA (Teva) olanzapine filmomh. tabl. 28x5mg R/b Ч 19,63 € Olanzapine 98x5mg R/b Ч 39,03 € 56 x 7,5 mg R/b Ч 27,52 € Dosering 28x10mg R/b Ч 27,52 € - per os:5à20mgp.d. in 1 dosis 98x10mg R/b Ч 46,95 € - i.m. preparaat met verlengde afgifte: ZYPADHERA (Eli Lilly) , 150 à 300 mg om de 2 weken of 300 à 405 mg om de 4 weken olanzapine (pamoaat) inj. susp. verl. afgifte (pdr. + solv.) i.m. [2x flac.] 1x210mg+3mlsolv. OLANZAPIN ACTAVIS (Aurobindo) R/bЉ Ш 132,78 € 1x300mg+3mlsolv. olanzapine R/bЉ Ш 189,74 € filmomh. tabl. 1x405mg+3mlsolv. 28x5mg R/b Ч 20,50 € R/bЉ Ш 256,49 € ANTIPSYCHOTICA 333

ZYPREXA (Eli Lilly) QUETIAPINE APOTEX (Apotex) olanzapine quetiapine (fumaraat) omh. tabl. filmomh. tabl. 28x5mg R/b Ш 26,60 € 60 x 100 mg R/b Ч 32,54 € 98x5mg R/b Ш 62,74 € 60 x 200 mg R/b Ч 36,54 € 56 x 7,5 mg R/b Ш 63,90 € 100 x 200 mg R/b Ч 76,57 € 28x10mg R/b Ш 46,68 € 100 x 300 mg R/b Ч 108,19 € 98x10mg R/b Ш 117,29 € orodisp. tabl. Velotab 28x5mg R/b Ш 26,60 € QUETIAPINE EG (Eurogenerics) , 98x5mg R/b Ш 62,74 € 28x10mg R/b Ш 46,68 € quetiapine (fumaraat) 98x10mg R/b Ш 117,29 € filmomh. tabl. inj. oploss. (pdr.) i.m. [flac.] 100x25mg R/b Ч 16,68 € 1 x 10 mg R/ 26,10 € filmomh. tabl. (deelb.) 30 x 100 mg R/b Ч 18,50 € ZYPREXA (PI-Pharma) 180 x 100 mg R/b Ч 69,91 € filmomh. tabl. olanzapine 60 x 200 mg R/b Ч 36,59 € omh. tabl. 180 x 200 mg R/b Ч 159,67 € 28x5mg R/b Ш 26,60 € filmomh. tabl. (deelb.) 98x5mg R/b Ш 62,74 € 60 x 300 mg R/b Ч 36,59 € 28x10mg R/b Ш 46,68 € 180 x 300 mg R/b Ч 229,31 € 98x10mg R/b Ш 117,29 € tabl. verl. afgifte Retard (parallelle distributie) 10x50mg R/b Ч 11,51 € 30x50mg R/b Ч 25,03 € 60x50mg R/b Ч 36,12 € 120 x 200 mg R/b Ч 90,41 € Paliperidon 120 x 300 mg R/b Ч 131,05 € 120 x 400 mg R/b Ч 171,69 € Dosering - per os:3à12mgp.d. in 1 dosis - i.m. preparaat met verlengde afgifte: QUETIAPINE KRKA (KRKA) , 25 à 150 mg éénmaal per maand of quetiapine (fumaraat) 175 à 525 mg om de 3 maanden filmomh. tabl. 30x25mg R/b Ч 7,50 € INVEGA (Janssen-Cilag) 60x25mg R/b Ч 11,99 € 100x25mg R/b Ч 16,68 € paliperidon 30 x 100 mg R/b Ч 18,50 € tabl. verl. afgifte 60 x 100 mg R/b Ч 32,54 € 28x3mg R/b Ш 102,88 € 100 x 100 mg R/b Ч 38,36 € 56x3mg R/b Ш 196,69 € 30 x 200 mg R/b Ч 18,20 € 28x6mg R/b Ш 110,54 € 60 x 200 mg R/b Ч 36,59 € 56x6mg R/b Ш 211,96 € 100 x 200 mg R/b Ч 76,06 € 28x9mg R/b Ш 110,54 € 60 x 300 mg R/b Ч 36,59 € 56x9mg R/b Ш 211,96 € 100 x 300 mg R/b Ч 101,00 € tabl. verl. afgifte TREVICTA (Janssen-Cilag) 10x50mg R/b Ч 11,51 € paliperidon (palmitaat) 30x50mg R/b Ч 24,95 € inj. susp. verl. afgifte i.m. [voorgev. spuit] 100 x 200 mg R/b Ч 76,85 € 1 x 175 mg/0,875 ml R/bЉШ 687,38 € 100 x 300 mg R/b Ч 110,72 € 1 x 263 mg/1,315 ml R/bЉШ 908,43 € 1 x 350 mg/1,75 ml R/bЉШ 1.091,80 € 1 x 525 mg/2,625 ml R/bЉШ 1.586,76 € QUETIAPINE MYLAN (Mylan) , quetiapine (fumaraat) XEPLION (Janssen-Cilag) filmomh. tabl. paliperidon (palmitaat) 6x25mg R/b Ч 5,55 € inj. susp. verl. afgifte i.m. [voorgev. spuit] 60x25mg R/b Ч 11,99 € 1 x 25 mg/0,25 ml R/bЉШ 127,63 € 60 x 100 mg R/b Ч 32,61 € 1 x 50 mg/0,5 ml R/bЉШ 238,69 € 100 x 100 mg R/b Ч 41,73 € 1 x 75 mg/0,75 ml R/bЉШ 313,54 € 60 x 200 mg R/b Ч 38,13 € 1 x 100 mg/1 ml R/bЉШ 375,60 € 100 x 200 mg R/b Ч 76,85 € 1 x 150 mg/1,5 ml R/bЉШ 543,17 € filmomh. tabl. (deelb.) 60 x 300 mg R/b Ч 38,13 € fase I 100 x 300 mg R/b Ч 108,19 € paliperidon (palmitaat) 150 mg/1,5 ml inj. susp. verl. afgifte i.m. [voorgev. spuit] (1) fase II paliperidon (palmitaat) 100 mg/1 ml QUETIAPINE TEVA (Teva) , inj. susp. verl. afgifte i.m. [voorgev. spuit] (1) quetiapine (fumaraat) 2 (1+1) R/bЉШ 909,68 € filmomh. tabl. 6x25mg R/b Ч 5,45 € 60x25mg R/b Ч 11,99 € 100x25mg R/b Ч 15,39 € Quetiapine 100 x 100 mg R/b Ч 38,36 € 100 x 200 mg R/b Ч 68,34 € Dosering 200 à 800 mg p.d. in 2 doses 100 x 300 mg R/b Ч 101,00 € (in 1 dosis voor verlengde afgifte) tabl. verl. afgifte Retard 10x50mg R/b Ч 11,51 € QUETIAPIN ACTAVIS (Aurobindo) 30x50mg R/b Ч 25,03 € 100 x 150 mg R/b Ч 59,33 € quetiapine (fumaraat) 100 x 200 mg R/b Ч 76,86 € filmomh. tabl. 100 x 300 mg R/b Ч 110,73 € 60 x 100 mg R/b Ч 32,54 € 100 x 400 mg R/b Ч 144,61 € 334 ZENUWSTELSEL

QUETIAPIN SANDOZ (Sandoz) , RISPERDAL (PI-Pharma) quetiapine (fumaraat) risperidon filmomh. tabl. filmomh. tabl. (deelb.) 10x25mg R/b Ч 5,88 € 60x1mg R/b Ч 21,53 € 60x25mg R/b Ч 11,99 € 100x1mg R/b Ш 31,55 € 100x25mg R/b Ч 15,39 € 60x2mg R/b Ч 36,56 € filmomh. tabl. (deelb. in 4) 100x2mg R/b Ш 56,58 € 30 x 100 mg R/b Ч 19,43 € 60x3mg R/b Ч 51,57 € 60 x 100 mg R/b Ч 32,58 € 100x3mg R/b Ш 81,34 € 100 x 100 mg R/b Ч 41,59 € oploss. 180 x 100 mg R/b 69,91 € Ч 100 ml 1 mg/1 ml R/b Ч 31,55 € 30 x 200 mg R/b Ч 18,21 € (parallelinvoer) 60 x 200 mg R/b Ш 58,68 € 100 x 200 mg R/b Ч 76,86 € 180 x 200 mg R/b Ч 146,40 € filmomh. tabl. (deelb.) RISPERIDONE EG (Eurogenerics) 30 x 300 mg R/b Ч 18,21 € 60 x 300 mg R/b Ш 82,50 € risperidon 100 x 300 mg R/b Ч 108,19 € filmomh. tabl. (deelb.) 180 x 300 mg R/b Ч 215,05 € 6x1mg R/b Ч 6,51 € tabl. verl. afgifte Retard 60x1mg R/b Ч 21,52 € 10x50mg R/b Ч 11,51 € 100x1mg R/b Ч 27,48 € 30x50mg R/b Ч 24,95 € 20x2mg R/b Ч 17,28 € 60x50mg R/b Ч 36,12 € 60x2mg R/b Ч 36,55 € 60 x 200 mg R/b Ч 54,08 € 100x2mg R/b Ч 46,21 € 100 x 200 mg R/b Ч 76,85 € 60x3mg R/b Ч 51,56 € 60 x 300 mg R/b Ч 77,74 € 100x3mg R/b Ч 62,85 € 100 x 300 mg R/b Ч 110,72 € 60x4mg R/b Ч 66,57 € 60 x 400 mg R/b Ч 90,39 € 100x4mg R/b Ч 105,39 € 100 x 400 mg R/b Ч 144,59 € 100x6mg R/b Ч 153,56 € oploss. SEROQUEL (AstraZeneca) , 30 ml 1 mg/1 ml R/b Ч 14,09 € 100 ml 1 mg/1 ml R/b Ч 31,54 € quetiapine (fumaraat) filmomh. tabl. 6 x 25 mg R/ 6,35 € 30 x 100 mg R/b Ч 19,47 € RISPERIDONE TEVA (Teva) 60 x 100 mg R/b 32,93 € Ч risperidon 100 x 100 mg R/b Ч 41,74 € 60 x 200 mg R/b Ш 59,33 € filmomh. tabl. (deelb.) 100 x 200 mg R/b Ч 76,86 € 100x1mg R/b Ч 23,75 € 60 x 300 mg R/b Ш 83,41 € 100x2mg R/b Ч 42,70 € 100 x 300 mg R/b Ш 110,73 € 100x3mg R/b Ч 61,68 € tabl. verl. afgifte XR 10x50mg R/b Ш 14,36 € 30x50mg R/b Ч 25,03 € RISPERIDON SANDOZ (Sandoz) 100 x 200 mg R/b Ч 76,86 € 100 x 300 mg R/b Ч 110,73 € risperidon 100 x 400 mg R/b Ч 144,61 € filmomh. tabl. (deelb.) 6x1mg R/b Ч 6,42 € 60x1mg R/b Ч 20,44 € Risperidon 100x1mg R/b Ш 27,68 € 20x2mg R/b Ч 17,27 € 60x2mg R/b Ч 36,54 € Dosering 100x2mg R/b Ч 46,17 € - per os:4à6mgp.d. in1à2doses 60x3mg R/b Ч 51,55 € - i.m. preparaat met verlengde afgifte: 100x3mg R/b Ч 62,83 € 25 à 50 mg om de 2 weken 60x4mg R/b Ч 66,57 € 100x4mg R/b Ч 105,40 € RISPERDAL (Janssen-Cilag) filmomh. tabl. (deelb. in 3) 100x6mg R/b Ч 160,78 € risperidon orodisp. tabl. filmomh. tabl. (deelb.) 28x1mg R/b Ч 14,76 € 6x1mg R/b Ч 6,57 € 56x1mg R/b Ш 25,80 € 20x1mg R/b Ч 10,87 € 98x1mg R/b Ш 40,27 € 60x1mg R/b Ч 21,53 € 28x2mg R/b Ч 24,58 € 100x1mg R/b Ш 31,55 € 98x2mg R/b Ш 73,87 € 20x2mg R/b Ч 17,29 € oploss. 60x2mg R/b Ч 36,56 € 30 ml 1 mg/1 ml R/b Ч 14,08 € 100x2mg R/b Ш 56,58 € 100 ml 1 mg/1 ml R/b Ч 31,24 € 20x3mg R/b Ч 23,20 € 60x3mg R/b Ч 51,57 € 100x3mg R/b Ш 81,34 € 60x4mg R/b Ч 66,58 € 60x6mg R/b Ч 95,79 € oploss. Sertindol 30 ml 1 mg/1 ml R/b Ч 14,09 € 100 ml 1 mg/1 ml R/b Ч 31,55 € inj. susp. verl. afgifte (pdr. + solv.) i.m. Consta SERDOLECT (Lundbeck) [flac. + voorgev. spuit] 1x25mg+2mlsolv. R/bЉ Ш 82,65 € sertindol 1 x 37,5 mg+2mlsolv. filmomh. tabl. R/bЉ Ш 108,41 € 30x4mg R/bЉШ 34,50 € 1x50mg+2mlsolv. R/bЉ Ш 126,80 € 28x16mg R/bЉШ 109,61 € ANTIDEPRESSIVA 335

10.3. Antidepressiva

De antidepressiva worden onderverdeeld in functie van hun chemische structuur en/of hun werkingsmechanisme. De selectiviteit van het werkingsmechanisme is echter nooit volledig. Deze middelen hebben vaak andere indicaties dan depressie. In dit hoofdstuk wordt volgende indeling gebruikt. − Selectieve heropnameremmers. • Selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI’s). • Selectieve noradrenaline-heropnameremmers. − Niet-selectieve heropnameremmers. • Tricyclische antidepressiva (TCA’s) en aanverwanten. • Serotonine- en noradrenaline-heropnameremmers (SNRI’s). • Noradrenaline- en dopamine-heropnameremmers. − Monoamineoxidase (MAO)-inhibitoren. − Antidepressiva direct werkend op de neuroreceptoren. − Sint-janskruid. − Middelen bij bipolaire stoornissen.

Plaatsbepaling − Depressie • Zie Folia maart 2006 • Het is belangrijk de ernstige vormen van depressie te onderscheiden van de minder ernstige (navragen van vitale symptomen, inschatten van de levenslust en het risico van zelfdoding). Het is ook belangrijk depressie in het kader van een bipolaire stoornis te herkennen en een psychotische depressie uit te sluiten. • Een patiënt met depressie behandelen, betekent niet dat systematisch een antidepressivum dient voorgeschreven te worden. • Bij minder ernstige depressie geniet een niet-medicamenteuze aanpak als enige behandeling zeker de voorkeur. • Bij ernstige depressie is een combinatie van psychotherapie met antidepressiva te verkiezen. Wanneer deze combinatie niet mogelijk is, kan in overleg met de patiënt gekozen worden voor ofwel psychotherapie ofwel medicatie. Beide lijken op korte termijn en op lange termijn even doeltreffend maar de combinatie geeft minder kans op herval bij ernstige depressie. • Talrijke negatieve studies met antidepressiva werden niet gepubliceerd, wat het moeilijk maakt hun reële waarde in te schatten. • Het gunstig effect van de antidepressiva wordt soms pas na twee à zes weken duidelijk, maar de meeste patiënten vertonen reeds de eerste weken beterschap. Een goede respons na de eerste 2 weken is een voorspeller voor succes van de antidepressieve behandeling. • Het is niet duidelijk in hoeverre de verschillen in werkingsmechanisme van de antidepressiva leiden tot klinisch relevante voor- of nadelen. Er is bijvoorbeeld geen evidentie dat bij depressie de doeltreffendheid van de tricyclische antidepressiva (TCA’s) en van de selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI’s) verschilt. De keuze zal vooral bepaald worden door comorbiditeit, eerdere behandeling met antidepressiva, contra-indicaties, ongewenste effecten, interacties met andere geneesmiddelen, kostprijs en voorkeur van de patiënt. • Bij kinderen en adolescenten is voor geen enkel antidepressivum de doeltreffendheid afdoende bewezen; er is daarenboven, vooral bij de start van de behandeling, een verhoogd risico van zelfmoordgedachten en automutilatie vastgesteld [zie Folia november 2015]. De meeste gegevens omtrent antidepressiva bij kinderen en adolescenten betreffen fluoxetine, een indicatie vermeld in de SKP van dit middel. • Er is enige evidentie dat SSRI’s bij volwassenen met depressie het risico van zelfmoordgedachten verhogen, vooral bij de start van de behandeling, en een dergelijk risico is waarschijnlijk voor geen enkel antidepressivum uit te sluiten. Anderzijds is zelfmoordneiging in het kader van depressie een indicatie voor gebruik van antidepressiva en deze middelen verminderen op langere termijn de zelfmoordgedachten. 336 ZENUWSTELSEL

• De plaats van antidepressiva bij depressieve episoden bij bipolaire stoornissen is controversieel (zie 10.3.6.). Een depressie in het kader van bipolaire stoornissen moet specialistisch behandeld worden (bij voorkeur niet met een tricyclisch antidepressivum), gezien het risico van uitlokken van een manische episode bij opstarten van een antidepressivum. • Bij Alzheimer-patiënten met depressie is de doeltreffendheid van antidepressiva niet bewezen. Het onderscheid tussen een dementieel en een depressief syndroom moet zorgvuldig gemaakt worden. • De plaats van antidepressiva in het kader van de ziekte van Parkinson is onduidelijk wegens het ontbreken van voldoende gecontroleerd onderzoek. • De risico-batenverhouding voor agomelatine lijkt negatief: de doeltreffendheid is niet overtuigend bewezen en ernstige ongewenste effecten kunnen optreden. • Sint-janskruid (Hypericum perforatum) wordt gebruikt bij depressieve klachten, maar de evidentie over de doeltreffendheid bij depressie is niet eenduidig. • De monoamineoxidase-inhibitoren kunnen bij bepaalde patiënten met onvoldoende antwoord op TCA’s of SSRI’s, een plaats hebben. − Andere indicatiegebieden (niet altijd vermeld in de SKP) • Obsessieve compulsieve stoornissen: SSRI’s en clomipramine hebben hun werkzaamheid bewezen. • Paniekstoornissen en gegeneraliseerde angst (ernstige vormen): zowel TCA’s en aanverwanten als SSRI’s en venlafaxine hebben hun doeltreffendheid bewezen. • Sociale fobie (ernstige vormen): SSRI’s, mirtazapine, venlafaxine en de reversibele selectieve MAO-A-inhibitoren hebben hun doeltreffendheid bewezen. • Posttraumatische stress: met bepaalde SSRI’s is een beperkt gunstig effect gezien, maar de psychotherapeutische aanpak is best bestudeerd en blijft de eerste keuze. • Preventie van migraine: amitriptyline (zie 10.9.2.). • Neuropathische en andere chronische pijnen: vooral de TCA’s (amitriptyline) en duloxetine worden gebruikt (zie 8.1.). • Om rookstop te vergemakkelijken worden bupropion (syn. amfebutamon) en nortriptyline gebruikt (zie 10.5.2.). • Ernstig premenstrueel syndroom en menopauzale klachten: de SSRI’s zouden een gunstig effect hebben. • Stressincontinentie bij de vrouw: duloxetine wordt soms gebruikt (zie 7.1.). • Bedwateren: imipramine, amitriptyline en hun derivaten worden nog uitzonderlijk gebruikt, maar enkel na falen van de andere maatregelen [zie Folia mei 2005]. • Slaapstoornissen zonder bewezen depressie: het gebruik van antidepressiva (bv. trazodon) is niet onderbouwd, en wordt daarom afgeraden.

Ongewenste effecten − Ongewenste effecten specifiek voor elke subklasse worden vermeld in de betreffende rubrieken. − Frequent seksuele stoornissen (ejaculatie- en erectiestoornissen, problemen met libido en orgasme). − Beven en overmatig zweten. − Onttrekkingsverschijnselen met bv. griepachtige symptomen, gastro-intestinale stoornissen, evenwichtsstoornissen, extrapiramidale stoornissen, psychische symptomen en slaapstoornissen, bij plots stoppen of te snelle afbouw van de antidepressiva. Dergelijke symptomen treden meest frequent op na gebruik van hoge doses, bij lange gebruiksduur en bij stoppen van producten met korte halfwaardetijd zoals paroxetine, duloxetine en venlafaxine. Deze verschijnselen kunnen optreden ondanks het feit dat antidepressiva geen afhankelijkheid induceren. − Anticholinerge effecten (zie Inl.6.2.3.), vooral met TCA’s en aanverwanten, en met paroxetine. − Verlaging van de convulsiedrempel, vooral met de TCA’s, SSRI’s en bupropion (zie Inl.6.2.8.). − Uitlokken van een manische fase bij patiënten met bipolaire stoornis, met een hoger risico voor de TCA’s en venlafaxine dan voor de SSRI’s. − Hyponatriëmie met risico van agitatie en verwardheid, vooral bij ouderen (frequenter met de SSRI’s en de serotonine- en noradrenaline-heropnameremmers, zie Folia juni 2016). ANTIDEPRESSIVA 337

− Verhoogd risico van agressief gedrag en zelfmoordgedachten, vooral bij de start van de behandeling: voor geen enkel antidepressivum uit te sluiten, maar het meest beschreven met de SSRI’s (zie rubriek «Plaatsbepaling»). − Bij overdosering (suïcidepoging) geven de TCA’s een hoger risico van fatale afloop dan de andere antidepressiva. Zwangerschap en borstvoeding − Zie Folia mei 2006. − Het niet behandelen van ernstige depressieve symptomen tijdens de zwangerschap kan nadelige effecten hebben voor moeder en kind; toch dienen antidepressiva zoveel mogelijk te worden gemeden gedurende de volledige duur van de zwangerschap. − Een teratogeen effect kan voor geen enkel antidepressivum uitgesloten worden. Voor paroxetine en clomipramine zijn er vermoedens van majeure cardiale afwijkingen bij de foetus. − Problemen bij het pasgeboren kind bij gebruik kort voor de bevalling: • ademhalingsproblemen, problemen bij het drinken, convulsies, aanhoudend huilen, spierrigiditeit bij gebruik door de moeder van SSRI’s en sommige andere antidepressiva (bv. venlafaxine, mirtazapine); • anticholinerge effecten (excitatie, zuigstoornissen en, minder frequent, hartritmestoornissen, stoornissen van de intestinale motiliteit en urineretentie) bij gebruik door de moeder van antidepressiva met anticholinerge eigenschappen. Interacties − Verhoogd risico van convulsies bij associëren met andere middelen die convulsies kunnen uitlokken (zie Inl.6.2.8.). − Verhoogd risico van serotoninesyndroom bij associëren met andere middelen met serotoninerge werking, vooral MAO-inhibitoren (selectief of niet) en SSRI’s, maar ook sommige TCA’s (bv. amitriptyline, clomipramine, imipramine), duloxetine, lithium, sint-janskruid, trazodon, venlafaxine (zie Inl.6.2.4.). − Verhoogd risico van anticholinerge ongewenste effecten bij associëren met andere middelen met anticholinerg effect (zie Inl.6.2.3.). − Overdreven sedatie bij associëren van antidepressiva met sederend effect (amitriptyline, doxepine, imipramine, maprotiline, mianserine, mirtazapine, trazodon) met andere geneesmiddelen met sederend effect of met alcohol. − Verhoogd risico van hyponatriëmie bij associëren met middelen die ook een dergelijk effect hebben, zoals thiaziden en lisdiuretica, NSAID’s, carbamazepine. − Ernstige ongewenste effecten (hypertensieve en hyperpyretische crises die fataal kunnen zijn) bij associëren van MAO-inhibitoren (vooral de niet-selectieve) met andere antidepressiva. Andere antidepressiva mogen daarom niet toegediend worden binnen de 2 weken na stoppen van een MAO-inhibitor. Evenmin mogen MAO-inhibitoren toegediend worden binnen de 2 weken na stopzetten van een ander antidepressivum; na stoppen van fluoxetine wordt best 5 weken gewacht (gezien norfluoxetine, de actieve metaboliet van fluoxetine, een halfwaardetijd heeft van meer dan 7 dagen). Toediening en dosering − De dosering moet individueel bepaald worden. − Bij depressie wordt aanbevolen te starten met een lage dosis, en deze zo nodig, in functie van doeltreffendheid en ongewenste effecten, te verhogen, bv. met intervallen van één week. − Over de optimale manier van toediening van de dagdosis van de antidepressiva, één enkele dosis ’s avonds of gespreid over de dag, bestaat praktisch geen evidentie. Toediening ’s avonds wordt dikwijls verkozen om een hinderlijk sedatief effect overdag te vermijden. Anderzijds worden niet-sederende antidepressiva bij voorkeur overdag toegediend omdat ze tot slapeloosheid kunnen leiden. − Na het verdwijnen van de depressieve symptomen wordt aanbevolen om de behandeling 6 maanden voort te zetten bij een eerste episode. Bij ernstige recidiverende depressie wordt soms een jarenlange onderhoudsbehandeling voorgesteld. − Stoppen van de behandeling gebeurt best geleidelijk, over een periode van enkele weken. − Bij parenterale toediening van antidepressiva treedt het therapeutisch effect niet sneller op dan bij orale toediening. 338 ZENUWSTELSEL

− Bij de producten hieronder wordt de dosering bij depressie vermeld, gebaseerd op de informatie in de SKP. Het gaat om de meest gebruikelijke dosis in de eerste lijn. Tussen haakjes worden de startdosis («start») en de maximale dagdosis vermeld. − In de SKP’s wordt meestal een gereduceerde dagdosis vermeld voor patiënten met nier- of leverinsufficiëntie, en voor ouderen. Daarvoor wordt verwezen naar de SKP’s.

10.3.1. SELECTIEVE HEROP- Zwangerschap en borstvoeding NAMEREMMERS − Zie 10.3. − Deze stoffen remmen selectief de Vermoeden van optreden van arte- presynaptische heropname van sero- riële pulmonale hypertensie bij de pasgeborene. tonine (de selectieve serotonine-her- − opnameremmers of SSRI’s) of van Vooral met paroxetine: vermoeden noradrenaline (de selectieve noradre- van majeure cardiale afwijkingen bij naline-heropnameremmers). de foetus. 10.3.1.1. Selectieve serotonine- Interacties heropnameremmers − Zie 10.3. (SSRI’s) − Verhoogd risico van bloeding bij associëren met antitrombotische mid- Plaatsbepaling delen, NSAID’s of acetylsalicylzuur. − Zie 10.3. − Verhoogd risico van hyponatriëmie − Er zijn op dit moment geen op evi- bij associëren met diuretica. dentie gebaseerde argumenten om, − Verhoogd risico van de extrapira- voor wat werkzaamheid betreft, binnen midale ongewenste effecten van de beschikbare SSRI’s een voorkeur antipsychotica. te geven aan een bepaalde molecule. − Verhoogd risico van serotoninesyn- − Dapoxetine, een SSRI gebruikt voor droom bij associëren met andere midde behandeling van premature ejacu- delen met serotoninerge werking (zie latie, wordt besproken in 7.4. Inl.6.2.4.). − Paroxetine: ook verhoogd risico van Contra-indicaties anticholinerge ongewenste effecten bij − Associatie met MAO-inhibitoren (zie associëren met andere middelen met 10.3., rubriek «Interacties»). anticholinerg effect. − Citalopram en escitalopram: andere − Citalopram en escitalopram: ook risicofactoren voor QT-verlenging verhoogd risico van torsades de poin- (genetisch, medicamenteus). tes bij associëren met andere geneesmiddelen die het risico van QT-ver- Ongewenste effecten lenging verhogen (zie Inl.6.2.2.). − Zie 10.3. − De SSRI’s zijn substraten en inhibi- − Gastro-intestinale ongewenste effec- toren van de CYP-iso-enzymen (zie ten (nausea, diarree, ...): frequent. Tabel Ic. in Inl.6.3.); ze verschillen − Centrale ongewenste effecten (hoofd- onderling in hun inhiberend effect op pijn, slapeloosheid, duizeligheid, agi- de CYP-iso-enzymen, maar de klini- tatie, sedatie, ...): frequent. sche relevantie van sommige van deze − Hyponatriëmie, vooral bij ouderen of interacties is niet duidelijk. bij inname van diuretica. • Citalopram en escitalopram zijn − Serotoninesyndroom (zie Inl.6.2.4.). substraten van CYP2C19 en inhibi- − Extrapiramidale verschijnselen zoals toren van CYP2D6. beven. • Fluoxetine is een substraat van − Bloedingen vooral ter hoogte van CYP2D6 en inhibitor van CYP2C9, huid of van mucosa, bv. van het maag- CYP2C19, CYP2D6 en CYP3A4. darmstelsel [zie Folia april 2005]. • Fluvoxamine is een inhibitor van − Paroxetine: ook anticholinerge effec- CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, ten (zie Inl.6.2.3.). CYP2D6 en CYP3A4. − Citalopram en escitalopram: ook ver- • Paroxetine is een substraat en lenging van het QT-interval, met risico inhibitor van CYP2D6. van torsades de pointes (zie • Sertraline is een inhibitor van Inl.6.2.2.) CYP2D6. ANTIDEPRESSIVA 339

Toediening en dosering Escitalopram − Zie 10.3. Dosering depressie: 10 mg p.d. (start 10 mg, max. dagdosis 20 mg, 10 mg bij ouderen) in 1 dosis Citalopram ESCIDIVULE (SMB) Dosering depressie: 20 mg p.d. (start 20 mg, max. dagdosis 40 mg, 20 mg bij escitalopram (oxalaat) ouderen) in 1 dosis omh. tabl. (deelb.) 30x10mg R/b Ш 12,39 € 60x10mg R/b Ч 14,17 € CIPRAMIL (Lundbeck) 100x10mg R/b Ч 25,03 € 30x20mg R/b Ш 12,39 € citalopram (hydrobromide) 60x20mg R/b Ч 14,17 € filmomh. tabl. (deelb.) 100x20mg R/b Ч 25,03 € 28x20mg R/b Ш 16,84 € citalopram (hydrochloride) inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] ESCITALOPRAM APOTEX (Apotex) 10 x 40 mg/1 ml R/ 91,36 € escitalopram (oxalaat) orodisp. tabl. CIPRAMIL (Impexeco) 28x10mg R/b Ч 11,14 € 98x10mg R/b Ч 24,76 € citalopram (hydrobromide) 28x20mg R/b Ч 11,14 € filmomh. tabl. (deelb.) 98x20mg R/b Ч 24,76 € 28x20mg R/b Ш 14,31 € (parallelinvoer) ESCITALOPRAM EG (Eurogenerics) CITALOPRAM EG (Eurogenerics) escitalopram (oxalaat) citalopram (hydrobromide) filmomh. tabl. (deelb.) filmomh. tabl. (deelb.) 28x10mg R/b Ч 11,48 € 28x20mg R/b Ч 13,90 € 56x10mg R/b Ч 13,07 € 56x20mg R/b Ч 17,79 € 98x10mg R/b Ч 23,71 € 98x20mg R/b Ч 32,46 € 28x20mg R/b Ч 11,48 € 98x20mg R/b Ч 23,71 €

CITALOPRAM EG (PI-Pharma) citalopram (hydrobromide) ESCITALOPRAM MYLAN (Mylan) filmomh. tabl. (deelb.) escitalopram (oxalaat) 28x20mg R/b Ч 13,90 € filmomh. tabl. (deelb.) 56x20mg R/b Ш 21,10 € 28x10mg R/b Ч 11,52 € 98x20mg R/b Ч 32,46 € 98x10mg R/b Ч 24,65 € (parallelinvoer) 28x20mg R/b Ч 11,52 € 98x20mg R/b Ч 24,65 € CITALOPRAM MYLAN (Mylan) citalopram (hydrobromide) ESCITALOPRAM SANDOZ (Sandoz) filmomh. tabl. (deelb.) 60x20mg R/b Ч 18,75 € escitalopram (oxalaat) filmomh. tabl. 28x5mg R/b Ч 10,08 € CITALOPRAM-RATIOPHARM (Teva) 56x5mg R/b Ч 13,42 € 98x5mg R/b Ч 20,08 € citalopram (hydrobromide) filmomh. tabl. (deelb.) filmomh. tabl. (deelb.) 28x10mg R/b Ч 11,43 € 56x20mg R/b Ч 17,81 € 56x10mg R/b Ч 13,53 € 100x20mg R/b Ч 32,98 € 98x10mg R/b Ч 23,62 € 28x20mg R/b Ч 11,43 € 56x20mg R/b Ч 13,53 € CITALOPRAM SANDOZ (Sandoz) 98x20mg R/b Ч 23,62 € citalopram (hydrobromide) filmomh. tabl. (deelb.) 28x20mg R/b Ч 13,49 € ESCITALOPRAM SANDOZ (Impexeco) 56x20mg R/b Ч 17,81 € 100x20mg R/b Ч 32,98 € escitalopram (oxalaat) 28x30mg R/b Ч 21,34 € filmomh. tabl. (deelb.) 56x30mg R/b Ч 32,86 € 56x10mg R/b Ч 13,53 € 100x30mg R/b Ч 54,08 € 98x10mg R/b Ч 24,65 € 28x40mg R/b Ч 26,33 € 56x20mg R/b Ч 13,53 € 56x40mg R/b Ч 38,85 € 98x20mg R/b Ч 24,65 € 100x40mg R/b Ч 34,28 € (parallelinvoer)

CITALOPRAM TEVA (Teva) citalopram (hydrobromide) filmomh. tabl. (deelb.) 56x20mg R/b Ч 15,50 € 98x20mg R/b Ч 28,60 € 100x40mg R/b Ч 29,03 € 340 ZENUWSTELSEL

ESCITALOPRAM TEVA (Teva) PROZAC (Eli Lilly) escitalopram (oxalaat) fluoxetine (hydrochloride) filmomh. tabl. harde caps. 28x5mg R/b Ч 10,05 € 28 x 20 mg R/ 25,83 € 98x5mg R/b Ч 20,07 € disp. tabl. (deelb.) filmomh. tabl. (deelb.) 28 x 20 mg R/ 25,83 € 28x10mg R/b Ч 11,16 € 56x10mg R/b Ч 12,66 € 98x10mg R/b Ч 22,89 € 28x15mg R/b Ч 11,16 € 98x15mg R/b Ч 22,89 € Fluvoxamine 28x20mg R/b Ч 11,16 € 98x20mg R/b Ч 22,89 € Dosering depressie: 100 mg p.d. (start 50 mg, max. dagdosis 300 mg) in1à3 SIPRALEXA (Lundbeck) doses escitalopram (oxalaat) filmomh. tabl. (deelb.) 28x10mg R/b Ш 14,81 € FLOXYFRAL (Mylan EPD) 56x10mg R/b Ш 16,88 € 98x10mg R/b Ш 29,65 € fluvoxamine, maleaat 28x20mg R/b Ш 14,81 € filmomh. tabl. (deelb.) 98x20mg R/b Ш 29,65 € 30 x 100 mg R/b Ш 17,11 €

SIPRALEXA (Impexeco) FLUVOXAMINE EG (Eurogenerics) escitalopram (oxalaat) filmomh. tabl. (deelb.) fluvoxamine, maleaat 28x10mg R/b Ш 14,81 € filmomh. tabl. (deelb.) 56x10mg R/b Ш 16,88 € 30 x 100 mg R/b Ч 13,40 € 98x10mg R/b Ш 29,65 € 100 x 100 mg R/b Ч 28,74 € (parallelinvoer)

Paroxetine Fluoxetine Dosering depressie: 20 mg p.d. (start 20 Dosering depressie: 20 mg p.d. (start 20 mg, max. dagdosis 50 mg, 40 mg bij mg, max. dagdosis 60 mg) in1à3doses ouderen) in 1 dosis

FLUOXETINE APOTEX (Apotex) PAROXETIN ACTAVIS (Aurobindo) fluoxetine (hydrochloride) harde caps. paroxetine (hydrochloride) 28x20mg R/b Ч 8,85 € filmomh. tabl. (deelb.) 84x20mg R/b Ч 16,42 € 28x20mg R/b Ч 15,73 €

FLUOXETINE EG (Eurogenerics) PAROXETINE APOTEX (Apotex) fluoxetine (hydrochloride) harde caps. paroxetine (hydrochloride) 28x20mg R/b Ч 9,39 € filmomh. tabl. (deelb.) 56x20mg R/b Ч 24,36 € 28x20mg R/b Ч 15,37 € 98x20mg R/b Ч 19,89 € 60x20mg R/b Ч 19,67 € 100x20mg R/b Ч 29,02 €

FLUOXETINE EG (PI-Pharma) fluoxetine (hydrochloride) PAROXETINE EG (Eurogenerics) harde caps. paroxetine (mesilaat) 98x20mg R/b Ч 19,89 € (parallelinvoer) filmomh. tabl. (deelb.) 28x20mg R/b Ч 15,82 € 56x20mg R/b Ч 18,72 € FLUOXETINE MYLAN (Mylan) 98x20mg R/b Ч 30,39 € fluoxetine (hydrochloride) paroxetine (hydrochloride) harde caps. tabl. (deelb.) 28x20mg R/b Ч 8,91 € 28x30mg R/b Ч 18,93 € 60x20mg R/b Ч 26,53 € 56x30mg R/b Ч 28,61 € 28x40mg R/b Ч 23,60 € 98x40mg R/b Ч 61,26 € FLUOXONE (SMB) fluoxetine (hydrochloride) omh. tabl. (deelb.) Divule PAROXETINE MYLAN (Mylan) 30x20mg R/b Ч 9,72 € paroxetine (hydrochloride) 100x20mg R/b Ч 20,19 € filmomh. tabl. (deelb.) 28x20mg R/b Ч 15,83 € FONTEX (Eli Lilly) 56x20mg R/b Ч 18,72 € 100x20mg R/b Ч 30,88 € fluoxetine (hydrochloride) 28x30mg R/b Ч 18,63 € harde caps. 56x30mg R/b Ч 26,47 € 28 x 20 mg R/ 25,83 € 100x30mg R/b Ч 44,66 € ANTIDEPRESSIVA 341

PAROXETINE SANDOZ (Sandoz) SERTRALINE EG (Eurogenerics) paroxetine (hydrochloride) sertraline (hydrochloride) filmomh. tabl. (deelb.) filmomh. tabl. (deelb.) 28x20mg R/b Ч 15,73 € 30x50mg R/b Ч 14,28 € 60x20mg R/b Ч 19,69 € 60x50mg R/b Ч 16,08 € 98x20mg R/b Ч 28,62 € 100x50mg R/b Ч 29,16 € 100x20mg R/b Ч 30,88 € 30 x 100 mg R/b Ч 14,59 € 28x30mg R/b Ч 18,92 € 60 x 100 mg R/b Ч 18,74 € 60x30mg R/b Ч 30,18 € 100 x 100 mg R/b Ч 29,96 € 100x30mg R/b Ч 42,62 € 28x40mg R/b Ч 24,66 € 60x40mg R/b Ч 45,40 € 100x40mg R/b Ч 62,37 € SERTRALINE MYLAN (Mylan) sertraline (hydrochloride) PAROXETINE SANDOZ (Impexeco) filmomh. tabl. (deelb.) 30x50mg R/b Ч 14,28 € paroxetine (hydrochloride) 60x50mg R/b Ч 17,18 € filmomh. tabl. (deelb.) 100x50mg R/b Ч 30,25 € 60x20mg R/b Ч 19,69 € 30 x 100 mg R/b Ч 14,71 € 100x20mg R/b Ш 34,95 € 60 x 100 mg R/b Ч 18,75 € 60x30mg R/b Ч 30,18 € 100 x 100 mg R/b Ч 30,88 € 100x30mg R/b Ч 42,62 € (parallelinvoer) SERTRALINE SANDOZ (Sandoz) PAROXETINE TEVA (Teva) paroxetine (hydrochloride) sertraline (hydrochloride) filmomh. tabl. (deelb.) filmomh. tabl. (deelb.) 100x20mg R/b Ч 29,03 € 30x50mg R/b Ч 14,28 € 60x50mg R/b Ч 16,27 € 100x50mg R/b Ч 28,99 € SEROXAT (GSK) 30 x 100 mg R/b Ч 14,60 € paroxetine (hydrochloride) 60 x 100 mg R/b Ч 18,75 € filmomh. tabl. (deelb.) 100 x 100 mg R/b Ч 29,95 € 28x20mg R/b Ч 14,21 € 56x20mg R/b Ч 16,81 € 28x30mg R/b Ч 17,15 € SERTRALINE TEVA (Teva) SEROXAT (PI-Pharma) sertraline (hydrochloride) filmomh. tabl. (deelb.) paroxetine (hydrochloride) 60x50mg R/b Ч 16,27 € filmomh. tabl. (deelb.) 100x50mg R/b Ч 29,03 € 28x20mg R/b Ш 15,91 € 60 x 100 mg R/b Ч 16,27 € 56x20mg R/b Ч 18,82 € 100 x 100 mg R/b Ч 29,03 € 28x30mg R/b Ш 19,19 € (parallelinvoer)

Sertraline 10.3.1.2. Selectieve noradrenali- Dosering depressie: 50 mg p.d. (start 50 ne-heropnameremmers mg, max. dagdosis 200 mg) in 1 dosis Reboxetine is een selectieve noradrenaline-heropnameremmer. Atomoxe- SERLAIN (Pfizer) tine, eveneens een selectieve noradre- sertraline (hydrochloride) omh. tabl. (deelb.) naline-heropnameremmer, wordt 30x50mg R/b Ч 14,60 € gebruikt bij Attention Deficit Hyperac- 60x50mg R/b Ч 16,57 € tivity Disorder (ADHD), en wordt 100x50mg R/b Ч 29,97 € filmomh. tabl. besproken in 10.4. 30 x 100 mg R/b Ч 14,60 € 100 x 100 mg R/b Ч 29,97 € oploss. (conc.) 60 ml 20 mg/1 ml R/b Ш 14,56 € Plaatsbepaling − Zie 10.3. SERLAIN (PI-Pharma) − De werkzaamheid van reboxetine sertraline (hydrochloride) wordt betwist en is waarschijnlijk omh. tabl. (deelb.) gering. 60x50mg R/b Ч 16,57 € 100x50mg R/b Ч 29,97 € filmomh. tabl. 100 x 100 mg R/b Ч 29,97 € (parallelinvoer) Contra-indicaties − Associatie met MAO-inhibitoren (zie SERTRALINE APOTEX (Apotex) 10.3., rubriek «Interacties»). sertraline (hydrochloride) filmomh. tabl. (deelb.) 30x50mg R/b Ч 14,11 € 60x50mg R/b Ч 15,98 € Ongewenste effecten, zwanger- 100x50mg R/b Ч 28,84 € schap en borstvoeding, inter- 30 x 100 mg R/b Ч 14,11 € acties, toediening en dosering 60 x 100 mg R/b Ч 16,21 € 100 x 100 mg R/b Ч 28,84 € − Zie 10.3. 342 ZENUWSTELSEL

Reboxetine zaken soms angst, agitatie en slapeloosheid, en worden liefst niet ’s Dosering depressie: 8 mg p.d. (start 8 avonds ingenomen. mg, max. dagdosis 12 mg) in 2 doses

EDRONAX (Pfizer) reboxetine Zwangerschap en borstvoeding tabl. (deelb.) − Zie 10.3. 60x4mg R/b Ш 30,42 €

10.3.2. NIET-SELECTIEVE HER- Interacties OPNAMEREMMERS − Zie 10.3. − 10.3.2.1. Tricyclische antidepres- Verminderd effect van antihyper- siva (TCA’s) en aanver- tensiva met centrale werking door de wanten meeste TCA’s en aanverwanten. − Versterkt effect van sympathicomi- Deze stoffen remmen in variabele mate metica, bv. gebruikt als decongestiva, de heropname van zowel noradre- door de meeste TCA’s en aanver- naline als serotonine; daarnaast kunnen wanten. ook andere eigenschappen verant- − Amitriptyline, clomipramine en nor- woordelijk zijn voor hun ongewenste triptyline zijn substraten van CYP2D6 effecten, bv. anticholinerge, antihista- (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). α − minerge en 1-blokkerende eigen- Imipramine is een substraat van schappen. De meeste antidepressiva CYP1A2 en CYP2D6 (zie Tabel Ic. in van deze groep hebben een tricy- Inl.6.3.). clische structuur (amitriptyline, clo- − Doxepine is een substraat van mipramine, dosulepine, doxepine, CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). imipramine, nortriptyline). Maprotiline heeft geen tricyclische structuur maar zijn eigenschappen zijn gelijkaardig aan Toediening en dosering deze van de tricyclische antidepressiva. − Zie 10.3. Plaatsbepaling − Zie 10.3. Amitriptyline Contra-indicaties − Associatie met MAO-inhibitoren (zie Dosering depressie: 75 mg p.d. (start 25 10.3., rubriek «Interacties»). à 75 mg, max. dagdosis 150 mg) in 3 − Recent myocardinfarct. doses; verlengde afgifte: 50 à 100 mg − p.d. (start 50 mg, max. dagdosis 150 Hartaritmieën (vooral AV-blok). mg) in 1 dosis − Deze van de anticholinergica (zie Inl.6.2.3.) voor de producten met anticholinerg effect (vooral amitriptyline). REDOMEX (Lundbeck) − Leverinsufficiëntie. amitriptyline (hydrochloride) filmomh. tabl. Ongewenste effecten 100x10mg R/b Ш 6,44 € − Zie 10.3. 100x25mg R/b Ш 7,89 € − Gewichtstoename. − Orthostatische hypotensie en hartgeleidingsstoornissen (kinidine-achtig Clomipramine effect), vooral bij ouderen, bij voorafbestaande cardiovasculaire pathologie Dosering depressie: 50 mg p.d. (start 50 en bij hoge doses; bij overdosering à 75 mg, max. dagdosis 250 mg) in 2 à ritmestoornissen (bv. torsades de 3 doses; verlengde afgifte: 75 mg p.d. pointes), met mogelijk fatale afloop. (start 75 mg, max. dagdosis 225 mg) in − Anticholinerge effecten (vooral ami- 1 dosis triptyline) (zie Inl.6.2.3.). − Sedatie, vooral met amitriptyline, ANAFRANIL (Sigma-tau) dosulepine, doxepine en maprotiline. Dit sedatieve effect kan gewenst zijn clomipramine, hydrochloride omh. tabl. bij depressie met angst of slaapstoor- 150x10mg R/b Ш 10,65 € nissen; de hoogste dosis of de enige 30x25mg R/b Ш 7,24 € dagdosis wordt bij voorkeur ’s avonds 150x25mg R/b Ш 16,91 € tabl. verl. afgifte (deelb.) Retard Divitabs ingenomen. Andere antidepressiva zijn 42x75mg R/b Ш 15,95 € weinig of niet sedatief, of zelfs licht inf. oploss. i.v. [amp.] activerend (nortriptyline); ze veroor- 10 x 25 mg/2 ml R/b Ш 10,48 € ANTIDEPRESSIVA 343

ANAFRANIL (Impexeco) toren, en hebben ze geen anticho- clomipramine, hydrochloride linerge eigenschappen. Duloxetine omh. tabl. wordt onder de specialiteitsnaam 150x25mg R/b Ш 16,91 € tabl. verl. afgifte (deelb.) Retard Divitabs Yentrevet ook gebruikt bij inspan- 42x75mg R/b Ш 15,95 € ningsincontinentie (zie 7.1.2.). (parallelinvoer)

Dosulepine Plaatsbepaling − Dosering depressie: 75 à 150 mg p.d. Zie 10.3. (start 75 mg, max. dagdosis 225 mg) in 1 à 3 doses Contra-indicaties PROTHIADEN (Pharma Logistics) − Associatie met MAO-inhibitoren (zie dosulepine, hydrochloride omh. tabl. 10.3., rubriek «Interacties»). 28x75mg R/b Ш 9,15 € − Duloxetine: ook niet-gecontroleerde harde caps. hypertensie; ernstige nierinsufficiëntie; 100x25mg R/b Ш 9,93 € leverinsufficiëntie. − Venlafaxine: ook niet-gecontroleerde Doxepine hypertensie. De specialiteit Sinequant werd uit de markt genomen in september 2017. Ongewenste effecten − Zie 10.3. Imipramine − Bloedingen, vooral ter hoogte van de huid en de mucosa (bv. van het Dosering depressie: 50 à 100 mg p.d. gastro-intestinale systeem). (start 25 mg, max. dagdosis 200 mg) in − 1 à 3 doses Hyponatriëmie, vooral bij ouderen of bij inname van diuretica. TOFRANIL (Amdipharm) − Ontwenningsverschijnselen die fre- imipramine, hydrochloride quenter optreden dan met andere omh. tabl. antidepressiva. 60x10mg R/b Ш 6,23 € − Duloxetine: ook misselijkheid, mond- 200x25mg R/b Ш 11,17 € droogte, slaperigheid, hoofdpijn. − Venlafaxine: ook verhoging van de Maprotiline bloeddruk. Dosering depressie: 75 mg p.d. (start 25 mg, max. dagdosis 150 mg) in1à3 doses Zwangerschap en borstvoeding − Zie 10.3. LUDIOMIL (Amdipharm) maprotiline, hydrochloride tabl. 30x50mg R/b Ш 9,47 € Interacties − Zie 10.3. − Nortriptyline Verhoogd risico van bloeding bij associatie met antitrombotische Dosering depressie: 50 à 75 mg p.d. geneesmiddelen, NSAID’s of acetyl- (start 50 mg, 25 mg bij ouderen; max. salicylzuur. dagdosis 150 mg) in1à3doses − Duloxetine is een substraat van CYP1A2 en CYP2D6, en inhibitor van NORTRILEN (Lundbeck) CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). nortriptyline (hydrochloride) − Venlafaxine is een substraat en inhi- filmomh. tabl. 50x25mg R/b Ш 6,97 € bitor van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). 10.3.2.2. Serotonine- en noradrenaline-heropnamerem- Toediening en dosering mers (SNRI’s) − Zie 10.3. Deze antidepressiva remmen in variabele mate de heropname van zowel noradrenaline als serotonine. In tegenstelling tot de tricyclische antidepressiva en aanverwanten interageren ze weinig ter hoogte van andere recep- 344 ZENUWSTELSEL

Duloxetine EFEXOR (PI-Pharma) venlafaxine (hydrochloride) Dosering depressie: 60 mg p.d. (start 30 harde caps. verl. afgifte Exel à 60 mg, max. dagdosis 120 mg) in 1 98x75mg R/b Ч 25,96 € dosis 98 x 150 mg R/b Ч 49,53 € (parallelinvoer) CYMBALTA (Eli Lilly) VENLAFAXINE APOTEX (Apotex) duloxetine (hydrochloride) harde maagsapresist. caps. venlafaxine (hydrochloride) 7 x 30 mg R/ 8,84 € harde caps. verl. afgifte 28x30mg R/b Ш 16,23 € 28x75mg R/b Ч 10,00 € 28x60mg R/b Ш 23,07 € 56x75mg R/b Ч 20,16 € 98x60mg R/b Ш 52,84 € 98x75mg R/b Ч 24,89 € 28 x 150 mg R/b Ч 17,33 € 56 x 150 mg R/b Ч 24,04 € DULOXETINE APOTEX (Apotex) 98 x 150 mg R/b Ч 47,21 € duloxetine (hydrochloride) harde maagsapresist. caps. VENLAFAXINE EG (Eurogenerics) 7 x 30 mg R/ 7,66 € 28x30mg R/b Ч 13,31 € venlafaxine (hydrochloride) 98x30mg R/b Ч 28,26 € harde caps. verl. afgifte 28x60mg R/b Ч 18,50 € 28 x 37,5 mg R/b Ч 11,60 € 98x60mg R/b Ч 37,41 € 56 x 37,5 mg R/b Ч 17,16 € 28x75mg R/b Ч 10,05 € 56x75mg R/b Ч 20,20 € DULOXETINE EG (Eurogenerics) 98x75mg R/b Ч 25,05 € duloxetine (hydrochloride) 28 x 150 mg R/b Ч 17,44 € harde maagsapresist. caps. 56 x 150 mg R/b Ч 24,18 € 28x30mg R/b Ч 15,12 € 98 x 150 mg R/b Ч 47,51 € 98x30mg R/b Ч 33,72 € 28x60mg R/b Ч 18,56 € VENLAFAXINE MYLAN (Mylan) 98x60mg R/b Ч 39,28 € venlafaxine (hydrochloride) harde caps. verl. afgifte Retard DULOXETINE KRKA (KRKA) 28 x 37,5 mg R/b Ч 11,60 € duloxetine (hydrochloride) 56 x 37,5 mg R/b Ч 16,22 € harde maagsapresist. caps. 28x75mg R/b Ч 10,05 € 28x30mg R/b Ч 15,12 € 56x75mg R/b Ч 18,71 € 28x60mg R/b Ч 18,56 € 100x75mg R/b Ч 27,49 € 100x60mg R/b Ч 38,26 € 28 x 150 mg R/b Ч 17,44 € 56 x 150 mg R/b Ч 25,24 € 100 x 150 mg R/b Ч 48,61 € DULOXETINE MYLAN (Mylan) duloxetine (hydrochloride) VENLAFAXINE TEVA (Teva) harde maagsapresist. caps. 28x30mg R/b Ч 13,31 € venlafaxine (hydrochloride) 98x30mg R/b Ч 33,73 € tabl. verl. afgifte 28x60mg R/b Ч 18,57 € 60x75mg R/b Ч 21,30 € 98x60mg R/b Ч 39,28 € 100x75mg R/b Ч 27,49 € 60 x 150 mg R/b Ч 26,57 € 100 x 150 mg R/b Ч 48,33 € DULOXETINE SANDOZ (Sandoz) 30 x 225 mg R/b Ч 40,17 € duloxetine (hydrochloride) harde maagsapresist. caps. VENLAFAXIN SANDOZ (Sandoz) 28x30mg R/b Ш 15,74 € venlafaxine (hydrochloride) 98x30mg R/b Ч 28,26 € harde caps. verl. afgifte Retard 28x60mg R/b Ч 18,54 € 7 x 37,5 mg R/b Ч 6,34 € 98x60mg R/b Ч 39,28 € 28 x 37,5 mg R/b Ч 11,09 € 56 x 37,5 mg R/b Ч 17,00 € DULOXETINE TEVA (Teva) 28x75mg R/b Ч 10,02 € duloxetine (hydrochloride) 56x75mg R/b Ч 20,18 € harde maagsapresist. caps. 98x75mg R/b Ч 25,07 € 28x30mg R/b Ч 15,12 € 28 x 150 mg R/b Ч 17,42 € 98x30mg R/b Ч 33,73 € 56 x 150 mg R/b Ч 24,18 € 28x60mg R/b Ч 19,28 € 98 x 150 mg R/b Ч 47,49 € 98x60mg R/b Ч 37,98 € 10.3.2.3. Noradrenaline- en dopa- Venlafaxine mine-heropnameremmers Dosering depressie: 75 mg p.d. (start 75 mg, max. dagdosis 375 mg) in 1 dosis Bupropion (syn. amfebutamon) inhibeert de heropname van noradre- EFEXOR (Pfizer) naline en dopamine, en is dus verwant venlafaxine (hydrochloride) met de amfetamines. Bupropion wordt harde caps. verl. afgifte Exel (onder de specialiteitsnaam Zybant) 7 x 37,5 mg R/ 6,83 € ook gebruikt bij rookstop (zie 28x75mg R/b Ч 10,28 € 56x75mg R/b Ч 20,20 € 10.5.2.2.). 98x75mg R/b Ч 25,96 € 28 x 150 mg R/b Ч 18,05 € Plaatsbepaling 56 x 150 mg R/b Ч 25,06 € 98 x 150 mg R/b Ч 49,53 € − Zie 10.3. ANTIDEPRESSIVA 345

Contra-indicaties − Moclobemide geeft minder onge- − Associatie met MAO-inhibitoren (zie wenste effecten en interacties dan 10.3., rubriek «Interacties»). fenelzine. − Voorgeschiedenis van convulsies, boulimie of anorexia nervosa. − Tumor van het centrale zenuwstelsel Contra-indicaties en acute ontwenning van alcohol of − Gebruik samen met andere antide- benzodiazepines (verhoogd risico van pressiva (zie 10.3., rubriek «Interac- convulsies). ties») en met dextromethorfan. − Levercirrose. − Fenelzine: cerebrovasculair lijden, Ongewenste effecten feochromocytoom, leverinsufficiëntie. − Moclobemide: feochromocytoom. − Zie 10.3. en 10.5.2.2. Zwangerschap en borstvoeding − Zie 10.3. Ongewenste effecten − Zie 10.3. Interacties − Duizeligheid, hoofdpijn, agitatie, − Zie 10.3. slaapstoornissen, monddroogte, − Bupropion kan de verschillende psy- gastro-intestinale stoornissen. chische effecten van alcohol verster- − Fenelzine: ook orthostatische hypo- ken. tensie (frequent), moeheid, tremor, − Bupropion is een substraat van levertoxiciteit, perifere neuropathie CYP2B6 en een inhibitor van CYP2D6 (zelden). (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Moclobemide: ook galactorree, hypertensie (zelden). Toediening en dosering − Zie 10.3. Zwangerschap en borstvoeding Bupropion − Zie 10.3. Dosering depressie: 150 mg p.d. (start 150 mg, max. dagdosis 300 mg) in 1 dosis Interacties − Zie 10.3. WELLBUTRIN (GSK) − Ernstige hypertensie-aanvallen die bupropion, hydrochloride mogelijk fataal zijn, met fenelzine tabl. geregul. afgifte XR en in mindere mate met moclo- 30 x 150 mg R/b Ш 28,93 € 90 x 150 mg R/b Ш 60,34 € bemide, bij inname van tyramine- 30 x 300 mg R/b Ш 46,87 € rijke voeding of dranken, of van 90 x 300 mg R/b Ш 102,27 € sympathicomimetica (met inbegrip van de centrale stimulantia, WELLBUTRIN (PI-Pharma) levodopa, nefopam), of bij algemene bupropion, hydrochloride anesthesie. tabl. geregul. afgifte XR 90 x 150 mg R/b Ш 59,93 € − Fenelzine: vermoeden van verhoogd (parallelinvoer) risico van hypoglykemie door hypogly- kemiërende middelen; toegenomen 10.3.3. MONOAMINEOXIDASE risico van orthostatische hypotensie (MAO)-INHIBITOREN bij associëren met andere middelen met hypotensief effect (bv. nitraten, Fenelzine is een irreversibele, niet-se- fosfodiësterase type 5-inhibitoren) of lectieve inhibitor van de iso-enzymen alcohol. MAO-A en MAO-B; het inhibeert ook − Moclobemide is een substraat van andere enzymen. Moclobemide is een CYP2C19 en inhibitor van CYP2C19 reversibele, selectieve remmer van en CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). MAO-A. Sommige MAO-B-inhibitoren worden gebruikt bij de ziekte van Parkinson (zie 10.6.4.) en worden niet Bijzondere voorzorgen gebruikt als antidepressivum. − Moclobemide: de dosis moet ver- Plaatsbepaling minderd worden bij leverinsufficiëntie. − Zie 10.3. − MAO-inhibitoren zijn geen eerste keuze bij depressie, vooral omwille van hun ongewenste effecten en interacties. 346 ZENUWSTELSEL

Fenelzine − Mianserine en trazodon: ook acuut myocardinfarct; hartritmestoornissen Dosering depressie: 60 mg p.d. (start 45 (vooral atrioventriculair blok); leverin- mg, max. dagdosis 90 mg) in 3 doses sufficiëntie. NARDELZINE (Pfizer) fenelzine (sulfaat) filmomh. tabl. Ongewenste effecten 100 x 15 mg R/ 33,47 € − Zie 10.3. − Mianserine, mirtazapine en trazodon: Moclobemide sedatie. Dit sedatieve effect kan gewenst zijn bij depressie met angst Dosering depressie: 300 mg p.d. (start of slaapstoornissen, maar met mogelijk 300 mg, max. dagdosis 600 mg) in 2 residueel effect overdag. De hoogste doses dosis of de enige dagdosis zal bij voorkeur ’s avonds worden ingeno- MOCLOBEMIDE SANDOZ (Sandoz) men. moclobemide − filmomh. tabl. (deelb.) Trazodon: priapisme. 100 x 150 mg R/b Ч 23,29 € − Mianserine en mirtazapine: gewichtstoename (frequent); agranulocytose (zeldzaam). 10.3.4. ANTIDEPRESSIVA DIRECT − Agomelatine: hoofdpijn, migraine, WERKEND OP DE NEU- duizeligheid, slaperigheid, slapeloos- RORECEPTOREN heid, angst; leverstoornissen gaande De stoffen in deze groep oefenen hun tot leverinsufficiëntie. werking vooral uit ter hoogte van neuroreceptoren (adrenerge, serotoninerge, ...). Mianserine is een antagonist ter Zwangerschap en borstvoeding α hoogte van de presynaptische 2-re- − Zie 10.3. ceptoren. Trazodon is een antagonist ter hoogte van de serotoninereceptoren, en remt ook de heropname van Interacties serotonine. Mirtazapine is een antago- − Zie 10.3. nist ter hoogte van de presynaptische − Agomelatine is een substraat van α -receptoren, en van de postsynap- 2 CYP1A2 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). tische serotonine- en H -histaminere- 1 − Trazodon is een substraat van ceptoren. Agomelatine is een agonist CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). ter hoogte van de melatonine-receptoren en een antagonist ter hoogte van bepaalde serotoninereceptoren. Bijzondere voorzorgen Plaatsbepaling − Agomelatine: de leverfunctie moet − Zie 10.3. gecontroleerd worden vóór starten van − Voor agomelatine bestaan zeer de behandeling en nadien op regel- weinig gegevens over werkzaamheid, matige tijdstippen; voorzichtigheid bij en de veiligheid ervan wordt in vraag alcoholici (zie «rubriek Contra-indi- gesteld; de risico-batenverhouding lijkt caties» en Folia mei 2014). negatief [zie Folia januari 2016]. − Mianserine en mirtazapine: bij optre- − Trazodon wordt omwille van zijn den van koorts, keelpijn enz. dient sederende eigenschappen meestal in gedacht te worden aan de mogelijkheid lage doses gebruikt bij slaapstoor- van agranulocytose. nissen; over zijn veiligheidsprofiel als slaapmiddel is zeer weinig geweten (indicatie niet vermeld in de SKP). Het Toediening en dosering gebruik van dit middel in het kader van − Zie 10.3. slapeloosheid wordt derhalve afgeraden.

Contra-indicaties Agomelatine − Associatie met MAO-inhibitoren (zie − 10.3., rubriek «Interacties»). Dosering − Agomelatine: ook patiënten ouder dan 75 jaar; dementie; transaminase- VALDOXAN (Servier) , waarden 3 maal hoger dan de nor- agomelatine maalwaarden en leverinsufficiëntie filmomh. tabl. (cirrose, actieve leverziekte). 28 x 25 mg R/ 48,78 € ANTIDEPRESSIVA 347

Mianserine REMERGON (MSD) mirtazapine Dosering depressie: 60 à 90 mg p.d. orodisp. tabl. SolTab (start 30 mg, max. dagdosis 90 mg) in 30x15mg R/b Ш 13,83 € 1 à 3 doses 30x30mg R/b Ш 20,03 € 30x45mg R/b Ш 22,78 € LERIVON (MSD) mianserine, hydrochloride omh. tabl. Trazodon 90x10mg R/b Ш 10,85 € omh. tabl. (deelb.) Dosering depressie: 100 à 200 mg p.d. 30x30mg R/b Ш 8,61 € (start 100 mg, max. dagdosis 400 mg) in1à3doses

Mirtazapine NESTROLAN (3DDD) trazodon, hydrochloride Dosering depressie: 15 à 45 mg p.d. tabl. (deelb.) (start 15 mg, max. dagdosis 45 mg) in 30 x 100 mg R/b Ч 7,78 € 1 of 2 doses 90 x 100 mg R/b Ч 12,02 €

TRAZODONE EG (Eurogenerics) MIRTAZAPIN AB (Aurobindo) trazodon, hydrochloride mirtazapine tabl. (deelb. in 4) filmomh. tabl. (deelb.) 30 x 100 mg R/b Ч 7,52 € 30x15mg R/b Ч 12,74 € 90 x 100 mg R/b Ч 11,09 €

MIRTAZAPINE APOTEX (Apotex) TRAZODONE MYLAN (Mylan) mirtazapine trazodon, hydrochloride orodisp. tabl. tabl. (deelb.) 30x15mg R/b Ч 12,65 € 30 x 100 mg R/b Ч 7,52 € 90x15mg R/b Ч 26,84 € 90 x 100 mg R/b Ч 11,09 € 30x30mg R/b Ч 20,27 € 120 x 100 mg R/b Ч 13,26 € 90x30mg R/b Ч 39,07 € 90x45mg R/b Ч 36,22 € TRAZODONE TEVA (Teva) MIRTAZAPINE EG (Eurogenerics) trazodon, hydrochloride tabl. (deelb.) mirtazapine 30 x 100 mg R/b Ч 7,54 € filmomh. tabl. (deelb.) 90 x 100 mg R/b Ч 11,09 € 30x15mg R/b Ч 12,79 € 120 x 100 mg R/b Ч 14,10 € 60x15mg R/b Ч 19,90 € 100x15mg R/b Ч 29,86 € 30x30mg R/b Ч 20,36 € TRAZODON SANDOZ (Sandoz) 60x30mg R/b Ч 28,50 € trazodon, hydrochloride 100x30mg R/b Ч 45,40 € tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 90 x 100 mg R/b Ч 11,09 € 50x45mg R/b Ч 27,68 € 100x45mg R/b Ч 39,87 € orodisp. tabl. Instant TRAZOLAN (Continental Pharma) 30x15mg R/b Ч 12,79 € trazodon, hydrochloride 60x15mg R/b Ч 19,90 € filmomh. tabl. (deelb.) 100x15mg R/b Ч 29,86 € 30 x 100 mg R/b Ч 7,67 € 30x30mg R/b Ч 20,36 € 90 x 100 mg R/b Ч 11,42 € 60x30mg R/b Ч 28,50 € 100x30mg R/b Ч 43,85 €

MIRTAZAPINE MYLAN (Mylan) 10.3.5. SINT-JANSKRUID mirtazapine filmomh. tabl. (deelb.) Als werkingsmechanisme van sint-jans- 30x15mg R/b Ч 12,79 € kruid (Hypericum perforatum) worden 50x15mg R/b Ч 17,67 € 100x15mg R/b Ч 29,86 € inhibitie van de heropname van sero- 30x30mg R/b Ч 20,36 € tonine en in mindere mate inhibitie van 50x30mg R/b Ч 24,87 € de monoamineoxidasen gesuggereerd. 100x30mg R/b Ч 45,40 € 30x45mg R/b Ч 21,90 € 50x45mg R/b Ч 29,70 € 100x45mg R/b Ч 39,87 € Plaatsbepaling − Zie 10.3. MIRTAZAPINE SANDOZ (Sandoz) − Sint-janskruid (Hypericum perfo- mirtazapine ratum) wordt gebruikt bij depressieve orodisp. tabl. klachten, maar de evidentie over de 30x15mg R/b Ч 12,65 € doeltreffendheid bij depressie is tegen- 50x15mg R/b Ч 16,09 € 100x15mg R/b Ч 29,84 € strijdig. 30x30mg R/b Ч 20,00 € 50x30mg R/b Ч 23,08 € 100x30mg R/b Ч 43,83 € Contra-indicaties 30x45mg R/b Ч 20,27 € − 50x45mg R/b Ч 27,48 € Associatie met MAO-inhibitoren (zie 100x45mg R/b Ч 39,52 € 10.3., rubriek «Interacties»). 348 ZENUWSTELSEL

Ongewenste effecten episoden, met intervallen van stabiele − Gastro-intestinale ongewenste effec- stemming. De intensiteit en de frequen- ten. tie van de cycli variëren. Soms bestaat − Hoofdpijn. er duidelijk overwicht van één bepaalde − Anorgasmie. stemmingsepisode, bijvoorbeeld − Fotosensibilisatie. depressieve episoden. − Bij een manische episode zijn lithium, Zwangerschap en borstvoeding antipsychotica (zie 10.2.) en valproï- − Zie 10.3. nezuur (zie 10.7.1.1.) de middelen van eerste keuze. Wanneer een onder- Interacties houdsbehandeling wordt voorzien, − Zie 10.3. wordt lithium verkozen. Antipsychotica − Sint-janskruid is een inductor van worden verkozen bij ernstige manische CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4 en P-gp episoden met motorische hyperacti- (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in viteit en psychotische symptomen. Inl.6.3.), met o.a. doorbraakbloedingen Lithium werkt traag in (2 à 3 weken), en gevallen van zwangerschap bij zodat soms een antipsychoticum wordt associëren met anticonceptieve geassocieerd om de acute fase te oestroprogestagenen, en verminderd overbruggen. Bij agitatie en slape- effect van de vitamine K-antagonisten loosheid kan kortdurend een benzo- [zie Folia oktober 2005]. diazepine (zie 10.1.) worden geassocieerd, maar benzodiazepines hebben Bijzondere voorzorgen geen effect op de kernsymptomen van − manie. De hier vermelde preparaten zijn als − Bij een episode van bipolaire depres- geneesmiddel vergund. Voor prepa- sie zijn lithium en bepaalde antipsy- raten die als voedingssupplement chotica (alleen voor quetiapine als worden verkocht (niet vermeld in het indicatie vermeld in de SKP) behan- Repertorium), bestaat geen zekerheid delopties. Antidepressiva, zeker TCA’s over de kwaliteit, en is de dosis die en venlafaxine, worden als monothe- vermeld wordt in de begeleidende infor- rapie bij bipolaire depressie afgeraden matie vaak lager dan deze die in de wegens risico van uitlokken van een studies werd gebruikt. Ook bij deze manische episode. Bij een ernstige lage doses is enzyminductie mogelijk. bipolaire depressie kan een SSRI Dosering depressieve klachten: 600 à worden toegevoegd aan lithium of aan 900 mg p.d. in2à3doses het antipsychoticum. − Vaak wordt een chronische stem- HYPERIPLANT (VSM) mingsregulerende behandeling voorge- Hypericum perforatum (droog extract) steld naast de behandeling van de omh. tabl. acute episoden. Lithium is de eerste 90 x 300 mg R/ 24,53 € keuze; het is het enige geneesmiddel MILLEPERTUIS SINT-JANSKRUID PIERRE FABRE waarmee een vermindering van het MEDICAMENT (Pierre Fabre Medicament) aantal zelfmoorden bij patiënten met Hypericum perforatum (droog extract) bipolaire stoornissen is aangetoond. harde caps. Andere behandelopties zijn een 60 x 300 mg 14,60 € antipsychoticum (zie 10.2.) (meeste gegevens voor quetiapine en olanza- MILPERINOL (Pierre Fabre Sante) pine, in mindere mate voor aripip- Hypericum perforatum (droog extract) harde caps. razol), valproïnezuur (zie 10.7.1.1.) en, 60 x 300 mg R/ 14,41 € vooral ter preventie van depressieve episoden, lamotrigine (zie 10.7.1.2.). ZIBRINE (Merck) Carbamazepine (zie 10.7.2.1.) wordt Hypericum perforatum (droog extract) beschouwd als een derde keuze. Anti- harde caps. Forte depressiva worden niet aanbevolen als 60 x 425 mg 21,91 € onderhoudsbehandeling bij bipolaire stoornis. 10.3.6. MIDDELEN BIJ BIPO- LAIRE STOORNISSEN 10.3.6.1. Lithiumzouten Plaatsbepaling De lithiumzouten worden hier geklas- − Zie Folia februari 2014. seerd bij de antidepressiva, maar − Bipolaire stoornissen, vroeger worden beter als stemmingsregule- manisch-depressieve episoden rende middelen omschreven. genoemd, bestaan uit het afwisselend optreden van depressieve en manische Plaatsbepaling episoden, maar ook van gemengde − Zie 10.3.6. ANTIDEPRESSIVA 349

Contra-indicaties maligne antipsychoticasyndroom) door − Dehydratie, natriumarm dieet, ziekte antipsychotica. van Addison. − Stijging van de plasmaconcentraties − Onbehandelde hypothyreoïdie. van lithium met verhoogd risico van − Hartfalen, hartritmestoornissen. ongewenste effecten bij inname van − Ernstige nierinsufficiëntie. NSAID’s, ACE-inhibitoren of sartanen, − Regelmatig gebruik van povidon-jood en bij gedaald lichaamsnatrium (door op grote oppervlakten. diuretica, zoutarm dieet, braken en diarree). Ongewenste effecten − Lithium is een geneesmiddel met nauwe therapeutisch-toxische Bijzondere voorzorgen marge. − Vóór het starten van een lithiumthe- − Intoxicatieverschijnselen zijn o.a. rapie is evaluatie van nier-, hart- en ernstige tremor, vertigo, fasciculaties, schildklierfunctie noodzakelijk, en dit myoclonieën, convulsies, verwardheid, dient minstens jaarlijks herhaald te sufheid gaande tot coma. Na een worden. intoxicatie is er een grotere gevoe- − De lithiumplasmaconcentraties en het ligheid voor neurologische ongewenste ionogram (Na, K, Ca) moeten regel- effecten. Neurologische restverschijn- matig worden geëvalueerd. Een selen zijn mogelijk. zoutarm dieet moet vermeden worden. − Nausea, diarree, sedatie, fijne tremor: − Lithium moet, indien mogelijk, pro- frequent, vooral2à4uurnainname, gressief worden afgebouwd (verhoogd veelal voorbijgaand. risico van uitlokken van een nieuwe − Verminderde nierfunctie, zelden nier- manische of depressieve episode bij insufficiëntie. plots stoppen). − Polyurie, dorst; zelden: nefrogene − Doeltreffende anticonceptie is aange- diabetes insipidus. wezen. − Elektrocardiografische veranderingen, hartritmestoornissen, ataxie, dysarthrie, convulsies en desoriëntatie, zeker Dosering wanneer de plasmaconcentraties 1 − mmol/l overschrijden. De dosis moet individueel aangepast − Struma en/of hypothyreoïdie. worden, gezien de belangrijke interin- − Hyperparathyreoïdie en hypercal- dividuele verschillen in kinetiek van ciëmie. lithium en in gevoeligheid voor lithium − die toeneemt met de leeftijd. Gewichtstoename. − − Huidafwijkingen: acne, psoriasis, De dosisaanpassing gebeurt op alopecie. geleide van de plasmaconcentraties van lithium die ongeveer 12 uur na de Zwangerschap en borstvoeding laatste inname worden gemeten. Een − Het niet behandelen van de symp- concentratie tussen 0,6 en 0,8 mmol/l tomen van een bipolaire stoornis tijdens is wenselijk; bij ouderen worden lagere de zwangerschap kan nadelige effecten concentraties nagestreefd. − hebben voor moeder en kind. Bij nierinsufficiëntie zijn dosisre- − Sterk vermoeden van teratogene ductie en extra monitoring vereist of effecten (vooral cardiale afwijkingen) wordt gezocht naar een alternatief. door lithium; gebruik tijdens het Dosering 400 mg à 1,2 g p.d. in2à3 eerste trimester is daarom best te doses mijden. Het gebruik van lithium op het einde van de zwangerschap is eveneens te mijden omwille van CAMCOLIT (Norgine) mogelijke toxiciteit bij de pasge- lithium, carbonaat tabl. (deelb.) borene. 100 x 400 mg R/ 9,44 € − Het gebruik van lithium tijdens de periode van borstvoeding wordt afgeraden. MANIPREX (Kela) lithium, carbonaat Interacties omh. tabl. − 100 x 250 mg R/b Ш 11,28 € Verhoogd risico van extrapiramidale filmomh. tabl. (deelb. in 4) symptomen en neurotoxiciteit (bv. 50 x 500 mg R/b Ш 11,28 € 350 ZENUWSTELSEL

10.4. Middelen bij ADHD en narcolepsie

In dit hoofdstuk worden besproken: − de geneesmiddelen gebruikt bij Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) − de geneesmiddelen gebruikt bij narcolepsie. Plaatsbepaling − ADHD • Zie Folia februari 2016 en Transparantiefiche «ADHD». • Methylfenidaat (een indirect werkend sympathicomimeticum verwant met amfetamine) en atomoxetine (een selectieve noradrenaline-heropnameremmer) worden gebruikt bij kinderen met aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (Attention Deficit Hyperactivity Disorder of ADHD), wanneer de niet-medicamenteuze aanpak alleen onvoldoende blijkt. Dexamfetamine wordt soms als magistrale bereiding voorgeschreven. Guanfacine (een alfa2-receptoragonist) wordt gebruikt voor de behandeling van ADHD bij kinderen wanneer psychostimulantia onvoldoende doeltreffend zijn of niet verdragen worden [zie Folia februari 2017]. • Het opstarten van medicatie bij ADHD mag pas gebeuren na een diagnose door een gespecialiseerd team. Bij kinderen jonger dan 6 jaar dient men zeker terughoudend te zijn met het gebruik van deze middelen. Bij kinderen met ernstig ADHD werd op korte termijn een symptomatisch effect gezien op de kernsymptomen hyperactiviteit, impulsiviteit en aandachtstekort. Langeter- mijngegevens over doeltreffendheid en veiligheid van deze geneesmiddelen, en vergelijkend onderzoek tussen de verschillende medicamenteuze opties, zijn schaars. Methylfenidaat is het best onderzochte geneesmiddel bij ADHD. • Het gebruik van methylfenidaat en atomoxetine bij volwassenen met ADHD staat ter discussie. − Narcolepsie • De aanpak van narcolepsie is sterk specialistisch. Methylfenidaat, modafinil en pitolisant hebben een gunstig effect op de slaperigheid en de alertheid overdag; de slaap wordt echter niet genormaliseerd. • Oxybaat heeft complexe farmacologische eigenschappen, en wordt enkel gebruikt bij narcolepsie met kataplexie; het bevordert de diepe slaap ’s nachts; een gunstig effect op de slaperigheid overdag is onvoldoende aangetoond. • De beschikbare gegevens laten niet toe om de werkzaamheid van de verschillende geneesmiddelen onderling te vergelijken. Indicaties (synthese van de SKP) − Methylfenidaat: ADHD en narcolepsie. − Atomoxetine: ADHD. − Guanfacine: ADHD. − Modafinil: narcolepsie met of zonder kataplexie. − Oxybaat: narcolepsie met kataplexie. − Pitolisant: narcolepsie met of zonder kataplexie. Contra-indicaties − Atomoxetine en modafenil: matige tot ernstige hypertensie, (antecedenten van) cardiovasculaire aandoeningen. − Methylfenidaat: matige tot ernstige hypertensie, (antecedenten van) cardiovasculaire aandoeningen, ernstige depressie, psychose of bipolaire stoornissen en hyperthyreoïdie. − Guanfacine: risicofactoren voor QT-verlenging (genetisch, medicamenteus). − Oxybaat: ernstige depressie. − Pitolisant: periode van borstvoeding; risicofactoren voor QT-verlenging (genetisch, medicamenteus). MIDDELEN BIJ ADHD EN NARCOLEPSIE 351

Ongewenste effecten − Hoofdpijn, emotionele instabiliteit, nervositas, agitatie en anorexie, nausea, abdominale pijn: frequent en meestal dosisafhankelijk. − Convulsies, compulsief gedrag en psychotische reacties: zeldzaam, maar ernstig en vooral bij overdosering. − Atomoxetine: ook frequent sedatie; zelden: ernstige leverstoornissen, suïcidaal gedrag [zie Folia november 2007], groeivertraging tijdens de behandeling zonder invloed op de uiteindelijke lengte. − Methylfenidaat: ook frequent slapeloosheid; groeivertraging tijdens behandeling, in het algemeen zonder invloed op de uiteindelijke lengte [zie Folia juli 2017]. − Methylfenidaat en atomoxetine: ook mogelijkheid van toegenomen cardiovasculair risico bij chronisch gebruik, maar recente gegevens zijn geruststellend [zie Folia november 2016]. − Guanfacine: ook sedatie, slaperigheid, hypotensie, bradycardie, syncope, verlenging van het QT-interval, gewichtstoename. − Modafinil: ook syndroom van Stevens-Johnson. − Oxybaat: ook nausea en braken; slaapstoornissen en ademhalingsdepressie (o.a. slaapapneu), neurologische (hoofdpijn, vertigo) en psychiatrische stoornissen (waaronder risico van misbruik); enuresis. − Pitolisant: ook nausea en braken, slaapstoornissen, depressie, gewichtstoename; zelden: verlenging van het QT-interval. Interacties − Atomoxetine en methylfenidaat: hypertensieve opstoten bij associëren met niet-selectieve MAO-inhibitoren; verhoogd risico van convulsies bij associëren met andere middelen die convulsies kunnen veroorzaken (zie Inl.6.2.8.). − Methylfenidaat kan een vals gevoel geven van niet onder invloed te zijn van alcohol. − Oxybaat: overdreven sedatie bij associëren met andere sederende middelen of met alcohol. − Atomoxetine is een substraat van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Modafinil is een inhibitor van CYP2C19 en inductor van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Guanfacine: verhoogd risico van torsades de pointes bij associëren met andere middelen die het risico van QT-verlenging verhogen (zie Inl.6.2.2.); guanfacine is een substraat van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Pitolisant: mogelijk verminderen van de werkzaamheid door geneesmiddelen met antihistaminerge eigenschappen zoals de tricyclische antidepressiva en de H1-antihistaminica; verhoogd risico van torsades de pointes bij associëren met andere middelen die het risico van QT-verlenging verhogen (zie Inl.6.2.2.). Pitolisant is een substraat en inductor van CYP3A4, en een substraat en inhibitor van CYP2D6. Bijzondere voorzorgen − Regelmatige opvolging van de bloeddruk, het gewicht en de lengtegroei wordt aangeraden. − Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met antecedenten van convulsies. − Methylfenidaat: best niet ’s avonds toedienen. Er zijn gegevens over illegale verkoop en gebruik van methylfenidaat als recreatief stimulerend middel bij jongeren [zie Folia november 2012]. − Atomoxetine: voorzichtigheid bij leverlijden en bij trage metaboliseerders. − Guanfacine: voorzichtig bij patiënten met antecedenten van hypotensie, bradycardie, syncope of cardiovasculair lijden. − Oxybaat: hoog risico van misbruik. − Pitolisant: voorzichtig bij patiënten met hartlijden, en bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie of met leverinsufficiëntie. 352 ZENUWSTELSEL

Atomoxetine MEDIKINET (Medice) Ф , methylfenidaat, hydrochloride Dosering ADHD: kinderen vanaf 6 jaar tabl. (deelb.) en adolescenten: 30x5mg R/ 3,85 € - minder dan 70 kg: 0,5 mg/kg/d., na 1 30 x 10 mg R/ 6,42 € week eventueel op te drijven tot 1,2 30 x 20 mg R/ 12,84 € harde caps. geregul. afgifte Retard mg/kg/d. in1à2doses 30x5mg R/ 18,81 € - meer dan 70 kg: 40 mg p.d., na 1 30 x 10 mg R/ 29,42 € week eventueel op te drijven tot 80 mg 30 x 20 mg R/ 48,64 € p.d. in1à2doses 30 x 30 mg R/ 55,67 € 30 x 40 mg R/ 61,17 € (gelijkgesteld aan de verdovende middelen) STRATTERA (Eli Lilly) , atomoxetine (hydrochloride) METHYLFENIDAAT SANDOZ (Sandoz) Ф , harde caps. 7 x 10 mg R/ 30,97 € methylfenidaat, hydrochloride 7 x 18 mg R/ 30,97 € tabl. verl. afgifte Retard 7 x 25 mg R/ 30,97 € 30 x 18 mg R/ 44,80 € 28 x 25 mg R/ 93,30 € 30 x 36 mg R/ 56,09 € 7 x 40 mg R/ 30,97 € 30 x 54 mg R/ 66,50 € 28 x 40 mg R/ 93,30 € (gelijkgesteld aan de verdovende middelen) 28 x 60 mg R/ 93,30 € 28 x 80 mg R/ 120,90 € METHYLPHENIDATE MYLAN (Mylan) Ф , 28 x 100 mg R/ 120,90 € methylfenidaat, hydrochloride tabl. verl. afgifte Retard 30 x 18 mg R/ 44,80 € Guanfacine tabl. verl. afgifte (deelb.) Retard 30 x 36 mg R/ 56,08 € Dosering ADHD: kinderen vanaf 6 jaar 30 x 54 mg R/ 66,50 € en adolescenten: 1 mg 1 x p.d. traps- (gelijkgesteld aan de verdovende middelen) gewijs op te drijven met 1 mg per week tot max. 0,12 mg/kg/d. in 1 dosis RILATINE (Novartis Pharma) Ф , methylfenidaat, hydrochloride INTUNIV (Shire) ▼ , tabl. (deelb.) 20x10mg R/bЉШ 8,17 € guanfacine (hydrochloride) harde caps. geregul. afgifte Modified Release tabl. verl. afgifte 30 x 10 mg R/ 21,74 € 28x1mg R/ 81,13 € 30x20mg R/bЉШ 24,00 € 28x2mg R/ 84,10 € 30x30mg R/bЉШ 28,80 € 28x3mg R/ 87,07 € 30 x 40 mg R/ 62,82 € 28x4mg R/ 101,61 € (gelijkgesteld aan de verdovende middelen)

Methylfenidaat RILATINE (PI-Pharma) Ф , methylfenidaat, hydrochloride Dosering ADHD: kinderen vanaf 6 jaar tabl. (deelb.) en adolescenten: 20x10mg R/bЉШ 8,02 € - tabl.: 0,25 à 0,5 mg/kg/dag (5 à 10 mg (gelijkgesteld aan de verdovende middelen; p.d.), eventueel op te drijven tot 2 parallelinvoer) mg/kg/dag (max. 60 mg p.d.) in meerdere doses Modafinil - verlengde/gereguleerde afgifte: 18 à 20 mg p.d., eventueel op te drijven tot PROVIGIL (Teva) Ф 40 à 54 mg p.d. in 1 dosis modafinil tabl. CONCERTA (Janssen-Cilag) Ф , 90 x 100 mg R/bЉШ 66,27 € methylfenidaat, hydrochloride tabl. verl. afgifte 30 x 18 mg R/ 56,33 € Oxybaat 30 x 27 mg R/ 62,69 € 30 x 36 mg R/ 69,03 € XYREM (UCB) , 30 x 54 mg R/ 82,38 € (gelijkgesteld aan de verdovende middelen) oxybaat, natrium oploss. , 180 ml 500 mg/1 ml H.G. [341 €] EQUASYM (Shire) Ф (verdovend middel) methylfenidaat, hydrochloride harde caps. geregul. afgifte XR 30x10mg R/bЉШ 23,18 € Pitolisant 30x20mg R/bЉШ 28,87 € 30x30mg R/bЉШ 34,86 € WAKIX (CSP Benelux) ▼ (gelijkgesteld aan de verdovende middelen) pitolisant (hydrochloride) filmomh. tabl. 30 x 4,5 mg H.G. [370 €] 30 x 18 mg H.G. [370 €] (weesgeneesmiddel) MIDDELEN I.V.M. AFHANKELIJKHEID 353

10.5. Middelen i.v.m. afhankelijkheid

In dit hoofdstuk worden besproken: − middelen bij alcoholisme − middelen bij tabaksmisbruik − middelen bij opioïdafhankelijkheid.

10.5.1. MIDDELEN BIJ ALCOHO- rium te verminderen en epileptische LISME aanvallen te voorkomen. • Antipsychotica kunnen een plaats hebben bij alcoholontwenning. Plaatsbepaling Tiapride (een antipsychoticum van − Terugvalpreventie de klasse der benzamides, zie • Zie Folia april 2016. 10.2.3.) wordt zonder veel evidentie • Psychosociale interventies zijn de voorgesteld bij psychomotorische hoeksteen in de terugvalpreventie. agitatie gedurende alcoholontwen- Geneesmiddelen hebben slechts een ning. beperkte plaats, en hebben enkel • Ter preventie en behandeling van zin wanneer gecombineerd met een encefalopathie van Wernicke wordt psychosociale aanpak. thiamine (vitamine B1) gegeven (zie • Acamprosaat, een middel verwant 14.2.2.). metGABA,ennaltrexon,eenopioïd- receptorantagonist (zie 10.5.3.), hebben een bescheiden effect bij Contra-indicaties het behoud van alcoholabstinentie. − • Nalmefeen, een opioïdreceptoran- Disulfiram: hartfalen, coronairlijden, tagonist verwant met naltrexon, hypertensie, (antecedenten van) cere- wordt gebruikt om het alcoholge- brovasculair accident; psychosen, ern- bruik bij niet-abstinente patiënten te stige persoonlijkheidsstoornissen, zelf- dodingsrisico. helpen verminderen. − • Disulfiram wordt als aversiethe- Nalmefeen: gelijktijdige behandeling rapie gebruikt; er zijn weinig studies met narcotische analgetica, ernstige over werkzaamheid en veiligheid; het nierinsufficiëntie, leverinsufficiëntie. heeft een beperkte plaats. Het kan gebruikt worden bij gemotiveerde en goed gevolgde patiënten met absti- Ongewenste effecten nentie als doel. − Acamprosaat: rash, jeuk en gastro- • Baclofen (een analoog van GABA, intestinale problemen (diarree). zie 10.8.) aan hoge doses: de risico- − Disulfiram: smaakstoornissen, rash, batenverhouding in het behoud van hoofdpijn, slaperigheid, hepatotoxi- alcoholabstinentie of het vermin- citeit, convulsies, polyneuropathie. Bij deren van problematisch alcoholge- alcoholinname tijdens behandeling met bruik lijkt negatief in afwachting van disulfiram: flushing met o.a. hoofdpijn, bijkomende studies: de doeltref- gaande tot cardiovasculaire collaps, fendheid is niet aangetoond en het die fataal kan zijn; deze reacties met veiligheidsprofiel is ongunstig [zie alcohol kunnen zelfs tot 2 weken na Folia december 2017]. Gebruik bij de laatste disulfiraminname optreden. alcoholisme wordt niet als indicatie − Nalmefeen: slapeloosheid, hoofdpijn, vermeld in de SKP. duizeligheid, nausea; zelden halluci- − Alcoholontwenning naties, verwardheid. • Zie Folia maart 2016. • Bij al of niet geplande alcoholontwenning kunnen ontwenningsver- Interacties schijnselen optreden, en is het risico − van encefalopathie van Wernicke Disulfiram: verhoogd effect van vita- verhoogd. mine K-antagonisten; de combinatie • Milde tot matig ernstige ontwen- met metronidazol kan psychotische reacties uitlokken. ningsverschijnselen vergen vaak − geen medicamenteuze behandeling. Nalmefeen: bij associëren met opioï- • Benzodiazepines (zie 10.1.1.)in den ontwenningsverschijnselen of hoge doses worden vaak toege- verlies van het analgetisch effect van diend in het kader van acute alcohol- het opioïd. ontwenning, om het risico van deli- 354 ZENUWSTELSEL

Acamprosaat de zwangerschap. Veiligheidshalve tracht men ze wel te vermijden in het Dosering 4 à 6 tabl. p.d. in 3 doses eerste trimester. Voor varenicline zijn geen veiligheidsgegevens over gebruik CAMPRAL (Merck) tijdens de zwangerschap bekend. acamprosaat, calcium Bupropion is, zoals elk antidepres- maagsapresist. tabl. 84 x 333 mg R/c Ш 16,02 € sivum, af te raden tijdens de zwan- 168 x 333 mg R/c Ш 25,79 € gerschap (zie 10.3.).

Disulfiram

Dosering 1⁄4 à 1⁄2 tabl. p.d. 10.5.2.1. Nicotinesubstitutie ANTABUSE (Sanofi Belgium) disulfiram tabl. (deelb. in 4) Plaatsbepaling 50 x 400 mg R/ 6,82 € − Zie 10.5.2. Nalmefeen Dosering 1 tabl. indien nodig, max. 1 x Ongewenste effecten p.d. − Irritatie ter hoogte van de toedieningsplaats (mucosa, huid). SELINCRO (Lundbeck) − Hik, nausea bij oraal gebruik. nalmefeen (hydrochloride) − Duizeligheid, hoofdpijn en hartklop- filmomh. tabl. 7 x 18,06 mg R/cЉШ 30,94 € pingen, vooral bij overdosering. 14 x 18,06 mg R/cЉШ 55,36 €

10.5.2. MIDDELEN BIJ TABAKS- Zwangerschap en borstvoeding MISBRUIK − Zie 10.5.2. Plaatsbepaling − Zie Transparantiefiche «Rookstop». Bijzondere voorzorgen − Nicotinevervangende therapie, − bupropion (zie 10.3.2.3.), nortriptyline Steeds vaker wordt bij geassisteerde (zie 10.3.2.1.) en varenicline worden vermindering van het roken, een substi- gebruikt om vermindering van het tutietherapie gestart vóór het stoppen sigarettengebruik en rookstop te verge- met roken, of worden verschillende makkelijken; ze verminderen de ont- vormen van nicotinesubstitutie gecom- wenningsverschijnselen. In de SKP van bineerd. Blijven roken of associëren de specialiteit op basis van nortrip- van verschillende nicotinetoedienings- tyline wordt rookstop niet als indicatie vormen kan nicotinetoxiciteit (nausea, vermeld. braken, speekselvloed, abdominale − De doeltreffendheid van varenicline pijn, diarree, zweten, hoofdpijn, duize- is groter dan deze van de andere ligheid, gehoorstoornissen en zwakte) uitlokken. behandelingen die alle een min of meer − vergelijkbaar effect hebben. De doel- Sommige pleisters bevatten alumi- treffendheid op langere termijn van alle nium (vermeld bij de specialiteiten). Ze behandelingen is beperkt. moeten in de te onderzoeken zone − Deze middelen hebben alleen zin bij verwijderd worden bij MRI omwille van gemotiveerde rokers, in combinatie met risico van brandwonden [zie Folia sep- gedragsmatige begeleiding. Bij patiën- tember 2012]. ten gemotiveerd voor rookstop heeft het geen nut om al voorafgaandelijk aan de geplande stopdatum, het siga- Dosering rettengebruik af te bouwen [zie Folia − Voor de dosering van de verschil- juni 2017]. lende preparaten wordt verwezen naar de SKP. Zwangerschap en borstvoeding − Zie Folia juli 2016 − Roken tijdens de zwangerschap is nefast. Niet-medicamenteuze maatregelen voor rookstop verdienen zeker de voorkeur, maar gezien het belang van rookstop kunnen ook medicamenteuze opties gebruikt worden tijdens MIDDELEN I.V.M. AFHANKELIJKHEID 355

NICORETTE (Johnson & Johnson Consumer) Plaatsbepaling nicotine (resinaat) − Zie 10.5.2. medic. kauwgom 105x2mg 22,95 € 105x4mg 28,84 € Contra-indicaties medic. kauwgom Freshmint − 30x2mg 7,75 € Antecedenten van convulsies, bou- 105x2mg 22,95 € limie of anorexia nervosa. 105x4mg 28,84 € − Tumor van het centrale zenuwstelsel. medic. kauwgom Fruit − 105x2mg 22,95 € Acute ontwenning van alcohol of 105x4mg 28,84 € benzodiazepines (verhoogd risico van oromuc. zuigtabl. Freshmint convulsies). 80x2mg 25,15 € − 80x4mg 25,15 € Bipolaire stoornissen. − Gebruik samen met een MAO-inhi- nicotine inhalatiedamp Inhaler [patr.] bitor. 42 x 10 mg 32,56 € oromuc. spray oploss. Freshmint Ongewenste effecten 1 x 150 dos. 1 mg/1 dos. 30,78 € 2 x 150 dos. 1 mg/1 dos. 51,38 € − Deze van de antidepressiva (zie transderm. pleister Invisi Patch 10.3.2.) en van de centrale stimulantia 14 x 10 mg/16 u (15,75 mg/9 cm2) 42,25 € 14 x 15 mg/16 u (23,625 mg/13,5 cm2) (zie 10.4.). 42,25 € − Slapeloosheid (frequent), convulsies 14 x 25 mg/16 u (39,375 mg/22,5 cm2) (zelden). 42,25 € − Koorts. (bevat aluminium) − Gastro-intestinale problemen, smaakstoornissen, monddroogte. NICOTINELL (GSK) − Hoofdpijn. nicotine (polacriline) − medic. kauwgom Cool Mint Rash. 96x2mg 20,92 € − Hypertensie. medic. kauwgom Fruit 96x2mg 20,92 € medic. kauwgom Cool Mint Zwangerschap en borstvoeding 96x4mg 26,63 € − Zie 10.5.2. medic. kauwgom Fruit − Bupropion is, zoals elk antidepres- 96x4mg 26,63 € sivum, af te raden tijdens de zwan- nicotine transderm. pleister gerschap (zie 10.3.). 21 x 7 mg/24 u (17,5 mg/10 cm2) 54,84 € 21 x 14 mg/24 u (35 mg/20 cm2) 59,36 € Interacties 21 x 21 mg/24 u (52,5 mg/30 cm2) 69,00 € (bevat aluminium) − Ernstige ongewenste effecten zoals hypertensieve en hyperpyre- NIQUITIN (Omega) tische crises die fataal kunnen zijn, bij associatie met MAO-inhibitoren nicotine (resinaat) medic. kauwgom Freshmint (vooral de niet-selectieve). 100x2mg 17,04 € − Verhoogd risico van convulsies bij 100x4mg 24,25 € associëren met andere middelen die oromuc. zuigtabl. Minilozenge 20 x 1,5 mg 9,45 € convulsies kunnen uitlokken (zie 60 x 1,5 mg 23,45 € Inl.6.2.8.). 20x4mg 9,45 € − Bupropion kan de verschillende psy- 60x4mg 23,45 € chische effecten van alcohol verster- nicotine (polacrilex) ken. oromuc. zuigtabl. Mint − Bupropion is een substraat van 72x2mg 26,75 € 72x4mg 26,75 € CYP2B6 en een inhibitor van CYP2D6 nicotine (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). transderm. pleister Clear 14 x 7 mg/24 u (36 mg/1,6 cm2) 42,45 € Toediening en dosering 2 14 x 14 mg/24 u (78 mg/3,2 cm ) 42,45 € − 21 x 14 mg/24 u (78 mg/3,2 cm2) 55,45 € De behandeling wordt gestart terwijl 14 x 21 mg/24 u (114 mg/4,7 cm2) 42,45 € de patiënt nog rookt, en het roken 21 x 21 mg/24 u (114 mg/4,7 cm2) 55,45 € wordt gestopt in de tweede behande- (bevat aluminium) lingsweek. − Tussen twee opeenvolgende innames 10.5.2.2. Bupropion een interval van ten minste 8 uur in acht nemen. Bupropion (syn. amfebutamon, een − Indien na 7 weken geen effect is centraal stimulans) is beschikbaar als waargenomen, dient de behandeling geneesmiddel voor gebruik bij rookstop te worden gestopt. en als antidepressivum (onder de spe- − Er wordt uit voorzichtigheid soms cialiteitsnaam Wellbutrint, zie aanbevolen om bij stoppen van de 10.3.2.3.); het inhibeert de heropname behandeling de dosis geleidelijk af te van noradrenaline en dopamine. bouwen. 356 ZENUWSTELSEL

Dosering begindosis: 150 mg p.d. in 1 Dosering begindosis: 0,5 mg p.d. in 1 dosis gedurende 6 dagen; verhogen tot dosis gedurende 3 dagen, nadien 1 mg 300 mg p.d. in 2 doses gedurende 7 à p.d. in 2 doses gedurende de volgende 9 weken 3 à 4 dagen, nadien 2 mg p.d. in 2 doses ZYBAN (GSK) bupropion, hydrochloride CHAMPIX (Pfizer) tabl. verl. afgifte fase I 30 x 150 mg R/ 42,20 € varenicline (tartraat) 0,5 mg 100 x 150 mg R/bЉШ 72,71 € filmomh. tabl. (11) fase II varenicline (tartraat) 1 mg 10.5.2.3. Varenicline filmomh. tabl. (14) 25 (11+14) R/ 49,95 € Varenicline is een partiële agonist ter varenicline (tartraat) hoogte van bepaalde nicotinerge ace- filmomh. tabl. tylcholinereceptoren. 28x1mg R/ 54,72 € 56x1mg R/ 89,00 € Plaatsbepaling 140x1mg R/cЉШ 196,92 € − Zie 10.5.2. Ongewenste effecten 10.5.3. MIDDELEN BIJ OPIOÏD- AFHANKELIJKHEID − Nausea. − Hoofdpijn, slaapstoornissen. Plaatsbepaling − De signalen van risico van ernstige − neuropsychiatrische ongewenste effec- Zie Folia november 2009 en ten (depressie en zelfdodingsgedach- februari 2010. − ten) en van cardiovasculaire events Psychosociale begeleiding blijft de worden niet bevestigd in recente hoeksteen van de benadering van de studies [zie Folia juni 2016 en Folia juni patiënt met opioïdverslaving; genees- 2017]. middelen hebben een belangrijke maar slechts ondersteunende plaats in de Zwangerschap en borstvoeding ontwenning en substitutiebehandeling. − Zie 10.5.2. Psychosociale begeleiding verbetert de doeltreffendheid van een substitu- Bijzondere voorzorgen tiebehandeling. − Abrupt stoppen van varenicline moet − Naltrexon, een antagonist van de vermeden worden (risico van herval, centrale en perifere opioïdreceptoren, prikkelbaarheid, depressie, slapeloos- kan in gespecialiseerd milieu aange- heid). wezen zijn bij opioïdverslaafden na de initiële desintoxicatiefase, dit ter stabi- Interacties lisatie van de toestand. Het wordt ook − Varenicline kan de verschillende psy- soms gebruikt in het kader van terug- chische effecten van alcohol verster- valpreventie bij alcoholisme (zie ken. 10.5.1.). − Substitutiebehandeling bestaat erin Toediening en dosering het illegale opioïdgebruik te vervangen − De behandeling wordt gestart terwijl door het gecontroleerde gebruik van de patiënt nog rookt; stoppen met methadon (oraal) of buprenorfine (sub- roken na1à2weken behandeling. linguaal). Het doel is de zucht − De behandelingsduur bedraagt 12 (craving) naar opioïden (bv. heroïne) te weken; deze kan verlengd worden met verminderen en de re-integratie van de 12 weken. verslaafde in de maatschappij te bevorderen. De dosis wordt geleidelijk verhoogd tot de optimale onderhoudsdosis is bereikt, vaak in de range van 60 à 100 mg per dag voor methadon of van 12 à 24 mg per dag voor buprenorfine. Overdosering maar ook onder- dosering moet vermeden worden. − Substitutiebehandeling dient te gebeuren onder de supervisie van personen die competent zijn in de problematiek van toxicomanie. Opvol- ging blijft belangrijk, en de medicatie dient aan de patiënt afgeleverd te worden in een kindveilige verpakking. − Buprenorfine in vaste associatie met naloxon wordt in sublinguale toediening MIDDELEN I.V.M. AFHANKELIJKHEID 357 gebruikt als substitutiebehandeling. Bij opioïden gebruikt worden, of binnen deze associatie wordt buprenorfine de week voor de start gebruikt werden. sublinguaal geresorbeerd en naloxon − Buprenorfine is een substraat van vooral peroraal, zodat naloxon de CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). algemene circulatie niet bereikt (ten − Methadon is een substraat van gevolge van het eerstepassage-effect CYP2B6 en inhibitor van CYP2D6 in de lever) tenzij bij belangrijke overdo- (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). sering. Ook bij misbruik door intraveneuze toediening van geplette tabletten van deze associatie zal naloxon het effect van buprenorfine tegengaan en Methadon ontwenningsverschijnselen veroorzaken. Methadon kan magistraal voorgeschre- − Bij acute overdosering met opioïden ven worden, bijvoorbeeld als capsules wordt naloxon gebruikt (zie of siroop; magistrale bereidingen op 20.1.1.7.). basis van methadon gebruikt als substitutiebehandeling bij opioïdverslaving Contra-indicaties of bij afbouw van het opioïd, worden − Methadon en buprenorfine: deze van terugbetaald. De hier vermelde formu- de opioïden (zie 8.3.). les zijn deze uit het «Therapeutisch − Naltrexon: gebruik samen met opioï- Magistraal Formularium». De als spe- den; ernstige nierinsufficiëntie; lever- cialiteit beschikbare tabletten op basis insufficiëntie. van methadon (zie 8.3.1.) laten niet − Associatie buprenorfine + naloxon: toe de dosis aan te passen. ernstige leverinsufficiëntie. Siroop 1 mg/ml (steeds dezelfde con- Ongewenste effecten centratie gebruiken om vergissingen − te vermijden) Methadon en buprenorfine: deze van R/ Methadonhydrochloride honderd de opioïden (zie 8.3.). − milligram Methadon: verlenging van het QT- Watervrij citroenzuur 100 mg interval, met risico van torsades de Bananenaroma 100 mg pointes. Voor de algemene risicofac- Glycerol 10 g toren voor het optreden van QT-ver- Enkelvoudige siroop 40 g lenging, zie Inl.6.2.2. − Water voor bewaring q.s. ad 100 Naltrexon: gastro-intestinale stoor- ml (= 112 g) nissen, slaapstoornissen, agitatie, gewrichtspijn, hoofdpijn, zelden hallu- Capsules (de volledige dagdosis wordt cinaties. in één capsule verwerkt; de hoeveel- − Uitlokken van dervingsverschijnselen heid van 40 mg wordt hier als voorbij toedienen van een partiële agonist beeld gebruikt) (buprenorfine) terwijl de zuivere agonist R/ Methadonhydrochloride veertig (heroïne, methadon) nog niet uitge- milligram werkt is. Guar 50 mg Verdunningsmiddel A (zeer fijn Zwangerschap en borstvoeding lactosemonohydraat 99,5 g + − Opioïden: respiratoire depressie watervrij colloïdaal siliciumdioxide en dervingsverschijnselen bij de 0,50 g) pasgeborene. q.s. voor 1 capsule − Gebruik van opioïden tijdens de periode van borstvoeding mag enkel mits de nodige omzichtigheid gebeuren. Buprenorfine − In verband met zwangere vrouwen met opioïdverslaving, zie Folia december 2006. SUBUTEX (Indivior) Ф buprenorfine (hydrochloride) Interacties subling. tabl. − 7x2mg R/b Ш 10,76 € Methadon en buprenorfine: de inter- 7x8mg R/b Ш 23,30 € acties van de opioïden (zie 8.3.). (enkel voor substitutiebehandeling; gelijkgesteld − Methadon: verhoogd risico van aan de verdovende middelen) torsades de pointes bij associëren met andere geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (zie Inl.6.2.2.). − Naltrexon: risico van ernstige ontwenningsverschijnselen indien nog 358 ZENUWSTELSEL

Naltrexon Buprenorfine + naloxon Dosering terugvalpreventie bij alcoholisme: 50 mg p.d. in 1 dosis SUBOXONE (Indivior) Ф buprenorfine (hydrochloride) 2 mg NALOREX (Bristol-Myers Squibb) naloxon (hydrochloride) 0,5 mg naltrexon, hydrochloride subling. tabl. filmomh. tabl. (deelb.) 7R/bШ 11,71 € 28 x 50 mg R/ 70,37 € 28 R/b Ш 31,75 € (heeft niet de indicatie terugvalpreventie bij alcoholisme in de SKP) buprenorfine (hydrochloride) 8 mg naloxon (hydrochloride) 2 mg NALTREXONE ACCORD (Accord) subling. tabl. 7R/bШ 26,90 € naltrexon, hydrochloride 28 R/b Ш 77,38 € filmomh. tabl. (deelb.) (enkel voor substitutiebehandeling; gelijkgesteld 28 x 50 mg R/ 58,18 € aan de verdovende middelen) ANTIPARKINSONMIDDELEN 359

10.6. Antiparkinsonmiddelen

Volgende geneesmiddelen worden besproken: − levodopa + dopadecarboxylase-inhibitor − dopamine-agonisten − catechol-O-methyltransferase-inhibitoren (COMT-inhibitoren) − monoamineoxidase B-inhibitoren (MAO-B-inhibitoren) − anticholinergica − combinatiepreparaten. Plaatsbepaling − Zie Folia juli 2012. − Antiparkinsonmiddelen zijn een symptomatische therapie: van geen enkel middel is bewezen dat het de evolutie van de ziekte remt. − Bij patiënten ouder dan 60 jaar, kwetsbare patiënten, patiënten met comorbiditeit en patiënten met ernstige symptomen start men de behandeling meestal met levodopa + benserazide (een dopadecarboxylase-inhibitor). Bij jongere patiënten wordt vaak gestart met een dopamine-agonist. De keuze van de startbehandeling blijkt de resultaten op lange termijn niet te beïnvloeden, dus is het een beslissing die moet genomen worden op maat van de individuele patiënt. − Ook wanneer gestart wordt met een ander geneesmiddel zal in de meeste gevallen in de loop van de ziekte levodopa moeten worden toegevoegd. − Levodopa werkt sneller, en is meer doeltreffend dan de dopamine-agonisten, maar er is met levodopa op langere termijn een hoger risico van motorische complicaties (dyskinesieën, afnemen van de werkingsduur en «on-off fenomeen»). − Om de motorische complicaties van chronisch levodopagebruik tegen te gaan, kan geprobeerd worden de dagdosis levodopa in frequentere doses toe te dienen. Ook kan aan levodopa een dopamine-agonist, een MAO-B-inhibitor of een COMT-inhibitor toegevoegd worden; dit laat toe de dosis levodopa te verminderen. − Het gebruik van preparaten met levodopa met verlengde afgifte vertraagt het ontstaan van motorische complicaties niet; ze kunnen ’s avonds gebruikt worden om nachtelijke akinesie te voorkomen. − De associatie levodopa + carbidopa (een dopadecarboxylase-inhibitor) in continue toediening via een duodenale sonde, en apomorfine subcutaan worden soms gebruikt bij falen van de andere behandelingen. − Anticholinergica zijn vooral actief tegen het beven. Het is echter niet aangetoond dat hun effect op het beven groter is dan dit van levodopa. Hun gebruik is beperkt tot jongere patiënten gezien de talrijke ongewenste effecten. − Amantadine heeft slechts een beperkte plaats als antiparkinsonmiddel. Het wordt vooral gebruikt in de behandeling van levodopa-geïnduceerde dyskine- sieën. Het is niet meer beschikbaar in België, maar het kan ingevoerd worden vanuit de ons omringende landen. − Bij vele parkinsonpatiënten treden in de loop van de ziekte psychische problemen op, vooral psychotische verschijnselen, depressie en cognitieve stoornissen. Het verlagen van de dosis van de medicatie (vooral van anticholinergica) kan verbetering geven. De evidentie voor gebruik van antipsychotica (zie 10.2.), antidepressiva (zie 10.3.) en cholinesterase-inhibitoren (zie 10.11.) in deze context is beperkt.

10.6.1. LEVODOPA + DOPADE- Plaatsbepaling CARBOXYLASE-INHIBI- − Zie 10.6. TOR − Levopa + benserazide (een dopade- Levodopa is een precursor van dopa- carboxylase-inhibitor) wordt gebruikt, mine. Levodopa wordt altijd geasso- ofwel in monotherapie in het begin- cieerd aan een inhibitor van het perifere stadium van de ziekte van Parkinson, dopadecarboxylase die niet doorheen ofwel in associatie met andere antipar- de bloedhersenbarrière gaat, om de kinsonmiddelen, dit om de motorische perifere ongewenste effecten van complicaties door chronisch levodo- dopamine (gastro-intestinale last, meer pagebruik tegen te gaan. In het pre- zeldzaam hartritmestoornissen) te ver- paraat voor toediening via een duo- minderen. denale sonde, is levodopa geasso- 360 ZENUWSTELSEL cieerd aan carbidopa, eveneens een − Overdreven sedatie bij associëren dopadecarboxylase-inhibitor. met andere geneesmiddelen met sede- − Het effect op de bradykinesie en de rend effect of met alcohol. rigiditeit treedt snel op. Tremor is vaak − Overdreven orthostatische hypoten- moeilijker te behandelen, en het kan sie bij associëren met antihypertensiva langer duren alvorens verbetering en met andere middelen met hypoten- optreedt. sief effect (zoals nitraten, fosfodiës- terase type 5-inhibitoren) of alcohol. Contra-indicaties − Verminderde resorptie van levodopa − Recent myocardinfarct, ernstige hart- bij inname van ijzer; een interval tussen ritmestoornissen. de inname van beide middelen is aan- − Psychose. bevolen. − Gesloten-hoekglaucoom. Ongewenste effecten Bijzondere voorzorgen − Vroegtijdige, dosisafhankelijke en − Voorzichtigheid is geboden bij ante- dikwijls voorbijgaande ongewenste cedenten van ulcus pepticum, hartfa- effecten: nausea, obstipatie, orthosta- len, hartritmestoornissen en coronair- tische hypotensie. lijden, bij patiënten met chronisch − Vooral bij ouderen ook psychische open-hoekglaucoom en in mindere klachten: slaperigheid en plotse slaap- mate bij diabetici. aanvallen [zie Folia februari 2003], − Plots onderbreken van de behan- agitatie, verwardheid, depressie. deling moet vermeden worden omwille − Na meerdere jaren behandeling met van risico van het maligne antipsycho- levodopa ziet men bij vele patiënten ticasyndroom. een geleidelijk afnemen van de wer- − Vooral bij ouderen moet de dosis kingsduur (wearing-off of «eind van traag verhoogd worden. dosis-verslechtering»), dyskinesieën (abnormale onwillekeurige bewegingen) en onvoorspelbare fasen van optreden Levodopa + benserazide en uitblijven van effect («on-off fenomeen»). Dosering per os: − starten met 50 à 100 mg levodopa 3 x Meer zeldzame laattijdige onge- p.d., geleidelijk te verhogen in functie wenste effecten: hallucinaties, slape- van de klinische respons tot 400 à 800 loosheid, nachtmerries, psychose en mg p.d. in meerdere doses (max. 1,6 g delier, en compulsief gedrag met o.a. p.d.) boulimie, gokverslaving en hyperseksualiteit [zie Folia september 2007]. PROLOPA 125 (Roche) − Maligne antipsychoticasyndroom bij levodopa 100 mg plots stoppen (zelden) (zie Inl.6.2.5.). benserazide (hydrochloride) 25 mg harde caps. Zwangerschap en borstvoeding 100 R/b Ш 14,16 € disp. tabl. (deelb.) − Levodopa inhibeert de vrijstelling van 100 R/b Ш 14,16 € prolactine, en kan op die manier de harde caps. verl. afgifte HBS lactatie inhiberen. 100 R/b Ш 14,16 € Interacties PROLOPA 250 (Roche) − levodopa 200 mg Eiwitrijke maaltijden kunnen de benserazide (hydrochloride) 50 mg resorptie van levodopa verminderen. tabl. (deelb. in 4) − Verminderd effect van levodopa bij 30 R/b Ш 10,31 € associëren met antipsychotica, met 100 R/b Ш 20,02 € tetrabenazine en in mindere mate met de gastroprokinetica. − Verhoogd effect van levodopa door Levodopa + carbidopa de COMT-inhibitoren (zie 10.6.3.)en de monoamineoxidase B-inhibitoren DUODOPA (AbbVie) , (zie 10.6.4.), met soms noodzaak voor levodopa 20 mg/1 ml dosisreductie. carbidopa 5 mg/1 ml − Ernstige hypertensieve crises bij gastro-ent. gel 7 x 100 ml H.G. [810 €] associëren met niet-selectieve MAO-in- (toediening via duodenale sonde; weesgenees- hibitoren. middel) ANTIPARKINSONMIDDELEN 361

10.6.2. DOPAMINE-AGONISTEN − Bromocriptine: vaatspasmen, inflammatoire fibrotische reacties zoals pleu- Bromocriptine is een ergotderivaat; ritis, pericarditis, retroperitoneale fibrose apomorfine, pramipexol, ropinirol en en hartklepletsels bij langdurig gebruik rotigotine zijn geen ergotderivaten. [zie Folia juni 2007]. − Plaatsbepaling Rotigotine: frequente huidreacties met de transdermale pleisters. − Zie 10.6. − De dopamine-agonisten worden Zwangerschap en borstvoeding gebruikt ofwel in monotherapie in het − De dopamine-agonisten inhiberen de beginstadium van de ziekte van Park- vrijstelling van prolactine, en kunnen inson, ofwel in associatie met levodopa op die manier de lactatie inhiberen om de motorische complicaties van (zie 6.8. en Folia november 2014). chronisch levodopagebruik tegen te gaan. De dopamine-agonisten dienen Interacties in progressief toenemende dosis te − worden toegediend. Verminderd effect van dopamine- − Gezien het risico van fibrotische agonisten bij associëren met antipsy- reacties met ergotderivaten, is bromo- chotica, met tetrabenazine en in criptine zeker geen eerste keuze (zie mindere mate met de gastroprokinetica. rubriek «Ongewenste effecten»). − − Apomorfine, eveneens een dopami- Overdreven sedatie bij associëren ne-agonist, wordt soms langs subcu- met andere geneesmiddelen met sederend effect of met alcohol. tane weg gebruikt gedurende langdu- − rige of frequente periodes van thera- Overdreven orthostatische hypoten- pieresistente akinesie («off»-periodes) sie bij associëren met andere middelen Het wordt toegediend via intermittente met hypotensief effect (bv. nitraten, injecties of via subcutaan infuus. fosfodiësterase type 5-inhibitoren) of − alcohol. Sommige dopamine-agonisten, − vooral ropinirol, pramipexol en rotigo- Bromocriptine is een substraat van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). tine, worden soms gebruikt bij rest- − less legs syndrome [zie Folia februari Ropinirol is een substraat van 2015]. CYP1A2 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). Contra-indicaties Bijzondere voorzorgen − Bromocriptine: ernstige psychotische − Echocardiografisch onderzoek wordt stoornissen of antecedenten ervan; aangeraden vóór starten van een ernstige cardiovasculaire aandoenin- behandeling met bromocriptine, nadien gen, niet-gecontroleerde hypertensie; periodiek. zwangerschapshypertensie, (pre- − Nood voor striktere follow-up bij nier- )eclampsie; inflammatoire fibrotische of leverfalen, bij ziekte van Raynaud of reacties, hartkleplijden. bij antecedenten van gastroduodenaal ulcus. Ongewenste effecten − Pramipexol en ropinirol: voorzich- − De vroegtijdige ongewenste effecten tigheid bij patiënten met psychische van levodopa, bv. orthostatische hypo- aandoeningen en ernstig cardiovas- tensie, nausea, obstipatie, slaperigheid. culair lijden. − Hallucinaties of psychotische reac- − De rotigotinepleisters bevatten alu- ties: zeldzaam met de gewone doses, minium. Ze moeten bij MRI in de te frequenter bij ouderen. onderzoeken zone verwijderd worden − Slaperigheid en plotse slaapaan- wegens risico van brandwonden [zie vallen [zie Folia februari 2003]. Folia september 2012]. − Compulsief gedrag, bv. boulimie, gokverslaving en hyperseksualiteit [zie Folia september 2007]. Apomorfine − Oedeem van de onderste ledematen. APO-GO-AMP (Eurogenerics) − Risico van maligne antipsychotica- apomorfine, hydrochloride syndroom bij plots stoppen (zelden) inj./inf. oploss. s.c. [amp.] (zie Inl.6.2.5.). 5 x 50 mg/5 ml R/bЉШ 144,59 € 362 ZENUWSTELSEL

APO-GO-PEN (Eurogenerics) PRAMIPEXOL SANDOZ (Sandoz) apomorfine, hydrochloride pramipexol (dihydrochloride) inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] tabl. verl. afgifte Retard 5 x 30 mg/3 ml R/bЉШ 173,42 € 30 x 0,26 mg R/bЉЧ 15,54 € 30 x 1,05 mg R/bЉЧ 41,77 € 100 x 1,05 mg R/bЉЧ 99,79 € APOMORPHINE HCL STEROP (Sterop) 100 x 2,1 mg R/bЉЧ 190,63 € apomorfine, hydrochloride 100 x 3,15 mg R/bЉЧ 281,47 € inj./inf. oploss. s.c. [amp.] 10 x 5 mg/1 ml R/ 32,46 € PRAMIPEXOL TEVA (Teva) pramipexol (dihydrochloride) tabl. verl. afgifte Bromocriptine 30 x 0,26 mg R/bЉЧ 15,54 € 100 x 1,05 mg R/bЉЧ 99,79 € Dosering 100 x 2,1 mg R/bЉЧ 190,63 € - ziekte van Parkinson: 1,25 mg p.d. in 100 x 3,15 mg R/bЉЧ 281,47 € 1 dosis, geleidelijk verhogen tot max. 30 mg p.d. in2à3doses SIFROL (Boehringer Ingelheim) - preventie en suppressie van lactatie: 2 pramipexol (dihydrochloride) x p.d. 2,5 mg gedurende 2 weken of tabl. (deelb.) 2 x p.d. 2,5 mg ged. 1 week gevolgd 30 x 0,18 mg R/bЉШ 21,77 € door 1 x p.d. 2,5 mg gedurende 2 100 x 0,18 mg R/bЉШ 47,21 € weken

PARLODEL (Meda Pharma) Ropinirol bromocriptine (mesilaat) tabl. (deelb.) 30 x 2,5 mg R/bЉШ 13,00 € Dosering harde caps. - ziekte van Parkinson: 0,75 mg p.d., 100x5mg R/bЉШ 48,40 € geleidelijk verhogen tot 9 mg (max. 24 100x10mg R/bЉШ 77,60 € mg) p.d. in 3 doses; voor verlengde afgifte:2à8mg(tot max. 24 mg), p.d. in 1 dosis Pramipexol - restless legs syndrome:0,25à2mg p.d. vóór het slapengaan Dosering - ziekte van Parkinson: 0,27 mg p.d., REQUIP (GSK) geleidelijk verhogen tot 3,3 mg p.d. in 3 doses; voor verlengde afgifte: 0,26 à ropinirol (hydrochloride) filmomh. tabl. 3,15 mg p.d. in 1 dosis 84x1mg R/bЉЧ 22,93 € - restless legs syndrome: 0,09 mg, tot 84x2mg R/bЉЧ 32,66 € max. 0,54 mg p.d., 2 à 3 uur vóór het 84x5mg R/bЉЧ 66,09 € slapengaan tabl. verl. afgifte Modutab 28x2mg R/bЉЧ 14,38 € 84x4mg R/bЉЧ 54,18 € MIRAPEXIN (Boehringer Ingelheim) 84x8mg R/bЉЧ 100,82 € pramipexol (dihydrochloride) tabl. (deelb.) ROPINIROLE MYLAN (Mylan) 30 x 0,18 mg R/bЉ Ш 15,44 € 100 x 0,7 mg R/bЉ Ш 76,42 € ropinirol (hydrochloride) tabl. verl. afgifte filmomh. tabl. (deelb.) 30 x 0,26 mg R/bЉ Ш 19,40 € 84 x 0,25 mg R/bЉЧ 9,17 € 30 x 1,05 mg R/bЉ Ш 46,77 € 84x1mg R/bЉЧ 22,93 € 100 x 1,05 mg R/bЉ Ш 104,78 € 84x2mg R/bЉЧ 32,66 € 30 x 2,1 mg R/bЉ Ш 82,09 € 100 x 2,1 mg R/bЉ Ш 195,62 € 100 x 3,15 mg R/bЉ Ш 286,48 € ROPINIROL SANDOZ (Sandoz) ropinirol (hydrochloride) PRAMIPEXOLE EG (Eurogenerics) tabl. verl. afgifte 28x2mg R/bЉЧ 13,83 € pramipexol (dihydrochloride) 84x2mg R/bЉЧ 31,74 € tabl. (deelb.) 84x4mg R/bЉЧ 54,18 € 100 x 0,18 mg R/bЉЧ 24,14 € 84x8mg R/bЉЧ 100,82 €

PRAMIPEXOLE MYLAN (Mylan) pramipexol (dihydrochloride) tabl. (deelb.) Rotigotine 30 x 0,18 mg R/bЉЧ 12,38 € 100 x 0,18 mg R/bЉЧ 27,49 € Dosering de transdermale pleister om 100 x 0,7 mg R/bЉЧ 71,41 € de 24 uur vervangen - ziekte van Parkinson: 2 mg/24 u, geleidelijk verhogen tot max. 16 mg/24 u PRAMIPEXOLE TEVA (Teva) - restless legs syndrome: 1 mg/24 u, pramipexol (dihydrochloride) geleidelijk verhogen tot max. 3 mg/24 tabl. (deelb.) u (1 mg en 3 mg niet gecommerciali- 30 x 0,18 mg R/bЉЧ 12,38 € seerd) 100 x 0,18 mg R/bЉЧ 25,03 € ANTIPARKINSONMIDDELEN 363

NEUPRO (UCB) Entacapon rotigotine transderm. pleister Dosering 200 mg met elke dosis 7 x 2 mg/24 u (4,5 mg/10 cm2) levodopa (max. 2 g p.d.) R/ 34,78 € 28 x 2 mg/24 u (4,5 mg/10 cm2) R/ 108,54 € COMTAN (Novartis Pharma) 28 x 4 mg/24 u (9 mg/20 cm2) entacapon R/ 130,15 € filmomh. tabl. 28 x 6 mg/24 u (13,5 mg/30 cm2) 100 x 200 mg R/bЉШ 82,01 € R/ 151,76 € 28 x 8 mg/24 u (18 mg/40 cm2) R/ 173,44 € Tolcapon (bevat aluminium) Dosering 300 mg p.d. in 3 doses 10.6.3. COMT-INHIBITOREN TASMAR (Meda Pharma) , Entacapon en tolcapon zijn inhibitoren tolcapon van het catechol-O-methyltransferase filmomh. tabl. (COMT); ze verminderen de afbraak 100 x 100 mg R/bЉШ 140,13 € van levodopa en verlengen de werking ervan. 10.6.4. MAO-B-INHIBITOREN Plaatsbepaling Safinamide, selegiline en rasagiline zijn − Zie 10.6. inhibitoren van het monoamineoxidase − COMT-inhibitoren hebben op zich B (MAO-B) dat grotendeels verant- geen antiparkinsoneffect; ze zijn enkel woordelijk is voor de afbraak van dopa- zinvol in combinatie met levodopa om mine. de akinesie tijdens de off-periodes te verminderen, met risico van verslech- Plaatsbepaling teren van de dyskinesie. − Zie 10.6. − Tolcapon is omwille van levertoxi- − Selegiline en rasagiline worden citeit geen eerstekeuzemiddel en moet gebruikt bij de ziekte van Parkinson voorbehouden worden voor de patiën- ofwel in monotherapie om het gebruik ten bij wie een COMT-inhibitor aange- van levodopa uit te stellen, ofwel in wezen is, maar bij wie entacapon niet associatie met levodopa om de moto- doeltreffend is of niet verdragen wordt rische complicaties van chronisch [zie Folia juni 2006]. levodopagebruik tegen te gaan. − Safinamide wordt enkel gebruikt in Contra-indicaties associatie met levodopa om de moto- − Feochromocytoom. rische complicaties door chronisch − Voorgeschiedenis van maligne levodopagebruik tegen te gaan. antipsychoticasyndroom of niet-traumatische rhabdomyolyse. Contra-indicaties − Leverinsufficiëntie. − Gelijktijdige behandeling met andere MAO-inhibitoren. Ongewenste effecten − Rasagiline: leverinsufficiëntie. − Toename van de dopaminerge effec- − Safinamide: leverinsufficiëntie, retino- ten (dyskinesie, nausea, anorexie, pathie. slaapstoornissen) bij associëren met levodopa; de dosis levodopa moet Ongewenste effecten soms verminderd worden. − Centrale effecten: hoofdpijn, slape- − Gastro-intestinale stoornissen, vooral loosheid, agitatie, hallucinaties, tremor. diarree (lymfocytaire colitis). − Hypotensie. − Orthostatische hypotensie. − Pijn in de borststreek. − Maligne antipsychoticasyndroom bij − Gastro-intestinale stoornissen. plots verminderen of stoppen van de − Myopathie. dosis (zelden) (zie Inl.6.2.5.). − Rash, monddroogte, stomatitis. − Stijgen van de leverenzymen (zelden). − Mictiestoornissen. − Tolcapon: ook fulminante hepatitis − Toename van de dyskinesieën bij (zelden). associëren met levodopa; de dosis levodopa moet verminderd worden. Bijzondere voorzorgen − Safinamide: ook oculaire stoornissen, − Verminderen van de dosis van cataract. levodopa of andere geassocieerde antiparkinsonmiddelen kan nodig zijn. Interacties − Tolcapon: de leverfunctie dient te − Hypertensieve crises bij inname van worden gecontroleerd vóór het starten tyraminerijke voeding en sympathico- en regelmatig tijdens de behandeling. mimetica: zeldzaam. 364 ZENUWSTELSEL

− Serotoninesyndroom bij associëren Selegiline met middelen met serotoninerge werking, vooral SSRI’s (zie Inl.6.2.4.), Dosering 5 à 10 mg p.d. in1à2doses minder dan met de niet-selectieve MAO-inhibitoren. ELDEPRYL (Orion) Ф − Rasagiline is een substraat van selegiline, hydrochloride tabl. CYP1A2 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). 60x5mg R/bЉШ 45,88 € 30x10mg R/bЉШ 45,88 €

Bijzondere voorzorgen 10.6.5. ANTICHOLINERGICA − Voorzichtigheid is geboden bij patiën- ten met hypertensie, aritmieën of angor, Hieronder worden alleen de anticho- en bij psychotische patiënten. linergica vermeld die bij de ziekte van − Inname ’s avonds moet vermeden Parkinson of bij geneesmiddel-geïndu- worden. ceerde acute dystonieën gebruikt worden. Andere anticholinergica worden beschreven in 1.8.4.1. (atropine), 3.2. (spasmolytica) en 7.1. (mid- Rasagiline delen bij overactieve blaas) Dosering 1 mg p.d. in 1 dosis Plaatsbepaling − Zie 10.6. AZILECT (Teva) − Anticholinergica met centrale werking rasagiline (mesilaat) worden nog soms gebruikt bij de ziekte tabl. van Parkinson, vooral om het beven 28x1mg R/bЉЧ 48,92 € 112x1mg R/bЉЧ 139,64 € tegen te gaan. Vooral bij het begin van de behandeling worden ze soms als enige therapie gebruikt; meestal RASAGILINE AB (Aurobindo) worden ze echter geassocieerd aan rasagiline (hemitartraat) levodopa. tabl. − Anticholinergica worden ook gebruikt, 28x1mg R/bЉЧ 48,92 € intramusculair of intraveneus, voor de 112x1mg R/bЉЧ 139,64 € behandeling van acute dystonieën door antipsychotica of verwante middelen RASAGILINE EG (Eurogenerics) zoals metoclopramide en alizapride. Er zijn momenteel geen anticholinergica rasagiline (hemitartraat) voor parenterale toediening beschik- filmomh. tabl. 28x1mg R/bЉЧ 48,92 € baar in België. 112x1mg R/bЉЧ 139,64 € − Anticholinergica worden soms oraal gebruikt om de extrapiramidale ongewenste effecten van chronisch RASAGILINE HCS (KRKA) gebruikte antipsychotica tegen te gaan; rasagiline (hemitartraat) ze worden best niet systematisch tabl. gebruikt aangezien ze tardieve dyski- 28x1mg R/bЉЧ 48,92 € 112x1mg R/bЉЧ 139,63 € nesie kunnen uitlokken of verergeren (zie 10.2., rubriek «Ongewenste effecten»). RASAGILIN SANDOZ (Sandoz) rasagiline (hemitartraat) Contra-indicaties tabl. − Deze van de anticholinergica (zie 28x1mg R/bЉЧ 48,92 € 98x1mg R/bЉЧ 123,32 € Inl.6.2.3.). Ongewenste effecten − De klassieke anticholinerge onge- Safinamide wenste effecten (zie Inl.6.2.3.). Dosering 50 à 100 mg p.d. in 1 dosis Zwangerschap en borstvoeding − Anticholinerge effecten (excitatie, XADAGO (Zambon) ▼ zuigstoornissen en, minder frequent, safinamide (methaansulfonaat) hartritmestoornissen, stoornissen filmomh. tabl. van de intestinale motiliteit en urine- 30x50mg R/bЉШ 104,74 € retentie) bij de pasgeborene bij 100x50mg R/bЉШ 264,14 € 30 x 100 mg R/bЉШ 104,74 € gebruik door de moeder juist vóór 100 x 100 mg R/bЉШ 264,14 € de geboorte. ANTIPARKINSONMIDDELEN 365

Interacties Dosering − Verhoogd risico van anticholinerge − De dosering dient te worden aange- ongewenste effecten bij associëren met past in functie van de vereiste dosis andere middelen met anticholinerg levodopa (zie 10.6.1.). effect (zie Inl.6.2.3.). Bijzondere voorzorgen CORBILTA (Sandoz) − levodopa 50 mg Misbruik van anticholinergica omwille carbidopa 12,5 mg van hun hallucinogene en euforise- entacapon 200 mg rende eigenschappen bij hoge doses filmomh. tabl. werd beschreven. 100 R/bЉЧ 48,77 € − Voorzichtigheid is geboden bij levodopa 100 mg ouderen gezien het hoger risico van carbidopa 25 mg verwardheid en andere anticholinerge entacapon 200 mg filmomh. tabl. ongewenste effecten. 100 R/bЉЧ 51,91 € levodopa 150 mg Biperideen carbidopa 37,5 mg entacapon 200 mg Dosering 2 mg p.d. in 2 doses, gelei- filmomh. tabl. 100 R/bЉЧ 55,05 € delijk verhogen in functie van de klinische respons tot 12 mg p.d. in 3 doses levodopa 200 mg carbidopa 50 mg entacapon 200 mg AKINETON (SIT) filmomh. tabl. biperideen, hydrochloride 100 R/bЉЧ 56,67 € tabl. (deelb.) 20x2mg R/b Ш 5,75 € 50x2mg R/b Ш 6,58 € STALEVO (Novartis Pharma) levodopa 50 mg Procyclidine carbidopa 12,5 mg entacapon 200 mg Dosering 7,5 mg, geleidelijk verhogen in filmomh. tabl. 30 R/ 40,56 € functie van de klinische respons tot 30 100 R/bЉ Ш 56,02 € mg p.d. in 3 doses levodopa 100 mg carbidopa 25 mg KEMADRIN (Movianto) entacapon 200 mg procyclidine, hydrochloride filmomh. tabl. tabl. (deelb.) 100 R/bЉ Ш 59,33 € 100x5mg R/b Ш 8,38 € levodopa 150 mg carbidopa 37,5 mg Trihexyfenidyl entacapon 200 mg filmomh. tabl. Dosering 1 mg in 1 dosis, geleidelijk 100 R/bЉ Ш 62,62 € verhogen in functie van de klinische levodopa 200 mg respons tot6à10mgp.d. in 3 doses carbidopa 50 mg entacapon 200 mg ARTANE (Pharma Logistics) filmomh. tabl. 100 R/bЉ Ш 64,33 € trihexyfenidyl, hydrochloride tabl. (deelb.) 50x2mg R/b Ш 6,58 € STALEVO (PI-Pharma) 50x5mg R/b Ш 8,43 € levodopa 50 mg carbidopa 12,5 mg 10.6.6. COMBINATIEPREPARA- entacapon 200 mg TEN filmomh. tabl. 100 R/bЉ Ш 56,02 € Plaatsbepaling levodopa 100 mg − carbidopa 25 mg Zie 10.6. entacapon 200 mg − De associatie op basis van levodopa, filmomh. tabl. carbidopa en entacapon kan gebruikt 100 R/bЉ Ш 59,33 € worden bij de ziekte van Parkinson bij levodopa 150 mg patiënten met motorische complicaties carbidopa 37,5 mg ten gevolge van chronisch levodopa- entacapon 200 mg gebruik. filmomh. tabl. 100 R/bЉ Ш 62,33 € Contra-indicaties, ongewenste levodopa 200 mg effecten, zwangerschap en borst- carbidopa 50 mg voeding, interacties en entacapon 200 mg bijzondere voorzorgen filmomh. tabl. 100 R/bЉ Ш 64,06 € − Deze van de bestanddelen. (parallelle distributie) 366 ZENUWSTELSEL

10.7. Anti-epileptica

De anti-epileptica kunnen geklasseerd worden volgens meerdere criteria. Een klinisch zinvolle classificatie is deze op basis van het werkingsspectrum. − Anti-epileptica met een breed spectrum, doeltreffend bij meerdere types van aanvallen: • valproïnezuur en valproaat • lamotrigine • levetiracetam • topiramaat • perampanel. − Anti-epileptica met een nauw spectrum, bv. doeltreffend bij focale epilepsie, of bij tonisch-clonische aanvallen zonder myoclonieën en zonder absences: • carbamazepine en oxcarbazepine • gabapentine • pregabaline • feneturide • fenobarbital en primidon • fenytoïne • tiagabine • lacosamide. − Andere anti-epileptica: • ethosuximide • felbamaat • rufinamide • stiripentol • vigabatrine • koolzuuranhydrase-inhibitoren (zie 1.4.3.) • sommige benzodiazepines (zie 10.1.1.).

Plaatsbepaling − Epilepsie • Zie Folia april 2009. • De aanpak van epilepsie bestaat enerzijds uit de behandeling van acute, tonisch-clonische aanvallen, anderzijds uit het eventueel starten van een chronische preventieve behandeling. De behandeling van langdurige of repetitieve tonisch-clonische aanvallen berust in eerste instantie op de toediening van een benzodiazepine (zie 10.1.1. en Folia september 2015). De onderhoudsbehandeling van epilepsie berust op de toediening van anti-epileptica. • Alle anti-epileptica hebben potentieel ernstige ongewenste effecten. De beslissing een patiënt langdurig op anti-epileptische therapie te stellen, mag pas genomen worden nadat de diagnose van epilepsie vaststaat. • Bij vele patiënten die een eerste epileptische aanval doorgemaakt hebben, lijkt afwachten gerechtvaardigd: het niet onmiddellijk starten van een chronische anti-epileptische behandeling lijkt het verloop van de epilepsie op lange termijn niet negatief te beïnvloeden. Eens de diagnose van epilepsie vaststaat, is een chronische anti-epileptische behandeling echter bijna steeds aangewezen. • In principe is bij starten van de anti-epileptische behandeling monotherapie te verkiezen met nadien aanpassen van de dosis, eventueel met behulp van plasmaconcentratiebepaling. Bij sommige epilepsiesyndromen is echter behandeling met meerdere anti-epileptica nodig. • Bij de vrouw stelt de keuze specifieke problemen, onder andere in verband met de teratogeniteit (zie rubriek «Zwangerschap en borstvoeding»). • Op welk ogenblik een chronische anti-epileptische behandeling kan worden gestopt, is niet duidelijk; deze beslissing dient op maat van de individuele patiënt genomen te worden. De behandeling zal meestal niet bruusk worden gestopt. − Andere indicaties • Chronische neuropathische pijn: carbamazepine, gabapentine, pregabaline (zie 8.1. en Transparantiefiche «Neuropathische pijn»). • Bipolaire stoornissen: carbamazepine, lamotrigine, valproïnezuur en valproaat (zie 10.3.6.). ANTI-EPILEPTICA 367

• Profylactische behandeling van migraine: valproïnezuur, valproaat, topiramaat (zie 10.9.2.). • Veralgemeende angst, beperkte plaats bij de volwassene: pregabaline (zie 10.1.). Ongewenste effecten − Anti-epileptica zijn geneesmiddelen met nauwe therapeutisch-toxische marge. − Hematologische stoornissen, elektrolytenstoornissen, leverfunctiestoornissen, osteo-articulaire afwijkingen en, vooral bij ouderen, cognitieve stoornissen: frequent. − Gedragsveranderingen en stemmingsstoornissen, met inbegrip van zelfmoordgedachten. − Hartritmestoornissen of geleidingsstoornissen met meerdere anti-epileptica. − Ernstige oculaire problemen (inkrimping van het gezichtsveld, glaucoom, pigmentafzetting in de retina) met sommige anti-epileptica. − Syndroom van Stevens-Johnson en syndroom van Lyell met meerdere anti-epileptica. − Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms -syndroom (DRESS- syndroom, zie Inl.6.2.6.), vooral met carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne en lamotrigine. Zwangerschap en borstvoeding − Voor vele anti-epileptica bestaat er een risico van teratogeniteit. Dit risico rechtvaardigt in vele gevallen niet het stoppen van de medicatie gezien het teratogene risico moet afgewogen worden tegen het risico voor de foetus van epileptische aanvallen bij de moeder. Of epilepsie op zich het risico van majeure congenitale afwijkingen verhoogt, is onduidelijk: als er een risico is, neemt men aan dat dit zeer gering is. − Valproïnezuur moet vermeden worden tijdens de zwangerschap. Het verhoogt het risico van congenitale afwijkingen meer dan andere anti-epileptica [zie Folia december 2014 en maart 2015]. − Ook voor carbamazepine, ethosuximide, fenobarbital, fenytoïne, pregabaline en topiramaat zijn er duidelijke aanwijzingen van een risico van congenitale afwijkingen. − Op basis van de huidige gegevens lijkt lamotrigine, althans in lage dosis, minder toxisch voor de foetus dan de andere anti-epileptica. − Langetermijneffecten op de hersenen en het gedrag zijn beschreven met bepaalde anti-epileptica (vooral valproïnezuur, fenobarbital en fenytoïne), waarbij valproïnezuur het grootste risico lijkt te hebben. − Bij vrouwen op anti-epileptica in de vruchtbare leeftijd zonder zwangerschapswens is doeltreffende anticonceptie aangewezen, met aandacht voor de mogelijke interacties. Bij vrouwen op anti-epileptica in de vruchtbare leeftijd met zwangerschapswens is evaluatie van de behandeling, in overleg met de vrouw en liefst lang genoeg vóór de conceptie, belangrijk. Bij zwangere vrouwen met epilepsie bij wie de behandeling wordt voortgezet, dient waar mogelijk te worden gekozen voor één enkel anti-epilepticum aan de laagst mogelijke dosis. Valproï- nezuur mag enkel gebruikt worden wanneer andere behandelingen niet doeltreffend zijn of niet verdragen worden. − Men dient bij de anti-epileptische behandeling reeds periconceptioneel 4 mg foliumzuur per dag te geven (zie 14.2.7.). Interacties − Overdreven sedatie bij associëren met andere geneesmiddelen met sederend effect of met alcohol. − Daling van de plasmaconcentraties van sommige anti-epileptica (fenytoïne, fenobarbital, primidon, mogelijk ook carbamazepine en feneturide) bij inname van hoge doses foliumzuur (5 tot 15 mg per dag). − Vele anti-epileptica zijn enzyminducerend en dit kan leiden tot talrijke interacties met andere middelen, vitamine D en met de anti-epileptica onderling. Bijzondere voorzorgen − Plots stoppen of te snel verminderen van de dosis kan een epileptische aanval en zelfs status epilepticus uitlokken; verminderen van de dosis dient geleidelijk te gebeuren, in het bijzonder voor fenobarbital, primidon en de benzodiazepines. 368 ZENUWSTELSEL

Dosering − De dosering voor gebruik bij epilepsie wordt hier alleen gegeven voor de courant gebruikte anti-epileptica. De dosering wordt ook gegeven voor sommige andere indicaties van anti-epileptica, bv. neuropathische pijn, trigeminusneuralgie, migraine. − De gegeven doseringen zijn alleen richtinggevend en moeten individueel worden aangepast. Er worden geen doseringen gegeven voor kinderen.

10.7.1. ANTI-EPILEPTICA MET polyfarmacie (vooral bij gelijktijdig BREED SPECTRUM gebruik van fenytoïne), meestal gedurende de eerste weken van de behan- 10.7.1.1. Valproïnezuur en val- deling. proaat − Trombocytopenie met stollings- en Plaatsbepaling bloedingsstoornissen. − Pancreatitis. − Zie 10.7. − Menstruele onregelmatigheid bij ado- − Valproïnezuur/valproaat is het eerste- lescenten. keuzemiddel bij vele vormen van idio- − Encefalopathie bij plotse dosisver- pathische veralgemeende epileptische hoging. aanvallen die zich manifesteren als − Veroorzaken of verergeren van absences, myoclonische aanvallen of sommige mitochondriale aandoenin- veralgemeende tonisch-clonische aan- gen. vallen, tenzij bij zwangerschap of zwangerschapswens. Het is ook een eerste Zwangerschap en borstvoeding keuze bij partiële epilepsie al dan niet − Zie 10.7. met secundaire veralgemening, alsook − bij bepaalde syndromen bij kinderen. Zwangerschap is een contra-indi- − Valproïnezuur/valproaat wordt ook catie. Valproïnezuur verhoogt het gebruikt bij de profylactische behan- risico van congenitale afwijkingen deling van migraine (zie 10.9.2.), maar meer dan andere anti-epileptica, met deze indicatie wordt niet vermeld in de o.a. neuraalbuisdefecten (bv. spina SKP. bifida) bij gebruik in het eerste tri- − mester. Valproïnezuur/valproaat wordt even- − eens gebruikt bij bipolaire stoornissen Trombocytopenie, gestoorde (zie 10.3.6.), maar deze indicatie wordt bloedplaatjesaggregatie, fibri- niet in alle SKP’s vermeld. nogeendaling en hepatotoxiciteit bij de foetus en de pasgeborene bij Indicaties (synthese van de SKP) gebruik door de moeder. − − Idiopathische veralgemeende epilep- Blootstelling in utero aan valproï- sie. nezuur kan ook het cognitieve func- − Partiële epilepsie al dan niet met tioneren van kinderen negatief beïn- secundaire veralgemening. vloeden en het risico van gedragsstoornissen en autisme verhogen. Contra-indicaties − Valproïnezuur/valproaat gaat niet over in de moedermelk. − Zwangerschap. − Leverinsufficiëntie. Interacties − Verhoogd bloedingsrisico en bloedingsstoornissen. − Zie 10.7. − Bepaalde mitochondriale aandoe- − Daling van de plasmaconcentraties ningen; daarom niet te gebruiken bij van valproïnezuur/valproaat bij asso- jonge kinderen met ontwikkelingspro- ciëren met carbapenems. blematiek van ongekende etiologie. − Stijging van de plasmaconcentraties van lamotrigine en fenobarbital bij Ongewenste effecten associëren met valproïnezuur/valproaat. − − Zie 10.7. Verhoging van het risico van encefa- − Gastro-intestinale ongewenste effec- lopathie bij associatie met fenytoïne, ten zoals nausea, braken, diarree: fenobarbital of topiramaat. frequent. − Gewichtstoename: frequent. Bijzondere voorzorgen − Haaruitval (reversibel). − Zie 10.7. − Nadelige effecten op waakzaamheid − Transaminasen, lipasen en en cognitieve functies, tremor, duize- hemostase (bloedplaatjes, stolling) ligheid. moeten vóór het starten van de behan- − Acuut leverfalen, vooral bij zeer jonge deling worden bepaald, en in het eerste kinderen met ernstige epilepsie en jaar om de 3 maanden, daarna ANTI-EPILEPTICA 369

éénmaal per jaar; bij kinderen de eerste VALPROATE MYLAN (Mylan) ▼ , 6 maanden maandelijks. valproaat, natrium − Bij nierinsufficiëntie of hypo-albumi- inj./inf. oploss. i.v. [amp.] 5 x 300 mg/3 ml R/a Ш 23,86 € nemie en bij ouderen lagere doses 5 x 1 g/10 ml R/a Ш 64,35 € gebruiken, en dit op geleide van het klinisch effect. VALPROATE SANDOZ (Sandoz) ▼ , valproïnezuur 87 mg valproaat, natrium 200 mg tabl. verl. afgifte (deelb.) 300 Dosering 100 R/a Ч 13,10 € − De therapeutische plasmaconcen- valproïnezuur 145 mg traties liggen tussen 50 en 100 μg/ml, valproaat, natrium 333 mg tabl. verl. afgifte (deelb.) 500 maar zijn lager bij ouderen en bij hypo- 100 R/a Ч 18,71 € proteïnemie. 10.7.1.2. Lamotrigine Dosering per os: epilepsie: 10 mg valproïnezuur of val- Plaatsbepaling proaat/kg/d., geleidelijk verhogen tot 30 mg/kg/d. in3à4doses (in1à2doses − Zie 10.7. voor verlengde afgifte) Indicaties (synthese van de SKP) − Kinderen van 2 tot 12 jaar: als add- CONVULEX (Takeda) ▼ , on-therapie voor de behandeling van valproïnezuur partiële of veralgemeende epilepsie en harde maagsapresist. caps. van het syndroom van Lennox-Gastaut, 100 x 300 mg R/a Ш 12,85 € 100 x 500 mg R/a Ш 18,15 € en in monotherapie ter behandeling van absences. − Patiënten ouder dan 12 jaar: in DEPAKINE (Sanofi Belgium) ▼ , monotherapie of als add-on-therapie valproaat, natrium voor de behandeling van partiële of maagsapresist. tabl. Enteric veralgemeende epilepsie en van het 100 x 150 mg R/a Ч 8,44 € syndroom van Lennox-Gastaut. 100 x 300 mg R/a Ч 10,30 € − Preventie van depressieve episoden 100 x 500 mg R/a Ч 14,63 € siroop oploss. bij bipolaire stoornissen (zie 10.3.6.). 300 ml 300 mg/5 ml R/a Ч 9,30 € oploss. Ongewenste effecten 60 ml 300 mg/1 ml R/a Ч 9,91 € − Zie 10.7. inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + amp.] − 1x400mg+4mlsolv. Rash (zeer frequent); het risico neemt R/a Ш 10,62 € toe bij te snelle verhoging van de dosis valproïnezuur 87 mg of in associatie met valproïnezuur/val- valproaat, natrium 200 mg proaat. tabl. verl. afgifte (deelb.) Chrono 300 − Misselijkheid, hoofdpijn, slaperigheid, 50 R/a Ч 9,02 € vertigo en aseptische meningitis. valproïnezuur 145 mg − Ataxie, beven, diplopie. valproaat, natrium 333 mg − Verslechtering van bepaalde types tabl. verl. afgifte (deelb.) Chrono 500 myoclonieën en bepaalde epilepsie- 50 R/a Ч 12,07 € syndromen.

