Volume 14 – Número 2 Maio – Agosto 2007 Fisioterapia E Pesquisa Em Continuação a Revista De Fisioterapia Da Universidade De São Paulo

ISSN: 1809-2950

FISIOTERAPIAe PESQUISA REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

Volume 14 – número 2 Maio – Agosto 2007 Fisioterapia e Pesquisa em continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo.

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Reitora Profa. Dra. Suely Vilela Sampaio Vice-Reitor Prof. Dr. Franco Maria Lajolo Faculdade de Medicina Diretor Prof. Dr. Marcos Boulos Depto. Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional Chefe Profa. Dra. Clarice Tanaka Curso de Fisioterapia Coordenadora Profa. Dra. Raquel Aparecida Casarotto

Fisioterapia e Pesquisa v.14, n.2, maio/ago. 2007

Fisioterapia e Pesquisa / (publicação do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo) v.1, n.1 (1994). – São Paulo, 2005. v. : il. Continuação a partir de v.12, n.1, 2005 de Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo. Semestral: 1994-2004 Quadrimestral: a partir do v.12, n.1, 2005 Sumários em português e inglês ISSN 1809-2950 1. FISIOTERAPIA/periódicos I. Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Filiada à ISSN: 1809-2950

FISIOTERAPIAe PESQUISA REVISTA DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

Volume 14 – número 2 Maio – Agosto 2007 Fisioterapia e Pesquisa Publicação quadrimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento científico rigoroso de modo a subsidiar tanto a docência e pesquisa na área quanto a fisioterapia clínica. Publica, além de artigos de pesquisa originais, revisões de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor. INDEXADA EM: LILACS – Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX – Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Cientifícas de Américas; CINAHL – Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; e SportDiscus.

EDITORA CHEFE EDITORAS ASSOCIADAS Profa. Dra. Amélia Pasqual Marques Profa. Dra. Isabel de Camargo Neves Sacco Profa. Dra. Sílvia Maria Amado João CORPO EDITORIAL Alberto Carlos Amadio Escola de Educação Fisica e Esportes / USP São Paulo SP Brasil Depto. de Fisioterapia /UEL – Univ. Estadual Antonio Fernando Brunetto de Londrina Londrina PR Brasil Armèle Dornelas de Andrade Depto. de Fisioterapia / UFPe ~ Univ. Federal Recife PE Brasil de Pernambuco Depto. de Fisioterapia / Unesp – Univ. Augusto Cesinando de Carvalho Estadual Paulista Pres.Prudente SP Brasil Barbara M. Quaney Medical Center / University of Kansas Kansas City KA EUA Carmen Silvia Benevides Centro de Ciências da Saúde / UFSM – Univ. Sta. Maria RS Brasil Fellippa Federal de Santa Maria Curso de Fonoaudiologia, Fofito/ Faculdade de São Paulo SP Brasil Cláudia R. Furquim de Andrade Medicina/ USP Chukuka S. Enwemeka New York Institute of Technology Nova Iorque NY EUA Débora Bevilaqua Grossi Faculdade de Medicina/ USP Ribeirão Preto SP Brasil Dirceu Costa Faculdade de Ciências da Saúde/ Unimep – Piracicaba SP Brasil Univ. Metodista de Piracicaba Fátima Correa Oliver Curso de Terapia Ocupacional /Fofito/ São Paulo SP Brasil Faculdade de Medicina/ USP Fay B. Horak Neurological Science Institute/ Oregon Health Portland OR EUA & Science University Gil Lúcio Almeida Depto. de Fisioterapia / Unaerp – Univ. de Ribeirão Preto Brasil Ribeirão Preto SP Helenice Jane C. Gil Coury Depto. de Fisioterapia/ UFSCar – Univ. São Carlos SP Brasil Federal de São Carlos Jan Magnus Bjordal Department of Public Health and Primary Bergen Noruega Health Care/ University of Bergen João Carlos Ferrari Corrêa Depto. de Ciências da Saúde / Uninove – São Paulo SP Brasil Centro Universitário Nove de Julho José Rubens Rebelatto Depto. de Fisioterapia/ UFSCar – Univ. Federal São Carlos SP Brasil de São Carlos Marcos Duarte Escola de Educação Fisica e Esportes / USP São Paulo SP Brasil Maria Ignêz Zanetti Feltrim Instituto do Coração, Faculdade de Medicina/ São Paulo SP Brasil USP Neide Maria Lucena Depto. de Fisioterapia / UFPb ~ Univ. Federal João Pessoa PB Brasil da Paraíba Oswaldo Crivello Junior Depto. de Cirurgia, Prótese e Traumatologia São Paulo SP Brasil Maxilofaciais, Faculdade de Odontologia/ USP Patricia Castelucci Instituto de Ciências Biomédicas / USP São Paulo SP Brasil Rinaldo Roberto de J. Guirro Faculdade de Ciências da Saúde/ Unimep – Piracicaba SP Brasil Univ. Metodista de Piracicaba Esc.ola de Educ. Física, Fisioterapia e Terapia Belo Horizonte Rosângela Corrêa Dias Ocupacional/ UFMG – Univ. Federal de Brasil Minas Gerais MG Sérgio L. Domingues Cravo Depto. de Fisiologia/ Unifesp – Univ. Federal São Paulo SP Brasil de São Paulo Escola de Educ. Física, Fisioterapia e Terapia Belo Horizonte Sérgio Teixeira da Fonseca Ocupacional/ UFMG – Univ. Federal de Minas Brasil Gerais MG Simone Dal Corso Depto. de Ciências da Saúde / Uninove – São Paulo SP Brasil Centro Universitário Nove de Julho Tânia de Fátima Salvini Depto. de Fisioterapia/ UFSCar – Univ. Federal São Carlos SP Brasil de São Carlos Vera Maria Rocha Centro de Ciências da Saúde / UFRN – Univ. Natal RN Brasil Federal do Rio Grande do Norte SUMÁRIO CONTENTS

Editorial ...... 5 Editorial PESQUISA ORIGINAL ORIGINAL RESEARCH Efeitos do laser HeNe e do modo de aplicação no processo de cicatrização de queimaduras em ratos ...... 6 Effects of the HeNe laser and of the application mode on healing burns in rats Pâmela Billig Mello, Renan Maximiliano F. Sampedro, Aline Martinelli Piccinini Eficácia da terapia manual craniana em mulheres com cefaléia ...... 14 Effectiveness of cranium manual therapy in women with headache Christiane S. Guerino Macedo, Jefferson Rosa Cardoso, Fabiana M. L. de Oliveira Prado, Patricia Gubulin de Carvalho Efeito da massoterapia e da estimulação elétrica nervosa transcutânea na dor e atividade eletromiográfica de pacientes com disfunção temporomandibular ...... 21 Effect of massage therapy and of transcutaneous electrical nerve stimulation on pain and electromyographic activity in patients with temporomandibular dysfunction Juliana de Paiva Tosato, Daniela A. Biasotto-Gonzalez, Paulo Henrique F. Caria Relação entre variáveis antropométricas e as dimensões das carteiras utilizadas por estudantes universitários ...... 27 Relationship between anthropometric variables and dimensions of the desks used by college students Catarina de Oliveira Sousa, Heleodório Honorato dos Santos, Francisco dos Santos Rebelo, M. Cláudia Gatto Cardia, Jorge Oishi Síndrome de burnout em acadêmicos de Fisioterapia ...... 35 Burnout among physical therapy students Gustavo Christofoletti, Celita Salmaso Trelha, Rodrigo Martorelli Galera, Marco André Feracin Caracterização postural dos membros inferiores de crianças obesas de 7 a 10 anos ...... 40 Postural assessment of lower limbs among 7 through 10 year-old obese children Luciana Olcerenko Cicca, Sílvia M. Amado João, Isabel de C. Neves Sacco Eficácia de duas técnicas de alongamento muscular no tratamento da síndrome femoropatelar: um estudo comparativo ...... 48 Efficacy of two muscle stretching modalities in treating the patellofemoral syndrome: a comparative study Cristina M. Nunes Cabral, Cíntia Yumi, Isabel de C. Neves Sacco, Raquel Aparecida Casarotto, Amélia Pasqual Marques Análise biomecânica da coluna durante manuseio de cargas realizado por sujeitos experientes e inexperientes ...... 57 Biomechanical analysis of the trunk during a material handling task performed by experienced and inexperienced subjects Rodrigo Luiz Carregaro, Helenice J. C. Gil Coury Treinamento muscular inspiratório na doença pulmonar obstrutiva crônica: impacto na qualidade de vida, intolerância ao esforço e dispnéia...... 65 Inspiratory muscle training in chronic obstructive pulmonary disease: impact on quality of life, exercise intolerance, and dyspnea Taís R. Di Mambro, Pedro Henrique S. Figueiredo, Thaís R. Wanderley, Afrânio L. Kristki, Fernando S. Guimarães Pico de fluxo expiratório: comparação entre primíparas no 3o trimestre de gestação e nulíparas ...... 72 Peak expiratory flow rate: comparison between primiparas in the 3rd trimester of pregnancy and nulliparas Juliana Netto Maia, Andrea Lemos, Carla Fabiana Toscano, Arméle Dornelas de Andrade

RELATO DE CASOS CASE REPORT Impacto de programa fisioterapêutico no desempenho funcional da criança com doença de Charcot-Marie-Tooth tipo 2: estudo de caso ...... 77 Impact of a physical therapy program on the functional performance of a child with Charcot-Marie-Tooth disease type 2: a case report Ana Carolina de Campos, Nádia Slemer A. dos Santos, Eloisa Tudella, Karina Pereira, Nelci Adriana C. F. Rocha REVISÃO REVIEW Disfunção dos músculos respiratórios de pacientes críticos sob ventilação mecânica por insuficiência respiratória aguda: revisão de literatura ...... 84 Respiratory muscle dysfunction of critical patients receiving mechanical ventilation due to acute respiratory failure: a literature review Gislaine de Souza Alves, Leonardo de Assis Simões, Josiane Alves Caldeira Segurança e eficácia da fisioterapia respiratória em recém-nascidos: uma revisão da literatura . . . . 91 Safety and efficacy of chest physical therapy in newborns: a literature review Talitha Comaru, Elirez Silva Instruções para autores...... 98 Ficha de assinatura ...... 102

4 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) EDITORIAL EDITORIAL O crescimento da Fisioterapia em nível mundial pôde ser constatado recentemente durante o 15o Congresso Internacional de Fisioterapia, promovido pela World Confederation for Physical Therapy (WCPT) no período de 2 a 6 de junho em Vancouver, Canadá. Este foi um dos maiores congressos da história da WCPT, contando com mais de 3.500 fisioterapeutas, pesquisadores, educadores e estudantes de 84 países. Desde o primeiro Congresso Mundial de Fisioterapia, realizado em Londres em 1953, onde havia 12 organizações associadas e 25 países representados, houve grande aumento. Neste congresso havia 100 organizações representando cinco regiões – Ásia, Europa, África, América do Sul, América do Norte e Caribe. Do ponto de vista científico, o quadro é semelhante: em 1974, no 7o congresso em Montreal, Canadá, apenas 92 trabalhos científicos foram apresentados; neste, foram 1.641 abstracts. Não basta porém apresentar resumos em congressos. É importante que as pesquisas sejam publicadas em revistas da área, divulgadas e assimiladas pelo grande número de fisioterapeutas em todo o mundo. Somente assim poderemos realmente estimular a Fisioterapia baseada em evidências, que tem sido discutida nos congressos e está cada vez mais presente na atuação dos fisioterapeutas. Para tanto, neste congresso foi dado um passo importante em termos de crescimento, maturidade científica e divulgação. Foi criada a Sociedade Internacional de Revistas de Fisioterapia, vinculada à WCPT, que contou com a presença de aproximadamente 50 editores de revistas de todo o mundo – e Fisioterapia e Pesquisa sente-se orgulhosa de ter participado dessa reunião. Serão quatro anos até o próximo Congresso Internacional de Fisioterapia, a realizar-se em Amsterdã, Holanda. Que até lá logremos efetivamente desenvolver a consciência de que é necessário fazer parceria com outras instituições e revistas, tanto nacionais quanto internacionais, para ampliar a divulgação do resultado de pesquisas na área, contribuindo para aprimorar o desempenho de pesquisadores e fisioterapeutas.

Profa. Dra. Amélia Pasqual Marques Editora-chefe

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 5 Efeitos do laser HeNe e do modo de aplicação no processo de cicatrização de queimaduras em ratos Effects of the HeNe laser and of the application mode on healing burns in rats Pâmela Billig Mello1, Renan Maximiliano Fernandes Sampedro2, Aline Martinelli Piccinini3

1 Fisioterapeuta; mestranda em RESUMO: Esta pesquisa visou verificar os efeitos do laser terapêutico no tratamento Fisiologia no Programa de Pós- de queimaduras em ratos da raça Wistar. Sessenta e dois ratos machos foram Graduação em Ciências tricotomizados na região dorsal, em uma área de 4 cm², submetidos à Biológicas da UFRGS (Universidade Federal do Rio queimadura por óleo vegetal quente a 300ºC e então divididos em três grupos. Grande do Sul) A partir do dia seguinte à lesão iniciou-se o tratamento. O grupo experimental 1 foi tratado com laser de hélio-neônio (HeNe) no modo varredura a 4 J/cm² e 2 Educador físico; Prof. Dr. da o grupo experimental 2 com laser pontual na mesma intensidade, em quatro Fames (Universidade Metodista de Santa Maria, RS) diferentes pontos previamente demarcados. Os animais do grupo controle não receberam tratamento algum. Foram realizadas coletas histológicas aos 3o, 7o, 3 Fisioterapeuta 14o e 21o dias após a lesão, analisando-se as lâminas. Os resultados mostraram ENDEREÇO PARA que o grupo tratado com laser varredura obteve cura total da lesão após 14 CORRESPONDÊNCIA dias de tratamento, apresentando a pele com estrutura normal, enquanto os demais grupos apresentaram melhora apenas após 21 dias. No grupo tratado Pâmela Billig Mello o R. Sarmento Leite 1031 ap.11 com laser pontual percebeu-se a presença de neutrófilos no 14 dia, o que Centro sugere uma nova inflamação, que pode ter sido causada pela utilização de 90050-170 Porto Alegre RS intensidade muito alta para essa forma de laserterapia. Os resultados permitem e-mail: [email protected] concluir que o laser HeNe em uma intensidade de 4 J/cm² acelera o processo de cicatrização de queimaduras cutâneas e, quando aplicado no modo Trabalho apresentado à XXI varredura, os resultados são ainda mais efetivos. Reunião Anual de Sociedades de Biologia Experimental em DESCRITORES: Análise histológica; Cicatrização de feridas; Queimaduras; Terapia Águas de Lindóia, SP, ago. a laser de baixa intensidade 2006. ABSTRACT: The aim of this study was to verify the effect of therapeutic laser in treating burns in Wistar rats. Sixty-two male rats had a 4 cm² area trichotomized at the dorsal region, were submitted to burn with hot veg etable oil at 300ºC, and were then divided into three groups. Treatment begun on the first day following burn. Experimental group 1 was treated with helium-neon (HeNe) array laser at 4 J/cm² and experimental group 2 with punctual laser at the same intensity, on four different points previously marked. Control group didn’t receive any treatment. Histological samples were collected on the 3rd, 7th, 14th, and 21st days after burn, blades being then analysed. Results show that the group treated with array laser was fully healed after 14 days of treatment, presenting normal structure skin, while the other groups only showed improvement after 21 days. Neutrophile cells were noticed on the 14th day in the group treated with punctual laser, suggesting that a new inflammatory process had taken place, probably due to the use of an intensity too high for this mode of laser therapy. Results APRESENTAÇÃO allow concluding that the HeNe laser at 4 J/cm² intensity speeds up the ago. 2006 healing process of skin burns and that, if applied in the array mode, it is ACEITO PARA PUBLICAÇÃO still more effective. fev. 2007 KEY WORDS: Analysis, histological; Burns; Laser therapy, low level; Wound healing

6 FISIOTERAPIA E PESQUISAPESQUISA 20072007;14(2):6-13;14(2) Mello et al. Laser no tratamento de queimaduras em ratos

e reforço da ferida. Forma-se um teci- O uso do laser no tratamento de INTRODUÇÃO do fibroso denso, que chamamos queimaduras está baseado na sua ação Atualmente, uma das grandes cicatriz. Com três semanas a força da antiinflamatória e de aceleração da preocupações no âmbito da saúde cicatriz é de somente 15% do tecido cicatrização tecidual. Porém, atual- mundial é a lesão resultante de queima- original. O processo de remodelamen- mente não se dispõe de dados consis- duras1. Segundo a Sociedade Brasileira to desse tecido, última fase da cicatri- tentes quanto aos efeitos da laserte- de Queimaduras, no Brasil ocorrem um zação, pode continuar por meses ou rapia em queimaduras, de forma que milhão de casos de queimaduras a até anos, com a estrutura do novo não existem evidências de que cada ano; 200 mil são atendidos em tecido se alternando lentamente5. realmente acelere esse processo, ou de que, pelo desarranjo já existente serviços de emergência e 40 mil de- É importante salientar que os pro- em função da queimadura, o laser não mandam hospitalização. As queima- cessos seguintes à lesão se sobrepõem provoque uma piora da lesão10. Além duras estão entre as principais causas em grande parte e a duração de cada disso, a laserterapia não tem tido externas de morte registradas no fase é muito variável, dependendo da 2 estudos científicos que comprovem sua Brasil . Estudo conduzido no Distrito gravidade da lesão original e da sua real eficácia, o que gera, de certo Federal demonstrou taxa de mortali- duração5. dade de 6,2% entre os queimados modo, incertezas quanto a seus reais 11 internados em hospital de emer- A cicatrização é um processo com- efeitos . gência3. plexo que, ao longo de anos, tem me- Nesse sentido, é importante realizar recido especial atenção dos pesqui- estudos celulares para fornecer base Embora o prognóstico e a expecta- sadores, principalmente quanto aos científica do uso clínico do laser no tiva de vida dos indivíduos com lesão fatores que a retardam ou dificultam. tratamento de feridas de queimaduras por queimadura tenham melhorado nos As falhas mais importantes nesse pro- e da importância de seus parâmetros últimos anos, a epidemiologia das cesso ocorrem nos primeiros estágios, de irradiação com relação aos efeitos queimaduras permanece basicamente produzindo edema acentuado, redu- observados12. Muitos dos estudos a mesma. Há uma incidência-pico em zindo a proliferação vascular e di- publicados8,9,13-17 não apresentaram crianças de 1 a 5 anos de idade, devi- minuindo os elementos celulares, resultados exclusivamente positivos, do primariamente às queimaduras com como leucócitos, macrófagos e fibro- justificando-se perfeitamente a reali- líquidos quentes1. As queimaduras em blastos. Diante disso, estudos têm zação de novos estudos que ajudem a crianças, na maioria dos casos, são buscado novos métodos terapêuticos estabelecer os benefícios resultantes provocadas pelo derramamento de lí- que possam minimizar ou solucionar dessa modalidade terapêutica quanto quidos quentes sobre o corpo, como as falhas do processo de cicatrização à promoção de cicatrização em água fervente na cozinha, água quente tecidual. Dentre esses métodos, a la- feridas12. de banho e outros líquidos quentes, serterapia de baixa intensidade tem como óleo de cozinha. Nesses casos tido bastante destaque8,9. Em função disso, este estudo tem costumam ser mais superficiais, porém por objetivo verificar os efeitos do laser mais extensas4. É imperativo que a reabilitação do terapêutico no tratamento de paciente ocorra concomitantemente à queimaduras em ratos Wistar. A me- Após a lesão inicia-se um processo cicatrização da pele. Se o fisioterapeuta todologia foi estruturada de forma a inflamatório. A cicatrização da quei- está ativamente envolvido no trata- permitir a análise das alterações pro- madura segue todas as etapas de um mento inicial, a reabilitação pós-cica- vocadas por queimaduras com óleo processo inflamatório oriundo de uma trização poderá ser muito menos vegetal quente em ratos, observando injúria qualquer. Ocorre uma se- traumática e melhor sucedida1. os efeitos do tratamento por laserterapia, qüência de eventos denominados, Assim, a fisioterapia precoce não comparando a evolução cicatricial das respectivamente, lesão inicial, inflama- queimaduras nos grupos tratados com ção, proliferação e remodelamento5. deve visar somente a manutenção ou recuperação da amplitude normal de laser terapêutico no modo varredura, Na lesão inicial ocorre dano às cé- movimento. Os objetivos da fisiote- no modo pontual e no grupo não- lulas e a pequenos vasos sanguíneos. rapia para com o paciente queimado tratado (controle). As células morrem em conseqüência incluem: prevenção de contraturas, da agressão direta, deficiência de prevenção e tratamento de complica- METODOLOGIA oxigênio ou por agentes químicos li- ções respiratórias, prevenção da for- berados de outras células lesadas6. A mação de cicatriz hipertrófica, preven- A amostra foi composta por 62 ratos segunda fase, inflamação, é resultado ção e tratamento da debilidade machos da raça Wistar com peso de da microcirculação dos tecidos funcional. Além disso, tem-se tentado 250 a 300 gramas e idade de 120 dias, reagindo à lesão7. O terceiro processo acelerar o processo cicatricial da lesão submetidos ao procedimento de envolvido, proliferação, inclui a re- por meio do laser terapêutico com gás queimadura por líquido quente e divi- construção dos tecidos, revestimento hélio néon, HeNe10. didos em grupos de forma aleatória.

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 7 Composição da amostra: 62 ratos Wistar queimados

Observação logo após a lesão: 2 ratos Wistar

Grupo controle Grupo experimental 1 Grupo experimental 2 (sem tratamento) (Laser varredura) (Laser pontual) 20 ratos Wistar 20 ratos Wistar 20 ratos Wistar

Subgr upo Subgrupo Subgrupo Subgrupo Subgrupo Subgrupo Subgrupo Subgrupo 3 dias 7 dias 14 dias 21 dias 3 dias 7 dias 14 dias 21 dias 5 animais 5 animais 5 animais 5 animais 5 animais 5 animais 5 animais 5 animais

Subgrupo Subgrupo Subgrupo Subgrupo 3 dias 7 dias 14 dias 21 dias 5 animais 5 animais 5 animais 5 animais

Figura 1 Esquema da distribuição dos animais nos grupos e subgrupos Os animais foram mantidos em a lesão resultante tivesse tamanho e faixa visível da luz vermelha. Sua po- caixas plásticas apropriadas, com 5 gravidade semelhante em todos os tência varia de 2 a 15 mW, a absorção animais do mesmo grupo em cada animais. Utilizaram-se procedimentos tissular é intensa, tem ação química e caixa. O assoalho foi recoberto inicial- empregados em trabalhos já publi- biológica e é aplicado em feridas, úl- mente com serragem e posteriormente cados com diferentes tipos de lesão ceras e queimaduras23. 13,18-22 com jornal, para evitar contato da ser- por queimadura . Em todos os ® Utilizou-se um aparelho Physiolux ragem com a ferida. A temperatura foi procedimentos os animais foram devi- dual (Bioset) com escalas graduadas mantida constante (22-23ºC) com damente anestesiados. ciclo claro-escuro de 12 horas. Água em J/cm² e em minutos. O aparelho e alimentos foram oferecidos ad Após a seleção do método mais tinha sido recentemente adquirido, libitum. adequado aos objetivos da pesquisa, tendo certificados de garantia e de os animais foram submetidos ao calibração. A intensidade utilizada na Todos os esforços foram feitos para processo de queimadura depois de aplicação do laser foi selecionada de reduzir o número de animais utilizados tricotomizados na região dorsal, lon- acordo com os objetivos do estudo, e minimizar seu sofrimento. Em todo gitudinal e transversalmente (área seguindo a orientação de estudos já o estudo, os princípios éticos na expe- média de 4 cm²). realizados8,13 ou de texto didático23. rimentação animal do COBEA (Co- légio Brasileiro de Experimentação Os 62 animais foram anestesiados Foram realizadas sessões de laserte- Animal, http://www.cobea.org.br/ via intra peritonial; a queimadura foi rapia diariamente. O grupo experimen- etica.htm#3, 1991) e os princípios produzida pelo contato com algumas tal 1 recebeu o tratamento com laser internacionais para pesquisa envolven- gotas (cerca de quatro) de óleo vegetal no modo varredura a uma intensidade do animais (International guiding fervente a uma temperatura média de de 4 J/cm², sobre a área média de lesão principles for biomedical research 300ºC (verificada com termômetro de 4 cm², a uma velocidade constante. involving animals, Genebra, 1985) adequado) na região tricotomizada. O grupo experimental 2 recebeu o foram rigidamente seguidos, assim Em seguida, foram distribuídos em três tratamento por meio do laser modo como as instruções oficiais que regu- grupos. Cada grupo – controle, experi- pontual com intensidade de 4 J/cm², lamentam pesquisas realizadas com mental 1 e experimental 2 – foi sendo a área dividida em quatro pon- animais (Leis 6638/79, 9605/98, composto de 20 animais, conforme tos distantes entre si 1 cm. Foram reali- Decreto 24665/34). ilustra a Figura 1. zadas sessões diárias de laserterapia, mantendo a caneta do laser perpen- Lesão por queimadura Tratamento dicular ao tecido cutâneo e o mais próximo possível. Foi realizado um estudo piloto para O tratamento foi realizado por meio escolha de um método adequado para do laser terapêutico HeNe com com- O grupo controle não recebeu trata- a lesão por queimadura, de modo que primento de onda de 632,8 nm, na mento, mas os ratos foram manipula-

8 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Mello et al. Laser no tratamento de queimaduras em ratos dos por um tempo e de forma seme- análise das lâminas por meio de mi- RESULTADOS E lhante aos ratos dos grupos experi- croscopia óptica. mentais com a intenção de evitar pos- DISCUSSÃO Foi feita somente a análise das al- síveis diferenças ocasionadas pela ma- terações na pele, uma vez que a quei- A observação das lâminas no momen- nipulação dos animais. madura foi superficial e os efeitos do to imediato após a lesão permitiu verificar laser HeNe também, conforme que a pele do animal apresentava uma Análise dos resultados verificado na análise histológica reali- área focal discreta na epiderme com zada logo após a lesão. hiperqueratose, que consiste em uma O processo de cicatrização da “crosta” de células ortoqueratótica (célu- queimadura foi avaliado através de Lâminas histológicas para posterior las com núcleo celular) e presença de uma análise histopatológica. A coleta análise foram confeccionadas em restos celulares e infiltrados neutrofílicos. de material e elaboração das lâminas cinco momentos: logo após a queima- Na derme superficial observou-se discre- foi realizada por técnicos do Labora- dura (duas), no 3o, 7o, 14o e 21o dias to infiltrado mononuclear, caracterizado tório de Histotécnica da Universidade após a lesão (cinco amostras de cada pela presença de linfócitos, macrófagos de Cruz Alta, realizando-se depois a grupo, conforme a Figura 1). e mastócitos.

Quadro 1 Síntese dos resultados da análise histológica nos três grupos, segundo o tempo decorrido desde a lesão

Tempo Grupo experimental 1 Grupo experimental 2 Grupo controle pós-lesão (laser varredura) (laser pontual) Difusa e moderada hiperqueratose paraqueratótica Infiltrado inflamatório com infiltrado predomi- neutrofílico nantemente neutrofílico Hiperqueratose paraqueratótica focal Dia 3 moderada com infiltrado neutrofílico Necrose de fibras colágenas Áreas multifocais discretas de Presença de restos celulares Ulceração parcial do epitélio ulceração do epitélio Colônias bacterianas na forma de cocos Hiperqueratose ortoqueratótica Área focal moderada de Hiperqueratose ortoqueratótica acentuada acentuada difusa com infiltrado hiperqueratose paraqueratótica difusa com presença de moderado inflamatório neutrofílico com discreto infiltrado infiltrado inflamatório neutrofílico inflamatório neutrofílico Presença de colônias Presença de restos celulares e colônias bacterianas na forma de cocos Presença de restos celulares e bacterianas na forma de cocos Dia 7 colônias bacterianas na foma de Vacuolização no citoplasma de Vacuolização no citoplasma das células da cocos células da epiderme com epiderme com apoptose multifocal Na derme superficial discreto apoptose multifocal Na derme superficial, edema de fibras infiltrado mononuclear Derme superficial com edema colágenas com discreto infiltrado (linfócitos, mastócitos e de fibras colágenas e discreto mononuclear macrófagos) infiltrado mononuclear Hiperqueratose paraqueratótica Discreta vacuolização citoplasmática das moderada com discreto células da epiderme infiltrado neutrofílico Colônias bacterianas na forma Discreto edema das fibras colágenas na derme superficial com discreta hemorragia de cocos Tecido cutâneo não apresentou Dia 14 e infiltrado mononuclear Derme superficial com alterações microscópicas moderado edema de fibras Derme profunda apresenta moderado colágenas e discreta hemorragia infiltrado misto (macrófagos, linfócitos, mastócitos e alguns neutrófilos) Derme profunda com moderado principalmente perifolicular infiltrado mononuclear Tecido cutâneo não apresentou alterações microscópicas, com exceção de uma amostra, que apresentou, entre outras coisas, hiperqueratose ortoqueratótica focal Tecido cutâneo não apresentou Tecido cutâneo não apresentou Dia 21 discreta com infiltrado neutrofílico, alterações microscópicas alterações microscópicas congestão de capilares e áreas discretas de hemorragia, derme profunda com infiltrado mononuclear e presença de células gigantes multinucleadas

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 9 Essas primeiras alterações caracte- ser um processo ativo, com gasto de nova lesão); ou, ainda, a própria rizam o início do processo inflamatório, energia, e por não desencadear um presença de colônias bacterianas pode logo após o tecido sofrer a lesão por processo inflamatório24. ter favorecido a migração dessas queimadura. Esse processo inflamatório células para a área da lesão. Lange et al.13, em seu experimento, é uma resposta a um agente irritante testaram os efeitos do laser terapêutico A técnica de varredura é ideal em em qualquer tipo de dano, e é similar a 4 J/cm² modo varredura em queima- situações na qual outra forma de em todos os tecidos vascularizados5. duras por lesão térmica (por contato aplicação seria dolorosa12. Porém, na Os resultados encontrados em cada com uma placa metálica fervente), aplicação em varredura, o terapeuta dia de análise histológica são apresen- observando na análise histológica sete se vê diante do problema de padroni- tados no Quadro 1. dias após a lesão a presença de fibrina zação da dose ao longo da lesão, onde hemática neutrófica, linfócitos, Na primeira coleta, três dias pós- a velocidade de deslocamento da neutrófilos e fibroblastos jovens, en- lesão, os grupos experimentais haviam caneta do laser deve ser constante e a quanto o grupo não-tratado apresen- recebido duas aplicações de laserte- distância entre ela e a ferida mantida tava fibrina hemática neutrófica em rapia cada um. Pode-se notar que, nos e não podendo ultrapassar 1 centíme- maior quantidade, pus, menor número dois grupos experimentais, a hiperque- tro. Um estudo verificou que os acha- de capilares sangüíneos e de fibroblas- ratose, antes ortoqueratótica, tornou- dos relacionados à quantificação das tos jovens que o grupo tratado, o que se paraqueratótica, ou seja, as células fibras colágenas dependem diretamen- fez os autores concluírem que o laser deixaram de apresentar núcleo celular; te do vetor de incidência da caneta aumentou a neoformação de vasos 25 além disso, no grupo experimental 2 do laser , enfatizando a importância sangüíneos nos primeiros sete dias de esta se apresentou de forma focal, o desse fator. tratamento e, da mesma forma que que pode ser devido à aplicação o neste estudo, propiciou, também, um O que se pode notar até o 14 dia é localizada do laser pontual. O infil- incremento na proliferação de neutró- que houve melhoras significativas trado neutrofílico próprio da reação filos e linfócitos. quando se comparam os demais grupos inflamatória apareceu nos três grupos. o com o grupo tratado com laser var- A presença de áreas de ulceração No 14 dia o grupo experimental 1 redura, já que não foram observadas pode ter sido causada pelo corte histo- (laser varredura) não apresentou alterações histopatológicas nessas lógico durante a coleta do tecido para alterações microscópicas, ou seja, a lâminas. análise ou durante a tricotomia dos lesão apresentou-se curada e a pele animais, previamente à lesão. Também, (derme e epiderme) já se apresentava Nessa fase (14 dias após a lesão), a presença de colônias bacterianas é com sua estrutura normal. No grupo um estudo13 observou, no grupo tratado comum devido à contaminação com experimental 2 (laser pontual) notou- com laser varredura, uma crosta o ambiente. O grupo controle apresen- se discreto edema ao redor das fibras hemática, fibroblastos jovens, vasos tou, ainda, necrose de fibras colá- colágenas na derme superficial, com sangüíneos neoformados, edemacia- genas, fato que não foi observado em discreta hemorragia e infiltrado ção praticamente ausente, escassos nenhum dos grupos experimentais. A mononuclear. Nesse caso, a hemor- neutrófilos e macrófagos e numerosos necrose – morte celular que ocorre ragia pode ter se dado por uma inten- linfócitos; enquanto o grupo não- após lesão tissular extensa devido a sidade de tratamento muito alta, já tratado apresentava crosta fibrino agentes químicos e físicos – promove que a aplicação pontual é bem locali- hemática neutrofílica espessa e, na um colapso da homeostasia interna, e zada, enquanto, embora na mesma parte profunda da crosta, início de está diretamente relacionada com o intensidade, na aplicação pelo modo fibroblastos jovens e capilares, edema processo inflamatório24. Apesar de varredura a intensidade tem maior e presença discreta de linfócitos e algumas diferenças histopatológicas dispersão e é distribuída por toda a macrófagos, observando-se ainda entre os grupos tratados e o não- área. aceleração do processo cicatricial no tratado, não foram observadas melho- De um modo geral, os neutrófilos grupo tratado com laser varredura. O ras significativas nos grupos experi- estão presentes até três dias após a mesmo ocorreu no presente experimentais em relação ao controle, até o lesão que iniciou o processo inflama- mento, porém nesta pesquisa o grupo terceiro dia pós-lesão. tório5. Pode-se sugerir então que a tratado com laserterapia modo var- No sétimo dia foi encontrado, no causa do aparecimento dos neutrófilos redura já se apresentava curado da grupo experimental 1 (laser varredura), no 14o dia no grupo 2 não foi a lesão lesão, enquanto o grupo daqueles vacuolização no citoplasma da por queimadura. Uma hipótese seria pesquisadores ainda não. Cabe res- epiderme com apoptose multifocal. A a lesão ter sido causada pelo próprio saltar que a freqüência do tratamento apoptose, que é a morte celular desen- laser, empregado em uma intensidade foi diferente nos dois estudos. Lange cadeada por vários tipos de mecanismos ideal para o modo varredura (que apre- et al.13 realizaram sessões de laser 5 visando eliminar células desneces- sentou cura da lesão), porém muito alta vezes por semana, e, neste estudo, sárias, excessivas ou não desejáveis para o modo pontual, cuja aplicação foram realizadas aplicações diárias pelo organismo, difere da necrose por é localizada (e pode ter provocado durante os 21 dias, o que pode ser uma

10 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Mello et al. Laser no tratamento de queimaduras em ratos explicação para o fato de a melhora período, sem recidiva e com redução cessárias sem desencadear uma in- ocorrer de forma mais precoce. e ausência de complicações, foi aque- flamação. o le que se deu com a técnica padrão Ainda em relação ao 14 dia, vale Nesse sentido, a terapia com laser associada à terapia com laser de baixa ressaltar que o grupo controle apresentava de baixa intensidade (HeNe) a 4 J/cm² intensidade. Dos atendidos, 70% colônias bacterianas, enquanto os mostrou-se eficiente em acelerar o obtiveram cura e 30% apresentaram experimentais não. Alguns estudos já processo cicatricial de lesões causadas quadro de melhora. O grupo tratado verificaram a eficiência do laser na di- por queimaduras cutâneas com líquido 26,27 apenas com procedimentos clínicos, minuição de infecções bacterianas . quente em ratos, sendo a aplicação sem a associação da laserterapia, obteve Além disso, os grupos experimentais no modo varredura a mais indicada, menores percentuais de cura. Posten et não apresentaram mais infiltrado in- uma vez que levou à recuperação te- al.15 também encontraram resultados flamatório, coincidindo com os acha- cidual em menor tempo e com efeti- 28 positivos em um estudo in vitro, onde dos de Pugliese et al. . vidade. O grupo experimental 2 verificaram aumento da poliferação o apresentou a estrutura cutânea normal No 21 dia o grupo experimental 1 celular no grupo tratado com laser. (laser varredura) continuou sem no mesmo tempo que o grupo controle 8 apresentar alterações microscópicas e Carvalho et al. compararam as al- (com exceção de um indivíduo). terações nas fibras colágenas em o grupo controle passou, também, a Sugere-se a realização de novos lesões cutâneas cirúrgicas em um não apresentar alterações, o que pode estudos utilizando como sujeitos de pes- grupo de ratos tratados com laser HeNe ser interpretado como a cura da lesão quisa animais cuja estrutura cutânea a 4 J/cm² em uma área de 3 cm² e em por meio do processo inflamatório seja mais semelhante à humana. um grupo não-tratado. O aumento no fisiológico, sem auxílio de tratamento Baxter12 lembra que pequenos animais percentual de fibras colágenas com o algum. O grupo experimental 2 (laser de pele frouxa, como ratos e camun- uso da laserterapia tornou-se evidente pontual) também não apresentou alte- dongos, são os mais utilizados para o já na análise histológica realizada 3 rações microscópicas, com exceção estudo dos efeitos bioestimulantes da dias após a lesão e essa diferença de uma das quatro amostras. irradiação por laser na cicatrização de aumentou com o passar do tempo, da feridas e reparo dos tecidos em lesões Da mesma forma, passados 21 dias mesma forma que os resultados 13 experimentalmente induzidas; e, em- da lesão inicial, Lange et al. observa- encontrados neste estudo. ram, em seu experimento, a epitelização bora esses estudos tenham tipicamente quase completa, reação inflamatória publicado efeitos positivos da irra- aguda quase ausente, fibroblastos CONCLUSÃO diação por laser (em termos de maior jovens e vasos sangüíneos amadureci- velocidade de cicatrização ou reparo, dos, deposição de fibras colágenas e As queimaduras por óleo vegetal oclusão de feridas, aumento da for- discretos infiltrados de macrófagos e quente em ratos causaram lesão no mação de tecido de granulação etc.), linfócitos. Já no grupo não-tratado tecido cutâneo desses animais, afe- as lesões experimentais nesses animais ocorreram infiltrados moderadamente tando a epiderme e parte da derme, o são configuram um modelo insatis- acentuados de macrófagos e linfócitos, que desencadeou um processo infla- fatório para as feridas em humanos, vasos sangüíneos de maior calibre, matório. Os animais dos três grupos devido às diferenças do tegumento porém em menor número, presença de apresentaram, no decorrer do experi- desses animais em relação ao humano. tecido conjuntivo frouxo e discreta mento, colônias bacterianas, o que po- Vale lembrar também que a realização presença de fibras colágenas. Os de ser considerado normal devido à de uma lesão experimental de tama- autores, com base nas observações contaminação com o ambiente, nho e gravidade semelhante em todos histológicas de cada fase do processo facilitada pela queimadura. O grupo os animais da amostra é um procedi- de cicatrização, mostraram pois resul- de animais não-tratado desenvolveu mento bastante difícil, o que pode tados que se aproximam dos obtidos um processo fisiológico de cura, apre- comprometer, em parte, os resultados neste experimento, permitindo indicar sentando a pele sem alterações micros- obtidos neste trabalho. cópicas passados 21 dias da lesão. que a laserterapia por varredura é Sugerem-se ainda estudos que benéfica no tratamento de queimadu- Os grupos experimentais 1 e 2, comparem diferentes intensidades do ras do tecido orgânico, quando aplica- tratados com laser no modo varredura laser HeNe e diferentes freqüências da com a finalidade de acelerar o e pontual, tiveram uma evolução semanais de aplicação, a fim de se processo cicatricial. microscópica diferente do grupo identificar parâmetros ideais para uma Diversos estudos têm comprovado controle durante todo o experimento. aplicação eficiente. AE, também, o benefício da laserterapia nas lesões Dentre essas diferenças salienta-se a experimentos que busquem identificar dérmicas. Arantes et al.14, em uma aceleração dos eventos referentes à outros efeitos do laser HeNe na pele pesquisa com portadores de lesões cicatrização tecidual e a ocorrência queimada, tais como reorganização de dérmicas de membro inferior, verificou de morte celular por apoptose – proces- fibras colágenas, diminuição do limiar que o tratamento realizado em menor so no qual se eliminam células desne- de dor, entre outros.

