Repertorium 2019

Inleiding

1. Cardiovasculair stelsel GECOMMENTARIEERD 2. Bloed en stolling GENEESMIDDELEN- 3. Gastro-intestinaal stelsel REPERTORIUM 4. Ademhalingsstelsel 2019

5. Hormonaal stelsel

6. Gynaeco-obstetrie

7. Urogenitaal stelsel

8. Pijn en koorts

9. Osteo-articulaire aandoeningen

10. Zenuwstelsel GENEESMIDDELENREPERTORIUM 2019

11. Infecties

12. Immuniteit

13. Antitumorale middelen

14. Mineralen, vitaminen en tonica

15. Dermatologie

16. Oftalmologie BCFI 17. Neus-Keel-Oren BELGISCH CENTRUM VOOR 18. Anesthesie FARMACOTHERAPEUTISCHE INFORMATIE

Regelmatige updates op www.bcfi.be 19. Diagnostica Op www.bcfi.be: het Repertorium met regelmatige updates en prijsvergelijkingstabellen

20. Diverse geneesmiddelen

Index Afkortingen Symbolen ademgest. = ademgestuurd i.tumor. = intratumoraal Voorschrift (zie ook Inl.3.) alc. = alcoholisch i.uter. = intra-uterien amp. = ampul i.v. = intraveneus R/ Medisch voorschrift vereist anti-Xa = anti-factor Xa i.ventr. = intraventriculair (R/) Medisch voorschrift of “op schriftelijke aanvraag van de auric. = auriculair i.vesic. = intravesicaal patiënt” bew. = bewaarmiddel i.vitr. = intravitreaal bruisgran. = bruisgranulaat KIE = kallidinogenase-inactivatoreenheid Terugbetaling (zie ook Inl.4.2.) bruispdr. = bruispoeder laryngofar. = laryngofaryngeaal a, b, c, cs, cx bruistabl. = bruistablet lok. = lokaal : voor meer uitleg over deze bucc. = buccaal m. = maand terugbetalingscategorieën, zie Inl.4.2. caps. = capsule maagsapresist. = maagsapresistent CFU = kolonie vormende eenheden max. = maximum Terugbetaling in hoofdstuk IV, d.w.z. in de meeste conc. = concentraat medic. = medicinaal gevallen na akkoord van de adviserend geneesheer van de cut. = cutaan mEq = milli-equivalent verzekeringsinstelling (a priori controle) deelb. = deelbaar (M)(I)E = (miljoen) (internationale) eenheid Terugbetaling in hoofdstuk II, d.w.z. zonder voorafgaand dent. = dentaal nas. = nasaal akkoord van de adviserend geneesheer van de disp. = dispergeerbaar ocul. = oculair verzekeringsinstelling, maar met a posteriori controle dos. = dosis omh. = omhuld J Speciale tegemoetkoming van het RIZIV voor de dr. = druppel opl(oss). = oplossing anticonceptiva voor vrouwen jonger dan 21 jaar drinkb. = drinkbaar oplosb. = oplosbaar druppelfl. = druppelfles or. = oraal h Terugbetaling slechts in kliniekverband emuls. = emulsie orodisp. = orodispergeerbaar endocerv. = endocervicaal orofar. = orofaryngeaal Chr speciale tegemoetkoming van het RIZIV bij bepaalde endotrach. = endotracheaal oromuc. = oromucosaal patiënten met chronische pijn epidur. = epiduraal p.artic. = peri-articulair epilaes. = epilaesionaal patr. = patroon Generiek, kopie, of originele specialiteit voldoende gedaald eq. = equivalent p.d. = per dag in prijs; geen supplement bij het remgeld en in categorie filmomh. = filmomhuld pdr. = poeder ‘goedkoop’ (groen symbool op de website) flac. = flacon p.neur. = perineuraal Originele specialiteit met supplement bij het remgeld, dus gastr. = gastrisch p.odont. = peri-odontaal niet in categorie ‘goedkoop’ (oranje symbool op de website) gastro-ent. = gastro-enteraal ppm = deeltjes per miljoen Originele specialiteit zonder supplement bij het remgeld, geïmpr. = geïmpregneerd rect. = rectaal maar niet in categorie ‘goedkoop’ (blauw symbool op de geregul. = gereguleerd s.c. = subcutaan website) gingiv. = gingivaal s.conj. = subconjunctivaal glob. = globule SKP = Samenvatting van de Kenmerken van Geneesmiddelenbewaking (zie ook Inl.6.2.1.) gran. = granulaat het Product H.G. = hospitaalgebruik s.mucos. = submucosaal Geneesmiddel waarvoor bijzondere aandacht wordt gevraagd i.arter. = intra-arterieel solv. = solvent i.v.m. ongewenste effecten i.artic. = intra-articulair SQ-T = gestandaardiseerde kwaliteitseenheid s Geneesmiddel waarvoor bijkomende “risicobeperkende i.burs. = intra-bursaal tablet activiteiten” vereist zijn (oranje driehoek op de website) i.camer. = intracameraal subling. = sublinguaal i.card. = intracardiaal susp. = suspensie Doping (zie ook Inl.3.) i.cavern. = intracaverneus tabl. = tablet i.cistern. = intracisternaal TE = tuberculine eenheid Product vallend onder de WADA-lijst van verboden i.derm. = intradermaal transderm. = transdermaal substanties in de sport i.laes. = intralaesionaal urethr. = urethraal Product dat niet verboden is, maar een positieve i.m. = intramusculair vag. = vaginaal dopingcontrole kan geven inf. = infusie verl. = verlengde infiltr. = infiltratie vloeist. = vloeistof Nierinsufficiëntie (zie ook Inl.6.1.2.) inhal. = inhalatie voorgev. = voorgevulde dosisreductie of contra-indicatie bij ernstige inj. = injectie vrijst. = vrijstelling instill. = instillatie nierinsufficiëntie i.ocul. = intra-oculair dosisreductie of contra-indicatie reeds bij matige i.oss. = intra-ossaal nierinsufficiëntie i.perit. = intraperitoneaal i.pleur. = intrapleuraal IR = reactiviteitsindex i.thec. = intrathecaal GECOMMENTARIEERD GENEESMIDDELEN- REPERTORIUM 2019

BCFI

BELGISCH CENTRUM VOOR FARMACOTHERAPEUTISCHE INFORMATIE

Regelmatige updates op www.bcfi.be II

32ste editie

GECOMMENTARIEERD GENEESMIDDELENREPERTORIUM 2019 Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique) vzw, erkend door het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheids- producten (FAGG)

Website: www.bcfi.be of www.cbip.be

Correspondentie-adressen Redactie (betreffende de inhoud van de publicaties van het BCFI) BCFI p.a. Campus Heymans, Blok B, 1ste verdieping Corneel Heymanslaan 10 9000 Gent e-mail: [email protected] Administratief en technisch BCFI p.a. Federaal Agentschap voor Genees- middelen en Gezondheidsproducten (FAGG) Eurostation, blok II, 8ste verdieping Victor Hortaplein 40, bus 40 1060 Brussel e-mailadressen: [email protected] (betreffende de Redactieraad specialiteiten in het Gecommentarieerd T. Christiaens (Universiteit Gent), G. De Loof Geneesmiddelenrepertorium) (Domus Medica) en J.M. Maloteaux (Université [email protected] (betreffende wijzi- Catholique de Louvain), hoofdredacteurs gingen van e-mailadressen, aanvragen M.H. Antoine (Université Libre de Bruxelles), voor Repertorium; voor artsen, apothekers A. Baitar, G. Beuken (Société Scientifique de en tandartsen worden postadreswijziging Médecine Générale), M. Bogaert (Universiteit automatisch doorgegeven via de Kruis- Gent), D. Boudry, W. Buylaert (Universiteit Gent), puntbank van de Sociale Zekerheid); voor A. Crepel, M. De Maesschalck, P. De Paepe studenten gebeurt de verdeling via de (Universiteit Gent), C. Devillers, B. D’Hooghe, verantwoordelijke afdeling van hun faculteit N. Fierens, G. Goesaert, H. Habraken, L. Ham- of school (er worden geen afzonderlijke tiaux, G. Laekeman (Katholieke Universiteit exemplaren naar studenten opgestuurd) Leuven), I. Latour, H. Marsily, N. Mortier, T. Roisin (Belgisch Centrum voor Geneesmiddelenbewa- [email protected] (betreffende tech- king), J. Vandenhoven, A. Van Ermen, L. Vansnick nische aspecten rond de website en de (Algemene Pharmaceutische Bond), C. Veys elektronische versies van het Reper- torium)

D/2019/0435/1

Verantwoordelijke uitgever: © De informatie die verschijnt in het Gecommentarieerd Thierry Christiaens Geneesmiddelenrepertorium mag niet overgenomen worden of verspreid worden zonder bronvermelding, en mag in Nekkersberglaan 31 geen geval gebruikt worden voor commercie¨ le of publici- 9000 Gent taire doeleinden. III

Inhoudstafel

Inleiding ...... 1 Inl. 1. Totstandkoming van het Repertorium ...... 1 Inl. 2. Handleiding bij het Repertorium ...... 3 Inl. 3. Specialiteiten, symbolen en afkortingen ...... 5 Inl. 4. Prijzen en terugbetalingsmodaliteiten ...... 8 Inl. 5. Het Repertorium online en de BCFI-website www.bcfi.be ...... 11 Inl. 6. Goed gebruik van geneesmiddelen ...... 12 Inl. 7. Geneesmiddelenintoxicaties en medische urgenties ...... 30 1. Cardiovasculair stelsel ...... 33 1.1. Hypertensie ...... 33 1.2. Angina pectoris ...... 48 1.3. Hartfalen ...... 52 1.4. Diuretica ...... 56 1.5. Bèta-blokkers ...... 62 1.6. Calciumantagonisten ...... 68 1.7. Middelen inwerkend op het renine-angiotensinesysteem ...... 72 1.8. Antiaritmica ...... 80 1.9. Hypotensie ...... 87 1.10. Arteriële vaatstoornissen ...... 89 1.11. Veno- en capillarotropica ...... 91 1.12. Hypolipemiërende middelen ...... 93 1.13. Middelen bij pulmonale hypertensie ...... 103 1.14. Alprostadil ...... 105 1.15. Middelen i.v.m. het sluiten van de ductus arteriosus ...... 106 1.16. Associaties voor cardiovasculaire preventie ...... 107 2. Bloed en stolling ...... 109 2.1. Antitrombotica ...... 109 2.2. Antihemorragica ...... 127 2.3. Middelen i.v.m. de bloedvorming ...... 131 3. Gastro-intestinaal stelsel ...... 135 3.1. Maag- en duodenumpathologie ...... 135 3.2. Spasmolytica ...... 145 3.3. Lever-, galblaas- en pancreaspathologie ...... 147 3.4. Anti-emetica ...... 149 3.5. Laxativa ...... 154 3.6. Antidiarreïca ...... 162 3.7. Inflammatoir darmlijden ...... 166 3.8. Anale pathologie ...... 169 4. Ademhalingsstelsel ...... 170 4.1. Astma en COPD ...... 170 4.2. Antitussiva, mucolytica en expectorantia ...... 186 4.3. Diverse geneesmiddelen bij respiratoire aandoeningen ...... 192 5. Hormonaal stelsel ...... 193 5.1. Diabetes ...... 193 5.2. Schildklierpathologie ...... 208 5.3. Geslachtshormonen ...... 211 5.4. Corticosteroïden ...... 217 5.5. Hypofysaire en hypothalame hormonen ...... 221 IV

5.6. Diverse middelen i.v.m. het hormonale stelsel ...... 224 6. Gynaeco-obstetrie ...... 226 6.1. Middelen bij vulvovaginale aandoeningen ...... 226 6.2. Anticonceptie ...... 229 6.3. Menopauze en hormonale substitutie ...... 241 6.4. Middelen i.v.m. de uterusmotiliteit ...... 247 6.5. Middelen in het kader van geassisteerde vruchtbaarheid ...... 249 6.6. Progestagenen ...... 252 6.7. Antiprogestagenen ...... 255 6.8. Lactatie en hyperprolactinemie ...... 256 6.9. Diverse middelen gebruikt in de gynaeco-obstetrie ...... 258 7. Urogenitaal stelsel ...... 259 7.1. Blaasfunctiestoornissen ...... 259 7.2. Benigne prostaathypertrofie ...... 262 7.3. Erectiestoornissen ...... 265 7.4. Diverse middelen bij urogenitale problemen ...... 268 8. Pijn en koorts ...... 270 8.1. Medicamenteuze koorts- en pijnbestrijding ...... 270 8.2. Analgetica - Antipyretica ...... 273 8.3. Opioïden ...... 279 8.4. Opioïdantagonisten ...... 291 9. Osteo-articulaire aandoeningen ...... 292 9.1. Niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen ...... 292 9.2. Chronische artritis ...... 302 9.3. Jicht ...... 305 9.4. Artrose ...... 308 9.5. Osteoporose en ziekte van Paget ...... 310 9.6. Diverse middelen bij osteo-articulaire aandoeningen ...... 318 10. Zenuwstelsel ...... 319 10.1. Hypnotica, sedativa, anxiolytica ...... 319 10.2. Antipsychotica ...... 329 10.3. Antidepressiva ...... 340 10.4. Middelen bij ADHD en narcolepsie ...... 356 10.5. Middelen i.v.m. afhankelijkheid ...... 359 10.6. Antiparkinsonmiddelen ...... 365 10.7. Anti-epileptica ...... 373 10.8. Middelen bij spierspasticiteit ...... 387 10.9. Antimigrainemiddelen ...... 390 10.10. Cholinesterase-inhibitoren ...... 395 10.11. Anti-Alzheimermiddelen ...... 396 10.12. Middelen bij de ziekte van Huntington ...... 400 10.13. Middelen bij amyotrofe laterale sclerose (ALS) ...... 401 10.14. Middelen bij multiple sclerose (MS) ...... 402 11. Infecties ...... 404 11.1. Antibacteriële middelen ...... 404 11.2. Antimycotica ...... 438 11.3. Antiparasitaire middelen ...... 443 11.4. Antivirale middelen ...... 449 V

12. Immuniteit ...... 461 12.1. Vaccins ...... 461 12.2. Immunoglobulinen ...... 492 12.3. Immunomodulatoren ...... 495 12.4. Allergie ...... 510 13. Antitumorale middelen ...... 516 13.1. Alkylerende middelen ...... 517 13.2. Antimetabolieten ...... 520 13.3. Antitumorale antibiotica ...... 524 13.4. Topo-isomerase-inhibitoren ...... 526 13.5. Microtubulaire inhibitoren ...... 527 13.6. Monoklonale antilichamen en cytokines ...... 529 13.7. Proteïnekinase-inhibitoren ...... 532 13.8. Diverse antitumorale middelen ...... 535 13.9. Anti-hormonale middelen in de oncologie ...... 538 13.10. Middelen bij ongewenste effecten van antitumorale middelen ...... 541 14. Mineralen en vitaminen ...... 542 14.1. Mineralen ...... 542 14.2. Vitaminen ...... 546 15. Dermatologie ...... 555 15.1. Anti-infectieuze middelen ...... 556 15.2. Corticosteroïden ...... 562 15.3. Middelen tegen jeuk ...... 565 15.4. Middelen bij traumata en veneuze aandoeningen ...... 565 15.5. Acne ...... 566 15.6. Rosacea ...... 568 15.7. Psoriasis ...... 569 15.8. Keratolytica ...... 571 15.9. Enzymen ...... 571 15.10. Beschermende middelen ...... 572 15.11. Immunomodulatoren ...... 572 15.12. Diverse middelen in de dermatologie ...... 573 15.13. Actieve verbandmiddelen ...... 574 16. Oftalmologie ...... 579 16.1. Anti-infectieuze middelen ...... 579 16.2. Antiallergische en anti-inflammatoire middelen ...... 581 16.3. Decongestionerende middelen ...... 583 16.4. Mydriatica - Cycloplegica ...... 584 16.5. Antiglaucoommiddelen ...... 585 16.6. Lokale anesthetica ...... 588 16.7. Kunsttranen ...... 589 16.8. Diagnostica in de oftalmologie ...... 589 16.9. Middelen bij oogchirurgie ...... 589 16.10. Middelen gebruikt bij netvliesaandoeningen ...... 590 16.11. Autologe corneale epitheelcellen ...... 591 17. Neus-Keel-Oren ...... 592 17.1. Middelen voor gebruik in het oor ...... 592 17.2. Ziekte van Ménière ...... 593 17.3. Rinitis en sinusitis ...... 593 17.4. Orofaryngeale aandoeningen ...... 599 VI

18. Anesthesie ...... 602 18.1. Algemene anesthesie: zie www.bcfi.be/algemene-anesthesie 18.2. Lokale anesthesie ...... 602 19. Diagnostica: zie www.bcfi.be/diagnostica 20. Diverse geneesmiddelen ...... 606 20.1. Antidota en chelatoren ...... 606 20.2. Obesitas ...... 610 20.3. Aangeboren metabole aandoeningen ...... 611 20.4. Homeopathische geneesmiddelen ...... 613 Index ...... 615 1

Inleiding

INL. 1. TOTSTANDKOMING VAN HET REPERTORIUM Het doel van het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium (hier verder vermeld als het Repertorium) is onafhankelijke en praktisch bruikbare informatie over geneesmiddelen te verstrekken aan gezondheidswerkers. Het wordt uitgegeven door het «Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Infor- matie» (BCFI). Het BCFI is een vzw erkend en gesubsidieerd door het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG). Dit Repertorium wordt gratis toegestuurd aan alle artsen, apothekers en tandartsen; studenten in de laatste jaren van deze opleidingen ontvangen het Repertorium via hun faculteit. Andere gezondheidswerkers en hogescholen in het gezondheidsdomein kunnen het Repertorium op aanvraag toegestuurd krijgen. Het Repertorium kan, zoals de Folia Pharmacotherapeutica, de «Goed om te weten»-berichten, de Transparantiefiches en het Formularium Ouderenzorg, geraadpleegd worden op onze website (www.bcfi.be, zie Inl.5.). In de editie 2019 van het Repertorium worden de in België vergunde (d.w.z. geregistreerde) farmaceutische specialiteiten vermeld die op de markt zijn op 10 januari 2019 en ook de actieve verbandmiddelen en de intra-uteriene devices (IUD’s). Op de website van het BCFI verschijnt regelmatig een update van het Reper- torium (minstens driemaal per maand). De nieuwe actieve bestanddelen en de voor de algemene praktijk belangrijkste wijzigingen worden elke maand aange- kondigd en becommentarieerd via een «Goed om te weten»-bericht, en nadien ook in de Folia («Recente informatie»). De wijzigingen aangebracht op de website zijn maandelijks terug te vinden in de rubriek «Recente wijzigingen» onder «Publi- caties». Op de website van de diergeneeskundige afdeling van het BCFI (www. vetcompendium.be) is de farmacotherapeutische informatie over de in België beschikbare geneesmiddelen voor diergeneeskundig gebruik terug te vinden, wat bijvoorbeeld voor officina-apothekers nuttig kan zijn. Doel van het Repertorium De bedoeling van dit Repertorium is het rationeel gebruik van geneesmiddelen te bevorderen. Rationeel gebruik betekent dat enkel geneesmiddelen worden aangewend waarvoor gevalideerde studies bestaan, dat men deze geneesmiddelen adequaat gebruikt (qua indicaties, contra-indicaties, dosering, interacties...) en dat men rekening houdt met de kostprijs. In dit verband dient de notie van «op evidentie gebaseerde farmacotherapie» te worden vermeld: het is belangrijk te weten wat de evidentie omtrent de risico-batenverhouding van een geneesmiddel is. Bij het kiezen van een geneesmiddel dient men ook rekening te houden met de kostprijs voor het individu en voor de gemeenschap. Daarom worden de prijzen van de verschillende verpakkingen en hun eventuele terugbetalingsvoorwaarden gegeven. Op de website van het BCFI zijn prijsvergelijkingstabellen beschikbaar, zichtbaar na aanklikken van «per groepsnaam» of van het eurosymbool ter hoogte van de verpakking. 2

Dankwoord Dit Repertorium wordt uitgegeven onder de verantwoordelijkheid van het BCFI. De drie hoofdredacteurs worden bijgestaan door de leden van de redactieraad (zie blz. II) en door medewerkers in verband met administratieve ondersteuning en informatica (L. Debelle, K. De Loof, V. Mortelmans, C. Romain, M. Rymen, H. Samuel, B. Vermeesch). Bij de jaarlijkse herziening worden de verschillende hoofdstukken van het Reper- torium nagelezen door experten in elk domein. Er werd hun gevraagd belangen die zouden kunnen leiden tot belangenconflicten, mee te delen. Wij danken in het bijzonder volgende experten die voor deze editie van het Repertorium hun commentaren bezorgden: J.L. Balligand, J.F. Baurain, H. Beele, F. Belpaire, M. Berlière, A. Berquin, D. Bijl, K. Bonte, E. Bottieau, H. Boudrez, K. Boussery, C. Brasseur, B. Bravenboer, G. Brusselle, P. Calle, S. Callens, R. Cauwels, I. Colin, H. Cooman, S. Croubels, A. Daloze, C. Daumerie, G. De Backer, T. De Backer, F. De Baets, T. Declercq, J. de Hoon, F. De Keyser, E. De Leenheer, E. Delgrange, D. De Looze, T. Deltombe, M. De Pauw, J. De Pooter, P. Depuydt, P. Deprez, E. Derom, A. De Sutter, M. de Tourtchaninoff, M. De Vos, P. De Wil, M. Dhont, D. Duprez, P. Durez, P. Emmery, K. Everaert, L. Galanti, A. Goossens, A. Grégoire, F. Heller, T. Hendrickx, C. Hermans, P. Jadoul, B. Jandrain, A. Jeanjean, G. Joos, B. Keymeulen, A. Kozyreff, V. Kruse, J.M. Krzesinski, H. Lapeere, J. Lasudry, B. Lauwerys, P. Lebrun, R. Lefebvre, B. le Polain de Waroux, J. Longueville, V. Luyasu, D. Maiter, U. Maniewski-Kelner, L. Martens, C. Mathieu, F. Matthys, E. Mormont, M. Mostin, F. Nobels, A. Peeters, A. Persu, M. Petrovic, C. Pilette, W. Pitchot, T. Poelman, M. Ponchon, J.C. Preiser, H. Reychler, S. Rottey, P. Santens, C. Scavée, P. Schelstraete, W. Schelstraete, J. Schoenen, A. Segers, S. Smet, P. Soentjens, R. Stroobandt, B. Swennen, D. Tennstedt, J.P. Thissen, G. Top, G. T’Sjoen, L. Van Bortel, J. Van Bouchaute, J. Van Calster, P. Van Crombrugge, M. Van de Casteele, F. Vandekerckhove, H. Van den Ameele, P. Van den Bergh, E. Van Leeuwen, R. Van Loock, G. van Rijckevorsel, M. Van Winckel, M. Ventura, J. Verhaegen, H. Verhelst, H. Verstraelen, K. Verstraete, A.M. Vints, S. Ward, J. Warlin, J.B. Watelet, R. Westhovens, C. Wyns. We hopen dat ze niet ontgoocheld zijn wanneer niet al hun suggesties zijn opgenomen. We verontschuldigen ons indien we iemand zouden zijn vergeten.

De hoofdredacteurs

Prof. Dr. T. Christiaens Dr. G. De Loof Prof. Dr. J.M. Maloteaux

1 februari 2019 3

INL. 2. HANDLEIDING BIJ HET REPERTORIUM Om een rationele keuze te vergemakkelijken, zijn in het Repertorium de in België beschikbare specialiteiten op basis van hun farmacologische en therapeutische eigenschappen gegroepeerd in twintig hoofdstukken. Meestal zijn er per hoofdstuk meerdere klassen geneesmiddelen. De vergunde homeopathische geneesmiddelen worden vermeld in het hoofdstuk «Diverse geneesmiddelen». Voedingssupplementen en medische hulpmiddelen zijn niet opgenomen. Vooraan vindt de lezer de inhoudstafel van het Repertorium, achteraan de alfabetische index van de actieve bestanddelen, de specialiteitsnamen en de therapeutische groepen. Een lijst met nuttige bronnen rond goed gebruik van geneesmiddelen kan worden geraadpleegd op onze website (www.bcfi.be/refs). De motivatie en inhoud van de verschillende rubrieken van het Repertorium worden hieronder toegelicht. Meer informatie kan gevonden worden in de Samenvatting van de Kenmerken van het Product (SKP) en in andere bronnen. De SKP kan op onze website www.bcfi.be geraadpleegd worden door te klikken op de «grote blauwe gelule» ter hoogte van de verpakking, en de bijsluiter voor het publiek (patiëntenbijsluiter) door te klikken op de «kleine blauwe gelule». Deze dienstverlening kwam tot stand door een samenwerking met het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG). Plaatsbepaling. Voor elke klasse van geneesmiddelen worden in deze rubriek de voor- en nadelen van de verschillende geneesmiddelen gegeven. De bedoeling is de geneesmiddelen te situeren vanuit het standpunt van het BCFI en een rationele keuze te vergemakkelijken. In de rubriek «Plaatsbepaling» worden soms therapeutische toepassingen besproken die (nog) niet als indicaties in de SKP te vinden zijn (off label gebruik); als een indicatie wordt besproken die niet in de SKP staat, wordt dit expliciet vermeld. Waar mogelijk steunt het BCFI zijn oordeel op correct uitgevoerd gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek, met de nodige aandacht voor de selectie van de onderzoekspopulatie en de keuze van klinisch relevante eindpunten (mortaliteit, morbiditeit, levenskwaliteit). Bij gebrek aan dit type studies moet men bedacht zijn voor mogelijke foutbronnen. Het BCFI hanteert geen specifieke benadering voor geneesmiddelen op basis van planten [zie Folia juli 2015] of voor homeopathische geneesmiddelen [zie Folia november 2010]: elk geneesmiddel, van welke aard ook, dient geëva- lueerd te worden op basis van bewezen doeltreffendheid, veiligheid, kwaliteit, gebruiksgemak en prijs. Indicaties (synthese van de SKP). In het Repertorium worden niet noodzakelijk alle indicaties vermeld die in de SKP staan; daarom is de rubriekstitel «Indicaties (synthese van de SKP)». Er wordt gestreefd naar een vereenvou- diging, met nadruk op de relevantie voor de praktijk. Sommige generieken hebben niet alle indicaties van het referentiemiddel; in het Repertorium wordt hiermee geen rekening gehouden. In de rubriek «Indicaties» worden geen indicaties vermeld die niet in de SKP staan; eventueel «off label gebruik» wordt vermeld in de rubriek «Plaatsbepaling» (zie hoger). Contra-indicaties. Het onderscheid tussen «contra-indicaties» en «bijzondere voorzorgen» is dikwijls moeilijk en deze worden soms verschillend gecatalo- geerd in de SKP van analoge producten. Als voornaamste bron voor de contra- indicaties opgenomen in het Repertorium wordt de British National Formulary gebruikt, samen met de SKP, Martindale en het Farmacotherapeutisch Kompas. In deze rubriek van het Repertorium wordt «nierinsufficiëntie» alleen als contra- indicatie vermeld indien dit ook gebeurt in de desbetreffende rubriek van de SKP (zie Inl.6.1.2.). Voor de nieuwe geneesmiddelen baseren we ons op de belangrijkste contra-indicaties in de SKP. Ongewenste effecten. Alleen de belangrijkste ongewenste effecten worden vermeld: de frequente en deze met belangrijke klinische gevolgen. Als voornaamste bronnen worden Martindale, British National Formulary, Farma- cotherapeutisch Kompas en de SKP’s gebruikt. In verband met een aantal belangrijke ongewenste effecten, zie Inl.6.2. Voor de nieuwe geneesmiddelen baseren we ons op de belangrijkste ongewenste effecten in de SKP. Voor meer details blijft het noodzakelijk de SKP en andere bronnen te consulteren. 4

Zwangerschap en borstvoeding. In deze rubriek wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met gegevens bij de mens; gegevens bij het dier hebben vaak geen voorspellende waarde voor de mens, daarom worden alleen zeer ernstige problemen bij het dier vermeld. De meest ernstige problemen worden in vetjes weergegeven. We hanteren volgende criteria. − Bij bewezen teratogeniteit en/of embryotoxiciteit melden we dat gebruik tijdens de zwangerschap gecontra-indiceerd is, en nemen we dit ook op in de rubriek «Contra-indicaties». − Bij vermoeden van teratogeniteit en/of embryotoxiciteit, of wanneer perinatale problemen kunnen optreden, melden we dat gebruik tijdens de zwangerschap af te raden is, en moeten de risico’s voor moeder en kind grondig worden afgewogen tegenover het verwachte voordeel van de behandeling. Een aantal standaardwerken over zwangerschap en borstvoeding worden als primaire bronnen genomen: Drugs in Pregnancy and Lactation. A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk en de websites van het «Bijwerkingencen- trum Lareb» (Nederland) en van Le CRAT (Frankrijk). Indien een geneesmiddel niet in deze bronnen is opgenomen, omdat het niet beschikbaar is of pas recent is gecommercialiseerd, wordt de SKP als bron genomen. Indien er in het Reper- torium voor een klasse geneesmiddelen of een geneesmiddel geen rubriek «Zwangerschap en borstvoeding» aanwezig is, betekent dit dat er geen verontrustende gegevens gevonden werden in onze bronnen. Dit betekent uiteraard niet dat volledige veiligheid kan aangenomen worden: zowel voor oude als voor recent geïntroduceerde producten zijn dikwijls zeer weinig gegevens beschikbaar. Voor meer uitleg over gebruik van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap en de periode van borstvoeding, zie Inl.6.4. Interacties. Een zeer groot aantal interacties wordt beschreven maar vele hebben nauwelijks klinische implicaties. In het Repertorium worden alleen die interacties vermeld waarvoor er argumenten zijn dat ze klinisch relevant zijn. Het is echter dikwijls niet gemakkelijk te beslissen of dit zo is: er is een uitgesproken interindividuele variabiliteit, en het risico van ernstige ongewenste effecten door een interactie wordt beïnvloed door factoren zoals onderliggend lijden, leeftijd, genetische voorbeschiktheid, comedicatie en dosis en duur van gebruik (voor meer uitleg over interacties, zie Inl.6.3.). In het Repertorium worden in de rubrieken «Interacties» zowel farmacodynamische interacties als farmacokinetische interacties vermeld. − Voor de farmacodynamische interacties wordt Stockley’s Drug Interactions als voornaamste bron gebruikt. − De farmacokinetische interacties betreffen vooral de interacties ter hoogte van cytochroom P450 (CYP450) en P-glycoproteïne (P-gp). Naast de informatie in de rubrieken, zijn er ook volgende tabellen. • Tabel Ic. en Tabel Ie.: de substraten, de inhibitoren en de inductoren van de verschillende CYP-iso-enzymen; • Tabel Id. en Tabel Ie.: de substraten, de inhibitoren en de inductoren van P-gp. De CYP-interactietabellen en de P-gp-interactietabellen komen tot stand via een geijkte methodologie. In de CYP-interactietabellen worden in principe alleen substraten, inhibitoren en inductoren opgenomen die minstens in twee van de volgende 4 bronnen worden geciteerd: Stockley’s Drug Interactions, The Top 100 Drug Interactions, Commentaren Medicatiebewaking en de website van Flockhart. In de P-gp-interactietabellen worden alleen substraten, inhibitoren en inductoren opgenomen die minstens in twee van de volgende 4 bronnen worden geciteerd: Stockley’s Drug Interactions, The Top 100 Drug Interactions, Commen- taren Medicatiebewaking en de interactiegids van La Revue Prescrire. De klinisch meest relevante CYP- en P-gp-interacties zijn te verwachten met de in vetjes gedrukte substraten, inhibitoren en inductoren. − De in vetjes gedrukte substraten betreffen een selectie van geneesmiddelen waarbij kleine doseringsschommelingen gevaarlijk kunnen zijn. Het gaat om «geneesmiddelen met nauwe therapeutisch-toxische marge» (zie Inl.6.5.). 5

− De in vetjes gedrukte CYP- en P-gp-inhibitoren en -inductoren zijn de geneesmiddelen die in minstens twee van onze bronnen als «potente» inhibitor of inductor worden vermeld. − In Tabel 2a. in 2.1.2.1.1. zijn de interacties met de vitamine K-antagonisten vermeld; het gaat daarbij zowel om farmacokinetische, als om farmacodynamische interacties. − Voor nieuwe geneesmiddelen die dikwijls nog niet in de standaardwerken zijn opgenomen en voor geneesmiddelen die specifiek zijn voor de Belgische markt is de informatie gebaseerd op de klinisch relevante interacties vermeld in de SKP. − Ondanks onze geijkte methodologie blijft het geen gemakkelijke beslissing een bepaald substraat of een bepaalde inductor of inhibitor al dan niet te vermelden. Dikwijls ontbreekt immers de evidentie voor de klinische relevantie van de interacties en er is soms opvallende discrepantie tussen de verschillende bronnen. Bijzondere voorzorgen. In deze rubriek wordt, waar relevant, bijzondere aandacht gevraagd voor specifieke doelgroepen, bv. kinderen, patiënten met nierlijden (zie Inl.6.1.2.) of met leverlijden. Daarnaast worden ook specifieke maatregelen vermeld die van belang zijn voor de patiënt, bv. bloedcontroles of op te volgen klinische parameters. Dosering en Toediening en dosering. Tenzij anders vermeld, zijn de doseringen die in dit Repertorium worden gegeven, deze voor een volwassene zonder manifeste nier- of leverfunctiestoornis, en dit in afwezigheid van belangrijke interacties. Het gaat dikwijls om de dosering die in de SKP wordt gegeven. Deze dosering wordt wel getoetst aan gegevens uit de literatuur of uit het standaardwerk Martindale; daardoor zijn er soms discrepanties tussen de dosering vermeld in het Repertorium en deze in de SKP. De gevoeligheid van de eindorganen en de dispositie van het geneesmiddel in het organisme kunnen van persoon tot persoon sterk verschillen: het gaat hier dan ook om gemiddelde doseringen die dikwijls dienen aangepast te worden in functie van de karakteristieken van de patiënt. In Inl.6.1. worden enkele algemene adviezen over de aanpassing van de dosering in functie van leeftijd, ziektetoestanden en genetische aanleg, en over plasmaconcentratiemonitoring gegeven. Voor specialiteiten voorbehouden voor hospitaalgebruik of voor specialistisch gebruik, wordt geen dosering vermeld. Evenmin wordt de dosering gegeven voor geneesmiddelen voor uitwendig gebruik, voor hoestsiropen enz. Het gebruik van sommige specialiteiten is niet verantwoord: dit wordt aangeduid door een expliciete vermelding in de tekst, of door de vermelding «Dosering − (af te raden geneesmiddel)» ter hoogte van de specialiteit.

INL. 3. SPECIALITEITEN, SYMBOLEN EN AFKORTINGEN In het Repertorium worden enkel middelen opgenomen die als geneesmiddel vergund («geregistreerd») zijn, en daarnaast ook enkele medische hulpmiddelen: de actieve verbandmiddelen en de intra-uteriene devices (IUD’s). In de apotheek zijn ook producten beschikbaar die niet als geneesmiddel zijn vergund, zoals voedingssupplementen en cosmetische producten, maar die er soms uitzien als geneesmiddelen; deze producten worden niet vermeld in dit Repertorium. Magistrale bereidingen worden in het Repertorium enkel vermeld wanneer geen adequate specialiteit beschikbaar is. Het Therapeutisch Magistraal Formularium (TMF), uitgegeven door het FAGG, bevat magistrale bereidingen gevalideerd voor wat betreft bereiding en stabiliteit, en wordt zoveel mogelijk als bron genomen. Een lijst van de afkortingen en symbolen die in dit Repertorium worden gebruikt, is te vinden op de binnenkaften van het Repertorium. Als specialiteitsnaam wordt in dit Repertorium de benaming van het geneesmiddel vermeld, zonder toevoeging van de sterkte en de farmaceutische vorm. Termen zoals bv. Retard en Forte worden, waar relevant, vermeld bij de farmaceutische vormen. 6

De firmanaam die tussen haakjes bij elke specialiteitsnaam wordt vermeld, is deze van de firma die de vergunning voor het in de handel brengen bezit, en die verantwoordelijk is voor de informatie. Indien het gaat om een buitenlandse firma wordt de Belgische verdeler of lokale vertegenwoordiger vermeld. Indien er in België geen contactpunt is, wordt de buitenlandse firma vermeld. Voor elke specialiteit wordt de samenstelling aan actieve bestanddelen gegeven; de Nederlandstalige versie van de Algemene Internationale Benaming (International Non-Proprietary Name of INN, Dénomination Commune Interna- tionale of DCI) van de Wereldgezondheidsorganisatie wordt gebruikt wanneer deze beschikbaar is. Een geneesmiddelenmolecule kan beschikbaar zijn als zout, ester of ander derivaat. Wanneer de vermelde sterkte van het geneesmiddel slaat op de volledige molecule (bv. zout of ester), volgt dit bijgevoegde deel na een komma, bv. «morfine, sulfaat». Wanneer de vermelde sterkte van het geneesmiddel gebaseerd is op de actieve component van de molecule alleen, wordt in het Repertorium het bijgevoegde deel tussen haakjes getoond, bv. «naloxon (hydrochloride)». Met de hydratie van moleculen wordt geen rekening gehouden. Toedieningswegen en farmaceutische vormen. De toedieningswegen en farmaceutische vormen worden vermeld op basis van gegevens uit de Samenvatting van de Kenmerken van het Product (SKP). Er wordt gebruik gemaakt van de standaardtermen en afgeleiden uit de «Europe- an Directory for the Quality of Medicines & Healthcare» (EDQM). De standaardtermen en hun definities kunnen geraadpleegd worden via https:// standardterms.edqm.eu/stw/default/index. Een aantal termen worden hier verduidelijkt. − Buccaal (bucc.), sublinguaal (subling.), oromucosaal (oromuc.) en gingivaal (gingiv.) zijn toedieningsvormen via de mondholte: bij buccale toediening wordt een systemisch effect beoogd door toediening in de buccale holte tussen tandvlees en wang; bij sublinguale toediening wordt een systemisch effect beoogd door toediening onder de tong, terwijl bij oromucosaal een lokaal of systemisch effect beoogd wordt door toediening ter hoogte van het mondslijm- vlies. De term oromucosaal wordt slechts gebruikt indien meer specifieke termen (zoals bv. sublinguaal, gingivaal, buccaal) niet van toepassing zijn, en het geen klassieke orale toediening (met inslikken) betreft. Bij gingivale toediening wordt een lokaal effect beoogd door toediening t.h.v. het tandvlees. − Verlengde (verl.) en gereguleerde (geregul.) afgifte zijn specificaties bij bepaalde farmaceutische vormen (o.a. vaste orale vormen, oogdruppels en injecteerbare vormen). Deze termen worden gebruikt om een gewijzigde afgifte van het actieve bestanddeel aan te duiden. In het Repertorium worden de termen gebruikt in de SKP overgenomen. Verlengde afgifte betekent volgens de EDQM-definitie dat het actieve bestanddeel trager wordt vrijgegeven dan normaal. Gereguleerde afgifte daarentegen is een meer algemene aanduiding die wordt gebruikt voor een verandering in snelheid, plaats of tijdstip van afgifte van het actieve bestanddeel; deze term wordt enkel gebruikt wanneer de meer specifieke termen maagsapresistent of verlengde afgifte niet van toepassing zijn. − Filmomhulde (filmomh.) en omhulde (omh.) tabl. zijn tabletten zonder gewijzigde afgifte die het doorslikken vergemakkelijken. Bij filmomhulde tabletten is een dunne polymeerfilm aanwezig, bij omhulde tabletten een dikkere coating met suiker of was. De term mag niet verward worden met de aanduiding maagsapresistent, waarmee de bescherming tegen afbraak in het maagsap bedoeld wordt. − Deelbare (deelb.) tabletten vertonen een breuklijn. Dit impliceert niet altijd een exacte halvering van de dosis: sommige tabletten zijn bv. enkel deelbaar om de inname te vergemakkelijken. Er zijn apparaatjes (pillensnijders) in de handel om het delen van tabletten te vergemakkelijken. − Dispergeerbare (disp.) en oplosbare (oplosb.) tabletten vallen in water uiteen met vorming van een suspensie, respectievelijk een oplossing. Deze tabletten kunnen evenwel meestal ook gewoon ingeslikt worden, dit in tegenstelling tot bruistabletten (bruistabl.) die steeds in water moeten worden opgelost. − Orodispergeerbare (orodisp.) tabletten lossen onder invloed van het speeksel snel op in de mond. Door de firma’s gebruikte termen als «instant», «smelt- tablet» enz. vallen hieronder. 7

Bij patiënten die enteraal gevoed worden en bij patiënten met slikproblemen kan het noodzakelijk zijn het geneesmiddel te pletten. Meer informatie over problemen die kunnen optreden bij het pletten van het geneesmiddel, is te vinden in het Formularium Ouderenzorg (www.bcfi.be), op www. pletmedicatie.be (initiatief van de Vlaamse Vereniging voor Ziekenhuisapothe- kers), en op www.afphb.be/doc/afphb/grtr/medicsonde/Administration% 20des%20m%C3%A9dicaments%20par%20sonde%20AFPHB%202015.pdf (initiatief van de Association Francophone des Pharmaciens Hospitaliers). Het teken «R/» duidt aan dat voor de specialiteit een voorschrift is vereist. Een aantal geneesmiddelen kan niet alleen op voorschrift, maar ook mits een «schriftelijke aanvraag van de patiënt» bekomen worden; indien van toepassing wordt dit bij de specialiteit vermeld door middel van het teken «(R/)«. In verband met het elektronisch voorschrift (Recip-e), zie www.riziv.fgov.be, zoeken op «geneesmiddel voorschrijven» (informatie van 10/12/18). Vanaf 1 januari 2020 zal enkel het elektronisch voorschrift geldig zijn, met enkele uitzonderingen [zie Folia december 2018]. In afwachting wordt elektronisch voorschrijven wel sterk aangemoedigd. De vermelding «verdovend middel» wordt gebruikt voor specialiteiten onderworpen aan de reglementering van de verdovingsmiddelen. De vermelding «gelijkgesteld aan de verdovende middelen« wordt gebruikt wanneer een reglementering gelijkaardig aan deze van de verdovingsmiddelen van kracht is. Voor deze specialiteiten moeten op het niet-elektronisch voorschrift de sterkte en het volume of aantal gebruikseenheden voluit geschreven worden. Deze verplichting is niet van toepassing voor het elektronisch voorschrift. «H.G.» (hospitaalgebruik) betekent dat de specialiteit geen publieksprijs heeft en in principe alleen in het ziekenhuis wordt gebruikt; voor deze specialiteiten wordt alleen de kleinste verpakking vermeld. Een aantal geneesmiddelen wordt in België door verschillende firma’s verdeeld onder dezelfde benaming. Deze praktijk is toegelaten als gevolg van het vrije verkeer van goederen op Europees niveau. De termen «parallelinvoer» en «parallelle distributie» worden vermeld ter hoogte van deze specialiteiten. Ze onderscheiden zich door hun administratieve vergunningsprocedure voor het in de handel brengen (nationaal of Europees). Voor het invoeren van geneesmiddelen die in België niet beschikbaar zijn: zie Folia september 2013. Een geneesmiddel vergund in het buitenland, mag ingevoerd worden indien het niet (meer) op de Belgische markt beschikbaar is. De voorschrijver moet een voorschrift op naam van de patiënt opstellen en verklaren dat de patiënt niet adequaat kan behandeld worden met de in België vergunde geneesmiddelen («Artsenverklaring»). Sommige ingevoerde geneesmiddelen kunnen, na akkoord van de adviserend arts van de verzekeringsinstelling, terugbetaald worden (terugbetaling in hoofdstuk IVbis). «Weesgeneesmiddel» betekent dat het gaat om een geneesmiddel dat door het Europees Geneesmiddelenbureau (European Medicines Agency of EMA) het statuut van weesgeneesmiddel kreeg, en dat op 1 januari 2019 nog steeds dit statuut heeft (zie http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/ html/index_en.htm voor de geüpdatete lijst). Het statuut «weesgeneesmiddel» kan worden toegekend indien het middel gebruikt wordt bij een ernstige en zeldzame ziekte. Weesgeneesmiddelen kennen een specifieke registratiepro- cedure en deze houdt een aantal «incentives» in voor bedrijven, dit om de ontwikkeling van geneesmiddelen voor zeldzame ziekten te stimuleren [zie Folia oktober 2007]. Er zijn ook enkele geneesmiddelen die het statuut van weesgeneesmiddel gekregen hebben van de Belgische autoriteiten. De meeste weesgeneesmiddelen zijn in België terugbetaalbaar in hoofdstuk IV (a priori controle). Enkele geneesmiddelen die het Europese statuut van weesgeneesmiddel niet meer hebben, worden door het RIZIV wel nog als weesgeneesmiddel verder vergoed. In het kader van doping in de sport is de WADA-lijst (World Anti-Doping Agency; www.wada-ama.org) van de verboden stoffen en methodes van kracht. De lijst wordt jaarlijks geüpdatet. In het Repertorium worden in verband met geneesmiddelen en doping twee symbolen gebruikt. 8

− Het symbool Ф wordt gebruikt voor (1) de specialiteiten die altijd verboden zijn (zowel binnen als buiten wedstrijdverband, en dit in alle sporten), (2) de specialiteiten die enkel verboden zijn binnen wedstrijdverband, en (3) de specialiteiten die enkel verboden zijn bij bepaalde sporten. • Elitesporters zijn verplicht om proactief een «Toestemming wegens Thera- peutische Noodzaak» (TTN) aan te vragen indien ze om medische redenen een dergelijk geneesmiddel moeten gebruiken. • Niet-elitesporters kunnen vooraf, maar ook na dopingcontrole (retroactief), een TTN aanvragen, maar indien de aanvraag geweigerd wordt, kan een disciplinair dossier volgen. • Door te hoveren over de dopingsymbolen op de website, vindt men meer details. − Het symbool У wordt gebruikt voor (1) de specialiteiten op basis van codeïne of ethylmorfine (die een positief testresultaat voor morfine kunnen geven), (2) de specialiteiten op basis van corticosteroïden die niet via orale, intraveneuze, intramusculaire of rectale weg worden toegediend, en (3) de specialiteiten op basis van adrenaline in combinatie met anesthetica. Deze geneesmiddelen met symbool У zijn niet verboden, maar kunnen toch een positieve dopingcontrole geven. Gebruik ervan moet gemeld worden aan de controle-arts. − Bij een dopingcontrole noteren sporters best steeds alle medicatie die ze de laatste 7 dagen vóór de controle gebruikt hebben op het dopingcontrolefor- mulier − Voor details wordt verwezen naar de websites van de dopingbestrijding in de Vlaamse Gemeenschap (www.dopinglijn.be) en de Franse Gemeenschap (www.dopage.be).

INL. 4. PRIJZEN EN TERUGBETALINGSMODALITEITEN

Inl. 4.1. Prijzen De vermelde kostprijs is de publieksprijs. Bij de hospitaalgeneesmiddelen (symbool «H.G.») wordt een benaderende prijs per verpakking vermeld. Het gaat om de «prijs buiten bedrijf» + 6% btw. Om de aandacht erop te vestigen dat deze prijs slechts benaderend is, wordt deze vermeld tussen vierkante haakjes en in cursief lettertype. De prijs die effectief wordt aangerekend aan de patiënt en het RIZIV hangt af van verschillende factoren (bv. geneesmiddel binnen of buiten het forfait). Met deze benaderende prijs wil het BCFI de voorschrijver en apotheker informeren en sensibiliseren over de soms zeer hoge kostprijs van bepaalde hospitaalgeneesmiddelen.

Inl. 4.2. Terugbetalingsmodaliteiten In principe wordt slechts 1 verpakking van een specialiteit terugbetaald per voorschrift, tenzij expliciet vermelde uitzonderingen in de reglementering, zoals de insulines. In geval van een geldig VOS-voorschrift (zie Inl.6.5.) mogen echter wel verschillende verpakkingen terugbetaald worden per voorschrift, voor zover het totaal aantal eenheden de vermelde behandelingsduur (maximum 3 maanden) niet overschrijdt. Er bestaan voor specialiteiten 7 terugbetalingscategorieën:A,B,C,Cs,Cx, Fa en Fb. In de hoofdstukken van het Repertorium worden om typografische redenen de kleine letters a, b, c gebruikt. De toegekende RIZIV-terugbetalingscategorie geeft aan in welke mate de verplichte verzekering tussenkomt in de kosten. − Categorie A (volledige terugbetaling) omvat «de levensnoodzakelijke specialiteiten». − Categorie B (grotendeels terugbetaald) omvat de «therapeutisch belangrijke farmaceutische specialiteiten». − Categorie C (slechts gedeeltelijk terugbetaald, in afnemende mate van C over Cs tot Cx) omvat de «geneesmiddelen bestemd voor symptomatische behandeling». − Categorieën Fa en Fb duiden geneesmiddelen aan waarvoor een forfaitair bedrag voorzien is voor terugbetaling. Fa en Fb terugbetalingscategorieën 9

worden voorlopig alleen in ziekenhuismilieu gebruikt en worden niet vermeld in het Repertorium. In het Repertorium wordt voor elke terugbetaalbare verpakking de terugbetalingscategorie vermeld (behalve voor de geneesmiddelen voor hospitaalgebruik, aangeduid met «H.G.»); soms verschilt de terugbetaling van een bepaalde specialiteit naargelang de indicatie. De letter die de terugbetalingscategorie aanduidt, kan − gevolgd zijn door het teken Љ: terugbetaling in hoofdstuk IV, dit betekent slechts na akkoord van de adviserend arts van de verzekeringsinstelling (a priori controle); voor sommige van deze specialiteiten volstaat het dat de behandelende arts op het voorschrift een bepaalde vermelding aanbrengt, bv. «derdebetalersregeling van toepassing»; − gevolgd zijn door het teken Ј: terugbetaling in hoofdstuk II, d.w.z. zonder voorafgaand akkoord van de adviserend arts, maar met mogelijkheid van a posteriori controle; − vervangen of gevolgd zijn door de letters J of aJ: deze letters wijzen op de speciale tegemoetkoming door het RIZIV voor de anticonceptiva voor vrouwen jonger dan 21 jaar; aJ betekent dat het anticonceptivum gratis is voor vrouwen jonger dan 21 jaar; − vervangen zijn door de letter h: terugbetaling slechts in hospitaalmilieu; − vervangen zijn door de letters Chr: dit wijst op de speciale tegemoetkoming door het RIZIV bij bepaalde patiënten met persisterende chronische pijn [zie Folia oktober 2012]. Meer informatie over de a priori en de a posteriori controle is te vinden op de website van het RIZIV (www.riziv.fgov.be). De terugbetalingsvoorwaarden vastgelegd door het RIZIV voor de geneesmiddelen terugbetaald in hoofdstuk II of IV (behalve voor de geneesmiddelen met de aanduiding «H.G.» op onze website) kunnen op onze website (www.bcfi.be) opgeroepen worden door aanklikken van het symbool Љ of Ј. Men vindt op hetzelfde scherm een link naar het reglementair aanvraagformulier voor terugbetaling, indien dit voorzien is door het RIZIV. De meeste medische softwarepakketten laten toe om elektronisch hoofdstuk IV-aanvragen in te dienen via MycareNet; voor sommige geneesmiddelen geldt zelfs een verplichte elektronische aanvraagprocedure. Het persoonlijk aandeel van de patiënt (remgeld) wordt berekend op basis van de «vergoedingsbasis niveau buiten bedrijf» aangevuld met het eventuele verschil tussen de publieksprijs en de vergoedingsbasis (het zogenaamde «supplement bij het remgeld») [zie Folia mei 2010]. Het remgeldplafond is het maximum- bedrag dat een patiënt aan remgeld betaalt voor een geneesmiddel terugbetaald in categorie B of C. In de tabel hieronder worden de remgeldplafonds getoond die gelden op 1 januari 2019. Tabel Ia. Remgeldplafonds (excl. supplementen) Terugbetalingscategorie Gewoon verzekerden Verhoogde tegemoetkoming* A Geen remgeld Geen remgeld B € 12,10 € 8,00 B - grote verpakkingen** € 15 € 9,90 C € 15 € 9,90 Cs en Cx Geen plafond Geen plafond * Voor informatie betreffende «verhoogde tegemoetkoming», zie www.riziv.fgov.be/nl/ themas/kost-terugbetaling/financiele-toegankelijkheid/Paginas/verhoogde- tegemoetkoming-betere-vergoeding-medische-kosten.aspx ** Onder «grote verpakking» wordt hier verstaan elke publieksverpakking die meer dan 60 gebruikseenheden bevat. Onder «gebruikseenheid» wordt verstaan de unidosis of, in geval van multidosis, de standaardeenheid zijnde 1 g, 1 ml of 1 dosis. Voor sommige categorieën patiënten (bv. mensen met een laag inkomen, chronisch zieken...) geldt een maximumfactuur (MAF). Daardoor wordt voor deze patiënten en hun gezin, de persoonlijke tussenkomst voor prestaties die door het RIZIV worden terugbetaald (o.a. terugbetaalbare geneesmiddelen), tot een maximum jaarlijks bedrag beperkt. Sinds 1 januari 2015 dienen patiënten 10 die van de maximumfactuur genieten, geen persoonlijk aandeel meer te betalen voor terugbetaalbare geneesmiddelen van categorie A, B of C alsook voor het griepvaccin afgeleverd in een openbare apotheek. Meer informatie over de maximumfactuur vindt u via www.riziv.fgov.be (zoekterm: MAF). Voor informatie betreffende de terugbetaling van magistrale bereidingen, zie www.riziv.fgov.be (zoekterm: magistrale bereidingen). Voor gehospitaliseerde patiënten is de persoonlijke tussenkomst voor terugbetaalbare farmaceutische specialiteiten forfaitair vastgelegd op € 0,62 per hospitalisatiedag (meer informatie via www.riziv.fgov.be/nl/professionals/ verzorgingsinstellingen/ziekenhuizen/forfaitarisering/Paginas/default.aspx). Tariferen per eenheid. Voor patiënten die in een woonzorgcentrum verblijven, moeten in openbare apotheken sinds 1 april 2015 terugbetaalbare specialiteiten in orale vaste vorm verplicht per eenheid (bv. per tablet) worden getari- feerd. Het afleveren van geneesmiddelen per eenheid is niet verplicht. Voor de arts verandert dit niets: het klassieke medicatievoorschrift blijft van toepassing. De tarifering per eenheid vereist de vermelding van de dosering op het voorschrift en ook de duur van de behandeling. [Zie website RIZIV (www.riziv.fgov.be, zoekterm: tarifering per eenheid) en Folia april 2015] «Goedkope» geneesmiddelen, «goedkoopste» geneesmiddelen, en geneesmiddelen zonder en met supplement bij het remgeld. Sinds 1 januari 2015 is een nieuwe definitie van «goedkoop» geneesmiddel van kracht in het kader van de evaluatie van het voorschrijfprofiel van artsen [zie www.riziv.fgov.be, zoekterm: goedkoop-voorschrijven]. Op basis van het door de patiënt betaald remgeld, onderscheidt men twee categorieën geneesmiddelen. 1. Geneesmiddelen zonder supplement bij het remgeld. Het gaat om volgende specialiteiten. − De «goedkope geneesmiddelen»: • de generieken, kopieën en originele specialiteiten die voldoende gedaald zijn in prijs en die beantwoorden aan de 2 volgende criteria: deel uitmaken van het referentieterugbetalingssysteem en opgenomen zijn in de categorie «goedkoopste» geneesmiddelen. • de biosimilars en biologische geneesmiddelen die voldoende gedaald zijn in prijs. Deze «goedkope geneesmiddelen» worden in dit Repertorium en op onze website aangeduid met het symbool Ч (op onze website groen gekleurd). NB: Alleen voorschriften op stofnaam van een actief bestanddeel dat opgenomen is in het referentieterugbetalingssysteem worden opgenomen in het aandeel «goedkope geneesmiddelen». − De geneesmiddelen waarvoor er geen supplement bij het remgeld is, maar die niet behoren tot de categorie «goedkope» geneesmiddelen • ofwel omdat er geen «goedkoop» alternatief op basis van hetzelfde actieve bestanddeel bestaat; • ofwel omdat het actieve bestanddeel nog niet opgenomen is in het referentieterugbetalingssysteem; • ofwel omdat het geneesmiddel niet opgenomen is in de categorie «goedkoopste» geneesmiddelen; Deze geneesmiddelen worden in het Repertorium en op de website van het BCFI aangeduid met het symbool Ш (op onze website blauw gekleurd). 2. Geneesmiddelen met supplement bij het remgeld. − Dit zijn de originele specialiteiten waarvoor een «goedkoop» alternatief met hetzelfde actieve bestanddeel bestaat en die niet of onvoldoende in prijs zijn gedaald. Deze specialiteiten behoren niet tot de categorie «goedkope geneesmiddelen». Deze specialiteiten worden in dit Repertorium en op onze website aangeduid met het symbool Ш (op onze website oranje gekleurd). De prijsvergelijkingstabellen op onze website (bereikbaar via het aanklikken van «per groepsnaam» of het symbool ter hoogte van de verpakking) laten toe om de specialiteiten met dezelfde actieve bestanddelen te vergelijken wat betreft kostprijs en wat betreft de symbolen Ч, Ш en Ш. 11

Er bestaat dikwijls verwarring tussen de begrippen «goedkoop» geneesmiddel, «goedkoopst» geneesmiddel en supplement bij het remgeld. Deze begrippen hangen onderling samen, maar moeten gezien worden vanuit het oogpunt van ofwel de voorschrijver, ofwel de apotheker, ofwel de patiënt. Wat dit in praktijk betekent, is te vinden in de Folia juni 2015. Sinds 1 april 2012 geldt voor antibiotica en antimycotica voorgeschreven voor de behandeling van een acute aandoening, en voor alle voorschriften op stofnaam (zie Inl.6.5.), dat ze slechts terugbetaald worden als de apotheker een specialiteit aflevert die door het RIZIV als «goedkoopste» wordt aangeduid, tenzij de arts een door het RIZIV aanvaarde uitzondering (therapeutische reden of allergie aan een hulpstof) op het voorschrift vermeldt. De apotheker kan in geval van onbeschikbaarheid of hoogdringendheid afwijken van de regeling «goedkoopste geneesmiddel» en een ander zo goedkoop mogelijk vergoedbaar geneesmiddel afleveren, maar hij moet dit op het voorschrift vermelden en, als het gaat om een voorschrift op papier, ondertekenen. Voor gedetailleerde informatie, zie www.riziv.fgov.be, zoek op «antibiotica-antimycotica-regels». Op de website van het BCFI worden de «goedkoopste» geneesmiddelen met een lichtgroene achter- grond weergegeven [zie Folia mei 2012].

INL. 5. HET REPERTORIUM ONLINE EN DE BCFI-WEBSITE WWW.BCFI.BE Op onze website vindt men volgende informatie. − Het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium. Minstens driemaal per maand verschijnt op de website een update van het Repertorium. Elk jaar gebeurt rond maart een volledige herziening van de elektronische versie, in parallel met de heruitgave van de gedrukte versie. Een elektronische versie van het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium is ook beschikbaar in PDF-formaat (zie rubriek «Download» op onze website). • In het Repertorium worden alle geneesmiddelen voor ambulant gebruik opgenomen die gecommercialiseerd zijn in België. Sommige van deze middelen zijn soms tijdelijk onbeschikbaar. Verpakkingen waarvoor een tijdelijke onbeschikbaarheid werd gemeld aan het FAGG door de vergunning- houder, worden online weergegeven in gegrijsde tekst en aangeduid met het symbool ; indien van toepassing wordt een datum van vermoede- lijke terugkeer en/of een reden voor de onbeschikbaarheid aangegeven bij het hoveren over het symbool . • Wanneer een pas gecommercialiseerde specialiteit nog geen plaats in het Repertorium heeft gekregen, wordt men op de website doorverwezen naar een tijdelijke pagina waar men de technische gegevens (vorm, SKP, prijs, wettelijk kader en terugbetalingsmodaliteiten) kan raadplegen op de gebruikelijke manier. • De namen van specialiteiten en actieve bestanddelen die niet langer op de markt zijn in België blijven nog één jaar opzoekbaar in de website op merk- of stofnaam. Bovendien blijven ook geschrapte doseringen, vormen of verpakkingsgroottes van bestaande specialiteiten gedurende één jaar vermeld in het online Repertorium. Wanneer nog een alternatief op de markt is met eenzelfde toedieningsweg, dosering en een gelijkaardige vorm, wordt bovendien verwezen naar de groep geneesmiddelen die dit alternatief omvat. • Er is ook een maandelijks geüpdatete smartphone- en tabletapplicatie van het Repertorium beschikbaar: - voor Androïd via Google Play (zoeken op «BCFI» of «geneesmiddelenrepertorium»); - voor iOS via App Store (zoeken op «BCFI» of «geneesmiddelenrepertorium»). − Prijsvergelijkingstabellen (klik op «per groepsnaam» boven de specialiteiten of op het symbool ter hoogte van de verpakking). Bij elke specialiteit is een tabel met prijsvergelijkingen te raadplegen, opgesteld per groepsnaam. Ook wordt daarbij informatie gegeven over de terugbetalingsmodaliteiten (zie hierboven). − In deze prijsvergelijkingstabellen ziet men bij het aanwijzen van de terugbetalingscategorie of de specialiteit al dan niet opgenomen is in het ziekenhuis- forfait. Door het aanwijzen van de specialiteitsnaam krijgt men informatie over het CTI-extended nummer, het CNK-nummer, de ATC-code, de DDD 12

(Defined Daily Dose), of het al dan niet een «grote verpakking» betreft en of de specialiteit onderworpen is aan eenheidstarificatie. − De Samenvatting van de Kenmerken van het Product (SKP, de vroegere wetenschappelijke bijsluiter) kan geraadpleegd worden door te klikken op de «grote blauwe gelule» ter hoogte van de verpakking, en de bijsluiter voor het publiek(de patiëntenbijsluiter) door te klikken op de «kleine blauwe gelule». Deze service kwam tot stand in samenwerking met het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG). De SKP’s en de «bijsluiters voor het publiek» kunnen ook geraadpleegd worden op de website van het FAGG (www.fagg.be). − De Folia Pharmacotherapeutica. Ze zijn op de website beschikbaar vanaf januari 1999 tot het meest recente nummer. Er zijn links tussen de Folia onderling en, waar mogelijk, naar de geraadpleegde artikels (via PubMed). − De Transparantiefiches, met halfjaarlijkse updates, zijn op de website te raadplegen. − De rubriek Goed om te weten. Met de nieuwsflashes in deze rubriek wordt ingespeeld op de actualiteit, en een eerste houvast geboden wanneer bijvoorbeeld in de media melding wordt gemaakt van studies, ontwikkelingen of opinies over geneesmiddelen. Lezers die suggesties hebben in verband met bepaalde actuele informatie, kunnen dit melden via [email protected]. − Het Formularium Ouderenzorg, dat ontwikkeld werd door de vzw Farmaka en nu geüpdatet wordt door het BCFI, is via de BCFI-website te raadplegen. − Folia Express. Artsen, apothekers en andere gezondheidswerkers kunnen zich via de website registreren om per e-mail op de hoogte gebracht te worden van elk belangrijk nieuw bericht en om de Folia Pharmacotherapeutica maandelijks te ontvangen. Aan de personen die zich hebben ingeschreven wordt gevraagd elke wijziging van hun e-mailadres door te geven, bij voorkeur via de link onderaan in de nieuwsbrief die u via mail ontvangt, of via [email protected].

INL. 6. GOED GEBRUIK VAN GENEESMIDDELEN

Inl. 6.1. Doseringsaanpassing De dosering van de meeste geneesmiddelen moet individueel worden aangepast onder meer in functie van leeftijd, ziektetoestanden en soms van genetische aanleg.

Inl. 6.1.1. Leeftijd − Kinderen: bij de pasgeborene gebeuren afbraak en uitscheiding van geneesmiddelen zeer traag, maar normaliseren meestal binnen de eerste maanden. De gevoeligheid van de eindorganen kan bij het jonge kind sterk verschillen van deze bij volwassenen. Vanzelfsprekend heeft het lichaamsgewicht een invloed op de keuze van de dosis. De dosering voor kinderen wordt in dit werk alleen vermeld voor geneesmiddelen die frequent bij deze leeftijdsgroep worden gebruikt. Er bestaan geen goede formules voor het berekenen van de dosering voor kinderen aan de hand van de dosering voor volwassenen, maar het gewicht van het kind geeft zeker een betere benadering dan de leeftijd van het kind. − Ouderen: de gevoeligheid van de eindorganen verandert, ze neemt meestal toe. Ook de dispositie van de geneesmiddelen verandert bij ouderen: er is voor vele middelen een vertraagde afbraak, maar meest opvallend is de verminderde renale excretie (zie nierinsufficiëntie Inl.6.1.2.). Het serumcreatinine is bij ouderen, niettegenstaande de ingekrompen nierfunctie, dikwijls misleidend normaal, wegens een verminderde creatinineproductie ten gevolge van de verminderde spiermassa.

Inl. 6.1.2. Ziektetoestanden Bij ziektetoestanden kunnen er veranderingen zijn zowel in de gevoeligheid van de eindorganen als in de dispositie van de geneesmiddelen. Nierinsufficie¨ ntie − Bij patiënten met nierinsufficiëntie kunnen veranderingen optreden in de farmacokinetiek, maar ook in de gevoeligheid van de eindorganen. Men moet vooral letten op de verminderde renale excretie van geneesmiddelen. 13

• Meest aandacht gaat daarbij naar geneesmiddelen of hun actieve metabolieten die helemaal of grotendeels onveranderd via de urine worden uitgescheiden, dit vooral als het gaat om middelen met een nauwe therapeutisch-toxische marge (zie Inl.6.5.). • Klassiek en in het Repertorium wordt bij nierinsufficiëntie een onderscheid gemaakt tussen «lichte nierinsufficiëntie» voor een creatinineklaring van 60 tot 90 ml/min., «matige nierinsufficiëntie» voor een creatinineklaring van 30 tot 60 ml/min., «ernstige nierinsufficiëntie» voor een creatinineklaring van 15 tot 30 ml/min. en «nierfalen of ESRD (End Stage Renal Disease)» voor een creatinineklaring van minder dan 15 ml/min. • Er zijn verschillende manieren om de creatinineklaring, als maat voor de glomerulaire filtratie, te berekenen op basis van de serumconcentratie van creatinine, en dit rekening houdend met de karakteristieken van de patiënt. Dikwijls wordt de creatinineklaring berekend met de formule van Cockroft en Gault; bij de vrouw dient de bekomen waarde vermenigvuldigd te worden met 0,85. (140 - leeftijd in jaren) x lichaamsgewicht (in kg) Creatinineklaring (in ml/min) = 72 x serumcreatinine (mg/100 ml) Meer en meer maakt men als maat voor de nierfunctie gebruik van de glomerulaire filtratiesnelheid, berekend met de MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)-formule [zie Folia december 2010]. − In dit Repertorium wordt ter hoogte van de specialiteiten aangeduid of er een dosisreductie of contra-indicatie bij nierinsufficie¨ ntie wordt geadviseerd in de Samenvatting van de Kenmerken van het Product (SKP). • Het symbool betekent dat in de SKP dosisreductie of contra-indicatie bij ernstige nierinsufficie¨ ntie wordt geadviseerd. • Het symbool betekent dat in de SKP dosisreductie of contra-indicatie reeds wordt geadviseerd bij matige nierinsufficie¨ ntie, of bij nierinsufficie¨ ntie zonder vermelding van de ernst ervan. • Indien in de SKP geen melding gemaakt wordt van nierinsufficie¨ ntie, of vermeld wordt dat er te weinig informatie is in verband met nierinsufficie¨ ntie, of vermeld wordt dat «geen dosisreductie bij nierinsufficie¨ ntie» noodzakelijk is, wordt bij de specialiteit geen symbool gevoegd. • Bij ESRD (End Stage Renal Disease; creatinineklaring < 15 ml/min) zijn er altijd speciale voorzorgen te nemen in verband met dosisreductie of contra- indicaties: gezien dit behoort tot de specialistische praktijk wordt dit in het Repertorium niet vermeld. − De symbolen worden toegekend op basis van de informatie in de SKP. Voor specialiteiten met eenzelfde actief bestanddeel, sterkte en toedieningsweg (dus behorend tot dezelfde VOS-groep) is het symbool toegekend op basis van de informatie in de SKP van één van de specialiteiten, dikwijls de originele, en er is niet telkens nagegaan of voor alle specialiteiten in deze groep dezelfde vermelding in verband met nierinsufficie¨ ntie in de SKP wordt gegeven. Er wordt in het algemeen het meest voorzichtige symbool gekozen. In sommige gevallen wordt afgeweken van de informatie in de SKP zodat (1) voor specialiteiten met eenzelfde actief bestanddeel maar met een hogere sterkte de waarschuwing minstens even sterk blijft en (2) het symbool bij een associatie overeenkomt met het meest voorzichtige symbool bij de afzonderlijke bestanddelen. Bij deze specialiteiten wordt dus wel afgeweken van de SKP en staat het symbool ! of ! (dus met uitroepingsteken). − In de rubriek «Contra-indicaties» in dit Repertorium wordt contra-indicatie bij nierinsufficie¨ ntie alleen vermeld indien dit expliciet in de desbetreffende rubriek van de SKP staat. − Er dient opgemerkt dat in de SKP’s de boodschappen in verband met nierinsufficie¨ ntie wisselend en soms onduidelijk verwoord worden. Interpretatie speelt in zekere mate mee in het toekennen van de hierboven vermelde symbolen. Er is ook in vele gevallen geen overeenkomst tussen wat in de SKP vermeld wordt, en wat in allerlei bronnen daaromtrent wordt gezegd; daarenboven zijn er dikwijls discrepanties tussen verschillende bronnen. Leverlijden − Bij leverlijden kan de afbraak van geneesmiddelen vertraagd zijn, maar de graad daarvan is moeilijk voorspelbaar. Voor geneesmiddelen met belangrijk eerstepassage-effect neemt de biologische beschikbaarheid toe bij verminderde afbraak. Sommige geneesmiddelen zijn prodrugs en moeten in de lever 14

omgezet worden tot een actieve molecule; zij kunnen minder werkzaam zijn bij ernstig leverlijden. Andere ziektetoestanden − Ook bij andere ziektetoestanden, bv. hartfalen, kan doseringsaanpassing nodig zijn, maar algemene regels zijn in dit verband niet te geven.

Inl. 6.1.3. Genetische aanleg − Genetische verschillen komen voor ter hoogte van enzymen die een rol spelen in de afbraak van geneesmiddelen, maar ook bijvoorbeeld ter hoogte van transporteiwitten en van receptoren betrokken bij de interactie van een geneesmiddel met het doelwitorgaan. − In verband met genetische verschillen die de afbraak en dus het antwoord op een geneesmiddel kunnen beïnvloeden, is vooral het genetische polymor- fisme ter hoogte van bepaalde cytochroom P450-iso-enzymen (o.a. CYP2D6, CYP2C9 en CYP2C19, zie Inl.6.3.) goed bekend [zie Folia augustus 2003 en december 2006]. − Er is ook aandacht voor de rol van genetische factoren in het ontstaan van ongewenste effecten ten gevolge van bepaalde geneesmiddelen [zie Folia februari 2009].

Inl. 6.1.4. Plasmaconcentratiemonitoring − Voor sommige geneesmiddelen met een nauwe therapeutisch-toxische marge kan bepaling van de concentratie in het plasma of het bloed nuttig zijn, vooral indien er een sterke variabiliteit is in hun farmacokinetiek, of indien hun farmacokinetiek door ziektetoestanden of interacties sterk wordt beïnvloed. − Voor sommige geneesmiddelen, bv. de immunosuppressiva ciclosporine, everolimus, mycofenolaat, sirolimus en tacrolimus, variëren de gewenste concentraties in functie van de leeftijd, de indicatie en het gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen. − In het Repertorium worden de therapeutische plasmaconcentratiespiegels vermeld voor digoxine, lithium, theofylline en een aantal anti-epileptica (carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne en valproïnezuur). Ook voor andere geneesmiddelen kan bepaling van de concentratie in plasma of bloed nuttig zijn, bv. adalimumab, aminoglycosiden, glycopeptiden, infliximab, lamotrigine, levetiracetam, methotrexaat, oxcarbazepine, voriconazol. − Bij de interpretatie van de concentratie in het plasma of het bloed is overleg met de klinisch bioloog vaak wenselijk.

Inl. 6.2. Ongewenste effecten − Ongewenste effecten van geneesmiddelen zijn dikwijls weinig ernstig, maar zeer ernstige, soms levensbedreigende reacties zijn mogelijk. Sommige ongewenste effecten zijn eigen aan een bepaalde geneesmiddelenklasse, andere zijn eigen aan een bepaalde substantie. In dit Repertorium worden enkel de belangrijkste ongewenste effecten vermeld (frequente en ernstige) met als belangrijkste bron o.a. Martindale (zie Inl.2. Handleiding bij het Reper- torium); voor meer details moeten de Samenvatting van de Kenmerken van het Product (SKP) of gespecialiseerde werken geraadpleegd worden. − Voor sommige geneesmiddelen is het verschil tussen werkzame en toxische dosis gering: het zijn geneesmiddelen met nauwe therapeutisch-toxische marge (zie Inl.6.5.). Zelfs een beperkte toename van de plasmaconcentraties, bijvoorbeeld door interactie kan leiden tot potentieel levensbedreigende ongewenste effecten.

Inl. 6.2.1. Geneesmiddelenbewaking Geneesmiddelenbewaking, d.w.z. het opsporen van ongewenste effecten van geneesmiddelen nadat deze op de markt zijn gebracht, is noodzakelijk gezien het risicoprofiel van een geneesmiddel op het ogenblik van commercialisering meestal nog onvoldoende bekend is. − Melden van vermoede ongewenste effecten. Spontane meldingen aan een centrum voor geneesmiddelenbewaking zijn essentieel om in een vroeg stadium signalen van ongewenste effecten te identificeren en om maatregelen te treffen i.v.m. risicobeheer en risicobeperking. Vooral het melden van volgende vermoede ongewenste effecten aan een geneesmiddelenbewakingscentrum is nuttig: 15

ongewenste effecten die nergens vermeld worden (bv. noch in de SKP, noch in handboeken), ongewenste effecten bij recent geïntroduceerde geneesmiddelen (zie verder voor uitleg in verband met het symbool «zwarte driehoek» ▼), ernstige ongewenste effecten zoals levensbedreigende reacties, reacties die leiden tot hospitalisatie of met irreversibele gevolgen (bv. invaliditeit of congenitale afwijkingen), en ongewenste effecten bij kinderen. [Zie Folia oktober 2006 en Folia april 2010]. − Het Centrum voor Geneesmiddelenbewaking en de «gele fiches». In België wordt een systeem voor spontane meldingen beheerd door het Centrum voor Geneesmiddelenbewaking van het Federaal Agentschap voor Geneesmid- delen en Gezondheidsproducten (FAGG). Artsen, apothekers, tandartsen, verpleegkundigen en vroedvrouwen kunnen er door middel van de «gele fiches» vermoede ongewenste effecten van geneesmiddelen melden. Via de website www.gelefiche.be kunnen ongewenste effecten online gemeld worden aan het Centrum voor Geneesmiddelenbewaking. Via «downloads» op de BCFI-website kan men een pdf-versie vinden van de «gele fiche» (om af te drukken) en de link naar www.gelefiche.be. Het Centrum voor Geneesmid- delenbewaking geeft aan elke melder feedback, bijvoorbeeld door het toesturen van literatuurgegevens. Ook verschijnt in de Folia Pharmacotherapeutica maandelijks een rubriek «Medegedeeld door het Centrum voor Geneesmid- delenbewaking». De Europese regelgeving inzake geneesmiddelenbewaking maakt het ook voor patiënten mogelijk om rechtstreeks ongewenste effecten te melden aan het Centrum voor Geneesmiddelenbewaking [zie Folia juli 2013]. − Het symbool«zwarte driehoek» (▼). Met het symbool «zwarte driehoek» (▼) wordt in onze publicaties de aandacht gevestigd op de specialiteiten met een nieuw actief bestanddeel, op de nieuwe biologische geneesmiddelen, op de geneesmiddelen vergund onder bepaalde voorwaarden of in uitzonderlijke omstandigheden, en op de geneesmiddelen waarvoor veiligheidsstudies zijn geëist bij de fabrikant. Het Centrum voor Geneesmiddelenbewaking volgt deze middelen van nabij; bij vermoede ongewenste effecten van deze middelen is rappor- teren erg belangrijk, zelfs bij twijfel over een causaal verband [zie Folia juli 2013]. In principe behoudt een specialiteit gedurende 5 jaar de zwarte driehoek, maar de periode kan verlengd worden. Het symbool staat in de SKP en de bijsluiter voor het publiek van de betrokken specialiteiten. Een maandelijks bijgewerkte lijst van geneesmiddelen waarvoor het symbool wordt getoond, is te vinden op de website van het FAGG (www.fagg.be) en op onze website (rubriek «Downloads»). − Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). Farmaceutische bedrijven kunnen de gezondheidszorgbeoefenaars informeren over de mogelijke risico’s bij het gebruik van bepaalde geneesmiddelen en over de maatregelen en aanbevelingen om deze risico’s te beperken, via de zogenaamde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC), dikwijls Dear Doctor Letter genoemd. De doelgroep (huisartsen, specialisten, officina-apothekers en ziekenhuisapothekers) wordt bepaald in functie van het betrokken geneesmiddel. Men kan deze DHPC’s raadplegen op de website van het FAGG (www.fagg.be, rubriek Menselijk Gebruik - Geneesmiddelenbewaking - Brieven aan zorgbeoefenaars). − Risk Minimization Activities. Voor bepaalde geneesmiddelen wordt, naast de SKP en de bijsluiter, een aantal bijkomende risicobeperkende activiteiten (Risk Minimization Activities of RMA) opgelegd om een zo veilig mogelijk gebruik te garanderen [zie Folia maart 2015]. Dit kan onder andere gaan om educatief materiaal en brochures. De betreffende specialiteiten worden in het Repertorium aangeduid met een symbool , (oranje op onze website). Bij klikken op dit symbool komt men op de website van het FAGG, waar de documenten voor de respectievelijke specialiteiten kunnen gedownload worden. − Medicatiefouten. Een medicatiefout is een onopzettelijke vergissing in het proces van medicamenteuze behandeling die de patiënt schade berokkent of kan berokkenen. Het gaat meestal om vergissingen bij het voorschrijven, afleveren, stockeren, bereiden en toedienen van een geneesmiddel. Medica- tiefouten die geleid hebben tot een ongewenst effect, kunnen gemeld worden via het klassieke meldingssysteem (zie hoger). Medicatiefouten die niet geleid hebben tot een ongewenst effect, kunnen gemeld worden via medication- [email protected]. Zie ook: https://www.fagg.be/nl/melden_van_een_potentiele_ of_reele_medicatiefout. In verband met geneesmiddelen met gelijkende namen als belangrijke oorzaak van medicatiefouten, zie Folia september 2017. 16

Inl. 6.2.2. QT-verlenging en torsades de pointes Zie Folia november 2012. Torsades de pointes zijn mogelijk fataal verlopende ventrikeltachycardieën, meestal geassocieerd aan een verlengd QT-interval op het elektrocardiogram (ECG). Er is daarom veel aandacht voor de QT-verlenging door geneesmiddelen. − Risicofactoren voor torsades de pointes. Of de QT-verlenging op ECG aanleiding zal geven tot aritmie is een complex proces, en aritmie treedt meestal slechts op bij een combinatie van risicofactoren, bv. wanneer twee QT-verlengende geneesmiddelen worden gecombineerd, of wanneer een QT-verlengend geneesmiddel wordt geassocieerd aan een geneesmiddel dat diens afbraak inhibeert, aan een bradycardiserend geneesmiddel (bv. ivabradine, cholinesterase-inhibitoren gebruikt bij ziekte van Alzheimer) of aan een geneesmiddel dat elektrolytenstoornissen kan veroorzaken (bv. kaliumverliezende diuretica). De β-blokkers (uitgezonderd sotalol), diltiazem en verapamil stellen in dit verband waarschijnlijk geen probleem niettegenstaande hun bradycardiserend effect. Andere risicofactoren zijn: leeftijd > 65 jaar, vrouwelijk geslacht, hartlijden (hartfalen, ischemie, bradycardie, tweede- en derdegraads atrioventriculair blok), elektrolytenstoornissen (hypocalciëmie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie). Er bestaat ook een congenitaal lang QT-syndroom. − Geneesmiddelen met risico van QT-verlenging. In Tabel Ib. zijn de geneesmiddelen opgenomen die een risico van QT-verlenging, en dus torsades de pointes geven. De lijst is hoofdzakelijk gebaseerd op de lijst «Known risk of Tdp» op de website van CredibleMedst (www.crediblemeds.org) en op de lijst «High risk» in Stockley’s Drug Interactions; voor geneesmiddelen met symbool ▼, alsook voor de geneesmiddelen die specifiek zijn voor de Belgische markt worden de SKP’s gebruikt. Voor de geneesmiddelen waarvoor in de tabel een «mogelijk» risico wordt vermeld, werd QT-verlenging gerapporteerd, maar is de klinische relevantie minder duidelijk. Voor vele geneesmiddelen ontbreken de gegevens om het risico van QT-verlenging te kunnen inschatten. Het feit dat een geneesmiddel niet in deze tabel is opgenomen, betekent zeker niet dat een risico van QT-verlenging uitgesloten is. Tabel Ib. Geneesmiddelen met risico van QT-verlenging en torsades de pointes (niet-exhaustieve lijst) 1.8. meerdere antiaritmica, vooral cibenzoline, disopyramide, flecaïnide, kinidine, sotalol en vernakalant; amiodaron veroorzaakt zelden torsades de pointes 3.4.1. domperidon (vooral bij doses > 30 mg per dag)

3.4.2. ondansetron (vooral bij hoge i.v. doses); mogelijk ook de andere 5HT3-antagonisten 5.5.2. terlipressine 8.3. methadon 9.2.1. hydroxychloroquine (vooral bij hoge doses en langdurig gebruik) 10.2. meerdere antipsychotica, vooral droperidol, levomepromazine, pimozide, sertindol, sulpiride, hoge doses haloperidol 10.3. citalopram, escitalopram 10.4. guanfacine, pitolisant 10.11.1. donepezil 11.1.2. erythromycine (vooral i.v.), azithromycine, clarithromycine, roxithromycine 11.1.5. ciprofloxacine, levofloxacine, moxifloxacine; mogelijk ook norfloxacine en ofloxacine 11.1.8.5. bedaquiline 11.2.3. fluconazol; mogelijk ook itraconazol, posaconazol, voriconazol 11.3.2. arthemeter + lumefantrine, artenimol + piperaquine, kinine 11.3.3.2. pentamidine 11.4.3.2. mogelijk voor atazanavir, ritonavir + lopinavir en ritonavir + saquinavir 12.4.1. hydroxyzine 13.1. oxaliplatine 17

13.7. bosutinib, cabozantinib, ceritinib, crizotinib, dabrafenib, lenvatinib, osimertinib, ribociclib, vandetanib, vemurafenib; mogelijk ook dasatinib, lapatinib, midostaurine, nilotinib, pazopanib, sorafenib, sunitinib 13.8. anagrelide, arseentrioxide, panobinostat 18.1.1. propofol

Inl. 6.2.3. Anticholinerge ongewenste effecten − Centrale anticholinerge ongewenste effecten zijn vooral duizeligheid, zelden cognitieve achteruitgang en delirium, met of zonder agitatie. − Perifere anticholinerge ongewenste effecten zijn vooral monddroogte (met verhoogd risico van tandcariës) en droge ogen, verminderde zweetsecretie, nausea en obstipatie, mydriase en accomodatiestoornissen, urineretentie; zelden tachycardie en ritmestoornissen. − Een aantal geneesmiddelen wordt in dit Repertorium als «anticholinergica» (syn. muscarinereceptorantagonisten of atropine-achtigen) aangeduid, gezien het beoogde effect berust op dit anticholinerge effect. Het gaat om butylhyo- scinebromide bij abdominale krampen, anticholinergica bij blaasfunctiestoornissen, anticholinergica bij astma en COPD, anticholinergica bij de ziekte van Parkinson, bepaalde mydriatica en cycloplegica, atropine. − Heel wat andere geneesmiddelen hebben anticholinerge eigenschappen, maar worden niet omwille van deze eigenschappen gebruikt; ze geven echter wel anticholinerge ongewenste effecten. Het gaat vooral om bepaalde antidepressiva (vooral TCA’s, maar ook bepaalde SSRI’s), bepaalde H1-antihistaminica (vooral difenhydramine, dimenhydrinaat, hydroxyzine, meclozine en promethazine; in mindere mate alimemazine, cetirizine, doxylamine, fexofenadine, loratadine en oxomemazine), bepaalde antipsychotica (vooral fenothiazines, clozapine, haloperidol, olanzapine, pimozide, risperidon), baclofen, carbamazepine en oxcarbazepine, disopyramide, nefopam en tizanidine. − De voornaamste contra-indicaties van geneesmiddelen met anticholinerge eigenschappen zijn: gesloten-hoekglaucoom, refluxoesofagitis, pylorus- stenose, intestinale atonie, paralytische ileus, ernstige colitis ulcerosa, myasthenia gravis. − Voorzichtigheid is vooral geboden bij kinderen en ouderen: ze zijn gevoeliger voor de anticholinerge ongewenste effecten; verlagen van de dosis kan aangewezen zijn. Andere risicosituaties zijn prostaathypertrofie, hyperthermie, tachycardie (bv. door hyperthyreoïdie, hartfalen), hypertensie en acuut myocardinfarct. Overdreven sedatie kan optreden bij associëren met andere geneesmiddelen met sederend effect of met alcohol.

Inl. 6.2.4. Serotoninesyndroom Zie Folia mei 2016. − Het serotoninesyndroom wordt gekenmerkt door volgende triade: (1) neuromusculaire agitatie (clonus, hyperreflexie, myoclonus, rigiditeit, tremor), (2) disfunctie van het autonome systeem (o.a. hyperthermie die soms fataal is, tachycardie), en (3) veranderde mentale status (o.a. agitatie, verwardheid). − Ernstige gevallen van serotoninesyndroom worden meestal gezien bij inname van twee of meer serotonerge geneesmiddelen, waarvan meestal één MAO-inhibitor (fenelzine, moclobemide, de niet-psychotrope MAO-inhibitoren linezolid en methylthioniniumchloride). Zeker de associatie van een MAO-inhibitor met een SSRI moet vermeden worden. − Andere geneesmiddelen die geassocieerd zijn met serotoninesyndroom, zijn vooral SSRI’s (met inbegrip van dapoxetine) en andere antidepressiva (duloxetine, venlafaxine, clomipramine, imipramine), bepaalde opioïden (fentanyl, hydromorfon, methadon, oxycodon, pentazocine, pethidine, tapentadol, tramadol), dextromethorfan, lithium, methylfenidaat, sint-janskruid, amfeta- minen en derivaten (bv. ecstasy). Ook voor volgende geneesmiddelen is een risico van serotoninesyndroom gesuggereerd: de MAO-B-inhibitoren, mirtazapine, trazodon, de triptanen. 18

Inl. 6.2.5. Maligne antipsychoticasyndroom − Het maligne antipsychoticasyndroom (vroeger maligne neurolepticasyndroom genoemd) [zie Folia februari 2008] is een zeldzaam maar zeer ernstig ongewenst effect van antipsychotica. Het is ook beschreven bij combineren van antipsychotica met lithium. Het syndroom is ook beschreven bij plots stoppen van levodopa, dopamine-agonisten en COMT-inhibitoren. − Het syndroom wordt gekenmerkt door het vrij plots optreden van extrapiramidale rigiditeit, onwillekeurige bewegingen en hyperthermie, vaak gecombineerd met dysartrie, dysfagie en acute nierfunctiestoornis. Er kunnen ook bewustzijnsverandering en ontregeling van het autonome zenuwstelsel optreden. − Het risico is groter in het begin van de behandeling, na een dosisverhoging of bij gebruik van hoge, parenteraal toegediende doses. Risicofactoren zijn o.a. dehydratie en antecedenten van maligne antipsychoticasyndroom. − Dringende hospitalisatie is noodzakelijk. Het syndroom kan fataal aflopen door nierinsufficiëntie en hyperthermie met tachycardie.

Inl. 6.2.6. DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symp- toms)-syndroom − Het DRESS-syndroom is een zeldzame overgevoeligheidsreactie op bepaalde geneesmiddelen die pas optreedt na 2 tot 8 weken inname. − Koorts, exantheem, lymfadenopathie en eosinofilie zijn aanwezig; dikwijls zijn er ook andere symptomen en hematologische afwijkingen. − Na het stoppen van het verantwoordelijk geneesmiddel is het DRESS-syndroom meestal reversibel maar fatale afloop is mogelijk. − Heel wat geneesmiddelen kunnen het DRESS-syndroom veroorzaken; het werd meest beschreven met anti-epileptica (carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, lamotrigine); ook met allopurinol en febuxostat, anti-infectieuze middelen, sulfasalazine en NSAID’s werden gevallen gerapporteerd.

Inl. 6.2.7. Hyperkaliëmie Zie Folia april 2010. − Hyperkaliëmie kan leiden tot ernstige cardiale problemen (gaande tot ventri- kelaritmieën) en neuromusculaire problemen (spierzwakte, gaande tot paralyse). − Ernstige hyperkaliëmie (K+ > 6,5 mmol/l, of K+ > 6,0 mmol/l gepaard gaande met ECG-veranderingen) is een levensbedreigende situatie en vereist een dringende aanpak in hospitaalmilieu onder cardiale monitoring. − Bij normale nierfunctie wordt overtollig kalium gemakkelijk uitgescheiden. Hyperkaliëmie (kaliumserumconcentratie > 5,5 mmol/l) wordt meestal veroorzaakt door een combinatie van factoren, met als belangrijkste nierinsuffi- ciëntie (let op bij ouderen en diabetici) en inname van bepaalde geneesmiddelen. − Geneesmiddelengroepen die hyperkaliëmie kunnen veroorzaken, zijn o.a. ACE-inhibitoren, sartanen, kaliumsparende diuretica, kaliumsupplementen, heparines, NSAID’s. Daarnaast komt hyperkaliëmie ook voor met antilymfocytaire immunoglobulinen, ciclosporine, drospirenon, erythropoëtines, tacrolimus, trimethoprim. − Deze middelen mogen niet gebruikt worden bij patiënten met voorafbestaande hyperkaliëmie. Kaliumsupplementen en kaliumsparende diuretica zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met nierinsufficiëntie. Gelijktijdig gebruik van meerdere van bovenvermelde middelen (bv. lage doses spironolacton samen met een ACE-inhibitor bij hartfalen) dient voorzichtig te gebeuren. Gelijktijdig gebruik van kaliumsupplementen en kaliumsparende diuretica is te vermijden. 19

Inl. 6.2.8. Convulsies uitgelokt door geneesmiddelen − Geneesmiddelen die convulsies kunnen uitlokken zijn o.a. antidepressiva (TCA’s en aanverwanten, SSRI’s), antipsychotica (frequenter met clozapine), bupropion, centrale stimulantia, chinolonen, theofylline, tapentadol, tramadol. Het risico is groter wanneer deze geneesmiddelen onderling worden gecombineerd. Bij patiënten met alcoholmisbruik kunnen deze geneesmiddelen bij plots stoppen van alcohol het risico van convulsies verder verhogen. − Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met antecedenten van convulsies. − Ook bij hypoglykemie door antidiabetica en bij overdosering met onder andere TCA’s kunnen convulsies optreden. − Geneesmiddelen die convulsies kunnen uitlokken bij plotse onderbreking van chronisch gebruik zijn o.a. benzodiazepines, Z-producten, barbituraten.

Inl. 6.2.9. Porfyrie-aanvallen uitgelokt door geneesmiddelen − Sommige geneesmiddelen kunnen een aanval van acute porfyrie uitlokken (met hevige buikklachten, pijnen, convulsies ...). Porfyrie is een groep aandoeningen berustend op een afwijking in de biosynthese van haem, een belangrijk bestanddeel van hemoglobine en van andere eiwitten zoals cytochroom P450-enzymen. − Veel geneesmiddelen zijn onveilig bij patiënten met porfyrie. Het gaat bijvoorbeeld om sterke inductoren van het cytochroom P450-systeem die de synthese van het defecte haem ter hoogte van de lever stimuleren (b.v. barbituraten, fenytoïne). Van andere geneesmiddelen is niet gekend via welk mechanisme ze een acute aanval van porfyrie kunnen veroorzaken. − Gezien de zeldzaamheid van deze aandoening en de tegenstrijdige informatie uit de literatuur wordt porfyrie in het Repertorium voor geen enkel geneesmiddel vermeld als contra-indicatie. Voor betrouwbare en regelmatig bijgewerkte informatie kan verwezen worden naar de website van het Euro- pean Porphyria Network (www.porphyria-europe.com).

Inl. 6.2.10. Extrapiramidale symptomen − Extrapiramidale symptomen zijn vooral: • dystonie: aanhoudende of wisselend verhoogde spierspanning die resulteert in herhaalde draaiende of wringende bewegingen, bv. in oogleden of de nek; • acathisie: een onvrijwillige, continue motorische onrust; • parkinsonisme: het hypokinetisch rigide syndroom. − Extrapiramidale symptomen zijn vooral beschreven met antipsychotica (minder bij atypische antipsychotica) en met metoclopramide. − De toediening van een anticholinergicum verbetert de dystonie symptomen. − Kinderen en ouderen hebben een groter risico van extrapiramidale symptomen.

Inl. 6.3. Interacties van geneesmiddelen − Er is veel interesse voor de interacties tussen geneesmiddelen onderling, en ook tussen geneesmiddelen en voeding, alcohol en roken. Voor de interacties van geneesmiddelen met alcohol verwijzen we naar Folia maart 2017. − Toedienen van meerdere geneesmiddelen en de daaropvolgende interacties zijn soms gewenst, bijvoorbeeld bij de behandeling van hartfalen, hypertensie en ziekte van Parkinson, maar polyfarmacie kan aanleiding geven tot ongewenste interacties en moeilijkheden met therapietrouw. In wat volgt wordt vooral aandacht besteed aan ongewenste interacties, waarbij zowel de ernst als de frequentie van optreden belangrijk zijn. − De mogelijkheid dat een interactie zou optreden bij gelijktijdige toediening van twee of meer geneesmiddelen is een risico maar is zelden een contra-indicatie. Nauwgezette opvolging van de patiënt laat inderdaad dikwijls toe om bepaalde geneesmiddelen toch samen toe te dienen, soms wel met doseringsaanpassing. Bij elke toediening van meerdere geneesmiddelen blijft evenwel voorzichtigheid geboden, zeker als het gaat om geneesmiddelen met nauwe therapeutisch-toxische marge (zie Inl.6.5.). 20

Interacties kunnen zich afspelen op het farmacodynamisch vlak en op het farmacokinetisch vlak. Ten onrechte wordt vaak het belang van farmacodynamische interacties onderschat, waarschijnlijk omdat voor de farmacokinetische interacties meten van de concentraties kan gebeuren. Farmacodynamische interacties − Men spreekt van farmacodynamische interacties wanneer toediening van meerdere geneesmiddelen of toediening van geneesmiddelen samen met bv. voeding of alcohol, leidt tot een verandering van het antwoord, zonder dat de concentraties van de betrokken geneesmiddelen in het organisme wijzigen. − Het kan bv. gaan om competitie t.h.v. een receptor (een agonist en een antagonist), om ingrijpen van meerdere geneesmiddelen op eenzelfde eindorgaan (bv. de hersenen, met overdreven sedatie), om geneesmiddelen die ingrijpen op verschillende niveaus van eenzelfde stelsel (bv. verstoren van de cardiovasculaire homeostase) of van het normale stollingsproces. − Farmacodynamische interacties zijn vaak een klasse-effect, terwijl farmacokinetische interacties vaker specifiek zijn voor één bepaald middel. − Zoals de farmacokinetische interacties zijn de farmacodynamische vooral belangrijk voor geneesmiddelen met nauwe therapeutisch-toxische marge (zie Inl.6.5.). Farmacokinetische interacties − Dit zijn interacties waarbij de concentraties van een geneesmiddel in het organisme worden gewijzigd door een ander geneesmiddel of bv. voeding of alcohol. − Een verandering van de concentratie van een geneesmiddel in het organisme leidt niet noodzakelijk tot een klinisch relevante verandering van het antwoord, en kleine veranderingen zullen meestal geen gevolg hebben. − Farmacokinetische interacties kunnen zich afspelen t.h.v. de resorptie, de distributie, de afbraak en de excretie van een geneesmiddel. Aandacht gaat vooral naar interacties die leiden tot een veranderde biologische beschikbaarheid, of die leiden tot versnellen of vertragen van de afbraak van het substraat ( «slachtoffergeneesmiddel») t.h.v. de lever. Daarbij leidt vertragen van de afbraak door inhibitoren meestal tot een versterkt antwoord, en versnellen van de afbraak door inductoren tot een verminderd antwoord. Uitzondering daarop zijn de prodrugs (bv. codeïne, tamoxifen), waarbij omzetting tot een actieve metaboliet nodig is voor het effect: vertragen van de metabolisatie kan dan leiden tot een verminderd antwoord. − Verhoging van de concentratie heeft vanzelfsprekend meer belang als het gaat om een «slachtoffergeneesmiddel» dat potentieel levensbedreigende ongewenste effecten kan veroorzaken, zoals de geneesmiddelen met nauwe therapeutisch-toxische marge (zie Inl.6.5.). Bij deze substraten moet men bovendien waakzaam zijn voor farmacodynamische interacties. − Interacties kunnen ook leiden tot verlaging van de plasmaconcentratie met eventueel therapiefalen tot gevolg, wat erg belangrijk kan zijn voor de geneesmiddelen met nauwe therapeutisch-toxische marge en bijvoorbeeld de anticonceptiva. − De afbraak van geneesmiddelen t.h.v. de lever gebeurt vooral onder invloed van het cytochroom P450-systeem waarin verschillende CYP-iso-enzymen een rol spelen. Bij de mens zijn vooral de iso-enzymen CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 en CYP3A4 belangrijk bij de afbraak van frequent gebruikte geneesmiddelen (zie Tabel Ic. en Tabel Ie.). Sommige geneesmiddelen worden uitsluitend of vooral door één van deze iso-enzymen afgebroken; dikwijls is een geneesmiddel echter substraat van meerdere iso-enzymen. Geneesmiddelen, alcohol, roken en voeding kunnen de activiteit van deze iso-enzymen versterken (induceren) of verminderen (inhiberen). Er bestaan minder en meer potente inhibitoren en inductoren, en hun effect hangt ook af van hun concentratie, en dus van de dosis die gebruikt wordt. Ook is er een belangrijke interindividuele variabiliteit. De invloed van een inhibitor of een inductor zal vanzelfsprekend vooral groot zijn indien het slachtoffergeneesmiddel (het substraat) uitsluitend of vooral wordt afgebroken door één iso-enzym en indien er een nauwe therapeutisch-toxische marge is. Inter- acties t.h.v. de CYP-iso-enzymen kunnen bestudeerd worden in vitro, door meten van de plasmaconcentraties, of door het bestuderen van het antwoord op het geneesmiddel. Het vinden van een verandering in vitro of van een Tabel Ic. De CYP-iso-enzymen, met hun substraten, inhibitoren en inductoren

De substraten, inhibitoren en inductoren waarvan men verwacht dat ze de klinisch meest relevante interacties zullen geven, zijn in vetjes gedrukt. Voor meer informatie, zie Inl.6.3.

Substraten Inhibitoren (Ç substraatplasmaconcentratie) Inductoren (É substraatplasmaconcentratie) CYP1A2 Agomelatine, clozapine, coffeïne, duloxetine, imipramine, melatonine, olanzapine, pirfenidon, pomalidomide, rasagiline, riluzol, Ciprofloxacine, coffeïne, deferasirox, ethinylestradiol, fluvoxamine, Carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, pri- ropinirol, ropivacaïne, theofylline, tizanidine, zolmitriptan methoxsaleen, norfloxacine, oestrogenen en oestroprogestagenen, propa- midon, rifampicine, sigarettenrook, teriflunomide fenon, stiripentol, ticlopidine CYP2B6 Bupropion, cyclofosfamide, efavirenz, ifosfamide, methadon, nevirapine, propofol, thiotepa Clopidogrel, ticlopidine, thiotepa, voriconazol Carbamazepine, efavirenz, fenobarbital, fenytoïne, rifampicine, ritonavir, telotristat CYP2C8 Dabrafenib, enzalutamide, loperamide, montelukast, paclitaxel, pioglitazon, repaglinide, selexipag Clopidogrel, co-trimoxazol, deferasirox, teriflunomide, trimethoprim Dabrafenib, rifampicine CYP2C9 Acenocoumarol, brivaracetam, celecoxib, diclofenac, fenprocoumon, fenytoïne, flurbiprofen, fluvastatine, glibenclamide, gliclazide, Amiodaron, capecitabine, ceritinib, co-trimoxazol, efavirenz, fluco- Aprepitant, bosentan, carbamazepine, dabra- glimepiride, glipizide, gliquidon, ibuprofen, irbesartan, lesinurad, losartan, midostaurine, naproxen, piroxicam, torasemide, nazol, fluorouracil, fluoxetine, fluvastatine, fluvoxamine, metronidazol, fenib, elvitegravir, enzalutamide, fenobarbital, warfarine miconazol, stiripentol, sulfamethoxazol, tegafur, voriconazol fenytoïne, fosaprepitant, primidon, rifampicine, ritonavir, sint-janskruid CYP2C19 Citalopram, clopidogrel, diazepam, escitalopram, esomeprazol, fenobarbital, fenytoïne, labetalol, lansoprazol, moclobemide, Esomeprazol, felbamaat, fluconazol, fluoxetine, fluvoxamine, isoniazide, Dabrafenib, efavirenz, omeprazol, pantoprazol, proguanil, rabeprazol, voriconazol lansoprazol, moclobemide, modafinil, omeprazol, stiripentol, ticlopidine, topiramaat, voriconazol

enzalutamide, rifampicine, sint-janskruid

CYP2D6 Amitriptyline, aripiprazol, atomoxetine, carvedilol, clomipramine, codeïne, dapoxetine, darifenacine, dextromethorfan, dihydroco- Abirateron, amiodaron, bupropion, celecoxib, chloorfenamine, cinacal- deïne, duloxetine, eliglustat, ethylmorfine, flecaïnide, fluoxetine, haloperidol, imipramine, metoprolol, nebivolol, nortriptyline, cet, citalopram, cobicistat, difenhydramine, duloxetine, escitalopram, oxycodon, paroxetine, pitolisant, propafenon, propranolol, risperidon, sertindol, tamoxifen, tetrabenazine, timolol, tolterodine, fluoxetine, fluvoxamine, haloperidol, methadon, mirabegron, moclo- tramadol, venlafaxine bemide, panobinostat, paroxetine, pitolisant, propafenon, ritonavir, sertraline, stiripentol, terbinafine, venlafaxine CYP3A4 Alectinib, alfentanil, almotriptan, alprazolam, amiodaron, amlodipine, apixaban, apremilast, aprepitant, aripiprazol, atazanavir, atorvastatine, avanafil, axitinib, bedaquiline, betamethason, bictegravir, bosentan, bosutinib, brentuximab vedotin, bromocriptine, budesonide, buprenorfine, cabozantinib, cannabinoïden, carbamazepine, chloorfenamine, cerinitib, ciclosporine, clarithromycine, cobicistat, cobimetinib, colchicine, crizotinib, dabrafenib, daclatasvir, dapoxetine, darifenacine, darunavir, dasatinib, dexamethason, dihydro-ergotamine, diltiazem, disopyramide, docetaxel, dolutegravir, domperidon, donepezil, dutasteride, ebastine, elbasvir, eletriptan, elvitegravir, enzalutamide, eplerenon, ergotamine, erlotinib, erythromycine, ethinylestradiol, ethylmorfine, everolimus, felodipine, fentanyl, fesoterodine, fingolimod, fluticason, fosamprenavir, fosaprepitant, galantamine, gefitinib, glecaprevir, grazoprevir, guanfacine, haloperidol, hydrocortison, ibrutinib, idelalisib, Bosentan, carbamazepine, dabrafenib, efavi- Amiodaron, aprepitant, atazanavir, ceritinib,renz,clarithromycineenzalutamide,, etravirine,cobi- fenobarbital, cistat, crizotinib, darunavir, diltiazem, erythromycinefenytoïne, lesinurad,, fluconazol,mitotaan, modafinil, nevi- fluoxetine, fluvoxamine, fosamprenavir, fosaprepitant,rapine, pitolisant,idelalisibprimidon, imatinib,, rifabutine, rifam- itraconazol, ivacaftor, ketoconazol, lapatinib,picine, lopinavir, rufinamide, netupitant, telotristat, sint-janskruid, nilotinib, olaparid, pazopanib, piperaquine, pompelmoes/pomelovandetanib , posaconazol, ribociclib,voriconazolritonavir, roxithromycine, saquinavir, stiripentol, telaprevir, ticagrelor, tipranavir, verapamil, imatinib, indacaterol, irinotecan, itraconazol, ivabradine, ivacaftor, ixazomib, kinidine, kinine, lapatinib, lenvatinib, levonorgestrel, loperamide, lopinavir, maraviroc, methylprednisolon, midazolam, netupitant, nevirapine, nifedipine, nilotinib, oestrogenen, oestroprogestagenen, olaparib, osimertinib, oxybutynine, palbociclib, panobinostat, pazopanib, perampanel, pibrentasvir, pimozide, piperaquine, pitolisant, ponatinib, prednison, prednisolon, progestagenen, quetiapine, rilpivirine, ribociclib, rifabutine, riociguat, ritonavir, rivaroxaban, ruxolitinib, salmeterol, saquinavir, selexipag, sertindol, sildenafil, simvastatine, sirolimus, solifenacine, sorafenib, sunitinib, tacrolimus, tadalafil, tamoxifen, temsirolimus, ticagrelor, thiotepa, tipranavir, tofacitinib, tolvaptan, trastuzumab-emtansine, trazodon, triamcinolon, triazolam, ulipristal, vandetanib, vardenafil, velpatasvir, vemurafenib, venetoclax, verapamil, vinblastine, vincristine, vindesine, vinorelbine, vismodegib, voxilaprevir, zolpidem, zopiclon 21 22

gewijzigde plasmaconcentratie betekent niet automatisch dat er ook een klinisch relevante verandering in antwoord zal zijn. − Er is ook interesse voor farmacokinetische interacties die zich afspelen t.h.v. membraangebonden transporteiwitten, voornamelijk P-glycoproteïne (P-gp). P-gp is een ATP-gelinkte pomp aanwezig in bepaalde celmembranen, en verwijdert vreemde stoffen uit de cellen. Het vermindert de intestinale resorptie van substraten, verhoogt hun hepatische en renale eliminatie, en vermindert ter hoogte van de bloed-hersenbarrière de opname van substraten in de hersenen. Inductoren van P-gp verlagen de plasmaconcentraties van substraten; inhibitoren verhogen de plasmaconcentratie van substraten. In Tabel Id. en Tabel Ie. worden de belangrijkste substraten, inhibitoren en inductoren van P-gp vermeld. Voor vele van deze substraten, inhibitoren en inductoren, is er een overlap met het CYP-iso-enzym 3A4. − In dit Repertorium worden alleen de klinisch relevante interacties vermeld, zowel wat betreft de farmacodynamische als de farmacokinetische interacties. Het niet vermelden in het Repertorium van een interactie betekent niet dat er zich geen probleem kan voordoen. Voor onze methodologie wordt verwezen naar Inl.2. Handleiding bij het Repertorium. Het is dikwijls niet gemakkelijk te beslissen of een bepaalde interactie klinisch belangrijk is. Daarenboven is er een uitgesproken interindividuele variabiliteit. Het optreden van interacties en de ernst ervan worden sterk beïnvloed door factoren zoals het onderliggend lijden, de leeftijd, de genetische aanleg, comedicatie en de dosis en duur van het gebruik. − In de teksten van het Repertorium worden de interacties vermeld in de desbetreffende rubrieken. Verder zijn er nog tabellen voor de interacties t.h.v. de CYP-iso-enzymen (zie Tabel Ic. en Tabel Ie.), voor de interacties t.h.v. P-gly- coproteïne (P-gp, zie Tabel Id. en Tabel Ie.) en voor de interacties met de vitamine K-antagonisten (zie Tabel 2a. in 2.1.2.1.1.). Tabel Id. De substraten, inhibitoren en inductoren van P-glycoproteïne (P-gp) De substraten, inhibitoren en inductoren waarvan men verwacht dat ze de klinisch meest relevante interacties zullen geven, zijn in vetjes gedrukt. Voor meer informatie, zie Inl.6.3. Substraten Inhibitoren (Ç substraat- Inductoren (É plasmaconcentratie) substraatplasmaconcentratie) Afatinib, apixaban, bictegravir, Alectinib, amiodaron, Carbamazepine, brentuximab vedotin, carfilzomib, atorvastatine, dabrafenib, rifam- ceritinib, ciclosporine, cobime- azithromycine, cabozan- picine, sint-jans- tinib, colchicine, crizotinib, tinib, carfilzomib, ceritinib, kruid, tipranavir dabigatran, daclatasvir, daunoru- ciclosporine, bicine, digoxine, dolutegravir, clarithromycine, doxorubicine, edoxaban, elbasvir, cobicistat, crizotinib, empagliflozine, erlotinib, daclatasvir, diltiazem, etoposide, everolimus, fexofe- eliglustat, erythromycine, nadine, fidaxomicine, glecaprevir, glecaprevir, itraconazol, grazoprevir, idelalisib, indacaterol, ivacaftor, ketoconazol, lapatinib, ledipasvir, lenvatinib, lapatinib, nicardipine, linagliptine, loperamide, maraviroc, pibrentasvir, ponatinib, nilotinib, nintedanib, olaparib, propafenon, ribociclib, osimertinib, paclitaxel, palipe- ritonavir, saquinavir, ridon, panobinostat, pibrentasvir, ticagrelor, vandetanib, pomalidomide, posaconazol, velpatasvir, venetoclax, riociguat, ritonavir, rivaroxaban, verapamil, voxilaprevir saquinavir, saxagliptine, silodosine, sirolimus, sitagliptine, sofosbuvir, tacrolimus, tenofovir, ticagrelor, topotecan, trabectedine, trametinib, trastuzumab-emtansine, velpatasvir, venetoclax, vinblastine, vincristine, vismodegib, voxilaprevir 23

Tabel Ie. Alfabetische lijst van substraten, inhibitoren en inductoren van de CYP-iso-enzymen en van P-gp De substraten, inhibitoren en inductoren waarvan men verwacht dat ze de klinisch meest relevante interacties zullen geven, worden vetjes gedrukt. Voor meer informatie, zie Inl.6.3. Substraat van Inhibitor van Inductor van Substraat van Inhibitor van Inductor van abirateron 2D6 carbamazepine 3A4 1A2 2B6 acenocoumarol 2C9 2C9 afatinib P-gp 3A4 P-gp agomelatine 1A2 carfilzomib P-gp P-gp alectinib 3A4 P-gp carvedilol 2D6 alfentanil 3A4 celecoxib 2C9 2D6 almotriptan 3A4 ceritinib 3A4 2C9 alprazolam 3A4 P-gp 3A4 amiodaron 3A4 2C9 P-gp 2D6 ciclosporine 3A4 P-gp 3A4 P-gp P-gp cinacalcet 2D6 amitriptyline 2D6 ciprofloxacine 1A2 amlodipine 3A4 citalopram 2C19 2D6 apixaban 3A4 clarithromycine 3A4 3A4 P-gp P-gp apremilast 3A4 clomipramine 2D6 aprepitant 3A4 3A4 2C9 clopidogrel 2C19 2B6 aripiprazol 2D6 2C8 3A4 clozapine 1A2 atazanavir 3A4 3A4 cobicistat 3A4 2D6 atomoxetine 2D6 3A4 P-gp atorvastatine 3A4 P-gp cobimetinib 3A4 avanafil 3A4 P-gp axitinib 3A4 codeïne 2D6 azithromycine P-gp coffeïne 1A2 1A2 bedaquiline 3A4 colchicine 3A4 P-gp betamethason 3A4 co-trimoxazol 2C8 bictegravir 3A4 2C9 P-gp crizotinib 3A4 3A4 bosentan 3A4 2C9 P-gp P-gp 3A4 cyclofosfamide 2B6 bosutinib 3A4 dabigatran P-gp brentuximab vedotin 3A4 P-gp dabrafenib 2C8 2C8 3A4 2C9 brivaracetam 2C9 2C19 3A4 bromocriptine 3A4 P-gp budesonide 3A4 daclatasvir 3A4 P-gp buprenorfine 3A4 P-gp bupropion 2B6 2D6 dapoxetine 2D6 3A4 cabozantinib 3A4 P-gp darifenacine 2D6 cannabinoïden 3A4 3A4 capecitabine 2C9 darunavir 3A4 3A4 24 taiie3A4 etravirine 1A2 etoposide 2C19 3A4 2C19 2D6 ethylmorfine 2C19 ethinylestradiol esomeprazol 3A4 escitalopram 3A4 erythromycine 3A4 2C9 erlotinib ergotamine eplerenon P-gp 3A4 P-gp 2D6 enzalutamide 3A4 empagliflozine 3A4 elvitegravir 2B6 eliglustat 2C9 eletriptan 2B6 elbasvir 3A4 efavirenz 3A4 edoxaban 1A2 ebastine dutasteride 3A4 duloxetine 3A4 doxorubicine 3A4 donepezil domperidon 3A4 dolutegravir 3A4 docetaxel disopyramide 2D6 diltiazem dihydrocodeïne 3A4 2C9 dihydro-ergotamine 2C19 digoxine difenhydramine 1A2 diclofenac 2D6 diazepam 3A4 dextromethorfan dexamethason deferasirox daunorubicine dasatinib

P-gp 3A4 2D6 P-gp 3A4 3A4 2C8 P-gp P-gp 2D6 P-gp P-gp 3A4 3A4 2D6 P-gp P-gp 3A4 Substraat van

P-gp 3A4 2D6 P-gp 2C8 Inhibitor van

3A4 2C19 2C9 3A4 2C19 Inductor van bpoe 2C9 3A4 ibrutinib 2D6 ibuprofen 3A4 hydrocortison 3A4 haloperidol guanfacine grazoprevir gliquidon glipizide glimepiride 3A4 gliclazide 2C9 glibenclamide 3A4 3A4 glecaprevir 3A4 3A4 gefitinib 3A4 galantamine fosaprepitant fosamprenavir 2C9 2C9 3A4 2C9 2C9 fluvoxamine fluvastatine fluticason 2C9 flurbiprofen 2D6 fluorouracil fluoxetine 3A4 fluconazol P-gp flecaïnide P-gp fingolimod 3A4 fidaxomicine fexofenadine fesoterodine fenytoïne fentanyl 2C19 fenprocoumon 3A4 fenobarbital felodipine felbamaat everolimus

3A4 3A4 P-gp 2C9 2C9 2C9 2C9 2C9 P-gp 3A4 2D6 2C19 2C9 3A4 2C9 1A2 2C19 P-gp 3A4 Substraat van 3A4 2D6 2C19 2C9 1A2 3A4 2D6 2C19 3A4 2C19 2C9 2D6 P-gp Inhibitor van

3A4 2C9 2B6 1A2 3A4 2C9 2B6 Inductor van oaii C93A4 2C19 2C19 2C19 modafinil moclobemide 3A4 mitotaan 2C9 mirabegron midostaurine 2D6 midazolam 1A2 miconazol metronidazol metoprolol 3A4 1A2 methylprednisolon methoxsaleen 3A4 3A4 2C9 methadon 3A4 melatonine maraviroc 3A4 losartan 2C8 lopinavir P-gp 2C9 3A4 loperamide linagliptine P-gp levonorgestrel P-gp lesinurad lenvatinib 2C19 2C19 2C19 ledipasvir lapatinib lansoprazol labetalol kinine 3A4 kinidine 3A4 ketoconazol 3A4 2C19 ixazomib 3A4 ivacaftor ivabradine 2C9 itraconazol isoniazide 3A4 irinotecan irbesartan 1A2 indacaterol imipramine imatinib ifosfamide idelalisib

2C9 2B6 P-gp P-gp 3A4 P-gp 3A4 P-gp 3A4 3A4 3A4 3A4 3A4 P-gp 2D6 3A4 2B6 P-gp 3A4 Substraat van 2D6 2C9 2D6 P-gp CYP3A4 P-gp 3A4 P-gp P-gp 3A4 3A4 3A4 2D6 Inhibitor van

3A4 Inductor van rdioo 3A4 3A4 P-gp prednisolon prednison posaconazol ponatinib pompelmoes 3A4 pomelo 2C9 pomalidomide 1A2 3A4 pitolisant 3A4 2C8 piroxicam 3A4 pirfenidon piperaquine 3A4 pioglitazon pimozide 2D6 pibrentasvir perampanel 2C19 P-gp pazopanib paroxetine pantoprazol paliperidon panobinostat palbociclib 3A4 paclitaxel 2C19 oxycodon 2C19 oxybutynine osimertinib 1A2 omeprazol 1A2 olaparib 1A2 olanzapine 3A4 2D6 genen oestroprogesta- oestrogenen nortriptyline P-gp norfloxacine 3A4 nintedanib nilotinib 3A4 2B6 nifedipine 3A4 2D6 nicardipine 2C9 nevirapine netupitant 2C8 nebivolol naproxen montelukast

3A4 P-gp 1A2 2D6 P-gp 3A4 3A4 P-gp 3A4 3A4 P-gp 2C8 2D6 P-gp 3A4 P-gp 3A4 1A2 3A4 P-gp P-gp 3A4 3A4 Substraat van 3A4 3A4 3A4 2D6 P-gp 3A4 2D6 P-gp 2D6 3A4 3A4 3A4 Inhibitor van

3A4 Inductor van 25 26 iaetnok1A2 3A4 P-gp 2D6 3A4 simvastatine silodosine sildenafil 2D6 sigarettenrook 2C8 sertraline 3A4 sertindol P-gp 3A4 selexipag 3A4 saxagliptine 3A4 saquinavir salmeterol ruxolitinib 1A2 1A2 rufinamide roxithromycine ropivacaïne ropinirol 3A4 rivaroxaban 2D6 3A4 ritonavir 3A4 1A2 risperidon riociguat rilpivirine 3A4 riluzol 3A4 rifampicine rifabutine 1A2 2C19 ribociclib 3A4 repaglinide rasagiline 2D6 2B6 rabeprazol quetiapine propranolol 2C19 propofol propafenon 3A4 proguanil progestagenen primidon

3A4 3A4 P-gp 3A4 P-gp 3A4 P-gp P-pg 3A4 2C8 2D6 Substraat van

P-gp 3A4 P-gp 3A4 2D6 P-pg 3A4 P-gp 2D6 1A2 Inhibitor van

2C9 2B6 P-gp 3A4 2C19 2C9 2C8 2B6 1A2 3A4 2C9 1A2 Inductor van rzdn3A4 trazodon tansine trastuzumab-em- 2C19 trametinib 2C9 tramadol trabectedine 3A4 torasemide 2D6 topotecan P-gp 3A4 topiramaat 3A4 1A2 tolvaptan 3A4 2D6 tolterodine 1A2 tofacitinib tizanidine tipranavir timolol 3A4 ticlopidine 1A2 2C8 ticagrelor 2B6 2D6 thiotepa theofylline P-gp 2C9 tetrabenazine teriflunomide terbinafine tenofovir temsirolimus 3A4 telotristat tegafur tamoxifen 2C9 tadalafil 1A2 tacrolimus sunitinib sulfamethoxazol 3A4 P-gp stiripentol P-gp sorafenib 2C9 solifenacine sofosbuvir sitagliptine sirolimus sint-janskruid P-gp 3A4 P-gp 2D6 P-gp P-gp P-gp 3A4 2B6 1A2 3A4 2D6 P-gp 3A4 3A4 3A4 P-gp 3A4 3A4 Substraat van 2C19 2B6 2D6 3A4 2D6 2C19 2C9 P-gp 3A4 2B6 Inhibitor van

3A4 P-gp 3A4 2C19 Inductor van − − n.64 eesidlnbjzagrca nborstvoeding Zwangerschap en zwangerschap bij Geneesmiddelen 6.4. Inl. − − − eaai A 3A4 3A4 2D6 2D6 vinblastine verapamil venlafaxine 3A4 venetoclax 3A4 vemurafenib 3A4 2C8 velpatasvir vardenafil 3A4 vandetanib ulipristal 3A4 trimethoprim triazolam triamcinolon eviihi a e eesidltjesd wneshpknnotworden nooit kan zwangerschap de tijdens geneesmiddel een van veiligheid De ninengnemde eklj agwzni,mee evo-e nadelen en voor- de moeten is, aangewezen werkelijk geneesmiddel een Indien orvl eesidlnzj nkoic fikne i emn gerappor- mens de bij afwijkingen anekdotisch zijn geneesmiddelen vele Voor phtogbrnkn nmttlj eee,e ord esegenees- meeste de duidelijk. voor niet en situatie bewezen, de is onomstotelijk effect middelen nadelig kind een ongeboren is het geneesmiddelen op weinig voor slechts maar gegarandeerd, no eebyfeaeotikln,mtibgi a tutrl nfunctionele en structurele van bevruchting afwijkingen. inbegrip de aangeboren met op ontwikkeling, effect aanduiding embryofoetale toxisch De term de een stoornissen. en/of op de functionele wijst van wordt is «foetotoxisch» is meer risico of risico «embryotoxisch» en een een er meer er wanneer maar dat gebruikt ook afwijkingen, bedoeld aangeboren klassiek structurele wordt van «teratogeen» aanduiding de Met erie i erkanvloneggvn» ni eSPsvnde van SKP’s de in en gegevens») voldoende het «niet aan van (bv. Kenmerken gebrek aangenomen houding de bij defensieve van en een Samenvatting gebruiken pijn, dikwijls de of wordt koorts In de (SKP) bij infecties. Product tijdens naar paracetamol bij is zijn om penicillines gebruikt schadelijkheid bijvoorbeeld om frequent gaat voor Het en suggesties gekomen. tijd geen voren lange genees- waarvoor een sinds en men reeds zwangerschap zal dat mogelijk Waar kiezen afgewogen. onvoldoende worden middel kind of en geen moeder voor zijn, geïntroduceerd recent mens. geboren de ze levend bij ervaring genees- de als geneesmiddelen vele van geen voor vooral 4% bestaat zwangerschap Daarenboven middelen, tot de afwijkingen. 2 immers tijdens vertonen toe: die namen, conclusies moeders geen van laat kinderen dit maar teerd, mens; weergegeven de vetjes op in hebben zijn Inl.2. betrekking rekening problemen die mogelijk zoveel vermelden ernstige gegevens wordt niet Er het met is. bestaan; bewezen vermoedens gehouden veiligheid sterke dat er niet waarvoor zeker structurele bewezen of betekent effect Reper- van mens schadelijk dit de risico een bij In geneesmiddelen het is welke is. terwijl voor dosisgebonden vermeld gebruikt, vaak wordt worden torium stoornissen mens functionele effect zijn de een en hoger is bij afwijkingen veel Vaak die die mens. gebruikt de deze doses voor dan effect dierproeven voorspellend bij niet nadelig worden vaak een en is species-specifiek voor dit maar aanwijzingen dier, er het bij zijn geneesmiddelen sommige Voor ). [ i oi eebr2006 december Folia zie

P-gp 3A4 P-gp 3A4 3A4 P-gp 3A4 Substraat van P-gp P-gp P-gp -p3A4 P-gp Inhibitor van

Inductor van oiln3A4 3A4 1A2 zopiclon zolpidem zolmitriptan 3A4 warfarine voxilaprevir 2B6 vismodegib 2C19 voriconazol vinorelbine vindesine vincristine ] vo eruitleg, meer (voor

2C9 P-gp P-gp 3A4 3A4 3A4 P-gp 3A4 Substraat van 3A4 2C19 2C9 P-gp Inhibitor van emeest de

Inductor van zie 27 28

verschillende specialiteiten met eenzelfde actief bestanddeel vindt men soms heel verschillende standpunten voor eenzelfde probleem (gaande van een absolute contra-indicatie tot gebruik «als de verwachte voordelen opwegen tegen het risico»). − Het ogenblik waarop het geneesmiddel wordt ingenomen tijdens de zwangerschap, is vaak belangrijk. • Bij toediening tijdens het eerste trimester van de zwangerschap (van de achtste dag tot en met de achtste week na de conceptie) bestaat voor een aantal geneesmiddelen een bewezen risico van structurele afwijkingen, bv. voor anti-epileptica (met het hoogste risico voor valproïnezuur, zie Folia maart 2015 en Folia juni 2018), antitumorale geneesmiddelen, vitamine K-antagonisten, geslachtshormonen, veel immunosuppressiva, misoprostol, mycofenolaatmofetil en mycofenolzuur, retinoïden, lenalidomide en thalidomide, hooggedoseerd vitamine A, finasteride en dutasteride, ribavirine, en ACE-inhibitoren en sartanen. • Toegediend in de loop van het tweede en derde trimester van de zwangerschap, kunnen sommige geneesmiddelen aanleiding geven tot groeistoor- nissen, functionele stoornissen en/of orgaantoxiciteit. Het gaat bijvoorbeeld om ACE-inhibitoren, sartanen, vitamine K-antagonisten, β-blokkers, NSAID’s, salicylaten, tetracyclines, thyreostatica. • Bij gebruik in de laatste weken van de zwangerschap van hypnotica, anxiolytica, opioïden, antidepressiva en antipsychotica zijn problemen kort na de geboorte beschreven. • Bij toediening kort vóór de bevalling kunnen geneesmiddelen invloed β hebben op de weeën (bv. 2-mimetica) en het bloedverlies (bv. acetylsalicylzuur, NSAID’s). • Bij toediening tijdens de bevalling kunnen geneesmiddelen acute problemen stellen bij de pasgeborene. Het gaat bijvoorbeeld om opioïden en lokale en systemische anesthetica. − Er is ook toenemende aandacht voor de mogelijkheid van behavioural tera- tology, d.w.z. langetermijneffecten op de hersenen en het gedrag, bij gebruik van medicatie tijdens de zwangerschap. Tot nu toe is dit vooral beschreven met bepaalde anti-epileptica (vooral valproïnezuur, fenobarbital en fenytoïne), waarbij met valproïnezuur het grootste risico lijkt te bestaan [zie Folia maart 2015]. Borstvoeding [zie Folia december 2006] − Een aantal geneesmiddelen met intrinsieke orgaantoxiciteit die in voldoende hoge concentraties in de moedermelk worden uitgescheiden zijn in principe gecontra-indiceerd tijdens de periode van borstvoeding: bv. antitumorale middelen, lithium. − Daarnaast moet men ook voorzichtig zijn met geneesmiddelen die een sederend effect hebben: bv. opioïden, benzodiazepines. − De meeste geneesmiddelen kunnen tijdens de periode van borstvoeding worden gebruikt mits observatie van het kind; het is belangrijk, waar mogelijk, de borstvoeding voort te zetten. − Aangezien de geneesmiddelenconcentratie in de borstvoeding meestal de concentratie in het plasma volgt, zal men in de meeste gevallen het geneesmiddel geven onmiddellijk na een voeding. − In elk geval mag een geneesmiddel slechts worden toegediend als er een duidelijke indicatie is. − In dit Repertorium wordt vermeld voor welke geneesmiddelen een schadelijk effect bewezen is of waarvoor er sterke vermoedens bestaan; het niet vermelden betekent zeker niet dat veiligheid bewezen is. Er wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met gegevens die betrekking hebben op de mens; de meest ernstige problemen worden in vetjes weergegeven (zie Inl.2.). − Een aantal geneesmiddelen stimuleren de lactatie (dopamine-antagonisten zoals antipsychotica, metoclopramide, domperidon). Domperidon wordt soms gebruikt om de lactatie te bevorderen, maar of dit klinisch relevante voordelen biedt, is controversieel [zie Folia november 2017]. Andere geneesmiddelen, bv. cabergoline, inhiberen de lactatie, maar hun plaats is beperkt (zie 6.8.). 29

Inl. 6.5. Overschakelen van de ene specialiteit naar de andere, generieke geneesmiddelen, biosimilars en voorschrijven op stofnaam − De biologische beschikbaarheid van een geneesmiddel is de hoeveelheid (uitgedrukt als percent van de toegediende dosis) van het geneesmiddel die de algemene circulatie bereikt en de snelheid waarmee dit gebeurt. Wanneer de biologische beschikbaarheid van twee geneesmiddelen gelijk is en een vergelijkbare piekplasmaconcentratie bereikt wordt, spreekt men van bio-equivalentie; bio-equivalentie betekent in principe klinische equivalentie [zie Folia februari 2010]. Generieke geneesmiddelen moeten bio-equivalentie aantonen met het originele geneesmiddel [zie Folia april 2014]. − Een biosimilar is een biologisch geneesmiddel waarvan aangetoond is dat het klinisch gelijkwaardig is aan een biologisch referentieproduct. Biologische geneesmiddelen hebben doorgaans een complexere structuur dan chemisch gesynthetiseerde moleculen, en een zekere variabiliteit van het actieve bestanddeel is mogelijk. De klassieke benadering zoals het aantonen van bio-equivalentie voor een generiek ten opzichte van zijn referentiegenees- middel, laat niet toe om bio-equivalentie van biosimilars te bewijzen. Het aantonen van gelijkwaardigheid tussen de biosimilar en zijn referentieproduct is complexer en berust op bijkomende klinische gegevens, en houdt in dat de werkzaamheid en veiligheid van de twee producten gelijk geacht wordt. Voor biosimilars gelden dezelfde eisen inzake geneesmiddelenbewaking als voor de biologische geneesmiddelen in het algemeen, met immunogeniteit als aandachtspunt [zie Folia april 2014]. − Veranderingen in de terugbetalingsmodaliteiten maken dat meer dan vroeger wordt overgeschakeld van de ene specialiteit naar de andere. Originele specialiteiten, generieken en kopieën met hetzelfde actieve bestanddeel en met dezelfde sterkte en farmaceutische vorm, zijn meestal zonder problemen onderling uitwisselbaar. Overschakelen kan echter bij patiënten op chronische medicatie tot verwarring leiden omwille van bijvoorbeeld de andere benaming, kleur of smaak. Bij de overschakeling van de ene specialiteit naar de andere hebben de arts en de apotheker een belangrijke rol in het informeren en opvolgen van de patiënt om een correcte inname te bekomen. Zo kan de patiënt zich aan de nieuwe situatie aanpassen en kan vermeden worden dat de patiënt bijvoorbeeld eenzelfde geneesmiddel tweemaal inneemt onder verschillende benamingen. − Er zijn situaties waarbij overschakelen van de ene specialiteit naar de andere tijdens een chronische behandeling beter niet gebeurt of zeer voorzichtig moet gebeuren, bijvoorbeeld wanneer het een geneesmiddel met een nauwe therapeutisch-toxische marge betreft (zie verder). Ook hulpstoffen (bv. bepaalde kleurstoffen of bewaarmiddelen, aspartaam, gluten) kunnen een probleem stellen, de zogenaamde «hulpstoffen met erkende werking». De hulpstoffen worden steeds in de SKP vermeld, en het is bijvoorbeeld nuttig de aanwezigheid van kleurstoffen of bewaarmiddelen na te gaan bij voorschrijven voor patiënten met allergische antecedenten, de aanwezigheid van aspartaam bij patiënten met fenylketonurie, de aanwezigheid van gluten bij coeliakiepa- tiënten. [Zie Folia februari 2006, februari 2010 en april 2012] − Geneesmiddelen met nauwe therapeutisch-toxische marge zijn de geneesmiddelen vermeld in de nota van het FAGG omtrent voorschrijven op stofnaam: de aminoglycosiden, de anti-aritmica, bepaalde anti-epileptica, clozapine, colchicine, digoxine en methyldigoxine, de immunosuppressiva, levothyroxine, lithium, theofylline en de vitamine K-antagonisten [zie https://www.fagg.be/ sites/default/files/content/vos_nota_fagg_2018.pdf (20/07/2018)]. Daarnaast hebben ook de antitumorale middelen, opioïden, DOAC’s, gliniden en hypogly- kemiërende sulfamiden een nauwe therapeutisch-toxische marge, met risico van levensbedreigende ongewenste effecten. − Voor een voorschrift op stofnaam (VOS) dient, naast de gebruikelijke administratieve gegevens, het volgende te worden vermeld: de stofnaam («Algemene Internationale Benaming») van het actieve bestanddeel of de actieve bestanddelen, de farmaceutische vorm of toedieningsweg, de sterkte, de dagdosis en de behandelingsduur in weken en/of dagen [zie Folia augustus 2010 en www.riziv.fgov.be]. De VOS-nota met voorschrijfregels is beschikbaar via https:// www.fagg.be/sites/default/files/content/vos_nota_fagg_2018.pdf. 30

INL. 7. GENEESMIDDELENINTOXICATIES EN MEDISCHE URGENTIES

Inl. 7.1. Geneesmiddelenintoxicaties Zie 20.1. (voor de antidota) en Folia januari 2011. Men kan steeds informatie vragen bij het Antigifcentrum (tel. 070 245 245). Het Antigifcentrum heeft ook een aantal antidota in voorraad (meer informatie via www.antigifcentrum.be). Planmatige aanpak en behandeling zijn belangrijk. − In de eerste plaats dient men de vitale functies te beoordelen en zo nodig de klassieke maatregelen voor ondersteuning te nemen. Gedaald bewustzijn door hypoglykemie, koolstofmonoxide of opiaten dient onmiddellijk opgespoord en adequaat behandeld te worden. Dit geldt eveneens voor convulsies uitgelokt door intoxicaties. − Vervolgens moet de ernst van de intoxicatie worden ingeschat: over welke geneesmiddelen gaat het, in welke hoeveelheid en wanneer werden ze ingenomen, samen met alcohol of niet? De anamnese kan echter onbetrouw- bare gegevens opleveren, zeker bij intentionele auto-intoxicatie, met onder- schatting van de ernst van de toestand. Ook gegevens uit klinisch onderzoek zijn belangrijk. Men dient echter voor ogen te houden dat de afwezigheid van symptomen misleidend geruststellend kan zijn (bv. bij paracetamolintoxicatie). In geval van intentionele intoxicatie mogen dringende psychiatrische evaluatie en hulpverlening niet vergeten worden. − Specifieke antidota zijn beschikbaar voor een beperkt aantal intoxicaties. Specifieke antidota worden toegediend in hospitaalmilieu, zelden in de eerste lijn. Een ziekenhuis dat patiënten met een acute intoxicatie opvangt, dient uiteraard een reeks antidota in voorraad te hebben. Het Antigifcentrum kan de ziekenhuisapotheker helpen om een lijst op te stellen van de meest geschikte antidota voor de behandeling van acute intoxicaties. − Bepaalde technieken laten toe de gastro-intestinale resorptie van geneesmiddelen te beperken of de eliminatie ervan te versnellen. Bij gebrek aan gerandomiseerde, gecontroleerde studies werden op basis van consensus van experten de volgende richtlijnen opgesteld. • Actieve kool, als adsorberend middel, is zinvol bij orale inname van een potentieel gevaarlijke hoeveelheid toxisch product indien het binnen het uur na de intoxicatie wordt toegediend; een mogelijk nut bij latere toediening is niet uitgesloten. Bij inname van tabletten met verlengde afgifte, kan actieve kool nog meerdere uren na de inname nuttig zijn. Er dient rekening te worden gehouden met een risico van aspiratiepneumonie door de actieve kool bij patiënten met verminderd bewustzijn of patiënten die braken. • Maagspoeling mag niet routinematig worden toegepast. Factoren zoals de ernst van de intoxicatie, de kans dat een maagspoeling een klinisch belangrijke hoeveelheid van het geneesmiddel zal verwijderen (o.a. afhankelijk van de tijd sinds de inname) en het risico van de procedure (o.a. aspiratie, trauma van de slokdarm), moeten in rekening worden gebracht. • Uitlokken van braken met ipecasiroop heeft geen plaats meer. • Darmlavage met polyethyleenglycol wordt soms toegepast bij sommige intoxicaties met middelen met verlengde afgifte. • Voor het gebruik van laxativa bij intoxicaties zijn er geen argumenten. • Geforceerde diurese door gebruik van lisdiuretica (zie 1.4.1.2.) is zelden aangewezen. • Hemodialyse en andere epuratietechnieken kunnen in een beperkt aantal intoxicaties nuttig zijn. • Intraveneuze toediening van een lipidenemulsie kan nuttig zijn bij ernstige intoxicaties door lokale anesthetica; de plaats bij andere intoxicaties is niet duidelijk. 31

Inl. 7.2. Geneesmiddelen in de urgentietrousse van de huisarts Het is niet gemakkelijk uit te maken wat de verantwoorde samenstelling van een urgentietrousse is. De keuze berust dan ook voor een groot deel op persoonlijke ervaring. Daarbij zullen de eisen voor een arts met een praktijk dicht bij een ziekenhuis met een gespecialiseerde spoedgevallendienst en een mobiele urgen- tiegroep (MUG), anders zijn dan voor een arts op grote afstand van een dergelijk ziekenhuis. Ook moet worden gewezen op de eisen in verband met de bewaring van bepaalde geneesmiddelen en op de noodzaak de vervaldata te respec- teren. De apotheker mag geneesmiddelen voor menselijk gebruik afleveren voor de urgentietrousse van een voorschrijver indien ze zijn voorgeschreven op een origineel, gedateerd en ondertekend document, dat de naam en het adres van de voorschrijver evenals de vermelding «urgentietrousse» draagt (KB 21 januari 2009). In Tabel If. wordt een voorstel van samenstelling van een urgentietrousse voor de huisarts gedaan. De geneesmiddelen worden opgesomd zonder vermelding van de dosering. De lijst vermeldt telkens één product uit de soms talrijke mogelijkheden; dit sluit uiteraard andere keuzes niet uit. Vanzelfsprekend is het nuttig naalden en spuiten, een perifere katheter en een voorzetkamer ter beschikking te hebben; in sommige gevallen kunnen ook een infuusnaald en een infuusvloeistof nuttig zijn. Domus Medica heeft aanbevelingen gepubliceerd in verband met het gebruik van de urgentietrousse: «Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Gebruik van medicatie bij urgenties», zie www.domusmedica.be, «Aanbevelin- gen». Tabel If. Geneesmiddelen in de urgentietrousse Analgetica - paracetamol (oraal) - morfine amp. 10 mg/1 ml (s.c. - i.m. - i.v) Antiaggregans acetylsalicylzuur ongeveer 300 mg in oplosbare vorm Vasodilator isosorbidedinitraat tabl. (sublinguaal) 5 mg Anti-emeticum metoclopramide amp. 10 mg/2 ml (i.m. - i.v.) Anti-epileptica midazolam 5 mg/2 ml i.m. amp. (of buccaal bij kinderen) Antipsychoticum haloperidol amp. 5 mg/1 ml (i.m.) risperidon tabl. (deelb.) 1 mg Anxiolyticum middellangwerkend benzodiazepine (oraal) Bronchodilatoren - salbutamol dosisaerosol - ipratropium dosisaerosol Corticosteroïden - methylprednisolon amp. 125 mg/2 ml (i.m. - i.v.) (bij voorkeur zonder bewaarmiddel) en tabl. 32 mg (oraal) - betamethason druppels 0,5 mg/ml (oraal) Diureticum furosemide amp. 20 mg/2 ml (i.m. - i.v.) Hyperglykemiërende - glucagon amp. 1 mg/1 ml (i.m. - i.v. - s.c.) middelen - glucose amp. 3 of 5 g/10 ml (i.v.) of 10% infuus NSAID diclofenac amp. 75 mg/3 ml (i.m.) Opioïdantagonist naloxon amp. 0,4 mg/1ml (i.m-i.v.) Oxytocicum oxytocine amp. 10 E/1 ml (i.m. of traag i.v.) Sympathicomimeticum adrenaline amp. 1 mg/1 ml (1/1.000) (i.m.) of in voorgevulde spuit (zie 1.9.1.) Een parenteraal antihistaminicum (bv. clemastine 2 mg/2 ml amp.) en anticholinergicum (bv. biperideen 5 mg/1 ml amp.) zou wel een plaats hebben, maar deze vormen zijn niet meer beschikbaar in België (deze producten kunnen wel uit het buitenland ingevoerd worden).

Inl. 7.3. Behandeling van anafylactische reacties − Anafylactische reacties zijn altijd potentieel levensbedreigend, of ze van allergische of niet-allergische oorsprong zijn. Wanneer een anafylactische reactie 32

optreedt, moet dit beschouwd worden als een urgentie, en moet in de ambulante zorg het Hulpcentrum 112 worden gebeld. − Geneesmiddelen die anafylactische reacties kunnen uitlokken, zijn o.a. ACE-inhibitoren en sartanen, penicillines, cefalosporines, acetylsalicylzuur, NSAID’s, chemotherapeutica, contraststoffen, lokale anesthetica. Kruisreacties zijn mogelijk, bijvoorbeeld tussen penicillines onderling, tussen NSAID’s onderling en tussen penicillines en bepaalde cefalosporines. − Bèta-blokkers kunnen het verloop van een anafylactische reactie verergeren en het antwoord op adrenaline verminderen. − Adrenaline (epinefrine) vormt de hoeksteen van de behandeling bij een anafylactische reactie (ademhalingsmoeilijkheden of hypotensie). • De intramusculaire toediening in de laterale zijde van de dij heeft de voorkeur boven de subcutane, gezien de betere resorptie in geval van hypotensie. • Intraveneuze toediening wordt slechts toegepast door een gespecialiseerd team; hierbij moet de oplossing adrenaline eerst verdund worden (1/10.000) en de injectie moet traag gebeuren, onder cardiale monitoring. • Adrenaline is beschikbaar in ampullen van 1 ml met 0,4 mg, 0,8 mg of 1 mg adrenaline en in auto-injectoren (zie verder). Dosis adrenaline (in principe intramusculair): 0,01 mg/kg (maximum 0,5 mg). Dit stemt overeen met de volgende leeftijdsspecifieke doseringen van een 1/1.000 oplossing (d.w.z. 1 mg/ml): Volwassene 0,5 mg (0,5 ml) Kind ouder dan 12 jaar (> 40 kg) 0,5 mg (0,5 ml) Kind 6-12 jaar (20-40 kg) 0,3 mg (0,3 ml) Kind jonger dan 6 jaar (< 20 kg) 0,15 mg (0,15 ml) De dosis mag na 5 minuten herhaald worden indien er onvoldoende klinische verbetering optreedt. • Er bestaan ook auto-injectoren met adrenaline voor intramusculaire toediening met 0,15 mg/dosis (voor gebruik bij kinderen) of met 0,3 mg/dosis (voor gebruik bij volwassenen), die bijvoorbeeld nuttig kunnen zijn voor personen met bekende overgevoeligheid voor bijen-, hommel- of wespensteken, voor pindanoten, of voor vis en schaaldieren (zie 1.9.1.). De patiënten en hun omgeving moeten wel instructies krijgen over hoeveel en hoe toe te passen [zie Folia februari 2013]. Ook gezondheidszorgbeoefenaars die zelden gecon- fronteerd worden met anafylaxie kunnen auto-injectoren gebruiken. De auto-injectoren zijn slechts beperkt houdbaar. • Met adrenaline zijn ongewenste effecten zoals myocardischemie, hartritmestoornissen en hypertensieve crisis mogelijk, maar deze zijn bij intramusculaire toediening van de correcte dosis zeldzaam. − Wanneer urticaria, oedeem en/of jeuk aanwezig zijn, wordt meestal ook een H1-antihistaminicum oraal (of parenteraal) toegediend. Dit heeft echter weinig effect op de hypotensie en het bronchospasme. − Een corticosteroïd intraveneus of, indien dit moeilijk is, intramusculair, bv. hydrocortison (250 mg) of methylprednisolon (125 mg; bij kinderen 2 mg/kg), bij voorkeur zonder bewaarmiddel, laat toe de duur van de anafylactische reactie te verkorten en een latere verslechtering te vermijden. Het maximale effect treedt wel slechts na enkele uren op. −β 2-mimetica via inhalatie kunnen gebruikt worden in geval van bronchospasme, maar vervangen adrenaline niet bij ernstig bronchospasme. − Indien de situatie minder ernstig is en de symptomen beperkt blijven tot de huid, is toediening van adrenaline niet noodzakelijk, en volstaat vaak orale of intramusculaire toediening van een corticosteroïd, eventueel in associatie met een H1-antihistaminicum oraal of parenteraal. HYPERTENSIE 33

1. Cardiovasculair stelsel

1.1. Hypertensie 1.2. Angina pectoris 1.3. Hartfalen 1.4. Diuretica 1.5. Bèta-blokkers 1.6. Calciumantagonisten 1.7. Middelen inwerkend op het renine-angiotensinesysteem 1.8. Antiaritmica 1.9. Hypotensie 1.10. Arteriële vaatstoornissen 1.11. Veno- en capillarotropica 1.12. Hypolipemiërende middelen 1.13. Middelen bij pulmonale hypertensie 1.14. Alprostadil 1.15. Middelen i.v.m. het sluiten van de ductus arteriosus 1.16. Associaties voor cardiovasculaire preventie

1.1. Hypertensie

De medicamenteuze behandeling van hypertensie is vooral gebaseerd op de middelen met bewezen gunstig effect op het cardiovasculaire risico: − diuretica (zie 1.4.) −β-blokkers (zie 1.5.) − calciumantagonisten (zie 1.6.) − ACE-inhibitoren (angiotensineconversie-enzyminhibitoren, zie 1.7.1.) − sartanen (angiotensine-II-receptorantagonisten, zie 1.7.2.) − combinatiepreparaten van deze middelen (zie 1.1.4.). Er is een beperktere plaats voor: −α-blokkers (zie 1.1.1.) − centraal werkende antihypertensiva (zie 1.1.2.) − vasodilatoren (zie 1.1.3.). Aangezien diuretica, β-blokkers, calciumantagonisten, ACE-inhibitoren en sartanen meerdere belangrijke indicaties hebben, worden ze in afzonderlijke hoofdstukken besproken.

Plaatsbepaling − Zie Folia maart 2014. − Hypertensieve crisis • Hypertensie is zelden een urgentie. Ook bij zeer hoge bloeddrukwaarden is onmiddellijke medicamenteuze tussenkomst slechts nodig bij snel progressieve beschadiging ter hoogte van hersenen, hart of nieren. Te bruuske bloeddrukdaling dient vermeden te worden, zeker bij cerebrovasculaire accidenten of bij ouderen. Bij een hypertensieve crisis met orgaanschade of neurologische symptomen dient men antihypertensiva toe in hospitaalmilieu, meestal parenteraal. In geval van hypertensieve crisis zonder orgaanschade wordt een orale behandeling ingesteld of opgedreven; snelwerkende antihypertensiva kunnen een bruuske bloeddrukdaling uitlokken en zijn af te raden. Een onderbouwd voorkeurspreparaat is er niet, en men zal de keuze van het geneesmiddel maken in functie van eventuele comorbiditeit. − Hypertensie als risicofactor • Hypertensie is één van de belangrijke risicofactoren voor cardiovasculaire, cerebrovasculaire en renale morbiditeit en mortaliteit. De meeste richtlijnen definiëren hypertensie als een bloeddruk > 140/90 mmHg; de ACC/AHA- richtlijnen uit de VS die 130/80 mmHg voorstellen zijn een uitzondering (zie Folia maart 2018). De aanpak van hypertensie is gebaseerd op het totale cardiovasculaire risico van de patiënt, bepaald op basis van de Europese SCORE-criteria of de Amerikaanse Framingham-criteria. De antihyperten- 34 CARDIOVASCULAIR STELSEL

sieve behandeling moet gecombineerd worden met interventies tegen de andere risicofactoren zoals hyperlipidemie, diabetes, overgewicht en roken. Ook met de aanwezigheid van orgaanaantasting ten gevolge van de hypertensie moet rekening worden gehouden. • Bij lichte tot matige verhoging van de bloeddruk zijn minstens 3 onafhankelijke metingen nodig vooraleer een medicamenteuze behandeling wordt ingesteld. Aangeraden wordt de diagnostiek te bevestigen met zelfmeting thuis of ambulante 24 uurs-bloeddrukmeting. • Secundaire hypertensie dient uitgesloten te worden, vooral bij jonge personen, bij plots ontstane hypertensie of bij resistentie t.o.v. de medicamenteuze behandeling niettegenstaande goede therapietrouw. • Indien de diagnose hypertensie vaststaat, zal men (als enige maatregel of vaak samen met medicamenteuze behandeling) aanpassingen van de levensstijl aanraden die de bloeddruk en het cardiovasculaire risico verminderen. − Medicamenteuze behandeling • De beslissing een medicamenteuze behandeling in te stellen zal afhangen van de ernst van de bloeddrukverhoging, maar ook van het cardiovasculaire risico van de patiënt en van de aanwezigheid van orgaanschade (bv. linker- ventrikelhypertrofie, nefropathie met microalbuminurie). Bij patiënten met een lichte arteriële hypertensie en een laag cardiovasculair risico zal men medicamenteuze behandeling overwegen indien de bloeddruk enkele maanden na aanpassen van de levensstijl nog boven de streefwaarden (140/90 mmHg) blijft. Bij patiënten met zeer hoge bloeddrukwaarden (>180/110 mmHg) of bloeddrukwaarden die aanhoudend > 160/100 mmHg blijven, zal men onmiddellijk een medicamenteuze behandeling instellen, samen met aanpassing van de levensstijl. Hetzelfde geldt bij waarden > 140/90 mmHg in aanwezigheid van orgaanschade of bij een sterk gestegen cardiovasculair risico. • In gerandomiseerde studies werd bewezen dat diuretica, β-blokkers, calciumantagonisten, ACE-inhibitoren en sartanen de morbiditeit en/of mortaliteit bij patiënten met hypertensie verlagen. Uit meta-analyses blijkt dat voor eenzelfde bloeddrukdaling, de antihypertensiva van deze klassen een gelijkaardige reductie van de cardiovasculaire morbiditeit en/of mortaliteit geven. Volgens sommige studies wordt met β-blokkers een minder goede bescherming bekomen op sommige eindpunten. • Bij onvoldoende respons op een antihypertensieve behandeling is een combinatie van laaggedoseerde antihypertensiva te verkiezen boven de maximale dosis van één middel, dit wegens minder ongewenste effecten en de mogelijke additieve werking van middelen met verschillend werkingsmechanisme. Sommige richtlijnen raden aan direct te starten met een combinatie maar dit is niet op studiegegevens gebaseerd en heeft voor- en nadelen (zie Folia maart 2019). • Sommige patiëntenkarakteristieken kunnen de keuze van het antihypertensivum bepalen. - Een laaggedoseerd thiazidediureticum is bij de meeste patiënten met ongecompliceerde hypertensie een correcte keuze gezien de ruime ervaring, de goede tolerantie en de lage kostprijs. Dit geldt onder meer bij systolische hypertensie bij oudere patiënten. Het antihypertensieve effect van diuretica blijft bestaan, ook als na enkele weken het diuretisch effect niet meer merkbaar is. - Een β-blokker wordt gegeven bij patiënten met stabiele angina pectoris, na een myocardinfarct of (samen met andere middelen) bij hartfalen. - Een calciumantagonist kan verkozen worden bij systolische hypertensie bij de oudere patiënt en bij bestaan van stabiele angina pectoris. - Een ACE-inhibitor kan verkozen worden bij linkerventrikeldisfunctie, o.a. na een hartinfarct en bij (diabetische en niet-diabetische) micro- of macroal- buminurie. - Sartanen kunnen verkozen worden bij linkerventrikeldisfunctie, o.a. na een hartinfarct en bij (diabetische en niet-diabetische) micro- of macroalbumi- nurie en worden gebruikt wanneer patiënten een hardnekkige hoest ontwikkelen met een ACE-inhibitor. HYPERTENSIE 35

• Bij heel wat patiënten zullen uiteindelijk meerdere antihypertensiva moeten worden gebruikt om te komen tot een aanvaardbare bloeddrukdaling. De meeste antihypertensiva kunnen gecombineerd worden maar het is af te raden een ACE-inhibitor met een sartaan te combineren. • Boven de leeftijd van 60 jaar is antihypertensieve behandeling nuttig, ook bij geïsoleerde systolische hypertensie. Boven de 80 jaar bestaat er minder evidentie, maar algemeen wordt aangeraden om de antihypertensieve medicatie voort te zetten indien ze goed verdragen wordt. Bij gezonde 80-plussers met hypertensie kan opstarten van een behandeling ook nog zinvol zijn. Er dient wel gelet te worden op een te snelle of te uitgesproken bloeddrukdaling, met hypoperfusie van vitale organen, bv. bij uitgesproken carotisstenose. • Bij zwarte patiënten met hypertensie blijken calciumantagonisten en diuretica werkzamer dan β-blokkers, ACE-inhibitoren of sartanen. • Als algemene streefwaarden bij de behandeling van verhoogde bloeddruk worden < 140 mmHg systolisch en < 90 mmHg diastolisch voorgesteld, ook bij diabetici en patiënten met chronisch nierlijden. Bij patiënten met zeer hoog cardiovasculair risico, bestaand cardiovasculair lijden of jonge leeftijd wordt naar 130/80 mm Hg gestreefd, indien dit verdragen wordt. Bij 80-plussers is de streefwaarde 140 à 150 mmHg systolisch en < 90 mmHg diastolisch; bij kwetsbare ouderen dienen de bloeddrukstreefwaarden individueel te worden bepaald, in functie van de tolerantie van de patiënt. • Een behandeling van hypertensie wordt in principe levenslang aange- houden. Zwangerschap en borstvoeding − Zie Folia februari 2012. − Hypertensie tijdens de zwangerschap kan ernstige gevolgen hebben voor moeder en kind. Zwangere vrouwen met hypertensie zonder orgaanschade of andere risicofactoren moeten niet systematisch behandeld worden met antihypertensiva, maar strikte follow-up blijft noodzakelijk. Bij aanwezigheid van risicofactoren (bv. orgaanschade, proteïnurie) dient wel een behandeling te worden gestart. Algemeen wordt aangenomen dat een zwangere vrouw dient behandeld te worden vanaf bloeddrukwaarden > 160 mmHg systolisch of > 110 mmHg diastolisch (100 mm Hg in sommige richtlijnen), zelfs in afwezigheid van risicofactoren of orgaanaantasting. Bij klachten, orgaanschade of hoog risico, zoals bestaand nierlijden, moet echter vanaf 140/90 mmHg behandeld worden. − De beschikbare studies laten niet toe om een antihypertensivum als eerste keuze naar voren te schuiven. ACE-inhibitoren en sartanen zijn gecontra- indiceerd. − Een β-blokker (meeste gegevens over labetalol) wordt in de meeste bronnen voorgesteld als eerste keuze. Voor atenolol werd een mogelijke associatie beschreven met groeivertraging van de foetus na langdurig gebruik door de moeder. Voor andere β-blokkers is dit minder duidelijk. Gebruik van een β-blokker kort voor de bevalling kan leiden tot bradycardie, hypotensie en hypoglykemie bij de pasgeborene. − Een calciumantagonist (meeste gegevens over nifedipine met verlengde afgifte en over nicardipine) wordt voorgesteld als alternatief (bv. bij contra-indicatie voor een β-blokker). − Methyldopa wordt traditioneel gebruikt bij hypertensie tijdens de zwangerschap omdat tot nu toe geen bewijs van teratogeniteit werd vastgesteld. Nochtans moet men rekening houden met de zeldzame maar potentieel ernstige ongewenste effecten (zie 1.1.2.). − Voor de thiazidediuretica zijn de adviezen uiteenlopend: in de meeste bronnen wordt gebruik tijdens de zwangerschap formeel afgeraden (wegens het dalen van het circulerende bloedvolume), terwijl volgens andere bronnen diuretica veilig kunnen gebruikt worden. Diuretica moeten zeker vermeden worden in situaties waarbij de uteroplacentaire perfusie reeds verminderd is (bv. pre- eclampsie, intra-uteriene groeivertraging). − Voor de andere antihypertensiva bestaan onvoldoende gegevens over gebruik tijdens de zwangerschap. − Pasgeborenen waarvan de moeder behandeld wordt met antihypertensiva moeten extra opgevolgd worden, zeker tijdens de eerste dagen na de geboorte en bij borstvoeding. 36 CARDIOVASCULAIR STELSEL

− Borstvoeding • Worden als veilig beschouwd: -deβ-blokkers labetalol en metoprolol; - de calciumantagonisten nifedipine en nicardipine; - de ACE-inhibitoren, captopril, enalapril en quinapril; - methyldopa. • Diuretica kunnen de lactatie onderdrukken. Interacties Voor alle antihypertensiva geldt: − Overdreven bloeddrukdaling, vooral orthostatisch, bij combineren van meerdere antihypertensiva, bij associëren met nitraten, levodopa of alcohol en bij volumedepletie. − Verhoogd risico van ongewenste effecten zoals bradycardie, elektrolytenstoornissen of verminderde nierfunctie, bij combineren van meerdere antihypertensiva. − Verminderd effect van de meeste antihypertensiva door NSAID’s. Bijzondere voorzorgen − De keuze voor een antihypertensivum met lange werkingsduur maakt éénmaal daagse toediening mogelijk en vermindert ook de gevolgen van het vergeten van een tablet. Bij éénmaal daagse toediening van antihypertensiva moet men nagaan of over 24 uur voldoende bloeddrukdaling wordt bekomen: daarvoor wordt de bloeddruk juist vóór de volgende geneesmiddeleninname gemeten. Bij twijfel kan ambulante 24 uurs-bloeddrukmeting nuttig zijn. − Opletten voor orthostatische bloeddrukdaling, vooral bij volumedepletie en bij starten (eerste dosis), zeker voor α-blokkers, ACE-inhibitoren, sartanen en vasodilatoren. Zeker bij ouderen de dosis langzaam verhogen.

1.1.1. ALFA-BLOKKERS (PRAZO- Zwangerschap en borstvoeding, SINE) en bijzondere voorzorgen − α Zie 1.1. Prazosine, een 1-receptorantagonist, wordt hier besproken. De andere Interacties α-blokkers worden vooral of uitsluitend − Zie 1.1. bij benigne prostaathypertrofie gebruikt − en worden besproken in 7.2.1. Ernstige hypotensie bij associëren met een fosfodiësterase type 5-inhibitor (zie 7.3.1.). Plaatsbepaling MINIPRESS (Pfizer) − Zie 1.1. prazosine (hydrochloride) − De plaats van de α-blokkers bij de tabl. (deelb.) behandeling van hypertensie is omstre- 100x1mg R/b Ш 11,93 € den. 100x2mg R/b Ш 16,92 € 100x5mg R/b Ш 29,30 € Dosering - hypertensie: 1,5 mg eventueel tot 20 mg p.d. Indicaties (synthese van de SKP) in 3 doses − Hypertensie die onvoldoende rea- - fenomeen van Raynaud: 1,5 mg eventueel tot geert op andere middelen. 6 mg p.d. in 3 doses − Ziekte of syndroom van Raynaud. 1.1.2. CENTRAAL WERKENDE ANTIHYPERTENSIVA Contra-indicaties − Antecedenten van orthostatische Plaatsbepaling hypotensie of van syncope. − Zie 1.1. − De plaats van centraal werkende antihypertensiva in de aanpak van Ongewenste effecten hypertensie is beperkt wegens een − Overdreven bloeddrukdaling, vooral gebrek aan gegevens over hun invloed orthostatisch, met risico van reflectoire op morbiditeit en mortaliteit. tachycardie en cerebrale, renale en − Methyldopa wordt traditioneel coronaire hypoperfusie, vooral bij gebruikt bij hypertensie tijdens de ouderen. zwangerschap (zie 1.1.); nochtans − Water- en zoutretentie en oedeem, moet men rekening houden met poten- moeheid, duizeligheid. tieel ernstige ongewenste effecten. HYPERTENSIE 37

− Clonidine wordt ook, zonder veel Clonidine evidentie, voorgesteld ter preventie van migraine (zie 10.9.2.), en bij menopau- Dosering per os: 0,15 mg, eventueel tot zale warmte-opwellingen (lage dosis; 0,60 mg p.d. in2à3doses zie Folia maart 2004). CATAPRESSAN (Boehringer Ingelheim) clonidine, hydrochloride tabl. (deelb.) Indicaties (synthese van de SKP) 100 x 0,15 mg R/b Ш 13,46 € inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] − Hypertensie die onvoldoende rea- 5 x 0,15 mg/1 ml R/b Ш 7,23 € geert op andere middelen. Methyldopa Contra-indicaties Dosering − (af te raden geneesmiddel) − Clonidine: hartgeleidingsstoornissen met bradycardie. ALDOMET (Cophana) − Methyldopa: depressie; leverinsuffi- methyldopa ciëntie. filmomh. tabl. 100 x 250 mg R/ 16,97 € − Moxonidine: hartgeleidingsstoornissen met bradycardie, ernstig hartfalen. Moxonidine Dosering 0,2 mg, eventueel tot 0,6 mg Ongewenste effecten p.d. in1à2doses − Overdreven bloeddrukdaling, vooral orthostatisch, met risico van reflectoire MOXON (Mylan EPD) tachycardie en cerebrale, renale en moxonidine coronaire hypoperfusie, vooral bij filmomh. tabl. 28 x 0,2 mg R/b Ш 11,12 € ouderen. 28 x 0,4 mg R/b Ш 14,42 € − Clonidine: sedatie, monddroogte, nausea, obstipatie, duizeligheid, hoofd- MOXONIDINE EG (Eurogenerics) pijn, depressie, slaapstoornissen, erec- moxonidine tiestoornissen, orthostatische hypo- filmomh. tabl. tensie, rebound-hypertensie bij bruusk 28 x 0,2 mg R/b Ч 8,67 € 56 x 0,2 mg R/b Ч 12,76 € stoppen van de behandeling, voorbij- 98 x 0,2 mg R/b Ч 18,20 € gaande bloeddrukverhoging bij snelle 28 x 0,4 mg R/b Ч 11,15 € intraveneuze toediening. 56 x 0,4 mg R/b Ч 18,22 € − Methyldopa: sedatie, asthenie, 98 x 0,4 mg R/b Ч 24,91 € hoofdpijn, depressie, leverstoornissen, MOXONIDINE SANDOZ (Sandoz) bradycardie, orthostatische hypotensie, moxonidine water- en zoutretentie, oedeem, hemo- filmomh. tabl. lytische anemie met positieve Coombs- 30 x 0,2 mg R/b Ч 8,80 € 60 x 0,2 mg R/b Ч 12,27 € test. 100 x 0,2 mg R/b Ч 17,11 € − Moxonidine: sedatie, asthenie, mond- 30 x 0,3 mg R/b Ч 11,68 € droogte, duizeligheid, rebound-hyper- 30 x 0,4 mg R/b Ч 11,35 € 60 x 0,4 mg R/b Ч 16,60 € tensie bij bruusk stoppen van de 100 x 0,4 mg R/b Ч 24,34 € behandeling, verhoogde mortaliteit bij patiënten met hartfalen. MOXONIDINE TEVA (Teva) moxonidine filmomh. tabl. 56 x 0,2 mg R/b Ч 12,23 € Zwangerschap en borstvoeding, 100 x 0,2 mg R/b Ч 17,02 € en bijzondere voorzorgen 56 x 0,4 mg R/b Ч 17,17 € − Zie 1.1. 100 x 0,4 mg R/b Ч 24,21 €

1.1.3. VASODILATOREN Interacties − Zie 1.1. Plaatsbepaling − Overdreven sedatie bij associëren − Zie 1.1. met andere geneesmiddelen met sede- − De plaats van vasodilatoren bij de rend effect of met alcohol. behandeling van hypertensie is beperkt. − Verminderd effect van centraal wer- − Hydralazine en dihydralazine zijn niet kende antihypertensiva door de meeste als specialiteit beschikbaar in België, tricyclische antidepressiva en aanver- maar worden soms toegediend (magi- wanten. straal bereid of uit het buitenland − Verhoogd risico van rebound-hyper- ingevoerd) ter behandeling van hypertensie bij associëren met een β-blokker. tensieve crises, en bij hypertensie die 38 CARDIOVASCULAIR STELSEL onvoldoende onder controle is met de − Voor praktisch al deze combinatie- andere antihypertensiva. preparaten wordt in de SKP’s ernstige − Urapidil wordt soms gebruikt bij nierinsufficiëntie als contra-indicatie hypertensieve crises en perioperatieve vermeld. hypertensie.

Ongewenste effecten Dosering − Overdreven bloeddrukdaling, vooral − Sommige associaties bevatten lagere orthostatisch, met risico van reflectoire doses van de actieve bestanddelen tachycardie en cerebrale, renale en dan wanneer de bestanddelen in coronaire hypoperfusie, vooral bij monotherapie worden gebruikt, dit om ouderen. het optreden van ongewenste effecten − Water- en zoutretentie en oedeem. te verminderen; andere associaties bevatten de klassieke doses, voor Zwangerschap en borstvoeding, gebruik bij ernstige hypertensie. Er interacties en bijzondere wordt hieronder geen dosering voorge- voorzorgen steld; voor al deze producten geldt − Zie 1.1. dat de dagdosis in één inname wordt toegediend. EBRANTIL (Takeda) urapidil (hydrochloride) inj./inf. oploss. i.v. [amp.] 5 x 50 mg/10 ml H.G. [20 €] Bèta-blokker + diureticum

ATENOLOL / CHLORTALIDONE EG 1.1.4. COMBINATIEPREPARATEN (Eurogenerics) Ф ! atenolol 50 mg Plaatsbepaling chloortalidon 12,5 mg tabl. (deelb.) − Dergelijke vaste associaties laten 56 R/b Ч 10,32 € geen individuele dosisaanpassing van 98 R/b Ч 14,67 € de verschillende actieve bestanddelen atenolol 100 mg toe, maar zij bevorderen vermoedelijk chloortalidon 25 mg tabl. (deelb.) de therapietrouw. Bij intolerantie is vaak 28 R/b Ч 9,69 € onduidelijk welke component de 56 R/b Ч 14,88 € oorzaak is. Ze zijn vaak duurder dan 98 R/b Ч 19,64 € de twee of drie componenten apart. Sommige richtlijnen raden combina- CO-BISOPROLOL EG (Eurogenerics) Ф tiepreparaten aan als starttherapie bisoprolol, fumaraat 2,5 mg (zie Folia maart 2019). hydrochloorthiazide 6,25 mg filmomh. tabl. 28 R/b Ч 7,69 € Indicaties (synthese van de SKP) 56 R/b Ч 10,05 € − Hypertensie, indien gelijktijdig gebruik 98 R/b Ч 13,31 € van twee of meer antihypertensiva bisoprolol, fumaraat 5 mg nodig is (zie 1.1.). hydrochloorthiazide 12,5 mg − filmomh. tabl. (deelb.) Bèta-blokker + ACE-inhibitor: vooral 28 R/b Ч 7,65 € stabiel coronairlijden en chronisch 56 R/b Ч 8,16 € hartfalen (zie 1.5. en 1.7.1.). 98 R/b Ч 12,11 € bisoprolol, fumaraat 10 mg hydrochloorthiazide 25 mg Contra-indicaties, ongewenste filmomh. tabl. (deelb.) effecten, zwangerschap en borst- 28 R/b Ч 9,42 € voeding, interacties en 56 R/b Ч 11,11 € bijzondere voorzorgen 98 R/b Ч 18,19 € − Overdreven bloeddrukdaling, vooral orthostatisch, met risico van reflectoire CO-BISOPROLOL MYLAN (Mylan) Ф tachycardie en cerebrale, renale en bisoprolol, fumaraat 5 mg coronaire hypoperfusie, vooral bij hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. (deelb.) ouderen. 56 R/b Ч 9,19 € − Deze van de individuele bestand- 84 R/b Ч 10,20 € delen (zie 1.4., 1.5., 1.6. en 1.7.). 100 R/b Ч 12,38 € − ACE-inhibitoren en sartanen zijn bisoprolol, fumaraat 10 mg gecontra-indiceerd gedurende de hydrochloorthiazide 25 mg hele duur van de zwangerschap filmomh. tabl. (deelb.) 56 R/b Ч 12,79 € (zie Folia februari 2012, 1.7.1. en 84 R/b Ч 15,19 € 1.7.2. ). 100 R/b Ч 20,60 € HYPERTENSIE 39

CO-BISOPROLOL SANDOZ (Sandoz) Ф TENORETIC (AstraZeneca) Ф ! bisoprolol, fumaraat 5 mg atenolol 50 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg chloortalidon 12,5 mg filmomh. tabl. (deelb.) filmomh. tabl. Mitis 30 R/b Ч 7,88 € 56 R/b Ш 12,88 € 100 R/b 10,78 € Ч atenolol 100 mg bisoprolol, fumaraat 10 mg chloortalidon 25 mg hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. (deelb.) 56 R/b Ш 19,14 € 60 R/b Ч 11,55 € 100 R/b Ч 17,36 €

CO-BISOPROLOL TEVA (Teva) Ф Bèta-blokker + bisoprolol, fumaraat 5 mg calciumantagonist hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. (deelb.) 100 R/b Ч 12,34 € LOGIMAT (AstraZeneca) Ф bisoprolol, fumaraat 10 mg metoprolol, succinaat 47,5 mg hydrochloorthiazide 25 mg (eq. tartraat 50 mg) filmomh. tabl. (deelb.) felodipine 5 mg 100 R/b Ч 20,60 € tabl. verl. afgifte 28 R/b Ч 7,98 € EMCORETIC (Merck) Ф metoprolol, succinaat 95 mg (eq. tartraat 100 mg) bisoprolol, fumaraat 5 mg felodipine 10 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg tabl. verl. afgifte filmomh. tabl. (deelb.) Mitis 28 R/b Ч 10,07 € 56 R/b Ч 9,19 € bisoprolol, fumaraat 10 mg hydrochloorthiazide 25 mg TENIF (AstraZeneca) Ф filmomh. tabl. (deelb.) atenolol 50 mg 28 R/b Ш 10,89 € nifedipine 20 mg 56 R/b Ч 12,79 € harde caps. 28 R/b Ч 11,33 € HYPORETIC (Menarini) Ф nebivolol (hydrochloride) 5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. (deelb.) Bèta-blokker + ACE-inhibitor 28 R/ 21,84 € BIPRESSIL (Servier) Ф LODOZ (Merck) Ф bisoprolol, fumaraat 5 mg bisoprolol, fumaraat 2,5 mg perindopril, arginine 5 mg hydrochloorthiazide 6,25 mg (eq. tert-butylamine 4 mg) filmomh. tabl. Ш filmomh. tabl. (deelb.) 84 R/b 13,20 € 30 R/b Ч 15,12 € bisoprolol, fumaraat 5 mg 90 R/b Ч 28,12 € hydrochloorthiazide 6,25 mg filmomh. tabl. bisoprolol, fumaraat 5 mg 84 R/b Ш 13,20 € perindopril, arginine 10 mg (eq. tert-butylamine 8 mg) bisoprolol, fumaraat 10 mg filmomh. tabl. (deelb.) hydrochloorthiazide 6,25 mg 30 R/b Ч 22,81 € filmomh. tabl. 90 R/b Ч 44,74 € 84 R/b Ш 13,20 € bisoprolol, fumaraat 10 mg perindopril, arginine 5 mg MAXSOTEN (Meda Pharma) Ф (eq. tert-butylamine 4 mg) bisoprolol, fumaraat 10 mg filmomh. tabl. hydrochloorthiazide 25 mg 30 R/b Ч 17,08 € filmomh. tabl. (deelb.) 90 R/b Ч 33,15 € 56 R/b Ш 16,00 € bisoprolol, fumaraat 10 mg perindopril, arginine 10 mg NOBIRETIC (Menarini) Ф (eq. tert-butylamine 8 mg) nebivolol (hydrochloride) 5 mg filmomh. tabl. hydrochloorthiazide 12,5 mg 30 R/b Ч 24,54 € filmomh. tabl. (deelb.) 90 R/b Ч 49,77 € 28 R/b Ш 13,60 € 56 R/b Ш 19,55 € 90 R/b Ш 21,61 € nebivolol (hydrochloride) 5 mg ACE-inhibitor + diureticum hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. 28 R/b Ш 13,60 € ACCURETIC (Pfizer) Ф 56 R/b Ш 19,55 € quinapril (hydrochloride) 10 mg 90 R/b Ш 21,61 € hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. (deelb.) SECTRAZIDE (Sanofi Belgium) Ф ! 28 R/b Ч 9,86 € acebutolol (hydrochloride) 400 mg quinapril (hydrochloride) 20 mg hydrochloorthiazide 25 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. (deelb.) filmomh. tabl. (deelb.) 70 R/b Ш 19,48 € 28 R/b Ч 10,10 € 40 CARDIOVASCULAIR STELSEL

CO-ENALAPRIL EG (Eurogenerics) Ф CO-RENITEC (MSD) Ф enalapril, maleaat 20 mg enalapril, maleaat 20 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg tabl. (deelb.) tabl. (deelb.) 56 R/b Ч 9,56 € 98 R/b Ш 17,97 € 98 R/b Ч 13,44 € COVERSYL PLUS (Eutherapie) Ф CO-ENALAPRIL SANDOZ (Sandoz) Ф perindopril, arginine 5 mg enalapril, maleaat 20 mg (eq. tert-butylamine 4 mg) hydrochloorthiazide 12,5 mg indapamide 1,25 mg tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 98 R/b Ч 14,39 € 30 R/b Ч 15,52 € 90 R/b Ч 29,83 € CO-INHIBACE (Roche) Ф ! perindopril, arginine 10 mg cilazapril 5 mg (eq. tert-butylamine 8 mg) hydrochloorthiazide 12,5 mg indapamide 2,5 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 28 R/b Ш 20,15 € 60 R/b Ч 29,80 € 90 R/b Ч 38,63 € CO-LISINOPRIL EG (Eurogenerics) Ф PERINDOPRIL / INDAPAMIDE SANDOZ lisinopril 20 mg (Sandoz) Ф hydrochloorthiazide 12,5 mg tabl. (deelb.) perindopril, tert-butylamine 2 mg 28 R/b Ч 11,59 € indapamide 0,625 mg 56 R/b Ч 14,48 € tabl. (deelb.) 98 R/b Ч 24,97 € 30 R/b Ч 12,78 € 90 R/b Ч 25,63 € CO-LISINOPRIL MYLAN (Mylan) Ф perindopril, tert-butylamine 4 mg indapamide 1,25 mg lisinopril 20 mg tabl. hydrochloorthiazide 12,5 mg 90 R/b Ч 28,17 € tabl. 100 R/b Ч 25,33 € PRETERAX (Servier) Ф CO-LISINOPRIL SANDOZ (Sandoz) Ф perindopril, arginine 2,5 mg (eq. tert-butylamine 2 mg) lisinopril 10 mg indapamide 0,625 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. tabl. (deelb.) 30 R/b Ч 14,53 € 30 R/b Ч 8,36 € 90 R/b Ч 27,75 € lisinopril 20 mg perindopril, arginine 5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg (eq. tert-butylamine 4 mg) tabl. (deelb.) indapamide 1,25 mg 30 R/b Ч 11,89 € filmomh. tabl. 56 R/b Ч 14,45 € 30 R/b Ч 15,52 € 98 R/b Ч 23,18 € 90 R/b Ч 29,83 € perindopril, arginine 10 mg CO-LISINOPRIL TEVA (Teva) Ф (eq. tert-butylamine 8 mg) lisinopril 20 mg indapamide 2,5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. tabl. (deelb.) 30 R/b Ч 19,65 € 100 R/b Ч 23,89 € 90 R/b Ч 38,63 €

COPERINDO (Teva) Ф RAMIPRIL / HCTZ KRKA (KRKA) Ф perindopril, tosilaat 2,5 mg ramipril 5 mg (eq. tert-butylamine 2 mg) hydrochloorthiazide 25 mg indapamide 0,625 mg tabl. (deelb.) filmomh. tabl. (deelb.) 28 R/b Ч 12,54 € 30 R/b Ч 13,53 € 98 R/b Ч 26,34 € 90 R/b Ч 25,62 € perindopril, tosilaat 5 mg TRITAZIDE (Sanofi Belgium) Ф (eq. tert-butylamine 4 mg) ramipril 5 mg indapamide 1,25 mg hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. (deelb.) tabl. (deelb.) 30 R/b Ч 14,42 € 28 R/b Ч 12,54 € 90 R/b Ч 27,50 € 56 R/b Ч 17,34 € perindopril, tosilaat 10 mg (eq. tert-butylamine 8 mg) indapamide 2,5 mg ZESTORETIC (AstraZeneca) Ф filmomh. tabl. lisinopril 20 mg 30 R/b Ч 19,65 € hydrochloorthiazide 12,5 mg 60 R/b Ч 27,93 € tabl. (deelb.) 90 R/b Ч 38,63 € 28 R/b Ш 12,76 € 56 R/b Ш 19,37 € CO-RAMIPRIL SANDOZ (Sandoz) Ф ramipril 5 mg ZOPRANOL PLUS (Menarini) Ф hydrochloorthiazide 25 mg zofenopril, calcium 30 mg tabl. (deelb.) hydrochloorthiazide 12,5 mg 50 R/b Ч 15,77 € filmomh. tabl. (deelb.) 100 R/b Ч 26,74 € 28 R/ 25,42 € HYPERTENSIE 41

ACE-inhibitor + COVERAM (PI-Pharma) calciumantagonist perindopril, arginine 5 mg (eq. tert-butylamine 4 mg) amlodipine (besilaat) 5 mg CORAMLO (Apotex) tabl. ramipril 5 mg 30 R/b Ч 18,75 € amlodipine (besilaat) 5 mg 90 R/b Ч 29,88 € harde caps. 28 R/b Ч 17,68 € perindopril, arginine 5 mg 98 R/b Ч 30,76 € (eq. tert-butylamine 4 mg) amlodipine (besilaat) 10 mg ramipril 5 mg amlodipine (besilaat) 10 mg tabl. harde caps. 30 R/b Ч 18,19 € 28 R/b Ч 17,43 € 90 R/b Ч 42,29 € 98 R/b Ч 41,67 € perindopril, arginine 10 mg ramipril 10 mg (eq. tert-butylamine 8 mg) amlodipine (besilaat) 5 mg amlodipine (besilaat) 5 mg harde caps. tabl. 28 R/b Ч 23,40 € 90 R/b Ч 46,51 € 98 R/b Ч 46,42 € perindopril, arginine 10 mg ramipril 10 mg (eq. tert-butylamine 8 mg) amlodipine (besilaat) 10 mg amlodipine (besilaat) 10 mg harde caps. 28 R/b Ч 23,19 € tabl. 98 R/b Ч 57,32 € 90 R/b Ч 58,91 € (parallelinvoer)

COVERAM (Servier) perindopril, arginine 5 mg ENALAPRIL / LERCANIDIPINE KRKA (KRKA) ! (eq. tert-butylamine 4 mg) amlodipine (besilaat) 5 mg enalapril, maleaat 10 mg tabl. lercanidipine, hydrochloride 10 mg 30 R/b Ч 18,75 € filmomh. tabl. 90 R/b Ч 29,88 € 28 R/b Ч 8,52 € 56 R/b Ч 11,29 € perindopril, arginine 5 mg 98 R/b Ч 13,48 € (eq. tert-butylamine 4 mg) amlodipine (besilaat) 10 mg enalapril, maleaat 20 mg tabl. lercanidipine, hydrochloride 10 mg 30 R/b Ч 18,19 € filmomh. tabl. 90 R/b Ч 42,29 € 28 R/b Ч 9,71 € perindopril, arginine 10 mg 56 R/b Ч 12,78 € (eq. tert-butylamine 8 mg) 98 R/b Ч 15,85 € amlodipine (besilaat) 5 mg tabl. 60 R/b Ч 36,59 € PERAMTEVA (Teva) 90 R/b Ч 46,51 € perindopril, tosilaat 5 mg perindopril, arginine 10 mg (eq. tert-butylamine 4 mg) (eq. tert-butylamine 8 mg) amlodipine (besilaat) 5 mg amlodipine (besilaat) 10 mg tabl. tabl. 30 R/b Ч 16,30 € 60 R/b Ч 41,21 € 120 R/b Ч 37,78 € 90 R/b Ч 58,91 € perindopril, tosilaat 5 mg (eq. tert-butylamine 4 mg) COVERAM (Impexeco) amlodipine (besilaat) 10 mg perindopril, arginine 5 mg tabl. (eq. tert-butylamine 4 mg) 120 R/b Ч 51,36 € amlodipine (besilaat) 5 mg perindopril, tosilaat 10 mg tabl. (eq. tert-butylamine 8 mg) 30 R/b Ч 18,75 € amlodipine (besilaat) 5 mg 90 R/b Ч 29,88 € tabl. perindopril, arginine 5 mg 30 R/b Ч 19,59 € (eq. tert-butylamine 4 mg) 120 R/b Ч 59,93 € amlodipine (besilaat) 10 mg tabl. perindopril, tosilaat 10 mg 30 R/b Ч 18,19 € (eq. tert-butylamine 8 mg) 90 R/b Ч 42,29 € amlodipine (besilaat) 10 mg tabl. perindopril, arginine 10 mg 30 R/b Ч 21,10 € (eq. tert-butylamine 8 mg) 120 R/b Ч 73,52 € amlodipine (besilaat) 5 mg tabl. 60 R/b Ч 36,59 € 90 R/b Ч 46,51 € perindopril, arginine 10 mg (eq. tert-butylamine 8 mg) amlodipine (besilaat) 10 mg tabl. 60 R/b Ч 41,21 € 90 R/b Ч 58,91 € (parallelinvoer) 42 CARDIOVASCULAIR STELSEL

PERINDOPRIL / AMLODIPINE KRKA (KRKA) BELSAR PLUS (Menarini) Ф ! perindopril, tert-butylamine 4 mg olmesartan, medoxomil 20 mg amlodipine (besilaat) 5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg tabl. filmomh. tabl. 30 R/b Ч 18,75 € 28 R/b Ш 17,42 € 90 R/b Ч 29,88 € 98 R/b Ш 34,86 € perindopril, tert-butylamine 4 mg olmesartan, medoxomil 20 mg amlodipine (besilaat) 10 mg hydrochloorthiazide 25 mg tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 28 R/b Ш 17,42 € 90 R/b Ч 42,29 € 98 R/b Ш 34,86 € perindopril, tert-butylamine 8 mg olmesartan, medoxomil 40 mg amlodipine (besilaat) 5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg tabl. filmomh. tabl. 60 R/b Ч 36,59 € 28 R/b Ш 20,17 € 90 R/b Ч 46,51 € 98 R/b Ш 40,33 € perindopril, tert-butylamine 8 mg olmesartan, medoxomil 40 mg amlodipine (besilaat) 10 mg hydrochloorthiazide 25 mg tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 90 R/b Ч 58,91 € 28 R/b Ш 20,17 € 98 R/b Ш 40,33 €

TAZKO (Sanofi Belgium) CANDESARTAN / HCTZ KRKA (KRKA) Ф felodipine 5 mg candesartan, cilexetil 16 mg ramipril 5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg tabl. verl. afgifte tabl. (deelb.) 28 R/b Ш 19,13 € 28 R/b Ч 13,90 € 98 R/b Ш 39,22 € 98 R/b Ч 21,24 €

TAZKO (Impexeco) CANDESARTAN PLUS HCT EG (Eurogenerics) Ф felodipine 5 mg candesartan, cilexetil 16 mg ramipril 5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg tabl. verl. afgifte tabl. (deelb.) 98 R/b Ш 39,22 € 28 R/b Ч 13,90 € (parallelinvoer) 98 R/b Ч 23,87 €

ZANICOMBO (Zambon) ! CO-APROVEL (Sanofi Belgium) Ф enalapril, maleaat 10 mg irbesartan 150 mg lercanidipine, hydrochloride 10 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 28 R/b Ш 16,56 € 28 R/b Ч 13,90 € 56 R/b Ш 24,18 € irbesartan 300 mg Ш 98 R/b 28,87 € hydrochloorthiazide 12,5 mg enalapril, maleaat 20 mg filmomh. tabl. lercanidipine, hydrochloride 10 mg 28 R/b Ч 13,90 € filmomh. tabl. 98 R/b Ш 32,36 € 28 R/b Ш 17,71 € irbesartan 300 mg 56 R/b Ш 25,14 € hydrochloorthiazide 25 mg 98 R/b Ш 33,46 € filmomh. tabl. enalapril, maleaat 20 mg 28 R/b Ч 13,90 € 98 R/b Ш 30,60 € lercanidipine, hydrochloride 20 mg filmomh. tabl. Ш 98 R/b 36,89 € CO-BESPRES (Teva) Ф valsartan 80 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. Sartaan + diureticum 98 R/b Ч 26,93 € valsartan 160 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg ATACAND PLUS (AstraZeneca) Ф filmomh. tabl. 98 R/b Ч 24,99 € candesartan, cilexetil 16 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg valsartan 160 mg tabl. (deelb.) hydrochloorthiazide 25 mg 28 R/b Ш 17,34 € filmomh. tabl. 98 R/b Ш 28,89 € 98 R/b Ч 24,99 €

CO-CANDESARTAN MYLAN (Mylan) Ф candesartan, cilexetil 16 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg tabl. 98 R/b Ч 23,15 € HYPERTENSIE 43

CO-CANDESARTAN SANDOZ (Sandoz) Ф CO-LOSARTAN TEVA (Teva) Ф candesartan, cilexetil 8 mg losartan, kalium 50 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg tabl. (deelb.) filmomh. tabl. (deelb.) 28 R/b Ч 13,90 € 98 R/b Ч 24,07 € 98 R/b Ч 32,36 € losartan, kalium 100 mg candesartan, cilexetil 16 mg hydrochloorthiazide 25 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. tabl. (deelb.) 98 R/b Ч 24,07 € 28 R/b Ч 13,90 € 56 R/b Ч 21,24 € 98 R/b Ч 23,87 € CO-OLMESARTAN SANDOZ (Sandoz) Ф ! candesartan, cilexetil 32 mg olmesartan, medoxomil 20 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg tabl. (deelb.) hydrochloorthiazide 12,5 mg 28 R/b Ч 13,90 € filmomh. tabl. 98 R/b Ч 32,36 € 98 R/b Ч 32,36 € olmesartan, medoxomil 40 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg CO-CANDESARTAN TEVA (Teva) Ф filmomh. tabl. candesartan, cilexetil 16 mg 98 R/b Ч 32,36 € hydrochloorthiazide 12,5 mg tabl. (deelb.) olmesartan, medoxomil 40 mg 98 R/b Ч 23,87 € hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. 98 R/b Ч 32,36 € CO-DIOVANE (Novartis Pharma) Ф valsartan 80 mg CO-VALSARTAN EG (Eurogenerics) Ф hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. valsartan 80 mg 56 R/b Ч 17,77 € hydrochloorthiazide 12,5 mg valsartan 160 mg filmomh. tabl. hydrochloorthiazide 12,5 mg 98 R/b Ч 26,12 € filmomh. tabl. valsartan 160 mg 98 R/b Ч 27,13 € hydrochloorthiazide 12,5 mg valsartan 160 mg filmomh. tabl. hydrochloorthiazide 25 mg 98 R/b Ч 24,92 € filmomh. tabl. valsartan 160 mg 98 R/b Ч 27,13 € hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. 98 R/b Ч 24,92 € CO-DIOVANE (PI-Pharma) Ф valsartan 80 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg CO-VALSARTAN MYLAN (Mylan) Ф filmomh. tabl. valsartan 80 mg 56 R/b Ч 17,77 € hydrochloorthiazide 12,5 mg valsartan 160 mg filmomh. tabl. hydrochloorthiazide 12,5 mg 28 R/b Ч 12,15 € filmomh. tabl. 98 R/b Ш 27,38 € 98 R/b Ч 27,09 € valsartan 160 mg valsartan 160 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 28 R/b Ч 13,90 € 98 R/b Ч 27,09 € 98 R/b Ч 26,82 € (parallelinvoer) valsartan 160 mg hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. CO-LOSARTAN APOTEX (Apotex) Ф 28 R/b Ч 13,72 € losartan, kalium 50 mg 98 R/b Ч 26,82 € hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. 98 R/b Ч 24,74 € CO-VALSARTAN SANDOZ (Sandoz) Ф losartan, kalium 100 mg valsartan 80 mg hydrochloorthiazide 25 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 98 R/b Ч 24,74 € 56 R/b Ч 17,74 € 98 R/b Ч 23,90 € valsartan 160 mg CO-LOSARTAN SANDOZ (Sandoz) Ф hydrochloorthiazide 12,5 mg losartan, kalium 50 mg filmomh. tabl. hydrochloorthiazide 12,5 mg 28 R/b Ч 13,90 € filmomh. tabl. 56 R/b Ч 21,24 € 28 R/b Ч 13,11 € 98 R/b Ч 27,09 € 56 R/b Ч 18,52 € valsartan 160 mg 98 R/b Ч 24,14 € hydrochloorthiazide 25 mg losartan, kalium 100 mg filmomh. tabl. hydrochloorthiazide 25 mg 28 R/b Ч 13,90 € filmomh. tabl. 56 R/b Ч 21,24 € 98 R/b Ч 24,14 € 98 R/b Ч 27,09 € 44 CARDIOVASCULAIR STELSEL

COZAAR PLUS (MSD) Ф LOORTAN PLUS (MSD) Ф losartan, kalium 50 mg losartan, kalium 50 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 98 R/b Ш 27,17 € 98 R/b Ш 27,17 € losartan, kalium 100 mg losartan, kalium 100 mg hydrochloorthiazide 25 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. Forte 98 R/b 30,28 € 98 R/b Ш 27,17 € Ш losartan, kalium 100 mg hydrochloorthiazide 25 mg IRBESARTAN / HCT EG (Eurogenerics) Ф filmomh. tabl. Forte irbesartan 150 mg 98 R/b Ш 27,17 € hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. LOSARTAN PLUS EG (Eurogenerics) Ф 28 R/b Ч 13,50 € 98 R/b Ч 32,36 € losartan, kalium 50 mg irbesartan 300 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. 28 R/b Ч 13,13 € filmomh. tabl. 56 R/b Ч 19,43 € 28 R/b Ч 13,50 € 98 R/b Ч 22,87 € 98 R/b Ч 24,55 € losartan, kalium 100 mg irbesartan 300 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 98 R/b Ч 25,62 € 28 R/b Ч 13,50 € 98 R/b Ч 24,55 € losartan, kalium 100 mg hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. (deelb.) Forte IRBESARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE 98 R/b Ч 22,87 € SANDOZ (Sandoz) Ф irbesartan 150 mg MICARDIS PLUS (Boehringer Ingelheim) Ф hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. telmisartan 40 mg 28 R/b Ч 13,90 € hydrochloorthiazide 12,5 mg 98 R/b Ч 32,32 € tabl. 28 R/b Ш 17,34 € irbesartan 300 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg telmisartan 80 mg filmomh. tabl. hydrochloorthiazide 12,5 mg 28 R/b Ч 13,90 € tabl. 56 R/b Ч 21,24 € 28 R/b Ш 17,34 € 98 R/b Ч 24,54 € 98 R/b Ш 32,36 € irbesartan 300 mg telmisartan 80 mg hydrochloorthiazide 25 mg hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. tabl. 28 R/b Ч 13,90 € 28 R/b Ш 17,34 € 98 R/b Ч 24,54 € 98 R/b Ш 32,36 €

IRBESARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE TEVA MICARDIS PLUS (PI-Pharma) Ф (Teva) Ф telmisartan 80 mg irbesartan 150 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg tabl. filmomh. tabl. 98 R/b Ш 32,36 € 28 R/b Ч 13,90 € (parallelle distributie) 98 R/b Ч 32,36 € irbesartan 300 mg OLMESARTAN / HCTZ KRKA (KRKA) Ф ! hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. olmesartan, medoxomil 20 mg 28 R/b Ч 13,90 € hydrochloorthiazide 12,5 mg 98 R/b Ч 25,60 € filmomh. tabl. 28 R/b Ч 13,90 € irbesartan 300 mg 98 R/b Ч 32,36 € hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. olmesartan, medoxomil 20 mg 28 R/b Ч 13,90 € hydrochloorthiazide 25 mg 98 R/b Ч 25,60 € filmomh. tabl. 28 R/b Ч 13,90 € 98 R/b Ч 32,36 € KINZALKOMB (Bayer) Ф olmesartan, medoxomil 40 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg telmisartan 80 mg filmomh. tabl. hydrochloorthiazide 12,5 mg 28 R/b Ч 13,90 € tabl. 98 R/b Ч 32,36 € 98 R/b Ш 37,38 € olmesartan, medoxomil 40 mg telmisartan 80 mg hydrochloorthiazide 25 mg hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. (deelb.) tabl. 28 R/b Ч 13,90 € 98 R/b Ш 37,38 € 98 R/b Ч 32,36 € HYPERTENSIE 45

OLMESARTAN PLUS HCT EG TELMISARTAN PLUS HCT EG (Eurogenerics) Ф ! (Eurogenerics) Ф olmesartan, medoxomil 20 mg telmisartan 40 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. tabl. 28 R/b Ч 13,90 € 98 R/b Ч 32,35 € 98 R/b Ч 32,36 € telmisartan 80 mg olmesartan, medoxomil 20 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 25 mg tabl. filmomh. tabl. 98 R/b Ч 26,08 € 28 R/b Ч 13,90 € telmisartan 80 mg 98 R/b Ч 32,36 € hydrochloorthiazide 25 mg olmesartan, medoxomil 40 mg tabl. 98 R/b Ч 26,08 € hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. (deelb.) 28 R/b Ч 13,90 € TEVETEN PLUS (Mylan EPD) Ф 98 R/b Ч 32,36 € eprosartan (mesilaat) 600 mg olmesartan, medoxomil 40 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. (deelb.) 98 R/b Ш 53,52 € 28 R/b Ч 13,90 € 98 R/b Ч 32,36 € VALSARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE KRKA (KRKA) Ф OLMETEC PLUS (Daiichi Sankyo) Ф ! valsartan 80 mg olmesartan, medoxomil 20 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 28 R/b Ч 10,88 € 28 R/b Ш 17,42 € 98 R/b Ч 23,90 € 98 R/b Ш 34,86 € valsartan 160 mg olmesartan, medoxomil 20 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. hydrochloorthiazide 25 mg 98 R/b Ч 25,96 € filmomh. tabl. 28 R/b Ш 17,42 € valsartan 160 mg 98 R/b Ш 34,86 € hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. olmesartan, medoxomil 40 mg 98 R/b Ч 25,96 € hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. 28 R/b Ш 20,17 € 98 R/b Ш 40,33 € olmesartan, medoxomil 40 mg Sartaan + calciumantagonist hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. 28 R/b Ш 20,17 € EXFORGE (Novartis Pharma) 98 R/b Ш 40,33 € amlodipine (besilaat) 5 mg valsartan 80 mg filmomh. tabl. TELMISARTAN / HCTZ TEVA (Teva) Ф 98 R/b Ш 70,82 € telmisartan 80 mg amlodipine (besilaat) 5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg valsartan 160 mg filmomh. tabl. tabl. (deelb.) 98 R/b Ш 94,16 € 98 R/b Ч 31,59 € amlodipine (besilaat) 10 mg telmisartan 80 mg valsartan 160 mg hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. tabl. (deelb.) 98 R/b Ш 103,16 € 98 R/b Ч 31,59 €

FORZATEN (Menarini) TELMISARTAN / HYDROCHLOROTHIAZIDE SANDOZ (Sandoz) Ф olmesartan, medoxomil 20 mg amlodipine (besilaat) 5 mg telmisartan 40 mg filmomh. tabl. hydrochloorthiazide 12,5 mg 28 R/b Ш 24,53 € omh. tabl. 98 R/b Ш 44,52 € 28 R/b Ч 13,89 € 98 R/b Ч 32,35 € olmesartan, medoxomil 40 mg amlodipine (besilaat) 5 mg telmisartan 80 mg filmomh. tabl. hydrochloorthiazide 12,5 mg 28 R/b Ш 24,53 € omh. tabl. 98 R/b Ш 44,52 € 98 R/b Ш 32,35 € olmesartan, medoxomil 40 mg telmisartan 80 mg amlodipine (besilaat) 10 mg hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. omh. tabl. 28 R/b Ш 24,23 € 98 R/b Ш 32,35 € 98 R/b Ш 58,05 € 46 CARDIOVASCULAIR STELSEL

OLMESARTAN / AMLODIPINE EG ACE-inhibitor + (Eurogenerics) calciumantagonist + diureticum olmesartan, medoxomil 20 mg amlodipine (besilaat) 5 mg filmomh. tabl. 30 R/b Ч 20,72 € TRIPLIXAM (Servier) Ф 100 R/b Ч 40,18 € perindopril, arginine 5 mg olmesartan, medoxomil 40 mg (eq. tert-butylamine 4 mg) amlodipine (besilaat) 5 mg indapamide 1,25 mg filmomh. tabl. amlodipine (besilaat) 5 mg 30 R/b Ч 20,72 € filmomh. tabl. 100 R/b Ч 40,18 € 30 R/b Ч 20,04 € olmesartan, medoxomil 40 mg 90 R/b Ч 32,67 € amlodipine (besilaat) 10 mg filmomh. tabl. perindopril, arginine 5 mg 30 R/b Ч 20,46 € (eq. tert-butylamine 4 mg) 100 R/b Ч 53,98 € indapamide 1,25 mg amlodipine (besilaat) 10 mg OLMESARTAN / AMLODIPINE KRKA (KRKA) filmomh. tabl. 30 R/b Ч 19,49 € olmesartan, medoxomil 20 mg 90 R/b Ч 45,08 € amlodipine (besilaat) 5 mg filmomh. tabl. perindopril, arginine 10 mg 28 R/b Ч 19,63 € (eq. tert-butylamine 8 mg) 98 R/b Ч 39,51 € indapamide 2,5 mg olmesartan, medoxomil 40 mg amlodipine (besilaat) 5 mg amlodipine (besilaat) 5 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 30 R/b Ч 29,70 € 28 R/b Ч 19,63 € 90 R/b Ч 52,05 € 98 R/b Ч 39,51 € perindopril, arginine 10 mg olmesartan, medoxomil 40 mg (eq. tert-butylamine 8 mg) amlodipine (besilaat) 10 mg indapamide 2,5 mg filmomh. tabl. (deelb.) amlodipine (besilaat) 10 mg 28 R/b Ч 19,39 € 98 R/b Ч 53,02 € filmomh. tabl. 30 R/b Ч 29,21 € 90 R/b Ч 64,46 € OLMESARTAN / AMLODIPINE TEVA (Teva) olmesartan, medoxomil 20 mg amlodipine (besilaat) 5 mg TRIPLIXAM (Impexeco) Ф filmomh. tabl. (deelb.) 28 R/b Ч 19,63 € perindopril, arginine 5 mg 98 R/b Ч 39,51 € (eq. tert-butylamine 4 mg) olmesartan, medoxomil 40 mg indapamide 1,25 mg amlodipine (besilaat) 5 mg amlodipine (besilaat) 5 mg filmomh. tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 28 R/b Ч 19,63 € 30 R/b Ч 20,04 € 98 R/b Ч 39,51 € 90 R/b Ч 32,67 € olmesartan, medoxomil 40 mg perindopril, arginine 5 mg amlodipine (besilaat) 10 mg (eq. tert-butylamine 4 mg) filmomh. tabl. (deelb.) indapamide 1,25 mg 28 R/b Ч 19,39 € amlodipine (besilaat) 10 mg 98 R/b Ч 53,02 € filmomh. tabl. 90 R/b Ч 45,08 € SEVIKAR (Daiichi Sankyo) perindopril, arginine 10 mg olmesartan, medoxomil 20 mg (eq. tert-butylamine 8 mg) amlodipine (besilaat) 5 mg filmomh. tabl. indapamide 2,5 mg 28 R/b Ш 24,53 € amlodipine (besilaat) 5 mg 98 R/b Ш 44,52 € filmomh. tabl. 30 R/b Ч 29,70 € olmesartan, medoxomil 40 mg 90 R/b Ч 52,05 € amlodipine (besilaat) 5 mg filmomh. tabl. perindopril, arginine 10 mg 28 R/b Ш 24,53 € (eq. tert-butylamine 8 mg) 98 R/b Ш 44,52 € indapamide 2,5 mg olmesartan, medoxomil 40 mg amlodipine (besilaat) 10 mg amlodipine (besilaat) 10 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 30 R/b Ч 29,21 € 28 R/b Ш 24,23 € 90 R/b Ч 64,46 € 98 R/b Ш 58,05 € (parallelinvoer)

TWYNSTA (Boehringer Ingelheim) telmisartan 80 mg amlodipine (besilaat) 5 mg tabl. 28 R/b Ч 27,06 € 98 R/b Ч 55,22 € telmisartan 80 mg amlodipine (besilaat) 10 mg tabl. 98 R/b Ч 75,28 € HYPERTENSIE 47

Sartaan + calciumantagonist + SEVIKAR / HCT (Daiichi Sankyo) Ф diureticum olmesartan, medoxomil 20 mg amlodipine (besilaat) 5 mg EXFORGE HCT (Novartis Pharma) Ф hydrochloorthiazide 12,5 mg amlodipine (besilaat) 5 mg filmomh. tabl. valsartan 160 mg 28 R/b Ш 24,53 € hydrochloorthiazide 12,5 mg 98 R/b Ш 44,52 € filmomh. tabl. olmesartan, medoxomil 40 mg 98 R/b Ш 94,16 € amlodipine (besilaat) 5 mg amlodipine (besilaat) 5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg valsartan 160 mg filmomh. tabl. hydrochloorthiazide 25 mg 28 R/b Ш 24,53 € filmomh. tabl. 98 R/b Ш 44,52 € 98 R/b Ш 94,16 € olmesartan, medoxomil 40 mg amlodipine (besilaat) 10 mg valsartan 160 mg amlodipine (besilaat) 5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 98 R/b Ш 103,16 € 28 R/b Ш 24,53 € 98 R/b Ш 44,52 € amlodipine (besilaat) 10 mg valsartan 160 mg olmesartan, medoxomil 40 mg hydrochloorthiazide 25 mg amlodipine (besilaat) 10 mg filmomh. tabl. hydrochloorthiazide 12,5 mg 98 R/b Ш 103,16 € filmomh. tabl. amlodipine (besilaat) 10 mg 28 R/b Ш 24,23 € valsartan 320 mg 98 R/b Ш 58,05 € hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. olmesartan, medoxomil 40 mg 98 R/b Ш 105,57 € amlodipine (besilaat) 10 mg hydrochloorthiazide 25 mg FORZATEN / HCT (Menarini) Ф filmomh. tabl. 28 R/b Ш 24,23 € olmesartan, medoxomil 20 mg 98 R/b Ш 58,05 € amlodipine (besilaat) 5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. 28 R/b Ш 24,53 € 98 R/b Ш 44,52 € olmesartan, medoxomil 40 mg amlodipine (besilaat) 5 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. 28 R/b Ш 24,53 € 98 R/b Ш 44,52 € olmesartan, medoxomil 40 mg amlodipine (besilaat) 5 mg hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. 28 R/b Ш 24,53 € 98 R/b Ш 44,52 € olmesartan, medoxomil 40 mg amlodipine (besilaat) 10 mg hydrochloorthiazide 12,5 mg filmomh. tabl. 28 R/b Ш 24,23 € 98 R/b Ш 58,05 € olmesartan, medoxomil 40 mg amlodipine (besilaat) 10 mg hydrochloorthiazide 25 mg filmomh. tabl. 28 R/b Ш 24,23 € 98 R/b Ш 58,05 € 48 CARDIOVASCULAIR STELSEL

1.2. Angina pectoris

De medicamenteuze behandeling van stabiele angina pectoris is vooral gebaseerd op middelen die ook de cardiale morbiditeit of mortaliteit doen dalen: −β-blokkers (zie 1.5.) − calciumantagonisten (zie 1.6.). Er is een beperktere plaats voor: − nitraten (bij een acute aanval en preventief vóór inspanning of stress: sublinguaal; chronisch: oraal of transdermaal) − molsidomine − ivabradine. Aangezien β-blokkers en calciumantagonisten meerdere belangrijke indicaties hebben, worden ze in afzonderlijke hoofdstukken besproken.

Plaatsbepaling − Instabiele angor • Instabiele angor is een urgentie die ziekenhuisopname vereist. Onmiddel- lijke toediening van anti-ischemische medicatie, antiaggregantia en anticoagulantia is vereist. Antiaggregerende behandeling dient te bestaan uit snel oplosbaar acetylsalicylzuur (160 à 300 mg, zie 2.1.1.1.), waaraan in het ziekenhuis zo snel mogelijk clopidogrel (zie 2.1.1.2.), prasugrel (zie 2.1.1.2.) of ticagrelor (zie 2.1.1.4.) wordt toegevoegd. De plaats van de antagonisten van de glycoproteïne IIb/IIIa-receptoren (zie 2.1.1.5.) als sterkere antiaggregantia, is zeer beperkt. Als anticoagulantia komen heparines (zie 2.1.2.2.1.), fondaparinux (zie 2.1.2.2.3.) en bivalirudine (zie 2.1.2.2.2.) in aanmerking. Anti-ischemische behandeling bestaat uit nitraten i.v. (zie 1.2.1.)enβ-blokkers (zie 1.5.) onder monitoring. − Acute aanval van angina pectoris of preventie van een aanval vóór inspanning of stress • De eerste behandeling bestaat uit sublinguale toediening van een nitraat (zie 1.2.1.1.). − Onderhoudsbehandeling van stabiele angor • Bèta-blokkers (zie 1.5.) en calciumantagonisten (zie 1.6.) zijn het best onderbouwd; ook nitraten, molsidomine en ivabradine worden gebruikt. − Anti-anginosa beïnvloeden niet noodzakelijk de prognose (morbiditeit, mortaliteit) van het stabiele coronairlijden. Voor de β-blokkers en de calciumantagonisten is er wel evidentie dat zij mortaliteit en morbiditeit gunstig beïnvloeden. Dit is niet het geval voor nitraten, molsidomine en ivabradine. − Molsidomine is zeer weinig onderbouwd; het heeft waarschijnlijk dezelfde eigenschappen als de nitraten. − Ivabradine heeft een bradycardiserend effect door een directe werking op de sinusknoop, en heeft dus enkel effect bij patiënten in sinusritme. Het is geen eerste keuze voor de onderhoudsbehandeling van angina pectoris: recente gegevens tonen op lange termijn geen effect op morbiditeit en mortaliteit. − Bij silentieuze myocardischemie worden β-blokkers of calciumantagonisten gebruikt. − Bij alle patiënten met angor en zeker na myocardinfarct of een ander acuut coronair syndroom zal ook toediening van acetylsalicylzuur (zie 2.1.1.1.) en van een statine (zie 1.12.1.) gestart worden (tenzij contra-indicaties). Bij dergelijke patiënten die reeds behandeld worden met een antiaggregans, een β-blokker en/of een hypolipemiërend middel kan met sommige ACE-inhibitoren een licht bijkomend cardioprotectief effect bekomen worden. − Interventionele benaderingen (stenting, coronaire bypass) geven bij patiënten met stabiele angor een iets betere symptomatische controle maar er is geen bewijs van langere overleving van de patiënten. ANGINA PECTORIS 49

1.2.1. NITRATEN Interacties − Nitraten veroorzaken een veneuze Hypotensie bij associëren met antihy- dilatatie met daling van de preload als pertensieve middelen of alcohol; ern- gevolg; ze hebben ook een direct stige hypotensie bij associëren met een vasodilaterend effect op de arteriolen fosfodiësterase type 5-inhibitor (zie en de coronaire bloedvaten. 7.3.1.) of riociguat (zie 1.13.).

Plaatsbepaling Bijzondere voorzorgen − − Zie 1.2. Bij hoge doses en bij de eerste − Sublinguaal. Nitroglycerine en isosor- toedieningen moet men de patiënt bidedinitraat kunnen sublinguaal aanraden de sublinguale nitraten gegeven worden op het ogenblik van zittend of liggend in te nemen, gezien een angoraanval of vóór een inspan- hypotensie, reflectoire tachycardie en syncope kunnen optreden. ning die een aanval kan uitlokken, − alsook bij acuut longoedeem. Aan de Bij onvoldoende effect van sublin- patiënt moet duidelijk uitgelegd worden guale nitraten moet de patiënt dringend medisch advies vragen. dat een nauw contact van het genees- − middel met de mondmucosa nodig is. Bij chronisch gebruik van nitraten kan − Oraal. Isosorbidedinitraat wordt chro- hun doeltreffendheid verminderen, nisch langs orale weg gegeven ter vooral bij ononderbroken hoge plasma- preventie van een acute aanval van concentraties zoals bij gebruik van angina pectoris. transdermale preparaten. Meestal − Transdermaal. Nitroglycerine kan ter worden dan ook nitraatvrije perioden preventie van aanvallen bij angor ook ingelast, bijvoorbeeld door de avond- worden toegediend via een trans- dosis niet te geven of het transdermale dermaal systeem met gecontroleerde systeem gedurende meerdere uren per vrijstelling. De te gebruiken hoeveelheid dag te verwijderen. Dit is ook belangrijk bij intraveneus gebruik. moet individueel worden bepaald, en − het transdermale systeem moet gedu- De transdermale systemen op basis rende een aantal uren per dag verwij- van nitroglycerine mogen niet verknipt derd worden. worden, tenzij anders vermeld in de − SKP. Intraveneus infuus. Nitraten, toege- − diend in intraveneus infuus, kunnen De meeste pleisters moeten verwij- een hemodynamische verbetering derd worden bij defibrillatie, elektrische geven bij patiënten met ernstig hartfa- cardioversie, diathermie of bij MRI len; ze hebben ook een beperkte plaats [zie Folia juni 2009]. Veiligheidshalve bij instabiele angor en in de acute fase wordt best de SKP geraadpleegd. van het myocardinfarct.

1.2.1.1. Sublinguale en/of orale Indicaties (synthese van de SKP) toediening − Angina pectoris. − Linkerhartfalen (o.a. acuut longoedeem). − Acuut myocardinfarct (enkel in de Isosorbidedinitraat SKP van de intraveneuze vorm). Dosering - sublinguaal:2,5à5mg - per os: meerdere malen p.d.5à10 Contra-indicaties mg of meer − Hypotensie en shock. − Obstructieve cardiomyopathie. − Gebruik samen met een fosfodiës- CEDOCARD (Takeda) terase type 5-inhibitor (bv. sildenafil) of isosorbide, dinitraat riociguat. tabl. (deelb.) 100x20mg R/b Ш 10,27 € 100x40mg R/b Ш 13,73 € or./subling. tabl. (deelb.) Ongewenste effecten 60x5mg R/b Ш 6,63 € 180x5mg R/b Ш 9,23 € − Hoofdpijn (vooral in het begin van de behandeling), hypotensie (vooral orthostatisch en bij volumedepletie). − Transdermale systemen: ook huidirritatie. 50 CARDIOVASCULAIR STELSEL

Nitroglycerine Contra-indicaties, ongewenste effecten, interacties en Dosering sublinguaal: 0,4 à 0,8 mg bijzondere voorzorgen − NITROLINGUAL (Tramedico) Deze van de nitraten (zie 1.2.1.); optreden van tolerantie kan niet uitge- nitroglycerine subling. spray oploss. sloten worden. 250 dos. 0,4 mg/1 dos. (R/)b Ш 9,91 € CORUNO (Therabel) molsidomine 1.2.1.2. Transdermale toediening tabl. verl. afgifte 28x16mg R/bЉШ 28,46 € 42x16mg R/bЉШ 36,15 € Nitroglycerine Dosering 16 mg p.d. in 1 dosis

Dosering één of meerdere transdermale CORVATON (Therabel) pleisters, 1 x p.d. aan te brengen gedu- molsidomine rende 12 à 16 uur (maximum 20 mg per tabl. (deelb.) 24 uur) 50x2mg R/bЉШ 11,30 € 100x2mg R/bЉШ 17,28 € MINITRAN (Meda Pharma) inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] 1 x 20 mg/10 ml H.G. [5 €] nitroglycerine transderm. pleister Dosering per os: 6 à 12 mg p.d. in 3 doses 30 x 5 mg/24 u (18 mg/6,7 cm2) R/b Ш 17,23 € 30 x 10 mg/24 u (36 mg/13,3 cm2) R/b Ш 23,84 € 30 x 15 mg/24 u (54 mg/20 cm2) 1.2.3. IVABRADINE R/b Ш 31,96 €

NITRODERM (Novartis Pharma) Plaatsbepaling nitroglycerine transderm. pleister TTS − Zie Folia januari 2015. 30 x 5 mg/24 u (25 mg/10 cm2) − Voor gebruik bij angor, zie 1.2.; voor R/b Ш 15,26 € 30 x 10 mg/24 u (50 mg/20 cm2) gebruik bij hartfalen, zie 1.3. R/b Ш 16,22 € 30 x 15 mg/24 u (75 mg/30 cm2) R/b Ш 17,49 € (bevat aluminium) Indicaties (synthese van de SKP) − Angina pectoris: onderhoudsbehan- TRINIPATCH (Mylan EPD) deling wanneer β-blokkers gecontra- nitroglycerine indiceerd zijn of niet verdragen worden, transderm. pleister of in combinatie met β-blokkers als 30 x 5 mg/24 u (22,4 mg/7 cm2) R/b Ш 18,78 € deze onvoldoende doeltreffend zijn, en 30 x 10 mg/24 u (44,8 mg/14 cm2) dit bij patiënten met sinusritme van R/b Ш 25,91 € > 70 slagen/min. 30 x 15 mg/24 u (67,2 mg/21 cm2) − R/b Ш 34,45 € Chronisch hartfalen (NYHA-klasse II tot IV) met systolische disfunctie, in combinatie met standaardbehandeling β 1.2.1.3. Intraveneuze toediening of wanneer -blokkers gecontra-indiceerd zijn, en dit bij patiënten met sinusritme van > 75 slagen/min. Isosorbidedinitraat

CEDOCARD (Takeda) Contra-indicaties isosorbide, dinitraat − Hartfrequentie < 70 slagen/min. inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] − Sick Sinus Syndroom, sino-atriaal 10 x 10 mg/10 ml H.G. [13 €] blok, tweede- en derdegraads atrioventriculair blok, pacemakerafhanke- lijkheid. 1.2.2. MOLSIDOMINE − Acute fase van myocardinfarct of cerebrovasculair accident; instabiele Plaatsbepaling angor. − − Zie 1.2. Instabiel of acuut hartfalen, cardio- gene shock. − Ernstige hypotensie (< 90/50 mmHg). Indicaties (synthese van de SKP) − Ernstige leverinsufficiëntie. − Angina pectoris, chronische behan- − Risicofactoren voor QT-verlenging deling (oraal). (genetisch, medicamenteus). − Linkerhartfalen, bv. bij acuut myo- − Gelijktijdig gebruik van diltiazem of cardinfarct (intraveneus infuus). verapamil. ANGINA PECTORIS 51

Ongewenste effecten − Ivabradine is een substraat van − Bradycardie, eerstegraads atrioven- CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). triculair blok, ventrikelextrasystolen, Dosering angor en hartfalen: 10 à 15 mg voorkamerfibrillatie. p.d. in 2 doses − Fosfenen (lichtflitsen), wazig zicht. Zwangerschap en borstvoeding IVABRADINE KRKA (KRKA) − Ivabradine wordt afgeraden tijdens ivabradine (hydrochloride) de zwangerschap: bij het dier werd filmomh. tabl. (deelb.) een teratogeen effect vastgesteld. 56x5mg R/bЉЧ 28,33 € filmomh. tabl. Interacties 56 x 7,5 mg R/bЉЧ 28,33 € − Verhoogd risico van torsades de pointes bij associëren met middelen PROCORALAN (Servier) die het QT-interval verlengen (zie Inl.6.2.2.), dit door het bradycardi- ivabradine (hydrochloride) filmomh. tabl. (deelb.) serend effect van ivabradine. 56x5mg R/bЉЧ 28,33 € − Risico van te sterke daling van de filmomh. tabl. hartfrequentie bij combinatie met 56 x 7,5 mg R/bЉЧ 28,33 € β-blokkers, verapamil of diltiazem. 52 CARDIOVASCULAIR STELSEL

1.3. Hartfalen

De medicamenteuze behandeling van hartfalen is vooral gebaseerd op: − diuretica (thiaziden, lisdiuretica en aldosteronantagonisten, zie 1.4.) − ACE-inhibitoren (angiotensineconversie-enzyminhibitoren, zie 1.7.1.) − sartanen (angiotensine-II-receptorantagonisten, zie 1.7.2.) −β-blokkers (studies met bisoprolol, carvedilol, metoprolol en nebivolol, zie 1.5.). Er is een beperktere plaats voor: − digitalisglycosiden − dobutamine (zie 1.9.) − ivabradine (zie 1.2.3.) − levosimendan − milrinon − nitraten (zie 1.2.1.) − sacubitril/valsartan complex Aangezien diuretica, β-blokkers, ACE-inhibitoren en sartanen meerdere belangrijke indicaties hebben, worden ze in afzonderlijke hoofdstukken besproken.

Plaatsbepaling − Zie Folia maart 2014. − Acuut hartfalen • Acuut hartfalen is een urgentie waarbij parenteraal lisdiuretica en sublinguaal nitraten gebruikt worden, evenals zuurstof; morfine wordt niet meer aangeraden. In het ziekenhuis is er ook een plaats voor intraveneuze toediening van nitraten, milrinon, levosimendan, dobutamine en digoxine. − Chronisch hartfalen met gedaalde ejectiefractie • Diuretica (thiaziden, lisdiuretica) verlichten bij chronisch hartfalen de symptomen van water- en zoutretentie. De minimaal effectieve dosis van het diureticum wordt toegediend; hierbij is regelmatig wegen van de patiënt een goede indicator. • ACE-inhibitoren verbeteren de levenskwaliteit en de levensverwachting van de patiënt. • β-blokkers worden als volgende stap met ACE-inhibitoren gecombineerd; ook zij verbeteren de levenskwaliteit en de levensverwachting. • Men tracht de gangbare doses van ACE-inhibitoren en β-blokkers geleidelijk te bereiken, voor zover deze verdragen worden. • Sartanen zijn vooral aangewezen indien de ACE-inhibitoren niet verdragen worden (bv. wegens hoest). De associatie van een ACE-inhibitor en een sartaan wordt afgeraden: er is geen duidelijkheid over het effect op de morbiditeit, er is geen effect op mortaliteit en het risico van verwikkelingen (nierfalen, hyperkaliëmie) neemt toe [zie Folia september 2013]. • Het complex sacubitril/valsartan kan bij een geselecteerde populatie overwogen worden ter vervanging van een ACE-inhibitor of een sartaan (zie Folia december 2016). • Een aldosteronantagonist (spironolacton of eplerenon) kan ook geassocieerd worden bij patiënten met blijvende klachten. • Ivabradine (zie 1.2.3.) associëren is te overwegen indien de hartfrequentie > 75 slagen/min is en het hartritme sinusaal is. Er zijn minder ziekenhuisop- names, maar er is geen effect op andere morbiditeit of mortaliteit; de risico- batenverhouding is onduidelijk (zie Folia januari 2013 en Folia januari 2015). • De plaats van nitraten in de behandeling van chronisch hartfalen is omstreden. • Digitalisglycosiden hebben geen bewezen invloed op de mortaliteit. • Bij patiënten behandeld met een ACE-inhibitor of een sartaan dienen nierfunctie en kaliëmie nauwkeurig opgevolgd te worden, zeker als ook een aldosteronantagonist wordt gegeven. HARTFALEN 53

• Om hypotensie te vermijden moet elk geneesmiddel aan een lage dosis gestart worden en traag opgedreven worden. Dit is bijzonder het geval voor het gebruik van β-blokkers in deze indicatie. − Chronisch hartfalen met bewaarde ejectiefractie: er werd voor een aantal geneesmiddelen een effect op de klachten vastgesteld, maar er zijn geen aanwijzingen voor een gunstig effect op de overleving [zie Folia december 2014].

1.3.1. DIGITALISGLYCOSIDEN Interacties − Verhoogde gevoeligheid voor digita- Plaatsbepaling lisglycosiden door geneesmiddelen die − Zie 1.3. de kaliëmie verlagen (bv. kaliumverlie- − Digoxine heeft nog slechts een zeer zende diuretica, corticosteroïden) of beperkte plaats in de aanpak van de calciëmie verhogen (o.a. vitamine patiënten met hartfalen (zie 1.3.); het D). wordt soms nog gebruikt bij voorka- − Verminderde resorptie van digitalis- merfibrillatie en -flutter om de ventri- glycosiden door adsorbantia (bv. kelfrequentie te vertragen, maar β-blok- colestipol, colestyramine, kaolien); een kers of calciumantagonisten (verapamil interval van enkele uren tussen de of diltiazem) zijn te verkiezen (zie innames is aangewezen. 1.8.). − Digoxine is een substraat van P-gp − Metildigoxine heeft waarschijnlijk (zie Tabel Id. in Inl.6.3.), met o.a. stijging dezelfde eigenschappen, ongewenste van de plasmaconcentraties van effecten en interacties als digoxine. digoxine door amiodaron, ciclosporine, Gezien de veel grotere ervaring met clarithromycine, itraconazol en vera- digoxine, is gebruik van metildigoxine pamil, en daling van de plasmacon- niet verantwoord. centraties van digoxine door rifampicine en sint-janskruid. Indicaties (synthese van de SKP) − Voorkamerfibrillatie: om een snel Bijzondere voorzorgen ventriculair ritme te vertragen (rate − De therapeutisch-toxische marge control, d.w.z. verlagen van de ventri- is nauw. Meten van de plasmacon- kelfrequentie, zonder herstel van het centraties van digoxine (huidige advie- sinusritme, zie 1.8.) of indien er symp- zen bij voorkeur tussen 0,5 en 0,9 tomatisch hartfalen is als gevolg van ng/ml, niet boven 1,2 ng/ml) is aange- de voorkamerfibrillatie. wezen, zeker bij patiënten met nierin- − Ernstig hartfalen bij onvoldoende sufficiëntie. antwoord op andere middelen. − De resorptie van digoxine is onvolledig en wisselend: verschillen in Contra-indicaties resorptie kunnen te wijten zijn aan de − Tweede- of derdegraads atrioventri- galenische vorm of aan interacties. culair blok. − De meeste gevallen van digitalistoxi- − Obstructieve cardiomyopathie. citeit zijn te wijten aan interacties of − Reciproke tachycardie bij syndroom aan te hoge doses. Bij nierinsuffi- van Wolff-Parkinson-White. ciëntie moeten de doses verminderd − Ventrikeltachycardie. worden. Bij ouderen is de nierfunctie − Voorkamerfibrillatie en -flutter met steeds verminderd, en dient de dosis traag ventriculair ritme. in elk geval gereduceerd te worden. − Digoxine: ernstige nierinsufficiëntie. − Bij massale digitalisintoxicatie worden digoxine-antilichamen gebruikt (zie Ongewenste effecten 20.1.1.1.). − Digoxine en metildigoxine hebben een nauwe therapeutisch-toxische Toediening marge. − Digoxine wordt in principe oraal − Nausea, diarree en andere gastro- toegediend; alleen bij hoogdringend- intestinale klachten. heid of bij resorptiemoeilijkheden kan − Ritme- en geleidingsstoornissen (o.a. intraveneuze toediening aangewezen ventrikelextrasystolen, ventrikeltachy- zijn. cardie, voorkamertachycardie met atri- − De beslissing al of niet een ladings- oventriculair blok) met verhoogd risico dosis te geven zal afhangen van de bij hypokaliëmie. snelheid waarmee men de patiënt wil − Neurologische verschijnselen (duize- digitaliseren. Zeker bij de behandeling ligheid, depressie, agitatie), visusstoor- van hartfalen wordt geen ladingsdosis nissen (o.a. gestoord kleurenzicht). meer gegeven, wegens het risico van 54 CARDIOVASCULAIR STELSEL toxiciteit en gezien in urgentie andere Milrinon middelen (bv. diuretica) aangewezen zijn. COROTROPE (Sanofi Belgium) milrinon inf. oploss. i.v. [amp.] 10 x 10 ml 1 mg/1 ml H.G. [158 €] Digoxine Dosering bij normale nierfunctie: onder- 1.3.3. SACUBITRIL/VALSARTAN houdsdosis gemiddeld 0,25 mg p.d.; COMPLEX ladingsdosis (slechts uitzonderlijk toe te passen) 0,75 mg p.d. gedurende 3 Sacubitril is een inhibitor van nepri- dagen lysine, een enzym dat tussenkomt in de afbraak van onder andere de natriu- retische peptiden. Dit leidt tot daling LANOXIN (Aspen) van de arteriële bloeddruk, vasodila- digoxine tatie en toename van de diurese. Val- tabl. 60 x 0,125 mg R/b Ш 6,40 € sartan is een angiotensine II-recepto- tabl. (deelb.) rantagonist (zie 1.7.2.). In dit complex 60 x 0,25 mg R/b Ш 6,51 € is de biologische beschikbaarheid van 120 x 0,25 mg R/b Ш 7,46 € valsartan hoger dan deze van valsartan oploss. 60 ml 0,05 mg/1 ml R/b Ш 7,42 € in monopreparaat. inj. oploss. i.v. [amp.] 5 x 0,5 mg/2 ml R/ 4,98 € Plaatsbepaling − Zie 1.3. − Het complex sacubitril/valsartan kan Metildigoxine bij een geselecteerde populatie overwogen worden ter vervanging van een ACE-inhibitor of een sartaan. Sacubi- LANITOP (Eurocept) tril/valsartan werd enkel onderzocht bij metildigoxine relatief jonge patiënten (< 75 jaar) met tabl. (deelb.) hartfalen (ejectiefractie < 35%) die 50 x 0,1 mg R/b Ш 6,35 € symptomatisch bleven na stabilisatie Dosering − (af te raden geneesmiddel) met een standaardbehandeling (ACE- inhibitor of sartaan + β-blokker + diureticum + aldosteronantagonist). Ten opzichte van enalapril werd een daling met ongeveer 3% van de totale morta- 1.3.2. MILRINON liteit, van de cardiovasculaire morta- Milrinon is een fosfodiësterase type liteit en van het aantal hospitalisaties 3-inhibitor en heeft positief-inotrope omwille van hartfalen vastgesteld [zie en vasodilaterende eigenschappen. Folia december 2016]. Indicaties (synthese van de SKP) Plaatsbepaling − Chronisch hartfalen met verminderde ejectiefractie. − Zie 1.3. − De plaats van milrinon is zeer beperkt omwille van de mogelijkheid van zeer Contra-indicaties ernstige ongewenste effecten. − Deze van de ACE-inhibitoren en de sartanen: zwangerschap, hyperka- liëmie, bilaterale stenose van de nierar- teriën of stenose bij unieke nier. Indicaties (synthese van de SKP) − − Gelijktijdig gebruik van een ACE-in- Therapieresistent ernstig hartfalen. hibitor of een sartaan. − Antecedenten van angio-oedeem.

Ongewenste effecten Ongewenste effecten − Ventriculaire en supraventriculaire − Deze van de ACE-inhibitoren (zie aritmiëen, hypotensie. 1.7.1. en 1.7.2.), met uitzondering van − Zelden: ventrikelfibrillatie, angina hoest. pectoris, bronchospasme, anafylac- − Verhoogd risico van hypotensie en tische shock. angio-oedeem.

Interacties Bijzondere voorzorgen − Verhoogd risico van hyperkaliëmie − Continue monitoring is nodig. bij associëren met kaliumsupple- HARTFALEN 55 menten of kaliumsparende diure- 1.3.4. LEVOSIMENDAN tica. Levosimendan is een cardiaal stimulans Bijzondere voorzorgen met een positief inotroop en vasodila- − Deze van de ACE-inhibitoren (zie terend effect. Levosimendan verhoogt 1.7.1.). de gevoeligheid van troponine C aan − Wegens het verhoogde risico van calcium, en inhibeert, aan hoge dosis, angio-oedeem wordt aanbevolen om fosfodiësterase type 3. na stoppen van een ACE-inhibitor 36 Plaatsbepaling uur te wachten alvorens te starten met − sacubitril/valsartan en vice versa. Zie 1.3. − De plaats van levosimendan is zeer Zwangerschap en borstvoeding beperkt omwille van mogelijke zeer ernstige ongewenste effecten. − Sartanen zijn, naar analogie met de ACE-inhibitoren, gecontra-indi- Indicaties (synthese van de SKP) ceerd gedurende de hele duur van − Acute decompensatie van ernstig de zwangerschap (risico van nierin- chronisch hartfalen, resistent tegen de sufficiëntie, anurie, hypotensie, oli- conventionele behandelingen. gohydramnion, longhypoplasie en andere morfologische afwijkingen Contra-indicaties bij de foetus). − Ernstige nierinsufficiëntie. Dosering 1 tablet 49/51 2 x p.d., na 2 à Ongewenste effecten 4 weken te verhogen tot 1 tablet 97/103 2 x p.d. − Frequent: ventriculaire aritmieën gaande tot ventrikeltachycardie, supra- ENTRESTO (Novartis Pharma) ▼ ventriculaire aritmieën, hypotensie, sacubitril 24 mg hypokaliëmie, myocardischemie, valsartan 26 mg hoofdpijn, gastro-intestinale stoor- filmomh. tabl. nissen. 28 R/bЉШ 84,16 € sacubitril 49 mg Bijzondere voorzorgen valsartan 51 mg filmomh. tabl. − Continue monitoring is nodig. 56 R/bЉШ 159,07 € sacubitril 97 mg SIMDAX (Orion) valsartan 103 mg levosimendan filmomh. tabl. inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 56 R/bЉШ 159,07 € 1 x 12,5 mg/5 ml H.G. [671 €] 56 CARDIOVASCULAIR STELSEL

1.4. Diuretica

In dit hoofdstuk worden besproken: − kaliumverliezende diuretica (thiaziden en aanverwanten, lisdiuretica) − kaliumsparende diuretica (aldosteronantagonisten en andere) − koolzuuranhydrase-inhibitoren − combinatiepreparaten van een kaliumsparend en een kaliumverliezend diureticum. De combinatiepreparaten van diuretica met andere middelen voor gebruik bij hypertensie worden in 1.1.4. besproken. Plaatsbepaling − Diuretica worden gebruikt bij water- en zoutretentie en oedeem, bv. bij hartfalen (zie 1.3.). − Thiaziden en aanverwanten: deze diuretica verlagen de morbiditeit en mortaliteit bij hypertensie (zie 1.1.). Bij patiënten met ongecompliceerde hypertensie is starten met een thiazidediureticum of aanverwant diureticum in lage dosis een correcte keuze, gezien de zeer ruime onderbouwing, de beperkte ongewenste effecten en de lage kostprijs. Dit geldt onder meer bij systolische hypertensie bij de oudere patiënt. Het antihypertensieve effect van diuretica blijft aanwezig, ook als na enkele weken het diuretisch effect niet meer merkbaar is. − Lisdiuretica: wegens hun korte en krachtige werking zijn ze minder geschikt voor de behandeling van hypertensie, tenzij bij ernstige nierinsufficiëntie (creati- ninineklaring < 30 ml/min). Ze worden voornamelijk gebruikt bij hartfalen. − Kaliumsparende diuretica • Deze diuretica zijn geen eerstekeuzepreparaten bij essentiële hypertensie. • Spironolacton wordt soms gebruikt bij hypertensie resistent aan meerdere antihypertensiva. • Bij onvoldoende antwoord op een ACE-inhibitor en een β-blokker kan bij patiënten met mild tot ernstig hartfalen een aldosteronantagonist worden geassocieerd, dit onder monitoring van de kaliëmie. − Koolzuuranhydrase-inhibitoren: ze worden nog gebruikt bij hoogteziekte (indicatie niet vermeld in de SKP) en acuut glaucoom, maar niet meer voor de behandeling van hypertensie of oedeem. Zwangerschap en borstvoeding − Zie 1.1. en Folia februari 2012. − Over het gebruik van thiazidediuretica en aanverwanten zijn de adviezen uiteenlopend: in de meeste bronnen wordt gebruik tijdens de zwangerschap afgeraden (wegens het dalen van het circulerende bloedvolume), terwijl volgens andere bronnen diuretica veilig kunnen gebruikt worden. Diuretica moeten zeker vermeden worden in situaties waarbij de uteroplacentaire perfusie reeds verminderd is (bv. pre-eclampsie, intra-uteriene groeivertraging). − Bij vrouwen met voorafbestaande hypertensie die reeds werden behandeld met een thiazide of aanverwant diureticum in lage dosis, kan dit verder gegeven worden tijdens de zwangerschap. Bijzondere voorzorgen − Bij oudere patiënten moeten de kaliëmie en natriëmie gecontroleerd worden na2à3weken behandeling. Dosering − Bij behandeling van hypertensie worden lage doses gebruikt. − Meestal wordt de dagdosis in één dosis toegediend; de inname gebeurt best niet vóór het slapengaan, om nycturie te vermijden. DIURETICA 57

1.4.1. KALIUMVERLIEZENDE Zwangerschap en borstvoeding DIURETICA − Zie 1.4.

1.4.1.1. Thiaziden en aanverwan- Interacties ten − Verminderd diuretisch en antihypertensief effect door NSAID’s. Onder de naam thiaziden worden een − Verhogen van het risico van verslech- aantal diuretica met een benzothiadia- tering van de nierfunctie (met risico zinekern met sulfonamidesubstitutie van acute nierinsufficiëntie) door gegroepeerd. Op dit ogenblik zijn de NSAID’s of, vooral bij stenose van de thiaziden enkel nog in combinatiepre- nierarteriën of volumedepletie, door paraten beschikbaar op de Belgische ACE-inhibitoren en sartanen. markt (zie 1.1.4.). Sommige moleculen − Verhoogd risico van digitalistoxiciteit met een andere structuur (bv. chloor- door de hypokaliëmie. talidon en indapamide) worden − Stijging van de plasmaconcentraties gewoonlijk samen met de thiaziden van lithium. besproken, gezien hun effecten gelijk- − Verhoogd risico van hypercalciëmie aardig zijn. bij associëren met calcium en vitamine Thiaziden en aanverwante producten D. geven een dosisafhankelijke vermeerdering van de uitscheiding van natrium Bijzondere voorzorgen en water. − Natriëmie en kaliëmie opvolgen, vooral bij ouderen: met de lage doses Plaatsbepaling gebruikt bij hypertensie zijn elektroly- − tenstoornissen meestal geen probleem. Zie 1.4. − − Profylaxe van calciumoxalaatlithiasis De glykemie minimum éénmaal per (indicatie niet vermeld in de SKP). jaar meten. − Thiaziden en aanverwanten zijn minder doeltreffend bij ernstige nierin- Indicaties (synthese van de SKP) sufficiëntie (creatinineklaring < 30 − Hypertensie. ml/min). − Water- en zoutretentie, oedeem. − De diuretica zijn opgenomen in de lijst van verboden middelen in de sport (dopinglijst). Contra-indicaties − Hypokaliëmie, hyponatriëmie, hyper- calciëmie. Chloortalidon − Leverinsufficiëntie. − Ernstige nierinsufficiëntie. Dosering − Allergie voor sulfamiden. hypertensie − Actieve jicht. 12,5 à 25 mg p.d. in 1 dosis oedeem 25 à 50 mg p.d. in 1 dosis Ongewenste effecten − Hypokaliëmie met zwaktegevoel, HYGROTON (Amdipharm) Ф paresthesieën, spierkrampen vooral in chloortalidon de onderste ledematen (zeldzaam met tabl. (deelb.) de lage doses aanbevolen bij hyper- 30x50mg R/b Ш 6,55 € tensie), hyponatriëmie, magnesiumde- ficiëntie. − Hyperuricemie (soms met jichtaan- Indapamide vallen). Dosering − Toename van de insulineresistentie hypertensie met verhogen van de glykemie, en 2,5 mg p.d. in 1 dosis hypertriglyceridemie met verhoging van VLDL-cholesterol en verlaging van FLUDEX (Servier) Ф HDL-cholesterol. De klinische relevantie indapamide hiervan op lange termijn is onduidelijk omh. tabl. aangezien, ondanks deze effecten, met 20 x 2,5 mg R/b Ш 8,30 € thiaziden toch een daling van de car- 60 x 2,5 mg R/b Ш 12,02 € diovasculaire mortaliteit en morbiditeit bekomen wordt, zelfs bij diabetici. INDAPAMIDE EG (Eurogenerics) Ф − Erectiestoornissen. indapamide − omh. tabl. Zelden: fotosensibilisatie, trombocy- 20 x 2,5 mg R/b Ч 6,42 € topenische purpura. 60 x 2,5 mg R/b Ч 8,71 € 58 CARDIOVASCULAIR STELSEL

1.4.1.2. Lisdiuretica ticum + een NSAID + een middel inwerkend op het renine-angiotensi- De lisdiuretica onderscheiden zich van nesysteem. de thiaziden door een hoger maximaal − Verhoogd risico van digitalistoxiciteit natriuretisch effect en een grotere door de hypokaliëmie. klaring van vrij water. − Stijging van de plasmaconcentraties van lithium. Plaatsbepaling − Verhoogd risico van de nefrotoxi- − Zie 1.4. citeit van bepaalde cefalosporines, en − In tegenstelling tot de thiaziden van de nefro- en ototoxiciteit van de behouden de lisdiuretica, hooggedo- aminoglycosiden. seerd, ook bij ernstige inkrimping van − Torasemide is een substraat van de nierfunctie hun diuretische werking. CYP2C9 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Hypercalciëmie (samen met hydratie) (indicatie niet vermeld in de SKP). Indicaties (synthese van de SKP) Bijzondere voorzorgen − − Acuut longoedeem (intraveneuze Natriëmie en kaliëmie opvolgen, zeker toediening, of intramusculaire toedie- bij gebruik van hoge doses, bij patiën- ning indien intraveneuze toediening niet ten met hartfalen of levercirrose en bij mogelijk is). ouderen. − − Hypertensie (vooral bij ernstige nierin- De glykemie minimum éénmaal per sufficiëntie). jaar meten. − − Water- en zoutretentie, oedeem. Furosemide is lichtgevoelig (niet te − Bevorderen van de diurese bij sterk lang aan licht blootstellen). − verminderde nierfunctie. De diuretica zijn opgenomen in de lijst van verboden middelen in de sport Contra-indicaties (dopinglijst). − Hypokaliëmie en hyponatriëmie. − Anurie. − Leverinsufficiëntie. Bumetanide Ongewenste effecten Dosering per os: − Hypokaliëmie met zwaktegevoel, oedeem: 1 mg of meer p.d. in 1 dosis paresthesieën, spierkrampen vooral in de onderste ledematen (zeldzaam met de lage doses aanbevolen bij hyper- BURINEX (Leo) Ф tensie), hyponatriëmie, magnesiumde- bumetanide ficiëntie, verhoogde calciumuitschei- tabl. (deelb.) ding. 30x1mg R/b Ш 8,01 € − 20x5mg R/b Ш 12,50 € Hyperuricemie (soms met jichtaan- inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] vallen). 5 x 2 mg/4 ml R/b Ш 9,19 € − Toename van de insulineresistentie met verhogen van de glykemie, en hypertriglyceridemie met verhoging van VLDL-cholesterol en verlaging van Furosemide HDL-cholesterol; de klinische relevantie hiervan op lange termijn is onduidelijk. Dosering per os: − Erectiestoornissen. hypertensie en oedeem: 20 à 60 mg − p.d. in 1 dosis (hogere doses bij ernstige Ototoxiciteit bij hoge doses. nierinsufficiëntie) − Zelden: fotosensibilisatie, trombocytopenische purpura. FUROSEMIDE ACCORD (Accord) Ф Zwangerschap en borstvoeding − furosemide Zie 1.4. inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] 10 x 20 mg/2 ml H.G. [3 €] Interacties inj./inf. oploss. i.m./i.v. [flac.] − Verminderd diuretisch en antihyper- 10 x 250 mg/25 ml H.G. [17 €] tensief effect door NSAID’s. − Verhogen van het risico van verslech- FUROSEMIDE EG (Eurogenerics) Ф tering van de nierfunctie (met risico furosemide van acute nierinsufficiëntie) door tabl. (deelb.) NSAID’s, ACE-inhibitoren of sartanen, 50x40mg R/b Ч 7,11 € vooral bij stenose van de nierarteriën 100x40mg R/b Ч 8,80 € of volumedepletie, en zeker bij gelijktijdige behandeling met een diure- DIURETICA 59

FUROSEMIDE SANDOZ (Sandoz) Ф Contra-indicaties furosemide − Ernstige nierinsufficiëntie. tabl. (deelb.) − 50x40mg R/b Ч 7,11 € Voorafbestaande hyperkaliëmie. 100x40mg R/b Ч 8,27 € − Associëren met kaliumsupplementen (zie rubriek «Interacties»). LASIX (Sanofi Belgium) Ф furosemide tabl. (deelb.) 50x40mg R/b Ш 9,69 € Ongewenste effecten tabl. (deelb. in 4) − Hyperkaliëmie (zie rubrieken «Inter- 20 x 500 mg H.G. [14 €] harde caps. verl. afgifte P acties» en «Bijzondere voorzorgen»). 30x30mg R/b Ш 8,37 € − Endocriene stoornissen (gynaeco- inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] mastie, amenorroe, impotentie); waar- 6 x 20 mg/2 ml R/b Ш 6,97 € inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] schijnlijk minder met eplerenon. 6 x 250 mg/25 ml H.G. [10 €]

Zwangerschap en borstvoeding Torasemide − Zie 1.4. Dosering hypertensie 2,5 mg p.d. in 1 dosis Interacties oedeem 10 mg p.d. in 1 dosis − Stijging van de kaliëmie bij asso- ciëren met kaliumsupplementen of TORASEMIDE SANDOZ (Sandoz) Ф met andere kaliumsparende midde- torasemide len: NSAID’s, trimethoprim (co-tri- tabl. (deelb. in 4) moxazol), heparines, ACE-inhibi- 30x5mg R/b Ч 7,45 € tabl. (deelb.) toren of sartanen (zie Inl.6.2.7.). 30x10mg R/b Ч 11,13 € − Verhoogd risico van nierfunctiestoor- 30x20mg R/b Ч 19,03 € nissen bij associëren met NSAID’s. − Eplerenon is een substraat van TORREM (Meda Pharma) Ф CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). torasemide tabl. 56 x 2,5 mg R/b Ш 9,61 € tabl. (deelb.) Bijzondere voorzorgen 20x10mg R/b Ш 11,35 € − Ook met de lage doses spironolacton en eplerenon gebruikt bij de behan- 1.4.2. KALIUMSPARENDE DIURE- deling van hartfalen kan hyperkaliëmie TICA optreden, omdat daarbij dikwijls ook ACE-inhibitoren of sartanen worden Spironolacton, canrenoaat (niet meer gebruikt (zie Inl.6.2.7.). beschikbaar in België) en eplerenon − Matige tot ernstige nierinsufficiëntie: grijpen in via antagonisme van aldos- verhoogd risico van hyperkaliëmie. teron; amiloride (enkel beschikbaar als − De diuretica zijn opgenomen in de combinatiepreparaat, zie 1.4.4.) werkt lijst van verboden middelen in de sport via inhibitie van het epitheliale natrium- (dopinglijst). kanaal.

Plaatsbepaling Eplerenon − Zie 1.4. Dosering Indicaties (synthese van de SKP) hartfalen: 25 mg p.d., langzaam verhogen tot 50 mg p.d. in 1 dosis − Eplerenon: hartfalen met linkerventrikeldisfunctie (ejectiefractie < 30%, of < 40 % na myocardinfarct). EPLERENONE MYLAN (Mylan) Ф − Spironolacton eplerenon • Mild tot ernstig hartfalen (NYHA- filmomh. tabl. klassen II tot IV) met linkerventrikel- 30x25mg R/bЉШ 20,74 € disfunctie (zie 1.3.). 90x25mg R/bЉШ 40,92 € 90x50mg R/bЉШ 59,77 € • Hypertensie bij onvoldoende effect van een combinatie van verschillende antihypertensiva. INSPRA (Pfizer) Ф • Primair en secundair hyperaldos- eplerenon teronisme. filmomh. tabl. • Cirrose met ascites en oedeem. 30 x 25 mg R/ 73,80 € 60 CARDIOVASCULAIR STELSEL

Spironolacton − Zelden: hematologische stoornissen (trombocytopenie, anemie, agranulo- Dosering cytose), ernstige huidletsels (gaande - resistente hypertensie: 25 à 100 mg p.d. in 1 of meerdere doses; tot syndroom van Stevens-Johnson en - hartfalen: starten met 12,5 mg p.d., syndroom van Lyell, zoals met andere eventueel te verhogen tot maximum sulfamiden), elektrolytenstoornissen. 50 mg p.d. Zwangerschap en borstvoeding ALDACTONE (Continental Pharma) Ф − Zie 1.4. spironolacton filmomh. tabl. Interacties 50x25mg R/b Ч 7,45 € 30x50mg R/b Ч 9,75 € − Ernstige acidose en centrale toxiciteit 30 x 100 mg R/b Ч 13,13 € bij associëren met hoge doses salicyl- 50 x 100 mg R/b Ч 13,05 € aten. ALDACTONE (PI-Pharma) Ф spironolacton Bijzondere voorzorgen filmomh. tabl. − De diuretica worden vermeld op de 50x25mg R/b Ч 7,45 € 50 x 100 mg R/b Ч 13,05 € lijst van verboden middelen in de sport (parallelinvoer) (dopinglijst).

SPIRONOLACTONE EG (Eurogenerics) Ф spironolacton Acetazolamide tabl. (deelb.) 50x25mg R/b Ч 7,43 € Dosering per os: glaucoom: 250 mg à 1 100x25mg R/b Ч 9,92 € g p.d. in1à4doses 30 x 100 mg R/b Ч 11,31 € 50 x 100 mg R/b Ч 13,03 € DIAMOX (Mercury) 100 x 100 mg R/b Ч 21,55 € Ф acetazolamide SPIRONOLACTONE SANDOZ (Sandoz) Ф tabl. 25 x 250 mg R/b Ш 8,50 € spironolacton filmomh. tabl. acetazolamide (natrium) 50 x 100 mg R/b Ч 13,54 € inj. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 100 x 100 mg R/b Ч 24,77 € 1 x 500 mg R/b Ш 8,36 €

1.4.4. COMBINATIEPREPARATEN 1.4.3. KOOLZUURANHYDRASE- VAN DIURETICA INHIBITOREN Plaatsbepaling Plaatsbepaling − Voor de associaties van diuretica met − Zie 1.4. andere antihypertensiva, zie 1.1.4. − Hoogteziekte [zie Folia mei 2012 en − Associaties van thiaziden of lisdiu- Folia mei 2013] en benigne intracra- retica met kaliumsparende diuretica niële hypertensie zijn indicaties die niet worden gebruikt om de hypokaliëmie vermeld worden in de SKP. bij gebruik van kaliumverliezende diuretica tegen te gaan. Indicaties (synthese van de SKP) − Met deze preparaten kunnen de − Glaucoom (vooral bij de acute ongewenste effecten optreden die met aanval). de verschillende componenten gezien worden.

Contra-indicaties Contra-indicaties, ongewenste − Hypokaliëmie, hyponatriëmie, hyper- effecten, zwangerschap en borst- chloremische acidose. voeding, interacties en − Bijnierschorsinsufficiëntie. bijzondere voorzorgen − Leverinsufficiëntie. − Zie 1.4.1.1., 1.4.1.2. en 1.4.2. − Ernstige nierinsufficiëntie. − − Hyperkaliëmie met risico van Gesloten-hoekglaucoom (bij langdu- levensbedreigende ritmestoornis- rige toediening). − sen: gecontra-indiceerd bij ernstige Allergie voor sulfamiden. nierinsufficiëntie (let op bij ouderen). − Associëren met kaliumsupplemen- Ongewenste effecten ten is om dezelfde reden te vermij- − Gastro-intestinale stoornissen, cen- den. Gelijktijdige toediening van trale effecten (agitatie, depressie, NSAID’s, ACE-inhibitoren, sartanen, sedatie, paresthesieën). heparines of trimethoprim (co-tri- − Metabole acidose en alkalinisatie van moxazol) dient voorzichtig te gebeu- de urine, met mogelijk nierstenen. ren (zie Inl.6.2.7.). DIURETICA 61

− De diuretica zijn opgenomen in de CO-AMILORIDE TEVA (Teva) Ф lijst van verboden middelen in de sport amiloride, hydrochloride 5 mg (dopinglijst). hydrochloorthiazide 50 mg tabl. (deelb.) 60 R/b Ч 6,15 € 120 R/b Ч 7,41 € ALDACTAZINE (Continental Pharma) Ф Dosering 1 à 2 tabl. p.d. in 1 dosis spironolacton 25 mg altizide 15 mg FRUSAMIL (Sanofi Belgium) Ф tabl. (deelb.) furosemide 40 mg 28 R/b Ш 9,33 € amiloride, hydrochloride 5 mg 98 R/b Ш 17,97 € tabl. (deelb.) 56 R/b Ш 9,70 € Dosering 1/2 à 2 tabl. p.d. in 1 dosis Dosering 1 tabl. p.d. in 1 dosis 62 CARDIOVASCULAIR STELSEL

1.5. Bèta-blokkers

Bepaalde farmacologische eigenschappen van β-blokkers hebben klinisch belang. − β Cardioselectiviteit ( 1-selectiviteit): acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, celiprolol, esmolol, metoprolol, nebivolol. Cardioselectiviteit is relatief en neemt af met hogere doses. − Intrinsieke sympathicomimetische activiteit (ISA): acebutolol, carteolol (alleen oftalmologisch gebruik), celiprolol, pindolol. − Hydrofilie/lipofilie: atenolol, carteolol, celiprolol, esmolol, sotalol zijn hydrofiel; acebutolol, betaxolol, bisoprolol, carvedilol, labetalol, metoprolol, nebivolol, pindolol, propranolol en timolol zijn lipofiel. − Vasodilaterend vermogen: carvedilol, celiprolol, labetalol en nebivolol. − Korte werkingsduur: esmolol (toegediend via intraveneus infuus). − Sotalol is een β-blokker maar wordt besproken bij de anti-aritmica (zie 1.8.).

Plaatsbepaling − Hypertensie (zie 1.1.): β-blokkers verlagen bij hypertensie de morbiditeit en mortaliteit. Bij equivalente β-blokkerende dosis hebben alle β-blokkers waarschijnlijk eenzelfde antihypertensief effect. Bèta-blokkers zouden minder doeltreffend zijn in de preventie van cardiovasculaire events dan andere antihypertensiva, hoewel dit controversieel blijft. Het overgrote deel van de studies werden met atenolol uitgevoerd. Het is onduidelijk of deze bevindingen ook gelden voor de andere β-blokkers. − Angina pectoris (zie 1.2.): β-blokkers vormen dikwijls de basis van de therapie, vooral na myocardinfarct. Hier ook is het effect dat kan bekomen worden, waarschijnlijk even groot voor alle β-blokkers [zie Transparantiefiche «Aanpak van stabiele angor»]. − Secundaire preventie na myocardinfarct (gedurende minimum 12 maanden) o.a. ter preventie van plotse dood: vastgesteld voor acebutolol, metoprolol en propranolol. Sommige studies suggereren dat door de huidige aanpak van acuut myocardinfarct, toediening van β-blokkers in secundaire preventie minder belangrijk geworden is. − Ritmestoornissen: onderhoudsbehandeling van sommige supraventriculaire (o.a. sinusale tachycardie) en ventriculaire aritmieën (zie 1.8.). Sommige β-blokkers bestaan in intraveneuze vorm voor de spoedbehandeling van bepaalde supraventriculaire tachycardieën; een dergelijke intraveneuze behandeling mag alleen in gespecialiseerd milieu gebeuren. Sotalol onderscheidt zich van de andere β-blokkers door zijn klasse III-antiaritmische eigenschappen; sotalol heeft echter pro-aritmogene eigenschappen, en is alleen geïndiceerd bij bepaalde aritmieën (zie 1.8.3.6.). − Voorkamerfibrillatie met snel ventriculair antwoord: vertraging van het hartritme voor rate control, d.w.z. verlagen van de ventrikelfrequentie zonder herstel van het sinusritme (zie 1.8.). − Stabiel chronisch hartfalen (zie 1.3.): doeltreffendheid bewezen voor bisoprolol, carvedilol, metoprolol en nebivolol. − Hyperthyreoïdie: symptomatische behandeling (vooral propranolol).

Indicaties (synthese van de SKP) − Hypertensie. − Angina pectoris. − Secundaire preventie na myocardinfarct. − Aritmieën, vertraging van het hartritme. − Stabiel chronisch hartfalen. − Hyperthyreoïdie. − Idiopathisch beven, podiumvrees (voor propranolol). − Migraine: profylactische behandeling (voor propranolol en metoprolol), zie 10.9. − Slokdarmvarices: preventie van bloedingen (voor propranolol). − Prolifererend infantiel hemangioom waarvoor systemische therapie vereist is: propranololsiroop [zie Folia september 2016]. − Glaucoom: lokale behandeling (zie 16.5.2.). BÈTA-BLOKKERS 63

Contra-indicaties − Sick Sinus Syndroom. − Tweede- of derdegraads atrioventriculair blok. − Astma (vooral voor de niet-cardioselectieve β-blokkers); COPD is een relatieve contra-indicatie voor de niet-cardioselectieve β-blokkers (zie rubriek «Bijzon- dere voorzorgen»). − Niet-gecontroleerd hartfalen. − Associëren met verapamil intraveneus (zie rubriek «Interacties»).

Ongewenste effecten − Moeheid en verminderde inspanningscapaciteit, erectiestoornissen. − Sinusale bradycardie (minder uitgesproken met β-blokkers met intrinsieke sympathicomimetische activiteit), atrioventriculair blok, optreden of verslechteren van hartfalen. − Ernstige angor en myocardinfarct bij bruusk stoppen bij patiënten met coronairlijden. − Astma-aanval bij patiënten met een anamnese van bronchospasme; minder bij gebruik van cardioselectieve β-blokkers [zie Folia februari 2012]. − Koude extremiteiten, verergering van vaatspasmen (Raynaud), mogelijk minder met de β-blokkers met vasodilaterend vermogen. − Centrale verschijnselen (o.a. slaapstoornissen, nachtmerries, depressie), vooral met lipofiele β-blokkers. − Verergeren van een anafylactische reactie, en verminderd effect van adrenaline bij de aanpak ervan. − Exacerbatie van psoriasis. − Toename van de insulineresistentie met verhogen van de glykemie, en hypertriglyceridemie met verhoging van VLDL-cholesterol en verlaging van HDL-cholesterol. De klinische relevantie hiervan op lange termijn is onduidelijk aangezien, ondanks deze effecten, met β-blokkers toch een daling van de cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit bekomen wordt, ook bij diabetici.

Zwangerschap en borstvoeding − Zie 1.1. en Folia februari 2012 − Meerdere bronnen stellen een β-blokker als eerste keuze voor bij hypertensie tijdens de zwangerschap (meeste gegevens over labetalol). Voor atenolol werd een mogelijke associatie beschreven met groeivertraging bij de foetus na langdurig gebruik door de moeder; voor de andere β-blokkers is dit minder duidelijk. − Gebruik kort voor de bevalling kan leiden tot bradycardie, hypotensie en hypoglykemie bij de pasgeborene. Monitoring van het hartritme van het kind rond de bevalling wordt geadviseerd.

Interacties − Zie 1.1. − Verhoogd risico van ongewenste effecten van β-blokkers (bradycardie, atrioventriculair blok en verminderde myocardcontractiliteit) bij associëren met verapamil, in mindere mate met diltiazem, en met antiaritmica. Het gebruik van verapamil intraveneus is gecontra-indiceerd bij patiënten onder β-blokkers wegens het gevaar voor hartfalen en shock. Dit geldt ook voor de toediening van intraveneuze β-blokkers bij chronisch gebruik van verapamil. − Verhoogd risico van bradycardie bij associëren met ivabradine. − Verhoogd risico van vaatspasmen bij associëren met ergotderivaten. − Verergeren van de hypoglykemische aanvallen bij patiënten op antidiabetica, en maskeren van de symptomen van hypoglykemie (minder met cardioselectieve β-blokkers). − β Vermindering van het effect van 2-mimetica bij astma en COPD: zeker door de niet-selectieve β-blokkers (zie ook rubriek «Bijzondere voorzorgen»). − Verminderd antwoord op adrenaline bij behandeling van een anafylactische reactie. − Stijging van de plasmaconcentraties van middelen zoals lidocaïne waarvan de klaring daalt bij vermindering van het hartdebiet. − De β-blokkers carvedilol, metoprolol, nebivolol, propranolol en timolol zijn substraten van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Labetalol is een substraat van CYP2C19 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). 64 CARDIOVASCULAIR STELSEL

Bijzondere voorzorgen − Bij stoppen van de behandeling met β-blokkers is het aanbevolen de dosis geleidelijk te verlagen, zeker bij patiënten met coronairlijden. − Wanneer β-blokkers worden opgestart voor de behandeling van hartfalen, bestaat er risico van initiële deterioratie van het hartfalen. − Bij nierinsufficiëntie hebben lipofiele β-blokkers de voorkeur. Voor de hydrofiele β-blokkers dient bij nierinsufficiëntie de dosis te worden verminderd. − Cardioselectieve β-blokkers kunnen gebruikt worden bij patiënten met COPD en eventueel bij patiënten met mild tot matig ernstig astma indien er een duidelijke indicatie is; wel moet er aandacht zijn voor optreden van bronchospasme bij inname van de eerste dosis [zie Folia februari 2012]. Dosering − De doses hieronder gegeven zijn gebruikelijke onderhoudsdoses; meestal start men met een lagere dosis die dan geleidelijk, naargelang het antwoord en de eventuele ongewenste effecten, verhoogd wordt. Bij ouderen en bij risicopa- tiënten zal men voorzichtiger zijn bij starten en bij verhogen van de dosis. − Voor sommige β-blokkers kan de dagdosis in één dosis worden toegediend, vooral bij hypertensie, waar de bloeddruk juist vóór de volgende inname moet gemeten worden. Wanneer het effect geen 24 uur aanhoudt, dient naar een tweemaal daagse dosering te worden overgegaan of een andere β-blokker gekozen te worden. − Bij de behandeling van hartfalen moet met zeer lage doses gestart worden, en wordt de dosis progressief verhoogd.

Acebutolol ATENOLOL MYLAN (Mylan) Ф atenolol Dosering filmomh. tabl. hypertensie, angor en aritmie 56x50mg R/b Ч 9,53 € 400 à 800 mg p.d. in 1 of meerdere filmomh. tabl. (deelb.) doses 56 x 100 mg R/b Ч 12,29 €

SECTRAL (Sanofi Belgium) Ф ATENOLOL SANDOZ (Sandoz) Ф acebutolol (hydrochloride) atenolol filmomh. tabl. GE tabl. (deelb.) 56 x 200 mg R/b Ш 11,82 € 100x25mg R/b Ч 8,81 € filmomh. tabl. (deelb.) 56x50mg R/b Ч 10,13 € 70 x 400 mg R/b Ш 19,47 € 100x50mg R/b Ч 13,12 € 56 x 100 mg R/b Ч 13,18 € 100 x 100 mg R/b Ч 20,02 €

Atenolol ATENOLOL TEVA (Teva) Ф Dosering atenolol hypertensie, angor en aritmie tabl. (deelb.) 60x25mg R/b Ч 7,69 € 50 à 100 mg p.d. in1à2doses 60x50mg R/b Ч 10,52 € 90x50mg R/b Ч 12,06 € 60 x 100 mg R/b Ч 14,16 € ATENOLOL EG (Eurogenerics) Ф 90 x 100 mg R/b Ч 20,71 € atenolol tabl. TENORMIN (AstraZeneca) Ф 28x25mg R/b Ч 6,26 € 56x25mg R/b Ч 7,62 € atenolol 98x25mg R/b Ч 9,06 € tabl. (deelb.) Minor tabl. (deelb.) 56x25mg R/b Ш 8,61 € 28x50mg R/b Ч 7,47 € tabl. Mitis 56x50mg R/b Ч 10,12 € 56x50mg R/b Ш 12,25 € 98x50mg R/b Ч 13,15 € tabl. 28 x 100 mg R/b Ч 9,83 € 56 x 100 mg R/b Ш 16,48 € 56 x 100 mg R/b Ч 13,43 € 98 x 100 mg R/b Ч 20,04 € TENORMIN (Impexeco) Ф atenolol tabl. 56 x 100 mg R/b Ш 16,48 € (parallelinvoer) BÈTA-BLOKKERS 65

Bisoprolol EMCONCOR (Merck) Ф bisoprolol, fumaraat Dosering filmomh. tabl. (deelb.) Minor hypertensie, angor en aritmie 28 x 2,5 mg R/b Ш 6,67 € 5 à 10 mg p.d. in1à2doses filmomh. tabl. (deelb.) Mitis hartfalen 28x5mg R/b Ч 7,58 € 1,25 mg p.d. in 1 dosis gedurende 1 56x5mg R/b Ш 9,68 € week, nadien langzaam verhogen tot filmomh. tabl. (deelb.) 10 mg p.d. in 1 dosis 28x10mg R/b Ч 9,74 € 56x10mg R/b Ч 12,08 €

BISOPROLOL APOTEX (Apotex) Ф ISOTEN (Meda Pharma) Ф bisoprolol, fumaraat tabl. bisoprolol, fumaraat 28 x 2,5 mg R/b Ч 5,97 € filmomh. tabl. (deelb.) Minor 100 x 2,5 mg R/b Ч 10,10 € 28 x 2,5 mg R/b Ч 6,31 € omh. tabl. (deelb.) 100 x 2,5 mg R/b Ч 10,12 € 28x5mg R/b Ч 7,39 € filmomh. tabl. (deelb.) 100x5mg R/b Ч 10,56 € 56x5mg R/b Ч 8,48 € 28x10mg R/b Ч 9,74 € 100x5mg R/b Ч 10,90 € 100x10mg R/b Ч 16,88 € 56x10mg R/b Ч 12,08 € 100x10mg R/b Ч 17,30 € BISOPROLOL EG (Eurogenerics) Ф bisoprolol, fumaraat tabl. (deelb.) 30 x 2,5 mg R/b Ч 6,41 € Carvedilol 60 x 2,5 mg R/b Ч 7,98 € 100 x 2,5 mg R/b Ч 10,26 € Dosering 30x5mg R/b Ч 7,79 € hypertensie en angor 60x5mg R/b Ч 8,76 € 25 à 50 mg p.d. in1à2doses 100x5mg R/b Ч 11,59 € hartfalen 30x10mg R/b Ч 10,11 € 6,25 mg p.d. in 2 doses gedurende 2 60x10mg R/b Ч 12,61 € 100x10mg R/b Ч 16,88 € weken, nadien langzaam verhogen tot 50 mg p.d. in 2 doses

BISOPROLOL EG (Impexeco) Ф bisoprolol, fumaraat CARVEDILOL EG (Eurogenerics) Ф tabl. (deelb.) carvedilol 100x10mg R/b Ч 16,88 € tabl. (deelb.) (parallelinvoer) 56 x 6,25 mg R/b Ч 7,93 € 98 x 6,25 mg R/b Ч 10,55 € 56x25mg R/b Ч 14,90 € BISOPROLOL MYLAN (Mylan) Ф 98x25mg R/b Ч 23,83 € bisoprolol, fumaraat filmomh. tabl. (deelb.) 30 x 2,5 mg R/b Ч 6,41 € CARVEDILOL MYLAN (Mylan) Ф 100 x 2,5 mg R/b Ч 10,29 € 28x5mg R/b Ч 7,17 € carvedilol 56x5mg R/b Ч 7,56 € filmomh. tabl. (deelb.) 100x5mg R/b Ч 11,59 € 56 x 6,25 mg R/b Ч 7,70 € 28x10mg R/b Ч 9,18 € 56x25mg R/b Ч 17,13 € 56x10mg R/b Ч 10,95 € 100x10mg R/b Ч 17,21 € CARVEDILOL SANDOZ (Sandoz) Ф BISOPROLOL SANDOZ (Sandoz) Ф carvedilol bisoprolol, fumaraat tabl. (deelb.) 60 x 6,25 mg R/b Ч 7,91 € filmomh. tabl. (deelb.) 100 x 6,25 mg R/b Ч 10,65 € 30 x 2,5 mg R/b Ч 6,05 € 60x25mg R/b Ч 15,61 € 60 x 2,5 mg R/b Ч 6,76 € 100x25mg R/b Ч 24,16 € 100 x 2,5 mg R/b Ч 10,10 € 60x50mg R/b Ч 29,25 € filmomh. tabl. (deelb. in 4) 28x5mg R/b Ч 7,11 € 56x5mg R/b Ч 7,53 € 98x5mg R/b Ч 10,45 € CARVEDILOL TEVA (Teva) Ф 28x10mg R/b Ч 9,06 € 56x10mg R/b Ч 9,93 € carvedilol 98x10mg R/b Ч 16,88 € tabl. (deelb.) 100 x 6,25 mg R/b Ч 11,16 € 100x25mg R/b Ч 28,43 € BISOPROLOL TEVA (Teva) Ф bisoprolol, fumaraat KREDEX (BePharBel) Ф tabl. (deelb.) 30 x 2,5 mg R/b Ч 6,41 € carvedilol 100 x 2,5 mg R/b Ч 10,30 € tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 56 x 6,25 mg R/b Ч 7,93 € 100x5mg R/b Ч 11,36 € 56x25mg R/b Ч 17,13 € 100x10mg R/b Ч 14,77 € 66 CARDIOVASCULAIR STELSEL

Celiprolol METOPROLOL MYLAN (Mylan) Ф metoprolol, succinaat Dosering tabl. verl. afgifte (deelb.) Retard hypertensie en angor 100x95mg R/b Ч 13,89 € 200 mg p.d. in 1 dosis (eq. tartraat 100 mg) 60 x 190 mg R/b Ч 12,15 € 100 x 190 mg R/b Ч 18,92 € SELECTOL (Pfizer) Ф (eq. tartraat 200 mg) celiprolol, hydrochloride filmomh. tabl. 56 x 200 mg R/b Ч 11,83 € METOPROLOL SANDOZ (Sandoz) Ф 28 x 400 mg R/b Ч 11,83 € metoprolol, succinaat tabl. verl. afgifte (deelb.) 28x95mg R/b Ч 8,06 € 60x95mg R/b Ч 10,59 € Esmolol 100x95mg R/b Ч 13,08 € (eq. tartraat 100 mg) BREVIBLOC (Baxter) Ф 28 x 190 mg R/b Ч 9,94 € 100 x 190 mg R/b Ч 18,91 € esmolol, hydrochloride (eq. tartraat 200 mg) inj./inf. oploss. i.v. [amp.] 5 x 100 mg/10 ml H.G. [44 €] METOPROLOL TEVA (Teva) Ф ESMOCARD (Cardiome) Ф metoprolol, tartraat esmolol, hydrochloride tabl. (deelb.) inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 100 x 100 mg R/b Ч 13,08 € 1 x 2,5 g H.G. [105 €] metoprolol, succinaat tabl. verl. afgifte (deelb.) Retard 100x95mg R/b Ч 12,99 € (eq. tartraat 100 mg) Labetalol 100 x 190 mg R/b Ч 18,43 € (eq. tartraat 200 mg) Dosering per os: hypertensie 200 à 400 mg p.d. in 2 doses SELOKEN (AstraZeneca) Ф metoprolol, tartraat TRANDATE (Aspen) Ф tabl. (deelb.) 100 x 100 mg R/b Ш 15,65 € labetalol, hydrochloride inj. oploss. i.v. [amp.] filmomh. tabl. 5 x 5 mg/5 ml R/ 14,57 € 75 x 100 mg R/b Ш 12,77 € 75 x 200 mg R/b Ш 17,73 € inj./inf. oploss. i.v. [flac.] SELOZOK (AstraZeneca) Ф 5 x 20 ml 5 mg/1 ml H.G. [13 €] metoprolol, succinaat tabl. verl. afgifte (deelb.) 25 28 x 23,75 mg R/b Ш 8,82 € Metoprolol (eq. tartraat 25 mg) tabl. verl. afgifte (deelb.) 100 Dosering per os: 28x95mg R/b Ш 10,05 € (uitgedrukt als metoprololtartraat) (eq. tartraat 100 mg) tabl. verl. afgifte (deelb.) 200 hypertensie, angor en aritmie 28 x 190 mg R/b Ш 12,69 € 100 à 200 mg p.d. in1à2doses (eq. tartraat 200 mg) hartfalen 25 mg p.d. in 1 dosis, nadien langzaam verhogen tot 200 mg p.d. in 1 dosis sec. prev. myocardinfarct Nebivolol 200 mg p.d. in1à2doses Dosering profyl. behandeling van migraine hypertensie 100 à 200 mg p.d. in 2 doses (of in 1 5 mg p.d. in 1 dosis dosis voor verlengde afgifte) hartfalen 1,25 mg p.d. in 1 dosis, nadien lang- LOPRESOR (Daiichi Sankyo) Ф zaam verhogen tot 10 mg p.d. in 1 à metoprolol, tartraat 2 doses tabl. (deelb.) 100 x 100 mg R/b Ш 16,31 € tabl. verl. afgifte (deelb.) Slow HYPOLOC (Menarini) Ф 56 x 200 mg R/b Ш 17,64 € nebivolol (hydrochloride) tabl. (deelb.) METOPROLOL EG (Eurogenerics) Ф 28x5mg R/ 19,92 € metoprolol, succinaat tabl. verl. afgifte (deelb.) 100 NEBIVOLOL EG (Eurogenerics) Ф 98x95mg R/b Ч 14,42 € (eq. tartraat 100 mg) nebivolol (hydrochloride) tabl. verl. afgifte (deelb.) 200 tabl. (deelb. in 4) 28 x 190 mg R/b Ч 9,94 € 28x5mg R/b Ч 10,85 € 98 x 190 mg R/b Ч 20,32 € 56x5mg R/b Ч 13,94 € (eq. tartraat 200 mg) 98x5mg R/b Ч 18,43 € BÈTA-BLOKKERS 67

NEBIVOLOL MYLAN (Mylan) Ф Propranolol nebivolol (hydrochloride) Dosering tabl. (deelb. in 4) 100x5mg R/b Ч 18,83 € hypertensie, angor en aritmie 80 à 240 mg p.d. in2à4doses (of in 1 dosis voor verlengde/gereguleerde afgifte) NEBIVOLOL SANDOZ (Sandoz) Ф sec. prev. myocardinfarct 160 à 240 mg p.d. in3à4doses (of nebivolol (hydrochloride) in 1 dosis voor verlengde/geregu- tabl. (deelb. in 4) 28x5mg R/b Ч 10,81 € leerde afgifte) 56x5mg R/b Ч 13,36 € profyl. behandeling van migraine 98x5mg R/b Ч 18,41 € 40mg,2à3maal p.d., eventueel te verhogen tot 160 mg p.d. (80 à 160 mg p.d. in 1 dosis voor verlengde/gereguleerde afgifte) NEBIVOLOL TEVA (Teva) Ф podiumvrees: 10 à 40 mg p.d. in 1 dosis nebivolol (hydrochloride) HEMANGIOL (Pierre Fabre Medicament) Ф , tabl. (deelb. in 4) 28x5mg R/b Ч 10,91 € propranolol (hydrochloride) 100x5mg R/b Ч 18,76 € siroop oploss. 120 ml 3,75 mg/1 ml R/bЉШ 195,98 € INDERAL (AstraZeneca) Ф NOBITEN (Menarini) Ф propranolol, hydrochloride filmomh. tabl. (deelb.) nebivolol (hydrochloride) 50x10mg R/b Ш 6,20 € tabl. (deelb. in 4) 100x40mg R/b Ш 8,84 € 28x5mg R/b Ш 11,49 € 56x5mg R/b Ш 15,65 € PROPRANOLOL EG (Eurogenerics) Ф 100x5mg R/b Ш 24,07 € propranolol, hydrochloride tabl. (deelb.) 100x40mg R/b Ч 7,80 € harde caps. verl. afgifte Retard NOBITEN (PI-Pharma) Ф 56 x 160 mg R/b Ч 11,70 € nebivolol (hydrochloride) PROPRANOLOL TEVA (Teva) Ф tabl. (deelb. in 4) propranolol, hydrochloride 28x5mg R/b Ш 11,49 € harde caps. geregul. afgifte HCl Retard 56x5mg R/b Ш 15,65 € 30 x 80 mg R/ 5,30 € (parallelinvoer) (parallelinvoer) 68 CARDIOVASCULAIR STELSEL

1.6. Calciumantagonisten

Calciumantagonisten inhiberen, vooral ter hoogte van het cardiovasculaire systeem, de influx van calcium in de cellen, maar de verschillende klassen hebben tamelijk uiteenlopende effecten. De dihydropyridines zijn vooral vasodilaterend en hebben minder direct effect op het hart. Verapamil vertraagt de hartfrequentie en de geleiding over de AV-knoop. Tevens vermindert het de contractiliteit van het hart en van de gladde spiercellen. Diltiazem geeft perifere vasodilatatie en vertraging van de hartfrequentie.

Plaatsbepaling − Hypertensie (zie 1.1.): calciumantagonisten verlagen bij hypertensie de morbiditeit en de mortaliteit. Ze hebben vooral een plaats bij systolische hypertensie bij ouderen en bij patiënten met stabiele angina pectoris. Het staat niet vast in hoeverre de verschillen in vasculaire selectiviteit tussen de dihydropyridines de antihypertensieve doeltreffendheid beïnvloeden. − Stabiele en vasospastische angor: onderhoudsbehandeling (zie 1.2.). − Supraventriculaire tachycardie: verapamil intraveneus (niet meer gecommercialiseerd in België), zie 1.8. − Syndroom van Raynaud: vooral gedocumenteerd voor nifedipine, maar ook voor amlodipine, felodipine, isradipine en diltiazem (indicatie niet vermeld in de SKP). − Tocolyse: nifedipine (indicatie niet vermeld in de SKP) [zie Folia oktober 2008]. − Sinusale tachycardie: verapamil en diltiazem worden gebruikt om het hartritme te vertragen wanneer β-blokkers ontoereikend of gecontra-indiceerd zijn. − Voorkamerfibrillatie met snel ventriculair antwoord: vertraging van het hartritme voor rate control, d.w.z. verlagen van de ventrikelfrequentie zonder herstel van het sinusritme (zie 1.8.) met verapamil en diltiazem; de dihydropyridines hebben dit effect niet.

Indicaties (synthese van de SKP) − Hypertensie. − Stabiele en vasospastische angor. − Nimodipine: preventie van ischemische letsels bij acute subarachnoïdale bloedingen. − Verapamil en diltiazem: vertragen van het hartritme.

Contra-indicaties − Dihydropyridines: instabiele angor, recent myocardinfarct. − Verapamil en diltiazem: tweede- of derdegraads atrioventriculair blok, Sick Sinus Syndroom, gelijktijdig gebruik van ivabradine. − Lercanidipine: ernstige nierinsufficiëntie. − Hartfalen: vooral verapamil en diltiazem. − Het gebruik van verapamil intraveneus is gecontra-indiceerd bij patiënten onder β-blokkers, bij reciproke tachycardie bij syndroom van Wolff-Park- inson-White en bij ventrikeltachycardie, wegens het gevaar voor hartfalen en shock. Dit geldt omgekeerd ook voor de toediening van intraveneuze β-blokkers bij chronisch gebruik van verapamil.

Ongewenste effecten − Gingivale hyperplasie. − Diltiazem en vooral verapamil: ook vermindering van de contractiliteit van het hart en te sterke hartfrequentiedaling. − Diltiazem en verapamil: ook obstipatie. − Dihydropyridines: ook perifere vasodilatatie met hoofdpijn, enkeloedeem, warmte-opwellingen, hypotensie en reflectoire tachycardie. CALCIUMANTAGONISTEN 69

Zwangerschap en borstvoeding − Zie 1.1. en Folia februari 2012. Interacties − Zie 1.1. − Verhoogd risico van ongewenste effecten van de β-blokkers (bradycardie, atrioventriculair blok en verminderde myocardcontractiliteit) bij associëren met verapamil en in mindere mate diltiazem. Het gebruik van verapamil intraveneus is gecontra-indiceerd bij patiënten onder β-blokkers wegens het gevaar voor cardiale depressie en shock. − Verapamil kan de afbraak van alcohol vertragen. − Vele dihydropyridines (amlodipine, felodipine, nifedipine), verapamil en diltiazem zijn substraten van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). Sommige calciumantagonisten (bv. felodipine en verapamil) vertonen na orale toediening een uitgesproken eerste-passage extractie t.h.v. de lever. Hun biologische beschikbaarheid verhoogt bij associëren met CYP3A4-inhibitoren, en verlaagt bij associëren met CYP3A4-inductoren. − Verapamil en diltiazem inhiberen daarenboven CYP3A4 en P-gp (zie Tabel Ic. en Tabel Id. in Inl.6.3.). − Nicardipine inhibeert P-gp (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). Dosering − De doses die hier worden gegeven zijn deze die gewoonlijk worden toegepast.

1.6.1. DIHYDROPYRIDINES AMLODIPINE MYLAN (Mylan) amlodipine (besilaat) tabl. (deelb.) Besilate 30x5mg R/b Ч 10,89 € 100x5mg R/b Ч 12,88 € Amlodipine 100x10mg R/b Ч 25,23 € Dosering hypertensie en angor AMLODIPINE TEVA (Teva) 5 à 10 mg p.d. in 1 dosis amlodipine (besilaat) tabl. (deelb.) 28x5mg R/b Ч 10,27 € AMLODIPINE APOTEX (Apotex) 56x5mg R/b Ч 10,73 € 98x5mg R/b Ч 12,18 € amlodipine (besilaat) 30x10mg R/b Ч 9,86 € tabl. 100x10mg R/b Ч 23,99 € 28x5mg R/b Ч 9,87 € 56x5mg R/b Ч 10,61 € 98x5mg R/b Ч 12,13 € AMLODIPIN SANDOZ (Sandoz) 30x10mg R/b Ч 9,83 € 100x10mg R/b Ч 23,72 € amlodipine (besilaat) tabl. (deelb.) Besilaat 30x5mg R/b Ч 10,27 € AMLODIPINE EG (Eurogenerics) 60x5mg R/b Ч 11,08 € 100x5mg R/b Ч 12,38 € amlodipine (besilaat) 30x10mg R/b Ч 10,17 € tabl. Besilate 100x10mg R/b Ч 24,17 € 28x5mg R/b Ч 10,27 € 56x5mg R/b Ч 10,99 € 98x5mg R/b Ч 12,39 € AMLODIPIN SANDOZ (Impexeco) tabl. (deelb.) Besilate 30x10mg R/b Ч 10,15 € amlodipine (besilaat) 100x10mg R/b Ч 24,06 € tabl. (deelb.) Besilaat 100x5mg R/b Ч 12,38 € 100x10mg R/b Ч 24,17 € AMLODIPINE EG (PI-Pharma) (parallelinvoer) amlodipine (besilaat) tabl. Besilate AMLOGAL (SMB) 56x5mg R/b Ч 10,99 € 98x5mg R/b Ч 12,39 € amlodipine (maleaat) tabl. (deelb.) Besilate omh. tabl. (deelb.) Divule 100x10mg R/b Ч 24,06 € 28x10mg R/b Ч 10,02 € (parallelinvoer) 98x10mg R/b Ч 23,27 €

AMLODIPINE KRKA (KRKA) AMLOR (Pfizer) amlodipine (maleaat) amlodipine (besilaat) tabl. (deelb.) harde caps. 28x5mg R/b Ч 10,27 € 28x5mg R/b Ч 10,27 € 56x5mg R/b Ч 11,01 € 56x5mg R/b Ч 11,01 € 98x5mg R/b Ч 12,60 € 98x5mg R/b Ч 12,60 € 30x10mg R/b Ч 10,42 € 30x10mg R/b Ч 10,42 € 100x10mg R/b Ч 24,94 € 100x10mg R/b Ч 24,94 € 70 CARDIOVASCULAIR STELSEL

Clevidipine LERCANIDIPINE TEVA (Teva) lercanidipine, hydrochloride filmomh. tabl. (deelb.) CLEVIPREX (Chiesi) 98x10mg R/b Ч 18,24 € clevidipine 98x20mg R/b Ч 24,67 € inf. emuls. i.v. [flac.] 10 x 25 mg/50 ml H.G. [1.696 €] LERCANIDIPIN SANDOZ (Sandoz) lercanidipine, hydrochloride filmomh. tabl. (deelb.) 28x10mg R/b Ч 10,43 € Felodipine 56x10mg R/b Ч 15,58 € 98x10mg R/b Ч 18,95 € Dosering 56x20mg R/b Ч 21,19 € hypertensie en angor 98x20mg R/b Ч 24,67 € 5 à 10 mg p.d. in 1 dosis ZANIDIP (Zambon) FELODIPINE EG (Eurogenerics) lercanidipine, hydrochloride felodipine filmomh. tabl. (deelb.) tabl. verl. afgifte Retard 28x10mg R/b Ч 10,61 € 56x10mg R/b Ч 16,06 € 28x5mg R/b Ч 7,90 € Ш 98x5mg R/b Ч 16,50 € 98x10mg R/b 23,70 € 28x10mg R/b Ч 11,19 € 28x20mg R/b Ч 15,45 € 98x10mg R/b Ч 23,47 € 56x20mg R/b Ч 21,98 € 98x20mg R/b Ш 31,65 €

FELODIPINE SANDOZ (Sandoz) ZANIDIP (PI-Pharma) felodipine tabl. verl. afgifte lercanidipine, hydrochloride 30x5mg R/b Ч 7,79 € filmomh. tabl. (deelb.) 100x5mg R/b Ч 16,71 € 56x10mg R/b Ч 16,06 € 30x10mg R/b Ч 11,08 € 98x10mg R/b Ш 23,70 € 100x10mg R/b Ч 23,81 € 56x20mg R/b Ч 21,98 € 98x20mg R/b Ш 31,65 € (parallelinvoer) PLENDIL (AstraZeneca) felodipine tabl. verl. afgifte Retard Nicardipine 28x5mg R/b Ш 9,85 € 28x10mg R/b Ш 14,09 € NICARDIPINE AGUETTANT (Aguettant) , nicardipine, hydrochloride inf. oploss. i.v. [amp.] Isradipine 10 x 10 mg/10 ml H.G. [10 €] Dosering hypertensie RYDENE (Astellas) 5 mg p.d. in 1 (verlengde afgifte) à 2 nicardipine, hydrochloride doses inf. oploss. i.v. [amp.] 10 x 5 mg/5 ml H.G. [24 €]

LOMIR (Daiichi Sankyo) isradipine Nifedipine harde caps. verl. afgifte Retard 30x5mg R/b Ш 19,64 € Dosering hypertensie en angor 30 à 60 mg p.d. in1à2doses voor verlengde afgifte, in 1 dosis voor Orost Lercanidipine Dosering ADALAT (Bayer) hypertensie nifedipine 10 à 20 mg p.d. in 1 dosis tabl. verl. afgifte Oros 28x30mg R/b Ш 12,77 € 56x60mg R/b Ш 29,04 € LERCANIDIPINE ACTAVIS (Aurobindo)

lercanidipine, hydrochloride ADALAT (PI-Pharma) filmomh. tabl. (deelb.) 28x10mg R/b Ч 10,58 € nifedipine 28x20mg R/b Ч 15,45 € tabl. verl. afgifte Oros 28x30mg R/b Ш 12,77 € 56x60mg R/b Ш 28,29 € LERCANIDIPINE EG (Eurogenerics) (parallelinvoer) lercanidipine, hydrochloride filmomh. tabl. (deelb.) HYPAN (Takeda) 28x10mg R/b Ч 10,43 € 98x10mg R/b Ч 17,02 € nifedipine 28x20mg R/b Ч 15,01 € tabl. verl. afgifte 98x20mg R/b Ч 21,28 € 56x40mg R/b Ш 20,13 € CALCIUMANTAGONISTEN 71

NIFEDIPINE EG (Eurogenerics) 1.6.3. DILTIAZEM nifedipine tabl. verl. afgifte Retard Dosering 28x30mg R/b Ч 11,14 € angor 98x30mg R/b Ч 22,90 € 180 à 360 mg p.d. in 3 doses of 200 56x60mg R/b Ч 24,60 € à 300 mg (verlengde afgifte) p.d. in 1 98x60mg R/b Ч 38,16 € dosis hypertensie 200 à 300 mg (verlengde afgifte) p.d. Nimodipine in 1 dosis

NIMOTOP (Bayer) DILTIAZEM EG (Eurogenerics) nimodipine diltiazem, hydrochloride tabl. harde caps. verl. afgifte 50x30mg R/bЉШ 20,37 € 30 x 200 mg R/b Ч 11,68 € inf./instill. oploss. i.v./i.cistern. [flac.] 100 x 200 mg R/b Ч 23,37 € 1 x 50 ml 0,2 mg/1 ml H.G. [10 €] 30 x 300 mg R/b Ч 13,33 € (preventief bij subarachnoïdale bloeding) 100 x 300 mg R/b Ч 27,27 €

DILTIAZEM SANDOZ (Sandoz) 1.6.2. VERAPAMIL diltiazem, hydrochloride harde caps. verl. afgifte Dosering 28 x 200 mg R/b Ч 11,18 € angor 98 x 200 mg R/b Ч 22,97 € 320 à 360 mg p.d. in3à4doses (of 28 x 300 mg R/b Ч 12,73 € in1à2doses voor verlengde afgifte) 98 x 300 mg R/b Ч 26,82 € aritmie 120 à 480 mg p.d. in3à4doses (of PROGOR (SMB) in1à2doses voor verlengde afgifte) diltiazem, hydrochloride hypertensie harde caps. verl. afgifte 240 à 480 mg p.d. in2à3doses (of 28 x 120 mg R/b Ч 8,65 € in1à2doses voor verlengde afgifte) 28 x 180 mg R/b Ч 10,34 € 56 x 180 mg R/b Ч 12,15 € 28 x 240 mg R/b Ч 11,55 € ISOPTINE (Mylan EPD) 56 x 240 mg R/b Ч 15,76 € verapamil, hydrochloride 28 x 300 mg R/b Ч 12,21 € filmomh. tabl. 56 x 300 mg R/b Ч 17,12 € 50x40mg R/b Ш 6,36 € 28 x 360 mg R/b Ч 13,17 € 50x80mg R/b Ш 7,41 € 50 x 120 mg R/b Ш 8,14 € TILDIEM (Sanofi Belgium) (de ampullen i.v. zijn uit de markt genomen) diltiazem, hydrochloride tabl. LODIXAL (Mylan EPD) 100x60mg R/b Ш 11,47 € verapamil, hydrochloride harde caps. verl. afgifte Retard tabl. verl. afgifte (deelb.) 28 x 200 mg R/b Ш 13,98 € 30 x 240 mg R/b Ш 8,84 € 28 x 300 mg R/b Ш 15,92 € 72 CARDIOVASCULAIR STELSEL

1.7. Middelen inwerkend op het renine- angiotensinesysteem

ACE-inhibitoren (angiotensineconversie-enzyminhibitoren ) en sartanen (angiotensine II-antagonisten) remmen, elk op een ander niveau, het renine-angiotensinesysteem (RAS); ze veroorzaken hierdoor arteriële, arteriolaire en veneuze vasodilatatie en bloeddrukdaling; voor sommige effecten zou ook de vermindering van de hyperplasie van de vasculaire en cardiale gladde spiercellen van belang zijn. De renine-inhibitor aliskiren werd in 2017 uit de markt genomen.

1.7.1. ACE-INHIBITOREN lende producten geven aan dat hierover klinische studies bestaan; in welke ACE-inhibitoren (angiotensineconver- mate tussen de ACE-inhibitoren rele- sie-enzyminhibitoren) inhiberen de vante klinische verschillen bestaan is omzetting van angiotensine-I tot het niet duidelijk. actieve angiotensine-II. Plaatsbepaling Contra-indicaties − − Zwangerschap. Hypertensie (zie 1.1.): ACE-inhibi- − toren verlagen de morbiditeit en morta- Bilaterale stenose van de nierar- liteit ten gevolge van hypertensie; ze teriën of stenose bij unieke nier. − Hyperkaliëmie. zijn vooral geïndiceerd bij hypertensie − met geassocieerde pathologieën zoals Fosinopril: ernstige nierinsufficiëntie. hartfalen, acuut myocardinfarct en Ongewenste effecten nierlijden met micro- of macro-albumi- − nurie (al of niet diabetisch) [zie Folia Hoest (soms slechts na meerdere maanden behandeling). april 2004 en Folia maart 2014]. − − Hartfalen (zie 1.3.): ACE-inhibitoren Hypotensie na de toediening van de hebben een gunstig effect op morbi- eerste dosis van een ACE-inhibitor, diteit en mortaliteit. Ze worden in deze vooral bij patiënten met voorafbe- indicatie samen met diuretica, β-blok- staande stimulatie van het renine-an- kers en soms ook een aldosteronan- giotensine-systeem (volumedepletie tagonist voorgeschreven. door diuretica, hartfalen, stenose van − Acuut myocardinfarct: tenzij contra- de nierarteriën), en dit vooral bij de behandeling van hartfalen. indicatie wordt vanaf 24 uur na het − infarct een behandeling met een ACE- Verslechtering van de nierfunctie (en inhibitor ingesteld ter preventie van de soms acute nierinsufficiëntie), vooral remodellering van het linkerventrikel; bij patiënten met voorafbestaand nier- na 6 weken tot 3 maanden wordt de lijden en bij patiënten met hartfalen, patiënt opnieuw geëvalueerd, en bij uitgesproken volumedepletie of dehy- bestaan van tekenen van linkerventri- dratie. − Hyperkaliëmie, zelden hyponatriëmie. keldisfunctie of hartfalen wordt de − behandeling met ACE-inhibitoren voort- Rash, smaakstoornissen: vooral met captopril. gezet. − − Nefropathie: afremmen van de pro- Gastro-intestinale stoornissen (o.a. diarree). gressie van de nierinsufficiëntie, vooral − bij proteïnurie bij diabetici; voor Angioneurotisch oedeem dat soms sommige ACE-inhibitoren ook bij niet- pas na meerdere maanden behan- diabetische nefropathie. deling optreedt, en frequenter is bij − Voor sommige ACE-inhibitoren zwarte patiënten en bij patiënten met bestaat mogelijk een beperkt bijko- antecedenten van angioneurotisch mend cardioprotectief effect bij patiën- oedeem niet te wijten aan ACE-inhibi- ten met hoog cardiovasculair risico die torgebruik. reeds worden behandeld met een antiaggregans, een β-blokker en/of een Zwangerschap en borstvoeding hypolipemiërend middel. − Zie 1.1. en Folia februari 2012. − Associëren van een ACE-inhibitor − ACE-inhibitoren zijn gecontra-in- met een sartaan is af te raden [zie diceerd gedurende de hele duur van Folia september 2013]. de zwangerschap (risico van nierin- sufficiëntie, anurie, hypotensie, oli- Indicaties (synthese van de SKP) gohydramnion, longhypoplasie en − De indicaties en de doseringen andere morfologische afwijkingen vermeld in de SKP van de verschil- bij de foetus). MIDDELEN INWERKEND OP HET RENINE-ANGIOTENSINESYSTEEM 73

Interacties Captopril − Zie 1.1. − Dosering Verhoogd risico van hyperkaliëmie hypertensie bij associëren met kaliumsupplementen 25 mg, eventueel tot 100 mg p.d. in (ook dieetzouten), kaliumsparende 1 à 2 doses diuretica, sartanen, trimethoprim (co-tri- hartfalen moxazol), heparines of NSAID’s; dit 12,5 à 37,5 mg, eventueel tot 150 mg risico is vooral hoog bij bestaan van p.d. in2à3doses nierinsufficiëntie (zie Inl.6.2.7.). myocardinfarct (preventie van remodel- − lering) Verdere verslechtering van de nier- 6,25 mg, eventueel tot 150 mg p.d. in functie (met risico van acute nierinsuf- 3 doses ficiëntie) bij associëren met NSAID’s of diabetische nefropathie diuretica, vooral bij stenose van de 50 à 75 mg p.d. in meerdere doses nierarteriën of volumedepletie, en zeker bij combineren van een ACE-inhibitor CAPTOPRIL EG (Eurogenerics) + een NSAID + een diureticum. captopril − Vermoeden van verhoogd risico van tabl. (deelb.) 60x25mg R/b Ч 7,60 € hypoglykemische aanvallen bij patiën- 60x50mg R/b Ч 9,46 € ten op antidiabetica. 60 x 100 mg R/b Ч 12,73 € − Stijging van de plasmaconcentraties van lithium. CAPTOPRIL MYLAN (Mylan) captopril tabl. (deelb.) 100x25mg R/b Ч 14,84 € Bijzondere voorzorgen 100x50mg R/b Ч 20,75 € − Starten met lage dosis en de dosis CAPTOPRIL SANDOZ (Sandoz) langzaam verhogen, vooral bij ouderen captopril en bij bestaan van hartfalen of nierin- tabl. (deelb. in 4) sufficiëntie. 60x25mg R/b Ч 7,32 € − Gezien het risico van hypotensie bij 90x25mg R/b Ч 14,48 € 60x50mg R/b Ч 8,98 € de eerste dosis bij patiënten met volu- 90x50mg R/b Ч 20,71 € medepletie, bv. bij behandeling met 60 x 100 mg R/b Ч 11,93 € hoge doses (lis)diuretica (zie rubriek 90 x 100 mg R/b Ч 34,46 € «Ongewenste effecten»), raadt men in dat geval aan te starten met een zeer Cilazapril lage dosis (bv. 1/4) van de ACE-inhibitor en deze geleidelijk te verhogen. Dosering − Voorzichtig opstarten bij perifeer hypertensie vaatlijden of veralgemeende athero- 1,25 mg, eventueel tot 5 mg p.d. in 1 sclerose, gezien de grote kans op dosis stenose van de nierarteriën bij deze patiënten. INHIBACE (Roche) − Voorzichtigheid is geboden bij voor- cilazapril filmomh. tabl. (deelb.) geschiedenis van angio-oedeem. 28x5mg R/b Ш 17,57 € − De nierfunctie en de kaliëmie controleren vóór de start van de behandeling en een tweetal weken nadien. Enalapril Dosering hypertensie Dosering 5 mg, eventueel tot 20 mg p.d. in 1 − Hieronder wordt aangegeven met dosis hartfalen welke dosis men gewoonlijk start, en 2,5 mg, eventueel tot 20 mg p.d. in 1 tot waar men deze nadien mag verho- à 2 doses gen. − Bij renovasculaire hypertensie en ENALAPRIL EG (Eurogenerics) wanneer de patiënt reeds op diuretica enalapril, maleaat of zoutarm dieet staat, zijn de begin- tabl. (deelb.) doses lager. 28x5mg R/b Ч 6,32 € 28x20mg R/b Ч 9,78 € 56x20mg R/b Ч 10,46 € 98x20mg R/b Ч 14,91 €

ENALAPRIL SANDOZ (Sandoz) enalapril, maleaat tabl. (deelb.) 28x5mg R/b Ч 6,25 € 56x20mg R/b Ч 11,10 € 98x20mg R/b Ч 14,91 € 74 CARDIOVASCULAIR STELSEL

RENITEC (MSD) LISINOPRIL TEVA (Teva) enalapril, maleaat lisinopril tabl. (deelb.) tabl. (deelb.) 98x20mg R/b Ш 20,00 € 30x5mg R/b Ч 5,66 € 100x20mg R/b Ч 21,86 €

Fosinopril ZESTRIL (AstraZeneca) lisinopril Dosering tabl. (deelb.) hypertensie 28x5mg R/b Ш 7,04 € 20 mg p.d. in 1 dosis tabl. hartfalen 28x20mg R/b Ш 12,38 € 10 mg, eventueel tot 40 mg p.d. in 1 56x20mg R/b Ш 19,77 € dosis

ZESTRIL (PI-Pharma) FOSINIL (PharmaSwiss) lisinopril fosinopril, natrium tabl. tabl. (deelb.) 56x20mg R/b Ш 19,01 € 28x20mg R/b Ш 21,93 € (parallelinvoer)

Lisinopril Perindopril Dosering Dosering hypertensie (uitgedrukt als perindopril tert-butylamine) 10 mg, eventueel tot 40 mg p.d. in 1 hypertensie dosis 4 mg, eventueel tot 8 mg p.d. in 1 hartfalen dosis 2,5 mg, eventueel tot 20 mg p.d. in 1 hartfalen dosis 2 mg, eventueel tot 4 mg p.d. in 1 myocardinfarct (preventie van remodel- dosis lering) na myocardinfarct of revascularisatie 5 mg, eventueel tot 10 mg p.d. in 1 4 mg, eventueel tot 8 mg p.d. in 1 dosis dosis nefropathie bij hypertensiepatiënten met type 2-diabetes 10 mg, eventueel tot 20 mg p.d. in 1 COVERSYL (Servier) dosis perindopril, arginine filmomh. tabl. (deelb.) LISINOPRIL EG (Eurogenerics) 30x5mg R/b Ч 12,31 € 90x5mg R/b Ч 23,32 € lisinopril (eq. tert-butylamine 4 mg) tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 28x5mg R/b Ч 5,67 € 60x10mg R/b Ч 30,79 € 56x5mg R/b Ч 7,78 € 90x10mg R/b Ч 39,94 € tabl. (deelb. in 4) (eq. tert-butylamine 8 mg) 28x20mg R/b Ч 10,77 € 56x20mg R/b Ч 16,10 € 98x20mg R/b Ч 22,67 € COVERSYL (Impexeco) perindopril, arginine LISINOPRIL EG (PI-Pharma) filmomh. tabl. lisinopril 60x10mg R/b Ч 30,67 € tabl. (deelb. in 4) 90x10mg R/b Ч 39,78 € 56x20mg R/b Ч 16,10 € (eq. tert-butylamine 8 mg) 98x20mg R/b Ч 22,67 € (parallelinvoer) (parallelinvoer)

COVERSYL (PI-Pharma) LISINOPRIL MYLAN (Mylan) perindopril, arginine lisinopril tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 50x20mg R/b Ч 13,86 € 60x10mg R/b Ч 30,67 € 100x20mg R/b Ч 22,61 € 90x10mg R/b Ч 39,78 € (eq. tert-butylamine 8 mg) (parallelinvoer) LISINOPRIL SANDOZ (Sandoz) lisinopril PERINDOPRIL KRKA (KRKA) tabl. (deelb.) 30x5mg R/b Ч 5,73 € perindopril, tert-butylamine 56x5mg R/b Ч 7,47 € tabl. (deelb.) 30x20mg R/b Ч 10,56 € 30x4mg R/b Ч 10,25 € 56x20mg R/b Ч 15,42 € 90x4mg R/b Ч 18,54 € 100x20mg R/b Ч 21,86 € 90x8mg R/b Ч 30,78 € MIDDELEN INWERKEND OP HET RENINE-ANGIOTENSINESYSTEEM 75

PERINDOPRIL SANDOZ (Sandoz) Ramipril perindopril, tert-butylamine tabl. (deelb.) Dosering 30x4mg R/b Ч 10,37 € hypertensie 60x4mg R/b Ч 15,50 € 2,5 mg, eventueel tot 10 mg p.d. in 1 100x4mg R/b Ч 23,72 € dosis tabl. myocardinfarct (preventie van remodel- 60x8mg R/b Ч 28,24 € lering) 90x8mg R/b Ч 34,69 € 5 mg, eventueel tot 10 mg p.d. in 2 doses sec. prev. bij patiënten met cardiovas- PERINDOPRIL SERVIER (Servier) culaire risicofactoren perindopril, tert-butylamine 2,5 mg, eventueel tot 10 mg p.d. in 1 tabl. (deelb.) dosis 100x4mg H.G. [18 €] hartfalen tabl. 1,25 mg, eventueel tot max. 10 mg 100x8mg H.G. [38 €] p.d. in 2 doses diabetische en niet-diabetische nefropathie PERINDOPRIL TEVA (Teva) 1,25 mg, eventueel tot 5 mg p.d. in 1 perindopril, tosilaat dosis filmomh. tabl. 30 x 2,5 mg R/b Ч 8,41 € RAMIPRIL EG (Eurogenerics) (eq. tert-butylamine 2 mg) ramipril filmomh. tabl. (deelb.) tabl. (deelb.) 30x5mg R/b Ч 10,91 € 28 x 2,5 mg R/b Ч 8,66 € 90x5mg R/b Ч 21,93 € 28x5mg R/b Ч 11,89 € (eq. tert-butylamine 4 mg) 56x5mg R/b Ч 13,29 € filmomh. tabl. 98x5mg R/b Ч 23,62 € 30x10mg R/b Ч 16,50 € 28x10mg R/b Ч 17,76 € 90x10mg R/b Ч 37,83 € 56x10mg R/b Ч 21,66 € (eq. tert-butylamine 8 mg) 98x10mg R/b Ч 39,27 €

RAMIPRIL EG (Impexeco) ramipril Quinapril tabl. (deelb.) 98x5mg R/b Ч 22,22 € Dosering 98x10mg R/b Ч 36,59 € hypertensie (parallelinvoer) 10 mg, eventueel tot 40 mg p.d. in 1 à 2 doses RAMIPRIL KRKA (KRKA) hartfalen ramipril 5 mg, eventueel tot 40 mg p.d. in 1 à tabl. (deelb.) 2 doses 28 x 2,5 mg R/b Ч 8,71 € 100 x 2,5 mg R/b Ч 13,44 € 28x5mg R/b Ч 11,94 € 100x5mg R/b Ч 23,97 € ACCUPRIL (Pfizer) 28x10mg R/b Ч 17,90 € quinapril (hydrochloride) 100x10mg R/b Ч 39,94 € filmomh. tabl. (deelb.) 28x20mg R/b Ч 10,68 € RAMIPRIL SANDOZ (Sandoz) filmomh. tabl. ramipril 56x40mg R/b Ч 24,88 € tabl. (deelb.) 28 x 2,5 mg R/b Ч 8,71 € 56 x 2,5 mg R/b Ч 11,10 € QUINAPRIL EG (Eurogenerics) 98 x 2,5 mg R/b Ч 13,27 € 28x5mg R/b Ч 11,94 € quinapril (hydrochloride) 56x5mg R/b Ч 13,27 € filmomh. tabl. 98x5mg R/b Ч 23,60 € 98x40mg R/b Ч 40,11 € 56x10mg R/b Ч 21,62 € 98x10mg R/b Ч 39,26 €

TRITACE (Sanofi Belgium) ramipril tabl. (deelb.) 28 x 2,5 mg R/b Ч 8,71 € 28x5mg R/b Ч 11,94 € 56x5mg R/b Ш 17,50 € 28x10mg R/b Ч 17,90 € 56x10mg R/b Ш 27,14 €

TRITACE (PI-Pharma) ramipril tabl. (deelb.) 56x5mg R/b Ш 17,50 € 56x10mg R/b Ш 27,14 € (parallelinvoer) 76 CARDIOVASCULAIR STELSEL

Zofenopril − Sartanen zijn, naar analogie met de ACE-inhibitoren, gecontra-indi- Dosering ceerd gedurende de hele duur van hypertensie 15 mg, eventueel tot 60 mg p.d. in 1 de zwangerschap (risico van nierin- à 2 doses sufficiëntie, anurie, hypotensie, oli- na myocardinfarct gohydramnion, longhypoplasie en 15 mg, eventueel tot 60 mg p.d. in 2 andere morfologische afwijkingen doses bij de foetus).