VALPROATE EG (Eurogenerics) ▼ , Zwangerschap en borstvoeding − Zie 10.7. valproïnezuur 87 mg − valproaat, natrium 200 mg Op basis van de huidige gegevens tabl. verl. afgifte (deelb.) Retard 300 lijkt lamotrigine, althans in lage dosis, 50 R/a Ч 9,02 € minder toxisch voor de foetus dan de 100 R/a Ч 12,84 € andere anti-epileptica. valproïnezuur 145 mg − Tijdens de zwangerschap kunnen de valproaat, natrium 333 mg lamotriginespiegels aanzienlijk dalen tabl. verl. afgifte (deelb.) Retard 500 50 R/a Ч 12,07 € zodat dosisaanpassing noodzakelijk 100 R/a Ч 18,31 € kan zijn. − Lamotrigine gaat over in de moedermelk, maar veroorzaakt geen slaperigheid bij het kind. Interacties − Zie 10.7. − Verhoogd risico van rash bij gelijktijdige behandeling met valproïnezuur/ valproaat. 370 ZENUWSTELSEL

− Daling van de plasmaconcentraties 10.7.1.3. Levetiracetam van lamotrigine bij associëren met orale anticonceptiva en met inductoren van Plaatsbepaling het UDP-glucuronyltransferase (o.a. − Zie 10.7. carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital, primidon, rifampicine). − Stijging van de plasmaconcentraties Indicaties (synthese van de SKP) van lamotrigine bij associëren met − Monotherapie voor de behandeling valproïnezuur/valproaat. van partiële epilepsie vanaf de leeftijd van 16 jaar. − Add-on bij partiële epilepsie vanaf Bijzondere voorzorgen de leeftijd van 1 maand, en bij tonisch- − clonische aanvallen en epilepsie met Zie 10.7. myoclonieën vanaf de leeftijd van 12 Dosering preventie van depressieve epi- jaar. soden bij bipolaire stoornissen: startdosis van 12,5 à 25 mg p.d., over meer- Ongewenste effecten dere weken op te drijven tot 100 à 400 mg p.d., afhankelijk van de gebruikte − Zie 10.7. comedicatie − Slaperigheid, moeheid, duizeligheid en prikkelbaarheid (frequent). − Hoofdpijn, gastro-intestinale last, LAMBIPOL (GSK) rash, diplopie en trombocytopenie lamotrigine (zelden). kauw-/disp. tabl. Starter-Pack 42x25mg R/bЉЧ 12,54 € kauw-/disp. tabl. Zwangerschap en borstvoeding 60x25mg R/bЉЧ 15,96 € 60x50mg R/bЉЧ 22,68 € − Zie 10.7. 60 x 100 mg R/bЉЧ 38,83 € 60 x 200 mg R/bЉЧ 71,13 € Interacties − Zie 10.7. LAMBIPOL (PI-Pharma) − Er zijn geen farmacokinetische inter- lamotrigine acties beschreven. kauw-/disp. tabl. 60 x 100 mg R/bЉЧ 38,83 € 60 x 200 mg R/bЉЧ 71,13 € Bijzondere voorzorgen (parallelinvoer) − Zie 10.7.

LAMICTAL (GSK) KEPPRA (UCB) , lamotrigine levetiracetam kauw-/disp. tabl. filmomh. tabl. (deelb.) 30x2mg R/aЉЧ 6,91 € 100 x 250 mg R/aЉЧ 27,93 € 30x5mg R/aЉЧ 6,91 € 100 x 500 mg R/aЉЧ 49,35 € 30x25mg R/aЉЧ 9,46 € 100 x 750 mg R/aЉЧ 70,76 € 90x50mg R/aЉЧ 27,43 € 100x1g R/aЉЧ 91,52 € 90 x 100 mg R/aЉЧ 42,21 € siroop oploss. 30 x 200 mg R/aЉЧ 34,41 € 150 ml 100 mg/1 ml R/aЉЧ 20,01 € (+ doseerspuit 1 ml) 150 ml 100 mg/1 ml R/aЉЧ 20,01 € LAMICTAL (PI-Pharma) (+ doseerspuit 3 ml) 300 ml 100 mg/1 ml R/aЉЧ 32,21 € lamotrigine (+ doseerspuit 10 ml) kauw-/disp. tabl. inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 90x50mg R/aЉЧ 27,43 € 10 x 500 mg/5 ml R/aЉЧ 64,82 € 90 x 100 mg R/aЉЧ 42,21 € (parallelinvoer) KEPPRA (PI-Pharma) , levetiracetam LAMOTRIGINE EG (Eurogenerics) filmomh. tabl. (deelb.) 100 x 500 mg R/aЉЧ 49,35 € lamotrigine 100x1g R/aЉЧ 91,52 € kauw-/disp. tabl. (parallelinvoer) 30x25mg R/aЉbЉЧ 10,19 € 90x50mg R/aЉbЉЧ 26,91 € 90 x 100 mg R/aЉbЉЧ 41,32 € LEVETIRACETAM ACCORD (Accord) 90 x 200 mg R/aЉbЉЧ 63,98 € levetiracetam filmomh. tabl. (deelb.) 200x1g R/aЉЧ 136,50 € LAMOTRIGINE SANDOZ (Sandoz) lamotrigine LEVETIRACETAM ACTAVIS (Actavis) kauw-/disp. tabl. levetiracetam 30x25mg R/aЉbЉЧ 9,34 € filmomh. tabl. 90x50mg R/aЉbЉЧ 26,91 € 100 x 250 mg R/aЉЧ 27,93 € 90 x 100 mg R/aЉbЉЧ 41,32 € 100 x 500 mg R/aЉЧ 49,35 € 30 x 200 mg R/aЉbЉЧ 33,72 € 100 x 750 mg R/aЉЧ 70,76 € 90 x 200 mg R/aЉbЉШ 76,06 € 100x1g R/aЉЧ 91,52 € ANTI-EPILEPTICA 371

LEVETIRACETAM SANDOZ (Sandoz) − Topiramaat is een inhibitor van levetiracetam CYP2C19 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). filmomh. tabl. (deelb.) 100 x 250 mg R/aЉЧ 27,91 € 100 x 500 mg R/aЉЧ 49,33 € Bijzondere voorzorgen 200 x 500 mg R/aЉЧ 73,94 € − Zie 10.7. 100 x 750 mg R/aЉЧ 70,74 € − 200 x 750 mg R/aЉЧ 105,58 € Voorzichtigheid is geboden bij patiën- 100x1g R/aЉЧ 91,51 € ten met leverinsufficiëntie of antece- 200x1g R/aЉЧ 136,50 € denten van nierstenen. siroop oploss. 300 ml 100 mg/1 ml R/aЉЧ 32,21 € Dosering migraine: starten met 25 mg inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 10 x 500 mg/5 ml R/aЉЧ 64,80 € p.d. in 1 dosis en traag verhogen tot 100 mg p.d. in 2 doses LEVETIRACETAM TEVA (Teva) TOPAMAX (Janssen-Cilag) levetiracetam filmomh. tabl. (deelb.) topiramaat 100 x 250 mg R/aЉЧ 27,87 € filmomh. tabl. 100 x 500 mg R/aЉЧ 49,29 € 60x25mg R/aЉbЉЧ 15,71 € 100 x 750 mg R/aЉЧ 70,69 € 100x25mg R/aЉbЉЧ 21,05 € 100x1g R/aЉЧ 91,45 € 60x50mg R/aЉbЉЧ 22,81 € 100x50mg R/aЉbЉШ 30,59 € 60 x 100 mg R/aЉЧ32,66 € 10.7.1.4. Topiramaat 100 x 100 mg R/aЉЧ45,19 € harde caps. 60x15mg R/aЉЧ10,91 € Plaatsbepaling 60x25mg R/aЉbЉЧ 15,71 € − Zie 10.7. 60x50mg R/aЉbЉЧ 22,81 € Indicaties (synthese van de SKP) TOPIRAMATE EG (Eurogenerics) − topiramaat Monotherapie vanaf 6 jaar of als filmomh. tabl. (deelb.) add-on vanaf 2 jaar bij partiële epilepsie 60x25mg R/aЉbЉЧ 15,71 € of tonisch-clonische aanvallen, en bij 100x25mg R/aЉbЉЧ 19,69 € refractaire vormen van het syndroom filmomh. tabl. 60x50mg R/aЉbЉЧ 22,81 € van Lennox-Gastaut. 100x50mg R/aЉbЉЧ 25,11 € − Profylactische behandeling van 60 x 100 mg R/aЉЧ32,66 € migraine bij volwassenen (zie 100 x 100 mg R/aЉЧ45,19 € 10.9.2.). TOPIRAMATE SANDOZ (Sandoz) Contra-indicaties topiramaat filmomh. tabl. − Zwangerschap wanneer gebruikt 60x25mg R/aЉbЉЧ 14,44 € als profylactische behandeling van 100x25mg R/aЉbЉЧ 19,64 € 60x50mg R/aЉbЉЧ 20,91 € migraine gezien de alternatieven en 100x50mg R/aЉbЉЧ 25,10 € de minder ernstige pathologie. 100 x 100 mg R/aЉЧ45,19 € 100 x 200 mg R/aЉЧ83,51 € Ongewenste effecten − Zie 10.7. 10.7.1.5. Perampanel − Vooral vertraging van de cognitieve functies (bv. woordvindingsstoornis- Plaatsbepaling sen), slaperigheid, moeheid, beven, − ataxie, duizeligheid, hoofdpijn, Zie 10.7. gewichtsverlies; meer zeldzaam nier- Indicaties (synthese van de SKP) stenen, acuut glaucoom en metabole − acidose. Patiënten ouder dan 12 jaar: als add- on-therapie voor de behandeling van Zwangerschap en borstvoeding partiële of veralgemeende epilepsie. − Zie 10.7. (onder andere in verband met periconceptioneel foliumzuur). Ongewenste effecten − Er zijn duidelijke aanwijzingen van − Zie 10.7. een teratogeen effect (vooral gespleten − Neurologische stoornissen: duize- lip/gehemelte, ook foetale sterfte). ligheid, slaperigheid, prikkelbare stem- − Zwangerschap is een absolute ming, agressiviteit, gestoorde coördi- contra-indicatie voor gebruik van natie met risico van vallen voorna- topiramaat als profylactische behan- melijk bij ouderen. deling van migraine. Bij gebruik bij − Psychotische stoornissen, voorna- epilepsie dient het zoveel mogelijk melijk bij het opstarten van de behan- vermeden te worden tijdens de deling. zwangerschap. − Gewichtstoename. Interacties Zwangerschap en borstvoeding − Zie 10.7. − Zie 10.7. 372 ZENUWSTELSEL

Interacties Ongewenste effecten − Zie 10.7. − Zie 10.7. − Verminderde doeltreffendheid van − Verergering, soms tot myoclonische progestageenbevattende orale anticon- of niet-convulsieve status epilepticus, ceptiva; het gebruik van een bijko- bij sommige veralgemeende epilep- mende, niet-hormonale anticonceptie- sieën zoals epilepsie met absences. methode wordt aanbevolen. − Anticholinerge effecten (zie − Perampanel is een substraat van Inl.6.2.3.). CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Frequente en soms ernstige allergische reacties; o.a. zeer ernstige Bijzondere voorzorgen huidreacties zoals syndroom van Ste- − Zie 10.7. vens-Johnson. Het risico blijkt hoger bij patiënten die drager zijn van het FYCOMPA (Eisai) HLA-B1502-allel [zie Folia februari perampanel 2009]. 25 tot 30% van de patiënten filmomh. tabl. die allergisch zijn voor carbamazepine, 7x2mg R/aЉШ 37,44 € 28x4mg R/aЉШ 128,08 € zijn dit ook voor oxcarbazepine. Er is 28x6mg R/aЉШ 128,08 € ook kruisallergie met fenytoïne. 28x8mg R/aЉШ 128,08 € − Aplastische anemie, leukopenie en 28x10mg R/aЉШ 128,08 € 28x12mg R/aЉШ 128,08 € trombocytopenie. − Leverfunctiestoornissen, dyslipidemie. 10.7.2. ANTI-EPILEPTICA MET − Hyponatriëmie, meer uitgesproken NAUW SPECTRUM met oxcarbazepine, en frequenter bij 10.7.2.1. Carbamazepine en ouderen. oxcarbazepine Zwangerschap en borstvoeding Plaatsbepaling − Zie 10.7. (o.a. in verband met − Zie 10.7. periconceptioneel foliumzuur). − Carbamazepine is één van de eerste- − Er zijn duidelijke aanwijzingen van keuzemiddelen bij partiële epilepsie met een teratogeen effect. of zonder secundaire veralgemening. − Carbamazepine kan door inductie − Carbamazepine is niet aangewezen van CYP3A4 de doeltreffendheid van bij absences en myoclonische aanval- oestroprogestagene anticonceptiva len aangezien het deze kan verer- verminderen. geren. − Carbamazepine wordt ook gebruikt Interacties bij bipolaire stoornissen (zie 10.3.6.) − Zie 10.7. en bij neuropathische pijn (zie 8.1.), − o.a. trigeminusneuralgie en glossofa- Carbamazepine is een substraat van ryngeale neuralgie. CYP3A4, en inductor van CYP1A2, − Oxcarbazepine is een derivaat van CYP2B6, CYP2C9, CYP3A4 en P-gp carbamazepine dat minder interacties (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in geeft. Inl.6.3.), met o.a. daling van het effect van de vitamine K-antagonisten en van Indicaties (synthese van de SKP) de oestroprogestagene anticonceptiva. − Carbamazepine Carbamazepine induceert in het begin • Partiële epilepsie met of zonder van de behandeling ook zijn eigen secundaire veralgemening. metabolisme, met een belangrijke • Bipolaire stoornissen. variabiliteit van de plasmaconcen- • traties tot gevolg. Trigeminusneuralgie, glossofaryn- − geale neuralgie. Verlaging van de plasmaconcen- − Oxcarbazepine: partiële epilepsie met tratie van carbamazepine bij chronisch of zonder secundaire veralgemening. overmatig alcoholgebruik. − Interacties via de CYP-enzymen zijn Contra-indicaties minder belangrijk voor oxcarbazepine. − Atrioventriculair blok. − Gebruik samen met een MAO-inhi- Bijzondere voorzorgen bitor. − Zie 10.7. ANTI-EPILEPTICA 373

Dosering Indicaties (synthese van de SKP) − Langzaam verhogen van de dosis bij − Partiële epilepsie met of zonder het begin van de behandeling wordt secundair veralgemeende aanvallen (als aangeraden. add-on-behandeling of eventueel in − De therapeutische plasmaconcen- monotherapie). traties van carbamazepine liggen − Neuropathische pijn. tussen 5 en 12 μg/ml. − Vormen met verlengde/gereguleerde Ongewenste effecten afgifte met stabielere plasmaconcentraties zijn te verkiezen bij epilepsie. − Zie 10.7. − Vooral gewichtstoename, duizeligheid, slaperigheid, ataxie, moeheid, Carbamazepine hoofdpijn, tremor en visusstoornissen. − Afhankelijkheid en toxicomanie. Dosering - epilepsie: starten met 100 à 400 mg p.d., geleidelijk verhogen tot 1,2 g p.d. Zwangerschap en borstvoeding in 3 doses voor de siroop (in 2 doses − Zie 10.7. voor verlengde/gereguleerde afgifte) - trigeminusneuralgie en glossofaryn- geale neuralgie: 200 à 800 mg p.d. Interacties (normale afgifte) in2à3doses − Zie 10.7. CARBAMAZEPINE MYLAN (Mylan) carbamazepine Bijzondere voorzorgen tabl. verl. afgifte (deelb.) Retard − 50 x 200 mg R/aЉb Ч 7,32 € Zie 10.7. 50 x 400 mg R/aЉb Ч 9,56 € − Voorzichtigheid is geboden bij ouderen en patiënten met nierlijden. TEGRETOL (Novartis Pharma) carbamazepine Dosering tabl. (deelb.) epilepsie en neuropathische pijn: starten 50 x 200 mg R/aЉb Ш 8,89 € met 300 mg p.d., geleidelijk verhogen tabl. geregul. afgifte (deelb.) CR tot 1,8 à 3,6 g p.d. 50 x 200 mg R/aЉb Ш 9,13 € 50 x 400 mg R/aЉb Ш 11,91 € siroop susp. GABAPENTINE EG (Eurogenerics) 250 ml 100 mg/5 ml R/aЉb Ш 7,76 € gabapentine harde caps. TEGRETOL (PI-Pharma) 90 x 100 mg R/aЉb Ч 11,55 € carbamazepine 90 x 300 mg R/aЉb Ч 20,57 € tabl. (deelb.) 200 x 300 mg R/aЉb Ч 38,02 € 50 x 200 mg R/aЉb Ш 8,79 € 90 x 400 mg R/aЉb Ч 25,39 € (parallelinvoer) 200 x 400 mg R/aЉb Ч 48,43 €

GABAPENTINE MYLAN (Mylan) Oxcarbazepine gabapentine Dosering harde caps. 100 x 300 mg R/aЉb Ч 22,43 € epilepsie: starten met 600 mg p.d., gelei- 100 x 400 mg R/aЉb Ч 27,49 € delijk verhogen tot 1,8 g p.d. in 2 doses

OXCARBAZEPINE MYLAN (Mylan) GABAPENTINE MYLAN PHARMA (Mylan) oxcarbazepine gabapentine filmomh. tabl. (deelb.) tabl. (deelb.) 50 x 300 mg R/aЉЧ 12,87 € 200 x 600 mg R/aЉb Ч 58,68 € 200 x 300 mg R/aЉЧ 33,35 € 200 x 800 mg R/aЉb Ч 75,43 € 50 x 600 mg R/aЉЧ 23,18 € 200 x 600 mg R/aЉЧ 59,84 € GABAPENTINE SANDOZ (Sandoz) TRILEPTAL (Novartis Pharma) gabapentine oxcarbazepine harde caps. filmomh. tabl. (deelb.) 100 x 100 mg R/aЉb Ч 10,31 € 50 x 300 mg R/aЉ Ш 17,39 € 100 x 300 mg R/aЉb Ч 19,42 € 50 x 600 mg R/aЉ Ш 28,19 € 200 x 300 mg R/aЉb Ч 38,00 € 100 x 400 mg R/aЉb Ч 23,68 € 200 x 400 mg R/aЉb Ч 48,41 € 10.7.2.2. Gabapentine GABAPENTIN SANDOZ (Sandoz) gabapentine Plaatsbepaling filmomh. tabl. (deelb.) − Zie 10.7. 100 x 600 mg R/aЉb Ч 33,98 € − 200 x 600 mg R/aЉb Ч 71,10 € Gabapentine wordt ook gebruikt bij 100 x 800 mg R/aЉb Ч 44,19 € neuropathische pijn (zie 8.1.). 200 x 800 mg R/aЉb Ч 88,69 € 374 ZENUWSTELSEL

NEURONTIN (Pfizer) LYRICA (Pfizer) gabapentine pregabaline filmomh. tabl. (deelb.) harde caps. 90 x 600 mg R/aЉb Ч 35,87 € 100x25mg R/aЉb Ч 15,06 € 90 x 800 mg R/aЉb Ч 45,30 € 14 x 75 mg R/ 19,33 € harde caps. 56x75mg R/aЉb Ч 16,07 € 90 x 100 mg R/aЉb Ч 11,62 € 200x75mg R/aЉb Ч 45,82 € 90 x 300 mg R/aЉb Ч 20,72 € 14 x 150 mg R/ 32,12 € 90 x 400 mg R/aЉb Ч 25,58 € 56 x 150 mg R/aЉb Ч 21,75 € 200 x 150 mg R/aЉb Ч 79,10 € NEURONTIN (PI-Pharma) 14 x 300 mg R/ 45,37 € 56 x 300 mg R/aЉb Ч 41,06 € gabapentine 200 x 300 mg R/aЉb Ч 113,83 € filmomh. tabl. (deelb.) 90 x 600 mg R/aЉb Ч 35,87 € 90 x 800 mg R/aЉb Ч 45,30 € harde caps. LYRICA (PI-Pharma) 90 x 300 mg R/aЉb Ч 20,72 € pregabaline 90 x 400 mg R/aЉb Ч 25,58 € harde caps. (parallelinvoer) 56 x 300 mg R/aЉb Ш 46,68 € (parallelle distributie)

10.7.2.3. Pregabaline PREGABALINE EG (Eurogenerics) pregabaline harde caps. Plaatsbepaling 56x75mg R/aЉb Ш 20,92 € 200x75mg R/aЉb Ч 50,18 € − Zie 10.7. 56 x 150 mg R/aЉb Ч 21,74 € − Pregabaline wordt ook gebruikt bij 200 x 150 mg R/aЉb Ч 86,85 € 56 x 300 mg R/aЉb Ч 44,59 € neuropathische pijn (zie 8.1.)enbij 200 x 300 mg R/aЉb Ч 125,47 € veralgemeende angst bij volwassenen (zie 10.1.). PREGABALINE KRKA (KRKA) pregabaline Indicaties (synthese van de SKP) harde caps. − 56x75mg R/aЉb Ш 20,92 € Partiële epilepsie met of zonder 100x75mg R/aЉb Ч 32,39 € secundair veralgemeende aanvallen 56 x 150 mg R/aЉb Ч 22,05 € (steeds als add-on-behandeling). 100 x 150 mg R/aЉb Ч 46,89 € − Neuropathische pijn. 56 x 300 mg R/aЉb Ч 44,90 € 100 x 300 mg R/aЉb Ч 66,92 € − Veralgemeende angst bij volwassenen. PREGABALINE MYLAN (Mylan) pregabaline Ongewenste effecten harde caps. − Zie 10.7. 100x25mg R/aЉb Ч 13,30 € − 14x75mg R/aЉb Ч 7,60 € Vooral gewichtstoename, duizelig- 56x75mg R/aЉb Ч 14,15 € heid, slaperigheid, ataxie, moeheid, 200x75mg R/aЉb Ч 39,28 € hoofdpijn, tremor, visusstoornissen en 56 x 150 mg R/aЉb Ч 21,75 € 200 x 150 mg R/aЉb Ч 67,14 € hartritmestoornissen. 56 x 300 mg R/aЉb Ч 35,31 € 200 x 300 mg R/aЉb Ч 96,38 € Zwangerschap en borstvoeding − Zie 10.7. (o.a. in verband met PREGABALINE SANDOZ (Sandoz) periconceptioneel foliumzuur). pregabaline − Er zijn duidelijke aanwijzingen van harde caps. 14x75mg R/aЉb Ч 8,63 € een teratogeen effect. 56x75mg R/aЉb Ш 20,92 € 210x75mg R/aЉb Ч 52,35 € 14 x 150 mg R/aЉb Ч 11,91 € Interacties 56 x 150 mg R/aЉb Ш 32,62 € 210 x 150 mg R/aЉb Ч 90,71 € − Zie 10.7. 14 x 300 mg R/aЉb Ч 15,90 € 56 x 300 mg R/aЉb Ш 46,66 € 210 x 300 mg R/aЉb Ч 131,13 € Bijzondere voorzorgen − Zie 10.7. PREGABALINE TEVA (Teva) − Voorzichtigheid is geboden bij pregabaline ouderen en patiënten met nierlijden. harde caps. 14x75mg R/aЉb Ч 8,63 € Dosering 56x75mg R/aЉb Ш 19,03 € epilepsie, neuropathische pijn en veral- 200x75mg R/aЉb Ч 50,20 € gemeende angst: starten met 150 mg 56 x 150 mg R/aЉb Ч 19,03 € p.d., geleidelijk verhogen tot 300 à 600 200 x 150 mg R/aЉb Ч 86,53 € 56 x 300 mg R/aЉb Ч 37,98 € mg p.d. in2à3doses 200 x 300 mg R/aЉb Ч 124,70 € ANTI-EPILEPTICA 375

PREGABALIN SANDOZ (Sandoz) gene anticonceptiva verminderen (door pregabaline inductie van CYP3A4). harde caps. 100x25mg R/aЉb Ч 16,23 € Interacties 56x75mg R/aЉb Ш 20,94 € 210x75mg R/aЉb Ч 52,35 € − Zie 10.7. − Fenobarbital en primidon zijn induc- 10.7.2.4. Fenobarbital en toren van CYP1A2, CYP2C9 en primidon CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.), met o.a. verminderd effect van de vitamine Primidon wordt gedeeltelijk in fenobar- K-antagonisten en de oestroproge- bital omgezet. stagene anticonceptiva. Fenobarbital is daarenboven een substraat van Plaatsbepaling CYP2C19 en een inductor van − Zie 10.7. CYP2B6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − De plaats van fenobarbital en van primidon bij de behandeling van epi- Bijzondere voorzorgen lepsie is beperkt. Omwille van hun − Zie 10.7. ongewenste effecten zijn ze bij geen enkele vorm van epilepsie de eerste Dosering keuze. − De therapeutische plasmaconcen- − Primidon is aan lage dosis doeltref- traties van fenobarbital in monothe- fend bij essentiële tremor (indicatie niet rapie liggen tussen 15 en 40 μg/ml, vermeld in de SKP). lager bij ouderen. Indicaties (synthese van de SKP) Fenobarbital − Veralgemeende tonisch-clonische aanvallen, partiële aanvallen en, in Dosering associatie, behandeling van absences. epilepsie: 100 à 200 mg p.d. in1à2 doses Contra-indicaties − Ernstige respiratoire insufficiëntie. GARDENAL (Sanofi Belgium) − Ernstige nierinsufficiëntie; leverinsuf- fenobarbital tabl. ficiëntie. 20 x 100 mg R/ 1,34 €

Ongewenste effecten PHENOBARBITAL STEROP (Sterop) − Zie 10.7. fenobarbital − Sedatie, ataxie, diplopie; paradoxale tabl. (deelb.) 100 x 100 mg R/ 14,62 € agitatie bij kinderen. 250 x 100 mg R/ 28,98 € − Osteoporose, musculoskeletale aantasting. − Ongunstig effect op lange termijn op Primidon gedrag en cognitie, vooral bij kinderen Dosering en ouderen. epilepsie: 125 mg à 1,5 g p.d. in 2 doses − Megaloblastaire anemie ten gevolge van foliumzuurantagonisme. MYSOLINE (SERB) − Ernstige dervingsverschijnselen, die primidon fataal kunnen zijn, bij plots stoppen. tabl. (deelb.) 90 x 250 mg R/a Ш 20,88 € Zwangerschap en borstvoeding − Zie 10.7. (o.a. in verband met 10.7.2.5. Fenytoïne periconceptioneel foliumzuur). − Er zijn duidelijke aanwijzingen van Plaatsbepaling een teratogeen effect. − Zie 10.7. − Er zijn aanwijzingen dat bloot- − Fenytoïne (syn. difenylhydantoïne) stelling in utero aan fenobarbital het wordt soms gebruikt bij veralgemeende cognitieve functioneren van kinderen tonisch-clonische aanvallen en partiële negatief kan beïnvloeden en het epilepsie met of zonder secundaire risico van gedragsstoornissen en veralgemening, maar het is geen eer- autisme kan verhogen. stekeuzepreparaat. − Fenobarbital en primidon kunnen de − Fenytoïne wordt soms ook als anti- doeltreffendheid van oestroprogesta- aritmicum gebruikt (zie 1.8.2.). 376 ZENUWSTELSEL

Indicaties (synthese van de SKP) − Let op bij intraveneuze toediening − Veralgemeende tonisch-clonische i.v.m. risico van hartgeleidingsstoor- aanvallen en partiële epilepsie met of nissen en hypotensie, en van belang- zonder secundaire veralgemening. rijke weefselnecrose bij extravasatie. − Status epilepticus (intraveneus). − Sommige aritmieën (intraveneus). Dosering − Bij herhaalde toediening worden de Ongewenste effecten steady-state plasmaconcentraties − Zie 10.7. slechts na ongeveer één week bereikt, − Vestibulaire en cerebellaire stoor- gezien de lange halfwaardetijd (onge- nissen met ataxie, nystagmus en dys- veer 20 uur). arthrie. Deze symptomen kunnen bij − De therapeutische plasmaconcen- sommige patiënten vergezeld zijn van traties liggen bij volwassenen tussen beven en nervositas, of gevoel van 10 en 20 μg/ml, bij ouderen tussen 5 dronkenschap en moeheid. en 15 μg/ml. − Tandvleeshyperplasie, dysmorfie van het aangezicht en hypertrichose bij Dosering per os langdurige toediening, vooral bij jon- epilepsie: starten met 150 mg p.d., gelei- geren. delijk verhogen tot 300 à 600 mg p.d. in − Macrocytose en megaloblastaire 1 à 3 doses anemie ten gevolge van foliumzuuran- DIPHANTOINE (Kela) tagonisme. − fenytoïne, natrium Allergische huidreacties, gaande tot tabl. (deelb.) syndroom van Stevens-Johnson. Er is 100 x 100 mg R/a Ш 10,56 € kruisallergie met carbamazepine. fenytoïne (natrium) − Bij intraveneuze toediening: hartge- inj. oploss. i.v. [amp.] leidingsstoornissen en hypotensie; 5 x 250 mg/5 ml R/a Ш 13,31 € belangrijke weefselnecrose bij extravasatie. 10.7.2.6. Tiagabine Zwangerschap en borstvoeding − Zie 10.7. (o.a. in verband met Plaatsbepaling periconceptioneel foliumzuur). − Zie 10.7. − Er zijn duidelijke aanwijzingen van een teratogeen effect. − Er zijn aanwijzingen dat bloot- Indicaties (synthese van de SKP) stelling in utero aan fenytoïne het − Add-on bij partiële epilepsie met of cognitieve functioneren van kinderen zonder secundair veralgemeende aan- negatief kan beïnvloeden en het vallen vanaf 12 jaar. risico van gedragsstoornissen en autisme kan verhogen. Contra-indicaties − Fenytoïne kan de doeltreffendheid van oestroprogestagene anticonceptiva − Leverinsufficiëntie. verminderen (door inductie van CYP3A4). Ongewenste effecten − Zie 10.7. Interacties − Duizeligheid, moeheid en slaperig- − Zie 10.7. heid. − Verlaging van de plasmaconcen- − Meer zeldzaam beven, concentra- tratie bij chronisch overmatig alcohol- tiestoornissen, diarree, emotionele gebruik. labiliteit, ecchymosen en visusstoor- − Fenytoïne is een substraat van nissen. CYP2C9 en CYP2C19, en een inductor − Niet-convulsieve status epilepticus van CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9 en (zeldzaam). CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.), met o.a. zowel verhoogd als verminderd effect van de vitamine K-antagonisten Zwangerschap en borstvoeding en verminderd effect van de oestro- − Zie 10.7. progestagene associaties. Interacties Bijzondere voorzorgen − Zie 10.7. − Zie 10.7. − Verhogen van de dosis moet zeer geleidelijk gebeuren, gezien de niet- Bijzondere voorzorgen lineaire kinetiek. − Zie 10.7. ANTI-EPILEPTICA 377

GABITRIL (Teva) indicatie voor valproïnezuur/valproaat. tiagabine (hydrochloride) Het is niet doeltreffend bij andere types filmomh. tabl. van epilepsie. 50x5mg R/aЉШ 28,83 € 100x10mg R/aЉШ 66,88 € 100x15mg R/aЉШ 99,29 € Ongewenste effecten − Zie 10.7. 10.7.2.7. Lacosamide − Aplastische anemie. − Irritatie van de gastro-intestinale Plaatsbepaling tractus. − Zie 10.7. − Ataxie, slapeloosheid. − Acute paranoïde psychose. Indicaties (synthese van de SKP) − Behandeling bij partiële aanvallen al Zwangerschap en borstvoeding dan niet met secundaire veralgemening − Zie 10.7. (o.a. in verband met vanaf 16 jaar (add-on of monothe- periconceptioneel foliumzuur). rapie). − Er zijn duidelijke aanwijzingen van een teratogeen effect. Contra-indicaties − Tweede- of derdegraads atrioventri- Interacties culair blok. − Zie 10.7.

Ongewenste effecten Bijzondere voorzorgen − Zie 10.7. − − Zie 10.7. Vooral duizeligheid, hoofdpijn, dip- − Voorzichtigheid is geboden bij nier- lopie, nausea. of leverlijden. − Atrioventriculaire geleidingsstoornissen met risico van ritmestoornissen ZARONTIN (Pfizer) en syncopes. ethosuximide siroop oploss. Zwangerschap en borstvoeding 200 ml 250 mg/5 ml R/a Ш 6,90 € − Zie 10.7. Interacties 10.7.3.2. Felbamaat − Zie 10.7. − Verhoogd risico van atrioventriculaire Plaatsbepaling geleidingsstoornissen bij associëren − Zie 10.7. met andere geneesmiddelen die de − Omwille van de mogelijk ernstige geleiding beïnvloeden (bv. carbama- ongewenste effecten wordt felbamaat zepine, lamotrigine, fenytoïne, prega- voorbehouden voor de behandeling baline en bepaalde antiaritmica). van refractaire vormen van het syndroom van Lennox-Gastaut. VIMPAT (UCB) lacosamide Contra-indicaties filmomh. tabl. − Voorgeschiedenis van hematolo- 56x50mg R/aЉШ 46,99 € 56 x 100 mg R/aЉШ 86,96 € gische stoornissen. 56 x 150 mg R/aЉШ 125,91 € 56 x 200 mg R/aЉШ 164,85 € Ongewenste effecten siroop oploss. 200 ml 50 mg/5 ml R/aЉШ 35,43 € − Zie 10.7. − Aplastische anemie. − 10.7.2.8. Retigabine Hepatotoxiciteit. − Gastro-intestinale stoornissen. De specialiteit op basis van retigabine (Trobaltt) is uit de markt genomen in Zwangerschap en borstvoeding juni 2017. − Zie 10.7.

Interacties 10.7.3. ANDERE ANTI-EPILEP- TICA − Zie 10.7. − Felbamaat is een inhibitor van 10.7.3.1. Ethosuximide CYP2C19 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). Plaatsbepaling Bijzondere voorzorgen − Zie 10.7. − Zie 10.7. − Ethosuximide wordt gebruikt bij − Regelmatige hematologische en absences bij kinderen en adolescenten hepatische controle, vooral in de eerste bij onvoldoende effect van of contra- maanden van de behandeling. 378 ZENUWSTELSEL

TALOXA (MSD) Interacties felbamaat − Stiripentol is een inhibitor van tabl. (deelb.) Tabs 100 x 600 mg R/aЉШ 98,59 € CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, siroop susp. CYP2D6 en CYP3A4 (zie Tabel Ic. in 230 ml 600 mg/5 ml R/aЉШ 53,03 € Inl.6.3.).

10.7.3.3. Rufinamide DIACOMIT (Biocodex) stiripentol Plaatsbepaling harde caps. 60 x 250 mg H.G. [172 €] − Zie 10.7. 60 x 500 mg H.G. [323 €] − Rufinamide wordt voorgesteld als susp. (pdr., zakjes) 60 x 250 mg H.G. [172 €] add-on-behandeling bij epileptische 60 x 500 mg H.G. [323 €] crises geassocieerd aan het syndroom van Lennox-Gastaut. 10.7.3.5. Vigabatrine Contra-indicaties Plaatsbepaling − Leverinsufficiëntie. − Zie 10.7. Ongewenste effecten − Add-on-behandeling bij resistente − Zie 10.7. partiële epilepsie met of zonder secun- − Vooral slaperigheid, duizeligheid, daire veralgemening, en in monothe- hoofdpijn. rapie bij de behandeling van infantiele − Braken. spasmen (syndroom van West). − De plaats van vigabatrine is zeer Zwangerschap beperkt omwille van de ernstige onge- − Zie 10.7. wenste effecten. Contra-indicaties Interacties − Gezichtsvelddefecten. − Zie 10.7. Ongewenste effecten INOVELON (Eisai) − Zie 10.7. rufinamide − filmomh. tabl. (deelb.) Vooral slaperigheid, nervositas, 60 x 200 mg H.G. [63 €] vertigo, visusstoornissen en hoofdpijn. 200 x 400 mg H.G. [398 €] − Irreversibele retina-afwijkingen met (weesgeneesmiddel) concentrische vernauwing van het gezichtsveld [zie Folia december 10.7.3.4. Stiripentol 2000]. − Psychose en gewichtstoename bij Plaatsbepaling langdurige behandeling. − Zie 10.7. − Stiripentol is voorbehouden voor de Zwangerschap en borstvoeding behandeling van ernstige myoclonische − Zie 10.7. epilepsie bij de zuigeling (syndroom Interacties van Dravet), in combinatie met cloba- − zam en valproaat. Zie 10.7. Contra-indicaties Bijzondere voorzorgen − − Voorgeschiedenis van delirium. Zie 10.7. − Controle van het gezichtsveld min- Ongewenste effecten stens jaarlijks. − Anorexie, gewichtsdaling, slape- SABRIL (Sanofi Belgium) loosheid, slaperigheid. − vigabatrine Ataxie, hypotonie, dystonie. tabl. (deelb.) − Reversibele neutropenie. 100 x 500 mg R/aЉШ 58,81 € MIDDELEN BIJ SPASTICITEIT 379

10.8. Middelen bij spasticiteit

Plaatsbepaling − Het effect van deze middelen bij spastische spieraandoeningen is dikwijls gering en wordt slechts bekomen bij doses die heel wat ongewenste effecten geven. Hun gebruik dient beperkt te worden tot patiënten met invaliderende spasticiteit zoals deze ten gevolge van een degeneratieve ziekte van het ruggemerg, multiple sclerose of een letsel van de corticospinale banen. − Benzodiazepines (zie 10.1.1.) hebben enig effect op de spasticiteit. − Baclofen en tizanidine hebben een gunstig effect op spasticiteit van spinale oorsprong en op spasticiteit ten gevolge van cerebrale vaatstoornissen, multiple sclerose en amyotrofe laterale sclerose (ALS). Baclofen wordt soms intrathecaal via implanteerbare pomp gebruikt bij diffuse spasticiteit vooral van spinale oorsprong, resistent tegen oraal toegediende geneesmiddelen. Het wordt ook off label gebruikt bij alcoholontwenning (zie 10.5.1.). − Dantroleen werkt rechtstreeks op de gestreepte spiercel en vermindert spasticiteit van spinale en centrale oorsprong. Het wordt ook gebruikt voor de behandeling van maligne hyperthermie. − Botulinetoxine, lokaal geïnjecteerd, wordt aangewend bij een aantal aandoeningen van het zenuwstelsel met invloed op de tonus van de gestreepte spieren zoals spitsvoet ten gevolge van spastische verlamming, spasticiteit van de ledematen, strabisme, blefarospasme en spasmodische torticollis en bij esthetische indicaties. Het effect houdt lang aan (soms enkele maanden), maar zeldzame gevallen van resistentie zijn beschreven. Botulinetoxine wordt ook voorgesteld bij hyperhidrose, speekselvloed, «chronische migraine» (zie 10.9.2.) en bij bepaalde gevallen van blaasdisfunctie (zie 7.1.). Een aantal van deze indicaties is niet vermeld in de SKP’s van de specialiteiten. − Cannabisextracten (cannabinoïden) hebben, wanneer toegevoegd aan andere antispastische behandelingen, een gunstig effect op de matig tot ernstige spasticiteit door multiple sclerose (zie 10.14.). Deze verbetering is beperkt en betreft slechts een minderheid van de patiënten [zie Folia september 2015 en Folia april 2016]. − Fampridine (syn. 4-aminopyridine), een pyridinederivaat, wordt gebruikt om de loopafstand te verbeteren bij patiënten met multiple sclerose, met onder andere spasticiteit ter hoogte van de benen. De doeltreffendheid van fampridine is echter gering, en de risico-batenverhouding is onzeker [zie Folia juni 2017]. Contra-indicaties − Baclofen intrathecaal: lokale of systemische infectie. − Botulinetoxine: spierziekten zoals myasthenia gravis; infectie ter hoogte van de injectieplaats; bij gebruik bij blaasaandoeningen: ook acute urineretentie. − Cannabinoïden: antecedenten van psychiatrische stoornissen; periode van borstvoeding. − Dantroleen: acute spierspasmen; leverinsufficiëntie. − Tizanidine: leverinsufficiëntie. − Fampridine: antecedenten van epilepsie, nierinsufficiëntie. Ongewenste effecten − Baclofen en tizanidine: nausea, sedatie, hypotensie, verwardheid, hallucinaties, duizeligheid, epilepsie. − Cannabinoïden: anorexie, gastro-intestinale stoornissen, moeheid, slaperigheid, duizeligheid, syncope, aandachts- en geheugenstoornissen, verwardheid, hallucinaties, angst, depressie, stemmingsstoornissen, delirium. − Dantroleen: sufheid, diarree, nausea, spierzwakte, ernstige leverstoornissen die laattijdig kunnen optreden. − Botulinetoxine in functie van de lokalisatie van de injectie: ernstige spierzwakte, blefaroptosis, dysfagie. Zelden anafylactische reacties en convulsies; zeer zelden maar mogelijk fataal: aritmieën, myocardinfarct en aspiratiepneumonie. − Fampridine: urineweginfecties, angst, slapeloosheid, duizeligheid. Epilepsie- aanvallen en hartaritmieën werden waargenomen bij hoge doses. Zwangerschap en borstvoeding − Cannabinoïden zijn af te raden tijdens de zwangerschap en zijn gecontra-indiceerd tijdens de periode van borstvoeding. 380 ZENUWSTELSEL

Interacties − Baclofen, cannabinoïden, dantroleen en tizanidine: overdreven sedatie bij associëren met andere geneesmiddelen met sederend effect of met alcohol. − De cannabinoïden zijn substraten van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Tizanidine is een substraat van CYP1A2 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Fampridine: risico van epilepsie-aanvallen bij associatie met geneesmiddelen die de epilepsiedrempel kunnen verlagen (zie Inl.6.2.8.). Bijzondere voorzorgen − Baclofen en tizanidine: voorzichtigheid bij lever- of nierinsufficiëntie. − Botulinetoxine: voor de verschillende specialiteiten komen de eenheden niet overeen, en zijn de indicaties en terugbetalingsmodaliteiten verschillend. − Cannabinoïden: voorzichtigheid bij ernstige cardiovasculaire aandoeningen en bij patiënten met antecedenten van drugs- of geneesmiddelenmisbruik. Bij stoppen van de behandeling is er een risico van dervingsverschijnselen. Het besturen van voertuigen tijdens het gebruik van cannabinoïden kan leiden tot een inbreuk op de wegcode. − Dantroleen: regelmatige controle van de leverfunctie. − Fampridine: voorzichtig bij patiënten met hartritmestoornissen.

Baclofen BOCOUTURE (Merz) , botulinetoxine type A BACLOFEN AGUETTANT (Aguettant) inj. oploss. (pdr.) i.m. [flac.] 1 x 50 E R/ 89,00 € baclofen 1 x 100 E R/ 167,80 € inj./inf. oploss. i.thec. [amp.] 10 x 0,05 mg/1 ml H.G. [9 €] 1 x 10 mg/20 ml H.G. [43 €] BOTOX (Allergan) 10 x 10 mg/5 ml H.G. [428 €] 1 x 40 mg/20 ml H.G. [154 €] botulinetoxine type A inj. oploss. (pdr.) i.m./i.derm. [flac.] 1 x 100 E R/hЉ 184,18 € BACLOFEN MYLAN (Mylan)

baclofen DYSPORT (Ipsen) , tabl. (deelb.) 50x10mg R/b Ч 7,30 € botulinetoxine type A 50x25mg R/b Ч 10,87 € (toxine-hemagglutininecomplex) inj. oploss. (pdr.) i.m./s.c./i.derm. [flac.] LIORESAL (Novartis Pharma) 1 x 500 E R/ 256,50 € 2 x 500 E R/hЉ 399,07 € baclofen tabl. (deelb.) 50x10mg R/b Ш 9,92 € VISTABEL (Allergan) 50x25mg R/b Ш 15,56 € botulinetoxine type A inj./inf. oploss. i.thec. [amp.] inj. oploss. (pdr.) i.m. [flac.] 1 x 0,05 mg/1 ml H.G. [1 €] 1 x 50 E R/ 135,39 € 1 x 10 mg/20 ml H.G. [45 €] 1 x 10 mg/5 ml H.G. [40 €] XEOMEEN (Merz) , botulinetoxine type A Cannabinoïden inj. oploss. (pdr.) i.m. [flac.] 1 x 50 E H.G. [85 €] SATIVEX (Almirall) Ф 1 x 100 E H.G. [170 €] delta-9-tetrahydrocannabinol 2,7 mg/100 μl 1 x 200 E H.G. [340 €] cannabidiol 2,5 mg/100 μl bucc. spray oploss. 3 x 10 ml H.G. [466 €] (1 druk = 2,7 mg/2,5 mg; verdovend middel) Dantroleen

Fampridine DANTRIUM (Norgine) FAMPYRA (Biogen) dantroleen, natrium inj. oploss. (pdr.) i.v. [amp.] fampridine 12 x 20 mg H.G. [864 €] tabl. verl. afgifte 56x10mg R/bЉШ 169,42 €

Botulinetoxine Tizanidine

AZZALURE (Ipsen) , SIRDALUD (Novartis Pharma) botulinetoxine type A (toxine-hemagglutininecomplex) tizanidine (hydrochloride) inj. oploss. (pdr.) i.m. [flac.] tabl. (deelb.) 2 x 125 E R/ 257,65 € 100x4mg R/b Ш 23,65 € ANTIMIGRAINEMIDDELEN 381

10.9. Antimigrainemiddelen

10.9.1. MIDDELEN BIJ DE ACUTE vermeld in de SKP’s, tenzij vanaf 12 MIGRAINEAANVAL jaar voor sumatriptan nasale toediening. − Plaatsbepaling Bij langdurig en te frequent gebruik van antimigrainemiddelen (triptanen, − Zie Transparantiefiche «Geneesmid- ergotderivaten) of analgetica kan er een delen bij migraine». toename optreden van de frequentie − Medicamenteuze behandeling van van de hoofdpijnklachten en inductie migraine vereist een juiste diagnose. van medicatie-afhankelijke hoofdpijn Het vermijden van uitlokkende of verer- [zie Folia februari 2006]. Voor de trip- gerende factoren is belangrijk. tanen, ergotamine en de samenge- − Bij de behandeling van een migrai- stelde analgetica spreekt men van ne-aanval geeft men reeds bij de eerste overgebruik vanaf gebruik gedurende symptomen een mineur analgeticum 10 dagen per maand, voor de enkel- (bv. paracetamol, acetylsalicylzuur) of voudige analgetica en de NSAID’s een niet-steroïdaal anti-inflammatoir vanaf 15 dagen per maand. Enkele middel (bv. ibuprofen, naproxen of studies suggereren dat het risico van diclofenac) oraal of rectaal, dikwijls toename van de frequentie van migrai- samen met een gastroprokineticum neaanvallen lager is met de NSAID’s zoals metoclopramide (zie 3.4.1.). De dan met de analgetica of antimigrai- plaats van coffeïne is onduidelijk. nemiddelen. − Indien daarmee niet voldoende resul- − Noch de triptanen, noch de ergot- taat wordt verkregen, wordt een spe- derivaten mogen profylactisch gebruikt cifiek antimigrainemiddel aangeraden, worden. meestal een triptaan. − Een ernstige migrainecrisis kan 10.9.1.1. Triptanen worden behandeld met sumatriptan in auto-injector voor subcutane toedie- Plaatsbepaling ning. − Zie 10.9.1. − In geval van hevig braken kan subcutane of nasale toediening aange- Contra-indicaties wezen zijn. − Coronairlijden, antecedenten van − Er zijn geen argumenten dat de kleine cerebrovasculaire aandoeningen, peri- verschillen in doeltreffendheid of onge- feer arterieel vaatlijden en niet-gecon- wenste effecten gerapporteerd tussen troleerde hypertensie. de orale triptanen onderling, een klini- − Migraine met verlengde aura, sche betekenis hebben. Wel kunnen migraine met hersenstam-aura, hemi- verschillen in werkingsduur en farma- plege migraine en recurrent painful cokinetiek de keuze mee bepalen. ophtalmoplegic neuropathy (vroeger − De ergotderivaten hebben een nega- oftalmoplegische migraine genoemd). tieve risico-batenverhouding, gezien − Gelijktijdig gebruik van triptanen en het gebrek aan degelijke studies, hun ergotderivaten. onvoorspelbaar effect en hun ongewenste effecten. Dihydro-ergotamine Ongewenste effecten nasaal werd uit de markt genomen in − Zwaar en drukkend gevoel in de november 2017; de inspuitbare vorm borststreek; het kan in zeldzame geval- en de orale vormen werden reeds len gaan om coronaire spasmen, maar enkele jaren geleden uit de markt dit risico is gering in afwezigheid van genomen. Enkel ergotamine in combi- coronairlijden of niet-gecontroleerde natie met coffeïne is nog beschikbaar hypertensie. (zie 10.9.1.3.); deze combinatie is af te − Slaperigheid en duizeligheid. raden. − Inductie van medicatie-afhankelijke − Bij kinderen en adolescenten komt hoofdpijn bij chronisch gebruik (zie migraine frequent voor; paracetamol 10.9.1.). en ibuprofen kunnen gebruikt worden. Verschillende triptanen werden bestu- Zwangerschap en borstvoeding deerd bij kinderen en adolescenten, − De ervaring met de triptanen tijdens maar deze studies toonden een zeer de zwangerschap is gering; de meeste groot placebo-effect en slechts een gegevens bij de mens zijn beschikbaar kleine winst van de medicatie. Gebruik voor sumatriptan met geruststellende bij kinderen en adolescenten is niet resultaten i.v.m. sporadisch gebruik, 382 ZENUWSTELSEL zeker in het tweede en derde trimester. Eletriptan Met sommige triptanen zijn bij proefdieren embryotoxische effecten gezien. Dosering 40 mg; max. 80 mg per 24 uur

RELERT (Pfizer) eletriptan (hydrobromide) Interacties filmomh. tabl. − Verhoogd risico van coronaire 6 x 40 mg R/ 42,12 € spasmen bij gelijktijdig gebruik van triptanen en ergotderivaten; tussen de toediening van beide moet een interval Frovatriptan gerespecteerd worden van minstens 24 uur na toediening van een ergotde- Dosering 2,5 mg; max. 5 mg per 24 uur rivaat, en van minstens 6 uur na toediening van een triptaan. FROVATEX (Menarini) − Serotoninesyndroom bij associëren frovatriptan (succinaat) filmomh. tabl. met andere geneesmiddelen met sero- 6 x 2,5 mg R/ 31,36 € toninerge werking (zie Inl.6.2.4.). − Rizatriptan, sumatriptan en zolmi- MIGARD (Menarini) triptan zijn substraten van MAO, met frovatriptan (succinaat) verhoogd risico van ongewenste effec- filmomh. tabl. ten bij associëren met een MAO-inhi- 6 x 2,5 mg R/ 31,36 € bitor, o.a. een bijkomend risico van serotoninesyndroom. − Rizatriptan: risico van sterk ver- Naratriptan hoogde plasmaconcentraties bij asso- ciëren met propranolol. Dosering 2,5 mg; max. 5 mg per 24 uur − Almotriptan en eletriptan zijn substraten van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in NARAMIG (GSK) Inl.6.3.). naratriptan (hydrochloride) − filmomh. tabl. Zolmitriptan is een substraat van 12 x 2,5 mg R/ 59,94 € CYP1A2 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). NARATRIPTAN SANDOZ (Sandoz) naratriptan (hydrochloride) Bijzondere voorzorgen filmomh. tabl. 12 x 2,5 mg R/bЉЧ 22,49 € − De triptanen mogen niet profylactisch en niet herhaaldelijk (meer dan 10 dagen per maand) worden gebruikt. Rizatriptan Dosering 10 mg; max. 20 mg per 24 uur Dosering − In principe wordt tussen 2 orale MAXALT (MSD) doses een interval van minimum2à4 rizatriptan (benzoaat) lyofilisaat Lyo uur gerespecteerd (een interval van 1 3 x 10 mg R/ 27,91 € uur voor subcutane toediening).

Sumatriptan Almotriptan Dosering - per os: 50 à 100 mg; max. 300 mg per Dosering 12,5 mg; max. 25 mg per 24 24 uur uur - nasaal: 10 à 20 mg in één neusgat; max. 40 mg per 24 uur - s.c.: 6 mg; max. 12 mg per 24 uur ALMOGRAN (Almirall) almotriptan (waterstofmalaat) IMITREX (GSK) filmomh. tabl. sumatriptan (succinaat) 3 x 12,5 mg R/ 27,00 € disp. tabl. Instant 12 x 12,5 mg R/ 62,60 € 12 x 50 mg R/ 66,91 € 6 x 100 mg R/ 66,91 € inj. oploss. s.c. [patr.] voor Glaxopen ALMOTRIPTAN SANDOZ (Sandoz) 2 x 6 mg/0,5 ml R/bЉ Ш 34,03 € almotriptan (waterstofmalaat) sumatriptan filmomh. tabl. nas. spray oploss. 6 x 12,5 mg R/bЉШ 15,65 € 6 x 1 dos. 10 mg/1 dos. 12 x 12,5 mg R/bЉШ 20,52 € R/ 44,80 € 24 x 12,5 mg R/bЉШ 34,79 € 6 x 1 dos. 20 mg/1 dos. R/ 67,40 € ANTIMIGRAINEMIDDELEN 383

SUMATRIPTAN EG (Eurogenerics) ZOLMITRIPTAN TEVA (Teva) sumatriptan (succinaat) zolmitriptan tabl. (deelb.) orodisp. tabl. Instant 2x50mg R/bЉЧ 8,40 € 3 x 2,5 mg R/ 9,49 € 6x50mg R/bЉЧ 12,33 € 12 x 2,5 mg R/bЉЧ 19,05 € 12x50mg R/bЉЧ 18,60 € 24x50mg R/bЉЧ 28,68 € ZOMIG (AstraZeneca) tabl. 2 x 100 mg R/bЉЧ 11,23 € zolmitriptan 6 x 100 mg R/bЉЧ 12,33 € filmomh. tabl. 12 x 100 mg R/bЉЧ 18,60 € 3 x 2,5 mg R/ 27,96 € 24 x 100 mg R/bЉЧ 28,68 € 12 x 2,5 mg R/ 66,96 € orodisp. tabl. Instant 6 x 2,5 mg R/ 42,14 € SUMATRIPTAN MYLAN (Mylan) 12 x 2,5 mg R/ 66,96 € sumatriptan (succinaat) nas. spray oploss. filmomh. tabl. 2 x 1 dos. 5 mg/1 dos. R/ 28,53 € 6x50mg R/bЉЧ 10,97 € 12x50mg R/bЉЧ 18,60 € 24x50mg R/bЉЧ 28,61 € 6 x 100 mg R/bЉЧ 10,97 € 10.9.1.2. Ergotderivaten 12 x 100 mg R/bЉЧ 18,60 € 24 x 100 mg R/bЉЧ 28,61 € Plaatsbepaling SUMATRIPTAN SANDOZ (Sandoz) − sumatriptan (succinaat) Zie 10.9.1. tabl. (deelb.) − Enkel ergotamine in combinatie met 2x50mg R/bЉШ 11,23 € coffeïne is nog beschikbaar (zie 6x50mg R/bЉШ 15,65 € 10.9.1.3.); deze combinatie is af te 12x50mg R/bЉШ 20,49 € 24x50mg R/bЉЧ 28,61 € raden. 2 x 100 mg R/bЉЧ 11,23 € 6 x 100 mg R/bЉШ 15,65 € 12 x 100 mg R/bЉШ 20,49 € Contra-indicaties 24 x 100 mg R/bЉЧ 28,61 € − Coronairlijden, antecedenten van SUMATRIPTAN TEVA (Teva) cerebrovasculaire aandoeningen, peri- sumatriptan (succinaat) feer arterieel vaatlijden en niet-gecon- filmomh. tabl. (deelb.) troleerde hypertensie. 6x50mg R/bЉЧ 12,33 € − Migraine met verlengde aura, 12x50mg R/bЉЧ 16,27 € migraine met hersenstam-aura, hemi- 24x50mg R/bЉЧ 27,28 € filmomh. tabl. plege migraine en recurrent painful 12 x 100 mg R/bЉЧ 16,27 € ophtalmoplegic neuropathy (vroeger 24 x 100 mg R/bЉЧ 27,28 € oftalmoplegische migraine genoemd). − Lever- of nierinsufficiëntie. Zolmitriptan − Gelijktijdig gebruik van triptanen en ergotderivaten. Dosering 2,5 à 5 mg; max. 10 mg per − Zwangerschap en borstvoeding. 24 uur

ZOLMITRIPTAN ACTAVIS (Aurobindo) Ongewenste effecten zolmitriptan − Nausea, braken, epigastrische pijn, orodisp. tabl. Instant 6 x 2,5 mg R/bЉЧ 12,33 € diarree, paresthesieën, koude extre- 12 x 2,5 mg R/bЉЧ 19,05 € miteiten, zelden claudicatio intermit- tens en angor. ZOLMITRIPTAN EG (Eurogenerics) − Weefselnecrose (ergotisme) ten zolmitriptan gevolge van vaatspasmen bij overdo- orodisp. tabl. Instant sering, bij langdurig gebruik of bij 2 x 2,5 mg R/bЉЧ 11,29 € 6 x 2,5 mg R/bЉЧ 12,24 € overgevoeligheid. 12 x 2,5 mg R/bЉЧ 19,22 € − Inflammatoire fibrotische reacties bij 24 x 2,5 mg R/bЉЧ 35,06 € chronisch gebruik van sommige ergotderivaten, zoals pleuritis, pericarditis ZOLMITRIPTAN MYLAN (Mylan) en/of retroperitoneale fibrose, maar ook zolmitriptan orodisp. tabl. Odis hartklepletsels [zie Folia juni 2007]. 6 x 2,5 mg R/bЉЧ 10,97 € − Inductie van medicatie-afhankelijke 12 x 2,5 mg R/bЉЧ 19,13 € hoofdpijn bij chronisch gebruik (zie 24 x 2,5 mg R/bЉЧ 34,79 € 6x5mg R/bЉЧ 10,97 € 10.9.1.). 12x5mg R/bЉЧ 19,13 € Zwangerschap en borstvoeding ZOLMITRIPTAN SANDOZ (Sandoz) − zolmitriptan De ergotderivaten zijn gecontra- orodisp. tabl. indiceerd tijdens de zwangerschap 2 x 2,5 mg R/bЉЧ 11,27 € (uitlokken van uteruscontracties, 6 x 2,5 mg R/bЉЧ 12,33 € 12 x 2,5 mg R/bЉЧ 19,13 € risico van foetale hypoxie) en de 24 x 2,5 mg R/bЉЧ 34,79 € periode van borstvoeding. 384 ZENUWSTELSEL

Interacties − lisinopril (zie 1.7.1.) of candesartan − Verhoogd risico van vaatspasmen en (zie 1.7.2.) weefselnecrose bij associëren met − venlafaxine (zie 10.3.2.2.). CYP3A4-inhibitoren, andere ergotde- Is obsoleet: rivaten, β-blokkers, heparines, triptanen − clonidine of sympathicomimetica. − Verhoogd risico van coronaire Bij «chronische migraine»: spasmen bij gelijktijdig gebruik van − botulinetoxine (zie 10.8.). triptanen en ergotderivaten; tussen de toediening van beide moet een interval Migraine wordt voor sommige van deze gerespecteerd worden van minstens middelen niet als indicatie vermeld in 24 uur na toediening van een ergotde- de SKP. rivaat, en van minstens 6 uur na toediening van een triptaan. Plaatsbepaling − Serotoninesyndroom bij associëren − Zie Transparantiefiche «Migraine». met andere middelen met seroto- − Een profylactische behandeling kan ninerge werking (zie Inl.6.2.4.). overwogen worden bij patiënten met − Ergotamine en dihydro-ergotamine meer dan 2 aanvallen per maand en zijn substraten van CYP3A4 (zie Tabel bij invaliderende aanvallen die niet Ic. in Inl.6.3.). reageren op de acute behandeling. −β-blokkers zonder intrinsieke sympa- Bijzondere voorzorgen thicomimetische activiteit (vooral − De ergotderivaten mogen niet pro- metoprolol en propranolol), hebben, fylactisch of herhaaldelijk (niet meer op basis van de beschikbare evidentie, de beste risico-batenverhouding. dan 10 dagen per maand) worden − gebruikt. Valproïnezuur, topiramaat, amitriptyline en flunarizine kunnen gebruikt worden wanneer β-blokkers onvol- Dihydro-ergotamine doende doeltreffend zijn of niet verdragen worden. Bij kinderen en adoles- De specialiteit Diergot (dihydro-ergo- centen met migraine zijn noch amitrip- tamine nasaal) werd uit de markt tyline noch topiramaat doeltreffender genomen in november 2017. gebleken dan placebo, maar ze geven meer ongewenste effecten [zie Folia juni 2017]. 10.9.1.3. Combinatiepreparaten − Voor andere middelen zoals riboflavine, lisinopril, candesartan, clonidine CAFERGOT (Amdipharm) en venlafaxine, is er beperkt bewijs ergotamine, tartraat 1 mg van doeltreffendheid. coffeïne 100 mg − tabl. (deelb.) De profylactische behandeling dient 20 R/ 5,03 € individueel te worden aangepast, reke- 100 R/ 18,50 € ning houdend met het type migraine, ergotamine, tartraat 2 mg de frequentie van de aanvallen, de coffeïne 100 mg comorbiditeit. zetpil − 30 R/ 17,38 € Het effect van een profylactische Dosering − behandeling kan pas na 2 tot 3 maanden geëvalueerd worden. Men MIGPRIV (Sanofi Belgium) moet regelmatig met de patiënt de acetylsalicylzuur (lysine) 900 mg noodzaak van een profylactische metoclopramide, hydrochloride 10 mg behandeling herevalueren; in deze oploss. (pdr., zakjes) context is het bijhouden van de migrai- 6 R/ 11,85 € ne-episodes aan de hand van een hoofdpijnkalender aangewezen. Afbouw van een preventieve behan- 10.9.2. PROFYLACTISCHE MID- deling kan worden overwogen na 6 tot DELEN 12 maanden succesvolle behandeling. Als profylactische middelen worden − Bij zeer invaliderende migraine gebruikt: worden soms verschillende profylac- −β-blokkers (zie 1.5.) tische middelen geassocieerd, maar − anti-epileptica: valproïnezuur en to- hierover bestaat praktisch geen gecon- piramaat (zie 10.7.) troleerd onderzoek. − flunarizine − Injecties met botuline-toxine (zie − amitriptyline (zie 10.3.). 10.8.4.) hebben een beperkt effect bij «chronische migraine», een zeer ern- Er is een beperkte plaats voor: stige maar zeldzame vorm van migraine − riboflavine (magistraal, 400 mg p.d.) (minstens 15 dagen per maand hoofd- ANTIMIGRAINEMIDDELEN 385 pijn waarvan minstens 8 dagen SIBELIUM (Janssen-Cilag) gepaard met migraine, gedurende flunarizine (dihydrochloride) minimum 3 maanden). tabl. (deelb.) 28 x 10 mg R/ 19,91 €

10.9.2.1. Flunarizine Plaatsbepaling − Zie 10.9.2. 10.9.2.2. Clonidine Contra-indicaties − Antecedenten van depressie. Plaatsbepaling − Zie 10.9.2. Ongewenste effecten − Sedatie. − Depressie. Contra-indicaties − Gewichtstoename. − − Hartgeleidingsstoornissen met brady- Extrapiramidale symptomen. cardie. Interacties − Overdreven sedatie bij associëren Ongewenste effecten en inter- met andere geneesmiddelen met sede- acties rend effect of met alcohol. − Zie 1.1.2. Dosering 5 à 10 mg p.d. in 1 dosis Dosering 50 à 150 μg p.d. in 2 doses FLUNATOP (Apotex) flunarizine (dihydrochloride) DIXARIT (Boehringer Ingelheim) harde caps. clonidine, hydrochloride 50x5mg R/ 15,43 € omh. tabl. 28 x 10 mg R/ 17,28 € 100 x 25 μg R/ 16,24 € 386 ZENUWSTELSEL

10.10. Cholinesterase-inhibitoren

Deze stoffen inhiberen de enzymatische hydrolyse van acetylcholine, en daardoor wordt een verhoogd effect van deze neurotransmitter gezien op gestreepte en gladde spieren, en ter hoogte van het centrale zenuwstelsel. Voor de cholinesterase-inhibitoren gebruikt bij de ziekte van Alzheimer, zie 10.11. Cholinesterase-inhibitoren worden ook lokaal gebruikt bij glaucoom (zie 16.5.1.). Indicaties (synthese van de SKP) − Antagonisme van de niet-depolariserende curarisantia. − Postoperatieve darm- of blaasatonie. − Myasthenia gravis. Contra-indicaties − Astma. − Urinewegobstructie. Ongewenste effecten − Ongewenste cholinerge effecten (nausea, braken, prikkeling van het centrale zenuwstelsel, bradycardie, bronchospasme); de meeste ervan kunnen tegengegaan worden door atropine (1 mg traag i.v.) (zie 1.8.4.1.). Interacties − Wederzijds antagonisme bij associëren van cholinesterase-inhibitoren en middelen met anticholinerg effect. − Verlenging van het effect van depolariserende curarisantia zoals suxamethonium. − Verminderd effect van niet-depolariserende curarisantia.

MESTINON (Meda Pharma) PROSTIGMINE (Meda Pharma) pyridostigmine, bromide neostigmine, methylsulfaat tabl. inj. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] 50x10mg R/b Ш 7,97 € 5 x 0,5 mg/1 ml R/ 8,84 € inj. oploss. i.m./i.v./s.c. [flac.] omh. tabl. 5 x 12,5 mg/5 ml R/ 34,33 € 150x60mg R/b Ш 35,99 € ANTI-ALZHEIMERMIDDELEN 387

10.11. Anti-Alzheimermiddelen

Volgende geneesmiddelen worden gebruikt bij de ziekte van Alzheimer: − cholinesterase-inhibitoren − memantine − Ginkgo biloba. Middelen bij vaatstoornissen (zie 1.10.) hebben geen plaats bij de ziekte van Alzheimer. Plaatsbepaling − Zie Transparantiefiche «Dementie» en Folia mei 2016. − De plaats van deze middelen bij ziekte van Alzheimer is beperkt, gezien hun effect bescheiden is en zij nogal veel ongewenste effecten hebben. Er zijn geen argumenten voor een neuroprotectief effect of voor een preventief effect ten opzichte van het ontstaan van ziekte van Alzheimer, noch in de algemene populatie, noch bij mensen met milde cognitieve stoornissen. − Het is niet duidelijk in hoeverre de anti-Alzheimermiddelen de levenskwaliteit van de patiënt en zijn omgeving verbeteren; evenmin is aangetoond dat deze geneesmiddelen de nood voor opname in een gespecialiseerde instelling kunnen uitstellen. − Bepaalde cholinesterase-inhibitoren met centrale werking hebben een bescheiden en tijdelijk gunstig effect op de cognitieve functie bij sommige patiënten met lichte tot matig ernstige ziekte van Alzheimer; men kan niet voorspellen welke patiënten zullen reageren. De verschillende cholinesterase- inhibitoren lijken onderling vergelijkbaar te zijn qua doeltreffendheid. − Met deze cholinesterase-inhibitoren werd ook bij dementie gebonden aan de ziekte van Parkinson, bij Lewy body-dementie en bij vasculaire dementie in sommige studies een gunstig effect vastgesteld. Bij de ziekte van Parkinson kan verergering van de motorische symptomen het gebruik beperken. − Memantine wordt voorgesteld voor de behandeling van de ziekte van Alzheimer, maar de winst lijkt twijfelachtig. − Of combineren van twee anti-Alzheimermiddelen voordelen biedt, is controversieel. Er zijn geen gecontroleerde studies die twee cholinesterase-inhibitoren combineren; over de combinatie van een cholinesterase-inhibitor met memantine zijn de resultaten tegenstrijdig. − Het gestandaardiseerde Ginkgo biloba-extract EGb 761 heeft geen bewezen effect bij patiënten met ziekte van Alzheimer. De vele voedingssupplementen die Ginkgo biloba bevatten, werden nauwelijks of niet bestudeerd. − Heel wat andere voedingssupplementen worden zonder veel evidentie voorgesteld ter preventie en behandeling van de ziekte van Alzheimer. − Bij sommige patiënten met de ziekte van Alzheimer kunnen naargelang de symptomen psychofarmaca zoals antipsychotica of antidepressiva nodig zijn. Voor het gebruik van antipsychotica bij gedragsstoornissen gebonden aan dementie, zie 10.2. Het is niet bewezen dat de cholinesterase-inhibitoren een gunstig effect hebben op dementie-gerelateerde gedragsstoornissen, en een niet-medicamenteuze aanpak staat centraal.

10.11.1. CHOLINESTERASE-INHI- − Urinaire incontinentie. BITOREN − Uitlokken of verergeren van extrapiramidale symptomen. Plaatsbepaling − Convulsies. − Zie 10.11. − Donepezil: ook verlenging van het QT-interval, met risico van torsades de Contra-indicaties pointes (voor de risicofactoren voor − Risicofactoren voor QT-verlenging torsades de pointes in het algemeen, (genetisch, medicamenteus). zie Inl.6.2.2.). Ongewenste effecten − Nausea, braken, diarree. Interacties − Profuus zweten. − Verhoogd risico van extrapiramidale − Bradycardie, atrioventriculair blok ongewenste effecten bij associëren met [zie Folia juni 2006]. antipsychotica. 388 ZENUWSTELSEL

− Verhoogd risico van cardiale onge- DONEPEZIL EG (Eurogenerics) wenste effecten (bradycardie, syncope, donepezil, hydrochloride ritmestoornissen) bij associëren met filmomh. tabl. 28x5mg R/bЉЧ 10,42 € middelen met cardiaal effect (o.a. 98x5mg R/bЉЧ 27,39 € β-blokkers, verapamil en diltiazem) en 28x10mg R/bЉЧ 10,42 € met geneesmiddelen die torsades de 98x10mg R/bЉЧ 27,39 € pointes kunnen uitlokken (zie Inl.6.2.2.). DONEPEZIL KRKA (KRKA) − Verminderd effect van niet-depolari- donepezil, hydrochloride serende curarisantia (zie 18.1.3.). filmomh. tabl. − 28x5mg R/bЉЧ 10,42 € Verlenging van het effect van depola- 98x5mg R/bЉЧ 27,39 € riserende curarisantia zoals suxame- 28x10mg R/bЉЧ 10,42 € thonium. 98x10mg R/bЉЧ 27,39 € − Wederzijds antagonisme bij associë- ren van cholinesterase-inhibitoren en DONEPEZIL SANDOZ (Sandoz) middelen met anticholinerg effect [zie donepezil, hydrochloride Folia juni 2008]. filmomh. tabl. − 28x5mg R/bЉЧ 10,42 € Donepezil en galantamine zijn sub- 56x5mg R/bЉЧ 33,28 € straten van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in 98x5mg R/bЉЧ 27,35 € Inl.6.3.). filmomh. tabl. (deelb.) 28x10mg R/bЉЧ 10,42 € 56x10mg R/bЉЧ 21,39 € 98x10mg R/bЉЧ 27,35 € Bijzondere voorzorgen orodisp. tabl. 98x5mg R/bЉЧ 27,39 € − Sommige pleisters op basis van 28x10mg R/bЉЧ 10,13 € rivastigmine bevatten aluminium 98x10mg R/bЉЧ 26,27 € (vermeld bij de specialiteiten). Ze moeten in de te onderzoeken zone DONEPEZIL TEVA (Teva) verwijderd worden bij MRI omwille van donepezil, hydrochloride risico van brandwonden [zie Folia sep- filmomh. tabl. tember 2012]. 28x5mg R/bЉЧ 10,08 € 98x5mg R/bЉЧ 27,37 € 28x10mg R/bЉЧ 10,08 € 56x10mg R/bЉЧ 18,06 € 98x10mg R/bЉЧ 27,37 € orodisp. tabl. Donepezil 28x5mg R/bЉЧ 10,13 € 98x5mg R/bЉЧ 26,27 € Dosering 5 à 10 mg p.d. in 1 dosis 28x10mg R/bЉЧ 10,13 € 98x10mg R/bЉЧ 26,27 €

ARICEPT (Pfizer) donepezil, hydrochloride filmomh. tabl. Galantamine 28x5mg R/ 47,28 € 98x5mg R/ 114,00 € Dosering 8 à 24 mg p.d. in 2 doses (in 28 x 10 mg R/ 53,31 € 1 dosis voor verlengde afgifte) 56 x 10 mg R/ 90,39 € 98 x 10 mg R/ 130,90 € GALANTAMINE MYLAN (Mylan) galantamine (hydrobromide) ARICEPT (PI-Pharma) harde caps. verl. afgifte Retard donepezil, hydrochloride 28x8mg R/bЉЧ 12,11 € filmomh. tabl. 84x16mg R/bЉЧ 36,21 € 28x5mg R/bЉ Ш 15,01 € 84x24mg R/bЉЧ 36,17 € 98x5mg R/bЉ Ш 39,67 € Ш 56x10mg R/bЉ 27,55 € GALANTAMIN SANDOZ (Sandoz) 98x10mg R/bЉ Ш 38,12 € (parallelinvoer) galantamine (hydrobromide) harde caps. verl. afgifte 84x8mg R/bЉЧ 62,84 € DONEPEZIL APOTEX (Apotex) 84x16mg R/bЉЧ 36,21 € 84x24mg R/bЉЧ 36,17 € donepezil, hydrochloride filmomh. tabl. 28x5mg R/bЉЧ 10,08 € REMINYL (Janssen-Cilag) 28x10mg R/bЉЧ 10,08 € galantamine (hydrobromide) 98x10mg R/bЉЧ 26,22 € harde caps. verl. afgifte 28x8mg R/bЉ Ш 15,11 € 28x16mg R/bЉ Ш 15,13 € 84x16mg R/bЉ Ш 41,20 € 28x24mg R/bЉ Ш 15,13 € 84x24mg R/bЉ Ш 41,17 € oploss. 100 ml 4 mg/1 ml R/bЉ Ш 33,31 € ANTI-ALZHEIMERMIDDELEN 389

Rivastigmine 10.11.2. MEMANTINE Dosering Memantine is een antagonist van de - per os:3à12mgp.d. in 2 doses glutamaatreceptoren (type NMDA). - transdermaal: 1 transdermale pleister 1 x p.d. Plaatsbepaling EXELON (Novartis Pharma) − Zie 10.11. rivastigmine (waterstoftartraat) harde caps. 56 x 1,5 mg R/bЉЧ 38,22 € 56x3mg R/bЉЧ 40,64 € Ongewenste effecten 56 x 4,5 mg R/bЉЧ 40,64 € 56x6mg R/bЉЧ 41,55 € − Hallucinaties, verwardheid, agitatie, duizeligheid, hoofdpijn, vermoeidheid, bradycardie en atrioventriculair blok. EXELON (Novartis Pharma) , rivastigmine transderm. pleister 30 x 4,6 mg/24 u (9 mg/5 cm2) Interacties R/bЉ Ш 46,79 € − Verhoogd risico van anticholinerge 30 x 9,5 mg/24 u (18 mg/10 cm2) R/bЉ Ш 46,79 € effecten bij associëren met middelen 90 x 9,5 mg/24 u (18 mg/10 cm2) met anticholinerg effect (zie Inl.6.2.3.) R/bЉ Ш 115,53 € en van dopaminerge effecten bij asso- 30 x 13,3 mg/24 u (27 mg/15 cm2) R/ 89,70 € ciëren met dopaminerge geneesmiddelen.

EXELON (PI-Pharma) Dosering 5 à 20 mg p.d. in 1 dosis rivastigmine (waterstoftartraat) harde caps. 56 x 1,5 mg R/bЉЧ 37,99 € EBIXA (Lundbeck) 56x3mg R/bЉЧ 40,41 € 56 x 4,5 mg R/bЉЧ 40,41 € memantine, hydrochloride 56x6mg R/bЉЧ 41,31 € filmomh. tabl. (deelb.) (parallelinvoer) 56x10mg R/bЉ Ш 30,41 € filmomh. tabl. 28x20mg R/bЉ Ш 48,06 € RIVASTIGMINE MYLAN (Mylan) , 84 x 20 mg R/ 60,56 € rivastigmine transderm. pleister 30 x 4,6 mg/24 u (6,9 mg/4,6 cm2) EBIXA (Impexeco) R/bЉЧ 37,97 € 2 memantine, hydrochloride 30 x 9,5 mg/24 u (13,8 mg/9,2 cm ) filmomh. tabl. (deelb.) R/bЉЧ 37,97 € 2 56x10mg R/bЉ Ш 30,41 € 90 x 9,5 mg/24 u (13,8 mg/9,2 cm ) (parallelle distributie) R/bЉЧ 110,53 € (bevat aluminium)

MEMANTINE APOTEX (Apotex) RIVASTIGMINE TEVA (Teva) , memantine, hydrochloride rivastigmine filmomh. tabl. (deelb.) transderm. pleister 56x10mg R/bЉЧ 20,36 € 30 x 4,6 mg/24 u (9 mg/5 cm2) filmomh. tabl. R/bЉЧ 32,65 € 84x20mg R/bЉЧ 31,40 € 90 x 4,6 mg/24 u (9 mg/5 cm2) R/bЉЧ 84,23 € 2 30 x 9,5 mg/24 u (18 mg/10 cm ) MEMANTINE EG (Eurogenerics) R/bЉЧ 37,81 € 90 x 9,5 mg/24 u (18 mg/10 cm2) memantine, hydrochloride R/bЉЧ 99,07 € 2 filmomh. tabl. (deelb.) 90 x 13,3 mg/24 u (27 mg/15 cm ) 56x10mg R/bЉЧ 23,32 € R/bЉЧ 110,53 € filmomh. tabl. 98x20mg R/bЉЧ 44,82 €

RIVASTIGMIN SANDOZ (Sandoz) , rivastigmine MEMANTINE SANDOZ (Sandoz) transderm. pleister 2 memantine, hydrochloride 30 x 4,6 mg/24 u (9 mg/5 cm ) filmomh. tabl. (deelb.) R/bЉЧ 32,55 € 2 56x10mg R/bЉШ 24,20 € 90 x 4,6 mg/24 u (9 mg/5 cm ) 98x10mg R/bЉЧ 44,01 € R/bЉЧ 84,21 € 100 x 10 mg 44,95 € 30 x 9,5 mg/24 u (18 mg/10 cm2) filmomh. tabl. (deelb. in 4) R/bЉЧ 32,55 € 90 x 9,5 mg/24 u (18 mg/10 cm2) 56x20mg R/bЉЧ 66,27 € 98x20mg R/b 48,47 € R/bЉЧ 110,53 € ЉШ 90 x 13,3 mg/24 u (27 mg/15 cm2) 100 x 20 mg R/ 44,95 € R/bЉЧ 110,53 € 390 ZENUWSTELSEL

MEMANTINE TEVA (Teva) − Bloedingsrisico. fase I memantine, hydrochloride 5 mg Dosering 120 à 240 mg p.d. in 3 doses filmomh. tabl. (7) fase II memantine, hydrochloride 10 mg filmomh. tabl. (7) fase III FOCUZINE (VSM) memantine, hydrochloride 15 mg Ginkgo biloba (extract, EGb761) filmomh. tabl. (7) filmomh. tabl. fase IV 60 x 40 mg 17,12 € memantine, hydrochloride 20 mg filmomh. tabl. (7) 28 (7+7+7+7) R/ 15,00 € TANAKAN (Ipsen) memantine, hydrochloride filmomh. tabl. (deelb.) Ginkgo biloba (extract, EGb761) 28x10mg R/bЉЧ 16,64 € omh. tabl. 56x10mg R/bЉЧ 23,33 € 90 x 40 mg R/ 26,52 € 98x10mg R/bЉЧ 37,60 € oploss. filmomh. tabl. 90 ml 40 mg/1 ml R/ 26,52 € 98x20mg R/bЉЧ 37,60 €

10.11.3. GINKGO BILOBA TAVONIN (VSM) Ginkgo biloba (extract, EGb761) Plaatsbepaling filmomh. tabl. − Zie 10.11. 100 x 40 mg R/ 29,91 € 30 x 120 mg R/ 33,21 € 60 x 120 mg R/ 47,00 € Ongewenste effecten 90 x 120 mg R/ 62,50 € − Convulsies [zie Folia augustus 2003]. MIDDELEN BIJ DE ZIEKTE VAN HUNTINGTON 391

10.12. Middelen bij de ziekte van Huntington

Plaatsbepaling − Tetrabenazine heeft antidopaminerge effecten. Het wordt voorgesteld bij de symptomatische behandeling van de ziekte van Huntington (chorea). Ook antipsychotica kunnen in deze indicatie gebruikt worden indien de choreatische bewegingen zeer invaliderend zijn. Contra-indicaties − Ziekte van Parkinson. − Depressie. − Gelijktijdig gebruik van MAO-inhibitoren. Ongewenste effecten − Duizeligheid, extrapiramidale symptomen. − Asthenie, depressie (soms ernstig), angst. − Gastro-intestinale stoornissen. − Maligne antipsychoticasyndroom (zelden). Interacties − Verminderd effect van levodopa en dopamine-agonisten. − Overdreven sedatie bij associëren met andere geneesmiddelen met sederend effect en met alcohol. − Tetrabenazine is een substraat en inhibitor van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). Bijzondere voorzorgen − Voorzichtigheid is geboden bij leverinsufficiëntie.

TETRABENAZINE AOP ORPHAN PHARMACEU- TICALS (AOP) tetrabenazine tabl. (deelb.) 112x25mg R/b Ч 155,07 € 392 ZENUWSTELSEL

10.13. Middelen bij amyotrofe laterale sclerose (ALS)

Plaatsbepaling − Riluzol vertraagt in lichte mate de progressie van amyotrofe laterale sclerose (ALS); het heeft geen effect op de symptomen, noch op de spasticiteit. De respons is zeer individueel wisselend, waarschijnlijk door de heterogeniteit van de ziekte. Ongewenste effecten − Riluzol: asthenie, nausea, stijging van de serumtransaminasen, anafylactische reacties en angio-oedeem. Interacties − Riluzol is een substraat van CYP1A2 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). Bijzondere voorzorgen − Voorzichtigheid is geboden bij lever- of nierinsufficiëntie.

Riluzol TEGLUTIK (Effik) riluzol RILUTEK (Sanofi Belgium) susp. [5 mg/1 ml] riluzol 300 ml 50 mg/10 ml R/bЉЧ 85,92 € filmomh. tabl. 56x50mg R/bЉЧ 149,99 €

RILUZOL ACTAVIS (Aurobindo) riluzol filmomh. tabl. 56x50mg R/bЉЧ 145,71 € MIDDELEN BIJ MULTIPLE SCLEROSE (MS) 393

10.14. Middelen bij multiple sclerose (MS)

Volgende geneesmiddelen worden gebruikt bij multiple sclerose (MS). − Preventie van exacerbaties: • alemtuzumab (zie 12.3.2.4.1.) • daclizumab (zie 12.3.2.4.2.) • dimethylfumaraat (zie 12.3.2.4.3.) • fingolimod (zie 12.3.2.4.4.) • glatirameeracetaat (zie 12.3.2.4.5.) • interferonen β-1a en β-1b (zie 12.3.2.3.) • mitoxantron (zie 13.3.1.) • natalizumab (zie 12.3.2.4.6.) • teriflunomide (zie 12.3.2.4.7.). − Aanpak van de chronische symptomen: • baclofen (zie 10.8.) • cannabis (zie 10.8.) • fampridine (zie 12.3.2.4.2.) • tiazinidine (zie 10.8.). Plaatsbepaling − Zie Folia maart 2009, Folia januari 2014, Folia december 2014 en Folia februari 2015. − Multiple sclerose (MS) wordt onderverdeeld in een aantal types, afhankelijk van het klinisch verloop. • Recidiverende en herstellende MS (Relapsing-Remitting MS). • Primair progressieve MS (Primary-Progressive MS) en primair progressieve MS met opstoten («Agressive Relapsing MS»). • Secundair progressieve MS (Secondary-Progressive MS). − De behandeling van MS berust op de behandeling van exacerbaties, een basisbehandeling (preventie van exacerbaties) en de behandeling van de chronische symptomen. − Behandeling van exacerbaties • De behandeling bestaat meestal uit intraveneuze toediening van een corti- costeroïd (bv. methylprednisolon). Orale corticosteroïden worden soms toegediend. − Preventie van exacerbaties • Het grillige verloop van MS maakt het moeilijk het effect te meten van een behandeling. Er is hierdoor veel discussie over de methodologie van de studies en de resultaten ervan zijn dikwijls niet eenduidig. • Geneesmiddelen toegepast om het ziekteverloop te beïnvloeden: - Recidiverende en herstellende MS: als eerste keuze worden interferon β en glatirameer gebruikt. Ze verminderen het aantal exacerbaties met ongeveer 30% in studies over2à3jaar. Er is hooguit een beperkt effect op functionele beperkingen. Er lijkt geen verschil in doeltreffendheid tussen de verschillende interferonen β, noch tussen de interferonen en glatirameer. Als tweede keuze, na falen van de interferonen of glatirameer, wordt mitoxantron of natalizumab [zie Folia januari 2014] gebruikt, maar de ervaring met deze middelen is geringer en hun ongewenste effecten soms zeer ernstig. De plaats van teriflunomide [zie Folia december 2014], alemtuzumab [zie Folia februari 2015], daclizumab [zie Folia mei 2017], fingolimod en dimethylfumaraat is nog niet duidelijk. - Primair progressieve MS: voor geen enkele behandeling is er bewijs van doeltreffendheid. - Secundair progressieve MS: er is geen plaats voor de hierboven beschreven immunomodulatoren, tenzij voor interferon β bij patiënten die nog exacerbaties vertonen. − Aanpak van de chronische symptomen • Moeheid: amantadine en bepaalde psychostimulantia (o.a. modafinil, zie 10.4.) worden gebruikt, maar de evidentie van doeltreffendheid is zwak. • Spasticiteit: de beste evidentie betreft orale toediening van baclofen of tizanidine (zie 10.8.) Andere behandelingen zoals benzodiazepines en dantroleen of, bij refractaire spasticiteit, botulinetoxine kunnen zinvol zijn. Voor cannabis [zie Folia september 2015] en fampridine [zie Folia juni 2017] is de evidentie van doeltreffendheid beperkt. 394 ZENUWSTELSEL

• Tremor en ataxie: β-blokkers, bepaalde anti-epileptica (bv. primidon; zie 10.7.) en clonazepam (zie 10.1.) kunnen in individuele gevallen zinvol zijn, maar ongewenste effecten beperken hun gebruik. • Pijn bij MS is vaak neuropathisch van aard [zie 8.1. en Transparantiefiche «Neuropathische pijn»]. • Trigeminusneuralgie: carbamazepine (zie 10.7.2.1.) is de eerste keuze. Bij onvoldoende doeltreffendheid kan een ander anti-epilepticum (bv. gabapentine) worden geprobeerd. • Overactieve blaas met urge-incontinentie is frequent bij patiënten met MS; β anticholinergica en in mindere mate het 3-mimeticum mirabegron kunnen gebruikt worden [zie 7.1.1. en Transparantiefiche «Urine-incontinentie»]. ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 395

11. Infecties

11.1. Antibacteriële middelen 11.2. Antimycotica 11.3. Antiparasitaire middelen 11.4. Antivirale middelen In dit hoofdstuk worden de geneesmiddelen gebruikt bij infecties besproken. In sommige rubrieken wordt verwezen naar de «Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling in de ambulante praktijk» (editie 2012), uitgegeven door de Belgische Commissie voor de Coördinatie van het Antibioticabeleid (BAPCOC). De gids kan geraadpleegd worden via http://overlegorganen.gezondheid. belgie.be/nl/documenten/belgische-gids-voor-anti-infectieuze-behandeling-de- ambulante-praktijk-2012. De BAPCOCrichtlijnen voor anti-infectieuze behandeling in ziekenhuizen zijn beschikbaar via http://overlegorganen.gezondheid. belgie.be/nl/documenten/richtlijnen-voor-anti-infectieuze-behandeling- ziekenhuizen-2017-volledig. In Tabel 11a. in 11.1. worden de belangrijkste pathogene micro-organismen vermeld.

11.1. Antibacteriële middelen

Werkingsmechanisme − Antibiotica blokkeren specifieke vitale metabole processen bij gevoelige bacteriën zodat hun groei stopt, hetzij tijdelijk (bacteriostatisch effect), hetzij definitief (bactericid effect). Het onderscheid tussen bacteriostatische en bactericide werking is gebaseerd op in vitro analyses en is niet gemakkelijk te vertalen naar de kliniek; enkel bij ernstige infecties (bv. meningitis, endocarditis, bacteriëmie bij neutropene patiënten) is er evidentie van superioriteit van bactericide antibiotica. Belangrijker is dat een antibacterieel effect slechts optreedt vanaf een bepaalde concentratie van het antibioticum, de minimale inhiberende concentratie (MIC); als de concentratie beneden de MIC daalt, herneemt meestal de bacteriële groei. − Voor de meeste antibioticaklassen (bv. penicillines, cefalosporines, glycopeptiden) wordt aangenomen dat de tijdsduur waarbij de serumconcentratie boven de MIC blijft, cruciaal is voor de werking; deze duur hangt af van de toegediende dosis maar vooral van de halfwaardetijd van het antibioticum en van het tijdsinterval tussen twee toedieningen. Voor andere antibiotica (bv. aminoglycosiden, chinolonen) is vooral de bereikte piekconcentratie belangrijk omwille van het bestaan van een zogenaamd «postantibiotisch» effect (tijdelijke inhibitie van microbiële groei zelfs nadat concentraties van het antibioticum niet meer aantoonbaar zijn); voor deze antibiotica volstaat dus minder frequente toediening dan wat men volgens de halfwaardetijden zou verwachten. Resistentie − De aandacht voor de wereldwijde resistentieproblematiek is groot [zie Folia oktober 2016]. − Een MIC is steeds een gemiddelde voor een populatie kiemen: sommige stammen hebben een hogere, sommige een lagere MIC. Bij concentraties van een antibacterieel middel onder of net boven de MIC van de kiem worden alleen de meest gevoelige micro-organismen geremd terwijl de minder gevoelige, d.w.z. deze met (partiële) resistentie, doorgroeien. Zo kan tijdens een antibioti- cumbehandeling een meer resistente kloon uitgeselecteerd worden. Om dit te vermijden dient een voldoende hoge dosis met voldoende frequentie toegediend te worden. Bij kiemen met een partiële resistentie kan een nog hogere antibioticumdosis wel nog werkzaam zijn. Bij respiratoire infecties moet men bijvoorbeeld rekening houden met de partieel resistente pneumokok, en zal men hogere doses amoxicilline moeten gebruiken dan bijvoorbeeld bij de ziekte van Lyme. 396 INFECTIES

− Resistentie kan van nature aanwezig zijn («natuurlijke resistentie»), kan door spontane mutatie ontstaan of kan door uitwisseling van genetisch materiaal overgedragen worden tussen verschillende bacteriële stammen («verworven resistentie»). Bij selectiedruk door blootstelling aan antibiotica kunnen reeds aanwezige resistente kiemen snel in aantal toenemen.

Plaatsbepaling − Antibiotica zijn van cruciaal belang bij ernstige bacteriële infecties (meningitis, pneumonie, sepsis...), maar geven geen of slechts een marginale winst bij zelflimiterende infecties zoals bv. bronchitis, rinosinusitis, faryngitis. − De toename van de resistentie van bacteriën tegen de bestaande antibiotica is onrustwekkend, o.a. ten gevolge van hun onoordeelkundig gebruik. Om dit gebruik bij te sturen werden de aanbevelingen van de Belgische Commissie voor de Coördinatie van het Antibioticabeleid (BAPCOC, via http://overlegorganen. gezondheid.belgie.be/nl/advies-en-overlegorgaan/commissies/BAPCOC) opgesteld. − Bij infecties van de bovenste luchtwegen (zie de jaarlijkse bijdrage in de Folia van oktober «Rationeel gebruik van antibiotica bij acute luchtweginfecties in de eerste lijn»), maar ook bijvoorbeeld bij asymptomatische bacteriurie [zie Folia februari 2008] geeft antibioticabehandeling meestal weinig of geen winst. Daaren- tegen kunnen antibiotica oorzaak zijn van ongewenste effecten, resistentie- vorming en een verhoging van het risico van recidieven. − Bij acuut ernstig zieke patiënten dient daarentegen zo snel mogelijk antibio- therapie te worden opgestart, zeker bij vermoeden van sepsis. − Profylactische behandeling met antibiotica is meestal zinloos. Uitzonderingen daarbij zijn: • korte profylaxe bij bepaalde chirurgische ingrepen [zie advies Hoge Gezond- heidsraad «Aanbevelingen voor het profylactisch gebruik van antibiotica in de heelkunde» (HGR 5303-4), via www.health.belgium.be/nl/hoge- gezondheidsraad, zoekterm: «Advies 5303-4»]; • profylaxe bij bijtwonden van dier of mens, afhankelijk van de lokalisatie of van de aanwezigheid van bepaalde risicofactoren [zie Folia juli 2003 en Folia maart 2004]; • profylaxe tegen bacteriële endocarditis of late postoperatieve prothese- infecties bij risicopatiënten in geval van bepaalde ingrepen [zie Folia februari 2010 en Folia juli 2014]; • profylaxe bij contact met patiënten met meningitis door meningokokken of door Haemophilus influenzae type b; • profylaxe bij geselecteerde patiënten met een ernstige immunosuppressie (bv. na beenmerg- of andere orgaantransplantatie, bij HIV-patiënten met laag aantal CD4-lymfocyten). − Bij het starten van een antibacterieel middel zal men in de ambulante praktijk zelden kunnen steunen op de identificatie van de oorzakelijke kiem en op het antibiogram. Een empirische keuze richt de therapie op de verwachte of meest voorkomende kiemen bij deze infectie, en dit met een antibioticum met een zo nauw mogelijk spectrum. Bij ziekenhuisinfecties is de initiële antibioticumkeuze eveneens empirisch; wegens de grotere kans op een resistente verwekker moet die empirische keuze vaak een breder spectrum omvatten, gestuurd door de kennis van de lokale resistentiegegevens. Vervolgens dient deze therapie getoetst te worden aan de identificatie van het oorzakelijk micro-organisme en diens antibiogram; indien deze kiem nog gevoelig is aan een antibioticum met een smaller spectrum, wordt bij voorkeur naar dit antibioticum overgeschakeld. Associaties van antibacteriële middelen worden best vermeden, tenzij als door het associëren het optreden van resistentie kan worden tegengegaan (bv. bij infecties met Mycobacterium tuberculosis of Helicobacter pylori), of als het risico groot is dat empirische monotherapie een mogelijke verwekker niet voldoende indekt (bv. bij gecompliceerde ziekenhuisinfecties).

Ongewenste effecten − Alle antibacteriële middelen kunnen de commensale flora beïnvloeden, met diarree en gisten schimmelinfecties tot gevolg. Pseudomembraneuze colitis door proliferatie van Clostridium difficile kan optreden na behandeling met allerlei antibiotica, maar wordt frequenter gezien met lincomycine en clindamycine [zie Folia februari 2016]. ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 397

Tabel 11a. CLASSIFICATIE VAN DE VOORNAAMSTE MICRO-ORGA- NISMEN IN DE HUMANE PATHOLOGIE

Gram-positieve kokken Campylobacter species Staphylococcus aureus Francisella tularensis Staphylococcus epidermidis en andere Gardnerella vaginalis coagulase-negatieve stafylokokken Haemophilus ducreyi Staphylococcus saprophyticus Haemophilus influenzae Streptococcus pyogenes (groep A, β-he- Helicobacter pylori molytisch) en groepen C en G Legionella pneumophila Streptococcus agalactiae (groep B, β-he- Leptotrichia buccalis molytisch) Pseudomonas aeruginosa Streptococcus viridans Vibrio cholerae Streptococcus gallolyticus groep D Strikt anaerobe Peptostreptococcus (anaërobe streptokok) Bacteroides fragilis en non-fragilis Streptococcus pneumoniae (pneumokok) Fusobacterium species Enterococcus species Prevotella species Gram-negatieve kokken Porphyromonas species Neisseria gonorrhoeae (gonokok) Zuurvaste staven Neisseria meningitidis (meningokok) Mycobacterium tuberculosis Moraxella catarrhalis Mycobacterium non-tuberculosis Gram-positieve staafjes Mycobacterium leprae Aerobe Actinomyceten Bacillus anthracis Actinomyces israelii Corynebacterium diphtheriae Nocardia species Listeria monocytogenes Chlamydia Anaerobe Chlamydophila pneumoniae Clostridium difficile Chlamydophila psittaci Clostridium perfringens Chlamydia trachomatis Clostridium tetani Gisten en schimmels Gram-negatieve staafjes Aspergillus species Aerobe Blastomyces dermatidis • Enterobacteriën Candida albicans (Monilia) en non-albicans Coccidioides Citrobacter species Cryptococcus neoformans Enterobacter faecalis en faecium Dermatophyten (Tinea) Escherichia coli Histoplasma capsulatum Klebsiella pneumoniae Mucorales Proteus mirabilis Sporotrichum Providencia rettgeri, Morganella morga- nii, Proteus vulgaris en Providencia stuar- Mycoplasmen tii Mycoplasma genitalium Salmonella Typhi en andere salmonellae Mycoplasma hominis Serratia species Mycoplasma pneumoniae Shigella species Ureaplasma urealyticum Yersinia enterocolitica Spirocheten • Andere Gram-negatieve staafjes Borrelia burgdorferi Acinetobacter species Borrelia recurrentis Bordetella pertussis Leptospira Brucella Treponema pallidum Calymmatobacterium granulomatis 398 INFECTIES

− Sommige antibacteriële geneesmiddelen veroorzaken ongewenste gastro- intestinale effecten die niet alleen berusten op een overgroei van bepaalde micro-organismen. Interacties − Vitamine K-antagonisten: interactie werd sporadisch beschreven met bijna alle antibiotica. De cefalosporines (vooral cefazoline) en co-trimoxazol kunnen het effect van vitamine K-antagonisten versterken; rifampicine kan het effect verminderen. Voor de andere antibacteriële middelen is het bewijs van interactie minder sterk. Toch wordt uit voorzichtigheid aanbevolen om de INR te controleren binnen de3à5dagen na het starten van eender welk antibacterieel middel. − Dat antibiotica de betrouwbaarheid van de orale anticonceptiva verminderen, werd nooit bewezen, tenzij voor rifampicine en rifabutine die de afbraak van orale anticonceptiva versnellen. Dosering − Bij potentieel minder gevoelige micro-organismen of bij infecties ter hoogte van organen met slechte weefselpenetratie van het antibioticum (bv. prostaat) kunnen hogere doses nodig zijn. − Bij infecties van de lage urinewegen, met uitzondering van prostatitis en orchi- epididymitis, kunnen producten die renaal worden uitgescheiden aan lagere doses worden gegeven gezien hun hoge urinaire concentraties. − Bij kinderen worden de doses berekend in functie van het lichaamsgewicht. Algemene regels daaromtrent kunnen niet gegeven worden; voor preparaten waarvan aangepaste bereidingen bestaan voor kinderen, wordt de pediatrische dosering vermeld. − Bij nierinsufficiëntie moet, voor geneesmiddelen die langs de nieren worden uitgescheiden, de dosis verminderd worden. Deze aanpassing is vooral belangrijk voor geneesmiddelen met nauwe therapeutisch-toxische marge zoals de aminoglycosiden [zie Folia augustus 2010].

11.1.1. BÈTA-LACTAMANTIBIOTI- β-lactamasen van Gram-negatieve CA kiemen. Ook door het toevoegen van een β-lactamase-inhibitor kan inacti- Tot deze groep behoren verschillende vatie door β-lactamase worden voor- antibioticaklassen die gekenmerkt kómen, bv. clavulaanzuur aan amoxi- worden door de aanwezigheid van een cilline of tazobactam aan piperacilline. β-lactamring: de penicillines, de cefa- Er is evenwel een toenemende preva- losporines, de carbapenems en de lentie van nieuwere β-lactamasen die monobactams. niet steeds te inactiveren zijn door de beschikbare β-lactamase-inhibitoren. 11.1.1.1. Penicillines Dit is vooral een probleem bij zieken- huispathogenen; de verspreiding van Plaatsbepaling deze stammen buiten het ziekenhuis − De natuurlijke penicillines (penicilline neemt gestaag toe. G of benzylpenicilline; penicilline V of − Penicillines blijven de eerste keuze fenoxymethylpenicilline) hebben een bij vele infecties, zowel buiten als smal antibacterieel spectrum; de binnen het ziekenhuis. semisynthetische amino-, carboxy-, − De meeste pneumokokken zijn nog amidino- en acylureïdopenicillines steeds gevoelig voor penicillines, maar hebben een breder spectrum, vooral gezien het toch wel belangrijke per- verbreed naar Gram-negatieve kiemen. centage met partiële resistentie tegen − Penicillines kunnen geïnactiveerd penicillines, is het nodig een hoge worden door bacteriële enzymen die dosering te gebruiken om voldoende de β-lactamring openknippen: de hoge concentraties te garanderen. In zogenaamde β-lactamasen. Hiertoe de ambulante praktijk komt dan ook behoren de penicillinasen aangemaakt enkel amoxicilline aan hoge dosering door de stafylokokken, en de verschil- voor perorale behandeling van pneu- lende soorten β-lactamasen aange- mokokkeninfecties in aanmerking. maakt door Gram-negatieve staven Resistentie van de pneumokok is niet (H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli en gebonden aan β-lactamaseproductie, andere Enterobacteriaceae, Pseudo- dus het toevoegen van een β-lacta- monas). Oxacilline en derivaten zijn niet mase-inhibitor aan een penicilline (bv. gevoelig voor stafylokokken-penicilli- clavulaanzuur) heeft geen enkel nut om nases; temocilline is weerstandig tegen ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 399 partieel resistente pneumokokken te 11.1.1.1.1. Penicillinase-gevoelige elimineren. smalspectrumpenicilli- nes Contra-indicaties − IgE-gemedieerde penicilline-overge- Deze groep bevat penicilline G (benzyl- voeligheid. penicilline) en penicilline V (fenoxymethylpenicilline). Ongewenste effecten Plaatsbepaling − Zie 11.1. − De penicillines zijn weinig toxisch − Zie 11.1.1.1. maar kunnen aanleiding geven tot aller- − Deze penicillines zijn zeer actief tegen gische reacties (met inbegrip van ana- de meeste streptokokken, Gram-po- fylactische shock), diarree en candida- sitieve bacillen, spirocheten (syfilis) en infecties. sommige neisseria. Ze zijn slechts − Allergie aan penicillines weinig actief tegen enterokokken en • Enkel bij een voorgeschiedenis van Haemophilus influenzae, en niet actief symptomen van anafylaxie (< 1 uur tegen Bacteroides fragilis. na inname) of symptomen zoals − De meeste stafylokokkenstammen urticaria, angio-oedeem, hypotensie, (> 90%) zijn resistent door productie cardiale aritmie, larynxoedeem, en/of van een penicillinase. bronchospasme binnen de 72 uur − Penicilline V is niet geschikt om na inname, moet van behandeling pneumokokkeninfecties te behandelen met penicillines afgezien worden. De wegens te grote resistentie. incidentie van IgE-gemedieerde peni- − Er is toenemende resistentie bij de cilline-allergie wordt vaak sterk over- gonokokken zodat penicillines geen schat: anafylactische shock komt empirische therapie meer zijn bij gonor- voor bij ten hoogste 0,015 % van roe. Ook bij meningokokken is er een de blootgestelde individuen. Slechts toenemende resistentie tegen penicil- een klein percentage van de vele line vastgesteld. patiënten die een geschiedenis van − Voornaamste indicaties voor de penicilline-allergie vermelden, ver- ambulante praktijk toont in werkelijkheid een IgE-ge- • Faryngitis die door groep A β-he- medieerde allergie. Een huidtest kan molytische streptokokken wordt ver- nuttig zijn. oorzaakt: indien een antibioticum • Bij kinderen is anafylaxie na inname nodig is, is penicilline V de eerste van penicilline nog zeldzamer. keuze. Voor jonge kinderen is er • Andere, niet-levensbedreigende geen bruikbare vorm van penicilline reacties zijn overgevoeligheidsreac- V op de markt, en de praktische ties van type II (anemie of trombo- modaliteiten laten niet toe een siroop cytopenie) of van type III (serum- magistraal te bereiden [zie Folia juni ziekte), en andere reacties (maculo- 2016]; een siroop op basis van papulaire of morbilliforme rash). cefadroxil is in dit geval een goed • Ongeveer 10 % van de patiënten alternatief (zie 11.1.1.2.1.). met IgE-gemedieerde penicilline- • Primaire, secundaire en latente overgevoeligheid is ook allergisch syfilis: benzylpenicilline intraveneus voor de cefalosporines van de eerste en benzathinebenzylpenicilline intra- en tweede generatie; deze patiënten musculair blijven de eerste keuze. mogen wel een cefalosporine van Deze penicillinepreparaten zijn soms de derde of de vierde generatie, een niet beschikbaar in België, ze kunnen monobactam of een carbapenem ingevoerd worden uit het buitenland. toegediend krijgen. Contra-indicaties − IgE-gemedieerde penicilline-overgevoeligheid. Ongewenste effecten − Zie 11.1. en 11.1.1.1. Interacties − Zie 11.1. 400 INFECTIES

Toediening en dosering voor in hospitaalmilieu en in woon- en − Penicilline G (benzylpenicilline) wordt zorgcentra. alleen parenteraal gebruikt, omdat het − Voornaamste indicaties voor de in de maag vernietigd wordt. ambulante praktijk − Penicilline V (fenoxymethylpenicilline) • Huidinfecties (cellulitis, abces, ...) is zuurbestendig; het kan oraal worden die een systemische antibiotische toegediend maar de resorptie is onvol- behandeling vereisen; deze worden ledig. Toediening 1 uur vóór de maaltijd vooral door penicillinase-produce- is aangewezen. De dosis penicilline V rende stafylokokken en penicilline- bij het kind bedraagt 50.000 IE/kg/dag gevoelige streptokokken veroor- in 3 of 4 doses, bv. gedurende 7 zaakt. dagen, indien bij een streptokokken- • Mastitis puerperalis als na 24 uur angina een antibioticum nodig geacht de niet-medicamenteuze adviezen wordt; hogere doses zijn aangewezen niet voldoende blijken; mastitis wordt bij ernstige infecties. vooral door penicillinase-producerende stafylokokken veroorzaakt.

Benzylpenicilline (penicilline G) Contra-indicaties PENADUR L.A. (Vesale) − IgE-gemedieerde penicilline-overge- benzylpenicilline, benzathine inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m. [flac. + amp.] voeligheid. 1 x 1.200.000 IE+5mlsolv. − Flucloxacilline: ook antecedenten van R/aЉc Ш 20,16 € cholestatische hepatitis bij vroegere (trage resorptie over 4 weken) behandeling met flucloxacilline. PENICILLINE (Kela) benzylpenicilline, natrium inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v./i.artic./i.burs. [flac.] Ongewenste effecten 100 x 1.000.000 IE H.G. [57 €] − 100 x 2.000.000 IE H.G. [68 €] Zie 11.1. en 11.1.1.1. 100 x 5.000.000 IE H.G. [173 €] − Cholestatische hepatitis, vooral Dosering gerapporteerd met flucloxacilline. - volw.: 1.000.000 IE of meer p.d. in 4 injecties i.m. of in infuus - kind: 25.000 IE/kg of meer p.d. in 4 injecties i.m. of in infuus Interacties − Zie 11.1. Fenoxymethylpenicilline (penicilline V)

PENI-ORAL (Vesale) Flucloxacilline fenoxymethylpenicilline, kalium Dosering per os: omh. tabl. (deelb.) - volw.:1à2gp.d. of meer in3à4 15 x 1.000.000 IE R/c Ш 10,05 € doses Dosering volw.: 3.000.000 IE of meer p.d. in 3 - kind: 25 à 50 mg/kg/d. in3à4doses doses 1 uur vóór de maaltijd in te nemen 1 uur vóór of 2 uur na de maaltijd

11.1.1.1.2. Penicillinase-resisten- FLOXAPEN (Aurobindo) te smalspectrumpeni- flucloxacilline (natrium) cillines harde caps. 16 x 500 mg R/c Ш 14,94 € Deze groep omvat oxacilline en diens inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] gehalogeneerde derivaat flucloxacilline. 10 x 250 mg H.G. [7 €] 10 x 500 mg H.G. [15 €] 10x1g H.G. [30 €] Plaatsbepaling − Gezien hun goede activiteit tegenover FLOXAPEN (PI-Pharma) penicillinase-producerende stafylo- flucloxacilline (natrium) kokken zijn infecties door deze micro- harde caps. 16 x 500 mg R/c Ш 14,13 € organismen de preferentiële indicatie (parallelinvoer) van deze penicillines. Meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) stammen zijn evenwel resistent tegen STAPHYCID (Trenker) oxacilline en flucloxacilline, en ook flucloxacilline (natrium) β harde caps. tegen al de overige -lactamantibio- 16 x 500 mg R/c Ш 14,13 € tica met uitzondering van ceftaroline flucloxacilline (magnesium) [i.v.m. MRSA, zie Folia maart 2007]. siroop susp. (pdr.) MRSA-stammen komen voornamelijk 80 ml 250 mg/5 ml R/c Ш 10,27 € ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 401

Oxacilline keuzebehandeling [zie Folia mei 2015]. PENSTAPHO (Bristol-Myers Squibb) • Profylaxe tegen endocarditis bij een oxacilline, natrium tandheelkundige ingreep: eenmalig inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] 2 gram amoxicilline (oraal) of ampi- 25x1g H.G. [68 €] cilline (intramusculair of intraveneus) is de eerste keuze [zie Folia juli 2014]. 11.1.1.1.3. Aminopenicillines Contra-indicaties Plaatsbepaling − IgE-gemedieerde penicilline-overge- − Alle aminopenicillines hebben het- voeligheid. zelfde antibacterieel spectrum. Ongewenste effecten − Ze zijn vooral actief tegen niet-β-lactamase-producerende stammen van − Zie 11.1. en 11.1.1.1. Haemophilus influenzae, Helicobac- − Maaglast en diarree, vooral met hoge ter pylori, Escherichia coli, Proteus doses per os. mirabilis, en salmonella-, shigella- en − Patiënten met allergie voor de andere listeria-stammen. penicillines zijn ook allergisch voor − Vergeleken met penicilline G zijn aminopenicillines maar het tegenover- aminopenicillines meer actief tegen gestelde is niet noodzakelijk waar. Enterococcus faecalis, maar iets − Naast deze penicilline-allergie bestaat minder actief tegen de meeste Gram- er voor alle aminopenicillines ook een positieve micro-organismen (bv. Strep- risico van maculopapuleuze huidrash; tococcus pneumoniae); daarom dient deze treedt veel frequenter op bij de dosis verhoogd te worden bij ern- patiënten met mononucleosis infec- stige infecties of vermoeden van par- tiosa of met lymfatische leukemie, en tiële resistentie. bij gelijktijdige behandeling met allopu- − De aminopenicillines zijn gevoelig rinol. β voor -lactamasen en zijn dus niet Interacties actief tegen β-lactamase-producerende kiemen. Vele enterobacteriën − Zie 11.1. (waaronder stammen van E. coli,en − Verhoogd risico van maculopapu- salmonella- en shigella-stammen), maar leuze rash bij associëren met allopu- ook vele stammen van H. influenzae rinol. en M. catarrhalis, en de meeste stafy- Bijzondere voorzorgen lokokken produceren β-lactamasen. − − Amoxicilline wordt na orale inname Dosis verminderen bij ernstige nierin- voor ongeveer 80% geresorbeerd, wat sufficiëntie. − veel meer is dan voor ampicilline. Het natriumgehalte van bruisprepa- − Voornaamste indicaties voor de raten (comprimés, poeders, granu- ambulante praktijk laten) kan problemen geven bij patiën- • «Community acquired» pneumonie ten op streng zoutarm dieet. en ernstige exacerbatie van COPD: amoxicilline is de eerste keuze als Ampicilline empirische behandeling bij patiënten zonder andere comorbiditeit, dit De specialiteit Pentrexylt is uit de markt gezien de goede werkzaamheid van genomen in januari 2018. amoxicilline tegen de pneumokok, de meest frequente en gevaarlijke respiratoire pathogeen. De dosis dient wel hoog genoeg te zijn, want in België vertoont ongeveer 10% van de pneumokokken partiële resistentie (zie 11.1. rubriek «Resisten- tie»); ongeveer2%isvolledig resistent tegen aminopenicillines. • Otitis media en rinosinusitis indien antibiotica geïndiceerd zijn. • Tandabces met lokale uitbreiding van de infectie naar het bot:1à2 gperdagin3à4doses gedurende 3 à 5 dagen. • Ziekte van Lyme: amoxicilline is één van de therapeutische opties maar doxycycline is hier de eerste- 402 INFECTIES

Amoxicilline Amoxicilline + clavulaanzuur Dosering Plaatsbepaling - respiratoire aandoeningen: − Associëren van een β-lactamase-in- • volw.: 3 g p.d. in 3 doses • kind: 75 à 100 mg/kg/d. in3à4 hibitor (bv. clavulaanzuur) aan amoxi- doses cilline breidt het antibacteriële spectrum - tandabces: volw.:1à2gp.d. in3à4 uit tot sommige β-lactamase-produ- doses cerende micro-organismen zoals meti- - ziekte van Lyme: gedurende 14 dagen; cilline-gevoelige S. aureus, Klebsiella Lyme-artritis: 28 dagen spp, Moraxella catarrhalis, Haemo- • volw.: 1,5 g p.d. in 3 doses philus influenzae, Escherichia coli en • kind: 50 mg/kg/d. in 3 doses (max. 500 mg/dosis) Bacteroides fragilis. Pseudomonas aeruginosa is van nature resistent. − Deze associatie is in de eerste lijn AMOXICILLINE EG (Eurogenerics) zelden aangewezen: alleen wanneer amoxicilline de kans op β-lactamase-produce- harde caps. rende micro-organismen duidelijk is 16 x 500 mg R/c Ч 6,79 € 30 x 500 mg R/c Ч 12,13 € verhoogd, is amoxicilline + clavulaan- filmomh. tabl. (deelb.) zuur de eerste keuze. 8x1g R/c Ч 7,64 € − De associatie amoxicilline + clavu- 20x1g R/c Ч 13,67 € laanzuur wordt ook gebruikt bij infecties 24x1g R/c Ч 13,84 € siroop susp. (pdr.) waarvoor hospitalisatie vereist is (bv. 100 ml 250 mg/5 ml R/c Ч 7,12 € ernstige pneumonie, intra-abdominale 100 ml 500 mg/5 ml R/c Ч 7,72 € infecties, wondinfecties) en bij ziekenhuisinfecties. In het ziekenhuismilieu is AMOXICILLINE SANDOZ (Sandoz) er toenemende verworven resistentie amoxicilline voor amoxicilline + clavulaanzuur. harde caps. − Voornaamste indicaties voor de 16 x 500 mg R/c Ч 6,79 € ambulante praktijk disp. tabl. (deelb.) • Volwassenen: 16 x 500 mg R/c Ч 6,79 € 30 x 500 mg R/c Ч 12,00 € - pneumonie bij patiënten met comor- 8x1g R/c Ч 7,64 € biditeit of verlaagde immuniteit: empi- 20x1g R/c Ч 12,90 € rische behandeling; 24x1g R/c Ч 13,84 € siroop susp. (pdr.) - acute exacerbaties van COPD bij 100 ml 250 mg/5 ml R/c Ч 7,10 € patiënten met comorbiditeit; 100 ml 500 mg/5 ml R/c Ч 7,72 € - slikpneumonie; - ongecompliceerde diverticulitis CLAMOXYL (GSK) indien een antibacteriële behandeling amoxicilline noodzakelijk geacht wordt. harde caps. • Kinderen: 16 x 500 mg R/c Ч 6,79 € - de associatie amoxicilline + clavu- disp. tabl. (deelb.) laanzuur is geen eerste keuze bij 8x1g R/c Ч 7,64 € 24x1g R/c Ч 13,84 € luchtweginfecties; siroop susp. (pdr.) - acute rinosinusitis of acute mid- 80 ml 125 mg/5 ml R/c Ч 6,20 € denoorontsteking: enkel te overwe- 80 ml 250 mg/5 ml R/c Ч 7,12 € gen indien na2à3dagen behan- amoxicilline (natrium) deling met amoxicilline alleen geen inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.m./i.v. [flac. + amp.] 10x1g+5mlsolv. H.G. [10 €] verbetering optreedt. • Bijtwonden: - therapeutisch bij superinfectie; CLAMOXYL (PI-Pharma) - profylactisch bij wonden ter hoogte amoxicilline van handen of aangezicht, en in disp. tabl. (deelb.) Disp. aanwezigheid van risicofactoren [zie 24x1g R/c Ч 13,84 € (parallelinvoer) Folia juli 2003 en Folia maart 2004]. Contra-indicaties FLEMOXIN (Astellas) − IgE-gemedieerde penicilline-overge- amoxicilline voeligheid. oplosb. tabl. (deelb.) Solutab − 30 x 500 mg R/c Ч 12,00 € Antecedenten van icterus of lever- 24x1g R/c Ч 13,84 € functiestoornissen bij vroegere behandeling met amoxicilline + clavulaanzuur.

FLEMOXIN (PI-Pharma) amoxicilline oplosb. tabl. (deelb.) Solutab 24x1g R/c Ч 13,84 € (parallelinvoer) ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 403

Ongewenste effecten AMOXICILLIN / CLAVULANIC ACID AB (Aurobindo) − Zie 11.1., 11.1.1.1. en 11.1.1.1.3. betreffende amoxicilline. amoxicilline 500 mg − clavulaanzuur (kalium) 125 mg Diarree en andere gastro-intestinale filmomh. tabl. verschijnselen: frequent. 16 R/b Ч 10,41 € − Hepatitis, vooral cholestatisch, waar- amoxicilline 875 mg schijnlijk te wijten aan clavulaanzuur. clavulaanzuur (kalium) 125 mg filmomh. tabl. (deelb.) 10 R/c Ч 9,83 € 20 R/c Ч 14,46 € Interacties − Zie 11.1. AMOXICLAV SANDOZ (Sandoz) amoxicilline 125 mg/5 ml Bijzondere voorzorgen clavulaanzuur (kalium) 31,25 mg/5 ml siroop susp. (pdr.) − Dosis verminderen bij nierinsuffi- 60 ml R/c Ч 6,04 € ciëntie. 100 ml R/c Ч 6,60 € amoxicilline 250 mg/5 ml Dosering per os: clavulaanzuur (kalium) 62,5 mg/5 ml - Luchtweginfecties (hoge doses amoxi- siroop susp. (pdr.) cilline wegens kans op partiële resis- 60 ml R/c Ч 7,23 € tentie van pneumokokken) 100 ml R/c Ч 8,26 € • volwassene: amoxicilline 500 mg - ofwel 2,6 g amoxicilline p.d. in 3 clavulaanzuur (kalium) 125 mg doses door gebruik van de associatie omh. tabl. (deelb.) amoxicilline 875 mg/clavulaanzuur 16 R/c Ч 10,27 € 125 mg 30 R/c Ч 13,92 € - ofwel 4 g amoxicilline p.d. in 2 doses door gebruik van een vorm van amoxicilline 875 mg amoxicilline1g+clavulaanzuur 62,5 clavulaanzuur (kalium) 125 mg mg met verlengde afgifte tabl. (deelb.) 10 R/c Ч 9,71 € - ofwel 3 g amoxicilline p.d. in 3 doses, 20 R/c Ч 14,27 € waarvan 1,5 g amoxicilline in monopreparaat, en 1,5 g amoxicilline in amoxicilline (natrium) 500 mg een associatie met clavulaanzuur (500 clavulaanzuur (kalium) 50 mg mg/125 mg) inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] • kind: 75 à 100 mg/kg amoxicilline 10 H.G. [8 €] p.d. in 3 doses, waarvan 37,5 à 50 amoxicilline (natrium) 1 g mg/kg/d. als amoxicilline in monopre- clavulaanzuur (kalium) 200 mg paraat en 37,5 à 50 mg/kg/d. als inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] amoxicilline in een associatie met clavu- 10 H.G. [21 €] laanzuur (9 à 12,5 mg/kg/d.) amoxicilline (natrium) 2 g - Bijtwonden • clavulaanzuur (kalium) 200 mg volwassene: amoxicilline 1,5 g p.d. + inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] clavulaanzuur 375 mg p.d. in 3 doses 10 H.G. [28 €] • kind: amoxicilline 30 à 40 mg/kg/d. + clavulaanzuur 7,5 à 10 mg/kg/d. in 3 doses AMOXICLAV TEVA (Teva) amoxicilline 250 mg/5 ml clavulaanzuur (kalium) 62,5 mg/5 ml AMOCLANEEG (Eurogenerics) siroop susp. (pdr.) amoxicilline 125 mg/5 ml 100 ml R/c Ч 8,26 € clavulaanzuur (kalium) 31,25 mg/5 ml amoxicilline 500 mg siroop susp. (pdr.) clavulaanzuur (kalium) 125 mg 100 ml R/c Ч 6,64 € tabl. amoxicilline 250 mg/5 ml 16 R/c Ч 10,28 € clavulaanzuur (kalium) 62,5 mg/5 ml amoxicilline 875 mg siroop susp. (pdr.) clavulaanzuur (kalium) 125 mg 100 ml R/c Ч 8,32 € tabl. amoxicilline 500 mg 10 R/c Ч 9,71 € clavulaanzuur (kalium) 125 mg 20 R/c Ч 14,27 € filmomh. tabl. 16 R/c Ч 10,41 € 30 R/c Ч 14,11 € amoxicilline 875 mg clavulaanzuur (kalium) 125 mg filmomh. tabl. (deelb.) 10 R/c Ч 9,83 € 20 R/c Ч 14,46 € susp. (pdr., zakjes) 20 R/c Ч 14,46 € 404 INFECTIES

AUGMENTIN (GSK) − Temocilline is enkel aangewezen bij amoxicilline 125 mg/5 ml infecties waarvoor hospitalisatie vereist clavulaanzuur (kalium) 31,25 mg/5 ml is (bv. ernstige urineweginfecties), en siroop susp. (pdr.) 80 ml R/c Ч 6,65 € met bewezen gevoelige kiem. amoxicilline 250 mg/5 ml clavulaanzuur (kalium) 62,5 mg/5 ml Contra-indicaties siroop susp. (pdr.) − IgE-gemedieerde penicilline-overge- 80 ml R/c Ч 8,13 € voeligheid. amoxicilline 500 mg clavulaanzuur (kalium) 125 mg filmomh. tabl. (deelb.) Ongewenste effecten 16 R/c Ч 10,41 € − Zie 11.1. en 11.1.1.1. susp. (pdr., zakjes) 16 R/c Ч 10,41 € Interacties amoxicilline 875 mg clavulaanzuur (kalium) 125 mg − Zie 11.1. filmomh. tabl. (deelb.) 10 R/c Ч 9,83 € 20 R/c Ч 14,46 € Temocilline amoxicilline (natrium en base) 1 g clavulaanzuur (kalium) 62,5 mg NEGABAN (Eumedica) tabl. verl. afgifte (deelb.) Retard 28 R/c Ш 17,61 € temocilline (dinatrium) 40 R/c Ш 22,64 € inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] 1x1g H.G. [18 €] amoxicilline (natrium) 500 mg 1x2g H.G. [33 €] clavulaanzuur (kalium) 50 mg inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. P [flac.] 10 H.G. [8 €] 11.1.1.1.5. Acylureïdopenicillines amoxicilline (natrium) 1 g clavulaanzuur (kalium) 100 mg inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. P [flac.] Plaatsbepaling 10 H.G. [14 €] − Het antibacteriële spectrum van amoxicilline (natrium) 1 g piperacilline + tazobactam omvat tal- clavulaanzuur (kalium) 200 mg rijke Gram-negatieve kiemen (met inbe- inj. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 10 H.G. [21 €] grip van pseudomonas-, enterobac- amoxicilline (natrium) 2 g ter-, klebsiella- en serratia-stammen) clavulaanzuur (kalium) 200 mg en de meeste anaeroben (o.a. Bacte- inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] roides fragilis), evenals streptokokken 10 H.G. [285 €] en Enterococcus faecalis. − AUGMENTIN (PI-Pharma) Toevoeging van tazobactam (als β-lactamase-inhibitor) maakt het anti- amoxicilline 500 mg β clavulaanzuur (kalium) 125 mg bioticum resistent tegen tal van -lac- filmomh. tabl. (deelb.) tamasen. In hospitaalmilieu is er echter 16 R/c Ч 10,41 € toenemende resistentie van Gram-ne- amoxicilline 875 mg gatieven (Enterobacter spp, Kleb- clavulaanzuur (kalium) 125 mg omh. tabl. (deelb.) siella spp, E. coli) door de aanwe- 10 R/c Ч 9,83 € zigheid en verspreiding van nieuwere 20 R/c Ч 14,46 € β-lactamasen en door andere resis- (parallelinvoer) tentiemechanismen. − CLAVUCID (Astellas) De associatie piperacilline + tazobactam is enkel aangewezen bij infec- amoxicilline 500 mg clavulaanzuur (kalium) 125 mg ties waarvoor een resistente kiem disp. tabl. Solutab vermoed wordt en hospitalisatie vereist 20 R/c Ч 11,69 € is (bv. ernstige pneumonie, intra- amoxicilline 875 mg abdominale infecties, wondinfecties) clavulaanzuur (kalium) 125 mg en bij ziekenhuisinfecties. disp. tabl. Solutab 20 R/c Ч 14,27 € Contra-indicaties − IgE-gemedieerde penicilline-overge- 11.1.1.1.4. Carboxypenicillines voeligheid.

Plaatsbepaling Ongewenste effecten − Temocilline is actief tegen de meeste − Zie 11.1. en 11.1.1.1. Gram-negatieve kiemen, zelfs bij aanwezigheid van β-lactamasen leidend Interacties tot resistentie tegen de cefalosporines − Zie 11.1. van de tweede, derde en vierde generatie. Het is niet actief tegen Pseudo- Bijzondere voorzorgen monas aeruginosa en Gram-positieve − Dosis verminderen bij nierinsuffi- micro-organismen. ciëntie. ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 405

Piperacilline + tazobactam losporines van de derde en de vierde generatie stellen bij deze patiënten Dosering geen probleem. - volw.: 12 à 16 g (piperacilline) p.d. in − 3 à 4 doses Ook bij patiënten met antecedenten - kind < 12 jaar: 300 mg (piperacilline)/ van maculopapuleuze huidrash op kg/d. in3à4doses aminopenicillines kunnen cefalosporines overwogen worden. PIPERACILLINE / TAZOBACTAM EG (Eurogenerics) Ongewenste effecten piperacilline (natrium) 2 g − Zie 11.1. tazobactam (natrium) 250 mg − inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] Allergische reacties (met inbegrip van 1 H.G. [4 €] anafylactische shock); bij ongeveer 10 piperacilline (natrium) 4 g % van de patiënten met IgE-gemedi- tazobactam (natrium) 500 mg eerde penicilline-overgevoeligheid inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] bestaat er ook allergie voor de cefa- 1 H.G. [7 €] losporines van de eerste en tweede PIPERACILLINE / TAZOBACTAM FRESENIUS generatie (zie 11.1.1.1.). KABI (Fresenius Kabi) − Hematologische stoornissen (o.a. piperacilline (natrium) 2 g hemolytische anemie, vooral beschre- tazobactam (natrium) 250 mg ven met ceftriaxon). inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] − 10 R/aЉbЉЧ 62,28 € Hepatische afwijkingen en nefrotoxiciteit: zelden. piperacilline (natrium) 4 g tazobactam (natrium) 500 mg inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] Interacties 10 R/aЉbЉЧ 106,27 € − Zie 11.1. − PIPERACILLINE / TAZOBACTAM MYLAN (Mylan) Verhoogd risico van nefrotoxiciteit bij associëren met aminoglycosiden of piperacilline (natrium) 2 g tazobactam (natrium) 250 mg lisdiuretica: zelden. inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 1 H.G. [6 €] Bijzondere voorzorgen piperacilline (natrium) 4 g − De meeste cefalosporines worden tazobactam (natrium) 500 mg inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] door de nieren uitgescheiden; bij ern- 1 H.G. [10 €] stige nierinsufficiëntie is dosisaanpassing vereist. PIPERACILLINE / TAZOBACTAM SANDOZ (Sandoz) piperacilline (natrium) 2 g 11.1.1.2.1. Eerste generatie tazobactam (natrium) 250 mg inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 10 H.G. [58 €] Plaatsbepaling piperacilline (natrium) 4 g − Zie 11.1.1.2. tazobactam (natrium) 500 mg − De cefalosporines van de eerste inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] generatie zijn actief tegen streptokok- 10 H.G. [94 €] ken, maar minder dan penicilline G. − Bij een niet-IgE-gemedieerde allergie 11.1.1.2. Cefalosporines voor penicilline zijn de cefalosporines van de eerste generatie minder De cefalosporines bezitten, zoals de geschikt om pneumokokkeninfecties penicillines, een β-lactamring en hun te behandelen dan de cefalosporines werkingsmechanisme is gelijkaardig, van de tweede generatie. maar hun β-lactamring is minder − Deze cefalosporines zijn actief tegen gevoelig voor afbraak door β-lacta- β-lactamase-producerende stafylo- masen. kokken, maar niet tegen meticilline- resistente stafylokokken. Enterokokken Plaatsbepaling zijn van nature resistent tegen alle − Cefalosporines, ook oraal, zijn zelden cefalosporines. een eerste keuze in de ambulante − Cefadroxil en cefalexine worden na praktijk. orale toediening praktisch volledig − Cefalosporines kunnen wel een geresorbeerd. plaats hebben bij gedocumenteerde − Deze cefalosporines dringen moeilijk resistentie t.o.v. penicilline of amino- doorheen de bloed-hersenbarrière en penicillines of bij niet-IgE-gemedieerde zijn dus niet aangewezen bij menin- penicilline-allergie. De cefalosporines gitis. van de eerste, tweede en vijfde gene- − Deze cefalosporines hebben een ratie zijn geen alternatief voor penicil- beperkte activiteit tegen Gram-nega- lines bij patiënten met een IgE-medi- tieven zoals Escherichia coli en Kleb- eerde allergie op penicilline; de cefa- siella. 406 INFECTIES

− Ze zijn nauwelijks actief tegen Hae- Cefalexine mophilus influenzae. − De intraveneuze cefalosporines van Dosering - volw.:1à4gp.d. in2à4doses de eerste generatie worden vooral - kind: 25 à 50 mg/kg/d. in3à4doses gebruikt in de perioperatieve profylaxe. − Voornaamste indicaties voor de KEFORAL (Eurocept) ambulante praktijk cefalexine • Profylaxe tegen endocarditis bij een tabl. (deelb.) tandheelkundige ingreep bij patiën- 16 x 500 mg R/c Ш 12,58 € ten met niet-IgE-gemedieerde penicilline-allergie: cefalexine of cefadroxil Cefazoline [zie Folia juli 2014]. • Streptokokkenfaryngitis bij patiën- CEFAZOLINE MYLAN (Mylan) ten met niet-IgE-gemedieerde peni- cefazoline (natrium) cilline-allergie: cefalexine of cefadroxil inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] in plaats van penicilline V. Cefa- 10x1g H.G. [17 €] droxilsiroop is ook een goed alter- 10x2g H.G. [33 €] natief voor penicilline V-siroop bij CEFAZOLINE SANDOZ (Sandoz) bacteriële faryngitis wanneer de cefazoline (natrium) tabletten op basis van penicilline V inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] niet geschikt zijn (zie 11.1.1.1.1.). 5x1g R/b Ч 13,92 € inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 10x2g H.G. [36 €]

Contra-indicaties KEFZOL (Eurocept) − IgE-gemedieerde penicilline-overge- cefazoline (natrium) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m. [flac. + amp.] voeligheid. 3x1g+4mlsolv. R/b Ш 13,43 € (solvent bevat lidocaïne) inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v./i.perit. [flac.] 25x1g H.G. [65 €] Ongewenste effecten 10x2g H.G. [40 €] − Zie 11.1. en 11.1.1.2. 11.1.1.2.2. Tweede generatie

Interacties Plaatsbepaling − − Zie 11.1. en 11.1.1.2. Zie 11.1.1.2. − − Cefazoline: verhoogd effect van vita- De cefalosporines van de tweede mine K-antagonisten. generatie zijn over het algemeen minder actief tegenover streptokokken en stafylokokken dan de cefalosporines van de eerste generatie. Cefadroxil − De cefalosporines van de tweede generatie zijn in de ambulante praktijk Dosering echter geschikter om, bij een niet-IgE- - volw.:1à2gp.d. in2à3doses gemedieerde allergie voor penicilline, - kind: 30 mg/kg/d. in2à3doses pneumokokkeninfecties te behandelen dan deze van de eerste generatie. − Ze hebben een breder spectrum CEFADROXIL MYLAN (Mylan) tegenover Gram-negatieve bacillen cefadroxil door hun betere weerstand tegen harde caps. β-lactamasen. 16 x 500 mg R/c Ч 7,64 € − Er is toenemende verworven resistentie van Gram-negatieven (Entero- CEFADROXIL SANDOZ (Sandoz) bacter spp, Klebsiella spp, E. coli) door cefadroxil de aanwezigheid en verspreiding van harde caps. zogenaamde extended-spectrum 16 x 500 mg R/c Ч 7,64 € β-lactamasen (ESBL). Pseudomonas is van nature resistent. − Deze cefalosporines zijn actief tegen DURACEF (PharmaSwiss) Haemophilus influenzae, met inbegrip cefadroxil van β-lactamase-producerende harde caps. stammen. Ze zijn echter niet aange- 16 x 500 mg R/c Ш 11,47 € wezen bij ernstige infecties door Hae- siroop susp. (pdr.) 80 ml 250 mg/5 ml R/c Ш 8,98 € mophilus influenzae zoals epiglottitis 80 ml 500 mg/5 ml R/c Ш 10,93 € en meningitis. − De cefalosporines van de tweede generatie zijn (via intraveneuze weg) ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 407 vooral aangewezen bij infecties waar- CEFUROXIM SANDOZ (Sandoz) voor hospitalisatie vereist is (bv. ern- cefuroxim (axetil) stige pneumonie, intra-abdominale filmomh. tabl. (deelb.) 10 x 250 mg R/c Ч 7,70 € infecties, wondinfecties) en bij zieken- filmomh. tabl. huisinfecties. De cefalosporines van 10 x 500 mg R/c Ч 10,77 € de tweede generatie dringen moeilijk 20 x 500 mg R/c Ч 16,23 € doorheen de bloed-hersenbarrière en 24 x 500 mg R/c Ч 18,35 € zijn dus niet aangewezen bij menin- KEFUROX (Eurocept) gitis. cefuroxim (natrium) − Cefuroxim is actief tegenover Hae- inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] mophilus influenzae, Moraxella catar- 10 x 750 mg H.G. [24 €] rhalis en pneumokokken. 10 x 1,5 g H.G. [47 €] − Cefuroxim (axetil) wordt na orale ZINACEF (GSK) toediening slechts voor 40% geresor- cefuroxim (natrium) beerd. inj. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] − Voornaamste indicaties voor de 1 x 750 mg R/bЉЧ 6,40 € ambulante praktijk 1 x 1,5 g R/bЉЧ 7,96 € • inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] «Community acquired» pneumonie, 1 x 1,5 g R/bЉЧ 7,96 € ernstige exacerbatie van COPD, otitis media of rinosinusitis: bij ZINNAT (GSK) patiënten met niet-IgE-gemedieerde cefuroxim (axetil) penicilline-allergie dient cefuroxim filmomh. tabl. 10 x 250 mg R/c Ч 7,70 € gebruikt te worden in plaats van 10 x 500 mg R/c Ч 10,77 € amoxicilline wanneer antibacteriële 20 x 500 mg R/c Ч 16,25 € behandeling aangewezen is. siroop susp. (gran.) • Vroege gelokaliseerde vormen van 100 ml 250 mg/5 ml R/c Ч 11,05 € de ziekte van Lyme: cefuroxim is een van de therapeutische opties, 11.1.1.2.3. Derde generatie maar doxycycline is hierbij de eerste keuze [zie Folia mei 2015]. Plaatsbepaling − Zie 11.1.1.2. Contra-indicaties − De cefalosporines van de derde − IgE-gemedieerde penicilline-overge- generatie zijn veel minder gevoelig voor voeligheid. β-lactamasen dan de cefalosporines van de eerste en tweede generatie. Ongewenste effecten en inter- − Wat Gram-negatieve bacteriën acties betreft, hebben de cefalosporines van − Zie 11.1. en 11.1.1.2. deze generatie een spectrum dat de meeste enterobacteriën bestrijkt. Enkel ceftazidim is actief tegen Pseudomo- Cefuroxim nas aeruginosa. Er is voor cefalosporines toenemende resistentie van Dosering per os Gram-negatieven (Enterobacter spp, - bij respiratoire aandoeningen • Klebsiella spp, E. coli) door de aanwe- volw.: 1,5 g p.d. in 3 doses zigheid en verspreiding van zoge- • kind: 30 à 50 mg/kg/d. in 3 doses β - ziekte van Lyme: gedurende 14 dagen naamde extended-spectrum -lacta- • volw.: 1 g p.d. in 2 doses masen (ESBL). • kind: 30 mg/kg/d. in 3 doses (max. − Tegenover stafylokokken zijn de cefa- 500 mg/dosis) losporines van de derde generatie in het algemeen minder actief dan de CEFUROXIME EG (Eurogenerics) cefalosporines van de eerste generatie, cefuroxim (axetil) maar cefotaxim en ceftriaxon zijn actief filmomh. tabl. tegen de meeste penicilline-resistente 10 x 500 mg R/c Ч 10,77 € 20 x 500 mg R/c Ч 16,25 € stammen van Streptococcus pneumo- 24 x 500 mg R/c Ч 18,89 € niae. − De cefalosporines van de derde CEFUROXIM FRESENIUS KABI (Fresenius Kabi) generatie zijn voorbehouden voor ern- cefuroxim (natrium) stige infecties waarvoor hospitalisatie inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] 10 x 750 mg R/bЉЧ 26,73 € vereist is (bv. ernstige pneumonie, intra- inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] abdominale infecties, wondinfecties) 10 x 1,5 g R/bЉЧ 46,93 € en voor ziekenhuisinfecties. − Bij pneumonie wordt dikwijls een CEFUROXIM MYLAN (Mylan) hogere dosis aangewend. cefuroxim (axetil) − Cefotaxim, ceftazidim en ceftriaxon filmomh. tabl. 10 x 500 mg R/c Ч 11,05 € bereiken een voldoende concentratie 24 x 500 mg R/c Ч 18,58 € in het cerebrospinale vocht voor de 408 INFECTIES behandeling van bacteriële meningitis; Cefotaxim ze zijn, in hoge dosis, bij deze indicatie de voorkeursantibiotica. CEFOTAXIM SANDOZ (Sandoz) − Ceftriaxon heeft een langere half- cefotaxim (natrium) waardetijd dan cefotaxim en cefta- inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] zidim. 10x1g H.G. [35 €] − Voornaamste indicaties voor de 10x2g H.G. [66 €] ambulante praktijk • Urethritis waarbij zowel chlamydia CLAFORAN (Sanofi Belgium) als gonokokken betrokken kunnen cefotaxim (natrium) zijn: empirische behandeling met inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m./i.v. [flac. + amp.] ceftriaxon (500 mg éénmalig intra- 1x1g+4mlsolv. R/bЉ Ш 10,87 € musculair), in combinatie met azithromycine (2 g éénmalig per os) of doxycycline (2 x 100 mg p.d. gedurende 7 dagen), is de eerste Ceftazidim keuze. • Profylaxe bij zwangere vrouwen na CEFTAZIDIM FRESENIUS KABI (Fresenius Kabi) contact met een patiënt met menin- ceftazidim gokokkenmeningitis: ceftriaxon 125 inj. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] mg éénmalig intramusculair (zie 10x1g H.G. [64 €] 11.1.8.2.). inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] 10x2g H.G. [126 €]

Contra-indicaties CEFTAZIDIM MYLAN (Mylan) − Ceftriaxon: prematuren; pasgebo- ceftazidim renen met hyperbilirubinemie; pasge- inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] borenen jonger dan 28 dagen bij wie 5x1g H.G. [32 €] calciumhoudende infusievloeistoffen 5x2g H.G. [63 €] gegeven worden (zie rubriek «Interac- ties»). GLAZIDIM (GSK) ceftazidim inj. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] Ongewenste effecten 1 x 500 mg R/aЉbЉЧ 7,12 € − 1x1g R/aЉbЉЧ 9,46 € Zie 11.1.1.2. inj. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] − Ceftazidim: neurotoxiciteit (verward- 1x2g R/aЉbЉЧ 14,28 € heid, agitatie, myoclonieën), vooral bij onvoldoende dosisreductie bij nierin- KEFADIM (Eurocept) sufficiëntie. − ceftazidim Ceftriaxon: neerslag van calciumcef- inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] triaxon indien ook calcium wordt toege- 1x1g H.G. [8 €] diend (zie rubriek «Interacties»). 1x2g H.G. [16 €]

Interacties − Zie 11.1. en 11.1.1.2. Ceftriaxon − Calcium + ceftriaxon: gelijktijdige toediening bij pasgeborenen jonger dan CEFTRIAXONE FRESENIUS KABI (Fresenius Kabi) 28 dagen veroorzaakt neerslag van ceftriaxon (dinatrium) caliumceftriaxon, met soms fatale inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] afloop; een interval van 48 uur moet 10x1g R/bЉЧ 56,69 € gerespecteerd worden. inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] − Bij kinderen ouder dan 28 dagen en 10x2g R/bЉЧ 104,55 € volwassenen mogen ceftriaxon en calcium niet samen via dezelfde infusie- CEFTRIAXONE MYLAN (Mylan) poort worden toegediend; ze mogen ceftriaxon (dinatrium) wel sequentieel toegediend worden. inj. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 10x1g H.G. [44 €] inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m. [flac. + amp.] Bijzondere voorzorgen 1x1g+3,5mlsolv. H.G. [4 €] inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] − De doses van cefotaxim en cefta- 5x2g H.G. [44 €] zidim moeten gereduceerd worden bij matige en ernstige nierinsufficiëntie, CEFTRIAXONE SANDOZ (Sandoz) voor ceftriaxon alleen bij ernstige nierin- sufficiëntie. ceftriaxon (dinatrium) inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] − Intraveneuze toediening gebeurt in 10x1g H.G. [47 €] trage injectie of infuus. 10x2g H.G. [93 €] ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 409

ROCEPHINE (Roche) de zogenaamde «atypische» bacteriën ceftriaxon (dinatrium) (Legionella pneumophila, Myco- inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m. [flac. + amp.] plasma pneumoniae, Chlamydia). 1x1g+3,5mlsolv. R/bЉ Ш 10,72 € − inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + amp.] Ceftaroline wordt enkel gebruikt bij 1x1g+10mlsolv. R/bЉ Ш 10,72 € geselecteerde patiënten met een ern- inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] stige respiratoire of huid- en wekede- 1x2g R/bЉ Ш 16,78 € leninfectie en noodzaak tot hospitalisatie. 11.1.1.2.4. Vierde generatie Contra-indicaties Plaatsbepaling − IgE-gemedieerde penicilline-overge- − Zie 11.1.1.2. voeligheid. − Het spectrum van cefepim is vergelijkbaar met dat van ceftazidim (zie Ongewenste effecten en inter- 11.1.1.2.3.); ten opzichte van de cefa- acties losporines van de derde generatie, is − Zie 11.1. en 11.1.1.2. cefepim minder gevoelig voor een aantal β-lactamasen, en heeft het een betere activiteit tegen meticilline- Ceftaroline gevoelige stafylokokken. ZINFORO (Pfizer) − Cefepim wordt enkel gebruikt bij ceftaroline, fosamil infecties waarvoor hospitalisatie vereist inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] is (bv. ernstige pneumonie, intra- 10 x 600 mg H.G. [658 €] abdominale infecties, wondinfecties) en bij ziekenhuisinfecties. 11.1.1.3. Carbapenems Ongewenste effecten Plaatsbepaling − Zie 11.1.1.2. − − De carbapenems hebben een uiter- Neurotoxiciteit (verwardheid, agitatie, mate breed spectrum met activiteit myoclonieën), vooral bij onvoldoende tegen de meeste Gram-positieve (met dosisreductie bij nierinsufficiëntie. uitzondering van meticilline-resistente Interacties stafylokokken en Enterococcus − faecium) en Gram-negatieve kiemen, Zie 11.1. en 11.1.1.2. inclusief anaeroben. Carbapenems zijn eveneens actief tegen Gram-negatieve Cefepim kiemen die op basis van extended- spectrum β-lactamasen (ESBL) resis- CEFEPIME SANDOZ (Sandoz) tent zijn tegen penicillines en cefalospo- cefepim (dihydrochloride) rines. De grote meerderheid van de in inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] België voorkomende stammen van 1x1g R/aЉbЉЧ 11,69 € 1x2g R/aЉbЉЧ 18,71 € deze Gram-negatieve kiemen zijn nog gevoelig voor carbapenems, maar CEFEPIM FRESENIUS KABI (Fresenius Kabi) resistentie wordt meer en meer vastge- cefepim (dihydrochloride) steld ten gevolge van de productie van inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] carbapenemasen door de bacteriën. 10x1g H.G. [63 €] − 10x2g H.G. [125 €] Imipenem komt niet in aanmerking voor de behandeling van meningitis MAXIPIME (Bristol-Myers Squibb) omwille van het ontbreken van gege- cefepim (dihydrochloride) vens over werkzaamheid en omwille inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] van zijn neurotoxische effecten (zie 3x1g R/aЉbЉЧ 26,74 € rubriek «Ongewenste effecten»). 3x2g R/aЉbЉЧ 46,52 € − Imipenem wordt gebruikt in combinatie met cilastine dat de afbraak van 11.1.1.2.5. Vijfde generatie imipenen ter hoogte van de nieren tegengaat. Plaatsbepaling − Zie 11.1.1.2. Contra-indicaties − Het spectrum van ceftaroline is ver- − IgE-gemedieerde penicilline-overge- gelijkbaar met dit van cefotaxim (zie voeligheid. 11.1.1.2.3.), maar ceftaroline is wel actief tegen meticilline-resistente Stap- Ongewenste effecten hylococcus aureus (MRSA) en penicil- − Zie 11.1. line-resistente stammen van Strepto- − Vooral met imipenem: effecten ter coccus pneumoniae. Ceftaroline is hoogte van het centrale zenuwstelsel inactief tegenover de meeste entero- (hallucinaties, verwardheid, convulsies kokken, Pseudomonas aeruginosa en en myoclonieën). 410 INFECTIES

Interacties CAYSTON (Gilead Sciences) − Zie 11.1. aztreonam (lysine) − inhal. verneveloploss. (pdr. + solv.) [flac. + amp.] Daling van de plasmaconcentraties 84x75mg+1mlsolv. H.G. [2.873 €] van valproïnezuur/valproaat [zie Folia (weesgeneesmiddel) december 2007].