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 11 REFERÊNCIAS

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12 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Mello et al. Laser no tratamento de queimaduras em ratos

Referências (cont.)

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FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 13 Eficácia da terapia manual craniana em mulheres com cefaléia Cranium manual therapy effectiveness in women with headache Christiane Souza Guerino Macedo1, Jefferson Rosa Cardoso2, Fabiana Maria Loureiro de Oliveira Prado3, Patricia Gubulin de Carvalho3

1 Fisioterapeuta; Profa. Ms. do RESUMO: Objetivou-se investigar, em mulheres com cefaléia, a eficácia da terapia Depto. de Fisioterapia da UEL manual craniana sobre a intensidade, freqüência e duração da dor, bem como (Universidade Estadual de na qualidade de vida e depressão. A amostra foi composta por 37 pacientes com Londrina, PR) cefaléia crônica, divididas aleatoriamente em grupo tratamento (GT, n=19) e 2 Fisioterapeuta; Prof. Dr. do grupo controle (GC, n=18). Antes e após o tratamento, avaliou-se a intensidade Depto. de Fisioterapia da UEL da dor (por meio da escala visual analógica de dor), a freqüência de crises por mês e a duração da crise em horas. Para avaliar a qualidade de vida usou-se o 3 Pós-graduandas em Recursos Terapêuticos e Técnicas questionário SF-36 e, para a depressão, o Inventário de Depressão de Beck. O Posturais da UEL GT foi submetido a 10 sessões de terapia manual durante 5 semanas. Os dados foram tratados estatisticamente, com significância estatística estabelecida em ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA 5% (P=0,05). A comparação dos resultados mostrou diferença significante nas variáveis intensidade da dor, freqüência e duração das crises (P<0,0001) favorável Christiane de S. G. Macedo ao GT em relação ao GC. No GT também se observou melhora quanto à qualidade Centro de Ciências da Saúde / de vida e depressão. A terapia manual proposta proporcionou pois diminuição Depto. Fisioterapia/ UEL R. Robert Kock 60 Vila da intensidade e freqüência da dor e, ainda, redução da duração das crises, Operária revelando-se útil como tratamento coadjuvante dessa disfunção. 86038-440 Londrina PR DESCRITORES: Cefaléia/terapia; Massagem/eficácia; Modalidades de fisioterapia; e-mail: Mulheres; Qualidade de vida [email protected]

ABSTRACT: The aim of this study was to investigate, in women with migraine, the efficacy of cranium manual therapy on to the intensity, frequency, and duration of pain, as well as on quality of life and depression. The sample was composed of 37 patients with chronic migraine, randomly divided into treatment group (TG, n=19) and control group (CG, n=18). Before and after treatment, groups were evaluated as to pain intensity (by means of the visual analog scale), frequency of monthly crisis, and duration of the crisis in hours. Quality of life was assessed by the SF-36 Questionnaire, and depression, by the Beck Depression Inventory. TG subjects received 10 manual therapy sessions during 5 weeks. Evaluation data were statistically analysed, with significance level set at 5% (P=0,05). The comparison of results showed significant differences in pain intensity, frequency and duration of migraine crises (P<0,0001) in favour of TG. In this group, there was also improvement as to quality of life and depression. The manual therapy proposed may thus be said to have brought about decrease in pain APRESENTAÇÃO intensity, frequency and duration of crises, showing useful as a supporting abr. 2006 treatment for this dysfunction. ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Headache/therapy; Massage/efficacy; Physical therapy modalities; mar. 2007 Quality of life; Women

14 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2);14(2):14-20 Macedo et al. Terapia manual para cefaléia

INTRODUÇÃO é alto: em torno de 60% dos indivíduos METODOLOGIA informam que a migrânea apresenta Atualmente se aceita a noção de um efeito negativo sobre seus familia- Este estudo caracteriza-se como um que a cefaléia é gerada por um cérebro res, pois 69% dos indivíduos acometi- ensaio clínico aleatório; foi aprovado hiperexcitável. Variadas causas para dos relatam atrasar ou adiar atividades pelo Comitê de Ética em Pesquisa da essa hiperexcitabilidade têm sido su- com estes3. A somatória do estresse Universidade Estadual de Londrina e geridas e incluem baixa quantidade emocional e físico induz uma série de todas as pacientes assinaram o termo de magnésio cerebral, anormalidades alterações físicas que, por si mesmas, de consentimento livre e esclarecido, mitocondriais, disfunções relacionadas ao geram estresse, dor, alterações fasciais seguindo determinação oficial. A óxido nítrico e a existência de distúrbios e musculares, restrição de articula- amostra foi composta por 37 mulheres nos canais de cálcio do tipo P/Q1. ções, desconforto geral e fadiga13. que se inscreveram voluntariamente para o programa de tratamento fisiote- A cefaléia é uma manifestação fre- Na busca do tratamento das ce- rápico da cefaléia crônica. Como cri- qüente na prática clínica, com ocor- faléias constatou-se que a compressão térios de inclusão foram estabelecidos rência de 90% durante a vida da popu- de estruturas cranianas desencadeia queixas de cefaléia há mais de seis lação em geral2. Estimativas mundiais dor14. Muitos dos nervos emergem do meses e episódios recorrentes (aqui indicam que a prevalência de enxa- crânio pelos forames e, quando com- chamados “crises”); os de exclusão com- queca, também denominada migrânea, primidos, podem causar danos vis- preenderam: ser do sexo masculino, ter é de aproximadamente 6% em homens cerais13. A Sociedade Brasileira de história de trauma craniencefálico e e 15% a 18% em mulheres adultas3; e Cefaléia15, em estudo de 2002, obser- sintomas neurológicos associados. a de cefaléia do tipo tensional, de 90% vou que os tratamentos profiláticos 4 As 37 participantes foram alocadas, em mulheres e 67% em homens . A disponíveis para a cefaléia, principal- de forma aleatória (seqüência gerada cefaléia aparece como o motivo mais mente a enxaqueca, são os farmaco- por tabela de números aleatórios), em freqüente de encaminhamentos a lógicos (por meio de beta-bloqueado- dois grupos: 19 para o grupo tratamen- 2 ambulatórios de neurologia . De acordo res, antidepressivos, bloqueadores dos to e 18 para o grupo controle. O grupo com os critérios de classificação da canais de cálcio, antagonistas da sero- tratamento foi submetido a 10 sessões 5 International Headache Society , tonina, antipilépticos e miscelânea); de fisioterapia, com duração de 30 existem cinco principais tipos de os não-farmacológicos consistem no minutos, duas vezes por semana. O cefaléia primária: enxaqueca sem biofeedback e técnicas de relaxamen- protocolo de tratamento fisioterápico aura, enxaqueca com aura, cefaléia to, terapia cognitiva comportamental, foi estabelecido em função da litera- tipo tensional episódica, cefaléia tipo dieta, acupuntura, psicoterapia, tura: foram utilizadas manobras tensional crônica, cefaléia em salvas. fisioterapia, homeopatia e inúmeros miofasciais cervicais (pompage global outros métodos terapêuticos com As cefaléias, particularmente a e torácica, pompage dos músculos poucas informações científicas. enxaqueca, podem influenciar negati- trapézio e suboccipitais) e manobras manuais aplicadas sobre o crânio (ma- vamente o bem-estar do indivíduo e A fisioterapia apresenta diversas nobras de compressão e afastamento determinar prejuízos para a socieda- técnicas e condutas para a prevenção dos ossos frontal, temporais, parietais de6. Sua incidência é mais alta na faixa e reabilitação de indivíduos com ce- e occipital)13, respeitando-se os de 25 a 55 anos, período de pico de faléia. Dentre elas, a terapia manual princípios da osteopatia craniana. produtividade populacional3. Suas tem por objetivo a normalização do Todas as manobras foram realizadas conseqüências envolvem custos dire- equilíbrio membranoso com conse- com 10 repetições. O grupo controle tos (gastos com o sistema de saúde) e qüente liberação dos micromovimen- não realizou qualquer tipo de trata- indiretos (prejuízos pela falta ao tra- tos do crânio, drenagem venosa, mento; entretanto, em função de 7 balho e diminuição da produtividade) . diminuição de compressão nervosa e princípios éticos, após a finalização O prejuízo anual causado pelas ce- relaxamento dos tecidos moles relacio- do estudo, foi tratado com o mesmo 13 faléias na população trabalhadora dos nados . protocolo. EUA foi estimado em algo entre 6 e Este estudo teve como objetivo 17 bilhões de dólares8,9. Estima-se que Os desfechos clínicos avaliados investigar a eficácia da terapia manual o custo anual, para a nação brasileira, foram: intensidade da dor, freqüência, sobre a intensidade, freqüência e seja de 7,5 bilhões de dólares10,11; no duração das crises, qualidade de vida duração da dor, qualidade de vida e entanto, os custos indiretos podem ser e depressão. A mensuração da dor foi depressão em mulheres com cefaléia. realizada por meio da escala visual ainda maiores, pois não se contabili- A opção pelo gênero feminino no pre- analógica (EVA), solicitando ao zam os prejuízos no trabalho domésti- sente estudo justifica-se por achados paciente para classificar sua dor em co, não remunerado12. da literatura que apontam maior inci- uma escala de 0 a 10 centímetros (0 – O impacto na área social também dência de cefaléia em mulheres16. nenhuma dor e 10 – dor insuportável).

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 15 A freqüência e duração das crises Tabela 1 Caracterização das participantes dos grupos tratamento (GT) e foram verificadas por questionamento controle (GC) verbal antes e após cada sessão. A qualidade de vida foi avaliada pelo Características GT (n=19) GC (n=18) questionário SF-36 (Medical Outcomes n (%) n (%) Study 36-Item Short-Form Health Survey), instrumento genérico, com Tipos de cefaléia utilidade demonstrada na literatura Migrânea sem aura 11 (57,9) 14 (77,8) internacional17,18. É composto por 36 Cefaléia tensional episódica 5 (26,3) 4 (22,2) itens que avaliam capacidade fun- Cefaléia tensional crônica 3 (15,8) 0 (0) cional, aspectos físicos, dor, estado Sedentarismo geral de saúde, vitalidade, aspectos Sedentárias 12 (63,2) 13 (72,2) sociais, aspectos emocionais e saúde Atividade física 4 X/semana 7 (36,8) 5 (27,8) mental. Na análise desse questionário, Tabagismo para cada paciente e para cada uma Sim 2 (10,5) 0 (0) das oito dimensões, obteve-se um Não 17 (89,4) 18 (100) escore de 0 (mais comprometido) a Contraceptivo oral 100 (nenhum comprometimento)17. A Utiliza 10 (52,6) 8 (44,4) depressão foi mensurada com o Não utiliza 9 (47,3) 10 (55,6) Inventário de Depressão de Beck (Beck Relação com ciclo menstrual Depression Inventory – BDI), consi- Sim 3 (15,7) 18 (100) derado uma medida de auto-avaliação Não 16 (84,2) 0 (0) 20,21 de depressão . É composto por 21 itens, Influência alimentar com quatro graus de intensidade (0, 1, 2 Positiva 3 (15,7) 6 (33,3) e 3). O mais alto escore é 63 e significa Negativa 5 (26,3) 7 (38,8) grau máximo de depressão; classifica-se Não opinaram 11 (57,8) 5 (27,9) pontuação menor que 10 como sem Dor cervical depressão ou depressão mínima; de 10 a Presente 14 (73,6) 12 (66,7) 18: depressão leve a moderada; de 19 a Ausente 5 (31,5) 6 (33,3) 29: depressão moderada a grave; e de 30 a 63: depressão grave22. Os resultados descritivos dos des variando entre 15 e 57 anos (média A análise comparativa da dor entre os desfechos clínicos são apresentados na de 30,5≤11,5). As características de ca- grupos tratamento e controle apontou forma de gráficos e tabelas. Avaliou- da grupo são apresentadas na Tabela 1. melhora estatisticamente significante na se a distribuição de normalidade das variáveis numéricas utilizando-se o teste de Shapiro-Wilk. Para as variá- veis que assumiram os pressupostos de normalidade foi utilizado o teste t de Student para amostras independentes. Para as que não assumiram, foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Para comparar a diferença entre o valor inicial e final dentro do próprio grupo foi utilizado o teste t de Student para amostras dependentes ou o teste de Wilcoxon. O tamanho do efeito (valor pós - valor pré/valor pós x 100) foi utilizado para as comparações entre os grupos. A significância estatística foi estabelecida em 5% (P =0,05).

RESULTADOS Gráfico 1 Intensidade da dor medida pela EVA antes (pré) e após (pós) o A amostra foi composta por 37 tratamento dos grupos tratamento (GT) e controle (GC); tamanho do pacientes do sexo feminino, com ida- efeito P <0,0001

16 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Macedo et al. Terapia manual para cefaléia

intensidade, freqüência e duração das crises a favor do grupo tratamento (P=0,0001) (Gráficos 1, 2 e 3). A compa- ração entre as avaliações inicial e final no grupo tratamento evidenciou diferença significativa, com melhora de 55% na dor (P=0,001), diminuição de 66% na freqüência das crises (P=0,0001) e 75% na duração das mesmas (P=0,001). O grupo controle não apresentou diferença estatisticamente significante. Os resultados da comparação da qualidade de vida entre os grupos tratamento e controle são apresentados na Tabela 2. Entre as avaliações final Gráfico 2 Quantidade de crises (em dias) antes (pré) e após (pós) o tratamento e inicial da qualidade de vida do GT dos grupos tratamento (GT) e controle (GC); tamanho do observou-se diferença estatisticamente efeito P <0,0001; * outliers significante nos parâmetros aspectos físicos (P=0,001), dor (P=0,04), vitalidade (P=0,001) e saúde mental (P=0,01); o mesmo ocorreu quanto ao índice de Beck (P=0,001). No grupo controle os valores iniciais e finais da qualidade de vida e do índice de Beck não apresentaram diferença estatisticamente significante, nem os resultados da análise do tamanho do efeito. DISCUSSÃO A cefaléia é uma disfunção freqüente na população adulta. Sua classificação, baseada nos sinais e sintomas relatados Gráfico 3 Tempo de duração das crises (em dias) antes (pré) e após (pós) o pelos pacientes, atualiza-se freqüente- tratamento dos grupos tratamento (GT) e controle (GC); tamanho do mente em função de sua complexa efeito P < 0,0001. etiologia.

Tabela 2 Escore no SF-36 antes (pré) e após (pós) o tratamento dos grupos tratamento e controle e significância estatística do tamanho do efeito

Grupo tratamento Grupo controle Parâmetros do SF-36 Pré Pós Pré Pós P Md (1o–3o quartis) Md (1o–3o quartis) Md (1o–3o quartis) Md (1o–3o quartis) Capacidade funcional 90 (80-100) 95 (85-100) 77 (60-95) 77 (67-95) 0,84 Aspectos físicos 50 (0-75) 100 (50-100)* 62 (25-100) 75 (25-100) 0,64 Dor 51 (41-61) 62 (51-62) * 51 (37-75) 56 (41-74) 0,33 Estado geral de saúde 72 (62-87) 77 (67-87) 67 (57-82) 74 (60-91) 0,53 Vitalidade 50 (40-65) 65 (55-75) * 44 (27-63) 52 (33-75) 0,29 Aspectos sociais 70 (50-82) 75 (62-87) 62 (50-68) 58 (50-100) 0,64 Aspectos emocionais 33,3 (0-100) 33 (33-100) 66,6 (0-100) 83 (33-100) 0,89 Saúde mental 60 (56-62) 72 (60-84) * 60 (35-73) 64 (38-77) 0,29 Md = mediana; * diferença pós-pré significante

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 17 A literatura aponta maior inci- dades mecânicas e musculares em acordo com a literatura, o presente dência de cefaléia em mulheres16, em pacientes com cefaléia crônica; estudo apontou diferença significativa função do sistema límbico feminino registra-se dor muscular em pacientes na intensidade da dor, freqüência e mudar de ritmo duas vezes ao mês, com migrânea e cefaléia do tipo duração de crises (p<0,0001), o que para produzir ora estrógeno, ora proges- tensional. Em migranosos, as queixas demonstra os resultados positivos da terona, enquanto o masculino funciona se apresentam durante e fora dos aplicação do protocolo de terapia sempre no mesmo ritmo hormonal. períodos de cefaléia e aventa-se que manual em pacientes com migrânea, Verificou-se essa relação hormonal em a contratura muscular ou disfunção de cefaléia tipo-tensional episódica e 44% das mulheres deste estudo, que estruturas musculoarticulares do crônica. Aponta-se a importância do relataram aumento da cefaléia no segmento cefálico promovam sensibi- tratamento fisioterápico para pacientes período menstrual, o que é confirmado lização central, por excesso de afe- com cefaléias crônicas, pois se evi- pela literatura, que aponta crises em rências sensitivas provenientes das denciou uma melhora significativa na 40% a 50% das mulheres, antes, duran- estruturas anatômicas26. sintomatologia. te ou logo após a menstruação16. O uso de terapia manual como trata- Estima-se que a dor é uma razão Ainda em função da alteração mento coadjuvante para cefaléias em comum e determinante na procura de hormonal, uma pesquisa com 77 mu- geral apresenta evidências de me- um médico, não só pelo sintoma, mas lheres em uso de anticoncepcionais lhora24,27. Seu uso justifica-se em fun- pela interferência nas atividades orais registrou piora das crises em ção da afirmação de que a tensão diárias, estresse emocional e alteração 40,7% das que tinham migrânea e em craniana poderia contribuir para a da confiança na própria saúde. Afeta 43,47% das que apresentaram cefaléia compressão neural e função neural ne- a saúde psicológica e as relações tipo tensional. Aponta-se que a meno- gativa; dessa forma, a restauração da sociais, familiares e de trabalho. Tam- pausa piora a cefaléia do tipo tensio- mobilidade dos tecidos cranianos bém está associada à redução mar- nal em 70% das pacientes, que 29% permitiria aos mecanismos homeostá- cante de indicadores de bem-estar e a apresentaram piora durante a me- ticos equilibrar a tensão membranosa, doenças psicológicas (ansiedade e nopausa entre as migranosas, com melhorar o fluxo venoso, reduzir a depressão)11. aumento da freqüência das crises em compressão neural e, conseqüente- Pacientes migranosos apresentam 80%, da severidade da dor em 75% e mente, a dor28. A força motivadora no comprometimento em quase todos os da duração em 50%23. tratamento do crânio é a própria res- aspectos da qualidade de vida avalia- piração do paciente: as simples pres- Quanto à idade, observa-se que a dos pelo SF-3611. Afirma-se que a sões e alavancagens aplicadas ao cefaléia apresenta maior prevalência qualidade de vida desses indivíduos é crânio destinam-se meramente a guiar dos 10 a 12 anos de idade, quando o comprometida mesmo entre as crises. e dirigir tais forças. Os efeitos mecâ- cérebro atinge sua maturidade funcional, Um estudo em que se usaram terapia nicos são provavelmente obtidos pela isto é, passa a elaborar, pela ativação manual e exercícios terapêuticos alteração das tensões da dura-máter13. hipotalâmica, os hormônios sexuais que evidenciou efeitos da fisioterapia na levarão à ovulação e à espermatogêne- O tratamento utilizado neste estudo qualidade de vida, com melhoras 16 se . Cita-se ainda a ocorrência na segun- baseou-se em normalizações miofasciais significativas (p<0,01) quanto à dor, da e terceira décadas, tornando-se menos e terapia manual craniana (pressões e estado geral de saúde e incapacidade 24 freqüente na meia-idade . distensões aplicadas sobre o crânio) funcional31. O presente estudo Como fatores deflagradores de cri- com o objetivo de diminuição e re- observou melhora estatisticamente ses apontam-se a alimentação e as equilíbrio das tensões da coluna significante em vários aspectos do SF- disfunções da coluna cervical25. Neste cervical e crânio. O protocolo foi esta- 36 do quando comparou os valores estudo, 15,8% das pacientes do grupo belecido com base em referências de iniciais e finais do grupo submetido tratamento e 33,3% do controle apon- cinesioterapia, terapia manual e ao tratamento por terapia manual taram a alimentação como um fator osteopatia13, 29,30. craniana, porém a comparação com o grupo controle não foi significante. desencadeante de crises. Já em rela- Quanto à dor relatada pelas O resultado não-significativo na ção às queixas cervicais, 68,4% das pacientes, evidenciam-se os resultados análise da qualidade de vida pode ter mulheres do grupo tratamento e 72,2 da fisioterapia na diminuição dos ocorrido em função do tamanho da no controle apresentavam tensão e níveis de cefaléia de 8,6±1,3 cm para amostra ou, ainda, pelo fato de o SF- quadro álgico; isso confirma a tensão 3,8±1,7 cm (com diferença significa- 36 ser um questionário genérico de e dor muscular relatadas por 70% dos tiva, p<0,01) na análise da EVA28. Um pacientes com migrânea crônica ou qualidade de vida e não específico programa de terapia manual em 30 cefaléia do tipo tensional26. para indivíduos com cefaléia. mulheres com migrânea também Observam-se achados articulares obteve resultados significativos quanto Ainda, relata-se que a contagem anormais em pacientes com cefaléia19. à intensidade e freqüência de dor média de ansiedade e depressão é Aponta-se a presença de anormali- (p<0,01) ao final do tratamento24. Em significativamente mais alta em indi-

18 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Macedo et al. Terapia manual para cefaléia víduos que sofrem de cefaléia do que tário de Beck após o tratamento no GT, qualidade de vida ou índices de deem pessoas saudáveis32. Os fatores o que pode ser justificado pelo fato de pressão não se evidenciou diferença psicológicos são observados por longos a depressão ser um possível sintoma estatisticamente significante na com- períodos de dor crônica e podem pois associado à dor crônica. paração entre o grupo tratamento e ser tratados, indiretamente, por fisiote- controle, entretanto esta diferença foi significativa quando analisados os rapeutas33. Em função de afirmações CONCLUSÃO valores iniciais e finais do grupo trata- como estas, avaliou-se o efeito do mento. Concluiu-se então que a terapia protocolo proposto sobre a depressão Observou-se efeito positivo da manual com manobras cranianas e da amostra estudada. Os resultados terapia manual craniana na intensida- cervicais apresentou eficácia e deve apontaram alteração significativa na de, freqüência e duração da dor ser utilizada para o tratamento de avaliação da depressão pelo Inven- causada pela cefaléia. Em relação à mulheres com cefaléia crônica.

REFERÊNCIAS

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20 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Efeito da massoterapia e da estimulação elétrica nervosa transcutânea na dor e atividade eletromiográfica de pacientes com disfunção temporomandibular Effect of massage therapy and of transcutaneous electrical nerve stimulation on pain and electromyographic activity in patients with temporomandibular dysfunction

Juliana de Paiva Tosato1, Daniela Aparecida Biasotto-Gonzalez2, Paulo Henrique Ferreira Caria3

1 Fisioterapeuta; mestranda em RESUMO: Este estudo visou avaliar o efeito de dois recursos fisioterapêuticos Biologia Buco-Dental na FOP/ para o tratamento da disfunção temporomandibular (DTM), a massoterapia e a Unicamp (Faculdade de estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) nos músculos masseter e Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de temporal, tendo em vista o alívio da sensibilidade dolorosa de pacientes com Campinas) DTM. Participaram 20 mulheres com sinais e sintomas de DTM miogênica, distribuídas por sorteio em dois grupos (n=10): as do grupo 1 foram submetidas 2 Fisioterapeuta; Profa. Dra. do a uma sessão de massoterapia na face, as do grupo 2, a uma sessão de TENS na Curso de Fisioterapia do Uninove (Centro Universitário face. Antes e após o tratamento, as participantes foram avaliadas por exame Nove de Julho) eletromiográfico em contrações isotônica e isométrica bilateralmente e responderam à Escala Visual Analógica de dor (EVA). Os resultados mostram 3 Dentista; Prof. Dr. do Curso de que os músculos avaliados manifestaram maior atividade eletromiográfica Odontologia da FOP/Unicamp imediatamente após as terapias propostas (p=0,02), demonstrando melhora no ENDEREÇO PARA padrão de contração muscular, e diminuição dos valores marcados na EVA CORRESPONDÊNCIA (p<0,01). Ambos os tratamentos propostos, pois, foram recursos igualmente Juliana de Paiva Tosato favoráveis à redução do quadro álgico em voluntárias com DTM. R. Jacarandá 232 Cond. DESCRITORES: Dor; Eletromiografia; Estimulação elétrica transcutânea do nervo; Arujazinho IV Terapias alternativas; Transtornos da articulação temporomandibular/ 07400-000 Arujá SP reabilitação e-mail: [email protected] ABSTRACT: This study aimed at assessing the effect of two physical therapy resources in the treatment of temporomandibular disorders (TMD) – massage therapy and transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on masseter and temporal muscles – in view of reducing painful sensitivity response in TMD patients. Twenty female volunteers with myogenous TMD signs and symptoms were randomly divided into two groups (n-10): group 1 was submitted to one session of massage on the face, and group 2 received TENS on the face. Before and after the treatment, volunteers underwent an electromyographic exam in isotonic and isometric contractions of masseter and temporal muscles, and answered the Visual Analog Scale of pain (VAS). Results show that the muscles examined had greater electromyographic activity (p=0.02) after the session in both groups, pointing to improvement in muscle contraction pattern; and a reduction in VAS scores (p<0.01). Both therapeutic resources were thus found to be equally effective in reducing APRESENTAÇÃO jun. 2006 pain sensitivity in TMD patients. ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Alternative therapies; Electromyography; Pain; Temporomandibular abr. 2007 joint disorders/rehabilitation; Transcutaneous electric nerve stimulation

FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA E PESQUISA E PESQUISA 2007;14(2):21-6 2007;14(2) 21 melhora no padrão de contração mus- Outro recurso que vem sendo utili- INTRODUÇÃO cular. zado é a massoterapia, que pode ser definida como uma manipulação dos A disfunção temporomandibular A fisioterapia tem sido indicada tecidos moles, com a finalidade de pro- (DTM) é descrita como grupo de con- para o tratamento das DTMs por apre- duzir efeitos sobre diversos sistemas19. dições dolorosas orofaciais com alte- sentar diversidade e eficácia de seus A técnica é capaz de produzir vasodi- rações funcionais do aparelho masti- recursos. a estimulação nervosa elé- latação, aumento do fluxo linfático, gatório, caracterizada pela presença trica transcutânea (TENS) é utilizada relaxamento muscular, alívio da dor, de diversos sinais e sintomas entre os como analgésico em diversos casos; melhora da nutrição tecidual, sensa- quais se destacam cefaléia, dor na sua ação baseia-se principalmente na ção de bem-estar geral, além de bene- musculatura mastigatória, tensão mus- teoria das comportas e na liberação fícios psicológicos. Travell e Simons20 cular, dor articular, ruídos articulares, de endorfinas13. zumbido e limitação nos movimentos mostraram que a massagem pode 14 mandibulares1-6. Bassanta et al. verificaram redu- aumentar o fluxo sangüíneo e eliminar ção dos valores referentes à atividade pontos-gatilho. 7 De acordo com Silva , não é possí- eletromiográfica nas fibras anteriores Biasotto21 estudou o efeito da vel reconhecer um único fator etiológi- dos músculos temporais e nos músculos massagem pelo exame da atividade co desencadeante de DTM, pois sua masseteres após aplicação da TENS em eletromiográfica da porção anterior do causa envolve a associação de fatores baixa freqüência, por 43 minutos. Do músculo temporal e do masseter, em psicológicos, estruturais e posturais, mesmo modo, Kamyszek et al.15, 60 pacientes do sexo feminino com que desequilibram a oclusão dentária, comparando a atividade eletromiográ- DTM. O grupo que passou por trata- os músculos mastigatórios e a própria fica antes e após aplicação do TENS mento de 15 sessões, com 30 minutos articulação temporomandibular. em indivíduos com hiperatividade dos de duração cada, obteve melhora da músculos da mastigação à de sujeitos A eletromiografia (EMG) é um recur- sintomatologia e redução de atividade sem hiperatividade, constataram re- so bastante utilizado no estudo da eletromiográfica, podendo-se concluir dução da atividade muscular em função muscular em pacientes com que o tratamento fisioterapêutico por ambos os grupos. DTM, por apresentar a atividade massoterapia foi benéfico nos casos de muscular pela conversão dos sinais elé- Buzinelli et al.16 avaliaram a ativi- DTM de origem miogênica. tricos produzidos pela despolarização dade eletromiográfica antes e após a Frente aos recursos utilizados para das unidades motoras em potencial aplicação da estimulação neural trans- 8,9 o tratamento das DTMs, este estudo elétrico . Esse exame é utilizado de- cutânea e da estimulação eletro- foi realizado com o objetivo de avaliar vido a que a hiperatividade muscular magnética, em 10 pacientes portado- a ação da massoterapia e da TENS na é um dos fatores causais mais comuns res de desordens craniomandibulares. dor e atividade eletromiográfica, du- de DTM e pode levar ao ciclo de dor- Como resultado, encontraram diminui- 10,11 rante contração isotônica e isométrica, espasmo-dor . ção no grau de fadiga muscular e dos músculos masseteres e porção aumento na atividade muscular dos A EMG pode ser utilizada também anterior dos músculos temporais de músculos temporal e masseter, em má- como mais um parâmetro na avalia- pacientes portadores de DTM. ção do efeito de tratamentos propostos xima contração voluntária, após as para os pacientes com DTM. Turcio et sessões. 12 al. avaliaram a atividade elétrica dos O efeito do TENS no alívio da dor e METODOLOGIA masseteres e porção anterior dos tem- no comportamento eletromiográfico Para a realização deste estudo porais em repouso, durante mastigação da porção anterior do músculo tempo- clínico randomizado foram seleciona- e no apertamento dental em cinco ral também foi avaliado por Rodrigues17, das 20 mulheres com idade entre 22 e pacientes com DTM miogênica, antes em 20 voluntários, dez com DTM, e 46 anos, média de 31,75±8,71 anos, e após tratamento. Os principais sin- dez sem DTM. Verificou-se que o TENS com sinais e sintomas de disfunção tomas verificados foram dor na arti- aumentou a atividade para isometria temporomandibular miogênica verifica- culação temporomandibular (ATM), e reduziu a atividade desse músculo dos pela aplicação do questionário na face, cefaléia e limitação da fun- em repouso nas voluntárias com DTM. ção mandibular. Após avaliação, quan- “Critérios de Diagnóstico em Pesquisa 18 22 do constatado processo inflamatório Rosa et al. observaram redução para DTM–RDC” . Foram excluídas do nas ATMs, os voluntários fizeram uso significativa da dor de origem muscular estudo as voluntárias que não apresen- de antiinflamatórios, bem como de em pacientes com DTM após o em- tassem dor na musculatura mastigatória, uma placa interoclusal estabilizadora. prego da TENS, além de destacar a os voluntários do sexo masculino, as Após 30 dias, houve remissão dos sinto- importância de terapias não-invasivas voluntárias que apresentassem falha mas, e o exame eletromiográfico foi na diminuição da sintomatologia dentária, história de doença sistêmica novamente realizado, demonstrando dolorosa nesses pacientes. nas quais pudesse haver alteração do

22 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Tosato et al. Massoterapia e EE na DTM líquido sinovial, como artrite e artro- selecionadas as 20 participantes, de concêntrica e isométrica. Para as se, respiradoras bucais, ou estivessem acordo com os critérios acima mencio- análises, foi posicionado bilateralmen- fazendo algum tipo de tratamento nados. Explicou-se a todas o objetivo te entre os molares o parafilm M®, odontológico, fisioterapêutico ou da pesquisa, os critérios de inclusão e material que permite pouca variabili- medicamentoso. de exclusão, os procedimentos experi- dade nos registros eletromiográficos21. mentais, os horários, tendo todas assi- Para a coleta foi solicitado o aperta- Materiais nado termo de consentimento formal mento dental. de participação no estudo. A seguir, as voluntárias responde- Para a realização da pesquisa foram Todas passaram por exame ele- ram à Escala Visual Analógica (EVA) utilizados: tromiográfico, utilizando-se quatro para avaliação da dor, sendo explica- •Módulo condicionador de sinais da canais, com os eletrodos colocados do que zero significava sem dor e dez, EMG System do Brasil, com 8 sobre o músculo masseter esquerdo, o a pior dor possível. canais, portátil, com fonte de músculo masseter direito, as porções Após os exames, as voluntárias alimentação externa, filtro com anteriores dos músculos temporal es- foram divididas randomicamente em banda de freqüência entre 20-500 querdo e direito. Foram utilizados dois grupos, de acordo com a terapia Hz, amplificador com ganho de eletrodos de superfície auto-adesivos a ser realizada. Para isso, foram colo- 1000x e índice de rejeição de e descartáveis; um eletrodo terra cados dois cartões em uma caixa, modo comum > 120 dB colocado no punho esquerdo para sendo um cartão para Grupo 1, e um redução dos ruídos. A coleta dos sinais •Placa conversora A/D, da EMG cartão para Grupo 2 e cada voluntária iniciou com a limpeza da pele com System do Brasil, 12 bites sorteou o grupo do qual faria parte. Os algodão embebido em álcool 70%, grupos foram: •Notebook HP com impressora seguida da colocação dos eletrodos, EPSON CX 4500 que foi guiada pela disposição das Grupo 1: voluntárias que passaram por fibras musculares e prova de função uma sessão de tratamento por •Eletrodo de superfície ativo pré- dos músculos analisados. O sinal foi massoterapia na face com amplificado com ganho de 20x, captado em contração isotônica deslizamento e amassamento, amplificador diferencial com entrada bipolar, rejeição de modo comum > 100 db e botão de Pré e pós-massoterapia pressão na extremidade, da EMG 400 System do Brasil 300 • Eletrodo terra Pré 200 •Parafilm M® Pós 100 •Álcool 70% 0 •Algodão valores RMS de Média ME TE MD TD •Aparelho de estimulação nervosa Músculos avaliados (isometria) elétrica transcutânea (Quark®) • Termo de consentimento livre e Gráfico 1 Valores de RMS (isometria) pré e pós massoterapia; ME = Masseter esquerdo esclarecido TE = Temporal esquerdo MD = Masseter direito TD = Temporal direito •Questionário “Critérios de Diagnóstico em Pesquisa para Pré e pós-massoterapia DTM – RDC” 500 •Escala Visual Analógica (EVA). 400 300 Pré Procedimentos 200 Pós 100 Após aprovação do projeto de 0 estudo pelo Comitê de Ética da Facul- Média de valores RMS dade de Odontologia de Piracicaba, ME TE MD TD as voluntárias foram triadas por meio Músculos avaliados (isotonia) de comunicado em quadro de avisos de consultório particular de Fisiote- Gráfico 2 Valores de RMS (isotonia) pré e pós massoterapia; ME = Masseter esquerdo rapia. Entre as interessadas, foram TE = Temporal esquerdo MD = Masseter direito TD = Temporal direito

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 23 Pré e pós-TENS segundo Rodrigues17 a normalização da amplitude do sinal poderia mascarar os 300 resultados obtidos pelos tratamentos.