ZOPRANOL (Menarini) zofenopril, calcium Interacties filmomh. tabl. (deelb.) 28 x 15 mg R/ 12,71 € − Deze van de ACE-inhibitoren (zie 1.7.1.). − Irbesartan en losartan zijn substraten 1.7.2. SARTANEN van CYP2C9 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). De sartanen zijn antagonisten van angiotensine-II ter hoogte van de angi- Dosering otensine AT1-receptor. Hun hemodynamische effecten zijn vergelijkbaar met − Hieronder wordt aangegeven met deze van de ACE-inhibitoren. welke dosis men gewoonlijk start, en tot waar men deze nadien mag verho- Plaatsbepaling gen. − Voor de meeste indicaties blijken de − Bij renovasculaire hypertensie en sartanen even werkzaam als de ACE- wanneer de patiënt reeds op diuretica inhibitoren, maar de werkzaamheid van of zoutarm dieet staat zijn de begin- de ACE-inhibitoren is beter onder- doses lager. bouwd. De sartanen kunnen gebruikt − Voor candesartan, losartan, telmis- worden als er een indicatie is voor een artan en valsartan moet de dosis ver- ACE-inhibitor (zie 1.7.1.), maar deze minderd worden bij leverinsufficiëntie. laatste bijvoorbeeld hoest veroorzaakt. − Ze worden ook gebruikt bij nefropathie, vooral bij patiënten met type 2-diabetes, maar ACE-inhibitoren Candesartan blijven hierbij de eerste keuze. Dosering − Associëren van een sartaan met een hypertensie ACE-inhibitor is af te raden [zie Folia 8 mg, eventueel tot 16 mg p.d. in 1 september 2013]. dosis − Het gebruik van het complex sacubi- hartfalen tril/valsartan bij hartfalen wordt bespro- 4 mg, eventueel tot 32 mg p.d. in 1 ken in 1.3.3. dosis

Indicaties (synthese van de SKP) ATACAND (AstraZeneca) − De indicaties vermeld in de SKP van candesartan, cilexetil de verschillende producten geven aan tabl. (deelb.) dat hierover klinische studies bestaan; 28x8mg R/b Ш 14,63 € 98x8mg R/b Ш 27,14 € in welke mate tussen de sartanen 28x16mg R/b Ш 17,25 € relevante klinische verschillen bestaan 98x16mg R/b Ш 30,50 € is niet duidelijk. 98 x 32 mg R/ 47,36 €

Contra-indicaties CANDESARTAN EG (Eurogenerics) − Deze van de ACE-inhibitoren, onder candesartan, cilexetil andere zwangerschap. tabl. (deelb.) 28x8mg R/b Ч 12,54 € 98x8mg R/b Ч 20,45 € Ongewenste effecten en 28x16mg R/b Ч 13,90 € bijzondere voorzorgen 98x16mg R/b Ч 24,44 € − Zie 1.1. 98x32mg R/b Ч 29,71 € − Deze van de ACE-inhibitoren (zie 1.7.1.), behalve dat hoest zeldzamer CANDESARTAN KRKA (KRKA) is. − Olmesartan: ook ernstige entero- candesartan, cilexetil tabl. (deelb.) pathie [zie Folia februari 2014]. 28x8mg R/b Ч 12,52 € 98x8mg R/b Ч 20,38 € Zwangerschap en borstvoeding 28x16mg R/b Ч 13,90 € 98x16mg R/b Ч 24,39 € − Zie 1.1. en Folia februari 2012. 98x32mg R/b Ч 29,67 € MIDDELEN INWERKEND OP HET RENINE-ANGIOTENSINESYSTEEM 77

CANDESARTAN SANDOZ (Sandoz) IRBESARTAN TEVA (Teva) candesartan, cilexetil irbesartan tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 28x8mg R/b Ч 12,52 € 28 x 150 mg R/b Ч 11,96 € 56x8mg R/b Ч 17,89 € 98 x 150 mg R/b Ч 23,75 € 98x8mg R/b Ч 20,43 € 28 x 300 mg R/b Ч 11,96 € 28x16mg R/b Ч 13,90 € 98 x 300 mg R/b Ч 23,75 € 56x16mg R/b Ч 21,09 € 98x16mg R/b Ч 24,42 € 98x32mg R/b Ч 29,70 €

CANDESARTAN TEVA (Teva) Losartan candesartan, cilexetil Dosering tabl. (deelb.) hypertensie en nefropathie bij hyperten- 98x8mg R/b Ч 20,38 € 98x16mg R/b Ч 24,39 € siepatiënten met type 2-diabetes 98x32mg R/b Ч 29,67 € 50 mg, eventueel tot 100 mg p.d. in 1 dosis hartfalen 12,5 mg, eventueel tot 50 mg p.d. in Eprosartan 1 dosis Dosering hypertensie COZAAR (MSD) 600 mg p.d. in 1 dosis losartan, kalium filmomh. tabl. (deelb.) TEVETEN (Mylan EPD) 28x50mg R/b Ч 13,46 € 98x50mg R/b Ш 27,17 € eprosartan (mesilaat) filmomh. tabl. filmomh. tabl. 98 x 100 mg R/b Ш 27,17 € 98 x 600 mg R/b Ш 52,25 €

COZAAR (Impexeco) Irbesartan losartan, kalium filmomh. tabl. (deelb.) 28x50mg R/b Ч 13,46 € Dosering 56x50mg R/b Ч 20,97 € hypertensie en nefropathie bij hyperten- (parallelinvoer) siepatiënten met type 2-diabetes 150 mg, eventueel tot 300 mg p.d. in 1dosis COZAAR (PI-Pharma) losartan, kalium APROVEL (Sanofi Belgium) omh. tabl. 98x50mg R/b Ш 27,17 € irbesartan (parallelinvoer) filmomh. tabl. 28 x 75 mg R/ 29,87 € 28 x 150 mg R/b Ч 13,27 € LOORTAN (MSD) 28 x 300 mg R/b Ч 13,27 € 98 x 300 mg R/b Ш 26,77 € losartan, kalium filmomh. tabl. (deelb.) 28x50mg R/b Ч 13,13 € IRBESARTAN ACTAVIS (Aurobindo) 98x50mg R/b Ш 27,17 € irbesartan filmomh. tabl. filmomh. tabl. 98 x 100 mg R/b Ш 27,17 € 28 x 150 mg R/b Ч 13,27 € 28 x 300 mg R/b Ч 13,35 € LOSARTAN APOTEX (Apotex)

IRBESARTAN EG (Eurogenerics) losartan, kalium filmomh. tabl. (deelb.) irbesartan 98x50mg R/b Ч 24,74 € filmomh. tabl. filmomh. tabl. 28 x 150 mg R/b Ч 12,90 € 98 x 100 mg R/b Ч 24,74 € 98 x 150 mg R/b Ч 26,77 € 28 x 300 mg R/b Ч 12,90 € 98 x 300 mg R/b Ч 21,93 € LOSARTAN EG (Eurogenerics) losartan (kalium) IRBESARTAN MYLAN (Mylan) filmomh. tabl. (deelb. in 4) irbesartan 28x50mg R/b Ч 13,46 € tabl. 56x50mg R/b Ч 19,43 € 98 x 300 mg R/b Ч 23,85 € 98x50mg R/b Ч 22,87 € filmomh. tabl. (deelb.) 98 x 100 mg R/b Ч 22,87 € IRBESARTAN SANDOZ (Sandoz) irbesartan LOSARTAN KRKA (KRKA) filmomh. tabl. (deelb.) 28x75mg R/b Ч 13,27 € losartan, kalium 98x75mg R/b Ч 26,77 € filmomh. tabl. (deelb.) 28 x 150 mg R/b Ч 13,27 € 28x50mg R/b Ч 13,46 € 98 x 150 mg R/b Ч 26,77 € 98x50mg R/b Ч 24,89 € 28 x 300 mg R/b Ч 13,27 € filmomh. tabl. 98 x 300 mg R/b Ч 24,91 € 98 x 100 mg R/b Ч 24,89 € 78 CARDIOVASCULAIR STELSEL

LOSARTAN MYLAN (Mylan) OLMETEC (Daiichi Sankyo) losartan, kalium olmesartan, medoxomil filmomh. tabl. filmomh. tabl. 98x50mg R/b Ч 24,81 € 28x10mg R/b Ш 15,51 € 98 x 100 mg R/b Ч 24,81 € 28x20mg R/b Ш 17,42 € 98x20mg R/b Ш 34,86 € 28x40mg R/b Ш 20,17 € LOSARTAN SANDOZ (Sandoz) 98x40mg R/b Ш 40,33 € losartan, kalium filmomh. tabl. (deelb.) 28x50mg R/b Ч 13,11 € 56x50mg R/b Ч 18,52 € 98x50mg R/b Ч 24,14 € Telmisartan filmomh. tabl. (deelb. in 4) 98 x 100 mg R/b Ч 24,14 € Dosering hypertensie LOSARTAN TEVA (Teva) 40 mg, eventueel tot 80 mg p.d. in 1 losartan, kalium dosis filmomh. tabl. (deelb.) secundaire preventie bij patiënten met 98x50mg R/b Ч 21,93 € hoog cardiovasculair risico 98 x 100 mg R/b Ч 21,93 € 80 mg p.d. in 1 dosis

KINZALMONO (Bayer) Olmesartan telmisartan tabl. Dosering 28x40mg R/b Ш 17,34 € hypertensie 98x80mg R/b Ш 37,38 € 10 mg, eventueel tot 40 mg p.d. in 1 dosis MICARDIS (Boehringer Ingelheim) telmisartan BELSAR (Menarini) tabl. olmesartan, medoxomil 28 x 20 mg R/ 16,93 € filmomh. tabl. 28x40mg R/b Ч 13,90 € 28x10mg R/b Ш 15,51 € 28x80mg R/b Ч 13,90 € 28x20mg R/b Ш 17,42 € 56x80mg R/b Ч 21,23 € 98x20mg R/b Ш 34,86 € 98x80mg R/b Ч 32,36 € 28x40mg R/b Ш 20,17 € 98x40mg R/b Ш 40,33 € TELMISARTAN ACTAVIS (Actavis) telmisartan OLMESARTAN EG (Eurogenerics) tabl. (deelb.) olmesartan, medoxomil 28x40mg R/b Ч 13,50 € filmomh. tabl. tabl. 28x10mg R/b Ч 13,90 € 28x80mg R/b Ч 14,07 € 28x20mg R/b Ч 13,90 € 98x80mg R/b Ч 30,75 € 98x20mg R/b Ч 31,59 € 28x40mg R/b Ч 13,90 € 98x40mg R/b Ч 32,36 € TELMISARTAN EG (Eurogenerics) telmisartan OLMESARTAN KRKA (KRKA) filmomh. tabl. 28x40mg R/b Ч 13,55 € olmesartan, medoxomil 98x40mg R/b Ч 31,10 € filmomh. tabl. 28x80mg R/b Ч 13,89 € 28x10mg R/b Ч 13,90 € 98x80mg R/b Ч 30,75 € 98x10mg R/b Ч 32,36 € 28x20mg R/b Ч 13,90 € 98x20mg R/b Ч 31,59 € TELMISARTAN MYLAN (Mylan) 28x40mg R/b Ч 13,90 € 98x40mg R/b Ч 32,36 € telmisartan tabl. 98x80mg R/b Ч 32,10 € OLMESARTAN SANDOZ (Sandoz) olmesartan, medoxomil TELMISARTAN SANDOZ (Sandoz) filmomh. tabl. 28x10mg R/b Ч 13,90 € telmisartan 98x10mg R/b Ч 32,36 € tabl. 98x20mg R/b Ч 32,36 € 28x20mg R/b Ч 14,13 € 28x40mg R/b Ч 13,90 € tabl. (deelb.) 98x40mg R/b Ч 32,36 € 28x40mg R/b Ч 13,54 € 98x40mg R/b Ч 31,08 € 28x80mg R/b Ч 14,13 € OLMESARTAN TEVA (Teva) 98x80mg R/b Ч 31,03 € olmesartan, medoxomil filmomh. tabl. TELMISARTAN TEVA (Teva) 28x10mg R/b Ч 13,79 € 98x10mg R/b Ч 31,09 € telmisartan filmomh. tabl. (deelb.) tabl. 28x20mg R/b Ч 13,79 € 28x40mg R/b Ч 13,50 € 98x20mg R/b Ч 31,09 € 98x40mg R/b Ч 31,03 € 28x40mg R/b Ч 13,79 € 28x80mg R/b Ч 14,13 € 98x40mg R/b Ч 31,09 € 98x80mg R/b Ч 31,03 € MIDDELEN INWERKEND OP HET RENINE-ANGIOTENSINESYSTEEM 79

Valsartan VALSARTAN EG (Eurogenerics) valsartan Dosering filmomh. tabl. (deelb.) hypertensie 98x80mg R/b Ч 22,90 € 80 mg, eventueel tot 320 mg p.d. in 98 x 160 mg R/b Ч 24,39 € 1 dosis 98 x 320 mg R/b Ч 27,27 € na myocardinfarct 40 mg, eventueel tot 320 mg p.d. in 2 doses VALSARTAN KRKA (KRKA) hartfalen valsartan 80 mg, eventueel tot 320 mg p.d. in filmomh. tabl. (deelb.) 2 doses 28x80mg R/b Ч 12,15 € 98x80mg R/b Ч 22,82 € 28 x 160 mg R/b Ч 13,70 € BESPRES (Teva) 98 x 160 mg R/b Ч 24,35 € valsartan 98 x 320 mg R/b Ч 27,19 € filmomh. tabl. (deelb.) 98x80mg R/b Ч 23,85 € 98 x 160 mg R/b Ч 25,47 € 98 x 320 mg R/b Ч 27,80 € VALSARTAN MYLAN (Mylan) valsartan DIOVANE (Novartis Pharma) filmomh. tabl. (deelb.) valsartan 28x80mg R/b Ч 12,61 € filmomh. tabl. (deelb.) 98x80mg R/b Ч 23,85 € 28x80mg R/b Ч 12,50 € 28 x 160 mg R/b Ч 14,07 € 56x80mg R/b Ч 17,28 € 98 x 160 mg R/b Ч 25,82 € 28 x 160 mg R/b Ш 17,34 € filmomh. tabl. 56 x 160 mg R/b Ч 21,24 € 28 x 320 mg R/b Ч 11,54 € 98 x 160 mg R/b Ч 26,01 € 98 x 320 mg R/b Ч 28,22 € 98 x 320 mg R/b Ш 34,37 € siroop oploss. 160 ml 3 mg/1 ml R/ 14,65 € VALSARTAN SANDOZ (Sandoz)

DIOVANE (PI-Pharma) valsartan filmomh. tabl. (deelb.) valsartan 28x80mg R/b Ч 12,15 € filmomh. tabl. (deelb.) 56x80mg R/b Ч 17,25 € 56 x 160 mg R/b Ч 21,24 € 98x80mg R/b Ч 22,89 € 98 x 160 mg R/b Ч 25,97 € 28 x 160 mg R/b Ч 13,70 € (parallelinvoer) 56 x 160 mg R/b Ч 21,24 € 98 x 160 mg R/b Ч 25,82 € VALSARTAN APOTEX (Apotex) 28 x 320 mg R/b Ч 11,70 € valsartan 98 x 320 mg R/b Ч 27,26 € filmomh. tabl. 98 x 160 mg R/b Ч 24,35 € 80 CARDIOVASCULAIR STELSEL

1.8. Antiaritmica

Plaatsbepaling − De meeste ritmestoornissen moeten enkel behandeld worden bij hemodynamische weerslag of indien de aritmie subjectief last geeft. Voor diverse antiaritmica is in langetermijnstudies bij patiënten met coronairlijden verhoogde mortaliteit vastgesteld. − Ablatie lijkt vooral een therapeutische optie voor de behandeling van jongere patiënten met persisterende voorkamerfibrillatie. − Supraventriculaire ritmestoornissen • Het gebruik van antiaritmica beperkt zich meestal tot de behandeling van voorkamerfibrillatie en van symptomatische supraventriculaire aritmieën waarbij vooral beoogd wordt episodes van acute supraventriculaire tachyaritmieën (re-entry-tachycardie) met adenosine of eventueel verapamil via intraveneuze injectie (onder monitoring) te onderbreken. • Voor de behandeling van voorkamerfibrillatie, zie Transparantiefiche «Voorka- merfibrillatie» en Folia december 2012. Twee benaderingen zijn mogelijk. Bij de rate control benadering, waarbij men de ventrikelfrequentie wil vertragen (zonder herstel van het sinusritme), worden β-blokkers en niet-dihydropy- ridine calciumantagonisten gebruikt, alsook digoxine dat evenwel minder doeltreffend is. Bij de rhythm control benadering is er een poging tot herstel van het sinusritme door elektrische of medicamenteuze cardioversie met daarna antiaritmische onderhoudsbehandeling, waarbij amiodaron het meest werkzaam is voor het behoud van het sinusritme. Rhythm control heeft in de meeste gevallen geen voordeel, maar is wel aangewezen als de patiënt last heeft van de voorkamerfibrillatie (palpitaties, hartfalen...). Bijna elke patiënt met voorkamerfibrillatie moet ook anticoagulantia innemen: vitamine K-antagonisten en directe orale anticoagulantia (DOAC’s) worden in deze indicatie gebruikt (zie 2.1.2.). • Bij patiënten met weinig frequente, symptomatische episodes van paroxismale voorkamerfibrillatie zonder onderliggende hartaandoening, is éénmalige orale inname van een antiaritmicum (bv. flecaïnide, propafenon) op het ogenblik van de aanval dikwijls doeltreffend; dit laat dikwijls toe spoedopname en hospitalisatie te vermijden. De patiënt moet wel bij een vorige episode succesvol behandeld zijn met hetzelfde geneesmiddel langs orale weg (pill in the pocket approach)[zie Folia september 2007]. • De medicamenteuze aanpak van voorkamerflutter is vergelijkbaar met deze van voorkamerfibrillatie. Antiaritmica zijn bij flutter vaak minder werkzaam en de evidentie voor ablatie is hoog. • Geïsoleerde voorkamerextrasystolen behoeven meestal geen behandeling. − Ventriculaire ritmestoornissen • Bij potentieel levensbedreigende ventriculaire ritmestoornissen zoals ventrikeltachycardie, zijn antiaritmica minder doeltreffend dan een implanteerbare defibrillator. Antiaritmica kunnen bij patiënten met een defibrillator geassocieerd worden om het aantal interventies van de defibrillator te verminderen of zelfs te vermijden. • Asymptomatische ventrikelextrasystolen behoeven meestal geen antiaritmische behandeling, tenzij ze de hartfunctie aantasten.

Contra-indicaties − Hartfalen en atrioventriculaire geleidingsstoornissen voor de meeste antiaritmica. − Risicofactoren voor QT-verlenging (genetisch, medicamenteus), vooral voor amiodaron, cibenzoline, disopyramide, flecaïnide, kinidine, sotalol en vernakalant.

Ongewenste effecten − De antiaritmica hebben vaak een nauwe therapeutisch-toxische marge. − Proaritmische effecten met risico van verlenging van het QT-interval en torsades de pointes, vooral voor cibenzoline, disopyramide, flecaïnide, kinidine, sotalol en vernakalant; amiodaron veroorzaakt frequent QT-verlenging maar zelden torsades de pointes. Voor de risicofactoren voor torsades de pointes in het algemeen, zie Inl.6.2.2. ANTIARITMICA 81

− Negatief inotroop en dromotroop effect voor vele antiaritmica (minder voor amiodaron). − Verhoging van de stimulatiedrempel van pacemakers met risico van verlies van captuur (waarbij de pacemakerstimulus niet meer gevolgd wordt door een myocardiale contractie), met de meeste antiaritmica. Interacties − Verhoogd risico van cardiale ongewenste effecten bij associëren van antiaritmica onderling, en bij associëren van antiaritmica met andere geneesmiddelen die hun afbraak vertragen of de hartfunctie negatief beïnvloeden. − Amiodaron, cibenzoline, disopyramide, flecaïnide, kinidine, sotalol en vernakalant: verhoogd risico van torsades de pointes bij associëren met andere middelen die het risico van QT-verlenging verhogen (zie Inl.6.2.2.). Bijzondere voorzorgen − De dosering en de keuze van de antiaritmica zijn afhankelijk van de aard van de aritmie, van de hartfunctie en soms van de lever- of nierfunctie. − Hypokaliëmie en andere elektrolytenstoornissen kunnen het aritmogeen effect van antiaritmica versterken. − Gezien de nauwe therapeutisch-toxische marge van de meeste antiaritmica is strikte opvolging nodig, bv. controle van het ECG. Voor sommige antiaritmica kan meting van de plasmaconcentraties nuttig zijn.

1.8.1. ANTIARITMICA BIJ SUPRA- Ongewenste effecten VENTRICULAIRE ARIT- − Sinusale bradycardie, asystolie en MIEËN torsades de pointes met ventrikel- − In verband met voorkamerfibrillatie, fibrillatie kunnen optreden bij de zie 1.8. overgang naar sinusritme. − Adenosine leidt tot kortdurend atrio- − Warmte-opwellingen, pijn op de ventriculair blok (enkele seconden); borst, dyspneu, bronchospasme. vernakalant verlengt de atriale refractaire periode. Intraveneus verapamil kan ook gebruikt worden (zie 1.6.) maar de Interacties intraveneuze vorm is niet meer − Zie 1.8. beschikbaar in België. − Verhoogd effect van adenosine bij gebruik van dipyridamol: dosisreductie van adenosine is nodig. 1.8.1.1. Adenosine − Verminderd effect van adenosine bij associëren met theofylline of coffeïne. Plaatsbepaling − Zie 1.8. Bijzondere voorzorgen − Wegens het risico van ventrikelfibril- Indicaties (synthese van de SKP) latie is gebruik van adenosine in afwe- − zigheid van cardiopulmonale reanima- Acute aanpak van bepaalde supra- tiemogelijkheden niet te verantwoor- ventriculaire tachycardieën, o.a. tachy- den. cardieën door junctionele re-entry (in snelle intraveneuze injectie en onder strikte monitoring). ADENOCOR (Sanofi Belgium) − Differentiaaldiagnose van bepaalde adenosine ritmestoornissen. inj. oploss. i.v. [amp.] 6 x 6 mg/2 ml H.G. [22 €] Contra-indicaties − Astma. − Tweede- of derdegraads atrioventriculair blok. − Supraventriculaire ritmestoornissen bij syndroom van Wolff-Parkinson- White. − Sick Sinus Syndroom. − Ernstige hypotensie, gedecompen- seerd hartfalen. 82 CARDIOVASCULAIR STELSEL

1.8.1.2. Vernakalant Indicaties (synthese van de SKP) − Levensbedreigende ventrikelaritmieën Plaatsbepaling (bv. bij myocardischemie, bij hartchi- − Zie 1.8. rurgie): in infuus onder monitoring.

Indicaties (synthese van de SKP) Contra-indicaties − − Snelle conversie van recent ontstane Zie 1.8. voorkamerfibrillatie (minder dan 7 dagen) naar sinusritme (voor rhythm Ongewenste effecten control, d.w.z. herstel van het sinus- − Zie 1.8. ritme). − Tremor, excitatie, convulsies.

Contra-indicaties Interacties − Zie 1.8. − Zie 1.8. − Ernstige aortastenose. − Stijging van de plasmaconcentraties − Hypotensie (systolische bloeddruk < van lidocaïne door β-blokkers. 100 mmHg). − Recent acuut coronair syndroom. XYLOCARD (Aspen) − QT-verlenging (> 440msec). lidocaïne, hydrochloride − Toediening van andere antiaritmica inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] in de laatste 4 uren. 5 x 100 mg/5 ml R/ 10,11 €

Ongewenste effecten 1.8.3. ANTIARITMICA BIJ SUPRA- − Zie 1.8. − VENTRICULAIRE EN VEN- Bradycardie, hypotensie. TRICULAIRE ARITMIEËN − Paresthesieën. − Bij de overgang naar sinusritme Het betreft amiodaron, de β-blokkers kunnen sinusale bradycardie, asys- (zie 1.5.), cibenzoline, disopyramide, tolie en torsades de pointes met flecaïnide, kinidine, propafenon en ventrikelfibrillatie optreden. sotalol. Kinidine wordt nog slechts uitzon- Interacties derlijk gebruikt, o.a. wegens de uitge- − Zie 1.8. sproken ongewenste effecten (overgevoeligheidsreacties, torsades de Bijzondere voorzorgen pointes, intoxicatie). Er is op dit ogenblik geen specialiteit op basis van − Wegens het verhoogde risico van kinidine beschikbaar in België. hypotensie en bradycardie moet vernakalant toegediend worden onder continue cardiale monitoring. 1.8.3.1. Amiodaron BRINAVESS (Cardiome) , Amiodaron behoort tot de klasse III vernakalant, hydrochloride volgens Vaughan Williams. Amiodaron inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 500 mg/25 ml H.G. [413 €] heeft een zeer lange halfwaardetijd.

Plaatsbepaling 1.8.2. ANTIARITMICA BIJ VEN- − Zie 1.8. TRICULAIRE ARITMIEËN Het betreft lidocaïne en fenytoïne. Indicaties (synthese van de SKP) Fenytoïne wordt soms gebruikt als − Voorkamerfibrillatie en -flutter voor tweedekeuze-antiaritmicum, en wordt rhythm control (d.w.z. herstel van het ook gebruikt als anti-epilepticum (zie sinusritme) en preventie van herval. Als 10.7.2.5.). Deze antiaritmica behoren laatste optie te gebruiken voor rate tot de klasse IB volgens Vaughan control. Williams. − Ernstige of subjectief slecht verdragen ventrikelaritmieën.

1.8.2.1. Lidocaïne Contra-indicaties − Zie 1.8. Plaatsbepaling − Schildklierstoornissen. − Zie 1.8. − Zwangerschap en borstvoeding. ANTIARITMICA 83

Ongewenste effecten rekening worden gehouden i.v.m. de − Zie 1.8. ongewenste effecten en interacties. − Gastro-intestinale stoornissen Dosering per os: de eerste week tot 600 (nausea, braken, dysgeusie), vooral in mg p.d. in 3 doses, de tweede week het begin van de behandeling. 400 mg p.d. in 2 doses, nadien 200 mg − Levertoxiciteit: stijging van de transa- p.d. in 1 dosis minasen in het begin van de behandeling, zelden acute leveraantasting AMIODARONE EG (Eurogenerics) gaande tot leverinsufficiëntie. amiodaron, hydrochloride − Verstoring van de schildkliertesten, tabl. (deelb.) hypo- en hyperthyreoïdie (frequent), 60 x 200 mg R/b Ч 9,87 € thyreotoxicose (zelden). CORDARONE (Sanofi Belgium) − Fotosensibilisatie en huidpigmen- amiodaron, hydrochloride tatie. tabl. (deelb.) − Corneaneerslag (reversibel en 20 x 200 mg R/b Ш 9,19 € meestal asymptomatisch). 60 x 200 mg R/b Ш 14,11 € inj./inf. oploss. i.v. [amp.] − Centrale effecten (extrapiramidale 6 x 150 mg/3 ml H.G. [3 €] stoornissen, slaapstoornissen, nachtmerries). CORDARONE (PI-Pharma) − Longaantasting (o.a. interstitiële amiodaron, hydrochloride pneumonitis, fibrose, allergische pneu- tabl. (deelb.) 60 x 200 mg R/b Ш 14,11 € monitis, pleuritis), polyneuropathie. (parallelinvoer) − QT-verlenging, maar zelden torsades de pointes (zie Inl.6.2.2.), bradycardie. − Intraveneuze toediening: irritatie van 1.8.3.2. Cibenzoline de vene. Cibenzoline heeft lokaal anesthetische Zwangerschap en borstvoeding eigenschappen en behoort tot de − Amiodaron is gecontra-indiceerd klasse IA (of IC) volgens Vaughan tijdens de zwangerschap en de Williams. periode van borstvoeding, gezien bij de pasgeborene schildklierafwij- kingen en ernstige bradycardie zijn Plaatsbepaling vastgesteld. Gezien amiodaron traag − Zie 1.8. wordt uitgescheiden moet de behandeling meerdere maanden vóór de conceptie worden onder- Indicaties (synthese van de SKP) broken. − Voorkamerfibrillatie en -flutter voor rhythm control (d.w.z. herstel van het Interacties sinusritme) en preventie van herval. − Zie 1.8. − Ventrikelaritmieën: zelden. − Amiodaron is een substraat van CYP3A4, en inhibitor van CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 en P-gp (zie Tabel Contra-indicaties Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.), − Zie 1.8. met o.a. stijging van de plasmaconcentraties van digoxine, en verhoogd effect van de vitamine K-antagonisten Ongewenste effecten en van de DOAC’s. − Zie 1.8. − QT-verlenging met risico van torsa- Bijzondere voorzorgen des de pointes (zie Inl.6.2.2.). − Amiodaron mag gebruikt worden bij − Tremor, excitatie, convulsies. patiënten met hartfalen. − Zelden: vertigo, hypoglykemie. − Bepaling van de schildklierfunctie (TSH en vrij T4) en van de levertesten bij het opstarten van de behandeling Interacties en verder om de 6 maanden, en regel- − Zie 1.8. matige oftalmologische controle zijn aangewezen. Dosering 260 à 390 mg p.d. in2à3 − Bescherming van de huid tegen doses UV-stralen. CIPRALAN (Continental Pharma) − Amiodaron wordt na stoppen van de cibenzoline (succinaat) behandeling slechts zeer traag (over filmomh. tabl. (deelb.) maanden) geëlimineerd. Hiermee moet 100 x 130 mg R/b Ш 28,25 € 84 CARDIOVASCULAIR STELSEL

1.8.3.3. Disopyramide sinusritme) en preventie van herval. − Ventrikelaritmieën: zelden. Disopyramide behoort tot de klasse IA volgens Vaughan Williams. Contra-indicaties Plaatsbepaling − Zie 1.8. − Zie 1.8. − Gebruik van disopyramide bij ventriculaire aritmieën wordt afgeraden, maar Ongewenste effecten wordt als indicatie vermeld in de SKP. − Zie 1.8. − QT-verlenging met risico van torsa- Indicaties (synthese van de SKP) des de pointes (zie Inl.6.2.2.). − Tremor, excitatie, convulsies. − Preventie en behandeling vooral van − Vertigo, visusstoornissen. supraventriculaire ritmestoornissen, o.a. rhythm control (d.w.z. herstel van het sinusritme) en preventie van herval bij voorkamerfibrillatie. Interacties − Zie 1.8. − Flecaïnide is een substraat van Contra-indicaties CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Zie 1.8. − Deze van de anticholinergica (zie Inl.6.2.3.). Bijzondere voorzorgen − Niet gebruiken voor asymptoma- Ongewenste effecten tische of weinig symptomatische ventri- − Zie 1.8. kelaritmieën na myocardinfarct of in − QT-verlenging met risico van torsa- geval van verminderde hartfunctie. des de pointes (zie Inl.6.2.2.). − Voorzichtigheid bij patiënten met − Anticholinerge ongewenste effecten coronairlijden en bij het associëren met (zie Inl.6.2.3.). een β-blokker (negatief inotroop effect). − Hypotensie en syncope. − Dosering per os: 100 à 300 mg p.d. in Zelden: hypoglykemie. 2 doses (of in 1 dosis voor verlengde/ gereguleerde afgifte) Interacties − Zie 1.8. APOCARD (Meda Pharma) − Disopyramide is een substraat van flecaïnide, acetaat CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). harde caps. verl. afgifte Retard 60 x 100 mg R/b Ш 25,32 € Dosering 250 à 400 mg p.d. of meer in 60 x 150 mg R/b Ш 32,75 € 2 à 4 doses 60 x 200 mg R/b Ш 39,79 €

RYTHMODAN (Sanofi Belgium) disopyramide FLECAINIDE EG (Eurogenerics) harde caps. flecaïnide, acetaat 120 x 100 mg R/b Ш 14,30 € tabl. (deelb.) disopyramide (fosfaat) 100 x 100 mg R/b Ч 24,20 € tabl. verl. afgifte (deelb.) L.A. harde caps. verl. afgifte Retard 40 x 250 mg R/b Ш 14,50 € 60 x 100 mg R/b Ч 19,88 € 100 x 100 mg R/b Ч 28,51 € 60 x 150 mg R/b Ч 26,45 € 100 x 150 mg R/b Ч 39,49 € 60 x 200 mg R/b Ч 33,26 € 1.8.3.4. Flecaïnide 100 x 200 mg R/b Ч 49,27 € Flecaïnide heeft lokaal anesthetische eigenschappen en behoort tot de FLECAINIDE SANDOZ (Sandoz) klasse IC volgens Vaughan Williams. flecaïnide, acetaat tabl. (deelb.) 60 x 100 mg R/b Ч 22,22 € Plaatsbepaling 100 x 100 mg R/b Ч 24,18 € − Zie 1.8. harde caps. geregul. afgifte 60 x 100 mg R/b Ч 19,88 € 100 x 100 mg R/b Ч 26,52 € 60 x 150 mg R/b Ч 26,45 € Indicaties (synthese van de SKP) 100 x 150 mg R/b Ч 37,51 € − 60 x 200 mg R/b Ч 33,26 € Voorkamerfibrillatie en -flutter voor 100 x 200 mg R/b Ч 47,25 € rhythm control (d.w.z. herstel van het ANTIARITMICA 85

FLECATEVA (Teva) 1.8.3.6. Sotalol flecaïnide, acetaat tabl. (deelb.) Sotalol heeft, naast zijn β-blokkerend 50 x 100 mg R/b Ч 18,54 € vermogen, een aantal andere effecten 100 x 100 mg R/b Ч 28,69 € harde caps. verl. afgifte Retard op de cardiale geleiding, namelijk een 60 x 100 mg R/b Ч 20,52 € vertraging van de repolarisatie en een 100 x 100 mg R/b Ч 28,44 € verlenging van de effectieve refractaire 60 x 150 mg R/b Ч 27,73 € 100 x 150 mg R/b Ч 39,14 € periode. Het behoort tot de klasse III 100 x 200 mg R/b Ч 48,75 € volgens Vaughan Williams.

TAMBOCOR (Meda Pharma) flecaïnide, acetaat Plaatsbepaling tabl. (deelb.) − Zie 1.8. 40 x 100 mg R/b Ш 20,12 € 100 x 100 mg R/b Ш 33,73 € inj./inf. oploss. i.v. [amp.] 5 x 150 mg/15 ml R/b Ш 30,76 € Indicaties (synthese van de SKP) − Voorkamerfibrillatie en -flutter voor rhythm control (d.w.z. herstel van het 1.8.3.5. Propafenon sinusritme) en preventie van herval. − Ernstige ventrikelaritmieën. Propafenon heeft lokaal anesthetische eigenschappen en behoort tot de klasse IC volgens Vaughan Williams. Contra-indicaties − Zie 1.8. − Plaatsbepaling Bradycardie. − Ernstige nierinsufficiëntie. − Zie 1.8.

Indicaties (synthese van de SKP) Ongewenste effecten − − Zie 1.8.. Voorkamerfibrillatie en -flutter voor − rhythm control (d.w.z. herstel van het QT-verlenging met risico van torsades de pointes (zie Inl.6.2.2.). sinusritme) en preventie van herval. − − Ventrikelaritmieën: zelden. De ongewenste effecten van de β-blokkers (zie 1.5.). Contra-indicaties − Zie 1.8. Zwangerschap en borstvoeding − Zie 1.5. Ongewenste effecten − Zie 1.8. Interacties − Tremor, excitatie, convulsies. − Deze van de β-blokkers (zie 1.5.)en − Moeheid, gastro-intestinale stoor- de antiaritmica (zie 1.8.). nissen.

Interacties Bijzondere voorzorgen − − Zie 1.8. Gezien zijn proaritmische eigen- − Verhoogd effect van vitamine K-anta- schappen wordt sotalol best niet gebruikt in de klassieke indicaties gonisten. β − Propafenon is een substraat en inhi- van de -blokkers, bv. angor en bitor van CYP2D6, een inhibitor van hypertensie, tenzij er ook een indi- CYP1A2 en inhibitor van P-gp (zie Tabel catie is in verband met aritmie. Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.), Wegens dit aritmogeen risico dient met o.a. stijging van de plasmacon- starten van de behandeling of wijzigen centraties van digoxine en van apixa- van de dosering onder strikte ECG- ban, dabigatran en rivaroxaban. controle te gebeuren. Dosering 160 à 320 mg p.d. in 2 doses Dosering 450 à 600 mg p.d. in2à4 doses SOTALEX (Bristol-Myers Squibb) Ф RYTMONORM (Teva) sotalol, hydrochloride tabl. (deelb.) propafenon, hydrochloride 50 x 160 mg R/b Ш 10,99 € filmomh. tabl. 50 x 150 mg R/b Ш 10,63 € 100 x 150 mg R/b Ш 15,65 € SOTALOL MYLAN (Mylan) Ф 50 x 225 mg R/b Ш 13,17 € sotalol, hydrochloride 50 x 300 mg R/b Ш 15,65 € tabl. (deelb.) 100 x 300 mg R/b Ш 23,11 € 56 x 160 mg R/b Ч 8,36 € 86 CARDIOVASCULAIR STELSEL

SOTALOL SANDOZ (Sandoz) Ф Interacties sotalol, hydrochloride − Verhoogd risico van anticholinerge tabl. (deelb.) 60x80mg R/b Ч 6,75 € ongewenste effecten bij associëren met 56 x 160 mg R/b Ч 8,36 € andere middelen met anticholinerge 98 x 160 mg R/b Ч 11,25 € eigenschappen (zie Inl.6.2.3.).

1.8.4. ATROPINE EN ISOPRENA- Bijzondere voorzorgen LINE − De tachycardie door atropine kan bij acute cardiale ischemie de ischemie 1.8.4.1. Atropine verergeren.

Atropine is het prototype van de anti- ATROPINE SULFATE AGUETTANT cholinergica. Atropine voor oftalmolo- (Aguettant) gisch gebruik wordt besproken in atropine, sulfaat 16.4. inj. oploss. i.m./i.v. [voorgev. spuit] 10 x 0,5 mg/5 ml H.G. [59 €] Plaatsbepaling 10 x 1 mg/5 ml H.G. [59 €] − Atropine heeft een plaats in de anes- ATROPINE SULFATE STEROP (Sterop) thesie en bij sommige cardiale urgen- atropine, sulfaat ties en intoxicaties. inj. oploss. i.v./s.c. [amp.] − Atropine wordt ook gebruikt bij 10 x 0,25 mg/1 ml H.G. [5 €] 10 x 0,5 mg/1 ml H.G. [6 €] doodsreutel (niet als indicatie vermeld 10 x 1 mg/1 ml H.G. [7 €] in de SKP) [zie Folia oktober 2001]. Indicaties (synthese van de SKP) 1.8.4.2. Isoprenaline − Bradycardie met hemodynamische Bij hemodynamisch belangrijke brady- instabiliteit. − cardieën is het plaatsen van een pace- Intoxicatie met cholinesterase-inhi- maker dikwijls aangewezen. In bitoren (insectenverdelgers, chemische sommige omstandigheden kan isopre- wapens) en met bradycardiserende naline in intraveneus infuus gebruikt geneesmiddelen (zie 20.1.2.3.). worden. − Premedicatie bij anesthesie. Contra-indicaties Contra-indicaties − Tachyaritmie, coronairlijden, ernstige − Deze van de anticholinergica (zie hypertensie. Inl.6.2.3.). Ongewenste effecten ISUPREL (Hospira) Ф − isoprenaline, hydrochloride Deze van de anticholinergica (zie inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] Inl.6.2.3.). 5 x 0,2 mg/1 ml R/ 9,82 € HYPOTENSIE 87

1.9. Hypotensie

1.9.1. MIDDELEN BIJ ACUTE hartlijden, hypertensie), patiënten met HYPOTENSIE hyperthyreoïdie, diabetici en ouderen.

Plaatsbepaling − De behandeling van een acute hypo- tensieve toestand zoals shock is van- Dobutamine zelfsprekend in de eerste plaats causaal. Daarnaast worden dikwijls DOBUTAMINE EG (Eurogenerics) Ф sympathicomimetica (dobutamine, dobutamine (hydrochloride) inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] noradrenaline) in intraveneus infuus 10 x 250 mg/20 ml H.G. [38 €] toegediend. − Dobutamine wordt soms gebruikt bij acuut hartfalen (zie 1.3.). DOBUTREXMYLAN (Mylan) Ф − Adrenaline (epinefrine) kan gebruikt dobutamine (hydrochloride) inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] worden voor de spoedbehandeling van 10 x 250 mg/20 ml H.G. [42 €] anafylactische shock of van andere ernstige allergische reacties (zie Inl.7.3.). Een auto-injector voor intramusculaire toediening is beschikbaar Efedrine (aandacht voor de beperkte houdbaar- heid). EPHEDRINE HCL AGUETTANT (Aguettant) Ф − Efedrine, een sympathicomimeticum, efedrine, hydrochloride heeft in tegenstelling tot bijvoorbeeld inj. oploss. i.v. [voorgev. spuit] adrenaline, fenylefrine en noradre- 12 x 30 mg/10 ml H.G. [70 €] naline een stimulerend effect op het centrale zenuwstelsel. EPHEDRINE.HCL STEROP (Sterop) Ф − Fenylefrine wordt gebruikt in geval efedrine, hydrochloride van hypotensie tijdens anesthesie; het inj. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] heeft geen stimulerend effect op het 10 x 10 mg/1 ml R/ 9,23 € centrale zenuwstelsel. inj./inf. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] 10 x 50 mg/1 ml H.G. [4 €] Ongewenste effecten − Tachycardie en hypertensie, vooral bij intraveneuze toediening en hoge Adrenaline (epinefrine) doses. − Fenylefrine: ook bradycardie. Dosering zie Inl.7.3. − Zelden: ernstige lokale ischemie bij accidentele injectie (meestal in een ADRENALINE (HCL) STEROP (Sterop) Ф vinger) met de auto-injectoren met epinefrine (hydrochloride) adrenaline [zie Folia februari 2013]. inj. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] 1 x 0,4 mg/1 ml R/ 0,69 € 5 x 0,4 mg/1 ml R/ 9,13 € Interacties 10 x 0,4 mg/1 ml R/ 12,78 € − Adrenaline: verminderd antwoord bij (bevat epinefrinehydrochloride aan 0,5 mg/ml) 1 x 0,8 mg/1 ml R/ 0,74 € associëren met β-blokkers. 5 x 0,8 mg/1 ml R/ 9,35 € − Efedrine, fenylefrine: potentieel 10 x 0,8 mg/1 ml R/ 13,00 € gevaarlijke interacties met MAO-inhi- (bevat epinefrinehydrochloride aan 1 mg/ml) bitoren (zie 10.3.3.). − Noradrenaline: bloeddrukverhogend ADRENALINE (TARTRATE) AGUETTANT effect versterkt door tricyclische antide- (Aguettant) Ф pressiva en MAO-inhibitoren; bij asso- epinefrine (waterstoftartraat) ciëren met niet-selectieve β-blokkers, inj. oploss. i.m./i.v./endotrach./i.oss. [voorgev. spuit] risico van hypertensie en reflectoire 10 x 1 mg/10 ml R/ 137,40 € bradycardie ten gevolge van het α-mi- metisch effect. ADRENALINE (TARTRATE) STEROP (Sterop) Ф epinefrine (waterstoftartraat) Bijzondere voorzorgen inj. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] − Voorzichtigheid is geboden bij patiën- 1 x 1 mg/1 ml R/ 0,74 € 5 x 1 mg/1 ml R/ 9,35 € ten met cardiovasculair lijden (in het 10 x 1 mg/1 ml R/ 12,99 € bijzonder hartaritmieën, ischemisch (bevat epinefrinewaterstoftartraat aan 1,8 mg/ml) 88 CARDIOVASCULAIR STELSEL

EPIPEN (Meda Pharma) Ф , − Chronische hypotensie moet alleen epinefrine behandeld worden bij aanwezigheid inj. oploss. i.m. Junior [voorgev. pen] van symptomen. 1 x 0,15 mg/0,3 ml R/b Ш 43,85 € − inj. oploss. i.m. [voorgev. pen] Bij jongeren is chronische hypotensie 1 x 0,3 mg/0,3 ml R/b Ш 43,85 € bijna nooit een indicatie tot behandeling en er bestaat weinig evidentie JEXT (ALK) Ф , dat geneesmiddelen enige blijvende epinefrine (waterstoftartraat) verandering brengen in de bloeddruk- inj. oploss. i.m. [voorgev. pen] 1 x 0,15 mg/0,15 ml R/b Ш 46,65 € cijfers of de eventuele symptomato- 1 x 0,3 mg/0,3 ml R/b Ш 46,65 € logie. − Bij de ernstige orthostatische hypo- Noradrenaline (norepinefrine) tensie die kan gezien worden bij ouderen, bij diabetici en bij sommige LEVOPHED (Hospira) Ф neurologische aandoeningen, is er weinig evidentie dat etilefrine doeltref- norepinefrine, waterstoftartraat inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] fend is. Bij deze patiënten wordt soms 10 x 8 mg/4 ml R/ 26,77 € beroep gedaan op mineralocorticoïden (bv. fludrocortisonacetaat magistraal NORADRENALINE AGUETTANT (Aguettant) Ф TMF 0,05 mg tot maximaal 0,3 mg per norepinefrine (waterstoftartraat) dag). Extra zoutinname en steunkousen inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] 10 x 4 mg/4 ml H.G. [17 €] kunnen nuttig zijn. Slapen met ver- (bevat norepinefrinewaterstoftartraat aan hoogd hoofdeinde van het bed wordt 8 mg/4 ml) aangeraden. 10 x 8 mg/8 ml H.G. [30 €] (bevat norepinefrinewaterstoftartraat aan 16 mg/8 ml) Contra-indicaties − NOREPINE (Sterop) Ф Tachyaritmie, ischemisch hartlijden, norepinefrine (waterstoftartraat) hartkleplijden, obstructieve cardiomyo- inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] pathie, ernstige hypertensie. 10 x 4 mg/4 ml R/ 22,26 € − Gesloten-hoekglaucoom. (bevat norepinefrinewaterstoftartraat aan − 8 mg/4 ml) Prostaathypertrofie. − Hyperthyreoïdie. Fenylefrine Ongewenste effecten PHENYLEPHRINE AGUETTANT (Aguettant) − Tachycardie, hypertensie. fenylefrine (hydrochloride) inj./inf. oploss. i.v. [voorgev. spuit] 10 x 500 μg/10 ml H.G. [90 €] Zwangerschap en borstvoeding − Vermindering van de uteroplacen- PHENYLEPHRINE UNIMEDIC (Unimedic) taire bloedvoorziening; prikkelbaarheid fenylefrine (hydrochloride) en tachycardie bij de foetus. inj./inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] 10 x 10 mg/1 ml H.G. [147 €] EFFORTIL (Sanofi Belgium) Ф etilefrine, hydrochloride 1.9.2. MIDDELEN BIJ CHRONI- tabl. (deelb.) SCHE HYPOTENSIE 50x5mg 9,55 € druppels oploss. 50 ml 7,5 mg/1 ml 15,37 € Plaatsbepaling (1 ml = 15 druppels = 7,5 mg) − Zie Folia april 2013 en Folia januari Dosering − (af te raden geneesmiddel) 2014. ARTERIËLE VAATSTOORNISSEN 89

1.10. Arteriële vaatstoornissen

Perifere arteriële vaatstoornissen (claudicatio, trofische letsels) maken een welbepaalde klinische entiteit uit. Dit staat in tegenstelling tot zogenaamde «cerebrovasculaire insufficiëntie», wat een slecht omschreven entiteit is. Plaatsbepaling − Het aantonen van een farmacologisch effect (bijvoorbeeld een toename van het bloeddebiet of een verhoging van de huidtemperatuur) is geen bewijs van klinische doeltreffendheid. De doeltreffendheid kan slechts worden ingeschat door gecontroleerde studies die tonen dat de evolutie van objectiveerbare parameters gunstig wordt beïnvloed, bv. verbetering van de trofische letsels of klinisch relevante verlenging van de loopafstand. − Men moet zich bewust zijn van de zeer beperkte inbreng van een dergelijke geneesmiddelentherapie, en rekening houden met de ongewenste effecten maar ook met de kostprijs. − Perifeer arterieel vaatlijden is een belangrijke indicator voor hoog cardiovasculair risico. Daarom hebben behandeling met acetylsalicylzuur (zie 2.1.1.1.)en statines (zie 1.12.1.) en de aanpak van de cardiovasculaire risicofactoren een belangrijke plaats bij deze patiënten. − Niet-medicamenteuze maatregelen zoals rookstop en oefenprogramma’s, zijn bij vaatlijden essentieel. Invasieve benaderingen (stenting, chirurgie) hebben een belangrijke plaats bij ernstig arterieel vaatlijden. Contra-indicaties − Cinnarizine: leverinsufficiëntie; de contra-indicaties van de anticholinergica (zie Inl.6.2.3.). − Pentoxifylline: hersenbloeding, retinabloeding, acuut myocardinfarct, ernstige hartaritmieën. − Piracetam: hersenbloeding, chorea van Huntington, ernstige nierinsufficiëntie. Ongewenste effecten − Cinnarizine: sedatie, extrapiramidaal syndroom. − Naftidrofuryl: oesofagitis bij inname met onvoldoende vocht. − Pentoxifylline: warmte-opwellingen, gastro-intestinale stoornissen, bloedingen (vooral huid en slijmvliezen). − Piracetam: gewichtstoename, nervositeit, hyperactiviteit, slaperigheid, verhoogde bloedingsneiging. Interacties − Cinnarizine en piracetam: overdreven sedatie bij associëren met andere geneesmiddelen met sederend effect of met alcohol. Bijzondere voorzorgen − Naftidrofuryl: gezien het risico van oesofagitis, innemen met voldoende vocht en na inname niet onmiddellijk gaan liggen. − Pentoxifylline: dosisreductie bij leverinsufficiëntie. − Piracetam: voorzichtig bij leverinsufficiëntie. Dosering − Gezien de onzekerheid over de doeltreffendheid van deze middelen wordt geen dosering gegeven.

Cinnarizine STUGERON (Janssen-Cilag) cinnarizine CINNARIZINE EG (Eurogenerics) tabl. (deelb.) cinnarizine 200 x 25 mg 14,30 € harde caps. druppels susp. 100 x 75 mg 16,76 € 100 ml 75 mg/1 ml 19,30 € (1 ml = 25 druppels = 75 mg) 90 CARDIOVASCULAIR STELSEL

Naftidrofuryl NOOTROPIL (Impexeco) piracetam PRAXILENE (Merck) filmomh. tabl. (deelb.) naftidrofuryl, waterstofoxalaat 60 x 1,2 g R/ 26,50 € tabl. verl. afgifte 100 x 1,2 g R/ 35,92 € 60 x 200 mg R/ 25,45 € (parallelinvoer) 90 x 200 mg R/ 30,59 €

PIRACETAM EG (Eurogenerics) Pentoxifylline piracetam TORENTAL (Sanofi Belgium) filmomh. tabl. 60 x 800 mg R/ 15,47 € pentoxifylline filmomh. tabl. (deelb.) tabl. verl. afgifte 56 x 1,2 g R/ 19,95 € 60 x 400 mg R/ 19,30 € 112 x 1,2 g R/ 27,90 € oploss. (pdr., zakjes) 56 x 1,2 g R/ 22,02 € Piracetam 112 x 1,2 g R/ 28,10 € 28 x 2,4 g R/ 22,02 € NOOTROPIL (UCB) piracetam filmomh. tabl. (deelb.) PIRACETAM-UCB (UCB) 90 x 800 mg R/ 28,58 € 60 x 1,2 g R/ 26,50 € piracetam 100 x 1,2 g R/ 35,92 € filmomh. tabl. (deelb.) siroop oploss. 100 x 1,2 g R/ 21,60 € 150 ml 200 mg/1 ml R/ 15,01 € inf. oploss. i.v. [flac.] 1 x 12 g/60 ml R/ 10,71 € VENO- EN CAPILLAROTROPICA 91

1.11. Veno- en capillarotropica

Plaatsbepaling − Voor sommige venotrope middelen zijn er gecontroleerde studies die een tijdelijke vermindering van de subjectieve last en van het oedeem suggereren. Bij ernstige last kan een kortdurende behandeling uitgetest worden. Er is geen bewijs van doeltreffendheid op de evolutie op lange termijn, noch op complicaties. − Maatregelen zoals het dragen van aangepaste steunkousen, het regelmatig bewegen en het vermijden van langdurig rechtstaan, vormen bij veneuze problemen van de onderste ledematen nog steeds de hoeksteen van de behandeling. − Het gebruik van deze producten bij hemorroïden is weinig onderbouwd. − Polidocanol wordt gebruikt bij het scleroseren van varices en hemorroïden. Contra-indicaties − Aescine: nierinsufficiëntie. − Polidocanol: (antecedenten van) veneuze trombo-embolie. Dosering − Gezien de onzekerheid over de doeltreffendheid van deze middelen wordt geen dosering gegeven.

ANTISTAX (Sanofi Belgium) REPARIL (Impexeco) Vitis vinifera (droog extract) aescine filmomh. tabl. Forte maagsapresist. tabl. 30 x 360 mg 19,97 € 100 x 20 mg 14,20 € 60 x 360 mg 35,58 € (parallelinvoer) 90 x 360 mg 44,53 €

DAFLON (Servier) TRIANAL VITIS (Will-Pharma) diosmine 450 mg flavonoïden (hesperidine) 50 mg Vitis vinifera (poeder) filmomh. tabl. harde caps. 30 14,23 € 60 x 300 mg 25,67 € 60 22,75 € 90 30,72 € 120 35,98 € VEINOFYTOL (Tilman) (gemicroniseerd) Aesculus hippocastanum (aescine) harde caps. DAFLON (Impexeco) 40 x 50 mg 11,94 € diosmine 450 mg 98 x 50 mg 23,52 € flavonoïden (hesperidine) 50 mg filmomh. tabl. 30 14,23 € 60 22,75 € VENORUTON (GSK) 90 30,72 € hydroxyethylrutosiden 120 35,98 € tabl. Forte (gemicroniseerd; parallelinvoer) 60 x 500 mg 27,80 € 100 x 500 mg 41,10 € DAFLON (PI-Pharma) oploss. (pdr., zakjes) 30x1g 26,78 € diosmine 450 mg flavonoïden (hesperidine) 50 mg omh. tabl. 30 14,23 € VENORUTON (Impexeco) 60 22,75 € 90 30,72 € hydroxyethylrutosiden (gemicroniseerd; parallelinvoer) tabl. Forte 60 x 500 mg 26,54 € 100 x 500 mg 40,29 € MEDIAVEN (Will-Pharma) (parallelinvoer) naftazon filmomh. tabl. Forte 30 x 30 mg 25,52 € VENORUTON (PI-Pharma) 60 x 30 mg 40,38 € hydroxyethylrutosiden tabl. Forte REPARIL (Meda Pharma) 60 x 500 mg 25,16 € aescine (parallelinvoer) maagsapresist. tabl. 100 x 20 mg 14,47 € 92 CARDIOVASCULAIR STELSEL

Scleroserend product

AETHOXYSKLEROL (Sigma-tau) polidocanol inj. oploss. i.v./s.mucos. [amp., 0,5 %] 5 x 10 mg/2 ml R/ 19,52 € inj. oploss. i.v./s.mucos. [amp., 1 %] 5 x 20 mg/2 ml R/ 24,17 € inj. oploss. i.v./s.mucos. [amp., 2 %] 5 x 40 mg/2 ml R/ 28,16 € inj. oploss. i.v./s.mucos. [amp., 3 %] 5 x 60 mg/2 ml R/ 31,20 € HYPOLIPEMIËRENDE MIDDELEN 93

1.12. Hypolipemiërende middelen

De medicamenteuze aanpak van lipidenstoornissen in het kader van de preventie van hart- en vaatziekten is gebaseerd op: − statines in de eerste plaats. − de combinatie van ezetimibe met statines in mindere mate. De combinatie PCSK9-inhibitoren + statines bij patiënten met bewezen atherosclerotische aandoeningen (de overgrote meerderheid na doorgemaakt acuut coronair syndroom) gaf beperkt positieve resultaten. De plaats van anionenuitwisselaars, fibraten, nicotinezuur, acipimox, ezetimibe in monotherapie, omega-3-vetzuren en bepaalde combinatiepreparaten is erg beperkt of omstreden. Het gebruik van PCSK9-inhibitoren wordt voorbehouden voor patiënten met een zeer hoog cardiovasculair risico.

Plaatsbepaling − De behandeling van een gestoord lipidenprofiel moet gezien worden binnen de aanpak van het totale cardiovasculaire risico. Veranderingen in levensstijl zoals stoppen met roken, voldoende lichaamsbeweging, een evenwichtige voeding en slechts matig gebruik van alcohol zijn essentieel als eerste stap en blijven vanzelfsprekend ook belangrijk als hypolipemiërende middelen worden gebruikt. − Familiale hypercholesterolemie gaat gepaard met een hoog cardiovasculair risico en vergt vrijwel altijd een medicamenteuze therapie (volledige terugbetaling is voorzien in deze indicatie). − Statines: met de statines werd in klinische studies een gunstig effect gezien op de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit en op de totale mortaliteit, met weinig ernstige ongewenste effecten. Statines spelen een belangrijke rol in de cardiovasculaire preventie bij personen met een duidelijk verhoogd totaal cardiovasculair risico, en zeker bij patiënten met gekende cardiovasculaire ziekten (secundaire preventie). Bij personen met een laag totaal cardiovasculair risico is de winst die wordt bekomen in absolute termen gering en de Number Needed to Treat (NNT) dus hoog [zie Folia maart 2011 en Folia november 2012]. − Ezetimibe en acipimox in monotherapie hebben geen bewezen effect op morbiditeit of mortaliteit. − Statine + ezetimibe: bij patiënten met nierinsufficiëntie en bij patiënten met een recent coronair syndroom werd voor simvastatine + ezetimibe, ten opzichte van simvastatine alleen, een beperkt gunstig effect op de cardiovasculaire morbiditeit vastgesteld, maar er was geen verschil in cardiovasculaire of totale mortaliteit [zie Folia april 2015, Folia november 2015 en Folia mei 2016]. Er zijn geen klinische studies over de eventuele meerwaarde van het toevoegen van ezetimibe aan atorvastatine wat betreft cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. − Fibraten: er werd geen overtuigend effect op de mortaliteit aangetoond met fibraten. Studies met gemfibrozil (niet beschikbaar in België), bezafibraat en fenofibraat hebben in bepaalde risicogroepen een beperkt effect op sommige cardiovasculaire eindpunten aangetoond. − Anionenuitwisselaars in monotherapie: er bestaan beperkte gegevens uit oudere studies over een daling van de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, maar deze middelen hebben talrijke ongewenste effecten. − Omega-3-vetzuren: er is geen bewezen effect op de cardiovasculaire morbiditeit of mortaliteit noch in primaire, noch in secundaire preventie. − Nicotinezuur en het verwante acipimox: er werd geen voordeel gezien wanneer nicotinezuur werd geassocieerd aan een statine of aan een statine + ezetimibe. In één studie was er een toename van het aantal cerebrovasculaire accidenten. − PCSK9-inhibitoren: alirocumab en evolocumab zijn monoklonale antilichamen tegen een enzym dat de afbraak van de LDL-receptoren regelt. Ze worden toegediend via subcutane injectie. In combinatie met statines leiden ze tot een uitgesproken vermindering van de LDL-cholesterolwaarden. Enkel bij patiënten met bewezen atherosclerotische aandoeningen (de overgrote meerderheid na doorgemaakt acuut coronair syndroom), is een gunstig effect op de cardiovasculaire morbiditeit vastgesteld. De winst in absolute cijfers was gering en er was geen voordeel op de cardiovasculaire mortaliteit. Bij gebrek aan meer gegevens over hun klinische doeltreffendheid en ongewenste effecten, vooral op lange termijn, lijkt de plaats van de PCSK9-inhibitoren voorlopig zeer beperkt; ook is 94 CARDIOVASCULAIR STELSEL de prijs zeer hoog in vergelijking met statines. Ze worden voornamelijk overwogen bij bepaalde patiënten met zeer hoog cardiovasculair risico, bv. met familiale hypercholesterolemie [zie Folia oktober 2016, Folia juli 2017 en Folia februari 2019]. Er zijn in monotherapie geen studies met harde eindpunten bij patiënten die intolerant zijn tegenover statines, ook al is dit als indicatie in de SKP vermeld. − Preparaten op basis van rodegist-rijst of op basis van oesterzwam worden soms voorgesteld als alternatieve behandeling van hypercholesterolemie. Ze zijn in België vrij te verkrijgen als voedingssupplement. Hun effect op de choleste- rolspiegel is te wijten aan de aanwezigheid van monacoline K, een natuurlijk statine (lovastatine). Het is moeilijk te achterhalen hoeveel actief product in deze preparaten aanwezig is en de zuiverheid en veiligheid kunnen problematisch zijn. Deze middelen zijn geen alternatief voor de medicamenteuze aanpak van hypercholesterolemie en ze mogen niet gecombineerd worden met statines wegens het risico van overdosering en spiertoxiciteit [zie Folia juni 2014]. Zwangerschap en borstvoeding − Gezien de mogelijke interferentie met de steroïdsynthese worden hypolipe- miërende middelen afgeraden tijdens de zwangerschap en de periode van borstvoeding.

1.12.1. STATINES een voordeel voor titratie. In de gerandomiseerde studies daarentegen De statines inhiberen het 3-hydroxy- is een winst in morbiditeit bij gebruik 3-methylglutaryl-co-enzym A reductase van hoge doses versus standaard- (HMG-CoA-reductase). Dit leidt tot een doses, enkel vastgesteld in secun- daling van LDL-cholesterol (LDL-C), daire preventie [zie Folia februari van het non-HDL-C en van het apo- 2011]. lipoproteïne B; statines beïnvloeden − In een aantal richtlijnen wordt aanbe- HDL-cholesterol en triglyceriden weinig. volen om bij personen met een ver- Statines hebben ook andere (pleiot- hoogd cardiovasculair risico een LDL-C rope) effecten op het atherotrombo- gehalte < 100 mg/dl na te streven (of tische proces. een daling van ten minste 50% Plaatsbepaling wanneer men start met een LDL-C gehalte tussen 100 en 200 mg/dl), en − Zie 1.12., en Folia april 2017. bij patiënten met sterk verhoogd car- − Een gunstig effect op morbiditeit en diovasculair risico een LDL-C gehalte mortaliteit is bewezen voor simvasta- < 70 mg/dl (of een daling van ten tine, pravastatine, atorvastatine en minste 50% wanneer men start met rosuvastatine en in mindere mate voor een LDL-C gehalte tussen 70 en 135 fluvastatine. Patiënten kunnen erg mg/dl). Deze adviezen zijn niet op verschillend reageren op eenzelfde gerandomiseerde studies gebaseerd. dosis statine. De diverse statines − Indien de cholesteroldaling onvol- hebben een verschil in potentie (effect doende wordt geacht ondanks de per mg) en meer potente molecules maximaal getolereerde dosis, kunnen (atorvastatine, rosuvastatine) hebben aan de statines anionenuitwisselaars, een hoger maximaal cholesterolver- fibraten of ezetimibe worden geasso- lagend effect, maar er zijn geen studies cieerd. Een beperkt bijkomend gunstig die tonen dat dit leidt tot minder cardio- effect op de cardiovasculaire morbi- vasculaire morbiditeit. Waarschijnlijk diteit is enkel vastgesteld voor de geven potentere molecules meer onge- combinatie ezetimibe + simvastatine; wenste effecten (zie Folia juli 2015). er was geen bijkomend effect op de − Er is discussie of men statines moet totale en de cardiovasculaire morta- titreren in functie van de LDL-C streef- liteit, en men moet rekening houden waarden of, zoals in bijna alle studies met een toename van de ongewenste gebeurt, een vaste dosis moet geven. effecten (zie Folia november 2015). Meerdere observationele studies tonen HYPOLIPEMIËRENDE MIDDELEN 95

Indicaties (synthese van de SKP) − Fluvastatine is een substraat en − Preventie van cardiovasculaire inhibitor van CYP2C9 (zie Tabel Ic. in ziekten. Inl.6.3.). • Secundaire preventie: alle patiënten − Simvastatine is een substraat van met gedocumenteerde cardiovas- CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). culaire ziekte, wat ook hun LDL-C gehalte is, tenzij bij contra-indicatie of beperkte levensverwachting. Bijzondere voorzorgen • Primaire preventie: de kosten-ef- − Bij klachten die kunnen wijzen op fectiviteit is het meest gunstig bij spieraantasting, de creatinekinase (CK)- personen met het hoogste cardio- concentraties bepalen en de behan- vasculaire risico zoals patiënten met deling stoppen indien de CK-concen- familiale hypercholesterolemie, traties meer dan 5 keer de boven- patiënten met diabetes, patiënten grens van de normaalwaarden bedra- met chronische nierinsufficiëntie, of gen. patiënten met een verhoogd totaal − Bij klachten die kunnen wijzen op cardiovasculair risico, ingeschat met leverlijden, de transaminasen bepalen bijvoorbeeld het SCORE-model. en de behandeling stoppen indien de transaminasen meer dan 3 keer de Contra-indicaties bovengrens van de normaalwaarde bedragen. − Leverinsufficiëntie en verhoogde tran- − Hoge doses statines vermijden bij saminasen (>3 keer de bovengrens van patiënten met matige tot ernstige nier- de normaalwaarden). insufficiëntie. − Rosuvastatine: ernstige nierinsuffi- ciëntie. Dosering Ongewenste effecten − De statines worden bij voorkeur ’s − Met intensieve lipidenverlagende avonds gegeven, gezien de choleste- therapie is een hoger risico van onge- rolsynthese vooral ’s nachts gebeurt; wenste effecten aangetoond [zie Folia voor atorvastatine en rosuvastatine is juli 2015]. dit wegens de lange werkingsduur − Spieraantasting: myalgieën, myopa- waarschijnlijk minder belangrijk. thie, zelden leidend tot rhabdomyolyse − Men start met een lage dosis die na en nierfalen; dit risico verhoogt bij een 4-tal weken kan worden verhoogd. ouderen en patiënten met nierinsuffi- Bij patiënten die een acuut coronair ciëntie, en bij associatie met bepaalde syndroom hebben doorgemaakt, wordt andere geneesmiddelen (zie rubriek aanbevolen meteen te starten met een «Interacties»). hoge dosis. − Gastro-intestinale stoornissen, matige − Hoge doses simvastatine (80 mg per en vaak intermitterende stijging van de dag) moeten vermeden worden transaminasen, zelden hepatitis. wegens verhoogd risico van rhab- − Verhoogde incidentie van type 2-dia- domyolyse [zie Folia september betes. 2011]. − Zelden: polyneuropathie.

Zwangerschap en borstvoeding Atorvastatine − Zie 1.12. Dosering 10 mg, eventueel te verhogen tot max. 80 mg p.d. in 1 dosis Interacties − Verhoogd risico van spiertoxiciteit bij associëren met CYP3A4-inhibitoren ATORASAT (Sandoz) (voor atorvastatine en simvastatine) of atorvastatine (calcium) met CYP2C9-inhibitoren (voor fluvasta- filmomh. tabl. tine), maar ook bij associëren met 98x80mg R/aЉb Ч 24,08 € andere hypolipemiërende middelen zoals fibraten. ATORSTATINEG (Eurogenerics) − Verhoogd effect van vitamine K-antagonisten door fluvastatine en rosu- atorvastatine (calcium) filmomh. tabl. vastatine, en misschien door de andere 30x10mg R/aЉb Ч 9,61 € statines. 100x10mg R/aЉb Ч 13,72 € − Atorvastatine is een substraat van 30x20mg R/aЉb Ч 11,61 € 100x20mg R/aЉb Ч 25,28 € CYP3A4 en inhibitor van P-gp (zie Tabel 100x40mg R/aЉb Ч 25,28 € Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). 100x80mg R/aЉb Ч 25,24 € 96 CARDIOVASCULAIR STELSEL

ATORSTATINEG (Impexeco) ATORVASTATIN SANDOZ (Sandoz) atorvastatine (calcium) atorvastatine (calcium) filmomh. tabl. filmomh. tabl. (deelb.) 100x10mg R/aЉb Ч 13,72 € 28x10mg R/aЉb Ч 9,31 € 100x20mg R/aЉb Ч 25,28 € 98x10mg R/aЉb Ч 13,76 € 100x40mg R/aЉb Ч 25,28 € 100x10mg R/aЉb Ч 13,71 € 100x80mg R/aЉb Ч 25,24 € 28x20mg R/aЉb Ч 11,18 € (parallelinvoer) 98x20mg R/aЉb Ч 24,08 € 100x20mg R/aЉb Ч 24,44 € filmomh. tabl. (deelb. in 4) 98x40mg R/aЉb Ч 24,08 € ATORVASTATIN ACTAVIS (Aurobindo) 100x40mg R/aЉb Ч 24,44 € atorvastatine (calcium) filmomh. tabl. Calcium LIPITOR (Pfizer) 28x10mg R/aЉb Ч 9,33 € atorvastatine (calcium) 98x10mg R/aЉb Ч 12,51 € filmomh. tabl. 28x20mg R/aЉb Ч 11,15 € 28x10mg R/aЉb Ч 9,31 € 98x20mg R/aЉb Ч 23,79 € 84x10mg R/aЉb Ч 15,34 € 30x40mg R/aЉb Ч 11,29 € 28x20mg R/aЉb Ч 10,88 € 100x40mg R/aЉb Ч 24,37 € 84x20mg R/aЉb Ч 24,67 € 84x40mg R/aЉb Ч 24,67 € 98x80mg R/aЉb Ч 24,65 € ATORVASTATIN APOTEX (Apotex) kauwtabl. 30 x 10 mg R/ 36,36 € atorvastatine (calcium) filmomh. tabl. LIPITOR (Impexeco) 28x10mg R/aЉb Ч 8,65 € 98x10mg R/aЉb Ч 12,51 € atorvastatine (calcium) 28x20mg R/aЉb Ч 10,58 € filmomh. tabl. 98x20mg R/aЉb Ч 23,79 € 84x10mg R/aЉb Ч 15,34 € 98x40mg R/aЉb Ч 23,79 € 84x20mg R/aЉb Ч 24,67 € 98x80mg R/aЉb Ч 23,79 € 84x40mg R/aЉb Ч 24,67 € 98x80mg R/aЉb Ч 24,65 € (parallelinvoer)

ATORVASTATINE MYLAN (Mylan) LIPITOR (PI-Pharma) atorvastatine (calcium) atorvastatine (calcium) filmomh. tabl. (deelb.) omh. tabl. 28x10mg R/aЉb Ч 9,38 € 84x40mg R/aЉb Ч 24,67 € 84x10mg R/aЉb Ч 13,09 € 98x80mg R/aЉb Ч 24,65 € 28x20mg R/aЉb Ч 11,18 € (parallelinvoer) 84x20mg R/aЉb Ч 22,07 € 84x40mg R/aЉb Ч 22,07 € TOTALIP (Pfizer) 98x80mg R/aЉb Ч 24,08 € atorvastatine (calcium) filmomh. tabl. 30x10mg R/aЉb Ч 9,61 € ATORVASTATINE TEVA (Teva) 100x10mg R/aЉb Ч 13,73 € atorvastatine (calcium) 30x20mg R/aЉb Ч 11,61 € filmomh. tabl. 100x20mg R/aЉb Ч 25,28 € 30x10mg R/aЉb Ч 9,16 € 100x40mg R/aЉb Ч 25,28 € 100x10mg R/aЉb Ч 13,11 € 100x80mg R/aЉb Ч 25,26 € 30x20mg R/aЉb Ч 11,29 € 100x20mg R/aЉb Ч 24,37 € TOTALIP (Impexeco) 30x40mg R/aЉb Ч 11,29 € atorvastatine (calcium) 100x40mg R/aЉb Ч 24,37 € filmomh. tabl. 30x80mg R/aЉb Ч 11,29 € 100x10mg R/aЉb Ч 13,73 € 100x80mg R/aЉb Ч 24,37 € 100x20mg R/aЉb Ч 25,28 € 100x40mg R/aЉb Ч 25,28 € 100x80mg R/aЉb Ч 25,26 € ATORVASTATINE TEVA (Impexeco) (parallelinvoer) atorvastatine (calcium) TOTALIP (PI-Pharma) filmomh. tabl. 100x10mg R/aЉb Ч 13,11 € atorvastatine (calcium) 100x20mg R/aЉb Ч 24,37 € filmomh. tabl. 100x40mg R/aЉb Ч 24,37 € 100x10mg R/aЉb Ч 13,73 € 100x80mg R/aЉb Ч 24,37 € 100x20mg R/aЉb Ч 25,28 € (parallelinvoer) 100x40mg R/aЉb Ч 25,28 € (parallelinvoer)

ATORVASTATIN KRKA (KRKA) atorvastatine (calcium) Fluvastatine filmomh. tabl. 28x10mg R/aЉb Ч 9,31 € Dosering 40 mg p.d. in 1 dosis (max. 80 98x10mg R/aЉb Ч 13,26 € mg p.d. in 2 doses; in 1 dosis voor 28x20mg R/aЉb Ч 11,18 € verlengde afgifte) 98x20mg R/aЉb Ч 23,82 € 30x40mg R/aЉb Ч 11,15 € 98x40mg R/aЉb Ч 23,90 € LESCOL (Novartis Pharma) 30x80mg R/aЉb Ч 11,29 € fluvastatine (natrium) 100x80mg R/aЉb Ч 24,37 € tabl. verl. afgifte Exel 98x80mg R/aЉb Ш 27,56 € HYPOLIPEMIËRENDE MIDDELEN 97

Pravastatine ROSUVASTATINE EG (Eurogenerics) rosuvastatine (calcium) Dosering 10 tot 40 mg p.d. in 1 dosis filmomh. tabl. 30x5mg R/aЉb Ч 9,28 € 100x5mg R/aЉb Ч 13,73 € PRAREDUCT (Daiichi Sankyo) 30x10mg R/aЉb Ч 11,02 € pravastatine, natrium 100x10mg R/aЉb Ч 23,17 € tabl. (deelb.) 30x20mg R/aЉb Ч 11,02 € 28x20mg R/aЉb Ш 11,26 € 100x20mg R/aЉb Ч 23,51 € 98x20mg R/aЉb Ш 26,56 € 30x40mg R/aЉb Ч 11,02 € 28x40mg R/aЉb Ш 18,84 € 100x40mg R/aЉb Ч 24,06 € 98x40mg R/aЉb Ш 38,84 €

PRAVASTATINE APOTEX (Apotex) ROSUVASTATINE MYLAN (Mylan) pravastatine, natrium rosuvastatine (calcium) tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 98x20mg R/aЉb Ч 18,01 € 28x5mg R/aЉb Ч 8,81 € 98x40mg R/aЉb Ч 31,78 € 98x5mg R/aЉb Ч 13,76 € 28x10mg R/aЉb Ч 10,48 € 98x10mg R/aЉb Ч 23,04 € PRAVASTATINE EG (Eurogenerics) 28x20mg R/aЉb Ч 10,47 € pravastatine, natrium 98x20mg R/aЉb Ч 23,38 € filmomh. tabl. (deelb.) 28x40mg R/aЉb Ч 10,47 € 28x20mg R/aЉb Ч 9,01 € 98x40mg R/aЉb Ч 23,93 € 98x20mg R/aЉb Ч 21,54 € 28x40mg R/aЉb Ч 17,89 € 98x40mg R/aЉb Ч 33,82 € ROSUVASTATINE TEVA (Teva) rosuvastatine (calcium) PRAVASTATINE MYLAN PHARMA (Mylan) filmomh. tabl. pravastatine, natrium 30x5mg R/aЉb Ч 9,49 € filmomh. tabl. (deelb.) 100x5mg R/aЉb Ч 13,73 € 28x20mg R/aЉb Ч 8,28 € filmomh. tabl. (deelb.) 98x20mg R/aЉb Ч 21,54 € 30x10mg R/aЉb Ш 11,31 € 28x40mg R/aЉb Ч 17,57 € 100x10mg R/aЉb Ч 23,17 € 98x40mg R/aЉb Ч 33,82 € 100x10mg R/aЉb Ч 23,17 € filmomh. tabl. 30x15mg R/aЉb Ч 11,15 € PRAVASTATINE SANDOZ (Sandoz) 100x15mg R/aЉb Ч 23,34 € pravastatine, natrium filmomh. tabl. (deelb.) tabl. (deelb.) 30x20mg R/aЉb Ч 11,29 € 28x20mg R/aЉb Ч 9,01 € 100x20mg R/aЉb Ч 23,51 € 98x20mg R/aЉb Ч 21,54 € 100x20mg R/aЉb Ч 23,51 € 28x40mg R/aЉb Ч 17,86 € filmomh. tabl. 98x40mg R/aЉb Ч 33,82 € 30x30mg R/aЉb Ч 11,29 € 100x30mg R/aЉb Ч 23,79 € filmomh. tabl. (deelb.) PRAVASTATINE TEVA (Teva) 30x40mg R/aЉb Ч 11,29 € pravastatine, natrium 100x40mg R/aЉb Ч 24,06 € tabl. (deelb.) (de verpakkingen van 100 x 10 mg en 100 x 98x20mg R/aЉb Ч 18,04 € 20 mg zijn beschikbaar in blister en in flacon) 98x40mg R/aЉb Ч 31,81 €

ROSUVASTATIN KRKA (KRKA) Rosuvastatine rosuvastatine (calcium) filmomh. tabl. Dosering 5 à 10 mg, eventueel te verho- 28x5mg R/aЉb Ч 9,07 € gen tot max. 40 mg p.d. in 1 dosis 30x10mg R/aЉb Ш 11,31 € 100x10mg R/aЉb Ч 24,10 € 30x20mg R/aЉb Ч 11,29 € CRESTOR (AstraZeneca) 100x20mg R/aЉb Ч 24,44 € 30x40mg R/aЉb Ч 11,29 € rosuvastatine (calcium) 100x40mg R/aЉb Ч 25,26 € filmomh. tabl. 28x5mg R/aЉb Ч 9,15 € 28x10mg R/aЉb Ш 10,87 € 98x10mg R/aЉb Ч 23,75 € ROSUVASTATIN SANDOZ (Sandoz) 28x20mg R/aЉb Ч 10,83 € rosuvastatine (calcium) 98x20mg R/aЉb Ч 24,08 € filmomh. tabl. 28x40mg R/aЉb Ч 10,83 € 28x5mg R/aЉb Ч 9,15 € 98x40mg R/aЉb Ч 24,65 € 98x5mg R/aЉb Ч 13,76 € 28x10mg R/aЉb Ч 10,47 € 98x10mg R/aЉb Ч 23,75 € ROSUVASTATINE APOTEX (Apotex) 100x10mg R/aЉb Ч 24,10 € rosuvastatine (calcium) 28x20mg R/aЉb Ч 10,83 € filmomh. tabl. 98x20mg R/aЉb Ч 24,08 € 28x10mg R/aЉb Ч 10,27 € 100x20mg R/aЉb Ч 24,44 € 98x10mg R/aЉb Ч 22,69 € 28x40mg R/aЉb Ч 10,83 € 28x20mg R/aЉb Ч 10,48 € 98x40mg R/aЉb Ч 24,65 € 98x20mg R/aЉb Ч 22,94 € 100x40mg R/aЉb Ч 25,26 € 28x40mg R/aЉb Ч 10,48 € 98x40mg R/aЉb Ч 23,42 € 98 CARDIOVASCULAIR STELSEL

Simvastatine tabolisme. Fibraten doen de triglyceriden dalen; in mindere mate dalen ook Dosering 10 à 20 mg, eventueel te totaal cholesterol en LDL-cholesterol, verhogen tot 40 mg p.d. in 1 dosis terwijl HDL-cholesterol stijgt. CHOLEMED (Amophar) Plaatsbepaling simvastatine filmomh. tabl. (deelb.) − Zie 1.12. 28x20mg R/aЉb Ч 9,74 € − De in België beschikbare fibraten 84x20mg R/aЉb Ч 14,76 € 28x40mg R/aЉb Ч 11,89 € hebben geen bewezen effect op de 98x40mg R/aЉb Ч 21,52 € cardiovasculaire en de totale mortaliteit. SIMVASTATINE APOTEX (Apotex) − Of een vermindering van de hyper- simvastatine triglyceridemie door geneesmiddelen filmomh. tabl. 30x20mg R/aЉb Ч 9,35 € een gunstig effect heeft op hart- en 100x20mg R/aЉb Ч 15,69 € vaatziekten is onduidelijk, ook al sugge- 30x40mg R/aЉb Ч 11,15 € reren meerdere epidemiologische 100x40mg R/aЉb Ч 20,43 € studies dat een nuchter triglyceridenge- > SIMVASTATINE EG (Eurogenerics) halte 150 mg/dl het cardiovasculaire risico verhoogt. simvastatine − filmomh. tabl. (deelb.) Fibraten kunnen een plaats hebben 28x20mg R/aЉb Ч 9,74 € in de preventie van pancreatitis bij 30x20mg R/aЉb Ч 10,11 € personen met een sterk verhoogd 84x20mg R/aЉb Ч 14,15 € > 100x20mg R/aЉb Ч 18,50 € triglyceridengehalte ( 500-1000 mg/dl 28x40mg R/aЉb Ч 11,65 € nuchter). Deze indicatie is niet opge- 30x40mg R/aЉb Ч 12,32 € nomen in de SKP’s. 98x40mg R/aЉb Ч 20,37 € 100x40mg R/aЉb Ч 21,87 € Indicaties (synthese van de SKP) SIMVASTATINE MYLAN (Mylan) − Dyslipidemieën: bij patiënten bij wie simvastatine medicamenteuze behandeling aange- filmomh. tabl. (deelb.) 28x20mg R/aЉb Ч 9,69 € wezen is en statines niet worden ver- 84x20mg R/aЉb Ч 13,93 € dragen. 56x40mg R/aЉb Ч 11,38 € − Hypertriglyceridemie: bij falen van 98x40mg R/aЉb Ч 20,16 € dieet. − SIMVASTATINE TEVA (Teva) Fenofibraat: ook gemengde dyslipidemie bij patiënten met hoog cardio- simvastatine filmomh. tabl. (deelb.) vasculair risico, in associatie met een 30x20mg R/aЉb Ч 9,39 € statine wanneer de triglyceridenspie- 100x20mg R/aЉb Ч 18,42 € gels en de HDL-cholesterolspiegels niet 30x40mg R/aЉb Ч 11,20 € 100x40mg R/aЉb Ч 21,87 € adequaat worden gecontroleerd. 100x80mg R/b Ч 60,50 € Contra-indicaties SIMVASTATIN SANDOZ (Sandoz) − Ernstige leverinsufficiëntie. simvastatine − filmomh. tabl. (deelb.) Galblaasaandoeningen, galstenen 30x20mg R/aЉb Ч 10,11 € inbegrepen. 100x20mg R/aЉb Ч 18,50 € − Ciprofibraat, fenofibraat: ernstige 30x40mg R/aЉb Ч 12,32 € 100x40mg R/aЉb Ч 21,87 € nierinsufficiëntie. 100x80mg R/b Ч 70,79 € Ongewenste effecten SIMVASTATIN SANDOZ (Impexeco) − Gastro-intestinale stoornissen, lever- simvastatine filmomh. tabl. (deelb.) afwijkingen, galsteenvorming, pancrea- 100x20mg R/aЉb Ч 18,50 € titis. 100x40mg R/aЉb Ч 20,69 € − Myalgieën, vooral bij associatie met (parallelinvoer) een statine of in geval van nierinsuffi- ZOCOR (MSD) ciëntie. simvastatine filmomh. tabl. Zwangerschap en borstvoeding 84x20mg R/aЉb Ш 17,34 € − 98x40mg R/aЉb Ш 24,16 € Zie 1.12. Interacties 1.12.2. FIBRATEN − Verhoogd effect van vitamine K-anta- Fibraten zijn agonisten van nucleaire gonisten en van hypoglykemiërende PPAR-α receptoren en moduleren de sulfamiden. genexpressie van verschillende − Verhoogd risico van spiertoxiciteit bij enzymen betrokken bij het lipidenme- associëren met een statine. HYPOLIPEMIËRENDE MIDDELEN 99

Bezafibraat − Het effect op hart- en vaatziekten is beperkt. Dosering 600 mg p.d. in 3 doses; voor verlengde afgifte 400 mg p.d. in 1 dosis Indicaties (synthese van de SKP) CEDUR (Aurobindo) − Dyslipidemie bij patiënten bij wie bezafibraat medicamenteuze behandeling aange- filmomh. tabl. wezen is en statines niet worden ver- 60 x 200 mg R/bЈШ 10,61 € dragen. EULITOP (Aurobindo) − Jeuk bij obstructie-icterus. − bezafibraat Diarree door malabsorptie van gal- tabl. verl. afgifte zouten. 30 x 400 mg R/bЈШ 10,61 € Ongewenste effecten Ciprofibraat − Gastro-intestinale stoornissen Dosering 100 mg p.d. in 1 dosis (nausea, zeer vaak obstipatie). − Deficiëntie aan vetoplosbare vitami- HYPERLIPEN (Sanofi Belgium) nen, foliumzuur, calcium en ijzer bij ciprofibraat langdurig gebruik van hoge doses. harde caps. Ш 30 x 100 mg R/bЈ 11,98 € Zwangerschap en borstvoeding − Zie 1.12. Fenofibraat Dosering 200 mg p.d. in 1 dosis Interacties − Binding van sommige geneesmid- FENOFIBRAAT EG (Eurogenerics) delen, o.a. digitalisglycosiden, vitamine fenofibraat (gemicroniseerd) K-antagonisten, levothyroxine, ethiny- harde caps. 30 x 200 mg R/bЈЧ 8,28 € lestradiol, fibraten en statines, op de 90 x 200 mg R/bЈЧ 14,34 € anionenuitwisselaars: deze middelen moeten daarom minstens één uur vóór FENOGAL (SMB) of vier uur na de toediening van de fenofibraat anionenuitwisselaar ingenomen harde caps. Lidose 30 x 200 mg R/bЈЧ 8,19 € worden. 98 x 200 mg R/bЈЧ 13,62 € 30 x 267 mg R/bЈЧ 9,07 € 90 x 267 mg R/bЈЧ 18,22 € Toediening en dosering − De anionenuitwisselaars zijn beschik- FENOSUP (SMB) baar als poeder dat in vloeistof moet fenofibraat worden gebracht. harde caps. Lidose − 60 x 160 mg R/bЈЧ 14,07 € Deze middelen moeten vóór of gedurende de maaltijd met veel vocht inge- LIPANTHYL (Mylan EPD) nomen worden, bij voorkeur ’s fenofibraat (gemicroniseerd) morgens. harde caps. − De dosis moet geleidelijk worden 90x67mg R/bЈ Ш 10,79 € verhoogd. 30 x 200 mg R/bЈ Ш 11,21 € 30 x 267 mg R/bЈ Ш 12,68 € 90 x 267 mg R/bЈ Ш 22,38 € Colestipol LIPANTHYLNANO (Mylan EPD) fenofibraat (nanopartikels) Dosering 5 g p.d., geleidelijk verhogen filmomh. tabl. tot 30 g p.d. in 3 doses 30 x 145 mg R/bЈ Ш 11,47 € 90 x 145 mg R/bЈ Ш 20,92 € COLESTID (Pfizer) colestipol, hydrochloride 1.12.3. ANIONENUITWISSELAARS susp. (gran., zakjes) 50x5g R/aЉbЉШ 24,36 € De anionenuitwisselaars binden galzouten in de darm, en onderbreken zo hun enterohepatische cyclus. Dit leidt Colestyramine tot een daling van totaal cholesterol en LDL-cholesterol. Bij sommige patiënten Dosering 8 g p.d., geleidelijk verhogen stelt men een stijging van de plasma- tot 16 g p.d. in 2 doses concentraties van de triglyceriden vast. QUESTRAN (Bristol-Myers Squibb) Plaatsbepaling colestyramine susp. (pdr., zakjes) − Zie 1.12. 50x4g R/aЉbЉШ 25,78 € 100 CARDIOVASCULAIR STELSEL

1.12.4. ACIPIMOX verdragen; in associatie met een statine bij patiënten waarbij een sterkere daling Acipimox is chemisch verwant aan van totaal cholesterol of LDL-choles- nicotinezuur; het verlaagt de serum- terol wordt nagestreefd dan bekomen spiegels van triglyceriden; de spiegels met de maximaal getolereerde dosis van LDL-cholesterol worden in mindere van het statine. mate verlaagd, en de HDL-choleste- − Secundaire preventie van cardiovas- rolspiegels verhoogd. culaire ziekten bij patiënten met een Plaatsbepaling voorgeschiedenis van acuut coronair syndroom, al dan niet vooraf behandeld − Zie 1.12. met een statine. − Het effect op hart-en vaatziekten is beperkt. Contra-indicaties Indicaties (synthese van de SKP) − Leverinsufficiëntie. − Hypercholesterolemie en hypertriglyceridemie, bij patiënten die onvol- Ongewenste effecten doende reageren op andere behandelingen. − Hoofdpijn, gastro-intestinale stoornissen, stijging van de leverenzymen. Contra-indicaties − Spieraantasting met zelden (meestal − Actief gastroduodenaal ulcus. in associatie met een statine) rhab- − Ernstige nierinsufficiëntie. domyolyse [zie Folia april 2005]. Ongewenste effecten Zwangerschap en borstvoeding − Warmte-opwellingen, hoofdpijn, dui- − Zie 1.12. zeligheid, jeuk, rash in het begin van de behandeling, gastro-intestinale Dosering 10 mg p.d. in 1 dosis stoornissen. − Zelden: anafylaxie, ook reeds na de EZETIMIBE APOTEX (Apotex) eerste inname. ezetimibe tabl. Zwangerschap en borstvoeding 28x10mg R/aЉb Ч 19,40 € 98x10mg R/aЉb Ч 43,12 € − Zie 1.12. EZETIMIBE EG (Eurogenerics) Bijzondere voorzorgen ezetimibe − De glykemie controleren bij patiënten tabl. met type 2-diabetes, en indien nodig 100x10mg R/aЉb Ч 42,51 € de dosis van de hypoglykemiërende medicatie verhogen. EZETIMIBE KRKA (KRKA) ezetimibe Dosering 500 mg p.d. in 2 doses tabl. 28x10mg R/aЉb Ч 19,44 € 98x10mg R/aЉb Ч 43,47 € OLBETAM (Pfizer) acipimox EZETIMIBE MYLAN (Mylan) harde caps. ezetimibe 90 x 250 mg R/bЉШ 23,93 € tabl. 100x10mg R/aЉb Ч 44,22 €

1.12.5. EZETIMIBE EZETIMIBE SANDOZ (Sandoz) Ezetimibe inhibeert selectief de intes- ezetimibe tabl. tinale resorptie van cholesterol, wat 28x10mg R/aЉb Ч 19,44 € leidt tot een daling van totaal choles- 98x10mg R/aЉb Ч 43,47 € terol en LDL-cholesterol. Het heeft slechts weinig effect op triglyceriden EZETIMIBE TEVA (Teva) en op HDL-cholesterol. ezetimibe tabl. Plaatsbepaling 30x10mg R/aЉb Ч 20,51 € 100x10mg R/aЉb Ч 44,22 € − Zie 1.12. − Het effect op hart-en vaatziekten is EZETROL (MSD) beperkt. ezetimibe tabl. Indicaties (synthese van de SKP) 98x10mg R/aЉb Ч 43,47 € − Dyslipidemie: in monotherapie bij EZGAL (SMB) patiënten bij wie medicamenteuze ezetimibe behandeling van de dyslipidemie aan- omh. tabl. (deelb.) gewezen is en statines niet worden 98x10mg R/aЉb Ч 43,47 € HYPOLIPEMIËRENDE MIDDELEN 101

1.12.6. OMEGA-3-VETZUREN wie een meer uitgesproken daling van LDL-cholesterol wordt beoogd; Hoge doses omega-3-vetzuren (> 2 • in monotherapie of in associatie g/dag) verlagen de VLDL-concentratie met andere hypolipemiërende miden de triglyceriden door een daling van delen bij contra-indicatie of intole- de hepatische synthese van triglyce- rantie voor statines. riden. − Evolocumab: ook homozygote familiale hypercholesterolemie, in associatie Plaatsbepaling met andere hypolipemiërende midde- − Zie 1.12. len. − Enkele oudere studies toonden een − Evolocumab: ook cardiovasculaire beperkt effect in secundaire preventie, preventie bij patiënten met vastge- maar recentere publicaties tonen geen stelde atherosclerotische cardiovas- winst. culaire aandoeningen: • in associatie met de maximaal Indicaties (synthese van de SKP) getolereerde dosis van een statine − De specialiteit op basis van omega- met of zonder andere hypolipemië- 3-vetzuren wordt voorgesteld als aan- rende middelen; vullende behandeling in de secundaire • in monotherapie of in associatie preventie na myocardinfarct en bij met andere hypolipemiërende mid- bepaalde vormen van hypertriglyceri- delen bij contra-indicatie of intole- demie. rantie voor statines.

Ongewenste effecten Ongewenste effecten − Dyspepsie en andere gastro-intes- − Reacties ter hoogte van de injectie- tinale stoornissen, matige verhoging plaats. van de leverenzymen. − Luchtweginfectie. − Zelden: rash, urticaria, bloedingen − Myalgie of artralgie (zeldzaam). vooral bij patiënten die ook plaatjes- − Zelden vorming van (neutraliserende) aggregatieremmers nemen. antilichamen; de klinische relevantie op lange termijn is niet duidelijk. Zwangerschap en borstvoeding − Zie 1.12. Zwangerschap en borstvoeding − Zie 1.12. Dosering − (af te raden geneesmiddel)

OMACOR (Mylan EPD) Alirocumab omega-3-vetzuren (ethylesters) (waaronder eicosapentaeenzuur EPA Dosering 75 à 150 mg in 1 injectie om en docosahexaeenzuur DHA) de twee weken zachte caps. 28x1g R/ 32,46 € PRALUENT (Sanofi Belgium) ▼ alirocumab (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] 1.12.7. PCSK9-INHIBITOREN 2 x 75 mg/1 ml R/aЉШ 601,82 € 6 x 75 mg/1 ml R/aЉШ 1.431,42 € Alirocumab en evolocumab zijn mono- 2 x 150 mg/1 ml R/aЉШ 601,82 € klonale antilichamen gericht tegen het 6 x 150 mg/1 ml R/aЉШ 1.431,42 € eiwit PCSK9 dat een rol speelt in de regulatie van de LDL-receptoren in de Evolocumab lever. Dosering 140 mg in 1 injectie om de Plaatsbepaling twee weken of 420 mg in drie injecties − Zie 1.12. binnen de 30 minuten 1 x per maand − Er zijn voor monotherapie geen REPATHA (Amgen) ▼ studies met harde eindpunten bij evolocumab (biosynthetisch) patiënten die intolerant zijn tegenover inj. oploss. s.c. Sureclick [voorgev. pen] statines, ook al is dit als indicatie 6 x 140 mg/1 ml R/aЉШ 1.257,05 € aanvaard in de SKP.

Indicaties (synthese van de SKP) 1.12.8. COMBINATIEPREPARA- − Primaire hypercholesterolemie TEN (heterozygote familiale en niet-familiale) of gemengde dyslipidemie: Plaatsbepaling • in associatie met een statine of − Zie 1.12. voor de plaatsbepaling van met een statine + andere hypolipe- de verschillende geneesmiddelen in miërende middelen, bij patiënten bij monotherapie. 102 CARDIOVASCULAIR STELSEL

− Toevoegen van ezetimibe aan sim- ATOZET (MSD) vastatine verlaagt in lichte mate de ezetimibe 10 mg cardiovasculaire morbiditeit bij patiën- atorvastatine (calcium) 10 mg filmomh. tabl. ten met nierinsufficiëntie en bij patiën- 90 R/aЉbЉШ 134,07 € ten met recent coronair syndroom. Er ezetimibe 10 mg is geen bewezen effect op de morta- atorvastatine (calcium) 20 mg liteit. Over het toevoegen van ezetimibe filmomh. tabl. aan atorvastatine bestaan geen klini- 90 R/aЉbЉШ 143,90 € sche gegevens. ezetimibe 10 mg − atorvastatine (calcium) 40 mg Het is niet bewezen dat toevoegen filmomh. tabl. van een fibraat aan een statine de 90 R/aЉbЉШ 143,90 € cardiovasculaire morbiditeit of morta- ezetimibe 10 mg liteit verlaagt, tenzij misschien, wat atorvastatine (calcium) 80 mg filmomh. tabl. morbiditeit betreft, bij patiënten met 90 R/aЉbЉШ 143,90 € type 2-diabetes die ook een laag HDL- Dosering 1 tabl. 10/10, eventueel verhogen tot cholesterol en verhoogde triglyceriden 1 tabl. 10/80 p.d. in 1 dosis vertonen. EZETIMIBE / SIMVASTATINE MYLAN (Mylan) Indicaties (synthese van de SKP) ezetimibe 10 mg − simvastatine 20 mg Ezetimibe + statine: tabl. • hypercholesterolemie bij patiënten 98 R/aЉb Ш 49,27 € met hoog cardiovasculair risico ezetimibe 10 mg waarbij een sterkere daling van totaal simvastatine 40 mg cholesterol of LDL-cholesterol wordt tabl. 98 R/aЉb Ш 49,27 € nagestreefd dan deze bereikt met ezetimibe 10 mg de maximaal getolereerde dosis van simvastatine 80 mg een statine alleen. tabl. • Secundaire preventie van cardio- 98 R/aЉb Ш 60,53 € vasculaire ziekten bij patiënten met Dosering 1 tabl. 10/20, eventueel verhogen tot een voorgeschiedenis van acuut 1 tabl. 10/40 p.d. in 1 dosis coronair syndroom, al dan niet vooraf behandeld met een statine. INEGY (MSD) − ezetimibe 10 mg Fenofibraat + pravastatine: simvastatine 20 mg gemengde hyperlipidemie bij patiënten tabl. met goede regeling van LDL-choles- 98 R/aЉbЉШ 159,35 € terol onder een statine alleen, waarbij ezetimibe 10 mg een daling van de triglyceriden en een simvastatine 40 mg tabl. stijging van HDL-cholesterol wordt 98 R/aЉbЉШ 159,07 € nagestreefd. ezetimibe 10 mg simvastatine 80 mg Contra-indicaties, ongewenste tabl. effecten, zwangerschap en borst- 98 R/aЉbЉШ 196,94 € Dosering 1 tabl. 10/20, eventueel verhogen tot voeding, interacties en 1 tabl. 10/40 p.d. in 1 dosis bijzondere voorzorgen − Deze van de verschillende bestand- PRAVAFENIX (SMB) delen: zie 1.12.1., 1.12.2. en 1.12.5. pravastatine, natrium 40 mg − Verhoging van het risico van spier- fenofibraat 160 mg harde caps. toxiciteit bij associëren van ezetimibe 30 R/bЉЧ 20,65 € of een fibraat aan een statine. 90 R/bЉЧ 40,74 € − Pravastatine + fenofibraat: ernstige Dosering 1 caps. p.d. nierinsufficiëntie. MIDDELEN BIJ PULMONALE HYPERTENSIE 103

1.13. Middelen bij pulmonale hypertensie

− Ambrisentan, bosentan en macitentan zijn antagonisten van de endotheline- receptoren. − Sildenafil en tadalafil zijn fosfodiësterase type 5-inhibitoren. Sildenafil en tadalafil worden ook gebruikt bij erectiestoornissen (zie 7.3.1.). − Epoprostenol (zie 2.1.1.6.) is een natuurlijk prostaglandine. − Iloprost is een synthetische prostaglandine-analoog. − Riociguat stimuleert guanylaatcyclase. − Selexipag is een selectieve prostacycline(IP)-receptoragonist. Plaatsbepaling − Deze middelen worden in monotherapie of in onderlinge associatie aangewend bij bepaalde vormen van pulmonale hypertensie. Contra-indicaties − Ambrisentan: idiopathische longfibrose, leverinsufficiëntie, zwangerschap. − Bosentan en macitentan: leverinsufficiëntie, zwangerschap. − Riociguat: gebruik samen met fosfodiësterase type 5-inhibitoren of nitraten, leverinsufficiëntie, idiopathische interstitiële pneumonie, zwangerschap. − Sildenafil en tadalafil: zie 7.3.1. − Selexipag: ernstig coronairlijden, recent myocardinfarct of cerebrovasculair accident, hartfalen, ernstige aritmie, valvulopathie. Ongewenste effecten − Ambrisentan, bosentan en macitentan: verhoging van de leverenzymen en levertoxiciteit, anemie, oedeem, warmte-opwellingen, nasale congestie. − Epoprostenol: zie 2.1.1.6. − Iloprost: bloeding, hypotensie, hoest, hoofdpijn. − Riociguat: hoofdpijn, duizeligheid, gastro-intestinale stoornissen, oedeem. − Sildenafil en tadalafil: zie 7.3.1. − Selexipag: hoofdpijn, gastro-intestinale stoornissen, warmte-opwellingen. Zwangerschap en borstvoeding − Ambrisentan, bosentan, macitentan en riociguat zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap (teratogeniteit bij het dier) en gedurende de periode van borstvoeding. Interacties − Bosentan is een substraat en inductor van CYP3A4, en inductor van CYP2C9 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.) met o.a. vermindering van het effect van vitamine K-antagonisten; bij associëren met glibenclamide verhoogd risico van levertoxiciteit. − Riociguat: gebruik samen met nitraten of fosfodiësterase type 5-inhibitoren is gecontra-indiceerd omwille van verhoogd risico van hypotensie. − Riociguat is een substraat van CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). − Voor de interacties van tadalafil en sildenafil, zie 7.3.1. − Selexipag is een substraat van CYP2C8 en CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.).

Ambrisentan Bosentan

VOLIBRIS (GSK) , BOSENTAN SANDOZ (Sandoz) , ambrisentan bosentan filmomh. tabl. filmomh. tabl. 30x5mg H.G. [2.658 €] 56 x 62,5 mg H.G. [871 €] 30 x 10 mg H.G. [2.658 €] 56 x 125 mg H.G. [1.080 €] 104 CARDIOVASCULAIR STELSEL

BOSENTAN TEVA (Teva) , Selexipag bosentan filmomh. tabl. UPTRAVI (Actelion) ▼ , 56 x 62,5 mg H.G. [871 €] 56 x 125 mg H.G. [1.080 €] selexipag filmomh. tabl. 60 x 200 μg H.G. [3.505 €] , TRACLEER (Actelion) 60 x 400 μg H.G. [3.505 €] bosentan 60 x 600 μg H.G. [3.505 €] filmomh. tabl. 60 x 800 μg H.G. [3.505 €] 56 x 62,5 mg H.G. [832 €] 60 x 1.000 μg H.G. [3.505 €] 56 x 125 mg H.G. [1.033 €] 60 x 1.200 μg H.G. [3.505 €] 60 x 1.400 μg H.G. [3.505 €] 60 x 1.600 μg H.G. [3.505 €] Iloprost Sildenafil VENTAVIS (Bayer) iloprost (trometamol) BALCOGA (Sandoz) verneveloploss. [amp.] 168 x 10 μg/1 ml H.G. [2.541 €] sildenafil (citraat) filmomh. tabl. 90 x 20 mg H.G. [202 €] Macitentan REVATIO (Pfizer) , OPSUMIT (Actelion) , sildenafil (citraat) filmomh. tabl. macitentan 90 x 20 mg H.G. [207 €] filmomh. tabl. siroop susp. (pdr.) 30 x 10 mg H.G. [2.658 €] 125 ml 10 mg/1 ml H.G. [257 €] (weesgeneesmiddel) SILDENAFIL TEVA (Teva) Riociguat sildenafil (citraat) filmomh. tabl. ADEMPAS (MSD) 90 x 20 mg H.G. [202 €] riociguat filmomh. tabl. Tadalafil 42 x 0,5 mg H.G. [1.233 €] 42x1mg H.G. [1.233 €] 42 x 1,5 mg H.G. [1.233 €] ADCIRCA (Eli Lilly) 42x2mg H.G. [1.233 €] tadalafil 42 x 2,5 mg H.G. [1.233 €] filmomh. tabl. (weesgeneesmiddel) 56 x 20 mg H.G. [565 €] ALPROSTADIL 105

1.14. Alprostadil

Alprostadil is een prostaglandine E1. Plaatsbepaling − Alprostadil wordt gebruikt voor het openhouden of het opnieuw openen van de ductus arteriosus bij neonati met bepaalde hartafwijkingen. Een andere specialiteit op basis van alprostadil, bestemd voor intracaverneuze toediening bij erectiestoornissen, wordt vermeld in 7.3.3. Contra-indicaties − Alprostadil: pasgeborenen met respiratory distress syndroom (hyalienemembraanziekte).

PROSTIN VR (Pfizer) alprostadil inj./inf. oploss. i.v./i.arter. [amp.] 1 x 0,5 mg/1 ml H.G. [74 €] 106 CARDIOVASCULAIR STELSEL

1.15. Middelen i.v.m. het sluiten van de ductus arteriosus

Plaatsbepaling − Ibuprofen en indometacine worden in infuus gebruikt voor het sluiten van een persisterende open ductus arteriosus. Er bestaat geen injecteerbare specialiteit meer op basis van indometacine. Contra-indicaties − Ernstige nierinsufficiëntie.

Ibuprofen

PEDEA (Orphan Europe) ibuprofen inf. oploss. i.v. [amp.] 4 x 10 mg/2 ml H.G. [404 €] ASSOCIATIES VOOR CARDIOVASCULAIRE PREVENTIE 107

1.16. Associaties voor cardiovasculaire preventie

Plaatsbepaling − Dergelijke vaste associaties laten niet toe de dosis van de verschillende actieve bestanddelen aan te passen, maar ze verbeteren mogelijk de therapietrouw. Er is geen evidentie dat hiermee betere resultaten bekomen worden dan met een individuele aanpak van de voornaamste risicofactoren. Daarenboven is er een risico van onvoldoende kennis bij de patiënt over wat hij inneemt en aan welke dosis wat kem leiden tot therapeutische vergissigen. Indicaties (synthese van de SKP) − Acetylsalicylzuur + atorvastatine + ramipril: secundaire preventie van cardiovasculaire events bij patiënten die gecontroleerd zijn met elk van de bestanddelen. − Atorvastatine + perindopril + amlodipine: arteriële hypertensie en/of stabiel coronairlijden bij volwassenen met primaire hypercholesterolemie of gemengde hyperlipidemie, en reeds gecontroleerd met elk van de bestanddelen. Contra-indicaties, ongewenste effecten, zwangerschap en borstvoeding, interacties en bijzondere voorzorgen − Zie 1.6., 1.7.1., 1.12.1. en 2.1.1.1. − Acetylsalicylzuur + atorvastatine + ramipril: ernstige nierinsufficiëntie.

LIPERTANCE (Servier) TRINOMIA (Therabel) atorvastatine (calcium) 10 mg acetylsalicylzuur 100 mg perindopril, arginine 5 mg atorvastatine (calcium) 20 mg (eq. tert-butylamine 4 mg) ramipril 2,5 mg amlodipine (besilaat) 5 mg harde caps. 28 R/b Ш 15,31 € filmomh. tabl. 98 R/b Ш 33,18 € 30 R/b Ч 16,89 € 90 R/b Ч 39,28 € acetylsalicylzuur 100 mg atorvastatine (calcium) 20 mg atorvastatine (calcium) 20 mg ramipril 5 mg perindopril, arginine 5 mg harde caps. (eq. tert-butylamine 4 mg) 28 R/b Ш 17,23 € amlodipine (besilaat) 5 mg 98 R/b Ш 37,96 € filmomh. tabl. acetylsalicylzuur 100 mg 30 R/b Ч 21,25 € atorvastatine (calcium) 20 mg 90 R/b Ч 49,34 € ramipril 10 mg atorvastatine (calcium) 20 mg harde caps. perindopril, arginine 10 mg 28 R/b Ш 21,22 € (eq. tert-butylamine 8 mg) 98 R/b Ш 47,84 € amlodipine (besilaat) 5 mg Dosering 1 caps. p.d. filmomh. tabl. 30 R/b Ч 27,03 € 90 R/b Ч 65,95 € atorvastatine (calcium) 20 mg perindopril, arginine 10 mg (eq. tert-butylamine 8 mg) amlodipine (besilaat) 10 mg filmomh. tabl. 30 R/b Ч 30,24 € 90 R/b Ч 77,55 € atorvastatine (calcium) 40 mg perindopril, arginine 10 mg (eq. tert-butylamine 8 mg) amlodipine (besilaat) 10 mg filmomh. tabl. 30 R/b Ч 30,48 € 90 R/b Ч 78,27 € Dosering 1 tabl. p.d.

ANTITROMBOTICA 109

2. Bloed en stolling

2.1. Antitrombotica 2.2. Antihemorragica 2.3. Middelen i.v.m. de bloedvorming

2.1. Antitrombotica

In dit hoofdstuk worden achtereenvolgens besproken: − antiaggregantia − anticoagulantia − trombolytica. Plaatsbepaling − Antitrombotica worden gebruikt in de behandeling en in de primaire en/of secundaire preventie van diverse cardiovasculaire problemen. De antiaggregantia interfereren met de plaatjesaggregatie. De anticoagulantia werken in op verschillende niveaus van de stollingscascade. Ongewenste effecten − Risico van bloeding met alle antitrombotische middelen. Bijzondere voorzorgen − Voorzichtigheid is geboden bij nierinsufficiëntie wegens verhoogd bloedingsrisico. − Preoperatief stoppen van antitrombotica [zie Folia juni 2011 en Folia april 2016.] • De beslissing om bij ingrepen de inname van antitrombotica te onderbreken, en zo ja, hoelang, hangt af van een aantal factoren: - de patiënt en zijn cardiovasculaire risicoprofiel: zijn er bij onderbreking belangrijke risico’s van trombo-embolische verwikkelingen? - het type ingreep: gaat het om een ingreep met hoog bloedingsrisico (bv. amygdalectomie, transurethrale prostatectomie of heelkunde t.h.v. het achterste oogsegment) of met laag bloedingsrisico (bv. tandheelkunde, cataractheelkunde)? • Voor de verschillende antitrombotica kunnen volgende aanbevelingen worden gegeven. - Acetylsalicylzuur • Patiënten met een laag cardiovasculair risico: acetylsalicylzuur stoppen minstens 5 dagen vóór de ingreep, en 24 uur na de ingreep opnieuw starten. • Bij strikte indicatie voor de antiaggregerende behandeling: acetylsalicylzuur niet systematisch stoppen: - bij ingrepen met laag bloedingsrisico de inname niet stoppen; - bij ingrepen met een hoog bloedingsrisico: acetylsalicylzuur stoppen minstens 5 dagen vóór de ingreep. Er is onvoldoende onderbouwing om tijdelijke overschakeling naar heparine aan te bevelen. - Thiënopyridines • Clopidogrel 5 dagen en prasugrel minstens 7 dagen vóór electieve chirurgie stoppen; ticlopidine 10 dagen ervoor. • Bij dragers van een coronaire stent is voorafgaand overleg met de cardioloog nodig. • Er is onvoldoende onderbouwing om tijdelijke overschakeling naar heparine aan te bevelen. - Dipyridamol • Indien men beslist dipyridamoltoediening te onderbreken, minstens 2 dagen vóór de ingreep stoppen. 110 BLOED EN STOLLING

- Ticagrelor • Indien men beslist ticagrelortoediening te onderbreken, minstens 7 dagen vóór de ingreep stoppen. - Heparine • Ingrepen met laag bloedingsrisico: heparine niet stoppen. • Ingrepen met hoog bloedingsrisico: het al of niet onderbreken van heparine hangt af van de indicatie van de behandeling. - Vitamine K-antagonisten • Ingrepen met laag bloedingsrisico: de vitamine K-antagonist niet stoppen. • Ingrepen met hoog bloedingsrisico en hoog trombo-embolisch risico: de vitamine K-antagonist tijdelijk vervangen door een heparine met laag moleculair gewicht. • Ingrepen met hoog bloedingsrisico en gering trombo-embolisch risico: tijdelijk stoppen zonder vervanging door een heparine met laag moleculair gewicht. - Directe orale anticoagulantia • Ingrepen met laag bloedingsrisico: de inname 24 uur vóór de ingreep stoppen (of 36 à 48 uur bij nierinsufficiëntie). • Ingrepen met hoog bloedingsrisico: de inname 48 uur vóór de ingreep stoppen (ongeacht de nierfunctie, tenzij voor dabigatran 72 à 96 uur bij nierinsufficiëntie). • Geen tijdelijke vervanging door een heparine met laag moleculair gewicht.

2.1.1. ANTIAGGREGANTIA − Het nut van monotherapie met acetylsalicylzuur in de antitrombotische In dit hoofdstuk worden achtereen- preventie bij voorkamerfibrillatie wordt volgens besproken: sterk betwijfeld, ook bij laagrisicopa- − acetylsalicylzuur tiënten [zie Transparantiefiche «Voorka- − de thiënopyridines (clopidogrel, pra- merfibrillatie»]. Acetylsalicylzuur heeft sugrel en ticlodipine) in combinatie met clopidogrel een heel − dipyridamol beperkte plaats bij voorkamerfibrillatie − ticagrelor wanneer orale anticoagulantia gecon- − de antagonisten van de glycopro- tra-indiceerd zijn of om andere redenen teïne IIb/IIIa-receptoren niet wenselijk zijn bij patiënten met een − epoprostenol. laag bloedingsrisico [zie Folia november 2009]. − 2.1.1.1. Acetylsalicylzuur Acetylsalicylzuur wordt gebruikt als pijnstillend en koortswerend middel, maar de risico-batenverhouding in deze Plaatsbepaling indicaties is minder gunstig dan deze − In secundaire cardiovasculaire pre- van paracetamol (zie 8.2.2.). ventie na myocardinfarct of cerebrovasculair accident, en bij een aantal acute ischemische problemen blijft Indicaties (synthese van de SKP) acetylsalicylzuur de eerste keuze. Ace- − tylsalicylzuur (75-100 mg per dag na Acuut myocardinfarct en instabiele angor. een eenmalige ladingsdosis van 160- − 300 mg) moet zo snel mogelijk toege- Acuut ischemisch cerebrovasculair accident bevestigd door beeldvorming. diend worden aan alle patiënten met − TIA of licht CVA, situaties waarbij Secundaire preventie bij volgende patiëntengroepen: bloeding weinig waarschijnlijk is, en na • uitsluiten van een bloeding bij een patiënten met stabiele of instabiele angor; ernstig CVA. De combinatie van acetyl- • salicylzuur + dipyridamol met geregu- patiënten met vroeger doorgemaakt myocardinfarct; leerde afgifte (niet meer beschikbaar in • België) geeft enige extra winst op de patiënten met vroeger doorge- langere termijn (zie Folia juni 2017 en maakt TIA of ischemisch CVA; • patiënten met perifeer vaatlijden; Transparantiefiche CVA: secundaire • preventie). patiënten die coronaire of perifere − In primaire cardiovasculaire preventie angioplastie of revascularisatiechi- [zie Folia september 2012 en april rurgie hebben ondergaan; • bepaalde patiënten met kleplijden; 2019] heeft acetylsalicylzuur geen • plaats, ook niet bij diabetespatiënten bepaalde patiënten met voorka- [zie Folia september 2010 en Folia april merfibrillatie (zie rubriek «Plaatsbe- 2019]. paling»). ANTITROMBOTICA 111

Contra-indicaties doses acetylsalicylzuur tijdens de − Actieve bloeding en verhoogd bloe- periode van borstvoeding wordt afge- dingsrisico. raden. − Actief gastro-duodenaal ulcus. − Leverinsufficiëntie. Interacties − Ernstige nierinsufficiëntie. − Verhoogd risico van bloeding, in het − Kinderen onder de 12 jaar met virale bijzonder gastro-intestinale bloeding, infectie. bij inname van meerdere antitrombotische middelen of bij associëren van Ongewenste effecten acetylsalicylzuur met andere middelen − Bloeding: ook met laaggedoseerd die bloeding kunnen veroorzaken zoals acetylsalicylzuur kunnen ongewenste de NSAID’s, de SSRI’s en de seroto- effecten zoals gastro-intestinale en nine- en noradrenaline-heropnamer- centrale bloedingen optreden, soms emmers (SNRI’s). reeds na een éénmalige dosis. − Acetylsalicylzuur + NSAID’s: vermoe- − Lokaal etsend effect op de maag- den van verminderen van het cardio- mucosa, zelfs bij lage dosis, met soms protectief effect van acetylsalicylzuur ernstige maagbloeding; dit risico is door sommige NSAID’s (vooral bestu- geringer met oplosbare acetylsalicyl- deerd met ibuprofen). Het cardiopro- zuurpreparaten en maagsapresistente tectief effect van acetylsalicylzuur zou vormen. Maagbescherming met een kunnen behouden blijven door het PPI wordt voorgesteld bij personen NSAID enkele uren na acetylsalicylzuur ouder dan 80 jaar en bij risicopa- toe te dienen. tiënten (zie 3.1.). − Overgevoeligheidsreacties (bv. bron- Bijzondere voorzorgen chospasme), vooral bij patiënten met − Voor nierinsufficiëntie en voor preope- astma en nasale poliepen; er is kruis- ratief stoppen: zie 2.1. overgevoeligheid met niet-steroïdale − Verhoogd risico van bloeding bij anti-inflammatoire middelen. bestaand excessief alcoholgebruik en inname van acetylsalicylzuur. Zwangerschap en borstvoeding − Het natriumgehalte van bruisprepa- − Acetylsalicylzuur wordt best ver- raten (tabletten, poeders, granulaten) meden tijdens de zwangerschap kan problemen geven bij patiënten op omwille van vermoeden van een streng zoutarm dieet [zie Folia novem- teratogeen en abortief effect bij ber 2014]. gebruik van hoge doses in het eerste trimester van de zwanger- Dosering schap, en omwille van een risico − Acuut coronair syndroom (acuut van bloedingen bij moeder, foetus myocardinfarct en instabiele angor): en pasgeborene bij gebruik in het 300 mg zo vlug mogelijk na de eerste derde trimester van de zwanger- symptomen en bij voorkeur in een schap. Bij chronisch gebruik van oplosbare vorm, gevolgd door 160 mg hoge doses in het derde trimester, per dag gedurende één maand; nadien bestaat er een risico van verlengde overgaan tot secundaire preventie (75 zwangerschap en arbeid, en van à 100 mg p.d.). vervroegde sluiting van de ductus − Acute fase van het ischemisch cere- arteriosus. brovasculair accident (na uitsluiten van − Gebruik van acetylsalicylzuur in lage cerebrale bloeding): eerste dosis van dosis (< 100 mg p.d.) vanaf het einde 160 à 300 mg, gevolgd door 75 à 100 van het eerste trimester kan nuttig zijn mg per dag. bij vrouwen met hoog risico van pre- − Preventie: 75 à 100 mg per dag. eclampsie; er wordt aanbevolen om de inname van acetylsalicylzuur5à10 Enkel de preparaten op basis van dagen vóór de geplande bevallings- acetylsalicylzuur die als antiaggre- datum te stoppen [zie Folia april gantia worden aangewend, worden hier 2016]. vermeld; preparaten die ook koorts en − Borstvoeding: er zijn geen gegevens pijn als indicatie hebben, worden met lage doses; gebruik van hoge vermeld in 8.2.2. 112 BLOED EN STOLLING

Niet-maagsapresistente • na een myocardinfarct (vanaf preparaten enkele dagen tot 35 dagen), na een ischemisch cerebrovasculair acci- ASPIRINE (Bayer) dent (vanaf 7 dagen tot 6 maanden) acetylsalicylzuur of bij patiënten die lijden aan een oplosb. tabl. (deelb.) perifere arteriële aandoening; 30 x 100 mg 3,87 € • acuut coronair syndroom (altijd in associatie met acetylsalicylzuur); Maagsapresistente preparaten • na electieve PTCA en stenting (in associatie met ASA); ACETYLSALICYLIC ACID KRKA (KRKA) • voorkamerfibrillatie: preventie van acetylsalicylzuur arteriële trombo-embolische aandoe- maagsapresist. tabl. 84 x 100 mg 10,15 € ningen bij patiënten met een laag 168 x 100 mg 19,09 € bloedingsrisico die niet kunnen behandeld worden met orale anti- ASA EG (Eurogenerics) coagulantia (altijd in associatie met acetylsalicylzuur acetylsalicylzuur). maagsapresist. tabl. − Prasugrel (altijd in associatie met 84 x 100 mg b Ш 7,10 € 100 x 100 mg b Ш 7,52 € acetylsalicylzuur): acuut coronair syn- 168 x 100 mg b Ш 8,45 € droom met percutane coronaire angioplastie. ASAFLOW (Takeda) − Ticlopidine: preventie van arteriële acetylsalicylzuur trombo-embolische aandoeningen bij maagsapresist. tabl. 56x80mg b Ш 6,73 € bv. coronaire en perifere angioplastie, 112x80mg b Ш 7,89 € en sommige types hemodialyse. 168x80mg b Ш 9,56 € 56 x 160 mg 10,80 € Contra-indicaties − CARDIOASPIRINE (Bayer) Actieve bloeding en verhoogd bloedingsrisico. acetylsalicylzuur maagsapresist. tabl. − Leverinsufficiëntie. 56 x 100 mg 7,96 € − Prasugrel: ook antecedenten van 84 x 100 mg 11,94 € CVA of TIA. − Ticlodipine: ook antecedenten van 2.1.1.2. Thiënopyridines leukopenie, trombocytopenie, agranulocytose, trombocytopenische purpura. Deze antiaggregantia zijn irreversibele Ongewenste effecten P2Y12-receptorantagonisten. Clopido- grel en prasugrel zijn prodrugs die in − Bloeding. de lever omgezet worden tot een − Hematologische toxiciteit, vooral met actieve metaboliet. ticlopidine, minder met clopidogrel en prasugrel: beenmergdepressie (vooral Plaatsbepaling neutropenie), trombotische trombocy- − Clopidogrel heeft in monotherapie topenische purpura. slechts een beperkte plaats in de cardiovasculaire preventie, en het wordt Interacties vooral gebruikt wanneer acetylsali- − Verhoogd risico van bloeding bij cylzuur gecontra-indiceerd is of niet inname van meerdere antitrombotische verdragen wordt. middelen of bij associëren van thiëno- − Clopidogrel heeft in combinatie met pyridines met andere middelen die acetylsalicylzuur een heel beperkte bloeding kunnen veroorzaken zoals de plaats bij voorkamerfibrillatie: wanneer NSAID’s, de SSRI’s en de serotonine- orale anticoagulantia gecontra-indien noradrenaline-heropnameremmers ceerd zijn of om andere redenen niet (SNRI’s). wenselijk zijn bij patiënten met een laag − Clopidogrel is een substraat van bloedingsrisico [zie Folia november CYP2C19 en een inhibitor van CYP2B6 2009]. en CYP2C8 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.); − Clopidogrel en prasugrel hebben een de omzetting van clopidogrel tot zijn plaats bij sommige acute coronaire actieve metaboliet kan geremd worden syndromen [zie Folia januari 2008 en door protonpompinhibitoren (vooral Folia juli 2010]. omeprazol, esomeprazol en in mindere − Ticlopidine heeft slechts een zeer mate lansoprazol), met vermindering beperkte plaats, o.a. wegens zijn van het antiaggregerend effect; de hematologische ongewenste effecten. klinische relevantie hiervan is onduidelijk [zie 3.1.1.2. en Folia januari Indicaties (synthese van de SKP) 2011 en Folia juni 2013]. Als het samen − Clopidogrel: geven van clopidogrel met een PPI ANTITROMBOTICA 113 essentieel is, lijkt het voorzichtiger PLAVIX (PI-Pharma) omeprazol en esomeprazol te vermij- clopidogrel (waterstofsulfaat) den. filmomh. tabl. − 28x75mg R/b Ч 7,94 € Ticlopidine is een inhibitor van 84x75mg R/b Ч 14,76 € CYP1A2, CYP2B6 en CYP2C19 (zie (parallelinvoer) Tabel Ic. in Inl.6.3.). Prasugrel Bijzondere voorzorgen − Dosering 5 à 10 mg p.d. in 1 dosis; bij Voor nierinsufficiëntie en voor preope- patiënten ouder dan 75 jaar en patiënten ratief stoppen: zie 2.1. die minder dan 60 kg wegen: 5 mg p.d. − Ticlopidine: regelmatige controle van het bloedbeeld is nodig. EFIENT (Daiichi Sankyo) , prasugrel (hydrochloride) filmomh. tabl. 28x5mg R/bЉШ 57,48 € Clopidogrel 84x5mg R/bЉШ 156,02 € 28x10mg R/bЉШ 57,48 € Dosering preventie: 75 mg p.d. in 1 dosis 84x10mg R/bЉШ 156,02 € (eenmalig 300 mg bij acute coronaire syndromen) Ticlopidine CLOPIDOGREL APOTEX (Apotex) TICLID (Sanofi Belgium) clopidogrel (besilaat) filmomh. tabl. ticlopidine, hydrochloride 28x75mg R/b Ч 7,94 € filmomh. tabl. 84x75mg R/b Ч 14,76 € 60 x 250 mg R/aЉbЉcЉЧ22,98 €

TICLID (PI-Pharma) CLOPIDOGREL EG (Eurogenerics) ticlopidine, hydrochloride clopidogrel (besilaat) filmomh. tabl. filmomh. tabl. 60 x 250 mg R/aЉbЉcЉЧ22,98 € 28x75mg R/b Ч 7,94 € (parallelinvoer) 98x75mg R/b Ч 16,50 € TICLOPIDINE TEVA (Teva) CLOPIDOGREL (HCL) SANDOZ (Sandoz) ticlopidine, hydrochloride clopidogrel (hydrochloride) filmomh. tabl. filmomh. tabl. 90 x 250 mg R/aЉbЉcЉЧ27,94 € 28x75mg R/b Ч 7,94 € 84x75mg R/b Ч 14,76 € 98x75mg R/b Ч 16,50 € 2.1.1.3. Dipyridamol

CLOPIDOGREL (HCL) SANDOZ (PI-Pharma) Plaatsbepaling clopidogrel (hydrochloride) − Voor dipyridamol in monotherapie is filmomh. tabl. de evidentie van doeltreffendheid bij 84x75mg R/b Ч 14,76 € de cardiovasculaire preventie zeer 98x75mg R/b Ч 16,50 € (parallelinvoer) zwak. − De studies waarin aangetoond werd dat de (vaste) associatie dipyridamol + CLOPIDOGREL KRKA (KRKA) acetylsalicylzuur in de secundaire pre- clopidogrel (hydrochloride) ventie na TIA of cerebrovasculair acci- filmomh. tabl. 28x75mg R/b Ч 7,94 € dent iets doeltreffender is dan acetyl- 84x75mg R/b Ч 14,79 € salicylzuur alleen [zie Folia juni 2017], 100x75mg R/b Ч 16,74 € werden allen uitgevoerd met dipyridamol met gereguleerde afgifte (niet CLOPIDOGREL MYLAN (Mylan) meer beschikbaar in België). Voor de clopidogrel (hydrochloride) associatie dipyridamol met normale filmomh. tabl. afgifte + acetylsalicylzuur is er geen 30x75mg R/b Ч 8,18 € evidentie voor werkzaamheid in deze 90x75mg R/b Ч 15,52 € indicatie. − Dipyridamol wordt soms intraveneus CLOPIDOGREL TEVA (Teva) gebruikt als diagnostisch middel bij clopidogrel (hydrochloride) coronairlijden. filmomh. tabl. − Angina pectoris is geen indicatie. 28x75mg R/b Ч 7,94 € 100x75mg R/b Ч 16,71 € Indicaties (synthese van de SKP) − PLAVIX (Sanofi Belgium) Preventie van trombo-embolische clopidogrel (waterstofsulfaat) verwikkelingen bij klepprothesen, in filmomh. tabl. combinatie met een vitamine K-anta- 30 x 300 mg H.G. [47 €] gonist. 114 BLOED EN STOLLING

Ongewenste effecten − Antecedenten van intracraniële bloe- − Bloeding. ding. − Gastro-intestinale klachten, hoofdpijn, − Leverinsufficiëntie. warmte-opwellingen, hypotensie. Ongewenste effecten Interacties − Bloeding. − − Verhoogd risico van bloeding bij Hoofdpijn, dyspneu, hyperuricemie. − inname van meerdere antitrombotische Hartgeleidingsstoornissen (met ven- middelen of bij associëren van dipyri- triculaire pauzes, vooral bij de start damol met andere middelen die bloe- van de behandeling). ding kunnen veroorzaken zoals de NSAID’s, de SSRI’s en de serotonine- Interacties en noradrenaline-heropnameremmers − Verhoogd risico van bloeding bij (SNRI’s). inname van meerdere antitrombotische − Verhoogd effect van adenosine door middelen of bij associëren van ticagre- dipyridamol: dosisreductie van adeno- lor met andere middelen die bloeding sine is nodig. kunnen veroorzaken zoals de NSAID’s, de SSRI’s en de serotonine- en nora- Bijzondere voorzorgen drenaline-heropnameremmers (SNRI’s). − − Voor nierinsufficiëntie en voor preope- Ticagrelor is een substraat en inhi- ratief stoppen: zie 2.1. bitor van CYP3A4 en een substraat en inhibitor van P-gp (zie Tabel Ic. in Dosering Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). - preventie bij klepprothesen: 300 à 450 mg p.d. in meerdere doses, in Bijzondere voorzorgen combinatie met een vitamine K-anta- − gonist Voor nierinsufficiëntie en voor preoperatief stoppen: zie 2.1. − DIPYRIDAMOLE EG (Eurogenerics) Voorzichtigheid is geboden bij patiën- dipyridamol ten met risico van bradycardie en bij filmomh. tabl. (deelb.) patiënten met astma of COPD. 60 x 150 mg bЉ Ш 8,97 € Dosering - acuut coronair syndroom: 180 mg p.d. Combinatiepreparaten in 2 doses - myocardinfarct in de voorgeschiedenis: De specialiteit Aggrenoxt is niet meer 120 mg p.d. in 2 doses op de markt sinds december 2018. BRILIQUE (AstraZeneca) 2.1.1.4. Ticagrelor ticagrelor filmomh. tabl. 60x60mg R/bЉШ 68,96 € Ticagrelor is een antiaggregans, che- 168x60mg R/bЉШ 164,09 € misch verwant aan adenosine; het is 56x90mg R/bЉШ 73,72 € 168x90mg R/b 202,81 € een reversibele P2Y12-receptoranta- ЉШ gonist.

Plaatsbepaling 2.1.1.5. Antagonisten van de gly- coproteïne IIb/IIIa-recep- − De plaats van ticagrelor ten opzichte toren van de andere antiaggregantia gebruikt bij coronairlijden, is niet duidelijk. Het Abciximab (niet meer beschikbaar in werd vooral bestudeerd bij acuut coro- België), eptifibatide en tirofiban zijn nair syndroom met stenting. antagonisten van de glycoproteïne IIb/IIIa-receptoren die een rol spelen Indicaties (synthese van de SKP) bij de bloedplaatjesaggregatie. − Preventie van arteriële trombo-embolische aandoeningen, altijd in asso- Indicaties (synthese van de SKP) ciatie met acetylsalicylzuur, bij patiënten − Acute situaties zoals coronaire angio- met: plastie, instabiele angor resistent tegen • acuut coronair syndroom, en dit de conventionele behandeling, en non- gedurende 12 maanden; Q-wave myocardinfarct, telkens in • myocardinfarct in de voorgeschie- associatie met acetylsalicylzuur en denis en verhoogd trombo-embo- heparine. lisch risico. Contra-indicaties Contra-indicaties − Actieve bloeding en verhoogd bloe- − Actieve bloeding en verhoogd bloedingsrisico. dingsrisico. − Leverinsufficiëntie. ANTITROMBOTICA 115

− Eptifibatide: ook ernstige nierinsuffi- Ongewenste effecten ciëntie. − Bloeding. − Warmte-opwellingen, hoofdpijn, Ongewenste effecten gastro-intestinale stoornissen, pijn ter − Bloeding. hoogte van de kaak. − Trombocytopenie. − Hypotensie, brady- en tachycardie. − Zelden: overgevoeligheidsreacties. Interacties − Interacties Verhoogd risico van bloeding bij − inname van meerdere antitrombotische Verhoogd risico van bloeding bij middelen of bij associëren van epop- inname van meerdere antitrombotische rostenol met andere middelen die middelen of bij associëren van antago- bloeding kunnen veroorzaken zoals de nisten van de glycoproteïne IIb/IIIa-re- NSAID’s, de SSRI’s en de serotonine- ceptoren met andere middelen die en noradrenaline-heropnameremmers bloeding kunnen veroorzaken zoals de (SNRI’s). NSAID’s, de SSRI’s en de serotonine- en noradrenaline-heropnameremmers FLOLAN (GSK) , (SNRI’s). epoprostenol (natrium) inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac., thermostabiele formule] Abciximab 1 x 0,5 mg + 50 ml solv. H.G. [47 €] 1x1,5mg+2x50mlsolv. De specialiteit Reoprot is niet meer op H.G. [58 €] de markt sinds december 2018. (weesgeneesmiddel)

VELETRI (Actelion) Eptifibatide epoprostenol (natrium) inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 0,5 mg H.G. [47 €] EPTIFIBATIDE ACCORD (Accord) 1 x 1,5 mg H.G. [58 €] eptifibatide inj. oploss. i.v. [flac.] 1 x 10 ml 2 mg/1 ml H.G. [10 €] 2.1.2. ANTICOAGULANTIA inf. oploss. i.v. [flac.] 1 x 100 ml 0,75 mg/1 ml H.G. [30 €] In dit hoofdstuk worden achtereenvolgens besproken: INTEGRILIN (GSK) − de orale anticoagulantia: eptifibatide • vitamine K-antagonisten inj. oploss. i.v. [flac.] • directe orale anticoagulantia 1 x 10 ml 2 mg/1 ml H.G. [10 €] inf. oploss. i.v. [flac.] (DOAC’s) 1 x 100 ml 0,75 mg/1 ml − de parenterale anticoagulantia: H.G. [31 €] • heparines: niet gefractioneerde heparines, heparines met laag moleculair gewicht en heparinoïden Tirofiban • bivalirudine • fondaparinux AGGRASTAT (Correvio) • proteïne C tirofiban (hydrochloride) • antitrombine. inf. oploss. i.v. [zak] 1 x 250 ml 0,05 mg/1 ml H.G. [161 €] Plaatsbepaling inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] − 1 x 50 ml 0,25 mg/1 ml De voordelen van een antistollings- H.G. [161 €] behandeling moeten altijd afgewogen worden tegen het bloedingsrisico. Om het tromboserisico in te schatten 2.1.1.6. Epoprostenol bestaan verschillende schalen waaronder het veel gebruikte CHA2DS2- Epoprostenol is een natuurlijk prostag- VASc bij voorkamerfibrillatie [zie Folia landine. maart 2012]; voor het bloedingsrisico wordt vaak de HAS-BLED schaal Indicaties (synthese van de SKP) gebruikt [zie Transparantiefiche «Voor- − kamerfibrillatie»]. Bij nierdialyse met hoog bloedings- − risico, in plaats van heparine. Veneuze trombo-embolie: het nut van − Pulmonale hypertensie. anticoagulatie staat vast bij de behandeling en ook bij de preventie in hoogri- sicosituaties (bv. majeure orthope- Contra-indicaties dische, abdominale of pelvische chi- − Ernstige linkerventrikeldisfunctie. rurgie). Voor wat betreft preventie bij 116 BLOED EN STOLLING minder risicovolle situaties moet een Plaatsbepaling risico-batenafweging gemaakt worden. − Zie 2.1.2. − Risico van of bewezen arteriële trom- − De vitamine K-antagonisten blijven bo-embolie: goed onderbouwde indi- de enige optie bij kleplijden en een caties zijn klepprothesen, bepaalde correcte keuze bij heel wat patiënten vormen van hartkleplijden, acute ische- wanneer langdurige orale anticoagu- mische accidenten en voorkamerfibrillatie gewenst is [zie Folia januari latie (tenzij bij jonge patiënten en 2008, Folia maart 2012 en Folia januari patiënten zonder cardiale risicofac- 2017]. Dit geldt zeker bij nierinsuffi- toren). ciëntie. De verlenging van de protrom- − Niet-gefractioneerde (klassieke) hepa- binetijd is een maat voor het effect van rine wordt nog gebruikt voor acute vitamine K-antagonisten, en wordt anticoagulatie in sommige gevallen (bv. uitgedrukt als International Normalized bij hemodynamische instabiliteit, zeer Ratio (INR). groot bloedingsrisico, ernstige nierin- − De vitamine K-antagonisten beschik- sufficiëntie). baar in België zijn acenocoumarol − Bij preventie van diepe veneuze (halfwaardetijd van 8 uur, overeen- trombose worden heparines met laag komend met een antistolling van 48 moleculair gewicht, vitamine K-anta- uur na de laatste inname), warfarine gonisten of directe orale anticoagu- (halfwaardetijd van 20 à 60 uur, over- lantia (DOAC’s) gegeven. eenkomend met een antistolling van 2 − Bij behandeling van diepe veneuze à 5 dagen na de laatste inname) en trombose en longembool worden fenprocoumon (halfwaardetijd van 140 heparines met laag moleculair gewicht à 160 uur, overeenkomend met een of directe orale anticoagulantia antistolling van1à2weken na de (DOAC’s) gegeven: hun werkzaamheid laatste inname). en veiligheid zijn vergelijkbaar. Voort- − De vitamine K-antagonisten met zetting van de behandeling gedurende lange halfwaardetijd geven een meer enkele maanden gebeurt met vitamine stabiele anticoagulatie. K-antagonisten of DOAC’s. − Warfarine is de best bestudeerde − Bij voorkamerfibrillatie is de antitrom- vitamine K-antagonist. botische benadering even belangrijk − Dikwijls worden vitamine K-antago- als de benadering van het ritmepro- nisten reeds gestart tijdens de hepari- bleem (zie 1.8.). Vitamine K-antago- netherapie, en wordt heparine gedu- nisten en DOAC’s kunnen gebruikt rende enkele dagen voortgezet tot de worden, met vergelijkbare werkzaam- gewenste INR is bereikt. heid en veiligheid [zie Folia mei 2014, Folia januari 2017 en Transparantie- fiches «Voorkamerfibrillatie» en «CVA: Indicaties (synthese van de SKP) Secundaire preventie»]. − Het niet kunnen monitoren van een − Behandeling en preventie van trom- behandeling met DOAC’s (vooral bij bo-embolische aandoeningen, zoals patiënten met nierinsufficiëntie), het bij diepe veneuze trombose en lon- ontbreken van een antidotum voor gembool, aansluitend op de initiële sommige, het gebrek aan veiligheids- behandeling met heparine. gegevens op lange termijn en de veel − Hartklepprothesen. hogere kostprijs moeten afgewogen − Voorkamerfibrillatie: in secundaire worden tegen het grotere gebruiks- preventie (na doorgemaakt TIA of CVA), gemak van de DOAC’s vergeleken met en bij de meeste patiënten ook in vitamine K-antagonisten [zie Folia primaire preventie [zie Transparantie- januari 2017]. fiches «Aanpak van voorkamerfibril- − Bij hartklepprothesen blijven vitamine latie» en «Secundaire preventie van K-antagonisten de eerste keuze, en cerebrovasculaire accidenten» en zijn DOAC’s gecontra-indiceerd. Folia januari 2017]. 2.1.2.1. Orale anticoagulantia Contra-indicaties 2.1.2.1.1. Vitamine K-antagonis- − Actieve bloeding en verhoogd bloe- ten dingsrisico. − Acute bacteriële endocarditis. De vitamine K-antagonisten (coumari- − Zwangerschap. ne-anticoagulantia) inhiberen t.h.v. de − Leverinsufficiëntie. lever de synthese van de stollingsfac- − Acenocoumarol en warfarine: ern- toren II (protrombine), VII, IX en X, en stige nierinsufficiëntie. van de stollingsinhibitoren proteïne C en proteïne S. ANTITROMBOTICA 117

Ongewenste effecten − Het streefcijfer bij de meeste indica- − De vitamine K-antagonisten zijn ties is een INR 2 tot 3, bij sommige geneesmiddelen met een nauwe mechanische hartkleppen 2,5 tot 3,5 therapeutisch-toxische marge. [zie Folia februari 2009]. De dosering − Bloeding. moet aangepast worden in functie van − Tijdelijke verhoging van de leveren- de INR. zymen. − Bij elke wijziging in de behandeling − Zelden: huidnecrose, allergische (zeker bij toevoegen of stoppen van reacties. één der geneesmiddelen vermeld in Tabel 2a. in 2.1.2.1.1.) bij een patiënt Zwangerschap en borstvoeding behandeld met een vitamine K-anta- − Bij zwangere vrouwen zijn vitamine gonist, moet de INR binnen korte K-antagonisten gecontra-indiceerd: termijn gecontroleerd worden. er is een teratogeen effect tijdens − Ouderen zijn gevoeliger voor de het eerste trimester en een ver- vitamine K-antagonisten en het is bij hoogd risico van bloedingen bij de hen moeilijker een stabiele INR te pasgeborene bij toediening op het bereiken. einde van de zwangerschap; hepa- − Bij afwezigheid van leverlijden lijkt rines met laag moleculair gewicht beperkt of matig drinken van alcohol verdienen de voorkeur. het effect van de vitamine K-antagonisten niet te beïnvloeden. Bij chroni- Interacties sche, overmatige drinkers kunnen − Verhoogd risico van bloeding bij hoger dan verwachte doses vitamine inname van meerdere antitrombotische K-antagonist nodig zijn (snellere afbraak middelen of bij associëren van vitamine in de lever). Bij occasioneel overmatig K-antagonisten met andere middelen drinken (binge-drinken) zijn uitgespro- die bloeding kunnen veroorzaken zoals ken schommelingen in de INR beschre- de NSAID’s, de SSRI’s en de seroto- ven, zeker bij patiënten met leverinsuf- nine- en noradrenaline-heropnamer- ficiëntie. emmers (SNRI’s). − Sommige patiënten zijn op geneti- − Geneesmiddelen en bepaalde voe- sche basis extra gevoelig voor war- dingsmiddelen kunnen het anticoagu- farine. lerend effect van de vitamine K-anta- − Overdosering: gonisten beïnvloeden door farmaco- • bij INR < 5 of niet-levensbedrei- dynamische of farmacokinetische gende bloeding: de dosis vermin- mechanismen (dit laatste vooral door deren met 10 à 20%; invloed op hun afbraak). • bij INR > 5 en hoog bloedings- − De farmacodynamische interacties risico, of bij INR > 10: vitamine K gelden voor de drie beschikbare vita- (meestal per os, zie 14.2.1.4.)en mine K-antagonisten. De farmacoki- warfarine herstarten aan een 30% netische interacties gelden zeker voor lagere dosis eenmaal de INR terug warfarine, dat best bestudeerd is, maar <3; waarschijnlijk ook voor acenocou- • bij INR > 5 maar gering bloedings- marol. risico:1à3doses overslaan en − De voornaamste interacties worden warfarine herstarten aan een 30% vermeld in Tabel 2a. in 2.1.2.1.1. lagere dosis eenmaal de INR terug − Bij associëren van eender welk <3; geneesmiddel is voorzichtigheid • bij hoogdringendheid protrombine- geboden. Meer frequente meting van complexconcentraat (PCC, een con- de INR nodig, zeker bij associëren van centraat van stollingsfactoren II, VII, een geneesmiddel vermeld in Tabel 2a. IX en X) of eventueel vers plasma in 2.1.2.1.1. (geen eerste keuze) infunderen. − De vitamine K-antagonisten zijn substraten van CYP2C9 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). Dosering − De dosis van een vitamine K-anta- Bijzondere voorzorgen gonist nodig om de gewenste graad − Voor nierinsufficiëntie en voor preope- van antistolling (INR) te bereiken is ratief stoppen: zie 2.1. individueel zeer wisselend. 118 BLOED EN STOLLING

Tabel 2a. INVLOED VAN GENEESMIDDELEN OP HET EFFECT VAN DE VITAMINE K-ANTAGONISTEN De meeste informatie is afkomstig van observaties met warfarine, maar er wordt veronder- steld dat de waarschuwing ook geldt voor de andere vitamine K-antagonisten. Wanneer hieronder een klasse wordt vermeld, worden de geneesmiddelen behorend tot deze klasse niet apart vermeld.

TOENAME OF DALING VAN HET EFFECT Werd beschreven met − antitumorale middelen (allerlei) − fenytoïne − protease-inhibitoren

TOENAME VAN HET EFFECT Werd gezien met volgende middelen en klassen. − Amiodaron − Levothyroxine − Antibiotica − Mesterolon − Antitrombotica in onderlinge associatie − Metronidazol − Bezafibraat − Miconazol − Capecitabine − Nandrolon − Cefalosporines (vooral cefazoline) − NSAID’s − Cimetidine − Propafenon − Ciprofibraat − SSRI’s − Corticosteroïden (vooral dexamet- − Statines (vooral fluvastatine en rosuvasta- hason) tine) − Co-trimoxazol − Stiripentol − Danazol − Sulfamethoxazol − Disulfiram − Tamoxifen − Efavirenz − Tegafur − Fenofibraat − Testosteron − Fluconazol − Tibolon − Fluorouracil − Voriconazol − Itraconazol − Zafirlukast

DALING VAN HET EFFECT Werd beschreven met volgende middelen. − Aprepitant − Mercaptopurine − Azathioprine − Nevirapine − Bosentan − Primidon − Carbamazepine − Propylthiouracil − Colestipol − Rifampicine − Colestyramine − Ritonavir − Dabrafenib − Sigarettenrook − Elvitegravir − Sint-janskruid − Enzalutamide − Thiamazol − Fenobarbital − Vitamine K − Fosaprepitant ANTITROMBOTICA 119

− Toediening van een ladingsdosis • behandeling en secundaire pre- wordt niet meer toegepast. ventie van DVT en longembool, na − Bij ouderen, bij ondervoeding en bij een parenterale anticoagulerende inname van interagerende medicatie behandeling gedurende minstens 5 zijn lagere initiële doses aangewezen. dagen. − Edoxaban: Dosering zie rubriek «Dosering» • preventie van trombo-embolische events bij patiënten met niet-valvu- Acenocoumarol laire VKF geassocieerd aan één of meerdere risicofactoren; SINTROM (Merus Labs Luxco) • behandeling en secundaire pre- acenocoumarol ventie van diepe veneuze trombose tabl. en longembool na een parenterale 100x1mg R/b Ш 6,85 € anticoagulerende behandeling gedu- tabl. (deelb. in 4) 20x4mg R/b Ш 6,37 € rende minstens 5 dagen. − Rivaroxaban: • preventie van DVT en longembool Fenprocoumon bij majeure orthopedische chirurgie; • preventie van trombo-embolische MARCOUMAR (Meda Pharma) events bij patiënten met niet-valvu- fenprocoumon laire VKF geassocieerd aan één of tabl. (deelb. in 4) 25x3mg R/b Ш 6,30 € meerdere risicofactoren; • behandeling en secundaire preventie van DVT en longembool. Warfarine Contra-indicaties MAREVAN (Therabel) − Actieve bloeding en verhoogd bloe- warfarine, natrium tabl. (deelb.) dingsrisico. 25x5mg R/b Ш 6,28 € − Leverinsufficiëntie. − Kunstkleppen. − Dabigatran: ook ernstige nierinsuffi- 2.1.2.1.2. Directe orale anti- ciëntie. coagulantia (DOAC’s) Dabigatran, apixaban, edoxaban en Ongewenste effecten rivaroxaban zijn DOAC’s. Dabigatran − DOAC’s zijn geneesmiddelen met inhibeert rechtstreeks trombine; dabi- een nauwe therapeutisch-toxische gatran etexilaat is een prodrug die in marge. de lever omgezet wordt tot het actieve − Bloeding: het risico neemt toe bij dabigatran. Apixaban, edoxaban en nierinsufficiëntie. rivaroxaban zijn specifieke inhibitoren − Gastro-intestinale stoornissen, ver- van factor Xa. hoging van de leverenzymen. − Zelden: trombopenie. Plaatsbepaling − Dabigatran: ook vermoeden van licht − Zie 2.1.2. verhoogd risico van myocardinfarct.

Indicaties (synthese van de SKP) Zwangerschap en borstvoeding − − Apixaban: Er is heel weinig bekend over een • preventie van diepe veneuze trom- eventuele nadelige invloed van deze bose (DVT) en longembool bij middelen tijdens de zwangerschap en majeure orthopedische chirurgie de lactatie; uiterste voorzichtigheid is (heup- of knieprothese); geboden. • preventie van trombo-embolische events bij patiënten met niet-valvu- Interacties laire voorkamerfibrillatie (VKF) geas- − Verhoogd risico van bloeding bij socieerd aan één of meerdere risico- inname van meerdere antitrombotische factoren; middelen of bij associëren van DOAC’s • behandeling en secundaire pre- met andere middelen die bloeding ventie van DVT en longembool. kunnen veroorzaken zoals de NSAID’s, − Dabigatran: de SSRI’s en de serotonine- en nora- • preventie van DVT en longembool drenaline-heropnameremmers (SNRI’s). bij majeure orthopedische chirurgie; − Dabigatran is een substraat van P-gp • preventie van trombo-embolische (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). events bij patiënten met niet-valvu- − Apixaban is een substraat van laire VKF geassocieerd aan één of CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. in meerdere risicofactoren; Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). 120 BLOED EN STOLLING

− Edoxaban is een substraat van P-gp Dabigatran (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). − Rivaroxaban is een substraat van Dosering - primaire preventie van DVT: 220 mg CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. in p.d. in 1 dosis Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). - trombo-embolische preventie bij voorkamerfibrillatie: 300 mg p.d. in 2 doses; 220 mg p.d. in 2 doses indien > 80 Bijzondere voorzorgen jaar, matige nierinsufficiëntie of bij patiënten met hoog bloedingsrisico en − Voor nierinsufficiëntie en voor preope- laag trombo-embolisch risico ratief stoppen: zie 2.1. - behandeling en secundaire preventie − De nierfunctie controleren voor de van DVT en longembool: 300 mg p.d. start van de behandeling en op regel- in 2 doses; 220 mg p.d. in 2 doses matige tijdstippen bij patiënten ouder indien > 80 jaar, matige nierinsuffi- dan 75 jaar of bij elk vermoeden van ciëntie of bij patiënten met hoog bloe- vermindering van de nierfunctie, onge- dingsrisico acht de leeftijd van de patiënt [zie Folia PRADAXA (Boehringer Ingelheim) , december 2017]. dabigatran, etexilaat − Bij de overgang van gefractioneerde harde caps. heparines naar DOAC’s moet de hepa- 10x75mg R/bЉШ 19,73 € rine onmiddellijk gestopt worden (geen 60x75mg R/bЉШ 86,63 € 10 x 110 mg R/bЉШ 19,73 € overlapperiode). 60 x 110 mg R/bЉШ 86,63 € − Bij ernstige bloeding kunnen vers 180 x 110 mg R/bЉШ 241,37 € plasma of concentraten van stollings- 60 x 150 mg R/bЉШ 86,63 € factoren toegediend worden. Als 180 x 150 mg R/bЉШ 241,37 € antidotum voor dabigatran wordt idarucizumab, een monoklonaal antilichaam, Edoxaban gebruikt (zie 20.1.1.4. en Folia mei 2016). Studies met andere antidota Dosering - trombo-embolische preventie bij voor- zijn lopende. kamerfibrillatie: 60 mg p.d. in 1 dosis; − Routine monitoring van het effect van 30 mg p.d. in 1 dosis indien < 60 kg de anticoagulerende behandeling is op of matige of ernstige nierinsufficiëntie dit ogenblik niet mogelijk. - behandeling en secundaire preventie − Dabigatran: voorzichtigheid is van DVT en longembool: 60 mg p.d. in 1 dosis; 30 mg p.d. in 1 dosis indien geboden bij patiënten met ischemisch < hartlijden. 60 kg of matige of ernstige nierinsuf- ficiëntie

LIXIANA (Daiichi Sankyo) ▼ , edoxaban (tosilaat) Apixaban filmomh. tabl. 10x15mg R/bЉШ 32,11 € Dosering 28x30mg R/bЉШ 78,05 € - primaire preventie van DVT: 5 mg p.d. 98x30mg R/bЉШ 250,03 € in 2 doses 28x60mg R/bЉШ 78,05 € - trombo-embolische preventie bij voor- 98x60mg R/bЉШ 250,03 € kamerfibrillatie: 10 mg p.d. in 2 doses; ipv: 5 mg p.d. in twee doses indien >80j, < 60 kg of ernstige nierinsuffi- ciëntie - behandeling van DVT en longembool: 20 mg p.d. in 2 doses gedurende 7 dagen, nadien 10 mg p.d. in 2 doses - secundaire preventie van DVT en longembool: 5 mg p.d. in 2 doses

ELIQUIS (Bristol-Myers Squibb) , apixaban filmomh. tabl. 20 x 2,5 mg R/bЉШ 49,39 € 60 x 2,5 mg R/bЉШ 86,63 € 168 x 2,5 mg R/bЉШ 225,91 € 56x5mg R/bЉШ 81,47 € 168x5mg R/bЉШ 225,91 € ANTITROMBOTICA 121

Rivaroxaban Ongewenste effecten − Bloeding. Dosering − - primaire preventie van DVT: 10 mg p.d. Trombocytopenie (ook in de weken - trombo-embolische preventie bij voorna stoppen van de behandeling), kamerfibrillatie: 20 mg p.d. in 1 dosis; hyperkaliëmie (zie Inl.6.2.7.), tijdelijke 15 mg p.d. in 1 dosis bij matige of verhoging van de leverenzymen. ernstige nierinsufficiëntie − Zelden: allergische reacties; osteo- - behandeling en secundaire preventie porose en alopecie bij langdurig van DVT en longembool: 30 mg p.d. in gebruik (bv. bij zwangerschap). 2 doses gedurende 21 dagen, gevolgd door 20 mg p.d. in 1 dosis

XARELTO (Bayer) ▼ , Zwangerschap en borstvoeding rivaroxaban − Heparines worden als veilig filmomh. tabl. 10x10mg R/bЉШ 33,37 € beschouwd tijdens de zwangerschap 30x10mg R/bЉШ 86,60 € en de periode van borstvoeding. Indien 98x10mg R/bЉШ 250,03 € mogelijk wordt de heparinebehan- 28x15mg R/bЉШ 95,18 € 42x15mg R/bЉШ 125,75 € deling kort vóór de bevalling onder- 98x15mg R/bЉШ 250,03 € broken wegens het risico van bloeding. 28x20mg R/bЉШ 95,18 € 98x20mg R/bЉШ 250,03 € Interacties − Verhoogd risico van bloeding bij 2.1.2.2. Parenterale anticoagulan- inname van meerdere antitrombotische tia middelen of bij associëren van heparines met andere middelen die bloeding kunnen veroorzaken zoals de NSAID’s, de SSRI’s en de serotonine- en nora- 2.1.2.2.1. Heparines drenaline-heropnameremmers (SNRI’s). − Verhoogd risico van vaatspasmen uitgelokt door ergotderivaten.

2.1.2.2.1.1. Niet-gefractioneerde heparines Bijzondere voorzorgen − Voor nierinsufficiëntie en voor preoperatief stoppen: zie 2.1. Plaatsbepaling − De geactiveerde partiële trombop- − Zie 2.1.2. lastinetijd (Activated Partial Thrombo- − Niet-gefractioneerde (klassieke) hepa- plastin Time, APTT of Activated Cep- rines worden steeds minder gebruikt haline Time, ACT) volgen bij curatieve voor de preventie van veneuze trombo- toepassing. embolie. − Het trombocytenaantal volgen bij − Ze hebben het voordeel dat hun behandeling gedurende meer dan 5 effect snel reversibel is en dat ze niet dagen, vooral tijdens de eerste weken via de nier uitgescheiden worden. van de behandeling. − De kaliëmie opvolgen bij nierinsuffi- ciëntie. Indicaties (synthese van de SKP) − Antidotum: protamine 1.000 IE intra- − Behandeling van longembool en van veneus per 1.000 IE heparine (zo nodig diepe veneuze trombose; ook preven- te herhalen, zie 20.1.1.2.). tief bij bepaalde chirurgische ingrepen. − Dosering Acuut myocardinfarct, instabiele - behandeling van diepe veneuze trom- angor. bose en longembool − Preventie van trombose ter hoogte • intraveneus infuus: 20.000 à 40.000 van een centrale lijn en bij extracor- IE per 24 uur, na een intraveneuze porale circulatie, bv. bij dialyse. bolus van 5.000 of 10.000 IE • intraveneuze injecties: 5.000 à 10.000 IEomde4à6uur(met meer bloedingsrisico tijdens de pieken van het Contra-indicaties antistollingseffect) − Actieve bloeding en verhoogd bloe- • subcutane injecties: 10.000 IE om de dingsrisico. 8 uur − Trombocytopenie en antecedenten - iInfarct en instabiele angor: infuus van van trombocytopenie door heparines. 30.000 IE per 24 uur, na een intrave- − Acute bacteriële endocarditis. neuze bolus van 5.000 of 10.000 IE − Ernstige nierinsufficiëntie. 122 BLOED EN STOLLING

HEPARINE LEO (Leo) − Zelden: allergische reacties; osteo- heparine, natrium porose en alopecie bij langdurig inj./inf. oploss. i.v. [flac.] gebruik. 10 x 10 ml 100 IE/1 ml R/ 33,67 € 50x5ml5.000 IE/1 ml H.G. [124 €] Zwangerschap en borstvoeding HEPARINE NATRIUM B. BRAUN (B. Braun) − Heparines met laag moleculair heparine, natrium gewicht worden als veilig beschouwd inj./inf. oploss. i.v. [flac.] 10x5ml5.000 IE/1 ml H.G. [24 €] tijdens de zwangerschap en de periode van borstvoeding. Indien mogelijk wordt de heparinebehandeling kort 2.1.2.2.1.2. Heparines met laag vóór de bevalling onderbroken. moleculair gewicht Interacties Plaatsbepaling − Verhoogd risico van bloeding bij − Zie 2.1.2. inname van meerdere antitrombotische − Heparines met laag moleculair middelen of bij associëren van hepa- gewicht hebben een lange halfwaar- rines met laag moleculair gewicht met detijd en een hoge biologische andere middelen die bloeding kunnen beschikbaarheid. veroorzaken zoals de NSAID’s, de − Bij gebrek aan direct vergelijkende SSRI’s en de serotonine- en noradrenaline-heropnameremmers (SNRI’s). studies zijn er geen bewijzen van ver- − schil in werkzaamheid en ongewenste Verhoogd risico van vaatspasmen effecten tussen de diverse moleculen uitgelokt door ergotderivaten. binnen deze groep. Bijzondere voorzorgen − Indicaties (synthese van de SKP) Voor nierinsufficiëntie en voor preope- − ratief stoppen: zie 2.1. Behandeling en secundaire preventie − Nauwgezette klinische opvolging bij van diepe veneuze trombose en lon- nierinsufficiëntie en bij extreem magere gembool. − patiënten. Primaire preventie van diepe veneuze − Het trombocytenaantal volgen bij trombose bij ingrepen met matig tot behandeling gedurende meer dan 5 ernstig risico van trombose (bv. majeure dagen, vooral tijdens de eerste weken orthopedische, abdominale of pelvi- van de behandeling. sche chirurgie) of bij langdurige immo- − De kaliëmie opvolgen bij nierinsuffi- bilisatie bij patiënten met hoog risico ciëntie. van trombo-embolie. − − Antidotum: protamine neutraliseert Instabiele angor en acuut coronair het effect van heparines met laag syndroom, samen met acetylsalicylzuur. − moleculair gewicht slechts ten dele: Acuut ischemisch cerebrovasculair 1.400 IE protamine intraveneus neutra- accident (bevestigd door beeldvor- liseren ongeveer 1.000 IE anti-Xa van ming), samen met acetylsalicylzuur. − een heparine met laag moleculair Ter vervanging van vitamine K-anta- gewicht (zo nodig te herhalen) (voor gonisten tijdens de zwangerschap of protamine, zie 20.1.1.2.). bij ingrepen met hoog risico van bloeding. − Preventie van coagulatie in het extra- Dosering corporele circuit bij hemodialyse. − Heparines met laag moleculair gewicht worden subcutaan toege- Contra-indicaties diend en vereisen meestal geen moni- − toring. Bij ernstige nierinsufficiëntie is Actieve bloeding en verhoogd bloe- dosisaanpassing vereist. dingsrisico. − − De concentraties van de heparines Trombocytopenie en antecedenten met laag moleculair gewicht in de van trombocytopenie door heparines. verschillende specialiteiten worden − Acute bacteriële endocarditis. − hieronder uitgedrukt in eenheden anti- Nadroparine: ook ernstige nierinsuf- factor Xa-activiteit (IE anti-Xa). ficiëntie. − De dosering die bij elk product wordt gegeven, is deze voor de behandeling Ongewenste effecten van diepe veneuze trombose en lon- − Bloeding. gembool, en voor de preventie van − Trombocytopenie (geringer risico dan veneuze trombo-embolie bij laagrisi- met niet-gefractioneerde heparines). copatiënten. Bij uitgesproken risico van − Hyperkaliëmie (zie Inl.6.2.7.). veneuze trombo-embolie is de dosis − Tijdelijke verhoging van de leveren- hoger. Er bestaat geen eensgezindheid zymen. of bij chirurgische ingrepen de eerste ANTITROMBOTICA 123 dosis vóór of na de ingreep moet Nadroparine toegediend worden. − De behandelingsduur van diepe FRAXIPARINE (Aspen) veneuze trombose en longembool is nadroparine, calcium meestal 10 dagen, en nadien wordt inj. oploss. i.v./s.c./i.arter. [flac.] 10x5ml9.500 IE anti-Xa/1 ml de behandeling voortgezet met een H.G. [213 €] vitamine K-antagonist of een DOAC. inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 10 x 2.850 IE anti-Xa/0,3 ml R/b Ш 23,65 € 10 x 3.800 IE anti-Xa/0,4 ml R/b Ш 29,01 € Dalteparine 10 x 5.700 IE anti-Xa/0,6 ml R/b Ш 36,99 € 10 x 7.600 IE anti-Xa/0,8 ml R/b Ш 47,10 € FRAGMIN (Pfizer) 10 x 9.500 IE anti-Xa/1 ml R/b Ш 57,26 € dalteparine, natrium inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] Dosering 10 x 2.500 IE anti-Xa/0,2 ml - behandeling: 86 IE anti-Xa/kg om de 12 uur R/b Ш 26,01 € - preventie: 2.850 IE anti-Xa, bij hoog risico en 10 x 5.000 IE anti-Xa/0,2 ml bij langdurige immobilisatie tot 5.700 IE anti-Xa, R/b Ш 41,21 € p.d. in 1 injectie Dosering - behandeling: 200 IE anti-Xa/kg/d. in1à2 FRAXODI (Aspen) injecties nadroparine, calcium - preventie: 2.500 IE anti-Xa p.d. in 1 injectie, bij inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] hoog risico 5.000 IE anti-Xa p.d. in1à2 10 x 11.400 IE anti-Xa/0,6 ml injecties R/b Ш 77,94 € 10 x 15.200 IE anti-Xa/0,8 ml R/b Ш 100,85 € 10 x 19.000 IE anti-Xa/1 ml R/b Ш 123,72 € Enoxaparine Dosering behandeling: 171 IE anti-Xa/kg/d. in 1 injectie

CLEXANE (Sanofi Belgium) Tinzaparine enoxaparine, natrium inj. oploss. i.v./s.c. [voorgev. spuit] 10 x 2.000 IE anti-Xa/0,2 ml (20 mg/0,2 ml) INNOHEP (Leo) R/b Ш 24,38 € tinzaparine, natrium 10 x 4.000 IE anti-Xa/0,4 ml (40 mg/0,4 ml) inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] R/b Ш 39,00 € 10 x 2.500 IE anti-Xa/0,25 ml 10 x 6.000 IE anti-Xa/0,6 ml (60 mg/0,6 ml) R/b Ш 25,55 € R/b Ш 45,33 € 10 x 3.500 IE anti-Xa/0,35 ml 10 x 8.000 IE anti-Xa/0,8 ml (80 mg/0,8 ml) R/b Ш 31,13 € R/b Ш 51,61 € 10 x 4.500 IE anti-Xa/0,45 ml 10 x 10.000 IE anti-Xa/1 ml (100 mg/1 ml) R/b Ш 37,35 € R/b Ш 57,94 € 10 x 10.000 IE anti-Xa/0,5 ml 10 x 12.000 IE anti-Xa/0,8 ml (120 mg/0,8 ml) R/b Ш 74,21 € R/b Ш 79,75 € 10 x 14.000 IE anti-Xa/0,7 ml 10 x 15.000 IE anti-Xa/1 ml (150 mg/1 ml) R/b Ш 100,18 € R/b Ш 83,28 € 10 x 18.000 IE anti-Xa/0,9 ml Dosering R/b Ш 119,91 € - behandeling: 150 IE/kg/d. in 1 injectie, of 100 Dosering IE/kg om de 12 uur - behandeling: 175 IE anti-Xa/kg/d. in 1 injectie - preventie: 2000 IE, bij hoog risico en bij lang- - preventie: 50 IE anti-Xa/kg/d. in 1 injectie durige immobilisatie 4000 IE p.d. in 1 injectie 2.1.2.2.1.3. Heparinoïden Danaparoïde is een heparinoïd met laag moleculair gewicht. Plaatsbepaling − Zie 2.1.2. Indicaties (synthese van de SKP) − Preventie en behandeling van diepe veneuze trombose in plaats van heparine bij (antecedenten van) trombocytopenie door heparines. Contra-indicaties − Actieve bloeding en verhoogd bloedingsrisico. − Acute bacteriële endocarditis. 124 BLOED EN STOLLING

− Leverinsufficiëntie. rudine met andere middelen die bloeding kunnen veroorzaken zoals de Ongewenste effecten NSAID’s, de SSRI’s en de serotonine- − Bloeding. en noradrenaline-heropnameremmers − Tijdelijke verhoging van de leveren- (SNRI’s). zymen, rash. − Zelden: trombocytopenie. Bijzondere voorzorgen − Voor nierinsufficiëntie en voor preope- Interacties ratief stoppen: zie 2.1. − Verhoogd risico van bloeding bij − Bij ernstige bloeding kunnen vers inname van meerdere antitrombotische plasma of concentraten van stollings- middelen of bij associëren van hepari- factoren toegediend worden. noïden met andere middelen die bloe- − Monitoring van de anticoagulerende ding kunnen veroorzaken zoals de behandeling is niet mogelijk. NSAID’s, de SSRI’s en de serotonine- en noradrenaline-heropnameremmers BIVALIRUDIN ACCORD HEALTHCARE (SNRI’s). (Accord) , bivalirudine inj./inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] Danaparoïde 1 x 250 mg H.G. [191 €]

ORGARAN (Aspen) danaparoïde, natrium 2.1.2.2.3. Fondaparinux inj./inf. oploss. i.v./s.c. [amp.] 10 x 750 IE anti-Xa/0,6 ml Fondaparinux is een synthetische, H.G. [457 €] specifieke inhibitor van factor Xa.

2.1.2.2.2. Bivalirudine Plaatsbepaling − Zie 2.1.2. Bivalirudine inhibeert rechtstreeks trombine. Indicaties (synthese van de SKP) − Plaatsbepaling Preventie van diepe veneuze trom- − bose en longembool bij majeure ortho- Zie 2.1.2. pedische chirurgie en bij hoogrisico- Indicaties (synthese van de SKP) patiënten bij abdominale chirurgie en − immobilisatie. Antistollingsbehandeling bij percutane − Acuut coronair syndroom (instabiele coronaire interventie. − angor en myocardinfarct). Patiënten met instabiele angor of − Acute symptomatische en uitge- myocardinfarct zonder ST-segment- breide oppervlakkige veneuze trom- stijging, gepland voor dringende inter- bose van de onderste ledematen. ventie. Contra-indicaties Contra-indicaties − − Actieve bloeding en verhoogd bloe- Actieve bloeding en verhoogd bloedingsrisico. dingsrisico. − − Kunstkleppen. Bacteriële endocarditis. − Acute bacteriële endocarditis. Ongewenste effecten − Ernstige nierinsufficiëntie. − Bloeding. Ongewenste effecten − Gastro-intestinale stoornissen, stij- − Bloeding: het risico neemt toe bij ging van de leverenzymen, rash. nierinsufficiëntie. − Zelden: anemie, trombocytopenie. − Gastro-intestinale stoornissen, tijdelijke verhoging van de leverenzymen. Interacties − Zelden: anafylactische reacties. − Verhoogd risico van bloeding bij inname van meerdere antitrombotische Zwangerschap en borstvoeding middelen of bij associëren van fonda- − Er is heel weinig bekend over een parinux met andere middelen die bloe- eventuele nadelige invloed van deze ding kunnen veroorzaken zoals de middelen tijdens de zwangerschap; NSAID’s, de SSRI’s en de serotonine- uiterste voorzichtigheid is geboden. en noradrenaline-heropnameremmers (SNRI’s). Interacties − Verhoogd risico van bloeding bij Bijzondere voorzorgen inname van meerdere antitrombotische − Voor nierinsufficiëntie en voor preope- middelen of bij associëren van bivali- ratief stoppen: zie 2.1. ANTITROMBOTICA 125

− Bij ernstige bloeding kunnen vers Interacties plasma of concentraten van stollings- − Verhoogd risico van bloeding bij factoren toegediend worden. inname van meerdere antitrombotische − Monitoring van de anticoagulerende middelen of bij associëren van behandeling is niet mogelijk. antitrombine met andere middelen die Dosering preventie: 2,5 mg p.d. in 1 bloeding kunnen veroorzaken zoals de injectie NSAID’s, de SSRI’s en de serotonine- en noradrenaline-heropnameremmers ARIXTRA (Aspen) (SNRI’s). fondaparinux, natrium inj. oploss. i.v./s.c. [voorgev. spuit] ANTITROMBINE III-CONCENTRAAT BAXALTA 10 x 2,5 mg/0,5 ml H.G. [43 €] (Baxalta) (i.v.: uitzonderlijk, zie SKP) antitrombine (humaan plasma) inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] 1 x 500 IE + 10 ml solv. 2.1.2.2.4. Proteïne C H.G. [194 €] 1 x 1.000 IE + 20 ml solv. H.G. [383 €] Proteïne C is een derivaat van humaan (met naalden en infuusset) plasma. Indicaties (synthese van de SKP) − Hypercoagulabiliteit door een aange- 2.1.3. TROMBOLYTICA boren tekort aan proteïne C. Trombolytica kunnen recent gevormde Ongewenste effecten bloedklonters oplossen door plasmi- − Bloeding. nogeen om te zetten in plasmine, dat − Overgevoeligheidsreacties. een fibrinolytische activiteit heeft. − Risico van overdracht van infecties, zoals met alle bloedderivaten. Indicaties (synthese van de SKP) Interacties − Alteplase: acuut myocardinfarct, − Verhoogd risico van bloeding bij longembool, ischemisch cerebrovas- inname van meerdere antitrombotische culair accident. middelen of bij associëren van proteïne − Tenecteplase: acuut myocardinfarct. C met andere middelen die bloeding − Urokinase: longembool, arteriële of kunnen veroorzaken zoals de NSAID’s, veneuze trombose. de SSRI’s en de serotonine- en noradrenaline-heropnameremmers (SNRI’s). Contra-indicaties CEPROTIN (Baxalta) − Actieve bloeding en verhoogd bloe- proteïne C (humaan plasma) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] dingsrisico. 1x500IE+5mlsolv. H.G. [876 €] − Bacteriële endocarditis, pericarditis. 1 x 1.000 IE + 10 ml solv. − Acute pancreatitis. H.G. [1.751 €] − Leverinsufficiëntie. − Ernstige nierinsufficiëntie. 2.1.2.2.5. Antitrombine − Alteplase in de indicatie CVA: ook convulsies, antecedenten van ernstig Antitrombine is een derivaat van CVA, van CVA in de laatste drie humaan plasma. maanden of van CVA bij diabetici; hyper- of hypoglykemie. Indicaties (synthese van de SKP) − Urokinase: ernstige nierinsufficiëntie. − Preventie en behandeling van trombo-embolische accidenten bij patiënten met aangeboren of verworven tekort Ongewenste effecten aan antitrombine. − Bloeding. − Zelden: overgevoeligheidsreacties. Contra-indicaties − Antecedenten van heparine-geïndu- ceerde trombocytopenie. Interacties − Verhoogd risico van bloeding bij Ongewenste effecten inname van meerdere antitrombotische − Bloeding. middelen of bij associëren van trombo- − Overgevoeligheidsreacties. lytica met andere middelen die bloeding − Risico van overdracht van infecties, kunnen veroorzaken zoals de NSAID’s, zoals met alle bloedderivaten. de SSRI’s en de serotonine- en nora- − Zelden: trombocytopenie. drenaline-heropnameremmers (SNRI’s). 126 BLOED EN STOLLING

Alteplase Indicaties (synthese van de SKP) − Ernstige hepatische veno-occlusieve ACTILYSE (Boehringer Ingelheim) ziekte bij hematopoëtische stamcel- alteplase (biosynthetisch) transplantatie. inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] 1 x 20 mg + 20 ml solv. H.G. [166 €] 1 x 50 mg + 50 ml solv. H.G. [415 €] Contra-indicaties (bevat gentamicine) − Gelijktijdig gebruik van trombolytica.

Tenecteplase Ongewenste effecten METALYSE (Boehringer Ingelheim) − Bloeding. tenecteplase (biosynthetisch) − inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. Hypotensie. [flac. + voorgev. spuit] − Braken. 1 x 8.000E+8mlsolv. H.G. [715 €] 1 x 10.000E+10mlsolv. H.G. [766 €] Interacties − Verhoogd risico van bloeding bij Urokinase inname van meerdere antitrombotische middelen of bij associëren met andere ACTOSOLV (Eumedica) middelen die bloeding kunnen veroor- urokinase zaken zoals de NSAID’s, de SSRI’s en inj./inf. oploss. (pdr.) i.v./i.arter. [flac.] de serotonine- en noradrenaline-her- 1 x 100.000 IE H.G. [59 €] 1 x 600.000 IE H.G. [329 €] opnameremmers (SNRI’s).

2.1.4. ANDERE ANTITROMBO- DEFITELIO (Jazz Pharmaceuticals) ▼ , TICA defibrotide inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] Defibrotide is een mengsel van oligo- 10 x 200 mg/2,5 ml R/ 4.515,60 € nucleotiden verkregen uit intestinale (weesgeneesmiddel) mucosa van varkens. ANTIHEMORRAGICA 127

2.2. Antihemorragica

In dit hoofdstuk worden achtereenvolgens besproken: − stollingsfactoren − antifibrinolytica − etamsylaat − lokale preparaten. Andere producten die gebruikt worden in het kader van bloedingen zijn de volgende. - Protamine: antidotum van de heparines (zie 2.1.2.2.1. en 20.1.1.2.). - Vitamine K: antidotum van de vitamine K-antagonisten (zie 2.1.2.1.1. en 14.2.2.2.). - Idarucizumab: monoklonaal antilichaam gebruikt als antidotum bij overdosering met dabigatran (zie 20.1.1.4. en Folia mei 2016). - Desmopressine (zie 5.5.2.), een analoog van het antidiuretisch hormoon: antihemorragicum bij plaatjesdisfunctie, bij lichte vormen van hemofilie A (de klassieke hemofilie) en bij de ziekte van von Willebrand, dikwijls samen met een antifibrinolyticum. Daarenboven wordt het gebruikt als hemostaticum bij cirro- tische en uremische patiënten en na cardiopulmonale chirurgie. - Somatostatine (zie 5.5.5.): behandeling van gastro-intestinale bloedingen secundair aan ulcus of erosieve gastritis.

2.2.1. STOLLINGSFACTOREN − Protrombinecomplexconcentraat: angor, antecedenten van heparine- Stollingsfactoren zijn geïndiceerd bij geïnduceerde trombocytopenie. bloedingen t.g.v. een gebrek aan deze − Geactiveerde stollingsfactoren: factoren. Ze worden bereid uit humaan diffuse intravasale stolling (DIS); ern- plasma (plasmaderivaten) of geprodu- stige leveraandoeningen; myocardin- ceerd door middel van recombinant- farct, acute trombose en/of embolie. technologie. Bij de bereiding van plasmaderivaten wordt gebruik gemaakt van methoden om virussen te inacti- Ongewenste effecten veren, zoals bv. solvent/detergent, warmtebehandeling of nanofiltratie. − Risico van overgevoeligheidsreacties die ernstig kunnen zijn. De biosynthetische stollingsfactoren − Risico van overdracht van infecties VII, VIII en IX worden respectievelijk met de bloedderivaten. eptacog alfa, octocog alfa en nonacog − Vorming van neutraliserende antili- alfa genoemd. Efmoroctocog alfa, chamen. lonoctocog alfa, moroctocog alfa, simoctocog alfa, turoctocog alfa en susoctocog alfa zijn biosynthetische analogen van factor VIII. Albutre- Factor VIII of antihemofiliefactor penonacog alfa, eftrenonacog alfa en A nonacog gamma zijn biosynthetische analogen van factor IX. ADVATE (Baxalta) octocog alfa (biosynthetisch) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac., Baxject III] Indicaties (synthese van de SKP) 250IE+2mlsolv. R/aЉШ 257,44 € − 500IE+2mlsolv. R/aЉШ 499,57 € Behandeling en profylaxe van bloe- 1.000 IE+2mlsolv. R/aЉШ 983,79 € dingen ten gevolge van aangeboren 1.500 IE+2mlsolv. R/aЉШ 1.475,91 € gebrek aan stollingsfactoren of (voor 2.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 1.829,63 € sommige producten) ten gevolge van 3.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 2.739,82 € verworven hemofilie. ADYNOVI (Baxalta) ▼ rurioctocog alfa pegol (biosynthetisch) Contra-indicaties inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac., Baxject III] − 500IE+2mlsolv. R/aЉШ 499,57 € Factor IX: diffuse intravasale stolling 1.000 IE+2mlsolv. R/aЉШ 983,78 € (DIS). 2.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 1.829,64 € 128 BLOED EN STOLLING

AFSTYLA (CSL Behring) ▼ REFACTO AF (Pfizer) lonoctocog alfa (biosynthetisch) moroctocog alfa (biosynthetisch) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [voorgev. spuit] 250 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 246,66 € 250IE+4mlsolv. R/aЉШ 211,24 € 500 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 483,90 € 500IE+4mlsolv. R/aЉШ 413,27 € 1.000 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 956,42 € 1.000 IE+4mlsolv. R/aЉШ 817,30 € 2.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 1.795,58 € 2.000 IE+4mlsolv. R/aЉШ 1.625,43 € 3.000 IE+4mlsolv. R/aЉШ 2.433,39 € ELOCTA (Swedish Orphan) ▼ efmoroctocog alfa (biosynthetisch) Factor von Willebrand inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + voorgev. spuit] 250IE+3mlsolv. R/aЉШ 257,45 € WILFACTIN (C.A.F. - D.C.F.) 500IE+3mlsolv. R/aЉШ 499,57 € factor von Willebrand (humaan plasma) 1.000 IE+3mlsolv. R/aЉШ 983,78 € inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] 1.500 IE+3mlsolv. R/aЉШ 1.475,92 € 1.000 IE + 10 ml solv. R/aЉШ 895,05 € 2.000 IE+3mlsolv. R/aЉШ 1.829,64 € 3.000 IE+3mlsolv. R/aЉШ 2.739,82 € Factor VIII + factor von FACTANE (C.A.F. - D.C.F.) Willebrand factor VIII (humaan plasma) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] HAEMATE P (CSL Behring) 1.000 IE + 10 ml solv. R/aЉШ 856,65 € factor VIII (humaan plasma) 500 IE HELIXATE NEXGEN (CSL Behring) factor von Willebrand (humaan plasma) 1.200 IE inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] octocog alfa (biosynthetisch) flacon + 10 ml solv. R/aЉШ 380,54 € inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] 1.000 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 821,01 € factor VIII (humaan plasma) 1.000 IE factor von Willebrand (humaan plasma) 2.400 IE inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] KOVALTRY (Bayer) ▼ flacon + 15 ml solv. R/aЉШ 751,82 € octocog alfa (biosynthetisch) (ook bij verworven hemofilie) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + voorgev. spuit] WILATE (Octapharma) 250 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 213,45 € 500 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 417,67 € factor VIII (humaan plasma) 500 IE 1.000 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 821,04 € factor von Willebrand (humaan plasma) 500 IE 2.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 1.512,95 € inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] 3.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 2.330,25 € flacon+5mlsolv. R/aЉШ 386,22 € factor VIII (humaan plasma) 1.000 IE NOVOEIGHT (Novo Nordisk) factor von Willebrand (humaan plasma) 1.000 IE inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] turoctocog alfa (biosynthetisch) flacon + 10 ml solv. R/aЉШ 763,18 € inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + voorgev. spuit] 250IE+4mlsolv. R/aЉШ 248,68 € 500IE+4mlsolv. R/aЉШ 488,10 € Factor IX of antihemofiliefactor B 1.000 IE+4mlsolv. R/aЉШ 966,94 € 1.500 IE+4mlsolv. R/aЉШ 1.445,80 € ALPROLIX (Swedish Orphan) ▼ 2.000 IE+4mlsolv. R/aЉШ 1.829,63 € eftrenonacog alfa (biosynthetisch) 3.000 IE+4mlsolv. R/aЉШ 2.739,28 € inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + voorgev. spuit] NUWIQ (Octapharma) ▼ 250IE+5mlsolv. R/aЉШ 362,21 € simoctocog alfa (biosynthetisch) 500IE+5mlsolv. R/aЉШ 696,10 € inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. 1.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 1.406,75 € [flac. + voorgev. spuit] 2.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 2.774,57 € 3.000 IE+5mlsolv. R/a 3.989,16 € 250 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 241,30 € ЉШ (weesgeneesmiddel) 500 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 473,36 € 1.000 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 937,46 € 2.000 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 1.778,31 € BENEFIX (Pfizer) nonacog alfa (biosynthetisch) OBIZUR (Baxalta) ▼ , inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + voorgev. spuit] susoctocog alfa (biosynthetisch) 500IE+5mlsolv. R/aЉШ 309,27 € inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. 1.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 609,29 € [flac. + voorgev. spuit] 2.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 1.209,31 € 500IE+1mlsolv. H.G. [1.076 €] (weesgeneesmiddel) (enkel bij verworven hemofilie) IDELVION (CSL Behring) ▼ OCTANATE (Octapharma) albutrepenonacog alfa (biosynthetisch) factor VIII (humaan plasma) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] 250 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 549,80 € 250IE+5mlsolv. R/aЉШ 224,04 € 500 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 1.090,35 € 500IE+5mlsolv. R/ 438,84 € 1.000 IE + 2,5 ml solv. R/aЉШ 2.171,43 € 1.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 868,42 € 2.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 4.333,62 € (weesgeneesmiddel) RECOMBINATE (Baxalta) octocog alfa (biosynthetisch) OCTANINE (Octapharma) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] factor IX (humaan plasma) 250 IE + 10 ml solv. R/aЉШ 232,61 € inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] 500 IE + 10 ml solv. R/aЉШ 450,57 € 500IE+5mlsolv. R/aЉШ 249,47 € 1.000 IE + 10 ml solv. R/aЉШ 886,37 € 1.000 IE + 10 ml solv. R/aЉШ 489,72 € ANTIHEMORRAGICA 129

RIXUBIS (Baxalta) ▼ Fibrinogeen nonacog gamma (biosynthetisch) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] 250IE+5mlsolv. R/aЉШ 159,27 € FIBRYGA (Octapharma) ▼ 500IE+5mlsolv. R/aЉШ 309,27 € 1.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 609,29 € fibrinogeen (humaan plasma) 2.000 IE+5mlsolv. R/aЉШ 1.209,32 € inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 1x1g H.G. [419 €] Factor XIII RIASTAP (CSL Behring) CLUVOT (CSL Behring) ▼ fibrinogeen (humaan plasma) factor XIII (humaan plasma) inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 250IE+4mlsolv. H.G. [133 €] 1x1g H.G. [419 €]

Protrombinecomplexconcentraat

COFACT (Sanquin) 2.2.2. ANTIFIBRINOLYTICA factor II 140 à 350 IE factor VII 70 à 200 IE factor IX 250 IE factor X 140 à 350 IE Plaatsbepaling proteïne C 111 à 390 IE − proteïne S 10 à 80 IE Chronisch gebruik van antifibrino- inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] lytica is niet aangewezen ter preventie flacon + 10 ml solv. H.G. [148 €] van bloedingen, zeker niet bij patiënten (humaan plasma) met verhoogd risico van trombose. factor II 280 à 700 IE factor VII 140 à 400 IE factor IX 500 IE factor X 280 à 700 IE Indicaties (synthese van de SKP) proteïne C 222 à 780 IE proteïne S 20 à 160 IE − Tranexaminezuur: menorragieën (bv. inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] ten gevolge van een intra-uterien flacon + 20 ml solv. H.G. [297 €] (humaan plasma) koperspiraal), bepaalde types chirurgie (prostatectomie, tonsillectomie, tandex- CONFIDEX (CSL Behring) tractie). factor II 400 à 960 IE − Aprotinine: preventie van bloedingen factor VII 200 à 500 IE tijdens een coronaire bypass bij patiën- factor IX 400 à 620 IE factor X 440 à 1.200 IE ten met hoog bloedingsrisico. proteïne C 300 à 900 IE proteïne S 240 à 760 IE inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] flacon + 20 ml solv. H.G. [309 €] Contra-indicaties (humaan plasma) − Arteriële of veneuze trombo-em- OCTAPLEX (Octapharma) bolie, of antecedenten ervan. − Antecedenten van convulsies. factor II 220 à 760 IE − factor VII 180 à 480 IE Tranexaminezuur: ernstige nierinsuf- factor IX 500 IE ficiëntie. factor X 360 à 600 IE proteïne C 140 à 620 IE proteïne S 140 à 640 IE inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] Ongewenste effecten flacon + 20 ml solv. H.G. [300 €] (humaan plasma) − Tranexaminezuur: ernstige nierinsuf- ficiëntie, gastro-intestinale stoornissen, Geactiveerde stollingsfactoren trombusvorming ter hoogte van ureter of blaas bij bloedingen ter hoogte van FEIBA (Baxalta) de urinewegen. − FEIBA (Factor Eight Inhibitor Bypassing Activity, Aprotinine: anafylactische shock, met de geactiveerde factoren van het protrom- nierinsufficiëntie, trombose, ischemie. binecomplex, humaan plasma) inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] 1.000E+20mlsolv. H.G. [792 €] (voornamelijk factor VIIa; ook bij verworven Interacties hemofilie) − Verhoogd risico van trombose bij NOVOSEVEN (Novo Nordisk) , associatie met geneesmiddelen die het eptacog alfa (geactiveerd, biosynthetisch) trombo-embolisch risico verhogen (bv. inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. oestrogenen). [flac. + voorgev. spuit] 50.000 IE+1mlsolv. H.G. [592 €] 100.000 IE+2mlsolv. H.G. [1.183 €] 250.000 IE+5mlsolv. H.G. [2.957 €] (ook bij verworven hemofilie) 130 BLOED EN STOLLING

Aprotinine en de wondheling, bv. bij chirurgische ingrepen. Bewijs van werkzaamheid op TRASYLOL (Nordic Pharma) , klinische eindpunten ontbreekt. aprotinine inj./inf. oploss. i.v. [flac.] 1 x 500.000 KIE/50 ml H.G. [74 €] Ongewenste effecten − Risico van overdracht van infecties Tranexaminezuur met de bloedderivaten.

Dosering per os: 2 à 4,5 g p.d. in 1 of ARTISS (Baxter) , meerdere doses component I aprotinine 3.000 KIE/1 ml EXACYL (Sanofi Belgium) fibrinogeen (humaan plasma) 91 mg/1 ml weefsellijm (oploss.) [voorgev. spuit] (I) tranexaminezuur component II filmomh. tabl. calcium, chloride 4,44 mg/1 ml 100 x 250 mg R/b Ш 19,94 € trombine (humaan plasma) 4 IE/1 ml 20 x 500 mg R/b Ш 13,01 € weefsellijm (oploss.) [voorgev. spuit] (II) oploss. (unidose) 2 ml (I+II) R/ 126,98 € 10 x 1 g/10 ml R/b Ш 13,52 € 4 ml (I+II) R/ 223,67 € inj. oploss. i.v. [amp.] 10 ml (I+II) R/ 486,96 € 6 x 500 mg/5 ml R/b Ш 12,11 € (diepgevroren oplossingen)

EVICEL (Omrix) 2.2.3. ETAMSYLAAT component I totale proteïnen (waaronder fibrinogeen en Plaatsbepaling fibronectine, humaan plasma) − 80 à 120 mg/1 ml Etamsylaat, een aspecifiek hemosta- weefsellijm (oploss.) [flac.] (I) ticum, wordt zonder veel argumenten component II gebruikt bij bloedingen waarvoor geen trombine (humaan plasma) precieze oorzaak kan worden vastge- 800 à 1.200 IE/1 ml weefsellijm (oploss.) [flac.] (II) steld. Bij het bestaan van een bloeding 2 ml (I+II) H.G. [104 €] moet eerst elke mogelijke oorzaak 4 ml (I+II) H.G. [166 €] worden opgespoord. 10 ml (I+II) H.G. [416 €] (diepgevroren oplossingen) Ongewenste effecten − Hoofdpijn, rash, hyperthermie. TACHOSIL (Takeda) − fibrinogeen (humaan plasma) 5,5 mg/1 cm2 Orale toediening: ook gastro-intes- trombine (humaan plasma) 2 IE/1 cm2 tinale last. epilaes. medic. spons − Intraveneuze toediening: ook hypo- 1 x (3 x 2,5 cm) H.G. [42 €] 2 x (4,8 x 4,8 cm) H.G. [243 €] tensie. 1 x (9,5 x 4,8 cm) H.G. [221 €]

DICYNONE (Vifor) TISSEEL S/D (Baxter) , etamsylaat component I tabl. (deelb.) aprotinine 3.000 KIE/1 ml 20 x 250 mg R/ 11,85 € fibrinogeen (humaan plasma) 91 mg/1 ml inj./drinkb. oploss. i.m./i.v./or. [amp.] factor XIII (humaan plasma) >10 IE/1 ml 6 x 250 mg/2 ml R/ 8,84 € weefsellijm (oploss.) [voorgev. spuit] (I) component II calcium, chloride 4,44 mg/1 ml 2.2.4. LOKALE PREPARATEN trombine (humaan plasma) 4 IE/1 ml weefsellijm (oploss.) [voorgev. spuit] (II) Plaatsbepaling 2 ml (I+II) H.G. [104 €] − 4 ml (I+II) H.G. [166 €] Deze preparaten worden voorge- 10 ml (I+II) H.G. [416 €] steld ter bevordering van de hemostase (diepgevroren oplossingen) MIDDELEN I.V.M. DE BLOEDVORMING 131

2.3. Middelen i.v.m. de bloedvorming

In dit hoofdstuk worden achtereenvolgens besproken: − middelen bij anemie − middelen bij trombocytopenie − middelen bij neutropenie en stamcelmobilisatie.

2.3.1. MIDDELEN BIJ ANEMIE Contra-indicaties − Anemie kan ontstaan door een vermin- Pure red cell anemia na behandeling met erythropoëtines. derde aanmaak of een verhoogde − afbraak van erythrocyten, of door Niet-gecontroleerde hypertensie. bloedverlies. IJzer (zie 14.1.1.) is noodzakelijk voor Ongewenste effecten de synthese van hemoglobine en wordt − Zie Folia februari 2008. gebruikt bij ferriprieve anemie. − Grieperige symptomen, gastro-intestinale stoornissen, hoofdpijn, hyper- Vitamine B12 (zie 14.2.2.5.) en foliumzuur (zie 14.2.2.6.) zijn nodig voor de tensie, rash (zelden syndroom van aanmaak van o.a. rode bloedcellen en Stevens-Johnson en Toxische Epider- male Necrolyse), hyperkaliëmie. worden gebruikt bij vitamine B12-te- − kort of foliumzuurtekort, en bij perni- Trombose, vooral met doses waarbij cieuze anemie. een hemoglobineconcentratie hoger dan 12 g/dl wordt nagestreefd. − Vermoeden van progressie van bepaalde maligniteiten bij gebruik in Erythropoëtines het kader van anemie ten gevolge van chemotherapie. - Erytropoëtine stimuleert de aanmaak − Zelden: pure red cell anemia bij van rode bloedcellen. patiënten met chronische nierinsuffi- ciëntie. - Epoëtines (biosynthetisch erythro- poëtine) zijn identiek aan het humane erythropoëtine. ARANESP (Amgen) Ф darbepoëtine alfa (biosynthetisch) - Darbepoëtine en epoëtine bèta zijn inj. oploss. s.c. SureClick [voorgev. pen] analogen van erythropoëtine die minder 1 x 150 μg/0,3 ml H.G. [351 €] frequent moeten worden toegediend 1 x 300 μg/0,6 ml H.G. [677 €] dan erythropoëtine. 1 x 500 μg/1 ml H.G. [1.084 €] inj. oploss. i.v./s.c. [voorgev. spuit] 4 x 10 μg/0,4 ml H.G. [95 €] 4 x 20 μg/0,5 ml H.G. [189 €] 4 x 30 μg/0,3 ml H.G. [297 €] Plaatsbepaling 4 x 40 μg/0,4 ml H.G. [379 €] − Erythropoëtines worden gebruikt bij 4 x 50 μg/0,5 ml H.G. [496 €] 4 x 60 μg/0,3 ml H.G. [595 €] patiënten met anemie ten gevolge van 4 x 80 μg/0,4 ml H.G. [793 €] chronische nierinsufficiëntie of ten 4 x 100 μg/0,5 ml H.G. [962 €] gevolge van chemotherapie met als 4 x 150 μg/0,3 ml H.G. [1.367 €] 1 x 300 μg/0,6 ml H.G. [677 €] doel de nood voor bloedtransfusie te 1 x 500 μg/1 ml H.G. [1.084 €] verminderen en/of de levenskwaliteit te verbeteren. − Bij anemie gepaard met kanker ver- BINOCRIT (Sandoz) Ф , betert de toediening van erythropoë- epoëtine alfa (biosynthetisch) tines de overleving niet. inj. oploss. i.v./s.c. [voorgev. spuit] 6 x 1.000 IE/0,5 ml H.G. [44 €] 6 x 2.000 IE/1 ml H.G. [88 €] 6 x 3.000 IE/0,3 ml H.G. [127 €] Indicaties (synthese van de SKP) 6 x 4.000 IE/0,4 ml H.G. [169 €] 6 x 5.000 IE/0,5 ml H.G. [211 €] − Anemie bij chronische nierinsuffi- 6 x 6.000 IE/0,6 ml H.G. [253 €] ciëntie. 6 x 8.000 IE/0,8 ml H.G. [338 €] − 6 x 10.000 IE/1 ml H.G. [422 €] Autologe bloedtransfusie, anemie bij 1 x 20.000 IE/0,5 ml H.G. [141 €] prematuren en in het kader van chemo- 1 x 30.000 IE/0,75 ml H.G. [211 €] therapie. 1 x 40.000 IE/1 ml H.G. [252 €] 132 BLOED EN STOLLING

EPREX (Janssen-Cilag) Ф − Bloeding na stoppen van de toedie- epoëtine alfa (biosynthetisch) ning. inj. oploss. i.v./s.c. [voorgev. spuit] − Overgevoeligheidsreacties. 6 x 1.000 IE/0,5 ml H.G. [50 €] − 6 x 2.000 IE/0,5 ml H.G. [100 €] Eltrombopag: ook levertoxiciteit. 6 x 3.000 IE/0,3 ml H.G. [150 €] − Romiplostim: ook respiratoire infec- 6 x 4.000 IE/0,4 ml H.G. [200 €] ties. 6 x 5.000 IE/0,5 ml H.G. [250 €] 6 x 6.000 IE/0,6 ml H.G. [300 €] 6 x 8.000 IE/0,8 ml H.G. [400 €] 6 x 10.000 IE/1 ml H.G. [499 €] Eltrombopag 6 x 20.000 IE/0,5 ml H.G. [999 €] 6 x 40.000 IE/1 ml H.G. [1.887 €] REVOLADE (Novartis Pharma) MIRCERA (Roche) Ф , eltrombopag (olamine) filmomh. tabl. (methoxypolyethyleenglycol)epoëtine bèta 28 x 25 mg H.G. [978 €] (biosynthetisch) 28 x 50 mg H.G. [1.955 €] inj. oploss. i.v./s.c. [voorgev. spuit] 1 x 50 μg/0,3 ml H.G. [96 €] 1 x 75 μg/0,3 ml H.G. [144 €] 1 x 100 μg/0,3 ml H.G. [192 €] Romiplostim 1 x 150 μg/0,3 ml H.G. [287 €] 1 x 200 μg/0,3 ml H.G. [383 €] 1 x 250 μg/0,3 ml H.G. [479 €] NPLATE (Amgen) , romiplostim (biosynthetisch) NEORECORMON (Roche) Ф inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. [flac. + voorgev. spuit] epoëtine bèta (biosynthetisch) 1 x 250 μg + 0,72 ml solv. inj. oploss. i.v./s.c. [voorgev. spuit] H.G. [607 €] 6 x 500 IE/0,3 ml H.G. [26 €] 1 x 500 μg + 1,2 ml solv. 6 x 2.000 IE/0,3 ml H.G. [103 €] H.G. [1.213 €] 6 x 3.000 IE/0,3 ml H.G. [155 €] (weesgeneesmiddel) 6 x 4.000 IE/0,3 ml H.G. [197 €] 6 x 5.000 IE/0,3 ml H.G. [247 €] 6 x 6.000 IE/0,3 ml H.G. [296 €] 6 x 10.000 IE/0,6 ml H.G. [493 €] 4 x 30.000 IE/0,6 ml H.G. [986 €] 2.3.3. MIDDELEN BIJ NEUTRO- PENIE EN STAMCELMOBI- RETACRIT (Hospira) Ф LISATIE epoëtine zèta (biosynthetisch) inj. oploss. i.v./s.c. [voorgev. spuit] Het betreft Granulocyte colony-stimu- 6 x 1.000 IE/0,3 ml H.G. [44 €] lating factors (G-CSF) en plerixafor die 6 x 2.000 IE/0,6 ml H.G. [88 €] 6 x 3.000 IE/0,9 ml H.G. [127 €] een inhibitor is van de adhesiemole- 6 x 4.000 IE/0,4 ml H.G. [169 €] culen van stamcellen. 6 x 5.000 IE/0,5 ml H.G. [211 €] 6 x 6.000 IE/0,6 ml H.G. [253 €] 6 x 8.000 IE/0,8 ml H.G. [338 €] Plaatsbepaling 6 x 10.000 IE/1 ml H.G. [422 €] 1 x 20.000 IE/0,5 ml H.G. [141 €] − De G-CSF factoren worden gebruikt 1 x 30.000 IE/0,75 ml H.G. [211 €] om neutropenie door cytostatische of 1 x 40.000 IE/1 ml H.G. [252 €] immunosuppressieve behandeling tegen te gaan, maar ook in sommige gevallen van idiopathische of conge- 2.3.2. MIDDELEN BIJ TROMBO- nitale neutropenie. De bedoeling is o.a. CYTOPENIE het risico en de duur van infecties te Eltrombopag en romiplostim zijn ago- beperken door het aantal neutrofielen nisten van de receptor voor trombo- te verhogen. poëtine, een hormoon dat de bloed- − Ze worden ook gebruikt voor de plaatjesproductie stimuleert. inzameling van hematopoëtische stamcellen bij beenmergtransplantatie. Indicaties (synthese van de SKP) − Plerixafor wordt, in associatie met − G-CSF, gebruikt voor mobilisatie van Idiopathische auto-immune trombo- stamcellen uit het perifere bloed bij cytopenische purpura, resistent tegen autologe beenmergtransplantatie. andere behandelingen. − Eltrombopag: ook trombocytopenie bij chronische hepatitis C, ernstige Ongewenste effecten aplastische anemie die refractair is voor − Spier- en skeletpijn, dysurie, hoofd- andere behandelingen. pijn, hyperuricemie. − Zelden: overgevoeligheid. Contra-indicaties − Leverinsufficiëntie. Toediening en dosering − Lipegfilgrastim en pegfilgrastim zijn Ongewenste effecten langwerkende vormen van filgrastim − Trombo-embolie bij overdreven veren vereisen slechts één injectie per hoging van het trombocytenaantal. chemokuur. MIDDELEN I.V.M. DE BLOEDVORMING 133

Filgrastim Plerixafor

ACCOFIL (Accord) ▼ filgrastim (biosynthetisch) MOZOBIL (Sanofi Belgium) inj./inf. oploss. (conc.) i.v./s.c. [voorgev. spuit] plerixafor 5 x 30 ME/0,5 ml (0,3 mg/0,5 ml) R/aЉЧ 279,23 € inj. oploss. s.c. [flac.] 5 x 48 ME/0,5 ml (0,48 mg/0,5 ml) 1 x 24 mg/1,2 ml H.G. [5.989 €] R/aЉЧ 390,04 € (weesgeneesmiddel)

NEUPOGEN (Amgen) filgrastim (biosynthetisch) inj./inf. oploss. (conc.) i.v./s.c. [flac.] 5 x 30 ME/1 ml (0,3 mg/1 ml) 2.3.4. HYDROXYCARBAMIDE R/aЉЧ 286,69 € inj./inf. oploss. (conc.) i.v./s.c. [voorgev. spuit] 5 x 30 ME/0,5 ml (0,3 mg/0,5 ml) R/aЉЧ 286,69 € Plaatsbepaling 5 x 48 ME/0,5 ml (0,48 mg/0,5 ml) R/aЉЧ 399,95 € − Hydroxycarbamide moet worden voorbehouden voor ernstige vormen NIVESTIM (Hospira) van sikkelcelziekte (zie Folia juli filgrastim (biosynthetisch) 2017). inj./inf. oploss. (conc.) i.v./s.c. [voorgev. spuit] − Hydroxycarbamide wordt ook 5 x 12 ME/0,2 ml (0,12 mg/0,2 ml) R/aЉЧ 123,88 € gebruikt als antitumoraal middel (zie 5 x 30 ME/0,5 ml (0,3 mg/0,5 ml) 13.2.4.). R/aЉЧ 279,23 € 5 x 48 ME/0,5 ml (0,48 mg/0,5 ml) R/aЉЧ 390,04 € Indicaties (synthese van de SKP) TEVAGRASTIM (Teva) − Preventie van pijnlijke vaso-occlu- filgrastim (biosynthetisch) inj./inf. oploss. (conc.) i.v./s.c. [voorgev. spuit] sieve crisissen bij sikkelcelanemie 5 x 30 ME/0,5 ml (0,3 mg/0,5 ml) (vanaf de leeftijd van 2 jaar). R/aЉЧ 286,70 € 5 x 48 ME/0,8 ml (0,48 mg/0,8 ml) R/aЉЧ 400,63 € Contra-indicaties ZARZIO (Sandoz) − Leverinsufficiëntie. filgrastim (biosynthetisch) − Ernstige nierinsufficiëntie. inj./inf. oploss. (conc.) i.v./s.c. [voorgev. spuit] 5 x 30 ME/0,5 ml (0,3 mg/0,5 ml) − Immunosuppressie. R/aЉЧ 286,68 € − Zwangerschap en borstvoeding. 5 x 48 ME/0,5 ml (0,48 mg/0,5 ml) R/aЉЧ 399,94 € Ongewenste effecten Lenograstim − Hematologische stoornissen. GRANOCYTE (Pharma Logistics) − Gastro-intestinale stoornissen. − lenograstim (biosynthetisch) Ulcera en andere stoornissen van inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v./s.c. huid en slijmvliezen. [flac. + voorgev. spuit] − Risico van secundaire maligniteit kan 5 x 33,6 MIE (0,263 mg)+1mlsolv. R/aЉШ 393,60 € niet uitgesloten worden.

Lipegfilgrastim Zwangerschap en borstvoeding LONQUEX (Teva) ▼ − Er wordt aanbevolen om inname van (lipeg)filgrastim (biosynthetisch) hydroxycarbamide 3 tot 6 maanden inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] vóór een zwangerschap te stoppen. 1 x 6 mg/0,6 ml H.G. [1.058 €] − Borstvoeding is een contra-indicatie.

Pegfilgrastim SIKLOS (Nordic Pharma) , NEULASTA (Amgen) , hydroxycarbamide (peg)filgrastim (biosynthetisch) filmomh. tabl. inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 60 x 100 mg R/a Ш 88,99 € 1 x 6 mg/0,6 ml H.G. [815 €] inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit, kit Onpro] 1 x 6 mg/0,6 ml H.G. [815 €] (met ’on-body’-injector)

MAAG- EN DUODENUMPATHOLOGIE 135

3. Gastro-intestinaal stelsel

3.1. Maag- en duodenumpathologie 3.2. Spasmolytica 3.3. Lever-, galblaas- en pancreaspathologie 3.4. Anti-emetica 3.5. Laxativa 3.6. Antidiarreïca 3.7. Inflammatoir darmlijden 3.8. Anale pathologie

3.1. Maag- en duodenumpathologie

In dit hoofdstuk worden besproken: − inhibitoren van de maagzuursecretie − antacida.

Plaatsbepaling − Zie Transparantiefiche «Maagklachten» en Folia augustus 2011. − Inhibitoren van de maagzuursecretie vormen de basis van de behandeling van ulcus pepticum en refluxoesofagitis; bij milde refluxsymptomen hebben ook antacida een plaats. − Ulcus pepticum en niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID’s) (zie 9.1.) • NSAID’s liggen vaak aan de basis van maagulcera, vooral bij ouderen. • NSAID’s combineren met een protonpompinhibitor (PPI), een dubbelgedoseerd H2-antihistaminicum of misoprostol laat toe de gastro-intestinale toxiciteit van de NSAID’s te verminderen. Enkel voor PPI’s en misoprostol is er evidentie voor een beschermend effect op ulcuscomplicaties zoals perforatie of bloeding. Deze maagbescherming wordt aangeraden bij risicopatiënten: personen > 65 jaar of met belangrijke comorbiditeit, met antecedenten van peptische ulcera of van ulcus met complicaties (bloeding, perforatie) en gelijktijdige inname van een NSAID of een corticosteroïd, acetylsalicylzuur of een ander antiaggregans of een anticoagulans. Maagbescherming kan ook overwogen worden bij gelijktijdige inname van een NSAID met een SSRI, duloxetine of venlafaxine. − Ulcus pepticum en acetylsalicylzuur • Bij hooggedoseerd acetylsalicylzuur gelden in verband met de maagpro- blematiek dezelfde adviezen als voor NSAID’s (zie hoger). • Bij laaggedoseerd acetylsalicylzuur in het kader van verhoogd cardiovasculair risico (zie 2.1.1.1.) wordt maagbescherming voorgesteld bij ouderen boven 80 jaar. Maagbescherming is ook af te wegen bij risicopatiënten (zie hierboven) voor zover het verwachte gastro-intestinale voordeel opweegt tegen de ongewenste effecten van maagbescherming op lange termijn. • Bij hoogrisicopatiënten voor bloeding (zie riskcalculator) onder behandeling met een DOAC of vitamine-K antagonist, worden PPI’s soms voorgesteld. Deze indicatie is niet opgenomen in de SKP’s − Ulcus pepticum en H. pylori-infectie • Bij vele patiënten met maagulcus of duodenumulcus wordt Helicobacter pylori (H. pylori) aangetroffen. Bij deze patiënten tracht men H. pylori uit te roeien om recidieven te voorkomen, en zo de noodzaak van een onderhoudsbehandeling met maagzuursecretie-inhibitoren te vermijden [zie Folia april 2009]. • Eradicatie van H. pylori kan gebeuren door behandeling met een protonpompinhibitor (PPI) samen met antibacteriële middelen. Na eradicatie van H. pylori heeft onderhoudsbehandeling met inhibitoren van de maagzuursecretie om recidieven te voorkomen, geen zin. 136 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

• Volgend behandelingsschema (quadritherapie) wordt voorgesteld op basis van gegevens uit gerandomiseerd onderzoek, en wordt aanbevolen door BAPCOC. Tweemaal per dag gedurende 10 dagen: een PPI (esomeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg of rabeprazol 20 mg) vóór de maaltijd + amoxicilline 1 g + metronidazol 500 mg + clarithromycine 500 mg. • Alternatief bij overgevoeligheid voor penicillines: quadritherapie met een PPI (40 mg in 2 doses per dag) + bismut (1.680 mg in 4 doses per dag) + tetracycline (1.500 mg in 4 doses per dag) + metronidazol (1.500mg in 4 doses per dag) gedurende 10 dagen. • Wegens de snel stijgende resistentie hebben chinolonen geen plaats in de eradicatie van H. pylori. • Ook sequentiële therapie wordt soms voorgesteld: bij sequentiële therapie wordt gedurende 10 dagen tweemaal per dag een PPI gegeven, gecombineerd gedurende 5 dagen met tweemaal per dag 1 g amoxicilline, en daarna gedurende de volgende 5 dagen met tweemaal per dag 500 mg clarithromycine + 500 mg metronidazol. Er lijkt voor de eradicatie van H. pylori geen verschil te zijn in werkzaamheid tussen quadritherapie en sequentiële therapie. • Stoppen met roken verhoogt de slaagkans van eradicatie. • Het is wenselijk de eradicatie van H. pylori 4 à 6 weken na de antibacte- riële behandeling te controleren. • De duur van de behandeling met PPI’s na de eradicatie van H. pylori,isbij maagulcus doorgaans niet langer dan 8 weken, bij duodenumulcus niet langer dan 4 weken. • Bij patiënten met verhoogd risico van ulcus die NSAID’s moeten krijgen, suggereren sommige studies dat voorafgaande eradicatie van H. pylori het risico van ulceratie vermindert. • Het belang van eradicatie van H. pylori bij functionele (niet-ulcus) dyspepsie is beperkt. − Gastro-oesofageale reflux-symptomen en refluxoesofagitis • De medicamenteuze aanpak van reflux verschilt naargelang de ernst van de klachten, en indien een endoscopie uitgevoerd werd, naargelang de gevonden letsels. • Bij weinig uitgesproken refluxsymptomen volstaat dikwijls intermitterend gebruik van antacida. • Bij meer uitgesproken klachten kan men kiezen voor een step-up- methode (antacida; indien geen beterschap een H2-antihistaminicum; indien nog niet beter een PPI eerst in halve, dan in volle dosis), een step-down- methode (beginnen met een volle dosis PPI en bij beterschap een H2-antihistaminicum) of een step-in-methode (intermitterend een H2-antihistaminicum of een PPI). De behandeling wordt na4à8weken gestopt. Bij recidief van klachten zoekt men naar de laagst mogelijke werkzame onderhoudsdosis. • Bij uitgesproken refluxklachten met veel last ondanks slechts lichte endoscopische letsels of normale endoscopie, geldt dezelfde aanpak. • Bij ernstige endoscopische letsels geeft men onmiddellijk gedurende4à8 weken een PPI of een dubbelgedoseerd H2-antihistaminicum. Na de genezing van de oesofagitis heeft de behandeling van gastro-oesofageale reflux enkel symptoomcontrole als doel; continue behandeling met PPI’s of H2-antihistaminica wordt vermeden, en in elk geval zal gezocht worden naar de minimaal effectieve dosis. De aanwezigheid van Barrett-oesofagus met dysplasie is een uitzondering op deze regel: men streeft naar een onderhoudsdosis die de oesofagitis volledig onderdrukt. • Er zijn waarschijnlijk geen verschillen in doeltreffendheid tussen de H2-antihistaminica onderling of tussen de PPI’s onderling. • De gastroprokinetica metoclopramide en domperidon hebben bij reflux slechts een twijfelachtig effect. • Refluxoesofagitis is geen indicatie voor eradicatie van H. pylori. • Reflux is een frequent voorkomende klacht bij zuigelingen. Een medicamenteuze aanpak (met een H2-antihistaminicum of een PPI) heeft alleen een plaats bij kinderen met refluxziekte gepaard gaande met verontrustende symptomen (bv. abnormale gewichtsevolutie) of complicaties (bv. oesofagitis). Na 4 weken dient de behandeling geëvalueerd te worden en moet worden geprobeerd de MAAG- EN DUODENUMPATHOLOGIE 137

behandeling geleidelijk af te bouwen. Er bestaat geen indicatie voor gebruik van een PPI bij zuigelingen die enkel regurgiteren [zie Folia augustus 2011]. Zwangerschap en borstvoeding − Gastro-oesofageale reflux tijdens de zwangerschap en de periode van borstvoeding • Zie Folia april 2017. • Zwangerschap. Bij weinig uitgesproken symptomen vormen aanpassingen van de levensstijl de basis van de behandeling. Bij meer uitgesproken klachten zijn antacida de eerstekeuzegeneesmiddelen. Indien de symptomen niet voldoende onder controle zijn met antacida kan ranitidine (H2-antihistaminicum) of een protonpompinhibitor (PPI, omeprazol als eerste keuze) gebruikt worden. Er zijn geen aanwijzingen voor een teratogeen effect met deze geneesmiddelen. • Borstvoeding. Er zijn geen aanwijzingen dat antacida, ranitidine en de PPI’s problemen geven bij het borstgevoede kind, maar de gegevens over het gebruik van ranitidine en PPI’s zijn zeer beperkt. • Gastroprokinetica hebben geen plaats.

3.1.1. MAAGZUURSECRETIE- Bijzondere voorzorgen INHIBITOREN − Bij chronisch gebruik van maagzuursecretie-inhibitoren moet men steeds

3.1.1.1. H2-antihistaminica alert zijn op alarmsymptomen zoals dysfagie, vermagering of bloedingen, Ranitidine is het enige beschikbare die kunnen wijzen op maligniteit. H2-antihistaminicum. Er zijn geen spe- − Het natriumgehalte van bruisprepa- cialiteiten meer op basis van cimetidine. raten (tabletten, poeders, granulaten) kan problemen geven bij patiënten op Plaatsbepaling streng zoutarm dieet. − Zie 3.1.

Indicaties (synthese van de SKP) Ranitidine − Gastroduodenaal ulcus. − Symptomatische behandeling van Dosering per os: refluxsymptomen. gastroduodenaal ulcus − Preventie van stressulcera na 300 mg p.d. in 2 doses (of in 1 dosis ’s avonds bij duodenaal ulcus) gedu- bepaalde heelkundige ingrepen en bij rende4à8weken sommige ernstige aandoeningen. refluxoesofagitis − Preventie van ulcera bij toediening 300 mg ’s avonds of in 2 doses gedu- van NSAID’s bij risicopatiënten. rende4à8weken − Dyspepsie, gastritis en refluxsymp- refluxsymptomen tomen zonder bekende etiologie. 150 à 300 mg p.d. in 2 doses preventie van ulcera door NSAID’s bij risicopatiënten Ongewenste effecten 300 à 600 mg p.d. in 2 doses − Diarree en andere gastro-intestinale stoornissen, rash, moeheid. − Rebound reflux na plots stoppen van ACIDINE (Neocare) de behandeling (duurt minder lang dan ranitidine (hydrochloride) bij de PPI’s). bruistabl. − Zelden: overgevoeligheidsreacties, 20 x 75 mg 8,43 € verwardheid (vooral bij ouderen), inter- stitiële nefritis, gestoorde levertesten RANITIDINE EG (Eurogenerics) en hepatitis. − Bij intraveneuze toediening ook bra- ranitidine (hydrochloride) filmomh. tabl. (deelb.) dycardie en hypotensie. 56 x 150 mg R/c Ч 9,08 € 112 x 150 mg R/c Ч 10,38 € 28 x 300 mg R/c Ч 7,81 € Interacties 56 x 300 mg R/c Ч 8,48 € − Gewijzigde resorptie van andere bruistabl. geneesmiddelen door verandering van 56 x 150 mg R/c Ш 14,71 € 112 x 150 mg R/c Ч 12,43 € de maag-pH (bv. verminderde resorptie 28 x 300 mg R/c Ч 8,30 € van itraconazol, ijzer, bepaalde protea- 56 x 300 mg R/c Ш 18,34 € se-inhibitoren en proteïnekinase-inhibitoren). 138 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

RANITIDINE MYLAN (Mylan) boven inhibitoren van CYP2C19 (zie ranitidine (hydrochloride) Tabel Ic. in Inl.6.3.). Omeprazol en filmomh. tabl. esomeprazol (en in mindere mate lan- 28 x 150 mg R/c Ч 7,19 € 100 x 150 mg R/c Ч 10,98 € soprazol) kunnen de omzetting van 28 x 300 mg R/c Ч 7,94 € clopidogrel tot zijn actieve metaboliet 100 x 300 mg R/c Ч 14,42 € remmen, met daling van het antiaggregerend effect. De klinische relevantie RANITIDINE SANDOZ (Sandoz) hiervan is onduidelijk [zie 2.1.1.2. en ranitidine (hydrochloride) omh. tabl. Folia juni 2013]. Als het samen geven 30 x 150 mg R/c Ч 7,04 € van clopidogrel met een PPI essentieel 60 x 150 mg R/c Ч 9,31 € is, lijkt het voorzichtiger omeprazol en 120 x 150 mg R/c Ч 11,80 € filmomh. tabl. esomeprazol te vermijden. 30 x 300 mg R/c Ч 8,29 € 60 x 300 mg R/c Ч 8,73 € 90 x 300 mg R/c Ч 13,54 € Bijzondere voorzorgen ZANTAC (GSK) − Bij chronisch gebruik van maagzuur- ranitidine (hydrochloride) secretie-inhibitoren moet men steeds bruistabl. Soluble alert zijn op alarmsymptomen zoals 56 x 150 mg R/c Ш 14,71 € 112 x 150 mg R/c Ш 15,54 € dysfagie, vermagering of bloedingen, 28 x 300 mg R/c Ш 10,37 € die kunnen wijzen op maligniteit. 56 x 300 mg R/c Ш 20,59 € siroop oploss. 2 x 280 ml 75 mg/5 ml R/c Ч 14,71 € inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] 5 x 50 mg/2 ml R/b Ш 7,55 € Esomeprazol Dosering per os : 3.1.1.2. Protonpompinhibitoren refluxoesofagitis (PPI’s) - behandeling: 40 mg p.d. in 1 dosis gedurende 4 (eventueel 8) weken Plaatsbepaling - preventie van recidieven: 20 mg p.d. − Zie 3.1. in 1 dosis refluxsymptomen Indicaties (synthese van de SKP) 20 mg p.d. in 1 dosis gedurende 4 weken en wanneer nodig − Gastroduodenaal ulcus. eradicatie H. pylori (in associatie met − Preventie van ulcera bij risicopa- antibacteriële middelen) tiënten die NSAID’s gebruiken (zie 40 mg p.d. in 2 doses gedurende 3.1.). minstens 1 week − Refluxsymptomen en refluxoesofa- ulcera door NSAID’s - behandeling: 20 mg p.d. in 1 dosis gitis. Dyspepsie die niet op reflux gedurende 4 (eventueel 8) weken berust, is geen indicatie. - preventie bij risicopatiënten: 20 mg − Syndroom van Zollinger-Ellison. p.d. in 1 dosis Ongewenste effecten − Nausea, diarree, hoofdpijn, rash. ESOMEPRAZOLE APOTEX (Apotex) − Rebound reflux na plots stoppen van esomeprazol (magnesium) de behandeling. maagsapresist. tabl. − Zelden: gastro-intestinale infecties 28x20mg R/cЈЧ 10,15 € 100x20mg R/bЈЧ 18,34 € (bv. Clostridium difficile) en verhoogd 28x40mg R/bЈЧ 12,46 € risico van reizigersdiarree, (soms ernstige) huidaandoeningen. Bij langdurig gebruik osteoporose met verhoogd ESOMEPRAZOLE EG (Eurogenerics) risico van fracturen, interstitiële nefritis, esomeprazol (magnesium) vitamine B12-deficiëntie en hypomag- maagsapresist. tabl. nesiëmie [zie Folia november 2016]. 14x20mg R/cЈЧ 8,00 € 28x20mg R/cЈЧ 10,18 € 56x20mg R/bЈЧ 15,92 € Interacties 98x20mg R/bЈЧ 18,09 € − Gewijzigde resorptie van andere 28x40mg R/bЈЧ 12,82 € geneesmiddelen door verandering van de maag-pH (bv. verminderde resorptie van itraconazol, van ijzer, van bepaalde ESOMEPRAZOLE MYLAN (Mylan) protease-inhibitoren en proteïnekina- esomeprazol (magnesium) harde maagsapresist. caps. se-inhibitoren). 28x20mg R/cЈЧ 10,56 € − De protonpompinhibitoren (PPI’s) zijn 56x20mg R/bЈЧ 15,62 € substraten van CYP2C19. Omeprazol, 100x20mg R/bЈЧ 20,60 € esomeprazol (de S-isomeer van ome- 28x40mg R/bЈЧ 12,99 € prazol) en lansoprazol zijn daaren- MAAG- EN DUODENUMPATHOLOGIE 139

ESOMEPRAZOLE TEVA (Teva) LANSOPRAZOLE MYLAN (Mylan) esomeprazol (magnesium) lansoprazol harde maagsapresist. caps. harde maagsapresist. caps. 14 x 20 mg R/ 8,95 € 56x30mg R/bЈЧ26,57 € 28x20mg R/cЈЧ 10,18 € 56x20mg R/bЈЧ 15,83 € 98x20mg R/bЈЧ 18,08 € LANSOPRAZOLE TEVA (Teva) 14 x 40 mg R/ 9,51 € 28x40mg R/bЈЧ 12,48 € lansoprazol harde maagsapresist. caps. ESOMEPRAZOL SANDOZ (Sandoz) 56x15mg R/bЈЧ14,97 € 56x30mg R/bЈЧ26,21 € esomeprazol (magnesium) 98x30mg R/aЉbЈЧ 26,71 € maagsapresist. tabl. 14x20mg R/cЈЧ 7,98 € 28x20mg R/cЈЧ 10,17 € 56x20mg R/bЈЧ 15,62 € LANSOPRAZOL KRKA (KRKA) 98x20mg R/bЈЧ 18,07 € lansoprazol 28x40mg R/bЈЧ 12,99 € harde maagsapresist. caps. 28x15mg R/cЈЧ9,38 € NEXIAM (AstraZeneca) 56x15mg R/bЈЧ14,23 € 28x30mg R/cЈЧ14,23 € esomeprazol (magnesium) 56x30mg R/bЈЧ23,33 € maagsapresist. tabl. 14 x 20 mg R/ 5,52 € 28x20mg R/cЈ Ш 12,16 € 56x20mg R/bЈ Ш 17,30 € LANSOPRAZOL SANDOZ (Sandoz) 98x20mg R/bЈ Ш 21,44 € lansoprazol 28x40mg R/b Ш 16,02 € Ј harde maagsapresist. caps. esomeprazol (natrium) 28x15mg R/cЈЧ10,46 € inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 56x15mg R/bЈЧ14,97 € 10 x 40 mg H.G. [52 €] 98x15mg R/aЉЧ23,81 € 28x30mg R/cЈЧ16,22 € 56x30mg R/bЈЧ26,57 € 98x30mg R/aЉbЈЧ 28,01 € Lansoprazol Dosering maagulcus 30 mg p.d. in 1 dosis gedurende Omeprazol 4 (eventueel 8) weken duodenaal ulcus Dosering 30 mg p.d. in 1 dosis gedurende maagulcus 2 (eventueel 4) weken 20 (eventueel 40) mg p.d. in 1 dosis refluxoesofagitis gedurende 4 (eventueel 8) weken - behandeling: 30 mg p.d. in 1 dosis duodenaal ulcus gedurende 4 (eventueel 8) weken 20 (eventueel 40) mg p.d. in 1 dosis - preventie van recidieven: 15 (even- gedurende 2 (eventueel 4) weken tueel 30) mg p.d. in 1 dosis refluxoesofagitis refluxsymptomen - behandeling: 20 (eventueel 40) mg 15 mg p.d. in 1 dosis gedurende p.d. in 1 dosis gedurende 4 (even- 4 (eventueel 8) weken tueel 8) weken eradicatie H. pylori (in associatie met - preventie van recidieven: 10 à 20 mg antibacteriële middelen) p.d. in 1 dosis 60 mg p.d. in 2 doses gedurende refluxsymptomen minstens 1 week 10 à 20 mg p.d. in 1 dosis gedurende preventie van ulcera door NSAID’s bij 2 à 4 weken risicopatiënten eradicatie H. pylori (in associatie met 15 à 30 mg p.d. in 1 dosis antibacteriële middelen) 40 mg p.d. in 2 doses gedurende DAKAR (Sanofi Belgium) minstens 1 week ulcera door NSAID’s lansoprazol - behandeling: 20 mg p.d. in 1 dosis harde maagsapresist. caps. 28x30mg R/cЈ Ш 17,86 € gedurende 4 (eventueel 8) weken - preventie bij risicopatiënten: 20 mg LANSOPRAZOL APOTEX (Apotex) p.d. in 1 dosis lansoprazol harde maagsapresist. caps. 56x15mg R/bЈЧ14,18 € ACIDCARE (Sandoz) 56x30mg R/bЈЧ23,30 € omeprazol 84x30mg R/aЉbЈЧ 22,64 € harde maagsapresist. caps. 14 x 10 mg 7,50 € LANSOPRAZOLE EG (Eurogenerics) 28 x 10 mg 14,66 € lansoprazol 14 x 20 mg 14,51 € harde maagsapresist. caps. 28x15mg R/cЈЧ10,46 € 56x15mg R/bЈЧ14,97 € ACIDOZOL (I.D. Phar) 84x15mg R/aЉЧ21,27 € 28x30mg R/cЈЧ16,22 € omeprazol 56x30mg R/bЈЧ26,56 € harde maagsapresist. caps. 98x30mg R/aЉbЈЧ 27,98 € 14 x 10 mg 7,20 € 140 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

LOSEC (AstraZeneca) OMEPRAZOLE MYLAN (PI-Pharma) omeprazol (magnesium) omeprazol disp. maagsapresist. tabl. Mups harde maagsapresist. caps. 28 x 10 mg R/ 18,33 € 28x20mg R/cЈЧ 13,15 € 56x10mg R/bЈ Ш 17,37 € 56x20mg R/bЈЧ 20,43 € 28 x 20 mg R/ 28,80 € 100x20mg R/bЈЧ 25,23 € 56x20mg R/bЈ Ш 25,40 € 28x40mg R/bЈЧ 21,19 € disp. maagsapresist. tabl. (deelb.) Mups 56x40mg R/bЈЧ 38,67 € 28 x 40 mg R/ 45,38 € 100x40mg R/aЉЧ 49,17 € (parallelinvoer) OMEPRAZOL AB (Aurobindo) omeprazol harde maagsapresist. caps. OMEPRAZOL SANDOZ (Sandoz) 28x20mg R/cЈЧ 13,15 € 56x20mg R/bЈЧ 20,34 € omeprazol 100x20mg R/bЈЧ 23,82 € harde maagsapresist. caps. 28x40mg R/bЈЧ 21,19 € 14x10mg R/cЈЧ 7,06 € 56x40mg R/bЈЧ 38,67 € 28x10mg R/cЈЧ 8,49 € 100x40mg R/aЉЧ 46,65 € 56x10mg R/bЈЧ 14,11 € 98x10mg R/bЈЧ 20,29 € OMEPRAZOL APOTEX (Apotex) 14x20mg R/cЈЧ 8,36 € 28x20mg R/cЈЧ 12,78 € omeprazol 56x20mg R/bЈЧ 20,34 € harde maagsapresist. caps. 98x20mg R/bЈЧ 24,91 € 28x10mg R/cЈЧ 8,38 € 14x40mg R/bЈЧ 14,03 € 56x10mg R/bЈЧ 13,27 € 28x40mg R/bЈЧ 20,45 € 100x10mg R/bЈЧ 18,31 € 56x40mg R/bЈЧ 38,08 € 28x20mg R/cЈЧ 12,77 € 98x40mg R/aЉЧ 48,31 € 56x20mg R/bЈЧ 19,38 € 100x20mg R/bЈЧ 23,77 € 28x40mg R/bЈЧ 20,43 € 56x40mg R/bЈЧ 33,52 € OMEPRAZOL SANDOZ (PI-Pharma) 100x40mg R/aЉЧ 46,65 € omeprazol harde maagsapresist. caps. OMEPRAZOLE EG (Eurogenerics) 28x20mg R/cЈЧ 12,78 € omeprazol 56x20mg R/bЈЧ 20,34 € harde maagsapresist. caps. 98x20mg R/bЈЧ 24,91 € 28x10mg R/cЈЧ 8,63 € 28x40mg R/bЈЧ 20,45 € 56x10mg R/bЈЧ 14,11 € 56x40mg R/bЈЧ 38,08 € 100x10mg R/bЈЧ 18,34 € 98x40mg R/aЉЧ 48,31 € 14x20mg R/cЈЧ 8,50 € (parallelinvoer) 28x20mg R/cЈЧ 13,10 € 56x20mg R/bЈЧ 20,34 € 100x20mg R/bЈЧ 25,23 € OMEPRAZOL TEVA (Teva) 28x40mg R/bЈЧ 20,45 € 56x40mg R/bЈЧ 38,67 € omeprazol 100x40mg R/aЉЧ 46,67 € harde maagsapresist. caps. 28x10mg R/cЈЧ 8,73 € OMEPRAZOLE EG (PI-Pharma) 56x10mg R/bЈЧ 14,03 € 100x10mg R/bЈЧ 18,69 € omeprazol 14x20mg R/cЈЧ 8,38 € harde maagsapresist. caps. 28x20mg R/cЈЧ 12,90 € 56x20mg R/bЈЧ 20,34 € 56x20mg R/bЈЧ 20,04 € 100x20mg R/bЈЧ 25,23 € 100x20mg R/bЈЧ 24,76 € 56x40mg R/bЈЧ 38,67 € 28x40mg R/bЈЧ 20,85 € 100x40mg R/aЉЧ 46,67 € 56x40mg R/bЈЧ 33,91 € (parallelinvoer)

OMEPRAZOLE MYLAN (Mylan) SEDACID (SMB) omeprazol harde maagsapresist. caps. omeprazol 28x10mg R/cЈЧ 8,75 € maagsapresist. tabl. 56x10mg R/bЈЧ 14,24 € 14x10mg R/cЈЧ 7,07 € 100x10mg R/bЈЧ 20,43 € 28x10mg R/cЈЧ 8,40 € 14x20mg R/cЈЧ 8,55 € 56x10mg R/bЈЧ 13,30 € 28x20mg R/cЈЧ 13,15 € 14x20mg R/cЈЧ 8,40 € 56x20mg R/bЈЧ 20,43 € 28x20mg R/cЈЧ 12,92 € 100x20mg R/bЈЧ 25,23 € 56x20mg R/bЈЧ 19,39 € 28x40mg R/bЈЧ 21,19 € 100x20mg R/bЈЧ 23,82 € 56x40mg R/bЈЧ 36,12 € 100x40mg R/aЉЧ 49,17 € MAAG- EN DUODENUMPATHOLOGIE 141

Pantoprazol PANTOMED (PI-Pharma) pantoprazol (natrium) Dosering per os: maagsapresist. tabl. maagulcus 28x20mg R/cЈЧ 8,66 € 40 (eventueel 80) mg p.d. in 1 dosis 56x20mg R/bЈЧ 12,79 € gedurende 4 (eventueel 8) weken 100x20mg R/bЈЧ 18,02 € 28x40mg R/cЈЧ 12,99 € duodenaal ulcus 56x40mg R/bЈЧ 22,76 € 40 (eventueel 80) mg p.d. in 1 dosis 100x40mg R/aЉЧ 29,83 € gedurende 2 (eventueel 4) weken (parallelinvoer) refluxoesofagitis - behandeling: 40 (eventueel 80) mg PANTOPRAZOL AB (Aurobindo) p.d. in 1 dosis gedurende 4 (even- pantoprazol (natrium) tueel 8) weken maagsapresist. tabl. - preventie van recidieven: 20 (even- 28x20mg R/cЈЧ 8,65 € tueel 40) mg p.d. in 1 dosis 56x20mg R/bЈЧ 12,79 € refluxsymptomen 100x20mg R/bЈЧ 17,39 € 20 mg p.d. in 1 dosis gedurende 2 à 28x40mg R/cЈЧ 12,95 € 4 (eventueel 8) weken 56x40mg R/bЈЧ 22,23 € eradicatie H. pylori (in associatie met antibacteriële middelen) PANTOPRAZOL APOTEX (Apotex) 80 mg p.d. in 2 doses gedurende pantoprazol (natrium) minstens 1 week maagsapresist. tabl. preventie van ulcera door NSAID’s bij 28x20mg R/cЈЧ 8,22 € risicopatiënten 56x20mg R/bЈЧ 11,85 € 20 mg p.d. in 1 dosis 100x20mg R/bЈЧ 16,66 € 28x40mg R/cЈЧ 12,51 € 56x40mg R/bЈЧ 20,13 € 100x40mg R/aЉЧ 27,80 € BRANDOCARE (Sandoz)

pantoprazol (natrium) PANTOPRAZOLE EG (Eurogenerics) maagsapresist. tabl. 14 x 20 mg 9,85 € pantoprazol (natrium) maagsapresist. tabl. 28x20mg R/cЈЧ 8,41 € IPPRACID (Apotex) 56x20mg R/bЈЧ 12,79 € 98x20mg R/bЈЧ 17,13 € pantoprazol (natrium) 100x20mg R/bЈЧ 18,02 € maagsapresist. tabl. 28x40mg R/cЈЧ 12,66 € 14 x 20 mg 10,45 € 56x40mg R/bЈЧ 22,76 € 98x40mg R/aЉЧ 28,61 € 100x40mg R/aЉЧ 29,83 € MAALOX CONTROL (Sanofi Belgium)

pantoprazol (natrium) PANTOPRAZOLE MYLAN (Mylan) maagsapresist. tabl. 14 x 20 mg 10,50 € pantoprazol (natrium) maagsapresist. tabl. 28x20mg R/cЈЧ 8,65 € PANTOGASTRIX (Teva) 56x20mg R/bЈЧ 12,79 € 100x20mg R/bЈЧ 18,02 € pantoprazol (natrium) 28x40mg R/cЈЧ 12,99 € maagsapresist. tabl. 56x40mg R/bЈЧ 22,11 € 14 x 20 mg 9,95 € 100x40mg R/aЉЧ 29,83 €

PANTOMED (Takeda) PANTOPRAZOLE TEVA (Teva) pantoprazol (natrium) pantoprazol (natrium) maagsapresist. tabl. maagsapresist. tabl. 28x20mg R/cЈЧ 8,66 € 28x20mg R/cЈЧ 8,36 € 56x20mg R/bЈЧ 12,79 € 56x20mg R/bЈЧ 12,79 € 100x20mg R/bЈЧ 18,02 € 98x20mg R/bЈЧ 16,76 € 100x20mg R/bЈЧ 18,02 € 100x20mg R/bЈЧ 18,02 € 28x40mg R/cЈЧ 12,99 € 28x40mg R/cЈЧ 12,56 € 56x40mg R/bЈЧ 22,76 € 56x40mg R/bЈЧ 20,59 € 100x40mg R/aЉЧ 29,83 € 100x40mg R/aЉЧ 29,83 € 100x40mg R/aЉЧ 29,83 € pantoprazol PANTOPRAZOL SANDOZ (Sandoz) inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] pantoprazol (natrium) 1 x 40 mg H.G. [2 €] maagsapresist. tabl. (de verpakkingen van 100 tabletten zijn verkrijg- 28x20mg R/cЈЧ 8,27 € baar in blister en flacon) 56x20mg R/bЈЧ 11,89 € 98x20mg R/bЈЧ 17,13 € 28x40mg R/cЈЧ 12,61 € PANTOMED (Impexeco) 56x40mg R/bЈЧ 22,23 € pantoprazol (natrium) 98x40mg R/aЉЧ 28,59 € maagsapresist. tabl. 28x20mg R/cЈЧ 8,66 € PANTOZOL (Takeda) 56x20mg R/bЈЧ 12,79 € 100x20mg R/bЈЧ 18,02 € pantoprazol (natrium) 28x40mg R/cЈЧ 12,99 € maagsapresist. tabl. 56x40mg R/bЈЧ 22,76 € 28 x 20 mg R/ 22,95 € 100x40mg R/aЉЧ 29,83 € 56 x 20 mg R/ 32,21 € (parallelinvoer) 28 x 40 mg R/ 34,66 € 142 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

REFLUXINE CONTROL (Neocare) abortus en het vermoeden van tera- pantoprazol (natrium) togeniteit. maagsapresist. tabl. − Bij behandeling met misoprostol 14 x 20 mg 10,50 € tijdens de periode van borstvoeding kan diarree optreden bij de zuigeling. Rabeprazol Bijzondere voorzorgen Dosering − Bij chronisch gebruik van maagzuur- maagulcus 20 mg p.d. in 1 dosis gedurende 4 secretie-inhibitoren moet men steeds (eventueel 8) weken alert zijn op alarmsymptomen zoals duodenaal ulcus dysfagie, vermagering of bloedingen, 20 mg p.d. in 1 dosis gedurende 4 die kunnen wijzen op maligniteit. (eventueel 8) weken refluxoesofagitis CYTOTEC (Continental Pharma) - behandeling: 20 mg p.d. in 1 dosis misoprostol gedurende 4 (eventueel 8) weken tabl. (deelb.) - preventie van recidieven: 10 à 20 112 x 0,2 mg R/bЉШ 38,13 € mg p.d. in 1 dosis Dosering 0,4 à 0,8 mg p.d. in2à4doses refluxsymptomen 10 mg p.d. in 1 dosis gedurende 4 weken 3.1.2. ANTACIDA eradicatie H. pylori (in associatie met antibacteriële middelen) Plaatsbepaling 40 mg p.d. in 2 doses gedurende − minstens 1 week Zie 3.1. − Met de antacida in de gebruikelijke PARIET (Janssen-Cilag) doses wordt bij ulceraties van oesofa- rabeprazol, natrium gus, maag en duodenum een vermin- maagsapresist. tabl. dering van de pijn gezien, maar de 28x10mg R/cЈ Ш 11,73 € genezing wordt waarschijnlijk niet ver- 56x10mg R/bЈ Ш 15,91 € sneld. − Het nut van associaties van antacida 3.1.1.3. Misoprostol onderling is niet bewezen. Misoprostol, een synthetisch analoog − De meerwaarde van toevoegen van alginaat of lidocaïne ten opzichte van van prostaglandine E1, inhibeert de maagzuursecretie en beschermt de enkel een antacidum is niet bewezen. maag-darmmucosa. Indicaties (synthese van de SKP) Plaatsbepaling − Dyspepsie, gastritis. − − Zie 3.1. Pyrosis, lichte of weinig frequente − Wegens zijn uterusstimulerend effect refluxsymptomen. wordt misoprostol ook gebruikt bij Contra-indicaties postpartumbloeding, ter uitlokking van − abortus en ter inductie van de arbeid. Aluminiumzouten, magnesiumcar- Deze indicaties worden niet vermeld in bonaat en magnesiumtrisilicaat: hypofosfatemie. de SKP van Cytotect (zie 6.4.1.). − − Misoprostol is in orale vorm ook Voor de meeste antacida wordt in beschikbaar als associatiepreparaat de SKP in de rubriek «Contra-indica- met diclofenac (zie 9.1.1.7.). ties» ernstige nierinsufficiëntie vermeld. Indicaties (synthese van de SKP) Ongewenste effecten − − Preventie van ulcera bij toediening Natriumwaterstofcarbonaat: hypoka- van NSAID’s bij risicopatiënten (zie liëmie, alkalose, zoutretentie en 9.1.). oedeem, maaguitzetting en flatulentie door vorming van CO . − 2 Contra-indicaties Calciumcarbonaat: obstipatie, alka- − lose en hypercalciëmie. Zwangerschap. − Magnesiumhydroxide: diarree, mag- nesiumretentie vooral bij nierinsuffi- Ongewenste effecten ciëntie. − Diarree en andere gastro-intestinale − Algeldraat (aluminiumhydroxide): stoornissen, hoofdpijn, rash, duize- obstipatie en vorming in de darm van ligheid. onoplosbaar aluminiumfosfaat, met risico van osteomalacie. Niettegen- Zwangerschap en borstvoeding staande de geringe resorptie kan bij − Misoprostol is gecontra-indiceerd nierinsufficiëntie toch accumulatie van gedurende de ganse duur van de aluminium optreden, met encefalo- zwangerschap, gezien het risico van pathie, osteodystrofie en anemie. MAAG- EN DUODENUMPATHOLOGIE 143

Interacties GAVISCON (Reckitt Benckiser) − Gewijzigde resorptie van andere alginaat, natrium 250 mg geneesmiddelen door verandering van waterstofcarbonaat, natrium 106,5 mg carbonaat, calcium 187,5 mg de maag-pH (bv. verminderde resorptie kauwtabl. Antizuur-Antireflux van itraconazol, van ijzer, van bepaalde 48 12,18 € protease-inhibitoren en proteïnekina- alginaat, natrium 250 mg se-inhibitoren) of door vorming van waterstofcarbonaat, natrium 133,5 mg niet-resorbeerbare complexen (bv. ver- carbonaat, calcium 80 mg kauwtabl. Munt minderde resorptie van tetracyclines 48 9,22 € en van chinolonen). Een interval van alginaat, natrium 250 mg/5 ml enkele uren tussen de innames is waterstofcarbonaat, natrium 106,5 mg/5 ml aangewezen. carbonaat, calcium 162,5 mg/5 ml − Natriumwaterstofcarbonaat: beïn- siroop susp. Antizuur-Antireflux vloeding van de urinaire excretie van 300 ml 12,48 € andere geneesmiddelen en verhoogde 600 ml 19,97 € kans op nierstenen door alkalinisatie alginaat, natrium 500 mg/10 ml waterstofcarbonaat, natrium 213 mg/10 ml van de urine. carbonaat, calcium 325 mg/10 ml − Aluminiumhydroxide: encefalopathie susp. (zakjes) Antizuur-Antireflux Unidose bij patiënten met nierinsufficiëntie bij 24 x 10 ml 13,12 € associëren met citraat (aanwezig in veel alginaat, natrium 250 mg/5 ml bruistabletten) of ascorbinezuur. waterstofcarbonaat, natrium 133,5 mg/5 ml siroop susp. 500 ml 14,93 € siroop susp. Baby Bijzondere voorzorgen 150 ml 6,56 € siroop susp. Munt − Bij chronisch gebruik van antacida 300 ml 9,99 € moet men steeds alert zijn op alarm- 500 ml 14,93 € symptomen zoals dysfagie, verma- alginaat, natrium 1 g/10 ml gering of bloedingen, die kunnen wijzen waterstofcarbonaat, kalium 200 mg/10 ml op maligniteit. siroop susp. (zakjes) Advance Munt − De inname van natrium bij gebruik 20 x 10 ml 10,45 € van natriumwaterstofcarbonaat kan problemen geven bij patiënten op MAALOX ANTACID (Sanofi Belgium) streng zoutarm dieet. aluminiumoxide 200 mg − Aluminium- en magnesiumzouten: magnesiumhydroxide 400 mg voorzichtigheid is geboden bij patiënten kauwtabl. 40 5,30 € met nierinsufficiëntie. 100 10,57 € kauwtabl. Suikervrij 40 6,10 € Dosering aluminiumoxide 230 mg/10 ml magnesiumhydroxide 400 mg/10 ml − De hier vermelde producten worden siroop susp. in principe meerdere malen per dag 250 ml 9,18 € ingenomen, o.a. in functie van de last. aluminiumoxide 230 mg/4,3 ml magnesiumhydroxide 400 mg/4,3 ml siroop susp. (zakjes) GASTRICALM (OJG) 20 x 4,3 ml 9,56 € magaldraat kauwtabl. MAGLID (Melisana) 50 x 400 mg 8,90 € algeldraat (aluminiumhydroxide) 200 mg magnesiumhydroxide 200 mg orodisp. tabl. 48 5,19 €

NEUTROSES (Pharmacobel) carbonaat, calcium 160 mg kaolien 30 mg carbonaat, magnesium 114 mg trisilicaat, magnesium 20 mg kauwtabl. 42 4,02 €

REFLUXINE ANTACID (Neocare) alginaat, natrium 500 mg/10 ml waterstofcarbonaat, natrium 267 mg/10 ml susp. (zakjes) 24 x 10 ml 11,39 € 144 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

RENNIE (Bayer) deling van maag- en duodenumulcus, carbonaat, calcium 680 mg bijvoorbeeld allergie voor penicillines carbonaat, magnesium 80 mg (plaatsbepaling en dosering zie 3.1.). zuigtabl. (zonder suiker) Mint 24 3,96 € 60 7,73 € Contra-indicaties 120 12,37 € − Zwangerschap. − RESTOFIT (Sterop) Simeticon + aluminiumoxide: nierinsufficientie. calcium, carbonaat 388 mg/10 g kaolien 466 mg/10 g magnesiumhydroxide 543 mg/10 g Ongewenste effecten susp. (pdr., zakjes) − Maagdarmstoornissen (nausea, 10 x 10 g 7,50 € 30 x 10 g 18,80 € braken, abdominale pijn), dysgeusie (met metaalsmaak), hoofdpijn, vertigo RIOPAN (Takeda) en slaperigheid, candidosen en overge- magaldraat voeligheidsreacties; bismut (zwarte susp. (zakjes) verkleuring van feces en tong, stoma- 20 x 800 mg/10 ml 8,95 € 50 x 800 mg/10 ml 17,90 € titis); zie ook metronidazol (zie susp. 11.3.3.1.); tetracycline (zie 11.1.3.). 250 ml 800 mg/10 ml 8,95 € Zwangerschap en borstvoeding SYNGEL (Will-Pharma) − De associatie is gecontra-indi- aluminiumhydroxide-magnesiumcarbonaat (gedroogde gel) 125 mg/5 ml ceerd gedurende de ganse duur van lidocaïne, hydrochloride 12,5 mg/5 ml de zwangerschap omwille van de magnesiumhydroxide 200 mg/5 ml aanwezigheid van tetracycline (zie trisilicaat, magnesium 125 mg/5 ml siroop susp. 11.1.3.). 300 ml 14,50 € TRYPLERA (Aptalis) bismut, kaliumsubcitraat 140 mg 3.1.3. VARIA (eq. bismutoxide 40 mg) metronidazol 125 mg Plaatsbepaling tetracycline, hydrochloride 125 mg − harde caps. De associatie van bismut + metro- 120 R/ 76,35 € nidazol + tetracycline wordt, in combi- Dosering 12 caps. p.d. in 4 doses gedurende 10 natie met omeprazol, gebruikt voor de dagen eradicatie van H. pylori bij de behan- SPASMOLYTICA 145

3.2. Spasmolytica

De spasmolytica voorgesteld voor behandeling van blaasfunctiestoornissen worden besproken in 7.1. Plaatsbepaling − De plaats van deze producten is onduidelijk. De orale preparaten kunnen kortdurend als symptomatische behandeling van prikkelbaredarmsyndroom gebruikt worden; ze zijn niet aangewezen bij aandoeningen van slokdarm en maag. − De spasmolytica werken direct in op de gladde spiercel, met weinig anticholinerge effecten, behalve butylhyoscine (syn. butylscopolamine) dat een anticholinergicum is. − Pepermuntolie wordt voorgesteld voor de behandeling van prikkelbaredarmsyndroom [zie Folia januari 2019]. − Nierkoliek is geen indicatie voor spasmolytica [zie Folia november 2003]. Indicaties (synthese van de SKP) − Spastische pijntoestanden zoals bij prikkelbaredarmsyndroom. Contra-indicaties − Butylhyoscine: deze van de anticholinergica (zie Inl.6.2.3.). − Papaverine: leverinsufficiëntie, ernstige cardiovasculaire aandoeningen. Ongewenste effecten − Alverine: allergische reacties zoals exantheem of urticaria, levertoxiciteit. − Butylhyoscine: de klassieke anticholinerge ongewenste effecten (zie Inl.6.2.3.). − Pepermunt: hoofdpijn, brandend gevoel perianaal, pyrosis; zelden allergie. − Papaverine: hepatotoxiciteit, hartaritmieën bij te snelle intraveneuze injectie. Interacties − Butylhyoscine: verminderd effect van gastroprokinetica.

Alverine Mebeverine Dosering 120 à 360 mg p.d. in1à3 Dosering 400 à 800 mg p.d. in 3 doses doses (of 2 doses voor verlengde afgifte)

SPASMINE (Meda Pharma) DUSPATALIN (Mylan EPD) alverine, citraat mebeverine, hydrochloride harde caps. omh. tabl. 40 x 60 mg 12,91 € 40 x 135 mg cx Ш 9,41 € harde caps. Forte 120 x 135 mg cx Ш 13,57 € 40 x 120 mg 21,04 € harde caps. verl. afgifte Retard 30 x 200 mg 13,60 € 60 x 200 mg 21,74 €

Butylhyoscine MEBEVERINE EG (Eurogenerics) Dosering tot 60 mg p.d. in meerdere mebeverine, hydrochloride doses filmomh. tabl. 40 x 135 mg cx Ч 7,56 € 120 x 135 mg cx Ч 10,88 € BUSCOPAN (Sanofi Belgium) butylhyoscine, bromide omh. tabl. 50 x 10 mg 11,84 € filmomh. tabl. Forte 30 x 20 mg 14,55 € zetpil 6 x 10 mg 4,28 € inj. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] 6 x 20 mg/1 ml R/ 5,84 € 146 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

Pepermunt (Mentha x piperita) Varia Dosering 182 à 1092 mg p.d. in1à3 doses Plaatsbepaling − Simeticon wordt zonder veel argu- TEMPOCOL (Will-Pharma) menten gebruikt bij symptomen te Mentha x piperita (olie) wijten aan een overmaat aan darmgas- zachte maagsapresist. caps. sen. 60 x 182 mg 16,99 € 90 x 182 mg 22,63 € Contra-indicaties Otilonium − Ernstige nierinsufficientie. Dosering 80 à 120 mg p.d. in2à3 doses Dosering − Voor de hieronder vermelde middelen SPASMOMEN (Menarini) wordt geen dosering gegeven, gezien otilonium, bromide de twijfel over hun doeltreffendheid. omh. tabl. 30x40mg R/cx Ш 11,74 € IMONOGAS (Johnson & Johnson Consumer) 60x40mg R/cx Ш 16,04 € simeticon zachte caps. 30 x 240 mg 10,17 € Papaverine MAALOX ANTACID + ANTIGAS PAPAVERINE HCL STEROP (Sterop) (Sanofi Belgium) papaverine, hydrochloride simeticon 250 mg inj. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] aluminiumoxide 500 mg 10 x 40 mg/2 ml H.G. [6 €] kauwtabl. 10 x 100 mg/3 ml H.G. [13 €] 16 5,52 € LEVER-, GALBLAAS- EN PANCREASPATHOLOGIE 147

3.3. Lever-, galblaas- en pancreaspathologie

In dit hoofdstuk worden achtereenvolgens besproken: − ursodeoxycholzuur − cholagoga, choleretica en hepatotropica − spijsverteringsenzymen. Volgende onderwerpen worden elders besproken. − Intoxicatie met paracetamol met risico van levernecrose: intraveneuze toediening van acetylcysteïne is noodzakelijk (zie 8.2.1.). − Intoxicatie met Amanita phalloides: silibinine (zie 20.1.). − Preventie van hepatitis A (zie 12.1.1.6.) en hepatitis B (zie 12.1.1.7.) − Chronische hepatitis B en C: diverse immunomodulatoren, middelen tegen retrovirale virussen, ribavirine of specifieke antivirale middelen (zie 11.4.4.).

3.3.1. URSODEOXYCHOLZUUR met de enterohepatische cyclus van galzouten. Ursodeoxycholzuur, een galzuur, verandert de samenstelling van het gal- Ongewenste effecten vocht, onder meer door vermindering − Diarree en andere gastro-intestinale van de cholesterolconcentratie. stoornissen.

Plaatsbepaling DOZURSO (ACP) − Cholesterollithiasis bij een functionele ursodeoxycholzuur galblaas met radiotransparante micro- filmomh. tabl. 60 x 250 mg R/b Ч 16,43 € lithiasis en waarbij chirurgische inter- filmomh. tabl. (deelb.) ventie gecontra-indiceerd is. Het 60 x 500 mg R/b Ч 32,51 € gebruik van ursodeoxycholzuur ter preventie van recidieven van intrahe- URSOCHOL (Zambon) patische lithiasis of galwegenlithiasis is ursodeoxycholzuur tabl. (deelb.) zwak onderbouwd. 50 x 150 mg R/b Ш 18,07 € − Primaire biliaire cholangitis: urso- 30 x 300 mg R/b Ш 20,57 € deoxycholzuur is de eerstekeuzebe- 100 x 300 mg R/b Ш 39,67 € handeling, en geeft, indien vroegtijdig URSODEOXYCHOLIC ACID AMDIPHARM toegediend, een verbetering van de (Amdipharm) biochemische en histologische para- ursodeoxycholzuur meters. Het effect op moeheid en harde caps. pruritus is wisselend. De invloed op de 100 x 250 mg R/b Ч 28,16 € overleving is onduidelijk. − Primaire scleroserende cholangitis: URSOFALK (Dr. Falk) de onderbouwing van het gebruik van ursodeoxycholzuur filmomh. tabl. (deelb.) ursodeoxycholzuur is zwak. 100 x 500 mg R/b Ш 59,82 € − Intrahepatische cholestase van de harde caps. zwangerschap (indicatie niet vermeld 100 x 250 mg R/b Ш 33,18 € in de SKP): ursodeoxycholzuur geeft vermindering van de jeuk en verbe- 3.3.2. CHOLAGOGA, tering van de levertesten, maar er is CHOLERETICA EN geen bewijs dat de behandeling de HEPATOTROPICA foetale morbiditeit of mortaliteit verbetert [zie Folia maart 2013]. Deze stoffen worden voorgesteld voor een brede waaier van symptomen in Indicaties (synthese van de SKP) de hepatobiliaire sfeer. − Microlithiasis in de galblaas. Plaatsbepaling − Primaire biliaire cholangitis en moge- − Er bestaan onvoldoende gegevens lijk primaire scleroserende cholangitis. over de werkzaamheid van deze producten. Aanwenden van artisjok Contra-indicaties (Cynara scolymus), linde (Tilia sylves- − Radio-opake galstenen, niet-func- tris), rozemarijn (Rosmarinus offici- tionerende galblaas, frequente galko- nalis) en mariadistel (Silybum maria- lieken. num) berust op «traditioneel gebruik» − Acute ontsteking van de galblaas; [zie Folia april 2011]. aandoeningen van de dunne darm, de − Sommige van deze producten zijn dikke darm of de lever die interfereren gecontra-indiceerd bij leverinsufficiëntie. 148 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

Contra-indicaties en proteasen. Deze enzymen worden − Voor sommige van deze speciali- in de maag geïnactiveerd, en maag- teiten wordt in de SKP in de rubriek zuurresistente omhulling is nodig; «Contra-indicaties» ernstige nierinsuf- vooraf kan een PPI gegeven worden. ficiëntie vermeld. Indicaties (synthese van de SKP) Ongewenste effecten − Exocriene pancreasinsufficiëntie. − De ongewenste effecten van dergelijke preparaten zijn niet goed bekend. Ongewenste effecten − Gastro-intestinale last, buccale en CYNACTIL (Tilman) perianale irritatie, allergische reacties. Cynara scolymus (droog extract) 200 mg − Vernauwing van caecum en colon Rosmarinus officinalis (droog extract) 125 mg harde caps. ascendens (fibrosing colonopathy) bij 56 12,50 € kinderen met mucoviscidose die langdurig behandeld werden met hoge CYNAROL (Pharmacobel) doses pancreasenzymen. Cynara scolymus (droog extract) omh. tabl. 50 x 200 mg 8,20 € Dosering oploss. (conc.) − Naargelang de noodzaak, maximaal 90 ml 240 mg/1 ml 10,35 € 10.000 E lipase/kg/dag (eenheden HEBUCOL (Will-Pharma) zoals gedefinieerd in de Europese Farmacopee). Cynara scolymus (droog extract) harde caps. 30 x 400 mg 10,70 € Pancreatine LEGALON (Meda Pharma) Silybum marianum (silymarine) CREON (Mylan EPD) harde caps. amylase 3.600 E 60 x 140 mg R/ 34,71 € lipase 5.000 E protease 200 E LEGALON (Impexeco) maagsapresist. gran. 20 g aЉШ 20,45 € Silybum marianum (silymarine) harde caps. amylase 8.000 E 60 x 140 mg R/ 34,71 € lipase 10.000 E (parallelinvoer) protease 600 E harde maagsapresist. caps. VIBTIL (Therabel) 20 9,95 € 100 aЉbЉШ 20,15 € Tilia sylvestris (nebulisaat) omh. tabl. amylase 18.000 E 40 x 250 mg 7,18 € lipase 25.000 E protease 1.000 E harde maagsapresist. caps. 3.3.3. SPIJSVERTERINGSENZY- 100 aЉbЉШ 41,42 € MEN amylase 25.000 E lipase 40.000 E protease 1.600 E Pancreatine bevat verschillende harde maagsapresist. caps. enzymen waaronder amylasen, lipasen 100 aЉbЉШ 62,81 € ANTI-EMETICA 149

3.4. Anti-emetica

Bij braken wordt vooral gebruik gemaakt van: − gastroprokinetica − 5HT -antagonisten − 3 NK1-antagonisten. In mindere mate is er ook plaats voor: − corticosteroïden (zie 5.4.). − bepaalde H1-antihistaminica (zie 12.4.1.) − bepaalde antipsychotica (zie 10.2.) − scopolaminehydrobromide (syn. hyoscinehydrobromide). Plaatsbepaling − Symptomatische behandeling van nausea en braken is slechts verantwoord na opsporen van mogelijke oorzaken. Metoclopramide en domperidon zijn het best bestudeerd. − Braken na overdreven inname van voedsel of alcohol vraagt gewoonlijk geen specifieke behandeling. − Braken in het kader van gastro-enteritis: er is geen gecontroleerd onderzoek met metoclopramide of domperidon in dit ziektebeeld. − Ter preventie van bewegingsziekte (reisziekte) kan medicatie overwogen worden [zie Folia mei 2018]. • H1-antihistaminica met een anti-emetisch effect (zie 12.4.1.), toegediend 1⁄2 tot 1 uur vóór het vertrek; o.a. cyclizine (niet als specialiteit beschikbaar in België), promethazine, difenhydramine, dimenhydrinaat en meclozine werden gebruikt in studies. Bij langdurende reizen kan na enkele uren een tweede dosis overwogen worden. • Domperidon en metoclopramide (zie 3.4.1.) zijn hier niet doeltreffend. − Ter preventie van postoperatieve nausea en braken worden vaak 5HT3-antagonisten, corticosteroïden, metoclopramide of lage doses droperidol toegediend, al dan niet in associatie [zie Folia de juillet 2016]. − Inname van medicatie kan oorzaak zijn van nausea en braken: de toediening van de verantwoordelijke medicatie zal in de mate van het mogelijke worden stopgezet. − Bepaalde cytostatica en radiotherapie veroorzaken misselijkheid en braken, wat (preventief) toedienen van anti-emetica kan noodzakelijk maken. Afhan- kelijk van het type chemotherapie en het emetogeen effect (hoog, intermediair of laag) kunnen 5HT3-antagonisten, NK1-antagonisten, alizapride of metoclopramide worden toegediend. Bij persisterend braken na chemotherapie kunnen corticosteroïden worden gebruikt in combinatie met klassieke anti-emetica. Zwangerschap en borstvoeding − Nausea en braken tijdens de zwangerschap • Nausea en braken bij het begin van de zwangerschap verdwijnen in de meeste gevallen spontaan of door een aangepast dieet. Bij ernstige klachten is een anti-emeticum nodig. Daarbij is speciale voorzichtigheid geboden, gezien het gaat om de kritische periode van de organogenese. • Voor geen enkel anti-emeticum zijn er duidelijke bewijzen omtrent afwezigheid van teratogeniteit. • Wanneer beslist wordt te behandelen, is meclozine of metoclopramide te verkiezen [zie Folia maart 2012]. • Bij ernstige vormen van hyperemesis gravidarum wordt soms ondansetron gebruikt (off-label); gegevens over veiligheid zijn bemoedigend, tenzij een mogelijke geringe toename van de incidentie van gespleten gehemelte [zie Folia december 2013]. − Gebruik van domperidon om de lactatie te bevorderen is enkel bij moeders van premature kinderen in specifieke gevallen en gedurende korte termijn een optie. Er zijn nog veel onzekerheden en men dient bedacht te zijn op het risico van QT-verlenging; metoclopramide is in deze indicatie steeds af te raden [zie Folia november 2017]. 150 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

3.4.1. GASTROPROKINETICA − Metoclopramide intraveneus: ook risico van ernstige bradycardie. Alizapride, domperidon en meto- − Domperidon: ook verlenging van clopramide zijn structureel verwant met het QT-interval bij jonge kinderen, bij de antipsychotica. Ze verhogen de hoge doses (> 30 mg p.d. bij volwas- tonus van de onderste oesofageale senen) en bij patiënten ouder dan 60 sfincter en de gecoördineerde antro- jaar. De gegevens over een eventueel duodenale peristaltiek, met versnelde risico van torsades de pointes en plotse maaglediging als gevolg. dood, zijn beperkt [zie Folia juni Plaatsbepaling 2013, Folia april 2014, Folia oktober 2014 en Folia juli 2015]; voor de risico- − Zie 3.4. factoren voor QT-verlenging en torsa- − Domperidon en metoclopramide des de pointes, zie Inl.6.2.2. worden soms gebruikt om de lactatie te bevorderen (indicatie niet vermeld in Zwangerschap en borstvoeding de SKP’s). Enkel bij moeders van − Zie 3.4. premature kinderen kan domperidon in bepaalde gevallen en gedurende Interacties korte termijn een optie zijn, maar er − Versnellen van de maaglediging, met zijn vele onzekerheden en men dient vertraagde resorptie van sommige bedacht te zijn op het risico van QT- geneesmiddelen (bv. digoxine) en ver- verlenging door domperidon; meto- snelde resorptie van andere genees- clopramide is in deze indicatie steeds middelen (bv. acetylsalicylzuur, af te raden [zie Folia november ciclosporine, paracetamol). 2017]. − Verminderd effect van de gastroprokinetica bij associëren met middelen Indicaties (synthese van de SKP) met anticholinerge werking. − Nausea en braken van verschillende − Versterken van de ongewenste effec- oorsprong. ten van antipsychotica. − Persisterende hik (metoclopramide − Metoclopramide: verminderd effect intraveneus). van levodopa en dopamine-agonisten. − Metoclopramide en alizapride: over- Contra-indicaties dreven sedatie bij associëren met − Alizapride en metoclopramide: ante- andere geneesmiddelen met sederend cedenten van tardieve dyskinesie door effect of met alcohol. antipsychotica; feochromocytoom. − Domperidon: verhoogd risico van − Metoclopramide: gecontra-indiceerd torsades de pointes bij associëren met bij kinderen jonger dan 1 jaar en niet andere middelen die het risico van aanbevolen bij kinderen en adoles- QT-verlenging verhogen (zie centen [zie Folia oktober 2013]. Inl.6.2.2.). − Domperidon: prolactinoom; risico- − Domperidon is een substraat van factoren voor QT-verlenging (genetisch, CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). medicamenteus); gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen die het QT-in- Bijzondere voorzorgen terval verlengen en van CYP3A4-inhi- − Domperidon: gezien het risico van bitoren (zie rubriek «Ongewenste effec- QT-verlenging is voorzichtigheid ten»); leverinsufficiëntie. geboden bij jonge kinderen, ouderen en patiënten met elektrolytenstoor- Ongewenste effecten nissen of onderliggend hartlijden (zie − Hyperprolactinemie, in zeldzame rubriek «Ongewenste effecten»). gevallen verantwoordelijk voor galac- − Metoclopramide wordt best niet torree of impotentie. gebruikt bij kinderen en adolescenten − Centrale verschijnselen: slaperigheid wegens verhoogd risico van extrapi- en, vooral bij kinderen en adoles- ramidale stoornissen in deze leeftijds- centen, extrapiramidale stoornissen; groepen; de dosis bij volwassenen tardieve dyskinesie bij langdurig (eender welke toedieningsweg) mag gebruik, vooral bij ouderen, minder maximum 10 mg 3 maal daags bedra- frequent met domperidon. gen, en de behandelingsduur − Zelden: abdominale krampen of maximum 5 dagen [zie Folia oktober diarree. 2013]. ANTI-EMETICA 151

− Metoclopramide en alizapride: voor- MOTILIUM zichtig te gebruiken bij ziekte van (Johnson & Johnson Consumer) ▼ Parkinson. domperidon (maleaat) − filmomh. tabl. Het natriumgehalte van bruisprepa- 30 x 10 mg R/ 8,85 € raten (tabletten, poeders, granulaten) domperidon kan problemen geven bij patiënten op orodisp. tabl. Instant streng zoutarm dieet. 30 x 10 mg R/ 12,36 € susp. Pediatrie 100 ml 1 mg/1 ml R/ 5,13 € susp. 200 ml 5 mg/5 ml R/ 6,63 € Alizapride MOTILIUM (Impexeco) ▼ Dosering per os: domperidon (maleaat) - volwassenen: 150 à 300 mg p.d. in 2 filmomh. tabl. à 3 doses 30 x 10 mg R/ 8,79 € - kinderen:2à4mg/kg p.d. in2à3 (parallelinvoer) doses OROPERIDYS (Pierre Fabre Sante) ▼ domperidon orodisp. tabl. LITICAN (Sanofi Belgium) 30 x 10 mg R/ 9,00 € alizapride (hydrochloride) tabl. (deelb.) ZILIUM (Kela) ▼ 20x50mg R/bЉШ 9,85 € domperidon (maleaat) inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] tabl. 6 x 50 mg/2 ml R/b Ш 7,70 € 30 x 10 mg R/ 5,58 €

Metoclopramide Domperidon Dosering per os: 15 à 30 mg p.d. in 3 Dosering per os: doses - volwassenen en adolescenten vanaf 35 kg: tot maximaal 30 mg p.d. in PRIMPERAN (Sanofi Belgium) 3 doses metoclopramide, hydrochloride - kinderen en adolescenten met tabl. (deelb.) lichaamsgewicht < 35 kg: 0,25 mg/kg 30x10mg R/bЉ Ш 8,19 € tot max. 3 x p.d. siroop oploss. 200 ml 5 mg/5 ml R/bЉ Ш 6,93 € inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] 6 x 10 mg/2 ml R/b Ш 6,22 € DOMPERIDONE EG (Eurogenerics) ▼ domperidon (maleaat) tabl. 3.4.2. 5HT -ANTAGONISTEN 30 x 10 mg R/ 7,08 € 3 domperidon Plaatsbepaling orodisp. tabl. Instant 30 x 10 mg R/ 9,16 € − Zie 3.4. 60 x 10 mg R/ 16,50 € 100 x 10 mg R/ 27,36 € Indicaties (synthese van de SKP) − Preventie en behandeling van nausea DOMPERIDONE TEVA (Teva) ▼ en braken postoperatief en door che- domperidon motherapie of radiotherapie. orodisp. tabl. Instant 30 x 10 mg R/ 9,94 € 100 x 10 mg R/ 24,48 € Contra-indicaties − Risicofactoren voor QT-verlenging (genetisch, medicamenteus), zeker met DOMPERIDON MYLAN (Mylan) ▼ ondansetron in hoge intraveneuze domperidon (maleaat) dosis. filmomh. tabl. 30 x 10 mg R/ 5,73 € Ongewenste effecten − Hoofdpijn, warmte-opwellingen. DOMPERIDON TEVA (Teva) ▼ − Obstipatie, hik, voorbijgaande stijging domperidon (maleaat) van de transaminasen. filmomh. tabl. − Verlenging van het QT-interval, met 30 x 10 mg R/ 7,05 € risico van torsades de pointes, zeker 100 x 10 mg R/ 21,15 € met ondansetron in hoge intraveneuze dosis (voor de risicofactoren voor QT-verlenging en torsades de pointes in het algemeen, zie Inl.6.2.2.). 152 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

Zwangerschap en borstvoeding ONDANSETRON TEVA (Teva) − Zie 3.4. ondansetron (hydrochloride) filmomh. tabl. 10x4mg R/h 23,40 € Interacties − ZOFRAN (Novartis Pharma) Verhoogd risico van torsades de ondansetron pointes bij associëren met andere lyofilisaat Zydis middelen die het risico van QT-ver- 10x8mg H.G. [42 €] zetpil lenging verhogen (zie Inl.6.2.2.), zeker 5 x 16 mg H.G. [34 €] met ondansetron in hoge intraveneuze ondansetron (hydrochloride) dosis. inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] 5 x 4 mg/2 ml H.G. [24 €] 5 x 8 mg/4 ml H.G. [37 €]

Granisetron ZOFSETRON (Sandoz) ondansetron (hydrochloride) KYTRIL (Roche) inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] granisetron (hydrochloride) 5 x 4 mg/2 ml H.G. [25 €] filmomh. tabl. 5 x 8 mg/4 ml H.G. [39 €] 10x1mg H.G. [48 €] inj./inf. oploss. i.v. [amp.] 1 x 3 mg/3 ml H.G. [10 €] Palonosetron

ALOXI (Vifor) Ondansetron palonosetron (hydrochloride) inj. oploss. i.v. [flac.] 1 x 250 μg/5 ml H.G. [27 €] AVESSARON (Novartis Pharma) ondansetron (hydrochloride) PALONOSETRON ACCORD (Accord) inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] palonosetron (hydrochloride) 5 x 4 mg/2 ml R/ 51,36 € inj. oploss. i.v. [flac.] 1 x 250 μg/5 ml H.G. [27 €] ONDANSETRON ACCORD HEALTHCARE (Accord) PALONOSETRON FRESENIUS KABI ondansetron (hydrochloride) (Fresenius Kabi) inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] palonosetron (hydrochloride) 5 x 4 mg/2 ml H.G. [15 €] inj. oploss. i.v. [flac.] 5 x 8 mg/4 ml H.G. [22 €] 1 x 250 μg/5 ml H.G. [27 €] inj. oploss. i.v. [voorgev. spuit] ONDANSETRON B. BRAUN (B. Braun) 1 x 250 μg/5 ml H.G. [27 €] ondansetron (hydrochloride) PALONOSETRON SANDOZ (Sandoz) inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] 10 x 4 mg/2 ml H.G. [36 €] palonosetron (hydrochloride) 20 x 8 mg/4 ml H.G. [112 €] inj. oploss. i.v. [flac.] 1 x 250 μg/5 ml H.G. [27 €] ONDANSETRON EG (Eurogenerics) ondansetron (hydrochloride) Tropisetron filmomh. tabl. 10x8mg R/h 31,91 € NOVABAN (Alkopharm) inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] 5 x 4 mg/2 ml H.G. [36 €] tropisetron (hydrochloride) 5 x 8 mg/4 ml H.G. [21 €] harde caps. 5x5mg H.G. [26 €] inj./inf. oploss. i.v. [amp.] ONDANSETRON FRESENIUS KABI 1 x 2 mg/2 ml H.G. [10 €] (Fresenius Kabi) 1 x 5 mg/5 ml H.G. [5 €] ondansetron (hydrochloride) inj./inf. oploss. i.v. [amp.] 5 x 4 mg/2 ml H.G. [37 €] 3.4.3. NK1-ANTAGONISTEN ondansetron inj./inf. oploss. i.v. [amp.] Aprepitant en netupitant (enkel 5 x 8 mg/4 ml H.G. [28 €] beschikbaar in associatie, zie 3.4.4.) zijn antagonisten ter hoogte van de ONDANSETRON MYLAN (Mylan) neurokinine-1(NK1)-receptoren voor ondansetron (hydrochloride) «substance P». Fosaprepitant is een filmomh. tabl. prodrug die snel omgezet wordt tot 10x8mg R/h 36,91 € aprepitant. inj./inf. oploss. i.v. [amp.] 5 x 4 mg/2 ml H.G. [37 €] 5 x 8 mg/4 ml H.G. [25 €] Plaatsbepaling − Zie 3.4. ONDANSETRON SANDOZ (Sandoz) Indicaties (synthese van de SKP) ondansetron (hydrochloride) − filmomh. tabl. Nausea en braken door bepaalde 10x8mg R/hЉ 51,03 € chemotherapeutica met hoog emeto- ANTI-EMETICA 153

− geen effect, in combinatie met een Palonosetron is een 5HT3-antago- 5HT -antagonist en een corticosteroïd. nist (zie 3.4.2.). 3 − Netupitant is een NK1-antagonist die Ongewenste effecten enkel beschikbaar is in associatie. − Hoofdpijn, asthenie, hik, obstipatie, diarree, stijging van de transaminasen. − Fosaprepitant: ook reacties ter Indicaties (synthese van de SKP) hoogte van de injectieplaats. − Nausea en braken door bepaalde Interacties chemotherapeutica met matig of hoog − Aprepitant en fosaprepitant zijn sub- emetogeen effect. straten en inhibitoren van CYP3A4 en inductoren van CYP2C9 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.), met door inductie van Contra-indicaties, ongewenste CYP2C9 verminderd effect van vita- effecten en bijzondere mine K-antagonisten. voorzorgen − Deze van de bestanddelen (zie EMEND (MSD) 3.4.2. en 3.4.3.). fase I aprepitant 125 mg harde caps. (1) fase II aprepitant 80 mg Interacties harde caps. (2) − Netupitant is een substraat en inhi- 3 (1+2) H.G. [56 €] bitor van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in IVEMEND (MSD) Inl.6.3.). fosaprepitant (dimeglumine) inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 150 mg H.G. [64 €] AKYNZEO (Vifor) ▼ netupitant 300 mg 3.4.4. ASSOCIATIES VAN ANTI- palonosetron (hydrochloride) 0,5 mg harde caps. EMETICA 1 H.G. [63 €] Plaatsbepaling − Zie 3.4. 154 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

3.5. Laxativa

In dit hoofdstuk worden volgende groepen besproken: − zwelmiddelen − vloeibare paraffine − osmotische laxativa − contactlaxativa − prucalopride − linaclotide − rectale laxativa − laxatieve associaties. Bij obstipatie door chronisch gebruik van opioïden wordt soms methylnaltrexon (zie 8.4.) of de combinatie oxycodon + naloxon (zie 8.3.2.) gebruikt.

Plaatsbepaling − Zie Folia juli 2006. − Bij obstipatie zijn een aangepast dieet (met bv. verhoogde inname van vezels), voldoende vochtinname en lichaamsbeweging, niet negeren van de defecatie- drang en tijd nemen op het toilet de basis van de aanpak. − Laxativa zijn slechts verantwoord na opsporen van mogelijke oorzaken. − Laxativa zijn aangewezen wanneer persen bij defecatie nadelig is voor de patiënt (bv. bij liesbreuk). Ze kunnen ook nuttig zijn bij obstipatie door geneesmiddelen, bv. bij gebruik van opioïden in de palliatieve zorg. Laxativa worden ook gebruikt ter voorbereiding van chirurgie, endoscopie of beeldvorming. Langdurig gebruik van laxativa is zelden noodzakelijk, behalve soms bij ouderen en personen met neurologische aandoeningen. − De juiste plaats van vele van de hier besproken producten is niet duidelijk. Osmotische laxativa zijn het best onderbouwd . − Paraffine, macrogol met elektrolyten, en rectale laxativa kunnen gebruikt worden bij aanwezigheid van fecalomen. − Chronisch gebruik van darmprikkelende laxativa, bv. de contactlaxativa, kan verantwoordelijk zijn voor elektrolytenstoornissen en gewijzigde nierfunctie, en is daarom af te raden, zeker bij ouderen of bij nierinsufficiëntie. − De juiste plaats van prucalopride [zie Folia januari 2016] en linaclotide [Folia januari 2017] is onduidelijk bij gebrek aan voldoende vergelijkend onderzoek met andere producten. − Bij chronisch gebruik van sterke opioïden worden laxativa best preventief voorgeschreven [zie Folia januari 2003]; in deze indicatie kan ook methylnaltrexon (zie 8.4.) of de combinatie oxycodon + naloxon (zie 8.3.2.) gebruikt worden, zonder bewijs van superioriteit ten opzichte van laxativa. − Ook zwakke opioïden, ijzer en calcium en middelen met anticholinerge eigenschappen (zie Inl.6.2.3.) kunnen obstipatie geven.

Zwangerschap en borstvoeding − Zie Folia juli 2018 − Zwelmiddelen, lactulose, lactitol, sorbitol en macrogolpreparaten zijn eerste- keuzelaxativa bij obstipatie gedurende de zwangerschap en bij borstvoeding. − Vloeibare paraffine en bisacodyl mogen alleen punctueel gebruikt worden bij falen van zwelmiddelen of osmotische laxativa, in geval van ernstige obstipatie en dit slechts voor een zeer korte periode. − Laxativa op basis van minerale zouten en de meeste contactlaxativa worden afgeraden tijdens de zwangerschap en de borstvoeding.

Interacties − Risico van verminderde resorptie van allerlei geneesmiddelen, maar in de praktijk stelt dit weinig problemen. LAXATIVA 155

3.5.1. ZWELMIDDELEN SPAGULAX M (Almirall) Plantago ovata (zaadvlies) Verhoging van het volume van de feces gran. stimuleert de motorische activiteit van 700 g 3,5 g/5 g 12,52 € het colon; deze verhoging kan Dosering 15 ml granules 3 x p.d. bekomen worden door vermeerdering van vezels in de voeding of door inname van niet-verteerbare polysacha- 3.5.2. VLOEIBARE PARAFFINE riden, en dit samen met voldoende vochtinname. Paraffine verweekt en lubrifieert de feces en de fecalomen.

Plaatsbepaling Plaatsbepaling − Zie 3.5. − Zie 3.5.

Indicaties (synthese van de SKP) Indicaties (synthese van de SKP) − Obstipatie. − Kortetermijngebruik ter preventie van fecaloom (bv. na bariummaaltijd). − Obstipatie met fecaloom. Contra-indicaties − Intestinale obstructie of perforatie, Contra-indicaties toxisch megacolon. − Intestinale obstructie of perforatie, toxisch megacolon. Ongewenste effecten − Ouderen, verzwakte patiënten, zuige- − Flatulentie, darmkrampen. lingen, kleine kinderen en patiënten met − Dehydratie en elektrolytenstoornis- slikstoornissen, wegens risico van sen. lipoïdpneumonie. − Oesofageale en intestinale obstructie, meestal bij onvoldoende vochtinname, Ongewenste effecten vooral bij ouderen of bij bestaan van − Flatulentie, darmkrampen. stenoserende letsels. − Dehydratie en elektrolytenstoornissen. − Lipoïdpneumonie, voornamelijk bij Zwangerschap en borstvoeding personen met slikstoornissen of bij zeer en interacties jonge kinderen. − Zie 3.5. Zwangerschap en borstvoeding Bijzondere voorzorgen en interacties − Bij fecale impactie zijn zwelmiddelen − Zie 3.5. niet geïndiceerd. − Het natriumgehalte van bruisprepa- LANSOYL PARAFFINE (Johnson & Johnson Consumer) raten (tabletten, poeders, granulaten) paraffine (vloeibaar) kan problemen geven bij patiënten op or. gel streng zoutarm dieet. 225 g 3,91 g/5 g 7,14 € Dosering 15ml1à3xp.d. COLOFIBER (Meda Pharma) Plantago ovata (zaad) 4,55 g Plantago ovata (zaadvlies) 0,15 g gran. (zakjes) 3.5.3. OSMOTISCHE LAXATIVA 20 12,68 € Dosering 2 zakjes ’s avonds 3.5.3.1. Lactitol, lactulose en sorbitol NORMACOL (Norgine) Sterculia urens (gom) Lactitol en lactulose zijn synthetische gran. (zakjes) disachariden die in de dunne darm niet 30 x 6,2 g 11,77 € verteerd worden. Door de bacteriën gran. 375 g 3,1 g/5 g 11,77 € van het colon worden ze gesplitst in monosachariden zoals galactose, fruc- Dosering 5 à 10 ml granules of 1 zakje2à3x p.d. tose en sorbitol die vooral laxerend zijn door hun osmotische eigenschap- SPAGULAX (Almirall) pen. Bij toediening van lactitol en lactulose verlaagt de pH door vorming Plantago ovata (zaadvlies) bruispdr. (zakjes) van organische zuren, met minder 20 x 2,14 g 8,34 € resorptie van NH3 tot gevolg; dit ver- Dosering 1 zakje 3 x p.d. klaart het gebruik bij hepatische encefalopathie. 156 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

Plaatsbepaling LACTULOSE EG (Eurogenerics) − Zie 3.5. lactulose oploss. (pdr., zakjes) 30 x 10 g 16,73 € Indicaties (synthese van de SKP) siroop oploss. (zakjes) 20 x 10 g/15 ml 9,09 € − Obstipatie. siroop oploss. − Lactitol en lactulose: ook hepatische 300 ml 3,35 g/5 ml 7,25 € encefalopathie. 500 ml 3,35 g/5 ml 10,38 € LACTULOSE RESOLUTION (ABC Chemicals) Contra-indicaties lactulose − Intestinale obstructie of perforatie, siroop oploss. toxisch megacolon. 500 ml 3,3 g/5 ml 9,20 € − Lactitol en lactulose: ook galacto- LACTULOSE SANDOZ (Sandoz) semie. − lactulose Sorbitol: ook fructose-intolerantie. siroop oploss. 300 ml 3,35 g/5 ml 6,95 € Ongewenste effecten 500 ml 3,35 g/5 ml 9,95 € − Flatulentie, darmkrampen. LACTULOSE TEVA (Teva) − Dehydratie en elektrolytenstoornis- lactulose sen. siroop oploss. 500 ml 3,1 g/5 ml 9,42 € Zwangerschap en borstvoeding en interacties Sorbitol − Zie 3.5. Dosering 5 à 10 g p.d. in 1 dosis

Bijzondere voorzorgen SORBITOL DELALANDE (Sanofi Belgium) − Bij fecale impactie zijn lactitol, lactu- sorbitol lose en sorbitol niet geïndiceerd. oploss. (pdr., zakjes) 20x5g 4,92 €

Lactitol 3.5.3.2. Macrogol Dosering obstipatie: volw.: 20 g, nadien Macrogol verhoogt het volume van 10 g p.d. in 1 dosis intestinaal vocht; door deze osmotische werking neemt het fecale volume toe IMPORTAL (ACRAF) en worden de feces zachter. Hieronder lactitol wordt een onderscheid gemaakt or. poeder (zakjes) tussen de preparaten voor darmrei- 20 x 10 g 9,99 € niging, en deze voor obstipatie (al of niet met elektrolyten). Lactulose Plaatsbepaling Dosering obstipatie: − Zie 3.5. - volw.: 10 à 30 g (15 à 45 ml), nadien 10 à 20 g (15 à 30 ml) p.d. in 1 dosis Indicaties (synthese van de SKP) (hogere doses bij encefalopathie) − - kind: Obstipatie (laaggedoseerde prepa- •<1 jaar: 5 ml p.d. raten). • 1tot5à6jaar:5à10mlp.d. − Obstipatie met fecaloom. • 5 à 6 tot 14 jaar: 15 à 20 ml p.d. − Darmreiniging ter voorbereiding van coloscopie, bariumlavement of darm- BIFITERAL (Mylan EPD) chirurgie (meestal hooggedoseerde lactulose preparaten). siroop oploss. 500 ml 3,33 g/5 ml R/bЉШ 9,51 € (specialiteit bestemd voor gebruik bij hepatische Contra-indicaties encefalopathie) − Intestinale obstructie of perforatie, toxisch megacolon. DUPHALAC (Mylan EPD) lactulose Ongewenste effecten or. poeder (zakjes) Dry 20 x 10 g 13,95 € − Flatulentie, darmkrampen. siroop oploss. (zakjes) [667 mg/1 ml] − Dehydratie en elektrolytenstoornis- 20 x 10 g/15 ml 11,36 € siroop oploss. (zakjes) Fruit [667 mg/1 ml] sen. 20 x 10 g/15 ml 11,36 € siroop oploss. [667 mg/1 ml] Zwangerschap en borstvoeding 300 ml 3,33 g/5 ml 9,06 € en interacties 500 ml 3,33 g/5 ml 12,97 € 1 000 ml 3,33 g/5 ml 20,05 € − Zie 3.5. LAXATIVA 157

Bijzondere voorzorgen Macrogolpreparaten zonder − Hooggedoseerde preparaten: de elektrolyten bij obstipatie producten moeten worden opgelost Dosering volw.:1à2zakjes’smorgens in, en ingenomen met een grote hoeveelheid water. Bij patiënten met elektrolytenstoornissen, nierinsufficiëntie, FORLAX (Ipsen) dehydratie of hartfalen is voorzich- macrogol 4.000 oploss. (pdr., zakjes) Junior tigheid geboden. 20x4g 9,90 € − Het natriumgehalte van sommige oploss. (pdr., zakjes) preparaten kan problemen geven bij 20 x 10 g 13,90 € patiënten op streng zoutarm dieet. FORLAX (Impexeco) macrogol 4.000 oploss. (pdr., zakjes) Macrogolpreparaten voor 20 x 10 g 13,90 € darmreiniging (parallelinvoer)

COLOFORT (Ipsen) FORLAX (PI-Pharma) macrogol 4.000 64 g macrogol 4.000 natrium, sulfaat 5,7 g oploss. (pdr., zakjes) natrium, waterstofcarbonaat 1,68 g 20 x 10 g 13,90 € natrium, chloride 1,46 g (parallelinvoer) kalium, chloride 0,75 g oploss. (pdr., zakjes) 4 16,62 € Macrogolpreparaten met elektrolyten bij obstipatie ENDOFALK (Dr. Falk) macrogol 3.350 52,5 g Dosering volw.:1à3zakjes of1à3x natrium, chloride 1,4 g 25 ml (voor concentraat voor oplossing) natrium, waterstofcarbonaat 715 mg kalium, chloride 185 mg p.d. oploss. (pdr., zakjes) 6 12,79 € CURAPEG (Teva) macrogol 3.350 13,125 g ENDOPEG (B. Braun) natrium, chloride 350,7 mg macrogol 4.000 295 mg/5 ml natrium, waterstofcarbonaat 178,5 mg natrium, sulfaat 28,4 mg/5 ml kalium, chloride 46,6 mg natrium, waterstofcarbonaat 8,4 mg/5 ml oploss. (pdr., zakjes) natrium, chloride 7,3 mg/5 ml 30 14,79 € kalium, chloride 3,75 mg/5 ml 50 23,00 € gastr./or. oploss. 6x1l H.G. [9 €] LAXIDO (Tramedico) macrogol 3.350 6,563 g KLEAN-PREP (Norgine) natrium, chloride 175,4 mg macrogol 3.350 59 g natrium, waterstofcarbonaat 89,3 mg natrium, sulfaat 5,7 g kalium, chloride 25,1 mg oploss. (pdr., zakjes) Junior Neutral natrium, waterstofcarbonaat 1,7 g 30 R/ 12,05 € natrium, chloride 1,5 g kalium, chloride 0,7 g macrogol 3.350 13,125 g oploss. (pdr., zakjes) natrium, chloride 350,7 mg 4 18,16 € natrium, waterstofcarbonaat 178,5 mg kalium, chloride 46,6 mg oploss. (pdr., zakjes) Natuur MOVIPREP (Norgine) 20 10,29 € component I 50 23,45 € macrogol 3.350 100 g oploss. (pdr., zakjes) Sinaasappel natrium, sulfaat 7,5 g 20 10,29 € natrium, chloride 2,69 g 50 23,45 € kalium, chloride 1,02 g oploss. (pdr., zakjes) (I) MACROGOL + ELECTROLYTES EG component II (Eurogenerics) ascorbaat, natrium 5,9 g ascorbinezuur 4,7 g macrogol 3.350 6,563 g oploss. (pdr., zakjes) (II) natrium, chloride 175,4 mg 2 x 2 (I+II) 19,02 € natrium, waterstofcarbonaat 89,3 mg component I kalium, chloride 23,3 mg macrogol 3.350 100 g oploss. (pdr., zakjes) Junior natrium, sulfaat 7,5 g 30 R/ 11,08 € 60 R/ 21,45 € natrium, chloride 2,69 g kalium, chloride 1,02 g macrogol 3.350 13,125 g oploss. (pdr., zakjes) Sinaasappel (I) natrium, chloride 350,7 mg component II natrium, waterstofcarbonaat 178,5 mg ascorbaat, natrium 5,9 g kalium, chloride 46,6 mg ascorbinezuur 4,7 g oploss. (pdr., zakjes) oploss. (pdr., zakjes) Sinaasappel (II) 20 11,08 € 2 x 2 (I+II) 19,02 € 40 21,45 € 158 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

MACROGOL + ELECTROLYTES SANDOZ MOVICOL (Impexeco) (Sandoz) macrogol 3.350 13,125 g macrogol 3.350 13,125 g natrium, chloride 350,7 mg natrium, chloride 350,7 mg natrium, waterstofcarbonaat 178,5 mg kalium, chloride 31,7 mg natrium, waterstofcarbonaat 178,5 mg oploss. (pdr., zakjes) Chocoladesmaak kalium, chloride 46,6 mg 20 14,70 € oploss. (pdr., zakjes) 8 5,10 € macrogol 3.350 13,125 g 20 10,89 € natrium, chloride 350,7 mg 50 26,00 € natrium, waterstofcarbonaat 178,5 mg kalium, chloride 46,6 mg oploss. (pdr., zakjes) 20 14,70 € MOLAXOLE (Meda Pharma) macrogol 3.350 13,125 g macrogol 3.350 13,125 g natrium, chloride 350,8 mg natrium, chloride 350,7 mg natrium, waterstofcarbonaat 178,6 mg natrium, waterstofcarbonaat 178,5 mg kalium, chloride 50,2 mg oploss. (pdr., zakjes) Neutral kalium, chloride 46,6 mg 20 14,70 € oploss. (pdr., zakjes) (parallelinvoer) 20 9,98 € 30 14,55 € MOVICOL (PI-Pharma) macrogol 3.350 13,125 g natrium, chloride 350,7 mg MOVICOL (Norgine) natrium, waterstofcarbonaat 178,5 mg macrogol 3.350 6,563 g kalium, chloride 46,6 mg natrium, chloride 175,4 mg oploss. (pdr., zakjes) 20 14,26 € natrium, waterstofcarbonaat 89,3 mg (parallelinvoer) kalium, chloride 15,9 mg oploss. (pdr., zakjes) Junior Aroma MOVOLAX (Apotex) 30 R/ 15,15 € macrogol 3.350 13,125 g macrogol 3.350 6,563 g natrium, chloride 350,7 mg natrium, chloride 175,4 mg natrium, waterstofcarbonaat 178,5 mg natrium, waterstofcarbonaat 89,3 mg kalium, chloride 46,6 mg kalium, chloride 25,1 mg oploss. (pdr., zakjes) oploss. (pdr., zakjes) Junior Neutral 20 12,76 € 30 R/ 15,15 € 50 22,95 € macrogol 3.350 13,125 g natrium, chloride 350,7 mg 3.5.3.3. Laxativa op basis van natrium, waterstofcarbonaat 178,5 mg minerale zouten kalium, chloride 31,7 mg oploss. (pdr., zakjes) Chocoladesmaak 20 15,15 € Fosfaat- en sulfaatlaxativa verhogen het fecale volume door osmotische macrogol 3.350 13,125 g werking, en de feces worden zachter. natrium, chloride 350,7 mg natrium, waterstofcarbonaat 178,5 mg kalium, chloride 46,6 mg Plaatsbepaling oploss. (pdr., zakjes) − Zie 3.5. 20 15,15 € macrogol 3.350 13,125 g Indicaties (synthese van de SKP) natrium, chloride 350,8 mg − Voorbereiding voor coloscopie, natrium, waterstofcarbonaat 178,6 mg bariumlavement of abdominale heel- kalium, chloride 50,2 mg oploss. (pdr., zakjes) Neutral kunde. 20 15,15 € − Fosfaatlaxativa: ook ernstige obsti- macrogol 3.350 2,625 g/5 ml patie. natrium, chloride 70,14 mg/5 ml natrium, waterstofcarbonaat 35,7 mg/5 ml Contra-indicaties kalium, chloride 9,32 mg/5 ml − Intestinale obstructie of perforatie, oploss. (conc.) Vloeibaar Sinaasappelsmaak 500 ml 15,15 € toxisch megacolon. − Ascites. macrogol 3.350 13,125 g/25 ml − Hartfalen. natrium, chloride 350,8 mg/25 ml − natrium, waterstofcarbonaat 178,6 mg/25 ml Ernstige nierinsufficiëntie, dehydratie kalium, chloride 50,2 mg/25 ml of elektrolytenstoornissen. oploss. (zakjes) Unidose 20 x 25 ml 15,15 € Ongewenste effecten 50 x 25 ml 30,90 € − Flatulentie, darmkrampen. − Dehydratie en elektrolytenstoornissen. − Fosfaatlaxativa: acute fosfaatnefro- pathie, met soms irreversibele chronische nierinsufficiëntie [zie Folia augustus 2006]. LAXATIVA 159

− Sulfaatlaxativa: tijdelijke verhoging − Anthrachinonderivaten: ook pseudo- van de uricemie. melanosis coli, overgevoeligheidsverschijnselen, bruinverkleuring van de Zwangerschap en borstvoeding urine. en interacties − Zie 3.5. Zwangerschap en borstvoeding Bijzondere voorzorgen en interacties − − Bij fecale impactie zijn laxativa op Zie 3.5. basis van minerale zouten niet geïndi- ceerd. Bijzondere voorzorgen − De producten moeten worden opge- − Bij fecale impactie zijn contactlaxativa lost in, en ingenomen worden met een niet geïndiceerd. grote hoeveelheid water. − Let op bij gelijktijdig gebruik van − Voorzichtig te gebruiken bij verhoogd diuretica wegens risico van elektroly- risico van dehydratie of elektrolyten- tenstoornissen. stoornissen. − Chronisch gebruik van contactlaxa- − Het natriumgehalte kan problemen tiva is af te raden. geven bij patiënten op streng zoutarm dieet. 3.5.4.1. Anthrachinonderivaten Fosfaatlaxativa

CLEEN PHOSPHO-SODA (Kela) Sennoside B fosfaat, mononatrium 2,71 g/5 ml fosfaat, dinatrium 1,2 g/5 ml oploss. (conc.) Dosering 10 à 32 mg p.d. in 1 dosis 45 ml 8,08 € FUCA (Melisana) Cassia senna (sennoside B) Sulfaatlaxativa omh. tabl. 30 x 10 mg 4,16 € EZICLEN (Tramedico) , sulfaat, natrium 17,51 g/176 ml GRAINS DE VALS SENNA (Qualiphar) sulfaat, magnesium 3,276 g/176 ml Cassia senna (sennoside B) sulfaat, kalium 3,13 g/176 ml omh. tabl. oploss. (conc.) 20 x 16 mg 5,85 € 2 x 176 ml 20,33 €

3.5.4. CONTACTLAXATIVA 3.5.4.2. Difenylmethaanderivaten Contactlaxativa stimuleren de intestinale motiliteit en de darmsecretie. In deze groep vindt men de natuurlijke Bisacodyl en de synthetische anthrachinonderivaten, en de difenylmethaanderivaten. Dosering - per os:5à10mgp.d. in 1 dosis Plaatsbepaling - rectaal: 10 mg p.d. in 1 dosis − Zie 3.5. BISACODYL EG (Eurogenerics) bisacodyl Indicaties (synthese van de SKP) maagsapresist. tabl. − Kortetermijnbehandeling, bv. als voor- 40x5mg 6,10 € bereiding van een onderzoek of interventie ter hoogte van de darmen. BISACODYL TEVA (Teva) bisacodyl Contra-indicaties maagsapresist. tabl. 30 x 10 mg 5,20 € − Intestinale obstructie of perforatie, toxisch megacolon. DULCOLAX BISACODYL (Sanofi Belgium) − Ernstige dehydratie. bisacodyl maagsapresist. tabl. Ongewenste effecten 40x5mg 7,11 € − zetpil Darmkrampen, diarree met risico van 10 x 10 mg 7,21 € dehydratie, vooral bij ouderen. − Deterioratie van de nierfunctie, elek- MUCINUM (Pharmacobel) trolytenstoornissen, vooral hypoka- bisacodyl liëmie, met spierzwakte en gewichts- maagsapresist. tabl. verlies bij chronische inname. 30x5mg 3,81 € 160 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

PURGO-PIL (Qualiphar) Bijzondere voorzorgen bisacodyl − Bij fecale impactie is prucalopride maagsapresist. tabl. 30 x 10 mg 7,55 € niet geïndiceerd.

RESOLOR (Shire) Picosulfaat prucalopride (succinaat) filmomh. tabl. Dosering 5 à 10 mg p.d. in 1 dosis 14x1mg R/ 35,89 € 28x1mg R/ 61,60 € 14x2mg R/ 42,85 € DULCOLAX PICOSULPHATE (Sanofi Belgium) 28x2mg R/ 75,50 € picosulfaat, natrium Dosering 1à2mgp.d. in 1 dosis zachte caps. 50 x 2,5 mg 10,21 € druppels oploss. 30 ml 7,5 mg/1 ml 11,21 € 3.5.6. LINACLOTIDE (1 ml = 15 druppels = 7,5 mg) Linaclotide, structureel verwant aan FRUCTINES (Pharmethic) bepaalde bacteriële enterotoxines, picosulfaat, natrium heeft een laxerend effect. zuigtabl. 30x5mg 5,21 € druppels oploss. Plaatsbepaling 15 ml 7,5 mg/1 ml 5,10 € (1 ml = 15 druppels = 7,5 mg) − Zie 3.5.

LAXOBERON (Sanofi Belgium) Indicaties (synthese van de SKP) picosulfaat, natrium − druppels oploss. Matig tot ernstig prikkelbaredarm- 15 ml 7,5 mg/1 ml 6,37 € syndroom met obstipatie bij volwas- (1 ml = 15 druppels = 7,5 mg) senen.

PICOLAXINE (Pharmacobel) Contra-indicaties picosulfaat, natrium tabl. − Intestinale obstructie of perforatie. 30x5mg 4,81 € Ongewenste effecten − Diarree (soms ernstig), nausea, abdo- 3.5.5. PRUCALOPRIDE minale pijn, flatulentie. Prucalopride, een selectieve agonist ter hoogte van de 5-HT4-serotonine- Zwangerschap en borstvoeding receptoren in het colon en chemisch en interacties verwant met cisapride, stimuleert de − Linaclotide wordt afgeraden tijdens colonmotiliteit. de zwangerschap en de borstvoeding bij gebrek aan gegevens over de vei- Plaatsbepaling ligheid. − Zie 3.5. Dosering 1 caps. 1 x p.d.

Indicaties (synthese van de SKP) CONSTELLA (Allergan) − Therapieresistente chronische obsti- linaclotide patie bij volwassenen. harde caps. 28 x 290 μg R/ 56,50 € Contra-indicaties − Intestinale obstructie of perforatie, 3.5.7. RECTALE LAXATIVA toxisch megacolon. De rectale laxativa werken lokaal osmo- Ongewenste effecten tisch en verwekend, en lokken een − Hoofdpijn. rectale contractie uit. − Abdominale pijn, nausea, diarree. Plaatsbepaling Zwangerschap en borstvoeding − Zie 3.5. − Inname van prucalopride wordt afgeraden tijdens de zwangerschap omdat Indicaties (synthese van de SKP) gevallen van spontane abortus zijn − Fecaloom. waargenomen in klinische studies; een − Obstipatie bij bedlegerige patiënten. causaal verband is niet bewezen. − Vóór endoscopisch of radiologisch − Prucalopride wordt afgeraden tijdens onderzoek van het distale colon. de borstvoeding bij gebrek aan veilig- − Vóór bevalling of chirurgische heidsgegevens bij het kind. ingreep. LAXATIVA 161

Contra-indicaties NORGALAX (Norgine) − Intestinale obstructie of perforatie, docusaat, natrium rect. gel toxisch megacolon. 6 x 120 mg/10 g 45,71 € − Sorbitol: fructose-intolerantie. − Voor sommige van deze specialiteiten wordt in de SKP in de rubriek 3.5.8. LAXATIEVE ASSOCIATIES «Contra-indicaties» ernstige nierinsuf- Plaatsbepaling ficiëntie vermeld. − Zie 3.5. Ongewenste effecten − Buiten het kader van darmreiniging − Irritatie van de rectale mucosa, ter voorbereiding van coloscopie of gaande tot erosie. bariumlavement zijn deze associaties − Fosfaatklysma: ook hypocalciëmie moeilijk te verdedigen. bij kinderen en bij patiënten met nierin- Contra-indicaties, ongewenste sufficiëntie indien het lavement niet effecten, zwangerschap en borst- direct wordt geëvacueerd. voeding, en bijzondere Zwangerschap en borstvoeding voorzorgen en interacties − Deze van de individuele bestand- − delen. Rectale laxativa mogen slechts occa- − sioneel gebruikt worden bij distale Voor sommige van deze speciali- obstipatie. [zie Folia juli 2018]. teiten wordt in de SKP in de rubriek «Contra-indicaties» ernstige nierinsuf- CLEEN ENEMA (Kela) ficiëntie vermeld. fosfaat, mononatrium 181 mg/1 ml fosfaat, dinatrium 80 mg/1 ml rect. oploss. Kind Laxatieve associaties voor 66,6 ml 2,59 € darmreiniging rect. oploss. Volw. 133 ml 2,78 € CITRAFLEET (Kela) citroenzuur 10,97 g COLEXKLYSMA (Tramedico) magnesiumoxide 3,5 g fosfaat, mononatrium 140 mg/1 ml picosulfaat, natrium 10 mg fosfaat, dinatrium 32 mg/1 ml oploss. (pdr., zakjes) rect. oploss. 2 17,20 € 20 x 133 ml 40,73 € PICOPREP (Ferring) FOSFAATLAVEMENT (Norgine) citroenzuur 12 g fosfaat, mononatrium 182 mg/1 ml magnesiumoxide 3,5 g fosfaat, dinatrium 80 mg/1 ml picosulfaat, natrium 10 mg rect. oploss. oploss. (pdr., zakjes) 130 ml 3,13 € 2 18,92 €

GLYCERINE SUPPO’S (Kela) Ф PLENVU (Norgine) I glycerol macrogol 3.350 100 g zetpil Kind en Zuigel. natrium, sulfaat 9 g 10 x 1,3 g 3,45 € natrium, chloride 2 g zetpil Volw. kalium, chloride 1 g 10 x 2,4 g 3,80 € oploss. (pdr., zakjes) (1) 100 x 2,4 g 23,83 € II macrogol 3.350 40 g GLYCERINE ZETKAARSJES LAMBO (Lambo) Ф natrium, chloride 3,2 g glycerol kalium, chloride 1,2 g zetpil Zuigel. oploss. (pdr., zakjes) (1) 10 x 0,65 g 3,45 € III zetpil Kind ascorbaat, natrium 48,11 g 10 x 1,3 g 3,45 € ascorbinezuur 7,54 g zetpil Volw. oploss. (pdr., zakjes) (1) 10 x 2,4 g 3,80 € 1 x 3 (1+1+1) 19,98 € 100 x 2,4 g 24,20 € (1ste inname: I; 2de inname: II + III; zie SKP 4.2)

LAXAVIT (Kela) Ф Laxatieve associaties bij docusaat, natrium 21 mg/1 ml obstipatie glycerol 1,2 g/1 ml rect. oploss. 1 x 12 ml 2,14 € AGIOLAX (Meda Pharma) 3 x 12 ml 5,02 € Plantago ovata (zaad) 2,76 g/5 g Cassia senna (sennoside B) 8,3 mg/5 g MICROLAX (Johnson & Johnson Consumer) gran. 250 g 10,71 € sorbitol 625 mg/1 ml citraat, natrium 90 mg/1 ml laurylsulfoacetaat, natrium 9 mg/1 ml rect. oploss. 4x5ml 6,10 € 12x5ml 15,66 € 162 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

3.6. Antidiarreïca

De antidiarreïca zijn hier gegroepeerd in vijf klassen: − adsorbentia en adstringentia − probiotica − transitinhibitoren − secretieremmers − serotonine-inhibitoren.

Plaatsbepaling − Zie Folia augustus 2005 en juli 2009. − Antidiarreïca • Antidiarreïca kunnen een plaats hebben bij de symptomatische behandeling van diarree bij volwassenen. • Bij colitis ulcerosa moet voorzichtig omgesprongen worden met transitinhibitoren gezien het risico van toxisch megacolon. − Rehydratie • De aanpak van acute gastro-enteritis is op de eerste plaats gericht op preventie en behandeling van dehydratie. • Orale rehydratie - Orale rehydratie-oplossingen kunnen bereid worden met zakjes poeder die in de apotheek verkrijgbaar zijn. Ze bevatten een mengsel van koolhydraten en zouten, dat wordt toegevoegd aan een welbepaalde hoeveelheid water. - Ter preventie van dehydratie bij diarree (zuigelingen en jonge kinderen, ouderen, personen met chronische aandoeningen zoals diabetes) kunnen deze orale rehydratie-oplossingen aangewezen zijn. In de preventie van dehydratie wordt bij zuigelingen jonger dan 1 jaar, per dunne ontlasting, 10 ml/kg orale rehydratie-oplossing gegeven; bij kinderen ouder dan 1 jaar en bij volwassenen is dergelijke preventie meestal overbodig en wordt aangeraden vaak te laten drinken (soep, thee, ...). - Bij behandeling van matige dehydratie (verlies van 5% lichaamswater) wordt 50 tot 75 ml/kg over 4 tot 6 uur in frequente kleine porties aangeboden. Na rehydratie kan de normale voeding hervat worden, en wordt, zolang de diarree aanhoudt, per dunne ontlasting 10 ml/kg aangeboden. • Bij ernstige dehydratie (> 5% verlies aan lichaamswater), of bij mislukken van de orale rehydratie kan parenterale vochttoediening nodig zijn; dit is vaker het geval bij zuigelingen. − Anti-infectieuze behandeling • Acute diarree is heel vaak van infectieuze oorsprong. In de meeste gevallen gaat het om een virale gastro-enteritis. • Sommige virussen, bv. het rotavirus, kunnen aanleiding geven tot epide- mieën, vooral bij jonge kinderen. Men beschikt niet over geneesmiddelen die actief zijn tegen deze virussen, en men kan alleen vochtverlies compenseren en eventueel een symptomatische behandeling instellen. Vaccins tegen rotavirus zijn beschikbaar (zie 12.1.1.10.). • Enterobacteriën kunnen in sommige streken aanleiding geven tot epide- mieën, en dit vooral gedurende de zomer; antibacteriële behandeling is slechts verantwoord na positief bacteriologisch onderzoek van de feces, en is slechts nodig bij extra-intestinale symptomen en bij een dysenteriebeeld (bloederige diarree met koorts en algemeen ziek zijn). • Gebruik van antibiotica bij sommige acute darminfecties zoals bv. salmo- nellosen, kan aanleiding geven tot een verhoogde frequentie van chronische dragers van deze kiemen, en op die manier de verspreiding van de kiem in de hand werken. • Reizigersdiarree: in sommige studies werd verkorting van de duur van de diarree vastgesteld bij behandeling met een antibacterieel middel. Antibac- teriële middelen zijn bij reizigersdiarree verantwoord bij een dysenteriebeeld (bloederige diarree met koorts en algemeen ziek zijn). Bij patiënten met een onderliggend lijden (chronische inflammatoire darmziekten, cardiale en renale problemen) of bij een kort verblijf met belangrijke activiteiten, kan men bij de eerste symptomen van reizigersdiarree starten met een antibacteriële behandeling met azithromycine [zie 11.1.2.2. en Folia mei 2017]. ANTIDIARREÏCA 163

• Voor behandeling van acute diarree te wijten aan parasieten, meestal amoeben of giardia, komen vooral imidazoolderivaten in aanmerking (zie 11.3.3.1.). • Voor de antibacteriële en de antiparasitaire middelen die niet alleen bij darminfecties worden gebruikt, wordt verwezen naar hoofdstuk 11. Infec- ties. − Behandeling van het carcinoïdsyndroom • Bij het carcinoïdsyndroom is de serotoninesecretie verhoogd, met stimulatie van de motiliteit, secretie en ontsteking van het maag-darmkanaal. • Telotristat-ethyl, in associatie met een somatostatine-analoog, vermindert de serotoninesecretie en de stoelgangsfrequentie bij patiënten met carcinoïd- syndroom.