11.1.2. MACROLIDEN Imipenem Het gaat om erythromycine, de neoma- TIENAM (MSD) croliden azithromycine, clarithromycine imipenem 500 mg en roxithromycine, en spiramycine en cilastatine (natrium) 500 mg telithromycine. inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 1R/aЉb Ш 12,07 € Plaatsbepaling − Het antibacteriële spectrum van de Meropenem macroliden omvat talrijke aerobe en anaerobe Gram-positieve kokken, neis- MERONEM (Pfizer) seria, Bordetella pertussis, Campylo- meropenem bacter jejuni en Helicobacter pylori.In inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] β 1x1g R/aЉb Ш 15,80 € tegenstelling tot -lactamantibiotica zijn macroliden werkzaam tegen zoge- MEROPENEM FRESENIUS KABI (Fresenius Kabi) naamde «atypische» bacteriën (Legio- meropenem nella pneumophila, Mycoplasma pneu- inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] moniae, Chlamydia). 10 x 500 mg H.G. [68 €] − Vele pneumokokkenstammen, en een 10x1g H.G. [122 €] aantal stammen van groep A β-hemo- MEROPENEM HOSPIRA (Hospira) lytische streptokokken en van stafylokokken zijn resistent. meropenem − inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] Haemophilus influenzae is niet of 10 x 500 mg R/aЉb Ч 78,80 € slechts matig gevoelig. 10x1g R/aЉb Ч 134,46 € − Er bestaat een belangrijke kruisresistentie tussen de verschillende macroliden. 11.1.1.4. Monobactams − Het antibacteriële spectrum van de neomacroliden is gelijkaardig aan dit van erythromycine. Ze worden na orale Plaatsbepaling toediening wel beter geresorbeerd, en − Aztreonam, een monocyclisch β-lac- hun langere halfwaardetijd laat een tamantibioticum, is enkel actief tegen minder frequente toediening toe. Om aërobe Gram-negatieve micro-orga- die reden, en gezien er minder gastro- nismen met inbegrip van Pseudomo- intestinale ongewenste effecten zijn, nas aeruginosa. wordt voor de orale behandeling − Het wordt ook gebruikt via inhalatie erythromycine meestal vervangen door in geval van chronische infectie met een neomacrolide. Pseudomonas aeruginosa bij patiënten − Erythromycine is gastroprokinetisch met mucoviscidose. [zie Folia april 2001]. − Het risico van kruisallergie met de − Macroliden hebben ook anti-inflam- overige β-lactamantibiotica is gering, matoire eigenschappen, en worden wat het een alternatief maakt voor soms langdurig bij astma- en COPD- (breedspectrum)penicillines bij IgE- patiënten gegeven; hun juiste plaats is gemedieerde allergie. onduidelijk (zie 4.1.). − Voornaamste indicaties in de Ongewenste effecten ambulante praktijk • Macroliden zijn geen eerstekeuze- − Zie 11.1. preparaten voor empirische behan- − Leverstoornissen. deling van respiratoire infecties zoals pneumonie en otitis media, aange- Interacties zien de voornaamste verwekker, S. − Zie 11.1. pneumoniae, in belangrijke mate resistent geworden is en macroliden daarenboven weinig of niet actief AZACTAM (Bristol-Myers Squibb) zijn tegen H. influenzae en M. catar- aztreonam rhalis. inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] 1x1g R/aЉbЉШ 15,07 € • Streptokokkenangina waarbij een 1x2g H.G. [17 €] antibioticum nodig is bij patiënten ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 411

met IgE-gemedieerde penicilline- − Centrale effecten (psychotische reac- allergie. ties, nachtmerries). • Bewezen pneumonie door − QT-verlenging, met risico van Chlamydophila pneumoniae of torsades de pointes, vooral bij te Mycoplasma pneumoniae: snelle intraveneuze injectie van azithromycine 500 mg per dag in 1 erythromycine; voor de risicofactoren dosis gedurende 3 dagen; of eerste voor torsades de pointes in het alge- dag 500 mg in 1 dosis, dan 250 mg meen, zie Inl.6.2.2. per dag in 1 dosis gedurende 4 dagen; clarithromycine 1 g per dag in 2 doses gedurende 7 dagen; Interacties roxithromycine 300 mg per dag in 2 − Zie 11.1. doses gedurende 7 dagen. − Verhoogd risico van torsades de • Eradicatie van Helicobacter pointes bij associëren van erythromy- pylori: clarithromycine maakt deel cine met andere geneesmiddelen die uit van de therapeutische schemata het risico van QT-verlenging verhogen (zie 3.1.). (zie Inl.6.2.2.), of bij inhibitie van de • Empirische behandeling van afbraak van erythromycine door urethritis waarbij zowel chlamydia CYP3A4-inhibitoren. als gonokokken kunnen betrokken − Erythromycine is een substraat en zijn: azithromycine (2 g éénmalig per inhibitor van CYP3A4, en inhibitor van os) in combinatie met ceftriaxon (500 P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel mg éénmalig intramusculair) is een Id. in Inl.6.3.), met o.a. verhoogd risico eerste keuze (alternatief: doxycy- van vasoconstrictie en gangreen door cline in combinatie met ceftriaxon). ergotamine en andere ergotderivaten • Bewezen seksueel overdraagbare bij associëren met erythromycine. urogenitale infecties door Chlamy- dia trachomatis: eerste keuze Dosering per os: azithromycine (1 g éénmalig per os) - volw.:1à2gp.d. in2à4doses (alternatief: doxycycline, 100 mg 2 minstens een half uur vóór de maaltijd - kind: 30 à 50 mg/kg/d. in2à4doses x p.d. gedurende 7 dagen). minstens een half uur vóór de maaltijd • Zelfbehandeling van reizigersdiarree in Azië en Afrika indien antibiotica ERYTHROCINE (Amdipharm) aangewezen zijn: azithromycine 1 g erythromycine (ethylsuccinaat) éénmalig. siroop susp. (gran.) • Vroege gelokaliseerde vormen van 80 ml 250 mg/5 ml R/c Ш 9,66 € de ziekte van Lyme, maar enkel als erythromycine (lactobionaat) doxycycline of amoxicilline niet ver- inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] dragen wordt of gecontra-indiceerd 1x1g R/b Ш 13,33 € is: azithromycine en clarithromycine ERYTHROFORTE (Amdipharm) [zie Folia mei 2015]. erythromycine (ethylsuccinaat) • Infecties met niet-tuberculeuze siroop susp. (gran., zakjes) mycobacteriën: clarithromycine in 16 x 500 mg R/ 11,67 € hoge dosis en azithromycine 10x1g R/ 13,57 € hebben, altijd in associatie met andere middelen, een plaats. 11.1.2.1. Erythromycine 11.1.2.2. Neomacroliden Plaatsbepaling − Zie 11.1.2. Plaatsbepaling − Zie 11.1.2. Contra-indicaties − Risicofactoren voor QT-verlenging (genetisch, medicamenteus), zeker bij Contra-indicaties intraveneuze toediening. − Risicofactoren voor QT-verlenging (genetisch, medicamenteus). Ongewenste effecten − Zie 11.1. − Gastro-intestinale stoornissen. Ongewenste effecten − Allergische reacties: zelden. − Zie 11.1. − Reversibele verstoring van de lever- − De ongewenste effecten van de functietesten; zelden cholestatische neomacroliden lijken op deze van hepatitis. erythromycine (zie 11.1.2.1.), maar de − Ototoxiciteit bij gebruik van hoge gastro-intestinale ongewenste effecten doses. zijn minder uitgesproken. 412 INFECTIES

− Verlenging van het QT-interval en AZITHROMYCINE EG (Eurogenerics) torsades de pointes; voor de risicofac- azithromycine toren voor torsades de pointes in het filmomh. tabl. 6 x 250 mg R/c Ч 9,46 € algemeen, zie Inl.6.2.2. 12 x 250 mg R/c Ч 14,36 € 24 x 250 mg R/cЉЧ 23,24 € Interacties filmomh. tabl. (deelb.) − 3 x 500 mg R/c Ч 9,46 € Zie 11.1. 6 x 500 mg R/c Ч 14,42 € − Verhoogd risico van torsades de 24 x 500 mg R/cЉЧ 39,83 € pointes bij associëren met andere siroop susp. (pdr.) 15 ml 200 mg/5 ml R/c Ч 6,96 € geneesmiddelen die het risico van 22,5 ml 200 mg/5 ml R/c Ш 8,09 € QT-verlenging verhogen (zie 37,5 ml 200 mg/5 ml R/c Ш 10,45 € Inl.6.2.2.). − Azithromycine is een inhibitor van AZITHROMYCINE MYLAN (Mylan) P-gp (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). azithromycine − Clarithromycine is een substraat en filmomh. tabl. (deelb.) 6 x 500 mg R/c Ч 14,68 € inhibitor van CYP3A4, en inhibitor van P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel AZITHROMYCINE SANDOZ (Sandoz) Id. in Inl.6.3.), met o.a. verhoogd risico azithromycine van vasoconstrictie en gangreen door filmomh. tabl. ergotamine en andere ergotderivaten 6 x 250 mg R/c Ч 9,46 € 12 x 250 mg R/c Ч 14,35 € bij associëren met clarithromycine. 24 x 250 mg R/cЉЧ 20,28 € − Roxithromycine is een inhibitor van filmomh. tabl. (deelb.) CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). 3 x 500 mg R/c Ч 9,46 € 6 x 500 mg R/c Ч 14,20 € 12 x 500 mg R/cЉЧ 20,28 € Bijzondere voorzorgen 24 x 500 mg R/cЉЧ 34,33 € − Clarithromycine met normale afgifte: siroop susp. (pdr.) 15 ml 200 mg/5 ml R/c Ч 6,96 € dosis verminderen bij ernstige nierin- 22,5 ml 200 mg/5 ml R/c Ш 8,09 € sufficiëntie; de sterkte van de vorm 37,5 ml 200 mg/5 ml R/c Ш 10,45 € met verlengde/gereguleerde afgifte is te hoog voor patiënten met ernstige AZITHROMYCINE TEVA (Teva) nierinsufficiëntie. azithromycine filmomh. tabl. 6 x 250 mg R/c Ч 9,46 € Azithromycine 12 x 250 mg R/c Ч 14,35 € filmomh. tabl. (deelb.) 3 x 500 mg R/c Ч 9,46 € Dosering 6 x 500 mg R/c Ч 14,20 € - volw.: 500 mg p.d. gedurende 3 dagen, of 500 mg p.d. de eerste dag en 250 ZITROMAX (Pfizer) mg p.d. de 4 volgende dagen, telkens in 1 dosis; bij infectie met Chlamydia azithromycine filmomh. tabl. trachomatis: éénmalig 1 g 6 x 250 mg R/c Ч 9,46 € - kind: 10 mg/kg de eerste dag en 5 filmomh. tabl. (deelb.) mg/kg/d. de 4 volgende dagen, of 10 3 x 500 mg R/c Ч 9,46 € mg/kg/d. gedurende 3 dagen, telkens siroop susp. (pdr.) in 1 dosis 15 ml 200 mg/5 ml R/c Ч 6,96 € 22,5 ml 200 mg/5 ml R/c Ш 8,09 € 37,5 ml 200 mg/5 ml R/c Ш 10,45 € AZITHROMYCIN APOTEX (Apotex) azithromycine filmomh. tabl. 6 x 250 mg R/c Ч 9,67 € 12 x 250 mg R/c Ч 14,35 € 3 x 500 mg R/c Ч 9,67 € 6 x 500 mg R/c Ч 14,69 € ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 413

Clarithromycine CLARITHROMYCIN SANDOZ (Sandoz) clarithromycine Dosering per os: siroop susp. - volw.: 60 ml 125 mg/5 ml R/c Ч 8,26 € • 500mgà1gp.d. in 2 doses (in 1 120 ml 125 mg/5 ml R/c Ч 10,46 € dosis voor verlengde/gereguleerde 80 ml 250 mg/5 ml R/c Ч 12,46 € afgifte) 100 ml 250 mg/5 ml R/c Ч 14,44 € • infecties door Helicobacter pylori:1 HELICLAR (Mylan EPD) g p.d. in 2 doses gedurende7à10 dagen (zie 3.1.) clarithromycine - kind: 15 mg/kg/d. in 2 doses omh. tabl. 21 x 500 mg R/c Ч 22,67 €

BICLAR (Mylan EPD) MACLAR (Mylan EPD) clarithromycine clarithromycine omh. tabl. omh. tabl. 10 x 250 mg R/c Ч 8,85 € 60 x 500 mg R/c Ш 57,26 € omh. tabl. Forte 10 x 500 mg R/c Ч 10,92 € MONOCLARIUM (SMB) tabl. geregul. afgifte Uno 10 x 500 mg R/c Ч 12,79 € clarithromycine 20 x 500 mg R/c Ч 20,34 € harde caps. verl. afgifte siroop susp. (gran.) 10 x 200 mg R/c Ч 10,26 € 60 ml 125 mg/5 ml R/c Ч 8,26 € 120 ml 125 mg/5 ml R/c Ч 10,46 € siroop susp. (gran.) Kids 80 ml 250 mg/5 ml R/c Ч 12,46 € Roxithromycine inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 500 mg R/b Ш 15,07 € Dosering - volw.: 300 mg p.d. in 2 doses CLARITHROMYCINE ABBOTT (Mylan EPD) - kind: 6 mg/kg/d. in 2 doses clarithromycine omh. tabl. Forte ROXITHROMYCINE EG (Eurogenerics) 10 x 500 mg R/c Ч 10,92 € tabl. verl. afgifte Uno roxithromycine 20 x 500 mg R/c Ч 20,34 € filmomh. tabl. 10 x 150 mg R/c Ч 8,09 € CLARITHROMYCINE EG (Eurogenerics) clarithromycine filmomh. tabl. 11.1.2.3. Andere macroliden 10 x 250 mg R/c Ч 8,85 € filmomh. tabl. (deelb.) 10 x 500 mg R/c Ч 10,75 € Plaatsbepaling 21 x 500 mg R/c Ч 22,99 € − Zie 11.1.2. clarithromycine (citraat) tabl. verl. afgifte Uno − Spiramycine wordt gebruikt bij de 10 x 500 mg R/c Ч 12,79 € behandeling van toxoplasmose tijdens 20 x 500 mg R/c Ч 18,50 € de zwangerschap om de infectiekans van de foetus te verminderen; dit CLARITHROMYCINE MYLAN (Mylan) gebruik is controversieel. clarithromycine − Telithromycine is een semisynthe- filmomh. tabl. 14 x 500 mg R/c Ч 18,35 € tisch derivaat van erythromycine, dat 20 x 500 mg R/c Ч 18,50 € in vitro actiever is tegen Gram-positieve micro-organismen. Omwille van CLARITHROMYCINE SANDOZ (Sandoz) ernstige ongewenste effecten is het af clarithromycine te raden [zie Folia oktober 2014]. filmomh. tabl. 10 x 250 mg R/c Ч 8,85 € 14 x 250 mg R/c Ч 10,35 € Contra-indicaties 10 x 500 mg R/c Ч 10,72 € 14 x 500 mg R/c Ч 16,93 € − Telithromycine: myasthenia gravis; 21 x 500 mg R/c Ч 22,67 € voorgeschiedenis van hepatitis of geelzucht door telithromycine; risicofac- CLARITHROMYCINE TEVA (Teva) toren voor QT-verlenging (genetisch, clarithromycine medicamenteus). filmomh. tabl. 10 x 500 mg R/c Ч 10,63 € 20 x 500 mg R/c Ч 16,19 € Ongewenste effecten − Zie 11.1. CLARITHROMYCIN KRKA (KRKA) − De ongewenste effecten van clarithromycine erythromycine (zie 11.1.2.1.). filmomh. tabl. − 10 x 250 mg R/c Ч 8,85 € Telithromycine: ook ernstige hepato- 14 x 250 mg R/c Ч 9,40 € toxiciteit, verslechteren van mya- 10 x 500 mg R/c Ч 10,92 € sthenia gravis, accomodatiestoornis- 14 x 500 mg R/c Ч 16,93 € 20 x 500 mg R/c Ч 16,19 € sen, en verlenging van het QT-in- 21 x 500 mg R/c Ч 22,67 € terval (zie Inl.6.2.2.). 414 INFECTIES

Interacties delen en bij intra-abdominale infecties − Zie 11.1. in het ziekenhuis waarbij diverse bacte- − Verhoogd risico van torsades de riële stammen of multiresistente kiemen pointes bij associëren met andere betrokken zijn. Wegens aanwijzingen geneesmiddelen die het risico van van oversterfte t.o.v. andere antibiotica QT-verlenging verhogen (zie is tigecycline slechts te overwegen als Inl.6.2.2.). er geen alternatief is [zie Folia februari − Telithromycine is een substraat en 2012]. inhibitor van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in − Voornaamste indicaties voor de Inl.6.3.). ambulante praktijk • Tetracyclines, met inbegrip van doxycycline, zijn geen eerstekeuze- Spiramycine middelen voor empirische behandeling van respiratoire infecties. ROVAMYCINE (Sanofi Belgium) Doxycycline kan gebruikt worden bij spiramycine bewezen pneumonie door filmomh. tabl. 16 x 1.500.000 IE R/c Ш 9,68 € Chlamydophila pneumoniae of Mycoplasma pneumoniae: 100 mg 2 x per dag gedurende 7 dagen. Telithromycine • Empirische behandeling van urethritis waarbij zowel chlamydia Dosering − als gonokokken betrokken kunnen KETEK (Sanofi Belgium) zijn: doxycycline (100 mg 2 x per dag gedurende 7 dagen) in combi- telithromycine filmomh. tabl. natie met ceftriaxon (éénmalig 500 10 x 400 mg R/c Ш 13,99 € mg intramusculair) is een eerste 20 x 400 mg R/c Ш 23,21 € keuze (alternatief: azithromycine 2 g in combinatie met ceftriaxon). 11.1.3. TETRACYCLINES • Bewezen seksueel overdraagbare urogenitale infecties door Chlamy- Het gaat om de tetracyclinederivaten dia trachomatis: doxycycline (100 doxycycline, lymecycline, minocycline mg 2 x p.d. gedurende 7 dagen) is en tigecycline. een eerste keuze (alternatief: azithromycine 1 g éénmalig per os). Plaatsbepaling • Acne: doxycycline in lage dosis − Tetracyclines zijn actief tegenover gedurende meerdere weken, na Gram-positieve en Gram-negatieve falen van een lokale behandeling micro-organismen, maar vele micro- [zie 15.5. en Folia februari 2006]. De organismen zijn resistent geworden. voorkeur gaat uit naar doxycycline Het spectrum omvat ook treponemata, omwille van een geringer risico van rickettsiae, borrelia en diverse anaero- ongewenste effecten dan met mino- ben. Zoals de macroliden zijn tetracy- cycline. clines ook werkzaam tegen atypische • Erythema chronicum migrans bij bacteriën (Legionella pneumophila, ziekte van Lyme: doxycycline is Mycoplasma pneumoniae, Chlamy- eerste keuze bij volwassenen en dia). kinderen ouder dan 8 jaar (dosering − Talrijke streptokokken zijn resistent volw.: 200 mg p.d. in 2 doses gedu- tegen tetracyclines, en deze middelen rende 10 dagen) [zie Folia mei zijn niet aangewezen bij faryngitis of 2015]. andere infecties door groep A β-hemo- • Preventie van malaria: doxycycline lytische streptokokken, of bij pneumo- 100 mg per dag (zie 11.3.2.). kokkenpneumonie. − Pseudomonas, de meeste proteus- Contra-indicaties soorten, serratia en Mycobacterium − Tweede en derde trimester van de tuberculosis zijn resistent. zwangerschap en kinderen onder de − Tigecycline is structureel verwant aan 8 jaar (volgens sommige experten de tetracyclines, maar heeft een ruimer onder de 12 jaar) (zie rubriek «Onge- spectrum dat Gram-positieve kiemen wenste effecten»). (inclusief meticilline-gevoelige en meticilline-resistente stafylokokken) en Ongewenste effecten Gram-negatieve kiemen (enterobacte- − Zie 11.1. riën) omvat, inclusief anaeroben. Er is − Opstapeling in beenderen en tanden geen activiteit tegen Pseudomonas wanneer tetracyclines gebruikt worden aeruginosa en Proteus spp. Tigecy- tijdens hun aanleg (tijdens de zwanger- cline wordt gebruikt bij gecompliceerde schap en bij jonge kinderen). Dit kan bacteriële infecties van huid en weke leiden tot reversibele vertraging van de ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 415 beendergroei, tot irreversibele geelver- Doxycycline kleuring van de tanden en mogelijk tot een verhoogd risico van cariës. Dosering − - urethritis door Chlamydia trachoma- Leverstoornissen, vooral bij bestaan tis: 200 mg p.d. in 2 doses gedurende van nierinsufficiëntie en bij zwangere 7 dagen vrouwen. - acne vulgaris: 50 à 100 mg p.d. in 1 − Maaglast, nausea en diarree, minder dosis met doxycycline en minocycline die - ziekte van Lyme: erythema migrans beter worden geresorbeerd. • volw.: 200 mg p.d. in 2 doses gedu- − rende 10 dagen; Fotodermatose, frequent met doxy- • > cycline. kind 8 jaar: 4 mg/kg/d. in 2 doses − (max. 100 mg/dosis) gedurende 10 Benigne intracraniële hypertensie, dagen vooral met minocycline. - preventie van malaria: 100 mg p.d. − Doxycycline: oesofageale ulcera met - rosacea: 40 mg p.d in 1 dosis alle vaste vormen, vooral na niet-correcte inname (bv. liggend, zonder DOXYCYCLINE EG (Eurogenerics) drank); anafylactische reacties. doxycycline − Lymecycline: verslechtering van een tabl. (deelb.) 10 x 100 mg R/c Ч 6,86 € reeds verminderde nierfunctie. 10 x 200 mg R/c Ч 8,53 € − Minocycline: vestibulaire stoornissen, die verdwijnen bij stopzetten van de DOXYCYCLINE KELA (Kela) therapie, vooral bij jonge vrouwen; doxycycline Drug Reaction with Eosinophilia and disp. tabl. (deelb.) Systemic Symptoms (DRESS)-syn- 10 x 100 mg R/c Ч 6,81 € disp. tabl. (deelb. in 4) droom (zie Inl.6.2.6.) en lupusachtige 10 x 200 mg R/c Ч 8,37 € reacties met arthralgieën bij langdurige behandeling (bv. bij acne). DOXYCYCLINE SANDOZ (Sandoz) doxycycline tabl. (deelb.) 10 x 100 mg R/c Ч 6,86 € Zwangerschap en borstvoeding − Het gebruik van tetracyclines DOXYLETS (SMB) tijdens het tweede en derde trimes- doxycycline (hyclaat) ter van de zwangerschap is gecon- harde caps. 10 x 100 mg R/c Ч 6,94 € tra-indiceerd (zie rubriek «Ongewenste 10 x 200 mg R/c Ч 8,61 € effecten»). Gebruik in het eerste trimester is bij dwingende reden of in EFRACEA (Galderma) afwezigheid van een alternatief aan- doxycycline vaardbaar. harde caps. geregul. afgifte − Er is waarschijnlijk geen risico bij 56 x 40 mg R/ 42,88 € inname via borstvoeding. VIBRATAB (Pfizer) doxycycline tabl. (deelb.) Interacties 10 x 100 mg R/c Ч 6,86 € − Zie 11.1. − Verminderde resorptie van tetracy- Lymecycline clines bij gelijktijdige inname van voedsel (o.a. melk en melkproducten), Dosering 600 mg p.d. in 2 doses van calcium-, magnesium-, ijzer- of TETRALYSAL (Galderma) aluminiumzouten en van strontiumra- lymecycline nelaat; een interval van enkele uren harde caps. tussen de innames is aangewezen. 28 x 300 mg R/c Ш 19,80 € − Verminderde resorptie van ijzer bij 56 x 300 mg R/c Ш 28,08 € gelijktijdige inname van tetracyclines; een interval van enkele uren tussen de innames is aangewezen.

Bijzondere voorzorgen − Tetracyclines worden via de nier uitgescheiden, doxycycline en tigecycline ook via de feces. 416 INFECTIES

Minocycline − Voornaamste indicaties voor de ambulante praktijk Dosering acne vulgaris: 50 à 100 mg • Infecties van de huid (bv. erysi- p.d. in 1 dosis pelas) en weke weefsels door streptokokken en stafylokokken bij KLINOTAB (Pharma Logistics) IgE-gemedieerde penicilline-allergie: minocycline (hydrochloride) filmomh. tabl. (deelb.) clindamycine 1,8 g per dag in 3 30 x 100 mg R/c Ч 11,97 € doses gedurende 10 dagen. (heeft enkel de indicatie acne in de SKP) • Tandabces bij uitgesproken lokale uitbreiding: clindamycine 1,8 g per MINO-50 (Pharma Logistics) dag in 3 doses gedurende3à5 minocycline (hydrochloride) dagen. filmomh. tabl. 42x50mg R/c Ч 11,91 € (heeft enkel de indicatie acne in de SKP) Ongewenste effecten MINOCYCLINE EG (Eurogenerics) − Zie 11.1. minocycline (hydrochloride) − Maag-darmstoornissen: nausea, filmomh. tabl. braken en vooral diarree. 42x50mg R/c Ч 11,90 € − 30 x 100 mg R/c Ч 12,82 € Pseudomembraneuze colitis door proliferatie van Clostridium diffi- MINOTAB (Pharma Logistics) cile, ook na parenterale toedie- minocycline (hydrochloride) ning. filmomh. tabl. (deelb.) 10 x 100 mg R/c Ч 7,72 € Interacties − Zie 11.1. Tigecycline

TYGACIL (Pfizer) Clindamycine tigecycline inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 10 x 50 mg H.G. [444 €] Dosering per os: - volw.: 600 mg à 1,8 g p.d. in3à4 doses - kind:8à25mg/kg/d. in3à4doses 11.1.4. CLINDAMYCINE EN LINCOMYCINE CLINDAMYCINE EG (Eurogenerics) clindamycine (hydrochloride) Plaatsbepaling harde caps. − 16 x 300 mg R/c Ч 10,84 € Lincomycine en zijn semisynthetisch 32 x 300 mg R/c Ч 18,33 € derivaat clindamycine hebben tegen- 16 x 600 mg R/c Ч 17,12 € over Gram-positieve kokken nagenoeg 32 x 600 mg R/c Ч 30,91 € het werkingsspectrum van de macroliden, en een minder goed effect dan CLINDAMYCINE FRESENIUS KABI de penicillines; er is, zoals bij de macro- (Fresenius Kabi) liden, geen activiteit tegen entero- clindamycine (fosfaat) inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] kokken. 10 x 300 mg/2 ml H.G. [24 €] − Deze middelen zijn ook actief tegen 10 x 600 mg/4 ml H.G. [43 €] anaeroben, Bacteroides inbegrepen; ze zijn minder actief tegen neisseria, CLINDAMYCIN SANDOZ (Sandoz) Haemophilus influenzae en myco- clindamycine (hydrochloride) plasma; ze zijn niet actief tegen harde caps. chlamydia; ze hebben weinig of geen 16 x 150 mg R/c Ч 8,45 € activiteit tegen Gram-negatieve aerobe 16 x 300 mg R/c Ч 10,84 € 20 x 300 mg R/c Ч 15,45 € bacillen. 32 x 300 mg R/c Ч 17,12 € − Bij meticilline-resistente Staphyloc- occus aureus (MRSA) is er frequent kruisresistentie tussen macroliden en DALACIN C (Pfizer) clindamycine/lincomycine. clindamycine (hydrochloride) harde caps. − Clindamycine is actiever dan lincomy- 16 x 150 mg R/c Ч 8,47 € cine, en wordt beter geresorbeerd; het 16 x 300 mg R/c Ч 10,84 € is dan ook te verkiezen. clindamycine (palmitaathydrochloride) − Clindamycine wordt vooral gebruikt siroop susp. (gran.) bij infecties veroorzaakt door een 80 ml 75 mg/5 ml R/c Ш 9,65 € mengflora van aerobe en anaerobe clindamycine (fosfaat) micro-organismen, eventueel in combi- inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] 5 x 300 mg/2 ml H.G. [12 €] natie met andere anti-infectieuze mid- 5 x 600 mg/4 ml H.G. [22 €] delen. 1 x 900 mg/6 ml H.G. [6 €] ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 417

DALACIN C (PI-Pharma) acute pyelonefritis) of prostaat, of clindamycine (hydrochloride) optredend bij personen met hoger harde caps. risico van complicaties, bv. mannen. 16 x 300 mg R/c Ч 10,84 € (parallelinvoer) Wegens slechte weefselpenetratie wordt norfloxacine daarbij best niet gebruikt. Gezien de significante chi- Lincomycine nolonresistentie (in ziekenhuismilieu bijna 20%) bij de meest frequente LINCOCIN (Pfizer) verwekker E. coli is monotherapie lincomycine (hydrochloride) harde caps. met chinolonen enkel nog aange- 16 x 500 mg R/c Ш 13,83 € wezen indien de patiënt niet bloot- inf. oploss. (conc.) i.v. [voorgev. spuit] gesteld werd aan chinolonen in de 6 x 600 mg/2 ml R/b Ш 19,31 € voorafgaande 6 maand. Behande- lingdsduur: acute pyelonefritis 14 11.1.5. CHINOLONEN dagen, acute prostatitis 21 dagen. Voor niet-gecompliceerde lage urine- Plaatsbepaling weginfecties blijft kortdurende toe- − De chinolonen zijn actief tegen de diening van trimethoprim of nitrofu- meeste Gram-negatieve staafjes (vooral rantoïne de eerste keuze. enterobacteriën, Haemophilus influen- • Pneumonie bij patiënten met IgE- zae en Pseudomonas aeruginosa), gemedieerde penicilline-allergie Gram-negatieve kokken (Neisseria (zie 11.1.1.1.) of bij een bewezen gonorrhoeae, Neisseria meningitidis) penicilline-resistente pneumokok- en sommige mycobacteriën alsook, in kenpneumonie. In dat geval is moxi- mindere mate, bepaalde stafylokokken floxacine het meest geschikte chi- en enterokokken. Ze zijn ook actief nolon. tegenover atypische micro-organismen • Rinosinusitis en exacerbaties van zoals Mycoplasma pneumoniae, COPD in uitzonderlijke gevallen: bij Chlamydophilia pneumoniae en Legio- patiënten met IgE-gemedieerde nella pneumophila. penicilline-allergie. − Moxifloxacine en in mindere mate • Enteritis: acute bewezen bacte- levofloxacine hebben een betere acti- riële enteritis bij risicopatiënten viteit tegen pneumokokken en stafy- (immunodepressie, patiënten met lokokken dan de andere chinolonen. hartklepletsels) en bij een dysente- − Het aantal resistente stammen, in riesyndroom (diarree met koorts, het bijzonder van Pseudomonas aeru- bloederige stoelgang of belangrijke ginosa, Escherichia coli, stafylokokken aantasting van de algemene toe- en Neisseria gonorrhoeae, neemt sterk stand), op basis van kweek en anti- toe. Contact van sommige micro-or- biogram. ganismen met lage concentraties van • Ongecompliceerde diverticulitis chinolonen leidt vlug tot resistentie. Er indien een antibacteriële behan- bestaat kruisresistentie tussen de verdeling noodzakelijk wordt geacht: schillende chinolonen. amoxicilline + clavulaanzuur is de − Omwille van de snelle resistentie- eerste keuze; als tweede keuze: ontwikkeling is het belangrijk het ciprofloxacine (1 g per dag in 2 gebruik van chinolonen te beper- doses), ofloxacine (400 mg per dag ken. Chinolonen zijn bij ernstige infec- in 1 of 2 doses) of levofloxacine (500 ties vaak het enige orale alternatief voor mg per dag in 1 dosis), dit in combi- intraveneuze antibiotica. natie met metronidazol (1,5 g per − Langdurige toediening, zeker van dag in 3 doses), gedurende7à10 norfloxacine, een ouder chinolon dagen. waarvan de plasmaconcentraties laag • Profylaxe na contact met een zijn, dient vermeden te worden. patiënt met meningokokkenmenin- − Voor de recentere chinolonen zijn de gitis: ciprofloxacine 500 mg per os plasma- en weefselconcentraties éénmalig (ook rifampicine wordt hoger, zowel parenteraal als peroraal, gebruikt, zie 11.1.8.2.). en deze kunnen dan ook bij andere • Verlaten indicaties: infecties dan urineweginfecties gebruikt - Reizigersdiarree is geen indicatie worden. Door de goede resorptie zijn meer: indien zelfbehandeling aan- de plasmaconcentraties na orale toe- gewezen is, wordt voor azithromy- diening vergelijkbaar met deze na cine 1 g éénmalig geopteerd en parenterale toediening. niet meer voor chinolonen. − Voornaamste indicaties voor de - Empirische behandeling van ambulante praktijk gonorroe: chinolonen zijn geen • Gecompliceerde urineweginfecties goede keuze meer wegens toene- d.w.z. uitbreidend tot nieren (o.a. 418 INFECTIES

mende resistentie van de gono- het risico van verlenging van het QT-in- kokken. terval verhogen (zie Inl.6.2.2.). − Ciprofloxacine en norfloxacine zijn Contra-indicaties inhibitoren van CYP1A2 (zie Tabel Ic. − Zwangerschap en borstvoeding. in Inl.6.3.). − Kinderen: het advies chinolonen niet Bijzondere voorzorgen te gebruiken bij kinderen berust vooral − op de observatie van gestoorde kraak- Alle chinolonen, behalve moxifloxa- beenontwikkeling bij jonge proefdieren. cine: dosis verminderen bij ernstige De evidentie dat chinolonen klinisch nierinsufficiëntie. relevante gewrichtsletsels veroorzaken bij kinderen is evenwel beperkt: dit Ciprofloxacine risico moet afgewogen worden ten opzichte van hun voordelen, bv. bij Dosering per os: kinderen met mucoviscidose. - gecompliceerde lage urineweginfecties, − Risicofactoren voor QT-verlenging maar niet bij infecties met Chlamydia spp.: 250 à 500 mg p.d. in 2 doses (genetisch, medicamenteus), zeker - hoge urineweginfecties: 500 mgà1g voor ciprofloxacine, levofloxacine en p.d. in 2 doses moxifloxacine. - profylaxe na contact met een patiënt met meningokokkenmeningitis: Ongewenste effecten • volw.: 500 mg éénmalig − • kind ouder dan 5 jaar: 15 mg/kg Zie 11.1. éénmalig, max. 500 mg − Gastro-intestinale last. − Rash, jeuk; zelden fotosensibilisatie, CIPROFLOXACINE EG (Eurogenerics) ernstige huidreacties en anafylaxie. ciprofloxacine (hydrochloride) − Artralgieën, tendinitis en peesruptuur filmomh. tabl. (deelb.) (vooral bij ouderen en bij gelijktijdig 10 x 250 mg R/c Ч 8,63 € 20 x 500 mg R/c Ч 16,41 € gebruik van corticosteroïden). 20 x 750 mg R/c Ч 23,74 € − Centrale effecten (vooral vertigo, verwardheid, agitatie; zelden halluci- CIPROFLOXACINE EG (PI-Pharma) naties, nachtmerries, convulsies). ciprofloxacine (hydrochloride) − Hematologische en hepatische toxi- filmomh. tabl. (deelb.) citeit: zelden. 20 x 500 mg R/c Ч 16,41 € − QT-verlenging, met risico van (parallelinvoer) torsades de pointes, zeker voor CIPROFLOXACINE FRESENIUS KABI ciprofloxacine, levofloxacine en (Fresenius Kabi) moxifloxacine; mogelijk ook voor ciprofloxacine (waterstofsulfaat) norfloxacine en ofloxacine (voor de inf. oploss. i.v. [flac.] 1 x 200 mg/100 ml H.G. [8 €] risicofactoren voor torsades de 1 x 400 mg/200 ml H.G. [14 €] pointes in het algemeen, zie Inl.6.2.2.). CIPROFLOXACINE MYLAN (Mylan) ciprofloxacine (hydrochloride) Zwangerschap en borstvoeding filmomh. tabl. (deelb.) 10 x 250 mg R/c Ч 8,85 € − De chinolonen zijn gecontra-indi- 20 x 500 mg R/c Ч 16,44 € ceerd tijdens de zwangerschap en ciprofloxacine de periode van borstvoeding, gezien inf. oploss. i.v. [zak] bij toediening aan dieren tijdens de 10 x 200 mg/100 ml H.G. [79 €] groeiperiode aantasting van het 10 x 400 mg/200 ml H.G. [142 €] gewrichtskraakbeen werd gezien.

Interacties − Zie 11.1. − Verminderde resorptie van chinolonen bij gelijktijdige inname van voedsel (o.a. melk en melkproducten) en van calcium-, magnesium-, ijzer- of aluminiumzouten. − Verhoogd risico van tendinitis en peesruptuur bij associëren met corti- costeroïden. − Verhoogd risico van torsades de pointes(zekermetciprofloxacine,levofloxacine en moxifloxacine, mogelijk ook met norfloxacine en ofloxacine) bij associëren met andere middelen die ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 419

CIPROFLOXACINE SANDOZ (Sandoz) TAVANIC (Sanofi Belgium) ciprofloxacine (hydrochloride) levofloxacine filmomh. tabl. (deelb.) filmomh. tabl. (deelb.) 10 x 250 mg R/c Ч 8,63 € 10 x 250 mg R/c Ч 13,18 € 20 x 500 mg R/c Ч 16,41 € 10 x 500 mg R/c Ч 18,82 € 20 x 750 mg R/c Ч 23,73 € inf. oploss. i.v. [flac.] 1 x 500 mg/100 ml H.G. [14 €] CIPROFLOXACINE TEVA (Teva) ciprofloxacine (hydrochloride) TAVANIC (Impexeco) filmomh. tabl. (deelb.) 10 x 250 mg R/c Ч 8,63 € levofloxacine 20 x 500 mg R/c Ч 15,88 € filmomh. tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 10 x 500 mg R/c Ш 18,89 € 20 x 750 mg R/c Ч 23,73 € (parallelinvoer)

CIPROXINE (Bayer) ciprofloxacine (hydrochloride) filmomh. tabl. (deelb.) Moxifloxacine 10 x 250 mg R/c Ч 8,83 € 20 x 500 mg R/c Ч 16,41 € Dosering per os: susp. (gran. + solv.) pneumonie bij patiënten met IgE-geme- 2 x 100 ml 250 mg/5 ml dieerde penicilline-allergie: 400 mg p.d. R/c Ш 25,85 € in 1 dosis ciprofloxacine inf. oploss. i.v. [flac.] 1 x 200 mg/100 ml H.G. [8 €] AVELOX (Bayer) inf. oploss. i.v. IV Flexibag [zak] 12 x 400 mg/200 ml H.G. [163 €] moxifloxacine (hydrochloride) (oplossing met 5% glucose) filmomh. tabl. 5 x 400 mg R/c Ч 13,53 € 10 x 400 mg R/c Ч 22,44 € inf. oploss. i.v. [flac.] Levofloxacine 5 x 400 mg/250 ml H.G. [64 €] Dosering per os: - gecompliceerde lage of hoge urineweg- MOXIFLOXACIN APOTEX (Apotex) infecties: 250 à 500 mg p.d. in 1 dosis moxifloxacine (hydrochloride) - andere urogenitale infecties dan gonor- filmomh. tabl. roe: 500 mg p.d. in 1 dosis 5 x 400 mg R/c Ч 13,52 € 10 x 400 mg R/c Ч 22,44 €

LEVOFLOXACINE EG (Eurogenerics) levofloxacine MOXIFLOXACINE EG (Eurogenerics) filmomh. tabl. (deelb.) moxifloxacine (hydrochloride) 10 x 500 mg R/c Ч 18,41 € filmomh. tabl. 30 x 500 mg R/c Ч 48,04 € 5 x 400 mg R/c Ч 13,52 € inf. oploss. i.v. [zak] 10 x 400 mg R/c Ч 22,44 € 1 x 500 mg/100 ml H.G. [14 €]

LEVOFLOXACINE FRESENIUS KABI MOXIFLOXACINE FRESENIUS KABI (Fresenius Kabi) (Fresenius Kabi) levofloxacine moxifloxacine (hydrochloride) inf. oploss. i.v. [flac.] inf. oploss. i.v. [flac.] 1 x 500 mg/100 ml H.G. [14 €] 10 x 400 mg/250 ml H.G. [129 €]

LEVOFLOXACINE MYLAN (Mylan) MOXIFLOXACINE MYLAN (Mylan) levofloxacine moxifloxacine (hydrochloride) filmomh. tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 10 x 250 mg R/c Ч 13,18 € 5 x 400 mg R/c Ч 13,49 € 10 x 500 mg R/c Ч 18,82 € 10 x 400 mg R/c Ч 22,38 € 14 x 500 mg R/c Ч 29,70 € inf. oploss. i.v. [flac.] 10 x 500 mg/100 ml H.G. [138 €] MOXIFLOXACINE TEVA (Teva) moxifloxacine LEVOFLOXACINE SANDOZ (Sandoz) filmomh. tabl. levofloxacine 5 x 400 mg R/c Ч 13,48 € filmomh. tabl. (deelb.) 7 x 400 mg R/c Ч 17,12 € 10 x 250 mg R/c Ч 12,72 € 10 x 400 mg R/c Ч 22,37 € 10 x 500 mg R/c Ч 18,14 € 14 x 400 mg R/c Ч 28,81 € 30 x 500 mg R/c Ч 48,44 € MOXIFLOXACIN SANDOZ (Sandoz) LEVOFLOXACINE TEVA (Teva) moxifloxacine (hydrochloride) levofloxacine filmomh. tabl. filmomh. tabl. (deelb.) 5 x 400 mg R/c Ч 13,49 € 10 x 250 mg R/c Ч 12,72 € 7 x 400 mg R/c Ч 17,12 € 10 x 500 mg R/c Ч 18,14 € 10 x 400 mg R/c Ч 22,38 € 30 x 500 mg R/c Ч 47,23 € 14 x 400 mg R/c Ч 29,35 € 420 INFECTIES

Norfloxacine de aanpak van sommige infecties met meticilline-resistente Staphylococcus Dosering − aureus (MRSA) (op geleide van kweek en antibiogram). NORFLOXACINE EG (Eurogenerics) norfloxacine filmomh. tabl. (deelb.) Contra-indicaties 6 x 400 mg R/c Ч 5,59 € 20 x 400 mg R/c Ч 6,76 € − Zwangerschap. − Borstvoeding bij prematuren en bij kinderen met glucose-6-fosfaatdehy- Ofloxacine drogenasedeficiëntie. − Kinderen jonger dan 2 maanden. Dosering gecompliceerde lage of hoge − urineweginfecties en urogenitale infecties: Hematologische stoornissen. 400 à 800 mg p.d. in1à2doses − Leverinsufficiëntie of ernstige nierin- sufficiëntie. OFLOXACINE EG (Eurogenerics) ofloxacine Ongewenste effecten filmomh. tabl. (deelb.) 10 x 200 mg R/c Ч 9,42 € − Zie 11.1. 5 x 400 mg R/c Ч 9,24 € − Allergische reacties met rash, hema- 10 x 400 mg R/c Ч 11,60 € 20 x 400 mg R/c Ч 22,60 € tologische afwijkingen en serumziekte; kruisallergie met de hypoglykemië- OFLOXACINE MYLAN (Mylan) rende sulfamiden. ofloxacine − Lever- en nierafwijkingen: zelden. filmomh. tabl. (deelb.) − Drug Reaction with Eosinophilia and 20 x 400 mg R/c Ч 23,06 € Systemic Symptoms (DRESS)-syn- OFLOXACINE SANDOZ (Sandoz) droom (zie Inl.6.2.6.): zelden. − Syndroom van Stevens-Johnson en ofloxacine filmomh. tabl. (deelb.) syndroom van Lyell met mogelijk fatale 5 x 400 mg R/c Ч 9,16 € afloop: zelden. 10 x 400 mg R/c Ч 11,46 € − Interferentie van trimethoprim met (parallelinvoer) het metabolisme van foliumzuur, met OFLOXACINE TEVA (Teva) hematologische afwijkingen. − ofloxacine Hyperkaliëmie door trimethoprim filmomh. tabl. (deelb.) (zie Inl.6.2.7.). 10 x 400 mg R/c Ч 11,46 € − De ongewenste effecten zijn frequenter bij patiënten besmet met het HIV- TARIVID (Sanofi Belgium) virus. ofloxacine filmomh. tabl. (deelb.) 10 x 200 mg R/c Ч 9,42 € 10 x 400 mg R/c Ч 11,80 € Zwangerschap en borstvoeding − Co-trimoxazol is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. Met 11.1.6. CO-TRIMOXAZOL trimethoprim zijn er aanwijzingen van teratogeen effect gezien de Co-trimoxazol is een associatie van interferentie met het metabolisme sulfamethoxazol en trimethoprim. Voor van foliumzuur. Sulfamethoxazol trimethoprim, zie 11.1.7.2. geeft een verhoogd risico van hyperbilirubinemie en kernicterus bij de Plaatsbepaling pasgeborene bij toediening op het − Sulfamiden hebben een spectrum dat einde van de zwangerschap. Gram-positieve en Gram-negatieve bacteriën alsook chlamydia omvat. Omwille van de toegenomen resis- Interacties tentie en de ongewenste effecten is − Zie 11.1. empirisch gebruik bij urinaire en respi- − Verhoogd risico van beenmergde- ratoire infecties af te raden. pressie door azathioprine, mercapto- − Trimethoprim is actief tegen entero- purine en methotrexaat bij associëren bacteriën zoals Escherichia coli, met co-trimoxazol. Proteus mirabilis en Klebsiella pneu- − Verhoogd risico van hyperkaliëmie moniae; pseudomonas is resistent. bij associëren met andere middelen − Co-trimoxazol heeft slechts beperkte die hyperkaliëmie geven (zie indicaties; het is wel de eerste keuze Inl.6.2.7.). in de profylaxe en behandeling van − Co-trimoxazol is een inhibitor van Pneumocystis jiroveci (vroeger Pneu- CYP2C8 en CYP2C9 (zie Tabel Ic. in mocystis carinii)-pneumonie en toxo- Inl.6.3.), met o.a. verhoogd effect van plasmose, en het heeft een plaats bij de vitamine K-antagonisten. ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 421

Sulfamethoxazol + trimethoprim • Niet-gecompliceerde lage urine- (co-trimoxazol) weginfectie (cystitis en recidiverende cystitis): nitrofurantoïne is een BACTRIM (Roche) eerstekeuzemiddel, zoals trimetho- sulfamethoxazol 800 mg prim. trimethoprim 160 mg tabl. (deelb.) Forte 10 R/c Ш 7,32 € Contra-indicaties EUSAPRIM (Movianto) − Nierinsufficiëntie: nitrofurantoïne is sulfamethoxazol 400 mg/5 ml in dat geval niet doeltreffend (te lage trimethoprim 80 mg/5 ml inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] urinaire concentratie), en gevaarlijk 10 H.G. [8 €] (gezien zijn systemische toxiciteit, sulfamethoxazol 800 mg vooral perifere neuropathie). trimethoprim 160 mg − Glucose-6-fosfaatdehydrogenase- tabl. (deelb.) Forte deficiëntie wegens risico van hemolyse. 10 R/c Ш 7,18 € sulfamethoxazol 200 mg/5 ml trimethoprim 40 mg/5 ml siroop susp. Ongewenste effecten 100 ml R/ 6,41 € − Zie 11.1. − Nausea en braken. − Allergische reacties. 11.1.7. URINAIRE ANTIBACTE- − RIËLE MIDDELEN Longfibrose en cholestatische icterus bij langdurige toediening [zie Folia juli In dit hoofdstuk worden de middelen 2006]. beschreven die specifiek bestemd zijn − Perifere neuropathie bij langdurig voor de behandeling van infecties van gebruik. de lage urinewegen. Plaatsbepaling Zwangerschap en borstvoeding − Zie Folia juni 2005, Folia januari − Nitrofuranen zijn af te raden op het 2006 en Folia februari 2008. einde van de zwangerschap, gezien − Wegens onvoldoende penetratie in het risico van hemolyse bij de pasge- de weefsels worden de hier besproken borene met glucose-6-fosfaatdehydro- middelen niet gebruikt bij prostatitis, genasedeficiëntie. orchi-epididymitis en pyelonefritis waar − Borstvoeding: risico van hemoly- chinolonen de voorkeur hebben. tische anemie bij zuigelingen jonger dan 1 maand en kinderen met gluco- Zwangerschap en borstvoeding se-6-fosfaatdehydrogenasedeficiën- − Voor de behandeling van urineweg- tie. infecties tijdens de zwangerschap, zie Folia december 2003. Toediening en dosering 11.1.7.1. Nitrofuranen − Inname met voedsel verbetert de resorptie en vermindert de gastro- Plaatsbepaling intestinale ongewenste effecten van de − Zie 11.1.7. preparaten met normale afgifte. − − Nitrofuranen hebben een breed wer- Nitrofurantoïne kan onder vorm van kingsspectrum, zowel tegen Gram-po- siroop magistraal (6 mg/ml) worden sitieve als tegen Gram-negatieve micro- voorgeschreven bij kinderen («Suspen- organismen en zelfs tegen anaeroben. sie voor pediatrie met 30 mg nitrofu- − Escherichia coli is het meest gevoelig; rantoïne/5 ml TMF»). De dosis bedraagt klebsiella- en enterobacter-stammen 1 ml/kg/dag in 4 doses. zijn minder gevoelig; proteus-stammen zijn resistent. Pseudomonas aeruginosa is bijna altijd resistent. Nitrofurantoïne − De nitrofuranen zijn meer actief in zuur milieu (pH < 5,5). Dosering − Resistentie treedt zelden op en nitro- - volw.: 300 mg p.d. in 3 doses furanen kunnen herhaaldelijk worden - kind. vanaf 6 jaar:5à7mg/kg/d. in 4 gebruikt bij recidiverende infecties van doses de lage urinewegen. Chronisch gebruik, zeker bij ouderen en bij nierinsuffi- FURADANTINE MC (Mercury) ciëntie, is echter af te raden. nitrofurantoïne (macrokristallen) − harde caps. Voornaamste indicaties voor de 50x50mg R/c Ш 7,79 € ambulante praktijk 50 x 100 mg R/c Ш 10,13 € 422 INFECTIES

Nifurtoïnol Toediening en dosering − De specialiteit Urfadyn PLt is uit de Er is momenteel geen specialiteit op markt genomen in mei 2017. basis van trimethoprim gecommercialiseerd in België. − Trimethoprim kan wel magistraal worden voorgeschreven. 11.1.7.2. Trimethoprim • Volw.: trimethoprim 300 mg per Trimethoprim wordt in monotherapie gelule. S/300 mg p.d. in 1 dosis ’s of in associatie met een sulfamethoxa- avonds gedurende 3 dagen. zol gebruikt, zie co-trimoxazol • Kind.: «Suspensie voor pediatrie 11.1.6. met 50 mg trimethoprim/5 ml TMF» (S/0,4 ml/kg/dag in 2 doses). Plaatsbepaling − Zie 11.1.7. 11.1.7.3. Fosfomycine − Trimethoprim is actief tegen entero- bacteriën zoals Escherichia coli, Plaatsbepaling Proteus mirabilis en Klebsiella pneu- − Zie 11.1.6. moniae; pseudomonas is resistent. − Fosfomycine is bij de concentraties Resistentie tegen trimethoprim bij uro- die in de urine worden bereikt, actief pathogene kiemen neemt toe in België. tegen zowel Gram-positieve (o.a. Stap- − Voornaamste indicaties voor de hylococcus aureus en Enterococcus ambulante praktijk faecalis) als Gram-negatieve (o.a. • Niet-gecompliceerde lage urine- Escherichia coli, Proteus mirabilis) weginfecties (cystitis en recidive- uropathogene kiemen, maar is nauwe- rende cystitis): trimethoprim is een lijks actief tegen Staphylococcus eerstekeuzepreparaat, zoals nitro- saprophyticus, een frequente verwek- furantoïne. ker van urineweginfecties in de eerste lijn. Contra-indicaties − Fosfomycine kan gebruikt worden − Zwangerschap. bij niet-gecompliceerde urinewegin- − Hematologische stoornissen. fecties maar er zijn geen goede gegevens over gebruik bij ouderen en Ongewenste effecten patiënten met nierinsufficiëntie. − Zie 11.1. − Contra-indicaties Nausea en braken. − − Allergische huidreacties. Matige tot ernstige nierinsufficiëntie. − Hematologische afwijkingen, o.a. Ongewenste effecten macrocytaire anemie, door interfe- − rentie met het metabolisme van folium- Zie 11.1. − Nausea en braken, diarree. zuur: zelden. − − Lichte verhoging van het serumcrea- Allergische huidreacties. tinine door inhibitie van de tubulaire secretie van creatinine. Interacties − Hyperkaliëmie (zie Inl.6.2.7.). − Zie 11.1. Dosering 3 g éénmalig (buiten de maal- Zwangerschap en borstvoeding tijd) − Trimethoprim is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap: er MONURIL (Zambon) zijn aanwijzingen voor een terato- fosfomycine (trometamol) geen effect t.g.v. de interferentie met oploss. (gran., zakjes) het metabolisme van foliumzuur. 1x3g R/c Ш 9,51 €

Interacties 11.1.8. TUBERCULOSTATICA − Zie 11.1. − Verhoogd risico van beenmergde- Plaatsbepaling pressie door azathioprine, mercapto- − Bij de behandeling van tuberculose purine en methotrexaat bij associëren worden tuberculostatica gedurende met trimethoprim. minstens 6 maanden toegediend. − Verhoogd risico van hyperkaliëmie − Bij monotherapie treedt voor alle bij associëren met andere middelen tuberculostatica snel bacteriële resis- die hyperkaliëmie geven (zie tentie op. Om ontwikkeling daarvan Inl.6.2.7.). tegen te gaan, worden in de aanvangs- − Trimethoprim is een inhibitor van fase van de behandeling vier verschil- CYP2C8 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). lende middelen toegediend, in afwach- ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 423 ting van de resultaten van het antibio- − Isoniazide is een inhibitor van gram. CYP2C19 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol samen vormen meestal Dosering 300 mg p.d. in 1 dosis de startbehandeling. − Na twee maanden wordt overge- NICOTIBINE (BePharBel) schakeld op enkel isoniazide-rifam- isoniazide picine, op voorwaarde dat volledige tabl. (deelb.) gevoeligheid voor deze middelen werd 30 x 300 mg R/a Ш 11,01 € aangetoond en dat het bacteriën- aantal in de infectiehaarden voldoende is afgenomen. 11.1.8.2. Rifampicine − Bedaquiline is voorbehouden voor de behandeling van multiresistente longtuberculose, in associatie met Plaatsbepaling andere tuberculostatica. − Zie 11.1.8. − Richtlijnen voor diagnose en behan- − Rifampicine wordt, naast zijn gebruik deling van tuberculose in België: als tuberculostaticum, uitzonderlijk www.belta.be/images/stories/ gebruikt bij de behandeling van Aanb_diag_%20behand_TB2010.pdf bepaalde infecties met andere moeilijk te behandelen micro-organismen. − Voornaamste indicaties voor de Toediening en dosering ambulante praktijk − De volledige dagdosis van tubercu- • Behandeling van tuberculose, in lostatica wordt steeds ineens associatie met andere tuberculo- genomen, ’s morgens vóór het ontbijt. statica. • Profylaxe bij kinderen en volwassenen na contact met een patiënt 11.1.8.1. Isoniazide met meningitis door meningokokken [zie Folia september 2007] of door Haemophilus influenzae type b (dit Plaatsbepaling laatste niet als indicatie vermeld in − Zie 11.1.8. de SKP): zie rubriek «Toediening en dosering». Bij meningokokkenmeningitis is er geen bewijs dat pro- Contra-indicaties fylaxe minder secundaire gevallen − Acute hepatitis of antecedenten geeft, maar er is een vermindering ervan, leverinsufficiëntie. van het meningokokkendrager- schap. Bij profylaxe van meningitis Ongewenste effecten door Haemophilus influenzae type − b is vermindering van het aantal Zie 11.1. secundaire gevallen wel beschreven − Allergische reacties: zelden. − bij kinderen die niet (volledig) gevac- Perifere neuropathie (vooral pares- cineerd waren tegen H. influenzae. thesieën in onderbenen en voeten) bij 1 à 2% van de patiënten, vooral bij ouderen of te hoge doses. Toediening Contra-indicaties van pyridoxine (vitamine B6), 20 tot 40 − Acute hepatitis of antecedenten mg per dag, voorkomt of vermindert ervan. dit ongewenst effect. − Sedatie en neuropsychiatrische Ongewenste effecten ongewenste effecten. − Leverfunctiestoornissen: bij het − Zie 11.1. starten van de behandeling kan ver- − Leverfunctiestoornissen: bij het storing van de leverfunctietesten optre- starten van de behandeling kan ver- den, meestal voorbijgaand. Soms storing van de leverfunctietesten optre- wordt ernstige hepatotoxiciteit gezien. den, meestal voorbijgaand. Soms Regelmatige controle van de leveren- wordt ernstige hepatotoxiciteit gezien. zymen is aangewezen. Regelmatige controle van de leverenzymen is aangewezen. − Overgevoeligheidsverschijnselen bij Interacties intermitterende toediening: grieperig − Zie 11.1. syndroom, uitzonderlijk dyspneu, − Toename van de hepatotoxiciteit bij shock, hemolytische anemie, trombo- associëren met rifampicine. cytopenie en acute nierinsufficiëntie. − Toename van de sedatie bij inname − Oranje-rode verkleuring van urine, van alcohol. zweet, speeksel, traanvocht en feces. 424 INFECTIES

Zwangerschap en borstvoeding 11.1.8.3. Pyrazinamide − Postnatale bloedingen bij moeder en Plaatsbepaling kind bij gebruik op het einde van de zwangerschap. − Zie 11.1.8. Interacties Contra-indicaties − Zie 11.1. − Jicht of antecedenten ervan. − Verhoogde hepatotoxiciteit bij asso- − Leverinsufficiëntie, acute hepatitis. ciëren met isoniazide. Ongewenste effecten − Rifampicine is een inductor van CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, − Zie 11.1. CYP2C19, CYP3A4 en P-gp (zie Tabel − Stijging van de uricemie, soms met Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). artralgieën. Belangrijke interacties zijn o.a. deze − Leverfunctiestoornissen: bij het met hormonale anticonceptiva (risico starten van de behandeling kan vervan pilfalen), met de immunosuppres- storing van de leverfunctietesten optre- siva ciclosporine, tacrolimus, sirolimus den, meestal voorbijgaand. Soms en everolimus (risico van orgaanafsto- wordt ernstige hepatotoxiciteit gezien. ting), met sommige antiretrovirale mid- Regelmatige controle van de leveren- delen en met vitamine K-antagonisten. zymen is aangewezen. Toediening en dosering Interacties − Tuberculose: volwassenen 600 mg − Zie 11.1. per dag, kinderen 20 mg/kg/dag, in 1 Dosering 20 à 35 mg/kg/d. in3à4 dosis. doses − Profylaxe na contact met een patiënt met meningokokkenmeningitis (zie TEBRAZID (Kela) BAPCOC): pyrazinamide • Kind: 20 mg/kg rifampicine per dag tabl. (max. 600 mg) in 2 doses gedurende 100 x 500 mg R/a Ш 16,29 € 2 dagen (4 toedieningen in totaal); dosis halveren bij kinderen jonger 11.1.8.4. Ethambutol dan 1 maand. • Volwassene: 1,2 g rifampicine per Plaatsbepaling dag in 2 doses gedurende 2 dagen − Zie 11.1.8. (alternatief: ciprofloxacine 500 mg éénmalig; bij zwangere vrouwen Contra-indicaties ceftriaxon 125 mg éénmalig intra- − Optische neuritis. musculair). − Profylaxe na contact met een patiënt Ongewenste effecten met meningitis door H. influenzae type − Zie 11.1. b (zie BAPCOC): bij alle personen die − Retrobulbaire neuritis met uitvallen in contact komen met jonge kinderen van de rood-groenperceptie, vermin- die niet of onvolledig werden gevacci- dering van de gezichtsscherpte, cen- neerd: trale scotomen en inkrimping van het • Kind: 20 mg/kg rifampicine per dag gezichtsveld: zelden bij de normale (max. 600 mg) in 1 of 2 doses dosering en reversibel bij stoppen of gedurende 4 dagen; dosis halveren verlagen van de dosis. bij kinderen jonger dan 1 maand. • Volwassene: 600 mg rifampicine Interacties per dag gedurende 4 dagen. − Zie 11.1. − Een siroop op basis van rifampicine (20 mg/ml) kan magistraal worden Dosering 15 à 25 mg/kg/d. in 1 dosis voorgeschreven als volgt: «Suspensie voor pediatrie met 2% rifampicine MYAMBUTOL (Pharma Logistics) TMF». ethambutol, dihydrochloride filmomh. tabl. Dosering zie rubriek «Toediening en dose- 100 x 400 mg R/a Ш 30,28 € ring» 11.1.8.5. Bedaquiline RIFADINE (Sanofi Belgium) rifampicine Plaatsbepaling harde caps. 100 x 150 mg R/aЉbЉШ 31,90 € − Zie 11.1.8. 50 x 300 mg R/aЉbЉШ 31,90 € − Bedaquiline, in associatie met andere inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + amp.] 1 x 600 mg + 10 ml solv. tuberculostatica, is voorbehouden voor H.G. [3 €] de behandeling van multiresistente ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 425 longtuberculose. Een betere gene- − Tobramycine via inhalatie wordt bij zingskans maar verhoogde mortaliteit mucoviscidosepatiënten gebruikt in zonder duidelijke oorzaak werden vast- geval van chronische infectie met gesteld bij patiënten die bedaquiline Pseudomonas aeruginosa. kregen [zie Folia juni 2014]. − Paromomycine is een aminoglycoside dat, zoals andere aminoglycosiden, Contra-indicaties zeer weinig wordt geresorbeerd na − Risicofactoren voor QT-verlenging orale toediening maar te toxisch is voor (genetisch, medicamenteus). systemisch gebruik; daarom wordt het uitsluitend oraal gebruikt bij darmin- Ongewenste effecten fecties (bv. bepaalde infecties met − Zie 11.1. giardia, amoebiasis). − Verlenging van het QT-interval met risico van torsades de pointes (voor de risicofactoren van torsades de Contra-indicaties pointes; zie Inl.6.2.2.). − Myasthenia gravis. − Stijging van de leverenzymen, zeker bij chronisch of excessief alcoholgebruik [zie Folia maart 2017]. − Longinfecties. Ongewenste effecten − Zie 11.1. Interacties − De aminoglycosiden zijn genees- − Zie 11.1. middelen met nauwe therapeutisch- − Verhoogd risico van torsades de toxische marge. pointes bij associëren met andere − Ototoxiciteit. middelen die het QT-interval verlengen − Nefrotoxiciteit, soms zeer laattijdig, (zie Inl.6.2.2.). met verdere vermindering van de − Bedaquiline is een substraat van excretie en zo een verder oplopen van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). de plasmaconcentraties; over de eventuele verschillen in nefrotoxiciteit tussen SIRTURO (Janssen-Cilag) ▼ de verschillende aminoglycosiden bedaquiline (fumaraat) bestaat geen eensgezindheid. Voor tabl. meerdere aminoglycosiden is bewezen 188 x 100 mg H.G. [24.751 €] dat bij toediening van de dagdosis in (weesgeneesmiddel) één dosis, de nefrotoxiciteit geringer is, met behoud van de doeltreffendheid. 11.1.9. AMINOGLYCOSIDEN − Verslechtering van neuromusculaire geleidingsstoornissen, met mogelijke Plaatsbepaling parese bij intraveneuze bolustoedie- − Aminoglycosiden zijn actief tegen ning. aerobe Gram-negatieve micro-organismen, tegen stafylokokken en tegen bepaalde mycobacteriën, maar minder Zwangerschap en borstvoeding tegen de overige Gram-positieve − Aminoglycosiden worden best ver- micro-organismen en helemaal niet meden tijdens de zwangerschap: tegen anaeroben. met kanamycine en streptomycine − Aminoglycosiden worden best in (beide niet beschikbaar in België) associatie gebruikt om hun spectrum werd ototoxiteit na blootstelling in te verbreden of om een synergistisch utero beschreven. effect te bekomen. Ze worden geassocieerd aan een penicilline of een cefalosporine bij ernstige infecties te wijten aan enterobacteriën of aan Pseudo- Interacties monas aeruginosa, en bij endocarditis − Zie 11.1. door streptokokken of enterokokken. − Verhoogde nefro- en ototoxiciteit bij − Aminoglycosiden worden best enkel associëren met lisdiuretica. in hospitaalmilieu gebruikt omwille van − Verhoogde nefrotoxiciteit bij asso- de noodzaak van monitoring i.v.m. de ciëren met andere nefrotoxische mid- potentiële toxiciteit. delen. − Spectinomycine is actief tegen Neis- seria gonorrhoeae, maar niet tegen Tre- ponema pallidum. Het moet intramus- Bijzondere voorzorgen culair gegeven worden, en de enige − Plasmaconcentraties moeten indicatie is gonokokkeninfectie wanneer gemeten worden (zie Inl.6.1.4.), zeker ceftriaxon niet kan gebruikt worden bij gedaalde nierfunctie. wegens allergie of resistentie. 426 INFECTIES

Toediening en dosering Tobramycine − De aminoglycosiden worden weinig Dosering of niet geresorbeerd vanuit de darm, - volw. met normale nierfunctie: en voor systemische infecties moet 3 mg/kg/d. in 1 injectie men ze parenteraal toedienen. - oploss. voor verneveling (vanaf 6 jaar): − Ze dringen slecht door in de gal of 300 mg, 2 x p.d. gedurende 28 dagen in het cerebrospinale vocht maar gaan - inhalatiepoeder (vanaf 6 jaar): 112 mg, wel doorheen de placenta. 2 x p.d. gedurende 28 dagen − In de meeste situaties wordt de dagdosis van de aminoglycosiden in OBRACIN (Eurocept) één dosis toegediend om de toxiciteit tobramycine (sulfaat) inj./inf. oploss. i.m./i.v. [flac.] te beperken. 3x2ml40mg/1 ml R/aЉbЉ Ш 12,77 € − Bij nierinsufficiëntie dient de dosis verminderd te worden. TOBI (Novartis Pharma) tobramycine inhalatiepdr. (harde caps.) Podhaler 224x28mg R/aЉЧ 2.083,48 € Amikacine (+ 5 Podhalers) verneveloploss. (unidose) Dosering volw. met normale nierfunctie: 56 x 300 mg/5 ml R/aЉЧ 1.556,94 € 15 mg/kg/d. in 1 injectie (weesgeneesmiddel)

AMIKACINE B. BRAUN (B. Braun) 11.1.10. GLYCOPEPTIDEN amikacine (sulfaat) inf. oploss. i.v. [flac.] Plaatsbepaling 10 x 500 mg/100 ml H.G. [54 €] − Teicoplanine en vancomycine zijn 10 x 1 g/100 ml H.G. [108 €] uitsluitend actief tegen Gram-positieve micro-organismen, vooral stafylokok- AMUKIN (Bristol-Myers Squibb) ken en streptokokken, en tegen Clostri- amikacine (sulfaat) inj./inf. oploss. i.m./i.v. [flac.] dium difficile. Resistente enterokok- 2 x 100 mg/2 ml R/aЉbЉЧ 7,66 € kenstammen en partieel resistente 2 x 500 mg/2 ml R/aЉbЉЧ 17,63 € stafylokokkenstammen worden in toe- 2 x 1 g/4 ml R/aЉbЉЧ 29,62 € nemende mate geïsoleerd in België. − Glycopeptiden parenteraal zijn slechts aangewezen bij de behan- Gentamicine deling van ernstige infecties wanneer β-lactamantibiotica niet kunnen Dosering volw. met normale nierfunctie: - meer dan 60 kg: 240 mg p.d. in 1 gebruikt worden of wanneer de Gram- injectie positieve kokken weerstandig zijn tegen - minder dan 60 kg: 180 mg p.d. in 1 β-lactamantibiotica, vooral meticilline- injectie resistente Stafylococcus aureus (MRSA), meticilline-resistente Staphy- DURACOLL (Eusa Pharma) lococcus epidermidis (MRSE), entero- gentamicine (sulfaat) kokken en Streptococcus viridans. i.laes. implantaat − Vancomycine kan peroraal gebruikt 1 x 130 mg (10 x 10 x 0,5 cm) worden bij de behandeling van ernstige H.G. [53 €] pseudomembraneuze colitis door Clostridium difficile; fidaxomycine (zie GENTAMYCINE B. BRAUN (B. Braun) 11.1.11.) is een alternatief. Metroni- gentamicine (sulfaat) dazol is bij de minder ernstige vormen inf. oploss. i.v. [flac.] van pseudomembraneuze colitis de 10 x 80 mg/80 ml H.G. [16 €] 10 x 240 mg/80 ml H.G. [47 €] eerste keuze [zie Folia februari 2016]. 10 x 360 mg/120 ml H.G. [71 €] In België is er geen specialiteit voor orale toediening op basis van van- SEPTOPAL (Biomet Merck) comycine meer beschikbaar. Het is mogelijk een preparaat voor oraal gentamicine, sulfaat 7,5 mg zirconiumdioxide 20 mg gebruik te bereiden op basis van het i.laes. implantatieketen poeder in de flacons bestemd voor 10 parels H.G. [29 €] infuus. − Bij parenterale toediening moeten de plasmaconcentraties opgevolgd Paromomycine worden om toxiciteit te voorkomen en om subtherapeutische concentraties GABBRORAL (Pfizer) te vermijden. paromomycine (sulfaat) Ongewenste effecten tabl. 16 x 250 mg R/b Ш 9,71 € − Zie 11.1. ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 427

− Warmtegevoel, jeuk en nausea op Ongewenste effecten het ogenblik van toediening. − Zie 11.1. − Allergische reacties (koorts, rash...). − Gastro-intestinale stoornissen met − Nefrotoxiciteit, ototoxiciteit. risico van pseudomembraneuze colitis. − Tromboflebitis op de injectieplaats. − Hoofdpijn, duizeligheid, slapeloos- − Vancomycine: neutropenie. heid. − Rash. Interacties − Ernstige tot levensbedreigende toxi- − Zie 11.1. citeit bij langdurige toediening (meer − Verhoogde nefrotoxiciteit bij asso- dan 4 weken): irreversibele optische ciëren met andere nefrotoxische miden perifere neuropathie, reversibele delen. hematologische stoornissen (trombocytopenie, leukopenie, anemie), melkzuuracidose. Teicoplanine

TARGOCID (Sanofi Belgium) ▼ Interacties teicoplanine − Zie 11.1. inj./inf./drinkb. oploss. (pdr. + solv.) i.m./i.v./or. − [flac. + amp.] Deze van de MAO-inhibitoren (zie 1 x 200 mg + 3,14 ml solv. 10.3.3.). R/bЉШ 20,02 € 1 x 400 mg + 3,14 ml solv. R/bЉШ 32,62 € Bijzondere voorzorgen − Omwille van de ongewenste effecten Vancomycine wordt gebruik langer dan 4 weken afgeraden. VAMYSIN (Teva) − Bij toediening gedurende meer dan vancomycine (hydrochloride) 10 dagen is regelmatige hematolo- inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] gische controle aangewezen. 1 x 500 mg H.G. [7 €] 1x1g H.G. [12 €] GRAMPOSIMIDE (Mylan) VANCOMYCINE MYLAN (Mylan) linezolid filmomh. tabl. vancomycine (hydrochloride) 20 x 600 mg H.G. [601 €] i.v./or. inf./drinkb. oploss. conc. (pdr.) [flac.] inf. oploss. i.v. [zak] 1 x 500 mg H.G. [9 €] 10 x 600 mg/300 ml H.G. [320 €] 1x1g H.G. [16 €] LINEZOLID SANDOZ (Sandoz) VANCOMYCINE SANDOZ (Sandoz) linezolid vancomycine (hydrochloride) filmomh. tabl. inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 20 x 600 mg H.G. [601 €] 10 x 500 mg R/aЉbЉЧ 98,26 € 10x1g R/ab 169,83 € Љ ЉЧ ZYVOXID (Pfizer) linezolid filmomh. tabl. 11.1.11. DIVERSE ANTIBIOTICA 20 x 600 mg H.G. [601 €] siroop susp. (gran.) 11.1.11.1. Linezolid 150 ml 100 mg/5 ml H.G. [150 €] inf. oploss. i.v. [zak] Plaatsbepaling 1 x 600 mg/300 ml H.G. [32 €] − Linezolid, een oxazolidinone, is actief tegen Gram-positieve micro-organismen, met inbegrip van enterokokken 11.1.11.2. Thiamfenicol resistent tegen vancomycine en van Thiamfenicol is verwant aan chlooram- meticilline-resistente Staphylococcus fenicol dat als specialiteit niet meer aureus (MRSA). − beschikbaar is voor systemische toe- Om ontwikkeling van resistentie te diening. beperken, mag dit middel enkel gebruikt worden bij ernstige infecties met Gram-positieve kokken resistent Plaatsbepaling tegen de gebruikelijke antibiotica (bv. − Het spectrum van thiamfenicol omvat glycopeptiden), of bij ernstige onge- zowel Gram-positieve als Gram-nega- wenste effecten bij gebruik van glyco- tieve micro-organismen. peptiden. − Gezien beenmergtoxiciteit niet kan worden uitgesloten, dient het gebruik Contra-indicaties van thiamfenicol beperkt te blijven tot − Gebruik samen met een ander middel ernstige infecties met micro-orga- dat de MAO’s inhibeert, of binnen de nismen die resistent zijn tegen andere 2 weken na het stoppen ervan. antibiotica. 428 INFECTIES

Contra-indicaties Rifabutine − Patiënten met beenmergdepressie Dosering 300 à 600 mg p.d. in 1 dosis of andere hematologische stoornissen. − Kinderen jonger dan 6 maanden. MYCOBUTIN (Pfizer) rifabutine Ongewenste effecten en inter- harde caps. acties 100 x 150 mg R/aЉШ 235,81 € − Zie 11.1. − Beenmergdepressie. Rifamycine

URFAMYCINE (Zambon) RIFOCINE (Sanofi Belgium) thiamfenicol (glycinaathydrochloride) rifamycine (natrium) inj./instill. oploss. (pdr. + solv.) i.m./i.v./i.vesic./ inj./inf./instill. oploss. i.v./i.artic./i.laes./cut./i.oss./ endotrach./i.perit./i.pleur. [flac. + amp.] i.perit./i.pleur. [amp.] 3x500mg+5mlsolv. 2 x 500 mg/10 ml R/b Ш 9,28 € R/b Ш 12,82 €

Rifaximine 11.1.11.3. Rifamycines TARGAXAN (Norgine) Plaatsbepaling rifaximine − De rifamycines zijn actief tegen filmomh. tabl. Mycobacterium tuberculosis, Gram-po- 56 x 550 mg R/ 323,62 € sitieve kokken (met uitzondering van TIXTELLER (Sigma-tau) de enterokokken), Neisseria meningi- rifaximine tidis, en legionella- en brucella-stam- filmomh. tabl. men. Ze zijn matig actief tegen Gram- 56 x 550 mg R/ 332,26 € negatieve bacteriën. − Rifabutine wordt gebruikt voor infecties met atypische mycobacteriën 11.1.11.4. Polymyxinen (waaronder Mycobacterium avium), en ook voor tuberculose bij resistentie Plaatsbepaling tegen andere middelen. − Colistimethaat is enkel actief tegen − Rifaximine wordt praktisch niet gere- Gram-negatieve micro-organismen. sorbeerd en oefent zijn werking lokaal − Via inhalatie wordt het gebruikt voor uit ter hoogte van de darmflora; het de behandeling van respiratoire infec- wordt gebruikt ter preventie van reci- ties door Pseudomonas aeruginosa bij dieven van episoden van hepatische patiënten met mucoviscidose. encefalopathie (meestal in associatie − Intraveneus wordt het gebruikt bij met lactulose, zie 3.5.3.1.). sommige ernstige infecties door multi- − Rifampicine wordt in principe voorbe- resistente Gram-negatieve kiemen, houden voor de behandeling van tuber- indien er geen alternatieven zijn. culose; het wordt ook gebruikt voor de profylaxe van meningitis door Contra-indicaties meningokokken [zie Folia september − Myasthenia gravis. 2007] en door Haemophilus influenzae type b. Rifampicine wordt besproken Ongewenste effecten bij de tuberculostatica (zie 11.1.7.). − Zie 11.1. Contra-indicaties − Allergische reacties. − − Nefrotoxiciteit en neurotoxiciteit (bv. Rifaximine: darmobstructie. apneu, paresthesieën, vertigo), vooral bij hoge doses. Ongewenste effecten − Via inhalatie: ook hoesten en bron- − Zie 11.1. chospasme. − Leverfunctiestoornissen bij hoge doses. Interacties − Verkleuring van de lichaamsvochten. − Zie 11.1. − Rifaximine: ook perifeer oedeem, ascites, artralgie, anemie. COLISTINEB (Forest Laboratories) colistimethaat, natrium Interacties inj./inf./verneveloploss. (pdr.) i.v./inhal. [flac.] − Zie 11.1. 10 x 2.000.000 IE R/aЉЧ 105,79 € − Rifabutine is een substraat en induc- COLOBREATHE (Forest Laboratories) tor van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in colistimethaat, natrium Inl.6.3.), met o.a. minder betrouwbaar inhalatiepdr. (harde caps.) Turbospin worden van orale anticonceptiva. 56 x 1.662.500 IE R/aЉШ 1.343,47 € ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 429

11.1.11.5. Fidaxomicine Ongewenste effecten − Zie 11.1. Fidaxomicine is een macrocyclisch − antibioticum, structureel verwant met Gastro-intestinale stoornissen, hoofd- de macroliden. pijn, duizeligheid. − Leukopenie. Plaatsbepaling − Fidaxomicine oraal wordt praktisch niet geresorbeerd; het is evenwaardig Interacties met vancomycine per os in de behan- − Zie 11.1. deling van (ernstige) Clostridium diffi- − Fidaxomicine is een substraat van cile-geassocieerde diarree. Er zijn P-gp (zie Tabel Id. in Inl.6.3.) echter geen gegevens bij patiënten met zeer ernstige pseudomembraneuze Dosering 400 mg p.d. in 2 doses colitis door Clostridium of in geval van multipele recidieven [zie Folia februari DIFICLIR (Astellas) 2016]. Metronidazol (zie 11.3.3.1.) blijft fidaxomicine de eerstekeuzebehandeling voor de filmomh. tabl. minder ernstige vormen. 20 x 200 mg H.G. [1.590 €] 430 INFECTIES

11.2. Antimycotica

Plaatsbepaling − Zie Transparantiefiche «Aanpak van dermatomycosen». − Bij oppervlakkige schimmel- en gistinfecties (huid, mond, vulvovaginaal) geniet lokale behandeling de voorkeur (zie 15.1.3. en 6.1.). Slechts bij onvoldoende resultaten van lokale behandeling of bij frequente recidieven gaat men over tot systemische behandeling. − Bij veralgemeende schimmelinfecties is vanzelfsprekend systemische behandeling aangewezen.

11.2.1. POLYENEN Bijzondere voorzorgen − Het gaat om amfotericine B en nysta- Amfotericine B: voldoende hydratie tine. is zeer belangrijk in verband met de niertoxiciteit van het middel. Dikwijls wordt een testdosis gegeven (5 mg) Plaatsbepaling vooraleer het intraveneus infuus wordt − De polyenen zijn actief tegen gisten gestart, om eventuele anafylactische (o.a. Cryptococcus neoformans, reacties te ontdekken. Candida albicans en Candida non albicans) en tegen de meeste schimmels (o.a. Aspergillus, Blastomyces, Histo- Amfotericine B plasma). − Amfotericine B: alleen bij ernstige en ABELCET (Teva) veralgemeende infecties met gevoelige amfotericine B (lipidencomplex) schimmels of gisten. Amfotericine B is inf. susp. (conc.) i.v. [flac.] in België alleen beschikbaar als lipiden- 10 x 100 mg/20 ml H.G. [1.144 €] complex of in liposomen. AMBISOME (Gilead Sciences) − Nystatine: oromucosaal gebruik bij amfotericine B (in liposomen) candida-infecties van de mond (spruw); inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] voor oraal gebruik (met doorslikken) in 10 x 50 mg H.G. [1.024 €] de behandeling van huidmycosen bestaat geen onderbouwing. Nystatine Ongewenste effecten Dosering oromucosaal − Amfotericine B. orofaryngeale candidose: • Tromboflebitis op de plaats van - volw. en kind > 2 jaar: 4 x p.d. 400.000 à 600.000 IE injectie. < • - kind 2 jaar: 4 x p.d. 100.000 à Rillingen, koorts, nausea, braken 200.000 IE en anafylactische reacties op het ogenblik van de toediening, vooral NILSTAT (Pharma Logistics) bij te snelle toediening. nystatine • Nefrotoxiciteit afhankelijk van de druppels susp. totale dosis: kan gedeeltelijk worden 30 ml 100.000 IE/1 ml R/b Ш 7,47 € tegengegaan door voldoende hydratie. De nefrotoxiciteit is geringer bij NYSTATINE (Sanofi Belgium) nystatine gebruik als lipidencomplex of in druppels susp. liposomen. Bij toenemende nefro- 24 ml 100.000 IE/1 ml R/b Ш 7,37 € toxiciteit dient de toediening tijdelijk of definitief te worden gestopt. • Hematologische toxiciteit, perifere 11.2.2. ECHINOCANDINEN neuropathie, convulsies en hypoka- liëmie. Plaatsbepaling • Cardiotoxiciteit (o.a. aritmieën, − De echinocandinen zijn actief tegen cardiomyopathie), vooral bij te snelle gisten (o.a. Candida albicans en infusie en hoge doses. Candida non albicans) en tegen − Nystatine: gastro-intestinale last. sommige schimmels (o.a. Aspergil- lus). Interacties − Anidulafungine wordt gebruikt voor − Amfotericine B: verhoogde nefrotoxi- de behandeling van invasieve infecties citeit bij associëren met andere nefro- met candida bij volwassen niet-neu- toxische middelen. tropene patiënten. ANTIMYCOTICA 431

− Caspofungine wordt gebruikt voor maar lokale behandeling verdient hierbij de behandeling van invasieve infecties de voorkeur. met candida en met Aspergillus resis- − Miconazol wordt gebruikt bij orale tent tegen andere middelen. Het wordt en gastro-intestinale mycosen. Orofa- ook empirisch gebruikt bij vermoeden ryngeale candidose bij de zuigeling van schimmelinfecties bij koorts (spruw) verdwijnt meestal spontaan ondanks toediening van antibiotica bij binnen enkele weken en vereist in patiënten met neutropenie. principe geen behandeling. − Posaconazol en voriconazol zijn Ongewenste effecten alleen aangewezen bij ernstige infecties − Nausea, braken, koorts, warmte-op- met o.a. Aspergillus. wellingen, rash, jeuk, verhoging van de leverenzymen. Contra-indicaties − Tromboflebitis ter hoogte van de − Fluconazol: zwangerschap en risi- injectieplaats. cofactoren voor QT-verlenging (genetisch, medicamenteus). CANCIDAS (MSD) − Miconazol orale gel: zuigelingen caspofungine (acetaat) jonger dan 6 maanden en jonge inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 50 mg H.G. [221 €] kinderen met onvoldoende ontwik- 1 x 70 mg H.G. [281 €] kelde slikreflex [zie Folia september 2012]. CASPOFUNGIN TEVA (Teva) caspofungine (acetaat) Ongewenste effecten inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 50 mg H.G. [221 €] − Fluconazol, mogelijk ook met itra- 1 x 70 mg H.G. [281 €] conazol, posaconazol en voriconazol: verlenging van het QT-in- ECALTA (Pfizer) terval, met risico van torsades de anidulafungine pointes (voor de risicofactoren voor inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 100 mg H.G. [429 €] torsades de pointes in het algemeen, zie Inl.6.2.2.). − Fluconazol: gastro-intestinale last, 11.2.3. AZOOLDERIVATEN rash, stijging van de leverenzymen. − Itraconazol: gastro-intestinale last, Het gaat om de imidazolen (miconazol) rash, hepatotoxiciteit, hoofdpijn, neuro- en de triazolen (fluconazol, itraco- pathie, hartfalen. nazol, posaconazol en voriconazol). − Miconazol: nausea en braken, diarree Ketoconazol is enkel nog voor lokaal bij langdurige behandeling. Verstikking gebruik beschikbaar (zie 15.1.3. voor door gebruik van de orale gel bij zuige- de lokale antimycotica). lingen en jonge kinderen is gerappor- Plaatsbepaling teerd [zie Folia september 2012]. − Posaconazol en voriconazol: koorts, − Zie 11.2. − hoofdpijn, gastro-intestinale last, stij- De azoolderivaten zijn actief tegen ging van de leverenzymen, perifeer gisten, dermatofyten en andere schim- oedeem, hematologische stoornissen, mels. − visusstoornissen, tromboflebitis ter Fluconazol en itraconazol kunnen hoogte van de injectieplaats. gebruikt worden bij bepaalde systemische infecties en bij resistente opper- Zwangerschap en borstvoeding vlakkige infecties. − − Fluconazol en itraconazol kunnen Fluconazol is gecontra-indiceerd gebruikt worden bij ernstige onychomy- tijdens de zwangerschap wegens cosen; hierbij is lokale behandeling teratogeniteit. minder werkzaam dan systemische behandeling. Voor azoolderivaten zijn Interacties continue toediening en pulsregimes − Verhoogd effect van vitamine K-anta- evenwaardig. Een klinisch en cosme- gonisten. tisch bevredigend antwoord wordt − Fluconazol (mogelijk ook itraco- slechts bij de helft van de behandelde nazol, posaconazol en voriconazol): patiënten gezien. De BAPCOC-gids verhoogd risico van torsades de opteert bij schimmelnagel van de pointes bij associëren met andere handen voor fluconazol, bij schimmel- geneesmiddelen die het risico van nagel van de voeten eerder voor ter- QT-verlenging verhogen (zie binafine dat hierbij werkzamer is dan Inl.6.2.2.). azoolderivaten. − Fluconazol en voriconazol zijn inhibi- − Fluconazol en itraconazol worden toren van CYP2C9, CYP2C19 en soms gebruikt bij pityriasis versicolor, CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.), met 432 INFECTIES o.a. verhoogd effect van vitamine K-an- DIFLUCAN (Pfizer) tagonisten. fluconazol − Itraconazol is een substraat en inhi- harde caps. 10x50mg R/aЉb Ч 12,58 € bitor van CYP3A4, en inhibitor van 1 x 150 mg R/b Ч 6,72 € P-gp, (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel 10 x 200 mg R/aЉb Ч 30,40 € Id. in Inl.6.3.). 20 x 200 mg R/aЉb Ч 68,70 € − Miconazol is een inhibitor van siroop susp. (pdr.) 35 ml 50 mg/5 ml R/aЉb Ч 12,66 € CYP2C9 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.) met 35 ml 200 mg/5 ml R/aЉb Ч 30,80 € o.a. verhoogd effect van vitamine K-an- inf. oploss. i.v. [flac.] tagonisten. 1 x 200 mg/100 ml H.G. [9 €] − Posaconazol is een inhibitor van 1 x 400 mg/200 ml H.G. [17 €] CYP3A4 en substraat van P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in FLUCONAZOL APOTEX (Apotex) Inl.6.3.). fluconazol harde caps. Bijzondere voorzorgen 10x50mg R/aЉb Ч 12,58 € 1 x 150 mg R/b Ч 6,72 € − Matige tot ernstige nierinsufficiëntie: 10 x 200 mg R/aЉb Ч 30,40 € voorzichtigheid is geboden. 20 x 200 mg R/aЉb Ч 68,70 € − Voor voriconazol kunnen de plasmaconcentraties sterk variëren van FLUCONAZOLE B. BRAUN (B. Braun) persoon tot persoon en is het opvolgen fluconazol ervan aangeraden. inf. oploss. i.v. [flac.] − De maagsapresistente tabletten op 10 x 200 mg/100 ml H.G. [86 €] basis van posaconazol hebben een 10 x 400 mg/200 ml H.G. [171 €] betere biologische beschikbaarheid dan de suspensie; bij uitwisselen van FLUCONAZOL EG (Eurogenerics) de twee vormen zonder dosisaan- fluconazol passing zijn ernstige ongewenste effec- harde caps. ten gerapporteerd. 10x50mg R/aЉb Ч 12,47 € 1 x 150 mg R/b Ч 6,63 € 10 x 200 mg R/aЉb Ч 30,40 € Fluconazol 20 x 200 mg R/aЉb Ч 68,70 €

Dosering per os: FLUCONAZOLE MYLAN (Mylan) - orofaryngeale candidose: 50 à 100 mg p.d. in 1 dosis gedurende7à14dagen fluconazol - oesofagale candidose: 50 à 100 mg harde caps. 10x50mg R/aЉb Ч 12,89 € p.d. in 1 dosis gedurende 14 à 30 1 x 150 mg R/b Ч 6,72 € dagen 10 x 200 mg R/aЉb Ч 31,61 € - vulvovaginale candidose: 150 mg 20 x 200 mg R/aЉb Ч 71,80 € éénmalig - dermatomycose: 150 mg per week of 50 mg p.d. in 1 dosis gedurende 1 à FLUCONAZOLE SANDOZ (Sandoz) 6 weken fluconazol - onychomycose: 150 mg per week tot harde caps. uitgroeien van de geïnfecteerde nagel 10x50mg R/aЉb Ч 12,58 € (6 à 12 maanden) 1 x 150 mg R/b Ч 6,72 € 10 x 200 mg R/aЉb Ч 30,40 € 20 x 200 mg R/aЉb Ч 68,70 €

FLUCONAZOLE SANDOZ (PI-Pharma) fluconazol harde caps. 10 x 200 mg R/aЉb Ч 30,40 € 20 x 200 mg R/aЉb Ч 68,70 € (parallelinvoer)

FLUCONAZOLE TEVA (Teva) fluconazol harde caps. 10x50mg R/aЉb Ч 12,58 € 1 x 150 mg R/b Ч 6,72 € 10 x 200 mg R/aЉb Ч 30,40 € 20 x 200 mg R/aЉb Ч 68,70 €

FLUCONAZOL FRESENIUS KABI (Fresenius Kabi) fluconazol inf. oploss. i.v. [flac.] 10 x 200 mg/100 ml H.G. [86 €] 10 x 400 mg/200 ml H.G. [171 €] ANTIMYCOTICA 433

Itraconazol Miconazol Dosering Dosering orofaryngeale en intestinale - orofaryngeale candidose: 100 mg p.d. candidose: 250 mg p.d. in 4 doses in 1 dosis gedurende 2 weken - vulvovaginale candidose: 2 x 200 mg DAKTARIN (Janssen-Cilag) met 12 uur interval miconazol - dermatomycose: 200 mg p.d. in 1 dosis oromuc. gel of 400 mg p.d. in 2 doses, gedurende 40 g 20 mg/1 g R/b Ш 8,01 € 1 week - onychomycose: 400 mg p.d. in 2 doses gedurende 1 week,3à4xteherhalen Posaconazol met medicatievrije intervallen van 3 weken NOXAFIL (MSD) posaconazol maagsapresist. tabl. ITRACONAZOL APOTEX (Apotex) 24 x 100 mg R/aЉbЉШ 805,42 € siroop susp. itraconazol 105 ml 200 mg/5 ml R/aЉbЉШ 697,34 € harde caps. inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 4 x 100 mg R/b Ч 7,49 € 1 x 300 mg/16,7 ml H.G. [412 €] 15 x 100 mg R/b Ч 14,86 € 28 x 100 mg R/b Ч 20,51 € 60 x 100 mg R/b Ч 45,53 € Voriconazol

ITRACONAZOLE EG (Eurogenerics) VFEND (Pfizer) , itraconazol voriconazol harde caps. filmomh. tabl. 4 x 100 mg R/b Ч 7,50 € 30x50mg R/aЉbЉЧ 179,01 € 15 x 100 mg R/b Ч 14,89 € 28 x 200 mg R/aЉbЉЧ 563,27 € 28 x 100 mg R/b Ч 20,51 € siroop susp. (pdr.) 60 x 100 mg R/b Ч 45,59 € 70 ml 200 mg/5 ml R/aЉbЉЧ 326,27 € inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 200 mg H.G. [71 €] ITRACONAZOLE MYLAN (Mylan) VORICONAZOLE ACCORD (Accord) , itraconazol voriconazol harde caps. filmomh. tabl. 4 x 100 mg R/b Ч 7,67 € 30x50mg R/aЉbЉЧ 179,01 € 15 x 100 mg R/b Ч 15,41 € 30 x 200 mg R/aЉbЉЧ 602,82 € 28 x 100 mg R/b Ч 21,23 € 60 x 100 mg R/b Ч 47,46 € VORICONAZOLE MYLAN (Mylan) , voriconazol ITRACONAZOLE TEVA (Teva) filmomh. tabl. 30x50mg R/aЉbЉЧ 179,01 € itraconazol 30 x 200 mg R/aЉbЉЧ 602,82 € harde caps. inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 4 x 100 mg R/b Ч 7,64 € 1 x 200 mg H.G. [71 €] 15 x 100 mg R/b Ч 14,90 € 28 x 100 mg R/b Ч 20,51 € , 60 x 100 mg R/b Ч 45,60 € VORICONAZOLE TEVA (Teva) voriconazol filmomh. tabl. ITRACONAZOL SANDOZ (Sandoz) 30x50mg R/aЉbЉЧ 179,01 € 30 x 200 mg R/aЉbЉЧ 602,83 € itraconazol inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] harde caps. 1 x 200 mg H.G. [71 €] 4 x 100 mg R/b Ч 7,64 € 15 x 100 mg R/b Ч 14,90 € VORICONAZOL SANDOZ (Sandoz) , 28 x 100 mg R/b Ч 20,51 € 60 x 100 mg R/b Ч 45,60 € voriconazol filmomh. tabl. 30x50mg R/aЉbЉЧ 179,01 € SPORANOX (Janssen-Cilag) 30 x 200 mg R/aЉbЉЧ 602,83 € inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] itraconazol 1 x 200 mg H.G. [71 €] harde caps. 4 x 100 mg R/b Ч 7,64 € 15 x 100 mg R/b Ч 14,90 € 11.2.4. TERBINAFINE 28 x 100 mg R/b Ч 20,51 € 60 x 100 mg R/b Ч 45,60 € siroop oploss. Plaatsbepaling 150 ml 50 mg/5 ml R/aЉbЉ Ш 50,86 € − Zie 11.2. − Terbinafine langs orale weg kan aangewezen zijn bij sommige resistente SPORANOX (PI-Pharma) huidmycosen (niet deze veroorzaakt itraconazol door Candida) waarbij systemische harde caps. behandeling nodig is. 28 x 100 mg R/b Ч 20,51 € − 60 x 100 mg R/b Ч 45,60 € Bij onychomycosen is de lokale (parallelinvoer) behandeling minder werkzaam dan de 434 INFECTIES systemische. Terbinafine langs orale LAMISIL (Novartis Pharma) weg is de meest werkzame behan- terbinafine (hydrochloride) deling bij schimmelnagel van de tabl. (deelb.) 14 x 250 mg R/b Ч 20,51 € voeten; continue toediening van ter- 56 x 250 mg R/b Ш 51,75 € binafine geeft betere resultaten dan een pulse-regime. Een klinisch en TERBINAFINE APOTEX (Apotex) cosmetisch bevredigend antwoord terbinafine (hydrochloride) wordt slechts bij de helft van de behan- tabl. (deelb.) delde patiënten gezien. De BAPCOC- 14 x 250 mg R/b Ч 19,84 € gids opteert voor terbinafine bij schim- 56 x 250 mg R/b Ч 39,28 € melnagel van de voeten en eerder voor 98 x 250 mg R/b Ч 79,91 € fluconazol bij schimmelnagel van de handen. TERBINAFINE BIORGA (Laboratoire Bailleul) terbinafine (hydrochloride) Contra-indicaties tabl. (deelb.) − 56 x 250 mg R/b Ш 48,24 € Leverinsufficiëntie. 98 x 250 mg R/b Ч 79,35 € Ongewenste effecten − Smaakstoornissen, gastro-intestinale TERBINAFINE EG (Eurogenerics) stoornissen, rash. terbinafine (hydrochloride) − tabl. (deelb.) Verhoging van de leverenzymen, 14 x 250 mg R/b Ч 19,85 € ernstige leverafwijkingen: zelden. 56 x 250 mg R/b Ч 46,16 € − Ernstige huidreacties, gaande tot 98 x 250 mg R/b Ч 83,32 € syndroom van Stevens-Johnson: zelden. TERBINAFINE MYLAN (Mylan) − Vermoeden van risico van agranulo- terbinafine (hydrochloride) cytose. tabl. (deelb.) 14 x 250 mg R/b Ч 20,09 € Interacties 56 x 250 mg R/b Ч 46,17 € 98 x 250 mg R/b Ч 83,37 € − Terbinafine is een inhibitor van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). TERBINAFINE SANDOZ (Sandoz) Dosering terbinafine (hydrochloride) - huidmycose: 250 mg p.d. in 1 dosis tabl. (deelb.) gedurende 2 weken 14 x 250 mg R/b Ч 19,85 € - onychomycose: 250 mg p.d. in 1 dosis 28 x 250 mg R/b Ч 28,97 € 56 x 250 mg R/b Ч 46,15 € gedurende ten minste6à12weken 98 x 250 mg R/b Ч 83,17 € ANTIPARASITAIRE MIDDELEN 435

11.3. Antiparasitaire middelen

11.3.1. ANTHELMINTHICA VERMOX (Impexeco) mebendazol tabl. (deelb.) 6 x 100 mg 5,95 € Indicaties (synthese van de SKP) (parallelinvoer) − Mebendazol • Rondwormen zoals Ascaris lumbri- Niclosamide coides en Enterobius vermicularis, Ancylostoma duodenale, Necator Dosering Taenia saginata, Taenia americanus en Trichuris trichiura. solium en andere lintwormen: • Mebendazol is geen eerste keuze - volw. en kind > 6 jaar: 2 g éénmalig bij lintwormen (Taenia). -kind2à6jaar: 1 g éénmalig − Niclosamide - kind < 2 jaar: 500 mg éénmalig • Darminfestatie door platwormen van het Taenia-genus (lintwormen), YOMESAN (Bayer) niclosamide waarvoor het de eerste keuze is; oplosb. tabl. (deelb.) het is niet actief tegen rondwormen. 4 x 500 mg 6,29 € − Bepaalde anthelmintica vereist voor behandeling van tropische helminthia- sen (echinococcose, schistosomiase, 11.3.2. ANTIMALARIAMIDDELEN strongyloidiase, filariasis) zijn niet gecommercialiseerd in België. Plaatsbepaling − Plasmodium falciparum is het meest verspreid en het meest pathogeen. Ongewenste effecten Resistentie van Plasmodium falci- − Gastro-intestinale stoornissen. parum tegen meerdere antimalariamiddelen neemt steeds toe. − Aanvallen van malaria door Plasmo- Bijzondere voorzorgen dium non falciparum (P. vivax, P. ovale − en P. malariae) verlopen meestal minder Mebendazol: bij infestatie met ernstig en vergen meestal geen medi- oxyuren (Enterobius vermicularis) ver- camenteuze profylaxe. nietigt de medicatie niet de eieren − Plasmodium knowlesi kan zeer buiten het lichaam, bv. onder de ernstig verlopen, maar is gevoelig voor nagels; na 2 weken dient dan ook chloroquine. nogmaals 100 mg mebendazol − Bij koorts hoger dan 38° C dient ook gegeven te worden. Bij recidiverende verschillende maanden na een verblijf infestatie worden ook personen uit de in de tropen steeds aan malaria onmiddellijke omgeving behandeld. − gedacht te worden. Niclosamide: tijdens de behandeling − Hier worden enkel de grote lijnen dient alcohol te worden vermeden van preventie en behandeling van (verhoogd risico van gastro-intestinale malaria gegeven; de dosering voor ongewenste effecten). De tabletten behandeling wordt niet gegeven. Bij oplossen in water of kauwen. twijfel kan men zich wenden tot een gespecialiseerde dienst, bv. het Insti- tuut voor Tropische Geneeskunde of Mebendazol diensten voor infectieziekten. Dosering 11.3.2.1. Preventie van malaria - Enterobius vermicularis (oxyuriasis): volw. en kind vanaf 2 jaar: 100 mg Plaatsbepaling éénmalig, te herhalen na 2 weken − Zie 11.3.2. en Folia mei 2017. - Ascaris lumbricoides, Ankylostoma − duodenale, Necator americanus en Preventie bestaat in de eerste plaats Trichuris trichiura: 200 mg p.d. in 2 uit maatregelen om contact met de doses gedurende 3 dagen anophelesmug te verminderen of te vermijden (muskietennet, repellent na VERMOX (Johnson & Johnson Consumer) zonsondergang). mebendazol − Waar medicamenteuze preventie in tabl. (deelb.) malariagebieden in Afrika noodzakelijk 6 x 100 mg 6,63 € siroop susp. blijft, is medicamenteuze preventie in 30 ml 100 mg/5 ml 6,95 € Azië en Latijns-Amerika enkel nog in Tabel 11b. Geneesmiddelen voor de preventie van malaria INFECTIES 436 Behandelingsduur WGO Volwassene Kind malariakaarta Hydroxychloro- sulfaat vanaf 1 week vóór aankomst Zone B 400 mg per week in één dosis 6,5 mg/kg per week in één dosis quine tot 4 weken na verlaten van het malariagebied Vaste combinatie vanaf 1 dag vóór aankomst tot 1 Zone B, C 1 tablet per dag (tijdens de maaltijd) per dag (tijdens de maaltijd): atovaquon + week na verlaten van het 5-8 kg: 1⁄2 compr. Junior proguanil malariagebiedb 8-10 kg: 3⁄4 compr. Junior 11-20 kg: 1⁄4 compr. voor volw. of 1 compr. Junior 21-30 kg: 1⁄2 compr. voor volw. of 2 compr. Junior 31-40 kg: 3⁄4 compr. voor volw. of 3 compr. Junior Doxycycline vanaf 1 dag vóór aankomst tot 4 Zone C 100 mg per dag in één dosis (gecon- < 8 jaar: gecontra-indiceerd weken na verlaten van het malaria- tra-indiceerd tijdens zwanger- > 8 jaar: 2 mg/kg (max. 100 mg) per dag in één gebied schap) dosis Mefloquinec vanaf 3 weken vóór aankomst tot 4 Zone C 250 mg per week in één dosis 5 mg/kg per week in één dosis (magistraal te weken na verlaten van het bereiden op basis van de specialiteit Lariamt) malariagebiedd a Zie kaart Wereldgezondheidsorganisatie http://www.itg.be/Files/docs/Reisgeneeskunde/Malaria-World.jpg b Indien atovaquon + proguanil pas gestart werd tijdens het verblijf in het malariagebied of indien de inname onderbroken werd, dient het verder genomen te worden tot 4 weken (en dus niet 7 dagen) na verlaten van het malariagebied. c Sinds 2014 is het verplicht een «waarschuwingskaart voor de patiënt» te overhandigen aan alle patiënten die mefloquine nemen. Op deze waarschuwingskaart staan ook de contactgegevens van de arts in geval van ongewenste effecten. d Deze aanbeveling heeft als doel de ongewenste effecten van mefloquine te detecteren en adequate plasmaconcentraties te bereiken. Indien 3 weken niet meer mogelijk is, dient toch zo snel mogelijk gestart te worden; desnoods kan 1 tablet mefloquine per dag gedurende de 2 dagen vóór vertrek genomen worden, en nadien 1 tablet per week. ANTIPARASITAIRE MIDDELEN 437 specifieke omstandigheden aange- Zwangerschap en borstvoeding wezen. − Zie 11.3.2.1. − Voor de preventie van malaria komen chloroquine, mefloquine, doxycycline (zie 11.1.3.) en de associatie atovaquon Interacties + proguanil in aanmerking. Mefloquine − Verhoogd risico van torsades de wordt steeds minder gebruikt wegens pointes bij associëren met andere zijn potentieel ernstige ongewenste middelen die het risico van QT-ver- effecten. Chloroquine is niet meer lenging verhogen (zie Inl.6.2.2.). Bij de beschikbaar in België; het kan vervan- doses gebruikt bij de preventie van gen worden door hydroxychloroquine. malaria is dit weinig waarschijnlijk. − Chemoprofylaxe reduceert zeer sterk het risico van besmetting door P. falciparum, maar biedt geen volledige 11.3.2.1.2. Associatie atovaquon bescherming. Chemoprofylaxe voor- + proguanil komt noch infecties noch latere aanvallen door P.vivax of P.ovale. Plaatsbepaling − Zwangerschap en borstvoeding Zie 11.3.2. en 11.3.2.1. − Atovaquon + proguanil wordt als − Zie Folia mei 2016. profylacticum gebruikt in streken met − Voor mefloquine en voor atovaquon resistentie tegen chloroquine of meflo- + proguanil wijzen de gegevens niet quine. op een verhoogd risico van afwijkingen bij het kind. − Doxycycline is gecontra-indiceerd Contra-indicaties in het 2de en 3de trimester van de − Ernstige nierinsufficiëntie. zwangerschap (zie 11.1.3.); gebruik in het 1ste trimester is bij dwingende Ongewenste effecten reden of in afwezigheid van een alter- − Gastro-intestinale last. natief, aanvaardbaar. − − Behandeling van malaria bij een Rash, haaruitval en mondulceraties: zwangere vrouw vraagt dringende zie- zelden. kenhuisopname. Zwangerschap en borstvoeding − Zie 11.3.2.1. 11.3.2.1.1. Chloroquine Interacties − Proguanil is een substraat van Plaatsbepaling CYP2C19 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Zie 11.3.2.1. − Chloroquine (Nivaquinet) is uit de Toediening en dosering markt genomen in juli 2016. Het kan − worden vervangen door het aanver- Atovaquon + proguanil moet samen wante hydroxychloroquinesulfaat in een met voedsel worden ingenomen voor dosis van 2 x 200 mg in 1 dosis een goede resorptie. éénmaal per week (indicatie niet Dosering preventie van malaria: zie Tabel vermeld in de SKP) (zie 9.2.1.)of 11b. in 11.3.2.1. worden ingevoerd uit het buitenland. Voor de dosering, zie Tabel 11b. in ATOVAQUONE / PROGUANIL MYLAN (Mylan) 11.3.2.1. atovaquon 250 mg proguanil, hydrochloride 100 mg filmomh. tabl. Contra-indicaties 12 R/ 20,62 € 24 R/ 41,24 € − Risicofactoren voor QT-verlenging 48 R/ 72,48 € (genetisch, medicamenteus). ATOVAQUONE / PROGUANIL TEVA (Teva) atovaquon 62,5 mg Ongewenste effecten proguanil, hydrochloride 25 mg − Bij de doses gebruikt bij de preventie filmomh. tabl. van malaria: vooral gastro-intestinale 12 R/ 16,04 € klachten, hoofdpijn, slapeloosheid, atovaquon 250 mg voorbijgaande accommodatiestoor- proguanil, hydrochloride 100 mg filmomh. tabl. nissen, pruritus, urticaria, anafylac- 12 R/ 25,72 € tische reacties. 24 R/ 41,19 € 438 INFECTIES

MALARONE (GSK) 11.3.2.1.4. Doxycycline atovaquon 62,5 mg proguanil, hydrochloride 25 mg Plaatsbepaling filmomh. tabl. Junior 12 R/ 18,48 € − Zie 11.3.2. en 11.3.2.1. − atovaquon 250 mg Doxycycline wordt als profylacticum proguanil, hydrochloride 100 mg gebruikt in streken met resistentie filmomh. tabl. tegen chloroquine of mefloquine. De 12 R/ 30,90 € specialiteiten worden vermeld in PROVAQUONEG (Eurogenerics) 11.1.3. atovaquon 250 mg proguanil, hydrochloride 100 mg Contra-indicaties filmomh. tabl. − Tweede en derde trimester van de 12 R/ 20,50 € 24 R/ 41,00 € zwangerschap. Ongewenste effecten − Zie 11.1.3. (o.a. fototoxiciteit). 11.3.2.1.3. Mefloquine Zwangerschap en borstvoeding Plaatsbepaling − Zie 11.1.3. en 11.3.2.1. − Zie 11.3.2. en 11.3.2.1. − Mefloquine is als profylacticum uit- Dosering sluitend aangewezen in streken met − Zie Tabel 11b. in 11.3.2.1. resistentie tegen chloroquine. Het wordt steeds minder gebruikt wegens zijn potentieel ernstige ongewenste effecten. 11.3.2.2. Behandeling van malaria Plaatsbepaling Contra-indicaties − Zie 11.3.2. − Epilepsie, psychische stoornissen. − Voor de behandeling van malaria komen (hydroxy)chloroquine (zie Ongewenste effecten 11.3.2.1.1.), kinine en de associaties − atovaquon + proguanil (zie Gastro-intestinale last, hartkloppin- 11.3.2.1.2.), artemether + lumefan- gen, hoofdpijn, duizeligheid, oorsuizen. − trine en piperaquine + artenimol (syn. Psychische stoornissen (slapeloos- dihydroartemisinine) in aanmerking. heid, nachtmerries, angst, gaande tot Mefloquine wordt omwille van de veel- verwardheid en hallucinaties). Om deze vuldige ongewenste effecten en te detecteren is het aangeraden, zeker omwille van resistentie van Plasmo- bij een eerste gebruik, de inname van dium niet meer gebruikt bij de behan- mefloquine minstens 2, bij voorkeur 3 deling van malaria. weken vóór het vertrek te starten. − De vaste associaties artemether + lumefantrine en piperaquine + artenimol Zwangerschap en borstvoeding (syn. dihydroartemisinine) zijn de voor- − Zie 11.3.2.1. keursbehandeling bij niet-gecompliceerde malaria door Plasmodium falciparum. Deze associaties zijn niet Bijzondere voorzorgen geschikt voor preventie van malaria. − Voorzichtig gebruiken in geval van De associatie atovaquon + proguanil hartritmestoornissen. is een goed alternatief indien de boven- − Sinds 2014 is het verplicht een vermelde geneesmiddelen niet «waarschuwingskaart voor de patiënt» beschikbaar zijn of gecontra-indiceerd. te overhandigen aan alle patiënten die − De behandeling van ernstige malaria mefloquine nemen. Op deze waarschu- is een urgentie en moet in hospitaal- wingskaart staan ook de contactge- milieu gebeuren, vaak met gebruik van gevens van de behandelende arts in artesunaat intraveneus dat in België geval van ongewenste effecten (zie alleen in de gespecialiseerde centra https://www.fagg-afmps.be/sites/ beschikbaar is. Kinine intraveneus, default/files/downloads/ eventueel samen met doxycycline of Lariam%20patient%20NL.pdf). clindamycine, is aangewezen bij minder ernstige situaties. Dosering preventie van malaria: zie Tabel − (Hydroxy)chloroquine wordt in mono- 11b. in 11.3.2.1. therapie nog slechts gebruikt bij infectie LARIAM (Roche) , door Plasmodium vivax, P. ovale, P. knowlesi of P. malariae (bij P. vivax en mefloquine (hydrochloride) tabl. (deelb. in 4) P. ovale steeds gevolgd door prima- 8 x 250 mg R/ 34,74 € quine om de slapende levervormen te ANTIPARASITAIRE MIDDELEN 439 doden en herval te vermijden), of bij (lamblia) en tegen Trichomonas vagi- infectie door Plasmodium falciparum nalis (waarbij ook de partner moet in één van de zeldzame gebieden waar behandeld worden). er zeker geen chloroquineresistentie is − Metronidazol en tinidazol zijn bij (Midden-Amerika). bacteriële vaginose actief tegen Gard- nerella vaginalis (zie 6.1.2.). Contra-indicaties − Metronidazol, ornidazol en tinidazol − Zie 11.3.2.1. worden ook gebruikt als antiproto- − Artemether + lumefantrine alsook zoaire middelen tegen Entamoeba his- piperaquine + artenimol (syn. dihydroar- tolytica (korte behandeling bij amoe- temisinine): risicofactoren voor QT- bendysenterie, langere behandeling bij verlenging (genetisch, medicamen- amoebenabces in de lever, steeds teus). gevolgd door een behandeling met het contactamoebicide paromomycine, Ongewenste effecten zie 11.1.9.). − Zie 11.3.2.1. − Metronidazol, ornidazol en tinidazol − Artemisininederivaten: gastro-intes- zijn ook actief tegen strikt anaerobe tinale en neurologische stoornissen. kiemen (inclusief Bacteroides fragilis). − De associatie artemether + lume- − Metronidazol wordt ook gebruikt voor fantrine en vooral de associatie de behandeling van de minder ernstige piperaquine + artenimol (syn. dihy- vormen van pseudomembraneuze droartemisinine): verlenging van het colitis door Clostridium difficile [zie Folia QT-interval, met risico van torsa- februari 2016] en, in associatie met des de pointes (voor de risicofac- een antibioticum en een inhibitor van toren voor torsades de pointes in het de maagzuursecretie, voor de eradi- algemeen, zie Inl.6.2.2.). catie van Helicobacter pylori (zie 3.1.). Zwangerschap en borstvoeding − Zie 11.3.2.1. Ongewenste effecten Interacties − Nausea, hoofdpijn, duizeligheid. − De associaties artemeter + lumefan- − Metaalsmaak. trine en piperaquine + artenimol (syn. − Perifere neuropathie na langdurige dihydroartemisinine): verhoogd risico gebruik: zelden. van torsades de pointes bij associëren met andere middelen die het risico van QT-verlenging verhogen (zie Interacties Inl.6.2.2.). − Disulfiramreactie bij associëren met − Piperaquine is een substraat en alcohol. inhibitor van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in − Verhoogd effect van vitamine K-anta- Inl.6.3.). gonisten. − Metronidazol is een inhibitor van Combinatiepreparaten CYP2C9 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.).

EURARTESIM (Sigma-tau) ▼ , piperaquine, tetrafosfaat 320 mg artenimol 40 mg Metronidazol filmomh. tabl. (deelb.) 12 R/ 52,60 € Dosering per os: (niet voor preventie) - trichomoniase: 2 g éénmalig, of 500 mgà1gp.d. in 2 doses gedurende 5 RIAMET (Novartis Pharma) à 7 dagen artemether 20 mg - giardiase: 2 g p.d. in 1 dosis ged. 3 lumefantrine 120 mg dagen of 1 g p.d. in 2 doses ged. 7 à tabl. 10 dagen 24 R/ 38,05 € - anaerobe kiemen: 1,5 g p.d. in 3 doses (niet voor preventie) gedurende 7 dagen - bacteriële vaginose: 2 g éénmalig, of 1 g p.d. in 2 doses gedurende 7 dagen; 11.3.3. ANDERE ANTIPROTOZO- zwangere vrouwen 3 x 250 mg per AIRE MIDDELEN dag gedurende 7 dagen

11.3.3.1. Nitro-imidazoolderivaten FLAGYL (Sanofi Belgium) metronidazol Plaatsbepaling filmomh. tabl. − Metronidazol, ornidazol en tinidazol 20 x 500 mg R/b Ш 7,74 € inf. oploss. i.v. [zak] worden vooral gebruikt als antiproto- 1 x 500 mg/100 ml H.G. [3 €] zoair middel tegen Giardia intestinalis 1 x 1,5 g/300 ml H.G. [6 €] 440 INFECTIES

METRONIDAZOLE B. BRAUN (B. Braun) Ongewenste effecten metronidazol − Atovaquon: nausea en rash. inf. oploss. i.v. [flac.] − 20 x 500 mg/100 ml H.G. [52 €] Pentamidine: verlenging van het QT-interval met risico van torsades de pointes (voor de risicofactoren voor Ornidazol torsades de pointes in het algemeen, Dosering per os: zie Inl.6.2.2.), pancreatitis, hypergly- - trichomoniase: 1,5 g éénmalig kemie en hypoglykemie, niertoxiciteit, - giardiase: 1 g p.d. in 2 doses gedu- hypocalciëmie. rende5à10dagen

TIBERAL (SERB) Interacties − ornidazol Pentamidine: filmomh. tabl. • Verhoogd risico van hypocalciëmie 3 x 500 mg R/b Ш 7,03 € bij associëren met foscarnet. 10 x 500 mg R/b Ш 11,49 € • inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] Verhoogd risico van torsades de 1 x 1 g/6 ml H.G. [10 €] pointes bij associëren met andere middelen die het risico van QT-ver- Tinidazol lenging verhogen (zie Inl.6.2.2.). Dosering PENTACARINAT (Sanofi Belgium) - trichomoniase en giardiase: 2 g één- pentamidine, isethionaat malig inj./inf./verneveloploss. (pdr.) i.m./i.v./inhal. [flac.] - gardnerella-vaginitis: 2 g p.d. in 1 dosis 5 x 300 mg R/a Ш 106,31 € gedurende1à2dagen WELLVONE (GSK) FASIGYN (Pfizer) atovaquon tinidazol siroop susp. filmomh. tabl. 226 ml 750 mg/5 ml R/ 352,88 € 4 x 500 mg R/b Ш 7,97 €

11.3.3.2. Atovaquon en pentami- 11.3.3.3. Pyrimethamine dine Plaatsbepaling Plaatsbepaling − − Deze middelen worden gebruikt bij Pyrimethamine wordt, geassocieerd de preventie (pentamidine in aerosol) aan een sulfamide, gebruikt voor de en de behandeling (atovaquon oraal behandeling van symptomatische toxo- en pentamidine intraveneus of intra- plasmose, ook tijdens de zwanger- musculair) van pneumonie door Pneu- schap. Toediening van folinezuur 15 mocystis jiroveci (vroeger Pneumo- mg per dag tijdens de behandeling wordt aanbevolen. cystis carinii) in geval van resistentie − tegen of contra-indicatie voor co- Pyrimethamine heeft geen plaats trimoxazol. meer bij de preventie van malaria. − Atovaquon in associatie met proguanil wordt gebruikt in de preventie en Ongewenste effecten behandeling van malaria (zie 11.3.2.). − Beenmergdepressie. Contra-indicaties DARAPRIM (GSK) − Pentamidine: risicofactoren voor pyrimethamine QT-verlenging (genetisch, medicamen- tabl. (deelb.) teus). 30 x 25 mg 4,46 € ANTIVIRALE MIDDELEN 441

11.4. Antivirale middelen

11.4.1. MIDDELEN TEGEN HER- voorbehouden voor de behandeling PESVIRUSSEN van ernstige cytomegalovirusinfecties (bv. CMV-orgaanaantasting) bij Plaatsbepaling immuungedeprimeerde patiënten. Cidofovir wordt enkel gebruikt bij CMV- − Zie Transparantiefiche «Aanpak van retinitis. zona»,enFolia september 2008. − Brivudine wordt voorgesteld voor de − Aciclovir en valaciclovir vroegtijdige behandeling van zona bij • Aciclovir en diens prodrug valaci- immuuncompetente patiënten; zijn clovir zijn actief tegen herpes-sim- plaats in de preventie van postherpe- plexvirussen types I en II, en tegen tische pijn is onduidelijk [zie Folia januari het varicella-zostervirus. Ze hebben 2012]. bij de behandeling van aandoeningen door deze virussen, dezelfde doeltreffendheid; de biologische Ongewenste effecten beschikbaarheid van valaciclovir is − Aciclovir, valaciclovir en brivudine beter. • • Gastro-intestinale stoornissen. Bij herpes zoster (zona) hebben • Centrale effecten (hoofdpijn, ver- deze middelen geen effect op de wardheid, convulsies...). pijn tijdens de eruptiefase, ook niet • Verslechtering van de nierfunctie bij toediening binnen de 72 uur na (noodzaak voor goede hydratie). het verschijnen van de eerste huid- • Bij intraveneuze toediening: reac- letsels. Toediening binnen de 72 uur ties ter hoogte van de injectieplaats heeft wel een beperkt effect op de die bij extravasatie ernstig kunnen pijn in de eerste weken na het ver- zijn. dwijnen van de huidletsels, en mis- − Foscarnet, ganciclovir en valganci- schien op de duur van de posther- clovir: ernstige ongewenste effecten, petische neuralgie. Deze behan- o.a. nefrotoxiciteit, hematologische deling wordt vooral aangeraden bij afwijkingen; foscarnet: ook acute hypo- ouderen, maar ook bij immuunge- calciëmie. deprimeerde patiënten waar dikwijls − Ganciclovir en valganciclovir: ver- aciclovir intraveneus wordt toege- moeden van inhibitie van de sperma- diend. togenese. • Systemische behandeling is essentieel bij zona ophtalmica. • Systemische behandeling op het Zwangerschap en borstvoeding ogenblik van een opstoot van labiale − herpes of genitale herpes, zelfs Ganciclovir en valganciclovir zijn af wanneer zeer vroeg gestart, heeft te raden tijdens de zwangerschap slechts een beperkt effect (tenzij bij wegens teratogeniteit en embryotoxi- immuungedeprimeerde personen), citeit bij het dier; de gegevens bij de en beïnvloedt de incidentie van latere mens zijn niet eenduidig. Over het recidieven niet. Bij ernstige, recidi- gebruik van ganciclovir of valganci- verende genitale herpes kan geop- clovir voor preventie of behandeling teerd worden voor een chronische van foetale cytomegalovirusinfectie preventieve behandeling per os bestaat nauwelijks onderbouwing; deze (minimaal 6 opstoten per jaar vereist indicatie is niet opgenomen in de SKP. voor terugbetaling). • Bij labiale herpes is de doeltreffendheid van lokale behandeling Interacties (zie 15.1.4.) nog beperkter dan deze − Brivudine: versterkte toxiciteit van van orale behandeling. Bij genitale pyrimidine-analogen zoals fluorouracil, herpes wordt lokale behandeling gaande tot fatale reacties. afgeraden. − Foscarnet: verhoogd risico van hypo- • Bij varicella worden deze middelen calciëmie bij associëren met penta- enkel gebruikt bij hoog risico van midine. complicaties (encefalitis, pneumonie), d.w.z. vooral bij immuungedeprimeerde personen. Bijzondere voorzorgen − Foscarnet, ganciclovir en valganci- − Dosis verminderen bij ernstige nierin- clovir worden, gezien hun toxiciteit, sufficiëntie. 442 INFECTIES

Aciclovir Ganciclovir

Dosering per os: CYMEVENE (Roche) - acute opstoot van herpes simplex: 1 g ganciclovir (natrium) p.d. in 5 doses gedurende 5 dagen of inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] meer 1 x 500 mg H.G. [25 €] - herpes genitalis: chronische preventieve behandeling: 800 mg p.d. in 2 doses gedurende6à12maanden Valaciclovir - herpes zoster: 4 g p.d. in 5 doses gedurende 1 week Dosering - acute opstoot van herpes simplex: 1 g ACICLOVIR APOTEX (Apotex) p.d. in 2 doses gedurende5à10 aciclovir dagen oplosb. tabl. (deelb.) - herpes genitalis, chronische preven- 35 x 800 mg R/aЉbЉЧ 20,79 € tieve behandeling: 500 mg p.d. in 1 dosis gedurende6à12maanden ACICLOVIR EG (Eurogenerics) - herpes zoster: 3 g p.d. in 3 doses aciclovir gedurende 1 week tabl. 25 x 200 mg R/aЉbЉЧ 11,94 € VALACICLOVIR APOTEX (Apotex) tabl. (deelb.) 35 x 800 mg R/aЉbЉЧ 20,85 € valaciclovir (hydrochloride) filmomh. tabl. 10 x 500 mg R/ 17,99 € ACICLOVIR HOSPIRA (Hospira) 42 x 500 mg R/bЉЧ 25,27 € aciclovir (natrium) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] VALACICLOVIR SANDOZ (Sandoz) 5 x 250 mg/10 ml H.G. [28 €] 5 x 500 mg/20 ml H.G. [56 €] valaciclovir (hydrochloride) 1 x 1 g/40 ml H.G. [22 €] filmomh. tabl. 42 x 500 mg R/bЉЧ 26,49 € ACICLOVIR MYLAN (Mylan) ZELITREX (GSK) aciclovir tabl. (deelb.) valaciclovir (hydrochloride) 25 x 200 mg R/aЉbЉЧ 11,95 € filmomh. tabl. 35 x 800 mg R/aЉbЉЧ 20,91 € 10 x 500 mg R/ 39,17 € 42 x 500 mg R/bЉШ 55,07 € ACICLOVIR SANDOZ (Sandoz) aciclovir Valganciclovir tabl. 25 x 200 mg R/aЉbЉЧ 11,94 € 35 x 800 mg R/aЉbЉЧ 20,85 € VALCYTE (Roche) valganciclovir (hydrochloride) ZOVIRAX (GSK) filmomh. tabl. 60 x 450 mg R/aЉbЉЧ 597,14 € aciclovir tabl. 25 x 200 mg R/aЉbЉШ 19,33 € VALGANCICLOVIR SANDOZ (Sandoz) 35 x 800 mg R/aЉbЉШ 64,03 € valganciclovir (hydrochloride) siroop susp. filmomh. tabl. 100 ml 400 mg/5 ml R/aЉbЉЧ 20,37 € 90 x 450 mg R/aЉbЉЧ 869,88 € aciclovir (natrium) inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 5 x 250 mg H.G. [17 €] 11.4.2. MIDDELEN TEGEN RESPI- RATOIRE VIRUSSEN Brivudine Plaatsbepaling Dosering herpes zoster: 125 mg p.d. in 1 dosis gedurende 1 week − Oseltamivir heeft bij seizoensgebonden influenza en bij pandemische ZERPEX (Menarini) influenza slechts een heel beperkte brivudine plaats [zie Folia juli 2014 en Folia juli tabl. 2015]. 7 x 125 mg R/ 91,14 € − Oseltamivir wordt per os gebruikt voor de behandeling van infectie door ZONAVIR (Menarini) influenza A- en B-virussen. De behan- brivudine tabl. deling laat toe de duur van de belang- 7 x 125 mg R/ 82,39 € rijkste influenzasymptomen met hooguit 1 dag te verkorten, en dit bij patiënten die binnen de 48 uur na optreden van Foscarnet de symptomen behandeld worden. Er FOSCAVIR (Clinigen) is geen bewijs dat oseltamivir een invloed heeft op de complicaties en de foscarnet, trinatrium inf. oploss. i.v. [flac.] mortaliteit door influenza en op de 250 ml 24 mg/1 ml H.G. [198 €] verdere verspreiding van het virus. ANTIVIRALE MIDDELEN 443

− Oseltamivir wordt soms ook ter pre- hibitoren, entry-inhibitoren en integra- ventie van infectie door influenza A- en se-inhibitoren. B-virussen gebruikt: om profylactisch actief te zijn, dient het gedurende de Plaatsbepaling ganse duur van contact met een − Gezien bij monotherapie snel resis- influenzapatiënt genomen te worden, tentie wordt geselecteerd in het HIV- maar de lage profylactische dosis geeft virus, worden deze middelen altijd in sneller aanleiding tot resistentie. associatie gestart. Strikte therapie- Daarom moet profylactisch gebruik trouw is noodzakelijk om resistentie- sterk beperkt worden. ontwikkeling te beperken. − Oseltamivir vervangt in geen geval − Meestal worden twee nucleoside de jaarlijkse influenzavaccinatie bij reverse-transcriptaseremmers gecom- risicopatiënten (zie 12.1.1.5.). bineerd met een integrase-inhibitor, of − Palivizumab bevat monoklonale antili- soms een protease-inhibitor of een chamen tegen respiratoir syncytieel non-nucleoside reverse-transcriptase- virus (RSV). Het wordt gebruikt ter remmer als alternatief voor de integra- preventie van infecties van de lage se-inhibitor (cART: combination AntiRe- luchtwegen door dit virus, en dit bij troviral Therapy). Bij resistentie dient prematuren (zwangerschapsduur onder de optimale combinatie van meerdere 29 weken) en bij kinderen jonger dan actieve middelen gezocht te worden. 1 jaar met hoog risico (bronchopulmo- Adequate behandeling resulteert in nale dysplasie, ernstige congenitale onderdrukking van de virusreplicatie, hartaandoeningen), en dit gedurende herstel van de immuniteit, sterke verde verwachte periode van RSV-risico mindering van opportunistische infec- (eerste dosis best vóór de maand ties, een sterk verbeterde levensver- november, dan maandelijks; maximum wachting en sterke vermindering van 5 doses). de transmissie. Er is echter geen eradicatie van het virus. Ongewenste effecten − Profylactische behandeling wordt − Oseltamivir: nausea, braken, abdo- aanbevolen in geval van accidentele minale pijn, bronchitis, slapeloosheid, blootstelling aan het HIV-virus (bv. vertigo; zelden rash en allergische prikaccident, seksueel contact) en reacties; bij jongeren zijn psychische wordt aangepast in functie van het problemen beschreven. besmettingsrisico. Profylactische − Palivizumab: koorts, diarree, reacties behandeling moet gestart worden ter hoogte van de injectieplaats, nervo- binnen de 72 uur na blootstelling in siteit, rash; zelden: allergische reacties. overleg met een gespecialiseerd centrum [zie Folia september 2012]. − Pre-expositie profylaxe (PrEP) met Oseltamivir bitherapie tenofovir/emtricitabine kan toegediend worden aan personen die TAMIFLU (Roche) een verhoogd risico hebben om geïn- oseltamivir (fosfaat) fecteerd te raken. harde caps. − 10 x 30 mg R/ 16,09 € Een aantal middelen tegen retrovi- 10 x 45 mg R/ 29,49 € russen wordt ook gebruikt bij chroni- 10 x 75 mg R/ 29,49 € sche infecties die niet door retrovi- Dosering russen worden veroorzaakt, zoals chro- - behandeling: 150 mg p.d. in 2 doses gedurende 5 dagen nische hepatitis B (zie 11.4.4.). - preventie: 75 mg p.d. in 1 dosis gedurende 10 − Combinaties van antivirale middelen dagen of meer die één inname per dag mogelijk maken, verbeteren de therapietrouw. Palivizumab Zwangerschap en borstvoeding − SYNAGIS (AbbVie) Behandeling van zwangere vrouwen besmet met HIV vermindert sterk het palivizumab (biosynthetisch) inj. oploss. i.m. [flac.] risico van besmetting bij de foetus. 1 x 50 mg/0,5 ml H.G. [505 €] − Bij vrouwen besmet met het HIV- 1 x 100 mg/1 ml H.G. [839 €] virus, wordt borstvoeding afgeraden in verband met het risico van transmissie 11.4.3. MIDDELEN TEGEN van het HIV-virus, ook als de vrouw RETROVIRUSSEN (HIV) wordt behandeld. Het gaat om reverse-transcriptase- Interacties remmers (nucleoside-analogen, nucleo- − Belangrijke interacties zijn tide-analogen en non-nucleoside-ana- beschreven, zowel tussen de antire- logen), protease-inhibitoren, fusie-in- trovirale middelen onderling als met 444 INFECTIES andere middelen, o.a. de vitamine Abacavir K-antagonisten. Raadplegen van gedetailleerde bronnen is noodza- ZIAGEN (ViiV) , kelijk, zie bv. www.hiv- abacavir (sulfaat) druginteractions.org en Tabel Ic. en filmomh. tabl. (deelb.) 60 x 300 mg R/aЉШ 213,01 € Tabel Id. in Inl.6.3. siroop oploss. 240 ml 100 mg/5 ml R/aЉШ 69,38 €

11.4.3.1. Reverse-transcriptaseremmers Didanosine

VIDEX (Bristol-Myers Squibb) didanosine 11.4.3.1.1. Nucleoside reverse- oploss. (pdr.) transcriptaseremmers 2g R/aЉШ 35,10 € Het gaat om abacavir (ABC), didanosine (DDI), emtricitabine (FTC), ente- Emtricitabine cavir, lamivudine (3TC), stavudine (D4T) en zidovudine (AZT). EMTRIVA (Gilead Sciences) emtricitabine harde caps. Plaatsbepaling 30 x 200 mg R/aЉШ 171,90 € − Zie 11.4.3. − Deze middelen worden altijd in associatie gebruikt; associëren van dida- Lamivudine nosine met tenofovir, en van stavudine met zidovudine wordt afgeraden. EPIVIR (ViiV) − Omdat de ongewenste effecten van lamivudine stavudine frequenter en ernstiger filmomh. tabl. 60 x 150 mg R/aЉЧ 66,20 € bleken dan met de andere middelen 30 x 300 mg R/aЉЧ 66,20 € tegen HIV, werden de indicaties ervan siroop oploss. beperkt. 240 ml 50 mg/5 ml R/aЉЧ 25,09 € − Lamivudine wordt, behalve bij HIV-infecties, ook (onder een andere specialiteitsnaam) gebruikt bij patiënten met Stavudine actieve chronische hepatitis B (zie 11.4.4.). De specialiteit Zeritt is uit de markt − Entecavir wordt enkel gebruikt bij genomen in januari 2018. actieve chronische hepatitis B (zie 11.4.4.) Zidovudine

Contra-indicaties RETROVIR (ViiV) − Abacavir: leverinsufficiëntie; HLA zidovudine B5701-dragers. harde caps. − Zidovudine: neutropenie, anemie; 100 x 100 mg R/aЉШ 109,85 € 40 x 250 mg R/aЉШ 109,85 € pasgeborenen met ernstige hyperbili- siroop oploss. rubinemie of gestegen transaminasen. 200 ml 50 mg/5 ml R/aЉШ 27,49 € inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] 5 x 200 mg/20 ml R/aЉШ 49,32 € Ongewenste effecten − Gastro-intestinale stoornissen. − Asthenie, hoofdpijn, koorts, spierpijn. Combinatiepreparaten van − Metabole stoornissen (hyperlipidemie, verschillende nucleoside hyperuricemie). reverse-transcriptaseremmers − Hepatotoxiciteit, pancreatitis. − Hematologische stoornissen (anemie, ABACAVIR / LAMIVUDINE MYLAN (Mylan) , leukopenie, trombocytopenie). abacavir (hydrochloride) 600 mg − Rash. lamivudine 300 mg − filmomh. tabl. Perifere neuropathie, vooral met 30 R/aЉЧ 144,05 € didanosine en stavudine. − Abacavir: ook ernstige overgevoe- COMBIVIR (ViiV) ligheidsreacties (vooral bij HLA B5701- dragers, zie Folia februari 2009). lamivudine 150 mg − zidovudine 300 mg Didanosine, stavudine, zidovudine: filmomh. tabl. (deelb.) ook melkzuuracidose, lipodystrofie. 60 R/aЉЧ 144,66 € ANTIVIRALE MIDDELEN 445

KIVEXA (ViiV) , Tenofovir abacavir (sulfaat) 600 mg lamivudine 300 mg TENOFOVIR DISOPROXIL MYLAN (Mylan) , filmomh. tabl. 30 R/aЉШ 158,71 € tenofovir, disoproxil filmomh. tabl. 30 x 245 mg R/aЉЧ 143,83 € LAMIVUDINE / ZIDOVUDINE MYLAN (Mylan) (heeft de indicatie HIV-infectie en chronische lamivudine 150 mg hepatitis B in de SKP) zidovudine 300 mg filmomh. tabl. (deelb.) VIREAD (Gilead Sciences) , 60 R/aЉЧ 135,17 € tenofovir, disoproxil (onder de vorm van fumaraat) filmomh. tabl. , TRIZIVIR (ViiV) 30 x 245 mg R/aЉЧ 143,83 € abacavir (sulfaat) 300 mg (heeft de indicatie HIV-infectie en chronische lamivudine 150 mg hepatitis B de in SKP) zidovudine 300 mg filmomh. tabl. 60 R/aЉЧ 451,80 € 11.4.3.1.3. Non-nucleoside reverse-transcriptaseremmers 11.4.3.1.2. Nucleotide reverse- Het gaat om efavirenz, etravirine, nevi- transcriptaseremmers rapine en rilpivirine.

Het gaat om tenofovirdisoproxil en om Plaatsbepaling tenofoviralafenamide. − Zie 11.4.3. − Deze middelen worden steeds in Plaatsbepaling associatie gebruikt. − Zie 11.4.3. Contra-indicaties − Tenofovir wordt bij HIV-infectie steeds in associatie gebruikt; associëren van − Leverinsufficiëntie. didanosine met tenofovir wordt afgeraden. De vaste combinatie worden Ongewenste effecten vermeld in 11.4.3.1.4. en 11.4.3.6. − Centrale effecten: bv. hoofdpijn, − Tenofovir wordt ook gebruikt bij duizeligheid, sufheid, slapeloosheid, actieve chronische hepatitis B (zie nachtmerries en psychotische reacties 11.4.4.). De specialiteiten op basis van (vooral met efavirenz). tenofovirdisoproxil worden hier vermeld; − Rash die soms ernstig is (syndroom de specialiteit op van basis van teno- van Stevens-Johnson, syndroom van foviralafenamide in 11.4.4. Lyell). − Gastro-intestinale stoornissen. − Hematologische stoornissen. Contra-indicaties − Hepatitis, pancreatitis. − Matige tot ernstige nierinsufficiëntie. − Stoornissen in het lipiden- en koolhy- dratenmetabolisme.

Ongewenste effecten Zwangerschap en borstvoeding − Gastro-intestinale klachten (diarree, − Efavirenz wordt afgeraden in het nausea), duizeligheid: frequent. eerste trimester van de zwanger- − Nefrotoxiciteit (o.a. nefrotisch syn- schap omwille van vermoeden van droom, syndroom van Fanconi), inap- teratogeniteit. propriate ADH secretion, melkzuuracidose en pancreatitis: zelden. Interacties − Daling van de botdensiteit. − Met de non-nucleoside reverse- − Tenofoviralafenamide zou minder transcriptaseremmers zijn belang- aanleiding geven tot nefrotoxiciteit en rijke interacties beschreven: raad- daling van de botdensiteit dan teno- plegen van gedetailleerde bronnen fovirdisoproxil. is noodzakelijk, zie bv. www.hiv- druginteractions.org en Tabel Ic. en Tabel Id. in Inl.6.3. Interacties − Nevirapine: verminderd effect van − Tenofovir is een substraat van P-gp vitamine K-antagonisten. (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). Bij combinatie − Efavirenz is een substraat van van tenofoviralafenamide met ritonavir CYP2B6, een inhibitor van CYP2C9 of cobicistat, dient de dosis tenofovir en een inductor van CYP2B6, alafenamide gereduceerd te worden CYP2C19 en CYP3A4 (zie Tabel Ic. in van 25 naar 10 mg per dag. Inl.6.3.). 446 INFECTIES

− Nevirapine is een substraat van DESCOVY (Gilead Sciences) ▼ CYP2B6 en CYP3A4, en inductor van emtricitabine 200 mg CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). tenofovir, alafenamide (onder de vorm van fumaraat) 10 mg filmomh. tabl. 30 R/aЉШ 544,01 € Efavirenz emtricitabine 200 mg tenofovir, alafenamide EFAVIRENZ MYLAN (Mylan) (onder de vorm van fumaraat) 25 mg filmomh. tabl. efavirenz 30 R/aЉШ 544,01 € filmomh. tabl. 30 x 600 mg R/aЉЧ 83,71 € EVIPLERA (Gilead Sciences) , STOCRIN (MSD) emtricitabine 200 mg rilpivirine (hydrochloride) 25 mg efavirenz tenofovir, disoproxil (onder de vorm van fumaraat) filmomh. tabl. 245 mg 90 x 200 mg R/aЉЧ 89,34 € filmomh. tabl. 30 x 600 mg R/aЉЧ 89,34 € 30 R/aЉШ 784,20 €

STOCRIN (PI-Pharma) ODEFSEY (Gilead Sciences) ▼ efavirenz emtricitabine 200 mg filmomh. tabl. rilpivirine (hydrochloride) 25 mg 30 x 600 mg R/aЉЧ 89,34 € tenofovir, alafenamide (parallelle distributie) (onder de vorm van fumaraat) 25 mg filmomh. tabl. 30 R/aЉШ 797,60 € Etravirine TRUVADA (Gilead Sciences) , INTELENCE (Janssen-Cilag) emtricitabine 200 mg tenofovir, disoproxil etravirine (onder de vorm van fumaraat) 245 mg disp. tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 120x25mg R/aЉШ 114,76 € 30 R/aЉbЉШ 527,48 € disp. tabl. 60 x 200 mg R/aЉШ 431,77 € 11.4.3.2. Protease-inhibitoren Nevirapine Het gaat om atazanavir, darunavir, fosamprenavir (prodrug van NEVIRAPINE MYLAN (Mylan) amprenavir), lopinavir, ritonavir, nevirapine saquinavir en tipranavir. Cobicistat heeft tabl. verl. afgifte 30 x 400 mg R/aЉЧ 107,22 € geen antiviraal effect; het is een inhibitor van CYP3A4 die de biologische VIRAMUNE (Boehringer Ingelheim) beschikbaarheid van elvitegravir en nevirapine darunavir verhoogt. tabl. (deelb.) 14 x 200 mg R/aЉЧ 30,33 € Plaatsbepaling 60 x 200 mg R/aЉЧ 107,22 € tabl. verl. afgifte − Zie 11.4.3. 90 x 100 mg R/aЉЧ 82,72 € − Deze middelen worden meestal 30 x 400 mg R/aЉЧ 107,22 € siroop susp. gebruikt in associatie met twee nucleo- 240 ml 50 mg/5 ml R/aЉЧ 26,93 € side reverse-transcriptaseremmers. − Ritonavir wordt niet gebruikt in monotherapie; omdat het een sterke inhibitie Rilpivirine geeft van CYP3A4 wordt het in lage doses geassocieerd aan andere pro- EDURANT (Janssen-Cilag) tease-inhibitoren om hun plasmacon- rilpivirine (hydrochloride) centratie te verhogen; lopinavir is enkel filmomh. tabl. beschikbaar in vaste associatie met 30x25mg R/aЉШ 256,85 € ritonavir. Contra-indicaties 11.4.3.1.4. Combinatiepreparaten − Atazanavir, darunavir, ritonavir, van verschillende saquinavir en tipranavir: leverinsuffi- reverse-transcriptase- ciëntie. remmers − Atazanavir, lopinavir en saquinavir: ATRIPLA (Gilead Sciences) , risicofactoren voor QT-verlenging (genetisch, medicamenteus). efavirenz 600 mg emtricitabine 200 mg tenofovir, disoproxil (onder de vorm van fumaraat) Ongewenste effecten 245 mg − filmomh. tabl. Vooral voor atazanavir, lopinavir en 30 R/aЉШ 811,42 € saquinavir is QT-verlenging met risico ANTIVIRALE MIDDELEN 447 van torsades de pointes niet uit te Atazanavir sluiten (voor de risicofactoren voor torsades de pointes in het algemeen, REYATAZ (Bristol-Myers Squibb) zie Inl.6.2.2.). atazanavir (sulfaat) − Gastro-intestinale stoornissen: fre- harde caps. quent. 60 x 150 mg R/aЉШ 401,86 € − 60 x 200 mg R/aЉШ 401,86 € Metabole ongewenste effecten zoals 30 x 300 mg R/aЉШ 401,86 € hyperglykemie, dyslipidemie en lipodystrofie bij patiënten behandeld met meerdere antiretrovirale middelen; vooral de protease-inhibitoren lijken de Darunavir oorzaak te zijn. − Atazanavir: verhoging van bilirubine PREZISTA (Janssen-Cilag) en amylasen, nierstenen. − darunavir (ethanolaat) Darunavir: diarree, braken, rash. filmomh. tabl. − Fosamprenavir: rash, orale of peri- 480x75mg R/aЉШ 728,97 € orale paresthesieën. 240 x 150 mg R/aЉШ 728,97 € − 60 x 600 mg R/aЉШ 728,97 € Indinavir: vorming van nierstenen: 30 x 800 mg R/aЉШ 456,53 € overvloedige vochtinname is aanbe- siroop susp. volen. 200 ml 100 mg/1 ml R/aЉШ 409,03 € − Lopinavir: braken, diarree. − Ritonavir: periorale en perifere pares- thesieën, diarree en smaakstoornissen. − Saquinavir: hoofdpijn, diarree. Darunavir + cobicistat − Tipranavir: diarree, hepatotoxiciteit. REZOLSTA (Janssen-Cilag) ▼ Interacties darunavir (ethanolaat) 800 mg cobicistat 150 mg − Met de protease-inhibitoren zijn filmomh. tabl. belangrijke interacties beschreven: 30 R/aЉШ 443,10 € raadplegen van gedetailleerde bronnen is noodzakelijk, zie bv. www.hiv-druginteractions.org en Tabel Ic. en Tabel Id. in Inl.6.3.). Fosamprenavir − Verminderd of verhoogd effect van vitamine K-antagonisten. TELZIR (ViiV) − Vooral atazanavir, lopinavir, saquina- fosamprenavir (calcium) vir: verhoogd risico van torsades de filmomh. tabl. pointes bij associëren met andere 60 x 700 mg R/aЉШ 364,16 € middelen die het risico van QT-verlenging verhogen (zie Inl.6.2.2.). − Cobicistat is een inhibitor van CYP3A4 die de biologische beschik- Ritonavir baarheid van elvitegravir en darunavir verhoogt. Cobicistat is daarenboven NORVIR (AbbVie) een inhibitor van CYP2D6, substraat ritonavir van CYP3A4, en een inhibitor van P-gp filmomh. tabl. 90 x 100 mg R/aЉШ 61,77 € (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in susp. (pdr., zakjes) Inl.6.3.). 30 x 100 mg R/aЉШ 25,62 € − Atazanavir en in mindere mate ook saquinavir en tipranavir: sterke daling van de plasmaconcentraties bij asso- ciëren met middelen die de maag-pH Saquinavir verhogen; een interval van enkele uren is aangewezen bij gebruik van anta- INVIRASE (Roche) cida; gebruik samen met een PPI wordt saquinavir (mesilaat) afgeraden. harde caps. − De protease-inhibitoren zijn substra- 120 x 500 mg R/aЉШ 258,42 € ten en inhibitoren van CYP3A4; ritonavir is daarenboven een inhibitor van CYP2D6, inductor van CYP2B6 en CYP2C9, en substraat en inhibitor van Tipranavir P-gp; saquinavir is daarenboven een substraat en inhibitor van P-gp; tipran- APTIVUS (Boehringer Ingelheim) avir is daarenboven een inductor van tipranavir P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel zachte caps. Id. in Inl.6.3.). 120 x 250 mg R/aЉШ 761,69 € 448 INFECTIES

Combinatiepreparaten van CELSENTRI (ViiV) protease-inhibitoren maraviroc filmomh. tabl. KALETRA (AbbVie) , 60 x 150 mg R/aЉШ 925,31 € 60 x 300 mg R/aЉШ 925,31 € lopinavir 200 mg ritonavir 50 mg filmomh. tabl. 120 R/aЉШ 317,94 € 11.4.3.5. Integrase-inhibitoren lopinavir 400 mg/5 ml ritonavir 100 mg/5 ml Dolutegravir, elvitegravir en raltegravir siroop oploss. zijn inhibitoren van het integrase, een 5x60ml R/aЉШ 317,94 € virusenzym dat noodzakelijk is voor de integratie van het virale DNA in het 11.4.3.3. Fusie-inhibitoren menselijk DNA. Elvitegravir is enkel beschikbaar in vaste associatie (zie Het gaat om enfuvirtide. 11.4.3.6.). Plaatsbepaling − Zie 11.4.3. Plaatsbepaling − Enfuvirtide wordt gebruikt bij HIV-in- − Zie 11.4.3. fectie in associatie met andere antire- − De integrase-inhibitoren worden trovirale middelen bij falen van of intole- gebruikt in associatie met andere anti- rantie aan andere klassen van antire- retrovirale middelen. trovirale middelen. Het wordt subcutaan toegediend. Ongewenste effecten Ongewenste effecten − Duizeligheid, vermoeidheid, hoofd- − pijn. Frequent reacties ter hoogte van de − injectieplaats. Gastro-intestinale stoornissen, stijging van de leverenzymen. − FUZEON (Roche) Rash. − Suggesties van psychische stoor- enfuvirtide inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. [2x flac.] nissen (slapeloosheid, nachtmerries, 60 x 108 mg + 1,1 ml solv. depressie). R/aЉШ 1.808,81 € Interacties 11.4.3.4. Entry-inhibitoren − Magnesium- en aluminiumionen en Het gaat om maraviroc dat de pene- ijzerpreparaten verminderen de resorp- tratie in de cel van het virus remt door tie van raltegravir en dolutegravir aan- antagonisme van de CCR5-mem- zienlijk; daarom niet combineren met braanreceptor. deze producten. Indien combineren onvermijdelijk is, wordt raltegravir of Plaatsbepaling dolutegravir minimaal 2 uur voor of 6 − Zie 11.4.3. uur na de toediening van antacida of − ijzer toegediend. Maraviroc wordt gebruikt in combi- − natie met andere antiretrovirale mid- Daling van de plasmaconcentraties delen. Het virale tropisme moet vooraf van raltegravir bij associëren met rifam- nagekeken worden en CCR5-troop picine, hoewel raltegravir niet gemeta- HIV-1 moet aantoonbaar zijn. boliseerd wordt door het CYP-450- enzymsysteem. Contra-indicaties − Stijging van de plasmaconcentraties − HIV-1 met CXCR4- of duaal/ge- van raltegravir bij associëren met mengd viraal tropisme. geneesmiddelen die de maag-pH ver- − Allergie voor pinda of soja. hogen. − Stijging van de plasmaconcentratie Ongewenste effecten van metformine bij associëren met − dolutegravir. Gastro-intestinale stoornissen. − − Asthenie, hoofdpijn, koorts, spierpijn, Dolutegravir is een substraat van paresthesieën. CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. in − Hepatotoxiciteit. Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). − Rash. Interacties Raltegravir − Maraviroc is een substraat van ISENTRESS (MSD) CYP3A4 en van P-gp (zie bv. www. raltegravir (kalium) hiv-druginteractions.org en Tabel Ic. filmomh. tabl. en Tabel Id. in Inl.6.3.). 60 x 400 mg R/aЉШ 626,34 € ANTIVIRALE MIDDELEN 449

Dolutegravir worden o.a. gebruikt bij de behandeling van actieve chronische hepatitis TIVICAY (ViiV) ▼ B. dolutegravir (natrium) − Adefovirdipivoxil is een prodrug van filmomh. tabl. adefovir, een nucleotide-analoog van 30x50mg R/aЉШ 625,36 € adenosinemonofosfaat. Het wordt uitsluitend gebruikt voor de behandeling 11.4.3.6. Combinatiepreparaten van actieve chronische hepatitis B. van verschillende klas- − Entecavir, een nucleoside reverse- sen van antiretrovirale transcriptaseremmer, wordt uitsluitend middelen gebruikt bij actieve chronische hepatitis B. Elvitegravir is een integrase-inhibitor. − Lamivudine, een nucleoside reverse- Cobicistat is een inhibitor van CYP3A4 transcriptaseremmer, wordt gebruikt die de biologische beschikbaarheid van bij patiënten met actieve chronische elvitegravir verhoogt. hepatitis B (soms in associatie met Plaatsbepaling interferon). In hogere doses wordt het − Zie 11.4.3. ook bij HIV-infecties gebruikt (zie − 11.4.3.1.1.). Deze vaste associaties van antire- − trovirale middelen worden voorgesteld Tenofovir, een nucleotide reverse- in de hoop de therapietrouw te verbe- transcriptaseremmer, wordt gebruikt teren. bij actieve chronische hepatitis B (soms in associatie met interferon) (de specia- Ongewenste effecten liteit op basis van tenofoviralafenamide − Deze van de verschillende bestand- wordt hier vermeld, de specialiteiten delen. op basis van tenofovirdisoproxil worden vermeld in 11.4.3.1.2.). Tenofovir wordt Interacties ook gebruikt bij HIV-infectie (zie − Deze van de verschillende bestand- 11.4.3.1.2., 11.4.3.1.4. en delen. 11.4.3.6.). − Cobicistat is een inhibitor van CYP2D6, substraat en inhibitor van CYP3A4, en een inhibitor van P-gp Ongewenste effecten (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in − Moeheid, gastro-intestinale stoor- Inl.6.3.). nissen, hoofdpijn, rash, verhoogde − Elvitegravir is een substraat van transaminasen, exacerbatie van de CYP3A4 en een inductor van CYP2C9 hepatitis (zelden). (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Adefovirdipivoxil: ook pancreatitis, nierfunctiestoornissen, proximale nier- GENVOYA (Gilead Sciences) ▼ tubulopathie (met osteomalacie en cobicistat 150 mg myopathie). elvitegravir 150 mg − emtricitabine 200 mg Entecavir: ook slapeloosheid, melk- tenofovir, alafenamide zuuracidose (zelden). (onder de vorm van fumaraat) 10 mg − Lamivudine: ook metabole stoor- filmomh. tabl. 30 R/aЉШ 986,62 € nissen (dyslipidemie, hyperuricemie), pancreatitis, hematologische stoor- STRIBILD (Gilead Sciences) ▼ , nissen, melkzuuracidose (zelden). − cobicistat 150 mg Tenofoviralafenamide zou minder elvitegravir 150 mg aanleiding geven tot nefrotoxiciteit en emtricitabine 200 mg daling van de botdensiteit dan teno- tenofovir, disoproxil (onder de vorm van fumaraat) 245 mg fovirdisoproxil. filmomh. tabl. 30 R/aЉШ 969,98 €

TRIUMEQ (ViiV) ▼ , Interacties dolutegravir (natrium) 50 mg − Zie ook www.hep-druginteractions. abacavir (sulfaat) 600 mg org lamivudine 300 mg filmomh. tabl. 30 R/aЉШ 917,60 € Adefovir 11.4.4. MIDDELEN BIJ CHRONI- SCHE HEPATITIS B HEPSERA (Gilead Sciences) Plaatsbepaling adefovir, dipivoxil − De interferonen α-2a en α-2b en tabl. peginterferon α-2a (zie 12.3.2.4.7.) 30x10mg R/aЉШ 228,45 € 450 INFECTIES

Entecavir effect op de complicaties van hepatitis C en met hun veiligheid op lange BARACLUDE (Bristol-Myers Squibb) termijn, alsook de zeer hoge kostprijs entecavir blijven belangrijke hinderpalen. filmomh. tabl. 30 x 0,5 mg R/aЉШ 411,11 € Contra-indicaties 30x1mg R/aЉШ 510,35 € − Elbasvir + grazoprevir: leverinsuffi- ciëntie, gelijktijdig gebruik van krachtige Lamivudine inductoren van P-gp en CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in ZEFFIX (GSK) Inl.6.3.). lamivudine − tabl. Dasabuvir en ombitasvir + paritaprevir 84 x 100 mg R/aЉЧ 73,55 € + ritonavir: leverinsufficiëntie, gelijk- siroop oploss. tijdig gebruik van geneesmiddelen op 240 ml 5 mg/1 ml R/aЉЧ 18,07 € basis van ethinylestradiol zoals de oestroprogestagene associaties. Tenofovir − Glecaprevir + pibrentasvir: leverin- sufficiëntie; gelijktijdig gebruik van VEMLIDY (Gilead Sciences) ▼ atazanavir, atorvastatine, dabigatran, tenofovir, alafenamide simvastatine, geneesmiddelen op basis (onder de vorm van fumaraat) van ethinylestradiol (bv. de oestropro- filmomh. tabl. 30x25mg R/aЉШ 289,01 € gestagene associaties), en van potente P-gp- en CYP3A4-inductoren. − Ribavirine: zwangerschap en borst- 11.4.5. MIDDELEN BIJ CHRONI- voeding; ernstig hartlijden; hemoglo- SCHE HEPATITIS C binopathieën. − Velpatasvir + sofosbuvir: gelijktijdig Plaatsbepaling gebruik van krachtige inductoren van − Zie Folia september 2014 en Folia P-gp en CYP-iso-enzymen (zie Tabel november 2017 Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). − De behandeling hangt sterk af van het genotype van het hepatitis C-virus. Ongewenste effecten − De peginterferonen α-2a en α-2b − Vermoeidheid, hoofdpijn, slapeloos- (zie 12.3.2.3.) worden in de behan- heid, gastro-intestinale stoornissen. deling van actieve chronische hepatitis − Mogelijkheid van reactivatie van chro- C gebruikt in combinatie met andere nische hepatitis B bij patiënten met antivirale middelen. chronische hepatitis B + hepatitis − Ribavirine wordt oraal gebruikt in de C-co-infectie [zie Folia maart 2017]. behandeling van chronische hepatitis − Dasabuvir en ombitasvir + paritaprevir C, altijd in associatie met andere anti- + ritonavir: ook jeuk, verhoging van de virale middelen. leverenzymen. − Direct werkende orale antivirale mid- − Grazoprevir: ook laattijdige verhoging delen zoals daclatasvir, dasabuvir, van de leverenzymen. elbasvir, glecaprevir, grazoprevir, ledi- − Ribavirine: ook anemie; teratoge- pasvir, ombitasvir, paritaprevir, pibren- niteit en mutageniteit. tasvir, simeprevir, sofosbuvir, telaprevir − Simeprevir: ook rash, fotosensibili- en velpatasvir zijn inhibitoren van speci- satie, dyspneu en verhoging van bili- fieke eiwitten van het hepatitis C-virus. rubine. Ze worden in onderlinge associatie − Sofosbuvir en ledipasvir + sofos- gebruikt of, bij therapiefalen, in asso- buvir: ook verhoogde lipasespiegels, ciatie met andere antivirale middelen arteriële hypertensie, myalgie. zoals peginterferon en ribavirine. Ritonavir is niet actief tegen het hepa- Zwangerschap en borstvoeding titis C-virus, maar wordt in lage doses − Ribavirine is omwille van terato- gebruikt om de plasmaconcentratie van geniteit bij het dier gecontra-indi- paritaprevir te verhogen. ceerd tijdens de zwangerschap. − Studies met de direct werkende orale antivirale middelen tonen na een Interacties behandelingsduur van 8 tot 12 weken − Zie ook www.hep-druginteractions- een zeer hoge eradicatiegraad (> 90%), .org. Omwille van de talrijke mogelijke en dit met toediening langs orale weg interacties is het wenselijk om tijdens en een laag risico van ongewenste de periode van antivirale behandeling effecten (vooral moeheid, slapeloos- de comedicatie tot een minimum te heid, hoofdpijn en gastro-intestinale beperken. stoornissen) en van interacties. De − Onvoorspelbaar effect op het effect onzekerheden in verband met hun van vitamine-K antagonisten. ANTIVIRALE MIDDELEN 451

− Daclatasvir + sofosbuvir, ledipasvir + REBETOL (MSD) sofosbuvir en sofosbuvir + velpatasvir: ribavirine verhoogd risico van ernstige brady- harde caps. cardie en AV-blok bij associëren met 168 x 200 mg R/bЉЧ 297,83 € amiodaron. − Daclatasvir is een substraat van CYP3A4, en een substraat en inhibitor Simeprevir van P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). OLYSIO (Janssen-Cilag) ▼ − Dasabuvir is een substraat van simeprevir (natrium) CYP2C8, en substraat en inhibitor van harde caps. P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel 28 x 150 mg H.G. [8.833 €] Id. in Inl.6.3.). − Elbasvir en grazoprevir zijn substraten van CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. Sofosbuvir in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). − Glecaprevir en pibrentasvir zijn sub- SOVALDI (Gilead Sciences) ▼ straten van CYP3A4, en substraten en sofosbuvir inhibitoren van P-gp (zie Tabel Ic. in filmomh. tabl. Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). 28 x 400 mg H.G. [14.487 €] − Ledipasvir en sofosbuvir zijn substraten van P-gp; ledipasvir is ook een inhibitor van P-gp (Tabel Id. in Elbasvir + grazoprevir Inl.6.3.). − Paritaprevir is een substraat van ZEPATIER (MSD) ▼ CYP3A4, en substraat en inhibitor van elbasvir 50 mg P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel grazoprevir 100 mg Id. in Inl.6.3.). filmomh. tabl. − Simeprevir is een substraat van 28 H.G. [12.225 €] CYP3A4, inhibitor van CYP1A2 en CYP3A4, en substraat en inhibitor van P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Glecaprevir + pibrentasvir Id. in Inl.6.3.). − Velpatasvir is een substraat van MAVIRET (AbbVie) ▼ CYP2B6, CYP2C8 en CYP3A4, en een glecaprevir 100 mg substraat en inhibitor van P-gp (zie pibrentasvir 40 mg Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in filmomh. tabl. 84 H.G. [15.900 €] Inl.6.3.).