200 Pré Pós RESULTADOS 100 A análise das médias dos valores 0 de RMS permitiu verificar aumento da Média de valores RMS atividade eletromiográfica imediata- ME TE MD TD mente após a terapia proposta, nos dois Músculos avaliados (isometria) grupos, tanto na contração isotônica Gráfico 3 Valores de RMS (isometria) pré e pós TENS; ME = Masseter esquerdo quanto na isométrica. No Grupo 1, o TE = Temporal esquerdo MD = Masseter direito TD = Temporal direito aumento dos valores de RMS foi estatisticamente significante (p=0,02) Pré e pós-TENS durante a contração isométrica. No Grupo 2, o aumento foi significativo 300 na contração isotônica concêntrica (p=0,02) (Gráficos 1 a 4). 200 Pré Comparando-se os valores obtidos Pós na Escala Visual de Dor (EVA) antes e 100 após o tratamento, verifica-se diminui- ção estatisticamente significante da 0 Média de valores RMS dor em todas as voluntárias, em ambos ME TE MD TD os grupos (p<0,01) (Tabela 1). Músculos avaliados (isotonia) Gráfico 4 Valores de RMS (isotonia) pré e pós TENS; ME = Masseter esquerdo TE = Temporal esquerdo MD = Masseter direito TD = Temporal direito DISCUSSÃO A avaliação do efeito de dois recur- durante 30 minutos, na porção car a diferença dos valores obtidos an- sos fisioterápicos, a massoterapia e a anterior dos temporais e nos tes e após a terapia, utilizou-se o Teste estimulação nervosa elétrica trans- masseteres; t, sendo considerado significativo cutânea, em pacientes portadores de valor com p<0,05. Foi utilizado o valor DTM, demonstrou a diminuição, esta- Grupo 2: voluntárias que passaram por bruto de RMS. A normalização não foi tisticamente significante, dos valores uma sessão de aplicação de realizada, pois o objetivo deste estudo de dor relatada na EVA, instrumento TENS durante 30 minutos, com foi avaliar o efeito das terapias na de simples e fácil aplicabilidade, os eletrodos colocados nos mús- amplitude do sinal eletromiográfico e, capaz de expressar a dor de forma culos masseteres, e porção anterior dos músculos temporais, Tabela 1 Sensibilidade dolorosa de cada voluntária (em cm da EVA) antes e sendo explicado à paciente que após aplicação de cada terapia proposta a sensação deveria ser agradá- Grupo 1 Grupo 2 vel e que deveria comunicar Voluntária Pré-masso Pós-masso Voluntária Pré-TensPós-Tens sempre que a intensidade da cor- Voluntária 01 8 1 Voluntária 01 6 1 rente diminuísse. Voluntária 02 7 2 Voluntária 02 6 0 Depois da terapia, cada voluntária Voluntária 03 9 1 Voluntária 03 9 4 respondeu novamente a Escala Visual Voluntária 04 8 2 Voluntária 04 4 1 Analógica (EVA), e submeteu-se ao exame eletromiográfico. Voluntária 05 5 2 Voluntária 05 7 1 Voluntária 06 6 1 Voluntária 06 8 0 Para análise dos dados obtidos na Voluntária 07 7 2 Voluntária 07 5 1 eletromiografia utilizou-se a RMS (Root Mean Square) considerando sem- Voluntária 08 4 0 Voluntária 08 9 2 pre o segundo ciclo mastigatório para Voluntária 09 5 0 Voluntária 09 9 2 a contração isotônica e o segundo 2 e Voluntária 10 9 3 Voluntária 10 7 0 3 da contração isométrica. Para verifi- *p=0,000000009 *p=0,000000009

24 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Tosato et al. Massoterapia e EE na DTM mensurável. Tais resultados também Os valores de dor antes da apli- aplicação das terapias podem estar foram observados por Okeson23, que cação das terapias foram concomitan- relacionados ao alívio do quadro álgi- explica que a massoterapia gera calor tes a valores menores de RMS, indican- co, aumentando a capacidade de re- profundo, favorecendo e remissão da do menor atividade mioelétrica da crutamento muscular. sensibilidade dolorosa, e por Lampe24, musculatura mastigatória. Com isso, Biasotto27 constatou diminuição da para quem a TENS é capaz de aliviar sugere-se que a presença de dor pode atividade elétrica durante contração a dor. levar a menor recrutamento de unidades motoras, com menor capacidade isotônica e isométrica após aplicação De acordo com Basmajian e De de contração muscular. Já após a apli- da massoterapia em voluntárias com 25 Luca , a análise do sinal eletromiográ- cação das terapias a diminuição da DTM. A divergência dos resultados fico deve ser realizada por eletrodos dor possibilitou aumento significante obtidos nesta pesquisa está no fato de de superfície, que tem a capacidade da atividade eletromiográfica, fato neste estudo ter sido realizada apenas de captar a atividade elétrica de várias confirmado por Buzinelli et al.16, que uma sessão, enquanto Biasotto avaliou unidades motoras ao mesmo tempo, observaram esse aumento nos mús- o efeito após 15 sessões de tratamento. além de não provocar desconforto culos masseteres e porção anterior dos nem riscos aos pacientes, como foi temporais, associado à diminuição do realizado na presente pesquisa. grau de fadiga muscular após aplica- CONCLUSÃO Os menores valores de RMS obtidos ção de TENS. A massoterapia e a TENS foram antes da aplicação das terapias nas Rodrigues17 também observou recursos igualmente favoráveis à voluntárias com disfunção são consoan- aumento na atividade eletromiográ- redução da sensibilidade dolorosa em tes com Dahlstrom26, que verificou fica na isometria do músculo masseter voluntárias com DTM. Uma sessão de menor nível de ativação elétrica du- após aplicação da TENS. O autor suge- massoterapia ou de TENS promoveu o rante a contração voluntária máxima re que o alívio da dor e o relaxamento aumento da atividade eletromiográfica (isometria) dos músculos masseteres e provocam o restabelecimento da fun- dos músculos masseter e temporal nas porção anterior dos temporais em ção muscular. No presente estudo, os contrações isotônica e isométrica nas indivíduos portadores de DTM. maiores valores de RMS obtidos após voluntárias avaliadas nesta pesquisa.

REFERÊNCIAS

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FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 25 Referências (cont.)

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26 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Relação entre variáveis antropométricas e as dimensões das carteiras utilizadas por estudantes universitários Relationship between anthropometric variables and dimensions of the desks used by college students Catarina de Oliveira Sousa1, Heleodório Honorato dos Santos2, Francisco dos Santos Rebelo3, Maria Cláudia Gatto Cardia4, Jorge Oishi5

1 Fisioterapeuta; mestranda em RESUMO: O objetivo deste estudo foi verificar a adequação das carteiras utilizadas Fisioterapia na UFSCar pelos estudantes do Curso de Fisioterapia da UFPB às suas variáveis (Universidade Federal de São antropométricas. Participaram 110 voluntários (24 homens e 86 mulheres), com Carlos) idade média 21,9±2,2 anos e massa corporal 57,3±10,0 kg. Os dados antropométricos 2 Fisioterapeuta; doutorando em (estatura, largura do tórax, largura da pelve, altura poplítea e distância nádega- Fisioterapia na UFSCar; Prof. poplítea) foram coletados por meio de fotogrametria e do software Digita. As Ms. do Depto. de Fisioterapia carteiras foram classificadas em quatro tipos, tendo sido registradas as medidas da UFPB (Universidade Federal da Paraíba) do assento (altura, largura e profundidade) e encosto (largura, distância encosto- assento e inclinação). Os dados, foram analisados por meio de estatística descritiva 3 Ergonomista; Prof. Dr. do (média, desvio padrão e percentis 5, 10, 50, 90 e 95) das medidas antropométricas. Depto. de Ergonomia da UTL Tomando como base dimensões recomendadas pela literatura, os resultados (Universidade Técnica de indicam que as carteiras são inadequadas aos alunos, sugerindo a adoção de um Lisboa) mobiliário de dimensões ajustáveis à antropometria dos usuários. 4 Fisioterapeuta; Profa. Ms. do DESCRITORES: Antropometria; Engenharia humana; Mobiliário; Postura Depto. de Fisioterapia da UFPB ABSTRACT: The aim of this study was to verify whether the desks used by 5 Estatístico; Prof. Dr. de physical therapy students at Federal University of Paraiba were suitable to Bioestatística no Programa de their anthropometric variables. One hundred and ten volunteers took part in Pós-Graduação em Fisioterapia the study (24 men and 86 women, aged 21.9±2.2 years old, with body mass of da UFSCar 57.3±10.0 kg). Anthropometric data (height, thorax width, pelvis width, popliteal height, and buttocks-popliteal length) were collected by photogrammetry using ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Digita software. The desks were classified into four types and had their measures collected (seat height, width and depth, and back width, distance to Catarina de Oliveira Sousa seat, and inclination). Data were analysed by using anthropometric measures R. João Batista de Arruda 138 descriptive statistics (average, standard deviation, and 5, 10, 50, 90 and 95 Vila Brasília percentiles). By drawing on dimensions recommended by literature, results 13566-120 São Carlos SP point out that these desks are inadequate to the students; thus suggesting the e-mail: adoption of furniture with dimensions adjustable to users. [email protected] KEY WORDS: Anthropometry; Human engineering; Furnishings; Posture

APRESENTAÇÃO jul. 2006 ACEITO PARA PUBLICAÇÃO abr. 2007

FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA E PESQUISA E PESQUISA 2007;14(2):27-34 2007;14(2) 27 INTRODUÇÃO Vários estudos têm comparado as Instrumentos medidas antropométricas, na maioria de Um dos grandes problemas que crianças e adolescentes, com as di- As medidas antropométricas foram afetam o trabalhador são as condições mensões do mobiliário escolar utilizado, realizadas por meio de fotogrametria18, de seu posto de trabalho. Pessoas que verificando inadequação na relação utilizando uma máquina fotográfica permanecem sentadas por muito tempo mobiliário-usuário, sugerindo que o digital marca Canon® Power Shot A10 apresentam, freqüentemente, algum mobiliário escolar fora do padrão er- com resolução de 1024 x 768 megapi- tipo de desconforto resultante de uma gonômico pode desenvolver sintomas xels e do software Digita, um programa série de fatores associados, como a nos estudantes, devido às más posturas desenvolvido pelo Laboratório de incompatibilidade entre o posto de aos quais ficam submetidos3,9,12-16. Ergonomia da Faculdade de Motricida- de Humana da Universidade Técnica trabalho (design) e a antropometria do O presente trabalho teve como 1 de Lisboa, que permite uma análise indivíduo , posturas inadequadas ao objetivo verificar a adequação das car- simples e rápida19. realizar o trabalho e períodos de tempo teiras utilizadas pelos alunos do Curso 2,3,4 prolongados na mesma posição . de Fisioterapia da Universidade Federal Uma das classes afetadas por esse da Paraíba (UFPB) às suas medidas Procedimentos antropométricas. problema é a dos estudantes universi- Sistema de fotogrametria e medidas tários, que passam, em média, quatro antropométricas: para que o software a cinco horas por dia em sala de aula METODOLOGIA Digita reconhecesse e calculasse a sentados, muitas vezes de maneira distância entre os pontos da imagem, inadequada, o que representa um risco Todos os sujeitos foram informados foi confeccionado um calibrador, para a saúde5 pois, segundo Storr- quanto ao propósito e aos procedimen- traçando uma mediatriz de um quadra- Paulsen e Aagaard-Hensen6, é altamen- tos da pesquisa e assinaram um termo do com 50 cm de aresta, em uma placa te desaconselhável permanecer senta- de consentimento livre e esclarecido, de madeira, a qual permaneceu visível do por mais de 45 a 50 minutos sem conforme a resolução 196/96 do Con- em todas as imagens (Figura 1). Com a interrupções. selho Nacional de Saúde. Uma vez câmera em zoom neutro, foi realizada aprovada a pesquisa pelo Comitê de uma série de fotografias de um sujeito De acordo com a Norma Técnica Ética e Pesquisa em seres humanos da de estatura conhecida a 5, 6, 7 e 8 me- 060/2001 do Ministério do Trabalho e UFPB, foram realizadas as coletas dos tros de distância da câmera, a fim de Emprego, todo esforço de manutenção dados no Laboratório de Análise do encontrar a distância correspondente às postural leva a uma tensão muscular Movimento Humano do Departamento medidas antropométricas reais19. Os estática (isométrica) que pode ser de Fisioterapia. testes mostraram que a distância de 6 nociva à saúde7. A amostra constou de 110 estudantes metros teve uma alta fidedignidade nas A postura sentada de forma estática do Curso de Fisioterapia, com idade medidas e não causou distúrbios na e prolongada, com flexão anterior do média de 21,9±2,2 anos e massa leitura dos pontos. corporal média de 57,3±10,0 kg. tronco, freqüentemente adotada pelos Para realização das fotografias, Dentre os sujeitos, 86 (78,2%) eram do estudantes, produz uma tensão fisioló- foram afixados marcadores passivos, sexo feminino, com idade média de gica extrema nos músculos, ligamentos em forma de cone, em pontos anatô- 21,1±1,9 anos, massa corporal média e particularmente nos discos interver- micos (acrômio, olécrano, ponto médio 5,8,9 de 53,7±6,8 kg; e 24 (21,8%) do sexo tebrais . Esses transtornos osteoarti- entre os processos estilóides, trocânter masculino, com idade média de culares que afetam a coluna vertebral maior do fêmur, cabeça da fíbula, 22,8±2,3 anos, massa corporal média interferem no comportamento dos maléolo lateral). Na cabeça, foi utili- de 70,5±8,5 kg. A determinação do estudantes e refletem-se diretamente zada uma fita elástica em forma de 1,10 tamanho da amostra foi baseada numa no processo ensino-aprendizagem . cruz para reduzir o volume do cabelo fórmula do Ergokit, um banco de dados e visualizar o vértice cranial. Em segui- O mobiliário escolar é de suma com o objetivo de oferecer às empresas da, os sujeitos foram posicionados ao importância no processo educacional, dados dimensionais confiáveis e lado do calibrador e fotografados no pois é o responsável pelo conforto físico fidedignos da população brasileira, do plano frontal (Figura 1A) e no plano sa- e psicológico do aluno, devendo ser Instituto Nacional de Tecnologia17: gital (Figura 1B), conforme metodologia saudável e adequado ao uso – pois pes- n = Z2±σ2 N / d2 (N – 1) + Z2±σ2, onde descrita por Rebelo19. soas com sintomas freqüentes de dor o desvio-padrão da variável estatura da não terão motivação para desenvolver população brasileira é de σ=5,5 cm; o As fotos digitalizadas foram tratadas as atividades escolares, tendo em vista número de alunos do curso de Fisio- no software Digita para a medição dos a perda da concentração, prejudicando terapia, N = 230; intervalo de confian- segmentos, sendo feitas as calibrações não só o comportamento como a pro- ça de 95%, Z = 1,96; e erro admissível, das linhas vertical e horizontal na dutividade em sala de aula8,11. d = 0,75 cm. mediatriz, para que o sistema tivesse

28 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Souza et al. Antropometria e mobiliário escolar

Figura 1 Posições assumidas para as fotografias (frontal, A, e sagital, B) um referencial. A partir daí, os segmen- No plano sagital (Figura 1B), foram As dimensões analisadas foram: tos eram mensurados, apontando-se o mensuradas: altura do assento (distância da super- centro do primeiro marcador e depois • altura poplítea (medida com o fície do assento ao chão); largura do o do segundo, o que determinava a lar- joelho a 90º de flexão, da cavidade assento (medida entre as bordas laterais gura ou comprimento do segmento cor- poplítea até a superfície de des- do assento); profundidade do assento poral. Apesar de o programa possibilitar canso do pé); (medida da borda posterior até a borda a realização de 26 mensurações, neste anterior do assento); largura do encosto • a distância nádega-poplítea (men- estudo foram utilizadas apenas cinco (medida entre as duas bordas laterais surada com o joelho em 90º de medidas. No plano frontal (Figura 1A), do encosto); distância encosto-assento flexão, distância da superfície foram realizadas as medidas de: (medida vertical desde a borda inferior posterior das nádegas até a cavi- do encosto até a face superior da super- • estatura (ponto entre os calcanhares dade poplítea). fície do assento); e inclinação encosto- e o topo da cabeça); Mensuração das carteiras: para deter- assento (medida em graus do ângulo minar quais carteiras seriam estudadas, • largura do tórax (medida entre as formado entre o assento e o encosto). foi feito um levantamento dos tipos exis- Todas as dimensões das carteiras foram extremidades das duas axilas); tentes em todas as salas de aulas freqüen- medidas com uma fita métrica; a • largura da pelve (medida entre as tadas pelos alunos; conforme os modelos mensuração da inclinação do encosto- extremidades dos trocânteres identificados, as carteiras foram clas- assento foi realizada com um goniôme- maiores dos fêmures). sificadas nos tipos 1, 2, 3 e 4 (Figura 2). tro universal.

123 4

Figura 2 Ângulo assento-encosto nas carteiras 1, 2, 3 e 4

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 29 Tabela 1 Medidas antropométricas (médias e percentis) dos sujeitos estudados

Medida (cm) Média Percentil 5 Percentil 10 Percentil 50 Percentil 90 Percentil 95 Amostra (110) Estatura 166,4r8,0 154,6 156,3 165,5 178,0 179,0 Largura tórax 27,4r3,1 23,4 24,0 26,7 32,3 34,2 Largura pelve 33,1r2,4 29,3 30,1 33,3 35,8 36,7 Altura poplítea 42,4r2,8 38,2 38,8 42,4 45,8 47,1 Distância nádega-poplítea 49,4r3,2 43,9 45,5 49,2 53,7 54,5 Mulheres (86) Estatura 163,7r6,5 145,1 155,3 163,3 172,8 176,0 Largura tórax 26,1r1,7 23,3 23,8 26,2 28,4 28,9 Largura pelve 32,9r2,2 29,2 30,2 33,0 35,4 36,0 Altura poplítea 41,7r2,4 37,9 38,5 41,3 44,8 45,6 Distância nádega-poplítea 48,8r3,2 43,4 44,9 48,4 52,4 54,4 Homens (24) Estatura 176,0r4,8 167,3 170,7 176,8 182,3 182,5 Largura tórax 32,3r2,1 29,7 30,1 32,2 34,7 34,8 Largura pelve 33,9r2,6 29,7 30,2 34,1 37,0 37,2 Altura poplítea 45,2r2,4 40,9 42,3 45,5 47,9 48,2 Distância nádega-poplítea 51,3r2,7 47,1 47,6 51,5 54,2 54,3

Análise dos dados quanto a sua largura, foi utilizada como à largura do tórax, os homens também referência a medida da largura do tórax apresentam média (32,3 cm) maior Os dados foram analisados por meio dos homens, considerando o percentil que a das mulheres (26,1 cm), tendo o do Microsoft Excel, tendo sido calcula- 9520. No de que diz respeito à sua percentil 5 dos homens ultrapassado o per- dos a média, o desvio padrão e os inclinação, a faixa de angulação entre centil 95 das mulheres. percentis 5, 10, 50, 90 e 95 das medidas 95 e 110 graus foi tomada como baliza- antropométricas dos estudantes. Quanto à largura da pelve, as médias mento na adequação das carteiras foram mais próximas (homens 33,9, 17,24-26 Foram verificadas as adequações das escolares . mulheres 32,9 cm). Nas demais medi- carteiras utilizadas pelos estudantes das, as dos homens foram maiores: na com suas medidas antropométricas, altura poplítea, a média dos homens levando em consideração as recomen- RESULTADOS foi 45,2 cm e a das mulheres, 41,7 cm, dações existentes na literatura, descri- Como se pode observar na Tabela 1, com uma diferença de 3,5 cm; na dis- tas a seguir. em geral os homens tiveram médias tância nádega-poplítea, a média dos Para analisar a altura do assento foi maiores que as mulheres em todas as homens foi 51,3 cm e a das mulheres, utilizada como referência a medida da variáveis analisadas. Quanto à estatura, 48,8 cm, mostrando novamente uma altura poplítea, utilizando o percentil os homens tiveram média de 176,0 cm diferença (2,5 cm) em favor dos 5 das mulheres17,20,21. Acrescentaram-se e as mulheres, 163,7 cm. Com relação homens. à medida 2,0 cm, devido aos saltos dos 12 sapatos . Para largura do assento, foi Tabela 2 Medidas das variáveis estudadas nos quatro tipos de carteiras usada como referência a medida da utilizadas pelos estudantes e medidas recomendadas (Recom.) pela largura da pelve, utilizando o percentil literatura 95 dos homens como referência. Com relação à profundidade do assento, foi Assento Encosto Encosto-assento estabelecido como referência o com- Carteira Altura (cm) Largura (cm) Profundidade (cm) Largura (cm) Altura (cm) Inclinação (º) primento nádega-poplítea, consideran- 1 44,0 43,0 44,5 42,5 24,5 90º 12,22 do o percentil 5 de todos os usuários . 2 46,0 45,5 46,0 39,0 12,0 98º Na análise da altura do encosto, 3 45,5 36,5 37,0 36,5 19,0 112º tomou-se como parâmetro um espaça- 4 45,0 40,0 36,5 36,5 22,0 114º mento de 15 a 20 cm entre o assento e Recom. 39,9 37,2 43,9 34,8 15-20 95º-100º o encosto, preconizado por Iida23, e

30 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Souza et al. Antropometria e mobiliário escolar

Medidas das carteiras ximas das médias do conjunto da tendência natural de varizes dos mem- amostra. bros inferiores, podendo levar à com- pressão do nervo ciático e à diminuição Como mencionado, as carteiras utili- Os resultados mostraram que as da estabilidade do corpo. Além disso, zadas pelos estudantes foram classifi- medidas dos homens, em geral, foram pode haver perda do contato das costas cadas em quatro tipos (1, 2, 3 e 4), cujas maiores que as das mulheres, o que é com o encosto devido à tendência de dimensões são indicadas na Tabela 2. em parte corroborado por Pheasant21, levar o corpo à frente, o que pode, com que estudou diferenças nas característi- Quanto à altura do assento, as o passar do tempo acarretar o aumento cas antropométricas de diversas popu- carteiras tipo 2 e tipo 1 tiveram respecti- de cargas posturais e da cifose torá- lações e observou que, grosso modo, vamente a maior (46 cm) e menor (44 cica12,14, 21, 22, 26-30. cm) dimensão, com uma diferença de as medidas dos homens são maiores 2 cm entre elas. Com relação à largura que as das mulheres, com exceção da Por outro lado, se o assento for muito do assento, a carteira tipo 2 apresentou largura do quadril. No presente estudo, baixo, os ângulos de flexão dos joelhos a maior medida (45,5 cm) e a tipo 3 a porém, os homens também apresenta- e dos quadris tornam-se agudos e a menor medida (36,5 cm), com uma ram a largura do quadril 1 cm maior coluna é fletida à medida que a pelve diferença de 9 cm entre as medidas. que a das mulheres. gira para trás, dificultando a vasculari- zação e o retorno venoso, reduzindo a No quesito profundidade do assento, a Neste estudo, as medidas das alturas base de suporte e aumentando a pres- carteira tipo 2 também apresentou a dos assentos dos quatro tipos de cartei- são na região glútea10,13,19,23,28,29. Nesse maior medida (46,0 cm), seguida pelas ras (entre 44 e 46 cm) ficaram próximas caso, o esforço mais significativo é tipo 1, 3 e 4, observando-se uma dife- ao percentil 50 dos homens (45,5 cm) e imposto às tuberosidades isquiáticas e rença de 9,5 cm entre a de maior (tipo aos percentis 90 e 95 (44,8 e 45,6 cm) aos tecidos circunjacentes. Na postura 2) e menor (tipo 4) dimensão. das mulheres. Em alguns trabalhos sobre 20,21 sentada, cerca de 75% de todo o peso Em relação às bordas dos assentos, postura sentada , os autores reco- corporal é apoiado em apenas uma área foi verificado que as carteiras dos tipos mendam que essa medida deva ter de aproximadamente 25 cm2. Essa 1, 2 e 3 possuem bordas arredondadas, como parâmetro o percentil 5 das mu- pressão pode ocasionar fadiga e enquanto a do tipo 4 tem bordas retas. lheres (39,9 cm) uma vez que ela deve desconforto, resultando em mudanças ser adequada para atender o segmento na postura no sentido de aliviar essa Quanto à largura do encosto, a da população com as menores dimen- condição19,22,31. carteira 1 apresentou a maior medida sões corporais, pelo fato de que pessoas (42,5 cm), com uma diferença de 6 cm mais altas poderem usar cadeiras pro- Quanto à largura do assento, pôde- entre a maior (tipo 1) e menor medida jetadas para as mais baixas, embora se observar que as carteiras tipo 1, 2 e (tipos 3 e 4). encontrem alguma dificuldade, porém 4 apresentaram, respectivamente, os prejuízos seriam maiores conside- medidas (43, 45,5 e 40 cm) maiores As dimensões da altura encosto- rando o caso inverso. que o percentil 95 dos homens (37,2 assento foram bastante variadas. A cm). Apesar de a literatura20 utilizar a carteira tipo 1 mediu 24,5 cm (maior No banco de dados antropométricos medida das mulheres como parâmetro 17 dimensão), a tipo 4, mediu 22 cm, a brasileiros – Ergokit, do INT – a para análise dessa variável, neste es- tipo 3, mediu 19 cm e a tipo 2, 12 cm medida do percentil 5 da altura poplítea tudo foi usado o percentil 95 da média (menor dimensão). A diferença entre a das mulheres (33 cm), acrescida de 2 da largura da pelve dos homens (37,2 maior (tipo 1, com 24,5 cm) e a menor cm referente à altura dos sapatos (35 cm), visto que essa medida foi maior (tipo 2, com 12 cm) significa que a cm), é mais baixa que o da amostra do que a das mulheres (36 cm). Segundo altura do encosto da carteira 1 foi mais presente estudo (39,9 cm). Avaliando- Palmer27, pelo fato de a postura sentada que o dobro da altura da carteira 2. se as carteiras deste estudo com esses promover uma sobrecarga de peso na dados, as alturas dos assentos – que Quanto à inclinação encosto-as- pelve, aumentando assim sua dimen- variam de 44 a 46 cm – continuariam são látero-lateral, é importante dar ao sento, verificou-se uma faixa de inadequadas. amplitude de 24º entre o menor e maior sujeito espaço suficiente para poder mudar de posição sem perder o apoio ângulos: a carteira tipo 1 teve a menor Assim como neste estudo, vários 9,14,16 necessário. Dessa forma, as medidas angulação (90º) e a carteira tipo 4, a autores , analisando a adequação referentes às carteiras tipo 1, 2 e 4 maior inclinação (114º) do encosto em do mobiliário escolar, encontraram encontram-se dentro do padrão re- relação ao assento. medidas de altura do assento maiores que as apropriadas para os usuários comendado. Isso também foi observado analisados. No entanto, se o assento no estudo de Gouvali e Boudolos16, no DISCUSSÃO for muito alto, os pés não tocam o chão, qual as carteiras analisadas tinham a podendo comprimir as coxas dos medida da largura do assento maior que Devido à alta predominância femi- usuários de menor estatura, prejudican- a máxima recomendada; isso não nina (78,2%), as médias das medidas do a circulação sangüínea e dificultan- causava desconforto e a maior parte das mulheres encontram-se mais pró- do o retorno venoso, o que agravaria a dos usuários se adequava às carteiras.

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 31 Por sua vez, a carteira tipo 3 apresentou cas14,26 e um efeito compressivo sobre em relação ao assento. Entretanto, ne- largura de 36,5 cm, equivalente ao os discos intervertebrais, causado pelas nhuma das carteiras analisadas tem percentil 90 dos homens (menor que a contrações dos músculos paravertebrais, encosto regulável. medida recomendada, de 37,2 cm), o prejudicando sua nutrição, uma vez As pesquisas sobre a padronização que pode comprometer o apoio e que os mesmos são dependentes da do ângulo encosto-assento mostram que estabilidade do corpo, além de embebição de fluido que ocorre quando essa inclinação deve situar-se numa 32 prejudicar o conforto dos usuários nas a compressão é reduzida . faixa de 15º (entre 95º e 110º) para as mudanças de posição23. Além das dimensões do assento, a posturas de trabalho, e ângulos ainda Nos dados do INT17, o percentil 95 forma de suas bordas pode ter influência maiores para as posturas de repouso24-26. das mulheres (45,1 cm) é maior que o no conforto e na vascularização dos No presente estudo, essa variável dos homens (41,0 cm), sendo assim membros inferiores. Dos quatro tipos de apresentou medidas diferentes (90º, 98º, considerado para a análise da largura carteiras avaliadas, as do tipo 1, 2 e 3 112º e 114º) para as carteiras tipo 1, 2, do assento. Avaliando as carteiras com têm as bordas arredondadas, como 3 e 4, respectivamente. Observa-se que esse dado, apenas a carteira 2 (45,5 recomendado pelo INT17 e por apenas a carteira tipo 2 apresenta-se cm) seria adequada aos estudantes Pheasant21, Chaffin et al.28. Por não dentro da faixa de angulação padrão, avaliados. possuir bordas arredondadas, a carteira estando as demais fora da amplitude 17 tipo 4, conforme os mesmos autores, de ângulo preconizada pelo INT e Quanto à profundidade dos assentos, 24 25 pode acarretar uma compressão da pelos estudos de Couto , Salvendy e os dados mostram que as carteiras tipo Soares26. 3 e 4 têm medidas menores (37,0 e 36,5 região poplítea, levando à situação cm, respectivamente) que a distância anteriormente citada. O ângulo encosto-assento de 90º nádega-poplítea do percentil 5 da Na variável largura do encosto, encontrado na carteira 1, segundo Oliver e Middleditch33, torna-a inapro- amostra (43,9 cm) o que, segundo todos tipos de carteiras apresentam 12 22 priada, pelo fato de a postura sentada Evans et al. e Sanders e Mccornick , medidas maiores (42,5; 39,0; 36,5 e nessa angulação acarretar um aumento pode provocar sensação de instabili- 36,5 cm) que o percentil 95 dos ho- 23 16 de 40% na pressão intradiscal, compa- dade do corpo . Gouvali e Boudolos , mens20 (34,8 cm), proporcionando 15 rada à postura de pé. Por outro lado, Milanese e Grimmer , em seus estudos, apoio suficiente para o tronco. Diante Coury29 preconiza uma faixa de também encontraram inadequação da disso, não cabe neste estudo a preo- angulação de 90 a 100º para a postura profundidade dos assentos, com medi- cupação de Panero e Zelnik20, de que sentada, diferindo um pouco da das menores que a preconizada. Porém, se deve tomar cuidado para que o en- amplitude entre 95º e 110º defendida como no presente estudo 86% da amos- costo não seja tão justo a ponto de pelo INT17, Couto24, Salvendy25 e tra são do sexo feminino, pode-se tomar impedir as mudanças de posição e Soares26. o percentil 5 das mulheres (43,4 cm) redução da mobilidade da coluna verte- 21 como parâmetro de adequação . bral ou dos membros superiores17, uma Ainda segundo Oliver e Middleditch33, Nesse caso, a medida da carteira tipo vez que as medidas se encontram aci- em estudos realizados durante 1 (44,5 cm) é a que mais se aproxima, ma do valor preconizado (34,8 cm), autópsias, quando os discos eram incli- tanto da medida padrão das mulheres, equivalente ao percentil 95 dos homens. nados para frente em aproximadamente quanto da amostra total (diferenças de 8 graus, a pressão intradiscal era aumen- 1,1 e 0,6 cm, respectivamente) o que Na análise da distância encosto- tada em 1,5 kg/cm2, o que corresponde provavelmente não deve acarretar assento, pode-se observar que apenas a aproximadamente 20 kg de carga dano ou desconforto aos usuários a a carteira tipo 3 (19,0 cm) se encontra externa. Em outros estudos sobre o longo prazo. dentro do parâmetro proposto por Iida23 ângulo encosto-assento, de cadeiras (15 a 20 cm) para a população bra- Ainda no que se refere à profundida- com inclinação de 90º e 100º, bus- sileira. As medidas das carteiras tipo 1 de do assento, a carteira 2 apresenta a cando-se identificar situações de maior e 4 (24,5 e 22,0 cm) estão bem acima maior medida dentre todas (46 cm); isso, conforto e menor risco para a postura do padrão 23, o que pode deixar a colu- de acordo com Panagiotopoulou et al.9, sentada, encontrou-se que o ângulo de na lombar sem apoio, causando má 29 pode comprimir a região poplítea dos 100º proporciona maior conforto , postura e desconforto aos usuários20. usuários com menores dimensões da reduzindo até mesmo o risco de forma- Inversamente, a carteira tipo 2 tem a medida nádega-poplítea, promovendo ção de úlceras de pressão, por acomo- menor medida nessa variável (12,0 diminuição da circulação e desconforto dar melhor as estruturas sobre áreas cm), podendo acarretar perda de mo- nos membros inferiores. Para amenizar maiores, produzindo menores efeitos vimento e desconforto na coluna esse problema, os usuários tendem a nas tuberosidades isquiáticas e reduzin- lombar23. do significativamente a pressão gerada sentar-se na parte anterior das carteiras, 34 o que resulta na perda do apoio lombar, Para o INT17, o centro do apoio do no segmento anterior . acarretando postura cifótica, aumento encosto deve ser posicionado em uma A postura sentada por períodos na pressão nas tuberosidades isquiáti- altura regulável de 18 a 28 cm de altura prolongados de tempo, associada a

32 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Souza et al. Antropometria e mobiliário escolar posturas incorretas e à inadequação trabalham sentadas: trabalhar com os culares provenientes de sua utilização; entre dimensões dos usuários e o pés apoiados no chão ou em apoio para ou que considerem outras medidas, mobiliário adotado é um fator de risco os pés; adotar ângulo de inclinação do como a altura da prancheta, para iden- para o desenvolvimento de sintomas tronco para trás de 95º a 110º; escolher tificar possíveis desconfortos nos mem- musculoesqueléticos4,15. Assim, o uma cadeira mais adequada às suas bros superiores e ombros. Além disso, planejamento do ambiente físico, com características antropométricas; e, seria importante pesquisar junto às adoção de mobiliário adequado a quando possível, utilizar cadeiras regu- indústrias sobre a adoção das medidas diferentes requisitos da tarefa e às láveis, com mecanismos de inclinação de carteiras, que não levam em con- medidas antropométricas individuais é e altura tanto do assento como do apoio sideração fatores regionais, sociais, uma forma de minimizar os efeitos lombar. econômicos e físicos dos usuários. adversos da postura sentada para as Como visto, a inadequação das di- estruturas musculoesqueléticas15,35, mensões do mobiliário é uma questão possibilitando a melhora das atividades CONCLUSÃO não resolvida em nível mundial e vem funcionais e do conforto, e conseqüen- sendo estudada por vários autores, que Os resultados indicam inadequação temente o processo ensino-aprendiza- constatam que as dimensões dos entre as dimensões corporais dos estu- gem14. mobiliários utilizados não são compa- dantes e as carteiras utilizadas por eles A carteira, segundo as recomenda- tíveis com os padrões antropométricos em sala de aula. A inadequação mais ções da literatura12,17,20-26 (Tabela 2), teria, de seus usuários9,10,14-16. Embora no prejudicial é a da altura do assento, quanto ao assento, altura de 39,9 Brasil exista um banco de dados antro- visto que todas as carteiras apresenta- cm12,20,21, largura de 37,2 cm 20 e pométricos e normas que regulamentam ram essa medida maior que a recomen- profundidade de 43,9 cm 12,22. Quanto as dimensões dos mobiliários escolares dada, podendo causar prejuízos à cir- ao encosto, teria largura de 34,8 cm 20, de acordo com características antropo- culação sangüínea e à estabilidade distância encosto-assento de 15,0 a 20,0 métricas dos usuários, o mobiliário es- corporal, além de favorecer a compres- cm 23 e inclinação encosto-assento de colar, mesmo diversificado, continua são nervosa, o que pode, com o tempo, 95 a 100 graus17,24-26. Nenhuma das inadequado. ocasionar alterações posturais. carteiras analisadas neste estudo possui Embora relevante para a Fisioterapia Diante disso, sugere-se utilizar um todas as medidas recomendadas, o que, no que se refere à prevenção das algias tipo de carteira no qual as medidas das segundo Ávila e Werplotz1, Parcells et da coluna, este estudo aponta para a variáveis estudadas atinjam, pelo al.14, Milanese e Grimmer15 e Zapater et necessidade de outros, que analisem menos, 90% dos usuários; ou adotar al.35, pode causar inúmeros incômodos. as posturas adotadas pelos estudantes uma carteira que permita ajustamentos, Algumas recomendações são esta- durante o uso do mobiliário escolar, a a fim de atender, de forma ergonômica, belecidas pelo INT17 às pessoas que fim de detectar sintomas osteomioarti- o maior número de alunos possível.