3.6.1. ADSORBENTIA EN Plaatsbepaling ADSTRINGENTIA − Zie 3.6. − De doeltreffendheid van probiotica Als adsorbentia worden vooral magne- bij allerlei darmklachten staat niet vast. siumzouten, aluminiumhydroxide en − Voor preparaten op basis van Sac- geactiveerde kool gebruikt. Magne- charomyces boulardii (verwant aan siumtrisilicaat en aluminiumhydroxide S. cerevisiae) is er enige evidentie van worden besproken in 3.1.2. nut bij infectie met Clostridium difficile en bij antibiotica-geïnduceerde Plaatsbepaling diarree [zie Folia juni 2000 en Folia − Zie 3.6. februari 2016]. − Behalve voor actieve kool bij intoxicaties (zie Inl.7.1.) is weinig evidentie beschikbaar over de doeltreffendheid Contra-indicaties van deze producten. − Saccharomyces boulardii: ernstig zieke patiënten en patiënten met immu- Geactiveerde kool nodepressie (omwille van gevallen van systemische infectie met S. boulardii CARBOBEL MONO (Medgenix) bij deze patiënten). geactiveerde kool Dosering Saccharomyces boulardii: zachte caps. 36 x 125 mg 9,78 € 4 caps. of zakjes p.d. in 2 doses gran. 70 g 750 mg/5 g 9,10 € ENTEROL (Biocodex) NORIT (Kela) Saccharomyces boulardii geactiveerde kool harde caps. tabl. 10 9,60 € 75 x 250 mg 7,72 € 10 9,60 € harde caps. 20 17,80 € 30 x 200 mg 6,33 € 20 17,80 € 50 36,95 € NORIT CARBOMIX (Kela) susp. (pdr., zakjes) geactiveerde kool 10 9,60 € gastro-ent./or. susp. (gran.) 20 17,80 € 50 g/61,5 g 13,75 € (de verpakkingen van 10 en 20 caps. zijn beschikbaar in blister en in flacon)

Combinatiepreparaten ENTEROL (PI-Pharma) Deze associatie heeft geen zin. Saccharomyces boulardii harde caps. CARBOBEL (Medgenix) 10 9,60 € 20 17,80 € geactiveerde kool 300 mg 50 36,95 € citraat, magnesium 20 mg (parallelinvoer) methenamine 40 mg tabl. 30 8,22 € LACTEOL (Tramedico) Lactobacillus acidophilus harde caps. 3.6.2. PROBIOTICA 20 8,30 € Heel wat probiotica zijn niet als geneesmiddel geregistreerd, en zijn als voedingssupplement verkrijgbaar. 164 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

SACCHIFLORA (Amophar) Loperamide Saccharomyces boulardii harde caps. Dosering 10 8,27 € - volw.: 4 mg, nadien 2 mg na elke losse 20 14,73 € stoelgang (max. 16 mg p.d.) 50 30,26 € - kind > 6 jaar: 2 mg na elke losse stoelgang (max. 8 mg p.d.)

IMODIUM (Johnson & Johnson Consumer) loperamide, hydrochloride 3.6.3. TRANSITINHIBITOREN harde caps. 20x2mg 8,59 € Het opioïdderivaat loperamide verhoogt 60x2mg bЉcЉ Ш 11,82 € 200x2mg bЉcЉЧ 17,73 € de tonus van de dunne darm en van orodisp. tabl. Instant het colon, en vermindert de intestinale 20x2mg 11,76 € peristaltiek. 60x2mg 21,39 €

IMODIUM (Impexeco) loperamide, hydrochloride Plaatsbepaling harde caps. − Zie 3.6. 20x2mg 8,31 € − Het gebruik van transitinhibitoren (parallelinvoer) mag de aandacht voor hydrateren niet LOPERAMIDE EG (Eurogenerics) verminderen, zeker bij jonge kinderen loperamide, hydrochloride en ouderen. harde caps. 20x2mg 7,21 € 60x2mg bЉcЉЧ 8,52 € 200x2mg bЉcЉЧ 17,73 € Indicaties (synthese van de SKP) − Symptomatische behandeling van LOPERAMIDE TEVA (Teva) acute diarree en van chronische loperamide, hydrochloride harde caps. diarree. 20x2mg 4,71 € − Reizigersdiarree zonder dysenterie- 60x2mg bЉcЉЧ 8,54 € beeld (bloederige diarree met koorts en algemeen ziek zijn). TRANSITYL (SMB) loperamide, hydrochloride orodisp. tabl. Instant 30x2mg 9,90 € Contra-indicaties − Kinderen onder de 2 jaar; af te raden bij kinderen onder de 6 jaar. Combinatiepreparaten − Bloederige of slijmerige ontlasting met koorts (acute dysenterie) IMODIUM DUO (Johnson & Johnson Consumer) − Actieve colitis ulcerosa. loperamide, hydrochloride 2 mg simeticon 133 mg (eq. dimeticon 125 mg) 2/125 tabl. Ongewenste effecten 18 11,93 € − Centraal deprimerend effect (bv. respiratoire depressie), hoofdpijn, duizeligheid. 3.6.4. SECRETIEREMMERS − Zelden: urineretentie, paralytische ileus, toxisch megacolon. Racecadotril is een inhibitor van de − Kinderen zijn gevoeliger voor de enkefalinasen (enzymen die verant- ongewenste effecten van transitinhibi- woordelijk zijn voor de afbraak van toren. bepaalde endogene opioïden), vooral − Bij overdosering kan de narcotische ter hoogte van de darmmucosa. Het antagonist naloxon gebruikt worden vermindert de intestinale hyperse- (zie 8.4.). cretie.

Plaatsbepaling Interacties − Zie 3.6. − Loperamide is een substraat van − Bij de aanpak van acute diarree is er CYP2C8, CYP3A4 en P-gp (zie Tabel voor racecadotril, net als voor andere Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). antidiarreïca, slechts een zeer beperkte plaats, en blijven rehydratiemaatre- gelen de basisbehandeling, vooral bij jonge kinderen en ouderen [zie Folia januari 2018]. ANTIDIARREÏCA 165

Indicaties (synthese van de SKP) Plaatsbepaling − Symptomatische behandeling van − Zie 3.6. acute diarree. − Telotristat-ethyl kan gebruikt voor de behandeling van diarree bij het carci- Contra-indicaties noïdsyndroom, in associatie met een − Bloederige of slijmerige ontlasting somatostatine-analoog (zie 5.5.5.). met koorts (acute dysenterie). Indicaties (synthese van de SKP) Ongewenste effecten − Behandeling van diarree veroorzaakt − Hoofdpijn, rash. door carcinoïdsyndroom bij volwassenen, in associatie met een somato- Interacties statine-analoog (SSA), bij onvoldoende − Gelijktijdig gebruik met een ACE-in- controle van de diarree met een SSA. hibitor is af te raden wegens een verhoogd risico van angio-oedeem Contra-indicaties [zie Folia januari 2018]. − Ernstige nieren leverinsufficiëntie.

TIORFIX (Bioprojet Benelux) Ongewenste effecten racecadotril − Abdominale pijn, nausea, flatulentie, harde caps. verminderde eetlust, hoofdpijn, perifeer 20 x 100 mg 16,50 € susp. (gran., zakjes) Baby oedeem, koorts, moeheid en stijging 16 x 10 mg R/ 16,50 € van de γGT-waarden. susp. (gran., zakjes) Junior 16 x 30 mg R/ 16,50 € Interacties Dosering − - volw.: 100 mg, vervolgens 100 mg 3 x p.d. Telotristat is een inductor van -kind> 3 maanden: 1,5 mg/kg per dosis, 3 x CYP2B6 en van CYP3A4 (zie Tabel Ic. p.d. in Inl.6.3.).

3.6.5. INHIBITOREN VAN DE Telotristat-ethyl SEROTONINESECRETIE Dosering 750 mg p.d.in 3 doses Telotristat-ethyl inhibeert de secretie van serotonine, verantwoordelijk voor XERMELO (Ipsen) ▼ gastro-intestinale stoornissen te wijten telotristat, ethyl aan het carcinoïdsyndroom (verhoging (onder de vorm van telotristat etipraat) filmomh. tabl. van de stoelgangsfrequentie en 90 x 250 mg H.G. [1.034 €] diarree). (weesgeneesmiddel) 166 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL

3.7. Inflammatoir darmlijden

Bij een acute aanval van inflammatoir darmlijden worden gebruikt: − 5-aminosalicylaten: sulfasalazine en mesalazine − systemische corticosteroïden (zie 5.4.) − rectale corticosteroïden. − ciclosporine (zie 12.3.1.4.) − TNF-remmers (zie 12.3.2.1.) − ustekinumab (zie 12.3.2.2.) − vedolizumab (zie 12.3.2.6.6.). Als onderhoudsbehandeling worden gebruikt: − 5-aminosalicylaten: sulfasalazine en mesalazine − laaggedoseerd methotrexaat (zie 13.2.1.) − azathioprine (zie 12.3.1.2.) − mercaptopurine (zie 13.2.2.) − TNF-remmers (zie 12.3.2.1.) − ustekinumab (zie 12.3.2.2.) − vedolizumab (zie 12.3.2.6.6.). Plaatsbepaling − Colitis ulcerosa • Bij een milde aanval kunnen 5-aminosalicylaten (oraal of lokaal) volstaan. Ze kunnen worden verder gegeven als onderhoudsbehandeling. • Bij een ernstige aanval worden corticosteroïden gestart die over 3 maanden worden afgebouwd. • Samen met de corticosteroïden wordt gekozen voor een onderhoudsthe- rapie met ofwel 5-aminosalicylaten, ofwel een immunosuppressivum (azathioprine) om recidieven te voorkomen. • Biologische middelen zoals TNF-remmers (adalimumab, infliximab, golimumab, zie 12.3.2.1.) en vedolizumab (zie 12.3.2.6.6.) worden opgestart bij onvoldoende effect van of bij recidief onder immunosuppressiva en /of intolerantie. − Ziekte van Crohn • Bij een acute exacerbatie van ziekte van Crohn zijn corticosteroïden de eerste keuze. - Bij een milde ileale aantasting wordt de voorkeur gegeven aan een budeso- nidepreparaat. - Bij linkszijdige colitis kan beclomethason overwogen worden. - In de andere gevallen wordt systemisch methylprednisolon aangeraden. - Meestal wordt de behandeling afgebouwd over 3 maanden. Corticoste- roïden zijn niet aangewezen als onderhoudsbehandeling bij patiënten in remissie: ze geven geen vermindering van het risico van recidieven, en hun toxiciteit op lange termijn is onaanvaardbaar. • Corticosteroïden worden gestart samen met een onderhoudsbehandeling met een immunosuppressivum (mercaptopurine of azathioprine) om recidieven te voorkomen. Bij intolerantie hiervoor (en geen zwangerschapswens) kan methotrexaat in lage dosis gestart worden. • Bij patiënten met de ziekte van Crohn is de evidentie van doeltreffendheid van de 5-aminosalicylaten gering. • Biologische middelen zoals TNF-remmers (adalimumab, infliximab, zie 12.3.2.1.) en de gehumaniseerde monoklonale antilichamen ustekinumab (zie 12.3.2.2.) en vedolizumab (zie 12.3.2.6.6.) worden gebruikt bij actieve ziekte van Crohn die niet reageert op corticosteroïden en/of immunosuppressiva of wanneer deze niet verdragen worden. Bijzondere voorzorgen − Bij patiënten met inflammatoir darmlijden moeten NSAID’s voorzichtig worden gebruikt, gezien deze middelen de aandoening kunnen verslechteren. INFLAMMATOIR DARMLIJDEN 167

3.7.1. CORTICOSTEROÏDEN − Ziekte van Crohn (vermeld in de SKP, maar zie 3.7.). Plaatsbepaling − Reumatoïde artritis en spondylitis − Zie 3.7. ankylosans (zie 9.2.).

Contra-indicaties, ongewenste Contra-indicaties effecten, zwangerschap en borst- − Allergie voor sulfamiden of voor voeding, interacties en acetylsalicylzuur. bijzondere voorzorgen − Kinderen jonger dan 2 jaar. − Zie 5.4. − De rectale resorptie van corticoste- Ongewenste effecten roïden is beperkt maar systemische − ongewenste effecten zijn bij langdurig Nausea, braken, rash en soms ern- gebruik en/of hoge doses niet uit te stige huidreacties (bv. syndroom van sluiten. Stevens-Johnson). − Hematologische afwijkingen zoals trombocytopenie en leukopenie. Beclometason − Reversibele oligospermie. − Zelden: nefrotoxiciteit. Dosering colitis ulcerosa: acute fase: 5 mg p.d. in 1 dosis ’s morgens Zwangerschap en borstvoeding CLIPPER (Chiesi) Ф − Sulfasalazine is een foliumzuuranta- beclometason, dipropionaat gonist; bij gebruik ervan tijdens de tabl. verl. afgifte zwangerschap wordt foliumzuur aan 4 30x5mg R/b Ш 60,27 € mg p.d. aanbevolen (zie 14.2.2.6.).

Budesonide Bijzondere voorzorgen − Dosering ziekte van Crohn: acute fase: Regelmatige controle van de bloed- - per os: 9 mg p.d. in 1 dosis formule is aangewezen, vooral bij lang- - rectaal: 1 toediening p.d. durige behandeling.

BUDENOFALK (Dr. Falk) Ф Dosering inflammatoir darmlijden: - acute fase:2à6gp.d. in meerdere budesonide doses harde maagsapresist. caps. 100x3mg R/b Ш 73,91 € - onderhoudsdosis:2à3gp.d. in meer- maagsapresist. gran. (zakjes) dere doses 60x9mg R/ 169,20 € rect. schuim SALAZOPYRINE (Pfizer) 14 dos. 2 mg/1 dos. R/ 82,12 € sulfasalazine maagsapresist. tabl. E.C. BUDESONIDE FERRING (Ferring) Ф 300 x 500 mg R/b Ш 30,76 € budesonide maagsapresist. tabl. verl. afgifte 30x9mg R/ 96,06 € 3.7.3. MESALAZINE ENTOCORT (Lamepro) Ф budesonide Mesalazine (aminosalicylzuur) is de harde caps. geregul. afgifte actieve metaboliet van sulfasalazine, 100x3mg R/b Ш 65,31 € en is verantwoordelijk voor het effect rect. susp. (tabl.) Enema 7 x 2,3 mg + 115 ml solv. op de darmmucosa. R/ 46,80 € Plaatsbepaling − 3.7.2. SULFASALAZINE Zie 3.7. Sulfasalazine is een azo-verbinding Indicaties (synthese van de SKP) tussen mesalazine (aminosalicylzuur) − Colitis ulcerosa. en sulfapyridine. Mesalazine, dat ver- − Ziekte van Crohn. antwoordelijk is voor het effect op de darmmucosa, wordt in het colon vrijge- steld uit sulfasalazine onder invloed Contra-indicaties van de darmflora. − Ernstige nierinsufficiëntie. − Leverinsufficiëntie. Plaatsbepaling − Allergie voor acetylsalicylzuur. − Zie 3.7. Ongewenste effecten Indicaties (synthese van de SKP) − De ongewenste effecten zijn deze − Colitis ulcerosa. van sulfasalazine (zie 3.7.2.), maar 168 GASTRO-INTESTINAAL STELSEL sommige zijn minder frequent (o.a. MESALAZINE TEVA (Teva) minder invloed op de spermakwaliteit). mesalazine maagsapresist. tabl. Dosering 300 x 500 mg R/b Ч 52,99 € - per os: • acute fase: 1,5à4gp.d. in 3 doses of in 1 dosis bij verlengde afgifte MEZAVANT (Pharma Logistics) • onderhoudsdosis: 1,5à3gp.d. in 3 doses of in 1 dosis bij verlengde afgifte mesalazine maagsapresist. tabl. verl. afgifte - rectaal: 60 x 1,2 g R/ 81,32 € zetpil: 0,5 à 1,5 g p.d. in1à3doses rect. susp.:2à4g1xp.d. schuim:1g1à2xp.d. PENTASA (Ferring)

CLAVERSAL (Tramedico) mesalazine tabl. verl. afgifte (deelb.) mesalazine 90 x 500 mg R/b Ш 29,27 € maagsapresist. tabl. 300 x 500 mg R/ 121,78 € 100 x 500 mg R/b Ш 33,35 € gran. verl. afgifte (zakjes) 300 x 500 mg R/b Ш 62,57 € 50x1g R/b Ш 42,25 € zetpil 150x1g R/b Ш 98,54 € 15 x 500 mg R/b Ш 17,12 € 60x2g R/b Ш 85,35 € 60 x 500 mg R/b Ш 42,20 € 120 x 500 mg R/b Ш 71,26 € zetpil rect. schuim Foam 28x1g R/b Ш 44,27 € 14 dos. 1 g/1 dos. R/b Ш 34,47 € rect. susp. 7 x 1 g/100 ml R/b Ш 26,77 € COLITOFALK (Dr. Falk) mesalazine maagsapresist. tabl. 100 x 250 mg R/b Ш 19,05 € 100 x 500 mg R/b Ш 29,78 € maagsapresist. gran. verl. afgifte (zakjes) 90 x 1,5 g R/b Ш 85,38 € 60x3g R/b Ш 104,75 € zetpil 30 x 250 mg R/b Ш 17,07 € 30 x 500 mg R/b Ш 24,48 € 30x1g R/b Ш 41,83 € rect. susp. 7 x 2 g/60 ml R/b Ш 29,99 € 7 x 4 g/60 ml R/b Ш 34,51 € ANALE PATHOLOGIE 169

3.8. Anale pathologie

3.8.1. MIDDELEN BIJ Preparaten met corticosteroïden HEMORROÏDEN SCHERIPROCT (Bayer) У Plaatsbepaling cinchocaïne, hydrochloride 5 mg/1 g − Geneesmiddelen hebben slechts een prednisolon, caproaat 1,9 mg/1 g beperkte plaats bij de behandeling van cut./rect. zalf hemorroïden. Het vermijden van obsti- 30 g 9,99 € patie en diarree zijn van groot belang. Bij persisterende last zal gebruik TRIANAL (Will-Pharma) У gemaakt worden van scleroseren, infra- lidocaïne, hydrochloride 50 mg/1 g roodcoagulatie, ligatuur of een chirur- triamcinolon, acetonide 0,25 mg/1 g cut./rect. zalf gische ingreep. 20 g 9,75 € − Hieronder worden de lokale preparaten opgesomd. Hun waarde staat niet vast, en ze hebben ongewenste effecten, o.a. overgevoeligheidsreac- 3.8.2. MIDDELEN BIJ ANALE ties. FISSUREN − De lokale preparaten worden hier gegroepeerd naargelang ze al of niet Plaatsbepaling corticosteroïden bevatten; deze die − Nitroglycerine in de vorm van zalf corticosteroïden bevatten, kunnen bij voor anaal gebruik, wordt gebruikt om langdurig gebruik aanleiding geven tot de pijn bij chronische anale fissuren te atrofie van huid en mucosa. Resorptie verlichten Ook diltiazemzalf (magis- van het corticosteroïd is niet uit te trale bereiding aan 2%) wordt gebruikt. sluiten; dit is vooral belangrijk bij lang- − I.v.m. systemisch gebruik van nitro- durig gebruik en tijdens de zwanger- glycerine, zie 1.2.1. schap. − Een aantal geneesmiddelen voor toediening langs algemene weg, ook Contra-indicaties gebruikt bij hemorroïden, worden − Hypotensie en shock. besproken in 1.11. Hun werkzaamheid − Gebruik samen met fosfodiësterase in deze indicatie is weinig onderbouwd. type 5-inhibitoren, andere nitraten of riociguat. Contra-indicaties, ongewenste effecten, zwangerschap en borstvoeding, interacties en Ongewenste effecten bijzondere voorzorgen − Hoofdpijn, hypotensie (zie 1.2.1.). − Corticosteroïden: zie 5.4.; lokale anesthetica: zie 18.2. Interacties − Uitgesproken hypotensie bij asso- Preparaten zonder ciëren van fosfodiësterase-type 5-inhi- corticosteroïden bitoren, andere nitraten of riociguat.

COSE-ANAL (Will-Pharma) RECTOGESIC (Prostrakan) oleaat, natrium 100 mg/1 g polidocanol 50 mg/1 g nitroglycerine cut./rect. zalf rect. zalf 20 g 7,70 € 30 g 4 mg/1 g R/ 56,69 € 170 ADEMHALINGSSTELSEL

4. Ademhalingsstelsel

4.1. Astma en COPD 4.2. Antitussiva, mucolytica en expectorantia 4.3. Diverse geneesmiddelen bij respiratoire aandoeningen

4.1. Astma en COPD

Bij astma en chronisch obstructief longlijden (COPD) worden vooral gebruikt: −β β 2-mimetica (syn. 2-agonisten) − anticholinergica (syn. parasympathicolytica of muscarinereceptorantagonisten) − corticosteroïden − leukotrieenreceptorantagonisten (enkel bij astma). Er is een beperkte plaats voor: − theofylline − cromoglicinezuur (enkel bij astma) − de monoklonale antilichamen gebruikt bij astma.

Plaatsbepaling − Bronchiolitis en wheezing bij jonge kinderen • Bij kinderen onder 1 jaar is wheezing en hoesten vaak te wijten aan bronchiolitis ten gevolge van Respiratoir Syncitiaal Virus (RSV)-infectie. De behandeling van bronchiolitis is in de eerste plaats ondersteunend met vooral aandacht voor ernstig verlopende bronchiolitis bij kinderen met risicofactoren en voor alarmsymptomen van uitputting met nood voor doorverwijzing. Noch bronchodilatoren via inhalatie, noch inhalatiecorticosteroïden hebben een bewezen meerwaarde bij bronchiolitis [zie Folia oktober 2016]. • Bij kinderen jonger dan 5 jaar met een acute wheezing-episode zijn broncho- β dilatoren via inhalatie steeds aangewezen. Een kortwerkend 2-mimeticum is de eerste keuze. Bij afwezigheid van respons of optreden van alarmsymptomen is dringende hospitalisatie vereist [zie Folia februari 2017]. − Astma • Gedetailleerde informatie over de aanpak van astma kan gevonden worden in de aanbevelingen van «GINA» (Global Initiative for Asthma, www. ginasthma.com). • Behandeling van astmasymptomen en van een astma-aanval β - Kortwerkende 2-mimetica via inhalatie (SABA’s) worden toegediend bij storende symptomen (zo nodig), bij een astma-aanval en ter preventie en behandeling van inspanningsastma; langdurig, regelmatig gebruik ervan volgens een vast schema is af te raden. - Kortwerkende anticholinergica via inhalatie (SABA’s) kunnen een additief β bronchodilaterend effect geven bij dit van de 2-mimetica, of kunnen een alternatief zijn in geval van contra-indicatie voor β -mimetica. Anticho- β 2 linergica werken trager dan 2-mimetica. - Systemische corticosteroïden zijn aangewezen in geval van ernstige exacerbatie, en dit in voldoende hoge dosis: 30 à 40 mg (methyl)prednisolon per dag gedurende een 7-tal dagen. Hospitalisatie is noodzakelijk bij ernstige β dyspneu, onvoldoende respons op kortwerkende 2-mimetica, expiratoire piekstroom onder de 50% van de verwachte waarde en/of zuurstofsatu- ratie onder de 90%. - Noodzaak voor toenemend of regelmatig (bv. dagelijks) gebruik van kortwer- β kende 2-mimetica bij astma betekent dat de aandoening niet onder controle is, en dat een onderhoudsbehandeling moet worden gestart of dat de bestaande onderhoudsbehandeling moet worden herzien (inhalatietechniek, therapietrouw, dosering). ASTMA EN COPD 171

• Onderhoudsbehandeling van astma. - Bij verslechtering wordt de chronische medicatie opgedreven: bij aanhoudende goede controle wordt getracht de medicatie af te bouwen. - De inhalatiecorticosteroïden (ICS) zijn de eerste keuze wanneer een onderhoudsbehandeling noodzakelijk is. Toediening van corticosteroïden via inhalatie laat toe een gunstig effect te bekomen, terwijl de ongewenste effecten die optreden bij systemische toediening voor een groot deel worden vermeden. β - Een langwerkend 2-mimeticum via inhalatie (LABA) kan bij volwassenen geassocieerd worden aan het ICS bij onvoldoende controle. Het is formeel af te raden om bij astma de (LABA’s) in monotherapie (d.w.z. niet geassocieerd met een ICS) te gebruiken. - Bij patiënten die goed gecontroleerd zijn, moet overwogen worden de LABA’s te stoppen, en enkel de onderhoudsbehandeling met ICS aan de laagste effectieve dosis voort te zetten, of de dosis van de combinatiebehandeling te verminderen. - De leukotrieenreceptorantagonisten in monotherapie kunnen in milde gevallen een alternatief zijn bij intolerantie of contra-indicatie voor ICS, maar hun effect is beperkter. Bij ernstiger astma en bij onvoldoende antwoord op ICS kunnen ze er worden aan toegevoegd, en zijn ze een alternatief voor het associëren van een LABA aan een ICS. - Tiotropium wordt voorgesteld als add-on behandeling bij patiënten met persisterende luchtwegobstructie ondanks optimale behandeling met LABA + matig tot hoge doses ICS. Het effect van toevoegen van tiotropium op het exacerbatierisico is onduidelijk. - Theofylline wordt soms adjuverend gebruikt bij ernstig astma. - De plaats van een chronische toediening van (neo)macroliden bij astma is onduidelijk. Bij patiënten met ernstig astma met klachten ondanks maximale behandeling werd een beperkt effect gezien van azithromycine op het aantal exacerbaties. Een dergelijke behandeling dient zeer restrictief te gebeuren, en dient afgewogen te worden tegen de ongewenste effecten en het risico van een negatieve impact op de bacteriële resistentie. - De plaats van cromoglicinezuur is beperkt. - Omalizumab kan gebruikt worden bij patiënten met ernstig persisterend allergisch astma met bewezen IgE-overgevoeligheid die niet reageren op een klassieke hooggedoseerde onderhoudsbehandeling. - Mepolizumab en benralizumab worden gebruikt bij volwassenen met ernstig persisterend eosinofiel astma die niet reageren op een klassieke hooggedoseerde onderhoudsbehandeling. − Chronisch obstructief longlijden (COPD) • Gedetailleerde informatie over de aanpak van COPD kan gevonden worden in de «GOLD»-aanbevelingen (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease, www.goldcopd.org). • Voor geen enkele medicatie is bij COPD duidelijk aangetoond dat ze de achteruitgang van de longfunctie op lange termijn tegengaat; rookstop is de enige maatregel waarvoor een dergelijk effect is bewezen. Medicamenteuze behandeling verbetert bij COPD wel de levenskwaliteit, en reduceert het optreden van exacerbaties. Het effect op de longfunctie is beperkt. • Behandeling van symptomen en onderhoudsbehandeling van COPD [zie Folia juni 2018] β - Kortwerkende 2-mimetica (SABA’s) en kortwerkende anticholinergica (SAMA’s) kunnen gebruikt worden bij lichte vormen van COPD wanneer de symptomen dit vereisen (zo nodig). β - Langwerkende 2-mimetica (LABA’s) en langwerkende anticholinergica (LAMA’s) worden als onderhoudsbehandeling gebruikt bij patiënten met ernstige symptomen en/of hoog exacerbatierisico. De keuze voor een LAMA of LABA gebeurt best individueel. Het lijkt aangewezen een combinatie LAMA+LABA slechts te geven wanneer met één bronchodilator onvoldoende effect wordt bereikt. De klinische meerwaarde van deze combinaties is onduidelijk. - Bij COPD moeten LABA’s niet systematisch samen met een inhalatiecor- ticosteroïd (ICS) gebruikt worden, dit in tegenstelling tot wat geldt voor astma. De effecten van ICS op de symptomen en de longfunctie zijn veel lager bij COPD dan bij astma. Inhalatiecorticosteroïden, in combinatie met een LABA, hebben volgens de laatste GOLD-aanbevelingen nog steeds een plaats bij patiënten met hoog exacerbatierisico (minstens twee matige 172 ADEMHALINGSSTELSEL

tot ernstige exacerbaties in het voorafgaande jaar). De ICS zijn daarbij echter een tweede keuze, na onvoldoende resultaat van de combinatie LAMA+LABA, dit omwille van het gunstiger effect van LAMA+LABA op het exacerbatierisico en omwille van het risico van pneumonie met de ICS. De ICS hebben vooral een rol bij COPD-patiënten met een astmatische component (zogenaamd «astma-COPD overlap»). Bij COPD-patiënten is een regelmatige herevaluatie van de risico-batenverhouding van het ICS nodig. Indien na enkele maanden behandeling met het ICS geen winst wordt vastgesteld, is het aan te raden deze behandeling te stoppen. - Tritherapie (LABA+LAMA+ICS) wordt voorgesteld bij patiënten met ernstige symptomen en hoog exacerbatieriscio wanneer ondanks behandeling met bitherapie (LAMA + LABA of LABA + ICS) nog steeds exacerbaties optreden; de klinische meerwaarde van tritherapie is op dit ogenblik onvoldoende duidelijk [zie Folia juni 2018]. - De rol van theofylline bij COPD is zeer beperkt. - De rol van chronische toediening van (neo)macroliden bij COPD is zeer beperkt. Er is winst in exacerbatierisico bij continue behandeling met macroliden (beste evidentie voor azithromycine) bij patiënten met ernstige symptomen en hoog exacerbatierisico ondanks optimale behandeling met bronchodilatoren + inhalatiecorticosteroïden. Dit dient afgewogen te worden tegen de ongewenste effecten en het risico van een negatieve impact op de bacteriële resistentie. Ook is er geen voordeel op de achteruitgang van de longfunctie en op de sterfte. Ten slotte blijft er onduidelijkheid over de optimale dosering en behandelingsduur en over de doelgroep met de grootste winst. Discontinue therapie (pulse-therapie) is onvoldoende onderbouwd. • Behandeling van COPD-exacerbaties [zie Folia oktober 2010] β - Bij exacerbaties moeten kortwerkende 2-mimetica of kortwerkende anticholinergica worden gestart, of moet de dosis ervan worden verhoogd. - In geval van ernstige exacerbatie zijn systemische corticosteroïden aangewezen aan voldoende hoge dosis: 30 à 40 mg (methyl)prednisolon per dag gedurende 7 tot 14 dagen, maar gegevens wijzen erop dat een behandeling gedurende 5 dagen even doeltreffend is [zie Folia april 2014]. - Of antibiotica worden toegevoegd, zal afhangen van de ernst van de opstoot en het infectieuze bacteriële karakter (dyspneu, koorts, hoeveelheid en kleur van het sputum, radiologisch infiltraat...), van de ernst van het chronisch lijden en van patiëntenkarakteristieken zoals de aanwezigheid van bronchiëctasieën of bacteriële kolonisatie.

Zwangerschap en borstvoeding − Suboptimale astmacontrole tijdens de zwangerschap kan negatieve gevolgen hebben, zoals laag geboortegewicht, noodzaak voor sectio en optreden van zwangerschapshypertensie. Adequate astmacontrole vermindert waarschijnlijk deze risico’s. De algemene principes voor de aanpak van astma bij zwangere vrouwen verschillen niet van deze bij andere astmapatiënten. Acute exacerbatie vereist een dringende aanpak om foetale hypoxie te vermijden. − Voor de meeste astmageneesmiddelen wijzen de gegevens niet op een risico van teratogeniteit. Uitzondering zijn de systemisch toegediende corticoste- roïden (zie 5.4.). De kans dat de problemen die gezien worden bij systemische toediening van corticosteroïden, ook optreden bij toediening via inhalatie, is minimaal. Vooral voor middelen die nog maar een beperkte tijd op de markt zijn, moeten de voordelen voor de patiënte en de foetus afgewogen worden tegen de mogelijke nadelen.

Toediening en dosering − Voor inhalatiegeneesmiddelen bij astma en COPD zijn er verschillende toedieningsvormen beschikbaar. Bijzondere aandacht moet gaan naar de kwaliteit van het hulpmiddel, de compatibiliteit van het hulpmiddel met de voorzetkamer, de inhalatietechniek, en het reinigen van herbruikbaar materiaal. Herhaalde evaluatie van de inhalatietechniek is wenselijk, zeker bij ouderen en kinderen. Het is belangrijk inhalatie-instructies op consistente wijze te geven en regelmatig te herhalen; visuele ondersteuning en een praktische demonstratie verdienen de voorkeur (instructiefilmpjes via www.bvpv-sbip.be/publicaties/ inhalatiefilmpjes/). ASTMA EN COPD 173

− Dosisaerosol • Het gaat om een oplossing of suspensie voor inhalatie in een spuitbus met een doseerventiel. Een aerosol wordt gecreëerd door verneveling dankzij vrijstelling van drijfgas of door mechanische energie (Respimatt). • Sommige systemen zijn uitgerust met een ademgestuurd doseerventiel (Autohalert, Easi-Breathet). • Het toevoegen van een voorzetkamer aan een dosisaerosol heeft het voordeel dat geen synchronisatie vereist is tussen het ogenblik van vrijstelling van de dosis en dat van inhalatie, en vermindert orofaryngeale depositie. Er wordt aangeraden de plastieken of metalen voorzetkamers vóór het eerste gebruik en hierna wekelijks te reinigen met afwasmiddel; plastieken voorzetkamers worden best niet afgespoeld en worden aan de lucht gedroogd om het effect van statische elektriciteit van de wand te minimaliseren. • Bij zuigelingen, jonge kinderen en sommige ouderen is voor elk geneesmiddel het gebruik van een dosisaerosol met een voorzetkamer te verkiezen. Bij kinderen jonger dan 4 jaar wordt meestal ook een masker gebruikt. Sommige voorzetkamers geven een auditief signaal bij correct gebruik. − Inhalatiepoeder • Het gaat om poeder in een inhalator. Soms is het inhalatiepoeder verdeeld in capsules of in een patroon voor gebruik in een inhalator. • Deze vorm laat toe het ogenblik van vrijstelling van de dosis en dat van inhalatie te scheiden. • Bij kinderen jonger dan 5 jaar en bij patiënten met een sterk afgenomen inhalatiekracht wordt poederinhalatie niet aanbevolen. Bij de andere patiënten is poederinhalatie een goed alternatief voor de dosisaerosol met voorzetkamer. − Verneveloplossing of -suspensie • De longdepositie is met de vernevelaar lager dan met een dosisaerosol met voorzetkamer; chronisch gebruik van een vernevelaar is alleen aangewezen wanneer correct gebruik van een dosisaerosol met voorzetkamer niet mogelijk is. • Om een efficiënte verneveling te bewerkstelligen, wordt best een totaal volume van3à4mlgebruikt, eventueel door aan te lengen met fysiologische zoutoplossing. • Het is belangrijk dat er zo weinig mogelijk contact is van de ogen met bronchodilatoren, gezien het risico van een glaucoomaanval bij patiënten met gesloten-hoekglaucoom. • Reinigen van de vernevelaar is belangrijk, gezien contaminatie met Gram- negatieve bacteriën zoals pseudomonas mogelijk is.

4.1.1. BÈTA2-MIMETICA niet in associatie met ICS gebruikt worden [zie Folia mei 2010]. β Het effect van 2-mimetica bij bron- • Astmapatiënten die formoterol+ICS chospasme berust vooral op broncho- gebruiken als onderhoudsbehan- dilatatie door een direct relaxerend deling kunnen tussen de onder- effect op de gladde spiercellen van de houdsdoses ook formoterol zo luchtwegen, maar ook op protectie nodig gebruiken indien de sympto- tegen allerlei prikkels, dit door stimu- men dit vereisen; er is geen bewijs β latie van de 2-receptoren. Er zijn dat dit een beter resultaat geeft dan kortwerkende β -mimetica (short acting β 2 kortwerkende 2-mimetica (SABA’s). beta2-agonists of SABA’s: fenoterol, • De evidentie van doeltreffendheid β salbutamol) en langwerkende 2-mi- voor LABA’s bij kinderen, zeker metica (long acting beta2-agonists of onder de 12 jaar, is beperkter dan LABA’s: formoterol, indacaterol, oloda- bij volwassenen. terol, salmeterol, vilanterol). − COPD: zie 4.1. − β Voor het gebruik van 2-mimetica in Plaatsbepaling het kader van tocolyse, zie 6.4.2. − Astma − De doeltreffendheid van de verschil- • β Zie 4.1. lende 2-mimetica is vergelijkbaar. • Bij astma dienen de langwerkende β -mimetica (LABA’s) steeds in Indicaties (synthese van de SKP) 2 − β associatie met inhalatiecorticoste- Kortwerkende 2-mimetica: sympto- roïden (ICS) gebruikt te worden: er matische behandeling van astma en zijn aanwijzingen van bronchos- COPD (zo nodig), en preventie en pasme en oversterfte wanneer ze behandeling van inspanningsastma. 174 ADEMHALINGSSTELSEL

− Formoterol, salmeterol en vilanterol: Interacties onderhoudsbehandeling van astma (in − β Verminderd effect van 2-mimetica combinatie met inhalatiecorticoste- bij associëren met β-blokkers (zeker roïden) en van COPD volgens een vast de niet-selectieve), ook bij gebruik van schema. de β-blokkers in de vorm van oogdrup- − Formoterol: ook rescue medicatie bij pels (zie 1.5.). astma (zo nodig) indien de symptomen − Verhoogd risico van hypokaliëmie bij dit vereisen. gelijktijdig gebruik van middelen die − Indacaterol en olodaterol: enkel hypokaliëmie uitlokken, bv. diuretica of onderhoudsbehandeling van COPD, theofylline. niet voor de behandeling van astma. − Indacaterol is een substraat van − Salbutamol injecteerbaar: tocolyse. CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. in Contra-indicaties Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). − Salmeterol is een substraat van − Salbutamol bij i.v. gebruik als tocoly- CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). ticum: zie 6.4.2. Ongewenste effecten Bijzondere voorzorgen − − Bij inhalatie van middelen kunnen Bij patiënten met instabiel cardiovas- systemische effecten optreden, zij het culair lijden (bv. recent myocardinfarct, levensbedreigende hartaritmieën, minder dan bij systemische toediening. β − Nervositeit, slapeloosheid, hoofdpijn, ernstig hartfalen) dienen 2-mimetica tremoren, tachycardie. voorzichtig te worden gebruikt. − Hypokaliëmie bij hoge doses bij parenterale toediening of na verne- Toediening en dosering − β veling. De 2-mimetica worden meestal via − Zelden: paradoxale bronchospasmen inhalatie toegediend (zie 4.1.). Orale (vooral bij jonge kinderen). toediening is, omwille van frequente − Voor de ongewenste effecten van ongewenste effecten, slechts te over- salbutamol bij tocolyse, zie 6.4.2. wegen als inhalatie niet mogelijk is. − De vermelde doseringen voor vol- Zwangerschap en borstvoeding wassenen zijn deze zoals aangegeven − Zie 4.1. in de SKP, en zijn enkel richtinggevend. − β Het relaxerende effect van 2-mime- De vermelde doseringen voor kinderen tica op de baarmoederwand is bij zijn deze zoals aangegeven in het inhalatie veel geringer dan bij syste- Kinderformularium en de British Natio- mische toediening, maar voorzich- nal Formulary (BNF) for Children;ze tigheid is toch geboden in verband met zijn enkel richtinggevend. De dosis mogelijke uterusatonie. dient individueel te worden aangepast − β Voor het gebruik van 2-mimetica in in functie van het totale behandelings- het kader van tocolyse, zie 6.4.2. schema en de toedieningswijze. ASTMA EN COPD 175

4.1.1.1. Kortwerkende bèta2- 4.1.1.2. Langwerkende bèta2- mimetica (SABA’s) mimetica (LABA’s)

Salbutamol Formoterol Dosering Dosering • volwassenen: astma (zo nodig)en • volwassenen: onderhoudsbehandeling COPD (zo nodig): van astma (steeds in combinatie met - dosisaerosol en inhalatiepoeder: tot een inhalatiecorticosteroïd) en van COPD: 4 x p.d. 100 à 200 μg 2 x p.d. 12 μg - verneveloplossing: tot 4 x p.d. 2,5 à • kinderen: onderhoudsbehandeling van 5mg(0,5à1ml) astma (altijd in associatie met een inhala- • kinderen: astma (zo nodig): tiecorticosteroïd): 0 tot 5 jaar niet aanbe- - dosisaerosol (0-3 jaar: +voorzetkamer volen; 6 tot 18 jaar:1à2xp.d. 12 μg +masker, 4-6 jaar: +voorzetkamer)en inhalatiepoeder: tot 4 x p.d. 100 à 200 μg FORADIL (Novartis Pharma) - verneveloplossing: tot 4 x p.d. 2,5 à formoterol, fumaraat 5mg(0,5à1ml) inhalatiepdr. (harde caps.) [Aerolizer] 60x12μg R/bЈШ 27,79 €

AIROMIR (UCB) FORMAGAL (SMB) salbutamol (sulfaat) dosisaerosol susp. Autohaler [ademgest.] formoterol, fumaraat 200 dos. 100 μg/1 dos. R/ 15,11 € inhalatiepdr. (harde caps.) [inhalator] dosisaerosol susp. [inhalator] 60 x 12 μg (9 μg vrijgest.) 200 dos. 100 μg/1 dos. R/bЈ Ш 7,36 € R/bЈШ 21,87 € (geen voorzetkamer vereist bij Autohaler) 180 x 12 μg (9 μg vrijgest.) R/bЈШ 43,34 €

NOVOLIZER SALBUTAMOL (Meda Pharma) FORMOAIR (Chiesi) salbutamol (sulfaat) formoterol, fumaraat inhalatiepdr. (patr.) dosisaerosol oploss. [inhalator] 200 dos. 100 μg/1 dos. R/ 11,90 € 100 dos. 12 μg/1 dos. (10,1 μg vrijgest.) (+ Novolizer) R/bЈШ 50,29 € 200 dos. 100 μg/1 dos. R/ 5,34 € (zonder Novolizer) NOVOLIZER FORMOTEROL (Meda Pharma) VENTOLIN (GSK) Ф formoterol, fumaraat inhalatiepdr. (patr.) [Novolizer] salbutamol (sulfaat) 60 dos. 12 μg/1 dos. (10,2 μg vrijgest.) tabl. R/bЈШ 26,97 € 100x2mg R/b Ч 6,87 € siroop oploss. 150 ml 2 mg/5 ml R/b Ч 5,84 € OXIS (AstraZeneca) verneveloploss. [druppelfl.] 1 x 10 ml 5 mg/1 ml R/bЈ Ш 6,70 € formoterol, fumaraat inj. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] inhalatiepdr. (voorverdeeld) Turbohaler 3 x 500 μg/1 ml R/b Ш 6,49 € 60 dos. 6 μg/1 dos. (4,5 μg vrijgest.) inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] R/ 25,48 € 1x5ml1mg/1 ml H.G. [4 €] 60 dos. 12 μg/1 dos. (9 μg vrijgest.) R/bЈШ 24,08 €

VENTOLIN (GSK) salbutamol (sulfaat) dosisaerosol susp. [inhalator] Indacaterol 200 dos. 100 μg/1 dos. R/bЈЧ 6,63 € Dosering volwassenen: onderhoudsbehandeling van COPD: 1 x p.d. 150 à 300 μg

ONBREZ (Novartis Pharma) Ф indacaterol (maleaat) inhalatiepdr. (harde caps.) Breezhaler 30 x 150 μg (120 μg vrijgest.) R/bЈШ 39,28 € 90 x 150 μg (120 μg vrijgest.) R/bЈШ 84,93 € 30 x 300 μg (240 μg vrijgest.) R/bЈШ 39,28 € 90 x 300 μg (240 μg vrijgest.) R/bЈШ 84,93 € 176 ADEMHALINGSSTELSEL

Olodaterol tiotropium op het exacerbatieriscio is onduidelijk. Aclidinium, glycopyr- Dosering volwassenen: onderhoudsbe- ronium en umeclidinium zijn niet handeling van COPD:1xp.d.5μg geschikt voor de behandeling van astma. STRIVERDI (Boehringer Ingelheim) Ф ▼ − COPD: olodaterol (hydrochloride) • inhalatieoploss. (patr.) Respimat Zie 4.1. 60 dos. 2,5 μg/1 dos. R/ 40,73 € • Anticholinergica via inhalatie (+ 1 Respimat) worden vooral gebruikt bij COPD. Ze kunnen alleen gegeven worden β Salmeterol of, toegevoegd aan 2-mimetica, een bijkomend effect geven. Dosering • Glycopyrronium: zie Folia januari • volwassenen: onderhoudsbehandeling 2019. van astma (steeds in combinatie met een inhalatiecorticosteroïd) en van COPD: 2 x p.d. 50 μg Indicaties (synthese van de SKP) • kinderen: onderhoudsbehandeling van astma (altijd in associatie met een inhala- − Kortwerkende anticholinergica: tiecorticosteroïd): 0 tot 5 jaar niet aanbe- symptomatische behandeling van volen; 6 tot 18 jaar:2xp.d. 25 à 50 μg astma en COPD (zo nodig). − Langwerkende anticholinergica: onderhoudsbehandeling van COPD. SEREVENT (GSK) − Tiotropium in oplossing voor inhalatie: salmeterol (xinafoaat) ook onderhoudsbehandeling van inhalatiepdr. Diskus 60 dos. 50 μg/1 dos. R/bЈШ 28,31 € ernstig astma (in combinatie met een dosisaerosol susp. Evohaler inhalatiecorticosteroïd en een langwer- 120 dos. 25 μg/1 dos. R/bЈШ 28,31 € β kend 2-mimeticum).

4.1.2. ANTICHOLINERGICA Ongewenste effecten Het effect van anticholinergica bij bron- − Bij inhalatie van middelen kunnen chospasme berust vooral op broncho- systemische effecten optreden, zij het dilatatie door een direct relaxerend minder dan bij systemische toediening. effect op de gladde spiercellen van de Anticholinerge ongewenste effecten luchtwegen, maar ook op protectie zijn: monddroogte, hartkloppingen, tegen allerlei prikkels, dit door blokke- obstipatie, moeilijke mictie, urinere- ren van de muscarinereceptoren. tentie (zie Inl.6.2.3.). − De mogelijkheid van ernstige cardiale Er zijn kortwerkende anticholinergica ongewenste effecten van tiotropium (short acting muscarinic antagonists blijft controversieel [zie Folia januari of SAMA’s: ipratropium) en langwer- 2012 en Folia maart 2014]. kende anticholinergica (long-acting − Zelden: paradoxale broncho- muscarinic antagonists of LAMA’s: spasmen. aclidinium, glycopyrronium, tiotropium en umeclidinium). Zwangerschap en borstvoeding Plaatsbepaling − Zie 4.1. − De hinderlijke ongewenste effecten bij systemisch gebruik van anticholinergica (zie Inl.6.2.3.) worden bij Interacties toediening via inhalatie grotendeels vermeden. − Verhoogd risico van anticholinerge − Astma: ongewenste effecten bij associëren met • Zie 4.1. andere geneesmiddelen met anticho- • Het kortwerkend anticholinergicum linerge eigenschappen (zie Inl.6.2.3.). ipratropium kan een alternatief zijn in geval van contra-indicatie voor β Bijzondere voorzorgen 2-mimetica. • Tiotropium in dosisaerosol wordt − Contact met de ogen vermijden: voorgesteld als add-on behandeling risico van verergering van gesloten- bij patiënten met persisterende lucht- hoekglaucoom, pijn of onaangenaam wegobstructie ondanks optimale gevoel in de ogen, visusstoornissen behandeling met langwerkende en cornea-oedeem. β − 2-mimetica (LABA’s) + matig tot Bij patiënten met instabiel cardiovas- hoge doses inhalatiecorticosteroïden culair lijden (bv. recent myocardinfarct, (ICS); het effect van toevoegen van levensbedreigende hartaritmieën, ASTMA EN COPD 177 ernstig hartfalen) dienen anticholiner- Glycopyrronium gica voorzichtig te worden gebruikt (zie rubriek «Ongewenste effecten»). Dosering onderhoudsbehandeling van COPD: 1 x p.d. 50 μg

SEEBRI (Novartis Pharma) Toediening en dosering glycopyrronium (bromide) − Zie 4.1. i.v.m. de toedieningsvormen inhalatiepdr. (harde caps.) Breezhaler 30 x 50 μg (44 μg vrijgest.) voor inhalatie. R/bЉШ 44,31 € (+ 1 Breezhaler) 90 x 50 μg (44 μg vrijgest.) R/bЉШ 107,20 € (+ 3 Breezhalers) 4.1.2.1. Kortwerkende anticholinergica (SAMA’s) Tiotropium Dosering onderhoudsbehandeling van COPD: Ipratropium - inhalatiepoeder: 1 x p.d. 18 μg - inhalatieoplossing:1xp.d.5μg Dosering • volwassenen: astma (zo nodig)en COPD (zo nodig): SPIRIVA (Boehringer Ingelheim) - dosisaerosol: 3à4xp.d. 40 μg tiotropium (bromide) - verneveloplossing: tot 4 x p.d. 0,25 à inhalatieoploss. (patr.) Respimat 0,50 mg 1 x 60 dos. 2,5 μg/1 dos. • R/bЉШ 37,88 € kinderen: astma (zo nodig): (+ 1 Respimat) - dosisaerosol (0-3 jaar: +voorzetkamer 3 x 60 dos. 2,5 μg/1 dos. +masker, 4-6 jaar: +voorzetkamer): 3 R/bЉШ 90,55 € à 4 x p.d. 40 μg (+ 3 Respimats) - verneveloplossing: 0 tot 5 jaar 2 x p.d. inhalatiepdr. (harde caps.) [Handihaler] 30 x 18 μg (10 μg vrijgest.) 0,25 à 0,50 mg; 5 tot 18 jaar 2 x p.d. R/bЉШ 37,96 € 0,50 mg SRIVASSO (Boehringer Ingelheim) tiotropium (bromide) ATROVENT (Boehringer Ingelheim) inhalatiepdr. (harde caps.) [Handihaler] ipratropium, bromide 30 x 18 μg (10 μg vrijgest.) dosisaerosol oploss. HFA R/ 39,50 € 200 dos. 20 μg/1 dos. R/bЈ Ш 9,93 € verneveloploss. (unidose) 20 x 0,25 mg/2 ml R/bЈ Ш 9,67 € Umeclidinium 60 x 0,25 mg/2 ml R/bЈ Ш 16,46 € 20 x 0,5 mg/2 ml R/bЈ Ш 12,06 € Dosering onderhoudsbehandeling van COPD: 1 x p.d. 55 μg

INCRUSE (GSK) ▼ umeclidinium (bromide) 4.1.2.2. Langwerkende anticho- inhalatiepdr. (voorverdeeld) [Ellipta] linergica (LAMA’s) 1 x 30 dos. 55 μg/1 dos. R/bЉШ 44,31 € 3 x 30 dos. 55 μg/1 dos. R/bЉШ 107,20 €

Aclidinium 4.1.3. BÈTA2-MIMETICUM + Dosering onderhoudsbehandeling van ANTICHOLINERGICUM COPD: 2 x p.d. 322 μg Plaatsbepaling − Zie 4.1. BRETARIS (AstraZeneca) ▼ − β Associëren van een 2-mimeticum aclidinium (bromide) (zie 4.1.1.) en een anticholinergicum inhalatiepdr. (voorverdeeld) Genuair (zie 4.1.2.) ter behandeling van bron- 1 x 60 dos. 322 μg/1 dos. R/bЉШ 39,96 € chospasme is enkel aangewezen (+ 1 Genuair) wanneer één van beide onvoldoende 3 x 60 dos. 322 μg/1 dos. doeltreffend is. R/bЉШ 96,43 € (+3 Genuairs) Indicaties (synthese van de SKP) − Associaties van kortwerkende middelen: zo nodig bij astma en COPD. − Associaties van langwerkende middelen: onderhoudsbehandeling van COPD volgens een vast schema. 178 ADEMHALINGSSTELSEL

Ongewenste effecten, zwanger- SPIOLTO (Boehringer Ingelheim) Ф ▼ schap en borstvoeding, inter- tiotropium (bromide) 2,5 μg/1 dos. acties, bijzondere voorzorgen, olodaterol (hydrochloride) 2,5 μg/1 dos. inhalatieoploss. (patr.) Respimat toediening en dosering 1 x 60 dos. R/bЉШ 55,58 € − Deze van de verschillende bestand- (+ 1 Respimat) β 3 x 60 dos. R/bЉШ 147,69 € delen: zie 4.1.1. ( 2-mimetica) en (+ 3 Respimats) 4.1.2. (anticholinergica). Dosering onderhoudsbehandeling van COPD: 1 x p.d. 2 doses

ULTIBRO (Novartis Pharma) Ф ▼ Associaties van kortwerkende indacaterol (maleaat) 85 μg middelen (SABA’s + SAMA’s) glycopyrronium (bromide) 43 μg inhalatiepdr. (harde caps.) Breezhaler 30 R/bЉШ 55,58 € COMBIVENT (Boehringer Ingelheim) (+ 1 Breezhaler) ipratropium, bromide 0,5 mg/2,5 ml 90 R/bЉШ 147,69 € salbutamol (sulfaat) 2,5 mg/2,5 ml (+ 3 Breezhalers) verneveloploss. (unidose) Dosering onderhoudsbehandeling van COPD: 20 x 2,5 ml R/bЈ Ш 11,42 € 1 x p.d. 1 dosis 60 x 2,5 ml R/bЈ Ш 21,24 € Dosering astma (zo nodig) en COPD (zo nodig): YANIMO (Boehringer Ingelheim) Ф ▼ tot 4 x p.d. 1 ampul tiotropium (bromide) 2,5 μg/1 dos. olodaterol (hydrochloride) 2,5 μg/1 dos. DUOVENT (Boehringer Ingelheim) Ф inhalatieoploss. (patr.) Respimat 1 x 60 dos. R/ 55,90 € ipratropium, bromide 20 μg/1 dos. (+ 1 Respimat) fenoterol, hydrobromide 50 μg/1 dos. dosisaerosol oploss. HFA [inhalator] Dosering onderhoudsbehandeling van COPD: 200 dos. R/bЈЧ 11,11 € 1 x p.d. 2 doses ipratropium, bromide 0,5 mg/4 ml fenoterol, hydrobromide 1,25 mg/4 ml verneveloploss. (unidose) 4.1.4. INHALATIECORTICOSTE- 20x4ml R/bЈ Ш 12,96 € ROÏDEN (ICS) Dosering astma (zo nodig) en COPD (zo nodig): De inhalatiecorticosteroïden (ICS) zijn - doseeraerosol oploss.:3à4xp.d.1à2doses vooral actief door hun anti-inflamma- - verneveloploss.: tot 4 x p.d. 1 ampul toire werking.

NEBU-IPRASAL (Teva) Plaatsbepaling ipratropium, bromide 0,5 mg/2,5 ml − Astma: salbutamol (sulfaat) 2,5 mg/2,5 ml • verneveloploss. (unidose) Zie 4.1. 20 x 2,5 ml R/bЈЧ 9,16 € • Inhalatiecorticosteroïden zijn de 60 x 2,5 ml R/bЈЧ 17,01 € basis van de onderhoudsbehan- Dosering astma (zo nodig) en COPD (zo nodig): deling. tot 4 x p.d. 1 ampul • Systemische toediening van corti- costeroïden kan nodig zijn bij een ernstige astma-aanval en bij ernstig persisterend astma. Associaties van langwerkende − COPD: middelen (LABA’s + LAMA’s) • Zie 4.1. • De doeltreffendheid van de ICS is ANORO (GSK) Ф ▼ alleen aangetoond bij patiënten met umeclidinium (bromide) 55 μg/1 dos. ernstig COPD (ESW tussen 30 en vilanterol (trifenataat) 22 μg/1 dos. 50% van de voorspelde waarde) tot inhalatiepdr. (voorverdeeld) [Ellipta] zeer ernstig COPD (ESW < 30%) 1 x 30 dos. R/bЉШ 55,58 € 3 x 30 dos. R/bЉШ 147,69 € die frequente exacerbaties vertonen. Dosering onderhoudsbehandeling van COPD: Ze hebben vooral een rol bij COPD- 1 x p.d. 1 dosis patiënten met een astmatische component. • DUAKLIR (AstraZeneca) ▼ Systemische toediening van corti- costeroïden kan nodig zijn bij ern- aclidinium (bromide) 343 μg/1 dos. (340 μg vrijgest.) stige COPD-exacerbatie. formoterol, fumaraat 12 μg/1 dos. (11,8 μg − Sommige dosisaerosolen stellen vrijgest.) ultrafijne partikeltjes vrij, wat een betere inhalatiepdr. (voorverdeeld) Genuair longdepositie toelaat; een extra klinisch 1 x 60 dos. R/bЉШ 55,58 € (+ 1 Genuair) voordeel van deze vormen is niet 3 x 60 dos. R/bЉШ 147,69 € bewezen. (+ 3 Genuairs) − Verneveling van corticosteroïden Dosering onderhoudsbehandeling van COPD: heeft een plaats bij ernstige acute 2 x p.d. 1 dosis laryngitis subglottica (pseudokroep); ASTMA EN COPD 179 bij lichtere vormen heeft orale toedie- − Eens de toestand stabiel is, moet ning de voorkeur. getracht worden de dosis te verminderen. Indicaties (synthese van de SKP) − Astma: onderhoudsbehandeling. − COPD: onderhoudsbehandeling van ernstig COPD (ESW tussen 30 en 50% 4.1.4.1. Aerosol of poeder van de voorspelde waarde) tot zeer ernstig COPD (ESW < 30%) met frequente exacerbaties. Beclometason Ongewenste effecten − Dosering onderhoudsbehandeling van Systemische ongewenste effecten astma: (zie 5.4.), vooral bij langdurig gebruik • volwassenen: 2 x p.d. 50 à 400 μg van hoge doses; bijnierschorsinsuffi- (max. 800 μg p.d.) (lage dosis: 100 à ciëntie bij kinderen is vastgesteld bij 200 μg p.d.; middelhoge dosis: > 200 à dagdoses vanaf 800 μg budesonide of 400 μg p.d.; hoge dosis: > 400 μg p.d.) equivalent; andere systemische onge- • kinderen: 0 tot 18 jaar: 2 x p.d. 50 à wenste effecten zoals vertraagde groei 200 μg worden gezien bij lagere doses, en een gering negatief effect op de uiteinde- BECLOPHAR (Sandoz) У lijke lengte is niet uit te sluiten [zie Folia beclometason, dipropionaat inhalatiepdr. (harde caps.) [Aerolizer] april 2013]. 120 x 400 μg R/bЈЧ 19,91 € − Heesheid en orale, faryngeale en oesofageale candidose, vaak asymp- QVAR (UCB) У tomatisch; het risico van candidose beclometason, dipropionaat kan verminderd worden door gebruik dosisaerosol oploss. Autohaler [ademgest.] van een voorzetkamer en door na de 200 dos. 50 μg/1 dos. R/bЈ Ш 17,01 € 200 dos. 100 μg/1 dos. R/bЈ Ш 24,19 € inhalatie te gorgelen met water. (geen voorzetkamer vereist) − Verhoogd risico van pneumonie bij langdurig gebruik bij COPD [zie Folia QVAR (PI-Pharma) У september 2016]. beclometason, dipropionaat dosisaerosol oploss. Autohaler [ademgest.] Zwangerschap en borstvoeding 200 dos. 100 μg/1 dos. R/bЈ Ш 23,75 € (geen voorzetkamer vereist; parallelinvoer) − Zie 4.1.

Interacties − Budesonide en fluticason zijn sub- Budesonide straten van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Dosering Inl.6.3.) met risico van systemische - onderhoudsbehandeling van astma: effecten (o.a. syndroom van Cushing) • volwassenen:1à2xp.d. 200 à 800 bij associëren met sterke CYP3A4-in- μg (max. 1.600 μg p.d.) (lage dosis: 200 hibitoren [zie Folia december 2013]. à 400 μg p.d.; middelhoge dosis: > 400 à 800 μg p.d.; hoge dosis: > 800 μg p.d.) Toediening en dosering • kinderen > 7 jaar: 2 x p.d. 200 μg − De vermelde doseringen voor vol- - onderhoudsbehandeling van ernstig tot wassenen zijn deze zoals aangegeven zeer ernstig COPD: 2 x p.d. 400 μg in de SKP, en zijn enkel richtinggevend. De vermelde doseringen voor kinderen BUDESONIDE (Orion) У zijn deze zoals aangegeven in het budesonide Kinderformularium en British National inhalatiepdr. (voorverdeeld) Easyhaler Formulary (BNF) for Children; ze zijn 200 dos. 200 μg/1 dos. R/bЈЧ 20,73 € enkel richtinggevend. MIFLONIDE (Novartis Pharma) У − De dosis dient individueel te worden budesonide aangepast in functie van de ernst van inhalatiepdr. (harde caps.) [Breezhaler] de aandoening en het totale behande- 120 x 200 μg R/bЈЧ 12,41 € lingsschema; de dosis wordt ook bepaald door de toedieningsvorm NOVOLIZER BUDESONIDE (Meda Pharma) У (dosisaerosol met of zonder voorzet- budesonide kamer, inhalatiepoeder, oplossing of inhalatiepdr. (patr.) [Novolizer] suspensie voor verneveling, zie 4.1.). 1 x 200 dos. 200 μg/1 dos. − De behandeling wordt meestal R/bЈЧ 20,39 € 2 x 200 dos. 200 μg/1 dos. gestart aan lage doses, welke even- R/bЈЧ 33,91 € tueel kunnen verhoogd worden. (+ 1 Novolizer) 180 ADEMHALINGSSTELSEL

PULMICORT (AstraZeneca) У Fluticason budesonide inhalatiepdr. (voorverdeeld) Turbohaler Dosering onderhoudsbehandeling van 100 dos. 200 μg/1 dos. R/bЈ Ш 15,35 € astma bij volwassenen en kinderen: 2 x p.d. 500 μgà2mg

FLIXOTIDE (GSK) У Fluticason fluticason, propionaat vernevelsusp. (unidose) Nebules Dosering 10 x 2 mg/2 ml R/bЈ Ш 22,63 € - onderhoudsbehandeling van astma: • volwassenen: 2 x p.d. 100 à 500 μg (max. 2.000 μg p.d.) (lage dosis: 100 à 4.1.5. LANGWERKEND BÈTA2- 250 μg p.d.; middelhoge dosis: > 250 à > MIMETICUM + INHALATIE- 500 μg p.d.; hoge dosis: 500 μg p.d.) CORTICOSTEROÏD • kinderen: 1 tot 6 jaar: 2 x p.d. 100 μg; > 7 jaar: 2 x p.d. 200 à 250 μg (LABA + ICS) - onderhoudsbehandeling van ernstig tot zeer ernstig COPD: 2 x p.d. 500 μg Plaatsbepaling − Astma: FLIXOTIDE (GSK) У • Zie 4.1. fluticason, propionaat • Associaties van een langwerkend inhalatiepdr. (voorverdeeld) Diskus β -mimeticum (LAMA) en een inhala- 60 dos. 100 μg/1 dos. R/bЈ Ш 13,17 € 2 60 dos. 250 μg/1 dos. R/bЈ Ш 23,49 € tiecorticosteroïd (ICS) kunnen 60 dos. 500 μg/1 dos. R/bЈ Ш 34,94 € gebruikt worden voor de onder- dosisaerosol susp. [inhalator] houdsbehandeling van persisterend 120 dos. 50 μg/1 dos. R/bЈ Ш 13,17 € 120 dos. 250 μg/1 dos. R/bЈ Ш 34,94 € astma. Eens het astma goed gecontroleerd is, moet overwogen worden de LABA’s te stoppen, en verder alleen met ICS te behandelen, of de dosis van de combinatiebehandeling 4.1.4.2. Verneveling te verminderen. − COPD: • Zie 4.1.

Budesonide Indicaties (synthese van de SKP) Dosering onderhoudsbehandeling van − Astma: onderhoudsbehandeling bij astma bij volwassenen en kinderen: onvoldoende controle met een ICS 500μgà2mgp.d. (max. 4 mg p.d.) alleen. Sommige combinaties met formoterol kunnen zo nodig ook gebruikt BUDESONIDE SANDOZ (Sandoz) У worden bij acute symptomen bij patiën- budesonide ten die reeds een onderhoudsbehan- vernevelsusp. (unidose) [0,25 mg/1 ml] deling met deze combinatie krijgen. 20 x 0,5 mg/2 ml R/bЈЧ 20,46 € − 60 x 0,5 mg/2 ml R/bЈЧ 43,28 € COPD met frequente exacerbaties: vernevelsusp. (unidose) [0,5 mg/1 ml] onderhoudsbehandeling met salme- 20 x 1 mg/2 ml R/bЈЧ 30,85 € terol + fluticason, formoterol + beclo- 60 x 1 mg/2 ml R/bЈЧ 70,06 € metason, formoterol + budenoside of vilanterol + fluticason. Niet alle specia- BUDESONIDE TEVA (Teva) У liteiten hebben de indicatie COPD in budesonide de SKP. Terugbetaling is enkel voorzien vernevelsusp. (unidose) [0,25 mg/1 ml] 20 x 0,5 mg/2 ml R/bЈЧ 20,46 € bij ernstig tot zeer ernstig COPD. 60 x 0,5 mg/2 ml R/bЈЧ 48,78 € vernevelsusp. (unidose) [0,5 mg/1 ml] 20 x 1 mg/2 ml R/bЈЧ 30,85 € Contra-indicaties, ongewenste 60 x 1 mg/2 ml R/bЈЧ 82,96 € effecten, zwangerschap en borstvoeding, interacties en PULMICORT (AstraZeneca) У bijzondere voorzorgen budesonide − Zie 4.1.1. en 4.1.4. vernevelsusp. (unidose) [0,25 mg/1 ml] 20 x 0,5 mg/2 ml R/bЈ Ш 26,73 € vernevelsusp. (unidose) [0,5 mg/1 ml] Toediening en dosering 20 x 1 mg/2 ml R/bЈ Ш 38,44 € − De vermelde doseringen voor volwassenen zijn deze zoals aangegeven PULMICORT (PI-Pharma) У in de SKP, en zijn enkel richtinggevend. budesonide De vermelde doseringen voor kinderen vernevelsusp. (unidose) [0,25 mg/1 ml] zijn deze zoals aangegeven in het 20 x 0,5 mg/2 ml R/bЈ Ш 26,73 € Kinderformularium en British National vernevelsusp. (unidose) [0,5 mg/1 ml] 20 x 1 mg/2 ml R/bЈ Ш 38,44 € Formulary (BNF) for Children; ze zijn (parallelinvoer) enkel richtinggevend. ASTMA EN COPD 181

AIRFLUSAL (Sandoz) У INUVAIR (Chiesi) У salmeterol (xinafoaat) 25 μg/1 dos. beclometason, dipropionaat 100 μg/1 dos. (21 μg vrijgest.) formoterol, fumaraat 6 μg/1 dos. fluticason, propionaat 125 μg/1 dos. inhalatiepdr. Nexthaler (110 μg vrijgest.) 1 x 120 dos. R/bЈШ 46,26 € dosisaerosol susp. Sprayhaler 3 x 120 dos. R/bЈШ 107,97 € 120 dos. R/bЈЧ 25,90 € dosisaerosol oploss. [inhalator] salmeterol (xinafoaat) 25 μg/1 dos. 120 dos. R/bЈШ 46,26 € (21 μg vrijgest.) fluticason, propionaat 250 μg/1 dos. beclometason, dipropionaat 200 μg/1 dos. (220 μg vrijgest.) formoterol, fumaraat 6 μg/1 dos. dosisaerosol susp. Sprayhaler inhalatiepdr. Nexthaler 120 dos. R/bЈЧ 32,79 € 120 dos. R/bЈШ 46,87 € Dosering onderhoudsbehandeling van astma bij dosisaerosol oploss. [inhalator] volwassenen:2xp.d.2doses;bijkinderen vanaf 120 dos. R/bЈШ 46,87 € 4 jaar:1à2xp.d. 2 doses Dosering onderhoudsbehandeling van astma (100/6 en 200/6) en van ernstig tot zeer ernstig BUFOMIX (Orion) У COPD (100/6) bij volwassenen:2xp.d.1à2 doses budesonide 160 μg/1 dos. formoterol, fumaraat 4,5 μg/1 dos. inhalatiepdr. (voorverdeeld) Easyhaler 1 x 120 dos. R/bЈЧ 30,89 € RELVAR (GSK) Ф 3 x 120 dos. R/bЈЧ 83,02 € fluticason, furoaat 92 μg/1 dos. budesonide 320 μg/1 dos. vilanterol (trifenataat) 22 μg/1 dos. formoterol, fumaraat 9 μg/1 dos. inhalatiepdr. (voorverdeeld) Easyhaler inhalatiepdr. (voorverdeeld) Ellipta 1 x 60 dos. R/bЈЧ 30,89 € 1 x 30 dos. R/bЈШ 49,37 € 3 x 60 dos. R/bЈЧ 83,02 € 3 x 30 dos. R/bЈШ 107,97 € Dosering fluticason, furoaat 184 μg/1 dos. - onderhoudsbehandeling van astma bij volwas- vilanterol (trifenataat) 22 μg/1 dos. senen (160/4,5 en 320/9), kinderen vanaf 12 inhalatiepdr. (voorverdeeld) Ellipta jaar (160/4,5 en 320/9) en kinderen vanaf 6 1 x 30 dos. R/bЈШ 49,37 € jaar (160/4,5):2xp.d.1à2doses - onderhoudsbehandeling van ernstig tot zeer Dosering ernstig COPD bij volwassenen (160/4,5 en - onderhoudsbehandeling van astma (92/22 en 320/9):2xp.d.1à2doses 184/22) bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar: 1 x p.d. 1 dosis - onderhoudsbehandeling van ernstig tot zeer FLUSALIO (HM3A) У ernstig COPD (92/22) bij volwassenen: 1 x p.d. salmeterol (xinafoaat) 50 μg/1 dos. 1 dosis fluticason, propionaat 250 μg/1 dos. inhalatiepdr. (voorverdeeld) [Elpenhaler] 60 dos. R/ 33,32 € SERETIDE (GSK) У salmeterol (xinafoaat) 50 μg/1 dos. fluticason, propionaat 500 μg/1 dos. salmeterol (xinafoaat) 25 μg/1 dos. inhalatiepdr. (voorverdeeld) [Elpenhaler] (21 μg vrijgest.) 60 dos. R/ 40,25 € fluticason, propionaat 50 μg/1 dos. (44 μg vrijgest.) Dosering dosisaerosol susp. [inhalator] - onderhoudsbehandeling van astma bij volwas- 120 dos. R/bЈ Ш 25,63 € senen en kinderen vanaf 7 jaar: 2 x p.d. 1 dosis salmeterol (xinafoaat) 25 μg/1 dos. - onderhoudsbehandeling van ernstig tot zeer (21 μg vrijgest.) ernstig COPD bij volwassenen: 2 x p.d. 1 dosis fluticason, propionaat 125 μg/1 dos. (110 μg vrijgest.) dosisaerosol susp. [inhalator] FLUTIFORM (Mundipharma) У 120 dos. R/bЈ Ш 30,92 € fluticason, propionaat 50 μg/1 dos. salmeterol (xinafoaat) 25 μg/1 dos. (46 μg vrijgest.) (21 μg vrijgest.) formoterol, fumaraat 5 μg/1 dos. (4,5 μg vrijgest.) fluticason, propionaat 250 μg/1 dos. dosisaerosol susp. [inhalator] (220 μg vrijgest.) 120 dos. R/bЈЧ 34,23 € dosisaerosol susp. [inhalator] Dosering onderhoudsbehandeling van astma 120 dos. R/bЈ Ш 37,79 € bij volwassenen en kinderen vanaf 5 jaar: 2 x Dosering onderhoudsbehandeling van astma p.d. 2 doses bij volwassenen: 2 x p.d. 2 doses; bij kinderen fluticason, propionaat 125 μg/1 dos. vanaf 4 jaar:1à2xp.d. 2 doses (115 μg vrijgest.) formoterol, fumaraat 5 μg/1 dos. (4,5 μg vrijgest.) salmeterol (xinafoaat) 50 μg/1 dos. dosisaerosol susp. [inhalator] (47 μg vrijgest.) 120 dos. R/bЈЧ 42,92 € fluticason, propionaat 100 μg/1 dos. (92 μg vrijgest.) Dosering onderhoudsbehandeling van astma inhalatiepdr. (voorverdeeld) Diskus bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar: 2 60 dos. R/bЈ Ш 28,29 € x p.d. 2 doses Dosering fluticason, propionaat 250 μg/1 dos. - onderhoudsbehandeling van astma bij vol- (230 μg vrijgest.) wassenen en kinderen vanaf 5 jaar: 2 x p.d. formoterol, fumaraat 10 μg/1 dos. (9 μg vrijgest.) 1 dosis dosisaerosol susp. [inhalator] - onderhoudsbehandeling van ernstig tot zeer 120 dos. R/bЈЧ 59,64 € ernstig COPD bij volwassenen: 2 x p.d. Dosering onderhoudsbehandeling van astma 1 dosis bij volwassenen: 2 x p.d. 2 doses 182 ADEMHALINGSSTELSEL

salmeterol (xinafoaat) 50 μg/1 dos. klinische meerwaarde van trithe- (47 μg vrijgest.) fluticason, propionaat 250 μg/1 dos. rapie is onduidelijk [zie Folia juni (231 μg vrijgest.) 2018]. inhalatiepdr. (voorverdeeld) Diskus 60 dos. R/bЈ Ш 35,33 € Indicaties (synthese van de SKP) salmeterol (xinafoaat) 50 μg/1 dos. (47 μg vrijgest.) − Onderhoudsbehandeling van matig fluticason, propionaat 500 μg/1 dos. tot ernstig chronisch obstructief long- (460 μg vrijgest.) inhalatiepdr. (voorverdeeld) Diskus lijden (COPD) bij volwassenen bij wie 60 dos. R/bЈ Ш 45,54 € de behandeling met de associatie van Dosering een ICS en een LABA onvoldoende - onderhoudsbehandeling van astma bij vol- werkzaam is. wassenen en kinderen vanaf 7 jaar: 2 x p.d. − De tritherapie wordt terugbetaald bij 1 dosis - onderhoudsbehandeling van ernstig tot zeer patiënten met ernstig COPD met hoog ernstig COPD bij volwassenen: 2 x p.d. 1 exacerbatierisico en met comorbidi- dosis teiten, die onvoldoende reageren op de bitherapie of de afzonderlijke inname SYMBICORT (AstraZeneca) У van de drie bestanddelen. budesonide 160 μg/1 dos. formoterol, fumaraat 4,5 μg/1 dos. inhalatiepdr. (voorverdeeld) Turbohaler Contra-indicaties, ongewenste 1 x 120 dos. R/bЈ Ш 35,30 € effecten, zwangerschap en borst- 3 x 120 dos. R/bЈ Ш 75,57 € dosisaerosol susp. [inhalator] voeding, interacties en 120 dos. R/bЈ Ш 35,30 € bijzondere voorzorgen budesonide 320 μg/1 dos. − Zie 4.1.1., 4.1.2. en 4.1.4. formoterol, fumaraat 9 μg/1 dos. inhalatiepdr. (voorverdeeld) Forte Turbohaler ▼ 1 x 60 dos. R/bЈ Ш 35,30 € TRELEGY (GSK) Ф 3 x 60 dos. R/bЈ Ш 75,57 € fluticason, furoaat 92 μg/1 dos. Dosering umeclidinium (bromide) 55 μg/1 dos. - onderhoudsbehandeling van astma bij volwas- vilanterol (trifenataat) 22 μg/1 dos. senen (160/4,5 en 320/9), kinderen vanaf 12 inhalatiepdr. (voorverdeeld) Ellipta jaar (160/4,5 en 320/9) en kinderen vanaf 6 1 x 30 dos. R/bЉШ 73,71 € jaar (160/4,5):2xp.d.1à2doses 3 x 30 dos. R/bЉШ 185,15 € - onderhoudsbehandeling van ernstig tot zeer Dosering onderhoudsbehandeling van matig tot ernstig COPD bij volwassenen (160/4,5 en ernstig COPD: 1 x p.d. 1 dosis 320/9):2xp.d.1à2doses TRIMBOW (Chiesi) У ZEPHIRUS (SMB) beclometason, dipropionaat 87 μg/1 dos. budesonide 120 μg formoterol, fumaraat 5 μg/1 dos. salmeterol (xinafoaat) 20 μg glycopyrronium (bromide) 9 μg/1 dos. inhalatiepdr. (harde caps.) [inhalator] dosisaerosol oploss. [inhalator] 60 R/bЈШ 27,85 € 1 x 120 dos. R/bЉШ 73,71 € 180 R/bЈШ 57,72 € 3 x 120 dos. R/bЉШ 185,15 € budesonide 240 μg Dosering onderhoudsbehandeling van matig tot salmeterol (xinafoaat) 20 μg ernstig COPD: 2 x p.d. 2 doses inhalatiepdr. (harde caps.) [inhalator] 60 R/bЈШ 30,29 € 180 R/bЈШ 63,58 € Dosering onderhoudsbehandeling van astma bij 4.1.7. LEUKOTRIEENRECEP- volwassenen: 2 x p.d. 1 caps. TORANTAGONISTEN De leukotrieenreceptorantagonisten 4.1.6. LANGWERKEND BÈTA2- hebben zowel anti-inflammatoire als MIMETICUM + LANGWER- bronchodilaterende eigenschappen. KEND ANTICHOLINERGI- CUM + INHALATIECORTI- Plaatsbepaling COSTEROÏD (LABA + LAMA + ICS) − Zie 4.1. − Astma: onderhoudsbehandeling, als Plaatsbepaling alternatief voor inhalatiecorticoste- roïden bij milde vormen, en als − COPD: add-on bij ernstigere vormen. Bij • Zie 4.1. patiënten die montelukast gebruiken • Tritherapie met langwerkend omwille van astma, kan montelukast β2-mimeticum (LABA) + langwer- de symptomen van seizoensgebonden kend anticholinergicum ( LAMA) + allergische rhinitis gunstig beïnvloeden inhalatiecorticosteroïd (ICS) wordt (zie 12.4.1.). voorgesteld bij patiënten met ern- − COPD is geen indicatie. stige symptomen wanneer ondanks bitherapie (LAMA +LABA of LABA + ICS) minstens twee matige of ern- Indicaties (synthese van de SKP) stige exacerbaties optreden; de − Astma: onderhoudsbehandeling. ASTMA EN COPD 183

Ongewenste effecten MONTELUKAST KRKA (KRKA) − Hoofdpijn, gastro-intestinale stoor- montelukast (natrium) filmomh. tabl. nissen, stijging van de leverenzymen 28x10mg R/bЈЧ 18,75 € met zelden hyperbilirubinemie en hepa- 56x10mg R/bЈЧ 31,33 € titis. 98x10mg R/bЈЧ 53,72 € − kauwtabl. Zelden: neuropsychiatrische stoor- 28x4mg R/bЈЧ 20,19 € nissen [zie Folia december 2009], en 56x4mg R/bЈЧ 30,90 € syndroom van Churg-Strauss (sys- 98x4mg R/bЈЧ 50,93 € 28x5mg R/bЈЧ 20,19 € teemvasculitis), vooral geobserveerd 56x5mg R/bЈЧ 31,17 € bij vermindering van de dosis van de 98x5mg R/bЈЧ 53,72 € systemisch toegediende corticoste- roïden. MONTELUKAST SANDOZ (Sandoz) montelukast (natrium) filmomh. tabl. 28x10mg R/bЈЧ 18,75 € Interacties 56x10mg R/bЈЧ 31,91 € − 98x10mg R/bЈЧ 53,77 € Montelukast is een substraat van kauwtabl. CYP2C8 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). 28x4mg R/bЈЧ 20,19 € 56x4mg R/bЈЧ 31,91 € 98x4mg R/bЈЧ 53,05 € 28x5mg R/bЈЧ 20,19 € Zwangerschap en borstvoeding 56x5mg R/bЈЧ 31,91 € 98x5mg R/bЈЧ 53,77 € − Zie 4.1. MONTELUKAST SANDOZ (Impexeco) montelukast (natrium) filmomh. tabl. Montelukast 98x10mg R/bЈЧ 53,77 € (parallelinvoer) Dosering onderhoudsbehandeling van astma: MONTELUKAST TEVA (Teva) • volwassenen en adolescenten > 15 montelukast (natrium) jaar: 10 mg p.d. in 1 dosis filmomh. tabl. • kinderen: 6 m-5 jaar: 4 mg p.d. en 28x10mg R/bЈЧ 18,75 € 56x10mg R/bЈЧ 34,57 € 6-14 jaar: 5 mg p.d. 98x10mg R/bЈЧ 54,20 € kauwtabl. MONTELUKAST APOTEX (Apotex) 28x4mg R/bЈЧ 20,19 € 56x4mg R/bЈЧ 34,57 € montelukast (natrium) 98x4mg R/bЈЧ 50,95 € filmomh. tabl. 28x5mg R/bЈЧ 20,19 € 28x10mg R/bЈЧ 17,88 € 56x5mg R/bЈЧ 34,57 € 98x10mg R/bЈЧ 53,72 € 98x5mg R/bЈЧ 54,20 € kauwtabl. gran. (zakjes) 28x4mg R/bЈЧ 17,88 € 28x4mg R/bЈЧ 20,19 € 98x4mg R/bЈЧ 50,93 € 98x4mg R/bЈЧ 50,95 € 28x5mg R/bЈЧ 17,88 € 98x5mg R/bЈЧ 53,72 € MONTELUKAST TEVA (Impexeco) montelukast (natrium) MONTELUKAST EG (Eurogenerics) filmomh. tabl. montelukast (natrium) 28x10mg R/bЈЧ 18,75 € filmomh. tabl. 98x10mg R/bЈЧ 54,20 € 28x10mg R/bЈЧ 17,90 € kauwtabl. 56x10mg R/bЈЧ 34,77 € 98x4mg R/bЈЧ 50,95 € 98x10mg R/bЈЧ 53,80 € (parallelinvoer) kauwtabl. 28x4mg R/bЈЧ 17,90 € SINGULAIR (MSD) 98x4mg R/bЈЧ 51,63 € 28x5mg R/bЈЧ 17,90 € montelukast (natrium) 98x5mg R/bЈЧ 53,80 € filmomh. tabl. 28x10mg R/bЈЧ 18,75 € 98x10mg R/bЈЧ 55,80 € MONTELUKAST EG (Impexeco) kauwtabl. 28x4mg R/bЈЧ 20,19 € montelukast (natrium) 98x4mg R/bЈЧ 53,05 € filmomh. tabl. 28x5mg R/bЈЧ 20,19 € 28x10mg R/bЈЧ 17,90 € 98x5mg R/bЈЧ 55,80 € 98x10mg R/bЈЧ 53,80 € gran. (zakjes) montelukast 28x4mg R/bЈЧ 20,19 € kauwtabl. 98x4mg R/bЈЧ 51,63 € SINGULAIR (PI-Pharma) 98x5mg R/bЈЧ 53,80 € montelukast (natrium) (parallelinvoer) filmomh. tabl. 28x10mg R/bЈЧ 18,75 € MONTELUKAST EUROGENERICS (Eurogenerics) 98x10mg R/bЈЧ 55,80 € kauwtabl. montelukast (natrium) 98x4mg R/bЈЧ 53,05 € kauwtabl. 98x5mg R/bЈЧ 54,99 € 28x5mg R/bЈЧ 20,19 € (parallelinvoer) 184 ADEMHALINGSSTELSEL

4.1.8. THEOFYLLINE Bijzondere voorzorgen − Er is een nauwe therapeutisch- Theofylline werkt vooral door een direct toxische marge en een grote variatie relaxerend effect op de gladde spier- in metabolisatiesnelheid. cellen van de luchtwegen en heeft een − ontstekingsremmend effect. Voorzichtigheid is geboden bij kinderen, bij ouderen, bij patiënten met hartaritmieën of andere cardiale aan- Plaatsbepaling doeningen, hypertensie, epilepsie, − Zie 4.1. hyperthyreoïdie, ulcus pepticum, of − Astma: theofylline wordt in beperkte risico van hypokaliëmie. − gevallen nog gebruikt als onderhouds- Bij hart-, leveren nierinsufficiëntie behandeling van ernstig astma, vooral moet de dosis gereduceerd worden. − wanneer inhalatiecorticosteroïden in Voor kinderen bestaan speciale dose- β ringsregels in verband met leeftijd en associatie met langwerkende 2-mimetica via inhalatie of met leukotrieen- gewicht. − receptorantagonisten, onvoldoende Als optimale therapeutische plasma- resultaat geven. concentratie van theofylline wordt tradi- − COPD: de rol van theofylline bij tioneel 10 tot 20 μg/ml genomen, maar COPD is zeer beperkt. een plasmaconcentratie tussen 5 en − Theofylline is zeker geen voorkeurs- 15 μg/ml zou even werkzaam kunnen behandeling bij kinderen of ouderen. zijn, met minder ongewenste effecten. Boven de 20 μg/ml worden meer toxische effecten gezien. De hoogste Ongewenste effecten plasmaconcentratie wordt bij de vorm − Theofylline is een geneesmiddel met gereguleerde afgifte ongeveer 8 met nauwe therapeutisch-toxische uur na toediening bereikt. marge. − Gastro-intestinale stoornissen, centrale effecten (slapeloosheid, angst, Dosering prikkelbaarheid, agitatie), palpitaties. − − De dosis moet individueel worden Vooral bij overdosering, ook metabole aangepast in functie van het therapeu- effecten zoals hypokaliëmie, hartritme- tisch effect en de eventuele onge- stoornissen, convulsies; overdosering wenste effecten (zie rubriek « Bijzondere kan fataal aflopen. voorzorgen»). Dosering onderhoudsbehandeling van Zwangerschap en borstvoeding astma: starten met 300 à 600 mg per − Zie 4.1. dag; de dosis om de drie dagen verho- − Remmen van de uteruscontracties gen met 25%, liefst op geleide van de met verlenging van de arbeid. theofyllineplasmaconcentratie; dagdosis − Toxiciteit bij de pasgeborene (tachy- in1à2doses toedienen. cardie, nervositeit, braken) bij gebruik op het einde van de zwangerschap of XANTHIUM (SMB) tijdens de arbeid. theofylline harde caps. verl. afgifte 60 x 200 mg bЈШ 8,01 € Interacties 60 x 300 mg bЈШ 9,26 € − Verhoogd risico van convulsies bij 60 x 400 mg bЈШ 10,12 € associëren met andere geneesmiddelen die convulsies kunnen uitlokken (zie Inl.6.2.8.). − Hoge doses theofylline: verhoogd 4.1.9. CROMOGLICINEZUUR risico van hypokaliëmie in associatie β met 2-mimetica (vooral bij paren- Cromoglicinezuur (natriumcromogli- terale toediening of verneveling). caat) werkt waarschijnlijk door inhibitie − Verminderd effect van adenosine. van de vrijstelling van mediatoren. − Erythromycine kan de plasmaconcentraties van theofylline verhogen. − Theofylline is een substraat van Plaatsbepaling CYP1A2, met o.a. verminderd effect door sigarettenrook en versterkt effect − Zie 4.1. bij associëren met ciprofloxacine en − Astma: de plaats van cromoglici- norfloxacine (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). nezuur in de onderhoudsbehandeling Plots stoppen met roken kan hierdoor van astma is zeer beperkt. leiden tot een belangrijke stijging van − COPD is geen indicatie. de plasmaconcentraties van theofylline. ASTMA EN COPD 185

Indicaties (synthese van de SKP) quente exacerbaties. Men start met − Astma: onderhoudsbehandeling. een proefperiode van 4 maanden die bij gunstig effect kan voortgezet Ongewenste effecten worden. − Hoest. • Ernstige vormen van chronische − Zelden: overgevoeligheidsreacties spontane urticaria bij volwassenen gaande tot anafylactische shock, para- en adolescenten vanaf 12 jaar: bij doxale bronchospasmen. onvoldoende antwoord op H1-antihistaminica. Zwangerschap en borstvoeding − Mepolizumab en benralizumab: − Zie 4.1. onderhoudsbehandeling van ernstig persisterend eosinofiel astma bij vol- Toediening en dosering wassenen bij wie ondanks behan- − Astma: cromoglicinezuur wordt met deling met hoge doses inhalatiecorti- β behulp van een vernevelaar geïnha- costeroïden en langwerkende 2-mi- leerd (zie 4.1.).Pasna4à8weken metica, het ernstig astma persisteert behandeling kan het resultaat beoor- met frequente exacerbaties. deeld worden. Bij onvoldoende effect wordt soms aangeraden de dosis te Ongewenste effecten verdubbelen. − Reacties ter hoogte van de injectieplaats. LOMUDAL (Sanofi Belgium) − Hoofdpijn, koorts, faryngitis. cromoglicaat, dinatrium − Systemische overgevoeligheidsreac- verneveloploss. [amp.] ties tot anafylaxie (zelden); deze reac- 48 x 20 mg/2 ml R/bЈ Ш 13,37 € ties kunnen acuut of laattijdig optreden (pas dagen na injectie). 4.1.10. MONOKLONALE ANTILI- − Omalizumab en mepolizumab: ook CHAMEN GEBRUIKT BIJ gewrichtspijn, abdominale pijn. ASTMA Zwangerschap en borstvoeding Omalizumab is een biosynthetisch − gehumaniseerd monoklonaal anti-IgE- Zie 4.1. antilichaam: het verlaagt de concen- Dosering tratie aan vrij IgE. − Benralizumab: 30 mg om de 4 weken Mepolizumab en benralizumab zijn voor de eerste drie doses, nadien om gehumaniseerde monoklonale antili- de 8 weken. chamen die de productie en de levens- − Omalizumab: de dosering bij astma duur van eosinofielen verminderen. wordt aangepast in functie van de Benralizumab is gericht tegen de IL-5 IgE-spiegel voor de start van de behan- receptor, dit in tegenstelling tot mepoli- deling en het lichaamsgewicht; bij zumab dat rechtstreeks gericht is tegen chronische spontane urticaria wordt IL-5. een vaste dosis van 300 mg (subcutaan) om de 4 weken voorgesteld. Plaatsbepaling − Mepolizumab: 100 mg in subcutane − Zie 4.1. en Folia januari 2012 (omali- injectie om de 4 weken. zumab), Folia november 2016 (mepolizumab) en Folia augustus 2018 (benra- FASENRA (AstraZeneca) ▼ lizumab). benralizumab (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] Indicaties (synthese van de SKP) 1 x 30 mg/1 ml R/bЉШ 2.411,68 € − Omalizumab NUCALA (GSK) ▼ • Astma: onderhoudsbehandeling bij mepolizumab (biosynthetisch) patiënten vanaf 6 jaar met ernstig inj. oploss. (pdr.) s.c. [flac.] persisterend allergisch astma met 1 x 100 mg R/bЉШ 1.310,93 € bewezen IgE-overgevoeligheid, bij wie ondanks behandeling met hoge XOLAIR (Novartis Pharma) doses inhalatiecorticosteroïden en omalizumab (biosynthetisch) β inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] langwerkende 2-mimetica, het 1 x 75 mg/0,5 ml R/bЉШ 207,87 € ernstig astma persisteert met fre- 1 x 150 mg/1 ml R/bЉШ 365,60 € 186 ADEMHALINGSSTELSEL

4.2. Antitussiva, mucolytica en expectorantia

4.2.1. ANTITUSSIVA • Codeïne is een prodrug die geme- taboliseerd wordt tot morfine. Plaatsbepaling • Deze antitussiva kunnen aanleiding − Hoest vereist meestal geen medica- geven tot misbruik. Alle codeïnepre- menteuze behandeling. Steeds moet paraten zijn sinds 2013 voorschrift- gezocht worden naar de oorzaak van plichtig [zie Folia maart 2013]. het hoesten; in de meerderheid van de • Codeïne kan ook als magistrale gevallen is dit een zelflimiterende acute siroop voorgeschreven worden: luchtweginfectie. «Suikervrije siroop voor volwassenen − Antitussiva hebben geen zin bij pro- met 15 mg codeïnefosfaat/5 ml ductieve hoest. TMF». − Chronische hoest (> 6 weken) kan • Codeïne wordt ook gebruikt als het gevolg zijn van de inname van analgeticum (zie 8.3.). sommige geneesmiddelen (bv. ACE-in- − Combinatiepreparaten zijn obsoleet: hibitoren), van pathologie in het neus- hun doeltreffendheid is niet bewezen keel-oorgebied of van de longen, van en het risico van ongewenste effecten gastro-oesofageale reflux of van een neemt toe. overgevoeligheid van de hoestreflex. Bij obstructieve longaandoeningen is Contra-indicaties de hoest dikwijls het gevolg van de − Alle antitussiva zijn gecontra-indi- luchtwegobstructie, en zijn broncho- ceerd bij kinderen jonger dan 6 jaar en dilatoren en/of inhalatiecorticosteroïden zijn af te raden bij kinderen tot 12 jaar. aangewezen. − Suppo’s die terpeenderivaten (o.a. − De werkzaamheid van antitussiva is eucalyptol, kamfer) bevatten, zijn onvoldoende onderbouwd, zowel bij gecontra-indiceerd bij kinderen met kinderen als bij volwassenen. Codeïne, antecedenten van epilepsie of koorts- dextromethorfan en noscapine werden stuipen. Ook deze zogenaamd «natuur- als antitussiva beperkt onderzocht. lijke» hoestmiddelen zijn af te raden Over de andere antitussiva bestaan onder de leeftijd van 12 jaar. weinig tot geen gegevens. − Codeïne, dihydrocodeïne en ethyl- − Antitussiva bij kinderen [zie Folia morfine zijn gecontra-indiceerd bij maart 2013, en de aanbevelingen van kinderen tot 12 jaar en af te raden bij het Federaal Agentschap voor Genees- kinderen en adolescenten tot 18 jaar middelen en Gezondheidsproducten met ademhalingsproblemen. (FAGG) van 25 april 2013 en 3 juni − Acute astma-aanval, ademhalingsin- 2015] sufficiëntie. • Antitussiva zijn gecontra-indiceerd − Codeïne, dihydrocodeïne, ethylmor- bij kinderen jonger dan 6 jaar, en fine: ook deze van de opioïden (zie zijn af te raden bij kinderen tussen 8.3.). 6 en 12 jaar. − Codeïne en ethylmorfine: ook • Voor oudere kinderen dient de arts vrouwen die borstvoeding geven, ultra- te beslissen, maar gezien het gebrek rapid metabolizers voor CYP2D6. aan onderbouwing en het risico van − Dextromethorfan: ook associatie met ernstige ongewenste effecten lijkt het MAO-inhibitoren, leverinsufficiëntie. niet wenselijk antitussiva te geven. − Folcodine: ook leverinsufficiëntie. • Men moet de ouders van hoes- tende kinderen wijzen op het feit Ongewenste effecten dat hoestremming de alarmtekenen − Bij ouderen en kinderen komen meer van pneumonie en andere ernstige ernstige ongewenste effecten voor, ook verwikkelingen kan maskeren. bij gebruikelijke doses. • De extrapolatie van de doses voor − Duizeligheid, gastro-intestinale stoor- volwassenen naar kinderen is niet nissen. onderbouwd en specifieke dose- − Zelden: afhankelijkheid bij normaal ringsstudies bij kinderen ontbreken gebruik. meestal. − Codeïne en derivaten: ook slape- − Codeïne en derivaten (dihydroco- righeid en sedatie; respiratoire depres- deïne, ethylmorfine) sie (bij overdosis). ANTITUSSIVA, MUCOLYTICA EN EXPECTORANTIA 187

− Dextromethorfan en noscapine: ook BRONCHOSEDAL CODEINE excitatie, verwardheid en respiratoire (Johnson & Johnson Consumer) У depressie bij overdosering. codeïne, fosfaat − siroop oploss. Cloperastine: ook anticholinerge 200 ml 4,5 mg/5 ml R/ 9,05 € effecten (zie Inl.6.2.3.). − Suppo’s die terpeenderivaten (o.a. TOULARYNX CODEINE (Qualiphar) У ! eucalyptol) bevatten: neurologische codeïne, fosfaat problemen, in het bijzonder convulsies; siroop oploss. anale of rectale letsels. Bij hoge doses 180 ml 3,7 mg/5 ml R/ 9,80 € risico van gastro-intestinale stoornissen, duizeligheid, ademhalingspro- TUSSOSAINTBOIS (Melisana) У ! blemen. codeïne siroop oploss. Zwangerschap en borstvoeding 200 ml 5 mg/5 ml R/ 7,00 € (eq. fosfaat 6,6 mg/5 ml) − Het gebruik van antitussiva met morfineachtig effect (bv. codeïne) op het einde van de zwangerschap Dextromethorfan en tijdens de bevalling, kan bij de pasgeborene leiden tot respiratoire Dosering volw.: tot 3 x p.d.10 à 30 mg depressie en ontwenningsverschijnselen. ACTIFED NEW (GSK) − Codeïne en ethylmorfine zijn dextromethorfan, hydrobromide gecontra-indiceerd tijdens de siroop oploss. periode van borstvoeding: met 180 ml 15 mg/5 ml (R/) 7,58 € codeïne zijn ernstige problemen bij het kind beschreven indien de BALSOCLASE DEXTROMETHORPHAN moeder een ultrarapid metabolizer (Pierre Fabre Sante) van codeïne is [zie Folia oktober dextromethorfan, hydrobromide 2013]. siroop oploss. (zonder suiker) 125 ml 15 mg/5 ml 6,42 € Interacties − BRONCHOSEDAL DEXTROMETHORPHAN Codeïne, dihydrocodeïne en ethyl- (Johnson & Johnson Consumer) morfine: overdreven sedatie bij asso- dextromethorfan, hydrobromide ciëren met andere geneesmiddelen met siroop oploss. sederend effect of met alcohol. 200 ml 10 mg/5 ml 8,50 € − Dextromethorfan: serotoninesyndroom bij associëren met andere DEXTROMETHORPHAN TEVA (Teva) stoffen met serotoninerge werking dextromethorfan, hydrobromide (zie Inl.6.2.4.). siroop oploss. − Codeïne, dextromethorfan, dihydro- 180 ml 7,5 mg/5 ml 6,21 € codeïne en ethylmorfine zijn substraten van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.), NORTUSSINE MONO (Norgine) met onder andere vertraagde omzet- dextromethorfan, hydrobromide ting van codeïne tot morfine bij asso- siroop oploss. ciëren met een CYP2D6-inhibitor. Ethyl- 125 ml 10 mg/5 ml 6,76 € morfine is ook een substraat van CYP3A4. TOULARYNX DEXTROMETHORPHAN (Qualiphar) dextromethorfan, hydrobromide Bijzondere voorzorgen siroop oploss. − 180 ml 7,5 mg/5 ml 7,80 € Codeïne, dihydrocodeïne, ethylmor- siroop oploss. Eucalyptussmaak fine: voorzichtigheid is geboden bij 180 ml 7,5 mg/5 ml 8,80 € patiënten met nierinsufficiëntie omwille van een meer uitgesproken effect; TOULARYNX DEXTROMETHORPHAN voorzichtigheid is geboden bij patiënten (Qualiphar) met leverinsufficiëntie omwille van een dextromethorfan, hydrobromide verhoogd risico van coma. siroop oploss. Forte 160 ml 15 mg/5 ml 8,95 € 180 ml 15 mg/5 ml (R/) 12,95 € Codeïne 200 ml 15 mg/5 ml (R/) 10,15 €

Dosering hoest (volw.): tot 3 x p.d. 15 à TUSSO RHINATHIOL (Sanofi Belgium) 30 mg dextromethorfan, hydrobromide zuigtabl. BRONCHODINE (Pharmacobel) У ! 36 x 10 mg 9,71 € codeïne, fosfaat siroop oploss. siroop oploss. 125 ml 5 mg/5 ml 6,12 € 180 ml 9,8 mg/5 ml R/ 8,70 € 180 ml 10 mg/5 ml 8,94 € 188 ADEMHALINGSSTELSEL

VICKS DROGE HOEST (Procter & Gamble) LEVOTUSS (Therabel) dextromethorfan levodropropizine zuigtabl. siroop oploss. 12 x 7,33 mg 3,71 € 200 ml 30 mg/5 ml R/ 8,93 € dextromethorfan, hydrobromide siroop oploss. 180 ml 6,65 mg/5 ml 6,99 € LYSOTOSSIL (Zambon) cloperastine, hydrochloride ZIRORPHAN (I.D. Phar) tabl. 30 x 10 mg 5,62 € dextromethorfan, hydrobromide siroop oploss. cloperastine, fendizoaat 150 ml 7,5 mg/5 ml 6,40 € siroop oploss. 200 ml 17,7 mg/5 ml 7,76 € Dihydrocodeïne SEKIN (Almirall) Dosering volw.: tot 3 x p.d. 10 à 30 mg cloperastine, fendizoaat siroop oploss. PARACODINE (Pharma Logistics) 200 ml 17,7 mg/5 ml 6,50 € dihydrocodeïne, waterstoftartraat omh. tabl. SINECOD (GSK) 20 x 10 mg R/ 3,92 € siroop oploss. butamiraat, citraat 150 ml 12 mg/5 ml R/ 10,00 € siroop oploss. Volw. 200 ml 7,5 mg/5 ml 9,15 € Ethylmorfine Dosering volw.: tot3xp.d.5à20mg 4.2.2. MUCOLYTICA EN EXPEC- CODETHYLINE (BePharBel) У TORANTIA ethylmorfine, hydrochloride tabl. 50x5mg R/ 11,66 € Plaatsbepaling TUSSETHYL (Kela) У − In verband met het gebruik bij kin- ethylmorfine, hydrochloride deren, zie Folia maart 2013 en Folia siroop oploss. september 2013,ende aanbevelingen 200 ml 6,65 mg/5 ml R/ 7,88 € van het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidspro- Noscapine ducten (FAGG) van 25 april 2013 en 31 mei 2013. Dosering volw.: tot 3 x p.d. 15 à 30 mg − Het nut van mucolytica en expectorantia, bv. bij hoesten met fluimen of in NOSCAFLEX (Kela) de preventie van exacerbaties bij noscapine COPD, is niet bewezen. tabl. − Combinatiepreparaten zijn obsoleet: 20 x 15 mg 8,04 € hun doeltreffendheid is niet bewezen NOSCA-MEREPRINE (Vemedia) en het risico van ongewenste effecten noscapine, hydrochloride is groter. siroop oploss. − Bij specifieke indicaties zoals 150 ml 5 mg/5 ml 7,90 € mucoviscidose en beademing kunnen mucolytica via inhalatie of via instillatie Andere antitussiva in de trachea nuttig zijn. − Dornase alfa vermindert de visco- Dosering siteit en de adhesiviteit van de fluimen − Gezien de onzekerheid over de doel- bij mucoviscidose. Het dient niet treffendheid en de veiligheid van deze gebruikt te worden bij bronchiëcta- middelen wordt geen dosering sieën van andere oorsprong. gegeven. − Acetylcysteïne wordt intraveneus gebruikt bij acute intoxicatie met para- EUPHON (ACP) cetamol (zie 20.1.1.6.). Sisymbrium officinale (droog extract) orofar. zuigpastille 50 x 10 mg 5,68 € siroop oploss. Contra-indicaties 200 ml 27,5 mg/5 ml 6,45 € − Kinderen jonger dan 2 jaar. − Guaifenesine: kinderen jonger dan 6 KALIP’TUS-MEDICAL (Omega) jaar. Eucalyptus globulus (vluchtige olie) − zetpil Erdosteïne: ook leverinsufficiëntie en 10 x 46,1 mg 9,50 € ernstige nierinsufficiëntie. ANTITUSSIVA, MUCOLYTICA EN EXPECTORANTIA 189

Ongewenste effecten BISOLACLAR (Sanofi Belgium) − Gastro-intestinale stoornissen bij acetylcysteïne bruistabl. (deelb.) orale toediening. 20 x 600 mg 12,04 € − Acetylcysteïne: ook allergische reacties (tot angio-oedeem en bronchospasme) bij intraveneuze toediening bij BRONCHOCIL (Menarini) acute intoxicatie met paracetamol. acetylcysteïne − oploss. (pdr. + solv.) Ambroxol en broomhexine: zelden 10 x 200 mg/15 g 3,23 € ook anafylactische reacties en ernstige huidreacties [zie Folia juli 2015]. LYSOMUCIL (Zambon) acetylcysteïne Bijzondere voorzorgen tabl. − Voorzichtigheid is geboden bij (ante- 10 x 600 mg 6,36 € zuigtabl. Pastille cedenten van) ulcus pepticum. 20 x 200 mg 6,95 € − Het natriumgehalte van bruisprepa- bruistabl. raten (tabletten, poeders, granulaten) 14 x 600 mg 7,98 € 30 x 600 mg aЉ Ш 10,63 € kan problemen geven bij patiënten op 60 x 600 mg aЉ Ш 14,63 € streng zoutarm dieet. oploss. (gran., zakjes) 30 x 200 mg 7,50 € 14 x 600 mg 7,98 € Dosering 30 x 600 mg aЉ Ш 10,63 € − 60 x 600 mg aЉ Ш 14,63 € Gezien de onzekerheid over de doel- siroop oploss. Junior treffendheid van deze middelen bij 100 ml 100 mg/5 ml (2 %) 5,50 € hoesten en fluimen en in de preventie siroop oploss. van exacerbaties bij COPD, wordt geen 200 ml 200 mg/5 ml (4 %) 8,80 € inj./inf./instill./verneveloploss. dosering gegeven. i.m./i.v./auric./endotrach./inhal./nas. [amp.] 20 x 300 mg/3 ml aЉ Ш 9,01 € 4.2.2.1. Cysteïnederivaten LYSOX (Menarini) acetylcysteïne oploss. (gran., zakjes) Junior Acetylcysteïne 30 x 100 mg 4,98 € oploss. (gran., zakjes) 30 x 200 mg 7,20 € ACETYLCYSTEINE APOTEX (Apotex) 14 x 400 mg 7,98 € acetylcysteïne 30 x 400 mg 6,68 € bruistabl. 30 x 600 mg 9,26 € 14 x 600 mg 6,93 € 30 x 600 mg 9,81 € 60 x 600 mg 14,06 € oploss. (gran., zakjes) 14 x 600 mg 6,93 € Carbocisteïne 30 x 600 mg 9,81 € 60 x 600 mg 14,06 € BALSOCLASE MUCOLYTICUM (Pierre Fabre Sante) ACETYLCYSTEINE EG (Eurogenerics) acetylcysteïne carbocisteïne harde caps. siroop oploss. (zonder suiker) [5 %] 30 x 200 mg 7,01 € 200 ml 250 mg/5 ml 8,93 € bruistabl. 10 x 600 mg 6,47 € 30 x 600 mg 9,38 € MUCO RHINATHIOL (Sanofi Belgium) 60 x 600 mg 13,06 € carbocisteïne oploss. (gran., zakjes) siroop oploss. Kind [2 %] 30 x 200 mg 7,01 € 200 ml 100 mg/5 ml 7,64 € 10 x 600 mg 6,02 € siroop oploss. (zonder suiker) Kind [2 %] 30 x 600 mg 9,38 € 200 ml 100 mg/5 ml 8,10 € 60 x 600 mg 13,06 € siroop oploss. Volw. [5 %] 250 ml 250 mg/5 ml 8,68 € ACETYLCYSTEINE SANDOZ (Sandoz) siroop oploss. (zonder suiker) Volw. [5 %] 250 ml 250 mg/5 ml 9,11 € acetylcysteïne oploss. (gran., zakjes) 30 x 200 mg 5,95 € SIROXYL (Melisana) carbocisteïne ACETYLCYSTEIN SANDOZ (Sandoz) susp. (gran., zakjes) acetylcysteïne 14 x 1,5 g 8,14 € bruistabl. (deelb.) siroop oploss. Kind 30 x 600 mg 11,35 € 125 ml 100 mg/5 ml (2 %) 4,53 € 60 x 600 mg 19,73 € siroop oploss. Volw. oploss. (gran., zakjes) 250 ml 250 mg/5 ml (5 %) 7,89 € 10 x 600 mg 6,01 € siroop oploss. (zonder suiker) Volw. 30 x 600 mg 9,81 € 300 ml 250 mg/5 ml (5 %) 10,00 € 190 ADEMHALINGSSTELSEL

Erdosteïne THYMOSEPTINE (Tilman) Thymi herba (droog extract) MUCODOX (Meda Pharma) filmomh. tabl. 20 x 200 mg 9,80 € erdosteïne harde caps. Thymus vulgaris (vloeibaar extract) 14 x 300 mg 9,94 € siroop oploss. 56 x 300 mg 29,27 € 150 ml 750 mg/5 ml 7,58 € 250 ml 750 mg/5 ml 9,95 €

TOULARYNX THYM (Qualiphar) 4.2.2.2. Broomhexine Thymus vulgaris (vloeibaar extract) siroop oploss. BISOLVON (Sanofi Belgium) 180 ml 325 mg/5 ml 9,50 € broomhexine, hydrochloride tabl. (deelb.) TYMAKI (Amophar) 50x8mg 10,46 € Thymi herba (droog extract) druppels oploss. gompastille 100 ml 2 mg/1 ml 8,47 € 30 x 42 mg 6,10 € (1 ml = 15 druppels=2mg) siroop oploss. VICKS EXPECTORANT (Procter & Gamble) 200 ml 8 mg/5 ml 10,22 € verneveloploss. [druppelfl.] guaifenesine 100 ml 2 mg/1 ml 8,47 € siroop oploss. Honing (1 ml = 15 druppels=2mg) 180 ml 66 mg/5 ml 7,42 €

BROMHEXINE EG (Eurogenerics) 4.2.3. COMBINATIEPREPARATEN broomhexine, hydrochloride tabl. (deelb.) 50x8mg 8,00 € Deze preparaten bevatten veelal een antitussivum (zie 4.2.1.) en een mucoly- TOULARYNX BROMHEXINE (Qualiphar) ticum of expectorans (zie 4.2.2.). Daar- broomhexine, hydrochloride enboven bevatten sommige van deze siroop oploss. preparaten ook andere bestanddelen 180 ml 5 mg/5 ml 10,20 € zoals antipyretica, H1-antihistaminica, bronchodilatoren, sympathicomimetica. 4.2.2.3. Dornase alfa Plaatsbepaling PULMOZYME (Roche) − Zie 4.2.1. (antitussiva) en 4.2.2. dornase alfa (biosynthetisch) (mucolytica en expectorantia) verneveloploss. [amp.] − Combinatiepreparaten zijn obsoleet: 30 x 2,5 mg/2,5 ml R/aЉШ 493,04 € hun doeltreffendheid is niet bewezen en het risico van ongewenste effecten neemt toe. 4.2.2.4. Diverse mucolytica en − De combinatie van antitussiva en expectorantia expectorantia heeft geen zin. − De vaste associaties van sympathi- BRONCHOSEDAL MUCUS comimetica met mucolytica of antitus- (Johnson & Johnson Consumer) siva zijn af te raden. guaifenesine − Doxylamine en oxomemazine zijn siroop oploss. Honing & Citroen 150 ml 100 mg/5 ml 7,74 € H1-antihistaminica met sedatieve en 300 ml 100 mg/5 ml 10,96 € anticholinerge eigenschappen; gebruik siroop oploss. Menthol van H1-antihistaminica als antitussiva 150 ml 100 mg/5 ml 7,74 € is niet gerechtvaardigd. BRONCHOSTOP (Omega) Contra-indicaties Thymi herba (droog extract) zuigtabl. − Gecontra-indiceerd bij kinderen 20 x 59,5 mg 7,99 € jonger dan 6 jaar; af te raden bij kinderen jonger dan 12 jaar. PULMOCAP HEDERA (Conforma) − Codeïne, dextromethorfan, folcodine, Hedera helix (droog extract) noscapine: zie 4.2.1. siroop oploss. − 200 ml 27 mg/5 ml 11,96 € De sederende H1-antihistaminica: ook leverinsufficiëntie. PULMOCAP THYMUS (Conforma) Thymi herba (vloeibaar extract) Ongewenste effecten siroop oploss. − Deze van de bestanddelen (zie de 200 ml 550 mg/5 ml 11,96 € desbetreffende hoofdstukken). SURBRONC (Sanofi Belgium) Zwangerschap en borstvoeding ambroxol, hydrochloride − filmomh. tabl. (deelb.) Antitussiva: zie 4.2.1. 20 x 60 mg 11,97 € − Sympathicomimetica: zie 17.3.1. ANTITUSSIVA, MUCOLYTICA EN EXPECTORANTIA 191

Interacties BRONCHOSTOP DUO (Omega) − Antitussiva: zie 4.2.1. Thymi herba (droog extract) 0,04 g/5 ml − Althaea radix (vloeibaar extract) 0,276 g/5 ml Sympathicomimetica: zie 17.3.1. siroop oploss. − De sederende H1-antihistaminica: 120 ml 9,99 € overdreven sedatie bij associëren met 200 ml 12,99 € andere geneesmiddelen met sedatief INALPIN (Qualiphar) У effect of met alcohol. − codeïne, fosfaat 3,16 mg/5 ml Voor vele associaties kan interactie guaifenesine 31,6 mg/5 ml met andere geneesmiddelen, bv. orale siroop oploss. anticonceptiva en vitamine K-antago- 180 ml R/ 9,95 € nisten, niet uitgesloten worden. LONGBALSEM (Kela) У Dosering ethylmorfine, hydrochloride 3,3 mg/5 ml − guaifenesine 33,3 mg/5 ml Gezien de onzekerheid over de doel- siroop oploss. treffendheid en de veiligheid van deze 250 ml R/ 7,30 € middelen wordt geen dosering gegeven. PHOLCO-MEREPRINE (Novum Pharma) benzoaat, natrium 50 mg/5 ml ACATAR (SMB) doxylamine, succinaat 5 mg/5 ml folcodine 5 mg/5 ml dextromethorfan, hydrobromide 15 mg/5 ml sulfoguaiacol 48 mg/5 ml guaifenesine 50 mg/5 ml siroop oploss. siroop oploss. 200 ml 9,11 € 200 ml (R/) 8,50 € TOPLEXIL (Melisana) ! BRONCHO-PECTORALIS PHOLCODINE benzoaat, natrium 33,3 mg/5 ml (Medgenix) guaifenesine 33,3 mg/5 ml folcodine 5 mg/5 ml oxomemazine 1,7 mg/5 ml sulfoguaiacol 100 mg/5 ml paracetamol 33,3 mg/5 ml siroop oploss. siroop oploss. 200 ml 8,22 € 150 ml R/ 5,25 € 192 ADEMHALINGSSTELSEL

4.3. Diverse geneesmiddelen bij respiratoire aandoeningen

4.3.1. RESPIRATOIRE ANALEP- criteria) is waargenomen met deze TICA geneesmiddelen, zonder duidelijk bewezen effect op klinische criteria 4.3.1.1. Doxapram (mortaliteit, exacerbaties, levenskwa- Plaatsbepaling liteit) [zie Folia maart 2013 (pirfenidon) en Folia januari 2016 (nintedanib)]. − Doxapram heeft slechts een zeer beperkte plaats, bv. bij postoperatieve Indicaties (synthese van de SKP) respiratoire insufficiëntie. − Idiopathische pulmonaire fibrose. DOPRAM (Eumedica) Ф doxapram, hydrochloride Contra-indicaties inj./inf. oploss. i.v. [amp.] − 5x5ml20mg/1 ml H.G. [41 €] Zwangerschap. − Pirfenidon: ook ernstige nierinsuffi- ciëntie; leverinsufficiëntie. 4.3.1.2. Coffeïne Plaatsbepaling Ongewenste effecten − Coffeïne wordt gebruikt bij apneu bij − Nintedanib: diarree, stijging van de de prematuur en bij postoperatieve leverenzymen, bloeding en trombo- apneu (dit laatste niet vermeld in de embolie. SKP). − Pirfenidon: gastro-intestinale stoornissen, rash, moeheid, levertoxiciteit CAFEINE STEROP (Sterop) en hematologische toxiciteit. coffeïne inj./inf. oploss. i.v. [amp.] Zwangerschap en borstvoeding 10 x 25 mg/2 ml H.G. [17 €] inf. oploss. i.v. [amp.] − Nintedanib en pirfenidon zijn gecon- 10 x 250 mg/1 ml R/ 28,29 € tra-indiceerd tijdens de zwangerschap.

4.3.2. SURFACTANTIA Interacties − Surfactantia worden gebruikt bij respi- Nintedanib is een substraat van P-gp (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). ratoire insufficiëntie van de prematuur − (hyalienemembraanziekte). Pirfenidon is een substraat van CYP1A2, met o.a. verminderd effect CUROSURF (Chiesi) door sigarettenrook (zie Tabel Ic. in surfactant (varken) Inl.6.3.); plots stoppen met roken kan instill. susp. endotrach. hierdoor leiden tot een belangrijke 1 x 120 mg/1,5 ml H.G. [422 €] stijging van de plasmaconcentraties 1 x 240 mg/3 ml H.G. [812 €] van pirfenidon.

4.3.3. GENEESMIDDELEN BIJ ESBRIET (Roche) , PULMONAIRE FIBROSE pirfenidon filmomh. tabl. Nintedanib is een inhibitor van meer- 252 x 267 mg H.G. [2.466 €] 84 x 801 mg H.G. [2.466 €] dere tyrosinekinasen. harde caps. 252 x 267 mg H.G. [2.466 €] Pirfenidon is een immunosuppres- (weesgeneesmiddel) sivum met antifibrotische en anti-inflammatoire eigenschappen. OFEV (Boehringer Ingelheim) ▼ nintedanib (esilaat) Plaatsbepaling zachte caps. 60 x 100 mg H.G. [2.369 €] − Een lichte vertraging in de afname 60 x 150 mg H.G. [2.369 €] van de longfunctie (spirometrische (weesgeneesmiddel) DIABETES 193

5. Hormonaal stelsel

5.1. Diabetes 5.2. Schildklierpathologie 5.3. Geslachtshormonen 5.4. Corticosteroïden 5.5. Hypofysaire en hypothalame hormonen 5.6. Diverse middelen i.v.m. het hormonale stelsel

5.1. Diabetes

In dit hoofdstuk worden volgende geneesmiddelen besproken: − insulines − metformine − hypoglykemiërende sulfamiden − gliniden − glitazonen − incretinemimetica (GLP-1-analogen) − gliptinen (DPP-4 inhibitoren) − gliflozinen (SGLT2-inhibitoren) − acarbose − combinatiepreparaten. Glucagon en andere maatregelen bij de aanpak van hypoglykemie worden besproken in 20.1.1.5.

Plaatsbepaling − Zie Transparantiefiche «Aanpak van type 2-diabetes» en Folia mei 2013. − Een goede glykemieregeling alleen volstaat niet om de complicaties van diabetes af te remmen. Een multifactoriële aanpak, met correctie van andere cardiovasculaire risicofactoren (hypertensie, roken, hypercholesterolemie, obesitas en sedentaire levensstijl) en vroegtijdige detectie en behandeling van complicaties is minstens even belangrijk. − Geglycosyleerd hemoglobine (HbA1c) wordt uitgedrukt als percentage van het totaal hemoglobine of in mmol/mol. HbA1c blijkt een minder goede voorspeller te zijn van het cardiovasculaire risico bij type 2-diabetes dan eerder werd aangenomen. − Type 1-diabetes • Bij type 1-diabetes is de insulineproductie zeer laag, en is onmiddellijk intensieve insulinebehandeling vereist, en dit door multipele injecties of via continu subcutaan infuus met een insulinepomp. • Strikte regeling van de glykemie met insuline bij type 1-diabetes vermindert het risico van microvasculaire (bv. retinopathie) en macrovasculaire (bv. myocardinfarct, cerebrovasculair accident) langetermijncomplicaties van diabetes (DCCT-studie en EDIC-studie). Het gebruik van continue glucose- monitoring (sensor-augmented insulin therapy) kan bij sommige patiënteng- roepen een meerwaarde hebben. − Type 2-diabetes • Bij type 2-diabetes (meer dan 90% van de diabetespatiënten) is er een combinatie van verminderde insulinevrijstelling door de pancreas met een toegenomen insulineresistentie. De behandeling moet stapsgewijs opgedreven worden in functie van de evolutie van de ziekte. Als eerste stap volstaat bij vroegtijdige diagnose meestal een aanpassing van de levensstijl (aanpassing van de voedingsgewoonten, gewichtsverlies, regelmatige lichaamsbeweging, rookstop). Gewichtsdaling, zelfs beperkt tot 5 à 10%, en lichaamsbeweging verbeteren de glykemiecontrole. Ook gedurende het verdere verloop van de ziekte blijft aanpassing van de levensstijl belangrijk. • Bij type 2-diabetes vermindert strikte regeling van de glykemie het risico van sommige microvasculaire complicaties. Het effect op het risico van macrovasculaire complicaties (bv. myocardinfarct, cerebrovasculair accident) is 194 HORMONAAL STELSEL

minder duidelijk. Deze complicaties zijn veruit de belangrijkste oorzaak van sterfte bij diabetici en deze noodzaken een globale aanpak die niet enkel gericht is op de glykemiecontrole, maar ook op de levensstijl (onder andere rookstop) en op controle van de bloeddrukwaarden en de lipidenspiegels. Winst op macrovasculaire eindpunten is bewezen voor metformine. Er zijn voor canagliflozine, empagliflozine en liraglutide positieve signalen bij patiënten met bestaande macroangiopathie [zie Folia november 2015, Folia februari 2017, Folia april 2017 en Folia augustus 2017]. Van de andere antidiabetica zijn de langetermijneffecten op morbiditeit en mortaliteit niet bekend. • Bij het instellen van een medicamenteuze behandeling is metformine de eerste keuze, zowel bij obese als bij niet-obese patiënten. Metformine heeft een bewezen gunstig effect op micro- en macrovasculaire complicaties, geeft geen gewichtstoename, geen significant risico op hypoglykemie en is goedkoop. • Wanneer metformine gecontra-indiceerd is of niet verdragen wordt, is een hypoglykemiërend sulfamide, een glinide, een gliptine (syn. DPP4-inhibitor) of een gliflozine (syn. SGLT2-inhibitor) een alternatief. Ook pioglitazon kan gebruikt worden, maar wegens zijn ongewenste effecten is dit niet de eerste keuze. • Bij onvoldoende controle van de glykemie met metformine in monotherapie wordt een tweede antidiabeticum toegevoegd: een hypoglykemiërend sulfamide, een glinide, pioglitazon, een gliptine, een gliflozine, een basaal insuline (d.w.z. een insuline met intermediaire werkingsduur of een langwerkende insuline-analoog), of een incretinemimeticum (syn. GLP-1-analoog). Bij de keuze dient rekening te worden gehouden met het profiel van de patiënt (waarbij nierfunctie en al dan niet bestaan van een cardiovasculaire voorgeschiedenis belangrijke elementen zijn) en met de ongewenste effecten en de contra-indicaties eigen aan elk antidiabeticum, en met de prijs en de terug- betalingscriteria. Associëren met acarbose wordt zelden gedaan wegens zijn slechte gastro-intestinale tolerantie. Het associëren van pioglitazon is wegens diens ongewenste effecten niet de eerste keuze. • Als de glykemiecontrole onvoldoende blijft onder bitherapie, kan men een derde oraal antidiabeticum toegevoegen maar hiermee wordt op lange termijn meestal een minder goede glykemiecontrole bereikt dan met insuline of een incretinomimeticum. • Bij sommige patiënten met type 2-diabetes zullen, wanneer orale behandeling onvoldoende werkzaam of gecontra-indiceerd is, injecties met insuline of een incretinemimeticum dienen gestart te worden. Metformine wordt zolang mogelijk in de therapie gehandhaafd (insulinesparend effect). Incretinemi- metica geven in tegenstelling tot insuline eerder gewichtsdaling en geven weinig risico van hypoglykemie; bemoedigende resultaten op cardiovasculaire eindpunten werden gerapporteerd met liraglutide bij patiënten met bestaande macroangiopathie [zie Folia februari 2017]. • Er is een gebrek aan goede vergelijkende studies over het langdurig associëren van antidiabetica. • Als streefwaarde wordt in de meeste richtlijnen een HbA1c-gehalte van ongeveer 53 mmol/mol (7%) aangeraden; het streven naar een gehalte lager dan 48 mmol/mol (6,5%) vermindert het risico van cardiovasculaire accidenten niet verder, maar kan daarentegen extra risico van hypoglykemie opleveren [zie Folia november 2010 en Folia mei 2013]. Bij ouderen, kwetsbare personen, patiënten met lang bestaande diabetes (> 10 jaar) en patiënten met belangrijke diabetescomplicaties, zal een minder strikte glykemiecontrole nagestreefd worden (HbA1c 58 tot 64 mmol/mol, d.w.z. 7,5 tot 8%). Bij jongeren en patiënten met pas ontdekte diabetes zonder comorbiditeit zal men zo strikt mogelijk zijn, maar rekening houdend met het risico van hypoglykemie. • Bij geselecteerde patiënten met type 2-diabetes met een BMI > 35 kan bariatrische chirurgie overwogen worden. Een dergelijke ingreep geeft dikwijls een (tijdelijke) remissie van de diabetes, een vermindering van het cardiovasculaire risico en een verbetering van de levenskwaliteit. Bariatrische chirurgie houdt echter een aantal risico’s in op lange termijn («dumping syndroom», tekort aan vitaminen en mineralen, anemie, osteoporose...). Een levenslange follow-up is dan ook noodzakelijk. • I.v.m. gebruik van antidiabetica tijdens de ramadan, zie Folia april 2016. DIABETES 195

Ongewenste effecten − Hypoglykemie, vooral met insuline, in mindere mate met de hypoglykemië- rende sulfamiden en gliniden. Het risico is extra verhoogd bij nierinsufficiëntie en bij associatie van meerdere hypoglykemiërende middelen. Herhaalde ernstige hypoglykemische aanvallen en vooral hypoglykemisch coma kunnen verantwoordelijk zijn voor ernstige cardiovasculaire en neurologische verwikkelingen of voor ongevallen. Zwangerschap en borstvoeding − In verband met zwangerschap en diabetes, zie Folia januari 2009. − Diabetes bestaande vóór de zwangerschap • Slecht gecontroleerde glykemie bij de conceptie en in de eerste weken van de zwangerschap leidt tot een verhoogd risico van congenitale afwijkingen. Slechte glykemiecontrole later in de zwangerschap is geassocieerd aan een verhoogd risico van macrosomie en aan complicaties tijdens de partus en in de perinatale periode. Voorafgaandelijke oppuntstelling door een diabetoloog is noodzakelijk. Het is belangrijk dat de vrouw pas zwanger wordt na enkele maanden strikte glykemieregeling. • Vrouwen met type 2-diabetes dienen vóór de conceptie over te schakelen naar insuline, omdat de andere antidiabetica af te raden zijn, hoewel er vooral voor metformine en in mindere mate voor glibenclamide geruststellende gegevens bestaan. • In het eerste zwangerschapstrimester vermindert doorgaans de behoefte aan insuline, en deze neemt opnieuw toe in het tweede en derde trimester. − Zwangerschapsdiabetes ontstaat tijdens de tweede helft van de zwangerschap. Bij de meerderheid van deze patiënten volstaat aanpassing van de levensstijl; bij een minderheid is insuline nodig. − Borstvoeding moet aangemoedigd worden omwille van de nutritionele en immunologische meerwaarde. Metformine en insuline kunnen gebruikt worden tijdens de periode van borstvoeding. Voor glibenclamide en glipizide zijn er beperkte geruststellende gegevens; over andere antidiabetica zijn er geen gegevens bij de vrouw. Interacties − Bij associëren van meerdere antidiabetica: alerter zijn voor het risico van hypoglykemie. − Bij associëren met corticosteroïden: verslechtering van de glykemieregeling door antidiabetica.

5.1.1. INSULINE lichaamsgewicht, het dieet, de lichaamsbeweging, de inname van De huidig beschikbare insulineprepa- bepaalde geneesmiddelen, het bestaan raten worden geproduceerd door van andere aandoeningen of zwanger- recombinant-technologie (biosynthe- schap. tische insuline). Het gaat om humane − Insulinetherapie moet zoveel mogelijk insulines of om insuline-analogen gestuurd worden door zelfmonitoring waarbij de structuur is gewijzigd, onder van de glykemie en door intensieve meer om de werkingsduur te beïnvloe- diabeteseducatie. den. − De preparaten worden geklasseerd naargelang de snelheid waarmee de Plaatsbepaling werking zich instelt en hun werkings- − Zie 5.1. duur. De werkingsduur verandert ook − Er is geen bewijs dat insuline-ana- naargelang de nierfunctie, de injectie- logen een betere controle van het modaliteiten en de spieractiviteit in het HbA1c-gehalte of een betere prognose lidmaat waarin insuline wordt geïnjec- op lange termijn geven dan de humane teerd. insulines, maar ze geven wel minder hypoglykemie, vooral bij type 1-diabetes. Indicaties (synthese van de SKP) − De keuze van het preparaat, de dosis − Type 1-diabetes. en de frequentie van injecteren moeten − Type 2-diabetes, in monotherapie of individueel bepaald worden en hangen in combinatie met andere antidia- af van factoren zoals de karakteris- betica, permanent of tijdelijk zoals bij tieken van de patiënt, het type diabe- ernstige infecties, bij glykemie-ontre- tes, het risico van hypoglykemie, het geling door corticosteroïden, of bij 196 HORMONAAL STELSEL stresstoestanden zoals traumata en 5.1.1.1. Ultrasnelwerkende insuli- chirurgische ingrepen. ne-analogen − Diabetes bestaande vóór de zwangerschap en zwangerschapsdiabetes. Deze insuline-analogen zijn gekenmerkt door een zeer vlugge werking Ongewenste effecten (na 10 minuten) en een korte werkings- − Hypoglykemie, afhankelijk van het duur (2 à 5 uur). gebruikte preparaat en de toedieningsweg. − Gewichtstoename. Toediening en dosering − Lipoatrofie of -hypertrofie op de − Deze preparaten worden subcutaan plaats van injectie, vooral bij slechte (als injectie of via een insulinepomp), injectietechniek. of soms intraveneus (bv. voor de − Vorming van antilichamen: de klini- behandeling van keto-acidose of hype- sche betekenis ervan is onduidelijk. rosmolair coma) toegediend. − Hypokaliëmie wanneer een keto- − Deze preparaten worden een tiental acidose of een hyperosmolair coma minuten vóór de maaltijd toegediend. gecorrigeerd wordt met insulinetoe- Bij onvoorspelbare voedselinname kan diening. het aangewezen zijn om ze pas op het − Zelden: overgevoeligheidsreacties, einde van de maaltijd in te spuiten. soms gaande tot anafylactische shock. − Voorzichtigheid bij gastroparese, wegens het toegenomen risico van Zwangerschap en borstvoeding hypoglykemie door de combinatie van − Zie 5.1. vertraagde voedselopname en snelle insulinewerking. Interacties − Insuline lispro in de tweemaal hogere − Zie 5.1. concentratie (200 E/ml) is bestemd − Verhoogd risico van hypoglykemie voor patiënten die hoge doses insuline en vermindering van de subjectieve nodig hebben. Het gebruik van deze symptomen bij associëren met β-blok- geconcentreerde vorm moet duidelijk kers en na inname van alcohol. worden uitgelegd aan de patiënt en/of − Verhoogd risico van hartfalen door de verpleegkundige, gezien het gevaar pioglitazon bij associëren met insuline. op accidentele overdosering bij foutieve − Mogelijk verhoogd risico van hypogly- toediening met een klassiek insuline- kemie bij associëren met ACE-inhibi- spuitje. toren, sartanen en de MAO-inhibitor fenelzine. APIDRA (Sanofi Belgium) Ф Bijzondere voorzorgen insuline glulisine (biosynthetisch) − inj. oploss. i.v./s.c. [flac.] Hypoglykemie moet zoveel mogelijk 1 x 10 ml 100 E/1 ml R/aЉШ 24,48 € vermeden worden, o.a. door goede inj. oploss. i.v./s.c. [patr.] voorlichting van de patiënt, (zelf)me- 5x3ml100E/1ml R/aЉШ 37,86 € ting van de glykemie en aanpassing inj. oploss. i.v./s.c. Solostar [voorgev. pen] van de dosis insuline in functie van de 5x3ml100E/1ml R/aЉШ 40,91 € maaltijden, de mate van fysieke inspanning en de zelfstandigheid van de FIASP (Novo Nordisk) Ф ▼ patiënt. insuline aspart (biosynthetisch) − Bij nierinsufficiëntie is de gevoe- inj. oploss. s.c. FlexTouch [voorgev. pen] ligheid voor insuline hoger, en dus ook 10x3ml100E/1ml R/aЉШ 78,75 € inj./inf. oploss. i.v./s.c. [flac.] het risico van hypoglykemie. 1 x 10 ml 100 E/1 ml R/aЉШ 25,43 € − Voor de insulines die protamine bevatten (met daardoor troebel uitzicht) moet men erop letten dat de suspensie HUMALOG (Eli Lilly) Ф homogeen is op het ogenblik dat de insuline lispro (biosynthetisch) inj. oploss. i.v./s.c. Cartridge [patr.] insuline wordt toegediend. Het homo- 5x3ml100E/1ml R/aЉШ 39,51 € geniseren gebeurt door de flacon of inj. oploss. s.c. Kwikpen [voorgev. pen] pen minstens tienmaal traag op en 5x3ml100E/1ml R/aЉШ 42,72 € meer te zwenken; gewoon schudden inj. oploss. s.c. Junior Kwikpen [voorgev. pen] volstaat niet [zie Folia februari 2001]. 5x3ml100IE/1 ml R/aЉШ 42,72 € inj./inf. oploss. i.m./i.v./s.c. [flac.] − Een goede injectietechniek en roteren 1 x 10 ml 100 E/1 ml R/aЉШ 25,43 € van de injectieplaats zijn belangrijk. (i.m.: af te raden) DIABETES 197

HUMALOG (Eli Lilly) Ф , subcutane toediening en duurt 10 tot insuline lispro (biosynthetisch) 20 uur. Soms wordt een snelwerkende inj. oploss. s.c. Kwikpen [voorgev. pen] insuline geassocieerd. 5x3ml200E/1ml R/aЉШ 78,75 € − Men moet de troebele suspensie NOVORAPID (Novo Nordisk) Ф goed homogeniseren, niet door te insuline aspart (biosynthetisch) schudden maar wel door minstens inj. oploss. s.c. Penfill [patr.] tienmaal traag op en neer te zwenken. 5x3ml100E/1ml R/aЉШ 39,51 € inj. oploss. s.c. FlexPen [voorgev. pen] 5x3ml100E/1ml R/aЉШ 42,72 € inj./inf. oploss. i.v./s.c. [flac.] HUMULINE NPH (Eli Lilly) Ф 1 x 10 ml 100 E/1 ml R/aЉШ 25,43 € insuline-isofaan (biosynthetisch) inf. oploss. s.c. PumpCart [patr.] inj. susp. i.m./s.c. [flac.] 5 x 1,6 ml 100 E/1 ml R/aЉШ 24,12 € 1 x 10 ml 100 IE/1 ml R/a Ш 22,80 € (i.m.: af te raden) inj. susp. s.c. Cartridge [patr.] 5.1.1.2. Snelwerkende insulines 5x3ml100IE/1 ml R/a Ш 33,33 € Dit zijn humane insulines, resultaat van recombinant-technologie. Het gaat om INSULATARD (Novo Nordisk) Ф heldere oplossingen van kristallijne insuline-isofaan (biosynthetisch) insuline met een laag gehalte aan zink. inj. susp. s.c. [flac.] 1 x 10 ml 100 IE/1 ml R/a Ш 16,13 € Toediening en dosering inj. susp. s.c. Penfill [patr.] − Deze preparaten worden subcutaan 5x3ml100IE/1 ml R/a Ш 28,45 € of soms intraveneus (bv. voor de behandelingvanketo-acidoseofhyper- osmolair coma) toegediend. INSUMAN BASAL (Sanofi Belgium) Ф − Deze preparaten kunnen enkele insuline-isofaan (biosynthetisch) inj. susp. s.c. [patr.] minuten tot 30 minuten vóór de maal- 5x3ml100IE/1 ml R/a Ш 29,21 € tijd toegediend worden. inj. susp. s.c. Solostar [voorgev. pen] − Bij subcutane injectie begint het 5x3ml100IE/1 ml R/a Ш 29,21 € hypoglykemiërend effect na 20 tot 30 minuten, bereikt een maximum na 1 tot 4 uur, en duurt ongeveer 6à8uur.

ACTRAPID (Novo Nordisk) Ф 5.1.1.4. Langwerkende insuline- insuline (biosynthetisch) analogen inj. oploss. i.v./s.c. [flac.] 1 x 10 ml 100 IE/1 ml R/a Ш 16,13 € De werkingsduur van insuline detemir inj. oploss. i.v./s.c. Penfill [patr.] is verlengd door een sterke albumine- 5x3ml100IE/1 ml R/a Ш 28,45 € binding, deze van insuline glargine door HUMULINE REGULAR (Eli Lilly) Ф de vorming van subcutane micropre- cipitaten. Insuline glargine heeft een insuline (biosynthetisch) inj. oploss. i.m./i.v./s.c. [flac.] iets langere werkingsduur dan insuline 1 x 10 ml 100 IE/1 ml R/a Ш 22,80 € detemir. (i.m.: af te raden) inj. oploss. i.v./s.c. Cartridge [patr.] 5x3ml100IE/1 ml R/a Ш 33,33 € Toediening en dosering INSUMAN RAPID (Sanofi Belgium) Ф − Deze preparaten mogen uitsluitend insuline (biosynthetisch) inj. oploss. i.v./s.c. [patr.] subcutaan toegediend worden. 5x3ml100IE/1 ml R/a Ш 33,21 € − Het hypoglykemiërend effect treedt inj. oploss. s.c. Solostar [voorgev. pen] pas anderhalf uur tot 4 uur na de 5x3ml100IE/1 ml R/a Ш 33,21 € injectie op, bereikt een maximum na 8 uur en duurt ongeveer 20 tot 24 uur. 5.1.1.3. Insulines met interme- Deze insuline-analogen geven een lager diaire werkingsduur risico van nachtelijke hypoglykemie. − Insuline glargine in de driemaal Dit zijn humane insulines bereid door hogere concentratie (300 E/ml) is recombinant-technologie, en waarvan bestemd voor patiënten die hoge de lange werkingsduur wordt verkregen doses insuline nodig hebben. Het door fixatie op protamine. gebruik van deze geconcentreerde vorm moet duidelijk worden uitgelegd Toediening en dosering aan de patiënt en/of de verpleeg- − Deze preparaten worden subcutaan kundige, gezien het gevaar op acci- toegediend. Ze mogen niet intraveneus dentele overdosering bij foutieve toe- worden gegeven. diening met een klassiek insuline- − De hypoglykemiërende werking van spuitje. deze insulines begint1à2uurnade 198 HORMONAAL STELSEL

ABASAGLAR (Eli Lilly) Ф ▼ Toediening en dosering insuline glargine (biosynthetisch) − Deze preparaten worden subcutaan inj. oploss. s.c. Kwikpen [voorgev. pen] 5x3ml100E/1ml R/aЉЧ 48,34 € toegediend. Ze mogen niet intraveneus gegeven worden. LANTUS (Sanofi Belgium) Ф − Deze preparaten moeten juist vóór insuline glargine (biosynthetisch) de maaltijd toegediend worden. Het inj. oploss. s.c. [patr.] hypoglykemiërend effect begint onge- 5x3ml100E/1ml R/aЉЧ 49,85 € inj. oploss. s.c. Solostar [voorgev. pen] veer 10 minuten na de injectie, en duurt 5x3ml100E/1ml R/aЉЧ 49,85 € 10 tot 18 uur. − Meestal zijn twee (of zelfs drie) toe- LEVEMIR (Novo Nordisk) Ф dieningen per dag nodig, maar bij insuline detemir (biosynthetisch) sommige patiënten met type 2-diabe- inj. oploss. s.c. Penfill [patr.] tes volstaat één enkele subcutane 5x3ml100E/1ml R/aЉШ 64,46 € inj. oploss. s.c. FlexPen [voorgev. pen] toediening per dag. 5x3ml100E/1ml R/aЉШ 66,38 € − Men moet de troebele suspensie goed homogeniseren, niet door te TOUJEO (Sanofi Belgium) Ф , schudden maar wel door minstens insuline glargine (biosynthetisch) tienmaal traag op en neer te zwenken. inj. oploss. s.c. Solostar [voorgev. pen] 5 x 1,5 ml 300 E/1 ml R/aЉШ 77,10 € HUMALOG MIX 25 (Eli Lilly) Ф insuline lispro (biosynthetisch) 25 E/1 ml 5.1.1.5. Combinatiepreparaten insuline lispro, protamine (biosynthetisch) 75 E/1 ml inj. susp. s.c. [patr.] 5x3ml R/aЉШ 39,51 € 5.1.1.5.1. Combinatiepreparaten inj. susp. s.c. Kwikpen [voorgev. pen] van klassieke insulines 5x3ml R/aЉШ 42,72 €

Deze mengsels bevatten een klassiek HUMALOG MIX 50 (Eli Lilly) Ф snelwerkende insuline en een op pro- insuline lispro (biosynthetisch) 50 E/1 ml tamine gefixeerd insuline. insuline lispro, protamine (biosynthetisch) 50 E/1 ml inj. susp. s.c. [patr.] Toediening en dosering 5x3ml R/aЉШ 39,51 € − Deze preparaten worden subcutaan inj. susp. s.c. Kwikpen [voorgev. pen] 5x3ml R/aЉШ 42,72 € toegediend. Ze mogen niet intraveneus gegeven worden. NOVOMIX 30 (Novo Nordisk) Ф − Deze preparaten moeten 20 à 30 insuline aspart (biosynthetisch) 30 E/1 ml minuten vóór de maaltijd geïnjecteerd insuline aspart, protamine (biosynthetisch) worden. Het hypoglykemiërend effect 70 E/1 ml begint 20 tot 30 minuten na de sub- inj. susp. s.c. Penfill [patr.] 5x3ml R/aЉШ 39,51 € cutane injectie, en duurt 10 tot 16 uur. inj. susp. s.c. FlexPen [voorgev. pen] − Meestal zijn twee (of zelfs drie) toe- 5x3ml R/aЉШ 42,72 € dieningen per dag nodig, maar bij sommige patiënten met type 2-diabe- NOVOMIX 50 (Novo Nordisk) Ф tes volstaat één enkele subcutane insuline aspart (biosynthetisch) 50 E/1 ml toediening per dag. insuline aspart, protamine (biosynthetisch) − Men moet de troebele suspensie 50 E/1 ml inj. susp. s.c. Penfill [patr.] goed homogeniseren, niet door schud- 5x3ml R/aЉШ 39,51 € den maar wel door minstens tienmaal inj. susp. s.c. FlexPen [voorgev. pen] traag op en neer te zwenken. 5x3ml R/aЉШ 42,72 €

HUMULINE 30/70 (Eli Lilly) Ф NOVOMIX 70 (Novo Nordisk) Ф insuline (biosynthetisch) 30 IE/1 ml insuline aspart (biosynthetisch) 70 E/1 ml insuline-isofaan (biosynthetisch) 70 IE/1 ml insuline aspart, protamine (biosynthetisch) inj. susp. i.m./s.c. [flac.] 30 E/1 ml 1x10ml R/a Ш 22,80 € inj. susp. s.c. Penfill [patr.] (i.m.: af te raden) 5x3ml R/aЉШ 39,51 € inj. susp. s.c. Cartridge [patr.] inj. susp. s.c. FlexPen [voorgev. pen] 5x3ml R/a Ш 33,33 € 5x3ml R/aЉШ 42,72 €

5.1.1.5.2. Combinatiepreparaten met een ultrasnelwer- 5.1.2. METFORMINE kende insuline-analoog Metformine verhoogt de perifere gevoe- Deze mengsels bevatten een ultrasnel- ligheid voor insuline en vermindert de werkende insuline-analoog en dezelfde glucoseproductie in de lever. Het stimu- analoog gefixeerd op protamine om leert de secretie van endogene insuline de werkingsduur te verlengen. niet. DIABETES 199

Plaatsbepaling − Zwangerschap en borstvoeding − Zie 5.1. zijn in principe contra-indicaties, − Metformine is, samen met aanpas- hoewel sommige gegevens gerust- singen van de levensstijl, de eerste- stellend zijn [zie Folia januari 2009]en keuzebehandeling van type 2-diabetes. metformine toenemend gebruikt wordt − Metformine geeft geen hypoglykemie, als insulinetherapie niet kan. behalve bij belangrijke calorierestrictie − Bij vrouwen met polycystisch ovarieel of overdreven alcoholgebruik. In tegen- syndroom kan metformine in het eerste stelling tot insuline, hypoglykemië- trimester van de zwangerschap verder rende sulfamiden en glitazonen is er worden gegeven om het risico van met metformine geen gewichtstoe- abortus te verminderen. name. − Metformine is zeker te verkiezen bij Interacties patiënten bij wie hypoglykemieën een − Zie 5.1. bijzonder gevaar vormen (bv. beroeps- − Verhoogd risico van melkzuuracidose chauffeurs). bij associëren met hoge doses alcohol, − Metformine wordt ook gegeven bij NSAID’s of met joodhoudende con- polycystisch ovarieel syndroom, met traststoffen (zie rubriek «Bijzondere tegenstrijdige resultaten op de vrucht- voorzorgen»). baarheid, en wordt ook zonder veel onderbouwing voorgesteld bij insuli- Bijzondere voorzorgen neresistentie zonder diabetes; deze − Metformine moet gestopt worden indicaties worden niet vermeld in de 24 uur vóór een chirurgische ingreep SKP. en vóór een radiologisch onderzoek Indicaties (synthese van de SKP) met injectie van joodhoudende con- − Type 2-diabetes. trastproducten, en dit tot 48 uur erna. Contra-indicaties − Andere situaties die het risico van − Zie Folia december 2008 en Folia melkzuuracidose verhogen zijn: hoge februari 2009. doses metformine, hoge leeftijd, nierin- − Zwangerschap en borstvoeding sufficiëntie, gebruik van NSAID’s, ern- (zie rubriek «Zwangerschap en borst- stige cardiale of respiratoire insuffi- voeding»). ciëntie, dehydratie, leverinsufficiëntie, − Ketoacidose. excessief alcoholgebruik [zie Folia − Ernstige nierinsufficiëntie of aanwe- december 2008 en Folia februari zigheid van meerdere risicofactoren 2009]. In deze situaties dient overwo- voor optreden van melkzuuracidose gen te worden de dagdosis te verminderen. Bij tijdelijke daling van de creati- (zie rubriek «Bijzondere voorzorgen»). < − Algemene anesthesie. nineklaring 30 ml/min moet de dosis − Radiologisch onderzoek met injectie metformine nog verder worden vermin- van joodhoudende contraststoffen 24 derd of moet metformine tijdelijk uur vóór de inname. worden gestopt; bij persisterende creatinineklaring < 30 ml/min moet metfor- Ongewenste effecten mine gestopt worden. − − Gastro-intestinale stoornissen; Op hoge leeftijd moet men extra starten aan lage dosis en inname bedacht zijn op bovenvermelde risico- gedurende de maaltijd verbeteren de situaties die vaak bij ouderen minder opvallen. gastro-intestinale tolerantie. − − Zelden: hypoglykemie; melkzuura- Bij langdurig gebruik van metformine cidose, dikwijls fataal, vooral bij risico- is het aanbevolen de vitamine B12- personen (zie rubriek «Bijzondere voor- spiegels regelmatig te controleren, zeker in aanwezigheid van anemie of zorgen»); vitamine B12-deficiëntie met mogelijk pernicieuze anemie bij lang- perifere neuropathie. durig gebruik. Toediening en dosering Zwangerschap en borstvoeding − Men begint met lage doses die gelei- − Zie 5.1. delijk worden verhoogd. 200 HORMONAAL STELSEL

− Metformine wordt tijdens of na de − Combinatie met gliniden. maaltijd genomen. − Leverinsufficiëntie. − Glibenclamide, gliclazide, glimepiride Dosering 1à3gp.d. in2à3doses. Bij en glipizide: ernstige nierinsufficiëntie. creatinineklaring tussen 45 en 60 ml/min max. 2g p.d. en bij creatinineklaring Ongewenste effecten tussen 30 en 45 ml/min max. 1g p.d. − Hypoglykemie, vooral door producten GLUCOPHAGE (Merck) met een lange werkingsduur en bij metformine, hydrochloride ouderen. filmomh. tabl. − Gewichtstoename, gastro-intestinale 60 x 500 mg R/a Ч 6,35 € stoornissen. 100 x 850 mg R/a Ч 7,85 € − Overgevoeligheidsreacties t.h.v. huid METFORMAX (Menarini) en mucosa met kruisallergie met de metformine, hydrochloride antibacteriële sulfamiden, fotosensibi- omh. tabl. (deelb.) lisatie. 40 x 850 mg R/a Ч 6,38 € − Zelden: cholestatische icterus, hema- 120 x 850 mg R/a Ч 8,58 € tologische afwijkingen. METFORMINE MYLAN (Mylan) Zwangerschap en borstvoeding metformine, hydrochloride − filmomh. tabl. Zie 5.1. 60 x 500 mg R/a Ч 6,32 € − Zwangerschap en borstvoeding 100 x 850 mg R/a Ч 7,78 € zijn contra-indicaties, hoewel voor glibenclamide geruststellende gege- METFORMINE SANDOZ (Sandoz) vens bestaan [zie Folia januari 2009]. metformine, hydrochloride filmomh. tabl. 60 x 500 mg R/a Ч 6,35 € Interacties filmomh. tabl. (deelb.) − Zie 5.1. 100 x 850 mg R/a Ч 7,85 € − Verhoogd risico van hypoglykemie en vermindering van de subjectieve 5.1.3. HYPOGLYKEMIËRENDE symptomen bij associëren met β-blok- SULFAMIDEN kers en na inname van alcohol. − Mogelijk verhoogd risico van hypogly- De hypoglykemiërende sulfamiden ver- kemie bij associëren met ACE-inhibi- lagen de glykemie door stimulatie van toren, sartanen en de MAO-inhibitor de endogene insulinesecretie. Ze fenelzine. worden vaak onderverdeeld in langer- − Verhoogd risico van hypoglykemie werkende middelen (glibenclamide, bij associëren met insulines, gliptinen, gliclazide met gereguleerde afgifte, GLP-1-analogen, gliflozines en ook met glimepiride) en korterwerkende mid- antibacteriële sulfamiden en met fibra- delen (gliclazide met normale afgifte, ten. glipizide, gliquidon). − Glibenclamide: verhoogd risico van levertoxiciteit bij associëren met bosen- Plaatsbepaling tan. − Zie 5.1. − De hypoglykemiërende sulfamiden − De hypoglykemiërende sulfamiden zijn substraten van CYP2C9 (zie Tabel zijn een behandelingsoptie bij onvol- Ic. in Inl.6.3.); door interactie met doende doeltreffendheid van metfor- andere substraten van CYP2C9 of met mine of bij contra-indicatie voor met- CYP2C9-inhibitoren kan het hypogly- formine. De voorkeur gaat uit naar kemiërend effect worden gepotentia- kortwerkende middelen omwille van liseerd. een minder groot risico van hypoglykemie. Bijzondere voorzorgen − De hypoglykemiërende sulfamiden − Voorzichtigheid in geval van nierin- verminderen de microvasculaire com- sufficiëntie, vooral met producten met plicaties van type 2-diabetes, maar niet lange werkingsduur, gezien het risico de macrovasculaire complicaties. van hypoglykemie. Indicaties (synthese van de SKP) Toediening en dosering − Type 2-diabetes. − Men begint met lage doses, vooral bij ouderen, en verhoogt de dosis gelei- Contra-indicaties delijk indien na één of twee weken − Zwangerschap en borstvoeding onvoldoende resultaat bekomen wordt. (zie rubriek «Zwangerschap en borst- − Kortwerkende hypoglykemiërende voeding»). sulfamiden worden 20 à 30 minuten − Ketoacidose. vóór de maaltijd ingenomen om de − Allergie voor sulfamiden. vroegtijdige insulinesecretie te verbe- DIABETES 201 teren en de postprandiale hypergly- GLIMEPIRIDE EG (Eurogenerics) kemie te beperken; langwerkende pre- glimepiride paraten kunnen onafhankelijk van de tabl. (deelb.) 30x2mg R/a Ч 7,64 € maaltijd worden genomen. 60x2mg R/a Ч 10,67 € 90x2mg R/a Ч 13,72 € 30x3mg R/a Ч 9,18 € 60x3mg R/a Ч 13,73 € Glibenclamide 90x3mg R/a Ч 18,07 € 90x4mg R/a Ч 22,49 € Dosering 5 à 10 mg p.d. in 1 dosis ’s morgens; max. 15 mg p.d. in 2 doses GLIMEPIRIDE SANDOZ (Sandoz) glimepiride tabl. (deelb.) DAONIL (Sanofi Belgium) 120x2mg R/a Ч 14,48 € glibenclamide 60x3mg R/a Ч 13,52 € tabl. (deelb.) 120x3mg R/a Ч 19,43 € 100x5mg R/a Ш 17,13 € 60x4mg R/a Ч 15,92 € 120x4mg R/a Ч 24,07 €

DAONIL (PI-Pharma) glibenclamide Glipizide tabl. (deelb.) 100x5mg R/a Ш 16,71 € (parallelinvoer) Dosering 2,5à15mgp.d.in1à2doses (max. 30 mg p.d. in 2 doses)

GLIBENESE (Pfizer) Gliclazide glipizide tabl. (deelb.) Dosering normale afgifte: 40 à 320 mg 100x5mg R/a Ш 16,04 € p.d. in1à2doses; gereguleerde afgifte: 30 à 120 mg p.d. in 1 dosis ’s morgens MINIDIAB (Pfizer) glipizide GLICLAZIDE MYLAN (Mylan) tabl. (deelb.) 90x5mg R/a Ш 14,88 € gliclazide tabl. (deelb.) 60x80mg R/a Ч 8,01 € tabl. geregul. afgifte Retard Gliquidon 180x30mg R/a Ч 14,50 € Dosering 15 à 45 mg (max. 90 mg) p.d. GLICLAZIDE SANDOZ (Sandoz) in1à3doses

gliclazide GLURENORM (Menarini) tabl. geregul. afgifte 60x30mg R/a Ч 8,67 € gliquidon 180x30mg R/a Ч 14,91 € tabl. (deelb.) tabl. geregul. afgifte (deelb.) 40x30mg R/a Ш 7,00 € 90x60mg R/a Ч 14,71 € 100x30mg R/a Ш 9,30 € 180x60mg R/a Ч 24,51 €

UNI DIAMICRON (Servier) 5.1.4. GLINIDEN gliclazide tabl. geregul. afgifte (deelb.) Gliniden hebben een structuur die 30x60mg R/a Ч 8,76 € verschilt van deze van de hypoglyke- 90x60mg R/a Ч 14,71 € miërende sulfamiden, maar het werkingsmechanisme, stimulatie van de UNI GLICLAZIDE EG (Eurogenerics) insulinesecretie, is vergelijkbaar. gliclazide tabl. geregul. afgifte (deelb.) 30x60mg R/a Ч 8,76 € Plaatsbepaling 90x60mg R/a Ч 14,71 € − Zie 5.1. 180x60mg R/a Ч 24,51 € − Het effect van repaglinide treedt sneller op dan dit van de hypoglyke- miërende sulfamiden, en de werkings- Glimepiride duur is korter. Dit leidt soms tot een Dosering 1à4mg(max. 6 mg) p.d. in betere controle van de postprandiale 1 dosis ’s morgens hyperglykemie, maar de klinische relevantie hiervan is onduidelijk. − Hun effect op de langetermijncom- AMARYLLE (Sanofi Belgium) plicaties van diabetes is niet bekend. glimepiride tabl. (deelb.) 30x2mg R/a Ч 7,64 € Indicaties (synthese van de SKP) 30x3mg R/a Ч 9,18 € 30x4mg R/a Ч 10,73 € − Type 2-diabetes. 202 HORMONAAL STELSEL

Contra-indicaties Indicaties (synthese van de SKP) − Zwangerschap en borstvoeding. − Type 2-diabetes. − Leverinsufficiëntie. − Pioglitazon wordt enkel terugbetaald − Ketoacidose. onder bepaalde voorwaarden (zie www.bcfi.be of www.riziv.be). Ongewenste effecten − Hypoglykemie. − Contra-indicaties Gewichtstoename, gastro-intestinale − stoornissen. Zwangerschap en borstvoeding. − − Leverinsufficiëntie. Zelden: verhoging van de leveren- − zymen. Hartfalen of antecedenten ervan. − Blaaskanker of antecedenten ervan. Zwangerschap en borstvoeding − Zie 5.1. Ongewenste effecten − Zwangerschap en borstvoeding − Hypoglykemie, vooral in combinatie zijn contra-indicaties. met andere antidiabetica. − Interacties Gewichtstoename, gastro-intestinale stoornissen, hoofdpijn, duizeligheid. − Zie 5.1. − − Water- en zoutretentie, met mogelijk Verhoogd risico van hypoglykemie uitlokken of verergeren van hartfalen en vermindering van de subjectieve β [zie Folia juni 2004]. symptomen bij associëren met -blok- − Zelden: leverfunctiestoornissen. kers en na inname van alcohol. − − Verhoogd fractuurrisico [zie Folia juli Mogelijk verhoogd risico van hypogly- 2008 en Folia april 2009]. kemie bij associëren met ACE-inhibi- − Macula-oedeem. toren, sartanen en de MAO-inhibitor − Tegenstrijdige gegevens over de fenelzine. − mogelijkheid van licht verhoogd risico Repaglinide is een substraat van van blaaskanker [zie Folia september CYP2C8 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). 2011 en Folia mei 2013]. Mogelijk verhoogd risico van blaaskanker bij Repaglinide associatie met dapagliflozine. Dosering 0,5à4mgbijhetbegin van elke maaltijd Zwangerschap en borstvoeding − Zie 5.1. NOVONORM (Novo Nordisk) − Zwangerschap en borstvoeding repaglinide zijn contra-indicaties. tabl. 120 x 0,5 mg R/a Ч 11,54 € 120x1mg R/a Ч 11,54 € Interacties 120x2mg R/a Ч 11,54 € − Zie 5.1. REPAGLINIDE EG (Eurogenerics) − Verhoogd risico van hartfalen bij repaglinide associëren met insuline en met tabl. NSAID’s. 120 x 0,5 mg R/a Ч 11,53 € − 270 x 0,5 mg R/a Ч 22,90 € Pioglitazon is een substraat van 120x1mg R/a Ч 11,53 € CYP2C8 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). 270x1mg R/a Ч 22,90 € 120x2mg R/a Ч 11,53 € 270x2mg R/a Ч 22,90 € Bijzondere voorzorgen − Ouderen: met het oog op leeftijd-ge- 5.1.5. GLITAZONEN relateerde risico’s (in het bijzonder blaaskanker, fracturen en hartfalen) De glitazonen (syn. thiazolidinediones) moet de risico-batenverhouding zorg- verminderen de insulineresistentie ter vuldig worden overwogen, zowel vóór hoogte van de skeletspieren, en ver- als tijdens de behandeling. minderen de glucoseproductie in de − Bij patiënten met risicofactoren voor lever. hartfalen en bij ouderen is voorzichtigheid geboden: traag opstarten en Plaatsbepaling aanpassen van de dosis en nauwge- − Zie 5.1. zette monitoring worden aangeraden. − Pioglitazon heeft, gezien de mogelijke − Voorzichtigheid bij gebruik van piogli- ongewenste effecten, slechts een tazon samen met insuline of NSAID’s beperkte plaats [zie Folia mei 2013]. (verhoogd risico van hartfalen). DIABETES 203

− Het is aanbevolen de leverenzymen − Deze geneesmiddelen worden enkel te controleren aan het begin van de terugbetaald onder bepaalde voor- behandeling en nadien op regelmatige waarden (zie www.bcfi.be of www. basis. riziv.be). − Testen op hematurie als onderdeel − Liraglutide (aan een hogere dagdo- van de routinematige diabetische urine- sis): ook gewichtsbeheersing bij de analyse, is aangewezen. volwassene (in associatie met een caloriearm dieet en een verhoogde fysieke activiteit) (zie 20.2.2.). Pioglitazon

Dosering 15 à 30 mg p.d. in 1 dosis Contra-indicaties − ACTOS (Takeda) Zwangerschap en borstvoeding. − Diabetische gastroparese of andere pioglitazon (hydrochloride) tabl. ernstige gastro-intestinale aandoening. 28x15mg R/aЉШ 24,21 € − Ketoacidose. 98x15mg R/aЉШ 57,24 € 28x30mg R/aЉШ 34,58 € 98x30mg R/aЉШ 85,70 € Ongewenste effecten − Reacties ter hoogte van de injectie- 5.1.6. INCRETINEMIMETICA plaats (frequenter met de vormen voor (GLP-1-ANALOGEN) wekelijkse toediening). − Hypoglykemie, vooral bij associatie Dulaglutide, exenatide, liraglutide en met een hypoglykemiërend sulfamide lixisenatide zijn analogen van het incre- (of een basaal insuline). tinehormoon glucagon-like peptide-1 − Gastro-intestinale stoornissen, (GLP-1); dit is een intestinaal hormoon geringe toename van het risico van dat de glykemiecontrole verzekert door pancreatitis. vertraging van de maaglediging, ver- − Vorming van antilichamen: de klini- mindering van de glucagonvrijstelling sche betekenis ervan is onduidelijk. door de α-cellen van de pancreas, en stimulatie van de glucose-afhankelijke insulinevrijstelling door de β-cellen. Zwangerschap en borstvoeding − Zie 5.1. Plaatsbepaling − Zwangerschap en borstvoeding − Zie 5.1. zijn contra-indicaties. − Incretinemimetica worden gewoonlijk in associatie met andere hypoglyke- miërende middelen gebruikt. In tegen- Interacties stelling tot insuline geven ze gewichts- − Zie 5.1. daling. − Vertraging van de maaglediging, met − Sommige incretinemimetica worden mogelijk wijzigen van de resorptie- eenmaal per week in plaats van dage- snelheid van andere geneesmiddelen. lijks toegediend. − Een studie bij diabetici met bestaande macroangiopathie toonde Bijzondere voorzorgen voor liraglutide na 4 jaar een vermin- − In geval van associëren met hypogly- dering van de cardiovasculaire morta- kemiërende sulfamiden of met basaal liteit en een beperkt gunstig effect op insuline moet een verlaging van de de nefropathie, maar er was een ver- dosis van het sulfamide of het insuline slechtering van de diabetische retino- overwogen worden om het risico van pathie. Er was geen effect op het hypoglykemie te verminderen. optreden van myocardinfarct of van niet-fatale cerebrovasculaire accidenten [zie Folia februari 2017]. Toediening en dosering − Gezien het geringe risico van hypo- − De incretinemimetica worden sub- glykemie kan het gebruik van increti- cutaan toegediend aan een vaste nemimetica overwogen worden bij dosis. De kortwerkende vormen patiënten bij wie hypoglykemieën een worden 1 of 2 x per dag toegediend, bijzonder gevaar vormen (bv. beroeps- de langwerkende 1 x per week. chauffeurs).

Indicaties (synthese van de SKP) Albiglutide − Type 2-diabetes in associatie met andere antidiabetica; dulaglutide kan De specialiteit Eperzant is niet meer ook in monotherapie gebruikt worden. op de markt sinds juli 2018. 204 HORMONAAL STELSEL

Dulaglutide − De gliptinen hebben geen effect op het lichaamsgewicht. Hun invloed op Dosering 0,75 à 1,5 mg per week in de langetermijncomplicaties van dia- 1 injectie betes is niet bekend; cardiovasculaire veiligheidsstudies tonen noch winst TRULICITY (Eli Lilly) ▼ noch extra risico, met voor saxa- dulaglutide (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] gliptine enige twijfel omtrent een risico 4 x 0,75 mg/0,5 ml R/aЉШ 112,29 € van hartfalen [zie Folia november 4 x 1,5 mg/0,5 ml R/aЉШ 112,29 € 2013]. − Gezien het geringe risico van hypo- Exenatide glykemie kan het gebruik van gliptinen overwogen worden bij patiënten bij wie Dosering 10 à 20 μg p.d. in 2 injecties; hypoglykemieën een bijzonder gevaar voor verlengde afgifte, 2 mg in 1 subcu- vormen (bv. beroepschauffeurs). tane injectie 1 x per week Indicaties (synthese van de SKP) BYDUREON (AstraZeneca) − exenatide (microsferen) Type 2-diabetes, in monotherapie of inj. susp. verl. afgifte (pdr. + solv.) s.c. in associatie met andere antidiabetica. [voorgev. pen] − Deze geneesmiddelen worden enkel 4x2mg+0,65 ml solv. R/aЉШ 98,56 € terugbetaald onder bepaalde voorwaarden (zie www.bcfi.be of www. BYETTA (AstraZeneca) riziv.be). exenatide inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] Contra-indicaties 60 dos. 5 μg/1 dos. R/aЉШ 104,36 € 60 dos. 10 μg/1 dos. R/aЉШ 104,36 € − Zwangerschap en borstvoeding. − Leverinsufficiëntie. − Ketoacidose. Liraglutide Dosering 0,6 à 1,8 mg p.d. in 1 injectie Ongewenste effecten − Hypoglykemie bij associëren met een VICTOZA (Novo Nordisk) hypoglykemiërend sulfamide. liraglutide (biosynthetisch) − Gastro-intestinale stoornissen, hoofd- inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] 2 x 18 mg/3 ml R/aЉШ 106,01 € pijn, duizeligheid, gewrichtspijnen [zie Folia november 2015]. − Zelden: pancreatitis. Lixisenatide − Tegenstrijdige gegevens over een mogelijk verhoogd risico van hartfalen. Dosering 10 à 20 μg p.d. in 1 injectie − Alogliptine en vildagliptine: zelden ook LYXUMIA (Sanofi Belgium) leverstoornissen. lixisenatide (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] Zwangerschap en borstvoeding 1 x 14 dos. 10 μg/1 dos. − R/aЉШ 46,56 € Zie 5.1. 2 x 14 dos. 20 μg/1 dos. − Zwangerschap en borstvoeding R/aЉШ 80,96 € zijn contra-indicaties.

5.1.7. GLIPTINEN (DPP-4-INHIBI- Interacties TOREN) − Zie 5.1. − Linagliptine, saxagliptine en sitag- De gliptinen zijn inhibitoren van het liptine zijn substraten van P-gp (zie dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4), een Tabel Id. in Inl.6.3.). enzym verantwoordelijk voor de inactivatie van de incretinehormonen gluca- Bijzondere voorzorgen gon-like peptide-1 (GLP-1) en gastric inhibitory polypeptide (GIP); GLP-1 en − De leverfunctie controleren vóór en GIP zijn intestinale hormonen die de tijdens de behandeling. glykemiecontrole verzekeren door ver- − De dosis verminderen bij matige tot traging van de maaglediging, vermin- ernstige nierinsufficiëntie, behalve voor dering van de glucagonvrijstelling door linagliptine dat in de lever gemetabo- de α-cellen van de pancreas, en stimu- liseerd wordt tot inactieve metabo- latie van de glucose-afhankelijke insuli- lieten. nevrijstelling door de β-cellen. Toediening en dosering Plaatsbepaling − De gliptinen worden oraal toege- − Zie 5.1. diend. DIABETES 205

Alogliptine − Gliflozinen veroorzaken een lichte gewichtsdaling en hebben een gering Dosering 25 mg p.d. in 1 dosis risico van hypoglykemie. − Bij diabetici met bestaande macro- VIPIDIA (Takeda) angiopathie zijn met canagliflozine en alogliptine (benzoaat) empagliflozine bemoedigende resul- filmomh. tabl. 28 x 6,25 mg R/aЉШ 41,30 € taten gerapporteerd op cardiovascu- 98 x 6,25 mg R/aЉШ 98,71 € laire eindpunten; het voordeel in abso- 28 x 12,5 mg R/aЉШ 41,30 € lute waarden is niet zeer uitgesproken 98 x 12,5 mg R/aЉШ 98,71 € 28x25mg R/aЉШ 51,11 € [zie Folia februari 2017, Folia april 98x25mg R/aЉШ 129,11 € 2017 en Folia augustus 2017]. − Gliflozinen zijn niet meer werkzaam Linagliptine bij een nierklaring onder 60 ml/min. − Er is onzekerheid wat betreft hun Dosering 5 mg p.d. in 1 dosis langetermijneffecten op het bot.

TRAJENTA (Boehringer Ingelheim) Indicaties (synthese van de SKP) linagliptine − Type 2-diabetes, in monotherapie of filmomh. tabl. in associatie met andere antidiabetica. 30x5mg R/aЉШ 44,74 € − 100x5mg R/aЉШ 131,56 € Deze geneesmiddelen worden enkel terugbetaald onder bepaalde voorwaarden (zie www.bcfi.be of www.ri- Saxagliptine ziv.be). Dosering 5 mg p.d. in 1 dosis Contra-indicaties ONGLYZA (AstraZeneca) − Zwangerschap en borstvoeding. − saxagliptine (hydrochloride) Ketoacidose. filmomh. tabl. 28 x 2,5 mg R/ 49,37 € Ongewenste effecten 28x5mg R/aЉШ 48,56 € − 98x5mg R/aЉШ 131,58 € Hypoglykemie, vooral bij associatie met een hypoglykemiërend sulfamide of insuline. Sitagliptine − Gastro-intestinalestoornissen,poly- Dosering 100 mg p.d. in 1 dosis urie, dysurie, urineweginfecties, genitale candidose, dehydratie, hypotensie. JANUVIA (MSD) − Verhoogd risico van diabetische keto- sitagliptine (fosfaat) acidose met een atypische presentatie filmomh. tabl. (zonder uitgesproken verhoogde gly- 28x25mg R/aЉШ 26,50 € kemie) [zie Folia september 2015]. 98x25mg R/aЉШ 76,37 € − 28x50mg R/aЉШ 26,50 € Canagliflozine: vermoeden van ver- 98x50mg R/aЉШ 76,37 € hoogd risico van amputatie ter hoogte 28 x 100 mg R/aЉШ 45,89 € van de onderste ledematen [zie Folia 98 x 100 mg R/aЉШ 141,54 € augustus 2017]. − Dapagliflozine: mogelijk verhoogd Vildagliptine risico van blaaskanker bij associatie met pioglitazon. Dosering 100 mg p.d. in 2 doses Zwangerschap en borstvoeding GALVUS (Novartis Pharma) − Zie 5.1. vildagliptine − tabl. Zwangerschap en borstvoeding 60x50mg R/aЉШ 48,63 € zijn contra-indicaties. 180x50mg R/aЉШ 125,36 € Interacties 5.1.8. GLIFLOZINEN (SGLT2-INHI- − Zie 5.1. BITOREN) − Verhoogd effect van thiaziden en lisdiuretica. De gliflozinen zijn inhibitoren van de − Empagliflozine is een substraat van natriumglucose-cotransporter 2 P-gp (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). (SGLT2) ter hoogte van de nieren. Hun hypoglykemiërend effect is gebaseerd Bijzondere voorzorgen op vermindering van de terugresorptie − Gliflozinen zijn te vermijden bij matige van glucose in de nieren, met uitlokking tot ernstige nierinsufficiëntie omwille van glucosurie. van gebrek aan doeltreffendheid. − Voorzichtigheid bij patiënten met Plaatsbepaling risico van volumedepletie zoals patiën- − Zie 5.1. ten onder diuretica, ouderen. 206 HORMONAAL STELSEL

− Bij majeure chirurgische ingreep of Contra-indicaties hospitalisatie omwille van ernstige − Zwangerschap en borstvoeding. ziekte is het aanbevolen de gliflozines − Inflammatoire darmziekten, intes- tijdelijk te stoppen tot de patiënt terug tinale obstructie. eet wegens risico van dehydratie, − Leverinsufficiëntie. elektrolietenstoornissen en diabetische − Ernstige nierinsufficiëntie. keto-acidose. Ongewenste effecten Canagliflozine − Gastro-intestinale stoornissen (frequent), voorbijgaande verhoging van Dosering 100 à 300 mg p.d. in 1 dosis de leverenzymen met soms hepatitis.

INVOKANA (Mundipharma) Zwangerschap en borstvoeding canagliflozine filmomh. tabl. − Zie 5.1. 30 x 100 mg R/aЉШ 61,12 € − Zwangerschap en borstvoeding 90 x 100 mg R/aЉШ 135,05 € zijn contra-indicaties. 30 x 300 mg R/aЉШ 87,87 € 90 x 300 mg R/aЉШ 197,96 € Interacties − Dapagliflozine Verminderde resorptie van andere geneesmiddelen kan niet uitgesloten Dosering 10 mg p.d. in 1 dosis worden.

FORXIGA (AstraZeneca) Bijzondere voorzorgen dapagliflozine − Bij hypoglykemie uitgelokt door een filmomh. tabl. 28x10mg R/aЉШ 46,01 € hypoglykemiërend middel geassocieerd 98x10mg R/aЉШ 141,94 € aan acarbose, kan enkel orale glucose (bv. druivensuiker; geen huishoud- suiker) de hypoglykemie corrigeren. Empagliflozine Dosering 150 à 300 mg p.d. in 3 doses Dosering 10 à 25 mg p.d. in 1 dosis GLUCOBAY (Bayer) JARDIANCE (Boehringer Ingelheim) ▼ acarbose empagliflozine tabl. filmomh. tabl. 120 x 50 mg R/ 26,48 € 30x10mg R/aЉШ 49,52 € tabl. (deelb.) 100x10mg R/aЉШ 146,84 € 60 x 100 mg R/ 19,85 € 30x25mg R/aЉШ 49,52 € 100x25mg R/aЉШ 146,84 € 5.1.10. COMBINATIEPREPARA- 5.1.9. ACARBOSE TEN Acarbose inhibeert de α-glucosidasen Het mogelijk voordeel in verband met ter hoogte van de dunnedarmmucosa, therapietrouw moet afgewogen worden en vertraagt zo de resorptie van kool- tegen de beperkte dosisaanpassing- hydraten, wat leidt tot een afzwakking smogelijkheden, met risico van onge- van de postprandiale hyperglykemie. wenste effecten.

Plaatsbepaling Contra-indicaties, ongewenste − Zie 5.1. effecten, zwangerschap en borst- − Gezien het geringe effect op de voeding, interacties en glykemiecontrole en de slechte tole- bijzondere voorzorgen rantie wordt acarbose nog zelden − Zie 5.1.2. (metformine), 5.1.7. (glip- gebruikt, en enkel in associatie met tinen), 5.1.8. (gliflozinen), 5.1.1. en andere bloedsuikerverlagende midde- 5.1.6.. len. Het wordt niet terugbetaald. − Voor de combinatiepreparaten die metformine bevatten, wordt in de Indicaties (synthese van de SKP) SKP’s nierinsufficiëntie als contra-in- − Type 2-diabetes. dicatie vermeld. DIABETES 207

Gliptine + metformine Gliflozine + metformine

SYNJARDY (Boehringer Ingelheim) ▼ EUCREAS (Novartis Pharma) empagliflozine 5 mg metformine, hydrochloride 850 mg vildagliptine 50 mg filmomh. tabl. metformine, hydrochloride 850 mg 60 R/aЉШ 49,52 € filmomh. tabl. 200 R/aЉШ 146,84 € 60 R/aЉШ 51,82 € 180 R/aЉШ 129,60 € empagliflozine 5 mg metformine, hydrochloride 1 g vildagliptine 50 mg filmomh. tabl. metformine, hydrochloride 1 g 60 R/aЉШ 49,52 € filmomh. tabl. 200 R/aЉШ 146,84 € 60 R/aЉШ 51,82 € empagliflozine 12,5 mg 180 R/aЉШ 129,60 € metformine, hydrochloride 850 mg Dosering 100 mg (vildagliptine) p.d. in 2 doses filmomh. tabl. 60 R/aЉШ 49,52 € 200 R/aЉШ 146,84 € empagliflozine 12,5 mg JANUMET (MSD) metformine, hydrochloride 1 g sitagliptine (fosfaat) 50 mg filmomh. tabl. metformine, hydrochloride 850 mg 60 R/aЉШ 49,52 € filmomh. tabl. 200 R/aЉШ 146,84 € 56 R/aЉШ 51,80 € Dosering 10 à 25 mg (empagliflozine) p.d. in 2 196 R/aЉШ 143,77 € doses sitagliptine (fosfaat) 50 mg metformine, hydrochloride 1 g VOKANAMET (Mundipharma) filmomh. tabl. canagliflozine 50 mg 56 R/aЉШ 51,80 € metformine, hydrochloride 850 mg 196 R/aЉШ 143,77 € filmomh. tabl. 60 R/aЉШ 61,12 € Dosering 100 mg (sitagliptine) p.d. in 2 doses 180 R/aЉШ 135,05 € canagliflozine 50 mg metformine, hydrochloride 1 g JENTADUETO (Boehringer Ingelheim) filmomh. tabl. 60 R/aЉШ 61,12 € linagliptine 2,5 mg 180 R/aЉШ 135,05 € metformine, hydrochloride 850 mg filmomh. tabl. canagliflozine 150 mg 60 R/aЉШ 46,10 € metformine, hydrochloride 850 mg 180 R/aЉШ 123,26 € filmomh. tabl. 60 R/aЉШ 87,87 € linagliptine 2,5 mg 180 R/aЉШ 197,96 € metformine, hydrochloride 1 g canagliflozine 150 mg filmomh. tabl. metformine, hydrochloride 1 g 60 R/aЉШ 46,10 € filmomh. tabl. 180 R/aЉШ 123,26 € 60 R/aЉШ 87,87 € Dosering 5 mg (linagliptine) p.d. in 2 doses 180 R/aЉШ 197,96 € Dosering 100 à 300 mg (canagliflozine) p.d. in 2 doses

KOMBOGLYZE (AstraZeneca) XIGDUO (AstraZeneca) saxagliptine (hydrochloride) 2,5 mg dapagliflozine 5 mg metformine, hydrochloride 850 mg metformine, hydrochloride 850 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 56 R/aЉШ 48,56 € 56 R/aЉШ 46,01 € 196 R/aЉШ 131,58 € 196 R/aЉШ 141,94 € saxagliptine (hydrochloride) 2,5 mg dapagliflozine 5 mg metformine, hydrochloride 1 g metformine, hydrochloride 1 g filmomh. tabl. filmomh. tabl. 56 R/aЉШ 46,01 € 56 R/aЉШ 48,56 € 196 R/aЉШ 141,94 € 196 R/aЉШ 131,58 € Dosering 10 mg (dapagliflozine) p.d. in 2 doses Dosering 5 mg (saxagliptine) p.d. in 2 doses Insuline + incretinemimeticum

VIPDOMET (Takeda) SULIQUA (Sanofi-Aventis) Ф ▼ , insuline glargine (biosynthetisch) 100 E/1 ml alogliptine (benzoaat) 12,5 mg lixisenatide (biosynthetisch) 33 μg/1 ml metformine, hydrochloride 850 mg inj. oploss. s.c. Solostar [voorgev. pen] filmomh. tabl. 5x3ml R/aЉШ 109,94 € 56 R/aЉШ 51,11 € insuline glargine (biosynthetisch) 100 E/1 ml 196 R/aЉШ 129,11 € lixisenatide (biosynthetisch) 50 μg/1 ml alogliptine (benzoaat) 12,5 mg inj. oploss. s.c. Solostar [voorgev. pen] 5x3ml R/aЉШ 151,74 € metformine, hydrochloride 1 g filmomh. tabl. XULTOPHY (Novo Nordisk) Ф ▼ , 56 R/aЉШ 51,11 € insuline degludec (biosynthetisch) 100 E/1 ml 196 R/aЉШ 129,11 € liraglutide (biosynthetisch) 3,6 mg/1 ml Dosering 25 mg (alogliptine) p.d. in 2 doses inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] 5x3ml R/aЉШ 171,94 € 208 HORMONAAL STELSEL

5.2. Schildklierpathologie

In dit hoofdstuk worden besproken: − thyroïdhormonen − thyrotrofine alfa − thyreostatica − jood.

5.2.1. THYROÏDHORMONEN Ongewenste effecten − Levothyroxine (tetrajoodthyronine of Levothyroxine is een geneesmid- T ) wordt in de lever en andere weef- del met nauwe therapeutisch-toxi- 4 sche marge. sels gedeeltelijk omgezet tot liothy- − ronine (trijoodthyronine of T ). Symptomen van hyperthyreoïdie, 3 vooral bij te hoge doses of te snelle dosisverhoging: agitatie, angst, slape- De halfwaardetijd van T4 is6à7 dagen, en de steady-state wordt bij loosheid, gewichtsverlies, tremoren, dagelijkse toediening slechts bereikt hypertensie, palpitaties en hartarit- na 6 tot 8 weken; het effect kan meer- mieën. dere weken na stoppen van de behan- − Zelden: daling van de botdensiteit bij deling aanhouden. langdurig gebruik bij vrouwen na de menopauze.

Plaatsbepaling Zwangerschap − Substitutiebehandeling bij hypothy- − Van bij het begin van de zwanger- reoïdie en afremmen van de TSH-se- schap wordt bij een vrouw met hypo- cretie bij struma zijn goed gedocumen- thyreoïdie een verhoging van de dosis teerde indicaties van thyroïdhormonen; levothyroxine aanbevolen (hogere hun gebruik bij benigne nodules is behoefte aan schildklierhormoon tijdens controversieel. de zwangerschap; risico’s voor moeder − Het gebruik van thyroïdhormonen bij en kind in geval van onderdosering). obesitas en bij amenorroe of steriliteit Regelmatige controle van de schild- die niet berust op schildklierstoor- klierfunctie wordt aanbevolen. nissen heeft geen zin en is gevaarlijk wegens het risico van hyperthyreoïdie. Interacties − − Toediening van thyroïdhormonen bij Verminderde resorptie van T4 bij subklinische hypothyreoïdie heeft geen associëren met ijzer, calcium, antacida, bewezen voordeel (er dient opgemerkt sojaproducten en anionenuitwisselaars; dat er geen gegevens zijn daaromtrent een interval van 3 tot 4 uren tussen de bij zwangere vrouwen) [zie Folia novem- innames is aangewezen. ber 2017 en maart 2019]. − Verhoogd effect van vitamine K-antagonisten door versnelde afbraak van de stollingsfactoren. Indicaties (synthese van de SKP) − Daling van de plasmaconcentraties − Substitutiebehandeling bij hypothy- van T4 bij behandeling met barbitu- reoïdie. raten, carbamazepine, fenytoïne, oes- − Sommige vormen van euthyroïd trogenen (vooral bij orale toediening), struma of benigne nodules (afremmen rifampicine en protease-inhibitoren. van de TSH-secretie). − Preventie van nodules in de reste- Bijzondere voorzorgen rende schildklierlob na partiële thyroï- − Vooral bij ernstige hypothyreoïdie, bij dectomie (afremmen van de TSH-se- hartlijden en bij ouderen is voorzich- cretie). tigheid geboden: thyroïdhormonen − Preventie van recidief na totale thyroï- versnellen het hartritme en verhogen dectomie wegens schildklierkanker het zuurstofverbruik van het myocard. (afremmen van de TSH-secretie). − Ziekte van Graves-Basedow, in asso- Dosering − ciatie met thyreostatica, om euthy- Starten met lage doses T4 (12,5 tot reoïdie te behouden. 25 μg per dag); slechts geleidelijk verhogen, vooral bij ouderen. − De gebruikelijke onderhoudsdosis Contra-indicaties T4 bedraagt bij volwassenen 75 à 150 − Onbehandelde hyperthyreoïdie. μg per dag. Deze wordt bepaald in SCHILDKLIERPATHOLOGIE 209 functie van de klinische evolutie en van − Thyreostatica worden ook gebruikt de TSH-concentraties of, bij secun- ter preventie van hyperthyreoïdie bij daire hypothyreoïdie van hypofysaire toediening van joodhoudende contrast- of hypothalame oorsprong, van vrij stoffen bij personen met reeds ver- T4. hoogde productie van thyroïdhormonen − Eén enkele toediening daags van (indicatie niet vermeld in de SKP). T4 volstaat, met inname 30 minuten vóór het ontbijt, zonder andere geneesmiddelen. Indicaties (synthese van de SKP) − Hyperthyreoïdie ten gevolge van de Levothyroxine ziekte van Graves-Basedow, vooral bij patiënten jonger dan 40 jaar. Dosering zie rubriek «Dosering» − Normalisatie van de schildklierwer- king vóór thyroïdectomie of vóór toe- EUTHYROX (Merck) diening van radioactief jood bij levothyroxine, natrium hyperthyreoïdie. tabl. (deelb.) 84x25μg R/b Ш 6,28 € 84x50μg R/b Ш 6,78 € 84x75μg R/b Ш 7,40 € Ongewenste effecten 84 x 100 μg R/b Ш 7,97 € 84 x 125 μg R/b Ш 8,75 € − Hypothyreoïdie (reversibel bij stoppen 84 x 150 μg R/b Ш 9,15 € van de behandeling), struma. 84 x 175 μg R/b Ш 9,75 € − Rash, pruritus, haarverlies, gastro- 84 x 200 μg R/b Ш 10,13 € intestinale stoornissen. L-THYROXINE (Takeda) , − Agranulocytose, meestal tijdens de levothyroxine, natrium eerste drie maanden van de behan- disp. tabl. (deelb.) deling (reversibel maar ernstig, zie 112x25μg R/b Ш 6,81 € rubriek «Bijzondere voorzorgen»). 112x50μg R/b Ш 7,46 € − 112x75μg R/b Ш 8,54 € Zelden: leveraantasting (hoger risico 112 x 100 μg R/b Ш 9,28 € met propylthiouracil), artritis, vascu- 112 x 125 μg R/b Ш 10,08 € litis. 112 x 150 μg R/b Ш 10,91 € 112 x 175 μg R/b Ш 11,91 € 112 x 200 μg R/b Ш 12,29 € Zwangerschap en borstvoeding 5.2.2. THYROTROPINE ALFA − Hyperthyreoïdie is een ernstige bedreiging voor een normaal verloop Plaatsbepaling van de zwangerschap. − Thyrotropine alfa is een recombinant − Met propylthiouracil en thiamazol thyroïdstimulerend hormoon, gebruikt kunnen afwijkingen van de schildklier voor diagnostische en therapeutische bij de pasgeborene (hypothyreoïdie, doeleinden, o.a. ter voorbereiding van struma) optreden (zelden). toediening van radioactief jood bij − Met beide thyreostatica wordt een thyroïdcarcinoom. licht verhoogd risico van teratogeniteit aangenomen, maar dit risico is waar- THYROGEN (Sanofi Belgium) schijnlijk hoger met thiamazol.Thia- thyrotropine alfa (biosynthetisch) mazol is daarom af te raden tijdens inj. oploss. (pdr.) i.m. [flac.] het eerste trimester van de zwanger- 2 x 0,9 mg H.G. [943 €] schap. Als een thyreostaticum aangewezen is kort vóór de conceptie en 5.2.3. THYREOSTATICA gedurende het eerste trimester zal men propylthiouracil aanraden. In het Plaatsbepaling tweede en derde trimester wordt de − De thioamides (syn. thioureumderi- voorkeur gegeven aan thiamazol vaten) vormen de basis van de behan- omwille van een hoger risico van lever- deling van hyperthyreoïdie bij de ziekte toxiteit bij de moeder met propylthio- van Graves-Basedow. uracil. − Thyreostatica hebben slechts een − Tijdens de zwangerschap is com- beperkt nut bij toxisch adenoom en bij bineren van levothyroxine met een multinodulair toxisch struma. Ze thyreostaticum gecontra-indi- hebben geen plaats bij thyreoïditis. ceerd. − Een β-blokker zoals propranolol kan aangewezen zijn om de symptomen van hyperthyreoïdie te onderdrukken Interacties en cardiale problemen te vermijden; − Verminderd effect van vitamine K-an- propranolol remt daarenboven de tagonisten door vertraagde afbraak van omzetting van T4 tot T3. de stollingsfactoren. 210 HORMONAAL STELSEL

Bijzondere voorzorgen Thiamazol − Gezien het risico van agranulocytose Dosering 30à40mgp.d.in1à3doses, moet men de patiënt verwittigen elke en dan afbouwen koorts of elk teken van infectie onmiddellijk te melden. Wekelijkse hemato- STRUMAZOL (Takeda) logische controle is noodzakelijk de thiamazol eerste maand. tabl. (deelb.) − Gezien het risico van iatrogene hypo- 100x10mg R/b Ш 9,39 € thyreoïdie en hypertrofie van de schildklier moet men soms thyroïdhormoon associëren. − Dosis verminderen bij leverinsuffi- 5.2.4. JOOD ciëntie. − Propylthiouracil: opvolgen van de transaminasen. Plaatsbepaling − Dosering Jood vermindert bij hyperthyreoïdie − tijdelijk de hormoonvrijstelling en de De dosering hieronder vermeld is hypervascularisatie van de schildklier; deze bij de start van de behandeling. om die reden wordt jood soms gebruikt Bij ernstige hyperthyreoïdie kunnen bij een thyreotoxische crisis of bij hogere doses nodig zijn. − voorbereiding voor chirurgie. De Lugol- Men dient hoge doses te geven oplossing (magistraal) bevat kalium- zolang tekenen van hyperthyreoïdie jodide en jood in water. bestaan en de plasmaconcentraties − Radioactief jood wordt in lage doses van schildklierhormoon verhoogd zijn. − (microcurie) gebruikt voor diagnos- Bij de ziekte van Graves-Basedow tische doeleinden, en in hoge doses wordt in functie van de schildklierpa- (millicurie) voor behandeling van rameters de dosis geleidelijk afge- bepaalde vormen van hyperthyreoïdie bouwd naar een onderhoudsbehan- en van schildklierkanker. deling die gedurende1à2jaar wordt − Voor de preventie van de negatieve voortgezet; na 3 tot 6 weken kan de effecten van radioactief jood op de begindosis meestal gereduceerd schildklier in geval van een nucleair worden. accident stelt de Belgische overheid kaliumjodidetabletten ter beschikking Propylthiouracil van de inwoners van de risicozones [zie Folia april 2018]. Dosering 300 à 600 mg p.d. in 3 doses, en dan afbouwen Contra-indicaties PROPYLTHIOURACILE (Takeda) − Gecontra-indiceerd wanneer in de propylthiouracil tabl. nabije toekomst een behandeling met 60 x 50 mg R/ 8,65 € radioactief jood is gepland. GESLACHTSHORMONEN 211

5.3. Geslachtshormonen

In dit hoofdstuk worden besproken: − oestrogenen − selectieve oestrogeenreceptor-modulatoren − progestagenen − androgenen en anabole steroïden − anti-androgenen − danazol − gonadoreline-analogen − gonadoreline-antagonisten − selectieve progestageenreceptor-modulatoren. In hoofdstuk 6. worden de geslachtshormonen gebruikt voor anticonceptie (zie 6.2.), voor behandeling van menopauzale klachten en als hormonale substitutie (zie 6.3.), in het kader van geassisteerde vruchtbaarheid (zie 6.5.)enin verband met lactatieremming (zie 6.8.) besproken, evenals de progestagenen (zie 6.6.) en de anti-progestagenen (zie 6.7.). De aromatase-inhibitoren worden besproken in 13.9.2.

5.3.1. OESTROGENEN 5.3.3. PROGESTAGENEN Oestrogenen worden gebruikt in het Progestagenen worden gebruikt in het kader van hormonale substitutie en van kader van anticonceptie (zie 6.2.), behandeling van menopauzale klachten hormonale substitutie (zie 6.3.)en (zie 6.3.), van anticonceptie (zie 6.2.) diverse gynaecologische indicaties en bij de voorbereiding van embryo- (zie 6.6.). transfer (zie 6.5.). De natuurlijke oestrogenen (estradiol, estron en estriol) ondergaan na orale toediening een 5.3.4. ANDROGENEN EN ANA- belangrijk eerstepassage-effect ter BOLE STEROÏDEN hoogte van de lever. Dit kan worden vermeden door parenterale toediening (vaginaal, transdermaal of intramuscu- Plaatsbepaling lair); voor intramusculaire toediening − Voor nandrolon is het anabole effect worden esters met lange werkingsduur meer uitgesproken dan het androgene gebruikt. Ethinylestradiol is een synthe- effect. Het gebruik van nandrolon bij tisch derivaat dat minder eerstepas- cachexie of postoperatief wordt sage-afbraak ter hoogte van de lever betwist. ondergaat; het wordt vooral in oestro- − Er zijn geen argumenten om testos- progestatieve anticonceptiva gebruikt teronsupplementen aan te bevelen bij (zie 6.2.). mannen ouder dan 65 jaar met een laag testosterongehalte. Er dient daarenboven rekening te worden gehouden met een mogelijke toename van het cardiovasculaire risico met testosteron 5.3.2. SELECTIEVE OESTRO- [zie Folia juli 2017]. GEENRECEPTOR-MODU- − Voor dehydro-epi-androsteron LATOREN (DHEA), dat in België niet als specialiteit beschikbaar is, bestaan enkel Deze middelen hebben, naargelang het beperkte gegevens bij vrouwen met weefsel, agonistische of antagonisti- bijnierschorsinsufficiëntie (ziekte van sche effecten op de oestrogeenrecep- Addison) of hypofysaire insufficiëntie. toren. Clomifeen en tamoxifen werden DHEA-gebruik als middel tegen verou- vroeger aangeduid als «anti-oestroge- dering is niet aangewezen [zie Folia nen». Clomifeen wordt besproken bij februari 2008]. de middelen in het kader van geassisteerde vruchtbaarheid (zie 6.5.), bazedoxifeen en raloxifeen bij de middelen Indicaties (synthese van de SKP) tegen osteoporose (zie 9.5.3.), tamoxi- − Androgenen fen en fulvestrant bij de antitumorale • Substitutietherapie bij primair of middelen (zie 13.9.). secundair hypogonadisme bij de man. • Hypopituïtarisme. 212 HORMONAAL STELSEL

• Vertraagde groei en ontwikkeling Toediening en dosering bij verlate puberteit. − Androgenen en anabole steroïden • Erectiele dysfunctie door andro- worden aangebracht op de huid (onder geendeficiëntie. vorm van gel), worden intramusculair − Anabolica (nandrolon) toegediend onder vorm van esters met • Negatieve stikstofbalans, bv. na verlengde werking, of worden oraal zware ziekten, traumata of chirur- toegediend. De biologische beschik- gische ingrepen: betwiste indicatie. baarheid na orale toediening is gering. De systemische concentraties na toe- Contra-indicaties diening via de huid zijn wisselend. − Zwangerschap en borstvoeding. − Hieronder wordt alleen de gebruike- − Levertumoren of antecedenten ervan, lijke dosering voor substitutie bij hypo- leverinsufficiëntie. gonadisme gegeven. − Prostaatcarcinoom.

Ongewenste effecten Mesterolon − Viriliserend effect bij de vrouw en prepubertair, afhankelijk van het PROVIRON (Bayer) Ф gebruikte preparaat en de dosering, mesterolon soms reeds bij zeer lage doses. tabl. − Libidoverhoging, priapisme. 50 x 25 mg R/ 10,50 € − Testiculaire atrofie, afwijkingen van Dosering 50 à 75 mg p.d. in2à3doses het sperma, gynaecomastie. − Water- en zoutretentie, hypercal- ciëmie, gestoorde glucosetolerantie, dyslipidemie, leverafwijkingen (zelden Nandrolon met cholestatische icterus). − Erythrocytose met bloedhypervisco- DECA-DURABOLIN (Aspen) Ф siteit waardoor risico van trombo-em- nandrolon, decanoaat bolische verwikkelingen, vooral bij inj. oploss. i.m. [amp.] risicopersonen (ouderen, patiënten met 1 x 25 mg/1 ml R/ 4,72 € slaapapnoe) en bij suprafysiologische Dosering − (af te raden geneesmiddel) doses. − Verhoging van het prostaatvolume, vermoeden van ongunstig effect op progressie van prostaatkanker. Testosteron − Vroegtijdig sluiten van de groeischijven bij het kind, met groeistilstand. Dosering − - per os: 40 à 120 mg p.d. in 2 doses Bij toediening op de huid: ook lokale - transdermaal: 20 à 80 mg p.d. in reacties (o.a. erytheem, jeuk) ter hoogte 1 applicatie van de applicatieplaats en risico van overdracht van androgenen naar ANDROGEL (Besins) Ф andere personen via direct huidcontact testosteron [zie Folia juni 2011]. transderm. gel (doseerpomp) 88 g 16,2 mg/1 g R/ 59,81 € (1,25 g gel = 1 druk = 20,25 mg) Zwangerschap en borstvoeding − Zwangerschap en borstvoeding NEBIDO (Bayer) Ф , zijn contra-indicaties. testosteron, undecanoaat inj. oploss. i.m. [flac.] Interacties 1 x 1 g/4 ml R/ 116,20 € Dosering 1 flacon om de 10 à 14 weken − Verhoogd effect van vitamine K-antagonisten. SUSTANON 250 (Aspen) Ф testosteron, decanoaat 100 mg/1,1 ml Bijzondere voorzorgen testosteron, isocaproaat 60 mg/1,1 ml − Voorzichtigheid is geboden indien testosteron, fenylpropionaat 60 mg/1,1 ml testosteron, propionaat 30 mg/1,1 ml water- en zoutretentie een risico vormt. inj. oploss. i.m. [amp.] − Voorzichtigheid bij patiënten met 1 x 1,1 ml R/bЉШ 10,62 € obstructief slaapapneu-syndroom, Dosering 1 amp. om de 3 weken polycytemie of ongecontroleerde hypertensie. − Bij langdurige behandeling is regel- TESTARZON (Ferring) Ф matige controle van het hematocriet testosteron transderm. gel (doseerpomp) en het PSA-gehalte in het bloed aange- 85,5 g 20 mg/1 g R/ 51,16 € wezen. (1,15 g gel=1druk=23mg) GESLACHTSHORMONEN 213

TESTOCAPS (MSD) Ф − Arteriële of veneuze trombo-em- testosteron, undecanoaat bolie, of antecedenten ervan. zachte caps. − Depressie. 60 x 40 mg R/ 32,42 €

5.3.5. ANTI-ANDROGENEN Ongewenste effecten − Afwijkingen van het sperma, gynae- Bicalutamide, cyproteron, enzalutamide comastie met soms galactorroe, veren flutamide zijn antagonisten ter minderde libido, warmte-opwellingen. hoogte van de androgeenreceptoren. − Neurasthenie, depressie, hoofdpijn, Abirateron is een androgeensynthese- gastro-intestinale stoornissen, lever- remmer. toxiciteit. − Abirateron, bicalutamide, enzalutamide Veneuze trombo-embolie, vooral in combinatie met ethinylestradiol. en flutamide worden uitsluitend − gebruikt bij prostaatcarcinoom en Bij chronisch gebruik: gedaalde botdensiteit, stijging van de glykemie. worden besproken bij de antitumorale − middelen (zie 13.9.3.). Zelden: meningioom bij langdurig gebruik en bij hoge doses, levertumoren. Plaatsbepaling − De vaste associatie van cyproteron + ethinylestradiol wordt voorgesteld Zwangerschap en borstvoeding bij: − • uitgesproken hirsutisme bij Zwangerschap en borstvoeding vrouwen in de vruchtbare leeftijd; zijn contra-indicaties. vooraf dient men aanwezigheid van een androgeensecreterende tumor uit te sluiten; Interacties • therapieresistente androgene acne − Cyproteron: excessief alcoholge- bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. bruik vermindert de anti-androgene Er is weinig evidentie dat deze asso- effecten die bij hyperseksualiteit worden ciatie bij acne doeltreffender is dan betracht. de klassieke anticonceptiva en het trombo-embolisch risico is hoger dan dit van de tweedegeneratie-an- Bijzondere voorzorgen ticonceptiva. − • Bij langdurig gebruik dienen de car- Als anticonceptivum is deze asso- diovasculaire risicofactoren (lipiden, ciatie enkel te overwegen in geval glykemie) opgevolgd te worden. van hirsutisme of therapieresistente acne [zie Folia juli 2013]. − De vaste associatie van cyproteron + estradiol wordt gebruikt voor de Cyproteron symptomatische behandeling van postmenopauzale klachten (zie 6.3.4.). − Anti-androgenen worden (meestal in ANDROCUR (Bayer) combinatie met een gonadoreline- cyproteron, acetaat tabl. (deelb.) analoog) gegeven bij inoperabel of 45 x 10 mg R/ 20,08 € gemetastaseerd prostaatcarcinoom 50x50mg R/aЉbЉ Ш 28,86 € (zie 13.9.3.).

Indicaties (synthese van de SKP) Cyproteron + ethinylestradiol − Cyproteron • Man: hyperseksualiteit, prostaatcarcinoom, transgenders. CLAUDIA (Sandoz) , • Vrouw: hyperandrogenisme; post- cyproteron, acetaat 2 mg menopauzale klachten (in associatie ethinylestradiol 0,035 mg omh. tabl. met estradiol). 3x21 R/cx Ч 13,19 € 6x21 R/cx Ч 18,85 € Contra-indicaties − Zwangerschap en borstvoeding. DAPHNE (Mithra) , − Maligne tumoren (tenzij prostaatcar- cyproteron, acetaat 2 mg cinoom); meningioom of antecedenten ethinylestradiol 0,035 mg ervan. omh. tabl. 3x21 R/cx Ч 13,80 € − Leverinsufficiëntie. 6x21 R/cx Ч 19,77 € − Moeilijk te regelen diabetes. 13x21 R/cx Ч 34,73 € 214 HORMONAAL STELSEL

DAPHNE CONTINU (Mithra) , • Endometriose en uteriene fibro- fase I cyproteron, acetaat 2 mg men. ethinylestradiol 0,035 mg • Pubertas praecox. omh. tabl. (21) • Hyperseksualiteit bij de man. fase II placebo tabl. (7) 3 x 28 (21+7) R/cx Ч 13,80 € Contra-indicaties 6 x 28 (21+7) R/cx Ч 19,77 € 13 x 28 (21+7) R/cx Ч 34,73 € − Zwangerschap en borstvoeding, (geen onderbreking tussen de behandelings- onverklaarde vaginale bloeding. cycli) − Busereline: ook hormoondependente DIANE (Bayer) , tumoren. cyproteron, acetaat 2 mg ethinylestradiol 0,035 mg omh. tabl. Ongewenste effecten 3 x 21 R/ 24,02 € − 6 x 21 R/ 26,00 € Gastro-intestinale stoornissen. − Ovariële cysten door stimulatie van ELISAMYLAN (Mylan) , de gonadotrofinesecretie bij het begin cyproteron, acetaat 2 mg van de behandeling; bij pulsatiele toe- ethinylestradiol 0,035 mg diening is dit zeldzaam. omh. tabl. − Symptomen van oestrogeengebrek 3x21 R/cx Ч 13,27 € 6x21 R/cx Ч 19,91 € (warmte-opwellingen, vaginale atrofie). − Bij chronisch gebruik: gedaalde botdensiteit, verhoogd fractuurrisico en stijging van de cholesterolemie en van 5.3.6. GONADORELINE-ANALO- de glykemie. GEN − Gonadoreline, ook nog LHRH, LRH, LRF of GnRH genoemd, is verantwoor- Zwangerschap en borstvoeding delijk voor synthese, opstapeling en − Zwangerschap en borstvoeding afscheiding van de hypofysaire gona- zijn contra-indicaties. dotropinen FSH en LH. Busereline, gosereline, leuproreline en triptoreline zijn synthetische analogen van gonado- Bijzondere voorzorgen reline met agonistische werking op de − LHRH-receptoren. Zij veroorzaken ini- Bij langdurige gebruik dienen de tieel een stimulatie van de gonadotro- cardiovasculaire risicofactoren (lipiden, pinesecretie en nadien, bij chronisch glykemie) opgevolgd te worden. gebruik, een inhibitie.

Indicaties (synthese van de SKP) Busereline − Busereline SUPREFACT (Sanofi Belgium) Ф • Ovariële stimulatie als voorbe- busereline (acetaat) reiding op IVF. nas. spray oploss. • Endometriose en uteriene fibro- 100 dos. 0,1 mg/1 dos. R/aЉbЉШ 42,36 € men. 400 dos. 0,1 mg/1 dos. R/aЉbЉШ 147,65 € − Gosereline • Palliatieve behandeling van gevorderd prostaatcarcinoom. • Behandeling van gevorderde hor- Gosereline moondependente borstkanker bij ZOLADEX (AstraZeneca) Ф pre- en perimenopauzale vrouwen. • gosereline (acetaat) Ovariële suppressie (in associatie s.c. implantaat [implantaatinjector] met tamoxifen of exemestan) bij de 1 x 3,6 mg R/aЉbЉШ 134,84 € jonge vrouw met borstkanker met s.c. implantaat L.A. [implantaatinjector] hoog risico van recidief. 1 x 10,8 mg R/aЉШ 332,53 € • Endometriose en uteriene fibromen. − Leuproreline Leuproreline • Palliatieve behandeling van gevorderd prostaatcarcinoom. DEPO-ELIGARD (Astellas) Ф , − Triptoreline leuproreline, acetaat • Ovariële stimulatie als voorbe- inj. oploss. verl. afgifte (pdr. + solv.) s.c. reiding op IVF. [2x voorgev. spuit] 1 x 7,5 mg + solv. R/aЉ Ш 94,93 € • Palliatieve behandeling van gevor- 1 x 22,5 mg + solv. R/aЉ Ш 192,52 € derd prostaatcarcinoom. 1 x 45 mg + solv. R/aЉ Ш 375,82 € GESLACHTSHORMONEN 215

Triptoreline Bijzondere voorzorgen − Bij langdurige behandeling dienen de DECAPEPTYL (Ipsen) Ф cardiovasculaire risicofactoren (lipiden, triptoreline glykemie) opgevolgd te worden. inj. susp. (pdr. + solv.) s.c. [flac. + amp.] 7x0,1mg+1mlsolv. R/ 42,14 € triptoreline (acetaat) Cetrorelix inj. susp. verl. afgifte (pdr. + solv.) i.m. SR [flac. + amp.] 1 x 3,75 mg+2mlsolv. CETROTIDE (Merck) R/aЉbЉШ 117,93 € cetrorelix (acetaat) triptoreline (pamoaat) inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. inj. susp. verl. afgifte (pdr. + solv.) i.m. SR [flac. + voorgev. spuit] [flac. + amp.] 1 x 0,25 mg+1mlsolv. 1 x 11,25 mg+2mlsolv. R/ 53,55 € R/aЉbЉШ 274,37 € 7 x 0,25 mg+1mlsolv. 1 x 22,5 mg+2mlsolv. R/ 259,49 € R/aЉШ 496,36 €

GONAPEPTYL (Ferring) Ф Degarelix triptoreline (acetaat) , inj. oploss. s.c. Daily [voorgev. spuit] FIRMAGON (Ferring) 7 x 0,1 mg/1 ml R/ 42,14 € degarelix (acetaat) inj. susp. verl. afgifte (pdr. + solv.) i.m./s.c. Depot inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. [2x voorgev. spuit] [flac. + voorgev. spuit] 3 x 3,75 mg+1mlsolv. 1x80mg+4mlsolv. R/aЉШ 141,82 € R/aЉbЉШ 289,68 € 2x120mg+3mlsolv. R/aЉШ 250,58 € SALVACYL (Ipsen) Ф triptoreline (embonaat) inj. susp. verl. afgifte (pdr. + solv.) i.m. Ganirelix [flac. + amp.] 1 x 11,25 mg+2mlsolv. ORGALUTRAN (MSD) R/aЉШ 282,17 € ganirelix inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 1 x 0,25 mg/0,5 ml R/ 50,34 € 5.3.7. GONADORELINE-ANTAGO- 5 x 0,25 mg/0,5 ml R/ 210,85 € NISTEN De gonadoreline-antagonisten inhibe- 5.3.8. SELECTIEVE PROGESTA- ren de gonadotropinesecretie, zonder GEENRECEPTOR-MODU- initiële stimulatie. LATOREN Ulipristal is een selectieve progesta- Indicaties (synthese van de SKP) geenreceptor-modulator. Voor gebruik − Degarelix: gevorderd hormoondep- voor urgentie-anticonceptie, zie endent prostaatcarcinoom. 6.2.4. − Cetrorelix en ganirelix: in het kader van geassisteerde vruchtbaarheid Plaatsbepaling (zie 6.5.). − Zie Folia januari 2019. Contra-indicaties Indicaties (synthese van de SKP) − Leverinsufficiëntie. − Uterusfibromen bij volwassen − Zwangerschap en borstvoeding. vrouwen in de vruchtbare leeftijd: inter- − Ganirelix: nierinsufficiëntie. mitterende behandeling van matige tot − Cetrorelix: ernstige nierinsufficiëntie ernstige symptomen van uterusfibromen indien een operatie gecontra-in- Ongewenste effecten diceerd is of preoperatieve behan- − Reacties ter hoogte van de injectie- deling (met een behandelcyclus van plaats. maximaal 3 maanden). − Gastro-intestinale stoornissen. − Warmte-opwellingen, gewichtstoe- Contra-indicaties name, libidostoornissen. − Zwangerschap. − Degarelix: bij chronisch gebruik: − Onverklaarde vaginale bloedingen; gedaalde botdensiteit, verhoogd frac- baarmoeder-, ovarium-, cervix- en tuurrisico, stijging van de choleste- borstkanker. rolemie en van de glykemie, cardio- − Leverinsufficiëntie. vasculaire problemen. Ongewenste effecten Zwangerschap en borstvoeding − Dysmenorroe, verdikking van het − Zwangerschap en borstvoeding endometrium, pijnlijke opzetting van zijn contra-indicaties. de borsten. 216 HORMONAAL STELSEL

− Leverinsufficiëntie en ernstige lever- − Leverfunctietesten moeten uitge- aantasting met noodzaak van lever- voerd worden voor en tijdens de transplantatie werden gerapporteerd behandeling, en2à4weken na het [zie Folia januari 2019]. stoppen. − Bij herhaalde sequentiële behande- Zwangerschap en borstvoeding lingen wordt een jaarlijkse echografie − Ulipristal is gecontra-indiceerd van het endometrium aanbevolen. tijdens de zwangerschap. Deze moet uitgevoerd worden tijdens een periode zonder behandeling, in de Interacties postmenstruele fase. − Ulipristal is een substraat van − Gezien de onzekerheid over de vei- CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). ligheid op lange termijn, mag de behandeling bij fibromen niet langer Bijzondere voorzorgen dan 3 maanden duren. − De behandelingsduur mag maximum 4 behandelingscycli van 3 maanden ESMYA (Gedeon Richter) , bedragen, met telkens een onder- ulipristal, acetaat breking van minimum 2 menstruele tabl. cycli. 84x5mg R/bЉШ 367,53 € CORTICOSTEROÏDEN 217

5.4. Corticosteroïden

In dit hoofdstuk worden de corticosteroïden besproken die systemisch of in situ (bv. intra-articulair) worden toegediend. De corticosteroïden gebruikt voor inflammatoir darmlijden worden besproken in hoofdstuk 3.7.1., de corticoste- roïden bestemd voor inhalatie worden besproken in hoofdstuk 4. Ademhalings- stelsel, de preparaten voor dermatologisch gebruik in hoofdstuk 15. Dermato- logie, de preparaten voor oftalmologisch gebruik in hoofdstuk 16. Oftalmo- logie, en de preparaten voor gebruik in neus-keel-oren in hoofdstuk 17. Neus- Keel-Oren. Plaatsbepaling − Het indicatiegebied van de corticosteroïden is ruim, maar in de meeste gevallen zijn corticosteroïden slechts één facet van de aanpak. − Gezien de vele mogelijke ongewenste effecten van de corticosteroïden gebruikt men, indien mogelijk, lage doses gedurende een korte periode, lokale preparaten of preparaten voor inhalatie. − De beschikbare corticosteroïden verschillen onderling wat betreft hun activiteit per gewichtseenheid, hun mineralocorticoïd effect en hun werkingsduur (zie rubriek «Dosering»). − De corticosteroïden hebben in meer of mindere mate glucocorticoïde en mineralocorticoïde effecten. Het mineralocorticoïde effect is voor hydrocortison uitgesproken, voor prednison en prednisolon geringer, en voor de overige synthetische producten nog geringer. Het mineralocorticoïde effect is gewenst bij substitutietherapie bij bijnierschorsinsufficiëntie. In het Repertorium wordt systematisch de term «corticosteroïden» gebruikt, ook wanneer het gaat om middelen met overwegend glucocorticoïd effect. − De werkingsduur van de synthetische corticosteroïden is langer dan deze van hydrocortison. − Dexamethason is aangewezen voor remming van de bijnierschorssecretie voor diagnostische doeleinden en bij adrenogenitaal syndroom bij de volwassene. Er bestaat geen specialiteit meer op basis van dexamethason voor oraal gebruik, maar het kan magistraal voorgeschreven worden. Indicaties (synthese van de SKP) − Substitutie bij primaire of secundaire bijnierschorsinsufficiëntie: hydrocortison; bij primaire bijnierschorsinsufficiëntie wordt dikwijls een mineralocorticoïd geassocieerd. − Auto-immune of inflammatoire aandoeningen in de reumatologie, de gastro- enterologie, de dermatologie, de nefrologie. − Ernstig bronchiaal astma, pseudokroep. − Acute allergische reacties: serumziekte, angio-oedeem, anafylactische shock. − Adjuverende therapie in de oncologie. − Immunosuppressie na transplantatie. − Adjuverende therapie bij levensbedreigende infecties en sepsis. Contra-indicaties − Niet-behandelde systemische infecties (tuberculose en andere bacteriële infecties; virale (bv. herpes), parasitaire of mycotische infecties), tenzij adjuverend bij levensbedreigende infecties. Ongewenste effecten − De ongewenste effecten hangen af van de toedieningsweg, de dosis en de behandelingsduur, en wisselen van patiënt tot patiënt. − De ongewenste effecten zijn bij systemische toediening frequent en soms ernstig, vooral wanneer de fysiologische dagdoses (20 à 30 mg hydrocortison of equivalent) langdurig overschreden worden. − Zout- en waterretentie, soms met oedeem, hypertensie en congestief hartfalen; de ernst ervan hangt af van het mineralocorticoïde effect van de gebruikte substantie (zie rubriek «Plaatsbepaling»), kaliumverlies met spierzwakte en hart- aritmieën als gevolg. − Syndroom van Cushing met gewichtstoename, moon face, acne, huidatrofie en huidbroosheid, striemen, spieratrofie. − Euforie, agitatie, slapeloosheid, psychotische reacties, depressie. 218 HORMONAAL STELSEL

− Myopathieën, vooral bij kinderen en ouderen, en bij hoge doses. − Hyperglykemie, met soms uitlokken van diabetes of verhoogde insulinebe- hoefte. − Verminderde weerstand tegen infecties, in het bijzonder deze door Mycobac- terium tuberculosis, Candida albicans en virussen; daarenboven kunnen de klinische symptomen van de infectie worden gemaskeerd. − Osteoporose met eventueel fracturen, vooral bij langdurige behandeling met dagdoses overeenkomend met minstens 7,5 mg prednisolon; het botverlies is meest uitgesproken tijdens de eerste 6 maanden van de behandeling [zie Trans- parantiefiche «Geneesmiddelen bij osteoporose» en Folia februari 2008]. − Cataract, glaucoom [zie Folia april 2006]. − Secundaire bijnierschorsinsufficiëntie die manifest kan worden bij stoppen van de behandeling, maar ook soms maanden later, ter gelegenheid van een stress- situatie (infectie, trauma of chirurgie). De insufficiëntie is meestal reversibel maar kan maanden aanhouden. − Groeistilstand bij langdurig gebruik bij het kind. − Zelden: aseptische botnecrose, vooral ter hoogte van de femurkop, peesrup- turen. − Intra-articulaire injectie: gewrichtsletsels en bacteriële besmetting. Zwangerschap en borstvoeding − Vermoeden van teratogeniteit (gespleten lip en gehemelte) vooral bij hoge doses. − Intra-uteriene groeivertraging bij langdurig gebruik, vooral aan hoge doses. − Bijnierschorsinsufficiëntie bij pasgeborenen wiens moeder tijdens de zwangerschap behandeld werd met hoge doses corticosteroïden. − Bij vrouwen met bijnierschorsinsufficiëntie of congenitale bijnierschorshyper- plasie moet de bestaande corticosteroïdbehandeling zeker voortgezet worden tijdens de zwangerschap. − Bij risico van premature bevalling worden corticosteroïden opgestart om de foetale longrijping te bevorderen. Interacties − Verhoogd risico van peesruptuur door chinolonen. − Verhoogd risico van gastro-intestinale ulceratie door NSAID’s. − Verhoogd effect van vitamine K-antagonisten bij associëren met corticoste- roïden, vooral methylprednisolon, prednison en dexamethason. − Verslechtering van de glykemieregeling bekomen met de antidiabetica. − Verhoogd risico van hypokaliëmie bij associëren met andere geneesmiddelen die hypokaliëmie veroorzaken (bv. kaliumverliezende diuretica). − De corticosteroïden (behalve beclometason) zijn substraten van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.), met bijvoorbeeld verhoogd risico van systemische effecten bij associëren met sterke CYP3A4-inhibitoren [zie Folia december 2013]. Bijzondere voorzorgen − Gezien de ongewenste effecten van de corticosteroïden, moeten de doses zo laag mogelijk en de behandelingsduur zo kort mogelijk gehouden worden. − Voorzichtigheid vooral bij patiënten met diabetes, osteoporose, ernstige hypertensie, hartfalen en antecedenten van psychiatrische aandoeningen. − Na chronisch gebruik van corticosteroïden (vooral bij hoge doses) moet men progressief de dosis afbouwen; bij stress of chirurgische interventie is opnieuw toedienen van corticosteroïden of tijdelijke verhoging van de dosis nodig. − Wegens het verhoogde risico van infecties is vaccineren van risicopatiënten onder corticosteroïdbehandeling aangewezen, bv. tegen influenza. Levende vaccins zijn evenwel gecontra-indiceerd bij patiënten behandeld met cortico- steroïden. − Systemische ongewenste effecten zijn frequent bij herhaaldelijk gebruik in situ (bv. intra-articulair) en kunnen ook optreden bij langdurige toepassing van hoge doses op de huid of mucosa, en bij inhalatie (zie 4.1., 15. Dermatologie, 16. Oftalmologie en 17. Neus-Keel-Oren). CORTICOSTEROÏDEN 219

Dosering − De dosis van de corticosteroïden verschilt van indicatie tot indicatie. In functie van de evolutie wordt afgebouwd tot een zo laag mogelijke dosis. − Voor substitutietherapie wordt meestal 15 à 25 mg hydrocortison per dag in 2 à 3 doses gebruikt; bij stresstoestanden zijn hogere doses aangewezen. − Om een immuunsuppressief effect te bekomen, worden hoge doses, tot 40 à 60 mg per dag, gebruikt. Men tracht zo vlug mogelijk de dosis af te bouwen tot een zo laag mogelijke onderhoudsdosis. − Voor een anti-inflammatoir effect zal men dikwijls starten met een dosis van 10 à 20 mg prednisolon of methylprednisolon (of equivalent) per dag. Bij reuma- toïde artritis is de startdosis lager:5à10mgprednisolon (of equivalent) per dag. − Het anti-inflammatoir effect van 20 mg hydrocortison langs algemene weg is ongeveer equivalent met dit van • 5 mg prednison of prednisolon • 4 mg methylprednisolon of triamcinolon • 0,75 mg betamethason of dexamethason. − Behalve bij substitutie wordt de dagdosis indien mogelijk in één dosis toegediend. De meeste preparaten worden ’s morgens toegediend waardoor het dagritme van de cortisolemie beter wordt gerespecteerd en waardoor minder inhibitie van de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as optreedt. − Toediening om de 2 dagen (alternate-day therapy) vermindert het risico van bijnierschorsinsufficiëntie en van groeiproblemen bij het kind; bij sommige aandoeningen waarbij hoge doses corticosteroïden noodzakelijk zijn, verliest men echter met een dergelijk schema op de corticosteroïd-vrije dag het beoogd effect. − De injecteerbare vormen zijn meestal bestemd voor een welbepaalde toedieningsweg, bv. intraveneus, intramusculair, intra-articulair. Men moet zich strikt houden aan de gespecifieerde toedieningsweg. − Sommige preparaten voor intramusculaire toediening zijn depotpreparaten (ter hoogte van de specialiteit aangeduid als «verlengde afgifte»); de dosering voor deze preparaten staat niet vast. De juiste plaats van deze depotpreparaten is vaak controversieel (zeker bij indicaties zoals hooikoorts of zonneallergie).

5.4.1. BECLOMETASON CELESTONE (MSD) Ф betamethason Beclometason wordt gebruikt langs druppels oploss. orale weg bij colitis ulcerosa (zie 30 ml 0,5 mg/1 ml R/b Ш 6,69 € 3.7.), en daarnaast ook via inhalatie bij betamethason, acetaat 3 mg/1 ml betamethason, natriumfosfaat 4 mg/1 ml bronchospasme (zie 4.1.) en nasaal bij inj. susp. verl. afgifte i.m./i.derm./i.artic./i.laes./ allergische rhinitis (zie 17.3.2.3.). i.burs./p.artic. Chronodose [flac.] 1x1ml R/b Ш 8,12 €

DIPROPHOS (MSD) Ф betamethason (dipropionaat) 5 mg/1 ml betamethason (natriumfosfaat) 2 mg/1 ml 5.4.2. BETAMETHASON inj. susp. verl. afgifte i.m./i.derm./i.artic./i.laes./ i.burs./p.artic. [amp.] 1x1ml R/b Ш 8,16 € BETNESOL (Sigma-tau) Ф inj. susp. verl. afgifte i.m./i.derm./i.artic./i.laes./ i.burs./p.artic. [voorgev. spuit] betamethason, natriumfosfaat 1x1ml R/b Ш 8,16 € oplosb. tabl. betamethason (dipropionaat) 10 mg/2 ml 30 x 0,5 mg R/b Ш 6,33 € betamethason (natriumfosfaat) 4 mg/2 ml inj./inf. oploss. i.m./i.v./i.artic./i.burs./s.conj. [amp.] inj. susp. verl. afgifte i.m./i.derm./i.artic./i.laes./ 6 x 5,3 mg/1 ml R/b Ш 10,83 € i.burs./p.artic. [amp.] 1x2ml R/b Ш 10,21 € 220 HORMONAAL STELSEL

5.4.3. BUDESONIDE MEDROL (Pfizer) Ф methylprednisolon Budesonide wordt via orale of rectale tabl. (deelb. in 4) weg aangewend bij inflammatoire 30x4mg R/b Ш 7,77 € tabl. (deelb. in 4) PAK darmaandoeningen (zie 3.7.), via inha- 21x4mg R/b Ш 7,03 € latie bij bronchospasme (zie 4.1.)en tabl. (deelb.) A nasaal bij allergische rhinitis (zie 14x16mg R/b Ш 10,34 € 50x16mg R/b Ш 21,06 € 17.3.). tabl. (deelb. in 4) 20x32mg R/a Ч 16,80 €

5.4.4. DEXAMETHASON MEDROL (Impexeco) Ф methylprednisolon AACIDEXAM (Aspen) Ф tabl. (deelb.) A dexamethason, natriumfosfaat 50x16mg R/b Ш 19,43 € inj./instill. oploss. i.m./i.v./i.artic./i.burs./rect. [amp.] tabl. (deelb. in 4) 1 x 5 mg/1 ml R/b Ш 6,23 € 20x32mg R/a Ч 16,80 € (parallelinvoer)

5.4.5. HYDROCORTISON SOLU-MEDROL (Pfizer) Ф methylprednisolon (natriumsuccinaat) Hydrocortison (cortisol), het endogene inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.m./i.v. SAB corticosteroïd, heeft een duidelijke [flac., Act-O-Vial] 1x40mg+1mlsolv. R/b Ш 9,22 € mineralocorticoïde activiteit, en wordt (bevat lactose) vooral aangewend voor substitutiethe- 3x40mg+1mlsolv. R/b Ш 16,57 € rapie bij bijnierschorsinsufficiëntie. (bevat lactose) 1x125mg+2mlsolv. R/b Ш 15,74 € HYDROCORTISONE (BePharBel) Ф inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.m./i.v. SAB hydrocortison [flac. + amp.] tabl. (deelb.) 1x40mg+1mlsolv. R/b Ш 9,22 € 20x20mg R/b Ш 10,63 € (bevat lactose) 3x40mg+1mlsolv. R/b Ш 16,57 € SOLU-CORTEF (Pfizer) Ф (bevat lactose) 1x125mg+2mlsolv. hydrocortison (natriumsuccinaat) R/b Ш 15,74 € inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.m./i.v. [flac.] inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.m./i.v. [2x flac.] 1x100mg+2mlsolv. 1x500mg+8mlsolv. R/b Ш 7,14 € R/b Ш 38,99 € 1x250mg+2mlsolv. 1x1g+16mlsolv. R/b Ш 60,92 € R/b Ш 10,08 € 1x500mg+4mlsolv. H.G. [8 €] 5.4.7. PREDNISON EN PREDNI- SOLON 5.4.6. METHYLPREDNISOLON Prednison wordt in de lever omgezet DEPO-MEDROL (Pfizer) Ф tot prednisolon; dit laatste is te verkie- methylprednisolon, acetaat zen in geval van leverinsufficiëntie. Er inj./instill. susp. verl. afgifte i.m./i.artic./i.laes./ bestaat op dit ogenblik geen specia- i.burs./p.artic./rect. [flac.] liteit op basis van prednison of predni- 1 x 40 mg/1 ml R/b Ш 9,69 € 3 x 40 mg/1 ml R/b Ш 18,37 € solon in België; prednison en predni- 1 x 80 mg/2 ml R/b Ш 14,32 € solon kunnen wel magistraal worden 1 x 200 mg/5 ml R/b Ш 23,81 € voorgeschreven. inj./instill. susp. verl. afgifte i.m./i.artic./i.laes./ i.burs./p.artic./rect. [voorgev. spuit] 1 x 40 mg/1 ml R/b Ш 9,69 € De specialiteit Lodotrat is uit de markt 3 x 40 mg/1 ml R/b Ш 18,37 € genomen in oktober 2017. 1 x 80 mg/2 ml R/b Ш 14,32 €

DEPO-MEDROL + LIDOCAINE (Pfizer) Ф 5.4.8. TRIAMCINOLON methylprednisolon, acetaat 40 mg/1 ml lidocaïne, hydrochloride 10 mg/1 ml ALBICORT (Sanofi Belgium) Ф inj. susp. verl. afgifte i.artic./i.laes./i.burs./p.artic. [flac.] triamcinolon, acetonide 1R/bШ 9,82 € inj. susp. verl. afgifte i.derm./i.artic. [flac.] 3R/bШ 18,72 € 1x5ml10mg/1 ml R/b Ш 10,03 €

methylprednisolon, acetaat 80 mg/2 ml KENACORT A (Bristol-Myers Squibb) lidocaïne, hydrochloride 20 mg/2 ml Ф 40+10mg/1mlinj. susp. verl. afgifte i.artic./ triamcinolon, acetonide i.laes./i.burs./p.artic. [flac., 40 mg/1 ml] inj. susp. verl. afgifte i.derm./i.artic. [flac.] 1R/bШ 14,56 € 1x5ml10mg/1 ml R/b Ш 9,41 € HYPOFYSAIRE EN HYPOTHALAME HORMONEN 221

5.5. Hypofysaire en hypothalame hormonen

De gonadotropinen en oxytocine worden besproken in hoofdstuk 6. Gynaeco- obstetrie.

5.5.1. TETRACOSACTIDE • Diabetes insipidus van centrale oorsprong. Adrenocorticotroop hormoon (ACTH) • Enuresis nocturna bij kinderen bestaat niet meer als specialiteit en is ouder dan 7 à 8 jaar, na uitsluiten vervangen door tetracosactide, een van organische afwijkingen. synthetisch polypeptide, dat vooral • Lichte vormen van hemofilie A, gebruikt wordt voor diagnostische ziekte van von Willebrand of plaat- doeleinden. jesdisfunctie, en preventie en con- Contra-indicaties trole van bloedingen, bv. bij chirurgische of tandheelkundige ingreep. − Deze van de corticosteroïden (zie • Nycturie door idiopatische nachte- 5.4.). lijke polyurie bij de volwassene. − Ongewenste effecten Terlipressine: bloedende slokdarmvarices. − Bij herhaalde toediening: in grote lijnen deze van de corticosteroïden, Contra-indicaties met inbegrip van het mineralocorti- coïde effect (zie 5.4.). − Nasale toediening van desmopressine bij bedwateren gezien het ver- SYNACTHEN (Sigma-tau) Ф hoogde risico van waterretentie en tetracosactide (hexa-acetaat) hyponatriëmie [zie Folia juli 2009]. inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] − Desmopressine: hartfalen, gelijk- 1 x 0,25 mg/1 ml R/ 8,04 € tijdige behandeling met diuretica, nierin- inj. susp. verl. afgifte i.m. Depot [flac.] 1 x 1 mg/1 ml R/ 10,07 € sufficiëntie. − Terlipressine: risicofactoren voor QT-verlenging (genetisch, medicamen- 5.5.2. VASOPRESSINE-ANALO- teus). GEN Het antidiuretisch hormoon (ADH of Ongewenste effecten vasopressine) zelf is niet beschikbaar. − Hoofdpijn, duizeligheid, gastro-inte- Desmopressine en terlipressine, twee stinale symptomen. synthetische polypeptiden, analogen − Hemodilutie en hyponatriëmie (met van vasopressine, zijn beschikbaar als convulsies), vooral bij hoge doses. specialiteiten. − Terlipressine: ook QT-verlenging (voor de risicofactoren voor torsades de Plaatsbepaling pointes in het algemeen, zie − Desmopressine wordt gebruikt bij Inl.6.2.2.). enuresis nocturna bij kinderen ouder dan7à8jaar, na uitsluiten van orga- Zwangerschap en borstvoeding nische afwijkingen. Hierbij moet men − Uteruscontracties en vasoconstrictie rekening houden met de mogelijke ter hoogte van de placentaire bloed- ernstige ongewenste effecten (o.a. vaten. uitgesproken hyponatriëmie met convulsies) [zie Folia mei 2005, Folia januari 2006, Folia juli 2007 en Folia juli Interacties 2009]. − Waterretentie en hyponatriëmie bij − Ook bij het gebruik van desmop- associëren met andere geneesmid- ressine bij nycturie bij de volwassene delen die waterretentie en hypona- is grote voorzichtigheid geboden. Bij triëmie geven (bv. NSAID’s, SSRI’s, ouderen is een dergelijke behandeling carbamazepine). af te raden omwille van het risico van − Terlipressine: verhoogd risico van ernstige hyponatriëmie en duizeligheid. torsades de pointes bij associëren met andere middelen die het risico van Indicaties (synthese van de SKP) QT-verlenging verhogen (zie − Desmopressine Inl.6.2.2.). 222 HORMONAAL STELSEL

Bijzondere voorzorgen 5.5.3. GROEIHORMOON − Desmopressine en terlipressine (SOMATROPINE) hebben, in tegenstelling tot vasopressine, vrijwel geen hypertensief Plaatsbepaling effect. Toch kan nog een zekere vaso- − Zie Folia juni 2003 en Folia november constrictie optreden en daarom is 2008. voorzichtigheid geboden bij ernstige hypertensie, bij coronairlijden en bij zwangerschap. Indicaties (synthese van de SKP) − Kind: groeiachterstand door gebrek aan groeihormoon, door chronische Desmopressine nierinsufficiëntie, door syndroom van Turner of door syndroom van Prader- DESMOPRESSINE FERRING (Ferring) Ф Willi. desmopressine, acetaat − Volwassene: ernstig tekort aan groei- tabl. (deelb.) hormoon in de context van een 15 x 0,2 mg R/ 19,72 € bewezen hypothalamo-hypofysaire 100 x 0,2 mg R/aЉbЉЧ 72,21 € pathologie. Dosering - enuresis bij het kind: 0,2 à 0,4 mg p.d. ’s avonds Contra-indicaties - nycturie bij de volwassene: 0,1 à 0,4 mg ’s avonds − Maligne tumoren. − Niertransplantatie. DESMOPRESSINE TEVA (Teva) Ф − Bij gebruik ter bevordering van de desmopressine, acetaat groei: niet gebruiken bij kinderen met tabl. (deelb.) gesloten groeischijven. 15 x 0,2 mg R/ 18,40 € − 100 x 0,2 mg R/aЉbЉЧ 61,33 € Bij gebruik bij Prader-Willi syndroom: niet gebruiken bij ernstige obesitas of Dosering - enuresis bij het kind: 0,2 à 0,4 mg p.d. ernstig respiratoir lijden. ’s avonds - nycturie bij de volwassene: 0,1 à 0,4 mg ’s avonds Ongewenste effecten − Reacties ter hoogte van de injectie- MINIRIN (Ferring) Ф plaats. desmopressine − Oedeem, spieren gewrichtspijn, subling. lyofilisaat Melt 30 x 60 μg R/ 31,41 € hoofdpijn. 30 x 120 μg R/ 49,43 € − Insulineresistentie en hyperglykemie. inj. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] − Vermoeden van verhoging van het 10 x 4 μg/1 ml R/a Ш 30,75 € nas. druppels oploss. risico van kanker op lange termijn, 2,5 ml 100 μg/1 ml R/aЉ Ш 20,48 € vooral bij hoge doses. nas. spray oploss. − Zelden: benigne intracraniële hyper- 25 dos. 10 μg/1 dos. R/aЉ Ш 20,25 € tensie, carpaaltunnelsyndroom. Dosering - enuresis bij het kind en de volwassene: GENOTONORM (Pfizer) Ф per os: 120 à 240 μg p.d. ’s avonds - nycturie bij de volwassene: per os: 60 à 240 μg somatropine (biosynthetisch) p.d. ’s avonds inj. oploss. s.c. [patr.] voor Genotonorm Pen 5,3 1x5,3mg+1mlsolv. R/aЉbЉЧ 137,11 € 5x5,3mg+1mlsolv. R/aЉbЉЧ 648,53 € NOCDURNA (Ferring) Ф inj. oploss. s.c. [patr.] voor Genotonorm Pen 12 desmopressine (acetaat) 1x12mg+1mlsolv. R/aЉbЉЧ 268,25 € subling. lyofilisaat inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. GoQuick 30 x 25 μg R/ 31,41 € [voorgev. pen] 30 x 50 μg R/ 31,41 € 1x5,3mg+1mlsolv. R/aЉbЉЧ 137,11 € 5x5,3mg+1mlsolv. R/aЉbЉЧ 648,53 € Dosering nycturie bij de volwassene: 25 à 50 μg 1x12mg+1mlsolv. R/aЉbЉЧ 268,25 € p.d. ’s avonds HUMATROPE (Eli Lilly) Ф OCTOSTIM (Ferring) Ф somatropine (biosynthetisch) desmopressine, acetaat inj. oploss. s.c. [patr.] voor Humatrope Pen nas. spray oploss. 1x6mg+3,17 ml solv. 25 dos. 150 μg/1 dos. R/bЉ Ш 252,38 € R/aЉbЉЧ 122,49 € (enkel voor controle en profylaxe van bloedingen) 1 x 12 mg + 3,15 ml solv. R/aЉbЉЧ 218,84 €

NORDITROPIN (Novo Nordisk) Ф Terlipressine somatropine (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. SimpleXx [patr.] voor NordiPen 5 GLYPRESSIN (Ferring) Ф 3 x 5 mg/1,5 ml R/aЉbЉЧ 368,78 € inj. oploss. s.c. SimpleXx [patr.] voor NordiPen 10 terlipressine, acetaat 3 x 10 mg/1,5 ml R/aЉbЉЧ 728,32 € inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + amp.] inj. oploss. s.c. Nordiflex [voorgev. pen] 5x1mg+5mlsolv. H.G. [77 €] 1 x 15 mg/1,5 ml R/aЉbЉЧ 368,78 € HYPOFYSAIRE EN HYPOTHALAME HORMONEN 223

NUTROPINAQ (Ipsen) Ф Ongewenste effecten somatropine (biosynthetisch) − Reacties ter hoogte van de injectie- inj. oploss. s.c. [patr.] voor NutropinAq Pen 1 x 10 mg/2 ml R/ aЉbЉШ 213,65 € plaats. 3 x 10 mg/2 ml R/ aЉbЉШ 622,47 € − Gastro-intestinale stoornissen, galsteenvorming, warmte-opwellingen, OMNITROPE (Sandoz) Ф bradycardie bij te vlugge injectie. somatropine (biosynthetisch) − Hypo- of hyperglykemie. inj. oploss. s.c. [patr.] voor SurePal Pen 5 1 x 5 mg/1,5 ml R/ aЉbЉЧ 108,43 € 5 x 5 mg/1,5 ml R/ aЉbЉЧ 505,13 € 10 x 5 mg/1,5 ml R/ aЉbЉЧ1.001,01 € Lanreotide inj. oploss. s.c. [patr.] voor SurePal Pen 10 1 x 10 mg/1,5 ml R/ aЉbЉЧ 207,60 € 5 x 10 mg/1,5 ml R/ aЉbЉЧ1.001,02 € SOMATULINE (Ipsen) 10 x 10 mg/1,5 ml R/ aЉbЉЧ1.992,81 € lanreotide (acetaat) inj. oploss. s.c. Autogel [voorgev. spuit] ZOMACTON (Ferring) Ф 1 x 60 mg/244 mg R/ aЉb Ш 751,44 € somatropine (biosynthetisch) 1 x 90 mg/366 mg R/ aЉb Ш 898,64 € inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. [flac. + amp.] 1 x 120 mg/488 mg R/ aЉb Ш 1.144,24 € 1x4mg+3mlsolv. R/aЉЧ 103,27 € inj. susp. verl. afgifte (pdr. + solv.) i.m. P.R. inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. [flac. + amp.] [flac. + voorgev. spuit] 1x30mg+2mlsolv.R/ aЉb Ш 380,33 € 1x10mg+1mlsolv. R/aЉЧ 229,59 €

5.5.4. SOMATORELINE Octreotide

Somatoreline of growth hormone OCTREOTIDE FRESENIUS KABI (Fresenius Kabi) releasing hormone (GHRH) wordt octreotide (acetaat) geproduceerd door de hypothalamus. inj. oploss. i.v./s.c. [flac.] Het stimuleert de hypofysaire secretie 5 x 0,1 mg/1 ml R/aЉb Ч 30,29 € van groeihormoon. Het wordt gebruikt 5 x 0,5 mg/1 ml R/aЉb Ч 111,94 € voor diagnostische doeleinden bij vermoeden van groeihormoondeficiëntie. SANDOSTATINE (Novartis Pharma) octreotide GHRH-FERRING (Ferring) Ф inj. oploss. i.v./s.c. [amp.] 20 x 0,1 mg/1 ml R/aЉb Ч 100,52 € somatoreline (acetaat) 10 x 0,5 mg/1 ml R/aЉb Ч 214,61 € inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x amp.] 1x50μg+1mlsolv. H.G. [93 €] octreotide (acetaat) inj. susp. verl. afgifte (pdr. + solv.) i.m. L.A.R. [flac. + voorgev. spuit] 5.5.5. SOMATOSTATINE EN ANA- 1 x 20 mg + 2,5 ml solv. R/aЉb Ш 711,11 € LOGEN 1 x 30 mg + 2,5 ml solv. R/aЉb Ш 956,78 € Somatostatine is een natuurlijk polypeptide; octreotide en lanreotide SIROCTID (Lamepro) zijn synthetische polypeptiden waarvan octreotide (acetaat) de effecten gelijkaardig zijn aan deze inj. oploss. i.v./s.c. [voorgev. spuit] van somatostatine, maar ze hebben 20 x 0,1 mg/1 ml R/aЉb Ч 100,52 € een veel langere werkingsduur. 10 x 0,5 mg/1 ml R/aЉb Ч 214,61 € Indicaties (synthese van de SKP) − Somatostatine: fistels van pancreas Somatostatine en darm, hypersecretie door endocriene tumoren van de gastro-intes- SOMATOSTATINE-BELPHARMA (Eumedica) tinale tractus, bloedende slokdarmva- somatostatine rices. inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] − Octreotide: endocriene tumoren van 1x3mg+1mlsolv. H.G. [89 €] de gastro-intestinale tractus en de pancreas, acromegalie, diarree bij SOMATOSTATINE-EUMEDICA (Eumedica) AIDS-patiënten, thyreotrope hypofy- somatostatine (acetaat) seadenomen. inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + amp.] − Lanreotide: carcinoïdtumoren, acro- 1 x 0,25 mg+1mlsolv. H.G. [10 €] megalie, thyreotrope hypofyseade- inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x amp.] nomen. 1x3mg+1mlsolv. H.G. [95 €] 224 HORMONAAL STELSEL

5.6. Diverse middelen i.v.m. het hormonale stelsel

Teriparatide wordt besproken in 9.5.4.

5.6.1. CALCIMIMETICA Plaatsbepaling − Cinacalcet en etelcalcetide zijn calci- Postmenopauzale osteoporose is niet mimetica die de plasmaconcentraties langer een indicatie omwille van een van parathyroïdhormoon (PTH) en mogelijk verhoogd risico van kanker calcium verlagen door het verhogen bij langetermijnbehandeling [zie Folia oktober 2012]. van de gevoeligheid van de calcium- − receptoren ter hoogte van de bijschild- De plaats van calcitonine bij de ziekte klier voor extracellulair calcium. van Paget is zeer beperkt; indien een medicamenteuze behandeling noodza- Indicaties (synthese van de SKP) kelijk is, zijn de bisfosfonaten te verkiezen (zie 9.5.2.). − Secundaire hyperparathyreoïdie bij dialysepatiënten. Indicaties (synthese van de SKP) − Cinacalcet: ook primaire hyperpara- − thyreoïdie (indien chirurgie onmogelijk Evolutieve vormen van de ziekte van Paget. is) en hypercalciëmie bij patiënten met − parathyroïdcarcinoom. Ernstige hypercalciëmie, vooral indien andere maatregelen gecontra-indi- Contra-indicaties ceerd of ondoeltreffend zijn. − Hypocalciëmie. Contra-indicaties − Ongewenste effecten Hypocalciëmie. − Gastro-intestinale stoornissen. Ongewenste effecten − Myalgie, paresthesieën, hypocal- − Lokale irritatie bij subcutane toedie- ciëmie (met mogelijkheid van verlenging ning. van het QT-interval en verslechtering − Warmte-opwellingen, paresthesieën, van hartfalen). gastro-intestinale stoornissen en polla- Interacties kisurie, vooral bij het begin van de behandeling. − Cinacalcet is een inhibitor van − Zelden: hypocalciëmie met tetanie, CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). overgevoeligheidsreacties. Dosering ziekte van Paget: 100 IE per Cinacalcet dag s.c. of i.m.

MIMPARA (Amgen) MIACALCIC (Movianto) cinacalcet (hydrochloride) calcitonine (zalm) filmomh. tabl. inj./inf. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] 28x30mg R/aЉbЉШ 194,88 € 5 x 50 IE/1 ml R/b Ш 20,83 € 28x60mg R/aЉbЉШ 356,51 € inj./inf. oploss. i.m./i.v./s.c. [voorgev. spuit] 28x90mg R/aЉbЉШ 507,74 € 5 x 100 IE/1 ml R/b Ш 26,57 €

Etelcalcetide 5.6.3. PEGVISOMANT PARSABIV (Amgen) ▼ Pegvisomant is een analoog van etelcalcetide (hydrochloride) humaan groeihormoon dat door inj. oploss. i.v. [flac.] recombinant-technologie gewijzigd 6 x 2,5 mg/0,5 ml H.G. [93 €] 6 x 5 mg/1 ml H.G. [187 €] wordt tot een groeihormoonreceptor- 6 x 10 mg/2 ml H.G. [373 €] antagonist. Indicaties (synthese van de SKP) 5.6.2. CALCITONINE − Acromegalie, wanneer chirurgie en/of Calcitonine is een polypeptide dat radiotherapie en andere medicamen- vooral gesecreteerd wordt door de teuze behandelingen onvoldoende schildklier. Het inhibeert de botre- doeltreffend zijn. sorptie en komt tussen in de regeling van de calciëmie. De beschikbare Ongewenste effecten specialiteit is een synthetische berei- − Reacties ter hoogte van de injectie- ding op basis van zalmcalcitonine. plaats. DIVERSE MIDDELEN I.V.M. HET HORMONALE STELSEL 225

− Zweten, jeuk, rash, hoofdpijn, asthenie, gastro-intestinale stoornissen, stijging van de leverenzymen, myalgie, artralgie.

SOMAVERT (Pfizer) pegvisomant (biosynthetisch) inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. [2x flac.] 30x10mg+8mlsolv. R/aЉШ 2.048,59 € 30x15mg+8mlsolv. R/aЉШ 3.068,24 € 30x20mg+8mlsolv. R/aЉШ 4.087,92 € 226 GYNAECO-OBSTETRIE

6. Gynaeco-obstetrie

6.1. Middelen bij vulvovaginale aandoeningen 6.2. Anticonceptie 6.3. Menopauze en hormonale substitutie 6.4. Middelen i.v.m. de uterusmotiliteit 6.5. Middelen in het kader van geassisteerde vruchtbaarheid 6.6. Progestagenen 6.7. Antiprogestagenen 6.8. Lactatieremming en hyperprolactinemie 6.9. Diverse middelen gebruikt in de gynaeco-obstetrie

6.1. Middelen bij vulvovaginale aandoeningen

Volgende groepen geneesmiddelen worden hier besproken: − middelen bij vulvovaginale candidose − middelen bij bacteriële vaginose − diverse middelen voor vaginaal gebruik. De geneesmiddelen voor lokale en systemische toediening gebruikt bij vaginale atrofie worden besproken bij de geneesmiddelen i.v.m. de menopauze (zie 6.3.). De geneesmiddelen voor systemische toediening gebruikt bij vulvovaginale infecties worden besproken in de hoofdstukken Antibacteriële middelen (zie 11.1.), Antimycotica (zie 11.2.)enAntiparasitaire middelen (zie 11.3.). Alle seksueel overdraagbare infecties (door gonokokken, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, syfilis of HIV) moeten per os behandeld worden. Bij seksueel overdraagbare infecties moeten ook de partners behandeld worden, zelfs al zijn ze asymptomatisch, gezien ze verantwoordelijk kunnen zijn voor reïnfectie. Ongewenste effecten en interacties − Voor lokaal toegepaste middelen bestaat theoretisch hetzelfde risico van ongewenste effecten en interacties als bij hun systemische toediening. Gezien de hoeveelheid die na lokale toediening de algemene circulatie bereikt, meestal zeer laag is, is het risico van systemische ongewenste effecten of interacties gering.

6.1.1. VULVOVAGINALE hij symptomen vertoont, wat zelden CANDIDOSE het geval is. − De werkzaamheid van de verschil- Plaatsbepaling lende lokale en systemische behande- − lingsopties is vergelijkbaar, maar lokale Zie Transparantiefiche «Fluor vagina- behandeling geeft misschien iets sneller lis». − verlichting van de klachten, en wordt Vulvovaginale candidose (candida- in principe verkozen omwille van het vulvovaginitis) is frequenter in volgende geringe risico van ongewenste effecten. situaties: gebruik van breedspectrum- De voorkeur van de patiënte kan echter antibiotica en metronidazol, diabetes, gaan naar orale behandeling. immunosuppressie (behandeling met − Toediening van azoolderivaten langs corticosteroïden of antitumorale mid- orale weg (zie 11.2.3.) is geïndiceerd delen, HIV-infectie) en bij verhoogde als lokale behandeling mislukt of bij oestrogeenspiegels (zwangerschap, voorkeur van de patiënte. hormonale anticonceptiva, oestrogeen- − Simultane toepassing van een oraal behandeling). − preparaat en een lokale behandeling Behandeling van candida-koloni- wordt vaak toegepast maar heeft geen satie is alleen nodig bij klachten. Vulvo- toegevoegde waarde. vaginale candidose wordt niet − Lokale behandeling met melkzuur beschouwd als een seksueel over- (zie 6.1.2.)ofLactobacillus heeft geen draagbare infectie; daarom moet de bewezen doeltreffendheid bij vulvova- partner niet worden behandeld tenzij MIDDELEN BIJ VULVOVAGINALE AANDOENINGEN 227 ginale candidose, noch bij acute, noch GYNOXIN (Zambon) bij recidiverende infecties. fenticonazol, nitraat vag. crème Ongewenste effecten 35 g 20 mg/1 g R/b Ш 8,66 € (+ 7 applic.) − Lokale preparaten: irritatie, aller- ovule gische reacties. 3 x 200 mg R/b Ш 8,46 € 1 x 600 mg R/b Ш 8,49 € Bijzondere voorzorgen − De hulpstoffen van vaginale crèmes 6.1.2. BACTERIËLE VAGINOSE kunnen het rubber van condooms en pessaria aantasten, waardoor de anti- Plaatsbepaling conceptionele zekerheid en de − Zie Transparantiefiche «Fluor vagina- bescherming tegen seksueel over- lis». draagbare infecties verminderen gedu- − Acute infectie: rende de behandeling en tot 3 dagen • Bij bacteriële vaginose (ook Gard- erna. nerella-vaginitis of niet-specifieke vaginitis genoemd) is behandeling Toediening en dosering alleen nodig bij klachten. Behan- − Acute infectie: deling van de partner heeft geen • vaginale behandeling: een azool- zin: bacteriële vaginose wordt niet derivaat 1 maal per dag gedurende beschouwd als een seksueel over- 1 à 7 dagen, afhankelijk van de draagbare infectie. specialiteit en de sterkte • Vaginale toediening van metroni- • orale behandeling: fluconazol 150 dazol en van clindamycine blijkt even mg éénmalig of itraconazol2x200 doeltreffend als orale behandeling mg met 12 uur interval, zie 11.2.3. met metronidazol, met andere nitro- − Recidiverende infectie: imidazoolderivaten (zie 11.3.3.1.)of • vaginale behandeling: een azool- met clindamycine (zie 11.1.4.). derivaat 1 maal per maand (3 à 5 • Behandeling met vaginale Lacto- dagen na de menstruatie) gedurende bacillus-preparaten is werkzaam, 6 maanden, of zelfbehandeling bij maar er is geen duidelijkheid welke klachten preparaten kunnen aanbevolen • orale behandeling: fluconazol 150 worden. Daarnaast ontbreekt ook à 200 mg, 1 maal per week gedu- goed vergelijkend onderzoek met rende 6 maanden andere behandelingsopties. • Vaginale behandeling met melkzuur Azoolderivaten (vaginaal) is slecht onderbouwd. • De werkzaamheid van het antisep- CANESTENE GYN CLOTRIMAZOLE (Bayer) ticum dequalinium bij vaginose wordt ondersteund door enkele studies; clotrimazol vag. crème de werkzaamheid van andere anti- 20 g 20 mg/1 g 9,56 € septica voor vaginaal gebruik (bv. (+ 3 applic.) povidon-jood) bij vaginose is niet vag. tabl. 1 x 500 mg 9,90 € overtuigend. (+ 1 applic.) − Recidiverende infectie: • Behandeling met metronidazol GYNO-DAKTARIN (Janssen-Cilag) langs vaginale weg tweemaal per miconazol, nitraat week voorkomt recidieven, maar vag. crème 78 g 20 mg/1 g b Ш 11,47 € enkel zolang de behandeling voort- (+ 16 applic.) gezet wordt. vag. zachte caps. • Vaginale behandeling met Lacto- 7 x 200 mg b Ш 10,76 € 1 x 1,2 g b Ш 9,15 € bacillus of met melkzuur lijkt werkzaam in de preventie, maar goed GYNOMYK (Will-Pharma) vergelijkend onderzoek met andere butoconazol, nitraat behandelingsopties ontbreekt. vag. crème − Behandelen van bacteriële vaginose 20 g 20 mg/1 g R/b Ш 8,68 € bij zwangere vrouwen ter preventie van (+ 3 applic.) ovule vroeggeboorte heeft geen bewezen 3 x 100 mg R/b Ш 8,42 € effect [zie Folia december 2013]. 228 GYNAECO-OBSTETRIE

Ongewenste effecten 6.1.3. DIVERSE MIDDELEN VOOR − Allergische reacties, irritatie. VAGINAAL GEBRUIK Interacties Er bestaan ook heel wat middelen voor − Metronidazol vaginaal: disulfiram- vaginaal gebruik die niet als genees- effect bij associëren met alcohol niet middel vergund zijn. uit te sluiten. Plaatsbepaling − Bijzondere voorzorgen De hieronder vermelde antiseptische preparaten hebben geen plaats in de − De hulpstoffen van vaginale crèmes ambulante praktijk; ze worden gebruikt kunnen het rubber van condooms en in het kader van chirurgische en obste- pessaria aantasten, waardoor de anti- trische interventies. conceptionele zekerheid en de bescherming tegen seksueel over- Bijzondere voorzorgen draagbare infecties verminderen gedu- − De hulpstoffen van vaginale crèmes rende de behandeling en tot 3 dagen kunnen het rubber van condooms en erna. pessaria aantasten, waardoor de anticonceptionele zekerheid en de Clindamycine (vaginaal) bescherming tegen seksueel overdraagbare infecties verminderen gedu- DALACIN (Pfizer) rende de behandeling en tot 3 dagen clindamycine (fosfaat) erna. vag. crème 40 g 20 mg/1 g R/ 25,97 € Dosering (+ 7 applic.) − Er wordt geen dosering gegeven voor Dosering 1 x p.d. gedurende 7 dagen povidon-jood aangezien deze afhangt van de indicatie. Dequalinium (vaginaal) Povidon-jood FLUOMIZIN (Gedeon Richter) BRAUNOL (B. Braun) dequalinium, chloride vag. tabl. povidon-jood 6 x 10 mg R/ 12,06 € cut./vag. oploss. 30 ml 76,9 mg/1 ml 3,98 € 500 ml 76,9 mg/1 ml 10,38 € Metronidazol (vaginaal) ISO-BETADINE (Meda Pharma) FLAGYL (Sanofi Belgium) povidon-jood vag. oploss. Gynecologie metronidazol 500 ml 100 mg/1 ml 11,59 € ovule (15 à 30 ml in 0,5 liter lauw water) 10 x 500 mg R/b Ш 6,70 € vag. oploss. Unigyn Dosering 1 x p.d. gedurende5à7dagen 5 x 10 ml 100 mg/1 ml 12,18 € (+ 5 x 140 ml diluens + canule) ANTICONCEPTIE 229

6.2. Anticonceptie

Plaatsbepaling − Zie Folia juli 2010, november 2011, februari 2013 en februari 2014. − In het kader van anticonceptie worden vooral oestroprogestagene associaties en progestagenen gebruikt. − Oestroprogestagene associaties • De oestroprogestagene associaties worden, naast hun gebruik voor anticonceptie, ook gebruikt bij cyclusstoornissen, bij dysmenorroe [zie Folia maart 2006], om de menstruatie uit te stellen, bij acne [zie Folia juli 2005], en sommige associaties in het kader van menopauzale klachten (zie 6.3.). • Monofasische oestroprogestagene associaties zijn bij de meeste vrouwen de eerste keuze voor anticonceptie: ze hebben, vergeleken met recentere producten, een even goede anticonceptieve betrouwbaarheid, lijken even veilig of veiliger en zijn eenvoudig in gebruik. • Monofasische preparaten worden meestal onderverdeeld als volgt. - Eerstegeneratie-anticonceptiva bevatten hoge doses oestrogeen (50 μg ethinylestradiol). - Tweedegeneratie-anticonceptiva bevatten lage doses oestrogeen (20 of 30 μg ethinylestradiol) en als progestageen levonorgestrel of norgestimaat. - Derdegeneratie-anticonceptiva bevatten lage doses oestrogeen (20 of 30 μg ethinylestradiol) en als progestageen desogestrel of gestodeen. - Anticonceptiva die als progestageen chloormadinon, diënogest, drospirenon of nomegestrol bevatten, worden niet in een van deze drie catego- rieën geklasseerd. Deze worden (promotioneel) soms «vierdegeneratie- anticonceptiva» genoemd. • Monofasische preparaten van de tweede generatie lijken de beste risico- batenverhouding te vertonen. Wel is met de associaties die minder dan 30 μg ethinylestradiol bevatten, het risico van onregelmatig bloedverlies (spotting) en, vooral bij obese vrouwen, van pilfalen bij het vergeten van een pil, groter. • Sommige recentere oestroprogestagene associaties bevatten geen ethinylestradiol, maar estradiol; er zijn geen bewijzen dat dit oestrogeen minder metabole of cardiovasculaire ongewenste effecten veroorzaakt. • Bifasische preparaten kunnen gebruikt worden wanneer met een monofasisch preparaat bloedverlies optreedt in de eerste helft van de cyclus. • Er zijn geen bewijzen dat trifasische preparaten een betere controle van de cyclus en minder ongewenste effecten geven. • Ook bifasische en trifasische preparaten worden soms onderverdeeld in tweedegeneratie- en derdegeneratie-anticonceptiva, in functie van het progestageen. • De anticonceptionele zekerheid van het sequentiële preparaat met estradiol en diënogest is niet groter dan deze van de andere oestroprogestagenen voor anticonceptief gebruik. Het profiel van ongewenste effecten is niet goed bekend, in het bijzonder wat betreft het trombo-embolisch risico. • Het gebruik van een preparaat met «verlengd doseringsschema» (4 maanden ononderbroken) vermindert de frequentie van de menstruaties, maar veroorzaakt frequenter spotting. De beschikbare specialiteit heeft geen meerwaarde ten opzichte van continu gebruik van een monofasisch preparaat van de tweede generatie, en is duurder. • De vaste associatie van cyproteron en ethinylestradiol (zie 5.3.5.) is, gezien de meer ernstige ongewenste effecten, enkel te overwegen als anticonceptivum als er ook therapieresistente acne aanwezig is. • Voor de oestroprogestagene associaties voor vaginaal of transdermaal gebruik, zijn de langetermijngegevens beperkt; het risico van veneuze trombo- embolie is vergelijkbaar met dit van de derdegeneratie-anticonceptiva [zie Folia januari 2007 en maart 2008]. − Progestagenen • In de aangepaste dosering hebben de meeste progestagenen - behalve progesteron en dydrogesteron - een anticonceptief effect, maar voor anticonceptie worden ze meestal gebruikt in associatie met een oestrogeen (zie 6.2.1.) • De minipil bevat alleen zeer lage doses progestagenen en dient zonder onderbreking vanaf de eerste dag van de cyclus genomen te worden. Met 230 GYNAECO-OBSTETRIE

deze doses wordt de ovulatie niet systematisch onderdrukt. De minipil moet elke dag rond hetzelfde uur ingenomen worden. De ongewenste effecten beperken zich tot onregelmatig bloedverlies (spotting). Het risico van zwangerschap is wat hoger dan met andere hormonale anticonceptiva. De minipil is vooral aangewezen tijdens de periode van borstvoeding of bij vrouwen bij wie er een contra-indicatie is voor de oestroprogestagene associaties. • Etonogestrel wordt als implantaat gebruikt voor anticonceptie. De anticonceptionele zekerheid gedurende de aanbevolen gebruiksduur (tot 3 jaar) is bij correcte plaatsing minstens even hoog als deze van de oestroprogestagene associaties [zie Folia mei 2003]; onregelmatig bloedverlies (spotting) komt frequent voor. • Medroxyprogesteron wordt intramusculair of subcutaan gebruikt als anticonceptivum (de «prikpil»); de anticonceptionele zekerheid is hoog maar de werkingsduur is onvoorspelbaar en ongewenste effecten zoals gewichtstoename, amenorroe en spotting zijn frequent. • Het levonorgestrel-bevattend intra-uterien device (IUD) wordt gebruikt voor anticonceptie. De anticonceptionele zekerheid is minstens even hoog als deze van de oestroprogestagene associaties. De hoeveelheid levonorgestrel die de systemische circulatie bereikt, is zeer gering. • Progestageen-alleen anticonceptiva worden algemeen beschouwd als een goede keuze bij vrouwen met verhoogd risico van veneuze trombose. Met de prikpil is er mogelijk wel een licht verhoogd risico van veneuze trombo- embolie; de prikpil wordt bijgevolg niet aangeraden bij vrouwen met een sterk verhoogd risico van veneuze trombose, zoals bijvoorbeeld vrouwen met voorgeschiedenis van veneuze trombo-embolie [zie Folia februari 2014]. • De amenorroe die frequent optreedt met progestageen-alleen anticonceptiva kan onnodige angst voor zwangerschap geven bij de vrouw, maar kan ook de diagnose van een reële zwangerschap uitstellen. − Naast de medicamenteuze benadering kunnen ook het condoom, het koper-IUD (zie 6.2.3.) en sterilisatie overwogen worden als anticonceptie. − Bepaalde vormen van «natuurlijke anticonceptie» kunnen een alternatief zijn bij gemotiveerde koppels [zie Folia december 2010]. − Voor urgentie-anticonceptie (morning after-pill), zie 6.2.4.

6.2.1. OESTROPROGESTAGENEN tussen de verschillende toedienings- VOOR ANTICONCEPTIE wegen en de verschillende types (o.a. hoog of laag oestrogeengehalte). Plaatsbepaling − Gastro-intestinale stoornissen, − Zie 6.2. chloasma, acne. − Neiging tot depressie, prikkelbaar- Contra-indicaties heid, libidovermindering, hoofdpijn, − Zwangerschap (zie rubriek «Zwan- migraine. gerschap en borstvoeding»). − Water- en zoutretentie, gewichts- − Borstcarcinoom of andere hormoon- toename, mastodynie. dependente tumoren, of antecedenten − Menstruele stoornissen (spotting, ervan. doorbraakbloedingen); amenorroe − Aanwezigheid, antecedenten of hoog langer dan 6 maanden na stoppen van risico (bv. familiale antecedenten) van de anticonceptieve behandeling. arteriële of veneuze trombo-embolie. − Reversibele verhoging van de bloed- − Coronaire of cerebrovasculaire aan- druk, dyslipidemie, gestoorde gluco- doeningen, of antecedenten ervan. setolerantie. − Migraine met aura. − Verstoring van bepaalde testen van − Onverklaarde vaginale bloeding. de schildklierfunctie en de hypothala- − Ernstige leveren galaandoeningen mus-hypofyse-bijnieras, zonder klini- zoals lithiasis, hepatitis, cirrose en lever- sche gevolgen. kanker of -adenoom. − Cardiovasculaire events (cerebrovas- − Voor een aantal specialiteiten wordt culair accident, myocardinfarct): vooral ernstige nierinsufficiëntie als contra- met de oestroprogestagenen met hoog indicatie vermeld in de rubriek «Contra- oestrogeengehalte, bij rooksters en bij indicaties» van de SKP. vrouwen boven de 35 jaar. − Diepe veneuze trombose: hoger Ongewenste effecten risico met de associaties die een der- − De meeste gegevens zijn afkomstig degeneratie-progestageen (deso- van retrospectieve studies, en er wordt gestrel, gestodeen), drospirenon of dikwijls geen onderscheid gemaakt cyproteron bevatten, en met de trans- ANTICONCEPTIE 231 dermale en vaginale toedieningsvor- boven een inhibitor van CYP1A2 (zie men. Voor chloormadinon blijft dit risico Tabel Ic. in Inl.6.3.). onduidelijk [zie Folia januari 2018]. − Cholestase, icterus, benigne lever- Bijzondere voorzorgen tumoren. Zelden: maligne levertumo- − Voorzichtigheid is geboden bij rook- ren. sters, zeker vanaf de leeftijd van 35 − Kankerrisico: licht verhoogd risico jaar, en bij vrouwen met andere risico- van borsten cervixkanker en lichte factoren voor trombo-embolie (bv. verlaging van het risico van endome- persoonlijke of familiale voorgeschie- trium- en ovariumcarcinoom. denis van trombo-embolische acciden- − Vroegtijdig sluiten van de groeischij- ten), in geval van gestoorde lever- ven bij het kind. functie, hypertriglyceridemie, hyperli- − Transdermale en vaginale toedie- pidemie, hartfalen, prolactinoom of ningsweg: ook lokale reacties. antecedenten van zwangerschapshy- − Drospirenon : ook hyperkaliëmie pertensie en -pruritus. (antimineralocorticoïd effect). − Voorzichtigheid is geboden in geval van diabetes, hypertensie of antece- Zwangerschap en borstvoeding denten van zwangerschapshyperten- − Zwangerschap en borstvoeding zijn sie. Wanneer hyperglykemie of bloed- contra-indicaties: stopzetten van de drukverhoging optreedt bij het instellen behandeling wordt aangeraden, maar van de behandeling met een oestro- de gegevens uit epidemiologisch progestagene associatie, dient een onderzoek zijn geruststellend. andere methode van anticonceptie te − worden overwogen. Blootstelling tijdens de zwanger- − schap aan progestagenen met Anticonceptiva moeten gestopt androgene eigenschappen (levonor- worden 4 weken voor een electieve gestrel per os en in IUD, lynestrenol, ingreep die een risico van trombo-em- norethisteron, norgestrel) kan leiden bolie met zich meebrengt; bij niet tijdig tot masculinisatie van de vrouwe- onderbreken kunnen maatregelen ter lijke foetus. preventie van trombo-embolie aange- − De lactatie kan geremd worden door wezen zijn, zoals toediening van een oestrogenen; kleine hoeveelheden oes- heparine met laag moleculair gewicht. trogenen en progestagenen worden Ook bij langdurige immobilisatie van uitgescheiden in de moedermelk, met de onderste ledematen worden de mogelijke gevolgen voor het kind. oestroprogestagene anticonceptiva best gestopt. − Bij optreden van abnormale bloedin- Interacties gen moet een organische oorzaak, bv. − Het idee dat antibiotica de betrouw- maligniteit, uitgesloten worden. baarheid van orale anticonceptiva ver- − De anticonceptionele zekerheid verminderen, werd nooit bewezen, tenzij mindert wanneer meer dan één dosis voor rifampicine en rifabutine die de wordt overgeslagen. Dit is vooral afbraak van orale anticonceptiva ver- belangrijk als dit gebeurt in de eerste snellen door inductie van CYP3A4. of in de derde pilweek [voor concrete − Orlistat kan de betrouwbaarheid van adviezen, zie Figuur 6a in 6.2. en orale anticonceptiva verminderen door Folia maart 2008]. Inname van het het uitlokken van diarree. anticonceptivum telkens op hetzelfde − Verminderde resorptie van ethinyl- tijdstip van de dag is, zeker voor de estradiol door anionenuitwisselaars; preparaten die slechts lage doses een interval van enkele uren tussen de ethinylestradiol bevatten, aan te doses is aangewezen. bevelen. − Een invloed van orale anticonceptiva − Orale anticonceptiva zijn mogelijk iets op de farmacokinetiek van allerlei minder betrouwbaar bij vrouwen met andere geneesmiddelen werd beschre- overgewicht [zie Folia maart 2005], na ven, maar is niet goed gedocumen- bariatrische chirurgie en bij ernstige teerd, tenzij voor de daling van de diarree en braken. plasmaconcentraties van lamotrigine en van levothyroxine, waarbij niet-hor- Dosering monale anticonceptie te verkiezen is. − De eerste tablet van de eerste − Ethinylestradiol en de progestagenen behandelingscyclus wordt meestal zijn substraten van CYP3A4, zodat ingenomen op de eerste dag van de associatie met CYP3A4-inductoren menstruatie, daarna dagelijks gedu- (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.) de anticoncep- rende 21 of 22 dagen. Na een onder- tionele zekerheid kan verminderen, en breking van maximaal 7 dagen wordt doorbraakbloedingen (spotting) kan een nieuwe cyclus van 21 of 22 dagen veroorzaken. Ethinylestradiol is daaren- gestart, zonder rekening te houden met 232 GYNAECO-OBSTETRIE het ogenblik van het optreden van de worden gebruikt, wat nuttig kan zijn bij menstruatie. Bij dergelijke strikte vrouwen die last hebben van menstru- inname die vooral is aangewezen voor ele ongemakken zoals dysmenorroe de laaggedoseerde associaties, is of premenstruele migraine. anticonceptionele zekerheid gewoonlijk verzekerd vanaf de eerste behande- Nota lingscyclus. Indien gestart wordt in de Voor sommige anticonceptiva bestaat loop van de cyclus, is bijkomende er een «bijkomende vergoeding» bij anticonceptie nodig gedurende de vrouwen jonger dan 21 jaar. Deze eerste 7 dagen [zie Folia juli 2010]. «bijkomende vergoeding» voegt zich Sommige preparaten bevatten 28 bij de terugbetaling in categorie cx die tabletten per blister, of 91 tabletten reeds van toepassing is, of kan van voor het preparaat met verlengd dose- toepassing zijn op niet-terugbetaalbare ringsschema; voor deze preparaten is anticonceptiva. Het symbool J wordt er geen onderbreking tussen de getoond bij de betreffende verpak- behandelingscycli, maar de volgorde kingen. Het symbool aJ betekent dat van inname moet strikt worden nage- het anticonceptivum gratis is bij leefd. − vrouwen jonger dan 21 jaar [zie Folia De monofasische pil, de transdermale november 2013]. systemen en de vaginale ring mogen gedurende meerdere cycli continu

Figuur 6a. Stroomdiagram: adviezen bij vergeten van de anticonceptiepil

pil vergeten? (> 12 uur te laat)

één pil alsnog innemen, geen aanvullende maatregelen

twee* of meer

week 1 week 2 week 3

twee of drie vier of meer

• laatst vergeten pil alsnog • laatst vergeten pil alsnog • laatst vergeten pil alsnog • laatst vergeten pil alsnog nemen, strip afmaken nemen, strip afmaken nemen, strip afmaken nemen, strip afmaken • zo nodig morning-afterpil • aanvullende anticonceptie • doorgaan met volgende (eventueel morning-after- tot pil weer 7 dagen strip zonder pauze spiraal) genomen is of • aanvullende anticonceptie • pauze van 7 dagen tot pil weer 7 dagen te beginnen bij eerst genomen is vergeten pil * Dit geldt pas als de vrouw ook met de tweede pil meer dan 12 uur te laat is. Met toestemming overgenomen uit NHG-standaard Hormonale anticonceptie, addendum juli 2007: ˝Het vergeten van de pil˝. ANTICONCEPTIE 233

6.2.1.1. Orale oestroprogestage- NORANELLE 20/100 (Mithra) nen voor anticonceptie ethinylestradiol 0,02 mg levonorgestrel 0,1 mg filmomh. tabl. 3 x 21 R/J 13,02 € Monofasische preparaten van de 6 x 21 R/J 20,83 € eerste generatie 13 x 21 R/aJ 36,10 €

MICROGYNON 50 (Bayer) NORANELLE 30/150 (Mithra) ethinylestradiol 0,05 mg ethinylestradiol 0,03 mg levonorgestrel 0,125 mg levonorgestrel 0,15 mg omh. tabl. filmomh. tabl. 3x21 R/Jcx Ш 9,58 € 3x21 R/aJcx Ч 7,83 € 6x21 R/aJcx Ч 10,37 € 13x21 R/aJcx Ч 16,53 €

Monofasische preparaten van de STEDIRIL-30 (Pfizer) tweede generatie ethinylestradiol 0,03 mg levonorgestrel 0,15 mg ELEONOR 20 (Sandoz) omh. tabl. ethinylestradiol 0,02 mg 3 x 21 R/J 9,81 € levonorgestrel 0,1 mg omh. tabl. 3 x 21 R/J 13,00 € 6 x 21 R/J 19,31 € Monofasische preparaten van de 13 x 21 R/aJ 35,19 € derde generatie

ELEONOR 30 (Sandoz) DENISE 20 (Teva) ethinylestradiol 0,03 mg ethinylestradiol 0,02 mg levonorgestrel 0,15 mg desogestrel 0,15 mg omh. tabl. tabl. 13x21 R/aJcx Ч 16,53 € 3x21 R/aJcx Ч 8,89 €

LAVINIA (Teva) DENISE 30 (Teva) ethinylestradiol 0,02 mg ethinylestradiol 0,03 mg levonorgestrel 0,1 mg desogestrel 0,15 mg filmomh. tabl. tabl. 3x21 R/aJcx Ч 8,48 € 3x21 R/aJcx Ч 8,89 € 13x21 R/aJcx Ч 18,23 €

LEVESIALLE CONTINU 20 (Exeltis) DESO 20 (Mithra) fase I ethinylestradiol 0,02 mg ethinylestradiol 0,02 mg desogestrel 0,15 mg levonorgestrel 0,1 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. (21) 3x21 R/aJcx Ш 11,13 € fase II 6x21 R/aJcx Ч 15,09 € placebo 13x21 R/aJcx Ч 26,74 € filmomh. tabl. (7) 3 x 28 (21+7) R/J 13,00 € 6 x 28 (21+7) R/J 19,31 € DESO 30 (Mithra) 13 x 28 (21+7) R/aJ 35,19 € ethinylestradiol 0,03 mg (geen onderbreking tussen de behandelings- desogestrel 0,15 mg cycli) filmomh. tabl. 3x21 R/aJcx Ш 10,38 € LEVORICHTER 30 (Gedeon Richter) 6x21 R/aJcx Ч 14,13 € 13x21 R/aJcx Ч 24,91 € ethinylestradiol 0,03 mg levonorgestrel 0,15 mg omh. tabl. FEMODENE (Bayer) 3x21 R/aJcx Ч 7,83 € ethinylestradiol 0,03 mg 6x21 R/aJcx Ч 10,37 € gestodeen 0,075 mg 13x21 R/aJcx Ч 16,53 € omh. tabl. 3 x 21 R/J 17,50 € LOWETTE (Pfizer) 6 x 21 R/J 30,61 € 13 x 21 R/J 54,43 € ethinylestradiol 0,02 mg levonorgestrel 0,1 mg filmomh. tabl. GAELLE 20 (Mithra) 3 x 21 R/J 24,17 € ethinylestradiol 0,02 mg gestodeen 0,075 mg MICROGYNON 20 (Bayer) omh. tabl. ethinylestradiol 0,02 mg 3x21 R/aJcx Ч 11,14 € levonorgestrel 0,1 mg 6x21 R/aJcx Ч 16,86 € omh. tabl. 13x21 R/aJcx Ч 32,26 € 3 x 21 R/J 18,31 € GAELLE 30 (Mithra) MICROGYNON 30 (Bayer) ethinylestradiol 0,03 mg ethinylestradiol 0,03 mg gestodeen 0,075 mg levonorgestrel 0,15 mg omh. tabl. omh. tabl. 3x21 R/aJcx Ч 11,14 € 3x21 R/Jcx Ш 9,77 € 6x21 R/aJcx Ч 16,86 € 13 x 21 R/aJ 32,34 € 13x21 R/aJcx Ч 32,26 € 234 GYNAECO-OBSTETRIE

GESTODELLE (Impexeco) MIRELLE (Bayer) fase I ethinylestradiol 0,02 mg ethinylestradiol 0,015 mg gestodeen 0,075 mg gestodeen 0,06 mg omh. tabl. filmomh. tabl. (24) 3x21 R/aJcx Ч 11,14 € fase II 6x21 R/aJcx Ч 16,86 € placebo 13x21 R/aJcx Ч 32,26 € filmomh. tabl. (4) (parallelinvoer) 3 x 28 (24+4) R/J 24,91 € (geen onderbreking tussen de behandelings- GESTOFEME (Impexeco) cycli) ethinylestradiol 0,03 mg gestodeen 0,075 mg omh. tabl. Andere monofasische preparaten 3x21 R/aJcx Ч 11,14 € 6x21 R/aJcx Ч 16,86 € 13x21 R/aJcx Ч 32,26 € ANNAÏS 20 (Mithra) (parallelinvoer) ethinylestradiol (betadexcladraat) 0,02 mg drospirenon 3 mg filmomh. tabl. HARMONET (Pfizer) 3 x 21 R/J 26,16 € ethinylestradiol 0,02 mg 6 x 21 R/J 41,86 € gestodeen 0,075 mg 13 x 21 R/J 77,10 € omh. tabl. 3 x 21 R/J 15,42 € ANNAÏS 30 (Mithra) ethinylestradiol 0,03 mg LINDYNETTE 20 (Gedeon Richter) drospirenon 3 mg filmomh. tabl. ethinylestradiol 0,02 mg 3 x 21 R/J 27,37 € gestodeen 0,075 mg 6 x 21 R/J 43,80 € omh. tabl. 13 x 21 R/J 82,87 € 3x21 R/aJcx Ч 11,14 € 6x21 R/aJcx Ч 16,86 € ANNAÏS CONTINU (Mithra) 13x21 R/aJcx Ч 32,26 € fase I ethinylestradiol (betadexcladraat) 0,02 mg drospirenon 3 mg LINDYNETTE 30 (Gedeon Richter) filmomh. tabl. (24) ethinylestradiol 0,03 mg fase II gestodeen 0,075 mg placebo omh. tabl. filmomh. tabl. (4) 3x21 R/aJcx Ч 11,14 € 3 x 28 (24+4) R/J 27,37 € 6x21 R/aJcx Ч 16,86 € 6 x 28 (24+4) R/J 43,80 € 13x21 R/aJcx Ч 32,26 € 13 x 28 (24+4) R/J 82,87 € (geen onderbreking tussen de behandelingscycli) LIOSANNE 30 (Sandoz) ethinylestradiol 0,03 mg ARMUNIA 20 (Sandoz) gestodeen 0,075 mg ethinylestradiol 0,02 mg omh. tabl. drospirenon 3 mg 3x21 R/aJcx Ч 11,26 € filmomh. tabl. 3 x 21 R/J 24,57 € 6 x 21 R/J 40,09 € MARVELON (MSD) 13 x 21 R/J 77,10 € ethinylestradiol 0,03 mg desogestrel 0,15 mg ARMUNIA 30 (Sandoz) tabl. ethinylestradiol 0,03 mg 3x21 R/Jcx Ш 13,79 € drospirenon 3 mg 13 x 21 R/J 50,33 € filmomh. tabl. 3 x 21 R/J 24,18 € 6 x 21 R/J 42,52 € MELIANE (Bayer) 13 x 21 R/J 82,87 € ethinylestradiol 0,02 mg ▼ gestodeen 0,075 mg BELLINA (Gedeon Richter) omh. tabl. ethinylestradiol 0,03 mg 3 x 21 R/J 17,50 € chloormadinon, acetaat 2 mg 6 x 21 R/J 30,61 € filmomh. tabl. 13 x 21 R/J 54,43 € 3 x 21 R/J 24,95 € 6 x 21 R/J 39,95 € 13 x 21 R/J 69,47 € MERCILON (MSD) ethinylestradiol 0,02 mg BRADLEY (Sandoz) desogestrel 0,15 mg fase I tabl. ethinylestradiol 0,02 mg 3x21 R/Jcx Ш 14,63 € drospirenon 3 mg 13 x 21 R/J 53,56 € filmomh. tabl. (24) fase II placebo MINULET (Pfizer) filmomh. tabl. (4) 3 x 28 (24+4) R/J 24,57 € ethinylestradiol 0,03 mg 6 x 28 (24+4) R/J 40,10 € gestodeen 0,075 mg 13 x 28 (24+4) R/J 77,10 € omh. tabl. (geen onderbreking tussen de behandelings- 3 x 21 R/J 15,42 € cycli) ANTICONCEPTIE 235

DAYLETTE (Gedeon Richter) HELEN (Mithra) ▼ fase I ethinylestradiol 0,03 mg ethinylestradiol 0,02 mg chloormadinon, acetaat 2 mg drospirenon 3 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. (24) 3 x 21 R/J 24,75 € fase II 6 x 21 R/J 39,60 € placebo 13 x 21 R/J 68,64 € filmomh. tabl. (4) 3 x 28 (24+4) R/J 26,07 € 6 x 28 (24+4) R/J 43,01 € LOUISE (Mithra) 13 x 28 (24+4) R/J 81,30 € (geen onderbreking tussen de behandelings- ethinylestradiol 0,03 mg cycli) diënogest 2 mg filmomh. tabl. 3 x 21 R/J 25,05 € DIENOBEL (Effik) 6 x 21 R/J 40,08 € ethinylestradiol 0,03 mg 13 x 21 R/J 69,47 € diënogest 2 mg filmomh. tabl. MARGOTMYLAN 20 (Mylan) 3 x 21 R/J 16,67 € 6 x 21 R/J 28,27 € ethinylestradiol 0,02 mg 13 x 21 R/J 50,21 € drospirenon 3 mg filmomh. tabl. 3 x 21 R/J 24,18 € DORINELLETEVA (Teva) 6 x 21 R/J 40,09 € ethinylestradiol 0,02 mg 13 x 21 R/J 77,10 € drospirenon 3 mg filmomh. tabl. 3 x 21 R/J 22,21 € MARGOTMYLAN 30 (Mylan) 13 x 21 R/J 56,84 € ethinylestradiol 0,03 mg drospirenon 3 mg DORINTEVA (Teva) filmomh. tabl. 3 x 21 R/J 24,18 € ethinylestradiol 0,03 mg 6 x 21 R/J 40,09 € drospirenon 3 mg 13 x 21 R/J 77,10 € filmomh. tabl. 3 x 21 R/J 22,21 € 13 x 21 R/J 56,84 € MARLIESMYLAN (Mylan) fase I ethinylestradiol 0,02 mg DROSANA 20 (Gedeon Richter) drospirenon 3 mg ethinylestradiol 0,02 mg filmomh. tabl. (24) drospirenon 3 mg fase II filmomh. tabl. placebo 3 x 21 R/J 26,16 € filmomh. tabl. (4) 6 x 21 R/J 41,86 € 3 x 28 (24+4) R/J 24,18 € 13 x 21 R/J 76,40 € 13 x 28 (24+4) R/J 77,10 € (geen onderbreking tussen de behandelingscycli) DROSANA 30 (Gedeon Richter) ethinylestradiol 0,03 mg drospirenon 3 mg OEDIEN (Laboratoire Bailleul) filmomh. tabl. fase I 3 x 21 R/J 27,37 € ethinylestradiol 0,03 mg 6 x 21 R/J 43,80 € diënogest 2 mg 13 x 21 R/J 82,01 € filmomh. tabl. (21) fase II placebo DROSEFFIK (Effik) filmomh. tabl. (7) fase I 3 x 28 (21+7) R/J 16,67 € ethinylestradiol 0,02 mg 6 x 28 (21+7) R/J 28,27 € drospirenon 3 mg 13 x 28 (21+7) R/J 50,21 € filmomh. tabl. (24) (geen onderbreking tussen de behandelings- fase II cycli) placebo filmomh. tabl. (4) 3 x 28 (24+4) R/J 26,07 € PERYNELLA (Exeltis) 6 x 28 (24+4) R/J 43,04 € 13 x 28 (24+4) R/J 83,48 € ethinylestradiol 0,02 mg (geen onderbreking tussen de behandelings- drospirenon 3 mg cycli) filmomh. tabl. 5 x 24 R/J 35,12 € DROSPIBEL (Effik) ethinylestradiol 0,02 mg SERISIMA CONTINU (Exeltis) drospirenon 3 mg fase I ethinylestradiol 0,03 mg filmomh. tabl. 3 x 21 R/J 24,65 € diënogest 2 mg 6 x 21 R/J 40,16 € filmomh. tabl. (21) 13 x 21 R/J 77,16 € fase II placebo ethinylestradiol 0,03 mg filmomh. tabl. (7) drospirenon 3 mg 3 x 28 (21+7) R/J 16,67 € filmomh. tabl. 6 x 28 (21+7) R/J 28,27 € 3 x 21 R/J 24,24 € 13 x 28 (21+7) R/J 50,21 € 6 x 21 R/J 40,08 € (geen onderbreking tussen de behandelings- 13 x 21 R/J 80,00 € cycli) 236 GYNAECO-OBSTETRIE

YADERE (Teva) Trifasische preparaten fase I ethinylestradiol 0,02 mg drospirenon 3 mg Bijzondere voorzorgen filmomh. tabl. (24) fase II − De volgorde van inname moet strikt placebo worden nageleefd. filmomh. tabl. (4) 3 x 28 (24+4) R/J 22,21 € − Indien men de onttrekkingsbloeding 13 x 28 (24+4) R/J 56,84 € wil uitstellen, gaat men na de 21ste of (geen onderbreking tussen de behandelings- ste cycli) 22 dag verder met tabletten van fase III van een andere blister. YASMIN (Bayer) ethinylestradiol 0,03 mg TRIGYNON (Bayer) drospirenon 3 mg fase I filmomh. tabl. ethinylestradiol 0,03 mg 3 x 21 R/J 34,22 € levonorgestrel 0,05 mg 6 x 21 R/J 59,04 € omh. tabl. (6) 13 x 21 R/J 116,04 € fase II ethinylestradiol 0,04 mg YASMINELLE (Bayer) levonorgestrel 0,075 mg omh. tabl. (5) ethinylestradiol (betadexcladraat) 0,02 mg fase III drospirenon 3 mg ethinylestradiol 0,03 mg filmomh. tabl. levonorgestrel 0,125 mg 3 x 21 R/J 32,70 € omh. tabl. (10) 6 x 21 R/J 55,19 € 3 x 21 (6+5+10) R/J cx Ш 12,31 € 13 x 21 R/J 107,70 € TRI-MINULET (Pfizer) YAZ (Bayer) fase I fase I ethinylestradiol 0,03 mg ethinylestradiol (betadexcladraat) 0,02 mg gestodeen 0,05 mg drospirenon 3 mg omh. tabl. (6) filmomh. tabl. (24) fase II fase II ethinylestradiol 0,04 mg placebo gestodeen 0,07 mg filmomh. tabl. (4) omh. tabl. (5) 3 x 28 (24+4) R/J 34,81 € fase III 6 x 28 (24+4) R/J 59,42 € ethinylestradiol 0,03 mg 13 x 28 (24+4) R/J 116,85 € gestodeen 0,1 mg (geen onderbreking tussen de behandelings- omh. tabl. (10) cycli) 3 x 21 (6+5+10) R/J cx Ш 17,90 €

ZOELY (Teva) ▼ fase I TRINORDIOL (Pfizer) estradiol 1,5 mg fase I nomegestrol, acetaat 2,5 mg ethinylestradiol 0,03 mg filmomh. tabl. (24) levonorgestrel 0,05 mg fase II omh. tabl. (6) placebo fase II filmomh. tabl. (4) ethinylestradiol 0,04 mg 3 x 28 (24+4) R/J 34,05 € levonorgestrel 0,075 mg 6 x 28 (24+4) R/J 57,90 € omh. tabl. (5) 13 x 28 (24+4) R/J 113,55 € fase III (geen onderbreking tussen de behandelings- ethinylestradiol 0,03 mg cycli) levonorgestrel 0,125 mg omh. tabl. (10) 3 x 21 (6+5+10) R/J 14,60 € Bifasische preparaten TRIODENE (Bayer) fase I Bijzondere voorzorgen ethinylestradiol 0,03 mg gestodeen 0,05 mg − De volgorde van inname moet strikt omh. tabl. (6) worden nageleefd. fase II − Indien men de onttrekkingsbloeding ethinylestradiol 0,04 mg ste gestodeen 0,07 mg wil uitstellen, gaat men na de 21 of omh. tabl. (5) 22ste dag verder met tabletten van fase III ethinylestradiol 0,03 mg fase II van een andere blister. gestodeen 0,1 mg omh. tabl. (10) GRACIAL (Aspen) 3 x 21 (6+5+10) R/J cx Ш 14,03 € fase I ethinylestradiol 0,04 mg desogestrel 0,025 mg tabl. (7) Sequentiële preparaten fase II ethinylestradiol 0,03 mg desogestrel 0,125 mg Bijzondere voorzorgen tabl. (15) − 3 x 22 (7+15) R/J 24,78 € De volgorde van inname van de 13 x 22 (7+15) R/J 61,92 € tabletten moet strikt worden nageleefd. ANTICONCEPTIE 237

QLAIRA (Bayer) NUVARING (MSD) fase I etonogestrel 0,12 mg/24 u estradiol, valeraat 3 mg ethinylestradiol 0,015 mg/24 u filmomh. tabl. (2) vag. afgiftesysteem fase II 1 R/J 17,95 € estradiol, valeraat 2 mg (+ 1 applic.) diënogest 2 mg 3 R/J 39,57 € filmomh. tabl. (5) (+ 3 applic.) fase III estradiol, valeraat 2 mg diënogest 3 mg RINGAFEMA (Mylan) filmomh. tabl. (17) etonogestrel 0,12 mg/24 u fase IV ethinylestradiol 0,015 mg/24 u estradiol, valeraat 1 mg vag. afgiftesysteem filmomh. tabl. (2) 1 R/J 13,99 € fase V 3 R/J 30,86 € placebo 6 R/J 53,77 € filmomh. tabl. (2) 3 x 28 (2+5+17+2+2) R/J 39,32 € (geen onderbreking tussen de behandelingscycli) 6.2.2. PROGESTAGENEN VOOR ANTICONCEPTIE Preparaten met verlengd Plaatsbepaling doseringsschema − Zie 6.2. Bijzondere voorzorgen Indicaties (synthese van de SKP) − De volgorde van inname van de − Anticonceptie: alleen (minipil, prikpil tabletten moet strikt worden nageleefd. intramusculair of subcutaan, implantaat subcutaan of intra-uterien) of in asso- SEASONIQUE (Teva) ▼ ciatie met oestrogenen (zie 6.2.1.). fase I − levonorgestrel 0,15 mg Medroxyprogesteron: ook in de ethinylestradiol 0,03 mg oncologie (zie 6.6.). filmomh. tabl. (84) fase II Contra-indicaties ethinylestradiol 0,01 mg filmomh. tabl. (7) − Zwangerschap (zie rubriek «Zwan- 1 x 91 (84+7) R/J 29,28 € gerschap en borstvoeding»). (geen onderbreking tussen de behandelings- − cycli) Borstkanker of gynaecologische kanker, of antecedenten ervan (tenzij in het kader van behandeling). 6.2.1.2. Transdermale oestropro- − Onverklaarde vaginale bloeding. gestagenen voor anticon- − Ernstig arterieel lijden. ceptie − Levertumoren of ernstige leveraan- doening, of antecedenten ervan. Dosering één applicatie om de week gedurende 3 weken, gevolgd door een Ongewenste effecten onderbreking van 1 week − Gastro-intestinale stoornissen, acne, EVRA (Janssen-Cilag) alopecie, hirsutisme, rash, urticaria, ethinylestradiol 0,034 mg/24 u water- en zoutretentie, gewichtstoe- norelgestromin 0,203 mg/24 u name, ovariële cysten. transderm. pleister − Libidovermindering, hoofdpijn, duize- 9 R/J 34,05 € ligheid, moeheid, neiging tot depressie, slaapstoornissen. − Menstruele stoornissen: vaak onre- 6.2.1.3. Vaginale oestroprogesta- gelmatig bloedverlies (spotting), hypo- genen voor anticonceptie menorroe tot amenorroe tijdens de Dosering één applicatie per maand; 3 behandeling en langdurige amenorroe weken na inbrengen de ring verwijderen, na stoppen van de behandeling, meer en na een onderbreking van 1 week een frequent met de inspuitbare retard- nieuwe ring inbrengen vormen, implantaten of bij continue toediening. CIRCLET (MSD) − Dyslipidemie en gestoorde glucose- etonogestrel 0,12 mg/24 u tolerantie: het klinisch belang hiervan ethinylestradiol 0,015 mg/24 u vag. afgiftesysteem staat niet vast. 3 R/J 32,60 € − Zelden: leverfunctiestoornissen, cholestatische icterus. IZZYRING (Exeltis) − Medroxyprogesteron: ook daling van etonogestrel 0,12 mg/24 u de botdensiteit bij langdurig gebruik; ethinylestradiol 0,015 mg/24 u subcutane injectie: lokale reacties. vag. afgiftesysteem 3 R/J 31,64 € − Implantaat op basis van etonogestrel: 6 R/J 57,20 € amenorroe bij ongeveer 20% van de 238 GYNAECO-OBSTETRIE gebruiksters, moeilijkheden bij het DESOCEANE (Gedeon Richter) verwijderen van het implantaat. desogestrel filmomh. tabl. Zwangerschap en borstvoeding 3 x 28 x 75 μg R/J 19,74 € 6 x 28 x 75 μg R/J 32,68 € − Blootstelling tijdens de zwangerschap aan progestagenen met androgene eigenschappen (levonor- DESOGESTREL BESINS (Besins) gestrel per os en in IUD, lynestrenol, desogestrel norethisteron, norgestrel) kan leiden filmomh. tabl. 3 x 28 x 75 μg R/J 21,38 € tot masculinisatie van de vrouwe- 6 x 28 x 75 μg R/J 32,56 € lijke foetus. Interacties DESOPOP (Effik) − Minipil: vermoeden van verminderde desogestrel filmomh. tabl. anticonceptionele zekerheid bij asso- 3 x 28 x 75 μg R/J 20,02 € ciëren met retinoïden [zie Folia sep- 6 x 28 x 75 μg R/J 34,38 € tember 2008]. 13 x 28 x 75 μg R/J 66,73 € − De progestagenen zijn substraten van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.), en LUEVA (MSD) associëren met CYP3A4-inductoren desogestrel kan de anticonceptionele zekerheid filmomh. tabl. verminderen, en doorbraakbloedingen 3 x 28 x 75 μg R/J 19,84 € (spotting), wat ook de toedieningsweg 6 x 28 x 75 μg R/J 33,52 € is (bv. implantaat). NACREZ (Teva) Bijzondere voorzorgen desogestrel − Voorzichtigheid bij leveraandoeningen filmomh. tabl. en bij hypertensie. 3 x 28 x 75 μg R/J 14,67 € − Voorzichtigheid bij associatie met oestrogenen bij vrouwen met hoog SAPHIRENA (Sandoz) risico van borstcarcinoom. − desogestrel De veiligheid na borstkanker is niet filmomh. tabl. bewezen. 3 x 28 x 75 μg R/J 19,64 € − Voorzichtigheid bij antecedenten van 13 x 28 x 75 μg R/J 66,56 € idiopathische geelzucht of ernstige pruritus tijdens de zwangerschap. Nota Levonorgestrel Voor sommige anticonceptiva bestaat Dosering 0,03 mg p.d. in 1 dosis zonder er een «bijkomende vergoeding» bij onderbreking vrouwen jonger dan 21 jaar. Deze «bijkomende vergoeding» voegt zich bij de terugbetaling in categorie cx die MICROLUT (Bayer) reeds van toepassing is, of kan van levonorgestrel omh. tabl. toepassing zijn op niet-terugbetaalbare 3 x 35 x 0,03 mg R/aJ cx Ш 10,58 € anticonceptiva. Het symbool J wordt getoond bij de betreffende verpakkingen. Het symbool aJ betekent dat het anticonceptivum gratis is bij de vrouwen jonger dan 21 jaar. [zie Folia 6.2.2.2. Subcutane progestage- november 2013]. nen voor anticonceptie («prikpil») 6.2.2.1. Orale progestagenen voor anticonceptie («minipil») SAYANA (Pfizer) medroxyprogesteron, acetaat inj. susp. verl. afgifte s.c. [voorgev. spuit] Desogestrel 1 x 104 mg/0,65 ml R/ 30,69 € Dosering 104 mg om de 3 maanden Dosering 75 μg p.d. in 1 dosis zonder onderbreking SAYANA (Pfizer) , CERAZETTE (MSD) medroxyprogesteron, acetaat desogestrel inj. susp. verl. afgifte s.c. Press [voorgev. spuit] filmomh. tabl. 1 x 104 mg/0,65 ml R/ 22,98 € 3 x 28 x 75 μg R/J 27,66 € 13 x 28 x 75 μg R/J 76,56 € Dosering 104 mg om de 3 maanden ANTICONCEPTIE 239

6.2.2.3. Intramusculaire progesta- Contra-indicaties genen voor anticonceptie − Zwangerschap. («prikpil») − Gynaecologische infectie, afwijking of tumor; onverklaarde vaginale bloe- DEPO-PROVERA (Pfizer) ding. medroxyprogesteron, acetaat − Levonorgestrel-bevattend IUD: ook inj. susp. verl. afgifte i.m. [flac.] 1 x 500 mg/3,3 ml R/a Ш 12,77 € borstkanker of antecedenten ervan, en inj. susp. verl. afgifte i.m. [voorgev. spuit] leverlijden. 1 x 150 mg/1 ml R/J b Ш 8,78 € (ook gebruikt bij antitumorale therapie) Dosering als anticonceptivum: 150 mg om de 3 Ongewenste effecten maanden − Lokale complicaties zoals expulsie, infectie, zelden perforatie. − 6.2.2.4. Implantaat Koperhoudend IUD: hevigere, lang- durigere en pijnlijkere menstruaties IMPLANON (MSD) , (vooral bij de eerste drie cycli). − Levonorgestrel-bevattend IUD etonogestrel s.c. implantaat NXT [implantaatinjector] • Duidelijke vermindering tot uitblijven 1 x 68 mg R/J 143,59 € van de menstruele bloedingen (ame- Dosering anticonceptie: werkingsduur van 3 jaar norroe bij tot 30% van de gebruiksters), onregelmatige cycli, langdurig bloedverlies en spotting 6.2.3. INTRA-UTERIENE DEVICES (vooral tijdens de eerste drie cycli), (IUD) ovariumcysten (soms symptomatisch). Plaatsbepaling • Systemische hormonale effecten − Zie 6.2. (o.a. depressieve stemming, hoofd- − IUD’s veroorzaken een steriele pijn, acne, gewichtstoename en asymptomatische ontsteking (vreemd- mastodynie). lichaamreactie) in het endometrium waardoor de innesteling van de Zwangerschap en borstvoeding bevruchte eicel wordt verhinderd. − Koper vergroot de betrouwbaarheid Blootstelling tijdens de zwanger- van het IUD door versterking van de schap aan progestagenen met ontstekingsreactie en een cytotoxisch androgene eigenschappen (bv. levo- effect op zaadcellen. De werkingsduur norgestrel in IUD) kan leiden tot van koperhoudende IUD’s varieert in masculinisatie van de vrouwelijke functie van het koperoppervlak. De fœtus. anticonceptieve werkzaamheid is groter en langer bij een koperoppervlak > 300 6.2.3.1. Koperhoudend IUD mm2. De hoeveelheid koper wordt («koperspiraaltje») vermeld in de merknaam. − Voor het levonorgestrel-bevattend Dosering werkingsduur van 5 jaar; tenzij IUD berust de anticonceptionele 10 jaar voor Mithra T380 werking o.a. op atrofie van het endo- GYNEFIX 200 (Contrel) metrium. Dit voorkomt innesteling van i.uter. systeem R/aJ 129,00 € de bevruchte eicel, maar remt ook de migratie van het sperma naar de baar- GYNEFIX 330 (Contrel) moeder en eileiders. Daarnaast veroor- i.uter. systeem R/aJ 129,00 € zaakt het gebruik van levonorgestrel IUB SCU300B MIDI (Exeltis) dik en taai cervixslijm, waardoor dit i.uter. systeem R/aJ 139,75 € ondoordringbaar wordt voor sperma- tozoa. MI-DIU LOAD 375 CU+AG (Mithra) i.uter. systeem R/aJ 55,00 € Indicaties (synthese van de SKP) MI-DIU SERT 380 CU+AG (Mithra) − Koperhoudend IUD i.uter. systeem R/aJ 55,00 € • Anticonceptie. • Urgentie-anticonceptie binnen de MI-DIU SERT 380 MINI CU+AG (Mithra) 5 dagen na onbeschermde seksuele i.uter. systeem R/aJ 55,00 € betrekking. MITHRA FLEX 300 (Mithra) − Levonorgestrel-bevattend IUD i.uter. systeem R/aJ 51,00 € • Anticonceptie. • Idiopathische menorragie. MITHRA LOAD 375 (Mithra) • Bescherming tegen endometrium- i.uter. systeem R/aJ 51,00 € hyperplasie tijdens oestrogeensub- MITHRA SERT 380 (Mithra) stitutietherapie. i.uter. systeem R/aJ 51,00 € 240 GYNAECO-OBSTETRIE

MITHRA T 380 (Mithra) Contra-indicaties i.uter. systeem R/aJ 51,00 € − Zwangerschap (zie rubriek «Zwan- gerschap en borstvoeding»). 6.2.3.2. Levonorgestrel-bevattend − IUD («hormoonspiraaltje») Herhaaldelijk gebruik binnen eenzelfde menstruele cyclus. − JAYDESS (Bayer) ▼ , Levonorgestrel : ook leverlijden. levonorgestrel Ongewenste effecten i.uter. afleveringssysteem 13,5 mg R/J 147,50 € − Levonorgestrel: gastro-intestinale Dosering anticonceptie: werkingsduur van 3 jaar stoornissen, hoofdpijn, duizeligheid, menstruele stoornissen: onregelmatig KYLEENA (Bayer) , bloedverlies (spotting). levonorgestrel − Ulipristal: hoofdpijn, duizeligheid, i.uter. afleveringssysteem moeheid, abdominale pijn, gastro-in- 19,5 mg R/aJ 147,57 € testinale stoornissen, menstruele stoor- Dosering anticonceptie: werkingsduur van 5 jaar nissen, mastodynie. LEVONORTIS (Exeltis) , Zwangerschap en borstvoeding levonorgestrel − Zwangerschap is een contra-indi- i.uter. afleveringssysteem 52 mg R/J 118,06 € catie. − Dosering anticonceptie: werkingsduur van 5 jaar Blootstelling tijdens de zwangerschap aan progestagenen met LEVOSERT (Mithra) , androgene eigenschappen zoals levonorgestrel levonorgestrel, kan leiden tot mas- i.uter. afleveringssysteem culinisatie van de vrouwelijke 52 mg R/aJ 118,06 € foetus. Dosering anticonceptie: werkingsduur van 5 jaar Interacties MIRENA (Bayer) − Ulipristal en levonorgestrel zijn sub- levonorgestrel straten van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in i.uter. afleveringssysteem Inl.6.3.), zodat bij associëren met 52 mg R/aJ 147,57 € CYP3A4-inductoren de doeltreffend- Dosering anticonceptie: werkingsduur van 5 jaar heid kan verminderen [zie Folia januari 2017]. 6.2.4. URGENTIE-ANTICONCEP- TIE Levonorgestrel Dosering binnen de 72 uur na de seksu- Plaatsbepaling ele betrekking, 1,5 mg levonorgestrel − Zie Folia november 2009. éénmalig − Algemeen geldt dat hoe vroeger urgentie-anticonceptie wordt ingeno- LEVODONNA (Sandoz) men, hoe lager het risico van zwanger- levonorgestrel tabl. schap. 1 x 1,5 mg aJ 8,55 € − Als urgentie-anticonceptie (morning after pill) wordt gebruik NORLEVO (HRA Pharma) gemaakt van de «levonorgestrel alleen- levonorgestrel »-methode of van ulipristal, een selec- tabl. tieve progestageenreceptor-modu- 1 x 1,5 mg J 9,85 € lator. Levonorgestrel moet binnen de POSTINOR (Gedeon Richter) 72 uur na de seksuele betrekking levonorgestrel worden ingenomen, ulipristal binnen 5 tabl. dagen na de seksuele betrekking. 1 x 1,5 mg J 9,85 € − De «2 x 2» methode (Yuzpe-methode, zie Folia juli 2003) wordt niet Ulipristal meer gebruikt omdat de gastro-intestinale ongewenste effecten frequenter Dosering één tablet oraal zo snel mogelijk zijn en de doeltreffendheid minder groot na de seksuele betrekking, maar zeker is. binnen de 5 dagen − Plaatsen van een koperhoudend IUD binnen de 5 dagen na de seksuele ELLAONE (HRA Pharma) ulipristal, acetaat betrekkingen is een doeltreffend alter- filmomh. tabl. natief. 1 x 30 mg J 24,98 € MENOPAUZE EN HORMONALE SUBSTITUTIE 241

6.3. Menopauze en hormonale substitutie

In dit hoofdstuk worden besproken: − de oestrogenen − de oestroprogestagene associaties − tibolon − de associatie estradiol + cyproteron − de associatie geconjugeerde oestrogenen + bazedoxifeen − middelen op basis van planten. Plaatsbepaling − Zie Folia mei 2008, Folia januari 2011 en Folia december 2012 in verband met hormonale substitutietherapie. − Oestrogenen • Oestrogenen worden toegepast voor behandeling van subjectieve menopauzale klachten, waarbij zij de meest werkzame behandeling zijn. De dosis en de aard van het oestrogeen worden aangepast aan de klachten en de leeftijd van de patiënte. Oestrogeentherapie die perimenopauzaal gestart is en beperkt wordt tot de periode van de menopauzale klachten, blijkt veilig te zijn. • Wanneer atrofie van de slijmvliezen de enige reden tot behandeling is, volstaat meestal lokaal estriol of een lage dosis oestrogeen, of systemisch estriol (biologisch minder actief oestrogeen). • Langdurige behandeling met systemische oestrogenen in monotherapie leidt tot endometriumhyperplasie en verhoogd risico van endometriumcarcinoom. Om dit risico te verminderen wordt, indien de uterus ter plaatse is, systematisch een progestageen geassocieerd (zie rubriek «Bijzondere voorzorgen»). Bij vrouwen die een hysterectomie hebben ondergaan, dient geen progestageen aan het oestrogeen te worden geassocieerd. • Behandeling met oestrogenen gaat het postmenopauzaal botverlies tegen en kan bij langdurige toediening de fractuurincidentie verlagen. Ter preventie van osteoporose wordt echter niet aangeraden om postmenopauzale vrouwen langdurig te behandelen met oestrogenen (al dan niet in associatie met progestagenen) gezien het globale risico-batenprofiel onvoldoende duidelijk is, en andere behandelingen daarvoor beschikbaar zijn. • Er is op dit ogenblik geen evidentie dat de doeltreffendheid en de ongewenste effecten van oestrogenen langs transdermale weg of via implantaat verschillen van deze bij andere toedieningswegen. − Fyto-oestrogenen • Fyto-oestrogenen zijn plantaardige stoffen die zich binden aan de oestrogeenreceptoren. In soja (Glycine max) gaat het voornamelijk over isoflavonen. De veiligheid op lange termijn van fyto-oestrogenen is niet bekend, zeker niet bij vrouwen met een voorgeschiedenis van borstkanker. Er is geen effect op de botdensiteit. De specialiteit op basis van Glycine max is in september 2018 uit de markt genomen. Er zijn geen fyto-oestrogenen als geneesmiddel beschikbaar. − Oestroprogestagene associaties • Associatie van een progestageen vermindert het risico van endometriumhyperplasie en -carcinoom, maar sluit het niet volledig uit. • De progestagenen spelen waarschijnlijk een rol bij het licht verhoogde lange- termijnrisico van borstkanker. Hormonale substitutie op basis van een oestrogeen alleen (gebruikt bij vrouwen na hysterectomie) zou het risico van borstcarcinoom niet verhogen. • De resultaten van gerandomiseerde studies in primaire en secundaire cardiovasculaire preventie toonden in het algemeen een verhoogde incidentie van cerebrovasculair accident en veneuze trombo-embolie. Recente observationele studies tonen geruststellender resultaten. • De aanbeveling om de behandeling niet langer voort te zetten dan nodig is om de menopauzale klachten te behandelen, blijft voor de meeste vrouwen bestaan. − Tibolon (zie 6.3.3.), de associatie van estradiol + cyproteron (een anti-androgeen, zie 5.3.5.) en de associatie van geconjugeerde oestrogenen + bazedoxifeen (een selectieve oestrogeenreceptormodulator, zie 9.5.3.), worden ook gebruikt bij de symptomatische behandeling van menopauzale warmte-opwellingen. Hun juiste 242 GYNAECO-OBSTETRIE plaats is niet duidelijk, onder andere omwille van een gebrek aan langetermijngegevens.