Daclatasvir Ledipasvir + sofosbuvir

DAKLINZA (Bristol-Myers Squibb) ▼ HARVONI (Gilead Sciences) ▼ daclatasvir (dihydrochloride) ledipasvir 90 mg filmomh. tabl. sofosbuvir 400 mg 28 x 30 mg H.G. [9.760 €] filmomh. tabl. 28 x 60 mg H.G. [9.760 €] 28 H.G. [18.285 €]

Dasabuvir Sofosbuvir + velpatasvir EXVIERA (AbbVie) ▼ ▼ dasabuvir (natrium) EPCLUSA (Gilead Sciences) filmomh. tabl. sofosbuvir 400 mg 56 x 250 mg H.G. [1.102 €] velpatasvir 100 mg filmomh. tabl. 28 H.G. [18.285 €] Ribavirine

COPEGUS (Roche) Ombitasvir + paritaprevir + ribavirine ritonavir filmomh. tabl. 168 x 200 mg R/bЉ Ш 301,18 € 56 x 400 mg R/bЉ Ш 204,07 € VIEKIRAX (AbbVie) ▼ ombitasvir 12,5 mg MODERYBA (AbbVie) paritaprevir 75 mg ribavirine ritonavir 50 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 168 x 200 mg R/bЉЧ 286,60 € 56 H.G. [12.678 €]

VACCINS 453

12. Immuniteit

12.1. Vaccins 12.2. Immunoglobulinen 12.3. Immunomodulatoren 12.4. Allergie

12.1. Vaccins

Plaatsbepaling − Vaccins worden toegediend voor actieve immunisatie: het contact met het antigeen uit het vaccin leidt meestal tot een humoraal immuunantwoord (meting door antilichaambepaling) en een cellulair immuunantwoord (moeilijk te meten). Het toegediende antigeen is een levende, verzwakte ziekteverwekker (virus of bacterie), een gedood (geïnactiveerd) organisme of bestanddelen ervan (bv. antigeenextracten), een biosynthetisch bekomen antigeen of een geïnactiveerd exotoxine (anatoxine). Adjuvantia worden soms toegevoegd om het immuunantwoord te verhogen. − De duur van de immuniteit na toediening van een vaccin is wisselend: de graad van bescherming kan slechts ten dele geëvalueerd worden door het bepalen van de antilichaamtiter. − De basisvaccinatiekalender (zie Tabel 12a. in 12.1.) is een aanbeveling van de Belgische Hoge Gezondheidsraad, op basis van medische en epidemiologische argumenten, zie «Basisvaccinatieschema aanbevolen door de Hoge Gezondheidsraad» (via www.health.belgium.be/nl/hoge-gezondheidsraad > Onderwerp > vaccinatie). Bij de verschillende vaccins worden in het Reper- torium de adviezen van de Hoge Gezondheidsraad verkort weergegeven. • De enige in ons land wettelijk verplichte vaccinatie is de primovaccinatie tegen polio. • De Wereldgezondheidsorganisatie beoogt de eliminatie van mazelen en rubella in de Europese regio. Door een veralgemeende vaccinatie en een jarenlange vaccinatiedekking in de bevolking wil men circulatie van mazelen- en rubellavirussen zoveel mogelijk beperken tot stoppen. Zolang natuurlijke virussen in omloop zijn, kan door falen van het vaccin of door vermindering van de immuniteit, toch infectie optreden, en dit op een leeftijd waarbij deze virale aandoeningen veel ernstiger kunnen verlopen. − Over de vaccinaties voor verre reizen kunnen praktische inlichtingen bekomen worden bij het Instituut voor Tropische Geneeskunde (www.itg.be, klik «Reisge- neeskunde» of direct via www.reisgeneeskunde.be). − Terugbetaling en verdeling van vaccins. • De vaccins gegeven aan zuigelingen, kinderen en adolescenten in het kader van hun basisvaccinaties (zie Tabel 12a. in 12.1.) worden gratis verstrekt door de Vlaamse Gemeenschap en de Federatie Wallonië-Brussel, met uitzondering van het rotavirusvaccin. Een aantal vaccins worden ook gratis aangeboden voor inhaalvaccinaties bij kinderen en adolescenten. Meer details via www.zorg-en-gezondheid.be/infectieziekten-en-vaccinaties > correct gebruik van de gratis vaccins (Vlaamse Gemeenschap) en www.vaccination-info.be > Vaccinations recommandées (Federatie Wallonië-Brussel). • Een aantal vaccins worden via dezelfde kanalen gratis verstrekt voor bepaalde doelgroepen van volwassenen: zie Tabel 12b. in 12.1. Zo is bijvoorbeeld het vaccin tegen difterie, tetanus en kinkhoest voor zwangeren gratis. • Een aantal vaccins worden bij risicoberoepen volledig terugbetaald via het Federaal Agentschap voor Beroepsricico’s (zie www.fedris.be; zoekterm: «terugbetaling van vaccins»). • Voor een aantal vaccins komt het RIZIV gedeeltelijk tussen bij bepaalde groepen (klik op Љ ter hoogte van de terugbetalingsmodaliteiten op onze website). • De meeste vaccins gebruikt in het kader van reisgeneeskunde worden niet terugbetaald. 454 IMMUNITEIT

• Bepaalde vaccins worden zelden gebruikt en worden niet via het normale farmaceutische circuit verdeeld. − Er zijn een aantal instanties in België die op hun website adviezen en nuttige informatie over vaccinaties geven. • De Hoge Gezondheidsraad: www.health.belgium.be/nl/hoge- gezondheidsraad > Domeinen > Vaccinatie. • Het Instituut voor Tropische Geneeskunde, met o.a. de richtlijnen in verband met reizigersvaccinatie: www.reisgeneeskunde.be • Het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid: www.zorg-en- gezondheid.be/vaccinaties en www.vaccinnet.be • Het vaccinatieprogramma van de Federatie Wallonië-Brussel: www. vaccination-info.be en https://www.e-vax.be

Contra-indicaties − Antecedenten van ernstige allergische of pseudo-allergische reacties op één van de bestanddelen (zie rubriek «Bijzondere voorzorgen»). − Voor vaccinatie met levende vaccins: • zwangerschap (zie rubriek «Zwangerschap en borstvoeding»); • immunodeficiëntie (o.a. hypo- of agammaglobulinemie, leukemie of lymfoom) of immunosuppressie (o.a. behandeling met immunosuppressiva, hoge doses corticosteroïden, antitumorale middelen of uitgebreide radiotherapie), patiënten met HIV-besmetting met een CD4+ T-lymfocytenspiegel < 200/μl of met AIDS. Zie ook advies van de Hoge Gezondheidsraad «Vaccinatie van immunogecompromitteerde en chronisch zieke kinderen en volwassenen» (HGR 8561, via www.health.belgium.be/nl/brochure-vaccinatie-van- immunogecompromitteerde-en-chronische-zieke-kinderen-en-volwassenen- juli).

Ongewenste effecten − Frequent: koorts en erytheem of verharding op de injectieplaats, wat enkele dagen kan aanhouden. − Zelden: allergische reacties tot anafylaxie.

Zwangerschap en borstvoeding − Levende vaccins zijn in principe gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, en een vrouw wordt ook best niet zwanger in de maand die volgt op de toediening van een vaccin tegen bof, mazelen, rubella, varicella of gele koorts. Er is op dit ogenblik voor geen enkel vaccin evidentie van teratogeniteit of embryotoxiciteit (ook niet voor levende vaccins). Wanneer de kans op infectie groot is en de infectie zeer belangrijke risico’s inhoudt voor moeder en/of kind, is vaccinatie daarom toch te overwegen [zie Folia augustus 2009]. − Twee vaccinaties worden expliciet aanbevolen tijdens de zwangerschap: • influenzavaccinatie voor vrouwen die tijdens het griepseizoen in het tweede of derde trimester van de zwangerschap zijn (zie 12.1.1.5. en Folia november 2013); • kinkhoestvaccinatie voor alle zwangere vrouwen tijdens elke zwangerschap tussen week 24 en week 32 van de zwangerschap (zie 12.1.2.3. en Folia oktober 2017). − Borstvoeding stelt geen probleem voor vaccinatie, tenzij voor het vaccin tegen gele koorts (zie 12.1.1.12.).

Interacties − Verschillende vaccins mogen gelijktijdig toegediend worden, maar meestal op verschillende injectieplaatsen. Indien dit niet gelijktijdig gebeurt, moet voor levende vaccins een interval van minstens 4 weken worden gerespecteerd tussen twee toedieningen (volgens experten worden gele-koortsvaccin en bof-mazelen-rubella-vaccin best niet gelijktijdig, maar steeds met een interval van minimum 4 weken toegediend). − Wanneer in de laatste drie maanden immunoglobulinen toegediend werden, kan de vaccinatie met levende vaccins minder doeltreffend zijn, en kan het wenselijk zijn de vaccinatie uit te stellen of later te hervaccineren. − Toediening van levende vaccins bij patiënten onder immunosuppressiva (o.a. corticosteroïden) leidt tot een verminderd immuunantwoord, en de mogelijkheid van levensbedreigende infecties (zie rubriek «Contra-indicaties»). VACCINS 455

Bijzondere voorzorgen − Gezien de meeste vaccins hun immunogeniteit verliezen bij invriezen of bij bewaring aan een temperatuur hoger dan 12° C, wordt aangeraden vaccins te bewaren tussen 2 en 8° C. Dit geldt des te meer voor levende vaccins, waarbij de tijd na het in oplossing brengen van het gelyofiliseerde product zo kort mogelijk moet gehouden worden. − In geval van acute ziekte of koorts (> 38,5° C) wordt vaccinatie meestal uitgesteld, ook al is er geen bewijs van extra risico. − Allergie en vaccinaties • De vaccins bereid uit virussen gekweekt op cellen van kippenembryo’s kunnen kippenei-eiwitten bevatten. De meeste personen allergisch aan eieren kunnen evenwel veilig worden gevaccineerd met deze vaccins omdat de hoeveelheden eiwit in de vaccins zeer klein zijn; bij personen bij wie reeds levensbedreigende reacties op eieren zijn opgetreden, en bij astmapatiënten die allergisch zijn aan kippenei-eiwitten, raadt men wel aan het vaccin toe te dienen in hospitaalmilieu. Vaccins bereid via kweek op culturen van fibro- blasten van kippen (bv. de vaccins tegen mazelen-bof-rubella) bevatten verwaar- loosbare hoeveelheden eiwit die niet leiden tot anafylactische reacties; daarom wordt bij deze vaccins de aanwezigheid van kippenei-eiwit niet vermeld. • Vele vaccins bevatten sporen van antibiotica (gentamicine, kanamycine, neomycine, polymyxine B of streptomycine); sommige vaccins bevatten ook gelatine of gist, of latex in de naaldbeschermer of stamper. Antecedenten van anafylactische reactie op één van deze middelen zijn een contra-indicatie. • Additieven zoals adjuvantia en aluminium kunnen soms hevige lokale reacties uitlokken, maar dit zijn geen allergische reacties. • Een atopische constitutie op zich is geen contra-indicatie voor vaccinatie, tenzij bij een vorige toediening van het vaccin of op een bepaalde component van het vaccin een anafylactische reactie is opgetreden. Patiënten met een atopische constitutie blijven wel best onder observatie in de uren volgend op de vaccinatie. Men moet steeds adrenaline bij de hand hebben, zeker wanneer bij een vroegere toediening een abnormale reactie optrad. • Voor informatie over preventie en aanpak van anafylactische shock bij de vaccinatie van kinderen en volwassenen, zie «Behandeling van anafylactische reacties» in Inl.7.3., Folia april 2013 en Folia april 2014,en het advies van de Hoge Gezondheidsraad «Preventie en aanpak van anafylactische shock bij vaccinatie van kinderen» (HGR 8802, via www.health.belgium.be/nl/advies- 8802-anafylactische-shock). − Vaccinatie van patiënten met immunodeficiëntie of immunosuppressie • Zie advies van de Hoge Gezondheidsraad 8561 «Vaccinatie van immunoge- compromiteerde en chronisch zieke kinderen en volwassenen», via www. health.belgium.be/nl/brochure-vaccinatie-van-immunogecompromitteerde- en-chronische-zieke-kinderen-en-volwassenen-juli. • Vaccinatie met levende vaccins is gecontra-indiceerd (zie rubriek «Contra- indicaties»). In geval van immuunsuppressieve behandeling de vaccinatie met levende vaccins uitvoeren minstens 4 weken voor de start van de immuunsuppressieve behandeling. • Toediening van niet-levende vaccins is veilig maar het immuunantwoord kan verminderd zijn. • Voor vaccinatie van patiënten onder behandeling met immuunmodulerende middelen wordt best gespecialiseerd advies gevraagd. − Er bestaat geen bewijs van een oorzakelijk verband tussen vaccinatie en het ontstaan van multiple sclerose. De huidige gegevens tonen evenmin een effect van vaccinatie op het optreden van een nieuwe opstoot, tenzij met het vaccin tegen gele koorts bij patiënten met relapsing-remitting multiple sclerosis (recidiverende en herstellende multiple sclerose), waarbij het mogelijk uitlokken van een aanval moet afgewogen worden tegen het risico van gele koorts. − Er bestaat geen enkel wetenschappelijk argument voor een verband tussen vaccinatie en autisme. Tabel 12a. Basisvaccinatieschema bij zuigelingen, kinderen en adolescenten (situatie op 1 januari 2018) IMMUNITEIT 456 Leeftijd Vaccins gratis aangeboden door de Vaccins gratis aangeboden door de Vlaamse Gemeenschap1 Federatie Wallonië-Brussel2 8 weken polio, difterie, tetanus, kinkhoest, Hib, hepatitis B: 1ste dosis Hexyont (Imovax poliot3) Hexyont pneumokok: 1 ste dosis Synflorixt Synflorixt rotavirus: 1ste dosis // 12 weken polio, difterie, tetanus, kinkhoest, Hib, hepatitis B: 2de dosis Hexyont Hexyont rotavirus: 2 de dosis // 16 weken polio, difterie, tetanus, kinkhoest, Hib, hepatitis B: 3de dosis Hexyont (Imovax poliot) Hexyont pneumokok: 2 de dosis Synflorixt Synflorixt eventueel rotavirus 3de dosis, afhankelijk van het gebruikte vaccin // 12 maanden mazelen, bof, rubella: 1ste dosis M.M.R. VaxProt M.M.R. VaxProt pneumokok: 3de dosis Synflorixt Synflorixt 15 maanden polio, difterie, tetanus, kinkhoest, Hib, hepatitis B: 4de dosis Hexyont (Imovax poliot3) Hexyont meningokok serogroep C: éénmalige dosis NeisVac-Ct NeisVac-Ct 5 à 7 jaar polio, difterie, tetanus, kinkhoest: herhalingsinenting Tetravact (1ste leerjaar) (Imovax poliot3) Tetravact (1ste leerjaar) 10 à 14 jaar 4 mazelen, bof, rubella: 2de dosis M.M.R. VaxProt (5de leerjaar) M.M.R. VaxProt (6de leerjaar) meisjes: humaan papillomavirus (2 doses) Cervarixt (1 ste jaar secundair) Cervarixt (2de jaar secundair) 14 à 16 jaar difterie, tetanus, kinkhoest (gereduceerde hoeveelheid difterie- Boostrixt (3 de jaar secundair) Boostrixt (4de jaar secundair) anatoxine en Bordetella pertussis-antigenen) 1 Vaccins online bestellen via Vaccinnet (www.vaccinnet.be). Bij problemen: e-mail naar [email protected]. Registratie van elke vaccinatie in Vaccinnet is verplicht. 2 Vaccins liefst online te bestellen via https://www.e-vax.be; bij problemen: e-mail naar [email protected] of [email protected] 3 Imovax Poliot (vaccin tegen polio alleen): enkel voor primovaccinatie van kinderen die niet met het in het basisvaccinatieschema aanbevolen vaccin gevaccineerd worden. Imovax poliot wordt sinds 1 september 2015 niet meer gratis ter beschikking gesteld in de Federatie Wallonië-Brussel. 4 Voor jongeren van 11 tot en met 15 jaar die niet als zuigeling werden gevaccineerd tegen hepatitis B, wordt het vaccin Engerix-B 20t ter beschikking gesteld door de Vlaamse Gemeenschap en de Federatie Wallonië-Brussel; het shema bestaat uit 2 doses (zie 12.1.1.7.). Tabel 12b. Vaccinaties bij volwassenen: vaccins gratis aangeboden door de gemeenschappen (situatie op 1 januari 2018) Vlaamse Gemeenschap: doelgroepen Federatie Wallonië-Brussel: doelgroepen Boostrixt (difterie-tetanus-kinkhoest) Volwassenen (om de 10 jaar) Zwangere vrouwen (tussen week 24 en 32) (zie Zwangere vrouwen (tussen week 24 en 32) (zie 12.1.2.3.) 12.1.2.3.) Cocoonvaccinatie (zie 12.1.2.3.) Personen die werken met kleine kinderen Imovax Poliot (polio) Asielzoekers die uit bepaalde landen komen waar polio circuleert, zie / www.itg.be/N/Artikel/reisgeneeskunde/extra-poliovaccinatie Influenzavaccin Bewoners van gesubsidieerde zorginstellingen (bv. Woonzorgcentra) / 1 Vaccins online bestellen via Vaccinnet (www.vaccinnet.be). Bij problemen: e-mail naar [email protected] Registratie van elke vaccinatie in Vaccinnet is verplicht. 2 Vaccins liefst online te bestellen via https://www.e-vax.be; bij problemen: e-mail naar [email protected] of [email protected] VACCINS 457

Toediening en dosering − Het toedieningsschema voor de basisvaccinaties bij zuigelingen, kinderen en adolescenten wordt vermeld in Tabel 12a. − Wanneer er geen volledige vaccinatie uitgevoerd was, zijn meestal inhaalvaccinaties mogelijk en wenselijk; zie de fiche «Inhaalvaccinatie» van de Hoge Gezondheidsraad, via http://www.health.belgium.be/nl/inhaalvaccinatie-2013 − Toedieningsplaats • De injecteerbare vaccins worden in principe intramusculair toegediend; sommige vaccins kunnen ook subcutaan toegediend worden; het vaccin tegen tuberculose wordt intradermaal gegeven. De vaccins die aluminium of sommige andere adjuvantia bevatten, mogen in principe niet subcutaan toegediend worden. • Bij patiënten met bloedingsrisico (bv. hemofilie of behandeling met anticoagulantia) wordt intramusculaire toediening vaak vermeden (risico van hematomen), en worden vaccins vaak subcutaan toegediend. Het risico van hematomen is evenwel klein en men neemt aan dat bij deze patiënten intramusculaire vaccinatie toch mag uitgevoerd worden, op voorwaarde dat een dunne naald (gauge > 23 of diameter < 0,6 mm) gebruikt wordt en dat er minstens 1 minuut druk wordt uitgeoefend op de injectieplaats (zonder te masseren). • Intramusculaire injectie gebeurt bij kinderen jonger dan één jaar bij voorkeur ter hoogte van de anterolaterale zijde van de dij. Bij kinderen ouder dan één jaar, bij adolescenten en bij volwassenen gebeurt deze bij voorkeur in de bovenarm (musculus deltoideus). • Subcutane injectie gebeurt bij kinderen jonger dan één jaar gewoonlijk in de dij. Bij kinderen ouder dan één jaar, bij adolescenten en bij volwassenen gebeurt dit bij voorkeur in de dorsale zijde van de bovenarm, met name ter hoogte van de triceps-regio. • Intravasculaire toediening moet ten stelligste vermeden worden.

12.1.1. ANTIVIRALE VACCINS − Bij wie recent in België aankwam uit een land met circulerend levend polio- Antivirale vaccins bevatten levende virus (zie hoger) moet nagegaan maar minder virulente (verzwakte) virus- worden of ze een extra vaccinatie sen, geïnactiveerde virussen, antigeen- kregen vooraleer ze het land verlieten. extracten van virussen of biogenetisch Indien dit niet het geval is, wordt zo bekomen antigenen. snel mogelijk een extra poliovaccinatie toegediend. Indien geen basisvacci- 12.1.1.1. Vaccin tegen poliomyeli- natie gebeurde of de vaccinatiestatus tis niet bekend is, wordt volledige basisvaccinatie zo snel mogelijk opgestart. Het injecteerbare vaccin bevat antigenen van 3 geïnactiveerde poliovirus- Indicaties (synthese van de SKP) types (types 1, 2 en 3). − Actieve immunisatie tegen polio. Plaatsbepaling − Zie 12.1. − Vaccinatie tegen polio is de enige verplichte vaccinatie in België. − Een herhalingsinenting (éénmalig) is te overwegen bij reizen naar risicogebieden (Afrika, Azië). − Bij wie een reis maakt van langer dan 4 weken naar een land met circulerend levend poliovirus is hervacci- natie met één dosis van het vaccin (zelfs indien reeds vroeger hervacci- natie werd uitgevoerd) verplicht: voor de actuele lijst van de betrokken landen, zie www.itg.be/N/Artikel/ reisgeneeskunde/extra- poliovaccinatie. Deze herhalingsinenting moet uitgevoerd worden tussen de 4 weken en 12 maanden vóór men deze landen verlaat [zie ook Folia mei 2017]. 458 IMMUNITEIT

Advies Hoge Gezondheidsraad − De aanbevolen leeftijd voor de eerste − Vaccinatie tegen polio is opgenomen vaccinatie is 12 maanden, een tweede in het basisvaccinatieschema (zie Tabel dosis wordt aanbevolen tussen 10 en 12a. in 12.1.). 13 jaar. − Soms worden kinderen reeds tussen Contra-indicaties, ongewenste 6 en 12 maanden «voorlopig» gevac- effecten, zwangerschap en borst- cineerd: in geval van een mazelenepi- voeding, interacties en demie bij kinderen die in een instelling bijzondere voorzorgen leven of een verhoogd risico lopen van − besmetting (bv. reis in een land waar Zie 12.1. mazelen frequent voorkomen) of van complicaties (bv. kinderen met Toediening en dosering mucoviscidose, cardiale aandoenin- − Zie 12.1. gen). Bij deze kinderen moet vanaf de − Primovaccinatie van kinderen (met leeftijd van 12 maanden nog een vol- gebruik van het hexavalente vaccin, ledige inenting gebeuren (zie rubriek vanaf de leeftijd van 8 weken) en herha- «Toediening en dosering»). lingsinenting: zie Tabel 12a. in 12.1. − Bij meer dan 90% van de gevacci- − Bij primovaccinatie met het vaccin neerde kinderen wordt door de volle- tegen polio alleen (vanaf de leeftijd van dige basisvaccinatie, seroconversie 8 weken): drie doses in totaal; de verkregen. eerste twee doses met 8 weken interval − Het virus in het vaccin is niet over- in het eerste levensjaar, de derde dosis draagbaar. in het tweede levensjaar (vóór de − Om mazelenepidemieën te voorko- leeftijd van 18 maanden), minstens 6 men moet men een zeer hoge vacci- maanden na de tweede dosis. natiegraad (> 95%) bereiken voor beide − Een herhalingsinenting op de leeftijd doses van de basisvaccinatie. van5à7jaar is aangewezen. − Vóór reizen naar een land waar − Poliovaccinatie bij adolescenten en mazelen frequent voorkomen, is bij volwassenen (personen die recent mensen geboren na 1970 die nooit emigreerden uit risicogebieden of rei- mazelen doorgemaakt hebben en er zigers naar risicogebieden): indien ooit niet tegen gevaccineerd zijn, vacci- volledig werd gevaccineerd, geeft één natie tegen mazelen te overwegen (2 herhalingsinenting (eventueel met een doses met een interval van4à8 gecombineerd vaccin) vanaf de leeftijd weken). van 16 jaar levenslange bescherming. Indien geen basisvaccinatie gebeurde Indicaties (synthese van de SKP) of bij onbekende vaccinatiestatus moet − Actieve immunisatie tegen mazelen. het volledige schema worden uitgevoerd [zie Folia mei 2014]. Advies Hoge Gezondheidsraad − Vaccinatie tegen mazelen is opge- IMOVAX POLIO (Sanofi Belgium) nomen in het basisvaccinatieschema poliomyelitisvirus types I, II, III (geïnactiveerd) (zie Tabel 12a. in 12.1.). inj. susp. i.m./s.c. [voorgev. spuit] − Bij personen die niet gevaccineerd 1 x 0,5 ml R/ 9,65 € (bevat neomycine, polymyxine B en streptomy- zijn tegen mazelen en die in contact cine) komen met een besmette persoon, kan vaccinatie binnen de 72 uur gedeeltelijke bescherming bieden. 12.1.1.2. Vaccin tegen mazelen Contra-indicaties Vaccin met levende verzwakte virussen. − Zie 12.1. (levend vaccin). Het vaccin tegen mazelen alleen is in − Niet-behandelde actieve tuberculose België niet meer gecommercialiseerd. (risico van exacerbatie). Het gecombineerde vaccin tegen mazelen, bof en rubella wordt bespro- Ongewenste effecten ken in 12.1.3.1., het vaccin tegen − Lokale reacties, zoals branderig mazelen, bof, rubella en varicella in gevoel op de injectieplaats, vooral bij 12.1.3.2. subcutane toediening. − Koorts, soms hoog, na5à10dagen. Plaatsbepaling − Exantheem en/of gewrichtspijn na 5 − Zie 12.1. à 10 dagen. − De vaccinatie tegen mazelen heeft − Trombocytopenie en purpura: zeer tot doel de ernstige verwikkelingen van zeldzaam. mazelen tegen te gaan: encefalitis (1 − Zwakker uitvallen of zelfs negati- geval op 1.000) of bacteriële superin- veren van tuberculinetest tot zes weken fecties (otitis, pneumonie). na de inenting. VACCINS 459

Zwangerschap en borstvoeding Indicaties (synthese van de SKP) − Zie 12.1. − Actieve immunisatie tegen bof.

Interacties Advies Hoge Gezondheidsraad − − Zie 12.1. Vaccinatie tegen bof is opgenomen in het basisvaccinatieschema (zie Tabel 12a. in 12.1.). Bijzondere voorzorgen − Zie 12.1. Contra-indicaties − Attent zijn op het feit dat koorts − Zie 12.1. (levend vaccin). laattijdig kan optreden. Ongewenste effecten Toediening en dosering − Vaak lokale reacties, zoals branderig − Zie 12.1. gevoel op de injectieplaats. − Primovaccinatie van kinderen: zie − Koorts. Tabel 12a. in 12.1. − Ontsteking parotisklieren. − Wanneer een kind vóór de aanbevolen leeftijd van 12 maanden «voor- Zwangerschap en borstvoeding lopig» gevaccineerd wordt, moet rond − Zie 12.1. de leeftijd van 12 maanden opnieuw een inenting gebeuren (minstens 1 Interacties maand na de «voorlopige inenting») en − Zie 12.1. een derde dosis wordt toegediend rond de leeftijd van 10 à 13 jaar. Bijzondere voorzorgen − Vaccinatie van een volwassene indien − Zie 12.1. aangewezen: 2 doses met een interval − Attent zijn op het feit dat koorts van minstens 4 weken. laattijdig kan optreden. − In geval van immuunsuppressieve behandeling de vaccinatie met levende Toediening en dosering vaccins uitvoeren minstens 4 weken − Zie 12.1. voor de start van de immuunsuppres- − Primovaccinatie van kinderen: zie sieve behandeling. Tabel 12a. in 12.1. − Vaccinatie van een volwassene indien aangewezen: 2 doses met een interval 12.1.1.3. Vaccin tegen bof van minstens 4 weken. − In geval van immuunsuppressieve Vaccin met levende verzwakte virussen. behandeling de vaccinatie met levende Het vaccin tegen bof alleen is in België vaccins uitvoeren minstens 4 weken niet meer gecommercialiseerd. Het voor de start van de immuunsuppres- gecombineerde vaccin tegen mazelen, sieve behandeling. bof en rubella wordt besproken in 12.1.3.1., het vaccin tegen mazelen, bof, rubella en varicella in 12.1.3.2. 12.1.1.4. Vaccin tegen rubella Vaccin met levende verzwakte virussen. Plaatsbepaling Het vaccin tegen rubella alleen is in − Zie 12.1. en Folia september 2012. België niet meer gecommercialiseerd. − De vaccinatie tegen bof heeft tot doel Het gecombineerde vaccin tegen verwikkelingen tegen te gaan zoals mazelen, bof en rubella wordt bespro- pancreatitis, meningitis, doofheid ken in 12.1.3.1., het vaccin tegen (mogelijk definitief), postpubertaire mazelen, bof, rubella en varicella in orchitis met geringe kans op blijvende 12.1.3.2. steriliteit, en ontsteking van de ovaria. − Bij meer dan 80 à 90% van de Plaatsbepaling gevaccineerde kinderen wordt door de − Zie 12.1. volledige basisvaccinatie, serocon- − De vaccinatie tegen rubella heeft tot versie verkregen. De affiniteit van de doel de preventie van de congenitale opgewekte antistoffen is niet voor alle afwijkingen en de vertraagde ontwik- bofstammen even groot, en de keling bij kinderen in geval van besmet- bescherming neemt wat af met de ting van de moeder tijdens de eerste jaren. drie maanden van de zwangerschap − Het virus in het vaccin is niet over- (congenitaal rubellasyndroom). draagbaar. − Systematische titerbepaling voor − Vaccinatie na contact met het natuur- rubella is enkel zinvol bij vrouwen die lijke bofvirus geeft geen bijkomende zwanger kunnen worden. Bij vrouwen bescherming. met zwangerschapswens die niet 460 IMMUNITEIT gevaccineerd zijn en geen antistoffen Toediening en dosering tegen rubella hebben, wordt vacci- − Zie 12.1. natie aanbevolen. Vaccinatie tegen − Primovaccinatie van kinderen: zie rubella is ook aanbevolen onmiddellijk Tabel 12a. in 12.1. na de bevalling bij vrouwen die geen − Vaccinatie van een volwassene indien rubella-antilichamen hebben. aangewezen: 2 doses met een interval − Bij meer dan 90% van de gevacci- van minstens 4 weken. neerde kinderen wordt door de volle- − In geval van immuunsuppressieve dige basisvaccinatie, seroconversie behandeling de vaccinatie met levende verkregen. vaccins uitvoeren minstens 4 weken − Het virus in het vaccin is niet over- voor de start van de immuunsuppres- draagbaar. sieve behandeling. Indicaties (synthese van de SKP) − Actieve immunisatie tegen rubella. 12.1.1.5. Vaccin tegen influenza Advies Hoge Gezondheidsraad Momenteel zijn er verschillende injec- − Vaccinatie tegen rubella is opgeno- teerbare geïnactiveerde (tri- of tetra- men in het basisvaccinatieschema valente) vaccins. De trivalente vaccins (zie Tabel 12a. in 12.1.). bevatten twee influenza A-viruscom- − Vaccinatie is aanbevolen bij volwas- ponenten en één influenza B-viruscom- senen bij wie de vaccinatie niet op ponent. De tetravalente vaccins bevat- kinderleeftijd werd uitgevoerd, zeker ten twee influenza A-viruscomponenten bij vrouwen in de vruchtbare periode en twee influenza B-viruscomponenten. die geen rubella-antilichamen hebben. De anamnese van een mogelijk vroeger De vaccins tegen influenza bevatten doorgemaakte rubella volstaat niet. de twee membranaire glycoproteïnen van de influenza A- en influenza B-vi- Contra-indicaties russen: hemagglutinine (H) en neura- − Zie 12.1. (levend vaccin). minidase (N). Bij de mens bestaan voor − Zwangerschap. influenza A drie belangrijke subtypes van het H-antigeen (H1,H2 en H3)en Ongewenste effecten twee subtypes van het N-antigeen − Lokale reacties, zoals branderig (N1 en N2). De wijzigingen van de H- gevoel op de injectieplaats. en/of N-antigenen zijn radicaal (shift) − Koorts na5à10dagen, soms hoge of, wat vaker voorkomt, mineur (drift). koorts. − Exantheem en/of gewrichtspijn na 5 De samenstelling van de vaccins wordt à 10 dagen. jaarlijks aangepast volgens de voor- − Adenopathie (zeldzaam). schriften van de Wereldgezondheids- − Trombocytopenie en purpura, zeer organisatie. Elk jaar verschijnt in de zeldzaam. Folia van augustus de lijst van de vaccins, aangepast aan het volgende Zwangerschap en borstvoeding winterseizoen. − Zwangerschap is een contra-indicatie; de vrouw wordt ook best niet Plaatsbepaling zwanger in de 4 weken die volgen − Zie 12.1. en de jaarlijkse bijdrage in op de inenting (zie 12.1.). de Folia van augustus over influenza. − Interacties Bij patiënten met ernstig onder- − liggend lijden en immuungedeprimeer- Zie 12.1. den neemt men aan dat de risico-ba- Bijzondere voorzorgen tenverhouding van influenzavaccinatie gunstig is. De plaats van influenzavac- − Zie 12.1. − cinatie bij veel andere groepen, bv. Attent zijn op het feit dat koorts gezonde personen tussen 50 en 65 laattijdig kan optreden. jaar of personen met obesitas, is onduidelijk. Dit maakt dan ook dat aanbevelingen vanuit verschillende instanties nogal uiteenlopen. − Het afbakenen van de risicogroepen, zoals in het advies van de Hoge Gezondheidsraad, gebeurt vooral op basis van consensus. − De verschillen in bereidingsmethode tussen de vaccins, leiden niet tot klinisch relevante verschillen. VACCINS 461

− Ten opzichte van de trivalente vaccins − Groep 3: personen die onder het- beperken de tetravalente vaccins de zelfde dak wonen als kans op mismatch tussen de influenza • de risicopersonen van groep 1; B-viruscomponent in het vaccin en de • kinderen jonger dan 6 maanden. circulerende influenza B-virussen. Dit − Daarnaast raadt de Hoge Gezond- kan theoretisch voordelen bieden, maar heidsraad vaccinatie ook aan bij alle in de Belgische situatie bestaan weinig personen tussen 50 en 64 jaar, zelfs argumenten om een duidelijke voorkeur indien ze niet aan een risicoaandoening te geven aan een tetravalent vaccin, lijden, vooral als ze roken, excessief zeker bij volwassenen [zie Folia augus- drinken of zwaarlijvig zijn. tus 2017]. − De Hoge Gezondheidsraad geeft in − Het RIZIV voorziet terugbetaling van haar advies voor het influenzaseizoen de griepvaccins voor bepaalde patiën- 2017-2018 geen duidelijke voorkeur tengroepen (bv. personen ouder dan voor de keuze tussen een trivalent en 50 jaar, personen met een chronische een tetravalent vaccin, behalve dat hart- of nieraandoening). Om terugbe- een tetravalent vaccin wordt aanbe- taling te kunnen verkrijgen moet op volen voor zwangere vrouwen en voor het voorschrift «derdebetalersregeling kinderen ouder dan 3 jaar die behoren van toepassing» worden geschreven. tot de risicogroepen. Wanneer de arts op het voorschrift «Injecteerbaar influenzavaccin» of Contra-indicaties «Geïnactiveerd influenzavaccin» ver- − Zie 12.1. meldt in plaats van een specialiteitsnaam, kan de apotheker zowel een Ongewenste effecten trivalent vaccin als het tetravalente − Koorts, hoofdpijn, myalgieën. vaccin afleveren. − Allergische reacties zoals urticaria, − De beschikbaarheid van oseltamivir rash. (zie 11.4.2.) wijzigt de aanbevelingen − Pijn, erytheem of verharding op de inzake vaccinatie niet. injectieplaats, wat enkele dagen kan aanhouden. Indicaties (synthese van de SKP) − Preventie van influenza, vooral bij Interacties en bijzondere personen met een verhoogd risico van voorzorgen complicaties bij doormaken van − Zie 12.1. influenza. Zwangerschap en borstvoeding Advies Hoge Gezondheidsraad − Zie 12.1. en Folia november 2013. De Hoge Gezondheidsraad heeft voor − Influenzavaccinatie met een tetra- seizoensgebonden influenza de risico- valent vaccin wordt door de Hoge groepen gedefinieerd, en dit in volgorde Gezondheidsraad expliciet aanbevolen van prioriteit voor het geval er zich een voor vrouwen die tijdens de grieppe- schaarste aan influenzavaccin zou riode in het tweede of derde trimester voordoen. Het gaat om volgende van de zwangerschap zijn. groepen. − Groep 1: personen met een hoger Toediening en dosering risico van complicaties bij influenza, − Zie 12.1. d.w.z. − Het vaccin (één dosis) wordt in prin- • zwangere vrouwen in het tweede cipe toegediend vóór de epidemische of derde zwangerschapstrimester; periode (dus in oktober of november). • patiënten vanaf de leeftijd van 6 − Voor Influvac St en Vaxigript, die bij maanden die lijden aan een onder- voorkeur intramusculair worden toege- liggende chronische aandoening diend, is subcutane toediening te over- (ook indien gestabiliseerd) van wegen bij patiënten met verhoogde longen, hart, lever, nieren, aan meta- bloedingsneiging (zie 12.1.). bole of neuromusculaire aandoe- − Bij kinderen jonger dan 6 maanden ningen, aan immuniteitsstoornissen is vaccinatie tegen influenza niet aange- (natuurlijk of geïnduceerd) of met BMI wezen gezien het geringe immuunant- > 35; woord. Zij kunnen deels beschermd • personen vanaf 65 jaar; worden door de moeder tijdens de • personen die in een instelling zwangerschap te vaccineren. opgenomen zijn; − Alleen bij kinderen jonger dan 9 jaar • kinderen tussen 6 maanden en 18 die nooit tevoren werden gevacci- jaar onder chronische behandeling neerd en bij wie vaccinatie gewenst is met acetylsalicylzuur. (zie rubriek «Plaatsbepaling»), worden − Groep 2: personen werkzaam in de twee toedieningen, met een interval gezondheidssector. van minstens één maand, aanbevolen 462 IMMUNITEIT

(tweede toediening bij voorkeur vóór water en feces, bij toxicomanen en bij december). mannen die seks hebben met mannen. − Het vaccin tegen hepatitis A wordt 12.1.1.5.1. Vaccins winter 2017- door het Federaal Agentschap voor 2018 Beroepsrisico’s terugbetaald voor bepaalde beroepsgroepen met ver- Zie Folia augustus 2017 hoogd infectierisico (zie www.fedris. be, zoekterm: «terugbetaling van α-RIX-TETRA 2017-2018 (GSK) ▼ vaccins»). influenzavirus (geïnactiveerd, tetravalent) − De immuniteit na toediening van twee inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] doses van het monovalente vaccin, is 1 x 0,5 ml R/csЉШ 12,72 € (bevat gentamicine en kippenei-eiwit) hoogstwaarschijnlijk levenslang. Indicaties (synthese van de SKP) INFLUVAC S 2017-2018 (Mylan EPD) − influenzavirus (geïnactiveerd, trivalent) Actieve immunisatie tegen hepatitis inj. susp. i.m./s.c. [voorgev. spuit] A. 1 x 0,5 ml R/csЉШ 11,56 € 10 x 0,5 ml R/ 72,63 € Advies Hoge Gezondheidsraad (bevat gentamicine en kippenei-eiwit) − De Hoge Gezondheidsraad beveelt VAXIGRIP TETRA 2017-2018 (Sanofi Belgium) ▼ vaccinatie aan bij volgende groepen. • Reizigers naar endemische gebie- influenzavirus (geïnactiveerd, tetravalent) inj. susp. i.m./s.c. [voorgev. spuit] den. 1 x 0,5 ml R/csЉШ 12,72 € • Mannen die seks hebben met (bevat kippenei-eiwit en neomycine) mannen (MSM). • Kandidaten voor een levertrans- 12.1.1.6. Vaccin tegen hepatitis A plantatie. • Patiënten met chronisch lever- Het vaccin tegen hepatitis A bevat lijden (waaronder hepatitis B- en geïnactiveerd virus. C-patiënten). • Hemofiliepatiënten. Een gecombineerd vaccin tegen hepa- • Personen in contact met een hepatitis A en hepatitis B wordt besproken titis A-patiënt. in 12.1.3.3., een gecombineerd vaccin • Personeel en residenten van instel- tegen hepatitis A en buiktyfus in lingen voor mensen met verstande- 12.1.3.10. lijke beperking. • Plaatsbepaling Kinderen en adolescenten van immigranten die naar hun land van − Zie 12.1. − oorsprong gaan [zie Folia april Gezien in België specifieke immu- 2009]. noglobulinen tegen hepatitis A niet • Personen werkzaam in de voedsel- langer beschikbaar zijn, wordt bij niet- keten. gevaccineerden binnen de 2 weken na • Personen die in nauw contact risicocontact vaccinatie voorgesteld. komen met een recent geadopteerd Het vaccin wekt zeer vlug antistoffen kind afkomstig uit een land met een op, en de incubatietijd van hepatitis A hoge hepatitis A-prevalentie. is vrij lang. Voor deze indicatie wordt best geen gecombineerd vaccin (te Contra-indicaties, ongewenste laag gedoseerd) gebruikt. effecten, zwangerschap en borst- − Bij personen geboren vóór 1960 voeding, interacties en wordt aanbevolen om vóór vaccinatie bijzondere voorzorgen de hepatitis A-virusantistoffen te − Zie 12.1. bepalen; bij aanwezigheid van antistoffen is vaccinatie immers overbodig. Toediening en dosering − Er is een hoog besmettingsrisico bij − Zie 12.1. bepaalde beroepsgroepen zoals per- − Twee injecties, met een interval van sonen die in contact komen met afval- 6 à 12 maanden. VACCINS 463

− Voor reizigers wordt de eerste injectie − Bij volwassenen met hoog risico kan in principe gegeven minstens twee 1 à 3 maanden na volledige primovac- weken vóór het vertrek, maar vacci- cinatie controle van de antilichaamtiter natie juist vóór vertrek, met nadien (anti-HBs) overwogen worden; indien afwerken van het schema, blijft zinvol. de antilichaamtiter minder dan 10 − De vaccins tegen hepatitis A worden IE/liter bedraagt, wordt volledige her- bij voorkeur intramusculair toegediend; vaccinatie aanbevolen. subcutane toediening is te overwegen − Het vaccin wordt terugbetaald door bij patiënten met verhoogde bloedings- het RIZIV voor bepaalde leeftijdscate- neiging (zie 12.1.). gorieën en risicogroepen, en door het Federaal Agentschap voor Beroeps- AVAXIM (Sanofi Belgium) risico’s voor bepaalde beroepsgroepen hepatitis A-virus (geïnactiveerd) met verhoogd infectierisico (zie www. inj. susp. i.m./s.c. [voorgev. spuit] fedris.be; zoekterm: «terugbetaling van 1 x 160 E/0,5 ml R/ 43,31 € (s.c.: uitzonderlijk, zie SKP; vanaf de leeftijd van vaccins»). 16 jaar; bevat aluminium en neomycine)

HAVRIX (GSK) Indicaties (synthese van de SKP) − hepatitis A-virus (geïnactiveerd) Actieve immunisatie tegen hepatitis inj. susp. i.m./s.c. Junior [voorgev. spuit] B. 1 x 720 Elisa E/0,5 ml R/ 30,04 € inj. susp. i.m./s.c. [voorgev. spuit] 1 x 1.440 Elisa E/1 ml R/ 45,66 € Advies Hoge Gezondheidsraad (s.c.: uitzonderlijk, zie SKP; 720 E: vanaf de leeftijd van 1 jaar tot 15 jaar; 1.440 E: vanaf de leeftijd − Vaccinatie tegen hepatitis B is opge- van 16 jaar; bevat aluminium en neomycine) nomen in het basisvaccinatieschema (zie Tabel 12a. in 12.1.). HAVRIX (Impexeco) − Daarnaast wordt vaccinatie aanbe- hepatitis A-virus (geïnactiveerd) volen bij volgende groepen. inj. susp. i.m./s.c. [voorgev. spuit] • 1 x 1.440 Elisa E/1 ml R/ 45,66 € Pasgeborenen van een HBs-anti- (s.c.: uitzonderlijk, zie SKP; vanaf de leeftijd van geen-positieve moeder (zie rubriek 16 jaar; bevat aluminium en neomycine; paral- «Toediening en dosering»). lelinvoer) • Partner, gezinslid of huisgenoot van VAQTA (MSD) een patiënt die HBs-antigeen positief is. hepatitis A-virus (geïnactiveerd) inj. susp. i.m./s.c. Junior [voorgev. spuit] • Medische beroepen (ook studen- 1 x 25 E/0,5 ml R/ 30,04 € ten). inj. susp. i.m./s.c. [voorgev. spuit] • Hemofiliepatiënten. 1 x 50 E/1 ml R/ 45,66 € (s.c.: uitzonderlijk, zie SKP; 25 E: vanaf de leeftijd • Patiënten met chronisch lever- van 1 jaar tot en met 17 jaar; 50 E: vanaf de lijden (waaronder hepatitis C-patiën- leeftijd van 18 jaar; bevat aluminium, latex en ten). neomycine) • Hemodialysepatiënten en patiënten met chronische nierinsufficiëntie die kandidaat zijn voor nierdialyse. 12.1.1.7. Vaccin tegen hepatitis B • Patiënten kandidaat voor een orgaantransplantatie. Dit vaccin bevat biogenetisch bekomen • Personen die een levertransplan- hepatitis B-oppervlakte-antigeen (HBs- tatie of beenmergtransplantatie antigeen). hebben ondergaan. Een gecombineerd vaccin tegen hepa- • Patiënten die in de nabije toekomst titis A en hepatitis B wordt besproken massieve bloedtransfusies moeten in 12.1.3.3. ondergaan. • Patiënten lijdend aan majeure tha- lassemie. Plaatsbepaling • Mannen die seks hebben met − Zie 12.1. mannen (MSM). − Bij kinderen en adolescenten die • Mensen met veelvuldige seksuele correct zijn gevaccineerd, antwoordt partners. meer dan 95% op het vaccin, en wordt • Mannen en vrouwen in de prosti- controle van de antilichaamtiter of een tutie. herhalingsinenting niet aanbevolen. • Druggebruikers. − Bij volwassenen neemt men aan dat • Mensen met een seksueel over- er een levenslange bescherming is draagbare infectie, bv. sommige tegen ziekte en chronisch drager- HIV-patiënten. schap indien na een volledige vacci- • Jongeren van 13 tot en met 18 natie (3 doses volgens schema) min- jaar die nog niet gevaccineerd zijn. stens éénmaal een antilichaamtiter van • Mensen met ernstige verstande- minstens 10 IE/liter werd bekomen. lijke beperking. 464 IMMUNITEIT

• Reizigers naar matig tot hoog ENGERIX-B (GSK) endemische landen, in functie van hepatitis B-virus risico. (oppervlakte-antigenen, biosynthetisch) • inj. susp. i.m./s.c. Junior [voorgev. spuit] Type 1- of type 2-diabetespa- 1 x 10 μg/0,5 ml R/bЉШ 17,16 € tiënten tot de leeftijd van 60 jaar. inj. susp. i.m./s.c. [voorgev. spuit] 1 x 20 μg/1 ml R/bЉШ 26,61 € Contra-indicaties, interacties en (s.c.: uitzonderlijk, zie SKP; bevat aluminium en bijzondere voorzorgen gist) − Zie 12.1. FENDRIX (GSK) hepatitis B-virus Ongewenste effecten (oppervlakte-antigenen, biosynthetisch) − Lokale reacties (vaak). inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] 1 x 20 μg/0,5 ml R/bЉШ 54,22 € − Algemene symptomen zoals koorts (bevat adjuvans, aluminium en gist) (zelden); apneu bij premature kinderen (zelden). HBVAXPRO (MSD) hepatitis B-virus Zwangerschap en borstvoeding (oppervlakte-antigenen, biosynthetisch) − inj. susp. i.m./s.c. [flac.] Zie 12.1. 1 x 40 μg/1 ml R/bЉШ 61,54 € inj. susp. i.m./s.c. [voorgev. spuit] Toediening en dosering 1 x 10 μg/1 ml R/bЉШ 21,97 € − (s.c.: uitzonderlijk, zie SKP; bevat aluminium, gist Zie 12.1. en latex) − Primovaccinatie van kinderen: zie Tabel 12a. in 12.1. − Bij pasgeborenen van een HBs-an- 12.1.1.8. Vaccin tegen rabiës tigeen-positieve moeder wordt binnen Vaccin met geïnactiveerd virus. de 12 uur na de geboorte een pediatrische dosis van het vaccin toege- Plaatsbepaling diend alsook (op een andere plaats) − Zie 12.1. hepatitis B-immunoglobulinen (zie − Snelle en zorgvuldige wondzorg met 12.2.2.); op de leeftijd van 8 weken zeep en grondig uitspoelen is essen- wordt het klassieke schema van de tieel. primovaccinatie van zuigelingen − Symptomatische rabiës is steeds gestart. − dodelijk. Primovaccinatie indien niet gevacci- − Preventieve vaccinatie tegen rabiës neerd als zuigeling: • wordt enkel aanbevolen bij bepaalde kinderen tot 10 jaar: 3 doses van reizigers in risicovolle omstandigheden de pediatrische vorm (schema 0-1-6 [zie website ITG (www.itg.be/N/ maanden); • reisgeneeskunde/rabies)] en bij speci- jonge adolescenten (10 à 15 jaar): fieke beroepsgroepen [zie website 2 doses van het vaccin voor volwas- Hoge Gezondheidsraad senen (schema 0-6 maanden); • (https://www.health.belgium.be/nl/ volwassenen: 3 doses van het advies-8818-vaccinatie-rabies- vaccin voor volwassenen (schema volwassenen)]. Ze geeft een gedeelte- 0-1-6 maanden). − lijke bescherming, maar bij een poten- Bij patiënten met ernstige nierinsuf- tieel risico moet nog steeds een post- ficiëntie gebruikt men hogere doses expositie profylaxe gegeven worden. HBs-antigeen (Hbvaxprot 40 μg: − Het Instituut voor Tropische Genees- schema 0-1-6 maanden; Engerix-Bt 2 kunde (ITG) is sinds juli 2017 het exper- x 20 μg: schema 0-1-2-6 maanden) of tisecentrum rabiës voor België, en is gebruikt men het vaccin Fendrixt (20 bevoegd voor de «post-expositie pro- μg: schema 0-1-2-6 maanden). − fylaxe» tegen rabiës bij personen die De vaccins tegen hepatitis B worden mogelijk werden blootgesteld aan het bij voorkeur intramusculair toegediend; rabiësvirus, bv. na een verdachte die- voor Engerix-Bt en Hbvaxprot is sub- renbeet op reis. Voor meer informatie cutane toediening te overwegen bij en de contactgegevens van het ITG in patiënten met verhoogde bloedings- dit verband, zie website ITG (www.itg. neiging (zie 12.1.). be/N/reisgeneeskunde/rabies)enFolia november 2017. Indicaties (synthese van de SKP) − Actieve immunisatie tegen rabiës. VACCINS 465

Advies Hoge Gezondheidsraad tegen ernstig verlopende varicella, − Preventief bij mensen die door hun bijvoorbeeld kinderen, adolescenten beroep blootgesteld worden aan het of volwassenen die nog geen vari- virus, en bij sommige reizigers naar cella hebben doorgemaakt en bij wie risicogebieden met beperkte toegang bijvoorbeeld een immuunsuppres- tot gezondheidszorg. sieve behandeling of orgaantrans- − Verdachte beet of krabletsel (post- plantatie is gepland. expositie profylaxe). • Vaccinatie kan ook nuttig zijn om andere, kwetsbare personen te Contra-indicaties beschermen, bijvoorbeeld door vac- − Zie 12.1. cinatie van niet-immune personen − Daar rabiës een dodelijke ziekte is, werkend in de gezondheidssector bestaat er geen enkele contra-indi- of in nauw contact met immuunge- catie voor een anti-rabiës profylaxe bij compromitteerde patiënten. blootstelling met hoog risico of voor • Vaccinatie tegen varicella is nog post-expositie profylaxe bij een zuige- nuttig binnen de 3 dagen na contact ling, een zwangere vrouw of een met een geïnfecteerde persoon. persoon met een immunodepressie. − Vaccinatie tegen zona (herpes zoster) [zie Transparantiefiche «Zona», Folia Ongewenste effecten november 2014 en april 2018] − Lokale reacties zoals erytheem, pijn, • Het vaccin tegen zona heeft een oedeem en verharding ter hoogte van bescheiden preventief effect: in de de injectieplaats. eerste jaren na vaccinatie vermindert − Koorts, hoofdpijn. vaccinatie het risico van zona en postherpetische neuralgie met onge- Zwangerschap en borstvoeding, veer de helft, maar gezien de lage interacties en bijzondere incidentie van deze aandoeningen voorzorgen is de winst in absolute cijfers − Zie 12.1. beperkt. • Rekening houdend met de Toediening en dosering bescheiden werkzaamheid van het − Zie 12.1. vaccin, met de relatief korte bescher- − Ter preventie vóór blootstelling mingsduur (max. 8 jaar) en de hoge bestaat de primovaccinatie uit 3 injec- kostprijs is het moeilijk om een ties: de tweede injectie 1 week na de doelgroep te definiëren waarvoor eerste, en de derde injectie 2 of 3 vaccinatie moet worden aangemoe- weken na de tweede (0-7-21 of 0-7-28 digd. dagen). • Bij 80-plussers is de ziektelast door zona en postherpetische neuralgie RABIPUR (GSK) het grootst maar is de werkzaamheid rabiësvirus (geïnactiveerd) van het vaccin slecht gedocumen- inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m. teerd, en bij vaccinatie op jongere [flac. + voorgev. spuit] 2,5IE+1mlsolv. R/b Ш 39,01 € leeftijd is de kans groot dat de (bevat kippenei-eiwit en neomycine) bescherming verdwenen is op het ogenblik dat deze het meest nood- VACCIN TEGEN RABIËS MERIEUX HDCV zakelijk is. (Sanofi Belgium) rabiësvirus (geïnactiveerd) Indicaties (synthese van de SKP) inj. susp. (pdr. + solv.) i.m. [flac. + voorgev. spuit] 2,5IE+1mlsolv. R/b Ш 39,01 € − Vaccin tegen varicella: actieve immu- (bevat neomycine) nisatie tegen varicella (windpokken). − Vaccin tegen zona: preventie van 12.1.1.9. Vaccin tegen varicella zona en postherpetische neuralgie bij en vaccin tegen zona personen vanaf de leeftijd van 50 jaar. Vaccins met levende verzwakte virus- Advies Hoge Gezondheidsraad sen. − Systematische vaccinatie van kinderen tegen varicella wordt niet aanbe- Plaatsbepaling volen, maar vaccinatie kan op indivi- − Zie 12.1. duele basis overwogen worden. Vacci- − Vaccinatie tegen varicella [zie Folia natie tegen varicella wordt aanbevolen april 2018] bij volgende risicogroepen: • Systematische vaccinatie tegen • niet-immune gezondheidswerkers varicella wordt niet aanbevolen. en andere niet-immune personen die • Vaccinatie is aanbevolen bij frequent in contact komen met bepaalde risicogroepen om de immuungedeprimeerden of jonge gevaccineerde zelf te beschermen kinderen; 466 IMMUNITEIT

• kinderen, adolescenten of volwas- Toediening en dosering senen die nog geen varicella hebben − Zie 12.1. doorgemaakt en bij wie een − Vaccin tegen varicella: twee injecties immuunsuppressieve behandeling met4à6weken interval. of orgaantransplantatie is gepland; − Vaccin tegen zona: éénmalige sub- • niet-immune vrouwen met zwan- cutane injectie; de noodzaak van een gerschapswens; herhalingsinenting staat niet vast. • adolescenten en jonge volwas- − In geval van immuunsuppressieve senen zonder antecedenten van behandeling de vaccinatie met levende varicella. vaccins uitvoeren minstens 4 weken − Systematische vaccinatie van vol- voor de start van de immuunsuppres- wassenen tegen zona wordt niet aan- sieve behandeling. bevolen. Vaccinatie tegen zona kan op individuele basis overwogen worden bij alle personen tussen 65 en 79 jaar, Vaccin tegen varicella en bij personen vanaf 50 jaar in geval van voorziene immuunsuppressieve PROVARIVAX (MSD) varicellavirus (levend verzwakt) behandeling. inj. susp. (pdr. + solv.) s.c. [flac. + voorgev. spuit] 1 dos. + 0,7 ml solv. R/ 52,52 € Contra-indicaties (bevat gelatine en neomycine) − Zie 12.1. (levend vaccin). − Zwangerschap. VARILRIX (GSK) varicellavirus (levend verzwakt) Ongewenste effecten inj. susp. (pdr. + solv.) s.c. [flac. + voorgev. spuit] 1 dos. + 0,5 ml solv. R/bЉШ 48,41 € − Pijn, erytheem of verharding op de (bevat neomycine) injectieplaats. − Koorts. Vaccin tegen zona Zwangerschap en borstvoeding ZOSTAVAX (MSD) − Zie 12.1. varicellavirus (levend verzwakt) − Zwangerschap is een contra-indi- inj. susp. (pdr. + solv.) s.c. [flac. + voorgev. spuit] catie; de vrouw wordt ook best niet 1 dos. + 0,65 ml solv. R/ 137,40 € zwanger in de 4 weken die volgen (bevat gelatine en neomycine) op de inenting (zie 12.1.). 12.1.1.10. Vaccin tegen rotavirus Interacties en bijzondere voorzorgen Er zijn twee levende vaccins tegen − Zie 12.1. rotavirusinfecties beschikbaar: een op − Bij adolescenten en volwassenen basis van één serotype (humaan), een wordt meting van de antistoffen aanbe- ander op basis van vijf serotypes volen vooraleer tot vaccinatie tegen (humaan-bovien). Deze vaccins worden varicella over te gaan. oraal toegediend. − Wanneer een persoon na varicella- vaccinatie een post-vaccinale huiduit- Plaatsbepaling slag vertoont, moet deze contact met − Zie 12.1. immuungecompromitteerde patiënten − In landen zoals het onze, met zeer vermijden. laag risico van complicaties, lijkt vacci- − Best geen acetylsalicylzuur toedienen natie tegen rotavirus minder essentieel in de eerste weken na vaccinatie tegen dan andere vaccinaties [zie Folia april varicella bij kinderen, gezien de theore- 2010 en januari 2012]. tische mogelijkheid van syndroom van − De vaccins worden niet gratis ter Reye [zie Folia maart 2003 en Folia beschikking gesteld door de Vlaamse september 2003]. gemeenschap en de Federatie Wallo- − Het vaccin tegen zona mag niet nië-Brussel. terzelfder tijd met het 23-valent vaccin − Er zijn op dit ogenblik geen argu- tegen pneumokokken toegediend menten i.v.m. werkzaamheid om het worden aangezien in een studie bij ene vaccin te verkiezen boven het gelijktijdige toediening de immunoge- andere; naar kost en aantal doses is niciteit van het zonavaccin vermin- er wel een verschil [zie Folia juli derde. 2007]. VACCINS 467

Indicaties (synthese van de SKP) ROTATEQ (PI-Pharma) − Preventie van gastro-enteritis door rotavirus, 5 types (levend verzwakt) oploss. (unidose) bepaalde rotavirustypes. 1x2ml R/bЉШ 51,55 € (parallelle distributie) Advies Hoge Gezondheidsraad − Vaccinatie tegen rotavirus is opgenomen in het basisvaccinatieschema 12.1.1.11. Vaccin tegen humaan (Tabel 12a. in 12.1.). papillomavirus Recombinante vaccins bestaande uit Contra-indicaties de L1-eiwitten van verschillende types − Zie 12.1. (levend vaccin). van het humane papillomavirus (HPV): − Antecedenten van intestinale invagi- types 6, 11, 16 en 18 voor Gardasilt, natie. types 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 en − Vaccinatie mag niet meer gebeuren 58 voor Gardasil 9t, types 16 en 18 na de leeftijd van 6 maanden. voor Cervarixt.

Ongewenste effecten Plaatsbepaling − Systemische reacties (prikkelbaar- − Zie 12.1., Folia augustus 2006, heid, koorts). Folia april 2008, Folia januari 2012, − Gastro-intestinale stoornissen (bv. Folia september 2016 en Folia april gebrek aan eetlust, braken, diarree). 2018. − Geringe verhoging van het risico van − HPV-types bij kanker en genitale intestinale invaginatie, vooral binnen wratten de 7 dagen na vaccinatie [zie Folia • Infecties met HPV-types 16 en 18 oktober 2017]. worden verantwoordelijk geacht voor ongeveer 75% van de gevallen van baarmoederhalskanker; types 31, Interacties 33, 45, 52 en 58 voor een bijko- − Zie 12.1. mende 15% van de gevallen. • Infecties met HPV-types 6 en 11 Bijzondere voorzorgen zijn verantwoordelijk voor minstens 90% van de gevallen van genitale − Zie 12.1. − wratten. De vaccinatie wordt best uitgesteld • Andere kankers waarin HPV-in- bij diarree of braken. − fectie een rol kan spelen, zijn veel Bij onmiddellijke regurgitatie kan een zeldzamer (anuskanker, peniskanker, nieuwe dosis worden gegeven. vaginakanker, vulvakanker, orofa- rynxkanker). Vooral aanwezigheid Toediening en dosering van type 16 en in mindere mate type − Zie 12.1. 18 is gevonden, maar een causaal − De vaccins tegen rotavirus worden verband is niet zo duidelijk als voor oraal toegediend, vóór de leeftijd van baarmoederhalskanker. 6 maanden. − HPV-vaccinatie bij meisjes − Primovaccinatie van kinderen: zie • De grootste gezondheidswinst van Tabel 12a. in 12.1. HPV-vaccinatie is te verwachten bij • Rotarixt: 2 doses met een interval vrouwen, met name door de preven- van minstens 4 weken tie van baarmoederhalskanker. Er • Rotateqt: 3 doses met intervallen werd een beschermend effect gezien van minstens 4 weken op premaligne cervicale lesies tot − In geval van immuunsuppressieve 10 jaar na vaccinatie; er zijn nog behandeling de vaccinatie met levende geen gegevens op langere termijn. vaccins uitvoeren minstens 4 weken De antilichaamtiters blijven ook na voor de start van de immuunsuppres- 10 jaar nog hoog. Voor Gardasil 9t sieve behandeling. is de duur van follow-up na vaccinatie beperkter. • ROTARIX (GSK) Om optimale bescherming te bekomen, dient gevaccineerd te rotavirus, 1 type (levend verzwakt) susp. (pdr. + solv.) worden vooraleer de vrouw seksueel 1 x 1,5 ml R/bЉШ 71,10 € actief is. Wanneer de vrouw reeds seksueel actief is, en er reeds infectie ROTATEQ (MSD) is opgetreden met één of meerdere rotavirus, 5 types (levend verzwakt) van de types waartegen het vaccin oploss. (unidose) beschermt, neemt het voordeel van 1x2ml R/bЉШ 51,55 € vaccinatie sterk af. 468 IMMUNITEIT

• Regelmatige cervixscreening (cer- en anale kanker door bepaalde vixuitstrijkje) blijft ook na vaccinatie oncogene HPV-types; noodzakelijk [zie «Aanbeveling voor • preventie van genitale wratten door Goede Medische Praktijkvoering. specifieke HPV-types. Cervixkankerscreening», via www. domusmedica.be]. Advies Hoge Gezondheidsraad − HPV-vaccinatie bij jongens − Vaccinatie wordt aangeraden voor • Vaccinatie van jongens staat ter meisjes en jongens van9-14jaar. discussie. De gezondheidswinst van − Vaccinatie van meisjes tegen humaan HPV-vaccinatie bij jongens is in ieder papillomavirus is opgenomen in het geval beperkter dan bij meisjes. basisvaccinatieschema (zie Tabel 12a. Deze beperkte winst moet afgewo- in 12.1.). gen tegenover de kostprijs van de − Bij vrouwen en mannen van 15 tot vaccins en de organisatorische en met 26 jaar kan vaccinatie op indivi- kosten. duele basis worden aangeboden. • Zoals bij meisjes, dient om opti- Indien ze reeds seksueel actief zijn, male bescherming te bekomen, moet verduidelijkt worden dat het gevaccineerd te worden vooraleer vaccin niet beschermt tegen reeds de persoon seksueel actief is. verworven HPV-virustypes. − Vaccinatie geeft bescherming tegen − Mannen die seks hebben met de in de vaccins geïncludeerde types. mannen (MSM) moet aangeraden Er zijn voor Cervarixt en Gardasilt een worden zich te laten vaccineren, dit tot aantal aanwijzingen van kruisbescher- de leeftijd van 26 jaar. ming tegen HPV-types niet aanwezig − Ook bij patiënten na transplantatie in het vaccin, maar meer gegevens en patiënten met HIV wordt vaccinatie zijn nodig over de klinische relevantie aangeraden. en de duur van de eventuele kruisbe- scherming. Contra-indicaties − Ook in verband met de bescher- − Zie 12.1. mingsduur na vaccinatie en de kans van verschuiving van types blijven er Ongewenste effecten vragen. − Pijn, erytheem of verharding op de − De kostprijs van het vaccin is hoog. injectieplaats, wat enkele dagen kan Er is terugbetaling voorzien voor aanhouden. meisjes die op het ogenblik van de − Koorts. eerste toediening minstens 12 jaar, maar nog geen 19 jaar zijn (situatie op Zwangerschap en borstvoeding 1/1/2018). Vaccinaties van jongens − Zie 12.1. wordt niet terugbetaald (situatie op 1/1/2018). Interacties − Het vaccin kan via de Vlaamse − Zie 12.1. gemeenschap en de Federatie Wallo- nië-Brussel gratis bekomen worden Toediening en dosering voor meisjes in het eerste jaar secun- − Zie 12.1. dair (Vlaamse Gemeenschap) of − Bij meisjes en jongens van 9 tot 13 tweede jaar secundair (Federatie Wallo- à 14 jaar, wordt een schema van 2 nië-Brussel) onderwijs (zie Tabel 12a. intramusculaire injecties gebruikt: in 12.1.). schema0-5à13maand voor Cerva- rixt en Gardasil 9t; schema0-6 maand voor Gardasilt. Indicaties (synthese van de SKP) − Bij de andere personen bestaat de − Cervarixt: preventie van premaligne vaccinatie uit 3 intramusculaire injecties anogenitale laesies, baarmoederhals- (0-2-6 maand voor Gardasilt en Gar- kanker en anale kanker veroorzaakt dasil 9t, en 0-1-6 maand voor Cerva- rixt). door bepaalde oncogene HPV-types. − − Gardasil 9t: Of herhalingsinenting nodig zal zijn, • preventie van premaligne anoge- is nog onbekend. nitale laesies, baarmoederhals-, vulva- en vaginakanker en anale kanker door HPV-types aanwezig in het vaccin; • preventie van genitale wratten door specifieke HPV-types. − Gardasilt: • preventie van premaligne anogenitale laesies, baarmoederhalskanker VACCINS 469

CERVARIX (GSK) − Immunodysfunctie en immunosup- humaan papillomavirus types 16, 18 pressie. (L1-eiwitten, biosynthetisch) − Zwangerschap. inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] 1 x 0,5 ml R/bЉШ 68,93 € (bevat adjuvans en aluminium) Ongewenste effecten CERVARIX (PI-Pharma) − humaan papillomavirus types 16, 18 Een soms pijnlijk erytheem of verhar- (L1-eiwitten, biosynthetisch) ding op de injectieplaats, wat enkele inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] dagen kan aanhouden. 1 x 0,5 ml R/bЉШ 68,93 € − (bevat adjuvans en aluminium; Grieperig syndroom (myalgieën, parallelle distributie) soms met lichte koorts en hoofdpijn) 5 à 10 dagen na de inenting: frequent GARDASIL (MSD) (10 à 30%). humaan papillomavirus types 6, 11, 16, 18 − Koorts: soms. (L1-eiwitten, biosynthetisch) − Allergische reacties: zeer zeldzaam. inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] − 1 x 0,5 ml R/bЉШ 118,25 € Uitzonderlijk levensbedreigende (bevat aluminium en gist) ongewenste effecten, met symptomen gelijkend op deze van gele koorts; deze GARDASIL 9 (MSD) ▼ werden uitsluitend gezien bij een eerste humaan papillomavirus types 6, 11, 16, 18, 31, vaccinatie, en iets frequenter bij per- 33, 45, 52, 58 (L1-eiwitten, biosynthetisch) inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] sonen ouder dan 60 jaar en bij zuige- 1 x 0,5 ml R/bЉШ 134,52 € lingen. (bevat aluminium en gist)

12.1.1.12. Vaccin tegen gele Zwangerschap en borstvoeding koorts − Zwangerschap is een contra-indi- Vaccin met levende verzwakte virussen. catie; een vrouw wordt ook best niet zwanger in de 4 weken die volgen Plaatsbepaling op de inenting (zie 12.1.). Gezien de − Zie 12.1. en Folia mei 2017. ernst van gele koorts zal men bij − hoog risico toch vaccineren. De vaccinatie is slechts aangewezen − bij reizen naar bepaalde streken in Borstvoeding: risico van over- Afrika en Zuid-Amerika waar gele dracht van de virusstam van het koorts endemisch is (zie www. vaccin aan de zuigeling door borst- reisgeneeskunde.be). Bewijs van vacci- voeding, met risico van centrale natie is in sommige landen vereist om ongewenste effecten bij de zuige- toegang te krijgen tot het land. ling. Om deze reden wordt vacci- • De bescherming is levenslang bij natie tijdens de periode van borst- de meeste immuuncompetente per- voeding best vermeden. sonen. Voor de uitzonderingen, zie www.itg.be/N/Artikel/ reisgeneeskunde/gele-koorts- Interacties en bijzondere vaccinatie. voorzorgen • Personen met immunodepressie − Zie 12.1. (HIV, immunotherapie), zwangeren en zuigelingen moeten advies krijgen bij een erkend gelekoorts-vaccina- Toediening en dosering tiecentrum om te evalueren of bijko- − mende maatregelen (antilichaambe- Zie 12.1. − Eén subcutane injectie. paling of herhalingsvaccinatie) nood- − zakelijk zijn. Kinderen kunnen worden gevacci- − Deze inenting mag enkel gebeuren neerd vanaf de leeftijd van 9 maanden, uitzonderlijk vanaf 6 maanden. door artsen verbonden aan de door − de WGO erkende centra (zie www. In geval van immuunsuppressieve reisgeneeskunde.be). behandeling de vaccinatie met levende vaccins uitvoeren minstens 4 weken Indicaties (synthese van de SKP) voor de start van de immuunsuppres- − Actieve immunisatie tegen gele sieve behandeling. koorts. Contra-indicaties STAMARIL (Sanofi Belgium) − Zie 12.1. (levend vaccin). gelekoortsvirus (levend verzwakt) − Allergie van het anafylactische type inj. susp. (pdr. + solv.) i.m./s.c. [flac. + voorgev. spuit] aan kippen- en ei-eiwitten. 1 dos. + 0,5 ml solv. − Leeftijd jonger dan 6 maanden. (bevat kippenei-eiwit) 470 IMMUNITEIT

12.1.1.13. Vaccin tegen teken- FSME IMMUN (Pfizer) encefalitis flavivirus (geïnactiveerd) inj. susp. i.m. Junior [voorgev. spuit] Vaccin met geïnactiveerd virus. Het 1 x 0,25 ml R/ 39,17 € inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] flavivirus verantwoordelijk voor teken- 1 x 0,5 ml R/ 39,73 € encefalitis (tick-borne encephalitis of (bevat aluminium, gentamicine en neomycine) TBE, synoniem Frühsommer Menin- go-Enzephalitis of FSME) wordt overgedragen door teken. 12.1.1.14. Vaccin tegen Japanse encefalitis Plaatsbepaling − Zie 12.1. Vaccin met geïnactiveerd virus. Het − Vaccinatie tegen tekenencefalitis is flavivirus verantwoordelijk voor Japanse te overwegen bij een reis met buiten- encefalitis wordt overgedragen door activiteiten naar bosrijke streken in bepaalde muggen. Centraal-Europa (Beieren, Oostenrijk, Zwitserland, Balkan) en in heel Oost- Plaatsbepaling Europa. − Zie 12.1. − Vaccinatie tegen meningo-encefa- − De indicatie voor vaccinatie is zeer litis door flavivirus beschermt niet tegen beperkt: enkel bij verblijf gedurende de ziekte van Lyme die ook wordt minstens3à4weken in endemische overgebracht door teken, maar die plattelandsgebieden in Oost- en Zuid- veroorzaakt wordt door Borrelia burg- oost-Azië (vooral in gebieden met rijst- dorferi waartegen geen vaccin bestaat velden); zie www.reisgeneeskunde. [zie Folia mei 2015 en Folia mei be 2016]. − Preventieve maatregelen tegen mug- genbeten zijn aanbevolen vanaf zons- Indicaties (synthese van de SKP) ondergang. − Actieve immunisatie tegen tekenencefalitis. Indicaties (synthese van de SKP) − Contra-indicaties, ongewenste Actieve immunisatie tegen Japanse effecten, zwangerschap en borst- encefalitis. voeding, interacties en bijzondere voorzorgen Contra-indicaties, ongewenste − Zie 12.1. effecten, zwangerschap en borst- − Het vaccin mag niet worden toege- voeding, interacties en diend aan kinderen jonger dan 1 jaar. bijzondere voorzorgen − Zie 12.1. Toediening en dosering − Zie 12.1. Toediening en dosering − Het vaccinatieschema omvat 3 intra- − Zie 12.1. musculaire injecties met een interval − Bij de volwassene (> 18 jaar): twee van1à3maanden tussen de eerste injecties met een interval van 28 dagen, 2 injecties; na5à12maanden volgt gevolgd door een herhalingsinenting de derde injectie. Bij meer dan 95 % na 12 à 24 maanden. Voor vaccinatie van de gevaccineerden wordt een van kinderen is overleg met een gespe- voldoende immuunantwoord bekomen. cialiseerd centrum wenselijk. Er bestaat een versneld vaccinatie- − Er zijn geen gegevens over de nood- schema met injecties op dag 0 en dag zaak voor latere herhalingsinentingen. 14, met een derde injectie na 9 tot 12 maanden. IXIARO (Eco.Pharma.Supply) − Herhalingsinentingen kunnen na 3 Japanse encefalitisvirus (geïnactiveerd) jaar en vervolgens om de 5 jaar gebeu- inj. susp. i.m./s.c. [voorgev. spuit] ren. 1 x 0,5 ml R/ 83,28 € − Bij kinderen tussen 1 en 16 jaar oud (bevat aluminium) wordt het «Junior» vaccin gebruikt. 12.1.2. ANTIBACTERIËLE VAC- CINS

12.1.2.1. Vaccin tegen tetanus Vaccin met geïnactiveerd tetanus-anatoxine. Het vaccin is enkel in combinatievaccins beschikbaar (zie 12.1.3.). VACCINS 471

Plaatsbepaling − Primovaccinatie bij kinderen tot 8 jaar − Zie 12.1. en herhalingsinenting: zie Tabel 12a. in 12.1. Indicaties (synthese van de SKP) − Primovaccinatie van 8 jaar tot 12 jaar − Actieve immunisatie tegen tetanus. • Twee injecties met een maand interval, gevolgd door een derde Advies Hoge Gezondheidsraad injectie 6 tot 12 maanden later. • − Vaccinatie tegen tetanus is opgeno- Het hooggedoseerd tetravalent men in het basisvaccinatieschema vaccin tetanus-difterie-kinkhoest- (zie Tabel 12a. in 12.1.). polio voor zuigelingen en kinderen − Een herhalingsinenting wordt in prin- onder 13 jaar (zie 12.1.3.7.) kan cipe om de 10 jaar toegediend (zie gebruikt worden. − Tabel 12b. in 12.1.). Primovaccinatie vanaf de leeftijd van − De vaccinatie tegen tetanus bij 13 jaar moet gebeuren met een van wonden wordt samengevat in Tabel de gecombineerde laaggedoseerde 12c. vaccins vermeld in 12.1.3.5. of 12.1.3.6. Contra-indicaties − Herhalingsinenting: in principe om − Zie 12.1. de 10 jaar. • Indien de basisvaccinatie correct Ongewenste effecten is gebeurd en de laatste vaccinatie − Lokale reacties zoals roodheid, pijn minder dan 20 jaar voordien is uitge- en zwelling, en opzetting van de lymfe- voerd, volstaat voor de herhalingsinenting één dosis. klieren: vooral bij mensen die reeds • meerdere herhalingsinentingen gekre- Indien de laatste vaccinatie meer gen hebben; frequenter en meer uitge- dan 20 jaar geleden werd uitgesproken naarmate het interval tussen voerd, worden twee injecties met herhalingsinentingen korter is. een interval van 6 maanden aanbe- − Koorts. volen. • Bij twijfel over de basisvaccinatie Zwangerschap en borstvoeding, wordt het schema voor primovacci- interacties en bijzondere natie gebruikt. • voorzorgen Herhalingsinentingen na de leeftijd − van 12 jaar dienen te gebeuren met Zie 12.1. een van de gecombineerde laagge- Toediening en dosering doseerde vaccins vermeld in 12.1.3.5., 12.1.3.6. of 12.1.3.8. − Zie 12.1.

Tabel 12c.Vaccinatie tegen tetanus bij wonden (bron: Hoge Gezond- heidsraad)

Vaccinatiestatus Oppervlakkige en Wonde met risico van tetanus1 schone wonde Geen of onzekere Volledige Volledige primovaccinatie2 + vaccinatie primovaccinatie2 specifieke immunoglobulinen3 Onvolledige primovac- Vaccinatieschema Vaccinatieschema afwerken + cinatie afwerken specifieke immunoglobulinen3 Volledige primovaccinatie - Laatste vaccinatie −− < 5 jaar - Laatste vaccinatie − 1 dosis van het vaccin > 5 jaar en < 10 jaar - Laatste vaccinatie 1 dosis van het vaccin 1 dosis van het vaccin + speci- > 10 jaar en < 20 jaar fieke immunoglobulinen3 - Laatste vaccinatie 2 doses van het vaccin 2 doses van het vaccin met 6 > 20 jaar met 6 maanden interval maanden interval + specifieke immunoglobulinen3 1 Kneus- of verbrijzelingswonden, bijtwonden, prikwonden door houtsplinters of doornen, wonden bevuild met aarde of dierlijke uitwerpselen, wonden die meer dan 6 uur werden verwaarloosd 2 Vaccin tegen tetanus-difterie-kinkhoest: 2 injecties met een maand interval, gevolgd door een derde injectie 6 tot 12 maanden later 3 Specifieke immunoglobulinen: zie 12.2.3. 472 IMMUNITEIT

− De immunisatie tegen tetanus bij 12.1.2.3. Vaccin tegen kinkhoest wonden wordt samengevat in Tabel 12c. Enkel het vaccin op basis van gezuiverde antigenen (het zogenaamde «acellulaire kinkhoestvaccin») is 12.1.2.2. Vaccin tegen difterie beschikbaar. Het vaccin is enkel in combinatievaccins beschikbaar (zie Vaccin met geïnactiveerd difterie-ana- 12.1.3.). toxine. Het vaccin is enkel in combinatievaccins beschikbaar (zie Plaatsbepaling 12.1.3.). − Zie 12.1. − Kinkhoest is vooral bij zuigelingen Plaatsbepaling jonger dan 6 maanden gevaarlijk; het − Zie 12.1. verdient daarom de voorkeur de vacci- − Tot en met de leeftijd van 12 jaar natie op zeer jonge leeftijd uit te voeren worden bij voorkeur vaccins gebruikt (eerste dosis op 8 weken, ook bij met een niet-gereduceerde hoeveelheid prematuur geboren kinderen). antigenen, zeker bij primovaccinatie. − Door zwangere vrouwen bij elke Vanaf de leeftijd van 13 jaar gebruikt zwangerschap tussen 24 en 32 weken men, om het risico van algemene te vaccineren tegen kinkhoest hoopt reacties te verminderen, een difte- men het aantal ernstige kinkhoestcom- rievaccin met gereduceerde hoe- plicaties bij de zuigelingen jonger dan veelheid difterie-anatoxine (< 30 IE 2 maanden te voorkomen. Er zijn aan- anatoxine). wijzingen van een gunstig effect op de incidentie van kinkhoest-gerelateerde Indicaties (synthese van de SKP) hospitalisaties en mortaliteit bij de zeer − Actieve immunisatie tegen difterie. jonge kinderen [zie Folia oktober 2017]. Advies Hoge Gezondheidsraad − Adolescenten en volwassenen − Vaccinatie tegen difterie is opgeno- maken meestal asymptomatische of men in het basisvaccinatieschema weinig symptomatische kinkhoest door. (zie Tabel 12a. in 12.1.). Antibiotische behandeling verkort het − Een herhalingsinenting wordt in prin- ziekteverloop niet maar wel de over- cipe om de 10 jaar toegediend. dracht van de infectie. Adolescenten en volwassenen vormen evenwel een Contra-indicaties belangrijke bron van infectie met Bor- detella pertussis voor kinderen die (nog) − Zie 12.1. niet volledig werden gevaccineerd. Vandaar de aanbevelingen voor herha- Ongewenste effecten lingsinentingen (zie «Advies Hoge − Een soms pijnlijk erytheem of verhar- Gezondheidsraad»). ding op de injectieplaats, wat enkele − Bij volwassenen en adolescenten dagen kan aanhouden. vanaf 13 jaar wordt een vaccin gebruikt − Soms koorts en malaise. Bij het jonge met gereduceerde hoeveelheid Borde- kind zijn algemene reacties met het tella pertussis-antigenen. vaccin tegen difterie zeldzaam. Indicaties (synthese van de SKP) Zwangerschap en borstvoeding − Actieve immunisatie tegen kinkhoest. − Zie 12.1. Advies Hoge Gezondheidsraad Interacties − Vaccinatie tegen kinkhoest is opge- − Zie 12.1. nomen in het basisvaccinatieschema (zie Tabel 12a. in 12.1.). Toediening en dosering − Ter bescherming van de jonge zui- − Zie 12.1. geling: herhalingsinenting bij adoles- − Primovaccinatie van kinderen onder centen; herhalingsinenting bij de zwan- de 13 jaar en herhalingsinenting: zie gere vrouw bij elke zwangerschap Tabel 12a. in 12.1. (tussen 24 en 32 weken); eenmalige − Een herhalingsinenting wordt in prin- herhalingsinenting bij volwassenen, cipe om de 10 jaar toegediend. Herha- zeker voor de partner en andere vol- lingsinentingen na de leeftijd van 12 wassenen die met de zuigeling in jaar dienen te gebeuren met een van contact komen («cocoonvaccinatie»). de gecombineerde laaggedoseerde vaccins vermeld in 12.1.3.5., Contra-indicaties 12.1.3.6. en 12.1.3.8. − Zie 12.1. VACCINS 473

Ongewenste effecten − Het vaccin beschermt niet tegen − Pijn, erytheem of verharding op de infecties van de luchtwegen door niet- injectieplaats, wat enkele dagen kan ingekapselde Haemophilus influen- aanhouden; zelden uitgesproken zwel- zae. ling van het hele lidmaat, vooral bij toediening van de herhalingsinenting Indicaties (synthese van de SKP) met het vaccin difterie-tetanus-kink- − Actieve immunisatie tegen Haemo- hoest-polio op de leeftijd van5à7 philus influenzae type b. jaar [zie Folia juli 2012]. − Koorts, prikkelbaarheid. − Convulsies en hypotone episodes Advies Hoge Gezondheidsraad (zelden). − Vaccinatie tegen Haemophilus influenzae type b is opgenomen in het Zwangerschap en borstvoeding basisvaccinatieschema (zie Tabel 12a. − Zie 12.1. en rubriek «Plaatsbepa- in 12.1.). ling». Contra-indicaties Interacties − Zie 12.1. − Zie 12.1.

Bijzondere voorzorgen Ongewenste effecten − − Zie 12.1. Pijn, erytheem of verharding op de − Voorzichtigheid is geboden indien bij injectieplaats, wat enkele dagen kan een vroegere vaccinatie tegen kink- aanhouden. − hoest ernstige koorts, bewustzijnsver- Koorts, rash, prikkelbaarheid, slape- andering of convulsies zijn opgetreden. righeid, langdurig huilen: zelden.

Toediening en dosering Interacties − Primovaccinatie van kinderen en − Zie 12.1. herhalingsinenting: zie Tabel 12a. in 12.1. Bijzondere voorzorgen − Herhalingsinenting van adolescenten en volwassenen: één dosis van het − Bescherming treedt niet onmiddellijk vaccin met gereduceerde hoeveelheid op en is, zeker bij immunodeficiëntie, Bordetella pertussis-antigenen (in com- niet volledig; daarom dient ook bij een binatie met het vaccin tegen tetanus gevaccineerd kind bij vermoeden van en difterie, zie 12.1.3.5.). ernstige infectie door Haemophilus influenzae type b, onmiddellijk een 12.1.2.4. Vaccin tegen Haemophi- antibiotische behandeling te worden lus influenzae type b ingesteld.

Vaccin met een capsulair polysacharide Toediening en dosering van Haemophilus influenzae type b − Zie 12.1. (Hib), geconjugeerd aan een eiwit. Er − zijn ook gecombineerde vaccins Primovaccinatie bij kinderen: zie Tabel beschikbaar die Hib bevatten (zie 12a. in 12.1. 12.1.3.9.). ACT-HIB (Sanofi Belgium) Haemophilus influenzae type b Plaatsbepaling (polysachariden, geconjugeerd) − Zie 12.1. inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m. − [flac. + voorgev. spuit] Vaccinatie wordt aangeraden voor 1 dos. + 0,5 ml solv. R/b Ш 23,03 € de preventie van invasieve infecties door Haemophilus influenzae type b, vooral meningitis en epiglottitis. − Vroegtijdige vaccinatie is aange- 12.1.2.5. Vaccin tegen meningo- wezen (eerste dosis op 8 weken), kokkeninfecties gezien de ernstige vormen van infectie meestal vóór de leeftijd van 18 maanden optreden. Na de leeftijd van 12.1.2.5.1. Vaccin tegen meningo- 2 jaar wordt vaccinatie tegen Hib niet kokken serogroep C meer aanbevolen, tenzij na splenec- tomie of bij immunodeficiëntie (éénma- Monovalent vaccin, bereid door conju- lige injectie). Vanaf de leeftijd van 5 gatie van het polysacharide-antigeen jaar heeft vaccinatie tegen Hib geen van de meningokok C met een drager- zin meer. eiwit. 474 IMMUNITEIT

Plaatsbepaling NEISVAC-C (Pfizer) − Zie 12.1. meningokokken type C − (polysachariden, geconjugeerd) In België wordt de meerderheid van inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] de gevallen van meningitis door Neis- 1 x 0,5 ml R/ 35,63 € seria meningitidis (meningokok) veroor- (bevat aluminium) zaakt door meningokokken van serogroep B (zie 12.1.2.5.3.). − Het risico van meningokokkenin- 12.1.2.5.2. Vaccin tegen meningo- fectie bestaat op elke leeftijd, maar is kokken serogroepen A, het grootst bij jonge kinderen en bij C,WenY adolescenten. − Er zijn drie vaccins tegen meningo- Het vaccin induceert ook bij zeer kokken van serogroepen A, C, W en Y jonge kinderen een goede immuun- beschikbaar: twee geconjugeerde respons. − vaccins (Menveot en Nimenrixt)en De exacte beschermingsduur is niet een niet-geconjugeerd polysacharide- bekend. vaccin (Mencevaxt).

Indicaties (synthese van de SKP) Plaatsbepaling − Actieve immunisatie ter preventie van − Zie 12.1. invasieve infecties (meningitis en sepsis) − In België wordt de meerderheid van veroorzaakt door Neisseria meningi- de gevallen van meningitis door Neis- tidis serogroep C. seria meningitidis (meningokok) veroorzaakt door meningokokken van sero- Advies Hoge Gezondheidsraad groep B (zie 12.1.2.5.3.). − Vaccinatie tegen meningokokken van − Vaccinatie tegen meningokokken serogroep C is opgenomen in het serogroepen A, C, W en Y wordt geëist basisvaccinatieschema (zie Tabel 12a. door de autoriteiten in Saoedi-Arabië in 12.1.). voor pelgrims naar Mekka [zie Folia juli 2008]. Contra-indicaties − Vaccinatie is te overwegen bij reizi- − Zie 12.1. gers die tijdens de meningitisperiode (van eind december tot eind juni) in de landen van de subsaharische menin- Ongewenste effecten gitisgordel rondreizen, en er in nauw − Pijn, erytheem of verharding op de contact komen met de plaatselijke injectieplaats, wat enkele dagen kan bevolking (bv. reizen met openbaar aanhouden. vervoer), of er gedurende meer dan 4 − Soms koorts, hoofdpijn, myalgie, weken verblijven, of bij mensen met rash, slaperigheid en prikkelbaarheid. een dysfunctionele milt (bv. bij sikkelcelanemie). Zwangerschap en borstvoeding − Meningokokkenmeningitis door groep − Zie 12.1. A is in de gordel ten zuiden van de Sahara endemisch. − Interacties Het polysacharidevaccin geeft slechts − een beperkte beschermingsduur (niet Zie 12.1. langer dan 3 tot 5 jaar), en heeft slechts een beperkt immunogeen vermogen Bijzondere voorzorgen bij personen met immunodeficiëntie en − Ook bij een gevaccineerde persoon bij jonge kinderen. De geconjugeerde dienen, in geval van contact met een vaccins geven een langduriger patiënt met meningokokkeninfectie, de bescherming. aanbevelingen inzake antibioticapro- − Indien eerder een vaccin tegen fylaxe te worden gevolgd (zie meningokok serogroep C alleen werd 11.1.8.2.). toegediend, mag het vaccin tegen meningokokken serogroepen A, C, W Toediening en dosering en Y pas na een interval van ten minste − Zie 12.1. twee weken toegediend worden. − Primovaccinatie bij kinderen: zie Tabel 12a. in 12.1. Indicaties (synthese van de SKP) − Actieve immunisatie tegen menin- MENINGITEC (Nuron) gitis door Neisseria meningitidis types meningokokken type C A, C, W en Y voor volwassenen en (oligosachariden, geconjugeerd) voor kinderen vanaf de leeftijd van 6 inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] 1 x 0,5 ml R/ 35,67 € weken (Nimenrixt) of 2 jaar (Menveot, (bevat aluminium) Mencevaxt). VACCINS 475

Contra-indicaties − Meningokokken van serogroep B zijn − Zie 12.1. de belangrijkste verwekkers van meningokokkenmeningitis in onze streken, en treffen vooral jonge kinderen en Ongewenste effecten adolescenten. De incidentie van inva- − Erytheem, verharding en pijn op de sieve infecties door meningokokken injectieplaats, wat enkele dagen kan van serogroep B is in België laag (< aanhouden. 1/100.000 personen/jaar), maar de − Algemene reacties (rillingen, koorts): morbiditeit en mortaliteit zijn belangrijk. gewoonlijk goedaardig. − Het vaccin tegen meningokokken serogroep B induceert een goede Zwangerschap en borstvoeding immuunrespons, ook bij zeer jonge − kinderen. De exacte beschermingsduur Zie 12.1. is echter niet bekend, en de noodzaak en het ogenblik van toediening van Interacties een herhalingsinenting staan nog niet − Zie 12.1. vast. Het voordeel van het vaccin is op dit ogenblik moeilijk te voorspellen. Over een effect van het vaccin op Toediening en dosering dragerschap of op induceren van − Zie 12.1. groepsbescherming (herd protection) − De inenting gebeurt éénmalig, min- zijn nog geen gegevens beschikbaar. stens 10 dagen vóór het vertrek. Bij aanhoudend risico wordt een herhalingsinenting aanbevolen na 2 jaar (niet- Indicaties (synthese van de SKP) geconjugeerde vaccins) of na 5 jaar − Actieve immunisatie ter preventie van (geconjugeerde vaccins; na 3 jaar voor invasieve infecties veroorzaakt door kinderen die hun laatste vaccindosis Neisseria meningitidis serogroep B. vóór de leeftijd van 7 jaar kregen). − Voor kinderen jonger dan 1 jaar worden, gezien het beperkte immuun- Advies Hoge Gezondheidsraad antwoord, drie doses toegediend: 1ste − dosis op leeftijd van 6 weken, 2de De Hoge Gezondheidsraad raadt dosis 2 maanden nadien, en een her- systematische vaccinatie met het halingsinenting op de leeftijd van 12 vaccin tegen meningokokken van sero- maanden. groep B niet aan, noch voor zuigelingen, noch voor adolescenten. MENCEVAX ACWY (Pfizer) − Het vaccin wordt aanbevolen bij meningokokken type A, C, W, Y (polysachariden) personen met hoog risico van een inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. [2x flac.] invasieve meningokokkeninfectie onge- 50x10dos.+5mlsolv. acht hun leeftijd, bv. personen met R/ 12.968,70 € inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. asplenie of patiënten met een humoraal [flac. + voorgev. spuit] immuniteitstekort. 1 dos. + 0,5 ml solv. R/ 36,11 € − Op individuele basis kan beslist worden te vaccineren (vanaf 2 MENVEO (GSK) maanden), prioritair bij de leeftijds- meningokokken type A, C, W, Y groepen met de hoogste incidentie van (oligosachariden, geconjugeerd) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m. [2x flac.] invasieve meningokokken B-infecties: 1 dos. + 0,5 ml solv. R/ 52,60 € 0 tot 5 jaar en 15 tot 19 jaar.

NIMENRIX (Pfizer) meningokokken type A, C, W, Y Contra-indicaties (polysachariden, geconjugeerd) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m. − Zie 12.1. [flac. + voorgev. spuit] 1 dos. + 0,5 ml solv. R/ 52,60 € Ongewenste effecten − Pijn, erytheem of induratie op de 12.1.2.5.3. Vaccin tegen meningo- injectieplaats die meerdere dagen kokken serogroep B kunnen aanhouden. − Soms koorts, hoofdpijn, prikkel- Vaccin op basis van 4 antigenen van baarheid, slaperigheid. verschillende stammen van meningo- − Zelden: syndroom van Kawasaki. kokken van serogroep B.

Plaatsbepaling Zwangerschap en borstvoeding − Zie Folia juli 2013 en Folia juli 2017. − Zie 12.1. 476 IMMUNITEIT

Interacties de kosten te worden afgewogen, − Zie 12.1. maar hiervoor zijn niet altijd alle elementen beschikbaar. Bijzondere voorzorgen • Gegevens over de bescherming − Ook bij een gevaccineerde persoon door de pneumokokkenvaccins bij dienen, in geval van contact met een patiënten met onderliggend lijden zijn patiënt met meningokokkeninfectie, de schaars. Bij ouderen zonder belang- aanbevelingen inzake antibioticapro- rijke comorbiditeit werd in sommige fylaxe te worden gevolgd (zie studies partiële bescherming gezien 11.1.8.2.). tegen invasieve pneumokokkeninfecties (o.a. bacteriëmie); met PCV13 Toediening en dosering werd ook partiële bescherming gezien op community-acquired − Zie 12.1. − pneumonie (CAP) voor de serotypes De vaccinatie van zuigelingen van 2 die in het vaccin zitten. Een winst maanden tot 5 maanden bestaat uit van vaccinatie op CAP door pneu- drie injecties met minstens 1 maand mokokken in het algemeen (eender interval, en een herhalingsinenting rond welk type) of op de mortaliteit door de leeftijd van 12 maanden. Vanaf de pneumokokkenziekte is niet aange- leeftijd van 6 maanden wordt volgend toond. schema toegepast: twee injecties met − Kinderen [zie Folia januari 2014] minstens 2 maanden interval, en een • Vaccinatie van jonge kinderen met herhalingsinenting rond de leeftijd van een geconjugeerd polysacharide- 12 maanden. − vaccin biedt een gedeeltelijke De vaccinatie bij adolescenten vanaf bescherming tegen invasieve pneu- 11 jaar en volwassenen bestaat uit mokokkeninfecties (bv. bacteriëmie, twee injecties met minstens één maand meningitis); de bescherming tegen interval. De nood voor een herhalings- middenoorontsteking en pneumonie inenting staat niet vast. is minder zeker. • BEXSERO (GSK) ▼ In het basisvaccinatieschema bij zuigelingen en kinderen wordt meningokokken type B (recombinante eiwitten en buitenmembraanvesikels, biosynthetisch) momenteel PCV10 gebruikt. Voor inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] een commentaar van het BCFI bij 1 x 0,5 ml R/ 86,52 € de omschakeling van PCV13 naar (bevat aluminium, kanamycine en latex) PCV10, zie bericht in de rubriek «Goed om te weten» van 29/06/15 12.1.2.6. Vaccin tegen pneumo- op onze website. kokkeninfecties − Continu opvolgen van de evolutie van de epidemiologie en de circulerende Er zijn twee soorten vaccins tegen serotypes, zowel bij zuigelingen en pneumokokkeninfecties beschikbaar: kinderen, als bij volwassenen, is zeer enerzijds een niet-geconjugeerd polys- belangrijk. Er is immers beschreven acharidevaccin tegen 23 types pneu- dat grootschalige en langdurige toe- mokokken (PPV23), en anderzijds passing van deze vaccins kan leiden geconjugeerde polysacharidevaccins tot een verschuiving naar serotypes tegen 10 (PCV10) of 13 (PCV13, met die niet in het vaccin zijn opgenomen bijkomend 3, 6A en 19A) types pneu- [zie Folia oktober 2011]. mokokken. Indicaties (synthese van de SKP) Plaatsbepaling − Niet-geconjugeerd pneumokokken- − Zie 12.1. vaccin: actieve immunisatie tegen de − De immuunrespons op niet-gecon- pneumokokkenserotypes aanwezig in jugeerde pneumokokkenvaccins is het vaccin, bij personen vanaf de minder dan op de geconjugeerde leeftijd van 2 jaar met een verhoogd vaccins, met waarschijnlijk ook minder risico van pneumokokkeninfectie. bescherming. − Geconjugeerde pneumokokkenvac- − Volwassenen [zie Folia januari 2014 cins: actieve immunisatie tegen de en Folia oktober 2015] pneumokokkenserotypes aanwezig in • De volwassenen met verhoogd de vaccins, bij zuigelingen, kinderen, risico van pneumokokkeninfecties en (voor PCV13) volwassenen. (o.a. patiënten met immunodepressie) zijn de prioritaire doelgroep voor vaccinatie. Bij de andere doelgroepen, en zeker de gezonde 65-plussers, dienen bij de beslissing tot vaccinatie de winst, de risico’s en VACCINS 477

Advies Hoge Gezondheidsraad worden behandeld met antibiotica − Volwassenen [zie «Belgische gids voor anti-infec- • Bij de doelgroepen voor vacci- tieuze behandeling in de ambulante natie wordt dubbele vaccinatie met praktijk», BAPCOC]. Dit geldt ook voor PCV13 en PPV23 aanbevolen. gevaccineerde patiënten, gezien de • Vaccinatie tegen pneumokokken bescherming door de vaccins onvol- wordt aanbevolen bij: ledig is, en niet alle serotypes aanwezig - volwassenen met verhoogd zijn in de vaccins. risico van pneumokokkeninfecties: Toediening en dosering personen met immunodepressie, − met anatomische of functionele Zie 12.1. − Volwassenen asplenie, met sikkelcelanemie of • hemoglobinopathie, met lekkage Primovaccinatie: 1 dosis PCV13, van cerebrospinaal vocht of met en minstens 8 weken later 1 dosis PPV23. cochleair implantaat; • - volwassenen met minder hoog Volwassenen die in het verleden risico: reeds gevaccineerd werden met • volwassenen met chronisch PPV23: éénmalige vaccinatie met hart-, long-, lever- of nierlijden, PCV13, minstens 1 jaar na de laatste PPV23. alcoholici, rokers; • • volwassenen van 65 jaar en Bij de volwassenen met verhoogd ouder. risico van pneumokokkeninfecties − Kinderen (o.a. door immunodepressie, zie • Vaccinatie tegen pneumokokken- rubriek «Advies Hoge Gezondheids- infecties is opgenomen in het basis- raad») wordt een herhalingsinenting vaccinatieschema (zie Tabel 12a. in met PPV23 aanbevolen om de 5 12.1.). jaar. Bij de andere doelgroepen • Vaccinatie wordt ook aanbevolen wordt geen rappel aanbevolen. − Kinderen tot de leeftijd van 18 jaar bij ver- • hoogd risico van invasieve pneumo- Kinderen zonder hoog risico: basisvaccinatie, zie Tabel 12a. in 12.1. kokkeninfecties, bv. kinderen met • functionele of anatomische asplenie, Kinderen met verhoogd risico van met chronische long-, nier- of hart- invasieve pneumokokkeninfecties aandoeningen, met een cochleair - Hoogrisicokinderen van 2 tot 12 implantaat of met immunodepressie. maanden oud: 3 doses van PCV13 vóór de leeftijd van 1 jaar, Contra-indicaties een herhalingsinenting na de leef- − Zie 12.1. tijd van 1 jaar, en 1 dosis PPV23 na de leeftijd van 2 jaar. Ongewenste effecten - Hoogrisicokinderen ouder dan 1 − Erytheem, induratie en pijn op de jaar: specifieke schema’s worden injectieplaats (frequent). voorgesteld, in functie van eerdere − Koorts, spier- of gewrichtspijn. vaccinaties tegen pneumokokken. - Een herhalingsinenting met Interacties PPV23 om de 5 jaar wordt aanbe- − Zie 12.1. volen bij kinderen met functionele of anatomische asplenie. Bijzondere voorzorgen − Een herhalingsinenting met het niet- Geconjugeerd geconjugeerde vaccin mag ten vroeg- polysacharidevaccin tegen ste gebeuren na drie jaar, dit om het pneumokokken: 10-valent vaccin risico van ernstige lokale reacties te (PCV10) beperken. − Gezien de ernst van pneumokokken- SYNFLORIX (GSK) infecties, vooral bij patiënten met splen- pneumokokken, 10 types ectomie en bij ouderen, moet elke (polysachariden, geconjugeerd) inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] infectie waarbij pneumokokken als 1 x 0,5 ml R/ 70,44 € oorzaak worden vermoed, onmiddellijk (bevat aluminium) 478 IMMUNITEIT

Geconjugeerd Ongewenste effecten polysacharidevaccin tegen − Pijn, erytheem of verharding op de pneumokokken: 13-valent vaccin injectieplaats, wat enkele dagen kan (PCV13) aanhouden. − Koorts. PREVENAR 13 (Pfizer) − Veralgemeende infectie en osteomye- pneumokokken, 13 types litis (zeldzaam). (polysachariden, geconjugeerd) inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] − Huidulcera met trage evolutie en 1 x 0,5 ml R/ 74,55 € etterige lymfadenitis (zeldzaam). (bevat aluminium) Zwangerschap en borstvoeding Niet-geconjugeerd − Zie 12.1. polysacharidevaccin tegen pneumokokken: 23-valent vaccin Interacties (PPV23) − Zie 12.1. PNEUMOVAX 23 (MSD) pneumokokken, 23 types (polysachariden) Bijzondere voorzorgen inj. oploss. i.m./s.c. [voorgev. spuit] − 1 x 0,5 ml R/ 31,93 € Bij een gevaccineerde persoon heeft de tuberculinetest een veel geringere diagnostische waarde, en het valse gevoel van veiligheid kan de diagnose 12.1.2.7. Vaccin tegen tubercu- van tuberculose vertragen. lose (BCG) Vaccin met levende, verzwakte bacte- Toediening en dosering riën. − Zie 12.1. − De toediening gebeurt strikt intrader- Plaatsbepaling maal. − Zie 12.1. − Eénmalige toediening. − Het vaccin geeft gedurende 10 à 15 − In geval van immunotherapie de jaar ongeveer 50% bescherming tegen vaccinatie met levende vaccins uitvoe- longtuberculose, en tot ongeveer 80% ren minstens 4 weken voor de start tegen miliaire of meningeale tuber- van de immunotherapie. culose. − Op dit ogenblik is het BCG-vaccin − Gezien de relatief kleine kans op niet beschikbaar in België. Een apo- besmetting in België, de beperkte theker in het bezit van een voorschrift bescherming en de ongewenste effec- op naam en een artsenverklaring, kan ten, zijn de indicaties bij ons beperkt. het invoeren [zie Folia september 2013]. Indicaties (synthese van de SKP) − Actieve immunisatie tegen tuberculose. 12.1.2.8. Vaccin tegen buiktyfus Er zijn twee types vaccins: het injec- Advies Hoge Gezondheidsraad teerbare vaccin met een capsulair − Vaccinatie wordt aanbevolen of is te polysacharide, en het orale vaccin met overwegen voor personen die een levende, verzwakte bacteriën. negatieve intradermoreactie vertonen en die familiaal of professioneel bloot- Plaatsbepaling gesteld zijn aan tuberculose: sommige − Zie 12.1. gezondheidswerkers, sommige ontwik- − kelingshelpers, kinderen (jonger dan 5 Vaccinatie is te overwegen bij reizi- jaar) van immigranten die langdurig of gers naar een risicogebied, vooral voor frequent naar hun land van herkomst reizen van meer dan drie weken naar gaan (zie www.reisgeneeskunde.be). tropische en subtropische gebieden op het Indisch subcontinent of verblijf in slechte hygiënische omstandig- Contra-indicaties heden. − Zie 12.1. (voor het orale levende − De doeltreffendheid en de werkings- vaccin). duur van beide vaccintypes zijn verge- − Acute of chronische infecties, bv. lijkbaar. tuberculeuze infecties. − Bescherming is aanwezig vanaf de − Congenitale of verworven immuno- derde week na de vaccinatie, en duurt deficiëntie. ongeveer 3 jaar. − Slechte algemene toestand. − De bescherming is niet volledig. VACCINS 479

Indicaties (synthese van de SKP) 12.1.2.9. Vaccin tegen cholera − Actieve immunisatie tegen buiktyfus. Vaccin met geïnactiveerde Vibrio cholerae serogroep O1 bacteriën en het Contra-indicaties recombinante choleratoxinesubunit B. − Zie 12.1.(voor het orale levende vaccin). Plaatsbepaling − Het orale vaccin is gecontra-indi- − Zie 12.1. ceerd bij zwangere vrouwen en bij − personen met congenitale of verworven De plaats van het vaccin is zeer immunodeficiëntie en inflammatoire beperkt, en het vaccin zal in principe darmziekten. enkel overwogen worden voor hulpver- leners in vluchtelingenkampen met risico van cholera-epidemie. Ongewenste effecten − Dit oraal toe te dienen vaccin biedt − Lichte gastro-intestinale stoornissen, bescherming tegen V. cholerae sero- koorts, hoofdpijn, artralgieën, myal- groep O1, maar de bescherming is gieën en huidreacties. slechts gedeeltelijk en tijdelijk; het vaccin beschermt niet tegen V. chole- Zwangerschap en borstvoeding rae serogroep O139 of andere Vibrio- − species. Het orale vaccin is gecontra-indi- − Het risico van cholera is bij de meeste ceerd tijdens de zwangerschap reizigers heel laag, zelfs in geval van (zie 12.1.). reizen naar gebieden waar een cholera-epidemie heerst (voor de risicoge- Interacties bieden, zie www.reisgeneeskunde- − Zie 12.1. .be). − Oraal vaccin: verminderde doeltreffendheid bij associëren met een anti- Indicaties (synthese van de SKP) bioticum of met bepaalde antimalaria- − Actieve immunisatie tegen V. chole- middelen (mefloquine, proguanil); een rae serogroep O1 bij reizen naar gebie- interval van 3 dagen tussen de den waar deze ziekte endemisch of innamen wordt aangeraden. epidemisch heerst.

Bijzondere voorzorgen Contra-indicaties − Zie 12.1. − − Zie 12.1. Bij intestinale infecties moet de orale − Acute gastro-intestinale aandoening. vaccinatie uitgesteld worden. − Zowel het orale als het injecteerbare vaccin moet bewaard worden in de Ongewenste effecten koelkast. − Vooral milde gastro-intestinale klachten (abdominale pijn, krampen, nausea, Toediening en dosering diarree). − Koorts (zelden). − Zie 12.1. − Injecteerbaar vaccin: volwassenen en kinderen vanaf 2 jaar: één injectie. Zwangerschap en borstvoeding − Oraal vaccin: volwassenen en kin- − Zie 12.1. deren vanaf 5 jaar:3x1capsule met intervallen van 48 uur (dag 1-3-5), één Interacties uur vóór de maaltijd. − − Zie 12.1. Toediening minstens 2 weken vóór − het vertrek. Verminderde doeltreffendheid van het − In geval van immunotherapie de vaccin bij associëren met chloroquine. vaccinatie met levende vaccins uitvoeren minstens 4 weken voor de start Toediening en dosering van de immunotherapie. − Zie 12.1. − Het vaccin wordt oraal toegediend, TYPHIM VI (Sanofi Belgium) na mengen met een waterstofcarbo- Salmonella typhi (polyoside Vi) inj. oploss. i.m./s.c. [voorgev. spuit] naatoplossing bereid uit het erbij 1 x 25 μg/0,5 ml R/ 26,02 € gevoegde bruisgranulaat.

VIVOTIF BERNA (PaxVax) DUKORAL (Eco.Pharma.Supply) Salmonella typhi stam Ty 21a Berna choleratoxine subunit B (biosynthetisch) (levend verzwakt) Vibrio cholerae serogroep O1 (geïnactiveerd) harde maagsapresist. caps. EC susp. (susp. + bruisgran.) 3 20,34 € 2 x 1 dos. R/ 39,38 € 480 IMMUNITEIT

12.1.3. GECOMBINEERDE VAC- van 10 à 13 jaar een derde dosis CINS worden gegeven. − Indien vaccinatie van een volwassene 12.1.3.1. Vaccin tegen mazelen, aangewezen is: 2 doses met een inter- bof en rubella val van minimaal 4 weken. − In geval van immunotherapie de Gecombineerd vaccin met levende vaccinatie met levende vaccins uitvoe- verzwakte virussen. De afzonderlijke ren minstens 4 weken voor de start vaccins tegen mazelen (zie van de immunotherapie. 12.1.1.2.), tegen bof (zie 12.1.1.3.)en tegen rubella ( 12.1.1.4.) zijn in België M.M.R. VAXPRO (MSD) niet meer gecommercialiseerd. bofvirus (levend verzwakt) mazelenvirus (levend verzwakt) Plaatsbepaling rubellavirus (levend verzwakt) − inj. susp. (pdr. + solv.) i.m./s.c. Zie vaccin tegen mazelen [flac. + voorgev. spuit] (12.1.1.2.), tegen bof (12.1.1.3.)en 1 dos. + 0,7 ml solv. tegen rubella (12.1.1.4.). (bevat gelatine en neomycine) − Personen geboren tussen 1970 en 1985 kregen geen of slechts 1 inenting, PRIORIX (GSK) bofvirus (levend verzwakt) daarom is een éénmalige herhalings- mazelenvirus (levend verzwakt) vaccinatie bij hen te overwegen. rubellavirus (levend verzwakt) inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. Indicaties (synthese van de SKP) [flac. + voorgev. spuit] 1 dos. + 0,5 ml solv. R/b Ш 22,09 € − Actieve immunisatie tegen mazelen, (bevat neomycine) bof en rubella. Advies Hoge Gezondheidsraad 12.1.3.2. Vaccin tegen mazelen, − Vaccinatie tegen mazelen, bof en bof, rubella en varicella rubella is opgenomen in het basisvac- Gecombineerd vaccin met levende cinatieschema (zie Tabel 12a. in verzwakte virussen. De afzonderlijke 12.1.). − vaccins tegen mazelen (zie Vaccinatie is aanbevolen bij mensen 12.1.1.2.), tegen bof (zie 12.1.1.3.)en bij wie de vaccinatie niet op de kinder- tegen rubella (zie 12.1.1.4.) zijn in leeftijd werd uitgevoerd, zeker bij België niet meer gecommercialiseerd. vrouwen in de vruchtbare periode die Het afzonderlijke vaccin tegen varicella geen rubella-antilichamen hebben. De wordt vermeld in 12.1.1.9.1. anamnese van een mogelijk vroeger doorgemaakte rubella volstaat niet. − Plaatsbepaling Bij personen die niet gevaccineerd − zijn tegen mazelen en die in contact Zie 12.1.1.2., 12.1.1.3., 12.1.1.4. en 12.1.1.9. komen met een besmette persoon, kan − vaccinatie binnen de 72 uur gedeelte- Dit vaccin wordt voorgesteld voor lijke bescherming bieden. de actieve immunisatie tegen mazelen, bof, rubella en varicella bij kinderen Contra-indicaties van 12 maanden tot 12 jaar. − − Zie 12.1. (levend vaccin). Op dit ogenblik wordt systematische − Actieve niet-behandelde tuberculose vaccinatie tegen varicella niet aanbe- (risico van exacerbatie). volen. − Zwangerschap. Contra-indicaties Zwangerschap en borstvoeding − Zie 12.1. (levend vaccin). − Zwangerschap is een contra-indi- − Actieve niet-behandelde tuberculose catie (in verband met rubella); de (risico van exacerbatie). vrouw wordt ook best niet zwanger − Zwangerschap. in de 4 weken die volgen op de inenting (zie 12.1.) Zwangerschap en borstvoeding − Zwangerschap is een contra-indi- Toediening en dosering catie (in verband met rubella); de − Primovaccinatie van kinderen: zie vrouw wordt ook best niet zwanger Tabel 12a. in 12.1. in de 4 weken die volgen op de − Wanneer een kind gevaccineerd inenting (zie 12.1.). wordt vóór de aanbevolen leeftijd van 12 maanden, moet rond de leeftijd van Toediening en dosering 12 maanden een nieuwe inenting − Het vaccinatieschema bestaat uit gebeuren (minstens 1 maand na de twee injecties met een interval van 6 à eerste dosis) en moet rond de leeftijd 12 weken. VACCINS 481

− In geval van immunotherapie de twee doses gegeven werden, is men vaccinatie met levende vaccins uitvoe- niet zeker van optimale bescherming. ren minstens 4 weken voor de start − Bij kinderen van 1 tot en met 15 jaar van de immunotherapie. wordt de pediatrische vorm gebruikt. − Het gecombineerde vaccin tegen PRIORIX TETRA (GSK) hepatitis A en hepatitis B wordt bij bofvirus (levend verzwakt) voorkeur intramusculair toegediend; mazelenvirus (levend verzwakt) subcutane toediening is te overwegen rubellavirus (levend verzwakt) varicellavirus (levend verzwakt) bij patiënten met verhoogde bloedings- inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. neiging (zie 12.1.). [flac. + voorgev. spuit] 1 dos. + 0,5 ml solv. R/ 63,93 € TWINRIX (GSK) (bevat neomycine) hepatitis A-virus (geïnactiveerd) 720 Elisa E/1 ml hepatitis B-virus (oppervlakte-antigenen, biosynthetisch) 20 μg/1 ml 12.1.3.3. Vaccin tegen hepatitis A inj. susp. i.m./s.c. Paediatric [voorgev. spuit] en hepatitis B 1 x 0,5 ml R/ 41,05 € inj. susp. i.m./s.c. [voorgev. spuit] Gecombineerd vaccin met geïnacti- 1x1ml R/ 54,60 € (s.c.: uitzonderlijk, zie SKP; bevat aluminium, gist veerd hepatitis A-virus en biogene- en neomycine) tisch bekomen hepatitis B-oppervlakte-antigeen (HBs-antigeen). Plaatsbepaling 12.1.3.4. Vaccin tegen difterie- − tetanus (volwassenen en Zie 12.1.1.6. en 12.1.1.7. kinderen) − Dit vaccin heeft zin bij personen met risico van blootstelling aan zowel hepa- Gecombineerd vaccin met geïnacti- titis A- als hepatitis B-virus (o.a. veerd difterie-anatoxine (gereduceerde bepaalde beroepsgroepen, sommige hoeveelheid) en geïnactiveerd tetanus- reizigers). anatoxine (gereduceerde hoeveelheid). − Bij kinderen en adolescenten die correct werden gevaccineerd (3 doses De specialiteit Tedivax pro adultot is volgens schema), antwoordt meer dan uit de markt genomen in juli 2017. Als 95% op het vaccin. Bij volwassenen alternatief kan het vaccin tegen difte- neemt men aan dat er een levens- rie-tetanus-kinkhoest (zie 12.1.3.5.) lange bescherming is tegen hepatitis gebruikt worden. B en chronisch dragerschap indien na een volledige vaccinatie minstens één- malig een antilichaamtiter van minstens 12.1.3.5. Vaccin tegen difterie- 10 IE/liter werd bekomen. tetanus-kinkhoest (kin- − Dit gecombineerd vaccin is niet deren en volwassenen) geschikt voor vaccinatie na contact met een hepatitis A-patiënt: het bevat Gecombineerd vaccin met geïnacti- een te lage hoeveelheid hepatitis veerd difterie-anatoxine (gereduceerde A-virus. hoeveelheid), geïnactiveerd tetanus- − Het vaccin wordt door het Federaal anatoxine (gereduceerde hoeveelheid) Agentschap voor Beroepsrisico’s en Bordetella pertussis-antigenen terugbetaald voor bepaalde beroeps- (gereduceerde hoeveelheid). groepen met verhoogd infectierisico (zie fedris.be; zoekterm: «terugbeta- Plaatsbepaling ling van vaccins»). − Zie 12.1.2.1., 12.1.2.2. en Indicaties (synthese van de SKP) 12.1.2.3. − Tot de leeftijd van 12 jaar worden bij − Actieve immunisatie tegen hepatitis voorkeur andere vaccins gebruikt, A en hepatitis B bij personen die risico namelijk deze met een niet-geredu- lopen op zowel hepatitis A als hepatitis ceerde hoeveelheid antigenen, zeker B(zie 12.1.1.6. en 12.1.1.7.). bij primovaccinatie. Vanaf de leeftijd van 13 jaar worden vaccins gebruikt Contra-indicaties met een gereduceerde hoeveelheid − Zie 12.1. difterie-anatoxine (< 30 IE anatoxine) en Bordetella pertussis-antigenen Toediening en dosering (< 25 μg). − Volwassenen en kinderen: schema − Dit vaccin kan gebruikt worden voor 0-1-6 maanden, d.w.z. twee injecties alle indicaties voor vaccinatie tegen met een interval van één maand, tetanus, aangezien het vaccin tegen gevolgd door een derde dosis na 6 difterie-tetanus niet meer te verkrijgen maanden. Indien vóór een reis geen is in België. 482 IMMUNITEIT

Indicaties (synthese van de SKP) 12.1.3.7. Vaccin tegen difterie- − Herhalingsinenting (volgens de SKP tetanus-kinkhoest-polio vanaf de leeftijd van 4 jaar). (zuigelingen en kinde- − Primovaccinatie of afwerken van een ren) onvolledige primovaccinatie bij adoles- Gecombineerd vaccin met geïnacti- centen vanaf 13 jaar en volwassenen. veerd difterie-anatoxine, geïnactiveerd Contra-indicaties tetanus-anatoxine, Bordetella pertus- − Zie 12.1. sis-antigenen en antigenen van 3 geïnactiveerde poliovirustypes. BOOSTRIX (GSK) Bordetella pertussis (antigenen) Plaatsbepaling difterie-anatoxine − Zie 12.1.1.1., 12.1.2.1., 12.1.2.2. tetanus-anatoxine inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] en 12.1.2.3. 1 x 0,5 ml R/bЉШ 23,59 € − Vanaf de leeftijd van 13 jaar worden (bevat aluminium) vaccins gebruikt die een gereduceerde hoeveelheid difterie-anatoxine (< 30 IE 12.1.3.6. Vaccin tegen difterie- anatoxine) en Bordetella pertussis- tetanus-kinkhoest-polio antigenen (< 25 μg) bevatten. (kinderen en volwassenen) Indicaties (synthese van de SKP) − Primovaccinatie van zuigelingen en Gecombineerd vaccin met geïnacti- herhalingsinenting van kinderen jonger veerd difterie-anatoxine (gereduceerde dan 13 jaar. hoeveelheid), geïnactiveerd tetanus- anatoxine (gereduceerde hoeveelheid), Bordetella pertussis-antigenen (geredu- Contra-indicaties ceerde hoeveelheid) en antigenen van − Zie 12.1. 3 geïnactiveerde poliovirustypes. TETRAVAC (Sanofi Belgium) Plaatsbepaling Bordetella pertussis (antigenen) − difterie-anatoxine Zie 12.1.1.1., 12.1.2.1., 12.1.2.2. poliomyelitisvirus types I, II, III (geïnactiveerd) en 12.1.2.3. tetanus-anatoxine − Tot de leeftijd van 12 jaar worden bij inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] 1 x 0,5 ml R/ 20,72 € voorkeur andere vaccins gebruikt, (bevat aluminium, neomycine, polymyxine B en namelijk deze met een niet-geredu- streptomycine) ceerde hoeveelheid antigenen, zeker bij primovaccinatie. Vanaf de leeftijd van 13 jaar worden vaccins gebruikt 12.1.3.8. Vaccin tegen difterie- met een gereduceerde hoeveelheid tetanus-polio (kinderen difterie-anatoxine (< 30 IE anatoxine) en volwassenen) en Bordetella pertussis-antigenen (< 25 μg). Gecombineerd vaccin met geïnacti- veerd difterie-anatoxine (gereduceerde Indicaties (synthese van de SKP) hoeveelheid), geïnactiveerd tetanus- − Herhalingsinenting (volgens de SKP anatoxine (gereduceerde hoeveelheid) vanaf de leeftijd van 4 jaar). en antigenen van 3 geïnactiveerde − Primovaccinatie of afwerken van een poliovirustypes. onvolledige primovaccinatie bij adolescenten vanaf 13 jaar en volwassenen. Plaatsbepaling − Contra-indicaties Zie 12.1.1.1., 12.1.2.1. en − 12.1.2.2. Zie 12.1. − Tot de leeftijd van 12 jaar worden bij BOOSTRIX POLIO (GSK) voorkeur andere vaccins gebruikt, namelijk met een niet-gereduceerde Bordetella pertussis (antigenen) difterie-anatoxine hoeveelheid antigenen, dit zeker bij poliomyelitisvirus types I, II, III (geïnactiveerd) primovaccinatie. Vanaf de leeftijd van tetanus-anatoxine 13 jaar worden vaccins gebruikt met inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] 1 x 0,5 ml R/ 31,56 € een gereduceerde hoeveelheid difte- (bevat aluminium, neomycine en polymyxine B) rie-anatoxine (< 30 IE anatoxine). VACCINS 483

Indicaties (synthese van de SKP) INFANRIX HEXA (GSK) component I − Herhalingsinenting (volgens de SKP Haemophilus influenzae type b vanaf de leeftijd van 6 jaar). (polysachariden, geconjugeerd) inj. susp. (pdr.) i.m. [flac.] (I) component II Bordetella pertussis (antigenen) Contra-indicaties difterie-anatoxine poliomyelitisvirus types I, II, III (geïnactiveerd) − Zie 12.1. hepatitis B-virus (oppervlakte-antigenen, biosynthetisch) tetanus-anatoxine REVAXIS (Sanofi Belgium) inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] (II) 1 x (I+II) R/bЉШ 48,62 € difterie-anatoxine (bevat aluminium, gist, neomycine en polymyxine poliomyelitisvirus types I, II, III (geïnactiveerd) B) tetanus-anatoxine inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] 1 x 0,5 ml R/ 20,17 € 12.1.3.10. Vaccin tegen hepatitis (bevat aluminium, neomycine, polymyxine B en streptomycine) A + buiktyfus Gecombineerd vaccin met geïnacti- veerd hepatitis A-virus en met een capsulaire polysacharide (polyoside Vi) 12.1.3.9. Hexavalent vaccin van Salmonella typhi. (zuigelingen) Plaatsbepaling Gecombineerd vaccin met geïnacti- − Zie 12.1.1.6. en 12.1.2.8. veerd difterie-anatoxine, geïnactiveerd − Dit gecombineerd vaccin kan over- tetanus-anatoxine, Bordetella pertus- wogen worden bij patiënten die zowel sis-antigenen, een capsulaire poly- bescherming tegen hepatitis A als sacharide van Haemophilus influenzae tegen buiktyfus vereisen, bv. bij reizen type b (Hib) geconjugeerd aan een naar landen waar deze twee ziekten eiwit, antigenen van 3 geïnactiveerde endemisch zijn. poliovirustypes, en biogenetisch − Dit gecombineerd vaccin is niet doel- bekomen hepatitis B-oppervlakte- treffender dan toediening van de twee antigeen (HBs-antigeen). monovalente vaccins op verschillende injectieplaatsen, en er is een belangrijk risico van lokale reacties op de injec- Plaatsbepaling tieplaats. − − Het hexavalente vaccin is geschikt Dit vaccin laat geen volledige vacci- voor de primovaccinatie en herhaling- natie tegen hepatitis A toe; daarvoor sinenting van zuigelingen en kinderen moet ook een monovalent vaccin tegen jonger dan 13 jaar tegen tetanus (zie hepatitis A gebruikt worden (zie rubriek 12.1.2.1.), difterie (zie 12.1.2.2.), kink- «Toediening en dosering»). hoest (zie 12.1.2.3.), Hib (zie Indicaties (synthese van de SKP) 12.1.2.4.), polio (zie 12.1.1.1.) en hepa- − titis B (zie 12.1.1.7.). Actieve immunisatie tegen hepatitis A en buiktyfus bij volwassenen en adolescenten vanaf de leeftijd van 15 jaar. Indicaties (synthese van de SKP) − Primovaccinatie en herhalingsin- Contra-indicaties enting van zuigelingen. − Zie 12.1. Toediening en dosering Contra-indicaties − Eén intramusculaire injectie, minstens − Zie 12.1. twee weken vóór vertrek. − Voor een volledige vaccinatie tegen hepatitis A dient dit vaccin vooraf- HEXYON (Sanofi Belgium) ▼ gegaan of gevolgd te worden door één Bordetella pertussis (antigenen) dosis van het monovalente vaccin difterie-anatoxine tegen hepatitis A binnen een periode Haemophilus influenzae type b (polysachariden, geconjugeerd) van 6 tot 12 maanden. hepatitis B-virus (oppervlakte-antigenen, biosynthetisch) HEPATYRIX (GSK) poliomyelitisvirus types I, II, III (geïnactiveerd) hepatitis A-virus tetanus-anatoxine (geïnactiveerd) 1.440 Elisa E/1 ml inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] Salmonella typhi (polyoside Vi) 25 μg/1 ml 1 x 0,5 ml inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] (bevat aluminium, neomycine, polymyxine B en 1x1ml R/ 65,09 € streptomycine) (bevat aluminium en neomycine) 484 IMMUNITEIT

12.1.3.11. Diverse antibacteriële BRONCHO-VAXOM (PI-Pharma) vaccins bacteriënlysaat (H. influenzae, D. pneumoniae, K. pneumoniae, K. ozaenae, S. aureus, S. De doeltreffendheid van deze produc- pyogenes, S. viridans, N. catarrhalis) ten is niet bewezen. Ze zijn op basis harde caps. Volw. 30 R/ 34,70 € van de huidige gegevens niet aan te (parallelinvoer) bevelen. Dosering −

BRONCHO-VAXOM (Vifor) bacteriënlysaat (H. influenzae, D. pneumoniae, URO-VAXOM (Vifor) K. pneumoniae, K. ozaenae, S. aureus, S. pyogenes, S. viridans, N. catarrhalis) extract van Escherichia coli harde caps. Kind harde caps. 30 R/ 26,72 € 30x6mg R/ 40,95 € harde caps. Volw. 90x6mg R/ 84,40 € 30 R/ 34,70 € Dosering − Dosering −

BRONCHO-VAXOM (Impexeco) bacteriënlysaat (H. influenzae, D. pneumoniae, K. pneumoniae, K. ozaenae, S. aureus, S. pyogenes, S. viridans, N. catarrhalis) harde caps. Kind 30 R/ 26,72 € harde caps. Volw. 30 R/ 34,70 € (parallelinvoer) Dosering − IMMUNOGLOBULINEN 485

12.2. Immunoglobulinen

Deze bereidingen uit humaan plasma bestaan vooral uit IgG-immunoglobulinen die de meest reactieve antilichamen zijn; ook geringe hoeveelheden IgA, IgM en andere plasmaproteïnen zijn aanwezig. De polyvalente humane immunoglobulinen, ook standaardimmunoglobulinen genoemd, bevatten wisselende hoeveelheden antivirale en antibacteriële antilichamen, evenals antitoxines tegen tetanus en difterie. De specifieke humane immunoglobulinen, ook hyperimmune immunoglobulinen genoemd, worden bereid uit plasma van patiënten in een convalescen- tieperiode of die onlangs immuun geworden zijn door inenting.

12.2.1. POLYVALENTE IMMU- − Gewoonlijk worden immunoglobu- NOGLOBULINEN linen diep intramusculair toegediend. − In geval van stollingsstoornis of bij Plaatsbepaling behandeling met anticoagulantia kan − Het beschermend effect van immu- de injectie subcutaan gebeuren, maar noglobulinen houdt slechts enkele slechts in een beperkt volume. maanden, soms slechts weken, aan. − Sommige bereidingen van immu- − Hepatitis A-profylaxe bij (potentiële) noglobulinen worden in infuus gegeven contactpersonen is geen indicatie voor in geval van zeer ernstige infecties bij polyvalente immunoglobulinen; vacci- congenitaal of verworven tekort aan natie tegen hepatitis A is hier aange- immunoglobulinen, wanneer een wezen. vlugge werking gewenst is of wanneer stollingsstoornissen intramusculaire Indicaties (synthese van de SKP) toediening niet toelaten. − Agammaglobulinemieën en ernstige hypogammaglobulinemieën. GAMMANORM (Octapharma) − Idiopathische trombocytopenische purpura. immunoglobulinen (humaan plasma) − inj. oploss. i.m./s.c. [flac.] Syndroom van Guillain-Barré en 1 x 1 g/6 ml R/aЉШ 52,21 € ziekte van Kawasaki. 1 x 1,65 g/10 ml R/aЉШ 82,37 € − Chronische inflammatoire demyeli- 1 x 3,3 g/20 ml R/aЉШ 155,66 € niserende polyneuropathie (CIDP): er is slechts beperkte ervaring bij kinderen. GAMUNEX (MPI) immunoglobulinen (humaan plasma) inf. oploss. i.v. [flac.] Contra-indicaties 1 x 10 g/100 ml H.G. [446 €] − IgA-deficiëntie met aanwezigheid van anti-IgA-antilichamen. HIZENTRA (CSL Behring) Ongewenste effecten immunoglobulinen (humaan plasma) − Pijn op de injectieplaats. inj./inf. oploss. s.c. [flac.] − 1 x 1 g/5 ml R/aЉШ 54,18 € Anafylactische reacties, vooral bij 1 x 2 g/10 ml R/aЉШ 100,81 € patiënten met immunodeficiëntie: 1 x 4 g/20 ml R/aЉШ 192,51 € zelden.

Interacties MULTIGAM (C.A.F. - D.C.F.) − Wanneer in de laatste drie maanden immunoglobulinen (humaan plasma) inf. oploss. i.v. [amp., 5 %] immunoglobulinen toegediend werden, 1 x 1 g/20 ml H.G. [44 €] kan de vaccinatie met levende vaccins inf. oploss. i.v. [flac., 5 %] minder doeltreffend zijn, en kan het 1 x 2,5 g/50 ml H.G. [107 €] wenselijk zijn de vaccinatie uit te stellen 1 x 5 g/100 ml H.G. [214 €] 1 x 10 g/200 ml H.G. [428 €] of later te hervaccineren. inf. oploss. i.v. [flac., 10 %] 1 x 5 g/50 ml H.G. [214 €] Toediening en dosering 1 x 10 g/100 ml H.G. [428 €] 1 x 20 g/200 ml H.G. [857 €] − De dosering van immunoglobulinen wordt aangepast naargelang de antilichaamtiter van de patiënt, de indicatie en het lichaamsgewicht. 486 IMMUNITEIT

NANOGAM (C.A.F. - D.C.F.) HEPACAF (C.A.F. - D.C.F.) immunoglobulinen (humaan plasma) immunoglobulinen, antihepatitis B inf. oploss. i.v. [flac.] (humaan plasma) 1 x 1 g/20 ml H.G. [60 €] inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] 1 x 2,5 g/50 ml H.G. [120 €] 1 x 5.000 IE + 100 ml solv. 1 x 5 g/100 ml H.G. [201 €] H.G. [1.028 €] 1 x 10 g/200 ml H.G. [382 €] 1 x 20 g/400 ml H.G. [764 €] ZUTECTRA (Infarama) immunoglobulinen, antihepatitis B OCTAGAM (Octapharma) (humaan plasma) immunoglobulinen (humaan plasma) inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] inf. oploss. i.v. [flac.] 5 x 500 IE/1 ml R/bЉШ 1.222,16 € 1 x 2 g/20 ml H.G. [89 €] 1 x 2,5 g/50 ml H.G. [107 €] 1 x 5 g/100 ml H.G. [214 €] 12.2.3. SPECIFIEKE IMMU- 1 x 5 g/50 ml H.G. [223 €] 1 x 10 g/100 ml H.G. [446 €] NOGLOBULINEN TEGEN 1 x 10 g/200 ml H.G. [428 €] TETANUS 1 x 20 g/200 ml H.G. [891 €] Plaatsbepaling PRIVIGEN (CSL Behring) − Deze immunoglobulinen zijn aange- immunoglobulinen (humaan plasma) wezen in geval van een wonde met inf. oploss. i.v. [flac.] risico van tetanus bij niet-immune 1 x 2,5 g/25 ml H.G. [111 €] 1 x 5 g/50 ml H.G. [222 €] personen of bij twijfel over de immuni- 1 x 10 g/100 ml H.G. [444 €] teit; actieve immunisatie met tetanus- 1 x 20 g/200 ml H.G. [888 €] anatoxine wordt tegelijkertijd gestart (zie Tabel 12c. in 12.1.2.1.). SANDOGLOBULINE (CSL Behring) − Bij bewezen tetanus worden curatief immunoglobulinen (humaan plasma) hoge doses van deze immunoglobu- inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] linen toegediend. 6 g + 200 ml solv. H.G. [251 €] − Er is geen specialiteit op basis van immunoglobulinen tegen tetanus meer beschikbaar in België. Ze kan inge- 12.2.2. SPECIFIEKE IMMUNO- voerd worden vanuit het buitenland GLOBULINEN TEGEN door een apotheker op basis van een HEPATITIS B voorschrift op naam en een artsenverklaring [zie Folia september 2013]. Antitetanus-immunoglobulinen voor de Plaatsbepaling urgentietrousse mogen worden inge- − Voor de beschikbare specialiteiten is voerd op basis van een naamloos de enige indicatie, de preventie van voorschrift en een artsenverklaring herinfectie in het kader van levertrans- waarop vermeld wordt dat het genees- plantatie door hepatitis B-geïnduceerd middel bestemd is voor de urgentie- leverfalen. trousse [zie Folia juni 2013]. − Voor de twee hierna vermelde indicaties dienen de immunoglobulinen te worden ingevoerd uit het buitenland 12.2.4. ANTI-D IMMUNOGLOBU- [zie Folia september 2013]; voor de LINEN indicatie bij pasgeborenen is er mogelijkheid van terugbetaling onder Deze immunoglobulinen worden bepaalde voorwaarden. bekomen uit het plasma van rhesus- • Contact met het HBs-antigeen: negatieve immune vrouwen. specifieke immunoglobulinen tegen hepatitis B zijn doeltreffend indien Plaatsbepaling ze toegediend worden binnen de − Deze immunoglobulinen worden eerste 7 dagen na contact; terzelfder gegeven ter preventie van de vorming tijd kan het vaccin op een andere van antirhesus-antilichamen bij rhesus- plaats worden ingespoten. De nood- negatieve vrouwen die een rhesus-po- zaak voor hepatitis B-immunoglo- sitief kind ter wereld hebben gebracht bulinen na prikaccident dient indivi- of na een miskraam of een abortus, en dueel beoordeeld te worden [zie Folia bij niet-zwangere rhesus-negatieve september 2012]. vrouwen die nog zwanger kunnen • Pasgeborenen van een HBs-anti- worden en per vergissing een rhesus- geen-positieve moeder: specifieke positieve bloedtransfusie gekregen immunoglobulinen tegen hepatitis B hebben. worden binnen de 12 uur na de − Het doel is om bij een latere zwanger- geboorte toegediend, samen met schap met een rhesus-positief kind, het vaccin tegen hepatitis B (op een het kind te beschermen tegen hemoly- andere plaats) (zie 12.1.1.7.). tische anemie en de complicaties IMMUNOGLOBULINEN 487 ervan; deze preventieve toediening 12.2.5. SPECIFIEKE IMMU- beschermt praktisch volledig. NOGLOBULINEN TEGEN RABIËS Ongewenste effecten − Lichte lokale reactie. Deze immunoglobulinen worden − Koorts: zelden. slechts toegediend na advies van het Instituut voor Tropische geneeskunde Toediening en dosering [zie www.itg.be/N/reisgeneeskunde/ − De injectie moet zo vroeg mogelijk rabies en Folia november 2017]. In gebeuren, binnen de 72 uren na de verband met het vaccin tegen rabiës, bevalling, de abortus of de bloedtrans- zie 12.1.1.8. fusie.

RHOGAM (Pharma Logistics) immunoglobulinen, anti-Rh(D) (humaan plasma) inj. oploss. i.m. [voorgev. spuit] 1 x 0,3 mg/1 ml R/a Ш 40,79 € 488 IMMUNITEIT

12.3. Immunomodulatoren

In dit hoofdstuk worden besproken: − immunosuppressiva bij transplantatie − middelen bij chronisch immuungemedieerde aandoeningen.

12.3.1. IMMUNOSUPPRESSIVA Zwangerschap en borstvoeding BIJ TRANSPLANTATIE − De immunosuppressiva zijn in In dit hoofdstuk worden besproken: principe gecontra-indiceerd tijdens − antilymfocytaire immunoglobulinen de zwangerschap en de periode van − azathioprine borstvoeding gezien hun cytotoxi- − basiliximab sche en mogelijk mutagene, terato- − ciclosporine gene en carcinogene eigenschap- − pen. mycofenolzuur − − tacrolimus, everolimus en sirolimus. Theoretisch is er de mogelijkheid van problemen indien de partner van de Ook corticosteroïden (zie 5.4.) worden vrouw behandeld wordt met één of gebruikt in het kader van immunosup- ander immunosuppressivum. pressie. Vele antitumorale stoffen (zie 13. Antitumorale middelen) hebben een immunosuppressief effect, maar hun 12.3.1.1. Antilymfocytaire immu- ongewenste effecten zijn dikwijls te noglobulinen uitgesproken om hun gebruik buiten Deze immunoglobulinen worden opge- de oncologie toe te laten. wekt bij konijnen door toediening van humane lymfocyten.

Plaatsbepaling Plaatsbepaling − De immunosuppressiva zijn − Zie 12.3.1. geneesmiddelen met nauwe therapeutisch-toxische marge. Contra-indicaties − Het doel van immunosuppressie bij − Zwangerschap. weefsel- of orgaantransplantaties is het − Gelijktijdige vaccinatie met levende voorkomen of afremmen van afsto- vaccins. tingsreacties (host versus graft − Actieve infectie. disease) of van reacties van het trans- − Ernstige trombocytopenie. plantaat tegen de gastheer (graft versus host disease). Ongewenste effecten − Immunosuppressiva kunnen via uit- − Ongewenste effecten komen frequent eenlopende werkingsmechanismen de voor en zijn soms zeer ernstig, o.a. immuunreactie tegengaan of voorko- vermindering van de weerstand tegen men. − alletypesinfecties,ontstaanvanlymfo- Deze middelen verhogen de kans men en andere maligniteiten, vooral op bacteriële, virale, mycotische en van de huid. opportunistische infecties. − − Febriele reacties. Corticosteroïden worden toegepast − Trombocytopenie. bij de profylaxe en behandeling van de − Anafylactische shock (zelden), ana- afstotingsreactie, gezien zij al in een fylactoïde reacties (minder ernstig maar vroeg stadium van het immuunant- minder zeldzaam). woord ingrijpen (zie 5.4.). − De antilymfocytaire immunoglobu- Zwangerschap en borstvoeding linen en basiliximab worden geprodu- − ceerd of geëxtraheerd uit een biolo- Zie 12.3.1. gische bron; ze worden «biologicals» GRAFALON (Fresenius Kabi) genoemd. Ze worden meestal gezien immunoglobulinen, anti-T-lymfocyten als tweede optie bij onvoldoende effect (konijnserum) van of intolerantie voor de traditionele inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] immunosuppressiva. 1 x 100 mg/5 ml H.G. [287 €] − Azathioprine en ciclosporine worden ook gebruikt bij chronische immuun- THYMOGLOBULINE (Sanofi Belgium) immunoglobulinen, anti-T-lymfocyten gemedieerde aandoeningen (zie (konijnserum) 12.3.2.). inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 1x25mg+5mlsolv. H.G. [174 €] IMMUNOMODULATOREN 489

12.3.1.2. Azathioprine IMURAN (Movianto) azathioprine Azathioprine is een antagonist van de filmomh. tabl. Mitis purines, afgeleid van 6-mercaptopu- 100x25mg R/a Ш 17,04 € filmomh. tabl. (deelb.) rine. 100x50mg R/a Ш 26,07 €

Plaatsbepaling IMURAN (PI-Pharma) azathioprine − Zie 12.3.1. filmomh. tabl. (deelb.) 100x50mg R/a Ш 23,77 € (parallelinvoer) Contra-indicaties − Zwangerschap. 12.3.1.3. Basiliximab − Gelijktijdige vaccinatie met levende vaccins. Basiliximab is een gehumaniseerd mui- − Overgevoeligheid aan mercapto- zenmonoclonaal antilichaam tegen de purine. interleukine-2 receptor. − Zeer lage of afwezige thiopurine S-methyltransferase-activiteit. Plaatsbepaling − Zie 12.3.1. Ongewenste effecten Contra-indicaties − Azathioprine is een geneesmiddel − Zwangerschap. met nauwe therapeutisch-toxische − Gelijktijdige vaccinatie met levende marge. vaccins. − Ongewenste effecten komen frequent − Actieve infectie. voor en zijn soms zeer ernstig, o.a. vermindering van de weerstand tegen Ongewenste effecten alletypesinfecties,ontstaanvanlymfo- − men en andere kankers, vooral van de Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de vatbaarheid voor infecties. huid. − − Hematologische toxiciteit: leuko- Ook: gastro-intestinale stoornissen, penie, trombocytopenie (vooral bij hypertensie, anemie, zelden ernstige patiënten met thiopurine S-methyl- allergische reacties. transferase-deficiëntie). Zwangerschap en borstvoeding − Hepatotoxiciteit. − Zie 12.3.1.