REFERÊNCIAS

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34 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Síndrome de burnout em acadêmicos de fisioterapia Burnout among physical therapy students Gustavo Christofoletti1, Celita Salmaso Trelha2, Rodrigo Martorelli Galera3, Marco André Feracin4

1 Fisioterapeuta; Prof. Ms. do RESUMO: Burnout refere-se a um fenômeno de desgaste profissional, facilmente Depto. de Fisioterapia da UEG observável em profissionais e acadêmicos que prestam assistência contínua. (Universidade Estadual de O objetivo deste estudo foi o de verificar a prevalência da síndrome de burnout Goiás) em acadêmicos do 4o ano de Fisioterapia da Universidade Estadual de Londrina. 2 Fisioterapeuta; doutoranda em Para a coleta de dados foi utilizado um questionário sociodemográfico e o Ciências da Saúde; Prof. Ms. Maslach Burnout Inventory, devidamente traduzido e validado para o Brasil. do Depto. de Fisioterapia da Os dados foram analisados estatisticamente. A amostra constituiu-se de 51 UEL (Universidade Estadual de Londrina) acadêmcos, sendo 40 mulheres e 11 homens, com idade entre 20 e 27 anos. Nos resultados do inventário de burnout foram encontrados escores moderados 3 Fisioterapeuta; Especialista em nos indicadores exaustão emocional e despersonalização, apontando sinais Fisioterapia Cardiopulmonar de estresse condizentes com a síndrome. No estágio, os alunos desenvolvem 4 Fisioterapeuta; Especialista em suas atividades em contato direto com pacientes e ficam submetidos às Recursos Terapêuticos exigências da supervisão e avaliação docente. Além disso, lidam com várias situações da prática profissional para as quais não desenvolveram formas de ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA enfrentamento adequadas. DESCRITORES: Estafa profissional/epidemiologia; Estudantes; Fisioterapia; Qualidade Gustavo Christofoletti de vida R. Hilário da Silva Miranda 118 Jd. Novo Chapadão 13070-034 Campinas SP ABSTRACT: Burnout refers to a professional phenomenon of wear out, clearly e-mail: seen in professionals and students who continuously attend to or care for [email protected] people. The aim of this study was to verify the prevalence of burnout syndrome among physical therapy graduating students at the State University of Londrina (PR, Brazil). Data were obtained by means of a sociodemographic Estudo desenvolvido no Depto. questionnaire and the Maslach Burnout Inventory, duly translated and de Fisioterapia da UEL validated to Brazil. Data were statistically analysed. The sample was made up by 51 students (40 women and 11 men), aged 20-27 years old. The analysis of burnout inventory data showed moderate scores for emotional exhaustion and depersonalization, pointing to stress compatible to the burnout syndrome. In the last year of the course, students develop activities with patients and are submitted to professors supervision and valuation. Besides, they have to deal with practical situations which they have not developed APRESENTAÇÃO jul. 2006 adequate means of facing. ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Burnout, professional/epidemiology; Physical therapy; Quality of life; abr. 2007 Students

FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA E PESQUISA E PESQUISA 2007;14(2):35-9 2007;14(2) 35 INTRODUÇÃO endurecimento afetivo; e os pro- Vários estudos relatam a preva- fissionais ainda os responsabilizam de lência da síndrome de burnout em fisio- Do latim tripalium, a palavra traba- seus problemas6. terapeutas. Em um estudo com 417 lho nasceu há séculos referindo-se às profissionais, foi observada uma média O burnout está estritamente ligado punições dos indivíduos que, ao per- semanal de 33±26 pacientes atendidos a profissionais de saúde que perdem derem o direito à liberdade, eram por terapeuta, equivalendo a um índice interesse, empatia e o próprio respeito submetidos a trabalho forçado. de 2±1,4 atendimentos por hora11,12. por seus pacientes7. Aspectos sociode- Passados séculos, o termo teve sua Quando pesquisado o grau de satis- mográficos como idade, sexo e estado definição alterada, porém não em sua fação profissional entre os fisioterapeu- civil são interligados ao aparecimento essência: a crescente exigência feita tas responsáveis por analisarem a grade dessa síndrome. Em relação à idade, pela sociedade ao homem moderno curricular dos cursos de fisioterapia acredita-se que possa existir um faz com que este esteja em constante criados nos Estados Unidos, por exem- período de sensibilização, ocorrido nos necessidade de aperfeiçoamento e plo, foi observado um nível maior de primeiros anos de carreira profissional, concorrência, acarretando cargas de estresse profissional nos fisioterapeutas dado que seria o período em que ocorre trabalho excessivas, tanto físicas com título de doutor em relação àque- a transição das expectativas idealistas quanto mentais1,2. les com título de mestre13. para a prática cotidiana, aprendendo- O estresse, termo “roubado” da se nesse tempo que tanto as recom- Outros estudos encontraram uma Física e usado pela primeira vez na pensas pessoais, quanto as profissionais alta incidência de burnout em fisiote- área biológica em 1956 pelo canaden- e as econômicas, não são as prome- rapeutas empregados em hospitais. se Selye, não necessariamente signi- tidas nem as esperadas. Quanto ao Para Brown14, esse índice ocorre fica uma situação ruim ao organismo. sexo, as mulheres seriam mais vul- devido à diferença de expectativa O eustresse ou “estresse positivo” neráveis por razões que poderiam ser observada entre os fisioterapeutas e os impele o indivíduo a realizar algo a dupla jornada de trabalho (prática administradores de hospitais. Para que diante de um estímulo estressor. Em profissional e tarefas familiares), assim tal fato seja amenizado, recomenda- contrapartida, o distresse é caracteri- como a eleição de determinadas se uma maior participação dos fisiote- zado pela resposta negativa do indi- especialidades profissionais delegadas rapeutas na administração hospitalar. víduo. Este último ocorre quando a exclusivamente às mulheres. No que O aparecimento dos sintomas de resposta adaptativa é inadequada e se refere ao estado civil, embora mais exaustão física e emocional não se res- pode gerar conseqüências indesejáveis associado às pessoas que não tenham tringe a profissionais formados15. e desagradáveis, inclusive doenças3. parceiros estáveis, não há um acordo Quando submetidos a cargas horárias unânime sobre a incidência de elevadas e estressantes, o burnout Em meados da década de 1980, burnout. No entanto, há indícios de que também pode ser visto em acadêmicos Delvaux classificou o distresse gerado pessoas solteiras tenham maior de Fisioterapia. pelo desgaste tanto físico como cansaço emocional, menor realização mental, que leva o trabalhador à Na Universidade Estadual de pessoal e maior despersonalização do exaustão em função do excessivo esfor- Londrina (UEL), os estágios supervisio- que aquelas que convivem com ço para responder às constantes solici- nados do Curso de Fisioterapia são parceiros estáveis. Nessa sentido, a tações de energia, como burnout3. Na organizados em cinco setores, todos existência de filhos faz com que os definição de Maslach e Jackson4,5, localizados no Hospital Universitário profissionais passem a ser mais resis- burnout refere-se ao esgotamento Regional Norte do Paraná (HURNP). tentes à síndrome devido à tendência nervoso e à despersonalização, comu- Os estágios supervisionados são: em de serem pessoas mais maduras e mente vistos nas situações em que os condições musculoesqueléticas; em estáveis; a relação com a família faz trabalhadores já não podem dar mais condições cardiopulmonares; em con- com que tenham maior capacidade de si, afetivamente. Consiste numa dições de ginecologia e obstetrícia; em para afrontar problemas e conflitos situação de esgotamento da energia condições de pediatria; e em condi- pessoais7,8. dos recursos emocionais próprios, uma ções neurológicas. Dentro de cada experiência de estar emocionalmente É conhecida a relação entre burnout setor os estagiários são distribuídos em esgotado, devido ao contato diário e sobrecarga de trabalho, entre pro- subsetores de enfermaria e ambula- mantido com pessoas que devem fissionais que oferecem assistência aos tório. É destinado o período de oito atender como objeto de trabalho. A pacientes: esse fator produziria uma semanas em cada setor e, ao término despersonalização pode ser definida redução na qualidade dos serviços deste, o estagiário avança para outro como o desenvolvimento de sentimen- prestados por esses trabalhadores. setor, predeterminado. Em especial, o tos e atitudes negativas para as pessoas Também o salário aquém do esperado único caso em que os acadêmicos destinatárias do trabalho, que passam foi apontado como fator que afetaria realizam atividades nos dois subsetores a ser vistas de forma “desumanizada”, o desenvolvimento de burnout nesses é o do estágio supervisionado em rotuladas negativamente, devido a um profissionais9,10. condições cardiopulmonares. Além

36 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Christofoletti et al. Burnout em acadêmicos de Fisioterapia disso são realizadas, em cada estágio, Kruskal-Wallis foram aplicados para distribuição em relação ao tempo de atividades acadêmicas como trabalho analisar algumas relações entre as curso pré-vestibular preparatório foi a de conclusão, provas teóricas e práticas variáveis sociodemográficas e a seguinte: 10 indivíduos (19,6%) não e apresentação de temas livres. síndrome de burnout. fizeram curso preparatório; 5 (9,8%) fizeram curso preparatório por um Este estudo teve como objetivo Este estudo foi submetido à apre- período de 6 meses; 23 (45,2%) verificar a freqüência da síndrome de ciação da Comissão de Bioética do fizeram por um período de 1 ano; e 13 burnout em acadêmicos do 4o ano do HURNP, que emitiu parecer favorável. Curso de Fisioterapia da UEL, que Os participantes assinaram um termo (25,5%) por mais de um ano. Vários desenvolvem estágio supervisionado de consentimento livre e esclarecido, tinham se submetido aos exames no HURNP. com base na resolução 196/96 do vestibulares mais de uma vez. A Ministério da Saúde. média de vestibulares prestados foi de 3,8±0,5. METODOLOGIA RESULTADOS Considerando o fator moradia, 26 Foi realizado um estudo de indivíduos (51%) moravam com a delineamento transversal. Participa- A amostra estudada constituiu-se de família; 22 (43,1%) moravam em ram desta pesquisa estagiários do 4o 51 acadêmicos (11 homens e 40 “república” (com outros estudantes); ano (turma 40) do Curso de Fisioterapia mulheres) com idade média de e 3 (5,9%) moravam sozinhos. Em da UEL, que tinha à época 62 alunos- 22,20±1,54 anos. Em termos do estado relação à prática regular de exercício estagiários. Um questionário para civil, teve-se 1 indivíduo casado (2%) físico, apenas 17 indivíduos (33,3%) coleta de dados sociodemográficos, e 50 solteiros (98%). Nenhum dos apontaram realizar tal atividade; com breve explicação sobre a pesqui- avaliados tinha filhos. destes, 8 faziam musculação, 4 sa, foi distribuído a todos os acadêmi- caminhada e/ou corrida, 2 disseram ir No parâmetro religião houve uma cos, dos quais 10 não o preencheram à academia por outro motivo, e outros predominância de 41 católicos ou devolveram e um foi excluído por 3 faziam ginástica, natação e exer- (80,4%). As demais religiões apresen- preenchimento inadequado, configu- cícios com bicicleta. taram certo equilíbrio, com as seguin- rando uma perda de 17,7%. O estudo tes distribuições: 4 evangélicos (7,8%), Em relação às atividades culturais, foi pois realizado com 51 acadêmicos. 1 kardecista (2,0%), 3 espíritas (5,9%) 26 participantes (51%) relataram Para a coleta de dados foi utilizado e 2 protestantes (4,0%). Do total, 24 realizar tais atividades, em sua maioria o Inventário de burnout de Maslach indivíduos (47%) não se consideravam consistindo em ir a teatro e cinema. (MBI, Maslach Burnout Inventory). praticantes da religião apontada. Todos O restante, 25 indivíduos (49%), não Trata-se de um questionário com 22 os entrevistados indicaram não possuir participam de atividades culturais itens onde o sujeito indica seu grau vínculos empregatícios regulares. regulares. Da amostra total, 84,3% dos de concordância com o enunciado de sujeitos relataram sentir “medo” ou Em relação à opção apontada na cada um, em uma escala do tipo Likert incerteza em relação ao futuro. inscrição para os concursos vestibu- de sete pontos (de totalmente de acor- lares, 32 indivíduos (62,7%) relataram Os resultados dos itens exaustão do a totalmente em desacordo). Os 22 ter escolhido como primeira opção o emocional, despersonalização e itens distribuem-se em três blocos que curso de Fisioterapia, restando 19 satisfação ou realização profissional avaliam desgaste emocional, desper- indivíduos (37,3%) que optaram por do MBI encontram-se descritos na sonalização e satisfação profissional. outros cursos como primeira opção. A Tabela 1. Em cada bloco, conforme o escore obtido, o respondente é classificado Tabela 1 Distribuição dos sujeitos segundo a classificação obtida nos blocos do MBI como apresentando baixo, médio ou alto nível do aspecto em questão. Tal Bloco do MBI Nível n % instrumento foi traduzido e validado Alto 16 31 para a língua portuguesa pelo Núcleo Exaustão emocional Médio 32 63 de Estudos e Pesquisas Avançadas de Baixo 3 6 Burnout, sediado na Universidade Alto 12 24 Estadual de Maringá15. Um questio- Despersonalização Médio 39 76 nário sociodemográfico elaborado Baixo - - pelos pesquisadores foi utilizado para caracterização da amostra. Alto - - Satisfação profissional Médio 28 55 Para o tratamento estatístico dos Baixo 23 45 dados, utilizou-se o programa Epi-info® 6,04. Os testes U-Mann Whitney e MBI = Inventário de burnout de Maslach

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 37 Na busca de relações entre as neiras e, com isso, torna-se menos micos que moram longe da família variáveis sociodemográficas e o de- vulnerável à tensão do trabalho14,15. (49%) é um fator que pode justificar sempenho no inventário, por meio do os altos índices de exaustão emocio- A alta incidência de mulheres na teste U-Mann Whitney, foi possível nal. A prática regular de atividades amostra analisada (78,4%) parece constatar uma interferência das físicas, culturais e de lazer pode pre- concordar com a afirmação feita por seguintes variáveis sobre o item venir o aparecimento da síndrome, na Martinez10, de que o gênero feminino “despersonalização” do inventário de medida em que propiciaria uma “fuga” teria maior predisposição à exaustão burnout: a) opção apontada para os do indivíduo em relação ao estresse emocional. Entretanto, embora no concursos vestibulares; b) participação cotidiano do ambiente de trabalho. No presente estudo as mulheres tenham em atividades culturais regulares; e c) presente estudo, embora o delinea- obtido escores superiores aos dos incertezas em relação ao futuro. Se- mento transversal impossibilite com- homens nos itens “despersonalização” gundo análises do teste Kruskal-Wallis, provação efetiva dos benefícios das e “exaustão emocional”, tal diferença os itens “moradia” e “prática de ativi- atividades físicas, culturais e de lazer não foi significativa (p>0,05). dades físicas” exerceram influência na na prevenção da síndrome, pode-se exaustão emocional dos sujeitos. As Pelos resultados obtidos, mostram- inferir que houve uma associação demais variáveis (religião, sexo e tem- se relevantes ao aparecimento da positiva da prática de tais atividades po de curso pré-vestibular) não inter- síndrome de burnout em acadêmicos a índices moderados de burnout. feriram nos escores do MBI. Os valores do 4o ano de Fisioterapia da UEL as Por fim, outro fator responsável pelo obtidos por meio desses testes encon- seguintes variáveis: opção primeira aparecimento do estresse físico e tram-se descritos na Tabela 2. escolha no concurso vestibular, mo- mental em acadêmicos de fisioterapia é a incerteza frente ao futuro. Silva11 Tabela 2 Interferência de variáveis sociodemográficas sobre os sinais de diz haver estreita relação entre quali- burnout dade de vida e a síndrome de burnout. A qualidade de vida é um conceito Variáveis sociodemográficas Escore p-valor amplo e, assim, deve englobar aspectos 1a opção no vestibular UMW =118,5 0,002 subjetivos (sentimentos, percepção, Participação em atividades culturais UMW =129,0 0,007 bem-estar e satisfação) e objetivos Incertezas em relação ao futuro UMW =168,0 0,040 (recursos materiais disponíveis, salário e carreira) dos indivíduos. O próprio Prática de atividades físicas KW =11,8 0,003 fato de os participantes deste estudo Tipo de moradia KW =6,69 0,035 estarem ainda concluindo sua UMW: U-Mann Whitney; KW: Kruskall-Wallis graduação justifica a incerteza quanto a sua futura inserção no mercado de trabalho. Considerando as perdas amostrais, radia, prática regular de atividades o teste U-Mann Whitney apontou não físicas, prática regular de atividades haver diferença significativa (p>0,05) culturais e preocupações referentes ao CONCLUSÃO em relação ao sexo e à idade dos futuro. sujeitos que preencheram e daqueles Este estudo observou que acadêmi- O fato de 37,3% dos agora acadê- que não preencheram os questionários. cos do 4o ano do Curso de Fisioterapia micos não terem escolhido Fisioterapia da UEL apresentaram sinais condizen- como sua primeira opção, por ocasião tes com a síndrome de burnout, tendo do vestibular, já revela certo desinte- DISCUSSÃO obtido escores moderados nos indica- resse pela carreira; assim, o nível de dores de exaustão emocional e des- Os resultados encontrados indicam estresse físico e mental pode estar personalização. No estágio, os alunos uma proporção significativa de aca- relacionado à frustração profissional e desenvolvem suas atividades em dêmicos do Curso de Fisioterapia com pessoal. Esse sentimento de fracasso contato direto com pacientes e ficam sinais de estresse, condizentes com a e insucesso conduz o indivíduo a submetidos às exigências da supervi- síndrome de burnout. alterações de comportamento frente são e avaliação docente. Além disso, ao trabalho, como baixos níveis de A média da idade encontrada os acadêmicos lidam com várias situa- rendimento e falta de entusiasmo, insa- (22,2±1,5) sugere uma relação impor- ções da prática profissional e não tisfação no trabalho e aumento nos tante dessa variável com a síndrome desenvolveram formas de enfrenta- índices de absentismo15. de burnout. A idade é um dos principais mento adequadas. Diante dos índices fatores responsáveis pelo esgotamento. Uma das formas de prevenir o apresentados, faz-se necessária a Na medida em que os anos vão se aparecimento da síndrome de burnout elaboração e implantação de estra- passando, o indivíduo vai adquirindo é pelo apoio recebido de familiares e tégias para amenizar a carga de trabalho mais segurança em suas tarefas roti- amigos. A alta incidência de acadê- e evitar agravos físicos e mentais.

38 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Christofoletti et al. Burnout em acadêmicos de Fisioterapia

REFERÊNCIAS

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FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 39 Caracterização postural dos membros inferiores de crianças obesas de 7 a 10 anos Postural assessment of lower limbs among 7 through 10 year-old obese children Luciana Olcerenko Cicca1, Sílvia Maria Amado João2, Isabel Camargo Neves de Sacco2

1 Graduanda em Fisioterapia no RESUMO: A obesidade é uma enfermidade crônica caracterizada por acúmulo Fofito/FMUSP (Depto. de excessivo de gordura, determinando maior suscetibilidade a disfunções crônico- Fonoaudiologia, Fisioterapia e degenerativas. Embora existam estudos sobre as conseqüências da obesidade, Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da poucos deles são biomecânicos. A caracterização da postura dos membros Universidade de São Paulo) inferiores das crianças obesas é importante para diferenciar as alterações fisiológicas do desenvolvimento das patológicas, além de contribuir para a 2 Profas. Dras. do Curso de compreensão das alterações musculoesqueléticas. O objetivo deste estudo foi Fisioterapia do Fofito/FMUSP caracterizar a postura dos membros inferiores de crianças obesas, comparando- ENDEREÇO PARA as com eutróficas. Foram avaliadas 79 crianças, 37 obesas e 42 eutróficas, com CORRESPONDÊNCIA idades entre 7 e 10 anos. A análise qualitativa das posturas de joelhos e tornozelos, Profa. Dra. Sílvia M. Amado João bem como das características do arco plantar, seguiu padrões estabelecidos na Fofito/FMUSP literatura. Os dados foram analisados estatisticamente, com nível de significância R. Cipotânea 51 Cidade fixado em a<10%. Quando comparados obesos e eutróficos, verificou-se diferença Universitária significativa entre os grupos nas variáveis: ângulo Q, ângulo do tornozelo, índice 05360-000 São Paulo SP e-mail: [email protected] do arco longitudinal medial, e na incidência dos padrões posturais de joelhos, tornozelo e arco plantar. Os resultados mostram que crianças obesas, tendo em Estudo realizado com apoio da vista a necessidade de redistribuir o peso corporal e aumentar a estabilidade, Fapesp (Proc. 04/14958-2) desenvolvem joelhos valgos e arco plantar longitudinal rebaixado. DESCRITORES: Criança; Extremidade inferior; Obesidade; Postura

ABSTRACT: Obesity is a common chronic disease which can be defined by an excessive deposit of fat and corporal mass, that affects health and life expectancy. Excess of fat and overweight are accompanying even more secondary chronic-degenerative disorders. Although there are many researches about obesity and its consequences, there is too little available examining the biomechanical point of view. According to this context, a postural assessment of lower limbs in obese children is important to distinguish the physiological alterations of development from pathological ones. Besides, it contributes to a better comprehension of postural alterations in obese children. The purpose of this study was to describe the lower limbs posture in obese children comparing to normal weight children. This project assessed 79 children, 37 obese and 42 normal weight children, from 7 to 10 years old. Marques methods were used to describe knee and ankle posture. To analyze the longitudinal medial arch, we used Staheli´s methods. Comparing obese to normal weight children, significant differences were observed about the Q angle, the ankle angle and the index of longitudinal medial arch. In addition, significant differences were observed in the incidence of the knees patterns posture, the ankle and the longitudinal APRESENTAÇÃO medial arch among different groups. The differences observed can be ago. 2006 possibly related to the position of the center of gravity in obese children ACEITO PARA PUBLICAÇÃO and with the corporal adaptation to this alteration. abr. 2007 KEY WORDS: Child; Lower extremity; Obesity; Posture

40 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2):40-7;14(2) Cicca et al. Postura dos membros inferiores de crianças obesas

INTRODUÇÃO ta hábitos sedentários, com diminui- anterior ou anteversão da pelve. A ci- ção da freqüência da atividade física fose torácica acentua-se, ocasionando A obesidade pode ser definida como e aquisição de hábitos alimentares aumento da lordose cervical e deslo- uma enfermidade crônica que se ca- inadequados, caracterizados pela camento anterior da cabeça. Com a racteriza por acúmulo excessivo de substituição das refeições por lanches evolução do quadro, instalam-se encur- gordura, determinando um compro- mal balanceados, pela troca de ali- tamentos e alongamentos excessivos metimento de saúde, ao passo que o mentos tradicionais da cultura brasi- que, em combinação com a inclina- sobrepeso constitui uma fase pré- leira por dietas de alto valor calórico ção anterior da pelve, ocasionarão ro- obesidade. O excesso de gordura e de com pouco valor nutricional, e pelo tação medial dos quadris e apareci- peso corporal é acompanhado de consumo de doces e guloseimas8. mento de joelhos valgos e pés planos. maior suscetibilidade a uma série de Estudos mostram que a obesidade Nas crianças obesas, o valgismo pode disfunções crônico-degenerativas que tende a continuar na fase adulta se ocorrer devido ao afastamento dos elevam os índices de morbidade e não for convenientemente controlada, membros inferiores ocasionados pelo mortalidade. Em crianças obesas, veri- levando ao aumento da morbidade e excesso de gordura na região das fica-se a presença das mesmas com- 14 diminuição da expectativa de vida9. coxas . Os pés planos, quando as- plicações observadas na população sociados ao alargamento da base de 1 adulta que se encontra acima do peso , A obesidade persistente incide sobre sustentação, no início da marcha sendo mais freqüentes hipertensão o aparelho locomotor e o sistema mus- acarretam diminuição da estabilidade arterial, doenças cardiovasculares, culoesquelético, levando a importan- e deficiência no equilíbrio corporal15. diabetes melito, aumento de lipo- tes alterações no padrão postural proteínas de baixa intensidade, di- normal9. Boa postura é a situação onde É importante lembrar que 80% das minuição de proteínas de alta inten- o centro de gravidade de cada segmen- crianças obesas irão se tornar adultos sidade, doenças pulmonares infla- to corporal está localizado numa obesos3,16 e que grande parte dos pro- matórias, além de distúrbios osteoarti- posição ótima, onde há um equilíbrio blemas posturais apresentados na po- culares2,3. musculoesquelético que protege as pulação adulta provêm da postura ina- estruturas e previnem o corpo de lesões dequada durante a infância10. Dessa No diagnóstico da obesidade infan- e deformidades progressivas. Caso haja forma, daqui a alguns anos, pode-se til, utiliza-se como referência o gráfico desvio do centro de gravidade, inúme- esperar encontrar uma parte da popu- de distribuição do índice de massa ras alterações podem ocorrer10. lação com alterações significativas em corporal (IMC) por idade, de crianças membros inferiores19. A análise da pos- entre 2 e 20 anos, elaborado pelo Segundo Pinho e Duarte11, um desvio tura de crianças obesas pode ser utili- National Center for Health Statistics na postura pode ser adquirido por alte- zada para a melhor compreensão da (NCHS dos Estados Unidos). Uma rações fisiológicas do próprio cres- biomecânica desses indivíduos18. criança com IMC entre os percentis cimento e desenvolvimento humano. 85 e 95 tem diagnóstico de sobrepeso O aumento do peso e as mudanças nas Este estudo teve como objetivo e, para o diagnóstico de obesidade proporções corporais são duas das principal caracterizar a postura dos infantil, o IMC da criança deve estar várias causas que provocam ajustes membros inferiores de crianças obesas acima do percentil 95 da curva do posturais para atender às exigências de 7 a 10 anos, comparando-as com NCHS4,5. da gravidade, diminuindo a estabili- crianças eutróficas da mesma faixa dade e aumentando a solicitação Estudos publicados pela Sociedade etária. mecânica12. Sacco et al.13 observaram Brasileira de Endocrinologia e Meta- que a associação da obesidade com bologia indicam que houve um aumen- alterações posturais ocasionadas pelo to alarmante na incidência de obesidade METODOLOGIA excesso de massa corporal leva à di- no Brasil6. A prevalência da obesidade minuição da estabilidade e aumento Participaram do estudo 79 crianças infanto-juvenil no Brasil, segundo a das necessidades mecânicas para a com idades entre 7 e 10 anos, divididas Organização Pan-Americana de Saúde adaptação corporal. em dois grupos. O grupo obeso foi (apud Giugliano & Melo7), subiu 240% composto por 37 sujeitos, sendo 21 do nas últimas duas décadas. No Brasil, Bruschini e Nery14 descreveram as sexo feminino e 16 do sexo masculino. as crianças mais atingidas pela obesi- alterações posturais no obeso em vir- O IMC considerado para caracterizar dade ainda pertencem às classes tude da exagerada massa corpórea, o sobrepeso foi a partir do percentil sociais privilegiadas, apesar da ten- com sobrecarga do sistema mus- 85 do gráfico de distribuição do IMC dência recente de uma mudança nesse culoesquelético. A postura de crianças do NCHS4. O grupo obeso foi compa- perfil7. O substancial incremento nessa obesas foi descrita como de abdome rado ao grupo eutrófico, composto por taxa decorre principalmente de mu- protruso, devido ao deslocamento an- 42 indivíduos, sendo 25 do sexo danças no estilo de vida da população, terior do centro de gravidade, aumen- feminino e 17 do sexo masculino, com associadas a um ambiente que fomen- tando a lordose lombar e a inclinação IMC abaixo do percentil 85.

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 41 Constituíram critérios de exclusão 2,70 m da plataforma. Os sujeitos fo- viduo em bipedestação e descarga de presença de patologias neuromuscula- ram posicionados em posição ortostá- peso bilateral, tendo os pés apoiados res, traumáticas, respiratórias, reuma- tica, com o queixo paralelo ao chão e separadamente sobre o instrumento22. tológicas e que praticassem atividade com os cotovelos e joelhos relaxados, Índice do arco longitudinal medial: física mais do que duas vezes na se- em cima da plataforma19; foram foto- foi avaliado de acordo com Staheli23. mana, além daquela proposta pela grafados nas vistas anterior e posterior. Pelos pontos mais mediais e mais la- escola. Adesivos circulares foram aplicados terais nas regiões das cabeças dos me- Os pais ou responsáveis receberam nos pontos de referência: o ponto médio tatarsos e do calcanhar são traçadas informações sobre a avaliação postural do tendão de Aquiles entre os duas tangentes. Perpendicularmente à e assinaram um termo de consentimen- maléolos medial e lateral, o centro do tangente, foram mensuradas a menor to livre e esclarecido, permitindo que calcâneo, o centro da patela, a linha largura na região do médio-pé (A) e a a criança participasse deste trabalho. média posterior da tíbia, a tuberosida- maior largura na região do calcanhar O projeto foi aprovado pela Comissão de da tíbia e a espinha ilíaca ântero- (B). O índice foi obtido pela proporção de Ética do HUUSP (Hospital Univer- superior. Foram utilizados como parâ- A/B2. sitário da Universidade de São Paulo). metros os pontos de referência de Análise dos dados: os dados coleta- Consistiu em uma ação assistencial e Kendall20 e Marques21. A análise foi dos foram analisados utilizando-se acadêmica junto ao Laboratório de realizada no software Corel Draw!® instrumentos de estatística (média, Avaliação das Disfunções Musculoes- Suite 11. queléticas e ao Ambulatório de desvio padrão, testes de Mann Pediatria do HUUSP; os dados foram Postura do joelho: pelo método de Whitney, Qui-Quadrado e exato de 21 coletados nesse Ambulatório e em medição proposto por Marques , Fischer), estabelecendo-se o nível de uma Escola Estadual de 1o Grau na quantificou-se o varo ou valgo de joe- significância de a <10%. cidade de Guarulhos, SP. lhos (ângulo Q). A análise quantitativa foi realizada no Corel Draw® utilizando a fotografia na vista anterior. Foram RESULTADOS Materiais utilizadas as linhas guias da ferra- O grupo obeso foi composto por 37 ® menta dimensão angular, com base • Balança digital Filizzola com crianças, com idade média de 9,2±1,3 nos pontos anatômicos marcados com sensibilidade de 10 gramas; anos, massa de 45,80±12,21 kg, esta- adesivos. A mensuração do ângulo Q • tura de 1,39±0,11 m e IMC de Plataforma de madeira fixa, com foi pela intersecção de duas retas sobre 23,36±3,47 kg/m2. O grupo eutrófico 19 cm de altura e 37 cm de lar- o centro da patela: uma reta passava foi constituído por 42 crianças com gura por 44 cm de comprimento; ao sobre a espinha ilíaca ântero- idade média de 8,8±1,3 anos, massa de • superior, a outra sobre a tuberosidade Máquina fotográfica digital 28,94±5,51 kg, estatura de 1,33±0,10 ® da tíbia. Canon Power Shot A40; m, e IMC de 16,23±1,52 kg/m2. • Postura do tornozelo: a existência Cartões de memória CF Card FC Pela análise dos questionários ou não de valgismo ou varismo nos 8M; (Anexo 1), verificou-se que 70,8% das tornozelos das crianças foi verificada • ® crianças obesas possuíam parentes Pedígrafo Salvapé ; pela metodologia proposta por próximos obesos, além de a mãe ter • ® Marques21. Os pontos de referência Software Corel Draw! Suite 11. ganho muito peso durante a gravidez, foram os utilizados por Marques21, e a ao passo que apenas 55% do grupo análise quantitativa foi realizada no Procedimentos controle tinha parentes obesos e 27% Corel Draw!® utilizando a fotografia das mães tinham ganho muito peso na vista posterior. Foram utilizadas as Aplicou-se aos pais ou responsáveis durante a gravidez. As crianças do linhas guias da ferramenta dimensão um questionário referente ao nível de grupo de obesas não apresentavam angular, com base nos pontos anatô- atividade física praticada, tipo de doenças endócrinas além da obesidade alimentação, idade, altura, peso, além micos previamente marcados. O e, destas, apenas 12% tomaram algum de outras questões referentes à predis- ângulo do tornozelo foi calculado pela estimulante de apetite em algum posição à obesidade (Anexo 1); também intersecção de duas retas sobre o momento da vida, contra 40% das foram medidos altura e peso das crian- tendão de Aquiles, entre os maléolos crianças eutróficas que já haviam ças, calculando-se o IMC de cada uma. medial e lateral: uma reta passava ao tomado. O grupo de crianças obesas longo da linha média posterior da tíbia Para a avaliação fotogramétrica, os realizava exercícios físicos e dieta e a outra acompanhava o alinhamento participantes subiam em uma plata- prescrita pelo pediatra; o grupo de do calcâneo. forma de madeira, trajando roupas de crianças eutróficas não seguia qualquer banho. A câmera fotográfica digital foi Impressão plantar: foi realizada com programa de atividade física ou dieta; colocada perpendicular e centrada a a ajuda de um pedígrafo, com o indi- assim, não foi possível comparar os

42 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Cicca et al. Postura dos membros inferiores de crianças obesas hábitos alimentares e a quantidade de eutrófico, respectivamente. O índice comparados os grupos. exercício físico entre os grupos obeso do arco longitudinal foi de 0,77±0,19 Como mostra a Tabela 3, constata- e eutrófico. entre os obesos e 0,67±0,23 entre os se diferença estatística entre a inci- eutróficos. Comparando-se os dois No que se refere ao ângulo Q, dência de joelho valgo, joelho alinha- grupos, constatou-se diferença estatis- ângulo do tornozelo e arco longitudi- do, tornozelo alinhado, tornozelo varo, ticamente significante entre as nal medial, como mostra a Tabela 1, arco longitudinal rebaixado, arco lon- variáveis obtidas; para o ângulo Q, o não há diferença estatística entre os gitudinal normal e arco longitudinal índice de significância foi 0,0287; lados direito e esquerdo em ambos os aumentado. grupos; isso indica que as variáveis são para o ângulo do tornozelo, 0,0002; e homogêneas, permitindo, portanto, a para o índice do arco longitudinal análise dos dados como sendo uma medial foi de 0,0046, como descrito DISCUSSÃO na Tabela 2. variável única. O excesso de peso pode iniciar-se Para o ângulo Q, observou-se média As incidências de padrões posturais em qualquer idade, sendo desen- de 168,04±3,78 para o grupo obeso e quanto ao joelho, tornozelo e arco cadeado por fatores como o desmame 169,32±2,87 para o grupo eutrófico. longitudinal, nos grupos obeso e precoce, a introdução inadequada de Com relação ao ângulo do tornozelo, eutrófico, são apresentadas na Tabela alimentos, distúrbios do comportamen- obtiveram-se médias de 7,97±3,99 e 3, bem como o índice de significância to alimentar e da relação familiar, es- 6,06±5,91 para os grupos obeso e da diferença desses padrões quando pecialmente nos períodos de acelera- ção do crescimento. Alguns autores re- Tabela 1 Comparação entre os lados direito e esquerdo (do total de sujeitos): latam a necessidade da identificação índice de significância nas variáveis ângulo Q, ângulo do tornozelo e precoce do excesso de peso em crian- índice do arco longitudinal medial ças para diminuir o risco de se torna- rem adultos obesos24. O aumento do Variável Lado Significância 12 Direito Esquerdo Į peso e as mudanças nas proporções corporais são duas das várias causas Ângulo Q 168,63±3,22 168,26±3,34 0,5697 que provocam ajustes posturais para Ângulo do tornozelo 6,81±5,18 7,10±5,20 0,1683 atender às exigências da gravidade, Índice do arco longitudinal 0,73±0,22 0,70±0,21 0,3462 diminuindo a estabilidade e aumentando a solicitação mecânica25. Tabela 2 Comparação do ângulo Q, ângulo do tornozelo e índice do arco As alterações posturais não são ex- longitudinal medial entre os grupos obeso e eutrófico: média±desvio clusivas dos indivíduos muito acima padrão e índice de significância do peso; contudo, nestes os desvios Variável Grupo obeso Grupo eutrófico Į surgem com maior freqüência em vir- tude da ação mecânica provocada Ângulo Q 168,04±3,78 169,32±2,87 0,0287* pelo excesso de massa corporal e o Ângulo do tornozelo 7,97±3,99 6,06±5,91 0,0002* aumento das necessidades mecânicas Índice do arco longitudinal 0,77±0,19 0,67±0,23 0,0046* regionais26. * = diferença estatisticamente significante Asher27 sugere que a maioria dos ca- Tabela 3 Distribuição (%) dos padrões posturais encontrados nos dois grupos e sos de joelhos valgos têm sua origem índice de significância da comparação entre os grupos relacionada ao desenvolvimento. Para esse autor, as crianças que apresentam Grupo obeso (%) Grupo eutrófico (%) Į joelhos valgos após os 7 anos de idade Joelho valgo 52,70 38,09 0,0655* têm a massa corporal superior à média, Joelho alinhado 25,67 39,28 0,0693* uma vez que, para ele, nessa idade, Joelho varo 21,62 22,62 0,8803 os joelhos tenderiam ao alinhamento. Tornozelo valgo 91,89 86,90 0,3127 O ângulo Q permite identificar o Tornozelo alinhado 6,75 1,19 0,0784* valgismo ou varismo de joelhos. Tornozelo varo 1,35 11,90 0,0083* Quando o ângulo Q é maior do que 170º, o joelho é caracterizado como Arco longitudinal plano 17,56 19,05 0,8153 varo; se o ângulo for menor do que Arco longitudinal rebaixado 70,27 41,66 0,0087 * 170º, o joelho é caracterizado como Arco longitudinal normal 12,16 32,14 0,0028* valgo21. Neste estudo, foi constatada Arco longitudinal aumentado 0,00 7,14 0,0207* diferença significante nos valores do ân- * = diferença estatisticamente significante gulo Q entre os obesos (168,04±3,78º)

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 43 e os eutróficos (169,32±2,87º). Em medial do pé, fato que também está Considerando que a capacidade dos relação à porcentagem de padrões correlacionado à formação do arco pés para sustentação e locomoção de- posturais, verifica-se a existência de longitudinal medial. Kendall20 cita a pende de seus arcos, a modificação diferença significante na incidência correlação entre o valgo de tornozelos dos mesmos devido ao excesso de mas- de joelhos valgos – em 52,7% dos com a presença de valgo de joelhos e sa corpórea pode alterar a posição dos obesos e 38,1% dos eutróficos – e de rotação medial de fêmur. Esse autor ossos e a função dos músculos28. A joelhos alinhados, em 25,7% dos diz ainda que, quanto mais baixo for o complexa interdependência das arti- obesos e 39,3% dos eutróficos. arco longitudinal, maior o valgo de culações do tornozelo e pé tornam 20 quase impossível uma disfunção ou Para Fisberg28, os desvios angulares tornozelos e maior o valgo de joelhos . anormalidade em somente uma arti- nos membros inferiores tentam com- Observaram-se diferenças estatisti- culação ou estrutura. Dessa forma, pensar as alterações na pelve ocasio- camente significantes entre os grupos pode-se supor que alterações nos arcos nadas pelo deslocamento anterior do estudados com relação aos valores do longitudinais acarretarão alterações na centro de gravidade. Pode haver rota- arco longitudinal medial dos dois gru- descarga de peso33,34, podendo causar ção medial do quadril e acentuação pos, (Tabela 2). As incidências dos pa- estresses anormais nos quadris, joelhos do valgismo de joelhos e tornozelos. drões de arcos longitudinais rebaixa- e tornozelos12. Esses estresses anormais A rotação medial de quadril favorece dos, normais ou aumentados também têm como conseqüência deficiência na uma anteversão pélvica que, associa- apresentam diferença estatística quan- postura, marcha e equilíbrio28. da ao deslocamento anterior do centro do os grupos são comparados (Tabela de gravidade, contribui para um au- 3). A maior incidência de arcos re- O valgo de joelhos e o conseqüente mento excessivo da curvatura lordótica baixados entre os obesos deve-se valgo de tornozelos poderiam desen- lombar dessas crianças14. provavelmente ao alto percentual de cadear o rebaixamento dos arcos plan- tares, especialmente o arco longitudi- No presente estudo, observou-se di- gordura corporal em relação à massa nal medial, modificando, portanto, ferença significativa entre os valores dos total do corpo e à conseqüente adapta- toda a biomecânica da colocação do ângulos dos tornozelos de crianças ção morfológica dos pés para suportar 29 pé nas habilidades de locomoção. O obesas (7,97º±3,99º) e eutróficas a carga da massa corpórea . aumento da massa e as mudanças nas (6,06º±5,91º). Além disso, a incidência 30 Segundo Bordim , há uma forte re- proporções corporais são, portanto, de tornozelo alinhado ou varo é estatis- lação entre o excesso de massa cor- duas das várias causas que provocam ticamente diferente entre os grupos. Os poral e a incidência do pé plano. No ajustes posturais para atender as obesos apresentam 6,75% de tornozelos estudo que fez de 243 crianças, 16,4% exigências da gravidade12. alinhados e 1,35% de tornozelos varos, apresentaram pés planos e 27,3% apre- enquanto os eutróficos apresentam sentaram excesso de peso. Para esse 1,19% e 11,90%, respectivamente. autor, as crianças obesas ou com so- CONCLUSÃO Na condição conhecida como tor- brepeso sofrem alterações na morfo- A obesidade interfere no padrão nozelo valgo, o calcâneo gira em ever- logia do pé30. Para Saraiva31, existe um postural de indivíduos obesos devido são, fazendo com que as estruturas do atraso no desenvolvimento do arco ao deslocamento anterior do centro de pé que sustentam o corpo fiquem mais longitudinal medial na população gravidade, levando o individuo a as- próximas do solo. Esse giro do cal- infantil obesa em relação à população sumir posturas que o mantenham câneo em eversão acontece como res- infantil eutrófica31. estável durante a bipedestação. As posta às dificuldades de equilíbrio 32 Segundo Caillet , o pé infantil é e alterações na distribuição de massa apresentadas na infância e adoles- parece ser plano, não existindo o arco corpórea causam a alteração da cência, uma vez que são necessários longitudinal medial por diversos fa- localização do centro de gravidade, ajustes constantes para atender às exi- tores. Para esse autor, o arco pode es- levando o corpo a buscar novos ajustes gências da gravidade, especialmente tar mascarado pelo coxim de gordura para adequar e distribuir o peso em indivíduos com excesso de massa na planta do pé; também contribuiria corporal. Os resultados do presente corpórea. Por conta das mudanças nas o fato de os músculos e ligamentos não estudo mostram que as crianças obesas proporções entre os diversos segmentos estarem suficientemente desenvolvi- apresentam predominantemente do corpo, esses indivíduos estão cons- dos para sustentar carga32. Asher28 joelhos valgos e arcos longitudinais tantemente redistribuindo a massa afirma que o pé de uma criança pode rebaixados, tendo grandes chances de corporal, visando manter-se estáveis parecer possuir um arco baixo por apre- manterem essas alterações posturais na contra a gravidade27. sentar algum calcâneo valgo ou pelo vida adulta, o que justifica a necessi- O tornozelo valgo está relacionado coxim de gordura estar mascarando o dade de uma intervenção precoce no com a maior descarga de peso no bordo arco. tratamento desses desvios.