6.3.1. OESTROGENEN IN DE uterus nog ter plaatse is, een proges- MENOPAUZE tageen te worden geassocieerd om de verhoging van het risico van endome- Plaatsbepaling triumhyperplasie en -carcinoom door − Zie 6.3. het oestrogeen tegen te gaan. Het progestageen dient per maand min- Contra-indicaties stens 12 opeenvolgende dagen te − Zwangerschap. worden toegediend, maar het kan ook − Onverklaarde vaginale bloeding. continu aan lagere doses worden − Borstcarcinoom of andere hormoon- gegeven. dependente tumoren, of antecedenten − Wegens het hogere risico van ervan. veneuze trombo-embolie wordt de − Ernstige leveren galaandoeningen behandeling met oestrogenen best zoals lithiasis, hepatitis, cirrose en lever- onderbroken een maand vóór electieve kanker of -adenoom. chirurgie en bij immobilisatie. − Aanwezigheid, antecedenten of hoog − In de volgende omstandigheden is risico (bv. familiale antecedenten) van extra opvolging van de patiënte aanbe- arteriële of veneuze trombo-embolie. volen: atypische epitheliale mamma- hyperplasie, fibrocystische mastopa- Ongewenste effecten thieën, familiale antecedenten van − Gastro-intestinale stoornissen, borstkanker, endometriose, fibromyo- gewichtstoename, mastodynie, pre- men, cardiovasculaire aandoeningen, menstrueel syndroom, water- en zout- hypertensie, familiale trombo-embo- retentie, chloasma en rash, krampen lische antecedenten, diabetes en in de onderste ledematen. hypertriglyceridemie. − Libidoverandering, hoofdpijn, migraine, duizeligheid, stemmingsstoornissen en depressie. Dosering − Spotting, dysmenorroe, candida-va- − ginitis. De gemiddelde onderhoudsdosis − Dyslipidemie en gestoorde glucose- voor substitutietherapie wordt gegeven. tolerantie. − Endometriumhyperplasie en verhoogd risico van endometriumkanker, 6.3.1.1. Oestrogenen voor orale vooral wanneer geen progestageen aan toediening het oestrogeen is toegevoegd; waarschijnlijk geen verhoogd risico van borstkanker met alleen oestrogenen. AACIFEMINE (Aspen) − Diepe veneuze trombose, waarschijn- estriol tabl. (deelb.) lijk minder met de transdermale toe- 30x2mg R/b Ш 8,70 € diening. Dosering 1à8mgp.d. in 1 dosis − Cholestatische icterus. − Transdermale en vaginale toedieningsweg: ook lokale irritatie, aller- ESTROFEM (Novo Nordisk) estradiol gische reacties. filmomh. tabl. 3x28x1mg R/ 27,55 € Zwangerschap en borstvoeding 3x28x2mg R/ 27,55 € − Zwangerschap en borstvoeding Dosering 1à2mgp.d. in 1 dosis zijn contra-indicaties. PROGYNOVA (Bayer) Interacties estradiol, valeraat − Daling van de plasmaconcentraties omh. tabl. van levothyroxine bij behandeling met 3x28x1mg R/b Ш 8,65 € oestrogenen (vooral bij orale toedie- 3x28x2mg R/b Ш 9,68 € ning). Dosering 1à2mgp.d. in 1 dosis − De oestrogenen zijn substraten van CYP3A4 en inhibitoren van CYP1A2 ZUMENON (Mylan EPD) (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). estradiol filmomh. tabl. Bijzondere voorzorgen 3x28x1mg R/ 21,57 € − Bij gebruik van systemische oestro- 3x28x2mg R/ 26,35 € genen als substitutie dient, indien de Dosering 1à2mgp.d. in 1 dosis MENOPAUZE EN HORMONALE SUBSTITUTIE 243

6.3.1.2. Oestrogenen voor trans- BLISSEL (Effik) dermale toediening estriol vag. gel DERMESTRIL (Besins) 30 g 50 μg/1 g R/ 34,24 € (+ 1 applic.) estradiol transderm. pleister Septem Dosering 1 applicatie tweemaal per week 12 x 25 μg/24 u (2,5 mg/11,25 cm2) R/ 19,46 € VAGIFEM (Novo Nordisk) Dosering 1 applicatie per week estradiol transderm. pleister TTS 2 vag. tabl. 26 x 25 μg/24 u (2 mg/9 cm ) 18 x 10 μg R/ 23,88 € R/ 22,95 € (+ 18 applic.) 26 x 50 μg/24 u (4 mg/18 cm2) R/ 29,52 € Dosering 1 applicatie tweemaal per week 8 x 100 μg/24 u (8 mg/36 cm2) R/ 17,32 € Dosering 2 applicaties per week Combinatiepreparaten FEMINOVA (Teva) In het algemeen zijn preparaten die estradiol meerdere werkzame bestanddelen transderm. pleister 12 x 50 μg/24 u (1,5 mg/15 cm2) bevatten, af te raden. R/ 26,55 € Dosering 1 applicatie per week GYNOFLOR (Gedeon Richter) estriol 0,03 mg LENZETTO (Gedeon Richter) Lactobacillus acidophilus 50 mg estradiol vag. tabl. transderm. spray oploss. (doseerpomp) 12 R/ 16,20 € 56 dos. 1,53 mg/1 dos. R/ 13,38 € Dosering 1,53 à 4,56 mg (=1à3doses) p.d. in 1 applicatie 6.3.1.4. Fyto-oestrogenen OESTROGEL (Besins) De specialiteit Gynosoyat is niet meer estradiol transderm. gel op de markt sinds september 2018. 80 g 0,6 mg/1 g R/b Ш 7,19 € transderm. gel (doseerpomp) 2 x 100 g 0,6 mg/1 g R/b Ш 12,57 € (1,25 g gel = 1 druk = 0,75 mg) 6.3.2. OESTROPROGESTAGENE Dosering 0,75 à 1,5 mg p.d. in 1 applicatie ASSOCIATIES IN DE MENOPAUZE SYSTEN (Janssen-Cilag) estradiol transderm. pleister TTS Plaatsbepaling 2 24 x 50 μg/24 u (3,2 mg/16 cm ) − Zie 6.3. R/ 33,55 € − De oestroprogestagene associaties Dosering 2 applicaties per week voor hormonale substitutie worden VIVELLE DOT (Novartis Pharma) oraal of transdermaal toegediend. De samenstelling van deze associaties is estradiol transderm. pleister niet geschikt voor ovulatie-onderdruk- 24 x 25 μg/24 u (0,39 mg/2,5 cm2) king en ze zijn dan ook niet bruikbaar R/ 28,26 € als anticonceptiva. 24 x 37,5 μg/24 u (0,585 mg/3,75 cm2) − R/ 32,31 € De componenten van sommige 24 x 50 μg/24 u (0,78 mg/5 cm2) oestroprogestagene associaties R/ 35,62 € kunnen ook afzonderlijk worden voor- 24 x 75 μg/24 u (1,17 mg/7,5 cm2) R/ 40,78 € geschreven (zie 6.3.1. en 6.6.). − Continue inname gaan dikwijls Dosering 2 applicaties per week gepaard met onregelmatige doorbraakbloedingen (spotting), vooral tijdens de eerste maanden van de behandeling 6.3.1.3. Oestrogenen voor vagi- en bij vrouwen die nog niet lang meno- nale toediening pauzaal zijn. − Met de sequentiële associaties (bv. AACIFEMINE (Aspen) 28 dagen oestrogeen, met toevoeging estriol van een progestageen gedurende de vag. crème laatste 14 dagen) is er meestal een 15 g 1 mg/1 g R/ 10,56 € (+ 1 applic.) maandelijkse onttrekkingsbloeding. ovule − Voor sommige preparaten is er een 15 x 0,5 mg R/ 6,60 € onderbreking tussen de behandelings- Dosering 1 ovule of 1 applicatie, tweemaal per cycli, andere preparaten moeten week continu genomen worden. 244 GYNAECO-OBSTETRIE

Contra-indicaties, ongewenste FEMOSTON (Mylan EPD) effecten, interacties en estradiol 0,5 mg bijzondere voorzorgen dydrogesteron 2,5 mg − filmomh. tabl. Low Zie 6.2.1. en 6.3.1. 3 x 28 R/ 43,03 € − Estradiol + drospirenon: ernstige nierinsufficiëntie. estradiol 1 mg dydrogesteron 5 mg filmomh. tabl. Conti 3 x 28 R/ 43,03 € fase I estradiol 1 mg 6.3.2.1. Oestroprogestagenen filmomh. tabl. (14) voor orale toediening fase II estradiol 1 mg dydrogesteron 10 mg ACTIVELLE (Novo Nordisk) filmomh. tabl. (14) 3 x 28 (14+14) R/ 32,14 € estradiol 1 mg norethisteron, acetaat 0,5 mg fase I estradiol 2 mg filmomh. tabl. 3 x 28 R/ 48,47 € filmomh. tabl. (14) (geen onderbreking tussen de behandelings- fase II cycli) estradiol 2 mg dydrogesteron 10 mg filmomh. tabl. (14) ACTIVELLE (Impexeco) 3 x 28 (14+14) R/ 32,14 € (geen onderbreking tussen de behandelings- estradiol 1 mg cycli) norethisteron, acetaat 0,5 mg filmomh. tabl. 3 x 28 R/ 48,47 € FEMOSTON (Impexeco) (geen onderbreking tussen de behandelingscycli; parallelinvoer) estradiol 0,5 mg dydrogesteron 2,5 mg filmomh. tabl. Low ANGELIQ (Bayer) 3 x 28 R/ 42,38 € estradiol 1 mg estradiol 1 mg drospirenon 2 mg dydrogesteron 5 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. Conti 3 x 28 R/ 54,04 € 3 x 28 R/ 42,38 € (geen onderbreking tussen de behandelings- (geen onderbreking tussen de behandelingscycli) cycli; parallelinvoer)

CLIMODIEN (Bayer) KLIOGEST (Novo Nordisk) estradiol, valeraat 2 mg estradiol 2 mg diënogest 2 mg norethisteron, acetaat 1 mg omh. tabl. filmomh. tabl. 3 x 28 R/ 41,00 € 3 x 28 R/ 42,22 € (geen onderbreking tussen de behandelings- (geen onderbreking tussen de behandelingscycli) cycli)

CYCLOCUR (Bayer) LACLIMELLA (Mithra) fase I estradiol, valeraat 1 mg estradiol, valeraat 2 mg diënogest 2 mg omh. tabl. (10) tabl. fase II 3 x 28 R/ 41,00 € estradiol, valeraat 2 mg 6 x 28 R/ 71,80 € norgestrel 0,5 mg (geen onderbreking tussen de behandelings- omh. tabl. (11) cycli) 3 x 21 (10+11) R/b Ш 8,98 €

TRISEQUENS (Novo Nordisk) DUOGESTAN (Besins) fase I fase I estradiol 2 mg estradiol 1 mg filmomh. tabl. (12) tabl. (25) fase II fase II estradiol 2 mg progesteron 200 mg norethisteron, acetaat 1 mg zachte caps. (14) filmomh. tabl. (10) 3 x (25+14) R/ 42,00 € fase III estradiol 1 mg filmomh. tabl. (6) 3 x 28 (12+10+6) R/b Ш 16,22 € (geen onderbreking tussen de behandelingscycli) MENOPAUZE EN HORMONALE SUBSTITUTIE 245

6.3.2.2. Oestroprogestagenen Interacties voor transdermale toe- − Verhoogd effect van vitamine K-anta- diening gonisten. ESTALIS (Novartis Pharma) Dosering 2,5 mg p.d. in 1 dosis estradiol 50 μg/24 u (0,51 mg/16 cm2) norethisteron, acetaat 0,25 mg/24 u HERIA (Mithra) Ф (4,8 mg/16 cm2) transderm. pleister tibolon 24 R/ 53,07 € tabl. 1 x 28 x 2,5 mg R/ 19,32 € Dosering 1 applicatie om de3à4dagen 3 x 28 x 2,5 mg R/ 38,91 € 6 x 28 x 2,5 mg R/ 62,15 € FEMINOVA PLUS (Teva) fase I LIVIAL (MSD) Ф 2 estradiol 50 μg/24 u (1,5 mg/15 cm ) tibolon transderm. pleister (6) tabl. fase II 2 3 x 28 x 2,5 mg R/ 48,48 € estradiol 50 μg/24 u (1,5 mg/15 cm ) 6 x 28 x 2,5 mg R/ 76,80 € levonorgestrel 10 μg/24 u (1,5 mg/15 cm2) transderm. pleister (6) 1 x 12 (6+6) R/ 50,64 € TIBOLINIA (Sandoz) Ф Dosering 1 applicatie per week tibolon tabl. 1 x 28 x 2,5 mg R/ 21,00 € 3 x 28 x 2,5 mg R/ 38,91 € 6 x 28 x 2,5 mg R/ 62,15 € 6.3.3. TIBOLON TIBOLONE GEDEON RICHTER (Gedeon Richter) Ф Tibolon is een synthetisch 19-nor-ste- tibolon roïd met progestagene, oestrogene en tabl. androgene eigenschappen. 3 x 28 x 2,5 mg R/ 38,50 €

Plaatsbepaling 6.3.4. CYPROTERON + ESTRA- − Zie 6.3. DIOL − Tibolon wordt gebruikt bij menopau- Cyproteron is een antagonist ter hoogte zale warmte-opwellingen. De risico- van de androgeenreceptoren. batenverhouding is onduidelijk. − De gegevens over de veiligheid van Plaatsbepaling tibolon op lange termijn zijn beperkt in − vergelijking met deze van de oestro- Zie 6.3. progestagene associaties. Er is een Contra-indicaties vermoeden van verhoogd risico van borstkanker (vooral verhoogde kans − Zwangerschap en borstvoeding. op recidief) en van endometriumcar- − Maligne tumoren (tenzij prostaat- cinoom. kanker), meningioom, of antecedenten − Een studie over het gebruik van ervan. tibolon ter preventie van osteoporo- − Leverinsufficiëntie. tische fracturen bij postmenopauzale − Moeilijk te regelen diabetes. vrouwen, werd voortijdig stopgezet − Arteriële of veneuze trombo-em- omwille van een verhoogde incidentie bolie, of antecedenten ervan. van cerebrovasculaire accidenten in − Ernstige depressie. de tibolongroep [zie Folia juli 2006]. Ongewenste effecten − Azoöspermie, gynaecomastie met Contra-indicaties soms galactorroe, adynamie, depres- − Oestrogeendependente tumoren sie, verminderde libido, hoofdpijn, (endometriumcarcinoom, borstcarci- warmte-opwellingen, arteriële hyper- noom) en arteriële of veneuze trombo- tensie, gastro-intestinale stoornissen, embolische accidenten, of antece- levertoxiciteit. denten ervan. − Veneuze trombo-embolie. − Onverklaarde vaginale bloeding. − Gedaalde botdensiteit, stijging van de cholesterolemie en van de glykemie bij langdurig gebruik. Ongewenste effecten − Risico van meningioom bij langdurig − Spotting, leucorroe, candida-vagi- gebruik en bij hoge doses. nitis. − Hoofdpijn, duizeligheid, gastro-inte- Zwangerschap en borstvoeding stinale stoornissen, rash, gewichts- − Zwangerschap en borstvoeding zijn toename, hypertrichose. contra-indicaties. 246 GYNAECO-OBSTETRIE

Bijzondere voorzorgen − Zowel bazedoxifeen als de oestro- − Bij langdurig gebruik dienen de car- genen verhogen het risico van veneuze diovasculaire risicofactoren (lipiden, trombo-embolie. glykemie) opgevolgd te worden. DUAVIVE (Pfizer) ! CLIMEN (Bayer) oestrogenen (geconjugeerd) 0,45 mg fase I bazedoxifeen (acetaat) 20 mg estradiol, valeraat 2 mg tabl. geregul. afgifte omh. tabl. (11) 28 R/ 39,51 € fase II Dosering 1 tabl. p.d. estradiol, valeraat 2 mg cyproteron, acetaat 1 mg omh. tabl. (10) 3 x 21 (11+10) R/ 30,37 € 6.3.6. MIDDELEN OP BASIS VAN PLANTEN 6.3.5. OESTROGENEN + BAZE- DOXIFEEN Plaatsbepaling Bazedoxifeen, een selectieve oestro- − Het droog extract van Cimicifuga geenreceptormodulator, heeft antago- racemosa (syn. zilverkaars) wordt voor- nistische eigenschappen ter hoogte gesteld voor de behandeling van klach- van de oestrogeenreceptoren in het ten te wijten aan de menopauze. Het endometrium. werkingsmechanisme is niet bekend. Gezien de geringe evidentie van doel- Plaatsbepaling treffendheid is dit product niet aan te − Zie 6.3. bevelen [zie Folia oktober 2014]. − Associëren van bazedoxifeen aan de geconjugeerde oestrogenen zou het Ongewenste effecten risico van endometriumhyperplasie door de oestrogenen verminderen bij − Soms ernstige levertoxiciteit. vrouwen bij wie progestagenen niet − Huidreacties. aangewezen zijn. DONNAFYTA MENO (Will-Pharma) Contra-indicaties Cimicifuga racemosa (droog extract) − tabl. Zie 6.3.1. en 9.5.3. 30 x 6,5 mg 15,50 € 90 x 6,5 mg 37,50 € Ongewenste effecten Dosering − (af te raden geneesmiddel) − Zie 6.3.1. en 9.5.3. MIDDELEN I.V.M. DE UTERUSMOTILITEIT 247

6.4. Middelen i.v.m. de uterusmotiliteit

Volgende groepen geneesmiddelen worden hier besproken: − oxytocica − tocolytica.

6.4.1. OXYTOCICA Ongewenste effecten − Risico van overdreven uteruscon- Plaatsbepaling tracties, met nadelige gevolgen voor − de foetus. Carbetocine (langwerkend oxytoci- − ne-analoog): preventie van uterus- Carboprost en dinoproston: bij de atonie na keizersnede. moeder: gastro-intestinale stoornissen, − Carboprost (methylanaloog van pro- cardiovasculaire effecten (vasovagale reacties); zelden overgevoeligheids- staglandine F2α): postpartumbloeding ten gevolge van uterusatonie. reacties, convulsies, bronchospasme, − longoedeem, dyspneu. Dinoproston (prostaglandine E2): − stimulatie van de uterusmotiliteit ter Carbetocine en oxytocine: bij de pre-inductie en inductie van de arbeid. moeder: hypertensie, hypotensie, zout- − Methylergometrine (een moeder- en waterretentie; bij de pasgeborene, koornalkaloïd): postpartum voor de vooral de prematuur: hogere incidentie van hyperbilirubinemie. preventie of de behandeling van uterus- − hypotonie en bloedingen. Methylergometrine: bij de moeder: − Misoprostol (een synthetisch prostag- gastro-intestinale stoornissen, hoofdpijn, hypertensie, aritmieën, coronaire landine E1-analoog) via vaginale toediening: inductie van de arbeid vanaf spasmen, dyspneu, longoedeem; ste zelden overgevoeligheidsreacties. de 36 zwangerschapsweek. Miso- − Misoprostol: bij de moeder: diarree prostol-tabletten, gebruikt ter preventie en andere gastro-intestinale stoor- van ulcera bij bepaalde patiënten op nissen (minder bij vaginaal gebruik), NSAID’s (zie 3.1.1.3.), worden off- hoofdpijn, duizeligheid, rash. label langs orale weg of vaginaal gebruikt bij inductie vóór de 36ste zwangerschapsweek, bij postpartum- Bijzondere voorzorgen bloeding en ter uitlokking van abortus. − − Oxytocine: stimulatie van de uterus- Toediening alleen onder strikte con- motiliteit in geval van ontoereikende trole, meestal in hospitaalmilieu. uteruscontractiliteit, en preventie en behandeling van postpartumbloedin- METHERGIN (Novartis Pharma) gen. methylergometrine, maleaat inj. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] Contra-indicaties 5 x 0,2 mg/1 ml R/b Ш 6,46 € − Carbetocine: (pre-)eclampsie; epilepsie; leverinsufficiëntie; nierinsuffi- PABAL (Ferring) ciëntie. carbetocine − Carboprost: niet-behandelde pelvis- inj. oploss. i.v. [amp.] infectie; hart-of longlijden; leverinsuf- 5 x 100 μg/1 ml H.G. [138 €] ficiëntie. − Dinoproston: risicosituaties voor vagi- PREPIDIL (Pfizer) nale bevalling; foetale nood; hart- of dinoproston longlijden; nier- of leverinsufficiëntie, endocerv. gel [voorgev. spuit] onverklaarde vaginale bloeding tijdens 1 x 0,5 mg/3 g H.G. [26 €] de zwangerschap, gebroken vruchtvliezen. − Methylergometrine: ernstige hyper- PROPESS (Ferring) tensie, coronairlijden; (pre-)eclampsie. dinoproston − Misoprostol: risicosituaties voor vagi- vag. afgiftesysteem nale bevalling; foetale nood, onver- 5 x 10 mg H.G. [343 €] klaarde vaginale bloeding tijdens de zwangerschap. PROSTIN 15M (Pfizer) − Oxytocine: risicosituaties voor vagi- carboprost (trometamol) nale bevalling; foetale nood; (pre)- inj. oploss. i.m. [amp.] eclampsie; ernstig hartlijden. 1 x 0,25 mg/1 ml H.G. [18 €] 248 GYNAECO-OBSTETRIE

PROSTIN E2 (Pfizer) − Indomethacine (zie 9.1.) wordt soms dinoproston aangewend voor kortstondige tocolyse tabl. maar de risico-batenverhouding is 10 x 0,5 mg H.G. [24 €] inf. oploss. i.v. [amp.] negatief. 1 x 0,75 mg/0,75 ml H.G. [16 €] − Calciumantagonisten (zie 1.6.), vooral 1 x 5 mg/0,5 ml H.G. [37 €] nifedipine, worden ook als tocolytica vag. tabl. gebruikt; de resultaten zijn minstens 4x3mg H.G. [47 €] β even goed als met 2-mimetica, met SYNTOCINON (Sigma-tau) mogelijk minder ongewenste effecten; oxytocine deze indicatie is niet vermeld in de inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] SKP. 5 x 10 IE/1 ml R/b Ш 16,76 € Contra-indicaties 6.4.2. TOCOLYTICA − Eclampsie en ernstige pre-eclampsie; Plaatsbepaling intra-uteriene infectie; foetale sterfte in − Zie Folia oktober 2008 en Folia utero; antepartumbloedingen; placenta januari 2014. praevia; abruptio placentae, vroeg- − Tocolytica worden gebruikt tot de tijdig breken van de vruchtvliezen na 30 weken zwangerschap. 34ste week van de zwangerschap, en −β 2-mimetica: ook hartlijden in de dit voor zover men vermoedt dat het voorgeschiedenis; risicofactoren voor voortzetten van de zwangerschap een myocardischemie; niet oraal toedienen voordeel heeft voor moeder en kind. − als tocolyticum [zie Folia januari Het is niet duidelijk in hoeverre uitstel 2014]. van de geboorte dankzij tocolytica, leidt tot een betere prognose voor het kind. De tijdswinst bekomen door het Ongewenste effecten −β gebruik van tocolytica kan wel belang- 2-mimetica rijk zijn om preventieve maatregelen • Bij de moeder: tachycardie, agita- (bv. transfer naar een ziekenhuis met tie, beven, nausea, braken, zweten, dienst voor neonatale opvang, behan- congestie van het aangezicht, hyper- deling met corticosteroïden) uit te glykemie, hypokaliëmie, longoe- voeren. deem. −β • 2-mimetica (vooral salbutamol) (zie Bij de pasgeborene: beven, hyper- 4.1.) worden soms gedurende korte glykemie, ketoacidose. termijn gebruikt voor hun relaxerend − Atosiban: bij de moeder: irritatie ter effect op de uterus bij preterme con- hoogte van de injectieplaats, gastro- tracties, voor zover er geen maternale intestinale stoornissen, warmte-opwel- contra-indicaties bestaan (tachycardie, lingen, hoofdpijn, duizeligheid, tachy- hyperthyreoïdie, diabetes, meerling- cardie, hypotensie, hyperglykemie, zwangerschap...). Bij intraveneus infuus keto-acidose. dient overvulling vermeden te worden. − Calciumantagonisten: bij de moeder: Dreigend miskraam tijdens het eerste hypotensie (zie ook 1.6.). trimester is geen indicatie. − Atosiban is een antagonist van oxy- TRACTOCILE (Ferring) tocine die intraveneus gebruikt wordt. atosiban (acetaat) De behandelingsduur mag niet meer inj. oploss. i.v. [flac.] 1 x 6,75 mg/0,9 ml H.G. [21 €] dan 48 uur bedragen, eventueel te inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] herhalen. 1 x 37,5 mg/5 ml H.G. [64 €] MIDDELEN IN HET KADER VAN GEASSISTEERDE VRUCHTBAARHEID 249

6.5. Middelen in het kader van geassisteerde vruchtbaarheid

In dit hoofdstuk worden besproken: − clomifeencitraat − gonadotropinen. Natuurlijk progesteron (oraal, vaginaal of via injectie, zie 6.6.1., 6.6.3. en 6.6.4.) of een afgeleide ervan (dydrogesteron, zie 6.6.1.) kan worden aangewend om de luteale fase te ondersteunen indien deficiëntie van het corpus luteum wordt vermoed, dit vooral bij vrouwen bij wie de ovulatie werd geïnduceerd door gonadotropinen.

6.5.1. CLOMIFEEN CLOMID (Sanofi Belgium) Ф clomifeen, citraat Clomifeen, een selectieve oestrogeen- tabl. (deelb.) receptor-modulator, verhoogt door zijn 10x50mg R/b Ш 9,49 € anti-oestrogeen effect t.h.v. de hypothalamus, de frequentie van de pulsatiele secretie van GnRH (gonadore- 6.5.2. GONADOTROPINEN line), met tijdelijke verhoging van de concentraties van LH en FSH. Follikelstimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH) zijn gona- Plaatsbepaling dotropinen of gonadotrope hormonen − Toediening van clomifeen om de die bij de man en de vrouw worden vruchtbaarheid te verhogen bij vrouwen gesecreteerd door de hypofysevoor- met een normale ovulatoire cyclus heeft kwab. Het humane choriongonado- geen zin. trofine (HCG) wordt afgescheiden door de placenta en door trofoblasttumoren. Indicaties (synthese van de SKP) HCG en LH hebben grotendeels − Stimulatie van de follikelrijping en dezelfde structuur en eigenschappen, inductie van de ovulatie bij anovulatie maar andere fysiologische effecten. of oligo-ovulatie als gevolg van hypo- Menotrofine (humane menopauzego- thalame disfunctie. nadotrofine, HMG) bevat gelijke hoeveelheden LH en FSH. Contra-indicaties − Sommige gonadotropinen worden Zwangerschap. geëxtraheerd uit urine van zwangere − Leverinsufficiëntie. − vrouwen (voor HCG) of van postme- Ovariumcysten (tenzij bij polycys- nopauzale vrouwen (voor HMG); men tisch ovarieel syndroom). beschikt ook over biosynthetisch FSH − Onverklaarde vaginale bloeding. − (corifollitropine, follitropine), biosynthe- Hormoondependente tumoren. tisch LH (lutropine) en biosynthetisch Ongewenste effecten HCG (choriogonadotropine). − Warmte-opwellingen, mastodynie, gastro-intestinale stoornissen. Indicaties (synthese van de SKP) − Verhoogde incidentie van multipele − Vrouw zwangerschap en van ectopische • Menotrofine en follitropine: zwangerschap. - verminderde vruchtbaarheid ten − Functionele ovariële cysten, waardoor gevolge van anovulatie. de behandeling tijdelijk moet worden • Menotrofine, follitropine en corifol- gestaakt. litropine: − Zelden: ovariële hyperstimulatie, - hyperstimulatie van de ovaria in visusstoornissen, hoofdpijn. het kader van een IVF-behan- − Vermoedens dat ovulatiestimule- deling. rende middelen het risico van ovarium- • Humane choriongonadotrofine en kanker doen toenemen, werden niet synthetisch choriongonadotropine: bevestigd in studies met een behan- - uitlokken van de ovulatie na folli- delingsduur korter dan 12 cycli. kelrijping door HMG, corifollitropine of follitropine; Zwangerschap en borstvoeding - timing van de ovulatie in geval − Zwangerschap is een contra-indi- van intra-uteriene inseminatie, catie. timing van de eicelpunctie bij IVF; 250 GYNAECO-OBSTETRIE

- ondersteuning van de luteale Choriongonadotropine alfa fase, voornamelijk bij kunstmatig (biosynthetisch HCG) geïnduceerde cycli. − Man OVITRELLE (Merck) Ф • Inductie van de spermatogenese choriongonadotropine alfa (biosynthetisch) bij steriliteit berustend op oligo- inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] azoöspermie of azoöspermie door 1 x 250 μg/0,5 ml R/ 44,17 € hypogonatroop hypogonadisme. • Cryptorchidie met niet-retractiele testes. Corifollitropine alfa (biosynthetisch FSH) Contra-indicaties ELONVA (MSD) − Zwangerschap en borstvoeding. corifollitropine alfa (biosynthetisch) − Ovariumcysten of ovariumhyper- inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] trofie niet veroorzaakt door een poly- 1 x 0,1 mg/0,5 ml H.G. [577 €] cystisch ovariumsyndroom, ovarium- 1 x 0,15 mg/0,5 ml H.G. [577 €] insufficiëntie, bepaalde misvormingen van de geslachtsorganen, tumor van de hypothalamus of van de hypofyse, Follitropine alfa (biosynthetisch hormoondependente tumoren of carci- FSH) nomen, onverklaarde vaginale bloeding. − Choriongonadotrofine: ook ovarieel BEMFOLA (Gedeon Richter) hyperstimulatiesyndroom, extra-ute- follitropine alfa (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] riene zwangerschap in de laatste 3 1 x 75 IE/0,125 ml H.G. [30 €] maanden, actieve trombo-embolische 1 x 150 IE/0,25 ml H.G. [56 €] aandoening. 1 x 225 IE/0,375 ml H.G. [81 €] 1 x 300 IE/0,5 ml H.G. [107 €]

Ongewenste effecten GONAL-F (Merck) − Reacties ter hoogte van de injectie- follitropine alfa (biosynthetisch) plaats. inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. − [flac. + voorgev. spuit] Hoofdpijn, stemmingsstoornissen. 1x75IE+1mlsolv. R/bЉШ 36,07 € − Multipele ovulaties, met risico van (+ gegradueerde injectiespuiten) meerlingzwangerschap. inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] − 1 x 300 IE/0,5 ml R/ 117,69 € Hyperstimulatie en vorming van ova- 1 x 450 IE/0,75 ml R/ 170,36 € riumcysten, met abdominale last, 1 x 900 IE/1,5 ml R/ 327,08 € ascites, zelden ruptuur. − Allergische reacties. OVALEAP (Teva) − Vermoedens dat ovulatiestimule- follitropine alfa (biosynthetisch) rende middelen het risico van ovarium- inj. oploss. s.c. [patr.] voor Ovaleap Pen 1 x 300 IE/0,5 ml R/ 96,20 € kanker doen toenemen, werden niet 1 x 450 IE/0,75 ml R/ 138,33 € bevestigd. Dit risico kan evenwel beïn- 1 x 900 IE/1,5 ml R/ 263,71 € vloed worden door de duur van blootstelling of door het feit van zwanger geweest te zijn na behandeling. Follitropine bèta (biosynthetisch FSH) Bijzondere voorzorgen − Choriongonadotrofine: voorzichtig te PUREGON (MSD) gebruiken bij mannelijke patiënten met follitropine bèta (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [patr.] voor Puregon Pen hartfalen (verhoogde androgeenpro- 1 x 300 IE/0,36 ml R/bЉШ 105,06 € ductie). 1 x 600 IE/0,72 ml R/bЉШ 191,27 € 1 x 900 IE/1,08 ml R/bЉШ 282,21 € Zwangerschap en borstvoeding − Zwangerschap en borstvoeding Follitropine delta (biosynthetisch zijn contra-indicaties. FSH)

REKOVELLE (Ferring) ▼ Choriongonadotrofine follitropine delta (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [patr.] voor Rekovelle pen PREGNYL (MSD) Ф 1 x 12 μg/0,36 ml R/ 99,24 € choriongonadotrofine (HCG) 1 x 36 μg/1,08 ml R/ 277,32 € inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m./s.c. [2x flac.] 1 x 72 μg/2,16 ml R/ 544,44 € 3 x 1.500 IE+1mlsolv. inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] R/b Ш 10,41 € 1 x 12 μg/0,36 ml R/ 99,24 € 1 x 5.000 IE+1mlsolv. 1 x 36 μg/1,08 ml R/ 277,32 € R/ 6,94 € 1 x 72 μg/2,16 ml R/ 544,44 € MIDDELEN IN HET KADER VAN GEASSISTEERDE VRUCHTBAARHEID 251

Lutropine alfa (biosynthetisch Follitropine alfa + lutropine alfa LH) (biosynthetisch FSH + biosynthetisch LH) LUVERIS (Merck) Ф lutropine alfa (biosynthetisch) inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. [2x flac.] PERGOVERIS (Merck) Ф 1x75IE+1mlsolv. R/ 74,47 € follitropine alfa (biosynthetisch) 300 IE/0,48 ml (150 IE/1 dos.) lutropine alfa (biosynthetisch) 150 IE/0,48 ml (75 IE/1 dos.) Menotrofine inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] 1 x 2 dos. R/ 163,77 € MENOPUR (Ferring) Ф follitropine alfa (biosynthetisch) 450 IE/0,72 ml menotrofine (HMG) (FSH 75 IE + LH 75 IE) (150 IE/1 dos.) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m./s.c. [flac. + amp.] lutropine alfa (biosynthetisch) 225 IE/0,72 ml 10x+1mlsolv. R/ 194,66 € (75 IE/1 dos.) menotrofine (HMG) (FSH 600 IE + LH 600 IE) inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m./s.c. 1 x 3 dos. R/ 240,56 € [flac. + voorgev. spuit] follitropine alfa (biosynthetisch) 900 IE/1,44 ml 1x+1mlsolv. R/ 165,15 € (150 IE/1 dos.) menotrofine (HMG) (FSH 1 200 IE + LH 1 200 IE) lutropine alfa (biosynthetisch) 450 IE/1,44 ml inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m./s.c. (75 IE/1 dos.) [flac. + voorgev. spuit] inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] 1x+1mlsolv. R/ 320,09 € 1 x 6 dos. R/ 470,92 € 252 GYNAECO-OBSTETRIE

6.6. Progestagenen

- Progesteron: alleen de gemicroniseerde vorm is actief langs orale weg; gemicroniseerd progesteron kan ook vaginaal worden toegediend om een systemisch effect te verkrijgen. - Vooral synthetische progestagenen afgeleid van progesteron, 17-α-hydroxy- progesteron, testosteron, nortestosteron of norprogesteron worden gebruikt. - Lynestrenol, norethisteron, norgestrel en levonorgestrel hebben androgene eigenschappen; desogestrel, diënogest, norgestimaat en gestodeen zijn weinig androgeen. Dit kan belang hebben in verband met indicaties en contra-indicaties. - Progestagenen en oestroprogestagene associaties voor anticonceptie en voor menopauzale klachten of hormonale substitutie worden besproken in 6.2. en 6.3.

Plaatsbepaling − Progestagenen kunnen cyclisch of continu worden toegediend; cyclische toediening (10 tot 14 dagen) heeft enkel zin indien er tijdens de vorige weken een voldoende oestrogene invloed is geweest. − Progestagenen hebben geen plaats bij de behandeling van dysmenorroe, menorragie en premenstrueel syndroom, tenzij het levonorgestrel-bevattend intra-uterien device (IUD) dat kan gebruikt worden bij idiopathische menorra- gieën (zie 6.2.3.2.). − Natuurlijk progesteron (oraal, vaginaal) of een afgeleide ervan (dydrogesteron) kan worden aangewend om de luteale fase te ondersteunen indien deficiëntie van het corpus luteum wordt vermoed, dit vooral bij vrouwen bij wie de ovulatie werd geïnduceerd door gonadotropinen (zie 6.5.2.) of gonadoreline-analogen (zie 5.3.6.). − Bloedverlies in het eerste trimester van de zwangerschap (dreigend miskraam) is zelden het gevolg van progesterontekort, en vormt op zich geen indicatie voor een behandeling met progesteron. − Progesteron wordt zonder veel evidentie lokaal aangewend bij benigne masto- pathie en mastodynie.

Indicaties (synthese van de SKP) − Anticonceptie: alleen (minipil, prikpil, implantaat, IUD) of in associatie met oestrogenen (zie 6.2.1. en 6.2.2.). − Urgentie-anticonceptie (morning after pill, zie 6.2.4.). − Postmenopauzale substitutie (oraal, transdermaal): in associatie met oestrogenen (zie 6.3.2.). − Amenorroe of anovulatoire bloedingen. − Onvruchtbaarheid of (dreigend) miskraam: enkel wanneer deze een gevolg zijn van een deficiënt corpus luteum. − Dreigende vroeggeboorte bij sommige risicogroepen. − Uitstellen van de menstruatie. − Endometriose. − Idiopathische menorragieën (levonorgestrel-bevattend IUD, zie 6.2.3.2.). − Hormoondependente maligniteiten, bv. van endometrium of prostaat; dit wordt vermeld bij de specialiteiten die hiervoor in aanmerking komen.

Contra-indicaties − Zwangerschap (zie rubriek «Zwangerschap en borstvoeding»). − Borstkanker of gynaecologische kanker, of antecedenten ervan (tenzij in het kader van behandeling). − Onverklaarde vaginale bloeding. − Ernstig arterieel lijden. − Leverinsufficiëntie, ernstige leveren galaandoeningen zoals lithiasis, hepatitis, cirrose en leverkanker of −adenoom; antecedenten van idiopathische geelzucht of ernstige pruritus tijdens de zwangerschap. PROGESTAGENEN 253

Ongewenste effecten − Gastro-intestinale stoornissen, water- en zoutretentie, gewichtstoename. − Libidovermindering, hoofdpijn, moeheid, neiging tot depressie. − Menstruele stoornissen (spotting) tijdens de behandeling, min of meer langdurige amenorroe na stoppen van langdurige behandeling. − Dyslipidemie en gestoorde glucosetolerantie: de klinische betekenis ervan is onduidelijk. − Zelden: cholestatische icterus en urticaria. − Derivaten met androgene werking: acne, seborroe, alopecie en hirsutisme. Zwangerschap en borstvoeding − Blootstelling tijdens de zwangerschap aan progestagenen met androgene eigenschappen (levonorgestrel per os en in IUD, lynestrenol, norethisteron, norgestrel) kan leiden tot masculinisatie van de vrouwelijke foetus. Interacties − Zie 6.2.2. Bijzondere voorzorgen − Voorzichtigheid bij vrouwen met antecedenten van of risicofactoren voor trombo-embolie, bij hypertensie, en bij associatie met oestrogenen bij vrouwen met hoog risico van borstcarcinoom. Dosering − De hieronder gegeven doseringen gelden enkel voor de niet-oncologische indicaties; gezien de noodzaak voor individuele dosisaanpassing wordt geen dosering gegeven voor gebruik bij hormoondependente tumoren.

6.6.1. ORALE TOEDIENING PROGEBEL (Effik) progesteron (gemicroniseerd) DUPHASTON (Mylan EPD) zachte caps. 90 x 100 mg R/b Ч 13,89 € dydrogesteron 45 x 200 mg R/b Ч 13,89 € filmomh. tabl. (deelb.) 42x10mg R/b Ш 16,59 € Dosering 200 à 300 mg p.d. in1à2doses Dosering 10 à 40 mg p.d. in 1 dosis PROVERA (Pfizer) LUTENYL (Teva) medroxyprogesteron, acetaat tabl. nomegestrol, acetaat 24x5mg R/b Ш 7,47 € tabl. (deelb.) 30x10mg R/b Ш 10,43 € 30x5mg R/b Ч 12,32 € 50 x 100 mg R/a Ч 21,43 € 90x5mg R/b Ч 22,72 € 40 x 250 mg R/a Ч 33,40 € Dosering 5 mg p.d. in 1 dosis 25 x 400 mg R/a Ч 30,93 € 30 x 500 mg R/a Ч 42,36 € (ook gebruikt bij antitumorale therapie) MEGACE (PharmaSwiss) Dosering 5 à 10 mg p.d. in 1 dosis megestrol, acetaat tabl. (deelb.) 30 x 160 mg R/a Ш 42,73 € UTROGESTAN (Besins) (enkel gebruikt bij antitumorale therapie) progesteron (gemicroniseerd) zachte caps. or. NOGEST (Mithra) 30 x 100 mg R/b Ш 9,57 € nomegestrol, acetaat 90 x 100 mg R/b Ш 17,34 € tabl. (deelb.) 45 x 200 mg R/b Ш 17,34 € 30x5mg R/b Ч 11,53 € Dosering 200 à 300 mg p.d. in1à2doses 90x5mg R/b Ч 19,14 € Dosering 5 mg p.d. in 1 dosis VISANNETTE (Bayer) diënogest NOMEGESTROL STRAGEN (BePharBel) tabl. nomegestrol, acetaat 84x2mg R/ 134,22 € tabl. (deelb.) Dosering endometriose: 2 mg p.d. in 1 dosis 10x5mg R/ 7,05 € Dosering 5 mg p.d. in 1 dosis 6.6.2. TRANSDERMALE TOEDIE- ORGAMETRIL (MSD) NING lynestrenol tabl. (deelb.) PROGESTOGEL (Besins) 30x5mg R/b Ш 7,16 € (ook gebruikt bij antitumorale therapie) progesteron transderm. gel Dosering 2,5 à 10 mg p.d. in 1 dosis 80 g 10 mg/1 g R/ 9,11 € 254 GYNAECO-OBSTETRIE

6.6.3. VAGINALE TOEDIENING 6.6.4. PARENTERALE TOEDIE- NING CRINONE (Merck) progesteron (gemicroniseerd) vag. gel (unidose) [8 %] INPROSUB (Goodlife) 15 x 90 mg/1,125 g R/ 49,95 € progesteron UTROGESTAN (Besins) inj. oploss. i.m./s.c. [flac.] 7 x 25 mg/1,119 ml R/ 45,18 € progesteron (gemicroniseerd) vag. zachte caps. 45 x 200 mg R/b Ш 21,15 € ANTIPROGESTAGENEN 255

6.7. Antiprogestagenen

Mifepriston is een synthetisch steroïd met antiprogestagene werking. Plaatsbepaling − Mifepriston wordt gebruikt voor zwangerschapsafbreking en voor inductie van de arbeid bij dood in utero. Contra-indicaties − Borstvoeding. − Bijnierschorsinsufficiëntie. − Ernstig astma. − Ectopische zwangerschap. Ongewenste effecten − Vaginale bloedingen en uteriene contracties. − Gastro-intestinale stoornissen, rash. Zwangerschap en borstvoeding − Borstvoeding is een contra-indicatie. Nota De aflevering van mifepriston kan enkel gebeuren in een ziekenhuisapotheek na voorleggen van een voorschrift en een verklaring van een arts, in dubbel opgesteld. Gedetailleerde informatie kan bekomen worden bij de ziekenhuisapotheker.

MIFEGYNE (Pharma Logistics) mifepriston tabl. 3 x 200 mg H.G. [56 €] 256 GYNAECO-OBSTETRIE

6.8. Lactatie en hyperprolactinemie

Plaatsbepaling − Stimulatie van de lactatie • Zie Folia november 2017. • Domperidon wordt soms gebruikt om de lactatie te stimuleren, maar een klinisch relevant effect is in de meeste gevallen niet bewezen. Domperidon (maximaal3x10mgperdag) is enkel te overwegen bij moeders van premature kinderen indien gebleken is dat de melkproductie werkelijk ontoereikend is ondanks optimale ondersteuning. Een kortdurende behandeling wordt aanbevolen (1 tot 2 weken). Bij de start van de behandeling moet rekening worden gehouden met de ongewenste effecten en interacties van domperidon (zie 3.4.1.). Deze indicatie is niet opgenomen in de SKP van domperidon. • Metoclopramide is af te raden. − Remming van de lactatie • Zie Folia november 2014. • Voor lactatieremming worden de dopamine-agonisten bromocriptine en cabergoline, beiden ergotderivaten, gebruikt. Bromocriptine wordt vooral gebruikt bij de ziekte van Parkinson, en wordt besproken in 10.6.2. • Gezien de ongewenste effecten van de gebruikte geneesmiddelen, zijn voor preventie en suppressie van lactatie niet-medicamenteuze maatregelen te verkiezen (bv. degelijke ondersteuning van de borsten, koude kompressen), en men gebruikt indien nodig een analgeticum zoals paracetamol. − Hyperprolactinemie • Bij hyperprolactinemie worden cabergoline en quinagolide (een niet-ergotderivaat) gebruikt. Indicaties (synthese van de SKP) − Cabergoline: suppressie van lactatie en hyperprolactinemie. − Quinagolide: hyperprolactinemie. Contra-indicaties − Cabergoline: psychose, ernstige cardiovasculaire aandoeningen, inflammatoire fibrotische reacties of hartkleplijden, of antecedenten ervan; niet-gecontroleerde hypertensie; zwangerschapshypertensie, (pre-)eclampsie. − Quinagolide: ernstige nierinsufficiëntie. Ongewenste effecten − Orthostatische hypotensie, hoofdpijn, gastro-intestinale stoornissen. − Compulsief gedrag, bv. gokverslaving [zie Folia september 2007] en hyperseksualiteit bij chronisch gebruik van dopamine-agonisten. − Cabergoline: zelden ook, zoals met de andere ergotderivaten (zie 10.6.2.), inflammatoire reacties zoals pleuritis, pericarditis, retroperitoneale fibrose en hartklepletsels bij chronisch gebruik, vaatspasmen, hallucinaties, psychotische reacties. Zwangerschap en borstvoeding − Bij zwangerschapswens tijdens een behandeling van hyperprolactinemie moet, zodra de diagnose van zwangerschap is gesteld, de inname van bromocriptine, cabergoline of quinagolide gestaakt worden. Bij grote hypofysetumoren wordt de behandeling soms tijdens de zwangerschap voortgezet, onder nauwgezette supervisie. − In afwezigheid van zwangerschapswens wordt best niet-hormonale anticonceptie gestart. LACTATIE EN HYPERPROLACTINEMIE 257

Cabergoline SOSTILAR (Pfizer) cabergoline Dosering tabl. (deelb.) - preventie van lactatie: éénmalig 1 mg 8 x 0,5 mg R/bЉШ 34,22 € de eerste dag post partum - suppressie van lactatie: 0,25 mg om Quinagolide de 12 uur gedurende 2 dagen NORPROLAC (Ferring) CABERGOLINE TEVA (Teva) fase I cabergoline quinagolide (hydrochloride) 25 μg tabl. (deelb.) tabl. (3) 2 x 0,5 mg R/ 22,35 € fase II quinagolide (hydrochloride) 50 μg tabl. (3) DOSTINEX (Pfizer) 6 (3+3) R/bЉШ 8,97 € cabergoline quinagolide (hydrochloride) tabl. (deelb.) tabl. 2 x 0,5 mg R/ 29,50 € 30x75μg R/bЉШ 37,99 € 258 GYNAECO-OBSTETRIE

6.9. Diverse middelen gebruikt in de gynaeco-obstetrie

Plaatsbepaling − Het droog extract van Vitex agnus-castus wordt zonder veel argumenten voorgesteld voor de behandeling van premenstrueel syndroom [zie Folia juni 2014]. Ongewenste effecten − Allergische reacties, hoofdpijn, vertigo, gastro-intestinale stoornissen. Interacties − Omwille van de dopaminerge en de oestrogene effecten van de vruchten van Vitex agnus-castus, kunnen interacties met dopamine-agonisten en -antagonisten, oestrogenen en anti-oestrogenen niet uitgesloten worden. Bijzondere voorzorgen − Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met oestrogeendependente tumoren of hypothalamo-hypofysaire stoornissen (bv. prolactinoom), of antecedenten ervan.

DONNAFYTA PREMENS (Will-Pharma) Vitex agnus-castus (droog extract) filmomh. tabl. 30x4mg 8,68 € 90x4mg 20,76 € UROGENITAAL STELSEL 259

7. Urogenitaal stelsel

7.1. Blaasfunctiestoornissen 7.2. Benigne prostaathypertrofie 7.3. Erectiestoornissen 7.4. Diverse middelen bij urogenitale problemen De geneesmiddelen gebruikt bij urogenitale infecties worden besproken in hoofdstuk 11.1.; de middelen gebruikt bij neoplastische aandoeningen worden besproken in 5. Hormonaal stelsel en in hoofdstuk 13. Antitumorale middelen. Soms worden bij bedwateren (enuresis nocturna) en nycturie, naast een niet-medicamenteuze aanpak, ook geneesmiddelen gebruikt (vooral desmopressine, zie 5.5.2.).

7.1. BLAASFUNCTIESTOORNIS- meerwaarde ten opzichte van bek- SEN kenbodemoefeningen alleen. − Blaasatonie: bethanechol, een Plaatsbepaling parasympathicomimeticum, wordt − voorgesteld, maar het gebruik ervan is Zie Transparantiefiche «Incontinentie controversieel. Alfa-blokkers worden voor urine». − gebruikt, maar ze hebben geen invloed Niet-medicamenteuze maatregelen op de contractiliteit van de blaas en (vochtbeperking ’s avonds, gewichts- deze indicatie wordt niet in de SKP verlies bij obesitas, blaastraining en vermeld. bekkenbodemspieroefeningen) verbe- − Overloopincontinentie: de aanpak teren de urine-incontinentie en zijn de gebeurt in functie van de etiologie, en eerste stap in de aanpak ervan. Er zijn vergt dikwijls intermitterende zelfs- weinig degelijke studies die een medi- ondage of een chirurgische ingreep. camenteuze aanpak vergelijken met − Meer en meer wordt volgende inde- een niet-medicamenteuze aanpak of ling van blaasfunctiestoornissen met een combinatie van beide. − gebruikt: Overactieve blaas met incontinentie • Symptomen te wijten aan stoor- (syn. urge-incontinentie of aandrang- nissen van de vulling van de blaas: incontinentie) of zonder incontinentie • inspanningsgebonden incontinentie, Anticholinergica geven een overactieve blaas, nycturie, bedwa- beperkte symptomatische verbeteren. tering; de doeltreffendheid van de • Symptomen te wijten aan proble- verschillende anticholinergica is ver- men met de blaaslediging: obstructie gelijkbaar, en er is een belangrijk (zie 7.2.), sfincterdisfunctie, blaas- placebo-effect. • β atonie. Mirabegron, een 3-adrenerge receptoragonist, is niet méér werk- 7.1.1. Middelen bij overactieve zaam dan de anticholinergica en blaas geeft een verhoogd risico van ongewenste effecten [zie Folia december Plaatsbepaling 2016]. − Zie 7.1. • Flavoxaat wordt niet meer aanbevolen bij de aanpak van urge-incon- Indicaties (synthese van de SKP) tinentie, en is uit de markt genomen − Urge-incontinentie door overactieve in november 2018. blaas. • Botulinetoxine (zie 10.8.)wordt voorgesteld bij bepaalde therapie- Contra-indicaties resistente gevallen van blaasdis- − Darifenacine, fesoterodine, oxybu- functie. tynine (ook transdermaal), propiverine, − Inspanningsincontinentie (syn. stress- solifenacine, tolterodine: deze van de incontinentie) anticholinergica (zie Inl.6.2.3.). • Bekkenbodemoefeningen zijn de − Mirabegron: ongecontroleerde ern- basis van de aanpak, medicatie heeft stige hypertensie. geen belangrijke rol. − Solifenacine: ernstige nierinsuffi- • Duloxetine (een antidepressivum, ciëntie. zie 10.3.2.2.) heeft een heel beperkte doeltreffendheid. De associatie van Ongewenste effecten duloxetine met bekkenbodemoefe- − Darifenacine, fesoterodine, oxybu- ningen biedt geen klinisch relevante tynine (ook transdermaal), propiverine, 260 UROGENITAAL STELSEL solifenacine, tolterodine: perifere en Fesoterodine centrale anticholinerge effecten (zie Inl.6.2.3.), zeker bij ouderen (risico van Dosering 4à8mgp.d. in 1 dosis cognitieve stoornissen). Met oraal oxybutynine bestaat er een groter risico TOVIAZ (Pfizer) van monddroogte dan met oxybu- fesoterodine, fumaraat tynine transdermaal of dan met de tabl. verl. afgifte 28x4mg R/bЉШ 50,16 € nieuwere anticholinergica. 84x4mg R/bЉШ 110,16 € − Oxybutynine transdermaal: ook huid- 28x8mg R/bЉШ 55,57 € reacties. 84x8mg R/bЉШ 122,26 € − Flavoxaat: abdominale pijn, duize- 100x8mg R/bЉШ 134,84 € ligheid. − Mirabegron: urineweginfecties, gastro-intestinale stoornissen, hoofd- Flavoxaat pijn, tachycardie, voorkamerfibrillatie; De specialiteit Urispast is niet meer zelden: ernstige arteriële hypertensie, op de markt sinds november 2018. hypertensieve crisis, cerebrovasculaire en cardiale events. Mirabegron Interacties Dosering 50 mg p.d. in 1 dosis − Anticholinergica: verhoogd risico van anticholinerge effecten bij associëren BETMIGA (Astellas) met andere geneesmiddelen met anti- mirabegron cholinerge eigenschappen (o.a. tabl. verl. afgifte antipsychotica, antidepressiva), en 30 x 25 mg R/ 54,72 € 90 x 25 mg R/ 130,00 € verminderd effect van gastroproki- 30 x 50 mg R/ 54,72 € netica. 90 x 50 mg R/ 130,00 € − Darifenacine is een substraat van CYP2D6 en CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). Oxybutynine − Fesoterodine, oxybutynine en solifenacine zijn substraten van CYP3A4 Dosering (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). - per os: 10 à 15 mg p.d. in2à3doses − - transdermaal: 1 transdermale pleister Mirabegron is een inhibitor van 2 x per week CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Tolterodine is een substraat van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). DITROPAN (Sanofi Belgium) oxybutynine, hydrochloride tabl. (deelb.) 30x5mg R/bЉcx Ш 8,25 € Bijzondere voorzorgen 100x5mg R/bЉcx Ш 12,58 € − Anticholinergica: voorzichtigheid bij ouderen. KENTERA (Eurocept) − Mirabegron: voorzichtigheid bij oxybutynine patiënten met nier- of leverinsuffi- transderm. pleister 2 ciëntie; controle van de bloeddruk vóór 8 x 3,9 mg/24 u (36 mg/39 cm ) R/ 45,81 € de start van de behandeling, en regel- 24 x 3,9 mg/24 u (36 mg/39 cm2) matige controle tijdens de behan- R/ 98,05 € deling worden aanbevolen [zie Folia januari 2016]. OXYBUTYNINE EG (Eurogenerics) oxybutynine, hydrochloride tabl. (deelb.) 30x5mg R/bЉcx Ч 6,32 € Darifenacine 100x5mg R/bЉcx Ч 8,80 € Dosering 7,5 à 15 mg p.d. in 1 dosis Propiverine

EMSELEX (Merus Labs Luxco) Dosering 15 à 30 mg p.d. in1à2doses (in 1 dosis voor gereguleerde afgifte) darifenacine (hydrobromide) tabl. verl. afgifte 28 x 7,5 mg R/ 26,85 € MICTONET (Takeda) 98 x 7,5 mg R/bЉШ 69,60 € 28 x 15 mg R/ 44,03 € propiverine, hydrochloride 98x15mg R/bЉШ 131,62 € omh. tabl. 56x5mg R/ 25,90 € 168x5mg R/ 57,29 € UROGENITAAL STELSEL 261

MICTONORM (Takeda) − Gebruik samen met een MAO-inhi- propiverine, hydrochloride bitor. omh. tabl. − Ernstige nierinsufficiëntie. 56 x 15 mg R/ 25,90 € − 168 x 15 mg R/ 57,29 € Leverinsufficiëntie. harde caps. geregul. afgifte Uno 28 x 30 mg R/ 25,90 € 84 x 30 mg R/ 57,29 € Ongewenste effecten − De ongewenste effecten gezien met Solifenacine antidepressiva (zie 10.3.), vooral misselijkheid, obstipatie, monddroogte, sla- Dosering 5 à 10 mg p.d. in 1 dosis perigheid, suïcidaliteit [Folia juli 2006], hoofdpijn, bloedingen; dervings- VESICARE (Astellas) verschijnselen (bv. beven, vertigo, solifenacine, succinaat filmomh. tabl. nausea, diarree) bij plots stoppen van 30x5mg R/ 54,72 € de behandeling. 90x5mg R/bЉШ 115,25 € 200x5mg R/ 201,00 € 30 x 10 mg R/ 80,00 € 90x10mg R/bЉШ 153,20 € Zwangerschap en borstvoeding − Duloxetine is, zoals de andere Tolterodine antidepressiva, af te raden tijdens de zwangerschap (zie 10.3.). Dosering 4 mg p.d. (2 mg p.d. in geval van lever- of nierinsufficiëntie) in 2 doses (in 1 dosis voor verlengde afgifte) Interacties − Serotoninesyndroom bij associëren DETRUSITOL (Pfizer) met andere stoffen met serotoninerge tolterodine, tartraat werking (zie Inl.6.2.4.). filmomh. tabl. 56x2mg R/ 47,45 € − Duloxetine is een substraat van harde caps. verl. afgifte Retard CYP1A2 en CYP2D6 en inhibitor van 84x4mg R/bЉШ 41,47 € CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). TOLTERODINE TEVA (Teva) tolterodine, tartraat harde caps. verl. afgifte Retard 28x4mg R/bЉЧ 21,03 € Duloxetine 84x4mg R/bЉЧ 29,92 € Dosering 80 mg p.d. in 2 doses TOLTERODIN SANDOZ (Sandoz) YENTREVE (Eli Lilly) tolterodine, tartraat harde caps. verl. afgifte duloxetine (hydrochloride) 28x4mg R/bЉЧ 20,94 € harde maagsapresist. caps. 84x4mg R/bЉШ 41,47 € 56 x 20 mg R/ 57,69 € 56 x 40 mg R/ 57,69 € UROLINA (Mithra) tolterodine, tartraat harde caps. verl. afgifte 28x4mg R/ 17,25 € 84x4mg R/bЉЧ 25,38 € 7.1.3. Middelen bij blaasatonie Bethanechol, een parasympathicomi- 7.1.2. Middelen bij inspannings- meticum, is een quaternair ammonium- incontinentie derivaat van acetylcholine. Duloxetine is een noradrenaline- en serotonine-heropnameremmer, die ook Plaatsbepaling gebruikt wordt als antidepressivum − Zie 7.1. (zie 10.3.2.2.).

Plaatsbepaling Contra-indicaties − Zie 7.1. − Urogenitale of gastro-intestinale obstructie, astma. Indicaties (synthese van de SKP) − Inspanningsincontinentie bij de vrouw (bij onvoldoende effect van niet-medi- Ongewenste effecten camenteuze maatregelen). − Cholinerge stimulatie (nausea, braken, zweten, speekselvloed, onwil- Contra-indicaties lekeurige mictie of defecatie, broncho- − Niet-gecontroleerde hypertensie. spasme, bradycardie, hypotensie). 262 UROGENITAAL STELSEL

Bethanechol (zie 7.3.1.), werd een bescheiden effect gevonden op de symptomen van Dosering tot 50 mg p.d. in3à4doses benigne prostaathypertrofie, maar de klinische relevantie ervan is ondui- MYOCHOLINE-GLENWOOD (BePharBel) delijk. Het kan overwogen worden bij bethanechol, chloride patiënten met concomitante klachten tabl. (deelb.) 50 x 10 mg R/ 16,76 € van erectiele disfunctie. − Serenoa repens-extract: het gaat om verschillende extracten van de vruchten 7.2. BENIGNE PROSTAATHYPER- van Serenoa repens (syn. Sabal ser- TROFIE rulata of zaagpalm). Serenoa repens gaf in enkele studies een resultaat Plaatsbepaling vergelijkbaar met finasteride en α − Zie Transparantiefiche «Aanpak van 1-blokkers. In recente studies, die zijn benigne prostaathypertrofie». uitgevoerd met een extract dat in − Gezien het wisselende patroon van België niet beschikbaar is, vond men de klachten kan bij symptomen van geen superioriteit ten opzichte van benigne prostaathypertrofie een placebo. afwachtende houding worden aange- − Invasieve behandeling, waaronder nomen. Het geven van algemene chirurgie, is bij ernstige symptomen of adviezen en uitleggen dat het effect complicaties de beste aanpak. van de geneesmiddelen louter symptomatisch is, blijkt bij veel patiënten voldoende. Eventueel kan de «Interna- 7.2.1. Alfa1-blokkers tional Prostate Symptom Score» (IPSS- score) gebruikt worden als hulpmiddel Alfa1-blokkers hebben een relaxerend bij de therapeutische besluitvorming. effect op de gladde spiercellen ter −α hoogte van de prostatische urethra en 1-blokkers zijn bij matig ernstige symptomen van prostaathypertrofie de blaashals, maar ook ter hoogte van dikwijls een eerste keuze. Ze geven de bloedvaten. een beperkte winst op scores en uro- dynamische parameters; de winst Plaatsbepaling treedt op binnen de maand. De ver- − α Zie 7.2. schillende 1-blokkers hebben waar- − Alfuzosine, silodosine en tamsulosine schijnlijk eenzelfde doeltreffendheid; zijn enkel geregistreerd voor gebruik ze beïnvloeden het prostaatvolume niet. − α bij benigne prostaathypertrofie. Tera- 5 -reductase-inhibitoren hebben een zosine is ook geregistreerd voor beperkt en traag optredend effect op gebruik bij hypertensie. Prazosine de symptomen. Het duurt 6 maanden wordt uitsluitend gebruikt bij hyper- vooraleer hun effect kan geëvalueerd tensie, en wordt vermeld in 1.1.1. worden. Ze kunnen bij patiënten met een sterk vergrote prostaat (> 30 ml) het risico van urinaire retentie vermin- Indicaties (synthese van de SKP) deren. Na het stoppen van de behan- − Benigne prostaathypertrofie. deling neemt het prostaatvolume weer toe. −α α 1-blokker + 5 -reductase-inhibitor: Contra-indicaties een dergelijke associatie biedt bij een − Antecedenten van orthostatische sterk vergrote prostaat t.o.v. placebo hypotensie of van syncope. een statistisch significante winst op de urinaire klachten. Er werd echter geen superioriteit bewezen ten opzichte van Ongewenste effecten α − alleen een 1-blokker. Er zijn met de Orthostatische hypotensie en duize- combinatie wel minder acute retentie ligheid, vooral bij ouderen en bij asso- en nood aan heelkunde. ciatie met andere antihypertensiva. − Solifenacine (een anticholinergicum, − Moeheid en sedatie, hoofdpijn. zie 7.1.1.) + tamsulosine: deze asso- − Ejaculatiestoornissen (retrograde ciatie heeft geen meerwaarde ten ejaculatie, vooral met silodosine, of opzichte van monotherapie met een afwezige ejaculatie). α − 1-blokker; de ongewenste effecten Floppy Iris Syndrome tijdens opera- zijn deze van de beide bestanddelen, tieve behandeling van cataract (vooral en een dergelijke vaste associatie laat met tamsulosine) [zie Folia januari geen dosisaanpassing toe. 2007 en Folia maart 2010]. − Tadalafil: met laaggedoseerd tadalafil − Tamsulosine: ook allergische reacties (5 mg p.d.), een middel dat ook (jeuk, rash, zelden angioneurotisch gebruikt wordt bij erectiestoornissen oedeem). UROGENITAAL STELSEL 263

Interacties OMIC (PI-Pharma) − Meer uitgesproken orthostatische tamsulosine, hydrochloride tabl. verl. afgifte Ocas hypotensie bij associëren met andere 90 x 0,4 mg R/ 90,88 € antihypertensiva, nitraten, molsidomine (parallelinvoer) en fosfodiësterase type 5-inhibitoren. − Silodosine is een substraat van P-gp RANOMAX (Apotex) (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). tamsulosine, hydrochloride harde caps. verl. afgifte 30 x 0,4 mg R/ 18,00 € 100 x 0,4 mg R/ 30,99 € Bijzondere voorzorgen 200 x 0,4 mg R/ 48,00 € − Waarschuwen voor mogelijke orthostatische hypotensie bij de start van TAMSULOSINE EG (Eurogenerics) de behandeling; de dosis langzaam tamsulosine, hydrochloride verhogen. tabl. verl. afgifte 90 x 0,4 mg R/ 38,40 € 200 x 0,4 mg R/ 55,00 € harde caps. geregul. afgifte 30 x 0,4 mg R/ 19,50 € 90 x 0,4 mg R/ 38,40 € Alfuzosine 200 x 0,4 mg R/ 55,00 € Dosering benigne prostaathypertrofie: TAMSULOSINE EG (PI-Pharma) 10 mg p.d. in1à2doses tamsulosine, hydrochloride harde caps. geregul. afgifte 90 x 0,4 mg R/ 38,40 € (parallelinvoer) ALFUZOSINE SANDOZ (Sandoz) alfuzosine, hydrochloride TAMSULOSINE HCL YAMANOUCHI (Astellas) tabl. verl. afgifte 60x5mg R/ 27,18 € tamsulosine, hydrochloride 30 x 10 mg R/ 18,50 € harde caps. geregul. afgifte 60 x 10 mg R/ 37,38 € 30 x 0,4 mg R/ 23,00 € 90 x 0,4 mg R/ 49,50 € 200 x 0,4 mg R/ 83,75 € XATRAL (Sanofi Belgium) TAMSULOSINE HCL YAMANOUCHI (PI-Pharma) alfuzosine, hydrochloride tabl. verl. afgifte Retard tamsulosine, hydrochloride 56x5mg R/ 35,89 € harde caps. geregul. afgifte tabl. verl. afgifte Uno 90 x 0,4 mg R/ 49,50 € 30 x 10 mg R/ 37,73 € (parallelinvoer)

TAMSULOSINE MYLAN (Mylan) tamsulosine, hydrochloride Silodosine harde caps. geregul. afgifte 30 x 0,4 mg R/ 20,20 € Dosering 90 x 0,4 mg R/ 27,98 € benigne prostaathypertrofie: 200 x 0,4 mg R/ 54,95 € 4à8mgp.d. in 1 dosis TAMSULOSINE SANDOZ (Sandoz) tamsulosine, hydrochloride SILODYX (Zambon) tabl. verl. afgifte silodosine 30 x 0,4 mg R/ 18,27 € harde caps. 90 x 0,4 mg R/ 30,00 € 30x4mg R/ 26,10 € 200 x 0,4 mg R/ 54,98 € 30x8mg R/ 26,10 € harde caps. geregul. afgifte 90x8mg R/ 48,36 € 30 x 0,4 mg R/ 18,27 € 90 x 0,4 mg R/ 30,00 € 200 x 0,4 mg R/ 54,98 €

Tamsulosine TAMSULOSINE TEVA (Teva) tamsulosine, hydrochloride Dosering harde caps. geregul. afgifte benigne prostaathypertrofie: 30 x 0,4 mg R/ 19,80 € 0,4 mg p.d. in 1 dosis 90 x 0,4 mg R/ 29,95 € 200 x 0,4 mg R/ 48,50 €

OMIC (Astellas) TAMSULOSINE TEVA (Impexeco) tamsulosine, hydrochloride tamsulosine, hydrochloride tabl. verl. afgifte Ocas harde caps. geregul. afgifte 30 x 0,4 mg R/ 40,45 € 30 x 0,4 mg R/ 19,80 € 90 x 0,4 mg R/ 90,88 € 90 x 0,4 mg R/ 29,95 € 200 x 0,4 mg R/ 149,50 € 200 x 0,4 mg R/ 48,50 € (parallelinvoer) 264 UROGENITAAL STELSEL

Terazosine Contra-indicaties − Zwangerschap. Dosering benigne prostaathypertrofie 1 mg p.d., geleidelijk verhogen tot 5 Ongewenste effecten à 10 mg p.d., in 1 dosis − Anti-androgene effecten: erectie- hypertensie 1à2mgp.d. in 1 dosis stoornissen, verminderde libido, ejaculatiestoornissen, gynaecomastie, pijn ter hoogte van de testes. HYTRIN (Amdipharm) − terazosine (hydrochloride) Gewichtstoename; rash. tabl. − Depressie (zelden) [zie Folia juli 10x1mg R/bЉ Ш 6,49 € 2017]. 28x2mg R/bЉ Ш 11,82 € − Daling van het prostaatspecifiek 28x5mg R/bЉ Ш 18,61 € 28x10mg R/bЉ Ш 24,72 € antigeen (PSA), met implicaties voor testen voor prostaatcarcinoom. TERAZOSABB (Amdipharm) − Vermoeden van verhoogd risico van terazosine (hydrochloride) borstkanker bij mannen [zie Folia tabl. november 2010]. 10x1mg R/bЉЧ 5,61 € − 28x2mg R/bЉЧ 8,47 € Het vermoeden van een verhoogd 84x2mg R/bЉЧ 17,53 € risico van hooggradige prostaattu- 28x5mg R/bЉЧ 13,60 € moren werd niet bevestigd in recent 84x5mg R/bЉЧ 32,41 € 28x10mg R/bЉЧ 20,03 € onderzoek. Evenmin werd een 84x10mg R/bЉЧ 45,64 € beschermend effect tegen prostaatkanker gevonden bij familiaal belaste TERAZOSABB (PI-Pharma) patiënten. terazosine (hydrochloride) tabl. 84x5mg R/bЉЧ 32,41 € Zwangerschap en borstvoeding 84x10mg R/bЉЧ 45,64 € − Finasteride en dutasteride zijn (parallelinvoer) teratogeen. Men raadt daarom aan TERAZOSINE EG (Eurogenerics) dat mannen die deze producten innemen, een condoom gebruiken in terazosine (hydrochloride) tabl. (deelb.) geval van seksuele betrekkingen met 28x2mg R/bЉЧ 8,58 € een zwangere vrouw of een vrouw die 98x2mg R/bЉЧ 18,69 € kan zwanger worden. Zwangere tabl. 28x5mg R/bЉЧ 13,88 € vrouwen mogen geen geneesmid- 98x5mg R/bЉЧ 32,87 € delen op basis van finasteride of dutas- 28x10mg R/bЉЧ 20,50 € teride manipuleren. 98x10mg R/bЉЧ 45,89 €

TERAZOSINE SANDOZ (Sandoz) Interacties terazosine (hydrochloride) − Dutasteride is een substraat van tabl. (deelb.) CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). 98x2mg R/bЉЧ 18,68 € tabl. 56x5mg R/bЉЧ 23,03 € Bijzondere voorzorgen 98x5mg R/bЉЧ 32,86 € − Het is aanbevolen prostaatkanker uit te sluiten vooraleer een behandeling te 7.2.2. 5-alfa-reductase-inhibito- starten. ren

Finasteride en dutasteride vermin- Dutasteride deren het prostaatvolume door remming van de omzetting van testos- Dosering 0,5 mg p.d. in 1 dosis teron tot dihydrotestosteron. AVODART (GSK) Plaatsbepaling dutasteride − Zie 7.2. zachte caps. − Finasteride wordt in lage dosis ook 30 x 0,5 mg R/ 44,83 € soms gebruikt bij alopecia androge- AVODART (Impexeco) netica. Het effect is tijdelijk en beperkt, dutasteride en er is weinig geweten over de veilig- zachte caps. heid op lange termijn [zie Folia juli 30 x 0,5 mg R/ 44,83 € 2017]. Deze indicatie wordt niet (parallelinvoer) vermeld in de SKP. AVODART (PI-Pharma) Indicaties (synthese van de SKP) dutasteride zachte caps. − Benigne prostaathypertrofie met pro- 30 x 0,5 mg R/ 44,83 € staatvolume > 30 ml. (parallelinvoer) UROGENITAAL STELSEL 265

DUTASTERIDE KRKA (KRKA) 7.2.4. Middelen op basis van dutasteride planten zachte caps. 30 x 0,5 mg R/ 27,00 € Plaatsbepaling − DUTASTERIDE SANDOZ (Sandoz) Zie 7.2. dutasteride zachte caps. Bijzondere voorzorgen 30 x 0,5 mg R/ 29,00 € − Wegens mogelijke gastro-intestinale 90 x 0,5 mg R/ 58,00 € ongewenste effecten is inname tijdens PROSTATEX (Apotex) de maaltijd aanbevolen. dutasteride zachte caps. Serenoa repens 30 x 0,5 mg R/ 26,50 € 100 x 0,5 mg R/ 64,00 € Dosering 320 mg p.d. in 1 dosis

A.VOGEL PROSTAFORCE (Biohorma) Finasteride Serenoa repens (extract) zachte caps. Dosering 5 mg p.d. in 1 dosis 30 x 320 mg 14,95 €

FINASTERIDE EG (Eurogenerics) PROSTASERENE (Therabel) finasteride Serenoa repens (extract) filmomh. tabl. zachte caps. 30x5mg R/ 28,54 € 30 x 320 mg 18,30 € 60x5mg R/ 39,60 € 100x5mg R/ 59,30 € PROSTA URGENIN (Meda Pharma) FINASTERIDE MYLAN (Mylan) Serenoa repens (extract) zachte caps. finasteride 30 x 320 mg 17,77 € filmomh. tabl. 28x5mg R/ 18,00 € 112x5mg R/ 45,00 € 7.3. ERECTIESTOORNISSEN FINASTERIDE SANDOZ (Sandoz) Plaatsbepaling finasteride − filmomh. tabl. Rookstop, gewichtsverlies bij obesi- 30x5mg R/ 28,51 € tas, beperking van het alcoholgebruik 60x5mg R/ 39,58 € en lichaamsbeweging hebben een 100x5mg R/ 59,28 € positief effect op erectiestoornissen. − FINASTERIDE TEVA (Teva) In geval van erectiestoornissen van voornamelijk psychogene oorsprong finasteride filmomh. tabl. hebben uitleg en counseling en zo 30x5mg R/ 25,00 € nodig doorverwijzing de voorkeur; 100x5mg R/ 54,30 € medicatie is alleen aangewezen als kortdurende ondersteuning. PROSCAR (MSD) − Bij erectiestoornissen van voorna- finasteride filmomh. tabl. melijk somatische oorsprong, zal voor- 28x5mg R/ 38,08 € schrijven van een fosfodiësterase type 5-inhibitor overwogen worden. − Intracaverneuze injecties en lokale 7.2.3. Combinatiepreparaten toediening ter hoogte van de top van de penis van alprostadil moeten voorbehouden worden voor specifieke uro- Plaatsbepaling logische problemen. − Zie 7.2. − Yohimbine wordt sinds lange tijd zonder argumenten gebruikt bij erectie- COMBODART (GSK) stoornissen. dutasteride 0,5 mg tamsulosine, hydrochloride 0,4 mg 7.3.1. Fosfodiësterase type 5- harde caps. geregul. afgifte inhibitoren 30 R/ 44,83 € 90 R/ 93,31 € Avanafil, sildenafil, tadalafil en vardenafil Dosering 1 caps. p.d. leiden bij seksuele stimulatie tot erectie. VESOMNI (Astellas) Plaatsbepaling solifenacine, succinaat 6 mg − tamsulosine, hydrochloride 0,4 mg Zie 7.3. tabl. geregul. afgifte 30 R/ 54,72 € Indicaties (synthese van de SKP) 90 R/ 117,05 € − Erectiestoornissen van diverse oor- Dosering 1 tabl. p.d. sprong. 266 UROGENITAAL STELSEL

− Tadalafil 5 mg: ook benigne prostaat- Avanafil hypertrofie (zie 7.2.). − Sildenafil en tadalafil: ook arteriële Dosering 50 à 200 mg (max. 1 x p.d.) pulmonale hypertensie (zie 1.13.).

SPEDRA (Menarini) Contra-indicaties avanafil tabl. − Gebruik samen met nitraten, mol- 4 x 50 mg R/ 21,21 € sidomine, α -blokkers of riociguat 12 x 50 mg R/ 43,78 € 1 4 x 100 mg R/ 27,16 € (risico van ernstige hypotensie). 12 x 100 mg R/ 54,97 € − Hypotensie (< 90 mmHg systolisch), 4 x 200 mg R/ 35,64 € instabiele angor, recent cerebrovas- 12 x 200 mg R/ 77,36 € culair accident of myocardinfarct. − Ischemische optische neuropathie. − Sikkelcelanemie. − Leverinsufficiëntie. Sildenafil − Avanafil: ook ernstige nierinsuffi- Dosering 25 à 100 mg (max. 1 x p.d.) ciëntie.

SILDENAFIL APOTEX (Apotex) Ongewenste effecten sildenafil (citraat) − Hoofdpijn, warmte-opwellingen, filmomh. tabl. 4 x 25 mg R/ 6,99 € dyspepsie, nausea. 4 x 50 mg R/ 11,80 € − Hypotensie, duizeligheid; zelden 12 x 50 mg R/ 13,80 € cerebrovasculair accident/TIA en myo- 24 x 50 mg R/ 26,50 € 4 x 100 mg R/ 14,50 € cardinfarct. 12 x 100 mg R/ 27,00 € − Tijdelijke visusstoornissen; gevallen 24 x 100 mg R/ 48,00 € van ischemische optische neuropathie kauwtabl. zijn gerapporteerd [zie Folia november 4 x 100 mg R/ 14,50 € 12 x 100 mg R/ 27,00 € 2006]. 24 x 100 mg R/ 48,00 € − Priapisme (vooral bij anatomische afwijkingen van de penis of bij sikkelcelanemie). SILDENAFIL EG (Eurogenerics) − Verergering van slaapapneu. sildenafil (citraat) filmomh. tabl. 4 x 25 mg R/ 12,41 € 4 x 50 mg R/ 12,89 € Interacties 12 x 50 mg R/ 14,99 € − Ernstige hypotensie bij associëren 24 x 50 mg R/ 27,40 € 4 x 100 mg R/ 15,39 € met antihypertensiva, nitraten, mol- 12 x 100 mg R/ 29,99 € α sidomine, 1-blokkers of riociguat 24 x 100 mg R/ 54,90 € (zie ook rubriek «Contra-indicaties»); ook bij associëren van alcohol. − Fosfodiësterase type 5-inhibitoren SILDENAFIL MYLAN (Mylan) zijn substraten van CYP3A4 (zie Tabel sildenafil (citraat) Ic. in Inl.6.3.). filmomh. tabl. 4 x 25 mg R/ 7,00 € 4 x 50 mg R/ 13,00 € 12 x 50 mg R/ 13,98 € 24 x 50 mg R/ 27,40 € Bijzondere voorzorgen 36 x 50 mg R/ 36,87 € − De veiligheid van deze geneesmid- 48 x 50 mg R/ 42,21 € 4 x 100 mg R/ 15,00 € delen bij ernstig leverlijden, hypotensie, 12 x 100 mg R/ 27,98 € recent cardiovasculair of cerebrovas- 24 x 100 mg R/ 54,51 € culair accident, of erfelijke degeneratieve stoornissen van de retina staat niet vast. SILDENAFIL SANDOZ (Sandoz) sildenafil (citraat) tabl. (deelb.) Dosering 4 x 25 mg R/ 11,99 € tabl. (deelb. in 4) − Deze middelen dienen 30 minuten à 4 x 50 mg R/ 12,88 € 1 uur voor de seksuele betrekkingen 12 x 50 mg R/ 14,98 € 24 x 50 mg R/ 29,96 € te worden ingenomen. Het effect van 4 x 100 mg R/ 15,38 € avanafil, sildenafil en vardenafil houdt 12 x 100 mg R/ 29,98 € enkele uren aan; tadalafil werkt meer 24 x 100 mg R/ 59,96 € dan 24 uur door zijn langere halfwaardetijd. UROGENITAAL STELSEL 267

SILDENAFIL TEVA (Teva) TADALAFIL EG (Eurogenerics) sildenafil (citraat) tadalafil filmomh. tabl. filmomh. tabl. 4 x 25 mg R/ 10,90 € 28x5mg R/ 36,98 € 4 x 50 mg R/ 12,60 € 98x5mg R/ 101,84 € 12 x 50 mg R/ 14,75 € 12 x 10 mg R/ 40,82 € 24 x 50 mg R/ 27,25 € 12 x 20 mg R/ 40,82 € 4 x 100 mg R/ 14,90 € 24 x 20 mg R/ 81,64 € 12 x 100 mg R/ 29,50 € (Tadalafil EG 5 mg heeft de indicatie erectiestoor- 24 x 100 mg R/ 54,50 € nissen en benigne prostaathypertrofie in de SKP) kauwtabl. 4 x 25 mg R/ 6,90 € 24 x 50 mg R/ 26,90 € 4 x 100 mg R/ 14,70 € TADALAFIL KRKA (KRKA) 12 x 100 mg R/ 27,50 € tadalafil 24 x 100 mg R/ 49,40 € filmomh. tabl. (deelb.) 4 x 20 mg R/ 13,25 € 8 x 20 mg R/ 26,05 € SILDENON (Mithra) 12 x 20 mg R/ 35,84 € sildenafil (citraat) 28 x 20 mg R/ 81,64 € filmomh. tabl. 4 x 50 mg R/ 6,42 € 4 x 100 mg R/ 7,67 € TADALAFIL LILLY (Eli Lilly) 12 x 100 mg R/ 14,99 € tadalafil filmomh. tabl. VERVENTI (Pfizer) 28x5mg R/ 37,10 € 84x5mg R/ 88,31 € sildenafil (citraat) 4 x 10 mg R/ 24,53 € filmomh. tabl. 4 x 20 mg R/ 24,53 € 12 x 50 mg R/ 54,00 € 8 x 20 mg R/ 37,42 € 4 x 100 mg R/ 19,80 € 12 x 20 mg R/ 51,03 € 12 x 100 mg R/ 54,00 € (Tadalafil Lilly 5 mg heeft de indicatie erectie- 24 x 100 mg R/ 88,80 € stoornissen en benigne prostaathypertrofie in de SKP) VIAGRA (Pfizer) sildenafil (citraat) TADALAFIL MYLAN (Mylan) filmomh. tabl. 4 x 25 mg R/ 38,30 € tadalafil 4 x 50 mg R/ 44,71 € filmomh. tabl. 12 x 50 mg R/ 113,74 € 28x5mg R/ 37,00 € 4 x 100 mg R/ 49,37 € 98x5mg R/ 101,86 € 12 x 100 mg R/ 127,73 € 4 x 20 mg R/ 13,61 € 12 x 20 mg R/ 40,82 € 24 x 20 mg R/ 81,64 € VIZARSIN (KRKA) (Tadalafil Mylan 5 mg heeft de indicatie erectie- sildenafil (citraat) stoornissen en benigne prostaathypertrofie in de SKP) filmomh. tabl. 4 x 25 mg R/ 6,90 € 4 x 50 mg R/ 11,80 € 12 x 50 mg R/ 13,80 € TADALAFIL SANDOZ (Sandoz) 4 x 100 mg R/ 14,50 € 12 x 100 mg R/ 27,00 € tadalafil orodisp. tabl. filmomh. tabl. 4 x 50 mg R/ 13,00 € 28 x 2,5 mg R/ 22,34 € 12 x 50 mg R/ 14,99 € 28x5mg R/ 37,00 € 24 x 50 mg R/ 28,11 € 84x5mg R/ 87,31 € 4 x 100 mg R/ 15,39 € 4 x 10 mg R/ 23,20 € 12 x 100 mg R/ 29,99 € filmomh. tabl. (deelb.) 24 x 100 mg R/ 49,42 € 4 x 20 mg R/ 24,20 € 12 x 20 mg R/ 44,90 € 24 x 20 mg R/ 85,72 € (Tadalafil Sandoz 5 mg heeft de indicatie erectiestoornissen en benigne prostaathypertrofie in de Tadalafil SKP; Tadalafil Sandoz 20 mg heeft de indicatie erectiestoornissen en pulmonale hypertensie in Dosering de SKP) erectiestoornissen: 10 à 20 mg (max. 1 x p.d.) benigne prostaathypertrofie: 5 mg p.d. TADALAFIL TEVA (Teva) tadalafil filmomh. tabl. CIALIS (Eli Lilly) 28 x 2,5 mg R/ 22,35 € tadalafil 28x5mg R/ 37,10 € filmomh. tabl. 84x5mg R/ 88,31 € 28x5mg R/ 99,59 € filmomh. tabl. (deelb.) 84x5mg R/ 237,07 € 4 x 20 mg R/ 21,58 € 4 x 10 mg R/ 57,95 € 8 x 20 mg R/ 37,60 € 4 x 20 mg R/ 57,95 € 12 x 20 mg R/ 44,90 € 8 x 20 mg R/ 100,93 € 24 x 20 mg R/ 85,72 € 12 x 20 mg R/ 146,29 € (Tadalafil Teva 5 mg heeft de indicatie erectie- (Cialis 5 mg heeft de indicatie erectiestoornissen stoornissen en benigne prostaathypertrofie in de en benigne prostaathypertrofie in de SKP) SKP) 268 UROGENITAAL STELSEL

Vardenafil Indicaties (synthese van de SKP) − Dosering 5 à 20 mg (max. 1 x p.d.) Erectiedisfunctie: intracaverneuze injectie of lokale toepassing ter hoogte LEVITRA (Bayer) van de top van de penis (meatus). vardenafil (hydrochloride) filmomh. tabl. Contra-indicaties 4x5mg R/ 12,03 € − Risico van verlengde erectie (bv. bij 12 x 10 mg R/ 61,37 € 4 x 20 mg R/ 48,11 € sikkelcelanemie, multipel myeloom, 12 x 20 mg R/ 122,74 € leukemie), penismisvorming, hypotensie, hartinfarct, syncope, risico van VARDENAFIL KRKA (KRKA) trombose, uretritis, balanitis. vardenafil (hydrochloride) filmomh. tabl. (deelb.) Ongewenste effecten 4 x 10 mg R/ 18,86 € 12 x 10 mg R/ 40,91 € − Intracaverneuze toediening: lokale 4 x 20 mg R/ 21,45 € pijn en priapisme. 12 x 20 mg R/ 55,63 € − Lokale toepassing: branderig gevoel, VIVANZA (Bayer) tintelingen en priapisme. vardenafil (hydrochloride) CAVERJECT (Pfizer) filmomh. tabl. 12x5mg R/ 36,09 € alprostadil 4 x 10 mg R/ 24,06 € inj. oploss. (pdr. + solv.) i.cavern. 12 x 10 mg R/ 61,37 € [flac. + voorgev. spuit] 4 x 20 mg R/ 33,68 € 5x10μg+1mlsolv. R/ 63,47 € 12 x 20 mg R/ 85,92 € 1x20μg+1mlsolv. R/ 25,71 € 5x20μg+1mlsolv. R/ 81,63 €

VYTAROS (Ferring) 7.3.2. Yohimbine alprostadil urethr. crème (unidose) [3 mg/1 g] Plaatsbepaling 4 x 300 μg/100 mg R/ 52,00 € − Zie 7.3. 7.4. DIVERSE MIDDELEN BIJ Contra-indicaties UROGENITALE PROBLEMEN − Leverinsufficiëntie. Plaatsbepaling − Ernstige nierinsufficiëntie. − Arctostaphylos uva-ursi (beredruif) wordt zonder veel wetenschappelijke Ongewenste effecten argumenten voorgesteld voor de − Bloeddrukstijging. behandeling van niet-gecompliceerde − Neurologische ongewenste effecten cystitis bij de vrouw. en tachycardie bij hoge doses. − Citraatzouten kunnen door alkalinisatie van de urine, uraat- en cysti- YOCORAL (Infarama) nestenen oplossen of voorkomen. Ze yohimbine, hydrochloride zijn ook nuttig bij de preventie van de tabl. vorming van recidiverende calciumoxa- 50x5mg R/ 25,52 € laatstenen, zeker bij patiënten met 100x5mg R/ 34,79 € − hypocitraturie. Dosering (af te raden geneesmiddel) − Dapoxetine is een selectieve serotonine-heropnameremmer (SSRI) met premature ejaculatie als indicatie in de 7.3.3. Alprostadil SKP [zie Folia januari 2019]. Paroxetine wordt ook gebruikt in deze indicatie, Alprostadil (prostaglandine E1) heeft maar deze indicatie wordt niet vermeld vasodilaterende eigenschappen. De in de SKP van het product. De risico- hieronder vermelde specialiteit is batenverhouding in deze indicatie is bedoeld voor intracaverneuze toedie- voor deze beide moleculen ondui- ning. delijk. − Een specialiteit op basis van alpro- Echinacea purpura extract in combi- stadil voor intraveneuze toediening natie met laaggedoseerd Serenoa (zie 1.14.) wordt gebruikt voor het repens extract wordt zonder argumen- openhouden van de ductus arterio- ten voorgesteld bij moeilijkheden bij sus bij neonati met bepaalde conge- het urineren wegens benigne prostaat- nitale hartafwijkingen. hypertrofie, en bij de vrouw bij cystalgie en blaasinstabiliteit. − Fenazopyridine wordt, zonder argu- Plaatsbepaling menten, voorgesteld voor verschil- − Zie 7.3. lende symptomen ter hoogte van de UROGENITAAL STELSEL 269 urinaire tractus; bij bewezen infectie of Bijzondere voorzorgen bij sterk vermoeden ervan, dient − Citraatzouten: let op bij patiënten op gekozen te worden voor een antibac- streng zoutarm dieet gezien het hoge terieel middel. gehalte aan natrium, en bij patiënten − Mercaptamine (cysteamine) wordt met nierinsufficiëntie gezien het hoge gebruikt voor de behandeling van gehalte aan kalium. nefropathische cystinose (een stape- − Tolvaptan: de leverfunctie contro- lingsziekte). leren vóór starten van de behandeling − Tolvaptan, een vasopressine-anta- en tijdens de behandeling. gonist ter hoogte van de nieren, wordt voorgesteld voor het vertragen van de CYSTAGON (Orphan Europe) progressie van cysten en nierinsuffi- mercaptamine (bitartraat) ciëntie bij autosomaal dominante poly- harde caps. cysteuze nierziekte bij volwassenen. 100x50mg R/a Ш 87,00 € 100 x 150 mg R/a Ш 209,19 € Contra-indicaties (weesgeneesmiddel) − Arctostaphylos uva-ursi: nierinsuffi- JINARC (Otsuka) ▼ , ciëntie. tolvaptan − Dapoxetine: ernstig hartlijden; ante- tabl. cedenten van syncope, van bipolaire 28 x 15 mg H.G. [1.484 €] stoornissen of van ernstige depressie; 28 x 30 mg H.G. [1.484 €] leverinsufficiëntie. inname I tolvaptan 45 mg − Fenazopyridine: nierinsufficiëntie, tabl. (28) ernstige hepatitis. inname II − Tolvaptan: leverinsufficiëntie, hypo- tolvaptan 15 mg tabl. (28) volemie, hypernatriëmie. 1 x (28+28) H.G. [1.484 €] − De associatie citroenzuur/citraat: inname I ernstige nierinsufficiëntie. tolvaptan 60 mg tabl. (28) Ongewenste effecten inname II tolvaptan 30 mg − Arctostaphylos uva-ursi: gastro-in- tabl. (28) testinale stoornissen, hepatotoxiciteit. 1 x (28+28) H.G. [1.484 €] − Dapoxetine: deze van de SSRI’s inname I (zie Inl.6.2.4. en 10.3.1.); daarenboven tolvaptan 90 mg tabl. (28) orthostatische hypotensie, syncope. inname II − Fenazopyridine: oranjeverkleuring van tolvaptan 30 mg de urine (wat het correct aflezen van tabl. (28) 1 x (28+28) H.G. [1.484 €] urinestrips bemoeilijkt), leverfunctie- (inname I : inname ’s morgens; inname II : tweede stoornissen, hemolytische anemie, inname 8u later) methemoglobinemie, nefrolithiasis en kristallurie. PRILIGY (Menarini) , − Tolvaptan: dorst, monddroogte, dapoxetine (hydrochloride) polyurie, pollakiurie, hypernatriëmie, filmomh. tabl. 3 x 30 mg R/ 26,89 € hepatotoxiciteit. 6 x 30 mg R/ 43,59 € 3 x 60 mg R/ 31,91 € Interacties 6 x 60 mg R/ 53,60 € − Dapoxetine is een SSRI: farmacodynamische interacties met MAO-inhibi- URALYT U (Meda Pharma) toren en met andere middelen met citroenzuur 740 mg/5 g citraat, kalium 2,3 g/5 g serotoninerge werking kunnen niet citraat, natrium 1,95 g/5 g uitgesloten worden (zie 10.3.1.). oploss. (gran.) − Dapoxetine niet combineren met 280 g 19,31 € alcohol of party drugs (risico van ernstige hypotensie); toename van sedatie UROCYSTIL (Tilman) bij associëren met andere geneesmid- Arctostaphylos uva-ursi delen met sederend effect of met (droog extract met 16 à 24% arbutine) filmomh. tabl. alcohol. 42 x 400 mg 14,45 € − Dapoxetine is een substraat van CYP2D6 en CYP3A4 (zie Tabel Ic. in UROPYRINE (Sterop) Inl.6.3.). − fenazopyridine, hydrochloride Tolvaptan is een substraat van omh. tabl. CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). 30 x 100 mg R/ 9,39 € 270 PIJN EN KOORTS

8. Pijn en koorts

8.1. Medicamenteuze koorts- en pijnbestrijding 8.2. Analgetica - antipyretica 8.3. Opioïden 8.4. Opioïdantagonisten De NSAID’s worden besproken in 9.1.

8.1. Medicamenteuze koorts- en pijnbestrijding

Plaatsbepaling − Koorts • Bij koorts tracht men eerst de oorzaak te achterhalen en te behandelen. • Koorts hoeft niet noodzakelijk behandeld te worden. Bij een kind met koorts is het belangrijk de ouders hierover te informeren. Antipyretica hebben geen effect op het optreden of het verloop van koortsstuipen [zie Folia september 2015 en Folia december 2018]. • Paracetamol oraal (zie 8.2.1.) is de eerste keuze voor de behandeling van koorts. • Ibuprofen (zie 9.1.) is even doeltreffend als paracetamol, maar het risico van ongewenste effecten is groter. Vooral bij kinderen met dehydratie zijn ernstige nierproblemen gerapporteerd. Ibuprofen wordt daarom afgeraden bij kinderen met dehydratie of met diarree, en bij kinderen met nierinsufficiëntie of die geneesmiddelen nemen met een effect op de nierfunctie [zie Folia mei 2018]. Indien ibuprofen gebruikt wordt bij een kind moet speciale aandacht worden besteed aan een goede hydratie. Ook bij varicella en zona zijn ibuprofen en andere NSAID’s te mijden wegens verhoogde incidentie van zeer ernstige huidcomplicaties (zie 9.1.). • Acetylsalicylzuur (zie 8.2.2.) is in de behandeling van koorts geen eerste keuze meer omwille van zijn ongewenste effecten. Het zou daarenboven het risico van optreden van het (zeer zeldzame) syndroom van Reye verhogen bij kinderen met virale infecties (influenza, varicella). Het gebruik van acetylsalicylzuur bij kinderen jonger dan 12 jaar wordt daarom afgeraden [zie Folia september 2003]. − Pijntype • Men onderscheidt arbitrair enerzijds ’acute pijn’ en anderzijds ’chronische pijn’, d.w.z. pijn die langer dan 3 maanden aanhoudt. • Klassiek maakt men onderscheid tussen nociceptieve pijn ten gevolge van een weefselletsel en neuropathische pijn ten gevolge van een letsel aan de perifere zenuwen. Voor chronische pijnen met nog onduidelijke etiologie wordt soms de term ’disfunctionele pijn’ of recent de term ’nociplastische pijn’ gebruikt. − Acute pijn • Bij acute pijn tracht men eerst de oorzaak te achterhalen en te behandelen, maar dit mag geen uitstel geven voor adequate pijnstilling. • Paracetamol (zie 8.2.1.) wordt bij acute pijn als eerste stap beschouwd, zeker indien er een mechanische oorsprong is. De juiste plaats van acetylsalicylzuur (zie 8.2.2.), NSAID’s (zie 9.1.), codeïne (zie 8.3.), tapentadol (zie 8.3.), tramadol (zie 8.3.) en tilidine (zie 8.3.) bij acute pijn is weinig onderbouwd en hun eventuele meerwaarde ten opzichte van paracetamol is onduidelijk. In principe zijn combinatiepreparaten (zie 8.2.5. en 8.3.2.) te vermijden. • Er bestaan weinig gecontroleerde studies over musculoskeletale en traumatische acute pijn. Indien de pijn niet te hevig is, lijkt paracetamol als veiligste mineur analgeticum een logische eerste keuze. • Voor niet-gecompliceerde acute lage rugpijn ligt de nadruk op niet-medicamenteuze behandeling: centraal staat hierbij de patiënt geruststellen en aanmoedigen tot bewegen. Paracetamol is soms onvoldoende werkzaam bij patiënten met acute lage rugpijn. Ook de plaats van NSAID’s en zeker van opioïden bij de behandeling van lage rugpijn is beperkt en/of slechts voor MEDICAMENTEUZE KOORTS- EN PIJNBESTRIJDING 271

korte behandelingsduur te verantwoorden, rekening houdend met hun ongewenste effecten [zie Folia februari 2018]. • In verband met acute jicht, zie 9.3. • Bij acute spanningshoofdpijn blijken paracetamol, acetylsalicylzuur en NSAID’s werkzaam, waarbij paracetamol omwille van een beter veiligheidsprofiel te verkiezen is. • In verband met migraine, zie 10.9. • De aanpak van acute viscerale pijn is niet goed onderbouwd, met uitzondering van NSAID’s bij nierkolieken en opioïden bij ernstige abdominale pijn zoals darmkolieken. Ook bij galblaaskolieken worden op basis van enkele studies NSAID’s aangeraden. Voor darmkolieken worden soms, zonder veel evidentie, spasmolytica gegeven (zie 3.2.). − Chronische pijn • Bij chronische pijn zijn precieze diagnosestelling, bio-psychosociale evaluatie en periodieke herevaluatie noodzakelijk. Medicamenteuze behandeling is slechts één aspect van de globale pijnbenadering en moet geïntegreerd worden in een multidisciplinaire aanpak. • Bij chronische pijn is gebruik van pijnstillers volgens een vast tijdsschema te verkiezen: men wacht niet tot de pijn opnieuw optreedt. Ook hier gebruikt men zo mogelijk eerst paracetamol, tot3à4x1gperdagbijdegezonde volwassene,2à3gbijzeer magere volwassenen (<50 kg), bij hoogbejaarde personen en bij alcoholisme, chronische ondervoeding, lever- of nierinsuffi- ciëntie [zie Folia april 2011 en Folia april 2015]. • In principe zijn combinatiepreparaten te vermijden wegens een grotere kans op ongewenste effecten en meer risico bij intoxicaties. Bij patiënten met te weinig effect van paracetamol kan associëren van codeïne aan paracetamol nuttig zijn, eventueel in een vaste associatie; de dosis codeïne dient hoog genoeg te zijn (voor een volwassene 30 mg codeïne of meer per dosis). • Of chronisch gebruik van analgetica aanleiding geeft tot nefropathie blijft controversieel. • Gebruik van krachtige opioïden (zie 8.3.) voor chronische pijn bij niet-oncologische patiënten is controversieel [zie Folia september 2016]. Een grondig bio-psychosociaal bilan, nauwkeurige medische opvolging en periodieke herevaluaties zijn hier noodzakelijk. Zeker bij patiënten met antecedenten van toxicomanie, psychische comorbiditeit of alcoholisme zal men zeer terughoudend zijn. • In verband met pijn bij artrose, zie 9.4. • Bij de behandeling van chronische lage rugpijn hebben NSAID’s en opioïden slechts een heel beperkte plaats, rekening houdend met hun ongewenste effecten en onvoldoende bewijs dat langdurig gebruik ervan de controle van chronische pijn en het functioneren op lange termijn verbetert [zie Folia februari 2018]. • Bij chronische neuropathische pijn worden ook bepaalde tricyclische antidepressiva, duloxetine (zie 10.3.) en anti-epileptica (carbamazepine, gabapentine en pregabaline, zie 10.7.) gebruikt [zie Transparantiefiche «Aanpak van neuropathische pijn»]. Gabapentine en pregabaline worden soms off-label gebruikt bij chronische lage rugpijn of radiculaire pijn; ze hebben een ongunstige risico- batenverhouding in deze indicaties [zie Folia februari 2018]. De plaats van tramadol en cannabisderivaten bij neuropathische pijn is onvoldoende aangetoond. • Chronisch gebruik van pijnstillers bij patiënten met frequente migraine of spanningshoofpijn kan leiden tot medicatie-afhankelijke hoofdpijn [zie 10.9.1., Transparantiefiche «Geneesmiddelen bij migraine» en Folia februari 2006]. Bij frequente migraineaanvallen is het nut van medicamenteuze profylaxe voor verschillende geneesmiddelen bewezen (zie 10.9.2.); bij frequente spanningshoofdpijn is er voor geen enkel geneesmiddel sterk bewijs van werkzaamheid [zie Folia november 2010], hoewel er voor amitriptyline en mirtazapine een aantal positieve studies zijn. • In magistrale bereiding worden acetylsalicylzuur, paracetamol, codeïne, codeïnefosfaat en coffeïne, onderling geassocieerd of afzonderlijk voorgeschreven, vergoed voor behandeling van chronische pijn, mits toelating van de adviserend arts van de verzekeringsinstelling. Eenzelfde terugbetalings- regeling mits toelating geldt ook voor sommige specialiteiten op basis van paracetamol (symbool Љ bij de verpakking). Ten slotte kunnen voor sommige specialiteiten op basis van paracetamol (of op basis van de associatie paracetamol + codeïne) patiënten met chronische pijn een bijzondere tussenkomst 272 PIJN EN KOORTS

bekomen in de kostprijs, na toelating van de adviserend arts [zie Folia oktober 2012]: het gaat enkel om bepaalde verpakkingen van vaste vormen voor oraal gebruik (zie «Chr» bij deze verpakkingen). − Pijnbestrijding bij palliatieve zorg • In het kader van de palliatieve zorg is adequate pijnstilling cruciaal, maar slechts één facet van de symptoomcontrole. • De pijnladder van de Wereldgezondheidsorganisatie voorziet een aantal stappen voor de pijnstilling in de palliatieve zorg. De onderbouwing van deze pijnladder is heel beperkt. - Eerste stap: een mineure pijnstiller zoals paracetamol, een NSAID of - steeds minder - acetylsalicylzuur. - Tweede stap: toevoegen van of overschakelen naar een weinig krachtig opioïd zoals codeïne of tramadol. - Derde stap: toevoegen van of overschakelen naar een krachtig opioïd oraal of transdermaal. - Vierde stap: parenterale toediening van een krachtig opioïd via subcutane pijnpomp, intraveneus, eventueel epiduraal of intrathecaal, met behoud van paracetamol of een NSAID. • Morfine - Drinkbare morfine-oplossing of -siroop, om de 4 uur te nemen, bestaat als specialiteit (zie 8.3.1.), en kan ook magistraal worden voorgeschreven, bv. als volgt: R/ Siroop met vijf milligram* morfinehydrochloride/5 ml TMF, DT x ml (* vijf milligram tot vijfentwintig milligram/5ml) of R/ Oplossing met twintig milligram morfinehydrochloride/ml TMF, DT x ml Afgeschermd van het licht kan deze siroop of oplossing zeker 1 maand bewaard worden. - Morfine als vast, oraal preparaat met normale afgifte kan om de 4 uur gegeven worden. - De dosis morfine wordt opgedreven in functie van de noden, trapsgewijs met 25% of meer. - Na het vinden van de dosis morfine die voldoende pijnstilling geeft, zal men meestal overschakelen naar een oraal morfinepreparaat met verlengde afgifte. • Indien orale toediening van morfine niet (meer) mogelijk is, kan morfine parenteraal worden gegeven, bv. in subcutaan infuus via pijnpomp, waarbij meestal gestart wordt met de helft van de orale dosis. Ook pleisters op basis van buprenorfine of van fentanyl kunnen gebruikt worden wanneer orale toediening niet (meer) mogelijk is. Ze hebben echter slechts een beperkte plaats wanneer snelle aanpassing van de dosis noodzakelijk is (zie 8.3.). • In verband met rescue medicatie bij doorbraakpijnen en in verband met opioïdrotatie, zie 8.3. • Bij chronisch gebruik van opioïden dient rekening gehouden te worden met de ongewenste effecten (zie 8.3.), en associëren van een laxativum is de regel; dikwijls is ook een anti-emeticum aangewezen. • Bij neuropathische pijn wordt dikwijls gebruik gemaakt van bepaalde anti-epileptica of antidepressiva (zie hoger); bij neuropathische pijn door tumorale compressie en oedeem gebruikt men corticosteroïden. • Bij botpijnen door metastasen worden NSAID’s gebruikt voor hun pijnstillend effect, alhoewel hun superioriteit ten opzichte van opioïden nooit duidelijk werd aangetoond. ANALGETICA - ANTIPYRETICA 273

8.2. Analgetica - Antipyretica

In dit hoofdstuk worden besproken: − paracetamol − acetylsalicylzuur − metamizol − nefopam − combinatiepreparaten. De NSAID’s worden besproken in 9.1.

8.2.1. PARACETAMOL catie met paracetamol vergt elk vermoeden van overdosering een Paracetamol heeft analgetische en dringende ziekenhuisopname. Bij antipyretische eigenschappen, maar volwassenen zijn problemen te ver- geen anti-inflammatoir effect. wachten vanaf een inname van 10 g. Bij bestaan van risicofactoren kan Plaatsbepaling reeds toxiciteit worden gezien vanaf − Zie 8.1. lagere hoeveelheden, zelfs bij chronisch − Omwille van zijn goede tolerantie en gebruik van de gebruikelijke maximale gunstig veiligheidsprofiel wordt parace- dagdosis (4 g) (zie rubriek «Bijzondere tamol beschouwd als de eerste keuze voorzorgen»). Bij kinderen kan hepato- bij de symptomatische aanpak van pijn toxiciteit optreden vanaf 150 mg/kg. en koorts, zeker bij kinderen, zwang- Indien uit meting van de plasmacon- eren en ouderen. centratie van paracetamol blijkt dat het − Gebruik van paracetamol laat, bv. bij gevaar op hepatotoxiciteit reëel is, artrosepijnen (zie 9.4.), dikwijls toe het wordt ter preventie zo vlug mogelijk chronisch gebruik van niet-steroïdale intraveneus acetylcysteïne gegeven anti-inflammatoire middelen te vermij- (zie Inl.7.1. en 20.1.1.6.). den. Doses van2à4gparacetamol − Er zijn geen argumenten voor een per dag in vast schema worden aange- causaal verband tussen het gebruik raden. Een aantal recente studies van paracetamol op jonge leeftijd en stellen het gebruik van paracetamol het risico van astma en wheezing, in als eerste keuze voor de behandeling tegenstelling tot wat gesuggereerd van artrosepijnen in vraag [zie Folia werd in observationeel onderzoek november 2016]. Een systematische [zie Folia april 2017]. verschuiving naar het gebruik van orale NSAID’s of opioïden lijkt echter zeer Zwangerschap en borstvoeding risicovol, zeker als het gaat om oudere − Paracetamol lijkt veilig tijdens de patiënten. zwangerschap en de periode van − Het associëren van codeïne met borstvoeding. paracetamol (zie 8.3.2.) zou chronisch gebruik en misbruik ervan in de hand Bijzondere voorzorgen werken. De associatie dient te worden − De drempel voor levertoxiciteit is voorbehouden voor een behandeling verlaagd bij volgende risicopatiënten: gedurende korte termijn bij acute pijn. kinderen, zeer magere volwassenen (<50 kg), hoogbejaarde personen en Indicaties (synthese van de SKP) patiënten met alcoholafhankelijkheid, − Nociceptieve (niet-neuropathische) chronisch ondervoede patiënten en pijn. patiënten met lever- of nierinsuffi- − Koorts. ciëntie [zie Folia april 2011]. − In geval van leverlijden (leverinsuffi- Contra-indicaties ciëntie, chronisch alcoholgebruik) moet − Ernstige nierinsufficiëntie. de maximale dagelijkse dosis beperkt worden tot 3 g per dag (tot 2 g bij Ongewenste effecten patiënten < 50 kg). Bij personen met − Weinig of geen irritatie van de gastro- acute leverinsufficiëntie is paracetamol intestinale tractus. te mijden. − Bij overdosering: hepatotoxiciteit met − In geval van ernstige nierinsuffi- icterus en soms fatale necrose, dikwijls ciëntie moet de dosis worden vermin- pas 24 à 48 uur na massale ingestie. derd en moet een langer doserings- Omwille van het initieel vaak asymp- interval van 6 à 8 u worden gerespec- tomatische verloop van een intoxi- teerd [zie Folia februari 2018]. 274 PIJN EN KOORTS

− Het is belangrijk om patiënten met ALGOSTASE MONO (SMB) pijn te vragen naar de reeds ingenomen paracetamol hoeveelheid paracetamol, ook in over tabl. (deelb.) the counter (OTC) en zowel in mono- 100 x 500 mg (R/)bЉЧ 7,56 € 100 x 500 mg (R/) 7,52 € als combinatiepreparaten. 10x1g Chr 2,20 € − Patiënten met tandpijn blijken een 30x1g (R/)Chr 6,59 € belangrijke risicogroep te zijn voor 90x1g (R/)bЉЧ 9,58 € 90x1g (R/) 9,57 € accidentele paracetamolintoxicatie 120x1g (R/)bЉЧ 10,88 € [zie Folia februari 2018]. bruistabl. − De resorptie van paracetamol vanuit 32 x 500 mg (R/)Chr 4,75 € suppositoria is wisselend; orale toe- bruistabl. (deelb.) 20x1g (R/)Chr 5,50 € diening is te verkiezen, ook bij zuige- 60x1g (R/)bЉЧ 8,16 € lingen. susp. (pdr., zakjes) − Orodispergeerbare tabletten bieden 60x1g (R/)bЉЧ 8,16 € geen voordelen in termen van snelheid (de verpakkingen van 100 x 500 mg en 90x1g zijn beschikbaar in blister en in flacon) van werking of doeltreffendheid. − De preparaten op basis van paracetamol met gereguleerde afgifte zijn in DAFALGAN (Bristol-Myers Squibb) 2018 uit de markt genomen omwille paracetamol van de risico’s bij overdosering [zie tabl. Folia februari 2018]. 20 x 500 mg 3,24 € − Het natriumgehalte in bruisprepa- 30 x 500 mg (R/)Chr 4,65 € filmomh. tabl. (deelb.) Forte raten (tabletten, poeders, granulaten) 10x1g 3,24 € kan problemen geven bij patiënten op 16x1g (R/)Chr 5,05 € streng zoutarm dieet. 32x1g (R/)Chr 9,08 € 50x1g (R/)Chr 12,33 € Nota orodisp. tabl. Odis 16 x 500 mg 4,06 € Voor de verpakkingen die meer dan bruistabl. (deelb.) 20 x 500 mg 4,25 € 10,05 g paracetamol bevatten, moet 40 x 500 mg (R/)Chr 7,57 € er een medisch voorschrift zijn, of een bruistabl. (deelb.) Forte schriftelijke aanvraag van de patiënt 8x1g 3,16 € 20x1g (R/)Chr 7,88 € [zie Inl.3. en Folia december 2003]. 40x1g (R/)Chr 14,12 € gran. (zakjes) Instant Junior Dosering 20 x 250 mg 5,07 € - In afwezigheid van risicofactoren: gran. (zakjes) Instant Vanille/Fraise • volw. > 50 kg: per os:500mgà1g, 20 x 500 mg 5,07 € tot 4 x p.d. (maximum 4 g p.d.); gran. (zakjes) Instant Forte parenteraal: tot maximum4x1g 10x1g 4,24 € p.d. siroop oploss. Pediatrie • kind en volw. < 50 kg: per os: 90 ml 150 mg/5 ml 3,27 € 15 mg/kg tot 4 x p.d. 150 ml 150 mg/5 ml 5,44 € (max. 60 mg/kg/dag) zetpil Pediatrie - In aanwezigheid van risicofactoren (zie 12 x 80 mg 2,62 € 12 x 150 mg 3,08 € Bijzondere voorzorgen): 12 x 300 mg 3,38 € • volw. > 50 kg: per os: max. 3 g p.d. • < zetpil Volw. volw. 50 kg: per os: max. 2 g p.d. 12 x 600 mg 4,38 €

LEMSIP (Reckitt Benckiser) paracetamol oploss. (pdr., zakjes) 10 x 500 mg 5,50 €

MOBISTIX (Neocare) paracetamol gran. (zakjes) Junior Instant 12 x 250 mg 2,88 € 24 x 250 mg 5,76 € gran. (zakjes) Instant Aardbei/Vanille 12 x 500 mg 2,88 € 24 x 500 mg (R/) 5,76 € 48 x 500 mg (R/) 10,37 € gran. (zakjes) Forte Instant 12x1g (R/) 4,81 € 24x1g (R/)Chr 9,60 € 48x1g (R/)Chr 15,12 € ANALGETICA - ANTIPYRETICA 275

PANADOL (GSK) PARACETAMOL SANDOZ (Sandoz) paracetamol paracetamol tabl. (deelb.) tabl. 20 x 500 mg Chr 3,60 € 30 x 500 mg (R/)Chr 3,38 € 30 x 500 mg (R/)Chr 4,33 € 240 x 500 mg (R/)bЉЧ 11,58 € 60 x 500 mg (R/)Chr 7,70 € tabl. (deelb.) 20x1g (R/)Chr 5,00 € 30x1g (R/)Chr 7,42 € 50x1g (R/)Chr 6,80 € 60x1g (R/)bЉЧ 8,08 € 90x1g (R/)bЉЧ 9,48 € 120x1g (R/)bЉЧ 10,88 € PANADOL (PI-Pharma) bruistabl. (deelb.) 32x1g (R/)Chr 7,46 € paracetamol tabl. (deelb.) PARACETAMOL TEVA (Teva) 50x1g (R/)Chr 5,50 € (parallelinvoer) paracetamol tabl. (deelb.) 30 x 500 mg (R/)Chr 3,87 € PARACAPS (Apotex) 100 x 500 mg (R/)bЉЧ 7,31 € 10x1g 2,41 € paracetamol 30x1g (R/)Chr 6,72 € zachte caps. 60x1g (R/)Chr 10,65 € 20 x 500 mg 4,28 € 90x1g (R/)bЉЧ 10,00 € 50 x 500 mg (R/) 10,70 € 100x1g (R/)bЉЧ 10,00 € 120x1g (R/)bЉЧ 11,03 € siroop susp. PARACETABS (Apotex) 85 ml 200 mg/5 ml 4,24 € paracetamol PERDOLAN (Johnson & Johnson Consumer) filmomh. tabl. (deelb.) 30 x 500 mg (R/) 3,52 € paracetamol 100 x 500 mg (R/) 7,48 € tabl. (deelb.) filmomh. tabl. (deelb.) Forte 30 x 500 mg (R/)Chr 5,30 € 10x1g 2,06 € siroop oploss. 30x1g (R/) 6,19 € 200 ml 160 mg/5 ml 8,40 € 60x1g (R/) 6,24 € zetpil Zuigel. 100x1g (R/) 8,85 € 12 x 100 mg 3,84 € zetpil Kind 12 x 200 mg 4,56 € PARACETAMOL ACTAVIS (Aurobindo) 12 x 350 mg 5,32 € zetpil Volw. paracetamol 12 x 500 mg 5,30 € inf. oploss. i.v. [flac.] 10 x 1 g/100 ml H.G. [16 €] PE-TAM (Qualiphar) paracetamol , tabl. (deelb.) PARACETAMOL B. BRAUN (B. Braun) 20 x 500 mg Chr 2,25 € paracetamol inf. oploss. i.v. [amp.] WITTE KRUIS MONO (SMB) 20 x 100 mg/10 ml H.G. [30 €] paracetamol inf. oploss. i.v. [flac.] oploss. (pdr., zakjes) 10 x 500 mg/50 ml H.G. [11 €] 20 x 500 mg Chr 3,45 € 10 x 1 g/100 ml H.G. [15 €]

PARACETAMOL EG (Eurogenerics) 8.2.2. ACETYLSALICYLZUUR paracetamol filmomh. tabl. (deelb.) Acetylsalicylzuur heeft analgetische en 30 x 500 mg (R/)Chr 3,56 € 100 x 500 mg (R/) 10,23 € antipyretische eigenschappen, en in 240 x 500 mg (R/)bЉЧ 11,80 € hoge doses een anti-inflammatoir 30x1g (R/)Chr 7,22 € effect. 60x1g (R/)Chr 10,23 € 100x1g (R/) 10,23 € 120x1g (R/)bЉЧ 11,30 € Plaatsbepaling − Zie 8.1. PARACETAMOL FRESENIUS KABI − Acetylsalicylzuur heeft slechts een (Fresenius Kabi) zeer beperkte plaats bij koorts en pijn paracetamol (zie 8.1.); bij acute migraine zijn er inf. oploss. i.v. [flac.] enkele studies met gunstig effect (zie 10 x 500 mg/50 ml H.G. [12 €] 10 x 1 g/100 ml H.G. [16 €] 10.9.1.). inf. oploss. i.v. [zak] − Acetylsalicylzuur is als antiaggregans 20 x 500 mg/50 ml H.G. [17 €] in de cardiovasculaire preventie de 20 x 1 g/100 ml H.G. [24 €] eerste keuze. Preparaten met uitsluitend cardiovasculaire preventie als PARACETAMOL MYLAN (Mylan) indicatie worden vermeld in 2.1.1.1. − Voor een anti-inflammatoir effect zijn paracetamol hoge doses acetylsalicylzuur noodza- tabl. 30 x 500 mg (R/)bЉЧ 5,89 € kelijk; dit is zelden geïndiceerd en de 100 x 500 mg (R/)bЉЧ 7,56 € niet-steroïdale anti-inflammatoire mid- 276 PIJN EN KOORTS delen (zie 9.1.) hebben een gunstiger zwangerschap en arbeid, en ver- risico-batenverhouding. vroegde sluiting van de ductus arteriosus. Indicaties (synthese van de SKP) − Perinataal: risico van bloedingen − Nociceptieve (niet-neuropathische) bij moeder, foetus en pasgebo- pijn. rene. − Koorts. − Gebruik van acetylsalicylzuur in lage − Ontsteking (hoge doses). dosis (< 100 mg p.d.) vanaf het einde − Cardiovasculaire preventie (lage van het eerste trimester is bij bepaalde doses); acute fase van myocardinfarct vrouwen met hoog risico van pre- en cerebrovasculair accident en insta- eclampsie nuttig; er wordt aanbevolen biele angor (zie 2.1.1.1.). om de inname van acetylsalicylzuur 5 à 10 dagen vóór de geplande beval- Contra-indicaties lingsdatum te stoppen [zie Folia april − Actief gastro-duodenaal ulcus. 2016]. − Kinderen onder 12 jaar met virale − Borstvoeding: gebruik van hoge infectie (influenza, varicella). doses acetylsalicylzuur is af te raden − Ernstige nierinsufficiëntie. gezien het risico van intoxicatie bij de pasgeborene; er zijn geen gegevens Ongewenste effecten met lage doses. − Na orale toediening, lokaal etsend effect op de maagmucosa, zelfs bij lage dosis, met soms ernstige maag- Interacties bloeding; het lokaal etsend effect is − Verhoogd risico van bloeding bij geringer met oplosbare preparaten, associëren met antitrombotische mid- gebufferde tabletten en maagsapre- delen, SSRI’s of serotonine- en nor- sistente vormen. − adrenaline- heropnameremmers Bij gebruik van hoge doses acetyl- (SNRI’s). salicylzuur in eender welke vorm (ook − Verhoogd risico van gastro-intes- bij parenterale toediening) is er even- tinale letsels bij gelijktijdig gebruik van eens risico van gastro-intestinale letsels NSAID’s en bij chronisch of overmatig ten gevolge van de prostaglandine- alcoholverbruik. remming, zoals dit met de NSAID’s − Vermoeden van verminderen van het wordt gezien. − cardioprotectief effect van acetylsali- Overgevoeligheidsreacties (bv. bron- cylzuur door sommige NSAID’s. Het chospasme), vooral bij patiënten met cardioprotectief effect van acetylsali- astma en nasale poliepen; er is kruis- cylzuur zou kunnen behouden blijven overgevoeligheid met NSAID’s. − door het NSAID enkele uren na het Langdurige remming van de plaat- acetylsalicylzuurpreparaat toe te jesaggregatie, met daardoor een plaats dienen. in de cardiovasculaire preventie (zie − Ernstige acidose en centrale toxiciteit 2.1.1.1.), maar ook met bloedingspro- bij associëren van hoge doses salicyl- blemen, bv. bij tandextractie of bij aten en acetazolamide. gelijktijdig gebruik van anticoagulantia − Theoretisch risico van syndroom van of van andere antiaggregantia, en dit Reye bij associëren met varicellavaccin. soms reeds na een éénmalige dosis. − Bij hoge doses: oorsuizen en verhoging van de frequentie en de diepte van de ademhaling. Bijzondere voorzorgen − Bij acute overdosering (meestal met − Het natriumgehalte in bruisprepa- doses hoger dan 10 g bij volwas- raten (tabletten, poeders, granulaten) senen): convulsies, respiratoire depres- kan problemen geven bij patiënten op sie met metabole acidose, koorts, streng zoutarm dieet. verwardheid en coma. − Mogelijk risico van syndroom van Dosering pijn en koorts: Reye [zie Folia maart 2003 en Folia tot4à6xp.d. 300 mg of meer (max. september 2003]. 4 g p.d.) ontsteking: Zwangerschap en borstvoeding 3à6gp.d. in meerdere doses − Acetylsalicylzuur wordt best ver- antiaggregerend: meden tijdens de zwangerschap. 75 à 100 mg p.d. in 1 dosis − Eerste trimester: vermoeden van een teratogeen en abortief effect bij gebruik van hoge doses. − Derde trimester: bij chronisch gebruik van hoge doses, verlengde ANALGETICA - ANTIPYRETICA 277

Niet-maagsapresistente Dosering − (af te raden geneesmiddel) preparaten NOVALGINE (Sanofi Belgium) ALKA SELTZER (Bayer) metamizol, natrium acetylsalicylzuur filmomh. tabl. bruistabl. 20 x 500 mg R/ 3,59 € 20 x 324 mg 5,98 € druppels oploss. 20 ml 500 mg/1 ml R/ 3,54 € ASA APOTEX (Apotex) (1 ml = 20 druppels = 500 mg) inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] acetylsalicylzuur 12 x 1 g/2 ml R/ 12,42 € tabl. 30 x 500 mg 7,96 € 60 x 500 mg 14,70 € 8.2.4. NEFOPAM ASPEGIC (Sanofi Belgium) Nefopam is een analgeticum waarvan acetylsalicylzuur (lysine) oploss. (pdr., zakjes) het werkingsmechanisme onbekend 30 x 100 mg 5,23 € is; het heeft alleen analgetische eigen- 30 x 250 mg 6,12 € schappen. 30 x 500 mg 6,63 € 20x1g 8,68 € inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m./i.v. [flac. + amp.] Plaatsbepaling 6x500mg+5mlsolv. − Gezien zijn ongewenste effecten en R/b Ш 7,61 € de vele veiligere alternatieven, heeft ASPIRINE (Bayer) nefopam geen plaats meer. acetylsalicylzuur omh. tabl. Fasttabs Contra-indicaties 20 x 500 mg 6,51 € − Kinderen. 40 x 500 mg 11,30 € − bruistabl. Convulsies in de anamnese. 36 x 500 mg 9,09 € − Gebruik in combinatie met een MAO- inhibitor. SEDERGINE (Bristol-Myers Squibb) − Nierinsufficiëntie. acetylsalicylzuur bruistabl. Ongewenste effecten 20 x 325 mg 2,58 € bruistabl. (deelb.) Forte − Nausea, zweten, slaperigheid, con- 20x1g 6,71 € vulsies. − Anticholinerge effecten (zie 8.2.3. METAMIZOL Inl.6.2.3.). Metamizol is een pyrazolonderivaat met Interacties antipyretische, en matige analgetische − Ernstige hypertensieve crises bij en spasmolytische eigenschappen. Het associëren met MAO-inhibitoren. heeft geen anti-inflammatoir effect. Bijzondere voorzorgen Plaatsbepaling − Deze van de anticholinergica (zie − Gezien zijn ongewenste effecten en Inl.6.2.3.). de vele veiligere alternatieven heeft − metamizol geen plaats meer. Dosering (af te raden geneesmiddel)

Contra-indicaties ACUPAN (Meda Pharma) nefopam, hydrochloride − Leverinsufficiëntie. tabl. − Hematologische afwijkingen. 30x30mg R/b Ш 8,88 € − Kinderen. 8.2.5. COMBINATIEPREPARATEN Ongewenste effecten − Ernstige hematologische toxiciteit De vaste associaties van paracetamol (bv. agranulocytose). met codeïne en met tramadol worden − Porfyrie-aanval. vermeld bij de opioïden in 8.3.2. − Allergische reacties tot zelfs anafylactische shock. Plaatsbepaling − Syndroom van Lyell. − In principe zijn preparaten met één − Veneuze irritatie en hypotensie bij enkel actief bestanddeel te verkiezen. intraveneuze toediening. − Associëren van hoge doses coffeïne (meer dan 100 mg) met paracetamol Bijzondere voorzorgen of NSAID’s zou mogelijk een beperkt − Best niet gebruiken bij patiënten met additief analgetisch effect geven. een voorgeschiedenis van allergische − Toevoegen van ascorbinezuur (vita- reactie. mine C) heeft geen zin. 278 PIJN EN KOORTS

− Het associëren van codeïne of cof- WITTE KRUIS (SMB) feïne met acetylsalicylzuur of parace- paracetamol 500 mg tamol, zou chronisch gebruik en mis- coffeïne 50 mg tabl. (deelb.) bruik ervan in de hand werken (zie 20 2,60 € 8.3.2.). De preparaten die codeïne oploss. (pdr., zakjes) bevatten, zijn steeds onderworpen aan 20 3,61 € een voorschrift. Contra-indicaties − Voor acetylsalicylzuur, zie 8.2.2. Acetylsalicylzuur + coffeïne − Voor sommige combinatiepreparaten wordt in de SKP in de rubriek ASPIRINE CAFEINE (Bayer) Contra-indicaties nierinsufficiëntie acetylsalicylzuur 650 mg coffeïne 65 mg vermeld. oplosb. tabl. 30 7,97 € Ongewenste effecten − Zie 8.2.1. en 8.2.2. − Of chronisch gebruik van de analgetische combinatiepreparaten aanleiding Acetylsalicylzuur + ascorbinezuur kan geven tot analgetica-nefropathie blijft controversieel. ASPIRINE-C (Bayer) acetylsalicylzuur 400 mg Zwangerschap en borstvoeding ascorbinezuur 240 mg − bruistabl. (deelb.) Zie 8.2.1. en 8.2.2. 20 8,17 € Interacties − Zie 8.2.1. en 8.2.2. − Coffeïne is een substraat en inhibitor Paracetamol + acetylsalicylzuur + van CYP1A2 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). coffeïne Bijzondere voorzorgen EXCEDRYN (GSK) − Zie 8.2.1. en 8.2.2. paracetamol 250 mg − Het natriumgehalte in bruisprepa- acetylsalicylzuur 250 mg raten (tabletten, poeders, granulaten) coffeïne 65 mg filmomh. tabl. kan problemen geven bij patiënten op 32 10,20 € streng zoutarm dieet. PERDOLAN COMPOSITUM Paracetamol + coffeïne (Johnson & Johnson Consumer) paracetamol 200 mg ALGOSTASE (SMB) acetylsalicylzuur 200 mg coffeïne 46 mg paracetamol 500 mg tabl. coffeïne 50 mg 30 7,65 € harde caps. 30 (R/) 4,95 € paracetamol 400 mg bruistabl. (deelb.) acetylsalicylzuur 400 mg 32 (R/) 6,00 € coffeïne 92 mg zetpil Volw. 12 6,68 € ANTIGRIPHINE (Omega) paracetamol 500 mg coffeïne 65 mg TROC (Melisana) filmomh. tabl. paracetamol 200 mg 20 5,30 € acetylsalicylzuur 200 mg coffeïne 50 mg LONARID N (Boehringer Ingelheim) oplosb. tabl. (deelb.) 20 4,07 € paracetamol 400 mg 40 6,50 € coffeïne 50 mg tabl. (deelb.) 30 (R/) 5,57 €

MANN (SMB) Paracetamol + acetylsalicylzuur + paracetamol 500 mg ascorbinezuur coffeïne 50 mg oploss. (pdr., zakjes) 16 3,45 € AFEBRYL (SMB) paracetamol 200 mg PANADOL PLUS (GSK) acetylsalicylzuur 300 mg paracetamol 500 mg ascorbinezuur 300 mg coffeïne 65 mg bruistabl. (deelb.) filmomh. tabl. 16 5,90 € 20 4,70 € 32 9,44 € OPIOÏDEN 279

8.3. Opioïden

Opiaten zijn (natuurlijke of synthetische) moleculen structureel verwant aan morfine. Opioïden (vroeger «narcotische analgetica») groeperen de opiaten en moleculen met de farmacologische eigenschappen van opiaten maar soms met een verschillende structuur, bv. pethidine of tramadol. Plaatsbepaling − Zie 8.1. voor de plaats van opioïden bij chronische pijn en bij de pijnbestrijding in de palliatieve zorg. − De opioïden kunnen geklasseerd worden volgens hun pijnstillend vermogen. • Weinig krachtige opioïden: codeïne, dihydrocodeïne, tramadol. • Matig krachtige opioïden: pethidine, tilidine. • Krachtige opioïden: buprenorfine, fentanyl, hydromorfon, methadon, morfine, oxycodon, piritramide, tapentadol. − Opioïden zijn agonisten ter hoogte van de opioïdreceptoren (vooral μ, κ en δ), en worden ook als volgt geklasseerd. • Zuivere agonisten: codeïne, dihydrocodeïne, fentanyl, hydromorfon, methadon, morfine, oxycodon, pethidine, piritramide, tapentadol, tilidine, tramadol. • Partiële agonisten: buprenorfine. • Gemengde agonisten/antagonisten: het vroegere pentazocine. − Gelijktijdig gebruik van meerdere opioïden is meestal zinloos. Het kan zelfs leiden tot verminderde pijnstilling als zuivere agonisten gelijktijdig gebruikt worden met partiële agonisten of gemengde agonisten/antagonisten (zie rubriek «Inter- acties»). Wel kan morfine of fentanyl als rescue medicatie bij doorbraakpijnen gebruikt worden bij kankerpatiënten reeds behandeld met morfine met verlengde afgifte of met fentanyl- of buprenorfinepleisters. Bij rescue wordt morfine als siroop, in subcutane injectie of als preparaat met normale afgifte, of fentanyl als buccale film gegeven. − Bij oncontroleerbare pijn of bij ernstige ongewenste effecten kan van opioïd worden veranderd («opioïdrotatie»). Conversietabellen tussen verschillende middelen geven echter slechts benaderende informatie en individuele aanpassing moet gebeuren. Bij rotatie omwille van ongewenste effecten geeft men 50 tot 75% van de equivalente 24-uursdosis van het nieuw te gebruiken opioïd; bij rotatie omwille van onvoldoende pijnstilling geeft men de equivalente dosis van het nieuw te gebruiken opioïd. Opioïdrotatie moet steeds gebeuren door een ervaren clinicus; bij twijfel dient het advies van een expert gevraagd te worden. In Tabel 8a. en Tabel 8b. in 8.3. wordt een benaderende equivalentielijst van opioïden vermeld. − Er bestaat geen overtuigend bewijs van de werkzaamheid van opioïden bij neuropathische pijn [zie Folia juni 2017]. − Bij chronische niet-kankerpijn is de plaats van opioïden zeer beperkt: opioïden zijn waarschijnlijk op lange termijn niet doeltreffender dan niet-opioïden, en geven aanleiding tot meer ongewenste effecten [zie Folia september 2016 en Folia februari 2018]. Wanneer de chronische niet-kankerpijn moeilijk te controleren is ondanks behandeling met een opioïd, moet nagegaan worden of de behandeling moet worden voortgezet en moet progressief stoppen van het opioïd overwogen worden. Indien er toch met een opioïd behandeld wordt, geven de richtlijnen het advies om de duur van de behandeling ervan te beperken tot 3 maanden, en de dagdosis tot een maximum van 90 mg morfine (of het equivalent). − Codeïne wordt gebruikt bij matig ernstige pijn, in combinatie met paracetamol of met ibuprofen (zie 8.3.2.), en als antitussivum (zie 4.2.1.). Ook in deze indicaties zijn er de ongewenste effecten en is er het risico van afhankelijkheid van opioïden. Codeïne is een prodrug die in de lever omgezet wordt tot morfine. Het associëren van codeïne met paracetamol of met ibuprofen (zie 8.3.2.), zou chronisch gebruik en misbruik ervan in de hand werken. Dergelijke associaties dienen te worden voorbehouden voor een behandeling gedurende korte termijn bij acute pijn. − Tramadol: het pijnstillend effect van tramadol berust zowel op een morfineachtig effect als op noradrenerge en serotoninerge effecten. In de pijnladder van de Wereldgezondheidsorganisatie (zie 8.1.) wordt tramadol beschouwd als alternatief voor codeïne. Tramadol is een prodrug die in de lever omgezet wordt tot 280 PIJN EN KOORTS zijn actieve metaboliet. Tramadol wordt in toenemende mate voorgeschreven bij chronische pijn hoewel de werkzaamheid hierbij zeer weinig onderbouwd is en het zoals andere opioïden aanleiding geeft tot belangrijke ongewenste effecten en afhankelijkheid [zie Folia februari 2018]. − De plaats van de matig krachtige opioïden staat niet duidelijk vast. − Fentanyl en buprenorfine zijn beschikbaar als pleisters voor transdermale toediening bij chronische pijn. Deze pleisters zijn enkel bruikbaar bij stabiele pijn, gezien bij aanbrengen of verwijderen van de pleister of bij aanpassen van de dosis, de plasmaconcentraties en het effect slechts traag wijzigen; de nieuwe steady-state wordt pas na meer dan 36 uur bereikt. Verhogen van de dosis na reeds enkele uren, dient dan ook vermeden te worden. − Tapentadol: het pijnstillend effect van tapentadol berust zowel op een morfineachtig effect als op noradrenerge effecten. De ervaring met tapentadol is beperkt, en de equivalente dosis met morfine of andere opioïden is niet goed bekend. − Methadon en buprenorfine kunnen ook aangewezen zijn als substitutiebehandeling bij patiënten met opioïdafhankelijkheid (zie 10.5.3.). − De opioïden die specifiek gebruikt worden in het kader van anesthesie, worden vermeld in 18.1.2.

Tabel 8a. Benaderende equivalentielijst voor perorale (or.), subcutane (s.c.), intramusculaire (i.m.), intraveneuze (i.v.) en sublinguale (subling.) opioïden (bron British National Formulary (2018) en Farmacotherapeu- tischkompas.nl (2018)) VAN NAAR CONVERSIE Codeïne or. Tramadol or. Zelfde dosis Codeïne or. Morfine or. Deel codeïne dosis door 10 Tramadol or. Morfine or. Deel tramadol dosis door 10 Morfine or. Oxycodon or. Deel morfinedosis door 1,5 Morfine or. Hydromorfon or. Deel morfinedosis door 5 Oxycodon or. Hydromorfon or. Deel oxycodondosis door 4 Codeïne or. Morfine i.m./s.c./i.v. Deel codeïne dosis door 30 Tramadol or. Morfine i.m./s.c./i.v. Deel tramadol dosis door 30 Morfine or. Morfine i.m./s.c./i.v. Deel morfine or. dosis door 3 Morfine or. Buprenorfine subling. Deel morfine or. dosis door 30 Hydromorfon or. Hydromorfon i.v./s.c. Deel hydromorfon or. dosis door 3 Dihydrocodeïne or. Morfine or. Deel dihydrocodeïnedosis or. door 10

Tabel 8b. Equivalentielijst voor transdermale (transderm.) opioïden (bron British National Formulary (2018) en Farmacotherapeutischkompas.nl (2018)) Buprenorfine-equivalentietabel ∼ = komt overeen met 5 μg/u patch ∼ 12 mg/24 u morfine or. 10 μg/u patch ∼ 24 mg/24 u morfine or. 20 μg/u patch ∼ 48 mg/24 u morfine or. 35 μg/u patch ∼ 84 mg/24 u morfine or. 52,5 μg/u patch ∼ 126 mg/24 u morfine or. 70 μg/u patch ∼ 168 mg/24 u morfine or. Fentanyl-equivalentietabel ∼ = komt overeen met 12.5 μg/u patch ∼ 30 mg/24 u morfine or. 25 μg/u patch ∼ 60 mg/24 u morfine or. 50 μg/u patch ∼ 120 mg/24 u morfine or. 75 μg/u patch ∼ 180 mg/24 u morfine or. 100 μg/u patch ∼ 240 mg/24 u morfine or. OPIOÏDEN 281

Indicaties (synthese van de SKP) − Matig tot ernstige pijn wanneer niet-opioïde analgetica onvoldoende zijn. Contra-indicaties − Acute respiratoire depressie, acute astma-aanval, ernstig COPD; coma; verhoogde intracraniële druk; patiënten met risico van paralytische ileus. − Codeïne: ook ultrarapid metabolizers voor CYP2D6; vrouwen die borstvoeding geven; kinderen en adolescenten tot 18 jaar wanneer gebruikt bij pijn na tonsillectomie en/of adenoïdectomie die gebeurde omwille van slaapapneu; zie ook 4.2.1. voor de contra-indicaties bij gebruik als antitussivum. − Methadon: ook risicofactoren voor QT-verlenging (genetisch, medicamenteus). − Tapentadol: ook leverinsufficiëntie en ernstige nierinsufficiëntie. − Tramadol: ook niet-gecontroleerde epilepsie. Ongewenste effecten − Obstipatie; er treedt hiervoor geen tolerantie op. − Sedatie die vooral de eerste dagen aanwezig is (met mogelijk impact op veiligheid in verkeer of werk). Bij sedatie die lang aanhoudt of opnieuw optreedt, alsook bij respiratoire depressie, moet gedacht worden aan overdosering, vertraagde afbraak of potentialisatie door interactie met andere geneesmiddelen. − Euforie. − Nausea en braken, vooral in de eerste weken van de behandeling of bij te snel verhogen van de dosis. − Orthostatische hypotensie. − Respiratoire depressie, vooral met de krachtige opioïden. − Zweten. − Pylorusspasme, contractie van de galwegen en van de sfincter van Oddi. − Opioïd-geïnduceerde hyperalgesie: goed aangetoond bij gebruik van opioïden bij acute postoperatieve pijn, meer controversieel maar ook mogelijk bij gebruik bij chronische pijn. − Tolerantie voor de therapeutische en de ongewenste effecten, naargelang dosis en duur van toediening; het obstiperend effect blijft wel bestaan. Dosis- verhoging is vereist om te compenseren voor de tolerantie. − Psychische afhankelijkheid, tot toxicomanie. − Lichamelijke afhankelijkheid bij langdurig gebruik, met ontwenningsverschijnselen bij plots onderbreken van de behandeling. Dit risico bestaat voor alle opioïden. Bij stoppen van de behandeling moet de dosis steeds progressief worden verminderd. − Methadon: ook QT-verlenging (voor de risicofactoren voor torsades de pointes in het algemeen, zie Inl.6.2.2.). − Tapentadol: ook duizeligheid, hoofdpijn, beven, agressief gedrag; convulsies werden ook gezien, vooral bij patiënten met epilepsie of die andere epilep- togene geneesmiddelen nemen (zie Inl.6.2.8.). − Tramadol: ook anafylactische reacties, monddroogte, vertigo, beven, hypoglykemie; ook convulsies, vooral bij patiënten met epilepsie of die andere epilep- togene geneesmiddelen nemen (zie Inl.6.2.8.). 282 PIJN EN KOORTS

Zwangerschap en borstvoeding − Opioïden zijn af te raden tijdens de zwangerschap. − Bij de pasgeborene, respiratoire depressie bij gebruik tijdens de bevalling respiratoire depressie, en dervingsverschijnselen bij chronisch gebruik door de moeder, dervingsverschijnselen. − In verband met zwangere vrouwen met opioïdafhankelijkheid, zie Folia december 2006. − Borstvoeding: gebruik van opioïden mag, maar moet voorzichtig gebeuren. Codeïne is gecontra-indiceerd: ernstige problemen bij het kind zijn beschreven indien de moeder een ultrarapid metabolizer van codeïne is [zie Folia oktober 2013].

Interacties − Verminderd pijnstillend effect van zuivere agonisten (bv. morfine, methadon) bij het toevoegen van een partiële agonist zoals buprenorfine of een opioïdan- tagonist. − Overdreven sedatie bij associëren met andere geneesmiddelen met sederend effect of met alcohol. − Fentanyl, hydromorfon, oxycodon, pethidine, tapentadol en tramadol: serotoninesyndroom bij associëren met andere stoffen met serotonerge werking (vooral MAO-inhibitoren of SSRI’s) (zie Inl.6.2.4.). − Methadon: verhoogd risico van torsades de pointes bij associëren met andere middelen die het risico van QT-verlenging verhogen (zie Inl.6.2.2.). − Tramadol en tapentadol: verhoogd risico van convulsies bij associëren met andere geneesmiddelen die de convulsiedrempel verlagen (zie Inl.6.2.8.). − Codeïne en tramadol zijn substraten van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.) met o.a. verminderde omzetting naar de actieve metaboliet door CYP2D6-inhibitoren, en daardoor mogelijk verminderd analgetisch effect. − Buprenorfine en fentanyl zijn substraten van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Methadon is een substraat van CYP2B6 en inhibitor van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Oxycodon is een substraat van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.).

Bijzondere voorzorgen − Het risico van misbruik en verslaving met opioïden is groter bij patiënten met een voorgeschiedenis van toxicomanie of alcoholisme. − Bij chronisch gebruik zijn langwerkende preparaten te verkiezen en is systematisch gebruik van kortwerkende preparaten te vermijden, tenzij bij doorbraakpijnen. − Gebruik van krachtige opioïden voor chronische pijn bij niet-oncologische patiënten is controversieel [zie Folia september 2016]. Zeker hier dient men vooraf een grondig bio-psychosociaal bilan te maken en zijn nauwkeurige medische opvolging en periodieke herevaluaties noodzakelijk. − Miosis wijst op een overdosis bij een acute situatie, maar niet als het gaat om chronische gebruikers. − Voorzichtigheid is geboden bij ouderen en bij patiënten met nier- of leverin- sufficiëntie omwille van een meer uitgesproken effect. − Codeïne is een prodrug waaruit via CYP2D6 morfine wordt gevormd. Een overdreven effect werd gezien bij ultrarapid metabolizers van codeïne [zie Folia december 2006]. Bij trage metaboliseerders (5 à 10% van de blanke bevolking) daarentegen geeft codeïne mogelijk onvoldoende pijnstillend effect. − Bij chronisch gebruik van een opioïd dient reeds preventief de obstipatie bestreden te worden door gebruik van een laxativum [zie Folia januari 2003]. Ook kan, in het kader van opioïd-geïnduceerde obstipatie, de associatie oxycodon + naloxon (zie 8.3.2.) of methylnaltrexon (zie 8.4.) gebruikt worden, zonder bewijs van superioriteit ten opzichte van de laxativa. − Voor de pleisters is het zeer belangrijk de praktische modaliteiten zoals beschreven in de SKP goed te volgen: bij verkeerd gebruik werden ernstige ongewenste effecten beschreven, bv. bij kinderen [zie Folia september 2012]. Ook bij koorts is er een grotere opname. De pleisters mogen niet verknipt worden, tenzij expliciet vermeld wordt in de SKP dat dit toegestaan is. Voor de fentanylpleisters is het mogelijk dat bij magere patiënten de pleister reeds na 48 uur (i.p.v. na 72 uur) moet vervangen worden. Bij cachectische patiënten is de duur van het effect vrij onvoorspelbaar. OPIOÏDEN 283

− Het natriumgehalte in bruispreparaten (tabletten, poeders, granulaten) kan problemen geven bij patiënten op streng zoutarm dieet. Nota Inmagistralebereidingwordenacetylsalicylzuur,paracetamol,codeïne,codeïne- fosfaat en coffeïne, afzonderlijk voorgeschreven of onderling geassocieerd, vergoed voor behandeling van chronische pijn, mits toelating van de adviserend arts van de verzekeringsinstelling. Voor sommige niet-terugbetaalbare specialiteiten op basis van de associatie paracetamol + codeïne kunnen bepaalde patiënten met chronische persisterende pijn een tussenkomst bekomen [zie Folia oktober 2012]. Het gaat enkel om bepaalde verpakkingen van vaste vormen voor oraal gebruik (zie «Chr» bij deze verpakkingen). Voor magistrale bereidingen op basis van methadon: zie 10.5.3.

8.3.1. ENKELVOUDIGE PREPA- BUPRENORPHINE TEVA (Teva) Ф RATEN buprenorfine transderm. pleister Wekelijks 5 x 5 μg/1 u (5 mg/6,25 cm2) Buprenorfine R/b Ч 19,12 € 5 x 10 μg/1 u (10 mg/12,5 cm2) R/b Ч 22,76 € Dosering 2 - sublinguaal: 5 x 20 μg/1 u (20 mg/25 cm ) • bij matige tot ernstige pijn, 200-400 R/b Ч 26,07 € transderm. pleister μg elke 4 tot 6 uur 5 x 35 μg/1 u (20 mg/25 cm2) - transdermaal: R/b Ч 23,64 € • bij matige tot ernstige chronische pijn 10 x 35 μg/1 u (20 mg/25 cm2) bij patiënten met of zonder kanker, R/b Ч 36,82 € zonder voorafgaande opioïden: 35 μg/u 5 x 52,5 μg/1 u (30 mg/37,5 cm2) elke 96u, of 5 μg/u om de 7 dagen bij R/b Ч 31,47 € 10 x 52,5 μg/1 u (30 mg/37,5 cm2) wekelijkse pleisters (steeds op hetzelfde R/b Ч 50,78 € moment te vervangen) 5 x 70 μg/1 u (40 mg/50 cm2) • bij matige tot ernstige chronische pijn R/b Ч 39,52 € bij patiënten met of zonder kanker, na 10 x 70 μg/1 u (40 mg/50 cm2) voorafgaande opioïden: dosis bereke- R/b Ч 65,21 € nen met de equivalentietabel (zie Tabel (gelijkgesteld aan de verdovende middelen) 8b. in 8.3.), daarna de dosis individueel aanpassen Behandelingsduur zo kort mogelijk TEMGESIC (Indivior) Ф houden in de niet-palliatieve situatie buprenorfine (hydrochloride) subling. tabl. (deelb.) BUPRENORFINE SANDOZ (Sandoz) Ф 50 x 0,2 mg R/b Ч 13,86 € buprenorfine inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] transderm. pleister 5 x 0,3 mg/1 ml R/ 12,62 € 10 x 35 μg/1 u (20 mg/25 cm2) (gelijkgesteld aan de verdovende middelen) R/b Ч 36,82 € 10 x 52,5 μg/1 u (30 mg/37,5 cm2) R/b Ч 50,78 € TRANSTEC (Grünenthal) Ф 10 x 70 μg/1 u (40 mg/50 cm2) R/b Ч 65,21 € buprenorfine (gelijkgesteld aan de verdovende middelen) transderm. pleister 5 x 35 μg/1 u (20 mg/25 cm2) R/b Ч 23,64 € 10 x 35 μg/1 u (20 mg/25 cm2) R/b Ч 36,82 € 5 x 52,5 μg/1 u (30 mg/37,5 cm2) R/b Ч 31,47 € 10 x 52,5 μg/1 u (30 mg/37,5 cm2) R/b Ч 50,78 € 5 x 70 μg/1 u (40 mg/50 cm2) R/b Ч 39,52 € 10 x 70 μg/1 u (40 mg/50 cm2) R/b Ч 65,21 € (gelijkgesteld aan de verdovende middelen) 284 PIJN EN KOORTS

Fentanyl FENTANYL SANDOZ (Sandoz) Ф fentanyl Dosering transderm. pleister Matrix - buccaal: 10 x 12,5 μg/1 u (2,89 mg/5,25 cm2) • R/b Ч 26,00 € bij doorbraakpijn bij reeds met opioï- 2 den behandelde chronische kankerpijn: 5 x 25 μg/1 u (5,78 mg/10,5 cm ) R/b Ч 21,05 € 200 μg, indien nodig progressief ver- 10 x 25 μg/1 u (5,78 mg/10,5 cm2) hogen, minstens 4 uur tussen elke R/b Ч 30,59 € toediening laten 5 x 50 μg/1 u (11,56 mg/21 cm2) - transdermaal: R/b Ч 34,68 € • bij chronische pijn zonder vooraf- 10 x 50 μg/1 u (11,56 mg/21 cm2) gaande opioïden: initieel 12 μg/u elke R/b Ч 61,31 € 5 x 75 μg/1 u (17,34 mg/31,5 cm2) 72 uur, daarna de dosis individueel R/b Ч 46,88 € aanpassen in stappen van 12-25 μg/u 10 x 75 μg/1 u (17,34 mg/31,5 cm2) elke 48 tot 72 u R/b Ч 82,17 € • bij chronische pijn met voorafgaande 5 x 100 μg/1 u (23,12 mg/42 cm2) R/b Ч 57,76 € behandeling met opioïden: dosis bere- 2 kenen met de equivalentietabel (zie 10 x 100 μg/1 u (23,12 mg/42 cm ) R/b Ч 98,78 € Tabel 8b. in 8.3.), daarna de dosis (verdovend middel) individueel aanpassen met stappen van 12-25 μg/u elke 48 tot 72 u MATRIFEN (Takeda) Ф Behandelingsduur zo kort mogelijk houden in de niet-palliatieve situatie fentanyl transderm. pleister 2 x 12 μg/1 u (1,38 mg/4,2 cm2) R/b Ч 9,39 € 2 BREAKYL (Meda Pharma) Ф 5 x 12 μg/1 u (1,38 mg/4,2 cm ) R/b Ч 16,64 € fentanyl (citraat) 10 x 12 μg/1 u (1,38 mg/4,2 cm2) bucc. film R/b Ч 27,67 € 4 x 200 μg R/ 37,60 € 2 x 25 μg/1 u (2,75 mg/8,4 cm2) (verdovend middel) R/b Ч 11,14 € 5 x 25 μg/1 u (2,75 mg/8,4 cm2) R/b Ч 21,05 € 10 x 25 μg/1 u (2,75 mg/8,4 cm2) DUROGESIC (Janssen-Cilag) Ф R/b Ч 33,76 € 2 fentanyl 5 x 50 μg/1 u (5,5 mg/16,8 cm ) R/b Ч 34,68 € transderm. pleister 2 5 x 12,5 μg/1 u (2,1 mg/5,25 cm2) 10 x 50 μg/1 u (5,5 mg/16,8 cm ) R/b Ч 61,31 € R/b Ч 16,02 € 2 10 x 12,5 μg/1 u (2,1 mg/5,25 cm2) 5 x 75 μg/1 u (8,25 mg/25,2 cm ) R/b Ч 46,88 € R/b Ч 26,54 € 2 5 x 25 μg/1 u (4,2 mg/10,5 cm2) 10 x 75 μg/1 u (8,25 mg/25,2 cm ) R/b Ч 82,17 € R/b Ч 20,15 € 2 10 x 25 μg/1 u (4,2 mg/10,5 cm2) 5 x 100 μg/1 u (11 mg/33,6 cm ) R/b Ч 57,76 € R/b Ч 33,75 € 2 5 x 50 μg/1 u (8,4 mg/21 cm2) 10 x 100 μg/1 u (11 mg/33,6 cm ) R/b Ч 33,16 € R/b Ч 98,78 € 10 x 50 μg/1 u (8,4 mg/21 cm2) (verdovend middel) R/b Ч 58,33 € 5 x 75 μg/1 u (12,6 mg/31,5 cm2) R/b Ч 44,69 € 10 x 75 μg/1 u (12,6 mg/31,5 cm2) R/b Ч 78,24 € 5 x 100 μg/1 u (16,8 mg/42 cm2) R/b Ч 54,99 € 10 x 100 μg/1 u (16,8 mg/42 cm2) R/b Ч 93,92 € (verdovend middel)

FENTANYL EG (Eurogenerics) Ф fentanyl transderm. pleister Matrix 10 x 12,5 μg/1 u (2,063 mg/3,75 cm2) R/b Ч 26,53 € 10 x 25 μg/1 u (4,125 mg/7,5 cm2) R/b Ч 30,59 € 10 x 50 μg/1 u (8,25 mg/15 cm2) R/b Ч 58,32 € 10 x 75 μg/1 u (12,375 mg/22,5 cm2) R/b Ч 78,23 € 10 x 100 μg/1 u (16,5 mg/30 cm2) R/b Ч 93,91 € (verdovend middel) OPIOÏDEN 285

Hydromorfon Morfine per os: verlengde afgifte Dosering per os bij ernstige pijn bij kan- Dosering kerpatiënten - pijn bij niet-palliatieve situaties: 10 à 30 - capsules: 1,3 mg elke 4 uur, dosis mg elke 12 uur, indien nodig de dosis progressief te verhogen volgens progressief verhogen respons - pijn bij palliatieve zorg (zonder vooraf- - capsules met gereguleerde afgifte: gaande opioïden): 20-30 mg p.d. in 2 4 mg elke 12 uur, daarna de dosis doses, dosis individueel aanpassen individueel aanpassen - pijn bij palliatieve zorg (met vooraf- Behandelingsduur zo kort mogelijk gaand gebruik van weinig krachtig houden in de niet-palliatieve situatie opioïd): berekenen met de equivalentietabel (zie in 8.3.), daarna dosis individueel aanpassen (zie ook Formularium PALLADONE (Mundipharma) Ф Ouderenzorg). Initieel 40-60 mg p.d. in 2 doses hydromorfon, hydrochloride Behandelingsduur zo kort mogelijk harde caps. Immediate Release houden in de niet-palliatieve situatie 28 x 1,3 mg R/b Ш 9,14 € 28 x 2,6 mg R/b Ш 13,73 € harde caps. verl. afgifte Slow Release 30x4mg R/b Ш 20,51 € MORPHINE TEVA (Teva) Ф 30x8mg R/b Ш 34,46 € 30x16mg R/b Ш 59,47 € morfine, sulfaat 30x24mg R/b Ш 73,85 € tabl. verl. afgifte inj./inf. oploss. i.v./s.c. [amp.] 30x10mg R/b Ч 7,88 € 5 x 2 mg/1 ml R/ 22,59 € 30x30mg R/b Ч 12,67 € 5 x 10 mg/1 ml R/ 55,75 € 60x30mg R/b Ч 20,80 € 5 x 20 mg/1 ml R/ 105,60 € 30x60mg R/b Ч 22,55 € (verdovend middel) 60x60mg R/b Ч 35,03 € 30 x 100 mg R/b Ч 31,81 € (verdovend middel)

Methadon MS CONTIN (Mundipharma) Ф Dosering per os bij ernstige pijn:5à10 morfine, sulfaat tabl. verl. afgifte mg elke 6 tot 8 uur, daarna de dosis 30x10mg R/b Ш 10,05 € individueel aanpassen 30x30mg R/b Ш 16,39 € Behandelingsduur zo kort mogelijk 56x30mg R/b Ш 23,25 € houden in de niet-palliatieve situatie 30x60mg R/b Ш 26,58 € 56x60mg R/b Ш 36,55 € 30 x 100 mg R/b Ш 35,30 € (verdovend middel) MEPHENON (Sterop) Ф methadon, hydrochloride tabl. (deelb.) 30x5mg R/ 8,75 € Morfine parenteraal inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] 6 x 10 mg/1 ml R/ 9,41 € (verdovend middel) Dosering i.m., s.c., i.v. - bij acute pijn: initieel 5 mg elke 4 uur (30 mg over 24 uur), dosis individueel aanpassen - bij chronische pijn: initieel 5-10 mg elke Morfine per os: normale afgifte 4 uur, dosis individueel aanpassen - bij doorbraakpijn in palliatieve situaties: Dosering (zie Formularium Ouderenzorg) - bij acute pijn: initieel 10 mg elke 4 uur, Behandelingsduur zo kort mogelijk dosis individueel aanpassen; bij houden in de niet-palliatieve situatie ouderen initieel 5 mg elke 4 uur - bij chronische pijn: initieel 5-10 mg elke 4 uur, dosis individueel aanpassen - bij doorbraakpijn in palliatieve situaties: MORPHINE HCL STEROP (Sterop) Ф zie Formularium Ouderenzorg morfine, hydrochloride Behandelingsduur zo kort mogelijk inj./inf. oploss. i.m./i.v./s.c./i.thec./epidur. [amp.] houden in de niet-palliatieve situatie 10 x 10 mg/1 ml R/ 9,35 € 10 x 20 mg/1 ml R/ 15,03 € 10 x 30 mg/1 ml R/ 16,88 € 10 x 40 mg/1 ml R/ 22,98 € MS DIRECT (Mundipharma) Ф (verdovend middel) morfine, sulfaat omh. tabl. (deelb.) 56 x 10 mg R/ 18,66 € (verdovend middel) 286 PIJN EN KOORTS

Oxycodon Pentazocine Dosering bij ernstige acute of chronische De specialiteit Fortalt is niet meer op pijn de markt sinds augustus 2017. - per os (tabletten met normale vrijstelling): initieel 5 mg elke 4 tot 6 uur, individueel aanpassen tot max 400 mg p.d. - per os (tabletten met gereguleerde Pethidine afgifte): initieel 10 mg elke 12 uur, individueel aanpassen tot max 200 mg per dosis elke 12 uur PETHISOM (Sterop) Ф - bij i.v. injectie: 1-10 mg elke 4 uur indien pethidine, hydrochloride nodig inj./inf. oploss. (conc.) i.m./i.v./s.c. [amp.] - bij i.v. infusie: initieel 2 mg/uur, indivi- 5 x 100 mg/2 ml R/ 7,83 € dueel aanpassen 10 x 100 mg/2 ml R/ 13,22 € - bij s.c. injectie: initieel 5 mg elke, 4 uur (verdovend middel) individueel aanpassen - bij s.c. infusie: initieel 7,5 mg/24 uur, individueel aanpassen Behandelingsduur zo kort mogelijk Piritramide houden in de niet-palliatieve situatie

OXYCODONE TEVA (Teva) Ф DIPIDOLOR (Janssen-Cilag) oxycodon, hydrochloride tabl. verl. afgifte piritramide 30x5mg R/b Ч 7,23 € inj./inf. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] 60x5mg R/b Ч 9,00 € 5 x 20 mg/2 ml R/b Ш 6,86 € 30x10mg R/b Ч 8,96 € (verdovend middel) 60x10mg R/b Ч 12,51 € 30x20mg R/b Ч 13,02 € 60x20mg R/b Ч 19,80 € 30x40mg R/b Ч 19,20 € 60x40mg R/b Ч 31,74 € Tapentadol 60x80mg R/b Ч 46,65 € (verdovend middel) Dosering - bij matige tot ernstige acute pijn: per OXYCODON SANDOZ (Sandoz) Ф os (tabletten met normale, niet-gere- oxycodon, hydrochloride guleerde afgifte): initieel 50 mg elke 4 tabl. verl. afgifte tot 6 uur, dosis individueel aanpassen 30x5mg R/b Ч 7,23 € tot max. 700 mg in de eerste 24 uur, 60x5mg R/b Ч 9,00 € daarna max. 600 mg per dag 30x10mg R/b Ч 8,96 € 60x10mg R/b Ч 12,51 € - bij ernstige chronische pijn: per os 30x20mg R/b Ч 13,02 € (tabletten met gereguleerde afgifte): 60x20mg R/b Ч 19,80 € 50 mg elke 12 uur, dosis individueel 30x40mg R/b Ч 19,20 € aanpassen tot max. 500 mg per dag 60x40mg R/b Ч 31,74 € Behandelingsduur zo kort mogelijk 30x80mg R/b Ч 29,68 € houden in de niet-palliatieve situatie 60x80mg R/b Ч 46,65 € (verdovend middel)

OXYCONTIN (Mundipharma) Ф PALEXIA (Grünenthal) oxycodon, hydrochloride tapentadol (hydrochloride) tabl. verl. afgifte filmomh. tabl. 30x5mg R/b Ш 8,35 € 30x50mg R/bЉШ 23,79 € 30x10mg R/b Ш 10,10 € 30x75mg R/bЉШ 32,41 € 30x20mg R/b Ш 14,77 € 30 x 100 mg R/bЉШ 41,05 € 30x40mg R/b Ш 22,82 € tabl. verl. afgifte 30x80mg R/b Ш 35,33 € 60x50mg R/bЉШ 41,05 € (verdovend middel) 60 x 100 mg R/bЉШ 75,57 € 60 x 150 mg R/bЉШ 108,71 € OXYNORM (Mundipharma) Ф 60 x 200 mg R/bЉШ 141,86 € oxycodon, hydrochloride 60 x 250 mg R/bЉШ 175,03 € orodisp. tabl. Instant (gelijkgesteld aan de verdovende middelen) 28x5mg R/b Ш 9,61 € 28x10mg R/b Ш 14,73 € 28x20mg R/b Ш 24,54 € inj./inf. oploss. i.v./s.c. [amp.] 5 x 20 mg/2 ml R/ 22,53 € 5 x 50 mg/1 ml R/ 73,91 € (verdovend middel) OPIOÏDEN 287

Tramadol DOLZAM (Zambon) tramadol, hydrochloride Dosering harde caps. - per os (tabletten met normale afgifte): 30x50mg R/b Ш 9,75 € • bij ernstige acute pijn: initieel 100 mg, 60x50mg R/b Ш 12,88 € dan individueel aanpassen tot 50-100 tabl. verl. afgifte Retard mg elke 4 tot 6 uur, max 400 mg/24 56x75mg R/b Ш 16,21 € uur 56 x 100 mg R/b Ш 16,90 € • 56 x 150 mg R/b Ш 23,56 € bij ernstige chronische pijn: initieel 50 Ш mg, dan dosis individueel aanpassen 56 x 200 mg R/b 27,11 € tabl. verl. afgifte Uno tot max 400 mg/24 uur 28 x 150 mg R/b Ш 16,21 € - per os (tabletten met verlengde tabl. verl. afgifte Uno afgifte): 28 x 200 mg R/b Ш 18,27 € • bij matige tot ernstige pijn: initieel 14 x 300 mg R/b Ш 16,21 € 50-100 mg 2 x p.d., individueel aan- 14 x 400 mg R/b Ш 18,27 € passen tot 150-200 mg 2 x p.d. (max druppels oploss. (druppelfl.) 400 mg/24 uur) 1 x 10 ml 100 mg/1 ml R/b Ш 8,36 € - i.m.: 3 x 10 ml 100 mg/1 ml R/b Ш 13,30 € • 5 x 10 ml 100 mg/1 ml R/b Ш 16,97 € bij matige tot ernstige pijn: 50 -100 (1 ml = 20 druppels = 100 mg) mg elke 4 tot 6 uur - i.v. injectie/infuus: • bij matige tot ernstige pijn: 50 -100 TRADONAL (Meda Pharma) mg elke 4 tot 6 uur • bij postoperatieve pijn: initieel 100 tramadol, hydrochloride mg, dan 50 mg elke 10 tot 20 minuten harde caps. tot maximaal 250 mg in het eerste uur, 30x50mg R/b Ч 7,79 € max. 600 mg/24 uur 60x50mg R/b Ч 10,30 € Het aantal druppels tramadol per milli- orodisp. tabl. Odis 30x50mg R/b Ч 7,79 € liter kan verschillen naargelang de harde caps. verl. afgifte Retard specialiteit. Dit wordt vermeld onder 60x50mg R/b Ш 13,65 € elke specialiteit. 60 x 100 mg R/b Ш 18,69 € Er is geen specialiteit meer op basis van 60 x 150 mg R/b Ш 25,36 € tramadol voor rectaal gebruik sinds april 60 x 200 mg R/b Ш 28,26 € 2018. druppels oploss. (druppelfl.) Behandelingsduur zo kort mogelijk 10 ml 100 mg/1 ml R/b Ч 6,68 € houden in de niet-palliatieve situatie 30 ml 100 mg/1 ml R/b Ш 10,95 € (1 ml = 40 druppels = 100 mg) inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] 10 x 100 mg/2 ml R/b Ч 9,42 € CONTRAMAL (Grünenthal) tramadol, hydrochloride harde caps. TRAMADOL EG (Eurogenerics) 30x50mg R/b Ш 9,49 € tramadol, hydrochloride 60x50mg R/b Ш 12,58 € tabl. (deelb.) tabl. verl. afgifte Retard 30x50mg R/b Ч 7,47 € 30x50mg R/b Ш 9,14 € 60x50mg R/b Ч 9,83 € 60x50mg R/b Ш 11,21 € 30 x 100 mg R/b Ш 12,58 € tabl. verl. afgifte Retard 60 x 100 mg R/b Ш 16,79 € 30 x 100 mg R/b Ч 9,83 € 20 x 150 mg R/b Ш 12,58 € 60 x 100 mg R/b Ч 13,77 € 60 x 150 mg R/b Ш 22,32 € 90 x 100 mg R/b Ч 20,13 € 20 x 200 mg R/b Ш 13,99 € 20 x 150 mg R/b Ч 9,83 € 60 x 200 mg R/b Ш 25,43 € 60 x 150 mg R/b Ч 20,15 € 90 x 150 mg R/b Ч 27,22 € druppels oploss. (doseerpomp) 20 x 200 mg R/b Ч 10,88 € 1 x 50 ml 100 mg/1 ml R/b Ш 15,95 € 60 x 200 mg R/b Ч 23,06 € (1 ml = 8 drukken = 100 mg) 90 x 200 mg R/b Ч 31,34 € druppels oploss. (druppelfl.) druppels oploss. (druppelfl.) 1 x 10 ml 100 mg/1 ml R/b Ш 8,22 € 10 ml 100 mg/1 ml R/b Ч 6,61 € 3 x 10 ml 100 mg/1 ml R/b Ш 12,58 € 30 ml 100 mg/1 ml R/b Ч 9,83 € (1 ml = 40 druppels = 100 mg) 50 ml 100 mg/1 ml R/b Ч 12,86 € inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] (1 ml = 40 druppels = 100 mg) 5 x 100 mg/2 ml R/b Ш 8,13 € inj./inf. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] 10 x 100 mg/2 ml R/b Ш 10,32 € 10 x 100 mg/2 ml R/b Ч 8,58 €

CONTRAMAL (Impexeco) tramadol, hydrochloride druppels oploss. (doseerpomp) 1 x 50 ml 100 mg/1 ml R/b Ш 15,95 € (1 ml = 8 drukken = 100 mg; parallelinvoer) 288 PIJN EN KOORTS

TRAMADOL SANDOZ (Sandoz) eerstepassage-afbraak in de lever). tramadol, hydrochloride Bij inname van te hoge of te fre- harde caps. quente doses zou naloxon, ondanks 30x50mg R/b Ч 7,46 € 60x50mg R/b Ч 9,60 € eerste passage in de lever, toch de tabl. verl. afgifte algemene circulatie bereiken en dus 30 x 100 mg R/b Ч 9,81 € het effect van tilidine tegengaan. Dit 60 x 100 mg R/b Ч 13,74 € 100 x 100 mg R/b Ч 21,79 € betekent ook dat deze associatie 20 x 150 mg R/b Ч 9,81 € geen zin heeft indien het nodig is de 60 x 150 mg R/b Ч 20,13 € dosis op te drijven, zoals bv. bij 100 x 150 mg R/b Ч 27,20 € 20 x 200 mg R/b Ч 10,87 € terminale patiënten. 60 x 200 mg R/b Ч 23,03 € • Voor de associatie van oxycodon 100 x 200 mg R/b Ч 31,33 € + naloxon is het de bedoeling door tabl. verl. afgifte Uno 60 x 200 mg R/b Ч 23,22 € een lokaal effect van naloxon de druppels oploss. (doseerpomp) obstipatie door oxycodon tegen te 1 x 50 ml 100 mg/1 ml R/b Ч 12,46 € gaan. Het is echter niet duidelijk of (1 ml = 8 drukken = 100 mg) druppels oploss. (druppelfl.) dit voordelen biedt t.o.v. een klas- 1 x 10 ml 100 mg/1 ml R/b Ч 6,59 € sieke laxatieve behandeling. Deze (1 ml = 40 druppels = 100 mg) associatie wordt soms ook gebruikt als tweede stap bij «restless legs TRAMIUM (SMB) syndrome», maar opioïden zijn hierbij tramadol, hydrochloride geen eerste keuze [zie Folia februari harde caps. verl. afgifte 30 x 100 mg R/b Ч 10,50 € 2015]. 30 x 150 mg R/b Ч 14,36 € • Deze associaties mogen niet 30 x 200 mg R/b Ч 16,48 € samen met een ander opioïd gebruikt worden. 8.3.2. COMBINATIEPREPARATEN

Plaatsbepaling Contra-indicaties, ongewenste − Voor de aanpak van pijn, zie 8.1. effecten, zwangerschap en borst- − Preparaten met één enkel actief voeding, interacties en bestanddeel zijn steeds te verkiezen bijzondere voorzorgen vanuit veiligheidsstandpunt. − Zie 8.2.1. (paracetamol), 8.3. (opioï- − Bij onvoldoende effect van parace- den), 8.4. (opioïdantagonisten) en tamol, wenst men soms voor een korte 9.1. periode codeïne in voldoende dosis − Bijzondere aandacht dient te gaan (bij volwassenen 30 mg codeïne of naar ouderen, bij wie het risico van meer per dosis) te associëren; derge- gastro-intestinale bloedingen, hartfalen lijke doses codeïne geven wel onge- en nierfalen door NSAID’s, en het risico wenste effecten, vooral bij ouderen (zie van obstipatie, verwardheid en sedatie rubriek «Bijzondere voorzorgen»). door opioïden zijn verhoogd. − De plaats van de associatie ibuprofen − Contra-indicatie voor codeïne bevat- + codeïne is niet duidelijk en het tende middelen: nierinsufficiëntie. gebruik ervan zou moeten beperkt zijn − Voor sommige combinatieprepa- in de tijd. raten wordt nierinsufficiëntie in de − Het associëren van codeïne, coffeïne rubriek contra-indicatie van de SKP of andere psychotrope geneesmid- vermeld. delen met paracetamol of met ibuprofen, zou chronisch gebruik en misbruik ervan in de hand werken. Dergelijke associaties dienen te worden voorbe- Ibuprofen 400 mg + codeïne 30 houden voor een behandeling gedu- mg rende korte termijn bij acute pijn. − Vaste associaties van tramadol met Dosering − (af te raden geneesmiddel) paracetamol of dexketoprofen hebben weinig zin: men kan tramadol moeilijk titreren en de halfwaardetijd van de BRUFEN CODEINE (Mylan EPD) У bestanddelen is sterk verschillend. ibuprofen 400 mg − Voor tilidine en voor oxycodon codeïne, fosfaat 30 mg bestaan vaste associaties met de filmomh. tabl. opioïdantagonist naloxon. 30 R/ 9,25 € • Voor de associatie van tilidine + naloxon is het de bedoeling misbruik tegen te gaan. Bij gebruik van normale doses van deze associatie verwacht men dat naloxon de algemene circulatie niet bereikt (wegens OPIOÏDEN 289

Paracetamol 500 mg + codeïne TRAMADOL / PARACETAMOL TEVA (Teva) 30 mg tramadol, hydrochloride 37,5 mg paracetamol 325 mg Dosering tot3xp.d.1à2tabl. filmomh. tabl. 20 R/c Ч 7,02 € ALGOCOD (SMB) У 60 R/c Ч 11,49 € 90 R/c Ч 14,99 € paracetamol 500 mg 120 R/c Ч 18,44 € codeïne, fosfaat 30 mg bruistabl. 32 R/Chr 6,35 € ZALDIAR (Grünenthal) DAFALGAN CODEINE tramadol, hydrochloride 37,5 mg (Bristol-Myers Squibb) У paracetamol 325 mg paracetamol 500 mg filmomh. tabl. codeïne, fosfaat 30 mg 20 R/c Ш 8,73 € filmomh. tabl. 60 R/c Ш 14,34 € 30 R/ 6,31 € 100 R/c Ч 16,13 € bruistabl. (deelb.) 40 R/ 10,05 € ZALDIAR (PI-Pharma) tramadol, hydrochloride 37,5 mg Tramadol + dexketoprofen paracetamol 325 mg filmomh. tabl. Dosering − (af te raden geneesmiddel) 20 R/c Ш 8,63 € 60 R/c Ш 14,12 € (parallelinvoer) SKUDEXA (Menarini) tramadol, hydrochloride 75 mg dexketoprofen (trometamol) 25 mg filmomh. tabl. (deelb.) 15 R/ 9,76 € Andere combinatiepreparaten

Tramadol + paracetamol NEVRINE CODEINE (Sterop) У paracetamol 500 mg Dosering − (af te raden geneesmiddel) codeïne, fosfaat 30 mg coffeïne 50 mg ALGOTRA (SMB) tabl. 20 R/ 4,20 € tramadol, hydrochloride 37,5 mg paracetamol 325 mg filmomh. tabl. (deelb.) 30 R/c Ч 8,16 € TARGINACT (Mundipharma) Ф ! 100 R/c Ч 16,13 € oxycodon, hydrochloride 5 mg bruistabl. 40 R/c Ч 9,39 € naloxon, hydrochloride 2,5 mg tabl. verl. afgifte 30 R/ 16,21 € PONTALSIC (Grünenthal) oxycodon, hydrochloride 10 mg tramadol, hydrochloride 37,5 mg paracetamol 325 mg naloxon, hydrochloride 5 mg filmomh. tabl. tabl. verl. afgifte 40 R/ 14,68 € 30 R/ 25,65 € oxycodon, hydrochloride 20 mg TRAMADOL / PARACETAMOL EG naloxon, hydrochloride 10 mg (Eurogenerics) tabl. verl. afgifte tramadol, hydrochloride 37,5 mg 30 R/ 43,06 € paracetamol 325 mg oxycodon, hydrochloride 40 mg filmomh. tabl. 20 R/c Ч 7,02 € naloxon, hydrochloride 20 mg 60 R/c Ч 11,85 € tabl. verl. afgifte 100 R/c Ч 16,13 € 30 R/ 74,73 € (verdovend middel) TRAMADOL / PARACETAMOL KRKA (KRKA) tramadol, hydrochloride 37,5 mg paracetamol 325 mg filmomh. tabl. 60 R/c Ч 11,85 € 90 R/c Ч 14,98 €

TRAMADOL / PARACETAMOL SANDOZ (Sandoz) tramadol, hydrochloride 37,5 mg paracetamol 325 mg tabl. 20 R/c Ч 7,03 € 60 R/c Ч 11,85 € 100 R/c Ч 16,11 € 290 PIJN EN KOORTS

VALTRAN (Pfizer) tilidine, hydrochloride 50 mg naloxon, hydrochloride 4 mg tabl. verl. afgifte Retard 30 R/b Ш 11,50 € 60 R/b Ш 17,20 € tilidine, hydrochloride 100 mg naloxon, hydrochloride 8 mg tabl. verl. afgifte Retard 30 R/b Ш 16,76 € 60 R/b Ш 27,02 € tilidine, hydrochloride 150 mg naloxon, hydrochloride 12 mg tabl. verl. afgifte Retard 30 R/b Ш 21,32 € 60 R/b Ш 33,40 € tilidine, hydrochloride 50 mg/0,72 ml naloxon, hydrochloride 4 mg/0,72 ml druppels oploss. 10 ml R/b Ч 6,67 € 20 ml R/b Ч 8,18 € 60 ml R/b Ч 14,19 € (0,72 ml = 20 druppels) (verdovend middel) Dosering − (af te raden geneesmiddel) OPIOÏDANTAGONISTEN 291

8.4. Opioïdantagonisten

Naloxon, nalmefeen en naltrexon zijn antagonisten van de centrale en perifere opioïdreceptoren. Methylnaltrexon is een antagonist van de perifere opioïdreceptoren, o.a. ter hoogte van de maag-darmmucosa. Plaatsbepaling − Methylnaltrexon [zie Folia november 2009] wordt gebruikt voor de behandeling van opioïd-geïnduceerde obstipatie, bv. bij palliatieve patiënten bij onvoldoende antwoord op de gebruikelijke laxativa, en dit zonder het effect van het opioïd te wijzigen. De doeltreffendheid van methylnaltrexon is beperkt. Er zijn geen vergelijkende studies met klassieke laxativa beschikbaar. − Nalmefeen wordt gebruikt bij alcoholisme (zie 10.5.1.). − Naloxon (zie 20.1.1.7.) kan gebruikt worden bij acute intoxicaties met opioïden. − Naltrexon (zie 10.5.3.) kan gebruikt worden bij opioïdverslaafden na de initiële desintoxicatiefase. Het wordt ook soms gebruikt in het kader van alcoholver- slaving voor behoud van abstinentie ter ondersteuning van terugvalpreventie (zie 10.5.1.). Contra-indicaties − Methylnaltrexon: gastro-intestinale obstructie of risico ervan. Ongewenste effecten − Methylnaltrexon: abdominale pijn, flatulentie, diarree, nausea, vertigo; zelden maag- en darmperforatie. Interacties − Ontwenningsverschijnselen of verlies van het analgetisch effect bij associëren met opioïden.

Methylnaltrexon

RELISTOR (Swedish Orphan) methylnaltrexon, bromide inj. oploss. s.c. [flac.] 1 x 12 mg/0,6 ml R/ 42,82 € 7 x 12 mg/0,6 ml R/bЉШ 191,69 € 292 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

9. Osteo-articulaire aandoeningen

9.1. Niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen 9.2. Chronische artritis 9.3. Jicht 9.4. Artrose 9.5. Osteoporose en ziekte van Paget 9.6. Diverse middelen bij osteo-articulaire aandoeningen

9.1. Niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen

Plaatsbepaling − Niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID’s) hebben analgetische en antipyretische eigenschappen (zie 8.1.), ontstekingsremmende eigenschappen en sommige ook antiaggregerende eigenschappen. − Alhoewel ook acetylsalicylzuur (zie 8.2.2.) een anti-inflammatoir effect heeft, wordt de benaming «niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen» meestal voorbehouden voor de hieronder besproken producten. − De ongewenste effecten van NSAID’s zijn frequent (zie rubriek «Ongewenste effecten»). − NSAID’s gaan de prostaglandinesynthese tegen door inhibitie van cyclo-oxygenase (COX)-enzymen zoals het cyclo-oxygenase-2 (COX-2) dat een rol speelt in de vorming van de prostaglandinen die betrokken zijn bij inflammatie, en het cyclo-oxygenase-1 (COX-1) dat o.a. betrokken is bij de synthese van de prostaglandinen die een rol spelen bij de bescherming van de maagwand. De klassieke (syn. niet-COX-selectieve) NSAID’s inhiberen beide iso-enzymen ongeveer in dezelfde mate; de COX-2-selectieve NSAID’s inhiberen preferentieel COX-2. − De COX-2-selectieve NSAID’s (celecoxib, etoricoxib en parecoxib) hebben hetzelfde anti-inflammatoir effect als de klassieke NSAID’s. Ze veroorzaken minder dyspepsie en iets minder ernstige gastro-intestinale complicaties dan de meeste klassieke NSAID’s, maar ze verhogen meer dan de meeste klassieke het risico van cardiovasculaire problemen (zie rubriek «Ongewenste effecten»). − Hoewel de klassieke NSAID’s in wisselende mate de plaatjesaggregatie inhiberen, heeft alleen acetylsalicylzuur een bewezen gunstig effect in de cardiovasculaire preventie. De COX-2-selectieve NSAID’s hebben geen invloed op de plaatjesaggregatie. − Het associëren van opioïden met NSAID’s (zie 8.3.2.) kan chronisch gebruik en misbruik ervan in de hand werken. De associatie dient te worden voorbehouden voor een behandeling gedurende korte termijn bij acute pijn. − Parenterale toediening van NSAID’s heeft slechts een beperkte plaats (bv. bij postoperatieve pijnbestrijding en bij nierkoliek), en met deze toedieningsweg worden de ernstige gastro-intestinale ongewenste effecten niet vermeden. − De NSAID’s voor lokaal gebruik (zie 9.1.2.1.) worden aangewend voor de symptomatische behandeling van bepaalde chronische osteo-articulaire aandoeningen of bij traumata. Hun werkzaamheid is bij knie-of handartrose vaak vergelijkbaar met deze van de orale NSAID’s [zie Folia augustus 2008]. Lokale maar ook systemische ongewenste effecten kunnen optreden, o.a. bij aanbrengen op een uitgebreide oppervlakte en bij verminderde nierfunctie. Indicaties (synthese van de SKP) − Diverse inflammatoire aandoeningen, vooral van het bewegingsstelsel. − Pijn van diverse oorsprong (zie 8.1.), onder andere primaire dysmenorroe en nierkoliek. − Koorts: voor ibuprofen in lage dosis bij volwassenen en kinderen; voor naproxen in lage dosis bij volwassenen (zie 8.1.). NIET-STEROÏDALE ANTI-INFLAMMATOIRE MIDDELEN 293

Contra-indicaties − Actief gastroduodenaal ulcus. − Antecedenten van astma of urticaria ten gevolge van de inname van acetylsalicylzuur of een NSAID. − Leverinsufficiëntie. − Ernstig hartfalen. − Bij bepaalde specialiteiten wordt in de SKP nierinsufficiëntie als contra-indicatie vermeld. − COX-2-selectieve NSAID’s alsook de niet COX-2-selectieve NSAID’s aceclofenac, diclofenac en langdurige, hoge doses ibuprofen: ook coronairlijden, antecedenten van cerebrovasculaire aandoeningen, perifeer vaatlijden en matig tot ernstig hartfalen. − Etoricoxib: ook niet-gecontroleerde hypertensie. Ongewenste effecten − Gastro-intestinale (GI) last en letsels van de GI mucosae: ulceratie, bloeding, perforatie [zie Folia maart 2011]. • Alle NSAID’s kunnen aanleiding geven tot ernstige GI ongewenste effecten, soms zonder voorafgaande symptomen. • GI letsels kunnen optreden bij toediening van NSAID’s ongeacht de toedieningsweg, ook parenteraal en rectaal. • In welke mate NSAID’s onderling verschillen qua GI risico blijft onderwerp van discussie. Piroxicam en ketorolac hebben een hoger risico van GI ongewenste effecten en ulcuscomplicaties zoals bloeding en perforatie. Met ibuprofen, COX-2-selectieve NSAID’s en misschien nabumeton zou er een lager risico van ulcus en ulcuscomplicaties zijn ten opzichte van de andere NSAID’s. − Verhoogd risico van myocardinfarct en cerebrovasculaire accidenten [zie Folia september 2014, Folia juni 2015 en Folia november 2015]. • Het risico is waarschijnlijk het grootst voor de COX-2-selectieve NSAID’s en voor aceclofenac en diclofenac, waarschijnlijk het geringst voor naproxen. Voor ibuprofen zijn de gegevens niet eenduidig: er zijn alleen aanwijzingen van een verhoogd risico bij langdurig gebruik van hoge doses. Voor de andere NSAID’s zijn zeer weinig gegevens beschikbaar, maar er wordt aangenomen dat dit cardiovasculaire risico voor geen enkel NSAID kan uitgesloten worden. • Het risico neemt waarschijnlijk toe met de dosis en de behandelingsduur. − Vochtretentie met verergeren van hartfalen: alle NSAID’s verhogen het risico van acuut hartfalen. − Bloeddrukverhoging. − Acute en chronische nierinsufficiëntie. • Acute nierinsufficiëntie, vooral bij volumedepletie door diuretica of zoutres- trictie, voorafbestaand hartfalen, chronische nierinsufficiëntie, levercirrose met ascites, nefrotisch syndroom of perifere vasculaire aandoeningen, of bij gelijktijdig gebruik van ACE-inhibitoren of sartanen. • Ook bij kinderen met dehydratie (bij koorts of diarree) of bij hoge doses werd acute nierinsufficiëntie gezien [zie Folia juli 2005]. • Zelden: interstitiële nefritis, nefrotisch syndroom. − Bloedingen, hematologische afwijkingen. − Overgevoeligheid (bv. bronchospasme, angioneurotisch oedeem), met soms kruisovergevoeligheid met acetylsalicylzuur en tussen de NSAID’s onderling. − Hyperkaliëmie, vooral bij patiënten met nierinsufficiëntie en patiënten die kaliumsupplementen, kaliumsparende diuretica, ACE-inhibitoren of sartanen nemen of heparines gebruiken (i.v.m. hyperkaliëmie, zie Inl.6.2.7.). − Vermoeden van reversibele vermindering van de fertiliteit bij de vrouw bij lange- termijngebruik. − Hoofdpijn, vertigo en verwardheid, vooral met arylazijnzuur- en indoolderivaten. − Hepatotoxiciteit: reversibele stijging van de transaminasen komt vaak voor; zelden potentieel fatale acute leverinsufficiëntie. Diclofenac wordt het vaakst in verband gebracht met hepatotoxiciteit. − Verslechteren en uitlokken van allerlei huidaandoeningen gaande tot syndroom van Lyell en syndroom van Stevens-Johnson met alle NSAID’s (vooral met piroxicam, zie Folia november 2007). − Verhoogde incidentie van ernstige huidcomplicaties (abces, necrose) bij patiënten met varicella of zona behandeld met een NSAID [zie Folia mei 2013]. − Mogelijke verhoging van het risico van complicaties bij pneumonie. 294 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

Zwangerschap en borstvoeding − NSAID’s zijn af te raden tijdens de zwangerschap. − Eerste trimester: risico van spontane abortus en vermoeden van teratogeniteit. − Derde trimester: bij herhaald gebruik, verlenging van de zwangerschap en van de partus, bloedingen bij moeder, foetus en pasgeborene, vervroegde sluiting van de ductus arteriosus, en pulmonale hypertensie. Zelfs bij kortdurend gebruik kunnen bij de foetus en de pasgeborene nierinsuffi- ciëntie (met mogelijk oligohydramnion) en hartfalen optreden. Interacties − Verhoogd risico van gastro-intestinale letsels door NSAID’s bij gelijktijdig gebruik van corticosteroïden, acetylsalicylzuur (zelfs in lage doses) en bij chronisch of overmatig alcoholverbruik. − Bij associëren van acetylsalicylzuur, ook laaggedoseerd, verdwijnt het gastro- intestinale voordeel van de COX-2-selectieve NSAID’s volledig. − Verhoogd risico van bloeding door NSAID’s bij gelijktijdig gebruik van antitrombotica, acetylsalicylzuur (zelfs in lage doses), SSRI’s en selectieve serotonine- en noradrenaline-heropnameremmers (SRNI’s). − Vermoedelijk verminderen sommige NSAID’s het cardioprotectieve effect van acetylsalicylzuur (vooral onderzocht voor ibuprofen). Het cardioprotectieve effect van acetylsalicylzuur zou kunnen behouden blijven door het NSAID enkele uren na het acetylsalicylzuurpreparaat toe te dienen. − Verhoogd risico van de nefrotoxiciteit van ciclosporine. − Verhoogd risico van de ongewenste effecten van methotrexaat, vooral wanneer methotrexaat gebruikt wordt in hoge doses als antitumoraal middel. Bij patiënten met normale nierfunctie op lage doses methotrexaat (zoals bv. bij reumatoïde artritis) is het risico van verhoogde methotrexaattoxiciteit zeer laag. − Verhoogd risico van melkzuuracidose uitgelokt door metformine. − Verminderd effect van diuretica en van de meeste antihypertensiva. − Meer uitgesproken verhoging van de kaliëmie bij associëren met kaliumsparende diuretica, kaliumsupplementen, ACE-inhibitoren, sartanen en heparines. − Verslechtering van de nierfunctie (met verdere verhoging van het risico van acute nierinsufficiëntie) bij associëren met diuretica, ACE-inhibitoren of sartanen, vooral bij stenose van de nierarteriën of volumedepletie, en zeker bij gelijktijdige behandeling van een NSAID en een diureticum samen met een ACE-inhibitor of sartaan. − Verhoogd risico van hartfalen bij associëren met pioglitazon. − Stijging van de plasmaconcentratie van lithium door verminderde renale excretie. − Diclofenac, ibuprofen, naproxen en piroxicam zijn substraten van CYP2C9 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Celecoxib is een substraat van CYP2C9 en inhibitor van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). Bijzondere voorzorgen − Gezien hun ongewenste effecten mogen de NSAID’s slechts gebruikt worden als de risico-batenverhouding positief lijkt: in vele gevallen kan een middel met minder toxiciteit volstaan (bv. paracetamol bij artrose of bij koorts). − De ongewenste effecten van de NSAID’s worden meer gezien bij ouderen en hebben bij deze leeftijdsgroep ook dikwijls een slechtere afloop. De indicatiestelling dient zeer scherp te gebeuren, en dosis en behandelingsduur dienen zoveel mogelijk beperkt te worden. Bij ouderen zijn de NSAID’s met korte halfwaardetijd (bv. ibuprofen) te verkiezen. De oxicams hebben een lange halfwaardetijd. − Associatie met een protonpompinhibitor (PPI), een dubbel gedoseerd H2-antihistaminicum of misoprostol laat toe de gastro-intestinale toxiciteit van de NSAID’s te verminderen; enkel voor misoprostol en PPI’s is er beperkte evidentie van een beschermend effect op ulcuscomplicaties zoals perforatie of bloeding. Een dergelijke associatie wordt aangeraden bij risicopatiënten: personen > 65 jaar, en personen met belangrijke comorbiditeit, met antecedenten van ulcus pepticum (zeker indien ook complicaties van bloeding of perforatie), en bij gelijktijdige toediening van corticosteroïden, acetylsalicylzuur of een ander antiaggregans of een anticoagulans. − Voor de COX-2-selectieve NSAID’s en voor aceclofenac, diclofenac en hoge doses ibuprofen dient men in verband met de cardiovasculaire ongewenste effecten, zeker terughoudend te zijn bij patiënten met cardiovasculair lijden NIET-STEROÏDALE ANTI-INFLAMMATOIRE MIDDELEN 295

(zie rubriek «Contra-indicaties»), met hypertensie en met hoog cardiovasculair risico. − Bij patiënten met inflammatoir darmlijden moeten NSAID’s voorzichtig worden gebruikt gezien ze de aandoening kunnen verergeren. − Bij kinderen met dehydratie (bv. bij diarree) geeft men ter bestrijding van koorts geen anti-inflammatoire middelen zoals ibuprofen wegens gevaar van acuut nierfalen [zie Folia juli 2005 en Folia mei 2018]. Anderzijds moet bij gebruik van ibuprofen bij een kind met koorts of pijn altijd extra aandacht worden besteed aan een goede hydratie. − Het natriumgehalte in bruispreparaten (tabletten, poeders, granulaten) kan problemen geven bij patiënten op streng zoutarm dieet.

9.1.1. SYSTEMISCHE TOEDIE- Diclofenac NING VAN NSAID’S Dosering per os: 75 à 150 mg p.d. in 2 9.1.1.1. Arylazijnzuurderivaten à 3 doses (in1à2doses voor verlengde/gereguleerde afgifte)

Aceclofenac CATAFLAM (Novartis Pharma) Dosering 200 mg p.d. in 2 doses diclofenac, kalium omh. tabl. 30x50mg R/b Ш 10,11 € ACECLOFENAC EG (Eurogenerics)

aceclofenac DICLOFENAC APOTEX (Apotex) filmomh. tabl. 20 x 100 mg R/b Ч 7,76 € diclofenac, natrium 60 x 100 mg R/b Ч 12,50 € tabl. verl. afgifte 60x75mg R/b Ч 10,94 € ACECLOFENAC SINTESA (Almirall) aceclofenac DICLOFENAC EG (Eurogenerics) filmomh. tabl. 20 x 100 mg R/b Ч 7,53 € diclofenac, natrium 60 x 100 mg R/b Ч 11,93 € maagsapresist. tabl. 30x25mg R/b Ч 6,19 € 100x25mg R/b Ч 8,49 € ACECLOFENAC TEVA (Teva) 30x50mg R/b Ч 6,97 € aceclofenac 50x50mg R/b Ч 8,49 € filmomh. tabl. tabl. verl. afgifte 20 x 100 mg R/b Ч 7,53 € 60x75mg R/b Ч 10,97 € 60 x 100 mg R/b Ч 11,41 € 30 x 100 mg R/b Ч 9,31 € zetpil AIR-TAL (Almirall) 12 x 100 mg R/b Ч 6,43 € inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] aceclofenac 6 x 75 mg/3 ml R/b Ч 6,59 € filmomh. tabl. 20 x 100 mg R/b Ш 9,68 € 60 x 100 mg R/b Ш 15,59 € DICLOFENAC MYLAN (Mylan)

BIOFENAC (Almirall) diclofenac, natrium tabl. verl. afgifte aceclofenac 60x75mg R/b Ч 11,08 € filmomh. tabl. 20 x 100 mg R/b Ш 9,68 € 60 x 100 mg R/b Ш 15,59 € DICLOFENAC SANDOZ (Sandoz) diclofenac, natrium BIOFENAC (Impexeco) maagsapresist. tabl. aceclofenac 30x50mg R/b Ч 6,95 € filmomh. tabl. 50x50mg R/b Ч 8,47 € 20 x 100 mg R/b Ш 9,68 € tabl. verl. afgifte Retard 60 x 100 mg R/b Ш 15,59 € 60x75mg R/b Ч 10,95 € (parallelinvoer) 30 x 100 mg R/b Ч 9,15 € 296 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

MOTIFENE (Will-Pharma) BRUFEN (Mylan EPD) diclofenac, natrium ibuprofen harde caps. geregul. afgifte filmomh. tabl. 28x75mg R/b Ш 12,19 € 20 x 400 mg 5,99 € 56x75mg R/b Ш 13,30 € 30 x 400 mg 8,98 € 100 x 400 mg b Ш 11,26 € filmomh. tabl. Forte VOLTAREN (Novartis Pharma) 30 x 600 mg R/b Ч 6,90 € diclofenac, natrium 60 x 600 mg R/b Ч 8,76 € maagsapresist. tabl. tabl. verl. afgifte Retard 30x25mg R/b Ш 8,02 € 28 x 800 mg R/b Ш 9,57 € 100x25mg R/b Ш 12,29 € 60 x 800 mg R/b Ш 13,15 € 50x50mg R/b Ш 12,29 € bruisgran. (zakjes) tabl. verl. afgifte Retard 20 x 600 mg R/ 6,95 € 60x75mg R/b Ш 13,86 € 30 x 100 mg R/b Ш 12,16 € BUPROPHAR (Teva) zetpil 12 x 100 mg R/b Ш 8,67 € ibuprofen inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] omh. tabl. 6 x 75 mg/3 ml R/b Ш 8,73 € 30 x 400 mg 6,95 €

VOLTAREN (PI-Pharma) IBUCAPS (Apotex) diclofenac, natrium ibuprofen maagsapresist. tabl. zachte caps. 50x50mg R/b Ш 12,29 € 30 x 200 mg 8,99 € tabl. verl. afgifte Retard 20 x 400 mg 7,81 € 60x75mg R/b Ш 13,84 € 30 x 400 mg 10,32 € (parallelinvoer) IBUMED (Pharmacobel) ibuprofen tabl. Ketorolac 24 x 200 mg 3,35 €

TARADYL (CSP Benelux) IBUPROFEN AB (Aurobindo) ketorolac, trometamol ibuprofen inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] filmomh. tabl. (deelb.) 5 x 10 mg/1 ml R/b Ш 8,11 € 30 x 600 mg R/b Ч 6,77 € 60 x 600 mg R/b Ч 8,70 €

IBUPROFEN EG (Eurogenerics) 9.1.1.2. Arylpropionzuurderivaten ibuprofen omh. tabl. 30 x 200 mg 5,50 € 30 x 400 mg b Ч 6,12 € Dexketoprofen 100 x 400 mg b Ч 8,29 € omh. tabl. (deelb.) Dosering 50 à 75 mg p.d. in meerdere 30 x 600 mg R/b Ч 6,78 € doses 50 x 600 mg R/b Ч 8,06 € tabl. verl. afgifte 30 x 800 mg R/b Ч 7,83 € ENANTYUM (Menarini) 60 x 800 mg R/b Ч 10,55 € siroop susp. dexketoprofen (trometamol) 100 ml 200 mg/5 ml (4 %) 7,18 € filmomh. tabl. 10 x 12,5 mg R/ 6,15 € IBUPROFEN SANDOZ (Sandoz) ibuprofen KETESSE (Menarini) filmomh. tabl. dexketoprofen (trometamol) 30 x 200 mg 4,95 € filmomh. tabl. (deelb.) filmomh. tabl. (deelb.) 10 x 12,5 mg R/ 6,15 € 30 x 400 mg b Ч 6,12 € 100 x 400 mg b Ч 8,47 € 30 x 600 mg R/b Ч 6,77 € 50 x 600 mg R/b Ч 8,06 € Ibuprofen IBUPROFEN TEVA (Teva) Dosering ibuprofen - volw.: omh. tabl. pijn en koorts: tot 3 x p.d. 200 à 30 x 200 mg 3,15 € 400 mg (max. 2,4 g p.d.) 30 x 400 mg b Ч 6,12 € ontsteking: 800 mg à 1,8 g p.d. in 2 100 x 400 mg b Ч 8,28 € à 3 doses (verlengde afgifte 1,6 g in 30 x 600 mg R/b Ч 6,76 € 60 x 600 mg R/b Ч 7,97 € 1 dosis) (max. 2,4 g p.d.) siroop susp. [2 %] - kind: 200 ml 100 mg/5 ml 7,18 € koorts: tot 5 mg/kg 3 x p.d. (max. 1,2 g p.d.) IFENIN (Aurobindo) pijn: tot5à10mg/kg 3 x p.d. (max. 1,2 g p.d.) ibuprofen ontsteking: 10 mg/kg 3 x p.d. (max. filmomh. tabl. (deelb.) 2,4 g p.d.) 24 x 200 mg 3,75 € 24 x 400 mg 5,50 € NIET-STEROÏDALE ANTI-INFLAMMATOIRE MIDDELEN 297

NUROFEN (Reckitt Benckiser) Naproxen ibuprofen omh. tabl. Dosering 500mgà1gp.d. in 1 of meer 30 x 200 mg 6,64 € doses 48 x 200 mg 8,67 € omh. tabl. Kinderen ALEVE (Bayer) 24 x 200 mg 4,51 € filmomh. tabl. Fasttabs naproxen, natrium 24 x 400 mg 8,13 € filmomh. tabl. omh. tabl. 24 x 220 mg 6,54 € 30 x 400 mg 8,99 € zachte kauwcaps. Kinderen APRANAX (CSP Benelux) 24 x 100 mg 11,99 € naproxen, natrium zachte caps. Fastcaps filmomh. tabl. 20 x 400 mg 8,99 € 30 x 275 mg R/b Ш 9,36 € 30 x 400 mg 11,89 € filmomh. tabl. (deelb.) siroop susp. (zonder suiker) Kinderen [2 %] 30 x 550 mg R/b Ш 11,59 € 200 ml 100 mg/5 ml 8,97 € siroop susp. (zonder suiker) Rood Kinderen APRANAX (Impexeco) [2 %] 200 ml 100 mg/5 ml 8,97 € naproxen, natrium siroop susp. (zonder suiker) Kinderen [4 %] filmomh. tabl. (deelb.) 150 ml 200 mg/5 ml 13,46 € 30 x 550 mg R/b Ш 11,12 € siroop susp. (zonder suiker) Rood Kinderen (parallelinvoer) [4 %] 150 ml 200 mg/5 ml 13,46 € NAPROSYNE (CSP Benelux) zetpil Kinderen naproxen 10 x 60 mg 4,13 € maagsapresist. tabl. Enteric Coated 10 x 125 mg 5,43 € 30 x 500 mg R/b Ш 12,40 €

NUROFEN (Impexeco) NAPROXENE EG (Eurogenerics) ibuprofen naproxen tabl. (deelb.) omh. tabl. 50 x 250 mg R/b Ч 8,32 € 30 x 400 mg 8,99 € 30 x 500 mg R/b Ч 9,08 € siroop susp. (zonder suiker) Rood Kinderen [4 %] naproxen, natrium 150 ml 200 mg/5 ml 13,46 € filmomh. tabl. (deelb.) Forte (parallelinvoer) 30 x 550 mg R/b Ч 8,55 € 60 x 550 mg R/b Ч 11,36 €

PERDOFEMINA NAPROXEN KRKA (KRKA) (Johnson & Johnson Consumer) naproxen, natrium ibuprofen (lysine) filmomh. tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 60 x 550 mg R/b Ч 11,36 € 30 x 400 mg 9,45 € NAPROXEN SANDOZ (Sandoz) PERDOPHEN (Johnson & Johnson Consumer) naproxen tabl. (deelb.) ibuprofen (lysine) 50 x 250 mg R/b Ч 8,33 € filmomh. tabl. 30 x 500 mg R/b Ч 8,87 € 30 x 400 mg 9,45 € ibuprofen siroop susp. [2 %] Oxaprozine 100 ml 100 mg/5 ml 4,70 € De specialiteit Duraproxt is niet meer SPIDIFEN (Zambon) op de markt sinds januari 2019. ibuprofen (arginine) filmomh. tabl. (deelb.) 24 x 400 mg 7,50 € 30 x 400 mg 9,39 € 9.1.1.3. Indoolderivaten oploss. (gran., zakjes) 24 x 200 mg 4,24 € 30 x 400 mg R/b Ш 6,28 € Indometacine

DOLCIDIUM (SMB) Ketoprofen indometacine zetpil GE Dosering per os: 200 mg p.d. in 1 dosis 12x50mg b Ш 7,07 € zetpil 12 x 100 mg (R/)b Ш 8,48 € ROFENID (Sanofi Belgium) ketoprofen harde caps. verl. afgifte L.A. Proglumetacine 28 x 200 mg R/b Ш 12,25 € inj. oploss. i.m. [amp.] De specialiteit Tolindolt is niet meer 6 x 100 mg/2 ml R/b Ш 9,93 € op de markt sinds september 2018. 298 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

9.1.1.4. Oxicams PIROXICAM EG (Eurogenerics) piroxicam harde caps. 30x20mg R/b Ч 6,26 € Meloxicam disp. tabl. (deelb.) 30x20mg R/b Ч 6,26 € Dosering per os: 7,5 à 15 mg p.d. in 1 inj. oploss. i.m. [amp.] dosis 6 x 20 mg/1 ml R/b Ч 7,20 € PIROXICAM SANDOZ (Sandoz) MELOXICAM EG (Eurogenerics) piroxicam meloxicam tabl. (deelb.) tabl. (deelb.) 30x20mg R/b Ч 6,29 € 30x15mg R/b Ч 9,57 € 60x20mg R/b Ч 13,39 €

MELOXICAM MYLAN (Mylan) meloxicam Tenoxicam tabl. (deelb.) 30x15mg R/b Ч 9,76 € Dosering 10 à 20 mg p.d. in 1 dosis

MELOXICAM SANDOZ (Sandoz) TILCOTIL (Meda Pharma) meloxicam tenoxicam tabl. (deelb.) omh. tabl. (deelb.) 30 x 7,5 mg R/b Ч 7,79 € 30x20mg R/b Ш 10,98 € 30x15mg R/b Ч 9,56 € 60x20mg R/b Ш 14,86 €

MELOXICAM TEVA (Teva) 9.1.1.5. COX-2-selectieve meloxicam tabl. (deelb.) NSAID’S 30 x 7,5 mg R/b Ч 7,35 € 60 x 7,5 mg R/b Ч 9,50 € 30x15mg R/b Ч 9,48 € Celecoxib

MOBIC (Boehringer Ingelheim) Dosering 200 à 400 mg p.d. in1à2 meloxicam doses tabl. (deelb.) 30x15mg R/b Ч 9,78 € CELEBREX (Pfizer) meloxicam (enolaat) celecoxib inj. oploss. i.m. [amp.] harde caps. 5 x 15 mg/1,5 ml R/b Ш 7,93 € 60 x 100 mg R/bЉЧ 16,24 € 10 x 200 mg R/ 15,16 € 30 x 200 mg R/bЉЧ 13,02 € 60 x 200 mg R/bЉЧ 23,08 € Piroxicam 100 x 200 mg R/bЉШ 34,13 €

Dosering per os: 10 à 20 mg p.d. in 1 CELEBREX (PI-Pharma) dosis celecoxib harde caps. BREXINE (Chiesi) 60 x 100 mg R/bЉЧ 16,24 € 30 x 200 mg R/ 16,21 € piroxicam (betadex) (parallelinvoer) tabl. (deelb.) 30 x 20 mg R/ 12,11 € CELECOXIB APOTEX (Apotex) bruistabl. (deelb.) Dryfiz 30 x 20 mg R/ 12,11 € celecoxib harde caps. 30 x 100 mg R/ 8,72 € BREXINE (PI-Pharma) 60 x 100 mg R/bЉЧ 15,69 € piroxicam (betadex) 100 x 100 mg R/bЉЧ 22,96 € tabl. (deelb.) 10 x 200 mg R/ 8,19 € 30x20mg R/b Ш 8,01 € 30 x 200 mg R/bЉЧ 11,66 € (parallelinvoer) 100 x 200 mg R/bЉЧ 23,52 € CELECOXIB EG (Eurogenerics) FELDENE (Pfizer) celecoxib piroxicam harde caps. harde caps. 60 x 100 mg R/bЉЧ 16,22 € 30x20mg R/b Ч 6,28 € 100 x 100 mg R/bЉЧ 23,78 € orodisp. tabl. Lyotabs 30 x 200 mg R/bЉЧ 13,20 € 30x20mg R/b Ш 7,98 € 60 x 200 mg R/bЉЧ 23,07 € zetpil 100 x 200 mg R/bЉЧ 27,55 € 12x20mg R/b Ч 8,12 € CELECOXIB KRKA (KRKA) FELDENE (PI-Pharma) celecoxib harde caps. piroxicam 60 x 100 mg R/bЉЧ 16,24 € orodisp. tabl. Lyotabs 100 x 100 mg R/bЉЧ 23,78 € 30x20mg R/b Ш 7,98 € 30 x 200 mg R/bЉЧ 13,20 € (parallelinvoer) 60 x 200 mg R/bЉЧ 23,08 € NIET-STEROÏDALE ANTI-INFLAMMATOIRE MIDDELEN 299

CELECOXIB SANDOZ (Sandoz) 9.1.1.7. Associaties van NSAID’s celecoxib met een maagbescher- harde caps. mend middel 30 x 100 mg R/bЉЧ 10,34 € 60 x 100 mg R/bЉЧ 16,24 € 90 x 100 mg R/bЉЧ 22,00 € Plaatsbepaling 10 x 200 mg R/bЉЧ 8,40 € − Zie 9.1. 30 x 200 mg R/bЉЧ 13,20 € − 60 x 200 mg R/bЉЧ 23,02 € Vaste associaties van een NSAID met 90 x 200 mg R/bЉШ 30,45 € misoprostol, een prostaglandine-analoog (zie 3.1.1.3. en 6.4.1.), of met CELECOXIB TEVA (Teva) esomeprazol, een protonpompinhi- celecoxib bitor (zie 3.1.1.2.), worden gebruikt bij harde caps. patiënten met hoog risico van gastro- 30 x 100 mg R/bЉЧ 10,39 € intestinale complicaties door NSAID’s. 90 x 100 mg R/bЉЧ 22,06 € 10 x 200 mg R/ 16,46 € Het voordeel van dergelijke vaste asso- 30 x 200 mg R/bЉЧ 13,10 € ciaties staat niet vast. 90 x 200 mg R/bЉЧ 24,18 € Contra-indicaties, ongewenste effecten, interacties en Etoricoxib bijzondere voorzorgen − Deze van de NSAID’s (zie 9.1.)en Dosering 30 à 90 mg p.d. in 1 dosis van misoprostol (vooral diarree, zie 3.1.1.3.) of de PPI’s (zie 3.1.1.2.). ARCOXIA (MSD) etoricoxib Zwangerschap en borstvoeding filmomh. tabl. − De associatie met misoprostol is 7 x 30 mg R/ 8,33 € 28x30mg R/bЉЧ 12,88 € gecontra-indiceerd gedurende de 98x30mg R/bЉЧ 29,87 € ganse duur van de zwangerschap 7 x 60 mg R/ 13,28 € gezien de risico’s van NSAID’s en 28 x 60 mg R/ 42,54 € 98x60mg R/bЉЧ 41,64 € deze van misoprostol (zie 3.1.1.3.). 5 x 90 mg R/ 9,48 € − NSAID’s zijn af te raden tijdens de 28x90mg R/bЉЧ 22,11 € zwangerschap (zie 9.1.). 98x90mg R/bЉЧ 43,65 € − 7 x 120 mg R/ 13,28 € Diarree bij de borstgevoede baby als 28 x 120 mg R/ 42,54 € de moeder misoprostol neemt.

ETORICOXIB KRKA (KRKA) Diclofenac + misoprostol etoricoxib filmomh. tabl. ARTHROTEC (Continental Pharma) ! 28x30mg R/bЉЧ 12,88 € 98x30mg R/bЉЧ 29,87 € diclofenac, natrium 75 mg 98x60mg R/bЉЧ 41,64 € misoprostol 0,2 mg 28x90mg R/bЉЧ 22,11 € tabl. geregul. afgifte 98x90mg R/bЉЧ 43,65 € 60 R/bЉЧ 25,28 € Dosering 2 tabl. p.d. in 2 doses ETORICOXIB SANDOZ (Sandoz) etoricoxib Naproxen + esomeprazol filmomh. tabl. 28x30mg R/bЉЧ 12,88 € 98x30mg R/bЉЧ 29,87 € VIMOVO (AstraZeneca) 98x60mg R/bЉЧ 41,64 € naproxen 500 mg 98x90mg R/bЉЧ 43,65 € esomeprazol (magnesium) 20 mg tabl. geregul. afgifte 20 R/ 12,38 € 60 R/bЉШ 28,89 € Parecoxib Dosering 2 tabl. p.d. in 2 doses (ten minste 30 minuten voor de maaltijd) DYNASTAT (Pfizer) parecoxib (natrium) 9.1.2. ONTSTEKINGSWERENDE inj. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] 1 x 40 mg H.G. [75 €] MIDDELEN VOOR LOKAAL GEBRUIK 9.1.2.1. NSAID’s voor lokaal 9.1.1.6. Nabumeton gebruik Dosering 1 g p.d. in 1 dosis Plaatsbepaling − Zie 9.1. GAMBARAN (Meda Pharma) − Of er klinisch relevante verschillen in nabumeton werkzaamheid bestaan tussen de ver- filmomh. tabl. schillende NSAID’s voor lokaal gebruik 60 x 500 mg R/b Ш 12,87 € is onduidelijk. 300 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

Contra-indicaties FASTUM (Impexeco) , − Overgevoeligheid (lokaal of syste- ketoprofen transderm. lok. gel misch) t.o.v. het middel zelf, andere 60 g 25 mg/1 g R/ 10,25 € NSAID’s of acetylsalicylzuur. transderm. lok. gel (doseerpomp) − Ketoprofen lokaal: blootstelling aan 120 g 25 mg/1 g R/ 17,31 € de zon (zelfs bij bewolkt weer) en aan (parallelinvoer) UV-straling gedurende de behandeling en tot 2 weken na stoppen van de FELDENE (Pfizer) behandeling. piroxicam transderm. lok. gel 50 g 5 mg/1 g 8,35 € Ongewenste effecten − Huidirritatie. FLECTOR TISSUGEL (Therabel) − diclofenac, natrium Allergische reacties. (onder de vorm van epolaminediclofenac) − Etofenamaat, piroxicam en vooral transderm. lok. medic. pleister ketoprofen [zie Folia juli 2011]: frequent 5 x 10 mg/1 g (14 x 10 cm) 14,83 € contactallergie en soms persisterende 10 x 10 mg/1 g (14 x 10 cm) 25,75 € fotosensibiliteit. Ook foto-allergie buiten (bevat aluminium) het applicatiegebied is mogelijk. − Bij lokale toepassing zijn de syste- FLEXIUM (Melisana) mische ongewenste effecten van etofenamaat NSAID’s zeldzaam. Desondanks is bij transderm. lok. crème 40 g 100 mg/1 g 8,77 € patiënten met nierinsufficiëntie voor- 100 g 100 mg/1 g 16,34 € zichtigheid geboden (zie 9.1.), alsook transderm. lok. gel bij langdurige behandeling van grote 40 g 100 mg/1 g 9,37 € 100 g 100 mg/1 g 17,98 € oppervlakten. transderm. lok. spray oploss. 50 ml 100 mg/1 g 12,15 €

Bijzondere voorzorgen IBUPROFEN KELA (Kela) − Sommige pleisters bevatten alumi- ibuprofen nium (vermeld bij de specialiteiten): bij transderm. lok. gel MRI moeten ze in de te onderzoeken 50 g 50 mg/1 g 7,00 € zone verwijderd worden omwille van het risico van brandwonden [zie Folia IBUPROFEN TEVA (Teva) september 2012]. ibuprofen transderm. lok. gel 50 g 50 mg/1 g 7,07 € DICLOFENAC PATCH EG (Eurogenerics) 120 g 50 mg/1 g 13,49 € diclofenac, natrium transderm. lok. medic. pleister 5 x 140 mg (14 x 10 cm) 12,98 € KINESPIR PATCH (Teva) 10 x 140 mg (14 x 10 cm) 22,48 € diclofenac, natrium transderm. lok. medic. pleister 5 x 10 mg/1 g (14 x 10 cm) 10,98 € DICLOTOPIC (Apotex) 10 x 10 mg/1 g (14 x 10 cm) 19,83 € diclofenac, natrium (bevat aluminium) (onder de vorm van epolaminediclofenac) transderm. lok. gel 60 g 10 mg/1 g 13,35 € NIFLUGEL (Bristol-Myers Squibb) 100 g 10 mg/1 g 16,47 € nifluminezuur transderm. lok. gel 60 g 25 mg/1 g 8,38 € DOLCISPRAY (SMB) indometacine transderm. lok. spray oploss. NUROFEN PATCH (Reckitt Benckiser) 25 ml 40 mg/1 ml 9,95 € ibuprofen 50 ml 40 mg/1 ml 17,50 € transderm. lok. medic. pleister 4 x 200 mg (14 x 10 cm) 14,35 € EXTRAPAN (Qualiphar) ibuprofen PIROMED (Amophar) transderm. lok. gel piroxicam 50 g 50 mg/1 g 9,95 € transderm. lok. gel 50 g 5 mg/1 g 7,97 € FASTUM (Menarini) , ketoprofen SPORTFLEX (Neocare) transderm. lok. gel indometacine 60 g 25 mg/1 g R/ 10,25 € transderm. lok. spray oploss. transderm. lok. gel (doseerpomp) 50 ml 10 mg/1 g 11,46 € 120 g 25 mg/1 g R/ 17,31 € 100 ml 10 mg/1 g 18,01 € NIET-STEROÏDALE ANTI-INFLAMMATOIRE MIDDELEN 301

VOLTAREN EMULGEL (GSK) − Allergische reacties: zeker met de diclofenac, natrium lokale anesthetica, mefenesine en ter- (onder de vorm van diethylaminediclofenac) pentijnolie. transderm. lok. gel 60 g 10 mg/1 g 13,99 € 120 g 10 mg/1 g 21,99 € ALGIPAN (Qualiphar) (met applicator-dop) salicylaat, glycol 50 mg/1 g 120 g 10 mg/1 g 19,99 € mefenesine 100 mg/1 g transderm. lok. gel Forte nicotinaat, methyl 15 mg/1 g 100 g 20 mg/1 g 23,99 € zalf Balsem 150 g 20 mg/1 g 31,29 € 80 g 8,92 € 140 g 13,25 € VOLTAREN EMULGEL (PI-Pharma) diclofenac, natrium FLEXAGILE (Merck) (onder de vorm van diethylaminediclofenac) Symphytum officinale transderm. lok. gel (vloeibaar ethanolisch extract) 50 g 10 mg/1 g 10,54 € crème 100 g 10 mg/1 g 15,99 € 50 g 350 mg/1 g 11,00 € (parallelinvoer) 100 g 350 mg/1 g 18,99 € 150 g 350 mg/1 g 26,99 € VOLTAREN PATCH (GSK) diclofenac, natrium MOBILISIN (Neocare) transderm. lok. medic. pleister flufenaminezuur 30 mg/1 g 5 x 140 mg (14 x 10 cm) 14,95 € salicylaat, glycol 26,4 mg/1 g 10 x 140 mg (14 x 10 cm) 25,72 € mucopolysacharide, polysulfaat 2 mg/1 g crème 50 g R/ 8,95 € 9.1.2.2. Andere ontstekingswe- 100 g R/ 14,31 € rende preparaten voor lokaal gebruik REFLEXSPRAY (Reckitt Benckiser) kamfer 40 mg/1 ml Plaatsbepaling menthol 40 mg/1 ml − salicylaat, methyl 27 mg/1 ml Zie 9.1. terpentijn (vluchtige olie) 67 mg/1 ml − De doeltreffendheid van deze associ- cut. spray oploss. aties is niet bewezen en ze geven meer 130 ml 10,00 € ongewenste effecten dan monopreparaten met NSAID’s. THERMO CREAM (Sterop) Capsicum (oliehars) 7,2 mg/1 g Ongewenste effecten menthol 57,5 mg/1 g salicylaat, methyl 57,5 mg/1 g − De ongewenste effecten van de crème verschillende bestanddelen. 40 g 7,50 € 302 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

9.2. Chronische artritis

Plaatsbepaling − Het gaat over middelen bij reumatoïde artritis, spondylartritis (spondylitis ankylosans, psoriatische artritis, artritis bij inflammatoire darmziekten), juveniele idiopathische artritis, artritis bij lupus erythematodes disseminatus of andere systemische reumatische ontstekingen. − Bij de behandeling van reumatoïde artritis wordt gebruik gemaakt van verschillende types behandelingen: • de symptomatische behandeling met analgetica en NSAID’s • de corticosteroïden • de klassieke basisbehandeling (disease modifying antirheumatic drugs of DMARD’s) • de biologische behandelingen • de perorale proteïnekinase-inhibitoren (anti-JAK). − Als symptomatische behandeling van reumatoïde artritis worden niet-ste- roïdale anti-inflammatoire middelen (zie 9.1.) of analgetica (zie 8.1., 8.2. en 8.3.) gebruikt. Bij spondylitis ankylosans worden NSAID’s in monotherapie gebruikt als basisbehandeling. − Corticosteroïden (zie 5.4.) geven een controle van de ziekte-activiteit; ze hebben daarenboven een beperkt disease modifying effect. Bij vroege reuma- toïde artritis kunnen ze een belangrijke rol spelen in combinatie met DMARD’s om snelle controle van de inflammatie te bekomen. Omwille van hun ongewenste effecten moet chronische toediening vermeden worden. − Als klassieke disease modifying antirheumatic drugs worden gebruikt: • laaggedoseerd methotrexaat (zie 13.2.1.) • sulfasalazine (zie 3.7.2.) • hydroxychloroquine (zie 9.2.1.) • leflunomide (zie 9.2.2.). − Methotrexaat aan lage doses (7,5 tot 25 mg per week oraal, subcutaan of intramusculair) (zie 13.2.1.) blijft de eerste keuze als basisbehandeling van reumatoïde artritis. Het therapeutisch effect is pas na 6 tot 8 weken duidelijk en kan later nog toenemen. Foliumzuur (5 à 10 mg eenmaal per week, minstens 24 uur na de methotrexaatinname, of 1 mg per dag) wordt geassocieerd om bepaalde ongewenste effecten van methotrexaat te beperken (zie 14.2.2.6.). Bij gastro-intestinale intolerantie met de orale vorm is een parenterale toediening een mogelijkheid. − Sulfasalazine wordt gebruikt bij actieve progressieve reumatoïde artritis die niet reageert op behandeling met NSAID’s alleen. − Hydroxychloroquine, een antimalariamiddel (zie 9.2.1.) wordt gebruikt bij reuma- toïde artritis (alleen of in combinatie met methotrexaat), bij lupus erythematodes disseminatus en soms bij andere systeemziekten. − Leflunomide (zie 9.2.2.) wordt, gezien zijn potentieel ernstige ongewenste effecten, bij reumatoïde artritis en psoriatische artritis meestal slechts gebruikt bij falen van methotrexaat. Het therapeutisch effect van leflunomide treedt gewoonlijk op na4à6weken, en kan verder toenemen tot4à6maanden. − Ciclosporine (zie 12.3.1.4.) en azathioprine (zie 12.3.1.2.) worden soms gebruikt bij de behandeling van reumatoïde artritis, maar gezien hun potentieel ernstige ongewenste effecten zijn ze slechts aangewezen bij falen van of intolerantie voor andere DMARD’s. Ze zijn wel belangrijk bij de aanpak van andere systeemziekten. − De volgende biologische behandelingen worden ingesteld wanneer de klassieke DMARD’s niet voldoende verbetering geven bij chronische artritis: • TNF-remmers (zie 12.3.2.1.) • abatacept (zie 12.3.2.6.1.) • rituximab (zie 13.6.) • tocilizumab (zie 12.3.2.2.) • tofacitinib (zie 12.3.2.5.) • baricitinib (zie 12.3.2.5.) • sarilumab (zie 12.3.2.2.) • ustekinumab (zie 12.3.2.2.10.) • secukinumab (zie 12.3.2.2.7.) • apremilast (zie 12.3.2.6.2.). CHRONISCHE ARTRITIS 303

− In dit hoofdstuk worden enkel het antimalariamiddel hydroxychloroquine en leflunomide besproken.

9.2.1. HYDROXYCHLOROQUINE en nadien jaarlijks gezien het risico van retinopathie toeneemt met de cumula- Plaatsbepaling tieve dosis. − Zie 9.2. − Risico van hypoglykemie bij combi- − Chloroquine werd uit de markt natie met insuline en andere hypogly- genomen in augustus 2016. kemiërende middelen: dosisaanpassing − In verband met het gebruik van van het hypoglykemiërend middel kan hydroxychloroquine bij malariapro- noodzakelijk zijn. fylaxe (indicatie niet vermeld in de SKP), zie 11.3.2.1. Dosering 200 à 400 mg p.d. Indicaties (synthese van de SKP) PLAQUENIL (Sanofi Belgium) − Reumatoïde artritis, systemische hydroxychloroquine, sulfaat filmomh. tabl. lupus erythematodes, fotodermatosen 100 x 200 mg R/b Ш 14,79 € en sommige collageenziekten. Contra-indicaties 9.2.2. LEFLUNOMIDE − Risicofactoren voor QT-verlenging (genetisch of medicamenteus). Leflunomide is een disease modifying antirheumatic drug met immuunsup- Ongewenste effecten pressieve en antiproliferatieve eigen- − Gastro-intestinale klachten, pruritus, schappen. urticaria, hoofdpijn, voorbijgaande Plaatsbepaling accommodatiestoornissen, slapeloos- − heid, anafylactische reacties. Zie 9.2. − Reversibele cornea-aantasting en Indicaties (synthese van de SKP) retinopathie die tot blijvend visus- verlies kan leiden bij langdurig gebruik − Reumatoïde artritis na falen van van hydroxychloroquine (minder dan methotrexaat of sulfasalazine. met chloroquine) [zie Folia juni 2012]. − Psoriatische artritis. − Convulsies en neuropathie. − Fotosensibilisatie bij langdurig gebruik Contra-indicaties (zelden). − Zwangerschap en borstvoeding. − Beenmergdepressie met anemie, − Ernstige immunodeficiëntie, ernstige trombocytopenie, leukopenie, agranu- infectie. locytose. − Leverinsufficiëntie. − Bij hoge doses en langdurig gebruik, − Nierinsufficiëntie. verlenging van het QT- interval, met risico van torsades de pointes (zie Ongewenste effecten Inl.6.2.2.). − Gastro-intestinale stoornissen: − Cardiomyopathie (zelden). diarree, misselijkheid, braken, abdominale pijn. Zwangerschap en borstvoeding − Haaruitval, eczeem, droge huid, huid- − De beperkte gegevens zijn gerust- uitslag, pruritus. stellend. Vaak wordt hydroxychloro- − Hypertensie. quine bij vrouwen met goed gecontro- − Levertoxiciteit: hepatitis, cholestase leerde systemische lupus erythema- tot acute levernecrose en mogelijk todes verder gegeven tijdens de zwan- fataal leverfalen. gerschap om het risico van een lupus- − Hematologische stoornissen. reactivatie en misschien ook het risico − Respiratoire problemen (o.a. intersti- van neonatale lupus met AV-blok te tieel longlijden, zeldzaam). verminderen. − Toegenomen vatbaarheid voor infecties [zie Folia september 2005]. Interacties − Verhoogd risico van torsades de Zwangerschap en borstvoeding pointes bij associëren met andere − Leflunomide is gecontra-indiceerd middelen die het risico van QT-ver- tijdens de zwangerschap omwille lenging verhogen (zie Inl.6.2.2.). van mogelijke teratogeniteit. Anti- conceptie is vereist gedurende de Bijzondere voorzorgen ganse duur van de behandeling, en − Oftalmologische controle vóór starten tot 2 jaar na stoppen ervan [zie Folia van de behandeling, 5 jaar na de start juli 2008]. 304 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

− Borstvoeding: leflunomide is LEFLUNOMIDE MEDAC (Medac) , gecontra-indiceerd. leflunomide filmomh. tabl. Interacties 30x10mg R/bЉЧ 35,64 € − 100x10mg R/bЉЧ 83,79 € Versnelde excretie van leflunomide 100x15mg R/bЉЧ 89,53 € door colestyramine, wat nuttig kan zijn filmomh. tabl. (deelb.) bij toxiciteit of bij zwangerschapswens. 30x20mg R/bЉЧ 40,11 € 100x20mg R/bЉЧ 95,24 € ARAVA (Sanofi Belgium) , leflunomide , filmomh. tabl. LEFLUNOMIDE SANDOZ (Sandoz) 100x10mg R/bЉЧ 85,29 € leflunomide 30x20mg R/bЉЧ 40,77 € filmomh. tabl. 100x20mg R/bЉЧ 96,94 € 100x10mg R/bЉЧ 85,29 € filmomh. tabl. (deelb.) ARAVA (PI-Pharma) , 100x20mg R/bЉЧ 96,94 € leflunomide filmomh. tabl. 100x10mg R/bЉЧ 85,29 € 100x20mg R/bЉЧ 96,94 € (parallelinvoer) JICHT 305

9.3. Jicht

Plaatsbepaling − Zie Transparantiefiche «Jicht». − Behandeling van jichtaanval • Het is belangrijk de behandeling van de aanval zo vroeg mogelijk te starten met niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID’s), colchicine of corti- costeroïden. • NSAID’s zijn waarschijnlijk de behandeling met de beste verhouding pijnver- lichting/ongewenste effecten. • Colchicine is ook doeltreffend maar werkt traag en wordt dikwijls slecht verdragen; colchicine heeft een nauwe therapeutisch-toxische marge. • Prednisolon of methylprednisolon (30 à 35 mg 1 x p.d. gedurende 5 dagen) is een alternatief, zeker bij ernstige of refractaire vormen en bij contra-indicaties voor of slecht verdragen van NSAID’s of colchicine [zie Folia december 2008 en Folia juni 2017]. Ook intra-articulaire toediening van corticosteroïden is een optie bij onvoldoende effect of contra-indicatie voor NSAID of orale corticosteroïden. • Canakinumab (zie 12.3.2.2.) kan uitzonderlijk gebruikt worden bij patiënten met frequente jichtaanvallen wanneer de NSAID’s, colchicine en corticoste- roïden gecontra-indiceerd zijn of slecht verdragen worden. − Preventie van jichtaanval • Bij hyperuricemie zonder symptomen is behandeling niet aangewezen. • Bij recidiverende jichtaanvallen (meer dan 3 per jaar) of bij aanwezigheid van tophi kan men ter preventie een xanthine-oxidase-inhibitor (allopurinol, febuxostat) toedienen. Deze middelen verlagen de uricemie door inhibitie van de vorming van urinezuur. Allopurinol is de eerste keuze omdat met febuxostat de ervaring beperkter is, het risico van jichtaanvallen in de eerste weken na start van de behandeling groter, de kostprijs hoger en omdat er twijfels zijn bij de cardiovasculaire veiligheid van febuxostat [zie Folia januari 2018 en Folia juli 2018]. • Uricosurica kunnen nuttig zijn als tweede keuze voor de preventie van jichtaanvallen wanneer allopurinol of febuxostat niet verdragen worden of wanneer recidieven optreden tijdens gebruik van deze middelen. Probenecid is alleen magistraal voor te schrijven (250 mg 2 x p.d., progressief te verhogen tot 1 g 2 x p.d). Lesinurad kan toegevoegd worden aan een xanthine-oxidase- inhibitor wanneer deze onvoldoende doeltreffend is. Lesinurad werd niet bestudeerd in monotherapie, ook niet bij patiënten die intolerant zijn aan allopurinol [zie Folia juni 2017 en Folia december 2018]. − Bij de start van chemotherapie bij patiënten met hematologische maligniteiten worden allopurinol, febuxostat of rasburicase gebruikt voor de preventie en behandeling van acute hyperuricemie.

9.3.1. COLCHICINE Contra-indicaties − Colchicine vermindert de inflammatie Ernstige nierinsufficiëntie; leverinsuf- veroorzaakt door urinezuur in de ficiëntie. gewrichten; het heeft op zich geen Ongewenste effecten analgetisch effect. − Colchicine heeft een nauwe thera- Plaatsbepaling peutisch-toxische marge. − Nausea, braken en diarree: vaak. − Zie 9.3. − Haarverlies; rash; amenorroe en − Colchicine wordt soms ook gebruikt dysmenorroe; oligospermie en azoös- bij recidiverende pericarditis (indicatie permie. niet vermeld in de SKP, zie Folia maart − Beenmergdepressie, myopathie (tot 2016). rhabdomyolyse) en perifere neuritis, bij langdurige toediening (wat meestal niet Indicaties (synthese van de SKP) aangewezen is). − Behandeling van acute jichtaanval. − Preventie van jichtaanval bij het begin Interacties van een urinezuurverlagende behan- − Verhoogd risico van myopathie bij deling. associëren met statines of fibraten. 306 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

− Colchicine is een substraat van zonder NSAID, colchicine of cortico- CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. in steroïd, of indien een te hoge dosis Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.), met werd toegediend: met allopurinol, maar risico van colchicine-intoxicatie (met vooral met febuxostat (zie rubriek «Bij- o.a. rhabdomyolyse, neuropathie, zondere voorzorgen»). beenmergdepressie, nieren leveraan- − Nausea, braken, diarree, rash; zelden tasting) bij associëren met CYP3A4- leverfunctiestoornissen. inhibitoren of P-gp-inhibitoren [zie Folia − Ernstige overgevoeligheidsreacties november 2009]. gaande tot syndroom van Stevens-Jo- hnson en syndroom van Lyell, en Dosering Drug Reaction with Eosinophilia and − Starten met 0,5 mg om de2à3uur Systemic Symptoms (DRESS)-syn- tot de pijn verdwenen is of tot gastro- droom (zie Inl.6.2.6.), met soms nier- intestinale ongewenste effecten optre- en leveraantasting [zie Folia oktober den (maximum 2 mg per dag), en dit 2012]. niet langer dan enkele dagen. Studies − Allopurinol: ook beenmergdepressie met deze lagere doses toonden gelijk- (zelden). waardige doeltreffendheid als de klas- − Febuxostat: ook frequent hoofdpijn, sieke hogere doses (tot 4 mg per dag) oedeem. Er bestaan twijfels over de en minder ongewenste effecten [zie cardiovasculaire veiligheid [zie Folia Folia juni 2010]. januari 2018 en Folia juli 2018]. − Bij patiënten met lichte of matige nierinsufficiëntie dienen de doses verlaagd te worden (starten met 0,5 mg Interacties per dag en aan te passen in functie − Vertraagde afbraak van azathioprine van de klinische respons); bij patiënten en van 6-mercaptopurine, met ver- met ernstige nierinsufficiëntie is colchi- hoogde hematologische toxiciteit. cine gecontra-indiceerd. − Allopurinol: verhoogde incidentie van Dosering zie rubriek «Dosering» rash te wijten aan aminopenicillines.

COLCHICINE OPOCALCIUM (ACP) colchicine Bijzondere voorzorgen tabl. (deelb.) − Een behandeling met allopurinol of 20x1mg R/ 5,59 € febuxostat wordt best niet gestart tijdens een jichtaanval. 9.3.2. XANTHINE-OXIDASE-INHI- − In het begin van de behandeling moet BITOREN de dosis langzaam worden verhoogd; er wordt in de SKP’s aangeraden een Allopurinol en febuxostat inhiberen de NSAID toe te voegen gedurende min- vorming van urinezuur. stens 1 maand aan allopurinol, gedu- Plaatsbepaling rende minstens 6 maanden aan febuxostat. Bij contra-indicatie voor of − Zie 9.3. − niet verdragen van NSAID’s kan col- Preventie van nierstenen wordt niet chicine toegediend worden, 1 mg per als indicatie vermeld in de SKP van dag. febuxostat. − Bij leverinsufficiëntie is dosisaan- Indicaties (synthese van de SKP) passing vereist, voor allopurinol ook bij nierinsufficiëntie. − Preventie van jichtaanval. − Behandeling en preventie van acute hyperuricemie bij de start van chemotherapie bij patiënten met hematolo- Allopurinol gische maligniteiten. Dosering 100 mg, in functie van de Contra-indicaties uricemie tot 600 mg p.d. in1à2doses − Allopurinol: leverinsufficiëntie. Ongewenste effecten ALLOPURINOL EG (Eurogenerics) allopurinol − Acute jichtaanvallen komen voor tabl. (deelb.) indien de behandeling gestart wordt 90 x 300 mg R/b Ч 10,27 € JICHT 307

ALLOPURINOL-RATIOPHARM (Teva) ligheidsreacties en zelden anafylaxis, allopurinol syndroom van Stevens-Johnson, tabl. (deelb.) leukopenie, aplastische anemie, lever- 100 x 100 mg R/b Ч 7,07 € 90 x 300 mg R/b Ч 9,85 € necrose.

ALLOPURINOL SANDOZ (Sandoz) Interacties allopurinol − Acetylsalicylzuur (>325mg/d) vermin- tabl. (deelb.) dert de doeltreffendheid van urico- 100 x 100 mg R/b Ч 7,11 € 30 x 300 mg R/b Ч 7,00 € surica. 90 x 300 mg R/b Ч 10,27 € − Door inhibitie van de tubulaire secretie kunnen uricosurica de renale excre- ALLOPURINOL TEVA (Teva) tie van vele geneesmiddelen vermin- allopurinol deren (bv. methotrexaat) en de toxiciteit tabl. ervan verhogen. 100 x 100 mg R/b Ч 7,07 € 100 x 300 mg R/b Ч 10,19 € − Lesinurad is een substraat van CYP2C9 en een inductor van CYP3A4 ZYLORIC (SMB) (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). allopurinol tabl. (deelb.) Bijzondere voorzorgen 100 x 100 mg R/b Ч 6,95 € − 30 x 300 mg R/b Ш 7,89 € Uricosurica kunnen een jichtaanval 90 x 300 mg R/b Ч 9,81 € veroorzaken tijdens de eerste maanden van de behandeling. Febuxostat Lesinurad Dosering 80 mg, in functie van de uricemie tot 120 mg p.d. in 1 dosis Dosering 200 mg p.d.

ADENURIC (Menarini) ZURAMPIC (Grünenthal) ▼ febuxostat lesinurad filmomh. tabl. filmomh. tabl. 28x80mg R/bЉШ 35,86 € 30 x 200 mg R/bЉШ 34,53 € 84x80mg R/bЉШ 93,75 € 28 x 120 mg R/bЉШ 35,86 € 84 x 120 mg R/bЉШ 93,75 € 9.3.4. RASBURICASE

9.3.3. URICOSURICA Rasburicase is een recombinant uraatoxidase dat de afbraak van uri- Plaatsbepaling nezuur katalyseert. − Zie 9.3. Plaatsbepaling Indicaties (synthese van de SKP) − Zie 9.3. − Preventie van jichtaanvallen, in asso- Indicaties (synthese van de SKP) ciatie met een xanthine-oxidase-inhibitor. − Behandeling en preventie van acute hyperuricemie bij de start van chemo- Contra-indicaties therapie bij patiënten met hematolo- − Ernstige nierinsufficiëntie. gische maligniteiten. Ongewenste effecten Contra-indicaties − Hoofdpijn; renale toxiciteit: rever- − Glucose-6-fosfaatdehydrogenase- sibele stijging van de creatininemie, deficiëntie wegens risico van hemolyse. nefrolithiasis, acute nierinsufficiëntie, nefrotisch syndroom. Ongewenste effecten − Lesinurad: ook grieperig syndroom, − Soms ernstige allergische reacties. gastro-oesofageale reflux; vermoeden van cardiovasculair risico. FASTURTEC (Sanofi Belgium) − Probenecid: ook nausea, braken, rasburicase (biosynthetisch) inf. oploss. conc. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + amp.] vertigo, alopecie, warmte-opwellingen, 3x1,5mg+1mlsolv. H.G. [155 €] anorexie, pijnlijk tandvlees, overgevoe- 1x7,5mg+5mlsolv. H.G. [258 €] 308 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

9.4. Artrose

Plaatsbepaling − Zie Folia augustus 2008 en Folia november 2016. − De aanpak van artrose berust in de eerste plaats op algemene maatregelen zoals fysieke oefeningen, en gewichtsverlies in geval van overgewicht. − Indien de pijn hinderlijk blijft, kan medicamenteuze behandeling nodig zijn; bij voorkeur wordt gestart met paracetamol (zie 8.2.1.) of, bij artrose ter hoogte van knieën of handen, met een lokaal toegepast niet-steroïdaal anti-inflammatoir middel (NSAID) (zie 9.1.2.1.). Een aantal recente studies stellen het gebruik van paracetamol als eerste keuze voor de behandeling van artrosepijnen in vraag [zie Folia november 2016]. Een systematische verschuiving naar het gebruik van orale NSAID’s of opioïden lijkt echter risicovol, zeker als het gaat om oudere patiënten. − Orale NSAID’s (zie 9.1.) kunnen gegeven worden bij onvoldoende pijnstilling, vooral indien een inflammatoire component aanwezig is; ook een associatie van paracetamol en codeïne (zie 8.3.2.) kan gebruikt worden. Bij gebruik van een NSAID langs orale weg zal men de duur zo kort mogelijk houden, en een maagbeschermende behandeling overwegen. − Gebruik van opioïden voor chronische artrosepijn is weinig onderbouwd: opioïden zijn op lange termijn waarschijnlijk niet doeltreffender dan niet-opioïden en geven aanleiding tot ernstige ongewenste effecten en afhankelijkheid [zie Folia september 2016]. − Glucosamine is een aminomonosacharide dat wordt voorgesteld voor de behandeling van gonartrose. Enkele studies suggereerden een gunstig effect op de pijn en/of op de radiografische progressie van de artrose, maar grootschalige, methodologisch correctere studies konden dit niet bevestigen. Daarom wordt glucosamine niet aanbevolen [zie Folia april 2011 en Folia januari 2012]. De meeste glucosaminepreparaten (vaak in combinatie met chondroïtine) zijn niet als geneesmiddel maar als voedingssupplement geregistreerd. − Harpagophytum is een plant die zonder veel evidentie wordt voorgesteld voor de symptomatische behandeling van mineure pijnlijke gewrichtsaandoeningen. Enkele studies met Harpagophytum tonen een beperkt effect op de pijn bij artrose, maar er zijn geen vergelijkende studies met paracetamol of NSAID’s. Het gaat om «traditioneel gebruik» [zie Folia april 2011]. − Intra-articulaire corticosteroïden (zie 5.4.) kunnen kortetermijnwinst geven op de pijn en ontsteking bij inflammatoire opstoten; het infectierisico en het mogelijk ongunstig effect op het kraakbeen bij repetitief gebruik moeten afgewogen worden tegenover de symptomatische winst. − Intra-articulair hyaluronzuur wordt gebruikt voor de symptomatische behandeling van gonartrose; de plaats van dit product staat niet vast; gegevens bij ernstige gonartrose wijzen op een effect vergelijkbaar met dit van intra-articulaire corticosteroïden.

9.4.1. GLUCOSAMINE Dosering 1 à 1,2 g p.d. in1à3doses

Plaatsbepaling DOLENIO (Biocodex) − Zie 9.4. glucosamine (sulfaat-natriumchloride) (schaaldieren) filmomh. tabl. (deelb.) 30 x 1.178 mg 13,51 € Contra-indicaties 90 x 1.178 mg 30,00 € − Allergie voor schaaldieren. DONACOM (Meda Pharma) glucosamine (sulfaat-natriumchloride) Ongewenste effecten (schaaldieren) − oploss. (pdr., zakjes) Gastro-intestinale last, hoofdpijn, 30 x 1.178 mg 18,00 € vermoeidheid. 90 x 1.178 mg 39,95 € − Allergische reacties zoals rash, angio- oedeem en urticaria: zelden. ARTROSE 309

GLUCOSAMINE PHARMA NORD (Pharma Nord) 9.4.3. VARIA glucosamine (sulfaat-kaliumchloride) (schaaldieren) harde caps. 90 x 400 mg 13,50 € Plaatsbepaling 270 x 400 mg 32,85 € − Zie 9.4. 9.4.2. HYALURONZUUR Plaatsbepaling Ongewenste effecten − − Zie 9.4. Harpagophytum: gastro-intestinale stoornissen, allergische huidreacties. Ongewenste effecten − Lokale en systemische allergische ARKOFLEX (Arkopharma) (zelden anafylactische) reacties. Harpagophytum (poeder) − De injectie kan op korte termijn een harde caps. artritis-opstoot veroorzaken. 45 x 435 mg 11,95 €

HYALGAN (Kela) A.VOGEL ATROSANMED (Biohorma) hyaluronaat, natrium Harpagophytum procumbens, droog extract inj. oploss. i.artic. [voorgev. spuit] filmomh. tabl. 1 x 20 mg/2 ml R/ 32,61 € 60 x 480 mg 24,95 € 310 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

9.5. Osteoporose en ziekte van Paget

De behandeling van osteoporose is vooral gebaseerd op: − calcium en vitamine D (zie 14.2.1.2.) − bisfosfonaten. Er is een beperktere plaats voor: − de selectieve oestrogeenreceptor-modulatoren raloxifeen en bazedoxifeen − teriparatide − denosumab.

Plaatsbepaling − Osteoporose • Zie Folia juli 2007, Folia februari 2008, Folia juli 2008 en Transparantiefiche «Geneesmiddelen bij osteoporose». • Osteoporose is een belangrijke factor in het ontstaan van fracturen bij ouderen maar niet de enige, en niet altijd de belangrijkste. De winst van gelijk welk geneesmiddel bij osteoporose is gering, en in de preventie van fracturen moet de nadruk liggen op niet-medicamenteuze maatregelen (o.a. fysieke activiteit, valpreventie). Bij ouderen met valrisico moet het stoppen van slaap- middelen en psychofarmaca besproken worden. • Na een niet-traumatische fractuur, bij een lage botdensiteit, bij langdurig gebruik van corticosteroïden of bij een hoog 10-jaarsrisico van osteoporotische fractuur (FRAX-algoritme: www.shef.ac.uk/FRAX) is medicamenteuze profylaxe te overwegen. • Calcium en vitamine D zijn belangrijk voor de vorming en instandhouding van het botweefsel. Het is niet duidelijk wat de optimale dosis is bij de aanpak van osteoporose. De meeste richtlijnen opteren voor minstens 1 gram calcium en 800 IE vitamine D per dag. Op zich geeft deze associatie een lichte bescherming bij geïnstitutionaliseerde ouderen, maar deze is onvoldoende in secundaire preventie (d.w.z. na fractuur). Sommige richtlijnen stellen dat bij personen die 1 tot 3 zuivelproducten per dag innemen, 500 mg extra calcium per dag voldoende is, en dat bij inname van 4 of meer zuivelproducten per dag geen extra calcium nodig is. Calcium en (meestal) vitamine D werden in de klinische studies rond osteoporose steeds geassocieerd aan elke andere medicamenteuze interventie en dienen dus altijd gegeven te worden, tenzij bij contra-indicaties. De therapietrouw voor calciuminname is slecht, wat een belangrijk aandachtspunt voor arts en apotheker is. Rapporten van een mogelijk verband tussen calciumsupplementen en verhoogd risico van myocardinfarct werden niet bevestigd [zie Folia juni 2017]. • Bisfosfonaten zijn de geneesmiddelen die het meest gebruikt worden bij osteoporose. Bij postmenopauzale hoogrisicopatiënten werd na toediening van alendronaat, risedronaat en zoledronaat een effect op wervelfracturen en niet-wervelfracturen (waaronder heupfracturen) vastgesteld, met de andere bisfosfonaten alleen op wervelfracturen (waarvan 2/3 asymptomatisch). In absolute cijfers is deze winst klein, en men moet dit afwegen tegenover de ernst van de morbiditeit bij osteoporose, vooral van heupfracturen. De optimale behandelingsduur is nog onduidelijk, en algemeen wordt aanbevolen om de behandeling minstens 3 jaar te geven, en zeker te heroverwegen na 5 jaar. Langere therapie wordt alleen aangeraden bij hoogrisicopatiënten maar fractuur- preventie is hier niet bewezen en het risico van zeldzame ongewenste effecten (kaakbeennecrose en atypische subtrochanterische femurfracturen) stijgt. Met sommige bisfosfonaten is een preventief effect op wervelfracturen bij chronische behandeling met corticosteroïden vastgesteld [zie Folia juni 2017]. Bisfosfo- naten worden ook gebruikt bij sommige hematologische aandoeningen en bij botmetastasen. • Selectieve oestrogeenreceptor-modulatoren (SERM’s) hebben in het kader van postmenopauzale osteoporose een beperkte plaats: er is met raloxifeen en met bazedoxifeen een daling van de incidentie van wervelfracturen aangetoond bij postmenopauzale vrouwen jonger dan 70 jaar met osteoporose, maar er was geen effect op niet-wervelfracturen zoals heupfracturen. Raloxifeen en bazedoxifeen verhogen het risico van trombo-embolische problemen. • Teriparatide had in enkele klinische studies een gunstig effect op wervelfracturen en op niet-wervelfracturen. Wegens optreden van osteosarcoom bij OSTEOPOROSE EN ZIEKTE VAN PAGET 311

dierexperimenten wordt het maximum 24 maanden gebruikt, en dit enkel bij hoogrisicopatiënten en na falen van bisfosfonaattherapie. Eventueel kan na de teriparatide-behandeling een bisfofonaatbehandeling herstart worden. Met teriparatide is een preventief effect op wervelfracturen bij chronische behandeling met corticosteroïden vastgesteld. • Denosumab [zie Folia januari 2017]: er werd in één grote studie met denosumab, ten opzichte van placebo, een vermindering van de incidentie van wervelfracturen en van niet-wervelfracturen, waaronder heupfracturen, gezien bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose. Vergelijkende gegevens met andere osteoporosegeneesmiddelen omtrent het fractuurrisico ontbreken echter. Denosumab kan een optie zijn wanneer orale bisfosfonaten gecontra-indiceerd zijn of niet verdragen worden. Bij mannen met prostaatkanker die hormoonablatie hebben ondergaan, beschermt denosumab tegen wervelfracturen zonder aangetoond effect op de totale fractuurincidentie. De gegevens over de veiligheid op lange termijn zijn nog beperkt. • Hormonale substitutietherapie (zie 6.3.) heeft een bewezen beschermend effect op alle types osteoporotische fracturen maar de risico-batenverhouding op lange termijn is onduidelijk wegens een toegenomen risico van borstkanker en mogelijke cardiovasculaire problemen. • Tibolon (zie 6.3.), fyto-oestrogenen (zie 6.3.) en calcitonine subcutaan (zie 5.6.2.) hebben geen plaats in de aanpak van osteoporose. • Osteoporose bij mannen: voor bepaalde bisfosfonaten (alendronaat, risedronaat, zoledronaat), voor teriparatide en voor denosumab bestaan gegevens over een gunstig effect op de botdensiteit; een beperkt gunstig effect op wervelfracturen is vastgesteld met teriparatide en met de bisfosfonaten [zie Folia januari 2013]. Het effect op niet- wervelfracturen is voor geen enkele behandeling bewezen. − Ziekte van Paget • Bij de ziekte van Paget (syn. osteitis deformans) is er enerzijds een te sterke botafbraak en anderzijds een te sterke botopbouw, met als gevolg vervor- mingen en verdikkingen van het bot. De meeste patiënten hebben geen klachten. De overdreven botactiviteit wordt afgeremd door bisfosfonaten. De plaats van calcitonine (zie 5.6.2.) bij de ziekte van Paget is zeer beperkt.

9.5.1. CALCIUM − Hypercalciëmie en hypercalciurie, met risico van nierstenen, vooral bij lang- Plaatsbepaling durig gebruik van hoge doses, bij − Zie 9.5. patiënten met nierfalen en bij patiënten die hoge doses vitamine D innemen. Indicaties (synthese van de SKP) − Er zijn tegenstrijdige gegevens over − Preventie van fracturen ten gevolge een verhoogd risico van myocardin- van osteoporose: in associatie met farct bij inname van calcium [zie Folia vitamine D. februari 2013]. − Behandeling van osteoporose: in associatie met vitamine D en andere medicatie. Interacties Contra-indicaties − Verhoogd risico van hypercalciëmie − Aandoeningen met hypercalciëmie bij associëren met thiazidediuretica, teriparatide of hoge doses vitamine D. of hypercalciurie (bv. bepaalde maligne − aandoeningen en primaire hyperpara- Verminderde resorptie van bisfosfo- thyreoïdie). naten, chinolonen, tetracyclines, − Nierinsufficiëntie. levothyroxine en ijzer door calcium; een interval van enkele uren tussen de Ongewenste effecten innames is aangewezen. − Gastro-intestinale klachten, vooral obstipatie. 312 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

Bijzondere voorzorgen CACIT VITAMINE D3 (Impexeco) − Bepaalde chirurgische ingrepen voor calcium (carbonaat) 1.000 mg colecalciferol 880 IE obesitas induceren malabsorptie met bruisgran. (zakjes) calciumgebrek. 30 18,59 € − Het natriumgehalte van bruisprepa- (parallelinvoer) raten (tabletten, poeders, granulaten) kan problemen geven bij patiënten op CALCI-BONED3 (Will-Pharma) streng zoutarm dieet. calcium (carbonaat) 1.000 mg colecalciferol 880 IE Dosering kauwtabl. (deelb.) Orange − Preventie van botverlies bij ouderen 90 33,00 € en behandeling van osteoporose: doorgaans supplementen van 0,5 tot 1,2 g CALISVIT (Menarini) elementair calcium per dag (afhanke- calcium (fosfaat) 1.200 mg lijk van de dagelijkse inname van zuivel- colecalciferol 800 IE susp. (pdr., zakjes) producten), om te komen tot een totale 30 16,49 € inname (dieet en supplementen) van 1,5 g elementair calcium per dag, samen met vitamine D (800 IE per dag). D-CURE CALCIUM (SMB) − De vermelde sterkte bij de speciali- calcium (carbonaat) 1.000 mg colecalciferol 1.000 IE teiten komt overeen met de hoeveel- kauwtabl. (deelb.) heid elementair calcium. 28 13,95 € 84 29,95 € Calcium D-VITAL (Will-Pharma) Dosering zie rubriek «Dosering» calcium (carbonaat) 500 mg colecalciferol 440 IE CACIT (Warner Chilcott) bruisgran. (zakjes) Orange 30 11,29 € calcium (carbonaat) bruistabl. calcium (carbonaat) 500 mg 20 x 500 mg 4,59 € colecalciferol 880 IE 30 x 1.000 mg 13,76 € bruisgran. (zakjes) 30 16,99 € CALCI-CHEW (Takeda) calcium (carbonaat) 1.000 mg calcium (carbonaat) colecalciferol 880 IE kauwtabl. bruisgran. (zakjes) Forte Citron 120 x 500 mg 33,00 € 30 19,36 € 90 43,56 € SANDOZ CALCIUM (Sandoz) bruisgran. (zakjes) Forte Orange 30 19,36 € calcium (carbonaat) 120 mg 90 43,56 € calcium (gluconolactaat) 380 mg oploss. (pdr., zakjes) 30 8,42 € NATECAL (Effik) calcium (carbonaat) 350 mg calcium (carbonaat) 600 mg calcium (gluconolactaat) 150 mg colecalciferol 400 IE bruistabl. kauwtabl. D3 40 9,87 € 60 R/ 15,27 €

Calcium en vitamine D SANDOZ CA-D (Sandoz) calcium (carbonaat) 600 mg CACIT VITAMINE D3 (Teva) colecalciferol 400 IE calcium (carbonaat) 500 mg bruistabl. colecalciferol 440 IE 40 10,18 € bruisgran. (zakjes) 30 9,30 € SANDOZ CALCIUM D3 (Sandoz) calcium (carbonaat) 1.000 mg colecalciferol 880 IE calcium (carbonaat) 1.000 mg bruisgran. (zakjes) colecalciferol 880 IE 30 18,59 € kauwtabl. (deelb.) 90 43,65 € 90 30,99 € OSTEOPOROSE EN ZIEKTE VAN PAGET 313

STEOVIT (Takeda) − Atypische stressfracturen van het calcium (carbonaat) 500 mg dijbeen; zeer zeldzaam maar het risico colecalciferol 200 IE neemt toe met de duur van de behan- kauwtabl. D3 Sinaasappel 60 16,21 € deling [zie Folia december 2011]. 168 37,03 € − Bij orale toediening: diarree, slok- calcium (carbonaat) 500 mg darmulcera (vooral met alendronaat, colecalciferol 400 IE zie rubriek «Bijzondere voorzorgen»). filmomh. tabl. D3 − 180 37,68 € Bij intraveneuze toediening: voorbij- kauwtabl. D3 Citroen gaande koorts, rillingen, spierpijn en 60 16,81 € gewrichtspijn, uveïtis, hypocalciëmie. 168 37,18 € − Kaakbeennecrose hoofdzakelijk bij calcium (carbonaat) 1.000 mg gebruik van bisfosfonaten in hoge colecalciferol 800 IE kauwtabl. Forte Citroen doses in de oncologie; bij patiënten 28 15,87 € behandeld met bisfosfonaten in het 84 37,86 € kader van osteoporose, is dit risico 90 39,43 € veel lager [zie Folia juli 2008 en Folia calcium (carbonaat) 1.000 mg december 2009]. colecalciferol 880 IE bruistabl. Forte Sinaasappel − Zoledronaat: na snelle intraveneuze 30 17,02 € toediening ook vermindering van de 90 39,92 € nierfunctie en zelfs acute nierinsuffi- ciëntie (zie rubriek «Bijzondere voorzor- STEOVIT (Impexeco) gen»). calcium (carbonaat) 1.000 mg colecalciferol 800 IE kauwtabl. Forte Citroen Interacties 90 37,86 € − Verminderde resorptie van bisfosfo- (parallelinvoer) naten bij inname van voedsel of calcium, ijzer- en magnesiumbevat- 9.5.2. BISFOSFONATEN tende middelen zoals voedingssupplementen, antacida; een interval van Bisfosfonaten zijn inhibitoren van de enkele uren tussen de innames is osteoclastische botresorptie. aangewezen.

Plaatsbepaling Bijzondere voorzorgen − Zie 9.5. − Voor alle bisfosfonaten is de biologische beschikbaarheid na orale toe- Indicaties (synthese van de SKP) diening laag; zij moeten nuchter − Chronische behandeling van: worden ingenomen met (niet-bruisend • postmenopauzale osteoporose: en calciumarm) water en er moet min- alendronaat, ibandronaat, risedro- stens 30 minuten gewacht worden naat en zoledronaat; vooraleer voedsel, drank, een ander • osteoporose bij de man: alendro- geneesmiddel of calcium wordt ingenomen. naat, risedronaat en zoledronaat; − • osteoporose door corticosteroïden: Gezien het risico van slokdarm- alendronaat, risedronaat en zoledro- letsels na orale inname neemt men naat; best de tabletten in met minstens 100 • evolutieve vormen van de ziekte ml water, wacht men best 1 uur of tot van Paget: risedronaat en zoledro- na de inname van voedsel alvorens te naat. gaan liggen, en vermijdt men de tablet- − ten op te zuigen of stuk te bijten. Symptomatische behandeling van − ernstige hypercalciëmie bij maligni- In verband met kaakbeennecrose is teiten (parenteraal: clodronaat, ibandro- een preventief tandheelkundig onder- naat, pamidronaat en zoledronaat; zoek aangewezen vóór starten van een oraal: clodronaat). bisfosfonaat in hoge (oncologische) − Preventie van botcomplicaties bij dosis, om zo de noodzaak voor inva- bepaalde gemetastaseerde tumoren: sieve tandheelkundige ingrepen tijdens clodronaat, ibandronaat, pamidronaat de behandeling met een bisfosfonaat en zoledronaat. zoveel mogelijk te vermijden. − Zeker bij ongewone doseringssche- Contra-indicaties mata (bv. wekelijks, maandelijks of jaarlijks) is het belangrijk te zorgen dat − Slokdarmafwijkingen. de patiënt de doseringsinstructies goed − Alendronaat, risidronaat, zoledronaat: begrijpt [zie Folia december 2006]. ernstige nierinsufficiëntie. − Gezien het risico van hypocalciëmie bij intraveneuze toediening moeten Ongewenste effecten eventuele tekorten aan vitamine D en − Musculoskeletale pijn. calcium vooraf worden gecorrigeerd. 314 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

− Zoledronaat: gezien het risico van FOSAMAX (MSD) acute nierinsufficiëntie moet de intra- alendroninezuur (natrium) veneuze toediening gebeuren over tabl. minstens 15 minuten, na voorafgaan- 28x10mg R/b Ч 13,97 € tabl. Wekelijks delijke controle van de nierfunctie en 12x70mg R/b Ч 24,27 € voldoende hydratie, zeker bij patiënten die diuretica gebruiken. − Het natriumgehalte van bruispreparaten (tabletten, poeders, granulaten) Clodronaat kan problemen geven bij patiënten op streng zoutarm dieet. BONEFOS (Bayer) clodronaat, dinatrium inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] Toediening en dosering 5 x 300 mg/5 ml H.G. [49 €] − Enkel voor de indicaties osteoporose en ziekte van Paget worden hieronder de doses vermeld. Ibandronaat Dosering osteoporose bij postmenopauzale vrouwen: Alendronaat - per os: 150 mg eenmaal per maand - intraveneus: 3 mg eenmaal per 3 Dosering osteoporose bij postmeno- maanden pauzale vrouwen, bij de man en door corticosteroïdbehandeling: 10 mg p.d. of 70 mg eenmaal per week BONVIVA (Roche) , ibandroninezuur (natrium) filmomh. tabl. ALENDRONATE EG (Eurogenerics) 3 x 150 mg R/b Ш 31,44 € alendroninezuur (natrium) inj. oploss. i.v. [voorgev. spuit] tabl. 1 x 3 mg/3 ml R/b Ш 35,59 € 28x10mg R/b Ч 13,55 € 98x10mg R/b Ч 28,83 € 4x70mg R/b Ч 13,15 € BONVIVA (PI-Pharma) 12x70mg R/b Ч 24,27 € ibandroninezuur (natrium) filmomh. tabl. 3 x 150 mg R/b Ш 31,44 € ALENDRONATE EG (PI-Pharma) (parallelle distributie) alendroninezuur (natrium) tabl. 12x70mg R/b Ч 24,27 € IBANDRONATE APOTEX (Apotex) (parallelinvoer) ibandroninezuur (natrium) filmomh. tabl. 3 x 150 mg R/b Ч 25,46 € ALENDRONATE MYLAN (Mylan) alendroninezuur (natrium) IBANDRONATE EG (Eurogenerics) , tabl. 98x10mg R/b Ч 28,56 € ibandroninezuur (natrium) 12x70mg R/b Ч 24,27 € filmomh. tabl. 3 x 150 mg R/b Ч 26,40 € inj. oploss. i.v. [voorgev. spuit] 1 x 3 mg/3 ml R/b 30,62 € ALENDRONATE MYLAN (PI-Pharma) Ч alendroninezuur (natrium) tabl. IBANDRONATE MYLAN (Mylan) 12x70mg R/b Ч 24,27 € (parallelinvoer) ibandroninezuur (natrium) filmomh. tabl. 3 x 150 mg R/b Ч 26,40 € ALENDRONATE SANDOZ (Sandoz)

alendroninezuur (natrium) IBANDRONIC ACID ACCORD (Accord) , tabl. 28x10mg R/b Ч 13,53 € ibandroninezuur (natrium) 98x10mg R/b Ч 28,82 € inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 4x70mg R/b Ч 13,15 € 1 x 2 mg/2 ml H.G. [48 €] 12x70mg R/b Ч 24,27 € 1 x 6 mg/6 ml H.G. [96 €]

ALENDRONATE TEVA (Teva) IBANDRONIC ACID SANDOZ (Sandoz) alendroninezuur (natrium) ibandroninezuur (natrium) tabl. filmomh. tabl. 12x70mg R/b Ч 23,43 € 3 x 150 mg R/b Ч 26,40 € OSTEOPOROSE EN ZIEKTE VAN PAGET 315

Pamidronaat ZOLEDRONIC ACID SANDOZ (Sandoz) zoledroninezuur Dosering ziekte van Paget: totale dosis inf. oploss. i.v. [flac.] van 180 à 210 mg, ofwel 30 mg eenmaal 1 x 4 mg/100 ml R/bЉЧ 136,15 € per week, ofwel éénmalig 30 mg en vervolgens 60 mg eenmaal om de 2 ZOLEDRONINEZUUR ACCORD (Accord) , weken zoledroninezuur inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] PAMIDRONAATDINATRIUM HOSPIRA 1 x 4 mg/5 ml R/bЉЧ 115,85 € (Hospira) , ZOLEDRONINEZUUR FRESENIUS KABI pamidronaat, dinatrium , inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] (Fresenius Kabi) 5 x 15 mg/5 ml H.G. [91 €] zoledroninezuur 1 x 30 mg/10 ml H.G. [36 €] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 60 mg/10 ml H.G. [72 €] 1 x 4 mg/5 ml R/bЉЧ 115,85 € 1 x 90 mg/10 ml H.G. [109 €] ZOLEDRONINEZUUR MYLAN (Mylan) , PAMIDRONATE EG (Eurogenerics) , zoledroninezuur pamidronaat, dinatrium inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 4 mg/5 ml R/bЉЧ 121,16 € 1 x 15 mg/5 ml H.G. [15 €] 1 x 30 mg/10 ml H.G. [30 €] ZOMETA (Novartis Pharma) , 1 x 60 mg/20 ml H.G. [60 €] 1 x 90 mg/30 ml H.G. [90 €] zoledroninezuur inf. oploss. i.v. [flac.] 1 x 4 mg/100 ml R/bЉЧ 115,85 € inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] Risedronaat 1 x 4 mg/5 ml R/bЉЧ 115,85 € Dosering - osteoporose bij postmenopauzale Bisfosfonaat + vitamine D vrouwen, bij de man en door cortico- steroïdbehandeling: 5 mg p.d. of 35 Dosering osteoporose: 1 tablet per week mg eenmaal per week - ziekte van Paget: 30 mg p.d. gedu- ALENDRONAAT + VITAMINE D SANDOZ rende 2 maanden (Sandoz) alendroninezuur (natrium) 70 mg ACTONEL (Warner Chilcott) colecalciferol 5.600 IE risedronaat, natrium tabl. filmomh. tabl. 12 R/b Ч 20,80 € 84x5mg R/b Ш 34,17 € filmomh. tabl. Wekelijks ALENDRONATE VITAMIN(E) D3 TEVA GENERICS 12x35mg R/b Ш 34,17 € (Teva) alendroninezuur (natrium) 70 mg ACTONEL (Impexeco) colecalciferol 2.800 IE risedronaat, natrium tabl. filmomh. tabl. Wekelijks 12 R/b Ч 20,80 € 12x35mg R/b Ш 34,17 € alendroninezuur (natrium) 70 mg (parallelinvoer) colecalciferol 5.600 IE tabl. RISEDRONAAT SANDOZ (Sandoz) 12 R/b Ч 20,80 € risedronaat, natrium filmomh. tabl. FOSAVANCE (MSD) 12x35mg R/b Ч 28,08 € alendroninezuur (natrium) 70 mg 16x35mg R/b Ч 36,70 € colecalciferol 2.800 IE 28 x 35 mg R/ 20,50 € tabl. 12 R/b Ш 24,27 € RISEDRONATE EG (Eurogenerics) alendroninezuur (natrium) 70 mg risedronaat, natrium colecalciferol 5.600 IE filmomh. tabl. tabl. 24 x 35 mg R/ 18,00 € 12 R/b Ш 24,27 €

Zoledronaat Bisfosfonaat + calcium + vitamine D Dosering - osteoporose bij postmenopauzale Dosering osteoporose: vrouwen, bij de man en door cortico- inname I: dag 1; inname II: dag 2 tot 7 steroïdbehandeling: intraveneus 5 mg eenmaal per jaar ACTONEL COMBI D (Warner Chilcott) - ziekte van Paget: intraveneus 5 mg inname I eenmalig risedronaat, natrium 35 mg filmomh. tabl. (1) , inname II ACLASTA (Novartis Pharma) calcium (carbonaat) 1.000 mg zoledroninezuur colecalciferol 800 IE inf. oploss. i.v. [flac.] bruisgran. (zakjes) (6) 1 x 5 mg/100 ml R/bЉШ 299,98 € 12 x (1+6) R/b Ш 34,17 € 316 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

ALENDRONAAT + CALCIUM/VITAMINE D COMBI Bazedoxifeen SANDOZ (Sandoz) inname I Dosering 20 mg p.d. alendroninezuur (natrium) 70 mg filmomh. tabl. (4) inname II CONBRIZA (Pfizer) Ф calcium (carbonaat) 1.000 mg bazedoxifeen (acetaat) colecalciferol 880 IE filmomh. tabl. bruistabl. (24) 84x20mg R/bЉШ 76,21 € 1 x (4+24) R/b Ч 13,15 €

ALENSTEO (Takeda) inname I Raloxifeen alendroninezuur (natrium) 70 mg tabl. (1) Dosering 60 mg p.d. inname II calcium (carbonaat) 1.000 mg EVISTA (Daiichi Sankyo) Ф colecalciferol 800 IE kauwtabl. (6) raloxifeen, hydrochloride 4 x (1+6) R/b Ч 13,15 € filmomh. tabl. 16 x (1+6) R/b Ч 30,21 € 84x60mg R/bЉ Ш 42,01 €

9.5.4. TERIPARATIDE 9.5.3. SELECTIEVE OESTRO- GEENRECEPTOR-MODU- Teriparatide is het recombinante para- LATOREN thyroïdhormoon. Bazedoxifeen en raloxifeen hebben een Plaatsbepaling agonistisch effect ter hoogte van de − Zie 9.5. oestrogeenreceptoren van het skelet en de lever, en een antagonistisch Indicaties (synthese van de SKP) effect ter hoogte van de oestrogeen- − receptoren van het borstweefsel en het Ernstige postmenopauzale osteo- endometrium. Selectieve oestrogeen- porose bij falen van de andere midde- receptor-modulatoren die gebruikt len. − worden in andere indicaties worden Osteoporose bij de man. − elders besproken (tamoxifen en fulves- Osteoporose bij chronische behan- trant in 13.9.1.; clomifeen in 6.5.1.). deling met corticosteroïden bij vrouwen en mannen met een verhoogd risico van fracturen. Plaatsbepaling − Zie 9.5. Contra-indicaties − Gecontroleerde studies tonen een − Hypercalciëmie. beschermend effect van raloxifeen t.o.v. − Botmetastasen, ziekte van Paget, borstcarcinoom bij hoogrisicopatiënten hyperparathyreoïdie, vroegere radio- [zie Folia februari 2015], maar preventie therapie van het skelet. van borstcarcinoom wordt niet als − Ernstige nierinsufficiëntie. indicatie vermeld in de SKP van raloxifeen. Ongewenste effecten − Moeheid, hoofdpijn, duizeligheid. − Indicaties (synthese van de SKP) Nausea, braken, gastro-oesofageale − reflux. Behandeling van postmenopauzale − Anemie, palpitaties, hypotensie, osteoporose (in combinatie met dyspneu, precordialgie. calcium en vitamine D). − Pijn in de arm waarin de injectie gebeurt en reacties ter hoogte van de Contra-indicaties injectieplaats (pijn, zwelling, erytheem, lichte bloeding). − Veneuze trombo-embolie of antecedenten ervan. − Interacties Leverinsufficiëntie. − − Raloxifeen: ernstige nierinsufficiëntie. Verhoogd risico van hypercalciëmie bij associëren met calcium.

Ongewenste effecten Bijzondere voorzorgen − Warmte-opwellingen, grieperig beeld: − De behandelingsduur mag maximaal frequent. 24 maanden bedragen aangezien na − Kuitkrampen, enkeloedeem. langdurige toediening van teriparatide − Veneuze trombo-embolie en cerebro- bij de rat osteosarcomen werden vast- vasculair accident. gesteld. OSTEOPOROSE EN ZIEKTE VAN PAGET 317

FORSTEO (Eli Lilly) , − Rash. teriparatide (biosynthetisch) − Hypocalciëmie (soms fataal). inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] − Kaakbeennecrose: zelden (vooral bij 1 x 28 dos. 20 μg/1 dos. R/bЉШ 358,69 € gebruik bij botmetastasen). − Atypische stressfracturen van het dijbeen: zelden. 9.5.5. DENOSUMAB − Infecties van de huid (zelden cellulitis), de luchtwegen en de urinewegen. Denosumab is een humaan monoklo- − naal antilichaam tegen RANKL (Recep- Risico van kanker op lange termijn is tor Activator of Nuclear K Ligand); het niet uit te sluiten, zoals met andere vermindert de botresorptie door het monoklonale antilichamen. blokkeren van de osteoclastenacti- viteit. Bijzondere voorzorgen − Een adequate inname van calcium Plaatsbepaling en vitamine D moet verzekerd worden. − Zie 9.5. − Vóór starten van de behandeling wordt een preventief tandheelkundig Indicaties (synthese van de SKP) onderzoek aanbevolen (omwille van het − Behandeling van osteoporose bij risico van kaakbeennecrose), zeker bij postmenopauzale vrouwen en mannen gebruik van hoge doses. met hoog fractuurrisico en bij langdurig − Het Europees geneesmiddelenbureau systemisch corticosteroïdengebruik. (EMA) eiste verdere risicobeperkende − Behandeling van osteoporose bij maatregelen voor denosumab in mannen met prostaatkanker die hor- verband met de risico’s van hypocal- moonablatie ondergaan. ciëmie en kaakbeennecrose [zie Folia − Preventie van botcomplicaties bij januari 2017]. volwassenen met gevorderde maligniteiten waarbij bot is betrokken. Dosering osteoporose bij postmeno- − pauzale vrouwen en bij de man: 60 mg Behandeling van botverlies door in 1 subcutane inspuiting om de 6 langdurige systemische behandeling maanden met corticosteroïden bij volwassenen met verhoogd risico van fracturen. PROLIA (Amgen) − Behandeling van sommige vormen denosumab (biosynthetisch) van reusceltumoren. inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 1 x 60 mg/1 ml R/bЉШ 180,70 € Ongewenste effecten ▼ − Zie Folia januari 2017. XGEVA (Amgen) − Musculoskeletale pijn, pijn in de denosumab (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [flac.] extremiteiten. 1 x 120 mg/1,7 ml R/bЉШ 300,40 € − Gastro-intestinale last. 4 x 120 mg/1,7 ml R/bЉШ 1.173,87 € 318 OSTEO-ARTICULAIRE AANDOENINGEN

9.6. Diverse middelen bij osteo-articulaire aandoeningen

Plaatsbepaling − De specialiteit op basis van collagenasen voor lokale injectie wordt voorgesteld voor de behandeling van de ziekte van Dupuytren bij patiënten met een palpabele streng ten gevolge van een contractuur van de palmaire fascia, en bij ziekte van Peyronie [zie Folia januari 2018].

XIAPEX (Swedish Orphan) , collagenasen inj. oploss. (pdr. + solv.) i.laes. [2x flac.] 1x0,9mg+3mlsolv. H.G. [707 €] HYPNOTICA, SEDATIVA, ANXIOLYTICA 319

10. Zenuwstelsel

10.1. Hypnotica, sedativa, anxiolytica 10.2. Antipsychotica 10.3. Antidepressiva 10.4. Middelen bij ADHD en narcolepsie 10.5. Middelen i.v.m. afhankelijkheid 10.6. Antiparkinsonmiddelen 10.7. Anti-epileptica 10.8. Middelen bij spasticiteit 10.9. Antimigrainemiddelen 10.10. Cholinesterase-inhibitoren 10.11. Anti-Alzheimermiddelen 10.12. Middelen bij de ziekte van Huntington 10.13. Middelen bij amyotrofe laterale sclerose (ALS) 10.14. Middelen bij multiple sclerose (MS)

10.1. Hypnotica, sedativa, anxiolytica

In dit hoofdstuk worden beschreven: − benzodiazepines − middelen verwant aan de benzodiazepines (Z-producten) − melatonine − middelen op basis van planten. Ook sommige antidepressiva (zie 10.3.) en anti-epileptica (zie 10.7.) worden gebruikt bij angststoornissen. Sommige antidepressiva (zie 10.3.), antipsychotica (zie 10.2.)enH1-antihistaminica (zie 12.4.1.) worden ook dikwijls off label en zonder veel argumenten gebruikt bij slapeloosheid.

Plaatsbepaling − Wanneer een sedativum, hypnoticum of anxiolyticum nodig is, geeft men meestal de voorkeur aan een benzodiazepine, gezien de benzodiazepines doeltreffend zijn en weinig toxisch bij overdosering. − Dit belet niet dat men de indicaties van de benzodiazepines en van de Z-producten strikt moet stellen, de dosis zo laag mogelijk moet houden en de duur van de behandeling beperken, dit wegens de ongewenste effecten en het snel optreden van afhankelijkheid (reeds na1à2weken). − Slapeloosheid • Zie Folia mei 2009 en Transparantiefiche «Slapeloosheid». • Bij slapeloosheid dienen eerst de oorzakelijke factoren aangepakt te worden. Wanneer geen onderliggende aandoening gevonden wordt, is niet-medicamenteuze aanpak zoals voorlichting, relaxatie, verbeteren van de slaaphy- giëne, een slaapdagboek of eventueel gedragstherapie, te verkiezen. • Indien toch een hypnoticum voorgeschreven wordt, gebruikt men het waar mogelijk slechts gedurende enkele dagen. Het is belangrijk reeds bij de aanvang van de behandeling een tentatieve stopdatum te voorzien. • De stoffen verwant aan de benzodiazepines, de zogenaamde «Z-producten», hebben geen voordelen ten opzichte van de benzodiazepines in termen van doeltreffendheid of veiligheid. Er zijn onvoldoende argumenten om een voorkeur uit te spreken voor benzodiazepines of Z-producten. • Gezien hun ongewenste effecten hebben de benzodiazepines en de Z-producten slechts een zeer beperkte plaats in de aanpak van slapeloosheid bij ouderen. • Voor valeriaan bestaat er beperkte evidentie voor een hypnotisch effect. • Voor melatonine is er slechts beperkte evidentie. Langwerkende melatonine-producten hebben in enkele gerandomiseerde studies een beperkt effect getoond in de aanpak van slapeloosheid bij personen ouder dan 55 jaar. Het effect en de veiligheid op lange termijn zijn onbekend. 320 ZENUWSTELSEL

• Antidepressiva met sederende werking type trazodon (zie 10.3.) hebben slechts een zeer beperkte plaats bij slapeloosheid buiten de context van depressie of angst. De beschikbare studies zijn vaak van inferieure kwaliteit en bekijken enkel effecten op korte termijn. Slapeloosheid is niet als indicatie vermeld in de SKP’s van de antidepressiva. • Antipsychotica (zie 10.2.) hebben geen plaats bij de aanpak van slapeloosheid buiten de context van psychosen of ernstige gedragsstoornissen. Slapeloosheid is niet als indicatie vermeld in de SKP’s van de antipsychotica. − Angststoornissen • Zie Transparantiefiche «Angststoornissen». • Bij angststoornissen dient men na te gaan over welke soort angst het gaat. Bij alle vormen van angst verdient niet-medicamenteuze aanpak de voorkeur wegens de doeltreffendheid op lange termijn en de afwezigheid van ongewenste effecten. • Medicatie heeft een plaats bij ernstig lijden en disfunctioneren van de patiënt of wanneer de niet-medicamenteuze aanpak faalt. • Antidepressiva (zie 10.3.) en in mindere mate pregabaline (zie 10.7.2.3.) kunnen een plaats hebben bij ernstige angststoornissen. • Bij depressie kunnen benzodiazepines gedurende korte tijd worden toegediend naast antidepressiva, bv. in afwachting van het effect van de antidepressiva of om de mogelijke initiële toename van angst op te vangen.

10.1.1. BENZODIAZEPINES − Het is aanbevolen voor gebruik als hypnoticum een middellangwerkend Plaatsbepaling benzodiazepine te kiezen, en voor − Zie 10.1. gebruik bij angst een middel met mid- − Er bestaan tussen de verschillende dellange of lange werkingsduur. benzodiazepines geen klinisch rele- − Benzodiazepines hebben een plaats vante verschillen voor wat betreft hun bij acute alcoholontwenning (zie hypnotische, sedatieve, anxiolytische 10.5.1.). of spierrelaxerende eigenschappen; dit − Bepaalde benzodiazepines worden is alleen een kwestie van dosis en gebruikt bij epilepsie. Bij langdurige farmacokinetische eigenschappen. (> 5 minuten) of repetitieve tonisch- − Farmacokinetische eigenschappen clonische convulsies wordt vooral lora- zoals de halfwaardetijd en het al of zepam intraveneus of oraal, diazepam niet vormen van actieve metabolieten intraveneus of rectaal, of midazolam kunnen de duur van de effecten beïn- buccaal (bij kinderen), intraveneus of vloeden. Klassiek onderscheidt men intramusculair gebruikt [zie Folia sep- kortwerkende, middellangwerkende en tember 2015 en Folia juni 2016]. Con- langwerkende benzodiazepines; in vulsies en epilepsie worden niet steeds verschillende bronnen wordt eenzelfde als indicatie vermeld in de SKP van product soms in een verschillende deze benzodiazepines. De indicatie categorie geplaatst. «status epilepticus» wordt enkel in de • Kortwerkende benzodiazepines: SKP van diazepam vermeld. Clona- triazolam en midazolam. zepam en clobazam worden soms • Middellangwerkende benzodiaze- gebruikt als onderhoudsbehandeling pines: alprazolam, bromazepam, van epilepsie. brotizolam, clotiazepam, loprazolam, − Midazolam wordt ook gebruikt in de lorazepam, lormetazepam en oxa- anesthesie (zie 18.1.5.) en voor palli- zepam. atieve sedatie (indicatie niet vermeld in • Langwerkende benzodiazepines: de SKP). clobazam, clonazepam, clorazepaat, − Vooral flunitrazepam wordt door cloxazolam, diazepam, ethyllofla- bepaalde toxicomanen misbruikt, en zepaat, flunitrazepam, flurazepam, waakzaamheid en voorzichtigheid bij nitrazepam, nordazepam en praze- het voorschrijven en afleveren ervan is pam. geboden. Flunitrazepam is een • Sommige benzodiazepines zijn «geneesmiddel gelijkgesteld aan de beschikbaar in preparaten met ver- verdovende middelen» (zie Inl.3.). lengde afgifte. HYPNOTICA, SEDATIVA, ANXIOLYTICA 321

Indicaties (synthese van de SKP) − Perinatale periode: respiratoire − Slapeloosheid. depressie, floppy-infantsyndroom − Angst. (o.a. hypotonie, hyporeflexie, hypo- − Spasticiteit, dystonie, myoclonieën. thermie, slecht drinken) en ontwen- − Epilepsie. ningsverschijnselen bij de pasgeborene (o.a. prikkelbaarheid, hyper- Contra-indicaties tonie, tremoren, onregelmatige − ademhaling, braken, diarree, con- Myasthenia gravis. vulsies, hard huilen). − Ernstige respiratoire insufficiëntie. − − Borstvoeding: chronisch gebruik van Onbehandeld obstructief slaapap- hypnotica, sedativa en anxiolytica is af neusyndroom. te raden; bij eventueel incidenteel − Leverinsufficiëntie. − gebruik dient men alert te zijn voor Clorazepaat: ernstige nierinsuffi- ongewenste effecten bij het kind (o.a. ciëntie. sedatie, moeilijkheden bij het drinken). Ongewenste effecten Interacties − Overdreven sedatie, slaperigheid, − Overdreven sedatie bij associëren geheugen- en concentratiestoornissen, met andere geneesmiddelen met sede- negatief effect op de rijvaardigheid. rend effect of met alcohol. − Verwardheid, vooral bij ouderen. − Alprazolam, midazolam en triazolam − Residueel effect overdag (hang- zijn substraten van CYP3A4 (zie Tabel over) bij gebruik als hypnoticum. Ic. in Inl.6.3.). − Paradoxale reacties vooral bij − Diazepam is een substraat van ouderen en kinderen, met toegenomen CYP2C19 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). slapeloosheid, angst en zelfs agitatie en agressiviteit, waarschijnlijk vooral Bijzondere voorzorgen met de kortwerkende benzodiaze- − Het sedatieve effect en de hang- pines. over met benzodiazepines kunnen − Tolerantie voor de gewenste en gevaarlijk zijn bij het besturen van sommige ongewenste effecten na 1 voertuigen [zie Folia oktober 2014]of tot 2 weken inname. bij bepaalde risicovolle situaties, bij- − Psychische en fysieke afhankelijkheid voorbeeld tijdens het werk. na 1 tot 2 weken inname. − Overdreven en langdurige sedatie kan − Dervingsverschijnselen bij stoppen: optreden, vooral met hoge doses, bij angst, slapeloosheid, perceptiestoor- ouderen (risico van amnesie, val met nissen gaande tot fobieën, manische heupfractuur), bij bestaan van lever- reacties en andere psychotische ver- aandoeningen, en bij gelijktijdig gebruik schijnselen, zelden convulsies. van andere sederende medicatie of − Acute intoxicaties leiden zelden tot alcohol. ademhalingsdepressie. Gewoonlijk is − Bij buccale toediening van midazolam er geen dodelijke afloop tenzij tegelij- in het kader van langdurige convulsies kertijd alcohol of andere centraal depri- bij kinderen, moet de dosis langzaam merende farmaca zijn ingenomen of toegediend worden in de ruimte tussen bij bestaan van een onderliggende het tandvlees en de wang, en moet pathologie. erop gelet worden dat de oplossing niet ingeslikt of uitgespuwd wordt, en Zwangerschap en borstvoeding er moet rekening gehouden worden − Benzodiazepines zijn af te raden met het risico van aspiratie-pneu- tijdens de zwangerschap. Het niet monie. behandelen van ernstige angststoor- − Bij patiënten met slaapapneusyn- nissen, agitatie of slapeloosheid kan droom kunnen de apneusymptomen echter ook nadelige gevolgen hebben toenemen. voor moeder en kind. Indien toch benzodiazepines worden gegeven, Dosering gaat de voorkeur naar producten met − Voor elk benzodiazepine wordt aan- intermediaire werkingsduur en dit uiter- gegeven of in de SKP slapeloosheid, aard voor een zo beperkt mogelijke angst of beide wordt vermeld als indi- periode. catie. Opgemerkt dient te worden dat − Eerste trimester van de zwanger- bij bestaan van eenzelfde actief schap: vermoeden van teratogeen bestanddeel onder twee of meer ver- effect, met craniofaciale afwijkingen schillende specialiteitsnamen, de indi- (bv. hazenlip, gespleten gehemelte), catiestelling en de dosering in de SKP’s groeivertraging en afwijkingen ter kunnen verschillen. hoogte van het centrale zenuw- − De aangegeven doseringen mogen stelsel. alleen als een benadering worden 322 ZENUWSTELSEL gezien. Inderdaad bestaan er belang- Tabel 10a. Equivalentielijst benzo- rijke individuele verschillen in gevoe- diazepines (bron NHG 2014 en BNF ligheid voor de sederende effecten van 2018) benzodiazepines. Het is daarom aan te raden altijd te starten met lage diazepam 10 mg doses, zeker als er actieve metabo- alprazolam 0,5-1mg lieten gevormd worden zoals bij dia- bromazepam 4,5 - 10 mg zepam of flurazepam. brotizolam 0,25 - 0,5 mg − clobazam 10 - 30 mg Voor ouderen en personen met lever- clonazepam 0.5-2mg en nieraandoeningen worden lagere clorazepaat 10 - 30 mg doses gebruikt, vaak de helft van de clotiazepam 5 - 10 mg laagst aanbevolen dosis. cloxazolam 1-2mg − Voor het uitzonderlijk gebruik van ethylloflazepaat 1-3mg benzodiazepines bij kinderen gelden flunitrazepam 0,5-2mg speciale doseringsregels. flurazepam 15 - 60 mg − Indien men een langdurige behan- ketazolam 15 - 75 mg deling wenst te onderbreken, zal men loprazolam 0,5-2mg de dosis heel geleidelijk afbouwen, bv. lorazepam 1-2mg met 10 à 20% per week of per 2 lormetazepam 1-2mg weken. Men schakelt eventueel over midazolam 7,5 - 15 mg naar een benzodiazepine met lange nitrazepam 5 - 10 mg halfwaardetijd zoals diazepam (even- nordazepam 2,5 - 10 mg tueel in magistrale bereiding). De hier- oxazepam 15 - 100 mg onder vermelde equivalentielijst kan als prazepam 20 - 60 mg leidraad worden gebruikt bij een derge- triazolam 0,125 - 0,5 mg zolpidem 10 - 20 mg lijke overgang. Harde data daarom- zopiclon 7.5 - 15 mg trent ontbreken echter, en het gaat slechts om benaderende gegevens. Of overschakelen naar diazepam een betere strategie is dan alleen maar het Alprazolam gebruikte product geleidelijk afbouwen, Dosering staat ter discussie, rekening houdende angst: 0,75 à 1,5 mg p.d. in 3 doses (of met de lange halfwaardetijd van dia- 1à2mgp.d. in1à2doses voor zepam en zijn actieve metabolieten. verlengde afgifte) Daarom zal men, zeker bij ouderen, overwegen eerder met het reeds ALPRAZ (SMB) gebruikte product af te bouwen. alprazolam tabl. (deelb.) 14 x 0,5 mg R/ 3,72 € 28 x 0,5 mg R/ 5,58 € 56 x 0,5 mg R/ 8,90 € 14x1mg R/ 5,21 € 28x1mg R/ 8,33 €

ALPRAZOLAM EG (Eurogenerics) alprazolam tabl. (deelb.) 20 x 0,25 mg R/ 2,88 € 60 x 0,25 mg R/ 7,91 € 20 x 0,5 mg R/ 4,70 € 60 x 0,5 mg R/ 12,87 € 20x1mg R/ 8,10 € 60x1mg R/ 22,16 € 20x2mg R/ 14,62 € 60x2mg R/ 30,96 €

ALPRAZOLAM SANDOZ (Sandoz) alprazolam tabl. (deelb.) 20 x 0,25 mg R/ 2,64 € 60 x 0,25 mg R/ 6,91 € 20 x 0,5 mg R/ 4,29 € 60 x 0,5 mg R/ 11,87 € 20x1mg R/ 7,40 € 60x1mg R/ 21,16 €

ALPRAZOLAM TEVA (Teva) alprazolam tabl. (deelb.) 50 x 0,25 mg R/ 5,92 € 50 x 0,5 mg R/ 9,63 € 50x1mg R/ 16,62 € 50x2mg R/ 26,10 € HYPNOTICA, SEDATIVA, ANXIOLYTICA 323

XANAX (Pfizer) Brotizolam alprazolam tabl. (deelb.) Dosering 50 x 0,25 mg R/ 7,59 € slapeloosheid: 0,25 mg 50 x 0,5 mg R/ 12,35 € 50x1mg R/ 21,32 € 50x2mg R/ 33,27 € LENDORMIN (Boehringer Ingelheim) tabl. verl. afgifte Retard brotizolam 30 x 0,5 mg R/ 11,60 € tabl. (deelb.) 30x1mg R/ 19,75 € 30 x 0,25 mg R/ 13,77 € 30x2mg R/ 27,93 € druppels oploss. LENDORMIN (Impexeco) 20 ml 0,75 mg/1 ml R/ 10,24 € (1 ml = 30 druppels = 0,75 mg) brotizolam tabl. (deelb.) 30 x 0,25 mg R/ 13,77 € XANAX (Impexeco) (parallelinvoer) alprazolam tabl. (deelb.) 50 x 0,25 mg R/ 7,59 € Clobazam 50 x 0,5 mg R/ 12,35 € 50x1mg R/ 21,32 € Dosering 50x2mg R/ 33,27 € angst: 20 à 30 mg p.d. in2à3doses tabl. verl. afgifte Retard 30 x 0,5 mg R/ 11,60 € 30x1mg R/ 19,75 € FRISIUM (Sanofi Belgium) 30x2mg R/ 27,93 € clobazam (parallelinvoer) tabl. (deelb.) 50 x 10 mg R/ 11,28 € 50 x 20 mg R/ 19,45 € XANAX (PI-Pharma) alprazolam tabl. (deelb.) Clonazepam 50 x 0,5 mg R/ 12,35 € tabl. verl. afgifte Retard 30 x 0,5 mg R/ 8,87 € Dosering 30x1mg R/ 15,12 € epilepsie: 1,5à6mgp.d. in 3 doses (parallelinvoer) RIVOTRIL (Roche) clonazepam tabl. (deelb.) Bromazepam 50 x 0,5 mg R/ 4,12 € tabl. (deelb. in 4) Dosering 30x2mg R/ 5,78 € angst: 4,5 à 18 mg p.d. in 3 doses druppels oploss. 10 ml 2,5 mg/1 ml R/ 4,05 € (1 ml = 25 druppels = 2,5 mg) BROMATOP (Apotex) bromazepam tabl. (deelb.) Clorazepaat 50x6mg R/ 6,35 € 60x6mg R/ 7,99 € Dosering 50 x 12 mg R/ 12,20 € angst:5à30mgp.d. in1à3doses 60 x 12 mg R/ 15,09 € TRANXENE (Sanofi Belgium) BROMAZEPAM EG (Eurogenerics) clorazepaat, dikalium bromazepam filmomh. tabl. (deelb.) tabl. (deelb.) 30 x 50 mg R/ 12,80 € 60x6mg R/ 8,04 € harde caps. 60 x 12 mg R/ 15,11 € 30x5mg R/ 3,95 € 30 x 10 mg R/ 4,84 €

BROMAZEPAM MYLAN (Mylan) UNI-TRANXENE (Sanofi Belgium) bromazepam clorazepaat, dikalium tabl. (deelb.) harde caps. 50x6mg R/ 5,95 € 30 x 15 mg R/ 7,73 €

BROMAZEPAM SANDOZ (Sandoz) Clotiazepam bromazepam tabl. Dosering 50x3mg R/ 4,70 € - angst: 10 à 15 mg p.d. in2à3doses tabl. (deelb.) 50x6mg R/ 5,93 € - slapeloosheid: 10 mg

CLOZAN (Pfizer) LEXOTAN (Roche) clotiazepam bromazepam tabl. (deelb.) tabl. (deelb.) 20x5mg R/ 4,40 € 50x3mg R/ 6,03 € 50x5mg R/ 9,65 € 50x6mg R/ 10,11 € 50 x 10 mg R/ 12,22 € 324 ZENUWSTELSEL

Cloxazolam Flunitrazepam Dosering Dosering − (af te raden geneesmiddel) angst:2à4mgp.d. in2à3doses FLUNITRAZEPAM EG (Eurogenerics) AKTON (Takeda) flunitrazepam tabl. (deelb.) cloxazolam 10x1mg R/ 2,83 € tabl. (deelb.) (gelijkgesteld aan de verdovende middelen) 50x1mg R/ 10,80 € 20x2mg R/ 8,66 € 50x2mg R/ 21,77 € Flurazepam Diazepam Dosering slapeloosheid: 13,5 à 27 mg Dosering per os: angst:5à20mgp.d. in 3 doses STAURODORM (Meda Pharma) flurazepam DIAZEPAM EG (Eurogenerics) tabl. (deelb.) 30 x 27 mg R/ 15,50 € diazepam tabl. (deelb.) 30 x 10 mg R/ 6,65 € 60 x 10 mg R/ 13,28 € Loprazolam DIAZEPAM TEVA (Teva) Dosering diazepam slapeloosheid: 0,5à1mg tabl. 60x2mg R/ 3,48 € tabl. (deelb.) DORMONOCT (Sanofi Belgium) 25x5mg R/ 3,69 € loprazolam (mesilaat) 30x5mg R/ 4,80 € tabl. (deelb.) 60x5mg R/ 9,60 € 30x1mg R/ 10,84 € tabl. (deelb. in 4) 30x2mg R/ 18,23 € 25 x 10 mg R/ 5,10 € 30 x 10 mg R/ 6,65 € 60 x 10 mg R/ 13,15 € Lorazepam DIAZETOP (Apotex) diazepam Dosering per os: tabl. (deelb.) - angst:2à3mgp.d. in2à3doses 30x5mg R/ 4,35 € - slapeloosheid: 1 à 2,5 mg 60x5mg R/ 7,67 € 30 x 10 mg R/ 5,99 € 60 x 10 mg R/ 11,68 € LORAZEPAM EG (Eurogenerics) lorazepam tabl. (deelb.) VALIUM (Roche) 60x1mg R/ 4,99 € diazepam 60 x 2,5 mg R/ 8,56 € tabl. (deelb.) 30x5mg R/ 5,53 € 30 x 10 mg R/ 7,65 € LORAZETOP (Apotex) inj./inf./instill. oploss. i.m./i.v./rect. [amp.] lorazepam 5 x 10 mg/2 ml R/ 5,99 € tabl. 60x1mg R/ 4,57 € 60 x 2,5 mg R/ 7,80 € VALIUM (Impexeco) diazepam SERENASE (Almirall) tabl. (deelb.) 30 x 10 mg R/ 7,65 € lorazepam (parallelinvoer) tabl. (deelb.) 50x1mg R/ 5,07 € 50 x 2,5 mg R/ 8,58 €

Ethylloflazepaat TEMESTA (Pfizer) lorazepam Dosering tabl. (deelb.) angst en slapeloosheid:2à4mg 20x1mg R/ 2,11 € ’s avonds 50x1mg R/ 4,38 € 20 x 2,5 mg R/ 3,52 € 50 x 2,5 mg R/ 7,49 € VICTAN (Sanofi Belgium) lyofilisaat Expidet 50x1mg R/ 17,33 € ethylloflazepaat 50 x 2,5 mg R/ 25,71 € filmomh. tabl. (deelb.) inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] 30x2mg R/ 5,75 € 10 x 4 mg/1 ml R/ 12,25 € HYPNOTICA, SEDATIVA, ANXIOLYTICA 325

Lormetazepam Nitrazepam Dosering Dosering slapeloosheid:1à2mg slapeloosheid: 5 mg

LORAMET (Meda Pharma) MOGADON (Meda Pharma) lormetazepam nitrazepam tabl. (deelb.) tabl. (deelb.) 30x1mg R/ 6,79 € 30x5mg R/ 4,53 € 30x2mg R/ 10,64 €

LORAMET (Impexeco) Nordazepam lormetazepam tabl. (deelb.) Dosering 30x2mg R/ 10,43 € angst:5à15mg’savonds (parallelinvoer) CALMDAY (Will-Pharma) LORMETAZEPAM EG (Eurogenerics) nordazepam lormetazepam omh. tabl. tabl. (deelb.) 30x5mg R/ 6,32 € 30x1mg R/ 5,61 € 60x5mg R/ 10,56 € 30x2mg R/ 8,81 €

LORMETAZEPAM SANDOZ (Sandoz) Oxazepam lormetazepam tabl. (deelb.) Dosering 30x1mg R/ 5,39 € angst: 30 à 60 mg p.d. in2à4doses 30x2mg R/ 8,75 € OXAZEPAM EG (Eurogenerics) LORMETAZEPAM TEVA (Teva) oxazepam lormetazepam tabl. (deelb.) tabl. (deelb.) 60 x 15 mg R/ 5,43 € 30x1mg R/ 5,82 €

LORMETAZEPAM VEMEDIA (Vemedia) Prazepam lormetazepam tabl. 30x2mg R/ 7,07 € Dosering angst: 10 à 60 mg p.d. in1à3doses METATOP (Apotex) LYSANXIA (Pfizer) lormetazepam tabl. (deelb.) prazepam 20x2mg R/ 6,03 € tabl. (deelb.) 30x2mg R/ 8,73 € 20 x 10 mg R/ 5,18 € 50 x 10 mg R/ 10,31 € NOCTAMID (Bayer) 50 x 20 mg R/ 16,24 € druppels oploss. lormetazepam 20 ml 15 mg/1 ml R/ 11,83 € tabl. (deelb.) (1 ml = 15 druppels = 15 mg) 30x2mg R/ 12,37 € LYSANXIA (Impexeco) NOCTAMID (Impexeco) prazepam lormetazepam tabl. (deelb.) tabl. (deelb.) 50 x 10 mg R/ 10,31 € 30x2mg R/ 12,37 € (parallelinvoer) (parallelinvoer) PRAZEPAM EG (Eurogenerics) STILAZE (Takeda) prazepam lormetazepam tabl. (deelb.) tabl. (deelb.) 20 x 10 mg R/ 4,14 € 30x2mg R/ 10,15 € 60 x 10 mg R/ 10,74 € 60 x 20 mg R/ 16,92 € druppels oploss. 20 ml 15 mg/1 ml R/ 9,46 € Midazolam (1 ml = 15 druppels = 15 mg) Dosering convulsieve aanvallen bij het kind: Triazolam 2,5 tot 10 mg per toediening, afhankelijk van de leeftijd Dosering slapeloosheid: 0,125 à 0,25 mg BUCCOLAM (Shire) midazolam (hydrochloride) HALCION (Pfizer) bucc. oploss. [voorgev. spuit] triazolam 4 x 2,5 mg/0,5 ml R/ 111,96 € tabl. 4 x 5 mg/1 ml R/ 111,96 € 10 x 0,125 mg R/ 5,70 € 4 x 7,5 mg/1,5 ml R/ 111,96 € tabl. (deelb.) 4 x 10 mg/2 ml R/ 111,96 € 10 x 0,25 mg R/ 7,53 € 326 ZENUWSTELSEL

10.1.2. MIDDELEN VERWANT Interacties AAN DE BENZODIAZEPI- − Overdreven sedatie bij associëren NES (Z-PRODUCTEN) met andere geneesmiddelen met sederend effect of met alcohol. Deze middelen verschillen chemisch − van de benzodiazepines maar hun Zolpidem en zopiclon zijn substraten werkingsmechanisme is analoog. Ze van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). hebben een werkingsduur van 6 tot 8 uur; ze hebben geen actieve metabolieten. Bijzondere voorzorgen − Het sedatieve effect en de hangover Plaatsbepaling met Z-producten kunnen gevaarlijk zijn − Zie 10.1. en Folia oktober 2014. bij het besturen van voertuigen [zie Folia − Deze geneesmiddelen, ook Z-pro- oktober 2014] of bij bepaalde risico- ducten genoemd, zijn hypnotica die volle situaties, bijvoorbeeld tijdens het geen voordelen hebben boven de werk. benzodiazepines qua doeltreffendheid of veiligheid. − Gezien hun ongewenste effecten Dosering hebben de Z-producten, zoals de − Zoals voor de benzodiazepines wordt benzodiazepines, slechts een zeer bij ouderen aangeraden deze produc- beperkte plaats in de aanpak van ten in een lagere dosis, vaak de helft, slapeloosheid, zeker bij ouderen. De voor te schrijven. behandelingsduur dient beperkt te zijn − Geleidelijk afbouwen na langdurige tot enkele dagen. behandeling is aangewezen, zoals voor de benzodiazepines (zie 10.1.1., Indicaties (synthese van de SKP) rubriek «Dosering»). − Slapeloosheid. Contra-indicaties − Myasthenia gravis. Zolpidem − Ernstige respiratoire insufficiëntie. − Obstructief slaapapneusyndroom. Dosering − Leverinsufficiëntie. slapeloosheid:5à10mg

Ongewenste effecten STILNOCT (Sanofi Belgium) − Deze van de benzodiazepines (zie zolpidem, hemitartraat filmomh. tabl. (deelb.) 10.1.1.), met inbegrip van tolerantie en 10 x 10 mg R/ 5,46 € afhankelijkheid. 30 x 10 mg R/ 14,89 € − Ook parasomnieën (o.a. slaapwan- delen en sleep driving), amnesie en STILNOCT (Impexeco) hallucinaties. zolpidem, hemitartraat filmomh. tabl. (deelb.) Zwangerschap en borstvoeding 30 x 10 mg R/ 14,89 € − Deze middelen zijn af te raden tijdens (parallelinvoer) de zwangerschap. − Eerste trimester: er zijn onvoldoende ZOLPEDUAR (Meda Pharma) gegevens om de eventuele risico’s van zolpidem, hemitartraat deze middelen bij gebruik in het eerste subling. tabl. 30x5mg R/ 3,69 € trimester van de zwangerschap te 30 x 10 mg R/ 5,92 € kunnen beoordelen. − Perinatale periode: respiratoire depressie, floppy-infantsyndroom ZOLPIDEM EG (Eurogenerics) (o.a. hypotonie, hyporeflexie, hypo- zolpidem, hemitartraat filmomh. tabl. (deelb.) thermie, slecht drinken) en ontwen- 30 x 10 mg R/ 10,90 € ningsverschijnselen bij de pasgeborene (o.a. prikkelbaarheid, hyper- tonie, tremoren, ademhalingsstoor- ZOLPIDEM MYLAN (Mylan) nissen, braken, diarree, convulsies, zolpidem, hemitartraat filmomh. tabl. (deelb.) hard huilen). 30 x 10 mg R/ 10,47 € − Borstvoeding: chronisch gebruik van hypnotica, sedativa en anxiolytica is af te raden; bij eventueel incidenteel ZOLPIDEM SANDOZ (Sandoz) gebruik dient men alert te zijn voor zolpidem, hemitartraat filmomh. tabl. (deelb.) ongewenste effecten bij het kind (o.a. 10 x 10 mg R/ 4,31 € sedatie, moeilijkheden bij het drinken). 30 x 10 mg R/ 9,85 € HYPNOTICA, SEDATIVA, ANXIOLYTICA 327

ZOLPIDEM SANDOZ (Impexeco) beperkt gunstig effect gevonden. Voor zolpidem, hemitartraat de specialiteit op basis van melatonine filmomh. tabl. (deelb.) die hieronder wordt vermeld, worden 30 x 10 mg R/ 9,85 € (parallelinvoer) jetlag en ploegenarbeid niet als indicatie vermeld in de SKP. ZOLPIDEM TEVA (Teva) zolpidem, hemitartraat Indicaties (synthese van de SKP) filmomh. tabl. (deelb.) − 30 x 10 mg R/ 10,34 € Slapeloosheid bij personen ouder dan 55 jaar. ZOLPITOP (Apotex) zolpidem, hemitartraat Contra-indicaties filmomh. tabl. (deelb.) − 30 x 10 mg R/ 9,75 € Leverinsufficiëntie. Ongewenste effecten Zopiclon − Psychomotorische hyperactiviteit, Dosering nachtmerries, duizeligheid, overmatige slapeloosheid: 3,75 à 7,5 mg slaperigheid, hypertensie, buikpijn.