Zwangerschap en borstvoeding SIMULECT (Novartis Pharma) − Zie 12.3.1. basiliximab (biosynthetisch) inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + amp.] 1x20mg+5mlsolv. H.G. [956 €] Interacties − Verminderd effect van vitamine K- 12.3.1.4. Ciclosporine antagonisten. − Vertraging van de afbraak van azathi- Ciclosporine is een calcineurine-inhi- oprine met verhoogde hematologische bitor, en inhibeert zo de activering van toxiciteit bij associëren met xanthine- T-lymfocyten. oxidase-inhibitoren (allopurinol, febuxostat). Plaatsbepaling − Zie 12.3.1. Bijzondere voorzorgen Contra-indicaties − Dosering van het enzym thiopurine − Zwangerschap. S-methyltransferase wordt aanbevolen − Gelijktijdige vaccinatie met levende alvorens de behandeling te starten. vaccins. − Een strikte opvolging van de bloed- − Bij gebruik bij nefrotisch syndroom, formule is aangewezen. reumatoïde artritis en psoriasis: niet-gecontroleerde hypertensie, niet-gecon- AZATHIOPRINE SANDOZ (Sandoz) troleerde infecties, maligniteiten. azathioprine filmomh. tabl. (deelb.) Ongewenste effecten 30x50mg R/a Ч 10,13 € 100x50mg R/a Ч 23,04 € − Ciclosporine is een geneesmiddel met nauwe therapeutisch-toxische AZATHIOPRIN SANDOZ (Sandoz) marge. − azathioprine Ongewenste effecten komen frequent filmomh. tabl. (deelb.) voor en zijn soms zeer ernstig, o.a. 100 x 100 mg R/a Ч 32,97 € vermindering van de weerstand tegen 490 IMMUNITEIT alle types infecties, ontstaan van lym- Ongewenste effecten fomen en andere kankers, vooral van − Mycofenolzuur is een genees- de huid. middel met nauwe therapeutisch- − Hypertensie. toxische marge. − Nefrotoxiciteit. − Ongewenste effecten komen frequent − Hirsutisme. voor en zijn soms zeer ernstig, o.a. Zwangerschap en borstvoeding vermindering van de weerstand tegen alle types infecties, ontstaan van lym- − Zie 12.3.1. fomen en andere kankers, vooral van Interacties de huid. − Leukopenie, anemie. − Verhoogd risico van nefrotoxiciteit bij − Gastro-intestinale stoornissen. associëren met andere nefrotoxische middelen en NSAID’s. Zwangerschap en borstvoeding − Verhoogd risico van spieraantasting − Zie 12.3.1. uitgelokt door statines. − Ciclosporine is een substraat van CELLCEPT (Roche) , CYP3A4, en substraat en inhibitor van mycofenolaat, mofetil P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel filmomh. tabl. Id. in Inl.6.3.). 150 x 500 mg R/a Ч 139,92 € harde caps. Bijzondere voorzorgen 300 x 250 mg R/a Ч 139,92 € siroop susp. (pdr.) − Monitoring van de concentraties in 175 ml 1 g/5 ml R/a Ш 76,26 € vol bloed is aangewezen. mycofenolaat, mofetil − Nierfunctie en bloeddruk moeten (onder de vorm van hydrochloride) inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] gevolgd worden. 4 x 500 mg H.G. [31 €]

CIQORIN (Teva) MYCOPHENOLATE MOFETIL ACCORD ciclosporine HEALTHCARE (Accord) , zachte caps. mycofenolaat, mofetil 50x10mg R/a Ч 16,88 € (onder de vorm van hydrochloride) 50x50mg R/a Ч 55,62 € inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 50 x 100 mg R/a Ч 93,08 € 4 x 500 mg H.G. [41 €]

NEORAL-SANDIMMUN (Novartis Pharma) MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ (Sandoz) , ciclosporine mycofenolaat, mofetil zachte caps. filmomh. tabl. 60x10mg R/a Ч 17,50 € 150 x 500 mg R/a Ч 137,38 € 50x25mg R/a Ч 29,48 € 50x50mg R/a Ч 49,44 € , 50 x 100 mg R/a Ч 82,51 € MYFENAX (Teva) oploss. mycofenolaat, mofetil 50 ml 100 mg/1 ml R/a Ш 94,44 € filmomh. tabl. 150 x 500 mg R/a Ч 139,92 € NEORAL-SANDIMMUN (PI-Pharma) harde caps. 300 x 250 mg R/a Ч 139,92 € ciclosporine zachte caps. , 50x25mg R/a Ч 29,48 € MYFORTIC (Novartis Pharma) 50x50mg R/a Ч 49,44 € mycofenolzuur (natrium) 50 x 100 mg R/a Ч 82,51 € maagsapresist. tabl. (parallelinvoer) 120 x 180 mg R/aЉ Ш 95,70 € 120 x 360 mg R/aЉ Ш 187,86 € SANDIMMUN (Novartis Pharma) ciclosporine inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] 12.3.1.6. Everolimus, sirolimus en 10 x 250 mg/5 ml R/a Ш 66,65 € tacrolimus

12.3.1.5. Mycofenolzuur Deze middelen zijn analogen van ciclosporine. Mycofenolzuur is een inhibitor van het inosinemonofosfaat-dehydrogenase Temsirolimus, dat uitsluitend gebruikt (IMPDH), een sleutelenzym in de syn- wordt in de oncologie, wordt bespro- these van guanosine. ken in 13.8. Plaatsbepaling Plaatsbepaling − Zie 12.3.1. − Zie 12.3.1. − Everolimus en sirolimus worden ook Contra-indicaties gebruikt, in hoge doses, in de oncolo- − Zwangerschap. gie (voor everolimus, zie 13.8.; voor − Gelijktijdige vaccinatie met levende sirolimus wordt dit niet als indicatie in vaccins. de SKP vermeld). IMMUNOMODULATOREN 491

− Tacrolimus is ook beschikbaar voor Tacrolimus toepassing op de huid bij atopische dermatitis (zie 15.11.). ADOPORT (Sandoz) tacrolimus harde caps. Contra-indicaties 100 x 0,5 mg R/a Ч 66,02 € − 100x1mg R/a Ч 105,50 € Zwangerschap. 100x2mg R/a Ч 201,91 € − Gelijktijdige vaccinatie met levende 100x5mg R/a Ч 465,87 € vaccins. − Tacrolimus: overgevoeligheid aan ADVAGRAF (Astellas) macroliden. tacrolimus harde caps. verl. afgifte 100 x 0,5 mg R/a Ч 67,18 € Ongewenste effecten 100x1mg R/a Ч 107,42 € 100x3mg R/a Ч 296,33 € − Everolimus, sirolimus en tacro- 100x5mg R/a Ч 474,95 € limus zijn geneesmiddelen met nauwe therapeutisch-toxische PROGRAFT (Astellas) marge. tacrolimus − Ongewenste effecten komen frequent harde caps. 100 x 0,5 mg R/a Ч 67,18 € voor en zijn soms zeer ernstig, o.a. 100x1mg R/a Ч 107,42 € vermindering van de weerstand tegen 100x5mg R/a Ч 474,95 € alle types infecties, ontstaan van lym- tacrolimus fomen en andere kankers, vooral van inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] de huid. 10 x 5 mg/1 ml H.G. [438 €] − Tacrolimus: ook o.a. hypertensie, TACNI (Teva) , neuropathie, nefrotoxiciteit, hepato- tacrolimus toxiciteit, diabetes, magnesium- en harde caps. kaliumverlies. 50 x 0,5 mg R/a Ч 36,87 € − Everolimus en sirolimus: ook o.a. 50x1mg R/a Ч 57,61 € perifeer oedeem, gastro-intestinale 50x5mg R/a Ч 242,03 € stoornissen, leverstoornissen, hematologische verwikkelingen en hyperlipidemie. 12.3.2. MIDDELEN BIJ CHRONI- SCHE IMMUUNGEMEDI- EERDE AANDOENINGEN Zwangerschap en borstvoeding − Zie 12.3.1. In dit hoofdstuk worden besproken: − TNF-remmers − Interleukine-antagonisten Interacties − Interferonen − Everolimus, tacrolimus en sirolimus − Immunomodulatoren gebruikt bij zijn substraten van CYP3A4 en van multiple sclerose P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel − Proteïnekinase-inhibitoren (niet- Id. in Inl.6.3.). oncologisch) − Diverse immunomodulatoren. Bijzondere voorzorgen − Ook corticosteroïden (zie 5.4.), leflu- Monitoring van de concentraties in nomide (zie 9.2.2.), methotrexaat (zie vol bloed is aangewezen. 13.2.1.), azathioprine (zie 12.3.1.2.), ciclosporine (zie 12.3.1.4.) en pirfenidon (zie 4.3.3.) hebben een immuun- Everolimus suppressief effect en worden soms gebruikt bij chronische immuungeme- CERTICAN (Novartis Pharma) dieerde aandoeningen. everolimus tabl. 60 x 0,25 mg R/a Ш 140,30 € Plaatsbepaling 60 x 0,5 mg R/a Ш 271,54 € 60 x 0,75 mg R/a Ш 402,75 € − Chronische immuungemedieerde aandoeningen omvatten o.a. multiple sclerose (zie 10.14.), inflammatoire Sirolimus darmziekten (zie 3.7.), glomerulone- fritis, reumatoïde artritis (zie 9.2.), RAPAMUNE (Pfizer) spondyloarthropathieën, lupus erythe- sirolimus matosus en psoriasis (zie 15.7.). omh. tabl. − Vele antitumorale stoffen (zie 13. 100x1mg R/a Ш 372,08 € Antitumorale middelen) hebben een 30x2mg R/a Ш 227,45 € oploss. immuunsuppressief effect, maar hun 60 ml 1 mg/1 ml R/a Ш 227,45 € ongewenste effecten zijn dikwijls te 492 IMMUNITEIT uitgesproken om gebruik buiten de − Zwangerschap (zie rubriek «Zwan- oncologie toe te laten. gerschap en borstvoeding»). − Vaccinatie met levende vaccins. Bij Indicaties (synthese van de SKP) zuigelingen die in utero waren bloot- − Rekening houdend met de zeer spe- gesteld aan een TNF-remmer wordt cifieke indicatiestelling van deze pro- toediening van een levend vaccin ducten wordt in de rubriek «Indicaties» gedurende de eerste 6 levensmaanden slechts een summiere aanduiding afgeraden. gegeven. Voor meer informatie verwijzen we naar de SKP’s. Ongewenste effecten − Zie 12.3.2. Zwangerschap en borstvoeding − Reacties ter hoogte van de injectie- − plaats bij subcutane injectie. Er zijn voor de meeste van deze − middelen zeer weinig gegevens over Huidreacties, o.a. pruritus en uitlokken van psoriasis. de veiligheid tijdens de zwanger- − schap. Sommige zijn gecontra-indi- Hoofdpijn, duizeligheid, neuropathie. − Gastro-intestinale stoornissen. ceerd, voor andere zijn er beperkte − maar geruststellende gegevens. De Verhogen van de vatbaarheid voor SKP dient te worden geraadpleegd infecties en reactivatie van tuberculose in verband met de duur van de [zie Folia juni 2002 en Folia september 2005]. anticonceptie na stoppen van de − behandeling. Allergische reacties. − Verergeren (en misschien uitlokken) Ongewenste effecten van hartfalen. − − Vermoeden van een carcinogeen Verhogen van de vatbaarheid voor effect (vooral lymfomen) [zie Folia infecties. − augustus 2007 en Folia januari Met geen van de immuunsuppres- 2010], hoewel recente data gerust- sieve middelen kan ontstaan van malig- stellend zijn. Bij de meeste chronische niteiten, onder andere lymfomen, uitge- inflammatoire aandoeningen bestaat sloten worden. Er is echter bij de op zich reeds een verhoogd risico van meeste chronische inflammatoire aan- kanker, vooral lymfomen en huidkanker. doeningen op zich reeds een verhoogd − Verergeren (en mogelijk uitlokken) van risico van kanker, vooral lymfomen en demyeliniserende aandoeningen zoals huidkanker. multiple sclerose. − Hematologische stoornissen die 12.3.2.1. TNF-remmers soms ernstig zijn (beenmergdepressie): zeer zelden. Adalimumab, certolizumab, etanercept, − golimumab en infliximab inhiberen het Infliximab: ook infuusreacties, vooral TNF (Tumor Necrosis Factor), een anafylaxie (gaande tot shock) tijdens cytokine betrokken bij ontstekingspro- of enkele uren na het infuus (frequent cessen. Ze hebben een uitgesproken in de eerste maanden van de behan- immuunmodulerend effect. deling of na herstarten van de behandeling). Laattijdige overgevoeligheids- Plaatsbepaling reacties, 3 tot 12 dagen na de toedie- − ning, kunnen optreden (vooral wanneer Zie 12.3.2.; in verband met reuma- de behandeling na meerdere jaren toïde artritis, zie 9.2.; in verband met wordt herstart). inflammatoir darmlijden, zie 3.7.;in verband met psoriasis, zie 15.7. Zwangerschap en borstvoeding − De TNF-remmers worden in principe − Zie 12.3.2. slechts gebruikt bij ernstig verlopende − Er zijn weinig gegevens over de aandoeningen na falen van de klas- veiligheid van TNF-remmers tijdens de sieke middelen (bv. methotrexaat), en zwangerschap [zie Folia juli 2008]. Met dikwijls in associatie (bv. met metho- sommige TNF-remmers is er enige, zij trexaat). het nog steeds beperkte, ervaring, met Indicaties (synthese van de SKP) geruststellende gegevens; dit geldt vooral voor adalimumab en certoli- − Bepaalde vormen van chronische zumab. artritis, van inflammatoir darmlijden en − Afhankelijk van het product wordt de van psoriasis (zie SKP’s). anticonceptie best enkele weken tot maanden na de laatste toediening Contra-indicaties voortgezet. − Actieve bacteriële of virale infectie, − Toediening van een levend vaccin o.a. actieve tuberculose. wordt gedurende de eerste 6 levens- − Matig en ernstig hartfalen. maanden afgeraden bij zuigelingen die IMMUNOMODULATOREN 493 in utero waren blootgesteld aan een Golimumab TNF-remmer. SIMPONI (MSD) , Bijzondere voorzorgen golimumab (biosynthetisch) − Vóór het opstarten van een TNF- inj. oploss. s.c. SmartJect [voorgev. pen] 1 x 50 mg/0,5 ml R/bЉШ 1.058,59 € remmer dient tuberculose opgespoord 1 x 100 mg/1 ml R/bЉШ 1.058,59 € te worden (anamnestisch, intrader- inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] motest met tuberculine en RX-thorax), 1 x 50 mg/0,5 ml R/bЉШ 1.058,59 € en indien aanwezig, dient latente tuber- 1 x 100 mg/1 ml R/bЉШ 1.058,59 € culose behandeld te worden gedurende 6 maanden. In geval van actieve Infliximab tuberculose bij een patiënt onder behandeling met een TNF-remmer, FLIXABI (Biogen) ▼ , dient de TNF-remmer te worden infliximab (biosynthetisch) gestopt [zie Folia september 2005]. inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] − Tijdens behandeling met een TNF- 1 x 100 mg H.G. [405 €] remmer wordt, zoals voor alle immu- ▼ , nosuppressiva, toediening van een INFLECTRA (Hospira) infliximab (biosynthetisch) vaccin met levende bacteriën of virus- inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] sen afgeraden. 1 x 100 mg H.G. [412 €] − Voorzichtigheid is geboden bij patiën- ten met antecedenten van maligne REMICADE (MSD) , aandoeningen; 5 jaar complete remis- infliximab (biosynthetisch) sie wordt vaak vooropgesteld alvorens inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] een behandeling met een TNF-remmer 1 x 100 mg H.G. [405 €] te starten. REMSIMA (Mundipharma) ▼ , infliximab (biosynthetisch) inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] Adalimumab 1 x 100 mg H.G. [405 €] HUMIRA (AbbVie) , adalimumab (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. Kinderen [flac.] 12.3.2.2. Interleukine-antagonis- 2 x 40 mg/0,8 ml R/bЉШ 1.045,61 € ten inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] 2 x 40 mg/0,4 ml R/bЉШ 1.043,75 € Interleukine-antagonisten binden aan inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 2 x 40 mg/0,4 ml R/bЉШ 1.043,75 € specifieke interleukine-receptoren, en remmen de biologische activiteit van de betreffende interleukine (IL), met Certolizumab remming van het ontstekingsproces. CIMZIA (UCB) , Volgende interleukine-antagonisten certolizumab, pegol (biosynthetisch) worden hier besproken: inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] − anakinra (gericht tegen IL-1α en 2 x 200 mg/1 ml R/bЉШ 978,35 € β inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] IL-1 ) 2 x 200 mg/1 ml R/bЉШ 978,35 € − canakinumab (gericht tegen IL-1β) − ixekizumab (gericht tegen IL-17A) − Etanercept secukinumab (gericht tegen IL-17A) − siltuximab (gericht tegen IL-6) − BENEPALI (Biogen) ▼ , tocilizumab (gericht tegen IL-6) − ustekinumab (gericht tegen IL-12 en etanercept (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] IL-23) 4 x 50 mg/1 ml R/bЉЧ 666,39 € 12 x 50 mg/1 ml R/bЉЧ 1.945,46 € Basiliximab (gericht tegen IL-2) wordt inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] besproken bij de immunosuppressiva 4 x 25 mg/0,5 ml R/bЉШ 334,79 € 4 x 50 mg/1 ml R/bЉЧ 666,39 € bij transplantatie (zie 12.3.1.3.). 12 x 50 mg/1 ml R/bЉЧ 1.945,46 € Daclizumab (gericht tegen IL-2) wordt ENBREL (Pfizer) , besproken bij de immunomodulatoren etanercept (biosynthetisch) gebruikt bij multiple sclerose (zie inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. 12.3.2.4.2.). [flac. + voorgev. spuit] 4x10mg+1mlsolv. R/bЉШ 173,42 € 4x25mg+1mlsolv. R/bЉШ 416,21 € Plaatsbepaling inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] 4 x 50 mg/1 ml R/bЉШ 830,71 € − Zie 12.3.2. 12 x 50 mg/1 ml R/bЉЧ 2.332,15 € − In verband met chronische artritis, inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] zie 9.2.; in verband met psoriasis, zie 4 x 25 mg/0,5 ml R/bЉШ 416,21 € 4 x 50 mg/1 ml R/bЉШ 830,71 € 15.7.; in verband met colitis ulcerosa 12 x 50 mg/1 ml R/bЉЧ 2.332,15 € en ziekte van Crohn, zie 3.7. 494 IMMUNITEIT

− De interleukine-antagonisten worden mer wordt afgeraden (verhoogd risico in principe slechts gebruikt bij ernstig van ernstige infecties). verlopende aandoeningen na falen van de klassieke middelen. Anakinra Indicaties (synthese van de SKP) , − Anakinra: bepaalde vormen van reu- KINERET (Swedish Orphan) matoïde artritis (zie SKP). anakinra (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] − Canakinumab: bepaalde vormen van 28 x 100 mg/0,67 ml H.G. [930 €] chronische juveniele artritis, periodieke koortssyndromen en recidiverend jicht (zie SKP). Canakinumab − Ixekizumab: bepaalde vormen van psoriasis vulgaris (zie SKP). ILARIS (Novartis Pharma) , − Secukinumab: bepaalde vormen van canakinumab (biosynthetisch) psoriasis, psoriatische artritis en spon- inj. oploss. (pdr.) s.c. [flac.] dylitis ankylosans (zie SKP). 1 x 150 mg H.G. [11.660 €] − Siltuximab: ziekte van Castleman (lymfoproliferatieve ziekte) (zie SKP). Ixekizumab − Tocilizumab: bepaalde vormen van reumatoïde artritis (zie SKP). TALTZ (Eli Lilly) ▼ − Ustekinumab: bepaalde vormen van ixekizumab (biosynthetisch) psoriasis, psoriatische artritis en ziekte inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] van Crohn (zie SKP). 1 x 80 mg/1 ml R/bЉШ 1.058,60 € inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 1 x 80 mg/1 ml R/bЉШ 1.058,60 € Contra-indicaties − Zwangerschap (tenzij waarschijnlijk voor tocilizumab). Secukinumab − Actieve infectie. − Gelijktijdige vaccinatie met levende COSENTYX (Novartis Pharma) ▼ vaccins. secukinumab (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] 1 x 150 mg/1 ml R/bЉШ 564,27 € Ongewenste effecten 2 x 150 mg/1 ml R/bЉШ 1.119,46 € − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 1 x 150 mg/1 ml R/bЉШ 564,27 € vatbaarheid voor infecties. 2 x 150 mg/1 ml R/bЉШ 1.119,46 € − Anakinra: ook reacties ter hoogte van de injectieplaats, hematologische stoornissen (bv. neutropenie), leverfunctie- Siltuximab stoornissen. − Ixekizumab: ook urticaria, reacties SYLVANT (Janssen-Cilag) ▼ ter hoogte van de injectieplaats. siltuximab (biosynthetisch) − Secukinumab: ook urticaria, aller- inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 100 mg H.G. [535 €] gische reacties die soms ernstig zijn. 1 x 400 mg H.G. [2.141 €] − Siltuximab: ook allergische reacties (weesgeneesmiddel) die ernstig kunnen zijn, mondaandoe- ningen, rash. − Tocilizumab: ook hematologische Tocilizumab stoornissen (bv. neutropenie), gastro- intestinale stoornissen; leverstoor- ROACTEMRA (Roche) , nissen, diverticulitis met perforatie, tocilizumab (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] lipidenstoornissen, infuusgerelateerde 4 x 162 mg/0,9 ml R/bЉШ 1.018,21 € reacties. inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] − Ustekinumab: ook allergische reac- 4 x 80 mg/4 ml H.G. [592 €] 4 x 200 mg/10 ml H.G. [1.481 €] ties die soms ernstig zijn, reacties ter 4 x 400 mg/20 ml H.G. [2.962 €] hoogte van de injectieplaats.

Zwangerschap en borstvoeding Ustekinumab − Zie 12.3.2. Zwangerschap is gecontra-indiceerd STELARA (Janssen-Cilag) , − Voor tocilizumab beperkte, maar ustekinumab (biosynthetisch) geruststellende gegevens. inj. oploss. s.c. [flac.] 1 x 45 mg/0,5 ml R/bЉШ 3.199,19 € inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] Interacties 1 x 45 mg/0,5 ml R/bЉШ 3.199,19 € 1 x 90 mg/1 ml R/bЉШ 3.199,19 € − Gelijktijdig gebruik van anakinra en inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] van canakinumab met een TNF-rem- 1 x 130 mg/26 ml H.G. [3.157 €] IMMUNOMODULATOREN 495

12.3.2.3. Interferonen Interferon alfa

Het gaat om (peg)interferon alfa, (peg) INTRONA (MSD) interferon bèta en interferon gamma. interferon alfa-2b (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] De interferonen zijn cytokines met 1 x 18 MIE/1,2 ml R/aЉbЉШ 95,09 € immuunstimulerende, antivirale, 1 x 30 MIE/1,2 ml R/aЉbЉШ 169,96 € 1 x 60 MIE/1,2 ml R/aЉbЉШ 319,25 € antiproliferatieve en anti-angiogene- inj./inf. oploss. i.v./s.c. [flac.] tische eigenschappen. De peginter- 2 x 25 MIE/2,5 ml R/aЉbЉШ 267,57 € feronen zijn interferonen geconjugeerd aan polyethyleenglycol, met als doel PEGASYS (Roche) de halfwaardetijd te verlengen. (peg)interferon alfa-2a (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] 4 x 180 μg/0,5 ml R/bЉШ 687,94 € Plaatsbepaling inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 4 x 135 μg/0,5 ml R/bЉШ 597,73 € − De interferonen β-1a en β-1b vermin- 4 x 180 μg/0,5 ml R/bЉШ 691,34 € deren de frequentie en de ernst van de opstoten bij sommige patiënten met PEGINTRON (MSD) «recidiverende en herstellende multiple (peg)interferon alfa-2b (biosynthetisch) inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. [voorgev. pen] sclerose»; een effect op de langeter- 4 x 100 μg/0,5 ml R/bЉШ 749,44 € mijnprogressie werd niet aangetoond 4 x 120 μg/0,5 ml R/bЉШ 897,46 € (zie 10.14.). − Sommige interferonen worden ook ROFERON A (Roche) gebruikt bij chronische hepatitis B interferon alfa-2a (biosynthetisch) (zie 11.4.4.), chronische hepatitis C inj. oploss. i.m./s.c. [voorgev. spuit] 6 x 3 MIE/0,5 ml R/aЉbЉШ 108,97 € (zie 11.4.5. en Folia september 2014) 6 x 6 MIE/0,5 ml R/aЉbЉШ 199,95 € en bij maligniteiten. 6 x 9 MIE/0,5 ml R/aЉbЉШ 295,24 €

Indicaties (synthese van de SKP) Interferon bèta − Bepaalde vormen van multiple sclerose, hepatitis B, hepatitis C, hemato- AVONEX (Biogen) logische maligniteiten (zie SKP’s). interferon bèta-1a (biosynthetisch) inj. oploss. i.m. [voorgev. pen] 4 x 30 μg/0,5 ml R/bЉШ 649,11 € Contra-indicaties − Zwangerschap, tenzij waarschijnlijk BETAFERON (Bayer) α interferon bèta-1b (biosynthetisch) voor interferon . inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. − Interferon α en peginterferon α: o.a. [flac. + voorgev. spuit] ernstige leverfunctiestoornissen en 15x250μg+1mlsolv. R/bЉШ 654,16 € ernstige hartaandoeningen (zie de SKP’s van de betreffende speciali- PLEGRIDY (Biogen) ▼ teiten). fase I − β β (peg)interferon bèta-1a (biosynthetisch) Interferon en peginterferon : ook 63 μg/0,5 ml ernstige depressie. inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] (1) fase II (peg)interferon bèta-1a (biosynthetisch) Ongewenste effecten 94 μg/0,5 ml inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] (1) − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de 2 (1+1) R/bЉШ 697,70 € vatbaarheid voor infecties. fase I − De meeste informatie omtrent onge- (peg)interferon bèta-1a (biosynthetisch) wenste effecten is beschikbaar voor 63 μg/0,5 ml inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] (1) interferon α; de ongewenste effecten fase II van de andere interferonen lijken gelijk- (peg)interferon bèta-1a (biosynthetisch) aardig. 94 μg/0,5 ml inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] (1) − Grieperig syndroom, moeheid. 2 (1+1) R/bЉШ 697,70 € − Gastro-intestinale stoornissen. (peg)interferon bèta-1a (biosynthetisch) − Schildklierfunctiestoornissen. inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] − Psychiatrische stoornissen (depres- 2 x 125 μg/0,5 ml R/bЉШ 697,70 € inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] sie, agitatie). 2 x 125 μg/0,5 ml R/bЉШ 697,70 € − Neuropathie. − Stollingsstoornissen (zelden). REBIF (Merck) interferon bèta-1a (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] Zwangerschap en borstvoeding 4 x 66 μg/1,5 ml R/bЉШ 701,37 € − Zie 12.3.2. Voor interferon α, 4 x 132 μg/1,5 ml R/bЉШ 929,31 € inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] beperkte maar geruststellende gege- 12 x 22 μg/0,5 ml R/bЉШ 701,37 € vens. 12 x 44 μg/0,5 ml R/bЉШ 929,31 € 496 IMMUNITEIT

Interferon gamma Contra-indicaties − Actieve infectie. IMMUKINE (Boehringer Ingelheim) − Gelijktijdige vaccinatie met levende interferon gamma-1b (biosynthetisch) vaccins. inj. oploss. s.c. [amp.] 6 x 100 μg/0,5 ml R/aЉШ 536,86 € − Leverinsufficiëntie. Ongewenste effecten 12.3.2.4. Immunomodulatoren − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de gebruikt bij multiple vatbaarheid voor infecties. sclerose − Hepatotoxiciteit, die ernstig kan zijn. − Depressie. De interferonen worden besproken in − 12.3.2.3. Huidreacties. Zwangerschap en borstvoeding 12.3.2.4.1. Alemtuzumab − Zie 12.3.2.

Alemtuzumab is een monoklonaal anti- ZINBRYTA (Biogen) ▼ , lichaam gericht tegen het glycopro- daclizumab (biosynthetisch) teïne CD52 op het oppervlak van de inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] lymfocyten. 1 x 150 mg/1 ml H.G. [1.760 €]

Plaatsbepaling 12.3.2.4.3. Dimethylfumaraat − De risico-batenverhouding van alemtuzumab bij multiple sclerose is niet Dimethylfumaraat heeft immunomodu- duidelijk, en het is geen eerstekeuze- lerende en anti-inflammatoire eigen- middel (zie 10.14. en Folia februari schappen. 2015). Plaatsbepaling Indicaties (synthese van de SKP) − De risico-batenverhouding van dime- − Bepaalde vormen van multiple scle- thylfumaraat bij multiple sclerose is niet rose (zie SKP). duidelijk (zie 10.14. en Folia oktober 2015). Contra-indicaties − Indicaties (synthese van de SKP) Zwangerschap en borstvoeding. − − HIV-infectie. Bepaalde vormen van multiple sclerose (zie SKP). Ongewenste effecten Contra-indicaties − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de − vatbaarheid voor infecties. Zwangerschap. − Hematologische stoornissen. Ongewenste effecten − Infuusgerelateerde reacties. − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de − Auto-immuunaandoeningen vatbaarheid voor infecties. (immuungemedieerde trombocytope- − Warmte-opwellingen. nische purpura, schildklierstoornissen, − Gastro-intestinale stoornissen. nefropathie). − Huidreacties. − Lymfopenie. Zwangerschap en borstvoeding − − Nierstoornissen. Zie 12.3.2. − Verhoging van de leverenzymen. LEMTRADA (Sanofi Belgium) ▼ , Zwangerschap en borstvoeding alemtuzumab (biosynthetisch) − inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] Zie 12.3.2. 1 x 12 mg/1,2 ml H.G. [8.650 €] TECFIDERA (Biogen) dimethylfumaraat 12.3.2.4.2. Daclizumab harde maagsapresist. caps. 14 x 120 mg R/bЉШ 303,58 € Daclizumab is een interleukine-anta- 56 x 240 mg R/bЉШ 1.187,08 € gonist gericht tegen IL-2. 12.3.2.4.4. Fingolimod Plaatsbepaling − In verband met multiple sclerose, Fingolimod is een modulator van de zie 10.14. sfingosine 1-fosfaatreceptor. Indicaties (synthese van de SKP) Plaatsbepaling − Bepaalde vormen van multiple scle- − De risico-batenverhouding van fingo- rose (zie SKP). limod bij multiple sclerose is ondui- IMMUNOMODULATOREN 497 delijk (zie 10.14. en Folia januari COPAXONE (Teva) 2018). glatirameer, acetaat inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 28 x 20 mg/1 ml R/bЉШ 710,45 € Indicaties (synthese van de SKP) 12 x 40 mg/1 ml R/bЉШ 768,90 € − Bepaalde vormen van multiple sclerose (zie SKP). 12.3.2.4.6. Natalizumab Contra-indicaties − Zwangerschap. Natalizumab is een gehumaniseerd − Actieve infectie. monoklonaal antilichaam. − Congenitale of verworven immuno- deficiëntie. Plaatsbepaling − Actieve maligniteiten. − In verband met multiple sclerose, zie 10.14. Ongewenste effecten − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de Indicaties (synthese van de SKP) vatbaarheid voor infecties. − Bepaalde vormen van multiple scle- − Bradycardie (soms ernstig), atrioven- rose (zie SKP). triculair blok, vooral binnen de 6 uur na de eerste toediening. Contra-indicaties − Macula-oedeem. − − Actieve infectie. Leverfunctiestoornissen. − − Progressieve multifocale leuko- Progressieve multifocale leuko- encefalopathie (PML). encefalopathie (PML). − Congenitale of verworven immuno- deficiëntie. Zwangerschap en borstvoeding − β − Behandeling met interferon of glati- Zie 12.3.2. rameeracetaat. − Actieve maligniteiten. Interacties − Fingolimod is een substraat van Ongewenste effecten CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de GILENYA (Novartis Pharma) ▼ , vatbaarheid voor infecties. − fingolimod (hydrochloride) Infuusgerelateerde reacties: duize- harde caps. ligheid, nausea, urticaria en stijfheid 28 x 0,5 mg H.G. [1.725 €] (frequent). − Progressieve multifocale leuko-en- 12.3.2.4.5. Glatirameeracetaat cefalopathie (PML) bij patiënten die tevoren zijn behandeld met immuun- Glatirameeracetaat is een synthetisch suppressieve middelen: zeldzaam, polypeptide dat gelijkenis vertoont met maar mogelijk fataal. myeline. − Levertoxiciteit. Plaatsbepaling Zwangerschap en borstvoeding − Er is geen evidentie van een effect − Zie 12.3.2. Beperkte maar gerust- van glatirameeracetaat op de duur of stellende gegevens. de ernst van de opstoten, noch op de ziekteprogressie bij multiple sclerose TYSABRI (Biogen) ▼ , (zie 10.14.). natalizumab (biosynthetisch) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] Indicaties (synthese van de SKP) 1 x 300 mg/15 ml H.G. [1.608 €] − Bepaalde vormen van multiple sclerose (zie SKP). 12.3.2.4.7. Teriflunomide Ongewenste effecten Teriflunomide is de actieve metaboliet − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de van leflunomide, een immunomodu- vatbaarheid voor infecties. lator met anti-inflammatoire eigen- − Lokale reacties ter hoogte van de schappen, gebruikt bij reumatoïde injectieplaats. artritis (zie 9.2.2.). − Vasodilatatie, pijn ter hoogte van de borst, dyspneu en hartkloppingen. Plaatsbepaling − De risico-batenverhouding van teriflu- Zwangerschap en borstvoeding nomide bij multiple sclerose is niet − Zie 12.3.2. Beperkte maar gerust- duidelijk [zie 10.14. en Folia december stellende gegevens. 2014]. 498 IMMUNITEIT

Indicaties (synthese van de SKP) Contra-indicaties − Bepaalde vormen van multiple scle- − Actieve infectie. rose (zie SKP). − Zwangerschap. − Tofacitinib: ook leverinsufficiëntie. Contra-indicaties − Zwangerschap en borstvoeding. Ongewenste effecten − Leverinsufficiëntie. − Zie 12.3.2., onder andere verhogen van de vatbaarheid voor infecties. Ongewenste effecten − Lipidenstoornissen. − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de − Hematologische stoornissen (neutro- vatbaarheid voor infecties. penie, trombocytose). − Gastro-intestinale stoornissen, o.a. − Gastro-intestinale stoornissen, lever- diarree. stoornissen. − Haaruitval. − Baricitinib: ook veneuze trombo- − Levertoxiciteit. embolie. − Hematologische stoornissen. − Tofacitinib: ook hoofdpijn, hyper- − Respiratoire problemen (o.a. intersti- tensie. tieel longlijden, zeldzaam). − Hypertensie. Zwangerschap en borstvoeding − Zie 12.3.2. Zwangerschap en borstvoeding − Teriflunomide is gecontra-indi- Interacties ceerd tijdens de zwangerschap omwille van mogelijke teratoge- − Tofacitinib is een substraat van niteit. Anticonceptie is vereist gedu- CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). rende de ganse duur van de behandeling, en tot 2 jaar na stoppen Bijzondere voorzorgen ervan. Voordat een vrouw probeert − Toediening van levende vaccins zwanger te worden moet de terifluno- wordt afgeraden tijdens behandeling mide-plasmaconcentratie lager zijn dan met baricitinib en tofacitinib. 0,02 mg/l, bij 2 opeenvolgende metingen met een interval van minstens 14 dagen. Baricitinib − Teriflunomide is ook gecontra-indiceerd gedurende de periode van OLUMIANT (Eli Lilly) ▼ , borstvoeding. baricitinib filmomh. tabl. Interacties 28x2mg R/bЉШ 1.044,94 € 84x2mg R/bЉШ 2.495,11 € − Versnelde excretie van teriflunomide 28x4mg R/bЉШ 1.044,94 € door colestyramine, wat nuttig kan zijn 84x4mg R/bЉШ 2.495,11 € bij toxiciteit of bij zwangerschapswens.

AUBAGIO (Sanofi Belgium) ▼ , Tofacitinib teriflunomide filmomh. tabl. XELJANZ (Pfizer) ▼ , 28x14mg R/b 806,84 € ЉШ tofacitinib (citraat) filmomh. tabl. 56x5mg R/bЉШ 1.044,94 € 12.3.2.5. Proteïnekinase-inhibito- 180x5mg R/bЉШ 2.672,67 € ren (niet-oncologisch) Baricitinib en tofacitinib zijn inhibitoren van proteïnekinasen van de familie van 12.3.2.6. Diverse immunomodula- de Januskinasen (JAK). Andere pro- toren teïnekinase-inhibitoren worden gebruikt in de oncologie, en worden vermeld in 13.7. 12.3.2.6.1. Abatacept Plaatsbepaling Abatacept verhindert de activering van − In verband met reumatoïde artritis, T-lymfocyten, en vermindert zo de zie 9.2. productie van o.a. bepaalde cytokines.

Indicaties (synthese van de SKP) Plaatsbepaling − Bepaalde vormen van reumatoïde − In verband met reumatoïde artritis, artritis (zie SKP). zie 9.2. IMMUNOMODULATOREN 499

Indicaties (synthese van de SKP) − Diarree, nausea. − Bepaalde vormen van reumatoïde, − Gewichtsverlies. psoriatische en juveniele artritis (zie − Zelfmoordgedachten en suïcidaal SKP). gedrag. Contra-indicaties − Zwangerschap. Zwangerschap en borstvoeding − Actieve infectie. − Zie 12.3.2. − Gebruik samen met een TNF-remmer (verhoging van het risico van ernstige infecties). Interacties − Apremilast is een substraat van Ongewenste effecten CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de vatbaarheid voor infecties die ernstig OTEZLA (Celgene) ▼ kunnen zijn. fase I − apremilast 10 mg Hoofdpijn, nausea: frequent. filmomh. tabl. (4) − Infuusreacties (bv. hoofdpijn, duize- fase II ligheid, bloeddrukverhoging). apremilast 20 mg filmomh. tabl. (4) fase III Zwangerschap en borstvoeding apremilast 30 mg − Zie 12.3.2. filmomh. tabl. (19) − Abatacept blijft in het organisme tot 27 (4+4+19) R/bЉШ 386,25 € apremilast 3 maanden na stoppen van de behan- filmomh. tabl. deling. 56x30mg R/bЉШ 791,36 € Bijzondere voorzorgen − Toediening van levende vaccins is afgeraden tijdens behandeling met 12.3.2.6.3. Belimumab abatacept en tot 3 maanden na stoppen ervan. Belimumab is een humaan monoklo- − Vóór het opstarten van abatacept naal antilichaam tegen het eiwit BlyS dient latente tuberculose opgespoord (een B-celoverlevingsfactor). te worden (anamnestisch, intrader- motest met tuberculine en RX-thorax); indien tuberculose aanwezig is, dienen Plaatsbepaling tuberculostatica gestart te worden vóór − Belimumab komt enkel in aanmerking het starten van abatacept. als adjuverende behandeling van ernstige actieve systemische lupus erythe- ORENCIA (Bristol-Myers Squibb) matodes na falen van de standaard- abatacept (biosynthetisch) behandeling (NSAID’s, andere immu- inj. oploss. s.c. ClickJect [voorgev. pen] 4 x 125 mg/1 ml R/bЉШ 1.059,19 € nosuppressiva) [zie Folia januari inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 2018]. 4 x 125 mg/1 ml R/bЉШ 1.059,19 € inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 250 mg H.G. [368 €] Indicaties (synthese van de SKP) − Actieve systemische lupus erythe- 12.3.2.6.2. Apremilast matosus (zie SKP). Apremilast is een fosfodiësterase type 4-inhibitor. Contra-indicaties Plaatsbepaling − Actieve infectie. − In verband met psoriasis, zie 15.7. − Vaccinatie met levende vaccins. Indicaties (synthese van de SKP) − Bepaalde vormen van psoriasis en Ongewenste effecten psoriatische artritis (zie SKP). − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de vatbaarheid voor infecties. Contra-indicaties − Allergische reacties die soms ernstig − Zwangerschap. zijn. − Actieve infectie. − Gastro-intestinale stoornissen. − Hematologische stoornissen, bv. Ongewenste effecten neutropenie. − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de − Slapeloosheid. vatbaarheid voor infecties. − Infuusgerelateerde reacties. 500 IMMUNITEIT

Zwangerschap en borstvoeding Contra-indicaties − Zie 12.3.2. − Jicht of antecedenten ervan. − Zwangerschap. BENLYSTA (GSK) ▼ belimumab (biosynthetisch) Ongewenste effecten inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] − Zie 12.3.2. 1 x 120 mg H.G. [138 €] 1 x 400 mg H.G. [460 €] − Hyperuricemie. − Nausea, braken. − Huidreacties. 12.3.2.6.4. Eculizumab Zwangerschap en borstvoeding Eculizumab is een recombinant gehumaniseerd monoklonaal IgG-anti- − Zie 12.3.2. lichaam. ISOPRINOSINE (Sanofi Belgium) Indicaties (synthese van de SKP) inosine, pranobex − tabl. (deelb.) Paroxismale nachtelijke hemoglobi- 40 x 500 mg R/bЉШ 17,68 € nurie. − Atypisch hemolytisch-uremisch syndroom. 12.3.2.6.6. Vedolizumab − Refractaire myasthenia gravis. Vedolizumab is een gehumaniseerd Contra-indicaties monoklonaal antilichaam gericht tegen α4β7-integrine. − Infectie met N. meningitidis; patiënten die niet gevaccineerd zijn tegen N. Plaatsbepaling meningitidis. − In verband met ziekte van Crohn en Ongewenste effecten colitis ulcerosa, zie 3.7. − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de Indicaties (synthese van de SKP) vatbaarheid voor infecties. − Bepaalde vormen van ziekte van Zwangerschap en borstvoeding Crohn en colitis ulcerosa (zie SKP). − Zie 12.3.2. Beperkte maar geruststellende gegevens. Contra-indicaties − Zwangerschap. SOLIRIS (Alexion) , − Actieve infectie. eculizumab (biosynthetisch) − Progressieve multifocale leuko- inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] encefalopathie (PML). 1 x 300 mg/30 ml H.G. [4.535 €] (weesgeneesmiddel) Ongewenste effecten − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de 12.3.2.6.5. Inosine-pranobex vatbaarheid voor infecties. − Plaatsbepaling Infuusgerelateerde reacties. − Levertoxiciteit. − Inosine-pranobex zou de immunologische antwoorden stimuleren via een Zwangerschap en borstvoeding invloed op de cellulaire immuunreac- − Zie 12.3.2. ties. ▼ , Indicaties (synthese van de SKP) ENTYVIO (Takeda) vedolizumab (biosynthetisch) − Subacute scleroserende leuko- inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] encefalitis. 1 x 300 mg H.G. [2.400 €] ALLERGIE 501

12.4. Allergie

In dit hoofdstuk worden besproken: − H1-antihistaminica − middelen voor desensibilisatie. De aanpak van anafylactische reacties wordt besproken in Inl.7.3.

12.4.1. H1-ANTIHISTAMINICA hebben ze weinig effect. Nasale vasoconstrictoren (zie 17.3.2.2.) Hier worden de H1-antihistaminica die kunnen eventueel kortdurend (5 à 7 systemisch worden toegediend, dagen) gebruikt worden om de besproken. De antihistaminica pizoti- neuscongestie te verminderen. feen en oxetoron die ook uitgesproken Nasaal ipratropiumbromide, een anti- antiserotonine-eigenschappen bezitten, cholinergicum, vermindert de neus- worden besproken in 10.9. De anti- loop. histaminica voor gebruik op de huid • Oftalmologische behandeling: toe- worden vermeld in 15.3. De H1-anti- diening in het oog van anti-allergica histaminica voor oftalmologisch of (zie 16.2.3.) kan overwogen worden nasaal gebruik worden besproken in wanneer de conjunctivitisklachten respectievelijk 16.2.3. en 17.3.2.3. De storend blijven ondanks de andere associaties van een H -antihistami- 1 behandelingen; H1-antihistaminica nicum met een sympathicomimeticum en cromoglicaat worden gebruikt. of een antitussivum worden besproken Corticosteroïden voor toediening in in 4.2.3. het oog (zie 16.2.1.) moeten vermeden worden en zeker gedurende een Plaatsbepaling zo kort mogelijke tijd gebruikt − Sommige antihistaminica passeren worden. Het gebruik van NSAID’s in de bloed-hersenbarrière nauwelijks en het oog (zie 16.2.2.) bij allergische geven daardoor minder sedatie; ze conjunctivitis is weinig onderbouwd. worden vaak als ’weinig sederende’ • Sublinguale desensibilisatie t.o.v. antihistaminica omschreven. Sedatie graspollen-allergenen (zie 12.4.2.) is echter zeer individueel, en ook afhan- wordt gebruikt ter preventie van aller- kelijk van de inname van andere sede- gische rinitis; het heeft een gunstig rende geneesmiddelen of alcohol. effect op de symptomen van rinitis − Allergische rinoconjunctivitis (hooi- en conjunctivitis, maar de winst is koorts) zeer beperkt [zie Folia december • Zie Transparantiefiche «Hooi- 2015]. − koorts». Onderbouwde indicaties van H1- • Orale behandeling: orale H1-anti- antihistaminica histaminica zijn werkzaam op de • Symptomatische behandeling van meeste klachten, maar het effect op allergische rinoconjunctivitis (zie de neuscongestie is vaak beperkt. hierboven), van urticaria, en van aller- Het is niet duidelijk of de sederende gische of pseudo-allergische reacties antihistaminica doeltreffender zijn door geneesmiddelen, voedsel of dan de weinig sederende. Monte- andere stoffen. lukast (zie 4.1.6.) blijkt niet doeltref- • Bewegingsziekte, sommige laby- fender dan de orale H1-antihista- rintafwijkingen, en als anti-emetica minica maar er zijn voor monte- (zie 3.4.): cinnarizine (zie 1.10.), lukast veel minder gegevens bij cyclizine (niet als specialiteit beschik- hooikoorts; het heeft eventueel een baar in België), dimenhydrinaat, plaats bij patiënten die ook astma meclozine. hebben. • Veralgemeende allergische reacties • Nasale behandeling: nasale corti- zoals anafylactische shock: de toe- costeroïden (zie 17.3.2.3.2.) zijn het diening van antihistaminica heeft meest werkzaam, zowel op de rini- slechts een beperkte rol en toedie- tisklachten als op de conjunctivitis- ning van corticosteroïden en vooral symptomen. Nasale antihistaminica adrenaline is veel belangrijker (zie (zie 17.3.2.3.3.) zijn even doeltreffend Inl.7.3.). als orale antihistaminica op de neus- − Niet of onvoldoende onderbouwde symptomen; ze werken sneller dan indicaties van H1-antihistaminica orale antihistaminica en nasale corti- • Jeuk te wijten aan andere aandoe- costeroïden; op de oogsymptomen ningen dan urticaria. 502 IMMUNITEIT

• Niet-allergische rinitis, asthma Interacties bronchiale en COPD: reageren niet − Hydroxyzine: verhoogd risico van op H1-antihistaminica (ook niet op torsades de pointes bij associëren met ketotifen). andere geneesmiddelen die het risico • Hoest: gebruik van H1-antihista- van QT-verlenging verhogen (zie minica als antitussiva is niet gerecht- Inl.6.2.2.). vaardigd. − Overdreven sedatie bij associëren • Slapeloosheid of angst (difenhy- met andere geneesmiddelen met seda- dramine, hydroxyzine): af te raden tief effect of met alcohol. wegens ongunstige risico-batenver- − Difenhydramine is een inhibitor van houding. CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − De associaties van een H1-antihista- − Fexofenadine is een substraat van minicum met een sympathicomime- P-gp (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). ticum (zie 17.3.1.2.), een antitussivum of een spasmolyticum zijn af te raden. − Aanwending van antihistaminica op Bijzondere voorzorgen de huid (zie 15.3.) is af te raden wegens − het hoge risico van overgevoeligheid Zoals voor elk geneesmiddel met en fotosensibilisatie. sedatieve werking is voorzichtigheid geboden bij zuigelingen, jonge kinderen en bij ouderen. H1-antihistaminica van Contra-indicaties de fenothiazinegroep (alimemazine en − Voor de H1-antihistaminica met promethazine) zouden een rol kunnen sterke anticholinerge werking (zie spelen bij wiegendood. rubriek «Ongewenste effecten»): deze van de anticholinergica (zie Inl.6.2.3.). − Voor de sederende antihistaminica: ook leverinsufficiëntie. 12.4.1.1. Weinig sederende anti- − Hydroxyzine: risicofactoren voor QT- histaminica verlenging (genetisch, medicamenteus). Bilastine Ongewenste effecten − Sedatie: wisselend volgens product, Dosering 20 mg p.d. in 1 dosis en volgens individu en leeftijd; bij de voorgestelde dosering zijn bilastine, BELLOZAL (Menarini) cetirizine (en levocetirizine), ebastine, bilastine fexofenadine, loratadine (en deslorata- tabl. (deelb.) dine), mizolastine en rupatadine weinig 30x20mg R/cs Ш 11,61 € sedatief. 50x20mg R/cs Ш 15,76 € − Anticholinerge effecten (zie Inl.6.2.3.): vooral met difenhydramine, ILEXEL (Menarini) dimenhydrinaat, hydroxyzine, meclo- bilastine zine en promethazine; in mindere mate tabl. (deelb.) met alimemazine, cetirizine, doxyla- 30x20mg R/cs Ш 11,61 € mine, fexofenadine, loratadine en oxo- 50x20mg R/cs Ш 15,76 € memazine. − Leukopenie en agranulocytose: zeldzaam. Cetirizine − Hydroxyzine: verlenging van het QT- interval, met risico van torsades de Dosering 10 mg p.d. in 1 dosis pointes (voor de risicofactoren voor torsades de pointes, zie Inl.6.2.2.). Voor CETIRIZINE EG (Eurogenerics) de andere H1-antihistaminica zijn de gegevens geruststellend. cetirizine, dihydrochloride filmomh. tabl. (deelb.) 7 x 10 mg 4,14 € 20x10mg cs Ч 7,66 € Zwangerschap en borstvoeding 50x10mg cs Ч 11,89 € − In verband met nausea en braken 100x10mg cs Ч 17,85 € tijdens de zwangerschap, zie 3.4. en Folia maart 2012. CETIRIZINE MYLAN (Mylan) − Bij de pasgeborene kunnen sedatie en excitatie optreden wanneer H -an- cetirizine, dihydrochloride 1 filmomh. tabl. (deelb.) tihistaminica werden toegediend op het 20x10mg cs Ч 7,69 € einde van de zwangerschap. 100x10mg cs Ч 18,03 € ALLERGIE 503

CETIRIZINE TEVA (Teva) DESLORATADINE ACTAVIS (Actavis) cetirizine, dihydrochloride desloratadine filmomh. tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 7 x 10 mg 3,33 € 30x5mg R/cs Ч 9,24 € 20x10mg cs Ч 7,47 € 50x5mg R/cs Ч 12,05 € 50x10mg cs Ч 10,92 € 100x5mg R/cs Ч 16,23 € 100x10mg cs Ч 17,32 € siroop oploss. 200 ml 5 mg/5 ml R/cs Ч 7,66 € DESLORATADINE EG (Eurogenerics) desloratadine CETIRIZINE UCB (UCB) filmomh. tabl. 30x5mg R/cs Ч 9,24 € cetirizine, dihydrochloride 50x5mg R/cs Ч 12,05 € filmomh. tabl. (deelb.) 100x5mg R/cs Ч 16,64 € 20x10mg cs Ч 7,58 € siroop oploss. 40x10mg cs Ч 10,09 € 150 ml 2,5 mg/5 ml R/cs Ч 6,97 €

CETISANDOZ (Sandoz) DESLORATADINE TEVA (Teva) cetirizine, dihydrochloride filmomh. tabl. (deelb.) desloratadine 7 x 10 mg 4,14 € filmomh. tabl. 20x10mg cs Ч 7,59 € 10x5mg R/cs Ч 6,35 € 50x10mg cs Ч 11,20 € 30x5mg R/cs Ч 9,20 € 100x10mg cs Ч 17,82 € 50x5mg R/cs Ч 11,96 € siroop oploss. 100x5mg R/cs Ч 16,23 € 200 ml 5 mg/5 ml R/cs Ч 7,66 € orodisp. tabl. 30 x 2,5 mg R/ 12,05 € 100 x 2,5 mg R/ 27,50 € HYPERREACT (Neocare) 10x5mg R/cs Ч 6,69 € cetirizine, dihydrochloride 30x5mg R/cs Ч 9,24 € zuigtabl. (deelb.) 100x5mg R/cs Ч 16,23 € 14 x 10 mg 9,05 € siroop oploss. 150 ml 2,5 mg/5 ml R/cs Ч 6,93 € ZYRTEC (UCB) cetirizine, dihydrochloride DESLORATADIN SANDOZ (Sandoz) filmomh. tabl. (deelb.) desloratadine 7 x 10 mg 5,21 € filmomh. tabl. 20x10mg cs Ш 10,25 € 10x5mg R/cs Ч 6,74 € 40x10mg cs Ш 14,06 € 30x5mg R/cs Ч 9,24 € druppels oploss. 50x5mg R/cs Ч 12,04 € 20 ml 10 mg/1 ml R/cs Ш 10,25 € 100x5mg R/cs Ч 16,22 € (1 ml = 20 druppels = 10 mg) siroop oploss. siroop oploss. 150 ml 2,5 mg/5 ml R/cs Ч 6,95 € 200 ml 5 mg/5 ml R/cs Ш 10,25 €

ZYRTEC (Impexeco) cetirizine, dihydrochloride Ebastine filmomh. tabl. (deelb.) 20x10mg cs Ш 10,23 € Dosering 10 à 20 mg p.d. in 1 dosis 40x10mg cs Ш 14,09 € (parallelinvoer) EBASTINE SANDOZ (Sandoz) ZYRTEC (PI-Pharma) ebastine orodisp. tabl. cetirizine, dihydrochloride 40x10mg R/cs Ч 10,26 € filmomh. tabl. (deelb.) 100x10mg R/cs Ч 15,98 € Ш 40x10mg cs 14,06 € 10x20mg R/cs Ч 6,54 € (parallelinvoer) 30x20mg R/cs Ч 10,17 € 50x20mg R/cs Ч 13,91 € 100x20mg R/cs Ч 19,56 € Desloratadine EBASTINE TEVA (Teva) Dosering 5 mg p.d. in 1 dosis ebastine filmomh. tabl. (deelb.) AERIUS (MSD) 50x10mg R/cs Ч 13,06 € 100x10mg R/cs Ч 19,26 € desloratadine 30x20mg R/cs Ч 11,63 € filmomh. tabl. 100x20mg R/cs Ч 22,95 € 30x5mg R/cs Ш 13,30 € orodisp. tabl. 100x5mg R/cs Ш 21,53 € 50x10mg R/cs Ч 11,70 € orodisp. tabl. 100x10mg R/cs Ч 16,00 € 12 x 2,5 mg R/ 6,17 € 30x20mg R/cs Ч 10,18 € 30 x 2,5 mg R/ 13,88 € 50x20mg R/cs Ч 13,92 € 30x5mg R/ 19,84 € 100x20mg R/cs Ч 19,56 € siroop oploss. 150 ml 2,5 mg/5 ml R/cs Ш 9,43 € ESTIVAN (Almirall) AERIUS (PI-Pharma) ebastine desloratadine filmomh. tabl. filmomh. tabl. 40x10mg R/cs Ш 13,80 € 30x5mg R/cs Ш 13,30 € 20x20mg R/cs Ш 13,80 € 50x5mg R/cs Ш 17,81 € lyofilisaat Lyo (parallelle distributie) 30x20mg R/cs Ш 14,51 € 504 IMMUNITEIT

Fexofenadine LORATADINE EG (Eurogenerics) loratadine Dosering 120 à 180 mg p.d. in 1 dosis tabl. (deelb.) 10 x 10 mg 6,13 € ALLEGRATAB (Sanofi Belgium) 30x10mg cs Ч 9,71 € 100x10mg cs Ч 17,97 € fexofenadine, hydrochloride filmomh. tabl. LORATADINE SANDOZ (Sandoz) 20 x 120 mg cs Ш 11,31 € loratadine TELFAST (Sanofi Belgium) tabl. (deelb.) 30x10mg cs Ч 8,75 € fexofenadine, hydrochloride 100x10mg cs Ч 17,98 € tabl. 20 x 180 mg R/ 14,77 € LORATADINE TEVA (Teva) loratadine tabl. (deelb.) Levocetirizine 50x10mg cs Ч 8,64 € Dosering 5 mg p.d. in 1 dosis RUPTON (SMB) loratadine LEVOCETIRIZINE ACTAVIS (Aurobindo) tabl. 10 x 10 mg 4,15 € levocetirizine, dihydrochloride 100x10mg cs Ч 14,64 € filmomh. tabl. 20x5mg R/cs Ч 6,95 € 40x5mg R/cs Ч 8,81 € Mizolastine 100x5mg R/cs Ч 14,15 € Dosering 10 mg p.d. in 1 dosis LEVOCETIRIZINE EG (Eurogenerics) levocetirizine, dihydrochloride MIZOLLEN (Sanofi Belgium) filmomh. tabl. 10x5mg 4,98 € mizolastine 20x5mg cs Ч 7,46 € tabl. geregul. afgifte (deelb.) 40x5mg cs Ч 9,90 € 20x10mg R/cs Ш 10,62 € 100x5mg cs Ч 16,26 €

LEVOCETIRIZINE-RATIO (Teva) Rupatadine levocetirizine, dihydrochloride Dosering 10 mg p.d. in 1 dosis filmomh. tabl. 90x5mg cs Ч 19,57 € RUPATADINE EG (Eurogenerics) LEVOCETIRIZINE SANDOZ (Sandoz) rupatadine (fumaraat) tabl. levocetirizine, dihydrochloride 30x10mg R/cs Ч 9,74 € filmomh. tabl. 100x10mg R/cs Ч 18,40 € 10x5mg 3,00 € 20x5mg cs Ч 7,46 € 40x5mg cs Ч 9,90 € RUPATADINE TEVA (Teva) 100x5mg cs Ч 16,26 € rupatadine (fumaraat) tabl. LEVOCETIRIZINE TEVA (Teva) 30x10mg R/cs Ч 9,95 € 50x10mg R/cs Ч 12,67 € levocetirizine, dihydrochloride 100x10mg R/cs Ч 19,00 € filmomh. tabl. 10x5mg 4,83 € 20x5mg cs Ч 7,45 € RUPATADINE URIACH (Takeda) 40x5mg cs Ч 9,90 € rupatadine (fumaraat) 60x5mg cs Ч 12,59 € tabl. 100x5mg cs Ч 16,21 € 30x10mg R/cs Ч 9,95 € 50x10mg R/cs Ч 12,67 € XYZALL (UCB) 100x10mg R/cs Ч 19,00 € levocetirizine, dihydrochloride RUPATALL (Takeda) filmomh. tabl. 20x5mg R/cs Ш 8,67 € rupatadine (fumaraat) 40x5mg R/cs Ш 10,97 € tabl. druppels oploss. 30x10mg R/cs Ч 9,95 € 20 ml 5 mg/1 ml R/ 11,90 € 50x10mg R/cs Ч 12,67 € (1 ml = 20 druppels=5mg) 100x10mg R/cs Ч 19,00 € siroop oploss. siroop oploss. 200 ml 2,5 mg/5 ml R/ 11,90 € 120 ml 5 mg/5 ml R/ 9,67 €

Loratadine Dosering 10 mg p.d. in 1 dosis

CLARITINE (Bayer) loratadine tabl. (deelb.) 21x10mg cs Ш 10,63 € ALLERGIE 505

12.4.1.2. Sederende antihistami- ZADITEN (Sigma-tau) nica ketotifen (waterstoffumaraat) harde caps. 50x1mg R/ 11,70 € Alimemazine tabl. verl. afgifte Retard 28x2mg R/ 19,70 € siroop oploss. Dosering 10 à 40 mg p.d. in meerdere 200 ml 1 mg/5 ml R/ 13,70 € doses

THERALENE (Sanofi Belgium) Meclozine alimemazine (tartraat) filmomh. tabl. (deelb.) Dosering 25 à 50 mg p.d. in 1 dosis; 50 x 10 mg R/ 2,41 € reisziekte: 25 à 50 mg, minstens 1 uur vóór vertrek; zo nodig na 24 uur herhalen

Difenhydramine AGYRAX (Pierre Fabre Sante) Dosering meclozine, dihydrochloride − tabl. (deelb.) - slapeloosheid: Dosering 50 x 25 mg 11,44 € - andere indicaties: 100 à 150 mg p.d. in 3 of meer doses POSTAFENE (Pierre Fabre Sante) meclozine, dihydrochloride AZICALM (Vemedia) tabl. (deelb.) difenhydramine, hydrochloride 25 x 25 mg 7,00 € tabl. (deelb.) 20 x 50 mg 9,16 € Promethazine NUSTASIUM (Vemedia) t difenhydramine, hydrochloride De specialiteit Phenergan is uit de tabl. (deelb.) markt genomen in juli 2017. 20 x 50 mg 11,80 € 12.4.1.3. Combinaties van anti- Dimenhydrinaat histaminica Dosering 50 à 100 mg, 3 tot 4 maal per Combineren van antihistaminica heeft dag geen zin.

R CALM DIMENHYDRINATE (Vemedia) ARLEVERTAN (Kela) dimenhydrinaat cinnarizine 20 mg tabl. (deelb. in 4) dimenhydrinaat 40 mg 24 x 50 mg 10,91 € tabl. 20 R/ 12,34 € 50 R/ 26,84 € Dimetindeen Dosering − Dosering 3à6mgp.d. in 3 doses 12.4.2. MIDDELEN VOOR DESEN- FENISTIL (GSK) SIBILISATIE dimetindeen, maleaat druppels oploss. Plaatsbepaling 20 ml 1 mg/1 ml 4,08 € (1 ml = 20 druppels=1mg) − Desensibilisatie t.o.v. sommige allergenen is mogelijk. Er wordt een onder- Hydroxyzine scheid gemaakt tussen de desensibilisatie t.o.v. inhalatie-allergenen en deze Dosering t.o.v. hymenoptera (wespen, bijen, - angst: Dosering − hommels). - jeuk: 25 mg, tot max. 4 maal per dag − Subcutaan toegediende preparaten (max. 50 mg per dag bij ouderen) voor desensibilisatie van inhalatie-allergenen worden samengesteld per ATARAX (UCB) patiënt. Het effect ervan is niet altijd hydroxyzine, dihydrochloride voorspelbaar. filmomh. tabl. (deelb.) − 50 x 25 mg R/ 7,52 € Sublinguale desensibilisatie t.o.v. graspollen-allergenen ter preventie van allergische rinitis, heeft slechts een Ketotifen beperkt effect (zie 12.4.1., Transpa- − rantiefiche «Hooikoorts» en Folia januari Dosering astma: Dosering 2017). − KETOTIFEN TEVA (Teva) Desensibilisatie met bijen-, wespen- of hommelgif is slechts zinvol bij een ketotifen (waterstoffumaraat) siroop oploss. anamnese wijzend op een anafylac- 200 ml 1 mg/5 ml R/ 7,97 € tische reactie en na bevestiging van 506 IMMUNITEIT overgevoeligheid aan de betreffende Desensibilisatie insectengif hymenopterasoort, bv. door bepaling van specifiek IgE. De bescherming die door deze therapie bekomen wordt, is PHARMALGEN BEE (ALK) hoog (95-98%), en is vaak levens- bijengif reddend. inj./huidpriktest oploss. (pdr. + solv.) s.c./i.derm. [flac.] Contra-indicaties 4 x 0,12 mg + solv. R/b Ш 122,20 € − Maligne aandoeningen. − Congenitale of verworven immuno- PHARMALGEN WASP (ALK) deficiëntie. − wespengif Niet-gecontroleerd astma. inj./huidpriktest oploss. (pdr. + solv.) s.c./i.derm. − Sublinguale vormen: ook stomatitis. [flac.] 4 x 0,12 mg + solv. R/b Ш 148,23 € Ongewenste effecten − Injectie: allergische reacties gaande tot anafylactische shock. − Sublinguaal: frequent lokale reacties 12.4.3. DIAGNOSTICA (jeuk, zwelling in de mond); anafylactische reacties kunnen niet uitgesloten worden. SOLUPRICK NEGATIEVE CONTROLE (ALK) cut. oploss. voor huidpriktest [flac.] Bijzondere voorzorgen 1x2ml H.G. [22 €] − Gezien het risico van anafylaxie dienen de patiënten na de injectie geobserveerd te worden, en reanima- SOLUPRICK POSITIEVE CONTROLE (ALK) tiemateriaal moet voorhanden zijn. histamine, dihydrochloride cut. oploss. voor huidpriktest [flac.] 1 x 20 mg/2 ml H.G. [22 €] Desensibilisatie graspollen

GRAZAX (ALK) SOLUPRICK SQ PHLEUM PRATENSE (ALK) allergeenextract van 1 grassoort allergeenextract van 1 grassoort subling. lyofilisaat cut. oploss. voor huidpriktest [flac.] 30 x 75.000 SQ-T R/ 92,88 € 1 x 10 HEP/2 ml H.G. [22 €] 100 x 75.000 SQ-T R/ 285,80 €

ORALAIR (Stallergenes) fase I allergeenextract van 5 grassoorten 100 IR subling. tabl. (3) fase II allergeenextract van 5 grassoorten 300 IR subling. tabl. (28) 31 (3+28) R/ 92,80 € allergeenextract van 5 grassoorten subling. tabl. 30 x 300 IR R/ 92,80 € 90 x 300 IR R/ 258,01 € ANTITUMORALE MIDDELEN 507

13. Antitumorale middelen

13.1. Alkylerende middelen 13.2. Antimetabolieten 13.3. Antitumorale antibiotica 13.4. Topo-isomerase-inhibitoren 13.5. Microtubulaire inhibitoren 13.6. Monoklonale antilichamen en cytokines 13.7. Proteïnekinase-inhibitoren 13.8. Diverse antitumorale middelen 13.9. Hormonale middelen in de oncologie 13.10. Middelen bij ongewenste effecten van antitumorale middelen De zogenaamde «targeted therapies» spelen een steeds belangrijkere rol in de oncologie: monoklonale antilichamen, cytokines en proteïnekinase-inhibitoren. Gebaseerd op de toegenomen kennis van de verscheidene kankertypes, zijn deze middelen min of meer specifiek gericht tegen de mutaties die leiden tot maligne transformatie. De interferonen worden besproken in 12.3.2.3.

Indicaties (synthese van de SKP) − Het gebruik van antitumorale geneesmiddelen behoort tot het domein van de gespecialiseerde arts. Het indicatiegebied voor vele antitumorale middelen wordt steeds uitgebreid in functie van nieuwe studies. Precieze indicaties worden hier dan ook niet gegeven; er wordt verwezen naar de SKP’s.

Contra-indicaties − Zwangerschap en borstvoeding (zie rubriek «Zwangerschap en borstvoeding»). − Beenmergdepressie zoals beenmerghypoplasie, leukopenie, ernstige anemie. − Ernstige actieve infecties zoals tuberculose, HIV of andere immunodeficiën- tiesyndromen. − Vaccinatie met levende vaccins (zie ook advies van de Hoge Gezond- heidsraad, HGR 8561, via www.health.belgium.be/nl/brochure-vaccinatie-van- immunogecompromitteerde-en-chronische-zieke-kinderen-en-volwassenen- juli).

Ongewenste effecten Sommige ongewenste effecten zijn het gevolg van een aantasting van cellen die zich vlug delen, bv. ter hoogte van het beenmerg of de maag-darmmucosa. Andere ongewenste effecten worden gezien met bepaalde middelen of bepaalde klassen van middelen, bv. de cardiotoxiciteit van de anthracyclines, de longtoxiciteit van bleomycine, de renale toxiciteit van cisplatine. Volgende ongewenste effecten worden gezien met talrijke antitumorale middelen. − Nausea, braken, diarree. − Irritatie ter hoogte van de toedieningsplaats, weefselnecrose bij extravasatie. − Overgevoeligheidsreacties. − Beenmergdepressie met neutropenie (risico van ernstige infecties), anemie, trombocytopenie (risico van bloedingen). − Moeheid, soms lang na stoppen van de behandeling. − Huid- en mucosa-aantasting, alopecie, mucositis. − Hyperuricemie (tumorlysis-syndroom) door massale destructie van maligne cellen. − Specifieke orgaantoxiciteit (ter hoogte van hart, hersenen, longen, nier, blaas, ovaria, testes...). − Secundaire maligniteiten. Sommige antitumorale middelen zijn zelf carcinogeen, maar de mogelijke effecten van de primaire aandoening en van de combinatie van antitumorale middelen onderling en/of met radiotherapie bemoeilijken de evaluatie. Secundaire maligniteiten zijn vooral gezien met alkylerende middelen, met de topo-isomerase-2-inhibitor etoposide en met de anthracyclines. Het gaat vooral om hematologische maligniteiten. − Na behandeling met chemotherapie als kind of adolescent kunnen ongewenste effecten nog op volwassen leeftijd optreden [zie Folia februari 2017]. 508 ANTITUMORALE MIDDELEN

Het profiel van de ongewenste effecten met de «targeted therapies» is verschillend van dit van de klassieke antitumorale middelen. De voornaamste ongewenste effecten die frequenter of meer uitgesproken gezien worden met bepaalde middelen of klassen, worden vermeld bij deze middelen of klassen. Het is onmogelijk in detail alle ongewenste effecten te vermelden: de SKP en gespecialiseerde werken dienen geraadpleegd te worden. Zwangerschap en borstvoeding − Zwangerschap. • Voor de meeste antitumorale middelen bestaan bewijzen of vermoedens van een schadelijke invloed op het ongeboren kind (teratogene en mutagene effecten, embryotoxiciteit, verminderde vruchtbaarheid). Bij de mens bestaan vooral voor bepaalde alkylerende middelen, antimetabolieten en anthracyclines, voor tretinoïne en voor thalidomide en zijn analogen lenalidomide en pomalidomide sterke vermoedens of bewijzen. Voor de recenter geïntroduceerde middelen (bv. proteïnekinase-inhibitoren, monoklonale antilichamen) is er minder of geen ervaring bij de mens. In principe zijn alle antitumorale middelen dan ook gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, en zal in ieder geval getracht worden toediening in het eerste trimester te vermijden. • Bij gebruik van antitumorale middelen bij de vrouw of bij de man is anticonceptie aangewezen voor de start van de behandeling, tijdens de behandeling en meestal enkele weken tot maanden nadien. Hoeveel tijd ervoor en nadien dit dient te gebeuren, wordt in bepaalde SKP’s vermeld. Daarbij moet men erop bedacht zijn dat sommige antitumorale middelen een invloed kunnen hebben op de anticonceptieve zekerheid van hormonale anticonceptie, en daarom is een dubbele anticonceptie (hormonaal en barrière) aangewezen. − Borstvoeding. Rekening houdend met de vele onzekerheden over de mogelijke schadelijke invloed voor de zuigeling van deze geneesmiddelen lijkt het zinvol te stellen dat het geven van borstvoeding bij de vrouw die antitumorale middelen neemt, gecontra-indiceerd is. Interacties − De interacties van antitumorale middelen, onderling en met andere geneesmiddelen, zijn, gezien hun nauwe therapeutisch-toxische marge, vaak klinisch relevant, met risico van verlies van doeltreffendheid of toename van de ongewenste effecten. Bij gebruik van gelijk welk geneesmiddel bij een patiënt op antitumorale therapie is dus voorzichtigheid geboden; dit geldt ook voor sommige voedingssupplementen. Associëren met middelen met toxiciteit op hetzelfde orgaan (bv. beenmerg, nier) verhoogt het risico van toxiciteit. − Versterking dan wel vermindering van het effect van vitamine K-antagonisten is mogelijk (zie Tabel 2a. in 2.1.2.1.1.). − Voeding kan de intestinale resorptie van bepaalde orale antitumorale middelen beïnvloeden. Bijzondere voorzorgen − Regelmatige controles van bloedbeeld en van nieren leverfunctie zijn nodig. − Er is voor vele chemotherapeutica voldoende hydratie noodzakelijk om de niertoxiciteit te beperken. − Verminderde resorptie van orale geneesmiddelen is mogelijk bij uitgesproken letsels van de gastro-intestinale tractus. − Bij het manipuleren van antitumorale middelen door medisch personeel (bv. bij bereiden van infusen) moeten aangepaste voorzorgen genomen worden, zeker bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

13.1. ALKYLERENDE MIDDELEN Deze geneesmiddelen bezitten sterk reactieve alkylgroepen die zich binden aan bepaalde celbestanddelen, in het bijzonder aan DNA. Alkylerende middelen hebben ook immuunsuppressieve eigenschappen. ANTITUMORALE MIDDELEN 509

13.1.1. Stikstofmosterd en deri- MYLERAN (Movianto) vaten busulfan filmomh. tabl. 100x2mg R/a Ш 249,05 € Indicaties (synthese van de SKP) − Zie SKP. 13.1.2. N-nitroso-ureumderivaten Contra-indicaties − Zie 13. Antitumorale middelen Indicaties (synthese van de SKP) − Zwangerschap en borstvoeding. − Zie SKP. − Cyclofosfamide: ook hemorragische cystitis. − Contra-indicaties Ifosfamide: ook urinewegobstructie; − lever- of nierinsufficiëntie. Zie 13. Antitumorale middelen − Zwangerschap en borstvoeding. Ongewenste effecten Ongewenste effecten − Zie 13. Antitumorale middelen − − Zie 13. Antitumorale middelen Longfibrose. − − Chloorambucil: ook neuropathie. Longfibrose. − Cyclofosfamide en ifosfamide: ook hemorragische cystitis met als antido- Zwangerschap en borstvoeding tum mesna (zie 13.10.). − Zie 13. Antitumorale middelen − Melfalan: ook overgevoeligheidsreacties gaande tot anafylaxie. Interacties en bijzondere voorzorgen Zwangerschap en borstvoeding − Zie 13. Antitumorale middelen − Zie 13. Antitumorale middelen MUPHORAN (Servier) Interacties fotemustine inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + amp.] − Zie 13. Antitumorale middelen 1x200mg+4mlsolv. − Cyclofosfamide en ifosfamide zijn H.G. [367 €] substraten van CYP2B6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). 13.1.3. Platinumderivaten Bijzondere voorzorgen − Zie 13. Antitumorale middelen Indicaties (synthese van de SKP) − Zie SKP. ALKERAN (Movianto) melfalan Contra-indicaties filmomh. tabl. 25x2mg R/a Ш 76,16 € − Zie 13. Antitumorale middelen inf. oploss. conc. (pdr. + solv.) i.v./i.arter. − Zwangerschap en borstvoeding. [2x flac.] − 1 x 50 mg + 10 ml solv. Ernstige nierinsufficiëntie. R/a Ш 170,30 € − Cisplatine: ook perifere neuropathie. − Oxaliplatine: ook perifere neuro- BUSILVEX (Pierre Fabre Medicament) pathie en risicofactoren voor QT-ver- busulfan lenging (genetisch, medicamenteus). inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 8 x 60 mg/10 ml H.G. [2.362 €] Ongewenste effecten ENDOXAN (Baxter) − Zie 13. Antitumorale middelen cyclofosfamide − Uitgesproken nausea en braken. omh. tabl. 50x50mg R/a Ш 17,68 € − Overgevoeligheidsreacties. inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] − Nefro- en ototoxiciteit (vooral cispla- 5 x 500 mg R/a Ш 36,87 € tine, minder carboplatine). 1x1g R/a Ш 17,87 € − (i.m.: uitzonderlijk, zie SKP) Neurotoxiciteit: perifere neuropathie met paresthesieën, soms irreversibel HOLOXAN (Baxter) (vooral met oxaliplatine, minder met ifosfamide cisplatine en zelden met carboplatine). inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] De typische koude-paresthesieën door 1x1g H.G. [27 €] oxaliplatine treden vooral op bij lage LEUKERAN (Movianto) omgevingstemperatuur of contact met koude voorwerpen, voeding en drank. chloorambucil filmomh. tabl. − Oxaliplatine: ook verlenging van het 50x2mg R/a Ш 118,16 € QT-interval. 510 ANTITUMORALE MIDDELEN

Zwangerschap en borstvoeding Cisplatine − Zie 13. Antitumorale middelen CISPLATIN ACCORD HEALTHCARE (Accord) cisplatine Interacties inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] − 1 x 10 mg/10 ml H.G. [6 €] Zie 13. Antitumorale middelen 1 x 50 mg/50 ml H.G. [26 €] − Toename van de longtoxiciteit van 1 x 100 mg/100 ml H.G. [46 €] bleomycine bij associëren met cisplatine. CISPLATINE HOSPIRA (Hospira) − Oxaliplatine: verhoogd risico van cisplatine inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] torsades de pointes bij associëren met 1 x 50 mg/50 ml H.G. [25 €] andere middelen die het risico van 1 x 100 mg/100 ml H.G. [45 €] QT-verlenging verhogen (zie Inl.6.2.2.). CISPLATINE SANDOZ (Sandoz) cisplatine inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] Bijzondere voorzorgen 5 x 10 mg/10 ml H.G. [30 €] − Zie 13. Antitumorale middelen 1 x 50 mg/50 ml H.G. [26 €] − Bij gedaalde nierfunctie wordt de CISPLATINE TEVA (Teva) voorkeur gegeven aan carboplatine cisplatine boven cisplatine. inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 10 mg/10 ml H.G. [6 €] 1 x 50 mg/50 ml H.G. [25 €] 1 x 100 mg/100 ml H.G. [45 €] Carboplatine

CARBOPLATIN ACCORD HEALTHCARE (Accord) Oxaliplatine carboplatine inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] ELOXATIN (Sanofi Belgium) 1 x 50 mg/5 ml H.G. [17 €] oxaliplatine 1 x 150 mg/15 ml H.G. [45 €] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 450 mg/45 ml H.G. [124 €] 1 x 50 mg/10 ml H.G. [38 €] 1 x 600 mg/60 ml H.G. [165 €] 1 x 100 mg/20 ml H.G. [77 €] 1 x 200 mg/40 ml H.G. [153 €] CARBOPLATINE FRESENIUS KABI (Fresenius Kabi) OXALIPLATIN ACCORD HEALTHCARE (Accord) carboplatine oxaliplatine inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 50 mg/5 ml H.G. [17 €] 1 x 50 mg/10 ml H.G. [38 €] 1 x 150 mg/15 ml H.G. [45 €] 1 x 100 mg/20 ml H.G. [77 €] 1 x 450 mg/45 ml H.G. [124 €] 1 x 200 mg/40 ml H.G. [153 €] 1 x 600 mg/60 ml H.G. [165 €] OXALIPLATINE TEVA (Teva) CARBOPLATINE HOSPIRA (Hospira) oxaliplatine inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] carboplatine 1 x 50 mg/10 ml H.G. [38 €] inj./inf. oploss. i.v. Onco-Tain [flac.] 1 x 100 mg/20 ml H.G. [77 €] 1 x 150 mg/15 ml H.G. [46 €] 1 x 200 mg/40 ml H.G. [153 €] 1 x 450 mg/45 ml H.G. [118 €] 1 x 600 mg/60 ml H.G. [158 €]

CARBOPLATIN SANDOZ (Sandoz) 13.1.4. Andere alkylerende middelen carboplatine inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 5 x 50 mg/5 ml R/ 111,38 € Estramustine is een combinatie van 1 x 150 mg/15 ml R/ 64,88 € estradiol en normustine. 1 x 450 mg/45 ml R/ 159,39 € 1 x 600 mg/60 ml R/ 209,42 € Indicaties (synthese van de SKP) − CARBOPLATINUM HIKMA FARMACEUTICA Zie SKP. (Eumedica) carboplatine Contra-indicaties inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] − 1 x 50 mg/5 ml R/a Ч 25,60 € Zie 13. Antitumorale middelen 1 x 150 mg/15 ml R/a Ч 57,39 € − Zwangerschap en borstvoeding. 1 x 450 mg/45 ml R/a Ч 141,21 € − Bendamustine: ook icterus; leverin- sufficiëntie. CARBOSIN (Teva) − Dacarbazine: ook leverinsufficiëntie carboplatine en ernstige nierinsufficiëntie. inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] − Estramustine: ook actief gastroduo- 1 x 50 mg/5 ml R/a Ч 24,52 € denaal ulcus; leverinsufficiëntie; ernstig 1 x 150 mg/15 ml R/a Ч 54,54 € 1 x 450 mg/45 ml R/a Ч 136,39 € cardiovasculair lijden; trombo-embo- 1 x 600 mg/60 ml R/a Ч 178,82 € lische aandoeningen. ANTITUMORALE MIDDELEN 511

Ongewenste effecten Temozolomide − Zie 13. Antitumorale middelen − Longfibrose. TEMODAL (MSD) − Bendamustine: ook icterus en lever- temozolomide harde caps. insufficiëntie. 5x5mg H.G. [10 €] − Estramustine: ook de ongewenste 5 x 20 mg H.G. [38 €] effecten van de oestrogenen (o.a. 5 x 100 mg H.G. [172 €] 5 x 140 mg H.G. [237 €] trombose, gynaecomastie, waterre- 5 x 180 mg H.G. [300 €] tentie). 5 x 250 mg H.G. [405 €] − Temozolomide: ook fotosensibilisatie inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] en neuropathie. 1 x 100 mg H.G. [299 €] − Thiotepa: ook graft-versus-host- TEMOZOLOMIDE ACCORD (Accord) ziekte, hemorragische cystitis, leuko- temozolomide encefalopathie. harde caps. 5x5mg H.G. [10 €] 5 x 20 mg H.G. [38 €] 5 x 100 mg H.G. [172 €] Zwangerschap en borstvoeding 5 x 180 mg H.G. [300 €] − Zie 13. Antitumorale middelen 5 x 250 mg H.G. [405 €] TEMOZOLOMIDE EG (Eurogenerics) temozolomide Interacties harde caps. 5x5mg H.G. [10 €] − Zie 13. Antitumorale middelen 5 x 20 mg H.G. [38 €] − Estramustine: verlaagde resorptie 5 x 100 mg H.G. [172 €] door calciumrijke voeding of calcium- 5 x 250 mg H.G. [405 €] bevattende geneesmiddelen. TEMOZOLOMIDE TEVA (Teva) − Thiotepa is een substraat van temozolomide CYP3A4, en een substraat en inhibitor harde caps. van CYP2B6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). 5x5mg H.G. [10 €] 5 x 20 mg H.G. [38 €] 5 x 100 mg H.G. [172 €] 5 x 250 mg H.G. [405 €] Bijzondere voorzorgen − Zie 13. Antitumorale middelen Thiotepa

TEPADINA (Eurocept) thiotepa Bendamustine inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 15 mg H.G. [143 €] BENDAMUSTINE ACCORD (Accord) 1 x 100 mg H.G. [859 €] (weesgeneesmiddel) bendamustine, hydrochloride inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 5 x 25 mg H.G. [139 €] 5 x 100 mg H.G. [555 €] 13.2. ANTIMETABOLIETEN

LEVACT (Mundipharma) Antimetabolieten interfereren met de synthese van nucleïnezuren en eiwitten. bendamustine, hydrochloride inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 5 x 25 mg H.G. [139 €] 13.2.1. Methotrexaat 5 x 100 mg H.G. [555 €] Plaatsbepaling − De foliumzuurantagonist metho- Dacarbazine trexaat wordt gebruikt als antitumoraal middel bij allerlei maligne aandoe- DACARBAZINE MEDAC (Teva) ningen, en wordt ook aangewend in dacarbazine (citraat) lage dosis bij ernstige gevallen van inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] inflammatoir darmlijden (zie 3.7.), reu- 1 x 500 mg H.G. [20 €] matoïde artritis (zie 9.2.) en psoriasis 1x1g H.G. [40 €] (zie 15.7.). Het wordt ook gebruikt als alternatief voor chirurgie bij extra-uteriene zwangerschap (off label gebruik): Estramustine een nieuwe zwangerschap binnen de eerste 3 maanden dient vermeden te worden. ESTRACYT (Pfizer) estramustine, fosfaat Indicaties (synthese van de SKP) harde caps. 100 x 140 mg R/a Ш 130,44 € − Zie SKP. 512 ANTITUMORALE MIDDELEN

Contra-indicaties EMTHEXATE (Teva) − Zie 13. Antitumorale middelen methotrexaat − inj./inf. oploss. i.m./i.v./i.thec./i.arter./i.ventr. [flac.] Zwangerschap en borstvoeding 1 x 5 mg/2 ml R/a Ч 6,18 € (ook bij gebruik van de lage dosis 10 x 5 mg/2 ml R/a Ч 19,01 € methotrexaat, bv. bij reumatoïde 1 x 50 mg/2 ml H.G. [6 €] 1 x 500 mg/20 ml H.G. [40 €] artritis). 1 x 1 g/40 ml H.G. [72 €] − Ernstige nierinsufficiëntie; leverinsuf- inj./inf. oploss. (conc.) ficiëntie. i.m./i.v./i.thec./i.arter./i.ventr. [flac.] − Pleuravochtuitstorting of ascites. 1 x 5 g/50 ml H.G. [312 €] − Alcoholmisbruik. LEDERTREXATE (Pfizer) − Mond-, maag- en darmulcera, sto- methotrexaat (dinatrium) matitis. tabl. (deelb.) 30 x 2,5 mg R/a Ш 8,07 € Ongewenste effecten inj./inf. oploss. i.m./i.v./i.thec./i.arter./i.ventr. [flac.] − 1 x 5 mg/2 ml R/a Ш 7,11 € Zie 13. Antitumorale middelen 12 x 5 mg/2 ml R/a Ш 23,87 € − Hematologische toxiciteit. inj./inf. oploss. (conc.) i.m./i.v./ − Gastro-intestinale letsels: stomatitis, i.thec./i.arter./i.ventr. Concentrate [flac.] 1 x 1 g/10 ml H.G. [72 €] buccale en soms gastro-intestinale 1 x 5 g/50 ml H.G. [326 €] ulceraties. − Gestoorde levertesten, verhoogd METHOTREXATE ACCORD HEALTHCARE bilirubinegehalte, hepatotoxiciteit. (Accord) − Ernstige nefropathie, nierinsufficiëntie. methotrexaat − Interstitieel longlijden. inj./inf. oploss. i.m./i.v./i.thec./i.arter. [flac.] − 1 x 50 mg/2 ml H.G. [6 €] Bij toediening van methotrexaat in 1 x 500 mg/20 ml H.G. [36 €] lage doses zoals bij reumatoïde artritis, 1 x 1 g/40 ml H.G. [72 €] worden sommige ongewenste effecten (bv. acuut nieren leverlijden) minder METOJECT (Lamepro) gezien dan bij gebruik in de oncologie. methotrexaat (dinatrium) De behandelingsduur is bij reumatoïde inj. oploss. i.m./i.v./s.c. [voorgev. spuit] 4 x 10 mg/0,2 ml R/ 73,75 € artritis wel veel langer, wat door accu- 4 x 15 mg/0,3 ml R/ 83,72 € mulatie kan leiden tot soms ernstige 4 x 20 mg/0,4 ml R/ 98,86 € ongewenste effecten (bv. chronisch leverlijden). Zwangerschap en borstvoeding − Zie 13. Antitumorale middelen 13.2.2. Purine-analogen Interacties − Zie 13. Antitumorale middelen Indicaties (synthese van de SKP) − Verhoogde hematologische toxiciteit − Zie SKP. bij associëren met trimethoprim (en co-trimoxazol) en NSAID’s. Bijzondere voorzorgen Contra-indicaties − − Zie 13. Antitumorale middelen Zie 13. Antitumorale middelen − − Zwangerschap en borstvoeding. Frequente controles van hematolo- − gische parameters, nierfunctie, elektro- Clofarabine: ook leverinsufficiëntie; ernstige nierinsufficiëntie. lieten, levertesten en bilirubine zijn − noodzakelijk. Fludarabine: ook hemolytische − Bij gebruik bij reumatoïde artritis, anemie; ernstige nierinsufficiëntie. ziekte van Crohn en ernstige psoriasis wordt slechts één dosis per week gegeven, oraal of intramusculair; dit Ongewenste effecten moet zeer sterk benadrukt worden − Zie 13. Antitumorale middelen [zie Folia december 2006]. Bij deze − Hematologische toxiciteit. indicaties wordt ter beperking van de − Gastro-intestinale letsels: stomatitis, toxiciteit foliumzuur gegeven (zie 9.2. buccale en soms gastro-intestinale en 14.2.7.). ulceraties. − Bij gebruik van hooggedoseerd − Cladribine: ook grieperig syndroom. methotrexaat wordt folinezuur of levo- − Fludarabine en nelarabine: ook peri- folinezuur gegeven om de hematolo- fere en centrale neurotoxiciteit. gische toxiciteit tegen te gaan − Mercaptopurine: ook levertoxiciteit, (rescue, zie 14.2.8.). kristalurie. − Bij intrathecale toediening moet een − Tioguanine: ook levertoxiciteit, hepa- oplossing zonder bewaarmiddelen tische veneuze occlusie, portale hyper- gebruikt worden. tensie. ANTITUMORALE MIDDELEN 513

Zwangerschap en borstvoeding Nelarabine − Zie 13. Antitumorale middelen ATRIANCE (Novartis Pharma) ▼ nelarabine Interacties inf. oploss. i.v. [flac.] − Zie 13. Antitumorale middelen 6 x 250 mg/50 ml H.G. [2.105 €] − Mercaptopurine: • verminderd effect van vitamine Tioguanine K-antagonisten; • vertraagde afbraak door xanthine- LANVIS (Movianto) oxidase-inhibitoren (allopurinol, tioguanine febuxostat), met verhoogde hemato- tabl. (deelb.) logische toxiciteit. 25x40mg R/a Ш 166,16 €

Bijzondere voorzorgen 13.2.3. Pyrimidine-analogen − Zie 13. Antitumorale middelen Capecitabine en tegafur zijn prodrugs van fluorouracil. Gimeracil remt de Cladribine afbraak van fluorouracil. Oteracil vermindert de ongewenste effecten van LEUSTATIN (Janssen-Cilag) fluorouracil. Fluorouracil wordt ook cladribine lokaal toegepast (zie 15.12.). inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] 7 x 10 mg/10 ml H.G. [2.290 €] Indicaties (synthese van de SKP) LITAK (Lipomed) − Zie SKP. cladribine inj. oploss. s.c. [flac.] Contra-indicaties 1 x 10 mg/5 ml H.G. [343 €] − Zie 13. Antitumorale middelen − Zwangerschap en borstvoeding. − Clofarabine Azacitidine: ook gevorderde maligne levertumor. − EVOLTRA (Sanofi Belgium) ▼ Fluorouracil, capecitabine en tegafur: ook gebruik samen met brivudine (zie clofarabine inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] rubriek «Interacties»); dihydropyrimidi- 1 x 20 mg/20 ml H.G. [1.776 €] nedehydrogenase(DPD)-deficiëntie (zie rubriek «Ongewenste effecten»). − Capecitabine: ook leverinsufficiëntie Fludarabine of ernstige nierinsufficiëntie.

FLUDARA (Sanofi Belgium) Ongewenste effecten fludarabine, fosfaat − Zie 13. Antitumorale middelen inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] − 5 x 50 mg H.G. [105 €] Hematologische toxiciteit. − Gastro-intestinale letsels: stomatitis, FLUDARABINE ACCORD HEALTHCARE (Accord) buccale en soms gastro-intestinale fludarabine, fosfaat ulceraties. inj./inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] − Azacitidine en decitabine : ook reac- 1 x 50 mg/2 ml H.G. [21 €] ties ter hoogte van de injectieplaats. − Cytarabine: ook vertigo, centrale en FLUDARABINE SANDOZ (Sandoz) perifere neurotoxiciteit, grieperig syn- fludarabine, fosfaat droom, leveren niertoxiciteit, rash, inj./inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 50 mg/2 ml H.G. [26 €] conjunctivitis. − Fluorouracil, capecitabine en tegafur: FLUDARABINE TEVA (Teva) ook stomatitis, diarree, cardiotoxiciteit, cerebellaire ataxie, rash, hand-voet- fludarabine, fosfaat inj./inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] syndroom, oogirritatie, oedeem; onge- 1 x 50 mg/2 ml H.G. [26 €] veer 5 tot 8% van de bevolking heeft een dihydropyrimidinedehydrogenase (DPD)-deficiëntie, wat bij gebruik van Mercaptopurine deze middelen kan leiden tot toxiciteit die dodelijk kan zijn. − PURI-NETHOL (Movianto) Gemcitabine: ook hemolytisch-ure- mercaptopurine misch syndroom, oedeem, cardiotoxi- tabl. (deelb.) citeit, grieperig syndroom, interstitieel 25x50mg R/a Ш 79,99 € longlijden. 514 ANTITUMORALE MIDDELEN

Zwangerschap en borstvoeding CYTOSAR (Pfizer) − Zie 13. Antitumorale middelen cytarabine inj./inf. oploss. i.v./s.c./i.thec. Cytosafe [flac.] 1 x 100 mg/5 ml R/a Ч 6,77 € inj./inf. oploss. (conc.) i.v. Cytosafe [flac.] Interacties 1 x 1 g/10 ml H.G. [13 €] − Zie 13. Antitumorale middelen 1 x 2 g/20 ml H.G. [23 €] − Verhoogde toxiciteit, gaande tot fatale reacties bij associëren met brivudine. DEPOCYTE (Mundipharma) − Fluorouracil, capecitabine en tegafur: cytarabine inj. susp. i.thec. [flac.] verhoogde toxiciteit bij associëren met 1 x 50 mg/5 ml H.G. [1.612 €] folinezuur of foliumzuur. − Fluorouracil, capecitabine en tegafur zijn inhibitoren van CYP2C9 (zie Tabel Decitabine Ic. in Inl.6.3.), met o.a. verhoogd effect van de vitamine K-antagonisten. DACOGEN (Janssen-Cilag) decitabine Bijzondere voorzorgen inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] − 1 x 50 mg H.G. [1.178 €] Zie 13. Antitumorale middelen (weesgeneesmiddel)

Azacitidine Fluorouracil

VIDAZA (Celgene) FLUOROURACIL ACCORD HEALTHCARE azacitidine (Accord) inj. susp. (pdr.) s.c. [flac.] 1 x 100 mg H.G. [338 €] fluorouracil (weesgeneesmiddel) inj./inf. oploss. i.v. [flac.] 1 x 1 g/20 ml H.G. [3 €] 1 x 5 g/100 ml H.G. [16 €]

Capecitabine FLURACEDYL (Teva) fluorouracil CAPECITABINE ACCORD (Accord) inj./inf. oploss. i.v./i.arter. [flac.] capecitabine 1 x 1 g/20 ml R/a Ч 8,34 € filmomh. tabl. 1 x 5 g/100 ml R/a Ч 23,74 € 60 x 150 mg R/aЉЧ 35,88 € 60 x 300 mg R/aЉЧ 48,55 € 120 x 500 mg R/aЉЧ 196,65 € FLUROBLASTINE (Pfizer) fluorouracil CAPECITABINE EG (Eurogenerics) inj./inf. oploss. i.v. [flac.] 1 x 500 mg/10 ml R/a Ч 6,71 € capecitabine 1 x 1 g/20 ml R/a Ч 8,43 € filmomh. tabl. 60 x 150 mg R/aЉЧ 35,88 € 120 x 150 mg R/aЉЧ 65,25 € 120 x 500 mg R/aЉЧ 196,65 € Gemcitabine

CAPECITABINE MEDAC (Medac) GEMCITABINE AB (Aurobindo) capecitabine filmomh. tabl. gemcitabine (hydrochloride) 60 x 150 mg R/aЉЧ 31,63 € inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 120 x 500 mg R/aЉЧ 169,46 € 1 x 200 mg H.G. [7 €] 1x1g H.G. [33 €] 1x2g H.G. [67 €] XELODA (Roche) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] capecitabine 1 x 200 mg/5 ml H.G. [7 €] filmomh. tabl. 1 x 1 g/25 ml H.G. [33 €] 60 x 150 mg R/aЉ Ш 36,62 € 1 x 2 g/50 ml H.G. [67 €] 120 x 500 mg R/aЉ Ш 174,45 € GEMCITABINE ACCORD HEALTHCARE (Accord) gemcitabine (hydrochloride) Cytarabine inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 200 mg/2 ml H.G. [7 €] CYTARABINE ACCORD HEALTHCARE (Accord) 1 x 1 g/10 ml H.G. [33 €] 1 x 1,5 g/15 ml H.G. [50 €] cytarabine 1 x 2 g/20 ml H.G. [67 €] inj./inf. oploss. i.v./s.c. [flac.] 1 x 1 g/10 ml H.G. [13 €] 1 x 2 g/20 ml H.G. [23 €] GEMCITABINE EG (Eurogenerics) gemcitabine (hydrochloride) CYTARABINE HIKMA (Eumedica) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] cytarabine 1 x 200 mg/5,26 ml H.G. [7 €] inj./inf. oploss. i.m./i.v./s.c./i.thec. Onco-Tain [flac.] 1 x 1 g/26,3 ml H.G. [33 €] 1 x 1 g/10 ml H.G. [9 €] 1 x 1,5 g/39,5 ml H.G. [50 €] 1 x 2 g/20 ml H.G. [21 €] 1 x 2 g/52,6 ml H.G. [67 €] ANTITUMORALE MIDDELEN 515

GEMCITABINE FRESENIUS KABI (Fresenius Kabi) Zwangerschap en borstvoeding gemcitabine (hydrochloride) − Zie 13. Antitumorale middelen inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 200 mg H.G. [7 €] 1x1g H.G. [33 €] Interacties 1x2g H.G. [67 €] − inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] Zie 13. Antitumorale middelen 1 x 200 mg/5,26 ml H.G. [7 €] 1 x 1 g/26,3 ml H.G. [33 €] Bijzondere voorzorgen 1 x 2 g/52,6 ml H.G. [67 €] − Zie 13. Antitumorale middelen GEMCITABINE HOSPIRA (Hospira) − Pemetrexed: ter preventie van de gemcitabine (hydrochloride) toxiciteit en de ernstige allergische inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] reacties dienen patiënten gelijktijdig 1 x 200 mg/5,3 ml H.G. [7 €] corticosteroïden, foliumzuur en vitamine 1 x 1 g/26,3 ml H.G. [33 €] 1 x 2 g/52,6 ml H.G. [67 €] B12 te krijgen.

GEMCITABINE TEVA (Teva) ALIMTA (Eli Lilly) gemcitabine (hydrochloride) pemetrexed (dinatrium) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 200 mg/5 ml H.G. [7 €] 1 x 100 mg H.G. [252 €] 1 x 1 g/25 ml H.G. [33 €] 1 x 500 mg H.G. [1.262 €] 1 x 2 g/50 ml H.G. [67 €] HYDREA (Bristol-Myers Squibb) GEMCITABIN SANDOZ (Sandoz) hydroxycarbamide gemcitabine (hydrochloride) harde caps. inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 20 x 500 mg R/a Ш 9,25 € 5 x 200 mg/5 ml H.G. [36 €] 1 x 1 g/25 ml H.G. [33 €] LONSURF (Servier) ▼ 1 x 2 g/50 ml H.G. [67 €] trifluridine 15 mg tipiracil (hydrochloride) 6,14 mg filmomh. tabl. Combinatiepreparaten 20 H.G. [610 €] trifluridine 20 mg TEYSUNO (Nordic Pharma) tipiracil (hydrochloride) 8,19 mg tegafur 15 mg filmomh. tabl. gimeracil 4,35 mg 20 H.G. [813 €] oteracil (kalium) 11,8 mg harde caps. TOMUDEX (Hospira) 126 R/aЉШ 393,60 € raltitrexed tegafur 20 mg inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] gimeracil 5,8 mg 3x2mg H.G. [236 €] oteracil (kalium) 15,8 mg harde caps. 84 R/aЉШ 350,88 € 13.3. ANTITUMORALE ANTIBIO- TICA 13.2.4. Andere antimetabolieten Sommige door streptomyces-stammen Pemetrexed, hydroxycarbamide, ral- geproduceerde antibiotica zijn te titrexed en trifluridine zijn antimetabo- toxisch om als antibacteriële genees- lieten; tipiracil is een inhibitor van het middelen te worden gebruikt, maar metabolisme van trifluridine. hebben antitumorale eigenschappen. Indicaties (synthese van de SKP) 13.3.1. Anthracyclines en − Zie SKP. mitoxantron Contra-indicaties Plaatsbepaling − Zie 13. Antitumorale middelen − Mitoxantron wordt gebruikt bij − Zwangerschap en borstvoeding. bepaalde tumoren, maar ook bij − Raltitrexed: ook leverinsufficiëntie of bepaalde vormen van multiple sclerose ernstige nierinsufficiëntie. (zie 10.14.).

Ongewenste effecten Indicaties (synthese van de SKP) − Zie 13. Antitumorale middelen − Zie SKP. − Hematologische toxiciteit. − Gastro-intestinale letsels: stomatitis, Contra-indicaties buccale en soms gastro-intestinale − Zie 13. Antitumorale middelen ulceraties. − Zwangerschap en borstvoeding. − Rash. − Vroegere behandeling met maximale − Dyspneu. cumulatieve doses anthracyclines. − Neuropathie. − Gebruik in combinatie met radiothe- − Levertoxiciteit. rapie. 516 ANTITUMORALE MIDDELEN

− Ernstig hartfalen; recent myocardin- DOXORUBICIN ACCORD HEALTHCARE (Accord) farct; ernstige aritmieën. doxorubicine, hydrochloride − Doxorubicine en epirubicine: ook inf./instill. oploss. (conc.) i.v./i.vesic. [flac.] 1 x 10 mg/5 ml H.G. [7 €] leverinsufficiëntie. 1 x 50 mg/25 ml H.G. [32 €] − Daunorubicine en idarubicine: ook 1 x 100 mg/50 ml H.G. [63 €] ernstige nierinsufficiëntie; leverinsuffi- 1 x 200 mg/100 ml H.G. [113 €] ciëntie. − Voor intravesicale toediening: ook DOXORUBICINE TEVA (Teva) urineweginfectie; hematurie; invasieve doxorubicine, hydrochloride inf./instill. oploss. (conc.) i.v./i.vesic. [flac.] blaastumoren; urethravernauwing. 1 x 10 mg/5 ml H.G. [7 €] 1 x 50 mg/25 ml H.G. [32 €] 1 x 200 mg/100 ml H.G. [113 €] Ongewenste effecten − Zie 13. Antitumorale middelen MYOCET (Teva) − Belangrijke cardiotoxiciteit, die tot doxorubicine, hydrochloride (in liposomen) inf. oploss. conc. (pdr. + solv.) i.v. [flac.] jaren na stoppen van de behandeling 2 x 50 mg + solv. H.G. [1.015 €] kan optreden en meestal irreversibel is. De cardiotoxiciteit is o.a. afhankelijk van de totale cumulatieve dosis. Epirubicine − Stomatitis, oesofagitis. − Belangrijke weefselnecrose bij extra- EPIRUBICIN AB (Aurobindo) vasatie (antidotum: dexrazoxan, zie epirubicine, hydrochloride 13.10.). inf./instill. oploss. i.v./i.vesic. [flac.] − Doxorubicine in gepegyleerde lipo- 1 x 10 mg/5 ml H.G. [7 €] somen: minder cardiotoxiciteit maar 1 x 50 mg/25 ml H.G. [33 €] meer hematologische en mucocutane 1 x 200 mg/100 ml H.G. [134 €] toxiciteit, en ook hand-voetsyndroom. EPIRUBICINE ACCORD HEALTHCARE (Accord) − Mitoxantron: ook blauwverkleuring epirubicine, hydrochloride van sclerae en urine. inf./instill. oploss. i.v./i.vesic. [flac.] 1 x 10 mg/5 ml H.G. [7 €] 1 x 50 mg/25 ml H.G. [34 €] Zwangerschap en borstvoeding 1 x 200 mg/100 ml H.G. [138 €] − Zie 13. Antitumorale middelen EPIRUBICINE TEVA (Teva) epirubicine, hydrochloride Interacties inf./instill. oploss. i.v./i.vesic. [flac.] − 1 x 10 mg/5 ml H.G. [7 €] Zie 13. Antitumorale middelen 1 x 50 mg/25 ml H.G. [33 €] − Daunorubicine en doxorubicine zijn 1 x 150 mg/75 ml H.G. [100 €] substraten van P-gp (zie Tabel Id. in 1 x 200 mg/100 ml H.G. [134 €] Inl.6.3.). FARMORUBICINE (Pfizer) epirubicine, hydrochloride Bijzondere voorzorgen inf./instill. oploss. i.v./i.vesic. CytoVial [flac.] − 1 x 10 mg/5 ml R/a Ч 12,87 € Zie 13. Antitumorale middelen 1 x 50 mg/25 ml R/a Ч 43,34 € 1 x 200 mg/100 ml R/a Ч 150,83 €

Daunorubicine Idarubicine CERUBIDINE (Sanofi Belgium) daunorubicine (hydrochloride) IDARUBICIN SANDOZ (Sandoz) inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + amp.] idarubicine, hydrochloride 1x20mg+4mlsolv. R/a Ш 15,05 € inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 5 x 5 mg/5 ml H.G. [182 €] 5 x 10 mg/10 ml H.G. [364 €] 1 x 20 mg/20 ml H.G. [146 €] Doxorubicine ZAVEDOS (Pfizer) ADRIBLASTINA (Pfizer) idarubicine, hydrochloride doxorubicine, hydrochloride inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] inf./instill. oploss. (conc.) i.v./i.vesic. [flac.] 1 x 10 mg H.G. [73 €] 1 x 10 mg/5 ml R/a Ч 13,09 € 1 x 50 mg/25 ml R/a Ч 40,24 € 1 x 200 mg/100 ml H.G. [113 €] Mitoxantron CAELYX (Janssen-Cilag) doxorubicine, hydrochloride MITOXANTRONE ACCORD (Accord) (in gepegyleerde liposomen) mitoxantron (hydrochloride) inf. susp. (conc.) i.v. [flac.] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 20 mg/10 ml H.G. [339 €] 1 x 10 mg/5 ml H.G. [41 €] 1 x 50 mg/25 ml H.G. [806 €] 1 x 20 mg/10 ml H.G. [82 €] ANTITUMORALE MIDDELEN 517

MITOXANTRONE SANDOZ (Sandoz) − Longtoxiciteit gaande tot longfibrose, mitoxantron (hydrochloride) renale toxiciteit, stomatitis, hemolytisch- inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] uremisch syndroom. 1 x 10 mg/5 ml H.G. [41 €] − 5 x 20 mg/10 ml H.G. [411 €] Ulceratie bij extravasatie.

Zwangerschap en borstvoeding, 13.3.2. Bleomycine interacties en bijzondere voorzorgen Plaatsbepaling − Zie 13. Antitumorale middelen − Bleomycine wordt, naast zijn toepassing als antitumoraal middel, ook MITOMYCIN-C KYOWA (Takeda) gebruikt bij de lokale behandeling van mitomycine wratten (indicatie niet vermeld in de inj./instill. oploss. (pdr.) i.v./i.vesic./i.arter. [flac.] SKP); het kan geïnstilleerd worden bij 10x2mg R/a Ш 51,99 € 3x10mg R/a Ш 64,25 € maligne pericarditis. inj./instill. oploss. (pdr.) i.vesic. [flac.] 2x20mg R/a Ш 77,98 € Indicaties (synthese van de SKP) − Zie SKP. 13.4. TOPO-ISOMERASE-INHIBI- Contra-indicaties TOREN − Zie 13. Antitumorale middelen − Zwangerschap en borstvoeding. 13.4.1. Topo-isomerase 1-inhibitoren Ongewenste effecten − Zie 13. Antitumorale middelen, maar Indicaties (synthese van de SKP) minder hematologische toxiciteit. − − Longtoxiciteit, gaande tot longfi- Zie SKP. brose. − Stomatitis, oesofagitis. Contra-indicaties − Hyperkeratose, hyperpigmentatie van − Zie 13. Antitumorale middelen de huid. − Zwangerschap en borstvoeding. − Belangrijke weefselnecrose bij extra- − Irinotecan: ook inflammatoire darm- vasatie. ziekten, intestinale obstructie; lever- of nierinsufficiëntie. Zwangerschap en borstvoeding − Topotecan: ook leverinsufficiëntie of − Zie 13. Antitumorale middelen ernstige nierinsufficiëntie.

Interacties Ongewenste effecten − Zie 13. Antitumorale middelen − Zie 13. Antitumorale middelen − Syndroom van Raynaud bij associë- − Ernstige hematologische toxiciteit. ren met vinblastine. − Irinotecan: ook ernstige diarree, − Toename van de longtoxiciteit bij longtoxiciteit. associëren met cisplatine. − Topotecan: ook moeheid, diarree. Bijzondere voorzorgen Zwangerschap en borstvoeding − Zie 13. Antitumorale middelen − Zie 13. Antitumorale middelen BLEOMYCINE (Sanofi Belgium) bleomycine, sulfaat Interacties inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v./ − s.c./i.arter./i.perit./i.pleur./i.tumor. [flac.] Zie 13. Antitumorale middelen 1 x 15.000 IE R/a Ш 19,49 € − Irinotecan is een substraat van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.).

13.3.3. Mitomycine Bijzondere voorzorgen Indicaties (synthese van de SKP) − Zie 13. Antitumorale middelen − Zie SKP.

Contra-indicaties Irinotecan − Zie 13. Antitumorale middelen CAMPTO (Pfizer) − Zwangerschap en borstvoeding. irinotecan, hydrochloride inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] Ongewenste effecten 1 x 40 mg/2 ml H.G. [22 €] 1 x 100 mg/5 ml H.G. [57 €] − Zie 13. Antitumorale middelen 1 x 300 mg/15 ml H.G. [184 €] 518 ANTITUMORALE MIDDELEN

IRINOKABI (Fresenius Kabi) Ongewenste effecten irinotecan, hydrochloride − Zie 13. Antitumorale middelen inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] − 1 x 40 mg/2 ml H.G. [22 €] Perifere en centrale neurotoxiciteit, 1 x 100 mg/5 ml H.G. [57 €] ernstige hematologische toxiciteit, 1 x 300 mg/15 ml H.G. [184 €] hypotensie bij intraveneuze toediening. 1 x 500 mg/25 ml H.G. [306 €] Zwangerschap en borstvoeding IRINOTECAN AB (Aurobindo) − irinotecan, hydrochloride Zie 13. Antitumorale middelen inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 40 mg/2 ml H.G. [22 €] Interacties 1 x 100 mg/5 ml H.G. [57 €] − Zie 13. Antitumorale middelen 1 x 300 mg/15 ml H.G. [184 €] 1 x 500 mg/25 ml H.G. [306 €] − Etoposide is een substraat van P-gp (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). IRINOTECAN ACCORD (Accord) irinotecan, hydrochloride Bijzondere voorzorgen inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] − Zie 13. Antitumorale middelen 1 x 40 mg/2 ml H.G. [22 €] 1 x 100 mg/5 ml H.G. [57 €] 1 x 300 mg/15 ml H.G. [184 €] 1 x 500 mg/25 ml H.G. [306 €] Etoposide

IRINOTECAN HOSPIRA (Hospira) CELLTOP (Baxter) irinotecan, hydrochloride etoposide inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] zachte caps. 1 x 40 mg/2 ml H.G. [22 €] 40x25mg R/a Ш 52,99 € 1 x 100 mg/5 ml H.G. [57 €] 20x50mg R/a Ш 52,99 € 1 x 500 mg/25 ml H.G. [306 €] EPOSIN (Teva) IRINOTECAN MYLAN (Mylan) etoposide irinotecan, hydrochloride inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 100 mg/5 ml H.G. [6 €] 1 x 300 mg/15 ml H.G. [184 €] 1 x 500 mg/25 ml H.G. [32 €] 1 x 500 mg/25 ml H.G. [306 €] ETOPOSIDE ACCORD HEALTHCARE (Accord) etoposide Topotecan inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 100 mg/5 ml H.G. [6 €] HYCAMTIN (Novartis Pharma) 1 x 250 mg/12,5 ml H.G. [15 €] 1 x 500 mg/25 ml H.G. [32 €] topotecan (hydrochloride) harde caps. 10 x 0,25 mg H.G. [61 €] ETOPOSID SANDOZ (Sandoz) 10x1mg H.G. [246 €] etoposide inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 5x1mg H.G. [137 €] 5 x 100 mg/5 ml H.G. [30 €] 1 x 200 mg/10 ml H.G. [12 €] TOPOTECAN ACCORD HEALTHCARE (Accord) 1 x 400 mg/20 ml H.G. [24 €] 1 x 1 g/50 ml H.G. [63 €] topotecan (hydrochloride) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 1 mg/1 ml H.G. [27 €] VEPESID (Bristol-Myers Squibb) etoposide TOPOTECAN TEVA (Teva) zachte caps. 10 x 100 mg R/a Ч 57,34 € topotecan (hydrochloride) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 5 x 1 mg/1 ml H.G. [137 €] 13.5. MICROTUBULAIRE INHIBI- TOREN 13.4.2. Topo-isomerase 2-inhibitoren 13.5.1. Vinca rosea-alkaloïden Dexrazoxan, een topo-isomerase-2- Indicaties (synthese van de SKP) inhibitor die wordt voorgesteld als − Zie SKP. antidotum bij extravasatie van de anthracyclines, wordt besproken in Contra-indicaties 13.10.; etoposide wordt hier bespro- − Zie 13. Antitumorale middelen ken. − Zwangerschap en borstvoeding. Indicaties (synthese van de SKP) Ongewenste effecten − Zie SKP. − Zie 13. Antitumorale middelen − Obstipatie en soms paralytische ileus. Contra-indicaties − Onaangepaste secretie van het anti- − Zie 13. Antitumorale middelen diuretisch hormoon bij hoge doses. − Zwangerschap en borstvoeding. − Belangrijke necrose met ulceratie bij − Leverinsufficiëntie. extravasatie. ANTITUMORALE MIDDELEN 519

− Vinblastine en vincristine: ook cen- 13.5.2. Taxanen trale en perifere neurologische toxiciteit, met stoornissen van het autonome zenuwstelsel. Voor vincristine is de Indicaties (synthese van de SKP) beenmergdepressie minder, maar de − Zie SKP. neurotoxiciteit meer uitgesproken. Contra-indicaties Zwangerschap en borstvoeding − Zie 13. Antitumorale middelen − Zie 13. Antitumorale middelen − Zwangerschap en borstvoeding. − Leverinsufficiëntie. Interacties − Zie 13. Antitumorale middelen Ongewenste effecten − Vinblastine: syndroom van Raynaud − bij associëren met bleomycine. Zie 13. Antitumorale middelen − − De Vinca rosea-alkaloïden zijn sub- Verhoogde capillaire permeabiliteit straten van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in met hypotensie en oedeem. − Inl.6.3.); vinblastine en vincristine zijn Overgevoeligheidsreacties. − daarenboven substraten van P-gp Polyneuritis. − (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). Nagelloslating.

Bijzondere voorzorgen Zwangerschap en borstvoeding − Zie 13. Antitumorale middelen − Zie 13. Antitumorale middelen

Vinblastine Interacties − Zie 13. Antitumorale middelen VINBLASTINE TEVA (Teva) − Docetaxel is een substraat van vinblastine, sulfaat CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). inj./inf. oploss. i.v. [flac.] − Paclitaxel is een substraat van 1 x 10 mg/10 ml H.G. [8 €] CYP2C8 en van P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). Vincristine Bijzondere voorzorgen VINCRISIN (Teva) − Zie 13. Antitumorale middelen vincristine, sulfaat − inj./inf. oploss. i.v. [flac.] Bij gebruik van taxanen worden 1 x 1 mg/1 ml H.G. [7 €] vooraf corticosteroïden toegediend ter 1 x 2 mg/2 ml H.G. [11 €] preventie van overgevoeligheidsreacties en capillaire hyperpermeabiliteit.

Vindesine

ELDISINE (Eurogenerics) Cabazitaxel vindesine, sulfaat JEVTANA (Sanofi Belgium) inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 1x5mg R/a Ш 102,36 € cabazitaxel inf. oploss. (conc. + solv.) i.v. [2x flac.] 1 x 60 mg/1,5 ml + 4,5 ml solv. H.G. [4.064 €] Vinorelbine

NAVELBINE (Pierre Fabre Medicament) Docetaxel vinorelbine (tartraat) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 10 x 10 mg/1 ml H.G. [92 €] DOCETAXEL AB (Aurobindo) 10 x 50 mg/5 ml H.G. [438 €] docetaxel inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] VINORELBIN AB (Aurobindo) 1 x 20 mg/1 ml H.G. [50 €] 1 x 80 mg/4 ml H.G. [200 €] vinorelbine (tartraat) 1 x 140 mg/7 ml H.G. [350 €] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 160 mg/8 ml H.G. [400 €] 10 x 10 mg/1 ml H.G. [88 €] 10 x 50 mg/5 ml H.G. [417 €] DOCETAXEL ACCORD (Accord)

VINORELBINE SANDOZ (Sandoz) docetaxel inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] vinorelbine (tartraat) 1 x 20 mg/1 ml H.G. [50 €] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 80 mg/4 ml H.G. [200 €] 5 x 50 mg/5 ml H.G. [231 €] 1 x 160 mg/8 ml H.G. [400 €] 520 ANTITUMORALE MIDDELEN

DOCETAXEL EG (Eurogenerics) 13.5.3. Eribuline docetaxel inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] Eribuline is een analoog van halichon- 1 x 20 mg/1 ml H.G. [50 €] drine dat geïsoleerd wordt uit de zee- 1 x 80 mg/4 ml H.G. [200 €] 1 x 140 mg/7 ml H.G. [350 €] spons.

TAXOTERE (Sanofi Belgium) Indicaties (synthese van de SKP) docetaxel − Zie SKP. inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 20 mg/1 ml H.G. [50 €] Contra-indicaties 1 x 80 mg/4 ml H.G. [200 €] 1 x 160 mg/8 ml H.G. [400 €] − Zie 13. Antitumorale middelen − Zwangerschap en borstvoeding.

Paclitaxel Ongewenste effecten − Zie 13. Antitumorale middelen ABRAXANE (Celgene) − Perifere neuropathie. paclitaxel (nanopartikels gebonden aan albumine) inf. susp. (pdr.) i.v. [flac.] Zwangerschap en borstvoeding, 1 x 100 mg H.G. [270 €] interacties en bijzondere voorzorgen PACLITAXEL AB (Aurobindo) − Zie 13. Antitumorale middelen paclitaxel inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 30 mg/5 ml H.G. [35 €] HALAVEN (Eisai) 1 x 100 mg/16,7 ml H.G. [114 €] eribuline (mesilaat) 1 x 150 mg/25 ml H.G. [171 €] inj. oploss. i.v. [flac.] 1 x 300 mg/50 ml H.G. [349 €] 1 x 0,88 mg/2 ml H.G. [339 €]

PACLITAXEL ACCORD HEALTHCARE (Accord) paclitaxel 13.6. MONOKLONALE ANTILI- inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] CHAMEN EN CYTOKINES 1 x 30 mg/5 ml H.G. [35 €] 1 x 100 mg/16,7 ml H.G. [116 €] 1 x 150 mg/25 ml H.G. [174 €] Plaatsbepaling 1 x 300 mg/50 ml H.G. [349 €] − De hier besproken monoklonale antili- 1 x 600 mg/100 ml H.G. [830 €] chamen en cytokines behoren tot de zogenaamde «targeted therapies», en PACLITAXEL EG (Eurogenerics) worden gebruikt bij kanker. Ze beïn- paclitaxel inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] vloeden de mutaties die leiden tot 1 x 30 mg/5 ml H.G. [37 €] maligne transformatie van cellen, of 1 x 100 mg/16,7 ml H.G. [122 €] zijn gericht tegen de tumorangioge- 1 x 150 mg/25 ml H.G. [182 €] 1 x 300 mg/50 ml H.G. [371 €] nese. Daarnaast zijn er ook monoklonale antilichamen die min of meer PACLITAXEL FRESENIUS KABI (Fresenius Kabi) specifiek inwerken op het immuun- paclitaxel systeem, zoals ipilimumab, nivolumab inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] en pembrolizumab. 1 x 30 mg/5 ml H.G. [35 €] − Bevacizumab wordt off-label soms 1 x 100 mg/16,7 ml H.G. [114 €] 1 x 150 mg/25 ml H.G. [203 €] ook gebruikt bij maculadegeneratie 1 x 300 mg/50 ml H.G. [349 €] (zie 16.10.). 1 x 600 mg/100 ml H.G. [830 €] − Rituximab kan ook gebruikt worden bij reumatoïde artritis resistent tegen PACLITAXEL HOSPIRA (Hospira) de andere disease modifiers (zie paclitaxel 9.2.). inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 30 mg/5 ml H.G. [34 €] 1 x 100 mg/16,7 ml H.G. [111 €] Indicaties (synthese van de SKP) 1 x 150 mg/25 ml H.G. [166 €] − 1 x 300 mg/50 ml H.G. [339 €] Zie SKP.

PACLITAXEL MYLAN (Mylan) Contra-indicaties paclitaxel − Zwangerschap en borstvoeding. inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] − Voor de verschillende moleculen 1 x 30 mg/5 ml H.G. [35 €] bestaan specifieke contra-indicaties 1 x 100 mg/16,7 ml H.G. [114 €] 1 x 300 mg/50 ml H.G. [349 €] die opgenomen zijn in de SKP’s.

PACLITAXIN (Teva) Ongewenste effecten paclitaxel − Zie 13. Antitumorale middelen inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] − Overgevoeligheidsreacties gaande 1 x 30 mg/5 ml H.G. [36 €] tot anafylactische shock. 1 x 100 mg/16,7 ml H.G. [118 €] 1 x 150 mg/25 ml H.G. [177 €] − Aflibercept: koorts, gastro-intes- 1 x 300 mg/50 ml H.G. [360 €] tinale ongewenste effecten zoals fistels ANTITUMORALE MIDDELEN 521 en intestinale perforatie, hematolo- levertoxiciteit, neurotoxiciteit, (meestal gische stoornissen, bloeding, arteriële reversibele) cardiotoxiciteit. hypertensie, proteïnurie, arteriële trombo-embolie, vertraagde wondheling, neuropathie, kaakbeennecrose, hand- Zwangerschap en borstvoeding voetsyndroom. − Zie 13. Antitumorale middelen − Aldesleukine: frequent capillaire extravasatie met hypotensie. − Bevacizumab: koorts, gastro-intestinale ongewenste effecten zoals fistels Interacties en intestinale perforatie, hematolo- − Zie 13. Antitumorale middelen gische stoornissen, bloeding, arteriële − Brentuximab vedotin is een substraat hypertensie, proteïnurie, arteriële trom- van CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. bo-embolie, vertraagde wondheling, in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). neuropathie, kaakbeennecrose, hand- − Trastuzumab-emtansine is een sub- voetsyndroom. straat van CYP3A4 en van P-gp (zie − Brentuximab vedotin: leuko-encefa- Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in lopathie, perifere neuropathie, syn- Inl.6.3.). droom van Stevens-Johnson, hematologische stoornissen. − Cetuximab: dyspneu, diarree, huid- Bijzondere voorzorgen letsels zoals rash en huiddroogte, − Zie 13. Antitumorale middelen hypomagnesiëmie, hypocalciëmie. − Bij sommige monoklonale antilicha- − Daratumumab: infuusreacties, pneu- men wordt een ladingsdosis gegeven monie, hypertensie, hematologische en wordt, omwille van overgevoelig- stoornissen. heidsreacties, de eerste dosis langza- − Dinutuximab: infuusreacties, ernstige mer toegediend. De patiënt dient nauw neuropathische pijn, perifere neuro- opgevolgd te worden. Soms wordt ook pathie, visusstoornissen, capillaire premedicatie zoals antihistaminica en extravasatie met hypotensie. corticosteroïden, gegeven. − Elotuzumab: infuusreacties, diarree, − Trastuzumab en trastuzumab- pneumonie, hematologische stoor- emtansine: regelmatige controle van nissen. de cardiale ejectiefractie is vereist. − Ipilimumab: immunologische reacties − De symptomen van de immunolo- (pneumopathie, colitis, hepatitis, nefri- gische reacties op ipilimumab, nivo- tis, endocrinopathie, rash), soms meer- lumab en pembrolizumab zijn in het dere maanden na de laatste toediening. begin dikwijls aspecifiek. Diarree − Nivolumab: immunologische reacties en/of buikpijn kunnen symptomen zijn (pneumopathie, colitis, hepatitis, nefri- van een beginnende colitis; een ern- tis, endocrinopathie, rash), soms meer- stige hypofysitis kan zich initieel mani- dere maanden na de laatste toediening. festeren als aspecifieke hoofdpijn- − Obinutuzumab: zie de ongewenste klachten; plotse verslechtering van de effecten van rituximab. algemene toestand kan optreden; res- − Panitumumab: interstitiële longziekte, piratoire klachten, zoals hoesten en hypomagnesiëmie, hypocalciëmie. dyspnoe, kunnen dan weer tekenen − Pembrolizumab: immunologische zijn van een beginnende pneumonitis. reacties (pneumopathie, colitis, hepa- Wanneer twee van deze middelen titis, nefritis, endocrinopathie, rash), gecombineerd worden, is het risico van soms meerdere maanden na de laatste immuungerelateerde bijwerkingen toediening. groter. De behandeling van deze onge- − Pertuzumab: cardiale toxiciteit (rever- wenste effecten behoort tot de gespe- sibel). cialiseerde zorg. Alertheid en een snelle − Ramucirumab: gastro-intestinale doorverwijzing zijn van groot belang. effecten zoals fistels en perforatie, bloedingen, trombo-embolische events, arteriële hypertensie, stoma- ADCETRIS (Takeda) ▼ titis. − Rituximab: leuko-encefalopathie, brentuximab vedotine (biosynthetisch) inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] infuusreacties, tumorlysis-syndroom, 1 x 50 mg H.G. [3.498 €] cardiale toxiciteit. (weesgeneesmiddel) − Tasonermin: lokale reacties, grieperig syndroom, vermoeidheid, hartaritmieën, hepatotoxiciteit. − Trastuzumab en trastuzumab- emtansine: interstitiële pneumonie, 522 ANTITUMORALE MIDDELEN

AVASTIN (Roche) PERJETA (Roche) bevacizumab (biosynthetisch) pertuzumab (biosynthetisch) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 100 mg/4 ml H.G. [327 €] 1 x 420 mg/14 ml H.G. [2.920 €] 1 x 400 mg/16 ml H.G. [1.234 €] PROLEUKIN (Novartis Pharma) ▼ CYRAMZA (Eli Lilly) aldesleukine (biosynthetisch) ramucirumab (biosynthetisch) inj./inf. oploss. (pdr.) i.v./s.c. [flac.] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 18.000.000 IE H.G. [100 €] 1 x 100 mg/10 ml H.G. [400 €] 1 x 500 mg/50 ml H.G. [2.002 €] TRUXIMA (Mundipharma) ▼ , rituximab (biosynthetisch) DARZALEX (Janssen-Cilag) ▼ , inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] daratumumab (biosynthetisch) 1 x 500 mg/50 ml H.G. [1.098 €] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 100 mg/5 ml H.G. [555 €] VECTIBIX (Amgen) , 1 x 400 mg/20 ml H.G. [1.922 €] panitumumab (biosynthetisch) (weesgeneesmiddel) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 100 mg/5 ml H.G. [373 €] DINUTUXIMAB BETA EUSA (Eusa Pharma) ▼ 1 x 400 mg/20 ml H.G. [1.497 €] dinutuximab bèta (biosynthetisch) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] YERVOY (Bristol-Myers Squibb) ▼ , 1 x 20 mg/4,5 ml H.G. [9.116 €] ipilimumab (biosynthetisch) (weesgeneesmiddel) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 50 mg/10 ml H.G. [4.505 €] EMPLICITI (Bristol-Myers Squibb) ▼ 1 x 200 mg/40 ml H.G. [18.020 €] elotuzumab (biosynthetisch) inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] ZALTRAP (Sanofi Belgium) 1 x 300 mg H.G. [1.252 €] aflibercept (biosynthetisch) 1 x 400 mg H.G. [1.670 €] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 100 mg/4 ml H.G. [332 €] ERBITUX (Merck) 1 x 200 mg/8 ml H.G. [665 €] cetuximab (biosynthetisch) inf. oploss. i.v. [flac.] 1 x 100 mg/20 ml H.G. [188 €] 13.7. PROTEÏNEKINASE-INHIBI- 1 x 500 mg/100 ml H.G. [938 €] TOREN

GAZYVARO (Roche) ▼ De werking van deze laagmoleculaire obinutuzumab (biosynthetisch) substanties (small molecules of «nibs») inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] is gebaseerd op inhibitie van proteïne- 1 x 1 g/40 ml H.G. [3.450 €] kinasen ter hoogte van diverse groei- (weesgeneesmiddel) factorreceptoren. Tofacitinib en baricitinib, Januskinase(JAK)-remmers, HERCEPTIN (Roche) worden gebruikt als basisbehandeling trastuzumab (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [flac.] van reumatoïde artritis, en worden 1 x 600 mg/5 ml H.G. [1.637 €] vermeld in 12.3.2.5. inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 150 mg H.G. [536 €] Plaatsbepaling − ▼ , Proteïnekinase-inhibitoren behoren KADCYLA (Roche) tot de zogenaamde «targeted thera- trastuzumab emtansine (biosynthetisch) inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] pies», die de mutaties die leiden tot 1 x 100 mg H.G. [1.645 €] maligne transformatie van cellen, beïn- 1 x 160 mg H.G. [2.632 €] vloeden.

KEYTRUDA (MSD) ▼ , Indicaties (synthese van de SKP) pembrolizumab (biosynthetisch) − Zie SKP. inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 100 mg/4 ml H.G. [3.668 €] inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] Contra-indicaties 1 x 50 mg H.G. [1.834 €] − Zwangerschap en borstvoeding. − Bosutinib, dabrafenib, ceritinib, crizo- MABTHERA (Roche) , tinib, osimertinib, vandetanib, vemura- rituximab (biosynthetisch) fenib: risicofactoren voor QT-verlenging inj. oploss. s.c. [flac.] 1 x 1.400 mg/11,7 ml H.G. [1.533 €] (genetisch, medicamenteus). inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] − Voor de verschillende moleculen 2 x 100 mg/10 ml H.G. [435 €] bestaan specifieke contra-indicaties 1 x 500 mg/50 ml H.G. [1.098 €] die opgenomen zijn in de SKP’s. OPDIVO (Bristol-Myers Squibb) ▼ , Ongewenste effecten nivolumab (biosynthetisch) − Zie 13. Antitumorale middelen inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] − 1 x 40 mg/4 ml H.G. [624 €] Bosutinib, cabozantinib, ceritinib, 1 x 100 mg/10 ml H.G. [1.560 €] crizotinib, dabrafenib, osimertinib, ANTITUMORALE MIDDELEN 523 vandetanib, vemurafenib, en moge- − Nilotinib: ook rash, gastro-intestinale lijk dasatinib, lapatinib, nilotinib, stoornissen, beenmergaplasie, verho- pazopanib, sorafenib, sunitinib: QT- ging van de lipasen. verlenging, met risico van torsa- − Nintedanib: ook diarree en andere des de pointes (voor de risicofac- gastro-intestinale stoornissen, hepato- toren voor torsades de pointes in toxiciteit. het algemeen, zie Inl.6.2.2.). − Osimertinib: ook interstitiële longaan- − Afatinib: ook diarree, rash, parony- tasting, rash, jeuk, stomatitis. chia, hand-voetsyndroom, stomatitis, − Palbociclib: ook hematologische leverstoornissen, nierinsufficiëntie, ocu- stoornissen, stomatitis, visusstoor- laire stoornissen, interstitiële pneumo- nissen, rash. nie. − Pazopanib: ook hepatotoxiciteit, − Alectinib: ook hepatotoxiciteit, inter- gastro-intestinale stoornissen, hartfalen, stitiële longaantasting, myalgie, brady- arteriële hypertensie, trombotische cardie, visusstoornissen, rash. accidenten. − Axitinib: ook gastro-intestinale stoor- − Ponatinib: ook hematologische, nissen, rash, bloedingen, schildklier- gastro-intestinale, cardiovasculaire en problemen, arteriële hypertensie, arte- trombo-embolische stoornissen, pneu- riële en veneuze trombo-embolische monie, pancreatitis, musculo-skeletale accidenten. pijn. − Bosutinib: ook gastro-intestinale − Regorafenib: ook hand-voetsyn- stoornissen, hematologische stoor- droom, huidreacties, moeheid, diarree, nissen, oedeem, pleura-effusie, rash. hypertensie, mucositis, hartischemie, − Cabozantinib: ook gastro-intestinale levertoxiciteit, bloedingen, hematolo- stoornissen, hand-voetsyndroom, rash, gische en neurologische stoornissen. arthralgie, bloedingen, schildklierstoor- − Ruxolitinib: hematologische en neuro- nissen, arteriële hypertensie, arteriële logische (hoofdpijn, verwardheid, duize- en veneuze trombo-embolische events. ligheid) stoornissen. − Ceritinib: ook hepatotoxiciteit, inter- − Sorafenib: ook hand-voetsyndroom, stitiële longaantasting, visusstoornis- huidreacties, hypertensie, diarree. sen, rash, hyperglykemie, pancreatitis. − Sunitinib: ook moeheid, haarver- − Cobimetinib: ook rash, diarree, hart- kleuring, hand-voetsyndroom, hyper- falen, interstitiële pneumonie, bloedin- tensie, diarree, mucositis, huidreacties, gen, retinastoornissen, levertoxiciteit, schildklierproblemen, kaakbeenne- stijging creatinekinase en rhabdomyo- crose. lyse. − Trametinib: ook rash, diarree, lymf- − Crizotinib: ook hepatotoxiciteit, inter- oedeem, cardiovasculaire en trombo- stitiële longaantasting, visusstoornis- embolische stoornissen, interstitiële sen, neuropathie. longaantasting, bloedingen, retina- − Dabrafenib: ook arthralgie, huidreac- letsels. ties, fotosensibiliteit, overgevoeligheids- − Vandetanib: ook gastro-intestinale reacties, oculaire stoornissen, pan- stoornissen, arteriële hypertensie, huid- creasstoornissen, verhoogd risico van reacties, fotosensibiliteit, neuropsy- huidcarcinoom. chische stoornissen. − Dasatinib: ook pleurale effusie, − Vemurafenib: ook arthralgie, rash, oedeem, rash, gastro-intestinale stoor- fotosensibiliteit, overgevoeligheids- nissen, bloedingen, pulmonale hyper- reacties, oogstoornissen, leverstoor- tensie. nissen, verhoogd risico van huidcar- − Erlotinib: ook rash, nausea, diarree, cinoom. interstitiële longaantasting. − Gefitinib: ook rash, gastro-intestinale Zwangerschap en borstvoeding stoornissen en leverstoornissen, sto- − Zie 13. Antitumorale middelen matitis, interstitiële pneumonie. − Ibrutinib: ook pneumonie, bloedin- Interacties gen, hematologische stoornissen, − Zie 13. Antitumorale middelen gastro-intestinale stoornissen, muscu- − Wisselend effect van voeding op de lo-skeletale pijn, reactivatie van hepa- resorptie van proteïnekinase-inhibi- titis B. toren. − Idelalisib: diarree, colitis, hepatotoxi- − Bosutinib, dabrafenib, ceretinib, cri- citeit, pneumopathie, rash. zotinib, osimertinib, vandetanib, vemu- − Imatinib: ook oedeem, myalgieën, rafenib, en mogelijk dasatinib, lapatinib, rash, bloedingen. nilotinib, pazopanib, sorafenib, suniti- − Lapatinib: ook gastro-intestinale nib: verhoogd risico van torsades de stoornissen, paronychia, huidkloven pointes bij associëren met andere aan vingers en tenen, interstitiële long- middelen die het risico van QT-ver- aantasting. lenging verhogen (zie Inl.6.2.2.). 524 ANTITUMORALE MIDDELEN

− Crizotinib: verminderd effect van orale ALECENSA (Roche) ▼ anticonceptiva. alectinib (hydrochloride) − Dasatinib en mogelijk ook andere harde caps. proteïnekinase-inhibitoren: verminderde 224 x 150 mg H.G. [5.787 €] resorptie bij associëren met middelen ▼ die de maag-pH beïnvloeden; een BOSULIF (Pfizer) bosutinib interval van enkele uren is aange- filmomh. tabl. wezen. 28 x 100 mg H.G. [954 €] − De proteïnekinase-inhibitoren (met 28 x 500 mg H.G. [3.988 €] uitzondering van afatinib en ninte- (weesgeneesmiddel) danib) zijn substraten van CYP3A4 ▼ (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). CABOMETYX (Ipsen) − Afatinib is een substraat van P-gp cabozantinib (malaat) filmomh. tabl. (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). 30 x 20 mg H.G. [6.784 €] − Alectinib is daarenboven een inhibitor 30 x 40 mg H.G. [6.784 €] van P-gp. 30 x 60 mg H.G. [6.784 €] − Cabozantinib is daarenboven een inhibitor van P-gp. CAPRELSA (Sanofi Belgium) ▼ , − Ceritinib is daarenboven een sub- vandetanib disp. tabl. straat van P-gp en een inhibitor van 30 x 100 mg H.G. [2.120 €] CYP2C9, CYP3A4 en P-gp. 30 x 300 mg H.G. [5.088 €] − Cobimetinib is daarenboven een substraat van P-gp. COTELLIC (Roche) ▼ − Crizotinib is daarenboven een inhi- cobimetinib (hemifumaraat) bitor van CYP3A4, en substraat en filmomh. tabl. inhibitor van P-gp. 63 x 20 mg H.G. [5.802 €] − Dabrafenib is daarenboven een substraat van CYP2C8 en inductor van GIOTRIF (Boehringer Ingelheim) ▼ CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 en afatinib (dimaleaat) filmomh. tabl. CYP3A4, en een inductor van P-gp. 28 x 20 mg H.G. [2.133 €] − Erlotinib is daarenboven een sub- 28 x 30 mg H.G. [2.133 €] straat van CYP1A2 (met sterk ver- 28 x 40 mg H.G. [2.133 €] laagde plasmaconcentraties bij rokers) 28 x 50 mg H.G. [2.133 €] en van P-gp. ▼ − Idelalisib is daarenboven een inhibitor GLIVEC (Novartis Pharma) van CYP3A4 en substraat van P-gp. imatinib (mesilaat) filmomh. tabl. − Imatinib is daarenboven een inhibitor 30 x 400 mg R/aЉЧ 983,87 € van CYP3A4. harde caps. − Lapatinib is daarenboven een inhibi- 120 x 100 mg R/aЉЧ 1.004,83 € tor van CYP3A4 en een substraat en inhibitor van P-gp. IBRANCE (Pfizer) ▼ − Nilotinib is daarenboven een inhibitor palbociclib harde caps. van CYP3A4 en een substraat van 21 x 75 mg H.G. [4.049 €] P-gp. 21 x 100 mg H.G. [4.049 €] − Nintedanib is een substraat van P-gp. 21 x 125 mg H.G. [4.049 €] − Osimertinib is daarenboven een substraat van P-gp. ICLUSIG (Ariad) ▼ , − Ponatinib is daarenboven een inhi- ponatinib (hydrochloride) bitor van P-gp. filmomh. tabl. − 60 x 15 mg H.G. [6.307 €] Regorafenib is daarenboven een 30 x 45 mg H.G. [6.307 €] substraat en inhibitor van P-gp. (weesgeneesmiddel) − Trametinib is een substraat van P-gp. − Vandetanib is daarenboven een IMATINIB ACCORD (Accord) inductor van CYP3A4 en inhibitor van imatinib (mesilaat) P-gp. filmomh. tabl. (deelb.) 120 x 100 mg R/aЉЧ 1.004,93 € Bijzondere voorzorgen 30 x 400 mg R/aЉЧ 983,98 € − Zie 13. Antitumorale middelen IMATINIB EG (Eurogenerics) imatinib (mesilaat) filmomh. tabl. (deelb.) 120 x 100 mg R/ 1.004,20 € 120 x 100 mg R/aЉЧ 1.004,28 € filmomh. tabl. 30 x 400 mg R/ 983,26 € 30 x 400 mg R/aЉЧ 983,33 € (deze verpakkingen zijn beschikbaar in blister en in flacon) ANTITUMORALE MIDDELEN 525

IMATINIB KRKA (KRKA) SUTENT (Pfizer) imatinib (mesilaat) sunitinib (malaat) filmomh. tabl. (deelb.) harde caps. 120 x 100 mg R/aЉЧ 1.004,93 € 30 x 12,5 mg H.G. [1.380 €] filmomh. tabl. 30 x 25 mg H.G. [2.759 €] 30 x 400 mg R/aЉЧ 983,98 € 30 x 50 mg H.G. [5.518 €]

IMATINIB MYLAN (Mylan) TAFINLAR (Novartis Pharma) ▼ imatinib (mesilaat) dabrafenib (mesilaat) filmomh. tabl. (deelb.) harde caps. 120 x 100 mg R/aЉЧ 1.004,28 € 28 x 50 mg H.G. [1.195 €] 30 x 400 mg R/aЉЧ 983,33 € 28 x 75 mg H.G. [1.793 €] 90 x 400 mg R/aЉЧ 2.348,84 €

▼ IMATINIB SANDOZ (Sandoz) TAGRISSO (AstraZeneca) imatinib (mesilaat) osimertinib (mesylaat) filmomh. tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 120 x 100 mg R/aЉЧ 1.004,93 € 30 x 40 mg H.G. [6.466 €] 30 x 400 mg R/aЉЧ 983,98 € 30 x 80 mg H.G. [6.466 €]

IMATINIB TEVA (Teva) TARCEVA (Roche) , imatinib (mesilaat) erlotinib (hydrochloride) filmomh. tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 120 x 100 mg R/aЉЧ 1.004,93 € 30 x 100 mg H.G. [1.893 €] 30 x 400 mg R/aЉЧ 983,98 € 30 x 150 mg H.G. [2.331 €]

IMBRUVICA (Janssen-Cilag) ▼ TASIGNA (Novartis Pharma) , ibrutinib harde caps. nilotinib (hydrochloride) 90 x 140 mg H.G. [6.085 €] harde caps. (weesgeneesmiddel) 112 x 150 mg H.G. [2.771 €] 112 x 200 mg H.G. [3.988 €] (weesgeneesmiddel) INLYTA (Pfizer) axitinib filmomh. tabl. TYVERB (Novartis Pharma) 56x1mg H.G. [713 €] lapatinib (ditosylaat) 56x5mg H.G. [3.565 €] filmomh. tabl. 140 x 250 mg H.G. [2.454 €] IRESSA (AstraZeneca) gefitinib VARGATEF (Boehringer Ingelheim) ▼ filmomh. tabl. 30 x 250 mg H.G. [2.331 €] nintedanib (esilaat) zachte caps. 120 x 100 mg H.G. [2.369 €] JAKAVI (Novartis Pharma) 60 x 150 mg H.G. [2.369 €] ruxolitinib (fosfaat) tabl. 56x5mg H.G. [1.788 €] VOTRIENT (Novartis Pharma) 56 x 10 mg H.G. [3.576 €] pazopanib (hydrochloride) 56 x 15 mg H.G. [3.576 €] filmomh. tabl. 56 x 20 mg H.G. [3.576 €] 90 x 200 mg H.G. [2.516 €] 60 x 400 mg H.G. [3.355 €] MEKINIST (Novartis Pharma) ▼ trametinib XALKORI (Pfizer) ▼ , filmomh. tabl. 30 x 0,5 mg H.G. [1.807 €] crizotinib 30x2mg H.G. [7.227 €] harde caps. 60 x 200 mg H.G. [5.339 €] 60 x 250 mg H.G. [5.773 €] NEXAVAR (Bayer) sorafenib (tosylaat) filmomh. tabl. ZELBORAF (Roche) 112 x 200 mg H.G. [3.565 €] vemurafenib (gecoprecipiteerd) (weesgeneesmiddel) filmomh. tabl. 56 x 240 mg H.G. [1.793 €] SPRYCEL (Bristol-Myers Squibb) dasatinib ZYDELIG (Gilead Sciences) ▼ filmomh. tabl. 60 x 20 mg H.G. [2.004 €] idelalisib 60 x 50 mg H.G. [4.119 €] filmomh. tabl. 60 x 70 mg H.G. [4.119 €] 60 x 100 mg H.G. [4.028 €] 30 x 100 mg H.G. [3.867 €] 60 x 150 mg H.G. [4.028 €]

STIVARGA (Bayer) ▼ ZYKADIA (Novartis Pharma) ▼ regorafenib ceritinib filmomh. tabl. harde caps. 84 x 40 mg H.G. [2.461 €] 150 x 150 mg H.G. [6.201 €] 526 ANTITUMORALE MIDDELEN

13.8. DIVERSE ANTITUMORALE − Temsirolimus: immunosuppressie, MIDDELEN aften, diarree, hyperglykemie, hyperlipidemie, interstitieel longlijden. Indicaties (synthese van de SKP) − Trabectedine: hematologische en − Zie SKP. gastro-intestinale stoornissen, hepatotoxiciteit, rhabdomyolyse. − Tretinoïne: droge huid en mucosa, Contra-indicaties erytheem, alopecie, cheilitis, hoofdpijn, − Zwangerschap en borstvoeding botpijn, teratogeniteit. voor alle middelen in deze klasse. − Venetoclax: tumorlysis-syndroom, Tretinoïne en thalidomide zijn sterk immuunsuppressie, gastro-intestinale teratogeen, en zijn analogen lena- stoornissen, hyperfosfatemie, terato- lidomide en pomalidomide worden geniteit. uit voorzichtigheid met thalidomide − Vismodegib: spierspasmen, alopecie, gelijkgesteld. jeuk, gewichtsverlies, dysgeusie, − Anagrelide en arseentrioxide: risico- gastro-intestinale stoornissen, hepato- factoren voor QT-verlenging (genetisch, toxiciteit, teratogeniteit. medicamenteus). − Voor de verschillende moleculen bestaan nog specifieke contra-indi- Zwangerschap en borstvoeding caties die opgenomen zijn in de SKP’s. − Zie 13. Antitumorale middelen Ongewenste effecten − Zie 13. Antitumorale middelen − Amsacrine: hypotensie, convulsies, Interacties hepatotoxiciteit. − Zie 13. Antitumorale middelen − Anagrelide: cardiovasculaire en neu- − Anagrelide en arseentrioxide: ver- rologische ongewenste effecten; QT- hoogd risico van torsades de pointes verlenging, met risico van torsa- bij associëren met andere middelen des de pointes (zie Inl.6.2.2.). die het risico van QT-verlenging verho- − Arseentrioxide: leukocytactivatiesyn- gen (zie Inl.6.2.2.). droom, hyperglykemie; QT-verlen- − Carfilzomib is een substraat en inhi- ging, met risico van torsades de bitor van P-gp (zie Tabel Id. in pointes (zie Inl.6.2.2.). Inl.6.3.). − Bacillus Calmette-Guérin: cystitis, − Thalidomide: versterkte sedatie bij dyspneu, koorts, artralgie, veralge- associëren met andere geneesmid- meende infecties. delen met sederend effect of met − Bexaroteen: leukopenie, hyperlipi- alcohol. demie, hypothyreoïdie, huidreacties, − Everolimus is een substraat van hoofdpijn, teratogeniteit. CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. in − Bortezomib: perifere neuropathie, Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). rash, myalgie, artralgie, hypotensie. − Ixazomib is een substraat van meer- − Carfilzomib: perifere neuropathie, dere CYP-iso-enzymen, vooral cardiovasculaire ongewenste effecten CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). (bv. hartfalen, myocardinfarct, veneuze − Panobinostat is een substraat van trombo-embolie), infuusreacties. CYP3A4 en van P-gp, en een inhibitor − Everolimus: immunosuppressie, van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. aften, diarree, hyperglykemie, hyperli- en Tabel Id. in Inl.6.3.). pidemie, interstitiële longziekte. − Temsirolimus is een substraat van − Ixazomib: hematologische toxiciteit, CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). perifere neuropathie, hepatotoxiciteit. − Olaparib is een substraat en inhibitor − Lenalidomide, pomalidomide en tha- van CYP3A4, en een substraat van lidomide: hematologische toxiciteit, P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel perifere neuropathie, trombo-embolie, Id. in Inl.6.3.). gastro-intestinale stoornissen, terato- − Pomalidomide is een substraat van geniteit. CYP1A2 en van P-gp (zie Tabel Ic. in − Mitotaan: leukopenie, stollingsstoor- Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). nissen, stoornissen t.h.v. het centrale − Trabectedine is een substraat van zenuwstelsel. P-gp (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). − Olaparib: hematologische toxiciteit, − Venetoclax is een substraat van gastro-intestinale stoornissen, dysgeu- CYP3A4 en van P-gp, en een inhibitor sie, teratogeniteit. van P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en − Panobinostat: hematologische toxi- Tabel Id. in Inl.6.3.). citeit, gastro-intestinale stoornissen, − Vismodegib is een substraat van cardiale toxiciteit, niertoxiciteit, hepato- CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. in toxiciteit, teratogeniteit. Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). ANTITUMORALE MIDDELEN 527

Bijzondere voorzorgen ONCOTICE (MSD) − Zie 13. Antitumorale middelen Bacillus Calmette-Guérin (stam Tice) i.vesic. susp. (pdr.) [flac.] 1 x 200.000.000 à 800.000.000 CFU AFINITOR (Novartis Pharma) R/a Ш 59,73 € everolimus tabl. 30x5mg H.G. [2.098 €] REVLIMID (Celgene) ▼ , 30 x 10 mg H.G. [2.972 €] lenalidomide AMSIDINE (NordMedica) harde caps. 21 x 2,5 mg H.G. [5.460 €] amsacrine 21x5mg H.G. [5.460 €] inf. oploss. (conc. + solv.) i.v. [2x flac.] 21 x 7,5 mg H.G. [5.460 €] 6 x 75 mg/1,5 ml + 13,5 ml solv. 21 x 10 mg H.G. [5.460 €] H.G. [919 €] 21 x 15 mg H.G. [5.460 €] 21 x 20 mg H.G. [5.460 €] BCG MEDAC (Lamepro) 21 x 25 mg H.G. [5.460 €] (gecontroleerd distributiesysteem en risicobe- Bacillus Calmette-Guérin (stam RIVM) heerprogramma; weesgeneesmiddel) i.vesic. susp. (pdr. + solv.) [flac. + zak] 1 x 200.000.000 à 3.000.000.000 bacillen + 50 ml solv. H.G. [128 €] TARGRETIN (Eisai) ERIVEDGE (Roche) ▼ , bexaroteen zachte caps. vismodegib 100x75mg R/aЉШ 1.163,99 € harde caps. 28 x 150 mg H.G. [4.744 €] THALIDOMIDE CELGENE (Celgene) , FARYDAK (Novartis Pharma) ▼ , thalidomide panobinostat (lactaat) harde caps. harde caps. 6 x 10 mg H.G. [4.515 €] 28x50mg R/a Ш 415,32 € 6 x 15 mg H.G. [4.515 €] (gecontroleerd distributiesysteem en risicobe- 6 x 20 mg H.G. [4.515 €] heerprogramma; weesgeneesmiddel) (weesgeneesmiddel) TORISEL (Pfizer) IMNOVID (Celgene) ▼ , pomalidomide temsirolimus harde caps. inf. oploss. (conc. + solv.) i.v. [2x flac.] 21x1mg H.G. [10.377 €] 1 x 30 mg/1,2 ml + 1,8 ml solv. 21x2mg H.G. [10.377 €] H.G. [815 €] 21x3mg H.G. [10.377 €] (weesgeneesmiddel) 21x4mg H.G. [10.377 €] (gecontroleerd distributiesysteem en risicobe- heerprogramma; weesgeneesmiddel) TRISENOX (Teva) arseentrioxide KYPROLIS (Amgen) ▼ inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] carfilzomib 10 x 10 mg/10 ml H.G. [3.141 €] inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 10 mg H.G. [212 €] 1 x 30 mg H.G. [636 €] VELCADE (Janssen-Cilag) , 1 x 60 mg H.G. [1.272 €] (weesgeneesmiddel) bortezomib (mannitolboronaat) inj. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 1x1mg H.G. [334 €] LYNPARZA (AstraZeneca) ▼ inj. oploss. (pdr.) i.v./s.c. [flac.] olaparib 1 x 3,5 mg H.G. [1.088 €] harde caps. 448 x 50 mg H.G. [5.279 €] (weesgeneesmiddel) VENCLYXTO (AbbVie) ▼ LYSODREN (HRA Pharma) venetoclax filmomh. tabl. mitotaan 14 x 10 mg H.G. [99 €] tabl. (deelb.) 7 x 50 mg H.G. [247 €] 100 x 500 mg H.G. [611 €] 7 x 100 mg H.G. [494 €] (weesgeneesmiddel) NINLARO (Takeda) ▼ ixazomib (citraat) harde caps. VESANOID (Cheplapharm) 3 x 2,3 mg H.G. [7.632 €] 3x3mg H.G. [7.632 €] tretinoïne 3x4mg H.G. [7.632 €] zachte caps. (weesgeneesmiddel) 100x10mg R/aЉШ 341,49 € 528 ANTITUMORALE MIDDELEN

VOTUBIA (Novartis Pharma) kunnen hebben bij een langere behan- everolimus deling [zie Folia februari 2013]. tabl. − Over gebruik van tamoxifen in pri- 30 x 2,5 mg H.G. [1.317 €] 30x5mg H.G. [2.634 €] maire preventie van borstkanker bij 30 x 10 mg H.G. [3.792 €] vrouwen met een sterk verhoogd risico disp. tabl. bestaat geen eensgezindheid; indicatie 30x5mg H.G. [2.634 €] (weesgeneesmiddel) niet vermeld in de SKP [zie Folia februari 2015]. XAGRID (Shire) ▼ − Een behandeling gedurende drie anagrelide (hydrochloride) maanden met tamoxifen (10 tot 20 mg harde caps. p.d.) kan doeltreffend zijn bij ernstige 100 x 0,5 mg H.G. [394 €] mastodynie of bij storende gynaeco- YONDELIS (Pharma Mar) mastie bij de man (indicaties niet vermeld in de SKP). trabectedine inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 0,25 mg H.G. [463 €] Indicaties (synthese van de SKP) 1x1mg H.G. [1.743 €] − Zie SKP. (weesgeneesmiddel) Contra-indicaties 13.9. HORMONALE MIDDELEN IN − Zwangerschap en borstvoeding. DE ONCOLOGIE − Associëren met paroxetine of fluoxetine (zie rubriek «Interacties»). Dit hoofdstuk bespreekt een aantal hormonale middelen die bijna uitslui- Ongewenste effecten tend in de oncologie gebruikt worden. − Warmte-opwellingen: frequent. − Vaginale droogte met dyspareunie. 13.9.1. Selectieve oestrogeenre- − Nausea. ceptor-modulatoren in de − Cystische hyperplasie van het endo- oncologie metrium, met vaginaal bloedverlies en zelden ontwikkeling van endometrium- De selectieve oestrogeenreceptor- carcinoom. modulatoren bazedoxifeen en raloxi- − Ovariumcysten en (frequent) oligo- feen, gebruikt bij osteoporose, worden of amenorroe bij niet-gemenopau- besproken in 9.5.4., en clomifeen zeerde vrouwen. gebruikt in het kader van geassis- − Visusstoornissen. teerde vruchtbaarheid in 6.5.1. Hier − Rash. worden tamoxifen en fulvestran − Hypercalciëmie, hypertriglyceridemie. besproken. − Leukopenie en trombocytopenie. − Verhoogd risico van veneuze trombo- embolie. 13.9.1.1. Tamoxifen Zwangerschap en borstvoeding Tamoxifen heeft een agonistisch effect − Zie 13. Antitumorale middelen op de oestrogeenreceptoren van skelet en lever, een antagonistisch effect op Interacties de oestrogeenreceptoren van het − Verhoogd effect van vitamine K-anta- borstweefsel, en een partieel agonis- gonisten. tisch effect ter hoogte van het endome- − Tamoxifen is een substraat van trium. CYP2D6 en CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). Tamoxifen is een prodrug en Plaatsbepaling wordt door CYP2D6 omgezet tot zijn − Tamoxifen wordt gebruikt als adju- actieve metaboliet. Gebruik van par- vante therapie bij hormoonreceptor- oxetine en fluoxetine, krachtige positief borstcarcinoom, zowel voor als CYP2D6−inhibitoren, wordt afgera- na de menopauze [zie Folia januari den bij vrouwen behandeld met 2006 en november 2007]. De behan- tamoxifen [zie Folia april 2010]. deling met tamoxifen bedraagt klassiek 5 jaar. Of behandeling gedurende 10 Bijzondere voorzorgen jaar in plaats van 5 jaar een gunstigere − Gezien het risico van hyperplasie en risico-batenverhouding heeft, is niet carcinoom van het endometrium, is duidelijk: gerandomiseerde studies jaarlijkse echografische controle van geven voor 10 jaar behandeling een het cavum uteri, met eventueel biopsie, beperkte extra winst in borstkanker- aangewezen, zeker bij uterien bloed- sterfte, maar meer endometriumkanker verlies. en trombo-embolie; het is niet duidelijk − Voorzichtigheid is geboden bij welke subgroepen patiënten baat vrouwen met antecedenten van ANTITUMORALE MIDDELEN 529 veneuze trombo-embolie. Bij majeure − Rash. ingrepen of bij langdurige immobiliteit, − Stijging van de leverenzymen. dient anticoagulerende profylaxe over- − Verhoogd risico van veneuze trombo- wogen te worden. embolie.