44 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Cicca et al. Postura dos membros inferiores de crianças obesas

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FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 45 Referências (cont.)

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46 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Cicca et al. Postura dos membros inferiores de crianças obesas

ANEXO 1 QUESTIONÁRIO DE CATEGORIZAÇÃO DAS CRIANÇAS Nome: ______Peso: ____ kg Altura: ____ m IMC: _____ kg/m2 Idade: ____ anos Sexo: ____ Cor: ______

Marque com X a alternativa adequada: 1. Possui parentes próximos obesos? ( ) sim ( ) não ( ) não sei. Caso afirmativo, indicar o grau de parentesco ______2. Possui doenças endócrinas? ( ) sim ( ) não ( ) não sei Especificar: ______3. A mãe é diabética? ( ) sim ( ) não ( ) não sei 4. Costuma comer mais durante a noite? ( ) sim ( ) não ( ) não sei 5. Houve desnutrição durante a gestação ou até o primeiro ano de vida? ( ) sim ( ) não ( ) não sei 6. Deixou de mamar antes dos seis meses de vida? ( ) sim ( ) não ( ) não sei 7. Já tomou algum medicamento ou outra substância estimulante do apetite? ( ) sim ( ) não ( ) não sei 8. A mãe aumentou muito o peso durante a gravidez? ( ) sim ( ) não ( ) não sei 9. Há queixas de dores ou patologias musculoesqueléticas? ( ) sim ( ) não ( ) não sei 10, Há queixas de patologias neurológicas? ( ) sim ( ) não ( ) não sei.

Alimentação 1. Número de refeições por dia: ______2. Ordene os alimentos mais consumidos: ( ) Frutas ( ) Legumes e saladas ( ) Frituras ( ) Doces e guloseimas ( ) Carnes: aves, peixes, porco, boi ( ) Carboidratos: massas, arroz, farinha, batata, mandioca

Atividades físicas 1. Pratica algum esporte ou atividade física regularmente? ____ Qual? ______Duração? _____ h Quantas vezes por semana ?_____ 2. Ordene as atividades mais freqüentes no seu dia-a-dia: ( ) Brincar ao ar livre ( ) Assistir televisão ( ) Praticar esportes ( ) Jogar vídeo game ( ) Brincar no computador

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 47 Eficácia de duas técnicas de alongamento muscular no tratamento da síndrome femoropatelar: um estudo comparativo Efficacy of two muscle stretching modalities in treating the patellofemoral syndrome: a comparative study Cristina Maria Nunes Cabral1, Cíntia Yumi2, Isabel de Camargo Neves Sacco3, Raquel Aparecida Casarotto4, Amélia Pasqual Marques4

1 Fisioterapeuta; Profa. Dra. do RESUMO: Este estudo visou comparar a eficácia do alongamento muscular na Mestrado em Fisioterapia da recuperação funcional de pacientes com síndrome femoropatelar (SFP). Foram Unicid (Universidade Cidade selecionadas 20 mulheres jovens sedentárias com SFP, divididas em dois grupos: o de São Paulo) grupo 1 (G1) realizou alongamento dos músculos da cadeia posterior pela técnica 2 Graduanda em Fisioterapia no de reeducação postural global e o grupo 2 (G2) alongamento segmentar dos músculos Fofito/FMUSP (Depto. de isquiotibiais e gastrocnêmio. Foram avaliadas: a intensidade da dor no joelho, pela Fonoaudiologia, Fisioterapia e escala visual analógica; capacidade funcional; flexibilidade pelo teste 3o dedo- Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da solo; encurtamento dos músculos isquiotibiais; ângulo Q; e eletromiografia dos Universidade de São Paulo) músculos bíceps femoral e gastrocnêmio porção lateral. O tratamento, com duas sessões semanais, durou oito semanas. Os dados colhidos antes e após o tratamento 3 Profa. Dra. do Curso de em cada grupo e entre os grupos foram analisados estatisticamente, com nível de Fisioterapia do Fofito/FMUSP significância fixado em p<0,05. Após o tratamento, os resultados mostram que os 4 Fisioterapeutas; Profas. Dras. dois grupos obtiveram melhora em capacidade funcional, encurtamento dos músculos do Curso de Fisioterapia do isquiotibiais, ângulo Q e flexibilidade; porém, só o G1 relatou redução na intensidade Fofito/FMUSP da dor. Comparado ao G2, o G1 teve melhor índice de flexibilidade. Os resultados sugerem que os exercícios de alongamento muscular, em especial o global, devem ENDEREÇO PARA ser indicados no tratamento de pacientes com SFP, para uma redução efetiva da dor. CORRESPONDÊNCIA O tratamento também possibilitou melhor realinhamento dos joelhos e aumento da Amélia Pasqual Marques flexibilidade, o que pode facilitar o fortalecimento muscular. R Cipotânea 51 Cidade DESCRITORES: Exercícios de alongamento muscular/métodos; Terapia por exercício; Universitária Traumatismos do joelho/reabilitação 05360-160 São Paulo SP e-mail: [email protected] ABSTRACT: The aim of this study was to compare the efficacy of muscle stretching exercises on the functional recovery of patients with patellofemoral syndrome. Twenty female young nonathletes with PFS were divided into two groups: group 1 (G1) performed posterior chain global stretching exercises and group 2 (G2), segment stretching exercises of hamstring and gastrocnemii muscles. The following were assessed, before and after treatment: pain intensity, by the visual analog scale; knee functional level; flexibility, by the fingertip-to-floor test; hamstring shortening; Q angle; and electromyography of the biceps femoris and lateral gastrocnemius muscles. Treatment consisted of two weekly sessions during eight weeks. Data obtained for each group and between groups were statistically analysed, with significance level set at p<0.05. Results show significant improvement in knee functional level, hamstring shortening, Q angle, and flexibility in both groups; but only G1 showed decreased pain intensity; compared to G2, G1 showed greater flexibility gain. These results suggest that muscle stretching exercises, especially global stretching, may be prescribed in PFS treatment for effective pain reduction. Moreover, the treatment allowed for better knee alignment APRESENTAÇÃO and flexibility gain, which may favour muscle strengthening. ago. 2006 ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Exercise therapy; Knee injuries/rehabilitation; Muscle stretching abr. 2007 exercises/methods

48 FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA E PESQUISAPESQUISA 2007;14(2):48-56;14(2) Cabral et al. Eficácia do alongamento no tratamento da SFP

INTRODUÇÃO que um músculo encurtado cria com- Foram critérios de inclusão: pensações em músculos próximos ou A síndrome femoropatelar (SFP) é distantes12. Essa técnica de alonga- • idade entre 18 e 32 anos e ser caracterizada por dor peri ou retropa- mento, conhecida como reeducação sedentária (não realizar qualquer telar1, na ausência de outra afecção postural global (RPG), preconiza a uti- tipo de atividade física regular); no joelho2. Acomete atletas e não- lização de posturas específicas para o • apresentar sintomas de dor femo- atletas, representando um problema alongamento de músculos organizados ropatelar há, pelo menos, seis me- comum no joelho de adolescentes e em cadeias musculares, sendo consi- ses, sem evidência de qualquer adultos jovens fisicamente ativos3,4. É derado de longa duração (aproxima- outra doença musculoesquelética também uma queixa comum na popu- damente 15 minutos em cada postura). de membros inferiores; dor an- lação em geral, quando está envolvida Após um programa de alongamento terior ou retropatelar no joelho a descarga de massa corporal repetitiva em mulheres saudáveis, Guirro et al.14 durante ou após, pelo menos, no membro inferior2. avaliaram a flexibilidade, força dos duas atividades, entre sentar por O tratamento conservador leva a um músculos isquiotibiais e atividade períodos prolongados, subir ou alívio dos sintomas na maioria dos eletromiográfica (EMG) dos músculos descer escadas, agachar, ajoe- pacientes e geralmente inclui exercícios semitendíneo e bíceps femoral em lhar, correr e saltar; e início insi- de fortalecimento (com ênfase no contração isométrica, com a perna dioso dos sintomas sem relação músculo vasto medial oblíquo, uma das fletida a 30, 90 e 120°. O programa com um evento traumático2,15; porções do vasto medial), alongamento fora realizado durante 5 semanas com • ter encurtamento dos músculos muscular, controle motor, modalidades freqüência de 3 vezes semanais, sendo isquiotibiais, definido como uma terapêuticas e uso de antiinflama- realizadas 15 repetições de alongamen- perda de mais de 30° de extensão tórios5,6. to passivo mantidas por 60 segundos. Os da perna com a coxa posicionada resultados mostraram diminuição do Os exercícios de alongamento apre- em flexão de 90° 10 e positivida- encurtamento dos músculos isquioti- sentam como benefício o aumento da de na realização do teste de biais, aumento da força muscular e da flexibilidade e a melhora da perfor- compressão usando o sinal de atividade EMG em todos os ângulos mance. Além disso, são fundamentais Clarke16; avaliados. Além disso, os autores na prevenção e reabilitação de lesões encontraram uma correlação entre a • assinar o termo de consentimento esportivas7,8 e, também, na população atividade EMG e a produção de força pós-informação, no momento em em geral9. Porém, têm sido pouco uti- muscular, especialmente no ângulo de que consentiu participar do lizados no tratamento da SFP. Dentre 120° de flexão da perna. estudo. as diferentes técnicas de alongamento, o estático é o mais seguro e o mais Apesar de o encurtamento muscular Foi critério de exclusão apresentar utilizado clinicamente. Nesse alonga- representar um dos fatores etiológicos sinais e sintomas de qualquer outra mento, uma força relativamente cons- da SFP, não foi encontrado na literatu- doença no joelho, como lesão liga- tante é aplicada vagarosa e gradual- ra consultada qualquer trabalho que mentar ou meniscal, cirurgia ou lesão mente até um ponto tolerado pelo tenha investigado diretamente os do complexo articular femoropatelar, paciente (que representa o ponto de efeitos clínicos do alongamento subluxação ou deslocamento patelar maior comprimento muscular possí- muscular no tratamento de pacientes crônico e edema persistente no vel), de forma a evitar o reflexo de com essa síndrome. Assim, o objetivo joelho3,15. Também foram excluídas as estiramento, e mantida por um curto deste estudo foi comparar a eficácia pacientes que faltaram seguidamente, período de tempo10,11,12. Ainda que do alongamento global e segmentar sem reposição, às sessões de tratamen- Lardner13 considere que o alongamento na recuperação funcional de pacien- to. Quatro do G1 e duas do G2 não estático é realizado por uma força pas- tes com SFP. concluíram o tratamento, de forma siva (por exemplo, de um fisiote- que ambos os grupos foram formados rapeuta), o mesmo pode ser realizado por 10 pacientes. ativamente (pelo próprio indivíduo), METODOLOGIA A pesquisa foi aprovada pelo comitê desde que haja relaxamento muscular Participaram deste ensaio clínico 26 de ética do Hospital das Clínicas da na posição alongada. mulheres com SFP, divididas em dois Faculdade de Medicina da Universi- O alongamento estático normal- grupos: grupo 1 (G1), com 14 pacien- dade de São Paulo (FMUSP). O estudo mente é utilizado para alongar isola- tes, realizou alongamento dos mús- foi desenvolvido no Laboratório de damente um músculo, considerado culos da cadeia posterior pela técnica Avaliação Fisioterapêutica Clínica e como segmentar. Por outro lado, o alon- de RPG; e grupo 2 (G2), com 12 Eletromiografia do Centro de Docência gamento global alonga vários mús- pacientes, realizou alongamento e Pesquisa do Departamento de culos simultaneamente, é organizado segmentar dos músculos isquiotibiais Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia em cadeias e parte do pressuposto de e gastrocnêmio. Ocupacional da FMUSP.

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 49 Instrumentos flexão máxima de tronco sem de eletrodos adesivos de super- permitir a flexão das pernas. Foi fície, com uma distância de Para avaliação dos sujeitos, utilizou- medida a distância da ponta do centro a centro de 2 cm, e fixados se uma ficha de avaliação física, onde terceiro dedo da mão direita até com esparadrapo Transpore®. A ati- constam dados pessoais, avaliação o solo. O alongamento ideal foi vidade EMG dos músculos BF e postural e medidas de flexibilidade, considerado quando a paciente GT foi captada durante três repe- encurtamento muscular e ângulo Q. tocava a mão no solo. Caso al- tições do exercício de flexão iso- Foi utilizado um eletromiógrafo com cançasse facilmente o solo, era métrica da perna com a paciente amplificador de oito canais e conver- posicionada sobre um degrau de em decúbito ventral e perna fleti- sor analógico-digital – CAD 12/32 madeira e novamente era medida da a 70 graus, com resistência (EMG System do Brasil) com resolução a distância entre o terceiro dedo aplicada na região posterior do tor- de 12 bits, interfaciado com um com- e o solo, mas contando-se valores nozelo. As contrações isométricas putador e programa de aquisição de negativos a partir do topo do tiveram a duração de 4 segundos, 17,18 dados (AqDados 5.0), sendo as coletas degrau . sendo solicitado à paciente que realizadas com freqüência de amos- • Amplitude de extensão da perna: as realizasse com a máxima força tragem de 1000 Hz e a largura de faixa medida com goniômetro, utilizan- possível. A ordem de realização determinada com um passa-banda de do procedimento descrito por dos exercícios foi obtida de forma 20 a 500 Hz; eletrodos ativos dife- Bandy et al.10 e Marques18 para aleatória por sorteio. renciais de superfície (EMG System do avaliar o encurtamento dos mús- • Brasil) acoplados a uma cápsula de Capacidade funcional: foi utiliza- culos isquiotibiais. A paciente poliuretano contendo um microcircuito da a escala de contagem de ficava em decúbito dorsal, com a elétrico, o qual permitiu que o sinal Lysholm e a escala de avaliação coxa fletida a 90 graus e era fosse pré-amplificado com um ganho da articulação femoropatelar solicitada a extensão máxima da de 20 vezes no eletrodo e de 50 no (AFP)16, que contêm questões perna sem mover a coxa. condicionador, resultando num ganho sobre a função do joelho, presen- total de 1000 vezes; e eletrodos ade- • Medida do ângulo Q: a paciente ça de dor e crepitação e trofismo sivos (Meditrace). E, ainda um apare- ficava em decúbito dorsal, os pés muscular. As escalas foram entre- lho gerador de pulsos (Quark), um sime- posicionados perpendicularmente gues às pacientes para serem trógrafo e escalas de avaliação da dor à maca, com os membros in- preenchidas e, em caso de dúvi- e da capacidade funcional. No trata- feriores em extensão total e o mús- das, estas eram esclarecidas pelo mento, foram utilizadas macas, ram- culo quadríceps femoral relaxado. pesquisador. Na pontuação de pa, colchonetes e escadas. O centro da patela foi determi- ambas, valores mais altos (próxi- nado com uma fita métrica, pela mos de 100) correspondem à me- Avaliação intersecção das medidas da dis- lhor capacidade funcional do tância entre ápice e base da patela joelho. Foi realizada na primeira e na últi- e entre bordas medial e lateral. Em todos os procedimentos de ma sessão e foram avaliados os se- Foi traçada uma linha unindo a avaliação, quando a sintomatologia guintes aspectos: espinha ilíaca ântero-superior ao centro da patela e outra linha unin- era bilateral, foi escolhido o joelho • Avaliação postural: realizada por do a tuberosidade da tíbia tam- mais acometido, ou seja, que apresen- inspeção visual, com a paciente bém ao centro da patela. O ângulo tava mais sinais e sintomas. em posição ortostática confor- formado entre a união dessas li- tável nas vistas anterior, posterior, nhas foi medido com goniô- Intervenção lateral direita e esquerda usando metro16. um simetrógrafo, buscando es- O período de tratamento durou oito pecialmente alterações posturais • Atividade EMG: medida nos mús- semanas com freqüência de duas nos membros inferiores. culos bíceps femoral (BF) e gas- sessões semanais. O G1 realizou duas trocnêmio porção lateral (GT). posturas de RPG mantidas por 15 mi- • Dor: por meio da escala visual Para garantir que a colocação dos nutos cada em fechamento do ângulo analógica (EVA), com valores de eletrodos antes e após o tratamen- coxofemoral. A primeira postura reali- zero a 10 cm. to fosse sobre o mesmo ponto do zada foi a “rã no ar”, com a paciente • Flexibilidade: medida com fita ventre muscular, foi determinado em decúbito dorsal, flexão de coxas métrica durante o teste terceiro o ponto motor dos músculos BF e de 90°, extensão máxima possível de dedo–solo, com a paciente inicial- GT utilizando-se corrente ultra- pernas e flexão dorsal dos pés, com o mente em posição ortostática com excitante. Após essa determina- sacro e a coluna apoiados na maca. os pés unidos, ou em caso de val- ção, os eletrodos foram conecta- O ritmo respiratório da paciente não gismo com os joelhos unidos, e em dos à pele do indivíduo por meio foi modificado e todas as compensa-

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ções (como bloqueio respiratório e contrações isométricas da perna, para de flexibilidade. O resto a melhorar protração de ombros) foram evitadas. os músculos BF e GT; foi calculada a foi considerado como a medida após A segunda postura foi a do “esquiador”, média das três, que foi posteriormente o tratamento mais 25 cm. com a paciente em posição ortostática analisada. em cima de uma rampa, flexão de Na análise da flexibilidade antes e Análise estatística pequena amplitude de pernas e flexão após o tratamento dentro de cada máxima possível do tronco com a Foi realizada com 5% de signifi- grupo, foi calculada a diferença dos coluna ereta. Os braços ficaram ao cância e pode ser considerada em duas valores obtidos após e antes o lado do tronco e não foi permitida a etapas: comparação das variáveis tratamento, em módulo, e foi testada retroversão da pelve. Ao final do trata- antes e após o tratamento em cada a diferença de zero das medianas. mento, todas as pacientes realizaram grupo e entre os grupos. essa postura na ângulo de inclinação Para as variáveis capacidade fun- Na primeira etapa, inicialmente máxima da rampa. cional, flexibilidade e encurtamento usou-se o teste de Anderson-Darling, dos músculos isquiotibiais, na análise O G2 realizou 5 repetições, man- para verificar a normalidade dos da- entre os grupos, foram criados índices, tidas por 30 segundos bilateralmente, dos. Como a distribuição da maioria com o intuito de normalizar os valores de alongamento segmentar sempre na das variáveis não acompanhava a obtidos e considerar uma melhora mesma seqüência: curva da normalidade, optou-se pela relativa, já que cada pessoa partia de realização do teste não-paramétrico de • alongamento dos músculos uma situação inicial diferente. Assim, Wilcoxon, para comparar: intensidade isquiotibiais: em decúbito dorsal, a fórmula utilizada para calcular o da dor, capacidade funcional, encur- com coxa fletida e perna esten- índice das escalas de capacidade tamento dos músculos isquiotibiais, ân- dida, e em posição ortostática funcional foi a seguinte: gulo Q, flexibilidade e RMS dos com a perna estendida apoiada músculos BF e GT. numa maca e coxa fletida, fletin- 100*(após - antes) Índice= Entre os grupos antes e após o tratado levemente o tronco sem fazer após mento, foram analisadas as seguintes retroversão da pelve; Para o encurtamento dos músculos variáveis: intensidade da dor, índices • alongamento dos músculos gas- isquiotibiais, como há uma tendência das escalas de capacidade funcional, trocnêmios: em posição ortostá- de os valores serem menores após o da flexibilidade e do encurtamento dos tica, com coxa e perna estendidas tratamento, fez-se uma outra fórmula: músculos isquiotibiais. Inicialmente, e pé em flexão dorsal máxima, e a homogeneidade da variância foi in- 100*(antes - após) na mesma posição, com o antepé Índice= vestigada pelo teste de Levene. Quan- apoiado em uma escada em fle- antes do havia homogeneidade, foi utilizado o teste t para amostras independentes. xão dorsal máxima e coxa e perna Para o cálculo do índice da flexibi- Quando não havia homogeneidade, estendidas. lidade, considerou-se que, além de as foi realizada a transformação da variá- pacientes partirem de situações vel em sua raiz quadrada ou do log Análise dos dados 10 iniciais diferentes, também apresen- e, quando esse objetivo foi atingido, tavam flexibilidade distinta, com al- Foram contados os desalinhamentos usou-se a mesma análise descrita aci- gumas necessitando de contagem posturais e o joelho mais acometido, ma. Nas situações em que, mesmo negativa, em centímetros, para o regis- sendo calculada a freqüência em por- após as transformações, não foi possí- tro da melhora obtida, sendo utilizada centagem em cada um dos grupos. vel obter homogeneidade, usou-se a a seguinte fórmula: Anova de Friedman. Para a análise dos dados EMG foi obtido o valor do root mean square 100*(possibilidade_de_melhora - Para os dados demográficos – idade, resto_a_melhorar) (RMS) no software Origin (6.0) da Índice= massa, estatura e índice de massa seguinte maneira: o sinal foi retifica- possibilidade_de_melhora corporal (IMC) – foi realizado o mesmo do, filtrado com filtro passa-baixa de procedimento descrito no parágrafo 5 Hz e obtido o envoltório linear. Pela A possibilidade de melhora foi con- anterior, para as medidas obtidas antes inspeção visual do envoltório, foi siderada como a medida obtida antes do tratamento. selecionado o período de 1 segundo do tratamento somada a 25 cm. Esse A comparação do ângulo Q e dos com o pico de ativação muscular e a valor foi escolhido como o máximo valores médios de RMS dos músculos menor variabilidade possível e cal- possível a melhorar, já que foi a maior BF e GT foi feita pela análise de culado o valor de RMS do sinal retifi- medida observada entre as voluntárias variância multivariada (Manova) e o cado e com filtro passa-banda de 20 a após o tratamento. Isso significa que teste de Duncan, visando investigar se 500 Hz no período selecionado. Esse todas as pacientes tinham a possibili- havia um efeito do tipo de tratamento procedimento foi realizado nas três dade de ganhar, pelo menos, 25 cm sobre as variáveis.

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 51 RESULTADOS Tabela 1 Caracterização das integrantes dos dois grupos (G1, G2, média±desvio padrão) quanto a idade, massa, estatura, índice de A análise dos dados demográficos massa corporal (IMC) e valores de p; joelho mais acometido e (Tabela 1) não evidenciou diferença presença de desalinhamento (em %) nos membros inferiores estatisticamente significante entre os Dados demográficos G1 (n=10) G2 (n=10) p grupos, mostrando que eram homo- gêneos em relação à idade, massa, Idade (anos) 24,00±3,00 23,00±3,00 0,340 estatura, IMC e joelho mais acometido. Massa (kg) 58,84±8,81 63,44±11,64 0,330 Além disso, os principais sinais e Estatura (m) 1,62±0,09 1,64±0,06 0,600 sintomas mostram que 100% tinham 2 o sinal de Clarke positivo, dor em IMC (kg/m ) 22,45±3,80 23,52±4,07 0,550 atividades funcionais e encurtamento Joelho mais acometido 60% D , 40% E 60% D, 40% E --- dos músculos isquiotibiais. A fre- Desalinhamento qüência de outros sinais de desali- Joelhos valgos 40% 20% nhamento do membro inferior obser- Joelhos varos 40% 60% vados na avaliação postural também Joelhos hiperestendidos 30% 40% está apresentada na Tabela 1, desta- cando-se que os pacientes possuíam Patelas medializadas 50% 50% normalmente mais de um desalinha- Patelas lateralizadas 10% 0% mento. Rotação medial da tíbia 10% 20% Rotação lateral da tíbia 50% 30% A Tabela 2 apresenta os resultados Pronação subtalar 90% 70% do G1, onde foi observada diferença estatisticamente significante (p<0,05) (D = direito; E = esquerdo) em todas as variáveis, exceto na Tabela 2 Valores obtidos no G1 (n=10) antes e após o tratamento nas escalas atividade EMG. de dor, Lysholm e AFP, encurtamento de isquiotibiais, ângulo Q e atividade elétrica (em RMS) dos músculos (m) bíceps femoral e Os resultados do G2 estão listados gastrocnêmio (média±desvio-padrão e valores de p) na Tabela 3. Em todos os itens houve diferença estatisticamente significante Variáveis Antes Após p (p<0,05), com exceção da intensidade Escala visual analógica (cm) 3,46±3,17 0,99±1,83 0,025* de dor e da atividade EMG. Escala de contagem de Lysholm 59,70±14,84 77,10±18,25 0,011* Os valores médios do ganho de Escala de avaliação da AFP 57,10±13,34 78,20±16,08 0,008* flexibilidade, representado pela dife- Encurtamento de isquiotibiais (graus) 50,70±10,51 37,30±8,30 0,005* rença obtida após o tratamento, foram Ângulo Q (graus) 17,70±3,74 15,70±2,75 0,041* 10,9±7,08 cm para o G1 e 5,4±3,87 cm para o G2, com diferença estatis- RMS do m. bíceps femoral (PV) 56,10±19,60 67,01±28,36 0,169 ticamente significante nos dois grupos RMS do m. gastrocnêmio (PV) 62,37±33,24 58,16±33,62 0,721 (p=0,006). * diferença estatisticamente significante entre os valores antes e após o tratamento (p<0,05) Na comparação das variáveis entre AFP = articulação femoropatelar; RMS = root mean square os grupos, não foi observada diferença Tabela 3 Valores obtidos no G2 (n=10) antes e após o tratamento nas escalas na intensidade da dor (p=0,081). Para de dor, Lysholm e AFP, encurtamento de isquiotibiais, ângulo Q e o ângulo Q, observou-se um efeito da atividade elétrica (em RMS) dos músculos (m) bíceps femoral e intervenção (p=0,009), mas não do tipo gastrocnêmio (média±desvio-padrão e valores de p) de tratamento (p=0,964) nem intera- Variáveis Antes Após p ção entre esses dois fatores (p=0,101). Na atividade EMG dos músculos BF e Escala visual analógica (cm) 2,23±1,47 1,02±1,51 0,074 GT não foi observado efeito do trata- Escala de contagem de Lysholm 56,20±16,05 79,10±14,97 0,005* mento (BF, p=0,217; GT, p=0,052), da Escala de avaliação para a AFP 56,00±16,97 77,30±15,20 0,008* intervenção (BF, p=0,099; GT, Encurtamento de isquiotibiais (graus) 54,00±8,74 39,00±5,91 0,008* p=0,871) nem interação entre os dois (BF, p=0,812; GT, p=0,584). Ângulo Q (graus) 19,90±4,12 15,60±1,78 0,017* RMS do m. bíceps femoral (PV) 44,87±26,61 59,37±18,90 0,114 O índice de flexibilidade apresentou diferença significante (p=0,020), RMS do m. gastrocnêmio (PV) 39,61±34,35 46,65±33,92 0,241 sendo o melhor observado no G1. Os * diferença estatisticamente significante entre os valores antes e após o tratamento (p<0,05) índices da capacidade funcional e AFP = articulação femoropatelar; RMS = root mean square

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Tabela 4 Índices, em porcentagem, obtidos para as escalas de Lysholm e de Para os pacientes do G2, não foi avaliação da AFP, para o encurtamento dos músculos isquiotibiais e observada diferença na intensidade da flexibilidade, nos dois grupos (média±desvio-padrão e valores de p) dor, mas houve um aumento significante da capacidade funcional após Variáveis G1(n=10) G2(n=10) p o tratamento, o que sugere que o alon- Escala de contagem de Lysholm (%) 21,17±14,64 28,93 (13,70) 0,240 gamento segmentar pode levar a uma Escala de avaliação para a AFP (%) 25,01±17,78 27,69±16,53 0,730 melhora na capacidade de realização Encurtamento de isquiotibiais (%) 26,22±7,93 26,37±14,69 0,980 de tarefas funcionais, mas não necessariamente sem que os pacientes Flexibilidade (%) 35,91±24,13 14,71±10,31 0,020* sintam dor durante essas tarefas. * diferença estatisticamente significante entre os valores entre os grupos (p<0,05) Sacco et al.20, após realizar um AFP = articulação femoropatelar tratamento baseado em exercícios de encurtamento dos músculos isquio- que houve aumento da força do mús- fortalecimento e alongamento mus- tibiais não apresentaram diferença es- culo quadríceps femoral após o alon- cular, também observaram melhora da tatisticamente significante entre os gamento global, porque esta não foi capacidade funcional dos pacientes grupos (Tabela 4). medida. Foi observada, porém, sem diminuição concomitante da dor. melhora na capacidade de realização Esses resultados estão de acordo com DISCUSSÃO de atividades funcionais e diminuição os observados neste estudo para o G2, da dor, o que pode sugerir que o alon- embora os autores tenham realizado As mulheres avaliadas apresenta- gamento global favoreceu os pacien- diferentes exercícios em seu tratamen- vam vários desalinhamentos posturais, tes na realização de suas atividades e to e, neste estudo, apenas exercícios de alongamento muscular. normalmente encontrados em pacien- interrompeu o ciclo descrito por tes com SFP, como desvios de joelho Thomeé3. No presente estudo, foram utiliza- e/ou da patela, que também são cita- De acordo com a técnica de RPG, das duas diferentes escalas para dos por outros autores como caracte- as cadeias musculares são constituídas avaliação da capacidade funcional. 1,6,19 20 rísticos da SFP . Sacco et al. trata- por músculos gravitacionais que tra- Como ambas apresentam algumas ram indivíduos com SFP com joelhos balham de forma sinérgica dentro da questões diferentes entre si, especialmente em relação ao trofismo mus- valgos e rodados, seja medial ou late- mesma cadeia. Por exemplo, todos os cular e à presença de crepitação, in- ralmente, e observaram uma diminui- músculos da cadeia posterior possibi- ferimos que se complementem na ção desses desalinhamentos posturais litam a manutenção da posição ortos- avaliação e acompanhamento do tra- após o tratamento; também, antes do tática contra a ação da gravidade. O tamento de pacientes com SFP. Ainda tratamento, encontraram desalinha- alongamento segmentar de qualquer em relação à capacidade funcional, mentos semelhantes. um desses músculos não leva em foram criados índices para as escalas conta as compensações secundárias Após o tratamento, este estudo en- que permitiram avaliar o ganho rela- que ocorrem na respectiva cadeia controu melhora significativa da inten- tivo de cada sujeito, sendo possível muscular, podendo torná-lo menos sidade da dor no G1. Na análise entre visualizar uma melhora de aproxima- eficiente21. os grupos, não foi observada diferença. damente 25% após o tratamento. Quanto à capacidade funcional, am- Além disso, o alongamento global Mesmo que não tenhamos observado bos os grupos apresentaram melhora fornece mais feedbacks propriocepti- uma diferença significante entre os significante após o tratamento, mas vos para o paciente, especialmente tratamentos, consideramos que ambos também não houve diferença signi- quando realizado em posição foram bastante efetivos porque possi- ficante entre os grupos. Os pacientes ortostática. Na postura do “esquiador” bilitaram aos pacientes a realização com SFP apresentam dor durante a utilizada neste estudo, os estímulos mais funcional de movimentos diários, realização de atividades funcionais2,6, táteis para correção da postura eram como agachar e subir escadas, ques- de forma que podemos considerar quase ininterruptos. Estas podem ser tões presentes nas escalas. efetivos tratamentos que atinjam razões para o alongamento pela O encurtamento dos músculos redução da dor, o que foi obtido neste técnica de RPG ter se mostrado mais isquiotibiais apresentou diminuição estudo pela técnica de RPG. Thomeé3 efetivo na diminuição da dor das significante e a flexibilidade aumen- afirma que a dor durante a realização pacientes com SFP. Ainda que impor- tou nos grupos, após o tratamento. O de atividades, presente na SFP, leva à tantes questões tenham sido investi- G1 mostrou maior ganho de flexibili- diminuição da atividade física e gadas neste estudo, outros devem ser dade, com uma média de 35%. O G1 conseqüente diminuição da produção realizados para esclarecer o papel da realizou alongamentos de longa de força do músculo quadríceps femo- cadeia muscular posterior nos pacien- duração, com cada postura mantida ral. Neste estudo, não podemos afirmar tes com SFP. por 15 minutos, enquanto no G2 os

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 53 alongamentos eram de curta duração gico o encurtamento muscular, e músculo quadríceps femoral. Entre- (30 segundos). Ainda que o tempo total podem ter iniciado o tratamento com tanto, o fato de termos utilizado apenas para ambos tenha sido por volta de 30 maiores perdas de ADM do que uma técnica de tratamento em cada minutos, acreditamos que a técnica de pessoas sem lesão musculoesquelética grupo é o fator diferencial deste estu- RPG contribua para uma deformação nos membros inferiores. do, que dificulta a comparação direta mais plástica do músculo, levando a com resultados de outros autores. O estudo realizado por Tunay et al.24 um aumento de comprimento mais per- também avaliou o encurtamento dos A determinação dos pontos de manente, de acordo com os achados músculos isquiotibiais de pacientes referência para uma correta avaliação de Feland et al.22. com SFP e os resultados mostraram medo ângulo Q também é essencial, es- Alguns estudos na literatura inves- lhora significante após o tratamento, pecialmente do centro da patela. Na tigaram os efeitos do alongamento o que está de acordo com os presentes avaliação, houve bastante critério muscular segmentar na amplitude de resultados. Porém, os autores não quanto à posição do membro inferior movimento (ADM), tomando como pa- descrevem os exercícios realizados e à localização das estruturas ósseas. râmetro de avaliação o encurtamento pelos pacientes, e fica a dúvida se fo- Assim, os valores médios de ângulo Q dos músculos isquiotibiais. Bandy et ram de alongamento ou fortalecimen- dos dois grupos (17,7° e 19,9°) antes al.10 observaram que, em uma popula- to, de forma que uma comparação di- do tratamento estão bem próximos dos ção de adultos jovens, o tempo de ma- reta dos resultados fica prejudicada. encontrados por Boucher et al.25, que nutenção de 30 segundos é suficiente utilizaram um sistema de vídeo para Os dados apresentaram melhora para obter ganhos de flexibilidade. avaliação do ângulo Q e encontraram significante na diminuição do ângulo Grandi23 não obteve diferenças entre valores médios de aproximadamente Q nos dois grupos após o tratamento. 18 e 30 segundos de manutenção no 21° em pacientes com SFP. Entre os grupos, não foi observada mesmo tipo de população, enquanto diferença significante quanto ao tipo Por fim, em relação a atividade Feland et al.22 constataram um aumen- de tratamento, indicando pois que as EMG, não houve diferença antes e to na ADM de extensão da perna após duas técnicas de alongamento pro- após o tratamento, nem entre os a realização de alongamentos manti- porcionaram realinhamento do joelho. grupos. Esses resultados não estão de dos por 60 segundos, estudando acordo com os obtidos por Guirro et 24 indivíduos idosos. Como a população Tunay et al. observaram melhora al.14, que observaram aumento da avaliada neste trabalho apresentou significante no ângulo Q em todos os atividade EMG do músculo BF após a idade de 18 a 32 anos, pode-se consi- pacientes após diferentes tratamentos. realização de alongamentos segmen- derar suficiente o tempo de manuten- Porém, não descreveram os exercícios tares. Novamente, talvez o tipo de ção de 30 segundos da posição alon- realizados, tornando difícil explicar os indivíduos estudados justifique esse gada para o aumento da flexibilidade motivos do realinhamento. Em relação desacordo, já que os autores avaliaram e diminuição do encurtamento, já que aos valores de ângulo Q observados mulheres clinicamente saudáveis. os grupos apresentaram diferença pelos autores, foram bem semelhantes Além disso, a diferença entre os tipos significante nessas variáveis. aos aqui encontrados, tanto antes de tratamento também deve ser quanto após o tratamento. Resultados 14 A freqüência de realização dos ressaltada. Guirro et al. deram ênfase diferentes foram encontrados por alongamentos também deve ser apenas ao alongamento dos músculos Sacco et al.20, que não constataram di- considerada. Bandy et al.10 e Feland isquiotibiais, enquanto o tratamento ferença no ângulo Q após tratamento et al.22 realizaram alongamentos com por meio da RPG alongou todos os de cinco semanas. Os valores de freqüência de cinco vezes por semana músculos da cadeia posterior e, por ângulo Q antes e após o tratamento e Grandi23 apenas uma vez por sema- meio do alongamento segmentar, foram muito inferiores aos deste estu- na. Neste estudo, a freqüência foi de foram trabalhados não apenas os mús- do, entre cinco e oito graus, mas a duas vezes, que é a que melhor repre- culos isquiotibiais, como também os maioria da amostra estudada pelos senta o tratamento realizado em gastrocnêmios. autores era composta por homens e clínicas, e mostrou-se igualmente efe- boa parte dos pacientes era fisicamente tiva no aumento da ADM de extensão ativa. da perna e, portanto, na flexibilidade. CONCLUSÕES Outro fator que diferencia os estudos A forma de medição do ângulo Q Os resultados desta pesquisa, dentro descritos do presente trabalho é a também pode causar variabilidade. Na das condições experimentais utilizadas amostra estudada. Os autores acima presente avaliação, a paciente era po- e para a amostra estudada, permitem descritos estudaram indivíduos fisica- sicionada em decúbito dorsal com o concluir que os tratamentos possibili- mente saudáveis. Este estudo avaliou músculo quadríceps femoral relaxado, taram melhoras importantes nos pacientes com SFP que, segundo enquanto os trabalhos de Tunay et al.24 principais sinais e sintomas clínicos Tunay et al.6 e Coqueiro et al.1, apre- e Sacco et al.20 não descrevem a posi- apresentados pelos pacientes com SFP, sentam como importante fator etioló- ção do paciente nem a condição do porém sem alteração significante da

54 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Cabral et al. Eficácia do alongamento no tratamento da SFP atividade eletromiográfica de mús- flexibilidade. Pode-se sugerir, assim, efetiva da intensidade da dor. Além culos da cadeia posterior. Entretanto, que os exercícios de alongamento, em disso, o tratamento também possibi- o grupo que realizou alongamento especial o global, também devem ser litou maior realinhamento do joelho pela técnica de RPG mostrou melhoras indicados no tratamento de pacientes (redução do ângulo Q) e aumento da mais significantes em relação à inten- com SFP, principalmente nas fases flexibilidade, o que pode facilitar o sidade da dor e maiores ganhos em iniciais, onde se objetiva uma redução fortalecimento muscular.