IMOVANE (Meda Pharma) Zwangerschap en borstvoeding zopiclon filmomh. tabl. (deelb.) − Melatonine wordt best vermeden 30 x 7,5 mg R/ 17,71 € tijdens de zwangerschap wegens onduidelijkheid omtrent de veiligheid. IMOVANE (PI-Pharma) zopiclon filmomh. tabl. (deelb.) Interacties 30 x 7,5 mg R/ 17,36 € − Overdreven sedatie bij associëren (parallelinvoer) met andere geneesmiddelen met sede- ZOPICLONE EG (Eurogenerics) rend effect of met alcohol. − Melatonine is een substraat van zopiclon filmomh. tabl. (deelb.) CYP1A2 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). 30 x 7,5 mg R/ 11,12 € Dosering ZOPICLONE EG (Impexeco) slapeloosheid: 2 mg zopiclon filmomh. tabl. (deelb.) CIRCADIN (Takeda) 30 x 7,5 mg R/ 11,12 € melatonine (parallelinvoer) tabl. verl. afgifte 21x2mg R/ 17,90 € ZOPICLONE MYLAN (Mylan) zopiclon filmomh. tabl. (deelb.) 10.1.4. MIDDELEN OP BASIS VAN 30 x 7,5 mg R/ 9,32 € PLANTEN ZOPICLONE TEVA (Teva) zopiclon Plaatsbepaling filmomh. tabl. (deelb.) − 30 x 7,5 mg R/ 9,20 € Zie 10.1. − Voor Valeriana officinalis (valeriaan) bestaat er beperkte evidentie voor een 10.1.3. MELATONINE hypnotisch effect. − Voor de andere geneesmiddelen op Plaatsbepaling basis van planten bestaan onvol- − Zie 10.1. en Folia januari 2014. doende gegevens over doeltreffend- − De plaats van melatonine bij slaap- heid. Het gaat over «traditioneel stoornissen is onvoldoende onder- gebruik» [zie Folia april 2011]. bouwd door gerandomiseerd onderzoek. Er zijn enkele gerandomiseerde Ongewenste effecten studies uitgevoerd bij personen ouder − dan 55 jaar. Er zijn weinig gegevens Er zijn slechts weinig gegevens over de veiligheid van deze middelen. over de doeltreffendheid en het veilig- − heidsprofiel van melatonine op lange Valeriaan: gastro-intestinale stoor- termijn. nissen. − Er zijn met preparaten met normale (niet-gereguleerde) afgifte (niet als Zwangerschap en borstvoeding geneesmiddel beschikbaar in België) − De hieronder vermelde geneesmid- enkele studies met gunstig resultaat delen worden best vermeden tijdens bij gebruik bij jetlag. Ook bij slape- de zwangerschap wegens onduide- loosheid bij ploegenarbeid is een lijkheid omtrent hun onschadelijkheid. 328 ZENUWSTELSEL

Interacties VALDISPERT SLEEP (Vemedia) − Overdreven sedatie bij associëren Valeriana officinalis (droog extract) 125 mg met andere geneesmiddelen met sede- Passiflora incarnata (droog extract) 250 mg omh. tabl. rend effect of met alcohol. 40 15,90 €

Valeriaan VALDISPERT STRESS (Vemedia) Valeriana officinalis (droog extract) 200 mg Dosering Humulus lupulus (droog extract) 68 mg slapeloosheid: 450 mgà1g omh. tabl. 40 11,99 € DORMIPLANT MONO (VSM) Valeriana officinalis (droog extract) omh. tabl. 20 x 500 mg 9,99 € 40 x 500 mg 11,35 € Andere preparaten op basis van planten RELAXINE (Trenker)

Valeriana officinalis (droog extract) AUBELINE (Arkopharma) filmomh. tabl. 30 x 500 mg 11,77 € Crataegus monogyna (poeder) 60 x 500 mg 19,90 € harde caps. 50 x 270 mg 9,25 € SEDISTRESS SLEEP (Tilman) 200 x 270 mg 25,25 € Valeriana officinalis (droog extract) filmomh. tabl. 28 x 500 mg 9,95 € RODIZEN (VSM) 56 x 500 mg 15,90 € Rhodiola rosea (droog extract) filmomh. tabl. VALDISPERT (Vemedia) 30 x 200 mg 14,50 € Valeriana officinalis (droog extract) 60 x 200 mg 25,50 € omh. tabl. Relax 50 x 125 mg 13,50 € omh. tabl. Bedtime SEDINAL (Melisana) 40 x 450 mg 15,90 € Ballota foetida (vloeibaar extract) 0,33 ml/1 ml Crataegus oxyacantha (vloeibaar extract) 0,33 ml/1 ml Combinatiepreparaten met Passiflora incarnata (vloeibaar extract) valeriaan 0,33 ml/1 ml druppels vloeist. CALMIPLANT (VSM) 30 ml 7,25 € 100 ml 17,56 € Melissa officinalis (droog extract) 80 mg Valeriana officinalis (droog extract) 160 mg omh. tabl. 40 13,13 € SEDISTRESS (Tilman) Passiflora incarnata (droog extract) SENEUVAL (Qualiphar) omh. tabl. Crataegus (droog extract) 25 mg 42 x 200 mg 13,50 € Passiflora incarnata (droog extract) 25 mg 98 x 200 mg 24,90 € Valeriana officinalis (droog extract) 100 mg harde caps. harde caps. 50 x 100 mg 9,81 € 45 17,35 € 100 x 100 mg 15,70 € ANTIPSYCHOTICA 329

10.2. Antipsychotica

Voor alle antipsychotica kunnen zowel het therapeutisch effect als de ongewenste effecten voor een groot deel uitgelegd worden door antagonisme t.h.v. centrale en perifere dopaminereceptoren. De antipsychotica (neuroleptica) worden hier als volgt geklasseerd: − fenothiazinen en thioxanthenen − butyrofenonen en difenylpiperidinen − benzamides − atypische antipsychotica.

Plaatsbepaling − Bij de keuze van het antipsychoticum spelen factoren zoals individuele respons, ongewenste effecten, therapietrouw en kostprijs een belangrijke rol. Antipsy- chotica verschillen onderling qua doeltreffendheid (effect op de positieve, negatieve of depressieve symptomen van schizofrenie) en qua risicoprofiel (extrapiramidale en anticholinerge effecten, gewichtstoename, sedatie). − Er zijn geen eenduidige criteria om «klassieke» antipsychotica te onderscheiden van «atypische» antipsychotica die geen homogene groep vormen (zie 10.2.4.). Volgens sommigen zou deze opdeling moeten worden verlaten. Aan lage dosis zijn de effecten van de klassieke antipsychotica te vergelijken met deze van de atypische antipsychotica (met minder extrapiramidale effecten en cognitieve ongewenste effecten). − Schizofrenie • Zie Folia maart 2013. • Antipsychotica zijn doeltreffend in de acute fase van schizofrenie, en een onderhoudsbehandeling vermindert de kans op herval. • Alle antipsychotica zijn werkzaam op de positieve symptomen van schizofrenie (o.a. wanen, hallucinaties, verwardheid in gedrag en denken). Er blijven vragen over het effect van antipsychotica op de negatieve symptomen (apathie, weinig belangstelling voor contacten), op het sociale functioneren of op de cognitieve stoornissen. Clozapine heeft een bewezen meerwaarde i.v.m. de negatieve symptomen, dit ook bij patiënten die niet voldoende reageren op de andere antipsychotica. Clozapine dient echter omwille van de hematologische toxiciteit te worden voorbehouden voor patiënten met therapieresistente schizofrenie. − Acute verwardheid en dementie-gerelateerde gedragsstoornissen • Zie Folia juni 2007 en Tranparantiefiche «Geneesmiddelen bij dementie». • Bij acute verwardheid met agitatie waarbij een sederende behandeling noodzakelijk is, gaat de voorkeur vaak uit naar een middellangwerkend benzodiazepine zoals lorazepam, ook al zijn hierover zeer weinig studies; in een psychotische context of bij delirium is een antipsychoticum zoals risperidon te verkiezen. • Antipsychotica dienen in het kader van gedragsstoornissen bij dementie zoveel mogelijk te worden gemeden, zelfs indien er een psychotische component is. Bij patiënten met dementie is voor de verschillende klassen van antipsychotica een verhoogd risico van cerebrovasculaire accidenten en plots overlijden vastgesteld [zie Folia juni 2009]. Indien toch gebruikt, moeten de behandelingsduur zo kort mogelijk en de dosis zo laag mogelijk gehouden worden, en de noodzaak voor het voortzetten van de behandeling moet regelmatig worden geëvalueerd. Bij de aanvang van de behandeling dient een tentatieve stopdatum te worden voorzien binnen de 3 maanden. Bij verbetering van de gedragsstoornissen dient het antipsychoticum gradueel afgebouwd te worden. − Acute verwardheid en psychose geassocieerd aan de ziekte van Parkinson: de plaats van de antipsychotica is beperkt en er is een risico van verergering van het Parkinsonisme. In de eerste plaats dient de antiparkinsonbehandeling opnieuw geëvalueerd te worden. Indien toch een antipsychoticum nodig is, gaat de voorkeur uit naar clozapine (best onderbouwd) of eventueel quetiapine (niet als indicatie vermeld in de SKP). − Acute alcoholontwenning: antipsychotica kunnen een plaats hebben (zie 10.5.1.). − Bipolaire stoornissen: zie 10.3.6. 330 ZENUWSTELSEL

− Depressie: het gebruik van antipsychotica als aanvullende therapie is controversieel en wordt in de eerste lijn afgeraden (zie 10.3.). − Slapeloosheid en angst: antipsychotica zijn niet aangewezen buiten de context van psychosen. − Persoonlijkheidsstoornissen: het gebruik van antipsychotica is af te raden (niet als indicatie vermeld in de SKP’s). − Sommige antipsychotica worden aangewend als anti-emetica (zie 3.4.), bij persisterende hik, bij chorea van Huntington en bij syndroom van Gilles de la Tourette [zie Folia juli 2011].

Indicaties (synthese van de SKP) − Psychosen zoals schizofrenie, en een aantal andere ziektebeelden met hallucinaties, delirium en psychomotorische agitatie. − Agressiviteit en ernstige agitatie, bv. bij dementie. − Manische episoden bij bipolaire stoornissen.

Contra-indicaties − Bewustzijnsstoornissen, coma. − Risicofactoren voor QT-verlenging (genetisch, medicamenteus), zeker bij parenteraal gebruik en bij gebruik van hoge doses, en vooral voor volgende antipsychotica: droperidol, pimozide, sertindol, sulpiride en hoge doses haloperidol. − Clozapine: ernstige nierinsufficiëntie.

Ongewenste effecten − Sedatie, orthostatische hypotensie, vallen. − Vroegtijdige extrapiramidale symptomen zoals dystonie, acathisie en parkinsonisme; ze zijn dosisafhankelijk. • Dystonie: frequenter bij jongere patiënten, in het bijzonder kinderen en adolescenten. • Parkinsonisme: frequenter bij ouderen. Het risico is waarschijnlijk lager voor de atypische antipsychotica dan voor de klassieke antipsychotica. • Maatregelen bij vroegtijdige symptomen: stoppen van de behandeling of reductie van de dosering, of eventueel éénmalige of kortstondige toediening van een anticholinergicum. Acathisie reageert dikwijls weinig op de toediening van een anticholinergicum. Chronisch gebruik van anticholinergica zou tardieve dyskinesie kunnen uitlokken of verergeren. Er is in België geen anticholinergicum voor parenteraal gebruik bij acute dystonie beschikbaar; men kan wel in plaats daarvan promethazine intramusculair (niet meer beschikbaar in België; eventueel in te voeren uit het buitenland, bv. Nederland) aanwenden [zie Folia augustus 2000]. − Tardieve dyskinesieën, soms irreversibel, bij chronische toediening. • Ze zijn vooral gekenmerkt door onwillekeurige orofaciale en axiale bewegingen. • Ze treden op met alle antipsychotica, vooral aan hoge dosis, maar het risico is het laagst voor clozapine en is waarschijnlijk ook lager met de andere atypische antipsychotica dan met de klassieke antipsychotica. − Verlagen van de convulsiedrempel: waarschijnlijk frequenter met clozapine. − Hyperprolactinemie, die bij langdurige behandeling kan leiden tot hypogonadisme bij man en vrouw met amenorroe, galactorroe, gynaecomastie en seksuele stoornissen. − Metabole ongewenste effecten zoals gewichtstoename, hyperglykemie en dyslipidemie, bij chronisch gebruik van alle antipsychotica maar vooral van clozapine en olanzapine (zie rubriek «Bijzondere voorzorgen»). − Verhoogd risico van diepe veneuze trombose en longembool (vooral met clozapine en olanzapine). − Anticholinerge ongewenste effecten, vooral met fenothiazinen, clozapine, haloperidol, olanzapine, pimozide en risperidon (zie Inl.6.2.3.). − Toename van het aantal cerebrovasculaire accidenten en verhoogde mortaliteit bij ouderen met dementie (zie rubriek «Plaatsbepaling»). − Cognitieve achteruitgang bij langdurig gebruik bij patiënten met ziekte van Alzheimer. − Risico van plotse cardiale dood, waarschijnlijk ten gevolge van ventri- kelaritmieën veroorzaakt door verlenging van het QT-interval. Verlenging van het QT-interval is beschreven met meerdere antipsychotica, vooral droperidol, levomepromazine, pimozide, sertindol, sulpiride en hoge doses haloperidol. Vooral parenteraal gebruik en gebruik van hoge doses kunnen leiden tot torsa- ANTIPSYCHOTICA 331 des de pointes, zeker in aanwezigheid van risicofactoren (voor deze risicofactoren, zie Inl.6.2.2.). − Maligne antipsychoticasyndroom (vroeger maligne neurolepticasyndroom genoemd) (zie Inl.6.2.5.). − Bij parenteraal gebruik: cardiorespiratoire depressie die fataal kan verlopen; monitoring van de vitale parameters is aangewezen.

Zwangerschap en borstvoeding − Het niet behandelen van ernstige psychotische symptomen tijdens de zwangerschap kan nadelige effecten hebben voor moeder en kind; toch dienen antipsychotica zoveel mogelijk te worden gemeden gedurende de volledige duur van de zwangerschap. − Eerste trimester: een teratogeen effect kan niet uitgesloten worden. − Derde trimester en periode van borstvoeding: het gebruik van antipsychotica door de moeder kan bij het kind een risico van extrapiramidaal syndroom, van sedatie en, vooral met de fenothiazines, van anticholinerge effecten (excitatie, zuigstoornissen en, minder frequent, hartritmestoornissen, stoornissen van de intestinale motiliteit en urineretentie) geven.

Interacties − Overdreven sedatie bij associëren met andere geneesmiddelen met sederend effect of met alcohol. − Verminderd effect van levodopa en dopamine-agonisten. − Verhoogd risico van extrapiramidale symptomen bij associëren met SSRI’s, gastroprokinetica of cholinesterase-inhibitoren. − Verhoogd risico van extrapiramidale symptomen en neurotoxiciteit bij associëren met lithium. − Verhoogd risico van convulsies bij associëren met andere middelen die convulsies veroorzaken (zie Inl.6.2.8.). − Verhoogd risico van torsades de pointes bij associëren met andere middelen die het risico van QT-verlenging verhogen (zie Inl.6.2.2.). − Verminderd effect van cholinesterase-inhibitoren. − Verhoogd risico van anticholinerge effecten bij associëren met andere middelen met anticholinerge eigenschappen (zie Inl.6.2.3.).

Bijzondere voorzorgen − In verband met de metabole effecten is regelmatige opvolging van gewicht, bloeddruk en bepaalde metabole parameters (glykemie, lipiden) aanbevolen. − Voorzichtigheid is geboden bij leverinsufficiëntie. − Bij Lewy body-dementie worden antipsychotica best vermeden wegens risico van frequente en ernstige extrapiramidale stoornissen.

Toediening en dosering − De dosis dient zo laag mogelijk te worden gehouden en de behandelingsduur zo kort mogelijk, vooral bij ouderen. − De dosering die hier gegeven wordt, is alleen als leidraad bedoeld, en moet individueel aangepast worden, op basis van het klinisch antwoord, het optreden van extrapiramidale ongewenste effecten en de graad van sedatie. − Bij ouderen is het vaak aangewezen te starten met lagere doses dan de laagst aanbevolen dosis in de SKP’s. − Bij langdurige behandeling moet, om het risico van tardieve dyskinesie te verminderen, gezocht worden naar de minimale doeltreffende dosis. − Intramusculaire toediening van depotpreparaten (ter hoogte van de specialiteit aangeduid als «verlengde afgifte») verbetert de therapietrouw bij chronische behandeling, maar kan problemen stellen wanneer ernstige ongewenste effecten optreden [zie Folia maart 2013 en Folia november 2018]. 332 ZENUWSTELSEL

10.2.1. FENOTHIAZINEN EN THI- 10.2.1.2. Thioxanthenen OXANTHENEN Fenothiazinen en thioxanthenen zijn Flupentixol farmacodynamisch en therapeutisch sterk gelijkend. Clotiapine is een diben- Dosering - per os:5à20mgp.d. in2à3doses zothiazepine, met de eigenschappen - i.m. preparaat met verlengde afgifte: van de fenothiazines. 20à40mgomde2à4weken

Plaatsbepaling FLUANXOL (Lundbeck) − flupentixol (dihydrochloride) Zie 10.2. filmomh. tabl. 50x1mg R/b Ш 7,53 € Indicaties (synthese van de SKP) flupentixol, decanoaat inj. oploss. verl. afgifte i.m. Depot [amp.] − Zie 10.2. 1 x 20 mg/1 ml R/b Ш 7,28 € 1 x 100 mg/1 ml R/b Ш 13,43 € Contra-indicaties − Zie 10.2. Zuclopenthixol − Prolactine-afhankelijke tumoren. Dosering − Deze van de anticholinergica. - per os: 10 à 75 mg p.d. in 1 à meerdere doses - i.m. preparaat met verlengde afgifte: Ongewenste effecten 200mgomde2à4weken − Zie 10.2.; orthostatische hypotensie en sedatie zijn frequent. CLOPIXOL (Lundbeck) − Overgevoeligheid (zeldzaam): leuko- zuclopenthixol (dihydrochloride) penie die meestal reversibel is, cho- filmomh. tabl. lestatische hepatitis of allergische der- 100x2mg R/b Ш 6,81 € 100x10mg R/b Ш 13,12 € matose. 100x25mg R/b Ш 21,43 € − Huidpigmentatie en fotosensibiliteit. druppels oploss. − Anticholinerge effecten die voor 20 ml 20 mg/1 ml R/b Ш 10,07 € sommige fenothiazinen meer uitge- (1 ml = 20 druppels = 20 mg) zuclopenthixol, acetaat sproken zijn (zie Inl.6.2.3.). inj. oploss. i.m. Acutard [amp.] 1 x 50 mg/1 ml R/ 14,19 € Zwangerschap en borstvoeding zuclopenthixol, decanoaat inj. oploss. verl. afgifte i.m. Depot [amp.] − Zie 10.2. 1 x 200 mg/1 ml R/b Ш 8,47 €

Interacties 10.2.1.3. Clotiapine − Zie 10.2. Dosering per os: 20 à 160 mg p.d. in 1 à 3 doses 10.2.1.1. Fenothiazinen ETUMINE (Juvise) clotiapine tabl. (deelb.) Levomepromazine 30x40mg R/b Ш 8,18 € inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] Dosering 50 à 250 mg p.d. in2à4 10 x 40 mg/4 ml R/ 14,32 € doses 10.2.1.4. Thioxantheen + antide- NOZINAN (Sanofi Belgium) pressivum levomepromazine (maleaat) tabl. (deelb.) Deze vaste associatie heeft als indicatie 20x25mg R/b Ш 5,91 € 20 x 100 mg R/b Ш 7,50 € depressie, maar wordt vaak off label gebruikt als sedativum, of zonder argumenten voorgesteld bij somatische Prothipendyl klachten zonder medische verklaring. Deze associatie is af te raden. Melitra- Dosering 120 à 320 mg p.d. in3à4 cen (een tricyclisch antidepressivum) doses is als antidepressivum ondergedo- seerd. Men dient rekening te houden DOMINAL (Meda Pharma) met de ongewenste effecten (vooral sedatie en acute en tardieve dysto- prothipendyl, hydrochloride filmomh. tabl. (deelb.) Forte nieën) en interacties van beide 50x80mg R/b Ш 11,03 € bestanddelen. ANTIPSYCHOTICA 333

DEANXIT (Lundbeck) Haloperidol melitracen (hydrochloride) 10 mg flupentixol (dihydrochloride) 0,5 mg Dosering tabl. - per os:1à10mgp.d. in 2 doses; 30 R/ 6,22 € max. 5 mg p.d. bij ouderen Dosering − (af te raden geneesmiddel) - i.m. preparaat met verlengde afgifte: 50 à 300 mg om de 4 weken

HALDOL (Janssen-Cilag) 10.2.2. BUTYROFENONEN EN haloperidol DIFENYLPIPERIDINEN tabl. (deelb.) 25x5mg R/b Ш 10,87 € druppels oploss. Plaatsbepaling 30 ml 2 mg/1 ml R/b Ш 7,41 € − Zie 10.2. (1 ml = 20 druppels=2mg) inj. oploss. i.m. [amp.] 5 x 5 mg/1 ml R/b Ш 7,80 € Indicaties (synthese van de SKP) haloperidol (decanoaat) − inj. oploss. verl. afgifte i.m. Decanoas Zie 10.2. [amp., 50 mg/1 ml] 1 x 50 mg/1 ml R/b Ш 11,49 € 1 x 150 mg/3 ml R/b Ш 21,18 € Contra-indicaties inj. oploss. verl. afgifte i.m. Decanoas [amp.] − Zie 10.2. 1 x 100 mg/1 ml R/b Ш 15,69 €

Ongewenste effecten Pipamperon − Zie 10.2.; deze middelen geven minder sedatie en minder orthosta- Dosering 40 à 120 mg p.d. in 2 doses tische hypotensie dan de fenothia- DIPIPERON (Eumedica) zinen; extrapiramidale verschijnselen pipamperon (hydrochloride) zijn frequent. tabl. (deelb.) 20x40mg R/b Ш 6,46 € 60x40mg R/b Ш 8,82 € Zwangerschap en borstvoeding, druppels oploss. bijzondere voorzorgen, 60 ml 40 mg/1 ml R/b Ш 8,52 € toediening en dosering (1 ml = 20 druppels = 40 mg) − Zie 10.2. 10.2.2.2. Difenylpiperidinen Interacties − Zie 10.2. Fluspirileen − Haloperidol is een substraat van CYP2D6 en CYP3A4, en inhibitor van Dosering 1 à 10 mg per week CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Pimozide is een substraat van IMAP (Eumedica) CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). fluspirileen inj. susp. i.m. [flac.] 6 ml 2 mg/1 ml R/b Ш 16,09 € 10.2.2.1. Butyrofenonen Pimozide

Bromperidol Dosering 2 à 12 mg p.d. in 1 dosis Dosering ORAP (Eumedica) - per os:1à15mgp.d. in 1 dosis pimozide - i.m. preparaat met verlengde afgifte: tabl. 50 à 300 mg om de 4 weken 75x1mg R/b Ш 11,47 € tabl. (deelb.) Forte 20x4mg R/b Ш 11,47 € IMPROMEN (Eumedica) bromperidol druppels oploss. 10.2.3. BENZAMIDES 30 ml 2 mg/1 ml R/b Ш 8,81 € (1 ml = 20 druppels=2mg) Plaatsbepaling − Zie 10.2. Droperidol − Sulpiride in lage dosis wordt in de SKP, zonder veel argumenten, voorge- DEHYDROBENZPERIDOL (Prostrakan) steld bij depressies en angst, en wordt droperidol zonder argumenten voorgesteld bij inj. oploss. i.v. [amp.] somatische klachten zonder medische 10 x 1,25 mg/2,5 ml H.G. [39 €] inj. oploss. i.m. [amp.] verklaring (indicatie niet opgenomen in 10 x 5 mg/2 ml R/ 55,67 € de SKP). In hoge doses wordt het 334 ZENUWSTELSEL gebruikt bij schizofrenie en andere SOLIAN (Impexeco) psychotische stoornissen. amisulpride − Amisulpride, dat verwant is aan sul- tabl. (deelb.) 60 x 100 mg R/b Ч 28,62 € piride, wordt gebruikt bij schizofrenie. 30 x 200 mg R/b Ч 28,62 € − Tiapride wordt zonder veel evidentie 120 x 200 mg R/b Ч 83,92 € soms gebruikt bij psychomotorische filmomh. tabl. (deelb.) 60 x 400 mg R/b Ч 83,93 € agitatie gedurende alcoholontwenning (parallelinvoer) en bij chorea van Huntington. − Metoclopramide, een benzamide, heeft geen antipsychotisch effect maar Sulpiride wel bepaalde ongewenste effecten van Dosering per os: 150 à 600 mg p.d. in de antipsychotica; het wordt besproken 3 doses bij de anti-emetica (zie 3.4.). DOGMATIL (Sanofi Belgium) sulpiride Indicaties (synthese van de SKP) tabl. (deelb. in 4) 12 x 200 mg R/b Ш 10,21 € − Zie 10.2. harde caps. 30 x 50 mg R/ 8,65 € inj. oploss. i.m. [amp.] 6 x 100 mg/2 ml R/b Ш 7,14 € Contra-indicaties − Zie 10.2. SULPIRIDE EG (Eurogenerics) − Prolactine-afhankelijke tumoren. sulpiride tabl. (deelb.) 12 x 200 mg R/b Ч 7,36 € 36 x 200 mg R/b Ч 11,70 € Ongewenste effecten − Zie 10.2.; vooral extrapiramidale en Tiapride endocriene effecten (hyperprolactinemie met gynaecomastie en amen- TIAPRIDAL (Sanofi Belgium) orroe). tiapride (hydrochloride) oplosb. tabl. (deelb.) 20 x 100 mg R/bЉШ 9,86 € 60 x 100 mg R/bЉШ 17,30 € Zwangerschap en borstvoeding, druppels oploss. bijzondere voorzorgen, inter- 30 ml 150 mg/1 ml R/bЉШ 14,51 € (1 ml = 30 druppels = 150 mg) acties, toediening en dosering inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] − Zie 10.2. 12 x 100 mg/2 ml H.G. [3 €]

10.2.4. ATYPISCHE ANTIPSY- CHOTICA Amisulpride Plaatsbepaling Dosering 50 à 800 mg p.d. in1à2 doses − Zie 10.2. − Aripiprazol, asenapine, clozapine, olanzapine, paliperidon, quetiapine, AMISULPRIDE EG (Eurogenerics) risperidon en sertindol worden vaak amisulpride aangeduid als «atypische» antipsy- tabl. (deelb.) 30x50mg R/b Ч 10,87 € chotica. Ook amisulpiride (zie 60x50mg R/b Ч 14,59 € 10.2.3.) wordt vaak tot deze groep 60 x 100 mg R/b Ч 29,45 € gerekend. De atypische antipsychotica 150 x 100 mg R/b Ч 53,52 € 30 x 200 mg R/b Ч 29,45 € zijn geen homogene groep, noch naar 150 x 200 mg R/b Ч 99,77 € hun farmacologische eigenschappen, filmomh. tabl. (deelb.) noch naar werkzaamheid, noch naar 60 x 400 mg R/b Ч 86,71 € ongewenste effecten. 150 x 400 mg R/b Ч 167,94 € − Clozapine dient, gezien de hematologische en cardiale ongewenste effec- SOLIAN (Sanofi Belgium) ten, enkel gebruikt te worden bij patiën- amisulpride ten die niet antwoorden op de andere tabl. antipsychotica. Een behandeling met 30x50mg R/b Ч 10,77 € clozapine dient gestart te worden in tabl. (deelb.) 60 x 100 mg R/b Ч 29,13 € gespecialiseerd milieu, en nauwgezet 30 x 200 mg R/b Ч 29,13 € opgevolgd. 120 x 200 mg R/b Ч 85,61 € − Paliperidon is de actieve metaboliet filmomh. tabl. (deelb.) van risperidon, en heeft dezelfde risico- 60 x 400 mg R/b Ч 85,61 € oploss. batenverhouding [zie Folia januari 60 ml 100 mg/1 ml R/b Ч 29,13 € 2015]. ANTIPSYCHOTICA 335

− Sertindol is geen eerstekeuze-an- wordt geadviseerd [zie Folia november tipsychoticum gezien het risico van 2018]. verlenging van het QT-interval waar- − Quetiapine: ook ischemische colitis. schijnlijk hoger is dan met andere antipsychotica (zie 10.2.). − Bepaalde atypische antipsychotica Zwangerschap en borstvoeding worden, meestal off label, ook gebruikt − Zie 10.2. bij agitatie en agressie in het kader van dementie (zie 10.2.). Of ze daarbij werkzamer of veiliger zijn dan de klassieke antipsychotica is onduidelijk. Interacties − Aripiprazol, olanzapine, quetiapine − Zie 10.2. en risperidon hebben ook manische − Clozapine: verhoogd risico van been- episoden bij bipolaire stoornissen als mergdepressie bij associëren met indicatie in de SKP (zie Folia februari andere middelen die het beenmerg 2014); voor asenapine is dit de enige deprimeren; toename van het risico indicatie in de SKP (zie 10.3.6.). Aripip- van orthostatische hypotensie bij razol wordt ook gebruikt als onder- inname van alcohol. houdsbehandeling om recidieven van − Aripiprazol en sertindol zijn substraten manische episodes te voorkomen. van CYP2D6 en CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). Indicaties (synthese van de SKP) − Clozapine en olanzapine zijn sub- − straten van CYP1A2 (zie Tabel Ic. in Zie 10.2. Inl.6.3.). − Paliperidon is een substraat van P-gp Contra-indicaties (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). − Zie 10.2. − Quetiapine is een substraat van − Asenapine en sertindol: ook leverin- CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). sufficiëntie. − Risperidon is een substraat van − Clozapine (geneesmiddel met CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). nauwe therapeutisch-toxische marge): ook hartlijden, neutropenie, agranulocytose, beenmergdepressie, Bijzondere voorzorgen alcoholische of toxische psychose, − niet-gecontroleerde epilepsie. Clozapine: regelmatige controle van − Olanzapine in depotpreparaat (ter het bloedbeeld (wekelijks in het begin van de behandeling) en van het ECG. hoogte van de specialiteit aangeduid als «verlengde afgifte»): ook ischemisch hartlijden, ritmestoornissen, hypotensie. Aripiprazol Ongewenste effecten Dosering − Zie 10.2. - per os: 10 à 30 mg p.d. in 1 dosis − - i.m. preparaat met verlengde afgifte: Zeer frequente metabole ongewenste 400 mg éénmaal per maand effecten: gewichtstoename (vooral in de eerste maanden van de behande- ABILIFY (Lundbeck) ling), dyslipidemie; hyperglykemie die aripiprazol frequenter optreedt met clozapine en inj. susp. verl. afgifte (pdr. + solv.) i.m. Maintena olanzapine dan met andere antipsy- [2x flac.] chotica, maar of dit leidt tot een hogere 400mg+2mlsolv. R/bЉ Ш 213,89 € incidentie van diabetes is niet duidelijk. − Aripiprazol: ook zelden compulsieve ABILIFY (Otsuka) gedragsstoornissen (bv. gokverslaving, aripiprazol tabl. hyperseksualiteit, boulimie). 28x10mg R/b Ч 60,08 € − Clozapine (geneesmiddel met 98x10mg R/b Ч 153,25 € nauwe therapeutisch-toxische 28x15mg R/b Ч 60,08 € marge): ook agranulocytose, myo- 98x15mg R/b Ч 153,25 € 28x30mg R/b Ч 69,23 € carditis en cardiomyopathie; anticho- siroop oploss. linerge effecten (zie Inl.6.2.3.). 150 ml 1 mg/1 ml R/ 99,24 € − inj. oploss. i.m. [flac.] Olanzapine met vertraagde afgifte: Ш postinjectiesyndroom met sedatie (van 1 x 9,75 mg/1,3 ml R/b 7,52 € lichte sedatie tot coma), delirium, extrapiramidale symptomen, onduidelijke ABILIFY (PI-Pharma) spraak, ataxie, agressie, duizeligheid, aripiprazol tabl. zwakte, hypertensie en convulsies. Een 98x15mg R/b Ч 153,25 € observatietijd van 3 uur na injectie (parallelle distributie) 336 ZENUWSTELSEL

ARIPIPRAZOLE EG (Eurogenerics) , Clozapine aripiprazol tabl. CLOZAPINE SANDOZ (Sandoz) 28x10mg R/b Ч 60,07 € 98x10mg R/b Ч 153,23 € clozapine 28x15mg R/b Ч 60,07 € tabl. (deelb.) 98x15mg R/b Ч 153,23 € 30x25mg R/b Ч 5,98 € 28x30mg R/b Ч 69,21 € 30x50mg R/b Ч 8,14 € 98x30mg R/b Ч 177,78 € tabl. (deelb. in 4) 30 x 100 mg R/b Ч 13,13 €

ARIPIPRAZOLE EG (PI-Pharma) LEPONEX (Mylan EPD) clozapine aripiprazol tabl. (deelb.) tabl. 30x25mg R/b Ш 7,20 € 28x10mg R/b Ч 60,07 € 30 x 100 mg R/b Ч 14,72 € 98x10mg R/b Ч 153,23 € 28x15mg R/b Ч 60,07 € 98x15mg R/b Ч 153,23 € 28x30mg R/b Ч 69,21 € 98x30mg R/b Ч 177,78 € Olanzapine (parallelinvoer) Dosering - per os:5à20mgp.d. in 1 dosis ARIPIPRAZOLE SANDOZ (Sandoz) , - i.m. preparaat met verlengde afgifte: 150 à 300 mg om de 2 weken of 300 aripiprazol à 405 mg om de 4 weken tabl. 28x10mg R/b Ч 60,07 € 98x10mg R/b Ч 153,23 € OLANZAPINE APOTEX (Apotex) 28x15mg R/b Ч 60,07 € olanzapine 98x15mg R/b Ч 153,23 € filmomh. tabl. 28x30mg R/b Ч 69,21 € 28x5mg R/b Ч 19,59 € 98x30mg R/b Ч 177,79 € 98x5mg R/b Ч 39,06 € 56 x 7,5 mg R/b Ч 27,54 € 28x10mg R/b Ч 27,51 € ARIPIPRAZOLE TEVA (Teva) , 98x10mg R/b Ч 47,02 € orodisp. tabl. aripiprazol 28x5mg R/b Ч 19,59 € tabl. (deelb.) 98x5mg R/b Ч 39,06 € 28x10mg R/b Ч 59,99 € 28x10mg R/b Ч 27,51 € 98x10mg R/b Ч 152,31 € 98x10mg R/b Ч 47,02 € 28x15mg R/b Ч 59,99 € 28x15mg R/b Ч 87,48 € 98x15mg R/b Ч 152,31 € 56x20mg R/b Ч 215,21 € 98x30mg R/b Ч 177,42 € OLANZAPINE EG (Eurogenerics) ARIPIPRAZOL KRKA (KRKA) olanzapine filmomh. tabl. aripiprazol 28x5mg R/b Ч 20,55 € tabl. 56x5mg R/b Ч 43,23 € 28x10mg R/b Ч 60,09 € 98x5mg R/b Ч 40,51 € 98x10mg R/b Ч 153,25 € 56 x 7,5 mg R/b Ч 32,31 € 28x15mg R/b Ч 60,09 € 98 x 7,5 mg R/b Ч 112,68 € 98x15mg R/b Ч 153,25 € 28x10mg R/b Ч 28,65 € 28x30mg R/b Ч 69,24 € 56x10mg R/b Ч 91,98 € 98x30mg R/b Ч 177,79 € 98x10mg R/b Ч 49,43 € orodisp. tabl. Instant 28x5mg R/b Ч 20,55 € ARIPIPRAZOL SANDOZ (Sandoz) 56x5mg R/b Ч 43,23 € 98x5mg R/b Ч 40,51 € aripiprazol 28x10mg R/b Ч 28,65 € orodisp. tabl. 56x10mg R/b Ч 91,99 € 28x10mg R/b Ч 60,09 € 98x10mg R/b Ч 49,43 € 98x10mg R/b Ч 155,45 € 28x15mg R/b Ч 60,09 € OLANZAPINE SANDOZ (Sandoz) 98x15mg R/b Ч 153,27 € 28x30mg R/b Ч 69,24 € olanzapine 98x30mg R/b Ч 177,79 € filmomh. tabl. (deelb.) 28x5mg R/b Ч 20,55 € 56x5mg R/b Ч 43,21 € 98x5mg R/b Ч 40,51 € filmomh. tabl. Asenapine 56 x 7,5 mg R/b Ч 32,31 € 98 x 7,5 mg R/b Ч 112,67 € Dosering manische episoden bij bipolaire filmomh. tabl. (deelb.) 28x10mg R/b Ч 28,65 € stoornissen: 10 à 20 mg p.d. in 2 doses 56x10mg R/b Ч 91,97 € 98x10mg R/b Ч 49,43 € orodisp. tabl. SYCREST (Lundbeck) 28x5mg R/b Ч 20,55 € 56x5mg R/b Ч 43,21 € asenapine (maleaat) 98x5mg R/b Ч 40,51 € subling. tabl. 28x10mg R/b Ч 28,65 € 60x5mg R/b Ш 98,04 € 56x10mg R/b Ч 86,25 € 60x10mg R/b Ш 98,04 € 98x10mg R/b Ч 49,43 € ANTIPSYCHOTICA 337

OLANZAPINE SANDOZ (Impexeco) PALIPERIDONE TEVA (Teva) olanzapine paliperidon filmomh. tabl. (deelb.) tabl. verl. afgifte 56x5mg R/b Ч 43,21 € 28x3mg R/b Ш 51,18 € 98x5mg R/b Ч 40,47 € 56x3mg R/b Ш 95,00 € 56x10mg R/b Ч 91,97 € 112x3mg R/b Ш 146,44 € 98x10mg R/b Ч 49,39 € 28x6mg R/b Ш 54,82 € orodisp. tabl. 56x6mg R/b Ш 101,97 € 56x5mg R/b Ч 43,21 € 112x6mg R/b Ш 157,61 € 98x5mg R/b Ч 40,47 € 28x9mg R/b Ш 54,82 € 56x10mg R/b Ч 86,25 € 56x9mg R/b Ш 101,97 € 98x10mg R/b Ч 49,39 € 112x9mg R/b Ш 157,61 € (parallelinvoer)

OLANZAPINE TEVA (Teva) PALIPERIDON KRKA (KRKA) olanzapine paliperidon filmomh. tabl. tabl. verl. afgifte 28x5mg R/b Ч 19,68 € 28x3mg R/b Ш 51,18 € 98x5mg R/b Ч 39,15 € 56x3mg R/b Ш 95,00 € 56 x 7,5 mg R/b Ч 27,59 € 28x6mg R/b Ш 54,82 € 28x10mg R/b Ч 27,59 € 56x6mg R/b Ш 101,97 € 98x10mg R/b Ч 47,10 € 28x9mg R/b Ш 54,82 € 56x9mg R/b Ш 101,97 € ZYPADHERA (Eli Lilly) , olanzapine (pamoaat) inj. susp. verl. afgifte (pdr. + solv.) i.m. [2x flac.] PALIPERIDON SANDOZ (Sandoz) 1x210mg+3mlsolv. paliperidon R/bЉ Ш 133,08 € tabl. verl. afgifte 1x300mg+3mlsolv. 56x3mg R/b Ш 95,00 € R/bЉ Ш 190,11 € 56x6mg R/b Ш 101,97 € 1x405mg+3mlsolv. 56x9mg R/b Ш 101,97 € R/bЉ Ш 256,94 €

ZYPREXA (Eli Lilly) TREVICTA (Janssen-Cilag) olanzapine paliperidon (palmitaat) omh. tabl. inj. susp. verl. afgifte i.m. [voorgev. spuit] 28x5mg R/ 28,97 € 1 x 175 mg/0,875 ml R/bЉШ 688,33 € 98x5mg R/b Ш 44,72 € 1 x 263 mg/1,315 ml R/bЉШ 909,65 € 56 x 7,5 mg R/b Ш 35,59 € 1 x 350 mg/1,75 ml R/bЉШ 1.093,22 € 28 x 10 mg R/ 47,75 € 1 x 525 mg/2,625 ml R/bЉШ 1.588,76 € 98x10mg R/b Ш 50,95 € orodisp. tabl. Velotab 28x5mg R/ 28,97 € XEPLION (Janssen-Cilag) 98x5mg R/b Ш 44,72 € 28 x 10 mg R/ 47,75 € paliperidon (palmitaat) 98x10mg R/b Ш 50,95 € inj. susp. verl. afgifte i.m. [voorgev. spuit] inj. oploss. (pdr.) i.m. [flac.] 1 x 25 mg/0,25 ml R/bЉШ 127,93 € 1 x 10 mg R/ 26,10 € 1 x 50 mg/0,5 ml R/bЉШ 239,13 € 1 x 75 mg/0,75 ml R/bЉШ 314,06 € ZYPREXA (PI-Pharma) 1 x 100 mg/1 ml R/bЉШ 376,19 € 1 x 150 mg/1,5 ml R/bЉШ 543,95 € olanzapine omh. tabl. fase I 28x5mg R/b Ш 25,58 € paliperidon (palmitaat) 150 mg/1,5 ml 98x5mg R/b Ш 44,72 € inj. susp. verl. afgifte i.m. [voorgev. spuit] (1) 28x10mg R/b Ш 33,67 € fase II 98x10mg R/b Ш 50,95 € paliperidon (palmitaat) 100 mg/1 ml orodisp. tabl. Velotab inj. susp. verl. afgifte i.m. [voorgev. spuit] (1) 28x5mg R/b Ш 25,58 € 2 (1+1) R/bЉШ 910,89 € 98x5mg R/b Ш 44,72 € 28x10mg R/b Ш 33,67 € 98x10mg R/b Ш 50,95 € (parallelle distributie) Quetiapine Dosering 200 à 800 mg p.d. in 2 doses Paliperidon (in 1 dosis voor verlengde afgifte) Dosering - per os:3à12mgp.d. in 1 dosis - i.m. preparaat met verlengde afgifte: QUETIAPIN ACTAVIS (Aurobindo) 25 à 150 mg éénmaal per maand of quetiapine (fumaraat) 175 à 525 mg om de 3 maanden filmomh. tabl. 60 x 100 mg R/b Ч 32,63 € INVEGA (Janssen-Cilag) paliperidon QUETIAPINE APOTEX (Apotex) tabl. verl. afgifte 28x3mg R/b Ш 103,16 € quetiapine (fumaraat) 56x3mg R/b Ш 197,08 € filmomh. tabl. 28x6mg R/b Ш 110,82 € 60 x 100 mg R/b Ч 32,63 € 56x6mg R/b Ш 212,36 € 60 x 200 mg R/b Ч 36,64 € 28x9mg R/b Ш 110,82 € 100 x 200 mg R/b Ч 68,21 € 56x9mg R/b Ш 212,36 € 100 x 300 mg R/b Ч 100,17 € 338 ZENUWSTELSEL

QUETIAPINE EG (Eurogenerics) , QUETIAPIN SANDOZ (Sandoz) , quetiapine (fumaraat) quetiapine (fumaraat) filmomh. tabl. filmomh. tabl. 100x25mg R/b Ч 16,73 € 10x25mg R/b Ч 5,89 € filmomh. tabl. (deelb.) 60x25mg R/b Ч 12,01 € 30 x 100 mg R/b Ч 18,54 € 100x25mg R/b Ч 15,42 € 180 x 100 mg R/b Ч 70,13 € filmomh. tabl. (deelb. in 4) filmomh. tabl. 30 x 100 mg R/b Ч 19,48 € 60 x 200 mg R/b Ч 36,70 € 60 x 100 mg R/b Ч 32,68 € 180 x 200 mg R/b Ч 160,00 € 100 x 100 mg R/b Ч 41,72 € filmomh. tabl. (deelb.) 180 x 100 mg R/b Ч 70,13 € 60 x 300 mg R/b Ч 36,70 € 30 x 200 mg R/b Ч 18,26 € 180 x 300 mg R/b Ч 229,73 € 60 x 200 mg R/b Ч 38,24 € tabl. verl. afgifte Retard 100 x 200 mg R/b Ч 76,39 € 180 x 200 mg R/b 146,73 € 10x50mg R/b Ч 11,53 € Ч 30x50mg R/b Ч 25,09 € filmomh. tabl. (deelb.) 60x50mg R/b Ч 36,23 € 30 x 300 mg R/b Ч 18,26 € 120 x 200 mg R/b Ч 90,66 € 60 x 300 mg R/b Ч 38,24 € 120 x 300 mg R/b Ч 131,36 € 100 x 300 mg R/b Ч 104,79 € 120 x 400 mg R/b Ч 172,04 € 180 x 300 mg R/b Ч 215,46 € tabl. verl. afgifte Retard 10x50mg R/b Ч 11,53 € 30x50mg R/b Ч 25,02 € QUETIAPINE KRKA (KRKA) , 60x50mg R/b Ч 36,23 € quetiapine (fumaraat) 60 x 200 mg R/b Ч 54,25 € 100 x 200 mg R/b Ч 77,08 € filmomh. tabl. 60 x 300 mg R/b Ч 77,98 € 30x25mg R/b Ч 7,52 € 100 x 300 mg R/b Ч 110,99 € 60x25mg R/b Ч 12,01 € 60 x 400 mg R/b Ч 90,65 € 100x25mg R/b Ч 16,73 € 100 x 400 mg R/b Ч 144,91 € 30 x 100 mg R/b Ч 18,54 € 60 x 100 mg R/b Ч 32,63 € 100 x 100 mg R/b Ч 38,47 € 30 x 200 mg R/b Ч 18,24 € SEROQUEL (AstraZeneca) , 60 x 200 mg R/b Ч 36,70 € 100 x 200 mg R/b Ч 76,30 € quetiapine (fumaraat) 60 x 300 mg R/b Ч 36,70 € filmomh. tabl. 100 x 300 mg R/b Ч 101,26 € 6 x 25 mg R/ 6,35 € tabl. verl. afgifte 30 x 100 mg R/b Ч 19,53 € 10x50mg R/b Ч 11,53 € 60 x 100 mg R/b Ч 33,03 € 30x50mg R/b Ч 25,02 € 100 x 100 mg R/b Ч 41,86 € 60x50mg R/b Ч 36,23 € 60 x 200 mg R/b Ч 37,92 € 60 x 200 mg R/b Ч 54,25 € 100 x 200 mg R/b Ч 76,39 € 100 x 200 mg R/b Ч 77,08 € 60 x 300 mg R/b Ч 37,92 € 60 x 300 mg R/b Ч 77,98 € 100 x 300 mg R/b Ч 104,79 € 100 x 300 mg R/b Ч 110,99 € tabl. verl. afgifte XR 10x50mg R/b Ш 14,39 € 30x50mg R/b Ч 25,09 € 100 x 200 mg R/b Ч 77,10 € QUETIAPINE MYLAN (Mylan) , 100 x 300 mg R/b Ч 111,00 € quetiapine (fumaraat) 100 x 400 mg R/b Ч 144,92 € filmomh. tabl. 6x25mg R/b Ч 5,55 € 60x25mg R/b Ч 12,01 € 60 x 100 mg R/b Ч 32,70 € 100 x 100 mg R/b Ч 41,85 € 60 x 200 mg R/b Ч 38,24 € 100 x 200 mg R/b Ч 76,39 € filmomh. tabl. (deelb.) 60 x 300 mg R/b Ч 38,24 € 100 x 300 mg R/b Ч 104,79 €

QUETIAPINE TEVA (Teva) , quetiapine (fumaraat) filmomh. tabl. 6x25mg R/b Ч 5,45 € 60x25mg R/b Ч 12,01 € 100x25mg R/b Ч 15,42 € 100 x 100 mg R/b Ч 38,47 € 100 x 200 mg R/b Ч 68,56 € 100 x 300 mg R/b Ч 101,26 € tabl. verl. afgifte Retard 10x50mg R/b Ч 11,53 € 30x50mg R/b Ч 25,09 € 60x50mg R/b Ч 36,23 € 100x50mg R/b Ч 56,02 € 100 x 150 mg R/b Ч 59,52 € 100 x 200 mg R/b Ч 77,10 € 100 x 300 mg R/b Ч 111,00 € 100 x 400 mg R/b Ч 144,92 € ANTIPSYCHOTICA 339

Risperidon RISPERIDONE TEVA (Teva) risperidon Dosering filmomh. tabl. (deelb.) - per os: gedragsstoornissen bij ouderen 100x1mg R/b Ч 23,82 € met dementie: 0.25à2mgin1à2 100x2mg R/b Ч 42,82 € doses; andere indicaties:2à6mgp.d. 100x3mg R/b Ч 61,87 € in1à2doses - i.m. preparaat met verlengde afgifte: 25 à 50 mg om de 2 weken RISPERIDON SANDOZ (Sandoz) risperidon RISPERDAL (Janssen-Cilag) filmomh. tabl. (deelb.) 6x1mg R/b Ч 6,43 € risperidon 60x1mg R/b Ч 20,49 € filmomh. tabl. (deelb.) 100x1mg R/b Ч 27,56 € 6x1mg R/b Ч 6,58 € 20x2mg R/b Ч 17,31 € 20x1mg R/b Ч 10,89 € 60x2mg R/b Ч 36,64 € 60x1mg R/b Ч 21,58 € 100x2mg R/b Ч 46,32 € 100x1mg R/b Ч 27,56 € 60x3mg R/b Ч 51,71 € 20x2mg R/b Ч 17,33 € 100x3mg R/b Ч 63,03 € 60x2mg R/b Ч 36,67 € 60x4mg R/b Ч 66,78 € 100x2mg R/b Ч 46,89 € 100x4mg R/b Ч 105,67 € 20x3mg R/b Ч 23,27 € 60x3mg R/b Ч 51,73 € filmomh. tabl. (deelb. in 3) 100x3mg R/b Ч 65,09 € 100x6mg R/b Ч 161,12 € 60x4mg R/b Ч 66,79 € orodisp. tabl. 60x6mg R/b Ч 96,06 € 28x1mg R/b Ч 14,79 € oploss. 28x2mg R/b Ч 24,65 € 30 ml 1 mg/1 ml R/b Ч 14,12 € 98x2mg R/b Ч 46,08 € 100 ml 1 mg/1 ml R/b Ч 31,64 € oploss. inj. susp. verl. afgifte (pdr. + solv.) i.m. Consta 100 ml 1 mg/1 ml R/b Ч 31,32 € [flac. + voorgev. spuit] 1x25mg+2mlsolv. R/bЉ Ш 82,90 € 1 x 37,5 mg+2mlsolv. R/bЉ Ш 108,68 € 1x50mg+2mlsolv. R/bЉ Ш 127,10 € Sertindol

RISPERDAL (PI-Pharma) risperidon SERDOLECT (Lundbeck) filmomh. tabl. (deelb.) 60x1mg R/b Ч 21,58 € sertindol 100x1mg R/b Ч 27,56 € filmomh. tabl. 60x2mg R/b Ч 36,67 € 30x4mg R/bЉШ 34,61 € 100x2mg R/b Ч 46,85 € 28x16mg R/bЉШ 109,89 € 60x3mg R/b Ч 51,73 € 100x3mg R/b Ч 65,04 € oploss. 100 ml 1 mg/1 ml R/b Ч 31,64 € (parallelinvoer)

RISPERIDONE EG (Eurogenerics) risperidon filmomh. tabl. (deelb.) 6x1mg R/b Ч 6,51 € 60x1mg R/b Ч 21,57 € 100x1mg R/b Ч 27,55 € 20x2mg R/b Ч 17,32 € 60x2mg R/b Ч 36,65 € 100x2mg R/b Ч 46,35 € 60x3mg R/b Ч 51,72 € 100x3mg R/b Ч 63,05 € 60x4mg R/b Ч 66,78 € 100x4mg R/b Ч 105,66 € 100x6mg R/b Ч 153,90 € oploss. 30 ml 1 mg/1 ml R/b Ч 14,12 € 100 ml 1 mg/1 ml R/b Ч 31,63 € 340 ZENUWSTELSEL

10.3. Antidepressiva

De antidepressiva worden onderverdeeld in functie van hun chemische structuur en/of hun werkingsmechanisme. De selectiviteit van het werkingsmechanisme is echter nooit volledig. Deze middelen hebben vaak ook andere indicaties dan depressie. In dit hoofdstuk wordt volgende indeling gebruikt. − Selectieve heropnameremmers. • Selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI’s). • Selectieve noradrenaline-heropnameremmers. − Niet-selectieve heropnameremmers. • Tricyclische antidepressiva (TCA’s) en aanverwanten. • Serotonine- en noradrenaline-heropnameremmers (SNRI’s). • Noradrenaline- en dopamine-heropnameremmers. − Monoamineoxidase (MAO)-inhibitoren. − Antidepressiva direct werkend op de neuroreceptoren. − Sint-janskruid. − Middelen bij bipolaire stoornissen.

Plaatsbepaling − Depressie • Zie Folia maart 2006 en Folia juli 2018. • Het is belangrijk de ernstige vormen van depressie te onderscheiden van de minder ernstige (navragen van vitale symptomen, inschatten van de levenslust en het risico van zelfdoding). Het is ook belangrijk depressie in het kader van een bipolaire stoornis te herkennen en een psychotische depressie uit te sluiten. • Een patiënt met depressie behandelen, betekent niet dat systematisch een antidepressivum dient voorgeschreven te worden. • Bij milde (tot matige) depressie wordt geopteerd voor algemene, niet-medicamenteuze maatregelen en psychologische ondersteuning. • Bij (matige tot) ernstige depressie wordt aanbevolen te behandelen met een antidepressivum, geassocieerd aan psychotherapie. Wanneer deze combinatie niet mogelijk is, kan in overleg met de patiënt gekozen worden voor ofwel psychotherapie ofwel medicatie. Beide lijken op korte termijn en op lange termijn even doeltreffend maar de combinatie geeft minder kans op herval bij ernstige depressie. • Van bij de start van de behandeling is het belangrijk aandacht te hebben voor de mogelijke problemen bij stopzetten van de behandeling. • Het gunstig effect van de antidepressiva wordt soms pas na twee à zes weken duidelijk, maar de meeste patiënten vertonen reeds de eerste weken beterschap. Een goede respons na de eerste 2 weken is een voorspeller voor succes van de antidepressieve behandeling. • Bij goede respons wordt aangeraden de behandeling met antidepressiva gedurende minstens 6 maanden na stabilisatie voort te zetten, dit om recidieven te voorkomen. • Talrijke negatieve studies met antidepressiva werden niet gepubliceerd, wat het moeilijk maakt hun reële waarde in te schatten. • Het is niet duidelijk in hoeverre de verschillen in werkingsmechanisme van de antidepressiva leiden tot klinisch relevante voor- of nadelen. Er is bijvoorbeeld geen evidentie dat bij depressie de doeltreffendheid van de tricyclische antidepressiva (TCA’s) en van de selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI’s) verschilt. De keuze zal vooral bepaald worden door comorbiditeit, eerdere behandeling met antidepressiva, contra-indicaties, ongewenste effecten, interacties met andere geneesmiddelen, kostprijs en voorkeur van de patiënt. • Bij kinderen en adolescenten is voor geen enkel antidepressivum de doeltreffendheid afdoende bewezen; er is daarenboven, vooral bij de start van de behandeling, een verhoogd risico van zelfmoordgedachten en automutilatie vastgesteld [zie Folia november 2015]. De meeste gegevens omtrent antidepressiva bij kinderen en adolescenten betreffen fluoxetine, een indicatie vermeld in de SKP van dit middel. ANTIDEPRESSIVA 341

• Er is enige evidentie dat SSRI’s bij volwassenen met depressie het risico van zelfmoordgedachten verhogen, vooral bij de start van de behandeling, en een dergelijk risico is waarschijnlijk voor geen enkel antidepressivum uit te sluiten. Anderzijds is zelfmoordneiging in het kader van depressie een indicatie voor gebruik van antidepressiva en deze middelen verminderen op langere termijn de zelfmoordgedachten. Bij overdosering zijn TCA’s, meer dan andere antidepressiva, mogelijk fataal en ze zijn gecontra-indiceerd bij belangrijk risico van zelfdoding. • Bij bipolaire stoornissen is de plaats van antidepressiva bij depressieve episoden controversieel (zie 10.3.6.). Een depressie in het kader van bipolaire stoornissen moet specialistisch behandeld worden, gezien het risico van uitlokken van een manische episode bij opstarten van een antidepressivum. Dit risico lijkt groter bij gebruik van tricyclische antidepressiva en SRNI’s. • Bij Alzheimer-patiënten met depressie is de doeltreffendheid van antidepressiva niet voldoende bewezen. Het onderscheid tussen een dementieel en een depressief syndroom moet zorgvuldig gemaakt worden. • Bij depressie in het kader van de ziekte van Parkinson is de plaats van antidepressiva onduidelijk wegens het ontbreken van voldoende gecontroleerd onderzoek. Er zijn schaarse positieve gegevens over TCA’s, SSRI’s en SRNI’s. • De risico-batenverhouding voor agomelatine is onduidelijk: de doeltreffendheid is niet overtuigend bewezen en ernstige ongewenste effecten kunnen optreden. • Sint-janskruid (Hypericum perforatum) wordt gebruikt bij depressieve klachten, maar de evidentie over de doeltreffendheid bij depressie is niet eenduidig. • De monoamineoxidase-inhibitoren en SRNI’s kunnen bij bepaalde patiënten met onvoldoende antwoord op TCA’s of SSRI’s een plaats hebben maar worden niet als eerstelijnskeuzes beschouwd. • In geval van depressie met angst of agitatie kan het in uitzonderlijke gevallen nuttig zijn om gedurende een korte periode een benzodiazepine te associëren. • Antipsychotica hebben geen plaats bij de aanpak van depressie in de eerste lijn. − Andere indicatiegebieden (niet altijd vermeld in de SKP) • Obsessieve compulsieve stoornissen: SSRI’s en clomipramine hebben hun werkzaamheid bewezen. • Paniekstoornissen en gegeneraliseerde angst (ernstige vormen): zowel TCA’s en aanverwanten als SSRI’s en venlafaxine hebben hun doeltreffendheid bewezen. • Sociale fobie (ernstige vormen): SSRI’s, mirtazapine, venlafaxine en de reversibele selectieve MAO-A-inhibitoren hebben hun doeltreffendheid bewezen. • Posttraumatische stress: met bepaalde SSRI’s is een beperkt gunstig effect gezien, maar de psychotherapeutische aanpak is best bestudeerd en blijft de eerste keuze. • Preventie van migraine: amitriptyline (zie 10.9.2.). • Neuropathische en andere chronische pijnen: vooral de TCA’s (amitriptyline) en duloxetine worden gebruikt (zie 8.1.). • Om rookstop te vergemakkelijken worden bupropion (syn. amfebutamon) en nortriptyline gebruikt (zie 10.5.2.). • Ernstig premenstrueel syndroom en menopauzale klachten: de SSRI’s zouden een gunstig effect hebben. • Stressincontinentie bij de vrouw: duloxetine wordt soms gebruikt zonder overtuigend effect (zie 7.1.). • Bedwateren: imipramine, amitriptyline en hun derivaten worden nog uitzonderlijk gebruikt, maar enkel na falen van de andere maatregelen [zie Folia mei 2005]. • Slaapstoornissen zonder bewezen depressie: het gebruik van antidepressiva (bv. trazodon) is niet onderbouwd, en wordt daarom afgeraden.

Ongewenste effecten − Ongewenste effecten specifiek voor elke subklasse worden vermeld in de betreffende rubrieken. − Frequent seksuele stoornissen (ejaculatie- en erectiestoornissen, problemen met libido en orgasme). − Beven en overmatig zweten. − Onttrekkingsverschijnselen met bv. griepachtige symptomen, gastro-intestinale stoornissen, evenwichtsstoornissen, extrapiramidale stoornissen, psychische 342 ZENUWSTELSEL symptomen en slaapstoornissen, vooral bij plots stoppen of te snelle afbouw van de antidepressiva. Dergelijke symptomen treden meest frequent op na gebruik van hoge doses, bij lange gebruiksduur en bij stoppen van producten met korte halfwaardetijd zoals paroxetine, duloxetine en venlafaxine. Deze verschijnselen kunnen optreden ondanks het feit dat antidepressiva geen afhankelijkheid induceren. − Anticholinerge effecten (zie Inl.6.2.3.), vooral met TCA’s en aanverwanten, en met paroxetine. − Verlaging van de convulsiedrempel, vooral met de TCA’s, SSRI’s en bupropion (zie Inl.6.2.8.). − Uitlokken van een manische fase bij patiënten met bipolaire stoornis, met een hoger risico voor de TCA’s en venlafaxine dan voor de SSRI’s. − Hyponatriëmie met risico van agitatie en verwardheid, vooral bij ouderen (frequenter met de SSRI’s en de serotonine- en noradrenaline-heropnameremmers, zie Folia juni 2016). − Verhoogd risico van agressief gedrag en zelfmoordgedachten, vooral bij de start van de behandeling: voor geen enkel antidepressivum uit te sluiten, maar het meest beschreven met de SSRI’s (zie rubriek «Plaatsbepaling»). − Bij overdosering (suïcidepoging) geven de TCA’s een hoger risico van fatale afloop dan de andere antidepressiva.

Zwangerschap en borstvoeding − Zie Folia mei 2006. − Het niet behandelen van ernstige depressieve symptomen tijdens de zwangerschap kan nadelige effecten hebben voor moeder en kind; toch dienen antidepressiva zoveel mogelijk te worden gemeden gedurende de volledige duur van de zwangerschap. − Een teratogeen effect kan voor geen enkel antidepressivum uitgesloten worden. Voor paroxetine en clomipramine zijn er vermoedens van majeure cardiale afwijkingen bij de foetus. − Problemen bij het pasgeboren kind bij gebruik kort voor de bevalling: • ademhalingsproblemen, problemen bij het drinken, convulsies, aanhoudend huilen, spierrigiditeit bij gebruik door de moeder van SSRI’s en sommige andere antidepressiva (bv. venlafaxine, mirtazapine); • anticholinerge effecten (excitatie, zuigstoornissen en, minder frequent, hartritmestoornissen, stoornissen van de intestinale motiliteit en urineretentie) bij gebruik door de moeder van antidepressiva met anticholinerge eigenschappen.

Interacties − Verhoogd risico van convulsies bij associëren met andere middelen die convulsies kunnen uitlokken (zie Inl.6.2.8.). − Verhoogd risico van serotoninesyndroom bij associëren met andere middelen met serotoninerge werking, vooral MAO-inhibitoren (selectief of niet) en SSRI’s, maar ook sommige TCA’s (bv. amitriptyline, clomipramine, imipramine), duloxetine, lithium, sint-janskruid, trazodon, venlafaxine (zie Inl.6.2.4.). − Verhoogd risico van anticholinerge ongewenste effecten bij associëren met andere middelen met anticholinerg effect (zie Inl.6.2.3.). − Overdreven sedatie bij associëren van antidepressiva met sederend effect (amitriptyline, imipramine, fluvoxamine, maprotiline, mianserine, mirtazapine, trazodon) met andere geneesmiddelen met sederend effect of met alcohol. − Verhoogd risico van hyponatriëmie bij associëren met middelen die ook een dergelijk effect hebben, zoals thiaziden en lisdiuretica, NSAID’s, carbamazepine. − Ernstige ongewenste effecten (hypertensieve en hyperpyretische crises die fataal kunnen zijn) bij associëren van MAO-inhibitoren (vooral de niet-selectieve) met andere antidepressiva. Andere antidepressiva mogen daarom niet toegediend worden binnen de 2 weken na stoppen van een MAO-inhibitor. Evenmin mogen MAO-inhibitoren toegediend worden binnen de 2 weken na stopzetten van een ander antidepressivum; na stoppen van fluoxetine wordt best 5 weken gewacht (gezien norfluoxetine, de actieve metaboliet van fluoxetine, een halfwaardetijd heeft van meer dan 7 dagen).

Toediening en dosering − De dosering moet individueel bepaald worden. ANTIDEPRESSIVA 343

− Bij depressie wordt aanbevolen te starten met een lage dosis, en deze zo nodig na enkele weken in functie van doeltreffendheid en ongewenste effecten, te verhogen. − Over de optimale manier van toediening van de dagdosis van de antidepressiva, één enkele dosis ’s avonds of gespreid over de dag, bestaat praktisch geen evidentie. Toediening ’s avonds wordt dikwijls verkozen om een hinderlijk sedatief effect overdag te vermijden bij amitriptyline, imipramine, fluvoxamine, maprotiline, mianserine, mirtazapine en trazodon. Anderzijds worden niet-sederende antidepressiva bij voorkeur overdag toegediend omdat ze tot slapeloosheid kunnen leiden. − Na het verdwijnen van de depressieve symptomen wordt aanbevolen om de behandeling 6 maanden voort te zetten bij een eerste episode. Bij ernstige recidiverende depressie wordt soms een jarenlange onderhoudsbehandeling voorgesteld. − Stoppen van de behandeling gebeurt best geleidelijk, over een periode van minstens 4 weken. Bij het stoppen van producten met korte halfwaardetijd zoals paroxetine, duloxetine en venlafaxine dient een langere tijdsperiode te worden voorzien. Bij ernstige ontwenningsverschijnselen kan herstarten van het antidepressivum of terug verhogen van de dosis nodig zijn met later een trager afbouwschema. − Bij het overschakelen van een antidepressivum naar een ander moet men rekening houden met de halfwaardetijd van beide middelen, dit vereist strikte opvolging in het kader van het optreden van onttrekkingsverschijnselen. − Bij parenterale toediening van antidepressiva treedt het therapeutisch effect niet sneller op dan bij orale toediening. − Bij de producten hieronder wordt de dosering bij depressie vermeld, gebaseerd op de informatie in de SKP. Het gaat om de meest gebruikelijke dosis in de eerste lijn. Tussen haakjes worden de startdosis («start») en de maximale dagdosis vermeld. − In de SKP’s wordt meestal een gereduceerde dagdosis vermeld voor patiënten met leverinsufficiëntie, en voor ouderen. Daarvoor wordt verwezen naar de SKP’s.

10.3.1. SELECTIEVE HEROP- − Citalopram en escitalopram: andere NAMEREMMERS risicofactoren voor QT-verlenging (genetisch, medicamenteus). Deze stoffen remmen selectief de presynaptische heropname van serotonine (de selectieve serotonine-heropnameremmers of SSRI’s) of van Ongewenste effecten noradrenaline (de selectieve noradre- − Zie 10.3. naline-heropnameremmers). − Gastro-intestinale ongewenste effecten (nausea, diarree, ...): frequent. 10.3.1.1. Selectieve serotonine- − Centrale ongewenste effecten (hoofd- heropnameremmers pijn, slapeloosheid, duizeligheid, agi- (SSRI’s) tatie, sedatie, ...): frequent. − Hyponatriëmie, vooral bij ouderen of Plaatsbepaling bij inname van diuretica. − Zie 10.3. − Serotoninesyndroom (zie Inl.6.2.4.). − Er zijn op dit moment geen op evi- − Extrapiramidale verschijnselen zoals dentie gebaseerde argumenten om, beven. voor wat werkzaamheid betreft, binnen − Bloedingen vooral ter hoogte van de beschikbare SSRI’s een voorkeur huid of van mucosa, bv. van het maag- te geven aan een bepaalde molecule. darmstelsel [zie Folia april 2005]. − Dapoxetine, een SSRI gebruikt voor − Paroxetine: ook anticholinerge effec- de behandeling van premature ejacu- ten (zie Inl.6.2.3.). latie, wordt besproken in 7.4. − Citalopram en escitalopram: ook verlenging van het QT-interval, met risico Contra-indicaties van torsades de pointes (zie − Associatie met MAO-inhibitoren (zie Inl.6.2.2.) 10.3., rubriek «Interacties»). 344 ZENUWSTELSEL

Zwangerschap en borstvoeding Citalopram − Zie 10.3. − Dosering depressie: 20 mg p.d. (start 20 Vermoeden van optreden van arte- mg, max. dagdosis 40 mg, 20 mg bij riële pulmonale hypertensie bij de ouderen) in 1 dosis pasgeborene. − Vooral met paroxetine: vermoeden van majeure cardiale afwijkingen bij CIPRAMIL (Lundbeck) de foetus. citalopram (hydrobromide) filmomh. tabl. (deelb.) 28x20mg R/b Ш 16,89 € Interacties citalopram (hydrochloride) − inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] Zie 10.3. 10 x 40 mg/1 ml R/ 91,36 € − Verhoogd risico van bloeding bij associëren met antitrombotische middelen, NSAID’s of acetylsalicylzuur. CIPRAMIL (Impexeco) − Verhoogd risico van hyponatriëmie citalopram (hydrobromide) bij associëren met diuretica. filmomh. tabl. (deelb.) − Verhoogd risico van de extrapira- 28x20mg R/b Ш 14,34 € midale ongewenste effecten van (parallelinvoer) antipsychotica. − Verhoogd risico van serotoninesyn- CITALOPRAM EG (Eurogenerics) droom bij associëren met andere middelen met serotoninerge werking (zie citalopram (hydrobromide) filmomh. tabl. (deelb.) Inl.6.2.4.). 28x20mg R/b Ч 13,93 € − Paroxetine: ook verhoogd risico van 56x20mg R/b Ч 17,83 € anticholinerge ongewenste effecten bij 98x20mg R/b Ч 32,55 € associëren met andere middelen met anticholinerg effect. CITALOPRAM EG (PI-Pharma) − Citalopram en escitalopram: ook verhoogd risico van torsades de poin- citalopram (hydrobromide) filmomh. tabl. (deelb.) tes bij associëren met andere genees- 28x20mg R/b Ч 13,93 € middelen die het risico van QT-ver- 56x20mg R/b Ч 17,83 € lenging verhogen (zie Inl.6.2.2.). 98x20mg R/b Ч 32,55 € − De SSRI’s zijn substraten en inhibi- (parallelinvoer) toren van de CYP-iso-enzymen (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.); ze verschillen CITALOPRAM MYLAN (Mylan) onderling in hun inhiberend effect op citalopram (hydrobromide) de CYP-iso-enzymen, maar de klini- filmomh. tabl. (deelb.) sche relevantie van sommige van deze 60x20mg R/b Ч 18,79 € interacties is niet duidelijk. • Citalopram en escitalopram zijn substraten van CYP2C19 en inhibi- CITALOPRAM-RATIOPHARM (Teva) toren van CYP2D6. citalopram (hydrobromide) • Fluoxetine is een substraat van filmomh. tabl. (deelb.) CYP2D6 en inhibitor van CYP2C9, 56x20mg R/b Ч 17,84 € CYP2C19, CYP2D6 en CYP3A4. 100x20mg R/b Ч 33,07 € • Fluvoxamine is een inhibitor van CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CITALOPRAM SANDOZ (Sandoz) CYP2D6 en CYP3A4. • citalopram (hydrobromide) Paroxetine is een substraat en filmomh. tabl. (deelb.) inhibitor van CYP2D6. 28x20mg R/b Ч 13,53 € • Sertraline is een inhibitor van 56x20mg R/b Ч 17,84 € 100x20mg R/b Ч 33,07 € CYP2D6. 28x30mg R/b Ч 21,39 € 56x30mg R/b Ч 32,96 € 100x30mg R/b Ч 54,25 € 28x40mg R/b Ч 26,39 € Toediening en dosering 56x40mg R/b Ч 38,97 € − Zie 10.3. 100x40mg R/b Ч 34,38 €

CITALOPRAM TEVA (Teva) citalopram (hydrobromide) filmomh. tabl. (deelb.) 56x20mg R/b Ч 15,53 € 98x20mg R/b Ч 28,67 € 100x40mg R/b Ч 29,12 € ANTIDEPRESSIVA 345

Escitalopram SIPRALEXA (Lundbeck) escitalopram (oxalaat) Dosering depressie: 10 mg p.d. (start filmomh. tabl. (deelb.) 10 mg, max. dagdosis 20 mg, 10 mg bij 28x10mg R/b Ш 14,42 € ouderen) in 1 dosis 56x10mg R/b Ш 16,92 € 98x10mg R/b Ш 29,73 € 28x20mg R/b Ш 14,42 € Ш ESCIDIVULE (SMB) 98x20mg R/b 29,73 € escitalopram (oxalaat) SIPRALEXA (Impexeco) omh. tabl. (deelb.) 30x10mg R/b Ч 11,93 € escitalopram (oxalaat) 100x10mg R/b Ч 25,09 € filmomh. tabl. (deelb.) 30x20mg R/b Ч 11,93 € 28x10mg R/b Ш 14,42 € 100x20mg R/b Ч 25,09 € 56x10mg R/b Ш 16,92 € 98x10mg R/b Ш 29,73 € (parallelinvoer) ESCITALOPRAM APOTEX (Apotex) escitalopram (oxalaat) Fluoxetine orodisp. tabl. 28x10mg R/b Ч 11,16 € Dosering depressie: 20 mg p.d. (start 98x10mg R/b Ч 24,83 € 28x20mg R/b Ч 11,16 € 20 mg, max. dagdosis 60 mg) in1à3 98x20mg R/b Ч 24,83 € doses

FLUOXETINE APOTEX (Apotex) ESCITALOPRAM EG (Eurogenerics) fluoxetine (hydrochloride) escitalopram (oxalaat) harde caps. filmomh. tabl. (deelb.) 28x20mg R/b Ч 8,87 € 28x10mg R/b Ч 11,50 € 84x20mg R/b Ч 16,46 € 56x10mg R/b Ч 13,10 € 98x10mg R/b Ч 23,77 € FLUOXETINE EG (Eurogenerics) 28x20mg R/b Ч 11,50 € 98x20mg R/b Ч 23,77 € fluoxetine (hydrochloride) harde caps. 28x20mg R/b Ч 9,40 € ESCITALOPRAM MYLAN (Mylan) 56x20mg R/b Ч 24,42 € 98x20mg R/b Ч 19,94 € escitalopram (oxalaat) filmomh. tabl. (deelb.) FLUOXETINE EG (PI-Pharma) 30x10mg R/b Ч 12,00 € 100x10mg R/b Ч 24,12 € fluoxetine (hydrochloride) 28x20mg R/b Ч 11,54 € harde caps. 98x20mg R/b Ч 24,71 € 98x20mg R/b Ч 19,94 € (parallelinvoer)

ESCITALOPRAM SANDOZ (Sandoz) FLUOXETINE MYLAN (Mylan) escitalopram (oxalaat) fluoxetine (hydrochloride) filmomh. tabl. harde caps. 28x5mg R/b Ч 10,10 € 28x20mg R/b Ч 8,93 € 56x5mg R/b Ч 13,44 € 60x20mg R/b Ч 26,60 € 98x5mg R/b Ч 20,13 € filmomh. tabl. (deelb.) FLUOXONE (SMB) 28x10mg R/b Ч 11,46 € fluoxetine (hydrochloride) 56x10mg R/b Ч 13,56 € omh. tabl. (deelb.) Divule 98x10mg R/b Ч 23,68 € 30x20mg R/b Ч 9,74 € 56x20mg R/b Ч 13,56 € 100x20mg R/b Ч 20,24 € 98x20mg R/b Ч 23,68 € FONTEX (Eli Lilly) ESCITALOPRAM SANDOZ (Impexeco) fluoxetine (hydrochloride) escitalopram (oxalaat) harde caps. 28 x 20 mg R/ 25,83 € filmomh. tabl. (deelb.) 56x10mg R/b Ч 13,56 € 98x10mg R/b Ч 23,68 € PROZAC (Eli Lilly) 56x20mg R/b Ч 13,56 € fluoxetine (hydrochloride) 98x20mg R/b Ч 23,68 € harde caps. (parallelinvoer) 28 x 20 mg R/ 25,83 € disp. tabl. (deelb.) 28 x 20 mg R/ 25,83 € ESCITALOPRAM TEVA (Teva) escitalopram (oxalaat) filmomh. tabl. Fluvoxamine 28x5mg R/b Ч 10,07 € 98x5mg R/b Ч 20,12 € Dosering depressie: 100 mg p.d. (start filmomh. tabl. (deelb.) 50 mg, max. dagdosis 300 mg) in1à3 28x10mg R/b Ч 11,18 € doses 56x10mg R/b Ч 12,69 € 98x10mg R/b Ч 22,95 € FLOXYFRAL (Mylan EPD) 28x15mg R/b Ч 11,18 € 98x15mg R/b Ч 22,95 € fluvoxamine, maleaat 28x20mg R/b Ч 11,18 € filmomh. tabl. (deelb.) 98x20mg R/b Ч 22,95 € 30 x 100 mg R/b Ш 17,15 € 346 ZENUWSTELSEL

FLUVOXAMINE EG (Eurogenerics) SEROXAT (PI-Pharma) fluvoxamine, maleaat paroxetine (hydrochloride) filmomh. tabl. (deelb.) filmomh. tabl. (deelb.) 30 x 100 mg R/b Ч 13,42 € 28x20mg R/b Ч 14,24 € 100 x 100 mg R/b Ч 28,82 € 56x20mg R/b Ч 18,87 € 28x30mg R/b Ш 19,23 € (parallelinvoer) Paroxetine Dosering depressie: 20 mg p.d. (start 20 mg, max. dagdosis 50 mg, 40 mg bij Sertraline ouderen) in 1 dosis Dosering depressie: 50 mg p.d. (start 50 mg, max. dagdosis 200 mg) in 1 PAROXETINE APOTEX (Apotex) dosis paroxetine (hydrochloride) filmomh. tabl. (deelb.) 28x20mg R/b Ч 14,02 € SERLAIN (Pfizer) 60x20mg R/b Ч 18,02 € 100x20mg R/b Ч 29,10 € sertraline (hydrochloride) omh. tabl. (deelb.) 30x50mg R/b Ч 14,63 € PAROXETINE EG (Eurogenerics) 60x50mg R/b Ч 16,60 € paroxetine (mesilaat) 100x50mg R/b Ч 30,05 € filmomh. tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 28x20mg R/b Ч 14,23 € 30 x 100 mg R/b Ч 14,63 € 56x20mg R/b Ч 18,76 € 100 x 100 mg R/b Ч 30,05 € 98x20mg R/b Ч 30,48 € paroxetine (hydrochloride) SERLAIN (PI-Pharma) tabl. (deelb.) 28x30mg R/b Ч 18,97 € sertraline (hydrochloride) 56x30mg R/b Ч 28,68 € omh. tabl. (deelb.) 28x40mg R/b Ч 23,66 € 60x50mg R/b Ч 16,60 € 98x40mg R/b Ч 61,45 € 100x50mg R/b Ч 30,05 € filmomh. tabl. 30 x 100 mg R/b Ч 14,63 € PAROXETINE MYLAN (Mylan) 100 x 100 mg R/b Ч 30,05 € paroxetine (hydrochloride) (parallelinvoer) filmomh. tabl. (deelb.) 28x20mg R/b Ч 14,42 € 56x20mg R/b Ч 18,76 € SERTRALINE APOTEX (Apotex) 100x20mg R/b Ч 30,96 € sertraline (hydrochloride) 28x30mg R/b Ч 18,69 € filmomh. tabl. (deelb.) 56x30mg R/b Ч 26,54 € 30x50mg R/b Ч 14,14 € 100x30mg R/b Ч 44,80 € 60x50mg R/b Ч 16,02 € 100x50mg R/b Ч 28,92 € PAROXETINE SANDOZ (Sandoz) 30 x 100 mg R/b Ч 14,14 € 60 x 100 mg R/b Ч 16,24 € paroxetine (hydrochloride) 100 x 100 mg R/b Ч 28,92 € filmomh. tabl. (deelb.) 28x20mg R/b Ч 13,13 € 60x20mg R/b Ч 19,75 € SERTRALINE EG (Eurogenerics) 98x20mg R/b Ч 28,69 € 100x20mg R/b Ч 30,96 € sertraline (hydrochloride) 28x30mg R/b Ч 18,96 € filmomh. tabl. (deelb.) 60x30mg R/b Ч 30,26 € 30x50mg R/b Ч 14,31 € 100x30mg R/b Ч 42,75 € 60x50mg R/b Ч 16,12 € 28x40mg R/b Ч 24,72 € 100x50mg R/b Ч 29,23 € 60x40mg R/b Ч 45,54 € 30 x 100 mg R/b Ч 14,62 € 100x40mg R/b Ч 62,56 € 60 x 100 mg R/b Ч 18,78 € 100 x 100 mg R/b Ч 30,04 € PAROXETINE SANDOZ (Impexeco) paroxetine (hydrochloride) SERTRALINE MYLAN (Mylan) filmomh. tabl. (deelb.) 60x20mg R/b Ч 19,75 € sertraline (hydrochloride) 100x20mg R/b Ч 30,96 € filmomh. tabl. (deelb.) 60x30mg R/b Ч 30,26 € 30x50mg R/b Ч 14,31 € 100x30mg R/b Ч 42,75 € 60x50mg R/b Ч 17,21 € (parallelinvoer) 100x50mg R/b Ч 30,34 € 30 x 100 mg R/b Ч 14,74 € 60 x 100 mg R/b Ч 18,79 € PAROXETINE TEVA (Teva) 100 x 100 mg R/b Ч 30,96 € paroxetine (hydrochloride) filmomh. tabl. (deelb.) 100x20mg R/b Ч 29,12 € SERTRALINE SANDOZ (Sandoz) sertraline (hydrochloride) SEROXAT (GSK) filmomh. tabl. (deelb.) 30x50mg R/b Ч 14,31 € paroxetine (hydrochloride) 60x50mg R/b Ч 16,31 € filmomh. tabl. (deelb.) 100x50mg R/b Ч 29,07 € 28x20mg R/b Ч 14,07 € 30 x 100 mg R/b Ч 14,63 € 56x20mg R/b Ч 16,84 € 60 x 100 mg R/b Ч 18,79 € 28x30mg R/b Ч 17,19 € 100 x 100 mg R/b Ч 30,03 € ANTIDEPRESSIVA 347

SERTRALINE TEVA (Teva) Plaatsbepaling sertraline (hydrochloride) − Zie 10.3. filmomh. tabl. (deelb.) 60x50mg R/b Ч 16,31 € 100x50mg R/b Ч 29,12 € 60 x 100 mg R/b Ч 16,31 € 100 x 100 mg R/b Ч 29,12 € Contra-indicaties − Associatie met MAO-inhibitoren (zie 10.3., rubriek «Interacties»). 10.3.1.2. Selectieve noradrenali- − Recent myocardinfarct. ne-heropnameremmers − Hartaritmieën (vooral AV-blok). Reboxetine is een selectieve noradre- − Deze van de anticholinergica (zie naline-heropnameremmer. Atomoxe- Inl.6.2.3.) voor de producten met anti- tine, eveneens een selectieve noradre- cholinerg effect (vooral amitriptyline). naline-heropnameremmer, wordt − Leverinsufficiëntie. gebruikt bij Attention Deficit Hyperac- − Maprotiline: ernstige nierinsufficiëntie. tivity Disorder (ADHD), en wordt besproken in 10.4. Ongewenste effecten Plaatsbepaling − Zie 10.3. − Zie 10.3. − Gewichtstoename. − De werkzaamheid van reboxetine − Orthostatische hypotensie en hartge- wordt betwist en is waarschijnlijk leidingsstoornissen (kinidine-achtig gering. effect), vooral bij ouderen, bij voorafbestaande cardiovasculaire pathologie Contra-indicaties en bij hoge doses; bij overdosering − Associatie met MAO-inhibitoren (zie ritmestoornissen (bv. torsades de 10.3., rubriek «Interacties»). pointes), met mogelijk fatale afloop. − Anticholinerge effecten (vooral ami- Ongewenste effecten, zwanger- triptyline) (zie Inl.6.2.3.). schap en borstvoeding, inter- − Sedatie, vooral met amitriptyline, acties, toediening en dosering dosulepine en maprotiline. Dit sedatieve − Zie 10.3. effect kan gewenst zijn bij depressie met angst of slaapstoornissen; de hoogste dosis of de enige dagdosis Reboxetine wordt bij voorkeur ’s avonds ingeno- Dosering depressie: 8 mg p.d. (start 8 men. Andere antidepressiva zijn weinig mg, max. dagdosis 12 mg) in 2 doses of niet sedatief, of zelfs licht activerend (nortriptyline); ze veroorzaken soms EDRONAX (Pfizer) angst, agitatie en slapeloosheid, en reboxetine worden liefst niet ’s avonds ingenomen. tabl. (deelb.) 60x4mg R/b Ш 30,51 € Zwangerschap en borstvoeding 10.3.2. NIET-SELECTIEVE HER- − Zie 10.3. OPNAMEREMMERS 10.3.2.1. Tricyclische antidepressiva (TCA’s) en aanver- Interacties wanten − Zie 10.3. − Verminderd effect van antihyper- Deze stoffen remmen in variabele mate tensiva met centrale werking door de de heropname van zowel noradre- meeste TCA’s en aanverwanten. naline als serotonine; daarnaast kunnen − Versterkt effect van sympathicomi- ook andere eigenschappen verant- metica, bv. gebruikt als decongestiva, woordelijk zijn voor hun ongewenste door de meeste TCA’s en aanver- effecten, bv. anticholinerge, antihista- wanten. α minerge en 1-blokkerende eigen- − Amitriptyline, clomipramine en nor- schappen. De meeste antidepressiva triptyline zijn substraten van CYP2D6 van deze groep hebben een tricy- (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). clische structuur (amitriptyline, clo- − Imipramine is een substraat van mipramine, dosulepine, imipramine, CYP1A2 en CYP2D6 (zie Tabel Ic. in nortriptyline). Maprotiline heeft geen Inl.6.3.). tricyclische structuur maar zijn eigenschappen en werkingsmechanisme zijn gelijkaardig aan deze van de tricyclische antidepressiva. 348 ZENUWSTELSEL

Toediening en dosering Maprotiline − Zie 10.3. Dosering depressie: 75 mg p.d. (start 25 mg, max. dagdosis 150 mg) in1à3 doses

Amitriptyline LUDIOMIL (Amdipharm) maprotiline, hydrochloride Dosering depressie: 75 mg p.d. (start 25 tabl. à 75 mg, max. dagdosis 150 mg) in 2 30x50mg R/b Ш 9,49 € doses

REDOMEX (Lundbeck) Nortriptyline amitriptyline (hydrochloride) filmomh. tabl. Dosering depressie: 50 à 75 mg p.d. 100x10mg R/b Ш 6,46 € 100x25mg R/b Ш 7,90 € (start 50 mg, 25 mg bij ouderen; max. dagdosis 150 mg) in1à3doses

NORTRILEN (Lundbeck) nortriptyline (hydrochloride) Clomipramine filmomh. tabl. 50x25mg R/b Ш 6,99 € Dosering depressie: 50 mg p.d. (start 50 à 75 mg, max. dagdosis 250 mg) in 2 à 3 doses; verlengde afgifte: 75 mg p.d. (start 75 mg, max. dagdosis 225 mg) in 10.3.2.2. Serotonine- en noradre- 1 dosis naline-heropnameremmers (SNRI’s) ANAFRANIL (Sigma-tau) clomipramine, hydrochloride Deze antidepressiva remmen in varia- omh. tabl. bele mate de heropname van zowel 150x10mg R/b Ш 10,67 € 30x25mg R/b Ш 7,24 € noradrenaline als serotonine. In tegen- 150x25mg R/b Ш 16,95 € stelling tot de tricyclische antidepres- tabl. verl. afgifte (deelb.) Retard Divitabs siva en aanverwanten interageren ze 42x75mg R/b Ш 15,98 € inf. oploss. i.v. [amp.] weinig met andere receptoren, en 10 x 25 mg/2 ml R/b Ш 10,50 € hebben ze geen anticholinerge eigenschappen. Duloxetine wordt onder de ANAFRANIL (Impexeco) specialiteitsnaam Yentrevet ook clomipramine, hydrochloride gebruikt bij inspanningsincontinentie omh. tabl. (zie 7.1.2.). 150x25mg R/b Ш 16,95 € tabl. verl. afgifte (deelb.) Retard Divitabs 42x75mg R/b Ш 15,98 € (parallelinvoer) Plaatsbepaling − Zie 10.3.

Dosulepine Contra-indicaties − Associatie met MAO-inhibitoren (zie Dosering depressie: 75 à 150 mg p.d. 10.3., rubriek «Interacties»). (start 75 mg, max. dagdosis 225 mg) in − Duloxetine: ook niet-gecontroleerde 1 à 3 doses hypertensie; ernstige nierinsufficiëntie; leverinsufficiëntie. PROTHIADEN (Pharma Logistics) − Venlafaxine: ook niet-gecontroleerde dosulepine, hydrochloride hypertensie. omh. tabl. 28x75mg R/b Ш 9,16 € harde caps. 100x25mg R/b Ш 9,95 € Ongewenste effecten − Zie 10.3. − Bloedingen, vooral ter hoogte van de huid en de mucosa (bv. van het Imipramine gastro-intestinale systeem). − Hyponatriëmie, vooral bij ouderen of Dosering depressie: 50 à 100 mg p.d. bij inname van diuretica. (start 25 mg, max. dagdosis 200 mg) in − 1 à 3 doses Ontwenningsverschijnselen die frequenter optreden dan met andere antidepressiva. TOFRANIL (Amdipharm) − Duloxetine: ook misselijkheid, mond- imipramine, hydrochloride droogte, slaperigheid, hoofdpijn. omh. tabl. − 60x10mg R/b Ш 6,24 € Venlafaxine: ook verhoging van de 200x25mg R/b Ш 11,19 € bloeddruk. ANTIDEPRESSIVA 349

Zwangerschap en borstvoeding DULOXETINE TEVA (Teva) − Zie 10.3. duloxetine (hydrochloride) harde maagsapresist. caps. 28x30mg R/b Ч 15,15 € Interacties 98x30mg R/b Ч 33,82 € − Zie 10.3. 28x60mg R/b Ч 19,33 € − Verhoogd risico van bloeding bij 98x60mg R/b Ч 38,09 € associatie met antitrombotische geneesmiddelen, NSAID’s of acetylsalicylzuur. Venlafaxine − Verhoogd risico van hyponatriëmie bij associëren met diuretica. Dosering depressie: 75 mg p.d. (start − Duloxetine is een substraat van 75 mg, max. dagdosis 375 mg) in 1 CYP1A2 en CYP2D6, en inhibitor van dosis CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Venlafaxine is een substraat en inhibitor van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in EFEXOR (Pfizer) Inl.6.3.). venlafaxine (hydrochloride) harde caps. verl. afgifte Exel 7 x 37,5 mg R/ 6,83 € Toediening en dosering 28x75mg R/b Ч 10,30 € − Zie 10.3. 56x75mg R/b Ч 20,25 € 98x75mg R/b Ч 26,02 € 28 x 150 mg R/b Ч 18,09 € 56 x 150 mg R/b Ч 25,12 € Duloxetine 98 x 150 mg R/b Ч 49,69 € Dosering depressie: 60 mg p.d. (start 30 à 60 mg, max. dagdosis 120 mg) in 1 EFEXOR (PI-Pharma) dosis venlafaxine (hydrochloride) harde caps. verl. afgifte Exel CYMBALTA (Eli Lilly) 98x75mg R/b Ч 26,02 € duloxetine (hydrochloride) 98 x 150 mg R/b Ч 49,69 € harde maagsapresist. caps. (parallelinvoer) 7 x 30 mg R/ 8,84 € 28x30mg R/b Ш 15,53 € 28x60mg R/b Ш 20,69 € VENLAFAXINE APOTEX (Apotex) Ш 98x60mg R/b 42,63 € venlafaxine (hydrochloride) harde caps. verl. afgifte DULOXETINE APOTEX (Apotex) 28x75mg R/b Ч 10,01 € duloxetine (hydrochloride) 98x75mg R/b Ч 24,95 € harde maagsapresist. caps. 98 x 150 mg R/b Ч 47,35 € 7 x 30 mg R/ 7,66 € 28x30mg R/b Ч 13,35 € 98x30mg R/b Ч 28,33 € VENLAFAXINE EG (Eurogenerics) 28x60mg R/b Ч 18,54 € 98x60mg R/b Ч 37,51 € venlafaxine (hydrochloride) harde caps. verl. afgifte 28 x 37,5 mg R/b Ч 11,62 € DULOXETINE EG (Eurogenerics) 56 x 37,5 mg R/b Ч 17,20 € duloxetine (hydrochloride) 28x75mg R/b Ч 10,07 € harde maagsapresist. caps. 56x75mg R/b Ч 20,25 € 28x30mg R/b Ч 15,15 € 98x75mg R/b Ч 25,11 € 98x30mg R/b Ч 33,81 € 28 x 150 mg R/b Ч 17,48 € 28x60mg R/b Ч 18,60 € 56 x 150 mg R/b Ч 24,24 € 98x60mg R/b Ч 39,40 € 98 x 150 mg R/b Ч 47,66 €

DULOXETINE KRKA (KRKA) duloxetine (hydrochloride) VENLAFAXINE MYLAN (Mylan) harde maagsapresist. caps. venlafaxine (hydrochloride) 28x30mg R/b Ч 15,15 € harde caps. verl. afgifte Retard 28x60mg R/b Ч 18,60 € 28 x 37,5 mg R/b Ч 11,62 € 100x60mg R/b Ч 38,37 € 56 x 37,5 mg R/b Ч 16,25 € 28x75mg R/b Ч 10,07 € DULOXETINE MYLAN (Mylan) 56x75mg R/b Ч 18,75 € 100x75mg R/b Ч 27,56 € duloxetine (hydrochloride) 28 x 150 mg R/b Ч 17,48 € harde maagsapresist. caps. 56 x 150 mg R/b Ч 25,30 € 28x30mg R/b Ч 13,35 € 100 x 150 mg R/b Ч 48,76 € 98x30mg R/b Ч 33,82 € 28x60mg R/b Ч 18,61 € 98x60mg R/b Ч 39,40 € VENLAFAXINE TEVA (Teva) DULOXETINE SANDOZ (Sandoz) venlafaxine (hydrochloride) duloxetine (hydrochloride) tabl. verl. afgifte harde maagsapresist. caps. 60x75mg R/b Ч 21,35 € 28x30mg R/b Ч 15,15 € 100x75mg R/b Ч 27,56 € 98x30mg R/b Ч 28,33 € 60 x 150 mg R/b Ч 26,65 € 28x60mg R/b Ч 18,58 € 100 x 150 mg R/b Ч 48,47 € 98x60mg R/b Ч 39,40 € 30 x 225 mg R/b Ч 40,30 € 350 ZENUWSTELSEL

VENLAFAXIN SANDOZ (Sandoz) WELLBUTRIN (PI-Pharma) venlafaxine (hydrochloride) bupropion, hydrochloride harde caps. verl. afgifte Retard tabl. geregul. afgifte XR 7 x 37,5 mg R/b Ч 6,34 € 90 x 150 mg R/b Ш 60,12 € 28 x 37,5 mg R/b Ч 11,11 € (parallelinvoer) 56 x 37,5 mg R/b Ч 17,03 € 28x75mg R/b Ч 10,03 € 56x75mg R/b Ч 20,22 € 10.3.3. MONOAMINEOXIDASE 98x75mg R/b Ч 25,13 € (MAO)-INHIBITOREN 28 x 150 mg R/b Ч 17,45 € 56 x 150 mg R/b Ч 24,24 € 98 x 150 mg R/b Ч 47,64 € Fenelzine is een irreversibele, niet-selectieve inhibitor van de iso-enzymen MAO-A en MAO-B; het inhibeert ook 10.3.2.3. Noradrenaline- en dopa- andere enzymen. Moclobemide is een mine-heropnamerem- reversibele, selectieve remmer van mers MAO-A. Sommige MAO-B-inhibitoren Bupropion (syn. amfebutamon) inhi- worden gebruikt bij de ziekte van beert de heropname van noradre- Parkinson (zie 10.6.4.) en worden niet naline en dopamine, en is dus verwant gebruikt als antidepressivum. met de amfetamines. Bupropion wordt Plaatsbepaling (onder de specialiteitsnaam Zybant) − ook gebruikt bij rookstop (zie Zie 10.3. − 10.5.2.2.). MAO-inhibitoren zijn geen eerste keuze bij depressie, vooral omwille van Plaatsbepaling hun ongewenste effecten en inter- − Zie 10.3. acties. − Moclobemide geeft minder onge- Contra-indicaties wenste effecten en interacties dan − Associatie met MAO-inhibitoren (zie fenelzine. 10.3., rubriek «Interacties»). Contra-indicaties − Voorgeschiedenis van convulsies, boulimie of anorexia nervosa. − Gebruik samen met andere antide- − Tumor van het centrale zenuwstelsel pressiva (zie 10.3., rubriek «Interac- en acute ontwenning van alcohol of ties») en met dextromethorfan. benzodiazepines (verhoogd risico van − Fenelzine: cerebrovasculair lijden, convulsies). feochromocytoom, leverinsufficiëntie. − Levercirrose. − Moclobemide: feochromocytoom. Ongewenste effecten Ongewenste effecten − Zie 10.3. en 10.5.2.2. − Zie 10.3. − Duizeligheid, hoofdpijn, agitatie, Zwangerschap en borstvoeding slaapstoornissen, monddroogte, − Zie 10.3. gastro-intestinale stoornissen. − Fenelzine: ook orthostatische hypo- Interacties tensie (frequent), moeheid, tremor, − Zie 10.3. levertoxiciteit, perifere neuropathie − Bupropion kan de verschillende psy- (zelden). chische effecten van alcohol verster- − Moclobemide: ook galactorree, ken. hypertensie (zelden). − Bupropion is een substraat van Zwangerschap en borstvoeding CYP2B6 en inhibitor van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Zie 10.3. Toediening en dosering Interacties − Zie 10.3. − Zie 10.3. − Ernstige hypertensie-aanvallen die kunnen fataal zijn, met fenelzine en Bupropion in mindere mate met moclobemide, bij inname van tyraminerijke voeding Dosering depressie: 150 mg p.d. (start 150 mg, max. dagdosis 300 mg) in 1 of dranken, of van sympathicomi- dosis metica (met inbegrip van de centrale stimulantia, levodopa, nefopam), of WELLBUTRIN (GSK) bij algemene anesthesie. bupropion, hydrochloride − Fenelzine: vermoeden van verhoogd tabl. geregul. afgifte XR risico van hypoglykemie door hypogly- 30 x 150 mg R/b Ш 29,01 € kemiërende middelen; toegenomen 90 x 150 mg R/b Ш 60,53 € 30 x 300 mg R/b Ш 47,02 € risico van orthostatische hypotensie 90 x 300 mg R/b Ш 102,54 € bij associëren met andere middelen ANTIDEPRESSIVA 351 met hypotensief effect (bv. nitraten, slapeloosheid wordt derhalve afgera- fosfodiësterase type 5-inhibitoren) of den. alcohol. − Moclobemide is een substraat van CYP2C19 en inhibitor van CYP2C19 Contra-indicaties en CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Associatie met MAO-inhibitoren (zie 10.3., rubriek «Interacties»). Bijzondere voorzorgen − − Agomelatine: ook patiënten ouder Moclobemide: de dosis moet ver- dan 75 jaar, dementie, transaminase- minderd worden bij leverinsufficiëntie. waarden 3 maal hoger dan de normaalwaarden en leverinsufficiëntie Fenelzine (cirrose, actieve leverziekte). − Mianserine en trazodon: ook acuut Dosering depressie: 60 mg p.d. (start myocardinfarct; hartritmestoornissen 45 mg, max. dagdosis 90 mg) in 3 doses (vooral atrioventriculair blok); leverin- sufficiëntie. NARDELZINE (Pfizer) fenelzine (sulfaat) filmomh. tabl. 100 x 15 mg R/ 33,47 € Ongewenste effecten − Zie 10.3. − Mianserine, mirtazapine en trazodon: Moclobemide sedatie. Dit sedatieve effect kan Dosering depressie: 300 mg p.d. (start gewenst zijn bij depressie met angst 300 mg, max. dagdosis 600 mg) in 2 of slaapstoornissen, maar met mogelijk doses residueel effect overdag. De hoogste dosis of de enige dagdosis zal bij MOCLOBEMIDE SANDOZ (Sandoz) voorkeur ’s avonds worden ingeno- moclobemide men. filmomh. tabl. (deelb.) − Trazodon: priapisme. 100 x 150 mg R/b Ч 23,35 € − Mianserine en mirtazapine: gewichtstoename (frequent); agranulocytose 10.3.4. ANTIDEPRESSIVA DIRECT (zeldzaam). WERKEND OP DE NEU- − Agomelatine: hoofdpijn, migraine, RORECEPTOREN duizeligheid, slaperigheid, slapeloosheid, angst; leverstoornissen gaande De stoffen in deze groep oefenen hun tot leverinsufficiëntie. werking vooral uit ter hoogte van neuroreceptoren (adrenerge, serotoninerge, ...). Mianserine is een antagonist ter Zwangerschap en borstvoeding α hoogte van de presynaptische 2-re- − ceptoren. Trazodon is een antagonist Zie 10.3. ter hoogte van de serotoninereceptoren, en remt ook de heropname van serotonine. Mirtazapine is een antago- Interacties nist ter hoogte van de presynaptische − Zie 10.3. α 2-receptoren, en van de postsynap- − Agomelatine is een substraat van tische serotonine- en H1-histaminere- CYP1A2 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). ceptoren. Agomelatine is een agonist − Trazodon is een substraat van ter hoogte van de melatonine-recep- CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). toren en een antagonist ter hoogte van bepaalde serotoninereceptoren. Bijzondere voorzorgen Plaatsbepaling − Agomelatine: de leverfunctie moet − Zie 10.3. − gecontroleerd worden vóór starten van Voor agomelatine bestaan zeer de behandeling en nadien op regel- weinig gegevens over werkzaamheid, matige tijdstippen; voorzichtigheid bij en de veiligheid ervan wordt in vraag alcoholici (zie «rubriek Contra-indi- gesteld [zie Folia januari 2016]. − caties» en Folia mei 2014). Trazodon wordt omwille van zijn − Mianserine en mirtazapine: bij optre- sederende eigenschappen meestal in den van koorts, keelpijn enz. dient lage doses gebruikt bij slaapstoor- gedacht te worden aan de mogelijkheid nissen; over zijn veiligheidsprofiel als van agranulocytose. slaapmiddel is zeer weinig geweten (indicatie niet vermeld in de SKP). Het gebruik van dit middel in het kader van 352 ZENUWSTELSEL

Toediening en dosering MIRTAZAPINE MYLAN (Mylan) − Zie 10.3. mirtazapine filmomh. tabl. (deelb.) 30x15mg R/b Ч 12,82 € 50x15mg R/b Ч 17,71 € 100x15mg R/b Ч 29,95 € Agomelatine 30x30mg R/b Ч 20,41 € 50x30mg R/b Ч 24,93 € Dosering − (af te raden geneesmiddel) 100x30mg R/b Ч 45,54 € 30x45mg R/b Ч 21,95 € VALDOXAN (Servier) , 50x45mg R/b Ч 28,98 € 100x45mg R/b Ч 39,98 € agomelatine filmomh. tabl. MIRTAZAPINE SANDOZ (Sandoz) 28 x 25 mg R/ 48,78 € mirtazapine orodisp. tabl. 30x15mg R/b Ч 12,68 € Mianserine 50x15mg R/b Ч 16,13 € 100x15mg R/b Ч 29,92 € 30x30mg R/b Ч 20,04 € Dosering depressie: 60 à 90 mg p.d. 50x30mg R/b Ч 23,14 € (start 30 mg, max. dagdosis 90 mg) in 100x30mg R/b Ч 43,96 € 1 à 3 doses 30x45mg R/b Ч 20,32 € 50x45mg R/b Ч 27,55 € LERIVON (MSD) 100x45mg R/b Ч 39,63 € mianserine, hydrochloride REMERGON (MSD) omh. tabl. 90x10mg R/b Ш 10,88 € mirtazapine omh. tabl. (deelb.) orodisp. tabl. SolTab 30x30mg R/b Ш 8,62 € 30x15mg R/b Ш 13,86 € 30x30mg R/b Ш 20,09 € 30x45mg R/b Ш 22,83 € Mirtazapine Trazodon Dosering depressie: 15 à 45 mg p.d. (start 15 mg, max. dagdosis 45 mg) in Dosering depressie: 100 à 200 mg p.d. 1 of 2 doses (start 100 mg, max. dagdosis 400 mg) in1à3doses MIRTAZAPINE APOTEX (Apotex) NESTROLAN (Amophar) mirtazapine orodisp. tabl. trazodon, hydrochloride 30x15mg R/b Ч 12,68 € tabl. (deelb.) 90x15mg R/b Ч 26,91 € 30 x 100 mg R/b Ч 7,79 € 30x30mg R/b Ч 20,32 € 90 x 100 mg R/b Ч 12,04 € 90x30mg R/b Ч 39,19 € 90x45mg R/b Ч 36,33 € TRAZODONE EG (Eurogenerics) trazodon, hydrochloride MIRTAZAPINE EG (Eurogenerics) tabl. (deelb. in 4) mirtazapine 30 x 100 mg R/b Ч 7,53 € filmomh. tabl. (deelb.) 90 x 100 mg R/b Ч 11,11 € 30x15mg R/b Ч 12,82 € 60x15mg R/b Ч 19,95 € TRAZODONE TEVA (Teva) 100x15mg R/b Ч 29,95 € trazodon, hydrochloride 30x30mg R/b Ч 20,41 € tabl. (deelb.) 60x30mg R/b Ч 28,59 € 30 x 100 mg R/b Ч 7,55 € 100x30mg R/b Ч 45,54 € 90 x 100 mg R/b Ч 11,11 € filmomh. tabl. 120 x 100 mg R/b Ч 14,13 € 50x45mg R/b Ч 27,75 € 100x45mg R/b Ч 39,98 € orodisp. tabl. Instant TRAZODON SANDOZ (Sandoz) 30x15mg R/b Ч 12,82 € trazodon, hydrochloride 60x15mg R/b Ч 19,95 € tabl. (deelb.) 100x15mg R/b Ч 29,95 € 90 x 100 mg R/b Ч 11,11 € 30x30mg R/b Ч 20,41 € 60x30mg R/b Ч 28,59 € 100x30mg R/b Ч 43,98 € TRAZOLAN (Continental Pharma) trazodon, hydrochloride filmomh. tabl. (deelb.) MIRTAZAPINE EG (PI-Pharma) 30 x 100 mg R/b Ч 7,69 € mirtazapine 90 x 100 mg R/b Ч 11,44 € filmomh. tabl. (deelb.) 30x15mg R/b Ч 12,82 € 60x15mg R/b Ч 19,95 € 100x15mg R/b Ч 29,95 € 10.3.5. SINT-JANSKRUID 30x30mg R/b Ч 20,41 € 60x30mg R/b Ч 28,59 € Als werkingsmechanisme van sint-jans- 100x30mg R/b Ч 45,54 € kruid (Hypericum perforatum) worden filmomh. tabl. inhibitie van de heropname van sero- 50x45mg R/b Ч 27,75 € 100x45mg R/b Ч 39,98 € tonine en in mindere mate inhibitie van (parallelinvoer) de monoamineoxidasen gesuggereerd. ANTIDEPRESSIVA 353

Plaatsbepaling MILPERINOL (Pierre Fabre Sante) − Zie 10.3. Hypericum perforatum (droog extract) − harde caps. Sint-janskruid (Hypericum perfo- 60 x 300 mg R/ 14,41 € ratum) wordt gebruikt bij depressieve klachten, maar de evidentie over de ZIBRINE (Merck) doeltreffendheid bij depressie is niet Hypericum perforatum (droog extract) eenduidig. harde caps. Forte 60 x 425 mg 21,91 €

Contra-indicaties 10.3.6. MIDDELEN BIJ BIPO- − Associatie met MAO-inhibitoren (zie LAIRE STOORNISSEN 10.3., rubriek «Interacties»). Plaatsbepaling − Zie Folia februari 2014. − Bipolaire stoornissen, vroeger Ongewenste effecten manisch-depressieve episoden − Gastro-intestinale ongewenste effec- genoemd, bestaan uit het afwisselend ten. optreden van depressieve en manische − Hoofdpijn. episoden, maar ook van gemengde − Anorgasmie. episoden, met intervallen van stabiele − Fotosensibilisatie. stemming. De intensiteit en de frequentie van de cycli variëren. Soms bestaat er duidelijk overwicht van één bepaalde Zwangerschap en borstvoeding stemmingsepisode, bijvoorbeeld − Zie 10.3. depressieve episoden. − Bij een manische episode zijn lithium, antipsychotica (zie 10.2.) en valproï- nezuur (zie 10.7.1.1.) de middelen van Interacties eerste keuze. Wanneer een onder- − Zie 10.3. houdsbehandeling wordt voorzien, − Sint-janskruid is een inductor van wordt lithium verkozen. Antipsychotica CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4 en P-gp worden verkozen bij ernstige manische (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in episoden met motorische hyperacti- Inl.6.3.), met o.a. doorbraakbloedingen viteit en psychotische symptomen. en gevallen van zwangerschap bij Lithium werkt traag in (2 à 3 weken), associëren met anticonceptieve zodat soms een antipsychoticum wordt oestroprogestagenen, en verminderd geassocieerd om de acute fase te effect van de vitamine K-antagonisten overbruggen. Bij agitatie en slape- [zie Folia oktober 2005]. loosheid kan kortdurend een benzodiazepine (zie 10.1.) worden geassocieerd, maar benzodiazepines hebben Bijzondere voorzorgen geen effect op de kernsymptomen van − De hier vermelde preparaten zijn als manie. geneesmiddel vergund. Voor prepa- − Bij een episode van bipolaire depres- raten die als voedingssupplement sie zijn lithium en bepaalde antipsy- worden verkocht (niet vermeld in het chotica (alleen voor quetiapine als Repertorium), bestaat geen zekerheid indicatie vermeld in de SKP) behan- over de kwaliteit, en is de dosis die delopties. Antidepressiva, zeker TCA’s vermeld wordt in de begeleidende infor- en venlafaxine, worden als monothe- matie vaak lager dan deze die in de rapie bij bipolaire depressie afgeraden studies werd gebruikt. Ook bij deze wegens risico van uitlokken van een lage doses is enzyminductie mogelijk. manische episode. Bij een ernstige bipolaire depressie kan een SSRI Dosering depressieve klachten: 600 à worden toegevoegd aan lithium of aan 900 mg p.d. in2à3doses het antipsychoticum. − Vaak wordt een chronische stem- HYPERIPLANT (VSM) mingsregulerende behandeling voorgesteld naast de behandeling van de Hypericum perforatum (droog extract) omh. tabl. acute episoden. Lithium is de eerste 90 x 300 mg R/ 25,64 € keuze; het is het enige geneesmiddel waarmee een vermindering van het aantal zelfmoorden bij patiënten met MILLEPERTUIS SINT-JANSKRUID PIERRE FABRE MEDICAMENT (Pierre Fabre Medicament) bipolaire stoornissen is aangetoond. Hypericum perforatum (droog extract) Andere behandelopties zijn een harde caps. antipsychoticum (zie 10.2.) (meeste 60 x 300 mg 14,60 € gegevens voor quetiapine en olanza- 354 ZENUWSTELSEL pine, in mindere mate voor aripip- Zwangerschap en borstvoeding razol), valproïnezuur (zie 10.7.1.1.) en, − Het niet behandelen van de symp- vooral ter preventie van depressieve tomen van een bipolaire stoornis tijdens episoden, lamotrigine (zie 10.7.1.2.). de zwangerschap kan nadelige effecten Carbamazepine (zie 10.7.2.1.) wordt hebben voor moeder en kind. beschouwd als een derde keuze. Anti- − Sterk vermoeden van teratogene depressiva worden niet aanbevolen als effecten (vooral cardiale afwijkingen) onderhoudsbehandeling bij bipolaire door lithium; gebruik tijdens het stoornis. eerste trimester is daarom best te mijden. Het gebruik van lithium op het einde van de zwangerschap is eveneens te mijden omwille van 10.3.6.1. Lithiumzouten mogelijke toxiciteit bij de pasgeborene. De lithiumzouten worden hier geklas- − Het gebruik van lithium tijdens de seerd bij de antidepressiva, maar periode van borstvoeding wordt worden beter als stemmingsregule- afgeraden. rende middelen omschreven. Interacties − Verhoogd risico van extrapiramidale Plaatsbepaling symptomen en neurotoxiciteit (bv. − Zie 10.3.6. maligne antipsychoticasyndroom) door antipsychotica. − Stijging van de plasmaconcentraties Contra-indicaties van lithium met verhoogd risico van − Dehydratie, natriumarm dieet, ziekte ongewenste effecten bij inname van van Addison. NSAID’s, ACE-inhibitoren of sartanen, − Onbehandelde hypothyreoïdie. en bij natriumdepletie (door diuretica, − Hartfalen, hartritmestoornissen. zoutarm dieet, braken of diarree). − Ernstige nierinsufficiëntie. − Regelmatig gebruik van povidon-jood Bijzondere voorzorgen op grote oppervlakten. − Vóór het starten van een lithiumtherapie is evaluatie van nier-, hart- en schildklierfunctie noodzakelijk, en dit Ongewenste effecten dient minstens jaarlijks herhaald te − Lithium is een geneesmiddel met worden. nauwe therapeutisch-toxische − De lithiumplasmaconcentraties en het marge. ionogram (Na, K, Ca) moeten zeker − Intoxicatieverschijnselen zijn o.a. driemaandelijks worden geëvalueerd; ernstige tremor, vertigo, fasciculaties, vaker bij opstart en intermittente ziekte. myoclonieën, convulsies, verwardheid, − Een zoutarm dieet en dehydratie sufheid gaande tot coma. Na een moeten vermeden worden. intoxicatie is er een grotere gevoe- − Lithium moet, indien mogelijk, pro- ligheid voor neurologische ongewenste gressief worden afgebouwd (verhoogd effecten. Neurologische restverschijn- risico van uitlokken van een nieuwe selen zijn mogelijk. manische of depressieve episode bij − Nausea, diarree, sedatie, fijne tremor: plots stoppen). frequent, vooral2à4uurnainname, − Doeltreffende anticonceptie is aange- veelal voorbijgaand. wezen. − Verminderde nierfunctie, zelden nier- insufficiëntie. − Polyurie, dorst; zelden: nefrogene Dosering diabetes insipidus. − De dosis moet individueel aangepast − Elektrocardiografische veranderingen, worden, gezien de belangrijke interin- hartritmestoornissen, ataxie, dysarthrie, dividuele verschillen in kinetiek van convulsies en desoriëntatie, zeker lithium en in gevoeligheid voor lithium wanneer de plasmaconcentraties die toeneemt met de leeftijd. 1 mmol/l overschrijden. − De dosisaanpassing gebeurt op − Struma en/of hypothyreoïdie. geleide van de plasmaconcentraties − Hyperparathyreoïdie en hypercal- van lithium die ongeveer 12 uur na de ciëmie. laatste inname worden gemeten. Een − Gewichtstoename. concentratie tussen 0,6 en 0,8 mmol/l − Huidafwijkingen: acne, psoriasis, is wenselijk; bij ouderen worden lagere alopecie. concentraties nagestreefd. ANTIDEPRESSIVA 355

− Bij nierinsufficiëntie zijn dosisre- Dosering 400 mg à 1,2 g p.d. in2à3 ductie en extra monitoring vereist of doses bij opstarten en in 1 dosis bij wordt gezocht naar een alternatief. stabiele bloedspiegel

CAMCOLIT (Movianto) lithium, carbonaat tabl. (deelb.) 100 x 400 mg R/ 9,44 € 356 ZENUWSTELSEL

10.4. Middelen bij ADHD en narcolepsie

In dit hoofdstuk worden besproken: − de geneesmiddelen gebruikt bij Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) − de geneesmiddelen gebruikt bij narcolepsie.

Plaatsbepaling − ADHD • Zie Folia februari 2016 en Transparantiefiche «ADHD». • Methylfenidaat (een indirect werkend sympathicomimeticum verwant met amfetamine) en atomoxetine (een selectieve noradrenaline-heropnameremmer) worden gebruikt bij kinderen met aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (Attention Deficit Hyperactivity Disorder of ADHD), wanneer de niet-medicamenteuze aanpak alleen onvoldoende blijkt. Dexamfetamine wordt soms als magistrale bereiding voorgeschreven. Guanfacine (een alfa2-receptoragonist) wordt gebruikt voor de behandeling van ADHD bij kinderen wanneer psychostimulantia onvoldoende doeltreffend zijn of niet verdragen worden [zie Folia februari 2017]. • Het opstarten van medicatie bij ADHD is alleen te verantwoorden na een diagnose door een gespecialiseerd team. Bij kinderen jonger dan 6 jaar dient men zeker terughoudend te zijn met het gebruik van deze middelen. Bij kinderen met ernstig ADHD werd op korte termijn een symptomatisch effect gezien op de kernsymptomen hyperactiviteit, impulsiviteit en aandachtstekort. Langetermijngegevens over doeltreffendheid en veiligheid van deze geneesmiddelen, en vergelijkend onderzoek tussen de verschillende medicamenteuze opties, zijn schaars. Er is de meeste ervaring met methylfenidaat. • Het gebruik van methylfenidaat en atomoxetine bij volwassenen met ADHD staat ter discussie. − Narcolepsie • De aanpak van narcolepsie is sterk specialistisch. Methylfenidaat, modafinil en pitolisant hebben een gunstig effect op de slaperigheid en de alertheid overdag; de slaap wordt echter niet genormaliseerd. • Oxybaat heeft complexe farmacologische eigenschappen, en wordt enkel gebruikt bij narcolepsie met kataplexie; het bevordert de diepe slaap ’s nachts; een gunstig effect op de slaperigheid overdag is onvoldoende aangetoond. • De beschikbare gegevens laten niet toe de werkzaamheid van de verschillende geneesmiddelen onderling te vergelijken.

Indicaties (synthese van de SKP) − Methylfenidaat: ADHD en narcolepsie. − Atomoxetine: ADHD. − Guanfacine: ADHD. − Modafinil: narcolepsie met of zonder kataplexie. − Oxybaat: narcolepsie met kataplexie. − Pitolisant: narcolepsie met of zonder kataplexie.

Contra-indicaties − Atomoxetine en modafenil: matige tot ernstige hypertensie, (antecedenten van) cardiovasculaire aandoeningen. − Methylfenidaat: matige tot ernstige hypertensie, (antecedenten van) cardiovasculaire aandoeningen, ernstige depressie, psychose of bipolaire stoornissen en hyperthyreoïdie. − Guanfacine: risicofactoren voor QT-verlenging (genetisch, medicamenteus). − Oxybaat: ernstige depressie. − Pitolisant: periode van borstvoeding; risicofactoren voor QT-verlenging (genetisch, medicamenteus).

Ongewenste effecten − Hoofdpijn, emotionele instabiliteit, nervositas, agitatie en anorexie, nausea, abdominale pijn: frequent en meestal dosisafhankelijk. − Convulsies, compulsief gedrag en psychotische reacties: zeldzaam, maar ernstig en vooral bij overdosering. MIDDELEN BIJ ADHD EN NARCOLEPSIE 357

− Atomoxetine: ook frequent sedatie; zelden: ernstige leverstoornissen, suïcidaal gedrag [zie Folia november 2007], groeivertraging tijdens de behandeling zonder invloed op de uiteindelijke lengte. − Methylfenidaat: ook frequent slapeloosheid; groeivertraging tijdens behandeling, in het algemeen zonder invloed op de uiteindelijke lengte [zie Folia juli 2017]. − Methylfenidaat en atomoxetine: palpitaties, verhoging van de bloeddruk. Ook mogelijkheid van toegenomen cardiovasculair risico bij chronisch gebruik, maar recente gegevens zijn geruststellend mits in acht nemen van de contra-indicaties [zie Folia november 2016]. − Guanfacine: ook sedatie, slaperigheid, hypotensie, bradycardie, syncope, verlenging van het QT-interval, gewichtstoename. − Modafinil: ook syndroom van Stevens-Johnson. − Oxybaat: ook nausea en braken; slaapstoornissen en ademhalingsdepressie (o.a. slaapapneu), neurologische (hoofdpijn, duizeligheid) en psychiatrische stoornissen (waaronder risico van misbruik); enuresis. − Pitolisant: ook nausea en braken, slaapstoornissen, depressie, gewichtstoename; zelden: verlenging van het QT-interval. Interacties − Atomoxetine en methylfenidaat: hypertensieve opstoten bij associëren met niet-selectieve MAO-inhibitoren; verhoogd risico van convulsies bij associëren met andere middelen die convulsies kunnen veroorzaken (zie Inl.6.2.8.). − Methylfenidaat: vals gevoel geven van niet onder invloed te zijn van alcohol. − Oxybaat: overdreven sedatie bij associëren met andere sederende middelen of met alcohol. − Atomoxetine is een substraat van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Modafinil is een inhibitor van CYP2C19 en inductor van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Guanfacine: verhoogd risico van torsades de pointes bij associëren met andere middelen die het risico van QT-verlenging verhogen (zie Inl.6.2.2.); guanfacine is een substraat van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Pitolisant: mogelijk verminderen van de werkzaamheid door geneesmiddelen met antihistaminerge eigenschappen zoals de tricyclische antidepressiva en de H1-antihistaminica; verhoogd risico van torsades de pointes bij associëren met andere middelen die het risico van QT-verlenging verhogen (zie Inl.6.2.2.). Pitolisant is een substraat en inductor van CYP3A4, en een substraat en inhibitor van CYP2D6. Bijzondere voorzorgen − Regelmatige opvolging van de bloeddruk en de hartfrequentie, het gewicht en de lengtegroei wordt aangeraden. − Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met antecedenten van convulsies. − Methylfenidaat: best niet ’s avonds toedienen. Illegale verkoop en gebruik als recreatief stimulerend middel bij jongeren komt voor [zie Folia november 2012]. − Atomoxetine: voorzichtigheid bij leverlijden en bij trage metaboliseerders. − Guanfacine: voorzichtig bij patiënten met antecedenten van hypotensie, bradycardie, syncope of cardiovasculair lijden. − Oxybaat: hoog risico van misbruik. − Pitolisant: voorzichtig bij patiënten met hartlijden, en bij patiënten met lever- insufficiëntie. 358 ZENUWSTELSEL

Atomoxetine MEDIKINET (Medice) Ф , methylfenidaat, hydrochloride Dosering ADHD: kinderen vanaf 6 jaar tabl. (deelb.) en adolescenten: 30x5mg R/ 3,85 € - minder dan 70 kg: start 0,5 mg/kg/d., 30 x 10 mg R/ 6,42 € na 1 week eventueel op te drijven tot 30 x 20 mg R/ 12,84 € max. 1,2 mg/kg/d. in1à2doses (gelijkgesteld aan de verdovende middelen) - meer dan 70 kg: 40 mg p.d., na 1 MEDIKINET (Medice) Ф ▼ , week eventueel op te drijven tot 80 mg p.d. in1à2doses methylfenidaat, hydrochloride harde caps. geregul. afgifte Retard 30x5mg R/ 18,81 € STRATTERA (Eli Lilly) , 30 x 10 mg R/ 29,42 € atomoxetine (hydrochloride) 30 x 20 mg R/ 48,64 € harde caps. 30 x 30 mg R/ 55,67 € 7 x 10 mg R/ 30,97 € 30 x 40 mg R/ 61,17 € 7 x 18 mg R/ 30,97 € (gelijkgesteld aan de verdovende middelen) 7 x 25 mg R/ 30,97 € 28 x 25 mg R/ 93,30 € METHYLFENIDAAT SANDOZ (Sandoz) Ф , 7 x 40 mg R/ 30,97 € 28 x 40 mg R/ 93,30 € methylfenidaat, hydrochloride 28 x 60 mg R/ 93,30 € tabl. verl. afgifte Retard 28 x 80 mg R/ 120,90 € 30 x 18 mg R/ 44,80 € 28 x 100 mg R/ 120,90 € 30 x 36 mg R/ 56,09 € 30 x 54 mg R/ 66,50 € (gelijkgesteld aan de verdovende middelen)

Guanfacine METHYLPHENIDATE MYLAN (Mylan) Ф , methylfenidaat, hydrochloride Dosering ADHD: kinderen vanaf 6 jaar tabl. verl. afgifte Retard en adolescenten: 1 mg 1 x p.d. traps- 30 x 18 mg R/ 44,80 € gewijs op te drijven met 1 mg per week tabl. verl. afgifte (deelb.) Retard tot max. 0,12 mg/kg/d. in 1 dosis 30 x 36 mg R/ 56,08 € 30 x 54 mg R/ 66,50 € (gelijkgesteld aan de verdovende middelen) INTUNIV (Shire) ▼ , guanfacine (hydrochloride) RILATINE (Novartis Pharma) Ф , tabl. verl. afgifte 28x1mg R/ 81,13 € methylfenidaat, hydrochloride 28x2mg R/ 84,10 € tabl. (deelb.) 28x3mg R/ 87,07 € 20x10mg R/bЉШ 8,18 € 28x4mg R/ 101,61 € harde caps. geregul. afgifte Modified Release 30 x 10 mg R/ 21,74 € 30x20mg R/bЉШ 24,06 € 30x30mg R/bЉШ 28,87 € Methylfenidaat 30 x 40 mg R/ 62,82 € (gelijkgesteld aan de verdovende middelen) Dosering ADHD: kinderen vanaf 6 jaar en adolescenten: Modafinil - tabl.: start 0,25 - 0,5 mg/kg/dag (5 à 10 mg p.d.), eventueel op te drijven tot 2 mg/kg/dag (max. 60 mg p.d.) in 2 à PROVIGIL (Teva) Ф 3 doses modafinil - verlengde/gereguleerde afgifte: 18 à tabl. 20 mg p.d., eventueel op te drijven tot 90 x 100 mg R/bЉШ 66,48 € 40 à 54 mg p.d. in 1 dosis Oxybaat CONCERTA (Janssen-Cilag) Ф , , methylfenidaat, hydrochloride XYREM (UCB) tabl. verl. afgifte oxybaat, natrium 30 x 18 mg R/ 56,33 € oploss. 30 x 27 mg R/ 62,69 € 180 ml 500 mg/1 ml H.G. [341 €] 30 x 36 mg R/ 69,03 € (verdovend middel) 30 x 54 mg R/ 82,38 € (gelijkgesteld aan de verdovende middelen) Pitolisant EQUASYM (Shire) Ф , ▼ methylfenidaat, hydrochloride WAKIX (Bioprojet Benelux) harde caps. geregul. afgifte XR pitolisant (hydrochloride) 30x10mg R/bЉШ 18,89 € filmomh. tabl. 30x20mg R/bЉШ 24,06 € 30 x 4,5 mg H.G. [370 €] 30x30mg R/bЉШ 28,87 € 30 x 18 mg H.G. [370 €] (gelijkgesteld aan de verdovende middelen) (weesgeneesmiddel) MIDDELEN I.V.M. AFHANKELIJKHEID 359

10.5. Middelen i.v.m. afhankelijkheid

In dit hoofdstuk worden besproken: − middelen bij alcoholisme − middelen bij tabaksmisbruik − middelen bij opioïdafhankelijkheid.

10.5.1. MIDDELEN BIJ ALCOHO- • Benzodiazepines (zie 10.1.1.)in LISME hoge doses worden vaak toegediend in het kader van acute alcoho- Plaatsbepaling lontwenning, om het risico van deli- − Terugvalpreventie rium te verminderen en epileptische • Zie Folia april 2016. aanvallen te voorkomen. • Psychosociale interventies zijn de • Antipsychotica kunnen een plaats hoeksteen in de terugvalpreventie. hebben bij alcoholontwenning. Geneesmiddelen hebben slechts een Tiapride (een antipsychoticum van beperkte plaats, en hebben enkel de klasse der benzamides, zie zin wanneer gecombineerd met een 10.2.3.) wordt zonder veel evidentie psychosociale aanpak. voorgesteld bij psychomotorische • Acamprosaat, een middel verwant agitatie gedurende alcoholontwen- metGABA,ennaltrexon,eenopioïd- ning. receptorantagonist (zie 10.5.3.), • Ter preventie en behandeling van hebben een bescheiden effect bij encefalopathie van Wernicke wordt het behoud van alcoholabstinentie. thiamine (vitamine B1) gegeven (zie • Nalmefeen, een opioïdreceptoran- 14.2.2.1.). tagonist verwant met naltrexon, wordt gebruikt om het alcoholgebruik bij niet-abstinente patiënten te Contra-indicaties helpen verminderen. − Acamprosaat: nierinsufficiëntie. • Disulfiram wordt als aversiethe- − Disulfiram: hartfalen, coronairlijden, rapie gebruikt; er zijn weinig studies hypertensie, (antecedenten van) cere- over werkzaamheid en veiligheid; het brovasculair accident; psychosen, ern- heeft een beperkte plaats. Het kan stige persoonlijkheidsstoornissen, zelf- gebruikt worden bij gemotiveerde en dodingsrisico. goed gevolgde patiënten met absti- − Nalmefeen: gelijktijdige behandeling nentie als doel. Het mag ten vroeg- met narcotische analgetica, leverinsuf- ste 24 uur na alcoholgebruik opge- ficiëntie, ernstige nierinsufficiëntie. start worden. • Baclofen (een analoog van GABA, zie 10.8.): de risico-batenverhouding Ongewenste effecten in het behoud van alcoholabsti- − Acamprosaat: rash, jeuk en gastro- nentie of het verminderen van pro- intestinale problemen (diarree). blematisch alcoholgebruik is negatief − Disulfiram: smaakstoornissen, rash, in afwachting van bijkomende hoofdpijn, slaperigheid, hepatotoxi- studies. De doeltreffendheid is niet citeit, convulsies, polyneuropathie. Bij aangetoond en het veiligheidsprofiel alcoholinname tijdens behandeling met is ongunstig vooral in combinatie met disulfiram: flushing, hoofdpijn, soms alcohol en/of benzodiazepines [zie cardiovasculaire collaps die fataal kan Folia december 2017]. Gebruik bij zijn; deze reacties met alcohol kunnen alcoholisme wordt niet als indicatie zelfs tot 2 weken na de laatste disulfi- vermeld in de SKP. raminname optreden. − Alcoholontwenning − Nalmefeen: slapeloosheid, hoofdpijn, • Zie Folia maart 2016. duizeligheid, nausea; zelden halluci- • Bij al of niet geplande alcoholont- naties, verwardheid. wenning kunnen ontwenningsverschijnselen optreden, en is het risico van Wernicke-encefalopathie ver- Interacties hoogd. − Disulfiram: verhoogd effect van vita- • Milde tot matig ernstige ontwen- mine K-antagonisten; de combinatie ningsverschijnselen vergen vaak met metronidazol kan psychotische geen medicamenteuze behandeling. reacties uitlokken. 360 ZENUWSTELSEL

− Nalmefeen: bij associëren met opioï- ten gemotiveerd voor rookstop biedt den, ontwenningsverschijnselen of het afbouwen van sigarettengebruik verlies van het analgetisch effect van voorafgaandelijk aan de geplande stop- het opioïd. datum geen voordeel [zie Folia juni 2017]. Acamprosaat Zwangerschap en borstvoeding Dosering 4 à 6 tabl. p.d. in 3 doses − Zie Folia juli 2016 − Roken tijdens de zwangerschap is CAMPRAL (Merck) schadelijk. Niet-medicamenteuze acamprosaat, calcium maatregelen voor rookstop verdienen maagsapresist. tabl. zeker de voorkeur, maar gezien het 84 x 333 mg R/c Ш 16,06 € belang van rookstop kunnen ook medi- 168 x 333 mg R/c Ш 25,85 € camenteuze opties gebruikt worden tijdens de zwangerschap. Veiligheids- Disulfiram halve tracht men ze wel te vermijden in het eerste trimester. Voor varenicline Dosering 1⁄4 à 1⁄2 tabl. p.d. zijn geen kwaliteitsvolle veiligheidsge- gevens over gebruik tijdens de zwan- ANTABUSE (Sanofi Belgium) gerschap beschikbaar. Bupropion is, disulfiram tabl. (deelb. in 4) zoals elk antidepressivum, af te 50 x 400 mg R/ 6,82 € raden tijdens de zwangerschap (zie 10.3.). Nalmefeen 10.5.2.1. Nicotinesubstitutie Dosering 1 tabl. indien nodig, max. 1 x Plaatsbepaling p.d. − Zie 10.5.2. SELINCRO (Lundbeck) nalmefeen (hydrochloride) Ongewenste effecten filmomh. tabl. − Irritatie ter hoogte van de toedie- 7 x 18,06 mg R/cЉШ 31,03 € 14 x 18,06 mg R/cЉШ 55,54 € ningsplaats (mucosa, huid). − Hik, nausea bij oraal gebruik. − Duizeligheid, hoofdpijn en hartklop- 10.5.2. MIDDELEN BIJ TABAKS- pingen, vooral bij overdosering. MISBRUIK Zwangerschap en borstvoeding Plaatsbepaling − Zie 10.5.2. − Zie Transparantiefiche «Rookstop». − Nicotinevervangende therapie, Bijzondere voorzorgen bupropion (zie 10.3.2.3.), nortriptyline − Steeds vaker wordt bij geassisteerde (zie 10.3.2.1.) en varenicline worden vermindering van het roken, een substi- gebruikt om vermindering van het tutietherapie gestart vóór het stoppen sigarettengebruik en rookstop te verge- met roken, of worden verschillende makkelijken; ze verminderen de ont- vormen van nicotinesubstitutie gecom- wenningsverschijnselen. In de SKP van bineerd. Blijven roken tijdens de behande specialiteit op basis van nortrip- deling of associëren van verschillende tyline wordt rookstop niet als indicatie nicotinetoedieningsvormen kan nicoti- vermeld. netoxiciteit (nausea, braken, speeksel- − De doeltreffendheid van varenicline vloed, abdominale pijn, diarree, zweten, is groter dan deze van de andere hoofdpijn, duizeligheid, gehoorstoor- behandelingen die alle een min of meer nissen en zwakte) uitlokken. vergelijkbaar effect hebben. De doel- − Sommige pleisters bevatten alumi- treffendheid op langere termijn van alle nium (vermeld bij de specialiteiten). Ze behandelingen is beperkt. moeten in de te onderzoeken zone − Deze middelen hebben alleen zin bij verwijderd worden bij MRI omwille van gemotiveerde rokers, in combinatie met risico van brandwonden [zie Folia sep- gedragsmatige begeleiding. Bij patiën- tember 2012]. MIDDELEN I.V.M. AFHANKELIJKHEID 361

Dosering 10.5.2.2. Bupropion − Voor de dosering van de verschil- Bupropion (syn. amfebutamon, een lende preparaten wordt verwezen naar centraal stimulans) is beschikbaar als de SKP. geneesmiddel voor gebruik bij rookstop NICORETTE (Johnson & Johnson Consumer) en als antidepressivum (onder de specialiteitsnaam Wellbutrint, zie nicotine (resinaat) medic. kauwgom 10.3.2.3.); het inhibeert de heropname 105x2mg 22,95 € van noradrenaline en dopamine. 105x4mg 28,84 € medic. kauwgom Freshmint 30x2mg 7,75 € Plaatsbepaling 105x2mg 22,95 € − Zie 10.5.2. 105x4mg 28,84 € medic. kauwgom Fruit 105x2mg 22,95 € Contra-indicaties 105x4mg 28,84 € − oromuc. zuigtabl. Freshmint Antecedenten van convulsies, bou- 80x2mg 25,15 € limie of anorexia nervosa. 80x4mg 25,15 € − Tumor van het centrale zenuwstelsel. nicotine − Acute ontwenning van alcohol of inhalatiedamp Inhaler [patr.] benzodiazepines (verhoogd risico van 42 x 10 mg 32,56 € oromuc. spray oploss. Freshmint convulsies). 1 x 150 dos. 1 mg/1 dos. 30,78 € − Bipolaire stoornissen. 2 x 150 dos. 1 mg/1 dos. 51,38 € − Gebruik samen met een MAO-inhi- oromuc. spray oploss. Fruit & Mint 1 x 150 dos. 1 mg/1 dos. 30,78 € bitor. transderm. pleister Invisi Patch 14 x 10 mg/16 u (15,75 mg/9 cm2) 42,25 € Ongewenste effecten 14 x 15 mg/16 u (23,625 mg/13,5 cm2) 42,25 € − Deze van de antidepressiva (zie 14 x 25 mg/16 u (39,375 mg/22,5 cm2) 10.3.2.) en van de centrale stimulantia 42,25 € (bevat aluminium) (zie 10.4.). − Slapeloosheid (frequent), convulsies NICOTINELL (GSK) (zelden). nicotine (polacriline) − Koorts. medic. kauwgom Cool Mint − Gastro-intestinale stoornissen, 96x2mg 20,92 € smaakstoornissen, monddroogte. 96x4mg 26,63 € medic. kauwgom Fruit − Hoofdpijn. 96x2mg 20,92 € − Rash. 96x4mg 26,63 € − Hypertensie. nicotine transderm. pleister 21 x 7 mg/24 u (17,5 mg/10 cm2) 54,84 € Zwangerschap en borstvoeding 21 x 14 mg/24 u (35 mg/20 cm2) 59,36 € − Zie 10.5.2. 21 x 21 mg/24 u (52,5 mg/30 cm2) 69,00 € − (bevat aluminium) Bupropion is, zoals elk antidepressivum, af te raden tijdens de zwan- NIQUITIN (Omega) gerschap (zie 10.3.). nicotine (resinaat) oromuc. zuigtabl. Minilozenge Interacties 20 x 1,5 mg 9,45 € − 60 x 1,5 mg 23,45 € Ernstige ongewenste effecten 20x4mg 9,45 € zoals hypertensieve en hyperpyre- 60x4mg 23,45 € tische crises die fataal kunnen zijn, nicotine bij associatie met MAO-inhibitoren transderm. pleister Clear 14 x 7 mg/24 u (36 mg/1,6 cm2) 42,45 € (vooral de niet-selectieve). 14 x 14 mg/24 u (78 mg/3,2 cm2) 42,45 € − Verhoogd risico van convulsies bij 21 x 14 mg/24 u (78 mg/3,2 cm2) 55,45 € 2 associëren met andere middelen die 14 x 21 mg/24 u (114 mg/4,7 cm ) 42,45 € convulsies kunnen uitlokken (zie 21 x 21 mg/24 u (114 mg/4,7 cm2) 55,45 € (bevat aluminium) Inl.6.2.8.). − Bupropion kan de verschillende psychische effecten van alcohol versterken. − Bupropion is een substraat van CYP2B6 en inhibitor van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.).

Toediening en dosering − De behandeling wordt gestart terwijl de patiënt nog rookt, en het roken wordt gestopt in de tweede behande- lingsweek. 362 ZENUWSTELSEL

− Tussen twee opeenvolgende innames − De behandelingsduur bedraagt 12 een interval van ten minste 8 uur in weken; deze kan verlengd worden met acht nemen. 12 weken. − Indien na 7 weken geen effect is waargenomen, dient de behandeling Dosering begindosis: 0,5 mg p.d. in 1 te worden gestopt. dosis gedurende 3 dagen, nadien 1 mg − p.d. in 2 doses gedurende de volgende Er wordt uit voorzichtigheid soms 3 à 4 dagen, nadien 2 mg p.d. in 2 aanbevolen om bij stoppen van de doses behandeling de dosis geleidelijk af te bouwen. CHAMPIX (Pfizer) fase I Dosering begindosis: 150 mg p.d. in 1 varenicline (tartraat) 0,5 mg dosis gedurende 6 dagen; verhogen tot filmomh. tabl. (11) fase II 300 mg p.d. in 2 doses gedurende 7 à varenicline (tartraat) 1 mg 9 weken filmomh. tabl. (14) 25 (11+14) R/ 49,95 € ZYBAN (GSK) varenicline (tartraat) bupropion, hydrochloride filmomh. tabl. tabl. verl. afgifte 28x1mg R/ 54,72 € 30 x 150 mg R/ 42,20 € 56x1mg R/ 89,00 € 100 x 150 mg R/bЉШ 72,94 € 140x1mg R/cЉШ 197,30 €

10.5.3. MIDDELEN BIJ OPIOÏD- 10.5.2.3. Varenicline AFHANKELIJKHEID Varenicline is een partiële agonist ter hoogte van bepaalde nicotinerge ace- Plaatsbepaling tylcholinereceptoren. − Zie Folia november 2009 en februari 2010. − Psychosociale begeleiding blijft de Plaatsbepaling hoeksteen van de benadering van de − Zie 10.5.2. patiënt met opioïdverslaving; geneesmiddelen hebben een belangrijke maar slechts ondersteunende plaats in de Ongewenste effecten ontwenning en substitutiebehandeling. − Nausea. Psychosociale begeleiding verbetert − Hoofdpijn, slaapstoornissen. de doeltreffendheid van een substitu- − tiebehandeling. De signalen van risico van ernstige − neuropsychiatrische stoornissen Naltrexon, een antagonist van de (depressie en zelfdodingsgedachten) centrale en perifere opioïdreceptoren, en van cardiovasculaire events werden kan in gespecialiseerd milieu aange- niet bevestigd [zie Folia juni 2016 en wezen zijn bij opioïdverslaafden na de Folia juni 2017]. initiële desintoxicatiefase, dit ter stabilisatie van de toestand. Het wordt ook soms gebruikt in het kader van terug- Zwangerschap en borstvoeding valpreventie bij alcoholisme (zie − 10.5.1.). Zie 10.5.2. − Substitutiebehandeling bestaat erin het illegale opioïdgebruik te vervangen Bijzondere voorzorgen door het gecontroleerde gebruik van methadon (oraal) of buprenorfine (sub- − Abrupt stoppen van varenicline moet linguaal). Het doel is de zucht vermeden worden (risico van herval, (craving) naar opioïden (bv. heroïne) te prikkelbaarheid, depressie, slapeloos- verminderen en de re-integratie van de heid). verslaafde in de maatschappij te bevorderen. De dosis wordt geleidelijk verhoogd tot de optimale onderhoudsdo- Interacties sis is bereikt, vaak in de range van 60 − Varenicline kan de verschillende psy- à 100 mg per dag voor methadon of chische effecten van alcohol verster- van 12 à 24 mg per dag voor bupre- ken. norfine. Overdosering maar ook onderdosering moeten vermeden worden. − Substitutiebehandeling dient te Toediening en dosering gebeuren onder de supervisie van − De behandeling wordt gestart terwijl personen die competent zijn in de de patiënt nog rookt; stoppen met problematiek van toxicomanie. Opvol- roken na1à2weken behandeling. ging blijft belangrijk, en de medicatie MIDDELEN I.V.M. AFHANKELIJKHEID 363 dient aan de patiënt afgeleverd te − Naltrexon: risico van ernstige ont- worden in een kindveilige verpakking. wenningsverschijnselen indien nog − Buprenorfine in vaste associatie met opioïden gebruikt worden, of binnen naloxon wordt in sublinguale toediening de week voor de start gebruikt werden. gebruikt als substitutiebehandeling. Bij − Buprenorfine is een substraat van deze associatie wordt buprenorfine CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). sublinguaal geresorbeerd en naloxon − Methadon is een substraat van vooral peroraal, zodat naloxon de CYP2B6 en inhibitor van CYP2D6 algemene circulatie niet bereikt (ten (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). gevolge van het eerstepassage-effect in de lever) tenzij bij belangrijke overdosering. Bij misbruik door intraveneuze toediening van geplette tabletten van Methadon deze associatie zal naloxon het effect van buprenorfine tegengaan en ont- Methadon kan magistraal voorgeschre- wenningsverschijnselen veroorzaken. ven worden, bijvoorbeeld als capsules − Bij acute overdosering met opioïden of siroop; magistrale bereidingen op wordt naloxon gebruikt (zie basis van methadon gebruikt als sub- 20.1.1.7.). stitutiebehandeling bij opioïdverslaving of bij afbouw van het opioïd, worden Contra-indicaties terugbetaald. De hier vermelde formu- − Methadon en buprenorfine: deze van les zijn deze uit het «Therapeutisch de opioïden (zie 8.3.). Magistraal Formularium». De als spe- − Naltrexon: gebruik samen met opioï- cialiteit beschikbare tabletten op basis den, leverinsufficiëntie. van methadon (zie 8.3.1.) laten niet − Associatie buprenorfine + naloxon: toe de dosis aan te passen. ernstige leverinsufficiëntie. Siroop 1 mg/ml (steeds dezelfde con- Ongewenste effecten centratie gebruiken om vergissingen − te vermijden) Methadon en buprenorfine: deze van R/ Methadonhydrochloride honderd de opioïden (zie 8.3.). − milligram Methadon: verlenging van het QT- Watervrij citroenzuur 100 mg interval, met risico van torsades de Bananenaroma 100 mg pointes. Voor de risicofactoren voor Glycerol 10 g het optreden van QT-verlenging, zie Enkelvoudige siroop 40 g Inl.6.2.2. − Water voor bewaring q.s. ad 100 Naltrexon: gastro-intestinale stoor- ml (= 112 g) nissen, slaapstoornissen, agitatie, gewrichtspijn, hoofdpijn, zelden hallu- Capsules (de volledige dagdosis wordt cinaties. in één capsule verwerkt; de hoeveel- − Uitlokken van dervingsverschijnselen heid van 40 mg wordt hier als voorbij toedienen van een partiële agonist beeld gebruikt) (buprenorfine) terwijl de zuivere agonist R/ Methadonhydrochloride veertig (heroïne, methadon) nog niet uitge- milligram werkt is. Guar 50 mg Verdunningsmiddel A (zeer fijn Zwangerschap en borstvoeding lactosemonohydraat 99,5 g + − Opioïden: respiratoire depressie watervrij colloïdaal siliciumdioxide en dervingsverschijnselen bij de 0,50 g) pasgeborene. q.s. voor 1 capsule − Gebruik van opioïden tijdens de periode van borstvoeding mag enkel mits de nodige omzichtigheid gebeuren. Buprenorfine − In verband met zwangere vrouwen met opioïdverslaving, zie Folia december 2006. SUBUTEX (Indivior) Ф buprenorfine (hydrochloride) Interacties subling. tabl. − 7x2mg R/b Ш 10,78 € Methadon en buprenorfine: de inter- 7x8mg R/b Ш 23,36 € acties van de opioïden (zie 8.3.). (enkel voor substitutiebehandeling; gelijkgesteld − Methadon: verhoogd risico van aan de verdovende middelen) torsades de pointes bij associëren met andere geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (zie Inl.6.2.2.). 364 ZENUWSTELSEL

Naltrexon Buprenorfine + naloxon Dosering terugvalpreventie bij alcoholisme: 50 mg p.d. in 1 dosis SUBOXONE (Indivior) Ф buprenorfine (hydrochloride) 2 mg naloxon (hydrochloride) 0,5 mg NALTREXONE ACCORD (Accord) subling. tabl. naltrexon, hydrochloride 7R/bЧ 11,73 € 28 R/b Ч 32,01 € filmomh. tabl. (deelb.) 28 x 50 mg R/ 58,18 € buprenorfine (hydrochloride) 8 mg naloxon (hydrochloride) 2 mg subling. tabl. 7R/bЧ 26,97 € 28 R/b Ч 87,81 € (enkel voor substitutiebehandeling; gelijkgesteld aan de verdovende middelen) ANTIPARKINSONMIDDELEN 365

10.6. Antiparkinsonmiddelen

Volgende geneesmiddelen worden besproken: − levodopa + dopadecarboxylase-inhibitor − dopamine-agonisten − catechol-O-methyltransferase-inhibitoren (COMT-inhibitoren) − monoamineoxidase B-inhibitoren (MAO-B-inhibitoren) − anticholinergica − combinatiepreparaten. Plaatsbepaling − Zie Folia juli 2012. − Antiparkinsonmiddelen zijn een symptomatische therapie: van geen enkel middel is bewezen dat het de evolutie van de ziekte remt. − Bij patiënten ouder dan 60 jaar, kwetsbare patiënten, patiënten met comorbiditeit en patiënten met ernstige symptomen start men de behandeling meestal met levodopa + benserazide (een dopadecarboxylase-inhibitor). Bij jongere patiënten wordt vaak gestart met een dopamine-agonist. De keuze van de startbehandeling beïnvloedt de resultaten op lange termijn niet, dus is het een beslissing die moet genomen worden op maat van de individuele patiënt. − Ook wanneer gestart wordt met een ander geneesmiddel zal in de meeste gevallen in de loop van de ziekte levodopa moeten worden toegevoegd. − Levodopa werkt sneller en is meer doeltreffend dan de dopamine-agonisten, maar er is met levodopa op langere termijn een hoger risico van motorische complicaties (dyskinesieën, afnemen van de werkingsduur en «on-off fenomeen»). − Om de motorische complicaties van chronisch levodopagebruik tegen te gaan, kan geprobeerd worden de dagdosis levodopa in frequentere doses toe te dienen. Ook kan aan levodopa een dopamine-agonist, een MAO-B-inhibitor of een COMT-inhibitor toegevoegd worden; dit laat toe de dosis levodopa te verminderen. − Het gebruik van preparaten met levodopa met verlengde afgifte vertraagt het ontstaan van motorische complicaties niet; ze kunnen ’s avonds gebruikt worden om nachtelijke akinesie te voorkomen. − De associatie levodopa + carbidopa (een dopadecarboxylase-inhibitor) in continue toediening via een duodenale sonde, en apomorfine subcutaan worden soms gebruikt bij onvoldoende effect van de andere behandelingen. − Anticholinergica zijn vooral actief tegen het beven. Het is echter niet aangetoond dat hun effect op het beven groter is dan dit van levodopa. Hun gebruik is beperkt tot jongere patiënten gezien de talrijke ongewenste effecten. − Amantadine heeft slechts een beperkte plaats als antiparkinsonmiddel. Het wordt vooral gebruikt bij de behandeling van levodopa-geïnduceerde dyskine- sieën. Het is niet meer beschikbaar in België, maar het kan ingevoerd worden vanuit de ons omringende landen. − Bij vele parkinsonpatiënten treden in de loop van de ziekte psychische problemen op, vooral psychotische verschijnselen, depressie en cognitieve stoornissen. Het verlagen van de dosis van de medicatie (vooral van anticholinergica) kan verbetering geven. Bij psychose zijn er gegevens over werkzaamheid omtrent clozapine (best onderbouwd) of quetiapine (niet als indicatie vermeld in de SKP). Bij depressie in het kader van de ziekte van Parkinson zijn er schaarse positieve gegevens over TCA’s.

10.6.1. LEVODOPA + DOPADE- nissen, meer zeldzaam hartritmestoor- CARBOXYLASE-INHIBI- nissen) te verminderen. TOR Plaatsbepaling Levodopa is een precursor van dopa- − Zie 10.6. mine. Levodopa wordt altijd geasso- − Levopa + benserazide (een dopade- cieerd aan een inhibitor van het perifere carboxylase-inhibitor) wordt gebruikt, dopadecarboxylase die niet doorheen ofwel in monotherapie in het begin- de bloedhersenbarrière gaat, om de stadium van de ziekte van Parkinson, perifere ongewenste effecten van ofwel in associatie met andere antipar- dopamine (gastro-intestinale stoor- kinsonmiddelen, dit om de motorische complicaties door chronisch levodo- 366 ZENUWSTELSEL pagebruik tegen te gaan. In het pre- − Overdreven sedatie bij associëren paraat voor toediening via een duo- met andere geneesmiddelen met sede- denale sonde, is levodopa geasso- rend effect of met alcohol. cieerd aan carbidopa, eveneens een − Overdreven orthostatische hypoten- dopadecarboxylase-inhibitor. sie bij associëren met antihypertensiva − Het effect op de bradykinesie en de en met andere middelen met hypoten- rigiditeit treedt snel op. Tremor is vaak sief effect (zoals nitraten, fosfodiës- moeilijker te behandelen, en het kan terase type 5-inhibitoren) of alcohol. langer duren alvorens verbetering − Verminderde resorptie van levodopa optreedt. bij inname van ijzer; een interval tussen de inname van beide middelen is aan- Contra-indicaties bevolen. − Recent myocardinfarct, ernstige hartritmestoornissen. − Psychose. Bijzondere voorzorgen − Gesloten-hoekglaucoom. − Voorzichtigheid is geboden bij ante- Ongewenste effecten cedenten van ulcus pepticum, hartfa- − len, hartritmestoornissen en coronair- Vroegtijdige, dosisafhankelijke en lijden, bij patiënten met chronisch dikwijls voorbijgaande ongewenste open-hoekglaucoom en in mindere effecten: nausea, obstipatie, orthosta- mate bij diabetici (ontregeling van de tische hypotensie. − glykemie). Vooral bij ouderen ook psychische − Plots onderbreken van de behan- klachten, slaperigheid en plotse slaap- deling moet vermeden worden omwille aanvallen [zie Folia februari 2003], van het risico van maligne antipsycho- agitatie, verwardheid, depressie. − ticasyndroom. Na meerdere jaren behandeling met − Vooral bij ouderen moet de dosis levodopa ziet men bij vele patiënten traag verhoogd worden. een geleidelijk afnemen van de werkingsduur (wearing-off of «eind van dosis-verslechtering»), dyskinesieën (abnormale onwillekeurige bewegingen) Levodopa + benserazide en onvoorspelbare fasen van optreden en uitblijven van effect («on-off feno- Dosering per os: meen»). starten met 50 à 100 mg levodopa 3 x − Meer zeldzame laattijdige onge- p.d., geleidelijk te verhogen in functie wenste effecten: hallucinaties, slape- van de klinische respons tot 400 à 800 loosheid, nachtmerries, psychose en mg p.d. in meerdere doses (max. 1,6 g delier. p.d.) − Compulsief gedrag met o.a. boulimie, gokverslaving en hyperseksualiteit: PROLOPA 125 (Roche) zeldzaam [zie Folia maart 2019]. − Maligne antipsychoticasyndroom bij levodopa 100 mg benserazide (hydrochloride) 25 mg plots stoppen (zelden) (zie Inl.6.2.5.). disp. tabl. (deelb.) 100 R/b Ш 14,19 € Zwangerschap en borstvoeding harde caps. verl. afgifte HBS − Levodopa inhibeert de vrijstelling van 100 R/b Ш 14,19 € prolactine, en kan op die manier de lactatie inhiberen. PROLOPA 250 (Roche) Interacties levodopa 200 mg − benserazide (hydrochloride) 50 mg Eiwitrijke maaltijden kunnen de tabl. (deelb. in 4) resorptie van levodopa verminderen. 100 R/b Ш 20,08 € Best vóór of 1 uur na de maaltijd in te nemen. − Verminderd effect van levodopa bij associëren met antipsychotica, met tetrabenazine en in mindere mate met de gastroprokinetica. − Verhoogd effect van levodopa door de COMT-inhibitoren (zie 10.6.3.)en de monoamineoxidase B-inhibitoren (zie 10.6.4.), met soms noodzaak voor dosisreductie. − Hypertensieve crises bij associëren met niet-selectieve MAO-inhibitoren. ANTIPARKINSONMIDDELEN 367

Levodopa + carbidopa − Compulsief gedrag, bv. boulimie, gokverslaving en hyperseksualiteit: DUODOPA (AbbVie) , frequent [zie folia maart 2019]. levodopa 20 mg/1 ml − Oedeem van de onderste ledematen. carbidopa 5 mg/1 ml − Risico van maligne antipsychotica- gastro-ent. gel 7 x 100 ml H.G. [810 €] syndroom bij plots stoppen (zelden) (toediening via duodenale sonde; weesgenees- (zie Inl.6.2.5.). middel) − Bromocriptine: vaatspasmen, inflammatoire fibrotische reacties zoals pleuritis, pericarditis, retroperitoneale fibrose 10.6.2. DOPAMINE-AGONISTEN en hartklepletsels bij langdurig gebruik [zie Folia juni 2003]. Bromocriptine is een ergotderivaat; − Rotigotine: frequente huidreacties apomorfine, pramipexol, ropinirol en met de transdermale pleisters. rotigotine zijn geen ergotderivaten.

Plaatsbepaling Zwangerschap en borstvoeding − Zie 10.6. − − De dopamine-agonisten inhiberen de De dopamine-agonisten worden vrijstelling van prolactine, en kunnen gebruikt ofwel in monotherapie in het op die manier de lactatie inhiberen beginstadium van de ziekte van Park- (zie 6.8. en Folia november 2014). inson, ofwel in associatie met levodopa om de motorische complicaties van chronisch levodopagebruik tegen te gaan. Deze dopamine-agonisten Interacties dienen in progressief toenemende − Verminderd effect van dopamine- dosis te worden toegediend. agonisten bij associëren met antipsy- − Gezien het risico van fibrotische chotica, met tetrabenazine en in reacties met ergotderivaten, is bromo- mindere mate met de gastroproki- criptine zeker geen eerste keuze (zie netica. rubriek «Ongewenste effecten»). − Uitgesproken sedatie bij associëren − Apomorfine, eveneens een dopami- met andere geneesmiddelen met sede- ne-agonist, wordt soms langs subcu- rend effect of met alcohol. tane weg gebruikt gedurende langdu- − Orthostatische hypotensie bij asso- rige of frequente periodes van thera- ciëren met andere middelen met hypo- pieresistente akinesie («off»-perio- tensief effect (bv. nitraten, fosfodiës- des). Het wordt toegediend via inter- terase type 5-inhibitoren) of alcohol. mittente injecties of via subcutaan − Bromocriptine is een substraat van infuus. CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Sommige dopamine-agonisten, − Ropinirol is een substraat van vooral ropinirol, pramipexol en rotigo- CYP1A2 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). tine, worden soms gebruikt bij restless legs syndrome [zie Folia februari 2015]. Bijzondere voorzorgen − Echocardiografisch onderzoek wordt Contra-indicaties aangeraden vóór starten van een − Bromocriptine: ernstige psychotische behandeling met bromocriptine, nadien stoornissen of antecedenten ervan; periodiek. ernstige cardiovasculaire aandoenin- − Nood voor striktere follow-up bij nier- gen, niet-gecontroleerde hypertensie; of leverfalen, bij ziekte van Raynaud of zwangerschapshypertensie, (pre- bij antecedenten van gastroduodenaal )eclampsie; inflammatoire fibrotische ulcus. reacties, hartkleplijden. − Pramipexol en ropinirol: voorzich- − Ropinirol: ernstige nierinsufficiëntie. tigheid bij patiënten met psychische aandoeningen of ernstig cardiovas- Ongewenste effecten culair lijden. − De rotigotinepleisters bevatten alu- − De vroegtijdige ongewenste effecten minium. Ze moeten bij MRI in de te van levodopa, bv. orthostatische hypo- onderzoeken zone verwijderd worden tensie, nausea, obstipatie, slaperigheid. wegens risico van brandwonden [zie − Hallucinaties of psychotische reac- Folia september 2012]. ties: zeldzaam met de gewone doses, frequenter bij ouderen. − Slaperigheid en plotse slaapaan- vallen [zie Folia februari 2003]. Mogelijk invloed op de rijgeschiktheid. 368 ZENUWSTELSEL

Apomorfine OPRYMEA (KRKA) pramipexol (dihydrochloride) tabl. (deelb.) APO-GO-AMP (Eurogenerics) 30 x 0,18 mg R/bЉЧ 12,40 € 100 x 0,18 mg R/bЉЧ 23,14 € apomorfine, hydrochloride 30 x 0,7 mg R/bЉЧ 30,94 € inj./inf. oploss. s.c. [amp.] 100 x 0,7 mg R/bЉЧ 71,63 € 5 x 50 mg/5 ml R/bЉШ 144,91 € tabl. verl. afgifte 30 x 0,26 mg R/bЉЧ 15,57 € 100 x 0,26 mg R/bЉЧ 32,55 € APO-GO-PEN (Eurogenerics) 30 x 0,52 mg R/bЉЧ 26,03 € 100 x 0,52 mg R/bЉЧ 58,58 € apomorfine, hydrochloride 30 x 1,05 mg R/bЉЧ 41,90 € inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] 100 x 1,05 mg R/bЉЧ 100,05 € 5 x 30 mg/3 ml R/bЉШ 173,77 € 100 x 1,57 mg R/bЉЧ 145,02 € 30 x 2,1 mg R/bЉЧ 77,33 € 100 x 2,1 mg R/bЉЧ 191,01 € APOMORPHINE HCL STEROP (Sterop) apomorfine, hydrochloride PRAMIPEXOLE EG (Eurogenerics) inj./inf. oploss. s.c. [amp.] 10 x 5 mg/1 ml R/ 32,46 € pramipexol (dihydrochloride) tabl. (deelb.) 100 x 0,18 mg R/bЉЧ 24,20 €

Bromocriptine PRAMIPEXOLE MYLAN (Mylan) Dosering pramipexol (dihydrochloride) - ziekte van Parkinson: 1,25 mg p.d. in tabl. (deelb.) 1 dosis, geleidelijk verhogen tot max. 30 x 0,18 mg R/bЉЧ 12,40 € 100 x 0,18 mg R/bЉЧ 27,56 € 30 mg p.d. in2à3doses 100 x 0,7 mg R/bЉЧ 71,63 € - preventie en suppressie van lactatie: 2 x p.d. 2,5 mg gedurende 2 weken of 2 x p.d. 2,5 mg ged. 1 week gevolgd PRAMIPEXOLE TEVA (Teva) door 1 x p.d. 2,5 mg gedurende 2 weken pramipexol (dihydrochloride) tabl. (deelb.) 30 x 0,18 mg R/bЉЧ 12,40 € 100 x 0,18 mg R/bЉЧ 25,09 € PARLODEL (Meda Pharma) bromocriptine (mesilaat) tabl. (deelb.) PRAMIPEXOL SANDOZ (Sandoz) 30 x 2,5 mg R/bЉШ 13,02 € pramipexol (dihydrochloride) harde caps. 100x5mg R/bЉШ 48,55 € tabl. verl. afgifte Retard 100x10mg R/bЉШ 77,85 € 30 x 0,26 mg R/bЉЧ 15,57 € 30 x 1,05 mg R/bЉЧ 41,90 € 100 x 1,05 mg R/bЉЧ 100,05 € 100 x 2,1 mg R/bЉЧ 191,01 € 100 x 3,15 mg R/bЉЧ 281,95 € Pramipexol Dosering PRAMIPEXOL TEVA (Teva) - ziekte van Parkinson: 0,27 mg p.d., pramipexol (dihydrochloride) geleidelijk verhogen tot 3,3 mg p.d. in tabl. verl. afgifte 3 doses; voor verlengde afgifte: 0,26 à 30 x 0,26 mg R/bЉЧ 15,57 € 3,15 mg p.d. in 1 dosis 100 x 1,05 mg R/bЉЧ 100,05 € - restless legs syndrome: 0,09 mg, tot 100 x 2,1 mg R/bЉЧ 191,01 € max. 0,54 mg p.d., 2 à 3 uur vóór het 100 x 3,15 mg R/bЉЧ 281,95 € slapengaan

SIFROL (Boehringer Ingelheim) MIRAPEXIN (Boehringer Ingelheim) pramipexol (dihydrochloride) tabl. (deelb.) pramipexol (dihydrochloride) 30 x 0,18 mg R/bЉШ 21,83 € tabl. (deelb.) 100 x 0,18 mg R/bЉШ 47,35 € 30 x 0,18 mg R/bЉ Ш 15,49 € 100 x 0,7 mg R/bЉ Ш 76,66 € tabl. verl. afgifte 30 x 0,26 mg R/bЉ Ш 19,44 € SIFROL (PI-Pharma) 30 x 1,05 mg R/bЉ Ш 46,92 € pramipexol (dihydrochloride) 100 x 1,05 mg R/bЉ Ш 105,06 € 30 x 2,1 mg R/bЉ Ш 82,34 € tabl. (deelb.) 100 x 2,1 mg R/bЉ Ш 196,00 € 30 x 0,18 mg R/bЉШ 21,83 € 100 x 3,15 mg R/bЉ Ш 286,96 € 100 x 0,18 mg R/bЉШ 47,35 € (parallelinvoer) ANTIPARKINSONMIDDELEN 369

Ropinirol verminderen, maar met risico van verslechteren van de dyskinesie. Dosering − Tolcapon is omwille van levertoxi- - ziekte van Parkinson: 0,75 mg p.d., geleidelijk verhogen tot 9 mg (max. 24 citeit geen eerstekeuzemiddel en moet mg) p.d. in 3 doses; voor verlengde voorbehouden worden voor de patiën- afgifte:2à8mg(tot max. 24 mg), p.d. ten bij wie een COMT-inhibitor aange- in 1 dosis wezen is, maar bij wie entacapon niet - restless legs syndrome:0,25à2mg doeltreffend is of niet verdragen wordt p.d. vóór het slapengaan [zie Folia juni 2006].

REQUIP (GSK) ropinirol (hydrochloride) filmomh. tabl. Contra-indicaties 84x1mg R/bЉЧ 22,99 € − Feochromocytoom. 84x2mg R/bЉЧ 32,75 € − 84x5mg R/bЉЧ 66,30 € Voorgeschiedenis van maligne tabl. verl. afgifte Modutab antipsychoticasyndroom of niet-trau- 28x2mg R/bЉЧ 14,42 € matische rhabdomyolyse. 84x4mg R/bЉЧ 54,35 € − Leverinsufficiëntie. 84x8mg R/bЉЧ 101,08 €

ROPINIROLE MYLAN (Mylan) ropinirol (hydrochloride) Ongewenste effecten filmomh. tabl. (deelb.) − 84 x 0,25 mg R/bЉЧ 9,18 € Toename van de dopaminerge effec- 84x1mg R/bЉЧ 22,99 € ten (dyskinesie, nausea, anorexie, 84x2mg R/bЉЧ 32,75 € slaapstoornissen) bij associëren met levodopa; de dosis levodopa moet ROPINIROL SANDOZ (Sandoz) soms verminderd worden. ropinirol (hydrochloride) − Gastro-intestinale stoornissen, vooral tabl. verl. afgifte 28x2mg R/bЉЧ 13,86 € diarree (lymfocytaire colitis). 84x2mg R/bЉЧ 31,83 € − Orthostatische hypotensie. 84x4mg R/bЉЧ 54,35 € − Maligne antipsychoticasyndroom bij 84x8mg R/bЉЧ 101,08 € plots verminderen of stoppen van de dosis (zelden) (zie Inl.6.2.5.). Rotigotine − Stijgen van de leverenzymen (zelden). − Tolcapon: ook fulminante hepatitis Dosering de transdermale pleister om de 24 uur vervangen (zelden). - ziekte van Parkinson: 2 mg/24 u, geleidelijk verhogen tot max. 16 mg/24 u - restless legs syndrome: 1 mg/24 u, Bijzondere voorzorgen geleidelijk verhogen tot max. 3 mg/24 − u (1 mg en 3 mg niet gecommerciali- Verminderen van de dosis van seerd) levodopa of andere geassocieerde antiparkinsonmiddelen kan nodig zijn. NEUPRO (UCB) − Tolcapon: de leverfunctie dient te rotigotine worden gecontroleerd vóór het starten transderm. pleister en regelmatig tijdens de behandeling. 28 x 2 mg/24 u (4,5 mg/10 cm2) R/ 108,54 € 28 x 4 mg/24 u (9 mg/20 cm2) R/ 130,15 € 28 x 6 mg/24 u (13,5 mg/30 cm2) Entacapon R/ 151,76 € 2 28 x 8 mg/24 u (18 mg/40 cm ) Dosering 200 mg met elke dosis R/ 173,44 € (bevat aluminium) levodopa (max. 2 g p.d.)

10.6.3. COMT-INHIBITOREN COMTAN (Novartis Pharma) entacapon filmomh. tabl. Entacapon en tolcapon zijn inhibitoren 100 x 200 mg R/bЉШ 82,27 € van het catechol-O-methyltransferase (COMT); ze verminderen de afbraak van levodopa en verlengen de werking ervan. Tolcapon Plaatsbepaling Dosering 300 mg p.d. in 3 doses − Zie 10.6. − COMT-inhibitoren hebben op zich TASMAR (Meda Pharma) , geen antiparkinsoneffect; ze zijn enkel tolcapon zinvol in combinatie met levodopa om filmomh. tabl. de akinesie tijdens de off-periodes te 100 x 100 mg R/bЉШ 118,15 € 370 ZENUWSTELSEL

10.6.4. MAO-B-INHIBITOREN Rasagiline Safinamide, selegiline en rasagiline zijn Dosering 1 mg p.d. in 1 dosis ’s och- inhibitoren van het monoamineoxidase tends B (MAO-B) dat grotendeels verantwoordelijk is voor de afbraak van dopa- AZILECT (Teva) mine. Safinamide vermindert bovendien rasagiline (mesilaat) tabl. de abnormale vrijstelling van glutamaat. 28x1mg R/bЉЧ 49,07 € 112x1mg R/bЉЧ 139,96 € Plaatsbepaling AZILECT (PI-Pharma) − Zie 10.6. − rasagiline (mesilaat) Selegiline en rasagiline worden tabl. gebruikt bij de ziekte van Parkinson 28x1mg R/bЉЧ 49,07 € ofwel in monotherapie om het gebruik 112x1mg R/bЉЧ 139,96 € van levodopa uit te stellen, ofwel in (parallelinvoer) associatie met levodopa om de moto- RASAGILINE AB (Aurobindo) rische complicaties van chronisch rasagiline (hemitartraat) levodopagebruik tegen te gaan. tabl. − Safinamide wordt enkel gebruikt in 28x1mg R/bЉЧ 49,07 € associatie met levodopa om de moto- 112x1mg R/bЉЧ 139,96 € rische complicaties door chronisch RASAGILINE EG (Eurogenerics) levodopagebruik tegen te gaan [zie rasagiline (hemitartraat) Folia mei 2016]. filmomh. tabl. 28x1mg R/bЉЧ 49,07 € Contra-indicaties 112x1mg R/bЉЧ 139,96 € − Gelijktijdige behandeling met andere RASAGILINE KRKA (KRKA) MAO-inhibitoren. rasagiline (hemitartraat) − Rasagiline: leverinsufficiëntie. tabl. − 28x1mg R/bЉЧ 49,07 € Safinamide: leverinsufficiëntie, retino- 112x1mg R/bЉЧ 139,95 € pathie. RASAGILIN SANDOZ (Sandoz) Ongewenste effecten rasagiline (hemitartraat) − tabl. Centrale effecten: hoofdpijn, slape- 28x1mg R/bЉЧ 49,07 € loosheid, agitatie, hallucinaties, tremor. 98x1mg R/bЉЧ 123,62 € − Hypotensie. − Pijn in de borststreek. − Gastro-intestinale stoornissen. Safinamide − Myopathie. Dosering 100 mg p.d. in 1 dosis ’s − Rash, monddroogte, stomatitis. ochtends − Mictiestoornissen. − Toename van de dyskinesieën bij XADAGO (Zambon) ▼ associëren met levodopa; de dosis safinamide (methaansulfonaat) levodopa moet verminderd worden. filmomh. tabl. − Safinamide: ook oculaire stoornissen, 30x50mg R/bЉШ 105,01 € 100x50mg R/bЉШ 264,61 € cataract. 30 x 100 mg R/bЉШ 105,01 € 100 x 100 mg R/bЉШ 264,61 € Interacties − Hypertensieve crises bij inname van Selegiline tyraminerijke voeding en sympathicomimetica: zeldzaam. Dosering 5 à 10 mg p.d. in1à2doses − Serotoninesyndroom bij associëren met middelen met serotoninerge ELDEPRYL (Orion) Ф werking, vooral SSRI’s (zie Inl.6.2.4.), selegiline, hydrochloride tabl. minder dan met de niet-selectieve 60x5mg R/bЉШ 46,01 € MAO-inhibitoren. 30x10mg R/bЉШ 46,01 € − Rasagiline is een substraat van CYP1A2 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). 10.6.5. ANTICHOLINERGICA Bijzondere voorzorgen Hieronder worden alleen de anticho- − Voorzichtigheid is geboden bij patiën- linergica vermeld die bij de ziekte van ten met hypertensie, aritmieën of angor, Parkinson of bij geneesmiddel-geïndu- en bij psychotische patiënten. ceerde acute dystonieën gebruikt − Inname ’s avonds moet vermeden worden. Andere anticholinergica worden. worden beschreven in 1.8.4.1. (atro- ANTIPARKINSONMIDDELEN 371 pine), 3.2. (spasmolytica) en 7.1. (mid- Biperideen delen bij overactieve blaas). Dosering 2 mg p.d. in 2 doses, geleidelijk verhogen in functie van de klinische Plaatsbepaling respons tot 12 mg p.d. in 3 doses − Zie 10.6. − Anticholinergica met centrale werking AKINETON (SIT) worden nog soms gebruikt bij de ziekte biperideen, hydrochloride van Parkinson, vooral om het beven tabl. (deelb.) tegen te gaan. Vooral bij het begin van 20x2mg R/b Ш 5,91 € de behandeling worden ze soms als 50x2mg R/b Ш 7,10 € enige therapie gebruikt; meestal worden ze echter geassocieerd aan levodopa. − Anticholinergica worden ook gebruikt, Procyclidine intramusculair of intraveneus, voor de Dosering 7,5 mg in 3 doses, geleidelijk behandeling van acute dystonieën door verhogen in functie van de klinische antipsychotica of verwante middelen respons tot 30 mg p.d. in 3 doses zoals metoclopramide en alizapride. Er zijn momenteel geen anticholinergica voor parenterale toediening beschik- KEMADRIN (Aspen) baar in België. procyclidine, hydrochloride − tabl. (deelb.) Anticholinergica worden soms oraal 100x5mg R/b Ш 8,40 € gebruikt om de extrapiramidale ongewenste effecten van chronisch gebruikte antipsychotica tegen te gaan; ze worden best niet systematisch Trihexyfenidyl gebruikt aangezien ze tardieve dyskinesie kunnen uitlokken of verergeren Dosering 1 mg in 1 dosis, geleidelijk (zie 10.2., rubriek «Ongewenste effec- verhogen in functie van de klinische ten»). respons tot6à10mgp.d. in 3 doses

Contra-indicaties ARTANE (Pharma Logistics) − Deze van de anticholinergica (zie trihexyfenidyl, hydrochloride Inl.6.2.3.). tabl. (deelb.) 50x2mg R/b Ш 6,59 € 50x5mg R/b Ш 8,45 € Ongewenste effecten − De klassieke anticholinerge ongewenste effecten (zie Inl.6.2.3.). 10.6.6. COMBINATIEPREPARA- Zwangerschap en borstvoeding TEN − Anticholinerge effecten (excitatie, zuigstoornissen en, minder frequent, hartritmestoornissen, stoornissen Plaatsbepaling van de intestinale motiliteit en urine- − Zie 10.6. retentie) bij de pasgeborene bij − De associatie op basis van levodopa, gebruik door de moeder juist vóór carbidopa en entacapon kan gebruikt de geboorte. worden bij de ziekte van Parkinson bij patiënten met motorische complicaties Interacties ten gevolge van chronisch levodopa- − Verhoogd risico van anticholinerge gebruik. ongewenste effecten bij associëren met andere middelen met anticholinerg effect (zie Inl.6.2.3.). Contra-indicaties, ongewenste effecten, zwangerschap en borst- Bijzondere voorzorgen voeding, interacties en bijzondere voorzorgen − Misbruik van anticholinergica omwille − van hun hallucinogene en euforise- Deze van de bestanddelen. rende eigenschappen bij hoge doses werd beschreven. − Voorzichtigheid is geboden bij Dosering ouderen gezien het hoger risico van − De dosering dient te worden aange- verwardheid en andere anticholinerge past in functie van de vereiste dosis ongewenste effecten. levodopa (zie 10.6.1.). 372 ZENUWSTELSEL

CORBILTA (Sandoz) STALEVO (Orion) levodopa 50 mg levodopa 50 mg carbidopa 12,5 mg carbidopa 12,5 mg entacapon 200 mg entacapon 200 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 100 R/bЉЧ 48,92 € 100 R/bЉ Ш 56,19 € levodopa 100 mg levodopa 100 mg carbidopa 25 mg carbidopa 25 mg entacapon 200 mg entacapon 200 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 100 R/bЉЧ 52,07 € 100 R/bЉ Ш 59,52 € levodopa 150 mg levodopa 150 mg carbidopa 37,5 mg carbidopa 37,5 mg entacapon 200 mg entacapon 200 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 100 R/bЉЧ 55,22 € 100 R/bЉ Ш 62,83 € levodopa 200 mg levodopa 200 mg carbidopa 50 mg carbidopa 50 mg entacapon 200 mg entacapon 200 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 100 R/bЉЧ 56,85 € 100 R/bЉ Ш 64,53 €

LEVODOPA / CARBIDOPA / ENTACAPONE EG STALEVO (PI-Pharma) (Eurogenerics) levodopa 50 mg levodopa 50 mg carbidopa 12,5 mg carbidopa 12,5 mg entacapon 200 mg entacapon 200 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 100 R/bЉ Ш 56,19 € 100 R/b 51,19 € ЉЧ levodopa 100 mg levodopa 100 mg carbidopa 25 mg carbidopa 25 mg entacapon 200 mg entacapon 200 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 100 R/bЉ Ш 59,52 € 100 R/b 54,51 € ЉЧ levodopa 150 mg levodopa 150 mg carbidopa 37,5 mg carbidopa 37,5 mg entacapon 200 mg entacapon 200 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 100 R/bЉ Ш 62,53 € 100 R/b 57,80 € ЉЧ levodopa 200 mg levodopa 200 mg carbidopa 50 mg carbidopa 50 mg entacapon 200 mg entacapon 200 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 100 R/bЉ Ш 64,26 € 100 R/bЉЧ 59,53 € (parallelle distributie) ANTI-EPILEPTICA 373

10.7. Anti-epileptica

De anti-epileptica kunnen geklasseerd worden volgens verschillende criteria. Een klinisch zinvolle classificatie is deze op basis van het werkingsspectrum. − Anti-epileptica met een breed spectrum, doeltreffend bij meerdere types van aanvallen: • valproïnezuur en valproaat • lamotrigine • levetiracetam en brivaracetam • topiramaat • perampanel. − Anti-epileptica met een nauw spectrum, bv. doeltreffend bij focale epilepsie, of bij tonisch-clonische aanvallen zonder myoclonieën en zonder absences: • carbamazepine en oxcarbazepine • gabapentine • pregabaline • feneturide • fenobarbital en primidon • fenytoïne • tiagabine • lacosamide. − Andere anti-epileptica: • ethosuximide • felbamaat • rufinamide • stiripentol • vigabatrine • sommige benzodiazepines (zie 10.1.1.). Plaatsbepaling − Epilepsie • Zie Folia april 2009. • De aanpak van epilepsie bestaat enerzijds uit de acute behandeling van tonisch-clonische aanvallen, anderzijds uit het eventueel starten van een chronische preventieve behandeling. De behandeling van langdurige of repetitieve tonisch-clonische aanvallen berust in eerste instantie op de toediening van een benzodiazepine (zie 10.1.1. en Folia september 2015). De onderhoudsbehandeling van epilepsie berust op de toediening van anti-epileptica. • Alle anti-epileptica hebben potentieel ernstige ongewenste effecten. De beslissing een patiënt langdurig op anti-epileptische therapie te stellen, mag pas genomen worden nadat de diagnose van epilepsie vaststaat. • Bij vele patiënten die een eerste epileptische aanval doorgemaakt hebben, lijkt afwachten gerechtvaardigd: het niet onmiddellijk starten van een chronische anti-epileptische behandeling lijkt het verloop van de epilepsie op lange termijn niet negatief te beïnvloeden. Eens de diagnose van epilepsie vaststaat, is een chronische anti-epileptische behandeling echter bijna steeds aangewezen. • In principe is bij starten van de anti-epileptische behandeling monotherapie te verkiezen met nadien aanpassen van de dosis, eventueel met behulp van plasmaconcentratiebepaling. Bij sommige epilepsiesyndromen is echter behandeling met meerdere anti-epileptica nodig. • Bij de vrouw stelt de keuze specifieke problemen, onder andere in verband met de teratogeniteit (zie rubriek «Zwangerschap en borstvoeding»). • Op welk ogenblik een chronische anti-epileptische behandeling kan worden gestopt, is niet duidelijk; deze beslissing dient op maat van de individuele patiënt genomen te worden. De behandeling zal meestal niet bruusk worden gestopt. − Andere indicaties • Chronische neuropathische pijn: carbamazepine, gabapentine, pregabaline (zie 8.1. en Transparantiefiche «Neuropathische pijn»). • Bipolaire stoornissen: carbamazepine, lamotrigine, valproïnezuur en valproaat (zie 10.3.6.). • Profylactische behandeling van migraine: valproïnezuur, valproaat, topiramaat (zie 10.9.2.). 374 ZENUWSTELSEL

• Veralgemeende angst, beperkte plaats bij de volwassene: pregabaline (zie 10.1.). Ongewenste effecten − Anti-epileptica zijn geneesmiddelen met nauwe therapeutisch-toxische marge. − Hematologische stoornissen, elektrolytenstoornissen, leverfunctiestoornissen, osteo-articulaire afwijkingen en, vooral bij ouderen, cognitieve stoornissen: frequent. − Gedragsveranderingen en stemmingsstoornissen, met inbegrip van zelfmoordgedachten. − Hartritmestoornissen of geleidingsstoornissen met meerdere anti-epileptica. − Ernstige oculaire problemen (inkrimping van het perifere gezichtsveld, glaucoom, pigmentafzetting in de retina) met sommige anti-epileptica. − Syndroom van Stevens-Johnson en syndroom van Lyell met meerdere anti-epileptica. − Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms-syndroom (DRESS- syndroom, zie Inl.6.2.6.), vooral met carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne en lamotrigine. Zwangerschap en borstvoeding − Voor vele anti-epileptica bestaat er een risico van teratogeniteit. Dit risico rechtvaardigt in vele gevallen niet het stoppen van de medicatie gezien het teratogene risico moet afgewogen worden tegen het risico voor de foetus van epileptische aanvallen bij de moeder. Of epilepsie op zich het risico van majeure congenitale afwijkingen verhoogt, is onduidelijk: als er een risico is, neemt men aan dat dit zeer gering is. − Valproïnezuur moet vermeden worden tijdens de zwangerschap. Het verhoogt het risico van congenitale afwijkingen meer dan andere anti-epileptica [zie Folia december 2014 en Folia maart 2015]. − Ook voor carbamazepine, ethosuximide, fenobarbital, fenytoïne, pregabaline en topiramaat zijn er duidelijke aanwijzingen van een toegenomen risico van congenitale afwijkingen. − Op basis van de huidige gegevens lijken lamotrigine, althans in lage dosis, en levetiracetam minder toxisch voor de foetus dan de andere anti-epileptica. − Langetermijneffecten op de hersenen en het gedrag van kinderen zijn beschreven met bepaalde anti-epileptica (vooral valproïnezuur, fenobarbital en fenytoïne), waarbij valproïnezuur het grootste risico lijkt te hebben. − Bij vrouwen op anti-epileptica in de vruchtbare leeftijd zonder zwangerschapswens is doeltreffende anticonceptie aangewezen, met aandacht voor de mogelijke interacties. Bij vrouwen op anti-epileptica in de vruchtbare leeftijd met zwangerschapswens is evaluatie van de behandeling, in overleg met de vrouw en liefst lang genoeg vóór de conceptie, belangrijk. Bij zwangere vrouwen met epilepsie bij wie de behandeling wordt voortgezet, dient waar mogelijk te worden gekozen voor één enkel anti-epilepticum aan de laagst mogelijke dosis. Valproï- nezuur mag enkel gebruikt worden wanneer andere behandelingen niet doeltreffend zijn of niet verdragen worden. − Men dient bij de anti-epileptische behandeling vanaf het stoppen van de anticonceptie en zeker periconceptioneel 4 mg foliumzuur per dag te geven (zie 14.2.2.6.). Interacties − Overdreven sedatie bij associëren met andere geneesmiddelen met sederend effect of met alcohol. − Daling van de plasmaconcentraties van sommige anti-epileptica (fenytoïne, fenobarbital, primidon, mogelijk ook carbamazepine en feneturide) bij inname van hoge doses foliumzuur (5 tot 15 mg per dag). − Vele anti-epileptica zijn enzyminducerend en dit kan leiden tot talrijke interacties met andere middelen (o.a. anticonceptiva), met vitamine D en met de anti-epileptica onderling. Bijzondere voorzorgen − Plots stoppen of te snel verminderen van de dosis kan een epileptische aanval en zelfs status epilepticus uitlokken; verminderen van de dosis dient geleidelijk te gebeuren, in het bijzonder voor fenobarbital, primidon, vigabatrine en de benzodiazepines. ANTI-EPILEPTICA 375

Dosering − De dosering voor gebruik bij epilepsie wordt hier alleen gegeven voor de courant gebruikte anti-epileptica. De dosering wordt ook gegeven voor sommige andere indicaties van anti-epileptica, bv. neuropathische pijn, trigeminusneuralgie, migraine. − De gegeven doseringen zijn alleen richtinggevend en moeten individueel worden aangepast. Er worden geen doseringen gegeven voor kinderen.

10.7.1. ANTI-EPILEPTICA MET − Gastro-intestinale ongewenste effec- BREED SPECTRUM ten zoals nausea, braken, diarree: frequent. 10.7.1.1. Valproïnezuur en − Gewichtstoename: frequent. valproaat − Haaruitval (reversibel). − Nadelige effecten op waakzaamheid Plaatsbepaling en cognitieve functies, tremor, duize- − Zie 10.7. ligheid. − Valproïnezuur/valproaat is het eerste- − Acuut leverfalen, vooral bij zeer jonge keuzemiddel (tenzij bij zwangerschap) kinderen met ernstige epilepsie en bij vele vormen van idiopathische veral- polyfarmacie (vooral bij gelijktijdig gemeende epileptische aanvallen die gebruik van fenytoïne), meestal gedu- zich manifesteren als absences, myo- rende de eerste weken van de behan- clonische aanvallen of veralgemeende deling. tonisch-clonische aanvallen, tenzij bij − Trombocytopenie met stollings- en zwangerschap of zwangerschapswens. bloedingsstoornissen. Het is ook een eerste keuze bij partiële − Pancreatitis. epilepsie al dan niet met secundaire − Onregelmatige menstruaties bij ado- veralgemening, alsook bij bepaalde lescenten. syndromen bij kinderen. − Encefalopathie bij plotse dosisver- − Valproïnezuur/valproaat wordt ook hoging. gebruikt bij de profylactische behan- − Klinisch tot uiting komen of verer- deling van migraine (zie 10.9.2.), maar geren van sommige mitochondriale deze indicatie wordt niet vermeld in de aandoeningen. SKP. − Valproïnezuur/valproaat wordt even- Zwangerschap en borstvoeding eens gebruikt bij bipolaire stoornissen − (zie 10.3.6.), maar deze indicatie wordt Zie 10.7. en Folia juni 2018 − niet in alle SKP’s vermeld. Zwangerschap is een contra-indi- − Bij zwangere vrouwen is valproï- catie. Valproïnezuur verhoogt het nezuur gecontra-indiceerd. Bij meisjes risico van congenitale afwijkingen en vrouwen in de vruchtbare leeftijd meer dan andere anti-epileptica, met mag valproïnezuur enkel gebruikt o.a. neuraalbuisdefecten (bv. spina worden wanneer voldaan is aan strikte bifida) bij gebruik in het eerste tri- voorzorgsmaatregelen die deel uitma- mester. − ken van een zwangerschapspreven- Trombocytopenie, gestoorde tieprogramma [zie Folia juni 2018]. bloedplaatjesaggregatie, fibri- nogeendaling en hepatotoxiciteit bij Indicaties (synthese van de SKP) de foetus en de pasgeborene bij − gebruik door de moeder. Idiopathische veralgemeende epilep- − sie. Blootstelling in utero aan valproï- − Partiële epilepsie al dan niet met nezuur kan ook het cognitieve func- secundaire veralgemening. tioneren van kinderen negatief beïn- vloeden en het risico van gedragsstoornissen en autisme verhogen. Contra-indicaties − − Valproïnezuur/valproaat gaat niet over Zwangerschap. in de moedermelk. − Leverinsufficiëntie. − Verhoogd bloedingsrisico en bloedingsstoornissen. Interacties − Bepaalde mitochondriale aandoe- − Zie 10.7. ningen; daarom niet te gebruiken bij − Daling van de plasmaconcentraties jonge kinderen met ontwikkelingspro- van valproïnezuur/valproaat bij asso- blematiek van ongekende etiologie. ciëren met carbapenems. − Stijging van de plasmaconcentraties Ongewenste effecten van lamotrigine en fenobarbital bij − Zie 10.7. associëren met valproïnezuur/valproaat. 376 ZENUWSTELSEL

− Verhoging van het risico van encefa- VALPROATE SANDOZ (Sandoz) ▼ , lopathie bij associatie met fenytoïne, valproïnezuur 87 mg fenobarbital of topiramaat. valproaat, natrium 200 mg tabl. verl. afgifte (deelb.) 300 Bijzondere voorzorgen 100 R/a Ч 13,13 € − Zie 10.7. valproïnezuur 145 mg − valproaat, natrium 333 mg Transaminasen, lipasen en tabl. verl. afgifte (deelb.) 500 hemostase (bloedplaatjes, stolling) 100 R/a Ч 18,75 € moeten vóór het starten van de behandeling worden bepaald, en in het eerste jaar om de 3 maanden, daarna éénmaal per jaar; bij kinderen de eerste 6 maanden maandelijks. 10.7.1.2. Lamotrigine − Bij hypo-albuminemie en bij ouderen lagere doses gebruiken, en dit op geleide van het klinisch effect. Plaatsbepaling − Zie 10.7. Dosering − De therapeutische plasmaconcentraties liggen tussen 50 en 100 μg/ml, Indicaties (synthese van de SKP) maar zijn lager bij ouderen en bij hypo- − Kinderen van 2 tot 12 jaar: als add- proteïnemie. on-therapie voor de behandeling van Dosering per os: partiële of veralgemeende epilepsie en epilepsie: 10 mg valproïnezuur of val- van het syndroom van Lennox-Gastaut, proaat/kg/d., geleidelijk verhogen tot en in monotherapie ter behandeling 30 mg/kg/d. in3à4doses (in1à2 van absences. doses voor verlengde afgifte) − Patiënten ouder dan 12 jaar: in monotherapie of als add-on-therapie CONVULEX (Takeda) ▼ , voor de behandeling van partiële of valproïnezuur veralgemeende epilepsie en van het harde maagsapresist. caps. 100 x 300 mg R/a Ш 12,88 € syndroom van Lennox-Gastaut. 100 x 500 mg R/a Ш 18,19 € − Preventie van depressieve episoden bij bipolaire stoornissen (zie 10.3.6.). DEPAKINE (Sanofi Belgium) ▼ , valproaat, natrium maagsapresist. tabl. Enteric 100 x 150 mg R/a Ч 8,46 € Ongewenste effecten 100 x 300 mg R/a Ч 10,32 € − Zie 10.7. 100 x 500 mg R/a Ч 14,66 € siroop oploss. − Rash (zeer frequent); het risico neemt 300 ml 300 mg/5 ml R/a Ч 9,32 € toe bij te snelle verhoging van de dosis oploss. of in associatie met valproïnezuur/val- 60 ml 300 mg/1 ml R/a Ч 9,93 € inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + amp.] proaat. Zelden andere huidafwijkingen, 1x400mg+4mlsolv. zoals syndroom van Stevens Johnson, R/a Ш 10,63 € toxische epidermale necrolyse, DRESS. valproïnezuur 87 mg − Misselijkheid, hoofdpijn, slaperigheid, valproaat, natrium 200 mg tabl. verl. afgifte (deelb.) Chrono 300 vertigo en aseptische meningitis. 50 R/a Ч 9,03 € − Ataxie, beven, diplopie. − valproïnezuur 145 mg Verslechtering van bepaalde types valproaat, natrium 333 mg myoclonieën en bepaalde epilepsie- tabl. verl. afgifte (deelb.) Chrono 500 syndromen. 50 R/a Ч 12,09 €

VALPROATE EG (Eurogenerics) ▼ , valproïnezuur 87 mg Zwangerschap en borstvoeding valproaat, natrium 200 mg − tabl. verl. afgifte (deelb.) Retard 300 Zie 10.7. 50 R/a Ч 9,03 € − Op basis van de huidige gegevens 100 R/a Ч 12,87 € lijkt lamotrigine, althans in lage dosis, valproïnezuur 145 mg minder toxisch voor de foetus dan de valproaat, natrium 333 mg andere anti-epileptica. tabl. verl. afgifte (deelb.) Retard 500 − 50 R/a Ч 12,09 € Tijdens de zwangerschap kunnen de 100 R/a Ч 18,35 € lamotriginespiegels aanzienlijk dalen zodat dosisaanpassing noodzakelijk VALPROATE MYLAN (Mylan) ▼ , kan zijn. valproaat, natrium − Lamotrigine gaat over in de moeder- inj./inf. oploss. i.v. [amp.] melk, maar veroorzaakt geen slape- 5 x 300 mg/3 ml R/a Ш 23,92 € 5 x 1 g/10 ml R/a Ш 64,56 € righeid bij het kind. ANTI-EPILEPTICA 377

Interacties LAMOTRIGINE EG (Eurogenerics) − Zie 10.7. lamotrigine − kauw-/disp. tabl. Verhoogd risico van rash bij gelijk- 30x25mg R/aЉbЉЧ 10,20 € tijdige behandeling met valproïnezuur/ 90x50mg R/aЉbЉЧ 26,98 € valproaat. 90 x 100 mg R/aЉbЉЧ 41,45 € − Daling van de plasmaconcentraties 90 x 200 mg R/aЉbЉЧ 64,18 € van lamotrigine bij associëren met orale LAMOTRIGINE SANDOZ (Sandoz) anticonceptiva en met inductoren van lamotrigine het UDP-glucuronyltransferase (o.a. kauw-/disp. tabl. carbamazepine, fenytoïne, fenobar- 30x25mg R/aЉbЉЧ 9,35 € 90x50mg R/aЉbЉЧ 26,98 € bital, primidon, rifampicine). 90 x 100 mg R/aЉbЉЧ 41,45 € − Stijging van de plasmaconcentraties 30 x 200 mg R/aЉbЉЧ 33,81 € van lamotrigine bij associëren met 90 x 200 mg R/aЉbЉШ 76,30 € valproïnezuur/valproaat.

10.7.1.3. Levetiracetam en analo- Bijzondere voorzorgen gen − Zie 10.7. Dosering preventie van depressieve epi- Plaatsbepaling soden bij bipolaire stoornissen: start- − Zie 10.7. dosis van 12,5 à 25 mg p.d., over meerdere weken op te drijven tot 100 à 400 mg p.d., afhankelijk van de gebruikte Indicaties (synthese van de SKP) comedicatie − Levetiracetam • Monotherapie voor de behandeling LAMBIPOL (GSK) van partiële epilepsie vanaf de leeftijd van 16 jaar. lamotrigine • kauw-/disp. tabl. Starter-Pack Add-on bij partiële epilepsie vanaf 42x25mg R/bЉЧ 12,56 € de leeftijd van 1 maand, en bij kauw-/disp. tabl. tonisch-clonische aanvallen en epi- 60x25mg R/bЉЧ 16,00 € lepsie met myoclonieën vanaf de 60x50mg R/bЉЧ 22,75 € 60 x 100 mg R/bЉЧ 38,94 € leeftijd van 12 jaar. 60 x 200 mg R/bЉЧ 71,36 € − Brivaracetam • Add-on bij partiële epilepsie met of zonder secundaire veralgemening LAMBIPOL (PI-Pharma) bij volwassenen, adolescenten en lamotrigine kinderen vanaf de leeftijd van 4 jaar. kauw-/disp. tabl. 60 x 100 mg R/bЉЧ 38,94 € 60 x 200 mg R/bЉЧ 71,36 € (parallelinvoer) Ongewenste effecten − Zie 10.7. − Slaperigheid, moeheid, duizeligheid LAMICTAL (GSK) en prikkelbaarheid (frequent). lamotrigine − Hoofdpijn, gastro-intestinale last. kauw-/disp. tabl. − Levetiracetam: ook rash, diplopie en 30x2mg R/aЉЧ 6,91 € trombocytopenie (zelden). 30x5mg R/aЉЧ 6,91 € − 30x25mg R/aЉЧ 9,48 € Brivaracetam: ook grieperig syn- 90x50mg R/aЉЧ 27,51 € droom en luchtweginfecties, neutro- 90 x 100 mg R/aЉЧ 42,34 € penie. 30 x 200 mg R/aЉЧ 34,50 €

Zwangerschap en borstvoeding LAMICTAL (PI-Pharma) − Zie 10.7. lamotrigine kauw-/disp. tabl. 90x50mg R/aЉЧ 27,51 € 90 x 100 mg R/aЉЧ 42,34 € Interacties (parallelinvoer) − Zie 10.7. − Er zijn geen farmacokinetische interacties beschreven met levetiracetam. − Brivaracetam is een substraat van CYP2C9, maar het risico van interacties lijkt beperkt, en vooral belangrijk bij gelijktijdig gebruik van rifampicine, carbamazepine, fenobarbital of feny- toïne. 378 ZENUWSTELSEL

Bijzondere voorzorgen Indicaties (synthese van de SKP) − Zie 10.7. − Monotherapie vanaf 6 jaar of als add-on vanaf 2 jaar bij partiële epilepsie BRIVIACT (UCB) ▼ of tonisch-clonische aanvallen, en bij brivaracetam refractaire vormen van het syndroom filmomh. tabl. van Lennox-Gastaut. 14x10mg R/aЉШ 29,70 € 56x25mg R/aЉШ 98,26 € − Profylactische behandeling van 56x50mg R/aЉШ 98,26 € migraine bij volwassenen (zie 56x75mg R/aЉШ 98,26 € 10.9.2.). 56 x 100 mg R/aЉШ 98,26 € siroop oploss. 300 ml 10 mg/1 ml R/aЉШ 105,27 € Contra-indicaties − , Zwangerschap wanneer gebruikt KEPPRA (UCB) als profylactische behandeling van levetiracetam filmomh. tabl. (deelb.) migraine gezien de alternatieven. 100 x 250 mg R/aЉЧ 28,01 € 100 x 500 mg R/aЉЧ 49,51 € Ongewenste effecten 100 x 750 mg R/aЉЧ 70,99 € 100x1g R/aЉЧ 91,77 € − Zie 10.7. siroop oploss. − Vooral vertraging van de cognitieve 150 ml 100 mg/1 ml R/aЉЧ 20,06 € functies (bv. woordvindingsstoornis- (+ doseerspuit 1 ml) 150 ml 100 mg/1 ml R/aЉЧ 20,06 € sen), slaperigheid, moeheid, beven, (+ doseerspuit 3 ml) ataxie, duizeligheid, hoofdpijn, 300 ml 100 mg/1 ml R/aЉЧ 32,31 € gewichtsverlies; meer zeldzaam nier- (+ doseerspuit 10 ml) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] stenen, acuut glaucoom en metabole 10 x 500 mg/5 ml R/aЉЧ 65,02 € acidose.

KEPPRA (PI-Pharma) , Zwangerschap en borstvoeding levetiracetam − filmomh. tabl. (deelb.) Zie 10.7. (onder andere in verband 100 x 500 mg R/aЉЧ 49,51 € met periconceptioneel foliumzuur). 100x1g R/aЉЧ 91,77 € − Er zijn duidelijke aanwijzingen voor (parallelinvoer) een teratogeen effect (vooral gesple- LEVETIRACETAM ACCORD (Accord) ten lip/gehemelte, ook foetale sterfte). levetiracetam − filmomh. tabl. (deelb.) Zwangerschap is een absolute 200x1g R/aЉЧ 136,80 € contra-indicatie voor gebruik van topiramaat als profylactische behan- LEVETIRACETAM ACTAVIS (Actavis) deling van migraine. Bij gebruik bij levetiracetam epilepsie dient het zoveel mogelijk filmomh. tabl. 100 x 250 mg R/aЉЧ 28,01 € vermeden te worden tijdens de 100 x 500 mg R/aЉЧ 49,51 € zwangerschap. 100 x 750 mg R/aЉЧ 70,99 € 100x1g R/aЉЧ 91,77 € Interacties LEVETIRACETAM SANDOZ (Sandoz) − Zie 10.7. − levetiracetam Topiramaat is een inhibitor van filmomh. tabl. (deelb.) CYP2C19 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). 100 x 250 mg R/aЉЧ 27,98 € 100 x 500 mg R/aЉЧ 49,48 € 200 x 500 mg R/aЉЧ 74,18 € Bijzondere voorzorgen 100 x 750 mg R/aЉЧ 70,98 € − Zie 10.7. 200 x 750 mg R/aЉЧ 105,85 € − 100x1g R/aЉЧ 91,76 € Voorzichtigheid is geboden bij patiën- 200x1g R/aЉЧ 136,80 € ten met leverinsufficiëntie of antece- siroop oploss. denten van nierstenen. 300 ml 100 mg/1 ml R/aЉЧ 32,31 € inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 10 x 500 mg/5 ml R/aЉЧ 65,00 € Dosering migraine: starten met 25 mg p.d. in 1 dosis en traag verhogen tot LEVETIRACETAM TEVA (Teva) 100 mg p.d. in 2 doses levetiracetam filmomh. tabl. (deelb.) TOPAMAX (Janssen-Cilag) 100 x 250 mg R/aЉЧ 27,94 € topiramaat 100 x 750 mg R/aЉЧ 70,91 € filmomh. tabl. 100x1g R/aЉЧ 91,71 € 60x25mg R/aЉbЉЧ 15,74 € 100x25mg R/aЉbЉЧ 21,10 € 60x50mg R/aЉbЉЧ 22,86 € 100x50mg R/aЉbЉШ 30,68 € 10.7.1.4. Topiramaat 60 x 100 mg R/aЉЧ32,75 € 100 x 100 mg R/aЉЧ45,33 € harde caps. Plaatsbepaling 60x15mg R/aЉЧ10,93 € 60x25mg R/aЉbЉЧ 15,74 € − Zie 10.7. 60x50mg R/aЉbЉЧ 22,86 € ANTI-EPILEPTICA 379

TOPIRAMATE EG (Eurogenerics) 10.7.2. ANTI-EPILEPTICA MET topiramaat NAUW SPECTRUM filmomh. tabl. (deelb.) 60x25mg R/aЉbЉЧ 15,74 € 100x25mg R/aЉbЉЧ 19,75 € filmomh. tabl. 10.7.2.1. Carbamazepine en 100x50mg R/aЉbЉЧ 25,18 € oxcarbazepine 60 x 100 mg R/aЉЧ32,75 € 100 x 100 mg R/aЉЧ45,33 € Plaatsbepaling TOPIRAMATE SANDOZ (Sandoz) − topiramaat Zie 10.7. filmomh. tabl. − Carbamazepine is één van de eerste- 60x25mg R/aЉbЉЧ 14,47 € keuzemiddelen bij partiële epilepsie met 100 x 25 mg R/ 19,64 € of zonder secundaire veralgemening. 60x50mg R/aЉbЉЧ 20,97 € 100 x 50 mg R/ 25,10 € − Carbamazepine is niet aangewezen 100 x 100 mg R/aЉЧ45,33 € bij absences en myoclonische aanval- 100 x 200 mg R/aЉЧ68,84 € len aangezien het deze kan verergeren. − Carbamazepine wordt ook gebruikt 10.7.1.5. Perampanel bij bipolaire stoornissen (zie 10.3.6.) en bij neuropathische pijn (zie 8.1.), Plaatsbepaling o.a. trigeminusneuralgie en glossofa- − Zie 10.7. ryngeale neuralgie. − Oxcarbazepine is een derivaat van carbamazepine dat minder interacties Indicaties (synthese van de SKP) geeft. − Patiënten ouder dan 12 jaar: als add- on-therapie voor de behandeling van partiële of veralgemeende epilepsie. Indicaties (synthese van de SKP) − Carbamazepine • Ongewenste effecten Partiële epilepsie met of zonder secundaire veralgemening. − Zie 10.7. • − Bipolaire stoornissen. Neurologische stoornissen: duize- • Trigeminusneuralgie, glossofaryn- ligheid, slaperigheid, prikkelbaarheid, geale neuralgie. agressiviteit, gestoorde coördinatie met − Oxcarbazepine: partiële epilepsie met risico van vallen voornamelijk bij of zonder secundaire veralgemening. ouderen. − Psychotische stoornissen, voornamelijk bij het opstarten van de behan- Contra-indicaties deling. − Atrioventriculair blok. − Gewichtstoename. − Gebruik samen met een MAO-inhibitor. Zwangerschap en borstvoeding − Zie 10.7. Ongewenste effecten − Zie 10.7. Interacties − Verergering, soms tot myoclonische − Zie 10.7. of niet-convulsieve status epilepticus, − Verminderde doeltreffendheid van bij sommige veralgemeende epilep- progestageenbevattende orale anticon- sieën zoals epilepsie met absences. ceptiva; het gebruik van een bijko- − Frequente en soms ernstige aller- mende, niet-hormonale anticonceptie- gische reacties; o.a. zeer ernstige methode wordt aanbevolen. huidreacties zoals syndroom van Ste- − Perampanel is een substraat van vens-Johnson. Het risico blijkt hoger CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). bij patiënten die drager zijn van het HLA-B1502-allel [zie Folia februari 2009]. 25 tot 30% van de patiënten Bijzondere voorzorgen die allergisch zijn voor carbamazepine, − Zie 10.7. zijn dit ook voor oxcarbazepine. Er is ook kruisallergie met fenytoïne. FYCOMPA (Eisai) − Aplastische anemie, leukopenie en perampanel trombocytopenie. filmomh. tabl. 7x2mg R/aЉШ 37,55 € − Leverfunctiestoornissen, dyslipide- 28x4mg R/aЉШ 128,38 € mie. 28x6mg R/aЉШ 128,38 € − Hyponatriëmie, meer uitgesproken 28x8mg R/aЉШ 128,38 € 28x10mg R/aЉШ 128,38 € met oxcarbazepine, en frequenter bij 28x12mg R/aЉШ 128,38 € ouderen. 380 ZENUWSTELSEL

Zwangerschap en borstvoeding TEGRETOL (Novartis Pharma) − Zie 10.7. (o.a. in verband met carbamazepine tabl. (deelb.) periconceptioneel foliumzuur). 50 x 200 mg R/aЉb Ш 8,90 € − Er zijn duidelijke aanwijzingen voor tabl. geregul. afgifte (deelb.) CR een teratogeen effect. 50 x 200 mg R/aЉb Ш 9,14 € − 50 x 400 mg R/aЉb Ш 11,94 € Carbamazepine kan door inductie siroop susp. van CYP3A4 de doeltreffendheid van 250 ml 100 mg/5 ml R/aЉb Ш 7,77 € oestroprogestagene anticonceptiva verminderen. TEGRETOL (PI-Pharma) carbamazepine tabl. (deelb.) 50 x 200 mg R/aЉb Ш 8,80 € Interacties (parallelinvoer) − Zie 10.7. − Carbamazepine is een substraat van Oxcarbazepine CYP3A4, en inductor van CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9, CYP3A4 en P-gp Dosering (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in epilepsie: starten met 600 mg p.d., gelei- Inl.6.3.), met o.a. daling van het effect delijk verhogen tot 1,8 g p.d. in 2 doses van de vitamine K-antagonisten en van de oestroprogestagene anticonceptiva. OXCARBAZEPINE MYLAN (Mylan) Carbamazepine induceert in het begin oxcarbazepine filmomh. tabl. (deelb.) van de behandeling ook zijn eigen 50 x 300 mg R/aЉЧ 12,90 € metabolisme, met een belangrijke 200 x 300 mg R/aЉЧ 33,44 € variabiliteit van de plasmaconcen- 50 x 600 mg R/aЉЧ 23,24 € traties tot gevolg. 200 x 600 mg R/aЉЧ 60,03 € − Verlaging van de plasmaconcen- TRILEPTAL (Novartis Pharma) tratie van carbamazepine bij chronisch oxcarbazepine overmatig alcoholgebruik. filmomh. tabl. (deelb.) − Interacties via de CYP-enzymen zijn 50 x 300 mg R/aЉ Ш 17,43 € minder belangrijk voor oxcarbazepine. 50 x 600 mg R/aЉ Ш 28,27 €

10.7.2.2. Gabapentine Bijzondere voorzorgen − Zie 10.7. Plaatsbepaling − Zie 10.7. − Gabapentine wordt ook gebruikt bij Dosering neuropathische pijn (zie 8.1.). Gaba- − Langzaam verhogen van de dosis bij pentine wordt soms off-label gebruikt het begin van de behandeling wordt bij chronische lage rugpijn of radicu- aangeraden. laire pijn; het heeft in deze indicaties − De therapeutische plasmaconcen- een ongunstige risico-batenverhouding traties van carbamazepine liggen [zie Folia februari 2018]. tussen 5 en 12 μg/ml. − Vormen met verlengde/gereguleerde Indicaties (synthese van de SKP) afgifte met stabielere plasmaconcen- − Partiële epilepsie met of zonder traties zijn te verkiezen bij epilepsie. secundair veralgemeende aanvallen (als add-on-behandeling of eventueel in monotherapie). − Neuropathische pijn. Carbamazepine Dosering Ongewenste effecten - epilepsie: starten met 100 à 400 mg − Zie 10.7. p.d., geleidelijk verhogen tot 1,2 g p.d. − Vooral gewichtstoename, duizelig- in 3 doses voor de siroop (in 2 doses heid, slaperigheid, ataxie, moeheid, voor verlengde/gereguleerde afgifte) - trigeminusneuralgie en glossofaryn- hoofdpijn, tremor en visusstoornissen. geale neuralgie: 200 à 800 mg p.d. (normale afgifte) in2à3doses Zwangerschap en borstvoeding − Zie 10.7.

CARBAMAZEPINE MYLAN (Mylan) Interacties carbamazepine − tabl. verl. afgifte (deelb.) Retard Zie 10.7. 50 x 200 mg R/aЉb Ч 7,34 € − Gabapentine en pregabaline verster- 50 x 400 mg R/aЉb Ч 9,57 € ken het euforisch effect van opioïden. ANTI-EPILEPTICA 381

Bijzondere voorzorgen − Pregabaline wordt ook gebruikt bij − Zie 10.7. neuropathische pijn (zie 8.1.)enbij − Voorzichtigheid is geboden bij veralgemeende angst bij volwassenen ouderen. (zie 10.1.). Pregabaline wordt soms off- − Gevallen van misbruik en afhanke- label gebruikt bij chronische lage lijkheid zijn gemeld; voorzichtigheid is rugpijn of radiculaire pijn; het heeft in geboden bij een voorgeschiedenis van deze indicaties een ongunstige risico- drugs- en geneesmiddelenmisbruik. batenverhouding [zie Folia februari 2018]. Dosering epilepsie en neuropathische pijn: starten Indicaties (synthese van de SKP) met 300 mg p.d., geleidelijk verhogen tot 1,8 à 3,6 g p.d. − Partiële epilepsie met of zonder secundair veralgemeende aanvallen GABAPENTINE EG (Eurogenerics) (steeds als add-on-behandeling). gabapentine − Neuropathische pijn. harde caps. − Veralgemeende angst bij volwas- 90 x 100 mg R/aЉb Ч 11,58 € senen. 90 x 300 mg R/aЉb Ч 20,62 € 200 x 300 mg R/aЉb Ч 38,13 € 90 x 400 mg R/aЉb Ч 25,45 € Ongewenste effecten 200 x 400 mg R/aЉb Ч 48,58 € − Zie 10.7. GABAPENTINE MYLAN (Mylan) − Vooral gewichtstoename, duizelig- gabapentine heid, slaperigheid, ataxie, moeheid, harde caps. hoofdpijn, tremor, visusstoornissen en 100 x 300 mg R/aЉb Ч 22,48 € 100 x 400 mg R/aЉb Ч 27,56 € hartritmestoornissen.

GABAPENTINE MYLAN PHARMA (Mylan) Zwangerschap en borstvoeding gabapentine − Zie 10.7. (o.a. in verband met tabl. (deelb.) 200 x 600 mg R/aЉb Ч 58,86 € periconceptioneel foliumzuur). 200 x 800 mg R/aЉb Ч 75,67 € − Er zijn duidelijke aanwijzingen voor een teratogeen effect. GABAPENTINE SANDOZ (Sandoz) gabapentine Interacties harde caps. 100 x 100 mg R/aЉb Ч 10,34 € − Zie 10.7. 100 x 300 mg R/aЉb Ч 19,47 € − Gabapentine en pregabaline verster- 200 x 300 mg R/aЉb Ч 38,11 € 100 x 400 mg R/aЉb Ч 23,74 € ken het euforisch effect van opioïden. 200 x 400 mg R/aЉb Ч 48,56 € Bijzondere voorzorgen GABAPENTIN SANDOZ (Sandoz) − Zie 10.7. gabapentine − filmomh. tabl. (deelb.) Voorzichtigheid is geboden bij 100 x 600 mg R/aЉb Ч 34,09 € ouderen. 200 x 600 mg R/aЉb Ч 71,34 € − Gevallen van misbruik en afhanke- 100 x 800 mg R/aЉb Ч 44,32 € 200 x 800 mg R/aЉb Ч 88,96 € lijkheid zijn gemeld; voorzichtigheid is geboden bij een voorgeschiedenis van NEURONTIN (Pfizer) drugs- en geneesmiddelenmisbruik. gabapentine filmomh. tabl. (deelb.) Dosering 90 x 600 mg R/aЉb Ч 35,98 € epilepsie, neuropathische pijn en veral- 90 x 800 mg R/aЉb Ч 45,44 € gemeende angst: starten met 150 mg harde caps. p.d., geleidelijk verhogen tot 300 à 600 90 x 100 mg R/aЉb Ч 11,65 € mg p.d. in2à3doses 90 x 300 mg R/aЉb Ч 20,78 € 90 x 400 mg R/aЉb Ч 25,64 € LYRICA (Pfizer) NEURONTIN (PI-Pharma) pregabaline gabapentine harde caps. filmomh. tabl. (deelb.) 100x25mg R/aЉb Ч 15,09 € 90 x 600 mg R/aЉb Ч 35,98 € 14 x 75 mg R/ 19,33 € 90 x 800 mg R/aЉb Ч 45,44 € 56x75mg R/aЉb Ч 16,11 € harde caps. 200x75mg R/aЉb Ч 45,97 € 90 x 300 mg R/aЉb Ч 20,78 € 56 x 150 mg R/aЉb Ч 21,80 € 90 x 400 mg R/aЉb Ч 25,64 € 200 x 150 mg R/aЉb Ч 79,34 € (parallelinvoer) 56 x 300 mg R/aЉb Ч 38,09 € 200 x 300 mg R/aЉb Ч 114,12 €

10.7.2.3. Pregabaline LYRICA (PI-Pharma) pregabaline Plaatsbepaling harde caps. 56 x 300 mg R/aЉb Ч 38,09 € − Zie 10.7. (parallelle distributie) 382 ZENUWSTELSEL

PREGABALINE EG (Eurogenerics) lepsie is beperkt. Omwille van hun pregabaline ongewenste effecten zijn ze bij geen harde caps. enkele vorm van epilepsie de eerste 56x75mg R/aЉb Ч 16,10 € 200x75mg R/aЉb Ч 45,96 € keuze. 56 x 150 mg R/aЉb Ч 21,79 € − Primidon is aan lage dosis doeltref- 200 x 150 mg R/aЉb Ч 79,33 € fend bij essentiële tremor (indicatie niet 56 x 300 mg R/aЉb Ч 38,08 € 200 x 300 mg R/aЉb Ч 114,11 € vermeld in de SKP).

PREGABALINE KRKA (KRKA) Indicaties (synthese van de SKP) pregabaline − harde caps. Veralgemeende tonisch-clonische 56x75mg R/aЉb Ч 16,40 € aanvallen, partiële aanvallen en, in 100x75mg R/aЉb Ч 32,49 € associatie, behandeling van absences. 56 x 150 mg R/aЉb Ч 22,10 € 100 x 150 mg R/aЉb Ч 47,04 € 56 x 300 mg R/aЉb Ч 36,77 € Contra-indicaties 100 x 300 mg R/aЉb Ч 67,13 € − Ernstige respiratoire insufficiëntie. PREGABALINE MYLAN (Mylan) − Leverinsufficiëntie. pregabaline − Fenobarbital: ernstige nierinsuffi- harde caps. ciëntie. 100x25mg R/aЉb Ч 13,33 € 14x75mg R/aЉb Ч 7,61 € 56x75mg R/aЉb Ч 14,18 € Ongewenste effecten 200x75mg R/aЉb Ч 39,40 € − 56 x 150 mg R/aЉb Ч 21,80 € Zie 10.7. 200 x 150 mg R/aЉb Ч 67,35 € − Sedatie, ataxie, diplopie; paradoxale 56 x 300 mg R/aЉb Ч 35,41 € agitatie bij kinderen. 200 x 300 mg R/aЉb Ч 96,64 € − Osteoporose, musculoskeletale aan- PREGABALINE SANDOZ (Sandoz) tasting. − pregabaline Ongunstig effect op lange termijn op harde caps. gedrag en cognitie, vooral bij kinderen 14x75mg R/aЉb Ш 8,65 € en ouderen. 56x75mg R/aЉb Ч 16,40 € − 210x75mg R/aЉb Ч 52,52 € Megaloblastaire anemie ten gevolge 14 x 150 mg R/aЉb Ч 11,94 € van foliumzuurantagonisme. 56 x 150 mg R/aЉb Ч 22,10 € − Ernstige dervingsverschijnselen, die 14 x 300 mg R/aЉb Ч 15,93 € 56 x 300 mg R/aЉb Ч 38,67 € fataal kunnen zijn bij plots stoppen. 210 x 300 mg R/aЉb Ч 131,44 € Zwangerschap en borstvoeding PREGABALINE TEVA (Teva) − Zie 10.7. (o.a. in verband met pregabaline harde caps. periconceptioneel foliumzuur). 14x75mg R/aЉb Ч 8,20 € − Er zijn duidelijke bewijzen voor een 56x75mg R/aЉb Ч 16,40 € teratogeen effect. 200x75mg R/aЉb Ч 46,31 € − 56 x 150 mg R/aЉb Ч 19,08 € Er zijn aanwijzingen dat bloot- 200 x 150 mg R/aЉb Ч 80,21 € stelling in utero aan fenobarbital het 56 x 300 mg R/aЉb Ч 38,09 € cognitieve functioneren van kinderen 200 x 300 mg R/aЉb Ч 115,15 € negatief kan beïnvloeden en het PREGABALIN SANDOZ (Sandoz) risico van gedragsstoornissen en pregabaline autisme kan verhogen. harde caps. − Fenobarbital en primidon kunnen de 100x25mg R/aЉb Ч 15,45 € doeltreffendheid van oestroprogesta- 14x75mg R/aЉb Ш 8,65 € 56x75mg R/aЉb Ч 16,40 € gene anticonceptiva verminderen (door 210x75mg R/aЉb Ч 52,52 € inductie van CYP3A4). 14 x 150 mg R/aЉb Ч 11,94 € 56 x 150 mg R/aЉb Ч 22,10 € 210 x 150 mg R/aЉb Ч 90,97 € Interacties 14 x 300 mg R/aЉb Ч 15,93 € − Zie 10.7. 56 x 300 mg R/aЉb Ч 38,67 € 210 x 300 mg R/aЉb Ч 131,44 € − Fenobarbital en primidon zijn inductoren van CYP1A2, CYP2C9 en CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.), met 10.7.2.4. Fenobarbital en o.a. verminderd effect van de vitamine primidon K-antagonisten en de oestroproge- Primidon wordt gedeeltelijk in fenobar- stagene anticonceptiva. Fenobarbital bital omgezet. is daarenboven een substraat van CYP2C19 en inductor van CYP2B6 Plaatsbepaling (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Zie 10.7. − De plaats van fenobarbital en van Bijzondere voorzorgen primidon bij de behandeling van epi- − Zie 10.7. ANTI-EPILEPTICA 383

Dosering langdurige toediening, vooral bij jon- − De therapeutische plasmaconcen- geren. traties van fenobarbital in monothe- − Macrocytose en megaloblastaire rapie liggen tussen 15 en 40 μg/ml, anemie ten gevolge van foliumzuuran- lager bij ouderen. tagonisme. − Allergische huidreacties, gaande tot syndroom van Stevens-Johnson. Er is Fenobarbital kruisallergie met carbamazepine. − Bij intraveneuze toediening: hartge- Dosering leidingsstoornissen en hypotensie; epilepsie: 100 à 200 mg p.d. in1à2 doses belangrijke weefselnecrose bij extravasatie. GARDENAL (Sanofi Belgium) fenobarbital Zwangerschap en borstvoeding tabl. 20 x 100 mg R/ 1,34 € − Zie 10.7. (o.a. in verband met periconceptioneel foliumzuur). PHENOBARBITAL STEROP (Sterop) − Er zijn duidelijke bewijzen van een fenobarbital teratogeen effect. tabl. (deelb.) − Er zijn aanwijzingen dat bloot- 100 x 100 mg R/ 14,62 € 250 x 100 mg R/ 28,98 € stelling in utero aan fenytoïne het cognitieve functioneren van kinderen negatief kan beïnvloeden en het Primidon risico van gedragsstoornissen en autisme kan verhogen. Dosering − epilepsie: 125 mg à 1,5 g p.d. in 2 doses Fenytoïne kan de doeltreffendheid van oestroprogestagene anticonceptiva MYSOLINE (SERB) verminderen (door inductie van primidon CYP3A4). tabl. (deelb.) 90 x 250 mg R/a Ш 20,94 € Interacties − Zie 10.7. 10.7.2.5. Fenytoïne − Verlaging van de plasmaconcentratie bij chronisch overmatig alcohol- Plaatsbepaling gebruik. − Zie 10.7. − Fenytoïne is een substraat van − Fenytoïne (syn. difenylhydantoïne) CYP2C9 en CYP2C19, en een inductor wordt soms gebruikt bij veralgemeende van CYP1A2, CYP2B6, CYP2C9 en tonisch-clonische aanvallen en partiële CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.), met epilepsie met of zonder secundaire o.a. zowel verhoogd als verminderd veralgemening, maar het is geen eer- effect van de vitamine K-antagonisten stekeuzepreparaat. en verminderd effect van de oestro- − Fenytoïne wordt soms ook als antiprogestagene associaties. aritmicum gebruikt (zie 1.8.2.).

Indicaties (synthese van de SKP) Bijzondere voorzorgen − − Zie 10.7. Veralgemeende tonisch-clonische − aanvallen en partiële epilepsie met of Verhogen van de dosis moet zeer zonder secundaire veralgemening. geleidelijk gebeuren, gezien de niet- − lineaire kinetiek. Status epilepticus (intraveneus). − − Sommige aritmieën (intraveneus). Let op bij intraveneuze toediening i.v.m. risico van hartgeleidingsstoor- Contra-indicaties nissen en hypotensie, en van belangrijke weefselnecrose bij extravasatie. − Nierinsufficiëntie.

Ongewenste effecten Dosering − Zie 10.7. − Bij herhaalde toediening worden de − Vestibulaire en cerebellaire stoor- steady-state plasmaconcentraties nissen met ataxie, nystagmus en dys- slechts na ongeveer één week bereikt, arthrie. Deze symptomen kunnen bij gezien de lange halfwaardetijd (onge- sommige patiënten vergezeld zijn van veer 20 uur). beven en nervositas, of gevoel van − De therapeutische plasmaconcen- dronkenschap en moeheid. traties liggen bij volwassenen tussen − Tandvleeshyperplasie, dysmorfie van 10 en 20 μg/ml, bij ouderen tussen 5 het aangezicht en hypertrichose bij en 15 μg/ml. 384 ZENUWSTELSEL

Dosering per os Ongewenste effecten epilepsie: starten met 150 mg p.d., gelei- − Zie 10.7. delijk verhogen tot 300 à 600 mg p.d. in − Vooral duizeligheid, hoofdpijn, dip- 1 à 3 doses lopie, nausea. − Atrioventriculaire geleidingsstoor- DIPHANTOINE (Kela) nissen met risico van ritmestoornissen fenytoïne, natrium en syncopes. tabl. (deelb. in 4) 100 x 100 mg R/a Ш 10,58 € fenytoïne (natrium) Zwangerschap en borstvoeding inj. oploss. i.v. [amp.] 5 x 250 mg/5 ml R/a Ш 13,35 € − Zie 10.7.

10.7.2.6. Tiagabine Interacties − Zie 10.7. Plaatsbepaling − − Verhoogd risico van atrioventriculaire Zie 10.7. geleidingsstoornissen bij associëren Indicaties (synthese van de SKP) met andere geneesmiddelen die de − geleiding beïnvloeden (bv. carbama- Add-on bij partiële epilepsie met of zepine, lamotrigine, fenytoïne, prega- zonder secundair veralgemeende aan- baline en bepaalde antiaritmica). vallen vanaf 12 jaar. Contra-indicaties VIMPAT (UCB) lacosamide − Leverinsufficiëntie. filmomh. tabl. 56x50mg R/aЉШ 47,13 € Ongewenste effecten 56 x 100 mg R/aЉШ 87,22 € 56 x 150 mg R/aЉШ 126,20 € − Zie 10.7. 56 x 200 mg R/aЉШ 165,20 € − Duizeligheid, moeheid en slaperig- siroop oploss. heid. 200 ml 50 mg/5 ml R/aЉШ 35,53 € − Meer zeldzaam beven, concentratiestoornissen, diarree, emotionele labiliteit, ecchymosen en visusstoor- 10.7.3. ANDERE ANTI-EPILEP- nissen. TICA − Niet-convulsieve status epilepticus (zeldzaam). Zwangerschap en borstvoeding 10.7.3.1. Ethosuximide − Zie 10.7. Plaatsbepaling Interacties − Zie 10.7. − Zie 10.7. − Ethosuximide wordt gebruikt bij absences bij kinderen en adolescenten Bijzondere voorzorgen bij onvoldoende effect van of contra- − Zie 10.7. indicatie voor valproïnezuur/valproaat. Het is niet doeltreffend bij andere types GABITRIL (Teva) van epilepsie. tiagabine (hydrochloride) filmomh. tabl. 50x5mg R/aЉШ 28,91 € Ongewenste effecten 100x10mg R/aЉШ 67,09 € 100x15mg R/aЉШ 99,56 € − Zie 10.7. − Aplastische anemie. − Irritatie van de gastro-intestinale 10.7.2.7. Lacosamide tractus. − Plaatsbepaling Ataxie, slapeloosheid. − Acute paranoïde psychose. − Zie 10.7.

Indicaties (synthese van de SKP) Zwangerschap en borstvoeding − Behandeling bij partiële aanvallen al − Zie 10.7. (o.a. in verband met dan niet met secundaire veralgemening periconceptioneel foliumzuur). vanaf 16 jaar (add-on of monothe- − Er zijn duidelijke aanwijzingen voor rapie). een teratogeen effect. Contra-indicaties − Tweede- of derdegraads atrioventri- Interacties culair blok. − Zie 10.7. ANTI-EPILEPTICA 385

Bijzondere voorzorgen Zwangerschap − Zie 10.7. − Zie 10.7.

ZARONTIN (Pfizer) Interacties ethosuximide − Zie 10.7. siroop oploss. 200 ml 250 mg/5 ml R/a Ш 6,90 € INOVELON (Eisai) rufinamide 10.7.3.2. Felbamaat filmomh. tabl. (deelb.) 60 x 200 mg H.G. [63 €] 200 x 400 mg H.G. [398 €] Plaatsbepaling (weesgeneesmiddel) − Zie 10.7. − Omwille van de mogelijk ernstige 10.7.3.4. Stiripentol ongewenste effecten wordt felbamaat voorbehouden voor de behandeling Plaatsbepaling van refractaire vormen van het syn- − droom van Lennox-Gastaut. Zie 10.7. − Stiripentol is voorbehouden voor de Contra-indicaties behandeling van ernstige myoclonische epilepsie bij de zuigeling (syndroom − Voorgeschiedenis van hematolo- van Dravet), in combinatie met cloba- gische stoornissen. zam en valproaat. Ongewenste effecten Contra-indicaties − Zie 10.7. − Voorgeschiedenis van delirium. − Aplastische anemie. − Hepatotoxiciteit. Ongewenste effecten − Gastro-intestinale stoornissen. − Anorexie, gewichtsdaling, slape- Zwangerschap en borstvoeding loosheid, slaperigheid. − − Zie 10.7. Ataxie, hypotonie, dystonie. − Reversibele neutropenie. Interacties Interacties − Zie 10.7. − Stiripentol is een inhibitor van − Felbamaat is een inhibitor van CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2C19 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). CYP2D6 en CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Bijzondere voorzorgen Inl.6.3.). − Zie 10.7. DIACOMIT (Biocodex) − Regelmatige hematologische en stiripentol hepatische controle, vooral in de eerste harde caps. maanden van de behandeling. 60 x 250 mg H.G. [172 €] 60 x 500 mg H.G. [323 €] susp. (pdr., zakjes) TALOXA (MSD) 60 x 250 mg H.G. [172 €] felbamaat 60 x 500 mg H.G. [323 €] tabl. (deelb.) Tabs 100 x 600 mg R/aЉШ 98,86 € siroop susp. 10.7.3.5. Vigabatrine 230 ml 600 mg/5 ml R/aЉШ 53,19 € Plaatsbepaling 10.7.3.3. Rufinamide − Zie 10.7. − Add-on-behandeling bij resistente Plaatsbepaling partiële epilepsie met of zonder secun- − Zie 10.7. daire veralgemening, en in monothe- − Rufinamide wordt voorgesteld als rapie bij de behandeling van infantiele add-on-behandeling bij epileptische spasmen (syndroom van West). crises geassocieerd aan het syndroom − De plaats van vigabatrine is zeer van Lennox-Gastaut. beperkt omwille van de ernstige ongewenste effecten. Contra-indicaties − Leverinsufficiëntie. Contra-indicaties − Gezichtsvelddefecten. Ongewenste effecten − Zie 10.7. Ongewenste effecten − Vooral slaperigheid, duizeligheid, − Zie 10.7. hoofdpijn. − Vooral slaperigheid, nervositas, − Braken. vertigo, visusstoornissen en hoofdpijn. 386 ZENUWSTELSEL

− Irreversibele retina-afwijkingen met Bijzondere voorzorgen concentrische vernauwing van het − Zie 10.7. gezichtsveld [zie Folia december − Controle van het gezichtsveld min- 2000]. stens jaarlijks. − Psychose en gewichtstoename bij langdurige behandeling. SABRIL (Sanofi Belgium) Zwangerschap en borstvoeding vigabatrine − Zie 10.7. tabl. (deelb.) 100 x 500 mg R/aЉШ 58,99 € Interacties − Zie 10.7. MIDDELEN BIJ SPIERSPASTICITEIT 387

10.8. Middelen bij spierspasticiteit

Plaatsbepaling − Het effect van deze middelen bij spastische spieraandoeningen is dikwijls gering en wordt slechts bekomen bij doses die heel wat ongewenste effecten geven. Hun gebruik dient beperkt te worden tot patiënten met invaliderende spasticiteit zoals deze ten gevolge van een degeneratieve ziekte van het ruggemerg, multiple sclerose of een letsel van de corticospinale baan. − Het effect van deze middelen moet ongeveer 2 maanden na opstarten klinisch geëvalueerd worden om, op basis van een positieve evaluatie of eventuele secundaire effecten, te oordelen over het verderzetten of stopzetten van de behandeling. − Benzodiazepines (zie 10.1.1.) hebben enig effect op de spasticiteit. − Baclofen en tizanidine hebben een gunstig effect op spasticiteit van spinale oorsprong en op spasticiteit ten gevolge van cerebrale vaatstoornissen, multiple sclerose en amyotrofe laterale sclerose (ALS). Baclofen wordt soms intrathecaal via implanteerbare pomp gebruikt bij diffuse spasticiteit vooral van spinale oorsprong, resistent tegen oraal toegediende geneesmiddelen. Het wordt ook off label gebruikt bij alcoholontwenning (zie 10.5.1.). − Dantroleen werkt rechtstreeks op de gestreepte spiercel en vermindert spasticiteit van spinale en cerebrale oorsprong. Het wordt ook gebruikt voor de behandeling van maligne hyperthermie. − Botulinetoxine, lokaal geïnjecteerd, wordt aangewend bij een aantal aandoeningen van het zenuwstelsel met invloed op de tonus van de gestreepte spieren zoals spitsvoet ten gevolge van spastische verlamming, spasticiteit van de ledematen, strabisme, blefarospasme en spasmodische torticollis en bij esthe- tische indicaties. Het effect houdt lang aan (soms enkele maanden), maar zeldzame gevallen van resistentie zijn beschreven. Botulinetoxine wordt ook voorgesteld bij hyperhidrose, speekselvloed, het syndroom van Frey, «chronische migraine» (zie 10.9.2.) en bij bepaalde gevallen van blaasdisfunctie (zie 7.1.) en anale fissuur. Een aantal van deze indicaties is niet vermeld in de SKP’s van de specialiteiten. − Cannabisextracten (cannabinoïden) hebben, wanneer toegevoegd aan andere antispastische behandelingen, een gunstig effect op de matig tot ernstige spasticiteit door multiple sclerose (zie 10.14.). Deze verbetering is beperkt en betreft slechts een minderheid van de patiënten [zie Folia september 2015 en Folia april 2016]. − Fampridine (syn. 4-aminopyridine), een pyridinederivaat, wordt gebruikt om de loopafstand te verbeteren bij patiënten met multiple sclerose, met onder andere spasticiteit ter hoogte van de benen. De doeltreffendheid van fampridine is echter gering, en de risico-batenverhouding is onzeker [zie Folia juni 2017].

Contra-indicaties − Baclofen intrathecaal: lokale of systemische infectie. − Botulinetoxine: spierziekten zoals myasthenia gravis; infectie ter hoogte van de injectieplaats; bij gebruik bij blaasaandoeningen: ook acute urineretentie. − Cannabinoïden: antecedenten van psychiatrische stoornissen; periode van borstvoeding. − Dantroleen: acute spierspasmen; leverinsufficiëntie. − Tizanidine: leverinsufficiëntie. − Fampridine: antecedenten van epilepsie, nierinsufficiëntie.

Ongewenste effecten − Baclofen en tizanidine: nausea, sedatie, hypotensie, verwardheid, hallucinaties, duizeligheid, epilepsie. − Cannabinoïden: anorexie, gastro-intestinale stoornissen, moeheid, slaperigheid, duizeligheid, syncope, aandachts- en geheugenstoornissen, verwardheid, hallucinaties, angst, depressie, stemmingsstoornissen, delirium. − Dantroleen: sufheid, diarree, nausea, spierzwakte, ernstige leverstoornissen die laattijdig kunnen optreden. − Botulinetoxine: in functie van de lokalisatie van de injectie spierzwakte op afstand van de injectieplaats, blefaroptosis, dysfagie. Zelden anafylactische 388 ZENUWSTELSEL reacties; zeer zelden maar mogelijk fataal: aritmieën, myocardinfarct en aspiratiepneumonie. − Fampridine: urineweginfecties, angst, slapeloosheid, duizeligheid. Epilepsie- aanvallen en hartaritmieën werden waargenomen bij hoge doses. Zwangerschap en borstvoeding − Cannabinoïden zijn af te raden tijdens de zwangerschap en zijn gecontra-indiceerd tijdens de periode van borstvoeding. Interacties − Baclofen, cannabinoïden, dantroleen en tizanidine: overdreven sedatie bij associëren met andere geneesmiddelen met sederend effect of met alcohol. − De cannabinoïden zijn substraten van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Tizanidine is een substraat van CYP1A2 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Fampridine: risico van epilepsie-aanvallen bij associatie met geneesmiddelen die de epilepsiedrempel kunnen verlagen (zie Inl.6.2.8.). Bijzondere voorzorgen − Baclofen en tizanidine: voorzichtigheid bij leverinsufficiëntie. Valrisico bij CVA-pa- tiënten door oversedatie. − Botulinetoxine: voor de verschillende specialiteiten komen de eenheden niet overeen, en zijn de indicaties en terugbetalingsmodaliteiten verschillend. − Cannabinoïden: voorzichtigheid bij ernstige cardiovasculaire aandoeningen en bij patiënten met antecedenten van drugs- of geneesmiddelenmisbruik. Bij stoppen van de behandeling is er een risico van dervingsverschijnselen. Het besturen van voertuigen tijdens het gebruik van cannabinoïden kan leiden tot een inbreuk op de wegcode. − Dantroleen: regelmatige controle van de leverfunctie. − Fampridine: voorzichtig bij patiënten met hartritmestoornissen.

Baclofen Fampridine

FAMPYRA (Biogen) BACLOFEN AGUETTANT (Aguettant) fampridine baclofen tabl. verl. afgifte inj./inf. oploss. i.thec. [amp.] 56x10mg R/bЉШ 169,77 € 10 x 0,05 mg/1 ml H.G. [9 €] 1 x 10 mg/20 ml H.G. [43 €] 10 x 10 mg/5 ml H.G. [428 €] 1 x 40 mg/20 ml H.G. [154 €] Botulinetoxine

AZZALURE (Ipsen) , BACLOFEN MYLAN (Mylan) botulinetoxine type A baclofen (toxine-hemagglutininecomplex) tabl. (deelb.) inj. oploss. (pdr.) i.m. [flac.] 50x10mg R/b Ч 7,31 € 2 x 125 E R/ 175,00 € 50x25mg R/b Ч 10,89 € BOCOUTURE (Merz) , LIORESAL (Novartis Pharma) botulinetoxine type A inj. oploss. (pdr.) i.m. [flac.] baclofen 1 x 50 E R/ 89,00 € tabl. (deelb.) 1 x 100 E R/ 167,80 € 50x10mg R/b Ш 9,94 € 50x25mg R/b Ш 15,59 € inj./inf. oploss. i.thec. [amp.] BOTOX (Allergan) 1 x 0,05 mg/1 ml H.G. [1 €] botulinetoxine type A 1 x 10 mg/20 ml H.G. [45 €] inj. oploss. (pdr.) i.m./i.derm. [flac.] 1 x 10 mg/5 ml H.G. [40 €] 1 x 100 E R/hЉ 184,55 €

DYSPORT (Ipsen) , botulinetoxine type A Cannabinoïden (toxine-hemagglutininecomplex) inj. oploss. (pdr.) i.m./s.c./i.derm. [flac.] 1 x 500 E R/ 256,50 € SATIVEX (Almirall) Ф 2 x 500 E R/hЉ 399,69 € delta-9-tetrahydrocannabinol 2,7 mg/100 μl cannabidiol 2,5 mg/100 μl VISTABEL (Allergan) bucc. spray oploss. botulinetoxine type A 3 x 10 ml H.G. [466 €] inj. oploss. (pdr.) i.m. [flac.] (1 druk = 2,7 mg/2,5 mg; verdovend middel) 1 x 50 E R/ 135,39 € MIDDELEN BIJ SPIERSPASTICITEIT 389

XEOMEEN (Merz) , Tizanidine botulinetoxine type A inj. oploss. (pdr.) i.m. [flac.] 1 x 50 E H.G. [85 €] SIRDALUD (Novartis Pharma) 1 x 100 E H.G. [170 €] 1 x 200 E H.G. [340 €] tizanidine (hydrochloride) tabl. (deelb.) 100x4mg R/b Ш 23,71 € Dantroleen

DANTRIUM (Norgine) dantroleen, natrium inj. oploss. (pdr.) i.v. [amp.] 12 x 20 mg H.G. [864 €] 390 ZENUWSTELSEL

10.9. Antimigrainemiddelen

10.9.1. MIDDELEN BIJ DE ACUTE SKP’s, tenzij vanaf 12 jaar nasale MIGRAINEAANVAL toediening voor sumatriptan. − Bij langdurig en te frequent gebruik Plaatsbepaling van antimigrainemiddelen (triptanen, ergotderivaten) of analgetica kan er een − Zie Transparantiefiche «Geneesmid- toename optreden van de frequentie delen bij migraine». van de hoofdpijnklachten en inductie − Medicamenteuze behandeling van van medicatie-afhankelijke hoofdpijn migraine vereist een juiste diagnose. [zie Folia februari 2006]. Voor de trip- Het vermijden van uitlokkende of verer- tanen, ergotamine en de samenge- gerende factoren is belangrijk. stelde analgetica spreekt men van − Bij de behandeling van een migrai- overgebruik vanaf gebruik gedurende ne-aanval geeft men reeds bij de eerste 10 dagen per maand, voor de enkel- symptomen een mineur analgeticum voudige analgetica en de NSAID’s (bv. paracetamol, acetylsalicylzuur) of vanaf 15 dagen per maand. Enkele een niet-steroïdaal anti-inflammatoir studies suggereren dat het risico van middel (bv. ibuprofen, naproxen of toename van de frequentie van migrai- diclofenac) oraal of rectaal, dikwijls neaanvallen lager is met de NSAID’s samen met een gastroprokineticum dan met de analgetica of antimigrai- zoals metoclopramide (zie 3.4.1.). De nemiddelen. plaats van coffeïne is onduidelijk. − Noch de triptanen, noch de ergot- − Indien daarmee niet voldoende resul- derivaten mogen profylactisch gebruikt taat wordt verkregen, wordt een spe- worden. cifiek antimigrainemiddel aangeraden, meestal een triptaan. 10.9.1.1. Triptanen − Een ernstige migrainecrisis kan worden behandeld met sumatriptan in Plaatsbepaling auto-injector voor subcutane toedie- − Zie 10.9.1. ning. − In geval van hevig braken kunnen Contra-indicaties subcutane of nasale toediening aange- − Coronairlijden, antecedenten van wezen zijn. cerebrovasculaire aandoeningen, peri- − Er zijn geen argumenten dat de kleine feer arterieel vaatlijden en niet-gecon- verschillen in doeltreffendheid of onge- troleerde hypertensie. wenste effecten gerapporteerd tussen − Migraine met verlengde aura, de orale triptanen onderling, een klini- migraine met hersenstam-aura, hemi- sche betekenis hebben. Wel kunnen plege migraine en recurrent painful verschillen in werkingsduur en farma- ophtalmoplegic neuropathy (vroeger cokinetiek de keuze mee bepalen. oftalmoplegische migraine genoemd). − De ergotderivaten hebben een nega- − Gelijktijdig gebruik van triptanen en tieve risico-batenverhouding, gezien ergotderivaten. het gebrek aan degelijke studies, hun − Eleptritan, rizatriptan: ernstige nierin- onvoorspelbaar effect en hun onge- sufficiëntie. wenste effecten. Dihydro-ergotamine nasaal werd uit de markt genomen in Ongewenste effecten november 2017; de inspuitbare vorm − Zwaar en drukkend gevoel in de en de orale vormen werden reeds borststreek; het kan in zeldzame geval- enkele jaren geleden uit de markt len gaan om coronaire spasmen, maar genomen. Enkel ergotamine in combi- dit risico is gering in afwezigheid van natie met coffeïne is nog beschikbaar coronairlijden of niet-gecontroleerde (zie 10.9.1.3.); deze combinatie is af te hypertensie. raden. − Slaperigheid en duizeligheid. − Bij kinderen en adolescenten komt − Inductie van medicatie-afhankelijke migraine frequent voor. Er zijn enkele hoofdpijn bij chronisch gebruik (zie studies met ibuprofen. Verschillende 10.9.1.). triptanen werden bestudeerd bij kinderen en adolescenten, maar deze Zwangerschap en borstvoeding studies toonden een zeer groot place- − De ervaring met de triptanen tijdens bo-effect en slechts een kleine winst de zwangerschap is gering; de meeste van de medicatie. Gebruik bij kinderen gegevens bij de mens zijn beschikbaar en adolescenten is niet vermeld in de voor sumatriptan, met geruststellende ANTIMIGRAINEMIDDELEN 391 resultaten i.v.m. sporadisch gebruik, Almotriptan zeker in het tweede en derde trimester. Met sommige triptanen zijn bij proef- Dosering 12,5 mg; max. 25 mg per 24 dieren embryotoxische effecten gezien. uur

Interacties ALMOGRAN (Almirall) − Verhoogd risico van coronaire almotriptan (waterstofmalaat) filmomh. tabl. spasmen bij gelijktijdig gebruik van 3 x 12,5 mg R/ 27,00 € triptanen en ergotderivaten; tussen de 12 x 12,5 mg R/ 62,60 € toediening van beide moet een interval gerespecteerd worden van minstens ALMOTRIPTAN SANDOZ (Sandoz) 24 uur na toediening van een ergotde- almotriptan (waterstofmalaat) rivaat, en van minstens 6 uur na toe- filmomh. tabl. diening van een triptaan. 6 x 12,5 mg R/bЉШ 15,69 € 12 x 12,5 mg R/bЉШ 20,57 € − Theoretisch risico van serotoninesyn- 24 x 12,5 mg R/bЉШ 34,88 € droom bij associëren met andere geneesmiddelen met serotoninerge werking (zie Inl.6.2.4.). − Rizatriptan, sumatriptan en zolmi- Eletriptan triptan zijn substraten van MAO, met verhoogd risico van ongewenste effec- Dosering 40 mg; max. 80 mg per 24 uur ten bij associëren met een MAO-inhibitor, o.a. een bijkomend risico van RELERT (Pfizer) serotoninesyndroom. eletriptan (hydrobromide) − Rizatriptan: risico van sterk ver- filmomh. tabl. hoogde plasmaconcentraties bij asso- 6 x 40 mg R/ 42,12 € ciëren met propranolol. − Almotriptan en eletriptan zijn substraten van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Frovatriptan Inl.6.3.). − Zolmitriptan is een substraat van Dosering 2,5 mg; max. 5 mg per 24 uur CYP1A2 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). FROVATEX (Menarini) Bijzondere voorzorgen frovatriptan (succinaat) − De triptanen mogen niet profylac- filmomh. tabl. tisch en niet herhaaldelijk (meer dan 6 x 2,5 mg R/ 31,36 € 10 dagen per maand) worden gebruikt. MIGARD (Menarini) Dosering frovatriptan (succinaat) − In principe wordt tussen 2 orale filmomh. tabl. doses een interval van minimum 2 à 4 6 x 2,5 mg R/ 31,36 € uur gerespecteerd (een interval van 1 uur voor subcutane toediening en 4 uur bij naratriptan). Het toedienen van Naratriptan een tweede dosis triptaan tijdens één- zelfde migraine-aanval die niet reageert Dosering 2,5 mg; max. 5 mg per 24 uur op een eerste dosis, wordt afgeraden. NARAMIG (GSK) naratriptan (hydrochloride) filmomh. tabl. 12 x 2,5 mg R/ 59,94 €

NARATRIPTAN SANDOZ (Sandoz) naratriptan (hydrochloride) filmomh. tabl. 12 x 2,5 mg R/bЉЧ 22,55 €

Rizatriptan Dosering 10 mg; max. 20 mg per 24 uur

MAXALT (MSD) rizatriptan (benzoaat) lyofilisaat Lyo 3 x 10 mg R/ 27,91 € 392 ZENUWSTELSEL

Sumatriptan ZOLMITRIPTAN EG (Eurogenerics) zolmitriptan Dosering orodisp. tabl. Instant - per os: 50 à 100 mg; max. 300 mg per 2 x 2,5 mg R/bЉЧ 11,31 € 24 uur 6 x 2,5 mg R/bЉЧ 12,27 € - nasaal: 10 à 20 mg in één neusgat; 12 x 2,5 mg R/bЉЧ 19,27 € max. 40 mg per 24 uur 24 x 2,5 mg R/bЉЧ 35,17 € - s.c.: 6 mg; max. 12 mg per 24 uur ZOLMITRIPTAN MYLAN (Mylan) IMITREX (GSK) zolmitriptan orodisp. tabl. Odis sumatriptan (succinaat) 6 x 2,5 mg R/bЉЧ 10,99 € disp. tabl. Instant 12 x 2,5 mg R/bЉЧ 19,18 € 12 x 50 mg R/ 66,91 € 24 x 2,5 mg R/bЉЧ 34,88 € 6 x 100 mg R/ 66,91 € 6x5mg R/bЉЧ 10,99 € inj. oploss. s.c. [patr.] voor Glaxopen 12x5mg R/bЉЧ 19,18 € 2 x 6 mg/0,5 ml R/bЉ Ш 34,12 € sumatriptan ZOLMITRIPTAN SANDOZ (Sandoz) nas. spray oploss. zolmitriptan 6 x 1 dos. 10 mg/1 dos. orodisp. tabl. R/ 44,80 € 2 x 2,5 mg R/bЉЧ 11,29 € 6 x 1 dos. 20 mg/1 dos. 6 x 2,5 mg R/bЉЧ 12,35 € R/ 67,40 € 12 x 2,5 mg R/bЉЧ 19,18 € 24 x 2,5 mg R/bЉЧ 34,88 € SUMATRIPTAN EG (Eurogenerics) sumatriptan (succinaat) ZOLMITRIPTAN TEVA (Teva) tabl. (deelb.) zolmitriptan 2x50mg R/bЉЧ 8,41 € orodisp. tabl. Instant 6x50mg R/bЉЧ 12,35 € 3 x 2,5 mg R/ 9,49 € 12x50mg R/bЉЧ 18,65 € 12 x 2,5 mg R/bЉЧ 19,10 € 24x50mg R/bЉЧ 28,77 € tabl. 2 x 100 mg R/bЉЧ 11,25 € ZOMIG (Grünenthal) 6 x 100 mg R/bЉЧ 12,35 € zolmitriptan 12 x 100 mg R/bЉЧ 18,65 € filmomh. tabl. 24 x 100 mg R/bЉЧ 28,77 € 3 x 2,5 mg R/ 27,96 € 12 x 2,5 mg R/ 66,96 € SUMATRIPTAN MYLAN (Mylan) orodisp. tabl. Instant 6 x 2,5 mg R/ 42,14 € sumatriptan (succinaat) 12 x 2,5 mg R/ 66,96 € filmomh. tabl. nas. spray oploss. 6x50mg R/bЉЧ 10,99 € 2 x 1 dos. 5 mg/1 dos. R/ 28,53 € 12x50mg R/bЉЧ 18,65 € 24x50mg R/bЉЧ 28,68 € 6 x 100 mg R/bЉЧ 10,99 € 12 x 100 mg R/bЉЧ 18,65 € 10.9.1.2. Ergotderivaten 24 x 100 mg R/bЉЧ 28,68 € Plaatsbepaling SUMATRIPTAN SANDOZ (Sandoz) − Zie 10.9.1. sumatriptan (succinaat) − Enkel ergotamine in combinatie met tabl. (deelb.) coffeïne is nog beschikbaar (zie 2x50mg R/bЉШ 11,25 € 6x50mg R/bЉЧ 12,35 € 10.9.1.3.); deze combinatie is af te 12x50mg R/bЉЧ 18,65 € raden. 24x50mg R/bЉЧ 28,68 € 2 x 100 mg R/bЉЧ 11,25 € Contra-indicaties 6 x 100 mg R/bЉШ 15,69 € 12 x 100 mg R/bЉЧ 18,65 € − Coronairlijden, antecedenten van 24 x 100 mg R/bЉЧ 28,68 € cerebrovasculaire aandoeningen, perifeer arterieel vaatlijden en niet-gecon- SUMATRIPTAN TEVA (Teva) troleerde hypertensie. sumatriptan (succinaat) − Migraine met verlengde aura, filmomh. tabl. (deelb.) 6x50mg R/bЉЧ 12,35 € migraine met hersenstam-aura, hemi- 12x50mg R/bЉЧ 16,31 € plege migraine en recurrent painful 24x50mg R/bЉЧ 27,36 € ophtalmoplegic neuropathy (vroeger filmomh. tabl. 12 x 100 mg R/bЉЧ 16,31 € oftalmoplegische migraine genoemd). 24 x 100 mg R/bЉЧ 27,36 € − Lever- of nierinsufficiëntie. − Gelijktijdig gebruik van triptanen en ergotderivaten. Zolmitriptan − Zwangerschap en borstvoeding. Dosering 2,5 à 5 mg; max. 10 mg per Ongewenste effecten 24 uur − Nausea, braken, epigastrische pijn, diarree, paresthesieën, koude extre- ZOLMITRIPTAN ACTAVIS (Aurobindo) miteiten, zelden claudicatio intermit- zolmitriptan tens en angor. orodisp. tabl. Instant − 6 x 2,5 mg R/bЉЧ 12,35 € Weefselnecrose (ergotisme) ten 12 x 2,5 mg R/bЉЧ 19,10 € gevolge van vaatspasmen bij overdo- ANTIMIGRAINEMIDDELEN 393 sering, bij langdurig gebruik of bij − flunarizine overgevoeligheid. − amitriptyline (zie 10.3.). − Inflammatoire fibrotische reacties bij chronisch gebruik van sommige ergot- Er is een beperkte plaats voor: derivaten, zoals pleuritis, pericarditis − riboflavine (magistraal, 400 mg p.d.) en/of retroperitoneale fibrose, maar ook − lisinopril (zie 1.7.1.) of candesartan hartklepletsels [zie Folia juni 2007]. (zie 1.7.2.) − Inductie van medicatie-afhankelijke − venlafaxine (zie 10.3.2.2.) hoofdpijn bij te frequent gebruik (zie − clonidine. 10.9.1.). Bij «chronische migraine»: Zwangerschap en borstvoeding − botulinetoxine (zie 10.8.). − De ergotderivaten zijn gecontra- Migraine wordt voor sommige van deze indiceerd tijdens de zwangerschap middelen niet als indicatie vermeld in (uitlokken van uteruscontracties, de SKP. risico van foetale hypoxie) en de periode van borstvoeding. Plaatsbepaling Interacties − Zie Transparantiefiche «Migraine». − Verhoogd risico van vaatspasmen en − Een profylactische behandeling kan weefselnecrose bij associëren met overwogen worden bij patiënten met CYP3A4-inhibitoren, andere ergotde- meer dan 2 aanvallen per maand en rivaten, β-blokkers, heparines, triptanen bij invaliderende aanvallen die niet of sympathicomimetica. reageren op de acute behandeling. − Verhoogd risico van coronaire −β-blokkers zonder intrinsieke sympa- spasmen bij gelijktijdig gebruik van thicomimetische activiteit (vooral triptanen en ergotderivaten; tussen de metoprolol en propranolol), hebben, toediening van beide moet een interval op basis van de beschikbare evidentie, gerespecteerd worden van minstens de beste risico-batenverhouding. 24 uur na toediening van een ergotde- − Valproïnezuur, topiramaat, amitrip- rivaat, en van minstens 6 uur na toe- tyline en flunarizine kunnen gebruikt diening van een triptaan. worden wanneer β-blokkers onvol- − Serotoninesyndroom bij associëren doende doeltreffend zijn of niet verdra- met andere middelen met seroto- gen worden. Bij kinderen en adoles- ninerge werking (zie Inl.6.2.4.). centen met migraine zijn noch amitrip- − Ergotamine en dihydro-ergotamine tyline noch topiramaat doeltreffender zijn substraten van CYP3A4 (zie Tabel gebleken dan placebo, maar ze geven Ic. in Inl.6.3.). meer ongewenste effecten [zie Folia Bijzondere voorzorgen juni 2017]. − Voor andere middelen zoals ribofla- − De ergotderivaten mogen niet pro- vine, lisinopril, candesartan en ven- fylactisch of herhaaldelijk (niet meer lafaxine, is er beperkt bewijs van doel- dan 10 dagen per maand) worden treffendheid. Clonidine is niet doeltref- gebruikt. fender dan placebo. − De profylactische behandeling dient 10.9.1.3. Combinatiepreparaten individueel te worden aangepast, rekening houdend met het type migraine, CAFERGOT (Amdipharm) de frequentie van de aanvallen, de ergotamine, tartraat 1 mg comorbiditeit. coffeïne 100 mg − Het effect van een profylactische tabl. (deelb.) behandeling kan pas na 2 tot 3 20 R/ 4,82 € 100 R/ 17,71 € maanden geëvalueerd worden. Men ergotamine, tartraat 2 mg moet regelmatig met de patiënt de coffeïne 100 mg noodzaak van een profylactische zetpil behandeling herevalueren; in deze 30 R/ 16,65 € context is het bijhouden van de migrai- Dosering − (af te raden geneesmiddel) ne-episodes aan de hand van een hoofdpijnkalender aangewezen. 10.9.2. PROFYLACTISCHE MID- Afbouw van een preventieve behan- DELEN deling kan worden overwogen na 6 tot 12 maanden succesvolle behandeling. Als profylactische middelen worden − Bij zeer invaliderende migraine gebruikt: worden soms verschillende profylac- −β-blokkers (zie 1.5.) tische middelen geassocieerd, maar − anti-epileptica: valproïnezuur en hierover bestaat praktisch geen gecon- topiramaat (zie 10.7.) troleerd onderzoek. 394 ZENUWSTELSEL

− Injecties met botuline-toxine (zie Dosering 5 à 10 mg p.d. in 1 dosis 10.8.4.) hebben een beperkt effect bij «chronische migraine», een zeer ern- FLUNATOP (Apotex) stige maar zeldzame vorm van migraine flunarizine (dihydrochloride) (minstens 15 dagen per maand hoofd- harde caps. pijn waarvan minstens 8 dagen 50x5mg R/ 15,43 € gepaard met migraine, gedurende 28 x 10 mg R/ 17,28 € minimum 3 maanden). SIBELIUM (Janssen-Cilag) flunarizine (dihydrochloride) tabl. (deelb.) 10.9.2.1. Flunarizine 28 x 10 mg R/ 19,91 €

Plaatsbepaling 10.9.2.2. Clonidine − Zie 10.9.2. Plaatsbepaling − Zie 10.9.2. Contra-indicaties − Antecedenten van depressie. Contra-indicaties − Hartgeleidingsstoornissen met brady- Ongewenste effecten cardie. − Sedatie. Ongewenste effecten en inter- − Depressie. acties − Gewichtstoename. − Zie 1.1.2. − Extrapiramidale symptomen. Dosering 50 à 150 μg p.d. in 2 doses Interacties DIXARIT (Boehringer Ingelheim) − Overdreven sedatie bij associëren clonidine, hydrochloride met andere geneesmiddelen met sede- omh. tabl. rend effect of met alcohol. 100 x 25 μg R/ 16,24 € CHOLINESTERASE-INHIBITOREN 395

10.10. Cholinesterase-inhibitoren

Deze stoffen inhiberen de enzymatische hydrolyse van acetylcholine, en daardoor wordt een verhoogd effect van deze neurotransmitter gezien op gestreepte en gladde spieren, en ter hoogte van het centrale zenuwstelsel. Voor de cholinesterase-inhibitoren gebruikt bij de ziekte van Alzheimer, zie 10.11. Cholinesterase-inhibitoren worden ook lokaal gebruikt bij glaucoom (zie 16.5.1.). Indicaties (synthese van de SKP) − Antagonisme van de niet-depolariserende curarisantia. − Postoperatieve darm- of blaasatonie. − Myasthenia gravis. Contra-indicaties − Astma. − Urinewegobstructie. Ongewenste effecten − Ongewenste cholinerge effecten (nausea, braken, prikkeling van het centrale zenuwstelsel, bradycardie, bronchospasme); de meeste ervan kunnen tegengegaan worden door atropine (1 mg traag i.v.) (zie 1.8.4.1.). Interacties − Wederzijds antagonisme bij associëren van cholinesterase-inhibitoren en middelen met anticholinerg effect. − Verlenging van het effect van depolariserende curarisantia zoals suxamethonium. − Verminderd effect van niet-depolariserende curarisantia.

MESTINON (Meda Pharma) PROSTIGMINE (Meda Pharma) pyridostigmine, bromide neostigmine, methylsulfaat tabl. inj. oploss. i.m./i.v./s.c. [amp.] 50x10mg R/b Ш 7,98 € 5 x 0,5 mg/1 ml R/ 8,84 € inj. oploss. i.m./i.v./s.c. [flac.] omh. tabl. 5 x 12,5 mg/5 ml R/ 34,33 € 150x60mg R/b Ш 36,09 € 396 ZENUWSTELSEL

10.11. Anti-Alzheimermiddelen

Volgende geneesmiddelen worden gebruikt bij de ziekte van Alzheimer: − cholinesterase-inhibitoren − memantine − Ginkgo biloba. Middelen bij vaatstoornissen (zie 1.10.) hebben geen plaats bij de ziekte van Alzheimer. Plaatsbepaling − Zie Transparantiefiche «Dementie» en Folia mei 2016 en Folia augustus 2018. − De plaats van deze middelen bij ziekte van Alzheimer is beperkt, gezien hun effect bescheiden is en zij nogal veel ongewenste effecten hebben. Er zijn geen argumenten voor een neuroprotectief effect of voor een preventief effect ten opzichte van het ontstaan van ziekte van Alzheimer, noch in de algemene populatie, noch bij mensen met milde cognitieve stoornissen. − Het is niet duidelijk in hoeverre de anti-Alzheimermiddelen de levenskwaliteit van de patiënt en zijn omgeving verbeteren; evenmin is aangetoond dat deze geneesmiddelen de nood voor opname in een gespecialiseerde instelling kunnen uitstellen. − De cholinesterase-inhibitoren met centrale werking hebben een bescheiden en tijdelijk gunstig effect op de cognitieve functie bij sommige patiënten met lichte tot matig ernstige ziekte van Alzheimer; men kan niet voorspellen welke patiënten zullen reageren. De verschillende cholinesterase-inhibitoren lijken onderling vergelijkbaar te zijn qua doeltreffendheid. − Met deze cholinesterase-inhibitoren werd ook bij dementie gebonden aan de ziekte van Parkinson, bij Lewy body-dementie en bij vasculaire dementie in sommige studies een gunstig effect vastgesteld. Bij de ziekte van Parkinson kan verergering van de motorische symptomen het gebruik beperken. − Memantine wordt voorgesteld voor de behandeling van gevorderde ziekte van Alzheimer, maar de winst lijkt twijfelachtig. − Of combineren van twee anti-Alzheimermiddelen voordelen biedt, is controversieel. Er zijn geen gecontroleerde studies die twee cholinesterase-inhibitoren combineren; over de combinatie van een cholinesterase-inhibitor met memantine zijn de resultaten tegenstrijdig. − Het gestandaardiseerde Ginkgo biloba-extract EGb 761 heeft geen bewezen effect bij patiënten met ziekte van Alzheimer. De vele voedingssupplementen die Ginkgo biloba bevatten, werden nauwelijks of niet bestudeerd. − Heel wat andere voedingssupplementen worden zonder veel evidentie voorgesteld ter preventie en behandeling van de ziekte van Alzheimer. − Bij sommige patiënten met de ziekte van Alzheimer kunnen naargelang de symptomen psychofarmaca zoals antipsychotica of antidepressiva nodig zijn. Voor het gebruik van antipsychotica bij gedragsstoornissen gebonden aan dementie, zie 10.2. Het is niet bewezen dat de cholinesterase-inhibitoren een gunstig effect hebben op dementie-gerelateerde gedragsstoornissen, en een niet-medicamenteuze aanpak staat centraal.

10.11.1. CHOLINESTERASE-INHI- − Bradycardie, atrioventriculair blok BITOREN [zie Folia juni 2006]. − Urinaire incontinentie. Plaatsbepaling − Uitlokken of verergeren van extrapi- − Zie 10.11. ramidale symptomen. − Convulsies. Contra-indicaties − Donepezil: ook verlenging van het − Risicofactoren voor QT-verlenging QT-interval, met risico van torsades de (genetisch, medicamenteus). pointes (voor de risicofactoren voor torsades de pointes in het algemeen, Ongewenste effecten zie Inl.6.2.2.). − Nausea, braken, diarree, hypersali- vatie. − Profuus zweten. ANTI-ALZHEIMERMIDDELEN 397

Interacties DONEPEZIL APOTEX (Apotex) − Verhoogd risico van extrapiramidale donepezil, hydrochloride filmomh. tabl. ongewenste effecten bij associëren met 28x5mg R/bЉЧ 10,10 € antipsychotica. 28x10mg R/bЉЧ 10,10 € − Verhoogd risico van cardiale onge- 98x10mg R/bЉЧ 26,30 € wenste effecten (bradycardie, syncope, DONEPEZIL EG (Eurogenerics) ritmestoornissen) bij associëren met donepezil, hydrochloride middelen met cardiaal effect (o.a. filmomh. tabl. β-blokkers, verapamil en diltiazem) en 28x5mg R/bЉЧ 10,43 € 98x5mg R/bЉЧ 27,46 € met middelen die torsades de 28x10mg R/bЉЧ 10,43 € pointes kunnen uitlokken (zie 98x10mg R/bЉЧ 27,46 € Inl.6.2.2.). − Verminderd effect van niet-depolari- DONEPEZIL KRKA (KRKA) donepezil, hydrochloride serende curarisantia (zie 18.1.3.). filmomh. tabl. − Verlenging van het effect van depola- 28x5mg R/bЉЧ 10,43 € riserende curarisantia zoals suxame- 98x5mg R/bЉЧ 27,46 € 28x10mg R/bЉЧ 10,43 € thonium. 98x10mg R/bЉЧ 27,46 € − Wederzijds antagonisme bij associë- ren van cholinesterase-inhibitoren en DONEPEZIL SANDOZ (Sandoz) middelen met anticholinerg effect [zie donepezil, hydrochloride filmomh. tabl. Folia juni 2008]. 28x5mg R/bЉЧ 10,43 € − Donepezil en galantamine zijn sub- 56x5mg R/bЉЧ 33,38 € straten van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in 98x5mg R/bЉЧ 27,42 € Inl.6.3.). filmomh. tabl. (deelb.) 28x10mg R/bЉЧ 10,43 € 56x10mg R/bЉЧ 21,44 € 98x10mg R/bЉЧ 27,42 € orodisp. tabl. 98x5mg R/bЉЧ 27,46 € Bijzondere voorzorgen 98x10mg R/bЉЧ 26,34 € − Sommige pleisters op basis van rivastigmine bevatten aluminium DONEPEZIL TEVA (Teva) donepezil, hydrochloride (vermeld bij de specialiteiten). Ze filmomh. tabl. moeten in de te onderzoeken zone 28x5mg R/bЉЧ 10,10 € verwijderd worden bij MRI omwille van 98x5mg R/bЉЧ 27,44 € 28x10mg R/bЉЧ 10,10 € risico van brandwonden [zie Folia sep- 56x10mg R/bЉЧ 18,10 € tember 2012]. 98x10mg R/bЉЧ 27,44 € orodisp. tabl. 28x5mg R/bЉЧ 10,15 € 98x5mg R/bЉЧ 26,34 € 28x10mg R/bЉЧ 10,15 € 98x10mg R/bЉЧ 26,34 € Donepezil Galantamine Dosering 5 à 10 mg p.d. in 1 dosis Dosering 8 à 24 mg p.d. in 2 doses (in 1 dosis voor verlengde afgifte)

ARICEPT (Pfizer) GALANTAMIN SANDOZ (Sandoz) donepezil, hydrochloride galantamine (hydrobromide) filmomh. tabl. harde caps. verl. afgifte 28x5mg R/ 47,28 € 84x8mg R/bЉЧ 63,04 € 98x5mg R/ 114,00 € 84x16mg R/bЉЧ 36,32 € 28 x 10 mg R/ 53,31 € 84x24mg R/bЉЧ 36,27 € 56 x 10 mg R/ 90,39 € 98 x 10 mg R/ 130,90 € REMINYL (Janssen-Cilag) galantamine (hydrobromide) harde caps. verl. afgifte 28x8mg R/bЉ Ш 15,14 € ARICEPT (PI-Pharma) 28x16mg R/bЉ Ш 15,16 € 84x16mg R/bЉ Ш 41,32 € donepezil, hydrochloride 28x24mg R/bЉ Ш 15,16 € filmomh. tabl. 84x24mg R/bЉ Ш 41,29 € 56x10mg R/bЉ Ш 27,62 € oploss. (parallelinvoer) 100 ml 4 mg/1 ml R/bЉ Ш 33,40 € 398 ZENUWSTELSEL

Rivastigmine 10.11.2. MEMANTINE Dosering Memantine is een antagonist van de - per os:3à12mgp.d. in 2 doses glutamaatreceptoren (type NMDA). - transdermaal: 1 transdermale pleister 1 x p.d. Plaatsbepaling − Zie 10.11. EXELON (Novartis Pharma) rivastigmine (waterstoftartraat) Ongewenste effecten harde caps. 56 x 1,5 mg R/bЉЧ 38,34 € − Hallucinaties, verwardheid, agitatie, 56x3mg R/bЉЧ 40,76 € duizeligheid, hoofdpijn, moeheid, bra- 56 x 4,5 mg R/bЉЧ 40,76 € 56x6mg R/bЉЧ 41,67 € dycardie en atrioventriculair blok.

EXELON (Novartis Pharma) , Interacties − rivastigmine Verhoogd risico van anticholinerge transderm. pleister ongewenste effecten bij associëren met 30 x 4,6 mg/24 u (9 mg/5 cm2) middelen met anticholinerg effect (zie R/bЉ Ш 43,10 € 30 x 9,5 mg/24 u (18 mg/10 cm2) Inl.6.2.3.) en van dopaminerge onge- R/bЉ Ш 43,10 € wenste effecten bij associëren met 90 x 9,5 mg/24 u (18 mg/10 cm2) dopaminerge geneesmiddelen. R/bЉ Ш 115,82 € 30 x 13,3 mg/24 u (27 mg/15 cm2) R/ 89,70 € Dosering 5 à 20 mg p.d. in 1 dosis

RIVASTIGMINE MYLAN (Mylan) , EBIXA (Lundbeck) rivastigmine memantine, hydrochloride transderm. pleister filmomh. tabl. (deelb.) 30 x 4,6 mg/24 u (6,9 mg/4,6 cm2) 56x10mg R/bЉ Ш 28,41 € R/bЉЧ 38,08 € filmomh. tabl. 30 x 9,5 mg/24 u (13,8 mg/9,2 cm2) 28x20mg R/bЉ Ш 48,21 € R/bЉЧ 38,08 € 84 x 20 mg R/ 60,56 € 90 x 9,5 mg/24 u (13,8 mg/9,2 cm2) R/bЉЧ 110,81 € MEMANTINE APOTEX (Apotex) (bevat aluminium) memantine, hydrochloride filmomh. tabl. (deelb.) RIVASTIGMINE TEVA (Teva) , 56x10mg R/bЉЧ 20,41 € rivastigmine filmomh. tabl. transderm. pleister 84x20mg R/bЉЧ 31,48 € 30 x 4,6 mg/24 u (9 mg/5 cm2) R/bЉЧ 32,74 € MEMANTINE EG (Eurogenerics) 2 90 x 4,6 mg/24 u (9 mg/5 cm ) memantine, hydrochloride R/bЉЧ 84,48 € 2 filmomh. tabl. (deelb.) 30 x 9,5 mg/24 u (18 mg/10 cm ) 56x10mg R/bЉЧ 23,37 € R/bЉЧ 37,92 € 2 filmomh. tabl. 90 x 9,5 mg/24 u (18 mg/10 cm ) 98x20mg R/bЉЧ 44,95 € R/bЉЧ 99,34 € 90 x 13,3 mg/24 u (27 mg/15 cm2) R/bЉЧ 110,81 € MEMANTINE SANDOZ (Sandoz) memantine, hydrochloride RIVASTIGMIN SANDOZ (Sandoz) , filmomh. tabl. (deelb.) 56x10mg R/bЉЧ 23,38 € rivastigmine 98x10mg R/bЉЧ 44,14 € transderm. pleister 2 100 x 10 mg R/ 44,95 € 30 x 4,6 mg/24 u (9 mg/5 cm ) filmomh. tabl. (deelb. in 4) R/bЉЧ 32,64 € 2 56x20mg R/bЉЧ 66,48 € 90 x 4,6 mg/24 u (9 mg/5 cm ) 98x20mg R/bЉЧ 48,62 € R/bЉЧ 84,46 € 100 x 20 mg R/ 44,95 € 30 x 9,5 mg/24 u (18 mg/10 cm2) R/bЉЧ 32,64 € 90 x 9,5 mg/24 u (18 mg/10 cm2) MEMANTINE TEVA (Teva) R/bЉЧ 110,81 € 2 memantine, hydrochloride 90 x 13,3 mg/24 u (27 mg/15 cm ) filmomh. tabl. (deelb.) R/bЉЧ 110,81 € 28x10mg R/bЉЧ 16,68 € 98x10mg R/bЉЧ 37,70 € filmomh. tabl. 98x20mg R/bЉЧ 37,70 € ANTI-ALZHEIMERMIDDELEN 399

10.11.3. GINKGO BILOBA TANAKAN (Ipsen) Ginkgo biloba (extract, EGb761) Plaatsbepaling omh. tabl. 90 x 40 mg R/ 26,52 € − Zie 10.11. oploss. 90 ml 40 mg/1 ml R/ 26,52 € Ongewenste effecten − Convulsies bij personen met antece- TAVOFORCE (VSM) denten van epilepsie [zie Folia augustus Ginkgo biloba (extract, EGb761) filmomh. tabl. 2003]. 60 x 240 mg R/ 69,91 € − Bloedingsrisico. Dosering 120 à 240 mg p.d. in 3 doses TAVONIN (VSM) Ginkgo biloba (extract, EGb761) FOCUZINE (VSM) filmomh. tabl. 100 x 40 mg R/ 34,35 € Ginkgo biloba (extract, EGb761) 30 x 120 mg R/ 35,45 € filmomh. tabl. 60 x 120 mg R/ 50,59 € 60 x 40 mg 18,86 € 90 x 120 mg R/ 67,61 € 400 ZENUWSTELSEL

10.12. Middelen bij de ziekte van Huntington

Plaatsbepaling − Tetrabenazine heeft antidopaminerge effecten. Het wordt voorgesteld bij de symptomatische behandeling van de ziekte van Huntington (chorea). Ook antipsychotica kunnen in deze indicatie gebruikt worden indien de choreatische bewegingen zeer invaliderend zijn. Contra-indicaties − Ziekte van Parkinson. − Depressie. − Gelijktijdig gebruik van MAO-inhibitoren. Ongewenste effecten − Duizeligheid, extrapiramidale symptomen. − Asthenie, depressie (soms ernstig), angst. − Gastro-intestinale stoornissen. − Maligne antipsychoticasyndroom (zelden). Interacties − Verminderd effect van levodopa en dopamine-agonisten. − Overdreven sedatie bij associëren met andere geneesmiddelen met sederend effect en met alcohol. − Tetrabenazine is een substraat van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). Bijzondere voorzorgen − Voorzichtigheid is geboden bij leverinsufficiëntie.

TETRABENAZINE AOP ORPHAN PHARMACEU- TICALS (AOP) tetrabenazine tabl. (deelb.) 112x25mg R/b Ч 155,41 € MIDDELEN BIJ AMYOTROFE LATERALE SCLEROSE (ALS) 401

10.13. Middelen bij amyotrofe laterale sclerose (ALS)

Plaatsbepaling − Riluzol vertraagt in lichte mate de progressie van amyotrofe laterale sclerose (ALS); het heeft geen effect op de symptomen, noch op de spasticiteit. De respons is zeer individueel wisselend, waarschijnlijk door de heterogeniteit van de ziekte. Ongewenste effecten − Riluzol: asthenie, nausea, stijging van de serumtransaminasen, anafylactische reacties en angio-oedeem. Interacties − Riluzol is een substraat van CYP1A2 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). Bijzondere voorzorgen − Voorzichtigheid is geboden bij leverinsufficiëntie.

Riluzol TEGLUTIK (Effik) riluzol RILUTEK (Sanofi Belgium) susp. [5 mg/1 ml] riluzol 300 ml 50 mg/10 ml R/bЉЧ 86,18 € filmomh. tabl. 56x50mg R/bЉЧ 150,32 €

RILUZOL ACTAVIS (Aurobindo) riluzol filmomh. tabl. 56x50mg R/bЉЧ 146,03 € 402 ZENUWSTELSEL

10.14. Middelen bij multiple sclerose (MS)

Volgende geneesmiddelen worden gebruikt bij multiple sclerose (MS). − Preventie van exacerbaties: • alemtuzumab (zie 12.3.2.4.1.) • cladribine (zie 13.2.2.) • dimethylfumaraat (zie 12.3.2.4.2.) • fingolimod (zie 12.3.2.4.3.) • glatirameeracetaat (zie 12.3.2.4.4.) • interferonen β-1a en β-1b (zie 12.3.2.3.) • mitoxantron (zie 13.3.1.) • natalizumab (zie 12.3.2.4.5.) • ocrelizumab (zie 12.3.2.4.6.) • teriflunomide (zie 12.3.2.4.7.). − Aanpak van de chronische symptomen: • baclofen (zie 10.8.) • cannabis (zie 10.8.) • fampridine (zie ) • tiazinidine (zie 10.8.). Plaatsbepaling − Zie Folia maart 2009, Folia januari 2014, Folia december 2014 en Folia februari 2015. − Multiple sclerose (MS) wordt onderverdeeld in een aantal types, afhankelijk van het klinisch verloop. • Recidiverende en herstellende MS (Relapsing-Remitting MS). • Primair progressieve MS (Primary-Progressive MS) en primair progressieve MS met opstoten («Agressive Relapsing MS»). • Secundair progressieve MS (Secondary-Progressive MS). − De behandeling van MS berust op de behandeling van exacerbaties, een basisbehandeling (preventie van exacerbaties) en de behandeling van de chronische symptomen. − Behandeling van exacerbaties • De behandeling bestaat meestal uit intraveneuze toediening van een corti- costeroïd (bv. methylprednisolon). Orale corticosteroïden worden soms toegediend. − Preventie van exacerbaties • Het grillige verloop van MS maakt het moeilijk het effect te meten van een behandeling. Er is hierdoor veel discussie over de methodologie van de studies en de resultaten ervan zijn dikwijls niet eenduidig. • Geneesmiddelen toegepast om het ziekteverloop te beïnvloeden: - Recidiverende en herstellende MS: als eerste keuze worden interferon β en glatirameer gebruikt. Ze verminderen het aantal exacerbaties met ongeveer 30% in studies over2à3jaar. Er is hooguit een beperkt effect op functionele beperkingen. Er lijkt geen verschil in doeltreffendheid tussen de verschillende interferonen β, noch tussen de interferonen en glatirameer. Als tweede keuze, na falen van de interferonen of glatirameer, wordt mitoxantron of natalizumab [zie Folia januari 2014] gebruikt, maar de ervaring met deze middelen is geringer en hun ongewenste effecten soms zeer ernstig. De plaats van teriflunomide [zie Folia december 2014], alemtuzumab [zie Folia februari 2015], fingolimod, dimethylfumaraat en ocrelizumab [zie Folia april 2018], is nog niet duidelijk. - Primair progressieve MS: voor geen enkele behandeling is een overtuigend effect op de progressie van de ziekte aangetoond. Ocrelizumab is het eerste geneesmiddel met deze indicatie maar zijn werkzaamheid is niet duidelijk aangetoond [zie Folia april 2018]. - Secundair progressieve MS: er is geen plaats voor de hierboven beschreven immunomodulatoren, tenzij voor interferon β bij patiënten die nog exacerbaties vertonen. − Aanpak van de chronische symptomen • Moeheid: amantadine en bepaalde psychostimulantia (o.a. modafinil, zie 10.4.) worden gebruikt, maar de evidentie van doeltreffendheid is zwak. • Spasticiteit: de beste evidentie betreft orale toediening van baclofen of tizanidine (zie 10.8.) Andere behandelingen zoals benzodiazepines en dantroleen MIDDELEN BIJ MULTIPLE SCLEROSE (MS) 403 of, bij refractaire spasticiteit, botulinetoxine kunnen zinvol zijn. Voor cannabis [zie Folia september 2015] en fampridine [zie Folia juni 2017] is de evidentie van doeltreffendheid beperkt. • Tremor en ataxie: β-blokkers, bepaalde anti-epileptica (bv. primidon; zie 10.7.) of clonazepam (zie 10.1.) kunnen in individuele gevallen zinvol zijn, maar ongewenste effecten beperken hun gebruik. • Pijn bij MS is vaak neuropathisch van aard [zie 8.1. en Transparantiefiche «Neuropathische pijn»]. • Trigeminusneuralgie: carbamazepine (zie 10.7.2.1.) is de eerste keuze. Bij onvoldoende doeltreffendheid kan een ander anti-epilepticum (bv. gabapentine) worden geprobeerd. • Overactieve blaas met urge-incontinentie is frequent bij patiënten met MS; β anticholinergica en in mindere mate het 3-mimeticum mirabegron kunnen gebruikt worden [zie 7.1.1. en Transparantiefiche «Urine-incontinentie»]. 404 INFECTIES

11. Infecties

11.1. Antibacteriële middelen 11.2. Antimycotica 11.3. Antiparasitaire middelen 11.4. Antivirale middelen In dit hoofdstuk worden de geneesmiddelen gebruikt bij infecties besproken. In sommige rubrieken wordt verwezen naar de «Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling in de ambulante praktijk» (editie 2012), uitgegeven door de Belgische Commissie voor de Coördinatie van het Antibioticabeleid (BAPCOC). De gids kan geraadpleegd worden via http://overlegorganen.gezondheid. belgie.be/nl/documenten/belgische-gids-voor-anti-infectieuze-behandeling-de- ambulante-praktijk-2012. De BAPCOC-richtlijnen voor anti-infectieuze behandeling in ziekenhuizen zijn beschikbaar via http://overlegorganen.gezondheid. belgie.be/nl/documenten/richtlijnen-voor-anti-infectieuze-behandeling-ziekenhuizen-2017-volledig. In Tabel 11a. in 11.1. worden de belangrijkste pathogene micro-organismen vermeld.

11.1. Antibacteriële middelen

Werkingsmechanisme − Antibiotica blokkeren specifieke vitale metabole processen bij gevoelige bacteriën zodat hun groei hetzij geremd wordt (bacteriostatisch effect), hetzij definitief gestopt wordt (bactericide effect). Het onderscheid tussen bacteriostatische en bactericide werking is gebaseerd op in vitro analyses en is niet gemakkelijk te vertalen naar de kliniek; enkel bij ernstige infecties (bv. meningitis, endocarditis, bacteriëmie) is er evidentie van superioriteit van bactericide antibiotica. Belangrijker is dat een antibacterieel effect slechts optreedt vanaf een bepaalde concentratie van het antibioticum, de minimale inhiberende concentratie (MIC); als de concentratie beneden de MIC daalt, herneemt meestal de bacteriële groei. − Voor de meeste antibioticaklassen (bv. penicillines, cefalosporines) wordt aangenomen dat de tijdsduur waarbij de serumconcentratie boven de MIC blijft, cruciaal is voor de werking; deze duur hangt af van de toegediende dosis maar vooral van de halfwaardetijd van het antibioticum en van het tijdsinterval tussen twee toedieningen. Voor andere antibiotica (bv. aminoglycosiden, chinolonen) is vooral de bereikte piekconcentratie belangrijk omwille van het bestaan van een zogenaamd «postantibiotisch» effect (tijdelijke inhibitie van microbiële groei zelfs nadat concentraties van het antibioticum niet meer aantoonbaar zijn); voor deze antibiotica volstaat dus minder frequente toediening dan wat men volgens de halfwaardetijden zou verwachten. Resistentie − De aandacht voor de wereldwijde resistentieproblematiek is groot [zie Folia oktober 2016]. − Een MIC is steeds een gemiddelde voor een populatie kiemen: sommige stammen hebben een hogere, sommige een lagere MIC. Bij concentraties van een antibacterieel middel onder of net boven de MIC van de kiem worden alleen de meest gevoelige micro-organismen geremd terwijl de minder gevoelige, d.w.z. deze met (partiële) resistentie, doorgroeien. Zo kan tijdens een antibioti- cumbehandeling een meer resistente kloon uitgeselecteerd worden. Om dit te vermijden dient een voldoende hoge dosis met voldoende frequentie toegediend te worden. Bij kiemen met een partiële resistentie kan een nog hogere antibioticumdosis wel nog werkzaam zijn. Bij respiratoire infecties moet men bijvoorbeeld rekening houden met de partieel resistente pneumokok, en zal men hogere doses amoxicilline moeten gebruiken dan bijvoorbeeld bij de ziekte van Lyme. ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 405

− Resistentie kan van nature aanwezig zijn («natuurlijke resistentie»), kan door spontane mutatie ontstaan of kan door uitwisseling van genetisch materiaal overgedragen worden tussen verschillende bacteriële stammen («verworven resistentie»). Bij selectiedruk door blootstelling aan antibiotica kunnen reeds aanwezige resistente kiemen snel in aantal toenemen.

Plaatsbepaling − Antibiotica zijn van cruciaal belang bij ernstige bacteriële infecties (meningitis, pneumonie, sepsis...), maar geven geen of slechts een marginale winst bij zelflimiterende infecties zoals bv. bronchitis, rinosinusitis, faryngitis bij patiënten met normale immuniteit. − De toename van de resistentie van bacteriën tegen de bestaande antibiotica is onrustwekkend, o.a. ten gevolge van hun onoordeelkundig gebruik. Om dit gebruik bij te sturen werden de aanbevelingen van de Belgische Commissie voor de Coördinatie van het Antibioticabeleid (BAPCOC) opgesteld. − Bij infecties van de bovenste luchtwegen [zie Folia oktober 2017 en Folia oktober 2018], maar ook bijvoorbeeld bij asymptomatische bacteriurie [zie Folia februari 2008] geeft antibioticabehandeling meestal weinig of geen winst. Daaren- tegen kunnen antibiotica oorzaak zijn van ongewenste effecten, resistentie- vorming en een verhoging van het risico van recidieven. − Bij acuut ernstig zieke patiënten dient daarentegen zo snel mogelijk antibio- therapie te worden opgestart, zeker bij vermoeden van sepsis. − Profylactische behandeling met antibiotica is meestal zinloos. Uitzonderingen daarbij zijn: • korte profylaxe bij bepaalde chirurgische ingrepen [zie advies Hoge Gezond- heidsraad «Aanbevelingen voor het profylactisch gebruik van antibiotica in de heelkunde» (HGR 5303-4), via www.health.belgium.be/nl/hoge- gezondheidsraad, zoekterm: «Advies 5303-4»]; • profylaxe bij bijtwonden van dier of mens, afhankelijk van de lokalisatie of van de aanwezigheid van bepaalde risicofactoren [zie Folia juli 2003 en Folia maart 2004]; • profylaxe tegen bacteriële endocarditis of late postoperatieve prothese-infecties bij risicopatiënten in geval van bepaalde ingrepen [zie Folia februari 2010 en Folia juli 2014]; • profylaxe bij contact met patiënten met meningitis door meningokokken. Hierover wordt best advies gevraagd bij de diensten infectieziektebestrijding van de Vlaamse Gemeenschap (via https://www.zorg-en-gezondheid.be/ contact-infectieziektebestrijding-en-vaccinatie; voor de richtlijn, zie https:// www.zorg-en-gezondheid.be/meningokokken-invasieve-infecties); voor de «Fédération Wallonie-Bruxelles» kan advies gevraagd worden bij de «cellule de surveillance des maladies infectieuses» van het AViQ (via https://www.wiv- isp.be/matra/CF/connexion.aspx (région Wallone) en https://www.wiv-isp.be/ matra/bru/connexion.aspx (Bruxelles Capitale); voor de aanbevelingen, zie https://www.wiv-isp.be/matra/Fiches/Meningo.pdf). • profylaxe bij geselecteerde patiënten met een ernstige immunosuppressie (bv. na beenmerg- of andere orgaantransplantatie, bij HIV-patiënten met laag aantal CD4-lymfocyten). − Bij het starten van een antibacterieel middel zal men in de ambulante praktijk zelden kunnen steunen op de identificatie van de oorzakelijke kiem en op het antibiogram. Een empirische keuze richt de therapie op de verwachte of meest voorkomende kiemen bij deze infectie, en dit met een antibioticum met een zo nauw mogelijk spectrum. Bij ziekenhuisinfecties is de initiële antibioticumkeuze eveneens empirisch; wegens de grotere kans op een resistente verwekker moet die empirische keuze vaak een breder spectrum omvatten, gestuurd door de kennis van de lokale resistentiegegevens. Vervolgens dient deze therapie getoetst te worden aan de identificatie van het oorzakelijk micro-organisme en diens antibiogram; indien deze kiem nog gevoelig is aan een antibioticum met een smaller spectrum, wordt bij voorkeur naar dit antibioticum overgeschakeld. Associaties van antibacteriële middelen worden best vermeden, tenzij als door het associëren het optreden van resistentie kan worden tegengegaan (bv. bij infecties met Mycobacterium tuberculosis of Helicobacter pylori), of als het risico groot is dat empirische monotherapie een mogelijke verwekker niet voldoende indekt (bv. bij gecompliceerde ziekenhuisinfecties). 406 INFECTIES

Tabel 11a. CLASSIFICATIE VAN DE VOORNAAMSTE MICRO-ORGA- NISMEN IN DE HUMANE PATHOLOGIE

Gram-positieve kokken Campylobacter species Staphylococcus aureus Francisella tularensis Staphylococcus epidermidis en andere Gardnerella vaginalis Haemophilus ducreyi coagulase-negatieve stafylokokken Haemophilus influenzae Staphylococcus saprophyticus Helicobacter pylori β Streptococcus pyogenes (groep A, -he- Legionella pneumophila molytisch) en groepen C en G Leptotrichia buccalis Streptococcus agalactiae (groep B, β-he- Pseudomonas aeruginosa molytisch) Vibrio cholerae Streptococcus viridans Strikt anaerobe Streptococcus gallolyticus groep D Bacteroides fragilis en non-fragilis Peptostreptococcus (anaërobe streptokok) Fusobacterium species Streptococcus pneumoniae (pneumokok) Prevotella species Enterococcus species Porphyromonas species Gram-negatieve kokken Zuurvaste staven Neisseria gonorrhoeae (gonokok) Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium non-tuberculosis Neisseria meningitidis (meningokok) Mycobacterium leprae Moraxella catarrhalis Actinomyceten Gram-positieve staafjes Actinomyces israelii Aerobe Nocardia species Bacillus anthracis Chlamydia Corynebacterium diphtheriae Chlamydophila pneumoniae Listeria monocytogenes Chlamydophila psittaci Anaerobe Chlamydia trachomatis Clostridium difficile Gisten en schimmels Clostridium perfringens Aspergillus species Clostridium tetani Blastomyces dermatidis Gram-negatieve staafjes Candida albicans en non-albicans Coccidioides Aerobe Cryptococcus neoformans • Enterobacteriën Dermatophyten (Tinea) Citrobacter species Histoplasma capsulatum Enterobacter cloacae en aerogenes Mucorales Escherichia coli Sporotrichum Klebsiella pneumoniae Mycoplasmen Proteus mirabilis Mycoplasma genitalium Providencia rettgeri, Morganella morga- Mycoplasma hominis nii, Proteus vulgaris en Providencia stuar- Mycoplasma pneumoniae tii Ureaplasma urealyticum Salmonella Typhi en andere salmonellae Spirocheten Serratia species Borrelia burgdorferi Shigella species Borrelia recurrentis Yersinia enterocolitica Leptospira • Andere Gram-negatieve staafjes Treponema pallidum Acinetobacter species Bordetella pertussis Brucella Calymmatobacterium granulomatis ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 407

Ongewenste effecten − Alle antibacteriële middelen kunnen de commensale flora beïnvloeden, met diarree en gisten schimmelinfecties tot gevolg. Pseudomembraneuze colitis door proliferatie van Clostridium difficile kan optreden na behandeling met allerlei antibiotica, maar wordt frequenter gezien met lincomycine en clindamycine [zie Folia februari 2016]. − Sommige antibacteriële geneesmiddelen veroorzaken ongewenste gastro- intestinale effecten die niet alleen berusten op een overgroei van bepaalde micro-organismen. Interacties − Vitamine K-antagonisten: interactie werd beschreven met bijna alle antibiotica. De cefalosporines (vooral cefazoline) en co-trimoxazol kunnen het effect van vitamine K-antagonisten versterken; rifampicine kan het effect verminderen. Voor de andere antibacteriële middelen is het bewijs van interactie minder sterk. Toch wordt uit voorzichtigheid aanbevolen om de INR te controleren binnen de 3 à 5 dagen na het starten van eender welk antibacterieel middel. − Dat antibiotica de betrouwbaarheid van de orale anticonceptiva verminderen, werd nooit bewezen, tenzij voor rifampicine en rifabutine die de afbraak van orale anticonceptiva versnellen. Dosering − Bij potentieel minder gevoelige micro-organismen of bij infecties ter hoogte van organen met slechte weefselpenetratie van het antibioticum (bv. prostaat) kunnen hogere doses nodig zijn. − Bij infecties van de lage urinewegen, met uitzondering van prostatitis en orchi- epididymitis, kunnen producten die renaal worden uitgescheiden aan lagere doses worden gegeven gezien hun hoge urinaire concentraties. − Bij kinderen worden de doses berekend in functie van het lichaamsgewicht. Algemene regels daaromtrent kunnen niet gegeven worden; voor preparaten waarvan aangepaste bereidingen bestaan voor kinderen, wordt de pediatrische dosering vermeld. − Bij nierinsufficiëntie moet, voor geneesmiddelen die langs de nieren worden uitgescheiden, de dosis verminderd worden. Deze aanpassing is vooral belangrijk voor geneesmiddelen met nauwe therapeutisch-toxische marge zoals de aminoglycosiden [zie Folia augustus 2010].

11.1.1. BÈTA-LACTAMANTIBIOTI- maakt door Gram-negatieve staven CA (H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli en andere Enterobacteriaceae, Pseudo- Tot deze groep behoren verschillende monas). Oxacilline en derivaten zijn niet antibioticaklassen die gekenmerkt gevoelig voor stafylokokken-penicilli- worden door de aanwezigheid van een nasen; temocilline is weerstandig tegen β-lactamring: de penicillines, de cefa- de meeste β-lactamasen van Gram-ne- losporines, de carbapenems en de gatieve kiemen. Ook door het toevoe- monobactams. gen van een β-lactamase-inhibitor kan inactivatie door β-lactamase worden 11.1.1.1. Penicillines voorkómen, bv. clavulaanzuur aan amoxicilline of tazobactam aan piper- Plaatsbepaling acilline. Er is evenwel een toenemende − De natuurlijke penicillines (penicilline prevalentie van nieuwere β-lactamasen G of benzylpenicilline; penicilline V of die niet steeds te inactiveren zijn door fenoxymethylpenicilline) hebben een de beschikbare β-lactamase-inhibi- smal antibacterieel spectrum; de toren. Dit is vooral een probleem bij semisynthetische amino-, carboxy-, ziekenhuispathogenen; de verspreiding amidino- en acylureïdopenicillines van deze stammen buiten het zieken- hebben een breder spectrum, vooral huis neemt gestaag toe. verbreed naar Gram-negatieve kiemen. − Penicillines blijven de eerste keuze − Penicillines kunnen geïnactiveerd bij vele infecties, zowel buiten als worden door bacteriële enzymen die binnen het ziekenhuis. de β-lactamring openen: de zoge- − De meeste pneumokokken zijn nog naamde β-lactamasen. Hiertoe steeds gevoelig voor penicillines, maar behoren de penicillinasen aangemaakt gezien het toch wel belangrijke per- door de stafylokokken, en de verschil- centage met partiële resistentie tegen lende soorten β-lactamasen aange- 408 INFECTIES penicillines, is het nodig een hoge en tweede generatie; deze patiënten dosering te gebruiken om voldoende mogen wel een cefalosporine van hoge concentraties te garanderen. In de derde of de vierde generatie, een de ambulante praktijk komt dan ook monobactam of een carbapenem enkel amoxicilline aan hoge dosering toegediend krijgen. voor perorale behandeling van pneumokokkeninfecties in aanmerking. Resistentie van de pneumokok is niet 11.1.1.1.1. Penicillinase-gevoelige gebonden aan β-lactamaseproductie; smalspectrumpenicilli- het toevoegen van een β-lactamase- nes inhibitor (bv. clavulaanzuur) aan een penicilline heeft dus geen enkel nut Deze groep bevat penicilline G (benzyl- om partieel resistente pneumokokken penicilline) en penicilline V (fenoxyme- te elimineren. thylpenicilline). Contra-indicaties Plaatsbepaling − IgE-gemedieerde penicilline-overge- − Zie 11.1.1.1. voeligheid. − Deze penicillines zijn zeer actief tegen de meeste streptokokken, Gram-po- Ongewenste effecten sitieve bacillen, spirocheten (syfilis) en − Zie 11.1. sommige neisseria. Ze zijn slechts − De penicillines zijn weinig toxisch weinig actief tegen enterokokken en maar kunnen aanleiding geven tot aller- Haemophilus influenzae, en niet actief gische reacties (met inbegrip van ana- tegen de meeste Gram-negatieve fylactische shock), diarree en candida- bacillen. infecties. − De meeste stafylokokkenstammen − Allergie aan penicillines (> 90%) zijn resistent door productie • Enkel bij een voorgeschiedenis van van een penicillinase. symptomen van anafylaxie (< 1 uur − Penicilline V is niet geschikt om na inname) of symptomen zoals pneumokokkeninfecties te behandelen urticaria, angio-oedeem, hypotensie, wegens te sterke resistentie. hartaritmie, larynxoedeem, en/of − Er is toenemende resistentie bij de bronchospasme binnen de 72 uur gonokokken zodat penicillines geen na inname, moet van behandeling empirische therapie meer zijn bij gonor- met penicillines afgezien worden. De roe. Ook bij meningokokken is er een incidentie van IgE-gemedieerde peni- toenemende resistentie tegen penicil- cilline-allergie wordt vaak sterk over- lines vastgesteld. schat: anafylactische shock komt − Voornaamste indicaties voor de voor bij ten hoogste 0,015 % van ambulante praktijk de blootgestelde individuen. Slechts • Faryngitis die door groep A β-he- een klein percentage van de vele molytische streptokokken wordt ver- patiënten die een geschiedenis van oorzaakt: indien een antibioticum penicilline-allergie vermelden, ver- nodig is, is penicilline V de eerste toont in werkelijkheid een IgE-ge- keuze. Voor jonge kinderen is er medieerde allergie. Een huidtest kan geen bruikbare vorm van penicilline nuttig zijn. V op de markt, en de praktische • Bij kinderen is anafylaxie na inname modaliteiten laten niet toe een siroop van penicilline nog zeldzamer. magistraal te bereiden [zie Folia juni • Andere, niet-levensbedreigende 2016]; een siroop op basis van reacties zijn overgevoeligheidsreac- cefadroxil is in dit geval een goed ties van type II (anemie of trombo- alternatief (zie 11.1.1.2.1.). cytopenie) of van type III (serum- • Primaire, secundaire en latente ziekte), en andere reacties (maculo- syfilis: benzylpenicilline intraveneus papulaire of morbilliforme rash). en benzathinebenzylpenicilline intra- • Ongeveer 10 % van de patiënten musculair blijven de eerste keuze. met IgE-gemedieerde penicilline- Deze penicillinepreparaten zijn soms overgevoeligheid is ook allergisch niet beschikbaar in België, ze kunnen voor de cefalosporines van de eerste ingevoerd worden uit het buitenland. ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 409

Contra-indicaties Plaatsbepaling − IgE-gemedieerde penicilline-overge- − Gezien hun goede activiteit tegenover voeligheid. penicillinase-producerende stafylokokken zijn infecties door deze micro- Ongewenste effecten organismen de preferentiële indicatie − van deze penicillines. Meticilline-resis- Zie 11.1. en 11.1.1.1. tente Staphylococcus aureus (MRSA) stammen zijn evenwel resistent tegen Interacties flucloxacilline, en ook tegen al de − Zie 11.1. overige β-lactamantibiotica met uitzondering van ceftaroline [i.v.m. MRSA, zie Folia maart 2007]. MRSA-stammen Toediening en dosering komen voornamelijk voor in hospitaal- − Penicilline G (benzylpenicilline) wordt milieu en in woon- en zorgcentra. alleen parenteraal gebruikt, omdat het − Voornaamste indicaties voor de in de maag vernietigd wordt. ambulante praktijk − Penicilline V (fenoxymethylpenicilline) • Huidinfecties (cellulitis, abces, ...) is zuurbestendig; het kan oraal worden die een systemische antibiotische toegediend maar de resorptie is onvol- behandeling vereisen; deze worden ledig. Toediening 1 uur vóór de maaltijd vooral door penicillinase-produce- is aangewezen. De dosis penicilline V rende stafylokokken en penicilline- bij het kind bedraagt 50.000 IE/kg/dag gevoelige streptokokken veroor- in 3 of 4 doses, bv. gedurende 7 zaakt. dagen, indien bij een streptokokken- • Mastitis puerperalis als na 24 uur faryngitis een antibioticum nodig geacht de niet-medicamenteuze adviezen wordt; hogere doses zijn aangewezen niet voldoende blijken; mastitis wordt bij ernstige infecties. vooral door penicillinase-producerende stafylokokken veroorzaakt.

Benzylpenicilline (penicilline G) Contra-indicaties PENADUR L.A. (Vesale) ! − IgE-gemedieerde penicilline-overge- benzylpenicilline, benzathine voeligheid. inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m. [flac. + amp.] − 1 x 1.200.000 IE+5mlsolv. Antecedenten van cholestatische R/aЉc Ш 20,20 € hepatitis bij vroegere behandeling met (trage resorptie over 4 weken) flucloxacilline.