NOLVADEX (AstraZeneca) Ф Zwangerschap en borstvoeding tamoxifen (citraat) − Zie 13. Antitumorale middelen tabl. D 56x20mg R/a Ч 17,27 € FASLODEX (AstraZeneca) Ф NOLVADEX (PI-Pharma) Ф fulvestrant inj. oploss. i.m. [voorgev. spuit] tamoxifen (citraat) 2 x 250 mg/5 ml R/aЉШ 538,10 € tabl. D 60x20mg R/a Ч 18,16 € (parallelinvoer) 13.9.2. Aromatase-inhibitoren TAMIZAM (Mithra) Ф Anastrozol, exemestan en letrozol inhi- tamoxifen (citraat) tabl. (deelb.) beren of inactiveren het aromatase, en 60x20mg R/a Ч 18,16 € remmen zo de oestrogeensynthese. 90x20mg R/a Ч 24,59 € Plaatsbepaling TAMOPLEX (Teva) Ф − Aromatase-inhibitoren worden tamoxifen (citraat) gebruikt als adjuvante therapie bij tabl. 100x10mg R/a Ч 15,90 € bepaalde subtypes van oestrogeenre- 84x20mg R/a Ч 23,39 € ceptor- of progesteronreceptorpositief borstcarcinoom bij postmenopauzale TAMOXIFEN MYLAN (Mylan) Ф vrouwen. Ze worden meestal 5 jaar tamoxifen (citraat) gegeven of korter indien afgewisseld tabl. (deelb.) 60x20mg R/a Ч 18,16 € met tamoxifen. Langere toediening werd bestudeerd, maar tot nu toe werd TAMOXIFEN SANDOZ (Sandoz) Ф geen langere overleving vastgesteld. tamoxifen (citraat) − Over gebruik van aromatase-inhibi- filmomh. tabl. toren in primaire preventie van borst- 60x20mg R/a Ч 18,16 € kanker bij vrouwen met een sterk 90x20mg R/a Ч 24,59 € verhoogd risico bestaat geen eensgezindheid; indicatie niet vermeld in de 13.9.1.2. Fulvestrant SKP [zie Folia februari 2015]. Fulvestrant is een zuivere antagonist Indicaties (synthese van de SKP) ter hoogte van de oestrogeenrecep- − toren. Zie SKP. Plaatsbepaling Contra-indicaties − − Lokaal gevorderd of gemetastaseerd Zwangerschap en borstvoeding. − hormoonreceptor-positief borstcar- Niet-gemenopauzeerde vrouwen. cinoom postmenopauzaal. Ongewenste effecten Indicaties (synthese van de SKP) − Verergeren van perimenopauzale − Zie SKP. warmte-opwellingen, vaginale droogte en dyspareunie. Contra-indicaties − Gewrichtsklachten. − Zwangerschap en borstvoeding. − Daling van de botdensiteit met ver- − Leverinsufficiëntie of ernstige nierin- hoogd fractuurrisico. sufficiëntie. − Verhoogd risico van veneuze trombo- embolie (minder dan met tamoxifen). Ongewenste effecten − Warmte-opwellingen: frequent. Zwangerschap en borstvoeding − Nausea, hoofdpijn. − Zie 13. Antitumorale middelen 530 ANTITUMORALE MIDDELEN

Anastrozol FEMARA (Impexeco) Ф letrozol ANASTROZOL ACTAVIS (Aurobindo) Ф filmomh. tabl. 30 x 2,5 mg R/aЉШ 46,24 € anastrozol 100 x 2,5 mg R/aЉЧ 113,08 € filmomh. tabl. (parallelinvoer) 28x1mg R/aЉЧ 42,30 € 84x1mg R/aЉЧ 91,73 € FEMARA (PI-Pharma) Ф ANASTROZOLE EG (Eurogenerics) Ф letrozol filmomh. tabl. anastrozol 100 x 2,5 mg R/aЉЧ 102,67 € filmomh. tabl. (parallelinvoer) 28x1mg R/aЉЧ 36,28 € 98x1mg R/aЉЧ 92,38 € LETROZOL ACTAVIS (Aurobindo) Ф letrozol ANASTROZOLE TEVA (Teva) Ф filmomh. tabl. anastrozol 30 x 2,5 mg R/aЉЧ 46,10 € filmomh. tabl. 28x1mg R/aЉЧ 42,30 € LETROZOLE EG (Eurogenerics) Ф 98x1mg R/aЉЧ 109,90 € letrozol filmomh. tabl. ANASTROZOL SANDOZ (Sandoz) Ф 30 x 2,5 mg R/aЉЧ 39,54 € anastrozol 100 x 2,5 mg R/aЉЧ 94,99 € filmomh. tabl. 28x1mg R/aЉЧ 42,30 € LETROZOLE TEVA (Teva) Ф 98x1mg R/aЉЧ 105,52 € letrozol filmomh. tabl. ARIMIDEX (AstraZeneca) Ф 30 x 2,5 mg R/aЉЧ 46,12 € anastrozol 100 x 2,5 mg R/aЉЧ 112,18 € filmomh. tabl. 28x1mg R/aЉЧ 42,30 € LETROZOL SANDOZ (Sandoz) Ф 84x1mg R/aЉЧ 91,73 € letrozol filmomh. tabl. ARIMIDEX (Impexeco) Ф 30 x 2,5 mg R/aЉЧ 41,37 € 100 x 2,5 mg R/aЉЧ 113,08 € anastrozol 120 x 2,5 mg R/ 107,71 € filmomh. tabl. 84x1mg R/aЉЧ 91,73 € (parallelinvoer) 13.9.3. Anti-androgenen

Exemestan Plaatsbepaling − Anti-androgenen worden (meestal in AROMASIN (Pfizer) Ф combinatie met een gonadoreline- exemestan analoog) gegeven bij inoperabel of omh. tabl. gemetastaseerd prostaatcarcinoom 30x25mg R/aЉЧ 57,20 € 100x25mg R/aЉЧ 145,63 € (zie ook 5.3.5.).

AROMASIN (PI-Pharma) Ф Indicaties (synthese van de SKP) exemestan − Zie SKP. omh. tabl. 30x25mg R/aЉЧ 57,20 € Contra-indicaties 100x25mg R/aЉЧ 144,01 € (parallelinvoer) − Zwangerschap en borstvoeding bij de partner van de man. EXEMESTANE TEVA (Teva) Ф − Leverinsufficiëntie. exemestan filmomh. tabl. Ongewenste effecten 30x25mg R/aЉЧ 57,20 € 100x25mg R/aЉЧ 145,95 € − Azoöspermie, gynaecomastie met soms galactorroe, adynamie, depres- EXEMESTAN SANDOZ (Sandoz) Ф sie, verminderde libido, hoofdpijn, exemestan warmte-opwellingen, arteriële hyper- filmomh. tabl. tensie, gastro-intestinale stoornissen. 30x25mg R/aЉЧ 57,20 € − 100x25mg R/aЉЧ 145,95 € Levertoxiciteit met mogelijkheid van hepatoom en zelden hepatocarcinoom. − Veneuze trombo-embolie, vooral in Letrozol combinatie met ethinylestradiol. − Gedaalde botdensiteit, dyslipidemie en gestoorde glucosetolerantie bij FEMARA (Novartis Pharma) Ф langdurig gebruik. letrozol − Abirateron: ook waterretentie en filmomh. tabl. 30 x 2,5 mg R/aЉШ 46,24 € hypokaliëmie, urineweginfecties, arit- 100 x 2,5 mg R/aЉЧ 113,08 € mieën en hartfalen. ANTITUMORALE MIDDELEN 531

− Enzalutamide: ook neutropenie, neu- Enzalutamide ropsychische stoornissen, convulsies. XTANDI (Astellas) ▼ enzalutamide Zwangerschap en borstvoeding zachte caps. − Zie 13. Antitumorale middelen 112 x 40 mg H.G. [3.102 €]

Interacties Flutamide − Abirateron is een inhibitor van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). FLUTAMIDE EG (Eurogenerics) − Enzalutamide is een substraat van flutamide tabl. CYP2C8 en CYP3A4, en inductor van 100 x 250 mg R/aЉЧ 53,02 € CYP2C9, CYP2C19 en CYP3A4 (zie 200 x 250 mg R/aЉЧ 98,57 € Tabel Ic. in Inl.6.3.). 13.10. MIDDELEN BIJ ONGE- Bijzondere voorzorgen WENSTE EFFECTEN VAN − Aandacht moet gegeven worden ANTITUMORALE MIDDE- aan de mogelijkheid van zwanger- LEN schap bij de partner van de behandelde man. De erythropoëtines, die o.a. gebruikt − Bij langdurig gebruik dienen de car- worden bij anemie ten gevolge van diovasculaire risicofactoren (lipiden, chemotherapie, worden besproken in glykemie) opgevolgd te worden. 2.3.1. De hematopoiëtische groeifac- − Enzalutamide: voorzichtigheid is toren gebruikt bij neutropenie door geboden bij patiënten met antece- chemotherapie, worden besproken in denten van of risicofactoren voor con- 2.3.3. Xanthine-oxidase-inhibitoren en vulsies. rasburicase gebruikt voor acute hyperuricemie bij de start van sommige chemotherapieën, worden besproken Abirateron in 9.3. Plaatsbepaling ZYTIGA (Janssen-Cilag) − Dexrazoxan, een topo-isomerase abirateron, acetaat tabl. 2-inhibitor, wordt voorgesteld als 120 x 250 mg H.G. [3.323 €] antidotum bij extravasatie van de 56 x 500 mg H.G. [3.101 €] anthracyclines. Het wordt ook soms gebruikt als antidotum bij cardiale toxiciteit van de anthracyclines. Bicalutamide − Mesna wordt gebruikt om de blaas- toxiciteit van cyclofosfamide en ifosfa- BICALUTAMIDE EG (Eurogenerics) mide tegen te gaan. bicalutamide filmomh. tabl. Ongewenste effecten 28x50mg R/aЉЧ 62,09 € − Zie 13. Antitumorale middelen 100x50mg R/aЉЧ 198,05 € 28 x 150 mg R/aЉЧ 143,83 € − Dexrazoxan: gastro-intestinale stoor- 100 x 150 mg R/aЉЧ 418,73 € nissen, verhoogde vatbaarheid voor infecties. BICALUTAMIDE SANDOZ (Sandoz) bicalutamide Zwangerschap en borstvoeding filmomh. tabl. − Zie 13. Antitumorale middelen 28x50mg R/aЉЧ 64,96 € 98x50mg R/aЉЧ 195,39 € 28 x 150 mg R/aЉЧ 152,46 € 98 x 150 mg R/aЉЧ 478,55 € Dexrazoxan

SAVENE (Clinigen) BICALUTAMIDE TEVA (Teva) dexrazoxan (hydrochloride) bicalutamide inf. oploss. conc. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] filmomh. tabl. 10 x 500 mg + solv. H.G. [9.742 €] 56x50mg R/aЉЧ 122,27 €

CASODEX (AstraZeneca) Mesna bicalutamide filmomh. tabl. UROMITEXAN (Baxter) 28x50mg R/aЉЧ 62,09 € mesna tabl. inj./inf. oploss. i.v. [flac.] 28 x 150 mg R/aЉЧ 143,85 € 15 x 400 mg/4 ml R/b Ш 37,82 €

MINERALEN 533

14. Mineralen en vitaminen

14.1. Mineralen 14.2. Vitaminen Alleen de als geneesmiddel geregistreerde preparaten worden hier vermeld. Heel wat preparaten op basis van mineralen en vitaminen zijn als voedingssupplement te verkrijgen.

14.1. Mineralen

Calcium wordt besproken in 9.5.1. bij de geneesmiddelen gebruikt bij osteoporose.

14.1.1. IJZER Ongewenste effecten − Naast de ijzerpreparaten worden hier- Orale toediening: maaglast, diarree onder ook de associaties van ijzer met of obstipatie, zwartverkleuring van de foliumzuur vermeld. feces. − Vloeibare of oplosbare orale preparaten: ook reversibele verkleuring van de tanden (best innemen met een Plaatsbepaling rietje). − Bij ferriprieve anemie volstaat meestal − Intraveneuze toediening, vooral van orale toediening van ijzer. Daarbij maakt ijzerdextraan: hypotensie (vooral bij men best gebruik van een ijzerpre- snelle intraveneuze toediening), gaande paraat waaraan geen andere werkzame tot shock; systemische overgevoelig- bestanddelen zijn toegevoegd. heidsreacties gaande tot ernstige ana- − Soms wordt, zonder veel argumen- fylaxis, met verhoogd risico bij patiën- ten, ascorbinezuur toegevoegd om de ten met allergische aandoeningen zoals resorptie van het ijzer te verbeteren. astma of eczeem en bij patiënten met − Bij behandeling van ijzertekort moet immunologische of inflammatoire aan- men er rekening mee houden dat de doeningen. ijzerreserves in het organisme moeten − Intramusculaire toediening: pijn en aangevuld worden door verdere toe- soms irreversibele bruinverkleuring van diening gedurende een drietal maanden de huid op de plaats van injectie. na normalisering van het hemoglobi- − Overdosering kan aanleiding geven negehalte. tot ernstige intoxicaties, vooral bij − In sommige gevallen, bijvoorbeeld kinderen. na gastrectomie, moet blijvend ijzer toegediend worden. Ook bepaalde Interacties chirurgische ingrepen voor obesitas − Verminderde resorptie van o.a. bis- kunnen malabsorptie induceren met fosfonaten, chinolonen, levodopa, ijzergebrek. − levothyroxine en tetracyclines bij gelijk- Een normale zwangerschap is geen tijdige inname van ijzer. indicatie voor ijzersuppletie. − − Verminderde resorptie van ijzer bij Parenterale toediening van ijzer is gelijktijdige inname van o.a. antacida, slechts in zeldzame gevallen aange- calciumzouten, tetracyclines, chino- wezen, bv. bij ernstige resorptiestoor- lonen, melkproducten, koffie of thee. nissen of na falen van orale behan- − Een interval van minstens2à3uur deling. tussen inname van ijzer en inname van de andere geneesmiddelen is aangewezen. Indicaties (synthese van de SKP) − Ferriprieve anemie. Bijzondere voorzorgen − Toedienen tijdens of na de maaltijd vermindert de gastro-intestinale last Contra-indicaties maar vermindert ook de resorptie. − IJzer parenteraal: leverinsufficiëntie; − IJzer toedienen zonder de oorzaak acuut nierfalen. van de ferriprieve toestand (bv. gastro- 534 MINERALEN EN VITAMINEN intestinaal bloedverlies) op te sporen, TARDYFERON (Pierre Fabre Medicament) is af te raden. ijzer(II) (sulfaat) − Het natriumgehalte van bruisprepa- tabl. verl. afgifte 30 x 80 mg R/ 9,89 € raten (tabletten, poeders, granulaten) 100 x 80 mg R/ 27,50 € kan problemen geven bij patiënten op (eq. ijzer(II) 80 mg) streng zoutarm dieet. − Intraveneuze toediening: het gebruik van een testdosis kan een anafylac- Associatie ijzer + foliumzuur tische reactie niet voorspellen. De patiënt dient tijdens en na de intrave- GESTIFERROL (Kela) neuze toediening geobserveerd te foliumzuur 0,5 mg ijzer(II), fumaraat 200 mg (eq. ijzer(II) 65 mg) worden, en reanimatiemateriaal moet tabl. (deelb.) voorhanden zijn. 36 R/ 6,21 €

14.1.1.2. Parenterale preparaten Dosering − Volwassene: per dag kan het orga- FERCAYL (Sterop) ▼ , nisme ongeveer 100 mg elementair ijzer(III) (dextraan) inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] ijzer per os verwerken. 5 x 100 mg/2 ml (50 mg/1 ml) − Kinderen: 2 tot 3 mg elementair ijzer/ R/ 15,91 € kg/dag. − Bij de orale preparaten hieronder INJECTAFER (Vifor) ▼ , wordt de hoeveelheid elementair ijzer ijzer(III) (carboxymaltose) inj./inf. oploss. i.v. [flac., 50 mg/1 ml] tussen haakjes aangegeven. 5 x 100 mg/2 ml H.G. [117 €] 5 x 500 mg/10 ml H.G. [583 €]

VENOFER (Vifor) ▼ , ijzer(III) (sacharose) 14.1.1.1. Orale preparaten inj./inf. oploss. i.v. [amp., 20 mg/1 ml] 5 x 100 mg/5 ml H.G. [55 €]

IJzergluconaat 14.1.2. FLUORIDE

LOSFERRON (Grünenthal) Plaatsbepaling ijzer(II), gluconaat − bruistabl. (deelb.) Lokaal wordt fluoride aangewend ter 30 x 695 mg R/ 9,69 € preventie van tandcariës [zie Folia april 60 x 695 mg R/ 18,30 € 2013]. (eq. ijzer(II) 80 mg) − Er bestaat geen indicatie voor systemisch gebruik van fluoride; ook fluoride in lage dosis langs algemene weg bij IJzerpolysacharaat kinderen ter preventie van cariës wordt niet meer aanbevolen: dagelijks gebruik FERRICURE (Trenker) van fluoridehoudende tandpasta volstaat. Preventie en behandeling van ijzer(III), polysacharide harde caps. [150 mg ijzer(III)] osteoporose zijn geen indicaties. 28 x 326 mg R/ 10,40 € − Mondbaden met fluoride hebben 56 x 326 mg R/ 17,06 € geen zin wanneer fluoridehoudende oploss. [100 mg/5 ml ijzer(III)] 60 ml 225 mg/5 ml R/ 9,11 € tandpasta wordt gebruikt, en zijn af te 200 ml 225 mg/5 ml R/ 21,30 € raden bij kinderen jonger dan 6 jaar. − De fluoride-houdende gels en lakken zijn bestemd voor applicatie door de tandarts. IJzersulfaat Indicaties (synthese van de SKP) FERO-GRAD 500 (Pharma Logistics) − ijzer(II), sulfaat 525 mg (eq. ijzer(II) 105 mg) Preventie van cariës (lokale toepas- ascorbaat, natrium 500 mg sing). tabl. verl. afgifte 30 R/ 9,12 € 60 R/ 17,30 € Ongewenste effecten − Chronisch gebruik van hoge doses FERO-GRADUMET (Pharma Logistics) fluoride: ernstige ongewenste effecten ijzer(II), sulfaat (bv. afwijkingen van het beendergestel tabl. verl. afgifte en de tanden). 30 x 525 mg R/ 4,86 € 60 x 525 mg R/ 9,41 € − Overdosis: gastro-intestinale stoor- (eq. ijzer(II) 105 mg) nissen, hypocalciëmie en hypogly- MINERALEN 535 kemie, en mogelijk respiratoire of car- 14.1.3. MAGNESIUM diale depressie. Zwangerschap en borstvoeding Plaatsbepaling − Systemisch gebruik van fluoride is af − te raden tijdens de zwangerschap. Toediening van magnesium is slechts aangewezen bij magnesiumtekort; dit Dosering is meestal te wijten aan de inname van − Lokale toepassing ter preventie van geneesmiddelen (bv. tubulair verlies cariës door tacrolimus, ciclosporine of • bepaalde chemotherapeutica). Tot de leeftijd van 2 jaar dient een − kindertandpasta met maximum Spierspasmen zonder magnesiumtekort zijn geen indicatie. 1.000 ppm (parts per million) fluoride − te worden gebruikt. Vanaf 2 jaar tot Magnesium wordt intraveneus toege- de leeftijd van 6 jaar een kindertand- diend voor behandeling van convulsies pasta met 1.000 à 1.450 ppm fluo- en hartaritmieën ten gevolge van ride. Vanaf 6 jaar kan een gewone ernstig magnesiumtekort, alsook voor tandpasta (1.450 ppm fluoride) de behandeling van pre-eclampsie en gebruikt worden. eclampsie. • Poetsen van de tanden ’s morgens en ’s avonds (bij voorkeur voor het slapengaan) wordt aangeraden voor Contra-indicaties alle leeftijdsgroepen. − Ernstige nierinsufficiëntie. • Voor de groep tot 6 jaar wordt een kleine-erwtgrootte hoeveelheid tandpasta aanbevolen. Voor alle andere Ongewenste effecten groepen1à2cm. − Diarree. Fluoride voor lokale toepassing Bijzondere voorzorgen ELMEX MEDICAL GEL (Gaba) − dectaflur 2,87 mg/1 g Magnesiumbepaling in het serum is fluoride, natrium 22 mg/1 g een slechte voorspeller van de totale olaflur 30 mg/1 g magnesiumvoorraad in het lichaam. dent. gel [1,25 % fluoride] − 38 g 7,19 € Orale magnesiumtoediening wordt (12.500 ppm fluoride) bij voorkeur gespreid over verschillende innames. FLUOCARIL BI-FLUORE (Procter & Gamble) fluoride, natrium 3,3 mg/1 g monofluorofosfaat, natrium 7,6 mg/1 g MAGNECLO STEROP (Sterop) tandpasta Munt [250 mg/100 g fluoride] 75 ml 3,99 € magnesium, chloride (2.500 ppm fluoride) inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp., 30 mEq/10 ml] 10 x 3 g/10 ml R/ 50,83 € (eq. magnesium 35,87 mg/1 ml) Fluoride langs algemene weg inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp., 10 mEq/10 ml] 10 x 1 g/10 ml R/ 30,37 € (eq. magnesium 11,96 mg/1 ml) FLUOR (SMB) (i.m.: uitzonderlijk, zie SKP) fluoride, natrium druppels oploss. 30 ml 5,5 mg/1 ml 3,15 € (eq. fluoride 0,25 mg/3 dr.) MAGNESIUM SULFATE STEROP (Sterop) Dosering − magnesium, sulfaat inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] 10 x 1 g/10 ml R/ 15,94 € Z-FLUOR (Meda Pharma) (eq. magnesium 9,87 mg/1 ml) fluoride, natrium inf. oploss. (conc.) i.m./i.v. [amp.] zuigtabl. [0,25 mg fluoride] 10 x 1 g/2 ml R/ 19,36 € 200 x 0,55 mg 10,64 € (eq. magnesium 49,35 mg/1 ml) Dosering − 10 x 2 g/10 ml R/ 28,45 € (eq. magnesium 19,75 mg/1 ml) 10 x 2,5 g/5 ml R/ 28,87 € (eq. magnesium 49,35 mg/1 ml) 10 x 3 g/10 ml R/ 35,29 € (eq. magnesium 29,58 mg/1 ml) 10 x 6 g/20 ml R/ 37,13 € (eq. magnesium 29,58 mg/1 ml) (i.m.: uitzonderlijk, zie SKP) 536 MINERALEN EN VITAMINEN

ULTRA MG (Melisana) STEROPOTASSIUM (Sterop) magnesium, gluconaat kalium, chloride oploss. (pdr., zakjes) oploss. (unidose) 20x3g 6,20 € 10 x 1 g/20 ml (13,5 mEq/20 ml) 5,72 € 40x3g 14,23 € (eq. magnesium 162 mg) Kaliumgluconaat 14.1.4. KALIUM Plaatsbepaling ULTRA-K (Melisana) kalium, gluconaat − Vooral preventie en behandeling van or. vloeist. kaliumdepletie veroorzaakt door toege- 200 ml 4,68 g/15 ml (20 mEq/15 ml) 5,59 € nomen verlies (kaliumverliezende diuretica, levercirrose) of door verminderde toevoer (ondervoeding, chro- 14.1.5. SELENIUM nisch alcoholisme). − Hypokaliëmie met alkalose: preparaten op basis van kaliumchloride. Plaatsbepaling − De toediening van selenium is slechts Contra-indicaties verantwoord in het kader van paren- − Nierinsufficiëntie. terale voeding of bij een bewezen − Gelijktijdige toediening van kalium- ernstig tekort. sparende diuretica. Ongewenste effecten Ongewenste effecten − − Hyperkaliëmie met risico van levens- Acute overdosering: gastro-intes- bedreigende hartritmestoornissen tinale stoornissen, spierspasmen. − (zie Inl.6.2.7.). Chronische overdosering: aantasting − Gastro-intestinale stoornissen (fre- van huid, nagels en haar, perifere quent). neuropathie.

Interacties Bijzondere voorzorgen − Verhoogd risico van hyperkaliëmie − De seleniumserumconcentraties bij gelijktijdige toediening van NSAID’s, moeten regelmatig worden opgevolgd. heparines, ACE-inhibitoren of sartanen. Bijzondere voorzorgen SELENIUM AGUETTANT (Aguettant) − Voorzichtig bij ouderen omwille van selenium (onder vorm van natriumseleniet) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] hun risico van nierinsufficiëntie en dus 10 x 100 μg/10 ml R/ 95,00 € van hyperkaliëmie. Dosering − Per os: 10 à 30 mEq per dag, naar- 14.1.6. ZINK gelang de klinische situatie (profylaxe of behandeling, matige of ernstige Plaatsbepaling depletie). − De toediening van zink is slechts verantwoord in het kader van paren- Kaliumchloride terale voeding of bij een bewezen ernstig tekort. CHLOROPOTASSURIL (Melisana) kalium, chloride Ongewenste effecten oploss. (unidose) 10 x 1 g/10 ml (13,5 mEq/10 ml) 4,60 € − Bij overdosering: verhoogde amyla- sespiegels, gastro-intestinale stoor- KALI-STEROP (Sterop) nissen, hartaritmie, anemie en throm- kalium, chloride bopenie. inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] 10 x 746 mg/10 ml (10 mEq/10 ml) R/ 9,44 € ZINC AGUETTANT (Aguettant) 10 x 1 g/10 ml (13,4 mEq/10 ml) R/ 15,72 € zink (gluconaat) 10 x 3 g/10 ml (40 mEq/10 ml) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] R/ 19,50 € 10 x 10 mg/10 ml H.G. [85 €] VITAMINEN 537

14.2. Vitaminen

Eerst worden de specialiteiten gegeven die slechts één vitamine bevatten, samen met eventuele klassieke associaties. Daarna worden de multivitamine- preparaten en de specialiteiten die o.a. vitaminen bevatten, besproken. Vitamine C in associatie met analgetica wordt besproken in 8.2.5. Plaatsbepaling − Uitgesproken tekort aan vitaminen is in ons land zeldzaam buiten pathologische situaties zoals malabsorptie. Bij sommige bevolkingsgroepen kunnen echter fruste hypovitaminosen optreden (zie bij de verschillende vitaminen). − Bij totale parenterale voeding moeten vitaminen en oligo-elementen onmiddellijk vóór het infuus toegevoegd worden aan het mengsel, gezien deze elementen tijdens het productieproces niet kunnen toegevoegd worden omwille van stabiliteitsproblemen. − Bij malabsorptie en na bepaalde chirurgische ingrepen voor obesitas kan een tekort aan de vitaminen A, D, E, K, B12 en foliumzuur optreden; bij cholestase kunnen tekorten aan de vetoplosbare vitamines A, D, E en K optreden. Bij andere aandoeningen beperkt het vitaminetekort zich dikwijls tot één of twee vitaminen. − Vitaminen worden gewoonlijk onderverdeeld in functie van hun oplosbaarheid: vetoplosbaar of wateroplosbaar. De vetoplosbare vitaminen (A, D, E, K) worden via dezelfde wegen als de voedingslipiden geresorbeerd, getransporteerd en uitgescheiden; ze worden opgeslagen in verschillende organen, en kunnen toxisch zijn bij accumulatie. De wateroplosbare vitaminen (vitaminen van de B-groep, vitamine C) stapelen zich niet op en worden gemakkelijk uitgescheiden via de nieren. − Voor sommige vitaminen, vooral A en D, kan overdosering aanleiding geven tot intoxicatie. − Zolang de aanbevolen dagelijkse dosis ongeveer overeenkomt met de dagelijkse behoefte, worden vitaminen officieel als voedingsmiddelen («nutriënten») aanzien. Hierna wordt voor de verschillende vitaminen de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) gegeven voor de gezonde volwassene. Retinol (vitamine A): 650-750 μg (1 μg komt overeen met 3,33 IE) Thiamine (vitamine B1): 1,1-1,5 mg Riboflavine (vitamine B2): 1,2-1,5 mg Nicotinamide (vitamine B3= PP): 14-16 mg Dexpanthenol (vitamine B5):5mg Pyridoxine (vitamine B6): 2-3 mg Cyanocobalamine (vitamine B12):4μg Foliumzuur: 200-300 μg Ascorbinezuur (vitamine C): 110 mg Calciferol (vitamine D): 10-15 μg (1 μg komt overeen met 40 IE) α-Tocoferol (vitamine E): 11-13 mg Biotine (vitamine H of B8): 40 μg Vitamine K1: 50-70 μg Meer gedetailleerde informatie zoals advies per leeftijdsgroep, is te vinden in de «Voedingsaanbevelingen voor België» van de Hoge Gezondheidsraad (herziening 2016), via www.health.belgium.be/nl/advies-9285-voedingsaanbevelingen- voor-belgie-2016

14.2.1. RETINOL (VITAMINE A) worden aangeraden bij patiënten met cholestase of andere vormen van vet- Er zijn op dit ogenblik voor vitamine A malabsorptie zoals mucoviscidose. geen monopreparaten als specialiteit beschikbaar. Contra-indicaties − Zwangerschap (zie rubriek «Zwan- Plaatsbepaling gerschap en borstvoeding»). − Zie 14.2. − Tekort aan vitamine A (retinol) wordt Ongewenste effecten in onze streken alleen aangetroffen bij − Intracraniële hypertensie en hyper- ernstige malabsorptie. Supplementen ostose bij overdosering. 538 MINERALEN EN VITAMINEN

− Leveraantasting bij langdurige behan- gegeven zonder toediening van thia- deling met doses van 25.000 IE per mine, gezien het risico van uitlokken of dag of meer. verergeren van Wernicke-encefalopathie. In geval van verminderd Zwangerschap en borstvoeding bewustzijn door hypoglykemie met − Wegens het risico van teratoge- noodzaak voor hypertoon glucose zal niteit is inname van hoge doses evenwel niet gewacht worden met de vitamine A (totale daginname van glucosetoediening wanneer geen thia- meer dan 10.000 IE in de voeding mine voorhanden is; thiaminetoediening en als supplement) tijdens de zwan- wordt zo snel mogelijk nadien gestart. gerschap gecontra-indiceerd. Toediening en dosering Bijzondere voorzorgen − Volgende doses worden voorgesteld − Opgelet voor overdosering. in het kader van encefalopathie van Wernicke (thiamine wordt vaak samen 14.2.2. THIAMINE (VITAMINE B ) met andere vitamines van de B-groep 1 toegediend). Plaatsbepaling • Preventief bij alcoholontwenning − Zie 14.2. bij hoogrisicopatiënten (bv. in aanwe- − Thiamine wordt aanbevolen bij chro- zigheid van malnutritie): 250 mg nisch alcoholmisbruik en andere ziekte- parenteraal (i.m. of i.v.),1xp.d.ged. beelden met deficiëntie. 3 tot 5 dagen. − Ernstig thiaminetekort kan optreden • Bij delirium tremens: 500 mg i.v. bij chronische alcoholproblemen met 1à2xp.d. deficiënte voeding, maar ook bv. bij • Bij vermoeden van encefalopathie chronisch vasten of persisterend van Wernicke, of curatief: 500 (even- braken, of na bariatrische heelkunde. tueel tot 750) mg i.v., 3 x p.d. ged. Ernstig thiaminetekort kan leiden tot minstens 2 tot 3 dagen; bij gunstig encefalopathie van Wernicke, een ern- resultaat nadien 250 mg parenteraal stige neurologische aandoening die (i.m. of i.v.), gedurende 3 tot 5 dagen vaak wordt miskend en waarvan de of tot geen verdere respons. diagnose klinisch soms moeilijk te − Sommige bronnen raden preventief stellen is. continu thiamine aan bij elke patiënt − Het risico van encefalopathie van met chronisch alcoholmisbruik in een Wernicke bij patiënten met chronisch dosis van 50 mg oraal 2 x p.d. (even- alcoholmisbruik is verhoogd tijdens de tueel magistraal). fase van alcoholontwenning, bij ondervoeding, bij alcohol-geïnduceerd lever- BENERVA (Pharma Logistics) lijden of tijdens hospitalisatie omwille thiamine, hydrochloride maagsapresist. tabl. van intercurrente ziekte. Zeker bij deze 20 x 300 mg 3,94 € risicopatiënten is preventieve parenterale toediening van thiamine aange- VITAMINE B1 STEROP (Sterop) wezen. Bij elk vermoeden van encefa- thiamine, hydrochloride lopathie van Wernicke dient een cura- inj./drinkb. oploss. i.m./i.v./or. [amp.] 3 x 100 mg/2 ml R/ 2,40 € tieve parenterale behandeling gestart 3 x 250 mg/2 ml R/ 3,08 € te worden. Sommige bronnen raden aan om aan alle personen met chronisch alcoholmisbruik continu profylac- 14.2.3. RIBOFLAVINE tisch lage doses thiamine per os toe te (VITAMINE B2) dienen. [Zie Folia maart 2016] − Thiamine wordt, zonder veel argu- Riboflavine is enkel nog beschikbaar menten, in hoge doses gebruikt bij de in associatie met andere vitaminen behandeling van neuropathische pijn. (zie 14.2.9.). Ongewenste effecten Plaatsbepaling − Zelden: anafylactische reacties bij − Zie 14.2. − parenterale toediening. Tekort aan vitamine B2 is zeldzaam en maakt meestal deel uit van een Bijzondere voorzorgen multipele deficiëntie; toediening van een − Bij thiaminedeficiënte personen wordt vitamine B-complex is in dat geval in principe geen glucose-infuus aangewezen. VITAMINEN 539

− 14.2.4. NICOTINAMIDE Tekort aan vitamine B12 kan optreden (VITAMINE B3 OF PP) door stoornissen in de resorptie, vooral bij ouderen, na bepaalde chirurgische Plaatsbepaling ingrepen voor obesitas, en bij short − Zie 14.2. bowel syndroom na resectie van het − Nicotinamide of PP (pellagra preven- ileum. ting factor) wordt bij pellagra gebruikt. − Personen die een veganistisch dieet − Bij pellagra bestaat echter meestal volgen (geen enkel voedingsmiddel van een multipele deficiëntie, en is toedie- dierlijke oorsprong, dus ook geen ning van een vitamine B-complex aan- zuivelproducten of eieren), hebben gewezen. nood aan een vitamine B12-supplement. Ook borstgevoede kinderen van UCEMINE PP (Pierre Fabre Sante) veganistische moeders lopen een risico nicotinamide van vitamine B12-tekort. tabl. − Vitamine B -deficiëntie kan leiden 50 x 100 mg 4,90 € 12 tot macrocytaire anemie en neurologische verschijnselen (pernicieuze 14.2.5. PYRIDOXINE anemie). Dit ziektebeeld kan miskend (VITAMINE B6) worden wanneer de patiënt werd behandeld met een associatiepre- Plaatsbepaling paraat dat foliumzuur bevat. − Zie 14.2. − Langdurige behandeling met metfor- − Pyridoxinetekort kan optreden o.a. mine of protonpompinhibitoren kan bij zuigelingen (ten gevolge van aanleiding geven tot vitamine B12- bepaalde metabole aandoeningen), bij deficiëntie. alcoholici en bij chronische behan- − Toediening van hydroxocobolamine deling met isoniazide. is te overwegen bij personen die cyani- − Hyperemesis gravidarum en andere dedampen inhaleerden en tekenen vormen van nausea en braken zijn geen vertonen van intoxicatie (zie indicaties. 20.1.2.1.). Ongewenste effecten Ongewenste effecten − Sensorische neuritis (bij langdurig - − Anafylactische reacties bij paren- meerdere maanden - gebruik). terale toediening. PYRIDOXINE (Eumedica) Toediening en dosering pyridoxine, hydrochloride tabl. (deelb.) − Orale toediening van hoge doses 20 x 250 mg 5,05 € cyanocobalamine (1à2mgp.d., in België enkel beschikbaar als voedings- VITAMINE B6 STEROP (Sterop) supplement) blijkt even doeltreffend te pyridoxine, hydrochloride zijn als intramusculaire toediening [zie inj./inf./drinkb. oploss. i.m./i.v./or. [amp.] 3 x 100 mg/2 ml 2,40 € Folia februari 2008]. 3 x 250 mg/2 ml 3,08 € − Het klassieke behandelingsschema langs intramusculaire weg bij perni- 14.2.6. VITAMINE B cieuze anemie is initieel 1 mg hydroxo- 12 cobalamine of cyanocobalamine i.m. Onder die naam worden een aantal omde2à3dagen tot een totaal van natuurlijke en semisynthetische cobala- 6 mg, en nadien, als onderhoudsdosis, mines zoals hydroxocobalamine en 1 mg i.m. om de 2 maanden (cyano- cyanocobalamine gerangschikt. In het cobalamine) of om de 3 maanden (hydroxocobalamine). organisme zelf komt vitamine B12 voor als cobalamide. Plaatsbepaling Cyanocobalamine − Zie 14.2. VITAMINE B12 STEROP (Sterop) − Een tekort aan vitamine B wordt 12 cyanocobalamine frequent gezien bij ouderen, vooral inj./drinkb. oploss. i.m./i.v./s.c./or. [amp.] wanneer ze geïnstitutionaliseerd zijn. 1 x 1 mg/1 ml H.G. [<1€] 540 MINERALEN EN VITAMINEN

Hydroxocobalamine Dosering − Behandeling van foliumzuurdeficiën- HYDROXOCOBALAMINE ACETATE STEROP (Sterop) tie: 0,5 tot 2 mg per dag. − Preventie van neuraalbuisdefecten hydroxocobalamine, acetaat inj./drinkb. oploss. i.m./i.v./or. [amp.] van 8 weken vóór de conceptie tot en 3 x 10 mg/2 ml 10,25 € met de 2de maand van de zwangerschap. • Voor primaire preventie moeten alle 14.2.7. FOLIUMZUUR vrouwen hun foliumzuurinname met 0,4 mg per dag verhogen vanaf 8 Foliumzuur in associatie met ijzer wordt weken vóór de conceptie tot en met vermeld met de ijzerpreparaten (zie de tweede maand van de zwanger- 14.1.1.). schap; een evenwichtige voeding volstaat niet om deze hoeveelheid Plaatsbepaling foliumzuur te bereiken. • Foliumzuur 0,4 mg is niet beschik- − Zie 14.2. − baar als specialiteit; het is wel Er is goede evidentie dat toediening beschikbaar als voedingssupplement van foliumzuur pre- en periconcep- en kan ook magistraal worden voor- tioneel de incidentie van neuraalbuis- geschreven. defecten verlaagt (zie rubriek «Dose- • Voor secundaire preventie, d.w.z. ring»)[zie Folia januari 2006]. bij vrouwen die bij een vroegere − Tekort aan foliumzuur (bij resorptie- de zwangerschap reeds een kindje met stoornissen en gedurende het 2 en neuraalbuisdefect hadden, dient 3de zwangerschapstrimester) kan periconceptioneel 4 mg daags aanleiding geven tot macrocytaire gegeven te worden. anemie. • Ook bij andere vrouwen met ver- − Toediening van foliumzuur tijdens hoogd risico van neuraalbuisde- behandeling met methotrexaat in lage fecten (bv. vrouwen op anti-epi- dosis bij reumatoïde artritis, bij ziekte leptica, vrouwen met diabetes [zie van Crohn en bij ernstige psoriasis, Folia januari 2009], vrouwen met verlaagt het risico van bepaalde onge- sikkelcelanemie), alsook bij vrouwen wenste effecten van methotrexaat. op sulfasalazine (zie 3.7.2.), wordt periconceptioneel de hoge dosis, 4 Indicaties (synthese van de SKP) mg, gebruikt. − Bij gebruik van methotrexaat in lage − Preventie van neuraalbuisdefecten dosis bij reumatoïde artritis, ziekte van (periconceptioneel). Crohn en ernstige psoriasis:5à10 − Hemolytische anemie om het toege- mg éénmaal per week (de dag na de nomen verbruik van foliumzuur te com- methotrexaatinname) of 1 mg per dag penseren. (zie 9.2.). − Bij patiënten op methotrexaat in lage dosis bij reumatoïde artritis, bij ziekte FOLAVIT (Kela) van Crohn en bij ernstige psoriasis. foliumzuur tabl. (deelb.) Contra-indicaties en bijzondere 40x4mg 7,64 € voorzorgen − Vitamine B12-tekort: behandeling met 14.2.8. FOLINEZUUR hoge doses foliumzuur kan een tekort aan vitamine B12 maskeren. Bij perni- Plaatsbepaling cieuze anemie wordt bij monotherapie − Zie 14.2. met foliumzuur enkel de anemie gecor- − rigeerd, maar niet de neurologische Folinezuur en zijn actieve isomeer verschijnselen. levofolinezuur worden gebruikt om de toxische effecten van hooggedoseerd methotrexaat tegen te gaan (rescue): Interacties ze worden pas enkele uren na metho- − Verhoogde toxiciteit van fluorouracil trexaat toegediend, dit om de antitu- en diens prodrugs (capecitabine en morale effecten van dit laatste niet tegafur). tegen te gaan. − Daling van de plasmaconcentraties − Bij gebruik van methotrexaat in lage van sommige anti-epileptica (fenytoïne, dosis bij reumatoïde artritis, ziekte van fenobarbital, primidon, mogelijk ook Crohn en ernstige psoriasis wordt in carbamazepine en feneturide) bij plaats van folinezuur, foliumzuur voor- inname van hoge doses foliumzuur (5 gesteld omwille van diens geringere tot 15 mg per dag). kostprijs (zie 14.2.7.). VITAMINEN 541

− Folinezuur wordt ook gebruikt als Ongewenste effecten adjuverende behandeling bij colorectale − Anafylactische reacties bij paren- kanker, alsook tijdens behandeling met terale toediening. pyrimethamine (zie 11.3.3.3.). − Eén mg levofolinezuur komt overeen BEFACT (SMB) met 2 mg folinezuur. cyanocobalamine 0,02 mg pyridoxine, hydrochloride 250 mg Interacties riboflavine 10 mg − thiamine, nitraat 250 mg Verhoogde toxiciteit van fluorouracil omh. tabl. Forte en diens prodrugs (capecitabine en 30 9,28 € tegafur). 100 24,17 €

ELVORINE (Pfizer) NEUROBION (Merck) levofolinezuur (calcium) cyanocobalamine 1 mg/3 ml tabl. pyridoxine, hydrochloride 100 mg/3 ml 10 x 7,5 mg R/aЉЧ 18,89 € thiamine, hydrochloride 100 mg/3 ml inj./inf. oploss. i.m./i.v. [flac.] inj. oploss. i.m. [amp.] 1 x 50 mg/5 ml H.G. [7 €] 6 R/ 7,82 €

FOLINATE EG (Eurogenerics) TRIBVIT (Meda Pharma) folinezuur (calcium) cyanocobalamine 0,5 mg inj./inf. oploss. i.m./i.v. [flac.] foliumzuur 0,8 mg 5 x 200 mg/20 ml H.G. [128 €] pyridoxine, hydrochloride 3 mg 5 x 500 mg/50 ml H.G. [321 €] tabl. 60 16,62 € 100 24,94 € LEVOFOLIC (Lamepro) levofolinezuur (dinatrium) inj./inf. oploss. i.v. [flac.] 14.2.10. ASCORBINEZUUR 1 x 50 mg/1 ml H.G. [12 €] (VITAMINE C) 1 x 200 mg/4 ml H.G. [46 €] 1 x 450 mg/9 ml H.G. [104 €] Plaatsbepaling RESCUVOLIN (Teva) − Zie 14.2. folinezuur (calcium) − Deficiëntie aan ascorbinezuur met tabl. (deelb.) scheurbuik is in onze streken uitzon- 10x15mg R/aЉЧ 28,43 € derlijk. 50x15mg R/aЉЧ 93,42 € − Er is geen wetenschappelijke eviden- VORINA (Teva) tie voor een gunstig effect van vitamine folinezuur (dinatrium) C bij verkoudheden en andere aandoe- inj./inf. oploss. i.m./i.v. [flac.] ningen. 1 x 100 mg/4 ml H.G. [13 €] 1 x 350 mg/14 ml H.G. [44 €] Ongewenste effecten 1 x 500 mg/20 ml H.G. [63 €] − Diarree bij inname van hoge doses. − Vorming van oxalaatnierstenen bij 14.2.9. COMBINATIEPREPARA- inname van hoge doses bij voorbe- TEN MET VITAMINE B schikte personen. − Plaatsbepaling Bij patiënten met hereditaire of secundaire hemochromatose, polycy- − Zie 14.2. temie en leukemie: ijzer overload, met − Vitamine B1 (thiamine) wordt dikwijls tachycardie, shock, metabole acidose, geassocieerd aan vitamine B6 (pyridoxi- coma, hartstilstand, ten gevolge van ne) en vitamine B12 (cyanocobala- de mobilisatie van het opgestapeld ijzer mine). Deze combinaties zijn de enige door ascorbinezuur. beschikbare geneesmiddelen met hoge doses vitamine B1. Bijzondere voorzorgen − Deze preparaten worden zonder veel − Het natriumgehalte van bruisprepa- argumenten gebruikt bij allerlei pijntoe- raten (tabletten, poeders, granulaten) standen en neuritis. kan problemen geven bij patiënten op streng zoutarm dieet.

C-WILL (Will-Pharma) ascorbinezuur harde caps. verl. afgifte 20 x 500 mg 6,45 € 60 x 500 mg 15,25 € 542 MINERALEN EN VITAMINEN

DR SCHEFFLER VITAMIN C (Bomedys) de leeftijd van 6 jaar en, in de winter- ascorbinezuur maanden, ook bij oudere kinderen bruistabl. en adolescenten. Dit is niet geba- 20x1g 4,95 € seerd op klinische studies. UPSA-C (Bristol-Myers Squibb) Indicaties (synthese van de SKP) ascorbinezuur bruistabl. (deelb.) − Calcifediol en colecalciferol: preventie 20x1g 4,06 € en behandeling van rachitis en osteomalacie. − 14.2.11. VITAMINE D EN DERIVA- Colecalciferol: ook preventie van TEN fracturen ten gevolge van osteoporose bij ouderen, in combinatie met calcium- Colecalciferol (vitamine D3) is het meest supplementen. gebruikte vitamine D. Calcifediol (25- − Alfacalcidol en calcitriol: preventie hydroxyvitamine D3), de meest actieve en behandeling van renale osteody- metaboliet van vitamine D, wordt in de strofie bij terminale nierinsufficiëntie (de lever gevormd en wordt verder mogelijkheid van renale metabolisatie omgezet in de nier tot calcitriol (1,25- tot calcitriol valt weg) en bij hypopara- dihydroxyvitamine D3), verantwoor- thyreoïdie. Alfacalcidol en calcitriol delijk voor de uiteindelijke effecten van hebben geen plaats bij de behan- vitamine D. Alfacalcidol (1α-hydroxy- deling van postmenopauzale osteo- vitamine D3) is een synthetisch derivaat porose. dat in de lever omgezet wordt tot calci- − Vitamine D-supplementen worden triol. ook aangeraden bij patiënten met cholestase of andere vormen van vet- Plaatsbepaling malabsorptie zoals mucoviscidose. − Zie 14.2. en Folia februari 2013 − Blootstelling aan UV-licht is essen- Contra-indicaties tieel om een goede vitamine D-reserve − Hypercalciëmie; metastatische calci- te waarborgen. Vitamine D-deficiëntie ficatie. is dan ook mogelijk, zowel bij kinderen als bij volwassenen, op het einde van Ongewenste effecten de winter en in het begin van de lente, − Gastro-intestinale stoornissen, obsti- vooral bij zuigelingen en ouderen die patie, dorst, polyurie, stupor en weef- te weinig zonlicht krijgen. Het gebruik selcalcificatie bij intoxicatie. van zonnecrèmes (met hoge bescher- mingsfactor) remt de aanmaak van Bijzondere voorzorgen vitamine D in de huid. − Bij behandeling met vitamine D is − Vitamine D-deficiëntie bij zwangere controle van de calciëmie aangewezen. vrouwen is mogelijk in ons land, vooral bij vrouwen met een donkere huids- Interacties kleur. − Verhoogd risico van hypercalciëmie − Een tekort aan vitamine D wordt bij associëren van calcium met hoge frequent gezien bij ouderen, vooral doses vitamine D. wanneer ze geïnstitutionaliseerd zijn. − Het gebruik van anti-epileptica resul- − Osteoporose: zie 9.5. teert in hogere vitamine D-behoefte − Preventie van vitamine D-deficiëntie door snellere afbraak. Vitamine D-tekort bij kinderen komt vaak voor bij geïnstitutionali- • Zie Folia februari 2007. seerde kinderen met epilepsie. • Bij kinderen die uitsluitend borstvoeding krijgen, moet colecalciferol Dosering gegeven worden tot de leeftijd van − Rachitis ten gevolge van vitamine 1 jaar. Kunstmelken voor zuige- D-deficiëntie: calcifediol of colecalci- lingen en peuters zijn aangerijkt met ferol 3.000 à 5.000 IE per dag; bij vitamine D; sommige richtlijnen malabsorptie kunnen hogere doses raden ook bij gebruik ervan extra nodig zijn. vitamine D aan. − Profylaxe bij uitsluitend borstge- • Bij kleuters met donkere huid, voede kinderen, prematuren en andere zeker wanneer er weinig blootstelling risicokinderen: calcifediol of colecalci- aan zonlicht is, en bij kinderen die ferol 400 IE per dag. behandeld worden met anti-epi- − Profylaxe bij zwangere vrouwen: leptica met enzyminducerend effect calcifediol of colecalciferol 400 IE per (bv. fenytoïne) wordt profylactisch dag. colecalciferol gebruikt. − Profylaxe bij geïnstitutionaliseerde • Sommige richtlijnen raden extra ouderen: calcifediol of colecalciferol vitamine D aan bij alle kinderen tot 800 IE per dag. VITAMINEN 543

− Preventie van fracturen ten gevolge 14.2.12. TOCOFEROL (VITAMI- van osteoporose: colecalciferol 800 IE NE E) per dag, in combinatie met supplementen van 1 tot 1,2 g elementair Plaatsbepaling calcium per dag, of 25.000 IE om de − Zie 14.2. maand (zie 9.5.1.). − Het nut van vitamine E als antioxi- dans wordt betwist. Alfacalcidol − Supplementen van vitamine E worden aangeraden bij patiënten met 1 ALPHA LEO (Leo) cholestase of andere vormen van vet- alfacalcidol malabsorptie zoals mucoviscidose. zachte caps. 30 x 0,25 μg R/bЉШ 7,62 € 50x1μg R/bЉШ 21,74 € Contra-indicaties druppels oploss. − Prematuren. 10 ml 2 μg/1 ml R/bЉШ 12,48 € (1 ml = 20 druppels=2μg) inj. oploss. i.v. [amp.] OPTOVIT E (Qualiphar) 10 x 1 μg/0,5 ml R/ 46,93 € d-α-tocoferol zachte caps. 60 x 134,2 mg (200 IE) 22,80 € Calcifediol

DEDROGYL (SIT) 14.2.13. VITAMINE K calcifediol druppels oploss. 10 ml 0,15 mg/1 ml (6.000 IE/1 ml) Plaatsbepaling R/bЉШ 12,00 € − (1 ml = 30 druppels = 0,15 mg) Hypovitaminose K door onvoldoende inname is zeldzaam. − Het langdurig gebruik van breed- Calcitriol spectrumantibiotica kan leiden tot verminderde productie van vitamine K ROCALTROL (Roche) door de darmflora. calcitriol − De resorptie van vitamine K is zachte caps. 30 x 0,25 μg R/bЉШ 11,97 € gestoord in bepaalde ziektetoestanden 30 x 0,5 μg R/bЉШ 16,46 € zoals galwegenobstructie. − Pasgeborenen beschikken niet over Colecalciferol (vitamine D ) voldoende vitamine K; moedermelk 3 bevat weinig vitamine K. D-CURE (SMB) − Vitamine K heeft een belangrijke colecalciferol functie in de bloedstolling; vitamine druppels oploss. K-antagonisten behoren tot de meest 10 ml 2.400 IE/1 ml (60 μg/1 ml) 4,40 € gebruikte anticoagulantia (zie (1 ml = 36 druppels = 2.400 IE) oploss. (unidose) 2.1.2.1.1.). Bij overdreven effect van 4 x 25.000 IE/1 ml (625 μg/1 ml) 5,00 € de vitamine K-antagonisten is toedie- 12 x 25.000 IE/1 ml (625 μg/1 ml) 13,05 € ning van vitamine K te overwegen vanaf oploss. (unidose) Forte > 3 x 100.000 IE/1 ml (2,5 mg/1 ml) 6,95 € een INR 5, maar vaak volstaat het onderbreken van de toediening van de THORENS (Italfarmaco) vitamine K-antagonist (zie 2.1.2.1.1.). colecalciferol − Hypoprotrombinemie ten gevolge van druppels oploss. gestoorde synthese van de stollings- 10 ml 10.000 IE/1 ml (250 μg/1 ml) factoren bij hepatocellulaire aandoe- R/ 17,68 € (1 ml = 50 druppels = 10.000 IE) ningen reageert gewoonlijk niet op toediening van vitamine K.

Indicaties (synthese van de SKP) − Bloeding of bloedingsneiging ten gevolge van onvoldoende werking van vitamine K, bv. bij behandeling met vitamine K-antagonisten. − Preventie van bloedingen bij de pasgeborene en bij de exclusief borstgevoede zuigeling. − Cholestase of vetmalabsorptie.

Ongewenste effecten − Intramusculaire toediening bij verhoogde bloedingsneiging: hematoom. 544 MINERALEN EN VITAMINEN

− Intraveneuze toediening: overgevoe- Zwangerschap en borstvoeding ligheidsreacties gaande tot anafylac- − Wegens het risico van teratoge- tische shock. niteit is inname van hoge doses Bijzondere voorzorgen vitamine A (totale daginname van meer dan 10.000 IE in de voeding − Na toediening van hoge doses vita- en als supplement) tijdens de zwan- mine K wordt het effect van de vitamine gerschap gecontra-indiceerd. K-antagonisten dagenlang tegengegaan, en zal men daarom soms tijdelijk Bijzondere voorzorgen heparine moeten toedienen. − Met preparaten die vitamine B12 of Dosering foliumzuur bevatten, bestaat het gevaar voor maskeren van pernicieuze anemie. − Bij overdreven effect van vitamine − Het natriumgehalte van bruisprepa- K-antagonisten wordt vitamine K (fyto- raten (tabletten, poeders, granulaten) menadion = vitamine K1) gebruikt, kan problemen geven bij patiënten op meestal oraal, in ernstige gevallen traag streng zoutarm dieet. intraveneus. De dosis (0,5à5mg) hangt af van het effect dat men wenst te bereiken. Gezien de korte halfwaar- Orale toediening detijd van vitamine K moet dikwijls de toediening herhaald worden. BECOZYME (Bayer) − Preventie van bloedingen bij de pas- ascorbinezuur 500 mg thiamine, nitraat 14,57 mg geborene: bij de geboorte 1 mg intra- (eq. hydrochloride 15 mg) musculair of 2 mg oraal, in een een- riboflavine 15 mg malige dosis. nicotinamide 50 mg pantothenaat, calcium 25 mg − Preventie van bloedingen bij de pyridoxine, hydrochloride 10 mg exclusief borstgevoede zuigeling die cyanocobalamine 10 μg geen vitamine K intramusculair kreeg foliumzuur 0,4 mg biotine 0,15 mg bij de geboorte: 2 mg per week oraal calcium, carbonaat 244 mg tot de leeftijd van 3 maanden. magnesium, carbonaat 122 mg − Patiënten met cholestase of vetmal- magnesiumoxide 115 mg zink, citraat 10 mg absorptie: dosis op geleide van de INR. filmomh. tabl. 60 26,00 € Dosering zie rubriek «Dosering» ascorbinezuur 500 mg thiamine, hydrochloride 15 mg KONAKION (Roche) riboflavine (natriumfosfaat) 15 mg fytomenadion nicotinamide 50 mg inj./drinkb. oploss. i.m./i.v./or. Paediatric [amp.] pantothenaat, calcium 25 mg 5 x 2 mg/0,2 ml R/ 11,31 € pyridoxine, hydrochloride 10 mg inj./drinkb. oploss. i.v./or. [amp.] cyanocobalamine 10 μg 10 x 10 mg/1 ml R/ 12,07 € foliumzuur 0,4 mg biotine 0,15 mg calcium, carbonaat 244 mg VITAMON K (Omega) magnesium, carbonaat 195 mg fytomenadion magnesium, sulfaat 328 mg druppels oploss. zink, citraat 10 mg 25 ml 0,145 mg/1 ml 9,76 € bruistabl. (1 ml = 29 druppels = 0,145 mg) 30 18,24 €

14.2.14. COMBINATIEPREPARA- TEN VAN VITAMINEN Plaatsbepaling − Zie 14.2. − Het gebruik van de orale multivita- minepreparaten is in onze streken zelden zinvol, behalve bij patiënten met malabsorptie. Systematische toediening van deze combinatiepreparaten tijdens de zwangerschap wordt niet aangeraden. − De intraveneuze combinatiepreparaten zijn een noodzakelijke toevoeging bij totale parenterale voeding. Contra-indicaties − Zwangerschap voor preparaten die meer dan 10.000 IE vitamine A bevatten. VITAMINEN 545

Parenterale toediening 14.2.15. TONICA

CERNEVIT (Clintec) retinol, palmitaat 3.500 IE Plaatsbepaling colecalciferol 220 IE α-tocoferol 10,2 mg − Onder deze hoofding worden een ascorbinezuur 125 mg aantal specialiteiten vermeld die onder cocarboxylase 5,8 mg riboflavine, natriumfosfaat 5,67 mg andere vitaminen bevatten en waarvan pyridoxine, hydrochloride 5,5 mg de doeltreffendheid niet bewezen is. cyanocobalamine 6 μg Men dient zich steeds af te vragen of foliumzuur 0,414 mg dexpanthenol 16,15 mg het verwachte psychologisch effect de biotine 69 μg kostprijs waard is. nicotinamide 46 mg inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] 10 70,94 € REVITALOSE C 1000 (Pierre Fabre Sante) SOLUVIT NOVUM (Fresenius Kabi) component I ascorbinezuur 1 g thiamine (nitraat) 2,5 mg oploss. (gran., zakjes) (I) riboflavine (natriumfosfaat) 3,6 mg component II nicotinamide 40 mg magnesium, aspartaat 200 mg pyridoxine (hydrochloride) 4 mg pantotheenzuur (natrium) 15 mg L-leucine 25 mg ascorbinezuur (natrium) 100 mg L-lysine, hydrochloride 200 mg biotine 60 μg L-fenylalanine 10 mg foliumzuur 0,4 mg L-valine 10 mg cyanocobalamine 5 μg oploss. (gran., zakjes) (II) inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 14 x 2 (I+II) 15,50 € 10 H.G. [29 €] (enkel bij parenterale voeding) component I ascorbinezuur (natrium) 1 g/5 ml VITALIPID NOVUM (Fresenius Kabi) oploss. (unidose) (I) α component II -tocoferol 6,4 mg/10 ml magnesium, aspartaat 200 mg/5 ml ergocalciferol 10 μg/10 ml fytomenadion 0,2 mg/10 ml L-leucine 25 mg/5 ml retinol (palmitaat) 2.300 IE/10 ml L-lysine, hydrochloride 200 mg/5 ml inf. emuls. (conc.) i.v. Kind [amp.] L-fenylalanine 10 mg/5 ml 10 H.G. [26 €] L-valine 10 mg/5 ml α-tocoferol 9,1 mg/10 ml oploss. (unidose) (II) ergocalciferol 5 μg/10 ml 14 x 2 (I+II) 15,88 € fytomenadion 0,15 mg/10 ml (gecontra-indiceerd bij fenylketonurie) retinol (palmitaat) 3.300 IE/10 ml inf. emuls. (conc.) i.v. Volw. [amp.] 10 H.G. [26 €] (enkel bij parenterale voeding)

DERMATOLOGIE 547

15. Dermatologie

15.1. Anti-infectieuze middelen 15.2. Corticosteroïden 15.3. Middelen tegen jeuk 15.4. Middelen bij traumata en veneuze aandoeningen 15.5. Acne 15.6. Rosacea 15.7. Psoriasis 15.8. Keratolytica 15.9. Enzymen 15.10. Beschermende middelen 15.11. Immunomodulatoren 15.12. Diverse middelen in de dermatologie 15.13. Actieve verbandmiddelen De antibacteriële middelen (zie 11.1.), de antimycotica (zie 11.2.), de cortico- steroïden (zie 5.4.), de H1-antihistaminica (zie 12.4.1.) en de vitaminen (zie 14.2.) die langs algemene weg worden toegediend bij sommige huidaandoeningen, worden in de desbetreffende hoofdstukken besproken. Bepaalde systemische middelen gebruikt bij ernstige acne (zie 15.5.) en psoriasis (zie 15.7.) worden wel in dit hoofdstuk besproken. Het «Therapeutisch Magistraal Formularium», uitgegeven onder de verantwoordelijkheid van het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheids- producten (FAGG), beschrijft o.a. een aantal gevalideerde magistrale bereidingen in verband met de dermatologie (www.fagg.be, klik op «menselijk gebruik» en vervolgens, in de rubriek «Distributie & aflevering», op «Therapeutisch Magistraal Formularium»). Plaatsbepaling − Voor talrijke huidziekten is de etiologie niet goed bekend en is een etiolo- gische behandeling dus niet mogelijk. − Associaties van meerdere actieve bestanddelen zijn in het algemeen niet aan te raden. − De keuze van het vehiculum en van de hulpstoffen kan de gewenste en ongewenste effecten in belangrijke mate beïnvloeden. • Een hydrofobe zalf (bv. witte vaseline) is het meest doeltreffende vehiculum ter behandeling van hyperkeratotische gelichenificeerde dermatosen, maar dergelijke zalven voelen vet aan. • Een hydrofiele crème (bv. cetomacrogolcrème) is over het algemeen de eerste keuze als vehiculum voor de behandeling van acute en subacute dermatosen. Aan deze crèmes moeten bewaarmiddelen toegevoegd worden, die echter sensibiliserend kunnen werken. • Hydrofiele gels (bv. carbomeergel) worden gebruikt voor de behandeling van dermatosen ter hoogte van de behaarde hoofdhuid en andere behaarde lichaamszones, en wanneer een niet-vette basis gewenst is. Deze gels bevatten vaak alcohol en propyleenglycol die irritatie en een branderig gevoel kunnen veroorzaken wanneer ze worden toegepast op een schaafwonde of fissuur. • Waterige oplossingen hebben een drogend en afkoelend effect. Ze worden vooral gebruikt bij bulleuze of vesiculeuze dermatosen, bij dermatosen ter hoogte van behaarde lichaamszones en bij maceratie (verweking) in de huidplooien. • Hydro-alcoholische oplossingen hebben bij een intacte huid hetzelfde effect als de waterige oplossingen; bij beschadigde hoornlaag van de epidermis kunnen hydro-alcoholische oplossingen een acuut branderig gevoel veroorzaken. • Suspensies en emulsies hebben over het algemeen dezelfde indicaties als oplossingen. De emulsies vormen een zeer dunne lipidenfilm. De partikeltjes in de suspensie kunnen agglomeraten vormen met de huidsecreties en zijn daarom niet aangewezen bij nattende dermatosen. Ongewenste effecten − Allergische reacties, vooral allergische contactdermatitis (eczeem), zijn mogelijk voor vrijwel elke stof die op de huid aangebracht wordt, met dikwijls kruisover- 548 DERMATOLOGIE gevoeligheid tussen chemisch verwante substanties. Allergische reacties treden niet alleen op tegenover actieve bestanddelen, maar ook tegenover excipiëntia zoals het vehiculum, bewaarmiddelen of aromatische bestanddelen (parfums). Dit brengt mee dat niet alle preparaten die eenzelfde actief bestanddeel bevatten, even goed verdragen worden. − Huidirritatie en irritatiedermatitis. − Theoretisch zijn de systemische ongewenste effecten bij lokale toediening dezelfde als bij systemische toediening. Gezien de hoeveelheid die de algemene circulatie bereikt meestal zeer laag is, is het risico van systemische reacties klein, behalve voor intensieve behandeling met potente corticosteroïden en bepaalde middelen bij acne en psoriasis. Zwangerschap en borstvoeding − Tijdens de zwangerschap en de periode van borstvoeding is de kans op problemen voor de meeste lokaal toegepaste geneesmiddelen klein wegens de lage systemische concentratie. Nochtans bestaan over veel dermatologische producten nauwelijks gegevens over gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding; indien mogelijk lijkt onderbreken van de behandeling aangewezen. − De grootste voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van acne en van rosacea en met sommige middelen zoals de sterk en zeer sterk werkzame corti- costeroïden.

15.1. ANTI-INFECTIEUZE − Povidon-jood: regelmatig gebruik of MIDDELEN gebruik op grote oppervlakten is af te raden: 15.1.1. Antiseptica - • in tweede en derde trimester van desinfectantia de zwangerschap; • bij vrouwen die borstvoeding Plaatsbepaling geven; − Een antisepticum gaat de vermenig- • bij pasgeborenen; vuldiging van kiemen op de huid en de • bij patiënten met schildklierstoor- mucosa tegen. De term desinfectans nissen of bij lithiumtherapie. wordt voorbehouden voor een antimi- − Waterstofperoxide: niet gebruiken in crobiële stof die gebruikt wordt op inert afgesloten lichaamsholtes. materiaal zoals heelkundige instru- menten. Sommige stoffen worden als Ongewenste effecten antisepticum en als desinfectans − Irritatie van huid en mucosae. gebruikt. − Allergische reacties (bv. contactder- − De meeste antiseptica beïnvloeden matitis) voor heel wat antiseptica, enkel de oppervlakkige flora (de transi- vooral nitrofural en chloorhexidine, toire flora) en hebben weinig effect op zelden povidon-jood. Chloorhexidine de commensale flora gelokaliseerd in kan type 1- allergische reacties veroor- de diepte van de huid. zaken tot zelfs anafylaxie [zie Folia juni − Antiseptica worden vooral in het 2017]. Povidon-jood kan irritatiereacties kader van profylaxe gebruikt, in geval veroorzaken op onvoldoende van verwonding of vóór een ingreep gedroogde oppervlakken (bv. tijdens op een intacte huid. chirurgische ingrepen). − Antiseptica zijn te verkiezen boven − Vertraging van de wondgenezing (niet lokaal aangewende antibiotica voor povidon-jood). waarmee veel vaker resistentie en − Povidon-jood: een invloed op de contactallergie kunnen optreden, zeker schildklier is niet uit te sluiten bij gebruik bij langdurig gebruik. op grote oppervlakten of bij jonge − Eosine is een zeer zwak antisep- kinderen. ticum, vooral in waterige oplossing; het heeft geen plaats in wondzorg. Zwangerschap en borstvoeding − Merbromine werd uit de markt − Povidon-jood: regelmatig gebruik of genomen in juni 2017. Er is geen gebruik op grote oppervlakten is af te specialiteit meer op basis van merbro- raden in het tweede en derde trimester mine. van de zwangerschap en tijdens de periode van borstvoeding. Contra-indicaties − Chloorhexidine: niet gebruiken in Bijzondere voorzorgen afgesloten lichaamsholtes. − Sommige preparaten dienen vóór − Natriumhypochloriet: niet gebruiken gebruik verdund te worden. Om irritatie bij brandwonden. en eventueel brandwonden te vermij- DERMATOLOGIE 549 den, dient men de richtlijnen van de HIBISCRUB (Mölnlycke) SKP en de bijsluiter te volgen. chloorhexidine, digluconaat − Contact met de ogen dient vermeden zeep 1 x 250 ml 40 mg/1 ml 7,43 € te worden (tenzij toepassing in de ogen 1 x 500 ml 40 mg/1 ml 11,32 € uitdrukkelijk in de SKP wordt vermeld). zeep (unidose) − Accidentele ingestie of inhalatie van 24 x 25 ml 40 mg/1 ml 34,47 € sommige antiseptica en desinfectantia kan leiden tot ernstige, soms dodelijke HIBITANE (Mölnlycke) complicaties. chloorhexidine, digluconaat − Gebruik van verschillende antiseptica cut. oploss. op dezelfde plaats is af te raden, gezien 500 ml 5 mg/1 ml 6,72 € het risico van een caustisch effect of verlies van doeltreffendheid (bv. povidon-jood en waterstofperoxide). Chloorxylenol − De kleur van eosine en (in mindere mate) povidon-jood kan letsels mas- DETTOLMEDICAL CHLOROXYLENOL keren en het klinisch onderzoek (Reckitt Benckiser) bemoeilijken. chloorxylenol cut. oploss. (conc.) 500 ml 48 mg/1 g 9,29 € Benzalkoniumchloride 1 l 48 mg/1 g 14,99 €

CEDIUM BENZALKONIUM (Qualiphar) benzalkonium, chloride cut. oploss. 30 ml 1 mg/1 ml 6,25 € Clorofeen cut. spray oploss. 50 ml 1 mg/1 ml 9,40 € NEO-SABENYL (Qualiphar) clorofeen Cetrimide cut. oploss. (conc.) 200 ml 8 mg/1 ml 10,50 € ASEPTIDERM (Pharmacobel) cetrimide geïmpr. verbandgaas 7 x 5 mg/1 ml 3,72 € Eosine

Chloorhexidine EOSINE GILBERT (Gilbert) eosine, dinatrium ASTREXINE (Pierre Fabre Sante) cut. oploss. (unidose) chloorhexidine, hydrochloride 10x5ml20mg/1 ml 3,95 € cut. poeder 30 g 5 mg/1 g 3,80 €

CEDIUM CHLORHEXIDINE (Qualiphar) Ethanol chloorhexidine, digluconaat cut. oploss. (unidose) 24 x 10 ml 0,5 mg/1 ml 10,50 € ETHANOL GEDENATUREERD CONFORMA cut. oploss. (alc.) Alcoholicus (Conforma) 125 ml 5 mg/1 ml 3,00 € 250 ml 5 mg/1 ml 4,60 € ethanol cut. oploss. (alc.) Alcoholicus + Azorubine cut. oploss. (alc.) [70 %] 125 ml 5 mg/1 ml 3,20 € 250 ml H.G. [5 €] 250 ml 5 mg/1 ml 4,80 € (het toevoegen van de kleurstofoplossing is facultatief) ETHANOL VWR (VWR) ethanol CHLORAPREP (Hospithera) cut. oploss. (alc.) [96 %] 5 l 22,60 € chloorhexidine, digluconaat 20 mg/1 ml isopropanol 0,7 ml/1 ml cut. oploss. (unidose) (alc.) HYDRAL (VWR) 200 x 0,67 ml 175,96 € 20 x 1,5 ml 28,83 € ethanol 25 x 1,5 ml 39,35 € cut. oploss. (alc.) [70 %] 25x3ml 43,59 € 250 ml 8,63 € cut. oploss. (unidose) (alc.) Getinte 25x3ml 44,65 € 25 x 10,5 ml 121,50 € SOFTA-MAN (B. Braun) 1 x 26 ml 15,91 € ethanol 45 % propanol 18 % HIBIDIL (Mölnlycke) gel (alc.) Viscorub chloorhexidine, digluconaat 20 x 100 ml 42,40 € cut. oploss. (unidose) 500 ml 6,19 € 10 x 15 ml 0,5 mg/1 ml 8,66 € cut. oploss. (alc.) 8 x 50 ml 0,5 mg/1 ml 20,86 € 500 ml H.G. [4 €] 550 DERMATOLOGIE

Hexamidine ISO-BETADINE (Meda Pharma) povidon-jood gel HEXOMEDINE (Melisana) 30 g 100 mg/1 g 7,01 € 100 g 100 mg/1 g 8,78 € hexamidine, diisetionaat zeep Germicide cut. oploss. 125 ml 75 mg/1 ml 7,49 € 45 ml 1 mg/1 ml 3,75 € 500 ml 75 mg/1 ml 10,77 € 250 ml 1 mg/1 ml 6,56 € zeep (unidose) Uniwash cut. oploss. (alc.) Transdermaal 10 x 10 ml 75 mg/1 ml 8,33 € 45 ml 1,5 mg/1 ml 5,77 € cut. oploss. Dermicum 10x5ml100mg/1 ml 5,79 € 1 x 50 ml 100 mg/1 ml 4,80 € 1 x 125 ml 100 mg/1 ml 5,96 € geïmpr. verbandgaas Tule 5 x (10 x 10 cm) 7,76 € Merbromine 10 x (10 x 10 cm) 12,59 € De specialiteit Medichromt is uit de povidon-jood 50 mg/1 ml ethanol 690 mg/1 ml markt genomen in juni 2017. cut. oploss. (alc.) Hydroalcoholische 40 x 10 ml H.G. [33 €] 1 x 125 ml 6,46 €

Natriumhypochloriet ISO-BETADINE (Impexeco) povidon-jood cut. oploss. Dermicum 1 x 125 ml 100 mg/1 ml 5,96 € DAKIN COOPER (Melisana) (parallelinvoer) actief chloor (onder vorm van natriumhypochloriet) cut. oploss. 250 ml 5 mg/1 ml 5,50 € Tosylchlooramide

CHLORAMINE PURA (Sanofi Belgium) tosylchlooramide, natrium cut./vag. oploss. (tabl.) (deelb.) Nitrofural 60 x 250 mg 4,10 €

CHLORASEPTINE (Sterop) FURACINE (Limacom) tosylchlooramide, natrium nitrofural i.vesic./cut./vag. oploss. (tabl.) zalf Soluble Dressing 60 x 250 mg 4,42 € 30 g 2 mg/1 g 9,53 € cut. oploss. CHLORONGUENT (Sterop) 250 ml 2 mg/1 g 12,07 € tosylchlooramide, natrium zalf 40 g 15 mg/1 g 9,72 €

Povidon-jood CLONAZONE (Lagepha) tosylchlooramide, natrium cut. oploss. (pdr.) BRAUNODERM (B. Braun) 20 g 4,95 € cut. oploss. (tabl.) povidon-jood 9,1 mg/1 ml 60 x 250 mg 4,95 € isopropanol 455 mg/1 ml cut. spray oploss. (alc.) Gekleurd 20 x 250 ml H.G. [109 €] Waterstofperoxide Toepassing van waterstofperoxide BRAUNOL (B. Braun) moet beperkt worden tot vuile wonden povidon-jood waarbij men onzuiverheden (bv. steen- gel 20 g 100 mg/1 g 5,41 € tjes) wil losweken. cut./vag. oploss. 30 ml 76,9 mg/1 ml 3,98 € CONFOSEPT ZUURSTOFWATER (Conforma) 500 ml 76,9 mg/1 ml 10,38 € waterstofperoxide geïmpr. verbandgaas cut. oploss. 10 x (7,5 x 10 cm) 29,80 € 120 ml 3 % 4,67 €

IODEX (Qualiphar) Diverse combinatiepreparaten povidon-jood zalf 23 g 100 mg/1 g 7,63 € CETAVLEX (Tramedico) cut. oploss. Dermaal cetrimonium, bromide 5 mg/1 g 30 ml 100 mg/1 ml 5,40 € chloorhexidine, digluconaat 1 mg/1 g crème 60 g 4,93 € DERMATOLOGIE 551

H.A.C. (Mölnlycke) van het hoge risico van allergie; sulfa- cetrimide 150 mg/1 ml cetamide geeft minder allergie. chloorhexidine, digluconaat 15 mg/1 ml − Zilversulfadiazine en mupirocine ver- cut. oploss. (conc.) 250 ml 7,07 € oorzaken slechts zelden contactder- 5 l 52,07 € matitis.

HACDIL-S (Mölnlycke) cetrimide 5 mg/1 ml Bijzondere voorzorgen chloorhexidine, digluconaat 0,5 mg/1 ml − Kruisovergevoeligheid kan problemen cut. oploss. (unidose) 10 x 15 ml 8,57 € stellen voor systemisch gebruikte antibiotica met verwante chemische struc- HOSPAQ (Qualiphar) tuur. cetrimide 5 mg/1 ml chloorhexidine, digluconaat 0,5 mg/1 ml cut. oploss. 125 ml 6,00 € 15.1.2.1. Antibiotica 250 ml 8,00 € AFFUSINE (Will-Pharma) STERILLIUM (Filter Service) fusidinezuur isopropanol 450 mg/1 g crème propanol 300 mg/1 g 15 g 20 mg/1 g 8,25 € mecetronium, ethylsulfaat 2 mg/1 g 30 g 20 mg/1 g 14,95 € cut. oploss. (alc.) 100 ml H.G. [2 €] BACTROBAN (GSK) mupirocine (calcium) 15.1.2. Antibiotica en sulfamiden zalf 15 g 20 mg/1 g R/ 9,43 € Clindamycine en erythromycine voor nas. zalf lokaal gebruik worden vermeld bij de 3 g 20 mg/1 g R/ 13,15 € preparaten tegen acne (zie 15.5.). FUCIDIN (Leo) Plaatsbepaling fusidinezuur crème − Ten onrechte worden frequent anti- 15 g 20 mg/1 g 8,75 € biotica of sulfamiden toegepast waar 30 g 20 mg/1 g 15,75 € antiseptica zouden volstaan. Het lokale fusidaat, natrium gebruik van antibiotica kan immers zalf 15 g 20 mg/1 g 8,75 € ontwikkeling van resistentie en aller- 30 g 20 mg/1 g 15,75 € gische reacties veroorzaken. Zeker geïmpr. verbandgaas Intertulle voor profylactisch gebruik is er geen 10 x (10 x 10 cm) 11,30 € plaats. − Antibiotica die ook langs algemene FUCIDIN (Impexeco) weg kunnen gebruikt worden, worden fusidinezuur crème best niet lokaal aangewend. 15 g 20 mg/1 g 8,75 € − Onderbouwde indicaties zijn fusidi- 30 g 20 mg/1 g 15,75 € nezuur bij impetigo en mupirocine bij fusidaat, natrium dragerschap in de neus van meticilli- zalf ne-resistente Staphylococcus aureus 15 g 20 mg/1 g 8,75 € 30 g 20 mg/1 g 15,75 € (MRSA). (parallelinvoer) Indicaties (synthese van de SKP) FUSIDINE TEVA (Teva) − Behandeling van geïnfecteerde der- fusidinezuur matosen. crème − Mupirocine: eradicatie bij dragers van 15 g 20 mg/1 g 7,60 € Staphylococcus aureus, in het bijzonder de meticilline-resistente stammen (MRSA), in ziekenhuizen en andere Combinatiepreparaten met verzorgingsinstellingen [zie Folia maart antibiotica 2007]. − Sulfadiazine: behandeling van brand- NEOBACITRACINE (BePharBel) wonden. bacitracine 500 IE/1 g polymyxine B, sulfaat 10.000 IE/1 g Ongewenste effecten zalf 20 g 8,75 € − Contactdermatitis, meer frequent met polymyxine B, bacitracine en sulfa- TERRAMYCINE + POLYMYXINE B (Pfizer) miden; in mindere mate ook met fusidi- oxytetracycline (hydrochloride) 30 mg/1 g nezuur. polymyxine B 10.000 IE/1 g − Sulfamiden: sulfanilamide zou niet zalf meer mogen gebruikt worden omwille 15 g 6,71 € 552 DERMATOLOGIE

15.1.2.2. Sulfamiden ciclopirox gebruikt worden; regelmatig vijlen van de nagel is noodzakelijk. De werkzaamheid is beperkter dan bij een Sulfacetamide orale behandeling. − ANTEBOR (Kela) Bij pityriasis versicolor en als adjuvans bij de behandeling van seborroe van sulfacetamide, natrium cut. oploss. de behaarde hoofdhuid met aanwe- 200 ml 100 mg/1 ml 9,12 € zigheid van de gist pityrosporum (syn. malassezia), worden seleniumsulfide en ketoconazol gebruikt. Sulfadiazine

FLAMMAZINE (Biocodex) sulfadiazine, zilver Ongewenste effecten crème − Contactdermatitis, zelden huidirri- 50 g 10 mg/1 g 10,13 € 500 g 10 mg/1 g h 24,70 € tatie. − Seleniumsulfide: huidirritatie, conjunc- SEDOFLAME (Neocare) tivitis en mogelijk keratitis bij contact sulfadiazine, zilver met de ogen, reversibele haaruitval, crème vettig worden van haren en behaarde 50 g 10 mg/1 g 8,79 € hoofdhuid. SULFASIL (Purna) sulfadiazine, zilver crème Bijzondere voorzorgen 50 g 10 mg/1 g 5,85 € − Seleniumsulfide: langdurig contact met de huid kan aanleiding geven tot Combinatiepreparaten met verbranding. Goed spoelen na inwer- sulfamiden king wordt aangeraden. Accidentele orale inname kan aanleiding geven tot Deze associaties zijn af te raden gezien ernstige intoxicatie met leveraantasting, de frequente allergische reacties. letsels van de niertubuli en anemie.

FLAMMACERIUM (Biocodex) cerium, nitraat 22 mg/1 g sulfadiazine, zilver 10 mg/1 g crème Amorolfine 500 g h 27,41 € Dosering − AMOROLFINE TEVA (Teva) amorolfine (hydrochloride) POLYSEPTOL (Qualiphar) medic. nagellak bacteriënfiltraat (polyvalent) 5 ml 50 mg/1 ml R/ 34,49 € levertraan 125 mg/1 g sulfanilamide 200 mg/1 g CURANAIL (Galderma) zalf 22 g 8,65 € amorolfine (hydrochloride) Dosering − medic. nagellak 2,5 ml 50 mg/1 ml 28,90 € 15.1.3. Antimycotica LOCERYL (Galderma) Plaatsbepaling amorolfine (hydrochloride) − medic. nagellak Zie Transparantiefiche «Dermatomy- 5 ml 50 mg/1 ml R/ 43,11 € cosen». − Bij oppervlakkige mycosen geeft een lokale behandeling meestal voldoende resultaat. Ciclopirox − Bij uitgebreide huidmycosen en deze veroorzaakt door Trichofyton rubrum wordt aan de lokale behandeling vaak MYCONAIL (Laboratoire Bailleul-Biorga) een antimycoticum langs algemene ciclopirox medic. nagellak weg geassocieerd (zie 11.2.). 6,6 ml 80 mg/1 g 34,00 € − Bij mycosen van de nagels en van de hoofdhuid is meestal een antimycoticum langs algemene weg nodig MYCOSTEN (Pierre Fabre) (zie 11.2.). ciclopirox, olamine − crème Bij onychomycosen van het distale 30 g 10 mg/1 g 6,50 € deel van de nagel of bij contra-indi- ciclopirox catie voor systemische middelen kan medic. nagellak nagellak op basis van amorolfine of 3 ml 80 mg/1 g 21,21 € DERMATOLOGIE 553

Azoolderivaten Combinatiepreparaten

CANESTENE CLOTRIMAZOLE (Bayer) DAKTOZIN (Johnson & Johnson Consumer) clotrimazol crème miconazol, nitraat 2,5 mg/1 g 20 g 10 mg/1 g 9,10 € zinkoxide 150 mg/1 g cut. pasta 90 g 9,28 € CANESTENE DERM BIFONAZOLE (Bayer) (bij luierdermatitis door Candida albicans) bifonazol crème 15 g 10 mg/1 g 10,39 € 15.1.4. Antivirale middelen DAKTARIN (Johnson & Johnson Consumer) miconazol, nitraat crème Plaatsbepaling 30 g 20 mg/1 g 8,17 € − cut. poeder Zie Folia september 2008. 20 g 20 mg/1 g b Ш 6,66 € − De werkzaamheid van topische anti- cut. spray pdr. virale middelen is niet goed onder- 8 g 20 mg/1 g 8,98 € bouwd. miconazol − cut. oploss. Tinctuur De antivirale middelen worden lokaal 30 ml 20 mg/1 ml 7,88 € gebruikt, o.a. bij herpes simplex-aandoeningen van huid of lippen. Een MYK-1 (Will-Pharma) behandeling op het ogenblik van een sulconazol, nitraat opstoot van labiale herpes, zelfs crème wanneer gestart in een vroeg stadium, 30 g 10 mg/1 g R/b Ш 7,77 € cut. oploss. heeft slechts een beperkt voordeel, en 20 ml 10 mg/1 g R/ 4,79 € beïnvloedt de incidentie van latere recidieven niet. Bij genitale herpes NIZORAL (Johnson & Johnson Consumer) wordt lokale antivirale behandeling ketoconazol afgeraden. In verband met systemische crème 30 g 20 mg/1 g b Ш 7,77 € antivirale behandeling bij herpes sim- shampoo plex-infecties, zie 11.4.1. 100 ml 20 mg/1 g 12,99 € − De associatie van hydrocortison en aciclovir is af te raden: lokale cortico- TRAVOGEN (Bayer) steroïden zijn gecontra-indiceerd ter isoconazol, nitraat hoogte van virale huidletsels aangezien crème 20 g 10 mg/1 g b Ш 6,82 € ze de infectie kunnen verergeren en aan de basis liggen van superinfecties. − De associatie van heparine en zink Seleniumsulfide wordt, zonder bewijs van doeltreffendheid, gebruikt voor de vroegtijdige SELSUN (Sanofi Belgium) behandeling van infecties met selenium, sulfide Herpes simplex. shampoo 120 ml 25 mg/1 ml 8,30 € Ongewenste effecten − Allergische reacties, vaak ten gevolge Terbinafine van de hulpstoffen (zeldzaam).

LAMISIL (GSK) terbinafine, hydrochloride Aciclovir crème 15 g 10 mg/1 g 9,99 € ACICLOVIR EG (Eurogenerics) terbinafine gel Dermgel aciclovir 15 g 10 mg/1 g 10,82 € crème terbinafine (hydrochloride) 15 g 50 mg/1 g R/ 38,70 € cut. oploss. Once crème Labialis 4 g 10 mg/1 g 13,61 € 2 g 50 mg/1 g 7,35 €

TERBINAFINE EG (Eurogenerics) ACICLOVIR TEVA (Teva) terbinafine, hydrochloride aciclovir crème crème Labialis 15 g 10 mg/1 g 6,92 € 2 g 50 mg/1 g 5,95 €

TERBINAFINE MYLAN (Mylan) VIRATOP (Apotex) terbinafine, hydrochloride crème aciclovir 15 g 10 mg/1 g 7,55 € crème 30 g 10 mg/1 g 15,10 € 3 g 50 mg/1 g 9,95 € 554 DERMATOLOGIE

ZOVIRAX (GSK) Contra-indicaties aciclovir − Beschadigde huid of superinfectie. crème 10 g 50 mg/1 g R/ 29,80 € crème Labialis 2 g 50 mg/1 g 8,57 € Ongewenste effecten − Permethrine: allergische reacties Docosanol (zeldzaam). − Malathion bij lokale toepassing: sys- ERAZABAN (Cophana) temische intoxicatie door cholinestera- docosanol crème se-inhibitie (zeldzaam). 2 g 100 mg/1 g 8,90 €

Penciclovir Bijzondere voorzorgen − Contact met de ogen dient vermeden VECTAVIR (Omega) te worden. penciclovir − Bij overmatige blootstelling kan, ook crème Labialis met topische producten, intoxicatie 2 g 10 mg/1 g 9,07 € optreden. Om resorptie te vermijden is het aanbevolen na het aanbrengen de Combinatiepreparaten haren aan de lucht te drogen en het hoofd niet te bedekken. LIPACTIN (Widmer) − Toepassen van lotions die ontvlam- heparine, natrium 175 IE/1 g bare stoffen bevatten, dient te gebeu- zink, sulfaat 5 mg/1 g ren in goed geventileerde ruimtes, op gel 3 g 7,90 € afstand van elke ontstekings- of warm- tebron (met inbegrip van haardroger). ZOVIRAX DUO (GSK) − Sprays en alcoholische lotions aciclovir 50 mg/1 g worden best niet gebruikt bij astma- hydrocortison 10 mg/1 g patiënten. crème 2 g R/ 14,07 € Dosering − Toediening en dosering − Permethrine lotion aan 1% wordt 15.1.5. Middelen tegen hoofdlui- aangebracht gedurende 10 minuten; zen malathion lotion aan 0,5% gedurende Plaatsbepaling 12 uur. Nadien wordt het haar gewassen en uitgekamd. − Zie Folia februari 2011. − − Het resultaat wordt na één week Systematisch nat kammen met lui- gecontroleerd. Indien nog levende zenkam, gebruikmakend van haarbal- luizen worden aangetroffen, herhaalt sem («conditioner») in twee sessies per men de behandeling met hetzelfde week gedurende twee weken (de «nat- product. Indien na 2 weken wordt kam methode»), is een effectief alter- vastgesteld dat er nog infestatie is, natief voor gebruik van luizendodende schakelt men best over op een ander producten (pediculiciden); de «nat-kam product of naar nat kammen (zie methode» kan ook aangewend worden hoger). wanneer resistentie tegen pediculiciden wordt vermoed. − Permethrine lotion aan 1% en malathion lotion aan 0,5% zijn doeltref- Malathion fende medicamenteuze behandelingen, maar kunnen lokale en systemische allergische reacties uitlokken en resis- PRIODERM (Meda Pharma) tentie veroorzaken. De combinatie van malathion malathion + permethrine wordt afge- cut. oploss. raden. 100 ml 5 mg/1 g 8,36 € − Dimeticon zou een verstikkende film rond de luizen leggen bij lokale toepassing; in België is het niet als Permethrine geneesmiddel vergund. De werkzaamheid is onderbouwd met enkele gecontroleerde studies. Het product is niet NIX (Omega) toxisch. − permethrine Preventief gebruik van middelen cut. oploss. Crème Rinse tegen luizen heeft geen zin. 59 ml 10 mg/1 g 11,85 € DERMATOLOGIE 555

Combinatiepreparaten Permethrine

PARA PLUS (Medgenix) ZALVOR (GSK) malathion 5 mg/1 g permethrine permethrine 10 mg/1 g crème piperonylbutoxide 40 mg/1 g 30 g 50 mg/1 g R/ 13,49 € cut. spray oploss. 116 g 11,85 € Dosering − 15.2. CORTICOSTEROÏDEN

Plaatsbepaling 15.1.6. Middelen tegen schurft − Lokale toepassing van corticoste- roïden heeft een plaats bij de behan- Plaatsbepaling deling van inflammatoire huidaandoe- − Zie Folia april 2015. ningen zoals dermatitis, lichen planus, − Permethrine crème aan 5% is de proliferatieve aandoeningen zoals pso- meest werkzame behandeling. Ook riasis, auto-immune aandoeningen benzylbenzoaat aan 25% kan gebruikt zoals systemische lupus erythema- worden maar is minder doeltreffend en tosus en vroege stadia van maligni- meer irriterend. teiten zoals mycosis fungoides. − De indicatiestelling voor lokale corti- costeroïdtherapie dient zorgvuldig te Contra-indicaties gebeuren. Het minst krachtige corti- − Beschadigde huid of superinfectie. costeroïd dat volstaat, wordt gebruikt aan de kleinst mogelijke dosis en Ongewenste effecten gedurende de kortst mogelijke tijd; dit − Huidirritatie, vooral met benzylben- is vooral belangrijk ter hoogte van het zoaat. aangezicht en bij jonge kinderen. − Meestal volstaat één applicatie per dag. Bijzondere voorzorgen − Contact met de ogen dient vermeden Contra-indicaties te worden. − Niet-behandelde bacteriële, virale of − Niettegenstaande een doeltreffende mycotische huidinfecties. behandeling kan de jeuk gedurende − Acne rosacea en periorale derma- weken aanhouden, ook de letsels titis. verdwijnen slechts langzaam; de − Uitgebreide psoriasis. patiënt moet daarvan verwittigd worden om nutteloos hergebruik van de medi- Ongewenste effecten catie te vermijden. − De lokale en systemische (zie 5.4.) ongewenste effecten hangen af van Toediening en dosering de concentratie en de werkzaamheid − Het hele lichaam (van de kaakrand van het corticosteroïd, van het vehicu- tot en met de voeten) met de crème lum (een zalf is meestal sterker werk- insmeren en na8à12uurwassen. zaam dan een crème of een lotion), − Met permethrine 5% crème (specia- van de behandelingsduur en van de liteit of magistraal «Hydrofiele crème toestand van de huid, maar ook van met 5% permethrine TMF») is een de aard van de aandoening die men éénmalige behandeling in principe behandelt, van de lokalisatie en de voldoende; een tweede behandeling uitgebreidheid van de aandoening en wordt soms een week later aange- van de leeftijd van de patiënt. bracht bij persisterende infectie of twijfel − Huidatrofie, striemen, telangiëcta- over juiste applicatie. sieën, infectie, vertraging van de wond- − Benzylbenzoaat (magistraal «Emulsie genezing, hypertrichose, periorale der- met 25% benzylbenzoaat TMF») moet matitis, verandering van pigmentatie: minstens 3 opeenvolgende dagen aan- vooral na langdurige toepassing. gebracht worden. − Allergische reacties met mogelijk − Na elke lokale behandeling moeten kruisallergie, frequenter met methyl- kleren en lakens gewassen worden. prednisolon en esters van hydrocor- − Na de oorzakelijke behandeling wordt tison. Bij onvoldoende antwoord moet soms tijdelijk een topisch cortico- men altijd de mogelijkheid van contact- steroïd geassocieerd om de jeuk te dermatitis door het corticosteroïd of onderdrukken. een excipiëns overwegen. − Ivermectine langs systemische weg − Inhibitie van de hypothalamus-hypo- (niet beschikbaar in België) wordt soms fyse-bijnieras, vooral bij de zuigeling of gebruikt. bij zeer lang en zeer uitgebreid gebruik: 556 DERMATOLOGIE iatrogeen syndroom van Cushing is CLOBEX (Galderma) У mogelijk (zelden). clobetasol, propionaat − Na plotseling stoppen van een lang- shampoo durige behandeling kunnen zich lokale 125 ml 0,5 mg/1 g R/b Ш 20,83 € reboundverschijnselen voordoen; dit kan leiden tot corticosteroïdafhanke- DERMOVATE (GSK) У lijkheid. De behandeling traag afbou- clobetasol, propionaat crème wen lijkt nuttig, eventueel met gebruik 30 g 0,5 mg/1 g R/b Ш 8,47 € van minder krachtige producten. zalf 30 g 0,5 mg/1 g R/b Ш 8,47 € cut. oploss. 30 ml 0,5 mg/1 g R/b Ш 8,47 € Zwangerschap en borstvoeding − Zie 5.4. DIPROLENE (MSD) У − Bijnierschorsinsufficiëntie bij de betamethason (dipropionaat) foetus en de pasgeborene, vooral crème bij gebruik door de moeder van 30 g 0,5 mg/1 g R/b Ш 8,09 € hoge doses, sterk werkzame preparaten, op beschadigde huid en DIPROSONE (MSD) У onder occlusief verband. betamethason (dipropionaat) crème 30 g 0,5 mg/1 g R/b Ш 8,09 € zalf Bijzondere voorzorgen 30 g 0,5 mg/1 g R/b Ш 8,09 € cut. oploss. − Resorptie van corticosteroïden is 30 ml 0,5 mg/1 g R/b Ш 8,09 € vooral belangrijk ter hoogte van het aangezicht en de huidplooien, bij geïrri- teerde huid en onder occlusief verband. Om de systemische ongewenste effecten te beperken, moet men rekening 15.2.2. Sterk werkzame prepara- houden met deze factoren, en ook met ten de leeftijd van de patiënt; zo is er bijvoorbeeld een hogere resorptie bij ADVANTAN (Bayer) У kinderen en ouderen. methylprednisolon, aceponaat − Na toepassing de handen wassen crème om onbedoeld contact met het aange- 15 g 1 mg/1 g R/b Ш 7,05 € zalf zicht te vermijden (risico van periorale 15 g 1 mg/1 g R/b Ш 7,05 € dermatitis en acne rosacea). − Corticosteroïden kunnen het uitzicht van huidaandoeningen wijzigen en AMICLA (BePharBel) У daardoor de diagnose bemoeilijken. amcinonide crème Nota 30 g 1 mg/1 g R/b Ш 7,78 €

De beschikbare preparaten worden hier BETNELAN V (GSK) У geklasseerd in vier categorieën in betamethason (valeraat) functie van hun werkzaamheid, die crème afhangt van de aard van de molecule, 30 g 1 mg/1 g R/b Ш 7,07 € zalf de concentratie aan actief bestanddeel 30 g 1 mg/1 g R/b Ш 7,07 € en het gebruikte vehiculum. Binnen cut. oploss. elke categorie dient men rekening te 30 ml 1 mg/1 g R/b Ш 7,07 € houden met het feit dat zalven in het algemeen sterker werkzaam zijn dan CUTIVATE (GSK) У crèmes of lotions. De aflijning tussen fluticason, propionaat de verschillende klassen blijft moeilijk, crème vooral wat betreft triamcinolonace- 30 g 0,5 mg/1 g R/b Ш 8,32 € tonide en hydrocortisonbutyraat. zalf 30 g 0,05 mg/1 g R/b Ш 8,32 €

ELOCOM (MSD) У mometason, furoaat 15.2.1. Zeer sterk werkzame pre- crème paraten 20 g 1 mg/1 g R/b Ш 7,43 € 100 g 1 mg/1 g R/b Ш 16,09 € zalf CLARELUX (Pierre Fabre) У 20 g 1 mg/1 g R/b Ш 7,43 € 100 g 1 mg/1 g R/b Ш 16,09 € clobetasol, propionaat cut. oploss. cut. schuim 20 ml 1 mg/1 g R/b Ш 7,43 € 100 g 0,5 mg/1 g R/b Ш 15,65 € 100 ml 1 mg/1 g R/b Ш 16,09 € DERMATOLOGIE 557

LOCOID (Leo) У − De associaties van corticosteroïden hydrocortison, butyraat met salicylzuur of met calcipotriol crème worden gebruikt voor de behandeling 30 g 1 mg/1 g R/b Ш 7,19 € crème Lipocrème van psoriasis (zie 15.7.). 30 g 1 mg/1 g R/b Ш 7,19 € zalf Contra-indicaties 30 g 1 mg/1 g R/b Ш 7,19 € cut. oploss. − Zie 15.2. 30 ml 1 mg/1 ml R/b Ш 7,19 € cut. emuls. Crelo 30 g 1 mg/1 g R/b Ш 7,19 € Ongewenste effecten 100 g 1 mg/1 g R/b Ш 11,53 € − Deze van de afzonderlijke bestanddelen. 15.2.3. Matig werkzame preparaten Corticosteroïden + antibiotica DELPHI (BePharBel) У FUCICORT (Leo) У triamcinolon, acetonide crème fusidinezuur 20 mg/1 g 30 g 1 mg/1 g b Ш 10,65 € betamethason (valeraat) 1 mg/1 g crème Lipid 15 g R/ 15,32 € EUMOVATE (GSK) У 30 g R/ 21,96 € clobetason, butyraat crème FUCIDIN HYDROCORTISONE (Leo) У 30 g 0,5 mg/1 g R/b Ш 9,12 € zalf fusidinezuur 20 mg/1 g 30 g 0,5 mg/1 g R/b Ш 9,12 € hydrocortison, acetaat 10 mg/1 g crème 15 g R/ 8,80 € LOCACORTENE (Amdipharm) У flumetason, pivalaat TERRA-CORTRIL (Pfizer) У zalf 30 g 0,2 mg/1 g R/b Ш 10,17 € oxytetracycline (hydrochloride) 30 mg/1 g hydrocortison 10 mg/1 g zalf 15.2.4. Zwak werkzame prepara- 15 g R/ 8,52 € ten Corticosteroïden + antimycotica CREMICORT-H (Eurogenerics) У hydrocortison DAKTACORT (Johnson & Johnson Consumer) У crème miconazol, nitraat 20 mg/1 g 20 g 10 mg/1 g 7,99 € hydrocortison 10 mg/1 g crème PANNOCORT (Pannoc Chemie) У 15 g 6,87 € hydrocortison, acetaat 30 g b Ш 8,26 € crème 30 g 10 mg/1 g 8,13 € LOTRIDERM (MSD) У clotrimazol 10 mg/1 g betamethason (dipropionaat) 0,5 mg/1 g 15.2.5. Combinatiepreparaten crème met corticosteroïden 30 g R/b Ш 8,75 € Plaatsbepaling TRAVOCORT (Bayer) У − In vele preparaten zijn corticoste- isoconazol, nitraat 10 mg/1 g diflucortolon, valeraat 1 mg/1 g roïden geassocieerd aan stoffen zoals crème antiseptica, antibiotica, antimycotica. 15 g R/b Ш 7,06 € Dergelijke associaties worden afgeraden: ze hebben geen groter effect, bemoeilijken de diagnose en kunnen 15.3. MIDDELEN TEGEN JEUK verantwoordelijk zijn voor allergische reacties. Plaatsbepaling − Associaties van corticosteroïden en − De doeltreffendheid van de lokale antimycotica kunnen eventueel gebruikt preparaten die een H1-antihistami- worden wanneer er bij schimmelin- nicum en/of een anestheticum bevat- fecties een duidelijke ontstekings- ten, is vaak twijfelachtig, en er is een reactie aanwezig is. Anderzijds kunnen belangrijk risico van allergische reacties. door het anti-inflammatoire effect van Gebruik van deze producten wordt het corticosteroïd de letsels genezen afgeraden. Een aantal antihistaminica lijken zonder dat de mycotische infectie voor lokaal gebruik (bv. dimetindeen) verdwenen is. Beide producten apart zijn niet als geneesmiddel vergund, en gebruiken in plaats van in een vaste worden daarom hier niet vermeld. associatie geeft meer mogelijkheid tot − De corticosteroïden voor lokaal flexibiliteit in de behandeling. gebruik worden besproken in 15.2. 558 DERMATOLOGIE

Contra-indicaties BIOGAZE SPRAY (OJG) − Dermatitis. dodeclonium, bromide 1 mg/1 ml lidocaïne, hydrochloride 10 mg/1 ml cut. spray oploss. Ongewenste effecten 40 ml 6,60 € − Allergische reacties met de H1-anti- HIRUDOID (Neocare) histaminica en met de lokale anesthe- mucopolysacharide, polysulfaat tica. crème − Fototoxische reacties met de H - 50 g 3 mg/1 g 9,55 € 1 100 g 3 mg/1 g 15,03 € antihistaminica bij blootstellen aan gel zonlicht. 50 g 3 mg/1 g 9,55 € 100 g 3 mg/1 g 15,03 €

KAMFER VASELINE (Sterop) H -antihistaminica 1 kamfer (difenhydramine) zalf 20 g 100 mg/1 g 4,42 € DIPHAMINE (Medgenix) difenhydramine, hydrochloride KAMFERZALF (Sterop) cut. spray emuls. kamfer 60 g 10 mg/1 ml 8,77 € zalf 20 g 200 mg/1 g 4,42 € R CALM (Vemedia) difenhydramine, hydrochloride KAMILLOSAN (Meda Pharma) cut. emuls. Chamomilla recutita (ethanolisch extract) 90 g 20 mg/1 g 9,75 € crème 40 g 6,74 €

Combinatiepreparaten met een MOBILAT (Neocare) bijnierschors (extract) 10 mg/1 g H1-antihistaminicum mucopolysacharide, polysulfaat 2 mg/1 g salicylzuur 20 mg/1 g CALADRYL (Omega) crème calamine 80 mg/1 g 50 g 8,74 € difenhydramine, hydrochloride 10 mg/1 g 100 g 13,99 € crème gel 42 g 6,77 € 50 g 8,74 € cut. susp. Lotion 100 g 13,99 € 100 ml 7,76 € NESTOSYL (Pharmacobel) TRIHISTALEX (Kela) chloorhexidine, hydrochloride 10 mg/1 g cinchocaïne, hydrochloride 10 mg/1 g pramocaïne, hydrochloride 10 mg/1 g difenhydramine, hydrochloride 20 mg/1 g zinkoxide 100 mg/1 g nicotinamide 20 mg/1 g zalf crème 30 g 5,71 € 20 g 4,98 € REPARIL GEL (Meda Pharma) aescine 10 mg/1 g salicylaat, diethylamine 50 mg/1 g 15.4. MIDDELEN BIJ TRAUMATA gel 40 g 7,12 € EN VENEUZE AANDOENIN- 100 g 14,20 € GEN

15.5. ACNE Plaatsbepaling − Deze preparaten worden voorge- Plaatsbepaling steld voor de behandeling van opper- − Zie Folia juli 2005. vlakkige tromboflebitis, bij contusies, − Lokale behandeling bij distorsies en bij bloeduitstortingen. • Benzoylperoxide,1à2maal per Hun doeltreffendheid is niet bewezen. dag lokaal toegepast, is de eerstekeuzebehandeling van juveniele Ongewenste effecten papulopustuleuze acne. Benzoylper- − Allergische reacties: o.a. op terpentijn oxide zou geen bacteriële resis- en op plantenextracten zoals van tentie uitlokken. De 5% concen- arnica, echinacea, calendula en kamille. tratie is even werkzaam als de 10% concentratie, en veroorzaakt minder ALGIS-SPRAY (Qualiphar) irritatie. kamfer 59 mg/1 g • Clindamycine is een onderbouwd menthol 35,4 mg/1 g alternatief bij juveniele papulopustu- terpentijn (vluchtige olie) 59 mg/1 g leuze acne. cut. spray oploss. 150 ml 11,25 € • Adapaleen en tretinoïne zijn vita- (frequent allergische reacties) mine A-derivaten die vooral aange- DERMATOLOGIE 559

wezen zijn bij acne met veel come- Ongewenste effecten donen. − Huidirritatie (frequent) en contact- • Azelaïnezuur heeft naast een dermatitis (zeldzaam), ontkleuring van comedolytisch effect, ook een effect textiel. tegen Propionibacterium acnes. Het is minder doeltreffend en werkt BENZAC (Galderma) trager (4 weken) dan de vitamine benzoylperoxide A-derivaten, maar veroorzaakt gel minder huidirritatie. 40 g 50 mg/1 ml 10,11 € 40 g 100 mg/1 ml 10,75 € • Erythromycine wordt niet meer cut. susp. Wash aangeraden gezien talrijke Gram-po- 100 g 50 mg/1 ml 13,19 € sitieve stammen resistent zijn geworden. PANGEL (Pannoc Chemie) − Systemische behandeling benzoylperoxide • gel Doxycycline (50 tot 100 mg p.d. in 60 g 50 mg/1 g 6,90 € 1 dosis), lymecycline (150 tot 300 60 g 100 mg/1 g 7,18 € mg p.d. in 2 doses) of minocycline (50 mg p.d. of 100 mg om de 2 dagen in 1 dosis) gedurende meer- 15.5.2. Lokale antibiotica dere weken, na falen van een lokale Plaatsbepaling behandeling; minocycline wordt − minder en minder gebruikt omwille Zie 15.5. van hepatotoxiciteit, fototoxische Ongewenste effecten reacties en risico van auto-immuun- reacties (bv. lupusachtige reacties). − Allergische reacties (zeldzaam). Om resistentieproblemen te beperken wordt aanbevolen de syste- Clindamycine mische antibiotica te gebruiken in associatie met benzoylperoxide of DALACIN (Pfizer) een retinoïd. clindamycine (fosfaat) • Isotretinoïne: ernstige en weerstan- cut. oploss. Topical dige vormen van nodulocystische 30 ml 10 mg/1 ml R/ 12,20 € acne en andere vormen van acne die niet reageren op de klassieke ZINDACLIN (Pharma Logistics) clindamycine (fosfaat) behandelingen. Het wordt ook gel gebruikt bij een aantal zeldzame 30 g 10 mg/1 g R/ 17,31 € genetisch bepaalde dermatosen. • Anticonceptieve oestroprogestagene associaties hebben een gunstig Erythromycine effect op milde tot matige acne. De vaste associatie van cyproteron en ERYCINE (Laboratoire Bailleul) erythromycine ethinylestradiol wordt voorgesteld cut. oploss. bij therapieresistente androgene 100 ml 40 mg/1 ml 20,00 € acne; er is echter weinig evidentie dat deze associatie bij acne doeltref- INDERM (Neocare) fender is dan de klassieke anticon- erythromycine ceptiva, en er zijn meer ongewenste cut. oploss. Lotion effecten en contra-indicaties (zie 50 ml 10 mg/1 ml 18,10 € 5.3.5.). ZINERYT (Leo) erythromycine 40 mg/1 ml Zwangerschap en borstvoeding zink, acetaat 12 mg/1 ml − Bij behandeling van acne van meisjes cut. oploss. (pdr. + solv.) en vrouwen in de vruchtbare leeftijd of 30 ml 19,41 € tijdens de zwangerschap is bijzondere voorzichtigheid geboden. Doxycy- 15.5.3. Azelaïnezuur cline en de andere tetracyclines (zie 11.1.3.) en isotretinoïne (zie Plaatsbepaling 15.5.5.) zijn gecontra-induceerd − Zie 15.5. tijdens de zwangerschap, en voor- − Azelaïnezuur wordt, naast zijn toe- zichtigheid is geboden met adapaleen passing in de behandeling van acne, en tretinoïne (zie 15.5.4.). ook soms gebruikt bij melasma waar het de hyperpigmentatie tegengaat en 15.5.1. Benzoylperoxide bij rosacea waar het de roodheid en de inflammatoire component zou ver- Plaatsbepaling minderen (deze indicaties worden niet − Zie 15.5. vermeld in de SKP). 560 DERMATOLOGIE

Indicaties (synthese van de SKP) 15.5.5. Isotretinoïne − Acne vulgaris. Plaatsbepaling Ongewenste effecten − Zie 15.5. − Lokale reacties zoals erytheem, schilfering, jeuk en brandend gevoel, vooral Contra-indicaties de eerste weken. − − Zwangerschap en borstvoeding. Allergische reacties (zelden). − − Fotosensibilisatie en hypopigmen- Hypervitaminose A; ernstige hyper- tatie (zelden). lipidemie. − Leverinsufficiëntie. SKINOREN (Bayer) azelaïnezuur Ongewenste effecten crème − 30 g 200 mg/1 g R/ 15,39 € Schilfering van huid en mucosa, haarverlies, cheilitis, fototoxiciteit, conjunctivitis. 15.5.4. Adapaleen en tretinoïne − Verhoging van de transaminasen, leverafwijkingen, acute pancreatitis. Adapaleen is, zoals tretinoïne, een − Hypertriglyceridemie. retinoïd-achtige verbinding. Tretinoïne − Diffuse osteomusculaire pijn, hyper- is als specialiteit enkel beschikbaar in ostose (zeldzaam). associatie met clindamycine (zie − Psychiatrische verschijnselen 15.5.6.); het kan ook magistraal (depressie en zelfmoordneigingen, worden voorgeschreven, bijvoorbeeld zie Folia maart 2006). in de vorm van «Hydrofiele crème met − Conjunctivitis, droge ogen, oogirri- 0,05% tretinoïne TMF». tatie (frequent); visusklachten (zeldzaam). Plaatsbepaling − Intracraniële hypertensie. − Zie 15.5. − Bronchospasme. Contra-indicaties Zwangerschap en borstvoeding − Ernstige, uitgebreide acne. − Isotretinoïne is sterk teratogeen − Tretinoïne: ook persoonlijke of fami- en embryotoxisch liale antecedenten van huidkanker; ; doeltreffende anti- rosacea; periorale dermatitis. conceptie (best met twee aanvullende methoden, waaronder een mecha- Ongewenste effecten nische methode) dient verzekerd te worden gedurende de ganse duur van − Irritatie bij het begin van de behande behandeling alsook gedurende één deling, verbleking van de huid en foto- maand na stoppen van de behan- sensibilisatie. De crèmes zijn minder deling [zie Folia juli 2007 en Folia irriterend dan de alcoholische oplos- september 2008]. Isotretinoïne mag singen of gels. niet gemanipuleerd worden, bv. in het kader van de bereiding van een Zwangerschap en borstvoeding magistraal preparaat, door zwangere − Hoewel de resorptie gering is en de vrouwen of vrouwen die plannen risico’s voor de foetus waarschijnlijk zwanger te worden. klein, wordt uit voorzorg afgeraden om − Isotretinoïne is gecontra-indiceerd adapaleen of tretinoïne te gebruiken of tijdens de periode van borstvoe- te manipuleren (bv. in het kader van ding. de bereiding van een magistraal preparaat) tijdens het eerste trimester van Interacties de zwangerschap. − Minder betrouwbaar worden van het Bijzondere voorzorgen anticonceptieve effect van de proge- − stageen-minipil is gesuggereerd bij Bij behandeling met tretinoïne of gebruik van isotretinoïne [zie Folia adapaleen treedt verbetering pas op september 2008]. na twee of meer maanden; in het begin van de behandeling kunnen de acne- letsels zelfs verslechteren. Bijzondere voorzorgen − Regelmatige bloedanalyse (lever- DIFFERIN (Galderma) testen, lipiden), vooral bij hoge doses. adapaleen − Personen die isotretinoïne nemen, crème mogen geen bloed geven tijdens de 60 g 1 mg/1 g R/ 24,00 € gel behandeling en gedurende de maand 60 g 1 mg/1 g R/ 24,00 € na het stoppen van de behandeling. DERMATOLOGIE 561

ISOCURAL (Pierre Fabre) , TRECLINAX (Meda Pharma) isotretinoïne clindamycine (fosfaat) 10 mg/1 g zachte caps. tretinoïne 0,25 mg/1 g 30x5mg R/ 10,68 € gel 30x10mg R/b Ч 17,01 € 30 g R/ 29,21 € 60x10mg R/b Ч 22,72 € 60 g R/ 40,62 € 60x20mg R/b Ч 37,43 €

ISOSUPRA (SMB) , 15.6. ROSACEA isotretinoïne harde caps. Lidose Plaatsbepaling 30x8mg R/b Ч 14,92 € − 60x8mg R/b Ч 24,90 € Metronidazol lokaal is de standaard- 30x16mg R/b Ч 22,46 € behandeling van rosacea. 60x16mg R/b Ч 38,38 € − Ook azelaïnezuur wordt gebruikt bij rosacea waar het de roodheid en de ISOTRETINOINE EG (Eurogenerics) , inflammatoire component zou vermin- isotretinoïne deren (indicatie niet vermeld in de SKP, zachte caps. 30x10mg R/b Ч 15,49 € zie 15.5.3.). 60x10mg R/b Ч 24,80 € − Brimonidine, een α-sympathicomi- 30x20mg R/b Ч 23,34 € meticum, wordt voorgesteld voor de 60x20mg R/b Ч 38,49 € lokale behandeling van erytheem ten , gevolge van rosacea; de ervaring is ROACCUTANE (Roche) beperkt. isotretinoïne − zachte caps. Ivermectine voor lokale toepassing 30x10mg R/b Ш 16,50 € wordt gebruikt voor de behandeling 30x20mg R/b Ш 24,91 € van inflammatoire letsels ten gevolge van rosacea; de ervaring ermee is beperkt. − 15.5.6. Combinatiepreparaten van Bij onvoldoende respons op lokale middelen tegen acne behandeling worden soms oraal tetracyclines (zie 11.1.3.) of metronidazol (zie 11.3.3.1.) gegeven. Plaatsbepaling, contra-indicaties, ongewenste effecten, zwanger- Ongewenste effecten schap en borstvoeding, inter- − Allergische reacties en huidirritatie. acties en bijzondere voorzorgen − Brimonidine: warmte-opwellingen. − Deze van de afzonderlijke bestanddelen: 15.5., 15.5.1., 15.5.2.,en 15.5.4. Brimonidine − Hoewel de resorptie gering is en de risico’s voor de foetus waarschijnlijk MIRVASO (Galderma) brimonidine (tartraat) klein, wordt uit voorzorg afgeraden om gel adapaleen of tretinoïne te gebruiken of 10 g 3,3 mg/1 g R/ 22,98 € te manipuleren (bv. in het kader van 30 g 3,3 mg/1 g R/ 50,48 € de bereiding van een magistraal preparaat) tijdens het eerste trimester van Ivermectine de zwangerschap. SOOLANTRA (Galderma) ACNEPLUS (Widmer) ivermectine benzoylperoxide 50 mg/1 g crème miconazol, nitraat 20 mg/1 g 30 g 10 mg/1 g R/ 32,46 € crème 60 g 10 mg/1 g R/ 49,42 € 30 g 8,90 €

BENZADERMINE (Trenker) Metronidazol benzoylperoxide 50 mg/1 g erythromycine 30 mg/1 g ROSACED (Pierre Fabre) gel (pdr. + solv. + gel) metronidazol 23,3 g 24,75 € crème 30 g 7,5 mg/1 g R/ 7,75 € EPIDUO (Galderma) ROZEX (Galderma) adapaleen 1 mg/1 g benzoylperoxide 25 mg/1 g metronidazol gel (doseerpomp) crème 30 g R/ 27,73 € 30 g 7,5 mg/1 g R/ 11,40 € 60 g R/ 39,95 € 50 g 7,5 mg/1 g R/ 17,00 € gel adapaleen 3 mg/1 g 30 g 7,5 mg/1 g R/ 11,40 € benzoylperoxide 25 mg/1 g cut. emuls. gel (doseerpomp) Forte 30 g 7,5 mg/1 g R/ 11,40 € 30 g R/ 29,20 € 50 g 7,5 mg/1 g R/ 17,00 € 562 DERMATOLOGIE

15.7. PSORIASIS 15.7.1. Vitamine D-analogen

Plaatsbepaling Plaatsbepaling − Zie 15.7. − Zie Folia maart 2018. − Lokale behandeling Contra-indicaties • Bij milde tot matig ernstige vormen − van psoriasis vulgaris (plaque pso- Stoornissen van het calciummeta- bolisme. riasis) volstaat meestal lokale behan- − deling: corticosteroïden, al dan niet Kinderen jonger dan 12 jaar. geassocieerd aan een vitamine D-analoog, zijn de eerste keuze. Ongewenste effecten • Corticosteroïden voor lokaal − Huidirritatie. gebruik bij psoriasis worden vermeld − Hypercalciëmie bij hoge doses. in 15.2. • Associaties van corticosteroïden CURATODERM (Reckitt Benckiser) en salicylzuur worden gebruikt bij tacalcitol psoriasis met sterke hyperkeratose. zalf • 150 g 4 μg/1 g R/b Ш 61,31 € De vitamine-D analogen (calcipo- cut. emuls. triol en tacalcitol) worden gebruikt 2 x 30 ml 4 μg/1 g R/b Ш 30,87 € ter behandeling van lichte tot matige psoriasis vulgaris. Gezien de trage aanvang van hun werking, worden 15.7.2. Corticosteroïden + salicyl- ze vaak gestart in combinatie met zuur een corticosteroïd. Er is nog onvoldoende ervaring met het gebruik bij kinderen. Plaatsbepaling • Dithranol wordt niet meer aanbe- − Zie 15.7. volen omwille van de ongewenste effecten (o.a. huidirritatie) en de Contra-indicaties instabiliteit van de magistrale berei- − Zie 15.2. ding. • De preparaten op basis van teer DIPROSALIC (MSD) У hebben slechts een zeer beperkte betamethason (dipropionaat) 0,5 mg/1 g plaats bij de behandeling van hyper- salicylzuur 20 mg/1 g keratose van de hoofdhuid. cut. oploss. − Systemische behandeling 30 ml R/ 8,06 € • PUVA-therapie met inname van betamethason (dipropionaat) 0,5 mg/1 g salicylzuur 30 mg/1 g psoralenen, en in toenemende mate zalf UVB-therapie, worden toegepast bij 30 g R/ 8,06 € psoriasis. • Systemische behandeling met LOCASALEN (Amdipharm) У immunosuppressiva kan nodig zijn. flumetason, pivalaat 0,2 mg/1 g Methotrexaat (zie 13.2.1.)en salicylzuur 30 mg/1 g zalf ciclosporine (zie 12.3.1.4.) worden 15 g R/ 5,73 € bij ernstige psoriasis gebruikt; bij onvoldoende effect of intolerantie hiervoor worden TNF-remmers (ada- 15.7.3. Corticosteroïden + vita- limumab, etanercept, infliximab, zie mine D-analoog 12.3.2.1.), apremilast (zie 12.3.2.6.2.) en monoklonale antilichamen (ixekizumab, zie ), secuki- Plaatsbepaling numab (zie ) en ustekinumab (zie ) − Zie 15.7. gebruikt. • De plaats van acitretine, een vita- Contra-indicaties mine A-derivaat, is beperkt tot − sommige ernstige vormen, in het Zie 15.7.1. en 15.7.1. bijzonder palmoplantaire psoriasis en pustuleuze psoriasis. DOVOBET (Leo) У • betamethason (dipropionaat) 0,5 mg/1 g Psoriatische artritis moet behan- calcipotriol 50 μg/1 g deld worden zoals andere vormen zalf van chronische artritis (zie 9.2.). 60 g R/b Ш 41,01 € • gel Systemische toediening van corti- 60 g R/b Ш 48,07 € costeroïden heeft geen plaats in de gel (doseerpomp) [Applicator] behandeling van psoriasis. 60 g R/b Ш 48,07 € (0,05g=1druk) DERMATOLOGIE 563

XAMIOL (Leo) У − Personen die acitretine nemen, betamethason (dipropionaat) 0,5 mg/1 g mogen geen bloed geven tijdens de calcipotriol 50 μg/1 g behandeling en gedurende drie jaar na gel 60 g R/b Ш 48,07 € stoppen van de behandeling.

NEOTIGASON (Aurobindo) 15.7.4. Acitretine acitretine harde caps. Acitretine is een synthetisch derivaat 30x10mg R/b Ш 27,21 € van vitamine A dat langs orale weg 30x25mg R/b Ш 47,92 € wordt toegediend. Plaatsbepaling 15.7.5. Psoralenen bij PUVA − Zie 15.7. Plaatsbepaling − Indicaties (synthese van de SKP) Zie 15.7. − − Deze preparaten zijn bestemd voor Ernstige dermatosen met hyper- of PUVA-therapie (Psoraleeninname + dyskeratose zoals psoriasis pustulosa, UltraViolet A-bestraling). palmoplantaire psoriasis, sommige − Toepassen van deze producten om vormen van ichtyosis en ziekte van te bruinen is niet verantwoord. Darier, die niet reageren op de topische behandeling. Contra-indicaties Contra-indicaties − Borstvoeding. − − Kinderen jonger dan 16 jaar. Zwangerschap en borstvoeding. − − Leverinsufficiëntie of ernstige nierin- Fotosensibele huidziekten (bv. lupus erythematodes disseminatus). sufficiëntie. − − Ernstige hyperlipidemie. Melanoom, basocellulair of spinocel- lulair carcinoom, of antecedenten Ongewenste effecten ervan. − − Aandoeningen van de voorste oog- Schilfering van huid en mucosa, kamer (bv. cataract, glaucoom, afakie). haarverlies, cheïlitis, ingegroeide nagel, − Leverinsufficiëntie, ernstige nierin- pyogene granulomen, fototoxiciteit, sufficiëntie. conjunctivitis. − Leveraantasting. Ongewenste effecten − Hypertriglyceridemie. − Pruritus, verbranding, hyperpigmen- Zwangerschap en borstvoeding tatie en acute of chronische fototoxi- − citeit. Acitretine is sterk teratogeen en − embryotoxisch; doeltreffende anticon- Hematologische afwijkingen, immu- ceptie (best met twee aanvullende nologische problemen, pemphigus en methoden, waaronder een mecha- lupus erythematodes disseminatus: nische methode) dient verzekerd te zeldzaam. − Cataract. worden gedurende de ganse duur van − de behandeling alsook gedurende drie Verhoogd risico van maligne mela- jaar na stoppen van de behandeling. noom en andere huidkankers bij lang- Acitretine mag niet gemanipuleerd durige PUVA-therapie is gesuggereerd worden, bv. in het kader van de op basis van observationele studies. bereiding van een magistraal preparaat, door zwangere vrouwen of Zwangerschap en borstvoeding vrouwen die plannen zwanger te − Borstvoeding is gecontra-indi- worden. ceerd (fototoxiciteit bij het kind). − Acitretine is gecontra-indiceerd tijdens de periode van borstvoe- Bijzondere voorzorgen ding. − Blootstelling aan de zon vermijden 24 uur vóór en 48 uur na PUVA-the- Interacties rapie. In de eerste uren na inname van − Minder betrouwbaar worden van het psoralenen is aanbrengen van zonne- anticonceptieve effect van de proge- crème op de aan de zon blootge- stageen-minipil is gesuggereerd [zie stelde huidzones noodzakelijk en tot Folia september 2008]. minstens 8 uur na inname van psoralenen dient blootstelling aan zonlicht Bijzondere voorzorgen (ook achter glas of bij bewolkt weer) − Regelmatige controle van levertesten vermeden te worden. en lipiden, vooral bij gebruik van hoge − De ogen moeten tijdens de behan- doses. deling afgeschermd worden; gedu- 564 DERMATOLOGIE rende 24 uren na inname van psora- NEXOBRID (MediWound) ▼ , lenen een zonnebril dragen. proteolytische enzymen (concentraat) (verrijkt in bromelaïne) Dosering gel (pdr. + gel) 22 g 2 g/22 g H.G. [420 €] − Voor psoriasis wordt methoxsaleen 55 g 5 g/55 g H.G. [1.049 €] ingenomen 2 uur vóór blootstellen aan (weesgeneesmiddel) UVA-licht,2à3maal per week te herhalen tot regressie van de letsels. 15.10. BESCHERMENDE MIDDE- LEN MOPSORALEN (Kela) methoxsaleen Plaatsbepaling tabl. (deelb.) − 30 x 10 mg R/ 6,30 € Deze preparaten worden gebruikt om de huid te beschermen tegen irritatie. − Een «wondhelend» effect is niet 15.8. KERATOLYTICA bewezen. Plaatsbepaling Ongewenste effecten − De hieronder vermelde specialiteiten − Contactdermatitis. worden gebruikt bij wratten. Salicylzuur wordt in magistrale bereiding ook ALOPATE (Kela) gebruikt bij hyperkeratotische letsels kaolien 21 mg/1 g en bij psoriasis als «Salicylzuur hydro- titaanoxide 66 mg/1 g zinkoxide 9 mg/1 g fobe zalf TMF», «Salicylzuur watervrije cut. pasta emulgerende zalf TMF» of «Salicylzuur 45 g 3,70 € viskeuze oplossing TMF». BITHIOL (Qualiphar) Ongewenste effecten ichtammol − zalf Salicylzuur: irritatie bij langdurige 22 g 100 mg/1 g 8,50 € toepassing 22 g 200 mg/1 g 9,10 €

APORIL (Qualiphar) BOORZUUR VASELINE (Sterop) salicylzuur 135 mg/1 g boorzuur azijnzuur 80 mg/1 g zalf Chelidonium majus (tinctuur) 45 mg/1 g 20 g 100 mg/1 g 3,87 € Thuja occidentalis (tinctuur) 45 mg/1 g melkzuur 20 mg/1 g INOTYOL (Urgo) cut. oploss. 9 ml 8,20 € ichtammol 15 mg/1 g titaanoxide 50 mg/1 g DUOFILM (GSK) zinkoxide 150 mg/1 g zalf salicylzuur 90 g 8,95 € cut. oploss. 15 ml 167 mg/1 g 7,25 € MITOSYL (Sanofi Belgium) levertraan 200 mg/1 g zinkoxide 270 mg/1 g 15.9. ENZYMEN zalf 65 g 5,40 € Indicaties (synthese van de SKP) 150 g 8,95 € − Collagenase • Verwijderen van fibrineus beslag NEO-CUTIGENOL (Takeda) chloorhexidine, diacetaat 7 mg/1 g op wonden, ulcera, enz. retinol, palmitaat 4.000 IE/1 g • Resorptie van hematomen en zalf oedeem: niet bewezen. 50 g 4,10 € − Proteolytische enzymen (bromelaïne): 150 g 9,70 € verwijderen van dood weefsel bij ern- VITAMURUINE (Medgenix) stige brandwonden. retinol, acetaat zalf Ongewenste effecten 45 g 4.550 IE/1 g 6,69 € − Allergische reacties. − Lokale irritatie. ZINXYDERM (Sterop) zinkoxide Bijzondere voorzorgen zalf 20 g 100 mg/1 g 4,64 € − De wondranden moeten beschermd worden. 15.11. IMMUNOMODULATOREN IRUXOL MONO (Smith & Nephew) Imiquimod stimuleert de vorming van collagenase α zalf -interferon en andere cytokines. 30 g R/ 28,98 € Tacrolimus (dat ook langs algemene DERMATOLOGIE 565 weg gebruikt wordt, zie 12.3.1.6.)en • Verhoogd risico van ontwikkelen pimecrolimus hebben anti-inflamma- van herpesinfecties. toire eigenschappen, en inhiberen de • Risico van huidkanker en huid- vrijstelling van mediatoren zoals calci- lymfomen (zelden). neurine. Bijzondere voorzorgen Plaatsbepaling − Tijdens de behandeling moet de huid − De plaats van imiquimod bij condy- beschermd worden tegen zon en UV- lomata acuminata, actinische keratosen licht. en basaalcelcarcinoom is slechts − Niet gebruiken bij personen met beperkt onderbouwd. immunodepressie. − Pimecrolimus en tacrolimus zijn − Wegens het risico van falen van een mogelijke alternatieven voor de corti- vaccinatie door het immuunsuppres- costeroïden bij de onderhoudsbehan- sieve effect van deze middelen, wordt deling van atopische dermatitis, vooral aanbevolen om te vaccineren vóór ter hoogte van gevoelige zones (bv. aanvang van de behandeling of na een rond de ogen, in de huidplooien), of bij behandelvrije periode van 14 dagen; intolerantie of contra-indicatie voor of in geval van vaccinatie met een levend, onvoldoende werkzaamheid van lokale verzwakt virus, na een periode van 28 corticosteroïden. Tacrolimus (aan dagen. 0,03% en 0,1%) is niet werkzamer dan sterk werkzame corticosteroïden, en pimecrolimus is niet werkzamer dan Imiquimod zwak werkzame corticosteroïden in de ALDARA (Meda Pharma) onderhoudsbehandeling van atopische imiquimod dermatitis. Pimecrolimus en tacrolimus crème (zakjes) hebben niet de dermatologische onge- 12 x 12,5 mg/250 mg R/aЉcЉШ 63,46 € wenste effecten van de lokale corti- (te verwijderen na8à10uur) costeroïden zoals huidatrofie of periorale dermatitis, maar er dient rekening Pimecrolimus te worden gehouden met het verhoogde risico van huidinfecties (o.a. ELIDEL (Meda Pharma) , herpes, impetigo, folliculitis), het moge- pimecrolimus lijke risico van huidkankers en lymfo- crème men, en met hun kostprijs [zie Folia 30 g 10 mg/1 g R/bЉШ 29,17 € april 2007]. 60 g 10 mg/1 g R/bЉШ 46,47 €

Indicaties (synthese van de SKP) Tacrolimus − Imiquimod: externe genitale en perianale wratten (condylomata acumina- PROTOPIC (Leo) ta), actinische keratosen en kleine tacrolimus oppervlakkige basaalcelcarcinomen bij zalf 30 g 0,3 mg/1 g R/bЉ Ш 26,99 € de volwassene. 60 g 0,3 mg/1 g R/bЉ Ш 42,85 € − Tacrolimus aan 0,03% en pimecro- 30 g 1 mg/1 g R/bЉ Ш 29,02 € limus: atopische dermatitis vanaf de 60 g 1 mg/1 g R/bЉ Ш 47,03 € leeftijd van 2 jaar. − Tacrolimus aan 0,1%: atopische 15.12. DIVERSE MIDDELEN IN DE dermatitis vanaf de leeftijd van 16 jaar. DERMATOLOGIE

Contra-indicaties Plaatsbepaling − Infectie ter hoogte van de applica- − Het droog extract van Camellia sinen- tieplaats. sis wordt gebruikt bij de behandeling − Auto-immuunziekten. − van condylomata acuminata. De werk- Aandoeningen en behandelingen die zaamheid is bewezen maar de juiste het immuunsysteem onderdrukken. plaats in de aanpak van condylomata is onduidelijk. De applicatie kan lokale Ongewenste effecten reacties uitlokken en het rubber van − Huidirritatie, vooral bij de start van condooms en pessaria aantasten. de behandeling; tintelingen direct na − Capsaïcine in hoge concentraties aanbrengen. wordt soms gebruikt bij neuropathische − Tacrolimus en pimecrolimus pijn van niet-diabetische oorsprong • Bij applicatie ter hoogte van het [zie Transparantiefiche «Neuropathische aangezicht, flushing en erytheem bij pijn»]. De laaggedoseerde pleisters inname van alcohol (zeer zelden met worden gebruikt bij spierpijn. Mogelijke pimecrolimus). ongewenste effecten zijn roodheid en 566 DERMATOLOGIE brandende of stekende pijn ter hoogte Camellia sinensis van de applicatieplaats. − Eflornithine wordt voorgesteld voor VEREGEN (Will-Pharma) de behandeling van hirsutisme in het Camellia sinensis (droog extract) gelaat bij de vrouw. Huidreacties (vooral zalf irritatie) zijn frequent. 15 g 100 mg/1 g R/cЉШ 48,45 € − Fluorouracil wordt gebruikt voor behandeling van actinische keratosen, Capsaïcine (laaggedoseerd) van de ziekte van Bowen en soms van condylomata acuminata. De applicatie HANSAMEDIC WARMTEPLEISTER (Beiersdorf) veroorzaakt irritatie en huiderosie. Capsicum (extract, capsaïcine) Doorheen een geïrriteerde huid kan cut. medic. pleister resorptie optreden. Contactdermatitis 2 x 4,8 mg/216 cm2 4,50 € is mogelijk. − 5-aminolevulinederivaten worden gebruikt, in associatie met lichtbe- Capsaïcine (hooggedoseerd) straling, voor de behandeling van bepaalde actinische keratosen en QUTENZA (Astellas) , bepaalde basaalcelcarcinomen (fotody- capsaïcine namische therapie, PDT); lokale foto- cut. medic. pleister 1 x 179 mg/280 cm2 (8 %) toxiciteit is frequent, en contactderma- H.G. [301 €] titis is mogelijk. − Minoxidil voor lokale toepassing wordt voorgesteld voor de behan- Deoxycholzuur deling van alopecia androgenetica; contactdermatitis is mogelijk. Syste- BELKYRA (Allergan) mische ongewenste effecten zoals deoxycholzuur hypotensie en tachycardie werden inj. oploss. s.c. [flac.] gerapporteerd. Magistrale bereidingen 4 x 20 mg/2 ml R/ 860,00 € op basis van minoxidil blijven niet lang stabiel. − De combinatie van lithiumsuccinaat Eflornithine met zinksulfaat wordt zonder veel argumenten voorgesteld voor de symp- VANIQA (Almirall) tomatische behandeling van sebor- eflornithine (hydrochloride) crème roïsche dermatitis. 60 g 115 mg/1 g R/ 81,43 € − Deoxycholzuur wordt via subcutane injectie gebruikt voor de behandeling van overtollig vet ter hoogte van de Fluorouracil onderkin. De belangrijkste ongewenste effecten zijn lokale reacties ter hoogte EFUDIX (Meda Pharma) van de injectieplaats; zenuwletsels zijn fluorouracil gerapporteerd. De risico-batenver- crème houding van een dergelijke, louter 20 g 50 mg/1 g R/a Ш 20,17 € esthetische behandeling is betwistbaar.

Ingenolmebutaat Contra-indicaties De specialiteit Picatot is uit de markt − 5-aminolevulinederivaten: morfeaform genomen in januari 2018. basaalcelcarcinoom; overgevoeligheid voor pinda of soja. − Minoxidil: feochromocytoom. 5-aminolevulinezuurderivaten − Fluorouracil: zwangerschap. AMELUZ (Biofrontera) 5-aminolevulinezuur (hydrochloride) Zwangerschap en borstvoeding gel − Fluorouracil is gecontra-indiceerd 2 g 78 mg/1 g R/aЉШ 216,46 € tijdens de zwangerschap en bij EFFALA (Lamepro) borstvoeding. 5-aminolevulinezuur (hydrochloride) cut. medic. pleister 4 x 8 mg/4 cm2 R/aЉШ 131,78 €

Bijzondere voorzorgen METVIX (Galderma) − Contact met ogen, mucosa, bescha- methylaminolevulinaat (hydrochloride) digde huid en open wonden vermijden. crème 2 g 160 mg/1 g R/aЉШ 216,46 € DERMATOLOGIE 567

Minoxidil sieke verbandmiddelen of ten opzichte van elkaar. ALOPEXY (Pierre Fabre) − De actieve verbandmiddelen zijn duur minoxidil maar bieden wel een aantal voordelen cut. oploss. voor de patiënt (o.a. minder pijn bij 1 x 60 ml 20 mg/1 ml 19,00 € 3 x 60 ml 20 mg/1 ml 37,50 € aanbrengen en verwijderen, weinig 1 x 60 ml 50 mg/1 ml R/ 23,51 € allergie, verbandwissels eventueel door 3 x 60 ml 50 mg/1 ml R/ 42,49 € de patiënt zelf) en voor de zorgver- strekker (o.a. minder verbandwissels, MINOXIDIL BIORGA (Laboratoire Bailleul) gebruiksgemak, verschillende afmetin- minoxidil cut. oploss. gen en vormen, betere beoordeling van 1 x 60 ml 20 mg/1 ml 14,00 € het wondbed en de wondomgeving). 3 x 60 ml 20 mg/1 ml 33,90 € − Bij sommige verbanden werd zilver 1 x 60 ml 50 mg/1 ml R/ 25,86 € 3 x 60 ml 50 mg/1 ml R/ 42,00 € toegevoegd omwille van zijn anti-infectieuze eigenschappen; er is echter NEOXIDIL (Galderma) geen evidentie dat de toevoeging van minoxidil zilver de wondgenezing bevordert. cut. oploss. − Naast de mogelijkheid van infecties 1 x 60 ml 20 mg/1 ml 29,50 € is het belangrijk dat de zorgverlener ook aandacht besteedt aan de andere Combinatiepreparaten onderliggende factoren die de wondheling compromitteren zoals diabetes, EFALITH (Widmer) doorbloedingsstoornissen, reumatoïde lithium, succinaat 80 mg/1 g artritis. zink, sulfaat 0,5 mg/1 g − De meeste actieve verbandmiddelen crème Lipocreme zijn als medisch hulpmiddel geregis- 20 g R/ 10,50 € treerd, niet als geneesmiddel. − De actieve verbandmiddelen worden 15.13. ACTIEVE VERBANDMID- hier onderverdeeld volgens hun alge- DELEN mene kenmerken en bestanddelen. − Steriele klassieke en absorberende Hier worden enkel de actieve verband- gaaskompressen, bepaalde types niet- middelen vermeld waarvoor het RIZIV adherente kompressen en windsels een tegemoetkoming voorziet voor worden door het RIZIV terugbetaald patiënten met chronische wonden, als magistrale bereiding (zie www. d.w.z. wonden die na 6 weken behan- riziv.fgov.be/SiteCollectionDocuments/ deling onvoldoende geheeld zijn (zie lijst_magistrale_bereidingen_ www.riziv.fgov.be/nl/themas/ hoofdstukVI.pdf). kost-terugbetaling/door-ziekenfonds/ geneesmiddel-gezondheidsproduct/ Indicaties (synthese van de SKP) terugbetalen/Paginas/ − Voor de indicaties van de actieve tegemoetkoming-prijs-actieve- verbandmiddelen wordt gebruik verbandmiddelen.aspx). gemaakt van het wondobservatie-in- strument TIME, dat op basis van 4 Plaatsbepaling criteria de wonde beoordeelt en het − Het doel van de toepassing van wondbeleid helpt bepalen. actieve verbandmiddelen is het creëren • T: Tissue viability: is het wondbed van een vochtig wondmilieu voor een rood granulerend of bevat het (geel optimale wondgenezing. Geen enkele of zwart) necrotisch weefsel? van de bestaande verbandmiddelen • I: Infection/Inflammation: zijn er combineert alle gewenste eigenschap- tekenen van bacteriële kolonisatie pen op een optimale manier, waardoor of infectie? meestal verschillende verbandmid- • M: Moisture imbalance: produ- delen aangewezen zijn in verschillende ceert de wonde te weinig of juist stadia van de wondheling. overmatig exsudaat? − Bij veneuze ulcera is voor de gene- • E: Edge of the wound: zijn de zing correct toegepaste compressie- wondranden teruggetrokken, onder- therapie belangrijker dan het gebruikte mijnd en/of verweekt en sluit de type verband. Bij doorligwonden is voor epidermis zich over het granule- de genezing een correcte drukont- rende weefsel? lasting belangrijker dan het gebruikte − Het onder controle brengen van de type verband. infectie is meestal primordiaal t.o.v. de − De plaats van deze actieve verband- aanpak van de andere storende fac- middelen is dikwijls niet duidelijk: er is toren. Systemische antibiotica kunnen een tekort aan correct opgezette kli- nodig zijn. Necrotische wonden moeten nische studies ten opzichte van klas- chirurgisch of enzymatisch (zie 15.9.) 568 DERMATOLOGIE gedebrideerd worden; debridement verbanden de wondgenezing extra door verweking is ook mogelijk met bevordert. hydrogels. − De indeling op basis van de kleur (rood, geel, zwart) laat niet toe de ernst Indicaties (synthese van de SKP) of diepte van de wonde noch de mate − T: beperkte tot afwezige necrose of van exsudatie correct in te schatten, fibrine. en is daarom verlaten. − I: geen infectie. − M: matig tot veel exsudaat. Ongewenste effecten − − E: de mate van epithelialisatie is niet Allergische reacties (vooral voor de bepalend voor de keuze van deze kleeflaag van sommige verbanden). wondverbanden. Ze kunnen ook gebruikt worden bij ondermijning van Bijzondere voorzorgen de wondranden. − Bij niet-geïnfecteerde wonden volstaat het de wonde te reinigen met fysiologische oplossing (NaCl 0,9%) of Contra-indicaties drinkbaar leidingwater. Wanneer toch − Droge wonden. geopteerd wordt voor wondontsmet- − ting wordt aanbevolen geen zilverhou- Derdegraadsbrandwonden. dende verbandmiddelen te gebruiken (zeker niet in combinatie met povidon- jood). Zuurstofwater en chloorderi- Ongewenste effecten en vaten zijn zeker te mijden omwille van bijzondere voorzorgen hun snelle inactivering en toxiciteit voor − Zie 15.13. de gezonde huidcellen. − Het aanleggen van een secundair verband kan nodig blijven, aangezien ALGISITE M (Smith & Nephew) verband niet alle actieve verbandmiddelen een 3x(10x10cm) Љ 13,69 € kleefzijde of -boord hebben. 10x(10x10cm) Љ 35,11 € − Actieve verbandmiddelen met een 3x(15x15cm) Љ 27,01 € kleefzijde of kleefboord zijn gecontra- 10x(15x20cm) Љ 69,98 € wiek indiceerd bij patiënten met allergie voor 5x(2x30cm) Љ 33,79 € kleefstoffen of bij wonden met een brede ontstoken rand (met uitzondering van de verbanden die kleven BIATAIN ALGINATE (Coloplast) op basis van een siliconenlaag). verband − 5x(10x10cm) Љ 20,19 € De nood aan verbandwissel wordt, 10x(10x10cm) Љ 35,11 € afhankelijk van het type verband, 10x(15x15cm) Љ 55,04 € visueel aangegeven door een wijziging wiek Filler van de textuur of een verkleuring van 3x(2,5x44cm) Љ 23,01 € het verbandmiddel. 6x(2,5x44cm) Љ 36,84 €

CURASORB (Medtronic) 15.13.1. Alginaatverbanden verband 10x(5x5cm) Љ 12,00 € Plaatsbepaling 10x(10x10cm) Љ 30,00 € 5x(10x20cm) Љ 35,11 € − Zie 15.13. 5x(30x60cm) Љ 48,00 € − Alginaatverbanden bevatten natrium- verband Plus of calciumalginaten die in contact met 10x(10x10cm) Љ 32,00 € natriumzouten uit het wondvocht, een 10x(10x14cm) Љ 35,00 € verband Zink gel vormen waarin exsudaat en moge- 10x(5x5cm) Љ 12,99 € lijk ook bacteriën worden gecapteerd. 10x(10x10cm) Љ 33,00 € Ze hebben een licht hemostatisch 5x(10x20cm) Љ 35,11 € wiek vermogen, een groot absorptiever- 5x(2x30cm) Љ 30,00 € mogen en zijn gasdoorlaatbaar. Het 5 x (2 x 60,9 cm) Љ 80,00 € verband mag de wondranden niet 5x(2x91cm) Љ 81,00 € overlappen. Ze kunnen meerdere wiek Zink dagen ter plaatse blijven. Bij belang- 5x(2x30cm) Љ 50,38 € rijke contaminatie of snelle verzadiging moeten ze echter dagelijks verwisseld FLAMINAL (Flen Pharma) worden; in dat geval is een alginaatgel Forte verband niet de beste keuze. Ook de 1x10g Љ 4,58 € alginaatgel moet meestal dagelijks 1x50g Љ 22,86 € gel Hydro ververst worden. Er is geen evidentie 1x10g Љ 4,58 € dat de toevoeging van zilver aan deze 1x50g Љ 22,86 € DERMATOLOGIE 569

KALTOSTAT (Convatec) Indicaties (synthese van de SKP) verband 10x(5x5cm) Љ 12,97 € − T: beperkte tot afwezige necrose of 10 x (7,5 x 12 cm) Љ 32,62 € fibrine. 10x(10x20cm) Љ 50,05 € − 10x(15x25cm) Љ 84,93 € I: geen infectie. wiek Cavity − M: weinig of geen exsudaat. 5x(2x45cm) Љ 36,98 € − E: de mate van epithelialisatie is niet bepalend voor de keuze van dit wond- SORBALGON (Hartmann) verband. verband 10x(5x5cm) Љ 12,97 € 3x(10x10cm) Љ 14,31 € 10x(10x10cm) Љ 35,11 € Contra-indicaties 5x(10x20cm) Љ 35,11 € wiek T − Matig tot veel exsudaat. 3x(2x30cm) Љ 13,40 € − Verweekte wondranden. 5x(4x30cm) Љ 36,98 € − Geïnfecteerde wonden.