REFERÊNCIAS

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FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 55 Referências (cont.)

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56 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Análise biomecânica da coluna durante manuseio de cargas realizado por sujeitos experientes e inexperientes Biomechanical analysis of the trunk during a material handling task performed by experienced and inexperienced subjects Rodrigo Luiz Carregaro1, Helenice Jane Cote Gil Coury2

1 Fisioterapeuta Ms. RESUMO: Este estudo visou avaliar os movimentos da coluna toracolombar e comparar a performance de sujeitos experientes e inexperientes durante uma 2 Fisioterapeuta; Profa. Dra. do Programa de Pós-Graduação tarefa de manuseio. Participaram do estudo 16 sujeitos experientes e 15 em Fisioterapia da inexperientes. Foi realizada uma tarefa simulada de levantamento e Universidade Federal de São abaixamento de uma caixa com massas de 7 e 15 kg. Um eletrogoniômetro Carlos flexível foi utilizado para mensurar a coluna durante a tarefa. Utilizou-se o ENDEREÇO PARA programa 3DSSPP versão 4.1 para os cálculos estimados da compressão CORRESPONDÊNCIA intradiscal durante as tarefas, e uma rotina do Matlab para avaliar os padrões de movimento, tempo dispendido e postura da coluna no momento de deposição Rodrigo Carregaro Av. Miguel Damha 2001 Q24 L2 da caixa. O coeficiente de variação foi usado para quantificar a variabilidade 15061-800 São José do Rio intergrupos do movimento da coluna. Os testes Manova 3-way e o t de Student Preto SP foram usados para determinar diferenças das variáveis. Os resultados apontam e-mail: diferenças nas posturas adotadas: menores amplitudes na flexão, porém maiores [email protected] amplitudes na extensão da coluna quando as cargas eram depositadas, respectivamente, em superfícies baixas e altas, para indivíduos experientes. Os valores de compressão intradiscal foram de 2500 N e 3500 N para os sujeitos experientes e 3000 N e 4250 N para os inexperientes, no instante do depósito da caixa com 7 e 15 kg, respectivamente. Os resultados apontam estratégias diferenciadas entre os grupos, sugerindo que os indivíduos experientes adotam movimentos mais protetores da coluna vertebral. DESCRITORES: Análise e desempenho de tarefas; Coluna vertebral; Fatores de risco; Postura

ABSTRACT: The aim of this study was to evaluate thoracic-lumbar movements and compare the performance of experienced and inexperienced subjects during a manual handling task. Sixteen experienced subjects and 15 inexperienced ones took part in the study. A simulated task of lifting and lowering 7 and 15 kg boxes was performed. A flexible electrogoniometer was used to measure the thoracic-lumbar spine during the task. The software 3DSSPP version 4.1 was used to estimate the L5/S1 disk compression during tasks, and a Matlab routine allowed for analysing movement patterns, time to complete the task and spine posture while placing box. The coefficient of variation was applied to quantify the intergroup variability. A Manova 3- way and the Student t test determined the differences between variables. Results pointed to differences in postures: smaller amplitudes for flexion and higher amplitudes for extension were identified in experienced subjects when loads were placed, respectively, on lower and higher surfaces. Disk compression values of 2500N and 3500N for experienced subjects and 3000N and 4250N for inexperienced ones were found, while placing boxes with 7 and 15 kg, respectively. These results show that different movement strategies APRESENTAÇÃO occurred between groups, suggesting that experienced subjects presented jun. 2006 more protective trunk movements. ACEITO PARA PUBLICAÇÃO maio 2007 KEY WORDS: Posture; Risk factors; Spine; Task performance and analysis

FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA E PESQUISA E PESQUISA 2007;14(2):57-64 2007;14(2) 57 INTRODUÇÃO durante a realização do manuseio de entre 1,65 e 1,75 m (faixa de estatura materiais. Destaca-se aí o conceito de baseada na característica antropomé- O manuseio de materiais pode ser que o desempenho (performance) de trica-dependente do eletrogoniômetro, definido como atividade que envolve uma tarefa motora resulta em um pa- pois grandes variações poderiam levantamento, abaixamento ou carrega- drão de movimento específico16; com ocasionar diferenças no registro do mento de cargas1. Tal atividade ainda é base nisso, a análise dos padrões pode movimento). Os critérios de exclusão imprescindível em vários setores inser uma alternativa na avaliação da foram: presença de assimetrias pos- dustriais e de serviços, sendo exempli- técnica adotada. Tal abordagem pode turais (hiperlordose e escoliose); ficada pelo manuseio de pacientes em favorecer a compreensão do compor- traumas ou disfunção musculoesque- hospitais, deslocamento de produtos tamento humano e a exigência física lética dos membros superiores e em centros de produção ou distribui- durante tarefas ocupacionais17. inferiores (MMSS e MMII) e/ou da co- ção de mercadorias2. O manuseio pode luna toracolombar e cervical no último representar risco ao sistema musculoes- Ressalta-se a importância de méto- ano; sintomas de lombalgia nos últimos quelético3 e ocasionar lesões por so- dos direcionados à comparação de 6 meses e quadros neurológicos brecarga, caso o estresse físico exce- sujeitos com e sem experiência pro- (hérnia discal diagnosticada). Todos os da os limites individuais4, principal- fissional no manuseio de cargas. A indivíduos foram esclarecidos sobre os mente na região da coluna5,6. Assim, inclusão de uma variável como a ex- objetivos e procedimentos do estudo a compreensão da sobrecarga e periência permite a diferenciação dos e manifestaram concordância por mecanismos de lesão presentes em padrões de movimento adotados e a meio da assinatura do Termo de Con- situações de risco pode favorecer a avaliação de seu efeito sobre a perfor- sentimento Livre e Esclarecido prevenção e o desenvolvimento de mance da tarefa. Conseqüentemente, (Resolução 196 do CNS). O estudo foi 18,19 treinamentos mais efetivos7. pode-se determinar a sobrecarga e aprovado pelo Comitê de Ética da os riscos a que cada indivíduo está Universidade Federal de São Carlos O grande número de fatores de risco 14 exposto . Esse conhecimento pode (parecer n°. 059/04). presente nas atividades de manuseio aprimorar a implementação de tem favorecido a elaboração de estu- programas de intervenção, de forma a dos para compreender a influência de favorecer a prática segura de ativida- Materiais e equipamentos variáveis envolvidas na realização de des manuais14. Os objetivos do pre- 2,8,9 Utilizou-se um eletrogoniômetro atividades ocupacionais . Vários mé- sente estudo foram pois avaliar os (EGM) flexível da Biometrics (Gwent, todos podem ser utilizados para deter- movimentos da coluna toracolombar UK) para mensurar os movimentos de minar os riscos presentes durante o durante uma atividade de manuseio flexo-extensão e inclinação lateral da manuseio de cargas, tais como esti- de carga e comparar a performance mativas do momento e compressão nos coluna toracolombar. Uma estante de de sujeitos com e sem experiência pro- metal com três prateleiras fixas foi discos intervertebrais, principalmente fissional. em L5/S110. A avaliação da mecânica utilizada para o manuseio (Figura 1) corporal tem o objetivo de detectar de uma caixa (medidas: 300 X 300 X aspectos prejudiciais inerentes às METODOLOGIA 180 mm) instrumentada com células atividades manuais. Para melhor com- de carga (Kratos Ltda). As superfícies preender a sobrecarga durante o Participaram do estudo 31 sujeitos foram fixadas aproximadamente no manuseio de cargas, alguns estudos11-14 sadios do sexo masculino, dos quais nível dos ombros (superior), cintura avaliaram técnicas de manuseio, ca- 15 (com idade média de 22±4 anos, (intermediária) e joelho (inferior) dos racterizadas pela adoção de diferentes atura 1,71±0,04 m e peso 72±7 kg) não sujeitos, para reproduzir estantes fixas posturas dos segmentos corporais. tinham experiência profissional nem comumente utilizadas em locais de treinamento em técnicas de manuseio, estocagem de caixas. Os indivíduos A avaliação das técnicas de ma- e 16 (média de 23±4 anos, altura foram filmados por duas câmeras nuseio é reconhecida por propiciar 1,68±0,04 m e peso 66±9 kg) eram digitais durante a realização da tarefa. recomendações de posturas menos trabalhadores com no mínimo 6 meses Uma das câmeras foi posicionada prejudiciais durante o trabalho perpendicularmente ao plano sagital – e em média 5,6±5 anos – de ex- manual4,15. Entretanto, em vista da dos sujeitos (JVC GR-DV 1800) e a periência profissional com manuseio variabilidade de posturas adotadas no outra perpendicular ao plano coronal, de caixas em supermercado. ambiente ocupacional4, a implemen- com vista posterior (Sony MVC- tação de recomendações tradicionais, Para serem incluídos, todos os sujei- FFD91). O programa 3D Static caracterizadas por instruções de ma- tos foram submetidos a uma avaliação Strenght Prediction Program® (3DSSPP) nuseio padronizadas, pode dificultar postural e selecionados de acordo com versão 4.1 foi utilizado para estimar a compreensão de aspectos qualitati- os seguintes critérios de inclusão: os valores de compressão intradiscal vos do comportamento individual idade entre 18 e 35 anos e estatura em L5/S1.

58 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Carregaro & Coury Análise da coluna durante manuseio de carga

mediária (altura de 99 cm) para a prateleira inferior (altura de 59 cm), caracterizando o abaixamento; e para a prateleira superior (altura de 140 cm), caracterizando o levantamento (Figura 1). Cada manuseio foi realizado com 7 e 15 kg, para representar massas comumente usadas no dia-a- dia de trabalhadores manuais. A ordem das cargas e a seqüência foi aleato- rizada e os voluntários desconheciam os valores das massas da caixa. Análise dos dados Foi elaborada uma rotina no programa Matlab® versão 6.5 (MathWorks Inc.), implementada para demarcar o início e final do manuseio com base nos registros da força de preensão da caixa. Utilizou-se um limiar de 0,5 kgf para determinar o momento exato no qual os sujeitos estivessem elevando Figura 1 Tarefa de manuseio avaliada: A, levantamento, B, abaixamento; SS = ou soltando a mesma. Desse modo, a Superfície superior com altura de 140 cm; SI = Superfície rotina forneceu os cálculos com base intermediária, altura 99 cm; SIn = Superfície inferior, altura 59 cm no período demarcado. Calibragem e aquisição do programa de edição Pinnacle Os padrões de amplitude de mo- Studio versão 9. As imagens foram vimento (ADM) resultantes do registro dos dados utilizadas para a reprodução das postu- eletrogoniométrico foram submetidos ras de cada um dos momentos no a um filtro digital Butterworth de se- Os sujeitos foram instruídos a per- programa 3DSSPP®. gunda ordem, com freqüência de corte manecer em uma postura ereta e de 5 Hz, determinada por análise confortável, estabelecida como posi- residual21. Os dados foram interpolados ção de referência para a calibragem Descrição da atividade para 101 pontos e normalizados na do EGM. Os dados foram coletados e procedimentos base do tempo (% do tempo bruto), com amostragem de 100 Hz, por meio para tornar os manuseios comparáveis do programa Data Link 2.0 (Biometrics O sensor do EGM foi fixado com entre os grupos. Ltd.). As células de carga foram cali- fita dupla-face (terminal fixo posicio- bradas com parâmetros de sensi- nado sobre o processo espinhoso de L4 Para a análise estatística utilizou- bilidade a 1 mV, taxa de aquisição de e o terminal telescópico posicionado se o Programa SPSS versão 10.0, 100 Hz e escala máxima de 30 kgf20, no nível de T10). Os cabos referentes adotando-se uma significância de 5% e os registros da força de preensão aos canais eram conectados à unidade e intervalo de confiança de 95%. foram utilizados apenas como pa- de aquisição dos dados, a qual foi fi- Todos os dados foram expressos em râmetro para demarcar o início e fim xada na cintura dos sujeitos por meio relação à média e desvio padrão (dp). do manuseio. de um cinto. Utilizou-se o coeficiente de variação (CV) (Equação 1)22 para quantificar a Com base nos instantes (em segun- Após a familiarização dos indi- variabilidade intergrupos da ADM da dos) determinados pelos valores de víduos com o local, foram dadas instru- coluna. Os valores relativos ao CV preensão da caixa, determinaram-se ções sobre a seqüência da tarefa e a foram apresentados como índices, de três momentos distintos para a análise: orientação para realizá-la de forma modo que um valor igual a 1 indica 1) início (0% – instante no qual os natural. Não houve restrição quanto à que o dp da curva foi igual à média sujeitos tocaram a caixa); 2) meio movimentação dos pés ou orientações da mesma. Aplicou-se uma multianá- (50%); e 3) deposição da caixa (100% de posicionamento dos membros su- lise de variância (Manova three-way) – instante no qual os sujeitos soltaram periores, apenas a instrução para com três fatores (experiência, massa a caixa). Apenas um avaliador reali- realizar um manuseio simétrico no e tipo de manuseio) para as variáveis zou a seleção das imagens referentes plano sagital. A transferência da caixa dependentes tempo de manuseio e a cada um dos três momentos, por meio foi feita a partir da superfície inter- deposição da caixa. O teste t de

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 59 Equação 1: experiência e tipo de manuseio, foi encontrado um aumento significativo N do tempo dispendido conforme o 1 2 Onde incremento da massa manuseada, de ¦ V i N = número de pontos da curva N i 1 7 para 15 kg (p<0,05). CV V = Desvio padrão de cada instante i 1 N i Em relação à postura no instante de Mi = Média a cada instante i ¦ M i deposição da caixa nas superfícies N i 1 superior e inferior (Tabela 1), foram Student determinou as diferenças dos carga de 7 kg e 4,2±0,6 segundos com encontradas diferenças significantes valores de compressão intradiscal 15 kg. Apesar de não haver diferença para a flexo-extensão considerando-se entre experiência e tipo de manuseio. significante ao se considerar a a experiência e tipo de manuseio. Os

Tabela 1 ADM (em graus) da coluna no instante do depósito da caixa, no RESULTADOS manuseio em direção às superfícies superior (SS) e inferior (SI); Exp = Experientes; Inexp = Inexperientes; média (desvio padrão) O tempo dispendido pelos experientes para completar o levantamento com Flexo-extensão † Inclinação lateral†† 7 e 15 kg foi de 4,1±0,8 e 4,4±1,1 Sujeito SS* SI* SS** SI** segundos, respectivamente. No abaixamento. o tempo foi de 3,8±0,6 7 kg 15 kg 7 kg* 15 kg* 7 kg 15 kg 7 kg 15 kg segundos para 7 kg e 4,3±0,9 segundos Exp -2,7(3,5) -3,9(4,8) 24(9) 20(10) 0,2(2) 0,7(2,3) -1,7(4,7) -1,9(4,9) para a carga de 15 kg. Os inexperien- Inexp -0,2(5,4) -2(5) 32(11) 30(11) -0,1(2,5) 2,4(3,4) -3,1(4,9) -2(4) tes levaram 4,1±0,9 segundos e * Diferença significante entre os grupos (p<0,03). 4,7±0,9 segundos no levantamento ** Diferença significante intragrupos apenas entre os tipos de manuseio (p<0,00) com 7 e 15 kg, respectivamente. Para † Valores positivos: flexão; valores negativos: extensão da coluna o abaixamento, os inexperientes †† Valores positivos: inclinação para o lado esquerdo; valores negativos: inclinação à levaram 3,9±0,5 segundos com a direita

Figura 2 Padrões de ADM da coluna (em graus) durante o levantamento e abaixamento da caixa com carga de 15 kg (média±desvio padrão) e respectivos coeficientes de variação (CV) para expressar a variabilidade do manuseio de experientes e inexperientes. A e B, flexo-extensão da coluna; C e D, inclinação lateral da coluna

60 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Carregaro & Coury Análise da coluna durante manuseio de carga inexperientes adotaram amplitudes de menor inclinação lateral, tanto no le- tratando da inclinação lateral da flexão significativamente maiores para vantamento quanto no abaixamento. coluna no levantamento, os sujeitos realizar a deposição da caixa. Os indi- mantiveram relativa simetria ao longo Considerando-se que o comporta- víduos experientes adotaram uma ex- da tarefa, com tendência a uma maior mento foi similar em relação às curvas tensão, apesar de discreta, significati- lateralização da coluna para a direita de movimento, na Figura 2 são apre- vamente maior que os inexperientes, durante o abaixamento, mais pro- sentados os padrões do manuseio com quando do depósito na superfície nunciada nos inexperientes. superior. Entretanto, a aumento da 15 kg. Pode-se notar que sujeitos inex- carga de 7 para 15 kg não apresentou perientes apresentaram maiores ampli- Durante o levantamento de 7 kg, qualquer influência significante nas tudes de flexão ao longo do abaixa- os experientes apresentaram uma ex- amplitudes da coluna. Em relação à mento. No início do manuseio, os tensão nos primeiros instantes (em tor- inclinação lateral, foram encontradas inexperientes já apresentavam maiores no de 40%) ao contrário dos inex- diferenças significantes apenas no tipo valores de flexão em relação aos experientes, que em média não apresen- de manuseio. Apesar da ausência de perientes, que adotaram uma postura taram extensão da coluna. Com o significância na experiência, os sujei- mais próxima à ereta até aproxima- incremento para 15 kg, ambos os tos experientes adotaram posturas com damente 20-30% do manuseio. Em se grupos apresentaram extensão da

Figura 3 Valores estimados da compressão no disco intervertebral de L5/S1 para o levantamento e o abaixamento com 7 kg e 15 kg por experientes e inexperientes; 0% = início do manuseio; 100% = momento de deposição da caixa; *diferença significante, p< 0,05

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 61 coluna. Entretanto, os experientes tanto no levantamento quanto abaixa- associada à postura menos fletida da apresentaram maiores amplitudes de mento. Burgess-Limerick et al.23 tam- coluna. Essa maior sobrecarga durante extensão, adotando-a a partir dos 30% bém encontraram aumento do tempo a tarefa pode estar relacionada à iniciais do manuseio. O CV indicou dispendido em levantamento e abaixa- adoção de uma ação preparatória, de que os inexperientes apresentaram mento experimentais conforme o modo a proporcionar estabilidade e maior variabilidade (CV=152) em aumento da carga. Entretanto, talvez equilíbrio da coluna24 e favorecer me- relação aos experientes, no levanta- esse parâmetro represente melhor os lhor posicionamento para completar o mento com 7 kg. Entretanto, com 15 possíveis fatores de risco, caso estudos manuseio. De fato, manuseios realiza- kg, os experientes obtiveram maiores sejam conduzidos na situação real. dos em direção a superfícies inferiores índices de variabilidade (CV=166, Aspectos do ambiente (ritmo de pro- e associados com assimetria da coluna Figura 3). dução, prazos e limitações de espaço) são responsáveis por altos índices de 19 A variabilidade no abaixamento foi em associação com a experiência e compressão intradiscal . tipo de manuseio poderiam influenciar maior do que no levantamento. A Entretanto, a menor compressão em o tempo de exposição durante as tare- flexo-extensão da coluna durante o L5/S1 apresentada pelos experientes fas e determinar a presença de riscos abaixamento de 15 kg foi caracteriza- durante a deposição da caixa sugere para lesões. da por índices em torno de 2000 para que eles possam ter adotado técnica os inexperientes (Figura 2). Em geral, Os resultados do presente estudo envolvendo posturas semifletidas de o incremento da carga ocasionou são corroborados pelos da literatura, joelho. Tais posturas são reconhecidas aumento da variabilidade na execu- na medida em que foram encontradas por proporcionarem economia ener- ção do manuseio, principalmente para diferenças entre experientes e inex- gética11 e melhor posicionamento do a ADM de inclinação lateral da coluna perientes na postura da coluna durante objeto manuseado com o intuito de no levantamento e flexo-extensão no o depósito da caixa na superfície in- diminuir a sobrecarga na coluna10. abaixamento realizado por inexperien- ferior. De fato, estudos que compara- Portanto, a adoção de uma estratégia tes (Figura 2). ram estratégias de manuseio entre preparatória em conjunto com posturas Na Figura 3 são representados os experientes e inexperientes demons- mais simétricas pelos experientes pode valores de compressão do disco em L5/ traram que as principais diferenças ter ocasionado os menores índices de S1, para o levantamento e abaixamen- encontram-se no início e na deposição sobrecarga no depósito da caixa, em to com 7 e 15 kg. Como se pode obser- da caixa11. comparação aos inexperientes. Estu- var, diferenças entre experientes e dos futuros deverão ser conduzidos para Apesar de não ter havido signifi- inexperientes foram mais evidenciadas elucidar possíveis riscos encontrados cância na diferença, com o aumento durante o abaixamento. Na fase nas fases intermediárias do manuseio. da massa manuseada os indivíduos intermediária (50%), nota-se que os adotaram posturas menos fletidas da O abaixamento com 15 kg demons- experientes apresentaram maiores coluna durante o depósito da caixa em trou grande sobrecarga, por apresentar valores de compressão, principalmen- superfícies inferiores. Segundo Burgess- maiores valores de compressão intra- te durante o abaixamento. Por outro Limerick e Abernethy24, indivíduos que discal em relação ao levantamento. lado, no instante do depósito (100%), De fato, tarefas de abaixamento pare- os experientes apresentaram valores realizam manuseios com cargas mais cem impor maior sobrecarga19,26 e de compressão significativamente pesadas adotam com maior freqüência conseqüente risco de lesões para a menores do que os inexperientes, posturas fletidas de joelho. Apesar do coluna26. Apesar de relativamente tanto para o abaixamento com 7 kg joelho não ter sido avaliado no pre- menores (em torno de 4500 N contra quanto com 15 kg. A comparação sente estudo, esse fato talvez possa ex- 5600 N), os dados corroboram os de entre o abaixamento e levantamento plicar as menores amplitudes da colu- outro estudo19 que utilizou carga simi- demonstrou que a tarefa de abaixa- na, devido a uma melhor sinergia entre as articulações dos MMII e a coluna lar (11,4 kg). De acordo com esses mento apresentou maiores valores de 19 23 autores , a necessidade de se manter compressão, principalmente no durante o manuseio de materiais . os pés dos sujeitos avaliados em uma momento do depósito da caixa. Ao que parece, sujeitos experientes posição fixa pode ter aumentado os adotaram uma estratégia que acarre- índices de sobrecarga. Ao contrário, o DISCUSSÃO tou aumento da compressão intradiscal presente estudo deliberadamente não no instante de 50% do levantamento estipulou restrições à movimentação Os achados relativos ao tempo e abaixamento (exceto no levanta- dos pés durante o manuseio, para que necessário para se completar a tarefa mento com 7 kg). O aumento da soas condições experimentais pudessem não foram totalmente conclusivos. brecarga na fase intermediária foi se aproximar das reais, dentro do pos- Houve um aumento significante do sucedido por menor compressão duran- sível e com base nas recomendações tempo após o incremento para 15 kg, te a deposição na superfície inferior, de Marras9.

62 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Carregaro & Coury Análise da coluna durante manuseio de carga

A postura em extensão apresentada da coluna, tanto ao longo do manuseio O fato de os sujeitos adotarem posturas pelos experientes durante o depósito quanto no momento de deposição, o variadas, sejam elas decorrentes de na superfície superior pode caracterizar que sugere a adoção de uma postura limitações físicas ou experiência a adoção de estratégia facilitadora. Os biomecanicamente mais favorável. pessoal e profissional, talvez confirme valores de compressão intradiscal De modo contrário, em determinados a idéia de que, para prevenir, devemos parecem reforçar essa suposição, já momentos houve uma atitude assimé- ensinar os sujeitos a identificar e que no levantamento com 7 kg os trica principalmente pelos inexperien- reconhecer situações de risco, e não experientes apresentaram sobrecarga tes, com a lateralização da coluna apenas prescrever a “maneira correta” significativamente menor em L5/S1, para a direita. Tal atitude pode estar de se fazer. o que não ocorreu com 15 kg. É possí- relacionada com a dominância vel que essa postura tenha sido manual. De fato, em publicação CONCLUSÃO adotada com o intuito de favorecer o prévia27 de nosso grupo observou-se posicionamento dos MMSS para que a mesma amostra analisada no Sujeitos inexperientes tenderam a otimizar a tarefa, além de aumentar a presente estudo apresentou maior adotar posturas da coluna mais fletidas estabilidade da coluna. Granata e força de preensão no lado direito da no depósito da carga em superfícies Orishimo25 afirmam que o sistema caixa manuseada. Talvez o posicio- baixas. Ainda, o manuseio em direção neuromuscular responde a mudanças, namento da coluna à direita tenha à superfície inferior foi caracterizado de modo que aumentos de carga e ocorrido para favorecer a realização por maior inclinação lateral da coluna altura induzem maior ativação mus- de força durante a preensão da caixa. pelos inexperientes, sendo que sujeitos cular. Esses autores demonstraram No entanto, isso requer melhor experientes adotaram posturas mais ainda que levantamentos na altura da investigação. simétricas. Em termos gerais, foi en- cabeça e ombro requerem maior contrada grande variabilidade durante Em relação à variabilidade, sabe- ativação muscular de flexores e exten- o manuseio, principalmente no abai- se que seres humanos apresentam sores do tronco, para manter a estabi- xamento realizado por inexperientes. diferenças, sejam elas antropométri- lidade postural. Os achados do presen- Ao que parece, o aumento da carga cas28 ou na adoção de posturas e te estudo sugerem que novas pesqui- ocasionou um aumento da variabilida- padrões de movimento utilizados para sas deveriam avaliar se o aumento da de e do tempo necessário para se com- se completar uma tarefa específica15. extensão apresentada por experientes pletar a tarefa, tanto para experientes Em termos gerais, os inexperientes no depósito da carga pode ser um ele- quanto inexperientes. Essa varia- apresentaram maiores índices de mento protetor da coluna, avaliando bilidade talvez represente a adoção variabilidade e o abaixamento foi também se as menores amplitudes de de diferentes estratégias individuais de caracterizado por grandes variações. flexão e menores valores de compres- enfrentamento perante o aumento da Com o aumento do peso manuseado, são intradiscal nos experientes foram demanda da tarefa, considerando-se houve uma tendência na adoção de ocasionados pela participação das que o abaixamento foi responsável por posturas mais variadas. Tudo indica que articulações do quadril e joelho. maior sobrecarga em L5/S1 e que a variabilidade representa estratégias Um dos critérios adotados para se sujeitos experientes apresentaram individuais de enfrentamento perante avaliar se uma determinada técnica menor compressão intradiscal durante o aumento do esforço. de manuseio é segura ou não inclui, a deposição na superfície inferior. Os dentre vários parâmetros, a simetria Os achados do presente estudo achados sugerem que o aprendizado postural da coluna14. Os experientes sugerem que as instruções padroniza- de como reconhecer situações de risco avaliados neste estudo apresentaram das de manuseio usualmente utiliza- é mais importante do que instruções relativa simetria de inclinação lateral das em treinamentos sejam revistas. padronizadas de manuseio.

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 63 Referências (cont.)

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64 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Treinamento muscular inspiratório na doença pulmonar obstrutiva crônica: impacto na qualidade de vida, intolerância ao esforço e dispnéia Inspiratory muscle training in chronic obstructive pulmonary disease: impact on quality of life, exercise intolerance, and dyspnea Taís R. Di Mambro1, Pedro Henrique S. Figueiredo2, Thaís R. Wanderley3, Afrânio L. Kristki4, Fernando S. Guimarães5

1 Fisioterapeuta Ms. RESUMO: O treinamento muscular inspiratório (TMI) tem demonstrado efeitos positivos na melhora da função muscular inspiratória, porém seus efeitos sobre 2 Fisioterapeuta; Prof. Ms. Assistente da Pontifícia a intolerância ao esforço e a qualidade de vida ainda precisam ser esclarecidos. Universidade Católica de Este estudo visou avaliar os efeitos do TMI em pacientes com doença pulmonar Minas Gerais obstrutiva crônica (DPOC) moderada a grave, na força muscular respiratória,

3 na qualidade de vida (medida pelo questionário SF-36), na intolerância ao Fisioterapeuta do Serviço de esforço (medida pelo teste de caminhada de 6 minutos, TC-6') e na dispnéia Fisioterapia do Hospital Universitário Clementino (medida pela Modified Medical Research Council Scale). Vinte e cinco Fraga Filho, UFRJ pacientes foram distribuídos nos grupos de treinamento (GT, n=12) ou controle (GC, n=13). O protocolo de intervenção foi realizado por 20 minutos uma vez 4 Médico; Prof. Dr. Adjunto do ao dia, 5 dias por semana durante 6 semanas, com uma carga de treinamento PPG (Programa de Pós- Graduação) em Clínica de 40% da força muscular inspiratória máxima (Pimáx). Após o treinamento, o Médica da FM/UFRJ aumento da Pimáx foi superior no GT (52±6 para 82±7 cmH2O), comparado ao

(Faculdade de Medicina da GC (58±4 para 60±6 cmH2O; p<0,05). A dispnéia melhorou em oito dos dez Universidade Federal do Rio pacientes do grupo treinamento e não se alterou no grupo controle (p<0,05). de Janeiro) Não foram observadas alterações estatisticamente significativas no TC-6' nem 5 Fisioterapeuta; Prof. Dr. no SF-36, embora todos os escores do GT neste útimo tenham sido superiores Adjunto do PPG em Clínica na avaliação final. Conclui-se que o protocolo de TMI utilizado aumenta a Médica da FM/UFRJ força muscular respiratória e reduz a dispnéia em pacientes com DPOC ENDEREÇO PARA moderada e grave. CORRESPONDÊNCIA DESCRITORES: Doença pulmonar obstrutiva crônica/reabilitação; Exercícios respiratórios; Músculos respiratórios; Terapia por exercício Prof. Dr. Fernando Guimarães Hospital Universitário Clementino Fraga Filho ABSTRACT: Inspiratory muscle training (IMT) has shown beneficial effects R. Brigadeiro Trompowski s.n. concerning inspiratory muscle function, but its effects on exercise Cidade Universitária Ilha do intolerance and quality of life are not clearly established. The aim of this Fundão study was to evaluate IMT effects in patients with mild to severe chronic 21941-590 Rio de Janeiro RJ obstructive pulmonary disease (COPD), concerning respiratory muscle e-mail: [email protected] strength, quality of life (as measured by the SF-36 questionnaire), exercise intolerance (measured by the 6MWD, six-minute walking distance test), Trabalho elaborado com apoio and dyspnea (measured by the MMRC, Modified Medical Research Council do CNPq/MCT (Conselho Nacional de Desenvolvimento Scale). Twenty-five patients were divided into training (TG, n=12) and control Científico e Tecnológico) (CG, n=13) groups. IMT protocol lasted 20 minutes, 5 days a week during 6 weeks, with a workload of 40% of maximal inspiratory pressure (Pimax).

Results showed a higher increase of Pimax in TG (52±6 to 82±7 cmH2O) as compared to CG (58±4 to 60±6 cmH2O; p<0.05). Dyspnea improved in eight TG patients and did not change in CG (p<0.05). No statistically significant changes were found in 6MWD test data or SF-36 scores, although all TG questionnaire scores were higher at the final evaluation. We conclude that the IMT protocol used increases respiratory muscle strength and reduces APRESENTAÇÃO ago. 2006 dyspnea in mild to severe COPD patients. ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Breathing exercises; Exercise therapy; Pulmonay disease, chronic maio 2007 obstructive/rehabilitation; Respiratory muscles

FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA E PESQUISA E PESQUISA 2007;14(2):65-71 2007;14(2) 65 INTRODUÇÃO vado pelo Comitê de Ética do Hospital do quatro por motivo de descompensa- Universitário Clementino Fraga Filho ção da doença e um por abandono. A Os pacientes com doença pulmonar da Universidade Federal do Rio de Tabela 1 apresenta as características obstrutiva crônica (DPOC) moderada Janeiro e todos os pacientes assinaram da amostra estudada. e grave relatam dispnéia durante exer- o termo de consentimento livre e cício e nas atividades da vida diária. esclarecido. Protocolo experimental A intolerância ao exercício nesses Foram selecionados pacientes com pacientes tem como uma das causas O treinamento muscular inspiratório diagnóstico de DPOC moderada e gra- a capacidade ventilatória reduzida, foi realizado em regime domiciliar, ve encaminhados ao Serviço de em conseqüência da desvantagem me- com uma visita semanal do paciente Fisioterapia do Hospital Universitário, cânica dos músculos inspiratórios1,2. ao Ambulatório de Fisioterapia Respi- apresentando dispnéia, estabilidade Alguns indivíduos com DPOC apresen- ratória para supervisão. A duração do clínica (definida pela não-hospitaliza- tam diminuição das pressões respira- protocolo de intervenção foi de seis ção nas quatro semanas anteriores ao tórias máximas, o que pode contribuir semanas, com freqüência de cinco protocolo de estudo) e pressão inspi- a para a percepção da dispnéia3. Nesses dias por semana. Na 1 semana os pacientes, a debilidade dos músculos ratória máxima (Pimáx) menor ou pacientes realizavam uma sessão igual a 60 cmH O. A gravidade da respiratórios é secundária a um aumen- 2 diária de 10 minutos, progredindo para to do trabalho respiratório, além de DPOC foi diagnosticada pelos valores 15 minutos na 3a semana e para 20 de VEF (volume expiratório forçado a alterações morfológicas e fraqueza da 1 minutos a partir da 4 semana. O grupo musculatura respiratória4,5. A fraqueza no primeiro segundo) e CVF (capaci- de treinamento realizou o protocolo muscular não se limita apenas aos dade vital forçada). A DPOC foi consi- com carga de 40% da Pimáx, sendo derada moderada quando o VEF músculos respiratórios, ocorrendo tam- 1 esta mensurada a cada 14 dias, quando, bém em outros músculos esqueléticos, situava-se entre 30% e 80% do predito então, foi reajustada. No grupo controle e a razão VEF /CVF era menor que como resultado do descondicionamen- 1 os tempos de cada sessão foram to aeróbico, da má nutrição, da mio- 70%; nos pacientes apresentando mantidos, porém os pacientes VEF <30% do predito associado à ra- ® patia induzida pela hipóxia crônica, 1 utilizavam o Threshold sem carga. zão VEF /CVF<70%, a DPOC foi con- além do uso prolongado de corticói- 1 des6,7. Além disso, parece que a força siderada grave. Os pacientes eram Avaliações muscular respiratória pode ser um fator excluídos se tivessem sido engajados determinante na sobrevida de pacien- em programa de reabilitação pulmonar As medidas da força muscular tes hospitalizados com DPOC grave7. nos seis meses anteriores ao estudo; ou inspiratória foram obtidas com um se apresentassem descompensação de manovacuômetro de ±120 cmH2O Por esses motivos, um aspecto impor- doença pulmonar, cardíaca, renal ou (Instrumentation Ind., PA, USA), sendo tante a considerar nos programas de hepática; descontrole da hipertensão a Pimáx mensurada a partir do volume reabilitação de pacientes com doença arterial sistêmica e de diabetes melito; residual12. pulmonar crônica é a reabilitação dos e alteração neurológica ou osteomus- 8 A intensidade da dispnéia foi quan- músculos da respiração . Há indícios cular que comprometesse a atividade tificada pela escala Modified Medical de que a intolerância ao exercício, a física. dispnéia e a falência ventilatória hi- Research Council Scale13, onde o percápnica podem ser aliviadas por Vinte e cinco pacientes foram divi- paciente a classifica de zero (ausente) um regime efetivo de treinamento didos randomicamente no grupo de a 4 (grave). A intolerância ao esforço muscular inspiratório2,7,8-10. Entretanto, treinamento (GT, n=12) com Threshold/ foi avaliada pelo teste de caminhada pouco se sabe a respeito do efeito do IMT® (Respironics, Murrysville PA, incentivada de 6 minutos (TC-6'), con- TMI na qualidade de vida e seus USA) ou controle (GC, n=13). Cinco forme recomendações da American resultados na capacidade de realizar pacientes abandonaram o estudo, sen- Thoracic Society14. A qualidade de vida 11 exercício são controversos . Dessa Tabela 1 Características dos pacientes dos grupos treinamento (GT) e controle forma, o objetivo deste estudo foi (GC) na avaliação inicial; média±desvio padrão e valores de p avaliar os efeitos do TMI em pacientes com DPOC moderada a grave, com Variável GT (n=10) GC (n=10) p relação aos desfechos: força muscular Sexo (M = masculino; F = feminino) M=7, F=3 M=5, F=5 - inspiratória, dispnéia, intolerância ao Idade (anos) 61,5±9,0 63,7±10,0 0,61 esforço e qualidade de vida. VEF1 (% do predito) 33,7±15,6 34,6±13,0 0,752 VEF /CVF 47,5±16,5 46,6±7,0 0,757 METODOLOGIA 1 Pimáx (cmH2O) 56,5±5,7 58,0±4,2 0,59

Este é um ensaio clínico cego e VEF1 = Volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF = Capacidade randomizado. O protocolo foi apro- vital forçada; Pimáx = Pressão inspiratória máxima

66 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Di Mambro et al. Treinamento muscular inspiratório na DPOC relacionada à saúde foi avaliada pelo Tabela 2 Valores (média±desvio padrão) nos dois grupos antes (pré) e após questionário Short Form 36 Health (pós) o treinamento de força muscular inspiratória: Pimáx, distância Survey Questionnaire (SF-36), devida- percorrida no TC-6', dispnéia e escores no questionário de qualidade mente traduzido e validado para uso de vida com brasileiros15. Esse questionário Variável Grupo treinamento (n=10) Grupo controle (n=10) compõe-se de 11 itens, distribuídos em Pré Pós Pré Pós 8 domínios. As respostas são represen- Pimáx (cmH2O) 56,5±5,7 81,5±6,7 *† 58,0±4,2 59,5±5,5 tadas em porcentagem, variando de Distância percorrida no TC-6' (m) 385±57 410,0±107,3 359±85 392,5±76,5

Dispnéia: escore na escala MMRC zero (degradação total) a 100% (a me- 4 (3–4) 2(1–4) *† 3 (3–4) 3 (3–4) lhor qualidade de vida, no que concer- [mediana (mínimo –máximo)] ne à saúde). Todos os desfechos foram Domínios do SF-36 (%) Capacidade funcional 20±12 42±19 29±11 44,5±21,8 avaliados nos dois grupos antes e após Aspectos físicos 10±11 50,0±44,1 8±17 35,0±35,7 o período de intervenção por um te- Dor 48±34 66,6±33,1 66±24 65,5±23,5 rapeuta que não conhecia a distribui- Estado geral de saúde 30±27 66,0±24,6 27±20 48,0±18,5 ção dos pacientes nos grupos. Vitalidade 31±25 53,5±24,7 40±22 59,0±21,6 Aspectos sociais 41±33 61±28 41±30 72,2±27,0 Aspectos emocionais 17±36 60,0±46,6 40±44 46,6±47,7 Análise estatística Saúde mental 36±24 62,8±27,4 58±26 69,2±19,3 Para desfechos contínuos foram Pimáx = Pressão inspiratória máxima; TC-6' = Teste de caminhada de 6 minutos; calculados a média, o desvio padrão MMRC = Escala de dispnéia (Modified Medical Research Council); SF-36 (Short Form 36 e a diferença entre as médias. O Teste Health Survey Questionnaire) = Questionário de qualidade de vida relacionada à saúde * p<0,05 em relação à condição inicial; † p<0,05 em relação ao grupo controle t de Student foi utilizado para as variáveis numéricas e o teste Mann- 35 O)

Whitney para as ordinais. As diferen- 2 ças foram consideradas significativas 30 * quando p<0,05. O risco relativo, a diferença de risco e o número neces- 25 sário para tratar (com seus respectivos intervalos de confiança) foram 20 calculados para o desfecho principal. Os dados foram analisados usando os 15 programas EpiInfo 6.0 e SPSS 9.0.