PENICILLINE (Kela) benzylpenicilline, natrium Ongewenste effecten inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v./i.artic./i.burs. [flac.] 100 x 1.000.000 IE H.G. [57 €] − Zie 11.1. en 11.1.1.1. 100 x 2.000.000 IE H.G. [68 €] − Cholestatische hepatitis. 100 x 5.000.000 IE H.G. [173 €] Dosering - volw.: 1.000.000 IE of meer p.d. in 4 injecties i.m. of in infuus Interacties - kind: 25.000 IE/kg of meer p.d. in 4 injecties − Zie 11.1. i.m. of in infuus − Flucloxacilline leidt tot subtherapeutische plasmaconcentraties van voriconazol bij 50% van de patiënten. Fenoxymethylpenicilline (penicilline V)

PENI-ORAL (Vesale) Flucloxacilline fenoxymethylpenicilline, kalium omh. tabl. (deelb.) Dosering per os: 15 x 1.000.000 IE R/c Ш 10,07 € - volw.:1à2gp.d. of meer in3à4 Dosering volw.: 3.000.000 IE of meer p.d. in 3 doses doses 1 uur vóór de maaltijd - kind: 25 à 50 mg/kg/d. in3à4doses in te nemen 1 uur vóór of 2 uur na de maaltijd

11.1.1.1.2. Penicillinase-resisten- FLOXAPEN (Aurobindo) te smalspectrumpeni- flucloxacilline (natrium) cillines harde caps. 16 x 500 mg R/c Ш 14,97 € Het gaat om flucloxacilline. Er zijn geen inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] 10 x 250 mg H.G. [7 €] specialiteiten meer op basis van oxa- 10 x 500 mg H.G. [15 €] cilline. 10x1g H.G. [30 €] 410 INFECTIES

FLOXAPEN (PI-Pharma) waarvoor hospitalisatie vereist is (bv. flucloxacilline (natrium) ernstige pneumonie, intra-abdominale harde caps. infecties, wondinfecties) en bij zieken- 16 x 500 mg R/c Ш 14,16 € (parallelinvoer) huisinfecties. In het ziekenhuismilieu is er toenemende verworven resistentie STAPHYCID (Trenker) voor amoxicilline + clavulaanzuur. flucloxacilline (natrium) − Amoxicilline: voornaamste indica- harde caps. ties voor de ambulante praktijk 16 x 500 mg R/c Ш 14,16 € • «Community acquired» pneumonie flucloxacilline (magnesium) en ernstige exacerbatie van COPD: siroop susp. (pdr.) 80 ml 250 mg/5 ml R/c Ш 10,29 € amoxicilline is de eerste keuze als empirische behandeling bij patiënten zonder andere comorbiditeit, dit 11.1.1.1.3. Aminopenicillines gezien de goede intestinale resorptie en de goede werkzaamheid tegen Het gaat om amoxicilline, al dan niet in de pneumokok, de meest frequente associatie met de β-lactamase-inhi- en gevaarlijke respiratoire pathogeen. bitor clavulaanzuur. Ampicilline, een De dosis dient wel hoog genoeg te ander aminopenicilline, werd uit de zijn, want in België vertoont ongeveer markt genomen in oktober 2017. 10% van de pneumokokken partiële resistentie (zie 11.1. rubriek «Resis- Plaatsbepaling tentie»); ongeveer2%isvolledig − Amoxicilline is vooral actief tegen resistent tegen aminopenicillines. niet-β-lactamase-producerende • Otitis media en rinosinusitis indien stammen van Haemophilus influen- antibiotica geïndiceerd zijn. zae, Helicobacter pylori, Escherichia • Tandabces met lokale uitbreiding coli, Proteus mirabilis, en salmonella-, van de infectie naar het bot:1à2 shigella- en listeria-stammen. gperdagin3à4doses gedurende − Vergeleken met penicilline G is 3 à 5 dagen. amoxicilline meer actief tegen Entero- • Ziekte van Lyme: amoxicilline is coccus faecalis, maar iets minder actief één van de therapeutische opties tegen de meeste Gram-positieve maar doxycycline is hier de eerste- micro-organismen (bv. Streptococ- keuzebehandeling [zie Folia mei cus pneumoniae); daarom dient de 2015]. dosis verhoogd te worden bij ernstige • Eradicatie van Helicobacter infecties of vermoeden van partiële pylori: amoxicilline maakt deel uit van resistentie. de therapeutische schemata (zie − Amoxicilline is gevoelig voor β-lacta- 3.1.). masen en dus niet actief tegen β-lac- • Profylaxe tegen endocarditis bij een tamase-producerende kiemen. Vele tandheelkundige ingreep: eenmalig enterobacteriën (waaronder stammen 2 gram amoxicilline (oraal) is de van E. coli, en salmonella- en shigel- eerste keuze [zie Folia juli 2014]. la-stammen), maar ook vele stammen − Amoxicilline + clavulaanzuur: voor- van H. influenzae en M. catarrhalis,en naamste indicaties voor de ambu- de meeste stafylokokken produceren lante praktijk β-lactamasen. • Volwassenen: − Amoxicilline wordt na orale inname - pneumonie bij patiënten met voor ongeveer 80% geresorbeerd. comorbiditeit of verlaagde immu- − Associëren van een β-lactamase-in- niteit: empirische behandeling; hibitor (bv. clavulaanzuur) aan amoxi- - acute exacerbaties van COPD cilline breidt het antibacteriële spectrum bij patiënten met comorbiditeit; uit tot sommige β-lactamase-produ- - slikpneumonie; cerende micro-organismen zoals meti- - ongecompliceerde diverticulitis cilline-gevoelige S. aureus, Klebsiella indien een antibacteriële behan- spp, Moraxella catarrhalis, Haemo- deling noodzakelijk geacht wordt. philus influenzae, Escherichia coli en • Kinderen: Bacteroides fragilis. Pseudomonas - de associatie amoxicilline + cla- aeruginosa is van nature resistent. vulaanzuur is geen eerste keuze − Deze associatie is in de eerste lijn bij luchtweginfecties; zelden aangewezen: alleen wanneer - acute rinosinusitis of acute midde kans op β-lactamase-produce- denoorontsteking: enkel te over- rende micro-organismen duidelijk is wegen indien na2à3dagen verhoogd, is amoxicilline + clavulaan- behandeling met amoxicilline zuur de eerste keuze. alleen geen verbetering optreedt. − De associatie amoxicilline + clavulaanzuur wordt ook gebruikt bij infecties ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 411

• Bijtwonden: Amoxicilline - therapeutisch bij superinfectie; - profylactisch bij wonden ter Dosering - luchtweginfecties: hoogte van handen of aange- volw.: 3 g p.d. in 3 doses zicht, bij bijtwonden van kat of kind: 75 à 100 mg/kg/d. in3à4doses mens, en in aanwezigheid van - tandabces: volw.:1à2gp.d. in 3 risicofactoren [zie Folia juli 2003 à 4 doses en Folia maart 2004]. - ziekte van Lyme: gedurende 14 dagen; Lyme-artritis: 28 dagen volw.: 1,5 g p.d. in 3 doses kind: 50 mg/kg/d. in 3 doses (max. Contra-indicaties 500 mg/dosis) − IgE-gemedieerde penicilline-overgevoeligheid. − Amoxicilline + clavulaanzuur: ook AMOXICILLINE EG (Eurogenerics) antecedenten van icterus of leverfunc- amoxicilline harde caps. tiestoornissen bij vroegere behan- 16 x 500 mg R/c Ч 6,81 € deling met amoxicilline + clavulaanzuur. 30 x 500 mg R/c Ч 12,15 € filmomh. tabl. (deelb.) 8x1g R/c Ч 7,65 € 20x1g R/c Ч 13,71 € Ongewenste effecten 24x1g R/c Ч 13,88 € siroop susp. (pdr.) − Zie 11.1. en 11.1.1.1. 100 ml 250 mg/5 ml R/c Ч 7,13 € − Maaglast en diarree, vooral met hoge 100 ml 500 mg/5 ml R/c Ч 7,73 € doses per os en frequenter met amoxicilline + clavulaanzuur. AMOXICILLINE SANDOZ (Sandoz) − Patiënten met allergie voor de andere amoxicilline penicillines zijn ook allergisch voor harde caps. amoxicilline maar het tegenoverge- 16 x 500 mg R/c Ч 6,81 € stelde is niet noodzakelijk waar. disp. tabl. (deelb.) − Naast deze penicilline-allergie bestaat 16 x 500 mg R/c Ч 6,81 € 30 x 500 mg R/c Ч 12,02 € er voor amoxicilline ook een risico van 8x1g R/c Ч 7,65 € maculopapuleuze huidrash; deze treedt 20x1g R/c Ч 12,93 € veel frequenter op bij patiënten met 24x1g R/c Ч 13,88 € siroop susp. (pdr.) mononucleosis infectiosa of met lymfa- 100 ml 250 mg/5 ml R/c Ч 7,11 € tische leukemie, en bij gelijktijdige 100 ml 500 mg/5 ml R/c Ч 7,73 € behandeling met allopurinol. − Amoxicilline + clavulaanzuur: ook hepatitis, vooral cholestatisch, waar- CLAMOXYL (GSK) schijnlijk te wijten aan clavulaanzuur. amoxicilline harde caps. 16 x 500 mg R/c Ч 6,81 € disp. tabl. (deelb.) 8x1g R/c Ч 7,65 € Interacties 24x1g R/c Ч 13,88 € − Zie 11.1. siroop susp. (pdr.) − Verhoogd risico van maculopapu- 100 ml 125 mg/5 ml R/c Ч 6,53 € leuze rash bij associëren met allopu- 100 ml 250 mg/5 ml R/c Ч 7,13 € rinol. amoxicilline (natrium) inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.m./i.v. [flac. + amp.] 10x1g+5mlsolv. H.G. [10 €]

Bijzondere voorzorgen CLAMOXYL (PI-Pharma) − Dosis verminderen bij nierinsuffi- amoxicilline ciëntie voor amoxicilline + clavulaanzuur disp. tabl. (deelb.) Disp. en bij ernstige nierinsufficiëntie voor 24x1g R/c Ч 13,88 € amoxicilline. (parallelinvoer) − Het natriumgehalte van bruispreparaten (comprimés, poeders, granu- FLEMOXIN (Astellas) laten) kan problemen geven bij patiën- amoxicilline ten op streng zoutarm dieet. oplosb. tabl. (deelb.) Solutab 30 x 500 mg R/c Ч 12,02 € 24x1g R/c Ч 13,88 €

FLEMOXIN (PI-Pharma) amoxicilline oplosb. tabl. (deelb.) Solutab 24x1g R/c Ч 13,88 € (parallelinvoer) 412 INFECTIES

Amoxicilline + clavulaanzuur AMOXICLAV SANDOZ (Sandoz) amoxicilline 500 mg Dosering per os: clavulaanzuur (kalium) 125 mg - Luchtweginfecties (hoge doses amoxi- omh. tabl. (deelb.) cilline wegens kans op partiële resis- 16 R/c Ч 10,29 € tentie van pneumokokken) 30 R/c Ч 13,95 € • volwassene: amoxicilline 875 mg - ofwel 2,6 g amoxicilline p.d. in 3 clavulaanzuur (kalium) 125 mg doses door gebruik van de associatie tabl. (deelb.) amoxicilline 875 mg/clavulaanzuur 10 R/c Ч 9,73 € 125 mg 20 R/c Ч 14,30 € - ofwel 4 g amoxicilline p.d. in 2 doses door gebruik van een vorm van amoxicilline 125 mg/5 ml amoxicilline1g+clavulaanzuur 62,5 clavulaanzuur (kalium) 31,25 mg/5 ml mg met verlengde afgifte siroop susp. (pdr.) 60 ml R/c Ч 6,05 € - ofwel 3 g amoxicilline p.d. in 3 doses, 100 ml R/c Ч 6,61 € waarvan 1,5 g amoxicilline in monopreparaat, en 1,5 g amoxicilline in amoxicilline 250 mg/5 ml een associatie met clavulaanzuur (500 clavulaanzuur (kalium) 62,5 mg/5 ml mg/125 mg) siroop susp. (pdr.) • kind: 75 à 100 mg/kg amoxicilline 60 ml R/c Ч 7,23 € 100 ml R/c Ч 8,27 € p.d. in 3 doses, waarvan 37,5 à 50 mg/kg/d. als amoxicilline in monopre- amoxicilline (natrium) 500 mg paraat en 37,5 à 50 mg/kg/d. als clavulaanzuur (kalium) 50 mg amoxicilline in een associatie met clavu- inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] laanzuur (9 à 12,5 mg/kg/d.) 10 H.G. [8 €] - Bijtwonden amoxicilline (natrium) 1 g • volwassene: amoxicilline 1,5 g p.d. + clavulaanzuur (kalium) 200 mg clavulaanzuur 375 mg p.d. in 3 doses inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] • kind: amoxicilline 30 à 40 mg/kg/d. 10 H.G. [21 €] + clavulaanzuur 7,5 à 10 mg/kg/d. in amoxicilline (natrium) 2 g 3 doses clavulaanzuur (kalium) 200 mg inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 10 H.G. [28 €] AMOCLANEEG (Eurogenerics) amoxicilline 500 mg clavulaanzuur (kalium) 125 mg AMOXICLAV TEVA (Teva) filmomh. tabl. amoxicilline 500 mg 16 R/c Ч 10,42 € clavulaanzuur (kalium) 125 mg 30 R/c Ч 14,14 € tabl. amoxicilline 875 mg 16 R/c Ч 10,30 € clavulaanzuur (kalium) 125 mg amoxicilline 875 mg filmomh. tabl. (deelb.) clavulaanzuur (kalium) 125 mg 10 R/c Ч 9,85 € tabl. 20 R/c Ч 14,49 € 10 R/c Ч 9,73 € susp. (pdr., zakjes) 20 R/c Ч 14,30 € 20 R/c Ч 14,49 € amoxicilline 250 mg/5 ml amoxicilline 125 mg/5 ml clavulaanzuur (kalium) 62,5 mg/5 ml clavulaanzuur (kalium) 31,25 mg/5 ml siroop susp. (pdr.) siroop susp. (pdr.) 100 ml R/c Ч 8,27 € 100 ml R/c Ч 6,65 € amoxicilline 250 mg/5 ml clavulaanzuur (kalium) 62,5 mg/5 ml siroop susp. (pdr.) 100 ml R/c Ч 8,33 €

AMOXICILLIN / CLAVULANIC ACID AB (Aurobindo) amoxicilline 500 mg clavulaanzuur (kalium) 125 mg filmomh. tabl. 16 R/c Ч 10,42 € amoxicilline 875 mg clavulaanzuur (kalium) 125 mg filmomh. tabl. (deelb.) 10 R/ 9,83 € 20 R/ 14,46 € ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 413

AUGMENTIN (GSK) tegen Pseudomonas aeruginosa en amoxicilline 500 mg Gram-positieve micro-organismen. clavulaanzuur (kalium) 125 mg − Temocilline is enkel aangewezen bij filmomh. tabl. (deelb.) 16 R/c Ч 10,42 € infecties waarvoor hospitalisatie vereist susp. (pdr., zakjes) is (bv. ernstige urineweginfecties), en 16 R/c Ч 10,42 € met bewezen gevoelige kiem. amoxicilline 875 mg clavulaanzuur (kalium) 125 mg filmomh. tabl. (deelb.) Contra-indicaties 10 R/c Ч 9,85 € − IgE-gemedieerde penicilline-overge- 20 R/c Ч 14,49 € voeligheid. amoxicilline 125 mg/5 ml clavulaanzuur (kalium) 31,25 mg/5 ml siroop susp. (pdr.) Ongewenste effecten 80 ml R/c Ч 6,66 € − Zie 11.1. en 11.1.1.1. amoxicilline 250 mg/5 ml clavulaanzuur (kalium) 62,5 mg/5 ml siroop susp. (pdr.) Interacties 80 ml R/c Ч 8,14 € − Zie 11.1. amoxicilline (natrium en base) 1 g clavulaanzuur (kalium) 62,5 mg tabl. verl. afgifte (deelb.) Retard 28 R/c Ш 17,64 € Temocilline 40 R/c Ш 22,69 € NEGABAN (Eumedica) amoxicilline (natrium) 500 mg clavulaanzuur (kalium) 50 mg temocilline (dinatrium) inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. P [flac.] inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] 10 H.G. [8 €] 1x1g H.G. [18 €] 1x2g H.G. [33 €] amoxicilline (natrium) 1 g clavulaanzuur (kalium) 100 mg inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. P [flac.] 10 H.G. [14 €] 11.1.1.1.5. Acylureïdopenicillines amoxicilline (natrium) 1 g clavulaanzuur (kalium) 200 mg inj. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] Plaatsbepaling 10 H.G. [21 €] − Het antibacteriële spectrum van amoxicilline (natrium) 2 g piperacilline + tazobactam omvat tal- clavulaanzuur (kalium) 200 mg rijke Gram-negatieve kiemen (met inbe- inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 10 H.G. [29 €] grip van pseudomonas-, enterobacter-, klebsiella- en serratia-stammen) AUGMENTIN (PI-Pharma) en de meeste anaeroben (o.a. Bacte- amoxicilline 500 mg roides fragilis), evenals streptokokken clavulaanzuur (kalium) 125 mg en Enterococcus faecalis. filmomh. tabl. (deelb.) − 16 R/c Ч 10,42 € Toevoeging van tazobactam (als β-lactamase-inhibitor) maakt het anti- amoxicilline 875 mg β clavulaanzuur (kalium) 125 mg bioticum resistent tegen tal van -lac- omh. tabl. (deelb.) tamasen. In hospitaalmilieu is er echter 10 R/c Ч 9,85 € toenemende resistentie van Gram-ne- 20 R/c Ч 14,49 € (parallelinvoer) gatieven (Enterobacter spp, Kleb- siella spp, E. coli) door de aanwe- CLAVUCID (Astellas) zigheid en verspreiding van nieuwere amoxicilline 500 mg β-lactamasen en door andere resis- clavulaanzuur (kalium) 125 mg tentiemechanismen. disp. tabl. Solutab − 20 R/c Ч 11,71 € De associatie piperacilline + tazobactam is enkel aangewezen bij infec- amoxicilline 875 mg clavulaanzuur (kalium) 125 mg ties waarvoor een resistente kiem disp. tabl. Solutab vermoed wordt en hospitalisatie vereist 20 R/c Ч 14,30 € is (bv. ernstige pneumonie, intra-abdominale infecties, wondinfecties) en bij ziekenhuisinfecties. 11.1.1.1.4. Carboxypenicillines Contra-indicaties Plaatsbepaling − IgE-gemedieerde penicilline-overge- − Temocilline is actief tegen de meeste voeligheid. Gram-negatieve kiemen, zelfs bij aan- β wezigheid van -lactamasen leidend Ongewenste effecten tot resistentie tegen de cefalosporines − van de tweede, derde en vierde gene- Zie 11.1. en 11.1.1.1. ratie. Carbapenemase-producerende enterobacterieën zijn dikwijls resistent Interacties tegen temocilline. Het is niet actief − Zie 11.1. 414 INFECTIES

Piperacilline + tazobactam eerde allergie op penicilline; de cefalosporines van de derde en de vierde Dosering generatie stellen bij deze patiënten - volw.: 12 à 16 g (piperacilline) p.d. in geen probleem. 3 à 4 doses − - kind < 12 jaar: 300 mg (piperacilline)/ Ook bij patiënten met antecedenten kg/d. in3à4doses van maculopapuleuze huidrash op aminopenicillines kunnen cefalospo- PIPERACILLINE / TAZOBACTAM EG rines overwogen worden. (Eurogenerics) piperacilline (natrium) 2 g Ongewenste effecten tazobactam (natrium) 250 mg inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] − Zie 11.1. 1 H.G. [4 €] − Allergische reacties (met inbegrip van piperacilline (natrium) 4 g anafylactische shock); bij 2,5 tot 10 % tazobactam (natrium) 500 mg van de patiënten met IgE-gemedi- inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 1 H.G. [7 €] eerde penicilline-overgevoeligheid bestaat er ook allergie voor de cefa- PIPERACILLINE / TAZOBACTAM FRESENIUS losporines van de eerste en tweede KABI (Fresenius Kabi) generatie (zie 11.1.1.1.). piperacilline (natrium) 2 g − Hematologische stoornissen (o.a. tazobactam (natrium) 250 mg hemolytische anemie, vooral beschre- inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 10 R/aЉbЉЧ 62,48 € ven met ceftriaxon). − piperacilline (natrium) 4 g Hepatische afwijkingen en nefrotoxi- tazobactam (natrium) 500 mg citeit: zelden. inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 10 R/aЉbЉЧ 106,54 € Interacties PIPERACILLINE / TAZOBACTAM MYLAN − Zie 11.1. (Mylan) − Verhoogd risico van nefrotoxiciteit bij piperacilline (natrium) 2 g associëren met aminoglycosiden of tazobactam (natrium) 250 mg lisdiuretica: zelden. inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 1 H.G. [6 €] piperacilline (natrium) 4 g Bijzondere voorzorgen tazobactam (natrium) 500 mg − De meeste cefalosporines worden inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 1 H.G. [10 €] door de nieren uitgescheiden; bij ernstige nierinsufficiëntie is dosisaan- PIPERACILLINE / TAZOBACTAM SANDOZ passing vereist. (Sandoz) piperacilline (natrium) 2 g tazobactam (natrium) 250 mg inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 11.1.1.2.1. Eerste generatie 10 H.G. [58 €] piperacilline (natrium) 4 g Plaatsbepaling tazobactam (natrium) 500 mg − Zie 11.1.1.2. inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 10 H.G. [94 €] − De cefalosporines van de eerste generatie zijn actief tegen streptokokken, maar minder dan penicilline G. 11.1.1.2. Cefalosporines − Bij een niet-IgE-gemedieerde allergie voor penicilline zijn de cefalosporines De cefalosporines bezitten, zoals de van de eerste generatie minder penicillines, een β-lactamring en hun geschikt om pneumokokkeninfecties werkingsmechanisme is gelijkaardig, te behandelen dan de cefalosporines maar hun β-lactamring is minder van de tweede generatie. gevoelig voor afbraak door β-lacta- − Deze cefalosporines zijn actief tegen masen. β-lactamase-producerende stafylokokken, maar niet tegen meticilline-re- Plaatsbepaling sistente stafylokokken. Enterokokken − Cefalosporines, ook oraal, zijn zelden zijn van nature resistent tegen alle een eerste keuze in de ambulante cefalosporines. praktijk. − Cefadroxil en cefalexine worden na − Cefalosporines kunnen wel een orale toediening praktisch volledig plaats hebben bij gedocumenteerde geresorbeerd. resistentie t.o.v. penicilline of amino- − Deze cefalosporines dringen moeilijk penicillines of bij niet-IgE-gemedieerde doorheen de bloed-hersenbarrière en penicilline-allergie. De cefalosporines zijn dus niet aangewezen bij menin- van de eerste, tweede en vijfde gene- gitis. ratie zijn geen alternatief voor penicil- − Deze cefalosporines hebben een lines bij patiënten met een IgE-medi- beperkte activiteit tegen Gram-nega- ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 415 tieven zoals Escherichia coli en Kleb- Cefalexine siella. − Ze zijn nauwelijks actief tegen Hae- Dosering - volw.:1à4gp.d. in2à4doses mophilus influenzae. - kind: 25 à 50 mg/kg/d. in3à4doses − De intraveneuze cefalosporines van de eerste generatie worden vooral KEFORAL (Eurocept) gebruikt in de perioperatieve profylaxe. cefalexine − Voornaamste indicaties voor de tabl. (deelb.) ambulante praktijk 16 x 500 mg R/c Ш 12,60 € • Profylaxe tegen endocarditis bij een tandheelkundige ingreep bij patiën- Cefazoline ten met niet-IgE-gemedieerde penicilline-allergie: cefalexine of cefadroxil CEFAZOLINE MYLAN (Mylan) [zie Folia juli 2014]. cefazoline (natrium) • Streptokokkenfaryngitis bij patiën- inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] ten met niet-IgE-gemedieerde peni- 10x1g H.G. [17 €] cilline-allergie: cefalexine of cefadroxil 10x2g H.G. [33 €] in plaats van penicilline V. Cefa- CEFAZOLINE SANDOZ (Sandoz) droxilsiroop is ook een goed alter- cefazoline (natrium) natief voor penicilline V-siroop bij inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] bacteriële faryngitis wanneer de 5x1g R/b Ч 13,95 € inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] tabletten op basis van penicilline V 10x2g H.G. [36 €] niet geschikt zijn (zie 11.1.1.1.1.). KEFZOL (Eurocept) cefazoline (natrium) Contra-indicaties inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m. [flac. + amp.] 3x1g+4mlsolv. R/b Ш 13,46 € − IgE-gemedieerde penicilline-overge- (solvent bevat lidocaïne) voeligheid. inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v./i.perit. [flac.] 25x1g H.G. [65 €] 10x2g H.G. [40 €] Ongewenste effecten 11.1.1.2.2. Tweede generatie − Zie 11.1. en 11.1.1.2. Plaatsbepaling − Zie 11.1.1.2. Interacties − De cefalosporines van de tweede − Zie 11.1. en 11.1.1.2. generatie zijn over het algemeen − Cefazoline: verhoogd effect van vita- minder actief tegenover streptokokken mine K-antagonisten. en stafylokokken dan de cefalosporines van de eerste generatie. − De cefalosporines van de tweede generatie zijn in de ambulante praktijk Cefadroxil echter geschikter om, bij een niet-IgE- gemedieerde allergie voor penicilline, Dosering pneumokokkeninfecties te behandelen - volw.:1à2gp.d. in2à3doses dan deze van de eerste generatie. - kind: 30 mg/kg/d. in2à3doses − Ze hebben een breder spectrum tegenover Gram-negatieve bacillen CEFADROXIL MYLAN (Mylan) door hun betere weerstand tegen cefadroxil β-lactamasen. harde caps. − 16 x 500 mg R/c Ч 7,65 € Er is toenemende verworven resistentie van Gram-negatieven (Entero- bacter spp, Klebsiella spp, E. coli) door CEFADROXIL SANDOZ (Sandoz) de aanwezigheid en verspreiding van cefadroxil zogenaamde extended-spectrum harde caps. β 16 x 500 mg R/c Ч 7,65 € -lactamasen (ESBL). Pseudomonas siroop susp. (pdr.) is van nature resistent. 100 ml 250 mg/5 ml R/ 7,04 € − Deze cefalosporines zijn actief tegen 100 ml 500 mg/5 ml R/ 8,46 € Haemophilus influenzae, met inbegrip van β-lactamase-producerende DURACEF (PharmaSwiss) stammen. Ze zijn echter niet aange- cefadroxil wezen bij ernstige infecties door Hae- harde caps. mophilus influenzae zoals epiglottitis 16 x 500 mg R/c Ш 11,49 € en meningitis. siroop susp. (pdr.) − 80 ml 250 mg/5 ml R/c Ш 8,99 € De cefalosporines van de tweede 80 ml 500 mg/5 ml R/c Ш 10,95 € generatie zijn (via intraveneuze weg) 416 INFECTIES vooral aangewezen bij infecties waar- CEFUROXIM SANDOZ (Sandoz) voor hospitalisatie vereist is (bv. ern- cefuroxim (axetil) stige pneumonie, intra-abdominale filmomh. tabl. (deelb.) 10 x 250 mg R/c Ч 7,71 € infecties, wondinfecties) en bij zieken- filmomh. tabl. huisinfecties. De cefalosporines van 10 x 500 mg R/c Ч 10,79 € de tweede generatie dringen moeilijk 20 x 500 mg R/c Ч 16,27 € doorheen de bloed-hersenbarrière en 24 x 500 mg R/c Ч 18,39 € zijn dus niet aangewezen bij menin- KEFUROX (Eurocept) gitis. cefuroxim (natrium) − Cefuroxim is actief tegenover Hae- inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] mophilus influenzae, Moraxella catar- 10 x 750 mg H.G. [24 €] rhalis en pneumokokken. 10 x 1,5 g H.G. [47 €] − Cefuroxim (axetil) wordt na orale ZINACEF (GSK) toediening slechts voor 40% geresor- cefuroxim (natrium) beerd. inj. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] − Voornaamste indicaties voor de 1 x 750 mg R/bЉЧ 6,41 € ambulante praktijk 1 x 1,5 g R/bЉЧ 7,97 € • «Community acquired» pneumonie, ernstige exacerbatie van COPD, ZINNAT (GSK) cefuroxim (axetil) otitis media of rinosinusitis: bij filmomh. tabl. patiënten met niet-IgE-gemedieerde 10 x 250 mg R/c Ч 7,71 € penicilline-allergie dient cefuroxim 10 x 500 mg R/c Ч 10,79 € 20 x 500 mg R/c Ч 16,29 € gebruikt te worden in plaats van siroop susp. (gran.) amoxicilline wanneer antibacteriële 100 ml 250 mg/5 ml R/c Ч 11,07 € behandeling aangewezen is. • Vroege gelokaliseerde vormen van de ziekte van Lyme: cefuroxim is 11.1.1.2.3. Derde generatie een van de therapeutische opties, maar doxycycline is hierbij de eerste Plaatsbepaling keuze [zie Folia mei 2015]. − Zie 11.1.1.2. − De cefalosporines van de derde generatie zijn veel minder gevoelig voor Contra-indicaties β-lactamasen dan de cefalosporines − IgE-gemedieerde penicilline-overge- van de eerste en tweede generatie. voeligheid. − Wat Gram-negatieve bacteriën betreft, hebben de cefalosporines van deze generatie een spectrum dat de Ongewenste effecten en inter- meeste Enterobactereaceae bestrijkt. acties Enkel ceftazidim is actief tegen Pseu- − domonas aeruginosa. Er is voor cefa- Zie 11.1. en 11.1.1.2. losporines toenemende resistentie van Gram-negatieven (Enterobacter spp, Klebsiella spp, E. coli) onder meer door de aanwezigheid en verspreiding van Cefuroxim zogenaamde extended-spectrum β Dosering per os -lactamasen (ESBL). - luchtweginfecties − Tegenover stafylokokken zijn de cefa- • volw.: 1,5 g p.d. in 3 doses losporines van de derde generatie in • kind: 30 à 50 mg/kg/d. in 3 doses het algemeen minder actief dan de - ziekte van Lyme: gedurende 14 dagen cefalosporines van de eerste generatie, • volw.: 1 g p.d. in 2doses maar cefotaxim en ceftriaxon zijn actief • kind: 30 mg/kg/d. in 2 doses (max. 500 mg/dosis) tegen de meeste penicilline-resistente stammen van Streptococcus pneumoniae. CEFUROXIME EG (Eurogenerics) − De cefalosporines van de derde cefuroxim (axetil) generatie zijn voorbehouden voor ern- filmomh. tabl. stige infecties waarvoor hospitalisatie 10 x 500 mg R/c Ч 10,79 € 20 x 500 mg R/c Ч 16,29 € vereist is (bv. ernstige pneumonie, intra- 24 x 500 mg R/c Ч 18,93 € abdominale infecties, wondinfecties) en voor ziekenhuisinfecties. − Bij pneumonie wordt dikwijls een CEFUROXIM FRESENIUS KABI (Fresenius Kabi) hogere dosis aangewend. cefuroxim (natrium) − Cefotaxim, ceftazidim en ceftriaxon inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] 10 x 750 mg R/bЉЧ 26,80 € bereiken een voldoende concentratie inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] in het cerebrospinale vocht voor de 10 x 1,5 g R/bЉЧ 47,07 € behandeling van bacteriële meningitis; ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 417 ze zijn, in hoge dosis, bij deze indicatie − Intraveneuze toediening gebeurt in de voorkeursantibiotica. trage injectie of infuus. − Ceftriaxon heeft een langere halfwaardetijd dan cefotaxim en ceftazidim. − Ceftazidim bestaat ook in een vaste Cefotaxim associatie met avibactam, een β-lactamase-inhibitor. Het is belangrijk het CEFOTAXIM SANDOZ (Sandoz) gebruik van deze associatie te beper- cefotaxim (natrium) ken om het risico van resistentie-ont- inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] wikkeling laag te houden. 10x1g H.G. [35 €] − Voornaamste indicaties voor de 10x2g H.G. [66 €] ambulante praktijk • Urethritis waarbij zowel chlamydia CLAFORAN (Sanofi Belgium) als gonokokken betrokken kunnen cefotaxim (natrium) zijn: empirische behandeling met inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m./i.v. [flac. + amp.] ceftriaxon (500 mg éénmalig intra- 1x1g+4mlsolv. R/bЉ Ш 10,89 € musculair), in combinatie met azithromycine (2 g éénmalig per os) of doxycycline (2 x 100 mg p.d. gedurende 7 dagen), is de eerste Ceftazidim keuze. • Profylaxe bij zwangere vrouwen na CEFTAZIDIM FRESENIUS KABI contact met een patiënt met menin- (Fresenius Kabi) gokokkenmeningitis: ceftriaxon 125 ceftazidim inj. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] mg éénmalig intramusculair (zie 10x1g H.G. [64 €] 11.1.8.2.). inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] 10x2g H.G. [126 €] Contra-indicaties − Ceftriaxon: prematuren; pasgebo- CEFTAZIDIM MYLAN (Mylan) renen met hyperbilirubinemie; pasge- ceftazidim borenen jonger dan 28 dagen bij wie inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] calciumhoudende infusievloeistoffen 5x1g H.G. [32 €] gegeven worden (zie rubriek «Interac- 5x2g H.G. [63 €] ties»). GLAZIDIM (GSK) Ongewenste effecten ceftazidim − Zie 11.1.1.2. inj. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] − 1 x 500 mg R/aЉbЉЧ 7,13 € Ceftazidim: neurotoxiciteit (verward- inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] heid, agitatie, myoclonieën), vooral bij 1x1g R/aЉbЉЧ 9,48 € onvoldoende dosisreductie bij nierin- inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] sufficiëntie. 1x2g R/aЉbЉЧ 14,31 € − Ceftriaxon: neerslag van calciumcef- triaxon indien ook calcium wordt toege- KEFADIM (Eurocept) diend (zie rubriek «Interacties»). ceftazidim inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] Interacties 1x1g H.G. [8 €] 1x2g H.G. [16 €] − Zie 11.1. en 11.1.1.2. − Calcium + ceftriaxon: • bij pasgeborenen jonger dan 28 dagen veroorzaakt gelijktijdige toe- Ceftriaxon diening neerslag van calciumcef- triaxon, met soms fatale afloop; • bij kinderen ouder dan 28 dagen CEFTRIAXONE FRESENIUS KABI (Fresenius Kabi) en volwassenen mogen ceftriaxon ceftriaxon (dinatrium) inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] en calcium niet samen via dezelfde 10x1g R/bЉЧ 56,87 € infusiepoort worden toegediend; ze inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] mogen wel sequentieel toegediend 10x2g R/bЉЧ 104,82 € worden. CEFTRIAXONE MYLAN (Mylan) Bijzondere voorzorgen ceftriaxon (dinatrium) − De doses van cefotaxim en cefta- inj. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] zidim moeten gereduceerd worden bij 10x1g H.G. [44 €] inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m. [flac. + amp.] matige en ernstige nierinsufficiëntie, 1x1g+3,5mlsolv. H.G. [4 €] voor ceftriaxon alleen bij ernstige nierin- inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] sufficiëntie. 5x2g H.G. [44 €] 418 INFECTIES

CEFTRIAXONE SANDOZ (Sandoz) 11.1.1.2.3.), maar ceftaroline is wel ceftriaxon (dinatrium) actief tegen meticilline-resistente Stap- inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] hylococcus aureus (MRSA) en penicil- 10x1g H.G. [47 €] 10x2g H.G. [93 €] line-resistente stammen van Strepto- coccus pneumoniae. Ceftaroline is ROCEPHINE (Roche) inactief tegenover de meeste entero- ceftriaxon (dinatrium) kokken, Pseudomonas aeruginosa,de inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m. [flac. + amp.] zogenaamde «atypische» bacteriën 1x1g+3,5mlsolv. R/bЉ Ш 10,74 € inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + amp.] (Mycoplasma pneumoniae, Chlamy- 1x1g+10mlsolv. R/bЉ Ш 10,74 € dia)enLegionella pneumophila. inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] − Ceftaroline wordt enkel gebruikt bij 1x2g R/bЉ Ш 16,81 € geselecteerde patiënten met een ernstige respiratoire of huid- en wekede- Ceftazidime + avibactam leninfectie en noodzaak tot hospitalisatie. ZAVICEFTA (Pfizer) ▼ ceftazidim 2 g Contra-indicaties avibactam (natrium) 0,5 g − inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] IgE-gemedieerde penicilline-overge- 10 H.G. [1.060 €] voeligheid. Ongewenste effecten en inter- 11.1.1.2.4. Vierde generatie acties Plaatsbepaling − Zie 11.1. en 11.1.1.2. − Zie 11.1.1.2. − Het spectrum van cefepim is verge- Ceftaroline lijkbaar met dat van ceftazidim (zie 11.1.1.2.3.); ten opzichte van de cefa- ZINFORO (Pfizer) losporines van de derde generatie, is ceftaroline, fosamil cefepim minder gevoelig voor een inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] aantal β-lactamasen, en heeft het een 10 x 600 mg H.G. [658 €] betere activiteit tegen meticilline-gevoelige stafylokokken. 11.1.1.3. Carbapenems − Cefepim wordt enkel gebruikt bij infecties waarvoor hospitalisatie vereist Het gaat om meropenem. Imipenem is is (bv. ernstige pneumonie, intra-ab- sinds september 2018 niet meer op dominale infecties, wondinfecties) en de markt. bij ziekenhuisinfecties. Plaatsbepaling Ongewenste effecten − De carbapenems hebben een uiter- − Zie 11.1.1.2. mate breed spectrum met activiteit − Neurotoxiciteit (verwardheid, agitatie, tegen de meeste Gram-positieve (met myoclonieën), vooral bij onvoldoende uitzondering van meticilline-resistente dosisreductie bij nierinsufficiëntie. stafylokokken en Enterococcus faecium) en Gram-negatieve kiemen, Interacties inclusief anaeroben. Carbapenems zijn − Zie 11.1. en 11.1.1.2. eveneens actief tegen Gram-negatieve kiemen die op basis van extended- Cefepim spectrum β-lactamasen (ESBL) resistent zijn tegen penicillines en cefalospo- CEFEPIM FRESENIUS KABI (Fresenius Kabi) rines. De grote meerderheid van de in cefepim (dihydrochloride) België voorkomende stammen van inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] deze Gram-negatieve kiemen zijn nog 10x1g H.G. [63 €] gevoelig voor carbapenems, maar 10x2g H.G. [125 €] resistentie wordt meer en meer vastge- MAXIPIME (Bristol-Myers Squibb) steld ten gevolge van de productie van cefepim (dihydrochloride) carbapenemasen door de bacteriën. inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] 3x2g R/aЉbЉЧ 46,67 € Contra-indicaties − IgE-gemedieerde penicilline-overge- 11.1.1.2.5. Vijfde generatie voeligheid. Plaatsbepaling Ongewenste effecten − Zie 11.1.1.2. − Zie 11.1. − Het spectrum van ceftaroline is ver- − Effecten ter hoogte van het centrale gelijkbaar met dit van cefotaxim (zie zenuwstelsel (hallucinaties, verward- ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 419 heid, convulsies en myoclonieën): 11.1.2. MACROLIDEN zelden. Het gaat om erythromycine, de neomacroliden azithromycine, clarithromycine Interacties en roxithromycine, en spiramycine. De − Zie 11.1. specialiteit op basis van telithromycine − Daling van de plasmaconcentraties is in april 2018 uit de markt genomen. van valproïnezuur/valproaat [zie Folia december 2007]. Plaatsbepaling − Het antibacteriële spectrum van de macroliden omvat talrijke aerobe en Imipenem anaerobe Gram-positieve kokken, neis- De specialiteit Tienamt is niet meer op seria, Bordetella pertussis, Campylo- de markt sinds september 2018. bacter jejuni en Helicobacter pylori.In tegenstelling tot β-lactamantibiotica zijn macroliden werkzaam tegen zogenaamde «atypische» bacteriën (Myco- Meropenem plasma pneumoniae, Chlamydia spp) en Legionella pneumophila. MERONEM (Pfizer) − Vele pneumokokkenstammen, en een meropenem β inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] aantal stammen van groep A -hemo- 1x1g R/aЉb Ш 15,84 € lytische streptokokken en van stafylokokken zijn resistent. MEROPENEM FRESENIUS KABI − Haemophilus influenzae is niet of (Fresenius Kabi) slechts matig gevoelig. meropenem − Er bestaat een belangrijke kruisre- inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 10 x 500 mg H.G. [68 €] sistentie tussen de verschillende 10x1g H.G. [122 €] macroliden. − Het antibacteriële spectrum van de neomacroliden is gelijkaardig aan dit 11.1.1.4. Monobactams van erythromycine. Ze worden na orale toediening wel beter geresorbeerd, en hun langere halfwaardetijd laat een Plaatsbepaling minder frequente toediening toe. Om − Aztreonam, een monocyclisch β-lac- die reden, en gezien er minder gastro- tamantibioticum, is enkel actief tegen intestinale ongewenste effecten zijn, aërobe Gram-negatieve micro-orga- wordt voor de orale behandeling nismen. erythromycine meestal vervangen door − Het wordt ook gebruikt via inhalatie een neomacrolide. in geval van chronische infectie met − Erythromycine is gastroprokinetisch Pseudomonas aeruginosa bij patiënten [zie Folia april 2001]. met mucoviscidose. − Macroliden hebben ook anti-inflam- − Het risico van kruisallergie met de matoire eigenschappen, en worden overige β-lactamantibiotica is gering, soms langdurig bij astma- en COPD- wat het een alternatief maakt voor patiënten gegeven; hun juiste plaats is (breedspectrum)penicillines bij IgE-ge- onduidelijk (zie 4.1.). medieerde allergie. − Voornaamste indicaties in de ambulante praktijk • Macroliden zijn geen eerstekeuze- Ongewenste effecten preparaten voor empirische behan- − Zie 11.1. deling van respiratoire infecties zoals − Leverstoornissen. pneumonie en otitis media, aangezien de voornaamste verwekker, S. Interacties pneumoniae, in belangrijke mate − resistent geworden is en macroliden Zie 11.1. daarenboven weinig of niet actief AZACTAM (Bristol-Myers Squibb) zijn tegen H. influenzae en M. catarrhalis. aztreonam • inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] Streptokokkenangina waarbij een 1x1g R/aЉbЉШ 15,11 € antibioticum nodig is bij patiënten 1x2g H.G. [17 €] met IgE-gemedieerde penicilline-allergie. CAYSTON (Gilead Sciences) • Bewezen pneumonie door aztreonam (lysine) Chlamydophila pneumoniae of inhal. verneveloploss. (pdr. + solv.) [flac. + amp.] 84x75mg+1mlsolv. H.G. [2.873 €] Mycoplasma pneumoniae: (weesgeneesmiddel) azithromycine 500 mg per dag in 1 420 INFECTIES

dosis gedurende 3 dagen; of eerste erythromycine; voor de risicofactoren dag 500 mg in 1 dosis, dan 250 mg voor torsades de pointes in het alge- per dag in 1 dosis gedurende 4 meen, zie Inl.6.2.2. dagen; clarithromycine 1 g per dag in 2 doses gedurende 7 dagen; roxithromycine 300 mg per dag in 2 Interacties doses gedurende 7 dagen. − • Zie 11.1. Eradicatie van Helicobacter − Verhoogd risico van torsades de pylori: clarithromycine maakt deel pointes bij associëren van erythromy- uit van de therapeutische schemata cine met andere geneesmiddelen die (zie 3.1.). • het risico van QT-verlenging verhogen Empirische behandeling van (zie Inl.6.2.2.), of bij inhibitie van de urethritis waarbij zowel chlamydia afbraak van erythromycine door als gonokokken kunnen betrokken CYP3A4-inhibitoren. zijn: azithromycine (2 g éénmalig per − Erythromycine is een substraat en os) in combinatie met ceftriaxon (500 inhibitor van CYP3A4, en inhibitor van mg éénmalig intramusculair) is een P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel eerste keuze (alternatief: doxycy- Id. in Inl.6.3.), met o.a. verhoogd risico cline in combinatie met ceftriaxon). • van vasoconstrictie en gangreen door Bewezen seksueel overdraagbare ergotamine en andere ergotderivaten urogenitale infecties door Chlamy- bij associëren met erythromycine. dia trachomatis: eerste keuze azithromycine (1 g éénmalig per os) Dosering per os: (alternatief: doxycycline, 100 mg 2 - volw.:1à2gp.d. in2à4doses x p.d. gedurende 7 dagen). minstens een half uur vóór de maaltijd • Zelfbehandeling van reizigersdiar- - kind: 30 à 50 mg/kg/d. in2à4doses ree in Azië en Afrika indien antibiotica minstens een half uur vóór de maaltijd aangewezen zijn: azithromycine 1 g ERYTHROCINE (Amdipharm) éénmalig. • erythromycine (ethylsuccinaat) Vroege gelokaliseerde vormen van siroop susp. (gran.) de ziekte van Lyme, maar enkel als 80 ml 250 mg/5 ml R/c Ш 9,68 € doxycycline of amoxicilline niet ver- erythromycine (lactobionaat) dragen wordt of gecontra-indiceerd inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] is: azithromycine en clarithromycine 1x1g R/b Ш 13,37 € [zie Folia mei 2015]. • Infecties met niet-tuberculeuze mycobacteriën: clarithromycine in hoge dosis en azithromycine 11.1.2.2. Neomacroliden hebben, altijd in associatie met andere middelen, een plaats. Plaatsbepaling 11.1.2.1. Erythromycine − Zie 11.1.2. Plaatsbepaling − Zie 11.1.2. Contra-indicaties Contra-indicaties − Risicofactoren voor QT-verlenging − Risicofactoren voor QT-verlenging (genetisch, medicamenteus). (genetisch, medicamenteus), zeker bij intraveneuze toediening. Ongewenste effecten Ongewenste effecten − Zie 11.1. − Zie 11.1. − Gastro-intestinale stoornissen, maar − Gastro-intestinale stoornissen: fre- minder dan met erythromycine. quent. − Allergische reacties: zelden. − Allergische reacties: zelden. − Reversibele verstoring van de lever- − Reversibele verstoring van de leverfunctietesten; zelden cholestatische functietesten; zelden cholestatische hepatitis. hepatitis. − Ototoxiciteit bij gebruik van hoge − Ototoxiciteit bij gebruik van hoge doses. doses. − Centrale effecten (psychotische reac- − Centrale effecten (psychotische reacties, nachtmerries). ties, nachtmerries). − Verlenging van het QT-interval en − QT-verlenging, met risico van torsades de pointes; voor de risicofac- torsades de pointes, vooral bij te toren voor torsades de pointes in het snelle intraveneuze injectie van algemeen, zie Inl.6.2.2. ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 421

Interacties AZITHROMYCINE MYLAN (Mylan) − Zie 11.1. azithromycine − filmomh. tabl. (deelb.) Verhoogd risico van torsades de 6 x 500 mg R/c Ч 14,71 € pointes bij associëren met andere geneesmiddelen die het risico van QT-verlenging verhogen (zie AZITHROMYCINE SANDOZ (Sandoz) Inl.6.2.2.). azithromycine − filmomh. tabl. Azithromycine is een inhibitor van 6 x 250 mg R/c Ч 9,48 € P-gp (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). 12 x 250 mg R/c Ч 14,38 € − Clarithromycine is een substraat en 24 x 250 mg R/cЉЧ 20,33 € inhibitor van CYP3A4, en inhibitor van filmomh. tabl. (deelb.) 3 x 500 mg R/c Ч 9,48 € P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel 6 x 500 mg R/c Ч 14,23 € Id. in Inl.6.3.), met o.a. verhoogd risico 12 x 500 mg R/cЉЧ 20,33 € van vasoconstrictie en gangreen door 24 x 500 mg R/cЉЧ 34,44 € siroop susp. (pdr.) ergotamine en andere ergotderivaten 15 ml 200 mg/5 ml R/c Ч 6,97 € bij associëren met clarithromycine. 22,5 ml 200 mg/5 ml R/c Ч 8,10 € − Roxithromycine is een inhibitor van 37,5 ml 200 mg/5 ml R/c Ч 10,47 € CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). AZITHROMYCINE TEVA (Teva) azithromycine filmomh. tabl. Azithromycine 6 x 250 mg R/c Ч 9,48 € 12 x 250 mg R/c Ч 14,38 € Dosering filmomh. tabl. (deelb.) 3 x 500 mg R/c Ч 9,48 € - volw.: 500 mg p.d. gedurende 3 dagen, 6 x 500 mg R/c Ч 14,23 € of 500 mg p.d. de eerste dag en 250 mg p.d. de 4 volgende dagen, telkens in 1 dosis; bij infectie met Chlamydia ZITROMAX (Pfizer) trachomatis: éénmalig 1 g azithromycine - kind: 10 mg/kg de eerste dag en 5 filmomh. tabl. mg/kg/d. de 4 volgende dagen, of 10 6 x 250 mg R/c Ч 9,48 € mg/kg/d. gedurende 3 dagen, telkens filmomh. tabl. (deelb.) in 1 dosis 3 x 500 mg R/c Ч 9,48 € siroop susp. (pdr.) 15 ml 200 mg/5 ml R/c Ч 6,97 € 22,5 ml 200 mg/5 ml R/c Ч 8,10 € AZITHROMYCIN AB (Aurobindo) 37,5 ml 200 mg/5 ml R/c Ч 10,47 € azithromycine filmomh. tabl. 6 x 250 mg R/c Ч 9,48 € filmomh. tabl. (deelb.) Clarithromycine 3 x 500 mg R/c Ч 9,48 € 6 x 500 mg R/c Ч 14,44 € Dosering per os: - volw.: • 500mgà1gp.d. in 2 doses (in 1 AZITHROMYCIN APOTEX (Apotex) dosis voor verlengde/gereguleerde afgifte) azithromycine • infecties door Helicobacter pylori:1g filmomh. tabl. p.d. in 2 doses gedurende7à10dagen 6 x 250 mg R/c Ч 9,69 € (zie 3.1.) 12 x 250 mg R/c Ч 14,38 € - kind: 15 mg/kg/d. in 2 doses 3 x 500 mg R/c Ч 9,69 € 6 x 500 mg R/c Ч 14,72 € BICLAR (Mylan EPD) clarithromycine AZITHROMYCINE EG (Eurogenerics) omh. tabl. azithromycine 10 x 250 mg R/c Ч 8,87 € filmomh. tabl. omh. tabl. Forte 6 x 250 mg R/c Ч 9,48 € 10 x 500 mg R/c Ч 10,94 € 12 x 250 mg R/c Ч 14,39 € tabl. geregul. afgifte Uno 24 x 250 mg R/cЉЧ 23,30 € 10 x 500 mg R/c Ч 12,82 € filmomh. tabl. (deelb.) 20 x 500 mg R/c Ч 19,82 € 3 x 500 mg R/c Ч 9,48 € siroop susp. (gran.) 6 x 500 mg R/c Ч 14,44 € 60 ml 125 mg/5 ml R/c Ч 8,27 € 24 x 500 mg R/cЉЧ 39,95 € 120 ml 125 mg/5 ml R/c Ч 10,48 € siroop susp. (pdr.) siroop susp. (gran.) Kids 15 ml 200 mg/5 ml R/c Ч 6,97 € 80 ml 250 mg/5 ml R/c Ч 12,49 € 22,5 ml 200 mg/5 ml R/c Ч 8,10 € inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 37,5 ml 200 mg/5 ml R/c Ч 10,47 € 1 x 500 mg R/b Ш 15,11 €

CLARITHROMYCINE ABBOTT (Mylan EPD) clarithromycine omh. tabl. Forte 10 x 500 mg R/c Ч 10,94 € 422 INFECTIES

CLARITHROMYCINE EG (Eurogenerics) 11.1.2.3. Spiramycine clarithromycine filmomh. tabl. Plaatsbepaling 10 x 250 mg R/c Ч 8,87 € − filmomh. tabl. (deelb.) Zie 11.1.2. 10 x 500 mg R/c Ч 10,77 € − Spiramycine wordt gebruikt bij de 21 x 500 mg R/c Ч 23,04 € behandeling van toxoplasmose tijdens clarithromycine (citraat) de zwangerschap om de infectiekans tabl. verl. afgifte Uno 10 x 500 mg R/c Ч 12,82 € van de foetus te verminderen; dit 20 x 500 mg R/c Ч 18,54 € gebruik is controversieel.

CLARITHROMYCINE MYLAN (Mylan) Ongewenste effecten clarithromycine − Zie 11.1. filmomh. tabl. − Gastro-intestinale stoornissen. 14 x 500 mg R/c Ч 18,31 € − 20 x 500 mg R/c Ч 17,51 € Allergische reacties: zelden. − Reversibele verstoring van de lever- CLARITHROMYCINE SANDOZ (Sandoz) functietesten; zelden cholestatische clarithromycine hepatitis. filmomh. tabl. − Ototoxiciteit bij gebruik van hoge 10 x 250 mg R/c Ч 8,87 € doses. 14 x 250 mg R/c Ч 10,37 € 10 x 500 mg R/c Ч 10,74 € − Centrale effecten (psychotische reac- 14 x 500 mg R/c Ч 16,97 € ties, nachtmerries). 21 x 500 mg R/c Ч 22,73 € Interacties CLARITHROMYCINE TEVA (Teva) − Zie 11.1. clarithromycine − filmomh. tabl. Verhoogd risico van torsades de 10 x 500 mg R/c Ч 10,65 € pointes bij associëren met andere 20 x 500 mg R/c Ч 16,22 € geneesmiddelen die het risico van QT-verlenging verhogen (zie CLARITHROMYCIN KRKA (KRKA) Inl.6.2.2.). clarithromycine filmomh. tabl. 10 x 250 mg R/c Ч 8,87 € Spiramycine 14 x 250 mg R/c Ч 9,41 € 10 x 500 mg R/c Ч 10,94 € 14 x 500 mg R/c Ч 16,97 € ROVAMYCINE (Sanofi Belgium) 20 x 500 mg R/c Ч 16,22 € spiramycine 21 x 500 mg R/c Ч 22,73 € filmomh. tabl. 16 x 1.500.000 IE R/c Ш 9,70 € CLARITHROMYCIN SANDOZ (Sandoz) clarithromycine siroop susp. 11.1.3. TETRACYCLINES 60 ml 125 mg/5 ml R/c Ч 8,27 € 120 ml 125 mg/5 ml R/c Ч 10,48 € Het gaat om de tetracyclinederivaten 80 ml 250 mg/5 ml R/c Ч 12,49 € doxycycline, lymecycline, minocycline 100 ml 250 mg/5 ml R/c Ч 14,47 € en tigecycline. HELICLAR (Mylan EPD) Plaatsbepaling clarithromycine omh. tabl. − Tetracyclines zijn actief tegenover 21 x 500 mg R/c Ч 22,73 € Gram-positieve en Gram-negatieve micro-organismen, maar vele micro- MACLAR (Mylan EPD) organismen zijn resistent geworden. clarithromycine Het spectrum omvat ook treponemata, omh. tabl. 60 x 500 mg R/c Ш 57,44 € rickettsiae, borrelia en diverse anaeroben. Zoals de macroliden zijn tetracy- MONOCLARIUM (SMB) clines ook werkzaam tegen atypische clarithromycine bacteriën (Mycoplasma pneumoniae, harde caps. verl. afgifte Chlamydia spp)enLegionella pneumo- 10 x 200 mg R/c Ч 10,28 € phila. − Talrijke streptokokken zijn resistent tegen tetracyclines, en deze middelen Roxithromycine zijn niet aangewezen bij faryngitis of andere infecties door groep A β-hemo- Dosering lytische streptokokken, of bij pneumo- - volw.: 300 mg p.d. in 2 doses - kind: 6 mg/kg/d. in 2 doses kokkenpneumonie. − Pseudomonas, de meeste proteus- ROXITHROMYCINE EG (Eurogenerics) soorten, serratia en Mycobacterium tuberculosis zijn resistent. roxithromycine − filmomh. tabl. Tigecycline is structureel verwant aan 10 x 150 mg R/c Ч 8,10 € de tetracyclines, maar heeft een ruimer ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 423 spectrum dat Gram-positieve kiemen Contra-indicaties (inclusief meticilline-gevoelige en meti- − Tweede en derde trimester van de cilline-resistente stafylokokken) en zwangerschap en kinderen onder de Gram-negatieve kiemen (enterobacte- 8 jaar (volgens sommige experten riën) omvat, inclusief anaeroben. Er is onder de 12 jaar) (zie rubriek «Onge- geen activiteit tegen Pseudomonas wenste effecten»). aeruginosa en Proteus spp. Tigecy- − Lymecycline, minocycline: ernstige cline wordt gebruikt bij gecompliceerde nierinsufficiëntie. bacteriële infecties van huid en weke delen en bij intra-abdominale infecties Ongewenste effecten in het ziekenhuis waarbij diverse bacte- − Zie 11.1. riële stammen of multiresistente kiemen − Opstapeling in beenderen en tanden betrokken zijn. Wegens aanwijzingen wanneer tetracyclines gebruikt worden van oversterfte t.o.v. andere antibiotica tijdens hun aanleg (tijdens de zwanger- is tigecycline slechts te overwegen als schap en bij jonge kinderen). Dit kan er geen alternatief is [zie Folia februari leiden tot reversibele vertraging van de 2012]. beendergroei, tot irreversibele geelver- − Voornaamste indicaties voor de kleuring van de tanden en mogelijk tot ambulante praktijk een verhoogd risico van cariës. • Bewezen pneumonie door − Leverstoornissen, vooral bij bestaan Chlamydophila pneumoniae of van nierinsufficiëntie en bij zwangere Mycoplasma pneumoniae: doxycy- vrouwen. cline 100 mg 2 x per dag gedurende − Maaglast, nausea en diarree. 7 dagen. Tetracyclines, met inbegrip − Fotodermatose, frequent met doxy- van doxycycline, zijn geen eerste- cycline. keuzemiddelen voor empirische − Benigne intracraniële hypertensie, behandeling van andere respiratoire vooral met minocycline. infecties. − Doxycycline: ook oesofageale ulcera • Empirische behandeling van met alle vaste vormen, vooral na niet- urethritis waarbij zowel chlamydia correcte inname (bv. liggend, zonder als gonokokken betrokken kunnen drank); anafylactische reacties. zijn: doxycycline (100 mg 2 x per − Lymecycline: ook verslechtering van dag gedurende 7 dagen) in combi- een reeds verminderde nierfunctie. natie met ceftriaxon (éénmalig 500 − Minocycline: ook vestibulaire stoor- mg intramusculair) is een eerste nissen, die verdwijnen bij stopzetten keuze (alternatief: azithromycine 2 g van de therapie, vooral bij jonge in combinatie met ceftriaxon). vrouwen; Drug Reaction with Eosino- • Bewezen seksueel overdraagbare philia and Systemic Symptoms urogenitale infecties door Chlamy- (DRESS)-syndroom (zie Inl.6.2.6.)en dia trachomatis: doxycycline (100 lupusachtige reacties met arthralgieën mg 2 x p.d. gedurende 7 dagen) is bij langdurige behandeling (bv. bij een eerste keuze (alternatief: acne). azithromycine 1 g éénmalig per os). • Acne: doxycycline in lage dosis Zwangerschap en borstvoeding gedurende meerdere weken, na − Het gebruik van tetracyclines falen van een lokale behandeling tijdens het tweede en derde trimes- [zie 15.5. en Folia februari 2006]. De ter van de zwangerschap is gecon- voorkeur gaat uit naar doxycycline tra-indiceerd (zie rubriek «Ongewenste omwille van een geringer risico van effecten»). Gebruik in het eerste tri- ongewenste effecten dan met mino- mester is bij dwingende reden of in cycline. afwezigheid van een alternatief aan- • Erythema chronicum migrans bij vaardbaar. ziekte van Lyme: doxycycline is − Er is waarschijnlijk geen risico bij eerste keuze bij volwassenen en inname via borstvoeding. kinderen ouder dan 8 jaar (dosering volw.: 200 mg p.d. in 2 doses gedu- Interacties rende 10 dagen) [zie Folia mei − Zie 11.1. 2015]. − Verminderde resorptie van tetracy- • Eradicatie van Helicobacter clines bij gelijktijdige inname van pylori: tetracycline kan bij patiënten voedsel (o.a. melk en melkproducten), met penicilline-allergie deel uitmaken van calcium-, magnesium-, ijzer- of van het therapeutisch schema (zie aluminiumzouten en van strontiumra- 3.1.). nelaat; een interval van enkele uren • Preventie van malaria: doxycycline tussen de innames is aangewezen. 100 mg per dag (zie 11.3.2.). − Verminderde resorptie van ijzer bij gelijktijdige inname van tetracyclines; 424 INFECTIES een interval van enkele uren tussen de Minocycline innames is aangewezen. Dosering acne vulgaris: 50 à 100 mg p.d. in 1 dosis

Bijzondere voorzorgen KLINOTAB (Pharma Logistics) − Tetracyclines worden via de nier minocycline (hydrochloride) uitgescheiden, doxycycline en tigecy- filmomh. tabl. (deelb.) 30 x 100 mg R/c Ч 11,99 € cline ook via de feces. (heeft enkel de indicatie acne in de SKP)

MINO-50 (Pharma Logistics) minocycline (hydrochloride) Doxycycline filmomh. tabl. 42x50mg R/c Ч 11,94 € Dosering (heeft enkel de indicatie acne in de SKP) - urethritis door Chlamydia trachomatis: 200 mg p.d. in 2 doses gedurende MINOCYCLINE EG (Eurogenerics) 7 dagen minocycline (hydrochloride) - acne vulgaris: 50 à 100 mg p.d. in 1 filmomh. tabl. dosis 42x50mg R/c Ч 11,93 € - ziekte van Lyme: erythema migrans 30 x 100 mg R/c Ч 12,84 € • volw.: 200 mg p.d. in 2 doses gedurende 10 dagen; MINOTAB (Pharma Logistics) • kind > 8 jaar: 4 mg/kg/d. in 2 doses minocycline (hydrochloride) (max. 100 mg/dosis) gedurende 10 filmomh. tabl. (deelb.) dagen 10 x 100 mg R/c Ч 7,73 € - preventie van malaria: 100 mg p.d. - rosacea: 40 mg p.d in 1 dosis Tigecycline

TIGECYCLIN SANDOZ (Sandoz) DOXYCYCLINE EG (Eurogenerics) tigecycline doxycycline inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] tabl. (deelb.) 10 x 50 mg H.G. [203 €] 10 x 100 mg R/c Ч 6,86 € 10 x 200 mg R/c Ч 8,54 € TYGACIL (Pfizer) tigecycline DOXYCYCLINE SANDOZ (Sandoz) inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 10 x 50 mg H.G. [203 €] doxycycline tabl. (deelb.) 10 x 100 mg R/c Ч 6,86 € 11.1.4. CLINDAMYCINE EN LINCOMYCINE DOXYLETS (SMB) Plaatsbepaling doxycycline (hyclaat) − harde caps. Lincomycine en zijn semisynthetisch 10 x 100 mg R/c Ч 6,95 € derivaat clindamycine hebben tegen- 10 x 200 mg R/c Ч 8,62 € over Gram-positieve kokken nagenoeg het werkingsspectrum van de macroliden, en een minder goed effect dan EFRACEA (Galderma) de penicillines; er is, zoals bij de macro- doxycycline liden, geen activiteit tegen entero- harde caps. geregul. afgifte 56 x 40 mg R/ 42,88 € kokken. − Deze middelen zijn ook actief tegen anaeroben, Bacteroides inbegrepen; VIBRATAB (Pfizer) ze zijn minder actief tegen neisseria, doxycycline Haemophilus influenzae en myco- tabl. (deelb.) plasma; ze zijn niet actief tegen 10 x 100 mg R/c Ч 6,86 € chlamydia; ze hebben weinig of geen activiteit tegen Gram-negatieve aerobe bacillen. − Bij meticilline-resistente Staphyloc- Lymecycline occus aureus (MRSA) en bij pneumokokken is er frequent kruisresistentie Dosering 600 mg p.d. in 2 doses tussen macroliden en clindamycine/ lincomycine. − TETRALYSAL (Galderma) Clindamycine is actiever dan lincomycine, en wordt beter geresorbeerd; het tetracycline (lysinomethyl) (syn. lymecycline) is dan ook te verkiezen. harde caps. 28 x 300 mg R/c Ш 19,84 € − Clindamycine wordt vooral gebruikt 56 x 300 mg R/c Ш 28,15 € bij infecties veroorzaakt door een ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 425 mengflora van aerobe en anaerobe DALACIN C (PI-Pharma) micro-organismen, eventueel in combi- clindamycine (hydrochloride) natie met andere anti-infectieuze mid- harde caps. 16 x 300 mg R/c Ч 10,87 € delen. (parallelinvoer) − Voornaamste indicaties voor de ambulante praktijk • Infecties van de huid (bv. erysi- Lincomycine pelas) en weke weefsels door streptokokken en stafylokokken bij LINCOCIN (Pfizer) IgE-gemedieerde penicilline-allergie: lincomycine (hydrochloride) clindamycine 1,8 g per dag in 3 harde caps. 16 x 500 mg R/c Ш 13,86 € doses gedurende 10 dagen. inf. oploss. (conc.) i.v. [voorgev. spuit] • Tandabces bij uitgesproken lokale 6 x 600 mg/2 ml R/b Ш 19,36 € uitbreiding: clindamycine 1,8 g per dag in 3 doses gedurende3à5 dagen. 11.1.5. CHINOLONEN

Ongewenste effecten Plaatsbepaling − Zie 11.1. − De chinolonen zijn actief tegen de − Maag-darmstoornissen: nausea, meeste Gram-negatieve staafjes (vooral braken en vooral diarree. Enterobacteriaceae, Haemophilus − Pseudomembraneuze colitis door influenzae en Pseudomonas aerugi- proliferatie van Clostridium diffi- nosa), Gram-negatieve kokken (Neis- cile, ook na parenterale toedie- seria gonorrhoeae, Neisseria meningi- ning. tidis) en sommige mycobacteriën alsook, in mindere mate, bepaalde Interacties stafylokokken en enterokokken. Ze zijn − Zie 11.1. ook actief tegenover atypische micro- organismen zoals Mycoplasma pneumoniae en Chlamydophilia pneumo- Clindamycine niae, en tegenover Legionella pneumo- Dosering per os: phila. - volw.: 600 mg à 1,8 g p.d. in3à4 − Moxifloxacine en in mindere mate doses levofloxacine hebben een betere acti- - kind:8à25mg/kg/d. in3à4doses viteit tegen pneumokokken en stafylokokken dan de andere chinolonen. CLINDAMYCINE EG (Eurogenerics) − Het aantal resistente stammen, in clindamycine (hydrochloride) het bijzonder van Pseudomonas aeru- harde caps. 16 x 300 mg R/c Ч 10,87 € ginosa, Escherichia coli, stafylokokken 32 x 300 mg R/c Ч 18,37 € en Neisseria gonorrhoeae, neemt sterk 16 x 600 mg R/c Ч 17,16 € toe. Contact van sommige micro-or- 32 x 600 mg R/c Ч 30,99 € ganismen met lage concentraties van CLINDAMYCINE FRESENIUS KABI chinolonen leidt vlug tot resistentie. Er (Fresenius Kabi) bestaat kruisresistentie tussen de ver- clindamycine (fosfaat) schillende chinolonen. inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] − Omwille van de snelle resistentie- 10 x 300 mg/2 ml H.G. [24 €] ontwikkeling is het belangrijk het 10 x 600 mg/4 ml H.G. [43 €] gebruik van chinolonen te beper- CLINDAMYCIN SANDOZ (Sandoz) ken. Chinolonen zijn bij ernstige infec- clindamycine (hydrochloride) ties vaak het enige orale alternatief voor harde caps. intraveneuze antibiotica. 16 x 150 mg R/c Ч 8,47 € − Langdurige toediening, zeker van 16 x 300 mg R/c Ч 10,87 € 20 x 300 mg R/c Ч 15,50 € norfloxacine, een ouder chinolon 32 x 300 mg R/c Ч 17,16 € waarvan de plasmaconcentraties laag zijn, dient vermeden te worden. DALACIN C (Pfizer) − Voor de recentere chinolonen zijn de clindamycine (hydrochloride) plasma- en weefselconcentraties harde caps. hoger, zowel parenteraal als peroraal, 16 x 150 mg R/c Ч 8,48 € 16 x 300 mg R/c Ч 10,87 € en deze kunnen dan ook bij andere clindamycine (palmitaathydrochloride) infecties dan urineweginfecties gebruikt siroop susp. (gran.) worden. Door de goede resorptie zijn 80 ml 75 mg/5 ml R/c Ш 9,67 € de plasmaconcentraties na orale toe- clindamycine (fosfaat) diening vergelijkbaar met deze na inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] parenterale toediening. 5 x 300 mg/2 ml H.G. [12 €] − 5 x 600 mg/4 ml H.G. [22 €] Voornaamste indicaties voor de 1 x 900 mg/6 ml H.G. [6 €] ambulante praktijk 426 INFECTIES

• Gecompliceerde urineweginfecties - Gonorroe in empirische behan- d.w.z. uitbreidend tot de nieren (o.a. deling: chinolonen zijn geen goede acute pyelonefritis) of prostaat. keuze meer wegens toenemende Wegens slechte weefselpenetratie resistentie van de gonokokken. heeft norfloxacine daarbij geen plaats. Gezien de significante chino- lonresistentie (in ziekenhuismilieu Contra-indicaties bijna 20%) bij de meest frequente − Zwangerschap en borstvoeding. verwekker E. coli is monotherapie − Kinderen: het advies chinolonen niet met chinolonen enkel nog aange- te gebruiken bij kinderen berust vooral wezen indien de patiënt niet bloot- op de observatie van gestoorde kraak- gesteld werd aan chinolonen in de beenontwikkeling bij jonge proefdieren. voorafgaande 6 maanden; als enigs- De evidentie dat chinolonen klinisch zins mogelijk wordt een kweek met relevante gewrichtsletsels veroorzaken antibiogram afgenomen. Behande- bij kinderen is evenwel beperkt: dit lingsduur: acute pyelonefritis 14 risico moet afgewogen worden tegen dagen, acute prostatitis 21 dagen. hun voordelen, bv. bij kinderen met Voor niet-gecompliceerde lage urine- mucoviscidose. weginfecties blijft kortdurende toe- − Risicofactoren voor QT-verlenging diening van trimethoprim of nitrofu- (genetisch, medicamenteus), zeker rantoïne de eerste keuze (zie voor ciprofloxacine, levofloxacine en 11.1.7.). moxifloxacine. • Pneumonie bij patiënten met IgE- gemedieerde penicilline-allergie (zie 11.1.1.1.) of bij een bewezen penicilline-resistente pneumokok- Ongewenste effecten kenpneumonie. In dat geval is moxi- − Zie 11.1. en Folia december 2018. floxacine het meest geschikte chi- − Gastro-intestinale stoornissen. nolon. − Rash, jeuk; zelden fotosensibilisatie, • Rinosinusitis en exacerbaties van ernstige huidreacties en anafylaxie. COPD in uitzonderlijke gevallen: bij − Artralgieën, tendinitis en peesruptuur patiënten met IgE-gemedieerde (vooral bij ouderen en bij gelijktijdig penicilline-allergie. gebruik van corticosteroïden). • Enteritis: acute bewezen bacte- − Centrale effecten met vooral vertigo, riële enteritis bij risicopatiënten verwardheid, agitatie; zelden halluci- (immunodepressie, patiënten met naties, psychose, nachtmerries, con- hartklepletsels) en bij een dysente- vulsies. Visus-, gehoor- en smaakstoor- riesyndroom (diarree met koorts, nissen. bloederige stoelgang of belangrijke − Perifere neuropathie, soms irrever- aantasting van de algemene toe- sibel. stand), op basis van kweek en anti- − Hematologische en hepatische toxi- biogram. citeit: zelden. • Ongecompliceerde diverticulitis − Aorta-aneurysma, hypoglykemie: indien een antibacteriële behan- zelden [zie Folia oktober 2018]. deling noodzakelijk wordt geacht: − QT-verlenging, met risico van amoxicilline + clavulaanzuur is de torsades de pointes, zeker voor eerste keuze; als tweede keuze: ciprofloxacine, levofloxacine en ciprofloxacine (1 g per dag in 2 moxifloxacine; mogelijk ook voor doses), ofloxacine (400 mg per dag norfloxacine en ofloxacine (voor de in 1 of 2 doses) of levofloxacine (500 risicofactoren voor torsades de mg per dag in 1 dosis), dit in combi- pointes in het algemeen, zie natie met metronidazol (1,5 g per Inl.6.2.2.). dag in 3 doses), gedurende7à10 dagen. • Profylaxe na contact met een Zwangerschap en borstvoeding patiënt met meningokokkenmenin- − De chinolonen zijn gecontra-indi- gitis: ciprofloxacine 500 mg per os ceerd tijdens de zwangerschap en éénmalig (ook rifampicine wordt de periode van borstvoeding, gezien gebruikt, zie 11.1.8.2.). bij toediening aan dieren tijdens de • Verlaten indicaties: groeiperiode aantasting van het - Reizigersdiarree is geen indicatie gewrichtskraakbeen werd gezien. meer: indien zelfbehandeling aangewezen is, wordt voor azithromycine 1 g éénmalig geopteerd en niet meer voor chinolonen. ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 427

Interacties CIPROFLOXACINE MYLAN (Mylan) − Zie 11.1. ciprofloxacine (hydrochloride) − filmomh. tabl. (deelb.) Verminderde resorptie van chino- 10 x 250 mg R/cЉЧ 8,87 € lonen bij gelijktijdige inname van 20 x 500 mg R/cЉЧ 16,48 € voedsel (o.a. melk en melkproducten) ciprofloxacine en van calcium-, magnesium-, ijzer- of inf. oploss. i.v. [zak] 10 x 200 mg/100 ml H.G. [79 €] aluminiumzouten. 10 x 400 mg/200 ml H.G. [142 €] − Verhoogd risico van tendinitis en peesruptuur bij associëren met corti- costeroïden. CIPROFLOXACINE SANDOZ (Sandoz) − Verhoogd risico van torsades de ciprofloxacine (hydrochloride) filmomh. tabl. (deelb.) pointes (zeker met ciprofloxacine, levof- 10 x 250 mg R/cЉЧ 8,65 € loxacine en moxifloxacine, mogelijk ook 20 x 500 mg R/cЉЧ 16,44 € met norfloxacine en ofloxacine) bij 20 x 750 mg R/cЉЧ 23,79 € associëren met andere middelen die het risico van verlenging van het QT-in- CIPROFLOXACINE TEVA (Teva) terval verhogen (zie Inl.6.2.2.). ciprofloxacine (hydrochloride) − Ciprofloxacine en norfloxacine zijn filmomh. tabl. (deelb.) 10 x 250 mg R/cЉЧ 8,65 € inhibitoren van CYP1A2, met o.a. ver- 20 x 500 mg R/cЉЧ 15,92 € sterkt effect van theofylline (zie Tabel filmomh. tabl. Ic. in Inl.6.3.). 20 x 750 mg R/cЉЧ 23,79 €

CIPROXINE (Bayer) ciprofloxacine (hydrochloride) Ciprofloxacine filmomh. tabl. (deelb.) 10 x 250 mg R/cЉЧ 8,85 € Dosering per os: 20 x 500 mg R/cЉЧ 16,44 € - gecompliceerde lage urineweginfecties, susp. (gran. + solv.) 2 x 100 ml 250 mg/5 ml maar niet bij infecties met Chlamydia R/cЉ Ш 25,93 € spp.: 250 à 500 mg p.d. in 2 doses - hoge urineweginfecties: 500 mgà1g ciprofloxacine p.d. in 2 doses inf. oploss. i.v. [flac.] - profylaxe na contact met een patiënt 1 x 200 mg/100 ml H.G. [8 €] met meningokokkenmeningitis: • volw.: 500 mg éénmalig • kind ouder dan 5 jaar: 15 mg/kg Levofloxacine éénmalig, max. 500 mg Dosering per os: - gecompliceerde lage of hoge urineweg- CIPROFLOXACINE AB (Aurobindo) infecties: 250 à 500 mg p.d. in 1 dosis - andere urogenitale infecties dan gonor- ciprofloxacine (hydrochloride) roe: 500 mg p.d. in 1 dosis filmomh. tabl. (deelb.) 10 x 250 mg R/cЉЧ 8,65 € 20 x 500 mg R/cЉЧ 16,44 € LEVOFLOXACINE EG (Eurogenerics) filmomh. tabl. 20 x 750 mg R/cЉЧ 23,81 € levofloxacine filmomh. tabl. (deelb.) 10 x 500 mg R/cЉЧ 18,47 € 30 x 500 mg R/cЉЧ 48,19 € CIPROFLOXACINE EG (Eurogenerics) ciprofloxacine (hydrochloride) LEVOFLOXACINE FRESENIUS KABI filmomh. tabl. (deelb.) (Fresenius Kabi) 10 x 250 mg R/cЉЧ 8,65 € 20 x 500 mg R/cЉЧ 16,44 € levofloxacine 20 x 750 mg R/cЉЧ 23,81 € inf. oploss. i.v. [flac.] 1 x 500 mg/100 ml H.G. [14 €]

CIPROFLOXACINE EG (PI-Pharma) LEVOFLOXACINE MYLAN (Mylan) ciprofloxacine (hydrochloride) levofloxacine filmomh. tabl. (deelb.) filmomh. tabl. (deelb.) 20 x 500 mg R/cЉЧ 16,44 € 10 x 250 mg R/cЉЧ 13,20 € (parallelinvoer) 10 x 500 mg R/cЉЧ 18,87 € 14 x 500 mg R/cЉЧ 29,78 € inf. oploss. i.v. [flac.] CIPROFLOXACINE FRESENIUS KABI 10 x 500 mg/100 ml H.G. [138 €] (Fresenius Kabi) ciprofloxacine (waterstofsulfaat) LEVOFLOXACINE SANDOZ (Sandoz) inf. oploss. i.v. [flac.] levofloxacine 1 x 200 mg/100 ml H.G. [8 €] filmomh. tabl. (deelb.) 1 x 400 mg/200 ml H.G. [14 €] 10 x 250 mg R/cЉЧ 12,74 € 10 x 500 mg R/cЉЧ 18,18 € 30 x 500 mg R/cЉЧ 48,59 € 428 INFECTIES

LEVOFLOXACINE TEVA (Teva) Norfloxacine levofloxacine filmomh. tabl. (deelb.) Dosering − (af te raden geneesmiddel) 10 x 250 mg R/cЉЧ 12,74 € 10 x 500 mg R/cЉЧ 18,18 € NORFLOXACINE EG (Eurogenerics) 30 x 500 mg R/cЉЧ 47,38 € norfloxacine filmomh. tabl. (deelb.) TAVANIC (Sanofi Belgium) 6 x 400 mg R/cЉЧ 5,59 € levofloxacine 20 x 400 mg R/cЉЧ 6,77 € filmomh. tabl. (deelb.) 10 x 250 mg R/cЉЧ 13,20 € 10 x 500 mg R/cЉЧ 18,87 € inf. oploss. i.v. [flac.] Ofloxacine 1 x 500 mg/100 ml H.G. [14 €] Dosering gecompliceerde lage of hoge TAVANIC (Impexeco) urineweginfecties en urogenitale infecties: 400 à 800 mg p.d. in1à2doses levofloxacine filmomh. tabl. (deelb.) 10 x 500 mg R/ 18,89 € OFLOXACINE EG (Eurogenerics) (parallelinvoer) ofloxacine filmomh. tabl. (deelb.) 10 x 200 mg R/cЉЧ 9,44 € 5 x 400 mg R/cЉЧ 9,26 € Moxifloxacine 10 x 400 mg R/cЉЧ 11,62 € 20 x 400 mg R/cЉЧ 22,65 € Dosering per os: pneumonie bij patiënten met IgE-geme- TARIVID (Sanofi Belgium) dieerde penicilline-allergie: 400 mg p.d. ofloxacine in 1 dosis filmomh. tabl. (deelb.) 10 x 200 mg R/cЉЧ 9,44 € AVELOX (Bayer) 10 x 400 mg R/cЉЧ 11,82 € moxifloxacine (hydrochloride) filmomh. tabl. 5 x 400 mg R/cЉЧ 13,56 € 11.1.6. CO-TRIMOXAZOL 10 x 400 mg R/cЉЧ 22,49 € inf. oploss. i.v. [flac.] 5 x 400 mg/250 ml H.G. [64 €] Co-trimoxazol is een associatie van sulfamethoxazol en trimethoprim. Voor MOXIFLOXACIN AB (Aurobindo) trimethoprim, zie 11.1.7.2. moxifloxacine (hydrochloride) filmomh. tabl. Plaatsbepaling 5 x 400 mg R/cЉЧ 13,55 € 10 x 400 mg R/cЉЧ 22,49 € − Sulfamiden hebben een spectrum dat Gram-positieve en Gram-negatieve MOXIFLOXACINE EG (Eurogenerics) bacteriën alsook chlamydia omvat. moxifloxacine (hydrochloride) Omwille van de toegenomen resis- filmomh. tabl. tentie en de ongewenste effecten is 5 x 400 mg R/cЉЧ 13,55 € 10 x 400 mg R/cЉЧ 22,49 € empirisch gebruik bij urinaire en respiratoire infecties af te raden. MOXIFLOXACINE FRESENIUS KABI − Trimethoprim is actief tegen entero- (Fresenius Kabi) bacteriën zoals Escherichia coli, moxifloxacine (hydrochloride) Proteus mirabilis en Klebsiella pneu- inf. oploss. i.v. [flac.] moniae; pseudomonas is resistent. 10 x 400 mg/250 ml H.G. [129 €] − Co-trimoxazol heeft slechts beperkte MOXIFLOXACINE MYLAN (Mylan) indicaties; het is wel de eerste keuze in de profylaxe en behandeling van moxifloxacine (hydrochloride) filmomh. tabl. Pneumocystis jiroveci (vroeger Pneu- 5 x 400 mg R/cЉЧ 13,53 € mocystis carinii)-pneumonie en toxo- 10 x 400 mg R/cЉЧ 22,44 € plasmose, en het heeft een plaats bij de aanpak van sommige infecties met MOXIFLOXACINE TEVA (Teva) meticilline-resistente Staphylococcus moxifloxacine aureus (MRSA) (op geleide van kweek filmomh. tabl. 5 x 400 mg R/cЉЧ 13,52 € en antibiogram). 7 x 400 mg R/cЉЧ 17,16 € 10 x 400 mg R/cЉЧ 22,43 € 14 x 400 mg R/cЉЧ 28,89 € Contra-indicaties − Zwangerschap. MOXIFLOXACIN SANDOZ (Sandoz) − Borstvoeding bij prematuren en bij moxifloxacine (hydrochloride) kinderen met glucose-6-fosfaatdehy- filmomh. tabl. drogenasedeficiëntie. 5 x 400 mg R/cЉЧ 13,53 € − Kinderen jonger dan 2 maanden. 7 x 400 mg R/cЉЧ 17,16 € − 10 x 400 mg R/cЉЧ 22,44 € Hematologische stoornissen. 14 x 400 mg R/cЉЧ 29,43 € − Leverinsufficiëntie. ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 429

Ongewenste effecten Sulfamethoxazol + trimethoprim − Zie 11.1. (co-trimoxazol) − Allergische reacties met rash, hema- Dosering per os: tologische afwijkingen en serumziekte; - volw.: 1.600/320 mg p.d. in 2 doses kruisallergie met de hypoglykemië- - kind.: 30/6 mg/kg/dag in 2 doses, max: rende sulfamiden. 1.600/320 mg/dag − Lever- en nierafwijkingen: zelden. − Drug Reaction with Eosinophilia and BACTRIM (Roche) Systemic Symptoms (DRESS)-syn- sulfamethoxazol 800 mg droom (zie Inl.6.2.6.): zelden. trimethoprim 160 mg − tabl. (deelb.) Forte Syndroom van Stevens-Johnson en 10 R/c Ш 7,34 € syndroom van Lyell met mogelijk fatale afloop: zelden. EUSAPRIM (Aspen) − Vermoeden van optreden van hemo- sulfamethoxazol 400 mg/5 ml lytische anemie bij patiënten met gluco- trimethoprim 80 mg/5 ml se-6-fosfaat-dehydrogenasedeficiën- inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] tie. 10 H.G. [30 €] − sulfamethoxazol 800 mg Hematologische afwijkingen door trimethoprim 160 mg interferentie van trimethoprim met het tabl. (deelb.) Forte metabolisme van foliumzuur. 10 R/c Ш 7,19 € − Hyperkaliëmie door trimethoprim sulfamethoxazol 200 mg/5 ml (zie Inl.6.2.7.). trimethoprim 40 mg/5 ml − siroop susp. De ongewenste effecten zijn frequen- 100 ml R/ 2,57 € ter bij patiënten besmet met het HIV- virus. 11.1.7. URINAIRE ANTIBACTE- RIËLE MIDDELEN Zwangerschap en borstvoeding In dit hoofdstuk worden de middelen − Co-trimoxazol is gecontra-indi- beschreven die specifiek bestemd zijn ceerd tijdens de zwangerschap. In voor de behandeling van infecties van het eerste trimester zijn er voor de lage urinewegen. trimethoprim aanwijzingen van een teratogeen effect gezien de interfe- Plaatsbepaling rentie met het metabolisme van − Zie Folia juni 2005, Folia januari foliumzuur. Bij toediening op het 2006 en Folia februari 2008. einde van de zwangerschap geeft − Wegens onvoldoende penetratie in sulfamethoxazol een verhoogd risico de weefsels worden de hier besproken van hyperbilirubinemie en kernic- middelen niet gebruikt bij prostatitis, terus bij de pasgeborene. orchi-epididymitis en pyelonefritis waar chinolonen de voorkeur hebben.

Interacties Zwangerschap en borstvoeding − Zie 11.1. − Voor de behandeling van urineweg- − Verhoogd risico van beenmergde- infecties tijdens de zwangerschap, pressie door azathioprine, mercapto- zie Folia december 2003. purine en methotrexaat bij associëren met co-trimoxazol. 11.1.7.1. Nitrofuranen − Verhoogd risico van hyperkaliëmie bij associëren met andere middelen Plaatsbepaling die hyperkaliëmie geven (zie − Zie 11.1.7. Inl.6.2.7.). − Nitrofuranen hebben een breed wer- − Co-trimoxazol is een inhibitor van kingsspectrum, zowel tegen Gram-po- CYP2C8 en CYP2C9 (zie Tabel Ic. in sitieve als tegen Gram-negatieve micro- Inl.6.3.), met o.a. verhoogd effect van organismen en zelfs tegen anaeroben. de vitamine K-antagonisten. − Escherichia coli is het meest gevoelig; klebsiella- en enterobacter-stammen zijn minder gevoelig; proteus-stammen zijn resistent. Pseudomonas aeruginosa is bijna altijd resistent. − De nitrofuranen zijn meer actief in zuur milieu (pH < 5,5). − Resistentie treedt zelden op en nitrofuranen kunnen herhaaldelijk worden gebruikt bij recidiverende infecties van de lage urinewegen. Chronisch gebruik, 430 INFECTIES zeker bij ouderen en bij nierinsuffi- Nitrofurantoïne ciëntie, is echter af te raden. − Voornaamste indicaties voor de Dosering ambulante praktijk - volw.: 300 mg p.d. in 3 doses • - kind. vanaf 6 jaar:5à7mg/kg/d. in 4 Niet-gecompliceerde lage urine- doses weginfectie (cystitis en recidiverende cystitis): nitrofurantoïne is een FURADANTINE MC (Mercury) eerstekeuzemiddel, zoals trimetho- nitrofurantoïne (macrokristallen) prim. harde caps. 50x50mg R/c Ш 7,80 € 50 x 100 mg R/c Ш 10,15 € Contra-indicaties − Nierinsufficiëntie: nitrofurantoïne is 11.1.7.2. Trimethoprim in dat geval niet doeltreffend (te lage urinaire concentratie), en gevaarlijk Trimethoprim wordt in monotherapie (gezien zijn systemische toxiciteit, of in associatie met een sulfamethoxa- vooral perifere neuropathie). zol gebruikt, zie co-trimoxazol − Glucose-6-fosfaatdehydrogenase- 11.1.6. deficiëntie wegens risico van hemolyse. Plaatsbepaling − Zie 11.1.7. − Ongewenste effecten Trimethoprim is actief tegen Entero- bactereaceae zoals Escherichia coli, − Zie 11.1. Proteus mirabilis en Klebsiella pneu- − Nausea en braken. moniae; Pseudomonas aeruginosa − Allergische reacties. is resistent. Resistentie tegen trime- − Longfibrose en cholestatische icterus thoprim bij uropathogene kiemen bij langdurige toediening [zie Folia juli neemt toe in België. 2006]. − Voornaamste indicaties voor de − Perifere neuropathie bij langdurig ambulante praktijk gebruik. • Niet-gecompliceerde lage urineweginfecties (cystitis en recidiverende cystitis): trimethoprim is een Zwangerschap en borstvoeding eerstekeuzepreparaat, zoals nitro- − Nitrofuranen zijn af te raden op het furantoïne. einde van de zwangerschap, gezien het risico van hemolyse bij de pasge- Contra-indicaties borene met glucose-6-fosfaatdehydro- − Zwangerschap. genasedeficiëntie. − Hematologische stoornissen. − Borstvoeding: risico van hemolytische anemie bij zuigelingen jonger Ongewenste effecten dan 1 maand en kinderen met gluco- − Zie 11.1. se-6-fosfaatdehydrogenasedeficiën- − Nausea en braken. tie. − Allergische huidreacties. − Hematologische afwijkingen, o.a. macrocytaire anemie, door interfe- Toediening en dosering rentie met het metabolisme van folium- − Inname met voedsel verbetert de zuur: zelden. − resorptie en vermindert de gastro-in- Lichte verhoging van het serumcrea- testinale ongewenste effecten. tinine door inhibitie van de tubulaire − Nitrofurantoïne kan onder vorm van secretie van creatinine. − siroop magistraal (6 mg/ml) worden Hyperkaliëmie (zie Inl.6.2.7.). voorgeschreven bij kinderen («Suspen- sie voor pediatrie met 30 mg nitrofu- Zwangerschap en borstvoeding rantoïne/5 ml TMF»). De dosis bedraagt − Trimethoprim is gecontra-indi- 1 ml/kg/dag in 4 doses. ceerd tijdens het eerste trimester van de zwangerschap: er zijn aanwijzingen voor een teratogeen effect t.g.v. de interferentie met het metabolisme van foliumzuur.

Interacties − Zie 11.1. − Verhoogd risico van beenmergdepressie door azathioprine, mercapto- ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 431 purine en methotrexaat bij associëren 11.1.8. TUBERCULOSTATICA met trimethoprim. − Verhoogd risico van hyperkaliëmie Plaatsbepaling bij associëren met andere middelen − Bij de behandeling van tuberculose die hyperkaliëmie geven (zie worden tuberculostatica gedurende Inl.6.2.7.). minstens 6 maanden toegediend. − Trimethoprim is een inhibitor van − Bij monotherapie treedt voor alle CYP2C8 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). tuberculostatica snel bacteriële resistentie op. Om ontwikkeling daarvan Toediening en dosering tegen te gaan, worden in de aanvangs- − fase van de behandeling vier verschil- Er is momenteel geen specialiteit op lende middelen toegediend, in afwach- basis van trimethoprim gecommercia- ting van de resultaten van het antibio- liseerd in België. − gram. Trimethoprim kan wel magistraal − Isoniazide, rifampicine, pyrazinamide worden voorgeschreven. • en ethambutol samen vormen meestal Volw.: trimethoprim 300 mg per de startbehandeling. gelule. S/300 mg p.d. in 1 dosis ’s − Na twee maanden wordt overge- avonds gedurende 3 dagen. • schakeld op enkel isoniazide-rifam- Kind.: «Suspensie voor pediatrie picine, op voorwaarde dat volledige met 50 mg trimethoprim/5 ml TMF» gevoeligheid voor deze middelen werd (S/0,4 ml/kg/dag in 2 doses). aangetoond en dat het bacteriën- aantal in de infectiehaarden voldoende is afgenomen. 11.1.7.3. Fosfomycine − Bedaquiline is voorbehouden voor de behandeling van multiresistente longtuberculose, in associatie met Plaatsbepaling andere tuberculostatica. − Zie 11.1.6. − Richtlijnen voor diagnose en behan- − Fosfomycine is bij de concentraties deling van tuberculose in België: die in de urine worden bereikt, actief www.belta.be/images/stories/ tegen zowel Gram-positieve (o.a. Sta- Aanb_diag_%20behand_TB2010.pdf phylococcus aureus en Enterococ- cus faecalis) als Gram-negatieve (o.a. Toediening en dosering Escherichia coli, Proteus mirabilis) − De volledige dagdosis van tubercu- uropathogene kiemen, maar is nauwe- lostatica wordt steeds ineens lijks actief tegen Staphylococcus genomen, ’s morgens vóór het ontbijt. saprophyticus, een frequente verwekker van urineweginfecties in de eerste 11.1.8.1. Isoniazide lijn. − Fosfomycine kan gebruikt worden Plaatsbepaling bij niet-gecompliceerde urinewegin- − Zie 11.1.8. fecties. Er zijn geen goede gegevens over gebruik bij ouderen en bij risico- Contra-indicaties groepen zoals diabetici en patiënten − Acute hepatitis of antecedenten met aandoeningen van de nieren of de ervan, leverinsufficiëntie. urinewegen. Tijdens de zwangerschap zijn er beperkte gegevens die geen Ongewenste effecten problemen in verband met veiligheid − Zie 11.1. suggereren. − Allergische reacties: zelden. − Perifere neuropathie (vooral pares- Ongewenste effecten thesieën in onderbenen en voeten) bij − Zie 11.1. 1 à 2% van de patiënten, vooral bij − Nausea en braken, diarree. ouderen of te hoge doses. Toediening − Allergische huidreacties. van pyridoxine (vitamine B6), 20 tot 40 mg per dag, voorkomt of vermindert dit ongewenst effect. Interacties − Sedatie en neuropsychiatrische − Zie 11.1. ongewenste effecten. − Leverfunctiestoornissen: bij het Dosering 3 g éénmalig (buiten de maal- starten van de behandeling kan ver- tijd) storing van de leverfunctietesten optre- MONURIL (Zambon) den, meestal voorbijgaand. Soms wordt ernstige hepatotoxiciteit gezien. fosfomycine (trometamol) oploss. (gran., zakjes) Regelmatige controle van de leveren- 1x3g R/c Ш 9,53 € zymen is aangewezen. 432 INFECTIES

Interacties shock, hemolytische anemie, trombo- − Zie 11.1. cytopenie en acute nierinsufficiëntie. − Toename van de hepatotoxiciteit bij − Oranje-rode verkleuring van urine, associëren met rifampicine. zweet, speeksel, traanvocht en feces. − Toename van de sedatie bij inname van alcohol. − Isoniazide is een inhibitor van Zwangerschap en borstvoeding CYP2C19 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Postnatale bloedingen bij moeder en Dosering 300 mg p.d. in 1 dosis kind bij gebruik op het einde van de zwangerschap. NICOTIBINE (BePharBel) isoniazide tabl. (deelb.) Interacties 30 x 300 mg R/a Ш 18,34 € − Zie 11.1. − Verhoogde hepatotoxiciteit bij asso- 11.1.8.2. Rifampicine ciëren met isoniazide. − Rifampicine is een inductor van Plaatsbepaling CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4 en P-gp (zie Tabel − Zie 11.1.8. − Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). Rifampicine wordt, naast zijn gebruik Belangrijke interacties zijn o.a. deze als tuberculostaticum, uitzonderlijk met hormonale anticonceptiva (risico gebruikt bij de behandeling van van pilfalen), met de immunosuppres- bepaalde infecties met andere moeilijk siva ciclosporine, tacrolimus, sirolimus te behandelen micro-organismen. − en everolimus (risico van orgaanafsto- Voornaamste indicaties voor de ting), met sommige antiretrovirale mid- ambulante praktijk delen en met vitamine K-antagonisten. • Behandeling van tuberculose, in associatie met andere tuberculostatica. • Profylaxe bij kinderen en volwas- Toediening en dosering senen na contact met een patiënt − Tuberculose: volwassenen 600 mg met meningitis door meningokokken per dag, kinderen 20 mg/kg/dag, in 1 [zie Folia september 2007] of door dosis. Haemophilus influenzae type b (dit − Profylaxe na contact met een patiënt laatste niet als indicatie vermeld in met meningokokkenmeningitis (zie de SKP): zie rubriek «Toediening en BAPCOC): dosering». Bij meningokokkenme- • Kind: 20 mg/kg rifampicine per dag ningitis is er geen bewijs dat pro- (max. 600 mg) in 2 doses gedurende fylaxe minder secundaire gevallen 2 dagen (4 toedieningen in totaal); geeft, maar er is een vermindering dosis halveren bij kinderen jonger van het meningokokkendrager- dan 1 maand. schap. Bij profylaxe van meningitis • Volwassene: 1,2 g rifampicine per door Haemophilus influenzae type dag in 2 doses gedurende 2 dagen b is vermindering van het aantal (alternatief: ciprofloxacine 500 mg secundaire gevallen wel beschreven éénmalig; bij zwangere vrouwen bij kinderen die niet (volledig) gevac- ceftriaxon 125 mg éénmalig intra- cineerd waren tegen H. influenzae. musculair). − Profylaxe na contact met een patiënt Contra-indicaties met meningitis door H. influenzae type − Acute hepatitis of antecedenten b (zie BAPCOC): bij alle personen die ervan. in contact komen met jonge kinderen die niet of onvolledig werden gevacci- Ongewenste effecten neerd: • Kind: 20 mg/kg rifampicine per dag − Zie 11.1. (max. 600 mg) in 1 of 2 doses − Leverfunctiestoornissen: bij het gedurende 4 dagen; dosis halveren starten van de behandeling kan ver- bij kinderen jonger dan 1 maand. storing van de leverfunctietesten optre- • Volwassene: 600 mg rifampicine den, meestal voorbijgaand. Soms per dag gedurende 4 dagen. wordt ernstige hepatotoxiciteit gezien. Regelmatige controle van de leverenzymen is aangewezen. − Overgevoeligheidsverschijnselen bij intermitterende toediening: grieperig syndroom, uitzonderlijk dyspneu, ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 433

− Een siroop op basis van rifampicine Interacties (20 mg/ml) kan magistraal worden − Zie 11.1. voorgeschreven als volgt: «Suspensie voor pediatrie met 2% rifampicine Dosering 15 à 25 mg/kg/d. in 1 dosis TMF». MYAMBUTOL (Pharma Logistics) Dosering zie rubriek «Toediening en dose- ethambutol, dihydrochloride ring» filmomh. tabl. (deelb.) 100 x 400 mg R/a Ш 30,37 € RIFADINE (Sanofi Belgium) rifampicine harde caps. 11.1.8.5. Bedaquiline 100 x 150 mg R/aЉbЉШ 31,99 € 50 x 300 mg R/aЉbЉШ 31,99 € Plaatsbepaling inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + amp.] − 1 x 600 mg + 10 ml solv. Zie 11.1.8. H.G. [3 €] − Bedaquiline, in associatie met andere tuberculostatica, is voorbehouden voor de behandeling van multiresistente 11.1.8.3. Pyrazinamide longtuberculose. Een betere gene- Plaatsbepaling zingskans maar verhoogde mortaliteit zonder duidelijke oorzaak werden vast- − Zie 11.1.8. gesteld bij patiënten die bedaquiline kregen [zie Folia juni 2014]. Contra-indicaties − Jicht of antecedenten ervan. Contra-indicaties − Leverinsufficiëntie, acute hepatitis. − Risicofactoren voor QT-verlenging (genetisch, medicamenteus). Ongewenste effecten − Zie 11.1. Ongewenste effecten − Stijging van de uricemie, soms met − Zie 11.1. artralgieën. − Verlenging van het QT-interval met − Leverfunctiestoornissen: bij het risico van torsades de pointes (voor starten van de behandeling kan verde risicofactoren van torsades de storing van de leverfunctietesten optre- pointes; zie Inl.6.2.2.). den, meestal voorbijgaand. Soms − Stijging van de leverenzymen, zeker wordt ernstige hepatotoxiciteit gezien. bij chronisch of excessief alcoholge- Regelmatige controle van de leveren- bruik [zie Folia maart 2017]. zymen is aangewezen. − Longinfecties. Interacties Interacties − Zie 11.1. − Zie 11.1. − Dosering 20 à 35 mg/kg/d. in3à4 Verhoogd risico van torsades de doses pointes bij associëren met andere middelen die het QT-interval verlengen TEBRAZID (Kela) (zie Inl.6.2.2.). − pyrazinamide Bedaquiline is een substraat van tabl. CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). 100 x 500 mg R/a Ш 16,33 € SIRTURO (Janssen-Cilag) ▼ bedaquiline (fumaraat) 11.1.8.4. Ethambutol tabl. 188 x 100 mg H.G. [24.751 €] Plaatsbepaling (weesgeneesmiddel) − Zie 11.1.8. 11.1.9. AMINOGLYCOSIDEN Contra-indicaties − Optische neuritis. Plaatsbepaling − Aminoglycosiden zijn actief tegen Ongewenste effecten aerobe Gram-negatieve micro-orga- − Zie 11.1. nismen, tegen stafylokokken en tegen − Retrobulbaire neuritis met uitvallen bepaalde mycobacteriën, maar minder van de rood-groenperceptie, vermin- tegen de overige Gram-positieve dering van de gezichtsscherpte, cen- micro-organismen en helemaal niet trale scotomen en inkrimping van het tegen anaeroben. gezichtsveld: zelden bij de normale − Aminoglycosiden worden best in dosering en reversibel bij stoppen of associatie gebruikt om hun spectrum verlagen van de dosis. te verbreden of om een synergistisch 434 INFECTIES effect te bekomen. Ze worden geasso- Bijzondere voorzorgen cieerd aan een penicilline of een cefa- − Plasmaconcentraties moeten losporine bij ernstige infecties te wijten gemeten worden (zie Inl.6.1.4.), zeker aan Enterobactereaceae of aan Pseu- bij gedaalde nierfunctie. domonas aeruginosa, en bij endocarditis door streptokokken of enterokokken. Toediening en dosering − Aminoglycosiden worden best enkel in hospitaalmilieu gebruikt omwille van − De aminoglycosiden worden weinig de noodzaak van monitoring i.v.m. de of niet geresorbeerd vanuit de darm, potentiële toxiciteit. en voor systemische infecties moet − Tobramycine via inhalatie wordt bij men ze parenteraal toedienen. mucoviscidosepatiënten gebruikt in − Ze dringen slecht door in de gal of geval van chronische infectie met in het cerebrospinale vocht maar gaan Pseudomonas aeruginosa. wel doorheen de placenta. − Paromomycine is een aminoglycoside − In de meeste situaties wordt de dat, zoals andere aminoglycosiden, dagdosis van de aminoglycosiden in zeer weinig wordt geresorbeerd na één dosis toegediend om de toxiciteit orale toediening maar te toxisch is voor te beperken. systemisch gebruik; daarom wordt het − Bij nierinsufficiëntie dient de dosis uitsluitend oraal gebruikt bij darmin- verminderd te worden. fecties (bv. bepaalde infecties met giardia, amoebiasis).

Contra-indicaties Amikacine − Myasthenia gravis. Dosering volw. met normale nierfunctie: 15 mg/kg/d. in 1 injectie Ongewenste effecten − Zie 11.1. − De aminoglycosiden zijn genees- AMIKACINE B. BRAUN (B. Braun) middelen met nauwe therapeutisch- amikacine (sulfaat) toxische marge. inf. oploss. i.v. [flac.] 10 x 500 mg/100 ml H.G. [54 €] − Ototoxiciteit. 10 x 1 g/100 ml H.G. [108 €] − Nefrotoxiciteit, soms zeer laattijdig, met verdere vermindering van de excretie en zo een verder oplopen van AMUKIN (Bristol-Myers Squibb) de plasmaconcentraties; over de even- amikacine (sulfaat) tuele verschillen in nefrotoxiciteit tussen inj./inf. oploss. i.m./i.v. [flac.] de verschillende aminoglycosiden 2 x 500 mg/2 ml R/aЉbЉЧ 17,67 € bestaat geen eensgezindheid. Voor 2 x 1 g/4 ml R/aЉbЉЧ 29,70 € meerdere aminoglycosiden is bewezen dat bij toediening van de dagdosis in één dosis, de nefrotoxiciteit geringer Gentamicine is, met verbetering van de doeltreffendheid. Dosering volw. met normale nierfunctie: − Verslechtering van neuromusculaire - meer dan 60 kg: 240 mg p.d. in 1 geleidingsstoornissen, met mogelijke injectie parese bij intraveneuze bolustoedie- - minder dan 60 kg: 180 mg p.d. in 1 ning. injectie

Zwangerschap en borstvoeding DURACOLL (Eusa Pharma) − Aminoglycosiden worden best ver- gentamicine (sulfaat) meden tijdens de zwangerschap: i.laes. implantaat met kanamycine en streptomycine 1 x 130 mg (10 x 10 x 0,5 cm) (beide niet beschikbaar in België) H.G. [53 €] werd ototoxiteit na blootstelling in utero beschreven. GENTAMYCINE B. BRAUN (B. Braun) Interacties gentamicine (sulfaat) inf. oploss. i.v. [flac.] − Zie 11.1. 10 x 80 mg/80 ml H.G. [16 €] − Verhoogde nefro- en ototoxiciteit bij 10 x 240 mg/80 ml H.G. [47 €] associëren met lisdiuretica. 10 x 360 mg/120 ml H.G. [71 €] − Verhoogde nefrotoxiciteit bij asso- ciëren met andere nefrotoxische middelen. ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 435

SEPTOPAL (Biomet Merck) meer beschikbaar. Het is mogelijk een gentamicine, sulfaat 7,5 mg preparaat voor oraal gebruik te berei- zirconiumdioxide 20 mg den op basis van het poeder in de i.laes. implantatieketen 10 parels H.G. [29 €] flacons bestemd voor infuus. − Bij parenterale toediening moeten de dal-plasmaconcentraties opgevolgd Paromomycine worden om toxiciteit te voorkomen en om subtherapeutische concentraties GABBRORAL (Pfizer) te vermijden. paromomycine (sulfaat) tabl. Ongewenste effecten 16 x 250 mg R/b Ш 9,73 € − Zie 11.1. − Warmtegevoel, jeuk en nausea op Tobramycine het ogenblik van toediening. − Allergische reacties (koorts, rash...). Dosering − - volw. met normale nierfunctie: Nefrotoxiciteit, ototoxiciteit. 3 mg/kg/d. in 1 injectie − Tromboflebitis op de injectieplaats. - oploss. voor verneveling (vanaf 6 jaar): − Vancomycine: neutropenie. 300 mg, 2 x p.d. gedurende 28 dagen - inhalatiepoeder (vanaf 6 jaar): 112 mg, Interacties 2 x p.d. gedurende 28 dagen − Zie 11.1. − Verhoogde nefrotoxiciteit bij asso- OBRACIN (Eurocept) ciëren met andere nefrotoxische mid- tobramycine (sulfaat) delen. inj./inf. oploss. i.m./i.v. [flac.] 3x2ml40mg/1 ml R/aЉbЉ Ш 12,79 €

TOBI (Novartis Pharma) Teicoplanine tobramycine TARGOCID (Sanofi Belgium) ▼ inhalatiepdr. (harde caps.) Podhaler 224x28mg R/aЉЧ 2.086,07 € teicoplanine (+ 5 Podhalers) inj./inf./drinkb. oploss. (pdr. + solv.) i.m./i.v./or. verneveloploss. (unidose) [flac. + amp.] 56 x 300 mg/5 ml R/aЉЧ 1.558,90 € 1 x 200 mg + 3,14 ml solv. (weesgeneesmiddel) R/bЉШ 20,08 € 1 x 400 mg + 3,14 ml solv. R/bЉШ 32,71 € 11.1.10. GLYCOPEPTIDEN Vancomycine Plaatsbepaling − Teicoplanine en vancomycine zijn VAMYSIN (Teva) uitsluitend actief tegen Gram-positieve vancomycine (hydrochloride) micro-organismen, vooral stafylokok- inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] ken en streptokokken, en tegen Clostri- 1 x 500 mg H.G. [7 €] 1x1g H.G. [12 €] dium difficile. Resistente enterokok- kenstammen worden in toenemende VANCOMYCINE MYLAN (Mylan) mate geïsoleerd in België. vancomycine (hydrochloride) − Glycopeptiden parenteraal zijn i.v./or. inf./drinkb. oploss. conc. (pdr.) [flac.] slechts aangewezen bij de behan- 1 x 500 mg H.G. [9 €] deling van ernstige infecties wanneer 1x1g H.G. [16 €] β -lactamantibiotica niet kunnen VANCOMYCINE SANDOZ (Sandoz) gebruikt worden of wanneer de Gram- vancomycine (hydrochloride) positieve kokken weerstandig zijn tegen inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] β-lactamantibiotica, vooral meticilline- 10 x 500 mg R/aЉbЉЧ 98,53 € resistente Staphylococcus aureus 10x1g R/aЉbЉЧ 170,18 € (MRSA), meticilline-resistente Staphy- lococcus epidermidis (MRSE), entero- 11.1.11. DIVERSE ANTIBIOTICA kokken en Streptococcus viridans. − Vancomycine kan peroraal gebruikt 11.1.11.1. Linezolid worden bij de behandeling van ernstige pseudomembraneuze colitis door Plaatsbepaling Clostridium difficile; fidaxomycine (zie − Linezolid, een oxazolidinone, is actief 11.1.11.) is onder bepaalde voorwaar- tegen Gram-positieve micro-organis- den een alternatief. Metronidazol is bij men, met inbegrip van enterokokken de minder ernstige vormen van pseu- resistent tegen vancomycine en van domembraneuze colitis de eerste meticilline-resistente Staphylococcus keuze [zie Folia februari 2016]. In België aureus (MRSA). is er geen specialiteit voor orale toe- − Om ontwikkeling van resistentie te diening op basis van vancomycine beperken, mag dit middel enkel 436 INFECTIES gebruikt worden bij ernstige infecties Plaatsbepaling met Gram-positieve kokken resistent − Het spectrum van thiamfenicol omvat tegen de gebruikelijke antibiotica (bv. zowel Gram-positieve als Gram-nega- glycopeptiden), of bij ernstige onge- tieve micro-organismen. wenste effecten bij gebruik van glyco- − Gezien beenmergtoxiciteit niet kan peptiden. worden uitgesloten, dient het gebruik van thiamfenicol beperkt te blijven tot Contra-indicaties ernstige infecties met micro-orga- − Gebruik samen met een ander middel nismen die resistent zijn tegen andere dat de MAO’s inhibeert, of binnen de antibiotica. 2 weken na het stoppen ervan. Contra-indicaties Ongewenste effecten − Patiënten met beenmergdepressie − of andere hematologische stoornissen. Zie 11.1. − − Gastro-intestinale stoornissen met Kinderen jonger dan 6 maanden. risico van pseudomembraneuze colitis. − Ongewenste effecten en inter- Hoofdpijn, duizeligheid, slapeloos- acties heid. − − Zie 11.1. Rash. − − Ernstige tot levensbedreigende toxi- Beenmergdepressie. citeit bij langdurige toediening (meer dan 4 weken): irreversibele optische URFAMYCINE (Zambon) thiamfenicol (glycinaathydrochloride) en perifere neuropathie, reversibele inj./instill. oploss. (pdr. + solv.) i.m./i.v./i.vesic./ hematologische stoornissen (trombo- endotrach./i.perit./i.pleur. [flac. + amp.] cytopenie, leukopenie, anemie), melk- 3x500mg+5mlsolv. zuuracidose. R/b Ш 12,84 €

Interacties 11.1.11.3. Rifamycines − Zie 11.1. − Deze van de MAO-inhibitoren (zie Plaatsbepaling 10.3.3.). − De rifamycines zijn actief tegen Mycobacterium tuberculosis, Gram-po- Bijzondere voorzorgen sitieve kokken (met uitzondering van − de enterokokken), Neisseria meningi- Omwille van de ongewenste effecten tidis, en legionella- en brucella-stam- wordt gebruik langer dan 4 weken men. Ze zijn matig actief tegen Gram- afgeraden. − negatieve bacteriën. Bij toediening gedurende meer dan − Rifabutine wordt gebruikt voor infec- 10 dagen is regelmatige hematolo- ties met atypische mycobacteriën gische controle aangewezen. (waaronder Mycobacterium avium), en LINEZOLID MYLAN (Mylan) ook voor tuberculose bij resistentie tegen andere middelen. linezolid − filmomh. tabl. Rifaximine wordt praktisch niet gere- 20 x 600 mg H.G. [601 €] sorbeerd en oefent zijn werking lokaal inf. oploss. i.v. [zak] uit ter hoogte van de darmflora; het 10 x 600 mg/300 ml H.G. [320 €] wordt gebruikt ter preventie van reci- LINEZOLID SANDOZ (Sandoz) dieven van episoden van hepatische linezolid encefalopathie (meestal in associatie filmomh. tabl. met lactulose, zie 3.5.3.1.). 20 x 600 mg H.G. [601 €] − Rifampicine wordt in principe voorbehouden voor de behandeling van tuber- ZYVOXID (Pfizer) culose; het wordt ook gebruikt voor linezolid de profylaxe van meningitis door filmomh. tabl. 20 x 600 mg H.G. [601 €] meningokokken [zie Folia september siroop susp. (gran.) 2007] en door Haemophilus influenzae 150 ml 100 mg/5 ml H.G. [150 €] type b. Rifampicine wordt besproken inf. oploss. i.v. [zak] 1 x 600 mg/300 ml H.G. [32 €] bij de tuberculostatica (zie 11.1.7.). Het heeft ook een plaats in combinatie met andere antibiotica voor de behan- 11.1.11.2. Thiamfenicol deling van vreemdlichaaminfecties omwille van de goede penetratie in Thiamfenicol is verwant aan chlooram- biofilm. fenicol dat als specialiteit niet meer beschikbaar is voor systemische toe- Contra-indicaties diening. − Rifaximine: darmobstructie. ANTIBACTERIËLE MIDDELEN 437

Ongewenste effecten Ongewenste effecten − Zie 11.1. − Zie 11.1. − Leverfunctiestoornissen bij hoge − Allergische reacties. doses. − Nefrotoxiciteit en neurotoxiciteit (bv. − Verkleuring van de lichaamsvochten. apneu, paresthesieën, duizeligheid), − Rifaximine: ook perifeer oedeem, vooral bij hoge doses. ascites, artralgie, anemie. − Via inhalatie: ook hoesten en bronchospasme. Interacties − Zie 11.1. Interacties − Rifabutine is een substraat en induc- − Zie 11.1. tor van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.), met o.a. minder betrouwbaar COLISTINEB (Teva) worden van orale anticonceptiva. colistimethaat, natrium inj./inf./verneveloploss. (pdr.) i.v./inhal. [flac.] 10 x 2.000.000 IE R/aЉШ 106,06 € Rifabutine COLOBREATHE (Teva) Dosering 300 à 600 mg p.d. in 1 dosis colistimethaat, natrium inhalatiepdr. (harde caps.) Turbospin MYCOBUTIN (Pfizer) 56 x 1.662.500 IE R/aЉШ 1.345,18 € rifabutine harde caps. 100 x 150 mg R/aЉШ 236,23 € 11.1.11.5. Fidaxomicine Rifamycine Fidaxomicine is een macrocyclisch antibioticum, structureel verwant met RIFOCINE (Sanofi Belgium) de macroliden. rifamycine (natrium) inj./inf./instill. oploss. i.v./i.artic./i.laes./cut./i.oss./ Plaatsbepaling i.perit./i.pleur. [amp.] 2 x 500 mg/10 ml R/b Ш 9,30 € − Fidaxomicine oraal wordt praktisch niet geresorbeerd; het is evenwaardig Rifaximine met vancomycine per os in de behandeling van (ernstige) Clostridium diffi- TARGAXAN (Norgine) cile-geassocieerde diarree. Er zijn rifaximine echter geen gegevens bij patiënten met filmomh. tabl. zeer ernstige pseudomembraneuze 56 x 550 mg R/bЉШ 332,14 € colitis door Clostridium of in geval van multipele recidieven [zie Folia februari TIXTELLER (Sigma-tau) 2016]. Metronidazol (zie 11.3.3.1.) blijft rifaximine de eerstekeuzebehandeling voor de filmomh. tabl. 56 x 550 mg R/ 332,26 € minder ernstige vormen. Ongewenste effecten 11.1.11.4. Polymyxinen − Zie 11.1. Plaatsbepaling − Gastro-intestinale stoornissen, hoofd- − pijn, duizeligheid. Colistimethaat is enkel actief tegen − Gram-negatieve micro-organismen. Leukopenie. − Via inhalatie wordt het gebruikt voor de behandeling van respiratoire infec- Interacties ties door Pseudomonas aeruginosa bij − Zie 11.1. patiënten met mucoviscidose. − Fidaxomicine is een substraat van − Intraveneus wordt het gebruikt bij P-gp (zie Tabel Id. in Inl.6.3.) sommige ernstige infecties door multiresistente Gram-negatieve kiemen, Dosering 400 mg p.d. in 2 doses indien er geen alternatieven zijn. DIFICLIR (Astellas) Contra-indicaties fidaxomicine filmomh. tabl. − Myasthenia gravis. 20 x 200 mg H.G. [1.511 €] 438 INFECTIES

11.2. Antimycotica

Plaatsbepaling − Zie Transparantiefiche «Aanpak van dermatomycosen». − Bij oppervlakkige schimmel- en gistinfecties (huid, mond, vulvovaginaal) geniet lokale behandeling de voorkeur (zie 15.1.3. en 6.1.). Slechts bij onvoldoende resultaten van lokale behandeling en bij uitgebreide of frequente recidiverende infectie gaat men over tot systemische behandeling. − Mycosen van de nagels (onychomycosen) zijn bij gezonde personen louter een cosmetisch probleem. Lokale behandeling (zie 15.1.3.) is soms werkzaam, vaak is een antimycoticum langs algemene weg nodig. − Bij mycose van de hoofdhuid is meestal een antimycoticum langs algemene weg nodig. − Bij veralgemeende schimmelinfecties is vanzelfsprekend systemische behandeling aangewezen.

11.2.1. POLYENEN toxiciteit dient de toediening tijdelijk of definitief te worden gestopt. Het gaat om amfotericine B en nysta- • Hematologische toxiciteit, perifere tine. neuropathie, convulsies en hypoka- Plaatsbepaling liëmie. • Cardiotoxiciteit (o.a. aritmieën, − De polyenen zijn actief tegen gisten cardiomyopathie), vooral bij te snelle (o.a. Cryptococcus neoformans, infusie en hoge doses. Candida albicans en Candida non albi- − Nystatine: gastro-intestinale stoor- cans) en tegen de meeste schimmels nissen. (o.a. Aspergillus, Blastomyces, Histo- plasma). Interacties − Amfotericine B: alleen bij ernstige en − Amfotericine B: verhoogde nefrotoxi- veralgemeende infecties met gevoelige citeit bij associëren met andere nefro- schimmels of gisten. Amfotericine B is toxische middelen. in België alleen beschikbaar als lipidencomplex of in liposomen. Bijzondere voorzorgen − Nystatine: oromucosaal gebruik bij − Amfotericine B: voldoende hydratie candida-infecties van de mond (spruw); is zeer belangrijk in verband met de voor oraal gebruik (met doorslikken) in niertoxiciteit van het middel. de behandeling van huidmycosen − Amfotericine B: dikwijls wordt een bestaat geen onderbouwing. testdosis gegeven (5 mg) vooraleer het Ongewenste effecten intraveneus infuus wordt gestart, om − Amfotericine B. eventuele anafylactische reacties op te • Tromboflebitis op de plaats van sporen. injectie. • Rillingen, koorts, nausea, braken Amfotericine B en anafylactische reacties op het ogenblik van de toediening, vooral ABELCET (Teva) bij te snelle toediening. amfotericine B (lipidencomplex) • Nefrotoxiciteit afhankelijk van de inf. susp. (conc.) i.v. [flac.] totale dosis: kan gedeeltelijk worden 10 x 100 mg/20 ml H.G. [1.144 €] tegengegaan door voldoende hydra- AMBISOME (Gilead Sciences) tie. De nefrotoxiciteit is geringer bij amfotericine B (in liposomen) gebruik als lipidencomplex of in inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] liposomen. Bij toenemende nefro- 10 x 50 mg H.G. [1.024 €] ANTIMYCOTICA 439

Nystatine ECALTA (Pfizer) anidulafungine Dosering oromucosaal inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] orofaryngeale candidose: 1 x 100 mg H.G. [429 €] - volw. en kind > 2 jaar: 4 x p.d. 400.000 à 600.000 IE - kind < 2 jaar: 4 x p.d. 100.000 à 200.000 IE 11.2.3. AZOOLDERIVATEN

NILSTAT (Pharma Logistics) Hieronder worden de azoolderivaten voor systemisch gebruik besproken. nystatine druppels susp. Het gaat om miconazol (een imidazol) 30 ml 100.000 IE/1 ml R/b Ш 7,48 € en om fluconazol, itraconazol, posaconazol en voriconazol (triazolen). Voor NYSTATINE (Sanofi Belgium) de azoolderivaten voor vaginaal gebruik nystatine (butoconazol, clotrimazol, miconazol druppels susp. 24 ml 100.000 IE/1 ml R/b Ш 7,38 € en fenticonazol): zie 6.1.1. Voor de azoolderivaten voor cutaan gebruik (bifonazol, clotrimazol, isoconazol en ketoconazol): zie 15.1.3. 11.2.2. ECHINOCANDINEN Plaatsbepaling Plaatsbepaling − − Zie 11.2. De echinocandinen zijn actief tegen − De azoolderivaten zijn actief tegen gisten (o.a. Candida albicans en gisten, dermatofyten en andere schim- Candida non albicans) en tegen mels. sommige schimmels (o.a. Aspergil- − Fluconazol en itraconazol kunnen lus). − gebruikt worden bij bepaalde syste- Anidulafungine wordt gebruikt voor mische infecties en bij resistente opper- de behandeling van invasieve infecties vlakkige infecties. metcandidabijvolwassenniet-neutro- − Voornaamste indicaties voor de pene patiënten. − ambulante praktijk: Caspofungine wordt gebruikt voor • Onychomycosen: de lokale behande behandeling van invasieve infecties deling van onychomycose is minder met candida en met Aspergillus resis- werkzaam dan de systemische tent tegen andere middelen. Het wordt behandeling. Fluconazol en itraco- ook empirisch gebruikt bij vermoeden nazol kunnen gebruikt worden. Voor van schimmelinfecties bij koorts azoolderivaten zijn continue toedie- ondanks toediening van antibiotica bij ning en pulsregimes evenwaardig. patiënten met neutropenie. Een klinisch en cosmetisch bevredigend antwoord wordt slechts bij Ongewenste effecten de helft van de behandelde patiënten − Nausea, braken, koorts, warmte-op- gezien. De BAPCOC-gids opteert wellingen, rash, jeuk, verhoging van bij schimmelnagel van de handen de leverenzymen. voor fluconazol, maar recente gege- − Tromboflebitis ter hoogte van de vens tonen superioriteit voor itraco- injectieplaats. nazol. Bij schimmelnagel van de voeten blijkt terbinafine werkzamer ANIDULAFUNGIN TEVA (Teva) dan azoolderivaten. anidulafungine • Candida-vulvovaginitis: fluconazol inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] en itraconazol kunnen langs orale 1 x 100 mg H.G. [196 €] weg gebruikt worden wanneer de CANCIDAS (MSD) lokale behandeling (zie 6.1.1.) faalt of bij voorkeur van de patiënte. caspofungine (acetaat) • inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] Pityriasis versicolor: fluconazol en 1 x 50 mg H.G. [221 €] itraconazol worden soms gebruikt 1 x 70 mg H.G. [281 €] maar lokale behandeling verdient hierbij de voorkeur. CASPOFUNGINE MYLAN (Mylan) • Miconazol wordt gebruikt bij orale caspofungine (acetaat) inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] en gastro-intestinale mycosen. Oro- 1 x 50 mg H.G. [221 €] faryngeale candidose bij de zuigeling 1 x 70 mg H.G. [281 €] (spruw) verdwijnt meestal spontaan binnen enkele weken en vereist in CASPOFUNGIN TEVA (Teva) principe geen behandeling. caspofungine (acetaat) − Posaconazol en voriconazol zijn inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 50 mg H.G. [221 €] alleen aangewezen bij ernstige infecties 1 x 70 mg H.G. [281 €] met o.a. Aspergillus. 440 INFECTIES

Contra-indicaties − Itraconazol is een substraat en inhi- − Fluconazol: zwangerschap (tenzij bitor van CYP3A4, en inhibitor van de eenmalige dosis bij candida-vulvo- P-gp, (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel vaginitis, zie 6.1.1.) en risicofactoren Id. in Inl.6.3.). voor QT-verlenging (genetisch, medica- − Miconazol is een inhibitor van menteus). CYP2C9 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.) met − Miconazol orale gel: zuigelingen o.a. verhoogd effect van vitamine K-an- jonger dan 6 maanden en jonge tagonisten. kinderen met onvoldoende ontwik- − Posaconazol is een inhibitor van kelde slikreflex [zie Folia september CYP3A4 en substraat van P-gp (zie 2012]. Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). Ongewenste effecten − Voriconazol is een substraat van − CYP2C19 en inhibitor van CYP2B6, Fluconazol, mogelijk ook met itra- CYP2C9, CYP2C19 en CYP3A4 (zie conazol, posaconazol en vorico- Tabel Ic. in Inl.6.3.), met o.a. verhoogd nazol: verlenging van het QT-in- effect van vitamine K-antagonisten. terval, met risico van torsades de pointes (voor de risicofactoren voor Bijzondere voorzorgen torsades de pointes in het algemeen, − Voor voriconazol kunnen de plasma- zie Inl.6.2.2.). − concentraties sterk variëren van Fluconazol: gastro-intestinale last, persoon tot persoon en is het opvolgen rash, stijging van de leverenzymen. − ervan aangeraden. Itraconazol: gastro-intestinale last, − De maagsapresistente tabletten op rash, hepatotoxiciteit, hoofdpijn, neuro- basis van posaconazol hebben een pathie, hartfalen. − betere biologische beschikbaarheid Miconazol: nausea en braken, diarree dan de suspensie; bij uitwisselen van bij langdurige behandeling. Verstikking de twee vormen zonder dosisaan- door gebruik van de orale gel bij zuige- passing zijn ernstige ongewenste effec- lingen en jonge kinderen is gerappor- ten gerapporteerd [zie Folia december teerd [zie Folia september 2012]. 2018]. − Posaconazol en voriconazol: koorts, hoofdpijn, gastro-intestinale last, stijging van de leverenzymen, perifeer Fluconazol oedeem, hematologische stoornissen, visusstoornissen, tromboflebitis ter Dosering per os: - orofaryngeale candidose: 50 à 100 mg hoogte van de injectieplaats. p.d. in 1 dosis gedurende7à14dagen - oesofagale candidose: 50 à 100 mg Zwangerschap en borstvoeding p.d. in 1 dosis gedurende 14 à 30 − Fluconazol is gecontra-indi- dagen - candida-vulvovaginitis: 150 mg één- ceerd, tenzij de eenmalige lage dosis malig bij candida-vulvovaginitis (zie 6.1.1.). - dermatomycose: 150 mg per week of Met hoge doseringen fluconazol 50 mg p.d. in 1 dosis gedurende 1 à (zeker als > 400 mg p.d.) zijn er 6 weken sterke aanwijzingen van een terato- - onychomycose: 150 mg per week tot geen effect; doses boven 150 mg uitgroeien van de geïnfecteerde nagel per dag worden afgeraden. (6 à 12 maanden)

Interacties − Verhoogd effect van vitamine K-antagonisten. − Fluconazol (mogelijk ook itraconazol, posaconazol en voriconazol): verhoogd risico van torsades de pointes bij associëren met andere geneesmiddelen die het risico van QT-verlenging verhogen (zie Inl.6.2.2.). − Voriconazol: flucloxacilline leidt tot subtherapeutische plasmaconcentraties van voriconazol bij 50% van de patiënten. − Fluconazol is een inhibitor van CYP2C9, CYP2C19 en CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.), met o.a. verhoogd effect van vitamine K-antagonisten. ANTIMYCOTICA 441

DIFLUCAN (Pfizer) Itraconazol fluconazol harde caps. Dosering 10x50mg R/aЉb Ч 12,60 € - orofaryngeale candidose: 100 mg p.d. 1 x 150 mg R/b Ч 6,72 € in 1 dosis gedurende 2 weken 10 x 200 mg R/aЉb Ч 30,49 € - candida- vulvovaginitis: 2 x 200 mg 20 x 200 mg R/aЉb Ч 68,92 € met 12 uur interval siroop susp. (pdr.) 35 ml 50 mg/5 ml R/aЉb Ч 12,69 € - dermatomycose: 200 mg p.d. in 1 dosis 35 ml 200 mg/5 ml R/aЉb Ч 30,90 € of 400 mg p.d. in 2 doses, gedurende inf. oploss. i.v. [flac.] 1 week 1 x 200 mg/100 ml H.G. [9 €] - onychomycose: 400 mg p.d. in 2 doses 1 x 400 mg/200 ml H.G. [17 €] gedurende 1 week,3à4xteherhalen met medicatievrije intervallen van 3 weken FLUCONAZOL APOTEX (Apotex) fluconazol harde caps. ITRACONAZOL APOTEX (Apotex) 10x50mg R/aЉb Ч 12,60 € 1 x 150 mg R/b Ч 6,72 € itraconazol 10 x 200 mg R/aЉb Ч 30,49 € harde caps. 20 x 200 mg R/aЉb Ч 68,92 € 4 x 100 mg R/b Ч 7,50 € 15 x 100 mg R/b Ч 14,89 € 28 x 100 mg R/b Ч 20,56 € FLUCONAZOLE B. BRAUN (B. Braun) 60 x 100 mg R/b Ч 45,66 € fluconazol inf. oploss. i.v. [flac.] 10 x 200 mg/100 ml H.G. [86 €] ITRACONAZOLE EG (Eurogenerics) 10 x 400 mg/200 ml H.G. [171 €] itraconazol harde caps. 4 x 100 mg R/b Ч 7,52 € FLUCONAZOL EG (Eurogenerics) 15 x 100 mg R/b Ч 14,92 € fluconazol 28 x 100 mg R/b Ч 20,56 € harde caps. 60 x 100 mg R/b Ч 45,73 € 10x50mg R/aЉb Ч 12,50 € 1 x 150 mg R/b Ч 6,64 € 10 x 200 mg R/aЉb Ч 30,49 € ITRACONAZOLE MYLAN (Mylan) 20 x 200 mg R/aЉb Ч 68,92 € itraconazol harde caps. FLUCONAZOLE MYLAN (Mylan) 4 x 100 mg R/b Ч 7,65 € 15 x 100 mg R/b Ч 15,40 € fluconazol 28 x 100 mg R/b Ч 21,28 € harde caps. 10x50mg R/aЉb Ч 12,92 € 1 x 150 mg R/b Ч 6,72 € 10 x 200 mg R/aЉb Ч 31,69 € ITRACONAZOLE TEVA (Teva) 20 x 200 mg R/aЉb Ч 72,04 € itraconazol harde caps. FLUCONAZOLE SANDOZ (Sandoz) 4 x 100 mg R/b Ч 7,65 € 15 x 100 mg R/b Ч 14,94 € fluconazol 28 x 100 mg R/b Ч 20,56 € harde caps. 60 x 100 mg R/b Ч 45,74 € 10x50mg R/aЉb Ч 12,60 € 1 x 150 mg R/b Ч 6,72 € 10 x 200 mg R/aЉb Ч 30,49 € 20 x 200 mg R/aЉb Ч 68,92 € ITRACONAZOL SANDOZ (Sandoz) itraconazol harde caps. FLUCONAZOLE SANDOZ (PI-Pharma) 4 x 100 mg R/b Ч 7,65 € fluconazol 15 x 100 mg R/b Ч 14,94 € harde caps. 28 x 100 mg R/b Ч 20,56 € 10 x 200 mg R/aЉb Ч 30,49 € 60 x 100 mg R/b Ч 45,74 € 20 x 200 mg R/aЉb Ч 68,92 € (parallelinvoer) SPORANOX (Janssen-Cilag) FLUCONAZOLE TEVA (Teva) itraconazol harde caps. fluconazol 15 x 100 mg R/b Ч 14,94 € harde caps. 28 x 100 mg R/b Ч 20,56 € 10x50mg R/aЉb Ч 12,60 € 60 x 100 mg R/b Ч 45,74 € 1 x 150 mg R/b Ч 6,72 € siroop oploss. 10 x 200 mg R/aЉb Ч 30,49 € Ш 20 x 200 mg R/aЉb Ч 68,92 € 150 ml 50 mg/5 ml R/aЉbЉ 51,02 €

FLUCONAZOL FRESENIUS KABI SPORANOX (PI-Pharma) (Fresenius Kabi) itraconazol fluconazol harde caps. inf. oploss. i.v. [flac.] 28 x 100 mg R/b Ч 20,56 € 10 x 200 mg/100 ml H.G. [86 €] 60 x 100 mg R/b Ч 45,74 € 10 x 400 mg/200 ml H.G. [171 €] (parallelinvoer) 442 INFECTIES

Miconazol systemische. Terbinafine langs orale weg is de meest werkzame behan- Dosering orofaryngeale en intestinale deling bij schimmelnagel van de candidose: 250 mg p.d. in 4 doses voeten; continue toediening van terbinafine geeft betere resultaten dan DAKTARIN (Janssen-Cilag) een pulse-regime. Een klinisch en miconazol oromuc. gel cosmetisch bevredigend antwoord 40 g 20 mg/1 g R/b Ш 8,02 € wordt slechts bij de helft van de behandelde patiënten gezien. Voor schim- Posaconazol melnagel aan de handen wordt eerder geopteerd voor een azoolderivaat (zie NOXAFIL (MSD) 11.2.3.). posaconazol maagsapresist. tabl. Contra-indicaties 24 x 100 mg R/aЉbЉШ 806,51 € − Leverinsufficiëntie. siroop susp. − 105 ml 200 mg/5 ml R/aЉbЉШ 698,32 € Ernstige nierinsufficiëntie. inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 300 mg/16,7 ml H.G. [412 €] Ongewenste effecten − Smaakstoornissen, gastro-intestinale Voriconazol stoornissen, rash. − Verhoging van de leverenzymen, VFEND (Pfizer) , ernstige leverafwijkingen: zelden. voriconazol − Ernstige huidreacties, gaande van filmomh. tabl. exanthemateuze pustulose tot syn- 30x50mg R/aЉbЉЧ 179,37 € 28 x 200 mg R/aЉbЉЧ 564,08 € droom van Stevens-Johnson: zelden. siroop susp. (pdr.) − Vermoeden van risico van agranulo- 70 ml 200 mg/5 ml R/aЉbЉЧ 326,80 € cytose. inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 200 mg H.G. [71 €] Interacties VORICONAZOLE ACCORD (Accord) , − Terbinafine is een inhibitor van voriconazol CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). filmomh. tabl. 30x50mg R/aЉbЉЧ 179,37 € Dosering 30 x 200 mg R/aЉbЉЧ 603,68 € - huidmycose: 250 mg p.d. in 1 dosis , gedurende 2 weken VORICONAZOLE MYLAN (Mylan) - onychomycose: 250 mg p.d. in 1 dosis voriconazol gedurende ten minste6à12weken filmomh. tabl. 30x50mg R/aЉbЉЧ 179,37 € 30 x 200 mg R/aЉbЉЧ 603,68 € LAMISIL (Novartis Pharma) inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] terbinafine (hydrochloride) 1 x 200 mg H.G. [71 €] tabl. (deelb.) 14 x 250 mg R/b Ч 20,56 € VORICONAZOLE TEVA (Teva) , 56 x 250 mg R/b Ч 46,32 € voriconazol filmomh. tabl. TERBINAFINE APOTEX (Apotex) 30x50mg R/aЉbЉЧ 179,37 € terbinafine (hydrochloride) 30 x 200 mg R/aЉbЉЧ 603,69 € tabl. (deelb.) inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 14 x 250 mg R/b Ч 19,90 € 1 x 200 mg H.G. [71 €] 56 x 250 mg R/b Ч 39,40 € 98 x 250 mg R/b Ч 80,16 € VORICONAZOL SANDOZ (Sandoz) , voriconazol TERBINAFINE EG (Eurogenerics) filmomh. tabl. terbinafine (hydrochloride) 30x50mg R/aЉbЉЧ 179,37 € tabl. (deelb.) 30 x 200 mg R/aЉbЉЧ 603,69 € 14 x 250 mg R/b Ч 19,91 € inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 56 x 250 mg R/b Ч 46,31 € 1 x 200 mg H.G. [71 €] 98 x 250 mg R/b Ч 83,56 €

TERBINAFINE MYLAN (Mylan) 11.2.4. TERBINAFINE terbinafine (hydrochloride) tabl. (deelb.) Plaatsbepaling 14 x 250 mg R/b Ч 20,14 € − Zie 11.2. 56 x 250 mg R/b Ч 46,32 € 98 x 250 mg R/b Ч 83,61 € − Terbinafine langs orale weg kan aangewezen zijn bij sommige resistente TERBINAFINE SANDOZ (Sandoz) huidmycosen (niet deze veroorzaakt terbinafine (hydrochloride) door Candida) waarbij systemische tabl. (deelb.) behandeling nodig is. 14 x 250 mg R/b Ч 19,91 € − 28 x 250 mg R/b Ч 29,04 € Bij onychomycosen is de lokale 56 x 250 mg R/b Ч 46,30 € behandeling minder werkzaam dan de 98 x 250 mg R/b Ч 83,42 € ANTIPARASITAIRE MIDDELEN 443

11.3. Antiparasitaire middelen

11.3.1. ANTHELMINTHICA VERMOX (Impexeco) mebendazol tabl. (deelb.) 6 x 100 mg 5,95 € Indicaties (synthese van de SKP) (parallelinvoer) − Mebendazol • Rondwormen zoals Ascaris lumbri- Niclosamide coides en Enterobius vermicularis, Ancylostoma duodenale, Necator Dosering Taenia saginata, Taenia americanus en Trichuris trichiura. solium en andere lintwormen: • Mebendazol is geen eerste keuze - volw. en kind > 6 jaar: 2 g éénmalig -kind2à6jaar: 1 g éénmalig bij lintwormen (Taenia). < − Niclosamide - kind 2 jaar: 500 mg éénmalig • Darminfestatie door platwormen YOMESAN (Bayer) van het Taenia-genus (lintwormen), niclosamide waarvoor het de eerste keuze is; oplosb. tabl. (deelb.) het is niet actief tegen rondwormen. 4 x 500 mg 6,29 € − Bepaalde anthelmintica vereist voor behandeling van tropische helminthia- 11.3.2. ANTIMALARIAMIDDELEN sen (echinococcose, schistosomiase, strongyloidiase, filariasis) zijn niet Plaatsbepaling gecommercialiseerd in België. − Plasmodium falciparum is het meest verspreid en het meest pathogeen. Resistentie van Plasmodium falci- Ongewenste effecten parum tegen meerdere antimalariamid- − Gastro-intestinale stoornissen. delen neemt steeds toe. − Aanvallen van malaria door Plasmo- dium non falciparum (P. vivax, P. ovale Bijzondere voorzorgen en P. malariae) verlopen meestal minder − Mebendazol: bij infestatie met ernstig en vergen meestal geen medi- oxyuren (Enterobius vermicularis) ver- camenteuze profylaxe. nietigt de medicatie niet de eieren − Plasmodium knowlesi kan zeer buiten het lichaam, bv. onder de ernstig verlopen. P knowlesi blijft nagels; na 2 weken dient dan ook gevoelig voor (hydroxy)chloroquine. nogmaals 100 mg mebendazol − Bij koorts hoger dan 38° C dient ook gegeven te worden. Bij recidiverende verschillende maanden na een verblijf infestatie worden ook personen uit de in de tropen steeds aan malaria onmiddellijke omgeving behandeld. gedacht te worden. − Niclosamide: tijdens de behandeling − Hier worden enkel de grote lijnen dient alcohol te worden vermeden van preventie en behandeling van (verhoogd risico van gastro-intestinale malaria gegeven; de dosering voor ongewenste effecten). De tabletten behandeling wordt niet gegeven. Voor oplossen in water of kauwen. een behandeling moet men zich vooraf wenden tot een gespecialiseerde dienst, bv. het Instituut voor Tropische Geneeskunde of diensten voor infec- Mebendazol tieziekten. Dosering 11.3.2.1. Preventie van malaria - Enterobius vermicularis (oxyuriasis): volw. en kind vanaf 2 jaar: 100 mg Plaatsbepaling éénmalig, te herhalen na 2 weken − - Ascaris lumbricoides, Ankylostoma Zie 11.3.2. en Folia mei 2017. duodenale, Necator americanus en − Preventie bestaat in de eerste plaats Trichuris trichiura: 200 mg p.d. in 2 uit maatregelen om contact met de doses gedurende 3 dagen anophelesmug te verminderen of te vermijden (muskietennet, repellent na VERMOX (Johnson & Johnson Consumer) zonsondergang). mebendazol − Waar medicamenteuze preventie in tabl. (deelb.) malariagebieden in Afrika noodzakelijk 6 x 100 mg 6,63 € siroop susp. blijft, is medicamenteuze preventie in 30 ml 100 mg/5 ml 6,95 € Azië en Latijns-Amerika enkel nog in Tabel 11b. Geneesmiddelen voor de preventie van malaria INFECTIES 444 Behandelingsduur WGO Volwassene Kind malariakaarta Hydroxychloroqui- vanaf 1 week vóór aankomst tot 4 Zone B 400 mg per week in één dosis (ofwel 6,5 mg/kg per week in één dosis nesulfaat weken na verlaten van het malaria- 200 mg per dag ged. 2 opeenvol- gebied gende dagen per week voor betere tolerantie)

Vaste combinatie vanaf 1 dag vóór aankomst tot 1 Zone B, C 1 tablet per dag (tijdens de maaltijd) per dag (tijdens de maaltijd): 5-8 kg: 1⁄2 tabl. Junior atovaquon + week na verlaten van het 8-10 kg: 3⁄4 tabl. Junior 11-20 kg: 1⁄4 tabl. voor volw. proguanil malariagebiedb of 1 tabl. Junior 21-30 kg: 1⁄2 tabl. voor volw. of 2 tabl. Junior 31-40 kg: 3⁄4 tabl. voor volw. of 3 tabl. Junior Doxycycline vanaf 1 dag vóór aankomst tot 4 Zone C 100 mg per dag in één dosis (gecon- < 8 jaar: gecontra-indiceerd > 8 jaar: 2 mg/kg (max. weken na verlaten van het malaria- tra-indiceerd in het 2de en 3de 100 mg) per dag in één dosis gebied trimester van de zwangerschap; gebruik in 1ste trimester enkel bij dwingende reden) Mefloquinec vanaf 3 weken vóór aankomst tot 4 Zone C 250 mg per week in één dosis 5 mg/kg per week in één dosis (magistraal te weken na verlaten van het bereiden op basis van de specialiteit Lariamt) malariagebiedd a Zie kaart Wereldgezondheidsorganisatie https://www.itg.be/Files/docs/Reisgeneeskunde/MalariaWorld2019.jpg b Indien atovaquon + proguanil pas gestart werd tijdens het verblijf in het malariagebied of indien de inname onderbroken werd, dient het verder genomen te worden tot 4 weken (en dus niet 7 dagen) na verlaten van het malariagebied. c Sinds 2014 is het verplicht een «waarschuwingskaart voor de patiënt» te overhandigen aan alle patiënten die mefloquine nemen. Op deze waarschuwingskaart staan ook de contactgegevens van de arts in geval van ongewenste effecten. d Deze aanbeveling heeft als doel de ongewenste effecten van mefloquine te detecteren en adequate plasmaconcentraties te bereiken. Indien 3 weken niet meer mogelijk is, dient toch zo snel mogelijk gestart te worden; desnoods kan 1 tablet mefloquine per dag gedurende de 2 dagen vóór vertrek genomen worden, en nadien 1 tablet per week. ANTIPARASITAIRE MIDDELEN 445 specifieke omstandigheden aange- Zwangerschap en borstvoeding wezen. − Zie 11.3.2.1. − Voor de preventie van malaria komen (hydroxy)chloroquine, mefloquine, doxycycline (zie 11.1.3.) en de asso- Interacties ciatie atovaquon + proguanil in aan- − Proguanil is een substraat van merking. Mefloquine wordt steeds CYP2C19 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). minder gebruikt wegens zijn potentieel ernstige ongewenste effecten. Chloro- Toediening en dosering quine is niet meer beschikbaar in − België; het kan vervangen worden door Atovaquon + proguanil moet samen hydroxychloroquine. met voedsel worden ingenomen voor − Chemoprofylaxe reduceert zeer sterk een goede resorptie. het risico van klinische malaria door Dosering preventie van malaria: zie Tabel P. falciparum, maar biedt geen volledige 11b. in 11.3.2.1. bescherming. Chemoprofylaxe voorkomt noch infecties noch latere aan- ATOVAQUONE / PROGUANIL MYLAN vallen door P.vivax of P.ovale. (Mylan) Zwangerschap en borstvoeding atovaquon 250 mg proguanil, hydrochloride 100 mg − Zie Folia mei 2016. filmomh. tabl. − Voor mefloquine en voor atovaquon 12 R/ 21,03 € 24 R/ 41,24 € + proguanil wijzen de gegevens niet 48 R/ 73,92 € op een verhoogd risico van afwijkingen bij het kind. − Doxycycline is gecontra-indiceerd ATOVAQUONE / PROGUANIL TEVA (Teva) de de atovaquon 62,5 mg in het 2 en 3 trimester van de proguanil, hydrochloride 25 mg zwangerschap (zie 11.1.3.); gebruik filmomh. tabl. in het 1ste trimester is bij dwingende 12 R/ 16,04 € reden of in afwezigheid van een alter- atovaquon 250 mg natief, aanvaardbaar. proguanil, hydrochloride 100 mg − Behandeling van malaria bij een filmomh. tabl. 12 R/ 25,72 € zwangere vrouw vraagt dringende zie- 24 R/ 41,19 € kenhuisopname. MALARONE (GSK) 11.3.2.1.1. Chloroquine en atovaquon 62,5 mg hydroxychloroquine proguanil, hydrochloride 25 mg filmomh. tabl. Junior Plaatsbepaling 12 R/ 18,48 € − Zie 11.3.2.1. atovaquon 250 mg − Chloroquine (Nivaquinet) is uit de proguanil, hydrochloride 100 mg filmomh. tabl. markt genomen in juli 2016. Het kan 12 R/ 30,90 € worden vervangen door het aanverwante hydroxychloroquinesulfaat in een PROVAQUONEG (Eurogenerics) dosis van 2 x 200 mg in 1 dosis éénmaal per week (indicatie niet atovaquon 250 mg proguanil, hydrochloride 100 mg vermeld in de SKP): zie 9.2.1. filmomh. tabl. 12 R/ 20,50 € 24 R/ 41,00 € 11.3.2.1.2. Associatie atovaquon + proguanil Plaatsbepaling 11.3.2.1.3. Mefloquine − Zie 11.3.2. en 11.3.2.1. − Atovaquon + proguanil kan overal Plaatsbepaling als profylacticum gebruikt worden, − Zie 11.3.2. en 11.3.2.1. zeker in streken met resistentie tegen − Mefloquine wordt steeds minder chloroquine of mefloquine. gebruikt wegens zijn potentieel ernstige Contra-indicaties ongewenste effecten. Het is als pro- − fylacticum uitsluitend aangewezen in Ernstige nierinsufficiëntie. streken met resistentie tegen chloro- Ongewenste effecten quine. − Gastro-intestinale stoornissen. − Rash, haaruitval en mondulceraties: Contra-indicaties zelden. − Epilepsie, psychische stoornissen. 446 INFECTIES

Ongewenste effecten voor Tropische Geneeskunde of dien- − Gastro-intestinale last, hartkloppin- sten voor infectieziekten. gen, hoofdpijn, duizeligheid, oorsuizen. − Voor de behandeling van malaria − Psychische stoornissen (slapeloos- komen de associaties artemether + heid, nachtmerries, angst, gaande tot lumefantrine of piperaquine + artenimol verwardheid en hallucinaties). Om deze (syn. dihydroartemisinine), of atovaquon te detecteren is het aangeraden, zeker + proguanil (zie 11.3.2.1.1.) of kinine bij een eerste gebruik, de inname van of (hydroxy)chloroquine (zie mefloquine minstens 2, bij voorkeur 3 11.3.2.1.2.) in aanmerking. Mefloquine weken vóór het vertrek te starten. wordt omwille van de veelvuldige ongewenste effecten en omwille van resis- Zwangerschap en borstvoeding tentie van Plasmodium niet meer − Zie 11.3.2.1. gebruikt bij de behandeling van malaria. − De vaste associaties artemether + Bijzondere voorzorgen lumefantrine en piperaquine + artenimol − Voorzichtig gebruiken in geval van (syn. dihydroartemisinine) zijn de voor- hartritmestoornissen. keursbehandeling bij niet-gecompli- − Sinds 2014 is het verplicht een ceerde malaria door Plasmodium falci- «waarschuwingskaart voor de patiënt» parum. Deze associaties zijn niet te overhandigen aan alle patiënten die geschikt voor preventie van malaria. mefloquine nemen. Op deze waarschu- De associatie atovaquon + proguanil wingskaart staan ook de contactge- is een goed alternatief indien de boven- gevens van de behandelende arts in vermelde geneesmiddelen niet geval van ongewenste effecten (zie beschikbaar zijn of gecontra-indiceerd. https://www.fagg-afmps.be/sites/de- − De behandeling van ernstige malaria fault/files/downloads/ is een urgentie en moet in hospitaal- Lariam%20patient%20NL.pdf). milieu gebeuren. Dosering preventie van malaria: zie Tabel 11b. in 11.3.2.1. Contra-indicaties − Zie 11.3.2.1. LARIAM (Roche) , − Artemether + lumefantrine en pipera- mefloquine (hydrochloride) quine + artenimol (syn. dihydroartemi- tabl. (deelb. in 4) 8 x 250 mg R/ 34,74 € sinine): risicofactoren voor QT- verlenging (genetisch, medicamenteus). 11.3.2.1.4. Doxycycline Ongewenste effecten Plaatsbepaling − Zie 11.3.2.1. − Zie 11.3.2. en 11.3.2.1. − − Artemisininederivaten: gastro-intes- Doxycycline wordt soms als profylac- tinale en neurologische stoornissen. ticum gebruikt voor langere reizen; − De associatie artemether + lume- doxycycline is goedkoper dan de alter- fantrine en vooral de associatie natieven (atovaquon/proguanil en piperaquine + artenimol (syn. dihy- mefloquine). De specialiteiten worden droartemisinine): verlenging van het vermeld in 11.1.3. QT-interval, met risico van torsa- Contra-indicaties des de pointes (voor de risicofac- − toren voor torsades de pointes in het Tweede en derde trimester van de algemeen, zie Inl.6.2.2.). zwangerschap. Ongewenste effecten Zwangerschap en borstvoeding − Zie 11.1.3. (o.a. fototoxiciteit). − Zie 11.3.2.1. Zwangerschap en borstvoeding − Zie 11.1.3. en 11.3.2.1. Interacties Dosering − De associaties artemeter + lumefan- − Zie Tabel 11b. in 11.3.2.1. trine en piperaquine + artenimol (syn. dihydroartemisinine): verhoogd risico van torsades de pointes bij associëren 11.3.2.2. Behandeling van malaria met andere middelen die het risico van QT-verlenging verhogen (zie Plaatsbepaling Inl.6.2.2.). − Zie 11.3.2. Voor een behandeling van − Piperaquine is een substraat en malaria is advies van een gespeciali- inhibitor van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in seerde dienst wenselijk, bv. het Instituut Inl.6.3.). ANTIPARASITAIRE MIDDELEN 447

Combinatiepreparaten Metronidazol

EURARTESIM (Sigma-tau) ▼ , Dosering per os: piperaquine, tetrafosfaat 320 mg - trichomoniase: 2 g éénmalig, of 500 mg artenimol 40 mg à 1 g p.d. in 2 doses gedurende5à7 filmomh. tabl. (deelb.) dagen 12 R/ 52,60 € - giardiase: 2 g p.d. in 1 dosis ged. (niet voor preventie) 3 dagen of 1 g p.d. in 2 doses ged. 7 à 10 dagen RIAMET (Novartis Pharma) - anaerobe kiemen: 1,5 g p.d. in 3 doses artemether 20 mg gedurende 7 dagen lumefantrine 120 mg - bacteriële vaginose: 2 g éénmalig, of tabl. 1 g p.d. in 2 doses gedurende 7 dagen; 24 R/ 38,05 € zwangere vrouwen 3 x 250 mg per (niet voor preventie) dag gedurende 7 dagen

FLAGYL (Sanofi Belgium) 11.3.3. ANDERE ANTIPROTOZO- metronidazol AIRE MIDDELEN filmomh. tabl. 20 x 500 mg R/b Ш 7,75 € inf. oploss. i.v. [zak] 11.3.3.1. Nitro-imidazoolderivaten 1 x 500 mg/100 ml H.G. [3 €] 1 x 1,5 g/300 ml H.G. [6 €] Plaatsbepaling METRONIDAZOLE B. BRAUN (B. Braun) − Metronidazol, ornidazol en tinidazol metronidazol worden vooral gebruikt als antiproto- inf. oploss. i.v. [flac.] zoair middel tegen Giardia intestinalis 20 x 500 mg/100 ml H.G. [52 €] (lamblia) en tegen Trichomonas vaginalis (waarbij ook de partner moet behandeld worden). Ornidazol − Metronidazol en tinidazol zijn bij Dosering per os: bacteriële vaginose actief tegen Gard- - trichomoniase: 1,5 g éénmalig nerella vaginalis (zie 6.1.2.). - giardiase: 1 g p.d. in 2 doses gedu- − Metronidazol, ornidazol en tinidazol rende5à10dagen worden ook gebruikt als antiproto- zoaire middelen tegen Entamoeba his- TIBERAL (SERB) tolytica (korte behandeling bij amoe- ornidazol bendysenterie, langere behandeling bij filmomh. tabl. 3 x 500 mg R/b Ш 7,04 € amoebenabces in de lever, steeds 10 x 500 mg R/b Ш 11,51 € gevolgd door een behandeling met het inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] contactamoebicide paromomycine, 1 x 1 g/6 ml H.G. [10 €] zie 11.1.9.). − Metronidazol, ornidazol en tinidazol zijn ook actief tegen strikt anaerobe Tinidazol kiemen (inclusief Bacteroides fragilis). Dosering − Metronidazol wordt ook gebruikt voor - trichomoniase en giardiase: 2 g één- de behandeling van de minder ernstige malig vormen van pseudomembraneuze - gardnerella-vaginitis: 2 g p.d. in 1 dosis colitis door Clostridium difficile [zie Folia gedurende1à2dagen februari 2016] en, in associatie met een antibioticum en een inhibitor van FASIGYN (Pfizer) de maagzuursecretie, voor de eradi- tinidazol filmomh. tabl. catie van Helicobacter pylori (zie 4 x 500 mg R/b Ш 7,98 € 3.1.).

Ongewenste effecten 11.3.3.2. Atovaquon en pentami- − Nausea, hoofdpijn, duizeligheid. dine − Metaalsmaak. − Perifere neuropathie na langdurig Plaatsbepaling gebruik: zelden. − Deze middelen worden gebruikt bij de preventie (pentamidine in aerosol) Interacties en de behandeling (atovaquon oraal − Disulfiramreactie bij associëren met en pentamidine intraveneus of intra- alcohol. musculair) van pneumonie door Pneu- − Verhoogd effect van vitamine K-anta- mocystis jiroveci (vroeger Pneumo- gonisten. cystis carinii) in geval van resistentie − Metronidazol is een inhibitor van tegen of contra-indicatie voor co-tri- CYP2C9 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). moxazol. 448 INFECTIES

− Atovaquon in associatie met progu- middelen die het risico van QT-ver- anil wordt gebruikt in de preventie en lenging verhogen (zie Inl.6.2.2.). behandeling van malaria (zie 11.3.2.). − Atovaquon wordt soms gebruikt bij PENTACARINAT (Sanofi Belgium) Toxoplasma gondii encefalitis bij HIV- pentamidine, isethionaat patiënten. inj./inf./verneveloploss. (pdr.) i.m./i.v./inhal. [flac.] − Pentamidine wordt gebruikt bij 5 x 300 mg R/a Ш 106,58 € sommige vormen van slaapziekte en WELLVONE (GSK) leishmaniasis. atovaquon siroop susp. Contra-indicaties 226 ml 750 mg/5 ml R/ 352,88 € − Pentamidine: risicofactoren voor QT-verlenging (genetisch, medicamen- 11.3.3.3. Pyrimethamine teus). Plaatsbepaling Ongewenste effecten − Pyrimethamine wordt, geassocieerd − Atovaquon: nausea en rash. aan een sulfamide, gebruikt voor de − Pentamidine: verlenging van het behandeling van symptomatische toxo- QT-interval met risico van torsades plasmose, ook tijdens de zwanger- de pointes (voor de risicofactoren voor schap. Toediening van folinezuur 15 torsades de pointes in het algemeen, mg per dag tijdens de behandeling zie Inl.6.2.2.), pancreatitis, hypergly- wordt aanbevolen. kemie en hypoglykemie, niertoxiciteit, − Pyrimethamine heeft geen plaats hypocalciëmie. meer bij de preventie van malaria. Interacties Ongewenste effecten − − Pentamidine: Beenmergdepressie. • Verhoogd risico van hypocalciëmie DARAPRIM (GSK) bij associëren met foscarnet. • pyrimethamine Verhoogd risico van torsades de tabl. (deelb.) pointes bij associëren met andere 30 x 25 mg R/ 4,46 € ANTIVIRALE MIDDELEN 449

11.4. Antivirale middelen

11.4.1. MIDDELEN TEGEN voorbehouden voor de behandeling HERPESVIRUSSEN van ernstige cytomegalovirusinfecties (bv. CMV-orgaanaantasting) bij Plaatsbepaling immuungedeprimeerde patiënten. Cidofovir wordt enkel gebruikt bij CMV- − Zie Transparantiefiche «Aanpak van retinitis. zona»,enFolia september 2008. − Brivudine wordt voorgesteld voor de − Aciclovir en valaciclovir vroegtijdige behandeling van zona bij • Aciclovir en diens prodrug valaci- immuuncompetente patiënten; zijn clovir zijn actief tegen herpes-sim- plaats in de preventie van postherpe- plexvirussen types I en II, en tegen tische pijn is onduidelijk [zie Folia januari het varicella-zostervirus. Ze hebben 2012]. bij de behandeling van aandoeningen door deze virussen, dezelfde doeltreffendheid; de biologische beschikbaarheid van valaciclovir is Ongewenste effecten beter. − Aciclovir, valaciclovir en brivudine • Bij herpes zoster (zona) hebben • Gastro-intestinale stoornissen. deze middelen geen effect op de • Centrale effecten (hoofdpijn, ver- pijn tijdens de eruptiefase, ook niet wardheid, convulsies...). bij toediening binnen de 72 uur na • Verslechtering van de nierfunctie het verschijnen van de eerste huid- (noodzaak voor goede hydratie). letsels. Toediening binnen de 72 uur • Bij intraveneuze toediening: reac- heeft wel een beperkt effect op de ties ter hoogte van de injectieplaats pijn in de eerste weken na het ver- die bij extravasatie ernstig kunnen dwijnen van de huidletsels, en mis- zijn. schien op de duur van de posther- − Foscarnet, ganciclovir en valganci- petische neuralgie. Deze behan- clovir: ernstige ongewenste effecten, deling wordt vooral aangeraden bij o.a. nefrotoxiciteit, hematologische ouderen, maar ook bij immuunge- afwijkingen; foscarnet: ook acute hypo- deprimeerde patiënten waar dikwijls calciëmie. aciclovir intraveneus wordt toege- − Ganciclovir en valganciclovir: ver- diend. moeden van inhibitie van de sperma- • Systemische behandeling is essen- togenese. tieel bij zona ophtalmica. • Systemische behandeling op het ogenblik van een opstoot van labiale Zwangerschap en borstvoeding herpes of genitale herpes, zelfs − Ganciclovir en valganciclovir zijn af wanneer zeer vroeg gestart, heeft te raden tijdens de zwangerschap slechts een beperkt effect (tenzij bij wegens teratogeniteit en embryotoxi- immuungedeprimeerde personen), citeit bij het dier; de gegevens bij de en beïnvloedt de incidentie van latere mens zijn niet eenduidig. Over het recidieven niet. Bij ernstige, recidi- gebruik van ganciclovir of valganci- verende genitale herpes kan geop- clovir voor preventie of behandeling teerd worden voor een chronische van foetale cytomegalovirusinfectie preventieve behandeling per os bestaat nauwelijks onderbouwing; deze (minimaal 6 opstoten per jaar vereist indicatie is niet opgenomen in de SKP. voor terugbetaling). • Bij labiale herpes is de doeltreffendheid van lokale behandeling (zie 15.1.4.) nog beperkter dan deze Interacties van orale behandeling. Bij genitale − Brivudine: versterkte toxiciteit van herpes wordt lokale behandeling pyrimidine-analogen zoals fluorouracil, afgeraden. gaande tot fatale reacties. • Bij varicella worden deze middelen − Foscarnet: verhoogd risico van hypo- enkel gebruikt bij hoog risico van calciëmie bij associëren met penta- complicaties (encefalitis, pneumonie), midine. d.w.z. vooral bij immuungedeprimeerde personen. − Foscarnet, ganciclovir en valganciclovir worden, gezien hun toxiciteit, 450 INFECTIES

Aciclovir Ganciclovir

Dosering per os: CYMEVENE (Roche) - acute opstoot van herpes simplex: 1 g ganciclovir (natrium) p.d. in 5 doses gedurende 5 dagen of inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] meer 1 x 500 mg H.G. [25 €] - herpes genitalis: chronische preventieve behandeling: 800 mg p.d. in 2 doses gedurende6à12maanden Valaciclovir - herpes zoster: 4 g p.d. in 5 doses gedurende 1 week Dosering - acute opstoot van herpes simplex: 1 g ACICLOVIR APOTEX (Apotex) p.d. in 2 doses gedurende5à10 dagen aciclovir oplosb. tabl. (deelb.) - herpes genitalis, chronische preven- 35 x 800 mg R/aЉbЉЧ 20,83 € tieve behandeling: 500 mg p.d. in 1 dosis gedurende6à12maanden ACICLOVIR EG (Eurogenerics) - herpes zoster: 3 g p.d. in 3 doses gedurende 1 week aciclovir tabl. 25 x 200 mg R/aЉbЉЧ 11,96 € VALACICLOVIR APOTEX (Apotex) tabl. (deelb.) valaciclovir (hydrochloride) 35 x 800 mg R/aЉbЉЧ 20,90 € filmomh. tabl. 10 x 500 mg R/ 17,99 € ACICLOVIR HOSPIRA (Hospira) 42 x 500 mg R/bЉЧ 25,33 € aciclovir (natrium) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] VALACICLOVIR SANDOZ (Sandoz) 5 x 250 mg/10 ml H.G. [28 €] valaciclovir (hydrochloride) 5 x 500 mg/20 ml H.G. [56 €] filmomh. tabl. 1 x 1 g/40 ml H.G. [22 €] 42 x 500 mg R/bЉЧ 26,56 €

ACICLOVIR MYLAN (Mylan) ZELITREX (GSK) aciclovir valaciclovir (hydrochloride) tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 25 x 200 mg R/aЉbЉЧ 11,97 € 10 x 500 mg R/ 39,17 € 35 x 800 mg R/aЉbЉЧ 21,65 € 42 x 500 mg R/bЉШ 55,24 €

ACICLOVIR SANDOZ (Sandoz) aciclovir Valganciclovir tabl. 25 x 200 mg R/aЉbЉЧ 11,96 € VALCYTE (Roche) 35 x 800 mg R/aЉbЉЧ 20,90 € valganciclovir (hydrochloride) filmomh. tabl. ZOVIRAX (GSK) 60 x 450 mg R/aЉbЉЧ 597,99 € aciclovir tabl. VALGANCICLOVIR SANDOZ (Sandoz) 25 x 200 mg R/aЉbЉЧ 12,40 € 35 x 800 mg R/aЉbЉЧ 21,84 € valganciclovir (hydrochloride) siroop susp. filmomh. tabl. 100 ml 400 mg/5 ml R/aЉbЉЧ 20,42 € 90 x 450 mg R/aЉbЉЧ 871,04 € aciclovir (natrium) inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 5 x 250 mg H.G. [17 €] 11.4.2. MIDDELEN TEGEN RESPI- RATOIRE VIRUSSEN Brivudine Plaatsbepaling − Dosering herpes zoster: 125 mg p.d. in Oseltamivir heeft bij seizoensge- 1 dosis gedurende 1 week bonden influenza en bij pandemische influenza slechts een heel beperkte ZERPEX (Menarini) plaats [zie Folia juli 2014, Folia juli brivudine 2015 en Folia juli 2016]. Het vervangt tabl. in geen geval de jaarlijkse influenza- 7 x 125 mg R/ 91,14 € vaccinatie bij risicopatiënten (zie 12.1.1.5.). ZONAVIR (Menarini) • Oseltamivir wordt per os gebruikt brivudine tabl. voor de behandeling van infectie 7 x 125 mg R/ 82,39 € door influenza A- en B-virussen. De behandeling laat toe de duur van de belangrijkste influenzasymptomen Foscarnet met hooguit 1 dag te verkorten, en FOSCAVIR (Clinigen) dit bij patiënten die binnen de 48 uur na optreden van de symptomen foscarnet, trinatrium inf. oploss. i.v. [flac.] behandeld worden. Er is geen bewijs 250 ml 24 mg/1 ml H.G. [198 €] dat oseltamivir een invloed heeft op ANTIVIRALE MIDDELEN 451

de complicaties en de mortaliteit tide-analogen en non-nucleoside-ana- door influenza en op de verdere logen), protease-inhibitoren, fusie-in- verspreiding van het virus. hibitoren, entry-inhibitoren en integra- • Oseltamivir wordt per os gebruikt se-inhibitoren. voor de behandeling van infectie door influenza A- en B-virussen. De behandeling laat toe de duur van de Plaatsbepaling belangrijkste influenzasymptomen − Gezien bij monotherapie resistentie met hooguit 1 dag te verkorten, en van het HIV-virus snel optreedt, worden dit bij patiënten die binnen de 48 deze middelen altijd in associatie uur na optreden van de symptomen gestart. Strikte therapietrouw is nood- behandeld worden. Er is geen bewijs zakelijk om resistentie-ontwikkeling te dat oseltamivir een invloed heeft op beperken. de complicaties en de mortaliteit − Meestal worden twee nucleoside door influenza en op de verdere reverse-transcriptaseremmers gecom- verspreiding van het virus. bineerd met een integrase-inhibitor, of − Palivizumab bevat monoklonale antili- soms een protease-inhibitor of een chamen tegen respiratoir syncytieel non-nucleoside reverse-transcriptase- virus (RSV). Het wordt gebruikt ter remmer als alternatief voor de integra- preventie van infecties van de lage se-inhibitor (cART: combination AntiRe- luchtwegen door dit virus, en dit bij troviral Therapy). Bij resistentie dient prematuren en bij kinderen jonger dan de optimale combinatie van meerdere 2 jaar met hoog risico (chronische actieve middelen gezocht te worden. zuurstofnood, ernstige congenitale Adequate behandeling resulteert in hartaandoeningen), en dit gedurende onderdrukking van de virusreplicatie, de verwachte periode van RSV-risico herstel van de immuniteit, sterke ver- (eerste dosis best vóór de maand mindering van opportunistische infec- november, dan maandelijks; maximum ties, een sterk verbeterde levensver- 5 doses). wachting en sterke vermindering van de transmissie. Er is echter geen eradi- Ongewenste effecten catie van het virus. − Oseltamivir: nausea, braken, abdo- − Profylactische behandeling wordt minale pijn, bronchitis, slapeloosheid, aanbevolen in geval van accidentele duizeligheid; zelden rash en allergische blootstelling aan het HIV-virus (bv. reacties; bij jongeren zijn psychische prikaccident, seksueel contact) en problemen beschreven. wordt aangepast in functie van het − Palivizumab: koorts, diarree, reacties besmettingsrisico. Profylactische ter hoogte van de injectieplaats, nervo- behandeling moet gestart worden siteit, rash; zelden: allergische reacties. binnen de 72 uur na blootstelling in overleg met een gespecialiseerd centrum [zie Folia september 2012]. Oseltamivir − Preventie van HIV-infectie bij personen met een hoog risico van HIV-in- TAMIFLU (Roche) fectie: preventieve inname van HIV- oseltamivir (fosfaat) remmers (met name Truvadat), de harde caps. 10 x 30 mg R/ 16,09 € zogenaamde «pre-expositie profylaxe 10 x 45 mg R/ 29,49 € (PrEP)» [zie Folia augustus 2018]. 10 x 75 mg R/ 29,49 € − Een aantal middelen tegen retrovi- Dosering russen wordt ook gebruikt bij chroni- - behandeling: 150 mg p.d. in 2 doses gedurende 5 dagen sche infecties die niet door retrovi- - preventie: 75 mg p.d. in 1 dosis gedurende 10 russen worden veroorzaakt, zoals chro- dagen of meer nische hepatitis B (zie 11.4.4.). − Combinaties van antivirale middelen die één inname per dag mogelijk Palivizumab maken, verbeteren de therapietrouw. SYNAGIS (AbbVie) palivizumab (biosynthetisch) inj. oploss. i.m. [flac.] Zwangerschap en borstvoeding 1 x 50 mg/0,5 ml H.G. [505 €] − Behandeling van zwangere vrouwen 1 x 100 mg/1 ml H.G. [839 €] besmet met HIV vermindert sterk het risico van besmetting bij de foetus. 11.4.3. MIDDELEN TEGEN − Bij vrouwen besmet met het HIV- RETROVIRUSSEN (HIV) virus, wordt borstvoeding afgeraden in verband met het risico van transmissie Het gaat om reverse-transcriptase- van het HIV-virus, ook als de vrouw remmers (nucleoside-analogen, nucleo- wordt behandeld. 452 INFECTIES

Interacties − Didanosine, stavudine, zidovudine: − Belangrijke interacties zijn ook melkzuuracidose, lipodystrofie. beschreven, zowel tussen de antiretrovirale middelen onderling als met andere middelen, o.a. de vitamine K-antagonisten. Raadplegen van Abacavir gedetailleerde bronnen is noodza- , kelijk, zie bv. www. ZIAGEN (ViiV) abacavir (sulfaat) hiv-druginteractions.org en Tabel Ic. filmomh. tabl. (deelb.) en Tabel Id. in Inl.6.3. 60 x 300 mg R/aЉШ 213,41 € siroop oploss. 240 ml 100 mg/5 ml R/aЉШ 69,60 € 11.4.3.1. Reverse-transcriptaseremmers Didanosine 11.4.3.1.1. Nucleoside reverse- transcriptaseremmers De specialiteit Vidext is niet meer op de markt sinds mei 2018. Het gaat om abacavir (ABC), didanosine (DDI), emtricitabine (FTC), entecavir, lamivudine (3TC), stavudine (D4T) en zidovudine (AZT). Er zijn geen spe- Emtricitabine cialiteiten meer op basis van didanosine en van stavudine. EMTRIVA (Gilead Sciences) emtricitabine Plaatsbepaling harde caps. − Zie 11.4.3. 30 x 200 mg R/aЉШ 172,25 € − Deze middelen worden altijd in associatie gebruikt; associëren van didanosine met tenofovir, en van stavudine Lamivudine met zidovudine wordt afgeraden. − Omdat de ongewenste effecten van EPIVIR (ViiV) stavudine frequenter en ernstiger lamivudine bleken dan met de andere middelen filmomh. tabl. tegen HIV, werden de indicaties ervan 60 x 150 mg R/aЉЧ 66,41 € 30 x 300 mg R/aЉЧ 66,41 € beperkt. siroop oploss. − Lamivudine wordt, behalve bij HIV-in- 240 ml 50 mg/5 ml R/aЉЧ 25,15 € fecties, ook (onder een andere specialiteitsnaam) gebruikt bij patiënten met actieve chronische hepatitis B (zie 11.4.4.). Zidovudine − Entecavir wordt enkel gebruikt bij actieve chronische hepatitis B (zie RETROVIR (ViiV) 11.4.4.) zidovudine harde caps. 100 x 100 mg R/aЉШ 110,13 € Contra-indicaties 40 x 250 mg R/aЉШ 110,13 € − Abacavir: leverinsufficiëntie; HLA siroop oploss. 200 ml 50 mg/5 ml R/aЉШ 27,56 € B5701-dragers. inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] − Zidovudine: neutropenie, anemie; 5 x 200 mg/20 ml R/aЉШ 49,47 € pasgeborenen met ernstige hyperbilirubinemie of gestegen transaminasen.

Ongewenste effecten Combinatiepreparaten van − Gastro-intestinale stoornissen. verschillende nucleoside − Asthenie, hoofdpijn, koorts, spierpijn. reverse-transcriptaseremmers − Metabole stoornissen (hyperlipidemie, hyperuricemie). ABACAVIR / LAMIVUDINE MYLAN (Mylan) , − Hepatotoxiciteit, pancreatitis. abacavir (hydrochloride) 600 mg − lamivudine 300 mg Hematologische stoornissen (anemie, filmomh. tabl. leukopenie, trombocytopenie). 30 R/aЉЧ 144,37 € − Rash. − Perifere neuropathie, vooral met ABACAVIR / LAMIVUDIN SANDOZ , didanosine en stavudine. (Sandoz) − Abacavir: ook ernstige overgevoe- abacavir (hydrochloride) 600 mg lamivudine 300 mg ligheidsreacties (vooral bij HLA B5701- filmomh. tabl. dragers, zie Folia februari 2009). 30 R/aЉЧ 121,59 € ANTIVIRALE MIDDELEN 453

COMBIVIR (ViiV) Tenofovir lamivudine 150 mg zidovudine 300 mg TENOFOVIR DISOPROXIL MYLAN (Mylan) , filmomh. tabl. (deelb.) 60 R/aЉЧ 144,98 € tenofovir, disoproxil filmomh. tabl. 30 x 245 mg R/aЉЧ 144,16 € KIVEXA (ViiV) , (heeft de indicatie HIV-infectie en chronische hepatitis B in de SKP) abacavir (sulfaat) 600 mg lamivudine 300 mg filmomh. tabl. VIREAD (Gilead Sciences) , 30 R/aЉШ 159,05 € tenofovir, disoproxil (onder de vorm van fumaraat) filmomh. tabl. 30 x 245 mg R/aЉЧ 144,16 € LAMIVUDINE / ZIDOVUDINE MYLAN (Mylan) (heeft de indicatie HIV-infectie en chronische lamivudine 150 mg hepatitis B in de SKP) zidovudine 300 mg filmomh. tabl. (deelb.) 60 R/aЉЧ 135,48 € 11.4.3.1.3. Non-nucleoside reverse-transcriptaserem- TRIZIVIR (ViiV) , mers abacavir (sulfaat) 300 mg Het gaat om efavirenz, etravirine, nevi- lamivudine 150 mg zidovudine 300 mg rapine en rilpivirine. filmomh. tabl. 60 R/aЉЧ 452,48 € Plaatsbepaling − Zie 11.4.3. − Deze middelen worden steeds in 11.4.3.1.2. Nucleotide reverse- associatie gebruikt. transcriptaseremmers Contra-indicaties Het gaat om tenofovirdisoproxil en om − Leverinsufficiëntie. tenofoviralafenamide. Ongewenste effecten − Plaatsbepaling Centrale effecten: bv. hoofdpijn, duizeligheid, sufheid, slapeloosheid, − Zie 11.4.3. − nachtmerries en psychotische reacties Tenofovir wordt bij HIV-infectie steeds (vooral met efavirenz). in associatie gebruikt; associëren van − Rash die soms ernstig is (syndroom didanosine met tenofovir wordt afge- van Stevens-Johnson, syndroom van raden. De vaste combinaties worden Lyell). vermeld in 11.4.3.1.4. en 11.4.3.6. − − Gastro-intestinale stoornissen. Tenofovir wordt ook gebruikt bij − Hematologische stoornissen. actieve chronische hepatitis B (zie − Hepatitis, pancreatitis. 11.4.4.): de specialiteiten op basis van − Stoornissen in het lipiden- en koolhy- tenofovirdisoproxil worden hier vermeld; dratenmetabolisme. de specialiteit op basis van tenofoviralafenamide is opgenomen in 11.4.4. Zwangerschap en borstvoeding − Efavirenz wordt afgeraden in het Ongewenste effecten eerste trimester van de zwanger- − Gastro-intestinale klachten (diarree, schap omwille van vermoeden van nausea), duizeligheid: frequent. teratogeniteit. − Nefrotoxiciteit (o.a. nefrotisch syn- Interacties droom, syndroom van Fanconi), inap- − propriate ADH secretion, melkzuura- Met de non-nucleoside reverse- cidose en pancreatitis: zelden. transcriptaseremmers zijn belang- − Daling van de botdensiteit. rijke interacties beschreven: raad- − Tenofoviralafenamide zou minder plegen van gedetailleerde bronnen aanleiding geven tot nefrotoxiciteit en is noodzakelijk, zie bv. www.hiv- daling van de botdensiteit dan teno- druginteractions.org en Tabel Ic. en fovirdisoproxil. Tabel Id. in Inl.6.3. − Nevirapine: verminderd effect van vitamine K-antagonisten. Interacties − Efavirenz is een substraat van − Tenofovir is een substraat van P-gp CYP2B6, een inhibitor van CYP2C9 (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). Bij combinatie en een inductor van CYP2B6, van tenofoviralafenamide met ritonavir CYP2C19 en CYP3A4 (zie Tabel Ic. in of cobicistat, dient de dosis tenofovir Inl.6.3.). alafenamide gereduceerd te worden − Etravirine is een inductor van van 25 naar 10 mg per dag. CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). 454 INFECTIES

− Nevirapine is een substraat van 11.4.3.1.4. Combinatiepreparaten CYP2B6 en CYP3A4, en inductor van van verschillende CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). reverse-transcriptaseremmers

ATRIPLA (Gilead Sciences) , Efavirenz efavirenz 600 mg emtricitabine 200 mg tenofovir, disoproxil (onder de vorm van fumaraat) EFAVIRENZ MYLAN (Mylan) 245 mg efavirenz filmomh. tabl. filmomh. tabl. 30 R/aЉЧ 324,77 € 30 x 600 mg R/aЉЧ 83,96 € DESCOVY (Gilead Sciences) ▼ STOCRIN (MSD) emtricitabine 200 mg tenofovir, alafenamide efavirenz (onder de vorm van fumaraat) 10 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 90 x 200 mg R/aЉЧ 89,59 € 30 R/aЉШ 544,81 € 30 x 600 mg R/aЉЧ 89,59 € emtricitabine 200 mg tenofovir, alafenamide (onder de vorm van fumaraat) 25 mg STOCRIN (PI-Pharma) filmomh. tabl. efavirenz 30 R/aЉШ 544,81 € filmomh. tabl. 30 x 600 mg R/aЉЧ 89,59 € (parallelle distributie) EFAVIRENZ / EMTRICITABINE / TENOFOVIR DISOPROXIL KRKA (KRKA) , efavirenz 600 mg emtricitabine 200 mg tenofovir, disoproxil (onder de vorm van succinaat) Etravirine 245 mg filmomh. tabl. 30 R/aЉЧ 324,77 € INTELENCE (Janssen-Cilag) etravirine EFAVIRENZ / EMTRICITABINE / TENOFOVIR disp. tabl. (deelb.) DISOPROXIL MYLAN (Mylan) , 120x25mg R/aЉШ 115,04 € efavirenz 600 mg disp. tabl. emtricitabine 200 mg 60 x 200 mg R/aЉШ 432,43 € tenofovir, disoproxil (onder de vorm van maleaat) 245 mg filmomh. tabl. 30 R/aЉЧ 324,77 € Nevirapine 90 R/aЉЧ 766,51 €

EMTRICITABINE / TENOFOVIR DISOPROXIL NEVIRAPINE MYLAN (Mylan) KRKA (KRKA) , nevirapine emtricitabine 200 mg tabl. verl. afgifte tenofovir, disoproxil (onder de vorm van succinaat) 30 x 400 mg R/aЉЧ 97,86 € 245 mg filmomh. tabl. 30 R/aЉbЉЧ 186,94 € NEVIRAPINE SANDOZ (Sandoz) nevirapine EVIPLERA (Gilead Sciences) , tabl. verl. afgifte 30 x 400 mg R/aЉЧ 82,95 € emtricitabine 200 mg rilpivirine (hydrochloride) 25 mg tenofovir, disoproxil (onder de vorm van fumaraat) VIRAMUNE (Boehringer Ingelheim) 245 mg filmomh. tabl. nevirapine 30 R/aЉШ 785,26 € tabl. (deelb.) 60 x 200 mg R/aЉЧ 107,51 € tabl. verl. afgifte ODEFSEY (Gilead Sciences) ▼ 30 x 400 mg R/aЉШ 107,51 € emtricitabine 200 mg siroop susp. rilpivirine (hydrochloride) 25 mg 240 ml 50 mg/5 ml R/aЉЧ 27,01 € tenofovir, alafenamide (onder de vorm van fumaraat) 25 mg filmomh. tabl. 30 R/aЉШ 798,68 € Rilpivirine TRUVADA (Gilead Sciences) , EDURANT (Janssen-Cilag) emtricitabine 200 mg tenofovir, disoproxil (onder de vorm van fumaraat) rilpivirine (hydrochloride) 245 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 30x25mg R/aЉШ 257,29 € 30 R/aЉbЉЧ 198,79 € ANTIVIRALE MIDDELEN 455

11.4.3.2. Protease-inhibitoren Interacties − Het gaat om atazanavir, darunavir, Met de protease-inhibitoren zijn fosamprenavir (prodrug van belangrijke interacties beschreven: amprenavir), lopinavir, ritonavir, raadplegen van gedetailleerde saquinavir en tipranavir. Cobicistat heeft bronnen is noodzakelijk, zie bv. geen antiviraal effect; het is een inhi- www.hiv-druginteractions.org en Tabel Ic. en Tabel Id. in Inl.6.3.). bitor van CYP3A4 die de biologische − beschikbaarheid van elvitegravir en Verminderd of verhoogd effect van darunavir verhoogt. vitamine K-antagonisten. − Vooral atazanavir, lopinavir, saquinavir: verhoogd risico van torsades de pointes bij associëren met andere Plaatsbepaling middelen die het risico van QT-ver- − Zie 11.4.3. lenging verhogen (zie Inl.6.2.2.). − Deze middelen worden meestal − Cobicistat is een inhibitor van gebruikt in associatie met twee nucleo- CYP3A4 die de biologische beschik- side reverse-transcriptaseremmers. baarheid van elvitegravir en darunavir − Ritonavir wordt niet gebruikt in mono- verhoogt. Cobicistat is daarenboven therapie; omdat het een sterke inhibitie een inhibitor van CYP2D6, substraat geeft van CYP3A4 wordt het in lage van CYP3A4, en een inhibitor van P-gp doses geassocieerd aan andere pro- (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in tease-inhibitoren om hun plasmacon- Inl.6.3.). centratie te verhogen; lopinavir is enkel − Atazanavir en in mindere mate ook beschikbaar in vaste associatie met saquinavir en tipranavir: sterke daling ritonavir. van hun plasmaconcentraties bij asso- ciëren met middelen die de maag-pH verhogen; een interval van enkele uren Contra-indicaties is aangewezen bij gebruik van anta- − Atazanavir, darunavir, ritonavir, cida; gebruik samen met een PPI wordt afgeraden. saquinavir en tipranavir: leverinsuffi- − ciëntie. De protease-inhibitoren zijn substra- − Atazanavir, lopinavir en saquinavir: ten en inhibitoren van CYP3A4; ritonavir risicofactoren voor QT-verlenging is daarenboven een inhibitor van (genetisch, medicamenteus). CYP2D6, inductor van CYP2B6 en CYP2C9, en substraat en inhibitor van P-gp; saquinavir is daarenboven een substraat en inhibitor van P-gp; tipran- Ongewenste effecten avir is daarenboven een inductor van − Vooral voor atazanavir, lopinavir en P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel saquinavir is QT-verlenging met risico Id. in Inl.6.3.). van torsades de pointes niet uit te sluiten (voor de risicofactoren voor torsades de pointes in het algemeen, zie Inl.6.2.2.). Atazanavir − Gastro-intestinale stoornissen: frequent. − Metabole ongewenste effecten zoals REYATAZ (Bristol-Myers Squibb) hyperglykemie, dyslipidemie en lipody- atazanavir (sulfaat) strofie bij patiënten behandeld met harde caps. meerdere antiretrovirale middelen; 60 x 150 mg R/aЉШ 402,47 € 60 x 200 mg R/aЉШ 402,47 € vooral de protease-inhibitoren lijken de 30 x 300 mg R/aЉШ 402,47 € oorzaak te zijn. − Atazanavir: verhoging van bilirubine en amylasen, nierstenen. − Darunavir: diarree, braken, rash. Darunavir − Fosamprenavir: rash, orale of periorale paresthesieën. − Lopinavir: braken, diarree. PREZISTA (Janssen-Cilag) − Ritonavir: periorale en perifere pares- darunavir (ethanolaat) thesieën, diarree en smaakstoornissen. filmomh. tabl. − Saquinavir: hoofdpijn, diarree. 480x75mg R/aЉШ 729,98 € − 240 x 150 mg R/aЉШ 729,98 € Tipranavir: diarree, hepatotoxiciteit. 60 x 600 mg R/aЉШ 729,98 € 30 x 800 mg R/aЉШ 457,21 € siroop susp. 200 ml 100 mg/1 ml R/aЉШ 409,66 € 456 INFECTIES

Darunavir + cobicistat FUZEON (Roche) enfuvirtide REZOLSTA (Janssen-Cilag) ▼ inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. [2x flac.] 60 x 108 mg + 1,1 ml solv. darunavir (ethanolaat) 800 mg H.G. [1.452 €] cobicistat 150 mg filmomh. tabl. 30 R/aЉШ 443,77 € 11.4.3.4. Entry-inhibitoren

Fosamprenavir Het gaat om maraviroc dat de penetratie in de cel van het virus remt door TELZIR (ViiV) antagonisme van de CCR5-mem- fosamprenavir (calcium) braanreceptor. filmomh. tabl. 60 x 700 mg R/aЉШ 364,75 € Plaatsbepaling − Zie 11.4.3. Ritonavir − Maraviroc wordt gebruikt in combinatie met andere antiretrovirale mid- NORVIR (AbbVie) delen. Het virale tropisme moet vooraf ritonavir nagekeken worden en CCR5-troop filmomh. tabl. HIV-1 moet aantoonbaar zijn. 90 x 100 mg R/aЉШ 61,97 € susp. (pdr., zakjes) 30 x 100 mg R/aЉШ 25,68 € Contra-indicaties − HIV-1 met CXCR4- of duaal/ge- mengd viraal tropisme. Saquinavir − Allergie voor pinda of soja. INVIRASE (Roche) Ongewenste effecten saquinavir (mesilaat) − harde caps. Gastro-intestinale stoornissen. 120 x 500 mg R/aЉШ 258,86 € − Asthenie, hoofdpijn, koorts, spierpijn, paresthesieën. − Hepatotoxiciteit. Tipranavir − Rash. APTIVUS (Boehringer Ingelheim) Interacties tipranavir − zachte caps. Maraviroc is een substraat van 120 x 250 mg R/aЉШ 634,64 € CYP3A4 en van P-gp (zie bv. www.hiv- druginteractions.org en Tabel Ic. en Tabel Id. in Inl.6.3.). Combinatiepreparaten van protease-inhibitoren CELSENTRI (ViiV) maraviroc KALETRA (AbbVie) filmomh. tabl. lopinavir 200 mg 60 x 150 mg R/aЉШ 926,55 € ritonavir 50 mg 60 x 300 mg R/aЉШ 926,55 € filmomh. tabl. 120 R/aЉШ 318,46 € lopinavir 400 mg/5 ml 11.4.3.5. Integrase-inhibitoren ritonavir 100 mg/5 ml siroop oploss. Dolutegravir, elvitegravir en raltegravir 2 x 60 ml R/ 130,25 € zijn inhibitoren van het integrase, een 5x60ml R/aЉШ 318,46 € virusenzym dat noodzakelijk is voor de integratie van het virale DNA in het 11.4.3.3. Fusie-inhibitoren menselijk DNA. Elvitegravir is enkel beschikbaar in vaste associatie (zie Het gaat om enfuvirtide. 11.4.3.6.). Plaatsbepaling Plaatsbepaling − Zie 11.4.3. − Zie 11.4.3. − Enfuvirtide wordt gebruikt bij HIV-in- − De integrase-inhibitoren worden fectie in associatie met andere antire- gebruikt in associatie met andere anti- trovirale middelen bij falen van of intole- retrovirale middelen. rantie aan andere klassen van antiretrovirale middelen. Het wordt subcu- Ongewenste effecten taan toegediend. − Duizeligheid, vermoeidheid, hoofdpijn. Ongewenste effecten − Gastro-intestinale stoornissen, stij- − Frequent reacties ter hoogte van de ging van de leverenzymen. injectieplaats. − Rash. ANTIVIRALE MIDDELEN 457

− Vermoeden van psychische stoor- − Deze vaste associaties van antire- nissen (slapeloosheid, nachtmerries, trovirale middelen worden voorgesteld depressie). in de hoop de therapietrouw te verbeteren. Zwangerschap en borstvoeding − Dolutegravir: recente aanwijzingen Ongewenste effecten van verhoogd risico van neuraalbuisdefecten; gebruik in het eerste trimes- − Deze van de verschillende bestand- ter van de zwangerschap wordt afge- delen. raden. Interacties Interacties − − Deze van de verschillende bestand- Magnesium- en aluminiumionen en delen. ijzerpreparaten verminderen de resorp- − Cobicistat is een inhibitor van tie van raltegravir en dolutegravir aan- CYP2D6, substraat en inhibitor van zienlijk; daarom niet combineren met CYP3A4, en een inhibitor van P-gp deze producten. Indien combineren (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in onvermijdelijk is, wordt raltegravir of Inl.6.3.). dolutegravir minimaal 2 uur voor of 6 − Elvitegravir is een substraat van uur na de toediening van antacida of CYP3A4 en een inductor van CYP2C9 ijzer toegediend. − (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). Daling van de plasmaconcentraties − Bictegravir is een substraat van van raltegravir bij associëren met rifam- CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. in picine, hoewel raltegravir niet gemeta- Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). boliseerd wordt door het CYP-450- enzymsysteem. ▼ ! − Stijging van de plasmaconcentraties BIKTARVY (Gilead Sciences) bictegravir (natrium) 50 mg van raltegravir bij associëren met emtricitabine 200 mg geneesmiddelen die de maag-pH ver- tenofovir, alafenamide hogen. (onder de vorm van fumaraat) 25 mg − filmomh. tabl. Stijging van de plasmaconcentratie 30 R/aЉШ 907,70 € van metformine bij associëren met dolutegravir. ▼ − GENVOYA (Gilead Sciences) Dolutegravir is een substraat van cobicistat 150 mg CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. in elvitegravir 150 mg Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). emtricitabine 200 mg tenofovir, alafenamide (onder de vorm van fumaraat) 10 mg Raltegravir filmomh. tabl. 30 R/aЉШ 923,72 € ISENTRESS (MSD) JULUCA (ViiV) ▼ ! raltegravir (kalium) filmomh. tabl. dolutegravir (natrium) 50 mg 60 x 400 mg R/aЉШ 627,23 € rilpivirine (hydrochloride) 25 mg 60 x 600 mg R/aЉШ 627,23 € filmomh. tabl. 30 R/aЉШ 874,29 €

Dolutegravir STRIBILD (Gilead Sciences) , ▼ cobicistat 150 mg TIVICAY (ViiV) elvitegravir 150 mg dolutegravir (natrium) emtricitabine 200 mg filmomh. tabl. tenofovir, disoproxil 30x10mg R/aЉШ 132,65 € (onder de vorm van fumaraat) 245 mg 30x25mg R/aЉШ 317,75 € filmomh. tabl. 30x50mg R/aЉШ 626,25 € 30 R/aЉШ 971,27 €

▼ 11.4.3.6. Combinatiepreparaten SYMTUZA (Janssen-Cilag) van verschillende klas- darunavir (ethanolaat) 800 mg cobicistat 150 mg sen van antiretrovirale emtricitabine 200 mg middelen tenofovir, alafenamide (onder de vorm van fumaraat) 10 mg Elvitegravir en bictegravir zijn integra- filmomh. tabl. se-inhibitoren. Cobicistat is een inhibitor 30 R/aЉШ 907,70 € van CYP3A4 die de biologische beschikbaarheid van elvitegravir ver- TRIUMEQ (ViiV) ▼ , hoogt. dolutegravir (natrium) 50 mg abacavir (sulfaat) 600 mg Plaatsbepaling lamivudine 300 mg filmomh. tabl. − Zie 11.4.3. 30 R/aЉШ 907,70 € 458 INFECTIES

11.4.4. MIDDELEN BIJ CHRONI- Entecavir SCHE HEPATITIS B BARACLUDE (Bristol-Myers Squibb) Plaatsbepaling entecavir − De interferonen α-2a en α-2b en filmomh. tabl. α 30 x 0,5 mg R/aЉШ 411,74 € peginterferon -2a (zie 12.3.2.4.7.) 30x1mg R/aЉШ 511,09 € worden o.a. gebruikt bij de behandeling van actieve chronische hepatitis B. Lamivudine − Adefovirdipivoxil is een prodrug van adefovir, een nucleotide-analoog van ZEFFIX (GSK) adenosinemonofosfaat. Het wordt uit- lamivudine tabl. sluitend gebruikt voor de behandeling 84 x 100 mg R/aЉЧ 73,80 € van actieve chronische hepatitis B. siroop oploss. − Entecavir, een nucleoside reverse- 240 ml 5 mg/1 ml R/aЉЧ 18,12 € transcriptaseremmer, wordt uitsluitend gebruikt bij actieve chronische hepatitis Tenofovir B. − Lamivudine, een nucleoside reverse- VEMLIDY (Gilead Sciences) ▼ transcriptaseremmer, wordt gebruikt tenofovir, alafenamide bij patiënten met actieve chronische (onder de vorm van fumaraat) hepatitis B (soms in associatie met filmomh. tabl. interferon). In hogere doses wordt het 30x25mg R/aЉШ 289,50 € ook bij HIV-infecties gebruikt (zie 11.4.3.1.1.). 11.4.5. MIDDELEN BIJ CHRONI- − Tenofovir, een nucleotide reverse- SCHE HEPATITIS C transcriptaseremmer, wordt gebruikt bij actieve chronische hepatitis B (soms Plaatsbepaling in associatie met interferon) (de specia- − Zie Folia september 2014, Folia liteit op basis van tenofoviralafenamide november 2017 en Folia september wordt hier vermeld, de specialiteiten 2018 en Folia februari 2019. op basis van tenofovirdisoproxil worden − De behandeling hangt sterk af van vermeld in 11.4.3.1.2.). Tenofovir wordt het genotype van het hepatitis C-virus. ook gebruikt bij HIV-infectie (zie − De subcutane peginterferonen α-2a 11.4.3.1.2., 11.4.3.1.4. en en α-2b (zie 12.3.2.3.) kunnen deel 11.4.3.6.). uitmaken van de antivirale behan- Ongewenste effecten deling. − Ribavirine wordt oraal gebruikt bij de − Moeheid, gastro-intestinale stoor- behandeling van chronische hepatitis nissen, hoofdpijn, rash, verhoogde C, altijd in associatie met andere anti- transaminasen, exacerbatie van de virale middelen. hepatitis (zelden). − Direct werkende orale antivirale mid- − Adefovirdipivoxil: ook pancreatitis, delen zoals elbasvir, glecaprevir, gra- nierfunctiestoornissen, proximale nier- zoprevir, ledipasvir, pibrentasvir, sofos- tubulopathie (met osteomalacie en buvir, telaprevir, velpatasvir en voxilap- myopathie). revir zijn inhibitoren van specifieke − Entecavir: ook slapeloosheid, melk- eiwitten van het hepatitis C-virus. Er zuuracidose (zelden). zijn geen specialiteiten meer op basis − Lamivudine: ook metabole stoor- van daclatasvir, dasabuvir, ombitasvir, nissen (dyslipidemie, hyperuricemie), paritaprevir en simeprevir. pancreatitis, hematologische stoor- • Ze worden in onderlinge associatie nissen, melkzuuracidose (zelden). gebruikt of, bij therapiefalen, in asso- − Tenofoviralafenamide zou minder ciatie met andere antivirale middelen aanleiding geven tot nefrotoxiciteit en zoals peginterferon en ribavirine. daling van de botdensiteit dan teno- • Studies met de direct werkende fovirdisoproxil. orale antivirale middelen tonen na Interacties een behandelingsduur van 8 tot 12 − weken een zeer hoge eradicatie- Zie ook www.hep-druginteractions. > org graad ( 90%), en dit met toediening langs orale weg en een laag risico van ongewenste effecten (vooral Adefovir moeheid, slapeloosheid, hoofdpijn HEPSERA (Gilead Sciences) en gastro-intestinale stoornissen) en van interacties. De onzekerheden in adefovir, dipivoxil tabl. verband met hun effect op de com- 30x10mg R/aЉШ 228,86 € plicaties van hepatitis C en met hun ANTIVIRALE MIDDELEN 459

veiligheid op lange termijn, alsook Zwangerschap en borstvoeding de zeer hoge kostprijs blijven belang- − Ribavirine is omwille van terato- rijke hinderpalen. geniteit bij het dier gecontra-indi- • Ritonavir is niet actief tegen het ceerd tijdens de zwangerschap. hepatitis C-virus, maar werd in lage doses gebruikt om de plasmaconcentratie van paritaprevir, een anti- Interacties viraal middel die in augustus 2018 uit de markt genomen werd, te − Zie ook www.hep-druginteractions- verhogen. .org. Omwille van de talrijke mogelijke interacties is het wenselijk om tijdens de periode van antivirale behandeling Contra-indicaties de comedicatie tot een minimum te − beperken. Elbasvir + grazoprevir: leverinsuffi- − ciëntie, gelijktijdig gebruik van krachtige Onvoorspelbare invloed op het effect van vitamine-K antagonisten. inductoren van P-gp en CYP3A4 (zie − Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in Daclatasvir + sofosbuvir, ledipasvir + Inl.6.3.). sofosbuvir, sofosbuvir + velpatasvir en − Glecaprevir + pibrentasvir: leverin- sofosbuvir + velpatasvir + voxilaprevir: sufficiëntie; gelijktijdig gebruik van verhoogd risico van ernstige brady- atazanavir, atorvastatine, dabigatran, cardie en AV-blok bij associëren met amiodaron. simvastatine, geneesmiddelen op basis − van ethinylestradiol (bv. de oestropro- Daclatasvir is een substraat van gestagene associaties), en van potente CYP3A4, en een substraat en inhibitor P-gp- en CYP3A4-inductoren. van P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en − Tabel Id. in Inl.6.3.). Ribavirine: zwangerschap en borst- − voeding; ernstig hartlijden; hemoglo- Elbasvir en grazoprevir zijn substraten binopathieën. van CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. − in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). Velpatasvir + sofosbuvir: gelijktijdig − gebruik van krachtige inductoren van Glecaprevir en pibrentasvir zijn sub- P-gp en CYP-iso-enzymen (zie Tabel straten van CYP3A4, en substraten en Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). inhibitoren van P-gp (zie Tabel Ic. in − Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). Velpatasvir + sofosbuvir + voxilap- − revir: gelijktijdig gebruik van krachtige Ledipasvir en sofosbuvir zijn substra- inductoren van P-gp en CYP-iso-en- ten van P-gp; ledipasvir is ook een zymen (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en inhibitor van P-gp (Tabel Id. in Inl.6.3.). Tabel Id. in Inl.6.3.). Gelijktijdig gebruik − van rosuvastatine, dabigatran, ethinyl- Velpatasvir is een substraat van estradiol (orale oestroprogestagene CYP2B6, CYP2C8 en CYP3A4, en een associaties of vaginale ring). substraat en inhibitor van P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). Ongewenste effecten − Voxilaprevir is een substraat van − Moeheid, hoofdpijn, slapeloosheid, CYP3A4, en een substraat en inhibitor gastro-intestinale stoornissen. van P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en − Mogelijkheid van reactivatie van chro- Tabel Id. in Inl.6.3.). Voxilaprevir ver- nische hepatitis B bij patiënten met hoogt de blootstelling aan tenofovir- chronische hepatitis B + hepatitis disoproxilfumaraat (HIV-remmer) C-co-infectie [zie Folia maart 2017]. wanneer deze geassocieerd is aan een − Elbasvir + grazoprevir: ook laattijdige farmacokinetische booster (cobicistat). verhoging van de leverenzymen. − Ribavirine: ook anemie; teratogeniteit en mutageniteit. − Simeprevir: ook rash, fotosensibili- Daclatasvir satie, dyspneu en verhoging van bili- De specialiteit Daklinzat is niet meer rubine. op de markt sinds december 2018. − Sofosbuvir en ledipasvir + sofosbuvir: ook verhoogde lipasespiegels, arteriële hypertensie, myalgie, neutropenie, stemmingsstoornissen, huid- Dasabuvir reacties. − Velpatasvir + sofosbuvir: ook huid- De specialiteit Exvierat is niet meer op reacties en stemmingsstoornissen. de markt sinds juli 2018. − Velpatasvir + sofosbuvir + voxilaprevir: ook myalgie, verhoging van totaal bilirubine. 460 INFECTIES

Ribavirine Ledipasvir + sofosbuvir

COPEGUS (Roche) HARVONI (Gilead Sciences) ▼ ribavirine filmomh. tabl. ledipasvir 90 mg 168 x 200 mg R/bЉ Ш 301,69 € sofosbuvir 400 mg 56 x 400 mg R/bЉ Ш 204,46 € filmomh. tabl. 28 H.G. [12.720 €]

Simeprevir Sofosbuvir + velpatasvir De specialiteit Olysiot is niet meer op de markt sinds april 2018. EPCLUSA (Gilead Sciences) ▼ sofosbuvir 400 mg Sofosbuvir velpatasvir 100 mg filmomh. tabl. SOVALDI (Gilead Sciences) ▼ 28 H.G. [8.480 €] sofosbuvir filmomh. tabl. 28 x 400 mg H.G. [8.480 €] Ombitasvir + paritaprevir + ritonavir Elbasvir + grazoprevir De specialiteit Viekiraxt is niet meer ZEPATIER (MSD) ▼ op de markt sinds juli 2018. elbasvir 50 mg grazoprevir 100 mg filmomh. tabl. 28 H.G. [7.420 €] Sofosbuvir + velpatasvir + voxilaprevir Glecaprevir + pibrentasvir VOSEVI (Gilead Sciences) ▼ ! MAVIRET (AbbVie) ▼ sofosbuvir 400 mg glecaprevir 100 mg velpatasvir 100 mg pibrentasvir 40 mg voxilaprevir 100 mg filmomh. tabl. filmomh. tabl. 84 H.G. [15.900 €] 28 H.G. [12.720 €] VACCINS 461

12. Immuniteit

12.1. Vaccins 12.2. Immunoglobulinen 12.3. Immunomodulatoren 12.4. Allergie

12.1. Vaccins

Plaatsbepaling − Vaccins worden toegediend voor actieve immunisatie: het contact met het antigeen uit het vaccin leidt meestal tot een humoraal immuunantwoord (meting door antilichaambepaling) en een cellulair immuunantwoord (moeilijk te meten). Het toegediende antigeen is een levende, verzwakte ziekteverwekker (virus of bacterie), een gedood (geïnactiveerd) organisme of bestanddelen ervan (bv. antigeenextracten), een biosynthetisch bekomen antigeen of een geïnactiveerd exotoxine (anatoxine). Adjuvantia worden soms toegevoegd om het immuunantwoord te verhogen. − De duur van de immuniteit na toediening van een vaccin is wisselend: de graad van bescherming kan slechts ten dele geëvalueerd worden door het bepalen van de antilichaamtiter. − De basisvaccinatiekalender (zie Tabel 12a. in 12.1.) is een aanbeveling van de Belgische Hoge Gezondheidsraad (HGR), op basis van medische en epidemiologische argumenten, zie «Basisvaccinatieschema aanbevolen door de Hoge Gezondheidsraad» (via www.health.belgium.be/nl/hoge-gezondheidsraad > Onderwerp > vaccinatie). Bij de verschillende vaccins worden in het Reper- torium de adviezen van de Hoge Gezondheidsraad verkort weergegeven. De plaatsbepaling van het BCFI wijkt soms licht af van de adviezen van de HGR omwille van het prijsaspect of de schaarste aan onderbouwing. • De enige in ons land wettelijk verplichte vaccinatie is de primovaccinatie tegen polio. • De Wereldgezondheidsorganisatie beoogt de eliminatie van mazelen en rubella in de Europese regio. Door een veralgemeende vaccinatie en een jarenlange hoge vaccinatiegraad in de bevolking wil men circulatie van mazelen- en rubellavirussen stoppen. Zolang natuurlijke virussen in omloop zijn, kan door onvolledige vaccinatie, falen van het vaccin of vermindering van de immuniteit, toch infectie optreden, en dit op een leeftijd waarbij deze virale aandoeningen veel ernstiger kunnen verlopen. − Over de vaccinaties voor verre reizen kunnen praktische inlichtingen bekomen worden bij het Instituut voor Tropische Geneeskunde (www.itg.be, klik «Reisge- neeskunde» of direct via www.reisgeneeskunde.be). − Terugbetaling en verdeling van vaccins. • De vaccins gegeven aan zuigelingen, kinderen en adolescenten in het kader van hun basisvaccinaties (zie Tabel 12a. in 12.1.) worden gratis verstrekt door de Vlaamse Gemeenschap en de Federatie Wallonië-Brussel, met uitzondering van het rotavirusvaccin. Een aantal vaccins worden ook gratis aangeboden voor inhaalvaccinaties bij kinderen en adolescenten. Meer details via www.zorg-en-gezondheid.be/infectieziekten-en-vaccinaties > correct gebruik van de gratis vaccins (Vlaamse Gemeenschap) en https://www.e-vax.be > «FAQ: Indication pour le bon usage des vaccins gratuits FWB» (Federatie Wallonië-Brussel). • Een aantal vaccins wordt via dezelfde kanalen gratis verstrekt voor bepaalde doelgroepen van volwassenen: zie Tabel 12b. in 12.1. Zo is bijvoorbeeld het vaccin tegen difterie, tetanus en kinkhoest voor zwangeren gratis. • Een aantal vaccins wordt bij risicoberoepen volledig terugbetaald via het Federaal agentschap voor beroepsrisico’s (zie www.fedris.be; zoekterm: «terugbetaling van vaccins»). • Voor een aantal vaccins komt het RIZIV gedeeltelijk tussen bij bepaalde groepen (klik op Љ ter hoogte van de terugbetalingsmodaliteiten op onze website). 462 IMMUNITEIT

• De meeste vaccins gebruikt in het kader van reisgeneeskunde worden niet terugbetaald. • Het vaccin tegen gele koorts mag enkel toegediend worden door artsen verbonden aan een erkend centrum (zie www.reisgeneeskunde.be). − Er zijn een aantal instanties in België die op hun website adviezen en nuttige informatie over vaccinaties geven. • De Hoge Gezondheidsraad: www.health.belgium.be/nl/hoge- gezondheidsraad > Domeinen > Vaccinatie. • Het Instituut voor Tropische Geneeskunde, met o.a. de richtlijnen in verband met reizigersvaccinatie: www.reisgeneeskunde.be • Het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid: voor de vaccinatoren: www.zorg-en-gezondheid.be/vaccinaties en www.vaccinnet.be; voor het publiek: www.laatjevaccineren.be • Het vaccinatieprogramma van de Federatie Wallonië-Brussel: voor de vaccinatoren https://www.e-vax.be; voor het publiek www.vaccination-info.be

Contra-indicaties − Antecedenten van ernstige allergische of pseudo-allergische reacties op één van de bestanddelen (zie rubriek «Bijzondere voorzorgen»). − Voor vaccinatie met levende vaccins: • zwangerschap (zie rubriek «Zwangerschap en borstvoeding»); • immunodeficiëntie (o.a. hypo- of agammaglobulinemie, leukemie of lymfoom) of immunosuppressie (o.a. behandeling met immunosuppressiva, hoge doses corticosteroïden, antitumorale middelen of uitgebreide radiotherapie), patiënten met HIV-besmetting met een CD4+ T-lymfocytenspiegel < 200/μl of met AIDS. Zie ook advies van de Hoge Gezondheidsraad «Vaccinatie van immunogecompromitteerde en chronisch zieke kinderen en volwassenen» (HGR 8561, via www.health.belgium.be/nl/brochure-vaccinatie-van- immunogecompromitteerde-en-chronische-zieke-kinderen-en-volwassenen- juli).

Ongewenste effecten − Frequent: koorts en erytheem of verharding op de injectieplaats, wat enkele dagen kan aanhouden. − Zelden: allergische reacties tot anafylaxie.

Zwangerschap en borstvoeding − Levende vaccins zijn in principe gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, en een vrouw wordt ook best niet zwanger in de maand die volgt op de toediening van een vaccin tegen bof, mazelen, rubella, varicella of gele koorts. Er is op dit ogenblik voor geen enkel vaccin evidentie van teratogeniteit of embryotoxiciteit (ook niet voor levende vaccins). Wanneer de kans op infectie groot is en de infectie zeer belangrijke risico’s inhoudt voor moeder en/of kind, is vaccinatie daarom toch te overwegen (bv. tegen gele koorts bij verblijf in endemisch gebied, zie Folia augustus 2009). − Twee vaccinaties worden expliciet aanbevolen tijdens de zwangerschap: • influenzavaccinatie voor vrouwen die tijdens het griepseizoen in het tweede of derde trimester van de zwangerschap zijn (zie 12.1.1.5. en Folia november 2013); • kinkhoestvaccinatie voor alle zwangere vrouwen tijdens elke zwangerschap tussen week 24 en week 32 van de zwangerschap (zie 12.1.2.3. en Folia oktober 2017). − Borstvoeding stelt geen probleem voor vaccinatie, tenzij voor het vaccin tegen gele koorts (zie 12.1.1.12.).

Interacties − Verschillende vaccins mogen gelijktijdig toegediend worden, maar meestal op verschillende injectieplaatsen. Indien dit niet gelijktijdig gebeurt, moet voor levende vaccins een interval van minstens 4 weken worden gerespecteerd tussen twee toedieningen (volgens experten worden gele-koortsvaccin en bof-mazelen-rubella-vaccin best niet gelijktijdig, maar steeds met een interval van minimum 4 weken toegediend). − Wanneer in de laatste drie maanden immunoglobulinen toegediend werden, kan de vaccinatie met levende vaccins minder doeltreffend zijn, en kan het wenselijk zijn de vaccinatie uit te stellen of later te hervaccineren. VACCINS 463

− Toediening van levende vaccins bij patiënten onder immunosuppressiva (o.a. corticosteroïden) leidt tot een verminderd immuunantwoord, en de mogelijkheid van levensbedreigende infecties (zie rubriek «Contra-indicaties»).

Bijzondere voorzorgen − Gezien de meeste vaccins hun immunogeniteit verliezen bij invriezen of bij bewaring aan een temperatuur hoger dan 12° C, wordt aangeraden vaccins te bewaren tussen 2 en 8° C. Dit geldt des te meer voor levende vaccins, waarbij de tijd na het in oplossing brengen van het gelyofiliseerde product zo kort mogelijk moet gehouden worden. − In geval van acute ziekte of koorts (> 38,5° C) wordt vaccinatie meestal uitgesteld, ook al is er geen bewijs van extra risico. − Allergie en vaccinaties • De vaccins bereid uit virussen gekweekt op cellen van kippenembryo’s kunnen kippenei-eiwitten bevatten. De meeste personen allergisch aan eieren kunnen evenwel veilig worden gevaccineerd met deze vaccins omdat de hoeveelheden eiwit in de vaccins zeer klein zijn; bij personen bij wie reeds levensbedreigende reacties op eieren zijn opgetreden, en bij astmapatiënten die allergisch zijn aan kippenei-eiwitten, raadt men wel aan het vaccin toe te dienen in hospitaalmilieu. Vaccins bereid via kweek op culturen van fibro- blasten van kippen (bv. de vaccins tegen mazelen-bof-rubella) bevatten verwaar- loosbare hoeveelheden eiwit die niet leiden tot anafylactische reacties; daarom wordt bij deze vaccins de aanwezigheid van kippenei-eiwit niet vermeld. • Vele vaccins bevatten sporen van antibiotica (gentamicine, kanamycine, neomycine, polymyxine B of streptomycine); sommige vaccins bevatten ook gelatine of gist, of latex in de naaldbeschermer of stamper. Antecedenten van anafylactische reactie op één van deze middelen zijn een contra-indicatie. • Additieven zoals adjuvantia en aluminium kunnen soms hevige lokale reacties uitlokken, maar dit zijn geen allergische reacties. • Een atopische constitutie op zich is geen contra-indicatie voor vaccinatie, tenzij bij een vorige toediening van het vaccin of op een bepaalde component van het vaccin een anafylactische reactie is opgetreden. Patiënten met een atopische constitutie blijven wel best onder observatie in de uren volgend op de vaccinatie. Men moet steeds adrenaline bij de hand hebben, zeker wanneer bij een vroegere toediening een abnormale reactie optrad. • Voor informatie over preventie en aanpak van anafylactische shock bij de vaccinatie van kinderen en volwassenen, zie «Behandeling van anafylactische reacties» in Inl.7.3., Folia april 2013 en Folia april 2014,en het advies van de Hoge Gezondheidsraad «Preventie en aanpak van anafylactische shock bij vaccinatie van kinderen» (HGR 8802, via www.health.belgium.be/nl/advies- 8802-anafylactische-shock). − Vaccinatie van patiënten met immunodeficiëntie of immunosuppressie • Zie advies van de Hoge Gezondheidsraad 8561 «Vaccinatie van immunoge- compromiteerde en chronisch zieke kinderen en volwassenen», via www. health.belgium.be/nl/brochure-vaccinatie-van-immunogecompromitteerde- en-chronische-zieke-kinderen-en-volwassenen-juli. • Vaccinatie met levende vaccins is gecontra-indiceerd (zie rubriek «Contra- indicaties»). In geval van geplande immuunsuppressieve behandeling de vaccinatie met levende vaccins uitvoeren minstens 4 weken voor de start van de immuunsuppressieve behandeling. • Toediening van niet-levende vaccins is veilig maar het immuunantwoord kan verminderd zijn. • Voor vaccinatie van patiënten onder behandeling met immuunmodulerende middelen wordt best gespecialiseerd advies gevraagd. Tabel 12a. Basisvaccinatieschema bij zuigelingen, kinderen en adolescenten (situatie op 1 januari 2019) IMMUNITEIT 464 Leeftijd Vaccins gratis aangeboden door de Vaccins gratis aangeboden door de Vlaamse Gemeenschap1 Federatie Wallonië-Brussel2 8 weken polio, difterie, tetanus, kinkhoest, Hib, hepatitis B: 1ste dosis Hexyont (Imovax poliot3) Hexyont pneumokok: 1 ste dosis Synflorixt Synflorixt rotavirus: 1ste dosis // 12 weken polio, difterie, tetanus, kinkhoest, Hib, hepatitis B: 2de dosis Hexyont Hexyont rotavirus: 2 de dosis // 16 weken polio, difterie, tetanus, kinkhoest, Hib, hepatitis B: 3de dosis Hexyont (Imovax poliot) Hexyont pneumokok: 2 de dosis Synflorixt Synflorixt eventueel rotavirus 3de dosis, afhankelijk van het gebruikte vaccin // 12 maanden mazelen, bof, rubella: 1ste dosis M.M.R. VaxProt M.M.R. VaxProt pneumokok: 3de dosis Synflorixt Synflorixt 15 maanden polio, difterie, tetanus, kinkhoest, Hib, hepatitis B: 4de dosis Hexyont (Imovax poliot3) Hexyont meningokok serogroep C: éénmalige dosis NeisVac-Ct NeisVac-Ct 5 à 7 jaar polio, difterie, tetanus, kinkhoest: herhalingsinenting Tetravact (1ste leerjaar) (Imovax poliot3) Tetravact (1ste leerjaar) 10 à 14 jaar 4 mazelen, bof, rubella: 2de dosis M.M.R. VaxProt (5de leerjaar) M.M.R. VaxProt (6de leerjaar) meisjes: humaan papillomavirus (2 doses) Gardasil 9t (1 ste jaar secundair) Cervarixt (2de jaar secundair) 14 à 16 jaar difterie, tetanus, kinkhoest (gereduceerde hoeveelheid difterie- Triaxist (3 de jaar secundair) Boostrixt (4de jaar secundair) anatoxine en Bordetella pertussis-antigenen) 1 Vaccins online bestellen via Vaccinnet (www.vaccinnet.be). Bij problemen: e-mail naar [email protected]. Registratie van elke vaccinatie in Vaccinnet is verplicht. 2 Vaccins online bestellen via https://www.e-vax.be; bij problemen: e-mail naar [email protected] of [email protected] 3 Imovax Poliot (vaccin tegen polio alleen): enkel voor primovaccinatie van kinderen die niet met het in het basisvaccinatieschema aanbevolen vaccin gevaccineerd worden. Imovax poliot wordt sinds 1 september 2015 niet meer gratis ter beschikking gesteld in de Federatie Wallonië-Brussel. 4 Voor jongeren van 11 tot en met 15 jaar die niet als zuigeling werden gevaccineerd tegen hepatitis B, wordt het vaccin Engerix-B 20t ter beschikking gesteld door de Vlaamse Gemeenschap en de Federatie Wallonië-Brussel; het schema bestaat uit 2 doses (zie 12.1.1.7.). Tabel 12b. Vaccinaties bij volwassenen: vaccins gratis aangeboden door de gemeenschappen (situatie op 1 januari 2019) Vlaamse Gemeenschap: doelgroepen Federatie Wallonië-Brussel: doelgroepen Boostrixt (Federatie Wallonië-Brussel) Volwassenen (om de 10 jaar) Zwangere vrouwen (tussen week 24 en 32) (zie / Triaxist (Vlaamse Gemeenschap) Zwangere vrouwen (tussen week 24 en 32) (zie 12.1.2.3.) 12.1.2.3.) (difterie-tetanus-kinkhoest) Cocoonvaccinatie (zie 12.1.2.3.) Personen die werken met kleine kinderen Imovax Poliot (polio) Asielzoekers die uit bepaalde landen komen waar polio circuleert, zie / www.itg.be/N/Artikel/reisgeneeskunde/extra-poliovaccinatie Influenzavaccin Bewoners van erkende zorginstellingen (bv. Woonzorgcentra) / 1 Vaccins online bestellen via Vaccinnet (www.vaccinnet.be). Bij problemen: e-mail naar [email protected] Registratie van elke vaccinatie in Vaccinnet is verplicht. 2 Vaccins liefst online bestellen via https://www.e-vax.be; bij problemen: e-mail naar [email protected] of [email protected] VACCINS 465

− Er bestaat geen bewijs van een oorzakelijk verband tussen vaccinatie en het ontstaan van multiple sclerose. De huidige gegevens tonen evenmin een effect van vaccinatie op het optreden van een nieuwe opstoot, tenzij met het vaccin tegen gele koorts bij patiënten met relapsing-remitting multiple sclerosis (recidiverende en herstellende multiple sclerose), waarbij het mogelijk uitlokken van een aanval moet afgewogen worden tegen het risico van gele koorts. − Er bestaat geen enkel wetenschappelijk argument voor een verband tussen vaccinatie en autisme. Toediening en dosering − Het toedieningsschema voor de basisvaccinaties bij zuigelingen, kinderen en adolescenten wordt vermeld in Tabel 12a. − Wanneer er geen volledige vaccinatie uitgevoerd was, zijn meestal inhaalvaccinaties mogelijk en wenselijk; zie de fiche «Inhaalvaccinatie» van de Hoge Gezondheidsraad, via http://www.health.belgium.be/nl/inhaalvaccinatie-2013 − Toedieningsplaats • De injecteerbare vaccins worden in principe intramusculair toegediend; sommige vaccins kunnen ook subcutaan toegediend worden; het vaccin tegen tuberculose wordt intradermaal gegeven. De vaccins die aluminium of sommige andere adjuvantia bevatten, mogen in principe niet subcutaan toegediend worden. • Bij patiënten met bloedingsrisico (bv. hemofilie of behandeling met anticoagulantia) wordt intramusculaire toediening vaak vermeden (risico van hematomen), en worden vaccins vaak subcutaan toegediend. Het risico van hematomen is evenwel klein en men neemt aan dat bij deze patiënten intramusculaire vaccinatie toch mag uitgevoerd worden, op voorwaarde dat een dunne naald (gauge > 23 of diameter < 0,6 mm) gebruikt wordt en dat er minstens 1 minuut druk wordt uitgeoefend op de injectieplaats (zonder te masseren). • Intramusculaire injectie gebeurt bij kinderen jonger dan één jaar bij voorkeur ter hoogte van de anterolaterale zijde van de dij. Bij kinderen ouder dan één jaar, bij adolescenten en bij volwassenen gebeurt deze bij voorkeur in de bovenarm (musculus deltoideus). • Subcutane injectie gebeurt bij kinderen jonger dan één jaar gewoonlijk in de dij. Bij kinderen ouder dan één jaar, bij adolescenten en bij volwassenen gebeurt dit bij voorkeur in de dorsale zijde van de bovenarm, met name ter hoogte van de triceps-regio. • Intravasculaire toediening moet ten stelligste vermeden worden.

12.1.1. ANTIVIRALE VACCINS lerend levend poliovirus is hervaccinatie met één dosis van het vaccin Antivirale vaccins bevatten levende (zelfs indien reeds vroeger hervacci- maar minder virulente (verzwakte) virus- natie werd uitgevoerd) verplicht: voor sen, geïnactiveerde virussen, antigeen- de actuele lijst van de betrokken extracten van virussen of biogenetisch landen, zie www.itg.be/N/Artikel/ bekomen antigenen. reisgeneeskunde/extra-poliovaccinatie. Deze herhalingsinenting moet uitge- 12.1.1.1. Vaccin tegen poliomyeli- voerd worden tussen de 4 weken en tis 12 maanden vóór men deze landen verlaat [zie ook Folia mei 2017]. Het injecteerbare vaccin bevat antige- − Bij wie recent in België aankwam uit nen van 3 geïnactiveerde poliovirus- een land met circulerend levend polio- types (types 1, 2 en 3). virus (zie hoger) moet nagegaan worden of ze een extra vaccinatie Plaatsbepaling kregen vooraleer ze het land verlieten. − Zie 12.1. en Folia mei 2018 («Reizen Indien dit niet het geval is, wordt zo en vaccinaties»). snel mogelijk een extra poliovaccinatie − Vaccinatie tegen polio vóór de leeftijd toegediend. Indien geen basisvacci- van 18 maanden is de enige verplichte natie gebeurde of de vaccinatiestatus vaccinatie in België. niet bekend is, wordt volledige basis- − Een herhalingsinenting na de leeftijd vaccinatie zo snel mogelijk opgestart. van 16 jaar (éénmalig) is aanbevolen bij reizen naar risicogebieden (Afrika, Azië). − Bij wie een reis maakt van langer dan 4 weken naar een land met circu- 466 IMMUNITEIT

Indicaties (synthese van de SKP) − De vaccinatie tegen mazelen heeft − Actieve immunisatie tegen polio. tot doel de ernstige verwikkelingen van mazelen tegen te gaan: encefalitis (1 Advies Hoge Gezondheidsraad geval op 1.000) of bacteriële superin- − Vaccinatie tegen polio is opgenomen fecties (otitis, pneumonie). in het basisvaccinatieschema (zie Tabel − De aanbevolen leeftijd voor de eerste 12a. in 12.1.). vaccinatie is 12 maanden, een tweede dosis wordt aanbevolen tussen 10 en Contra-indicaties, ongewenste 13 jaar. effecten, zwangerschap en borst- − Soms worden kinderen reeds tussen voeding, interacties en 6 en 12 maanden «voorlopig» gevac- bijzondere voorzorgen cineerd: in geval van een mazelenepi- − Zie 12.1. demie bij kinderen die in een instelling leven of een verhoogd risico lopen van Toediening en dosering besmetting (bv. reis in een land waar − Zie 12.1. mazelen frequent voorkomen) of van − Primovaccinatie van kinderen (met complicaties (bv. kinderen met gebruik van het hexavalente vaccin, mucoviscidose, cardiale aandoenin- vanaf de leeftijd van 8 weken) en herha- gen). Bij deze kinderen moet vanaf de lingsinenting: zie Tabel 12a. in 12.1. leeftijd van 12 maanden nog een vol- − Bij primovaccinatie met het vaccin ledige inenting gebeuren (zie rubriek tegen polio alleen (vanaf de leeftijd van «Toediening en dosering»). 8 weken): drie doses in totaal; de − Bij meer dan 90% van de gevacci- eerste twee doses met 8 weken interval neerde kinderen wordt door de volle- in het eerste levensjaar, de derde dosis dige basisvaccinatie, seroconversie in het tweede levensjaar (vóór de verkregen. leeftijd van 18 maanden), minstens 6 − Het virus in het vaccin is niet over- maanden na de tweede dosis. draagbaar. − Een herhalingsinenting op de leeftijd − Om mazelenepidemieën te voorko- van5à7jaar is aangewezen. men moet men een zeer hoge vacci- − Poliovaccinatie bij adolescenten en natiegraad (> 95%) bereiken voor beide volwassenen (personen die recent doses van de basisvaccinatie. emigreerden uit risicogebieden of rei- − Bij mensen geboren na 1970 die zigers naar risicogebieden): indien ooit nooit mazelen doorgemaakt hebben volledig werd gevaccineerd, geeft één en er niet tegen gevaccineerd zijn, is herhalingsinenting (eventueel met een vaccinatie tegen mazelen aanbevolen gecombineerd vaccin) vanaf de leeftijd (2 doses met een interval van4à8 van 16 jaar levenslange bescherming. weken). Indien geen basisvaccinatie gebeurde of bij onbekende vaccinatiestatus moet het volledige schema worden uitge- Indicaties (synthese van de SKP) voerd [zie Folia mei 2014]. − Actieve immunisatie tegen mazelen. IMOVAX POLIO (Sanofi Belgium) poliomyelitisvirus types I, II, III (geïnactiveerd) inj. susp. i.m./s.c. [voorgev. spuit] Advies Hoge Gezondheidsraad 1 x 0,5 ml R/ 9,65 € − (bevat neomycine, polymyxine B en streptomy- Vaccinatie tegen mazelen is opge- cine) nomen in het basisvaccinatieschema (zie Tabel 12a. in 12.1.). − Bij personen die niet gevaccineerd 12.1.1.2. Vaccin tegen mazelen zijn tegen mazelen en die in contact Vaccin met levende verzwakte virussen. komen met een besmette persoon, kan Het vaccin tegen mazelen alleen is in vaccinatie binnen de 72 uur gedeelte- België niet meer gecommercialiseerd. lijke bescherming bieden. Het gecombineerde vaccin tegen mazelen, bof en rubella wordt besproken in 12.1.3.1. Contra-indicaties − Plaatsbepaling Zie 12.1. (levend vaccin). − Niet-behandelde actieve tuberculose − Zie 12.1. en Folia mei 2018 («Reizen (risico van exacerbatie). en vaccinaties»). VACCINS 467

Ongewenste effecten − Bij meer dan 80 à 90% van de − Lokale reacties, zoals branderig gevaccineerde kinderen wordt door de gevoel op de injectieplaats, vooral bij volledige basisvaccinatie, serocon- subcutane toediening. versie verkregen. De affiniteit van de − Koorts, soms hoog, na5à10dagen. opgewekte antistoffen is niet voor alle − Exantheem en/of gewrichtspijn na 5 bofstammen even groot, en de à 10 dagen. bescherming neemt wat af met de − Trombocytopenie en purpura: zeer jaren. zeldzaam. − Het virus in het vaccin is niet over- − Zwakker uitvallen of zelfs negati- draagbaar. veren van tuberculinetest tot zes weken − Vaccinatie na contact met het natuur- na de inenting. lijke bofvirus geeft geen bijkomende bescherming. Zwangerschap en borstvoeding − Zie 12.1. Indicaties (synthese van de SKP) − Actieve immunisatie tegen bof. Interacties − Zie 12.1. Advies Hoge Gezondheidsraad − Vaccinatie tegen bof is opgenomen Bijzondere voorzorgen in het basisvaccinatieschema (zie Tabel − Zie 12.1. 12a. in 12.1.). − Attent zijn op het feit dat koorts laattijdig kan optreden. Contra-indicaties − Zie 12.1. (levend vaccin). Toediening en dosering − Zie 12.1. Ongewenste effecten − Primovaccinatie van kinderen: zie − Vaak lokale reacties, zoals branderig Tabel 12a. in 12.1. gevoel op de injectieplaats. − Wanneer een kind vóór de aanbe- − Koorts. volen leeftijd van 12 maanden «voor- − Ontsteking parotisklieren. lopig» gevaccineerd wordt, moet op de leeftijd van 12 maanden opnieuw Zwangerschap en borstvoeding een inenting gebeuren (minstens 1 − Zie 12.1. maand na de «voorlopige» inenting) en een derde dosis wordt toegediend rond Interacties de leeftijd van 10 à 13 jaar. − Zie 12.1. − Vaccinatie van volwassenen die nooit mazelen doorgemaakt hebben en er niet tegen gevaccineerd werden: 2 Bijzondere voorzorgen doses met een interval van4à8 − Zie 12.1. weken. − Attent zijn op het feit dat koorts − In geval van geplande immuunsup- laattijdig kan optreden. pressieve behandeling de vaccinatie met levende vaccins uitvoeren min- Toediening en dosering stens 4 weken voor de start van de − Zie 12.1. immuunsuppressieve behandeling. − Primovaccinatie van kinderen: zie Tabel 12a. in 12.1. − Vaccinatie van een volwassene indien 12.1.1.3. Vaccin tegen bof aangewezen: 2 doses met een interval van minstens 4 weken. Vaccin met levende verzwakte virussen. − Het vaccin tegen bof alleen is in België In geval van geplande immuunsup- niet meer gecommercialiseerd. Het pressieve behandeling de vaccinatie gecombineerde vaccin tegen mazelen, met levende vaccins uitvoeren min- bof en rubella wordt besproken in stens 4 weken voor de start van de 12.1.3.1. immuunsuppressieve behandeling.

Plaatsbepaling 12.1.1.4. Vaccin tegen rubella − Zie 12.1. en Folia september 2012. − De vaccinatie tegen bof heeft tot doel Vaccin met levende verzwakte virussen. verwikkelingen tegen te gaan zoals Het vaccin tegen rubella alleen is in pancreatitis, meningitis, doofheid België niet meer gecommercialiseerd. (mogelijk definitief), postpubertaire Het gecombineerde vaccin tegen orchitis (met geringe kans op blijvende mazelen, bof en rubella wordt bespro- steriliteit) en ontsteking van de ovaria. ken in 12.1.3.1. 468 IMMUNITEIT

Plaatsbepaling Bijzondere voorzorgen − Zie 12.1. − Zie 12.1. − De vaccinatie tegen rubella heeft tot − Attent zijn op het feit dat koorts doel de preventie van de congenitale laattijdig kan optreden. afwijkingen en de vertraagde ontwikkeling bij kinderen in geval van besmet- Toediening en dosering ting van de moeder tijdens de eerste − Zie 12.1. drie maanden van de zwangerschap − Primovaccinatie van kinderen: zie (congenitaal rubellasyndroom). Tabel 12a. in 12.1. − Systematische titerbepaling voor − Vaccinatie van een volwassene indien rubella is enkel zinvol bij vrouwen die aangewezen: 2 doses met een interval zwanger kunnen worden. Bij vrouwen van minstens 4 weken. met zwangerschapswens die niet − In geval van geplande immuunsup- gevaccineerd zijn en geen antistoffen pressieve behandeling de vaccinatie tegen rubella hebben, wordt vacci- met levende vaccins uitvoeren min- natie aanbevolen. Vaccinatie tegen stens 4 weken voor de start van de rubella is ook aanbevolen onmiddellijk immuunsuppressieve behandeling. na de bevalling bij vrouwen die geen rubella-antilichamen hebben. − Bij meer dan 90% van de gevacci- 12.1.1.5. Vaccin tegen influenza neerde kinderen wordt door de volle- Voor het seizoen 2018 - 2019 zijn enkel dige basisvaccinatie, seroconversie tetravalente influenzavaccins beschik- verkregen. − baar, dus met 2 influenza A- en 2 Het virus in het vaccin is niet over- influenza B-componenten. Het zijn alle draagbaar. «geïnactiveerde» injecteerbare vaccins. Indicaties (synthese van de SKP) De vaccins tegen influenza bevatten − Actieve immunisatie tegen rubella. de twee membranaire glycoproteïnen van de influenza A- en influenza B-vi- Advies Hoge Gezondheidsraad russen: hemagglutinine (H) en neura- − Vaccinatie tegen rubella is opgeno- minidase (N). Bij de mens bestaan voor men in het basisvaccinatieschema influenza A drie belangrijke subtypes (zie Tabel 12a. in 12.1.). van het H-antigeen (H1,H2 en H3)en − Vaccinatie is aanbevolen bij volwas- twee subtypes van het N-antigeen senen bij wie de vaccinatie niet op (N1 en N2). De wijzigingen van de H- kinderleeftijd werd uitgevoerd, zeker en/of N-antigenen zijn radicaal (shift) bij vrouwen in de vruchtbare periode of, wat vaker voorkomt, mineur (drift). die geen rubella-antilichamen hebben. De samenstelling van de vaccins wordt De anamnese van een mogelijk vroeger jaarlijks aangepast volgens de voor- doorgemaakte rubella volstaat niet. schriften van de Wereldgezondheids- organisatie. Elk jaar verschijnt in de Contra-indicaties Folia van augustus de lijst van de − Zie 12.1. (levend vaccin). vaccins, aangepast aan het volgende − Zwangerschap. winterseizoen.

Ongewenste effecten Plaatsbepaling − Lokale reacties, zoals branderig − Zie 12.1. en de jaarlijkse bijdrage in gevoel op de injectieplaats. de Folia van augustus over influenza. − Koorts na5à10dagen, soms hoge − Bij patiënten met ernstig onder- koorts. liggend lijden en immunogedeprimeer- − Exantheem en/of gewrichtspijn na 5 den neemt men aan dat de risico-ba- à 10 dagen. tenverhouding van influenzavaccinatie − Adenopathie (zeldzaam). gunstig is. De plaats van influenzavac- − Trombocytopenie en purpura, zeer cinatie bij veel andere groepen, bv. zeldzaam. gezonde personen tussen 50 en 65 jaar of personen met obesitas, is ondui- Zwangerschap en borstvoeding delijk. Dit maakt dan ook dat aanbe- − velingen vanuit verschillende instanties Zwangerschap is een contra-indi- nogal uiteenlopen. catie; de vrouw wordt ook best niet − Gevaccineerd of niet, een goede zwanger in de 4 weken die volgen hand-, nies- en hoesthygiëne blijft op de inenting (zie 12.1.). belangrijk om verspreiding van het influenzavirus te beperken. Interacties − Het afbakenen van de risicogroepen, − Zie 12.1. zoals in het advies van de Hoge VACCINS 469

Gezondheidsraad, gebeurt vooral op • de risicopersonen van groep 1; basis van consensus. • kinderen jonger dan 6 maanden. − In welke mate vaccinatie van het − Daarnaast raadt de Hoge Gezond- gezondheidspersoneel een effect heeft heidsraad vaccinatie ook aan bij alle op influenza-gerelateerde morbiditeit personen tussen 50 en 64 jaar, zelfs en mortaliteit bij de kwetsbare patiënt indien ze niet aan een risicoaandoening vereist verder onderzoek [zie Folia lijden, vooral als ze roken, excessief augustus 2017]. drinken of zwaarlijvig zijn. − De verschillen in bereidingsmethode tussen de vaccins, leiden niet tot kli- Contra-indicaties nisch relevante verschillen. − Zie 12.1. − Het RIZIV voorziet terugbetaling van de griepvaccins voor bepaalde patiënt- Ongewenste effecten engroepen (bv. personen ouder dan − Koorts, hoofdpijn, myalgieën. 50 jaar, personen met een chronische − Allergische reacties zoals urticaria, hart- of nieraandoening). Om terugbe- rash. taling te kunnen verkrijgen moet op − Pijn, erytheem of verharding op de het voorschrift «derdebetalersregeling injectieplaats, wat enkele dagen kan van toepassing» worden geschreven. aanhouden. Wanneer de arts op het voorschrift «Influenzavaccin» vermeldt in plaats van Interacties en bijzondere een specialiteitsnaam, bepaalt de apo- voorzorgen theker welk van de beschikbare − Zie 12.1. vaccins afgeleverd wordt. − De beschikbaarheid van oseltamivir Zwangerschap en borstvoeding (zie 11.4.2.) wijzigt de aanbevelingen − Zie 12.1. en Folia november 2013 inzake vaccinatie niet. en augustus 2018. − Influenzavaccinatie wordt door de Indicaties (synthese van de SKP) Hoge Gezondheidsraad expliciet aan- − Preventie van influenza, vooral bij bevolen voor alle vrouwen die tijdens personen met een verhoogd risico van de griepperiode zwanger zijn. complicaties bij doormaken van − De grootte van de gezondheids- influenza. winst van vaccinatie bij gezonde zwangere vrouwen staat niet vast. De Advies Hoge Gezondheidsraad beschikbare gegevens tonen geen De Hoge Gezondheidsraad heeft voor risico’s van de vaccinatie voor het seizoensgebonden influenza de risico- ongeboren kind. De ervaring van vacci- groepen gedefinieerd, en dit in volgorde natie tegen influenza bij zwangere van prioriteit voor het geval er zich een vrouwen in het eerste trimester is schaarste aan influenzavaccin zou geringer dan bij vrouwen in het tweede voordoen. Het gaat om volgende en derde trimester. groepen. − Groep 1: personen met een hoger Toediening en dosering risico van complicaties bij influenza, − Zie 12.1. d.w.z. − Het vaccin (één dosis) wordt in prin- • alle zwangere vrouwen ongeacht cipe toegediend vóór de epidemische de fase van de zwangerschap; periode (dus in oktober of november). • patiënten vanaf de leeftijd van 6 − Influenzavaccins worden bij voorkeur maanden die lijden aan een onder- intramusculair toegediend; voor Influvac liggende chronische aandoening tetrat en Vaxigrip tetrat is subcutane (ook indien gestabiliseerd) van toediening te overwegen bij patiënten longen, hart, lever, nieren, aan meta- met verhoogde bloedingsneiging (zie bole of neuromusculaire aandoe- 12.1.). ningen, aan immuniteitsstoornissen − Bij kinderen jonger dan 6 maanden (natuurlijk of geïnduceerd) of met BMI is vaccinatie tegen influenza niet aange- > 35; wezen gezien het geringe immuunant- • personen vanaf 65 jaar; woord. Zij kunnen deels beschermd • personen die in een instelling worden door de moeder tijdens de opgenomen zijn; zwangerschap te vaccineren (zie • kinderen tussen 6 maanden en 18 rubriek «Zwangerschap en borstvoe- jaar onder chronische behandeling ding»). met acetylsalicylzuur. − Alleen bij kinderen jonger dan 9 jaar − Groep 2: personen werkzaam in de die nooit tevoren werden gevacci- gezondheidssector. neerd en bij wie vaccinatie gewenst is − Groep 3: personen die onder het- (zie rubriek «Plaatsbepaling»), worden zelfde dak wonen als twee toedieningen, met een interval 470 IMMUNITEIT van minstens één maand, aanbevolen − Het vaccin tegen hepatitis A wordt (tweede toediening bij voorkeur vóór door het Federaal Agentschap voor december). Beroepsrisico’s terugbetaald voor − In verband met de leeftijd vanaf bepaalde beroepsgroepen met ver- wanneer het influenzavaccin mag hoogd infectierisico (zie www.fedris. gebruikt worden, zijn er verschillen be, zoekterm: «terugbetaling van volgens de SKP’s: α-RIX-Tetrat en vaccins»). Vaxigrip tetrat vanaf de leeftijd van 6 − De immuniteit na toediening van twee maanden; Influvac Tetrat vanaf 18 jaar doses van het monovalente vaccin, is (geen gegevens bij kinderen en adoles- hoogstwaarschijnlijk levenslang. centen). Indicaties (synthese van de SKP) − 12.1.1.5.1. Vaccins winter 2018- Actieve immunisatie tegen hepatitis 2019 A. Zie Folia augustus 2018 Advies Hoge Gezondheidsraad − α ▼ De Hoge Gezondheidsraad beveelt -RIX-TETRA 2018-2019 (GSK) vaccinatie aan bij volgende groepen. influenzavirus (geïnactiveerd, tetravalent) • inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] Reizigers naar endemische gebie- 1 x 0,5 ml R/csЉШ 12,74 € den. (bevat gentamicine en kippenei-eiwit) • Mannen die seks hebben met mannen (MSM). ▼ INFLUVAC TETRA 2018-2019 (Mylan EPD) • Kandidaten voor een levertrans- influenzavirus (geïnactiveerd, tetravalent) plantatie. inj. susp. i.m./s.c. [voorgev. spuit] 1 x 0,5 ml R/csЉШ 12,74 € • Patiënten met chronisch lever- 10 x 0,5 ml R/ 77,83 € lijden (waaronder hepatitis B- en (bevat gentamicine en kippenei-eiwit) C-patiënten). • ▼ Hemofiliepatiënten. VAXIGRIP TETRA 2018-2019 (Sanofi Belgium) • Personen in contact met een hepa- influenzavirus (geïnactiveerd, tetravalent) inj. susp. i.m./s.c. [voorgev. spuit] titis A-patiënt. 1 x 0,5 ml R/csЉШ 12,74 € • Personeel en residenten van instel- (bevat kippenei-eiwit en neomycine) lingen voor mensen met verstande- lijke beperking. • Kinderen en adolescenten van 12.1.1.6. Vaccin tegen hepatitis A immigranten die naar hun land van Het vaccin tegen hepatitis A bevat oorsprong gaan [zie Folia april geïnactiveerd virus. 2009]. • Personen werkzaam in de voedsel- Een gecombineerd vaccin tegen hepa- keten. titis A en hepatitis B wordt besproken • Personen die in nauw contact in 12.1.3.2. komen met een recent geadopteerd kind afkomstig uit een land met een Plaatsbepaling hoge hepatitis A-prevalentie. − Zie 12.1. en Folia mei 2018 («Reizen en vaccinaties»). Contra-indicaties, ongewenste − Gezien in België specifieke immu- effecten, zwangerschap en borst- noglobulinen tegen hepatitis A niet voeding, interacties en langer beschikbaar zijn, wordt bij niet- bijzondere voorzorgen gevaccineerden binnen de 2 weken na − Zie 12.1. risicocontact vaccinatie voorgesteld. Het vaccin wekt zeer vlug antistoffen Toediening en dosering op en de incubatietijd van hepatitis A − Zie 12.1. is vrij lang. Voor deze indicatie wordt − best geen gecombineerd vaccin (te Twee injecties, met een interval van laag gedoseerd) gebruikt. 6 à 12 maanden (Havrixt),6à18 − Bij personen geboren vóór 1960 maanden (Vaqtat) of 6 à 36 maanden wordt aanbevolen om vóór vaccinatie (Avastimt). Een niet-afgewerkt schema de hepatitis A-virusantistoffen te dient in principe niet te worden herstart. bepalen; bij aanwezigheid van antistof- Ook indien er meerdere jaren zijn ver- fen is vaccinatie immers overbodig. lopen na de 1ste dosis kan een − Er is een hoog besmettingsrisico bij immuuncompetente persoon intussen bepaalde beroepsgroepen zoals per- als beschermd beschouwd worden, sonen die in contact komen met afval- en volstaat de 2de dosis om het vac- water en feces, bij toxicomanen en bij cinatieschema af te werken en levens- mannen die seks hebben met mannen. lange bescherming te bekomen. VACCINS 471

− Voor reizigers wordt de eerste injectie Plaatsbepaling in principe gegeven minstens twee − Zie 12.1. en Folia mei 2018 («Reizen weken vóór het vertrek, maar vacci- en vaccinaties»). natie juist vóór vertrek, met nadien − Bij kinderen en adolescenten die afwerken van het schema, blijft zinvol. correct zijn gevaccineerd, antwoordt − De vaccins tegen hepatitis A worden meer dan 95% op het vaccin, en wordt bij voorkeur intramusculair toegediend; controle van de antilichaamtiter of een subcutane toediening is te overwegen herhalingsinenting niet aanbevolen. bij patiënten met verhoogde bloedings- − Bij de meeste volwassenen neemt neiging (zie 12.1.). men aan dat er een levenslange bescherming is tegen ziekte en chronisch dragerschap na een volledige AVAXIM (Sanofi Belgium) vaccinatie (3 doses volgens schema). hepatitis A-virus (geïnactiveerd) − Bij volwassenen met hoog risico kan inj. susp. i.m./s.c. [voorgev. spuit] 1 à 3 maanden na volledige primovac- 1 x 160 E/0,5 ml R/ 43,31 € (s.c.: uitzonderlijk, zie SKP; vanaf de leeftijd van cinatie controle van de antilichaamtiter 16 jaar; bevat aluminium en neomycine) (anti-HBs) overwogen worden; indien de antilichaamtiter minder dan 10 IE/liter bedraagt, wordt hervaccinatie HAVRIX (GSK) aanbevolen, ofwel door starten van hepatitis A-virus (geïnactiveerd) volledig nieuw schema ofwel met een inj. susp. i.m./s.c. Junior [voorgev. spuit] schema van tegelijkertijd 2 doses (linker 1 x 720 Elisa E/0,5 ml R/ 30,04 € inj. susp. i.m./s.c. [voorgev. spuit] en rechter arm) en twee maanden later 1 x 1.440 Elisa E/1 ml R/ 45,66 € nogmaals tegelijkertijd 2 doses (linker (s.c.: uitzonderlijk, zie SKP; 720 E: vanaf de leeftijd en rechter arm). van 1 jaar tot 15 jaar; 1.440 E: vanaf de leeftijd − Het vaccin wordt terugbetaald door van 16 jaar; bevat aluminium en neomycine) het RIZIV voor bepaalde leeftijdscate- gorieën en risicogroepen, en door het HAVRIX (Impexeco) Federaal Agentschap voor Beroeps- hepatitis A-virus (geïnactiveerd) risico’s voor bepaalde beroepsgroepen inj. susp. i.m./s.c. [voorgev. spuit] met verhoogd infectierisico (zie www. 1 x 1.440 Elisa E/1 ml R/ 45,66 € fedris.be; zoekterm: «terugbetaling van (s.c.: uitzonderlijk, zie SKP; vanaf de leeftijd van vaccins»). 16 jaar; bevat aluminium en neomycine; parallelinvoer) Indicaties (synthese van de SKP) − Actieve immunisatie tegen hepatitis VAQTA (MSD) B. hepatitis A-virus (geïnactiveerd) inj. susp. i.m./s.c. Junior [voorgev. spuit] 1 x 25 E/0,5 ml R/ 30,04 € Advies Hoge Gezondheidsraad inj. susp. i.m./s.c. [voorgev. spuit] − Vaccinatie tegen hepatitis B is opge- 1 x 50 E/1 ml R/ 45,66 € (s.c.: uitzonderlijk, zie SKP; 25 E: vanaf de leeftijd nomen in het basisvaccinatieschema van 1 jaar tot en met 17 jaar; 50 E: vanaf de (zie Tabel 12a. in 12.1.). leeftijd van 18 jaar; bevat aluminium, latex en − Daarnaast wordt vaccinatie aanbe- neomycine) volen bij volgende groepen. • Pasgeborenen van een HBs-antigeen-positieve moeder (zie rubriek «Toediening en dosering»). 12.1.1.7. Vaccin tegen hepatitis B • Partner, gezinslid of huisgenoot van een patiënt die HBs-antigeen positief Dit vaccin bevat biogenetisch bekomen is. hepatitis B-oppervlakte-antigeen (HBs- • Medische beroepen (ook studen- antigeen). ten). • Hemofiliepatiënten. Een gecombineerd vaccin tegen hepa- • Patiënten met chronisch lever- titis A en hepatitis B wordt besproken lijden (waaronder hepatitis C-patiën- in 12.1.3.2. ten). • Hemodialysepatiënten en patiënten met chronische nierinsufficiëntie die kandidaat zijn voor nierdialyse. • Patiënten in het kader van orgaan-, beenmerg- of stamceltransplantantie (vaccinatie vóór de transplantatie). • Patiënten die in de nabije toekomst massieve bloedtransfusies moeten ondergaan. 472 IMMUNITEIT

• Patiënten lijdend aan majeure tha- gebruikt men het vaccin Fendrixt (20 lassemie. μg: schema 0-1-2-6 maanden). • Mannen die seks hebben met − De vaccins tegen hepatitis B worden mannen (MSM). bij voorkeur intramusculair toegediend; • Mensen met veelvuldige seksuele voor Engerix-Bt en Hbvaxprot is sub- partners. cutane toediening te overwegen bij • Mannen en vrouwen in de prosti- patiënten met verhoogde bloedings- tutie. neiging (zie 12.1.). • Druggebruikers. • Mensen met een seksueel over- ENGERIX-B (GSK) draagbare infectie, bv. sommige hepatitis B-virus (oppervlakte-antigenen, HIV-patiënten. biosynthetisch) inj. susp. i.m./s.c. Junior [voorgev. spuit] • Jongeren van 13 tot en met 18 1 x 10 μg/0,5 ml R/bЉШ 17,20 € jaar die nog niet gevaccineerd zijn. inj. susp. i.m./s.c. [voorgev. spuit] • Mensen met ernstige verstande- 1 x 20 μg/1 ml R/bЉШ 26,68 € (s.c.: uitzonderlijk, zie SKP; bevat aluminium en lijke beperking. gist) • Reizigers naar matig tot hoog endemische landen, in functie van FENDRIX (GSK) risico. hepatitis B-virus (oppervlakte-antigenen, • Type 1- of type 2-diabetespa- biosynthetisch) inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] tiënten tot de leeftijd van 60 jaar. 1 x 20 μg/0,5 ml R/bЉШ 54,39 € (bevat adjuvans, aluminium en gist) Contra-indicaties, interacties en bijzondere voorzorgen HBVAXPRO (MSD) − Zie 12.1. hepatitis B-virus (oppervlakte-antigenen, biosynthetisch) inj. susp. i.m./s.c. [flac.] Ongewenste effecten 1 x 40 μg/1 ml R/bЉШ 61,75 € inj. susp. i.m./s.c. [voorgev. spuit] − Lokale reacties (vaak). 1 x 10 μg/1 ml R/bЉШ 22,04 € − Algemene symptomen zoals koorts (s.c.: uitzonderlijk, zie SKP; bevat aluminium, gist (zelden); apneu bij premature kinderen en latex) (zelden).

Zwangerschap en borstvoeding 12.1.1.8. Vaccin tegen rabiës − Zie 12.1. Vaccin met geïnactiveerd virus.

Toediening en dosering Plaatsbepaling − Zie 12.1. − Zie 12.1. en Folia mei 2018 («Reizen − Primovaccinatie van kinderen: zie en vaccinaties»). Tabel 12a. in 12.1. − Snelle en zorgvuldige wondzorg met − Bij pasgeborenen van een HBs-an- zeep en grondig uitspoelen is essen- tigeen-positieve moeder wordt binnen tieel. de 12 uur na de geboorte een pedia- − Symptomatische rabiës is steeds trische dosis van het vaccin toege- dodelijk. diend alsook (op een andere plaats) − Preventieve vaccinatie tegen rabiës hepatitis B-immunoglobulinen (zie («Rabiës PrEP») wordt enkel aanbe- 12.2.2.); op de leeftijd van 8 weken volen bij bepaalde reizigers in risico- wordt het klassieke schema van de volle omstandigheden en bij specifieke primovaccinatie van zuigelingen beroepsgroepen [zie www.itg.be/N/ gestart. reisgeneeskunde/rabies, Folia mei − Primovaccinatie indien niet gevacci- 2018 en https://www.health.belgium. neerd als zuigeling: be/nl/advies-8818-vaccinatie-rabies- • kinderen tot 10 jaar: 3 doses van volwassenen]. PrEP geeft een gedeel- de pediatrische vorm (schema 0-1-6 telijke bescherming; bij een potentieel maanden); risico moet echter nog steeds een • jonge adolescenten (10 à 15 jaar): «post-expositie» profylaxe gegeven 2 doses van het vaccin voor volwas- worden die dan wel minder vaccin- senen (schema 0-6 maanden); doses noodzaakt en een snellere • volwassenen: 3 doses van het respons geeft; de toediening van vaccin voor volwassenen (schema immuunglobulinen is in dat geval niet 0-1-6 maanden). nodig. − Bij patiënten met ernstige nierinsuf- − Het Instituut voor Tropische Genees- ficiëntie gebruikt men hogere doses kunde (ITG) is het expertisecentrum HBs-antigeen (Hbvaxprot 40 μg: rabiës voor België, en is bevoegd voor schema 0-1-6 maanden; Engerix-Bt 2 de «post-expositie profylaxe» tegen x 20 μg: schema 0-1-2-6 maanden) of rabiës («Rabiës PEP») bij personen die VACCINS 473 mogelijk werden blootgesteld aan het 12.1.1.9. Vaccin tegen varicella rabiësvirus, bv. na een verdachte die- en vaccin tegen zona renbeet op reis. Voor meer informatie, zie www.itg.be/N/reisgeneeskunde/ Vaccins met levende verzwakte virus- rabies en Folia mei 2018. sen.

Indicaties (synthese van de SKP) Plaatsbepaling − Actieve immunisatie tegen rabiës. − Zie 12.1. − Vaccinatie tegen varicella [zie Folia april 2018] Advies Hoge Gezondheidsraad • Systematische vaccinatie tegen − Preventief bij mensen die door hun varicella wordt niet aanbevolen. beroep blootgesteld worden aan het • Vaccinatie is aanbevolen bij virus, en bij sommige reizigers naar bepaalde risicogroepen om de risicogebieden met beperkte toegang gevaccineerde zelf te beschermen tot gezondheidszorg. tegen ernstig verlopende varicella, − Verdachte beet of krabletsel (post- bijvoorbeeld kinderen, adolescenten expositie profylaxe). of volwassenen die nog geen varicella hebben doorgemaakt en bij wie Contra-indicaties bijvoorbeeld een immuunsuppressieve behandeling of orgaantrans- − Zie 12.1. plantatie is gepland. − Daar rabiës een dodelijke ziekte is, • Vaccinatie kan ook nuttig zijn om bestaat er geen enkele contra-indi- andere, kwetsbare personen te catie voor een anti-rabiës profylaxe bij beschermen, bijvoorbeeld door vac- blootstelling met hoog risico of voor cinatie van niet-immune personen post-expositie profylaxe bij een zuige- werkend in de gezondheidssector ling, een zwangere vrouw of een of in nauw contact met immuunge- persoon met een immunodepressie. compromitteerde patiënten. • Vaccinatie tegen varicella is nog Ongewenste effecten nuttig binnen de 3 dagen na contact − met een geïnfecteerde persoon. Lokale reacties zoals erytheem, pijn, − oedeem en verharding ter hoogte van Vaccinatie tegen zona (herpes zoster) de injectieplaats. [zie Transparantiefiche «Zona», Folia − Koorts, hoofdpijn. november 2014 en Folia april 2018] • Het vaccin tegen zona heeft een bescheiden preventief effect: in de Zwangerschap en borstvoeding, eerste jaren na vaccinatie vermindert interacties en bijzondere vaccinatie het risico van zona en voorzorgen postherpetische neuralgie met onge- − Zie 12.1. veer de helft, maar gezien de lage incidentie van deze aandoeningen is de winst in absolute cijfers Toediening en dosering beperkt. − Zie 12.1. • Rekening houdend met de − Preventief vaccinatieschema («Rabiës bescheiden werkzaamheid van het PrEP»): twee i.m. injecties in 7 dagen vaccin, met de relatief korte bescher- (schema dag 0-7, dus 2 injecties in mingsduur (max. 8 jaar) en de hoge totaal). Er wordt nu ook een schema kostprijs is het moeilijk om een met intradermale toediening voorge- doelgroep te definiëren waarvoor steld (niet vermeld in de SKP), met vaccinatie moet worden aangemoe- één tiende van de dosis (2 x 0,1 ml op digd. 2 verschillende plaatsen op dag 0 en • Bij 80-plussers is de ziektelast door op dag 7, dus 4 injecties in totaal). zona en postherpetische neuralgie het grootst maar is de werkzaamheid RABIPUR (GSK) van het vaccin slecht gedocumen- rabiësvirus (geïnactiveerd) teerd, en bij vaccinatie op jongere inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m. [flac. + voorgev. spuit] leeftijd is de kans groot dat de 2,5IE+1mlsolv. R/b Ш 56,08 € bescherming verdwenen is op het (bevat kippenei-eiwit en neomycine) ogenblik dat deze het meest noodzakelijk is. VACCIN TEGEN RABIËS MERIEUX HDCV (Sanofi Belgium) rabiësvirus (geïnactiveerd) Indicaties (synthese van de SKP) inj. susp. (pdr. + solv.) i.m. [flac. + voorgev. spuit] − 2,5IE+1mlsolv. R/b Ш 39,12 € Vaccin tegen varicella: actieve immu- (bevat neomycine) nisatie tegen varicella (windpokken). 474 IMMUNITEIT

− Vaccin tegen zona: preventie van slag vertoont, moet deze contact met zona en postherpetische neuralgie bij immuungecompromitteerde patiënten personen vanaf de leeftijd van 50 jaar. vermijden. − Best geen acetylsalicylzuur toedienen Advies Hoge Gezondheidsraad in de eerste weken na vaccinatie tegen − Systematische vaccinatie van kinde- varicella bij kinderen, gezien de theore- ren tegen varicella wordt niet aanbe- tische mogelijkheid van syndroom van volen, maar vaccinatie kan op indivi- Reye [zie Folia maart 2003 en Folia duele basis overwogen worden. Vacci- september 2003]. natie tegen varicella wordt wel aanbevolen bij volgende risicogroepen: Toediening en dosering • niet-immune gezondheidswerkers − Zie 12.1. en andere niet-immune personen die − Vaccin tegen varicella: twee injecties frequent in contact komen met met4à6weken interval. immuungedeprimeerden of jonge − Vaccin tegen zona: éénmalige sub- kinderen; cutane injectie; de noodzaak van een • kinderen, adolescenten of volwas- herhalingsinenting staat niet vast. senen die nog geen varicella hebben − In geval van geplande immuunsup- doorgemaakt en bij wie een pressieve behandeling de vaccinatie immuunsuppressieve behandeling met levende vaccins uitvoeren min- of orgaantransplantatie is gepland; stens 4 weken voor de start van de • niet-immune vrouwen met zwan- immuunsuppressieve behandeling. gerschapswens; • adolescenten en jonge volwassenen zonder antecedenten van Vaccin tegen varicella varicella. PROVARIVAX (MSD) − Systematische vaccinatie van vol- varicellavirus (levend verzwakt) wassenen tegen zona wordt niet aan- inj. susp. (pdr. + solv.) s.c. [flac. + voorgev. spuit] bevolen. Vaccinatie tegen zona kan op 1 dos. + 0,7 ml solv. R/ 52,52 € individuele basis overwogen worden (bevat gelatine en neomycine) bij alle personen tussen 65 en 79 jaar, en bij personen vanaf 50 jaar in geval VARILRIX (GSK) varicellavirus (levend verzwakt) van geplande immuunsuppressieve inj. susp. (pdr. + solv.) s.c. [flac. + voorgev. spuit] behandeling. 1 dos. + 0,5 ml solv. R/bЉШ 48,56 € (bevat neomycine) Contra-indicaties − Zie 12.1. (levend vaccin). Vaccin tegen zona − Zwangerschap. Ongewenste effecten ZOSTAVAX (MSD) varicellavirus (levend verzwakt) − Pijn, erytheem of verharding op de inj. susp. (pdr. + solv.) s.c. [flac. + voorgev. spuit] injectieplaats. 1 dos. + 0,65 ml solv. R/ 137,40 € − Koorts. (bevat gelatine en neomycine)

Zwangerschap en borstvoeding 12.1.1.10. Vaccin tegen rotavirus − Zie 12.1. − Zwangerschap is een contra-indi- Er zijn twee levende vaccins tegen catie; de vrouw wordt ook best niet rotavirusinfecties beschikbaar: een op zwanger in de 4 weken die volgen basis van één serotype (humaan), een op de inenting (zie 12.1.). ander op basis van vijf serotypes (humaan-bovien). Deze vaccins worden Interacties en bijzondere oraal toegediend. voorzorgen − Zie 12.1. Plaatsbepaling − Bij adolescenten en volwassenen − Zie 12.1. wordt meting van de antistoffen aanbe- − In landen zoals het onze, met zeer volen vooraleer tot vaccinatie tegen laag risico van complicaties, is vacci- varicella over te gaan. natie tegen rotavirus minder essentieel − Wanneer een persoon na varicella- dan andere vaccinaties [zie Folia april vaccinatie een post-vaccinale huiduit- 2010 en januari 2012]. VACCINS 475

− De vaccins worden niet gratis ter ROTARIX (GSK) beschikking gesteld door de Vlaamse rotavirus, 1 type (levend verzwakt) gemeenschap en de Federatie Wallo- susp. (pdr. + solv.) nië-Brussel maar worden wel gedeel- 1 x 1,5 ml R/bЉШ 71,34 € telijk terugbetaald door het RIZIV. ROTATEQ (MSD) − Er zijn op dit ogenblik geen argu- rotavirus, 5 types (levend verzwakt) menten i.v.m. werkzaamheid om het oploss. (unidose) ene vaccin te verkiezen boven het 1x2ml R/bЉШ 51,71 € andere; naar kost en aantal doses is er wel een verschil [zie Folia juli 12.1.1.11. Vaccin tegen humaan 2007]. papillomavirus Indicaties (synthese van de SKP) Het gaat om recombinante vaccins − Preventie van gastro-enteritis door bestaande uit de L1-eiwitten van ver- bepaalde rotavirustypes. schillende types van het humane papillomavirus (HPV): types 6, 11, 16 en 18 Advies Hoge Gezondheidsraad voor Gardasilt, types 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 en 58 voor Gardasil 9t, − Vaccinatie tegen rotavirus is opge- types 16 en 18 voor Cervarixt. nomen in het basisvaccinatieschema (Tabel 12a. in 12.1.). Plaatsbepaling − Contra-indicaties Zie 12.1., Folia augustus 2006, Folia april 2008, Folia januari 2012, − Zie 12.1. (levend vaccin). − Folia september 2016 en Folia april Antecedenten van intestinale invagi- 2018. natie. − − HPV-types bij kanker en genitale Vaccinatie mag niet meer gebeuren wratten na de leeftijd van 6 maanden. • Infecties met HPV-types 16 en 18 worden verantwoordelijk geacht voor Ongewenste effecten ongeveer 75% van de gevallen van − Systemische reacties (prikkelbaar- baarmoederhalskanker; types 31, heid, koorts). 33, 45, 52 en 58 voor een bijko- − Gastro-intestinale stoornissen (bv. mende 15% van de gevallen. gebrek aan eetlust, braken, diarree). • Infecties met HPV-types 6 en 11 − Geringe verhoging van het risico van zijn verantwoordelijk voor minstens intestinale invaginatie, vooral binnen 90% van de gevallen van genitale de eerste weken na vaccinatie [zie Folia wratten. oktober 2017]. • Andere kankers waarbij HPV-infectie een rol kan spelen, zijn veel Interacties zeldzamer (anuskanker, peniskanker, − Zie 12.1. vaginakanker, vulvakanker, orofa- rynxkanker). Vooral aanwezigheid Bijzondere voorzorgen van type 16 en in mindere mate type 18 is gevonden, maar een causaal − Zie 12.1. verband is niet zo duidelijk als voor − De vaccinatie wordt best uitgesteld baarmoederhalskanker. bij diarree of braken. − HPV-vaccinatie bij meisjes − Bij onmiddellijke regurgitatie kan een • De grootste gezondheidswinst van nieuwe dosis worden gegeven. HPV-vaccinatie is te verwachten bij vrouwen, met name door de preven- Toediening en dosering tie van baarmoederhalskanker. Er − Zie 12.1. werd een beschermend effect gezien − De vaccins tegen rotavirus worden op premaligne cervicale laesies tot oraal toegediend, vóór de leeftijd van 10 jaar na vaccinatie; er zijn nog 6 maanden. geen gegevens op langere termijn. − Primovaccinatie van kinderen: zie De antilichaamtiters blijven ook na Tabel 12a. in 12.1. 10 jaar nog hoog. Voor Gardasil 9t • Rotarixt: 2 doses met een interval is de duur van follow-up na vacci- van minstens 4 weken natie beperkter. • Rotateqt: 3 doses met intervallen • Om optimale bescherming te van minstens 4 weken bekomen, dient gevaccineerd te − In geval van geplande immuunsup- worden vooraleer de vrouw seksueel pressieve behandeling de vaccinatie actief is. Wanneer de vrouw reeds met levende vaccins uitvoeren min- seksueel actief is, en er reeds infectie stens 4 weken voor de start van de is opgetreden met één of meerdere immuunsuppressieve behandeling. van de types waartegen het vaccin 476 IMMUNITEIT

beschermt, neemt het voordeel van − Gardasilt en Gardasil 9t: preventie vaccinatie sterk af. van premaligne anogenitale laesies, • Regelmatige cervixscreening (cer- baarmoederhals-, vulva- en vagina- vixuitstrijkje) blijft ook na vaccinatie kanker en anale kanker veroorzaakt noodzakelijk [zie «Aanbeveling voor door bepaalde oncogene HPV-types Goede Medische Praktijkvoering. en ook preventie van genitale wratten Cervixkankerscreening», via www. door specifieke HPV-types. domusmedica.be]. − HPV-vaccinatie bij jongens Advies Hoge Gezondheidsraad • Vaccinatie van jongens staat ter − Vaccinatie wordt aangeraden voor discussie. De gezondheidswinst van meisjes en jongens van9-14jaar. HPV-vaccinatie bij jongens is in ieder − Vaccinatie van meisjes tegen humaan geval beperkter dan bij meisjes. papillomavirus is opgenomen in het Deze beperkte winst moet afgewo- basisvaccinatieschema (zie Tabel 12a. gen tegenover de kostprijs van de in 12.1.). vaccins en de organisatorische − Bij vrouwen en mannen van 15 tot kosten. en met 26 jaar kan vaccinatie op indivi- • Om optimale bescherming te duele basis worden aangeboden. bekomen dient, zoals bij meisjes, Indien ze reeds seksueel actief zijn, gevaccineerd te worden vooraleer moet verduidelijkt worden dat het de persoon seksueel actief is. vaccin niet beschermt tegen reeds − Vaccinatie geeft bescherming tegen verworven HPV-virustypes. de in de vaccins geïncludeerde types. − Mannen die seks hebben met Er zijn voor Cervarixt en Gardasilt een mannen (MSM) moet aangeraden aantal aanwijzingen van kruisbescher- worden zich te laten vaccineren, dit tot ming tegen HPV-types niet aanwezig de leeftijd van 26 jaar. in het vaccin, maar meer gegevens − Ook bij patiënten na transplantatie zijn nodig over de klinische relevantie en patiënten met HIV wordt vaccinatie en de duur van de eventuele kruisbe- aangeraden. scherming. Contra-indicaties − Ook in verband met de beschermingsduur op een langere termijn dan − Zie 12.1. 10 jaar en de kans van verschuiving Ongewenste effecten van types blijven er vragen. − − De kostprijs van het vaccin is hoog. Pijn, erytheem of verharding op de Er is terugbetaling voorzien voor injectieplaats, wat enkele dagen kan aanhouden. meisjes die op het ogenblik van de − eerste toediening minstens 12 jaar, Koorts. maar nog geen 19 jaar zijn (situatie op Zwangerschap en borstvoeding 1/1/2019). Vaccinaties van jongens − Zie 12.1. wordt niet terugbetaald (situatie op 1/1/2019). Interacties − Het vaccin kan via de Vlaamse − Zie 12.1. gemeenschap en de Federatie Wallo- nië-Brussel gratis bekomen worden Toediening en dosering voor meisjes in het eerste jaar secun- − Zie 12.1. dair (Vlaamse Gemeenschap) of − Bij meisjes en jongens van 9 tot 13 tweede jaar secundair (Federatie Wallo- à 14 jaar, wordt een schema van 2 nië-Brussel) onderwijs (zie Tabel 12a. intramusculaire injecties gebruikt: in 12.1..; situatie op 1/1/2019). schema0-5à13maand voor Cerva- rixt en Gardasil 9t; schema0-6 Indicaties (synthese van de SKP) maand voor Gardasilt. − Cervarixt: preventie van premaligne − Bij de andere personen bestaat de anogenitale laesies, baarmoederhals-, vaccinatie uit 3 intramusculaire injecties vulva- en vaginakanker en anale kanker (0-2-6 maand voor Gardasilt en Gar- veroorzaakt door bepaalde oncogene dasil 9t, en 0-1-6 maand voor Cerva- HPV-types. rixt). VACCINS 477

− Of herhalingsinenting nodig zal zijn, Contra-indicaties is nog onbekend. − Zie 12.1. (levend vaccin). − Allergie van het anafylactische type CERVARIX (GSK) aan kippen- en ei-eiwitten. humaan papillomavirus types 16, 18 − Leeftijd jonger dan 6 maanden. (L1-eiwitten, biosynthetisch) inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] − Immuundysfunctie en immunosup- 1 x 0,5 ml R/bЉШ 69,14 € pressie. (bevat adjuvans en aluminium) − Thymusafwijkingen. − Zwangerschap. CERVARIX (PI-Pharma) humaan papillomavirus types 16, 18 (L1-eiwitten, biosynthetisch) Ongewenste effecten inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] − 1 x 0,5 ml R/bЉШ 69,14 € Een soms pijnlijk erytheem of verhar- (bevat adjuvans en aluminium; parallelle distri- ding op de injectieplaats, wat enkele butie) dagen kan aanhouden. − Grieperig syndroom (myalgieën, GARDASIL (MSD) soms met lichte koorts en hoofdpijn) 5 humaan papillomavirus types 6, 11, 16, 18 à 10 dagen na de inenting: frequent (L1-eiwitten, biosynthetisch) inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] (10 à 30%). 1 x 0,5 ml R/bЉШ 118,54 € − Koorts: soms. (bevat aluminium en gist) − Allergische reacties: zeer zeldzaam. − ▼ Uitzonderlijk levensbedreigende GARDASIL 9 (MSD) ongewenste effecten, met symptomen humaan papillomavirus types 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 (L1-eiwitten, biosynthetisch) gelijkend op deze van gele koorts; deze inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] werden uitsluitend gezien bij een eerste 1 x 0,5 ml R/bЉШ 134,84 € vaccinatie, en iets frequenter bij per- (bevat aluminium en gist) sonen ouder dan 60 jaar en bij zuigelingen.

12.1.1.12. Vaccin tegen gele Zwangerschap en borstvoeding koorts − Zwangerschap is een contra-indi- Vaccin met levende verzwakte virussen. catie; een vrouw wordt ook best niet zwanger in de 4 weken die volgen Plaatsbepaling op de inenting (zie 12.1.). Indien er − Zie 12.1. en Folia mei 2018 («Reizen een reëel risico bestaat van bloot- en vaccinaties»). stelling aan gele koorts, mag het − De vaccinatie is slechts aangewezen vaccin toegediend worden aan zwangeren. bij reizen naar bepaalde streken in − Afrika en Zuid-Amerika waar gele Borstvoeding: risico van over- koorts endemisch is (zie www.reisge- dracht van de virusstam van het neeskunde.be). Bewijs van vaccinatie vaccin aan de zuigeling door borst- is in sommige landen vereist om voeding, met risico van centrale toegang te krijgen tot het land. ongewenste effecten bij de zuige- • De bescherming is levenslang bij ling. Om deze reden wordt vacci- de meeste immuuncompetente per- natie tijdens de periode van borst- sonen. Voor de uitzonderingen, zie voeding best vermeden, of wordt www.itg.be/N/Artikel/ borstvoeding best onderbroken tot reisgeneeskunde/gele-koorts-vac- 2 weken na de toediening van het cinatie. vaccin. • Personen met immunodepressie (HIV, immunotherapie), zwangeren Interacties en bijzondere en zuigelingen moeten advies krijgen voorzorgen bij een erkend gelekoorts-vaccina- − Zie 12.1. tiecentrum om te evalueren of bijkomende maatregelen (antilichaambe- Toediening en dosering paling of herhalingsvaccinatie) nood- − zakelijk zijn. Zie 12.1. − − Eén subcutane injectie. Deze inenting mag enkel gebeuren − door artsen verbonden aan erkende Kinderen kunnen worden gevacci- centra (zie www.reisgeneeskunde- neerd vanaf de leeftijd van 9 maanden, .be). uitzonderlijk vanaf 6 maanden. − In geval van geplande immuunsuppressieve behandeling de vaccinatie Indicaties (synthese van de SKP) met levende vaccins uitvoeren min- − Actieve immunisatie tegen gele stens 4 weken voor de start van de koorts. immuunsuppressieve behandeling. 478 IMMUNITEIT

STAMARIL (Sanofi Belgium) FSME IMMUN (Pfizer) gelekoortsvirus (levend verzwakt) flavivirus (geïnactiveerd) inj. susp. (pdr. + solv.) i.m./s.c. inj. susp. i.m. Junior [voorgev. spuit] [flac. + voorgev. spuit] 1 x 0,25 ml R/ 39,17 € 1 dos. + 0,5 ml solv. inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] (bevat kippenei-eiwit) 1 x 0,5 ml R/ 39,73 € (bevat aluminium, gentamicine en neomycine) 12.1.1.13. Vaccin tegen tekenencefalitis 12.1.1.14. Vaccin tegen Japanse encefalitis Vaccin met geïnactiveerd virus. Het flavivirus verantwoordelijk voor teken- Vaccin met geïnactiveerd virus. Het encefalitis (tick-borne encephalitis of flavivirus verantwoordelijk voor Japanse TBE, synoniem Frühsommer Menin- encefalitis wordt overgedragen door go-Enzephalitis of FSME) wordt overge- bepaalde muggen. dragen door teken. Plaatsbepaling − Plaatsbepaling Zie 12.1. en Folia mei 2018 («Reizen en vaccinaties»). − Zie 12.1. en Folia mei 2018 («Reizen − De indicatie voor vaccinatie is zeer en vaccinaties»). beperkt: enkel bij verblijf gedurende − Vaccinatie tegen tekenencefalitis is minstens3à4weken in endemische te overwegen bij een reis met buiten- plattelandsgebieden in Oost- en Zuid- activiteiten naar bosrijke streken in oost-Azië (vooral in gebieden met rijst- Centraal-Europa (Beieren, Oostenrijk, velden); zie www.reisgeneeskunde- Zwitserland, Balkan) en in heel Oost- .be Europa. − Preventieve maatregelen tegen mug- − Vaccinatie tegen meningo-encefa- genbeten zijn aanbevolen vanaf zons- litis door flavivirus beschermt niet tegen ondergang. de ziekte van Lyme die ook wordt overgebracht door teken, maar die Indicaties (synthese van de SKP) veroorzaakt wordt door Borrelia burg- − Actieve immunisatie tegen Japanse dorferi waartegen geen vaccin bestaat encefalitis. [i.v.m. ziekte van Lyme, zie Folia mei 2018]. Contra-indicaties, ongewenste effecten, zwangerschap en borst- Indicaties (synthese van de SKP) voeding, interacties en bijzondere voorzorgen − Actieve immunisatie tegen tekenencefalitis. − Zie 12.1. Toediening en dosering Contra-indicaties, ongewenste − Zie 12.1. effecten, zwangerschap en borst- − > voeding, interacties en Bij volwassenen ( 18 jaar): twee bijzondere voorzorgen injecties met een interval van 28 dagen, gevolgd door een herhalingsinenting − Zie 12.1. na 12 à 24 maanden. Voor vaccinatie − Het vaccin mag niet worden toege- van kinderen is overleg met een gespe- diend aan kinderen jonger dan 1 jaar. cialiseerd centrum wenselijk. De bescherming houdt minimaal 10 jaar Toediening en dosering aan. − Zie 12.1. − Er zijn geen gegevens over de nood- − Het vaccinatieschema omvat 3 intra- zaak voor latere herhalingsinentingen. musculaire injecties met een interval van1à3maanden tussen de eerste IXIARO (Eco.Pharma.Supply) 2 injecties; na5à12maanden volgt Japanse encefalitisvirus (geïnactiveerd) inj. susp. i.m./s.c. [voorgev. spuit] de derde injectie. Bij meer dan 95 % 1 x 0,5 ml R/ 83,28 € van de gevaccineerden wordt een (bevat aluminium) voldoende immuunantwoord bekomen. Er bestaat een versneld vaccinatie- 12.1.2. ANTIBACTERIËLE VAC- schema met injecties op dag 0 en dag CINS 14, met een derde injectie na 9 tot 12 maanden. 12.1.2.1. Vaccin tegen tetanus − Herhalingsinentingen kunnen na 3 jaar en vervolgens om de 5 jaar gebeu- Vaccin met geïnactiveerd tetanus-ana- ren. toxine. Het vaccin is enkel in combi- − Bij kinderen tussen 1 en 16 jaar oud natievaccins beschikbaar (zie wordt het «Junior» vaccin gebruikt. 12.1.3.). VACCINS 479

Plaatsbepaling − Primovaccinatie bij kinderen tot 8 jaar − Zie 12.1. en herhalingsinenting: zie Tabel 12a. in 12.1. Indicaties (synthese van de SKP) − Primovaccinatie van 8 jaar tot 12 jaar − Actieve immunisatie tegen tetanus. • Twee injecties met een maand interval, gevolgd door een derde Advies Hoge Gezondheidsraad injectie 6 tot 12 maanden later. • − Vaccinatie tegen tetanus is opgeno- Het hooggedoseerd tetravalent men in het basisvaccinatieschema vaccin tetanus-difterie-kinkhoest- (zie Tabel 12a. in 12.1.). polio voor zuigelingen en kinderen − Een herhalingsinenting wordt in prin- onder 13 jaar (zie 12.1.3.5.) kan cipe om de 10 jaar toegediend (zie gebruikt worden. − Tabel 12b. in 12.1.). Primovaccinatie vanaf de leeftijd van − De vaccinatie tegen tetanus bij 13 jaar moet gebeuren met een van wonden wordt samengevat in Tabel de gecombineerde laaggedoseerde 12c. vaccins vermeld in 12.1.3.3. of 12.1.3.4. Contra-indicaties − Herhalingsinenting: in principe om − Zie 12.1. de 10 jaar. • Indien de basisvaccinatie correct Ongewenste effecten is gebeurd en de laatste vaccinatie − Lokale reacties zoals roodheid, pijn minder dan 20 jaar voordien is uitge- en zwelling, en opzetting van de lymfe- voerd, volstaat voor de herhalingsinenting één dosis. klieren: vooral bij mensen die reeds • meerdere herhalingsinentingen gekre- Indien de laatste vaccinatie meer gen hebben; frequenter en meer uitge- dan 20 jaar geleden werd uitgesproken naarmate het interval tussen voerd, worden twee injecties met herhalingsinentingen korter is. een interval van 6 maanden aanbe- − Koorts. volen. • Bij twijfel over de basisvaccinatie Zwangerschap en borstvoeding, wordt het schema voor primovacci- interacties en bijzondere natie gebruikt. • voorzorgen Herhalingsinentingen na de leeftijd − van 12 jaar dienen te gebeuren met Zie 12.1. een van de gecombineerde laagge- Toediening en dosering doseerde vaccins vermeld in 12.1.3.3., 12.1.3.4. of 12.1.3.6. − Zie 12.1.

Tabel 12c. Vaccinatie tegen tetanus bij wonden (bron: Hoge Gezond- heidsraad)

Vaccinatiestatus Oppervlakkige en Wonde met risico van tetanus1 schone wonde Geen of onzekere Volledige primovaccinatie Volledige primovaccinatie2 + vaccinatie 2 specifieke immunoglobulinen3 Onvolledige primovac- Vaccinatieschema Vaccinatieschema afwerken + cinatie afwerken specifieke immunoglobulinen3 Volledige primovaccinatie - Laatste vaccinatie < 5 −− jaar - Laatste vaccinatie > 5 − 1 dosis van het vaccin jaar en < 10 jaar - Laatste vaccinatie > 1 dosis van het vaccin 1 dosis van het vaccin + speci- 10 jaar en < 20 jaar fieke immunoglobulinen3 - Laatste vaccinatie > 2 doses van het vaccin 2 doses van het vaccin met 6 20 jaar met 6 maanden interval maanden interval + specifieke immunoglobulinen3 1 Kneus- of verbrijzelingswonden, bijtwonden, prikwonden door houtsplinters of doornen, wonden bevuild met aarde of dierlijke uitwerpselen, wonden die meer dan 6 uur werden verwaarloosd 2 Vaccin tegen tetanus-difterie-kinkhoest: 2 injecties met een maand interval, gevolgd door een derde injectie 6 tot 12 maanden later 3 Specifieke immunoglobulinen: zie 12.2.4. 480 IMMUNITEIT

− De immunisatie tegen tetanus bij 12.1.2.3. Vaccin tegen kinkhoest wonden wordt samengevat in Tabel 12c. Enkel het vaccin op basis van gezui- verde antigenen (het zogenaamde «acellulaire kinkhoestvaccin») is 12.1.2.2. Vaccin tegen difterie beschikbaar. Het vaccin is enkel in combinatievaccins beschikbaar (zie Vaccin met geïnactiveerd difterie-ana- 12.1.3.). toxine. Het vaccin is enkel in combinatievaccins beschikbaar (zie Plaatsbepaling 12.1.3.). − Zie 12.1. − Kinkhoest is vooral bij zuigelingen Plaatsbepaling jonger dan 6 maanden gevaarlijk; het − Zie 12.1. verdient daarom de voorkeur de vacci- − Tot en met de leeftijd van 12 jaar natie op zeer jonge leeftijd uit te voeren worden bij voorkeur vaccins gebruikt (eerste dosis op 8 weken, ook bij met een niet-gereduceerde hoeveelheid prematuur geboren kinderen). antigenen, zeker bij primovaccinatie. − Door zwangere vrouwen bij elke Vanaf de leeftijd van 13 jaar gebruikt zwangerschap tussen week 24 en 32 men, om het risico van algemene weken te vaccineren tegen kinkhoest reacties te verminderen, een difte- hoopt men het aantal ernstige kink- rievaccin met gereduceerde hoe- hoestcomplicaties bij de zuigelingen veelheid difterie-anatoxine (< 30 IE jonger dan 2 maanden te voorkomen. anatoxine). Er zijn aanwijzingen van een gunstig effect op de incidentie van kinkhoest- Indicaties (synthese van de SKP) gerelateerde hospitalisaties en morta- − Actieve immunisatie tegen difterie. liteit bij de zeer jonge kinderen [zie Folia oktober 2017]. Advies Hoge Gezondheidsraad − Adolescenten en volwassenen − Vaccinatie tegen difterie is opgeno- maken meestal asymptomatische of men in het basisvaccinatieschema weinig symptomatische kinkhoest door. (zie Tabel 12a. in 12.1.). Antibiotische behandeling verkort het − Een herhalingsinenting wordt in prin- ziekteverloop niet maar wel de over- cipe om de 10 jaar toegediend. dracht van de infectie. Adolescenten en volwassenen vormen evenwel een Contra-indicaties belangrijke bron van infectie met Bor- detella pertussis voor kinderen die (nog) − Zie 12.1. niet volledig werden gevaccineerd. Vandaar de aanbevelingen voor herha- Ongewenste effecten lingsinentingen (zie «Advies Hoge − Een soms pijnlijk erytheem of verhar- Gezondheidsraad»). ding op de injectieplaats, wat enkele − Bij volwassenen en adolescenten dagen kan aanhouden. vanaf 13 jaar wordt een vaccin gebruikt − Soms koorts en malaise. Bij het jonge met gereduceerde hoeveelheid Borde- kind zijn algemene reacties met het tella pertussis-antigenen. vaccin tegen difterie zeldzaam. Indicaties (synthese van de SKP) Zwangerschap en borstvoeding − Actieve immunisatie tegen kinkhoest. − Zie 12.1. Advies Hoge Gezondheidsraad Interacties − Vaccinatie tegen kinkhoest is opge- − Zie 12.1. nomen in het basisvaccinatieschema (zie Tabel 12a. in 12.1.). Toediening en dosering − Ter bescherming van de jonge zui- − Zie 12.1. geling: herhalingsinenting bij adoles- − Primovaccinatie van kinderen onder centen; herhalingsinenting bij de zwan- de 13 jaar en herhalingsinenting: zie gere vrouw bij elke zwangerschap Tabel 12a. in 12.1. (tussen week 24 en 32); eenmalige − Een herhalingsinenting wordt in prin- herhalingsinenting bij volwassenen, cipe om de 10 jaar toegediend. Herha- zeker voor de partner en andere vol- lingsinentingen na de leeftijd van 12 wassenen die met de zuigeling in jaar dienen te gebeuren met een van contact komen («cocoonvaccinatie»). de gecombineerde laaggedoseerde vaccins vermeld in 12.1.3.3., Contra-indicaties 12.1.3.4. en 12.1.3.6. − Zie 12.1. VACCINS 481

Ongewenste effecten − Het vaccin beschermt niet tegen − Pijn, erytheem of verharding op de infecties van de luchtwegen door niet- injectieplaats, wat enkele dagen kan ingekapselde Haemophilus influen- aanhouden; zelden uitgesproken zwel- zae. ling van het hele lidmaat, vooral bij toediening van de herhalingsinenting Indicaties (synthese van de SKP) met het vaccin difterie-tetanus-kink- − Actieve immunisatie tegen Haemo- hoest-polio op de leeftijd van5à7 philus influenzae type b. jaar [zie Folia juli 2012]. − Koorts, prikkelbaarheid. Advies Hoge Gezondheidsraad − Convulsies en hypotone episodes − Vaccinatie tegen Haemophilus (zelden). influenzae type b is opgenomen in het basisvaccinatieschema (zie Tabel 12a. Zwangerschap en borstvoeding in 12.1.). − Zie 12.1. en rubriek «Plaatsbepa- ling». Contra-indicaties − Zie 12.1. Interacties Ongewenste effecten − Zie 12.1. − Pijn, erytheem of verharding op de Bijzondere voorzorgen injectieplaats, wat enkele dagen kan − aanhouden. Zie 12.1. − − Voorzichtigheid is geboden indien bij Koorts, rash, prikkelbaarheid, slape- een vroegere vaccinatie tegen kink- righeid, langdurig huilen: zelden. hoest ernstige koorts, bewustzijnsver- Interacties andering of convulsies zijn opgetreden. − Zie 12.1. Toediening en dosering − Bijzondere voorzorgen Primovaccinatie van kinderen en − herhalingsinenting: zie Tabel 12a. in Bescherming treedt niet onmiddellijk 12.1. op en is, zeker bij immunodeficiëntie, − Herhalingsinenting van adolescenten niet volledig; daarom dient ook bij een en volwassenen: één dosis van het gevaccineerd kind bij vermoeden van vaccin met gereduceerde hoeveelheid ernstige infectie door Haemophilus Bordetella pertussis-antigenen (in com- influenzae type b, onmiddellijk een binatie met het vaccin tegen tetanus antibiotische behandeling te worden en difterie, zie 12.1.3.3.). ingesteld. Toediening en dosering 12.1.2.4. Vaccin tegen Haemophi- − Zie 12.1. lus influenzae type b − Primovaccinatie bij kinderen: zie Tabel 12a. in 12.1. Vaccin met een capsulair polysacharide van Haemophilus influenzae type b ACT-HIB (Sanofi Belgium) (Hib), geconjugeerd aan een eiwit. Er Haemophilus influenzae type b zijn ook gecombineerde vaccins (polysachariden, geconjugeerd) beschikbaar die Hib bevatten (zie inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m. [flac. + voorgev. spuit] 12.1.3.7.). 1 dos. + 0,5 ml solv. R/b Ш 23,10 € Plaatsbepaling − Zie 12.1. 12.1.2.5. Vaccin tegen meningo- − Vaccinatie wordt aangeraden voor kokkeninfecties de preventie van invasieve infecties door Haemophilus influenzae type b, 12.1.2.5.1. Vaccin tegen meningo- vooral meningitis en epiglottitis. kokken serogroep C − Vroegtijdige vaccinatie is aangewezen (eerste dosis op 8 weken), Monovalent vaccin, bereid door conju- gezien de ernstige vormen van infectie gatie van het polysacharide-antigeen meestal vóór de leeftijd van 18 van de meningokok C met een drager- maanden optreden. Na de leeftijd van eiwit. 2 jaar wordt vaccinatie tegen Hib niet meer aanbevolen, tenzij na splenec- Plaatsbepaling tomie of bij immunodeficiëntie (éénma- − Zie 12.1. lige injectie). Vanaf de leeftijd van 5 − In België wordt de meerderheid van jaar heeft vaccinatie tegen Hib geen de gevallen van meningitis door Neis- zin meer. seria meningitidis (meningokok) veroor- 482 IMMUNITEIT zaakt door meningokokken van sero- − Primovaccinatie bij kinderen: zie Tabel groep B (zie 12.1.2.5.3.). 12a. in 12.1. − Het risico van meningokokkeninfectie bestaat op elke leeftijd, maar is MENINGITEC (Nuron) het grootst bij jonge kinderen en bij meningokokken type C adolescenten. (oligosachariden, geconjugeerd) inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] − Het vaccin induceert ook bij zeer 1 x 0,5 ml R/ 35,67 € jonge kinderen een goede immuun- (bevat aluminium) respons. − De exacte beschermingsduur is niet NEISVAC-C (Pfizer) bekend. meningokokken type C (polysachariden, geconjugeerd) inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] 1 x 0,5 ml R/ 35,63 € Indicaties (synthese van de SKP) (bevat aluminium) − Actieve immunisatie ter preventie van invasieve infecties (meningitis en sepsis) 12.1.2.5.2. Vaccin tegen meningo- veroorzaakt door Neisseria meningi- kokken serogroepen A, tidis serogroep C. C,WenY Er zijn drie vaccins tegen meningo- Advies Hoge Gezondheidsraad kokken van serogroepen A, C, W en Y − Vaccinatie tegen meningokokken van beschikbaar: twee geconjugeerde serogroep C is opgenomen in het vaccins (Menveot en Nimenrixt)en basisvaccinatieschema (zie Tabel 12a. een niet-geconjugeerd polysacharide- in 12.1.). vaccin (Mencevaxt). Plaatsbepaling Contra-indicaties − Zie 12.1. en Folia mei 2018 («Reizen − Zie 12.1. en vaccinaties»). − In België wordt de meerderheid van de gevallen van meningitis door Neis- Ongewenste effecten seria meningitidis (meningokok) veroor- − Pijn, erytheem of verharding op de zaakt door meningokokken van sero- injectieplaats, wat enkele dagen kan groep B (zie 12.1.2.5.3.), al wordt de aanhouden. laatste tijd ook een toename gezien − van serogroepen W en Y. Soms koorts, hoofdpijn, myalgie, − rash, slaperigheid en prikkelbaarheid. Vaccinatie tegen meningokokken serogroepen A, C, W en Y wordt geëist door de autoriteiten in Saoedi-Arabië Zwangerschap en borstvoeding voor pelgrims naar Mekka. − Vaccinatie is te overwegen bij reizi- − Zie 12.1. gers die tijdens de meningitisperiode (van eind december tot eind juni) in de Interacties landen van de subsaharische menin- − gitisgordel rondreizen, en er in nauw Zie 12.1. contact komen met de plaatselijke bevolking (bv. reizen met openbaar vervoer), of er gedurende meer dan 4 Bijzondere voorzorgen weken verblijven, of bij mensen met − Ook bij een gevaccineerde persoon een dysfunctionele milt (bv. bij sikkel- dient, in geval van contact met een celanemie). patiënt met meningokokkeninfectie, − Meningokokkenmeningitis door antibioticaprofylaxe te worden over- (vooral) groep A is in de gordel ten wogen. Hierover wordt best advies zuiden van de Sahara endemisch. gevraagd bij de diensten infectieziek- − Het polysacharidevaccin geeft slechts tebestrijding van de Vlaamse Gemeen- een beperkte beschermingsduur (niet schap (via https://www.zorg-en- langer dan 3 tot 5 jaar), en heeft slechts gezondheid.be/contact- een beperkt immunogeen vermogen infectieziektebestrijding-en-vaccina- bij personen met immunodeficiëntie en tie; voor de richtlijn, zie https://www. bij jonge kinderen. De geconjugeerde zorg-en-gezondheid.be/ vaccins geven een langduriger meningokokken-invasieve-infecties). bescherming, maar er zijn hierover weinig gegevens bij personen ouder dan 55 jaar. Toediening en dosering − Indien eerder een vaccin tegen − Zie 12.1. meningokok serogroep C alleen werd VACCINS 483 toegediend, mag het vaccin tegen NIMENRIX (Pfizer) meningokokken serogroepen A, C, W meningokokken type A, C, W, Y en Y pas na een interval van ten minste (polysachariden, geconjugeerd) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m. twee weken toegediend worden. [flac. + voorgev. spuit] 1 dos. + 0,5 ml solv. R/ 52,60 €

Indicaties (synthese van de SKP) − Actieve immunisatie tegen menin- 12.1.2.5.3. Vaccin tegen meningo- gitis door Neisseria meningitidis types kokken serogroep B A, C, W en Y voor volwassenen en voor kinderen vanaf de leeftijd van 6 Vaccin op basis van 4 antigenen van weken (Nimenrixt) of 2 jaar (Menveot, verschillende stammen van meningo- Mencevaxt). kokken van serogroep B.

Contra-indicaties Plaatsbepaling − Zie 12.1. − Zie Folia juli 2013 en Folia juli 2017. − Meningokokken van serogroep B zijn de belangrijkste verwekkers van menin- Ongewenste effecten gokokkenmeningitis in onze streken, − Erytheem, verharding en pijn op de en treffen vooral jonge kinderen en injectieplaats, wat enkele dagen kan adolescenten. De incidentie van inva- aanhouden. sieve infecties door meningokokken − van serogroep B is in België laag Algemene reacties (rillingen, koorts): < gewoonlijk goedaardig. ( 1/100.000 personen/jaar), maar de morbiditeit en mortaliteit zijn belangrijk. − Het voordeel van vaccineren tegen Zwangerschap en borstvoeding meningokokken van serogroep B is op dit ogenblik moeilijk te voorspellen: − Zie 12.1. Bexserot induceert een goede immuunrespons, ook bij zeer jonge kinderen, maar de winst in termen van Interacties preventie van invasieve infecties is nog − Zie 12.1. onduidelijk, en er zijn nog onzekerheden in verband met de beschermingsduur, de noodzaak en het ogen- Toediening en dosering blik van toediening van een herhaling- − Zie 12.1. sinenting, het effect op dragerschap − De inenting gebeurt éénmalig, minen het induceren van groepsbescher- stens 10 dagen vóór het vertrek. Bij ming (herd immunity). aanhoudend risico wordt een herhalingsinenting aanbevolen na 2 jaar (niet- Indicaties (synthese van de SKP) geconjugeerde vaccins) of na 5 jaar − (geconjugeerde vaccins; na 3 jaar voor Actieve immunisatie ter preventie van kinderen die hun laatste vaccindosis invasieve infecties veroorzaakt door vóór de leeftijd van 7 jaar kregen). Neisseria meningitidis serogroep B. − Voor kinderen jonger dan 1 jaar worden, gezien het beperkte immuun- Advies Hoge Gezondheidsraad antwoord, drie doses toegediend: 1ste − dosis kan vanaf de leeftijd van 6 weken, De Hoge Gezondheidsraad raadt 2de dosis 2 maanden nadien, en een systematische vaccinatie met het herhalingsinenting op de leeftijd van vaccin tegen meningokokken van sero- 12 maanden. groep B niet aan, noch voor zuigelingen, noch voor adolescenten. − MENCEVAX ACWY (Pfizer) Het vaccin wordt aanbevolen bij meningokokken type A, C, W, Y (polysachariden) personen met hoog risico van een inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. [2x flac.] invasieve meningokokkeninfectie onge- 50x10dos.+5mlsolv. acht hun leeftijd, bv. personen met R/ 12.968,70 € inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. asplenie of patiënten met een humoraal [flac. + voorgev. spuit] immuniteitstekort. 1 dos. + 0,5 ml solv. R/ 36,11 € − Op individuele basis kan beslist worden te vaccineren (vanaf 2 MENVEO (GSK) maanden), prioritair bij de leeftijds- meningokokken type A, C, W, Y groepen met de hoogste incidentie van (oligosachariden, geconjugeerd) inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m. [2x flac.] invasieve meningokokken B-infecties: 1 dos. + 0,5 ml solv. R/ 52,60 € 0 tot 5 jaar en 15 tot 19 jaar. 484 IMMUNITEIT

Contra-indicaties mokokken (PPV23), en anderzijds − Zie 12.1. geconjugeerde polysacharidevaccins tegen 10 (PCV10) of 13 (PCV13) types Ongewenste effecten pneumokokken. − Pijn, erytheem of induratie op de injectieplaats die meerdere dagen kunnen aanhouden. Plaatsbepaling − Soms koorts, hoofdpijn, prikkel- − Zie 12.1. baarheid, slaperigheid. − De immuunrespons op niet-gecon- − Zelden: syndroom van Kawasaki. jugeerde pneumokokkenvaccins is minder dan op de geconjugeerde Zwangerschap en borstvoeding vaccins, met waarschijnlijk ook minder − Zie 12.1. bescherming. − Volwassenen [zie Folia januari 2014 Interacties en Folia oktober 2015] − Zie 12.1. • De volwassenen met verhoogd risico van pneumokokkeninfecties Bijzondere voorzorgen (o.a. patiënten met immunodepres- − Ook bij een gevaccineerde persoon sie) zijn de prioritaire doelgroep voor dient, in geval van contact met een vaccinatie. Bij de andere doelgroe- patiënt met meningokokkeninfectie, pen, en zeker de gezonde 65-plus- antibioticaprofylaxe te worden over- sers, dienen bij de beslissing tot wogen. Hierover wordt best advies vaccinatie de winst, de risico’s en gevraagd bij de diensten infectieziek- de kosten te worden afgewogen, tebestrijding van de Vlaamse Gemeen- maar hiervoor zijn niet altijd alle schap (via https://www.zorg-en- elementen beschikbaar. gezondheid.be/contact-infectieziekte- • Gegevens over de bescherming bestrijding-en-vaccinatie; voor de richt- door de pneumokokkenvaccins bij lijn, zie https://www.zorg-en-gezond- patiënten met onderliggend lijden zijn heid.be/meningokokken-invasieve-in- schaars. Bij ouderen zonder belang- fecties). rijke comorbiditeit werd in sommige studies partiële bescherming gezien Toediening en dosering tegen invasieve pneumokokkenin- − Zie 12.1. fecties (o.a. bacteriëmie); met PCV13 − Zuigelingen van 2 tot 5 maanden: werd ook partiële bescherming drie injecties met minstens 1 maand gezien tegen community-acquired interval; herhalingsinenting op de leeftijd pneumonie (CAP) voor de serotypes van 12 à 15 maanden (minstens 6 die in het vaccin aanwezig zijn. Een maanden na de derde injectie). Niet winst van vaccinatie op CAP door opgenomen in het basisvaccinatie- pneumokokken in het algemeen schema (situatie op 1/1/2019). (eender welk type) of op de morta- − Voor details over de toedienings- liteit door pneumokokkenziekte is schemata in functie van de leeftijd, zie niet aangetoond. SKP en Folia juli 2017. − Kinderen [zie Folia januari 2014] − Adolescenten (11-19 jaar): twee • Vaccinatie van zuigelingen en kin- injecties met minstens 1 maand inter- deren met een geconjugeerd poly- val; de nood voor een herhalingsin- sacharidevaccin biedt een gedeel- enting staat niet vast. telijke bescherming tegen invasieve pneumokokkeninfecties (bv. bacte- BEXSERO (GSK) riëmie, meningitis); de bescherming meningokokken type B (recombinante eiwitten tegen middenoorontsteking en en buitenmembraanvesikels, biosynthetisch) inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] pneumonie is minder zeker. 1 x 0,5 ml R/ 86,52 € − Continu opvolgen van de evolutie van (bevat aluminium, kanamycine en latex) de epidemiologie en de circulerende serotypes, zowel bij zuigelingen en 12.1.2.6. Vaccin tegen pneumo- kinderen, als bij volwassenen, is zeer kokkeninfecties belangrijk. Er is immers beschreven dat grootschalige en langdurige toe- Er zijn twee soorten vaccins tegen passing van deze vaccins kan leiden pneumokokkeninfecties beschikbaar: tot een verschuiving naar serotypes enerzijds een niet-geconjugeerd poly- die niet in het vaccin zijn opgenomen sacharidevaccin tegen 23 types pneu- [zie Folia oktober 2011]. VACCINS 485

Indicaties (synthese van de SKP) Contra-indicaties − Niet-geconjugeerd pneumokokken- − Zie 12.1. vaccin: actieve immunisatie tegen de pneumokokkenserotypes aanwezig in Ongewenste effecten het vaccin, bij personen vanaf de − Erytheem, induratie en pijn op de leeftijd van 2 jaar met een verhoogd injectieplaats (frequent). risico van pneumokokkeninfectie. − Koorts, spier- of gewrichtspijn. − Geconjugeerde pneumokokkenvaccins: actieve immunisatie tegen de Interacties pneumokokkenserotypes aanwezig in − Zie 12.1. de vaccins, bij zuigelingen, kinderen, en (voor PCV13) volwassenen. Bijzondere voorzorgen − Een herhalingsinenting met het niet- geconjugeerde vaccin mag ten vroeg- Advies Hoge Gezondheidsraad ste gebeuren na drie jaar, dit om het risico van ernstige lokale reacties te − Volwassenen • beperken. Bij de doelgroepen voor vacci- − Gezien de ernst van pneumokokken- natie wordt dubbele vaccinatie met infecties, vooral bij patiënten met splen- PCV13 en PPV23 aanbevolen. • ectomie en bij ouderen, moet elke Vaccinatie tegen pneumokokken infectie waarbij pneumokokken als wordt aanbevolen bij: oorzaak worden vermoed, onmiddellijk - volwassenen met verhoogd worden behandeld met antibiotica. Dit risico van pneumokokkeninfecties: geldt ook voor gevaccineerde patiën- personen met immunodepressie, ten, gezien de bescherming door de met anatomische of functionele vaccins onvolledig is, en niet alle sero- asplenie, met sikkelcelanemie of types aanwezig zijn in de vaccins. hemoglobinopathie, met lekkage van cerebrospinaal vocht of met Toediening en dosering cochleair implantaat; − Zie 12.1. - volwassenen met minder hoog − Volwassenen risico: • • Primovaccinatie: 1 dosis PCV13, volwassenen met chronisch en minstens 8 weken later 1 dosis hart-, long-, lever- of nierlijden, PPV23. alcoholici, rokers; • • Volwassenen die in het verleden volwassenen van 65 jaar en reeds gevaccineerd werden met ouder. PPV23: éénmalige vaccinatie met − Kinderen • PCV13, minstens 1 jaar na de laatste Vaccinatie tegen pneumokokken- PPV23. infecties is opgenomen in het basis- • Bij de volwassenen met verhoogd vaccinatieschema (zie Tabel 12a. in risico van pneumokokkeninfecties 12.1.). • (o.a. door immunodepressie, zie Vaccinatie wordt ook aanbevolen rubriek «Advies Hoge Gezondheids- tot de leeftijd van 18 jaar bij ver- raad») wordt een herhalingsinenting hoogd risico van invasieve pneumo- met PPV23 aanbevolen om de 5 kokkeninfecties, bv. kinderen met jaar. Bij de andere doelgroepen functionele of anatomische asplenie, wordt geen rappel aanbevolen. met chronische long-, nier- of hart- − Kinderen aandoeningen, met een cochleair • Kinderen zonder hoog risico: basis- implantaat of met immunodepressie. • vaccinatie, zie Tabel 12a. in 12.1. In het basisvaccinatieschema bij • Kinderen met verhoogd risico van zuigelingen en kinderen wordt invasieve pneumokokkeninfecties momenteel PCV10 gebruikt (situatie - Hoogrisicokinderen van 2 tot 12 op 1/1/2019). Voor een commentaar maanden oud: 3 doses van van het BCFI bij de omschakeling PCV13 vóór de leeftijd van 1 jaar, van PCV13 naar PCV10, zie bericht een herhalingsinenting na de leef- in de rubriek «Goed om te weten» tijd van 1 jaar, en 1 dosis PPV23 van 29/06/15 op onze website. na de leeftijd van 2 jaar. - Hoogrisicokinderen ouder dan 1 jaar: specifieke schema’s worden voorgesteld, in functie van eerdere vaccinaties tegen pneumokokken. - Een herhalingsinenting met PPV23 om de 5 jaar wordt aanbevolen bij kinderen met functionele of anatomische asplenie. 486 IMMUNITEIT

Geconjugeerd negatieve intradermoreactie vertonen polysacharidevaccin tegen en die familiaal of professioneel bloot- pneumokokken: 10-valent vaccin gesteld zijn aan tuberculose: sommige (PCV10) gezondheidswerkers, sommige ontwik- kelingshelpers, kinderen (jonger dan 5 SYNFLORIX (GSK) jaar) van immigranten die langdurig of pneumokokken, 10 types frequent naar hun land van herkomst (polysachariden, geconjugeerd) gaan (zie www.reisgeneeskunde.be). inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] 1 x 0,5 ml R/ 70,44 € (bevat aluminium) Contra-indicaties − Zie 12.1. (voor het orale levende vaccin). Geconjugeerd − polysacharidevaccin tegen Acute of chronische infecties, bv. tuberculeuze infecties. pneumokokken: 13-valent vaccin − (PCV13) Congenitale of verworven immuno- deficiëntie. PREVENAR 13 (Pfizer) − Slechte algemene toestand. pneumokokken, 13 types (polysachariden, geconjugeerd) Ongewenste effecten inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] − Pijn, erytheem of verharding op de 1 x 0,5 ml R/ 74,55 € (bevat aluminium) injectieplaats, wat enkele dagen kan aanhouden. − Koorts. Niet-geconjugeerd − Veralgemeende infectie en osteomye- polysacharidevaccin tegen litis (zeldzaam). pneumokokken: 23-valent vaccin − Huidulcera met trage evolutie en (PPV23) etterige lymfadenitis (zeldzaam). PNEUMOVAX 23 (MSD) Zwangerschap en borstvoeding pneumokokken, 23 types (polysachariden) − inj. oploss. i.m./s.c. [voorgev. spuit] Zie 12.1. 1 x 0,5 ml R/ 31,93 € Interacties − 12.1.2.7. Vaccin tegen tubercu- Zie 12.1. lose (BCG) Bijzondere voorzorgen Vaccin met levende, verzwakte bacte- − Bij een gevaccineerde persoon heeft riën. de tuberculinetest een veel geringere diagnostische waarde, en het valse Plaatsbepaling gevoel van veiligheid kan de diagnose − Zie 12.1. van tuberculose vertragen. − Het vaccin geeft gedurende 10 à 15 jaar ongeveer 50% bescherming tegen Toediening en dosering longtuberculose, en tot ongeveer 80% − Zie 12.1. tegen miliaire of meningeale tuber- − De toediening gebeurt strikt intrader- culose. maal. − Gezien de relatief kleine kans op − Eénmalige toediening. besmetting in België, de beperkte − In geval van geplande immuunsup- bescherming en de ongewenste effec- pressieve behandeling de vaccinatie ten, zijn de indicaties bij ons beperkt. met levende vaccins uitvoeren minstens 4 weken voor de start van de Indicaties (synthese van de SKP) immuunsuppressieve behandeling. − Actieve immunisatie tegen tuber- − Op dit ogenblik is het BCG-vaccin culose. niet beschikbaar in België. Een apotheker in het bezit van een voorschrift Advies Hoge Gezondheidsraad op naam en een artsenverklaring, kan − Vaccinatie wordt aanbevolen of is te het invoeren [zie Folia september overwegen voor personen die een 2013]. VACCINS 487

12.1.2.8. Vaccin tegen buiktyfus Toediening en dosering − Zie 12.1. Er zijn twee types vaccins: het injec- − teerbare vaccin met een capsulair Injecteerbaar vaccin: volwassenen en kinderen vanaf 2 jaar: één injectie. polysacharide, en het orale vaccin met − levende, verzwakte bacteriën. Oraal vaccin: volwassenen en kinderen vanaf 5 jaar:3x1capsule met intervallen van 48 uur (dag 1-3-5), één Plaatsbepaling uur vóór de maaltijd. − Zie 12.1. en Folia mei 2018 («Reizen − Toediening minstens 2 weken vóór en vaccinaties»). het vertrek. − Vaccinatie is te overwegen bij reizi- − In geval van geplande immuunsup- gers naar een risicogebied, vooral voor pressieve behandeling de vaccinatie reizen van meer dan drie weken naar met levende vaccins uitvoeren min- tropische en subtropische gebieden stens 4 weken voor de start van de op het Indisch subcontinent of verblijf immuunsuppressieve behandeling. in slechte hygiënische omstandigheden. TYPHIM VI (Sanofi Belgium) − De doeltreffendheid en de werkings- Salmonella typhi (polyoside Vi) duur van beide vaccintypes zijn verge- inj. oploss. i.m./s.c. [voorgev. spuit] lijkbaar. 1 x 25 μg/0,5 ml R/ 26,02 € − Bescherming is aanwezig vanaf de VIVOTIF BERNA (PaxVax) derde week na de vaccinatie, en duurt Salmonella typhi stam Ty 21a Berna ongeveer 3 jaar. (levend verzwakt) − De bescherming is niet volledig. harde maagsapresist. caps. EC 3 R/ 20,34 € Indicaties (synthese van de SKP) − Actieve immunisatie tegen buiktyfus. 12.1.2.9. Vaccin tegen cholera Contra-indicaties Vaccin met geïnactiveerde Vibrio cho- − Zie 12.1.(voor het orale levende lerae serogroep O1 bacteriën en het vaccin). recombinante choleratoxinesubunit B. − Het orale vaccin is gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen en bij Plaatsbepaling personen met congenitale of verworven − Zie 12.1. immunodeficiëntie en inflammatoire − darmziekten. De plaats van het vaccin is zeer beperkt, en het vaccin zal in principe enkel overwogen worden voor hulpver- Ongewenste effecten leners in vluchtelingenkampen met − Lichte gastro-intestinale stoornissen, risico van cholera-epidemie. koorts, hoofdpijn, artralgieën, myal- − Dit oraal toe te dienen vaccin biedt gieën en huidreacties. bescherming tegen V. cholerae serogroep O1, maar de bescherming is Zwangerschap en borstvoeding slechts gedeeltelijk en tijdelijk; het − Het orale vaccin is gecontra-indi- vaccin beschermt niet tegen V. chole- ceerd tijdens de zwangerschap rae serogroep O139 of andere Vibrio- (zie 12.1.). species. − Het risico van cholera is bij de meeste reizigers heel laag, zelfs in geval van Interacties reizen naar gebieden waar een chole- − Zie 12.1. ra-epidemie heerst (voor de risicoge- − Oraal vaccin: verminderde doeltref- bieden, zie www.reisgeneeskunde. fendheid bij associëren met een anti- be). bioticum of met bepaalde antimalariamiddelen (mefloquine, proguanil); een interval van 3 dagen tussen de innames Indicaties (synthese van de SKP) wordt aangeraden. − Actieve immunisatie tegen V. cholerae serogroep O1 bij reizen naar gebie- Bijzondere voorzorgen den waar deze ziekte endemisch of epidemisch heerst. − Zie 12.1. − Bij intestinale infecties moet de orale vaccinatie uitgesteld worden. Contra-indicaties − Zowel het orale als het injecteerbare − Zie 12.1. vaccin moet bewaard worden in de − Acute gastro-intestinale aandoening. koelkast. 488 IMMUNITEIT

Ongewenste effecten − Bij personen die niet gevaccineerd − Vooral milde gastro-intestinale klach- zijn tegen mazelen en die in contact ten (abdominale pijn, krampen, nausea, komen met een besmette persoon, kan diarree). vaccinatie binnen de 72 uur gedeelte- − Koorts (zelden). lijke bescherming bieden. Zwangerschap en borstvoeding Contra-indicaties − − Zie 12.1. Zie 12.1. (levend vaccin). − Actieve niet-behandelde tuberculose Interacties (risico van exacerbatie). − − Zie 12.1. Zwangerschap. − Verminderde doeltreffendheid van het Zwangerschap en borstvoeding vaccin bij associëren met chloroquine. − Zwangerschap is een contra-indi- Toediening en dosering catie (in verband met rubella); de − Zie 12.1. vrouw wordt ook best niet zwanger − Het vaccin wordt oraal toegediend, in de 4 weken die volgen op de na mengen met een waterstofcarbo- inenting (zie 12.1.) naatoplossing bereid uit het erbij Toediening en dosering gevoegde bruisgranulaat. − Primovaccinatie van kinderen: zie Tabel 12a. in 12.1. DUKORAL (Eco.Pharma.Supply) − choleratoxine subunit B (biosynthetisch) Wanneer een kind ’voorlopig’ gevac- Vibrio cholerae serogroep O1 (geïnactiveerd) cineerd wordt vóór de aanbevolen susp. (susp. + bruisgran.) leeftijd van 12 maanden, moet rond 2 x 1 dos. R/ 39,38 € de leeftijd van 12 maanden een nieuwe inenting gebeuren (minstens 1 maand 12.1.3. GECOMBINEERDE VAC- na de eerste dosis) en moet rond de CINS leeftijd van 10 à 13 jaar een derde dosis worden gegeven. 12.1.3.1. Vaccin tegen mazelen, − Indien vaccinatie van een volwassene bof en rubella aangewezen is: 2 doses met een interval van minimaal 4 weken. Gecombineerd vaccin met levende − In geval van geplande immuunsup- verzwakte virussen. De afzonderlijke pressieve behandeling de vaccinatie vaccins tegen mazelen (zie met levende vaccins uitvoeren min- 12.1.1.2.), tegen bof (zie 12.1.1.3.)en stens 4 weken voor de start van de tegen rubella ( 12.1.1.4.) zijn in België immuunsuppressieve behandeling. niet meer gecommercialiseerd. M.M.R. VAXPRO (MSD) Plaatsbepaling bofvirus (levend verzwakt) − Zie vaccin tegen mazelen mazelenvirus (levend verzwakt) rubellavirus (levend verzwakt) (12.1.1.2.), tegen bof (12.1.1.3.)en inj. susp. (pdr. + solv.) i.m./s.c. tegen rubella (12.1.1.4.). [flac. + voorgev. spuit] − Personen geboren tussen 1970 en 1 dos. + 0,7 ml solv. 1985 kregen mogelijk geen of slechts (bevat gelatine en neomycine) 1 inenting, daarom is een éénmalige PRIORIX (GSK) herhalingsvaccinatie bij hen te overwe- bofvirus (levend verzwakt) gen. mazelenvirus (levend verzwakt) rubellavirus (levend verzwakt) Indicaties (synthese van de SKP) inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. [flac. + voorgev. spuit] − Actieve immunisatie tegen mazelen, 1 dos. + 0,5 ml solv. R/b Ш 22,14 € bof en rubella. (bevat neomycine)

Advies Hoge Gezondheidsraad 12.1.3.2. Vaccin tegen hepatitis A − Vaccinatie tegen mazelen, bof en en hepatitis B rubella is opgenomen in het basisvaccinatieschema (zie Tabel 12a. in Gecombineerd vaccin met geïnacti- 12.1.). veerd hepatitis A-virus en biogene- − Vaccinatie is ook aanbevolen bij tisch bekomen hepatitis B-oppervlak- mensen bij wie de vaccinatie niet op te-antigeen (HBs-antigeen). de kinderleeftijd werd uitgevoerd, zeker bij vrouwen in de vruchtbare periode Plaatsbepaling die geen rubella-antilichamen hebben. − Zie 12.1.1.6. en 12.1.1.7. De anamnese van een mogelijk vroeger − Dit vaccin heeft zin bij personen met doorgemaakte rubella volstaat niet. risico van blootstelling aan zowel hepa- VACCINS 489 titis A- als hepatitis B-virus (o.a. 12.1.3.3. Vaccin tegen difterie- bepaalde beroepsgroepen, sommige tetanus-kinkhoest (kin- reizigers). deren en volwassenen) − Bij kinderen en adolescenten die correct werden gevaccineerd (3 doses Gecombineerd vaccin met geïnacti- volgens schema), antwoordt meer dan veerd difterie-anatoxine (gereduceerde 95% op het vaccin. Bij volwassenen hoeveelheid), geïnactiveerd tetanus- neemt men aan dat er een levens- anatoxine (gereduceerde hoeveelheid) lange bescherming is tegen hepatitis en Bordetella pertussis-antigenen B en chronisch dragerschap indien na (gereduceerde hoeveelheid). een volledige vaccinatie minstens één- malig een antilichaamtiter van minstens 10 IE/liter werd bekomen. Plaatsbepaling − Dit gecombineerd vaccin is niet − Zie 12.1.2.1., 12.1.2.2. en geschikt voor vaccinatie na contact 12.1.2.3. met een hepatitis A-patiënt: het bevat − Tot de leeftijd van 12 jaar worden bij een te lage hoeveelheid hepatitis voorkeur andere vaccins gebruikt, A-virus. namelijk deze met een niet-geredu- − Het vaccin wordt door het Federaal ceerde hoeveelheid antigenen, zeker Agentschap voor Beroepsrisico’s bij primovaccinatie. Vanaf de leeftijd terugbetaald voor bepaalde beroeps- van 13 jaar worden vaccins gebruikt groepen met verhoogd infectierisico met een gereduceerde hoeveelheid (zie fedris.be; zoekterm: «terugbeta- difterie-anatoxine (< 30 IE anatoxine) ling van vaccins»). en Bordetella pertussis-antigenen (< 25 μg). − Dit vaccin kan gebruikt worden voor Indicaties (synthese van de SKP) alle indicaties voor vaccinatie tegen − Actieve immunisatie tegen hepatitis tetanus, aangezien het vaccin tegen A en hepatitis B bij personen die risico difterie-tetanus niet meer beschikbaar lopen op zowel hepatitis A als hepatitis is in België. B(zie 12.1.1.6. en 12.1.1.7.). Indicaties (synthese van de SKP) Contra-indicaties − Herhalingsinenting (volgens de SKP − Zie 12.1. vanaf de leeftijd van 4 jaar). − Primovaccinatie of afwerken van een onvolledige primovaccinatie bij adolescenten vanaf 13 jaar en bij volwas- Toediening en dosering senen. − Volwassenen en kinderen: schema − Vaccinatie van zwangere vrouwen bij 0-1-6 maanden, d.w.z. twee injecties elke zwangerschap (tussen week 24 met een interval van één maand, en 32). gevolgd door een derde dosis na 6 − «Cocoonvaccinatie» bij volwassenen maanden. Indien vóór een reis geen die in contact komen met pasgeboren twee doses gegeven werden, is men baby’s. niet zeker van optimale bescherming. − Bij kinderen van 1 tot en met 15 jaar wordt de pediatrische vorm gebruikt. Contra-indicaties − Het gecombineerde vaccin tegen − hepatitis A en hepatitis B wordt bij Zie 12.1. voorkeur intramusculair toegediend; subcutane toediening is te overwegen BOOSTRIX (GSK) bij patiënten met verhoogde bloedings- difterie-anatoxine neiging (zie 12.1.). tetanus-anatoxine Bordetella pertussis (antigenen) inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] TWINRIX (GSK) 1 x 0,5 ml R/bЉШ 23,65 € (bevat aluminium) hepatitis A-virus (geïnactiveerd) 720 Elisa E/1 ml hepatitis B-virus (oppervlakte-antigenen, biosynthetisch) 20 μg/1 ml inj. susp. i.m./s.c. Paediatric [voorgev. spuit] TRIAXIS (Sanofi Belgium) 1 x 0,5 ml R/ 41,05 € difterie-anatoxine inj. susp. i.m./s.c. [voorgev. spuit] tetanus-anatoxine 1x1ml R/ 54,60 € Bordetella pertussis (antigenen) (s.c.: uitzonderlijk, zie SKP; bevat aluminium, gist en neomycine) inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] 1 x 0,5 ml (bevat aluminium) 490 IMMUNITEIT

12.1.3.4. Vaccin tegen difterie- Indicaties (synthese van de SKP) tetanus-kinkhoest-polio − Primovaccinatie van zuigelingen en (kinderen en volwasse- herhalingsinenting van kinderen jonger nen) dan 13 jaar. Gecombineerd vaccin met geïnacti- Contra-indicaties veerd difterie-anatoxine (gereduceerde − hoeveelheid), geïnactiveerd tetanus- Zie 12.1. anatoxine (gereduceerde hoeveelheid), TETRAVAC (Sanofi Belgium) Bordetella pertussis-antigenen (geredu- Bordetella pertussis (antigenen) ceerde hoeveelheid) en antigenen van difterie-anatoxine 3 geïnactiveerde poliovirustypes. poliomyelitisvirus types I, II, III (geïnactiveerd) tetanus-anatoxine inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] Plaatsbepaling 1 x 0,5 ml R/ 30,08 € − (bevat aluminium, neomycine, polymyxine B en Zie 12.1.1.1., 12.1.2.1., 12.1.2.2. streptomycine) en 12.1.2.3. − Tot de leeftijd van 12 jaar worden bij voorkeur andere vaccins gebruikt, 12.1.3.6. Vaccin tegen difterie- namelijk deze met een niet-geredu- tetanus-polio (kinderen ceerde hoeveelheid antigenen, zeker en volwassenen) bij primovaccinatie. Vanaf de leeftijd van 13 jaar worden vaccins gebruikt Gecombineerd vaccin met geïnacti- met een gereduceerde hoeveelheid veerd difterie-anatoxine (gereduceerde difterie-anatoxine (< 30 IE anatoxine) hoeveelheid), geïnactiveerd tetanus- en Bordetella pertussis-antigenen (< anatoxine (gereduceerde hoeveelheid) 25 μg). en antigenen van 3 geïnactiveerde poliovirustypes. Indicaties (synthese van de SKP) Plaatsbepaling − Herhalingsinenting (volgens de SKP − Zie 12.1.1.1., 12.1.2.1. en vanaf de leeftijd van 4 jaar). 12.1.2.2. − Primovaccinatie of afwerken van een − Tot de leeftijd van 12 jaar worden bij onvolledige primovaccinatie bij adoles- voorkeur andere vaccins gebruikt, centen vanaf 13 jaar en volwassenen. namelijk met een niet-gereduceerde hoeveelheid antigenen, dit zeker bij Contra-indicaties primovaccinatie. Vanaf de leeftijd van − Zie 12.1. 13 jaar worden vaccins gebruikt met een gereduceerde hoeveelheid difte- BOOSTRIX POLIO (GSK) rie-anatoxine (< 30 IE anatoxine). Bordetella pertussis (antigenen) difterie-anatoxine Indicaties (synthese van de SKP) poliomyelitisvirus types I, II, III (geïnactiveerd) − tetanus-anatoxine Herhalingsinenting (volgens de SKP inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] vanaf de leeftijd van 6 jaar). 1 x 0,5 ml R/ 31,56 € (bevat aluminium, neomycine en polymyxine B) Contra-indicaties − Zie 12.1.