SUPRASORB A (Lohmann & Rauscher) verband 10x(5x5cm) Љ 12,99 € Ongewenste effecten 10x(10x10cm) Љ 35,11 € 10x(10x20cm) Љ 50,05 € − Zie 15.13. wiek 5x(2x30cm) Љ 27,19 €

SUPRASORBA+AG(Lohmann & Rauscher) Bijzondere voorzorgen verband − Zie 15.13. 10x(5x5cm) Љ 13,65 € − Sommige verbanden bevatten colo- 10x(10x10cm) Љ 36,38 € 5x(10x20cm) Љ 36,38 € foniumderivaten met kans op contact- wiek dermatitis. 5x(2x30cm) Љ 46,84 €

TEGADERM ALGINATE (3M) ALGOPLAQUE (Urgo) verband verband Border 10x(5x5cm) Љ 12,99 € 10x(14x14cm) Љ 65,88 € 10x(10x10cm) Љ 33,85 € verband Film 5x(10x20cm) Љ 35,11 € 10x(5x10cm) Љ 20,78 € wiek 16x(5x10cm) Љ 32,92 € 5 x (2 x 30,4 cm) Љ 32,53 € 10x(5x20cm) Љ 37,78 € 3x(10x10cm) Љ 17,78 € 10x(10x10cm) Љ 37,78 € URGOSORB (Urgo) 16x(10x10cm) Љ 49,03 € verband 5x(15x15cm) Љ 41,25 € 10x(5x5cm) Љ 12,05 € 10x(15x15cm) Љ 61,33 € 3x(10x10cm) Љ 12,17 € 5x(20x20cm) Љ 55,65 € 10x(10x10cm) Љ 33,84 € 10x(20x20cm) Љ 101,10 € 16x(10x10cm) Љ 49,44 € verband HP 10x(10x20cm) Љ 50,05 € 3x(10x10cm) Љ 17,78 € 16x(10x20cm) Љ 73,97 € 10x(10x10cm) Љ 37,78 € wiek 16x(10x10cm) Љ 49,03 € 5x(2,2x30cm) Љ 24,91 € 3x(15x15cm) Љ 28,05 € 10 x (2,2 x 30 cm) Љ 49,82 € 5x(15x15cm) Љ 41,25 € 10x(15x15cm) Љ 61,33 € 5x(20x20cm) Љ 55,65 € 10x(20x20cm) Љ 101,10 € 15.13.2. Hydrocolloïdverbanden verband Sacrum 10x(14x16cm) Љ 61,11 € Plaatsbepaling − Zie 15.13. COMFEEL PLUS (Coloplast) − verband Hydrocolloïdverbanden zijn opge- 3x(10x10cm) Љ 11,75 € bouwd uit een hydrofoob polymeer 10x(10x10cm) Љ 35,70 € waarin hydrofiele partikels (gelatine, 5x(15x15cm) Љ 35,65 € pectine of carboxymethylcellulose) 5x(20x20cm) Љ 55,65 € verband Contour gedispergeerd zijn. In contact met 5x(6x8cm) Љ 37,14 € wondvocht vormen deze partikels een 5x(9x11cm) Љ 57,09 € gel waarin exsudaat en mogelijk ook verband Sacrum bacteriën worden gecapteerd. Hydro- 5x(18x20cm) Љ 59,87 € verband Transparent colloïdverbanden hebben een beperkt 10x(5x7cm) Љ 20,72 € absorptievermogen en zijn aan de 10x(9x14cm) Љ 45,39 € buitenzijde bedekt met een luchtdoor- 5x(15x20cm) Љ 50,82 € verband Transparent Postoperatief laatbare, maar vocht- en kiemdichte 5x(5x15cm) Љ 22,19 € polyurethaanlaag. Ze moeten meerdere 5x(5x25cm) Љ 27,95 € dagen ter plaatse blijven om een opti- 5x(9x25cm) Љ 42,16 € maal effect te bekomen. 570 DERMATOLOGIE

DUODERM (Convatec) SUPRASORB H (Lohmann & Rauscher) verband verband 2x(10x10cm) Љ 7,04 € 5x(10x10cm) Љ 22,81 € 5x(10x10cm) Љ 14,08 € 10x(10x10cm) Љ 40,71 € 3x(20x20cm) Љ 28,56 € 5x(15x15cm) Љ 42,16 € verband Extra dun 5x(20x20cm) Љ 55,65 € 10x(5x10cm) Љ 27,95 € verband Border 10x(5x20cm) Љ 38,61 € 5x(14x14cm) Љ 38,03 € 5 x (7,5 x 7,5 cm) Љ 16,65 € verband Fijn 10x(9x15cm) Љ 56,77 € 10x(5x5cm) Љ 14,81 € 10x(9x25cm) Љ 75,55 € 10x(5x10cm) Љ 27,95 € 10x(9x35cm) Љ 105,77 € 10x(5x20cm) Љ 38,61 € 5x(10x10cm) Љ 27,95 € 10x(10x10cm) Љ 38,61 € 5x(15x15cm) Љ 42,16 € 5x(15x15cm) Љ 42,16 € 5x(20x20cm) 55,65 € verband Extra dun [Ovaal] Љ verband Sacrum 5x(10x15cm) Љ 31,50 € 5x(14x16cm) Љ 42,02 € verband Signal 5x(10x10cm) Љ 27,95 € 5x(14x14cm) Љ 38,04 € TEGADERM HYDROCOLLOID (3M) 5x(20x20cm) Љ 55,57 € verband 5x(10x10cm) Љ 25,44 € verband Signal Hiel verband [Ovaal] 5 x (18,5 x 19,5 cm) 61,44 € Љ 5x(10x12cm) Љ 27,24 € verband Signal Sacraal 5x(13x15cm) Љ 37,90 € 5 x (20 x 22,5 cm) Љ 61,24 € verband Sacraal 6 x (16,2 x 17 cm) Љ 57,13 € verband Thin DUODERM E (Convatec) 5x(10x10cm) Љ 25,44 € verband verband Thin [Ovaal] 5x(10x10cm) Љ 27,95 € 10x(10x12cm) Љ 43,84 € 3x(15x15cm) Љ 29,37 € 10x(13x15cm) Љ 65,16 € 3x(20x20cm) Љ 44,29 € 6x(17x20cm) Љ 56,56 € verband Border 5x(10x10cm) Љ 27,95 € ULTEC PRO (Medtronic) 5x(14x14cm) Љ 38,03 € verband 5x(20x20cm) Љ 55,65 € 5x(10x10cm) Љ 17,00 € verband Border [Driehoekig] 5x(15x15cm) Љ 37,00 € 5x(15x18cm) Љ 48,55 € 5x(20x20cm) Љ 55,57 € 5x(20x23cm) Љ 62,47 € verband Border 5x(10x10cm) Љ 27,00 € 5x(15x15cm) Љ 42,16 € verband Sacral HYDROCOLL (Hartmann) 5 x (10 x 12,7 cm) Љ 28,24 € verband 5 x (15 x 17,7 cm) Љ 45,00 € 10x(10x10cm) Љ 38,61 € 5x(15x15cm) Љ 42,16 € URGOMED (Urgo) 5x(20x20cm) Љ 55,65 € verband verband Concave 5x(5x7cm) Љ 10,37 € 10x(8x12cm) Љ 30,69 € 10x(5x7cm) Љ 20,72 € verband Sacral 10x(15x15cm) Љ 61,33 € 5x(12x18cm) Љ 35,02 € 5x(20x20cm) Љ 55,65 € verband Thin 10x(20x20cm) Љ 101,10 € 10x(10x10cm) Љ 38,61 € 5x(15x15cm) Љ 42,16 € 15.13.3. Hydrovezelverbanden (Hydrofiber) LOMATUELL PRO (Lohmann & Rauscher) verband Plaatsbepaling 10x(5x5cm) Љ 13,50 € 10x(10x10cm) Љ 35,00 € − Zie 15.13. 50x(10x10cm) Љ 135,00 € − Hydrovezelverbanden vormen na 10x(10x20cm) Љ 78,00 € 10x(10x30cm) Љ 99,50 € contact met wondvocht een gel wat ervoor zorgt dat een optimaal vochtig wondmilieu wordt gecreëerd. Ze NU-DERM (Hospithera) hebben een groot absorptievermogen, verband en kunnen meerdere dagen ter plaatse 20x(5x5cm) Љ 27,95 € 10x(10x10cm) Љ 38,61 € blijven. Dit verband mag de wondran- 5x(15x15cm) Љ 42,66 € den overlappen. Er is geen evidentie verband Hiel/Elleboog dat de toevoeging van zilver aan deze 10x(8x12cm) Љ 37,47 € verbanden de wondgenezing extra verband Thin 10x(10x10cm) Љ 38,61 € bevordert. Indicaties (synthese van de SKP) REPLICARE ULTRA (Smith & Nephew) − T: beperkte tot afwezige necrose of verband fibrine. 10x(10x10cm) Љ 38,35 € − I: geen infectie. − M: matig tot veel exsudaat. − E: de mate van epithelialisatie is niet bepalend voor de keuze van deze DERMATOLOGIE 571 wondverbanden. Ze kunnen ook Indicaties (synthese van de SKP) gebruikt worden bij ondermijning van − T: uitgebreide adherente necrose die de wondranden. men wenst te verweken. − Contra-indicaties I: geen infectie. − M: weinig of geen exsudaat. − Weinig of geen exsudaat. − E: makkelijk stimuleerbare epithelia- Ongewenste effecten en lisatie (bv. schaafwonde). bijzondere voorzorgen − Zie 15.13. Contra-indicaties − Matig tot veel exsudaat. AQUACEL (Convatec) − Geïnfecteerde wonden. verband Cavity 5x(2x45cm) Љ 27,01 € Ongewenste effecten en AQUACEL-AG (Convatec) verband bijzondere voorzorgen 10x(4x10cm) Љ 25,90 € − Zie 15.13. 10x(4x20cm) Љ 35,31 € 10x(4x30cm) Љ 47,86 € 3x(5x5cm) Љ 4,92 € CURAFIL (Medtronic) 3x(10x10cm) Љ 19,62 € gel 3x(15x15cm) Љ 31,38 € 1x14g Љ 4,00 € 1x28g Љ 6,00 € DURAFIBER (Smith & Nephew) 1x84g Љ 9,00 € verband verband [geïmpregneerd] 10x(5x5cm) Љ 14,82 € 25x(5x5cm) Љ 25,77 € 10x(10x10cm) Љ 40,09 € 25x(10x10cm) Љ 60,02 € 5x(15x15cm) Љ 44,39 € 25x(10x20cm) Љ 105,00 € wiek wiek 5x(2x45cm) Љ 26,19 € 12 x (2,5 x 91 cm) Љ 44,00 € 5x(4x10cm) Љ 11,85 € 5x(4x20cm) Љ 23,69 € DUODERM HYDROGEL (Convatec) 5x(4x30cm) Љ 28,14 € gel 1x15g Љ 5,90 € SUPRASORB LIQUACEL (Lohmann & Rauscher) 10x15g Љ 41,54 € verband 10x(5x5cm) Љ 14,10 € 10x(10x10cm) Љ 46,99 € FLAMIGEL (Flen Pharma) 5x(15x15cm) Љ 45,56 € gel wiek 1x10g Љ 4,35 € 5x(2x45cm) Љ 24,30 € HYALO4 SKIN (Kela) URGOCLEAN (Urgo) gel verband 1x30g Љ 9,62 € 3x(6x6cm) Љ 6,40 € 10x(6x6cm) Љ 21,32 € 3x(10x10cm) Љ 17,77 € HYDROSORB (Hartmann) 16x(10x10cm) Љ 59,00 € gel 3x(15x20cm) Љ 37,10 € 5x8g Љ 17,42 € 10x(15x20cm) Љ 95,16 € 10x15g Љ 42,02 € wiek 16x(5x40cm) Љ 70,58 € INTRASITE (Smith & Nephew) gel 5x15g Љ 26,13 € 15.13.4. Hydrogels 10x15g Љ 41,54 € 3x25g Љ 23,11 € Plaatsbepaling 10x25g Љ 53,00 € verband Conformable − Zie 15.13. 10x(10x20cm) Љ 41,54 € − Hydrogels bevatten hydrofiele poly- 10x(10x40cm) Љ 60,34 € meren die water vasthouden en vrijge- ven. Hierdoor kunnen droge en fibri- L-MESITRAN (Medeco) verband Border neuze wonden gehydrateerd worden 5x(10x10cm) Љ 21,83 € en is debridement van necrotisch verband Hydro weefsel door verweking mogelijk. 5x(10x10cm) Љ 21,83 € verband Tulle Hydrogels hebben een beperkt absorp- 10x(10x10cm) Љ 32,53 € tievermogen en hun afkoelend effect werkt pijnstillend. Sommige plaat- NORMLGEL (Mölnlycke) vormige hydrogels bevatten aan de gel buitenzijde een luchtdoorlaatbare maar 10x15g Љ 38,57 € vocht- en kiemdichte polyurethaanlaag. Hydrogels mogen meerdere dagen ter NU-GEL (Hospithera) plaatse blijven, tenzij bij majeure conta- gel minatie. Er is geen evidentie dat de 3x15g Љ 17,41 € 10x15g Љ 41,54 € toevoeging van honing aan hydrogels 2x25g Љ 19,35 € de wondgenezing extra bevordert. 6x25g Љ 41,54 € 572 DERMATOLOGIE

PURILON (Coloplast) ALLEVYN (Smith & Nephew) gel verband Adhesive 10x8g Љ 30,58 € 3 x (7,5 x 7,5 cm) Љ 9,20 € 5x15g Љ 26,10 € 3 x (12,5 x 12,5 cm) Љ 25,52 € 10x15g Љ 41,53 € 10 x (12,5 x 12,5 cm) Љ 51,58 € 10x25g Љ 52,25 € 10 x (12,5 x 22,5 cm) Љ 69,05 € 10 x (17,5 x 17,5 cm) Љ 74,79 € SUPRASORB G (Lohmann & Rauscher) 10 x (22,5 x 22,5 cm) Љ 116,64 € gel verband Gentle 10x6g Љ 25,86 € 10x(10x20cm) Љ 50,05 € 10x20g Љ 51,98 € 10x(20x20cm) Љ 89,91 € verband verband Gentle Border 5 x (5 x 7,5 cm) Љ 9,74 € 10 x (12,5 x 12,5 cm) Љ 49,12 € 5x(10x10cm) Љ 20,77 € verband Gentle Border Heel 3x(20x20cm) Љ 40,09 € 5 Љ 64,51 € verband Gentle Border Lite TEGADERM HYDROGEL (3M) 10 x (5,5 x 12 cm) Љ 26,64 € gel 10x(8x15cm) Љ 40,09 € 10x15g Љ 41,54 € 10x(10x10cm) Љ 35,11 € 10x(15x15cm) Љ 55,93 € URGO HYDROGEL (Urgo) verband Heel gel 3 Љ 25,90 € 10x15g Љ 41,37 € verband Life 10 x (10,3 x 10,3 cm) Љ 33,37 € 10 x (12,9 x 12,9 cm) Љ 47,20 € 10 x (15,4 x 15,4 cm) Љ 53,06 € 15.13.5. Schuimverbanden 10x(21x21cm) Љ 90,00 € verband Life Heel 5 x (25 x 25,2 cm) Љ 65,68 € Plaatsbepaling verband Life Sacrum − Zie 15.13. 10 x (17,2 x 17,5 cm) Љ 57,98 € − 10 x (21,6 x 23 cm) Љ 88,98 € Schuimverbanden zijn opgebouwd verband Non-adhesive uit een opencellig schuimkussen 3x(10x10cm) Љ 16,36 € (meestal polyurethaan) dat wondvocht, 10x(10x10cm) Љ 36,36 € 3x(20x20cm) Љ 41,58 € weefselresten, etter en necrotisch 10x(20x20cm) Љ 94,41 € weefsel kan absorberen. Schuimver- verband Sacrum banden zijn aan de buitenzijde bedekt 3x(17x17cm) Љ 31,79 € met een luchtdoorlaatbare, maar vocht- 10x(17x17cm) Љ 71,18 € en kiemdichte polyurethaanlaag. Een 10x(22x22cm) Љ 113,05 € niet-adherente wondcontactlaag voorkomt inkleven in de wonde en mace- BIATAIN (Coloplast) ratie van de wondranden. Deze ver- verband Hiel banden kunnen meerdere dagen ter 5x(19x20cm) Љ 57,53 € plaatse blijven, in functie van de hoe- verband Klevend 10x(10x10cm) Љ 35,11 € veelheid exsudaat en de contaminatie 10 x (12,5 x 12,5 cm) Љ 49,12 € van de wonde en haar omgeving. Er is 5x(15x15cm) Љ 38,22 € geen evidentie dat de toevoeging van 5x(18x18cm) Љ 50,55 € verband Niet-klevend zilver aan deze verbanden de wondge- 10x(5x7cm) Љ 18,17 € nezing extra bevordert. 10x(10x10cm) Љ 35,11 € 5x(10x20cm) Љ 35,11 € 5x(15x15cm) Љ 38,22 € Indicaties (synthese van de SKP) 5x(20x20cm) Љ 50,05 € − T: beperkte tot afwezige necrose of verband Sacrum fibrine. 5x(23x23cm) Љ 62,91 € − verband Soft Hold I: geen infectie. 5x(5x7cm) Љ 9,09 € − M: weinig tot matig exsudaat. 5x(10x10cm) Љ 25,78 € − E: de mate van epithelialisatie is niet 5x(10x20cm) Љ 35,11 € bepalend voor de keuze van dit wond- 5x(15x15cm) Љ 38,22 € verband. BIATAIN-AG (Coloplast) Contra-indicaties verband Klevend − 5x(15x15cm) Љ 39,65 € Sterk geïnfecteeerde wonden. verband Niet-klevend − Geen of teveel exsudaat. 5x(10x10cm) Љ 26,52 € 5x(15x15cm) Љ 39,65 € Ongewenste effecten − Zie 15.13. BIATAIN SILICONE (Coloplast) verband 10x(10x10cm) Љ 35,11 € Bijzondere voorzorgen 10 x (12,5 x 12,5 cm) Љ 49,12 € − Zie 15.13. 5x(15x15cm) Љ 38,22 € − Sommige verbanden bevatten colo- 5 x (17,5 x 17,5 cm) Љ 48,34 € verband Lite foniumderivaten met kans op contact- 10x(10x10cm) Љ 35,11 € dermatitis. 10 x (12,5 x 12,5 cm) Љ 49,12 € DERMATOLOGIE 573

COPA (Medtronic) SUPRASORB P (Lohmann & Rauscher) verband verband Niet-klevend 25x(5x5cm) Љ 25,77 € 10x(5x5cm) Љ 12,99 € 10 x (7,5 x 7,5 cm) Љ 23,36 € 10 x (7,5 x 7,5 cm) Љ 23,34 € 10 x (7,5 x 8,8 cm) Љ 25,00 € 10x(10x10cm) Љ 41,54 € 10x(10x10cm) Љ 28,00 € 5x(15x15cm) Љ 46,67 € 10x(10x20cm) Љ 45,00 € 5x(15x20cm) Љ 62,31 € 10 x (12,5 x 12,5 cm) Љ 38,00 € verband Sacrum Niet-klevend 10x(15x15cm) Љ 54,00 € 5 x (18 x 20,5 cm) Љ 62,31 € 10x(20x20cm) Љ 65,00 € verband Zelfklevend verband Island 10 x (7,5 x 7,5 cm) Љ 22,01 € 10x(10x10cm) Љ 30,00 € 10x(10x10cm) Љ 41,54 € 10x(15x15cm) Љ 55,04 € 5x(15x15cm) Љ 46,37 € 10x(20x20cm) Љ 89,91 € 5x(15x20cm) Љ 62,31 € verband Plus 25x(5x5cm) Љ 25,77 € TEGADERM FOAM (3M) 10 x (7,5 x 7,5 cm) Љ 23,39 € verband 10 x (7,5 x 8,8 cm) Љ 26,64 € 10x(5x5cm) Љ 12,99 € 10x(10x10cm) Љ 30,00 € 10x(10x10cm) Љ 35,11 € 10x(10x20cm) Љ 50,05 € 5x(10x20cm) Љ 35,11 € 10x(15x15cm) Љ 55,04 € 5x(20x20cm) Љ 50,05 € 10x(20x20cm) Љ 89,91 € verband Adhesive 10 x (8,8 x 8,8 cm) Љ 33,35 € MEPILEX (Mölnlycke) 10 x (14,3 x 14,3 cm) Љ 59,10 € verband verband Adhesive hiel [Rond] 5x(10x10cm) Љ 25,77 € 5 x (13,97 cm) Љ 39,37 € 5x(10x20cm) Љ 35,11 € verband Adhesive [Ovaal] 5 x (12,5 x 12,5 cm) Љ 29,63 € 10x(10x11cm) Љ 43,08 € 16 x (12,5 x 12,5 cm) Љ 60,00 € 5 x (14,3 x 15,6 cm) Љ 43,53 € 5x(15x15cm) Љ 38,22 € 5 x (19 x 22,2 cm) Љ 60,63 € 5x(20x20cm) Љ 50,05 € verband Rol verband Border 1x(10x60cm) Љ 24,93 € 5 x (7,5 x 7,5 cm) Љ 14,61 € verband Tracheo 5x(10x10cm) Љ 25,77 € 10 x (8,8 x 8,8 cm) Љ 29,49 € 5x(15x15cm) Љ 38,22 € 5x(15x20cm) Љ 47,56 € TIELLE (Hospithera) verband Border Lite verband 5 x (7,5 x 7,5 cm) Љ 14,61 € 10x(7x9cm) Љ 26,68 € 5x(10x10cm) Љ 25,77 € 10x(11x11cm) Љ 41,85 € 5x(15x15cm) Љ 38,22 € 5x(15x20cm) Љ 49,43 € verband Border Sacrum verband Sacrum 5x(18x18cm) Љ 42,55 € 5x(18x18cm) Љ 52,57 € 5x(23x23cm) Љ 53,00 € verband Heel 5x(13x20cm) Љ 41,05 € URGOSTART (Urgo) verband Lite verband 5x(10x10cm) Љ 25,77 € 5x(15x20cm) Љ 48,23 € 5x(15x15cm) Љ 38,22 € URGOTUL AG (Urgo) MEPILEX-AG (Mölnlycke) verband verband 3x(10x12cm) Љ 22,40 € 5 x (6 x 8,5 cm) Љ 13,89 € 16x(10x12cm) Љ 68,80 € 5x(10x21cm) Љ 37,66 € 3x(15x20cm) Љ 37,00 € 5 x (12,5 x 12,5 cm) Љ 30,63 € 16x(15x20cm) Љ 128,03 € 5 x (17,5 x 17,5 cm) Љ 50,24 € URGOTUL AG LITE (Urgo) PERMAFOAM (Hartmann) verband Border verband 3x(6,5x10cm) Љ 10,62 € 3x(10x10cm) Љ 15,57 € 16 x (6,5 x 10 cm) Љ 37,43 € 10x(10x10cm) Љ 36,38 € 3x(8x8cm) Љ 10,45 € 3x(20x20cm) Љ 42,10 € 16x(8x8cm) Љ 37,01 € verband Cavity 3x(10x12cm) Љ 19,60 € 3x(10x10cm) Љ 15,59 € 16x(10x12cm) Љ 61,52 € verband Comfort 10x(8x8cm) Љ 26,14 € URGOTUL LITE (Urgo) 3x(11x11cm) Љ 18,85 € verband 10x(11x11cm) Љ 40,34 € 3x(6,5x10cm) Љ 10,13 € 3x(20x20cm) Љ 42,10 € 16 x (6,5 x 10 cm) Љ 36,10 € verband Concave 3x(10x20cm) Љ 24,93 € 3 x (16,5 x 18 cm) Љ 32,29 € 16x(10x20cm) Љ 75,61 € 10 x (16,5 x 18 cm) Љ 81,22 € 3x(13x12cm) Љ 24,32 € verband [Rond] 16x(13x12cm) Љ 60,97 € 10x(6cm) Љ 14,70 € 3x(15x20cm) Љ 32,62 € verband Sacral 10x(15x20cm) Љ 71,49 € 3x(22x22cm) Љ 46,99 € verband Border 10x(22x22cm) Љ 109,09 € 3x(6,5x10cm) Љ 10,13 € verband Tracheostomy 16 x (6,5 x 10 cm) Љ 36,10 € 10x(8x8cm) Љ 26,14 € 3x(8x8cm) Љ 9,98 € 16x(8x8cm) Љ 35,71 € 3x(10x12cm) Љ 18,71 € POLYMEM QUADRAFOAM (Hospithera) 16x(10x12cm) Љ 59,00 € verband Non-adhesive 3x(10x20cm) Љ 24,93 € 15 x (7,6 x 7,6 cm) Љ 36,09 € 10x(10x20cm) Љ 61,05 € 15 x (10,01 x 10,01 cm) Љ 55,94 € 3x(15x20cm) Љ 32,62 € 15 x (16,5 x 19 cm) Љ 122,85 € 10x(15x20cm) Љ 71,49 € 574 DERMATOLOGIE

15.13.6. Interface verbanden URGOTUL (Urgo) verband 3x(5x5cm) Љ 4,44 € Plaatsbepaling 10x(5x5cm) Љ 14,81 € − Zie 15.13. 3x(10x10cm) Љ 17,77 € − 10x(10x10cm) Љ 38,61 € Interface verbanden vormen een 3x(10x40cm) Љ 44,85 € niet-adherente wondcontactlaag die 10x(10x40cm) Љ 103,49 € meerdere dagen ter plaatse kan blijven. 3x(15x20cm) Љ 35,76 € Door de open, netvormige structuur 10x(15x20cm) Љ 80,03 € zijn deze verbanden doorlaatbaar voor wondvocht. Meestal moet boven de interface ook een absorberend verband 15.13.7. Koolstofverbanden worden aangebracht dat bij verzadiging frequenter moet vervangen Plaatsbepaling worden dan het interface verband. − Zie 15.13. Indicaties (synthese van de SKP) − Koolstofverbanden bevatten een laag − Pijnlijke acute en chronische wonden geactiveerde kool die Gram-negatieve waarbij verkleving moet worden voor- bacteriën bindt en de geuren elimi- komen. neert. Deze verbanden bevatten ook − Na huidtransplantatie (op donor site een absorberende laag, en laten gas- en getransplanteerde zone). uitwisseling toe. Er is geen evidentie − Skin tears. dat de toevoeging van zilver aan deze verbanden de wondgenezing extra Contra-indicaties bevordert. − Geïnfecteerde wonden. Indicaties (synthese van de SKP) Ongewenste effecten en bijzondere voorzorgen − Alle soorten wonden met een sterk storende geur (bv. oncologische − Zie 15.13. wonden). MEPITEL (Mölnlycke) verband CARBOFLEX (Convatec) 10 x (5 x 7,5 cm) Љ 31,48 € verband 10 x (7,5 x 10 cm) Љ 40,15 € 10x(10x10cm) Љ 111,30 € 10x(10x18cm) Љ 74,70 € 5x(15x20cm) Љ 158,10 € 5x(20x30cm) Љ 110,00 € CARBONET (Smith & Nephew) SPYCRA CONTACT (Reskin) verband verband 10x(10x10cm) Љ 111,28 € 10 x (5 x 7,5 cm) Љ 28,06 € 10x(10x20cm) Љ 212,82 € 10 x (7,5 x 10 cm) Љ 46,94 € 5x(10x18cm) Љ 56,32 € VLIWAKTIV (Lohmann & Rauscher) 3x(18x30cm) Љ 101,38 € verband 20x(10x10cm) Љ 101,65 € SPYCRA PROTECT (Reskin) 20x(10x20cm) Љ 150,00 € verband 10 x (5 x 7,5 cm) Љ 28,06 € VLIWAKTIV AG (Lohmann & Rauscher) 1 x (5 x 150 cm) Љ 46,94 € verband 10 x (7,5 x 10 cm) Љ 46,94 € 10x(10x10cm) Љ 92,17 € 5x(10x18cm) Љ 56,32 € 10x(10x20cm) Љ 184,34 € 3x(18x30cm) Љ 101,38 € 10x(20x20cm) Љ 336,42 € OFTALMOLOGIE 575

16. Oftalmologie

16.1. Anti-infectieuze middelen 16.2. Anti-allergische en anti-inflammatoire middelen 16.3. Decongestionerende middelen 16.4. Mydriatica-cycloplegica 16.5. Antiglaucoommiddelen 16.6. Lokale anesthetica 16.7. Kunsttranen 16.8. Diagnostica in de oftalmologie 16.9. Middelen bij oogchirurgie 16.10. Middelen bij maculadegeneratie 16.11. Middelen bij vitreomaculaire tractie Ongewenste effecten − Allergische reacties op oftalmologische middelen zijn frequent; deze mogen niet verward worden met de initiële klachten. − Bewaarmiddelen zijn aanwezig in vele geneesmiddelen voor oftalmologisch gebruik. Deze kunnen, zoals de hulpstoffen en de actieve bestanddelen, aanleiding geven tot allergische reacties (vooral benzalkoniumchloride en parabenen), en kunnen de stabiliteit van de traanfilm verstoren. Bij patiënten met problemen in verband met de traanfilm of met allergische conjunctivitis zal dan ook de voorkeur gegeven worden aan producten die geen bewaarmiddel bevatten. De bewaarmiddelen worden bij de specialiteiten vermeld: thiomersal, benzethoniumchloride, benzalkoniumchloride, parabenen, chloorhexidine, chloorbutanol, fenoxyethanol, cetrimide, benzododeciniumbromide, polyquad. − Oogzalven kunnen interfereren met de stabiliteit van de traanfilm en droogheid van de ogen verslechteren. − Lokaal toegepaste middelen kunnen theoretisch dezelfde ongewenste effecten geven als deze die bij hun systemische toediening optreden. Dit risico is meestal zeer klein aangezien de hoeveelheid die de algemene circulatie bereikt gering is. Bij de oftalmologische middelen waar dit risico toch belangrijk kan zijn, wordt dit vermeld. Bijzondere voorzorgen − Contactlenzen: bij het indruppelen van oogdruppels mogen geen zachte contactlenzen gedragen worden, tenzij het de bedoeling is de lenzen vochtig te houden. Lenzen mogen ten vroegste 15 minuten na indruppelen van oogdruppels opnieuw aangebracht worden. Bij bepaalde lokale behandelingen ter hoogte van het oog (bv. met corticosteroïden) is gebruik van contactlenzen (harde en zachte) gecontra-indiceerd. − Oogsuspensies: een aantal bereidingsvormen met corticosteroïden, cortico- steroïden + antibiotica, anti-allergica en antiglaucoommiddelen zijn suspensies; het is belangrijk de suspensie goed te schudden vóór gebruik. − Het risico van systemische effecten wordt tegengegaan door dichtdrukken van het nasolacrimale kanaal ter hoogte van de binnenste ooghoek gedurende 1 à 2 minuten en de ogen gesloten te houden (zonder knipperen).

16.1. ANTI-INFECTIEUZE MIDDE- Plaatsbepaling LEN − De hier vermelde anti-infectieuze Het gaat om antiseptica, antibiotica en middelen zijn slechts aangewezen voor antivirale middelen. Een aantal produc- bacteriële of virale infecties van de ten voorgesteld bij infecties in het oog conjunctiva en van het voorste oog- zijn niet als geneesmiddel vergund, en segment. Bacteriële of virale conjunc- worden hier dus niet vermeld. tivitis is dikwijls een zelflimiterende aandoening die gewoonlijk geen anti- Sommige preparaten die in dit hoofd- infectieuze behandeling vereist. stuk worden vermeld, worden ook − Deze middelen zijn niet doeltreffend gebruikt voor toediening in de neus of bij infecties door schimmels, of bij aller- in het oor bij neus-keel-orenpatho- gische aandoeningen. logie. − Antibiotica en antiseptica • In de eerste lijn zijn preparaten met chlooramfenicol, tetracyclines of 576 OFTALMOLOGIE

fusidinezuur de eerste keuze. Er is Bijzondere voorzorgen geen monopreparaat op basis van − Zie 16. Oftalmologie chlooramfenicol meer beschikbaar − Bij conjunctivitis worden beide ogen als specialiteit in België. behandeld tot 48 uur na verdwijnen • Chinolonen zijn werkzaam maar van de klachten. worden best vermeden, gezien het − Geopende verpakkingen mogen niet risico van resistentie-ontwikkeling. langer dan 1 maand gebruikt worden • Gentamicine en tobramycine (en niet langer dan 24 uur bij producten moeten voorbehouden worden voor voor éénmalig gebruik). infecties door Pseudomonas aeru- − Een aantal anti-infectieuze middelen, ginosa of voor gevallen waar uit het o.a. deze die chlooramfenicol bevatten, antibiogram blijkt dat de vermoede- moeten koel bewaard worden. lijke causale kiem slechts voor deze antibiotica gevoelig is. 16.1.1. Antiseptica • De plaats van antiseptica is onduidelijk. Kwikzouten en zilvernitraat, DESOMEDINE (Bausch & Lomb) aanwezig in een aantal vrij te verkrij- hexamidine, diisetionaat gen producten, hebben geen plaats ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] 10 x 0,6 mg/0,6 ml 7,39 € meer in de therapie. ocul. druppels oploss. [zonder bew.] • Men vermijdt zoveel mogelijk lokaal 1 x 10 ml 1 mg/1 ml 7,39 € gebruik van antibacteriële producten die ook langs algemene weg worden gebruikt, gezien lokaal gebruik aan- 16.1.2. Antibiotica leiding kan geven tot overgevoeligheidsreacties bij een later algemeen Fusidinezuur gebruik, en tot ontwikkelen van resistentie. FUCITHALMIC (Amdipharm) • Staalafnames met cultuur kunnen fusidinezuur helpen bij het kiezen van het best ocul. gel geschikte middel. 5 g 10 mg/1 g 7,53 € • Associëren van een corticosteroïd (bevat benzalkonium chloride) is zelden aangewezen, tenzij postoperatief. Chlooramfenicol − Antivirale middelen • Aciclovir en ganciclovir mogen De laatste specialiteit met chlooram- slechts gebruikt worden bij bewezen fenicol als monocomponent is uit de virale infecties (meestal herpetisch, markt genomen in augustus 2017. zie Folia september 2008). • Lokale toediening volstaat niet bij Chinolonen zona ophtalmica; het is niet geweten of toevoegen van lokale behan- CILOXAN (Novartis Pharma) deling aan systemische antivirale ciprofloxacine (hydrochloride) behandeling zin heeft [zie Transpa- auric./ocul. druppels oploss. rantiefiche «Zona»]. Bij uveïtis of 5 ml 3 mg/1 ml R/b Ш 7,42 € herpetische keratitis worden soms (bevat benzalkonium chloride) lokale corticosteroïden geassocieerd KANAVIG (Novartis Pharma) aan de antivirale behandeling. moxifloxacine (hydrochloride) ocul. druppels oploss. [zonder bew.] Ongewenste effecten 5 ml 5 mg/1 ml R/ 16,08 € − Zie 16. Oftalmologie − Allergie (vooral met neomycine en TRAFLOXAL (Bausch & Lomb) framycetine). ofloxacine − De notie dat bij lokale toepassing ocul. druppels oploss. (unidose) EDO [zonder bew.] van chlooramfenicol er een risico van 30 x 1,5 mg/0,5 ml R/ 16,41 € aplastische anemie zou zijn, is verlaten. ocul. druppels oploss. − Langdurig lokaal gebruik van antivi- 5 ml 3 mg/1 ml R/b Ш 7,25 € (bevat benzalkonium chloride) rale middelen kan leiden tot opper- ocul. zalf [zonder bew.] vlakkige keratitis. 3 g 3 mg/1 g R/ 4,89 € OFTALMOLOGIE 577

Tetracyclines lossing (druppels, spray) of kompressen met koud water kan de AUREOMYCIN (BePharBel) klachten tijdelijk verlichten. chloortetracycline, hydrochloride • Gebruik van neusdruppels op basis ocul. zalf [zonder bew.] van corticosteroïden (zie 17.3.2.3.) 5 g 10 mg/1 g 7,69 € heeft een duidelijk gunstig effect op de oogsymptomen bij hooikoorts. Tobramycine • Vaak worden systemisch H1-antihistaminica (zie 12.4.1.) gegeven. TOBRAVISC (Novartis Pharma) • Toediening in het oog van anti-al- tobramycine lergica (H -antihistaminica, inhibi- ocul. druppels oploss. 1 5 ml 3 mg/1 ml R/b Ш 8,86 € toren van de mediatorenvrijstelling; (bevat benzododecinium bromide) zie 16.2.3.) kan overwogen worden wanneer de conjunctivitisklachten TOBREX (Novartis Pharma) storend blijven ondanks de andere tobramycine behandelingen of wanneer enkel ocul. druppels oploss. 5 ml 3 mg/1 ml R/b Ш 8,86 € oculaire symptomen aanwezig zijn. (bevat benzalkonium chloride) • Corticosteroïden voor toediening ocul. zalf in het oog moeten zo beperkt moge- 3,5 g 3 mg/1 g R/b Ш 7,80 € lijk en gedurende een zo kort moge- (bevat chloorbutanol) lijke tijd gebruikt worden. • Het gebruik van NSAID’s bij aller- Associaties van antibiotica gische conjunctivitis is weinig onderbouwd. NEOBACITRACINE (BePharBel) − Het gebruik van associaties van bacitracine 500 IE/1 ml antibacteriële middelen met cortico- neomycine (sulfaat) 5 mg/1 ml auric./cut./nas./ocul. druppels susp. (pdr. + solv.) steroïden is zelden aangewezen, 10 ml R/c Ш 9,55 € meestal enkel postoperatief. Regel- (bevat fenoxyethanol) matige evaluatie is vereist om eventueel over te schakelen naar een behan- TERRAMYCINE + POLYMYXINE B (Pfizer) deling met één actief bestanddeel. oxytetracycline (hydrochloride) 5 mg/1 g polymyxine B (sulfaat) 10.000 IE/1 g ocul. zalf [zonder bew.] 3,5 g 7,50 € 16.2.1. Corticosteroïden

16.1.3. Antivirale middelen Plaatsbepaling − Zie 16.2. VIRGAN (Thea) ganciclovir Indicaties (synthese van de SKP) ocul. gel − 5 g 1,5 mg/1 g R/bЉШ 14,88 € Niet-infectieuze inflammatie van het (bevat benzalkonium chloride) voorste oogsegment. − Traumata door fysieke of chemische ZOVIRAX (GSK) agentia. aciclovir ocul. zalf [zonder bew.] Contra-indicaties 4,5 g 30 mg/1 g R/bЉ Ш 11,96 € − Infecties ter hoogte van het oog.

16.2. ANTIALLERGISCHE EN Ongewenste effecten ANTI-INFLAMMATOIRE − MIDDELEN Zie 16. Oftalmologie − De lokale immunodepressie veroor- Plaatsbepaling zaakt door oogdruppels met cortico- − Lokale bestrijding van de inflam- steroïden, verhoogt het risico van virale, matie is vaak slechts een onderdeel bacteriële en mycologische (super)in- van de behandeling, gezien inflam- fectie, vooral ter hoogte van de cornea. − matie ter hoogte van het oog verschil- Allergische reacties. − lende oorzaken kan hebben (infec- Verhoging van de intra-oculaire druk. − tieus, allergisch, traumatisch, auto- Glaucoom en cataract bij langdurig immuun, oogheelkunde ...). gebruik. − Allergische rino-conjunctivitis • Zie 12.4.1. en Transparantiefiche Bijzondere voorzorgen «Hooikoorts». − Zie 16. Oftalmologie • Bij allergische conjunctivitis is het − Bij langdurige lokale behandeling met vermijden van het verantwoordelijk corticosteroïden is regelmatige oftal- allergeen de eerste stap. Het toe- mologische controle (o.a. oogdruk- passen van fysiologische zoutop- meting) vereist. 578 OFTALMOLOGIE

DEXAMGEL (Bausch & Lomb) У DICLOABAK (Thea) dexamethason, natriumfosfaat diclofenac, natrium ocul. gel ocul. druppels oploss. [zonder bew.] 5 g 0,985 mg/1 g R/ 9,72 € 10 ml 1 mg/1 ml R/b Ч 9,40 € (bevat benzododecinium chloride)

FLUACORT (Meda Pharma) У INDOCOLLYRE (Bausch & Lomb) fluorometholon indometacine ocul. druppels susp. ocul. druppels oploss. 5 ml 1 mg/1 ml R/b Ч 6,83 € 5 ml 1 mg/1 ml R/b Ш 8,60 € (bevat benzalkonium chloride) (bevat thiomersal)

FLUCON (Novartis Pharma) У NEVANAC (Novartis Pharma) fluorometholon nepafenac ocul. druppels susp. ocul. druppels susp. 5 ml 1 mg/1 ml R/b Ш 8,81 € 3 ml 3 mg/1 ml R/ 36,70 € (bevat benzalkonium chloride) (bevat benzalkonium chloride)

FML LIQUIFILM (Allergan) У PRANOX (Meda Pharma) fluorometholon ocul. druppels susp. pranoprofen 5 ml 1 mg/1 ml R/b Ш 7,08 € ocul. druppels oploss. (bevat benzalkonium chloride) 5 ml 1 mg/1 ml R/b Ш 7,93 € (bevat benzalkonium chloride) MAXIDEX (Novartis Pharma) У dexamethason ocul. druppels susp. 5 ml 1 mg/1 ml R/b Ш 6,56 € 16.2.3. Anti-allergica (bevat benzalkonium chloride) ocul. zalf 3,5 g 1 mg/1 g R/ 10,25 € Plaatsbepaling (bevat parabenen) − Zie 16.2. − MONOFREE DEXAMETHASON (Thea) У Lokale H1-antihistaminica en inhibi- dexamethason, natriumfosfaat toren van de mediatorenvrijstelling ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] geven verbetering van de oftalmolo- 20 x 0,4 mg/0,4 ml R/b Ш 11,28 € gische klachten; ze zijn over het algemeen veilig en worden goed verdragen. PRED (Allergan) У − Het effect van H1-antihistaminica voor prednisolon, acetaat oftalmologisch gebruik treedt op na ocul. druppels susp. Forte 5 ml 10 mg/1 ml R/b Ш 7,69 € enkele minuten. (bevat benzalkonium chloride) − Cromoglicinezuur (natriumcromogli- caat) en lodoxamide zijn inhibitoren van 16.2.2. Niet-steroïdale anti-inde mediatorenvrijstelling, ze werken flammatoire middelen alleen preventief en pas na enkele weken; daarom moeten ze bij de Plaatsbepaling aanvang van het pollenseizoen gestart − Zie 16.2. worden. Indicaties (synthese van de SKP) Ongewenste effecten en − Ontsteking van de conjunctiva en het bijzondere voorzorgen voorste oogsegment. − − Zie 16. Oftalmologie Preventie en behandeling van inflam- − matie bij chirurgie [zie Folia mei Oogpijn, troebel zicht, oedeem van 2015]. het ooglid, conjunctivitis, waterige ogen, oogirritatie en -jeuk (moeilijk te Ongewenste effecten onderscheiden van de symptomen van de onderliggende allergie). − Zie 16. Oftalmologie − Lokale reacties (pijn, jeuk, gevoel van vreemd lichaam in het oog). − Verhoging van de intra-oculaire druk. H1-antihistaminica − Cornea-ulceraties, bloedingen, vertraagde wondgenezing. ALLERGODIL (Meda Pharma) azelastine, hydrochloride Bijzondere voorzorgen ocul. druppels oploss. 6 ml 0,5 mg/1 ml 13,29 € − Zie 16. Oftalmologie (bevat benzalkonium chloride)

ACULARE (Allergan) ALTRIABAK (Thea) ketorolac, trometamol ocul. druppels oploss. ketotifen (waterstoffumaraat) 10 ml 5 mg/1 ml R/b Ш 7,92 € ocul. druppels oploss. [zonder bew.] (bevat benzalkonium chloride) 5 ml 0,25 mg/1 ml R/ 13,88 € OFTALMOLOGIE 579

AZELASTIN-COMOD (Ursapharm) DE ICOL (Meda Pharma) У azelastine, hydrochloride dexamethason, natriumfosfaat 1 mg/1 ml ocul. druppels oploss. [zonder bew.] chlooramfenicol 4 mg/1 ml 10 ml 0,5 mg/1 ml 12,98 € ocul. druppels oploss. 5ml R/b Ш 7,38 € EMADINE (Alcon) (bevat parabenen) emedastine (difumaraat) ocul. druppels oploss. DEXAGENTA-POS (Ursapharm) У 5 ml 0,5 mg/1 ml R/ 15,22 € dexamethason, natriumfosfaat 1 mg/1 ml (bevat benzalkonium chloride) gentamicine, sulfaat 5 mg/1 ml ocul. druppels oploss. LIVOSTIN (Johnson & Johnson Consumer) 5ml R/b Ч 7,24 € (bevat benzalkonium chloride) levocabastine (hydrochloride) ocul. druppels susp. MAXITROL (Novartis Pharma) 4 ml 0,5 mg/1 ml 14,14 € У (bevat benzalkonium chloride) dexamethason 1 mg/1 ml neomycine, sulfaat 3.500 IE/1 ml OPATANOL (Novartis Pharma) polymyxine B, sulfaat 6.000 IE/1 ml ocul. druppels susp. olopatadine (hydrochloride) 5ml R/b Ш 7,89 € ocul. druppels oploss. (bevat benzalkonium chloride) 5 ml 1 mg/1 ml R/ 13,81 € ocul. zalf (bevat benzalkonium chloride) 3,5 g R/b Ш 7,09 € (bevat parabenen) RELESTAT (Allergan) epinastine, hydrochloride TERRA-CORTRIL + POLYMYXINE B (Pfizer) У ocul. druppels oploss. hydrocortison, acetaat 10 mg/1 g 5 ml 0,5 mg/1 ml R/ 10,81 € oxytetracycline (hydrochloride) 5 mg/1 g (bevat benzalkonium chloride) polymyxine B (sulfaat) 10.000 IE/1 g auric./ocul. zalf [zonder bew.] 3,5 g R/b Ш 6,63 € Inhibitoren van de hydrocortison, acetaat 17 mg/1 g mediatorenvrijstelling oxytetracycline (hydrochloride) 5,7 mg/1 g polymyxine B (sulfaat) 11.400 IE/1 g auric./ocul. druppels susp. [zonder bew.] ALLEOPHTA (Sanofi Belgium) 5ml R/b Ш 7,16 € cromoglicaat, dinatrium ocul. druppels oploss. (unidose) Unidosis TOBRADEX (Novartis Pharma) У [zonder bew.] dexamethason 1 mg/1 g 20 x 6 mg/0,3 ml 8,95 € tobramycine 3 mg/1 g ocul. druppels susp. ALLERGO-COMOD (Ursapharm) 5ml R/b Ч 8,98 € cromoglicaat, dinatrium (bevat benzalkonium chloride) ocul. druppels oploss. [zonder bew.] ocul. zalf 10 ml 20 mg/1 ml 9,98 € 3,5 g R/b Ч 7,71 € (bevat chloorbutanol) ALOMIDE (Novartis Pharma) lodoxamide, trometamol 16.3. DECONGESTIONERENDE ocul. druppels oploss. MIDDELEN 5 ml 1,78 mg/1 ml R/ 5,85 € (bevat benzalkonium chloride) Plaatsbepaling CROMABAK (Thea) − De plaats van deze producten staat cromoglicaat, dinatrium niet vast en hun gebruik is af te raden. ocul. druppels oploss. [zonder bew.] Bij banale irritatie van de conjunctivae 10 ml 20 mg/1 ml 10,17 € zijn kunsttranen te verkiezen. OPTICROM (Melisana) Contra-indicaties cromoglicaat, dinatrium − ocul. druppels oploss. Gesloten-hoekglaucoom of risico 10 ml 20 mg/1 ml 10,87 € hiervoor. (bevat benzalkonium chloride) Ongewenste effecten − Zie 16. Oftalmologie 16.2.4. Corticosteroïden + anti- − Rebound effect met secundaire vaso- biotica dilatatie en conjunctivale hyperemie. − Cycloplegie en mydriasis, met risico Plaatsbepaling van een aanval van gesloten-hoek- − Zie 16.2. glaucoom bij gepredisponeerde patiën- ten. Contra-indicaties, ongewenste Bijzondere voorzorgen effecten en bijzondere − Zie 16. Oftalmologie voorzorgen − Niet langer gebruiken dan 1 week − Zie 16. Oftalmologie, 16.1. en (risico van rebound conjunctivale 16.2.1. hyperemie). 580 OFTALMOLOGIE

NAPHCON (Novartis Pharma) CYCLOPENTOLAAT HYDROCHLORIDE MINIMS (Bausch & Lomb) nafazoline, hydrochloride ocul. druppels oploss. Forte cyclopentolaat, hydrochloride 15 ml 1 mg/1 ml 4,83 € ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] (bevat benzalkonium chloride) 20 x 2,5 mg/0,5 ml R/ 18,48 €

NAPHCON-A (Novartis Pharma) nafazoline, hydrochloride 0,25 mg/1 ml Fenylefrine feniramine, maleaat 3 mg/1 ml ocul. druppels oploss. PHENYLEPHRINE (Thea) 15 ml 9,22 € fenylefrine, hydrochloride (bevat benzalkonium chloride) ocul. druppels oploss. 10 ml 150 mg/1 ml R/ 6,68 € VISINE (Johnson & Johnson Consumer) (bevat benzalkonium chloride) tetryzoline, hydrochloride ocul. druppels oploss. PHENYLEPHRINE HYDROCHLORIDE MINIMS 10 ml 0,5 mg/1 ml 4,81 € (Bausch & Lomb) (bevat benzalkonium chloride) fenylefrine, hydrochloride ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] 20 x 50 mg/0,5 ml R/ 18,48 € 16.4. MYDRIATICA - CYCLOPLE- GICA Tropicamide Atropine, cyclopentolaat en tropicamide zijn anticholinergica; fenylefrine is een MONOFREE TROPICAMIDE (Thea) sympathicomimeticum. tropicamide ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] 20 x 2 mg/0,4 ml R/ 12,11 € Indicaties (synthese van de SKP) − Diagnostisch bij refractie-onderzoek MYDRIACYL (Novartis Pharma) en oogfundusonderzoek. tropicamide − Therapeutisch bij keratitis en uveïtis. ocul. druppels oploss. 15 ml 5 mg/1 ml R/ 6,92 € − Na sommige oogoperaties. 15 ml 10 mg/1 ml R/ 9,97 € (bevat benzalkonium chloride) Ongewenste effecten − Zie 16. Oftalmologie TROPICOL (Thea) − tropicamide Tijdelijke visusstoornissen die naar- ocul. druppels oploss. gelang het gebruikte product, enkele 10 ml 5 mg/1 ml R/ 5,04 € uren tot meerdere dagen aanhouden. (bevat benzododecinium bromide) − Verhoging van de intra-oculaire druk. − Systemische anticholinerge of sym- Combinatiepreparaten pathicomimetische effecten. − Fenylefrine: secundaire vasodilatatie. MYDRANE (Thea) tropicamide 0,04 mg/0,2 ml Bijzondere voorzorgen fenylefrine, hydrochloride 0,62 mg/0,2 ml − lidocaïne, hydrochloride 2 mg/0,2 ml Zie 16. Oftalmologie inj. oploss. i.camer. [amp.] − Voorzichtigheid is geboden bij geslo- 20 x 0,6 ml R/ 222,20 € ten-hoekglaucoom of risico hiervoor. − De visusstoornissen ten gevolge van MYDRIASERT (Thea) de cycloplegie en de mydriasis kunnen fenylefrine, hydrochloride 5,4 mg problemen stellen bij het besturen van tropicamide 0,28 mg ocul. insert een voertuig. 1 R/ 10,60 € − Systemische effecten treden vooral 20 R/ 137,39 € op bij jonge kinderen en ouderen. 16.5. ANTIGLAUCOOMMIDDELEN Atropine Plaatsbepaling ISOPTO-ATROPINE (Novartis Pharma) − Bij urgentiebehandeling van het acute atropine, sulfaat gesloten-hoekglaucoom worden lokaal ocul. druppels oploss. 5 ml 10 mg/1 ml R/ 6,82 € cholinomimetica en systemisch kool- (bevat benzalkonium chloride) zuuranhydrase-inhibitoren (zie 1.4.3.) gebruikt. − Bij de medicamenteuze behandeling Cyclopentolaat van het open-hoekglaucoom gebruikt men één of meerdere lokale middelen CYCLOGYL (Novartis Pharma) behorend tot volgende klassen: cyclopentolaat, hydrochloride • β-blokkers en koolzuuranhydrase- ocul. druppels oploss. 10 ml 10 mg/1 ml R/ 5,96 € inhibitoren die de productie van (bevat benzalkonium chloride) kamervocht remmen; OFTALMOLOGIE 581

• cholinomimetica en prostaglandi- Ongewenste effecten ne-analogen die de afvoer van − Zie 16. Oftalmologie kamervocht vergemakkelijken; − Systemische ongewenste effecten • α-sympathicomimetica die zowel van β-blokkers (o.a. bradycardie en de productie als de afvoer van bronchospasme, zie 1.5.). Voorzich- kamervocht beïnvloeden; tigheid is dus geboden bij patiënten • De β-blokkers en de prostaglan- met hartfalen of astma. Na het aan- dine-analogen zijn de eerste keuze. brengen, het nasolacrimale kanaal ter De andere middelen kunnen aange- hoogte van de binnenste ooghoek wezen zijn bij contra-indicatie voor gedurende1à2minuten dichtdrukken of onvoldoende antwoord op β-blok- en de ogen gesloten houden zonder kers of prostaglandine-analogen. knipperen om systemische opname te minimaliseren. 16.5.1. Cholinomimetica Interacties − β Plaatsbepaling Verminderd effect van 2-mimetica − Zie 16.5. via inhalatie bij associëren met β-blokkers in de vorm van oogdruppels (zeker Contra-indicaties de niet-selectieve: carteolol, levobu- − Acute iritis en andere aandoeningen nolol, timolol). waarbij miosis ongewenst is. Bijzondere voorzorgen Ongewenste effecten − Zie 16. Oftalmologie − Zie 16. Oftalmologie − Tijdelijke vermindering van de gezichtsscherpte die de rijvaardigheid Betaxolol kan beïnvloeden, voorbijgaande myopie BETOPTIC (Novartis Pharma) Ф (voornamelijk bij jonge personen) en betaxolol (hydrochloride) lokale irritatie. ocul. druppels susp. (unidose) S. [zonder bew.] − Hoofdpijn. 60 x 0,625 mg/0,25 ml R/ 24,28 € ocul. druppels susp. S. Bijzondere voorzorgen 5 ml 2,5 mg/1 ml R/b Ш 8,49 € (bevat benzalkonium chloride) − Zie 16. Oftalmologie ocul. druppels oploss. 5 ml 5 mg/1 ml R/b Ш 7,64 € (bevat benzalkonium chloride) Pilocarpine

PILOCARPINE-ISOPTO (Novartis Pharma) Carteolol pilocarpine, hydrochloride ocul. druppels oploss. ARTEOPTIC (Bausch & Lomb) Ф 15 ml 10 mg/1 ml b Ш 5,79 € carteolol, hydrochloride 15 ml 20 mg/1 ml b Ш 6,12 € ocul. druppels verl. afgifte LA 15 ml 40 mg/1 ml 5,79 € 3x3ml20mg/1 ml R/b Ш 19,78 € (bevat benzalkonium chloride) (bevat benzalkonium chloride)

16.5.2. Bèta-blokkers ARTEOPTIC (PI-Pharma) Ф carteolol, hydrochloride Plaatsbepaling ocul. druppels verl. afgifte LA 3x3ml20mg/1 ml R/b Ш 19,78 € − Zie 16.5. (bevat benzalkonium chloride; parallelinvoer)

Contra-indicaties CARTEABAK (Thea) Ф − Tweede- of derdegraads atrioventri- carteolol, hydrochloride ocul. druppels oploss. [zonder bew.] culair blok. 1x5ml20mg/1 ml R/ 11,55 € − Astma (vooral voor de niet-cardioselectieve β-blokkers); COPD is een CARTEOL (Meda Pharma) Ф relatieve contra-indicatie voor de niet- carteolol, hydrochloride cardioselectieve β-blokkers [zie Folia ocul. druppels oploss. februari 2012]. 1x5ml10mg/1 ml R/b Ш 10,62 € 1x5ml20mg/1 ml R/b Ш 11,09 € − Sinusale bradycardie. 3x5ml20mg/1 ml R/b Ш 20,24 € − Niet-gecontroleerd hartfalen. (bevat benzalkonium chloride) 582 OFTALMOLOGIE

Levobunolol 16.5.4. Prostaglandine-analogen

BETAGAN (Allergan) Ф levobunolol, hydrochloride Plaatsbepaling ocul. druppels oploss. 5 ml 5 mg/1 ml R/b Ш 8,37 € − Zie 16.5. (bevat benzalkonium chloride)

Timolol Ongewenste effecten − Zie 16. Oftalmologie GELTIM (Thea) Ф − Versterking van de pigmentatie van timolol (maleaat) ocul. gel (unidose) [zonder bew.] de iris en de oogleden; hypertrichose 90 x 0,4 mg/0,4 g R/b Ш 20,41 € van de wimpers. − Recidief of reactivatie van uveïtis. TIMABAK (Thea) Ф − Vermoeden van cystoïd macula- timolol (maleaat) oedeem bij patiënten met risicofac- ocul. druppels oploss. [zonder bew.] toren zoals intra-oculaire inflammatie, 5 ml 2,5 mg/1 ml R/b Ч 9,04 € 5 ml 5 mg/1 ml R/b Ш 9,38 € pseudofakie en afakie. − Zelden overgevoeligheidsreacties. TIMO-COMOD (Ursapharm) Ф timolol (maleaat) ocul. druppels oploss. [zonder bew.] Bijzondere voorzorgen 10 ml 5 mg/1 ml R/b Ч 10,08 € − Zie 16. Oftalmologie TIMOLOL FALCON (Novartis Pharma) Ф timolol (maleaat) ocul. druppels oploss. 5 ml 5 mg/1 ml R/b Ч 5,91 € Bimatoprost (bevat benzalkonium chloride)

TIMOPTOL (Santen) Ф BIMATOPROST EG (Eurogenerics) timolol (maleaat) ocul. druppels oploss. Ocumeter Plus bimatoprost 5 ml 5 mg/1 ml R/b Ш 6,24 € ocul. druppels oploss. (bevat benzalkonium chloride) 3x3ml0,1mg/1 ml R/b Ч 18,84 € (bevat benzalkonium chloride) TIMOPTOLGEL (Santen) Ф timolol (maleaat) ocul. druppels verl. afgifte Ocumeter Plus BIMATOPROST SANDOZ (Sandoz) 2,5 ml 5 mg/1 ml R/b Ч 7,92 € bimatoprost (bevat benzododecinium bromide) ocul. druppels oploss. 3x3ml0,1mg/1 ml R/b Ч 18,84 € (bevat benzalkonium chloride) 16.5.3. Alfa-sympathicomimetica

Plaatsbepaling LUMIGAN (Allergan) − Zie 16.5. bimatoprost ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] Ongewenste effecten 30 x 0,12 mg/0,4 ml R/bЉ Ш 21,70 € − Zie 16. Oftalmologie 90 x 0,12 mg/0,4 ml R/bЉ Ш 41,40 € − ocul. druppels oploss. Allergische conjunctivitis (vooral apra- 3x3ml0,1mg/1 ml R/bЉШ 27,31 € clonidine). (bevat benzalkonium chloride) − Zelden: monddroogte, sedatie, algemene malaise.

Bijzondere voorzorgen Latanoprost − Zie 16. Oftalmologie

ALPHAGAN (Allergan) LATANOPROST EG (Eurogenerics) brimonidine, tartraat latanoprost ocul. druppels oploss. ocul. druppels oploss. 1x5ml2mg/1 ml R/ 18,84 € 1 x 2,5 ml 50 μg/1 ml R/b Ч 10,27 € 3x5ml2mg/1 ml R/b Ш 23,62 € 3 x 2,5 ml 50 μg/1 ml R/b Ч 18,09 € (bevat benzalkonium chloride) (bevat benzalkonium chloride)

IOPIDINE (Novartis Pharma) apraclonidine (hydrochloride) LATANOPROST PFIZER (Pfizer) ocul. druppels oploss. 5 ml 5 mg/1 ml R/ 13,46 € latanoprost (gebruikt in het kader van laserbehandeling van ocul. druppels oploss. het voorste oogsegment; bevat benzalkonium 1 x 2,5 ml 50 μg/1 ml R/ 14,47 € chloride) (bevat benzalkonium chloride) OFTALMOLOGIE 583

LATANOPROST SANDOZ (Sandoz) − Zelden: overgevoeligheidsreacties; latanoprost systemische reacties (moeheid). ocul. druppels oploss. 1 x 2,5 ml 50 μg/1 ml R/b Ч 9,64 € 3 x 2,5 ml 50 μg/1 ml R/b Ч 17,74 € Bijzondere voorzorgen (bevat benzalkonium chloride) − Zie 16. Oftalmologie

LATANOTEARS (Meda Pharma) AZOPT (Novartis Pharma) latanoprost brinzolamide ocul. druppels oploss. ocul. druppels susp. 3 x 2,5 ml 50 μg/1 ml R/b Ч 18,39 € 5 ml 10 mg/1 ml R/b Ш 13,60 € (bevat benzalkonium chloride) (bevat benzalkonium chloride)

MONOPROST (Thea) TRUSOPT (Santen) latanoprost dorzolamide (hydrochloride) ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] ocul. druppels oploss. Ocumeter Plus 90 x 10 μg/0,2 ml R/bЉЧ 29,74 € 5 ml 20 mg/1 ml R/b Ш 11,79 € ocul. druppels oploss. [zonder bew.] (bevat benzalkonium chloride) 1x6ml50μg/1 ml R/bЉЧ 29,74 €

XALATAN (Pfizer) 16.5.6. Combinatiepreparaten latanoprost ocul. druppels oploss. 1 x 2,5 ml 50 μg/1 ml R/b Ч 10,66 € Plaatsbepaling 3 x 2,5 ml 50 μg/1 ml R/b Ч 18,39 € − Zie 16.5. (bevat benzalkonium chloride) Ongewenste effecten Tafluprost − Zie 16. Oftalmologie − Zelden overgevoeligheidsreacties. SAFLUTAN (Santen) tafluprost Bijzondere voorzorgen ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] − 30 x 4,5 μg/0,3 ml R/ 31,06 € Zie 16. Oftalmologie

Travoprost Bèta-blokker + alfa- sympathicomimeticum TRAVATAN (Novartis Pharma) travoprost COMBIGAN (Allergan) Ф ocul. druppels oploss. brimonidine, tartraat 2 mg/1 ml 3 x 2,5 ml 40 μg/1 ml R/bЉ Ш 31,92 € timolol (maleaat) 5 mg/1 ml (bevat polyquad) ocul. druppels oploss. 3x5ml R/bЉШ 43,28 € TRAVOPROST EG (Eurogenerics) (bevat benzalkonium chloride) travoprost ocul. druppels oploss. 1 x 2,5 ml 40 μg/1 ml R/b Ч 9,21 € Bèta-blokker + prostaglandine- 3 x 2,5 ml 40 μg/1 ml R/b Ч 18,58 € analoog (bevat benzalkonium chloride) DUOTRAV (Novartis Pharma) Ф VIZITRAV (Bausch & Lomb) travoprost 40 μg/1 ml travoprost timolol (maleaat) 5 mg/1 ml ocul. druppels oploss. [zonder bew.] ocul. druppels oploss. 3 x 2,5 ml 40 μg/1 ml R/bЉШ 26,92 € 3 x 2,5 ml R/bЉ Ш 37,97 € (bevat polyquad)

16.5.5. Koolzuuranhydrase-inhibi- GANFORT (Allergan) Ф toren bimatoprost 0,3 mg/1 ml timolol (maleaat) 5 mg/1 ml Plaatsbepaling ocul. druppels oploss. 3x3ml R/ 61,58 € − Zie 16.5. (bevat benzalkonium chloride)

Contra-indicaties LATAGLAUCON (Sandoz) Ф − latanoprost 50 μg/1 ml Hyperchloremische acidose. timolol (maleaat) 5 mg/1 ml − Allergie aan sulfamiden. ocul. druppels oploss. − Ernstige nierinsufficiëntie; leverinsuf- 1 x 2,5 ml R/b Ч 9,23 € 3 x 2,5 ml R/b Ш 18,60 € ficiëntie. (bevat benzalkonium chloride)

Ongewenste effecten LATANOPROST-TIMOLOL APOTEX (Apotex) Ф − Zie 16. Oftalmologie latanoprost 50 μg/1 ml − Lokale reacties zoals irritatie, con- timolol (maleaat) 5 mg/1 ml ocul. druppels oploss. junctivale hyperemie, wazig zicht. 3 x 2,5 ml R/b Ч 16,93 € − Bittere smaak. (bevat benzalkonium chloride) 584 OFTALMOLOGIE

LATANOPROST / TIMOLOL EG TIMOGLAUCON (Sandoz) Ф (Eurogenerics) Ф dorzolamide (hydrochloride) 20 mg/1 ml latanoprost 50 μg/1 ml timolol (maleaat) 5 mg/1 ml timolol (maleaat) 5 mg/1 ml ocul. druppels oploss. ocul. druppels oploss. 1x5ml R/b Ч 9,23 € 3 x 2,5 ml R/b Ч 17,53 € 3x5ml R/b Ч 18,61 € (bevat benzalkonium chloride) (bevat benzalkonium chloride)

TIMOLATEARS (Meda Pharma) Ф TIMOGLAUCON (PI-Pharma) Ф latanoprost 50 μg/1 ml dorzolamide (hydrochloride) 20 mg/1 ml timolol (maleaat) 5 mg/1 ml timolol (maleaat) 5 mg/1 ml ocul. druppels oploss. ocul. druppels oploss. 3 x 2,5 ml R/b Ч 17,54 € 3x5ml R/b Ч 18,61 € (bevat benzalkonium chloride) (bevat benzalkonium chloride; parallelinvoer)

TRAVOPROST / TIMOLOL EG (Eurogenerics) Ф travoprost 40 μg/1 ml Alfa-sympathicomimeticum + timolol (maleaat) 5 mg/1 ml koolzuuranhydrase-inhibitor ocul. druppels oploss. 3 x 2,5 ml R/b Ч 22,63 € (bevat benzalkonium chloride) SIMBRINZA (Novartis Pharma) brinzolamide 10 mg/1 ml XALACOM (Pfizer) Ф brimonidine, tartraat 2 mg/1 ml ocul. druppels susp. latanoprost 50 μg/1 ml 3x5ml R/bЉШ 42,80 € timolol (maleaat) 5 mg/1 ml (bevat benzalkonium chloride) ocul. druppels oploss. 1 x 2,5 ml R/ 35,82 € 3 x 2,5 ml R/b Ч 17,54 € (bevat benzalkonium chloride) 16.6. LOKALE ANESTHETICA

Plaatsbepaling Bèta-blokker + − Lokale anesthetica mogen slechts koolzuuranhydrase-inhibitor gebruikt worden voor een specifiek diagnostisch of therapeutisch doel. Ze AZARGA (Novartis Pharma) Ф mogen niet meegegeven worden aan brinzolamide 10 mg/1 ml timolol (maleaat) 5 mg/1 ml de patiënt. Bij hevige pijn moet orale ocul. druppels susp. pijnstilling gegeven worden. 3x5ml R/bЉ Ш 42,04 € (bevat benzalkonium chloride) Ongewenste effecten COSOPT (Santen) Ф − Zie 16. Oftalmologie dorzolamide (hydrochloride) 20 mg/1 ml − Allergische reacties. timolol (maleaat) 5 mg/1 ml − Ernstige en irreversibele cornealet- ocul. druppels oploss. Ocumeter Plus 3x5ml R/bЉ Ш 29,55 € sels. (bevat benzalkonium chloride) ocul. druppels oploss. (unidose) Unit Dose Bijzondere voorzorgen [zonder bew.] 60 x 0,2 ml R/bЉ Ш 19,16 € − Zie 16. Oftalmologie − Onderliggende infecties kunnen COSOPT (PI-Pharma) Ф gemaskeerd worden. dorzolamide (hydrochloride) 20 mg/1 ml − De regeneratie van het cornea- timolol (maleaat) 5 mg/1 ml ocul. druppels oploss. Ocumeter Plus epitheel wordt vertraagd. 3x5ml R/b Ш 23,26 € (bevat benzalkonium chloride; parallelinvoer) ALCAINE (Novartis Pharma) proxymetacaïne, hydrochloride DORZOLAMIDE / TIMOLOL EG (Eurogenerics) Ф ocul. druppels oploss. dorzolamide (hydrochloride) 20 mg/1 ml 15 ml 5 mg/1 ml R/ 6,82 € timolol (maleaat) 5 mg/1 ml (bevat benzalkonium chloride) ocul. druppels oploss. 1x5ml R/b Ч 9,23 € MONOFREE OXYBUPROCAINE (Thea) 3x5ml R/b Ч 18,62 € oxybuprocaïne, hydrochloride (bevat benzalkonium chloride) ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] 20 x 1,6 mg/0,4 ml R/ 12,11 € DUALKOPT (Thea) Ф dorzolamide (hydrochloride) 20 mg/1 ml OXYBUPROCAINE HYDROCHLORIDE MINIMS timolol (maleaat) 5 mg/1 ml (Bausch & Lomb) ocul. druppels oploss. [zonder bew.] oxybuprocaïne, hydrochloride 1x10ml R/bЉЧ 24,40 € ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] 20 x 2 mg/0,5 ml R/ 18,48 € TENSOCMYLAN (Mylan) Ф dorzolamide (hydrochloride) 20 mg/1 ml TETRACAINEHYDROCHLORIDE MINIMS timolol (maleaat) 5 mg/1 ml (Bausch & Lomb) ocul. druppels oploss. tetracaïne, hydrochloride 3x5ml R/b Ч 18,62 € ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] (bevat benzalkonium chloride) 20 x 5 mg/0,5 ml R/ 18,48 € OFTALMOLOGIE 585

UNICAINE (Thea) TEARS NATURALE (Novartis Pharma) oxybuprocaïne, hydrochloride dextraan 1 mg/1 ml ocul. druppels oploss. hypromellose 3 mg/1 ml 10 ml 4 mg/1 ml R/ 5,85 € ocul. druppels oploss. (bevat chloorhexidine) 15 ml 5,70 € (bevat benzalkonium chloride) 16.7. KUNSTTRANEN Hypromellose Plaatsbepaling − Kunsttranen worden meerdere malen ISOPTO TEARS (Novartis Pharma) per dag aangewend in de vorm van hypromellose oogdruppels, gel of zalf. Kunsttraan- ocul. druppels oploss. 15 ml 5 mg/1 ml 4,21 € zalven worden gewoonlijk voorbe- (bevat benzalkonium chloride) houden voor ernstige droogte van het oog, en worden vóór het slapengaan aangebracht. Povidon − Kunsttranen beschermen de cornea tegen uitdroging en beschadiging van OCULOTECT (Novartis Pharma) de epitheelcellen. povidon − ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] Het is niet duidelijk of het verschil in 20 x 20 mg/0,4 ml 7,04 € samenstelling een verschil in werk- ocul. druppels oploss. zaamheid geeft. 10 ml 50 mg/1 ml 6,06 € − Er zijn ook heel wat kunsttranen (bevat benzalkonium chloride) beschikbaar die niet als geneesmiddel SICCAGENT (Novartis Pharma) geregistreerd zijn. povidon ocul. druppels oploss. Ongewenste effecten en 10 ml 20 mg/1 ml 6,51 € bijzondere voorzorgen (bevat benzalkonium chloride) − Zie 16. Oftalmologie Andere kunsttranen Carbomeer DURATEARS (Novartis Pharma) LACRINORM (Bausch & Lomb) lanoline (vloeibaar) 30 mg/1 g paraffine (vloeibaar) 30 mg/1 g carbomeer vaseline 940 mg/1 g ocul. gel ocul. zalf [zonder bew.] 10 g 2 mg/1 g 7,35 € 3,5 g 5,61 € (bevat benzalkonium chloride)

LIPOSIC (Bausch & Lomb) 16.8. DIAGNOSTICA IN DE carbomeer ocul. gel OFTALMOLOGIE 10 g 2 mg/1 g 7,29 € (bevat cetrimide) FLUORESCEINE FAURE (SERB) fluoresceïne, natrium OCUGEL (Meda Pharma) inj. oploss. i.v. [amp.] carbomeer 10 x 500 mg/5 ml R/ 38,37 € ocul. gel (unidose) [zonder bew.] 20 x 1 mg/0,4 g 10,16 € FLUORESCEIN SODIUM STEROP (Sterop) ocul. gel fluoresceïne, natrium 10 g 2,5 mg/1 g 8,84 € inj. oploss. i.v. [amp.] (bevat benzalkonium chloride) 10 x 1 g/5 ml R/ 61,88 € 100 x 1 g/5 ml R/ 503,88 € THILO-TEARS (Novartis Pharma) carbomeer NATRIUMFLUORESCEINE MINIMS ocul. gel (Bausch & Lomb) 10 g 3 mg/1 g 9,60 € fluoresceïne, natrium (bevat benzalkonium chloride) ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] 20 x 10 mg/0,5 ml R/ 18,48 € VIDISIC (Bausch & Lomb) carbomeer TRIESENCE (Novartis Pharma) Ф ocul. gel triamcinolon, acetonide 10 g 2 mg/1 g 7,29 € inj. susp. i.vitr. [flac.] (bevat cetrimide) 1 x 40 mg/1 ml R/ 100,30 €

Dextraan + hypromellose 16.9. MIDDELEN BIJ ALCON ADEQUAD (Novartis Pharma) OOGCHIRURGIE dextraan 1 mg/1 ml hypromellose 3 mg/1 ml Contra-indicaties ocul. druppels oploss. − 10 ml 7,62 € Povidon-jood: gelijktijdig gebruik van (bevat polyquad) andere oculaire antimicrobiële middelen 586 OFTALMOLOGIE of van oogpreparaten die thiomersal beperkt afremmend effect op de aan- bevatten; premature zuigelingen. doening door inname van antioxidantia − Dexamethason: oculaire of peri-ocu- en zink. laire infectie; niet-gecontroleerd gevorderd glaucoom. Indicaties (synthese van de SKP) APROKAM (Thea) − Aflibercept en ranibizumab: neovas- cefuroxim (natrium) culaire leeftijdsgebonden maculade- inj. oploss. (pdr.) i.camer. [flac.] generatie; macula-oedeem secundair 10 x 50 mg R/ 116,20 € aan retinale veneuze occlusie of bij diabetici; visusverslechtering als gevolg ISO-BETADINE (Meda Pharma) van choroïdale neovascularisatie (voor povidon-jood ocul. spoeloploss. [zonder bew.] aflibercept enkel wanneer secundair 20 x 20 ml 50 mg/1 ml 39,90 € aan pathologische myopie). − Ranibizumab: ook visusverslech- MIOSTAT (Alcon) tering als gevolg van choroïdale neo- carbachol vascularisatie (CNV). inj. oploss. i.ocul. [amp.] − Verteporfine: fotodynamische behan- 12 x 0,15 mg/1,5 ml H.G. [133 €] deling van bepaalde vormen van cho- OZURDEX (Allergan) Ф , roïdale neovascularisatie veroorzaakt dexamethason door leeftijdsgebonden maculadege- i.vitr. implantaat [implantaatinjector] neratie of secundair aan pathologische 1 x 700 μg H.G. [1.103 €] myopie.

POVIDONE IODINE MINIMS (Bausch & Lomb) povidon-jood Contra-indicaties ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] − Aflibercept en ranibizumab: oculaire 20 x 25 mg/0,5 ml R/ 27,72 € of perioculaire infectie; ernstige intra- XIMARACT (Bausch & Lomb) oculaire ontsteking. cefuroxim (natrium) inj. oploss. (pdr.) i.camer. [flac.] Ongewenste effecten 10 x 50 mg R/ 116,20 € − Aflibercept en ranibizumab: zelden endoftalmitis, retinale loslating of 16.10. MIDDELEN BIJ MACULA- scheur, traumatisch cataract, meestal DEGENERATIE ten gevolge van de toedieningspro- cedure; theoretisch risico van trombo- Plaatsbepaling embolische events. − Zie Folia november 2011 en Folia − Verteporfine: visusstoornissen en, januari 2013. meestal tijdelijke en reversibele, vermin- − Aflibercept en ranibizumab zijn inhibi- derde gezichtsscherpte; pijn, oedeem, toren van de vasculaire endotheliale ontsteking en uitslag t.h.v. de injectie- groeifactor (VEGF). Ze worden via intra- plaats (ernstig bij extravasatie); fotosen- vitreale injectie gebruikt voor de behan- sibilisatie. deling van exsudatieve (neovasculaire) maculopathie als gevolg van leeftijds- Bijzondere voorzorgen gebonden maculadegeneratie of − secundair aan pathologische myopie, Verteporfine: blootstelling van onbe- en voor de behandeling van bepaalde schermde huid en ogen aan direct of vormen van macula-oedeem. Ook met fel licht moet vermeden worden tijdens intravitreaal bevacizumab, eveneens het infuus en gedurende 48 uur erna een VEGF-inhibitor (zie 13.6.), werden (onder andere door het dragen van gunstige resultaten gerapporteerd in een bril met getinte glazen). studies, maar noch maculadegeneratie noch macula-oedeem worden als EYLEA (Bayer) , indicatie vermeld in de SKP van bevaci- aflibercept (biosynthetisch) inj. oploss. i.vitr. [flac.] zumab. 1 x 4 mg/0,1 ml H.G. [686 €] − Verteporfine veroorzaakt na activering door licht in aanwezigheid van zuurstof, , de vorming van vrije zuurstofradicalen LUCENTIS (Novartis Pharma) ranibizumab (biosynthetisch) die leiden tot beschadiging van de inj. oploss. i.vitr. [voorgev. spuit] endotheelcellen van de choroïdale 1 x 1,65 mg/0,165 ml H.G. [686 €] neovascularisatie. − Diverse voedingssupplementen VISUDYNE (Novartis Pharma) worden bij maculadegeneratie gebruikt; verteporfine hun exacte plaats is onduidelijk; een inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] grootschalige studie toonde een 1x15mg R/bЉШ 966,47 € OFTALMOLOGIE 587

16.11. MIDDELEN BIJ VITREO- Ongewenste effecten MACULAIRE TRACTIE − Oogbloedingen en visusstoornissen, Plaatsbepaling zelden retinale loslating of scheur, meestal ten gevolge van de toedie- − Ocriplasmine is een recombinant ningsprocedure. protease gebruikt via intravitreale injectie voor de behandeling van sommige vormen van vitreomaculaire tractie. JETREA (Alcon) , Contra-indicaties ocriplasmine (biosynthetisch) inj. oploss. (conc.) i.vitr. [flac.] − Oculaire of perioculaire infectie, 1 x 0,5 mg/0,2 ml H.G. [3.286 €] recente oogchirurgie, ischemische retinopathie.

NEUS-KEEL-OREN 589

17. Neus-Keel-Oren

17.1. Middelen voor gebruik in het oor 17.2. Ziekte van Ménière 17.3. Rhinitis en sinusitis 17.4. Orofaryngeale aandoeningen

17.1. MIDDELEN VOOR GEBRUIK − Oordruppels met een lokaal anesthe- IN HET OOR ticum hebben hoogstens een kort symptomatisch effect. In dit hoofdstuk worden besproken: − Een aantal van de associaties heeft − associaties van een corticosteroïd een ongunstige risico-batenverhouding en een antibioticum (Dosering −). − cerumen-oplossende preparaten − lokale anesthetica − diverse associaties. Contra-indicaties − Bij perforatie van het trommelvlies Bepaalde anti-infectieuze druppels voor zijn lokale anesthetica, neomycine en oftalmologisch gebruik (ciprofloxacine polymyxine B gecontra-indiceerd en de associaties chlooramfenicol + wegens risico van irreversibele percep- dexamethason (zie 16.2.4.), en baci- tiedoofheid. tracine + neomycine (zie 16.1.2.)) worden ook gebruikt in het oor. Hier- onder worden de preparaten vermeld Ongewenste effecten die uitsluitend in het oor worden − Allergische reacties, vooral met gedruppeld. neomycine en sulfamiden, maar ook met cerumen-oplossende druppels. − Ototoxiciteit bij geperforeerd trom- Plaatsbepaling melvlies: lokale anesthetica, neomycine − en polymyxine B. Bij otitis externa zijn pijnstilling en − Atrofie en perforatie van het trommel- reinigen en ontzwellen van de gehoor- vlies bij langdurig gebruik van cortico- gang prioritair. Voor oordruppels is er steroïden in het oor. slechts een beperkte onderbouwing van hun werkzaamheid en kan geen specifiek preparaat naar voren gescho- Bijzondere voorzorgen ven worden. Bij intact trommelvlies zijn − Bij geperforeerd trommelvlies dient magistraal bereide oordruppels de men de mogelijke toxiciteit voor de eerste keuze, bv. «Hydrocortison - zure cochlea door antibiotica af te wegen oplossing voor het oor 1% TMF», tegen de mogelijke winst. oordruppels met aluminiumaceto- − Men vermijdt zoveel mogelijk lokaal tartraat 1,2% (verdunde Burow-oplos- gebruik van antibiotica die ook langs sing), of oordruppels met een chinolon algemene weg worden gebruikt, gezien (zie 16.1.2.3.). Bij trommelvliesperfo- lokaal gebruik aanleiding kan geven ratie zijn verdunde Burow-oplossing of tot overgevoeligheidsreacties bij een oordruppels met een chinolon de later algemeen gebruik, en tot ontwik- eerste keuze. Bij otitis externa die kelen van resistentie. slecht geneest of bij recidiverende otitis − Oordruppels met antibiotica niet externa dient gedacht te worden aan langer dan één week gebruiken een schimmelinfectie. Aandacht voor wegens het risico van soms hardnek- uitlokkende factoren is belangrijk om kige schimmelinfecties. recidieven te vermijden. Systemische antioticabehandeling is aangewezen bij niet aanslaan van de lokale therapie of bij diabetespatiënten of immunosup- 17.1.1. Corticosteroïden + anti- pressie [zie Folia september 2017]. biotica − Bij acute infecties van het middenoor hebben oordruppels geen zin. POLYDEXA (Therabel) У − Bij chronisch suppuratieve otitis dexamethason, natriummetasulfobenzoaat (loopoor) in aanwezigheid van een 1 mg/1 ml neomycine, sulfaat 6.500 IE/1 ml trommelvliesbuisje of belangrijke trom- polymyxine B, sulfaat 10.000 IE/1 ml melvliesperforatie is de plaats van auric. druppels oploss. antimicrobiële oordruppels controver- 10 ml R/ 4,14 € sieel [zie Folia oktober 2014]. Dosering − 590 NEUS-KEEL-OREN

17.1.2. Cerumen-oplossende Betahistine preparaten Dosering − CERULYX (Bausch & Lomb) BETAHISTINE APOTEX (Apotex) xylol auric. druppels oploss. betahistine, dihydrochloride 10 ml 455 mg/10 ml 7,74 € tabl. (deelb.) 84x16mg R/cx Ч 10,72 €

17.1.3. Lokale anesthetica BETAHISTINE EG (Eurogenerics) betahistine, dihydrochloride OTALGAN (Vemedia) tabl. 100x8mg R/cx Ч 9,48 € lidocaïne, hydrochloride tabl. (deelb.) auric. druppels oploss. 42x16mg R/cx Ч 9,16 € 12 g 5 mg/1 g R/ 4,49 € 84x16mg R/cx Ч 11,47 € 30x24mg R/cx Ч 8,49 € OTIPAX (Biocodex) 100x24mg R/cx Ч 15,95 € lidocaïne, hydrochloride auric. druppels oploss. BETAHISTINE MYLAN (Mylan) 16 g 10 mg/1 g R/ 5,85 € betahistine, dihydrochloride tabl. OTOCALMINE (Pharmacobel) 100x8mg R/cx Ч 8,73 € lidocaïne (hydrochloride) 84x16mg R/cx Ч 10,80 € auric. druppels oploss. tabl. (deelb.) 18 ml 20 mg/1 g R/ 5,50 € 30x24mg R/cx Ч 9,33 € 60x24mg R/cx Ч 13,67 € 100x24mg R/cx Ч 19,26 €

17.1.4. Combinatiepreparaten BETAHISTINE SANDOZ (Sandoz) betahistine, dihydrochloride PANOTILE (Zambon) У tabl. fludrocortison, acetaat 1 mg/1 ml 100x8mg R/cx Ч 9,69 € lidocaïne, hydrochloride 40 mg/1 ml tabl. (deelb.) neomycine, sulfaat 7.500 IE/1 ml 42x16mg R/cx Ч 9,37 € polymyxine B, sulfaat 10.000 IE/1 ml 84x16mg R/cx Ч 11,24 € auric. druppels oploss. 10 ml R/ 5,95 € BETAHISTINE TEVA (Teva) Dosering − betahistine, dihydrochloride tabl. (deelb.) 100x8mg R/cx Ч 8,73 € 17.2. ZIEKTE VAN MÉNIÈRE 100x16mg R/cx Ч 14,68 € BETASERC (Mylan EPD) Plaatsbepaling betahistine, dihydrochloride − Zie Folia maart 2009. tabl. − De plaats van medicatie in de aanpak 100x8mg R/cx Ч 9,69 € tabl. (deelb.) van de ziekte van Ménière is zeer 42x16mg R/cx Ч 9,37 € beperkt. 84x16mg R/cx Ч 11,52 € • Bij nausea en braken door ziekte 60x24mg R/cx Ч 12,82 € van Ménière kunnen de klassieke 100x24mg R/cx Ч 18,33 € anti-emetica gebruikt worden (zie BETASERC (PI-Pharma) 3.4.). betahistine, dihydrochloride • Acetazolamide (zie 1.4.3.) wordt tabl. (deelb.) soms off-label gebruikt. 84x16mg R/cx Ч 11,52 € • Betahistine heeft geen plaats bij (parallelinvoer) de profylaxe van vertigo-aanvallen bij patiënten met de ziekte van 17.3. RINITIS EN SINUSITIS Ménière. Ook op tinnitus, gehoor- verlies en levenskwaliteit tonen kli- In dit hoofdstuk worden orale middelen, nische studies geen winst. nasale middelen en middelen voor − Het gebruik van betahistine bij duize- inhalatie besproken. ligheid buiten het kader van de ziekte van Ménière is niet op evidentie geba- 17.3.1. Orale middelen seerd. Worden hier besproken : − Contra-indicaties orale vasoconstrictoren − associaties van een orale vasocon- − Feochromocytoom. strictor + een H1-antihistaminicum − diverse geneesmiddelen Ongewenste effecten

− Hoofdpijn, gastro-intestinale stoor- H1-antihistaminica in enkelvoudige nissen (in te nemen bij de maaltijd), preparaten worden besproken in rash, jeuk. 12.4.1. NEUS-KEEL-OREN 591

Plaatsbepaling 17.3.1.1. Orale vasoconstrictoren − Zie Folia oktober 2013. − De risico-batenverhouding van systemische vasoconstrictoren is ongunstig. Pseudo-efedrine Over hun doeltreffendheid bestaat geen eensgezindheid. Vooral bij kinderen en Dosering − ouderen is grote voorzichtigheid met deze preparaten aangewezen gezien VASOCEDINE PSEUDOEPHEDRINE het verhoogde risico van ongewenste (Qualiphar) Ф effecten; bij kinderen jonger dan 12 pseudo-efedrine, hydrochloride filmomh. tabl. jaar zijn deze middelen af te raden. 6 x 60 mg 2,65 € − Sommige preparaten bevatten naast 30 x 60 mg (R/) 8,10 € een vasoconstrictor ook een H1-antihistaminicum of paracetamol. Dit is niet zinvol. Er is geen meerwaarde wat 17.3.1.2. Orale vasoconstrictor + betreft de werkzaamheid en men moet H -antihistaminicum rekening houden met de ongewenste 1 effecten van de verschillende bestand- Dosering − delen. − H1-antihistaminica, al dan niet in AERINAZE (MSD) Ф associatiepreparaten, hebben alleen pseudo-efedrine, sulfaat 120 mg zin bij allergische aandoeningen. desloratadine 2,5 mg tabl. geregul. afgifte Contra-indicaties 10 (R/) 5,70 € − Kinderen jonger dan 12 jaar. − Hartritmestoornissen, coronairlijden, CIRRUS (UCB) Ф antecedenten van cerebrovasculaire pseudo-efedrine, hydrochloride 120 mg cetirizine, dihydrochloride 5 mg aandoeningen en ernstige hypertensie. tabl. verl. afgifte 14 (R/) 7,95 € Ongewenste effecten − Vasoconstrictoren: zelfs bij therapeu- CIRRUS (Impexeco) Ф tische doses ernstige systemische pseudo-efedrine, hydrochloride 120 mg ongewenste effecten zoals hypertensie, cetirizine, dihydrochloride 5 mg aritmieën, convulsies, psychose en tabl. verl. afgifte hallucinaties. 14 (R/) 7,95 € − (parallelinvoer) H1-antihistaminica: o.a. slaperigheid (zie 12.4.1.). CLARINASE (Bayer) Ф Zwangerschap en borstvoeding pseudo-efedrine, sulfaat 120 mg loratadine 5 mg − Vasoconstrictoren: vermindering van tabl. verl. afgifte Repetabs de utero-placentaire bloedvoorziening; 14 (R/) 7,95 € prikkelbaarheid en tachycardie bij de pseudo-efedrine, sulfaat 240 mg foetus. loratadine 10 mg − tabl. verl. afgifte Once Daily Pseudo-efedrine is af te raden 7 (R/) 8,34 € tijdens de zwangerschap omwille van vermoeden van teratogeniteit REACTINE PSEUDOEPHEDRINE (buikwanddefecten met herniatie). (Johnson & Johnson Consumer) Ф Interacties pseudo-efedrine, hydrochloride 120 mg cetirizine, dihydrochloride 5 mg − Verhoogd risico van tachycardie en tabl. verl. afgifte hypertensie door sympathicomimetica 14 (R/) 7,95 € bij associëren met een MAO-inhibitor of een tricyclisch antidepressivum. RHINATHIOL ANTIRHINITIS (Sanofi Belgium) fenylefrine, hydrochloride 10 mg chloorfenamine, maleaat 4 mg tabl. (deelb.) 40 7,36 € fenylefrine, hydrochloride 5 mg/5 ml chloorfenamine, maleaat 2 mg/5 ml siroop oploss. 200 ml 8,29 €

RHINI-SAN (Takeda) fenylefrine, hydrochloride 20 mg difenylpyraline, hydrochloride 2 mg tabl. 24 7,70 € 592 NEUS-KEEL-OREN

RHINOSINUTAB 17.3.2. Nasale middelen (Johnson & Johnson Consumer) Ф pseudo-efedrine, hydrochloride 120 mg Worden hier besproken : cetirizine, dihydrochloride 5 mg − zoutoplossingen tabl. verl. afgifte − 14 (R/) 7,95 € nasale vasoconstrictoren − nasale middelen bij allergische rhinitis − varia. 17.3.1.3. Diverse orale middelen bij rinitis 17.3.2.1. Zoutoplossingen Een aantal van deze middelen heeft Het gaat om isotone natriumchloride- een ongunstige risico-batenverhouding − oplossingen voor het spoelen van de (Dosering ); bij de andere middelen neus. Vele zoutoplossingen zijn niet wordt geen dosis gegeven aangezien als geneesmiddel geregistreerd. ze geen onderbouwde plaats hebben. Plaatsbepaling ANTICOLD (Tilman) − Bij jonge kinderen is indruppelen of Echinacea purpurea (sap) filmomh. tabl. spoelen van de neus met een isotone 20 x 180 mg 9,80 € («fysiologische») zoutoplossing te verkiezen boven een vasoconstrictor. ECHINACIN LIQUIDUM (Meda Pharma) Echinacea purpurea (sap) PHYSIOLOGICASOL (Qualiphar) oploss. (conc.) chloride, natrium 50 ml 0,8 g/1 g 8,51 € cut./nas./ocul. spoeloploss. (unidose) 30 x 405 mg/45 ml (0,9 %) 1,90 € KALOBAN (VSM) Pelargonium sidoides (droog extract, EPs7630) omh. tabl. 17.3.2.2. Nasale vasoconstricto- 21 x 20 mg 11,95 € ren Pelargonium sidoides (vloeibaar extract, EPs7630) druppels oploss. 20 ml 0,82 g/1 ml 9,20 € Plaatsbepaling (1 ml = 21 druppels = 0,82 g) − Zie Folia maart 2013 en Folia oktober siroop oploss. 2013. 100 ml 13,33 mg/5 ml 9,20 € − Deze middelen hebben slechts een beperkte plaats in de aanpak van rinitis; NIOCITRAN (GSK) Ф zij mogen maximaal 5 dagen gebruikt paracetamol 500 mg pseudo-efedrine, hydrochloride 60 mg worden. oploss. (pdr., zakjes) 14 (R/) 8,77 € Contra-indicaties Dosering − − Zie Folia maart 2013 − Kinderen jonger dan 12 jaar: niet- PARASINEG (Eurogenerics) Ф pediatrische sprays en neusdruppels paracetamol 500 mg die vasoconstrictoren bevatten. pseudo-efedrine, hydrochloride 30 mg − Kinderen jonger dan 7 jaar: alle tabl. 30 (R/) 11,96 € neuspreparaten op basis van efedrine, fenylefrine, nafazoline en tramazoline. Dosering − Ongewenste effecten RHINOFEBRYL (Melisana) − Rebound neuscongestie (zie rubriek chloorfenamine, maleaat 3,2 mg paracetamol 240 mg «Bijzondere voorzorgen»). harde caps. − Systemische effecten (hypertensie, 30 7,78 € centrale effecten zoals excitatie tot Dosering − convulsies), vooral bij kinderen.

SINUTAB (Johnson & Johnson Consumer) Ф Bijzondere voorzorgen paracetamol 500 mg − Deze preparaten mogen niet te fre- pseudo-efedrine, hydrochloride 30 mg quent (maximaal 4 maal daags) en tabl. vooral niet langdurig (maximaal 5 15 6,97 € dagen) gebruikt worden: rebound paracetamol 500 mg neuscongestie bij het onderbreken van pseudo-efedrine, hydrochloride 60 mg tabl. Forte de behandeling zet de patiënt aan tot 20 (R/) 9,37 € het blijven gebruiken van het genees- Dosering − middel, met uiteindelijk rhinitis medica- mentosa. NEUS-KEEL-OREN 593

Nafazoline OTRIVINE (GSK) xylometazoline, hydrochloride nas. druppels oploss. Kind NEUSINOL (Vemedia) 10 ml 0,5 mg/1 ml 6,10 € nafazoline, nitraat nas. druppels oploss. nas. spray oploss. 10 ml 1 mg/1 ml 6,10 € 15 ml 0,5 mg/1 ml 7,60 € nas. spray oploss. Sine Conservans Kind 10 ml 0,5 mg/1 ml 7,05 € nas. spray oploss. PRICIASOL (Vemedia) 10 ml 1 mg/1 ml 7,11 € nafazoline, nitraat nas. spray oploss. Menthol nas. druppels oploss. Kinderen 10 ml 1 mg/1 ml 7,12 € 15 ml 0,5 mg/1 ml 5,99 € nas. druppels oploss. RHINIVEX (Apotex) 15 ml 1 mg/1 ml 6,56 € nas. spray oploss. xylometazoline, hydrochloride 20 ml 1 mg/1 ml 6,56 € nas. spray oploss. 10 ml 1 mg/1 ml 6,11 € VASOCEDINE NAPHAZOLINE (Qualiphar) XYLOMARIS (Eurogenerics) nafazoline, nitraat nas. druppels oploss. xylometazoline, hydrochloride 15 ml 1 mg/1 ml 7,20 € nas. spray oploss. nas. spray oploss. 10 ml 1 mg/1 ml 7,06 € 15 ml 1 mg/1 ml 8,20 € XYLOMETAZOLINE EG (Eurogenerics) xylometazoline, hydrochloride Oxymetazoline nas. spray oploss. 10 ml 1 mg/1 ml 6,12 € NESIVINE (Merck) oxymetazoline, hydrochloride nas. druppels oploss. Sine Conservans Baby 5 ml 0,1 mg/1 ml 7,57 € nas. druppels oploss. 17.3.2.3. Nasale middelen bij 10 ml 0,5 mg/1 ml 5,99 € allergische rinitis nas. spray oploss. Sine Conservans Pediatrie 10 ml 0,25 mg/1 ml 6,97 € nas. spray oploss. 15 ml 0,5 mg/1 ml 7,48 € Plaatsbepaling nas. spray oploss. Sine Conservans 15 ml 0,5 mg/1 ml 8,34 € − Zie 12.4.1. en Transparantiefiche «Hooikoorts» VICKS SINEX (Procter & Gamble) − Preparaten die een corticosteroïd of oxymetazoline, hydrochloride een H1-antihistaminicum bevatten, zijn nas. spray oploss. Aloe aangewezen bij allergische rinitis en 15 ml 0,5 mg/1 ml 5,99 € eosinofiele vasomotorische rinitis. Nasale corticosteroïden verlichten ook de conjunctivitis-symptomen. Het effect Tramazoline van nasale corticosteroïden is groter dan van nasale H1-antihistaminica, RHINOSPRAY (Boehringer Ingelheim) maar wordt pas na enkele dagen tramazoline, hydrochloride bekomen. Er zijn geen belangrijke nas. spray oploss. verschillen in werkzaamheid tussen de 15 ml 1,18 mg/1 ml 7,99 € verschillende corticosteroïden onder- nas. spray oploss. Eucalyptus 10 ml 1,18 mg/1 ml 7,09 € ling. − De gegevens over het gebruik van intranasale corticosteroïden bij niet-al- Xylometazoline lergische acute rinosinusitis zijn niet eenduidig [zie Folia oktober 2008]. − Bij kinderen is de kans op onge- NASA RHINATHIOL (Sanofi Belgium) wenste effecten door systemische xylometazoline, hydrochloride resorptie van lokale corticosteroïden nas. spray oploss. groter dan bij volwassenen; langdurig 10 ml 1 mg/1 ml 7,28 € gebruik van hoge doses bij kinderen moet vermeden worden. NASASINUTAB (Johnson & Johnson Consumer) xylometazoline, hydrochloride nas. spray oploss. 10 ml 1 mg/1 ml 6,97 € Ongewenste effecten − Corticosteroïden: epistaxis en irritatie NUSO-SAN (Takeda) die deels te voorkomen zijn door goede toedieningstechniek: hoofd voorover- xylometazoline, hydrochloride nas. spray oploss. Menthol buigen en weg van het neustussen- 10 ml 1 mg/1 ml 6,50 € schot spuiten. 594 NEUS-KEEL-OREN

17.3.2.3.1. Anticholinergica Mometason

ATRONASE (Boehringer Ingelheim) MOMETASONE EG (Eurogenerics) У ipratropium, bromide mometason, furoaat nas. spray oploss. nas. spray susp. 180 dos. 20 μg/1 dos. 13,98 € 1 x 140 dos. 50 μg/1 dos. R/cx Ч 9,59 € Dosering 2à3xp.d. 2 doses in elk neusgat 3 x 140 dos. 50 μg/1 dos. R/cx Ч 16,67 € Dosering 1xp.d.1à2doses in elk neusgat

MOMETASONE SANDOZ (Sandoz) У 17.3.2.3.2. Corticosteroïden mometason, furoaat nas. spray susp. 1 x 140 dos. 50 μg/1 dos. R/cx Ч 9,49 € 3 x 140 dos. 50 μg/1 dos. Beclomethason R/cx Ч 16,66 € Dosering 1xp.d.1à2doses in elk neusgat BECLOMETASONE APOTEX (Apotex) У beclometason, dipropionaat MOMETASONE TEVA (Teva) У nas. spray susp. mometason, furoaat 200 dos. 50 μg/1 dos. R/cx Ч 9,84 € nas. spray susp. Dosering 2xp.d.1à2doses in elk neusgat 1 x 140 dos. 50 μg/1 dos. R/cx Ч 9,60 € 3 x 140 dos. 50 μg/1 dos. R/cx Ч 16,68 € Dosering 1xp.d.1à2doses in elk neusgat Budesonide NASONEX (MSD) У RHINOCORT (AstraZeneca) У mometason, furoaat budesonide nas. spray susp. nas. poeder Turbohaler 1 x 140 dos. 50 μg/1 dos. 200 dos. 100 μg/1 dos. R/cx Ш 15,32 € R/cx Ч 9,60 € 3 x 140 dos. 50 μg/1 dos. Dosering 1à2xp.d.1à2doses in elk neusgat R/cx Ч 16,66 € Dosering 1xp.d.1à2doses in elk neusgat

Fluticason Triamcinolon

, AVAMYS (GSK) У ALLEGRA NASAL (Sanofi Belgium) fluticason, furoaat triamcinolon, acetonide nas. spray susp. nas. spray susp. 120 dos. 27,5 μg/1 dos. R/cx Ш 15,16 € 120 dos. 55 μg/1 dos. 11,96 € Dosering 1 x p.d. 2 doses in elk neusgat Dosering 1xp.d.1à2doses in elk neusgat

FLIXONASE AQUA (GSK) У 17.3.2.3.3. H1-antihistaminica fluticason, propionaat nas. spray susp. ALLERGODIL (Meda Pharma) 150 dos. 50 μg/1 dos. R/cx Ш 15,30 € azelastine, hydrochloride Dosering 1 x p.d. 2 doses in elk neusgat nas. spray oploss. 10 ml 1 mg/1 ml 12,20 € FLIXONASE AQUA (PI-Pharma) У Dosering 2 x p.d. 1 dosis in elk neusgat fluticason, propionaat nas. spray susp. LIVOSTIN (Johnson & Johnson Consumer) 150 dos. 50 μg/1 dos. R/cx Ш 15,30 € levocabastine (hydrochloride) (parallelinvoer) nas. spray susp. Dosering 1 x p.d. 2 doses in elk neusgat 100 dos. 50 μg/1 dos. 12,44 € Dosering 2 x p.d. 2 doses in elk neusgat OTRIVINE ANTI-ALLERGIE (GSK) У , fluticason, propionaat 17.3.2.4. Varia nas. spray susp. 60 dos. 50 μg/1 dos. 7,99 € Plaatsbepaling Dosering 1 x p.d. 2 doses in elk neusgat − Er bestaan weinig gegevens over de doeltreffendheid van deze geneesmid- VICKS ANTI-ALLERGIE (Procter & Gamble) У , delen. fluticason, propionaat − Sommige producten die in het oog nas. spray susp. gebruikt worden, kunnen ook in de 150 dos. 50 μg/1 dos. cx Ш 10,60 € neus aangebracht worden (zie 16. Dosering 1 x p.d. 2 doses in elk neusgat Oftalmologie; de mogelijkheid van NEUS-KEEL-OREN 595 gebruik in de neus wordt vermeld bij VIBROCIL (GSK) de producten). dimetindeen, maleaat 0,25 mg/1 ml − Het nut van lokale antiseptica en fenylefrine 2,5 mg/1 ml nas. druppels oploss. antibiotica in de neus wordt sterk 15 ml 5,69 € betwijfeld. nas. spray oploss. − Bepaalde associaties bevatten aller- 15 ml 7,07 € giserende bestanddelen. Dosering − − De preparaten die antibiotica of corti- costeroïden bevatten, zijn af te raden (Dosering −). 17.3.3. Inhalatiemiddelen − Framycetine is af te raden omwille van risico van ernstige anafylactische Plaatsbepaling reacties. − Het staat niet vast dat inhalatie met de hier beschreven preparaten betere resultaten geeft dan inhalatie van Contra-indicaties, ongewenste waterdamp. effecten en bijzondere − Met bepaalde bestanddelen van deze voorzorgen complexe samenstellingen werd in − Zie 17.3.2.2. en 17.3.2.3. kleinschalige studies subjectieve verbetering gezien.

DEXA RHINOSPRAY (Boehringer Ingelheim) У Contra-indicaties dexamethason, isonicotinaat 20 μg/1 dos. − tramazoline, hydrochloride 0,12 mg/1 dos. Kinderen jonger dan 2 jaar. nas. spray susp. 125 dos. R/ 11,83 € Ongewenste effecten Dosering − − Lokale irritatie en allergische reacties bij contact van de preparaten met de FLUIMUCIL ANTIBIOTIC (Zambon) huid. thiamfenicol, glycinaatacetylcysteïnaat − Laryngospasmen bij inhalatie van endotrach./inhal./nas. druppels/verneveloploss. bepaalde van deze middelen (o.a. (pdr. + solv.) [druppelfl.] levomenthol), vooral bij kinderen. 1x400mg+4mlsolv. − R/ 4,95 € Ernstige ongewenste effecten bij 3x400mg+4mlsolv. accidentele orale inname [zie Folia april R/ 9,95 € 2008]. Dosering − Bijzondere voorzorgen OTRIVINE DUO (GSK) − Correct gebruik moet duidelijk ipratropium, bromide 84 μg/1 dos. worden uitgelegd (let bv. op verbran- xylometazoline, hydrochloride 70 μg/1 dos. ding bij gebruik van te warm water). nas. spray oploss. 70 dos. 8,13 € INHALO RHINATHIOL (Sanofi Belgium) − Dosering eucalyptol 16 mg/1 g levomenthol 99 mg/1 g oploss. voor inhalatiedamp [druppelfl.] SOFRALINE (Melisana) 20 ml 4,75 € framycetine, sulfaat 7.800 IE/1 ml nafazoline, nitraat 0,5 mg/1 ml VICKS VAPORUB (Procter & Gamble) nas. spray oploss. Eucalyptus (vluchtige olie) 15 mg/1 g 15 ml 5,70 € kamfer 50 mg/1 g Dosering − levomenthol 27,5 mg/1 g terpentijn (vluchtige olie) 50 mg/1 g thymol 2,5 mg/1 g SOFRAMYCINE (Melisana) zalf voor inhalatiedamp [pot] 100 g 8,49 € framycetine, sulfaat nas. druppels oploss. 15 ml 7.800 IE/1 ml 4,90 € nas. spray oploss. 17.4. OROFARYNGEALE AAN- 15 ml 7.800 IE/1 ml 5,41 € DOENINGEN Dosering − In dit hoofdstuk worden besproken: − zuigtabletten SOFRASOLONE (Melisana) У − varia framycetine, sulfaat 7.800 IE/1 ml − middelen bij xerostomie. nafazoline, nitraat 0,5 mg/1 ml prednisolon, acetaat 2,5 mg/1 ml Vele preparaten gebruikt bij orofaryn- nas. spray susp. geale problemen zijn niet als genees- 10 ml 7,15 € middel geregistreerd; deze worden hier Dosering − niet vermeld. 596 NEUS-KEEL-OREN

Plaatsbepaling 17.4.1. Zuigtabletten − Het nut van lokale therapie bij orofaryngeale aandoeningen is beperkt. ANGINOL (Vemedia) − Er is geen bewijs van doeltreffendheid dequalinium, chloride orofar. zuigtabl. van lokale antibiotica en antiseptica 20 x 0,25 mg 5,36 € ter hoogte van de orofarynx. − Bij schimmelinfecties van de mond BUCCOVERSO (Qualiphar) worden nystatine (zie 11.2.1.)enmico- chloorhexidine, hydrochloride 5 mg nazol (zie 11.2.3.) lokaal gebruikt; alleen lidocaïne, hydrochloride 1 mg na falen van een lokale behandeling of orofar. zuigtabl. bij hoogrisicopatiënten is systemische 36 9,85 € behandeling aangewezen. − Bij streptokokkenangina kunnen FLUBILARIN (Sandoz) β flurbiprofen -lactamantibiotica langs algemene orofar. zuigtabl. (zonder suiker) weg aangewezen zijn (zie 11.1.1.). 24 x 8,75 mg 7,10 €

Indicaties (synthese van de SKP) FLURBIPROFEN EG (Eurogenerics) − Pijnlijke aandoeningen ter hoogte van flurbiprofen mond en farynx: stomatitis, aften, gingi- orofar. zuigtabl. vitis. 24 x 8,75 mg 7,17 € − Lidocaïne-oplossing: bij oesofago- gastroscopie, en bij pijnlijke aften. GOLASEPTINE-LIDOCAINE (SMB) chloorhexidine, hydrochloride 5 mg Contra-indicaties lidocaïne, hydrochloride 1 mg orofar. zuigtabl. − Kinderen (< 6 jaar) voor de meeste 40 7,96 € producten. − Preparaten met lidocaïne: ernstige LEMOCIN (GSK) letsels van de mondmucosa. cetrimide 2 mg − Flurbiprofen: deze van de NSAID’s lidocaïne 1 mg tyrothricine 4 mg (zie 9.1.) en gebruik bij kinderen. orofar. zuigtabl. 50 7,69 € Ongewenste effecten − Allergische reacties, zeker met lokale MEDICA (Qualiphar) anesthetica, zelden met nystatine. chloorhexidine, hydrochloride 5 mg − Lokale anesthetica: slikstoornissen. lidocaïne, hydrochloride 1 mg − Chloorhexidine: reversibele tandver- orofar. zuigtabl. Aardbei 36 9,85 € kleuring. orofar. zuigtabl. Honing 36 9,85 € Interacties orofar. zuigtabl. Lemon − 36 9,85 € Flurbiprofen is een substraat van orofar. zuigtabl. Menthol CYP2C9 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). 36 9,85 €

Bijzondere voorzorgen MUCOANGIN (Boehringer Ingelheim) − Men moet vermijden letsels van ambroxol, hydrochloride onduidelijke aard langdurig sympto- orofar. zuigtabl. Cassis 30 x 20 mg 9,19 € matisch te behandelen, dit om de orofar. zuigtabl. Citroen diagnose van ernstige aandoeningen 30 x 20 mg 9,19 € niet te vertragen. orofar. zuigtabl. Munt − Antiseptische mondspoelingen zijn 30 x 20 mg 9,19 € te mijden bij patiënten die bestraald worden of in het verleden bestraald OROFAR LIDOCAINE (GSK) werden in het hoofd-halsgebied, dit benzoxonium, chloride 1 mg lidocaïne, hydrochloride 1 mg wegens gevaar voor mucosale erosie. orofar. caps. Parels − Povidon-jood: niet langdurig gebrui- 36 9,98 € ken wegens risico van joodresorptie. orofar. caps. Parels Munt 36 9,99 €

ORO RHINATHIOL (Sanofi Belgium) dequalinium, chloride 0,25 mg lidocaïne, hydrochloride 1 mg orofar. zuigtabl. 30 7,25 €

PIXIDIN (Sanico) chloorhexidine, hydrochloride orofar. zuigtabl. 30x5mg 5,67 € NEUS-KEEL-OREN 597

STREPFEN (Reckitt Benckiser) ISO-BETADINE (Meda Pharma) flurbiprofen povidon-jood orofar. zuigtabl. gorgeldrank/mondspoeling Mondwater 24 x 8,75 mg 8,26 € 200 ml 50 mg/5 ml 5,79 € orofar. zuigtabl. Suikervrij 24 x 8,75 mg 8,26 € KAMILLOSAN (Meda Pharma) Chamomilla recutita (ethanolisch extract) STREPSILS (Reckitt Benckiser) cut./or./oromuc. oploss. amylmetacresol 0,6 mg 100 ml 8,34 € ascorbinezuur 33,5 mg 250 ml 16,67 € ascorbaat, natrium 74,9 mg dichloorbenzylalcohol 1,2 mg MEDICA (Qualiphar) orofar. zuigtabl. Vit. C Sinaasappel 36 7,45 € chloorhexidine, digluconaat 2 mg/1 ml lidocaïne, hydrochloride 0,5 mg/1 ml amylmetacresol 0,6 mg orofar. spray oploss. Lemon dichloorbenzylalcohol 1,2 mg 30 ml 9,85 € orofar. zuigtabl. Honing/Citroen orofar. spray oploss. Menthol 36 7,45 € 30 ml 9,85 € orofar. zuigtabl. Suikervrij Aardbei 36 7,80 € MUCOANGIN (Boehringer Ingelheim) orofar. zuigtabl. Suikervrij Citroen 36 7,80 € ambroxol, hydrochloride orofar. spray oploss. STREPSILS + LIDOCAINE (Reckitt Benckiser) 20 ml 2,5 mg/1 dos. 9,00 € amylmetacresol 0,6 mg NEO-GOLASEPTINE (SMB) dichloorbenzylalcohol 1,2 mg lidocaïne, hydrochloride 2 mg benzethonium, chloride 0,44 mg/1 g orofar. zuigtabl. chloorhexidine, digluconaat 1,7 mg/1 g 36 8,57 € orofar. spray oploss. 30 g 7,84 € TYROTHRICINE-LIDOCAINE (Melisana) PYRALVEX (Meda Pharma) lidocaïne, hydrochloride 2 mg tyrothricine 1 mg Rheum palmatum (antrachinonderivaten) orofar. zuigtabl. Citroen 4,8 mg/1 ml 48 6,70 € salicylzuur 10 mg/1 ml orofar. zuigtabl. Munt gingiv./oromuc. oploss. 48 5,50 € 10 ml 6,19 €

STREPFEN (Reckitt Benckiser) flurbiprofen 17.4.2. Varia orofar. spray oploss. 15 ml 8,75 mg/1 dos. 9,99 € BAXIL (BePharBel) STREPSILS + LIDOCAINE (Reckitt Benckiser) chloorhexidine, digluconaat orofar. spray oploss. amylmetacresol 2,2 mg/1 ml 30 ml 2 mg/1 ml 5,95 € dichloorbenzylalcohol 4,5 mg/1 ml lidocaïne 6 mg/1 ml orofar. spray oploss. COLLUDOL (Melisana) 20 ml 8,07 € hexamidine, diisetionaat 1 mg/1 ml lidocaïne, hydrochloride 2 mg/1 ml TEEJEL (Meda Pharma) orofar. spray oploss. cetalkonium, chloride 0,1 mg/1 g 30 ml 8,32 € salicylaat, choline 87 mg/1 g gingiv./oromuc. gel CORSODYL (GSK) 30 g 8,22 € chloorhexidine, digluconaat oromuc. spoeling 200 ml 10 mg/5 ml 5,11 € 17.4.3. Middelen bij xerostomie dent./gingiv./oromuc. gel 50 g 10 mg/1 g 5,04 € orofar. spray oploss. Plaatsbepaling 60 ml 2 mg/1 ml 6,67 € − Zie Folia januari 2010. − ELUDRIL (Pierre Fabre Sante) Geneesmiddelen met anticholinerge eigenschappen zijn de belangrijkste chloorhexidine, digluconaat gorgeldrank/mondspoeling oorzaak van speekseltekort. 200 ml 5 mg/5 ml 6,50 € − Cholinomimetica zoals pilocarpine worden gebruikt bij speekseltekort, bv. HEXTRIL (Johnson & Johnson Consumer) ten gevolge van het syndroom van hexetidine Sjögren, bij nog functionele speeksel- gorgeldrank/mondspoeling klieren. 200 ml 5 mg/5 ml 5,83 € − 400 ml 5 mg/5 ml 10,47 € Er bestaat op dit ogenblik geen specialiteit meer op basis van pilocar- IODEX (Qualiphar) pine voor systemisch gebruik. Pilocar- pine kan magistraal voorgeschreven povidon-jood gorgeldrank/mondspoeling Buccaal worden (pilocarpinehydrochloride 5 mg 200 ml 50 mg/5 ml 5,90 € per gelule). 598 NEUS-KEEL-OREN

− De werkzaamheid van anetholtrithion − Anetholtrithion: galwegobstructie met is niet bewezen. ernstige icterus. − Er bestaan verschillende soorten speekselvervangers en mondbevoch- Ongewenste effecten tigers; deze zijn niet als geneesmiddel geregistreerd en worden hier niet − Pilocarpine: cholinerge stimulatie met vermeld. nausea, braken, zweten, speekselvloed, onwillekeurige mictie of defeca- Indicaties (synthese van de SKP) tie, bronchospasme, bradycardie, − Anetholtrithion wordt zonder veel hypotensie. bewijs voorgesteld bij speekseltekort Dosering − bij nog functionele speekselklieren. Contra-indicaties SULFARLEM S25 (Eurogenerics) − anetholtrithion Pilocarpine: urogenitale of gastro- omh. tabl. intestinale obstructie. 60 x 25 mg 9,65 € ANESTHESIE 599

18. Anesthesie

18.1. Algemene anesthesie 18.2. Lokale anesthesie

18.1. ALGEMENE ANESTHESIE pointes in het algemeen, zie Inl.6.2.2.). Plaatsbepaling − Toediening van anesthetica gebeurt Interacties via inhalatie, via intraveneuze of intra- − Propofol: verhoogd risico van torsa- musculaire injectie, en soms via het des de pointes bij associëren met rectum. De inhalatie-anesthetica zijn andere middelen die het risico van niet opgenomen in het Repertorium. − QT-verlenging verhogen (zie Deze geneesmiddelen worden hoofd- Inl.6.2.2.). zakelijk gebruikt in hospitaalmilieu. − Propofol is een substraat van Gebruiksaanwijzing, dosering en onge- CYP2B6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). wenste effecten worden dus niet gegeven. − Alfentanil, fentanyl, remifentanil en sufentanil zijn opioïden gebruikt in het Etomidaat kader van anesthesie. Ook andere etomidaat injectie 20 mg/10 ml opioïden worden gebruikt in de aanpak Etomidate-Lipuro, Hypnomidate van postoperatieve pijn (zie 8.3.). − Midazolam en andere benzodiazepines zoals alprazolam, diazepam en Ketamine lorazepam (zie 10.1.1.) worden in de anesthesie gebruikt als sedativa. Dit ketamine injectie/infusie 50 mg/1 ml α Ketalar geldt ook voor de 2-agonisten clonidine (zie 1.1.2., indicatie niet vermeld in de SKP) en dexmedetomidine. Propofol − Midazolam wordt ook gebruikt in het kader van palliatieve sedatie. propofol injectie/infusie 10 mg/1 ml − Thiopental en curarisantia worden Diprivan ook gebruikt in het kader van eutha- propofol injectie/infusie 200 mg/20 ml nasie. Een derogatie werd toegekend Diprivan, Propofol B. Braun, Propolipid om thiopental in te voeren en te ver- propofol injectie/infusie 500 mg/50 ml Diprivan, Propofol B. Braun, Propofol EG, Propo- delen in België [zie Folia oktober lipid 2011 en https://www.fagg-afmps.be/ propofol injectie/infusie 1 g/50 ml nl/news/news_pentothal_ Propofol B. Braun, Propofol EG, Propolipid indisponibilite_13_09_2011]. propofol infusie 20 mg/1 ml − De anticholinergica atropine (zie Diprivan 1.8.4.1.) en scopolamine (syn. hyosc- propofol infusie 1 g/50 ml ine) worden gebruikt als premedicatie Diprivan in de anesthesie, en voor de behandeling van doodsreutel [zie Folia oktober 2001]. Glycopyrronium, even- 18.1.2. Opioïden gebruikt in het eens een anticholinergicum, wordt kader van anesthesie gebruikt om secreties, o.a. speeksel, te remmen. Plaatsbepaling 18.1.1. Intraveneuze anesthetica − Zie 18.1.

Plaatsbepaling Interacties − Zie 18.1. − Alfentanil is een substraat van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). Contra-indicaties − Propofol: risicofactoren voor QT-verlenging (genetisch, medicamenteus). Alfentanil

alfentanil injectie/infusie 1 mg/2 ml Ongewenste effecten Rapifen − Propofol: QT-verlenging (voor de alfentanil injectie/infusie 5 mg/10 ml risicofactoren voor torsades de Rapifen 600 ANESTHESIE

Fentanyl Atracurium fentanyl injectie/infusie 0,1 mg/2 ml atracurium injectie/infusie 25 mg/2,5 ml Fentanyl Tracrium fentanyl injectie/infusie 0,5 mg/10 ml atracurium injectie/infusie 50 mg/5 ml Fentanyl Tracrium

Remifentanil Cisatracurium remifentanil injectie/infusie 1 mg cisatracurium injectie/infusie 10 mg/5 ml Ultiva Cisatracurium Accord Healthcare, Nimbex remifentanil injectie/infusie 2 mg cisatracurium injectie/infusie 20 mg/10 ml Ultiva Cisatracurium Accord Healthcare, Cisatracurium Fresenius Kabi, Nimbex remifentanil injectie/infusie 5 mg Ultiva Mivacurium Sufentanil mivacurium injectie/infusie 10 mg/5 ml Mivacron sufentanil sublinguaal 15 μg mivacurium injectie/infusie 20 mg/10 ml Zalviso Mivacron sufentanil injectie/infusie 10 μg/2 ml Sufenta Rocuronium sufentanil injectie/infusie 50 μg/10 ml Sufenta rocuronium injectie/infusie 50 mg/5 ml sufentanil injectie/infusie 0,25 mg/5 ml Esmeron, Rocuronium B. Braun, Rocuronium Sufenta Forte Bromide Fresenius Kabi

Suxamethonium 18.1.3. Curarisantia (neuromusculaire blokkers) suxamethonium injectie/infusie 100 mg/2 ml Celocurine Curarisantia beletten de prikkelover- dracht van motorische zenuwimpulsen 18.1.4. Antagonisten van curari- naar de skeletspieren (neuromuscu- santia laire blokkade). Er zijn twee types Plaatsbepaling curarisantia: de depolariserende (suxa- − methonium) en de niet-depolarise- Zie 18.1. en 10.10. (de cholinestera- rende (atracurium, cisatracurium, miva- se-inhibitoren neostigmine en pyrido- curium, rocuronium). stigmine). sugammadex injectie 200 mg/2 ml Plaatsbepaling Bridion sugammadex injectie 500 mg/5 ml − Zie 18.1. Bridion

Interacties 18.1.5. Sedativa in de anesthesie − Niet-depolariserende curarisantia (atracurium, cisatracurium, mivacurium, Plaatsbepaling rocuronium): de neuromusculaire blok- − Zie 18.1. kade kan worden opgeheven door de cholinesterase-inhibitoren neostigmine Interacties en pyridostigmine (zie 10.10.); de neu- − Midazolam is een substraat van romusculaire blokkade door rocuro- CYP3A4 (zie Inl.6.3.). nium en vecuronium kan worden opgeheven door sugammadex. Versterkt of Dexmedetomidine verlengd effect door antibiotica (vooral aminoglycosiden), diuretica (bv. furo- dexmedetomidine infusie 200 μg/2 ml semide) en magnesiumhoudende pre- Dexdor paraten. dexmedetomidine infusie 400 μg/4 ml − Dexdor Depolariserende curarisantia (suxa- dexmedetomidine infusie 1 mg/10 ml methonium): de neuromusculaire blok- Dexdor kade wordt niet opgeheven door de cholinesterase-inhibitoren, en wordt Midazolam zelfs verlengd. midazolam injectie/infusie/instillatie/rectaal 5 mg/5 ml Bijzondere voorzorgen Midazolam Accord Healthcare, Midazolam B. − Bij patiënten met myasthenia gravis Braun, Midazolam Mylan kan het effect van curarisantia meer midazolam injectie/infusie/instillatie/rectaal 15 mg/3 ml uitgesproken en van onvoorspelbare Midazolam Accord Healthcare, Midazolam B. duur zijn. Braun, Midazolam Mylan ANESTHESIE 601

er verschil is tussen de amiden in werkzaamheid of ongewenste effecten. midazolam injectie/infusie/instillatie/rectaal 50 mg/10 ml Midazolam Accord Healthcare, Midazolam B. Contra-indicaties Braun, Midazolam Mylan − Preparaten die adrenaline bevatten, mogen wegens het gevaar voor 18.1.6. Anticholinergica in de necrose niet gebruikt worden voor anesthesie anesthesie van organen met een terminale circulatie zoals vingers, tenen, Plaatsbepaling neus, oren en penis. − Zie 18.1. Ongewenste effecten − Allergische reacties met de esters Glycopyrronium (en zelden met de amides): vooral glycopyrronium injectie 0,2 mg/1 ml lokale reacties; anafylactische reacties Robinul zijn zeldzaam. In vitro diagnose is niet glycopyrronium + neostigmine injectie mogelijk. Er is belangrijke kruisoverge- 0,5 mg + 2,5 mg/1 ml Robinul-Neostigmine voeligheid tussen de esters onderling; tussen de esters en de amiden is er weinig kruisovergevoeligheid. Scopolamine − (Pseudo)allergische reacties op bewaarmiddelen zoals parabenen en Dosering doodsreutel bisulfieten. - s.c. injectie: 0,25 à 0,5 mg om de 4 à − 6 uur Toxiciteit t.h.v. het centrale zenuw- - s.c. infuus: 1 à 2,5 mg per 24 uur stelsel (agitatie, angst, beven, convulsies) gevolgd door cardiovasculaire scopolamine injectie/infusie 0,25 mg/1 ml collaps, bradycardie, hartgeleidings- Scopolamine HBr Sterop stoornissen, hartstilstand: bij overdo- scopolamine injectie/infusie 0,5 mg/1 ml Scopolamine HBr Sterop sering of bij intravasculaire injectie. Ook met lokaal aangewende producten kan overdosering optreden. 18.2. LOKALE ANESTHESIE − Risico van cornealetsels bij contact met de ogen [zie Folia juli 2000]. Lokale anesthetica zijn esters (benzo- − Preparaten met adrenaline: ook caïne, chloorprocaïne, oxybuprocaïne, hypertensie, aritmieën en angor, vooral procaïne, proxymetacaïne, tetracaïne) bij overdosering of bij intravasculaire of amiden (articaïne, bupivacaïne, levo- injectie. bupivacaïne, lidocaïne, mepivacaïne, − Articaïne: de iets frequenter gerap- prilocaïne, ropivacaïne). Een aantal zijn porteerde neurotoxiciteit is waarschijn- uitsluitend bestemd voor tandheel- lijk te wijten aan de hogere concen- kundig gebruik. Middelen met lokale traties die gebruikt worden. anesthetica voor gebruik in het oor of − Prilocaïne: ook methemoglobinemie, de keel worden in de desbetreffende vooral bij het kind en bij aanbrengen hoofdstukken (zie 17.1. en 17.4.) van grote hoeveelheden. vermeld. De lokale anesthetica gebruikt in het oog worden besproken in 16.6. Zwangerschap en borstvoeding Plaatsbepaling − Lokale anesthetica gaan doorheen de placentabarrière, met mogelijkheid − Sommige oplossingen van lokale van ongewenste effecten bij de foetus anesthetica bevatten adrenaline (epine- en de pasgeborene. frine) als vasoconstrictor, om de resorp- − Lidocaïne werd het best bestudeerd tie vanuit de injectieplaats te vertragen en lijkt veilig; voor de andere lokale en zo de duur van de lokale anesthesie anesthetica bestaan zeer weinig gege- te verlengen. Daarnaast kunnen de vens. oplossingen ook een bewaarmiddel bevatten. − De preparaten op basis van lokale Interacties anesthetica voor aanwending op de − Ropivacaïne is een substraat van huid worden gebruikt bij kleine ingre- CYP1A2 (zie Inl.6.3.). pen, venepunctie of postherpetische neuropathische pijn. Bijzondere voorzorgen − Articaïne wordt vaak gebruikt in de − Preparaten die adrenaline bevatten, tandheelkundige praktijk wegens dienen met voorzichtigheid gebruikt te goede botpenetratie en korte halfwaar- worden bij patiënten met aritmieën, detijd. Er bestaat zeer weinig gecon- coronaire ischemie, arteriële hyper- troleerd onderzoek om te staven dat tensie en hyperthyreoïdie, en bij patiën- 602 ANESTHESIE ten behandeld met monoamineoxida- INSTILLAGEL (Melisana) se-inhibitoren. lidocaïne, hydrochloride 0,12g/6ml − De preparaten die adrenaline bevat- (20 mg/1 ml) chloorhexidine, digluconaat 3,1 mg/6ml ten, moeten bewaard worden bij 8 à (0,5 mg/1 ml) 15° C, de preparaten zonder adrenaline urethr. gel (unidose) kunnen bij kamertemperatuur bewaard 10 16,39 € worden. lidocaïne, hydrochloride 0,23g/11ml − (20 mg/1 ml) Lokale anesthetica aangebracht op chloorhexidine, digluconaat 5,7 mg / 11 ml de huid: contact met de ogen vermij- (0,5 mg/1 ml) den. urethr. gel (unidose) − Sommige pleisters bevatten alumi- 10 21,98 € nium (vermeld bij de specialiteiten). Bij MRI moeten dergelijke pleisters in de XYLOCAINE (Movianto) te onderzoeken zone verwijderd lidocaïne, hydrochloride urethr. gel (unidose) [2 %] worden omwille van het risico van 10 x 200 mg / 10 g 23,83 € brandwonden [zie Folia september urethr. gel [2 %] 2012 ]. 1x30g20mg/1g 5,83 €

Injecteerbare lokale anesthetica Lokale anesthetica aangebracht op huid en mucosae AMPRES (Nordic Pharma) chloorprocaïne, hydrochloride inj. oploss. i.thec. [amp., 10 mg/1 ml] EMLA (Movianto) 10x50mg/5ml(1%)H.G. [104 €] lidocaïne 25 mg/1g prilocaïne 25 mg/1g CHIROCAINE (AbbVie) cut. medic. pleister Patch 2 R/ 7,80 € levobupivacaïne (hydrochloride) (bevat aluminium) inf. oploss. epidur. [zak, 1,25 mg/1 ml] 24 x 125 mg / 100 ml (0,125 %) lidocaïne 25 mg/1g H.G. [382 €] prilocaïne 25 mg/1g 12 x 250 mg / 200 ml (0,125 %) crème H.G. [318 €] 1x5g R/ 7,00 € inj. oploss./inf. oploss. (conc.) i.thec./epidur./ p.neur. [amp., locoregionale infiltr., 2,5 mg/1 ml] 10 x 25 mg / 10 ml (0,25 %) RAPYDAN (Eurocept) H.G. [35 €] inj. oploss./inf. oploss. (conc.) i.thec./epidur./ lidocaïne 70 mg / 51 cm2 2 p.neur. [amp., locoregionale infiltr., 5 mg/1 ml] tetracaïne 70 mg / 51 cm 10 x 50 mg / 10 ml (0,5 %) cut. medic. pleister H.G. [39 €] 2 R/ 19,96 € inj. oploss./inf. oploss. (conc.) i.thec./epidur./ p.neur. [amp., locoregionale infiltr., 7,5 mg/1 ml] 10 x 75 mg / 10 ml (0,75 %) VERSATIS (Grünenthal) H.G. [58 €] lidocaïne cut. medic. pleister CITANEST (Movianto) 10 x 700 mg / 140 cm2 R/bЉШ 39,00 € 30 x 700 mg / 140 cm2 R/bЉШ 102,84 € prilocaïne, hydrochloride inj. oploss. epidur./epilaes./p.neur. Dosering postherpetische neuralgie: 1 tot max. [flac., locoregionale infiltr., 1 %] 3 pleisters 1 x p.d. gedurende max. 12 uur 1 x 500 mg / 50 ml H.G. [5 €] inj. oploss. epidur./epilaes./p.neur. [flac., locoregionale infiltr., 2 %] XYLOCAINE (Movianto) 1x1g/50ml H.G. [5 €] lidocaïne zalf [5 %] LEVOBUPIVACAINE FRESENIUS KABI 35g50mg/1g 6,52 € (Fresenius Kabi) laryngofar./oromuc. spray oploss. [10 %] 50 ml 10 mg / 1 dos. 24,39 € levobupivacaïne (hydrochloride) (ook voor tandheelkundig gebruik; extra tuiten inf. oploss. epidur. [zak, 1,25 mg/1 ml] voor éénmalig gebruik afzonderlijk verkrijgbaar) 5 x 125 mg / 100 ml (0,125 %) H.G. [62 €] 5 x 250 mg / 200 ml (0,125 %) H.G. [103 €] inj. oploss./inf. oploss. (conc.) i.thec./epidur./ Lokale anesthetica ter hoogte p.neur. [amp., locoregionale infiltr., 2,5 mg/1 ml] van de urethra 5 x 25 mg / 10 ml (0,25 %) H.G. [14 €] inj. oploss./inf. oploss. (conc.) i.thec./epidur./ p.neur. [amp., locoregionale infiltr., 5 mg/1 ml] CATHEJELL (Nootens) 5 x 50 mg / 10 ml (0,5 %) H.G. [15 €] lidocaïne, hydrochloride 20 mg/1g inj. oploss./inf. oploss. (conc.) i.thec./epidur./ chloorhexidine, hydrochloride 0,5 mg/1g p.neur. [amp., locoregionale infiltr., 7,5 mg/1 ml] urethr. gel (unidose) 5 x 75 mg / 10 ml (0,75 %) 25 x 12,5 g 50,82 € H.G. [22 €] ANESTHESIE 603

LIDOCAINE ACCORD (Accord) ROPIVACAINE FRESENIUS KABI (Fresenius Kabi) lidocaïne, hydrochloride ropivacaïne, hydrochloride inj. oploss. i.m./i.v./epidur./p.neur. inj. oploss. i.thec. [amp., 5 mg/1 ml] [amp., locoregionale infiltr., 10 mg/1 ml] 5 x 50 mg / 10 ml (0,5 %) 20x100mg/10ml(1%) H.G. [23 €] H.G. [17 €] inj./inf. oploss. epidur./p.neur. [amp., locoregionale infiltr., 2 mg/1 ml] inj. oploss. i.m./i.v./epidur./p.neur. 5 x 40 mg / 20 ml (0,2 %) [amp., locoregionale infiltr., 20 mg/1 ml] H.G. [19 €] 20x200mg/10ml(2%) inj./inf. oploss. epidur./p.neur. H.G. [18 €] [amp., locoregionale infiltr., 7,5 mg/1 ml] inj. oploss. i.m./i.v./epidur./p.neur. 5 x 150 mg / 20 ml (0,75 %) [flac., locoregionale infiltr., 10 mg/1 ml] H.G. [31 €] 1x200mg/20ml(1%) inj./inf. oploss. epidur./p.neur. H.G. [2 €] [amp., locoregionale infiltr., 10 mg/1 ml] inj. oploss. i.m./i.v./epidur./p.neur. 5x200mg/20ml(1%) [flac., locoregionale infiltr., 20 mg/1 ml] H.G. [41 €] 1x400mg/20ml(2%) inf. oploss. epidur./p.neur. H.G. [2 €] [zak, locoregionale infiltr., 2 mg/1 ml] 5 x 200 mg / 100 ml (0,2 %) H.G. [69 €] LINISOL (B. Braun) 5 x 400 mg / 200 ml (0,2 %) H.G. [109 €] lidocaïne, hydrochloride inj. oploss. i.v./s.c./i.derm./epidur. [amp., 1 %] ROPIVACAIN HCL B. BRAUN (B. Braun) 20 x 100 mg / 10 ml H.G. [26 €] ropivacaïne, hydrochloride inj. oploss. i.v./s.c./epidur. [amp., 2 %] inj. oploss. i.thec. [amp., 5 mg/1 ml] 20 x 200 mg / 10 ml H.G. [27 €] 20 x 50 mg / 10 ml (0,5 %) H.G. [72 €] inj./inf. oploss. epidur./p.neur. MARCAINE (Movianto) [amp., locoregionale infiltr., 2 mg/1 ml] 20 x 40 mg / 20 ml (0,2 %) bupivacaïne, hydrochloride H.G. [58 €] inj. oploss. i.thec. Hyperbare inj./inf. oploss. epidur./p.neur. [amp., locoregionale infiltr., 0,5 %] [amp., locoregionale infiltr., 7,5 mg/1 ml] 5x20mg/4ml H.G. [29 €] 20 x 150 mg / 20 ml (0,75 %) inj. oploss. epidur./p.neur. H.G. [98 €] [flac., locoregionale infiltr., 0,5 %] inj./inf. oploss. epidur./p.neur. 5 x 100 mg / 20 ml R/ 27,72 € [amp., locoregionale infiltr., 10 mg/1 ml] 20x200mg/20ml(1%) H.G. [128 €] MARCAINE MET ADRENALINE (Movianto) У SCANDICAINE (Movianto) bupivacaïne, hydrochloride 100 mg / 20 ml mepivacaïne, hydrochloride (0,5 %) inj. oploss. epidur./p.neur. epinefrine (waterstoftartraat) 100 μg / 20 ml [flac., locoregionale infiltr., 1 %] (1/200.000) 5 x 200 mg / 20 ml R/ 20,67 € inj. oploss. epidur./p.neur. inj. oploss. epidur./p.neur. [flac., locoregionale infiltr.] [flac., locoregionale infiltr., 2 %] 5 x 20 ml R/ 27,72 € 5x20ml400mg/20ml R/ 22,03 €

NAROPIN (Movianto) TACHIPRI (Nordic Pharma) ropivacaïne, hydrochloride prilocaïne, hydrochloride inj. oploss. i.thec. [amp., 5 mg/1 ml] inj. oploss. i.thec. Hyperbar [amp., 20 mg/1 ml] 5 x 50 mg / 10 ml (0,5 %) 10x100mg/5ml(2%) R/ 32,84 € H.G. [91 €] inj./inf. oploss. epidur./p.neur. [amp., locoregionale infiltr., 2 mg/1 ml] XYLOCAINE (Movianto) 5 x 40 mg / 20 ml (0,2 %) lidocaïne, hydrochloride R/ 28,31 € inj. oploss. i.v./i.artic./epidur./p.neur. inj./inf. oploss. epidur./p.neur. [flac., locoregionale infiltr., 1 %] [amp., locoregionale infiltr., 7,5 mg/1 ml] 1 x 200 mg / 20 ml R/ 3,58 € 5 x 150 mg / 20 ml (0,75 %) inj. oploss. i.v./i.artic./epidur./p.neur. R/ 40,75 € [flac., locoregionale infiltr., 2 %] inj./inf. oploss. epidur./p.neur. 1 x 400 mg / 20 ml R/ 3,74 € [amp., locoregionale infiltr., 10 mg/1 ml] (ook voor tandheelkundig gebruik) 5x200mg/20ml(1%) R/ 50,97 € XYLOCAINE MET ADRENALINE (Movianto) У inj./inf. oploss. epidur./p.neur. [flac., locoregionale infiltr., 2 mg/1 ml] lidocaïne, hydrochloride 200 mg / 20 ml (1 %) 5 x 200 mg / 100 ml (0,2 %) epinefrine (waterstoftartraat) 100 μg / 20 ml R/ 79,18 € (1/200.000) 5 x 400 mg / 200 ml (0,2 %) inj. oploss. i.artic./epidur./p.neur. R/ 118,84 € [flac., locoregionale infiltr.] 1 x 20 ml R/ 4,42 € lidocaïne, hydrochloride 400 mg / 20 ml (2 %) PROCAINE.HCL STEROP (Sterop) epinefrine (waterstoftartraat) 100 μg / 20 ml (1/200.000) procaïne, hydrochloride inj. oploss. i.artic./epidur./p.neur. inj. oploss. i.m./s.c. [amp., 1 %] [flac., locoregionale infiltr.] 10 x 100 mg / 10 ml R/ 11,67 € 1 x 20 ml R/ 4,42 € (ook voor tandheelkundig gebruik) 604 ANESTHESIE

Lokale anesthetica aangebracht MEPIVASTESIN (Denta) op mucosa enkel voor mepivacaïne, hydrochloride tandheelkundig gebruik inj. oploss. s.mucos. [patr.] 50x1,7ml30mg/1ml(3%) HURRICAINE (Vedefar) H.G. [21 €] benzocaïne gingiv./oromuc. spray oploss. 51g200mg/1ml H.G. [39 €] SCANDONEST (Septodont) gingiv./oromuc. gel mepivacaïne, hydrochloride 28,5g200mg/1g H.G. [22 €] inj. oploss. oromuc./s.mucos. Zonder Vaatver- nauwer [patr.] ORAQIX (Denta) 50x1,8ml30mg/1ml(3%) lidocaïne 25 mg/1g H.G. [35 €] prilocaïne 25 mg/1g p.odont. gel [patr.] 20 x 1,7 g H.G. [101 €] SEPTANEST (Septodont)

XOGEL (Septodont) articaïne, hydrochloride 40 mg/1ml(4%) epinefrine (waterstoftartraat) 5 μg / 1 ml lidocaïne 50 mg/1g (1/200.000) cetrimide 1,5 mg/1g inj. oploss. s.mucos. Normal [patr.] gingiv./oromuc. gel Kinderen 50 x 1,8 ml H.G. [35 €] 50 g H.G. [70 €] gingiv./oromuc. gel Volwassenen articaïne, hydrochloride 40 mg/1ml(4%) 50 g H.G. [70 €] epinefrine (waterstoftartraat) 10 μg/1ml (1/100.000) XYLONOR (Septodont) inj. oploss. s.mucos. Special [patr.] lidocaïne 50 mg/1g 50 x 1,8 ml H.G. [35 €] cetrimide 1,5 mg/1g gingiv./oromuc. geïmpr. wattenschijfjes Pellets 200 H.G. [70 €] UBISTESIN ADRENALINE (Denta) lidocaïne 150 mg/1g articaïne, hydrochloride 40 mg/1ml(4%) cetrimide 1,5 mg/1g gingiv./oromuc. spray oploss. (alc.) epinefrine (hydrochloride) 5 μg / 1 ml (1/200.000) 36 g H.G. [42 €] inj. oploss. dent. [patr.] 50 x 1,7 ml H.G. [27 €] articaïne, hydrochloride 40 mg/1ml(4%) Injecteerbare lokale anesthetica epinefrine (hydrochloride) 10 μg/1ml(1/100.000) enkel voor tandheelkundig inj. oploss. dent. [patr.] gebruik 50 x 1,7 ml H.G. [27 €]

LIGNOSPAN (Septodont) lidocaïne, hydrochloride 20 mg/1ml(2%) epinefrine (waterstoftartraat) 12,5 μg/1ml (1/80.000) inj. oploss. oromuc./s.mucos. [patr.] 50 x 1,8 ml H.G. [35 €] DIAGNOSTICA 605

19. Diagnostica

19.1. Radiodiagnostica 19.2. Diagnostica voor magnetische resonantie 19.3. Tuberculine 19.4. Andere diagnostica De hormonen en polypeptiden van hypothalame en hypofysaire oorsprong gebruikt bij de differentiaaldiagnose van endocrinologische afwijkingen, worden besproken in hoofdstuk 5. Hormonaal stelsel. Diagnostica gebruikt in de dermatologie en in de oftalmologie worden besproken in respectievelijk hoofdstuk 15. Dermatologie en 16. Oftalmologie.