10 RESULTADOS 5 Os grupos eram homogêneos quan-

to às características iniciais (Tabela 1). (cmH e pós-treinamento pré Diferença 0 Também não houve diferenças significativas entre os grupos no que se refere Grupo controle Grupo treinamento às distâncias médias percorridas no TC- Gráfico 1 Diferença pré e pós-treinamento na força muscular inspiratória 6' e os escores médios obtidos no SF-36. (medida pela Pimáx, em cmH2O) nos grupos controle e treinamento; A Tabela 2 resume os resultados de * diferença estatisticamente significativa em relação ao grupo todas as variáveis antes e após a controle intervenção, nos dois grupos. (IC95%=0,39–1,00), e o número to houve melhora de 8 dos 10 pacientes No grupo treinamento, foi observa- necessário para tratar foi 1,4 (IC (p<0,05). do aumento da força muscular inspi- 95%=1,00–2,56). ratória (medida pela Pimáx), quando Quanto à intolerância ao esforço, comparado ao grupo controle após a Após o treinamento houve maior não foi observada diferença significa- intervenção (p<0,05; Tabela 2 e redução da dispnéia, medida pela tiva na distância percorrida no TC-6' Gráfico 1). No grupo controle, apenas escala MMRC, no grupo que realizou entre os grupos após o treinamento; um paciente aumentou a Pimáx em o TMI quando comparado ao grupo tampouco nos escores dos domínios do controle (p<0,05 – Tabela 2). Nenhum SF-36 (Tabela 2). Não foram encon- 10 cmH2O, enquanto no grupo de treinamento todos aumentaram, sendo paciente do grupo controle mostrou tradas correlações entre as variáveis o risco relativo de 8,00 (IC95%=1,21– alteração em relação às medidas de Pimáx, diferença de Pimáx, distância

52,69). A diferença de risco foi 0,7 base, enquanto no grupo de treinamen- no TC-6', dispnéia e VEF1 (Tabela 3).

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 67 Tabela 3 Correlação entre as variáveis força muscular, teste de caminhada de rido devido ao fato de essas variáveis 6 minutos, dispnéia e prova de função pulmonar dependerem de outros fatores além da força muscular inspiratória, os quais Variáveis correlacionadas Resultado p serão discutidos a seguir. Grupo Treinamento Pimáx (pré) x diferença de Pimáx r = 0,32 0,16 Efeitos do TMI na dispnéia Pimáx (pré) x dispnéia (pós) r = 0,43 0,58 Grupos Treinamento e Controle Neste trabalho, oito pacientes do Pimáx x TC-6' (pré) r = 0,16 0,94 grupo de treinamento melhoraram a Pimáx x MMRC (pré) r = 0,36 0,12 dispnéia enquanto no grupo controle nenhum melhorou, excluindo-se, por- Pimáx x VEF1 (pré) r = 0,08 0,71 tanto, o efeito placebo. Dois pacientes VEF x TC-6' (pré) r = 0,30 0,19 1 do grupo de treinamento não tiveram Dispnéia x TC-6'' (pré) r = 0,17 0,48 melhora da dispnéia, apesar de terem Dispnéia x VEF1 (pré) r = 0,1 0,69 melhorado a Pimáx (um aumentou em Pimáx = pressão inspiratória máxima; TC-6' = Distância percorrida 10 cmH2O e outro em 20 cmH2O), o no teste de caminhada de 6 minutos; MMRC = valores obtidos na que pode ter ocorrido devido ao caráter escala de dispnéia (Modified Medical Research Council Scale) multifatorial da dispnéia. A melhora VEF1 = Volume expiratório forçado no 1o segundo da dispnéia após o TMI foi demonstra- pneumopatias26,27. Esta foi considerada da, classicamente, em quatro ensaios DISCUSSÃO E 1,19,24,25 pelos autores a carga mínima para se clínicos . Esses estudos, de modo CONCLUSÃO obter efeitos significativos sobre a geral, evidenciaram que há forte cor- força e resistência muscular, como relação entre aumento da Pimáx e Este estudo avaliou o efeito do TMI, também sobre a dispnéia e a capaci- melhora da dispnéia, mas Lisboa et com protocolo contínuo e carga linear 19 dade de realizar exercícios. al. não encontraram esse mesmo re- pressórica, na força muscular, na sultado. Isso pode ser justificado pelo dispnéia, qualidade de vida e intole- A diferença dos valores da Pimáx fato de a dispnéia estar relacionada a rância ao esforço em pacientes com dos pacientes do grupo treinamento, outros fatores além da força muscular. DPOC moderada e grave. O nível de antes e após o treinamento, variou nos Apesar de não terem encontrado

adesão foi observado pelo compareci- pacientes de 10 a 35 cmH2O, com correlação entre Pimáx e dispnéia, os mento semanal ao ambulatório e pela carga de treinamento correspondente autores observaram correlação entre ficha domiciliar de anotação da fre- a 40% da Pimáx, sendo esta maior do a diminuição do volume- minuto e do qüência semanal de treinamento. O que a encontrada no estudo de Covey consumo de oxigênio durante o exer- 20 TMI é considerado um tratamento de et al. (10 a 21 cmH2O), apesar de cício, induzida pelo TMI. As alterações baixo custo e de fácil controle da car- este autor ter utilizado uma carga do volume-minuto e do consumo de ga de treinamento, além de não neces- maior (aproximadamente 60% da oxigênio podem ser considerados fa- sitar de controle do padrão respiratório Pimáx). Isso pode ter ocorrido devido tores desencadeadores da dispnéia. ao fato de que os pacientes do presen- durante a terapia e não requerer super- Alguns mecanismos são propostos visão cuidadosa, sendo, portanto, ade- te estudo, antes do treinamento, apre- para explicar a relação entre diminui- sentavam média da Pimáx menor quado para uso domiciliar. ção da dispnéia e aumento da Pimáx (56,5±5 cmH O) que aqueles do estu- Os grupos eram semelhantes quanto 2 com o TMI. O treinamento muscular do de Covey et al.20 (64±15 cmH O). a todas as varáveis analisadas (Tabela 2 promove a hipertrofia das fibras A meta-análise de Lötters et al.10 de- 1), diferenciando-se após a intervenção. musculares21 e adaptações neurais28 o monstrou que os estudos em pacientes Durante o estudo, não houve alterações que, por sua vez, aumentaria a relação com fraqueza muscular inspiratória importantes nas medicações ou nas Pi/Pimáx, com conseqüente redução (Pimáx<60 cmH O) como critério de intervenções médicas nos dois grupos. 2 da dispnéia. Um outro mecanismo, inclusão obtiveram melhores resul- proposto por Lisboa et al.19, seria que tados, quando comparados aos estudos o treinamento aumentaria a atividade Efeitos do TMI na força muscular que não consideraram esse critério. física diária realizada pelos pacientes, Os resultados do presente estudo Não encontramos correlação entre o que permitiria atingir um grau maior quanto à força muscular inspiratória a Pimáx e a prova de função pulmonar de condicionamento físico global.

estão de acordo com outros estudos que (VEF1), diferença de Pimáx (pré versus Este, por sua vez, é responsável pela utilizaram o mesmo método de treina- pós treinamento), dispnéia e teste de diminuição da produção de ácido mento, com cargas acima de 30% da caminhada. Em relação à dispnéia e lático para o mesmo nível de atividade Pimáx em pacientes com DPOC16-25, ao teste de caminhada de 6 minutos, física, induzindo menor estímulo ven- assim como em pacientes com outras a ausência de correlação pode ter ocor- tilatório.

68 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Di Mambro et al. Treinamento muscular inspiratório na DPOC

No presente estudo, não encontra- está baseada no fato de que o volume- dois questionários de qualidade de mos correlação entre dispnéia e prova minuto e o índice Ti/Ttot (relação tem- vida: o Activities in Daily Life e o de função pulmonar. Isto pode sugerir po inspiratório-tempo total do ciclo Symptom Checklist (SCL-90) em 40 que a redução da força muscular e a respiratório) se modificam com o pacientes; estes foram alocados em maior sensação de dispnéia podem TMI31. Isso não foi observado neste tra- dois grupos, um realizou o TMI e reabi- não apresentar relação direta com o balho; e, por outro lado, alguns dos litação pulmonar e o outro apenas estadiamento da doença, dado pela pacientes que aumentaram a força reabilitação pulmonar. Nos dois grupos prova de função pulmonar. Independen- muscular inspiratória em maior magni- foi observada melhora nos escores de temente da gravidade, os pacientes que tude não apresentaram melhora da ca- qualidade de vida, porém sem diferen- relatam dispnéia mais intensa são os pacidade funcional após o treinamento. ça significativa entre eles. que possuem maior potencial para Lötters et al.10, em sua meta-análise, Apesar de o objetivo final do TMI melhorá-la após o treinamento19. levantaram a hipótese de que a me- ser melhorar a qualidade de vida, pou- lhora induzida pelo TMI na capacidade cos estudos avaliaram esse parâmetro, Efeitos do TMI de realizar exercícios estaria relacio- com resultados contraditórios33. Supõe- na intolerância ao esforço nada à limitação ventilatória; entre- se que a qualidade de vida seria afeta- tanto, esta nem sempre está relacio- Os testes de caminhada são fre- da de alguma forma pela melhora da nada à fraqueza muscular respiratória, qüentemente utilizados como forma dispnéia ou da tolerância ao exercício, conforme observado no presente tra- de quantificar a intolerância ao esfor- o que pôde ser confirmado, uma vez balho e no estudo de Flynn et al.17. ço de modo geral. Vários fatores in- que as médias dos escores em todos Em ambos estes estudos, o treinamento fluenciam os resultados desse teste, os domínios nos dois grupos (com foi realizado em pacientes com fraque- como a função muscular respiratória, exceção do domínio Dor no GC) foram za muscular respiratória (Pimáx=56,5 o nível de condicionamento cardio- maiores após a intervenção, demons- cmH O e 59 cmH O, respectivamen- vascular, limitações neuromusculares, 2 2 trando que mesmo os pacientes que te), e não foram observadas alterações assim como a motivação durante o não receberam tratamento relataram significativas no resultado do teste de teste14. melhora da qualidade de vida. caminhada. 16 O tempo de duração do treinamento Larson et al. utilizaram o questio- Os mecanismos envolvidos na é um fator que pode influenciar os nário genérico Sickness Impact Profile capacidade de realizar exercícios resultados do teste de caminhada. No e encontraram níveis moderados de al- parecem ser complexos como os da presente estudo e no de Flynn et al.17, terações funcionais dos pacientes antes dispnéia, e ainda não foram totalmen- que tiveram duração de seis semanas, da intervenção. Assim como neste tra- te elucidados. É possível que os traba- bem como no de Ramírez et al.21, que balho, não foram observadas altera- lhos não tenham encontrado resultados teve duração de cinco semanas, não ções significativas nos escores do positivos nos testes de caminhada se encontraram alterações estatistica- questionário após o treinamento, porque a função muscular respiratória mente significativas. Nos estudos que apesar de os pacientes terem relatado não era o único fator limitante da apresentaram resultados positivos na efeito benéfico. Os autores concluíram capacidade física. Essa limitação pode capacidade funcional16,18,29,30, a dura- que a melhora da qualidade de vida estar relacionada ao descondiciona- ção do TMI foi superior a seis semanas, provavelmente foi tão sutil a ponto de mento físico global conseqüente da exceto no de Lisboa et al.19, que durou esse instrumento não ser capaz de de- fraqueza muscular periférica, da limi- cinco semanas. tectar alterações significativas, o que tação do fluxo de sangue para os mús- também pode ter acontecido neste tra- Preusser et al.18 observaram que os culos periféricos ou da extração de balho. pacientes que obtiveram melhora mais oxigênio durante o exercício10. pronunciada da função muscular ins- O SF-36 tem sido usado em poucos piratória foram os que também obtive- Efeitos do TMI na estudos de reabilitação pulmonar34. ram os melhores resultados no teste de qualidade de vida Questionários genéricos como esse têm caminhada, sendo essa correlação sido criticados por não serem capazes estatisticamente significativa. Os au- Embora não tenha sido encontrada de detectar melhoras sutis na qualida- tores sugeriram que esses pacientes diferença entre os grupos quanto à de de vida, quando utilizados na reabi- poderiam ser aqueles indivíduos que qualidade de vida (Tabela 2), foi obser- litação pulmonar. Embora a escolha teriam limitação ventilatória mais vado efeito placebo, visto que os esco- entre questionário específico ou representativa durante o exercício e res do grupo controle em todos os genérico dependa dos objetivos do que, portanto, obteriam maiores bene- domínios do questionário aumentaram, estudo34,35, a utilização dos dois tipos fícios com o TMI. Uma das razões salvo no domínio Dor. Esse resultado de questionário, de forma complemen- para supor que o TMI acarrete melhora está de acordo com o estudo de tar, parece fornecer uma avaliação da capacidade de realizar exercício Dekhuijzen et al.32, que utilizaram mais adequada35,36. Os resultados da

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 69 pesquisa de Benzo et al.34 demonstra- porém também não encontraram corre- cos estudos que tenham comparado os ram que o SF-36 é sensível o suficiente lação entre esses parâmetros após o TMI. efeitos do treinamento de força e de para detectar alterações que tenham São necessários estudos que possam resistência na força muscular respira- o tamanho do efeito moderado a demonstrar como a desnutrição, o uso tória, na dispnéia e na capacidade aeró- grande (0,50 a 0,68). No trabalho de crônico de corticóides e as alterações bica de pacientes pneumopatas37-39. Benzo et al.34, a melhora no TC-6' não clínicas observadas em pacientes gra- Conclui-se que o TMI é um recurso se correlacionou com a melhora da ves (desequilíbrio eletrolítico, aumento terapêutico eficiente para aumentar a qualidade de vida, visto que um parâ- da produção de radicais livres, ca- metro subjetivo pode não ser quexia, aumento na produção de fator força muscular inspiratória e reduzir a influenciado apenas pela capacidade de necrose tumoral alfa e interleucina-1, dispnéia, podendo ser incluído em pro- de realizar exercícios. Provavelmente, dentre outros) interferem no TMI. São gramas de reabilitação pulmonar am- este é um dos motivos pelos quais eles poucos os estudos29,30 que avaliaram bulatorial e domiciliar para pacientes não tenham se correlacionado signifi- os efeitos do TMI em pacientes DPOC com DPOC de moderada a grave, que cativamente. Boueri et al.35 encontra- a longo prazo, bem como o tempo apresentem redução da força muscular ram uma correlação significativa entre médio necessário para que as adapta- inspiratória. Não foram observados o desempenho no TC-6' e três domínios ções fisiológicas dos músculos respira- benefícios do TMI quanto à qualidade do SF-36 (aspectos físicos, dor e estado tórios adquiridas com o treinamento de vida relacionada à saúde e à into- geral de saúde) antes da reabilitação, sejam revertidas. Além disso, há pou- lerância ao esforço.

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FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 71 Pico de fluxo expiratório: comparação entre primíparas no 3o trimestre de gestação e nulíparas Peak expiratory flow rate: comparison between primiparas in the 3rd trimester of pregnancy and nulliparas Juliana Netto Maia1, Andrea Lemos2, Carla Fabiana Toscano2, Arméle Dornelas de Andrade3

1 Fisioterapeuta; Especialista em RESUMO: O pico de fluxo expiratório (PFE) avalia o grau de obstrução brônquica e Fisioterapia Vascular pode ser um importante coadjuvante no controle e tratamento da asma gestacional, 2 Fisioterapeuta; Profas. Ms. de que acomete 4% das gestantes. O estudo teve como objetivo identificar o PFE em Fisiologia na Faculdade primíparas no terceiro trimestre e em nulíparas, comparando-os aos valores de Integrada do Recife uma tabela australiana que correlaciona o PFE com a altura, bem como averiguar

3 uma possível correlação entre os valores de PFE com a altura do fundo de útero e Fisioterapeuta; Profa. Dra. do com a sensação de dispnéia relatada pela gestante. A amostra foi composta por Depto. de Fisioterapia e da Pós-graduação em Fisiologia 50 primíparas e 50 nulíparas com idade média de 20,6+3,9 e 20,5+4,0, da UFPE (Universidade Federal respectivamente. Não foi encontrada correlação entre os valores de PFE, a altura de Pernambuco) do fundo de útero e a sensação de dispnéia. Também não foi notada diferença ENDEREÇO PARA significativa (p=0,606) entre o PFE das primíparas (365,0+54,1 l/min) e o das CORRESPONDÊNCIA nulíparas (359,8+45,9 l/min). No entanto, na comparação do PFE desses grupos com a tabela australiana, ambos apresentaram valores menores (p<0,001). Esses Juliana Netto Maia achados sugerem que a aplicação de parâmetros do PFE da tabela australiana não Av. Rosa e Silva, nº 1205 - apto. 302 se adequam ao acompanhamento de valores do PFE dos grupos estudados, sugerindo Aflitos - Recife-PE - CEP 52050-020 a necessidade de se estabelecerem padrões brasileiros. Fone: (81) 3241-7940 DESCRITORES: Asma; Complicações na gravidez; Dispnéia; Pico do fluxo expiratório e-mail: [email protected]; ABSTRACT: Peak expiratory flow rate (PEFR) evaluates the degree of bronchus [email protected]; obstruction and may be an important tool in the control of pregnancy asthma, [email protected]; [email protected] which affects 4% of pregnant women. This study aims to assess the PEFR of nulliparas and of primiparas in the third trimester of pregnancy, also comparing the values measured to those of an Australian standard table where PEFR is correlated to subjects' height. Furthermore, a possible correlation was searched for, between PEFR, the fundus uterus height, and dyspnea sensation as reported by the pregnant women. The sample was made up of 2 groups, 50 primiparas and 50 nulliparas, aged respectively an average 20.6+3.9 and 20.5+4 years old. No significance was found between PEFR and the fundus uterus height or reported dyspnea. Also, no significant difference (p=0.606) was found between primiparas PEFR (365.0+54.1 l/min) and nulliparas' (359.8+45.9 l/min). However, both groups' PEFR were lower than the standard (p<0.001). The present APRESENTAÇÃO study findings suggest that the Australian parameters are not adequate to out. 2006 compare to the studied groups PEFR, pointing to the need to set up Brazilian ACEITO PARA PUBLICAÇÃO standards. maio 2007 KEY WORDS: Asthma; Dyspnea; Peak expiratory flow rate; Pregnancy complications

72 FISIOTERAPIA E PESQUISAPESQUISA 20072007;14(2):72-6;14(2) Maia et al. Pico de fluxo expiratório em primíparas

INTRODUÇÃO cas e anatômicas para atender às ne- (sob o no de protocolo 373). As partici- cessidades maternas e fetais. Há um pantes foram esclarecidas acerca do O pico de fluxo expiratório (PFE) cor- alargamento do tórax com conseqüen- estudo, fornecendo seu consentimento responde à maior velocidade de fluxo te aumento na circunferência torácica, prévio, conforme prescreve resolução que pode ser obtida durante uma diminuição da capacidade residual 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. expiração forçada, iniciada a partir da funcional (CRF) e aumento do volume capacidade pulmonar total (CPT)1, sen- minuto (Vm). O músculo diafragma Procedimentos do aferido por um teste esforço-depen- eleva-se em torno de 5 cm em decor- dente que permite avaliar a função das rência do crescimento uterino e ocorre Foi realizada uma ficha de avalia- grandes vias aéreas. sensação de dispnéia em cerca de 70 ção fisioterapêutica que continha os 9-11 dados pessoais da participante: nome, O valor do fluxo expiratório revela a 80% nessa população . No entan- endereço, telefone, idade, altura e da- a presença de resistência ao fluxo nas to, a literatura é divergente e escassa ta da última menstruação (no caso das vias aéreas e traduz a intensidade da em relação ao comportamento do PFE gestantes). dificuldade de saída de ar dos pulmões, durante a gestação e não há relatos de tabelas padronizadas para gestantes. indicando o grau de obstrução no mo- No exame físico foram colhidos os mento da mensuração. Um padrão nor- Diante do exposto, este trabalho seguintes dados: freqüência respira- mal pode ser obtido em uma tabela visou observar o comportamento do tória e cardíaca (FR e FC); pressão ar- que relaciona esse valor com a altura PFE no terceiro trimestre de primíparas terial (PA) e altura do fundo do útero. do indivíduo, baseando-se em uma po- sem problemas respiratórios, relacio- Obteve-se este último dado apenas nas pulação sem problemas respiratórios. nando-o ao PFE de nulíparas, e com- gestantes pela seguinte postura: de- Uma vez que se conhece a taxa de parando os valores de ambos os grupos cúbito dorsal e membros inferiores em fluxo prevista para a população, po- aos de uma tabela australiana12, basea- extensão. Utilizando-se uma fita mé- derá haver melhor reconhecimento de da na altura da mulher. Objetivou tam- trica, a mensuração era realizada da suas mudanças2. bém averiguar uma possível correla- borda superior da sínfise púbica ao 13 O PFE pode ser mensurado por um ção entre os valores de PFE com a altu- topo do fundo uterino . ra do fundo de útero e com a sensação aparelho simples e portátil (peak flow Como a percepção da dispnéia é de dispnéia relatada pela gestante. meter) que não exige grande treina- um dado bastante subjetivo, optou-se mento para ser manuseado3. Com ele, por aplicar a escala de percepção de o profissional de saúde pode facilmen- METODOLOGIA dispnéia modificada de Borg que, te ter acesso a dados ou à avaliação segundo Brunetto et al.14, é reprodutí- da resposta terapêutica de pacientes Este é um estudo do tipo transversal vel e válida para tal avaliação. Sua com doenças pulmonares obstrutivas e analítico, onde foram estudadas 100 graduação vai de 0 a 10, onde se consi- agudas ou crônicas, em especial no mulheres divididas em dois grupos: dera 0 ausência da dispnéia e 10, acompanhamento da asma brônquica3. primíparas e nulíparas. O grupo das extrema dificuldade para respirar. A medida objetiva da obstrução do primíparas foi composto por 50 mu- O pico de fluxo expiratório foi obti- fluxo aéreo, em pacientes com asma, lheres que se encontravam com 35 a do com auxílio do aparelho de medi- é desejável porque as medidas subje- 40 semanas de gestação (37,9+1,6), ção de pico de fluxo expiratório com tivas, como a dispnéia e o chiado, po- medida pela data da última menstrua- boquilha de 2,5 cm de diâmetro e uma dem ser imprecisas. No momento em ção, com idade de 14 a 30 anos escala variando de 60 a 880 l/min que o chiado pode ser detectado com (20,6+3,9), selecionadas de uma lista ® (Assess ). Foi realizado um pré-teste, um estetoscópio, o PFE já decaiu em de pacientes atendidas no ambula- 4 para a paciente habituar-se com o apa- 25% ou mais . tório da mulher do IMIP (Instituto Ma- relho, constando de três mensurações, terno Infantil de Pernambuco). O grupo Durante a gestação, a asma brôn- com intervalo de um minuto entre as das nulíparas foi composto por 50 quica é uma complicação freqüente, manobras. Esperava-se um intervalo de mulheres na mesma faixa etária que atingindo cerca de 4% das gestantes. tempo de 15 minutos e em seguida o grupo anterior, selecionadas no IMIP, Esse agravo ocorre principalmente por realizava-se o teste final, que também Colégio Gilberto Amado e Hospital interrupção do uso de medicamentos, consistia em três mensurações, consi- Universitário Oswaldo Cruz. Foram ou redução dos mesmos por apreensão derando-se o maior valor obtido para 5-7 considerados critérios de exclusão de risco para o feto . O Colégio Ame- inclusão na pesquisa. Para esse proce- histórico de doença cardiopulmonar, ricano de Obstetrícia e Ginecologia dimento, a paciente era orientada a tabagismo e etilismo e as gestantes preconiza o uso do PFE como uma mo- assumir a posição ortostática, sem sa- que apresentavam história prévia de dalidade de controle da grávida por- patos. Com uma das mãos a gestante 8 gravidez de risco. tadora de asma . segurava o aparelho firmemente e em O sistema respiratório na gestante Este estudo obteve aprovação do seguida colocava-o na boca cerrando sofre uma série de alterações fisiológi- Comitê de Ética em Pesquisas do IMIP bem os lábios na boquilha para que

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 73 não houvesse vazamento perioral, sob Valor medido Valor predito uso de um clipe nasal. A paciente, par- tindo da capacidade residual funcional 500 ** (CRF), inspirava até a capacidade pul- ) n monar total (CPT) e em seguida expi- rava, com o máximo de força e veloci- 400 dade, sem uso da musculatura facial. Foram registradas apenas as manobras 300 tecnicamente aceitáveis, ou seja, aquelas mantidas sem vazamento de 200 ar e com uma postura adequada. xo expiratório (l/mi u A tabela encontrada para cotejar com os valores medidos foi uma tabela 100 australiana, desenvolvida pelo Conse- Pico de fl 12 lho Nacional de Asma desse país , 0 que apresenta os valores normais de PFE em uma população feminina não- Primiparas Nuliparas gestante em relação à altura da mulher. Gráfico 1 Média do pico de fluxo expiratório de primíparas e nulíparas (valor medido) e média correspondente da tabela australiana (valor predito) Análise estatística * = diferença significativa Na análise estatística inicialmente (2,6+1,8), tendo 80% das gestantes in- com essa mesma tabela (410,28+31,85). foi utilizado o teste de Kolmogorov- dicado sensação de dispnéia. No grupo No entanto, ao se comparar o PFE das Smirnov para analisar o padrão de das primíparas não houve correlação en- primíparas com o das nulíparas, não distribuição e normalidade dos dados. tre a escala de Borg e o PFE (r=-0,171; se observou diferença (Gráfico 1). Os dados foram analisados pela com- p=0,236). O mesmo ocorreu em relação paração das variáveis quantitativas, à altura do fundo de útero (cuja média pelo teste t de Student para duas amos- foi 32,2+10,0 cm) e os valores de PFE DISCUSSÃO tras independentes, sendo considera- (r=-0,227; p=0,114). Neste trabalho pode-se observar que das diferenças estatisticamente signifi- Foi encontrada correlação positiva 80% das gestantes relataram sensação cantes aquelas que apresentaram entre PFE e altura, tanto para primípa- de dispnéia, concordando com a lite- p<0,05. Para analisar a associação en- ras quanto para nulíparas (r=0,992, ratura6. No entanto, não foi encontrada tre as variáveis foi utilizado o coe- p<0,001; r=0,989, p<0,001) e não correlação entre o PFE e a sensação ficiente de correlação linear de houve correlação entre idade e PFE de dispnéia. A literatura mais recente Pearson. em ambos os grupos (primíparas defende que a presença da dispnéia r=0,202, p=0,160; nulíparas r=0,004, gestacional ocorre devido a um RESULTADOS p=1,979). aumento da ventilação decorrente de um limiar mais baixo do centro respi- Os grupos estudados foram homo- Observou-se que a média de PFE ratório ao gás carbônico, provocado gêneos em relação à idade e altura, das primíparas (365,0+54,1) era in- pelo hormônio progesterona, que enquanto os outros parâmetros respeita- ferior (p<0,001), quando comparada aumenta seus níveis de 25 ng/ml na ram as diferenças fisiológicas impostas aos valores da tabela australiana 6a semana para 150 ng/ml a termo9,15. pela gravidez (Tabela 1). A idade (401,00+31,09) para mulheres com a gestacional média foi de 37,9+1,6 se- altura média das primíparas. O mesmo Durante o 3o trimestre de gestação, manas. Os resultados da escala de Borg ocorreu quando se compararam os va- com a presença de maior distensão nas gestantes variaram de 0 a 7 lores do PFE das nulíparas (359,8+45,9) abdominal, poder-se-ia pensar esta co- locaria em desvantagem mecânica a Tabela 1 Características da amostra: idade, freqüência respiratória (FR), musculatura abdominal, que tem im- freqüência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica (PAS) e pressão portante papel em atividades como 16 arterial diastólica (PAD) das gestantes e não-gestantes (média+desvio expiração forçada e tosse . Assim, padrão e valores de p) poderia haver interferência nos valores de PFE, já que a forma de sua aferição Variáveis Idade (anos) Altura (cm) FR (irpm) FC (bpm) PAS (mmHg) PAD (mmHg) é um teste esforço-dependente. No Primíparas 20,6+3,9 156,9+5,6 19,1+3,0 92,0+12,1 113,4+9,8 71,2+9,6 entanto, este trabalho não encontrou Nulíparas 20,5+4,1 158,6+5,8 20,6+2,6 78,4+10,1 104,8+10,3 67,20+9,7 correlação entre PFE e altura do fundo p – valor 0,862 0,133 0,007 <0,001 0,001 0,041 do útero. Isso, de certa forma, é corro-

74 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Maia et al. Pico de fluxo expiratório em primíparas borado pela literatura, que mostra não Ao comparar o PFE das primíparas Segundo Aguilar et al.29, em parte, haver alteração na pressão expiratória no terceiro trimestre e nulíparas com o tratamento medicamentoso para máxima (Pemáx), reflexo da força a tabela australiana, os valores desta gestantes asmáticas é prescrito com muscular expiratória9,17,18 em gestantes. eram superiores. Entre os estudos mais base no valor do PFE medido. Portanto recentes e específicos sobre esse assun- faz-se necessário o conhecimento do Há uma grande escassez na litera- to há controvérsia. Na população tura quanto ao comportamento do PFE comportamento do PFE na gestação, indiana, Puranik et al.26, estudando 60 durante a gestação. Dentre estudos uma vez que o próprio Consenso Bra- gestantes indianas na faixa média de mais antigos sobre volumes e capaci- sileiro de Asma1 estabelece parâme- 24 anos e altura média de 1,54 m en- dades pulmonares durante a gestação, tros percentuais com base em avalia- controu valor menor do PFE (286,22+3,81 os de Knuttgen e Emerson19, Fishburne20, ções do PFE, como guia para acom- e Milne et al.21 não encontraram alte- l/m) no terceiro trimestre gestacional, panhamento do tratamento e controle rações no PFE. quando comparado aos valores de 8 a das crises. 10 semanas após o parto. Em outro No presente estudo observou-se que, estudo, Brancazio et al.3, com 57 ges- Em vista disso, são necessários ao comparar o PFE das primíparas e tantes norte-americanas, com altura questionamentos e reflexões sobre a nulíparas não houve diferença. Ao média de 1,63 cm e idade média de forma como é considerado o valor pre- analisar as alterações fisiológicas que 21,6 anos relataram que o pico de fluxo dito de PFE para as gestantes de nossa ocorrem durante a gravidez, parece expiratório (450+16 l/min) não se alte- população. Com base nos achados da não haver evidências fisiológicas para ra durante a gravidez. Acredita-se que presente pesquisa, sugere-se que o uso uma alteração do PFE. No entanto, es- as diferenças entre esses resultados da tabela australiana não parece ser tudos mostram aumento da condu- possam ser justificadas pelo biótipo das adequado aos parâmetros antropomé- tância das vias aéreas em torno de diferentes etnias, uma vez que se cons- tricos de nossa população, o que pode 30%22,23 devido à atuação dos hormônios tatou que a população indiana tem um levar a interpretações errôneas, com relaxina e progesterona, que produzem volume pulmonar menor, quando com- importantes conseqüências no controle um relaxamento da musculatura lisa parado à população americana2. da função pulmonar da gestante com 24 brônquica. Gee observou uma di- alguma patologia respiratória, acarre- O acompanhamento da asma ges- minuição de 50% na resistência de vias tando tratamento inadequado ou tacional requer atenção contínua, pois aéreas de grande calibre, o que se re- outras complicações para a gestante o mecanismo da asma durante a ges- flete diretamente nos resultados do PFE. e o feto. tação ainda não está bem esclarecido. Apesar de a capacidade residual Estudos demonstram que o comporta- funcional (CRF) encontrar-se diminuída mento da asma durante a gestação é 10 na gestação de 17 a 21% , esta não incerto. Em 30% dos casos, pode CONCLUSÃO interfere com um fechamento precoce evoluir de uma forma leve para uma Em conclusão, este estudo evi- de vias aéreas que poderia repercutir asma classificada como moderada ou dencia que, embora 80% das gestantes nos valores de PFE25. As próprias alte- grave; e 23 % pode regredir, de uma relatem sensação de dispnéia, esse sin- rações biomecânicas da caixa toráci- asma severa ou moderada para uma toma não está relacionado ao pico de ca, que ocorrem fisiologicamente na de grau leve5,7,27. grávida, também não justificariam fluxo expiratório, como também não uma diminuição no PFE. Trabalhos Aproximadamente 10% das gestan- foi evidenciada qualquer correlação mostram que não há alteração na ca- tes asmáticas requerem atendimento entre o PFE e a altura do fundo uterino. pacidade de desenvolvimento de força de urgência em algum momento da Esta pesquisa sugere que tabelas es- muscular respiratória, medidos pela gravidez, portanto o monitoramento da trangeiras de pico de fluxo expiratório pressão inspiratória e expiratória asma pelo PFE é bastante importante podem não retratar com fidedignidade máxima17,18. A mecânica diafragmáti- para controle dos sintomas, prevenção a realidade de nossa população, indica mostra que no período gestacional das crises e sucesso do tratamento, cando a necessidade de novas pesqui- há um aumento da área de aposição uma vez que a asma gestacional dessas multicêntricas com amostras repre- devido ao deslocamento cefálico do controlada pode resultar em retardo do sentativas de populações de gestantes, diafragma, melhorando dessa forma crescimento intrauterino, baixo peso do o que permitirá propor valores confiáveis sua atuação9. feto, prematuridade e pre-eclâmpsia28-30. de referência.