12.1.3.5. Vaccin tegen difterie- REVAXIS (Sanofi Belgium) tetanus-kinkhoest-polio difterie-anatoxine (zuigelingen en kinde- poliomyelitisvirus types I, II, III (geïnactiveerd) ren) tetanus-anatoxine inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] 1 x 0,5 ml R/ 20,17 € Gecombineerd vaccin met geïnacti- (bevat aluminium, neomycine, polymyxine B en veerd difterie-anatoxine, geïnactiveerd streptomycine) tetanus-anatoxine, Bordetella pertussis-antigenen en antigenen van 3 geïnactiveerde poliovirustypes. 12.1.3.7. Hexavalent vaccin (zuigelingen) Plaatsbepaling Gecombineerd vaccin met geïnacti- − Zie 12.1.1.1., 12.1.2.1., 12.1.2.2. veerd difterie-anatoxine, geïnactiveerd en 12.1.2.3. tetanus-anatoxine, Bordetella pertus- − Vanaf de leeftijd van 13 jaar worden sis-antigenen, een capsulaire poly- vaccins gebruikt die een gereduceerde sacharide van Haemophilus influenzae hoeveelheid difterie-anatoxine (< 30 IE type b (Hib) geconjugeerd aan een anatoxine) en Bordetella pertussis-an- eiwit, antigenen van 3 geïnactiveerde tigenen (< 25 μg) bevatten. poliovirustypes, en biogenetisch VACCINS 491 bekomen hepatitis B-oppervlakte- 12.1.3.8. Diverse antibacteriële antigeen (HBs-antigeen). vaccins Plaatsbepaling De doeltreffendheid van deze produc- − Het hexavalente vaccin is geschikt ten is niet bewezen. Ze zijn op basis voor de primovaccinatie en herhaling- van de huidige gegevens niet aan te sinenting van zuigelingen en kinderen bevelen. jonger dan 13 jaar tegen tetanus (zie 12.1.2.1.), difterie (zie 12.1.2.2.), kink- BRONCHO-VAXOM (Vifor) hoest (zie 12.1.2.3.), Hib (zie bacteriënlysaat (H. influenzae, D. pneumoniae, 12.1.2.4.), polio (zie 12.1.1.1.) en hepa- K. pneumoniae, K. ozaenae, S. aureus, S. titis B (zie 12.1.1.7.). pyogenes, S. viridans, N. catarrhalis) harde caps. Kind Indicaties (synthese van de SKP) 30 R/ 26,72 € harde caps. Volw. − Primovaccinatie en herhalingsin- 30 R/ 34,70 € enting van zuigelingen. Dosering − (af te raden geneesmiddel) Contra-indicaties − Zie 12.1. BRONCHO-VAXOM (Impexeco) bacteriënlysaat (H. influenzae, D. pneumoniae, HEXYON (Sanofi Belgium) K. pneumoniae, K. ozaenae, S. aureus, S. pyogenes, S. viridans, N. catarrhalis) Bordetella pertussis (antigenen) harde caps. Kind difterie-anatoxine 30 R/ 26,72 € Haemophilus influenzae type b harde caps. Volw. (polysachariden, geconjugeerd) 30 R/ 34,70 € hepatitis B-virus (parallelinvoer) (oppervlakte-antigenen, biosynthetisch) poliomyelitisvirus types I, II, III (geïnactiveerd) Dosering − (af te raden geneesmiddel) tetanus-anatoxine inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] 1 x 0,5 ml BRONCHO-VAXOM (PI-Pharma) (bevat aluminium, neomycine, polymyxine B en streptomycine) bacteriënlysaat (H. influenzae, D. pneumoniae, K. pneumoniae, K. ozaenae, S. aureus, S. INFANRIX HEXA (GSK) pyogenes, S. viridans, N. catarrhalis) component I harde caps. Volw. Haemophilus influenzae type b 30 R/ 34,70 € (polysachariden, geconjugeerd) (parallelinvoer) inj. susp. (pdr.) i.m. [flac.] (I) Dosering − (af te raden geneesmiddel) component II Bordetella pertussis (antigenen) difterie-anatoxine poliomyelitisvirus types I, II, III (geïnactiveerd) URO-VAXOM (Vifor) hepatitis B-virus extract van Escherichia coli (oppervlakte-antigenen, biosynthetisch) harde caps. tetanus-anatoxine 30x6mg R/ 40,95 € inj. susp. i.m. [voorgev. spuit] (II) 90x6mg R/ 84,40 € 1 x (I+II) R/bЉШ 48,78 € (bevat aluminium, gist, neomycine en polymyxine Dosering − (af te raden geneesmiddel) B) 492 IMMUNITEIT

12.2. Immunoglobulinen

Deze bereidingen uit humaan plasma bestaan vooral uit IgG-immunoglobulinen die de meest reactieve antilichamen zijn; ook geringe hoeveelheden IgA, IgM en andere plasmaproteïnen zijn aanwezig. De polyvalente humane immunoglobulinen, ook standaardimmunoglobulinen genoemd, bevatten wisselende hoeveelheden antivirale en antibacteriële antilichamen, evenals antitoxines tegen tetanus en difterie. De specifieke humane immunoglobulinen, ook hyperimmune immunoglobulinen genoemd, worden bereid uit plasma van patiënten in een convalescen- tieperiode of die onlangs immuun geworden zijn door inenting.

12.2.1. POLYVALENTE IMMU- Toediening en dosering NOGLOBULINEN − De dosering van immunoglobulinen wordt aangepast naargelang de anti- Plaatsbepaling lichaamtiter van de patiënt, de indicatie − en het lichaamsgewicht. De indicaties van polyvalente immu- − Gewoonlijk worden immunoglobu- noglobulines worden steeds beperkter. − linen diep intramusculair toegediend. Het beschermend effect van immu- − In geval van stollingsstoornis of bij noglobulinen houdt slechts enkele behandeling met anticoagulantia kan maanden aan, soms slechts enkele de injectie subcutaan gebeuren, maar weken. − slechts in een beperkt volume. Hepatitis A-profylaxe bij (potentiële) − Sommige bereidingen van immu- contactpersonen is geen indicatie voor noglobulinen worden in infuus gegeven polyvalente immunoglobulinen; vacci- in geval van zeer ernstige infecties bij natie tegen hepatitis A is hier aange- congenitaal of verworven tekort aan wezen. immunoglobulinen, wanneer een vlugge werking gewenst is of wanneer Indicaties (synthese van de SKP) stollingsstoornissen intramusculaire − Agammaglobulinemieën en ernstige toediening niet toelaten. hypogammaglobulinemieën. − Idiopathische trombocytopenische GAMMANORM (Octapharma) purpura. − Syndroom van Guillain-Barré en immunoglobulinen (humaan plasma) inj. oploss. i.m./s.c. [flac.] ziekte van Kawasaki. 1 x 1 g/6 ml R/aЉШ 52,37 € − Chronische inflammatoire demyeli- 1 x 1,65 g/10 ml R/aЉШ 82,62 € niserende polyneuropathie (CIDP). 1 x 3,3 g/20 ml R/aЉШ 156,00 € − Multifocale motore neuropathie (MMM). GAMUNEX (MPI) immunoglobulinen (humaan plasma) Contra-indicaties inf. oploss. i.v. [flac.] − IgA-deficiëntie met aanwezigheid van 1 x 10 g/100 ml H.G. [446 €] anti-IgA-antilichamen. HIZENTRA (CSL Behring) Ongewenste effecten immunoglobulinen (humaan plasma) inj./inf. oploss. s.c. [flac.] − Pijn op de injectieplaats. 1 x 1 g/5 ml R/aЉШ 54,35 € − Anafylactische reacties, vooral bij 1 x 2 g/10 ml R/aЉШ 101,07 € patiënten met immunodeficiëntie: 1 x 4 g/20 ml R/aЉШ 192,88 € zelden. IQYMUNE (C.A.F. - D.C.F.) ▼ Interacties immunoglobulinen (humaan plasma) − inf. oploss. i.v. [flac.] Wanneer in de laatste drie maanden 1 x 2 g/20 ml H.G. [86 €] immunoglobulinen toegediend werden, 1 x 5 g/50 ml H.G. [214 €] kan de vaccinatie met levende vaccins 1 x 10 g/100 ml H.G. [428 €] minder doeltreffend zijn, en kan het 1 x 20 g/200 ml H.G. [857 €] wenselijk zijn de vaccinatie uit te stellen of later te hervaccineren. IMMUNOGLOBULINEN 493

MULTIGAM (C.A.F. - D.C.F.) andere plaats) (zie 12.1.1.7.). Voor immunoglobulinen (humaan plasma) de indicatie bij pasgeborenen is er inf. oploss. i.v. [amp., 5 %] mogelijkheid van terugbetaling onder 1 x 1 g/20 ml H.G. [44 €] inf. oploss. i.v. [flac., 5 %] bepaalde voorwaarden. 1 x 2,5 g/50 ml H.G. [107 €] 1 x 5 g/100 ml H.G. [214 €] HEPACAF (C.A.F. - D.C.F.) 1 x 10 g/200 ml H.G. [428 €] immunoglobulinen, antihepatitis B (humaan plasma) NANOGAM (C.A.F. - D.C.F.) inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] immunoglobulinen (humaan plasma) 1 x 5.000 IE + 100 ml solv. inf. oploss. i.v. [flac.] H.G. [1.028 €] 1 x 1 g/20 ml H.G. [60 €] 1 x 2,5 g/50 ml H.G. [120 €] ZUTECTRA (Infarama) 1 x 5 g/100 ml H.G. [201 €] 1 x 10 g/200 ml H.G. [382 €] immunoglobulinen, antihepatitis B 1 x 20 g/400 ml H.G. [764 €] (humaan plasma) inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 5 x 500 IE/1 ml R/bЉШ 1.223,74 € OCTAGAM (Octapharma) immunoglobulinen (humaan plasma) inf. oploss. i.v. [flac.] 1 x 2 g/20 ml H.G. [89 €] 12.2.3. SPECIFIEKE IMMU- 1 x 2,5 g/50 ml H.G. [107 €] 1 x 5 g/100 ml H.G. [214 €] NOGLOBULINEN TEGEN 1 x 5 g/50 ml H.G. [223 €] RABIËS 1 x 10 g/100 ml H.G. [446 €] 1 x 10 g/200 ml H.G. [428 €] Deze immunoglobulinen worden 1 x 20 g/200 ml H.G. [891 €] slechts toegediend na advies van het Instituut voor Tropische geneeskunde PRIVIGEN (CSL Behring) [zie www.itg.be/N/reisgeneeskunde/ immunoglobulinen (humaan plasma) inf. oploss. i.v. [flac.] rabies en Folia november 2017]. In 1 x 2,5 g/25 ml H.G. [111 €] verband met het vaccin tegen rabiës, 1 x 5 g/50 ml H.G. [222 €] zie 12.1.1.8. Voor meer informatie over 1 x 10 g/100 ml H.G. [444 €] 1 x 20 g/200 ml H.G. [888 €] de beschikbaarheid van immunoglobulinen tegen rabiës zie pagina 11 op SANDOGLOBULINE (CSL Behring) https://www.itg.be/Files/docs/ immunoglobulinen (humaan plasma) Reisgeneeskunde/PEP_Rabies_NL. inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] pdf (pdf, «Post-expositie-profylaxe 6 g + 200 ml solv. H.G. [251 €] tegen rabiës (4 augustus 2017)»).

12.2.2. SPECIFIEKE IMMU- NOGLOBULINEN TEGEN 12.2.4. SPECIFIEKE IMMU- HEPATITIS B NOGLOBULINEN TEGEN Plaatsbepaling TETANUS − Voor de beschikbare specialiteiten is de enige indicatie, de preventie van Plaatsbepaling herinfectie in het kader van levertrans- − Deze immunoglobulinen zijn aange- plantatie door hepatitis B-geïnduceerd wezen in geval van een wonde met leverfalen. risico van tetanus bij niet-immune − Voor de twee hierna vermelde indi- personen of bij twijfel over de immuni- caties dienen de immunoglobulinen te teit; actieve immunisatie met tetanus- worden ingevoerd uit het buitenland anatoxine wordt tegelijkertijd gestart [zie Folia september 2013]. (zie Tabel 12c. in 12.1.2.1.). • Contact met het HBs-antigeen: − Bij bewezen tetanus worden curatief specifieke immunoglobulinen tegen hoge doses van deze immunoglobu- hepatitis B zijn doeltreffend indien linen toegediend. ze toegediend worden binnen de − Er is geen specialiteit op basis van eerste 7 dagen na contact; terzelfder immunoglobulinen tegen tetanus meer tijd kan het vaccin op een andere beschikbaar in België. Ze kan inge- plaats worden ingespoten. De nood- voerd worden vanuit het buitenland zaak om hepatitis B-immunoglobu- door een apotheker op basis van een linen toe te dienen na prikaccident voorschrift op naam en een artsenver- dient individueel beoordeeld te klaring [zie Folia september 2013]. worden [zie Folia september 2012]. Antitetanus-immunoglobulinen voor de • Pasgeborenen van een HBs-anti- urgentietrousse mogen worden inge- geen-positieve moeder: specifieke voerd op basis van een naamloos immunoglobulinen tegen hepatitis B voorschrift en een artsenverklaring worden binnen de 12 uur na de waarop vermeld wordt dat het genees- geboorte toegediend, samen met middel bestemd is voor de urgentie- het vaccin tegen hepatitis B (op een trousse [zie Folia juni 2013]. 494 IMMUNITEIT

12.2.5. ANTI-D IMMUNOGLOBU- het kind te beschermen tegen hemoly- LINEN tische anemie en de complicaties ervan; deze preventieve toediening Deze immunoglobulinen worden beschermt praktisch volledig. bekomen uit het plasma van rhesus- negatieve immune vrouwen. Ongewenste effecten Plaatsbepaling − − Lichte lokale reactie. Deze immunoglobulinen worden − Koorts: zelden. gegeven ter preventie van de vorming van antirhesus-antilichamen bij rhesus- negatieve vrouwen die een rhesus-po- Toediening en dosering sitief kind ter wereld hebben gebracht − De injectie moet zo vroeg mogelijk of na een miskraam of een abortus, en gebeuren, binnen de 72 uren na de bij niet-zwangere rhesus-negatieve bevalling, de abortus of de bloedtrans- vrouwen die nog zwanger kunnen fusie. worden en per vergissing een rhesus- positieve bloedtransfusie gekregen RHOGAM (Pharma Logistics) hebben. immunoglobulinen, anti-Rh(D) (humaan plasma) − Het doel is om bij een latere zwanger- inj. oploss. i.m. [voorgev. spuit] schap met een rhesus-positief kind, 1 x 0,3 mg/1 ml R/a Ш 40,91 € IMMUNOMODULATOREN 495

12.3. Immunomodulatoren

In dit hoofdstuk worden besproken: − immunosuppressiva bij transplantatie − middelen bij chronische immuungemedieerde aandoeningen.

12.3.1. IMMUNOSUPPRESSIVA Zwangerschap en borstvoeding BIJ TRANSPLANTATIE − De immunosuppressiva zijn in prin- In dit hoofdstuk worden besproken: cipe gecontra-indiceerd tijdens de − antilymfocytaire immunoglobulinen zwangerschap en de periode van − azathioprine borstvoeding. Deze contra-indicatie − basiliximab geldt zeker voor antilymfocytaire − ciclosporine immunoglobulinen, mycofenolzuur, − mycofenolzuur everolimus en sirolimus. Voor de − tacrolimus, everolimus en sirolimus. andere immunosuppressiva zijn er klinische gegevens die erop wijzen dat Ook corticosteroïden (zie 5.4.) worden het beperkte risico voor het kind niet gebruikt in het kader van immuunsup- opweegt tegen de voordelen van de pressie. Vele antitumorale stoffen (zie behandeling bij de moeder. 13. Antitumorale middelen) hebben een − Theoretisch is er de mogelijkheid van immunosuppressief effect, maar hun problemen indien de partner van de ongewenste effecten zijn dikwijls te vrouw behandeld wordt met één of uitgesproken om hun gebruik buiten ander immunosuppressivum. Dit geldt de oncologie toe te laten. waarschijnlijk voor mycofenolzuur. − Borstvoeding: er kan een risico zijn van nadelige effecten bij het kind door Plaatsbepaling het gebruik van antilymfocytaire immunoglobulinen, ciclosporine, mycofe- − De immunosuppressiva zijn nolzuur, everolimus, en sirolimus tijdens geneesmiddelen met nauwe thera- de periode van borstvoeding. peutisch-toxische marge. − Het doel van immunosuppressie bij weefsel- of orgaantransplantaties is het 12.3.1.1. Antilymfocytaire immu- voorkomen of afremmen van afsto- noglobulinen tingsreacties (host versus graft disease) of van reacties van het trans- Deze immunoglobulinen worden opge- plantaat tegen de gastheer (graft wekt bij konijnen door toediening van versus host disease). humane lymfocyten. − Immunosuppressiva kunnen via uiteenlopende werkingsmechanismen de Plaatsbepaling immuunreactie tegengaan of voorko- − Zie 12.3.1. men. − Deze middelen verhogen de kans op bacteriële, virale, mycotische en Contra-indicaties opportunistische infecties. − Zwangerschap. − Corticosteroïden worden toegepast − Gelijktijdige vaccinatie met levende bij de profylaxe en behandeling van de vaccins. afstotingsreactie, gezien zij al in een − Actieve infectie. vroeg stadium van het immuunant- − Ernstige trombocytopenie. woord ingrijpen (zie 5.4.). − De antilymfocytaire immunoglobulinen en basiliximab worden geprodu- Ongewenste effecten ceerd of geëxtraheerd uit een biolo- − Ongewenste effecten komen frequent gische bron; ze worden «biologicals» voor en zijn soms zeer ernstig, o.a. genoemd. Ze worden meestal gezien vermindering van de weerstand tegen als tweede optie bij onvoldoende effect alle types infecties, ontstaan van lym- van of intolerantie voor de traditionele fomen en andere maligniteiten, vooral immunosuppressiva. van de huid. − Azathioprine en ciclosporine worden − Febriele reacties. ook gebruikt bij chronische immuun- − Trombocytopenie. gemedieerde aandoeningen (zie − Anafylactische shock (zelden), ana- 12.3.2.). fylactoïde reacties (minder ernstig maar minder zeldzaam). 496 IMMUNITEIT

Zwangerschap en borstvoeding toxiciteit bij associëren met xanthine- − Zie 12.3.1. oxidase-inhibitoren (allopurinol, febuxostat). GRAFALON (Fresenius Kabi) immunoglobulinen, anti-T-lymfocyten Bijzondere voorzorgen (konijnserum) − Dosering van het enzym thiopurine inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 100 mg/5 ml H.G. [287 €] S-methyltransferase wordt aanbevolen alvorens de behandeling te starten. THYMOGLOBULINE (Sanofi Belgium) − Een strikte opvolging van de bloed- immunoglobulinen, anti-T-lymfocyten formule is aangewezen. (konijnserum) inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] AZATHIOPRINE SANDOZ (Sandoz) 1x25mg+5mlsolv. H.G. [174 €] azathioprine filmomh. tabl. (deelb.) 30x50mg R/a Ч 10,15 € 12.3.1.2. Azathioprine 100x50mg R/a Ч 23,11 €

Azathioprine is een antagonist van de AZATHIOPRIN SANDOZ (Sandoz) purines, afgeleid van 6-mercaptopu- azathioprine rine. filmomh. tabl. (deelb.) 100 x 100 mg R/a Ч 33,06 € Plaatsbepaling − Zie 12.3.1. IMURAN (Aspen) azathioprine Contra-indicaties filmomh. tabl. Mitis 100x25mg R/a Ш 17,09 € − Gelijktijdige vaccinatie met levende filmomh. tabl. (deelb.) vaccins. 100x50mg R/a Ш 26,14 € − Overgevoeligheid aan mercapto- IMURAN (PI-Pharma) purine. − azathioprine Zeer lage of afwezige thiopurine filmomh. tabl. (deelb.) S-methyltransferase-activiteit. 100x50mg R/a Ш 23,83 € (parallelinvoer) Ongewenste effecten − Azathioprine is een geneesmiddel 12.3.1.3. Basiliximab met nauwe therapeutisch-toxische marge. Basiliximab is een gehumaniseerd mui- − Ongewenste effecten komen frequent zenmonoclonaal antilichaam tegen de voor en zijn soms zeer ernstig, o.a. interleukine-2 receptor. vermindering van de weerstand tegen alle types infecties, ontstaan van lym- Plaatsbepaling fomen en andere kankers, vooral van − Zie 12.3.1. de huid. − Hematologische toxiciteit: leuko- Contra-indicaties penie, trombocytopenie (vooral bij − Gelijktijdige vaccinatie met levende patiënten met thiopurine S-methyl- vaccins. transferase-deficiëntie). − Actieve infectie. − Zelden: hepatotoxiciteit, cholestase, pancreatitis, colitis, diverticulitis. Ongewenste effecten − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de Zwangerschap en borstvoeding vatbaarheid voor infecties. − Geen argumenten voor teratogeen − Ook: gastro-intestinale stoornissen, effect. Af te raden vanaf het 3e trimes- hypertensie, anemie, zelden ernstige ter van de zwangerschap gezien het allergische reacties. risico op beenmergsuppressie bij het kind. Ook neonatale CMV-infectie is Zwangerschap en borstvoeding mogelijk. − Zie 12.3.1. − Indien de behandeling met azathioprine essentieel is voor de gezondheid SIMULECT (Novartis Pharma) van de vrouw kan de behandeling basiliximab (biosynthetisch) voortgezet worden tijdens de zwanger- inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + amp.] schap. 1x20mg+5mlsolv. H.G. [857 €] Interacties 12.3.1.4. Ciclosporine − Verminderd effect van vitamine K-antagonisten. Ciclosporine is een calcineurine-inhi- − Vertraging van de afbraak van azathi- bitor, en inhibeert zo de activering van oprine met verhoogde hematologische T-lymfocyten. IMMUNOMODULATOREN 497

Plaatsbepaling 12.3.1.5. Mycofenolzuur − Zie 12.3.1. Mycofenolzuur is een inhibitor van het inosinemonofosfaat-dehydrogenase Contra-indicaties (IMPDH), een sleutelenzym in de syn- − Zwangerschap. these van guanosine. − Gelijktijdige vaccinatie met levende vaccins. Plaatsbepaling − Bij gebruik bij nefrotisch syndroom, − Zie 12.3.1. reumatoïde artritis en psoriasis: niet-gecontroleerde hypertensie, niet-gecon- Contra-indicaties troleerde infecties, maligniteiten. − Zwangerschap en borstvoeding. − Gelijktijdige vaccinatie met levende Ongewenste effecten vaccins. − Ciclosporine is een geneesmiddel met nauwe therapeutisch-toxische Ongewenste effecten marge. − Mycofenolzuur is een genees- − Ongewenste effecten komen frequent middel met nauwe therapeutisch- voor en zijn soms zeer ernstig, o.a. toxische marge. vermindering van de weerstand tegen − Ongewenste effecten komen frequent alle types infecties, ontstaan van lym- voor en zijn soms zeer ernstig, o.a. fomen en andere kankers, vooral van vermindering van de weerstand tegen de huid. alle types infecties, ontstaan van lym- − Hypertensie. fomen en andere kankers, vooral van − Nefrotoxiciteit. de huid. − Hirsutisme. − Leukopenie, anemie. − Gastro-intestinale stoornissen. Zwangerschap en borstvoeding Zwangerschap en borstvoeding − Zie 12.3.1. − Zie 12.3.1. − Interacties Mycofenolzuur heeft een terato- − geen, abortief en mutageen effect. Verhoogd risico van nefrotoxiciteit bij Bij gebruik van mycofenolzuur bij associëren met andere nefrotoxische de vrouw of bij de man is anticon- middelen en NSAID’s. − ceptie aangewezen voor de start van Verhoogd risico van spieraantasting de behandeling, tijdens de behan- uitgelokt door statines. deling en 6 weken nadien. − Ciclosporine is een substraat van CYP3A4, en substraat en inhibitor van CELLCEPT (Roche) , P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel mycofenolaat, mofetil Id. in Inl.6.3.). filmomh. tabl. 150 x 500 mg R/a Ч 140,24 € harde caps. Bijzondere voorzorgen 300 x 250 mg R/a Ч 140,24 € − siroop susp. (pdr.) Monitoring van de concentraties in Ш vol bloed is aangewezen. 175 ml 1 g/5 ml R/a 76,49 € − mycofenolaat, mofetil Nierfunctie en bloeddruk moeten (onder de vorm van hydrochloride) gevolgd worden. inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 4 x 500 mg H.G. [31 €] NEORAL-SANDIMMUN (Novartis Pharma) MYCOPHENOLATE MOFETIL ACCORD ciclosporine , zachte caps. HEALTHCARE (Accord) 60x10mg R/a Ч 17,54 € mycofenolaat, mofetil 50x25mg R/a Ч 29,56 € (onder de vorm van hydrochloride) 50x50mg R/a Ч 49,59 € inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 50 x 100 mg R/a Ч 82,75 € 4 x 500 mg H.G. [41 €] oploss. 50 ml 100 mg/1 ml R/a Ш 94,70 € MYCOPHENOLAT MOFETIL SANDOZ (Sandoz) , NEORAL-SANDIMMUN (PI-Pharma) mycofenolaat, mofetil ciclosporine filmomh. tabl. zachte caps. 150 x 500 mg R/a Ч 137,68 € 50x25mg R/a Ч 29,56 € harde caps. 50x50mg R/a Ч 49,59 € 300 x 250 mg R/a Ч 137,44 € 50 x 100 mg R/a Ч 82,75 € (parallelinvoer) MYFENAX (Teva) , mycofenolaat, mofetil SANDIMMUN (Novartis Pharma) filmomh. tabl. ciclosporine 150 x 500 mg R/a Ч 140,24 € inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] harde caps. 10 x 250 mg/5 ml R/a Ш 66,88 € 300 x 250 mg R/a Ч 140,24 € 498 IMMUNITEIT

MYFORTIC (Novartis Pharma) , Bijzondere voorzorgen mycofenolzuur (natrium) − Monitoring van de concentraties in maagsapresist. tabl. 120 x 180 mg R/aЉ Ш 95,96 € vol bloed is aangewezen. 120 x 360 mg R/aЉ Ш 188,23 € Everolimus 12.3.1.6. Everolimus, sirolimus en tacrolimus CERTICAN (Novartis Pharma) everolimus Deze middelen zijn analogen van tabl. 60 x 0,25 mg R/a Ш 140,62 € ciclosporine. 60 x 0,5 mg R/a Ш 272,01 € 60 x 0,75 mg R/a Ш 403,37 € Temsirolimus, dat uitsluitend gebruikt wordt in de oncologie, wordt besproken in 13.8. Sirolimus Plaatsbepaling RAPAMUNE (Pfizer) − sirolimus Zie 12.3.1. omh. tabl. − Everolimus en sirolimus worden ook 100x1mg R/a Ш 372,66 € gebruikt, in hoge doses, in de oncolo- 30x2mg R/a Ш 227,87 € gie (voor everolimus, zie 13.8.; voor oploss. 60 ml 1 mg/1 ml R/a Ш 227,87 € sirolimus wordt dit niet als indicatie in de SKP vermeld). − Tacrolimus is ook beschikbaar voor Tacrolimus toepassing op de huid bij atopische dermatitis (zie 15.11.). ADOPORT (Sandoz) , tacrolimus harde caps. Contra-indicaties 100 x 0,5 mg R/a Ч 66,23 € − Zwangerschap voor everolimus en 100x1mg R/a Ч 105,78 € sirolimus. 100x2mg R/a Ч 202,30 € 100x5mg R/a Ч 466,57 € − Gelijktijdige vaccinatie met levende vaccins. ADVAGRAF (Astellas) − Tacrolimus: overgevoeligheid aan tacrolimus macroliden. harde caps. verl. afgifte 100 x 0,5 mg R/a Ч 67,41 € 100x1mg R/a Ч 107,70 € Ongewenste effecten 100x3mg R/a Ч 296,83 € − Everolimus, sirolimus en tacro- 100x5mg R/a Ч 475,65 € limus zijn geneesmiddelen met nauwe therapeutisch-toxische PROGRAFT (Astellas) marge. tacrolimus − harde caps. Ongewenste effecten komen frequent 100 x 0,5 mg R/a Ч 67,41 € voor en zijn soms zeer ernstig, o.a. 100x1mg R/a Ч 107,70 € vermindering van de weerstand tegen 100x5mg R/a Ч 475,65 € alle types infecties, ontstaan van lym- tacrolimus inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] fomen en andere kankers, vooral van 10 x 5 mg/1 ml H.G. [438 €] de huid. − Tacrolimus: ook o.a. hypertensie, neuropathie, nefrotoxiciteit, hepato- 12.3.2. MIDDELEN BIJ CHRONI- toxiciteit, diabetes, magnesium- en SCHE IMMUUNGEMEDI- kaliumverlies. EERDE AANDOENINGEN − Everolimus en sirolimus: ook o.a. perifeer oedeem, gastro-intestinale In dit hoofdstuk worden besproken: − stoornissen, leverstoornissen, hemato- TNF-remmers − logische verwikkelingen en hyperlipi- Interleukine-antagonisten − demie. Interferonen − Immunomodulatoren gebruikt bij Zwangerschap en borstvoeding multiple sclerose − − Zie 12.3.1. Proteïnekinase-inhibitoren (niet-on- − cologisch) Daling van de mannelijke vrucht- − baarheid valt niet uit te sluiten. Diverse immunomodulatoren. Ook corticosteroïden (zie 5.4.), leflu- Interacties nomide (zie 9.2.2.), methotrexaat (zie − Everolimus, tacrolimus en sirolimus 13.2.1.), azathioprine (zie 12.3.1.2.), zijn substraten van CYP3A4 en van ciclosporine (zie 12.3.1.4.) en pirfe- P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel nidon (zie 4.3.3.) hebben een immuun- Id. in Inl.6.3.). suppressief effect en worden soms IMMUNOMODULATOREN 499 gebruikt bij chronische immuungeme- inflammatoir darmlijden, zie 3.7.;in dieerde aandoeningen. verband met psoriasis, zie 15.7. − De TNF-remmers worden in principe Plaatsbepaling slechts gebruikt bij ernstig verlopende − Chronische immuungemedieerde aandoeningen na falen van de klas- aandoeningen omvatten o.a. multiple sieke middelen (bv. methotrexaat), en sclerose (zie 10.14.), inflammatoire dikwijls in associatie (bv. met metho- darmziekten (zie 3.7.), glomerulone- trexaat). fritis, reumatoïde artritis (zie 9.2.), spondyloarthropathieën, lupus erythe- Indicaties (synthese van de SKP) matosus en psoriasis (zie 15.7.). − Adalimumab: bepaalde vormen van − Vele antitumorale middelen (zie 13. gewrichtslijden, van uveïtis, van pso- Antitumorale middelen) hebben een riasis en van inflammatoir darmlijden. immuunsuppressief effect, maar hun − Certolizumab: bepaalde vormen van ongewenste effecten zijn dikwijls te gewrichtslijden en van psoriasis. uitgesproken om gebruik buiten de − Etanercept: bepaalde vormen van oncologie toe te laten. gewrichtslijden en van psoriasis. − Golimumab: bepaalde vormen van Indicaties (synthese van de SKP) gewrichtslijden en van inflammatoir − darmlijden. Rekening houdend met de zeer spe- − cifieke indicatiestelling van deze pro- Infliximab: bepaalde vormen van ducten wordt in de rubriek «Indicaties» gewrichtslijden, van psoriasis en van slechts een summiere aanduiding inflammatoir darmlijden. gegeven. Voor meer informatie verwij- Contra-indicaties zen we naar de SKP’s. − Actieve bacteriële of virale infectie, o.a. actieve tuberculose. Zwangerschap en borstvoeding − − Matig en ernstig hartfalen. Er zijn voor de meeste van deze − Vaccinatie met levende vaccins. Bij middelen zeer weinig gegevens over zuigelingen die in utero waren bloot- de veiligheid tijdens de zwanger- gesteld aan een TNF-remmer wordt schap. Sommige zijn gecontra-indi- toediening van een levend vaccin ceerd of worden afgeraden vanaf gedurende de eerste 6 levensmaanden het 3e trimester van de zwanger- afgeraden. schap, voor andere zijn er beperkte maar geruststellende gegevens. De Ongewenste effecten SKP dient te worden geraadpleegd − Zie 12.3.2. in verband met de duur van de − anticonceptie na stoppen van de Reacties ter hoogte van de injectieplaats bij subcutane injectie. behandeling met specialiteiten die − gecontra-indiceerd zijn. Huidreacties, o.a. pruritus en uitlokken van psoriasis. − Hoofdpijn, duizeligheid, neuropathie. Ongewenste effecten − Gastro-intestinale stoornissen. − Verhogen van de vatbaarheid voor − Verhogen van de vatbaarheid voor infecties. infecties en reactivatie van tuberculose − Met geen van de immuunsuppres- [zie Folia juni 2002 en Folia september sieve middelen kan ontstaan van malig- 2005]. niteiten, onder andere lymfomen, uitge- − Allergische reacties. sloten worden. Er is echter bij de − Verergeren (en misschien uitlokken) meeste chronische inflammatoire aan- van ernstig hartfalen. doeningen op zich reeds een verhoogd − Vermoeden van een carcinogeen risico van kanker, vooral lymfomen en effect (vooral lymfomen) [zie Folia huidkanker. januari 2010], hoewel recente data geruststellend zijn. Bij de meeste chro- 12.3.2.1. TNF-remmers nische inflammatoire aandoeningen bestaat op zich reeds een verhoogd Adalimumab, certolizumab, etanercept, risico van kanker, vooral lymfomen en golimumab en infliximab inhiberen het huidkanker. TNF (Tumor Necrosis Factor), een − Verergeren (en mogelijk uitlokken) van cytokine betrokken bij ontstekingspro- demyeliniserende aandoeningen zoals cessen. Ze hebben een uitgesproken multiple sclerose. immuunmodulerend effect. − Hematologische stoornissen die soms ernstig zijn (beenmergdepres- Plaatsbepaling sie): zeer zelden. − Zie 12.3.2.; in verband met reuma- − Infliximab: ook infuusreacties, vooral toïde artritis, zie 9.2.; in verband met anafylaxie (gaande tot shock) tijdens 500 IMMUNITEIT of enkele uren na het infuus (frequent HULIO (Mylan) ▼ , in de eerste maanden van de behan- adalimumab (biosynthetisch) deling of na herstarten van de behan- inj. oploss. s.c. [flac.] 2 x 40 mg/0,8 ml R/bЉЧ 645,74 € deling). Laattijdige overgevoeligheids- inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] reacties, 3 tot 12 dagen na de toedie- 2 x 40 mg/0,8 ml R/bЉЧ 645,74 € ning, kunnen optreden (vooral wanneer 6 x 40 mg/0,8 ml R/bЉЧ 1.918,72 € inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] de behandeling na meerdere jaren 2 x 40 mg/0,8 ml R/bЉЧ 645,74 € wordt herstart). 6 x 40 mg/0,8 ml R/bЉЧ 1.918,72 €

HUMIRA (AbbVie) , Zwangerschap en borstvoeding adalimumab (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] − Zie 12.3.2. 2 x 40 mg/0,4 ml R/bЉЧ 717,74 € − Met TNF-remmers is er enige erva- 6 x 40 mg/0,4 ml R/bЉЧ 2.025,86 € 1 x 80 mg/0,8 ml R/bЉЧ 717,74 € ring, met geruststellende gegevens; dit inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] geldt vooral voor adalimumab en certo- 2 x 20 mg/0,2 ml R/bЉЧ 363,50 € lizumab. Er zijn daarentegen zeer 2 x 40 mg/0,4 ml R/bЉЧ 717,74 € 6 x 40 mg/0,4 ml R/bЉЧ 2.025,86 € weinig gegevens over golimumab. 1 x 80 mg/0,8 ml R/bЉЧ 717,74 € Gebruik is af te raden vanaf het 3e trimester van de zwangerschap IMRALDI (Biogen) ▼ , gezien een mogelijk risico van adalimumab (biosynthetisch) immunosuppressie bij het kind. inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] − 2 x 40 mg/0,8 ml R/bЉЧ 645,74 € Toediening van een levend vaccin 6 x 40 mg/0,8 ml R/bЉЧ 1.918,72 € wordt gedurende de eerste 6 levens- inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] maanden afgeraden bij zuigelingen die 2 x 40 mg/0,8 ml R/bЉЧ 645,74 € in utero waren blootgesteld aan een 6 x 40 mg/0,8 ml R/bЉЧ 1.918,72 € TNF-remmer. Certolizumab

Bijzondere voorzorgen CIMZIA (UCB) , − Vóór het opstarten van een TNF- certolizumab, pegol (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] remmer dient tuberculose opgespoord 2 x 200 mg/1 ml R/bЉШ 979,64 € te worden (anamnestisch, intrader- inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] motest met tuberculine, IGRA-test en 2 x 200 mg/1 ml R/bЉШ 979,64 € RX-thorax), en indien aanwezig, dient latente tuberculose behandeld te worden gedurende 6 maanden. In Etanercept geval van actieve tuberculose bij een ▼ , patiënt onder behandeling met een BENEPALI (Biogen) etanercept (biosynthetisch) TNF-remmer, dient de TNF-remmer te inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] worden gestopt [zie Folia september 4 x 50 mg/1 ml R/bЉЧ 615,74 € 2005]. 12 x 50 mg/1 ml R/bЉЧ 1.795,96 € − inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] Tijdens behandeling met een TNF- 4 x 25 mg/0,5 ml R/bЉЧ 309,77 € remmer wordt, zoals voor alle immu- 4 x 50 mg/1 ml R/bЉЧ 615,74 € nosuppressiva, toediening van een 12 x 50 mg/1 ml R/bЉЧ 1.795,96 € vaccin met levende bacteriën of virussen afgeraden. ENBREL (Pfizer) , − Voorzichtigheid is geboden bij patiën- etanercept (biosynthetisch) inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. ten met antecedenten van maligne [flac. + voorgev. spuit] aandoeningen; 5 jaar complete remis- 4x10mg+1mlsolv. R/bЉЧ 160,87 € sie wordt vaak vooropgesteld alvorens 4x25mg+1mlsolv. R/bЉЧ 384,91 € inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] een behandeling met een TNF-remmer 4 x 50 mg/1 ml R/bЉЧ 767,39 € te starten. 12 x 50 mg/1 ml R/bЉЧ 2.152,78 € inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 4 x 25 mg/0,5 ml R/bЉЧ 384,91 € 4 x 50 mg/1 ml R/bЉЧ 767,39 € 12 x 50 mg/1 ml R/bЉЧ 2.152,78 € Adalimumab Golimumab AMGEVITA (Amgen) ▼ , adalimumab (biosynthetisch) SIMPONI (MSD) inj. oploss. s.c. SureClick [voorgev. pen] golimumab (biosynthetisch) 2 x 40 mg/0,8 ml R/bЉЧ 645,74 € inj. oploss. s.c. SmartJect [voorgev. pen] 6 x 40 mg/0,8 ml R/bЉЧ 1.918,72 € 1 x 50 mg/0,5 ml R/bЉШ 1.059,98 € inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 1 x 100 mg/1 ml R/bЉШ 1.059,98 € 1 x 20 mg/0,4 ml R/bЉЧ 168,37 € inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 2 x 40 mg/0,8 ml R/bЉЧ 645,74 € 1 x 50 mg/0,5 ml R/bЉШ 1.059,98 € 6 x 40 mg/0,8 ml R/bЉЧ 1.918,72 € 1 x 100 mg/1 ml R/bЉШ 1.059,98 € IMMUNOMODULATOREN 501

Infliximab Indicaties (synthese van de SKP) − Anakinra: bepaalde vormen van FLIXABI (Biogen) ▼ , gewrichtslijden en auto-inflammatoire infliximab (biosynthetisch) syndromen. inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] − Brodalumab: bepaalde vormen van 1 x 100 mg H.G. [405 €] psoriasis. − Canakinumab: bepaalde vormen van INFLECTRA (Hospira) , periodieke koortssyndromen en infliximab (biosynthetisch) gewrichtslijden. inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] − Guselkumab: bepaalde vormen van 1 x 100 mg H.G. [412 €] psoriasis. − Ixekizumab: bepaalde vormen van REMICADE (MSD) gewrichtslijden en psoriasis. infliximab (biosynthetisch) − Sarilumab: bepaalde vormen van inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] gewrichtslijden. 1 x 100 mg H.G. [405 €] − Secukinumab: bepaalde vormen van gewrichtslijden en psoriasis. REMSIMA (Mundipharma) , − Siltuximab: ziekte van Castleman. infliximab (biosynthetisch) − Tocilizumab: bepaalde vormen van inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] gewrichtslijden. 1 x 100 mg H.G. [405 €] − Ustekinumab: bepaalde vormen van darmlijden. ZESSLY (Sandoz) ▼ , infliximab (biosynthetisch) Contra-indicaties inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] − Zwangerschap (tenzij waarschijnlijk 1 x 100 mg H.G. [405 €] voor tocilizumab). − Actieve infectie. − Gelijktijdige vaccinatie met levende 12.3.2.2. Interleukine-antagonis- vaccins. ten − Brodalumab: ook actieve ziekte van Crohn. Interleukine-antagonisten binden aan specifieke interleukine-receptoren, en Ongewenste effecten remmen de biologische activiteit van − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de de betreffende interleukine (IL), met vatbaarheid voor infecties. remming van het ontstekingsproces. − Anakinra: ook reacties ter hoogte van de injectieplaats, hematologische stoor- Volgende interleukine-antagonisten nissen (bv. neutropenie), leverfunctie- worden hier besproken: − α stoornissen. anakinra (gericht tegen IL-1 en − Brodalumab: ook reacties ter hoogte IL-1β) − van de injectieplaats, artralgie, hoofd- brodalumab (gericht tegen IL-17A) pijn, moeheid, orofaryngeale pijn, − canakinumab (gericht tegen IL-1β) − nausea, diarree. guselkumab (gericht tegen IL-23) − Canakinumab: ook reacties ter − ixekizumab (gericht tegen IL-17A) − hoogte van de injectieplaats, hemato- sarilumab (gericht tegen IL-6) logische stoornissen (bv. neutropenie), − secukinumab (gericht tegen IL-17A) − leverfunctiestoornissen. siltuximab (gericht tegen IL-6) − Guselkumab: ook urticaria, reacties − tocilizumab (gericht tegen IL-6) − ter hoogte van de injectieplaats, lever- ustekinumab (gericht tegen IL-12 en stoornissen. IL-23) − Ixekizumab: ook urticaria, reacties Basiliximab (gericht tegen IL-2) wordt ter hoogte van de injectieplaats. − besproken bij de immunosuppressiva Sarilumab: ook hematologische bij transplantatie (zie 12.3.1.3.). stoornissen (o.a. neutropenie), gastro- intestinale stoornissen, leverstoornissen, diverticulitis met perforatie, Plaatsbepaling lipidenstoornissen, infuusgerelateerde − Zie 12.3.2. reacties. − In verband met chronische artritis, − Secukinumab: ook urticaria, aller- zie 9.2.; in verband met psoriasis, zie gische reacties die soms ernstig zijn. 15.7.; in verband met colitis ulcerosa − Siltuximab: ook allergische reacties en ziekte van Crohn, zie 3.7. die ernstig kunnen zijn, mondaandoe- − De interleukine-antagonisten worden ningen, rash. in principe slechts gebruikt bij ernstig − Tocilizumab: ook hematologische verlopende aandoeningen na falen van stoornissen (bv. neutropenie), gastro- de klassieke middelen. intestinale stoornissen, leverstoor- 502 IMMUNITEIT nissen, diverticulitis met perforatie, Ixekizumab lipidenstoornissen, infuusgerelateerde reacties. TALTZ (Eli Lilly) ▼ − Ustekinumab: ook allergische reac- ixekizumab (biosynthetisch) ties die soms ernstig zijn, reacties ter inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] 1 x 80 mg/1 ml R/bЉШ 1.043,56 € hoogte van de injectieplaats. inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 1 x 80 mg/1 ml R/bЉШ 1.043,56 € Zwangerschap en borstvoeding − Zie 12.3.2. Zwangerschap is Sarilumab gecontra-indiceerd ▼ , − Er zijn nog zeer weinig gegevens bij KEVZARA (Sanofi-Aventis) sarilumab (biosynthetisch) de mens. inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] − Voor tocilizumab beperkte, maar 2 x 150 mg/1,14 ml R/bЉШ 1.019,55 € geruststellende gegevens. 2 x 200 mg/1,14 ml R/bЉШ 1.019,55 € inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 2 x 150 mg/1,14 ml R/bЉШ 1.019,55 € Interacties 2 x 200 mg/1,14 ml R/bЉШ 1.019,55 € − Gelijktijdig gebruik van anakinra en van canakinumab met een TNF-rem- Secukinumab mer wordt afgeraden (verhoogd risico van ernstige infecties). COSENTYX (Novartis Pharma) ▼ secukinumab (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] Bijzondere voorzorgen 1 x 150 mg/1 ml R/bЉШ 565,09 € 2 x 150 mg/1 ml R/bЉШ 1.120,92 € − Vóór het opstarten van een behan- inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] deling dient tuberculose opgespoord 1 x 150 mg/1 ml R/bЉШ 565,09 € te worden (anamnestisch, intrader- 2 x 150 mg/1 ml R/bЉШ 1.120,92 € motest met tuberculine, IGRA-test en RX-thorax), en indien aanwezig, dient Siltuximab latente tuberculose behandeld te worden gedurende 6 maanden. SYLVANT (Janssen-Cilag) ▼ − Brodalumab: in de studies zijn geval- siltuximab (biosynthetisch) len van zelfdodingsgedachten en suï- inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 100 mg H.G. [535 €] cidaal gedrag gerapporteerd, maar een 1 x 400 mg H.G. [2.141 €] causaal verband is niet bewezen. (weesgeneesmiddel)

Tocilizumab Anakinra ROACTEMRA (Roche) , , KINERET (Swedish Orphan) tocilizumab (biosynthetisch) anakinra (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. ACTPen [voorgev. pen] inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 4 x 162 mg/0,9 ml R/bЉШ 1.019,55 € 28 x 100 mg/0,67 ml H.G. [930 €] inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 4 x 162 mg/0,9 ml R/bЉШ 1.019,55 € inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 4 x 80 mg/4 ml H.G. [592 €] Brodalumab 4 x 200 mg/10 ml H.G. [1.481 €] 4 x 400 mg/20 ml H.G. [2.962 €] KYNTHEUM (Leo) ▼ brodalumab (biosynthetisch) Ustekinumab inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 2 x 210 mg/1,5 ml R/bЉШ 1.120,92 € STELARA (Janssen-Cilag) ustekinumab (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [flac.] Canakinumab 1 x 45 mg/0,5 ml R/bЉШ 3.203,07 € inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 1 x 45 mg/0,5 ml R/bЉШ 3.203,07 € ILARIS (Novartis Pharma) , 1 x 90 mg/1 ml R/bЉШ 3.203,07 € canakinumab (biosynthetisch) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] inj. oploss. (pdr.) s.c. [flac.] 1 x 130 mg/26 ml H.G. [3.157 €] 1 x 150 mg H.G. [10.828 €] 12.3.2.3. Interferonen Guselkumab Het gaat om (peg)interferon alfa en (peg)interferon bèta. TREMFYA (Janssen-Cilag) ▼ De interferonen zijn cytokines met guselkumab (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] immuunstimulerende, antivirale, 1 x 100 mg/1 ml R/bЉШ 2.175,66 € antiproliferatieve en anti-angiogene- IMMUNOMODULATOREN 503 tische eigenschappen. De peginter- PEGASYS (Roche) feronen zijn interferonen geconjugeerd (peg)interferon alfa-2a (biosynthetisch) aan polyethyleenglycol, met als doel inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] de halfwaardetijd te verlengen. 4 x 180 μg/0,5 ml R/bЉШ 692,31 € ROFERON A (Roche) Plaatsbepaling interferon alfa-2a (biosynthetisch) − De interferonen β-1a en β-1b vermin- inj. oploss. i.m./s.c. [voorgev. spuit] 6 x 3 MIE/0,5 ml R/aЉbЉШ 109,24 € deren de frequentie en de ernst van 6 x 6 MIE/0,5 ml R/aЉbЉШ 200,34 € de opstoten bij sommige patiënten met 6 x 9 MIE/0,5 ml R/aЉbЉШ 295,74 € «recidiverende en herstellende multiple sclerose»; een effect op de langeter- mijnprogressie werd niet aangetoond Interferon bèta (zie 10.14.). − Sommige interferonen worden ook AVONEX (Biogen) gebruikt bij chronische hepatitis B interferon bèta-1a (biosynthetisch) inj. oploss. i.m. [voorgev. pen] (zie 11.4.4.), chronische hepatitis C 4 x 30 μg/0,5 ml R/bЉШ 650,02 € (zie 11.4.5. en Folia september 2014) en bij maligniteiten. BETAFERON (Bayer) interferon bèta-1b (biosynthetisch) Indicaties (synthese van de SKP) inj. oploss. (pdr. + solv.) s.c. [flac. + voorgev. spuit] − Bepaalde vormen van multiple scle- 15x250μg+1mlsolv. R/bЉШ 619,18 € rose, hepatitis B, hepatitis C, hematologische maligniteiten (zie SKP’s). PLEGRIDY (Biogen) ▼ fase I (peg)interferon bèta-1a (biosynthetisch) Contra-indicaties 63 μg/0,5 ml − Zwangerschap, tenzij waarschijnlijk inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] (1) α fase II voor interferon . (peg)interferon bèta-1a (biosynthetisch) − Interferon α en peginterferon α: o.a. 94 μg/0,5 ml ernstige leverfunctiestoornissen en inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] (1) ernstige hartaandoeningen (zie de 2 (1+1) R/bЉШ 698,67 € SKP’s van de betreffende speciali- fase I (peg)interferon bèta-1a (biosynthetisch) teiten). 63 μg/0,5 ml − Interferon β en peginterferon β: ook inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] (1) ernstige depressie. fase II (peg)interferon bèta-1a (biosynthetisch) − Interferon α: ook ernstige nierinsuf- 94 μg/0,5 ml ficiëntie. inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] (1) 2 (1+1) R/bЉШ 698,67 € Ongewenste effecten (peg)interferon bèta-1a (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de 2 x 125 μg/0,5 ml R/bЉШ 698,67 € vatbaarheid voor infecties. inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] − De meeste informatie omtrent onge- 2 x 125 μg/0,5 ml R/bЉШ 698,67 € wenste effecten is beschikbaar voor REBIF (Merck) α interferon ; de ongewenste effecten interferon bèta-1a (biosynthetisch) van de andere interferonen lijken gelijk- inj. oploss. s.c. [patr.] aardig. 4 x 1,5 ml 22 μg/0,5 ml − R/bЉШ 702,33 € Grieperig syndroom, moeheid. 4 x 1,5 ml 44 μg/0,5 ml − Gastro-intestinale stoornissen. R/bЉШ 792,35 € − Schildklierfunctiestoornissen. inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] − 12 x 22 μg/0,5 ml R/bЉШ 702,33 € Psychiatrische stoornissen (depres- 12 x 44 μg/0,5 ml R/bЉШ 792,35 € sie, agitatie). − Neuropathie. − Stollingsstoornissen (zelden). Interferon gamma

Zwangerschap en borstvoeding De specialiteit Immukinet is niet meer op de markt sinds mei 2018. − Zie 12.3.2. Voor interferon α, beperkte maar geruststellende gegevens. 12.3.2.4. Immunomodulatoren gebruikt bij multiple Interferon alfa sclerose

INTRONA (MSD) De interferonen worden besproken in 12.3.2.3. Daclizumab is uit de markt interferon alfa-2b (biosynthetisch) inj./inf. oploss. i.v./s.c. [flac.] genomen in april 2018 [zie Folia april 2 x 25 MIE/2,5 ml R/aЉbЉШ 268,03 € 2018]. 504 IMMUNITEIT

12.3.2.4.1. Alemtuzumab psoriasis bij volwassenen. De plaats van dimethylfumaraat ten opzichte van Alemtuzumab is een monoklonaal anti- andere behandelingen is niet duidelijk lichaam gericht tegen het glycopro- (zie 15.7.). teïne CD52 op het oppervlak van de lymfocyten. Indicaties (synthese van de SKP) Plaatsbepaling − Tecfiderat: bepaalde vormen van − De risico-batenverhouding van alem- multiple sclerose (zie SKP). − tuzumab bij multiple sclerose is niet Skilarencet: matige tot ernstig duidelijk, en het is geen eerstekeuze- vormen van plaque psoriasis die syste- middel (zie 10.14. en Folia februari mische behandeling vereisen. 2015). Contra-indicaties Indicaties (synthese van de SKP) − Zwangerschap. − Bepaalde vormen van multiple scle- − Skilarencet: ook borstvoeding, ern- rose (zie SKP). stige gastro-intestinale stoornissen, ernstige leveren nierinsufficiëntie. Contra-indicaties − Zwangerschap en borstvoeding. Ongewenste effecten − HIV-infectie. − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de Ongewenste effecten vatbaarheid voor infecties. − − Warmte-opwellingen. Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de − vatbaarheid voor infecties. Gastro-intestinale stoornissen. − − Huidreacties. Hematologische stoornissen. − − Infuusgerelateerde reacties. Lymfopenie. − − Nierstoornissen. Auto-immuunaandoeningen − (immuungemedieerde trombocytope- Verhoging van de leverenzymen. nische purpura, schildklierstoornissen, nefropathie). Zwangerschap en borstvoeding − Zie 12.3.2. Zwangerschap en borstvoeding − Zie 12.3.2. SKILARENCE (Almirall) , − Borstvoeding: er zijn geen gege- dimethylfumaraat vens bij de mens, maar er kan een maagsapresist. tabl. 42x30mg R/bЉШ 111,99 € risico zijn van nadelige effecten voor 90 x 120 mg R/bЉШ 229,39 € het kind bij gebruik tijdens de periode van borstvoeding. TECFIDERA (Biogen) dimethylfumaraat Bijzondere voorzorgen harde maagsapresist. caps. − 14 x 120 mg R/bЉШ 304,09 € Vóór het opstarten van een behan- 56 x 240 mg R/bЉШ 1.188,62 € deling dient tuberculose opgespoord te worden (anamnestisch, intrader- motest met tuberculine, IGRA-test en 12.3.2.4.3. Fingolimod RX-thorax), en indien aanwezig, dient latente tuberculose behandeld te Fingolimod is een modulator van de worden gedurende 6 maanden. sfingosine 1-fosfaatreceptor.

LEMTRADA (Sanofi Belgium) , Plaatsbepaling alemtuzumab (biosynthetisch) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] − De risico-batenverhouding van fingo- 1 x 12 mg/1,2 ml H.G. [6.920 €] limod bij multiple sclerose is onduidelijk (zie 10.14. en Folia januari 12.3.2.4.2. Dimethylfumaraat 2018).

Dimethylfumaraat heeft immunomodu- Indicaties (synthese van de SKP) lerende en anti-inflammatoire eigen- − schappen. Bepaalde vormen van multiple sclerose (zie SKP). Plaatsbepaling − De risico-batenverhouding van dime- Contra-indicaties thylfumaraat (Tecfiderat) bij multiple − Zwangerschap. sclerose is niet duidelijk (zie 10.14. − Actieve infectie. en Folia oktober 2015). − Congenitale of verworven immuno- − Dimethylfumaraat (Skilarencet) kan deficiëntie. gebruikt worden bij matige tot ernstige − Actieve maligniteiten. IMMUNOMODULATOREN 505

Ongewenste effecten Indicaties (synthese van de SKP) − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de − Bepaalde vormen van multiple scle- vatbaarheid voor infecties. rose (zie SKP). − Bradycardie (soms uitgesproken), atrioventriculair blok, vooral binnen de Contra-indicaties 6 uur na de eerste toediening. − Actieve infectie. − Macula-oedeem. − Progressieve multifocale leuko- − Leverfunctiestoornissen. encefalopathie (PML). − Progressieve multifocale leuko- − Congenitale of verworven immuno- encefalopathie (PML). deficiëntie. − Behandeling met interferon β of glati- Zwangerschap en borstvoeding rameeracetaat. − Zie 12.3.2. − Actieve maligniteiten. Interacties Ongewenste effecten − Fingolimod is een substraat van − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). vatbaarheid voor infecties. − Infuusgerelateerde reacties: duize- GILENYA (Novartis Pharma) ▼ , ligheid, nausea, urticaria en stijfheid fingolimod (hydrochloride) (frequent). harde caps. − Progressieve multifocale leuko-en- 28 x 0,5 mg H.G. [1.725 €] cefalopathie (PML) bij patiënten die tevoren zijn behandeld met immuun- 12.3.2.4.4. Glatirameeracetaat suppressieve middelen: zeldzaam, maar mogelijk fataal. Glatirameeracetaat is een synthetisch − Levertoxiciteit. polypeptide dat gelijkenis vertoont met myeline. Zwangerschap en borstvoeding − Zie 12.3.2. Beperkte maar gerust- Plaatsbepaling stellende gegevens. − Er is geen evidentie van een effect van glatirameeracetaat op de duur of TYSABRI (Biogen) ▼ , de ernst van de opstoten, noch op de natalizumab (biosynthetisch) ziekteprogressie bij multiple sclerose inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] (zie 10.14.). 1 x 300 mg/15 ml H.G. [1.608 €]

Indicaties (synthese van de SKP) 12.3.2.4.6. Ocrelizumab − Bepaalde vormen van multiple sclerose (zie SKP). Ocrelizumab is een gehumaniseerd monoklonaal antilichaam gericht tegen Ongewenste effecten B-lymfocyten met CD20-expressie. − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de Plaatsbepaling vatbaarheid voor infecties. − − Lokale reacties ter hoogte van de In verband met multiple sclerose, injectieplaats. zie 10.14. Ocrelizumab is het eerste − Vasodilatatie, pijn ter hoogte van de geneesmiddel vergund voor de behan- borst, dyspneu en hartkloppingen. deling van primair progressieve multiple sclerose, maar de werkzaamheid is niet Zwangerschap en borstvoeding duidelijk aangetoond. − Zie 12.3.2. Beperkte maar gerust- Indicaties (synthese van de SKP) stellende gegevens. − Bepaalde vormen van multiple scle- COPAXONE (Teva) rose (zie SKP). glatirameer, acetaat Contra-indicaties inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] 28 x 20 mg/1 ml R/bЉШ 694,51 € − Actieve infectie. 12 x 40 mg/1 ml R/bЉШ 751,61 € − Ernstige immunodeficiëntie. − Actieve maligniteiten. 12.3.2.4.5. Natalizumab Ongewenste effecten Natalizumab is een gehumaniseerd − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de monoklonaal antilichaam. vatbaarheid voor infecties. − Infuusgerelateerde reacties. Plaatsbepaling − Progressieve multifocale leuko-en- − In verband met multiple sclerose, cefalopathie (PML) bij patiënten die zie 10.14. tevoren zijn behandeld met immuun- 506 IMMUNITEIT suppressieve middelen: zeldzaam maar Interacties mogelijk fataal. − Versnelde excretie van teriflunomide door colestyramine, wat nuttig kan zijn Zwangerschap en borstvoeding bij toxiciteit of bij zwangerschapswens. − Zie 12.3.2. − Teriflunomide is een inductor van − Het gebruik van ocrelizumab wordt CYP1A2 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). afgeraden tijdens de zwangerschap en de periode van borstvoeding. Bijzondere voorzorgen − Vóór het opstarten van een behan- OCREVUS (Roche) ▼ deling dient tuberculose opgespoord ocrelizumab (biosynthetisch) te worden (anamnestisch, intrader- inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 300 mg/10 ml H.G. [6.360 €] motest met tuberculine, IGRA-test en RX-thorax), en indien aanwezig, dient latente tuberculose behandeld te 12.3.2.4.7. Teriflunomide worden gedurende 6 maanden. Teriflunomide is de actieve metaboliet AUBAGIO (Sanofi Belgium) , van leflunomide, een immunomodu- teriflunomide lator met anti-inflammatoire eigen- filmomh. tabl. schappen, gebruikt bij reumatoïde 28x14mg R/bЉШ 807,93 € artritis (zie 9.2.2.). 12.3.2.5. Proteïnekinase-inhibito- Plaatsbepaling ren (niet-oncologisch) − De risico-batenverhouding van teriflunomide bij multiple sclerose is niet Baricitinib en tofacitinib zijn inhibitoren duidelijk [zie 10.14. en Folia december van proteïnekinasen van de familie van 2014]. de Januskinasen (JAK). Andere pro- teïnekinase-inhibitoren worden gebruikt Indicaties (synthese van de SKP) in de oncologie, en worden vermeld in 13.7. − Bepaalde vormen van multiple sclerose (zie SKP). Plaatsbepaling − Contra-indicaties In verband met reumatoïde artritis, zie 9.2. − Zwangerschap en borstvoeding. − Leverinsufficiëntie. Indicaties (synthese van de SKP) − Ongewenste effecten Bepaalde vormen van reumatoïde artritis (zie SKP). − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de vatbaarheid voor infecties. Contra-indicaties − Gastro-intestinale stoornissen, o.a. diarree. − Actieve infectie, o.a. tuberculose; − Haaruitval. latente tuberculose. − Levertoxiciteit. − Zwangerschap. − Hematologische stoornissen. − Tofacitinib: ook leverinsufficiëntie. − Respiratoire problemen (o.a. interstitieel longlijden, zeldzaam). Ongewenste effecten − Hypertensie. − Zie 12.3.2., onder andere verhogen van de vatbaarheid voor infecties. Zwangerschap en borstvoeding − Lipidenstoornissen. − − Teriflunomide is gecontra-indi- Hematologische stoornissen (neutropenie, trombocytose). ceerd tijdens de zwangerschap − omwille van mogelijke teratoge- Gastro-intestinale stoornissen, leverstoornissen. niteit. Anticonceptie is vereist gedu- − rende de ganse duur van de behan- Baricitinib: ook veneuze trombo- embolie. deling, en tot 2 jaar na stoppen − ervan. Voordat een vrouw probeert Tofacitinib: ook hoofdpijn, hyper- zwanger te worden moet de terifluno- tensie. mide-plasmaconcentratie lager zijn dan 0,02 mg/l, bij 2 opeenvolgende metin- Zwangerschap en borstvoeding gen met een interval van minstens 14 − Zie 12.3.2. dagen. − Een risico van nadelige effecten bij − Teriflunomide is ook gecontra-in- het kind bij gebruik tijdens de periode diceerd gedurende de periode van van borstvoeding kan niet uitgesloten borstvoeding. worden. IMMUNOMODULATOREN 507

Interacties Zwangerschap en borstvoeding − Tofacitinib is een substraat van − Zie 12.3.2. CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Abatacept blijft in het organisme tot 3 maanden na stoppen van de behan- Bijzondere voorzorgen deling. − Vóór het opstarten van een behan- − Een risico van nadelige effecten bij deling dient tuberculose opgespoord het kind bij gebruik tijdens de periode te worden (anamnestisch, intrader- van borstvoeding kan niet uitgesloten motest met tuberculine, IGRA-test en worden. RX-thorax), en indien aanwezig, dient latente tuberculose behandeld te Bijzondere voorzorgen worden gedurende 6 maanden. − Toediening van levende vaccins − Toediening van levende vaccins is wordt afgeraden tijdens behandeling afgeraden tijdens behandeling met met baricitinib en tofacitinib. abatacept en tot 3 maanden na stoppen ervan. − Vóór het opstarten van abatacept Baricitinib dient latente tuberculose opgespoord ▼ , te worden (anamnestisch, intrader- OLUMIANT (Eli Lilly) motest met tuberculine, IGRA-test en baricitinib RX-thorax); indien tuberculose aanwe- filmomh. tabl. 28x2mg R/bЉШ 1.046,30 € zig is, dienen tuberculostatica gestart 84x2mg R/bЉШ 2.498,18 € te worden vóór het starten van abat- 28x4mg R/bЉШ 1.046,30 € acept. 84x4mg R/bЉШ 2.498,18 € ORENCIA (Bristol-Myers Squibb) Tofacitinib abatacept (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. ClickJect [voorgev. pen] XELJANZ (Pfizer) ▼ , 4 x 125 mg/1 ml R/bЉШ 1.060,58 € inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] tofacitinib (citraat) 4 x 125 mg/1 ml R/bЉШ 1.060,58 € filmomh. tabl. inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 56x5mg R/bЉШ 1.046,30 € 1 x 250 mg H.G. [368 €] 180x5mg R/bЉШ 2.675,95 € 182x5mg R/bЉШ 2.705,57 €

12.3.2.6. Diverse immunomodula- 12.3.2.6.2. Apremilast toren Apremilast is een fosfodiësterase type 4-inhibitor. 12.3.2.6.1. Abatacept Abatacept verhindert de activering van Plaatsbepaling T-lymfocyten, en vermindert zo de − In verband met psoriasis, zie 15.7. productie van o.a. bepaalde cytokines. Plaatsbepaling Indicaties (synthese van de SKP) − In verband met reumatoïde artritis, − Bepaalde vormen van psoriasis en zie 9.2. psoriatische artritis (zie SKP).

Indicaties (synthese van de SKP) Contra-indicaties − Bepaalde vormen van reumatoïde, − Zwangerschap. psoriatische en juveniele artritis (zie SKP). Ongewenste effecten Contra-indicaties − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de − Zwangerschap. vatbaarheid voor infecties. − Actieve infectie. − Diarree, nausea. − Gebruik samen met een TNF-remmer − Gewichtsverlies. (verhoging van het risico van ernstige − Zelfmoordgedachten en suïcidaal infecties). gedrag. Ongewenste effecten − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de Zwangerschap en borstvoeding vatbaarheid voor infecties die ernstig − Zie 12.3.2. kunnen zijn. − Een risico van nadelige effecten bij − Hoofdpijn, nausea: frequent. het kind bij gebruik tijdens de periode − Infuusreacties (bv. hoofdpijn, duize- van borstvoeding kan niet uitgesloten ligheid, bloeddrukverhoging). worden. 508 IMMUNITEIT

Interacties Indicaties (synthese van de SKP) − Apremilast is een substraat van − Paroxismale nachtelijke hemoglobi- CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). nurie. − Atypisch hemolytisch-uremisch syn- OTEZLA (Celgene) ▼ droom. fase I − apremilast 10 mg Refractaire myasthenia gravis. filmomh. tabl. (4) fase II Contra-indicaties apremilast 20 mg filmomh. tabl. (4) − Infectie met N. meningitidis; patiënten fase III die niet gevaccineerd zijn tegen N. apremilast 30 mg meningitidis. filmomh. tabl. (19) 27 (4+4+19) R/bЉШ 386,86 € Ongewenste effecten apremilast filmomh. tabl. − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de 56x30mg R/bЉШ 792,43 € vatbaarheid voor infecties.

12.3.2.6.3. Belimumab Zwangerschap en borstvoeding − Zie 12.3.2. Beperkte maar gerust- Belimumab is een humaan monoklo- stellende gegevens. naal antilichaam tegen het eiwit BlyS (een B-celoverlevingsfactor). SOLIRIS (Alexion) , eculizumab (biosynthetisch) Plaatsbepaling inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 300 mg/30 ml H.G. [4.535 €] − Belimumab komt enkel in aanmerking (weesgeneesmiddel) als adjuverende behandeling van ernstige actieve systemische lupus erythematosus na falen van de standaard- 12.3.2.6.5. Inosine-pranobex behandeling (NSAID’s, andere immunosuppressiva) [zie Folia januari Plaatsbepaling 2018]. − Inosine-pranobex zou de immunologische antwoorden stimuleren via een Indicaties (synthese van de SKP) invloed op de cellulaire immuunreac- − Actieve systemische lupus erythe- ties. matosus (zie SKP). Indicaties (synthese van de SKP) Contra-indicaties − Subacute scleroserende leuko-en- − Zwangerschap. cefalitis. − Actieve infectie. − Vaccinatie met levende vaccins. Contra-indicaties − Jicht of antecedenten ervan. Ongewenste effecten − Zwangerschap. − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de vatbaarheid voor infecties. Ongewenste effecten − Allergische reacties die soms ernstig − Zie 12.3.2. zijn. − Hyperuricemie. − Gastro-intestinale stoornissen. − Nausea, braken. − Hematologische stoornissen, bv. − Huidreacties. neutropenie. − Slapeloosheid. Zwangerschap en borstvoeding − Infuusgerelateerde reacties. − Zie 12.3.2. − Een risico van nadelige effecten bij Zwangerschap en borstvoeding het kind bij gebruik tijdens de periode − Zie 12.3.2. van borstvoeding kan niet uitgesloten worden. BENLYSTA (GSK) ▼ belimumab (biosynthetisch) ISOPRINOSINE (Sanofi Belgium) inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] inosine, pranobex 1 x 120 mg H.G. [138 €] tabl. (deelb.) 1 x 400 mg H.G. [460 €] 40 x 500 mg R/bЉШ 17,72 €

12.3.2.6.4. Eculizumab 12.3.2.6.6. Vedolizumab Eculizumab is een recombinant gehu- Vedolizumab is een gehumaniseerd maniseerd monoklonaal IgG-anti- monoklonaal antilichaam gericht tegen lichaam. α4β7-integrine. IMMUNOMODULATOREN 509

Plaatsbepaling − Levertoxiciteit. − In verband met ziekte van Crohn en colitis ulcerosa, zie 3.7. Zwangerschap en borstvoeding − Zie 12.3.2. Indicaties (synthese van de SKP) − Bepaalde vormen van ziekte van Bijzondere voorzorgen Crohn en colitis ulcerosa (zie SKP). − Vóór het opstarten van een behan- Contra-indicaties deling dient tuberculose opgespoord te worden (anamnestisch, intrader- − Zwangerschap. motest met tuberculine, IGRA-test en − Actieve infectie. RX-thorax), en indien aanwezig, dient − Progressieve multifocale leuko- latente tuberculose behandeld te encefalopathie (PML). worden gedurende 6 maanden. Ongewenste effecten ENTYVIO (Takeda) , − Zie 12.3.2., o.a. verhogen van de vedolizumab (biosynthetisch) vatbaarheid voor infecties. inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] − Infuusgerelateerde reacties. 1 x 300 mg H.G. [2.400 €] 510 IMMUNITEIT

12.4. Allergie

In dit hoofdstuk worden besproken: − H1-antihistaminica − middelen voor desensibilisatie. De aanpak van anafylactische reacties wordt besproken in Inl.7.3.

12.4.1. H1-ANTIHISTAMINICA neuscongestie te verminderen. Nasaal ipratropiumbromide, een anti- Hier worden de H1-antihistaminica die cholinergicum, vermindert de neus- systemisch worden toegediend, loop. besproken. De antihistaminica voor • Oftalmologische behandeling: toe- gebruik op de huid worden vermeld in diening in het oog van anti-allergica 15.3. De H1-antihistaminica voor oftal- (zie 16.2.3.) kan overwogen worden mologisch of nasaal gebruik worden wanneer de conjunctivitisklachten besproken in respectievelijk 16.2.3. storend blijven ondanks de andere en 17.3.2.3. De associaties van een behandelingen; H1-antihistaminica H1-antihistaminicum met een sympa- en cromoglicaat worden gebruikt. thicomimeticum of een antitussivum Corticosteroïden voor toediening in worden besproken in 4.2.3. het oog (zie 16.2.1.) moeten vermeden worden en zeker gedurende een Plaatsbepaling zo kort mogelijke tijd gebruikt − Sommige antihistaminica passeren worden. Het gebruik van NSAID’s in de bloed-hersenbarrière nauwelijks en het oog (zie 16.2.2.) bij allergische geven daardoor minder sedatie; ze conjunctivitis is weinig onderbouwd. worden vaak als ’weinig sederende’ • Sublinguale desensibilisatie t.o.v. antihistaminica omschreven. Sedatie graspollen-allergenen ter preventie is echter zeer individueel, en ook afhan- van allergische rinitis en conjuncti- kelijk van de inname van andere sede- vitis heeft slechts een beperkt effect rende geneesmiddelen of alcohol. (zie 12.4.2., Transparantiefiche − Allergische rinoconjunctivitis (hooi- «Hooikoorts» en Folia januari koorts) 2017). − • Zie Transparantiefiche «Hooi- Onderbouwde indicaties van H1-an- koorts». tihistaminica • • Orale behandeling: orale H1-anti- Symptomatische behandeling van histaminica zijn werkzaam op de allergische rinoconjunctivitis (zie meeste klachten, maar het effect op hierboven), van urticaria, en van aller- de neuscongestie is vaak beperkt. gische of pseudo-allergische reacties Het is niet duidelijk of de sederende door geneesmiddelen, voedsel of antihistaminica doeltreffender zijn andere stoffen. dan de weinig sederende. Monte- • Bewegingsziekte [zie Folia mei lukast (zie 4.1.7.) blijkt niet doeltref- 2018], sommige labyrintafwijkingen, fender dan de orale H1-antihista- en als anti-emetica (zie 3.4.): cinna- minica maar er zijn voor monte- rizine (zie 1.10.), cyclizine (niet als lukast veel minder gegevens bij specialiteit beschikbaar in België), hooikoorts; het heeft eventueel een dimenhydrinaat, meclozine. plaats bij patiënten die ook astma • Veralgemeende allergische reacties hebben. zoals anafylactische shock: de toe- • Nasale behandeling: nasale corti- diening van H1-antihistaminica heeft costeroïden (zie 17.3.2.3.2.) zijn het slechts een beperkte rol en toedie- meest werkzaam, zowel op de rini- ning van corticosteroïden en vooral tisklachten als op de conjunctivitis- adrenaline is veel belangrijker (zie symptomen. Nasale antihistaminica Inl.7.3.). (zie 17.3.2.3.3.) zijn even doeltreffend − Niet of onvoldoende onderbouwde als orale antihistaminica op de neus- indicaties van H1-antihistaminica symptomen; ze werken sneller dan • Jeuk te wijten aan andere aandoe- orale antihistaminica en nasale corti- ningen dan urticaria. costeroïden; op de oogsymptomen • Niet-allergische rinitis, asthma hebben ze weinig effect. Nasale bronchiale en COPD: reageren niet vasoconstrictoren (zie 17.3.2.2.) op H1-antihistaminica (ook niet op kunnen eventueel kortdurend (5 à 7 ketotifen). dagen) gebruikt worden om de ALLERGIE 511

• Hoest: gebruik van H1-antihista- van QT-verlenging verhogen (zie minica als antitussiva is niet gerecht- Inl.6.2.2.). vaardigd. − Overdreven sedatie bij associëren • Slapeloosheid of angst (difenhy- met andere geneesmiddelen met seda- dramine, hydroxyzine): af te raden tief effect of met alcohol. wegens ongunstige risico-batenver- − Difenhydramine is een inhibitor van houding. CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − − De associaties van een H1-antihista- Ebastine is een substraat van minicum met een sympathicomime- CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). ticum (zie 17.3.1.2.), een antitussivum − Fexofenadine is een substraat van of een spasmolyticum zijn af te raden. P-gp (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). − Aanwending van antihistaminica op de huid (zie 15.3.) is af te raden wegens het hoge risico van overgevoeligheid Bijzondere voorzorgen en fotosensibilisatie. − Zoals voor elk geneesmiddel met sedatieve werking is voorzichtigheid Contra-indicaties geboden bij zuigelingen, jonge kinderen − Voor de H1-antihistaminica met en bij ouderen. H1-antihistaminica van sterke anticholinerge werking (zie de fenothiazinegroep (alimemazine en rubriek «Ongewenste effecten»): deze promethazine) zouden een rol kunnen van de anticholinergica (zie spelen bij wiegendood. Inl.6.2.3.). − Voor de sederende antihistaminica: ook leverinsufficiëntie. − Hydroxyzine: risicofactoren voor QT- verlenging (genetisch, medicamen- 12.4.1.1. Weinig sederende anti- teus). histaminica

Ongewenste effecten − Sedatie: wisselend volgens product, Bilastine individu en leeftijd; bij de voorgestelde dosering zijn bilastine, cetirizine (en Dosering 20 mg p.d. in 1 dosis levocetirizine), ebastine, fexofenadine, loratadine (en desloratadine), mizolastine en rupatadine weinig sedatief. BELLOZAL (Menarini) − Anticholinerge effecten (zie bilastine tabl. (deelb.) Inl.6.2.3.): vooral met difenhydramine, 30x20mg R/cs Ш 11,63 € dimenhydrinaat, hydroxyzine, meclo- 50x20mg R/cs Ш 15,79 € zine en promethazine (niet meer als specialiteit beschikbaar in België); in ILEXEL (Menarini) mindere mate met alimemazine, ceti- bilastine rizine, doxylamine, fexofenadine, lorata- tabl. (deelb.) dine en oxomemazine. 30x20mg R/cs Ш 11,63 € − Leukopenie en agranulocytose: zeld- 50x20mg R/cs Ш 15,79 € zaam. − Hydroxyzine: verlenging van het QT- interval, met risico van torsades de pointes (voor de risicofactoren voor Cetirizine torsades de pointes, zie Inl.6.2.2.). Voor Dosering 10 mg p.d. in 1 dosis de andere H1-antihistaminica zijn de gegevens geruststellend. CETIRIZINE EG (Eurogenerics) Zwangerschap en borstvoeding cetirizine, dihydrochloride filmomh. tabl. (deelb.) − In verband met nausea en braken 7 x 10 mg 4,14 € tijdens de zwangerschap, zie 3.4. en 20x10mg cs Ч 7,67 € Folia maart 2012. 50x10mg cs Ч 11,91 € 100x10mg cs Ч 17,89 € − Bij de pasgeborene kunnen sedatie en excitatie optreden wanneer H1-antihistaminica werden toegediend op het CETIRIZINE TEVA (Teva) einde van de zwangerschap. cetirizine, dihydrochloride filmomh. tabl. (deelb.) 7 x 10 mg 3,33 € Interacties 20x10mg cs Ч 7,48 € − 50x10mg cs Ч 10,94 € Hydroxyzine: verhoogd risico van 100x10mg cs Ч 17,36 € torsades de pointes bij associëren met siroop oploss. andere geneesmiddelen die het risico 200 ml 5 mg/5 ml R/cs Ч 7,67 € 512 IMMUNITEIT

CETIRIZINE UCB (UCB) DESLORATADINE EG (Eurogenerics) cetirizine, dihydrochloride desloratadine filmomh. tabl. (deelb.) filmomh. tabl. 20x10mg cs Ч 7,59 € 30x5mg R/cs Ч 9,26 € 40x10mg cs Ч 10,11 € 50x5mg R/cs Ч 12,08 € 100x5mg R/cs Ч 16,68 € CETISANDOZ (Sandoz) siroop oploss. 150 ml 2,5 mg/5 ml R/cs Ч 6,99 € cetirizine, dihydrochloride filmomh. tabl. (deelb.) 7 x 10 mg 4,14 € 20x10mg cs Ч 7,60 € DESLORATADINE TEVA (Teva) 50x10mg cs Ч 11,23 € 100x10mg cs Ч 17,86 € desloratadine siroop oploss. filmomh. tabl. 200 ml 5 mg/5 ml R/cs Ч 7,67 € 10x5mg R/cs Ч 6,35 € 30x5mg R/cs Ч 9,21 € 50x5mg R/cs Ч 11,98 € HYPERREACT (Neocare) 100x5mg R/cs Ч 16,27 € cetirizine, dihydrochloride orodisp. tabl. zuigtabl. (deelb.) 30 x 2,5 mg R/ 12,05 € 14 x 10 mg 9,05 € 100 x 2,5 mg R/ 27,50 € 30x5mg R/cs Ч 9,26 € 100x5mg R/cs Ч 16,27 € ZYRTEC (UCB) siroop oploss. cetirizine, dihydrochloride 150 ml 2,5 mg/5 ml R/cs Ч 6,94 € filmomh. tabl. (deelb.) 7 x 10 mg 5,21 € 20 x 10 mg 7,88 € DESLORATADIN SANDOZ (Sandoz) 40 x 10 mg 13,13 € druppels oploss. desloratadine 20 ml 10 mg/1 ml R/cs Ш 10,27 € filmomh. tabl. (1 ml = 20 druppels = 10 mg) 10x5mg R/cs Ч 6,75 € siroop oploss. 30x5mg R/cs Ч 9,26 € 200 ml 5 mg/5 ml R/cs Ш 10,27 € 50x5mg R/cs Ч 12,07 € 100x5mg R/cs Ч 16,25 € ZYRTEC (Impexeco) cetirizine, dihydrochloride filmomh. tabl. (deelb.) 20x10mg cs Ш 9,67 € Ebastine 40x10mg cs Ш 13,03 € (parallelinvoer) Dosering 10 à 20 mg p.d. in 1 dosis

ZYRTEC (PI-Pharma) cetirizine, dihydrochloride EBASTINE SANDOZ (Sandoz) filmomh. tabl. (deelb.) ebastine 40 x 10 mg 14,06 € (parallelinvoer) orodisp. tabl. 40x10mg R/cs Ч 10,28 € 100x10mg R/cs Ч 16,02 € 10x20mg R/cs Ч 6,54 € 30x20mg R/cs Ч 10,18 € Desloratadine 50x20mg R/cs Ч 13,94 € 100x20mg R/cs Ч 19,60 € Dosering 5 mg p.d. in 1 dosis

AERIUS (MSD) EBASTINE TEVA (Teva) desloratadine ebastine filmomh. tabl. filmomh. tabl. (deelb.) 30x5mg R/cs Ш 11,56 € 50x10mg R/cs Ч 13,09 € 100x5mg R/cs Ш 20,84 € 100x10mg R/cs Ч 19,31 € orodisp. tabl. 30x20mg R/cs Ч 11,66 € 30 x 2,5 mg R/ 13,88 € 100x20mg R/cs Ч 23,00 € 30x5mg R/ 19,84 € orodisp. tabl. siroop oploss. 50x10mg R/cs Ч 11,72 € 150 ml 2,5 mg/5 ml R/cs Ш 8,80 € 100x10mg R/cs Ч 16,03 € 30x20mg R/cs Ч 10,19 € 50x20mg R/cs Ч 13,95 € AERIUS (PI-Pharma) 100x20mg R/cs Ч 19,60 € desloratadine filmomh. tabl. 30x5mg R/cs Ш 11,56 € ESTIVAN (Almirall) 50x5mg R/cs Ш 16,48 € (parallelle distributie) ebastine filmomh. tabl. 40x10mg R/cs Ш 13,82 € DESLORATADINE ACTAVIS (Actavis) 20x20mg R/cs Ш 13,82 € desloratadine lyofilisaat Lyo filmomh. tabl. 30x20mg R/cs Ш 14,54 € 30x5mg R/cs Ч 9,26 € 50x5mg R/cs Ч 12,08 € 100x5mg R/cs Ч 16,27 € ALLERGIE 513

Fexofenadine LORATADINE SANDOZ (Sandoz) loratadine Dosering 120 à 180 mg p.d. in 1 dosis tabl. (deelb.) 30x10mg cs Ч 8,76 € ALLEGRATAB (Sanofi Belgium) 100x10mg cs Ч 18,02 € fexofenadine, hydrochloride filmomh. tabl. LORATADINE TEVA (Teva) 20 x 120 mg cs Ш 11,33 € loratadine tabl. (deelb.) TELFAST (Sanofi Belgium) 50x10mg cs Ч 8,66 € fexofenadine, hydrochloride tabl. RUPTON (SMB) 20 x 180 mg R/ 14,77 € loratadine tabl. 10 x 10 mg 4,15 € Levocetirizine 100x10mg cs Ч 14,67 € Dosering 5 mg p.d. in 1 dosis

LEVOCETIRIZINE ACTAVIS (Aurobindo) Mizolastine levocetirizine, dihydrochloride filmomh. tabl. Dosering 10 mg p.d. in 1 dosis 20x5mg R/cs Ч 6,96 € 40x5mg R/cs Ч 8,82 € 100x5mg R/cs Ч 14,18 € MIZOLLEN (Sanofi Belgium) mizolastine LEVOCETIRIZINE EG (Eurogenerics) tabl. geregul. afgifte (deelb.) levocetirizine, dihydrochloride 20x10mg R/cs Ш 10,63 € filmomh. tabl. 10x5mg 4,98 € 20x5mg cs Ч 7,47 € 40x5mg cs Ч 9,92 € 100x5mg cs Ч 16,30 € Rupatadine

LEVOCETIRIZINE SANDOZ (Sandoz) Dosering 10 mg p.d. in 1 dosis levocetirizine, dihydrochloride filmomh. tabl. RUPATADINE EG (Eurogenerics) 10x5mg 3,00 € 20x5mg cs Ч 7,47 € rupatadine (fumaraat) 40x5mg cs Ч 9,92 € tabl. 100x5mg cs Ч 16,30 € 30x10mg R/cs Ч 9,75 € 100x10mg R/cs Ч 18,44 € LEVOCETIRIZINE TEVA (Teva) levocetirizine, dihydrochloride RUPATADINE TEVA (Teva) filmomh. tabl. rupatadine (fumaraat) 10x5mg 4,83 € tabl. 20x5mg cs Ч 7,46 € 30x10mg R/cs Ч 9,96 € 40x5mg cs Ч 9,92 € 50x10mg R/cs Ч 12,70 € 60x5mg cs Ч 12,61 € 100x10mg R/cs Ч 19,04 € 100x5mg cs Ч 16,24 €

XYZALL (UCB) RUPATALL (Takeda) levocetirizine, dihydrochloride rupatadine (fumaraat) filmomh. tabl. tabl. 20x5mg R/cs Ш 7,47 € 30x10mg R/cs Ч 9,96 € 40x5mg R/cs Ш 9,92 € 50x10mg R/cs Ч 12,70 € druppels oploss. 100x10mg R/cs Ч 19,04 € 20 ml 5 mg/1 ml R/ 11,90 € siroop oploss. (1 ml = 20 druppels=5mg) 120 ml 5 mg/5 ml R/ 9,67 € siroop oploss. 200 ml 2,5 mg/5 ml R/ 11,90 €

12.4.1.2. Sederende Loratadine antihistaminica Dosering 10 mg p.d. in 1 dosis

CLARITINE (Bayer) loratadine Alimemazine tabl. (deelb.) 21x10mg cs Ш 10,65 € Dosering 10 à 40 mg p.d. in meerdere doses LORATADINE EG (Eurogenerics) loratadine THERALENE (Sanofi Belgium) tabl. (deelb.) 10 x 10 mg 6,13 € alimemazine (tartraat) 30x10mg cs Ч 9,73 € filmomh. tabl. (deelb.) 100x10mg cs Ч 18,01 € 50 x 10 mg R/ 2,41 € 514 IMMUNITEIT

Difenhydramine Meclozine Dosering Dosering 25 à 50 mg p.d. in 1 dosis; - slapeloosheid: Dosering − reisziekte: 25 à 50 mg, minstens 1 uur - andere indicaties: 100 à 150 mg p.d. vóór vertrek; zo nodig na 24 uur herhalen in 3 of meer doses AGYRAX (Pierre Fabre Sante) AZICALM (Vemedia) meclozine, dihydrochloride tabl. (deelb.) difenhydramine, hydrochloride 50 x 25 mg 11,44 € tabl. (deelb.) 20 x 50 mg 9,16 €

NUSTASIUM (Vemedia) 12.4.1.3. Combinaties van antihistaminica difenhydramine, hydrochloride tabl. (deelb.) 20 x 50 mg 11,80 € Combineren van antihistaminica heeft geen zin.

Dimenhydrinaat Contra-indicaties − Ernstige nierinsufficiëntie. Dosering 50 mg, max. 200 mg per 24 uur; reisziekte: 50 mg, 1 uur vóór vertrek; ARLEVERTAN (Kela) ! zo nodig na 4 uur herhalen cinnarizine 20 mg dimenhydrinaat 40 mg R CALM DIMENHYDRINATE (Vemedia) tabl. 20 R/ 12,34 € dimenhydrinaat 50 R/ 26,84 € tabl. (deelb. in 4) − 24 x 50 mg 10,91 € Dosering (af te raden geneesmiddel)

Dimetindeen 12.4.2. MIDDELEN VOOR DESEN- SIBILISATIE Dosering 3à6mgp.d. in 3 doses Plaatsbepaling FENISTIL (GSK) − Desensibilisatie t.o.v. sommige aller- dimetindeen, maleaat genen is mogelijk. Er wordt een onder- druppels oploss. scheid gemaakt tussen de desensibi- 20 ml 1 mg/1 ml 4,40 € (1 ml = 20 druppels=1mg) lisatie t.o.v. inhalatie-allergenen en deze t.o.v. hymenoptera (wespen, bijen, hommels). − Hydroxyzine Subcutaan toegediende preparaten voor desensibilisatie van inhalatie-al- Dosering lergenen worden samengesteld per - angst: Dosering − patiënt. Het effect ervan is niet altijd - jeuk: 25 mg, tot max. 4 maal per dag voorspelbaar. (max. 50 mg per dag bij ouderen) − Sublinguale desensibilisatie t.o.v. graspollen-allergenen ter preventie van ATARAX (UCB) allergische rinitis, heeft slechts een hydroxyzine, dihydrochloride beperkt effect (zie 12.4.1., Transpa- filmomh. tabl. (deelb.) rantiefiche «Hooikoorts» en Folia januari 50 x 25 mg R/ 7,52 € 2017). − Desensibilisatie met bijen-, wespen- of hommelgif is slechts zinvol bij een Ketotifen anamnese wijzend op een anafylac- Dosering astma: Dosering − tische reactie en na bevestiging van overgevoeligheid aan de betreffende hymenopterasoort, bv. door bepaling KETOTIFEN TEVA (Teva) van specifiek IgE. De bescherming die ketotifen (waterstoffumaraat) door deze therapie bekomen wordt, is siroop oploss. 200 ml 1 mg/5 ml R/ 7,97 € hoog (95-98%), en is vaak levens- reddend. ZADITEN (Sigma-tau) Contra-indicaties ketotifen (waterstoffumaraat) harde caps. − Maligne aandoeningen. 50x1mg R/ 11,70 € − Congenitale of verworven immuno- tabl. verl. afgifte Retard deficiëntie. 28x2mg R/ 19,70 € − siroop oploss. Niet-gecontroleerd astma. 200 ml 1 mg/5 ml R/ 13,70 € − Sublinguale vormen: ook stomatitis. ALLERGIE 515

Ongewenste effecten Desensibilisatie insectengif − Injectie: allergische reacties gaande tot anafylactische shock. PHARMALGEN BEE (ALK) − Sublinguaal: frequent lokale reacties bijengif (jeuk, zwelling in de mond); anafylac- inj./huidpriktest oploss. (pdr. + solv.) s.c./i.derm. tische reacties kunnen niet uitgesloten [flac.] worden. 4 x 0,12 mg + solv. R/b Ш 122,49 €

Bijzondere voorzorgen PHARMALGEN WASP (ALK) − Gezien het risico van anafylaxie wespengif dienen de patiënten na de injectie inj./huidpriktest oploss. (pdr. + solv.) s.c./i.derm. [flac.] geobserveerd te worden, en reanima- 4 x 0,12 mg + solv. R/b Ш 148,55 € tiemateriaal moet voorhanden zijn.

Desensibilisatie graspollen

GRAZAX (ALK) 12.4.3. DIAGNOSTICA allergeenextract van 1 grassoort subling. lyofilisaat SOLUPRICK NEGATIEVE CONTROLE (ALK) 30 x 75.000 SQ-T R/ 92,88 € cut. oploss. voor huidpriktest [flac.] 100 x 75.000 SQ-T R/ 285,80 € 1x2ml H.G. [22 €]

ORALAIR (Stallergenes) fase I SOLUPRICK POSITIEVE CONTROLE (ALK) allergeenextract van 5 grassoorten 100 IR subling. tabl. (3) histamine, dihydrochloride fase II cut. oploss. voor huidpriktest [flac.] allergeenextract van 5 grassoorten 300 IR 1 x 20 mg/2 ml H.G. [22 €] subling. tabl. (28) 31 (3+28) R/ 92,80 € SOLUPRICK SQ PHLEUM PRATENSE (ALK) allergeenextract van 5 grassoorten subling. tabl. allergeenextract van 1 grassoort 30 x 300 IR R/ 92,80 € cut. oploss. voor huidpriktest [flac.] 90 x 300 IR R/ 258,01 € 1 x 10 HEP/2 ml H.G. [22 €] 516 ANTITUMORALE MIDDELEN

13. Antitumorale middelen

13.1. Alkylerende middelen 13.2. Antimetabolieten 13.3. Antitumorale antibiotica 13.4. Topo-isomerase-inhibitoren 13.5. Microtubulaire inhibitoren 13.6. Monoklonale antilichamen en cytokines 13.7. Proteïnekinase-inhibitoren 13.8. Diverse antitumorale middelen 13.9. Hormonale middelen in de oncologie 13.10. Middelen bij ongewenste effecten van antitumorale middelen De zogenaamde «targeted therapies» spelen een steeds belangrijkere rol in de oncologie: monoklonale antilichamen, cytokines en proteïnekinase-inhibitoren. Gebaseerd op de toegenomen kennis van de verscheidene kankertypes, zijn de meeste van deze middelen min of meer specifiek gericht tegen de mutaties die leiden tot maligne transformatie. Immunotherapie is een nieuwe benadering waarbij antilichamen de mechanismen inhiberen die tumorcellen toelaten te ontsnappen aan een immuunrespons. De interferonen worden besproken in 12.3.2.3.

Indicaties (synthese van de SKP) − Het gebruik van antitumorale middelen behoort tot het domein van de gespecialiseerde arts. Het indicatiegebied voor vele antitumorale middelen wordt steeds uitgebreid in functie van nieuwe studies. Precieze indicaties worden hier dan ook niet gegeven; er wordt verwezen naar de SKP’s.

Contra-indicaties − Zwangerschap en borstvoeding (zie rubriek «Zwangerschap en borstvoeding»). − Beenmergdepressie zoals beenmerghypoplasie, leukopenie, ernstige anemie. − Ernstige actieve infecties zoals tuberculose, HIV of andere immunodeficiën- tiesyndromen. − Vaccinatie met levende vaccins (zie ook advies van de Hoge Gezond- heidsraad, HGR 8561, via www.health.belgium.be/nl/brochure-vaccinatie-van- immunogecompromitteerde-en-chronische-zieke-kinderen-en-volwassenen- juli).

Ongewenste effecten Sommige ongewenste effecten zijn het gevolg van een aantasting van cellen die zich vlug delen, bv. ter hoogte van het beenmerg of de maag-darmmucosa. Andere ongewenste effecten worden gezien met bepaalde middelen of bepaalde klassen van middelen, bv. de cardiotoxiciteit van de anthracyclines, de longtoxiciteit van bleomycine, de renale toxiciteit van cisplatine. Volgende ongewenste effecten worden gezien met talrijke antitumorale middelen. − Nausea, braken, diarree. − Irritatie ter hoogte van de toedieningsplaats, weefselnecrose bij extravasatie. − Overgevoeligheidsreacties. − Beenmergdepressie met neutropenie (risico van ernstige infecties), anemie, trombocytopenie (risico van bloedingen). − Moeheid, soms lang na stoppen van de behandeling. − Huid- en mucosa-aantasting, alopecie, mucositis. − Hyperuricemie (tumorlysis-syndroom) door massale destructie van maligne cellen. − Specifieke orgaantoxiciteit (ter hoogte van hart, hersenen, longen, nier, blaas, ovaria, testes, ...). − Secundaire maligniteiten. Sommige antitumorale middelen zijn zelf carcinogeen, maar de mogelijke effecten van de primaire aandoening en van de combinatie van antitumorale middelen onderling en/of met radiotherapie bemoeilijken de evaluatie. Secundaire maligniteiten worden vooral gezien met alkylerende middelen, met de topo-isomerase-2-inhibitor etoposide en met de anthracyclines. Het gaat vooral om hematologische maligniteiten. ANTITUMORALE MIDDELEN 517

− Na behandeling met chemotherapie als kind of adolescent kunnen ongewenste effecten nog op volwassen leeftijd optreden [zie Folia februari 2017]. − Het profiel van de ongewenste effecten met de «targeted therapies»is verschillend van dit van de klassieke antitumorale middelen. − De voornaamste ongewenste effecten die frequenter of meer uitgesproken gezien worden met bepaalde middelen of klassen, worden vermeld bij deze middelen of klassen. Het is onmogelijk in detail alle ongewenste effecten te vermelden: de SKP en gespecialiseerde werken dienen geraadpleegd te worden. Zwangerschap en borstvoeding − Zwangerschap. • Voor de meeste antitumorale middelen bestaan bewijzen of vermoedens van een schadelijke invloed op het ongeboren kind (teratogene en mutagene effecten, embryotoxiciteit, verminderde vruchtbaarheid). Bij de mens bestaan vooral voor bepaalde alkylerende middelen, antimetabolieten en anthracyclines, tretinoïne en thalidomide en zijn analogen lenalidomide en pomalidomide sterke vermoedens of bewijzen. Voor de recenter geïntroduceerde middelen (bv. proteïnekinase-inhibitoren, monoklonale antilichamen) is er minder of geen ervaring bij de mens. In principe zijn alle antitumorale middelen dan ook gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, en zal in ieder geval getracht worden toediening in het eerste trimester te vermijden. • Bij gebruik van antitumorale middelen bij de vrouw of bij de man is strikte anticonceptie aangewezen voor de start van de behandeling, tijdens de behandeling en meestal enkele weken tot maanden nadien. Hoeveel tijd ervoor en nadien dit dient te gebeuren, wordt in bepaalde SKP’s vermeld. Daarbij moet men erop bedacht zijn dat sommige antitumorale middelen een invloed kunnen hebben op de anticonceptieve zekerheid van hormonale anticonceptie, en daarom is een dubbele anticonceptie (hormonaal en barrière) aangewezen. − Borstvoeding: rekening houdend met de vele onzekerheden over de mogelijke schadelijke invloed van deze geneesmiddelen voor de zuigeling lijkt het zinvol te stellen dat het geven van borstvoeding bij de vrouw die antitumorale middelen neemt, gecontra-indiceerd is. Interacties − De interacties van antitumorale middelen, onderling en met andere geneesmiddelen, zijn, gezien hun nauwe therapeutisch-toxische marge, vaak klinisch relevant, met risico van verlies van doeltreffendheid of toename van de ongewenste effecten. Bij gebruik van gelijk welk geneesmiddel bij een patiënt op antitumorale therapie is dus voorzichtigheid geboden; dit geldt ook voor sommige voedingssupplementen. Associëren met middelen met toxiciteit op hetzelfde orgaan (bv. beenmerg, nier) verhoogt het risico van toxiciteit. − Versterking dan wel vermindering van het effect van vitamine K-antagonisten is mogelijk (zie Tabel 2a. in 2.1.2.1.1.). − Voeding kan de intestinale resorptie van bepaalde orale antitumorale middelen beïnvloeden. Bijzondere voorzorgen − Regelmatige controles van bloedbeeld en van nieren leverfunctie zijn nodig. − Er is voor vele chemotherapeutica voldoende hydratie noodzakelijk om de niertoxiciteit te beperken. − Verminderde resorptie van geneesmiddelen is mogelijk bij uitgesproken letsels van de gastro-intestinale tractus. − Bij het manipuleren van antitumorale middelen door medisch personeel (bv. bij bereiden van infusen) moeten aangepaste voorzorgen genomen worden, zeker bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

13.1. ALKYLERENDE MIDDELEN delen hebben ook immuunsuppressieve eigenschappen. Deze geneesmiddelen bezitten sterk reactieve alkylgroepen die zich binden aan bepaalde celbestanddelen, in het bijzonder aan DNA. Alkylerende mid- 518 ANTITUMORALE MIDDELEN

13.1.1. Stikstofmosterd en deri- MYLERAN (Aspen) vaten busulfan filmomh. tabl. 100x2mg R/a Ш 249,49 € Indicaties (synthese van de SKP) − Zie SKP. 13.1.2. N-nitroso-ureumderivaten

Contra-indicaties Indicaties (synthese van de SKP) − Zie 13. Antitumorale middelen − Zie SKP. − Zwangerschap en borstvoeding. Contra-indicaties − Cyclofosfamide: ook hemorragische cystitis, ernstige nierinsufficiëntie. − Zie 13. Antitumorale middelen − Ifosfamide: ook urinewegobstructie; − Zwangerschap en borstvoeding. leverinsufficiëntie. Ongewenste effecten − Zie 13. Antitumorale middelen Ongewenste effecten − Longfibrose. − Zie 13. Antitumorale middelen − Longfibrose. Zwangerschap en borstvoeding − Chloorambucil: ook neuropathie. − Zie 13. Antitumorale middelen − Cyclofosfamide en ifosfamide: ook hemorragische cystitis met als antido- Interacties en bijzondere tum mesna (zie 13.10.). voorzorgen − Melfalan: ook overgevoeligheids- − Zie 13. Antitumorale middelen reacties gaande tot anafylaxie. MUPHORAN (Servier) Zwangerschap en borstvoeding fotemustine inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + amp.] − Zie 13. Antitumorale middelen 1x200mg+4mlsolv. H.G. [367 €] Interacties − Zie 13. Antitumorale middelen 13.1.3. Platinumderivaten − Cyclofosfamide en ifosfamide zijn Indicaties (synthese van de SKP) substraten van CYP2B6 (zie Tabel Ic. − in Inl.6.3.). Zie SKP. Contra-indicaties Bijzondere voorzorgen − Zie 13. Antitumorale middelen − Zie 13. Antitumorale middelen − Zwangerschap en borstvoeding. − Ernstige nierinsufficiëntie. ALKERAN (Aspen) − Cisplatine: ook perifere neuropathie. melfalan − Oxaliplatine: ook perifere neuro- filmomh. tabl. 25x2mg R/a Ш 76,40 € pathie en risicofactoren voor QT-ver- inf. oploss. conc. (pdr. + solv.) i.v./i.arter. lenging (genetisch, medicamenteus). [2x flac.] 1 x 50 mg + 10 ml solv. Ongewenste effecten R/a Ш 170,65 € − Zie 13. Antitumorale middelen BUSILVEX (Pierre Fabre Medicament) − Uitgesproken nausea en braken. − busulfan Overgevoeligheidsreacties. inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] − Nefro- en ototoxiciteit (vooral cispla- 8 x 60 mg/10 ml H.G. [2.362 €] tine, minder carboplatine). − Neurotoxiciteit: perifere neuropathie ENDOXAN (Baxter) met paresthesieën, soms irreversibel cyclofosfamide (vooral met oxaliplatine, minder met omh. tabl. 50x50mg R/a Ш 17,72 € cisplatine en zelden met carboplatine). inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] − Oxaliplatine: ook verlenging van het 5 x 500 mg R/a Ш 36,97 € QT-interval. Typische koude-paresthe- 1x1g R/a Ш 17,91 € (i.m.: uitzonderlijk, zie SKP) sieën die vooral optreden bij lage omgevingstemperatuur of bij contact HOLOXAN (Baxter) met koude voorwerpen, voeding en ifosfamide drank. inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 1x1g H.G. [27 €] Zwangerschap en borstvoeding − LEUKERAN (Aspen) Zie 13. Antitumorale middelen chloorambucil Interacties filmomh. tabl. 50x2mg R/a Ш 118,46 € − Zie 13. Antitumorale middelen ANTITUMORALE MIDDELEN 519

− Toename van de longtoxiciteit van Cisplatine bleomycine bij associëren met cisplatine. CISPLATIN ACCORD HEALTHCARE (Accord) − Oxaliplatine: verhoogd risico van cisplatine torsades de pointes bij associëren met inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 10 mg/10 ml H.G. [6 €] andere middelen die het risico van 1 x 50 mg/50 ml H.G. [26 €] QT-verlenging verhogen (zie 1 x 100 mg/100 ml H.G. [46 €] Inl.6.2.2.). CISPLATINE HOSPIRA (Hospira) cisplatine inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] Bijzondere voorzorgen 1 x 50 mg/50 ml H.G. [25 €] − Zie 13. Antitumorale middelen 1 x 100 mg/100 ml H.G. [45 €] − Bij gedaalde nierfunctie wordt de CISPLATINE SANDOZ (Sandoz) voorkeur gegeven aan carboplatine cisplatine boven cisplatine. inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 5 x 10 mg/10 ml H.G. [30 €] 1 x 50 mg/50 ml H.G. [26 €]

Carboplatine CISPLATINE TEVA (Teva) cisplatine inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 10 mg/10 ml H.G. [6 €] CARBOPLATIN ACCORD HEALTHCARE 1 x 50 mg/50 ml H.G. [25 €] (Accord) 1 x 100 mg/100 ml H.G. [45 €] carboplatine inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 50 mg/5 ml H.G. [17 €] 1 x 150 mg/15 ml H.G. [45 €] Oxaliplatine 1 x 450 mg/45 ml H.G. [124 €] 1 x 600 mg/60 ml H.G. [165 €] ELOXATIN (Sanofi Belgium) oxaliplatine inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] CARBOPLATINE FRESENIUS KABI 1 x 50 mg/10 ml H.G. [38 €] (Fresenius Kabi) 1 x 100 mg/20 ml H.G. [77 €] 1 x 200 mg/40 ml H.G. [153 €] carboplatine inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 50 mg/5 ml H.G. [17 €] OXALIPLATIN ACCORD HEALTHCARE 1 x 150 mg/15 ml H.G. [45 €] (Accord) 1 x 450 mg/45 ml H.G. [124 €] oxaliplatine 1 x 600 mg/60 ml H.G. [165 €] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 50 mg/10 ml H.G. [38 €] 1 x 100 mg/20 ml H.G. [77 €] CARBOPLATINE HOSPIRA (Hospira) 1 x 200 mg/40 ml H.G. [153 €] carboplatine OXALIPLATINE TEVA (Teva) inj./inf. oploss. i.v. Onco-Tain [flac.] 1 x 150 mg/15 ml H.G. [46 €] oxaliplatine 1 x 450 mg/45 ml H.G. [118 €] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 600 mg/60 ml H.G. [158 €] 1 x 50 mg/10 ml H.G. [38 €] 1 x 100 mg/20 ml H.G. [77 €] 1 x 200 mg/40 ml H.G. [153 €] CARBOPLATIN SANDOZ (Sandoz) carboplatine 13.1.4. Andere alkylerende mid- inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] delen 5 x 50 mg/5 ml R/ 111,38 € 1 x 150 mg/15 ml R/ 64,88 € Estramustine is een combinatie van 1 x 450 mg/45 ml R/ 159,39 € 1 x 600 mg/60 ml R/ 209,42 € estradiol en normustine.

Indicaties (synthese van de SKP) CARBOPLATINUM HIKMA FARMACEUTICA (Eumedica) − Zie SKP. carboplatine inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] Contra-indicaties 1 x 50 mg/5 ml R/a Ч 25,66 € − 1 x 150 mg/15 ml R/a Ч 57,57 € Zie 13. Antitumorale middelen 1 x 450 mg/45 ml R/a Ч 141,53 € − Zwangerschap en borstvoeding. − Bendamustine: ook icterus; leverin- sufficiëntie. CARBOSIN (Teva) − Dacarbazine: ook leverinsufficiëntie carboplatine en ernstige nierinsufficiëntie. inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] − Estramustine: ook actief gastroduo- 1 x 50 mg/5 ml R/a Ч 24,58 € denaal ulcus; leverinsufficiëntie; ernstig 1 x 150 mg/15 ml R/a Ч 54,71 € 1 x 450 mg/45 ml R/a Ч 136,70 € cardiovasculair lijden; trombo-embo- 1 x 600 mg/60 ml R/a Ч 179,18 € lische aandoeningen. 520 ANTITUMORALE MIDDELEN

Ongewenste effecten Temozolomide − Zie 13. Antitumorale middelen − Longfibrose. TEMODAL (MSD) − Bendamustine: ook icterus en lever- temozolomide harde caps. insufficiëntie. 5x5mg H.G. [10 €] − Estramustine: ook de ongewenste 5 x 20 mg H.G. [38 €] effecten van de oestrogenen (o.a. 5 x 100 mg H.G. [172 €] 5 x 140 mg H.G. [237 €] trombose, gynaecomastie, waterre- 5 x 250 mg H.G. [405 €] tentie). inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] − Temozolomide: ook fotosensibilisatie 1 x 100 mg H.G. [299 €] en neuropathie. − Thiotepa: ook graft-versus-host- TEMOZOLOMIDE ACCORD (Accord) temozolomide ziekte, hemorragische cystitis, leuko- harde caps. encefalopathie. 5x5mg H.G. [10 €] 5 x 20 mg H.G. [38 €] 5 x 100 mg H.G. [172 €] 5 x 140 mg H.G. [237 €] Zwangerschap en borstvoeding 5 x 180 mg H.G. [300 €] − Zie 13. Antitumorale middelen 5 x 250 mg H.G. [405 €] TEMOZOLOMIDE TEVA (Teva) temozolomide Interacties harde caps. 5x5mg H.G. [10 €] − Zie 13. Antitumorale middelen 5 x 20 mg H.G. [38 €] − Estramustine: verlaagde resorptie 5 x 100 mg H.G. [172 €] door calciumrijke voeding of calcium- 5 x 250 mg H.G. [405 €] bevattende geneesmiddelen. − Thiotepa is een substraat van Thiotepa CYP3A4, en een substraat en inhibitor van CYP2B6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). TEPADINA (Eurocept) thiotepa inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 15 mg H.G. [143 €] Bijzondere voorzorgen 1 x 100 mg H.G. [859 €] − Zie 13. Antitumorale middelen (weesgeneesmiddel)

13.2. ANTIMETABOLIETEN Bendamustine Antimetabolieten interfereren met de synthese van nucleïnezuren en eiwitten. BENDAMUSTINE ACCORD (Accord) 13.2.1. Methotrexaat bendamustine, hydrochloride inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 5 x 25 mg H.G. [139 €] Plaatsbepaling 5 x 100 mg H.G. [555 €] − De foliumzuurantagonist methotrexaat wordt gebruikt als antitumoraal LEVACT (Mundipharma) middel bij allerlei maligne aandoe- bendamustine, hydrochloride ningen, en wordt ook aangewend in inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 5 x 25 mg H.G. [139 €] lage dosis bij ernstige gevallen van 5 x 100 mg H.G. [555 €] inflammatoir darmlijden (zie 3.7.), reu- matoïde artritis (zie 9.2.) en psoriasis (zie 15.7.). − Het wordt ook gebruikt als alter- Dacarbazine natief voor chirurgie bij extra-uteriene zwangerschap (off label gebruik); in DACARBAZINE MEDAC (Teva) dat geval moet een nieuwe zwanger- dacarbazine (citraat) schap binnen de eerste 3 maanden inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] vermeden worden. 1 x 500 mg H.G. [20 €] 1x1g H.G. [40 €] Indicaties (synthese van de SKP) − Zie SKP.

Estramustine Contra-indicaties − Zie 13. Antitumorale middelen − ESTRACYT (Pfizer) Zwangerschap en borstvoeding (ook bij gebruik van de lage dosis estramustine, fosfaat harde caps. methotrexaat, bv. bij reumatoïde 100 x 140 mg R/a Ш 130,75 € artritis). ANTITUMORALE MIDDELEN 521

− Nierinsufficiëntie. EMTHEXATE (Teva) − Leverinsufficiëntie. methotrexaat − Pleuravochtuitstorting of ascites. inj./inf. oploss. i.m./i.v./i.thec./i.arter./i.ventr. [flac.] − 1 x 5 mg/2 ml R/a Ч 6,18 € Alcoholmisbruik. 10 x 5 mg/2 ml R/a Ч 19,05 € − Mond-, maag- en darmulcera, sto- 1 x 50 mg/2 ml H.G. [6 €] matitis. 1 x 500 mg/20 ml H.G. [40 €] 1 x 1 g/40 ml H.G. [72 €] inj./inf. oploss. (conc.) Ongewenste effecten i.m./i.v./i.thec./i.arter./i.ventr. [flac.] 1 x 5 g/50 ml H.G. [312 €] − Zie 13. Antitumorale middelen − Hematologische toxiciteit. LEDERTREXATE (Pfizer) − Gastro-intestinale letsels: stomatitis, methotrexaat (dinatrium) buccale en soms gastro-intestinale tabl. (deelb.) 30 x 2,5 mg R/a Ш 8,08 € ulceraties. inj./inf. oploss. i.m./i.v./i.thec./i.arter./i.ventr. [flac.] − Gestoorde levertesten, verhoogd 12 x 5 mg/2 ml R/a Ш 23,93 € bilirubinegehalte, hepatotoxiciteit. inj./inf. oploss. (conc.) − i.m./i.v./i.thec./i.arter./i.ventr. Concentrate [flac.] Ernstige nefropathie, nierinsufficiëntie. 1 x 1 g/10 ml H.G. [72 €] − Interstitieel longlijden. 1 x 5 g/50 ml H.G. [326 €] − Bij toediening van methotrexaat in lage doses zoals bij reumatoïde artritis, METHOTREXATE ACCORD HEALTHCARE worden sommige ongewenste effecten (Accord) (bv. acuut nieren leverlijden) minder methotrexaat inj./inf. oploss. i.m./i.v./i.thec./i.arter. [flac.] gezien dan bij gebruik in de oncologie. 1 x 50 mg/2 ml H.G. [6 €] De behandelingsduur is bij reumatoïde 1 x 500 mg/20 ml H.G. [36 €] artritis wel veel langer, wat door accu- 1 x 1 g/40 ml H.G. [72 €] mulatie kan leiden tot soms ernstige ongewenste effecten (bv. chronisch METOJECT (Lamepro) methotrexaat (dinatrium) leverlijden). inj. oploss. i.m./i.v./s.c. [voorgev. spuit] 12 x 7,5 mg/0,15 ml H.G. [167 €] 4 x 10 mg/0,2 ml R/hЉ 73,75 € Zwangerschap en borstvoeding 4 x 15 mg/0,3 ml R/hЉ 83,72 € − Zie 13. Antitumorale middelen 4 x 20 mg/0,4 ml R/hЉ 98,86 € 12 x 25 mg/0,5 ml H.G. [285 €] Interacties − Zie 13. Antitumorale middelen 13.2.2. Purine-analogen − Verhoogde hematologische toxiciteit bij associëren met trimethoprim (en Plaatsbepaling co-trimoxazol) en NSAID’s. − Cladribine voor orale toediening wordt gebruikt bij multiple sclerose Bijzondere voorzorgen [zie 10.14.]. − Zie 13. Antitumorale middelen − Frequente controles van hematolo- Indicaties (synthese van de SKP) gische parameters, nierfunctie, elektro- − Zie SKP. lieten, levertesten en bilirubine zijn − Cladribine voor orale toediening: zeer noodzakelijk. actieve relapsing multiple sclerose. − Bij gebruik bij reumatoïde artritis, ziekte van Crohn en ernstige psoriasis Contra-indicaties wordt slechts één dosis per week − gegeven; dit moet zeer sterk benadrukt Zie 13. Antitumorale middelen − Zwangerschap en borstvoeding. worden [zie Folia december 2006]. Bij − deze indicaties wordt ter beperking van Clofarabine: ook leverinsufficiëntie; ernstige nierinsufficiëntie. de toxiciteit foliumzuur gegeven (zie − 9.2. en 14.2.2.6.). Fludarabine: ook hemolytische − Risico van ernstige ongewenste anemie; ernstige nierinsufficiëntie. effecten bij toedieningsfouten met oraal methotrexaat waarbij de dosis van de Ongewenste effecten wekelijkse toediening dagelijks wordt − Zie 13. Antitumorale middelen gegeven (zie Folia november 2017). − Hematologische toxiciteit. − Bij gebruik van hooggedoseerd − Gastro-intestinale letsels: stomatitis, methotrexaat wordt folinezuur of levo- buccale en soms gastro-intestinale folinezuur gegeven om de hematolo- ulceraties. gische toxiciteit tegen te gaan − Cladribine: ook grieperig syndroom. (rescue, zie 14.2.2.7.). − Fludarabine en nelarabine: ook peri- − Bij intrathecale toediening moet een fere en centrale neurotoxiciteit. oplossing zonder bewaarmiddelen − Mercaptopurine: ook levertoxiciteit, gebruikt worden. kristalurie. 522 ANTITUMORALE MIDDELEN

− Tioguanine: ook levertoxiciteit, hepa- FLUDARABINE TEVA (Teva) tische veneuze occlusie, portale hyper- fludarabine, fosfaat tensie. inj./inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 50 mg/2 ml H.G. [26 €]

Zwangerschap en borstvoeding Mercaptopurine − Zie 13. Antitumorale middelen PURI-NETHOL (Aspen) mercaptopurine Interacties tabl. (deelb.) − Zie 13. Antitumorale middelen 25x50mg R/a Ш 80,24 € − Mercaptopurine: • verminderd effect van vitamine Nelarabine K-antagonisten; • vertraagde afbraak door xanthine- ATRIANCE (Novartis Pharma) ▼ oxidase-inhibitoren (allopurinol, nelarabine febuxostat), met verhoogde hemato- inf. oploss. i.v. [flac.] logische toxiciteit. 6 x 250 mg/50 ml H.G. [2.105 €]

Bijzondere voorzorgen Tioguanine − Zie 13. Antitumorale middelen LANVIS (Aspen) tioguanine tabl. (deelb.) Cladribine 25x40mg R/a Ш 166,50 €

LEUSTATIN (Janssen-Cilag) 13.2.3. Pyrimidine-analogen cladribine inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] Capecitabine en tegafur zijn prodrugs 7 x 10 mg/10 ml H.G. [2.290 €] van fluorouracil. Gimeracil remt de afbraak van fluorouracil. Oteracil ver- LITAK (Lipomed) mindert de ongewenste effecten van cladribine fluorouracil. Fluorouracil wordt ook inj. oploss. s.c. [flac.] lokaal toegepast (zie 15.12.). 1 x 10 mg/5 ml H.G. [343 €] Indicaties (synthese van de SKP) MAVENCLAD (Merck) , − Zie SKP. cladribine tabl. Contra-indicaties 1 x 10 mg H.G. [2.254 €] (enkel bij multiple sclerose) − Zie 13. Antitumorale middelen − Zwangerschap en borstvoeding. − Azacitidine: ook gevorderde maligne Clofarabine levertumor. − Fluorouracil, capecitabine en tegafur: ook gebruik samen met brivudine (zie ▼ EVOLTRA (Sanofi Belgium) rubriek «Interacties»); dihydropyrimidi- clofarabine nedehydrogenase(DPD)-deficiëntie inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 20 mg/20 ml H.G. [1.776 €] (zie rubriek «Ongewenste effecten»). − Capecitabine: ook leverinsufficiëntie, ernstige nierinsufficiëntie. Fludarabine Ongewenste effecten − Zie 13. Antitumorale middelen FLUDARA (Sanofi Belgium) − Hematologische toxiciteit. fludarabine, fosfaat − Gastro-intestinale letsels: stomatitis, inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 5 x 50 mg H.G. [105 €] buccale en soms gastro-intestinale ulceraties. − Azacitidine en decitabine : ook reac- FLUDARABINE ACCORD HEALTHCARE (Accord) ties ter hoogte van de injectieplaats. − Cytarabine: ook vertigo, centrale en fludarabine, fosfaat inj./inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] perifere neurotoxiciteit, grieperig syn- 1 x 50 mg/2 ml H.G. [21 €] droom, leveren niertoxiciteit, rash, conjunctivitis. − FLUDARABINE SANDOZ (Sandoz) Fluorouracil, capecitabine en tegafur: fludarabine, fosfaat ook stomatitis, diarree, cardiotoxiciteit, inj./inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] cerebellaire ataxie, rash, hand-voet- 1 x 50 mg/2 ml H.G. [26 €] syndroom, oogirritatie, oedeem; onge- ANTITUMORALE MIDDELEN 523 veer 5 tot 8% van de bevolking heeft Cytarabine een dihydropyrimidinedehydrogenase (DPD)-deficiëntie, wat bij gebruik van CYTARABINE ACCORD HEALTHCARE deze middelen kan leiden tot toxiciteit (Accord) die dodelijk kan zijn. cytarabine inj./inf. oploss. i.v./s.c. [flac.] − Gemcitabine: ook hemolytisch-ure- 1 x 1 g/10 ml H.G. [13 €] misch syndroom, oedeem, cardiotoxi- 1 x 2 g/20 ml H.G. [23 €] citeit, grieperig syndroom, interstitieel longlijden. CYTARABINE HIKMA (Eumedica) cytarabine inj./inf. oploss. i.m./i.v./s.c./i.thec. Onco-Tain [flac.] 1 x 1 g/10 ml H.G. [9 €] Zwangerschap en borstvoeding 1 x 2 g/20 ml H.G. [21 €] − Zie 13. Antitumorale middelen CYTOSAR (Pfizer) cytarabine inj./inf. oploss. i.v./s.c./i.thec. Cytosafe [flac.] Interacties 1 x 100 mg/5 ml R/a Ч 6,78 € inj./inf. oploss. (conc.) i.v. Cytosafe [flac.] − Zie 13. Antitumorale middelen 1 x 1 g/10 ml H.G. [13 €] − Verhoogde toxiciteit, gaande tot fatale 1 x 2 g/20 ml H.G. [23 €] reacties bij associëren met brivudine. − Fluorouracil, capecitabine en tegafur: verhoogde toxiciteit bij associëren met Decitabine folinezuur of foliumzuur. − Fluorouracil, capecitabine en tegafur DACOGEN (Janssen-Cilag) zijn inhibitoren van CYP2C9 (zie Tabel decitabine inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] Ic. in Inl.6.3.), met o.a. verhoogd effect 1 x 50 mg H.G. [1.178 €] van de vitamine K-antagonisten. (weesgeneesmiddel)

Bijzondere voorzorgen Fluorouracil − Zie 13. Antitumorale middelen FLUOROURACIL ACCORD HEALTHCARE (Accord) fluorouracil inj./inf. oploss. i.v. [flac.] Azacitidine 1 x 1 g/20 ml H.G. [3 €] 1 x 5 g/100 ml H.G. [16 €]

VIDAZA (Celgene) FLURACEDYL (Teva) fluorouracil azacitidine inj./inf. oploss. i.v./i.arter. [flac.] inj. susp. (pdr.) s.c. [flac.] 1 x 1 g/20 ml R/a Ч 8,35 € 1 x 100 mg H.G. [338 €] 1 x 5 g/100 ml R/a Ч 23,81 € (weesgeneesmiddel)

Gemcitabine Capecitabine GEMCITABINE AB (Aurobindo) gemcitabine (hydrochloride) CAPECITABINE ACCORD (Accord) inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 1x1g H.G. [33 €] capecitabine 1x2g H.G. [67 €] filmomh. tabl. inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 60 x 150 mg R/aЉЧ 35,99 € 1 x 200 mg/5 ml H.G. [7 €] 60 x 300 mg R/aЉЧ 48,70 € 1 x 1 g/25 ml H.G. [33 €] 120 x 500 mg R/aЉЧ 197,03 € 1 x 2 g/50 ml H.G. [67 €]

GEMCITABINE ACCORD HEALTHCARE (Accord) CAPECITABINE EG (Eurogenerics) gemcitabine (hydrochloride) capecitabine inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 200 mg/2 ml H.G. [7 €] filmomh. tabl. 1 x 1 g/10 ml H.G. [33 €] 60 x 150 mg R/aЉЧ 35,99 € 1 x 1,5 g/15 ml H.G. [50 €] 120 x 150 mg R/aЉЧ 65,47 € 1 x 2 g/20 ml H.G. [67 €] 120 x 500 mg R/aЉЧ 197,03 € GEMCITABINE EG (Eurogenerics) XELODA (Roche) gemcitabine (hydrochloride) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] capecitabine 1 x 200 mg/5,26 ml H.G. [7 €] filmomh. tabl. 1 x 1 g/26,3 ml H.G. [33 €] 60 x 150 mg R/aЉ Ш 36,74 € 1 x 1,5 g/39,5 ml H.G. [50 €] 120 x 500 mg R/aЉ Ш 174,80 € 1 x 2 g/52,6 ml H.G. [67 €] 524 ANTITUMORALE MIDDELEN

GEMCITABINE FRESENIUS KABI (Fresenius Kabi) Zwangerschap en borstvoeding gemcitabine (hydrochloride) − Zie 13. Antitumorale middelen inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 200 mg H.G. [7 €] 1x1g H.G. [33 €] Interacties 1x2g H.G. [67 €] − inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] Zie 13. Antitumorale middelen 1 x 200 mg/5,26 ml H.G. [7 €] 1 x 1 g/26,3 ml H.G. [33 €] Bijzondere voorzorgen 1 x 2 g/52,6 ml H.G. [67 €] − Zie 13. Antitumorale middelen GEMCITABINE HOSPIRA (Hospira) − Pemetrexed: ter preventie van de gemcitabine (hydrochloride) toxiciteit en de ernstige allergische inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] reacties dienen patiënten gelijktijdig 1 x 200 mg/5,3 ml H.G. [7 €] corticosteroïden, foliumzuur en vitamine 1 x 1 g/26,3 ml H.G. [33 €] 1 x 2 g/52,6 ml H.G. [67 €] B12 te krijgen.

GEMCITABINE TEVA (Teva) ALIMTA (Eli Lilly) gemcitabine (hydrochloride) pemetrexed (dinatrium) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 200 mg/5 ml H.G. [7 €] 1 x 100 mg H.G. [252 €] 1 x 1 g/25 ml H.G. [33 €] 1 x 500 mg H.G. [1.262 €] 1 x 2 g/50 ml H.G. [67 €] HYDREA (Bristol-Myers Squibb) GEMCITABIN SANDOZ (Sandoz) hydroxycarbamide gemcitabine (hydrochloride) harde caps. inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 20 x 500 mg R/a Ш 9,28 € 5 x 200 mg/5 ml H.G. [36 €] 1 x 1 g/25 ml H.G. [33 €] LONSURF (Servier) ▼ 1 x 2 g/50 ml H.G. [67 €] trifluridine 15 mg tipiracil (hydrochloride) 6,14 mg filmomh. tabl. Combinatiepreparaten 20 H.G. [610 €] trifluridine 20 mg TEYSUNO (Nordic Pharma) tipiracil (hydrochloride) 8,19 mg tegafur 15 mg filmomh. tabl. gimeracil 4,35 mg 20 H.G. [813 €] oteracil (kalium) 11,8 mg harde caps. TOMUDEX (Hospira) 126 R/aЉШ 394,21 € raltitrexed tegafur 20 mg inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] gimeracil 5,8 mg 3x2mg H.G. [236 €] oteracil (kalium) 15,8 mg harde caps. 84 R/aЉШ 351,44 € 13.3. ANTITUMORALE ANTIBIO- TICA 13.2.4. Andere antimetabolieten Sommige door streptomyces-stammen Pemetrexed, hydroxycarbamide, ral- geproduceerde antibiotica zijn te titrexed en trifluridine zijn antimetabo- toxisch om als antibacteriële genees- lieten; tipiracil is een inhibitor van het middelen te worden gebruikt, maar metabolisme van trifluridine. hebben antitumorale eigenschappen. Indicaties (synthese van de SKP) 13.3.1. Anthracyclines en − Zie SKP. mitoxantron Contra-indicaties Plaatsbepaling − Zie 13. Antitumorale middelen − Mitoxantron wordt gebruikt bij − Zwangerschap en borstvoeding. bepaalde tumoren, zelden ook bij − Raltitrexed: ook leverinsufficiëntie, bepaalde vormen van multiple sclerose ernstige nierinsufficiëntie. (zie 10.14.).

Ongewenste effecten Indicaties (synthese van de SKP) − Zie 13. Antitumorale middelen − Zie SKP. − Hematologische toxiciteit. − Gastro-intestinale letsels: stomatitis, Contra-indicaties buccale en soms gastro-intestinale − Zie 13. Antitumorale middelen ulceraties. − Zwangerschap en borstvoeding. − Rash. − Vroegere behandeling met maximale − Dyspneu. cumulatieve doses anthracyclines. − Neuropathie. − Gebruik in combinatie met radiothe- − Levertoxiciteit. rapie. ANTITUMORALE MIDDELEN 525

− Ernstig hartfalen; recent myocardin- CAELYX (Janssen-Cilag) farct; ernstige aritmieën. doxorubicine, hydrochloride − Daunorubicine, doxorubicine en epi- (in gepegyleerde liposomen) inf. susp. (conc.) i.v. [flac.] rubicine: ook leverinsufficiëntie. 1 x 20 mg/10 ml H.G. [339 €] − Idarubicine: ook ernstige nierinsuffi- 1 x 50 mg/25 ml H.G. [806 €] ciëntie; leverinsufficiëntie. − Voor intravesicale toediening: ook DOXORUBICIN ACCORD HEALTHCARE (Accord) urineweginfectie; hematurie; invasieve doxorubicine, hydrochloride blaastumoren; urethravernauwing. inf./instill. oploss. (conc.) i.v./i.vesic. [flac.] 1 x 10 mg/5 ml H.G. [7 €] 1 x 50 mg/25 ml H.G. [32 €] 1 x 100 mg/50 ml H.G. [63 €] Ongewenste effecten 1 x 200 mg/100 ml H.G. [113 €] − Zie 13. Antitumorale middelen DOXORUBICINE TEVA (Teva) − Belangrijke cardiotoxiciteit, die tot doxorubicine, hydrochloride jaren na stoppen van de behandeling inf./instill. oploss. (conc.) i.v./i.vesic. [flac.] kan optreden en meestal irreversibel 1 x 10 mg/5 ml H.G. [7 €] 1 x 50 mg/25 ml H.G. [32 €] is. De cardiotoxiciteit is o.a. afhankelijk 1 x 200 mg/100 ml H.G. [113 €] van de totale cumulatieve dosis. − Stomatitis, oesofagitis. MYOCET (Teva) − Hoge koorts binnen de 24 uur na doxorubicine, hydrochloride (in liposomen) toediening. inf. oploss. conc. (pdr. + solv.) i.v. [flac.] − Belangrijke weefselnecrose bij extra- 2 x 50 mg + solv. H.G. [1.015 €] vasatie (antidotum: dexrazoxan, zie 13.10.). − Doxorubicine in gepegyleerde lipo- Epirubicine somen: minder cardiotoxiciteit maar meer hematologische en mucocutane EPIRUBICIN AB (Aurobindo) toxiciteit, en ook hand-voetsyndroom. epirubicine, hydrochloride − inf./instill. oploss. i.v./i.vesic. [flac.] Mitoxantron: ook blauwverkleuring 1 x 10 mg/5 ml H.G. [7 €] van sclerae en urine. 1 x 50 mg/25 ml H.G. [33 €] 1 x 200 mg/100 ml H.G. [134 €]

EPIRUBICINE ACCORD HEALTHCARE (Accord) Zwangerschap en borstvoeding epirubicine, hydrochloride − Zie 13. Antitumorale middelen inf./instill. oploss. i.v./i.vesic. [flac.] 1 x 10 mg/5 ml H.G. [7 €] 1 x 50 mg/25 ml H.G. [34 €] 1 x 200 mg/100 ml H.G. [138 €] Interacties − Zie 13. Antitumorale middelen EPIRUBICINE TEVA (Teva) − Daunorubicine en doxorubicine zijn epirubicine, hydrochloride inf./instill. oploss. i.v./i.vesic. [flac.] substraten van P-gp (zie Tabel Id. in 1 x 10 mg/5 ml H.G. [7 €] Inl.6.3.). 1 x 50 mg/25 ml H.G. [33 €] 1 x 150 mg/75 ml H.G. [100 €] 1 x 200 mg/100 ml H.G. [134 €]

Bijzondere voorzorgen FARMORUBICINE (Pfizer) − Zie 13. Antitumorale middelen epirubicine, hydrochloride inf./instill. oploss. i.v./i.vesic. CytoVial [flac.] 1 x 10 mg/5 ml R/a Ч 12,90 € 1 x 50 mg/25 ml R/a Ч 43,48 € 1 x 200 mg/100 ml R/a Ч 151,16 € Daunorubicine

CERUBIDINE (Sanofi Belgium) Idarubicine daunorubicine (hydrochloride) inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [flac. + amp.] ZAVEDOS (Pfizer) 1x20mg+4mlsolv. R/a Ш 15,08 € idarubicine, hydrochloride inf. oploss. (conc.) i.v. CytoVial [flac.] 1 x 10 mg/10 ml H.G. [73 €]

Doxorubicine Mitoxantron ADRIBLASTINA (Pfizer) doxorubicine, hydrochloride MITOXANTRONE ACCORD (Accord) inf./instill. oploss. (conc.) i.v./i.vesic. [flac.] mitoxantron (hydrochloride) 1 x 10 mg/5 ml R/a Ч 13,12 € inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 50 mg/25 ml R/a Ч 40,35 € 1 x 10 mg/5 ml H.G. [41 €] 1 x 200 mg/100 ml H.G. [113 €] 1 x 20 mg/10 ml H.G. [82 €] 526 ANTITUMORALE MIDDELEN

MITOXANTRONE SANDOZ (Sandoz) , Zwangerschap en borstvoeding, mitoxantron (hydrochloride) interacties en bijzondere inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] voorzorgen 1 x 10 mg/5 ml H.G. [41 €] 5 x 20 mg/10 ml H.G. [411 €] − Zie 13. Antitumorale middelen

13.3.2. Bleomycine MITOMYCIN-C KYOWA (Takeda) mitomycine Plaatsbepaling inj./instill. oploss. (pdr.) i.v./i.vesic./i.arter. [flac.] − Bleomycine wordt, naast zijn toepas- 10x2mg H.G. [43 €] 3 x 10 mg H.G. [54 €] sing als antitumoraal middel, ook inj./instill. oploss. (pdr.) i.vesic. [flac.] gebruikt bij de lokale behandeling van 2 x 20 mg H.G. [67 €] wratten (indicatie niet vermeld in de SKP); het kan geïnstilleerd worden bij maligne pericarditis. 13.4. TOPO-ISOMERASE-INHIBI- Indicaties (synthese van de SKP) TOREN − Zie SKP. Contra-indicaties − 13.4.1. Topo-isomerase 1-inhibi- Zie 13. Antitumorale middelen toren − Zwangerschap en borstvoeding. Ongewenste effecten Indicaties (synthese van de SKP) − Zie 13. Antitumorale middelen, maar − minder hematologische toxiciteit. Zie SKP. − Longtoxiciteit, gaande tot longfibrose. − Contra-indicaties Stomatitis, oesofagitis. − − Hyperkeratose, hyperpigmentatie van Zie 13. Antitumorale middelen − Zwangerschap en borstvoeding. de huid. − − Belangrijke weefselnecrose bij extra- Irinotecan: ook inflammatoire darm- vasatie. ziekten, intestinale obstructie; leverin- sufficiëntie. Zwangerschap en borstvoeding − Topotecan: ook leverinsufficiëntie. − Zie 13. Antitumorale middelen Interacties Ongewenste effecten − Zie 13. Antitumorale middelen − Zie 13. Antitumorale middelen − Syndroom van Raynaud bij associë- − Ernstige hematologische toxiciteit. ren met vinblastine. − Irinotecan: ook ernstige diarree, − Toename van de longtoxiciteit bij longtoxiciteit. associëren met cisplatine. − Topotecan: ook moeheid, diarree. Bijzondere voorzorgen − Zie 13. Antitumorale middelen Zwangerschap en borstvoeding − Zie 13. Antitumorale middelen BLEOMYCINE (Sanofi Belgium) bleomycine, sulfaat inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v./s.c./i.arter./i.perit./ Interacties i.pleur./i.tumor. [flac.] − 1 x 15.000 IE R/a Ш 19,55 € Zie 13. Antitumorale middelen − Irinotecan is een substraat van CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. in 13.3.3. Mitomycine Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). Indicaties (synthese van de SKP) − Zie SKP. Bijzondere voorzorgen − Contra-indicaties Zie 13. Antitumorale middelen − Zie 13. Antitumorale middelen − Zwangerschap en borstvoeding. Irinotecan Ongewenste effecten − Zie 13. Antitumorale middelen CAMPTO (Pfizer) − Longtoxiciteit gaande tot longfibrose, irinotecan, hydrochloride renale toxiciteit, stomatitis, hemolytisch- inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 40 mg/2 ml H.G. [22 €] uremisch syndroom. 1 x 100 mg/5 ml H.G. [57 €] − Ulceratie bij extravasatie. 1 x 300 mg/15 ml H.G. [184 €] ANTITUMORALE MIDDELEN 527

IRINOKABI (Fresenius Kabi) − Leverinsufficiëntie. irinotecan, hydrochloride inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] Ongewenste effecten 1 x 40 mg/2 ml H.G. [22 €] 1 x 100 mg/5 ml H.G. [57 €] − Zie 13. Antitumorale middelen − Perifere en centrale neurotoxiciteit, IRINOTECAN AB (Aurobindo) ernstige hematologische toxiciteit, irinotecan, hydrochloride hypotensie bij intraveneuze toediening. inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 40 mg/2 ml H.G. [22 €] Zwangerschap en borstvoeding 1 x 100 mg/5 ml H.G. [57 €] 1 x 300 mg/15 ml H.G. [184 €] − Zie 13. Antitumorale middelen 1 x 500 mg/25 ml H.G. [306 €] Interacties IRINOTECAN ACCORD (Accord) − Zie 13. Antitumorale middelen irinotecan, hydrochloride inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] − Etoposide is een substraat van P-gp 1 x 40 mg/2 ml H.G. [22 €] (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). 1 x 100 mg/5 ml H.G. [57 €] 1 x 300 mg/15 ml H.G. [184 €] 1 x 500 mg/25 ml H.G. [306 €] Bijzondere voorzorgen − Zie 13. Antitumorale middelen IRINOTECAN HIKMA FARMACEUTICA (Eumedica) irinotecan, hydrochloride Etoposide inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 40 mg/2 ml H.G. [22 €] CELLTOP (Baxter) 1 x 100 mg/5 ml H.G. [57 €] 1 x 500 mg/25 ml H.G. [306 €] etoposide zachte caps. Ш IRINOTECAN KABI (Fresenius Kabi) 40x25mg R/a 53,15 € 20x50mg R/a Ш 53,15 € irinotecan, hydrochloride inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] EPOSIN (Teva) 1 x 300 mg/15 ml H.G. [184 €] 1 x 500 mg/25 ml H.G. [306 €] etoposide inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] IRINOTECAN MYLAN (Mylan) 1 x 100 mg/5 ml H.G. [6 €] 1 x 500 mg/25 ml H.G. [32 €] irinotecan, hydrochloride inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] ETOPOSIDE ACCORD HEALTHCARE 1 x 300 mg/15 ml H.G. [184 €] (Accord) 1 x 500 mg/25 ml H.G. [306 €] etoposide inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] Topotecan 1 x 100 mg/5 ml H.G. [6 €] 1 x 250 mg/12,5 ml H.G. [15 €] 1 x 500 mg/25 ml H.G. [32 €] HYCAMTIN (Novartis Pharma) topotecan (hydrochloride) ETOPOSID SANDOZ (Sandoz) harde caps. etoposide 10 x 0,25 mg H.G. [61 €] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 10x1mg H.G. [246 €] 5 x 100 mg/5 ml H.G. [30 €] inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 200 mg/10 ml H.G. [12 €] 5x1mg H.G. [137 €] 1 x 400 mg/20 ml H.G. [24 €] 1 x 1 g/50 ml H.G. [63 €] TOPOTECAN ACCORD HEALTHCARE (Accord) VEPESID (Bristol-Myers Squibb) topotecan (hydrochloride) etoposide inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] zachte caps. 1 x 1 mg/1 ml H.G. [27 €] 10 x 100 mg R/a Ч 57,52 €

13.4.2. Topo-isomerase 2-inhibi- 13.5. MICROTUBULAIRE INHIBI- toren TOREN Dexrazoxan, een topo-isomerase-2- inhibitor die wordt voorgesteld als 13.5.1. Vinca rosea-alkaloïden antidotum bij extravasatie van de anthracyclines, wordt besproken in Indicaties (synthese van de SKP) 13.10.; etoposide wordt hier bespro- − Zie SKP. ken. Contra-indicaties Indicaties (synthese van de SKP) − Zie 13. Antitumorale middelen − Zie SKP. − Zwangerschap en borstvoeding. Contra-indicaties Ongewenste effecten − Zie 13. Antitumorale middelen − Zie 13. Antitumorale middelen − Zwangerschap en borstvoeding. − Obstipatie en soms paralytische ileus. 528 ANTITUMORALE MIDDELEN

− Syndroom van inadequate secretie VINORELBINE SANDOZ (Sandoz) van het antidiuretisch hormoon vinorelbine (tartraat) (SIADH), met hypernatriëmie bij hoge inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] doses. 5 x 50 mg/5 ml H.G. [231 €] − Belangrijke necrose met ulceratie bij extravasatie. 13.5.2. Taxanen − Vinblastine en vincristine: ook centrale en perifere neurologische toxiciteit, Indicaties (synthese van de SKP) met stoornissen van het autonome zenuwstelsel. Voor vincristine is de − Zie SKP. beenmergdepressie minder, maar de neurotoxiciteit meer uitgesproken. Contra-indicaties − Zie 13. Antitumorale middelen Zwangerschap en borstvoeding − Zwangerschap en borstvoeding. − − Zie 13. Antitumorale middelen Leverinsufficiëntie. Ongewenste effecten Interacties − Zie 13. Antitumorale middelen − Zie 13. Antitumorale middelen − − Verhoogde capillaire permeabiliteit Vinblastine: syndroom van Raynaud met hypotensie en oedeem. bij associëren met bleomycine. − − Overgevoeligheidsreacties. De Vinca rosea-alkaloïden zijn sub- − Polyneuritis. straten van CYP3A4 (zie Tabel Ic. in − Nagelloslating. Inl.6.3.); vinblastine en vincristine zijn daarenboven substraten van P-gp (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). Zwangerschap en borstvoeding − Zie 13. Antitumorale middelen Bijzondere voorzorgen Interacties − Zie 13. Antitumorale middelen − Zie 13. Antitumorale middelen − Docetaxel is een substraat van Vinblastine CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). − Paclitaxel is een substraat van VINBLASTINE TEVA (Teva) CYP2C8 en van P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). vinblastine, sulfaat inj./inf. oploss. i.v. [flac.] 1 x 10 mg/10 ml H.G. [8 €] Bijzondere voorzorgen − Zie 13. Antitumorale middelen − Bij gebruik van taxanen worden Vincristine vooraf corticosteroïden toegediend ter VINCRISIN (Teva) preventie van overgevoeligheidsreacties en capillaire hyperpermeabiliteit. vincristine, sulfaat inj./inf. oploss. i.v. [flac.] 1 x 1 mg/1 ml H.G. [7 €] 1 x 2 mg/2 ml H.G. [11 €] Cabazitaxel

JEVTANA (Sanofi Belgium) Vindesine cabazitaxel inf. oploss. (conc. + solv.) i.v. [2x flac.] ELDISINE (Eurogenerics) 1 x 60 mg/1,5 ml + 4,5 ml solv. H.G. [4.064 €] vindesine, sulfaat inj./inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 1x5mg R/a Ш 102,64 € Docetaxel

Vinorelbine DOCETAXEL AB (Aurobindo) docetaxel inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] NAVELBINE (Pierre Fabre Medicament) 1 x 20 mg/1 ml H.G. [50 €] vinorelbine (tartraat) 1 x 80 mg/4 ml H.G. [200 €] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 140 mg/7 ml H.G. [350 €] 10 x 10 mg/1 ml H.G. [92 €] 1 x 160 mg/8 ml H.G. [400 €] 10 x 50 mg/5 ml H.G. [438 €] DOCETAXEL ACCORD (Accord) VINORELBIN AB (Aurobindo) docetaxel vinorelbine (tartraat) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 20 mg/1 ml H.G. [50 €] 10 x 10 mg/1 ml H.G. [88 €] 1 x 80 mg/4 ml H.G. [200 €] 10 x 50 mg/5 ml H.G. [417 €] 1 x 160 mg/8 ml H.G. [400 €] ANTITUMORALE MIDDELEN 529

TAXOTERE (Sanofi Belgium) Contra-indicaties docetaxel − Zie 13. Antitumorale middelen inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] − 1 x 20 mg/1 ml H.G. [50 €] Zwangerschap en borstvoeding. 1 x 80 mg/4 ml H.G. [200 €] 1 x 160 mg/8 ml H.G. [400 €] Ongewenste effecten − Zie 13. Antitumorale middelen − Perifere neuropathie. Paclitaxel Zwangerschap en borstvoeding, ABRAXANE (Celgene) interacties en bijzondere paclitaxel (nanopartikels gebonden aan albumine) voorzorgen inf. susp. (pdr.) i.v. [flac.] − Zie 13. Antitumorale middelen 1 x 100 mg H.G. [270 €] HALAVEN (Eisai) PACLITAXEL AB (Aurobindo) eribuline (mesilaat) paclitaxel inj. oploss. i.v. [flac.] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 0,88 mg/2 ml H.G. [339 €] 1 x 30 mg/5 ml H.G. [35 €] 1 x 100 mg/16,7 ml H.G. [114 €] 1 x 150 mg/25 ml H.G. [171 €] 1 x 300 mg/50 ml H.G. [349 €] 13.6. MONOKLONALE ANTILI- CHAMEN EN CYTOKINES PACLITAXEL ACCORD HEALTHCARE (Accord) Plaatsbepaling paclitaxel − De hier besproken monoklonale antili- inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] chamen en cytokines behoren tot de 1 x 30 mg/5 ml H.G. [35 €] 1 x 100 mg/16,7 ml H.G. [116 €] zogenaamde «targeted therapies», en 1 x 150 mg/25 ml H.G. [174 €] worden gebruikt bij kanker. Ze beïn- 1 x 300 mg/50 ml H.G. [349 €] vloeden de mutaties die leiden tot 1 x 600 mg/100 ml H.G. [830 €] maligne transformatie van cellen, of PACLITAXEL FRESENIUS KABI zijn gericht tegen de tumorangioge- (Fresenius Kabi) nese. Daarnaast zijn er ook monoklo- paclitaxel nale antilichamen die min of meer inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] specifiek inwerken op het immuun- 1 x 30 mg/5 ml H.G. [35 €] 1 x 100 mg/16,7 ml H.G. [114 €] systeem, zoals atezolizumab, avelu- 1 x 150 mg/25 ml H.G. [203 €] mab, ipilimumab, nivolumab en pem- 1 x 300 mg/50 ml H.G. [349 €] brolizumab. 1 x 600 mg/100 ml H.G. [830 €] − Bevacizumab wordt off-label soms ook gebruikt bij maculadegeneratie PACLITAXEL HOSPIRA (Hospira) (zie 16.10.). paclitaxel − inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] Rituximab kan ook gebruikt worden 1 x 30 mg/5 ml H.G. [34 €] bij reumatoïde artritis resistent tegen 1 x 100 mg/16,7 ml H.G. [111 €] de andere disease modifiers (zie 1 x 150 mg/25 ml H.G. [166 €] 1 x 300 mg/50 ml H.G. [339 €] 9.2.). Indicaties (synthese van de SKP) PACLITAXEL MYLAN (Mylan) − paclitaxel Zie SKP. inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 30 mg/5 ml H.G. [35 €] Contra-indicaties 1 x 100 mg/16,7 ml H.G. [114 €] − 1 x 300 mg/50 ml H.G. [349 €] Zwangerschap en borstvoeding. − Voor de verschillende moleculen PACLITAXIN (Teva) bestaan specifieke contra-indicaties paclitaxel die opgenomen zijn in de SKP’s. inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 30 mg/5 ml H.G. [36 €] Ongewenste effecten 1 x 100 mg/16,7 ml H.G. [118 €] − 1 x 150 mg/25 ml H.G. [177 €] Zie 13. Antitumorale middelen 1 x 300 mg/50 ml H.G. [360 €] − Overgevoeligheidsreacties gaande tot anafylactische shock. − Aflibercept: koorts, gastro-intestinale ongewenste effecten zoals fistels 13.5.3. Eribuline en intestinale perforatie, hematolo- Eribuline is een analoog van halichon- gische stoornissen, bloeding, arteriële drine dat geïsoleerd wordt uit de zee- hypertensie, proteïnurie, arteriële trom- spons. bo-embolie, vertraagde wondheling, neuropathie, kaakbeennecrose, hand- voetsyndroom. Indicaties (synthese van de SKP) − Aldesleukine: frequent capillaire extra- − Zie SKP. vasatie met hypotensie. 530 ANTITUMORALE MIDDELEN

− Atezolizumab: infuusreacties, immu- soms meerdere maanden na de laatste nologische reacties (pneumopathie, toediening. colitis, hepatitis, pancreatitis, endocri- − Pertuzumab: cardiale toxiciteit (rever- nopathie, neuropathie, meningo-ence- sibel). falitis) die soms meerdere maanden na − Ramucirumab: gastro-intestinale de laatste toediening kunnen optreden. effecten zoals fistels en perforatie, − Avelumab: koorts, vermoeidheid, bloedingen, trombo-embolische gewrichtspijn, vermindering van de events, arteriële hypertensie, stoma- eetlust, gewichtsverlies, gastro-intes- titis. tinale stoornissen, rash, hematolo- − Rituximab: leuko-encefalopathie, gische stoornissen, dyspneu, hoest, infuusreacties, tumorlysis-syndroom, hoofdpijn, duizeligheid, perifeer cardiale toxiciteit. oedeem, infuusreacties en immunolo- − Tasonermin: lokale reacties, grieperig gische reacties (pneumopathie, colitis, syndroom, vermoeidheid, hartaritmieën, hepatitis, nefritis, pancreatitis, endocri- hepatotoxiciteit. nopathie, neuropathie). − Trastuzumab en trastuzumab- − Bevacizumab: koorts, gastro-intes- emtansine: interstitiële pneumonie, tinale ongewenste effecten zoals fistels levertoxiciteit, neurotoxiciteit, (meestal en intestinale perforatie, hematolo- reversibele) cardiotoxiciteit. gische stoornissen, bloeding, arteriële hypertensie, proteïnurie, arteriële trom- Zwangerschap en borstvoeding bo-embolie, vertraagde wondheling, − Zie 13. Antitumorale middelen neuropathie, kaakbeennecrose, hand- voetsyndroom. Interacties − Blinatumomab: koorts, infecties, − Zie 13. Antitumorale middelen infuusreacties, potentieel ernstige neu- − Brentuximab vedotin is een substraat rologische stoornissen (encefalopa- van CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. thie, convulsies, cognitieve disfunctie), in Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). leverstoornissen, pancreatitis. − Trastuzumab-emtansine is een sub- − Brentuximab vedotin: leuko-encefa- straat van CYP3A4 en van P-gp (zie lopathie, perifere neuropathie, syn- Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel Id. in droom van Stevens-Johnson, hemato- Inl.6.3.). logische stoornissen. − Cetuximab: dyspneu, diarree, huid- Bijzondere voorzorgen letsels zoals rash en huiddroogte, − Zie 13. Antitumorale middelen hypomagnesiëmie, hypocalciëmie. − Bij sommige monoklonale antilicha- − Daratumumab: infuusreacties, pneu- men wordt een ladingsdosis gegeven monie, hypertensie, hematologische en wordt, omwille van overgevoelig- stoornissen. heidsreacties, de eerste dosis langza- − Dinutuximab: infuusreacties, ernstige mer toegediend. De patiënt dient neuropathische pijn, perifere neuro- nauwlettend opgevolgd te worden. pathie, visusstoornissen, capillaire Soms wordt ook premedicatie zoals extravasatie met hypotensie. antihistaminica en corticosteroïden, − Elotuzumab: infuusreacties, diarree, gegeven. pneumonie, hematologische stoor- − Trastuzumab en trastuzumab emtan- nissen. sine: regelmatige controle van de car- − Ipilimumab: immunologische reacties diale ejectiefractie is vereist. (pneumopathie, colitis, hepatitis, nefri- − De symptomen van de immunolo- tis, endocrinopathie, rash), soms meer- gische reacties op atezolizumab, dere maanden na de laatste toediening. avelumab, ipilimumab, nivolumab en − Nivolumab: immunologische reacties pembrolizumab zijn in het begin (pneumopathie, colitis, hepatitis, nefri- dikwijls aspecifiek. Diarree en/of tis, endocrinopathie, rash), soms meer- buikpijn kunnen symptomen zijn van dere maanden na de laatste toediening. een beginnende colitis; een ernstige − Obinutuzumab: zie de ongewenste hypofysitis kan zich initieel manifes- effecten van rituximab. teren als aspecifieke hoofdpijnklachten; − Olaratumab: infuusreacties, muscu- plotse verslechtering van de algemene lo-skeletale pijn, mucositis, gastro-in- toestand kan optreden; respiratoire testinale stoornissen, hematologische klachten, zoals hoesten en dyspneu, stoornissen. kunnen dan weer tekenen zijn van een − Panitumumab: interstitiële longziekte, beginnende pneumonitis. Wanneer hypomagnesiëmie, hypocalciëmie. twee van deze middelen gecombi- − Pembrolizumab: immunologische neerd worden, is het risico van reacties (pneumopathie, colitis, hepa- immuungerelateerde ongewenste titis, nefritis, endocrinopathie, rash), effecten groter. De behandeling van deze ongewenste effecten behoort tot ANTITUMORALE MIDDELEN 531 de gespecialiseerde zorg. Alertheid en HERZUMA (Mundipharma) ▼ een snelle doorverwijzing zijn van groot trastuzumab (biosynthetisch) belang. inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 150 mg H.G. [455 €]

ADCETRIS (Takeda) ▼ , brentuximab vedotine (biosynthetisch) KADCYLA (Roche) inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] trastuzumab emtansine (biosynthetisch) 1 x 50 mg H.G. [3.498 €] inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] (weesgeneesmiddel) 1 x 100 mg H.G. [1.645 €] 1 x 160 mg H.G. [2.632 €] AVASTIN (Roche) bevacizumab (biosynthetisch) KEYTRUDA (MSD) ▼ , inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 100 mg/4 ml H.G. [327 €] pembrolizumab (biosynthetisch) 1 x 400 mg/16 ml H.G. [1.234 €] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 100 mg/4 ml H.G. [3.668 €] inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] BAVENCIO (Merck) ▼ , 1 x 50 mg H.G. [1.834 €] avelumab (biosynthetisch) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 200 mg/10 ml H.G. [962 €] LARTRUVO (Eli Lilly) ▼ (weesgeneesmiddel) olaratumab (biosynthetisch) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] BEROMUN (Belpharma) 1 x 190 mg/19 ml H.G. [489 €] 1 x 500 mg/50 ml H.G. [1.286 €] tasonermin (biosynthetisch) (weesgeneesmiddel) inf. oploss. (pdr.) i.arter. [flac.] 4x1mg H.G. [10.070 €] MABTHERA (Roche) , BLINCYTO (Amgen) ▼ , rituximab (biosynthetisch) blinatumomab (biosynthetisch) inj. oploss. s.c. [flac.] inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 1 x 1.400 mg/11,7 ml H.G. [1.533 €] 1 x 38,5 μg H.G. [2.996 €] 1 x 1.600 mg/13,4 ml H.G. [1.752 €] (met oplossing van stabilisator; weesgenees- inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] middel) 2 x 100 mg/10 ml H.G. [435 €] 1 x 500 mg/50 ml H.G. [1.098 €] CYRAMZA (Eli Lilly) ▼ ramucirumab (biosynthetisch) OPDIVO (Bristol-Myers Squibb) ▼ , inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 100 mg/10 ml H.G. [400 €] nivolumab (biosynthetisch) 1 x 500 mg/50 ml H.G. [2.002 €] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 40 mg/4 ml H.G. [540 €] 1 x 100 mg/10 ml H.G. [1.351 €] DARZALEX (Janssen-Cilag) ▼ , daratumumab (biosynthetisch) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] PERJETA (Roche) 1 x 100 mg/5 ml H.G. [555 €] pertuzumab (biosynthetisch) 1 x 400 mg/20 ml H.G. [1.922 €] (weesgeneesmiddel) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 420 mg/14 ml H.G. [2.920 €]

EMPLICITI (Bristol-Myers Squibb) ▼ PROLEUKIN (Novartis Pharma) elotuzumab (biosynthetisch) inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] aldesleukine (biosynthetisch) 1 x 300 mg H.G. [1.252 €] inj./inf. oploss. (pdr.) i.v./s.c. [flac.] 1 x 400 mg H.G. [1.670 €] 1 x 18.000.000 IE H.G. [100 €]

ERBITUX (Merck) QARZIBA (Eusa Pharma) ▼ cetuximab (biosynthetisch) dinutuximab bèta (biosynthetisch) inf. oploss. i.v. [flac.] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 100 mg/20 ml H.G. [156 €] 1 x 20 mg/4,5 ml H.G. [9.116 €] 1 x 500 mg/100 ml H.G. [779 €] (weesgeneesmiddel)

GAZYVARO (Roche) ▼ ▼ , obinutuzumab (biosynthetisch) RIXATHON (Sandoz) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] rituximab (biosynthetisch) 1 x 1 g/40 ml H.G. [3.450 €] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] (weesgeneesmiddel) 2 x 100 mg/10 ml H.G. [435 €] 1 x 500 mg/50 ml H.G. [1.098 €] HERCEPTIN (Roche)

trastuzumab (biosynthetisch) TECENTRIQ (Roche) ▼ , inj. oploss. s.c. [flac.] 1 x 600 mg/5 ml H.G. [1.391 €] atezolizumab (biosynthetisch) inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 1 x 150 mg H.G. [455 €] 1 x 1.200 mg/20 ml H.G. [5.667 €] 532 ANTITUMORALE MIDDELEN

TRUXIMA (Mundipharma) ▼ , toren voor torsades de pointes in rituximab (biosynthetisch) het algemeen, zie Inl.6.2.2.). inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] − Afatinib: ook diarree, rash, parony- 2 x 100 mg/10 ml H.G. [435 €] 1 x 500 mg/50 ml H.G. [1.098 €] chia, hand-voetsyndroom, stomatitis, leverstoornissen, nierinsufficiëntie, ocu- VECTIBIX (Amgen) , laire stoornissen, interstitiële pneumo- panitumumab (biosynthetisch) nie. inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] − Alectinib: ook hepatotoxiciteit, inter- 1 x 100 mg/5 ml H.G. [373 €] 1 x 400 mg/20 ml H.G. [1.497 €] stitiële longaantasting, myalgie, bradycardie, visusstoornissen, rash. YERVOY (Bristol-Myers Squibb) , − Axitinib: ook gastro-intestinale stoor- ipilimumab (biosynthetisch) nissen, rash, bloedingen, schildklier- inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] problemen, arteriële hypertensie, arte- 1 x 50 mg/10 ml H.G. [4.505 €] riële en veneuze trombo-embolische 1 x 200 mg/40 ml H.G. [18.020 €] accidenten. ZALTRAP (Sanofi Belgium) − Bosutinib: ook gastro-intestinale aflibercept (biosynthetisch) stoornissen, hematologische stoor- inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] nissen, oedeem, pleura-effusie, rash. 1 x 100 mg/4 ml H.G. [332 €] − Cabozantinib: ook gastro-intestinale 1 x 200 mg/8 ml H.G. [665 €] stoornissen, hand-voetsyndroom, rash, artralgie, bloedingen, schildklierstoor- 13.7. PROTEÏNEKINASE-INHIBI- nissen, arteriële hypertensie, arteriële TOREN en veneuze trombo-embolische events. − Ceritinib: ook hepatotoxiciteit, inter- De werking van deze laagmoleculaire stitiële longaantasting, visusstoornis- substanties (small molecules of «nibs») sen, rash, hyperglykemie, pancreatitis. is gebaseerd op inhibitie van proteïne- − Cobimetinib: ook rash, diarree, hart- kinasen ter hoogte van diverse groei- falen, interstitiële pneumonie, bloedin- factorreceptoren. Tofacitinib en barici- gen, retinastoornissen, levertoxiciteit, tinib, Januskinase(JAK)-remmers, stijging creatinekinase en rhabdomyo- worden gebruikt als basisbehandeling lyse. van reumatoïde artritis, en worden − Crizotinib: ook hepatotoxiciteit, inter- vermeld in 12.3.2.5. stitiële longaantasting, visusstoornissen, neuropathie. Plaatsbepaling − Dabrafenib: ook artralgie, huidreac- − Proteïnekinase-inhibitoren behoren ties, fotosensibiliteit, overgevoeligheids- tot de zogenaamde «targeted thera- reacties, oculaire stoornissen, pan- pies», die de mutaties die leiden tot creasstoornissen, verhoogd risico van huidcarcinoom. maligne transformatie van cellen, beïn- − vloeden. Dasatinib: ook pleurale effusie, oedeem, rash, gastro-intestinale stoor- Indicaties (synthese van de SKP) nissen, bloedingen, pulmonale hyper- − tensie. Zie SKP. − Erlotinib: ook rash, nausea, diarree, interstitiële longaantasting. Contra-indicaties − Gefitinib: ook rash, gastro-intestinale − Zwangerschap en borstvoeding. stoornissen en leverstoornissen, sto- − Bosutinib, cabozantinib, ceritinib, matitis, interstitiële pneumonie. crizotinib, dabrafenib, lenvatinib, osi- − Ibrutinib: ook pneumonie, bloedin- mertinib, ribociclib, vandetanib, vemu- gen, hematologische stoornissen, rafenib: risicofactoren voor QT-ver- gastro-intestinale stoornissen, muscu- lenging (genetisch, medicamenteus). lo-skeletale pijn, reactivatie van hepa- − Voor de verschillende moleculen titis B. bestaan specifieke contra-indicaties − Idelalisib: diarree, colitis, hepatotoxi- die opgenomen zijn in de SKP’s. citeit, pneumopathie, rash. − Imatinib: ook oedeem, myalgieën, Ongewenste effecten rash, bloedingen. − Zie 13. Antitumorale middelen − Lapatinib: ook gastro-intestinale − Bosutinib, cabozantinib, ceritinib, stoornissen, paronychia, huidkloven crizotinib, dabrafenib, lenvatinib, aan vingers en tenen, interstitiële long- osimertinib, ribociclib, vandetanib, aantasting. vemurafenib, en mogelijk dasatinib, − Lenvatinib: ook verminderde eetlust lapatinib, midostaurine, nilotinib, en gewichtsverlies, proteïnurie, dysfo- pazopanib, sorafenib, sunitinib: QT- nie, hoofdpijn, hand-voetsyndroom, verlenging, met risico van torsa- arteriële hypertensie, nierinsufficiëntie, des de pointes (voor de risicofac- ANTITUMORALE MIDDELEN 533 trombose, bloedingen, hartfalen, ence- Zwangerschap en borstvoeding falopathie, leverinsufficiëntie. − Zie 13. Antitumorale middelen − Midostaurine: ook febriele neutropenie, nausea, exfoliatieve dermatitis, braken, hoofdpijn, petechieën, koorts, Interacties hyperglykemie, stijging van totaal bilirubine, lipasen, ASAT en ALAT, con- − Zie 13. Antitumorale middelen gestief hartfalen, daling van de linker- − Wisselend effect van voeding op de ventrikel-ejectiefractie, interstitiële en resorptie van proteïnekinase-inhibi- inflammatoire pneumopathie. toren. − Nilotinib: ook rash, gastro-intestinale − Bosutinib, cabozantinib, ceritinib, stoornissen, beenmergaplasie, verho- crizotinib, dabrafenib, lenvatinib, osi- ging van de lipasen. mertinib, ribociclib, vandetanib, vemu- − Nintedanib: ook diarree en andere rafenib, en mogelijk dasatinib, lapatinib, gastro-intestinale stoornissen, hepato- midostaurine, nilotinib, pazopanib, toxiciteit. sorafenib, sunitinib: verhoogd risico van − Osimertinib: ook interstitiële longaan- torsades de pointes bij associëren met tasting, rash, jeuk, stomatitis. andere middelen die het risico van − Palbociclib: ook hematologische QT-verlenging verhogen (zie stoornissen, stomatitis, visusstoor- Inl.6.2.2.). nissen, rash. − Crizotinib: verminderd effect van orale − Pazopanib: ook hepatotoxiciteit, anticonceptiva. gastro-intestinale stoornissen, hartfalen, − Dasatinib en mogelijk ook andere arteriële hypertensie, trombotische proteïnekinase-inhibitoren: verminderde accidenten. resorptie bij associëren met middelen − Ponatinib: ook hematologische, die de maag-pH beïnvloeden; een gastro-intestinale, cardiovasculaire en interval van enkele uren is aange- trombo-embolische stoornissen, pneu- wezen. monie, pancreatitis, musculo-skeletale − De proteïnekinase-inhibitoren (met pijn. uitzondering van afatinib, midostaurine, − Regorafenib: ook hand-voetsyn- nintedanib, regorafenib en trametinib) droom, huidreacties, moeheid, diarree, zijn substraten van CYP3A4 (zie Tabel hypertensie, mucositis, hartischemie, Ic. in Inl.6.3.). levertoxiciteit, bloedingen, hematolo- − Afatinib is een substraat van P-gp gische en neurologische stoornissen. (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). − Ribociclib: ook hoofdpijn, dorsalgie, − Alectinib is daarenboven een inhibitor obstipatie, rash, hypofosfatemie, lever- van P-gp. functiestoornissen. − Cabozantinib is daarenboven een − Ruxolitinib: hematologische en neuro- inhibitor van P-gp. logische (hoofdpijn, verwardheid, duize- − Ceritinib is daarenboven een sub- ligheid) stoornissen. straat van P-gp en een inhibitor van − Sorafenib: ook hand-voetsyndroom, CYP2C9, CYP3A4 en P-gp. huidreacties, hypertensie, diarree. − Cobimetinib is daarenboven een − Sunitinib: ook moeheid, haarver- substraat van P-gp. kleuring, hand-voetsyndroom, hyper- − Crizotinib is daarenboven een inhi- tensie, diarree, mucositis, huidreacties, bitor van CYP3A4, en substraat en schildklierproblemen, kaakbeenne- inhibitor van P-gp. crose. − Dabrafenib is daarenboven een sub- − Trametinib: ook rash, diarree, lymf- straat van CYP2C8 en inductor van oedeem, cardiovasculaire en trombo- CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 en embolische stoornissen, interstitiële CYP3A4, en een inductor van P-gp. longaantasting, bloedingen, retina- − Erlotinib is daarenboven een sub- letsels. straat van CYP1A2 (met sterk ver- − Vandetanib: ook gastro-intestinale laagde plasmaconcentraties bij rokers) stoornissen, arteriële hypertensie, huid- en van P-gp. reacties, fotosensibiliteit, neuropsy- − Idelalisib is daarenboven een inhibitor chische stoornissen. van CYP3A4 en substraat van P-gp. − Vemurafenib: ook artralgie, rash, − Imatinib is daarenboven een inhibitor fotosensibiliteit, overgevoeligheids- van CYP3A4. reacties, oogstoornissen, leverstoor- − Lapatinib is daarenboven een inhibi- nissen, verhoogd risico van huidcar- tor van CYP3A4 en een substraat en cinoom. inhibitor van P-gp. − Lenvatinib is daarenboven een substraat van P-gp. − Midostaurine is een substraat van CYP2C9. 534 ANTITUMORALE MIDDELEN

− Nilotinib is daarenboven een inhibitor IMATINIB ACCORD (Accord) van CYP3A4 en een substraat van imatinib (mesilaat) P-gp. filmomh. tabl. (deelb.) − 120 x 100 mg R/aЉЧ 1.006,26 € Nintedanib is een substraat van P-gp. 30 x 400 mg R/aЉЧ 985,28 € − Osimertinib is daarenboven een substraat van P-gp. IMATINIB EG (Eurogenerics) − Ponatinib is daarenboven een inhi- imatinib (mesilaat) bitor van P-gp. filmomh. tabl. (deelb.) − Ribociclib is daarenboven een inhi- 120 x 100 mg R/aЉЧ 1.005,60 € 120 x 100 mg R/aЉЧ 1.005,60 € bitor van CYP3A4 en van P-gp. filmomh. tabl. − Trametinib is een substraat van P-gp. 30 x 400 mg R/aЉЧ 984,62 € − Vandetanib is daarenboven een 30 x 400 mg R/aЉЧ 984,62 € (deze verpakkingen zijn beschikbaar in blister en inductor van CYP3A4 en inhibitor van in flacon) P-gp. Bijzondere voorzorgen IMATINIB KRKA (KRKA) imatinib (mesilaat) − Zie 13. Antitumorale middelen filmomh. tabl. (deelb.) 120 x 100 mg R/aЉЧ 1.006,26 € ALECENSA (Roche) ▼ filmomh. tabl. 30 x 400 mg R/aЉЧ 985,28 € alectinib (hydrochloride) disp. tabl. (deelb.) harde caps. 120 x 100 mg R/aЉЧ 1.005,60 € 224 x 150 mg H.G. [5.787 €] disp. tabl. 30 x 400 mg R/aЉЧ 984,62 € BOSULIF (Pfizer) ▼ bosutinib IMATINIB MYLAN (Mylan) filmomh. tabl. 28 x 100 mg H.G. [954 €] imatinib (mesilaat) 28 x 500 mg H.G. [3.988 €] filmomh. tabl. (deelb.) 120 x 100 mg R/aЉЧ 1.005,60 € 30 x 400 mg R/aЉЧ 984,62 € CABOMETYX (Ipsen) ▼ 90 x 400 mg R/aЉЧ 2.351,73 € cabozantinib (malaat) filmomh. tabl. IMATINIB SANDOZ (Sandoz) 30 x 20 mg H.G. [6.784 €] 30 x 40 mg H.G. [6.784 €] imatinib (mesilaat) 30 x 60 mg H.G. [6.784 €] filmomh. tabl. (deelb.) 120 x 100 mg R/aЉЧ 1.006,26 € 30 x 400 mg R/aЉЧ 985,28 € CAPRELSA (Sanofi Belgium) ▼ , vandetanib disp. tabl. IMATINIB TEVA (Teva) 30 x 100 mg H.G. [2.120 €] imatinib (mesilaat) 30 x 300 mg H.G. [5.088 €] filmomh. tabl. (deelb.) 120 x 100 mg R/aЉЧ 1.006,26 € COTELLIC (Roche) ▼ 30 x 400 mg R/aЉЧ 985,28 € cobimetinib (hemifumaraat) filmomh. tabl. IMBRUVICA (Janssen-Cilag) ▼ 63 x 20 mg H.G. [5.802 €] ibrutinib harde caps. GIOTRIF (Boehringer Ingelheim) 90 x 140 mg H.G. [6.085 €] afatinib (dimaleaat) (weesgeneesmiddel) filmomh. tabl. 28 x 20 mg H.G. [2.133 €] INLYTA (Pfizer) 28 x 30 mg H.G. [2.133 €] 28 x 40 mg H.G. [2.133 €] axitinib 28 x 50 mg H.G. [2.133 €] filmomh. tabl. 56x1mg H.G. [713 €] 56x5mg H.G. [3.565 €] GLIVEC (Novartis Pharma) ▼ imatinib (mesilaat) IRESSA (AstraZeneca) filmomh. tabl. 30 x 400 mg R/aЉЧ 985,16 € gefitinib harde caps. filmomh. tabl. 120 x 100 mg R/aЉЧ 1.006,15 € 30 x 250 mg H.G. [2.331 €]

▼ IBRANCE (Pfizer) JAKAVI (Novartis Pharma) palbociclib ruxolitinib (fosfaat) harde caps. tabl. 21 x 75 mg H.G. [4.049 €] 56x5mg H.G. [1.788 €] 21 x 100 mg H.G. [4.049 €] 56 x 10 mg H.G. [3.576 €] 21 x 125 mg H.G. [4.049 €] 56 x 15 mg H.G. [3.576 €] 56 x 20 mg H.G. [3.576 €] ICLUSIG (Incyte) , ponatinib (hydrochloride) KISQALI (Novartis Pharma) ▼ filmomh. tabl. 60 x 15 mg H.G. [6.307 €] ribociclib (succinaat) 30 x 45 mg H.G. [6.307 €] filmomh. tabl. (weesgeneesmiddel) 21 x 200 mg H.G. [1.350 €] ANTITUMORALE MIDDELEN 535

LENVIMA (Eisai) ▼ VARGATEF (Boehringer Ingelheim) ▼ lenvatinib (mesilaat) nintedanib (esilaat) harde caps. zachte caps. 30x4mg H.G. [1.650 €] 120 x 100 mg H.G. [2.369 €] 30 x 10 mg H.G. [1.650 €] 60 x 150 mg H.G. [2.369 €]

MEKINIST (Novartis Pharma) ▼ VOTRIENT (Novartis Pharma) trametinib pazopanib (hydrochloride) filmomh. tabl. filmomh. tabl. 30 x 0,5 mg H.G. [1.807 €] 90 x 200 mg H.G. [2.516 €] 30x2mg H.G. [7.227 €] 60 x 400 mg H.G. [3.355 €]

XALKORI (Pfizer) ▼ , NEXAVAR (Bayer) crizotinib sorafenib (tosylaat) harde caps. filmomh. tabl. 60 x 200 mg H.G. [4.196 €] 112 x 200 mg H.G. [3.533 €] 60 x 250 mg H.G. [5.225 €] (weesgeneesmiddel) ZELBORAF (Roche) ▼ RYDAPT (Novartis Pharma) vemurafenib (gecoprecipiteerd) midostaurine filmomh. tabl. zachte caps. 56 x 240 mg H.G. [1.793 €] 56 x 25 mg H.G. [6.909 €] (weesgeneesmiddel) ZYDELIG (Gilead Sciences) ▼ idelalisib SPRYCEL (Bristol-Myers Squibb) filmomh. tabl. dasatinib 60 x 100 mg H.G. [4.028 €] filmomh. tabl. 60 x 150 mg H.G. [4.028 €] 60 x 20 mg H.G. [2.004 €] 60 x 50 mg H.G. [4.119 €] ZYKADIA (Novartis Pharma) ▼ 60 x 70 mg H.G. [4.119 €] ceritinib 30 x 100 mg H.G. [3.867 €] harde caps. 150 x 150 mg H.G. [6.201 €] STIVARGA (Bayer) regorafenib filmomh. tabl. 84 x 40 mg H.G. [2.418 €] 13.8. DIVERSE ANTITUMORALE MIDDELEN SUTENT (Pfizer) sunitinib (malaat) Indicaties (synthese van de SKP) harde caps. 30 x 12,5 mg H.G. [1.380 €] − Zie SKP. 30 x 25 mg H.G. [2.759 €] 30 x 50 mg H.G. [5.518 €] Contra-indicaties TAFINLAR (Novartis Pharma) − Zwangerschap en borstvoeding dabrafenib (mesilaat) voor alle middelen in deze klasse. harde caps. Tretinoïne en thalidomide zijn sterk 28 x 50 mg H.G. [1.195 €] 28 x 75 mg H.G. [1.793 €] teratogeen, de thalidomide analogen lenalidomide en pomalidomide TAGRISSO (AstraZeneca) ▼ worden met thalidomide gelijkgesteld. osimertinib (mesylaat) − filmomh. tabl. Anagrelide, arseentrioxide en panobi- 30 x 40 mg H.G. [6.466 €] nostat: risicofactoren voor QT-ver- 30 x 80 mg H.G. [6.466 €] lenging (genetisch, medicamenteus). − Voor de verschillende moleculen TARCEVA (Roche) bestaan specifieke contra-indicaties erlotinib (hydrochloride) die opgenomen zijn in de SKP’s. filmomh. tabl. 30 x 100 mg H.G. [1.893 €] 30 x 150 mg H.G. [2.331 €] Ongewenste effecten − Zie 13. Antitumorale middelen TASIGNA (Novartis Pharma) − Amsacrine: hypotensie, convulsies, nilotinib (hydrochloride) hepatotoxiciteit. harde caps. − Anagrelide: cardiovasculaire en neu- 112 x 150 mg H.G. [2.771 €] 112 x 200 mg H.G. [3.988 €] rologische ongewenste effecten; QT- (weesgeneesmiddel) verlenging, met risico van torsades de pointes (zie Inl.6.2.2.). − TYVERB (Novartis Pharma) Arseentrioxide: leukocytactivatiesyn- droom, hyperglykemie; QT-verlen- lapatinib (ditosylaat) filmomh. tabl. ging, met risico van torsades de 140 x 250 mg H.G. [2.454 €] pointes (zie Inl.6.2.2.). 536 ANTITUMORALE MIDDELEN

− Bacillus Calmette-Guérin: cystitis, de pointes bij associëren met andere dyspneu, koorts, artralgie, veralge- middelen die het risico van QT-ver- meende infecties. lenging verhogen (zie Inl.6.2.2.). − Bexaroteen: leukopenie, hyperlipi- − Carfilzomib is een substraat en inhi- demie, hypothyreoïdie, huidreacties, bitor van P-gp (zie Tabel Id. in hoofdpijn, teratogeniteit. Inl.6.3.). − Bortezomib: perifere neuropathie, − Thalidomide: versterkte sedatie bij rash, myalgie, artralgie, hypotensie. associëren met andere geneesmid- − Carfilzomib: perifere neuropathie, delen met sederend effect of met cardiovasculaire ongewenste effecten alcohol. (bv. hartfalen, myocardinfarct, veneuze − Everolimus is een substraat van trombo-embolie), infuusreacties. CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. in − Everolimus: immunosuppressie, Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). aften, diarree, hyperglykemie, hyperli- − Ixazomib is een substraat van meer- pidemie, interstitiële longziekte. dere CYP-iso-enzymen, vooral − Ixazomib: hematologische toxiciteit, CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). perifere neuropathie, hepatotoxiciteit. − Mitotaan is een inductor van CYP3A4 − Lenalidomide, pomalidomide en tha- (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). lidomide: hematologische toxiciteit, − Panobinostat is een substraat van perifere neuropathie, trombo-embolie, CYP3A4 en van P-gp, en een inhibitor gastro-intestinale stoornissen, terato- van CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. geniteit. en Tabel Id. in Inl.6.3.). − Mitotaan: leukopenie, stollingsstoor- − Temsirolimus is een substraat van nissen, stoornissen t.h.v. het centrale CYP3A4 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). zenuwstelsel. − Olaparib is een substraat en inhibitor − Olaparib: hematologische toxiciteit, van CYP3A4, en een substraat van gastro-intestinale stoornissen, dysgeu- P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en Tabel sie, teratogeniteit. Id. in Inl.6.3.). − Panobinostat: hematologische toxi- − Pomalidomide is een substraat van citeit, gastro-intestinale stoornissen, CYP1A2 en van P-gp (zie Tabel Ic. in cardiale toxiciteit (o.a. QT-verlen- Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). ging, met risico van torsades de − Trabectedine is een substraat van pointes (zie Inl.6.2.2.)), niertoxiciteit, P-gp (zie Tabel Id. in Inl.6.3.). hepatotoxiciteit, teratogeniteit. − Venetoclax is een substraat van − Temsirolimus: immunosuppressie, CYP3A4 en van P-gp, en een inhibitor aften, diarree, hyperglykemie, hyperli- van P-gp (zie Tabel Ic. in Inl.6.3. en pidemie, interstitieel longlijden. Tabel Id. in Inl.6.3.). − Trabectedine: hematologische en − Vismodegib is een substraat van gastro-intestinale stoornissen, hepato- CYP3A4 en van P-gp (zie Tabel Ic. in toxiciteit, rhabdomyolyse. Inl.6.3. en Tabel Id. in Inl.6.3.). − Tretinoïne: droge huid en mucosa, erytheem, alopecie, cheilitis, hoofdpijn, botpijn, teratogeniteit. Bijzondere voorzorgen − Venetoclax: tumorlysis-syndroom, − Zie 13. Antitumorale middelen immuunsuppressie, gastro-intestinale − De tabletten op basis van olaparib stoornissen, hyperfosfatemie, terato- hebben een betere biologische geniteit. − beschikbaarheid dan de gelules; bij Vismodegib: spierspasmen, alopecie, uitwisselen van de twee vormen zonder jeuk, gewichtsverlies, dysgeusie, dosisaanpassing kunnen ernstige gastro-intestinale stoornissen, hepato- ongewenste effecten (bij overscha- toxiciteit, teratogeniteit. kelen naar tabletten) of kan therapie- Zwangerschap en borstvoeding falen (bij overschakelen naar de gelules) optreden. − Zie 13. Antitumorale middelen Interacties AFINITOR (Novartis Pharma) − Zie 13. Antitumorale middelen everolimus tabl. − Anagrelide, arseentrioxide en panobi- 30x5mg H.G. [2.098 €] nostat: verhoogd risico van torsades 30 x 10 mg H.G. [2.972 €] ANTITUMORALE MIDDELEN 537

AMSIDINE (NordMedica) REVLIMID (Celgene) ▼ , amsacrine lenalidomide inf. oploss. (conc. + solv.) i.v. [2x flac.] harde caps. 6 x 75 mg/1,5 ml + 13,5 ml solv. 21 x 2,5 mg H.G. [5.351 €] H.G. [919 €] 21x5mg H.G. [5.351 €] 21 x 7,5 mg H.G. [5.351 €] 21 x 10 mg H.G. [5.351 €] ATREMIA (Teva) 21 x 15 mg H.G. [5.351 €] anagrelide (hydrochloride) 21 x 20 mg H.G. [5.351 €] harde caps. 21 x 25 mg H.G. [5.351 €] 100 x 0,5 mg H.G. [187 €] (gecontroleerd distributiesysteem en risicobe- heerprogramma; weesgeneesmiddel)

BCG MEDAC (Lamepro) TARGRETIN (Eisai) Bacillus Calmette-Guérin (stam RIVM) bexaroteen i.vesic. susp. (pdr. + solv.) [flac. + zak] zachte caps. 1 x 200.000.000 à 3.000.000.000 bacillen 100x75mg R/aЉШ 1.165,49 € + 50 ml solv. H.G. [128 €] THALIDOMIDE CELGENE (Celgene) , ERIVEDGE (Roche) ▼ , thalidomide vismodegib harde caps. harde caps. 28x50mg R/a Ш 415,95 € 28 x 150 mg H.G. [4.412 €] (gecontroleerd distributiesysteem en risicobe- heerprogramma) FARYDAK (Novartis Pharma) ▼ , TORISEL (Pfizer) panobinostat (lactaat) harde caps. temsirolimus 6 x 10 mg H.G. [4.515 €] inf. oploss. (conc. + solv.) i.v. [2x flac.] 6 x 15 mg H.G. [4.515 €] 1 x 30 mg/1,2 ml + 1,8 ml solv. 6 x 20 mg H.G. [4.515 €] H.G. [815 €] (weesgeneesmiddel) (weesgeneesmiddel) TRISENOX (Teva) IMNOVID (Celgene) ▼ , arseentrioxide pomalidomide inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] harde caps. 10 x 10 mg/10 ml H.G. [3.012 €] 21x1mg H.G. [9.540 €] 21x2mg H.G. [9.540 €] VELCADE (Janssen-Cilag) , 21x3mg H.G. [9.540 €] 21x4mg H.G. [9.540 €] bortezomib (mannitolboronaat) (gecontroleerd distributiesysteem en risicobe- inj. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] heerprogramma; weesgeneesmiddel) 1x1mg H.G. [327 €] inj. oploss. (pdr.) i.v./s.c. [flac.] 1 x 3,5 mg H.G. [1.066 €] KYPROLIS (Amgen) ▼ carfilzomib VENCLYXTO (AbbVie) ▼ inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] venetoclax 1 x 10 mg H.G. [212 €] filmomh. tabl. 1 x 30 mg H.G. [636 €] 14 x 10 mg H.G. [99 €] 1 x 60 mg H.G. [1.272 €] 7 x 50 mg H.G. [247 €] (weesgeneesmiddel) 7 x 100 mg H.G. [494 €]

LYNPARZA (AstraZeneca) ▼ VESANOID (Cheplapharm) olaparib tretinoïne filmomh. tabl. zachte caps. 112 x 100 mg H.G. [5.279 €] 100x10mg R/aЉШ 342,04 € 112 x 150 mg H.G. [5.279 €] harde caps. VOTUBIA (Novartis Pharma) 448 x 50 mg H.G. [5.279 €] everolimus tabl. LYSODREN (HRA Pharma) 30 x 2,5 mg H.G. [1.317 €] 30x5mg H.G. [2.634 €] mitotaan 30 x 10 mg H.G. [3.792 €] tabl. (deelb.) disp. tabl. 100 x 500 mg H.G. [611 €] 30x2mg H.G. [1.054 €] 30x3mg H.G. [1.580 €] 30x5mg H.G. [2.634 €] NINLARO (Takeda) ▼ (weesgeneesmiddel) ixazomib (citraat) harde caps. XAGRID (Shire) 3 x 2,3 mg H.G. [7.632 €] 3x3mg H.G. [7.632 €] anagrelide (hydrochloride) 3x4mg H.G. [7.632 €] harde caps. (weesgeneesmiddel) 100 x 0,5 mg H.G. [187 €]

YONDELIS (Pharma Mar) ONCOTICE (MSD) trabectedine Bacillus Calmette-Guérin (stam Tice) inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] i.vesic. susp. (pdr.) [flac.] 1 x 0,25 mg H.G. [463 €] 1 x 200.000.000 à 800.000.000 CFU 1x1mg H.G. [1.743 €] R/a Ш 59,91 € (weesgeneesmiddel) 538 ANTITUMORALE MIDDELEN

13.9. ANTI-HORMONALE MIDDE- mastie bij de man (indicaties niet LEN IN DE ONCOLOGIE vermeld in de SKP). Dit hoofdstuk bespreekt een aantal anti-hormonale middelen die bijna Indicaties (synthese van de SKP) uitsluitend in de oncologie gebruikt − Zie SKP. worden.

13.9.1. Selectieve oestrogeenre- Contra-indicaties ceptor-modulatoren in de − Zwangerschap en borstvoeding. oncologie − Associëren met paroxetine of fluoxe- De selectieve oestrogeenreceptor-mo- tine (zie rubriek «Interacties»). dulatoren bazedoxifeen en raloxifeen, gebruikt bij osteoporose, worden Ongewenste effecten besproken in 9.5.4., en clomifeen − Warmte-opwellingen: frequent. gebruikt in het kader van geassis- − teerde vruchtbaarheid in 6.5.1. Hier Vaginale droogte met dyspareunie en pruritus vulvae: frequent. worden tamoxifen en fulvestran − besproken. Cystische hyperplasie van het endometrium, met vaginaal bloedverlies en zelden ontwikkeling van endometrium- 13.9.1.1. Tamoxifen carcinoom. − Ovariumcysten en (frequent) oligo- Tamoxifen heeft een agonistisch effect of amenorroe, irregulaire menses bij op de oestrogeenreceptoren van skelet niet-gemenopauzeerde vrouwen. en lever, een antagonistisch effect op − Nausea en braken. de oestrogeenreceptoren van het − Kuitkrampen. borstweefsel, en een partieel agonis- − Visusstoornissen. tisch effect ter hoogte van het endome- − Rash. trium. − Hypercalciëmie, hypertriglyceridemie. − Leukopenie en trombocytopenie. Plaatsbepaling − Verhoogd risico van veneuze trombo- − Tamoxifen wordt gebruikt als adju- embolie en TIA. vante therapie bij hormoonreceptor- positief borstcarcinoom, zowel voor als na de menopauze [zie Folia januari Zwangerschap en borstvoeding 2006 en november 2007]. De behan- − Zie 13. Antitumorale middelen deling met tamoxifen bedraagt klassiek 5 jaar. Of behandeling gedurende 10 jaar in plaats van 5 jaar een gunstigere Interacties risico-batenverhouding heeft, is niet − Verhoogd effect van vitamine K-anta- duidelijk: gerandomiseerde studies gonisten. geven voor 10 jaar behandeling een − Tamoxifen is een substraat van beperkte extra winst in borstkanker- CYP2D6 en CYP3A4 (zie Tabel Ic. in sterfte, maar meer endometriumkanker Inl.6.3.). Tamoxifen is een prodrug en en trombo-embolie; het is niet duidelijk wordt door CYP2D6 omgezet tot zijn welke subgroepen patiënten baat actieve metaboliet. Gebruik van par- kunnen hebben bij een langere behan- oxetine en fluoxetine, krachtige deling [zie Folia februari 2013]. CYP2D6−inhibitoren, wordt afgera- − Tamoxifen wordt ook gebruikt in de den bij vrouwen behandeld met palliatieve behandeling van gemetasta- tamoxifen [zie Folia april 2010]. seerd hormoonreceptor-positief borstcarcinoom. Hoe meer hormoonrecep- toren aanwezig zijn, hoe groter de kans Bijzondere voorzorgen op een positief effect van de behan- − Gezien het risico van hyperplasie en deling. carcinoom van het endometrium, is − Over gebruik van tamoxifen in pri- jaarlijkse echografische controle van maire preventie van borstkanker bij het cavum uteri, met eventueel biopsie, vrouwen met een sterk verhoogd risico aangewezen, zeker bij uterien bloed- bestaat geen eensgezindheid; indicatie verlies. niet vermeld in de SKP [zie Folia − Voorzichtigheid is geboden bij februari 2015]. vrouwen met antecedenten van − Een behandeling gedurende drie veneuze trombo-embolie. Bij majeure maanden met tamoxifen (10 tot 20 mg ingrepen of bij langdurige immobiliteit, p.d.) kan doeltreffend zijn bij ernstige dient anticoagulerende profylaxe over- mastodynie of bij storende gynaeco- wogen te worden. ANTITUMORALE MIDDELEN 539

NOLVADEX (AstraZeneca) Ф Plaatsbepaling tamoxifen (citraat) − Aromatase-inhibitoren worden tabl. D 56x20mg R/a Ч 17,31 € gebruikt bij de behandeling van gevorderde hormoonreceptor-positieve NOLVADEX (PI-Pharma) Ф borstkanker bij postmenopauzale tamoxifen (citraat) vrouwen. Ze worden meestal 5 jaar tabl. D gegeven of korter indien afgewisseld 60x20mg R/a Ч 18,20 € (parallelinvoer) met tamoxifen. Langere toediening werd bestudeerd, maar tot nu toe werd TAMOPLEX (Teva) Ф geen langere overleving vastgesteld. tamoxifen (citraat) − Over gebruik van aromatase-inhibi- tabl. toren in primaire preventie van borst- 84x20mg R/a Ч 23,46 € kanker bij vrouwen met een sterk verhoogd risico bestaat geen eensge- TAMOXIFEN MYLAN (Mylan) Ф zindheid; indicatie niet vermeld in de tamoxifen (citraat) tabl. (deelb.) SKP [zie Folia februari 2015]. 60x20mg R/a Ч 18,20 €

TAMOXIFEN SANDOZ (Sandoz) Ф Indicaties (synthese van de SKP) tamoxifen (citraat) − filmomh. tabl. Zie SKP. 60x20mg R/a Ч 18,20 € 90x20mg R/a Ч 24,66 € Contra-indicaties − Zwangerschap en borstvoeding. 13.9.1.2. Fulvestrant − Niet-gemenopauzeerde vrouwen. Fulvestrant is een zuivere antagonist ter hoogte van de oestrogeenreceptoren. Ongewenste effecten − Verergeren van perimenopauzale Plaatsbepaling warmte-opwellingen, vaginale droogte − en dyspareunie. Lokaal gevorderd of gemetastaseerd − Gewrichtsklachten. hormoonreceptor-positief borstcar- − Daling van de botdensiteit met ver- cinoom postmenopauzaal. hoogd fractuurrisico. − Verhoogd risico van veneuze trombo- Indicaties (synthese van de SKP) embolie (minder dan met tamoxifen). − Zie SKP.

Contra-indicaties Zwangerschap en borstvoeding − − Zwangerschap en borstvoeding. Zie 13. Antitumorale middelen − Leverinsufficiëntie.

Ongewenste effecten Anastrozol − Warmte-opwellingen: frequent. − Nausea, hoofdpijn. ANASTROZOL ACTAVIS (Aurobindo) Ф − Rash. anastrozol − filmomh. tabl. Stijging van de leverenzymen. 28x1mg R/a Ч 31,37 € − Verhoogd risico van veneuze trombo- 84x1mg R/a Ч 78,09 € embolie. ANASTROZOLE EG (Eurogenerics) Ф anastrozol Zwangerschap en borstvoeding filmomh. tabl. − Zie 13. Antitumorale middelen 28x1mg R/a Ч 31,37 € 98x1mg R/a Ч 78,62 € FASLODEX (AstraZeneca) Ф ANASTROZOLE TEVA (Teva) Ф fulvestrant inj. oploss. i.m. [voorgev. spuit] anastrozol 2 x 250 mg/5 ml R/aЉШ 504,28 € filmomh. tabl. 28x1mg R/a Ч 31,37 € 98x1mg R/a Ч 78,62 €

13.9.2. Aromatase-inhibitoren ANASTROZOL SANDOZ (Sandoz) Ф Anastrozol, exemestan en letrozol inhi- anastrozol filmomh. tabl. beren of inactiveren het aromatase, en 28x1mg R/a Ч 31,37 € remmen zo de oestrogeensynthese. 98x1mg R/a Ч 78,62 € 540 ANTITUMORALE MIDDELEN

ARIMIDEX (AstraZeneca) Ф LETROZOLE TEVA (Teva) Ф anastrozol letrozol filmomh. tabl. filmomh. tabl. 28x1mg R/a Ч 31,37 € 30 x 2,5 mg R/a Ч 34,09 € 84x1mg R/a Ч 78,09 € 100 x 2,5 mg R/a Ч 80,80 €

ARIMIDEX (Impexeco) Ф LETROZOL SANDOZ (Sandoz) Ф anastrozol letrozol filmomh. tabl. filmomh. tabl. 84x1mg R/a Ч 78,09 € 30 x 2,5 mg R/a Ч 34,09 € (parallelinvoer) 100 x 2,5 mg R/a Ч 80,80 € 120 x 2,5 mg R/ 107,71 €

Exemestan 13.9.3. Anti-androgenen

AROMASIN (Pfizer) Ф Plaatsbepaling exemestan − Hier worden de anti-androgenen omh. tabl. 30x25mg R/aЉЧ 57,38 € besproken die enkel gebruikt worden 100x25mg R/aЉЧ 145,95 € bij prostaatcarcinoom. Cyproteron heeft, naast prostaatcarcinoom, nog AROMASIN (PI-Pharma) Ф andere indicaties, en wordt besproken exemestan in 5.3.5. omh. tabl. − Anti-androgenen worden (meestal in 30x25mg R/aЉЧ 57,38 € combinatie met een gonadoreline- 100x25mg R/aЉЧ 144,33 € (parallelinvoer) analoog) gegeven bij inoperabel of gemetastaseerd prostaatcarcinoom EXEMESTANE TEVA (Teva) Ф (zie ook 5.3.5.). exemestan filmomh. tabl. Indicaties (synthese van de SKP) 30x25mg R/aЉЧ 57,38 € − Zie SKP. 100x25mg R/aЉЧ 146,28 € Contra-indicaties EXEMESTAN SANDOZ (Sandoz) Ф − Zwangerschap en borstvoeding bij exemestan filmomh. tabl. de partner van de man. 30x25mg R/aЉЧ 57,38 € − Leverinsufficiëntie. 100x25mg R/aЉЧ 146,28 € Ongewenste effecten − Gedaalde botdensiteit, dyslipidemie Letrozol en gestoorde glucosetolerantie bij langdurig gebruik. FEMARA (Novartis Pharma) Ф − Abirateron: ook mineralocorticoïde letrozol effecten (hypertensie, waterretentie en filmomh. tabl. 30 x 2,5 mg R/a Ч 34,09 € hypokaliëmie), warmte-opwellingen; 100 x 2,5 mg R/a Ч 80,80 € urineweginfecties, cardiale problemen (aritmieën en hartfalen); levertoxiciteit; FEMARA (Impexeco) Ф myopathie; hypertriglyceridemie. − letrozol Bicalutamide, enzalutamide en flu- filmomh. tabl. tamide: meest frequent warmte-op- 30 x 2,5 mg R/a Ч 34,09 € wellingen en gynaecomastie met soms 100 x 2,5 mg R/a Ч 80,80 € (parallelinvoer) galactorroe; ook adynamie, depressie, verminderde libido, hoofdpijn, arteriële hypertensie, gastro-intestinale stoor- FEMARA (PI-Pharma) Ф nissen, erectiele dysfuncties, azoö- letrozol filmomh. tabl. spermie; levertoxiciteit, waterretentie, 100 x 2,5 mg R/a Ч 80,80 € pneumonitis. (parallelinvoer) − Enzalutamide: ook neutropenie, neu- ropsychische stoornissen, convulsies. LETROZOL ACTAVIS (Aurobindo) Ф letrozol Zwangerschap en borstvoeding filmomh. tabl. − Zie 13. Antitumorale middelen 30 x 2,5 mg R/a Ч 34,09 € Interacties LETROZOLE EG (Eurogenerics) Ф − Abirateron is een inhibitor van letrozol CYP2D6 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). filmomh. tabl. − 30 x 2,5 mg R/a Ч 34,09 € Enzalutamide is een substraat van 100 x 2,5 mg R/a Ч 80,80 € CYP2C8 en CYP3A4, en inductor van ANTITUMORALE MIDDELEN 541

CYP2C9, CYP2C19 en CYP3A4 (zie 13.10. MIDDELEN BIJ ONGE- Tabel Ic. in Inl.6.3.). WENSTE EFFECTEN VAN ANTITUMORALE MIDDE- Bijzondere voorzorgen LEN − Aandacht moet gegeven worden De erythropoëtines, die o.a. gebruikt aan de mogelijkheid van zwanger- worden bij anemie ten gevolge van schap bij de partner van de behan- chemotherapie, worden besproken in delde man. 2.3.1. De hematopoiëtische groeifac- − Bij langdurig gebruik dienen de car- toren gebruikt bij neutropenie door diovasculaire risicofactoren (lipiden, chemotherapie, worden besproken in glykemie) opgevolgd te worden. 2.3.3. Xanthine-oxidase-inhibitoren en − Enzalutamide: voorzichtigheid is rasburicase gebruikt voor acute hyper- geboden bij patiënten met antece- uricemie bij de start van sommige denten van of risicofactoren voor con- chemotherapieën, worden besproken vulsies. in 9.3.

Abirateron Plaatsbepaling − Dexrazoxan, een topo-isomerase ZYTIGA (Janssen-Cilag) 2-inhibitor, wordt voorgesteld als abirateron, acetaat tabl. antidotum bij extravasatie van de 56 x 500 mg H.G. [3.101 €] anthracyclines. Het wordt ook soms gebruikt als antidotum bij cardiale toxiciteit van de anthracyclines. Bicalutamide − Mesna wordt gebruikt om de blaas- toxiciteit van cyclofosfamide en ifosfa- BICALUTAMIDE EG (Eurogenerics) mide tegen te gaan. bicalutamide filmomh. tabl. 28x50mg R/aЉЧ 62,30 € 100x50mg R/aЉЧ 198,43 € Contra-indicaties 28 x 150 mg R/aЉЧ 144,16 € − Mesna: nierinsufficiëntie. 100 x 150 mg R/aЉЧ 419,37 €

BICALUTAMIDE SANDOZ (Sandoz) bicalutamide Ongewenste effecten filmomh. tabl. − 28x50mg R/aЉЧ 65,17 € Zie 13. Antitumorale middelen 98x50mg R/aЉЧ 195,77 € − Dexrazoxan: gastro-intestinale stoor- 28 x 150 mg R/aЉЧ 152,79 € nissen, verhoogde vatbaarheid voor 98 x 150 mg R/aЉЧ 479,26 € infecties. BICALUTAMIDE TEVA (Teva) bicalutamide filmomh. tabl. Zwangerschap en borstvoeding 56x50mg R/aЉЧ 122,57 € − Zie 13. Antitumorale middelen CASODEX (AstraZeneca) bicalutamide filmomh. tabl. 28x50mg R/aЉЧ 62,30 € Dexrazoxan tabl. 28 x 150 mg R/aЉЧ 144,17 € SAVENE (Clinigen) Enzalutamide dexrazoxan (hydrochloride) inf. oploss. conc. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] 10 x 500 mg + solv. H.G. [9.742 €] XTANDI (Astellas) enzalutamide zachte caps. 112 x 40 mg H.G. [3.102 €] Mesna

Flutamide UROMITEXAN (Baxter) mesna FLUTAMIDE EG (Eurogenerics) inj./inf. oploss. i.v. [flac.] flutamide 15 x 400 mg/4 ml R/b Ш 37,93 € tabl. 100 x 250 mg R/aЉЧ 53,18 € 200 x 250 mg R/aЉЧ 98,85 € 542 MINERALEN EN VITAMINEN

14. Mineralen en vitaminen

14.1. Mineralen 14.2. Vitaminen Alleen de als geneesmiddel geregistreerde preparaten worden hier vermeld. Heel wat preparaten op basis van mineralen en vitaminen zijn als voedingssupplement te verkrijgen.

14.1. Mineralen

Calcium wordt besproken in 9.5.1. bij de geneesmiddelen gebruikt bij osteoporose.

14.1.1. IJZER Contra-indicaties − Naast de ijzerpreparaten worden hier- IJzer parenteraal: leverinsufficiëntie; onder ook de associaties van ijzer met acuut nierfalen. foliumzuur vermeld. Plaatsbepaling Ongewenste effecten − Bij ferriprieve anemie volstaat meestal − Orale toediening: gastro-intestinale orale toediening van ijzer. Bij voorkeur stoornissen, diarree of obstipatie, wordt een tweewaardige ijzerverbinding zwartverkleuring van de feces. gegeven (gluconaat, sulfaat) omdat ijzer − Vloeibare of oplosbare orale prepa- in de ferro-vorm wordt opgenomen. raten: ook reversibele verkleuring van Daarbij maakt men best gebruik van de tanden (best innemen met een een ijzerpreparaat waaraan geen rietje). andere werkzame bestanddelen zijn − Intraveneuze toediening, vooral van toegevoegd. ijzerdextraan: hypotensie (vooral bij − Soms wordt ascorbinezuur toege- snelle intraveneuze toediening) gaande voegd om de resorptie van het ijzer te tot shock; systemische overgevoelig- verbeteren: het klinisch belang is ondui- heidsreacties gaande tot ernstige ana- delijk. fylaxis, met verhoogd risico bij patiën- − Bij behandeling van ijzertekort moet ten met allergische aandoeningen zoals men er rekening mee houden dat de astma of eczeem en bij patiënten met ijzerreserves in het organisme moeten immunologische of inflammatoire aan- aangevuld worden door verdere toe- doeningen. diening gedurende een 2 à 3-tal − Intramusculaire toediening: pijn en maanden na normalisering van het soms irreversibele bruinverkleuring van hemoglobinegehalte. de huid op de plaats van injectie. − In sommige gevallen, bijvoorbeeld − Overdosering kan aanleiding geven na gastrectomie, moet blijvend ijzer tot ernstige intoxicaties, vooral bij toegediend worden. Ook bepaalde kinderen. bariatrische chirurgische ingrepen kunnen malabsorptie induceren met ijzergebrek. − Interacties Een normale zwangerschap is geen − indicatie voor ijzersuppletie. Verminderde resorptie van o.a. bis- − Een laag serumijzer zonder gedaalde fosfonaten, chinolonen, levodopa, ferritine is geen indicatie voor ijzersup- levothyroxine en tetracyclines bij gelijktijdige inname van ijzer. pletie. − − Parenterale toediening van ijzer is Verminderde resorptie van ijzer bij slechts in zeldzame gevallen aange- gelijktijdige inname van o.a. antacida, wezen, bv. bij ernstige resorptiestoor- calciumzouten, tetracyclines, chinolonen, melkproducten, koffie of thee. nissen of na falen van orale behan- − deling. Een interval van minstens2à3uur tussen inname van ijzer en inname van Indicaties (synthese van de SKP) andere geneesmiddelen is aangewe- − Ferriprieve anemie. zen. MINERALEN 543

Bijzondere voorzorgen FERO-GRADUMET (Pharma Logistics) − Toedienen tijdens of na de maaltijd ijzer(II), sulfaat tabl. verl. afgifte vermindert de gastro-intestinale stoor- 30 x 525 mg R/ 5,44 € nissen maar vermindert ook de resorp- 60 x 525 mg R/ 10,54 € tie. (eq. ijzer(II) 105 mg) − IJzer toedienen zonder de oorzaak van de ferriprieve toestand (bv. gastro- TARDYFERON (Pierre Fabre Medicament) intestinaal bloedverlies) op te sporen, ijzer(II) (sulfaat) tabl. verl. afgifte is af te raden. 30 x 80 mg R/ 9,89 € − Het natriumgehalte van bruisprepa- 100 x 80 mg R/ 27,50 € raten (tabletten, poeders, granulaten) (eq. ijzer(II) 80 mg) kan problemen geven bij patiënten op streng zoutarm dieet. − Intraveneuze toediening: het gebruik van een testdosis kan een anafylac- Associatie ijzer + foliumzuur tische reactie niet voorspellen. De patiënt dient tijdens en na de intrave- GESTIFERROL (Kela) foliumzuur 0,5 mg neuze toediening geobserveerd te ijzer(II), fumaraat 200 mg (eq. ijzer(II) 65 mg) worden, en reanimatiemateriaal moet tabl. (deelb.) voorhanden zijn. 36 R/ 6,21 €

Dosering − Volwassene: per dag kan het orga- 14.1.1.2. Parenterale preparaten nisme ongeveer 100 mg elementair ijzer per os verwerken. FERCAYL (Sterop) ▼ , − Kinderen: 2 tot 3 mg elementair ijzer/ ijzer(III) (dextraan) kg/dag. inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] − Bij de orale preparaten hieronder 5 x 100 mg/2 ml (50 mg/1 ml) wordt de hoeveelheid elementair ijzer R/ 15,91 € tussen haakjes aangegeven. INJECTAFER (Vifor) ▼ , ijzer(III) (carboxymaltose) inj./inf. oploss. i.v. [flac., 50 mg/1 ml] 5 x 100 mg/2 ml H.G. [117 €] 14.1.1.1. Orale preparaten 5 x 500 mg/10 ml H.G. [583 €]

VENOFER (Vifor) ▼ , ijzer(III) (sacharose) IJzergluconaat inj./inf. oploss. i.v. [amp., 20 mg/1 ml] 5 x 100 mg/5 ml H.G. [55 €] LOSFERRON (Grünenthal) ijzer(II), gluconaat bruistabl. (deelb.) 30 x 695 mg R/ 9,69 € 60 x 695 mg R/ 18,30 € 14.1.2. FLUORIDE (eq. ijzer(II) 80 mg)

Plaatsbepaling IJzerpolysacharaat − Lokaal wordt fluoride aangewend ter preventie van tandcariës [zie Folia april FERRICURE (Trenker) 2013]. ijzer(III), polysacharide − Er bestaat geen indicatie voor syste- harde caps. [150 mg ijzer(III)] 28 x 326 mg R/ 10,40 € misch gebruik van fluoride. Ook fluoride 56 x 326 mg R/ 17,06 € in lage dosis langs algemene weg bij oploss. [100 mg/5 ml ijzer(III)] kinderen ter preventie van cariës wordt 60 ml 225 mg/5 ml R/ 9,11 € 200 ml 225 mg/5 ml R/ 21,30 € niet meer aanbevolen: dagelijks gebruik van fluoridehoudende tandpasta volstaat. Preventie en behandeling van osteoporose zijn geen indicaties. IJzersulfaat − Mondbaden met fluoride hebben geen zin wanneer fluoridehoudende FERO-GRAD 500 (Pharma Logistics) tandpasta wordt gebruikt, en zijn af te ijzer(II), sulfaat 525 mg (eq. ijzer(II) 105 mg) raden bij kinderen jonger dan 6 jaar. ascorbaat, natrium 500 mg − De fluoride-houdende gels en lakken tabl. verl. afgifte 30 R/ 10,22 € zijn bestemd voor applicatie door de 60 R/ 19,38 € tandarts. 544 MINERALEN EN VITAMINEN

Indicaties (synthese van de SKP) 14.1.3. MAGNESIUM − Preventie van cariës (lokale toepassing). Plaatsbepaling − Toediening van magnesium is slechts Ongewenste effecten aangewezen bij magnesiumtekort; dit − Chronisch gebruik van hoge doses is meestal te wijten aan de inname van fluoride: ernstige ongewenste effecten geneesmiddelen (bv. tubulair verlies (bv. afwijkingen van het beendergestel door tacrolimus, ciclosporine of en de tanden). bepaalde chemotherapeutica). − Overdosis: gastro-intestinale stoor- − Spierkrampen zonder magnesium- nissen, hypocalciëmie en hypogly- tekort zijn geen indicatie [zie Folia april kemie, en mogelijk respiratoire of car- 2018]. diale depressie. − Magnesium wordt intraveneus toegediend voor behandeling van convulsies Zwangerschap en borstvoeding en hartaritmieën ten gevolge van ernstig magnesiumtekort, alsook voor − Systemisch gebruik van fluoride is de behandeling van pre-eclampsie en ook tijdens de zwangerschap af te eclampsie. raden. Contra-indicaties Dosering − Ernstige nierinsufficiëntie. − Lokale toepassing ter preventie van cariës • Tot de leeftijd van 2 jaar dient een Ongewenste effecten kindertandpasta met maximum − Gastro-intestinale ongewenste effec- 1.000 ppm (parts per million) fluoride ten (diarree, abdominale pijn). te worden gebruikt. Vanaf 2 jaar tot − Bii patiënten met nierinsufficiëntie: de leeftijd van 6 jaar een kindertand- risico van hypermagnesiëmie gepaard pasta met 1.000 à 1.450 ppm fluo- gaande met flushes, hypotensie, verlies ride. Vanaf 6 jaar kan een gewone van spierreflexen, spierzwakte, slape- tandpasta (1.450 ppm fluoride) righeid. gebruikt worden. • Poetsen van de tanden ’s morgens en ’s avonds (bij voorkeur voor het Bijzondere voorzorgen slapengaan) wordt aangeraden voor − Bij het bestaan van nierinsufficiëntie alle leeftijdsgroepen. is er opstapeling van magnesium. • Voor de groep tot 6 jaar wordt een − Magnesiumbepaling in het serum is kleine-erwtgrootte hoeveelheid tand- een slechte voorspeller van de totale pasta aanbevolen. Voor alle andere magnesiumvoorraad in het lichaam. groepen1à2cm. − Orale magnesiumtoediening wordt bij voorkeur gespreid over verschillende innames. Fluoride voor lokale toepassing MAGNECLO STEROP (Sterop) ELMEX MEDICAL GEL (Gaba) magnesium, chloride dectaflur 2,87 mg/1 g inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp., 30 mEq/10 ml] fluoride, natrium 22 mg/1 g 10 x 3 g/10 ml R/ 50,83 € olaflur 30 mg/1 g (eq. magnesium 35,87 mg/1 ml) dent. gel [1,25 % fluoride] inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp., 10 mEq/10 ml] 38 g 7,19 € 10 x 1 g/10 ml R/ 30,37 € (12.500 ppm fluoride) (eq. magnesium 11,96 mg/1 ml) (i.m.: uitzonderlijk, zie SKP)

Fluoride langs algemene weg MAGNESIUM SULFATE STEROP (Sterop) magnesium, sulfaat FLUOR (SMB) inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] 10 x 1 g/10 ml R/ 15,94 € fluoride, natrium (eq. magnesium 9,87 mg/1 ml) druppels oploss. inf. oploss. (conc.) i.m./i.v. [amp.] 30 ml 5,5 mg/1 ml 3,15 € 10 x 1 g/2 ml R/ 19,36 € (eq. fluoride 0,25 mg/3 dr.) (eq. magnesium 49,35 mg/1 ml) Dosering − (af te raden geneesmiddel) 10 x 2 g/10 ml R/ 28,45 € (eq. magnesium 19,75 mg/1 ml) 10 x 2,5 g/5 ml R/ 28,87 € Z-FLUOR (Meda Pharma) (eq. magnesium 49,35 mg/1 ml) fluoride, natrium 10 x 3 g/10 ml R/ 35,29 € zuigtabl. [0,25 mg fluoride] (eq. magnesium 29,58 mg/1 ml) 200 x 0,55 mg 10,64 € 10 x 6 g/20 ml R/ 37,13 € − (eq. magnesium 29,58 mg/1 ml) Dosering (af te raden geneesmiddel) (i.m.: uitzonderlijk, zie SKP) MINERALEN 545

ULTRA MG (Melisana) STEROPOTASSIUM (Sterop) magnesium, gluconaat kalium, chloride oploss. (pdr., zakjes) oploss. (unidose) 20x3g 6,20 € 10 x 1 g/20 ml (13,5 mEq/20 ml) 5,72 € 40x3g 14,23 € (eq. magnesium 162 mg) Kaliumgluconaat 14.1.4. KALIUM ULTRA-K (Melisana) Plaatsbepaling kalium, gluconaat or. vloeist. − Vooral preventie en behandeling van 200 ml 4,68 g/15 ml (20 mEq/15 ml) 5,59 € kaliumdepletie veroorzaakt door toegenomen verlies (kaliumverliezende diuretica, levercirrose) of door vermin- 14.1.5. SELENIUM derde toevoer (ondervoeding, chronisch alcoholisme). Plaatsbepaling − Hypokaliëmie met alkalose: prepa- − De toediening van selenium is slechts raten op basis van kaliumchloride. verantwoord in het kader van parenterale voeding of bij een bewezen Contra-indicaties ernstig tekort. − Ernstige nierinsufficiëntie. − Gelijktijdige toediening van kalium- Ongewenste effecten sparende diuretica. − Acute overdosering: gastro-intestinale stoornissen, spierspasmen. Ongewenste effecten − Chronische overdosering: aantasting − Hyperkaliëmie met risico van levens- van huid, nagels en haar, perifere bedreigende hartritmestoornissen neuropathie. (zie Inl.6.2.7.). − Gastro-intestinale stoornissen (fre- Bijzondere voorzorgen quent). − De seleniumserumconcentraties moeten regelmatig worden opgevolgd. Interacties − Verhoogd risico van hyperkaliëmie SELENIUM AGUETTANT (Aguettant) bij gelijktijdige toediening van NSAID’s, selenium (onder vorm van natriumseleniet) heparines, ACE-inhibitoren of sartanen. inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] 10 x 100 μg/10 ml R/ 95,00 € Bijzondere voorzorgen − Bij het bestaan van nierinsufficiëntie 14.1.6. ZINK is er risico van hyperkaliëmie; voorzichtigheid is geboden bij ouderen omwille Plaatsbepaling van de gedaalde nierfunctie. − De toediening van zink is slechts Dosering verantwoord in het kader van paren- − terale voeding of bij een bewezen Per os: 10 à 30 mEq per dag, naar- ernstig tekort. gelang de klinische situatie (profylaxe − Studies over een beschermend effect of behandeling, matige of ernstige van zuigtabletten met zink tegen infec- depletie). ties van de bovenste luchtwegen geven tegenstrijdige resultaten. Kaliumchloride Ongewenste effecten KALI-STEROP (Sterop) − Bij overdosering: verhoogde amyla- kalium, chloride sespiegels, gastro-intestinale stoor- inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] 10 x 746 mg/10 ml (10 mEq/10 ml) nissen, hartaritmie, anemie en throm- R/ 9,44 € bopenie. 10 x 1 g/10 ml (13,4 mEq/10 ml) R/ 15,72 € ZINC AGUETTANT (Aguettant) 10 x 1,5 g/10 ml (20 mEq/10 ml) R/ 15,72 € zink (gluconaat) 10 x 3 g/10 ml (40 mEq/10 ml) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] R/ 19,50 € 10 x 10 mg/10 ml H.G. [85 €] 546 MINERALEN EN VITAMINEN

14.2. Vitaminen

Eerst worden de specialiteiten gegeven die slechts één vitamine bevatten, samen met eventuele klassieke associaties. De vetoplosbare vitaminen worden als eerste besproken, vervolgens de wateroplosbare. Daarna worden de multi- vitaminepreparaten en de specialiteiten die o.a. vitaminen bevatten, besproken. Vitamine C in associatie met analgetica wordt besproken in 8.2.5. Plaatsbepaling − Vitaminen worden onderverdeeld in functie van hun oplosbaarheid: vetop- losbaar of wateroplosbaar. De vetoplosbare vitaminen (A, D, E, K) worden via dezelfde wegen als de voedingslipiden geresorbeerd, getransporteerd en uitgescheiden; ze worden opgeslagen in verschillende organen, en kunnen toxisch zijn bij accumulatie. De wateroplosbare vitaminen (vitaminen van de B-groep, vitamine C) stapelen zich niet op en worden gemakkelijk uitgescheiden via de nieren. − Voor sommige vitaminen, vooral A en D, kan overdosering aanleiding geven tot intoxicatie. − Uitgesproken tekort aan vitaminen is in ons land zeldzaam buiten pathologische situaties zoals malabsorptie. Bij sommige bevolkingsgroepen kunnen echter subklinische hypovitaminosen optreden (zie bij de verschillende vitaminen). − Multivitaminen worden veel gebruikt in de cardiovasculaire preventie (als ’antioxidantia’) maar het is overtuigend bewezen dat dit geen beschermend effect heeft. − Bij totale parenterale voeding moeten vitaminen en oligo-elementen onmiddellijk vóór het infuus toegevoegd worden aan het mengsel, gezien deze elementen tijdens het productieproces niet mogen toegevoegd worden omwille van stabiliteitsproblemen. − Bij malabsorptie en na bepaalde bariatrische chirurgische ingrepen kan een tekort aan de vitaminen A, D, E, K, B12 en foliumzuur optreden; bij cholestase kunnen tekorten aan de vetoplosbare vitamines A, D, E en K optreden. Bij andere aandoeningen beperkt het vitaminetekort zich dikwijls tot één of twee vitaminen. − Zolang de aanbevolen dagelijkse dosis ongeveer overeenkomt met de dagelijkse behoefte, worden vitaminen officieel als voedingsmiddelen («nutriënten») aanzien. Hierna wordt voor de verschillende vitaminen de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) gegeven voor de gezonde volwassene. Retinol (vitamine A): 650-750 μg (1 μg komt overeen met 3,33 IE) Thiamine (vitamine B1): 1,1-1,5 mg Riboflavine (vitamine B2): 1,2-1,5 mg Nicotinamide (vitamine B3= PP): 14-16 mg Dexpanthenol (vitamine B5):5mg Pyridoxine (vitamine B6): 2-3 mg Cyanocobalamine (vitamine B12):4μg Foliumzuur: 200-300 μg Ascorbinezuur (vitamine C): 110 mg Calciferol (vitamine D): 10-15 μg (1 μg komt overeen met 40 IE) α-Tocoferol (vitamine E): 11-13 mg Biotine (vitamine H of B8): 40 μg Vitamine K1: 50-70 μg Meer gedetailleerde informatie zoals advies per leeftijdsgroep, is te vinden in de «Voedingsaanbevelingen voor België» van de Hoge Gezondheidsraad (herziening 2016), via www.health.belgium.be/nl/advies-9285-voedingsaanbevelingen- voor-belgie-2016

14.2.1. VETOPLOSBARE VITAMI- dingen die een biologische activiteit NES hebben vergelijkbaar aan deze van retinol. Er zijn op dit ogenblik voor 14.2.1.1. Retinol (vitamine A) vitamine A geen monopreparaten als specialiteit beschikbaar. De term «vitamine A» is een verza- melnaam voor alle natuurlijke verbin- VITAMINEN 547

Plaatsbepaling − Vitamine D-deficiëntie bij zwangere − Zie 14.2. vrouwen is mogelijk in ons land, vooral − Tekort aan vitamine A (retinol) wordt bij vrouwen met een donkere huids- in onze streken alleen aangetroffen bij kleur. ernstige malabsorptie. De concen- − Een tekort aan vitamine D wordt traties van vitamine A in het plasma frequent gezien bij ouderen, vooral geven geen correcte weergave van de wanneer ze geïnstitutionaliseerd zijn. lichaamsreserves aan vitamine A. Sup- − Osteoporose: zie 9.5. plementen worden aangeraden bij − Preventie van vitamine D-deficiëntie patiënten met cholestase of andere bij kinderen vormen van vetmalabsorptie zoals • Zie Folia februari 2007. mucoviscidose. • Bij zuigelingen die uitsluitend borstvoeding krijgen, moet colecalciferol Contra-indicaties gegeven worden tot de leeftijd van − Zwangerschap (zie rubriek «Zwan- 1 jaar. Kunstmelken voor zuige- gerschap en borstvoeding»). lingen en peuters zijn aangerijkt met vitamine D; sommige richtlijnen Ongewenste effecten raden ook bij gebruik ervan extra − vitamine D aan. Hypervitaminose A: intracraniële • hypertensie en hyperostose. Bij kleuters met donkere huid, − Leveraantasting bij langdurige behan- zeker wanneer er weinig blootstelling deling met doses van 25.000 IE per aan zonlicht is, en bij kinderen die dag of meer. behandeld worden met anti-epileptica met enzyminducerend effect Zwangerschap en borstvoeding (bv. carbamazepine) wordt profylac- − tisch colecalciferol gebruikt. Wegens het risico van teratoge- • Sommige richtlijnen raden extra niteit is inname van hoge doses vitamine D aan bij alle kinderen tot vitamine A (totale daginname van de leeftijd van 6 jaar en, in de winter- meer dan 10.000 IE in de voeding maanden, ook bij oudere kinderen en als supplement) tijdens de zwan- en adolescenten. Dit is niet geba- gerschap gecontra-indiceerd. seerd op studies met klinische eind- Bijzondere voorzorgen punten. − Opgelet voor overdosering. Indicaties (synthese van de SKP) − Calcifediol en colecalciferol: preventie 14.2.1.2. Vitamine D en derivaten en behandeling van rachitis en osteo- Colecalciferol (vitamine D ) is het meest malacie. 3 − aanwezige vitamine D, aangebracht via Colecalciferol: ook preventie van de voeding en via de omzetting van fracturen ten gevolge van osteoporose 7-dehydrocholesterol door UVB-stralen bij ouderen, in combinatie met calcium- op de huid. Calcifediol (25-hydroxyvi- supplementen. − Alfacalcidol en calcitriol: preventie tamine D3), de meest actieve metaboliet van colecalciferol, wordt in de lever en behandeling van renale osteody- gevormd en wordt verder omgezet in strofie bij terminale nierinsufficiëntie (de de nier tot calcitriol (1,25-dihydroxyvi- mogelijkheid van renale metabolisatie tot calcitriol valt weg) en bij hypopara- tamine D3), verantwoordelijk voor de uiteindelijke effecten van vitamine D. thyreoïdie. Alfacalcidol en calcitriol α hebben geen plaats bij de behan- Alfacalcidol (1 -hydroxyvitamine D3)is een synthetisch derivaat dat in de lever deling van postmenopauzale osteo- omgezet wordt tot calcitriol. porose. − Vitamine D-supplementen worden Plaatsbepaling ook aangeraden bij patiënten met − Zie 14.2. en Folia februari 2013 cholestase of andere vormen van vet- − Blootstelling aan UV-licht is essen- malabsorptie zoals mucoviscidose. tieel om een goede vitamine D-reserve te waarborgen. Vitamine D-deficiëntie Contra-indicaties is dan ook mogelijk, zowel bij kinderen − Hypercalciëmie; metastatische calci- als bij volwassenen, op het einde van ficatie. de winter en in het begin van de lente, vooral bij zuigelingen en ouderen die te weinig zonlicht krijgen. Het gebruik Ongewenste effecten van zonnecrèmes (met hoge bescher- − Gastro-intestinale stoornissen, obsti- mingsfactor) remt de aanmaak van patie, dorst, polyurie, stupor en weef- vitamine D in de huid. selcalcificatie bij intoxicatie. 548 MINERALEN EN VITAMINEN

Bijzondere voorzorgen Calcitriol − Bij behandeling met vitamine D is controle van de calciëmie aangewezen. ROCALTROL (Roche) calcitriol zachte caps. 30 x 0,25 μg R/bЉШ 11,99 € Interacties 30 x 0,5 μg R/bЉШ 16,50 € − Verhoogd risico van hypercalciëmie bij associëren van calcium met hoge Colecalciferol (vitamine D3) doses vitamine D. − Het gebruik van anti-epileptica resul- D-CURE (SMB) teert in hogere vitamine D-behoefte colecalciferol door snellere afbraak. Vitamine D-tekort druppels oploss. 10 ml 2.400 IE/1 ml (60 μg/1 ml) 4,40 € komt vaak voor bij geïnstitutionali- (1 ml = 36 druppels = 2.400 IE) seerde kinderen met epilepsie. oploss. (unidose) 4 x 25.000 IE/1 ml (625 μg/1 ml) 5,00 € 12 x 25.000 IE/1 ml (625 μg/1 ml) 13,05 € oploss. (unidose) Forte Dosering 3 x 100.000 IE/1 ml (2,5 mg/1 ml) 7,50 € − Rachitis ten gevolge van vitamine D-deficiëntie: calcifediol of colecalci- 14.2.1.3. Tocoferol (vitamine E) ferol 3.000 à 5.000 IE per dag; bij malabsorptie kunnen hogere doses Plaatsbepaling nodig zijn. − − Zie 14.2. Profylaxe bij uitsluitend borstge- − Het nut van vitamine E als antioxi- voede kinderen, prematuren en andere dans wordt betwist. risicokinderen: calcifediol of colecalci- − Supplementen van vitamine E ferol 800 IE per dag. − worden aangeraden bij patiënten met Profylaxe bij zwangere vrouwen: cholestase of andere vormen van vet- calcifediol of colecalciferol 800 IE per malabsorptie zoals mucoviscidose. dag. − Profylaxe bij geïnstitutionaliseerde Contra-indicaties ouderen: calcifediol of colecalciferol − Prematuren (risico van necrotise- 800 IE per dag. rende enterocolitis). − Preventie van fracturen ten gevolge van osteoporose: colecalciferol 800 IE OPTOVIT E (Qualiphar) per dag, in combinatie met supple- d-α-tocoferol menten van 1 tot 1,2 g elementair zachte caps. calcium per dag, of 25.000 IE om de 60 x 134,2 mg (200 IE) 22,80 € maand (zie 9.5.1.). 14.2.1.4. Vitamine K

Alfacalcidol Plaatsbepaling − Pasgeborenen beschikken niet over voldoende vitamine K en in tegen- 1 ALPHA LEO (Leo) stelling tot babyvoeding bevat moe- alfacalcidol dermelk weinig vitamine K. zachte caps. − Hypovitaminose K door onvoldoende 30 x 0,25 μg R/bЉШ 7,62 € inname is zeldzaam. 50x1μg R/bЉШ 21,79 € − inj. oploss. i.v. [amp.] Het langdurig gebruik van breed- 10 x 1 μg/0,5 ml R/ 46,93 € spectrumantibiotica kan leiden tot verminderde productie van vitamine K door de darmflora. − De resorptie van vitamine K is Calcifediol gestoord in bepaalde ziektetoestanden zoals galwegenobstructie. − Vitamine K heeft een belangrijke DEDROGYL (SIT) functie in de bloedstolling; vitamine calcifediol K-antagonisten behoren tot de meest druppels oploss. gebruikte anticoagulantia (zie 10 ml 0,15 mg/1 ml (6.000 IE/1 ml) 2.1.2.1.1.). Bij overdreven effect van R/bЉШ 12,02 € (1 ml = 30 druppels = 0,15 mg) de vitamine K-antagonisten is toediening van vitamine K te overwegen vanaf een INR > 5, maar vaak volstaat het onderbreken van de toediening van de vitamine K-antagonist (zie 2.1.2.1.1.). VITAMINEN 549

− Hypoprotrombinemie ten gevolge van KONAKION (Roche) gestoorde synthese van de stollings- fytomenadion factoren bij hepatocellulaire aandoe- inj./drinkb. oploss. i.m./i.v./or. Paediatric [amp.] 5 x 2 mg/0,2 ml R/ 11,31 € ningen reageert gewoonlijk niet op inj./drinkb. oploss. i.v./or. [amp.] toediening van vitamine K. 10 x 10 mg/1 ml R/ 12,07 €

VITAMON K (Omega) fytomenadion Indicaties (synthese van de SKP) druppels oploss. − Bloeding of verhoogd bloedings- 25 ml 0,145 mg/1 ml 9,76 € risico ten gevolge van onvoldoende (1 ml = 29 druppels = 0,145 mg) werking van vitamine K, bv. bij behandeling met vitamine K-antagonisten. 14.2.2. WATEROPLOSBARE VITA- − Preventie van bloedingen bij de pas- MINES geborene en bij de exclusief borstgevoede zuigeling. 14.2.2.1. Thiamine (vitamine B1) − Cholestase of vetmalabsorptie. Plaatsbepaling − Zie 14.2. − Thiamine wordt aanbevolen bij chro- Ongewenste effecten nisch alcoholmisbruik en andere ziekte- − Intramusculaire toediening bij ver- beelden met risico van deficiëntie. hoogde bloedingsneiging: hematoom. − Ernstig thiaminetekort kan optreden − Intraveneuze toediening: overgevoe- bij chronische alcoholproblemen met ligheidsreacties gaande tot anafylac- deficiënte voeding, maar ook bv. bij tische shock. chronisch vasten of persisterend braken, of na bariatrische heelkunde. Ernstig thiaminetekort kan leiden tot Bijzondere voorzorgen Wernicke-encefalopathie, een ernstige − Na toediening van hoge doses vita- neurologische aandoening die vaak mine K wordt het effect van de vitamine wordt miskend en waarvan de dia- K-antagonisten dagenlang tegenge- gnose klinisch soms moeilijk te stellen gaan, en zal men daarom soms tijdelijk is. − heparine moeten toedienen. Het risico van Wernicke-encefalopathie bij patiënten met chronisch alcoholmisbruik is verhoogd tijdens de fase van alcoholontwenning, bij onder- Dosering voeding, bij alcohol-geïnduceerd lever- − Bij overdreven effect van vitamine lijden of tijdens hospitalisatie omwille K-antagonisten wordt vitamine K (fyto- van intercurrente ziekte. Zeker bij deze menadion = vitamine K1) gebruikt, risicopatiënten is preventieve paren- meestal oraal, in ernstige gevallen traag terale toediening van thiamine aange- intraveneus. De dosis (0,5à5mg) wezen. Bij elk vermoeden van Wer- hangt af van het effect dat men wenst nicke-encefalopathie dient een cura- te bereiken. Gezien de korte halfwaar- tieve parenterale behandeling gestart detijd van vitamine K moet dikwijls de te worden. Sommige bronnen raden toediening herhaald worden. aan om aan alle personen met chro- − Preventie van bloedingen bij de pas- nisch alcoholmisbruik continu profylac- geborene: bij de geboorte 1 mg intra- tisch lage doses thiamine per os toe te musculair of 2 mg oraal, in een een- dienen. [Zie Folia maart 2016] malige dosis. − Thiamine wordt, zonder veel argu- − Preventie van bloedingen bij de menten, in hoge doses gebruikt bij de exclusief borstgevoede zuigeling die behandeling van neuropathische pijn. geen vitamine K intramusculair kreeg bij de geboorte: 2 mg per week oraal Ongewenste effecten tot de leeftijd van 3 maanden. − Zelden: anafylactische reacties bij − Patiënten met cholestase of vetmal- parenterale toediening. absorptie: dosis op geleide van de INR. Bijzondere voorzorgen Dosering zie rubriek «Dosering» − Bij personen met risico van thiami- nedeficiëntie wordt in principe geen glucose-infuus gegeven zonder toediening van thiamine, gezien het risico van uitlokken of verergeren van Wer- nicke-encefalopathie. In geval van verminderd bewustzijn door hypoglykemie met noodzaak voor hypertoon 550 MINERALEN EN VITAMINEN glucose zal evenwel niet gewacht ning van een vitamine B-complex aan- worden met de glucosetoediening gewezen. wanneer geen thiamine voorhanden is; thiaminetoediening wordt zo snel UCEMINE PP (Pierre Fabre Sante) mogelijk nadien gestart. nicotinamide tabl. Toediening en dosering 50 x 100 mg 4,90 € − Volgende doses worden voorgesteld in het kader van Wernicke-encefalo- 14.2.2.4. Pyridoxine (vitamine B6) pathie (thiamine wordt vaak samen met andere vitamines van de B-groep toe- Plaatsbepaling gediend). − Zie 14.2. • Preventief bij alcoholontwenning − Pyridoxinetekort kan optreden o.a. bij hoogrisicopatiënten (bv. in aanwe- bij zuigelingen (ten gevolge van zigheid van malnutritie): 250 mg bepaalde metabole aandoeningen), bij parenteraal (i.m. of i.v.),1xp.d.ged. alcoholici en bij chronische behan- 3 tot 5 dagen. deling met isoniazide. • Bij delirium tremens: 500 mg i.v. 1 − Hyperemesis gravidarum en andere à 2 x p.d. vormen van nausea en braken zijn geen • Bij vermoeden van encefalopathie indicaties. van Wernicke, of curatief: 500 (eventueel tot 750) mg i.v., 3 x p.d. ged. Ongewenste effecten minstens 2 tot 3 dagen; bij gunstig − Sensorische neuritis (bij langdurig - resultaat nadien 250 mg parenteraal meerdere maanden - gebruik). (i.m. of i.v.), gedurende 3 tot 5 dagen of tot geen verdere respons. PYRIDOXINE (Eumedica) − Sommige bronnen raden bij elke pyridoxine, hydrochloride patiënt met chronisch alcoholmisbruik tabl. (deelb.) preventief continu thiamine aan in een 20 x 250 mg 5,05 € dosis van 50 mg oraal 2 x p.d. (even- VITAMINE B6 STEROP (Sterop) tueel magistraal). pyridoxine, hydrochloride inj./inf./drinkb. oploss. i.m./i.v./or. [amp.] BENERVA (Pharma Logistics) 3 x 100 mg/2 ml R/ 2,40 € thiamine, hydrochloride 3 x 250 mg/2 ml R/ 3,08 € maagsapresist. tabl. 20 x 300 mg 3,94 € 14.2.2.5. Vitamine B12 VITAMINE B1 STEROP (Sterop) thiamine, hydrochloride Onder die naam worden een aantal inj. oploss. i.m./i.v. [amp.] natuurlijke en semisynthetische cobala- 3 x 100 mg/2 ml R/ 2,40 € mines zoals hydroxocobalamine en 3 x 250 mg/2 ml R/ 3,08 € cyanocobalamine gerangschikt. In het organisme zelf komt vitamine B12 voor als cobalamide. 14.2.2.2. Riboflavine (vitamine B2) Riboflavine is enkel nog beschikbaar Plaatsbepaling in associatie met andere vitaminen − Zie 14.2. − (zie 14.2.2.8.). Een tekort aan vitamine B12 wordt frequent gezien bij ouderen, vooral Plaatsbepaling wanneer ze geïnstitutionaliseerd zijn. − − Zie 14.2. Tekort aan vitamine B12 kan optreden − Tekort aan vitamine B2 is zeldzaam door stoornissen in de resorptie, vooral en maakt meestal deel uit van een bij ouderen, na bepaalde bariatrische multipele deficiëntie; toediening van een chirurgische ingrepen, en bij short vitamine B-complex is in dat geval bowel syndroom na resectie van het aangewezen. ileum. − Personen die een veganistisch dieet volgen (geen enkel voedingsmiddel van 14.2.2.3. Nicotinamide (vitamine dierlijke oorsprong, dus ook geen B3 of PP) zuivelproducten of eieren), hebben nood aan een vitamine B12-supple- Plaatsbepaling ment. Ook borstgevoede kinderen van − Zie 14.2. veganistische moeders lopen een risico − Nicotinamide of PP (pellagra preven- van vitamine B -tekort. − 12 ting factor) wordt bij pellagra gebruikt. Vitamine B12-deficiëntie kan leiden − Bij pellagra bestaat echter meestal tot macrocytaire anemie en neurolo- een multipele deficiëntie, en is toedie- gische verschijnselen (pernicieuze VITAMINEN 551 anemie). Dit ziektebeeld kan miskend 14.2.2.6. Foliumzuur worden wanneer de patiënt werd behandeld met een associatiepre- Foliumzuur in associatie met ijzer wordt paraat dat foliumzuur bevat. vermeld met de ijzerpreparaten (zie − Langdurige behandeling met metfor- 14.1.1.). mine of protonpompinhibitoren kan Plaatsbepaling aanleiding geven tot vitamine B12-de- ficiëntie. − Zie 14.2. − Toediening van hydroxocobolamine − Er is goede evidentie dat toediening is te overwegen bij personen met van foliumzuur pre- en periconcep- mogelijke cyanide-intoxicatie (zie tioneel de incidentie van neuraalbuis- 20.1.2.1.). defecten verlaagt (zie rubriek «Dose- ring»)[zie Folia januari 2006]. − Tekort aan foliumzuur (bij resorptie- de Ongewenste effecten stoornissen en gedurende het 2 en de − Anafylactische reacties bij paren- 3 zwangerschapstrimester) kan terale toediening. aanleiding geven tot macrocytaire anemie. − Toediening van foliumzuur tijdens behandeling met methotrexaat in lage Toediening en dosering dosis bij reumatoïde artritis, bij ziekte − Orale toediening van hoge doses van Crohn en bij ernstige psoriasis, cyanocobalamine (1à2mgp.d., in verlaagt het risico van bepaalde onge- België enkel beschikbaar als voedings- wenste effecten van methotrexaat. supplement) blijkt even doeltreffend te zijn als intramusculaire toediening [zie Indicaties (synthese van de SKP) Folia februari 2008]. − Preventie van neuraalbuisdefecten − Het klassieke behandelingsschema (periconceptioneel). langs intramusculaire weg bij perni- − Hemolytische anemie om het toege- cieuze anemie is initieel 1 mg hydroxo- nomen verbruik van foliumzuur te com- cobalamine of cyanocobalamine i.m. penseren. omde2à3dagen tot een totaal van − Bij patiënten op methotrexaat in lage 6 mg, en nadien, als onderhoudsdosis, dosis bij reumatoïde artritis, bij ziekte 1 mg i.m. om de 2 maanden (cyano- van Crohn en bij ernstige psoriasis. cobalamine) of om de 3 maanden (hydroxocobalamine). Contra-indicaties − Vitamine B12-tekort: behandeling met hoge doses foliumzuur kan een tekort aan vitamine B12 maskeren. Bij perni- Cyanocobalamine cieuze anemie wordt bij monotherapie met foliumzuur enkel de anemie gecorrigeerd, maar niet de neurologische VITAMINE B12 STEROP (Sterop) verschijnselen. cyanocobalamine inj./drinkb. oploss. i.m./i.v./s.c./or. [amp.] Interacties 1 x 1 mg/1 ml H.G. [<1€] − Verhoogde toxiciteit van fluorouracil en diens prodrugs (capecitabine en tegafur). − Daling van de plasmaconcentraties Hydroxocobalamine van sommige anti-epileptica (fenytoïne, fenobarbital, primidon, mogelijk ook HYDROXOCOBALAMINE ACETATE STEROP carbamazepine en feneturide) bij (Sterop) inname van hoge doses foliumzuur (5 hydroxocobalamine, acetaat tot 15 mg per dag). inj./drinkb. oploss. i.m./i.v./or. [amp.] 3 x 10 mg/2 ml 10,25 € Dosering − Behandeling van foliumzuurdeficiën- tie: 0,5 tot 2 mg per dag. − Preventie van neuraalbuisdefecten van 8 weken vóór de conceptie tot en met de 2de maand van de zwangerschap. • Voor primaire preventie moeten alle vrouwen hun foliumzuurinname met 0,4 mg per dag verhogen vanaf 8 weken vóór de conceptie tot en met 552 MINERALEN EN VITAMINEN

de tweede maand van de zwanger- Interacties schap; een evenwichtige voeding − Verhoogde toxiciteit van fluorouracil volstaat niet om deze hoeveelheid en diens prodrugs (capecitabine en foliumzuur te bereiken. tegafur). • Foliumzuur 0,4 mg is niet beschikbaar als specialiteit; het is wel ELVORINE (Pfizer) beschikbaar als voedingssupplement levofolinezuur (calcium) en kan ook magistraal worden voor- tabl. geschreven. 10 x 7,5 mg R/aЉЧ 18,93 € • Voor secundaire preventie, d.w.z. inj./inf. oploss. i.m./i.v. [flac.] bij vrouwen die bij een vroegere 1 x 50 mg/5 ml H.G. [7 €] zwangerschap reeds een kindje met FOLINATE EG (Eurogenerics) een neuraalbuisdefect hadden, dient folinezuur (calcium) periconceptioneel 4 mg daags inj./inf. oploss. i.m./i.v. [flac.] gegeven te worden. 5 x 200 mg/20 ml H.G. [128 €] • Ook bij andere vrouwen met ver- 5 x 500 mg/50 ml H.G. [321 €] hoogd risico van neuraalbuisdefecten (bv. vrouwen op anti-epi- LEVOFOLIC (Lamepro) leptica, vrouwen met diabetes [zie levofolinezuur (dinatrium) Folia januari 2009], vrouwen met inj./inf. oploss. i.v. [flac.] 1 x 50 mg/1 ml H.G. [12 €] sikkelcelanemie), alsook bij vrouwen 1 x 200 mg/4 ml H.G. [46 €] op sulfasalazine (zie 3.7.2.), wordt 1 x 450 mg/9 ml H.G. [104 €] periconceptioneel de hoge dosis, 4 mg, gebruikt. RESCUVOLIN (Teva) − Bij gebruik van methotrexaat in lage folinezuur (calcium) dosis bij reumatoïde artritis, ziekte van tabl. (deelb.) 10x15mg R/aЉЧ 28,50 € Crohn en ernstige psoriasis:5à10 50x15mg R/aЉЧ 93,68 € mg éénmaal per week (de dag na de methotrexaatinname) of 1 mg per dag VORINA (Teva) (zie 9.2.). folinezuur (dinatrium) inj./inf. oploss. i.m./i.v. [flac.] 1 x 100 mg/4 ml H.G. [13 €] FOLAVIT (Kela) 1 x 350 mg/14 ml H.G. [44 €] 1 x 500 mg/20 ml H.G. [63 €] foliumzuur tabl. (deelb.) 40x4mg 9,40 €

14.2.2.8. Combinatiepreparaten 14.2.2.7. Folinezuur met vitamine B

Plaatsbepaling Plaatsbepaling − − Zie 14.2. Zie 14.2. − − Vitamine B1 (thiamine) wordt dikwijls Folinezuur en zijn actieve isomeer geassocieerd aan vitamine B (pyridoxi- levofolinezuur worden gebruikt om de 6 ne) en vitamine B12 (cyanocobala- toxische effecten van hooggedoseerd mine). Deze combinaties zijn de enige methotrexaat tegen te gaan (rescue): beschikbare geneesmiddelen met hoge ze worden pas enkele uren na methot- doses vitamine B1. rexaat toegediend, dit om de antitu- − Deze preparaten worden zonder veel morale effecten van dit laatste niet argumenten gebruikt bij allerlei pijntoe- tegen te gaan. standen en neuritis. − Bij gebruik van methotrexaat in lage dosis bij reumatoïde artritis, ziekte van Crohn en ernstige psoriasis wordt in plaats van folinezuur, foliumzuur voor- Ongewenste effecten gesteld omwille van diens lagere kost- − Anafylactische reacties bij paren- prijs (zie 14.2.2.6.). terale toediening. − Folinezuur wordt ook gebruikt als adjuverende behandeling bij colorectale BEFACT (SMB) kanker, alsook tijdens behandeling met cyanocobalamine 0,02 mg pyrimethamine (zie 11.3.3.3.). pyridoxine, hydrochloride 250 mg − Eén mg levofolinezuur komt overeen riboflavine 10 mg met 2 mg folinezuur. thiamine, nitraat 250 mg omh. tabl. Forte 30 9,28 € 100 24,17 € VITAMINEN 553

NEUROBION (Merck) 14.2.3. COMBINATIEPREPARA- cyanocobalamine 1 mg/3 ml TEN VAN VITAMINEN pyridoxine, hydrochloride 100 mg/3 ml thiamine, hydrochloride 100 mg/3 ml inj. oploss. i.m. [amp.] 6 R/ 9,78 € Plaatsbepaling − Zie 14.2. TRIBVIT (Meda Pharma) − Het gebruik van de orale multivita- cyanocobalamine 0,5 mg minepreparaten is in onze streken foliumzuur 0,8 mg pyridoxine, hydrochloride 3 mg zelden gerechtvaardigd, behalve bij tabl. patiënten met malabsorptie. 60 16,95 € − In onze regio’s is het gebruik van 100 25,45 € orale preparaten met meerdere vitaminen zelden gerechtvaardigd, behalve bij patiënten met malabsorptie. Syste- matische toediening van deze combi- 14.2.2.9. Ascorbinezuur natiepreparaten tijdens de zwanger- (vitamine C) schap wordt niet aangeraden. − De intraveneuze combinatiepreparaten zijn een noodzakelijke toevoeging Plaatsbepaling bij totale parenterale voeding. − Zie 14.2. − Deficiëntie aan ascorbinezuur met scheurbuik is in onze streken uitzon- Contra-indicaties derlijk. − − Zwangerschap voor preparaten Er is geen wetenschappelijke eviden- die meer dan 10.000 IE vitamine A tie voor een gunstig effect van vitamine bevatten. C bij verkoudheden en andere aandoe- − Voor sommige specialiteiten wordt ningen. ernstige nierinsufficiëntie in de rubriek «Contra-indicaties» van de SKP vermeld. Ongewenste effecten − Diarree bij inname van hoge doses. − Vorming van oxalaatnierstenen bij Zwangerschap en borstvoeding inname van hoge doses bij voorbe- − schikte personen. Wegens het risico van teratoge- − Bij patiënten met hereditaire of niteit is inname van hoge doses secundaire hemochromatose, polycy- vitamine A (totale daginname van temie en leukemie: ijzer overload, met meer dan 10.000 IE in de voeding tachycardie, shock, metabole acidose, en als supplement) tijdens de zwan- coma, hartstilstand, ten gevolge van gerschap gecontra-indiceerd. de mobilisatie van het opgestapeld ijzer door ascorbinezuur. Bijzondere voorzorgen − Met preparaten die vitamine B12 of Bijzondere voorzorgen foliumzuur bevatten, bestaat het gevaar − voor maskeren van pernicieuze anemie. Het natriumgehalte van bruisprepa- − raten (tabletten, poeders, granulaten) Het natriumgehalte van bruisprepa- kan problemen geven bij patiënten op raten (tabletten, poeders, granulaten) streng zoutarm dieet. kan problemen geven bij patiënten op streng zoutarm dieet.

C-WILL (Will-Pharma) ascorbinezuur harde caps. verl. afgifte 20 x 500 mg 6,45 € 60 x 500 mg 15,25 €

DR SCHEFFLER VITAMIN C (Bomedys) ascorbinezuur bruistabl. 20x1g 4,95 €

UPSA-C (Bristol-Myers Squibb) ascorbinezuur bruistabl. (deelb.) 20x1g 4,06 € 554 MINERALEN EN VITAMINEN

Orale toediening VITALIPID NOVUM (Fresenius Kabi) α-tocoferol 6,4 mg/10 ml BECOZYME (Bayer) ergocalciferol 10 μg/10 ml ascorbinezuur 500 mg fytomenadion 0,2 mg/10 ml thiamine, nitraat 14,57 mg retinol (palmitaat) 2.300 IE/10 ml (eq. hydrochloride 15 mg) inf. emuls. (conc.) i.v. Kind [amp.] riboflavine 15 mg 10 x 10 ml H.G. [26 €] nicotinamide 50 mg pantothenaat, calcium 25 mg α-tocoferol 9,1 mg/10 ml pyridoxine, hydrochloride 10 mg ergocalciferol 5 μg/10 ml cyanocobalamine 10 μg fytomenadion 0,15 mg/10 ml foliumzuur 0,4 mg retinol (palmitaat) 3.300 IE/10 ml biotine 0,15 mg inf. emuls. (conc.) i.v. Volw. [amp.] calcium, carbonaat 244 mg 10 x 10 ml H.G. [26 €] magnesium, carbonaat 122 mg (enkel bij parenterale voeding) magnesiumoxide 115 mg zink, citraat 10 mg filmomh. tabl. 60 26,54 € ascorbinezuur 500 mg thiamine, hydrochloride 15 mg 14.2.4. TONICA riboflavine (natriumfosfaat) 15 mg nicotinamide 50 mg pantothenaat, calcium 25 mg pyridoxine, hydrochloride 10 mg Plaatsbepaling cyanocobalamine 10 μg foliumzuur 0,4 mg − Onder deze hoofding worden een biotine 0,15 mg aantal specialiteiten vermeld die onder calcium, carbonaat 244 mg magnesium, carbonaat 195 mg andere vitaminen bevatten en waarvan magnesium, sulfaat 328 mg de doeltreffendheid niet bewezen is. zink, citraat 10 mg Men dient zich steeds af te vragen of bruistabl. 30 19,62 € het beoogde psychologisch effect de kostprijs en de mogelijke ongewenste effecten waard is. Parenterale toediening

CERNEVIT (Clintec) REVITALOSE C 1000 (Pierre Fabre Sante) retinol, palmitaat 3.500 IE component I colecalciferol 220 IE ascorbinezuur 1 g α -tocoferol 10,2 mg oploss. (gran., zakjes) (I) ascorbinezuur 125 mg component II cocarboxylase 5,8 mg magnesium, aspartaat 200 mg riboflavine, natriumfosfaat 5,67 mg pyridoxine, hydrochloride 5,5 mg L-leucine 25 mg cyanocobalamine 6 μg L-lysine, hydrochloride 200 mg foliumzuur 0,414 mg L-fenylalanine 10 mg dexpanthenol 16,15 mg L-valine 10 mg biotine 69 μg oploss. (gran., zakjes) (II) nicotinamide 46 mg 14 x 2 (I+II) 15,50 € inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v. [flac.] 10 R/ 70,94 € component I ascorbinezuur (natrium) 1 g/5 ml SOLUVIT NOVUM (Fresenius Kabi) oploss. (unidose) (I) component II thiamine (nitraat) 2,5 mg magnesium, aspartaat 200 mg/5 ml riboflavine (natriumfosfaat) 3,6 mg nicotinamide 40 mg L-leucine 25 mg/5 ml pyridoxine (hydrochloride) 4 mg L-lysine, hydrochloride 200 mg/5 ml pantotheenzuur (natrium) 15 mg L-fenylalanine 10 mg/5 ml ascorbinezuur (natrium) 100 mg L-valine 10 mg/5 ml biotine 60 μg oploss. (unidose) (II) foliumzuur 0,4 mg 14 x 2 (I+II) 15,88 € cyanocobalamine 5 μg (gecontra-indiceerd bij fenylketonurie) inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 10 x 10 ml H.G. [29 €] (enkel bij parenterale voeding) DERMATOLOGIE 555

15. Dermatologie

15.1. Anti-infectieuze middelen 15.2. Corticosteroïden 15.3. Middelen tegen jeuk 15.4. Middelen bij traumata en veneuze aandoeningen 15.5. Acne 15.6. Rosacea 15.7. Psoriasis 15.8. Keratolytica 15.9. Enzymen 15.10. Beschermende middelen 15.11. Immunomodulatoren 15.12. Diverse middelen in de dermatologie 15.13. Actieve verbandmiddelen De antibacteriële middelen (zie 11.1.), de antimycotica (zie 11.2.), de cortico- steroïden (zie 5.4.), de H1-antihistaminica (zie 12.4.1.) en de vitaminen (zie 14.2.) die langs algemene weg worden toegediend bij sommige huidaandoeningen, worden in de desbetreffende hoofdstukken besproken. Bepaalde systemische middelen gebruikt bij ernstige acne (zie 15.5.) en psoriasis (zie 15.7.) worden wel in dit hoofdstuk besproken. Het «Therapeutisch Magistraal Formularium», uitgegeven onder de verantwoordelijkheid van het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheids- producten (FAGG), beschrijft o.a. een aantal gevalideerde magistrale bereidingen in verband met de dermatologie (www.fagg.be, klik op «Menselijk gebruik», vervolgens in de rubriek «Geneesmiddelen» op «Geneesmiddelen», en vervolgens in de rubriek «Distributie & aflevering» op «Therapeutisch Magistraal Formula- rium»). Plaatsbepaling Voor talrijke huidziekten is de etiologie niet goed bekend en is een etiologische behandeling dus niet mogelijk. Associaties van meerdere actieve bestanddelen zijn in het algemeen niet aan te raden. De keuze van het vehiculum en van de hulpstoffen kan de gewenste en ongewenste effecten in belangrijke mate beïnvloeden. Een hydrofobe zalf (bv. witte vaseline) is het meest doeltreffende vehiculum ter behandeling van hyperkeratotische gelichenificeerde dermatosen, maar dergelijke zalven voelen vet aan. Een hydrofiele crème (bv. cetomacrogolcrème) is over het algemeen de eerste keuze als vehiculum voor de behandeling van acute en subacute dermatosen. Aan deze crèmes moeten bewaarmiddelen toegevoegd worden, die echter sensibiliserend kunnen werken. Hydrofiele gels (bv. carbomeergel) worden gebruikt voor de behandeling van dermatosen ter hoogte van de behaarde hoofdhuid en andere behaarde lichaamszones, en wanneer een niet-vette basis gewenst is. Deze gels bevatten vaak alcohol en propyleenglycol die irritatie en een branderig gevoel kunnen veroorzaken wanneer ze worden toegepast op een schaafwonde of fissuur. Waterige oplossingen hebben een drogend en afkoelend effect. Ze worden vooral gebruikt bij bulleuze of vesiculeuze dermatosen, bij dermatosen ter hoogte van behaarde lichaamszones en bij maceratie (verweking) in de huidplooien. Hydro-alcoholische oplossingen hebben bij een intacte huid hetzelfde effect als de waterige oplossingen; bij beschadigde hoornlaag van de epidermis kunnen hydro-alcoholische oplossingen een acuut branderig gevoel veroorzaken. Suspensies en emulsies hebben over het algemeen dezelfde indicaties als oplossingen. De emulsies vormen een zeer dunne lipidenfilm. De partikeltjes in de suspensie kunnen agglomeraten vormen met de huidsecreties en zijn daarom niet aangewezen bij nattende dermatosen. Ongewenste effecten Allergische reacties, vooral allergische contactdermatitis (eczeem), zijn mogelijk voor vrijwel elke stof die op de huid aangebracht wordt, met dikwijls kruisover- 556 DERMATOLOGIE gevoeligheid tussen chemisch verwante substanties. Allergische reacties treden niet alleen op tegenover actieve bestanddelen, maar ook tegenover excipiëntia zoals het vehiculum, bewaarmiddelen of aromatische bestanddelen (parfums). Dit brengt mee dat niet alle preparaten die eenzelfde actief bestanddeel bevatten, even goed verdragen worden. Huidirritatie en irritatiedermatitis. Theoretisch zijn de systemische ongewenste effecten bij lokale toediening dezelfde als bij systemische toediening. Gezien de hoeveelheid die de algemene circulatie bereikt meestal zeer laag is, is het risico van systemische reacties klein, behalve voor intensieve behandeling met potente corticosteroïden en bepaalde middelen bij acne en psoriasis. Zwangerschap en borstvoeding − Tijdens de zwangerschap en de periode van borstvoeding is de kans op problemen voor de meeste lokaal toegepaste geneesmiddelen klein wegens de lage systemische concentratie. Nochtans bestaan over veel dermatologische producten nauwelijks gegevens over gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding; indien mogelijk lijkt onderbreken van de behandeling aangewezen. − De grootste voorzichtigheid is geboden bij de behandeling van acne en van rosacea en met sommige middelen zoals de sterk en zeer sterk werkzame corti- costeroïden.

15.1. ANTI-INFECTIEUZE MIDDE- − Natriumhypochloriet: niet gebruiken LEN bij brandwonden. − Povidon-jood: regelmatig gebruik of 15.1.1. Antiseptica - desinfectan- gebruik op grote oppervlakten is af te tia raden: • in het tweede en derde trimester Plaatsbepaling van de zwangerschap; − Een antisepticum gaat de vermenig- • bij vrouwen die borstvoeding vuldiging van kiemen op de huid en de geven; mucosa tegen. De term desinfectans • bij pasgeborenen; wordt voorbehouden voor een antimi- • bij patiënten met schildklierstoor- crobiële stof die gebruikt wordt op inert nissen of bij lithiumtherapie. materiaal zoals heelkundige instru- − Waterstofperoxide: niet gebruiken in menten. Sommige stoffen worden als afgesloten lichaamsholtes (fistels, antisepticum en als desinfectans abcessen). gebruikt. − De meeste antiseptica beïnvloeden Ongewenste effecten enkel de oppervlakkige flora (de transi- − Irritatie van huid en mucosae. toire flora) en hebben weinig effect op − de commensale flora gelokaliseerd in Allergische reacties (bv. contactder- de diepte van de huid. matitis) voor heel wat antiseptica, − Antiseptica worden vooral in het vooral nitrofural en minder vaak chloor- kader van profylaxe gebruikt, in geval hexidine, hexamidine en povidon-jood. van verwonding of vóór een ingreep Chloorhexidine kan type 1- allergische op een intacte huid. reacties veroorzaken tot zelfs anafylaxie − [zie Folia juni 2017]. Antiseptica zijn te verkiezen boven − lokaal aangewende antibiotica Povidon-jood kan irritatiereacties waarmee veel vaker resistentie en veroorzaken op onvoldoende contactallergie kunnen optreden, zeker gedroogde oppervlakken (bv. tijdens chirurgische ingrepen). bij langdurig gebruik. − − Eosine werd in juli 2018 uit de markt Vertraging van de wondgenezing (niet voor povidon-jood). genomen omdat het geen plaats heeft − in de wondverzorging. Er bestaat geen Povidon-jood: een invloed op de specialiteit meer op basis van eosine. schildklier is niet uit te sluiten bij gebruik − Merbromine werd uit de markt op grote oppervlakten of bij jonge genomen in juni 2017. Er is geen kinderen. specialiteit meer op basis van merbromine. Zwangerschap en borstvoeding − Povidon-jood: regelmatig gebruik of Contra-indicaties gebruik op grote oppervlakten is af te − Chloorhexidine: niet gebruiken in raden in het tweede en derde trimester afgesloten lichaamsholtes (fistels, van de zwangerschap en tijdens de abcessen). periode van borstvoeding. DERMATOLOGIE 557

Bijzondere voorzorgen CHLORAPREP (Hospithera) − Sommige preparaten dienen vóór chloorhexidine, digluconaat 20 mg/1 ml isopropanol 0,7 ml/1 ml gebruik verdund te worden. Om irritatie cut. oploss. (unidose) (alc.) en eventueel brandwonden te vermij- 200 x 0,67 ml 175,96 € den, dient men de richtlijnen van de 20 x 1,5 ml 28,83 € 25 x 1,5 ml 39,35 € SKP en de bijsluiter te volgen. 25x3ml 43,59 € − Contact met de ogen dient vermeden cut. oploss. (unidose) (alc.) Getinte te worden (tenzij toepassing in de ogen 25x3ml 44,65 € 25 x 10,5 ml 121,50 € uitdrukkelijk in de SKP wordt vermeld). 1 x 26 ml 15,91 € − Accidentele ingestie of inhalatie van sommige antiseptica en desinfectantia HIBIDIL (Mölnlycke) kan leiden tot ernstige, soms dodelijke chloorhexidine, digluconaat complicaties. cut. oploss. (unidose) − 10 x 15 ml 0,5 mg/1 ml 8,66 € Gebruik van verschillende antiseptica 8 x 50 ml 0,5 mg/1 ml 20,86 € op dezelfde plaats is af te raden, gezien het risico van een toxisch effect of HIBISCRUB (Mölnlycke) verlies van doeltreffendheid (bv. chloorhexidine, digluconaat povidon-jood en waterstofperoxide). zeep 1 x 250 ml 40 mg/1 ml 7,43 € 1 x 500 ml 40 mg/1 ml 11,32 € zeep (unidose) 24 x 25 ml 40 mg/1 ml 34,47 € Benzalkoniumchloride HIBITANE (Mölnlycke) chloorhexidine, digluconaat CEDIUM BENZALKONIUM (Qualiphar) cut. oploss. 500 ml 5 mg/1 ml 6,72 € benzalkonium, chloride cut. oploss. 30 ml 1 mg/1 ml 6,25 € cut. spray oploss. Chloorxylenol 50 ml 1 mg/1 ml 9,40 € DETTOLMEDICAL CHLOROXYLENOL (Reckitt Benckiser) chloorxylenol cut. oploss. (conc.) Cetrimide 500 ml 48 mg/1 g 9,29 € 1 l 48 mg/1 g 14,99 €

ASEPTIDERM (Pharmacobel) cetrimide Clorofeen geïmpr. verbandgaas 7 x 5 mg/1 ml 3,72 € NEO-SABENYL (Qualiphar) clorofeen cut. oploss. (conc.) 200 ml 8 mg/1 ml 10,50 € Chloorhexidine Ethanol ASTREXINE (Pierre Fabre Sante) ETHANOL GEDENATUREERD CONFORMA chloorhexidine, hydrochloride (Conforma) cut. poeder 30 g 5 mg/1 g 3,80 € ethanol cut. oploss. (alc.) [70 %] 250 ml H.G. [5 €] CEDIUM CHLORHEXIDINE (Qualiphar) ETHANOL VWR (VWR) chloorhexidine, digluconaat ethanol cut. oploss. (unidose) cut. oploss. (alc.) [96 %] 24 x 10 ml 0,5 mg/1 ml 10,50 € 5 l 22,60 € cut. oploss. (alc.) Alcoholicus 125 ml 5 mg/1 ml 3,00 € HYDRAL (VWR) 250 ml 5 mg/1 ml 4,60 € cut. oploss. (alc.) Alcoholicus + Azorubine ethanol 125 ml 5 mg/1 ml 3,20 € cut. oploss. (alc.) [70 %] 250 ml 5 mg/1 ml 4,80 € 250 ml 8,63 € (het toevoegen van de kleurstofoplossing is facul- tatief) SOFTA-MAN (B. Braun) ethanol 45 % propanol 18 % gel (alc.) Viscorub 20 x 100 ml 42,40 € 500 ml 6,19 € cut. oploss. (alc.) 500 ml H.G. [4 €] 558 DERMATOLOGIE

Hexamidine Tosylchlooramide

HEXOMEDINE (Melisana) CHLORAMINE PURA (Sanofi Belgium) hexamidine, diisetionaat tosylchlooramide, natrium cut. oploss. (alc.) Transdermaal cut./vag. oploss. (tabl.) (deelb.) 45 ml 1,5 mg/1 ml 5,77 € 60 x 250 mg 4,35 €

CHLORASEPTINE (Sterop) Natriumhypochloriet tosylchlooramide, natrium i.vesic./cut./vag. oploss. (tabl.) DAKIN COOPER (Melisana) 60 x 250 mg 4,42 € actief chloor (onder vorm van natriumhypochloriet) CHLORONGUENT (Sterop) cut. oploss. tosylchlooramide, natrium 250 ml 5 mg/1 ml 5,50 € zalf 40 g 15 mg/1 g 9,72 €

Nitrofural CLONAZONE (Lagepha) tosylchlooramide, natrium FURACINE (Limacom) cut. oploss. (pdr.) nitrofural 20 g 4,95 € zalf Soluble Dressing cut. oploss. (tabl.) 30 g 2 mg/1 g 9,53 € 60 x 250 mg 4,95 € cut. oploss. 250 ml 2 mg/1 g 12,07 € Waterstofperoxide Povidon-jood Toepassing van waterstofperoxide moet beperkt worden tot vuile wonden BRAUNODERM (B. Braun) waarbij men onzuiverheden (bv. steen- povidon-jood 9,1 mg/1 ml tjes) wil losweken. isopropanol 455 mg/1 ml cut. spray oploss. (alc.) Gekleurd 20 x 250 ml H.G. [109 €] CONFOSEPT ZUURSTOFWATER (Conforma) waterstofperoxide BRAUNOL (B. Braun) cut. oploss. 120 ml 3 % 4,67 € povidon-jood gel 20 g 100 mg/1 g 5,41 € cut./vag. oploss. 30 ml 76,9 mg/1 ml 3,98 € Diverse combinatiepreparaten 500 ml 76,9 mg/1 ml 10,38 € CETAVLEX (Tramedico) CEDIUM IODINE (Qualiphar) cetrimonium, bromide 5 mg/1 g povidon-jood chloorhexidine, digluconaat 1 mg/1 g zalf crème 23 g 100 mg/1 g 5,40 € 60 g 4,93 € cut. oploss. Dermaal 30 ml 100 mg/1 ml 3,95 € H.A.C. (Mölnlycke)

ISO-BETADINE (Meda Pharma) cetrimide 150 mg/1 ml chloorhexidine, digluconaat 15 mg/1 ml povidon-jood cut. oploss. (conc.) gel 250 ml 7,07 € 30 g 100 mg/1 g 7,11 € 5 l 52,07 € 100 g 100 mg/1 g 8,89 € zeep Germicide HACDIL-S (Mölnlycke) 125 ml 75 mg/1 ml 7,60 € 500 ml 75 mg/1 ml 10,92 € cetrimide 5 mg/1 ml zeep (unidose) Uniwash chloorhexidine, digluconaat 0,5 mg/1 ml 10 x 10 ml 75 mg/1 ml 8,45 € cut. oploss. (unidose) cut. oploss. Dermicum 10 x 15 ml 8,57 € 10x5ml100mg/1 ml 5,88 € 240 x 15 ml 123,62 € 1 x 50 ml 100 mg/1 ml 4,89 € 120 x 50 ml 169,20 € 1 x 125 ml 100 mg/1 ml 5,96 € geïmpr. verbandgaas Tule 5 x (10 x 10 cm) 7,88 € HOSPAQ (Qualiphar) 10 x (10 x 10 cm) 12,79 € cetrimide 5 mg/1 ml povidon-jood 50 mg/1 ml chloorhexidine, digluconaat 0,5 mg/1 ml ethanol 690 mg/1 ml cut. oploss. cut. oploss. (alc.) Hydroalcoholische 125 ml 6,00 € 40 x 10 ml H.G. [33 €] 250 ml 8,00 € 1 x 125 ml 6,54 € STERILLIUM (Filter Service) ISO-BETADINE (Impexeco) isopropanol 450 mg/1 g povidon-jood propanol 300 mg/1 g cut. oploss. Dermicum mecetronium, ethylsulfaat 2 mg/1 g 1 x 125 ml 100 mg/1 ml 5,96 € cut. oploss. (alc.) (parallelinvoer) 100 ml H.G. [2 €] DERMATOLOGIE 559

15.1.2. Antibiotica en sulfamiden Bijzondere voorzorgen − Clindamycine en erythromycine voor Kruisovergevoeligheid kan problemen lokaal gebruik worden vermeld bij de stellen voor systemisch gebruikte anti- preparaten tegen acne (zie 15.5.). biotica met verwante chemische structuur.

Plaatsbepaling 15.1.2.1. Antibiotica − Ten onrechte worden frequent antibiotica of sulfamiden toegepast waar AFFUSINE (Will-Pharma) antiseptica zouden volstaan. Het lokale fusidinezuur gebruik van antibiotica kan immers crème ontwikkeling van resistentie, vertraagde 15 g 20 mg/1 g 8,25 € wondheling en allergische reacties 30 g 20 mg/1 g 14,95 € veroorzaken. Zeker voor profylactisch BACTROBAN (GSK) gebruik is er geen plaats. mupirocine (calcium) − Bij de behandeling van brandwonden zalf wordt het gebruik van zilversulfadiazine 15 g 20 mg/1 g R/ 9,43 € ter preventie van infecties niet meer nas. zalf 3 g 20 mg/1 g R/ 13,15 € aanbevolen wegens gebrek aan harde evidentie van doeltreffendheid en aan- FUCIDIN (Leo) wijzingen van vertraagde wondheling fusidinezuur bij langdurig gebruik. crème − Antibiotica die ook langs algemene 15 g 20 mg/1 g 8,75 € weg kunnen gebruikt worden, worden 30 g 20 mg/1 g 15,75 € best niet lokaal aangewend. fusidaat, natrium zalf − Onderbouwde indicaties zijn fusidi- 15 g 20 mg/1 g 8,75 € nezuur bij impetigo en mupirocine bij 30 g 20 mg/1 g 15,75 € dragerschap in de neus van meticilli- geïmpr. verbandgaas Intertulle ne-resistente Staphylococcus aureus 10 x (10 x 10 cm) 11,30 € (MRSA). FUCIDIN (Impexeco) fusidinezuur crème Indicaties (synthese van de SKP) 15 g 20 mg/1 g 8,75 € − Behandeling van geïnfecteerde der- 30 g 20 mg/1 g 15,75 € matosen. fusidaat, natrium − zalf Mupirocine: eradicatie bij dragers van 15 g 20 mg/1 g 8,75 € Staphylococcus aureus, in het bijzon- 30 g 20 mg/1 g 15,75 € der de meticilline-resistente stammen (parallelinvoer) (MRSA), in ziekenhuizen en andere verzorgingsinstellingen [zie Folia maart FUSIDINE TEVA (Teva) 2007]. fusidinezuur − crème Sulfadiazine: preventie en behan- 15 g 20 mg/1 g 7,60 € deling van infecties bij brandwonden (zie opmerking in de rubriek «Plaats- bepaling»). Combinatiepreparaten met antibiotica

Contra-indicaties NEOBACITRACINE (BePharBel) − Voor een aantal specialiteiten wordt bacitracine 500 IE/1 g polymyxine B, sulfaat 10.000 IE/1 g ernstige nierinsufficiëntie in de rubriek zalf «Contra-indicaties» van de SKP 20 g 8,75 € vermeld. TERRAMYCINE + POLYMYXINE B (Pfizer) oxytetracycline (hydrochloride) 30 mg/1 g Ongewenste effecten polymyxine B 10.000 IE/1 g − zalf Contactdermatitis, meer frequent met 15 g 6,71 € polymyxine B, bacitracine en sulfamiden; in mindere mate ook met fusidinezuur. 15.1.2.2. Sulfamiden − Sulfamiden: sulfanilamide zou niet meer mogen gebruikt worden omwille van het hoge risico van allergie; sulfa- Sulfacetamide cetamide geeft minder allergie. ANTEBOR (Kela) − Zilversulfadiazine en mupirocine ver- sulfacetamide, natrium oorzaken slechts zelden contactder- cut. oploss. matitis. 200 ml 100 mg/1 ml 9,12 € 560 DERMATOLOGIE

Sulfadiazine malassezia), worden seleniumsulfide en ketoconazol gebruikt. FLAMMAZINE (Biocodex) sulfadiazine, zilver crème Ongewenste effecten 50 g 10 mg/1 g 10,13 € − Contactdermatitis, zelden huidirri- 500 g 10 mg/1 g h 24,76 € tatie. − SULFASIL (Purna) Seleniumsulfide: huidirritatie, conjunc- sulfadiazine, zilver tivitis en mogelijk keratitis bij contact crème met de ogen, reversibele haaruitval, 50 g 10 mg/1 g 5,85 € vettig worden van haren en behaarde hoofdhuid. Combinatiepreparaten met sulfamiden Bijzondere voorzorgen − Deze associaties zijn af te raden gezien Seleniumsulfide: langdurig contact de frequente allergische reacties. De met de huid kan aanleiding geven tot plaats van de associatie zilversulfa- verbranding. Goed spoelen na inwer- diazine + ceriumnitraat bij de behan- king wordt aangeraden. Accidentele deling van ernstige brandwonden is orale inname kan aanleiding geven tot niet voldoende onderbouwd. ernstige intoxicatie met leveraantasting, letsels van de niertubuli en anemie. FLAMMACERIUM (Biocodex) cerium, nitraat 22 mg/1 g sulfadiazine, zilver 10 mg/1 g Amorolfine crème 500 g R/h 27,49 € AMOROLFINE TEVA (Teva) Dosering − (af te raden geneesmiddel) amorolfine (hydrochloride) medic. nagellak POLYSEPTOL (Qualiphar) 5 ml 50 mg/1 ml R/ 34,49 € bacteriënfiltraat (polyvalent) levertraan 125 mg/1 g CURANAIL (Galderma) sulfanilamide 200 mg/1 g zalf amorolfine (hydrochloride) 22 g 8,65 € medic. nagellak 2,5 ml 50 mg/1 ml 28,90 € Dosering − (af te raden geneesmiddel)

LOCERYL (Galderma) 15.1.3. Antimycotica amorolfine (hydrochloride) medic. nagellak 5 ml 50 mg/1 ml R/ 43,11 € Plaatsbepaling − Zie Transparantiefiche «Dermatomy- cosen». Ciclopirox − Bij oppervlakkige mycosen geeft een lokale behandeling meestal voldoende MYCONAIL (Laboratoire Bailleul-Biorga) resultaat. − ciclopirox Bij uitgebreide huidmycosen en deze medic. nagellak veroorzaakt door Trichofyton rubrum 6,6 ml 80 mg/1 g 34,00 € wordt aan de lokale behandeling vaak een antimycoticum langs algemene MYCOSTEN (Pierre Fabre) weg geassocieerd (zie 11.2.). ciclopirox, olamine − Bij mycosen van de nagels en van crème de hoofdhuid is meestal een antimy- 30 g 10 mg/1 g 6,50 € coticum langs algemene weg nodig ciclopirox medic. nagellak (zie 11.2.). 3 ml 80 mg/1 g 21,21 € − Bij onychomycosen van het distale deel van de nagel of bij contra-indicatie voor systemische middelen kan Azoolderivaten nagellak op basis van amorolfine of ciclopirox [zie Folia januari 2019] gebruikt worden; regelmatig vijlen van CANESTENE CLOTRIMAZOLE (Bayer) clotrimazol de nagel is noodzakelijk. De werkzaam- crème heid is beperkter dan bij een orale 20 g 10 mg/1 g 9,10 € behandeling. − Bij pityriasis versicolor en als adjuvans CANESTENE DERM BIFONAZOLE (Bayer) bij de behandeling van seborroe van bifonazol de behaarde hoofdhuid met aanwe- crème zigheid van de gist pityrosporum (syn. 15 g 10 mg/1 g 10,39 € DERMATOLOGIE 561

DAKTARIN (Johnson & Johnson Consumer) 15.1.4. Antivirale middelen miconazol, nitraat crème Plaatsbepaling 30 g 20 mg/1 g 8,17 € cut. poeder − Zie Folia september 2008. 20 g 20 mg/1 g b Ш 6,67 € − De werkzaamheid van topische anti- cut. spray pdr. 8 g 20 mg/1 g 8,98 € virale middelen is niet goed onder- miconazol bouwd. cut. oploss. Tinctuur − De antivirale middelen worden lokaal 30 ml 20 mg/1 ml 7,88 € gebruikt, o.a. bij herpes simplex-aandoeningen van huid of lippen. Een MYK-1 (Will-Pharma) behandeling op het ogenblik van een sulconazol, nitraat opstoot van labiale herpes, zelfs crème 30 g 10 mg/1 g R/b Ш 7,78 € wanneer gestart in een vroeg stadium, cut. oploss. heeft slechts een beperkt voordeel, en 20 ml 10 mg/1 g R/ 4,79 € beïnvloedt de incidentie van latere recidieven niet. Bij genitale herpes NIZORAL (Johnson & Johnson Consumer) wordt lokale antivirale behandeling ketoconazol afgeraden. In verband met systemische crème 30 g 20 mg/1 g b Ш 7,78 € antivirale behandeling bij herpes sim- shampoo plex-infecties, zie 11.4.1. 100 ml 20 mg/1 g 12,99 € − De associatie van hydrocortison en aciclovir is af te raden: lokale cortico- TRAVOGEN (Bayer) steroïden zijn gecontra-indiceerd ter isoconazol, nitraat hoogte van virale huidletsels aangezien crème ze de infectie kunnen verergeren en 20 g 10 mg/1 g b Ш 6,83 € aan de basis liggen van superinfecties. − De associatie van heparine en zink wordt, zonder bewijs van doeltref- Seleniumsulfide fendheid, gebruikt voor de vroegtijdige behandeling van infecties met SELSUN (Sanofi Belgium) Herpes simplex. selenium, sulfide shampoo 120 ml 25 mg/1 ml 9,00 € Ongewenste effecten − Allergische reacties, vaak ten gevolge van de hulpstoffen (zeldzaam). Terbinafine

LAMISIL (GSK) Aciclovir terbinafine, hydrochloride crème ACICLOVIR EG (Eurogenerics) 15 g 10 mg/1 g 9,99 € aciclovir terbinafine crème gel Dermgel 15 g 50 mg/1 g R/ 38,70 € 15 g 10 mg/1 g 10,93 € crème Labialis 2 g 50 mg/1 g 7,35 € terbinafine (hydrochloride) cut. oploss. Once ACICLOVIR TEVA (Teva) 4 g 10 mg/1 g 14,05 € aciclovir crème Labialis TERBINAFINE EG (Eurogenerics) 2 g 50 mg/1 g 5,95 € terbinafine, hydrochloride crème VIRATOP (Apotex) 15 g 10 mg/1 g 6,92 € aciclovir crème TERBINAFINE MYLAN (Mylan) 3 g 50 mg/1 g 11,84 € terbinafine, hydrochloride crème ZOVIRAX (GSK) 15 g 10 mg/1 g 7,55 € aciclovir 30 g 10 mg/1 g 15,10 € crème 10 g 50 mg/1 g R/ 29,80 € crème Labialis 2 g 50 mg/1 g 9,10 € Combinatiepreparaten

DAKTOZIN (Johnson & Johnson Consumer) Docosanol miconazol, nitraat 2,5 mg/1 g zinkoxide 150 mg/1 g ERAZABAN (Cophana) cut. pasta docosanol 90 g 9,28 € crème (bij luierdermatitis door Candida albicans) 2 g 100 mg/1 g 8,90 € 562 DERMATOLOGIE

Penciclovir worden maar is minder doeltreffend en meer irriterend. VECTAVIR (Omega) − Ivermectine langs orale weg (éénma- penciclovir lige dosis 0,2 mg/kg, te herhalen na crème Labialis een week) wordt soms gebruikt, maar 2 g 10 mg/1 g 9,07 € is in België niet beschikbaar. Het heeft een bewezen activiteit en is waarschijn- Combinatiepreparaten lijk even doeltreffend als permethrine crème. LIPACTIN (Widmer) heparine, natrium 175 IE/1 g Contra-indicaties zink, sulfaat 5 mg/1 g − gel Beschadigde huid of superinfectie. 3 g 7,90 € Ongewenste effecten ZOVIRAX DUO (GSK) − Huidirritatie, vooral met benzylben- aciclovir 50 mg/1 g zoaat. hydrocortison 10 mg/1 g crème Bijzondere voorzorgen 2 g R/ 14,07 € − Dosering − (af te raden geneesmiddel) Contact met de ogen dient vermeden te worden. − Niettegenstaande een doeltreffende 15.1.5. Middelen tegen hoofdlui- behandeling kan de jeuk gedurende zen weken aanhouden, ook de letsels verdwijnen slechts langzaam; de Plaatsbepaling patiënt moet daarvan verwittigd worden − Zie Folia februari 2011. om nutteloos hergebruik van de medi- − Sinds november 2018 zijn er geen catie te vermijden. geneesmiddelen meer beschikbaar voor de behandeling van hoofdluizen. Toediening en dosering De beschikbare therapeutische opties − Het hele lichaam (van de kaakrand zijn de «nat-kam methode» en dimeti- tot en met de voeten) met de crème con. insmeren en na8à12uurwassen. − Systematisch nat kammen met lui- − Met permethrine 5% crème (specia- zenkam, gebruikmakend van haarbal- liteit of magistraal «Hydrofiele crème sem («conditioner») in twee sessies per met 5% permethrine TMF») is een week gedurende twee weken (de «nat- éénmalige behandeling in principe kam methode»), is een effectief alter- voldoende; een tweede behandeling natief voor gebruik van luizendodende wordt soms een week later aange- producten (pediculiciden); de «nat-kam bracht bij persisterende infectie of twijfel methode» kan ook aangewend worden over juiste applicatie. wanneer resistentie tegen pediculi- − Benzylbenzoaat (magistraal «Emulsie ciden wordt vermoed. met 25% benzylbenzoaat TMF») moet − Dimeticon zou een verstikkende film minstens 3 opeenvolgende dagen aan- rond de luizen leggen bij lokale toe- gebracht worden. passing; in België is het niet als − Na elke lokale behandeling moeten geneesmiddel vergund. De werkzaam- kleren en lakens gewassen worden. heid is onderbouwd met enkele gecon- − Na de oorzakelijke behandeling wordt troleerde studies. Het product is niet soms een topisch corticosteroïd toege- toxisch en kan geen resistentie veroor- voegd in geval van irritatiereacties. zaken. − Permethrine 1% lotion en malathion 0,5% lotion waren doeltreffende medi- Permethrine camenteuze behandelingen, maar er was het risico van lokale en syste- ZALVOR (GSK) permethrine mische allergische reacties en van crème induceren van resistentie. 30 g 50 mg/1 g R/ 13,49 € − Preventief gebruik van middelen tegen luizen heeft geen zin. 15.2. CORTICOSTEROÏDEN

15.1.6. Middelen tegen schurft Plaatsbepaling − Lokale toepassing van corticoste- Plaatsbepaling roïden heeft een plaats bij de behan- − Zie Folia april 2015. deling van inflammatoire huidaandoe- − Permethrine crème aan 5% is de ningen zoals eczeem of lichen planus, meest werkzame behandeling. Ook en bij de behandeling van prolifera- benzylbenzoaat aan 25% kan gebruikt tieve aandoeningen zoals psoriasis, van DERMATOLOGIE 563 auto-immune aandoeningen zoals sys- Zwangerschap en borstvoeding temische lupus erythematosus en van − Zie 5.4. vroege stadia van maligniteiten zoals − Bijnierschorsinsufficiëntie bij de mycosis fungoides. foetus en de pasgeborene, vooral − De indicatiestelling voor lokale corti- bij gebruik door de moeder van costeroïdtherapie dient zorgvuldig te hoge doses, sterk werkzame prepa- gebeuren. De sterkte van het cortico- raten, op beschadigde huid en steroïdpreparaat moet aangepast onder occlusief verband. worden aan de graad van ernst van de aandoening. Hoe sterker het corti- costeroïdpreparaat, hoe belangrijker Bijzondere voorzorgen dat de behandelingsduur zo kort − mogelijk is. Het aanbrengen van sterke Resorptie van corticosteroïden is corticosteroïdpreparaten ter hoogte van vooral belangrijk ter hoogte van het het aangezicht en bij jonge kinderen aangezicht en de huidplooien, bij geïrri- moet vermeden worden. teerde huid en onder occlusief verband. − Meestal volstaat één applicatie per Om de systemische ongewenste effec- dag. ten te beperken, moet men rekening houden met deze factoren, en ook met de leeftijd van de patiënt; zo is er Contra-indicaties bijvoorbeeld een hogere resorptie bij − Niet-behandelde bacteriële, virale of kinderen en ouderen. mycotische huidinfecties. − Na toepassing de handen wassen − Acne rosacea en periorale derma- om onbedoeld contact met het aange- titis. zicht te vermijden (risico van periorale − Uitgebreide psoriasis. dermatitis en acne rosacea). − Corticosteroïden kunnen het uitzicht Ongewenste effecten van huidaandoeningen wijzigen en − De lokale en systemische (zie 5.4.) daardoor de diagnose bemoeilijken. ongewenste effecten hangen af van Nota de concentratie en de werkzaamheid van het corticosteroïd, van het vehicu- De beschikbare preparaten worden hier lum (een zalf is meestal sterker werk- geklasseerd in vier categorieën in zaam dan een crème of een lotion), functie van hun werkzaamheid, die van de behandelingsduur en van de afhangt van de aard van de molecule, toestand van de huid, maar ook van de concentratie aan actief bestanddeel de aard van de aandoening die men en het gebruikte vehiculum. Binnen behandelt, van de lokalisatie en de elke categorie dient men rekening te uitgebreidheid van de aandoening en houden met het feit dat zalven in het van de leeftijd van de patiënt. algemeen sterker werkzaam zijn dan − Huidatrofie, striemen, telangiëcta- crèmes of lotions. De aflijning tussen sieën, infecties, vertraging van de de verschillende klassen blijft moeilijk, wondgenezing, hypertrichose, periorale vooral wat betreft triamcinolonace- dermatitis, verandering van pigmen- tonide en hydrocortisonbutyraat. tatie: vooral na langdurige toepassing. − Allergische reacties met mogelijk kruisallergie, frequenter met esters van hydrocortison en van methylpredni- 15.2.1. Zeer sterk werkzame pre- solon. Bij onvoldoende antwoord moet paraten men altijd de mogelijkheid van contactdermatitis door het corticosteroïd of CLOBEX (Galderma) У een excipiëns overwegen (naast clobetasol, propionaat slechte therapietrouw, bv. door corti- shampoo cofobie). 125 ml 0,5 mg/1 g R/b Ш 20,88 € − Inhibitie van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras, vooral bij de zuigeling of DERMOVATE (GSK) У clobetasol, propionaat bij zeer lang en zeer uitgebreid gebruik: crème iatrogeen syndroom van Cushing is 30 g 0,5 mg/1 g R/b Ш 8,48 € mogelijk (zelden). zalf − Na plotseling stoppen van een lang- 30 g 0,5 mg/1 g R/b Ш 8,48 € cut. oploss. durige behandeling kunnen zich lokale 30 ml 0,5 mg/1 g R/b Ш 8,48 € reboundverschijnselen voordoen; dit kan leiden tot corticosteroïdafhanke- DIPROLENE (MSD) У lijkheid. De behandeling traag afbou- betamethason (dipropionaat) wen lijkt nuttig, eventueel met gebruik crème van minder krachtige producten. 30 g 0,5 mg/1 g R/b Ш 8,10 € 564 DERMATOLOGIE

DIPROSONE (MSD) У 15.2.4. Zwak werkzame prepara- betamethason (dipropionaat) ten crème 30 g 0,5 mg/1 g R/b Ш 8,10 € CONFORMA HYDROCORTISONE (Conforma) У zalf 30 g 0,5 mg/1 g R/b Ш 8,10 € hydrocortison, acetaat cut. oploss. crème 30 ml 0,5 mg/1 g R/b Ш 8,10 € 30 g 10 mg/1 g 7,95 €

CREMICORT-H (Eurogenerics) У 15.2.2. Sterk werkzame prepara- hydrocortison ten crème 20 g 10 mg/1 g 7,99 € ADVANTAN (Bayer) У PANNOCORT (Pannoc Chemie) У methylprednisolon, aceponaat crème hydrocortison, acetaat 15 g 1 mg/1 g R/b Ш 7,05 € crème zalf 30 g 10 mg/1 g 9,87 € 15 g 1 mg/1 g R/b Ш 7,05 €

BETNELAN V (GSK) У 15.2.5. Combinatiepreparaten betamethason (valeraat) met corticosteroïden crème 30 g 1 mg/1 g R/b Ш 7,07 € zalf Plaatsbepaling 30 g 1 mg/1 g R/b Ш 7,07 € − In vele preparaten zijn corticoste- cut. oploss. 30 ml 1 mg/1 g R/b Ш 7,07 € roïden geassocieerd aan stoffen zoals antiseptica, antibiotica, antimycotica. CUTIVATE (GSK) У Dergelijke associaties worden afgera- fluticason, propionaat den: ze hebben geen groter effect, crème bemoeilijken de diagnose en kunnen 30 g 0,5 mg/1 g R/b Ш 8,33 € verantwoordelijk zijn voor allergische zalf 30 g 0,05 mg/1 g R/b Ш 8,33 € reacties. − Associaties van corticosteroïden en ELOCOM (MSD) У antimycotica kunnen eventueel gebruikt mometason, furoaat worden wanneer er bij schimmelin- crème fecties een duidelijke ontstekings- 20 g 1 mg/1 g R/b Ш 7,43 € 100 g 1 mg/1 g R/b Ш 16,13 € reactie aanwezig is. Anderzijds kunnen zalf door het anti-inflammatoire effect van 20 g 1 mg/1 g R/b Ш 7,43 € het corticosteroïd de letsels genezen 100 g 1 mg/1 g R/b Ш 16,13 € lijken zonder dat de mycotische infectie cut. oploss. 100 ml 1 mg/1 g R/b Ш 16,13 € verdwenen is. Beide producten apart gebruiken in plaats van in een vaste LOCOID (Leo) У associatie geeft meer mogelijkheid tot hydrocortison, butyraat flexibiliteit in de behandeling. crème − De associaties van corticosteroïden 30 g 1 mg/1 g R/b Ш 7,20 € crème Lipocrème met salicylzuur of met calcipotriol 30 g 1 mg/1 g R/b Ш 7,20 € worden gebruikt voor de behandeling cut. oploss. van psoriasis (zie 15.7.). 30 ml 1 mg/1 ml R/b Ш 7,20 € cut. emuls. Crelo 30 g 1 mg/1 g R/b Ш 7,20 € Contra-indicaties 100 g 1 mg/1 g R/b Ш 11,55 € − Zie 15.2.