19.1. RADIODIAGNOSTICA van joodhoudende contraststoffen en dringende indicatie voor hun gebruik, 19.1.1. Jodiumpreparaten worden vooraf corticosteroïden toege- Joodhoudende contraststoffen worden diend; er is geen zekerheid over de als volgt onderverdeeld: doeltreffendheid van deze voorbehan- − deling. joodesters voor lymfografie − − preparaten met hoge osmolaliteit Metformine (zie 5.1.2.) dient gestopt (ionische monomeren) te worden de dag vóór de injectie van − preparaten met lage osmolaliteit (niet- een joodhoudend contrastmiddel. ionische monomeren en niet-ionische dimeren). Contra-indicaties 19.1.1.1. Joodesters voor lymfo- − Ernstige hyperthyreoïdie. grafie jodium injectie 480 mg/1 ml Ongewenste effecten Lipiodol Ultra Fluide 480 mg/1 ml − (Pseudo)allergische reacties, ook bij orale toediening; deze kunnen tot 48 uur na toediening optreden. − Anafylactische reacties bij paren- 19.1.1.2. Hoge osmolaliteit (ioni- teraal gebruik. sche monomeren) − Hemodynamische instabiliteit. − Nefrotoxiciteit (in het bijzonder bij joxitalamaat oraal/rectaal 3,3 g/5 ml risicopatiënten, bv. patiënten met ver- Telebrix Gastro joxitalamaat injectie 550 mg/1 ml minderde nierfunctie of ouderen, en bij Telebrix Hystero gelijktijdige toediening van andere joxitalamaat injectie/infusie 660 mg/1 ml nefrotoxische middelen): geringer risico Telebrix Meglumine 30 % voor stoffen met lage osmolaliteit. joxitalamaat meglumine + joxitalamaat natrium − Hypo- of hyperthyreoïdie, vooral bij injectie/infusie 651 mg + 97 mg/1 ml patiënten met reeds bestaande schild- Telebrix 35 % klierstoornissen. − Nausea en braken (minder bij nuchter zijn); warmtegevoel, pijn en huidreacties: duidelijk minder frequent met de 19.1.1.3. Lage osmolaliteit stoffen met lage osmolaliteit (in het bijzonder de niet-ionische preparaten). Interacties Niet-ionische monomeren − Verhoogd risico van melkzuuracidose jobitridol injectie 548 mg/1 ml uitgelokt door metformine. Xenetix 250 mg/1 ml − jobitridol injectie 768 mg/1 ml Verhoogd risico van nefrotoxiciteit bij Xenetix 350 mg/1 ml gelijktijdige toediening van andere jobitridol injectie/instillatie 658 mg/1 ml nefrotoxische middelen. Xenetix 300 mg/1 ml johexol injectie/instillatie 518 mg/1 ml Bijzondere voorzorgen Omnipaque 240 mg/1 ml − Extra hydratie gaat het risico van johexol injectie/instillatie 647 mg/1 ml nierfalen door contraststoffen bij risico- Omnipaque 300 mg/1 ml personen tegen. johexol injectie/instillatie 755 mg/1 ml − Omnipaque 350 mg/1 ml Bij een patiënt met gekende of ver- jomeprol injectie 510 mg/1 ml moede (pseudo)allergie ten opzichte Iomeron 250 mg/1 ml 606 DIAGNOSTICA jomeprol injectie/instillatie 612 mg/1 ml − Bij sommige vormen bestaat een Iomeron 300 mg/1 ml risico van gadolinium-opstapeling in jomeprol injectie/instillatie 714 mg/1 ml Iomeron 350 mg/1 ml de hersenen, zonder bewezen neuro- jomeprol injectie/instillatie 816 mg/1 ml logische ongewenste effecten. EMA Iomeron 400 mg/1 ml heeft beslist om intraveneuze vormen jopromide injectie/infusie/instillatie van gadodiamide en gadopentetaat 499 mg/1 ml (Magnevist, Omniscan) terug te trekken Ultravist 240 mg/1 ml in januari 2018 en het gebruik van jopromide injectie/infusie/instillatie 623 mg/1 ml gadoxetinezuur en gadobeenzuur te Ultravist 300 mg/1 ml beperken tot leverscans. jopromide injectie/infusie/instillatie gadobeenzuur injectie 0,5 mmol/1 ml 769 mg/1 ml Multihance 0,5 mmol/1 ml Ultravist 370 mg/1 ml gadobutrol injectie 1 mmol/1 ml joversol injectie 636 mg/1 ml Gadovist 1 mmol/1 ml Optiject 300 mg/1 ml, Optiray 300 mg/1 ml gadoteerzuur injectie 0,05 mmol/1 ml joversol injectie 741 mg/1 ml Artirem 0,0025 mmol/ml Optiject 350 mg/1 ml gadoteerzuur injectie 0,5 mmol/1 ml joversol injectie 742 mg/1 ml Dotarem 0,5 mmol/1 ml Optiray 350 mg/1 ml gadoteridol injectie 279 mg/1 ml joversol injectie/infusie 741 mg/1 ml Prohance 279,3 mg/1 ml Optiject 350 mg/1 ml gadoxetaat injectie 0,25 mmol/1 ml Primovist 0,25 mmol/1 ml Niet-ionische dimeren jodixanol injectie/instillatie/oraal/rectaal 19.3. TUBERCULINE 550 mg/1 ml Visipaque 270 mg/1 ml Tuberculine wordt gebruikt voor de jodixanol injectie/instillatie/oraal/rectaal 652 mg/1 ml diagnose van tuberculose. De activiteit Visipaque 320 mg/1 ml van het gezuiverde tuberculine wordt hier uitgedrukt in tuberculine-eenheden (TE). Strikt intradermale toedie- 19.1.2. Bariumsulfaat ning is belangrijk. Contra-indicaties tuberculine injectie 2 TE/0,1 ml − Tuberculin PPD RT23 SSI (Vermoeden van) perforatie of occlu- tuberculine injectie 10 TE/0,1 ml sie van het colon. Tuberculin PPD RT23 SSI barium oraal 700 mg/1 g Microtrast barium oraal 50 mg/1 ml 19.4. DIVERSE DIAGNOSTICA Micropaque Scanner barium oraal/rectaal 1 g/1 ml Plaatsbepaling Micropaque − 5-Aminolevulinezuur wordt gebruikt voor de visualisering van malign 19.2. DIAGNOSTICA VOOR MAG- weefsel bij het operatief verwijderen NETISCHE RESONANTIE van maligne gliomen. − Hexaminolevulinaat wordt via intra- 19.2.1. Gadoliniumderivaten vesicale instillatie gebruikt voor cysto- scopie bij de diagnosestelling van Plaatsbepaling blaaskanker. − − Het gaat om chelaten van gadolinium Indocyaninegroen wordt gebruikt bij bepaalde angiografische onderzoeken. met extracellulaire distributie die positief − contrast veroorzaken. Ze worden door Patentblauw wordt gebruikt voor de de nier uitgescheiden, gadobeenzuur visualisering van oppervlakkige lymfe- vaten. (dimegluminezout) en gadoxetinezuur − (dinatriumzout) ook gedeeltelijk door Zwavelhexafluoride wordt gebruikt de lever. bij echografie om het echosignaal van het bloed of van vloeistoffen in de Ongewenste effecten urinewegen te verbeteren. − Nausea, hoofdpijn en huiduitslag: Contra-indicaties zeldzaam. − − Nefrogene systemische fibrose met Indocyaninegroen: overgevoeligheid orgaanaantasting en huidletsels bij voor jodium, hyperthyreoïdie. patiënten met nierinsufficiëntie. − Er is geen verhoogd risico van onge- Ongewenste effecten wenste effecten bij patiënten overge- − 5-Aminolevulinezuur: hypotensie, voelig aan joodhoudende contrast- nausea, fotosensibiliteit, fotoderma- stoffen. tosen. DIAGNOSTICA 607

− Hexaminolevulinaat: blaasspasme, 5-aminolevulinezuur oraal 1,5 g pijn in de blaas, dysurie. Gliolan − hexaminolevulinaat instillatie 85 mg Indocyaninegroen: nausea, aller- Hexvix gische reacties en zelden coronaire indocyaninegroen injectie 25 mg spasmen. Indocyanine Green − Patentblauw: urticaria en anafylac- indocyaninegroen injectie 50 mg tische shock. Indocyanine Green − patentblauw V injectie 2,5 g/100 ml Zwavelhexafluoride: ernstige aller- Bleu Patente V Sodique gische en cardiale ongewenste effec- regadenoson injectie 400 μg/5 ml ten. Rapiscan zwavel hexafluoride injectie 225 μg Sonovue

DIVERSE GENEESMIDDELEN 609

20. Diverse geneesmiddelen

20.1. Antidota en chelatoren 20.2. Obesitas 20.3. Aangeboren metabole aandoeningen 20.4. Homeopathische geneesmiddelen

20.1. ANTIDOTA EN CHELATO- gewicht is de neutralisatie door prota- REN mine niet volledig. - Voor de algemene aanpak van intoxicatie, zie Inl.7.1. Ongewenste effecten − Allergische reacties. - Met uitzondering van glucose en − Hypotensie en bradycardie. glucagon bij hypoglykemie uitgelokt door hypoglykemiërende geneesmid- Dosering delen, zijn specifieke antidota meestal niet geschikt voor gebruik in de eerste − 1.400 IE protamine neutraliseren lijn. Een ziekenhuis dat patiënten met ongeveer 1.400 IE heparine of 1.000 een acute intoxicatie opvangt, dient IE anti-Xa van een heparine met laag uiteraard een reeks antidota in voorraad moleculair gewicht. Men dient wel te hebben. Het samenstellen van deze rekening te houden met de tijd verlopen lijst gebeurt op basis van klassieke sinds de toediening van heparine. werken i.v.m. klinische toxicologie, en best in overleg met het Antigifcentrum. PROTAMINE SULFAAT LEO (Leo) protamine, sulfaat - Alleen als geneesmiddel vergunde inj./inf. oploss. i.v. [amp.] 5 x 7.000 IE/5 ml R/ 47,30 € antidota worden hier vermeld. Daar- naast worden ook antidoten gebruikt die voorradig zijn bij het Antigifcentrum of die ingevoerd worden uit het buiten- 20.1.1.3. Vitamine K als antido- land [zie Folia september 2013]. Men tum van vitamine K- kan steeds informatie vragen bij het antagonisten Antigifcentrum (tel. 070 245 245 of Vitamine K (fytomenadion = vitamine www.antigifcentrum.be). K1) wordt vermeld in 14.2.13. 20.1.1. Antidota bij geneesmidde- lenintoxicatie Plaatsbepaling − Vitamine K kan oraal of traag intraveneus gebruikt worden bij overdo- 20.1.1.1. Digoxine-antilichamen sering met vitamine K-antagonisten; bij digitalis-intoxicatie het is dikwijls nodig de toediening van vitamine K te herhalen (zie Plaatsbepaling 2.1.2.1.1.). Vitamine K werkt niet − Bij levensbedreigende digitalisintoxi- onmiddellijk. Bij ernstige overdosering catie worden digoxine-antilichamen met ernstige bloeding is toediening van gebruikt. Er is in België geen specia- complexen van stollingsfactoren liteit geregistreerd op basis van digoxi- belangrijk (zie 2.2.1.). ne-antilichamen. De specialiteit Digifabt kan ingevoerd worden uit het buitenland via de geijkte procedure 20.1.1.4. Idarucizumab als antido- [zie Folia september 2013]. tum van dabigatran

20.1.1.2. Protamine als antidotum Plaatsbepaling van heparine − Idarucizumab, een specifiek antidotum voor dabigatran (zie 2.1.2.1.2.), Plaatsbepaling kan worden gebruikt wanneer de anti- − Protamine is een antidoot voor de coagulerende effecten ervan bij ern- heparines (zie 2.1.2.2.1.); de werkings- stige bloeding of dringende ingreep duur van de heparines is langer dan snel dienen geneutraliseerd te worden. deze van protamine, en vaak is een De gegevens over werkzaamheid en tweede inspuiting protamine nodig. veiligheid zijn beperkt [zie Folia mei Voor de heparines met laag moleculair 2016 en februari 2018]. 610 DIVERSE GENEESMIDDELEN

PRAXBIND (Boehringer Ingelheim) ▼ Glucose idarucizumab (biosynthetisch) inj./inf. oploss. i.v. [flac.] GLUCOSE STEROP (Sterop) 2 x 2,5 g/50 ml H.G. [2.687 €] glucose inf. oploss. i.v. [amp., 100 mg/1 ml] 10 x 1 g/10 ml (10 %) R/ 15,01 € inf. oploss. i.v. [amp., 200 mg/1 ml] 10 x 2 g/10 ml (20 %) R/ 15,01 € 20.1.1.5. Glucagon en glucose bij 10 x 4 g/20 ml (20 %) R/ 20,68 € hypoglykemie inf. oploss. i.v. [amp., 300 mg/1 ml] 10 x 3 g/10 ml (30 %) R/ 20,69 € 10 x 6 g/20 ml (30 %) R/ 20,69 € inf. oploss. i.v. [amp., 500 mg/1 ml] Plaatsbepaling 10 x 5 g/10 ml (50 %) R/ 18,44 € − Bij iatrogene hypoglykemie volstaat 10 x 10 g/20 ml (50 %) R/ 21,67 € bij de bewuste patiënt orale toediening van snel resorbeerbare koolhydraten (bv. vruchtensap of glucose), gevolgd 20.1.1.6. Acetylcysteïne bij para- door traag resorbeerbare koolhydraten cetamolintoxicatie (bv. fruit of brood). − Bij hypoglykemie door insuline kan glucagon (0,5 à 1 mg) subcutaan of Plaatsbepaling intramusculair toegediend worden: bij − Acetylcysteïne (zie 4.2.2.1.) wordt deze lage doses worden als onge- intraveneus gebruikt bij acute intoxi- wenste effecten alleen nausea en catie met paracetamol. braken gezien. − Het nut van toediening van glucagon Ongewenste effecten bij hypoglykemie door hypoglykemië- − Niet-IgE gemedieerde anafylactische rende sulfamiden wordt betwist. De reacties (bv. angio-oedeem, broncho- keuze gaat naar glucose intraveneus. spasme) bij intraveneuze toediening. − De werkingsduur van glucagon is kort (40 minuten). Men dient rekening te houden met de mogelijkheid van her- optreden van hypoglykemie, zeker voor 20.1.1.7. Naloxon bij intoxicaties langwerkende antidiabetica. met opioïden − Bij ernstige hypoglykemie, bv. coma, dient men glucose intraveneus toe (10 Naloxon is een antagonist van de à 15 g, indien nodig te herhalen). centrale en perifere opioïdreceptoren. Dikwijls worden ampullen aan 3 of 5 g/10 ml gebruikt. Gezien het irrite- Plaatsbepaling rende karakter van dergelijke hypertone − Naloxon wordt gebruikt bij acute oplossingen, geven sommige artsen intoxicaties met opioïden, bv. om de de voorkeur aan minder geconcen- respiratoire depressie tegen te gaan. treerde oplossingen: deze zijn minder irriterend, maar men moet een groter volume toedienen. Glucagon kan sub- Ongewenste effecten cutaan of intramusculair toegediend − Tremoren, convulsies, hartstilstand, worden wanneer glucose intraveneus longoedeem, allergische reacties tot niet beschikbaar is of niet kan toege- anafylactische shock: zelden. diend worden. − Glucagon, bewaard bij hoogstens 25°C, is 18 maanden houdbaar. Bijzondere voorzorgen − Te snelle blokkering van de opioïd- receptoren kan bij patiënten met intoxi- Contra-indicaties catie of patiënten die chronisch opioï- − Glucagon: feochromocytoom. den gebruiken, acute ontwenningsverschijnselen veroorzaken, met o.a. misselijkheid, braken, zweten, duizeligheid, Ongewenste effecten hyperventilatie, hypotensie, hyper- − Glucagon: nausea, braken. tensie en aritmie (met inbegrip van ventrikeltachycardie en ventrikelfibrillatie). Het is daarom belangrijk om naloxon getitreerd toe te dienen. Glucagon − De werkingsduur van naloxon is beduidend korter dan deze van de GLUCAGEN (Novo Nordisk) opioïden; daarom is een nauwgezette glucagon (hydrochloride) (biosynthetisch) observatie van de patiënt noodzakelijk inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m./i.v./s.c. Hypokit [flac. + voorgev. spuit] en kunnen herhaalde toedieningen of 1x1mg+1mlsolv. R/b Ш 24,15 € een onderhoudsinfuus noodzakelijk zijn. DIVERSE GENEESMIDDELEN 611

NALOXON B. BRAUN (B. Braun) METIBLO (Sterop) naloxon, hydrochloride methylthioninium, chloride inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] inj. oploss. i.v. [amp.] 10 x 0,4 mg/1 ml R/ 38,87 € 10 x 10 mg/1 ml R/ 28,29 € 100 x 50 mg/5 ml H.G. [276 €]

20.1.1.8. Flumazenil bij benzodia- 20.1.2. Antidota bij niet-genees- zepine-intoxicatie middelenintoxicatie

Plaatsbepaling 20.1.2.1. Hydroxocobalamine bij − De plaats van flumazenil, een benzo- cyanide-intoxicatie diazepine-antagonist, is beperkt. Het kan soms nuttig zijn, bv. na gebruik Plaatsbepaling van een benzodiazepine voor kleine − ingrepen. Het gebruik bij overdosering Toediening van hydroxocobalamine van een benzodiazepine is controver- is aangewezen bij intoxicatie met cya- sieel en moet onder strikte bewaking niden en cyanogene stoffen. gebeuren. Ongewenste effecten − Anafylactische reacties. Contra-indicaties − Voorgeschiedenis of huidige behan- CYANOKIT (SERB) deling van epilepsie. hydroxocobalamine − Patiënten die chronisch benzodiaze- inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] pines innemen gezien het risico van 1x5g H.G. [636 €] acute derving met stuipen. − Gelijktijdig gebruik van middelen die convulsies (zie Inl.6.2.8.) of hartritme- 20.1.2.2. Silibinine bij intoxicatie stoornissen kunnen uitlokken. met groene knolamaniet

ANEXATE (Roche) Plaatsbepaling flumazenil − inj./inf. oploss. i.v. [amp.] Silibinine wordt, zonder veel eviden- 1 x 0,5 mg/5 ml H.G. [15 €] tie, gebruikt om bij intoxicatie met paddestoelen die amatoxines bevatten, FLUMAZENIL B. BRAUN (B. Braun) bv. de groene knolamaniet (Amanita flumazenil phalloides), de levernecrose tegen te inj./inf. oploss. i.v. [amp.] gaan. 5 x 0,5 mg/5 ml H.G. [67 €] LEGALON-SIL (Meda Pharma) silibinine inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 20.1.1.9. Methyleenblauw bij met- 4 x 350 mg H.G. [625 €] hemoglobinemie

20.1.2.3. Atropine bij intoxicatie Plaatsbepaling met cholinesterase-inhi- − Methyleenblauw (methylthioni- bitoren (insecticiden) niumchloride) wordt in trage intraveneuze injectie gebruikt voor de acute, Atropine antagoniseert de werking van symptomatische behandeling van met- acetylcholine op centrale en perifere hemoglobinemie door geneesmiddelen muscarinereceptoren met weinig effect en chemicaliën. op de nicotinereceptoren. Atropine is het prototype van een anticholinerg middel (zie Inl.6.2.3.). Ongewenste effecten − Anafylactische reacties, nausea, Plaatsbepaling braken, precordiale pijn, hoofdpijn, − Atropine (zie 1.8.4.1.) wordt gebruikt duizeligheid, beven, verwardheid, bij intoxicatie met cholinesterase-inhi- blauwgroene verkleuring van de urine. bitoren (insecticiden, zenuwgas). − Atropine wordt ook gebruikt bij intoxi- METHYLTHIONINIUM CHLORIDE PROVEBLUE (Lamepro) catie door bradycardiserende geneesmiddelen. methylthioninium, chloride − inj. oploss. i.v. [amp.] Voor de andere indicaties van atro- 5 x 50 mg/10 ml H.G. [234 €] pine, zie 1.8.4.1. 612 DIVERSE GENEESMIDDELEN

20.1.2.4. Ethanol bij methanolin- ripron worden gebruikt bij sommige toxicatie ijzerstapelingsziekten. Plaatsbepaling Contra-indicaties − Ethanol wordt gebruikt bij intoxicatie − Deferasirox: leverinsufficiëntie, matige met methanol of ethyleenglycol (deze tot ernstige nierinsufficiëntie. laatste indicatie wordt niet vermeld in − Deferipron: voorgeschiedenis van de SKP). agranulocytose of neutropenie.

Contra-indicaties Interacties − Leverinsufficiëntie. − Deferasirox is een inhibitor van CYP1A2 en CYP2C8 (zie Tabel Ic. in ETHANOL STEROP (Sterop) Inl.6.3.). ethanol inf. oploss. (conc.) i.v. (alc.) [amp.] 10 x 10 ml 96 % R/ 21,83 € Ongewenste effecten − Deferasirox: leverinsufficiëntie, gastro- intestinale bloedingen, renale tubulo- 20.1.3. Chelatoren pathie, verhoging van de creatini- nemie; regelmatige controle van de 20.1.3.1. Kaliumchelatoren nieren leverfunctie wordt aanbevolen. Indicaties (synthese van de SKP) − Deferipron: neutropenie en agranu- − Hyperkaliëmie bij nierinsufficiëntie. locytose; wekelijkse hematologische controle wordt aanbevolen. Contra-indicaties − Deferoxamine: reacties t.h.v. de injec- − Obstructief darmlijden; pasgebo- tieplaats, zelden allergie. renen met verminderde darmmotiliteit. DESFERAL (Novartis Pharma) − Polystyreensulfonaat, calcium: ook deferoxamine, mesilaat hyperparathyreoïdie; multipel myeloom; inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v./s.c. [flac.] sarcoïdose; gemetastaseerd carci- 10 x 500 mg R/a Ш 33,93 € noom. EXJADE (Novartis Pharma) ▼ , Ongewenste effecten deferasirox − filmomh. tabl. Polystyreensulfonaat, calcium: risico 90 x 90 mg H.G. [526 €] van hypercalciëmie. 90 x 180 mg H.G. [1.133 €] − Polystyreensulfonaat, natrium: risico 90 x 360 mg H.G. [2.104 €] van hypernatriëmie. FERRIPROX (Pharma Logistics) deferipron Polystyreensulfonaat, calcium filmomh. tabl. (deelb.) 100 x 500 mg R/aЉШ 189,95 € oploss. KAYEXALATE CA (Sanofi Belgium) 500 ml 100 mg/1 ml R/aЉШ 197,48 € polystyreensulfonaat, calcium or./rect. susp. (pdr.) 300 g R/a Ш 22,16 € 20.1.3.3. Fosfaatchelatoren SORBISTERIT (Vifor Fresenius) Plaatsbepaling polystyreensulfonaat, calcium or./rect. susp. (pdr.) − Calciumacetaat, lanthaan, sevelamer 500 g R/a Ш 31,61 € en sucroferri-oxyhydroxide worden gebruikt om hyperfosfatemie bij patiën- Polystyreensulfonaat, natrium ten met chronische nierinsufficiëntie, tegen te gaan. KAYEXALATE NA (Sanofi Belgium) polystyreensulfonaat, natrium Contra-indicaties or./rect. susp. (pdr.) − Calciumacetaat: hypercalciëmie, 450 g R/a Ш 25,32 € hypercalciurie. − Sevelamer: darmobstructie. 20.1.3.2. IJzerchelatoren − Sucroferri-oxyhydroxide: hemochromatose. Plaatsbepaling − Deferasirox, deferipron en defer- Ongewenste effecten oxamine vormen met ijzerionen oplos- − Calciumacetaat: nausea, pruritus, bare chelaten. Deferoxamine wordt hypercalciurie. gebruikt bij acute en chronische intoxi- − Lanthaan: hypo- of hypercalciurie, caties door ijzer. Deferasirox en defe- gastro-intestinale stoornissen. DIVERSE GENEESMIDDELEN 613

− Sevelamer: gastro-intestinale stoor- obesitas is niet verantwoord wegens nissen. een negatieve risico-batenverhouding − Sucroferri-oxyhydroxide: gastro-in- (risico van pulmonale hypertensie, testinale stoornissen, diarree of obsti- kleplijden of hersenbloedingen). patie, zwartverkleuring van de feces. − Buiten de context van diabetes is er geen plaats voor metformine (zie FOSRENOL (Shire) 5.1.) bij de aanpak van obesitas. lanthaan (carbonaat) − Orlistat kan het gewichtsverlies dat kauwtabl. bekomen wordt met aanpassingen van 90 x 500 mg R/bЉШ 186,36 € 90 x 750 mg R/bЉШ 230,67 € de levensstijl, lichtjes versterken. Het 90x1g R/bЉШ 262,34 € gewicht stijgt opnieuw na stoppen van or. poeder (zakjes) de behandeling. 90 x 750 mg R/bЉШ 230,67 € − 90x1g R/bЉШ 262,34 € Liraglutide, een GLP-1-analoog die ook gebruikt wordt bij type 2-diabetes RENAGEL (Sanofi Belgium) (zie 5.1.6.), wordt in hogere dosis sevelamer (hydrochloride) gebruikt bij obesitas. Liraglutide geeft filmomh. tabl. een beperkte gewichtsdaling, zonder 180 x 800 mg R/bЉШ 159,91 € bewezen effect op de complicaties van RENEPHO (Vifor Fresenius) obesitas. Na stoppen van de behandeling neemt het gewicht opnieuw calcium, acetaat 435 mg magnesium, carbonaat 235 mg progressief toe. filmomh. tabl. (deelb.) 180 R/b Ш 23,54 € 20.2.1. Orlistat RENVELA (Sanofi Belgium) sevelamer, carbonaat Orlistat inhibeert de gastro-intestinale filmomh. tabl. lipasen, en vermindert zo de vetre- 180 x 800 mg R/bЉШ 152,21 € susp. (pdr., zakjes) sorptie. 60 x 2,4 g R/bЉШ 152,21 € Plaatsbepaling VELPHORO (Vifor Fresenius) ▼ − Zie 20.2. ijzer(III) (onder vorm van sucroferri-oxyhydroxide) − Orlistat heeft geen centrale anorexi- kauwtabl. 90 x 500 mg R/bЉШ 205,42 € gene werking. Contra-indicaties 20.2. OBESITAS − Malabsorptiesyndromen. Plaatsbepaling − Cholestasis. − Zie Transparantiefiche «Obesitas», Ongewenste effecten Folia juni 1999 en Folia februari 2005. − De plaats van geneesmiddelen in de − Vettig rectaal verlies, flatulentie en aanpak van obesitas is beperkt, en diarree, dyspepsie, opgezette buik. voor geen enkel middel is een gunstig − Hypoglykemie. effect op lange termijn op mortaliteit − Hoofdpijn. en morbiditeit aangetoond. Medica- − Infecties van de bovenste lucht- menteuze behandeling heeft enkel zin wegen, grieperige symptomen. binnen een globale, multidisciplinaire − Zelden pancreatitis en oxalaatnefro- aanpak en in combinatie met andere pathie. maatregelen (bv. aanpassing van de voeding, fysieke inspanning, gedrags- Interacties therapie), en dit bij belangrijk overge- − Verminderde resorptie van de vetop- wicht (Body Mass Index of BMI > 30, losbare vitamines, bv. van vitamine K of > 27 indien geassocieerd aan andere (met mogelijke stijging van de INR) en risicofactoren zoals hypertensie, dia- van vitamine D (met mogelijk gevolgen betes of hyperlipidemie). op het botmetabolisme). − Een aantal amfetaminederivaten die − Verminderde resorptie van andere vroeger werden gebruikt in de aanpak geneesmiddelen, waaronder middelen van obesitas, werden uit de markt met nauwe therapeutisch-toxische genomen. Sommige kunnen in België marge (o.a. ciclosporine, levothy- nog magistraal voorgeschreven roxine, bepaalde anti-epileptica) en worden. Hun gebruik in het kader van orale anticonceptiva. 614 DIVERSE GENEESMIDDELEN

Bijzondere voorzorgen Dosering 0,6à3mgp.d. in 1 injectie − Een drastische beperking van de voedingsvetten tijdens de behandeling SAXENDA (Novo Nordisk) ▼ is noodzakelijk wegens risico van stea- liraglutide (biosynthetisch) torroe. inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] − Gebruik bij kinderen is af te raden. 5 x 18 mg/3 ml R/ 244,99 € Dosering 60 à 120 mg bij de maaltijd, 20.3. AANGEBOREN METABOLE tot 3 x p.d. AANDOENINGEN ORLISTAT SANDOZ (Sandoz) , Plaatsbepaling orlistat − harde caps. Agalsidase alfa en agalsidase bèta, 42 x 60 mg 25,98 € recombinante enzymen, en migalastat 84 x 60 mg 40,33 € worden gebruikt bij de ziekte van Fabry 126 x 60 mg 51,69 € α 84 x 120 mg R/ 62,29 € (tekort aan -galactosidase). − Alglucosidase alfa, een recombinant ORLISTAT TEVA (Teva) , enzym, wordt gebruikt voor de behan- orlistat deling van de ziekte van Pompe (tekort harde caps. aan α-glucosidase). 60 x 60 mg 32,99 € − α De 1-proteïnase-inhibitor, bereid uit 120 x 60 mg 49,00 € humaan plasma, wordt gebruikt als 90 x 120 mg R/ 63,92 € α adjuverende behandeling bij 1- XENICAL (BePharBel) antitrypsinedeficiëntie. orlistat − Betaïne wordt gebruikt als adjuvante harde caps. behandeling van homocystinurie van 84 x 120 mg R/ 79,90 € diverse oorsprong. − XENICAL (Impexeco) De C1-esteraseremmer, bereid uit humaan plasma, wordt gebruikt voor orlistat harde caps. de behandeling van acute crises van 84 x 120 mg R/ 79,90 € hereditair angio-oedeem. (parallelle distributie) − Carglumaatzuur, een analoog van N-acetylglutamaat, wordt gebruikt bij XENICAL (PI-Pharma) hyperammoniëmie onder andere ten orlistat harde caps. gevolge van een tekort aan N-acetyl- 84 x 120 mg R/ 79,90 € glutamaatsynthase. (parallelle distributie) − Galsulfase, een recombinant enzym, wordt gebruikt voor de behandeling 20.2.2. Liraglutide van de ziekte van Maroteaux-Lamy (mucopolysacharidose type VI, tekort Liraglutide is een analoog van het incre- aan N-acetylgalactosamine-4-sulfa- tinehormoon glucagon-like peptide-1 tase). (GLP-1); dit is een intestinaal hormoon − Hemine, een bloedderivaat van men- dat de insulinesecretie verhoogt, de selijke oorsprong, wordt gebruikt bij glucagonvrijstelling vermindert, de de behandeling van acute aanvallen maaglediging vertraagt en de voedsel- van hepatische porfyrie. inname vermindert. − Icatibant, een antagonist van bepaalde bradykininereceptoren en van Plaatsbepaling C1-esterase, wordt gebruikt voor de − Zie 20.2. symptomatische behandeling van acute crises van hereditair angio- Contra-indicaties oedeem. − − Zie 5.1.6. Idursulfase, een recombinant enzym, wordt gebruikt voor de behandeling Ongewenste effecten van de ziekte van Hunter (mucopolysacharidose type II, tekort aan iduro- − Zie 5.1.6. − naat-2-sulfatase). Galblaasontsteking en galstenen. − Imiglucerase en velaglucerase alfa Zwangerschap en borstvoeding (recombinante enzymen), en miglustaat en eliglustat (enzyminhibitoren) worden − Zie 5.1.6. gebruikt voor de behandeling van de ziekte van Gaucher (tekort aan β-glu- Interacties cocerebrosidase). − Zie 5.1.6. − Ivacaftor en lumecaftor beïnvloeden het CFTR (Cystic Fibrosis Transmem- Bijzondere voorzorgen brane conductance Regulator)-eiwit, − Zie 5.1.6. betrokken in de productie van slijm, en DIVERSE GENEESMIDDELEN 615 worden gebruikt bij bepaalde vormen CEREZYME (Sanofi Belgium) , van mucoviscidose. imiglucerase (biosynthetisch) − Laronidase, een recombinant enzym, inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] wordt gebruikt voor de behandeling 1 x 400 E H.G. [1.361 €] van de ziekte van Hurler (mucopolys- CINRYZE (Viropharma) ▼ , acharidose type I, tekort aan α-L-idu- C1-esteraseremmer (humaan plasma) ronidase). inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] − Mecasermine, een recombinante 2x500E+5mlsolv. H.G. [1.198 €] humane insuline-achtige groeifactor-1 (Insulin-Like Growth Factor-1 of IGF-1), CYSTADANE (Orphan Europe) wordt gebruikt bij kinderen en adoles- betaïne centen met groeiachterstand veroor- oploss. (pdr.) zaakt door ernstige primaire deficiëntie 180 g H.G. [441 €] aan IGF-1. ▼ − Natriumfenylbutyraat wordt gebruikt ELAPRASE (Shire) als alternatieve route voor stikstofuit- idursulfase (biosynthetisch) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] scheiding in geval van enzymatische 1 x 6 mg/3 ml H.G. [2.940 €] stoornis van de ureumsynthese. − Nitisinon, een enzyminhibitor, wordt FABRAZYME (Sanofi Belgium) , gebruikt bij erfelijke tyrosinemie type I agalsidase bèta (biosynthetisch) (tekort aan fumarylaceto-acetase). inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] − Sapropterine, een synthetische versie 1x5mg H.G. [439 €] van het tetrahydrobiopterine (BH4), 1 x 35 mg H.G. [3.073 €] wordt gebruikt bij volwassenen en kinderen met hyperfenylalaninemie FIRAZYR (Shire) icatibant (acetaat) onder andere ten gevolge van fenylke- inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] tonurie. 1 x 30 mg/3 ml H.G. [1.713 €] − Tafamidis, een transthyretinestabili- (weesgeneesmiddel) sator, wordt gebruikt voor de behandeling van polyneuropathie ten gevolge GALAFOLD (Amicus Therapeutics) ▼ van erfelijke transthyretine-amyloïdose. migalastat (hydrochloride) − Zink wordt gebruikt bij de behan- harde caps. 14 x 123 mg H.G. [17.802 €] deling van de ziekte van Wilson om de (weesgeneesmiddel) opstapeling van koper in de lever tegen te gaan. INCRELEX (Ipsen) ▼ , mecasermine (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [flac.] ALDURAZYME (Sanofi Belgium) 1 x 40 mg/4 ml H.G. [634 €] laronidase (biosynthetisch) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] KALYDECO (Vertex) ▼ 1 x 500 E/5 ml H.G. [638 €] ivacaftor filmomh. tabl. 56 x 150 mg H.G. [19.075 €] AMMONAPS (Swedish Orphan) gran. (zakjes) 56 x 50 mg H.G. [19.032 €] fenylbutyraat, natrium 56 x 75 mg H.G. [19.032 €] tabl. (weesgeneesmiddel) 250 x 500 mg H.G. [795 €] gran. 266 g 940 mg/1 g H.G. [1.415 €] KUVAN (Biomarin) sapropterine, dihydrochloride oplosb. tabl. BERINERT (CSL Behring) 120 x 100 mg R/aЉШ 2.910,45 € (weesgeneesmiddel) C1-esteraseremmer (humaan plasma) inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] MYOZYME (Sanofi Belgium) , 1x500E+10mlsolv.H.G. [562 €] alglucosidase alfa (biosynthetisch) inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 50 mg H.G. [542 €] CARBAGLU (Orphan Europe)

carglumaatzuur NAGLAZYME (LCA) ▼ disp. tabl. (deelb.) 5 x 200 mg H.G. [350 €] galsulfase (biosynthetisch) (weesgeneesmiddel) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 5 mg/5 ml H.G. [1.473 €]

CERDELGA (Sanofi Belgium) ▼ , NORMOSANG (Orphan Europe) Ф eliglustat (tartraat) hemine (humaan bloed) harde caps. inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] 56 x 84,4 mg H.G. [21.489 €] 4 x 250 mg/10 ml H.G. [2.368 €] (weesgeneesmiddel) (weesgeneesmiddel) 616 DIVERSE GENEESMIDDELEN

ORFADIN (Swedish Orphan) BERBERIS-HOMACCORD (Heel) bucc./or. druppels oploss. nitisinon 30 ml 14,45 € harde caps. 100 ml 34,45 € 60x2mg H.G. [860 €] 60x5mg H.G. [1.719 €] 60 x 10 mg H.G. [3.145 €] CAMILIA (Boiron) 60 x 20 mg H.G. [5.754 €] oploss. (unidose) 30x1ml 14,90 € ORKAMBI (Vertex) ▼ DROSERA-HOMACCORD (Heel) lumacaftor 200 mg bucc./or. druppels oploss. ivacaftor 125 mg 30 ml 14,45 € filmomh. tabl. 112 H.G. [13.774 €] FERRUM-HOMACCORD (Heel) bucc./or. druppels oploss. PULMOLAST (Lamepro) 30 ml 14,45 € alfa-1-proteïnase-inhibitor (humaan plasma) inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] HOMEOPTIC (Boiron) 1x1g+40mlsolv. H.G. [322 €] ocul. druppels oploss. (unidose) 10 x 0,4 ml 7,90 € REPLAGAL (Shire) 30 x 0,4 ml 14,90 € agalsidase alfa (biosynthetisch) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] MAMA NATURA DORMI (VSM) 1 x 3,5 mg/3,5 ml H.G. [1.885 €] tabl. 120 9,95 € VPRIV (Shire) NEUREXAN (Heel) velaglucerase alfa (biosynthetisch) tabl. inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 50 12,95 € 1 x 400 E H.G. [1.560 €] 100 20,95 € (weesgeneesmiddel) 250 34,95 €

VYNDAQEL (Pfizer) ▼ , NUX VOMICA-HOMACCORD (Heel) tafamidis (meglumine) bucc./or. druppels oploss. zachte caps. 30 ml 14,45 € 30 x 20 mg H.G. [13.151 €] 100 ml 34,45 € (weesgeneesmiddel) OCULO-HEEL (Heel) WILZIN (Orphan Europe) ocul. druppels oploss. (unidose) 15 x 0,45 ml 10,95 € zink (acetaat) harde caps. OSCILLOCOCCINUM (Boiron) 250 x 25 mg H.G. [201 €] glob. 250 x 50 mg H.G. [369 €] 6 x 1 dos. 11,50 € 30 x 1 dos. 29,95 € ZAVESCA (Actelion) miglustaat OTEEL (Heel) harde caps. auric. druppels oploss. (unidose) 84 x 100 mg H.G. [5.741 €] 10 x 0,45 ml 13,45 € (weesgeneesmiddel) SABAL-HOMACCORD (Heel) bucc./or. druppels oploss. 20.4. HOMEOPATHISCHE 30 ml 14,45 € GENEESMIDDELEN 100 ml 34,45 € SPASCUPREEL (Heel) Plaatsbepaling tabl. − De homeopathische geneesmiddelen 50 12,95 € waarvoor een registratie is toegekend 250 39,95 € volgens de Europese, specifieke proce- TRAUMEEL (Heel) dures, worden hieronder vermeld. tabl. − Op dit ogenblik bestaat er voor 50 12,95 € 250 34,95 € homeopathische producten geen vala- bucc./or. druppels oploss. bele evidentie dat ze meer werkzaam 30 ml 14,45 € zijn dan placebo [zie Folia november 100 ml 34,45 € crème 2010]. 50 g 12,95 € 100 g 19,95 € 2LPAPI (Labo’Life) gel subling. glob. 50 g 12,95 € 30 x 1 dos. 42,60 €

2LVERU (Labo’Life) subling. glob. 30 x 1 dos. 42,60 € subling. glob. Junior 30 x 1 dos. 42,60 €

ARNIGEL (Boiron) gel 45 g 8,95 € INDEX 617

Index

Deze index omvat de specialiteiten (vetjes), de actieve bestanddelen (gewone druk) en bepaalde therapeutische groepen (cursief) vermeld in het Repertorium, alsook enkele termen uit de Inleiding (cursief). Bepaalde details (naam van de firma, retard, forte...) worden in deze index niet vermeld. De cijfers in cursief verwijzen naar een associatiepreparaat.

Aacidexam 217 Actosolv 124 Alcaine 584 Aacifemine 239-240 Actrapid 195 Alcoholisme, middelen 353 Abacavir 444, 444-445, 449 Aculare 578 Aldactazine 60 Abacavir / Lamivudin(e) 444 Acupan 274 Aldactone 59 Abasaglar 195 Acylureïdopenicillines 404 Aldara 565 Abatacept 499 Adalat 69 Aldesleukine 522 Abciximab 112 Adalimumab 493 Aldomet 37 Abelcet 430 Adapaleen 560, 561 Aldurazyme 615 Abilify 331 Adcetris 521 Alecensa 524 Abirateron 531 Adcirca 103 Alectinib 524 Abraxane 520 Adefovir 449 Alemtuzumab 496 Abstral 279 Adempas 103 Alendronaat 309-310, 310, 311 Acamprosaat 354 Adenocor 80 Alendronate 309 Acarbose 204 Adenosine 80 Alendronaat + Acatar 188 Adenuric 302 Calcium/Vitamine D 310 Accofil 130 Adequad 585 Alendrona(a)t(e) Vitamin(e) D 310 Accupril 74 ADH 218 AlenSteo 311 Accuretic 39 ADHD, middelen 350 Aleve 292 Acebutolol 63 Adoport 491 Alfa-1-proteïnase-inhibitor 616 Acebutolol 39, 63 Adrenaline 86 Alfa-blokkers, Aceclofenac 290 Adrenaline (syn. hypertensie 36 epinefrine) 86-87 Aceclofenac 290 prostaathypertrofie 258 Adriblastina 516 ACE-inhibitoren 71 Alfacalcidol 543 Advagraf 491 Acenocoumarol 115 5-alfa-reductase- Acetazolamide 59 Advantan 556 inhibitoren 260 Acetylcystein(e) 186 Advate 125 α-RIX-Tetra 462 Acetylcysteïne 186 Aerinaze 591 Alfa-sympathicomimetica, Acetylsalicylic Acid 110 Aerius 503 oog 582-584 Acetylsalicylzuur 106, 110, 112, Aescine 90, 558 Alfentanil 599 273-274, 275, 384 Aesculus hippocastanum 90 Alfuzosine 259 Aciclovir 442, 553 Aethoxysklerol 91 Alfuzosine 259 Aciclovir 442, 553-554, 554, Afatinib 524 Algeldraat 142 577 Afebryl 275 Alginaat 141-142 Acidcare 138 Affusine 551 Alginaatverbanden 568 Acidine 135 Afhankelijkheid, middelen 353 Algipan 296 Acidozol 138 Afinitor 527 Algisite M 568 Acipimox 99 Aflibercept 522, 586 Algis-Spray 558 Acitretine 563 Afstyla 125 Alglucosidase 615 Aclasta 310 Agalsidase 615-616 Algocod 283 Aclidinium 175, 176 Aggrastat 112 Algoplaque 569 Acne, middelen, Aggrenox 112 Algostase 275 huid 558 Agiolax 159 Algostase Mono 271 systemisch 414, 560 Agomelatine 346 Algotra 283 Acneplus 561 Agyrax 505 Alimemazine 505 Actapulgite 161 AIDS, middelen 443 Alimta 515 Act-Hib 473 Airomir 174 Alirocumab 100 Actieve kool 161, 161 Air-Tal 290 Alizapride 149 Actifed New 184 Akineton 365 Alka Seltzer 273 Actilyse 123 Akton 319 Alkeran 509 Activelle 241 Akynzeo 151 Alkylerende middelen 508 Actonel 310 Albicort 217 Allegra Nasal 594 Actonel Combi D 310 Albiglutide 201 Allegratab 504 Actos 200 Albutrepenonacog 126 Alleophta 579

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen 618 INDEX

Allergeenextract van AmoclaneEG 403 Anti-anginosa 47 graspollen 506 Amorolfine 552 Antiaritmica 79 Allergie, middelen, Amorolfine 552 Antibacteriële sulfamiden, huid 557 Amoxicillin / Clavulanic huid 552 nasaal 593 Acid 403 systemisch 420 oog 578 Amoxicilline 402 Antibiotica, systemisch 501, 591 Amoxicilline 402, 403-404 huid 551, 557, 559 Allergische reacties, Amoxiclav 403 oog 576, 579 behandeling (Inleiding) 30 Ampres 602 oor 576, 589 Allergo-COMOD 579 Amsacrine 527 systemisch 395 Allergodil 578, 594 Amsidine 527 Anticholinerge ongewenste Allevyn 572 effecten (Inleiding) 16 Amukin 426 Allopurinol 301 Anticholinergica, Amylase 146 Allopurinol 301-302 anesthesie 601 Amylmetacresol 597 Almogran 382 inhalatie 174, 176 Anabolica 209 Almotriptan 382 Parkinson 364 Anafranil 342-343 Almotriptan 382 Anticoagulantia 113 Anafylactische reacties, orale 113, 115 Alogliptine 203, 205 behandeling (Inleiding) 30 parenterale 118 Alomide 579 Anagrelide 528 Anticold 592 Alopate 564 Anakinra 494 Anticonceptie, urgentie 237 Alopexy 567 Analeptica, respiratoire 189 Anticonceptiva 226 Aloxi 150 Analgetica 267, 270 Antidepressiva 335 Alphagan 582 Analgetica, 1 Alpha Leo 543 narcotische 276 Antidiabetica 191 Alpratop 318 Anastrozol 530 Antidiarreïca 160 Alpraz 318 Anastrozol(e) 530 Antidiuretisch hormoon 218 Alprazolam 318 Androcur 211 Antidota 609 Alprazolam 318-319 Androgel 210 Anti-emetica 147 Alprolix 126 Androgenen 209 Anti-epileptica 366 Alprostadil 104, 264 Anemie, middelen 129 breed spectrum 368 ALS, middelen 392 Anesthetica, nauw spectrum 372 Alteplase 123 lokaal 601 Antifibrinolytica 127 Althaea radix 188 Anesthetica, lokaal, Antiglaucoommiddelen 580 huid 296, 558, 602 Altizide 60 Antigriphine 275 injecteerbare 602 Altriabak 578 Antihemorragica 125 oog 584 Aluminiumhydroxide 142, 161 Antihistaminica-H1, oor 590 Aluminiumhydroxidecarbo- huid 557 naat 142 orofaryngeaal 596 nasaal 593 Aluminiumoxide 141, 144 tandheelkundig gebruik 604 systemisch 501, 591 urethraal 602 Alverine 143, 144 Antihistaminica-H2 135 Alzheimer, middelen 387 Anesthetica, Antihypertensiva 33 systemisch 599 Amarylle 199 Anti-inflammatoire Anetholtrithion 598 Ambisome 430 middelen 287 Anexate 611 Ambrisentan 103 Anti-inflammatoire middelen, Angeliq 241 huid 295-296 Ambroxol 187, 596-597 Anginol 596 oog 578 Amcinonide 556 Angiotensineconversie- systemisch 290 Ameluz 566 enzyminhibitoren 71 Antimalariamiddelen 435 Amfebutamon (syn. Angiotensine-II- Antimetabolieten 511 bupropion) 345, 356 receptorantagonisten 75 Antimigrainemiddelen 381 Amfotericine B 430 Angiox 122 Amicla 556 Antimycotica, Anidulafungine 431 huid 552, 557 Amikacine 426 Anionenuitwisselaars 98 systemisch 430 Amikacine 426 Annaïs 231 vaginaal 223 Amiloride 60 Anoro 176 Antiparasitaire middelen 435 Aminoglycosiden 425 Antabuse 354 Antiparkinsonmiddelen 359 Aminolevulinezuur 566, 607 Antacida 140 Antiprogestagenen 252 Aminopenicillines 401 Antebor 552 Antipsychotica 325 Amiodaron 82 Anthelminthica 435 Antipsychotica, atypische 330 Amiodarone 82 Anthracyclines 515 Antipsychoticasyndroom, Amisulpride 330 Antiaggregantia 108 maligne (Inleiding) 17 Amisulpride 330 Anti-allergica, Antipyretica 267, 270 Amitriptyline 342 huid 557 Antiretrovirale middelen 443 Amlodipin(e) 68 nasaal 593 Antiseptica, Amlodipine 41, 45-46, 68, 106 oog 578 huid 548 Amlogal 68 systemisch 501, 591 oog 576 Amlor 68 Anti-Alzheimermiddelen 387 oor 576 Ammonaps 615 Anti-androgenen 211, 530 orofaryngeaal 596

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen INDEX 619

vaginaal 225 Aseptiderm 549 Azzalure 380 Antistax 90 Aspegic 273 Bacillus Calmette-Guérin 527 Antitrombine 123 Aspirine 273 Bacitracine 551, 577 Antitrombine Aspirine-C 275 Baclofen 380 III-Concentraat 123 Aspirine Cafeine 275 Baclofen 380 Antitrombotica 107 Astma, middelen 169 Bacteriënfiltraat 552 Antitumorale middelen 507 Astrexine 549 Bacteriënlysaat 484 Antitussiva 183 Atacand 75 Bactrim 421 Antivirale middelen, Atacand Plus 41 Bactroban 551 huid 553 Atarax 505 Balcoga 103 oog 577 Atazanavir 447 Ballota foetida 324 systemisch 441 Atenolol 63 Balsoclase Dextromethor- Antrachinonderivaten 597 Atenolol 38-39, 63-64 phan 184 Anusol 167 Atenolol / Chlortalidone 38 Balsoclase Mucolyti- Anxiolytica 315 cum 186 Atomoxetine 352 Apidra 194 Baraclude 450 Atorasat 94 Apixaban 118 Barexal 161 Atorstatineg 94 Apocard 83 Baricitinib 498 Atorvastatin(e) 94-95 Apo-Go-Amp 361 Bariumsulfaat 606 Atorvastatine 94-95, 100, 106 Apo-Go-Pen 362 Barnidipine 68 Atosiban 245 Apomorfine 361-362 Basiliximab 489 Atovaquon 437-438, 440 Apomorphine 362 Baxil 597 Atovaquone / Proguanil 437 Aporil 564 Baypress 70 Atozet 100 Apraclonidine 582 Bazedoxifeen 243, 311 Atracurium 600 Apranax 292 BCG 527 Atriance 513 Apremilast 499 BCG 527 Atripla 446 Aprepitant 151 BCG (vaccin) 478 Atronase 594 Aprokam 586 Beclometason 165, 177-178, Atropine 85 Aprotinine 128 179, 594 Atropine 611 Aprovel 76 Beclometasone 594 Atropine 85, 580 Aptivus 447 Beclophar 177 Atrovent 175 Aquacel 571 Becozyme 544 Attapulgiet 161 Aquacel-Ag 571 Bedaquiline 425 Aubagio 498 Aranesp 129 Beenos 309 Aubeline 324 Arava 299 Befact 541 Augmentin 404 Arbutine 265 Belimumab 500 Aureomycin 577 Arcoxia 294 Belkyra 566 Avamys 594 Arctostaphylos uva-ursi 265 Bellina 231 Avanafil 262 Aricept 388 Bellozal 502 Avastin 522 Arimidex 530 Belsar 77 Avaxim 463 Aripiprazol 331-332 Belsar Plus 42 Avelox 419 Aripiprazol(e) 331-332 Bemfola 247 Avessaron 150 Arixtra 122 Bendamustine 511 Avodart 260 ArkoFlex 304 Bendamustine 511 A. Vogel AtrosanMed 304 Arlevertan 505 Benefix 126 A. Vogel Prostaforce 261 Armunia 231 Benepali 493 Avonex 495 Arnigel 616 Benerva 538 Axitinib 525 Aromasin 530 Benlysta 500 Azacitidine 514 Aromatase, inhibitoren 529 Benserazide 360 Azactam 410 Arseentrioxide 527 Benzac 559 Azarga 584 Artane 365 Benzadermine 561 Azathioprin(e) 489 Artemether 439 Benzalkonium 549 Azathioprine 489 Artenimol 439 Benzethonium 597 Azelaïnezuur 560 Arteoptic 188 581 Azelastin-COMOD 579 Benzoaat Arthrotec 294 Azelastine 578-579, 594 Benzodiazepine- antagonist 611 Articaïne 604 Azicalm 505 Benzodiazepines 316 Artirem 606 Azijnzuur 564 intoxicatie 611 Artisjok (syn. Cynara Azilect 364 scolymus) 146, 146 Azithromycin(e) 412 Benzoxonium 596 Artiss 128 Azithromycine 412 Benzoylperoxide 559, 561 Artrose, middelen 303 Azoolderivaten, Benzylpenicilline 400 Asa 110 huid 553 Berberis-Homaccord 616 Asaflow 110 systemisch 431 Beredruif (syn. Arctostaphylos Ascorbinezuur 155, 275, 534, vaginaal 224 uva-ursi) 265 541-542, 544, 545, 545, 597 Azopt 583 Berinert 615 Asenapine 332 Aztreonam 410 Bespres 78

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen 620 INDEX

Bèta-blokkers, Bleu Patente 607 Budesonide 178 oog 581, 583-584 Blissel 240 Budesonide 165, 178, 179, 594 systemisch 61 Bocouture 380 Bufomix 179 Betaferon 495 Bofvaccins 459, 480 Buiktyfusvaccins 479, 483 Betagan 582 Bofvaccins 480-481 Bumetanide 57 Betahistine 590 Bondronat 309 Bupivacaïne 603, 603 Betahistine 590 Bonefos 309 Buprenorfine 279, 357, 358 Betaïne 615 Bonviva 309 Buprenor(f)(ph)ine 279 Bèta-lactamantibiotica 398 Boorzuur 564 Buprophar 291 Betamethason 216, 216, 556, Boorzuur Vaseline 564 Bupropion 345, 356 557, 562-563 Boostrix 482 Burinex 57 Bèta2-mimetica, inhalatie 172, 176, 178 Boostrix Polio 482 Buscopan 143 systemisch 172, 245 Bordetella pertussis, Busereline 212 vaccins 472 Betaserc 590 Busilvex 509 Bordetella pertussis- Busulfan 509 Betaxolol 581 vaccins 482-483 Butamiraat 185 Bethanechol 257 Borstvoeding en Betmiga 256 geneesmiddelen Butoconazol 224 Betnelan V 556 (Inleiding) 26 Butylhyoscine 143 Betnesol 216 Bortezomib 527 Butyrofenonen 329 Betoptic 581 Bosentan 103 Bydureon 202 Bevacizumab 522 Bosentan 103 Byetta 202 Bexaroteen 527 Bosulif 524 C1-esteraseremmer 615 Bexsero 476 Bosutinib 524 Cabazitaxel 519 Bezafibraat 97 Botox 380 Cabergoline 253 Biatain 572 Botulinetoxine 380 Cabergoline 253 Biatain-Ag 572 Bradley 231 Cabometyx 524 Biatain Alginate 568 Brandocare 139 Cabozantinib 524 Biatain Silicone 572 Braunoderm 550 Cacit 307 Bicalutamide 531 Braunol 225, 550 Cacit Vitamine D3 307 Bicalutamide 531 Brentuximab 521 Caelyx 516 Bicarbonaat (syn. Bretaris 175 Cafeine 189 waterstofcarbonaat) 141-142, Brevibloc 65 Cafeïne 189, 275, 284, 384 154-156 Brexine 293 Cafergot 384 Biclar 413 Bridion 600 Caladryl 558 Bifiteral 154 Brilique 113 Calamine 558 Bifonazol 553 Brimonidine 561, 582, 583-584 Calci-BoneD3 307 Bijengif 506 Brinavess 81 Calci-Chew 307 Bijnierschorsextract 558 Brinzolamide 583, 584 Calcifediol 543 Bilastine 502 Brivudine 442 Calcipotriol 562-563 Bimatoprost 582 Bromatop 319 Calcitonine 221 Bimatoprost 582, 583 Bromazepam 319 Calcitriol 543 Binocrit 129 Bromazepam 319 Calciumacetaat 613 Biofenac 290 Bromelaïne 564 Calciumantagonisten 67 Biogaze Spray 558 Bromhexine 187 Calciumcarbonaat 141-142, Biotine 544-545 Bromocriptine 362 307, 307-308, 310-311, 544 Biperideen 365 Bromophar 184 Calciumchloride 128 Bipolaire stoornissen, Bromperidol 329 Calciumfosfaat 307 middelen 348 Bronchocil 186 Calciumgluconolactaat 307 Bipressil 39 Bronchodine 184 Calisvit 307 Bisacodyl 157 Broncho-Pectoralis Calmday 321 Bisacodyl 157 Carbocisteine 186 Calmette-Guérin 527 Bisfosfonaten 308 Broncho-Pectoralis Calmiplant 324 Bismut 142 Pholcodine 188 Camcolit 349 Bisolaclar 186 Bronchosedal Codeine 184 Camellia sinensis 566 Bisoltussin 184 Bronchosedal Camilia 616 Dextromethorphan 184 Bisolvon 187 Campral 354 Bronchosedal Mucus 187 Bisoprolol 64 Campto 517 Bronchostop 187 Bisoprolol 38-39, 64 Canagliflozine 204, 205 Bronchostop Duo 188 Bisoxatine 157 Canakinumab 494 Broncho-Vaxom 484 Bithiol 564 Cancidas 431 Bivalirudin 122 Broomhexine 187 Candesartan 75-76 Bivalirudine 122 Brotizolam 319 Candesartan 41-42, 75-76 Blaasfunctiestoornissen, Brufen 291 Candesartan / HCTZ 42 middelen 255 Buccolam 321 Candesartan Plus HCT 42 Bleomycine 517 Buccoverso 596 Candida vaginitis, Bleomycine 517 Budenofalk 165 middelen 223

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen INDEX 621

Canestene Clotrimazole 553 Cefotaxim 408 Chloorxylenol 549 Canestene Derm Cefotaxim 408 Chloramine Pura 550 Bifonazole 553 Ceftaroline 409 Chloramine (syn. Canestene Gyn Ceftazidim 408 tosylchlooramide) 550 Clotrimazole 224 Ceftazidim 408 ChloraPrep 549 Cannabidiol 380 Ceftriaxon 408-409 Chloraseptine 550 Cannabinoïden 380 Ceftriaxone 408 Chloronguent 550 Canrenoaat 58 Cefuroxim 407, 586 Chloropotassuril 536 Capecitabine 514 Cefuroxim(e) 407 Cholagoga 145 Capecitabine 514 Celebrex 293 Cholemed 96 Capillarotropica 90 Celecoxib 293-294 Choleravaccins 479 Capoten 72 Celecoxib 293-294 Choleravaccins 479 Caprelsa 524 Celestone 216 Choleretica 145 Capsaïcine 566 Celiprolol 65 Cholinesalicylaat 597 Capsicum 296, 566 Cellcept 490 Cholinesterase- Captopril 72 inhibitoren 386-387 Celltop 518 Captopril 72 Cholinomimetica, Celocurine 600 Carbachol 586 oog 581 Celsentri 448 Carbaglu 615 systemisch 597 Centrale antihypertensiva 36 Carbamazepine 373 Choragon 247 Ceprotin 123 Carbamazepine 373 Choriogonadotropine 247 CERA (syn. methoxypolyethy- Choriongonadotrofine 247 Carbapenems 409 leenglycol-epoëtine) 130 Cialis 263 Carbetocine 244 Cerazette 235 Cibenzoline 82 Carbidopa 360, 365 Cerdelga 615 Ciclopirox 552 Carbobel 161 Cerezyme 615 Ciclosporine 490 Carbobel Mono 161 Ceritinib 525 Cilastatine 410 Carbocisteïne 186-187 Cerium 552 Cilazapril 39, 72 Carboflex 574 Cernevit 545 Ciloxan 576 Carbomeer 585 Certican 491 Cimicifuga racemosa 243 Carbonet 574 Certolizumab 493 Cimzia 493 Carboplatine 510 Cerubidine 516 Cinacalcet 221 Carboplatin(e)(um) 510 Cerulyx 590 Cinchocaïne 167, 558 Carboprost 245 Cerumenolytica 590 Cinnarizine 88 Carbosin 510 Cervarix 469 Cinnarizine 88, 505 Carboxypenicillines 404 Cetalkonium 597 Cinryze 615 Cardioaspirine 110 Cetavlex 550 Cipralan 82 Carfilzomib 527 Cetirizine 502-503 Cipramil 339 Carglumaatzuur 615 Cetirizine 502-503, 591-592 Ciprofibraat 97 Carteabak 581 Cetisandoz 503 Ciprofibrate 97 Carteol 581 Cetrimide 549, 551, 596 Ciprofloxacine 418-419 Carteolol 581 Cetrimonium 550 Ciprofloxacine 418-419, 576 Carvedilol 64 Cetrorelix 213 Ciproxine 419 Carvedilol 64-65 Cetrotide 213 Ciqorin 490 Casodex 531 Cetuximab 522 Circadin 323 Caspofungin 431 Chamomilla recutita 558, 597 Circlet 234 Caspofungine 431 Champix 356 Cirrus 591 Cassia senna 157, 159 Chelatoren, Cataflam 290 fosfaat- 612 Cisatracurium 600 Catapressan 37 ijzer- 612 Cisatracurium 600 Cathejell 602 kalium- 612 Cisplatin(e) 510 Caverject 264 Chelidonium majus 564 Cisplatine 510 Cayennepeper (syn. Chinolonen, Citalopram 339 Capsicum) 296, 566 oog 576 Citalopram 339 Cayston 410 oor 576 Citanest 602 Cedium Benzalkonium 549 systemisch 417 Citraat 159, 161, 265 Cedium Chlorhexidine 549 Chirocaine 602 CitraFleet 159 Cedocard 48-49 Chloor 550 Cladribine 513 Cedur 97 Chloorambucil 509 Claforan 408 Cefadroxil 406 Chlooramfenicol 579 Clamoxyl 402 Cefadroxil 406 Chloorfenamine 591-592 Clarelux 556 Cefalexine 406 Chloorhexidine 549, 549-551, Clarinase 591 558, 564, 596, 596, 597, 597, Cefalosporines 405 602 Clarithromycin(e) 413 Cefazoline 406 Chloormadinon 231-232 Clarithromycine 413 Cefazoline 406 Chloorprocaïne 602 Claritine 504 Cefepim 409 Chloortalidon 38-39, 56 Claudia 211 Cefepim(e) 409 Chloortetracycline 577 Claversal 166

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen 622 INDEX

Clavucid 404 Colitis ulcerosa, middelen 164, Cozaar Plus 43 Clavulaanzuur 403-404 491 Crataegus 324, 324 Cleen Enema 158 Colitofalk 166 Cremicort-H 557 Cleen Phospho-Soda 156 Collagenasen 313, 564 Creon 146 Clevidipine 69 Colludol 597 Crestor 96 Cleviprex 69 Colobreathe 428 Crinone 251 Clexane 120 Colofiber 153 Crizotinib 525 Climara 240 Colofort 154 Crohn, ziekte van, Climen 243 Co-Losartan 42-43 middelen 164, 491 Climodien 241 Combigan 583 Cromabak 579 Clindamycin(e) 416 Combivent 176 Cromoglicaat 182, 579 Clindamycine 225, 416-417, Combivir 444 Curafil 571 559, 561 Combodart 261 Curanail 552 Clipper 165 Comfeel Plus 569 Curapeg 155 Clobazam 319 Comtan 363 Curarisantia 600 Clobetasol 556 COMT-inhibitoren 363 Curarisantia, antagonisten 600 Clobetason 557 Conbriza 311 Curasorb 568 Clobex 556 Concerta 352 Curatoderm 562 Clodronaat 309 Confidex 127 Curosurf 189 Clofarabine 513 Confosept Zuurstofwa- Cutivate 556 Clomid 246 ter 550 C-Will 541 Clomifeen 246 Constella 158 Cyanide, intoxicatie 611 Clomipramine 342-343 Contactlaxativa 157 Cyanocobalamine 539, 541, Clonazepam 319 Contraceptiva 226 544-545 Clonazone 550 Contramal 282 Cyanokit 611 Clonidine 37, 385 Convulex 369 Cyclocur 241 Cloperastine 185 Convulsies, ongewenst effect Cyclofosfamide 509 (Inleiding) 18 Clopidogrel 111 Cyclogyl 580 Co-Olmesartan 43 Clopidogrel 111 Cyclopentolaat 580 Copa 573 Clopixol 328 Cyclopentolaat 580 Copaxone 497 Clorazepaat 319 Cycloplegica 580 COPD, middelen 169 Clorofeen 549 Cymbalta 344 Copegus 451 Clotiapine 328 Cymevene 442 Coperindo 40 Clotiazepam 319 Cynactil 146 Co-Quinapril 40 Clotrimazol 224, 553, 557 Cynara scolymus 146, 146 Co-Ramipril 40 Cloxazolam 319 Cynarol 146 Corbilta 365 Clozan 319 Cyproteron 211, 211-212, 243 Cordarone 82 Clozapine 332 CYP-tabellen, interacties Co-Renitec 40 (Inleiding) 21 Clozapine 332 Corifollitropine 247 Cyramza 522 Cluvot 127 Corotrope 53 Cystadane 615 Co-Amiloride 60 Corsodyl 597 Cystagon 264 Co-Aprovel 42 Corticosteroïden, Cytarabine 514 Co-Bespres 42 anaal 167 Cytarabine 514 Cobicistat 447, 449 huid 555, 557, 562 Cytokines (antitumoraal) 520 Cobimetinib 524 inhalatie 177-178 Cytosar 514 Co-Bisoprolol 38 nasaal 594 Cytotec 140 Co-Candesartan 42 oog 577, 579 Dabigatran 118 Cocarboxylase 545 oor 589 Dabigatran, intoxicatie 609 Codeïne 184, 188, 283-284 rectaal 165 Dabrafenib 525 Codethyline 185 systemisch 165, 214 Dacarbazine 511 Co-Diovane 42 Coruno 49 Dacarbazine 511 Co-Enalapril 39 Corvaton 49 Daclatasvir 451 Cofact 127 Cose-Anal 167 Daclizumab 496 Coffeïne 189, 275, 284, 384 Cosentyx 494 Dacogen 514 Co-Inhibace 39 Cosopt 584 Dafalgan 271 Colchicine 301 Cotellic 524 Dafalgan Codeine 283 Colchicine 301 Co-trimoxazol 420 Daflon 90 Colecalciferol 307-308, 310-311, Coumarine-anticoagulan- Dakar 137 543, 545 tia 114 Dakin Cooper 550 Colestid 98 Coumarine-anticoagulantia, Colestipol 98 interacties, tabel 116 Daklinza 451 Colestyramine 98 Co-Valsartan 43 Daktacort 557 Colexklysma 158 Coveram 41 Daktarin 433, 553 Co-Lisinopril 39-40 Coversyl 73-74 Daktozin 553 Colistimethaat 428 Coversyl Plus 40 Dalacin 225, 559 Colistineb 428 Cozaar 76 Dalacin C 416-417

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen INDEX 623

Dalteparine 120 Desogestrel 230-231, 233, 235 Dinutuximab 522 Danaparoïde 121 Desolina 230 Dinutuximab Beta 522 Dantrium 380 Desomedine 576 Diosmectiet 161 Dantroleen 380 Desopop 235 Diosmine 90 Daonil 198-199 Detrusitol 257 Diovane 78 Dapagliflozine 204, 205 Dettolmedical Diphamine 558 Daphne 211 Chloroxylenol 549 Diphantoine 376 Daphne Continu 211 Dexagenta-Pos 579 Dipidolor 281 Dapoxetine 265 Dexamethason 217, 578, 579, Dipiperon 329 586, 589, 595 Daraprim 440 Diprivan 599 Dexamgel 578 Daratumumab 522 Diprolene 556 Dexa Rhinospray 595 Darbepoëtine 129 Diprophos 216 Dexdor 600 Darifenacine 256 Dipropyleenglycolsalicylaat 296 Dexketoprofen 291 Darunavir 447, 447 Diprosalic 562 Dexmedetomidine 600 Darzalex 522 Diprosone 556 Dexpanthenol 545 Dasabuvir 451 Dipyridamol 112, 112 Dexrazoxan 531 Dasatinib 525 Dipyridamole 112 Dextraan 585 Daunorubicine 516 Disopyramide 83 Dextromethorfan 184-185, 188 Daylette 231 Disulfiram 354 Dextromethorphan 184 D-Cure 543 Ditropan 256 Diabetes, middelen 191 D-Cure Calcium 307 Diuretica 55 Diacomit 378 Deanxit 328 Dixarit 385 Diagnostica 605 Deca-Durabolin 210 DMARD’s 297 Diagnostica, Decapeptyl 212 allergie 506 DOAC’s 115 Decitabine 514 magnetische resonantie 606 Dobutamine 86 Decongestionerende middelen, oog 585 Dobutamine 86 nasaal 592 radio- 605 Dobutrexmylan 86 oog 579 Diamox 59 Docetaxel 519-520 systemisch 591 Diane 212 Docetaxel 519-520 Dectaflur 535 Diarree, middelen 160 Docosanol 554 Dedrogyl 543 Diazepam 320 Docusaat 159, 159 Deferasirox 612 Diazepam 320 Dodeclonium 558 Deferipron 612 Diazetop 320 Dogmatil 330 Deferoxamine 612 Dichloorbenzylalcohol 597 Dolcidium 292 Defibrotide 124 Dicloabak 578 Dolcispray 295 Defitelio 124 Diclofenac 290-291 Dolenio 303 Degarelix 213 Diclofenac 290-291, 294, Dolutegravir 449, 449 Dehydrobenzperidol 329 295-296, 578 Dolzam 282 De Icol 579 Diclotopic 295 Dominal 328 Delphi 557 Dicynone 128 Domperidon 149 Delta-9-tetrahydrocannabi- Didanosine 444 Domperidon(e) 149 nol 380 Dienobel 231 Donacom 303 Denise 230 Diënogest 231-232, 234, 241, Donepezil 388 Denosumab 312 250 Donepezil 388 Deoxycholzuur 566 Diethylaminesalicylaat 558 Donnafyta Meno 243 Depakine 369 Difenhydramine 505, 558, 558 Donnafyta Premens 254 Depocyte 514 Difenylpiperidinen 329 Dopamine-agonisten, Depo-Eligard 212 Difenylpyraline 591 lactatieremming en Depo-Medrol 217 Differin 560 hyperprolactinemie 253 Depo-Medrol + Dificlir 429 Parkinson 361 Lidocaine 217 Diflucan 432 Doping (Inleiding) 8 Depo-Provera 236 Diflucortolon 557 Dopram 189 Dequalinium 225, 596, 596 Difterievaccins 472, 481-483 DorinelleTEVA 231 Dermestril 240 Difterievaccins 482-483 DorinTEVA 231 Dermovate 556 Digitalisglycosiden 52 Dormiplant Mono 324 Descovy 446 Digitalis, intoxicatie 609 Dormonoct 320 Desensibilisatie, middelen 505 Digoxine 53 Dornase 187 Desferal 612 Dihydrocodeïne 185 Dorzolamide 583, 584 Desinfectantia 548 Dihydropyridines 68 Dorzolamide / Timolol 584 Desloratadin(e) 503 Diltiazem 70 Dostinex 253 Desloratadine 503, 591 Diltiazem 70 Dosulepine 343 Desmopressine 219 Dimenhydrinaat 505, 505 Dotarem 606 Desmopressine 219 Dimethylfumaraat 496 Dovobet 562 Deso 230 Dimetindeen 505, 595 Doxapram 189 Desoceane 235 Dinatriumfosfaat 156, 158 Doxorubicin(e) 516 Desogestrel 235 Dinoproston 244-245 Doxorubicine 516

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen 624 INDEX

Doxycycline 415 Efient 111 Ephedrine 86 Doxycycline 415 Eflornithine 566 Epiduo 561 Doxylamine 188 Efmoroctocog 126 Epinastine 579 Doxylets 415 Efracea 415 Epinefrine 86-87, 603-604 Dozurso 145 Eftrenonacog 126 Epipen 87 DPP-4-inhibitoren 202 Efudix 566 Epirubicin(e) 516 DRESS-syndroom Elaprase 615 Epirubicine 516 (Inleiding) 17 Elbasvir 451 Epivir 444 Droperidol 329 Eldepryl 364 Eplerenon 58 Drosana 232 Eldisine 519 EPO (syn. epoëtine) 129-130 Droseffik 232 Eleonor 230 Epoëtine 129-130 Drosera-Homaccord 616 Eletriptan 382 Epoprostenol 122-123 Drospibel 232 Elidel 565 Eposin 518 Drospirenon 231-233, 241 Eliglustat 615 Eprex 129 Dr Scheffler Vitamin C 542 Eliquis 118 Eprosartan 45, 76 Duaklir 176 Elisamylan 212 Eptacog 127 Dualkopt 584 Ellaone 237 Eptifibatide 112 Duavive 243 Elmex Medical Gel 535 Eptifibatide 112 Dukoral 479 Elocom 556 Equasym 352 Dulaglutide 201 Elocta 126 Erazaban 554 Dulcolax Bisacodyl 157 Elonva 247 Erbitux 522 Dulcolax Picosulphate 157 Elotuzumab 522 Erdosteïne 187 Duloxetine 344 Eloxatin 510 Ergocalciferol 545 Duloxetine 257, 344 Eltrombopag 130 Ergotamine 384 Duoderm 570 Eludril 597 Ergotderivaten, Duoderm E 570 Elvitegravir 449 lactatieremming en hyperprolactinemie 253 Duoderm Hydrogel 571 Elvorine 541 migraine 383 Duodopa 360 Emadine 579 Parkinson 361 Duofilm 564 Emconcor 64 Eribuline 520 Duogestan 241 Emcoretic 38 Erivedge 527 Duotrav 583 Emedastine 579 Erlotinib 525 Duovent 176 Emend 151 Erycine 559 Duphalac 154 Emerxil 296 Duphaston 250 Erysimum (syn. Sisymbrium Emla 602 officinale) 185 Duracef 406 Empagliflozine 204, 205 Erythrocine 411 Duracoll 426 Empliciti 522 Erythroforte 411 Durafiber 571 Emselex 256 Erythromycine 411, 559, 559, Duraprox 292 Emthexate 512 561 Duratears 585 Emtricitabine 444, 446, 449 Erythropoëtines 129 Durogesic 280 Emtriva 444 Esbriet 189 Duspatalin 143 Enalapril 73 Escherichia coli, extract 484 Dutasteride 260 Enalapril 39-41, 73 Escidivule 339 Dutasteride 260, 261 Enalapril / Lercanidipine 41 Escitalopram 339-340 D-Vital 307 Enantyum 291 Escitalopram 339-340 Dydrogesteron 241, 250 Enbrel 493 Esmeron 600 Dynastat 294 Endofalk 154 Esmocard 65 Dysport 380 Endopeg 154 Esmolol 65 Ebastine 503 Endoxan 509 Esmya 213 Ebastine 503 Enfuvirtide 448 Esomeprazol 136-137, 294 Ebixa 389 Engerix-B 464 Esomeprazol(e) 136-137 Ebrantil 38 Enoxaparine 120 Estalis 242 Ecalta 431 Entacapon 363, 365 Estivan 503 Echinacea purpurea 265, 592 Entecavir 450 Estracyt 511 Echinacin Liquidum 592 Enterol 161 Estradiol 233-234, 239-241, Eculizumab 500 Entocort 165 241-243 Edoxaban 118 Entresto 54 Estramustine 511 Edronax 342 Entry-inhibitoren 448 Estriol 239-240, 240 Edurant 446 Entyvio 500 Estrofem 239 Efalith 567 Enzalutamide 531 Etamsylaat 128 Efavirenz 446 Enzymen, Etanercept 493 Efavirenz 446, 446 huid 564 Ethambutol 424 Efedrine 86 pancreas 146 Ethanol 549, 612 Efexor 344 Eosine 549 Ethanol 549, 549-550, 612 Effala 566 Eosine 549 Ethinylestradiol 211-212, 229-234 Effentora 280 Epclusa 451 Ethosuximide 377 Effortil 87 Eperzan 201 Ethylisme, middelen 353

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen INDEX 625

Ethylloflazepaat 320 Feiba 127 Flector Tissugel 295 Ethylmorfine 185, 188 FEIBA 127 Flemoxin 402 Ethylsalicylaat 296 Felbamaat 378 Flexagile 296 Etilefrine 87 Feldene 293, 295 Flexium 295 Etofenamaat 295 Felodipine 69 Flixabi 493 Etomidaat 599 Felodipine 39, 41, 69 Flixonase Aqua 594 Etomidate-Lipuro 599 Femara 530 Flixotide 178 Etonogestrel 234, 236 Feminova 240 Flolan 122 Etoposid(e) 518 Feminova Plus 242 Floxapen 400 Etoposide 518 Femodene 230 Floxyfral 340 Etoricoxib 294 Femoston 241 Fluacort 578 Etoricoxib 294 Fenazopyridine 265 Fluanxol 328 Etravirine 446 Fendrix 464 Flubilarin 596 Etumine 328 Fenelzine 346 Flucloxacilline 400 Eucalyptol 595 Feniramine 580 Flucon 578 Eucalyptus 595 Fenistil 505 Fluconazol 432 Eucreas 205 Fenobarbital 375 Fluconazol(e) 432 Eulitop 97 Fenofibraat 98, 101 Fludara 513 Eumovate 557 Fenofibra(a)t(e) 98 Fludarabine 513 Euphon 185 Fenogal 98 Fludarabine 513 Eurartesim 439 Fenosup 98 Fludex 56 Eusaprim 421 Fenoterol 176 Fludrocortison 590 Euthyrox 207 Fenothiazinen 327 Flufenaminezuur 296 Everolimus 491, 527-528 Fenoxymethylpenicilline 400 Fluimucil Antibiotic 595 Evicel 128 Fenprocoumon 115 Flumazenil 611 Eviplera 446 Fentanyl 280, 600 Flumazenil 611 Evista 311 Fentanyl 279-280, 600 Flumetason 557, 562 Evolocumab 100 Fenticonazol 224 Flunarizine 385 Evoltra 513 Fenylalanine 545 Flunatop 385 Evra 234 Fenylbutyraat 615 Flunitrazepam 320 Exacyl 127 Fenylefrine 87, 580, 580, 591, Flunitrazepam 320 Excedryn 275 595 Fluocaril Bi-Fluore 535 Exelon 389 Fenytoïne 376 Fluomizin 225 Exemestan 530 Fercayl 534 Fluor 535 Exemestan(e) 530 Fero-Grad 534 Fluorescein(e) 585 Exenatide 202 Fero-Gradumet 534 Fluoresceïne 585 Exforge 45 Ferricure 534 Fluoride 535, 535 Exforge HCT 46 Ferriprox 612 Fluorofosfaat 535 Exjade 612 Ferrum-Homaccord 616 Fluorometholon 578 Expectorantia 185 Fesoterodine 256 Fluorouracil 514 Extrapan 295 Fexofenadine 504 Fluorouracil 514, 566 Exviera 451 Fiasp 194 Fluoxetine 340 Eylea 586 Fibraten 97 Fluoxetine 340 Ezetimibe 99, 100-101 Fibrinogeen 127, 128 Fluoxone 340 Ezetrol 99 Fibronectine 128 Flupentixol 328, 328 Eziclen 157 Fidaxomicine 429 Fluracedyl 514 Fabrazyme 615 Filgrastim 130-131 Flurazepam 320 Factane 126 Finasteride 261 Flurbiprofen 596 Factor II 127 Finasteride 261 Flurbiprofen 596-597 Factor VII 127 Fingolimod 497 Fluroblastine 514 Factor VIII 126, 126 Firazyr 615 Fluspirileen 329 Factor IX 126-127, 127 Firmagon 213 Flutamide 531 Factor X 127 Fissuren, anaal 167 Flutamide 531 Factor Xa-inhibitoren 115, 122 Flagyl 225, 439 Fluticason 178, 179, 556, 594 Flamigel 571 Factor XIII 127, 128 Flutiform 179 Flaminal 568 Factor von Willebrand 126, 126 Fluvastatine 95 Flammacerium 552 Fampridine 380 Fluvoxamine 340 Flammazine 552 Fampyra 380 Fluvoxamine 340 Flavivirus, vaccins 470 FML Liquifilm 578 Farmorubicine 516 Flavivirusvaccins 470 Focuzine 390 Farydak 527 Flavonoïden 90 Folavit 540 Fasigyn 440 Flavoxaat 256 Folcodine 188 Faslodex 529 Flebotonica 90 Folinaat 541 Fastum 295 Flecainide 83 Folinate 541 Fasturtec 302 Flecaïnide 83-84 Foliumzuur 534, 540, 541, Febuxostat 302 Flecateva 84 544-545

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen 626 INDEX

Foliumzuurantagonisten 511 Gadoteerzuur 606 Glucagon 610 Follitropine 247, 248 Gadoteridol 606 Glucobay 204 Fondaparinux 122 Gadovist 606 Glucocorticoïden, Fontex 340 Gadoxetaat 606 anaal 167 Foradil 174 Gaelle 230 huid 555, 562 Forlax 155 Galafold 615 inhalatie 177-178 Formagal 174 Galantamin(e) 388 nasaal 594 Formoair 174 Galantamine 388 oog 577, 579 Formoterol 174, 176, 179 Galsulfase 615 oor 589 Forsteo 311 Galvus 203 rectaal 165 Forxiga 204 Gambaran 294 systemisch 165, 214 Forzaten 45 Gammanorm 485 Glucophage 198 Forzaten / HCT 46 Gamunex 485 Glucosamine 304 Fosamax 309 Ganciclovir 442, 577 Glucosamine 303-304 Fosamprenavir 447 Ganfort 583 Glucose 610 Fosaprepitant 151 Ganirelix 213 Glucose 610 Fosavance 310 Gardasil 469 Glurenorm 199 Foscarnet 442 Gardenal 375 Glycopyrronium 601 Foscavir 442 Gastricalm 141 Glycerine Suppo’s 158 Fosfaatchelatoren 612 Gastroprokinetica 147 Glycerine Zetkaarsjes 159 Fosfaatlavement 158 Gaviscon 141 Glycerol 158-159, 159 Fosfaatlaxativa 156 Gazyvaro 522 Glycolsalicylaat 296 Fosfodiësterase type G-CSF 130 Glycopeptiden 426 3-inhibitoren 53 Gefitinib 525 Glycoproteïne IIb/IIIa-receptorantagonis- Fosfodiësterase type Gelekoortsvaccins 469 5-inhibitoren 102, 261 ten 112 Gelekoortsvaccins 469 Fosfomycine 422 Glycopyrronium 176, 177, 601, Geltim 582 601 Fosinil 73 Gemcitabin(e) 514-515 Glypressin 219 Fosinopril 73 Gemcitabine 514-515 Golaseptine-Lidocaine 596 Fosrenol 613 Geneesmiddelenbewaking Golimumab 493 Fotemustine 509 (Inleiding) 14 Gonadoreline-analogen 212 Fragmin 120 Geneesmiddelenintoxicaties, Gonadoreline- Framycetine 595, 595 middelen 609 antagonisten 213 Fraxiparine 121 Genotonorm 219 Gonadotropinen 246 Fraxodi 121 Gentamicine 426, 426, 579 Gonadotropinen 247-248, 248 Frisium 319 Gentamycine 426 Gonal-F 247 Frovatex 382 Genvoya 449 Gonapeptyl 213 Frovatriptan 382 Geslachtshormonen 209 Gosereline 212 Fructines 157 Gestiferrol 534 Gracial 233 Frusamil 60 Gestodeen 230-231, 233-234 Grafalon 488 FSH 247, 248 GHRH 220 Grains de Vals Senna 157 FSME Immun 470 Gilenya 497 Gramposimide 427 Fuca 157 Gimeracil 515 Granisetron 150 Fucicort 557 Ginkgo biloba 390 Granocyte 131 Fucidin 551 Giotrif 524 Grazax Fucidin Hydrocortisone 557 Glatirameer 497 506 Fucithalmic 576 Glaucoom, middelen 580 Grazoprevir 451 Fulvestrant 529 Glazidim 408 Griep, middelen 442 Furacine 550 Glecaprevir 451 Groeifactoren 130 Furadantine MC 421 Glibenclamide 198-199 Groeihormoon 219 Furosemide 57-58 Glibenese 199 Groene thee (syn. Camellia Furosemide 57-58, 60 Gliclazide 199 sinensis) 566 Fusidine 551 Gliclazide 199 Guaifenesine 187, 188 Fusidinezuur 551, 557, 576 Gliflozinen 203 Guanfacine 352 Fusie-inhibitoren 448 Glimepiride 199 Gynefix 236 Fuzeon 448 Glimepiride 199 Gyno-Daktarin 224 Fycompa 372 Gliniden 199 Gynoflor 240 Fytomenadion 544, 545 Gliolan 607 Gynomyk 224 Fyto-oestrogenen 238 Glipizide 199 Gynoxin 224 Gabapentin(e) 373 Gliptinen 202 H1-antihistaminica, Gabapentine 373-374 Gliquidon 199 oog 578 Gabbroral 426 Glitazonen 200 systemisch 501, 591

Gabitril 377 Glivec 524 H2-antihistaminica 135 Gadobeenzuur 606 Glottyl 184 H.A.C. 551 Gadobutrol 606 GLP-1 analogen 201 Hacdil-S 551 Gadoliniumderivaten 606 Glucagen 610 Haemate P 126

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen INDEX 627

Haemophilus influenzaevac- Hexyon 483 Hyperprolactinemie, cins 473 Hibidil 549 middelen 253 Haemophilus influenzaevac- Hibiscrub 549 Hyperreact 503 cins 473, 483, 483 Hibitane 549 Hypertensie, middelen 33 Halaven 520 Hib-vaccins 473, 483 Hypnomidate 599 Halcion 321 Hib-vaccins 473, 483, 483 Hypnotica 315 Haldol 329 Hirudoid 558 Hypochloriet 550 Haloperidol 329 Histamine 506 Hypofysaire hormonen 218 Hansamedic Hypoglykemie, middelen 610 Warmtepleister 566 HIV-infectie, middelen 443 Hizentra 485 Hypoglykemiërende Harmonet 230 sulfamiden 198 HMG 248, 248 Harpagophytum 304 Hypolipemiërende middelen 92 Hoestremmers 183 Hartfalen, middelen 51 Hypoloc 65 Holoxan 509 Harvoni 451 Hyporetic 38 Homeopathische middelen 616 Havrix 463 Hypotensie, Hbvaxpro 464 Homeoptic 616 acute, middelen 86 HCG 247 Hop (syn. Humulus lupulus) 324 chronische, middelen 87 Hebucol 146 Hormonale substitutie 238 Hypothalame hormonen 218 Heemstwortel (syn. Althaea Hormoonspiraaltjes 237 Hypromellose 585, 585 radix) 188 Hospaq 551 Hytrin 259 Helen 232 HPV-vaccins 467 Ibandronaat 309 Heliclar 413 HPV-vaccins 469 Ibandronate 309 Helixate Nexgen 126 5HT3-antagonisten 149 Ibandronic Acid 309 Hemangiol 66 Humalog 194 Ibandroninezuur 309 Hematopoiese, middelen 129 Humalog Mix 196 Ibrance 524 Hemine 615 Humatrope 219 Ibrutinib 525 Hemorroïden, middelen 167 Humira 493 Ibucaps 291 Hemosedan 167 Humuline 195-196 Ibumed 291 Hemostatica 125, 127 Humulus lupulus 324 Ibuprofen 291, 295 Hemostatica, Huntington, ziekte van, Ibuprofen 105, 291-292, 295 aspecifieke 127 middelen 391 Ibutop 295 lokale 128 Hurricaine 604 Icatibant 615 Hepacaf 486 Hyalgan 304 Ichtammol 564, 564 Heparine 119 Hyalo4 Skin 571 Iclusig 524 Heparine 119, 554 Hyaluronzuur 304 Idarubicin 516 Heparine, intoxicatie 609 Hycamtin 518 Idarubicine 516 Heparines 118 Hydral 549 Idarucizumab 610 Heparines 119-121, 554 Hydrea 515 Idelalisib 525 Heparinoïden 121 Hydrochloorthiazide 38-46, 60 Idelvion 126 Heparinoïden 121 Hydrocoll 570 Idursulfase 615 Hepatitis A-vaccins 462, 481, Hydrocolloïdverbanden 569 Ifenin 292 483 Hydrocortison 217, 554, 557, Hepatitis A-vaccins 463, 481, 557, 579 Ifosfamide 509 483 Hydrocortisone 217 Ijzer 534, 534, 613 Hepatitis B, middelen 449 Hydrogels 571 Ijzercarboxymaltose 534 Hepatitis B-vaccins 463, 481, Hydrogelverbanden 571 IJzerchelatoren 612 483 Hydromorfon 280 Ijzerdextraan 534 Hepatitis B-vaccins 464, 481, 483 Hydrosorb 571 Ijzerfumaraat 534 Hepatitis C, middelen 450 Hydrotalciet 142 Ijzergluconaat 534 Hepatotropica 145 Hydrovezelverbanden 570 Ijzerpolysacharide 534 Hepatyrix 483 Hydroxocobalamine 540 Ijzersacharose 534 Hydroxocobalamine 540, 611 Hepsera 449 Ijzersulfaat 534, 534 Hydroxyboterzuur 352 Herceptin 522 Ilaris 494 Hydroxycarbamide 131, 515 Heria 242 Ilexel 502 Hydroxychloroquine 298 Herpes, middelen, Iloprost 103 huid 553 Hydroxyethylrutosiden 90 Imap 329 oog 577 Hydroxypropylmethylcellulose systemisch 441 (syn. hypromellose) 585, 585 Imatinib 524-525 Herpes zoster, vaccin 466 Hydroxyzine 505 Imatinib 524-525 Hesperidine 90 Hygroton 56 Imbruvica 525 Hexamidine 550, 576, 597 Hypan 69 Imiglucerase 615 Hexaminolevulinaat 607 Hypericum perforatum 348 Imipenem 410 Hexavalent vaccin 483 Hyperiplant 348 Imipramine 343 Hexetidine 597 Hyperkaliëmie, middelen 612 Imiquimod 565 Hexomedine 550 Hyperkaliëmie, ongewenst Imitrex 382 Hextril 597 effect (Inleiding) 17 Immukine 496 Hexvix 607 Hyperlipen 97 Immunoglobulinen 485-488

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen 628 INDEX

Immunoglobulinen, CYP-tabellen 21 Itraconazol 433 antilymfocytaire 488 P-gp-tabellen 21 Itraconazol(e) 433 polyvalente 485 tabel vitamine IUB SCu 236 specifieke 485 K-antagonisten 116 Ivabradine 50 Immunomodulatoren, Interferonen 495 Ivacaftor 615, 616 huid 564 Interferonen 495-496 Ivemend 151 systemisch 488 Interleukine-antagonisten 493 Ivermectine 561 Immunosuppressiva 488 Intoxicatie, IVF, middelen 246 Imnovid 527 benzodiazepines 611 Ixazomib 527 Imodium 162 cholinesterase- Ixekizumab 494 Imodium Duo 162 inhibitoren 611 Ixiaro 470 Imonogas 144 cyanide 611 IzzyRing 234 Imovane 323 dabigatran 609 Jakavi 525 Imovax Polio 458 digitalis 609 Janumet 205 Implanon 236 groene knolamaniet 611 Januvia 203 Importal 153 heparine 609 methanol 612 Japanse encefalitis, Impotentie, middelen 261 vaccins 470 opioïden 610 Impromen 329 Japanse encefalitisvaccins 470 paracetamol 610 Imuran 489 Jardiance 204 vitamine K-antagonisten 609 Inalpin 188 Jaydess 237 Intoxicaties (Inleiding) 28 Increlex 615 Jentadueto 205 Intrasite 571 Incretinemimetica 201 Jetrea 587 Incruse 176 Intra-uterien device, koperhoudend 236 Jeuk, middelen 557 Indacaterol 174, 177 levonorgestrel 237 Jevtana 519 Indapamide 56 IntronA 495 Jext 87 Indapamide 40, 45, 56 Intuniv 352 Jicht, middelen 300 Inderal 66 Inuvair 179 Jinarc 265 Inderm 559 Invega 333 Jobitridol 605 Indocollyre 578 Invirase 447 Jodixanol 606 Indocyaninegroen 607 Invokana 204 Johexol 605 Indocyanine Green 607 Iodex 550, 597 Jomeprol 605-606 Indometacine 292, 295-296, Jood 605 578 Iomeron 605-606 Jopromide 606 Inegy 101 Iopidine 582 Joversol 606 Infanrix Hexa 483 Ipilimumab 522 Joxitalamaat 605 Inflectra 493 Ippracid 139 Kadcyla 522 Infliximab 493 Ipratropium 175, 176, 594, 595 Kaletra 448 Influenza, middelen 442 Irbesartan 76 Kali-Sterop 536 Influenzavaccins 460 Irbesartan 42-43, 76 Kaliumbicarbonaat 141 Influenzavaccins 462 Irbesartan / HCT 43 Kaliumchelatoren 612 Influvac S 462 Iressa 525 Kaliumchloride 154-156, 536 Inhalatiecorticosteroïden 177 Irinokabi 518 Kaliumcitraat 265 Inhalo Rhinathiol 595 Irinotecan 518 Kaliumgluconaat 536 Inhibace 72 Irinotecan 517-518 Kaliumpreparaten 536 Injectafer 534 Iruxol Mono 564 Kaliumsparende diuretica 58 Inlyta 525 Isentress 448 Kaliumsulfaat 157 Innohep 121 Iso-Betadine 225, 550, 586, 597 Kaliumverliezende diuretica 56 Inosine 500 Isoconazol 553, 557 Kaliumwaterstofcarbonaat 141 Inotyol 564 Isocural 561 Kaloban 592 Inovelon 378 Isoniazide 423 Kaltostat 569 Inprosub 251 Isoprenaline 85 Kalydeco 615 Inspra 58 Isoprinosine 500 Kamfer 296, 558, 558, 595 Instillagel 602 Isopropanol 549-551 Kamfer Vaseline 558 Insulatard 195 Isoptine 70 Kamferzalf 558 Insuline aspart 194-195, 196 Isopto-Atropine 580 Kamille (syn. Chamomilla Insuline detemir 196 Isopto Tears 585 recutita) 558, 597 Insuline glargine 195-196 Isosorbide 48-49 Kamillosan 558, 597 Insuline glulisine 194 Isosorbidedinitraat 48-49 Kanavig 576 Insuline-isofaan 195, 196 Isosupra 561 Kaolien 142, 564 Insuline lispro 194, 196 Isoten 64 Kayexalate 612 Insulines 193 Isotretinoine 561 Kefadim 408 Insuman 195 Isotretinoïne 561 Keforal 406 Integrase-inhibitoren 448 Ispaghul (syn. Plantago Kefurox 407 Integrilin 112 ovata) 153, 153, 159 Kefzol 406 Intelence 446 Isradipine 69 Kemadrin 365 Interacties (Inleiding) 18 Isuprel 85 Kenacort A 217

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen INDEX 629

Kentera 256 Lansoprazol 137 Levofolic 541 Keppra 370 Lansoprazol(e) 137 Levofolinezuur 541 Keratolytica 564 Lansoyl Paraffine 153 Levomenthol 296, 595 Ketalar 599 Lanthaan 613 Levomepromazine 328 Ketamine 599 Lantus 196 Levonorgestrel 229-230, Ketek 414 Lanvis 513 233-234, 235, 237, 242 Ketesse 291 Lapatinib 525 Levonortis 237 Ketoconazol 553 Lariam 438 Levophed 87 Ketoprofen 292, 295 Laronidase 615 Levorichter 230 Ketorolac 291, 578 Lasix 58 Levosert 237 Ketotifen 505 Lataglaucon 583 Levosimendan 54 Ketotifen 505, 578 Latanoprost 582-583 Levothyroxine 207 Keytruda 522 Latanoprost 582-583, 583-584 Levotuss 185 Kineret 494 Latanoprost / Lexotan 319 Kinespir 295 Timolol 583-584 LH 248, 248 Kinkhoestvaccins 472, Latanotears 583 Lidocaine 602 481-483 Laurylsulfoacetaat 159 Lidocaïne 81, 142, 167, 217, 296, Kinkhoestvaccins 482-483 Lavinia 230 558, 580, 590, 590, 596-597, 602-604, 602-604 Kinzalkomb 43 Laxativa 152 Lignospan 604 Kinzalmono 77 Laxavit 159 Linaclotide 158 Kivexa 445 Laxeermiddelen 152 Linagliptine 203, 205 Klean-Prep 155 Laxido 155 Lincocin 417 Klinotab 416 Laxoberon 157 Lincomycine 417 Kliogest 241 Ledertrexate 512 Linde (syn. Tilia sylvestris) 146 Knolamaniet, groene, Ledipasvir 451 Lindynette 230-231 intoxicatie 611 Leflunomide 299 Linezolid 427 Komboglyze 205 Leflunomide 299 Linezolid 427 Konakion 544 Legalon 146 Linisol 603 Kool, geactiveerde 161, 161 Legalon-Sil 611 Lioresal 380 Koolstofverbanden 574 Lemocin 596 Liosanne 231 Koolzuuranhydrase-inhibitoren, Lemsip 271 oog 583-584 Lipactin 554 Lemtrada 496 systemisch 59 Lipanthyl 98 Lenalidomide 527 Koortswerende middelen 270 Lipanthylnano 98 Lendormin 319 Koperspiraaltjes 236 Lipase 146 Lenograstim 131 Kovaltry 126 Lipegfilgrastim 131 Lenzetto 240 Kredex 65 Lipertance 106 Leponex 332 Kunsttranen 585 Lipidenverlagende middelen 92 Lercanidipin(e) 69 Kuvan 615 Lipiodol Ultra Fluide 605 Lercanidipine 41, 69 Kyleena 237 Lipitor 95 Lerivon 347 Kyprolis 527 Liposic 585 Lescol 95 Kytril 150 Liraglutide 202, 614 Letrozol 530 Labetalol 65 Lisdiuretica 57 Letrozol(e) 530 Laclimella 241 Lisinopril 73 Leucine 545 Lacosamide 377 Lisinopril 39-40, 73 Leukeran 509 Lacrinorm 585 Lisvy 234 Leukotrieenreceptor- Lactatieremming, antagonisten 180 Litak 513 middelen 253 Leuproreline 212 Lithiumcarbonaat 349 Lacteol 161 Leustatin 513 Lithiumsuccinaat 567 Lactitol 153 Levact 511 Litican 149 Lactobacillus acidophilus 161, Livial 242 240 Levemir 196 Livostin 579, 594 Lactulose 154 Levertraan 552, 564 Lixiana 118 Lactulose 154 Levetiracetam 370-371 Lixisenatide 202 Lambipol 370 Levetiracetam 370-371 L-Mesitran 571 Lamictal 370 Levitra 263 Locacortene 557 Lamisil 434, 553 Levobunolol 582 Locasalen 562 Lamivudine 444, 444-445, 449, Levobupivacaine 602 450 Levobupivacaïne 602 Loceryl 552 Lamivudine / Levocabastine 579, 594 Locoid 557 Zidovudine 445 Levocetirizine 504 Lodixal 70 Lamotrigine 370 Levocetirizine 504 Lodoxamide 579 Lamotrigine 370 Levodonna 237 Lodoz 39 Lanitop 53 Levodopa 360, 365 Loflazepaat 320 Lanoline 585 Levodropropizine 185 Logimat 39 Lanoxin 53 Levofloxacine 419 Logroton Divitabs 39 Lanreotide 220 Levofloxacine 419 Lokale anesthetica 601

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen 630 INDEX

huid 296, 558, 602 Maalox Antacid + Mecasermine 615 injecteerbare 602 Antigas 144 Mecetronium 551 oog 584 Maalox Control 139 Meclozine 505 oor 590 Mabthera 522 Mediaven 90 orofaryngeaal 596 Macitentan 103 Medica 596-597 tandheelkundig gebruik 604 Maclar 413 Medikinet 352 urethraal 602 Macrogol 154, 155, 155-156 Medrol 217 Lomatuell Pro 570 Macrogol + Electrolytes 155 Medroxyprogesteron 235-236, Lomir 69 Macroliden 410 250 Lomudal 182 Maculadegeneratie, Mefenesine 296 middelen 586 Lonarid N 275 Mefloquine 438 Magaldraat 141-142 Longbalsem 188 Megace 250 Maglid 142 Lonoctocog 125 Megestrol 250 Magneclo 535 Lonquex 131 Meidoorn (syn. Magnesiumaspartaat 545 Crataegus) 324, 324 Lonsurf 515 Magnesiumcarbonaat 142, 161, Mekinist 525 Loortan 76 544, 613 Melatonine 323 Loortan Plus 44 Magnesiumchloride 535 Melfalan 509 Loperamide 162 Magnesiumcitraat 161 Meliane 231 Loperamide 162, 162 Magnesiumgluconaat 536 Melissa officinalis 324 Lopinavir 448 Magnesiumhydroxide 141-142 Melitracen 328 Loprazolam 320 Magnesiumhydroxidecarbo- Melkzuur 564 Lopresor 65 naat 142 Meloxicam 293 Loramet 320 Magnesiumoxide 159, 544 Meloxicam 293 Loratadine 504 Magnesiumsulfaat 157, 535, Memantine 389-390 Loratadine 504, 591 544 Memantine 389-390 Lorazepam 320 Magnesium Sulfate 535 Mencevax 475 Lorazepam 320 Magnesiumtrisilicaat 142 Malafene 292 Menière, ziekte van, Lorazetop 320 middelen 590 Lormetazepam 320-321 Malaria, middelen, behandeling 438 Meningitec 474 Lormetazepam 320-321 preventie 435 Meningo-encefalitisvaccin 470 Losartan 76-77 Malarone 438 Meningokokkenvaccins 473 Losartan 42-44, 76-77 Malathion 554, 555 Meningokokkenvaccins 474- Losartan Plus 44 476 Maligne antipsychoticasyn- Losec 138 droom (Inleiding) 17 Menopauzegonadotrofine 248, 248 Losferron 534 Maligne neurolepticasyndroom Lotriderm 557 (Inleiding) 17 Menopauze, middelen 238 Louise 232 Mama Natura Dormi 616 Menopur 248 Lowette 230 Maniprex 349 Mentha x piperita 144 2Lpapi 616 Mann 275 Menthol 296, 558 L-Thyroxine 207 MAO-inhibitoren, Menveo 475 L-thyroxine 207 depressie 345 Mephenon 280 Lucentis 586 Parkinson 363 Mepilex 573 Ludiomil 343 Maprotiline 343 Mepilex-Ag 573 Lueva 235 Maraviroc 448 Mepitel 574 Luizen, middelen 554 Marcaine 603 Mepivacaïne 603-604 Lumacaftor 616 Marcaine met Mepivastesin 604 Adrenaline 603 Lumefantrine 439 Mepolizumab 182 Marcoumar 115 Lumigan 582 Mercaptamine 264 Marevan 115 Lutenyl 250 Mercaptopurine 513 MargotMylan 232 Lutropine 248, 248 Mercilon 231 Mariadistel (syn. Silybum Meronem 410 Luveris 248 marianum) 146 Meropenem 410 2Lveru 616 MarliesMylan 232 Meropenem 410 Lymecycline 415 Marvelon 231 Mesalazine 166 Lynestrenol 250 Matrifen 280 Mesalazine 166 Lynparza 527 Maviret 451 Mesna 531 Lyrica 374 Maxalt 382 Mesterolon 210 Lysanxia 321 Maxidex 578 Mestinon 386 Lysine 545 Maxipime 409 Lysodren 527 Metabole aandoeningen, Maxitrol 579 middelen 614 Lysomucil 186 Maxsoten 39 Metalyse 124 Lysotossil 185 Mazelenvaccins 458, 480 Metamizol 274 Lysox 186 Mazelenvaccins 480-481 Metatop 321 Lyxumia 202 Metformax 198 Maagzuursecretie- Mebendazol 435 inhibitoren 135 Mebeverine 143 Metformine 198 Maalox Antacid 141 Mebeverine 143 Metformine 198, 205

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen INDEX 631

Methadon 280 Mimpara 221 antidota 609 Methanol, intoxicatie 612 Mineralen 533 antitumoraal 520 Methemoglobinemie, Minidiab 199 antiviraal 443 middelen 611 Minipil 235 astma 182 Methenamine 161 Minipress 36 hypercholesterolemie 99 Methergin 244 Minirin 219 immunosuppressiva 489, Methotrexaat 512 Minitran 49 491 Methotrexate 512 Mino 416 osteo-articulair 311 Methoxsaleen 564 Minocycline 416 Mononatriumfosfaat 156, 158 Methoxypolyethyleenglycol- Minocycline 416 Monoprost 583 epoëtine 130 Minotab 416 Montelukast 180 Methylaminolevulinaat 566 Minoxidil 567 Montelukast 180-181 Methyldopa 37 Minoxidil 567 Monuril 422 Methyleenblauw 611 Minulet 231 Mopsoralen 564 Methylergometrine 244 Miostat 586 Morfine 281 Methylfenidaat 352 Mirabegron 256 Morning after pill 237 Methylfenidaat 352 Mirapexin 362 Moroctocog 126 Methylnaltrexon 285 Mircera 130 Morphine 281 Methylnicotinaat 296 Mirelle 231 Motifene 291 Methylphenidate 352 Mirena 237 Motilium 149 Methylprednisolon 217, 217, Moventig 285 556 Mirtazapin(e) 347 Movicol 156 Methylsalicylaat 296 Mirtazapine 347 Moviprep 155 Methylthioninium 611 Mirvaso 561 Movolax 156 Methylthioninium 611 Misoprostol 140, 244, 294 Moxifloxacin(e) 419 Metiblo 611 Mithra Flex 236 Moxifloxacine 419, 576 Metildigoxine 53 Mithra Load 236 Moxon 37 Metoclopramide 149, 384 Mithra Sert 236 Moxonidine 37 Metoject 512 Mithra T 237 Moxonidine 37 Metoprolol 65 Mitomycin-C 517 Mozobil 131 Metoprolol 39, 65 Mitomycine 517 MS Contin 281 Metronidazol 142, 225, Mitosyl 564 439-440, 561 Mitotaan 527 MS Direct 281 Metronidazole 440 Mitoxantron 516-517 MS, middelen 393 Metvix 566 Mitoxantrone 516-517 Mucinum 157 Mezavant 166 Mivacron 600 Mucoangin 596-597 Miacalcic 221 Mivacurium 600 Mucodox 187 Mianserine 347 Mizolastine 504 Mucolytica 185 Micardis 77 Mizollen 504 Mucopolysacharide 296, 558, Micardis Plus 44 M.M.R. VaxPro 480 558 Miconazol 224, 433, 553, 553, Mobic 293 Muco Rhinathiol 187 557, 561 Mobilat 558 Multigam 485 Microgynon 229-230 Mobilisin 296 Multihance 606 Microlax 159 Mobistix 271 Multiple sclerose, Microlut 235 Moclobemide 346 middelen 393 Micropaque 606 Moclobemide 346 Munt (syn. Mentha x Microtrast 606 Modafinil 352 piperita) 144 Microtubulaire inhibitoren 518 Moderyba 451 Muphoran 509 Mictonet 256 Mogadon 321 Mupirocine 551 Mictonorm 256 Molaxole 155 Myambutol 424 Midazolam 600-601 Molsidomine 49 Mycobutin 428 Midazolam 600-601 Mometason 556, 594 Mycofenolaat 490 Midazolam 321 Mometasone 594 Myconail 552 Mifegyne 252 Monnikspeper (syn. Vitex Mycophenolat(e) Mofetil 490 Mifepriston 252 agnus-castus) 254 Mycosten 552 Miflonide 178 Monoamineoxidase- Mydrane 580 Migalastat 615 inhibitoren, Mydriacyl 580 depressie 345 Migard 382 Mydriasert 580 Parkinson 363 Mydriatica 580 Miglustaat 616 Monobactams 410 Myfenax 490 Migpriv 384 Monoclarium 413 Myfortic 490 Migraine, middelen 381 Monofree Dexame- Migraine, profylactische thason 578 Myk 553 middelen 384 Monofree Oxybupro- Myleran 509 Millepertuis Sint- caine 584 Myocet 516 Janskruid 348 Monofree Tropicamide 580 Myocholine 257 Milperinol 348 Monoklonale antilichamen, Myozyme 615 Milrinon 53 antiaggregantia 112 Mysodelle 244

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen 632 INDEX

Mysoline 375 Neo-Sabenyl 549 Nitrofuranen 421 Nabumeton 294 Neostigmine 386, 601 Nitrofurantoïne 421 Nacrez 235 Neotigason 563 Nitroglycerine 49, 167 Nadroparine 121 Neoxidil 567 Nitrolingual 49 Nafazoline 580, 580, 593, 595 Nepafenac 578 Nivestim 131 Naftazon 90 Nesivine 593 Nivolumab 522 Naftidrofuryl 89 Nestosyl 558 Nix 554 Naglazyme 615 Nestrolan 347 Nizoral 553 Nalmefeen 354 Netupitant 151 NK1-antagonisten 150 Nalorex 358 Neulasta 131 Nobiretic 39 Naloxegol 285 Neupogen 131 Nobiten 66 Naloxon 611 Neupro 363 Nocdurna 219 Naloxon 284, 358, 611 Neurexan 616 Noctamid 321 Naltrexon 358 Neurobion 541 Nogest 250 Naltrexone 358 Neuroleptica 325 Nolvadex 529 Nandrolon 210 Neurolepticasyndroom, Nomegestrol 250 Nanogam 486 maligne (Inleiding) 17 Nomegestrol 233, 250 Naphcon 580 Neurontin 374 Nonacog 126 Naphcon-A 580 Neusinol 593 Nonafact 126 Naprosyne 292 Neutropenie, middelen 130 Nootropil 89 Naproxen 292, 294 Neutroses 142 Noradrenaline 87 Naproxen(e) 292 Nevanac 578 Noradrenaline- en Naramig 382 Nevirapine 446 dopamine-heropnameremmers 344 Naratriptan 382 Nevirapine 446 Nevrine Codeine 284 Noradrenaline (syn. Naratriptan 382 norepinefrine) 87 Nexavar 525 Narcolepsie, middelen 350 Noranelle 230 Nexiam 137 Narcotische analgetica 276 Nordazepam 321 NexoBrid 564 afhankelijkheid 356 Norditropin 219 Nicardipine 69 anesthesie 599 Norelgestromin 234 Nicardipine 69 Narcotische antagonisten 285, Norepine 87 610 Niclosamide 435 Norepinefrine 87 Nardelzine 346 Nicorette 355 Norethisteron 241-242 Naropin 603 Nicotibine 423 Norfloxacine 420 Nasa Rhinathiol 593 Nicotinaat 296 Norfloxacine 420 Nasasinutab 593 Nicotinamide 539, 544-545, 558 Norgalax 159 Nasonex 594 Nicotine 355 Norgestrel 241 Natalizumab 497 Nicotinell 355 Norit 161 Natecal 307 Niet-gefractioneerde Norit Carbomix 161 Natriumbicarbonaat 141-142, heparines 118 154-156 Niet-steroïdale Norlevo 237 Natriumchloride 154-156, 592 anti-inflammatoire Normacol 153 middelen 287 Natriumcitraat 159, 265 Normlgel 571 huid 295 Natriumfluoresceine 585 Normosang 615 oog 578 Natriumfluoride 535, 535 Norprolac 253 systemisch 290 Natriumfosfaat 156, 158 Nortrilen 343 Nifedipine 69 Natriumhypochloriet 550 Nortriptyline 343 Nifedipine 39, 69 Natriumseleniet 536 Nortussine Mono 184 Niflugel 295 Natriumsulfaat 154-155, 157 Norvir 447 Nifluminezuur 295 Natriumwaterstofcarbo- Noscaflex 185 naat 141-142, 154-156 Nilotinib 525 Noscaflex Expectorans 188 Navelbine 519 Nilstat 430 Nosca Mereprine 185 Nebido 210 Nimbex 600 Noscapine 185, 188 Nebivolol 66 Nimenrix 475 Novaban 150 Nebivolol 38-39, 65-66 Nimodipine 70 Novalgine 274 Nebu-Iprasal 176 Nimotop 70 NovoEight 126 Nefopam 274 Ninlaro 527 Novolizer Budesonide 178 Negaban 404 Nintedanib 189, 525 Novolizer Formoterol 174 Neisvac-C 474 Niocitran 592 Novolizer Salbutamol 174 Nelarabine 513 Niquitin 355 NovoMix 196 Neobacitracine 551, 577 Nisoldipine 70 NovoNorm 200 Neo-Cutigenol 564 Nitisinon 616 NovoRapid 195 Neo-Golaseptine 597 Nitraten 48 NovoSeven 127 Neomacroliden 411 Nitrazepam 321 Noxafil 433 Neomycine 577, 579, 589-590 Nitrendipine 70 Nozinan 328 Neoral-Sandimmum 490 Nitroderm 49 Nplate 130 Neorecormon 130 Nitrofural 550 NSAID’s 287

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen INDEX 633

COX2-selectieve- 293 Olumiant 498 Oxaprozine 292 huid 295 Olysio 451 Oxazepam 321 oog 578 Omacor 99 Oxazepam 321 systemisch 290 Omalizumab 182 Oxcarbazepine 373 Nucala 182 Ombitasvir 451 Oxcarbazepine 373 Nu-Derm 570 Omega-3-vetzuren 99 Oxis 174 Nu-Gel 571 Omega-3-vetzuren 99 Oxomemazine 188 Nurofen 292, 295 Omepramylan 138 Oxybaat 352 Nuso-San 593 Omeprazol 138-139 Oxybuprocaine 584 Nustasium 505 Omeprazol(e) 138-139 Oxybuprocaïne 584-585 Nutropinaq 219 Omic 259 Oxybutynine 256 Nuvaring 234 Omnipaque 605 Oxybutynine 256 Nuwiq 126 Omnitrope 220 Oxycodon 281, 284 Nux Vomica- Onbrez 174 Oxycodon(e) 281 Homaccord 616 Oncotice 527 Oxycontin 281 Nystatine 430 Ondansetron 150 Oxymetazoline 593 Nystatine 430 Ondansetron 150 Oxynorm 281 Obesitas, middelen 613 Onglyza 203 Oxytetracycline 551, 557, 577, Obinutuzumab 522 Oogchirurgie, middelen 585 579 Obizur 126 Opatanol 579 Oxytocica 244 Obracin 426 Opdivo 522 Oxytocine 245 Ocriplasmine 587 Opioïden 276 Ozurdex 586 Octagam 486 afhankelijkheid 356 Pabal 244 Octanate 126 anesthesie 599 Paclitaxel 520 Octanine 127 antagonisten 285, 610 Paclitaxel 520 Octaplex 127 Opsumit 103 Paclitaxin 520 Octocog 125-126 Opticrom 579 Paget, middelen 305 Octostim 219 Optiject 606 Palbociclib 524 Octreotide 220 Optiray 606 Palexia 282 Octreotide 220 Optovit E 543 Paliperidon 333 Ocugel 585 Oralair 506 Palivizumab 443 Oculo-Heel 616 Oramorph 281 Palladone 280 Oculotect 585 Orap 329 Palonosetron 150 Odefsey 446 Oraqix 604 Palonosetron 150, 151 Oestrogeenreceptor- Orencia 499 Pamidronaat 309-310 modulatoren, selectieve 209, Pamidrona(a)t(e) 309-310 311, 528 Orfadin 616 Panadol 271 Oestrogel 240 Orgalutran 213 Panadol Plus 275 Oestrogenen geconjugeerd 243 Orgametril 250 Pancreas, enzymen 146 Oestrogenen, Orgaran 121 menopauze 239 Orkambi 616 Pancreatine 146 systemisch 209, 239 Orlistat 614 Pangel 559 transdermaal 240 Orlistat 614 Panitumumab 522 vaginaal 240 Ornidazol 440 Pannocort 557 Oestroprogestagenen, Orofar Lidocaine 596 Panobinostat 527 anticonceptie 227 Oroperidys 149 Panotile 590 menopauze 240 Oro Rhinathiol 596 Pantogastrix 139 systemisch 229, 241 Oscillococcinum 616 Pantomed 139 transdermaal 234, 242 Oseltamivir 443 Pantoprazol 139-140 vaginaal 234 Osimertinib 525 Pantoprazol(e) 139-140 Ofev 189 Osteoporose, middelen 305 Pantothenaat 544-545 Ofloxacine 420 Otalgan 590 Pantozol 140 Ofloxacine 420, 576 Oteel 616 Papaverine 144 Olaflur 535 Oteracil 515 Papaverine 144 Olanzapin(e) 332 Otezla 499 Papillomavirusvaccins 467 Olanzapine 332-333 Papillomavirusvaccins 469 Otilonium 144 Olaparib 527 Paracetabs 271 Otipax 590 Olbetam 99 Paracetamol 272 Otocalmine 590 Oleaat 167 Paracetamol 188, 271-272, 275, Otrivine 593 Olmesartan 77 283-284, 592 Otrivine Anti-Allergie 594 Olmesartan 42-46, 77 Paracetamol, intoxicatie 610 Olmesartan / HCTZ 44 Otrivine Duo 595 Paracodine 185 Olmesartan Plus HCT 44 Ovaleap 247 Paraffine 153, 585 Olmetec 77 Ovitrelle 247 Para Plus 555 Olmetec Plus 44 Oxacilline 401 Parasineg 592 Olodaterol 174, 176 Oxaliplatin(e) 510 Parecoxib 294 Olopatadine 579 Oxaliplatine 510 Pariet 140

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen 634 INDEX

Paritaprevir 451 Pilocarpine 581 Pravafenix 101 Parkinson, middelen 359 Pilocarpine-Isopto 581 Pravasine 95 Parlodel 362 Pimecrolimus 565 Pravastatin(e) 95 Paromomycine 426 Pimozide 329 Pravastatine 95, 101 Paroxetin(e) 340-341 Pioglitazon 200 Praxbind 610 Paroxetine 340-341 Pipamperon 329 Praxilene 89 Passiflora incarnata 324, 324 Piperacilline 405 Prazepam 321 Patentblauw V 607 Piperacilline / Prazepam 321 Pazopanib 525 Tazobactam 405 Prazosine 36 PCSK9-inhibitoren 99 Piperaquine 439 Pred 578 Pedea 105 Piperonylbutoxide 555 Prednisolon 167, 578, 595 Pegasys 495 Piracetam 89 Pregabalin(e) 374-375 Pegfilgrastim 131 Piracetam 89 Pregabaline 374-375 Peginterferonen 495 Pirfenidon 189 Pregnyl 247 PegIntron 495 Piritramide 281 Prepidil 244 Pegvisomant 221 Piromed 293, 295 Preterax 40 Pelargonium 592 Piroxicam 293 Prevenar 478 Pembrolizumab 522 Piroxicam 293, 295 Prezista 447 Pemetrexed 515 Pitolisant 352 Priciasol 593 Penadur 400 Pixidin 596 Prikpil 235-236 Penciclovir 554 Plantago ovata 153, 153, 159 Priligy 265 Penicilline 400 Plaquenil 298 Prilocaïne 602-603, 602, 604 Penicillines 398 Plasmaconcentratiemonitoring Primidon 375 (Inleiding) 13 Penicilline G (syn. Primovist 606 Platinumderivaten 509 benzylpenicilline) 400 Primperan 149 Plavix 111 Penicilline V (syn. Prioderm 554 fenoxymethylpenicilline) 400 Plegridy 495 Priorix 480 Peni-Oral 400 Plendil 69 Priorix Tetra 481 Penstapho 401 Plerixafor 131 Privigen 486 Pentacarinat 440 Pneumokokkenvaccins 476 Probiotica 161 Pentamidine 440 Pneumokokkenvaccins 477- Procaine 603 Pentasa 166 478 Procaïne 603 Pentoxifylline 89 Pneumovax 478 Procoralan 50 Pepermunt 144 Polidocanol 91, 167 Procyclidine 365 Perampanel 372 Poliomyelitisvaccins 457, 482-483 Progebel 250 Peramteva 41 Poliomyelitisvaccins 458, Progestageenreceptor- Perdofemina 292 482-483 modulatoren, selectieve 213 Perdolan 272 Pollen, allergeenextract 506 Progestagenen 209 Perdolan Compositum 275 Polydexa 589 anticonceptie 234 Perdophen 292 Polymem Quadrafoam 573 implantaat 236 Pergoveris 248 Polymyxine B 551, 577, 579, intra-uterien 237 Perindopril 74 589-590 systemisch 235-236, 249 Perindopril 39-41, 45, 73-74, 106 Polymyxinen 428 transdermaal 250 Perindopril / Indapamide 40 Polyseptol 552 vaginaal 251 Perjeta 522 Polystyreensulfonaat 612 Progesteron 241, 250-251 Permafoam 573 Pomalidomide 527 Progestogel 250 Permethrine 554-555, 555 Ponatinib 524 Proglumetacine 293 Pertuzumab 522 Pontalsic 283 Progor 70 Perynella 232 Porfyrie (Inleiding) 18 Prograft 491 Pe-Tam 272 Posaconazol 433 Proguanil 437-438 Pethidine 281 Postafene 505 Progynova 239 Pethisom 281 Postinor 237 Prohance 606 Peyona 189 Povidon 585 Proleukin 522 P-gp-tabellen, interacties Povidone Iodine 586 Prolia 312 (Inleiding) 21 Povidon-jood 225, 225, 550, Prolopa 360 Pharmalgen Bee 506 550, 586, 586, 597, 597 Propafenon 84 Pharmalgen Wasp 506 PPI’s 136 Propanol 549, 551 Phenobarbital 375 Pradaxa 118 Propess 244 Phenylephrine 87, 580 Praluent 100 Propiverine 256 Pholco-Mereprine 188 Pramipexol 362 Propofol 599 Physiologicasol 592 Pramipexol(e) 362 Propofol 599 Pibrentasvir 451 Pramocaïne 558 Propolipid 599 Picolaxine 158 Pranoprofen 578 Propranolol 66 Picoprep 159 Pranox 578 Propranolol 66 Picosulfaat 157-158, 159 Prareduct 95 Propylthiouracil 208 Pijnstillers 267, 270 Prasugrel 111 Propylthiouracile 208

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen INDEX 635

Proscar 261 QT-verlenging, ongewenst Remsima 493 Prostaathypertrofie, effect (Inleiding) 15 Renagel 613 middelen 257 Questran 98 Renepho 613 Prostaglandine-analogen, Quetiapin(e) 333-334 Renitec 73 gastro-intestinaal 140 Quetiapine 333-334 Rennie 142 oog 582-583 Quinagolide 253 Rennieliquo Hydrotalcit 142 oxytocica 244 Quinapril 74 Renvela 613 pulmonale hypertensie 102 Quinapril 39-40, 74 Reopro 112 Prostaglandines, Quinolonen, Repaglinide 200 anticoagulantia 122 oog 576 Repaglinide 200 impotentie 263 oor 576 Reparil 90 oxytocica 244 systemisch 417 Reparil Gel 558 pulmonale hypertensie 102 Qutenza 566 Repatha 100 Prostaserene 261 Qvar 178 Replagal 616 Prostatex 260 Rabarber (syn. Rheum Prosta Urgenin 261 Palmatum) 597 Replicare Ultra 570 Prostigmine 386 Rabeprazol 140 Requip 362 Prostin 15M 245 Rabiësvaccins 464 Rescuvolin 541 Prostin E2 245 Rabiësvaccins 465 Resolor 158 Prostin VR 104 Rabipur 465 Respiratoire analeptica 189 Protamine 609 Racecadotril 163 Restofit 142 Protamine 609 Rado-Salil 296 Retacrit 130 Protease 146 Raloxifeen 311 Retinol 545, 564, 564 Protease-inhibitoren 446 Raltegravir 448 Retrovir 444 Proteïne C 123, 127 Raltitrexed 515 Reumatoïde artritis, middelen 297, 491 Proteïnekinase-inhibitoren, Ramipril 74 Revatio 103 niet-oncologisch 498 Ramipril 40-41, 74, 106 Revaxis 483 oncologisch 522 Ramipril / HCTZ 40 Proteïne S 127 Reverse-transcriptaserem- Ramucirumab 522 mers 444 Proteolytische enzymen 564 Ranibizumab 586 Revitalose C 545 Prothiaden 343 Ranitidine 136 Revlimid 527 Prothipendyl 328 Ranitidine 135-136 Revolade 130 Protonpompinhibitoren 136 Ranomax 259 Reyataz 447 Protopic 565 Rapamune 491 Rezolsta 447 Provaquoneg 438 Rapifen 599 Rheum Palmatum 597 Provarivax 466 Rapiscan 607 Rhinathiol Antirhinitis 591 Provera 250 Rapydan 602 Rhini-San 591 Provigil 352 Rasagilin(e) 364 Rhinivex 593 Proviron 210 Rasagiline 364 Rhinocort 594 Proxymetacaïne 584 Rasburicase 302 Rhinofebryl 592 Prozac 340 R Calm 558 Rhinosinutab 592 Prucalopride 158 R Calm Dimenhydrinate 505 Rhinospray 593 Pseudo-efedrine 591, 591-592 Reactine Pseudoephe- Rhodiola rosea 324 Psoralenen 563 drine 591 Rhogam 487 Psoriasis, middelen 491, 562 Rebetol 451 Riamet 439 Pulmicort Rebif 495 178 Riastap 127 Reboxetine 342 Pulmolast 616 Ribavirine 451 Recombinate 126 Pulmonaire fibrose, Riboflavine 541, 544-545 middelen 189 Rectogesic 167 Rifabutine 428 Pulmonale hypertensie, Redomex 342 Rifadine 424 middelen 102 Refacto AF 126 Rifampicine 424 Pulmozyme 187 Reflexspray 296 Rifamycine 428 Puregon 247 Refluxine Antacid 142 Rifamycines 428 Purgo-Pil 157 Refluxine Control 140 Rifaximine 428 Purilon 572 Regadenoson 607 Rifocine 428 Regorafenib 525 Purine-analogen 512 Rilatine 352 Puri-Nethol 513 Rekovelle 247 Rilpivirine 446, 446 PUVA-therapie 563 Relaxine 324 Rilutek 392 Pyralvex 597 Relert 382 Riluzol 392 Pyrazinamide 424 Relestat 579 Riluzol 392 Pyridostigmine 386 Relistor 285 Rinitis, middelen 590 Pyridoxine 539 Relvar 179 Riociguat 103 Pyridoxine 539, 541, 544-545 Remergon 347 Riopan 142 Pyrimethamine 440 Remicade 493 Risedronaat 310 Pyrimidine-analogen 513 Remifentanil 600 Risedrona(a)t(e) 310 Qlaira 234 Reminyl 388 Risperdal 334

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen 636 INDEX

Risperidon 334 Salcatonine (syn. Seloken 65 Risperidon(e) 334 zalmcalcitonine) 221 Selozok 65 Ritonavir 447, 448, 451 Salicylzuur 296, 558, 562, 564, Selsun 553 564, 597 Rituximab 522 Seneuval 324 Salmeterol 174, 179 Rivaroxaban 118 Senna (syn. Cassia Salvacyl 213 Rivastigmin(e) 389 senna) 157, 159 Sandimmun 490 Rivastigmine 389 Sennoside B 157, 159 Sandoglobuline 486 Rivotril 319 Septanest 604 Sandostatine 220 Rizatriptan 382 Septopal 426 Sandoz Ca-D 307 Roaccutane 561 Serdolect 334 Sandoz Calcium 307 Roactemra 494 Serenase 320 Sandoz Calcium D3 307 Robinul 601 Serenoa repens 261, 265 Sanicopyrine 272 Robinul-Neostigmine 601 Seretide 179 Saphirena 235 Rocaltrol 543 Serevent 174 Sapropterine 615 Rocephine 409 Serisima Continu 232 Saquinavir 447 Rocuronium 600 Serlain 341 Sartanen 75 Rocuronium 600 SERM’s 209, 311, 528 Sativex 380 Rode wijnstok (syn. Vitis Seroquel 334 vinifera) 90 Savene 531 Serotonine- en Rodizen 324 Saxagliptine 203, 205 noradrenaline- heropnameremmers 343 Rofenid 292 Saxenda 614 Sayana 235-236 Serotoninesyndroom Roferon A 495 (Inleiding) 16 Scabies, middelen 555 Romiplostim 130 Seroxat 341 Scandicaine 603 Rookstop, middelen 354 Sertindol 334 Scandonest 604 Ropinirol 362 Sertraline 341 Scheriproct 167 Ropinirol(e) 362 Sertraline 341 Schildklierhormonen 206 Ropivacain(e) 603 Sevelamer 613 Ropivacaïne 603 Schimmelinfecties, middelen 430 Sevikar 45 Rosaced 561 huid 552, 557 Sevikar / HCT 46 Rosmarinus officinalis 146 systemisch 430 SGLT2-inhibitoren 203 Rosuvastatin(e) 96 vaginaal 223 Sibelium 385 Rosuvastatine 96 Schuimverbanden 572 Siccagent 585 Rotarix 467 Schurft, middelen 555 Sifrol 362 Rotateq 467 Scleroserende middelen 90 Siklos 131 Rotavirusvaccins 466 Scopolamine 601 Sildenafil 103, 262 Rotavirusvaccins 467 Scopolamine 601 Sildenafil 103, 262 Rotigotine 363 Seasonique 234 Sildenon 262 Rovamycine 414 Secretieremmers 162 Silibinine 611 Roxithromycine 413 Sectral 63 Siliconenverbanden 574 Roxithromycine 413 Sectrazide 39 Silodosine 259 Rozemarijn (syn. Rosmarinus Silodyx 259 officinalis) 146 Secukinumab 494 Siltuximab 494 Rozex 561 Sedacid 139 Silybum marianum 146 RSV, middelen 442 Sedativa 315 Silymarine 146 Rubellavaccins 459, 480 Sedativa, anesthesie 600 Simalviane 144 Rubellavaccins 480-481 Sedergine 274 Simbrinza 584 Rufinamide 378 Sedinal 324 Simdax 54 Rupatadine 504 Sedistress 324 Simeprevir 451 Rupatadine 504 Sedistress Sleep 324 Simeticon 144, 144, 162 Rupatall 504 Sedoflame 552 Simoctocog 126 Rupton 504 Seebri 176 Simponi 493 Rutosiden 90 Sekin 185 Simulect 489 Ruxolitinib 525 Selectieve noradrenaline- heropnameremmers 341 Simvastatin(e) 96-97 Rydene 69 Selectieve oestrogeenreceptor- Simvastatine 96-97, 101 Rythmodan 83 modulatoren 209, 311, 528 Sinecod 185 Rytmonorm 84 Selectieve progestageenrecep- Singulair 181 Sabal-Homaccord 616 tor-modulatoren 213 Sint-Janskruid (syn. Hypericum Sabal (syn. Serenoa Selectieve serotonineheropna- perforatum) 348 repens) 261, 265 meremmers 338 Sintrom 115 Sabril Selectol 65 378 Sinusitis, middelen 590 Saccharomyces boulardii 161 Selegiline 364 Sinutab 592 Sacubitril 54 Selenium 536 Sipralexa 340 Safinamide 364 Selenium 536 Sirdalud 380 Saflutan 583 Seleniumsulfide 553 Siroctid 220 Salazopyrine 165 Selexipag 103 Sirolimus 491 Salbutamol 174, 176 Selincro 354 Siroxyl 187

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen INDEX 637

Sirturo 425 Stalevo 365 Suprefact 212 Sisymbrium officinale 185 Stamaril 469 Surbronc 187 Sitagliptine 203, 205 Stamcelmobilisatie, Surfactant 189 Skinoren 560 middelen 130 Surfactantia 189 Smeerwortel (syn. Symphytum Staphycid 400 Susoctocog 126 officinale) 296 Statines 93 Sustanon 210 SNRI’s 343 Staurodorm 320 Sutent 525 Sofosbuvir 451, 451 Stediril 230 Suxamethonium 600 Sofraline 595 Stelara 494 Sycrest 332 Soframycine 595 Steovit 307-308 Sylvant 494 Sofrasolone 595 Sterculia urens 153 Symbicort 179 Softa-Man 549 Sterillium 551 Sympathicomimetica, Soldactone 58 Steropotassium 536 inhalatie 172, 176, 178 Solian 330 Stikstofmosterd en oog 582 Solifenacine 257, 261 derivaten 509 systemisch 172, 245 Soliris 500 Stilaze 321 Symphytum officinale 296 Solu-Cortef 217 Stilene 296 Synacthen 218 Solu-Medrol 217 Stilnoct 322 Synagis 443 Soluprick 506 Stinkende gouwe (syn. Synflorix 477 Chelidonium majus) 564 Soluvit Novum 545 Syngel 142 Stiripentol 378 Somatoreline 220 Synjardy 205 Stivarga 525 Somatostatine 220 Syntocinon 245 Stocrin 446 Somatostatine 220 Syscor 70 Stollingsfactoren 125 Somatostatine-analogen 220 Systen 240 Stollingsfactoren 125-126, 126, Somatropine 219 127, 127-128 Tabaksmisbruik, middelen 354 Somatropine 219-220 Strattera 352 Tacalcitol 562 Somatuline 220 Strepfen 597 Tachipri 603 Somavert 221 Strepsils 597 Tachosil 128 Sonovue 607 Strepsils + Lidocaine 597 Tacni 491 Soolantra 561 Stribild 449 Tacrolimus 491, 565 Sorafenib 525 Striverdi 174 Tadalafil 263 Sorbalgon 569 Strumazol 208 Tadalafil 103, 263 Sorbisterit 612 Stugeron 88 Tafamidis 616 Sorbitol 154 Suboxone 358 Tafinlar 525 Sorbitol 154, 159 Subutex 357 Tafluprost 583 Sostilar 253 Sucroferri-oxyhydroxide Tagrisso 525 Sotalex 84 ijzer 613 Taloxa 378 Sotalol 84-85 Sufenta 600 Taltz 494 Sotalol 84-85 Sufentanil 600 Tambocor 84 Sovaldi 451 Sugammadex 600 Tamiflu 443 Spagulax 153 Sular 70 Tamizam 529 Spagulax M 153 Sulconazol 553 Tamoplex 529 Spascupreel 616 Sulfacetamide 552 Tamoxifen 529 Spasmine 143 Sulfadiazine 552, 552 Tamoxifen 529 Spasmolytica 143 Sulfamethoxazol 421 Tamsulosine 259 Spasmomen 144 Sulfamiden, antibacteriële, Tamsulosine 259, 261 Spasticiteit, middelen 379 huid 552 Tanakan 390 Spedra 262 systemisch 420 Tapentadol 282 Spidifen 292 Sulfamiden, Taradyl 291 hypoglykemiërende 198 Spierverslappers 600 Tarceva 525 Sulfanilamide 552 antagonisten 600 Tardyferon 534 Sulfarlem 598 Spijsverteringsenzymen 146 Targaxan 428 Sulfasalazine 165 Spiolto 176 Targinact 284 Sulfasil 552 Spiraaltje, Targocid 427 Sulfoguaiacol 188 koperhoudend 236 Targretin 527 Sulpiride 330 levonorgestrel 237 Tarivid 420 Sulpiride 330 Spiramycine 414 Tasigna 525 Sumatriptan 383 Spiriva 176 Tasmar 363 Sumatriptan 382-383 Spironolacton 59, 60 Tavanic 419 Spironolactone 59 Sunitinib 525 Tavonin 390 Sporanox 433 Suprasorb A 569 Taxanen 519 Sportflex 296 SuprasorbA+AG569 Taxotere 520 Sprycel 525 Suprasorb G 572 Tazko 41 Spycra Contact 574 Suprasorb H 570 Tazobactam 405 Spycra Protect 574 Suprasorb Liquacel 571 TBC, middelen 422 SSRI’s 338 Suprasorb P 573 TBC, vaccins 478

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen 638 INDEX

Tears Naturale 585 Tetracyclines, Tiotropium 176, 176 Tebrazid 424 oog 577 Tipiracil 515 Tecfidera 496 systemisch 414 Tipranavir 447 Teejel 597 Tetralysal 415 Tirofiban 112 Tegaderm Alginate 569 Tetravac 482 Tisseel S/D 128 Tegaderm Foam 573 Tetryzoline 580 Titaanoxide 564 Tegaderm Hydrocolloid 570 Tevagrastim 131 Tivicay 449 Tegaderm Hydrogel 572 Teveten 76 Tixteller 428 Tegafur 515 Teveten Plus 45 Tizanidine 380 Teglutik 392 Teysuno 515 TNF-remmers 492 Tegretol 373 Thalidomide 527 Tobi 426 Teicoplanine 427 Thalidomide 527 Tobradex 579 Tekenencefalitisvaccins 470 Theofylline 181 Tobramycine 426, 577, 579 Tekenencefalitisvaccins 470 Theralene 505 Tobravisc 577 Telebrix 605 Thermo Cream 296 Tobrex 577 Telfast 504 Thiamazol 208 Tocilizumab 494 Telithromycine 414 Thiamfenicol 428, 595 Tocoferol 543, 545 Telmisartan 77 Thiamine 538, 541, 544-545 Tocolytica 245 Telmisartan 43-45, 77 Thiaziden 56 Tofacitinib 498 Telmisartan / HCT 44 Thiazolidinediones 200 Tofranil 343 Telmisartan Plus HCT 45 Thiënopyridines 110 Tolcapon 363 Telzir 447 Thilo-Tears 585 Tolindol 293 Temesta 320 Thiotepa 511 Tolterodin(e) 257 Temgesic 279 Thioxanthenen 327 Tolterodine 257 Temocilline 404 Thorens 543 Tolvaptan 265 Temodal 511 Thuja occidentalis 564 Tomudex 515 Temozolomide 511 Thymi herba 187, 188 Tonica 545 Temozolomide 511 Thymoglobuline 488 Topamax 371 Tempocol 144 Thymol 595 Topiramaat 371 Temsirolimus 527 Thymoseptine 187 Topiramate 371 Tenecteplase 124 Thymus vulgaris 187, 187 Toplexil 188 Tenif 39 Thyreostatica 207 Topo-isomerase- Tenofovir 445, 446, 449, 450 Thyrogen 207 inhibitoren 517 Tenofovir Disoproxil 445 Thyroïdhormonen 206 Topotecan 518 Tenoretic 39 Thyrotropine 207 Topotecan 518 Tenormin 63-64 Tiagabine 377 Torasemide 58 Tenoxicam 293 Tiapridal 330 Torasemide 58 TensocMylan 584 Tiapride 330 Torental 89 Tepadina 511 Tiberal 440 Torisel 527 Terazosabb 259-260 Tibolinia 242 Torrem 58 Terazosine 260 Tibolon 242 Torsades de pointes (Inleiding) 15 Terazosine 259-260 Ticagrelor 113 Tosylchlooramide 550 Terbinafine 434, 553 Ticlid 111 Totalip 95 Terbinafine 434, 553 Ticlopidine 111 Toujeo 196 Teriflunomide 498 Ticlopidine 111 Toularynx Bromhexine 187 Teriparatide 311 Tielle 573 Toularynx Codeini 184 Terlipressine 219 Tienam 410 Tigecycline 416 Toularynx Dextromethor- Terpentijn 296, 558, 595 phan 184 Terra-Cortril 557 Tijm (syn. Thymus vulgaris) 187, 187 Toularynx Thym 187 Terra-Cortril + Polymyxine Toux-San Codeine 184 B 579 Tilcotil 293 Tildiem 70 Toux-San Dextromethor- Terramycine + Polymyxine phan 184 B 551, 577 Tilia sylvestris 146 Toviaz 256 Terugbetalingsmodaliteiten Tilidine 284 Trabectedine 528 (Inleiding) 8 Timabak 582 Tracleer 103 Testim 210 Timo-Comod 582 Testocaps 210 Timoglaucon 584 Tracrium 600 Testosteron 210, 210 Timolatears 584 Tractocile 245 Tetanusvaccins 470, 481-483 Timolol 582 Tradonal 282 Tetanusvaccins 482-483 Timolol 582, 583-584 Trafloxal 576 Tetrabenazine 391 Timoptol 582 Trajenta 203 Tetrabenazine 391 Timoptolgel 582 Tramadol 282 Tetracaine 584 Tinidazol 440 Tramadol 282, 283-284 Tetracaïne 584, 602 Tinzaparine 121 Tramadol / Paracetamol 283 Tetracosactide 218 Tioguanine 513 Tramazoline 593, 595 Tetracycline 142 Tiorfix 163 Trametinib 525

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen INDEX 639

Tramium 282 Trulicity 201 Ursochol 145 Trandate 65 Trusopt 583 Ursodeoxycholic Acid 145 Tranexaminezuur 127 Truvada 446 Ursodeoxycholzuur 145 Transitinhibitoren 162 Truxima 522 Ursofalk 145 Transityl 162 Tryplera 142 Ustekinumab 494 Transtec 279 TSH 207 Uterusmotiliteit, middelen 244 Tranxene 319 Tuberculine 606 Utrogestan 250-251 Trastuzumab 522 Tuberculin PPD RT23 606 Vaatstoornissen, middelen 88 Trastuzumab emtansine 522 Tuberculose, middelen 422 Vaccinatieschema 453 Traumeel 616 Tuberculosevaccins 478 Vaccins 453 Travatan 583 Tuberculostatica 422 bof 459, 480, 480-481 Travocort 557 Turoctocog 126 buiktyfus 478-479, 483, 483 Travogen 553 Tussethyl 185 cholera 479, 479 Travoprost 583 Tusso Rhinathiol 185 difterie 472, 481-483, Travoprost 583, 583-584 Tussosaintbois 184 482-483 Travoprost / Timolol 584 Twinrix 481 gele koorts 469 Trazodon 347 Twynsta 45 griep 460, 462 Trazodon(e) 347 Tyfusvaccins 478, 483 hepatitis A 462-463, 481, 481, 483, 483 Trazolan 347 Tyfusvaccins 479, 483 hepatitis B 463-464, 481, Treclinax 561 Tygacil 416 481, 483, 483 Tretinoïne 527, 561 Typhim Vi 479 hexavalent 483 Trevicta 333 Tyrothricine 596-597 Hib 473, 483, 483 Triamcinolon 167, 217, 557, Tyrothricine-Lidocaine 597 HPV (humaan 585, 594 Tysabri 497 papillomavirus) 467, 469 TriAnal 167 Tyverb 525 influenza 460, 462 TriAnal vitis 90 Ubistesin Adrenaline 604 Japanse encefalitis 470 Triazolam 321 Ucemine PP 539 kinkhoest 472, 481-483, Tribvit 541 Ulipristal 213, 237 482-483 Tricyclische en aanverwante Ultec Pro 570 mazelen 458, 480, 480-481 antidepressiva 342 Ultibro 177 meningo-encefalitis door Triesence 585 flavivirus 470 Ultiva 600 Trifluridine 515 meningokokken 473-476 Ultra-K 536 Trigynon 233 pneumokokken 476-478 Ultra-Mg 536 Trihexyfenidyl 365 poliomyelitis 457-458, Ultravist 606 Trihistalex 558 482-483, 482-483 Umeclidinium 176, 176 Trileptal 373 rabies 464-465 Unicaine 585 Trimethoprim 421 rotavirus 466-467 Uni Diamicron 199 Tri-Minulet 233 rubella 459, 480, 480-481 Uni Gliclazide 199 Trinipatch 49 tekenencefalitis 470 Uni-Tranxene 319 Trinitrine (syn. tetanus 470, 481-483, nitroglycerine) 49, 167 Upsa-C 542 482-483 Trinomia 106 Uptravi 103 tuberculose 478 Trinordiol 233 Uralyt U 265 tyfus 478, 483 Triodene 233 Urapidil 38 varicella 466, 480, 481 Triplixam 45 Urfamycine 428 zona 466 Triptanen 381 Urgenin 265 Vaccin Tegen Rabiës 465 Triptoreline 212-213 Urgentie-anticonceptie 237 Vagifem 240 Triregol 233 Urgentietrousse (Inleiding) 29 Vaginose, bacteriële, middelen 224 Trisenox 527 Urgoclean 571 Valaciclovir 442 Trisequens 241 Urgo Hydrogel 572 Valaciclovir 442 Trisilicaat 142 Urgomed 570 Valcyte 442 Tritace 74 Urgosorb 569 Valdispert 324 Tritazide 40 Urgostart 573 Valdispert Sleep 324 Triumeq 449 Urgotul 574 Urgotul Ag 573 Valdispert Stress 324 Trizivir 445 Urgotul Ag Lite 573 Valdoxan 346 Troc 275 Urgotul Lite 573 Valeriana officinalis 324, 324 Trombine 128 Uricosurica 302 Valganciclovir 442 Trombine-inhibitoren 115 Urinaire antibacteriële Valganciclovir 442 Trombine-inhibitoren 121 middelen 421 Valine 545 Trombocytopenie, Urispas 256 Valium 320 middelen 130 Urocystil 265 Valproaat 369, 369 Trombolytica 123 Urokinase 124 Valproate 369 Tropicamide 580, 580 Urolina 257 Valsartan 78 Tropicol 580 Uromitexan 531 Valsartan 42-43, 45-46, 54, 78 Tropisetron 150 Uropyrine 265 Valtran 284 Troxerutine 90 Uro-Vaxom 484 Vamysin 427

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen 640 INDEX

Vancomycine 427 Vfend 433 Vitamine B12 539 Vancomycine 427 Viagra 262 Vitamine, B12 539 Vandetanib 524 Vibratab 415 Vitamine B12 539-540, 541, Vaniqa 566 Vibrio cholerae vaccins 479 544-545, 611 Vaqta 463 Vibrio cholerae vaccins 479 Vitamine, C 541 Vardenafil 263 Vibrocil 595 combinatiepreparaten 544 Varenicline 356 Vibtil 146 Vitamine C (syn. ascorbinezuur) 155, 275, 534, 541-542, Vargatef 525 Vicks Anti-Allergie 594 544, 545, 545, 597 Varicellavaccins 466, 480 Vicks Expectorant 187 Vitamine, D 307 Varicellavaccins 466, 481 Vicks Sinex 593 D3 543 Varilrix 466 Vicks Vaporub 595 Vitamine D-analogen 562 Variquel 219 Vicks Vaposyrup Vitamine, D en derivaten 542 Antitussif 185 Vaseline 585 Vitamine D en derivaten 307- Vasexten 68 Vicks Vapotabs 308, 310-311, 543, 545, Antitussif 185 Vasocedine Naphazo- 562-563 line 593 Victan 320 Vitamine, E 543 Vasocedine Pseudoephe- Victoza 202 Vitamine E 543, 545 drine 591 Vidaza 514 Vitamine, H (syn. Biotine) 544 Vasoconstrictoren, Videx 444 Vitamine H (syn. biotine) 544- nasaal 592 Vidisic 585 545 oog 579 Viekirax 451 Vitamine, K 543 systemisch 591 Vigabatrine 378 Vitamine K 544, 545 Vasodilatoren 37 Vilanterol 176, 179 Vitamine K-antagonisten 114 Vasopressine-analogen 218 Vildagliptine 203, 205 interacties, tabel 116 Vaxigrip Tetra 462 Vimovo 294 intoxicatie 609 Vectavir 554 Vimpat 377 Vitamon K 544 Vectibix 522 Vinblastine 519 Vitamuruine 564 Vedolizumab 500 Vinblastine 519 Vitex agnus-castus 254 Veinamitol 90 Vinca rosea-alkaloïden 518 Vitis vinifera 90 Veinofytol 90 Vincrisin 519 Vitreomaculaire tractie, Velaglucerase 616 Vincristine 519 middelen 587 Velcade 527 Vindesine 519 Vivanza 263 Veletri 123 Vinorelbin(e) 519 Vivelle Dot 240 Velpatasvir 451 Vinorelbine 519 Vivotif 479 Velphoro 613 Vipdomet 205 Vizarsin 262 Vemlidy 450 Vipidia 203 Vizitrav 583 Vemurafenib 525 Viramune 446 Vliwaktiv 574 Venclyxto 527 Viratop 553 Vliwaktiv AG 574 Venetoclax 527 Viread 445 Vokanamet 205 Venlafaxin(e) 344 Virgan 577 Volibris 103 Venlafaxine 344 Visannette 250 Voltapatch 296 Venofer 534 Visine 580 Voltaren 291, 296 Venoruton 90 Visipaque 606 Voriconazol 433 Venotropica 90 Vismodegib 527 Voriconazol(e) 433 Ventavis 103 Vistabel 380 Vorina 541 Ventolin 174 Visudyne 586 VOS (voorschrijven op stofnaam, Inleiding) 27 Vepesid 518 Vitalipid Novum 545 Votrient 525 Verapamil 70 Vitaminen 533, 537 Votubia 528 Verbandmiddelen, actieve 567 Vitamine, A 537 Vpriv 616 alginaat 568 Vitamine A 545, 564, 564 Vyndaqel 616 hydrocolloïd- 569 Vitamine A-derivaten, hydrogel- 571 huid 560 Wakix 352 hydrovezel- 570 systemisch 560 Warfarine 115 koolstof- 574 Vitamine B1 538 Waterstofcarbonaat 141-142, 154-156 schuim- 572 Vitamine, B1 538 Waterstofperoxide 550 siliconen- 574 Vitamine B1 538, 541, 544-545 Weesgeneesmiddelen Veregen 566 Vitamine, B2 538 (Inleiding) 7 Vermox 435 Vitamine B2 541, 544-545 Wellbutrin 345 Vernakalant 81 Vitamine, B3 539 Wellvone 440 Versatis 602 Vitamine B3 539, 544-545, 558 Wespengif 506 Verteporfine 586 Vitamine B5 544-545 Wilate 126 Verventi 262 Vitamine B6 539 Wilde kastanje (syn. Aesculus Vesanoid 527 hippocastanum) 90 Vitamine, B6 539 Vesicare 257 Vitamine B6 539, 541, 544-545 Wilfactin 126 Vesomni 261 Vitamine B8 (syn. Wilzin 616 Vetzuren, essentiële 99 biotine) 544-545 Witte Kruis 275

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen INDEX 641

Witte Kruis Mono 272 Zepatier 451 Zwangerschap en Wolvet 585 Zephirus 179 geneesmiddelen (Inleiding) 26 Wylaxine 157 Zerpex 442 Zwavelhexafluoride 607 Xadago 364 Zestoretic 40 Zyban 356 Xagrid 528 Zestril 73 Zydelig 525 Xalacom 584 Z-Fluor 535 Zykadia 525 Xalatan 583 Ziagen 444 Zyloric 302 Xalkori 525 Zibrine 348 Zypadhera 332 Xamiol 563 Zidovudine 444, 444-445 Zyprexa 333 Xanax 318-319 Zilium 149 Zyrtec 503 Xanthine-oxidase- Zilverkaars (syn. Cimicifuga inhibitoren 301 racemosa) 243 Zytiga 531 Xanthium 181 Zinacef 407 Zyvoxid 427 Xarelto 118 Zinbryta 496 Xatral 259 Zinc 536 Xeljanz 498 Zindaclin 559 Xeloda 514 Zineryt 559 Xenetix 605 Zinforo 409 Xenical 614 Zink 167, 536, 544, 553-554, Xeomeen 380 558-559, 564, 564, 567, 616 Xeplion 333 Zinkacetaat 559, 616 Xerostomie, middelen 597 Zinkcitraat 544 Xgeva 312 Zink gluconaat 536 Xiapex 313 Zinkoxide 167, 553, 558, 564, 564 Xigduo 205 Zinksulfaat 554, 567 Ximaract 586 Zinnat 407 Xogel 604 ZINXYDerm 564 Xolair 182 Zirconiumdioxide 426 Xtandi 531 Zirorphan 185 Xylocaine 602-603 Zitromax 412 Xylocaine met Adrenaline 603 Zocor 97 Xylocard 81 Zoely 233 Xylol 590 Zofenopril 40, 75 Xylomaris 593 Zofran 150 Xylometazoline 593 Zofsetron 150 Xylometazoline 593, 595 Zok-Zid 39 Xylonor 604 Zoladex 212 Xyrem 352 Zoledronic Acid 310 Xyzall 504 Zoledroninezuur 310 Yadere 232 Zoledroninezuur 310 Yasmin 232 Zolmitriptan 383 Yasminelle 232 Zolmitriptan 383 Yaz 232 Zolpeduar 322 Yentreve 257 Zolpidem 322 Yervoy 522 Zolpidem 322 Yocoral 263 Zolpitop 322 Yohimbine 263 Zomacton 220 Yomesan 435 Zometa 310 Yondelis 528 Zomig 383 Ysha Continu 233 Zonavaccins 466 Zaditen 505 Zonavir 442 Zaldiar 283-284 Zonnehoed, rode (syn. Echinacea purpurea) 265, Zaltrap 522 592 Zalviso 600 Zopiclon 323 Zalvor 555 Zopiclone 323 Zanicombo 41 Zopranol 75 Zanidip 69 Zopranol Plus 40 Zantac 136 Zostavax 466 Zarontin 377 Zoutoplossingen 592 Zarzio 131 Zovirax 442, 554, 577 Zavedos 516 Zovirax Duo 554 Zavesca 616 Z-producten 321 Zeffix 450 Zuclopenthixol 328 Zelboraf 525 Zumenon 239 Zelitrex 442 Zutectra 486

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen NOTA’S

Grafische vormgeving + druk: Drukkerij VAN DER POORTEN Afkortingen Symbolen ademgest. = ademgestuurd i.perit. = intraperitoneaal Dosering − af te raden geneesmiddel alc. = alcoholisch i.pleur. = intrapleuraal amp. = ampul i.thec. = intrathecaal Voorschrift (zie ook Inl.3.) anti-Xa = anti-factor Xa i.tumor. = intratumoraal R/ Medisch voorschrift vereist auric. = auriculair i.uter. = intra-uterien autom. inject. = automatische injector IR = reactiviteitsindex (R/) Medisch voorschrift of “op schriftelijke aanvraag van bew. = bewaarmiddel i.v. = intraveneus de patiënt” bruisgran. = bruisgranulaat i.ventr. = intraventriculair Terugbetaling bruispdr. = bruispoeder i.vesic. = intravesicaal (zie ook Inl.4.2.) bruistabl. = bruistablet i.vitr. = intravitreaal a, b, c, cs, cx : voor meer uitleg over deze bucc. = buccaal KIE = kallidinogenase-inactivatoreenheid terugbetalingscategorieën, zie Inl.4.2. caps. = capsule laryngofar. = laryngofaryngeaal CFU = kolonie vormende eenheden lok. = lokaal Terugbetaling in hoofdstuk IV, d.w.z. in de meeste conc. = concentraat maagsapresist. = maagsapresistent gevallen na akkoord van de adviserend geneesheer cut. = cutaan max. = maximum van de verzekeringsinstelling (a priori controle) deelb. = deelbaar medic. = medicinaal dent. = dentaal mEq = milli-equivalent Terugbetaling in hoofdstuk II, d.w.z. zonder disp. = dispergeerbaar (M)(I)E = (miljoen) (internationale) eenheid voorafgaand akkoord van de adviserend dos. = dosis muco-adh. = muco-adhesief geneesheer van de verzekeringsinstelling, dr. = druppel nas. = nasaal maar met a posteriori controle drinkb. = drinkbaar ocul. = oculair J Speciale tegemoetkoming van het RIZIV voor de druppelfl. = druppelfles omh. = omhuld anticonceptiva voor vrouwen jonger dan 21 jaar emuls. = emulsie opl(oss). = oplossing h Terugbetaling slechts in kliniekverband endocerv. = endocervicaal oplosb. = oplosbaar endotrach. = endotracheaal or. = oraal Chr speciale tegemoetkoming van het RIZIV bij bepaalde epidur. = epiduraal orodisp. = orodispergeerbaar patiënten met chronische pijn epilaes. = epilaesionaal orofar. = orofaryngeaal filmomh. = filmomhuld oromuc. = oromucosaal Generiek, kopie, of originele specialiteit flac. = flacon p.artic. = peri-articulair voldoende gedaald in prijs; geen supplement gastr. = gastrisch patr. = patroon bij het remgeld en in categorie ‘goedkoop’ gastro-ent. = gastro-enteraal p.d. = per dag (groen symbool op de website) gebr. = gebruik pdr. = poeder geïmpr. = geïmpregneerd p.neur. = perineuraal Originele specialiteit met supplement geregul. = gereguleerd p.odont. = peri-odontaal bij het remgeld, dus niet in categorie ‘goedkoop’ gingiv. = gingivaal ppm = deeltjes per miljoen (oranje symbool op de website) glob. = globule radiofarm. prep. = radiofarmaceutisch Originele specialiteit zonder supplement gran. = granulaat preparaat bij het remgeld, maar niet in categorie ‘goedkoop’ H.G. = hospitaalgebruik s.c. = subcutaan (blauw symbool op de website) i.arter. = intra-arterieel rect. = rectaal i.artic. = intra-articulair SKP = Samenvatting van de Kenmerken van Geneesmiddelenbewaking (zie ook Inl.6.2.1.) het Product i.burs. = intra-bursaal Geneesmiddel waarvoor bijzondere aandacht wordt i.camer. = intracameraal solv. = solvent gevraagd i.v.m. ongewenste effecten i.card. = intracardiaal SQ-T = gestandaardiseerde kwaliteitseen- i.cavern. = intracaverneus heid tablet s Geneesmiddel waarvoor bijkomende i.cistern. = intracisternaal s.conj. = subconjunctivaal “risicobeperkende activiteiten” vereist zijn i.derm. = intradermaal subling. = sublinguaal (oranje driehoek op de website) i.duct. = intraductaal s.mucos. = submucosaal Doping i.laes. = intralaesionaal susp. = suspensie (zie ook Inl.3.) i.lymf. = intralymfatisch tabl. = tablet Product vallend onder de WADA-lijst van i.m. = intramusculair TE = tuberculine eenheid verboden substanties in de sport inf. = infusie transderm. = transdermaal infiltr. = infiltratie urethr. = urethraal Product dat niet verboden is, maar een positieve inhal. = inhalatie vag. = vaginaal dopingcontrole kan geven inj. = injectie verl. = verlengde instill. = instillatie vloeist. = vloeistof intest. = intestinaal voorgev. = voorgevulde i.ocul. = intra-oculair vrijst. = vrijstelling i.oss. = intra-ossaal Inleiding

1. Cardiovasculair stelsel GECOMMENTARIEERD 2. Bloed en stolling GENEESMIDDELEN- 3. Gastro-intestinaal stelsel REPERTORIUM 4. Ademhalingsstelsel 2018

5. Hormonaal stelsel

6. Gynaeco-obstetrie

7. Urogenitaal stelsel

8. Pijn en koorts

9. Osteo-articulaire aandoeningen

10. Zenuwstelsel GENEESMIDDELENREPERTORIUM 2018

11. Infecties

12. Immuniteit

13. Antitumorale middelen

14. Mineralen, vitaminen en tonica

15. Dermatologie

16. Oftalmologie BCFI 17. Neus-Keel-Oren BELGISCH CENTRUM VOOR 18. Anesthesie FARMACOTHERAPEUTISCHE INFORMATIE

19. Diagnostica Regelmatige updates op www.bcfi.be Op www.bcfi.be: het Repertorium met regelmatige updates en prijsvergelijkingstabellen

20. Diverse geneesmiddelen

Index