15.2.3. Matig werkzame prepara- Ongewenste effecten ten − Deze van de afzonderlijke bestanddelen. DELPHI (BePharBel) У triamcinolon, acetonide crème Corticosteroïden + antibiotica 30 g 1 mg/1 g b Ш 10,67 € FUCICORT (Leo) У EUMOVATE (GSK) У fusidinezuur 20 mg/1 g clobetason, butyraat betamethason (valeraat) 1 mg/1 g crème crème Lipid 30 g 0,5 mg/1 g R/b Ш 9,13 € 15 g R/ 15,32 € zalf 30 g R/ 21,96 € 30 g 0,5 mg/1 g R/b Ш 9,13 € FUCIDIN HYDROCORTISONE (Leo) У LOCACORTENE (Amdipharm) У fusidinezuur 20 mg/1 g flumetason, pivalaat hydrocortison, acetaat 10 mg/1 g zalf crème 30 g 0,2 mg/1 g R/b Ш 10,18 € 15 g R/ 8,80 € DERMATOLOGIE 565

TERRA-CORTRIL (Pfizer) У Combinatiepreparaten met een oxytetracycline (hydrochloride) 30 mg/1 g H1-antihistaminicum hydrocortison 10 mg/1 g zalf TRIHISTALEX (Kela) 15 g R/ 10,77 € cinchocaïne, hydrochloride 10 mg/1 g difenhydramine, hydrochloride 20 mg/1 g nicotinamide 20 mg/1 g Corticosteroïden + antimycotica crème 20 g 6,54 € DAKTACORT (Johnson & Johnson Consumer) У miconazol, nitraat 20 mg/1 g hydrocortison 10 mg/1 g 15.4. MIDDELEN BIJ TRAUMATA crème EN VENEUZE AANDOENIN- 30 g b Ш 8,27 € GEN LOTRIDERM (MSD) У clotrimazol 10 mg/1 g Plaatsbepaling betamethason (dipropionaat) 0,5 mg/1 g − Deze preparaten worden voorge- crème 30 g R/b Ш 8,76 € steld voor de behandeling van oppervlakkige tromboflebitis, bij contusies, TRAVOCORT (Bayer) У bij distorsies en bij bloeduitstortingen. isoconazol, nitraat 10 mg/1 g Hun doeltreffendheid is niet bewezen. diflucortolon, valeraat 1 mg/1 g crème 15 g R/b Ш 7,06 € Ongewenste effecten − Allergische reacties: o.a. op terpentijn en op plantenextracten zoals van 15.3. MIDDELEN TEGEN JEUK arnica, echinacea, calendula en kamille. ALGIS-SPRAY (Qualiphar) Plaatsbepaling kamfer 59 mg/1 g − menthol 35,4 mg/1 g De doeltreffendheid van de lokale terpentijn (vluchtige olie) 59 mg/1 g preparaten die een H1-antihistami- cut. spray oploss. nicum en/of een anestheticum bevat- 150 ml 11,25 € ten, is vaak twijfelachtig, en er is een (frequent allergische reacties) belangrijk risico van allergische reacties. A.VOGEL ARNICAFORCEMED (Biohorma) Gebruik van deze producten wordt Arnica montana (tinctuur) afgeraden. Een aantal antihistaminica gel Forte voor lokaal gebruik (bv. dimetindeen) 100 ml 500 mg/1 g 14,94 € zijn niet als geneesmiddel vergund, en worden daarom hier niet vermeld. HIRUDOID (Neocare) − De corticosteroïden voor lokaal mucopolysacharide, polysulfaat crème gebruik worden besproken in 15.2. 50 g 3 mg/1 g 9,55 € 100 g 3 mg/1 g 15,03 € gel Contra-indicaties 50 g 3 mg/1 g 9,55 € − Dermatitis. 100 g 3 mg/1 g 15,03 € KAMFER VASELINE (Sterop) Ongewenste effecten kamfer − zalf Allergische reacties met de H1-anti- 20 g 100 mg/1 g 4,42 € histaminica en met de lokale anesthetica. KAMFERZALF (Sterop) − Fototoxische reacties met de H1-an- kamfer tihistaminica bij blootstellen aan zon- zalf licht. 20 g 200 mg/1 g 4,42 € KAMILLOSAN (Meda Pharma) Chamomilla recutita (ethanolisch extract) H1-antihistaminica crème (difenhydramine) 40 g 6,93 €

DIPHAMINE (Medgenix) MOBILAT (Neocare) difenhydramine, hydrochloride bijnierschors (extract) 10 mg/1 g cut. spray emuls. mucopolysacharide, polysulfaat 2 mg/1 g 60 g 10 mg/1 ml 8,77 € salicylzuur 20 mg/1 g crème 50 g 8,96 € R CALM (Vemedia) 100 g 14,34 € difenhydramine, hydrochloride gel cut. emuls. 50 g 8,96 € 90 g 20 mg/1 g 9,75 € 100 g 14,34 € 566 DERMATOLOGIE

NESTOSYL (Pharmacobel) • Isotretinoïne: ernstige en weerstan- chloorhexidine, hydrochloride 10 mg/1 g dige vormen van nodulocystische pramocaïne, hydrochloride 10 mg/1 g acne en andere vormen van acne zinkoxide 100 mg/1 g zalf die niet reageren op de klassieke 30 g 5,71 € behandelingen. Het wordt ook gebruikt bij een aantal zeldzame REPARIL GEL (Meda Pharma) genetisch bepaalde dermatosen. aescine 10 mg/1 g • Anticonceptieve oestroprogesta- salicylaat, diethylamine 50 mg/1 g gel gene associaties hebben een gunstig 40 g 7,27 € effect op milde tot matige acne. De 100 g 14,48 € vaste associatie van cyproteron en ethinylestradiol wordt voorgesteld 15.5. ACNE bij therapieresistente androgene acne; er is echter weinig evidentie Plaatsbepaling dat deze associatie bij acne doeltref- − Zie Folia juli 2005. fender is dan de klassieke anticon- − Lokale behandeling ceptiva, en er zijn meer ongewenste • Bij milde vormen van juveniele effecten en contra-indicaties (zie papulopustuleuze acne is benzoyl- 5.3.5.). peroxide, 1 tot 2 maal per dag lokaal aangebracht, de eerste keuze. Het Zwangerschap en borstvoeding zou geen bacteriële resistentie ver- − Bij behandeling van acne van meisjes oorzaken. De 5%-concentratie is en vrouwen in de vruchtbare leeftijd of even doeltreffend als de 10%-con- tijdens de zwangerschap is bijzondere centratie en veroorzaakt minder voorzichtigheid geboden. Doxycy- irritatie. cline en de andere tetracyclines • Bij matige tot ernstige vormen van (zie 11.1.3.) en isotretinoïne (zie juveniele papulopustuleuze acne of 15.5.5.) zijn gecontra-induceerd bij falen van de behandeling met tijdens de zwangerschap, en voor- benzoylperoxide in monotherapie, zichtigheid is geboden met adapaleen wordt associëren van clindamycine, en tretinoïne (zie 15.5.4.). adapaleen of tretinoïne aan benzoylperoxide als eerstekeuzebehandeling aanbevolen. 15.5.1. Benzoylperoxide • Adapaleen en tretinoïne zijn vitamine A-derivaten die vooral aange- Plaatsbepaling wezen zijn bij acne met veel come- − Zie 15.5. donen. • Azelaïnezuur heeft naast een comedolytisch effect, ook een effect Ongewenste effecten tegen Propionibacterium acnes. Het − Huidirritatie (frequent) en contact- is minder doeltreffend en werkt dermatitis (zeldzaam), ontkleuring van trager (4 weken) dan de vitamine textiel. A-derivaten, maar veroorzaakt minder huidirritatie. BENZAC (Galderma) • Erythromycine wordt niet meer benzoylperoxide gel aangeraden gezien talrijke Gram-po- 40 g 50 mg/1 ml 10,11 € sitieve stammen resistent zijn gewor- 40 g 100 mg/1 ml 10,75 € den. cut. susp. Wash − Systemische behandeling 100 g 50 mg/1 ml 13,19 € • Doxycycline (50 tot 100 mg p.d. in PANGEL (Pannoc Chemie) 1 dosis), lymecycline (150 tot 300 benzoylperoxide mg p.d. in 2 doses) of minocycline gel (50 mg p.d. of 100 mg om de 2 60 g 50 mg/1 g 6,90 € dagen in 1 dosis) gedurende meer- 60 g 100 mg/1 g 7,18 € dere weken, na falen van een lokale behandeling; minocycline wordt minder en minder gebruikt omwille 15.5.2. Lokale antibiotica van hepatotoxiciteit, fototoxische reacties en risico van auto-immuun- Plaatsbepaling reacties (bv. lupusachtige reacties). − Zie 15.5. Om resistentieproblemen te beperken wordt aanbevolen de systemische antibiotica te gebruiken in Ongewenste effecten associatie met benzoylperoxide of − Allergische reacties (zeldzaam), meer een retinoïd. frequent bij associatie met adapaleen. DERMATOLOGIE 567

Clindamycine Ongewenste effecten − Irritatie en droge huid, dermatitis. De ZINDACLIN (Pharma Logistics) crèmes zijn minder irriterend dan de clindamycine (fosfaat) alcoholische oplossingen of gels. gel 30 g 10 mg/1 g R/ 17,31 € − Tretinoïne: ook fotosensibilisatie en zelden verbleking van de huid. Erythromycine Zwangerschap en borstvoeding INDERM (Neocare) − Hoewel de resorptie gering is en de erythromycine cut. oploss. Lotion risico’s voor de foetus waarschijnlijk 50 ml 10 mg/1 ml 18,10 € klein, wordt uit voorzorg afgeraden om adapaleen of tretinoïne te gebruiken of ZINERYT (Leo) te manipuleren (bv. in het kader van erythromycine 40 mg/1 ml de bereiding van een magistraal pre- zink, acetaat 12 mg/1 ml paraat) tijdens het eerste trimester van cut. oploss. (pdr. + solv.) 30 ml 19,41 € de zwangerschap [zie ook Folia februari 2019]. 15.5.3. Azelaïnezuur Bijzondere voorzorgen Plaatsbepaling − Bij behandeling met tretinoïne of − Zie 15.5. − adapaleen treedt verbetering pas op Azelaïnezuur wordt, naast zijn toe- na twee of meer maanden; in het begin passing in de behandeling van acne, van de behandeling kunnen de acne- ook soms gebruikt bij melasma waar letsels zelfs verslechteren. het de hyperpigmentatie tegengaat en bij rosacea waar het de roodheid en DIFFERIN (Galderma) de inflammatoire component zou ver- adapaleen minderen (deze indicaties worden niet crème vermeld in de SKP). 60 g 1 mg/1 g R/ 24,00 € gel Indicaties (synthese van de SKP) 60 g 1 mg/1 g R/ 24,00 € − Acne vulgaris. Ongewenste effecten 15.5.5. Isotretinoïne − Lokale reacties zoals erytheem, schilfering, jeuk en brandend gevoel, vooral de eerste weken. Plaatsbepaling − Allergische reacties (zelden). − Zie 15.5. − Fotosensibilisatie en hypopigmen- tatie (zelden). Contra-indicaties SKINOREN (Bayer) − Zwangerschap en borstvoeding. azelaïnezuur − crème Hypervitaminose A; ernstige hyper- 30 g 200 mg/1 g R/ 16,14 € lipidemie. − Leverinsufficiëntie. 15.5.4. Adapaleen en tretinoïne Adapaleen is, zoals tretinoïne, een Ongewenste effecten retinoïd-achtige verbinding. Tretinoïne − Schilfering van huid en mucosa, is als specialiteit enkel beschikbaar in haarverlies, cheilitis, fototoxiciteit. associatie met clindamycine (zie − Verhoging van de transaminasen, 15.5.6.); het kan ook magistraal leverafwijkingen, acute pancreatitis. worden voorgeschreven, bijvoorbeeld − Hypertriglyceridemie. in de vorm van «Hydrofiele crème met − Diffuse osteomusculaire pijn, hype- 0,05% tretinoïne TMF». rostose (zeldzaam). − Psychiatrische verschijnselen (o.a. Plaatsbepaling depressie en zelden zelfmoordnei- − Zie 15.5. gingen, zonder duidelijkheid van causa- liteit) [zie Folia februari 2019]. Contra-indicaties − Conjunctivitis, droge ogen, oogirri- − Ernstige, uitgebreide acne. tatie (frequent); visusklachten (zeld- − Tretinoïne: ook persoonlijke of fami- zaam). liale antecedenten van huidkanker; − Intracraniële hypertensie. rosacea; periorale dermatitis. − Bronchospasme. 568 DERMATOLOGIE

Zwangerschap en borstvoeding 15.5.6. Combinatiepreparaten van − Isotretinoïne is sterk teratogeen middelen tegen acne (verhoogd risico van o.a. craniofaciale en cardiovasculaire afwijkingen Plaatsbepaling, contra-indicaties, en van afwijkingen t.h.v. het centrale ongewenste effecten, zwanger- zenuwstelsel). Isotretinoïne mag niet schap en borstvoeding, inter- gebruikt worden bij meisjes en acties en bijzondere voorzorgen vrouwen in de vruchtbare leeftijd − Deze van de afzonderlijke bestand- tenzij voldaan is aan de voorwaar- delen: 15.5., 15.5.1., 15.5.2.,en den van het zwangerschapspreven- 15.5.4. tieprogramma, met o.a. vereisten − Hoewel de resorptie gering is en de inzake zwangerschapstests en inzake risico’s voor de foetus waarschijnlijk anticonceptie (anticonceptie tenminste klein, wordt uit voorzorg afgeraden om één maand vóór starten van de behan- adapaleen of tretinoïne te gebruiken of deling, tijdens de behandeling en gedu- te manipuleren (bv. in het kader van rende één maand na stoppen) [zie Folia de bereiding van een magistraal pre- februari 2019]. Isotretinoïne mag niet paraat) tijdens het eerste trimester van gemanipuleerd worden, bv. in het de zwangerschap. kader van de bereiding van een magistraal preparaat, door zwangere ACNEPLUS (Widmer) vrouwen of vrouwen die plannen benzoylperoxide 50 mg/1 g miconazol, nitraat 20 mg/1 g zwanger te worden. crème − Isotretinoïne is gecontra-indiceerd 30 g 8,90 € tijdens de periode van borstvoeding. BENZADERMINE (Trenker) benzoylperoxide 50 mg/1 g erythromycine 30 mg/1 g Interacties gel (pdr. + solv. + gel) − Minder betrouwbaar worden van het 23,3 g 24,75 € anticonceptieve effect van de progestageen-minipil is gesuggereerd bij EPIDUO (Galderma) adapaleen 1 mg/1 g gebruik van isotretinoïne [zie Folia benzoylperoxide 25 mg/1 g september 2008]. gel (doseerpomp) 30 g R/ 27,73 € Bijzondere voorzorgen 60 g R/ 39,95 € adapaleen 3 mg/1 g − Regelmatige bloedanalyse (lever- benzoylperoxide 25 mg/1 g testen, lipiden), vooral bij hoge doses. gel (doseerpomp) Forte − Personen die isotretinoïne nemen, 30 g R/ 29,20 € mogen geen bloed geven tijdens de TRECLINAX (Meda Pharma) behandeling en gedurende de maand clindamycine (fosfaat) 10 mg/1 g na het stoppen van de behandeling. tretinoïne 0,25 mg/1 g gel ISOCURAL (Pierre Fabre) ▼ , 30 g R/ 29,21 € 60 g R/ 40,62 € isotretinoïne zachte caps. 30x5mg R/ 10,68 € 30x10mg R/b Ч 17,04 € 15.6. ROSACEA 60x10mg R/b Ч 22,78 € 60x20mg R/b Ч 37,53 € Plaatsbepaling − ISOSUPRA (SMB) ▼ , Metronidazol lokaal is de standaardbehandeling van rosacea. isotretinoïne harde caps. Lidose − Ook azelaïnezuur wordt gebruikt bij 30x8mg R/b Ч 14,96 € rosacea waar het de roodheid en de 60x8mg R/b Ч 24,96 € inflammatoire component zou vermin- 30x16mg R/b Ч 22,51 € 60x16mg R/b Ч 38,49 € deren (indicatie niet vermeld in de SKP, zie 15.5.3.). ISOTRETINOINE EG (Eurogenerics) ▼ , − Ivermectine voor lokale toepassing isotretinoïne wordt gebruikt voor de behandeling zachte caps. van inflammatoire letsels ten gevolge 30x10mg R/b Ч 15,52 € 60x10mg R/b Ч 24,88 € van rosacea. Het effect is vergelijkbaar 30x20mg R/b Ч 23,39 € met dat van metronidazol crème of 60x20mg R/b Ч 38,61 € azelaïnezuur. − Brimonidine, een α-sympathicomi- ROACCUTANE (Roche) ▼ , meticum, wordt voorgesteld voor de isotretinoïne lokale behandeling van erytheem ten zachte caps. 30x10mg R/b Ш 16,55 € gevolge van rosacea; de ervaring is 30x20mg R/b Ш 24,97 € beperkt. DERMATOLOGIE 569

− Bij onvoldoende respons op lokale psoriasis vulgaris. Gezien de trage behandeling worden soms oraal tetra- aanvang van hun werking, worden cyclines (zie 11.1.3.) of metronidazol ze vaak gestart in combinatie met (zie 11.3.3.1.) gegeven. een corticosteroïd. Er is nog onvoldoende ervaring met het gebruik bij Ongewenste effecten kinderen. − Allergische reacties en huidirritatie. • Dithranol wordt niet meer aanbe- − Brimonidine: warmte-opwellingen. volen omwille van de ongewenste effecten (o.a. huidirritatie) en de Brimonidine instabiliteit van de magistrale bereiding. • MIRVASO (Galderma) De preparaten op basis van teer brimonidine (tartraat) hebben slechts een zeer beperkte gel plaats bij de behandeling van hyper- 30 g 3,3 mg/1 g R/ 50,48 € keratose van de hoofdhuid. − Systemische behandeling Ivermectine • PUVA-therapie met inname van psoralenen, en in toenemende mate SOOLANTRA (Galderma) UVB-therapie, worden toegepast bij ivermectine psoriasis. Methoxsaleen werd in crème september 2018 uit de markt 30 g 10 mg/1 g R/ 32,46 € genomen en er bestaat geen specia- 60 g 10 mg/1 g R/ 49,42 € liteit meer op basis van psoralenen in België. Metronidazol • Systemische behandeling met immunosuppressiva kan nodig zijn. ROSACED (Pierre Fabre) Dimethylfumaraat (Skilarencet) kan metronidazol gebruikt worden bij matige tot ern- crème 30 g 7,5 mg/1 g R/ 7,75 € stige psoriasis bij volwassenen (zie 12.3.2.4.2.). Methotrexaat (zie ROZEX (Galderma) 13.2.1.) en ciclosporine (zie metronidazol 12.3.1.4.) worden bij ernstige pso- crème riasis gebruikt; bij onvoldoende effect 30 g 7,5 mg/1 g R/ 11,40 € of intolerantie hiervoor worden TNF- 50 g 7,5 mg/1 g R/ 17,00 € gel remmers (zie 12.3.2.1.), apremilast 30 g 7,5 mg/1 g R/ 11,40 € (zie 12.3.2.6.2.) en interleukine-an- cut. emuls. tagonisten (zie 12.3.2.2.) gebruikt. 50 g 7,5 mg/1 g R/ 17,00 € • De plaats van acitretine, een vitamine A-derivaat, is beperkt tot 15.7. PSORIASIS sommige ernstige vormen, in het bijzonder palmoplantaire psoriasis Plaatsbepaling en pustuleuze psoriasis. − Zie Folia maart 2018. • Psoriatische artritis moet behan- − Lokale behandeling deld worden zoals chronische artritis • Bij milde tot matig ernstige vormen (zie 9.2.). van psoriasis vulgaris (plaque pso- • Systemische toediening van corti- riasis) volstaat meestal lokale behan- costeroïden heeft geen plaats in de deling: corticosteroïden, al dan niet behandeling van psoriasis. geassocieerd aan een vitamine D-analoog, zijn de eerste keuze. 15.7.1. Vitamine D-analogen • Corticosteroïden voor lokaal gebruik bij psoriasis worden vermeld Plaatsbepaling in 15.2. − Zie 15.7. • Associaties van corticosteroïden en salicylzuur worden gebruikt bij Contra-indicaties psoriasis met sterke hyperkeratose. − Stoornissen van het calciummeta- • De vitamine-D analogen (calcipot- bolisme. riol en tacalcitol) worden gebruikt − Kinderen jonger dan 12 jaar. ter behandeling van lichte tot matige − Ernstige nierinsufficiëntie. 570 DERMATOLOGIE

Ongewenste effecten 15.7.4. Acitretine − Huidirritatie, zelden contactallergie. Acitretine is een synthetisch derivaat − Hypercalciëmie bij hoge doses. van vitamine A dat langs orale weg CURATODERM (Reckitt Benckiser) wordt toegediend. tacalcitol Plaatsbepaling zalf 150 g 4 μg/1 g R/b Ш 61,50 € − Zie 15.7. cut. emuls. 2 x 30 ml 4 μg/1 g R/b Ш 30,95 € Indicaties (synthese van de SKP) − Ernstige dermatosen met hyper- of dyskeratose zoals psoriasis pustulosa, 15.7.2. Corticosteroïden + salicyl- palmoplantaire psoriasis, sommige zuur vormen van ichtyosis en ziekte van Darier, die niet reageren op de topische Plaatsbepaling behandeling. − Zie 15.7. Contra-indicaties − Zwangerschap en borstvoeding. Contra-indicaties − Leverinsufficiëntie of ernstige nierin- sufficiëntie. − Zie 15.2. − Ernstige hyperlipidemie. DIPROSALIC (MSD) У Ongewenste effecten betamethason (dipropionaat) 0,5 mg/1 g − salicylzuur 20 mg/1 g Schilfering van huid en mucosa, cut. oploss. haarverlies, cheïlitis, ingegroeide nagel, 30 ml R/ 8,06 € pyogene granulomen, fototoxiciteit, betamethason (dipropionaat) 0,5 mg/1 g conjunctivitis. salicylzuur 30 mg/1 g − Leveraantasting. zalf 30 g R/ 8,06 € − Hypertriglyceridemie.

LOCASALEN (Amdipharm) У Zwangerschap en borstvoeding flumetason, pivalaat 0,2 mg/1 g − Acitretine is sterk teratogeen (ver- salicylzuur 30 mg/1 g hoogd risico van o.a. craniofaciale zalf 15 g R/ 5,73 € en cardiovasculaire afwijkingen en van afwijkingen t.h.v. het centrale zenuwstelsel). Acitretine mag niet gebruikt worden bij meisjes en 15.7.3. Corticosteroïden + vita- vrouwen in de vruchtbare leeftijd mine D-analoog tenzij voldaan is aan de voorwaarden van het zwangerschapspreven- Plaatsbepaling tieprogramma, met o.a. vereisten − inzake zwangerschapstests en inzake Zie 15.7. anticonceptie (anticonceptie tenminste één maand vóór starten van de behan- Contra-indicaties deling, tijdens de behandeling en gedu- − Zie 15.7.1. en 15.7.1. rende drie jaar na stoppen) [zie Folia februari 2019]. Acitretine mag niet DOVOBET (Leo) У gemanipuleerd worden, bv. in het betamethason (dipropionaat) 0,5 mg/1 g kader van de bereiding van een calcipotriol 50 μg/1 g magistraal preparaat, door zwangere zalf vrouwen of vrouwen die plannen 60 g R/b Ш 41,13 € gel zwanger te worden. 60 g R/b Ш 48,22 € − Acitretine is gecontra-indiceerd gel (doseerpomp) [Applicator] tijdens de periode van borstvoe- 60 g R/b Ш 48,22 € (0,05g=1druk) ding. Interacties ENSTILUM (Leo) У − betamethason (dipropionaat) 0,5 mg/1 g Minder betrouwbaar worden van het calcipotriol 50 μg/1 g anticonceptieve effect van de proge- cut. schuim stageen-minipil is gesuggereerd [zie 60 g R/b Ш 48,22 € Folia september 2008]. XAMIOL (Leo) У Bijzondere voorzorgen betamethason (dipropionaat) 0,5 mg/1 g − calcipotriol 50 μg/1 g Regelmatige controle van levertesten gel en lipiden, vooral bij gebruik van hoge 60 g R/b Ш 48,22 € doses. DERMATOLOGIE 571

− Personen die acitretine nemen, (ook achter glas of bij bewolkt weer) mogen geen bloed geven tijdens de vermeden te worden. behandeling en gedurende drie jaar na − De ogen moeten tijdens de behan- stoppen van de behandeling. deling afgeschermd worden; gedurende 24 uren na inname van psora- NEOTIGASON (Aurobindo) ▼ , lenen een zonnebril dragen. acitretine harde caps. Dosering 30x10mg R/b Ш 27,28 € 30x25mg R/b Ш 48,06 € − Voor psoriasis wordt methoxsaleen ingenomen 2 uur vóór blootstellen aan 15.7.5. Psoralenen bij PUVA UVA-licht,2à3maal per week te herhalen tot regressie van de letsels. De specialiteit op basis van methoxsaleen (Mopsoralent) is in België uit de markt genomen. Methoxsaleen kan 15.8. KERATOLYTICA ingevoerd worden uit Frankrijk of Duits- land (Meladininet 10 mg). Plaatsbepaling − De hieronder vermelde specialiteiten Plaatsbepaling worden gebruikt bij wratten. Salicylzuur − Zie 15.7. wordt in magistrale bereiding ook − Deze preparaten zijn bestemd voor gebruikt bij hyperkeratotische letsels PUVA-therapie (Psoraleeninname + en bij psoriasis als «Salicylzuur hydro- UltraViolet A-bestraling). fobe zalf TMF», «Salicylzuur watervrije − Toepassen van deze producten om emulgerende zalf TMF» of «Salicylzuur te bruinen is niet verantwoord. viskeuze oplossing TMF».

Contra-indicaties Ongewenste effecten − Borstvoeding. − − Salicylzuur: irritatie bij langdurige Kinderen jonger dan 16 jaar. toepassing − Fotosensitieve huidziekten (bv. lupus erythematodes disseminatus). APORIL (Qualiphar) − Melanoom, basocellulair of spinocel- salicylzuur 135 mg/1 g lulair carcinoom, of antecedenten azijnzuur 80 mg/1 g ervan. Chelidonium majus (tinctuur) 45 mg/1 g − Thuja occidentalis (tinctuur) 45 mg/1 g Aandoeningen van de voorste oog- melkzuur 20 mg/1 g kamer (bv. cataract, glaucoom, afakie). cut. oploss. − Leverinsufficiëntie, ernstige nierin- 9 ml 8,20 € sufficiëntie. DUOFILM (GSK) Ongewenste effecten salicylzuur − cut. oploss. Pruritus, verbranding, hyperpigmen- 15 ml 167 mg/1 g 7,70 € tatie en acute of chronische fototoxiciteit. − Hematologische afwijkingen, immu- 15.9. ENZYMEN nologische problemen, pemphigus en lupus erythematodes disseminatus: Indicaties (synthese van de SKP) zeldzaam. − Collagenase − Cataract. • − Verwijderen van fibrineus beslag Verhoogd risico van maligne mela- op wonden, ulcera, enz. noom en andere huidkankers bij lang- • Resorptie van hematomen en durige PUVA-therapie is gesuggereerd oedeem: niet bewezen. op basis van observationele studies. − Proteolytische enzymen (bromelaïne): Zwangerschap en borstvoeding verwijderen van dood weefsel bij ernstige brandwonden. − Borstvoeding is gecontra-indiceerd (fototoxiciteit bij het kind). Ongewenste effecten Bijzondere voorzorgen − Allergische reacties. − − Blootstelling aan de zon vermijden Lokale irritatie. 24 uur vóór en 48 uur na PUVA-therapie. In de eerste uren na inname van Bijzondere voorzorgen psoralenen is aanbrengen van zonne- − De wondranden moeten beschermd crème op de aan de zon blootge- worden. stelde huidzones noodzakelijk en tot − Enzympreparaten zijn gevoelig voor minstens 8 uur na inname van psora- schommelingen van temperatuur en lenen dient blootstelling aan zonlicht pH. 572 DERMATOLOGIE

IRUXOL MONO (Smith & Nephew) weg gebruikt wordt, zie 12.3.1.6.)en collagenase pimecrolimus hebben anti-inflamma- zalf toire eigenschappen, en inhiberen de 30 g R/ 28,98 € vrijstelling van mediatoren zoals calci- NEXOBRID (MediWound) ▼ , neurine. proteolytische enzymen (concentraat) (verrijkt in bromelaïne) Plaatsbepaling gel (pdr. + gel) − 22 g 2 g/22 g H.G. [420 €] De plaats van imiquimod bij condy- 55 g 5 g/55 g H.G. [1.049 €] lomata acuminata, actinische keratosen (weesgeneesmiddel) en basaalcelcarcinoom is slechts beperkt onderbouwd. 15.10. BESCHERMENDE MIDDE- − Pimecrolimus en tacrolimus zijn LEN mogelijke alternatieven voor de corti- costeroïden bij de onderhoudsbehan- Plaatsbepaling deling van atopische dermatitis, vooral − Deze preparaten worden gebruikt om ter hoogte van gevoelige zones (bv. de huid te beschermen tegen irritatie. rond de ogen, in de huidplooien), of bij − Een «wondhelend» effect is niet intolerantie of contra-indicatie voor of bewezen. onvoldoende werkzaamheid van lokale corticosteroïden. Tacrolimus (aan Ongewenste effecten 0,03% en 0,1%) is niet werkzamer dan − Contactdermatitis. sterk werkzame corticosteroïden, en pimecrolimus is niet werkzamer dan ALOPATE (Kela) zwak werkzame corticosteroïden in de kaolien 21 mg/1 g onderhoudsbehandeling van atopische titaanoxide 66 mg/1 g dermatitis. Pimecrolimus en tacrolimus zinkoxide 9 mg/1 g hebben niet de dermatologische onge- cut. pasta 45 g 3,70 € wenste effecten van de lokale corti- costeroïden zoals huidatrofie of peri- BITHIOL (Qualiphar) orale dermatitis, maar er dient rekening ichtammol te worden gehouden met het ver- zalf hoogde risico van huidinfecties (o.a. 22 g 100 mg/1 g 8,50 € 22 g 200 mg/1 g 9,10 € herpes, impetigo, folliculitis), het mogelijke risico van huidkankers en lym- BOORZUUR VASELINE (Sterop) fomen, en met hun kostprijs [zie Folia boorzuur april 2007]. zalf 20 g 100 mg/1 g 3,87 € Indicaties (synthese van de SKP) INOTYOL (Urgo) − Imiquimod: externe genitale en peri- ichtammol 15 mg/1 g anale wratten (condylomata acumina- titaanoxide 50 mg/1 g ta), actinische keratosen en kleine zinkoxide 150 mg/1 g oppervlakkige basaalcelcarcinomen bij zalf 90 g 8,95 € de volwassene. − Tacrolimus aan 0,03% en pimecro- MITOSYL (Sanofi Belgium) limus: atopische dermatitis vanaf de levertraan 200 mg/1 g leeftijd van 2 jaar. zinkoxide 270 mg/1 g − Tacrolimus aan 0,1%: atopische zalf 65 g 5,76 € dermatitis vanaf de leeftijd van 16 jaar. 150 g 9,56 € Contra-indicaties NEO-CUTIGENOL (Takeda) − Infectie ter hoogte van de applica- chloorhexidine, diacetaat 7 mg/1 g tieplaats. retinol, palmitaat 4.000 IE/1 g − zalf Auto-immuunziekten. 50 g 4,10 € − Aandoeningen en behandelingen die 150 g 9,70 € het immuunsysteem onderdrukken. ZINXYDERM (Sterop) Ongewenste effecten zinkoxide zalf − Huidirritatie, vooral bij de start van 20 g 100 mg/1 g 4,64 € de behandeling; tintelingen direct na aanbrengen. 15.11. IMMUNOMODULATOREN − Tacrolimus en pimecrolimus • Bij applicatie ter hoogte van het Imiquimod stimuleert de vorming van aangezicht, flushing en erytheem bij α-interferon en andere cytokines. inname van alcohol (zeer zelden met Tacrolimus (dat ook langs algemene pimecrolimus). DERMATOLOGIE 573

• Verhoogd risico van ontwikkelen gelaat bij de vrouw. Huidreacties (vooral van herpesinfecties. irritatie) zijn frequent. • Risico van huidkanker en huidlym- − Fluorouracil wordt gebruikt voor fomen (zelden). behandeling van actinische keratosen, van de ziekte van Bowen en soms van Bijzondere voorzorgen condylomata acuminata. De applicatie − Tijdens de behandeling moet de huid veroorzaakt irritatie en huiderosie. beschermd worden tegen zon en UV- Doorheen een geïrriteerde huid kan licht. resorptie optreden. Contactdermatitis − Niet gebruiken bij personen met is mogelijk. immunodepressie. − 5-aminolevulinederivaten worden − Wegens het risico van falen van een gebruikt, in associatie met lichtbe- vaccinatie door het immuunsuppres- straling, voor de behandeling van sieve effect van deze middelen, wordt bepaalde actinische keratosen en aanbevolen om te vaccineren vóór bepaalde basaalcelcarcinomen (fotody- aanvang van de behandeling of na een namische therapie, PDT); lokale foto- behandelvrije periode van 14 dagen; toxiciteit is frequent, en contactderma- in geval van vaccinatie met een levend, titis is mogelijk. verzwakt virus, na een periode van 28 − Minoxidil voor lokale toepassing dagen. wordt voorgesteld voor de behandeling van alopecia androgenetica; Imiquimod contactdermatitis is mogelijk. Syste- mische ongewenste effecten zoals ALDARA (Meda Pharma) hypotensie en tachycardie werden imiquimod gerapporteerd. Magistrale bereidingen crème (zakjes) op basis van minoxidil blijven niet lang 12 x 12,5 mg/250 mg R/aЉcЉШ 63,67 € stabiel. (te verwijderen na8à10uur) Contra-indicaties Pimecrolimus − 5-aminolevulinederivaten: morphea- form basaalcelcarcinoom; overgevoe- , ELIDEL (Meda Pharma) ligheid voor pinda of soja. pimecrolimus − Minoxidil: feochromocytoom. crème 30 g 10 mg/1 g R/bЉШ 29,25 € − Fluorouracil: zwangerschap. 60 g 10 mg/1 g R/bЉШ 46,61 € Zwangerschap en borstvoeding Tacrolimus − Fluorouracil is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap en bij PROTOPIC (Leo) borstvoeding. tacrolimus zalf Bijzondere voorzorgen 60 g 0,3 mg/1 g R/bЉ Ш 42,97 € 30 g 1 mg/1 g R/bЉ Ш 29,10 € − Contact met ogen, mucosa, bescha- 60 g 1 mg/1 g R/bЉ Ш 47,17 € digde huid en open wonden vermijden.

15.12. DIVERSE MIDDELEN IN DE DERMATOLOGIE Camellia sinensis Plaatsbepaling VEREGEN (Will-Pharma) Camellia sinensis (droog extract) − Het droog extract van Camellia sinen- zalf sis wordt gebruikt bij de behandeling 15 g 100 mg/1 g R/cЉШ 48,61 € van condylomata acuminata.Dewerk- zaamheid is bewezen maar de juiste plaats in de aanpak van condylomata Capsaïcine (hooggedoseerd) is onduidelijk. De applicatie kan lokale , reacties uitlokken en het rubber van QUTENZA (Astellas) capsaïcine condooms en pessaria aantasten. cut. medic. pleister − Capsaïcine in hoge concentraties 1 x 179 mg/280 cm2 (8 %) wordt soms gebruikt bij neuropathische H.G. [301 €] pijn van niet-diabetische oorsprong [zie Transparantiefiche «Neuropathische pijn»]. Mogelijke ongewenste effecten Eflornithine zijn roodheid en brandende of stekende VANIQA (Almirall) pijn ter hoogte van de applicatieplaats. − eflornithine (hydrochloride) Eflornithine wordt voorgesteld voor crème de behandeling van hirsutisme in het 60 g 115 mg/1 g R/ 81,43 € 574 DERMATOLOGIE

Fluorouracil meestal verschillende verbandmiddelen aangewezen zijn in verschillende EFUDIX (Meda Pharma) stadia van de wondheling. fluorouracil − Bij veneuze ulcera is voor de gene- crème Ш zing correct toegepaste compressie- 20 g 50 mg/1 g R/a 20,21 € therapie belangrijker dan het gebruikte type verband. Bij doorligwonden is voor 5-aminolevulinezuurderivaten de genezing een correcte drukont- lasting belangrijker dan het gebruikte AMELUZ (Biofrontera) type verband. 5-aminolevulinezuur (hydrochloride) − De plaats van deze actieve verband- gel 2 g 78 mg/1 g R/aЉШ 216,87 € middelen is dikwijls niet duidelijk: er is een tekort aan correct opgezette kli- EFFALA (Lamepro) nische studies ten opzichte van klas- 5-aminolevulinezuur (hydrochloride) sieke verbandmiddelen en vooral ten cut. medic. pleister 2 opzichte van elkaar. 4 x 8 mg/4 cm R/aЉШ 132,09 € − De actieve verbandmiddelen zijn duur METVIX (Galderma) maar bieden wel een aantal voordelen voor de patiënt (o.a. minder pijn bij methylaminolevulinaat (hydrochloride) crème aanbrengen en verwijderen, weinig 2 g 160 mg/1 g R/aЉШ 216,87 € allergie, verbandwissels eventueel door de patiënt zelf) en voor de zorgverst- Minoxidil rekker (o.a. minder verbandwissels, gebruiksgemak, verschillende afmetin- ALOPEXY (Pierre Fabre) gen en vormen, betere beoordeling van minoxidil het wondbed en de wondomgeving). cut. oploss. − Bij sommige verbanden werd zilver 1 x 60 ml 20 mg/1 ml 19,00 € toegevoegd omwille van zijn anti-in- 3 x 60 ml 20 mg/1 ml 37,50 € 1 x 60 ml 50 mg/1 ml R/ 23,51 € fectieuze eigenschappen; er is echter 3 x 60 ml 50 mg/1 ml R/ 42,49 € geen evidentie dat de toevoeging van zilver de wondgenezing bevordert. MINOXIDIL BIORGA (Laboratoire Bailleul) − Naast de mogelijkheid van infecties minoxidil is het belangrijk dat de zorgverlener cut. oploss. ook aandacht besteedt aan de andere 1 x 60 ml 20 mg/1 ml 14,00 € 3 x 60 ml 20 mg/1 ml 33,90 € onderliggende factoren die de wond- 1 x 60 ml 50 mg/1 ml R/ 25,86 € heling compromitteren zoals diabetes, 3 x 60 ml 50 mg/1 ml R/ 42,00 € doorbloedingsstoornissen, reumatoïde artritis. REGAINE (Johnson & Johnson Consumer) − De meeste actieve verbandmiddelen minoxidil cut. oploss. zijn als medisch hulpmiddel geregis- 1 x 60 ml 50 mg/1 ml R/ 60,51 € treerd, niet als geneesmiddel. − De actieve verbandmiddelen worden 15.13. ACTIEVE VERBANDMID- hier onderverdeeld volgens hun alge- DELEN mene kenmerken en bestanddelen. − Steriele klassieke en absorberende Hier worden enkel de actieve verband- gaaskompressen, bepaalde types niet- middelen vermeld waarvoor het RIZIV adherente kompressen en windsels een tegemoetkoming voorziet voor worden door het RIZIV terugbetaald patiënten met chronische wonden, als magistrale bereiding (zie www.rizi- d.w.z. wonden die na 6 weken behan- v.fgov.be/SiteCollectionDocuments/ deling onvoldoende geheeld zijn (zie lijst_magistrale_bereidingen- www.riziv.fgov.be/nl/themas/kost- _hoofdstukVI.pdf). terugbetaling/door-ziekenfonds/ geneesmiddel-gezondheidsproduct/ Indicaties (synthese van de SKP) terugbetalen/Paginas/ − Voor de indicaties van de actieve tegemoetkoming-prijs-actieve- verbandmiddelen wordt over het alge- verbandmiddelen.aspx). meen gebruik gemaakt van het wond- observatie-instrument TIME, dat op Plaatsbepaling basis van 4 criteria de wonde beoor- − Het doel van de toepassing van deelt en het wondbeleid helpt bepalen. actieve verbandmiddelen is het creëren • T: Tissue viability: is het wondbed van een optimaal wondmilieu voor een rood granulerend of bevat het (geel vluggere wondgenezing. Geen enkele of zwart) necrotisch weefsel? van de bestaande verbandmiddelen • I: Infection/Inflammation: zijn er combineert alle gewenste eigenschap- tekenen van bacteriële kolonisatie pen op een optimale manier, waardoor of infectie? DERMATOLOGIE 575

• M: Moisture imbalance: produ- 15.13.1. Alginaatverbanden ceert de wonde te weinig of juist overmatig exsudaat? Plaatsbepaling • E: Edge of the wound: zijn de − Zie 15.13. wondranden teruggetrokken, onder- − Alginaatverbanden bevatten natrium- mijnd en/of verweekt en sluit de of calciumalginaten die in contact met epidermis zich over het granule- natriumzouten uit het wondvocht, een rende weefsel? gel vormen waarin exsudaat en moge- − Het onder controle brengen van de lijk ook bacteriën worden gecapteerd. infectie is meestal primordiaal t.o.v. de Ze hebben een licht hemostatisch aanpak van de andere storende fac- vermogen, een groot absorptiever- toren. Systemische antibiotica kunnen mogen en zijn gasdoorlaatbaar. Het nodig zijn. Necrotische wonden moeten verband mag de wondranden niet chirurgisch of enzymatisch (zie 15.9.) overlappen. Ze kunnen meerdere gedebrideerd worden; debridement dagen ter plaatse blijven. Bij belang- door verweking is ook mogelijk met rijke contaminatie of snelle verzadiging hydrogels. moeten ze echter dagelijks verwisseld − De indeling op basis van de kleur worden; in dat geval is een alginaat- (rood, geel, zwart) laat niet toe de ernst verband niet de beste keuze. Ook de of diepte van de wonde noch de mate alginaatgel moet meestal dagelijks van exsudatie correct in te schatten, ververst worden. Er is geen evidentie en is daarom verlaten. dat de toevoeging van zilver aan deze verbanden de wondgenezing extra bevordert. Ongewenste effecten − Indicaties (synthese van de SKP) Allergische reacties (vooral voor de − kleeflaag van sommige verbanden). T: beperkte tot afwezige necrose of fibrine. − I: geen infectie. − M: matig tot veel exsudaat. Bijzondere voorzorgen − E: de mate van epithelialisatie is niet − Bij niet-geïnfecteerde wonden vol- bepalend voor de keuze van deze staat het de wonde te reinigen met wondverbanden. Ze kunnen ook fysiologische oplossing (NaCl 0,9%) of gebruikt worden bij ondermijning van drinkbaar leidingwater. Wanneer toch de wondranden. geopteerd wordt voor wondontsmet- ting wordt aanbevolen geen zilverhou- Contra-indicaties dende verbandmiddelen te gebruiken − Droge wonden. (zeker niet in combinatie met povidon- − Derdegraadsbrandwonden. jood). Zuurstofwater en chloorderi- vaten zijn zeker te vermijden omwille Ongewenste effecten en van hun snelle inactivering en toxiciteit bijzondere voorzorgen voor de gezonde huidcellen. − Zie 15.13. − Het aanleggen van een secundair verband kan nodig blijven, aangezien Voor details i.v.m. de specialiteiten, niet alle actieve verbandmiddelen een zie www.bcfi.be/alginaatverbanden kleefzijde of -boord hebben. − ALGISITE M (Smith & Nephew) Actieve verbandmiddelen met een BIATAIN ALGINATE (Coloplast) kleefzijde of kleefboord zijn gecontra- CURASORB (Cardinal Health) indiceerd bij patiënten met allergie voor FLAMINAL (Flen Pharma) KALTOSTAT (Convatec) kleefstoffen of bij wonden met een SORBALGON (Hartmann) brede ontstoken rand (met uitzon- SUPRASORB A (Lohmann & Rauscher) dering van de verbanden die kleven SUPRASORBA+AG(Lohmann & Rauscher) op basis van een siliconenlaag). TEGADERM ALGINATE (3M) − De nood aan verbandwissel wordt, afhankelijk van het type verband, 15.13.2. Hydrocolloïdverbanden visueel aangegeven door een wijziging van de textuur of een verkleuring van Plaatsbepaling het verbandmiddel. − Zie 15.13. − Hydrocolloïdverbanden zijn opgebouwd uit een hydrofoob polymeer waarin hydrofiele partikels (gelatine, pectine of carboxymethylcellulose) gedispergeerd zijn. In contact met wondvocht vormen deze partikels een gel waarin exsudaat en mogelijk ook 576 DERMATOLOGIE bacteriën worden gecapteerd. Hydro- Indicaties (synthese van de SKP) colloïdverbanden hebben een beperkt − T: beperkte tot afwezige necrose of absorptievermogen en zijn aan de fibrine. buitenzijde bedekt met een luchtdoor- − I: geen infectie. laatbare, maar vocht- en kiemdichte − M: matig tot veel exsudaat. polyurethaanlaag. Ze moeten meerdere − E: de mate van epithelialisatie is niet dagen ter plaatse blijven om een opti- bepalend voor de keuze van deze maal effect te bekomen. wondverbanden. Ze kunnen ook gebruikt worden bij ondermijning van Indicaties (synthese van de SKP) de wondranden. − T: beperkte tot afwezige necrose of fibrine. Contra-indicaties − I: geen infectie. − Weinig of geen exsudaat. − M: weinig of geen exsudaat. − E: de mate van epithelialisatie is niet Ongewenste effecten en bepalend voor de keuze van dit wond- bijzondere voorzorgen verband. − Zie 15.13.

Contra-indicaties Voor details i.v.m. de specialiteiten, zie www.bcfi.be/hydrovezelverbanden − Matig tot veel exsudaat. − Verweekte wondranden. AQUACEL (Convatec) − AQUACEL-AG (Convatec) Geïnfecteerde wonden. DURAFIBER (Smith & Nephew) SUPRASORB LIQUACEL (Lohmann & Rauscher) Ongewenste effecten − Zie 15.13. 15.13.4. Hydrogels Bijzondere voorzorgen − Zie 15.13. Plaatsbepaling − Sommige verbanden bevatten colo- − Zie 15.13. foniumderivaten met kans op contact- − Hydrogels bevatten hydrofiele poly- dermatitis. meren die water vasthouden en vrijge- ven. Hierdoor kunnen droge en fibri- Voor details i.v.m. de specialiteiten, neuze wonden gehydrateerd worden zie www.bcfi.be/hydrocolloidverbanden en is debridement van necrotisch COMFEEL PLUS (Coloplast) weefsel door verweking mogelijk. DUODERM (Convatec) Hydrogels hebben een beperkt absorp- DUODERM E (Convatec) tievermogen en hun afkoelend effect HYDROCOLL (Hartmann) werkt pijnstillend. Sommige plaat- LOMATUELL PRO (Lohmann & Rauscher) vormige hydrogels bevatten aan de NU-DERM HYDROCOLLOID (Hospithera) buitenzijde een luchtdoorlaatbare maar REPLICARE ULTRA (Smith & Nephew) vocht- en kiemdichte polyurethaanlaag. SUPRASORB H (Lohmann & Rauscher) Hydrogels mogen meerdere dagen ter TEGADERM HYDROCOLLOID (3M) plaatse blijven, tenzij bij majeure conta- ULTEC PRO (Cardinal Health) minatie. Er is geen evidentie dat de toevoeging van honing aan hydrogels de wondgenezing extra bevordert. 15.13.3. Hydrovezelverbanden (Hydrofiber) Indicaties (synthese van de SKP) − T: uitgebreide adherente necrose die men wenst te verweken. Plaatsbepaling − I: geen infectie. − Zie 15.13. − M: weinig of geen exsudaat. − Hydrovezelverbanden vormen na − E: makkelijk stimuleerbare epithelia- contact met wondvocht een gel wat lisatie. ervoor zorgt dat een optimaal vochtig wondmilieu wordt gecreëerd. Ze Contra-indicaties hebben een groot absorptievermogen, − Matig tot veel exsudaat. en kunnen meerdere dagen ter plaatse − blijven. Dit verband mag de wondran- Geïnfecteerde wonden. den overlappen. Er is geen evidentie dat de toevoeging van zilver aan deze Ongewenste effecten en verbanden de wondgenezing extra bijzondere voorzorgen bevordert. − Zie 15.13. DERMATOLOGIE 577

Voor details i.v.m. de specialiteiten, Voor details i.v.m. de specialiteiten, zie www.bcfi.be/hydrogels zie www.bcfi.be/schuimverbanden

CURAFIL (Cardinal Health) ALLEVYN (Smith & Nephew) BIATAIN (Coloplast) DUODERM HYDROGEL (Convatec) BIATAIN-AG (Coloplast) FLAMIGEL (Flen Pharma) BIATAIN SILICONE (Coloplast) COPA (Cardinal Health) HYALO4 SKIN (Kela) MEPILEX (Mölnlycke) HYDROSORB (Hartmann) MEPILEX-AG (Mölnlycke) PERMAFOAM (Hartmann) INTRASITE (Smith & Nephew) POLYMEM MEMBRANE (Hospithera) L-MESITRAN (Medeco) SUPRASORB P (Lohmann & Rauscher) TEGADERM FOAM (3M) NORMLGEL (Mölnlycke) TIELLE (Hospithera) NU-GEL (Hospithera) PURILON (Coloplast) SUPRASORB G (Lohmann & Rauscher) 15.13.6. Interface verbanden TEGADERM HYDROGEL (3M) Plaatsbepaling 15.13.5. Schuimverbanden − Zie 15.13. − Interface verbanden vormen een niet-adherente wondcontactlaag die Plaatsbepaling meerdere dagen ter plaatse kan blijven. − Zie 15.13. Door de open, netvormige structuur − Schuimverbanden zijn opgebouwd zijn deze verbanden doorlaatbaar voor uit een opencellig schuimkussen wondvocht. Meestal moet boven de (meestal polyurethaan) dat wondvocht, interface ook een absorberend verband weefselresten, etter en necrotisch worden aangebracht dat bij verza- weefsel kan absorberen. Schuimver- diging frequenter moet vervangen banden zijn aan de buitenzijde bedekt worden dan het interface verband. met een luchtdoorlaatbare, maar vocht- en kiemdichte polyurethaanlaag. Een Indicaties (synthese van de SKP) niet-adherente wondcontactlaag voor- − komt inkleven in de wonde en mace- Pijnlijke chronische wonden waarbij verkleving moet worden voorkomen. ratie van de wondranden. Deze ver- − banden kunnen meerdere dagen ter Na huidtransplantatie (op donor site en getransplanteerde zone). plaatse blijven, in functie van de hoe- − veelheid exsudaat en de contaminatie Skin tears. van de wonde en haar omgeving. Er is geen evidentie dat de toevoeging van Contra-indicaties zilver aan deze verbanden de wondge- − Geïnfecteerde wonden. nezing extra bevordert. Ongewenste effecten en Indicaties (synthese van de SKP) bijzondere voorzorgen − T: beperkte tot afwezige necrose of − Zie 15.13. fibrine. − I: geen infectie. Voor details i.v.m. de specialiteiten, − M: weinig tot matig exsudaat. zie www.bcfi.be/interfaceverbanden − E: de mate van epithelialisatie is niet MEPITEL (Mölnlycke) bepalend voor de keuze van dit wond- SPYCRA CONTACT (Reskin) SPYCRA PROTECT (Reskin) verband. URGOTUL (Urgo)

Contra-indicaties − Sterk geïnfecteeerde wonden. 15.13.7. Koolstofverbanden − Geen of te veel exsudaat. Plaatsbepaling Ongewenste effecten − Zie 15.13. − − Zie 15.13. Koolstofverbanden bevatten een laag geactiveerde kool die Gram-negatieve bacteriën bindt en de geuren elimi- Bijzondere voorzorgen neert. Deze verbanden bevatten ook − Zie 15.13. een absorberende laag, en laten gas- − Sommige verbanden (vooral deze uitwisseling toe. Er is geen evidentie met een adhesieve boord) bevatten dat de toevoeging van zilver aan deze colofoniumderivaten met kans op con- verbanden de wondgenezing extra tactdermatitis. bevordert. 578 DERMATOLOGIE

Indicaties (synthese van de SKP) − Alle soorten wonden met een onwel- riekende geur (bv. oncologische ulcera). Voor details i.v.m. de specialiteiten, zie www.bcfi.be/koolstofverbanden CARBOFLEX (Convatec) CARBONET (Smith & Nephew) VLIWAKTIV (Lohmann & Rauscher) VLIWAKTIV AG (Lohmann & Rauscher) OFTALMOLOGIE 579

16. Oftalmologie

16.1. Anti-infectieuze middelen 16.2. Antiallergische en anti-inflammatoire middelen 16.3. Decongestionerende middelen 16.4. Mydriatica-cycloplegica 16.5. Antiglaucoommiddelen 16.6. Lokale anesthetica 16.7. Kunsttranen 16.8. Diagnostica in de oftalmologie 16.9. Middelen bij oogchirurgie 16.10. Middelen bij maculadegeneratie 16.11. Middelen bij vitreomaculaire tractie Ongewenste effecten − Allergische reacties op oftalmologische middelen zijn frequent; deze mogen niet verward worden met de initiële klachten. − Bewaarmiddelen zijn aanwezig in vele geneesmiddelen voor oftalmologisch gebruik. Deze kunnen, zoals de hulpstoffen en de actieve bestanddelen, aanleiding geven tot allergische reacties (vooral benzalkoniumchloride en parabenen), en kunnen de stabiliteit van de traanfilm verstoren. Bij patiënten met problemen in verband met de traanfilm of met allergische conjunctivitis zal dan ook de voorkeur gegeven worden aan producten die geen bewaarmiddel bevatten. De bewaarmiddelen worden bij de specialiteiten vermeld: thiomersal, benzethoniumchloride, benzalkoniumchloride, parabenen, chloorhexidine, chloorbutanol, fenoxyethanol, cetrimide, benzododeciniumbromide, polyquad. − Oogzalven kunnen interfereren met de stabiliteit van de traanfilm en droogheid van de ogen verslechteren. − Lokaal toegepaste middelen kunnen theoretisch dezelfde ongewenste effecten geven als deze die bij hun systemische toediening optreden. Dit risico is meestal zeer klein aangezien de hoeveelheid die de algemene circulatie bereikt gering is. Bij de oftalmologische middelen waar dit risico toch belangrijk kan zijn, wordt dit vermeld. Bijzondere voorzorgen − Contactlenzen: bij het indruppelen van oogdruppels mogen geen zachte contactlenzen gedragen worden, tenzij het de bedoeling is de lenzen vochtig te houden. Lenzen mogen ten vroegste 15 minuten na indruppelen van oogdruppels opnieuw aangebracht worden. Bij bepaalde lokale behandelingen ter hoogte van het oog (bv. met corticosteroïden) is gebruik van contactlenzen (harde en zachte) gecontra-indiceerd. − Oogsuspensies: een aantal bereidingsvormen met corticosteroïden, cortico- steroïden + antibiotica, antiallergica en antiglaucoommiddelen zijn suspensies; het is belangrijk de suspensie goed te schudden vóór gebruik. − Het risico van systemische effecten wordt tegengegaan door dichtdrukken van het nasolacrimale kanaal ter hoogte van de binnenste ooghoek gedurende 1 à 2 minuten en de ogen gesloten te houden (zonder knipperen). − Verpakkingen mogen niet langer dan één maand na opening worden gebruikt (en niet langer dan 24 uur voor de specialiteiten voor éénmalig gebruik).

16.1. ANTI-INFECTIEUZE MIDDE- in het oor bij neus-keel-orenpatho- LEN logie. Het gaat om antiseptica, antibiotica en antivirale middelen. Een aantal produc- Plaatsbepaling ten voorgesteld bij infecties in het oog − zijn niet als geneesmiddel vergund, en De hier vermelde anti-infectieuze worden hier dus niet vermeld. middelen zijn slechts aangewezen voor bacteriële of virale infecties van de Sommige preparaten die in dit hoofd- conjunctiva en van het voorste oog- stuk worden vermeld, worden ook segment. Bacteriële of virale conjunc- gebruikt voor toediening in de neus of tivitis is dikwijls een zelflimiterende aandoening die gewoonlijk geen anti- infectieuze behandeling vereist. 580 OFTALMOLOGIE

− Deze middelen zijn niet doeltreffend Contra-indicaties bij infecties door schimmels, of bij aller- − Bacitracine + neomycine: nierinsuf- gische aandoeningen. ficiëntie. − Antibiotica en antiseptica • In de eerste lijn zijn preparaten met Ongewenste effecten chlooramfenicol, of volgens BAPCOC met tetracyclines of fusidi- − Zie 16. Oftalmologie nezuur de eerste keuze. Er is geen − Allergie (vooral met neomycine en monopreparaat op basis van chloor- framycetine). amfenicol meer beschikbaar als spe- − De notie dat bij lokale toepassing cialiteit in België. Gebruik van associ- van chlooramfenicol er een risico van aties van antibacteriële middelen en aplastische anemie zou zijn, is verlaten. corticosteroïden is slechts zeer − Langdurig lokaal gebruik van antivi- zelden geïndiceerd in de eerste lijn. rale middelen kan leiden tot opper- • Chinolonen zijn werkzaam maar vlakkige keratitis. worden best vermeden, gezien het risico van resistentie-ontwikkeling. Bijzondere voorzorgen Ze hebben een plaats bij de behan- − Zie 16. Oftalmologie deling van acute infectieuze conjunc- − Bij conjunctivitis worden beide ogen tivitis bij patiënten met contact- behandeld tot 48 uur na verdwijnen lenzen. van de klachten. • Gentamicine en tobramycine − Een aantal anti-infectieuze middelen, moeten voorbehouden worden voor o.a. deze die chlooramfenicol bevatten, infecties door Pseudomonas aeru- moeten koel bewaard worden. ginosa of voor gevallen waar uit het antibiogram blijkt dat de vermoede- lijke causale kiem slechts voor deze 16.1.1. Antiseptica antibiotica gevoelig is. • De plaats van antiseptica is ondui- DESOMEDINE (Bausch & Lomb) delijk. Kwikzouten en zilvernitraat, hexamidine, diisetionaat aanwezig in een aantal vrij te verkrij- ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] gen producten, hebben geen plaats 10 x 0,6 mg/0,6 ml 7,62 € ocul. druppels oploss. [zonder bew.] meer in de therapie. 1 x 10 ml 1 mg/1 ml 7,62 € • Men vermijdt zoveel mogelijk lokaal gebruik van antibacteriële producten die ook langs algemene weg worden gebruikt, gezien lokaal gebruik aan- 16.1.2. Antibiotica leiding kan geven tot overgevoeligheidsreacties bij een later algemeen gebruik, en tot ontwikkelen van Fusidinezuur resistentie. FUCITHALMIC (Amdipharm) • Staalafnames met cultuur kunnen fusidinezuur helpen bij het kiezen van het best ocul. gel geschikte middel. 5 g 10 mg/1 g 7,48 € • Associëren van een corticosteroïd (bevat benzalkonium chloride) is zelden aangewezen, tenzij postoperatief. − Antivirale middelen Chinolonen • Aciclovir en ganciclovir mogen slechts gebruikt worden bij bewezen CILOXAN (Novartis Pharma) ciprofloxacine (hydrochloride) virale infecties (meestal herpetisch, auric./ocul. druppels oploss. zie Folia september 2008). Aciclovir 5 ml 3 mg/1 ml R/b Ш 7,42 € is sinds januari 2019 uit de markt (bevat benzalkonium chloride) genomen. • Lokale toediening volstaat niet bij KANAVIG (Novartis Pharma) zona ophtalmica; het is niet geweten moxifloxacine (hydrochloride) ocul. druppels oploss. [zonder bew.] of toevoegen van lokale behan- 5 ml 5 mg/1 ml R/ 16,08 € deling aan systemische antivirale behandeling zin heeft [zie Transpa- TRAFLOXAL (Bausch & Lomb) rantiefiche «Zona»]. Bij uveïtis of ofloxacine herpetische keratitis worden soms ocul. druppels oploss. (unidose) EDO [zonder bew.] lokale corticosteroïden geassocieerd 30 x 1,5 mg/0,5 ml R/ 16,90 € aan de antivirale behandeling. ocul. druppels oploss. 5 ml 3 mg/1 ml R/b Ш 7,25 € (bevat benzalkonium chloride) ocul. zalf [zonder bew.] 3 g 3 mg/1 g R/ 5,02 € OFTALMOLOGIE 581

Tetracyclines • Gebruik van druppels op basis van corticosteroïden in de neus (zie AUREOMYCIN (BePharBel) 17.3.2.3.) heeft een duidelijk gunstig chloortetracycline, hydrochloride effect op de oogsymptomen bij hooi- ocul. zalf [zonder bew.] koorts. 5 g 10 mg/1 g 7,69 € • Vaak worden systemisch H1-antihistaminica (zie 12.4.1.) gegeven. Tobramycine • Toediening in het oog van antiallergica (H1-antihistaminica, inhibi- TOBRAVISC (Novartis Pharma) toren van de mediatorenvrijstelling; tobramycine zie 16.2.3.) kan overwogen worden ocul. druppels oploss. wanneer de conjunctivitisklachten 5 ml 3 mg/1 ml R/b Ш 8,88 € (bevat benzododecinium bromide) storend blijven ondanks de andere behandelingen of wanneer enkel TOBREX (Novartis Pharma) oculaire symptomen aanwezig zijn. tobramycine • Corticosteroïden voor toediening ocul. druppels oploss. in het oog moeten zo beperkt moge- 5 ml 3 mg/1 ml R/b Ш 8,88 € (bevat benzalkonium chloride) lijk en gedurende een zo kort moge- ocul. zalf lijke tijd gebruikt worden. 3,5 g 3 mg/1 g R/b Ш 7,81 € • Het gebruik van NSAID’s bij aller- (bevat chloorbutanol) gische conjunctivitis is weinig onderbouwd. Associaties van antibiotica − Het gebruik van associaties van antibacteriële middelen met cortico- NEOBACITRACINE (BePharBel) steroïden is zelden aangewezen, bacitracine 500 IE/1 ml meestal enkel postoperatief. Regel- neomycine (sulfaat) 5 mg/1 ml matige evaluatie is vereist om eventueel auric./cut./nas./ocul. druppels susp. (pdr. + solv.) 10 ml R/c Ш 9,56 € over te schakelen naar een behan- (bevat fenoxyethanol) deling met één actief bestanddeel.

TERRAMYCINE + POLYMYXINE B (Pfizer) 16.2.1. Corticosteroïden oxytetracycline (hydrochloride) 5 mg/1 g polymyxine B (sulfaat) 10.000 IE/1 g Plaatsbepaling ocul. zalf [zonder bew.] − 3,5 g 7,50 € Zie 16.2. Indicaties (synthese van de SKP) 16.1.3. Antivirale middelen − Niet-infectieuze inflammatie van het voorste oogsegment. VIRGAN (Thea) − Traumata door fysieke of chemische ganciclovir agentia. ocul. gel 5 g 1,5 mg/1 g R/bЉШ 14,91 € Contra-indicaties (bevat benzalkonium chloride) − Infecties ter hoogte van het oog. Wanneer de infectie echter doeltreffend 16.2. ANTIALLERGISCHE EN wordt behandeld, is het gebruik van ANTI-INFLAMMATOIRE corticosteroïden geïndiceerd om ont- MIDDELEN stekingsverschijnselen ten gevolge van de infectie in bepaalde situaties te Plaatsbepaling verminderen. − Lokale bestrijding van de inflammatie is vaak slechts een onderdeel Ongewenste effecten van de behandeling, gezien inflam- − Zie 16. Oftalmologie matie ter hoogte van het oog verschil- − De lokale immunodepressie veroor- lende oorzaken kan hebben (infec- zaakt door oogdruppels met cortico- tieus, allergisch, traumatisch, auto- steroïden, verhoogt het risico van virale, immuun, oogheelkunde ...). bacteriële en mycologische (super)in- − Allergische rino-conjunctivitis fectie, vooral ter hoogte van de cornea. • Zie 12.4.1. en Transparantiefiche − Allergische reacties. «Hooikoorts». − Verhoging van de intra-oculaire druk. • Bij allergische conjunctivitis is het − Glaucoom en cataract bij langdurig vermijden van het verantwoordelijk gebruik. allergeen de eerste stap. Het toepassen van fysiologische zoutop- Bijzondere voorzorgen lossing (druppels, spray) of kom- − Zie 16. Oftalmologie pressen met koud water kan de − Bij langdurige lokale behandeling met klachten tijdelijk verlichten. corticosteroïden is regelmatige oftal- 582 OFTALMOLOGIE mologische controle (o.a. oogdruk- Bijzondere voorzorgen meting) vereist. − Zie 16. Oftalmologie

DEXAMGEL (Bausch & Lomb) У dexamethason, natriumfosfaat ACULARE (Allergan) ocul. gel ketorolac, trometamol 5 g 0,985 mg/1 g R/ 9,72 € ocul. druppels oploss. (bevat benzododecinium chloride) 10 ml 5 mg/1 ml R/b Ш 7,93 € (bevat benzalkonium chloride) FLUACORT (Meda Pharma) У fluorometholon ocul. druppels susp. DICLOABAK (Thea) 5 ml 1 mg/1 ml R/b Ч 6,84 € diclofenac, natrium (bevat benzalkonium chloride) ocul. druppels oploss. [zonder bew.] 10 ml 1 mg/1 ml R/b Ч 9,41 € FLUCON (Novartis Pharma) У fluorometholon ocul. druppels susp. INDOCOLLYRE (Bausch & Lomb) 5 ml 1 mg/1 ml R/b Ш 8,82 € (bevat benzalkonium chloride) indometacine ocul. druppels oploss. 5 ml 1 mg/1 ml R/b Ш 8,61 € FML LIQUIFILM (Allergan) У (bevat thiomersal) fluorometholon ocul. druppels susp. 5 ml 1 mg/1 ml R/b Ш 7,08 € NEVANAC (Novartis Pharma) (bevat benzalkonium chloride) nepafenac MAXIDEX (Novartis Pharma) У ocul. druppels susp. 3 ml 3 mg/1 ml R/ 36,70 € dexamethason (bevat benzalkonium chloride) ocul. druppels susp. 5 ml 1 mg/1 ml R/b Ш 6,57 € (bevat benzalkonium chloride) ocul. zalf PRANOX (Meda Pharma) 3,5 g 1 mg/1 g R/ 10,25 € pranoprofen (bevat parabenen) ocul. druppels oploss. 5 ml 1 mg/1 ml R/b Ш 7,94 € MONOFREE DEXAMETHASON (Thea) У (bevat benzalkonium chloride) dexamethason, natriumfosfaat ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] 20 x 0,4 mg/0,4 ml R/b Ш 11,30 €

PRED (Allergan) У 16.2.3. Antiallergica prednisolon, acetaat ocul. druppels susp. Forte 5 ml 10 mg/1 ml R/b Ш 7,70 € (bevat benzalkonium chloride) Plaatsbepaling − Zie 16.2. SOFTACOR (Thea) У − Lokale H -antihistaminica en inhibi- hydrocortison, natriumfosfaat 1 ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] toren van de mediatorenvrijstelling 30 x 1,34 mg/0,4 ml R/ 16,79 € geven verbetering van de oftalmologische klachten; ze zijn over het algemeen veilig en worden goed verdragen. 16.2.2. Niet-steroïdale anti- − Het effect van H1-antihistaminica voor inflammatoire middelen oftalmologisch gebruik treedt op na enkele minuten. Plaatsbepaling − Cromoglicinezuur (natriumcromogli- − Zie 16.2. caat) en lodoxamide zijn inhibitoren van de mediatorenvrijstelling, ze werken Indicaties (synthese van de SKP) alleen preventief en pas na enkele − Ontsteking van de conjunctiva en het weken; daarom moeten ze bij de voorste oogsegment. aanvang van het pollenseizoen gestart − Preventie en behandeling van inflam- worden. matie bij chirurgie [zie Folia mei 2015]. Ongewenste effecten en Ongewenste effecten bijzondere voorzorgen − Zie 16. Oftalmologie − Zie 16. Oftalmologie − Lokale reacties (pijn, jeuk, gevoel van − Oogpijn, troebel zicht, oedeem van vreemd lichaam in het oog). het ooglid, conjunctivitis, waterige − Verhoging van de intra-oculaire druk. ogen, oogirritatie en -jeuk (moeilijk te − Cornea-ulceraties, bloedingen, ver- onderscheiden van de symptomen van traagde wondgenezing. de onderliggende allergie). OFTALMOLOGIE 583

H1-antihistaminica Contra-indicaties, ongewenste effecten en bijzondere ALLERGODIL (Meda Pharma) voorzorgen azelastine, hydrochloride − Zie 16. Oftalmologie, 16.1. en ocul. druppels oploss. 6 ml 0,5 mg/1 ml 13,29 € 16.2.1. (bevat benzalkonium chloride) DE ICOL (Meda Pharma) У ALTRIABAK (Thea) dexamethason, natriumfosfaat 1 mg/1 ml ketotifen (waterstoffumaraat) chlooramfenicol 4 mg/1 ml ocul. druppels oploss. [zonder bew.] ocul. druppels oploss. 5 ml 0,25 mg/1 ml R/ 13,88 € 5ml R/b Ш 7,39 € (bevat parabenen) AZELASTIN-COMOD (Ursapharm) DETOBRA (Meda Pharma) У azelastine, hydrochloride ocul. druppels oploss. [zonder bew.] dexamethason 1 mg/1 ml 10 ml 0,5 mg/1 ml 12,99 € tobramycine 3 mg/1 ml ocul. druppels susp. LIVOSTIN (Johnson & Johnson Consumer) 5ml R/b Ч 7,11 € (bevat benzalkonium chloride) levocabastine (hydrochloride) ocul. druppels susp. DEXAGENTA-POS (Ursapharm) У 4 ml 0,5 mg/1 ml 14,14 € (bevat benzalkonium chloride) gentamicine, sulfaat 5 mg/1 ml dexamethason, natriumfosfaat 1 mg/1 ml OPATANOL (Novartis Pharma) ocul. druppels oploss. 5ml R/b Ч 7,24 € olopatadine (hydrochloride) (bevat benzalkonium chloride) ocul. druppels oploss. 5 ml 1 mg/1 ml R/ 13,81 € MAXITROL (Novartis Pharma) У (bevat benzalkonium chloride) dexamethason 1 mg/1 ml RELESTAT (Allergan) neomycine, sulfaat 3.500 IE/1 ml polymyxine B, sulfaat 6.000 IE/1 ml epinastine, hydrochloride ocul. druppels susp. ocul. druppels oploss. 5ml R/b Ш 7,90 € 5 ml 0,5 mg/1 ml R/ 10,81 € (bevat benzalkonium chloride) (bevat benzalkonium chloride) ocul. zalf 3,5 g R/b Ш 7,10 € (bevat parabenen)

Inhibitoren van de TERRA-CORTRIL + POLYMYXINE B (Pfizer) У mediatorenvrijstelling hydrocortison, acetaat 10 mg/1 g oxytetracycline (hydrochloride) 5 mg/1 g ALLEOPHTA (Sanofi Belgium) polymyxine B (sulfaat) 10.000 IE/1 g auric./ocul. zalf [zonder bew.] cromoglicaat, dinatrium 3,5 g R/b 6,64 € ocul. druppels oploss. Unidosis [zonder bew.] Ш 20 x 6 mg/0,3 ml 8,95 € hydrocortison, acetaat 17 mg/1 g oxytetracycline (hydrochloride) 5,7 mg/1 g ALLERGO-COMOD (Ursapharm) polymyxine B (sulfaat) 11.400 IE/1 g auric./ocul. druppels susp. [zonder bew.] cromoglicaat, dinatrium 5ml R/b Ш 7,17 € ocul. druppels oploss. [zonder bew.] 10 ml 20 mg/1 ml 9,98 € TOBRADEX (Novartis Pharma) У ALOMIDE (Novartis Pharma) tobramycine 3 mg/1 ml dexamethason 1 mg/1 ml lodoxamide, trometamol ocul. druppels susp. ocul. druppels oploss. 5ml R/b Ш 8,88 € 5 ml 1,78 mg/1 ml R/ 5,85 € (bevat benzalkonium chloride) (bevat benzalkonium chloride) tobramycine 3 mg/1 g dexamethason 1 mg/1 g CROMABAK (Thea) ocul. zalf cromoglicaat, dinatrium 3,5 g R/b Ш 7,72 € ocul. druppels oploss. [zonder bew.] (bevat chloorbutanol) 10 ml 20 mg/1 ml 10,17 €

OPTICROM (Melisana) 16.3. DECONGESTIONERENDE cromoglicaat, dinatrium MIDDELEN ocul. druppels oploss. 10 ml 20 mg/1 ml 10,87 € (bevat benzalkonium chloride) Plaatsbepaling − De plaats van deze producten staat niet vast en hun gebruik is af te raden. Bij banale irritatie van de conjunctivae 16.2.4. Corticosteroïden + zijn kunsttranen te verkiezen. antibiotica Contra-indicaties Plaatsbepaling − Gesloten-hoekglaucoom of risico − Zie 16.2. hiervoor. 584 OFTALMOLOGIE

Ongewenste effecten − Systemische effecten treden vooral − Zie 16. Oftalmologie op bij jonge kinderen en ouderen. − Rebound effect met secundaire vasodilatatie en conjunctivale hyperemie. − Cycloplegie en mydriasis, met risico Atropine van een aanval van gesloten-hoekglaucoom bij gepredisponeerde patiën- ISOPTO-ATROPINE (Alcon) ten. atropine, sulfaat ocul. druppels oploss. 5 ml 10 mg/1 ml R/ 6,82 € Bijzondere voorzorgen (bevat benzalkonium chloride) − Zie 16. Oftalmologie − Niet langer gebruiken dan 1 week (risico van rebound conjunctivale hype- Cyclopentolaat remie). CYCLOGYL (Novartis Pharma) NAPHCON (Novartis Pharma) cyclopentolaat, hydrochloride nafazoline, hydrochloride ocul. druppels oploss. ocul. druppels oploss. Forte 10 ml 10 mg/1 ml R/ 5,96 € 15 ml 1 mg/1 ml 4,83 € (bevat benzalkonium chloride) (bevat benzalkonium chloride) CYCLOPENTOLAAT HYDROCHLORIDE MINIMS NAPHCON-A (Novartis Pharma) (Bausch & Lomb) nafazoline, hydrochloride 0,25 mg/1 ml cyclopentolaat, hydrochloride feniramine, maleaat 3 mg/1 ml ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] ocul. druppels oploss. 20 x 2,5 mg/0,5 ml R/ 19,02 € 15 ml 9,22 € (bevat benzalkonium chloride)

VISINE (Johnson & Johnson Consumer) Fenylefrine tetryzoline, hydrochloride ocul. druppels oploss. PHENYLEPHRINE (Thea) 10 ml 0,5 mg/1 ml 4,81 € fenylefrine, hydrochloride (bevat benzalkonium chloride) ocul. druppels oploss. 10 ml 150 mg/1 ml R/ 6,68 € (bevat benzalkonium chloride)

16.4. MYDRIATICA - CYCLOPLE- PHENYLEPHRINE HYDROCHLORIDE MINIMS GICA (Bausch & Lomb) fenylefrine, hydrochloride Atropine, cyclopentolaat en tropicamide ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] zijn anticholinergica; fenylefrine is een 20 x 50 mg/0,5 ml R/ 19,02 € sympathicomimeticum.

Indicaties (synthese van de SKP) Tropicamide − Diagnostisch bij refractie-onderzoek en oogfundusonderzoek. MONOFREE TROPICAMIDE (Thea) − Therapeutisch bij keratitis en uveïtis. tropicamide − ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] Na sommige oogoperaties. 20 x 2 mg/0,4 ml R/ 12,11 €

Ongewenste effecten MYDRIACYL (Novartis Pharma) − Zie 16. Oftalmologie tropicamide − ocul. druppels oploss. Tijdelijke visusstoornissen die naar- 15 ml 5 mg/1 ml R/ 6,92 € gelang het gebruikte product enkele 15 ml 10 mg/1 ml R/ 9,97 € uren tot meer dan 10 dagen aanhou- (bevat benzalkonium chloride) den. − Verhoging van de intra-oculaire druk. TROPICOL (Thea) − Systemische anticholinerge of sym- tropicamide ocul. druppels oploss. pathicomimetische effecten. 10 ml 5 mg/1 ml R/ 5,04 € − Fenylefrine: secundaire vasodilatatie. (bevat benzododecinium bromide)

Bijzondere voorzorgen − Zie 16. Oftalmologie Combinatiepreparaten − Voorzichtigheid is geboden bij gesloten-hoekglaucoom of risico hiervoor. MYDRANE (Thea) − De visusstoornissen ten gevolge van tropicamide 0,04 mg/0,2 ml de cycloplegie en de mydriasis kunnen fenylefrine, hydrochloride 0,62 mg/0,2 ml lidocaïne, hydrochloride 2 mg/0,2 ml problemen stellen bij het besturen van inj. oploss. i.camer. [amp.] een voertuig. 20 x 0,6 ml R/ 222,20 € OFTALMOLOGIE 585

MYDRIASERT (Thea) Pilocarpine fenylefrine, hydrochloride 5,4 mg tropicamide 0,28 mg ocul. insert PILOCARPINE-ISOPTO (Novartis Pharma) 1 R/ 10,60 € pilocarpine, hydrochloride 20 R/ 137,39 € ocul. druppels oploss. 15 ml 10 mg/1 ml b Ш 5,79 € 15 ml 20 mg/1 ml b Ш 6,12 € 15 ml 40 mg/1 ml 5,79 € (bevat benzalkonium chloride) 16.5. ANTIGLAUCOOMMIDDELEN

16.5.2. Bèta-blokkers Plaatsbepaling − Bij urgentiebehandeling van het acute Plaatsbepaling gesloten-hoekglaucoom worden lokaal − Zie 16.5. cholinomimetica en systemisch koolzuuranhydrase-inhibitoren (zie 1.4.3.) gebruikt. Contra-indicaties − Bij de medicamenteuze behandeling − Tweede- of derdegraads atrioventri- van het open-hoekglaucoom gebruikt culair blok. men één of meerdere lokale middelen − Astma (vooral voor de niet-cardio- behorend tot volgende klassen: selectieve β-blokkers); COPD is een • β-blokkers en koolzuuranhydrase- relatieve contra-indicatie voor de niet- inhibitoren die de productie van cardioselectieve β-blokkers [zie Folia kamervocht remmen; februari 2012]. • cholinomimetica en prostaglandi- − Sinusale bradycardie. ne-analogen die de afvoer van − Niet-gecontroleerd hartfalen. kamervocht vergemakkelijken; • α -sympathicomimetica die zowel Ongewenste effecten de productie als de afvoer van − kamervocht beïnvloeden; Zie 16. Oftalmologie − • β-blokkers en de prostaglandine- Systemische ongewenste effecten β analogen zijn de eerste keuze. van -blokkers (o.a. bradycardie en • Andere middelen kunnen aange- bronchospasme, zie 1.5.). Voorzich- wezen zijn bij contra-indicatie voor tigheid is dus geboden bij patiënten of onvoldoende antwoord op β-blok- met hartfalen of astma. Na het aan- kers of prostaglandine-analogen. brengen, het nasolacrimale kanaal ter hoogte van de binnenste ooghoek gedurende1à2minuten dichtdrukken en de ogen gesloten houden zonder 16.5.1. Cholinomimetica knipperen om systemische opname te minimaliseren.

Plaatsbepaling Interacties − β − Zie 16.5. Verminderd effect van 2-mimetica via inhalatie bij associëren met β-blokkers in de vorm van oogdruppels (zeker Contra-indicaties de niet-selectieve: carteolol, levobunolol, timolol). − Acute iritis en andere aandoeningen waarbij miosis ongewenst is. Bijzondere voorzorgen − Zie 16. Oftalmologie Ongewenste effecten − Zie 16. Oftalmologie − Tijdelijke vermindering van de Betaxolol gezichtsscherpte die de rijvaardigheid kan beïnvloeden, voorbijgaande myopie BETOPTIC (Novartis Pharma) Ф (voornamelijk bij jonge personen) en betaxolol (hydrochloride) lokale irritatie. ocul. druppels susp. (unidose) S. [zonder bew.] − Hoofdpijn. 60 x 0,625 mg/0,25 ml R/ 24,28 € ocul. druppels susp. S. 5 ml 2,5 mg/1 ml R/b Ш 8,50 € (bevat benzalkonium chloride) Bijzondere voorzorgen ocul. druppels oploss. 5 ml 5 mg/1 ml R/b Ш 7,65 € − Zie 16. Oftalmologie (bevat benzalkonium chloride) 586 OFTALMOLOGIE

Carteolol − Zelden: monddroogte, sedatie, algemene malaise. ARTEOPTIC (Bausch & Lomb) Ф carteolol, hydrochloride ocul. druppels verl. afgifte LA Bijzondere voorzorgen 3x3ml20mg/1 ml R/b Ш 19,82 € (bevat benzalkonium chloride) − Zie 16. Oftalmologie

ARTEOPTIC (PI-Pharma) Ф ALPHAGAN (Allergan) carteolol, hydrochloride brimonidine, tartraat ocul. druppels verl. afgifte LA ocul. druppels oploss. 3x3ml20mg/1 ml R/b Ш 19,82 € 1x5ml2mg/1 ml R/ 18,84 € (bevat benzalkonium chloride; parallelinvoer) 3x5ml2mg/1 ml R/b Ш 23,68 € (bevat benzalkonium chloride) CARTEABAK (Thea) Ф carteolol, hydrochloride IOPIDINE (Novartis Pharma) ocul. druppels oploss. [zonder bew.] apraclonidine (hydrochloride) 1x5ml20mg/1 ml R/ 10,15 € ocul. druppels oploss. 5 ml 5 mg/1 ml R/ 13,46 € CARTEOL (Meda Pharma) Ф (gebruikt in het kader van laserbehandeling van het voorste oogsegment; bevat benzalkonium carteolol, hydrochloride chloride) ocul. druppels oploss. 1x5ml10mg/1 ml R/b Ш 10,63 € 3x5ml20mg/1 ml R/b Ш 20,29 € (bevat benzalkonium chloride) 16.5.4. Prostaglandine-analogen Levobunolol

BETAGAN (Allergan) Ф Plaatsbepaling levobunolol, hydrochloride − Zie 16.5. ocul. druppels oploss. 5 ml 5 mg/1 ml R/b Ш 8,38 € (bevat benzalkonium chloride) Ongewenste effecten Timolol − Zie 16. Oftalmologie − Versterking van de pigmentatie van GELTIM (Thea) Ф de iris en de oogleden; hypertrichose timolol (maleaat) van de wimpers. ocul. gel (unidose) [zonder bew.] − Recidief of reactivatie van uveïtis. 90 x 0,4 mg/0,4 g R/b Ш 20,45 € − Vermoeden van cystoïd maculair TIMABAK (Thea) Ф oedeem bij patiënten met risicofac- timolol (maleaat) toren zoals intra-oculaire inflammatie, ocul. druppels oploss. [zonder bew.] pseudofakie en afakie. 5 ml 2,5 mg/1 ml R/b Ч 9,06 € − Zelden overgevoeligheidsreacties. 5 ml 5 mg/1 ml R/b Ш 9,39 €

TIMO-COMOD (Ursapharm) Ф Bijzondere voorzorgen timolol (maleaat) ocul. druppels oploss. [zonder bew.] − Zie 16. Oftalmologie 10 ml 5 mg/1 ml R/b Ч 10,10 €

TIMOLOL FALCON (Novartis Pharma) Ф timolol (maleaat) Bimatoprost ocul. druppels oploss. 5 ml 5 mg/1 ml R/b Ч 5,93 € (bevat benzalkonium chloride) BIMATOPROST EG (Eurogenerics) bimatoprost TIMOPTOLGEL (Santen) Ф ocul. druppels oploss. 3x3ml0,1mg/1 ml R/b Ч 18,89 € timolol (maleaat) (bevat benzalkonium chloride) ocul. druppels verl. afgifte Ocumeter Plus 2,5 ml 5 mg/1 ml R/b Ч 7,93 € (bevat benzododecinium bromide) BIMATOPROST SANDOZ (Sandoz) bimatoprost ocul. druppels oploss. 16.5.3. Alfa-sympathicomimetica 3x3ml0,1mg/1 ml R/b Ч 18,89 € (bevat benzalkonium chloride) Plaatsbepaling LUMIGAN (Allergan) − Zie 16.5. bimatoprost ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] Ongewenste effecten 30 x 0,12 mg/0,4 ml R/ 29,81 € − Zie 16. Oftalmologie 90 x 0,12 mg/0,4 ml R/bЉ Ш 35,57 € − ocul. druppels oploss. Allergische conjunctivitis (vooral apra- 3x3ml0,1mg/1 ml R/ 37,27 € clonidine). (bevat benzalkonium chloride) OFTALMOLOGIE 587

Latanoprost Contra-indicaties − Hyperchloremische acidose. LATANOPROST EG (Eurogenerics) − Allergie aan sulfamiden. latanoprost − Ernstige nierinsufficiëntie; leverinsuf- ocul. druppels oploss. 1 x 2,5 ml 50 μg/1 ml R/b Ч 10,29 € ficiëntie. 3 x 2,5 ml 50 μg/1 ml R/b Ч 18,14 € (bevat benzalkonium chloride) Ongewenste effecten LATANOPROST PFIZER (Pfizer) − Zie 16. Oftalmologie − latanoprost Lokale reacties zoals irritatie, con- ocul. druppels oploss. junctivale hyperemie, wazig zicht. 1 x 2,5 ml 50 μg/1 ml R/ 14,47 € − Bittere smaak. (bevat benzalkonium chloride) − Zelden: overgevoeligheidsreacties; LATANOPROST SANDOZ (Sandoz) systemische reacties (moeheid). latanoprost ocul. druppels oploss. Bijzondere voorzorgen 3 x 2,5 ml 50 μg/1 ml R/b Ч 17,79 € − (bevat benzalkonium chloride) Zie 16. Oftalmologie

LATANOTEARS (Meda Pharma) AZOPT (Novartis Pharma) latanoprost brinzolamide ocul. druppels oploss. ocul. druppels susp. 3 x 2,5 ml 50 μg/1 ml R/b Ч 18,43 € 5 ml 10 mg/1 ml R/b Ш 13,62 € (bevat benzalkonium chloride) (bevat benzalkonium chloride)

MONOPROST (Thea) TRUSOPT (Santen) latanoprost dorzolamide (hydrochloride) ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] ocul. druppels oploss. Ocumeter Plus 90 x 10 μg/0,2 ml R/bЉЧ 29,83 € 5 ml 20 mg/1 ml R/b Ш 11,81 € ocul. druppels oploss. [zonder bew.] (bevat benzalkonium chloride) 1x6ml50μg/1 ml R/bЉЧ 29,83 €

XALATAN (Pfizer) 16.5.6. Combinatiepreparaten latanoprost ocul. druppels oploss. 1 x 2,5 ml 50 μg/1 ml R/b Ч 10,68 € Plaatsbepaling 3 x 2,5 ml 50 μg/1 ml R/b Ч 18,43 € − Zie 16.5. (bevat benzalkonium chloride) Contra-indicaties Tafluprost − Associaties die een koolzuuranhydrase-inhibitor bevatten: ernstige nierin- SAFLUTAN (Santen) sufficiëntie. tafluprost ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] 30 x 4,5 μg/0,3 ml R/ 31,06 € Ongewenste effecten − Zie 16. Oftalmologie Travoprost − Zelden overgevoeligheidsreacties.

TRAVATAN (Novartis Pharma) Bijzondere voorzorgen travoprost − Zie 16. Oftalmologie ocul. druppels oploss. 3 x 2,5 ml 40 μg/1 ml R/b Ш 23,29 € (bevat polyquad) Bèta-blokker + alfa- TRAVOPROST EG (Eurogenerics) sympathicomimeticum travoprost ocul. druppels oploss. COMBIGAN (Allergan) Ф 1 x 2,5 ml 40 μg/1 ml R/b Ч 9,22 € brimonidine, tartraat 2 mg/1 ml 3 x 2,5 ml 40 μg/1 ml R/b Ч 18,62 € (bevat benzalkonium chloride) timolol (maleaat) 5 mg/1 ml ocul. druppels oploss. 3x5ml R/bЉШ 43,41 € TRAVOPROST SANDOZ (Sandoz) (bevat benzalkonium chloride) travoprost ocul. druppels oploss. 3 x 2,5 ml 40 μg/1 ml R/b Ч 18,62 € Bèta-blokker + prostaglandine- (bevat benzalkonium chloride) analoog

16.5.5. Koolzuuranhydrase-inhibi- DUOTRAV (Novartis Pharma) Ф toren travoprost 40 μg/1 ml timolol (maleaat) 5 mg/1 ml Plaatsbepaling ocul. druppels oploss. 3 x 2,5 ml R/bЉ Ш 38,08 € − Zie 16.5. (bevat polyquad) 588 OFTALMOLOGIE

GANFORT (Allergan) Ф TENSOCMYLAN (Mylan) Ф bimatoprost 0,3 mg/1 ml dorzolamide (hydrochloride) 20 mg/1 ml timolol (maleaat) 5 mg/1 ml timolol (maleaat) 5 mg/1 ml ocul. druppels oploss. ocul. druppels oploss. 3x3ml R/ 61,58 € 3x5ml R/b Ч 18,68 € (bevat benzalkonium chloride) (bevat benzalkonium chloride)

LATANOPROST-TIMOLOL APOTEX (Apotex) Ф latanoprost 50 μg/1 ml Alfa-sympathicomimeticum + timolol (maleaat) 5 mg/1 ml koolzuuranhydrase-inhibitor ocul. druppels oploss. 3 x 2,5 ml R/b Ч 16,97 € SIMBRINZA (Novartis Pharma) (bevat benzalkonium chloride) brinzolamide 10 mg/1 ml brimonidine, tartraat 2 mg/1 ml LATANOPROST / TIMOLOL EG ocul. druppels susp. (Eurogenerics) Ф 3x5ml R/bЉШ 42,94 € latanoprost 50 μg/1 ml (bevat benzalkonium chloride) timolol (maleaat) 5 mg/1 ml ocul. druppels oploss. 3 x 2,5 ml R/b Ч 17,57 € (bevat benzalkonium chloride) 16.6. LOKALE ANESTHETICA

TIMOLATEARS (Meda Pharma) Ф Plaatsbepaling latanoprost 50 μg/1 ml − Lokale anesthetica mogen slechts timolol (maleaat) 5 mg/1 ml ocul. druppels oploss. gebruikt worden in de oogheelkunde 3 x 2,5 ml R/b Ч 17,59 € voor een specifiek diagnostisch of (bevat benzalkonium chloride) therapeutisch doel. Ze mogen niet meegegeven worden aan de patiënt. TRAVOPROST / TIMOLOL EG (Eurogenerics) Ф Bij hevige pijn moet orale pijnstilling travoprost 40 μg/1 ml gegeven worden. timolol (maleaat) 5 mg/1 ml ocul. druppels oploss. 3 x 2,5 ml R/b Ч 22,68 € Ongewenste effecten (bevat benzalkonium chloride) − Zie 16. Oftalmologie − Allergische reacties. XALACOM (Pfizer) Ф − Ernstige en irreversibele cornea- latanoprost 50 μg/1 ml letsels. timolol (maleaat) 5 mg/1 ml ocul. druppels oploss. 3 x 2,5 ml R/b Ч 17,59 € Bijzondere voorzorgen (bevat benzalkonium chloride) − Zie 16. Oftalmologie − Onderliggende infecties kunnen gemaskeerd worden. Bèta-blokker + − koolzuuranhydrase-inhibitor De regeneratie van het cornea- epitheel wordt vertraagd.

AZARGA (Novartis Pharma) Ф ALCAINE (Novartis Pharma) brinzolamide 10 mg/1 ml proxymetacaïne, hydrochloride timolol (maleaat) 5 mg/1 ml ocul. druppels oploss. ocul. druppels susp. 15 ml 5 mg/1 ml R/ 6,82 € 3x5ml R/bЉ Ш 42,17 € (bevat benzalkonium chloride) (bevat benzalkonium chloride) MONOFREE OXYBUPROCAINE (Thea) COSOPT (Santen) Ф oxybuprocaïne, hydrochloride dorzolamide (hydrochloride) 20 mg/1 ml ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] timolol (maleaat) 5 mg/1 ml 20 x 1,6 mg/0,4 ml R/ 12,11 € ocul. druppels oploss. Unit Dose [zonder bew.] 60 x 0,2 ml R/bЉ Ш 19,21 € OXYBUPROCAINE HYDROCHLORIDE MINIMS (Bausch & Lomb) DORZOLAMIDE / TIMOLOL EG oxybuprocaïne, hydrochloride (Eurogenerics) Ф ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] 20 x 2 mg/0,5 ml R/ 19,02 € dorzolamide (hydrochloride) 20 mg/1 ml timolol (maleaat) 5 mg/1 ml TETRACAINEHYDROCHLORIDE MINIMS ocul. druppels oploss. (Bausch & Lomb) 1x5ml R/b Ч 9,25 € 3x5ml R/b Ч 18,68 € tetracaïne, hydrochloride (bevat benzalkonium chloride) ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] 20 x 5 mg/0,5 ml R/ 19,02 €

DUALKOPT (Thea) Ф UNICAINE (Thea) dorzolamide (hydrochloride) 20 mg/1 ml oxybuprocaïne, hydrochloride timolol (maleaat) 5 mg/1 ml ocul. druppels oploss. ocul. druppels oploss. [zonder bew.] 10 ml 4 mg/1 ml R/ 5,85 € 1x10ml R/bЉЧ 24,46 € (bevat chloorhexidine) OFTALMOLOGIE 589

16.7. KUNSTTRANEN TEARS NATURALE (Novartis Pharma) dextraan 1 mg/1 ml hypromellose 3 mg/1 ml Plaatsbepaling ocul. druppels oploss. − 15 ml 5,70 € Kunsttranen worden meerdere malen (bevat benzalkonium chloride) per dag aangewend in de vorm van oogdruppels, gel of zalf. Kunsttraan- zalven worden gewoonlijk voorbe- Hypromellose houden voor ernstige droogte van het oog, en worden vóór het slapengaan ISOPTO TEARS (Novartis Pharma) aangebracht. hypromellose − ocul. druppels oploss. Kunsttranen beschermen de cornea 15 ml 5 mg/1 ml 4,21 € tegen uitdroging en beschadiging van (bevat benzalkonium chloride) de epitheelcellen. − Het is niet duidelijk of het verschil in samenstelling een verschil in werk- Povidon zaamheid geeft. OCULOTECT (Novartis Pharma) − Er zijn ook heel wat kunsttranen povidon beschikbaar die niet als geneesmiddel ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] geregistreerd zijn. 20 x 20 mg/0,4 ml 7,04 € ocul. druppels oploss. 10 ml 50 mg/1 ml 6,06 € Ongewenste effecten en (bevat benzalkonium chloride) bijzondere voorzorgen SICCAGENT (Novartis Pharma) − Zie 16. Oftalmologie povidon ocul. druppels oploss. 10 ml 20 mg/1 ml 6,51 € Carbomeer (bevat benzalkonium chloride)

LACRINORM (Bausch & Lomb) Andere kunsttranen carbomeer ocul. gel DURATEARS (Novartis Pharma) 10 g 2 mg/1 g 7,69 € lanoline (vloeibaar) 30 mg/1 g (bevat benzalkonium chloride) paraffine (vloeibaar) 30 mg/1 g vaseline 940 mg/1 g LIPOSIC (Bausch & Lomb) ocul. zalf [zonder bew.] 3,5 g 5,61 € carbomeer ocul. gel 10 g 2 mg/1 g 7,29 € (bevat cetrimide) 16.8. DIAGNOSTICA IN DE OFTALMOLOGIE OCUGEL (Meda Pharma) FLUORESCEINE FAURE (SERB) carbomeer ocul. gel (unidose) [zonder bew.] fluoresceïne, natrium 20 x 1 mg/0,4 g 10,16 € inj. oploss. i.v. [amp.] ocul. gel 10 x 500 mg/5 ml R/ 42,90 € 10 g 2,5 mg/1 g 8,84 € (bevat benzalkonium chloride) FLUORESCEIN SODIUM STEROP (Sterop) fluoresceïne, natrium THILO-TEARS (Novartis Pharma) inj. oploss. i.v. [amp.] 10 x 1 g/5 ml R/ 61,88 € carbomeer 100 x 1 g/5 ml R/ 503,88 € ocul. gel 10 g 3 mg/1 g 9,60 € (bevat benzalkonium chloride) NATRIUMFLUORESCEINE MINIMS (Bausch & Lomb) fluoresceïne, natrium VIDISIC (Bausch & Lomb) ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] carbomeer 20 x 10 mg/0,5 ml R/ 19,02 € ocul. gel 10 g 2 mg/1 g 7,69 € TRIESENCE (Novartis Pharma) Ф (bevat cetrimide) triamcinolon, acetonide inj. susp. i.vitr. [flac.] 1 x 40 mg/1 ml R/ 100,30 € Dextraan + hypromellose 16.9. MIDDELEN BIJ OOG- AUGVERZ (Alcon) CHIRURGIE dextraan 1 mg/1 ml hypromellose 3 mg/1 ml Contra-indicaties ocul. druppels oploss. − 10 ml 7,62 € Povidon-jood: gelijktijdig gebruik van (bevat polyquad) andere oculaire antimicrobiële middelen 590 OFTALMOLOGIE of van oogpreparaten die thiomersal die beschadiging van de endotheel- bevatten; premature zuigelingen. cellen van de choroïdale neovascula- − Dexamethason: oculaire of peri-ocu- risatie veroorzaken en leiden tot occlu- laire infectie; niet-gecontroleerd gevor- sie van deze aders. derd glaucoom. − Diverse voedingssupplementen worden bij maculadegeneratie gebruikt; APROKAM (Thea) hun exacte plaats is onduidelijk; een cefuroxim (natrium) grootschalige studie toonde een inj. oploss. (pdr.) i.camer. [flac.] beperkt afremmend effect op de aan- 10 x 50 mg R/ 116,20 € doening door inname van antioxidantia ISO-BETADINE (Meda Pharma) en zink. povidon-jood ocul. spoeloploss. [zonder bew.] 20 x 20 ml 50 mg/1 ml 40,34 € Indicaties (synthese van de SKP) − Aflibercept en ranibizumab: neovas- MIOSTAT (Alcon) culaire leeftijdsgebonden maculade- carbachol inj. oploss. i.ocul. [flac.] generatie; visusverslechtering als 12 x 0,15 mg/1,5 ml H.G. [133 €] gevolg van maculair oedeem secundair aan retinale veneuze occlusie of bij OZURDEX (Allergan) Ф , diabetici; visusverslechtering als gevolg dexamethason van choroïdale neovascularisatie i.vitr. implantaat [implantaatinjector] secundair aan pathologische myopie. 1 x 700 μg H.G. [1.048 €] − Ranibizumab: ook visusverslech- POVIDONE IODINE MINIMS (Bausch & Lomb) tering als gevolg van choroïdale neo- povidon-jood vascularisatie (CNV). ocul. druppels oploss. (unidose) [zonder bew.] − Verteporfine: fotodynamische behan- 20 x 25 mg/0,5 ml R/ 27,72 € deling van bepaalde vormen van cho- roïdale neovascularisatie, onder andere XIMARACT (Bausch & Lomb) veroorzaakt door leeftijdsgebonden cefuroxim (natrium) inj. oploss. (pdr.) i.camer. [flac.] maculadegeneratie of secundair aan 1 x 50 mg R/ 17,68 € pathologische myopie.

16.10. MIDDELEN GEBRUIKT BIJ Contra-indicaties NETVLIESAANDOENINGEN − Aflibercept en ranibizumab: oculaire of perioculaire infectie; ernstige intra- 16.10.1. Geneesmiddelen oculaire ontsteking. gebruikt bij de behandeling van choroïdale neovascularisatie en secun- Ongewenste effecten daire maculaire oedemen − Aflibercept en ranibizumab: zelden Plaatsbepaling endoftalmitis, retinaloslating of -scheur, traumatisch cataract, meestal ten − Zie Folia november 2011 en Folia gevolge van de toedieningsprocedure; januari 2013. theoretisch risico van trombo-embo- − Aflibercept en ranibizumab zijn inhibi- lische events. toren van de vasculaire endotheliale − Verteporfine: visusstoornissen en, groeifactor (VEGF). Ze worden via intra- meestal tijdelijke en reversibele, vermin- vitreale injectie gebruikt voor de behan- derde gezichtsscherpte; pijn, oedeem, deling van choroïdale neovasculari- ontsteking en uitslag t.h.v. de injectie- satie van leeftijdsgebonden macula- plaats (ernstig bij extravasatie); fotosen- degeneratie of secundair aan patho- sibilisatie. logische myopie, en voor de behandeling van bepaalde vormen van maculair oedeem, secundair aan retinale Bijzondere voorzorgen bloedvatocclusie of diabetische retino- − Verteporfine: blootstelling van onbe- pathie. Ook met intravitreaal bevaci- schermde huid en ogen aan direct of zumab, eveneens een VEGF-inhibitor fel licht moet vermeden worden tijdens (zie 13.6.), werden gunstige resultaten het infuus en gedurende 48 uur erna gerapporteerd in studies, maar noch (onder andere door het dragen van maculadegeneratie noch maculair een bril met getinte glazen). oedeem worden als indicatie vermeld in de SKP van bevacizumab. EYLEA (Bayer) , − Verteporfine veroorzaakt na activering aflibercept (biosynthetisch) door licht in aanwezigheid van zuurstof, inj. oploss. i.vitr. [flac.] de vorming van vrije zuurstofradicalen 1 x 4 mg/0,1 ml H.G. [686 €] OFTALMOLOGIE 591

LUCENTIS (Novartis Pharma) , stamcellen bevatten, getransplanteerd ranibizumab (biosynthetisch) in het door verbranding aangetaste inj. oploss. i.vitr. [voorgev. spuit] oog, met als doel de regeneratie van 1 x 1,65 mg/0,165 ml H.G. [686 €] het cornea-epitheel. VISUDYNE (Novartis Pharma) verteporfine inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] Indicaties (synthese van de SKP) 1x15mg R/bЉШ 967,75 € − Behandeling van matig ernstige tot 16.10.2. Middelen gebruikt bij ernstige limbale stamceldeficiëntie ten vitreomaculaire tractie gevolge van thermische of chemische verbranding van het oog. Plaatsbepaling − Ocriplasmine is een recombinant protease gebruikt via intravitreale injec- Ongewenste effecten tie voor de behandeling van sommige − vormen van vitreomaculaire tractie. Blefaritis, pijn en irritatie ter hoogte van het oog, cornea-epitheel defect, Contra-indicaties corneaperforatie, glaucoom, conjunc- − Oculaire of perioculaire infectie, tivale hyperemie, bloeding ter hoogte van het oog, fotofobie. recente oogchirurgie, ischemische − retinopathie. Retinaloslating, ulceratieve keratitis, syncope (zelden). Ongewenste effecten − Oogbloedingen en visusstoornissen, zelden retinale loslating of scheur, Bijzondere voorzorgen meestal ten gevolge van de toedie- − Oogdruppels op basis van benzal- ningsprocedure. koniumchloride verminderen de doeltreffendheid van de stamceltransplan- JETREA (Alcon) , tatie. ocriplasmine (biosynthetisch) inj. oploss. i.vitr. [flac.] 1 x 0,375 mg/0,3 ml H.G. [3.182 €] ▼ , inj. oploss. (conc.) i.vitr. [flac.] HOLOCLAR (Chiesi) 1 x 0,5 mg/0,2 ml H.G. [3.286 €] autologe humane corneale epitheelcellen eq. levend weefsel implant. [79 000 à 316 000 cellen/1 cm2] 16.11. AUTOLOGE CORNEALE 1 x 300.000 à 1.200.000 cellen/3,8 cm2 EPITHEELCELLEN H.G. [100.700 €] (weesgeneesmiddel) Plaatsbepaling − Ex vivo geëxpandeerde, autologe, humane corneale epitheelcellen die 592 NEUS-KEEL-OREN

17. Neus-Keel-Oren

17.1. Middelen voor gebruik in het oor 17.2. Ziekte van Ménière 17.3. Rhinitis en sinusitis 17.4. Orofaryngeale aandoeningen

17.1. MIDDELEN VOOR GEBRUIK antimicrobiële oordruppels controver- IN HET OOR sieel [zie Folia oktober 2014]. − Oordruppels met een lokaal anesthe- In dit hoofdstuk worden besproken: ticum hebben hoogstens een kort − associaties van een corticosteroïd symptomatisch effect en zijn gecon- en een antibioticum tra-indiceerd bij perforatie van het − cerumen-oplossende preparaten trommelvlies. − lokale anesthetica − Een aantal van de associaties heeft − diverse associaties. een ongunstige risico-batenverhouding − Bepaalde anti-infectieuze druppels voor (Dosering ). oftalmologisch gebruik (ciprofloxacine en de associaties chlooramfenicol + dexamethason (zie 16.2.4.), en baci- Contra-indicaties tracine + neomycine (zie 16.1.2.)) − Bij perforatie van het trommelvlies worden ook gebruikt in het oor. Hier- zijn lokale anesthetica, neomycine en onder worden de preparaten vermeld polymyxine B gecontra-indiceerd die uitsluitend in het oor worden wegens risico van irreversibele percep- gedruppeld. tiedoofheid.

Plaatsbepaling Ongewenste effecten − Bij otitis externa zijn pijnstilling en reinigen en ontzwellen van de gehoor- − Allergische reacties, vooral met gang prioritair. Voor oordruppels is er neomycine en sulfamiden, maar ook slechts een beperkte onderbouwing met cerumen-oplossende druppels. van hun werkzaamheid. Bij intact trom- − Ototoxiciteit bij geperforeerd trommelvlies zijn magistraal bereide oor- melvlies: lokale anesthetica, neomycine druppels de eerste keuze, bv. «Hydro- en polymyxine B. cortison - zure oplossing voor het oor − Atrofie en perforatie van het trommel- 1% TMF», oordruppels met alumini- vlies, microbiële proliferatie bij langdurig umacetotartraat 1,2% (verdunde gebruik van corticosteroïden in het oor. Burow-oplossing), of oordruppels (of oogdruppels) met een chinolon (zie 16.1.2.2.). Bij trommelvliesperforatie Bijzondere voorzorgen zijn verdunde Burow-oplossing of oor- − Bij geperforeerd trommelvlies dient druppels met een chinolon de eerste men de mogelijke toxiciteit voor de keuze. Bij otitis externa die slecht cochlea door antibiotica af te wegen geneest of bij recidiverende otitis tegen de mogelijke winst. externa dient gedacht te worden aan − Men vermijdt zoveel mogelijk lokaal een schimmelinfectie. Aandacht voor gebruik van antibiotica die ook langs factoren die schimmelinfectie veroor- algemene weg worden gebruikt, gezien zaken (herhaaldelijk verblijf in het water, lokaal gebruik aanleiding kan geven eczeem van de uitwendige gehoor- tot overgevoeligheidsreacties bij een gang, krabben) is belangrijk om reci- later algemeen gebruik, en tot ontwik- dieven te vermijden. Systemische kelen van resistentie. antioticabehandeling is aangewezen − Oordruppels met antibiotica niet bij niet aanslaan van de lokale therapie langer dan één week gebruiken en bij patiënten met diabetes of immu- wegens het risico van soms hardnek- nosuppressie [zie Folia september kige schimmelinfecties. 2017]. − Bij acute infecties van het middenoor hebben oordruppels geen zin. − Bij chronische suppuratieve otitis (loopoor) in aanwezigheid van een trommelvliesbuisje of belangrijke trommelvliesperforatie is de plaats van NEUS-KEEL-OREN 593

17.1.1. Corticosteroïden + anti- Contra-indicaties biotica − Feochromocytoom.

POLYDEXA (Therabel) У dexamethason, natriummetasulfobenzoaat Ongewenste effecten 1 mg/1 ml − Hoofdpijn, gastro-intestinale stoor- neomycine, sulfaat 6.500 IE/1 ml polymyxine B, sulfaat 10.000 IE/1 ml nissen (in te nemen bij de maaltijd), auric. druppels oploss. rash, jeuk. 10 ml R/ 4,14 € Dosering − (af te raden geneesmiddel) Betahistine 17.1.2. Cerumen-oplossende pre- Dosering − (af te raden geneesmiddel) paraten BETAHISTINE APOTEX (Apotex) CERULYX (Bausch & Lomb) betahistine, dihydrochloride xylol tabl. (deelb.) auric. druppels oploss. 84x16mg R/cx Ч 10,74 € 10 ml 455 mg/10 ml 7,74 € BETAHISTINE EG (Eurogenerics) betahistine, dihydrochloride 17.1.3. Lokale anesthetica tabl. 100x8mg R/cx Ч 9,50 € OTIPAX (Biocodex) tabl. (deelb.) 42x16mg R/cx Ч 9,17 € lidocaïne, hydrochloride 84x16mg R/cx Ч 11,49 € auric. druppels oploss. 30x24mg R/cx Ч 8,50 € 16 g 10 mg/1 g R/ 5,85 € 100x24mg R/cx Ч 15,98 €

OTOCALMINE (Pharmacobel) BETAHISTINE MYLAN (Mylan) lidocaïne (hydrochloride) betahistine, dihydrochloride auric. druppels oploss. tabl. 18 ml 20 mg/1 g R/ 5,50 € 100x8mg R/cx Ч 8,75 € 84x16mg R/cx Ч 10,81 € tabl. (deelb.) 17.1.4. Combinatiepreparaten 30x24mg R/cx Ч 9,34 € 60x24mg R/cx Ч 13,71 € 100x24mg R/cx Ч 19,31 € PANOTILE (Zambon) У fludrocortison, acetaat 1 mg/1 ml BETAHISTINE SANDOZ (Sandoz) lidocaïne, hydrochloride 40 mg/1 ml neomycine, sulfaat 7.500 IE/1 ml betahistine, dihydrochloride polymyxine B, sulfaat 10.000 IE/1 ml tabl. auric. druppels oploss. 100x8mg R/cx Ч 9,71 € 10 ml R/ 5,95 € tabl. (deelb.) 42x16mg R/cx Ч 9,38 € Dosering − (af te raden geneesmiddel) 84x16mg R/cx Ч 11,26 €

BETAHISTINE TEVA (Teva) 17.2. ZIEKTE VAN MÉNIÈRE betahistine, dihydrochloride tabl. (deelb.) Plaatsbepaling 100x8mg R/cx Ч 8,75 € 100x16mg R/cx Ч 14,71 € − Zie Folia maart 2009. − De plaats van medicatie in de aanpak BETASERC (Mylan EPD) van de ziekte van Ménière is zeer betahistine, dihydrochloride beperkt. tabl. • Bij nausea en braken door ziekte 100x8mg R/cx Ч 9,71 € tabl. (deelb.) van Ménière kunnen de klassieke 42x16mg R/cx Ч 9,38 € anti-emetica gebruikt worden (zie 84x16mg R/cx Ч 11,54 € 3.4.). 60x24mg R/cx Ч 12,84 € • Acetazolamide (zie 1.4.3.) wordt 100x24mg R/cx Ч 18,37 € soms off-label gebruikt. BETASERC (PI-Pharma) • Betahistine heeft geen plaats bij betahistine, dihydrochloride de profylaxe van vertigo-aanvallen tabl. (deelb.) bij patiënten met de ziekte van 84x16mg R/cx Ч 11,54 € Ménière. Bovendien hebben klini- (parallelinvoer) sche studies geen winst aangetoond op tinnitus, gehoorverlies en levenskwaliteit. 17.3. RINITIS EN SINUSITIS − Het gebruik van betahistine bij duizeligheid buiten het kader van de ziekte In dit hoofdstuk worden orale middelen, van Ménière is niet op evidentie geba- nasale middelen en middelen voor seerd. inhalatie besproken. 594 NEUS-KEEL-OREN

17.3.1. Orale middelen Interacties − Worden hier besproken : Verhoogd risico van tachycardie en − orale vasoconstrictoren hypertensie door sympathicomimetica − associaties van een orale vasocon- bij associëren met een MAO-inhibitor of een tricyclisch antidepressivum. strictor + een H1-antihistaminicum − − diverse geneesmiddelen Associaties die paracetamol bevatten: risico van paracetamolintoxicatie wanneer de patiënt zich niet bewust is H1-antihistaminica in enkelvoudige preparaten worden besproken in van de aanwezigheid van paracetamol 12.4.1. in het preparaat en dit combineert met een maximale dosis paracetamol. Plaatsbepaling − Zie Folia oktober 2013. − De risico-batenverhouding van systemische vasoconstrictoren is ongunstig. 17.3.1.1. Orale vasoconstrictoren Over hun doeltreffendheid bestaat geen eensgezindheid. Vooral bij kinderen en ouderen is grote voorzichtigheid met deze preparaten aangewezen gezien Pseudo-efedrine het verhoogde risico van ongewenste effecten; bij kinderen jonger dan 12 Dosering − (af te raden geneesmiddel) jaar zijn deze middelen af te raden. − Sommige preparaten bevatten naast een vasoconstrictor ook een H -anti- VASOCEDINE PSEUDOEPHEDRINE 1 (Qualiphar) Ф histaminicum of paracetamol. Dit is niet zinvol. Er is geen meerwaarde wat pseudo-efedrine, hydrochloride filmomh. tabl. betreft de werkzaamheid en men moet 6 x 60 mg 2,65 € rekening houden met de ongewenste 30 x 60 mg (R/) 8,10 € effecten van de verschillende bestanddelen. − H1-antihistaminica, al dan niet in associatiepreparaten, hebben alleen 17.3.1.2. Orale vasoconstrictor + zin bij allergische aandoeningen. H1-antihistaminicum Contra-indicaties Dosering − (af te raden geneesmiddel) − Kinderen jonger dan 12 jaar. − Hartritmestoornissen, coronairlijden, antecedenten van cerebrovasculaire AERINAZE (MSD) Ф aandoeningen en ernstige hypertensie. pseudo-efedrine, sulfaat 120 mg − Hyperthyreoïdie. desloratadine 2,5 mg − Personen die MAO-inhibitoren tabl. geregul. afgifte gebruiken of in de afgelopen 14 dagen 10 (R/) 5,70 € hebben ingenomen. − Voor sommige specialiteiten wordt CIRRUS (UCB) Ф ernstige nierinsufficiëntie vermeld in de pseudo-efedrine, hydrochloride 120 mg rubriek «Contra-indicaties» van de SKP. cetirizine, dihydrochloride 5 mg tabl. verl. afgifte Ongewenste effecten 14 (R/) 7,95 € − Vasoconstrictoren: zelfs bij therapeutische doses ernstige systemische CIRRUS (Impexeco) Ф ongewenste effecten zoals hypertensie, aritmieën, convulsies, psychose en pseudo-efedrine, hydrochloride 120 mg hallucinaties, urineretentie cetirizine, dihydrochloride 5 mg − tabl. verl. afgifte H1-antihistaminica: o.a. slaperigheid 14 (R/) 7,95 € (zie 12.4.1.). (parallelinvoer)

Zwangerschap en borstvoeding CLARINASE (Bayer) Ф − Vasoconstrictoren: vermindering van de utero-placentaire bloedvoorziening; pseudo-efedrine, sulfaat 120 mg prikkelbaarheid en tachycardie bij de loratadine 5 mg tabl. verl. afgifte Repetabs foetus. 14 (R/) 7,95 € − Pseudo-efedrine: af te raden pseudo-efedrine, sulfaat 240 mg tijdens de zwangerschap omwille loratadine 10 mg van vermoeden van teratogeniteit tabl. verl. afgifte Once Daily (buikwanddefecten met herniatie). 7 (R/) 8,34 € NEUS-KEEL-OREN 595

RHINATHIOL ANTIRHINITIS (Sanofi Belgium) SINUTAB (Johnson & Johnson Consumer) fenylefrine, hydrochloride 10 mg Ф chloorfenamine, maleaat 4 mg paracetamol 500 mg tabl. (deelb.) pseudo-efedrine, hydrochloride 30 mg 40 7,57 € tabl. 15 7,55 € fenylefrine, hydrochloride 5 mg/5 ml chloorfenamine, maleaat 2 mg/5 ml paracetamol 500 mg siroop oploss. pseudo-efedrine, hydrochloride 60 mg 200 ml 8,50 € tabl. Forte 20 (R/) 9,37 € Dosering − (af te raden geneesmiddel) RHINOSINUTAB (Johnson & Johnson Consumer) Ф pseudo-efedrine, hydrochloride 120 mg 17.3.2. Nasale middelen cetirizine, dihydrochloride 5 mg tabl. verl. afgifte 14 (R/) 7,95 € Worden hier besproken : − zoutoplossingen − nasale vasoconstrictoren − nasale middelen bij allergische rhinitis 17.3.1.3. Diverse orale middelen − varia. bij rinitis Een aantal van deze middelen heeft 17.3.2.1. Zoutoplossingen een ongunstige risico-batenverhouding (Dosering −); bij de andere middelen Het gaat om isotone natriumchloride- wordt geen dosering gegeven aange- oplossingen voor het spoelen van de zien ze geen onderbouwde plaats neus. Vele zoutoplossingen zijn niet hebben. als geneesmiddel geregistreerd. Plaatsbepaling ANTICOLD (Tilman) − Zeker bij jonge kinderen is indrup- Echinacea purpurea (sap) filmomh. tabl. pelen of spoelen van de neus met een 20 x 180 mg 9,80 € isotone («fysiologische») zoutoplossing te verkiezen boven een vasoconstrictor. ECHINACIN LIQUIDUM (Meda Pharma) PHYSIOLOGICASOL (Qualiphar) Echinacea purpurea (sap) oploss. (conc.) chloride, natrium 50 ml 0,8 g/1 g 8,51 € cut./nas./ocul. spoeloploss. (unidose) 30 x 405 mg/45 ml (0,9 %) 1,90 €

KALOBAN (VSM) Pelargonium sidoides (droog extract, EPs7630) 17.3.2.2. Nasale vasoconstricto- omh. tabl. ren 21 x 20 mg 11,95 € Pelargonium sidoides (vloeibaar extract, EPs7630) Plaatsbepaling druppels oploss. − Zie Folia maart 2013 en Folia oktober 20 ml 0,82 g/1 ml 9,20 € (1 ml = 21 druppels = 0,82 g) 2013. siroop oploss. − Deze middelen hebben slechts een 100 ml 13,33 mg/5 ml 9,20 € beperkte plaats in de aanpak van rinitis; ze mogen maximaal 5 dagen gebruikt NIOCITRAN (GSK) Ф ! worden. paracetamol 500 mg pseudo-efedrine, hydrochloride 60 mg Contra-indicaties oploss. (pdr., zakjes) − Zie Folia maart 2013 14 (R/) 9,20 € − − Kinderen jonger dan 12 jaar: niet- Dosering (af te raden geneesmiddel) pediatrische sprays en neusdruppels die vasoconstrictoren bevatten. RHINOFEBRYL (Melisana) ! − Kinderen jonger dan 7 jaar: alle chloorfenamine, maleaat 3,2 mg neuspreparaten op basis van efedrine, paracetamol 240 mg fenylefrine, nafazoline en tramazoline. harde caps. 30 7,78 € Ongewenste effecten Dosering − (af te raden geneesmiddel) − Rebound neuscongestie die leidt tot overmatige consumptie van de vaso- SINUPHENE (Johnson & Johnson Consumer) Ф constrictor (zie rubriek «Bijzondere voorzorgen»). ibuprofen 200 mg − pseudo-efedrine, hydrochloride 30 mg Systemische effecten (hypertensie, filmomh. tabl. centrale effecten zoals excitatie tot 24 R/ 11,15 € convulsies), vooral bij kinderen. 596 NEUS-KEEL-OREN

Bijzondere voorzorgen NASASINUTAB (Johnson & Johnson Consumer) − Deze preparaten mogen niet te fre- xylometazoline, hydrochloride nas. spray oploss. quent (maximaal 4 maal daags) en 10 ml 1 mg/1 ml 6,97 € vooral niet langdurig (maximaal 5 dagen) gebruikt worden: rebound OTRIVINE (GSK) neuscongestie bij het stoppen van de xylometazoline, hydrochloride behandeling zet de patiënt aan tot het nas. druppels oploss. Kind 10 ml 0,5 mg/1 ml 6,42 € blijven gebruiken van het genees- nas. druppels oploss. middel, met uiteindelijk rhinitis medica- 10 ml 1 mg/1 ml 6,42 € mentosa. nas. spray oploss. Sine Conservans Kind 10 ml 0,5 mg/1 ml 7,50 € nas. spray oploss. 10 ml 1 mg/1 ml 7,39 € Nafazoline nas. spray oploss. Menthol 10 ml 1 mg/1 ml 7,42 €

NEUSINOL (Vemedia) RHINIVEX (Apotex) nafazoline, nitraat xylometazoline, hydrochloride nas. spray oploss. nas. spray oploss. 15 ml 0,5 mg/1 ml 7,60 € 10 ml 1 mg/1 ml 6,11 €

PRICIASOL (Vemedia) XYLOMARIS (Eurogenerics) nafazoline, nitraat xylometazoline, hydrochloride nas. spray oploss. nas. spray oploss. 20 ml 1 mg/1 ml 7,90 € 10 ml 1 mg/1 ml 7,06 €

XYLOMETAZOLINE EG (Eurogenerics) VASOCEDINE NAPHAZOLINE (Qualiphar) xylometazoline, hydrochloride nafazoline, nitraat nas. spray oploss. nas. druppels oploss. 10 ml 1 mg/1 ml 6,12 € 15 ml 1 mg/1 ml 7,20 € nas. spray oploss. 15 ml 1 mg/1 ml 8,20 € 17.3.2.3. Nasale middelen bij allergische rinitis Oxymetazoline

NESIVINE (Merck) Plaatsbepaling oxymetazoline, hydrochloride − Zie 12.4.1. en Transparantiefiche nas. druppels oploss. Sine Conservans Baby «Hooikoorts» 5 ml 0,1 mg/1 ml 7,57 € − nas. druppels oploss. Intranasale anticholinergica hebben 10 ml 0,5 mg/1 ml 5,99 € slechts een beperkte plaats bij de nas. spray oploss. Sine Conservans Pediatrie symptomatische behandeling van loop- 10 ml 0,25 mg/1 ml 6,97 € nas. spray oploss. neus. 10 ml 0,5 mg/1 ml 7,64 € − Preparaten die een corticosteroïd of nas. spray oploss. Sine Conservans een H1-antihistaminicum bevatten, zijn 10 ml 0,5 mg/1 ml 7,46 € aangewezen bij allergische rinitis en 15 ml 0,5 mg/1 ml 8,34 € eosinofiele vasomotorische rinitis. Nasale corticosteroïden verlichten ook VICKS SINEX (Procter & Gamble) de conjunctivitis-symptomen. Het effect oxymetazoline, hydrochloride nas. spray oploss. Aloe van nasale corticosteroïden is groter 15 ml 0,5 mg/1 ml 5,99 € dan dit van nasale H1-antihistaminica, maar wordt pas na enkele dagen bekomen. Er zijn geen belangrijke Tramazoline verschillen in werkzaamheid tussen de verschillende corticosteroïden onderling. RHINOSPRAY (Sanofi Belgium) − Er zijn te weinig gegevens over het tramazoline, hydrochloride gebruik van intranasale corticoste- nas. spray oploss. 15 ml 1,18 mg/1 ml 8,20 € roïden bij niet-allergische acute rinosi- nas. spray oploss. Eucalyptus nusitis in de eerste lijn; tweedelijns- 10 ml 1,18 mg/1 ml 7,28 € studies tonen een beperkt effect. Het is bewezen dat intranasale corticoste- roïden doeltreffend zijn bij chronische Xylometazoline rinosinusitis met frequente exacerbaties. − NASA RHINATHIOL (Sanofi Belgium) Bij kinderen is het risico van ongewenste effecten door systemische xylometazoline, hydrochloride nas. spray oploss. resorptie van lokale corticosteroïden 10 ml 1 mg/1 ml 7,48 € groter dan bij volwassenen; langdurig NEUS-KEEL-OREN 597 gebruik van hoge doses bij kinderen VICKS ANTI-ALLERGIE (Procter & Gamble) У , moet vermeden worden. fluticason, propionaat nas. spray susp. 150 dos. 50 μg/1 dos. cx Ч 10,61 € Ongewenste effecten Dosering 1 x p.d. 2 doses in elk neusgat − Corticosteroïden: epistaxis en irritatie die deels te voorkomen zijn door goede toedieningstechniek (hoofd voorover- Mometason buigen en weg van het neustussen- schot verstuiven). MOMEPAX (Sandoz) У , mometason, furoaat nas. spray susp. 17.3.2.3.1. Anticholinergica 1 x 140 dos. 50 μg/1 dos. 8,27 € 2 x 140 dos. 50 μg/1 dos. 15,99 € ATRONASE (Sanofi Belgium) Dosering 1xp.d.1à2doses in elk neusgat ipratropium, bromide nas. spray oploss. MOMETASONE EG (Eurogenerics) У 180 dos. 20 μg/1 dos. 14,36 € mometason, furoaat Dosering 2à3xp.d. 2 doses in elk neusgat nas. spray susp. 1 x 140 dos. 50 μg/1 dos. R/cx Ч 9,60 € 3 x 140 dos. 50 μg/1 dos. 17.3.2.3.2. Corticosteroïden R/cx Ч 16,72 € Dosering 1xp.d.1à2doses in elk neusgat

Beclomethason MOMETASONE SANDOZ (Sandoz) У mometason, furoaat BECLOMETASONE APOTEX (Apotex) У nas. spray susp. 1 x 140 dos. 50 μg/1 dos. beclometason, dipropionaat R/cx Ч 9,51 € nas. spray susp. 3 x 140 dos. 50 μg/1 dos. 200 dos. 50 μg/1 dos. R/cx Ч 9,86 € R/cx Ч 16,71 € Dosering 2xp.d.1à2doses in elk neusgat Dosering 1xp.d.1à2doses in elk neusgat

MOMETASONE TEVA (Teva) У Budesonide mometason, furoaat nas. spray susp. RHINOCORT (AstraZeneca) У 1 x 140 dos. 50 μg/1 dos. budesonide R/cx Ч 9,61 € nas. poeder Turbohaler 3 x 140 dos. 50 μg/1 dos. 200 dos. 100 μg/1 dos. R/cx Ш 15,35 € R/cx Ч 16,73 € Dosering 1à2xp.d.1à2doses in elk neusgat Dosering 1xp.d.1à2doses in elk neusgat

NASONEX (MSD) У Fluticason mometason, furoaat nas. spray susp. AVAMYS (GSK) У 1 x 140 dos. 50 μg/1 dos. R/cx Ч 9,50 € fluticason, furoaat 3 x 140 dos. 50 μg/1 dos. nas. spray susp. R/cx Ч 16,40 € 120 dos. 27,5 μg/1 dos. R/cx Ш 15,19 € Dosering 1xp.d.1à2doses in elk neusgat Dosering 1 x p.d. 2 doses in elk neusgat

FLIXONASE AQUA (GSK) У fluticason, propionaat Triamcinolon nas. spray susp. 150 dos. 50 μg/1 dos. R/cx Ч 10,61 € ALLEGRA NASAL (Sanofi Belgium) , Dosering 1 x p.d. 2 doses in elk neusgat triamcinolon, acetonide nas. spray susp. FLIXONASE AQUA (PI-Pharma) У 120 dos. 55 μg/1 dos. 11,96 € fluticason, propionaat Dosering 1xp.d.1à2doses in elk neusgat nas. spray susp. 150 dos. 50 μg/1 dos. R/cx Ч 10,61 € (parallelinvoer) Dosering 1 x p.d. 2 doses in elk neusgat 17.3.2.3.3. H1-antihistaminica OTRIVINE ANTI-ALLERGIE (GSK) У , ALLERGODIL (Meda Pharma) fluticason, propionaat nas. spray susp. azelastine, hydrochloride 60 dos. 50 μg/1 dos. 5,69 € nas. spray oploss. 120 dos. 50 μg/1 dos. 8,99 € 10 ml 1 mg/1 ml 12,20 € Dosering 1 x p.d. 2 doses in elk neusgat Dosering 2 x p.d. 1 dosis in elk neusgat 598 NEUS-KEEL-OREN

LIVOSTIN (Johnson & Johnson Consumer) SOFRAMYCINE (Melisana) levocabastine (hydrochloride) framycetine, sulfaat nas. spray susp. nas. druppels oploss. 100 dos. 50 μg/1 dos. 12,44 € 15 ml 7.800 IE/1 ml 4,90 € nas. spray oploss. Dosering 2 x p.d. 2 doses in elk neusgat 15 ml 7.800 IE/1 ml 5,41 € Dosering − (af te raden geneesmiddel)

17.3.2.4. Varia SOFRASOLONE (Melisana) У framycetine, sulfaat 7.800 IE/1 ml nafazoline, nitraat 0,5 mg/1 ml Plaatsbepaling prednisolon, acetaat 2,5 mg/1 ml nas. spray susp. − Er bestaan weinig gegevens over de 10 ml 7,15 € doeltreffendheid van deze geneesmid- Dosering − (af te raden geneesmiddel) delen. − Sommige producten die in het oog VIBROCIL (GSK) gebruikt worden, kunnen ook in de dimetindeen, maleaat 0,25 mg/1 ml neus aangebracht worden (zie 16. fenylefrine 2,5 mg/1 ml Oftalmologie; de mogelijkheid van nas. druppels oploss. 15 ml 5,87 € gebruik in de neus wordt vermeld bij nas. spray oploss. de producten). 15 ml 7,21 € − Het nut van lokale antiseptica en Dosering − (af te raden geneesmiddel) antibiotica in de neus wordt sterk betwijfeld. 17.3.3. Inhalatiemiddelen − Bepaalde associaties bevatten aller- giserende bestanddelen. Plaatsbepaling − De preparaten die antibiotica of corti- − costeroïden bevatten, zijn af te raden Het staat niet vast dat inhalatie met (Dosering −). de hier beschreven preparaten betere − Framycetine is af te raden omwille resultaten geeft dan inhalatie van van het risico van ernstige anafylac- waterdamp. − tische reacties. Met bepaalde bestanddelen van deze complexe preparaten werd in klein- schalige studies subjectieve verbe- Contra-indicaties, ongewenste tering gezien. effecten en bijzondere voorzorgen Contra-indicaties − Zie 17.3.2.2. en 17.3.2.3. − Kinderen jonger dan 2 jaar.

DEXA RHINOSPRAY (Sanofi Belgium) У Ongewenste effecten dexamethason, isonicotinaat 20 μg/1 dos. − tramazoline, hydrochloride 0,12 mg/1 dos. Lokale irritatie en allergische reacties nas. spray susp. bij contact van de preparaten met de 125 dos. R/ 12,52 € huid. Dosering − (af te raden geneesmiddel) − Laryngospasmen bij inhalatie van bepaalde van deze middelen (o.a. FLUIMUCIL ANTIBIOTIC (Zambon) levomenthol), vooral bij kinderen. thiamfenicol, glycinaatacetylcysteïnaat − Ernstige ongewenste effecten bij endotrach./inhal./nas. druppels/verneveloploss. accidentele orale inname [zie Folia april (pdr. + solv.) [druppelfl.] 2008]. 1x400mg+4mlsolv. R/ 4,95 € 3x400mg+4mlsolv. Bijzondere voorzorgen R/ 9,95 € − − Correct gebruik moet duidelijk Dosering (af te raden geneesmiddel) worden uitgelegd (let bv. op verbranding bij gebruik van te warm water). OTRIVINE DUO (GSK) ipratropium, bromide 84 μg/1 dos. INHALO RHINATHIOL (Sanofi Belgium) xylometazoline, hydrochloride 70 μg/1 dos. nas. spray oploss. eucalyptol 16 mg/1 g 70 dos. 8,29 € levomenthol 99 mg/1 g oploss. voor inhalatiedamp [druppelfl.] Dosering − (af te raden geneesmiddel) 20 ml 5,21 €

VICKS VAPORUB (Procter & Gamble) SOFRALINE (Melisana) Eucalyptus (vluchtige olie) 15 mg/1 g framycetine, sulfaat 7.800 IE/1 ml kamfer 50 mg/1 g nafazoline, nitraat 0,5 mg/1 ml levomenthol 27,5 mg/1 g nas. spray oploss. terpentijn (vluchtige olie) 50 mg/1 g 15 ml 5,70 € thymol 2,5 mg/1 g Dosering − (af te raden geneesmiddel) zalf voor inhalatiedamp [pot] 100 g 11,97 € NEUS-KEEL-OREN 599

17.4. OROFARYNGEALE AAN- − Antiseptische mondspoelingen zijn DOENINGEN te mijden bij patiënten die bestraald worden of in het verleden bestraald In dit hoofdstuk worden besproken: werden in het hoofd-halsgebied, dit − zuigtabletten wegens gevaar voor mucosale erosie. − varia − Povidon-jood: niet langdurig gebrui- − middelen bij xerostomie. ken wegens risico van joodresorptie. Vele preparaten gebruikt bij orofaryngeale aandoeningen zijn niet als geneesmiddel geregistreerd; deze 17.4.1. Zuigtabletten worden hier niet vermeld.

Plaatsbepaling ANGINOL (Vemedia) − Het nut van lokale therapie bij orofa- dequalinium, chloride orofar. zuigtabl. ryngeale aandoeningen is beperkt. 20 x 0,25 mg 5,36 € − Er is geen bewijs van doeltreffendheid van lokale antibiotica en antiseptica ter hoogte van de orofarynx. BUCCOVERSO (Qualiphar) − Bij schimmelinfecties van de mond chloorhexidine, hydrochloride 5 mg worden nystatine (zie 11.2.1.)enmico- lidocaïne, hydrochloride 1 mg orofar. zuigtabl. nazol (zie 11.2.3.) lokaal gebruikt; alleen 36 9,85 € na falen van een lokale behandeling of bij hoogrisicopatiënten is systemische behandeling aangewezen. FLUBILARIN (Sandoz) − Bij streptokokkenangina en tandab- flurbiprofen ces kunnen β-lactamantibiotica langs orofar. zuigtabl. (zonder suiker) algemene weg aangewezen zijn (zie 24 x 8,75 mg 7,10 € 11.1.1.). FLURBIPROFEN EG (Eurogenerics) Indicaties (synthese van de SKP) flurbiprofen − orofar. zuigtabl. Pijnlijke aandoeningen ter hoogte van 24 x 8,75 mg 7,17 € mond en farynx: stomatitis, aften, gingi- vitis. − Lidocaïne-oplossing: bij oesofago- GOLASEPTINE-LIDOCAINE (SMB) gastroscopie, en bij pijnlijke aften. chloorhexidine, hydrochloride 5 mg lidocaïne, hydrochloride 1 mg orofar. zuigtabl. Contra-indicaties 40 7,96 € − Kinderen (< 6 jaar) voor de meeste producten. LEMOCIN (GSK) − Preparaten met lidocaïne: ernstige cetrimide 2 mg letsels van de mondmucosa. lidocaïne 1 mg − Flurbiprofen: deze van de NSAID’s tyrothricine 4 mg (zie 9.1.) en gebruik bij kinderen; ern- orofar. zuigtabl. stige nierinsufficientie. 50 9,20 €

Ongewenste effecten MEDICA (Qualiphar) − Allergische reacties, zeker met lokale chloorhexidine, hydrochloride 5 mg anesthetica, zelden met nystatine. lidocaïne, hydrochloride 1 mg − Lokale anesthetica: slikstoornissen. orofar. zuigtabl. Aardbei − 36 9,85 € Chloorhexidine: reversibele tandver- orofar. zuigtabl. Honing kleuring. 36 9,85 € orofar. zuigtabl. Lemon 36 9,85 € Interacties orofar. zuigtabl. Menthol − Flurbiprofen is een substraat van 36 9,85 € CYP2C9 (zie Tabel Ic. in Inl.6.3.). MUCOANGIN (Sanofi Belgium) Bijzondere voorzorgen ambroxol, hydrochloride − Men moet vermijden letsels van orofar. zuigtabl. Cassis onduidelijke aard langdurig sympto- 30 x 20 mg 9,35 € orofar. zuigtabl. Citroen matisch te behandelen, dit om de 30 x 20 mg 9,35 € diagnose van ernstige aandoeningen orofar. zuigtabl. Munt niet te vertragen. 30 x 20 mg 9,35 € 600 NEUS-KEEL-OREN

ORO RHINATHIOL DEQUALIN (Sanofi Belgium) HEXTRIL (Johnson & Johnson Consumer) dequalinium, chloride 0,25 mg hexetidine lidocaïne, hydrochloride 1 mg gorgeldrank/mondspoeling orofar. zuigtabl. 200 ml 5 mg/5 ml 5,83 € 30 7,44 € 400 ml 5 mg/5 ml 10,47 €

PIXIDIN (Amophar) ISO-BETADINE (Meda Pharma) chloorhexidine, hydrochloride povidon-jood orofar. zuigtabl. gorgeldrank/mondspoeling Mondwater 30x5mg 5,94 € 200 ml 50 mg/5 ml 5,89 €

STREPFEN (Reckitt Benckiser) KAMILLOSAN (Meda Pharma) flurbiprofen Chamomilla recutita (ethanolisch extract) orofar. zuigtabl. cut./or./oromuc. oploss. 24 x 8,75 mg 8,26 € 100 ml 8,59 € orofar. zuigtabl. Suikervrij 250 ml 17,16 € 24 x 8,75 mg 8,26 € MEDICA (Qualiphar) STREPSILS (Reckitt Benckiser) chloorhexidine, digluconaat 2 mg/1 ml amylmetacresol 0,6 mg lidocaïne, hydrochloride 0,5 mg/1 ml ascorbinezuur 33,5 mg orofar. spray oploss. Lemon ascorbaat, natrium 74,9 mg 30 ml 9,85 € dichloorbenzylalcohol 1,2 mg orofar. spray oploss. Menthol orofar. zuigtabl. Vit. C Sinaasappel 30 ml 9,85 € 36 7,45 € amylmetacresol 0,6 mg NEO-GOLASEPTINE (SMB) dichloorbenzylalcohol 1,2 mg benzethonium, chloride 0,44 mg/1 g orofar. zuigtabl. Honing/Citroen chloorhexidine, digluconaat 1,7 mg/1 g 36 7,45 € orofar. spray oploss. orofar. zuigtabl. Suikervrij Aardbei 30 g 8,95 € 36 7,80 € orofar. zuigtabl. Suikervrij Citroen PYRALVEX (Meda Pharma) 36 7,80 € Rheum palmatum (antrachinonderivaten) 4,8 mg/1 ml STREPSILS + LIDOCAINE (Reckitt Benckiser) salicylzuur 10 mg/1 ml amylmetacresol 0,6 mg gingiv./oromuc. oploss. dichloorbenzylalcohol 1,2 mg 10 ml 6,19 € lidocaïne, hydrochloride 2 mg orofar. zuigtabl. STREPFEN (Reckitt Benckiser) 36 8,57 € flurbiprofen orofar. spray oploss. TYROTHRICINE-LIDOCAINE (Melisana) 15 ml 8,75 mg/1 dos. 9,99 € lidocaïne, hydrochloride 2 mg tyrothricine 1 mg STREPSILS + LIDOCAINE (Reckitt Benckiser) orofar. zuigtabl. Citroen amylmetacresol 2,2 mg/1 ml 48 6,70 € dichloorbenzylalcohol 4,5 mg/1 ml orofar. zuigtabl. Munt lidocaïne 6 mg/1 ml 48 5,50 € orofar. spray oploss. 20 ml 8,07 €

TEEJEL (Meda Pharma) 17.4.2. Varia cetalkonium, chloride 0,1 mg/1 g salicylaat, choline 87 mg/1 g BAXIL (BePharBel) gingiv./oromuc. gel chloorhexidine, digluconaat 30 g 8,37 € orofar. spray oploss. 30 ml 2 mg/1 ml 5,95 € 17.4.3. Middelen bij xerostomie COLLUDOL (Melisana) hexamidine, diisetionaat 1 mg/1 ml lidocaïne, hydrochloride 2 mg/1 ml Plaatsbepaling orofar. spray oploss. − Zie Folia januari 2010. 30 ml 8,32 € − Geneesmiddelen met anticholinerge eigenschappen (zie Inl.6.2.3.) zijn de CORSODYL (GSK) belangrijkste oorzaak van speeksel- chloorhexidine, digluconaat tekort. oromuc. spoeling 200 ml 10 mg/5 ml 5,75 € − Cholinomimetica zoals pilocarpine dent./gingiv./oromuc. gel worden gebruikt bij speekseltekort, bv. 50 g 10 mg/1 g 5,65 € ten gevolge van het syndroom van orofar. spray oploss. 60 ml 2 mg/1 ml 7,40 € Sjögren, bij nog functionele speekselklieren. − ELUDRIL (Pierre Fabre Sante) Er bestaat op dit ogenblik geen specialiteit meer op basis van pilocar- chloorhexidine, digluconaat gorgeldrank/mondspoeling pine voor systemisch gebruik. Pilocar- 200 ml 5 mg/5 ml 6,50 € pine kan magistraal voorgeschreven NEUS-KEEL-OREN 601 worden (pilocarpinehydrochloride 5 mg − Anetholtrithion: galwegobstructie met per gelule). ernstige icterus. − De werkzaamheid van anetholtrithion is niet bewezen. − Er bestaan verschillende soorten Ongewenste effecten speekselvervangers en mondbevoch- − Pilocarpine: cholinerge stimulatie met tigers; deze zijn niet als geneesmiddel nausea, braken, zweten, speeksel- geregistreerd en worden hier niet vloed, onwillekeurige mictie of defeca- vermeld. tie, bronchospasme, bradycardie, Indicaties (synthese van de SKP) hypotensie. − Anetholtrithion wordt zonder veel Dosering − (af te raden geneesmiddel) bewijs voorgesteld bij speekseltekort bij nog functionele speekselklieren. SULFARLEM S25 (Eurogenerics) Contra-indicaties anetholtrithion − Pilocarpine: urogenitale of gastro- omh. tabl. intestinale obstructie. 60 x 25 mg 9,65 € 602 ANESTHESIE

18. Anesthesie

18.1. Algemene anesthesie 18.2. Lokale anesthesie

18.1. ALGEMENE ANESTHESIE voeligheid tussen de esters onderling; tussen de esters en de amiden is er Voor de inleidende teksten en de spe- weinig kruisovergevoeligheid. cialiteiten van dit subhoofdstuk, − (Pseudo)allergische reacties op zie www.bcfi.be/algemene-anesthesie bewaarmiddelen zoals parabenen en bisulfieten. − 18.2. LOKALE ANESTHESIE Toxiciteit t.h.v. het centrale zenuwstelsel (agitatie, angst, beven, convul- Lokale anesthetica zijn esters (benzo- sies) gevolgd door cardiovasculaire caïne, chloorprocaïne, oxybuprocaïne, collaps, bradycardie, hartgeleidings- procaïne, proxymetacaïne, tetracaïne) stoornissen, hartstilstand: bij overdo- of amiden (articaïne, bupivacaïne, levo- sering of bij intravasculaire injectie. Ook bupivacaïne, lidocaïne, mepivacaïne, met lokaal aangewende producten kan prilocaïne, ropivacaïne). Een aantal zijn overdosering optreden. uitsluitend bestemd voor tandheel- − Risico van cornealetsels bij contact kundig gebruik. Middelen met lokale met de ogen [zie Folia juli 2000]. anesthetica voor gebruik in het oor of − Preparaten met adrenaline: ook de keel worden in de desbetreffende hypertensie, aritmieën en angor, vooral hoofdstukken (zie 17.1. en 17.4.) bij overdosering of bij intravasculaire vermeld. De lokale anesthetica gebruikt injectie. in het oog worden besproken in 16.6. − Articaïne: iets frequenter gerappor- teerde neurotoxiciteit, waarschijnlijk te Plaatsbepaling wijten aan de hogere concentraties die − Sommige oplossingen van lokale gebruikt worden. anesthetica bevatten adrenaline (epine- − Prilocaïne: ook methemoglobinemie, frine) als vasoconstrictor, om de resorp- vooral bij het kind en bij aanbrengen tie vanuit de injectieplaats te vertragen van grote hoeveelheden. en zo de duur van de lokale anesthesie te verlengen. Daarnaast kunnen de Zwangerschap en borstvoeding oplossingen ook een bewaarmiddel − Lokale anesthetica gaan doorheen bevatten. de placentabarrière, met mogelijkheid − De preparaten op basis van lokale van ongewenste effecten bij de foetus anesthetica voor aanwending op de en de pasgeborene. huid worden gebruikt bij kleine ingre- − Lidocaïne werd het best bestudeerd pen, venepunctie of postherpetische en lijkt veilig; voor de andere lokale neuropathische pijn. anesthetica bestaan zeer weinig gege- − Articaïne wordt vaak gebruikt in de vens. tandheelkundige praktijk wegens goede botpenetratie en korte halfwaar- Interacties detijd. Er bestaat zeer weinig gecon- − Ropivacaïne is een substraat van troleerd onderzoek om te staven dat CYP1A2 (zie Inl.6.3.). er verschil is tussen de amiden in werkzaamheid of ongewenste effecten. Bijzondere voorzorgen − Preparaten die adrenaline bevatten, Contra-indicaties dienen met voorzichtigheid gebruikt te − Preparaten die adrenaline bevatten, worden bij patiënten met aritmieën, mogen wegens het gevaar voor coronaire ischemie, arteriële hyper- necrose niet gebruikt worden voor tensie en hyperthyreoïdie, en bij patiën- anesthesie van organen met een ter- ten behandeld met monoamineoxida- minale circulatie zoals vingers, tenen, se-inhibitoren. neus, oren en penis. − De preparaten die adrenaline bevatten, moeten bewaard worden bij 8 à Ongewenste effecten 15° C, de preparaten zonder adrenaline − Allergische reacties met de esters kunnen bij kamertemperatuur bewaard (en zelden met de amides): vooral worden. lokale reacties; anafylactische reacties − Lokale anesthetica aangebracht op zijn zeldzaam. In vitro diagnose is niet de huid: contact met de ogen vermij- mogelijk. Er is belangrijke kruisoverge- den. ANESTHESIE 603

− Sommige pleisters bevatten alumi- XYLOCAINE (Aspen) nium (vermeld bij de specialiteiten). Bij lidocaïne, hydrochloride MRI moeten dergelijke pleisters in de urethr. gel (unidose) [2 %] 10 x 200 mg/10 g 23,83 € te onderzoeken zone verwijderd urethr. gel [2 %] worden omwille van het risico van 1 x 30 g 20 mg/1 g 5,83 € brandwonden [zie Folia september 2012 ]. Injecteerbare lokale anesthetica

AMPRES (Nordic Pharma) chloorprocaïne, hydrochloride Lokale anesthetica aangebracht inj. oploss. i.thec. [amp., 10 mg/1 ml] op huid en mucosae 10 x 50 mg/5 ml (1 %) H.G. [104 €]

CHIROCAINE (AbbVie) EMLA (Aspen) levobupivacaïne (hydrochloride) lidocaïne 25 mg/1 g inf. oploss. epidur. [zak, 1,25 mg/1 ml] prilocaïne 25 mg/1 g 24 x 125 mg/100 ml (0,125 %) cut. medic. pleister Patch H.G. [382 €] 2 R/ 7,80 € 12 x 250 mg/200 ml (0,125 %) (bevat aluminium) H.G. [318 €] lidocaïne 25 mg/1 g inj. oploss./inf. oploss. (conc.) i.thec./epidur./ prilocaïne 25 mg/1 g p.neur. [amp., locoregionale infiltr., 2,5 mg/1 ml] crème 10 x 25 mg/10 ml (0,25 %) 1x5g R/ 7,00 € H.G. [35 €] inj. oploss./inf. oploss. (conc.) i.thec./epidur./ p.neur. [amp., locoregionale infiltr., 5 mg/1 ml] RAPYDAN (Eurocept) 10 x 50 mg/10 ml (0,5 %) H.G. [39 €] lidocaïne 70 mg/51 cm2 2 inj. oploss./inf. oploss. (conc.) i.thec./epidur./ tetracaïne 70 mg/51 cm p.neur. [amp., locoregionale infiltr., 7,5 mg/1 ml] cut. medic. pleister 10 x 75 mg/10 ml (0,75 %) 2 R/ 19,96 € H.G. [58 €]

VERSATIS (Grünenthal) CITANEST (Aspen) prilocaïne, hydrochloride lidocaïne inj. oploss. epidur./epilaes./p.neur. cut. medic. pleister [flac., locoregionale infiltr., 1 %] 10 x 700 mg/140 cm2 R/bЉШ 39,11 € 2 1 x 500 mg/50 ml H.G. [5 €] 30 x 700 mg/140 cm R/bЉШ 103,12 € inj. oploss. epidur./epilaes./p.neur. Dosering postherpetische neuralgie: 1 tot max. [flac., locoregionale infiltr., 2 %] 3 pleisters 1 x p.d. gedurende max. 12 uur 1 x 1 g/50 ml H.G. [5 €]

LEVOBUPIVACAINE FRESENIUS KABI XYLOCAINE (Aspen) (Fresenius Kabi) lidocaïne levobupivacaïne (hydrochloride) zalf [5 %] inf. oploss. epidur. [zak, 1,25 mg/1 ml] 35 g 50 mg/1 g 6,52 € 5 x 125 mg/100 ml (0,125 %) laryngofar./oromuc. spray oploss. [10 %] H.G. [62 €] 50 ml 10 mg/1 dos. 24,39 € 5 x 250 mg/200 ml (0,125 %) (ook voor tandheelkundig gebruik; extra tuiten H.G. [103 €] voor éénmalig gebruik afzonderlijk verkrijgbaar) inj. oploss./inf. oploss. (conc.) i.thec./epidur./ p.neur. [amp., locoregionale infiltr., 2,5 mg/1 ml] 5 x 25 mg/10 ml (0,25 %) H.G. [14 €] inj. oploss./inf. oploss. (conc.) i.thec./epidur./ Lokale anesthetica ter hoogte p.neur. [amp., locoregionale infiltr., 5 mg/1 ml] 5 x 50 mg/10 ml (0,5 %) van de urethra H.G. [15 €] inj. oploss./inf. oploss. (conc.) i.thec./epidur./ p.neur. [amp., locoregionale infiltr., 7,5 mg/1 ml] CATHEJELL (Nootens) 5 x 75 mg/10 ml (0,75 %) lidocaïne, hydrochloride 20 mg/1 g H.G. [22 €] chloorhexidine, hydrochloride 0,5 mg/1 g urethr. gel (unidose) LIDOCAINE ACCORD (Accord) 25 x 12,5 g 50,82 € lidocaïne, hydrochloride inj. oploss. i.m./i.v./epidur./p.neur. INSTILLAGEL (Melisana) [amp., locoregionale infiltr., 10 mg/1 ml] 20 x 100 mg/10 ml (1 %) lidocaïne, hydrochloride 0,12 g/6 ml H.G. [17 €] (20 mg/1 ml) inj. oploss. i.m./i.v./epidur./p.neur. chloorhexidine, digluconaat 3,1 mg/6 ml [amp., locoregionale infiltr., 20 mg/1 ml] (0,5 mg/1 ml) 20 x 200 mg/10 ml (2 %) urethr. gel (unidose) H.G. [18 €] 10 16,39 € inj. oploss. i.m./i.v./epidur./p.neur. [flac., locoregionale infiltr., 10 mg/1 ml] lidocaïne, hydrochloride 0,23 g/11 ml 1 x 200 mg/20 ml (1 %) (20 mg/1 ml) H.G. [2 €] chloorhexidine, digluconaat 5,7 mg/11 ml inj. oploss. i.m./i.v./epidur./p.neur. (0,5 mg/1 ml) [flac., locoregionale infiltr., 20 mg/1 ml] urethr. gel (unidose) 1 x 400 mg/20 ml (2 %) 10 21,98 € H.G. [2 €] 604 ANESTHESIE

LINISOL (B. Braun) ROPIVACAINE FRESENIUS KABI (Fresenius Kabi) lidocaïne, hydrochloride ropivacaïne, hydrochloride inj. oploss. i.v./s.c./i.derm./epidur. [amp., 1 %] inj. oploss. i.thec. [amp., 5 mg/1 ml] 20 x 100 mg/10 ml H.G. [26 €] 5 x 50 mg/10 ml (0,5 %) H.G. [23 €] inj. oploss. i.v./s.c./epidur. [amp., 2 %] inj./inf. oploss. epidur./p.neur. 20 x 200 mg/10 ml H.G. [27 €] [amp., locoregionale infiltr., 2 mg/1 ml] 5 x 40 mg/20 ml (0,2 %) H.G. [19 €] MARCAINE (Aspen) inj./inf. oploss. epidur./p.neur. [amp., locoregionale infiltr., 7,5 mg/1 ml] bupivacaïne, hydrochloride 5 x 150 mg/20 ml (0,75 %) inj. oploss. i.thec. Hyperbare H.G. [31 €] [amp., locoregionale infiltr., 0,5 %] inj./inf. oploss. epidur./p.neur. 5 x 20 mg/4 ml H.G. [29 €] [amp., locoregionale infiltr., 10 mg/1 ml] inj. oploss. epidur./p.neur. 5 x 200 mg/20 ml (1 %) [flac., locoregionale infiltr., 0,5 %] H.G. [41 €] 5 x 100 mg/20 ml R/ 27,72 € inf. oploss. epidur./p.neur. [zak, locoregionale infiltr., 2 mg/1 ml] 5 x 200 mg/100 ml (0,2 %) H.G. [69 €] MARCAINE MET ADRENALINE (Aspen) У 5 x 400 mg/200 ml (0,2 %) bupivacaïne, hydrochloride 100 mg/20 ml H.G. [109 €] (0,5 %) epinefrine (waterstoftartraat) 100 μg/20 ml ROPIVACAIN HCL B. BRAUN (B. Braun) (1/200.000) ropivacaïne, hydrochloride 0,5% - 1/200 000 inj. oploss. epidur./p.neur. inj. oploss. i.thec. [amp., 5 mg/1 ml] [flac., locoregionale infiltr.] 20 x 50 mg/10 ml (0,5 %) 5 x 20 ml R/ 27,72 € H.G. [72 €] inj./inf. oploss. epidur./p.neur. [amp., locoregionale infiltr., 2 mg/1 ml] MEPIVACAINE HCL ACCORD (Accord) 20 x 40 mg/20 ml (0,2 %) H.G. [58 €] mepivacaïne, hydrochloride inj./inf. oploss. epidur./p.neur. inj. oploss. epidur./p.neur. [amp., locoregionale infiltr., 7,5 mg/1 ml] [flac., locoregionale infiltr., 1 %] 20 x 150 mg/20 ml (0,75 %) 5 x 200 mg/20 ml R/ 17,94 € H.G. [98 €] inj. oploss. epidur./p.neur. inj./inf. oploss. epidur./p.neur. [flac., locoregionale infiltr., 2 %] [amp., locoregionale infiltr., 10 mg/1 ml] 5 x 400 mg/20 ml R/ 19,12 € 20 x 200 mg/20 ml (1 %) H.G. [128 €]

NAROPIN (Aspen) SCANDICAINE (Aspen) ropivacaïne, hydrochloride mepivacaïne, hydrochloride inj. oploss. i.thec. [amp., 5 mg/1 ml] inj. oploss. epidur./p.neur. 5 x 50 mg/10 ml (0,5 %) [flac., locoregionale infiltr., 1 %] R/ 32,84 € 5 x 200 mg/20 ml R/ 20,67 € inj. oploss. epidur./p.neur. inj./inf. oploss. epidur./p.neur. [flac., locoregionale infiltr., 2 %] [amp., locoregionale infiltr., 2 mg/1 ml] 5 x 400 mg/20 ml R/ 22,03 € 5 x 40 mg/20 ml (0,2 %) R/ 28,31 € inj./inf. oploss. epidur./p.neur. TACHIPRI (Nordic Pharma) [amp., locoregionale infiltr., 7,5 mg/1 ml] 5 x 150 mg/20 ml (0,75 %) prilocaïne, hydrochloride R/ 40,75 € inj. oploss. i.thec. Hyperbar [amp., 20 mg/1 ml] 10 x 100 mg/5 ml (2 %) H.G. [91 €] inj./inf. oploss. epidur./p.neur. [amp., locoregionale infiltr., 10 mg/1 ml] 5 x 200 mg/20 ml (1 %) XYLOCAINE (Aspen) R/ 50,97 € lidocaïne, hydrochloride inj./inf. oploss. epidur./p.neur. inj. oploss. i.v./i.artic./epidur./p.neur. [flac., locoregionale infiltr., 2 mg/1 ml] [flac., locoregionale infiltr., 1 %] 5 x 200 mg/100 ml (0,2 %) 1 x 200 mg/20 ml R/ 3,58 € R/ 79,18 € inj. oploss. i.v./i.artic./epidur./p.neur. 5 x 400 mg/200 ml (0,2 %) [flac., locoregionale infiltr., 2 %] R/ 118,84 € 1 x 400 mg/20 ml R/ 3,74 € (ook voor tandheelkundig gebruik)

PROCAINE HCL STEROP (Sterop) XYLOCAINE MET ADRENALINE (Aspen) У procaïne, hydrochloride lidocaïne, hydrochloride 200 mg/20 ml (1 %) inj. oploss. i.m./s.c. [amp., 1 %] 10 x 20 mg/2 ml R/ 11,46 € epinefrine (waterstoftartraat) 100 μg/20 ml 10 x 100 mg/10 ml R/ 11,67 € (1/200.000) inj. oploss. i.artic./epidur./p.neur. inj. oploss. i.m./s.c. [amp., 4 %] [flac., locoregionale infiltr.] 3 x 80 mg/2 ml R/ 6,72 € 1 x 20 ml R/ 4,42 € lidocaïne, hydrochloride 400 mg/20 ml (2 %) epinefrine (waterstoftartraat) 100 μg/20 ml (1/200.000) inj. oploss. i.artic./epidur./p.neur. [flac., locoregionale infiltr.] 1 x 20 ml R/ 4,42 € (ook voor tandheelkundig gebruik) ANESTHESIE 605

Lokale anesthetica aangebracht MEPIVASTESIN (Denta) op mucosa enkel voor mepivacaïne, hydrochloride tandheelkundig gebruik inj. oploss. s.mucos. [patr.] 50 x 1,7 ml 30 mg/1 ml (3 %) HURRICAINE (Vedefar) H.G. [21 €] benzocaïne gingiv./oromuc. spray oploss. 51 g 200 mg/1 ml H.G. [51 €] SCANDONEST (Septodont) gingiv./oromuc. gel mepivacaïne, hydrochloride 28,5 g 200 mg/1 g H.G. [28 €] inj. oploss. oromuc./s.mucos. Zonder Vaatvernauwer [patr.] ORAQIX (Denta) 50 x 1,8 ml 30 mg/1 ml (3 %) lidocaïne 25 mg/1 g H.G. [37 €] prilocaïne 25 mg/1 g p.odont. gel [patr.] 20 x 1,7 g H.G. [118 €] SEPTANEST (Septodont)

XOGEL (Septodont) articaïne, hydrochloride 40 mg/1 ml (4 %) epinefrine (waterstoftartraat) 5 μg/1 ml lidocaïne 50 mg/1 g (1/200.000) cetrimide 1,5 mg/1 g inj. oploss. s.mucos. Normal [patr.] gingiv./oromuc. gel Kinderen 50 x 1,8 ml H.G. [37 €] 50 g H.G. [70 €] gingiv./oromuc. gel Volwassenen articaïne, hydrochloride 40 mg/1 ml (4 %) 50 g H.G. [70 €] epinefrine (waterstoftartraat) 10 μg/1 ml (1/100.000) XYLONOR (Septodont) inj. oploss. s.mucos. Special [patr.] lidocaïne 50 mg/1 g 50 x 1,8 ml H.G. [37 €] cetrimide 1,5 mg/1 g gingiv./oromuc. geïmpr. wattenschijfjes Pellets 200 H.G. [74 €] UBISTESIN ADRENALINE (Denta) lidocaïne 150 mg/1 g articaïne, hydrochloride 40 mg/1 ml (4 %) cetrimide 1,5 mg/1 g gingiv./oromuc. spray oploss. (alc.) epinefrine (hydrochloride) 5 μg/1 ml (1/200.000) 36 g H.G. [45 €] inj. oploss. dent. [patr.] 50 x 1,7 ml H.G. [27 €] articaïne, hydrochloride 40 mg/1 ml (4 %) Injecteerbare lokale anesthetica epinefrine (hydrochloride) 10 μg/1 ml (1/100.000) enkel voor tandheelkundig inj. oploss. dent. [patr.] gebruik 50 x 1,7 ml H.G. [27 €]

LIGNOSPAN (Septodont) lidocaïne, hydrochloride 20 mg/1 ml (2 %) epinefrine (waterstoftartraat) 12,5 μg/1 ml (1/80.000) inj. oploss. oromuc./s.mucos. [patr.] 50 x 1,8 ml H.G. [37 €]

Hoofdstuk 19. Diagnostica is hier niet gedrukt. Voor dit hoofdstuk (inleidende teksten en specialiteiten), zie www.bcfi.be/diagnostica. 606 DIVERSE GENEESMIDDELEN

20. Diverse geneesmiddelen

20.1. Antidota en chelatoren 20.2. Obesitas 20.3. Aangeboren metabole aandoeningen 20.4. Homeopathische geneesmiddelen

20.1. ANTIDOTA EN CHELATO- gewicht is de neutralisatie door prota- REN mine niet volledig. - Voor de algemene aanpak van intoxicatie, zie Inl.7.1. Ongewenste effecten - Met uitzondering van glucose en − Allergische reacties. glucagon bij hypoglykemie uitgelokt − Hypotensie en bradycardie. door hypoglykemiërende geneesmiddelen, zijn specifieke antidota meestal niet geschikt voor gebruik in de eerste Dosering lijn. Een ziekenhuis dat patiënten met − 1.400 IE protamine neutraliseren een acute intoxicatie opvangt, dient ongeveer 1.400 IE heparine of 1.000 uiteraard een reeks antidota in voorraad IE anti-Xa van een heparine met laag te hebben. Het samenstellen van deze moleculair gewicht. Men dient wel lijst gebeurt op basis van klassieke rekening te houden met de tijd verlopen werken i.v.m. klinische toxicologie, en sinds de toediening van heparine. best in overleg met het Antigifcentrum. PROTAMINE SULFAAT LEO (Leo) - Alleen als geneesmiddel vergunde protamine, sulfaat antidota worden hier vermeld. Daar- inj./inf. oploss. i.v. [amp.] naast worden ook antidoten gebruikt 5 x 7.000 IE/5 ml R/ 47,30 € die voorradig zijn bij het Antigifcentrum of die ingevoerd worden uit het buitenland [zie Folia september 2013]. Men kan steeds informatie vragen bij het 20.1.1.3. Vitamine K als antido- Antigifcentrum (tel. 070 245 245 of tum van vitamine K- www.antigifcentrum.be). antagonisten 20.1.1. Antidota bij geneesmidde- lenintoxicatie Plaatsbepaling − Vitamine K (fytomenadion = vitamine 20.1.1.1. Digoxine-antilichamen K1) kan oraal of traag intraveneus bij digitalis-intoxicatie gebruikt worden bij overdosering met vitamine K-antagonisten (zie Plaatsbepaling 2.1.2.1.1.); het is dikwijls nodig de − Bij levensbedreigende digitalisintoxi- toediening van vitamine K te herhalen catie worden digoxine-antilichamen (zie 14.2.1.4.). Vitamine K werkt niet gebruikt. Er is in België geen specia- onmiddellijk. Bij ernstige overdosering liteit geregistreerd op basis van digoxi- met ernstige bloeding is toediening van ne-antilichamen. De specialiteit complexen van stollingsfactoren Digifabt kan ingevoerd worden uit het belangrijk (zie 2.2.1.). buitenland via de geijkte procedure [zie Folia september 2013] indien niet beschikbaar via het Antigifcentrum. 20.1.1.4. Idarucizumab als antido- 20.1.1.2. Protamine als antidotum tum van dabigatran van heparine Plaatsbepaling Plaatsbepaling − Protamine is een antidoot voor de − Idarucizumab, een specifiek antido- heparines (zie 2.1.2.2.1.); de werkings- tum voor dabigatran (zie 2.1.2.1.2.), duur van de heparines is langer dan kan worden gebruikt wanneer de anti- deze van protamine, en vaak is een coagulerende effecten ervan bij ern- tweede inspuiting protamine nodig. stige bloeding of dringende ingreep Voor de heparines met laag moleculair snel dienen geneutraliseerd te worden. DIVERSE GENEESMIDDELEN 607

De gegevens over werkzaamheid en Glucose veiligheid zijn beperkt [zie Folia mei 2016 en februari 2018]. GLUCOSE STEROP (Sterop) glucose PRAXBIND (Boehringer Ingelheim) ▼ inf. oploss. i.v. [amp., 100 mg/1 ml] 10 x 1 g/10 ml (10 %) R/ 15,01 € idarucizumab (biosynthetisch) inf. oploss. i.v. [amp., 200 mg/1 ml] inj./inf. oploss. i.v. [flac.] 10 x 2 g/10 ml (20 %) R/ 15,01 € 2 x 2,5 g/50 ml H.G. [2.687 €] 10 x 4 g/20 ml (20 %) R/ 20,68 € inf. oploss. i.v. [amp., 300 mg/1 ml] 10 x 3 g/10 ml (30 %) R/ 20,69 € 20.1.1.5. Glucagon en glucose bij 10 x 6 g/20 ml (30 %) R/ 20,69 € inf. oploss. i.v. [amp., 500 mg/1 ml] hypoglykemie 10 x 5 g/10 ml (50 %) R/ 18,44 € 10 x 10 g/20 ml (50 %) R/ 21,67 € Plaatsbepaling inf. oploss. i.v. [flac., 500 mg/1 ml] 50 x 25 g/50 ml (50 %) H.G. [100 €] − Bij iatrogene hypoglykemie volstaat bij de bewuste patiënt orale toediening van snel resorbeerbare koolhydraten (bv. vruchtensap of glucose), gevolgd 20.1.1.6. Acetylcysteïne bij para- door traag resorbeerbare koolhydraten cetamolintoxicatie (bv. fruit of brood). − Bij hypoglykemie door insuline kan glucagon (0,5 à 1 mg) subcutaan of Plaatsbepaling intramusculair toegediend worden: bij − N-acetylcysteïne (zie 4.2.2.1.) wordt deze lage doses worden als onge- intraveneus gebruikt bij acute intoxi- wenste effecten alleen nausea en catie met paracetamol. braken gezien. − Het nut van toediening van glucagon bij hypoglykemie door hypoglykemië- Ongewenste effecten rende sulfamiden wordt betwist. De − Niet-IgE gemedieerde anafylactische keuze gaat naar glucose intraveneus. reacties (bv. angio-oedeem, bronchos- − De werkingsduur van glucagon is kort pasme) bij intraveneuze toediening. (40 minuten). Men dient rekening te houden met de mogelijkheid van her- optreden van hypoglykemie, zeker voor langwerkende antidiabetica. 20.1.1.7. Naloxon bij intoxicaties − Bij ernstige hypoglykemie, bv. coma, met opioïden dient men glucose intraveneus toe (10 à 15 g, indien nodig te herhalen). Naloxon is een antagonist van de Dikwijls worden ampullen aan 3 of 5 centrale en perifere opioïdreceptoren. g/10 ml gebruikt. Gezien het irrite- rende karakter van dergelijke hypertone Plaatsbepaling oplossingen op de venen, geven − sommige artsen de voorkeur aan Naloxon wordt gebruikt bij acute minder geconcentreerde oplossingen: intoxicaties met opioïden, bv. om de deze zijn minder irriterend, maar men respiratoire depressie tegen te gaan. moet een groter volume toedienen. Glucagon kan subcutaan of intramus- Ongewenste effecten culair toegediend worden wanneer − glucose intraveneus niet beschikbaar Duizeligheid, hoofdpijn, tremoren, is of niet kan toegediend worden. nausea, tachycardie, hypo- of hyper- − Glucagon, bewaard bij hoogstens tensie; zelden: convulsies, hartstil- 25°C, is 18 maanden houdbaar. stand, longoedeem, allergische reacties tot anafylactische shock. Contra-indicaties − Glucagon: feochromocytoom. Bijzondere voorzorgen − Te snelle blokkering van de opioïd- Ongewenste effecten receptoren kan bij patiënten met intoxi- − Glucagon: nausea, braken. catie of patiënten die chronisch opioï- den gebruiken, acute ontwenningsverschijnselen veroorzaken, met o.a. mis- Glucagon selijkheid, braken, zweten, duizeligheid, hyperventilatie, hypotensie, hyper- GLUCAGEN (Novo Nordisk) tensie en aritmie (met inbegrip van glucagon (hydrochloride) (biosynthetisch) ventrikeltachycardie en ventrikelfibril- inj. oploss. (pdr. + solv.) i.m./i.v./s.c. Hypokit [flac. + voorgev. spuit] latie). Het is daarom belangrijk om 1x1mg+1mlsolv. R/b Ш 24,21 € naloxon getitreerd toe te dienen. 608 DIVERSE GENEESMIDDELEN

− De werkingsduur van naloxon is METHYLTHIONINIUM CHLORIDE PROVEBLUE beduidend korter dan deze van de (Lamepro) opioïden; daarom is een nauwgezette methylthioninium, chloride inj. oploss. i.v. [amp.] observatie van de patiënt noodzakelijk 5 x 50 mg/10 ml H.G. [234 €] en kunnen herhaalde toedieningen of een onderhoudsinfuus noodzakelijk zijn. METIBLO (Sterop) methylthioninium, chloride NALOXON B. BRAUN (B. Braun) inj. oploss. i.v. [amp.] naloxon, hydrochloride 10 x 10 mg/1 ml R/ 28,29 € inj./inf. oploss. i.m./i.v. [amp.] 100 x 50 mg/5 ml H.G. [276 €] 10 x 0,4 mg/1 ml R/ 38,87 €

20.1.1.8. Flumazenil bij benzodia- 20.1.2. Antidota bij niet-genees- zepine-intoxicatie middelenintoxicatie Plaatsbepaling − De plaats van flumazenil, een benzodiazepine-antagonist, is beperkt. Het 20.1.2.1. Hydroxocobalamine bij kan soms nuttig zijn, bv. na gebruik cyanide-intoxicatie van een benzodiazepine voor kleine ingrepen. Het gebruik bij overdosering van een benzodiazepine is controver- Plaatsbepaling sieel en moet onder strikte bewaking − Toediening van hydroxocobalamine gebeuren. is aangewezen bij intoxicatie met cya- niden en cyanogene stoffen. Contra-indicaties − Voorgeschiedenis of huidige behandeling van epilepsie. Ongewenste effecten − Patiënten die chronisch benzodiaze- − Anafylactische reacties. pines innemen gezien het risico van acute derving met stuipen. CYANOKIT (SERB) − Gelijktijdig gebruik van middelen die hydroxocobalamine convulsies (zie Inl.6.2.8.) of hartritme- inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] stoornissen kunnen uitlokken, onder 1x5g H.G. [636 €] andere tricyclische antidepressiva.

ANEXATE (Roche) flumazenil 20.1.2.2. Silibinine bij intoxicatie inj./inf. oploss. i.v. [amp.] met amatoxines (groene 1 x 0,5 mg/5 ml H.G. [15 €] knolamaniet) FLUMAZENIL B. BRAUN (B. Braun) flumazenil Plaatsbepaling inj./inf. oploss. i.v. [amp.] 5 x 0,5 mg/5 ml H.G. [67 €] − Silibinine wordt, zonder veel evidentie, gebruikt om bij intoxicatie met paddestoelen die amatoxines bevatten, 20.1.1.9. Methyleenblauw bij bv. de groene knolamaniet (Amanita methemoglobinemie phalloides), de levernecrose tegen te gaan. Plaatsbepaling − Methyleenblauw (methylthioni- LEGALON-SIL (Meda Pharma) niumchloride) wordt in trage intrave- silibinine neuze injectie gebruikt voor de acute, inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] symptomatische behandeling van met- 4 x 350 mg H.G. [625 €] hemoglobinemie door geneesmiddelen en chemicaliën. Contra-indicaties 20.1.2.3. Atropine bij intoxicatie met cholinesterase-inhi- − Glucose-6-fosfaatdehydrogenase- bitoren (insecticiden) deficiëntie wegens risico van hemolyse. Atropine antagoniseert de werking van Ongewenste effecten acetylcholine op centrale en perifere − Anafylactische reacties, nausea, muscarinereceptoren met weinig effect braken, precordiale pijn, hoofdpijn, op de nicotinereceptoren. Atropine is duizeligheid, beven, verwardheid, het prototype van een anticholinerg blauwgroene verkleuring van de urine. middel (zie Inl.6.2.3.). DIVERSE GENEESMIDDELEN 609

Plaatsbepaling Polystyreensulfonaat, natrium − Atropine (zie 1.8.4.1.) wordt gebruikt bij intoxicatie met cholinesterase-inhi- KAYEXALATE NA (Sanofi Belgium) bitoren (insecticiden, zenuwgassen). polystyreensulfonaat, natrium or./rect. susp. (pdr.) − Atropine wordt ook gebruikt bij intoxi- 450 g R/a Ш 25,40 € catie door bradycardiserende geneesmiddelen. − Voor de andere indicaties van atro- 20.1.3.2. IJzerchelatoren pine, zie 1.8.4.1. Plaatsbepaling − Deferasirox, deferipron en defer- 20.1.2.4. Ethanol bij methanolin- oxamine vormen met ijzerionen oplos- toxicatie bare chelaten. Deferoxamine wordt gebruikt bij acute en chronische intoxicaties door ijzer. Deferasirox en defe- Plaatsbepaling ripron worden gebruikt bij sommige − Ethanol wordt gebruikt bij intoxicatie ijzerstapelingsziekten. met methanol of ethyleenglycol (deze laatste indicatie wordt niet vermeld in Contra-indicaties de SKP). − Deferasirox: leverinsufficiëntie, nierin- sufficiëntie. − Contra-indicaties Deferipron: voorgeschiedenis van agranulocytose of neutropenie. − Leverinsufficiëntie. Interacties ETHANOL STEROP (Sterop) − ethanol Deferasirox is een inhibitor van inf. oploss. (conc.) i.v. (alc.) [amp.] CYP1A2 en CYP2C8 (zie Tabel Ic. in 10 x 10 ml 96 % R/ 21,83 € Inl.6.3.).

Ongewenste effecten 20.1.3. Chelatoren − Deferasirox: leverinsufficiëntie, gastro- intestinale bloedingen, renale tubulopathie, verhoging van de creatini- 20.1.3.1. Kaliumchelatoren nemie; regelmatige controle van de nieren leverfunctie wordt aanbevolen. Indicaties (synthese van de SKP) − − Deferipron: neutropenie en agranu- Hyperkaliëmie bij nierinsufficiëntie. locytose; wekelijkse hematologische controle wordt aanbevolen. Contra-indicaties − Deferoxamine: reacties t.h.v. de injec- − Obstructief darmlijden; pasgebo- tieplaats, zelden allergie. renen met verminderde darmmotiliteit. − Polystyreensulfonaat, calcium: ook DESFERAL (Novartis Pharma) deferoxamine, mesilaat hyperparathyreoïdie; multipel myeloom; inj./inf. oploss. (pdr.) i.m./i.v./s.c. [flac.] sarcoïdose; gemetastaseerd carci- 10 x 500 mg R/a Ш 34,03 € noom. EXJADE (Novartis Pharma) ▼ , deferasirox Ongewenste effecten filmomh. tabl. − Polystyreensulfonaat, calcium: risico 90 x 90 mg H.G. [526 €] 90 x 180 mg H.G. [1.133 €] van hypercalciëmie. 90 x 360 mg H.G. [2.104 €] − Polystyreensulfonaat, natrium: risico van hypernatriëmie. FERRIPROX (Pharma Logistics) deferipron filmomh. tabl. (deelb.) 100 x 500 mg R/aЉШ 190,32 € Polystyreensulfonaat, calcium oploss. 500 ml 100 mg/1 ml R/aЉШ 197,86 € KAYEXALATE CA (Sanofi Belgium) polystyreensulfonaat, calcium or./rect. susp. (pdr.) 20.1.3.3. Fosfaatchelatoren 300 g R/a Ш 22,23 € Plaatsbepaling SORBISTERIT (Vifor Fresenius) − Calciumacetaat, lanthaan, sevelamer polystyreensulfonaat, calcium or./rect. susp. (pdr.) en sucroferri-oxyhydroxide worden 500 g R/a Ш 31,69 € gebruikt om hyperfosfatemie bij patiën- 610 DIVERSE GENEESMIDDELEN ten met chronische nierinsufficiëntie, wicht (Body Mass Index of BMI > 30, tegen te gaan. of > 27 indien geassocieerd aan andere risicofactoren zoals hypertensie, dia- Contra-indicaties betes of hyperlipidemie). − Calciumacetaat: hypercalciëmie, − Een aantal amfetaminederivaten die hypercalciurie. vroeger werden gebruikt in de aanpak − Sevelamer: darmobstructie. van obesitas, werden uit de markt − Sucroferri-oxyhydroxide: hemochro- genomen. Sommige kunnen in België matose. nog magistraal voorgeschreven worden. Hun gebruik in het kader van Ongewenste effecten obesitas is niet verantwoord wegens − Calciumacetaat: nausea, pruritus, een negatieve risico-batenverhouding hypercalciurie. (risico van pulmonale hypertensie, − Lanthaan: hypo- of hypercalciurie, kleplijden of hersenbloeding). − gastro-intestinale stoornissen. Buiten de context van diabetes is er − Sevelamer: gastro-intestinale stoor- geen plaats voor metformine (zie nissen. 5.1.) bij de aanpak van obesitas. − − Sucroferri-oxyhydroxide: gastro-in- Orlistat kan het gewichtsverlies dat testinale stoornissen, diarree of obsti- bekomen wordt met aanpassingen van patie, zwartverkleuring van de feces. de levensstijl, lichtjes versterken. Na stoppen van de behandeling stijgt het FOSRENOL (Shire) gewicht opnieuw progressief. − lanthaan (carbonaat) Liraglutide, een GLP-1-analoog die kauwtabl. ook gebruikt wordt bij type 2-diabetes 90 x 500 mg R/bЉШ 186,73 € (zie 5.1.6.), wordt in hogere dosis 90 x 750 mg R/bЉШ 231,08 € 90x1g R/bЉШ 262,80 € gebruikt bij obesitas. Liraglutide geeft or. poeder (zakjes) een beperkte gewichtsdaling, zonder 90 x 750 mg R/bЉШ 231,08 € bewezen effect op de complicaties van 90x1g R/bЉШ 262,80 € obesitas. Na stoppen van de behan- RENAGEL (Sanofi Belgium) deling neemt het gewicht opnieuw sevelamer (hydrochloride) progressief toe. filmomh. tabl. 180 x 800 mg R/bЉШ 156,62 € 20.2.1. Orlistat

RENEPHO (Vifor Fresenius) Orlistat inhibeert de gastro-intestinale calcium, acetaat 435 mg lipasen, en vermindert zo de vetre- magnesium, carbonaat 235 mg sorptie. filmomh. tabl. (deelb.) 180 R/b Ш 23,60 € Plaatsbepaling RENVELA (Sanofi Belgium) − Zie 20.2. sevelamer, carbonaat − Orlistat heeft geen centrale anorexi- filmomh. tabl. gene werking. 180 x 800 mg R/bЉШ 149,08 € susp. (pdr., zakjes) 60 x 2,4 g R/bЉШ 149,08 € Contra-indicaties − Malabsorptiesyndromen. VELPHORO (Vifor Fresenius) ▼ − Cholestasis. ijzer(III) (onder vorm van sucroferri-oxyhydroxide) kauwtabl. Ongewenste effecten 90 x 500 mg R/bЉШ 205,81 € − Vettig rectaal verlies, flatulentie en diarree, dyspepsie, opgezette buik. 20.2. OBESITAS − Hypoglykemie. − Hoofdpijn. Plaatsbepaling − Infecties van de bovenste lucht- − Zie Transparantiefiche «Obesitas», wegen, grieperige symptomen. Folia juni 1999 en Folia februari 2005. − Zelden: ernstige hepatitis, pancrea- − De plaats van geneesmiddelen in de titis en oxalaatnefropathie. aanpak van obesitas is beperkt, en voor geen enkel middel is een gunstig Interacties effect op lange termijn op mortaliteit − Verminderde resorptie van de vetop- en morbiditeit aangetoond. Medica- losbare vitamines, bv. van vitamine K menteuze behandeling heeft enkel zin (met mogelijke stijging van de INR) en binnen een globale, multidisciplinaire van vitamine D (met mogelijk gevolgen aanpak en in combinatie met andere op het botmetabolisme). maatregelen (bv. aanpassing van de − Verminderde resorptie van andere voeding, fysieke inspanning, gedrags- geneesmiddelen, waaronder middelen therapie), en dit bij belangrijk overge- met nauwe therapeutisch-toxische DIVERSE GENEESMIDDELEN 611 marge (o.a. ciclosporine, levothyr- − Gastro-intestinale stoornissen, gal- oxine, bepaalde anti-epileptica) en orale stenen; zelden: cholecystitis en pan- anticonceptiva. creatitis. − Vorming van antilichamen: de klini- Bijzondere voorzorgen sche betekenis ervan is onduidelijk. − Een drastische beperking van de Zwangerschap en borstvoeding voedingsvetten tijdens de behandeling − Zie 5.1.6. is noodzakelijk wegens risico van stea- torroe. Interacties − Gebruik bij kinderen is af te raden. − Zie 5.1.6. Dosering 60 à 120 mg bij de maaltijd, tot 3 x p.d. Bijzondere voorzorgen − Zie 5.1.6. ORLISTAT SANDOZ (Sandoz) , Dosering 0,6à3mgp.d. in 1 injectie orlistat harde caps. ▼ 42 x 60 mg 25,98 € SAXENDA (Novo Nordisk) 84 x 60 mg 40,33 € liraglutide (biosynthetisch) 126 x 60 mg 51,69 € inj. oploss. s.c. [voorgev. pen] 84 x 120 mg R/ 62,29 € 5 x 18 mg/3 ml R/ 244,99 €

ORLISTAT TEVA (Teva) , 20.3. AANGEBOREN METABOLE orlistat harde caps. AANDOENINGEN 60 x 60 mg 32,99 € 120 x 60 mg 49,00 € Plaatsbepaling 90 x 120 mg R/ 63,92 € − Agalsidase alfa en agalsidase bèta, recombinante enzymen, en migalastat XENICAL (BePharBel) worden gebruikt bij de ziekte van Fabry orlistat α harde caps. (tekort aan -galactosidase). 84 x 120 mg R/ 79,90 € − Alglucosidase alfa, een recombinant enzym, wordt gebruikt voor de behan- XENICAL (Impexeco) deling van de ziekte van Pompe (tekort aan α-glucosidase). orlistat − α harde caps. De 1-proteïnase-inhibitor, bereid uit 84 x 120 mg R/ 79,90 € humaan plasma, wordt gebruikt als (parallelle distributie) α adjuverende behandeling bij 1-an- titrypsinedeficiëntie. XENICAL (PI-Pharma) − Betaïne wordt gebruikt als adjuvante orlistat behandeling van homocystinurie van harde caps. diverse oorsprong. 84 x 120 mg R/ 79,90 € − (parallelle distributie) De C1-esteraseremmer, bereid uit humaan plasma, wordt gebruikt voor de behandeling van acute crises van 20.2.2. Liraglutide hereditair angio-oedeem. − Carglumaatzuur, een analoog van Liraglutide is een analoog van het incre- N-acetylglutamaat, wordt gebruikt bij tinehormoon glucagon-like peptide-1 hyperammoniëmie onder andere ten (GLP-1); dit is een intestinaal hormoon gevolge van een tekort aan N-acetyl- dat de insulinesecretie verhoogt, de glutamaatsynthase. glucagonvrijstelling vermindert, de − Galsulfase, een recombinant enzym, maaglediging vertraagt en de voedsel- wordt gebruikt voor de behandeling inname vermindert. van de ziekte van Maroteaux-Lamy (mucopolysacharidose type VI, tekort Plaatsbepaling aan N-acetylgalactosamine-4-sulfa- − tase). Zie 20.2. − Hemine, een bloedderivaat van men- selijke oorsprong, wordt gebruikt bij Contra-indicaties de behandeling van acute aanvallen − Zie 5.1.6. van hepatische porfyrie. − Icatibant, een antagonist van bepaalde bradykininereceptoren en van Ongewenste effecten C1-esterase, wordt gebruikt voor de − Reacties ter hoogte van de injectie- symptomatische behandeling van plaats. acute crises van hereditair angio-oe- − Hypoglykemie. deem. 612 DIVERSE GENEESMIDDELEN

− Idursulfase, een recombinant enzym, BERINERT (CSL Behring) wordt gebruikt voor de behandeling C1-esteraseremmer (humaan plasma) van de ziekte van Hunter (mucopolys- inj./inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] acharidose type II, tekort aan iduro- 1x500E+10mlsolv.H.G. [562 €] naat-2-sulfatase). CARBAGLU (Orphan Europe) − Imiglucerase en velaglucerase alfa carglumaatzuur (recombinante enzymen), en miglustaat disp. tabl. (deelb.) en eliglustat (enzyminhibitoren) worden 5 x 200 mg H.G. [291 €] gebruikt voor de behandeling van de (weesgeneesmiddel) ziekte van Gaucher (tekort aan β-glu- cocerebrosidase). CERDELGA (Sanofi Belgium) ▼ , − Ivacaftor en lumecaftor beïnvloeden eliglustat (tartraat) harde caps. het CFTR (Cystic Fibrosis Transmem- 56 x 84,4 mg H.G. [21.489 €] brane conductance Regulator)-eiwit, (weesgeneesmiddel) betrokken in de productie van slijm, en worden gebruikt bij bepaalde vormen CEREZYME (Sanofi Belgium) , van mucoviscidose. imiglucerase (biosynthetisch) − Laronidase, een recombinant enzym, inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] wordt gebruikt voor de behandeling 1 x 400 E H.G. [1.361 €] van de ziekte van Hurler (mucopolys- ▼ , acharidose type I, tekort aan α-L-idu- CINRYZE (Shire) C1-esteraseremmer (humaan plasma) ronidase). inj. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] − Mecasermine, een recombinante 2x500E+5mlsolv. H.G. [1.198 €] humane insuline-achtige groeifactor-1 (Insulin-Like Growth Factor-1 of IGF-1), CYSTADANE (Orphan Europe) wordt gebruikt bij kinderen en adoles- betaïne centen met groeiachterstand veroor- oploss. (pdr.) zaakt door ernstige primaire deficiëntie 180 g H.G. [441 €] aan IGF-1. − Natriumfenylbutyraat wordt gebruikt ELAPRASE (Shire) ▼ als alternatieve route voor stikstofuit- idursulfase (biosynthetisch) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] scheiding in geval van enzymatische 1 x 6 mg/3 ml H.G. [2.646 €] stoornis van de ureumsynthese. − Nitisinon, een enzyminhibitor, wordt FABRAZYME (Sanofi Belgium) , gebruikt bij erfelijke tyrosinemie type I agalsidase bèta (biosynthetisch) (tekort aan fumarylaceto-acetase). inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] − Nusinersen is een synthetisch anti- 1x5mg H.G. [439 €] sense-oligonucleotide intrathecaal 1 x 35 mg H.G. [3.073 €] gebruikt in de behandeling van 5q-spinale spieratrofie. FIRAZYR (Shire) − icatibant (acetaat) Sapropterine, een synthetische versie inj. oploss. s.c. [voorgev. spuit] van het tetrahydrobiopterine (BH4), 1 x 30 mg/3 ml H.G. [1.713 €] wordt gebruikt bij volwassenen en (weesgeneesmiddel) kinderen met hyperfenylalaninemie onder andere ten gevolge van fenylke- GALAFOLD (Amicus Therapeutics) ▼ tonurie. migalastat (hydrochloride) − Tafamidis, een transthyretinestabili- harde caps. 14 x 123 mg H.G. [17.802 €] sator, wordt gebruikt voor de behan- (weesgeneesmiddel) deling van polyneuropathie ten gevolge van erfelijke transthyretine-amyloïdose. INCRELEX (Ipsen) ▼ , − Zink wordt gebruikt bij de behan- mecasermine (biosynthetisch) deling van de ziekte van Wilson om de inj. oploss. s.c. [flac.] opstapeling van koper in de lever tegen 1 x 40 mg/4 ml H.G. [634 €] te gaan. KALYDECO (Vertex) ▼ ivacaftor ALDURAZYME (Sanofi Belgium) filmomh. tabl. laronidase (biosynthetisch) 56 x 150 mg H.G. [19.075 €] inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] gran. (zakjes) 1 x 500 E/5 ml H.G. [638 €] 56 x 50 mg H.G. [19.032 €] 56 x 75 mg H.G. [19.032 €] (weesgeneesmiddel) AMMONAPS (Swedish Orphan) fenylbutyraat, natrium KUVAN (Biomarin) tabl. sapropterine, dihydrochloride 250 x 500 mg H.G. [795 €] oplosb. tabl. gran. 120 x 100 mg R/aЉШ 2.914,00 € 266 g 940 mg/1 g H.G. [1.415 €] (weesgeneesmiddel) DIVERSE GENEESMIDDELEN 613

MYOZYME (Sanofi Belgium) , bele evidentie dat ze meer werkzaam alglucosidase alfa (biosynthetisch) zijn dan placebo [zie Folia november inf. oploss. conc. (pdr.) i.v. [flac.] 2010] en Folia januari 2018]. 1 x 50 mg H.G. [542 €] − De homeopathische geneesmiddelen NAGLAZYME (LCA) ▼ waarvoor een registratie is toegekend galsulfase (biosynthetisch) volgens de Europese, specifieke proce- inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] dures, worden hieronder vermeld. De 1 x 5 mg/5 ml H.G. [1.473 €] eisen inzake werkzaamheid en veiligheid in het kader van de vergunning NORMOSANG (Orphan Europe) Ф van een homeopathisch geneesmiddel hemine (humaan bloed) zijn veel beperkter dan voor klassieke inf. oploss. (conc.) i.v. [amp.] 4 x 250 mg/10 ml H.G. [2.368 €] geneesmiddelen. (weesgeneesmiddel) 2LEBV (Labo’Life) ORFADIN (Swedish Orphan) subling. glob. nitisinon 30 x 1 dos. R/ 42,52 € harde caps. 60x2mg H.G. [714 €] 2LHERP (Labo’Life) 60x5mg H.G. [1.427 €] subling. glob. 60 x 10 mg H.G. [2.611 €] 30 x 1 dos. R/ 42,52 € 60 x 20 mg H.G. [4.776 €]

▼ 2LPAPI (Labo’Life) ORKAMBI (Vertex) subling. glob. lumacaftor 200 mg 30 x 1 dos. R/ 42,52 € ivacaftor 125 mg filmomh. tabl. 2LVERU (Labo’Life) 112 H.G. [13.774 €] subling. glob. 30 x 1 dos. 42,52 € PULMOLAST (Lamepro) subling. glob. Junior alfa-1-proteïnase-inhibitor (humaan plasma) 30 x 1 dos. R/ 42,52 € inf. oploss. (pdr. + solv.) i.v. [2x flac.] 1x1g+40mlsolv. H.G. [322 €] ARNIGEL (Boiron) gel REPLAGAL (Shire) 45 g 8,95 € agalsidase alfa (biosynthetisch) inf. oploss. (conc.) i.v. [flac.] BERBERIS-HOMACCORD (Heel) 1 x 3,5 mg/3,5 ml H.G. [1.885 €] bucc./or. druppels oploss. 30 ml 17,95 € SPINRAZA (Biogen) ▼ 100 ml 40,95 € nusinersen (natrium) inj. oploss. i.thec. [flac.] CAMILIA (Boiron) 1 x 12 mg/5 ml H.G. [88.298 €] oploss. (unidose) (weesgeneesmiddel) 30x1ml 14,90 €

VPRIV (Shire) COLOCYNTHIS-HOMACCORD (Heel) velaglucerase alfa (biosynthetisch) bucc./or. druppels oploss. inf. oploss. (pdr.) i.v. [flac.] 30 ml 17,95 € 1 x 400 E H.G. [1.560 €] (weesgeneesmiddel) CRALONIN (Heel) bucc./or. druppels oploss. VYNDAQEL (Pfizer) ▼ , 30 ml 17,95 € tafamidis (meglumine) 100 ml 40,95 € zachte caps. 30 x 20 mg H.G. [13.151 €] DROSERA-HOMACCORD (Heel) (weesgeneesmiddel) bucc./or. druppels oploss. 30 ml 17,95 € WILZIN (Orphan Europe) zink (acetaat) ENGYSTOL (Heel) harde caps. tabl. 250 x 25 mg H.G. [201 €] 50 14,95 € 250 x 50 mg H.G. [369 €] 250 39,95 €

ZAVESCA (Actelion) FERRUM-HOMACCORD (Heel) miglustaat bucc./or. druppels oploss. harde caps. 30 ml 17,95 € 84 x 100 mg H.G. [5.741 €] (weesgeneesmiddel) GASTRICUMEEL (Heel) tabl. 20.4. HOMEOPATHISCHE 50 14,95 € GENEESMIDDELEN 250 39,95 € Plaatsbepaling HEPEEL (Heel) − tabl. Op dit ogenblik bestaat er voor 50 14,95 € homeopathische producten geen vala- 250 39,95 € 614 DIVERSE GENEESMIDDELEN

HOMEOPTIC (Boiron) OTEEL (Heel) ocul. druppels oploss. (unidose) auric. druppels oploss. (unidose) 10 x 0,4 ml 7,90 € 10 x 0,45 ml 13,95 € 30 x 0,4 ml 14,90 €

LUFFA-HEEL (Heel) SABAL-HOMACCORD (Heel) tabl. bucc./or. druppels oploss. 50 14,95 € 30 ml 17,95 € 250 39,95 € 100 ml 40,95 €

LUFFEEL (Heel) SPASCUPREEL (Heel) nas. spray oploss. 20 ml 10,95 € tabl. 50 14,95 € 250 39,95 € MAMA NATURA DORMI (VSM) tabl. 120 10,95 € TARTEPHEDREEL (Heel) bucc./or. druppels oploss. MAMA NATURA GASTRO (VSM) 30 ml 17,95 € tabl. 100 ml 40,95 € 120 10,95 €

MULIMEN (Heel) TRAUMEEL (Heel) bucc./or. druppels oploss. tabl. 50 ml 24,95 € 50 14,95 € 250 39,95 € bucc./or. druppels oploss. NEUREXAN (Heel) 30 ml 17,95 € tabl. 100 ml 40,95 € 50 14,95 € 100 23,95 € crème 250 39,95 € 50 g 12,95 € 100 g 19,95 € gel NUX VOMICA-HOMACCORD (Heel) 50 g 12,95 € bucc./or. druppels oploss. 100 g 19,95 € 30 ml 17,95 € 100 ml 40,95 € VERTIGOHEEL (Heel) OCULO-HEEL (Heel) tabl. ocul. druppels oploss. (unidose) 100 24,95 € 15 x 0,45 ml 11,95 € 250 39,95 €

OSCILLOCOCCINUM (Boiron) glob. VIBURCOL (Heel) 6 x 1 dos. 11,50 € zetpil 30 x 1 dos. 29,95 € 12 10,95 € INDEX 615

Index

Deze index omvat de specialiteiten (vetjes), de actieve bestanddelen (gewone druk) en bepaalde therapeutische groepen (cursief) vermeld in het Repertorium, alsook enkele termen uit de Inleiding (cursief). Bepaalde details (naam van de firma, retard, forte...) worden in deze index niet vermeld. De cijfers in cursief verwijzen naar een associatiepreparaat.

Aacidexam 220 Adalat 70 Aldomet 37 Aacifemine 242-243 Adalimumab 500 Aldurazyme 612 Abacavir 452, 452-453, 457 Adapaleen 567, 568 Alecensa 534 Abacavir / Lamivudin(e) 452 Adcetris 531 Alectinib 534 Abasaglar 198 Adcirca 104 Alemtuzumab 504 Abatacept 507 Adefovir 458 Alendronaat 314, 315, 316 Abelcet 438 Adempas 104 Alendronaat + Abilify 335 Adenocor 81 Calcium/Vitamine D 316 Abirateron 541 Adenosine 81 Alendrona(a)t(e) Vitamin(e) D 315 Abraxane 529 Adenuric 307 Alendronate 314 Acamprosaat 360 ADH 221 Alendroninezuur 314, 315, 316 Acarbose 206 ADHD, middelen 356 AlenSteo 316 Acatar 191 Adoport 498 Aleve 297 Accofil 133 Adrenaline 87 Alfa-1-proteïnase-inhibitor 613 Accupril 75 Adrenaline (syn. epinefrine) 87-88, 604-605 Alfa-blokkers, Accuretic 39 hypertensie 36 Adriblastina 525 Acebutolol 39, 64 prostaathypertrofie 262 Advagraf 498 Aceclofenac 295 Alfacalcidol 548 Advantan 564 Aceclofenac 295 5-alfa-reductase- ACE-inhibitoren 72 Advate 127 inhibitoren 264 Acenocoumarol 119 Adynovi 127 α-RIX-Tetra 470 Acetazolamide 60 Aerinaze 594 Alfa-sympathicomimetica, Acetylcystein(e) 189 Aerius 512 oog 586-588 Acetylcysteïne 189 Aescine 91, 566 Alfentanil 602 Acetylsalicylic Acid 112 Aesculus hippocastanum 91 Alfuzosine 263 Acetylsalicylzuur 107, 112, 277, Aethoxysklerol 92 Alfuzosine 263 278 Afatinib 534 Algeldraat 143 Aciclovir 450, 561 Afebryl 278 Algemene anesthesie 602 Aciclovir 450, 561, 562 Affusine 559 Alginaat 143 Acidcare 139 Afhankelijkheid, middelen 359 Alginaatverbanden 575 Acidine 137 Afinitor 536 Algipan 301 Acidozol 139 Aflibercept 532, 590 Algisite M 575 Acipimox 100 Afstyla 128 Algis-Spray 565 Acitretine 571 Agalsidase 612-613 Alglucosidase 613 Aclasta 315 Aggrastat 115 Algocod 289 Aclidinium 177, 178 Agiolax 161 Algostase 278 Acne, middelen, Agomelatine 352 Algostase Mono 274 huid 566 Agyrax 514 Algotra 289 systemisch 422, 567 AIDS, middelen 451 Alimemazine 513 Acneplus 568 Airflusal 181 Alimta 524 Act-Hib 481 Airomir 175 Alirocumab 101 Actieve kool 163, 163 Air-Tal 295 Alizapride 151 Actifed New 187 Akineton 371 Alka Seltzer 277 Actilyse 126 Akton 324 Alkeran 518 Activelle 244 Akynzeo 153 Alkylerende middelen 517 Actonel 315 Albicort 220 Allegra Nasal 597 Actonel Combi D 315 Albutrepenonacog 128 Allegratab 513 Actos 203 Alcaine 588 Alleophta 583 Actosolv 126 Alcoholisme, middelen 359 Allergeenextract van Actrapid 197 Aldactazine 61 graspollen 515 Aculare 582 Aldactone 60 Allergie, middelen, Acupan 277 Aldara 573 huid 565 Acylureïdopenicillines 413 Aldesleukine 531 nasaal 596

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen 616 INDEX

oog 582 Amoxiclav 412 oor 580, 593 systemisch 510, 594 Ampres 603 systemisch 404 Allergische reacties, Amsacrine 537 Anticholinerge ongewenste behandeling (Inleiding) 31 Amsidine 537 effecten (Inleiding) 17 Allergo-COMOD 583 Amukin 434 Anticholinergica, inhalatie 176-177 Allergodil 583, 597 Amylase 148 Parkinson 370 Allevyn 577 Amylmetacresol 600 Anticoagulantia 115 Allopurinol 306-307 Anabolica 211 orale 115, 119 Allopurinol 306-307 Anafranil 348 parenterale 121 Almogran 391 Anafylactisch reacties, Almotriptan 391 behandeling (Inleiding) 31 Anticold 595 Almotriptan 391 Anagrelide 537 Anticonceptie, urgentie 240 Alogliptine 205, 207 Anakinra 502 Anticonceptiva 229 Alomide 583 Analeptica, respiratoire 192 Antidepressiva 340 Alopate 572 Analgetica 270, 273 Antidiabetica 193 Alopexy 574 Analgetica, Antidiarreïca 162 Aloxi 152 narcotische 279 Antidiuretisch hormoon 221 Alphagan 586 Anastrozol 539-540 Antidota 606 1 Alpha Leo 548 Anastrozol(e) 539 Anti-emetica 149 Alpraz 322 Androcur 213 Anti-epileptica 373 Alprazolam 322 Androgel 212 breed spectrum 375 Alprazolam 322-323 Androgenen 211 nauw spectrum 379 Alprolix 128 Anemie, middelen 131 Antifibrinolytica 129 Alprostadil 105, 268 Anesthetica, Antiglaucoommiddelen 585 lokaal 602 ALS, middelen 401 Antigriphine 278 Anesthetica, lokaal, Antihemorragica 127 Alteplase 126 huid 301, 565, 603 Antihistaminica-H Althaea radix 191 injecteerbare 603 1 huid 565 Altizide 61 oog 588 nasaal 596 Altriabak 583 oor 593 oog 582 Aluminiumhydroxide 143-144 orofaryngeaal 599 systemisch 510, 594 Aluminiumoxide 143, 146 tandheelkundig gebruik 605 Antihistaminica-H 137 Alverine 145 urethraal 603 2 Antihypertensiva 33 Alzheimer, middelen 396 Anetholtrithion 601 Amarylle 201 Anti-inflammatoire Anexate 608 middelen 292 Ambisome 438 Angeliq 244 Anti-inflammatoire middelen, Ambrisentan 103 Anginol 599 huid 299, 301 Ambroxol 190, 599 Angiotensineconversie- oog 582 Ameluz 574 enzyminhibitoren 72 systemisch 295 Amfebutamon (syn. Angiotensine-II- Antimalariamiddelen 443 bupropion) 350, 362 receptorantagonisten 76 Antimetabolieten 520 Amfotericine B 438 Anidulafungin 439 Antimigrainemiddelen 390 Amgevita 500 Anidulafungine 439 Antimycotica, Amikacine 434 Anionenuitwisselaars 99 huid 560, 565 Amikacine 434 Annaïs 234 systemisch 438 Amiloride 61 Annaïs Continu 234 vaginaal 226 Aminoglycosiden 433 Anoro 178 Antiparasitaire middelen 443 Aminolevulinezuur 574 Antabuse 360 Antiparkinsonmiddelen 365 Aminolevulinezuur 605 Antacida 142 Antiprogestagenen 255 Aminopenicillines 410 Antebor 559 Antipsychotica 329 Amiodaron 83 Anthelminthica 443 Antipsychotica, atypische 334 Amiodarone 83 Anthracyclines 524 Antipsychoticasyndroom, Amisulpride 334 Antiaggregantia 110 maligne (Inleiding) 18 Amisulpride 334 Anti-allergica, Antipyretica 270, 273 huid 565 Amitriptyline 348 Antiretrovirale middelen 451 nasaal 596 Amlodipin(e) 69 Antiseptica, Amlodipine 41-42, 45-47, 69, 107 oog 582 huid 556 Amlogal 69 systemisch 510, 594 oog 580 Amlor 69 Anti-Alzheimermiddelen 396 oor 580 Anti-androgenen 213, 540 Ammonaps 612 orofaryngeaal 599 Anti-anginosa 48 AmoclaneEG 412 vaginaal 228 Antiaritmica 80 Amorolfine 560 Antistax 91 Antibacteriële sulfamiden, Amorolfine 560 huid 559 Antitrombine 125 Amoxicillin / Clavulanic systemisch 428 Antitrombine Acid III-Concentraat 412 Antibiotica, 125 Amoxicilline 411 huid 559, 564, 566 Antitrombotica 109 Amoxicilline 411, 412-413 oog 580, 583 Antitumorale middelen 516

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen INDEX 617

Antitussiva 186 Atacand Plus 42 Baclofen 388 Antivirale middelen, Atarax 514 Baclofen 388 huid 561 Atazanavir 455 Bacteriënfiltraat 560 oog 581 Atenolol 64 Bacteriënlysaat 491 systemisch 449 Atenolol 38-39, 64 Bactrim 429 Antrachinonderivaten 600 Atenolol / Chlortalidone 38 Bactroban 559 Anxiolytica 319 Atezolizumab 531 Balcoga 104 Apidra 196 Atomoxetine 358 Ballota foetida 328 Apixaban 120 Atorasat 95 Balsoclase Dextromethor- Apocard 84 Atorstatineg 95-96 phan 187 Apo-Go-Amp 368 Atorvastatin(e) 96 Balsoclase Mucolyti- cum 189 Apo-Go-Pen 368 Atorvastatine 95-96, 102, 107 Baraclude 458 Apomorfine 368 Atosiban 248 Baricitinib 507 Apomorphine 368 Atovaquon 445, 448 Bariumsulfaat 605 Aporil 571 Atovaquone / Proguanil 445 Basiliximab 496 Apraclonidine 586 Atozet 102 Bavencio 531 Apranax 297 Atremia 537 Baxil 600 Apremilast 508 Atriance 522 Bazedoxifeen 246, 316 Aprepitant 153 Atripla 454 BCG 537 Aprokam 590 Atracurium 602 BCG 537 Aprotinine 130, 130 Atronase 597 BCG (vaccin) 486 Aprovel 77 Atropine 86 Aptivus 456 Beclometason 167, 179, Atropine 608 181-182, 597 Aquacel 576 Atropine 86, 584 Beclometasone 597 Aranesp 131 Atrovent 177 Beclophar 179 Arava 304 Aubagio 506 Becozyme 554 Arbutine 269 Aubeline 328 Bedaquiline 433 Arcoxia 299 Augmentin 413 Befact 552 Arctostaphylos uva-ursi 269 Augverz 589 Belimumab 508 Aricept 397 Aureomycin 581 Bellina 234 Arimidex 540 Avamys 597 Bellozal 511 Aripiprazol 335-336 Avanafil 266 Belsar 78 Aripiprazol(e) 336 Avastin 531 Belsar Plus 42 Arixtra 125 Avaxim 471 Bemfola 250 ArkoFlex 309 Avelox 428 Bendamustine 520 Arlevertan 514 Avelumab 531 Bendamustine 520 Armunia 234 Avessaron 152 Benefix 128 Arnica montana 565 Avibactam 418 Benepali 500 Arnigel 613 Avodart 264 Benerva 550 Aromasin 540 A.Vogel ArnicaforceMed 565 Benlysta 508 Aromatase, inhibitoren 539 A.Vogel AtrosanMed 309 Benralizumab 185 Arseentrioxide 537 A.Vogel Prostaforce 265 Benserazide 366 Artane 371 Avonex 503 Benzac 566 Artemether 447 Axitinib 534 Benzadermine 568 Artenimol 447 Azacitidine 523 Benzalkonium 557 Arteoptic 586 Azactam 419 Benzethonium 600 Arthrotec 299 Azarga 588 Benzoaat 191 Articaïne 605 Azathioprin(e) 496 Benzocaïne 605 Artirem 605 Azathioprine 496 Benzodiazepine- Artisjok (syn. Cynara Azelaïnezuur 567 antagonist 608 scolymus) 148, 148 Azelastin-COMOD 583 Benzodiazepines 320 Artiss 130 Azelastine 583, 597 intoxicatie 608 Artrose, middelen 308 Azicalm 514 Benzoylperoxide 566, 568 Asa 112, 277 Azijnzuur 571 Benzylpenicilline 409 Asaflow 112 Azilect 370 Berberis-Homaccord 613 Ascorbinezuur 157, 161, 278, 543, 553-554, 554, 600 Azithromycin(e) 421 Beredruif (syn. Arctostaphylos uva-ursi) 269 Asenapine 336 Azithromycine 421 Berinert 612 Aseptiderm 557 Azoolderivaten, huid 560 Beromun 531 Aspegic 277 systemisch 439 Bespres 79 Aspirine 112, 277 vaginaal 227 Bèta-blokkers, Aspirine-C 278 Azopt 587 oog 585, 587-588 Aspirine Cafeine 278 Aztreonam 419 systemisch 62 Astma, middelen 170 Azzalure 388 Betaferon 503 Astrexine 557 Bacillus Calmette-Guérin 537 Betagan 586 Atacand 76 Bacitracine 559, 581 Betahistine 593

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen 618 INDEX

Betahistine 593 Boostrix 489 Buprenor(f)(ph)ine 283 Betaïne 612 Boostrix Polio 490 Buprophar 296 Bèta-lactamantibiotica 407 Bordetella pertussis, Bupropion 350, 362 Betamethason 219, 219, vaccins 480 Burinex 58 563-564, 564-565, 570 Bordetella pertussis- Buscopan 145 vaccins 489-491 Bèta2-mimetica, Busereline 214 inhalatie 173, 177, 180 Borstvoeding en Busilvex 518 systemisch 173, 248 geneesmiddelen (Inleiding) 27 Busulfan 518 Betaserc 593 Bortezomib 537 Butamiraat 188 Betaxolol 585 Bosentan 103-104 Butoconazol 227 Bethanechol 262 Bosentan 103-104 Butylhyoscine 145 Betmiga 260 Bosulif 534 Butyrofenonen 333 Betnelan V 564 Bosutinib 534 Bydureon 204 Betnesol 219 Botox 388 Byetta 204 Betoptic 585 Botulinetoxine 388-389 C1-esteraseremmer 612 Bevacizumab 531 Bradley 234 Cabazitaxel 528 Bexaroteen 537 Brandocare 141 Cabergoline 257 Bexsero 484 Braunoderm 558 Cabergoline 257 Bezafibraat 99 Braunol 228, 558 Cabometyx 534 Bicalutamide 541 Breakyl 284 Cabozantinib 534 Bicalutamide 541 Brentuximab 531 Cacit 312 Bicarbonaat (syn. waterstofcarbonaat) 143, Bretaris 177 Cacit Vitamine D3 312 157-158 Brevibloc 66 Caelyx 525 Biclar 421 Brexine 298 Cafeine 192 Bictegravir 457 Bridion 602 Cafeïne 192, 278, 289, 393 Bifiteral 156 Brilique 114 Cafergot 393 Bifonazol 560 Brimonidine 569, 586, 587-588 Calci-BoneD3 312 Bijengif 515 Brinavess 82 Calci-Chew 312 Bijnierschorsextract 565 Brinzolamide 587, 588 Calcifediol 548 Biktarvy 457 Brivaracetam 378 Calcipotriol 570 Bilastine 511 Briviact 378 Calcitonine 224 Bimatoprost 586 Brivudine 450 Calcitriol 548 Bimatoprost 586, 588 Brodalumab 502 Calciumacetaat 610 Binocrit 131 Bromatop 323 Calciumantagonisten 68 Biofenac 295 Bromazepam 323 Calciumcarbonaat 143-144, Biotine 554 Bromazepam 323 312, 312-313, 315-316, 554 Biperideen 371 Bromelaïne 572 Calciumchloride 130 Bipolaire stoornissen, Bromhexine 190 Calciumfosfaat 312 middelen 353 Bromocriptine 368 Calciumgluconolactaat 312 Bipressil 39 Bromperidol 333 Calisvit 312 Bisacodyl 159 Bronchocil 189 Calmday 325 Bisacodyl 159-160 Bronchodine 187 Calmette-Guérin 537 Bisfosfonaten 313 Broncho-Pectoralis Calmiplant 328 Bismut 144 Pholcodine 191 Camcolit 355 Bisolaclar 189 Bronchosedal Codeine 187 Camellia sinensis 573 Bisolvon 190 Bronchosedal Camilia 613 Bisoprolol 65 Dextromethorphan 187 Campral 360 Bisoprolol 38-39, 65 Bronchosedal Mucus 190 Campto 526 Bithiol 572 Bronchostop 190 Canagliflozine 206, 207 Bivalirudin 124 Bronchostop Duo 191 Canakinumab 502 Bivalirudine 124 Broncho-Vaxom 491 Cancidas 439 Blaasfunctiestoornissen, Broomhexine 190 Candesartan 76-77 middelen 259 Brotizolam 323 Candesartan 42-43, 76-77 Bleomycine 526 Brufen 296 Candesartan / HCT(Z) 42 Bleomycine 526 Brufen Codeine 288 Candida vaginitis, Bleu Patente 605 Buccolam 325 middelen 226 Blinatumomab 531 Buccoverso 599 Canestene Clotrimazole 560 Blincyto 531 Budenofalk 167 Canestene Derm Blissel 243 Budesonide 167, 179-180 Bifonazole 560 Bocouture 388 Budesonide 167, 179-180, Canestene Gyn Bofvaccins 467, 488 181-182, 597 Clotrimazole 227 Bofvaccins 488 Bufomix 181 Cannabidiol 388 Bonefos 314 Buiktyfusvaccins 487 Cannabinoïden 388 Bonviva 314 Bumetanide 58 Capecitabine 523 Boorzuur 572 Bupivacaïne 604, 604 Capecitabine 523 Boorzuur Vaseline 572 Buprenorfine 283, 363, 364 Capillarotropica 91

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen INDEX 619

Caprelsa 534 Celestone 219 Cholinesterase- Capsaïcine 573 Celiprolol 66 inhibitoren 395-396 Capsicum 301 Cellcept 497 Cholinomimetica, oog 585 Captopril 73 Celltop 527 systemisch 600 Captopril 73 Celocurine 602 Choriogonadotropine 250 Carbachol 590 Celsentri 456 Choriongonadotrofine 250 Carbaglu 612 Centrale antihypertensiva 36 Choroïdale neovascularisatie, Carbamazepine 380 Ceprotin 125 middelen 590 Carbamazepine 380 CERA (syn. methoxypolyethy- Cialis 267 leenglycol-epoëtine) 132 Carbapenems 418 Cibenzoline 83 Cerazette 238 Carbetocine 247 Ciclopirox 560 Cerdelga 612 Carbidopa 367, 372 Ciclosporine 497 Cerezyme 612 Carbobel 163 Cilazapril 40, 73 Ceritinib 535 Carbobel Mono 163 Ciloxan 580 Cerium 560 Carbocisteïne 189 Cimicifuga racemosa 246 Cernevit 554 Carboflex 578 Cimzia 500 Certican 498 Carbomeer 589 Cinacalcet 224 Certolizumab 500 Carboplatine 519 Cinchocaïne 169, 565 Cerubidine 525 Carboplatin(e)(um) 519 Cinnarizine 89 Cerulyx 593 Carboprost 247 Cinnarizine 89, 514 Cerumenolytica 593 Carbosin 519 Cinryze 612 Cervarix 477 Carboxypenicillines 413 Cipralan 83 Cetalkonium 600 Cardioaspirine 112 Cipramil 344 Cetavlex 558 Carfilzomib 537 Ciprofibraat 99 Cetirizine 511-512 Carglumaatzuur 612 Ciprofloxacine 427 Cetirizine 511-512, 594-595 Carteabak 586 Ciprofloxacine 427, 580 Cetisandoz 512 Carteol 586 Ciproxine 427 Cetrimide 557, 558, 599, 605 Carteolol 586 Circadin 327 Cetrimonium 558 Carvedilol 65 Circlet 237 Cetrorelix 215 Carvedilol 65 Cirrus 594 Cetrotide 215 Casodex 541 Cisatracurium 602 Cetuximab 531 Caspofungin(e) 439 Cisatracurium 602 Chamomilla recutita 565, 600 Caspofungine 439 Cisplatin(e) 519 Champix 362 Cassia senna 159, 161 Cisplatine 519 Cataflam 295 Chelatoren, fosfaat- 609 Citalopram 344 Catapressan 37 ijzer- 609 Citalopram 344 Cathejell 603 kalium- 609 Citanest 603 Caverject 268 Chelidonium majus 571 Citraat 161, 163, 269 Cayennepeper (syn. CitraFleet 161 Capsicum) 301 Chinolonen, oog 580 Cladribine 522 Cayston 419 oor 580 Claforan 417 Cedium Benzalkonium 557 systemisch 425 Clamoxyl 411 Cedium Chlorhexidine 557 Chirocaine 603 Clarinase 594 Cedium Iodine 558 Chloor 558 Clariscan 605 Cedocard 49-50 Chloorambucil 518 Clarithromycin(e) 421-422 Cedur 99 Chlooramfenicol 583 Clarithromycine 421-422 Cefadroxil 415 Chloorfenamine 595 Claritine 513 Cefadroxil 415 Chloorhexidine 557, 557-558, Claudia 213 Cefalexine 415 566, 572, 599, 600, 600, 603 Claversal 168 Cefalosporines 414 Chloormadinon 234-235 Clavucid 413 Cefazoline 415 Chloorprocaïne 603 Clavulaanzuur 412-413 Cefazoline 415 Chloortalidon 38-39, 57 Cleen Enema 161 Cefepim 418 Chloortetracycline 581 Cleen Phospho-Soda 159 Cefepim 418 Chloorxylenol 557 Clevidipine 70 Cefotaxim 417 Chloramine Pura 558 Cleviprex 70 Cefotaxim 417 Chloramine (syn. Ceftaroline 418 tosylchlooramide) 558 Clexane 123 Ceftazidim 417 ChloraPrep 557 Climen 246 Ceftazidim 417, 418 Chloraseptine 558 Climodien 244 Ceftriaxon 417-418 Chloronguent 558 Clindamycin(e) 425 Ceftriaxone 417-418 Cholagoga 147 Clindamycine 228, 425, 567, Cefuroxim 416, 590 Cholemed 98 568 Cefuroxim(e) 416 Choleravaccins 487 Clipper 167 Celebrex 298 Choleravaccins 488 Clobazam 323 Celecoxib 298-299 Choleretica 147 Clobetasol 563 Celecoxib 298-299 Cholinesalicylaat 600 Clobetason 564

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen 620 INDEX

Clobex 563 COMT-inhibitoren 369 Curatoderm 570 Clodronaat 314 Conbriza 316 Curosurf 192 Clofarabine 522 Concerta 358 Cutivate 564 Clomid 249 Confidex 129 C-Will 553 Clomifeen 249 Conforma Hydrocor- Cyanide, intoxicatie 608 Clomipramine 348 tisone 564 Cyanocobalamine 551, 552-554 Clonazepam 323 Confosept Zuurstofwa- Cyanokit 608 ter 558 Clonazone 558 Cyclocur 244 Constella 160 Clonidine 37, 394 Cyclofosfamide 518 Contactlaxativa 159 Cloperastine 188 Cyclogyl 584 Contraceptiva 229 Clopidogrel 113 Cyclopentolaat 584 Contramal 287 Clopidogrel 113 Cyclopentolaat 584 Convulex 376 Clopixol 332 Cycloplegica 584 Convulsies, ongewenst effect Clorazepaat 323 (Inleiding) 19 Cymbalta 349 Clorofeen 557 Co-Olmesartan 43 Cymevene 450 Clotiapine 332 Copaxone 505 Cynactil 148 Clotiazepam 323 COPD, middelen 170 Cynara scolymus 148, 148 Clotrimazol 227, 560, 565 Copegus 460 Cynarol 148 Cloxazolam 324 Coperindo 40 Cyproteron 213, 213-214, 246 Clozan 323 Co-Ramipril 40 CYP-tabellen, interacties (Inleiding) 21 Clozapine 336 Coramlo 41 Cyramza 531 Clozapine 336 Corbilta 372 Cystadane 612 Cluvot 129 Cordarone 83 Cystagon 269 Co-Amiloride 61 Co-Renitec 40 Cytarabine 523 Co-Aprovel 42 Corifollitropine 250 Cytarabine 523 Co-Bespres 42 Corotrope 54 Cytokines (antitumoraal) 529 Cobicistat 456-457 Corsodyl 600 Cytosar 523 Cobimetinib 534 Corticosteroïden Cytotec 142 Co-Bisoprolol 38-39 huid 562, 564-565, 570 Dabigatran 120 Co-Candesartan 42-43 inhalatie 178, 180 Dabigatran, intoxicatie 606 Cocarboxylase 554 nasaal 597 Dabrafenib 535 Codeïne 187, 191, 288-289 oog 581, 583 Dacarbazine 520 Codethyline 188 oor 593 Dacarbazine 520 Co-Diovane 43 rectaal 167, 169 Dacogen 523 Co-Enalapril 40 systemisch 167, 217 Dafalgan 274 Cofact 129 Coruno 50 Dafalgan Codeine 289 Coffeïne 192, 278, 289, 393 Corvaton 50 Daflon 91 Co-Inhibace 40 Cose-Anal 169 Dakar 139 Colchicine 306 Cosentyx 502 Dakin Cooper 558 Colchicine 306 Cosopt 588 Daktacort 565 Colecalciferol 312-313, 315-316, Cotellic 534 548, 554 Daktarin 442, 561 Co-trimoxazol 428 Colestid 99 Daktozin 561 Coumarine-anticoagulan- Colestipol 99 tia 116 Dalacin 228 Colestyramine 99 Coumarine-anticoagulantia, Dalacin C 425 Colexklysma 161 interacties, tabel 118 Dalteparine 123 Co-Lisinopril 40 Co-Valsartan 43 Danaparoïde 124 Colistimethaat 437 Coveram 41 Dantrium 389 Colistineb 437 Coversyl 74 Dantroleen 389 Colitis ulcerosa, middelen 166, Coversyl Plus 40 Daonil 201 498 Cozaar 77 Dapagliflozine 206, 207 Colitofalk 168 Cozaar Plus 44 Daphne 213 Collagenasen 318, 572 Cralonin 613 Daphne Continu 214 Colludol 600 Crataegus 328, 328 Dapoxetine 269 Colobreathe 437 Cremicort-H 564 Daraprim 448 Colocynthis- Creon 148 Daratumumab 531 Homaccord 613 Crestor 97 Darbepoëtine 131 Colofiber 155 Crinone 254 Darifenacine 260 Colofort 157 Crizotinib 535 Darunavir 455, 456-457 Co-Losartan 43 Crohn, ziekte van, Darzalex 531 Combigan 587 middelen 166, 498 Dasatinib 535 Combivent 178 Cromabak 583 Daunorubicine 525 Combivir 453 Cromoglicaat 185, 583 Daylette 235 Combodart 265 Curafil 577 D-Cure 548 Comfeel Plus 576 Curanail 560 D-Cure Calcium 312 Comtan 369 Curapeg 157 Deanxit 333

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen INDEX 621

Deca-Durabolin 212 Diamox 60 Dolcidium 297 Decapeptyl 215 Diane 214 Dolcispray 300 Decitabine 523 Diarree, middelen 162 Dolenio 308 Decongestionerende middelen, Diazepam 324 Dolutegravir 457, 457 nasaal 595 Diazepam 324 Dolzam 287 oog 583 Diazetop 324 Dominal 332 systemisch 594 Dichloorbenzylalcohol 600 Domperidon 151 Dectaflur 544 Dicloabak 582 Domperidon(e) 151 Dedrogyl 548 Diclofenac 295 Donacom 308 Deferasirox 609 Diclofenac 295-296, 299, Donepezil 397 Deferipron 609 300-301, 582 Donepezil 397 Deferoxamine 609 Diclofenac Patch 300 Donnafyta Meno 246 Defibrotide 126 Diclotopic 300 Donnafyta Premens 258 Defitelio 126 Dicynone 130 Dopamine-agonisten, Degarelix 215 Dienobel 235 lactatieremming en Dehydrobenzperidol 333 Diënogest 235, 237, 244, 253 hyperprolactinemie 256 De Icol 583 Diethylaminesalicylaat 566 Parkinson 367 Delphi 564 Difenhydramine 514, 565, 565 Doping (Inleiding) 7 Delta-9-tetrahydrocannabi- Difenylpiperidinen 333 Dopram 192 nol 388 Differin 567 DorinelleTEVA 235 Denise 233 Dificlir 437 DorinTEVA 235 Denosumab 317 Diflucan 441 Dormiplant Mono 328 Depakine 376 Diflucortolon 565 Dormonoct 324 Depo-Eligard 214 Difterievaccins 480, 489-490 Dornase 190 Depo-Medrol 220 Difterievaccins 489-491 Dorzolamide 587, 588 Depo-Medrol + Digitalisglycosiden 53 Dorzolamide / Timolol 588 Lidocaine 220 Digitalis, intoxicatie 606 Dostinex 257 Depo-Provera 239 Digoxine 54 Dosulepine 348 Dequalinium 228, 599, 600 Dihydrocodeïne 188 Dotarem 605 Dermestril 243 Dihydropyridines 69 Dovobet 570 Dermovate 563 Diltiazem 71 Doxapram 192 Descovy 454 Diltiazem 71 Doxorubicin(e) 525 Desensibilisatie, middelen 514 Dimenhydrinaat 514, 514 Doxorubicine 525 Desferal 609 Dimethylfumaraat 504 Doxycycline 424 Desinfectantia 556 Dimetindeen 514, 598 Doxycycline 424 Desloratadin(e) 512 Dinatriumfosfaat 159, 161 Doxylamine 191 Desloratadine 512, 594 Dinoproston 247-248 Doxylets 424 Desmopressine 222 Dinutuximab 531 Dozurso 147 Desmopressine 222 Diosmine 91 DPP-4-inhibitoren 204 Deso 233 Diovane 79 DRESS-syndroom (Inleiding) Desoceane 238 18 Diphamine 565 Desogestrel 238 Droperidol 333 Diphantoine 384 Desogestrel 233-234, 236, 238 Drosana 235 Dipidolor 286 Desomedine 580 Droseffik 235 Dipiperon 333 Desopop 238 Drosera-Homaccord 613 Diprivan 602 Detobra 583 Drospibel 235 Diprolene 563 Detrusitol 261 Drospirenon 234-236, 244 Diprophos 219 Dettolmedical Dr Scheffler Vitamin C 553 Diprosalic 570 Chloroxylenol 557 Duaklir 178 Diprosone 564 Dexagenta-Pos 583 Dualkopt 588 Dipyridamol 114 Dexamethason 220, 582, 583, Duavive 246 590, 593, 598 Dipyridamole 114 Dukoral 488 Dexamgel 582 Disopyramide 84 Dulaglutide 204 Dexa Rhinospray 598 Disulfiram 360 Dulcolax Bisacodyl 159 Dexdor 602 Ditropan 260 Dulcolax Picosulphate 160 Dexketoprofen 289, 296 Diuretica 56 Duloxetine 349 Dexmedetomidine 602 Dixarit 394 Duloxetine 261, 349 Dexpanthenol 554 DMARD’s 302 Duodopa 367 Dexrazoxan 541 DOAC’s 119 Duofilm 571 Dextraan 589 Dobutamine 87 Duogestan 244 Dextromethorfan 187-188, 191 Dobutamine 87 Dextromethorphan 187 Dobutrexmylan 87 Duotrav 587 Diabetes, middelen 193 Docetaxel 528 Duovent 178 Diacomit 385 Docetaxel 528-529 Duphalac 156 Diagnostica, Docosanol 561 Duphaston 253 allergie 515 Docusaat 161, 161 Duracef 415 oog 589 Dogmatil 334 Duracoll 434

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen 622 INDEX

Duratears 589 Emtriva 452 Esbriet 192 Durogesic 284 Enalapril 73 Escherichia coli, extract 491 Duspatalin 145 Enalapril 40-42, 73-74 Escidivule 345 Dutasteride 265 Enalapril / Lercanidipine 41 Escitalopram 345 Dutasteride 264-265, 265 Enantyum 296 Escitalopram 345 D-Vital 312 Enbrel 500 Esmeron 602 Dydrogesteron 244, 253 Endofalk 157 Esmocard 66 Dynastat 299 Endopeg 157 Esmolol 66 Dysport 388 Endoxan 518 Esmya 216 Ebastine 512 Enfuvirtide 456 Esomeprazol 138-139, 299 Ebastine 512 Engerix-B 472 Esomeprazol(e) 138-139 Ebixa 398 Engystol 613 Estalis 245 Ebrantil 38 Enoxaparine 123 Estivan 512 Ecalta 439 Enstilum 570 Estracyt 520 Echinacea purpurea 595 Entacapon 369, 372 Estradiol 236-237, 242-244, Echinacin Liquidum 595 Entecavir 458 244-246 Eculizumab 508 Enterol 163 Estramustine 520 Edoxaban 120 Entocort 167 Estriol 242-243, 243 Edronax 347 Entresto 55 Estrofem 242 Edurant 454 Entry-inhibitoren 456 Etamsylaat 130 Efavirenz 454 Entyvio 509 Etanercept 500 Efavirenz 454, 454 Enzalutamide 541 Etelcalcetide 224 Efavirenz / Emtricitabine / Enzymen, Ethambutol 433 Tenofovir disoproxil 454 huid 571 Ethanol 557, 609 Efedrine 87 pancreas 148 Ethanol 557, 557-558, 609 Efexor 349 Epclusa 460 Ethinylestradiol 213-214, 233-237 Effala 574 Ephedrine 87 Ethosuximide 385 Effortil 88 Epiduo 568 Ethylisme, middelen 359 Efient 113 Epinastine 583 Ethylloflazepaat 324 Eflornithine 573 Epinefrine 87-88, 604-605 Ethylmorfine 188, 191 Efmoroctocog 128 Epipen 88 Etilefrine 88 Efracea 424 Epirubicin(e) 525 Etofenamaat 300 Eftrenonacog 128 Epirubicine 525 Etomidaat 602 Efudix 574 Epivir 452 Etomidate-Lipuro 602 Elaprase 612 Eplerenon 59 Etonogestrel 237, 239 Elbasvir 460 Eplerenone 59 Etoposid(e) 527 Eldepryl 370 EPO (syn. epoëtine) 131-132 Etoposide 527 Eldisine 528 Epoëtine 131-132 Etoricoxib 299 Eleonor 233 Epoprostenol 115 Etoricoxib 299 Eletriptan 391 Eposin 527 Etravirine 454 Elidel 573 Eprex 132 Etumine 332 Eliglustat 612 Eprosartan 45, 77 Eucalyptol 598 Eliquis 120 Eptacog 129 Eucalyptus 598 Elisamylan 214 Eptifibatide 115 Eucalyptus globulus 188 EllaOne 240 Eptifibatide 115 Eucreas 207 Elmex Medical Gel 544 Equasym 358 Eulitop 99 Elocom 564 Erazaban 561 Eumovate 564 Elocta 128 Erbitux 531 Euphon 188 Elonva 250 Erdosteïne 190 Eurartesim 447 Elotuzumab 531 Erectiestoornissen, Eusaprim 429 Eloxatin 519 middelen 265 Euthyrox 209 Eltrombopag 132 Ergocalciferol 554 Everolimus 498, 536-537 Eludril 600 Ergotamine 393 Evicel 130 Elvitegravir 457 Ergotderivaten, Eviplera 454 lactatieremming en Elvorine 552 hyperprolactinemie 256 Evista 316 Emconcor 65 migraine 392 Evolocumab 101 Emcoretic 39 Parkinson 367 Evoltra 522 Emend 153 Eribuline 529 Evra 237 Emla 603 Erivedge 537 Exacyl 130 Empagliflozine 206, 207 Erlotinib 535 Excedryn 278 Empliciti 531 Erysimum (syn. Sisymbrium Exelon 398 Emselex 260 officinale) 188 Exemestan 540 Emthexate 521 Erythrocine 420 Exemestan(e) 540 Emtricitabine 452, 454, 457 Erythromycine 420, 567, Exenatide 204 Emtricitabine / Tenofovir 567-568 Exforge 45 disoproxil 454 Erythropoëtines 131 Exforge HCT 47

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen INDEX 623

Exjade 609 Fenytoïne 384 Fluorescein(e) 589 Expectorantia 188 Fercayl 543 Fluoresceïne 589 Extrapan 300 Fero-Grad 543 Fluoride 544, 544 Eylea 590 Fero-Gradumet 543 Fluorometholon 582 Ezetimibe 100 Ferricure 543 Fluorouracil 523 Ezetimibe 100, 102 Ferriprox 609 Fluorouracil 523, 574 Ezetimibe / Simvasta- Ferrum-Homaccord 613 Fluoxetine 345 tine 102 Fesoterodine 260 Fluoxetine 345 Ezetrol 100 Fexofenadine 513 Fluoxone 345 Ezgal 100 Fiasp 196 Flupentixol 332, 333 Eziclen 159 Fibraten 98 Fluracedyl 523 Fabrazyme 612 Fibrinogeen 129, 130 Flurazepam 324 Factane 128 Fibronectine 130 Flurbiprofen 599 Factor II 129 Fibryga 129 Flurbiprofen 599-600 Factor VII 129 Fidaxomicine 437 Flusalio 181 Factor VIII 128, 128 Filgrastim 133 Fluspirileen 333 Factor IX 128, 129 Finasteride 265 Flutamide 541 Factor X 129 Finasteride 265 Flutamide 541 Factor Xa-inhibitoren 124 Fingolimod 505 Fluticason 180, 181-182, 564, Factor Xa-inhibitoren Firazyr 612 597 119 Firmagon 215 Flutiform 181 Factor XIII 129, 130 Fissuren, anaal 169 Fluvastatine 96 Factor von Willebrand 128, 128 Flagyl 228, 447 Fluvoxamine 346 Fampridine 388 Flammacerium 560 Fluvoxamine 345-346 Fampyra 388 Flammazine 560 FML Liquifilm 582 Farmorubicine 525 Flavivirus, vaccins 478 Focuzine 399 Farydak 537 Flavivirusvaccins 478 Folavit 552 Fasenra 185 Flavonoïden 91 Folcodine 191 Fasigyn 447 Flebotonica 91 Folinaat 552 Faslodex 539 Flecainide 84 Folinate 552 Fastum 300 Flecaïnide 84-85 Foliumzuur 543, 552, 553-554 Fasturtec 307 Flecateva 85 Foliumzuurantagonisten 520 Febuxostat 307 Flector Tissugel 300 Follitropine 250, 251 Feiba 129 Flemoxin 411 Fondaparinux 125 FEIBA 129 Flexagile 301 Fontex 345 Felbamaat 385 Flexium 300 Foradil 175 Feldene 298, 300 Flixabi 501 Forlax 157 Felodipine 70 Flixonase Aqua 597 Formagal 175 Felodipine 39, 42, 70 Flixotide 180 Formoair 175 Femara 540 Flolan 115 Formoterol 175, 178, 181-182 Feminova 243 Floxapen 409-410 Forsteo 317 Feminova Plus 245 Floxyfral 345 Forxiga 206 Femodene 233 Fluacort 582 Forzaten 45 Femoston 244 Fluanxol 332 Forzaten / HCT 47 Fenazopyridine 269 Flubilarin 599 Fosamax 314 Fendrix 472 Flucloxacilline 409-410 Fosamprenavir 456 Fenelzine 351 Flucon 582 Fosaprepitant 153 Feniramine 584 Fluconazol 441 Fosavance 315 Fenistil 514 Fluconazol(e) 441 Foscarnet 450 Fenobarbital 383 Fludara 522 Foscavir 450 Fenofibraat 99 Fludarabine 522 Fosfaatchelatoren 609 Fenofibraat 99, 102 Fludarabine 522 Fosfaatlavement 161 Fenogal 99 Fludex 57 Fosfaatlaxativa 158 Fenosup 99 Fludrocortison 593 Fosfodiësterase type Fenoterol 178 3-inhibitoren 54 Fenothiazinen 332 Flufenaminezuur 301 Fosfodiësterase type Fenoxymethylpenicilline 409 Fluimucil Antibiotic 598 5-inhibitoren 103, 265 Fenprocoumon 119 Flumazenil 608 Fosfomycine 431 Fentanyl 284, 602 Flumazenil 608 Fosinil 74 Fentanyl 602 Flumetason 564, 570 Fosinopril 74 Fentanyl 284 Flunarizine 394 Fosrenol 610 Fenticonazol 227 Flunatop 394 Fotemustine 518 Fenylalanine 554 Flunitrazepam 324 Fragmin 123 Fenylbutyraat 612 Flunitrazepam 324 Framycetine 598, 598 Fenylefrine 88, 584, 584-585, Fluomizin 228 Fraxiparine 123 595, 598 Fluor 544 Fraxodi 123

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen 624 INDEX

Frisium 323 Geneesmiddelenintoxicaties, Gonadoreline- Frovatex 391 middelen 606 antagonisten 215 Frovatriptan 391 Genotonorm 222 Gonadotropinen 249 Fructines 160 Gentamicine 434, 435, 583 Gonadotropinen 250-251, 251 Frusamil 61 Gentamycine 434 Gonal-F 250 FSH 250, 251 Genvoya 457 Gonapeptyl 215 FSME Immun 478 Geslachtshormonen 211 Gosereline 214 Fuca 159 Gestiferrol 543 Gracial 236 Fucicort 564 Gestodeen 233-234, 236 Grafalon 496 Fucidin 559 Gestodelle 234 Grains de Vals Senna 159 Fucidin Hydrocortisone 564 Gestofeme 234 Gramposimide (nu Linezolid Mylan) 436 Fucithalmic 580 GHRH 223 Granisetron 152 Fulvestrant 539 Gilenya 505 Granocyte 133 Furacine 558 Gimeracil 524 Grazax 515 Furadantine MC 430 Ginkgo biloba 399 Grazoprevir 460 Furosemide 58-59 Giotrif 534 Griep, middelen 450 Furosemide 58-59, 61 Glatirameer 505 Groeifactoren 132 Fusidine 559 Glaucoom, middelen 585 Groeihormoon 222 Fusidinezuur 559, 564, 580 Glazidim 417 Glecaprevir 460 Groene thee (syn. Camellia Fusie-inhibitoren 456 sinensis) 573 Glibenclamide 201 Fuzeon 456 Guaifenesine 190, 191 Glibenese 201 Fycompa 379 Guanfacine 358 Gliclazide 201 Fytomenadion 549, 554 Guselkumab 502 Gliclazide 201 Fyto-oestrogenen 243 Gynefix 239 Gliflozinen 205 Gabapentin(e) 381 Gyno-Daktarin 227 Glimepiride 201 Gabapentine 381 Gynoflor 243 Glimepiride 201 Gabbroral 435 Gynomyk 227 Gliniden 201 Gabitril 384 Gynoxin 227 Gadobeenzuur 605 Gliolan 605 H1-antihistaminica, Gadobenaat 605 Glipizide 201 oog 582 Gadobutrol 605 Gliptinen 204 systemisch 510, 594 Gliquidon 201 Gadoteerzuur 605 H2-antihistaminica 137 Gadoteraat 605 Glitazonen 202 H.A.C. 558 Gadoteridol 605 Glivec 534 Hacdil-S 558 Gadovist 605 GLP-1-analogen 203 Haemate P 128 Gadoxetaat 605 Glucagen 607 Haemophilus influenzaevac- Gadoxetinezuur 605 Glucagon 607 cins 481 Gaelle 233 Glucobay 206 Haemophilus influenzaevac- cins 481, 491, 491 Galafold 612 Glucocorticoïden, anaal 169 Halaven 529 Galantamin 397 huid 562, 570 Halcion 325 Galantamine 397 inhalatie 178, 180 Haldol 333 Galsulfase 613 nasaal 597 Haloperidol 333 Galvus 205 oog 581, 583 Harmonet 234 Gambaran 299 oor 593 Harpagophytum 309 Gammanorm 492 rectaal 167 Hartfalen, middelen 52 Gamunex 492 systemisch 167, 217 Harvoni 460 Ganciclovir 450, 581 Glucophage 200 Havrix 471 Ganfort 588 Glucosamine 309 Hbvaxpro 472 Ganirelix 215 Glucosamine 308-309 HCG 250 Gardasil 477 Glucose 607 Hebucol 148 Gardenal 383 Glucose 607 Hedera helix 190 Gastricalm 143 Glurenorm 201 Heemstwortel (syn. Althaea Gastricumeel 613 Glycerine Suppo’s 161 radix) 191 Gastroprokinetica 150 Glycerine Zetkaarsjes 161 Helen 235 Gaviscon 143 Glycerol 161, 161 Heliclar 422 Gazyvaro 531 Glycolsalicylaat 301 Helixate Nexgen 128 G-CSF 132 Glycopeptiden 435 Hemangiol 67 Gefitinib 534 Glycoproteïne Hematopoiese, middelen 131 IIb/IIIa-receptorantagonis- Gelekoortsvaccins 477 ten 114 Hemine 613 Gelekoortsvaccins 478 Glycopyrronium 177, 178, 182, Hemorroïden, middelen 169 Geltim 586 602 Hemostatica 127, 129 Gemcitabin(e) 523-524 Glypressin 222 Hemostatica, Gemcitabine 523-524 Golaseptine-Lidocaine 599 aspecifieke 130 Geneesmiddelenbewaking Golimumab 500 lokale 130 (Inleiding) 14 Gonadoreline-analogen 214 Hepacaf 493

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen INDEX 625

Heparine 122 Hurricaine 605 Ichtammol 572, 572 Heparine 122, 562 Hyalgan 309 Iclusig 534 Heparine, intoxicatie 606 Hyaluronaat 309 Idarubicine 525 Heparines 121 Hyaluronzuur 309 Idarucizumab 607 Heparines 122-123, 562 Hycamtin 527 Idelalisib 535 Heparinoïden 123 Hydral 557 Idelvion 128 Heparinoïden 124 Hydrea 524 Idursulfase 612 Hepatitis A-vaccins 470, 488 Hydrochloorthiazide 38-40, Ifenin 296 Hepatitis A-vaccins 471, 489 42-45, 47, 61 Ifosfamide 518 Hepatitis B, middelen 458 Hydrocolloïdverbanden 575 Ijzer 543, 543, 610 Hepatitis B-vaccins 471, 488, Hydrocortison 220, 562, 564, Ijzercarboxymaltose 543 564-565, 582, 583 490 IJzerchelatoren 609 Hydrocortisone 220 Hepatitis B-vaccins 472, 489, Ijzerdextraan 543 491 Hydrogels 576 Ijzerfumaraat 543 Hepatitis C, middelen 458 Hydrogelverbanden 576 Ijzergluconaat 543 Hepatotropica 147 Hydromorfon 285 Ijzerpolysacharide 543 Hepeel 613 Hydrovezelverbanden 576 Ijzersacharose 543 Hepsera 458 Hydroxocobalamine 551 Ijzersulfaat 543, 543 Herceptin 531 Hydroxocobalamine 551, 608 Ilaris 502 Heria 245 Hydroxyboterzuur 358 Ilexel 511 Herpes, middelen, Hydroxycarbamide 133, 524 Iloprost 104 huid 561 Hydroxychloroquine 303 Imap 333 oog 581 Hydroxyethylrutosiden 91 Imatinib 534 systemisch 449 Hydroxypropylmethylcellulose Herpes zoster, vaccin 474 (syn. hypromellose) 589, 589 Imatinib 534 Herzuma 531 Hydroxyzine 514 Imbruvica 534 Hesperidine 91 Hygroton 57 Imiglucerase 612 Hexamidine 558, 580, 600 Hyoscine (syn. scopolamine) Imipramine 348 Hexavalent vaccin 490 602 Imiquimod 573 Hexetidine 600 Hypan 70 Imitrex 392 Hexomedine 558 Hypericum perforatum 353 Immunoglobulinen 492-494, 496 Hextril 600 Hyperiplant 353 Hyperkaliëmie, middelen 609 Immunoglobulinen, Hexvix 605 antilymfocytaire 495 Hexyon 491 Hyperkalie¨ mie, ongewenst effect (Inleiding) 18 polyvalente 492 Hibidil 557 Hyperlipen 99 specifieke 492 Hibiscrub 557 Hyperprolactinemie, Immunomodulatoren, Hibitane 557 middelen 256 huid 572 Hib-vaccins 481, 490 Hyperreact 512 systemisch 495 Hib-vaccins 481, 491, 491 Hypertensie, middelen 33 Immunosuppressiva 495 Hirudoid 565 Hypnomidate 602 Imnovid 537 Histamine 515 Hypnotica 319 Imodium 164 HIV-infectie, middelen 451 Hypochloriet 558 Imodium Duo 164 Hizentra 492 Hypofysaire hormonen 221 Imonogas 146 HMG 251, 251 Hypoglykemie, middelen 607 Imovane 327 Hoestremmers 186 Hypoglykemiërende Imovax Polio 466 Holoclar 591 sulfamiden 200 Implanon 239 Holoxan 518 Hypolipemiërende middelen 93 Importal 156 Homeopathische middelen 613 Hypoloc 66 Impotentie, middelen 265 Homeoptic 614 Hyporetic 39 Impromen 333 Hop (syn. Humulus lupulus) 328 Hypotensie, Imraldi 500 Hormonale substitutie 241 acute, middelen 87 Imuran 496 Hormoonspiraaltjes 240 chronische, middelen 88 Inalpin 191 Hospaq 558 Hypothalame hormonen 221 Increlex 612 HPV-vaccins 475 Hypromellose 589, 589 Incretinemimetica 203 Hytrin HPV-vaccins 477 264 Incruse 177 Ibandronaat 314 5HT3-antagonisten 151 Indacaterol 175, 178 Ibandronate 314 Hulio 500 Indapamide 57 Ibandronic Acid 314 Humalog 196-197 Indapamide 40, 46, 57 Humalog Mix 198 Ibandroninezuur 314 Inderal 67 Humane corneale Ibrance 534 epitheelcellen (autologe) 591 Ibrutinib 534 Inderm 567 Humatrope 222 Ibucaps 296 Indigokarmijn 605 Humira 500 Ibumed 296 Indigokarmijn 605 Humuline 197-198 Ibuprofen 296, 300 Indigotine (syn. Indigokarmijn) 605 Humulus lupulus 328 Ibuprofen 106, 288, 296-297, Huntington, ziekte van, 300, 595 Indocollyre 582 middelen 400 Icatibant 612 Indocyaninegroen 605

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen 626 INDEX

Indometacine 297, 300, 582 Iomeron 605 Jomeprol 605 Inegy 102 Iopidine 586 Jood 605 Infanrix Hexa 491 Ipilimumab 532 Jopromide 605 Inflectra 501 Ippracid 141 Joversol 605 Infliximab 501 Ipratropium 177, 178, 597, 598 Joxitalamaat 605 Influenza, middelen 450 Iqymune 492 Jinarc 269 Influenzavaccins 468 Irbesartan 77 Juluca 457 Influenzavaccins 470 Irbesartan 42, 44, 77 Kadcyla 531 Influvac Tetra 470 Irbesartan / HCT 44 Kaletra 456 Inhalatiecorticosteroïden 178 Iressa 534 Kalip’tus-Medical 188 Inhalo Rhinathiol 598 Irinokabi 527 Kali-Sterop 545 Inhibace 73 Irinotecan 527 Kaliumbicarbonaat 143 Injectafer 543 Irinotecan 526-527 Kaliumchelatoren 609 Inlyta 534 Iruxol Mono 572 Kaliumchloride 157-158, 161, Innohep 123 Isentress 457 545 Inosine 508 Iso-Betadine 228, 558, 590, Kaliumcitraat 269 Inotyol 572 600 Kaliumgluconaat 545 Inovelon 385 Isoconazol 561, 565 Kaliumpreparaten 545 Inprosub 254 Isocural 568 Kaliumsparende diuretica 59 Inspra 59 Isoniazide 432 Kaliumsulfaat 159 Instillagel 603 Isoprenaline 86 Kaliumverliezende diuretica 57 Insulatard 197 Isoprinosine 508 Kaliumwaterstofcarbonaat 143 Insuline aspart 196-197, 198 Isopropanol 557-558 Kaloban 595 Insuline degludec 207 Isoptine 71 Kalydeco 612 Insuline detemir 198 Isopto-Atropine 584 Kamfer 301, 565, 565, 598 Insuline glargine 198, 207 Isopto Tears 589 Kamfer Vaseline 565 Insuline glulisine 196 Isosorbide 49-50 Kamferzalf 565 Insuline-isofaan 197, 198 Isosorbidedinitraat 49-50 Kamille (syn. Chamomilla recutita) 565, 600 Insuline lispro 196-197, 198 Isosupra 568 Kamillosan 565, 600 Insulines 195 Isoten 65 Kanavig 580 Insuman 197 Isotretinoine 568 Kaolien 143-144, 572 Integrase-inhibitoren 456 Isotretinoïne 568 Kayexalate 609 Integrilin 115 Ispaghul (syn. Plantago ovata) 155, 155, 161 Kefadim 417 Intelence 454 Isradipine 70 Keforal 415 Interacties (Inleiding) 19 Isuprel 86 Kefurox 416 CYP-tabellen 21 Itraconazol 441 Kefzol 415 P-gp-tabellen 22 Itraconazol(e) 441 Kemadrin 371 Interacties tabel vitamine IUB SCu 239 Kenacort A 220 K-antagonisten 118 Ivabradine 51 Kentera 260 Interferonen 502 Ivabradine 51 Keppra 378 Interferonen 503 Ivacaftor 612, 613 Keratolytica 571 Interleukine-antagonisten 501 Ivemend 153 Ketalar 602 Intoxicatie, Ivermectine 569 benzodiazepines 608 Ketamine 602 IVF, middelen 249 Ketesse 296 cholinesterase- Ixazomib 537 inhibitoren 608 Ketoconazol 561 Ixekizumab 502 cyanide 608 Ketoprofen 297, 300 Ixiaro 478 dabigatran 606 Ketorolac 296, 582 IzzyRing 237 digitalis 606 Ketotifen 514 Jakavi 534 groene knolamaniet 608 Janumet 207 Ketotifen 514, 583 heparine 606 Januvia 205 Kevzara 502 methanol 609 Japanse encefalitis, Keytruda 531 opioïden 607 vaccins 478 Kineret 502 paracetamol 607 Japanse encefalitisvaccins 478 Kinespir Patch 300 vitamine K-antagonisten 606 Jardiance 206 Kinkhoestvaccins 480, Intoxicaties (Inleiding) 30 Jaydess 240 489-490 Intra-uterien device, Jentadueto 207 Kinkhoestvaccins 489-491 koperhoudend 239 Jetrea 591 Kinzalkomb 44 levonorgestrel 240 Jeuk, middelen 565 Kinzalmono 78 IntronA 503 Jevtana 528 Kisqali 534 Intuniv 358 Jext 88 Kivexa 453 Inuvair 181 Jicht, middelen 305 Klean-Prep 157 Invega 337 Jobitridol 605 Klimop (syn. Hedera helix) 190 Invirase 456 Jodixanol 605 Klinotab 424 Invokana 206 Johexol 605 Kliogest 244

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen INDEX 627

Knolamaniet, groene, Ledertrexate 521 Lidocaïne 82, 144, 169, 220, 584, intoxicatie 608 Ledipasvir 460 593, 593, 599-600, 603, 603, 604, 604-605 Komboglyze 207 Leflunomide 304 Lignospan 605 Konakion 549 Leflunomide 304 Linaclotide 160 Kool, geactiveerde 163, 163 Legalon 148 Linagliptine 205, 207 Koolstofverbanden 577 Legalon-Sil 608 Lincocin 425 Koolzuuranhydrase-inhibitoren, Lemocin 599 oog 587-588 Lincomycine 425 Lemsip 274 systemisch 60 Linde (syn. Tilia sylvestris) 148 Lemtrada 504 Koortswerende middelen 273 Lindynette 234 Lenalidomide 537 Koperspiraaltjes 239 Linezolid 436 Lendormin 323 Kovaltry 128 Linezolid 436 Lenograstim 133 Kredex 65 Linisol 604 Lenvatinib 535 Kunsttranen 589 Lioresal 388 Lenvima 535 Kuvan 612 Liosanne 234 Lenzetto 243 Kyleena 240 Lipactin 562 Leponex 336 Kyntheum 502 Lipanthyl 99 Lercanidipin(e) 70 Kyprolis 537 Lipanthylnano 99 Lercanidipine 41-42, 70 Kytril 152 Lipase 148 Lerivon 352 Labetalol 66 Lipegfilgrastim 133 Lescol 96 Laclimella 244 Lipertance 107 Lesinurad 307 Lacosamide 384 Lipidenverlagende middelen 93 Letrozol 540 Lacrinorm 589 Lipiodol Ultra Fluide 605 Letrozol(e) 540 Lactatieremming, Lipitor 96 Leucine 554 middelen 256 Liposic 589 Leukeran 518 Lacteol 163 Liraglutide 204, 207, 611 Lactitol 156 Leukotrieenreceptor- antagonisten 182 Lisdiuretica 58 Lactobacillus acidophilus 163, Lisinopril 74 243 Leuproreline 214 Lisinopril 40, 74 Lactulose 156 Leustatin 522 Litak 522 Lactulose 156 Levact 520 Lithiumcarbonaat 355 Lambipol 377 Levemir 198 Litican 151 Lamictal 377 Levertraan 560, 572 Livial 245 Lamisil 442, 561 Levesialle Continu 233 Livostin 583, 598 Lamivudine 452, 452-453, 457, Levetiracetam 378 458 Levetiracetam 378 Lixiana 120 Lamivudine / Levitra 268 Lixisenatide 204, 207 Zidovudine 453 Levobunolol 586 Locacortene 564 Lamotrigine 377 Levobupivacaine 603 Locasalen 570 Lamotrigine 377 Levobupivacaïne 603 Loceryl 560 Lanitop 54 Levocabastine 583, 598 Locoid 564 Lanoline 589 Levocetirizine 513 Lodixal 71 Lanoxin 54 Levocetirizine 513 Lodoxamide 583 Lanreotide 223 Levodonna 240 Lodoz 39 Lansoprazol 139 Levodopa 366-367, 372 Loflazepaat 324 Lansoprazol(e) 139 Levodopa / Carbidopa / Logimat 39 Lansoyl Paraffine 155 Entacapone 372 Lokale anesthetica 602 Lanthaan 610 Levodropropizine 188 huid 301, 565, 603 Lantus 198 Levofloxacine 427-428 injecteerbare 603 Lanvis 522 Levofloxacine 427-428 oog 588 Lapatinib 535 Levofolic 552 oor 593 Lariam 446 Levofolinezuur 552 orofaryngeaal 599 Laronidase 612 Levomenthol 598 tandheelkundig gebruik 605 Lartruvo 531 Levomepromazine 332 urethraal 603 Lasix 59 Levonorgestrel 233, 236-237, Lomir 70 Latanoprost 587 238, 240, 245 Lomudal 185 Latanoprost 587, 588 Levonortis 240 Lonarid N 278 Latanoprost / Timolol 588 Levophed 88 Longbalsem 191 Latanotears 587 Levorichter 233 Lonoctocog 128 Laurylsulfoacetaat 161 Levosert 240 Lonquex 133 Lavinia 233 Levosimendan 55 Lonsurf 524 Laxativa 154 Levothyroxine 209 Loortan 77 Laxavit 161 Levotuss 188 Loortan Plus 44 Laxeermiddelen 154 Lexotan 323 Loperamide 164 Laxido 157 LH 251, 251 Loperamide 164, 164 Laxoberon 160 2Lherp 613 Lopinavir 456 2Lebv 613 Lidocaine 603 Loprazolam 324

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen 628 INDEX

Lopresor 66 Magnesiumhydroxide 143-144 Meloxicam 298 Loramet 325 Magnesiumoxide 161, 554 Memantine 398 Loratadine 513 Magnesiumsulfaat 159, 544, Memantine 398 Loratadine 513, 594 554 Mencevax 483 Lorazepam 324 Magnesium Sulfate 544 Menière, ziekte van, Lorazepam 324 Magnesiumtrisilicaat 143-144 middelen 593 Lorazetop 324 Malaria, middelen, Meningitec 482 behandeling 446 Lormetazepam 325 Meningo-encefalitisvaccin 478 preventie 443 Lormetazepam 325 Meningokokkenvaccins 481 Malarone 445 Losartan 77-78 Meningokokkenvaccins 482- Maligne antipsychoticasyn- 484 Losartan 43-44, 77-78 droom (Inleiding) 18 Menopauzegonadotrofine 251, Losartan Plus 44 Maligne neurolepticasyndroom 251 Losec 140 (Inleiding) 18 Menopauze, middelen 241 Losferron 543 Mama Natura Dormi 614 Menopur 251 Lotriderm 565 Mama Natura Gastro 614 Mentha x piperita 146 Louise 235 Mann 278 Menthol 301, 565 Lowette 233 MAO-inhibitoren, Menveo 483 depressie 350 2Lpapi 613 Mephenon 285 Parkinson 370 L-Thyroxine 209 Mepitel 577 Maprotiline 348 L-thyroxine 209 Mepivacaine 604 Maraviroc 456 Lucentis 591 Mepivacaïne 604-605 Marcaine 604 Ludiomil 348 Mepivastesin 605 Lueva 238 Marcaine met Adrenaline 604 Mepolizumab 185 Luffa-Heel 614 Marcoumar 119 Mercaptamine 269 Luffeel 614 Marevan 119 Mercaptopurine 522 Luizen, middelen 562 MargotMylan 235 Mercilon 234 Lumacaftor 613 Mariadistel (syn. Silybum Meronem 419 Lumefantrine 447 marianum) 148 Meropenem 419 Lumigan 586 MarliesMylan 235 Meropenem 419 Lutenyl 253 Marvelon 234 Mesalazine 168 Lutropine 251, 251 Matrifen 284 Mesalazine 168 Luveris 251 Mavenclad 522 Mesna 541 2Lveru 613 Maviret 460 Mesterolon 212 Lymecycline 424 Maxalt 391 Mestinon 395 Lynestrenol 253 Maxidex 582 Metabole aandoeningen, Lynparza 537 Maxipime 418 middelen 611 Lyrica 381 Maxitrol 583 Metalyse 126 Lysanxia 325 Maxsoten 39 Metamizol 277 Lysine 554 Mazelenvaccins 466, 488 Metatop 325 Lysodren 537 Mazelenvaccins 488 Metformax 200 Lysomucil 189 Mebendazol 443 Metformine 200 Lysotossil 188 Mebeverine 145 Metformine 200, 207 Lysox 189 Mebeverine 145 Methadon 285 Lyxumia 204 Mecasermine 612 Methanol, intoxicatie 609 Maagzuursecretie- Mecetronium 558 Methemoglobinemie, inhibitoren 137 middelen 608 Meclozine 514 Maalox Antacid 143 Methenamine 163 Mediaven 91 Maalox Antacid + Methergin 247 Medica 599-600 Antigas 146 Methotrexaat 521 Medikinet 358 Maalox Control 141 Methotrexate 521 Medrol 220 Mabthera 531 Methoxypolyethyleenglycol- Macitentan 104 Medroxyprogesteron 238-239, epoëtine 132 253 Maclar 422 Methylaminolevulinaat 574 Mefenesine 301 Macrogol 157, 157-158, 161 Methyldopa 37 Mefloquine 446 Methyleenblauw (syn. Macrogol + Electroly- Megace 253 tes 157-158 methylthioniniumchlo- Megestrol 253 ride) 608 Macroliden 419 Meidoorn (syn. Methylergometrine 247 Magaldraat 143-144 Crataegus) 328, 328 Methylfenidaat 358 Maglid 143 Mekinist 535 Methyl(f)(ph)enida(a)t(e) 358 Magneclo 544 Melatonine 327 Methylnaltrexon 291 Magnesiumaspartaat 554 Melfalan 518 Methylnicotinaat 301 Magnesiumcarbonaat 143-144, Meliane 234 Methylprednisolon 220, 220, 554, 610 Melissa officinalis 328 564 Magnesiumchloride 544 Melitracen 333 Methylsalicylaat 301 Magnesiumcitraat 163 Melkzuur 571 Methylthioninium 608 Magnesiumgluconaat 545 Meloxicam 298 Methylthioninium 608

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen INDEX 629

Metiblo 608 Mirvaso 569 Moxifloxacin(e) 428 Metildigoxine 54 Misoprostol 142, 299 Moxifloxacine 428, 580 Metoclopramide 151 Mithra Flex 239 Moxon 37 Metoject 521 Mithra Load 239 Moxonidine 37 Metoprolol 66 Mithra Sert 239 Moxonidine 37 Metoprolol 39, 66 Mithra T 240 Mozobil 133 Metronidazol 144, 228, 447, Mitomycin-C 526 MS Contin 285 569 Mitomycine 526 MS Direct 285 Metronidazole 447 Mitosyl 572 MS, Metvix 574 Mitotaan 537 middelen 402 Mezavant 168 Mitoxantron 525-526 Mucinum 159 Miacalcic 224 Mitoxantrone 525-526 Mucoangin 599 Mianserine 352 Mivacron 602 Mucodox 190 Micardis 78 Mivacurium 602 Mucolytica 188 Micardis Plus 44 Mizolastine 513 Mucopolysacharide 301, 565, 565 Miconazol 227, 442, 561, 561, Mizollen 513 565, 568 Muco Rhinathiol 189 M.M.R. VaxPro 488 Microgynon 233 Mulimen 614 Mobic 298 Microlax 161 Multigam 493 Mobilat 565 Microlut 238 Multihance 605 Mobilisin 301 Micropaque 605 Multiple sclerose, Mobistix 274 Microtrast 605 middelen 402 Moclobemide 351 Microtubulaire inhibitoren 527 Munt (syn. Mentha x Moclobemide 351 piperita) 146 Mictonet 260 Modafinil 358 Muphoran 518 Mictonorm 261 Mogadon 325 Mupirocine 559 Midazolam 602 Molaxole 158 Myambutol 433 Midazolam 602 Molsidomine 50 Mycobutin 437 Midazolam 325 Momepax 597 Mycofenolaat 497-498 MI-DIU Load 239 Mometason 564, 597 Myconail 560 MI-DIU Sert 239 Mometasone 597 Mycophenolat(e) Mofetil 497 Midostaurine 535 Monnikspeper (syn. Vitex Mycosten 560 Mifegyne 255 agnus-castus) 258 Mydrane 584 Mifepriston 255 Monoamineoxidase- Mydriacyl 584 Miflonide 179 inhibitoren, Mydriasert 585 Migalastat 612 depressie 350 Mydriatica 584 Migard 391 Parkinson 370 Myfenax 497 Miglustaat 613 Monobactams 419 Myfortic 498 Migraine, middelen 390 Monoclarium 422 Myk 561 Migraine, profylactische Monofree Dexame- middelen 393 thason 582 Myleran 518 Millepertuis Sint- Monofree Oxybupro- Myocet 525 Janskruid 353 caine 588 Myocholine 262 Milperinol 353 Monofree Tropicamide 584 Myozyme 613 Milrinon 54 Monoklonale antilichamen, Mysoline 383 antiaggregantia 115 Mimpara 224 Nabumeton 299 antidota 606 Mineralen 542 Nacrez 238 antitumoraal 529 Minidiab 201 Nadroparine 123 antiviraal 451 Minipil 238 Nafazoline 584, 584, 596, 598 astma 185 Minipress 36 Naftazon 91 hypercholesterolemie 101 Minirin 222 Naftidrofuryl 90 immunosuppressiva 496, Minitran 50 498 Naglazyme 613 Mino 424 osteo-articulair 317 Nalmefeen 360 Minocycline 424 Mononatriumfosfaat 159, 161 Naloxon 608 Minocycline 424 Monoprost 587 Naloxon 289-290, 364, 608 Minotab 424 Montelukast 183 Naltrexon 364 Minoxidil 574 Montelukast 183 Naltrexone 364 Minoxidil 574 Monuril 431 Nandrolon 212 Minulet 234 Morfine 285 Nanogam 493 Miostat 590 Morning after pill 240 Naphcon 584 Mirabegron 260 Moroctocog 128 Naphcon-A 584 Mirapexin 368 Morphine 285 Naprosyne 297 Mircera 132 Motifene 296 Naproxen 297, 299 Mirelle 234 Motilium 151 Naproxen(e) 297 Mirena 240 Movicol 158 Naramig 391 Mirtazapine 352 Moviprep 157 Naratriptan 391 Mirtazapine 352 Movolax 158 Naratriptan 391

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen 630 INDEX

Narcolepsie, middelen 356 Nicardipine 70 Norfloxacine 428 Narcotische analgetica 279 Nicardipine 70 Norfloxacine 428 afhankelijkheid 362 Niclosamide 443 Norgalax 161 Narcotische antagonisten 291, Nicorette 361 Norgestrel 244 607 Nicotibine 432 Norit 163 Nardelzine 351 Nicotinaat 301 Norit Carbomix 163 Naropin 604 Nicotinamide 550, 554, 565 Norlevo 240 Nasa Rhinathiol 596 Nicotine 361 Normacol 155 Nasasinutab 596 Nicotinell 361 Normosang 613 Nasonex 597 Niet-gefractioneerde Norprolac 257 Natalizumab 505 heparines 121 Nortrilen 348 Natecal 312 Niet-steroïdale Nortriptyline 348 anti-inflammatoire Natriumbicarbonaat 143, Nortussine Mono 187 157-158 middelen 292 Norvir 456 Natriumchloride 157-158, 161, huid 299 595 oog 582 Noscaflex 188 Natriumcitraat 161, 269 systemisch 295 Nosca-Mereprine 188 Natriumfluoresceine 589 Nifedipine 71 Noscapine 188 Natriumfluoride 544, 544 Nifedipine 39, 70-71 Novaban 152 Natriumfosfaat 159, 161 Niflugel 300 Novalgine 277 Natriumhypochloriet 558 Nifluminezuur 300 NovoEight 128 Natriumseleniet 545 Nilotinib 535 Novolizer Budesonide 179 Natriumsulfaat 157, 159, 161 Nilstat 439 Novolizer Formoterol 175 Natriumwaterstofcarbo- Nimbex 602 Novolizer Salbutamol 175 naat 143, 157-158 Nimenrix 483 NovoMix 198 Navelbine 528 Nimodipine 71 NovoNorm 202 Nebido 212 Nimotop 71 NovoRapid 197 Nebivolol 66-67 Ninlaro 537 NovoSeven 129 Nebivolol 39, 66-67 Nintedanib 192, 535 Noxafil 442 Nebu-Iprasal 178 Niocitran 595 Nozinan 332 Nefopam 277 Niquitin 361 Nplate 132 Negaban 413 Nitisinon 613 NSAID’s 292 Neisvac-C 482 Nitraten 49 COX2-selectieve- 298 Nelarabine 522 Nitrazepam 325 huid 299 Neobacitracine 559, 581 Nitroderm 50 oog 582 Neo-Cutigenol 572 Nitrofural 558 systemisch 295 Neo-Golaseptine 600 Nitrofuranen 429 Nucala 185 Neomacroliden 420 Nitrofurantoïne 430 Nurofen 297 Neomycine 581, 583, 593 Nitroglycerine 50, 169 Nurofen Patch 300 Neoral-Sandimmum 497 Nitrolingual 50 Nusinersen 613 Neorecormon 132 Nivestim 133 Nustasium 514 Neo-Sabenyl 557 Nivolumab 531 NutropinAq 223 Neostigmine 395, 602 Nizoral 561 Nuvaring 237 Neotigason 571 Nuwiq 128 NK1-antagonisten 152 Nepafenac 582 Nobiretic 39 Nux Vomica- Homaccord 614 Nesivine 596 Nobiten 67 Nystatine 439 Nestosyl 566 Nocdurna 222 Nystatine 439 Nestrolan 352 Noctamid 325 Obesitas, middelen 610 Netupitant 153 Nogest 253 Obinutuzumab 531 Neulasta 133 Nolvadex 539 Obizur 128 Neupogen 133 Nomegestrol 253 Obracin 435 Neupro 369 Nomegestrol 236, 253 Ocrelizumab 506 Neurexan 614 Nonacog 128-129 Ocrevus 506 Neurobion 553 Nootropil 90 Ocriplasmine 591 Neuroleptica 329 Noradrenaline 88 Octagam 493 Neurontin 381 Noradrenaline- en Octanate 128 Neusinol 596 dopamine-heropnameremmers 350 Octanine 128 Neutropenie, middelen 132 Noradrenaline (syn. Octaplex 129 Neutroses 143 norepinefrine) 88 Octocog 127-128 Nevanac 582 Noranelle 233 Octostim 222 Nevirapine 454 Nordazepam 325 Octreotide 223 Nevirapine 454 Norditropin 222 Octreotide 223 Nevrine Codeine 289 Norelgestromin 237 Ocugel 589 Nexavar 535 Norepine 88 Oculo-Heel 614 Nexiam 139 Norepinefrine 88 Oculotect 589 NexoBrid 572 Norethisteron 244-245 Odefsey 454

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen INDEX 631

Oedien 235 Orfadin 613 Pancreatine 148 Oestrogeenreceptor- Orgalutran 215 Pangel 566 modulatoren, selectieve 211, Orgametril 253 Panitumumab 532 316, 538 Orgaran 124 Pannocort 564 Oestrogel 243 Orkambi 613 Panobinostat 537 Oestrogenen geconjugeerd 246 Orlistat 611 Panotile 593 Oestrogenen, menopauze 242 Orlistat 611 Pantogastrix 141 systemisch 211, 242 Ornidazol 447 Pantomed 141 transdermaal 243 Oroperidys 151 Pantoprazol 141-142 vaginaal 243 Oro Rhinathiol Dequalin 600 Pantoprazol(e) 141 Oestroprogestagenen, Oscillococcinum 614 Pantothenaat 554 anticonceptie 230 Oseltamivir 451 Pantozol 141 menopauze 243 Osimertinib 535 Papaverine 146 systemisch 233, 244 Osteoporose, middelen 310 Papaverine 146 transdermaal 237, 245 Oteel 614 Papillomavirusvaccins 475 vaginaal 237 Oteracil 524 Papillomavirusvaccins 477 Ofev 192 Otezla 508 Paracaps 275 Ofloxacine 428 Otilonium 146 Paracetabs 275 Ofloxacine 428, 580 Otipax 593 Paracetamol 275 Olaflur 544 Otocalmine 593 Paracetamol 191, 274-275, 278, Olanzapine 336-337 Otrivine 596 289, 595 Olanzapine 336-337 Otrivine Anti-Allergie 597 Paracetamol, intoxicatie 607 Olaparib 537 Otrivine Duo 598 Paracodine 188 Olaratumab 531 Ovaleap 250 Paraffine 155, 589 Olbetam 100 Ovitrelle 250 Parecoxib 299 Oleaat 169 Oxaliplatin(e) 519 Pariet 142 Olmesartan 78 Oxaliplatine 519 Parkinson, middelen 365 Olmesartan 42-47, 78 Oxazepam 325 Parlodel 368 Olmesartan / Amlodipine 46 Oxazepam 325 Paromomycine 435 Olmesartan / HCT(Z) 44-45 Oxcarbazepine 380 Paroxetine 346 Olmetec 78 Oxcarbazepine 380 Paroxetine 346 Olmetec Plus 45 Oxis 175 Parsabiv 224 Olodaterol 176, 178 Oxomemazine 191 Passiflora incarnata 328, 328 Olopatadine 583 Oxybaat 358 Patentblauw V 605 Olumiant 507 Oxybuprocaine 588 Pazopanib 535 Omacor 101 Oxybuprocaïne 588 PCSK9-inhibitoren 101 Omalizumab 185 Oxybutynine 260 Pedea 106 Omega-3-vetzuren 101 Oxybutynine 260 Pegasys 503 Omega-3-vetzuren 101 Oxycodon 286, 289 Pegfilgrastim 133 Omeprazol 139-140 Oxycodon(e) 286 Peginterferonen 503 Omeprazol(e) 140 Oxycontin 286 Pegvisomant 225 Omic 263 Oxymetazoline 596 Pelargonium 595 Omnipaque 605 Oxynorm 286 Pembrolizumab 531 Omnitrope 223 Oxytetracycline 559, 565, 581, Pemetrexed 524 Onbrez 175 583 Penadur 409 Oncotice 537 Oxytocica 247 Penciclovir 562 Ondansetron 152 Oxytocine 248 Penicilline 409 Ondansetron 152 Ozurdex 590 Penicillines 407 Onglyza 205 Pabal 247 Penicilline G (syn. benzylpenicilline) 409 Oogchirurgie, middelen 589 Paclitaxel 529 Paclitaxel 529 Penicilline V (syn. Opatanol 583 fenoxymethylpenicilline) 409 Paclitaxin 529 Opdivo 531 Peni-Oral 409 Paget, middelen 310 Opioïden 279 Pentacarinat 448 Palbociclib 534 afhankelijkheid 362 Pentamidine 448 Palexia 286 antagonisten 291, 607 Pentasa 168 Paliperidon 337 Oprymea 368 Pentoxifylline 90 Paliperidon(e) 337 Opsumit 104 Pepermunt 146 Palivizumab 451 Opticrom 583 Perampanel 379 Palladone 285 Optiject Peramteva 41 605 Palonosetron 152 Optiray 605 Palonosetron 152, 153 Perdofemina 297 Optovit E 548 Pamidronaat 315 Perdolan 275 Oralair 515 Pamidrona(a)t(e) 315 Perdolan Compositum 278 Orap 333 Panadol 275 Perdophen 297 Oraqix 605 Panadol Plus 278 Pergoveris 251 Orencia 507 Pancreas, enzymen 148 Perindopril 74-75

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen 632 INDEX

Perindopril 39-42, 46, 74-75, 107 Ponatinib 534 Prohance 605 Perindopril / Amlodipine 42 Pontalsic 289 Proleukin 531 Perindopril / Indapamide 40 Porfyrie (Inleiding) 19 Prolia 317 Perjeta 531 Posaconazol 442 Prolopa 366 Permethrine 562 Postinor 240 Propafenon 85 Pertuzumab 531 Povidon 589 Propanol 557-558 Perynella 235 Povidone Iodine 590 Propess 247 Pe-Tam 275 Povidon-jood 228, 228, 558, Propiverine 260-261 Pethidine 286 558, 590, 590, 600 Propofol 602 Pethisom 286 PPI’s 138 Propofol 602 P-gp-tabellen, interacties Pradaxa 120 Propolipid 602 (Inleiding) 22 Praluent 101 Propranolol 67 Pharmalgen Bee 515 Pramipexol 368 Propranolol 67 Pharmalgen Wasp 515 Pramipexol(e) 368 Propylthiouracil 210 Phenobarbital 383 Pramocaïne 566 Propylthiouracile 210 Phenylephrine 88, 584 Pranoprofen 582 Proscar 265 Pholco-Mereprine 191 Pranox 582 Prostaathypertrofie, Physiologicasol 595 Prareduct 97 middelen 262 Pibrentasvir 460 Prasugrel 113 Prostaglandine-analogen, Picolaxine 160 Pravafenix 102 gastro-intestinaal 142 Picoprep 161 Pravastatine 97 oog 586-587 Picosulfaat 160, 161 Pravastatine 97, 102 oxytocica 247 Pijnstillers 270, 273 Praxbind 607 pulmonale hypertensie 103 Pilocarpine 585 Praxilene 90 Prostaglandines, anticoagulantia 115 Pilocarpine-Isopto 585 Prazepam 325 erectiestoornissen 268 Pimecrolimus 573 Prazepam 325 impotentie 268 Pimozide 333 Prazosine 36 oxytocica 247 Pioglitazon 203 Pred 582 pulmonale hypertensie 103 Pipamperon 333 Prednisolon 169, 582, 598 Prostaserene 265 Piperacilline 414 Pregabalin(e) 382 Prostatex 265 Piperacilline / Pregabaline 381-382 Prosta Urgenin 265 Tazobactam 414 Pregnyl 250 Prostigmine 395 Piperaquine 447 Prepidil 247 Prostin 15M 247 Piracetam 90 Preterax 40 Prostin E2 248 Piracetam 90 Prevenar 486 Prostin VR 105 Pirfenidon 192 Prezista 455 Protamine 606 Piritramide 286 Priciasol 596 Protamine 606 Piromed 300 Prikpil 238-239 Protease 148 Piroxicam 298 Priligy 269 Protease-inhibitoren 455 Piroxicam 298, 300 Prilocaïne 603, 603, 604, 605 Proteïne C 125, 129 Pitolisant 358 Primidon 383 Pixidin 600 Proteïnekinase-inhibitoren, Primovist 605 niet-oncologisch 506 Plantago ovata 155, 155, 161 Primperan 151 oncologisch 532 Plaquenil 303 Priorix 488 Proteïne S 129 Plasmaconcentratiemonitoring Privigen 493 (Inleiding) 14 Proteolytische enzymen 572 Probiotica 163 Platinumderivaten 518 Prothiaden 348 Procaine 604 Plavix 113 Prothipendyl 332 Procaïne 604 Plegridy 503 Protonpompinhibitoren 138 Procoralan 51 Plendil 70 Protopic 573 Procyclidine 371 Plenvu 161 Provaquoneg 445 Progebel 253 Plerixafor 133 Provarivax 474 Progestageenreceptor- Provera 253 Pneumokokkenvaccins 484 modulatoren, selectieve 215 Provigil 358 Pneumokokkenvaccins 486 Progestagenen 211 Proviron 212 Pneumovax 486 anticonceptie 237 Proxymetacaïne 588 Polidocanol 92, 169 implantaat 239 Prozac 345 Poliomyelitisvaccins 465, 490 intra-uterien 240 Prucalopride 160 Poliomyelitisvaccins 466, systemisch 238-239, 252 Pseudo-efedrine 594, 594-595 490-491 transdermaal 253 Psoralenen 571 Pollen, allergeenextract 515 vaginaal 254 Psoriasis, middelen 498, 569 Polydexa 593 Progesteron 244, 253-254 Pulmicort 180 Polymyxine B 559, 581, 583, 593 Progestogel 253 Pulmocap Hedera 190 Polymyxinen 437 Progor 71 Pulmocap Thymus 190 Polyseptol Prograft 498 560 Pulmolast 613 Polystyreensulfonaat 609 Proguanil 445 Pulmonaire fibrose, Pomalidomide 537 Progynova 242 middelen 192

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen INDEX 633

Pulmonale hypertensie, Refluxine Control 142 Rilatine 358 middelen 103 Regadenoson 605 Rilpivirine 454, 454, 457 Pulmozyme 190 Regaine 574 Rilutek 401 Puregon 250 Regorafenib 535 Riluzol 401 Purgo-Pil 160 Rekovelle 250 Riluzol 401 Purine-analogen 521 Relaxine 328 Ringafema 237 Puri-Nethol 522 Relert 391 Rinitis, middelen 593 PUVA-therapie 571 Relestat 583 Riociguat 104 Pyralvex 600 Relistor 291 Riopan 144 Pyrazinamide 433 Relvar 181 Risedronaat 315 Pyridostigmine 395 Remergon 352 Risedrona(a)t(e) 315 Pyridoxine 550 Remicade 501 Risperdal 339 Pyridoxine 550, 552-554 Remifentanil 602 Risperidon 339 Pyrimethamine 448 Reminyl 397 Risperidon(e) 339 Pyrimidine-analogen 522 Remsima 501 Ritonavir 456, 456 Qarziba 531 Renagel 610 Rituximab 531-532 Qlaira 237 Renepho 610 Rivaroxaban 121 QT-verlenging, ongewenst Renitec 74 Rivastigmin(e) 398 effect (Inleiding) 16 Rennie 144 Rivastigmine 398 Questran 99 Renvela 610 Rivotril 323 Quetiapin(e) 337-338 Repaglinide 202 Rixathon 531 Quetiapine 337-338 Repaglinide 202 Rixubis 129 Quinagolide 257 Reparil 91 Rizatriptan 391 Quinapril 75 Reparil Gel 566 Roaccutane 568 Quinapril 39, 75 Repatha 101 RoActemra 502 Quinolonen, oog 580 Replagal 613 Robinul 602 oor 580 Requip 369 Robinul-Neostigmine 602 systemisch 425 Rescuvolin 552 Rocaltrol 548 Qutenza 573 Resolor 160 Rocephine 418 Qvar 179 Respiratoire analeptica 192 Rocuronium 602 Rabarber (syn. Rheum Restofit 144 Rocuronium 602 Palmatum) 600 Retacrit 132 Rode wijnstok (syn. Vitis Rabeprazol 142 Retinol 554, 572 vinifera) 91 Rabiësvaccins 472 Retrovir 452 Rodizen 328 Rabiësvaccins 473 Reumatoïde artritis, Rofenid 297 Rabipur 473 middelen 302, 498 Roferon A 503 Racecadotril 165 Revatio 104 Romiplostim 132 Raloxifeen 316 Revaxis 490 Rookstop, middelen 360 Raltegravir 457 Reverse-transcriptaserem- Ropinirol 369 mers 452 Raltitrexed 524 Ropinirol(e) 369 Revitalose C 554 Ramipril 75 Ropivacain(e) 604 Revlimid 537 Ramipril 40-42, 75, 107 Ropivacaïne 604 Revolade 132 Ramipril / HCTZ 40 Rosaced 569 Reyataz 455 Ramucirumab 531 Rosmarinus officinalis 148 Rezolsta 456 Ranibizumab 591 Rosuvastatin(e) 97 Rheum Palmatum 600 Ranitidine 137-138 Rosuvastatine 97 Rhinathiol Antirhinitis 595 Ranitidine 137-138 Rotarix 475 Rhinivex 596 Ranomax 263 Rotateq 475 Rhinocort 597 Rapamune 498 Rotavirusvaccins 474 Rhinofebryl 595 Rapifen 602 Rotavirusvaccins 475 Rhinosinutab 595 Rapiscan 605 Rotigotine 369 Rhinospray 596 Rapydan 603 Rovamycine 422 Rhodiola rosea 328 Rasagilin(e) 370 Roxithromycine 422 Rhogam 494 Rasagiline 370 Roxithromycine 422 Riamet 447 Rozemarijn (syn. Rosmarinus Rasburicase 307 Riastap 129 officinalis) 148 R Calm 565 Ribavirine 460 Rozex 569 R Calm Dimenhydrinate 514 Ribociclib 534 RSV, middelen 450 Rebif 503 Riboflavine 552, 554 Rubellavaccins 467, 488 Reboxetine 347 Rifabutine 437 Rubellavaccins 488 Recombinate 128 Rifadine 433 Rufinamide 385 Rectogesic 169 Rifampicine 433 Rupatadine 513 Redomex 348 Rifamycine 437 Rupatadine 513 Refacto AF 128 Rifamycines 436 Rupatall 513 Reflexspray 301 Rifaximine 437 Rupton 513 Refluxine Antacid 143 Rifocine 437 Rurioctocog 127

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen 634 INDEX

Rutosiden 91 Sekin 188 Simvastatin(e) 98 Ruxolitinib 534 Selectieve noradrenaline- Simvastatine 98, 102 Rydapt 535 heropnameremmers 347 Sinecod 188 Rydene 70 Selectieve oestrogeenreceptor- Singulair 183 modulatoren 211, 316, 538 Rythmodan 84 Sint-Janskruid (syn. Hypericum Selectieve progestageenrecep- perforatum) 353 Rytmonorm 85 tor-modulatoren 215 Sintrom 119 Sabal-Homaccord 614 Selectieve serotonineheropna- Sabal (syn. Serenoa meremmers 343 Sinuphene 595 repens) 265 Selectol 66 Sinusitis, middelen 593 Sabril 386 Selegiline 370 Sinutab 595 Saccharomyces Selenium 545 Sipralexa 345 boulardii 163-164 Selenium 545 Sirdalud 389 Sacchiflora 164 Seleniumsulfide 561 Siroctid 223 Sacubitril 55 Selexipag 104 Sirolimus 498 Safinamide 370 Selincro 360 Siroxyl 189 Saflutan 587 Seloken 66 Sirturo 433 Salazopyrine 167 Selozok 66 Sisymbrium officinale 188 Salbutamol 175, 178 Selsun 561 Sitagliptine 205, 207 Salcatonine (syn. Skilarence 504 zalmcalcitonine) 224 Seneuval 328 Skinoren 567 Salicylzuur 301, 565-566, 570, Senna (syn. Cassia 571, 571, 600 senna) 159, 161 Skudexa 289 Salmeterol 176, 181-182 Sennoside B 159, 161 Smeerwortel (syn. Symphytum officinale) 301 Salvacyl 215 Septanest 605 SNRI’s 348 Sandimmun 497 Septopal 435 Sofosbuvir 460, 460 Sandoglobuline 493 Serdolect 339 Sofraline 598 Sandostatine 223 Serenase 324 Soframycine 598 Sandoz Ca-D 312 Serenoa repens 265 Sofrasolone 598 Sandoz Calcium 312 Seretide 181 Softacor 582 Sandoz Calcium D3 312 Serevent 176 Softa-Man 557 Saphirena 238 Serisima Continu 235 Solian 334 Sapropterine 612 Serlain 346 Solifenacine 261, 265 Saquinavir 456 SERM’s 211, 316, 538 Soliris 508 Sarilumab 502 Seroquel 338 Solu-Cortef 220 Sartanen 76 Serotonine- en noradrenaline- Solu-Medrol 220 Sativex 388 heropnameremmers 348 Soluprick 515 Savene 541 Serotoninesyndroom (Inleiding) Soluvit Novum 554 Saxagliptine 205, 207 17 Somatoreline 223 Saxenda 611 Seroxat 346 Somatostatine 223 Sayana 238 Sertindol 339 Somatostatine 223 Scabies, middelen 562 Sertraline 346-347 Somatostatine-analogen 223 Scandicaine 604 Sertraline 346-347 Somatropine 222 Scandonest 605 Sevelamer 610 Somatropine 222-223 Scheriproct 169 Sevikar 46 Somatuline 223 Schildklierhormonen 208 Sevikar / HCT 47 Somavert 225 Schimmelinfecties, SGLT2-inhibitoren 205 Sonovue 605 middelen 438 Sibelium 394 Soolantra huid 560, 565 Siccagent 589 569 systemisch 438 Sifrol 368 Sorafenib 535 vaginaal 226 Siklos 133 Sorbisterit 609 Schuimverbanden 577 Sildenafil 104, 266-267 Sorbitol 156 Schurft, middelen 562 Sildenafil 104, 266-267 Sorbitol 156, 161 Scleroserende middelen 92 Sildenon 267 Sostilar 257 Scopolamine 602 Silibinine 608 Sotalex 85 Scopolamine 602 Siliconenverbanden 577 Sotalol 85-86 Seasonique 237 Silodosine 263 Sotalol 85-86 Secretieremmers 164 Silodyx 263 Sovaldi 460 Sectral 64 Siltuximab 502 Spagulax 155 Sectrazide 39 Silybum marianum 148 Spagulax M 155 Secukinumab 502 Spascupreel Sedacid 140 Silymarine 148 614 Sedativa 319 Simbrinza 588 Spasmine 145 Sedergine 277 Simdax 55 Spasmolytica 145 Sedinal 328 Simeticon 146, 146, 164 Spasmomen 146 Sedistress 328 Simoctocog 128 Spasticiteit, middelen 387 Sedistress Sleep 328 Simponi 500 Spedra 266 Seebri 177 Simulect 496 Spidifen 297

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen INDEX 635

Spijsverteringsenzymen 148 Sulfarlem 601 Tasmar 369 Spinraza 613 Sulfasalazine 167 Tasonermin 531 Spiolto 178 Sulfasil 560 Tavanic 428 Spiraaltje, Sulfoguaiacol 191 Tavoforce 399 koperhoudend 239 Suliqua 207 Tavonin 399 levonorgestrel 240 Sulpiride 334 Taxanen 528 Spiramycine 422 Sulpiride 334 Taxotere 529 Spiriva 177 Sumatriptan 392 Tazko 42 Spironolacton 60, 61 Sumatriptan 392 Tazobactam 414 Spironolactone 60 Sunitinib 535 TBC, middelen 431 Sporanox 441 Suprefact 214 TBC, vaccins 486 Sportflex 300 Surbronc 190 Tears Naturale 589 Sprycel 535 Surfactant 192 Tebrazid 433 Srivasso 177 Surfactantia 192 Tecentriq 531 SSRI’s 343 Susoctocog 128 Tecfidera 504 Stalevo 372 Sustanon 212 Teejel 600 Stamaril 478 Sutent 535 Tegafur 524 Stamcelmobilisatie, Suxamethonium 602 Teglutik 401 middelen 132 Sycrest 336 Tegretol 380 Staphycid 410 Sylvant 502 Teicoplanine 435 Statines 94 Symbicort 182 Tekenencefalitisvaccins 478 Staurodorm 324 Sympathicomimetica, Tekenencefalitisvaccins 478 Stediril 233 inhalatie 173, 177, 180 Telebrix 605 Stelara 502 oog 586 Telfast 513 Steovit 313 systemisch 173, 248 Telmisartan 78 Sterculia urens 155 Symphytum officinale 301 Telmisartan 44-46, 78 Sterillium 558 Symtuza 457 Telmisartan / HCT(Z) 45 Steropotassium 545 Synacthen 221 Telotristat 165 Stikstofmosterd en Synagis 451 derivaten 518 Telzir 456 Synflorix 486 Stilaze 325 Temesta 324 Syngel 144 Stilnoct 326 Temgesic 283 Synjardy 207 Stinkende gouwe (syn. Temocilline 413 Chelidonium majus) 571 Syntocinon 248 Temodal 520 Stiripentol 385 Systen 243 Temozolomide 520 Tabaksmisbruik, middelen 360 Stivarga 535 Temozolomide 520 Tacalcitol 570 Stocrin 454 Tempocol 146 Tachipri 604 Stollingsfactoren 127 Temsirolimus 537 Tachosil 130 Stollingsfactoren 127-128, 128, Tenecteplase 126 129, 129-130 Tacrolimus 498, 573 Tenif 39 Tadalafil 267 Strattera 358 Tenofovir 453, 454, 457, 458 Tadalafil 104, 267 Strepfen 600 Tenofovir Disoproxil 453 Tafamidis 613 Strepsils 600 Tenoretic 39 Tafinlar 535 Strepsils + Lidocaine 600 Tenormin 64 Tafluprost 587 Tenoxicam 298 Stribild 457 Tagrisso 535 TensocMylan 588 Striverdi 176 Taloxa 385 Tepadina 520 Strumazol 210 Taltz 502 Terazosabb 264 Stugeron 89 Tambocor 85 Terazosine 264 Suboxone 364 Tamiflu 451 Terazosine 264 Subutex 363 Tamoplex 539 Terbinafine 442, 561 Sucroferri-oxyhydroxide Tamoxifen 539 Terbinafine 442, 561 ijzer 610 Tamoxifen 539 Teriflunomide 506 Sufenta 602 Tamsulosine 263 Teriparatide 317 Sufentanil 602 Tamsulosine 263, 265 Terlipressine 222 Sufentanil 602 Tanakan 399 Terpentijn 301, 565, 598 Sugammadex 602 Tapentadol 286 Terra-Cortril 565 Taradyl Sulconazol 561 296 Terra-Cortril + Polymyxine Sulfacetamide 559 Tarceva 535 B 583 Sulfadiazine 560, 560 Tardyferon 543 Terramycine + Polymyxine Sulfamethoxazol 429 Targaxan 437 B 559, 581 Sulfamiden, antibacteriële, Targinact 289 Terugbetalingsmodaliteiten huid 559 Targocid 435 (Inleiding) 8 systemisch 428 Targretin 537 Testarzon 212 Sulfamiden, Tarivid 428 Testocaps 213 hypoglykemiërende 200 Tartephedreel 614 Testosteron 212, 212, 213 Sulfanilamide 560 Tasigna 535 Tetanusvaccins 478, 489-490

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen 636 INDEX

Tetanusvaccins 489-491 Tinidazol 447 Tramium 288 Tetrabenazine 400 Tinzaparine 123 Trandate 66 Tetrabenazine 400 Tioguanine 522 Tranexaminezuur 130 Tetracaine 588 Tiorfix 165 Transitinhibitoren 164 Tetracaïne 588, 603 Tiotropium 177, 178 Transityl 164 Tetracosactide 221 Tipiracil 524 Transtec 283 Tetracycline 144, 424 Tipranavir 456 Tranxene 323 Tetracyclines, Tirofiban 115 Trastuzumab 531 oog 581 Tisseel S/D 130 Trastuzumab emtansine 531 systemisch 422 Titaanoxide 572 Trasylol 130 Tetralysal 424 Tivicay 457 Traumeel 614 Tetravac 490 Tixteller 437 Travatan 587 Tetryzoline 584 Tizanidine 389 Travocort 565 Tevagrastim 133 TNF-remmers 499 Travogen 561 Teveten 77 Tobi 435 Travoprost 587 Teveten Plus 45 Tobradex 583 Travoprost 587, 587-588 Teysuno 524 Tobramycine 435, 581, 583 Travoprost / Timolol 588 Thalidomide 537 Tobravisc 581 Trazodon 352 Thalidomide 537 Tobrex 581 Trazodon(e) 352 Theofylline 184 Tocilizumab 502 Trazolan 352 Theralene 513 Tocoferol 548, 554 Treclinax 568 Thermo Cream 301 Tocolytica 248 Trelegy 182 Thiamazol 210 Tofacitinib 507 Tremfya 502 Thiamfenicol 436, 598 Tofranil 348 Tretinoïne 537, 568 Thiamine 550, 552-554 Tolcapon 369 Trevicta 337 Thiaziden 57 Tolterodin(e) 261 Triamcinolon 169, 220, 564, Thiazolidinediones 202 Tolterodine 261 589, 597 Thiënopyridines 112 Tolvaptan 269 TriAnal 169 Thilo-Tears 589 Tomudex 524 TriAnal vitis 91 Thiotepa 520 Tonica 554 Triaxis 489 Thioxanthenen 332 Topamax 378 Triazolam 325 Thuja occidentalis 571 Topiramaat 378-379 Tribvit 553 Thymi herba 190, 191 Topiramate 379 Tricyclische en aanverwante antidepressiva 347 Thymoglobuline 496 Toplexil 191 Triesence 589 Thymol 598 Topo-isomerase- Thymoseptine 190 inhibitoren 526 Trifluridine 524 Thymus vulgaris 190, 190 Topotecan 527 Trigynon 236 Thyreostatica 209 Topotecan 527 Trihexyfenidyl 371 Thyrogen 209 Torasemide 59 Trihistalex 565 Thyroïdhormonen 208 Torasemide 59 Trileptal 380 Thyrotropine 209 Torental 90 Trimbow 182 Tiagabine 384 Torisel 537 Trimethoprim 429 Tiapridal 334 Torrem 59 Tri-Minulet 236 Tiapride 334 Torsades de pointes (Inleiding) Trinipatch 50 Tiberal 447 16 Trinitrine (syn. nitroglycerine) 50, 169 Tibolinia 245 Tosylchlooramide 558 Trinomia 107 Tibolon 245 Totalip 96 Trinordiol 236 Tibolone 245 Toujeo 198 Triodene 236 Ticagrelor 114 Toularynx Bromhexine 190 Triplixam 46 Ticlid 113 Toularynx Codeine 187 Triptanen 390 Ticlopidine 113 Toularynx Dextromethor- phan 187 Triptoreline 215 Ticlopidine 113 Toularynx Thym 190 Trisenox 537 Tigecyclin 424 Toviaz 260 Trisequens 244 Tigecycline 424 Trabectedine 537 Trisilicaat 143-144 Tijm (syn. Thymus vulgaris) 190, 190 Tracleer 104 Tritace 75 Tilcotil 298 Tracrium 602 Tritazide 40 Tildiem 71 Tractocile 248 Triumeq 457 Tilia sylvestris 148 Tradonal 287 Trizivir 453 Tilidine 290 Trafloxal 580 Troc 278 Timabak 586 Trajenta 205 Trombine 130 Timo-COMOD 586 Tramadol 287-288 Trombine-inhibitoren 124 Timolatears 588 Tramadol 287-288, 289 Trombine-inhibitoren 119 Timolol Tramadol / Paracetamol 586 289 Trombocytopenie, Timolol 586, 587-588 Tramazoline 596, 598 middelen 132 Timoptolgel 586 Trametinib 535 Trombolytica 125

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen INDEX 637

Tropicamide 584, 584-585 Vaccinatieschema 461 Vaqta 471 Tropicol 584 Vaccins 461 Vardenafil 268 Tropisetron 152 bof 467, 488, 488 Vardenafil 268 Trulicity 204 buiktyfus 487 Varenicline 362 Trusopt 587 cholera 487, 488 Vargatef 535 Truvada 454 difterie 480, 489-490, Varicellavaccins 474 Truxima 532 489-491 Varicellavaccins 474 Tryplera 144 gele koorts 477-478 Varilrix 474 TSH 209 griep 468, 470 Vaseline 589 Tuberculine 605 hepatitis A 470-471, 488, Vasocedine Naphazo- 489 Tuberculin PPD RT23 605 line 596 hepatitis B 471-472, 488, Tuberculose, middelen 431 Vasocedine Pseudoephe- 489, 490, 491 drine 594 Tuberculosevaccins 486 hexavalent 490 Vasoconstrictoren, Tuberculostatica 431 Hib 481, 490-491, 491 nasaal 595 Turoctocog 128 HPV (humaan oog 583 Tussethyl 188 papillomavirus) 475, 477 systemisch 594 Tusso Rhinathiol 187 influenza 468, 470 Vasodilatoren 37 Tussosaintbois 187 Japanse encefalitis 478 Vasopressine-analogen 221 Twinrix 489 kinkhoest 480, 489-490, Vaxigrip Tetra 470 489-491 Twynsta 46 Vectavir 562 mazelen 466, 488, 488 Tyfusvaccins 487 Vectibix 532 Tyfusvaccins 487 meningo-encefalitis door flavivirus 478 Vedolizumab 509 Tygacil 424 meningokokken 481-484 Veinofytol 91 Tymaki 190 pneumokokken 484, 486 Velaglucerase 613 Typhim Vi 487 poliomyelitis 465-466, 490, Velcade 537 Tyrothricine 599-600 490-491 Veletri 115 Tyrothricine-Lidocaine 600 rabies 472-473 Velpatasvir 460 Tysabri 505 rotavirus 474-475 Velphoro 610 Tyverb 535 rubella 467, 488, 488 Vemlidy 458 Ubistesin Adrenaline 605 tekenencefalitis 478 Vemurafenib 535 Ucemine PP 550 tetanus 478, 489-490, Venclyxto 537 Ulipristal 216, 240 489-491 Venetoclax 537 Ultibro 178 tuberculose 486 Venlafaxin(e) 349-350 Ultiva 602 tyfus 487 Venlafaxine 349-350 Ultra-K 545 varicella 474 Venofer 543 Ultra-Mg 545 zona 474 Venoruton 91 Ultravist 605 Vaccin Tegen Rabiës 473 Venotropica 91 Umeclidinium 177, 178, 182 Vagifem 243 Ventavis 104 Unicaine 588 Vaginose, bacteriële, Ventolin 175 middelen 227 Uni Diamicron 201 Vepesid 527 Valaciclovir 450 Uni Gliclazide 201 Verapamil 71 Valaciclovir 450 Uni-Tranxene 323 Verbandmiddelen, actieve 574 Valcyte 450 Upsa-C 553 alginaat 575 Valdispert 328 Uptravi 104 hydrocolloïd- 575 Valdispert Sleep 328 Uralyt U 269 hydrogel- 576 Valdispert Stress 328 Urapidil 38 hydrovezel- 576 Valdoxan 352 Urfamycine 436 koolstof- 577 Valeriana officinalis 328, 328 Urgentie-anticonceptie 240 schuim- 577 Valganciclovir 450 Urgentietrousse (Inleiding) 31 siliconen- 577 Valganciclovir 450 Uricosurica 307 Verdye 605 Valine 554 Urinaire antibacteriële Veregen 573 middelen 429 Valium 324 Vermox 443 Urocystil 269 Valkruid (syn. Arnica Vernakalant 82 Urokinase 126 montana) 565 Versatis 603 Urolina 261 Valproaat 376, 376 Verteporfine 591 Uromitexan 541 Valproate 376 Vertigoheel 614 Uropyrine 269 Valsartan 79 Verventi 267 Uro-Vaxom 491 Valsartan 42-43, 45, 47, 55, 79 Vesanoid 537 Ursochol 147 Valsartan / Hydrochlorothia- zide Vesicare 261 Ursodeoxycholic Acid 147 45 Ursodeoxycholzuur 147 Valtran 290 Vesomni 265 Ursofalk 147 Vamysin 435 Vetzuren, essentiële 101 Ustekinumab 502 Vancomycine 435 Vfend 442 Uterusmotiliteit, middelen 247 Vancomycine 435 Viagra 267 Utrogestan 253-254 Vandetanib 534 Vibratab 424 Vaatstoornissen, middelen 89 Vaniqa 573 Vibrio cholerae vaccins 487

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen 638 INDEX

Vibrio cholerae vaccins 488 D3 548 Xanthium 184 Vibrocil 598 Vitamine D-analogen 569 Xarelto 121 Vibtil 148 Vitamine, D en derivaten 547 Xatral 263 Viburcol 614 Vitamine D en derivaten 312- Xeljanz 507 Vicks Anti-Allergie 597 313, 315-316, 548, 554, 570 Xeloda 523 Vicks Droge Hoest 188 Vitamine, E 548 Xenetix 605 Vicks Expectorant 190 Vitamine E 548, 554 Xenical 611 Vicks Sinex 596 Vitamine, H (syn. Biotine) 553 Xeomeen 389 Vicks Vaporub 598 Vitamine H (syn. biotine) 554 Xeplion 337 Victan 324 Vitamine, K 548 Xermelo 165 Victoza 204 Vitamine K 549, 554 Xerostomie, middelen 600 Vidaza 523 Vitamine K-antagonisten 116 Xgeva 317 Vidisic 589 interacties, tabel 118 Xiapex 318 Vigabatrine 386 intoxicatie 606 Xigduo 207 Vilanterol 178, 181-182 Vitamon K 549 Ximaract 590 Vildagliptine 205, 207 Vitex agnus-castus 258 Xogel 605 Vimovo 299 Vitis vinifera 91 Xolair 185 Vimpat 384 Vitreomaculaire tractie, Xtandi 541 middelen 591 Vinblastine 528 Xultophy 207 Vivanza 268 Vinblastine 528 Xylocaine 603-604 Vivelle Dot 243 Vinca rosea-alkaloïden 527 Xylocaine met Vivotif 487 Vincrisin 528 Adrenaline 604 Vizarsin 267 Vincristine 528 Xylocard 82 Vokanamet 207 Vindesine 528 Xylol 593 Volibris 103 Vinorelbin(e) 528 Xylomaris 596 Voltaren 296 Vinorelbine 528 Xylometazoline 596 Voltaren Emulgel 301 Vipdomet 207 Xylometazoline 596, 598 Voltaren Patch 301 Vipidia 205 Xylonor 605 Voriconazol 442 Viramune 454 Xyrem 358 Voriconazol(e) 442 Viratop 561 Xyzall 513 Vorina 552 Viread 453 Yadere 236 VOS (voorschrijven op Yanimo 178 Virgan 581 stofnaam, Inleiding) 29 Yasmin 236 Visannette 253 Vosevi 460 Yasminelle 236 Visine 584 Votrient 535 Yaz 236 Visipaque 605 Votubia 537 Yentreve 261 Vismodegib 537 Voxilaprevir 460 Yervoy 532 Vistabel 388 Vpriv 613 Yocoral 268 Visudyne 591 Vyndaqel 613 Yohimbine 268 Vitalipid Novum 554 Vytaros 268 Yomesan 443 Vitaminen 542, 546 Wakix 358 Yondelis 537 Vitamine, A 546 Warfarine 119 Zaditen 514 Vitamine A 554, 572 Waterstofcarbonaat 143, Vitamine A-derivaten, 157-158 Zaldiar 289 huid 567 Waterstofperoxide 558 Zaltrap 532 systemisch 567 Weesgeneesmiddelen Zalviso 602 Vitamine B1 550 (Inleiding) 7 Zalvor 562 Wellbutrin 350 Zanicombo 42 Vitamine, B1 549 Vitamine B1 550, 552-554 Wellvone 448 Zanidip 70 Vitamine B12 551 Wespengif 515 Zantac 138 Wilate 128 Zarontin 385 Vitamine, B12 550 Vitamine B12 551, 552-554, 608 Wilde kastanje (syn. Aesculus Zarzio 133 hippocastanum) 91 Vitamine, B 550 Zavedos 525 2 Wilfactin 128 Vitamine B2 552, 554 Zavesca 613 Wilzin 613 Vitamine, B 550 Zavicefta 418 3 Witte Kruis 278 Vitamine B3 550, 554, 565 Zeffix 458 Witte Kruis Mono 275 Vitamine B5 554 Zelboraf 535 Wolvet 589 Vitamine B6 550 Zelitrex 450 Xadago 370 Zepatier 460 Vitamine, B6 550 Xagrid 537 Vitamine B6 550, 552-554 Zephirus 182 Vitamine B8 (syn. biotine) 554 Xalacom 588 Zerpex 450 Vitamine, C 553 Xalatan 587 Zessly 501 Zestoretic 40 combinatiepreparaten 553 Xalkori 535 Zestril 74 Vitamine C (syn. ascorbine- Xamiol 570 zuur) 157, 161, 278, 543, Xanax 323 Z-Fluor 544 553-554, 554, 600 Xanthine-oxidase- Ziagen 452 Vitamine, D 312 inhibitoren 306 Zibrine 353

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen INDEX 639

Zidovudine 452, 453 Zofenopril 40, 76 Zopranol 76 Zilium 151 Zofran 152 Zopranol Plus 40 Zilverkaars (syn. Cimicifuga Zofsetron 152 Zostavax 474 racemosa) 246 Zoladex 214 Zoutoplossingen 595 Zinacef 416 Zoledronic Acid 315 Zovirax 450, 561 Zinc 545 Zoledroninezuur 315 Zovirax Duo 562 Zindaclin 567 Zoledroninezuur 315 Z-producten 326 Zineryt 567 Zolmitriptan 392 Zuclopenthixol 332 Zinforo 418 Zolmitriptan 392 Zumenon 242 Zink 545, 554, 561-562, 566-567, Zolpeduar 326 Zurampic 307 572, 572, 613 Zutectra 493 Zolpidem 326-327 Zinkacetaat 567, 613 Zwangerschap en Zinkcitraat 554 Zolpidem 326-327 geneesmiddelen (Inleiding) Zinkgluconaat 545 Zolpitop 327 27 Zwavelhexafluoride 605 Zinkoxide 561, 566, 572, 572 Zomacton 223 Zyban 362 Zinksulfaat 562 Zometa 315 Zydelig 535 Zinnat 416 Zomig 392 Zykadia 535 ZINXYDerm 572 Zonavaccins 474 Zyloric 307 Zirconiumdioxide 435 Zonavir 450 Zypadhera 337 Zirorphan 188 Zonnehoed, rode (syn. Zyprexa 337 Zitromax 421 Echinacea purpurea) 595 Zyrtec 512 Zocor 98 Zopiclon 327 Zytiga 541 Zoely 236 Zopiclone 327 Zyvoxid 436

Tip: raadpleeg ook de inhoudstafel (blz. III-VI) om uw zoekopdracht te vervolledigen NOTA’S NOTA’S NOTA’S

Grafische vormgeving + druk: Drukkerij VAN DER POORTEN Afkortingen Symbolen ademgest. = ademgestuurd i.tumor. = intratumoraal Voorschrift (zie ook Inl.3.) alc. = alcoholisch i.uter. = intra-uterien amp. = ampul i.v. = intraveneus R/ Medisch voorschrift vereist anti-Xa = anti-factor Xa i.ventr. = intraventriculair (R/) Medisch voorschrift of “op schriftelijke aanvraag van de auric. = auriculair i.vesic. = intravesicaal patiënt” bew. = bewaarmiddel i.vitr. = intravitreaal bruisgran. = bruisgranulaat KIE = kallidinogenase-inactivatoreenheid Terugbetaling (zie ook Inl.4.2.) bruispdr. = bruispoeder laryngofar. = laryngofaryngeaal a, b, c, cs, cx bruistabl. = bruistablet lok. = lokaal : voor meer uitleg over deze bucc. = buccaal m. = maand terugbetalingscategorieën, zie Inl.4.2. caps. = capsule maagsapresist. = maagsapresistent CFU = kolonie vormende eenheden max. = maximum Terugbetaling in hoofdstuk IV, d.w.z. in de meeste conc. = concentraat medic. = medicinaal gevallen na akkoord van de adviserend geneesheer van de cut. = cutaan mEq = milli-equivalent verzekeringsinstelling (a priori controle) deelb. = deelbaar (M)(I)E = (miljoen) (internationale) eenheid Terugbetaling in hoofdstuk II, d.w.z. zonder voorafgaand dent. = dentaal nas. = nasaal akkoord van de adviserend geneesheer van de disp. = dispergeerbaar ocul. = oculair verzekeringsinstelling, maar met a posteriori controle dos. = dosis omh. = omhuld J Speciale tegemoetkoming van het RIZIV voor de dr. = druppel opl(oss). = oplossing anticonceptiva voor vrouwen jonger dan 21 jaar drinkb. = drinkbaar oplosb. = oplosbaar druppelfl. = druppelfles or. = oraal h Terugbetaling slechts in kliniekverband emuls. = emulsie orodisp. = orodispergeerbaar endocerv. = endocervicaal orofar. = orofaryngeaal Chr speciale tegemoetkoming van het RIZIV bij bepaalde endotrach. = endotracheaal oromuc. = oromucosaal patiënten met chronische pijn epidur. = epiduraal p.artic. = peri-articulair epilaes. = epilaesionaal patr. = patroon Generiek, kopie, of originele specialiteit voldoende gedaald eq. = equivalent p.d. = per dag in prijs; geen supplement bij het remgeld en in categorie filmomh. = filmomhuld pdr. = poeder ‘goedkoop’ (groen symbool op de website) flac. = flacon p.neur. = perineuraal Originele specialiteit met supplement bij het remgeld, dus gastr. = gastrisch p.odont. = peri-odontaal niet in categorie ‘goedkoop’ (oranje symbool op de website) gastro-ent. = gastro-enteraal ppm = deeltjes per miljoen Originele specialiteit zonder supplement bij het remgeld, geïmpr. = geïmpregneerd rect. = rectaal maar niet in categorie ‘goedkoop’ (blauw symbool op de geregul. = gereguleerd s.c. = subcutaan website) gingiv. = gingivaal s.conj. = subconjunctivaal glob. = globule SKP = Samenvatting van de Kenmerken van Geneesmiddelenbewaking (zie ook Inl.6.2.1.) gran. = granulaat het Product H.G. = hospitaalgebruik s.mucos. = submucosaal Geneesmiddel waarvoor bijzondere aandacht wordt gevraagd i.arter. = intra-arterieel solv. = solvent i.v.m. ongewenste effecten i.artic. = intra-articulair SQ-T = gestandaardiseerde kwaliteitseenheid s Geneesmiddel waarvoor bijkomende “risicobeperkende i.burs. = intra-bursaal tablet activiteiten” vereist zijn (oranje driehoek op de website) i.camer. = intracameraal subling. = sublinguaal i.card. = intracardiaal susp. = suspensie Doping (zie ook Inl.3.) i.cavern. = intracaverneus tabl. = tablet i.cistern. = intracisternaal TE = tuberculine eenheid Product vallend onder de WADA-lijst van verboden i.derm. = intradermaal transderm. = transdermaal substanties in de sport i.laes. = intralaesionaal urethr. = urethraal Product dat niet verboden is, maar een positieve i.m. = intramusculair vag. = vaginaal dopingcontrole kan geven inf. = infusie verl. = verlengde infiltr. = infiltratie vloeist. = vloeistof Nierinsufficiëntie (zie ook Inl.6.1.2.) inhal. = inhalatie voorgev. = voorgevulde dosisreductie of contra-indicatie bij ernstige inj. = injectie vrijst. = vrijstelling instill. = instillatie nierinsufficiëntie i.ocul. = intra-oculair dosisreductie of contra-indicatie reeds bij matige i.oss. = intra-ossaal nierinsufficiëntie i.perit. = intraperitoneaal i.pleur. = intrapleuraal IR = reactiviteitsindex i.thec. = intrathecaal Inleiding

1. Cardiovasculair stelsel GECOMMENTARIEERD 2. Bloed en stolling GENEESMIDDELEN- 3. Gastro-intestinaal stelsel REPERTORIUM 4. Ademhalingsstelsel 2019

5. Hormonaal stelsel

6. Gynaeco-obstetrie

7. Urogenitaal stelsel

8. Pijn en koorts

9. Osteo-articulaire aandoeningen

10. Zenuwstelsel GENEESMIDDELENREPERTORIUM 2019

11. Infecties

12. Immuniteit

13. Antitumorale middelen

14. Mineralen, vitaminen en tonica

15. Dermatologie

16. Oftalmologie BCFI 17. Neus-Keel-Oren BELGISCH CENTRUM VOOR 18. Anesthesie FARMACOTHERAPEUTISCHE INFORMATIE

Regelmatige updates op www.bcfi.be 19. Diagnostica Op www.bcfi.be: het Repertorium met regelmatige updates en prijsvergelijkingstabellen

20. Diverse geneesmiddelen

Index