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 75 REFERÊNCIAS

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76 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Impacto de programa fisioterapêutico no desempenho funcional da criança com doença de Charcot-Marie-Tooth tipo 2: estudo de caso Impact of a physical therapy program on the functional performance of a child with Charcot-Marie-Tooth disease type 2: a case report Ana Carolina de Campos1, Nádia Slemer Andrade dos Santos2, Eloisa Tudella3, Karina Pereira4, Nelci Adriana C. Ferreira Rocha5

1 Fisioterapeuta; mestranda em RESUMO: O estudo visou verificar a influência de um programa fisioterapêutico no Fisioterapia na UFSCar desempenho funcional de uma criança com diagnóstico de Charcot-Marie-Tooth (Universidade Federal de São tipo 2. O participante (sexo masculino, 6 anos) apresentava comprometimento Carlos) motor e sensitivo em membros superiores e inferiores. Antes e após o programa, o 2 Fisioterapeuta participante foi avaliado pelo Pediatric Evaluation Disability Inventory (PEDI),

3 questionário que avalia o desempenho funcional de crianças na faixa de 6 meses Fisioterapeuta; Profa. Dra. a 7 anos e meio. O PEDI divide-se em três partes: habilidades funcionais (envolvendo associada do Depto. de Fisioterapia da UFSCar autocuidado, mobilidade e função social), assistência do cuidador e modificações do ambiente; este estudo limitou-se à parte de habilidades funcionais. A partir das 4 Fisioterapeuta; doutoranda em dificuldades detectadas na avaliação inicial, elaborou-se um programa de Fisioterapia na UFSCar intervenção fisioterapêutica com base no conceito neuroevolutivo Bobath. O 5 Fisioterapeuta; Profa. Dra. programa foi aplicado por 2 meses, sendo realizadas 2 sessões semanais de 50 adjunta do Depto. de minutos cada, totalizando 15 sessões. Na avaliação após a aplicação do programa, Fisioterapia da UFSCar aumentou o escore normativo no PEDI, nas áreas de autocuidado (de 20,8 para ENDEREÇO PARA 26,7) e mobilidade (de 40 para 54,9), especialmente nas habilidades de CORRESPONDÊNCIA transferência, subir e descer escadas. Portanto, o programa de intervenção fisioterapêutica mostrou-se eficaz, promovendo melhora no desempenho funcional Ana Carolina de Campos R. Dona Alexandrina 1106 da criança. Centro DESCRITORES: Atividades cotidianas; Doença de Charcot-Marie-Tooth/reabilitação; 13566-290 São Carlos SP Neuropatias motoras e sensoriais hereditárias/reabilitação e-mail: [email protected] ABSTRACT: This case study aimed at verifying the influence of a physical therapy program on the functional performance of a child with diagnosis of Charcot- Estudo desenvolvido no Marie-Tooth) disease type 2. The 6 year-old male child presented low and Núcleo de Estudos em Neuropediatria e Motricidade upper limbs affected at both motor and sensitive levels. Before and after the do Depto. de Fisioterapia da program, the subject was assessed by means of the Pediatric Evaluation UFSCar. Disability Inventory (PEDI), designed for children between 6 months through 7.5 years old. PEDI is divided into three parts – functional skills (involving self- Apresentado em forma de care, mobility and social function), caregiver assistance, and environment pôster no 13o Simpósio de modification – and only the first part was used in this study. Drawing on the Fisioterapia da UFSCar, com difficulties detected at the first evaluation, a physical therapy program was publicação de resumo. designed, based on the neurodevelopmental concept. The program lasted two months, with two 50-minute sessions per week (a total of 15 sessions). At the post-program evaluation, self-care score raised from 20.8 to 26.7, and mobility scare, from 40 to 54,9, specially in transference and going up and downstairs skills. Thus, the therapy program was effective in improving the subject's APRESENTAÇÃO abr. 2006 functional performance. ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Activities of daily living; Charcot-Marie-Tooth disease/rehabilitation; mar. 2007 Hereditary motor and sensory neuropathies

FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA E PESQUISA E PESQUISA 2007;14(2):77-83 2007;14(2) 77 INTRODUÇÃO CMT tem pouco prejuízo da função neuromotor, sensorial e cardiorrespi- manual, mas em alguns casos a fun- ratório. Todos esses sistemas podem A Doença de Charcot-Marie-Tooth ção pode ser severamente afetada. estar comprometidos na CMT. Assim, (CMT) é a mais comum desordem ge- podem ser necessários outros tipos de A doença também pode trazer gran- nética do sistema nervoso periférico, tratamento, que enfatizem o treino das de impacto emocional, tanto para o apresentando prevalência de 1:2.5001,2. habilidades funcionais, minimizando indivíduo acometido quanto para os Acomete os nervos periféricos, cau- as limitações funcionais impostas pelos familiares, uma vez que inicialmente sando fraqueza, degeneração mus- sistemas nessa doença. os pacientes apresentam desenvolvi- cular e perda da sensibilidade nas ex- mento típico, mas, quando surgem os Poucos estudos têm investigado for- tremidades do corpo, podendo ser her- sintomas, começam a perder as habili- mas alternativas de intervenção dada geneticamente ou ocorrer por dades motoras adquiridas8. Geralmen- direcionadas aos pacientes com CMT. uma mutação genética2. Dezenas de te, os sintomas começam a manifestar- No estudo de caso realizado por genes têm sido relacionados com esse 10 se na adolescência ou no início da Vinci , verificou-se que o treino de transtorno, cada um ocasionando um idade adulta, porém podem iniciar-se marcha em um paciente de 38 anos tipo específico da síndrome. Dessa for- na infância3,4. de idade com CMT foi eficaz, sendo ma, há grande heterogeneidade clínica observada melhora no equilíbrio du- 3,4 e genética . Até o momento não existe cura para rante a deambulação. Além disso, são a doença de Charcot-Marie-Tooth, daí São definidos dois principais tipos escassas as informações a respeito do ser essencial reabilitar esses indi- dessa neuropatia motora e sensorial: efeito da reabilitação no desempenho víduos. A reabilitação deve envolver funcional. Portanto, são necessários • CMT tipo 1 ou desmielinizante: é uma equipe multidisciplinar cons- estudos que investiguem os resultados a forma mais precoce, ocorre tituída por fisioterapeuta, terapeuta de intervenções fisioterapêuticas na geralmente na metade da infância ocupacional, fisiatra, ortopedista, ge- funcionalidade desses indivíduos, 2 e causa diminuição na velocidade neticista, podólogo e psicólogo . A considerando o uso de instrumentos de de condução nervosa; fisioterapia é de suma importância, avaliação validados e adaptados para não apenas para conter a evolução da •CMT tipo 2 ou axonal: é a forma a população brasileira, cujo desfecho doença mas também para reverter mais tardia, porém a idade em que de interesse seja a funcionalidade. alguns sintomas e, principalmente, ocorre pode variar2,3. Isso permitirá uma melhor determina- manter a funcionalidade do indivíduo. ção de objetivos e de conduta fisiote- Como no presente estudo foi acom- De acordo com Zanoteli e Narumia2, rapêutica, além de permitir o acompa- panhado um caso de criança com CMT o tratamento fisioterapêutico deve nhamento sistemático de cada caso tipo 2, somente essa forma será focali- consistir em fortalecimento da mus- específico. zada. A CMT tipo 2 apresenta-se com culatura distal e prevenção de contra- os aspectos neurofisiológicos de uma O Pediatric Evaluation of Disability turas. Segundo Lindeman et al.9, os pro- 11 neuropatia axonal crônica, com acha- Inventory (PEDI) , aplicado neste estu- gramas de reabilitação são seguros dos eletroneuromiográficos de atrofia do, é um questionário que visa detalhar para pacientes com CMT, ao contrário axonal e degeneração walleriana, ma- o desempenho funcional de crianças de outras doenças neuromusculares nifestados clinicamente como atrofia em atividades relevantes para sua ade- como as distrofias musculares, em que muscular. Caracteriza-se por diminui- quada inserção social. Esse instrumen- o exercício físico pode agravar o ção da velocidade de condução moto- to foi traduzido para o português quadro. Para Chetlin et al.1, o treino ra e sensorial, bem como por menores (Inventário de avaliação pediátrica de de força muscular em pacientes com amplitudes de respostas evocadas4. disfunção) e adaptado para adequar- CMT é capaz de provocar adaptações se à realidade sociocultural do Brasil12. A forma clássica de CMT tipo 2 pro- das fibras musculares, aperfeiçoando Sua aplicação é padronizada, feita por gride lentamente, manifestando-se a força e, conseqüentemente, o de- meio de entrevista com os pais ou principalmente com deformidades do sempenho de habilidades funcionais. responsáveis pela criança, com o pé, que acabam por interferir nas ativi- No entanto, diante das característi- objetivo de obter informações sobre dades de deambulação e equilíbrio5. cas dos sinais e sintomas apresentados seu desempenho funcional em ativida- Newman et al.6 descrevem que a mar- na CMT, pode-se questionar se apenas des da vida diária. O PEDI pode ser cha de indivíduos com CMT é 15% o fortalecimento muscular e a preven- aplicado em crianças na faixa de 6 mais lenta que em indivíduos sem a ção de contraturas mencionados na meses a 7 anos e meio de idade. patologia. literatura são suficientes para atender Esse instrumento de avaliação Quando os membros superiores são as dificuldades funcionais impostas compõe-se de três partes – habilidades afetados, em geral o acometimento é pelo quadro clínico. A execução de funcionais assistência do cuidador e simétrico7. Vinci et al.7 observaram movimentos funcionais requer controle modificação do ambiente – que infor- que a maior parte dos indivíduos com dos sistemas musculoesquelético, mam sobre três áreas de desempenho

78 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Campos et al. Fisioterapia em Charcot-Marie-Tooth funcional11. De acordo com Alegretti Pesquisa (parecer no 018/04), teve Para quantificar o desempenho da et al.13, o PEDI atinge três propósitos início após o responsável pela criança criança em suas habilidades funcionais básicos de uma avaliação: discriminar, assinar o termo de consentimento livre e possibilitar comparação do nível das ou seja, distinguir níveis diferenciados e Esclarecido. habilidades antes e após o tratamento, de desempenho; predizer, que visa aplicou-se o PEDI12, que detectou classificar os indivíduos em categorias, A criança foi submetida a uma dificuldades nos seguintes itens: utili- considerando o desempenho futuro avaliação clínica inicial para coletar zação de utensílios, higiene oral, lavar esperado com base em critério prede- dados de anamnese. Em seguida, pro- as mãos, manuseio de vestimentas finido; e avaliar, que reflete a capaci- cedeu-se à pré-avaliação com o teste abertas na frente, fechos, calças, sapa- 12 dade do teste em documentar ou medir PEDI , por meio de entrevista com a tos, meias; nos itens relacionados a a magnitude de mudanças longitu- mãe, utilizando a ficha de avaliação transferência (de cadeiras, no banheiro dinais. Assim, o PEDI é extremamente padronizada do instrumento. e no chuveiro); e subir e descer esca- útil para auxiliar as decisões clínicas Para este estudo foram analisadas das. O PEDI também detectou dificul- dos profissionais da Fisioterapia, po- somente as três áreas de habilidades dades em resolução de problemas, dendo contribuir na elaboração de pro- funcionais da Parte I do teste PEDI: orientação temporal e função comu- gramas de intervenção em crianças autocuidado, mobilidade e função nitária. com Charcot-Marie-Tooth. social. Cada item dessa parte recebe Como este estudo visa otimizar a escore 1, se a criança for capaz de Programa de tratamento funcionalidade do paciente, o trata- desempenhar a atividade, ou escore A partir das limitações funcionais mento proposto fundamentou-se no 0, se a criança não for capaz de de- identificadas pelo PEDI, foram traçados conceito neuroevolutivo Bobath14, que sempenhá-la. A partir do escore bruto, os seguintes objetivos para o trata- tem como objetivo otimizar a capaci- o manual do teste fornece um escore mento: dade funcional da criança. Para atingir normativo (EN), baseado no desempe- esse objetivo, o processo de tratamento nho médio de crianças sem incapaci- • aprimorar as habilidades manuais inclui a diminuição gradual da inter- dades11. de cortar alimentos, colocar cre- ferência direta do profissional, levando me dental na escova, abrir e fe- ao aumento da independência funcio- Avaliação clínica inicial char a torneira, colocar e retirar nal. Essa abordagem terapêutica é camisas abertas na frente, abrir atualmente fundamentada na teoria de O diagnóstico de Doença de e fechar botões, vestir e retirar seleção do grupo neuronal, que incor- Charcot-Marie-Tooth tipo 2 foi definido calças, amarrar sapatos; pora a crença de que mapas globais pela eletroneuromiografia realizada • (conexões neurais) são organizados e quando a criança tinha 3 anos; foi aprimorar habilidades de trans- selecionados em resposta às condi- detectada dificuldade de condução ferência, incluindo descer da ções da tarefa e do ambiente e que o nervosa motora e sensitiva em mem- cama, levantar de cadeira ou do desempenho do indivíduo é favorecido bros superiores e inferiores. Na história vaso sanitário e adquirir indepen- quando este pratica atividades que do desenvolvimento relatada pela dência no banho; ocorram em contextos ambientais mãe, consta que a criança apresentou • aprimorar o desempenho na 10,15 funcionais . desenvolvimento sensório-motor apa- atividade de subir e descer rentemente normal até os 2 anos, com Diante do exposto, o presente estu- escadas; aquisição da marcha independente. A do teve por objetivo verificar o im- • partir dessa idade, iniciaram-se di- estimular a criança a solucionar pacto da intervenção fisioterapêutica problemas, a compreender inter- baseada no conceito neuroevolutivo ficuldade de deambulação e deformi- dade nos pés, tais como inversão e valos de tempo e horários e a par- Bobath sobre o desempenho funcional ticipar na comunidade. de uma criança com diagnóstico de desabamento do arco plantar. O aco- Doença de Charcot-Marie-Tooth tipo 2. metimento do desempenho das habi- De acordo com esses objetivos, foi lidades manuais ocorreu aos 4 anos. elaborado o programa de tratamento. A freqüência das sessões foi de duas A criança foi encaminhada ao aten- vezes por semana, com duração de 50 METODOLOGIA dimento fisioterapêutico pelo médico minutos cada, totalizando 15 sessões Este é um estudo de caso quantita- ortopedista, que também prescreveu em 2 meses. Estas foram realizadas de tivo, sendo o participante uma criança o uso de órtese suropodálica bilateral, forma lúdica, objetivando envolver e do sexo masculino, de 6 anos e 3 me- da qual o paciente fazia uso há um motivar a criança. ses de idade, nascido a termo, com ano. Entre as queixas principais cita- diagnóstico de Doença de Charcot- das pela mãe, encontravam-se quedas Com base nas limitações funcionais Marie-Tooth tipo 2. O estudo, pré- freqüentes, dificuldades para utilizar identificadas pelo PEDI, foram esta- aprovado pelo Comitê de Ética e o lápis e dificuldades com o vestuário. belecidos objetivos funcionais diários,

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 79 Quadro 1 Atividades motoras realizadas no decorrer do programa de tratamento cognitivas e sociais, visando aprimoramento na área de função social. Habilidades funcionais Atividades realizadas Os materiais utilizados durante o Manuseios sobre o rolo com descarga de programa de intervenção foram: jogos Utilização de faca, peso em membros superiores de encaixe, massa de modelar, lápis creme dental e escova Treino de motricidade fina: manipulações de cor, papel sulfite, tesoura, talheres, Uso da torneira envolvendo tipos variados de pinça óleo para massagem e rolos de diversos Treino funcional específico tamanhos para descarga de peso em Jogos envolvendo manuseio de objetos membros superiores, bola suíça, espal- Vestir e despir roupas com simultânea manutenção do dar, escadas, bancos, escorregador, completamente equilíbrio na postura em pé prancha de equilíbrio, tornozeleiras de Manuseio de fechos Manuseios sobre o rolo e sobre a bola 0,5 Kg e esteira ergométrica. Amarrar sapatos suíça visando controle postural Treino funcional específico Ao final do tratamento, foi aplicada nova avaliação com o teste PEDI, Sentar e levantar (cama, Sentar e levantar progredindo de apoio sendo novamente entrevistada a mãe cadeira, vaso sanitário) bilateral para unilateral e em seguida da criança. sem usar os braços sem apoio, com bancos progressivamente menores Subir e descer de steps, do espaldar, do RESULTADOS escorregador O Gráfico 1 apresenta os escores do Treino em escadas progredindo de apoio PEDI obtidos pela criança antes e após bilateral para unilateral e sem apoio Subir e descer escadas o programa fisioterapêutico aplicado. Treino de marcha em esteira ergométrica com tornozeleiras (0,5Kg) bilateralmente Na avaliação inicial, o PEDI per- Treino de corrida em solo mitiu detectar dificuldades na área de autocuidado no uso de utensílios (faca isto é, em cada sessão era designada pela criança, durante as atividades de para cortar alimentos, aplicação de uma habilidade funcional a ser predo- marcha e em escadas14. creme dental na escova, abertura e fecho de torneira, fechos e botões); o minantemente trabalhada. As sessões Ao longo das sessões, o participante sujeito obteve um escore normativo de eram conduzidas de acordo com a era estimulado de forma lúdica a 20,8. Na avaliação após o programa, seguinte estrutura: resolver problemas e planejar ações, o escore foi de 26,7, verificando-se • pré-teste: observação do desem- interagindo com os terapeutas de aprimoramento nas habilidades rela- penho da criança na habilidade forma a desenvolver habilidades tivas à utilização de utensílios. funcional escolhida; 60 • aplicação da conduta terapêu- 54,9 tica: realização de atividades visando o aprimoramento da 50 habilidade funcional; 40 • pós-teste: observação do desem- 40 penho da criança na mesma habilidade funcional 30 26,7 Avaliação pré ormativo (PEDI)

As atividades prescritas evoluíam de n 20,8 21,9 21,9 Avaliação pós acordo com o desempenho observado 20 no paciente no decorrer das sessões. O Quadro 1 descreve as atividades Escore motoras realizadas de acordo com a 10 habilidade funcional visada. Além das atividades motoras, o 0 programa de intervenção contemplou Autocuidado Mobilidade Função social a estimulação do sistema sensorial, Habilidades funcionais realizada por meio de estímulo tátil com texturas diversas e estímulo proprioceptivo com o uso de torno- Gráfico 1 Comparação dos escores obtidos antes (avaliação pré) e após zeleiras, de acordo com o suportado (avaliação pós) o programa fisioterapêutico

80 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Campos et al. Fisioterapia em Charcot-Marie-Tooth

Na área de mobilidade, os deficit sem utilizar os braços, e em subir e presente estudo, é um subsídio terapêu- identificados na avaliação inicial con- descer um lance de escadas sem tico que favorece o aprimoramento de centraram-se nas habilidades de trans- dificuldades. De acordo com Nitz et habilidades funcionais de uma criança ferência (descer da cama, da cadeira al.16, em pacientes com patologias de 6 anos de idade com diagnóstico ou do vaso sanitário sem o auxílio dos neuromusculares, dificuldades na de Charcot-Marie-Tooth tipo 2. braços), subir e descer escadas, sendo transferência de sentado para de pé e Comparativamente, o ganho na área que o escore normativo foi de 40. Na na marcha são causadas por fraqueza de mobilidade foi maior que na área avaliação final, a criança demonstrou nos músculos quadríceps e tibial an- de autocuidado. Tal resultado pode ser capacidade de subir e descer escadas terior. Provavelmente, a execução do atribuído ao acometimento mais seve- e de realizar transferências, com esco- treino em esteira ergométrica e em ro dos membros superiores, o que torna re normativo de 54,9. escadas favoreceu o fortalecimento mais difícil a verificação de refina- desses músculos e, conseqüentemente, Com relação à função social, o par- mento das habilidades que envolvem o aprimoramento das habilidades ticipante apresentou, na avaliação esse segmento. funcionais que requerem sua ação. inicial, desempenho insuficiente em Essas atividades podem também ter A relevância clínica das mudanças resolução de problemas, orientação favorecido o aprimoramento do equi- detectadas pelo PEDI foi investigada temporal e função comunitária; nenhu- líbrio estático e dinâmico. Tais por Iyer et al.20, para os quais um ma modificação foi verificada com o influências coincidem com as dos aumento de no mínimo 11 pontos no programa de intervenção, mantendo- achados de Ulrich et al.17 e Lafferty e escore normativo tem relevância se o mesmo escore (21,9) nas duas Hons18, que observaram ganho de for- clínica. De acordo com essa definição, avaliações. ça muscular com a prática em esteira no presente estudo apenas na área de e escada. Entretanto, medidas especí- mobilidade houve diferença clinica- DISCUSSÃO ficas para confirmar esses ganhos não mente relevante. Porém, um programa foram realizadas no presente estudo. mais intensivo e funcional direcionado O programa de intervenção pro- às habilidades de autocuidado pode Quanto à função social, nenhuma piciou, na área de autocuidado, apri- promover maior aprimoramento nessa modificação foi verificada, tendo o es- moramento nas habilidades funcionais área. core se mantido o mesmo nas avalia- de utilização de utensílios, higiene ções inicial e final. O próprio fato de O fato de este ser um estudo de caso oral e lavagem das mãos, porém o não ter havido redução nas habilidades restringe inferências sobre uma popu- desempenho com peças do vestuário sociais pode ser considerado um lação com patologia semelhante. (vestir, abotoar e calçar) e manuseio resultado importante, visto que os pro- Apesar disso, este estudo apontou efei- de fechos não apresentou evolução. cedimentos utilizados no tratamento tos substanciais da prática fisiote- Esse resultado pode ser justificado pelo permitiram manutenção do nível da rapêutica no desempenho funcional da fato de o manuseio de fechos e botões habilidade. No entanto, sugere-se que, criança estudada. Dessa forma, uma ser uma atividade que exige habilida- para o aprimoramento desta, seria amostra maior poderia ser investigada de motora fina elaborada e específica, necessário um trabalho multidiscipli- para fornecer um entendimento mais necessitando de reabilitação mais in- nar e um enfoque mais específico no amplo sobre o efeito da prática fisiote- 7 7 tensiva . Para Vinci et al. , pacientes contexto social, proporcionando à rapêutica utilizada. com CMT que desenvolvem acometi- criança variedades de interações, tais mento severo da função manual re- como atividades com grupos de CONSIDERAÇÕES querem uso de adaptações a fim de crianças. manter sua independência, o que não FINAIS foi realizado no presente estudo. No As habilidades funcionais em que entanto, diante do comprometimento o PEDI detectou evolução (mobilidade O presente estudo permite concluir da autonomia funcional que a CMT e autocuidado) envolvem diretamente que o programa de intervenção fisiote- as capacidades motoras. Os resultados pode ocasionar7, o aprimoramento das rapêutica aprimorou as habilidades obtidos estão de acordo com o estudo habilidades menos complexas é rele- funcionais do sujeito com CMT, nas de Ketelaar et al.19, em que o programa vante e sugere que as técnicas empre- áreas avaliadas pela Parte I do PEDI de tratamento baseado no conceito que envolvem aspectos motores gadas no tratamento podem ser úteis neuroevolutivo e voltado para as difi- (autocuidado e mobilidade), com para promover melhor desempenho da culdades funcionais de crianças com mudanças de relevância clínica na criança na área de autocuidado. paralisia cerebral promoveu ganho de área da mobilidade. Portanto, a inter- Na área de mobilidade, foram habilidades nas áreas de mobilidade venção fisioterapêutica baseada no adquiridas habilidades relativas ao e autocuidado. Assim, evidencia-se conceito neuroevolutivo pôde con- desempenho em sentar e levantar do que o tratamento com base no conceito tribuir para a evolução e refinamento vaso sanitário, da cama ou da cadeira neuroevolutivo, como realizado no de seu desempenho funcional. As ha-

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 81 bilidades da área de função social não apenas de uma intervenção como a social, envolvendo uma equipe multi- sofreram modificações, sugerindo que utilizada neste estudo, mas também disciplinar e um contexto ambiental sua aquisição pode depender não do enfoque mais específico na área mais diversificado.

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FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 83 Disfunção dos músculos respiratórios de pacientes críticos sob ventilação mecânica por insuficiência respiratória aguda: revisão de literatura Respiratory muscle dysfunction of critical patients receiving mechanical ventilation due to acute respiratory failure: a literature review Gislaine de Souza Alves1, Leonardo de Assis Simões2, Josiane Alves Caldeira3

1 Fisioterapeuta especialista em RESUMO: A disfunção dos músculos respiratórios é uma das conseqüências da Fisioterapia Respiratória; Profa. ventilação mecânica em paciente crítico. Em alguns casos a fraqueza muscular é Ms. da pós-graduação da decorrente de sua doença de base. Nota-se a redução da força diafragmática após Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais 12 h de ventilação mecânica controlada de acordo com estudos experimentais em modelos animais. Entretanto, há vários fatores que podem ser responsáveis 2 Fisioterapeuta especialista em pela disfunção muscular respiratória e conseqüente dificuldade no desmame da Fisioterapia Respiratória; Prof. VM. O objetivo desta revisão foi verificar as causas das alterações dos músculos Assistente da Faculdade de Fisioterapia do Centro respiratórios em pacientes que apresentam insuficiência respiratória aguda. A busca Universitário Newton Paiva, nas principais bases de dados eletrônicas resultou na seleção de estudos MG experimentais e de revisão dos últimos 10 anos, sendo a maioria realizada em

3 modelos animais. Observou-se que a disfunção muscular respiratória é multifatorial, Fisioterapeuta especialista em podendo estar relacionada à sepse, ao uso de medicamentos, à desnutrição e à Fisioterapia Respiratória; Profa. Ms. da Faculdade de própria ventilação mecânica controlada. É necessário identificar cada um desses Fisioterapia da Pontifícia fatores, visto que, isolados ou associados, potencializam a disfunção muscular Universidade Católica de respiratória. Minas Gerais DESCRITORES: Insuficiência respiratória/reabilitação; Músculos respiratórios; Respiração ENDEREÇO PARA artificial; Revisão de literatura CORRESPONDÊNCIA ABSTRACT: Impairment of breathing muscles is one of many consequences of Gislaine de Souza Alves mechanical ventilation in critical patients. In some cases, muscle weakness is R. Goiás 317 ap.206 30190-030 Belo Horizonte MG due to patients’ disease itself. According to experimental studies conducted e-mail: with animals, diaphragm force decreases after 12 hours of controlled mechanical [email protected]; ventilation. However, many factors might be responsible for such breathing [email protected]; muscles dysfunction and consequent difficulty in weaning from mechanical [email protected] ventilation. The aim of the present review was to search for the causes of breathing muscle alterations in patients who present acute respiratory failure. The search in main electronic databases led to selecting experimental and review studies published in the last 10 years, most of which were conducted with animal models. According to the reviewed studies, impairment of breathing muscles is multi-factorial and might be related to sepsis, medicine consumption, nutrition deprivation, and to the controlled mechanical ventilation itself. It is mandatory to identify each of these factors since, either isolated or associated, APRESENTAÇÃO they increase respiratory muscle dysfunction. fev. 2005 ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Literature review; Respiration, artificial; Respiratory insufficiency/ jan. 2006 rehabilitation; Respiratory muscles

84 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2):84-90;14(2) Alves et al. Disfunção muscular em pacientes críticos

INTRODUÇÃO ra verificar se a disfunção muscular paresia adquirida na UTI vêm sendo respiratória em pacientes que apresen- utilizados para designar a disfunção O fenômeno da respiração processa- taram insuficiência respiratória aguda neuromuscular periférica. Os testes se pela integração dos pulmões ao sis- (IRpA) na UTI é decorrente da VM ou eletrofisiológicos evidenciam axono- tema nervoso central e periférico e associação dos fatores envolvidos patia sensoriomotora, sendo o diagnós- com a caixa torácica e músculos res- nesse processo. tico definitivo feito por biópsia mus- piratórios; é atividade muscular coor- cular, em que se nota enfraquecimento denada1,2, que pode ser comprometida difuso por atrofia de fibras tipo II e por doenças que afetem qualquer com- METODOLOGIA elevação transitória dos níveis de crea- ponente do sistema, desde o sistema 9 A presente revisão crítica de litera- tina fosfoquinase . nervoso central até a unidade alveolar. tura científica foi feita nas bases de Determinadas situações podem alterar As polineuromiopatias apresentam dados Medline, Cochrane, Cinhal e a função muscular respiratória indu- incidência alta nos pacientes de UTI. Lilacs. Foram incluídos artigos dos últi- 8 zindo a fraqueza ou a fadiga, levando Em revisão realizada por Deem et al. , mos 10 anos de publicação. A busca à insuficiência ventilatória crônica ou demonstrou-se incidência de 48 a foi por estudos experimentais em hu- aguda. Nessas situações, quando a so- 96%, não estando evidente quais manos ou animais, nos idiomas inglês, brecarga imposta excede a capacidade fatores de risco estariam envolvidos. português e espanhol. Foram cruzadas da bomba muscular, ocorre a falência Segundo os autores, considera-se a pre- as palavras chaves critical care, ventilatória3. sença de múltiplos fatores potenciais mechanical ventilation, respiratory de risco, e embora os estudos sejam A fraqueza muscular respiratória po- muscle alterations, dysfunction, acute limitados, conclusões preliminares de estar presente em estágios tardios respiratory failure. Nessa busca, foram podem ser obtidas quanto à associação de doenças neurológicas e neuromus- encontrados 74 artigos, sendo selecio- desses fatores e o desenvolvimento das culares, anormalidades estruturais da nados 18 e utilizados 14 após a leitura ANMDC, por exemplo: hiperglicemia; 1 caixa torácica e doenças obstrutivas . do resumo ou do texto na íntegra. fatores específicos da doença, do Esses casos podem ser indicações pri- Além destes, foram incluídos 15 artigos paciente, do tratamento e complica- márias para ventilação mecânica provenientes das referências dos ções da doença; sepse e disfunção or- (VM), sendo o suporte ventilatório artigos lidos, totalizando 29 artigos. gânica múltipla. essencial no manejo da insuficiência A maior parte dos artigos encontra- respiratória1,3-5, embora as indicações Nos pacientes com IRpA tratados dos consiste em estudos realizados em mais usuais na unidade de terapia com doses prolongadas de corticos- animais e 8% são estudos de revisão intensiva (UTI) sejam o trauma, as ci- teróide e bloqueadores neuromuscula- da literatura. Foram excluídos estudos rurgias e a sepse em pacientes previa- res, principalmente quando usados em em pacientes ou animais portadores mente hígidos3. associação, observou-se atrofia mus- de doenças pulmonares, cardíacas, cular de fibras tipo II, necrose e axono- As anormalidades neuromusculares neurológicas, neuromusculares ou em patia2,6. A perda de massa muscular da doença crítica (ANMDC) são co- pacientes sob ventilação não-invasiva, causada pela redução do número de mumente encontradas nos pacientes em pós-operatório e em terapia medi- fibras tipo II pode ser agravada ou internados em UTIs, sendo que 50% camentosa prévia. mesmo promovida por distúrbios dos pacientes sob VM por período su- metabólicos como hipofosfatemia, perior a sete dias desenvolvem anor- Disfunção muscular hipo ou hipermagnesemia, hipo ou malidades eletrofisiológicas, com do doente crítico hipercalemia e desnutrição2,9,12-14, con- incidência média de 25% de fraqueza dições que são constantemente obser- muscular1,6-8. Essas desordens neuro- Em estudo de revisão de De Jonghe vadas em pacientes de UTI2. musculares adquiridas na UTI geram et al.9, os autores determinaram as prin- dificuldade no desmame da VM1,2,6,8,9, cipais ANMDC adquiridas na UTI, custos hospitalares elevados6,8 e mor- principalmente após VM. São classifi- Ventilação mecânica talidade aumentada8. Em torno de 70 cadas, de acordo com as causas, em O suporte ventilatório é tratamento a 80% desses pacientes conseguem polineuropatias da doença crítica e essencial para muitos pacientes em te- ser extubados2 após reversão da causa miopatias agudas associadas à VM, rapia intensiva e vem sendo largamen- que originou a necessidade de VM5,10,11; drogas e sepse1,6,8. te utilizado nesses pacientes, indepen- entretanto, 20 a 50% destes podem As ANMDC são definidas como dentemente de sua faixa etária e do apresentar dificuldades no desmame, lesões do nervo periférico, do músculo tipo de UTI4,5. Estudos experimentais requerendo suporte ventilatório ou da junção neuromuscular, que apa- recentes11,12,15-18, em animais, têm sido prolongado10. recem durante a permanência do desenvolvidos para avaliar o efeito da Dessa forma, o objetivo deste estu- paciente na UTI. Por isso, os termos VM na função muscular. A ventilação do foi revisar a literatura existente pa- neuromiopatia, fraqueza muscular e mecânica prolongada é capaz de alte-

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 85 rar as propriedades contráteis do dia- músculos respiratórios foi significa- tados sustentam a hipótese de que a fragma. Em 2002, Sasson et al.16 tivamente menor no grupo experimen- atrofia diafragmática induzida pela avaliaram o efeito do tempo de venti- tal. As diferenças no diâmetro e área VM esteja associada à redução da lação mecânica controlada (VMC) nas de secção transversa ocorreram nos síntese proteica diafragmática. propriedades contráteis do diafragma três tipos de fibras de ambos os grupos, O uso da VMC durante a sepse foi em coelhos e demonstraram redução sendo significativa a redução de fibras avaliado por Ebihara et al.15 em rela- na capacidade de geração de força no somente para o tipo IIa e IIb (p<0,05), ção ao impacto na lesão sarcolemal diafragma em VMC; e, ainda, que com redução maior de 21 e 23%, res- diafragmática de 15 ratos divididos em essa redução é tempo-dependente no pectivamente, no músculo diafragma. três grupos: controle, séptico e séptico animal intubado in vivo e in vitro. Diferentemente de alguns auto- com VMC. Os autores confirmaram por Particularmente, in vivo, a pressão res12,16,18, Racz et al.11 consideram que modelo in vitro que o estresse mecâni- transdiafragmática máxima reduziu a curto prazo de VMC (24 h) resulta em co e oxidativo atuam juntos e sinergi- força do diafragma em 27 e 51% alterações nas proteínas contráteis e camente para favorecer lesão sarcole- (p<0,01) após um e três dias de VMC, nos níveis de transcrição do ácido ribo- mal. O uso da VM durante a sepse, respectivamente, mas permaneceu nucleico mensageiro (RNAm). Foram nesse estudo, foi essencial para preve- inalterada em animais anestesiados e realizadas duas séries experimentais nir dano ao sarcolema e para melhorar ventilados no modo pressão positiva em que, primeiro, examinaram-se as a produção de força diafragmática. contínua na via aérea. Ainda em 2002, conseqüências de 24 h de VM na ex- Yang et al.18, de forma semelhante, pressão de alguns fatores do diafragma estudaram o uso da VMC na função Sepse e, em seguida, determinaram-se os do diafragma com o objetivo de deter- efeitos de 24 h de mobilização passiva Alguns autores2,3,6, em estudos de re- minar se ocorreria alteração no padrão rítmica e descondicionamento induzi- visão, concordam que a sepse possa da cadeia pesada de miosina (CPM) do por imobilização no gastrocnêmio. causar fraqueza muscular nos pacien- da miofibrila diafragmática em ratos, Os fatores estudados foram: fatores re- tes em UTI. Essa condição neuromus- além de avaliar os efeitos da VMC na guladores musculares (determinação cular foi associada à falência no des- área de secção transversa das fibras miogênica, miogenina Myf5) proteínas mame da VM em pacientes com sepse tipo I, II e fibras híbridas. Foi um estudo de ligação inibidoras do DNA, isofor- ou síndrome inflamatória de resposta controlado, em que os animais foram mas de CPM, bomba de Serca ATPase sistêmica (SIRS). Achados eletrofisio- submetidos à VMC por até quatro dias. (bomba de cálcio do retículo sarcoen- lógicos demonstraram evidência de Foram analisados os músculos diafrag- doplasmático) e receptor alfa-acetilco- degeneração axonal de fibras motoras ma costal, extensor longo dos dedos e 2,6 lina. Os resultados demonstraram que e sensoriais , que representa as mani- sóleo. Verificou-se que no grupo da a anestesia e, particularmente, a VMC festações neurais da disfunção orgânica VMC, houve redução nas fibras tipo I 2 6 alteraram os níveis de RNAm e das múltipla (DOM) . Segundo Anzueto , e aumento da proporção de fibras hí- isoformas CPM, precocemente, 24 h 70% dos pacientes com DOM apresen- bridas, comparado ao outro grupo que após a VM. Contudo, não houve alte- tam degeneração axonal com ativida- foi anestesiado e permaneceu em ração na expressão dos fatores estuda- de sensorial e motora deficitária e 30% respiração espontânea, com forte cor- dos no gastrocnêmio. Embora a anes- têm sinais clínicos de fraqueza, fa- relação entre o tempo de VM e a tesia contribua para essas alterações, lência no desmame e reflexos tendino- proporção das fibras híbridas (r=0,85). elas foram significativamente maiores sos profundos diminuídos ou ausentes, Na análise dos músculos do membro, no grupo sob VM. Entretanto, estudo com função dos nervos cranianos não houve diferença entre os grupos. experimental realizado em 2004 por preservados. Há relato de que até 70% O estudo concluiu que um período Shanely et al.17 demonstrou in vivo que dos pacientes sépticos na UTI desen- curto de VM é capaz de gerar altera- animais submetidos a 6 h de VMC já volvem polineuromiopatia associada ções significativas no remodelamento 6 apresentam diminuição de 30% a altas taxas de mortalidade . do diafragma de ratos, podendo inter- (p<0,05) da síntese proteica e 65% Foi proposto um modelo animal por ferir no processo de descontinuação da (p<0,05) da síntese da CPM do diafrag- Matuszczak et al.19 para avaliar a fun- VM. ma, quando comparados ao grupo con- ção diafragmática e de músculos peri- No ano seguinte, Capdevila et al.12 trole sem alterações nos tipos de fibras féricos associada às alterações infla- demonstraram que, em coelhos sob transcritas pelo RNAm. Nesse estudo, matórias da sepse, em que se induziu VMC por tempo médio de 51 h, [C]leucina (substância incorporada às pancreatite necrotizante aguda. Nesse existiam alterações nas propriedades proteínas musculares) foi adicionada estudo, foram avaliadas as proprieda- contráteis e nos tipos de fibras do mús- ao plasma para quantificar as proteí- des contráteis dos músculos diafragma, culo diafragma e 5o intercostal externas. Ao avaliar 18 h de VMC, esses sóleo e extensor longo dos dedos, en- no. Não houve redução significativa achados persistiram, mas a fibra tipo contrando significativa redução da for- do peso corporal nos grupos experi- IIx reduziu-se em 60%, na compara- ça do diafragma para todas as fre- mental e controle, porém o peso dos ção com o grupo controle. Esses resul- qüências de estímulo utilizadas e tam-

86 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Alves et al. Disfunção muscular em pacientes críticos bém na capacidade de resistência do radicais livres (PEG-SOD, PEG-CAT, associados ao desenvolvimento da grupo experimental, quando compa- DMSO) e a concentração de ma- miopatia do doente crítico, além de rado ao grupo controle (p<0,05). A fun- londialdeído (MDA) na contratilidade possíveis fatores de risco adicionais, ção dos músculos periféricos não mos- diafragmática durante a peritonite como sexo feminino, idade avançada, trou alteração significativa em qual- séptica, tendo observado que a capaci- aminoglicosídeos, utilização de cate- quer dos grupos. dade de geração de força estava esta- colaminas/ vasopressores, nutrição pa- tisticamente reduzida e os níveis de renteral, hiperglicemia, terapia para Para avaliar o efeito da peritonite MDA estavam elevados no grupo transplante renal. na fibra diafragmática e na fibra séptico. As enzimas PEG-SOD, PEG- 14 Alguns autores7,23,24 conseguiram de- solear, Lin et al. analisaram o efeito CAT e DMSO melhoraram significati- monstrar, por meio de estudos pros- do óxido nítrico e sua capacidade de vamente a contração diafragmática e pectivos de coorte, efeito medicamen- produzir lesão em ratos. Foi um estudo preveniram a elevação de MDA toso negativo sobre a fibra muscular. controlado, em que dois modelos de (p<0,001). Os resultados sugerem que Campellone et al.23 observaram 87 toxemia foram empregados; em ambos vários tipos de radicais livres deriva- pacientes após transplante hepático, houve significativos danos sarcolemais dos do oxigênio têm seu papel na redu- e alterações no potencial de membra- ção da contratilidade diafragmática dos quais sete (8%) apresentaram na da miofibrila diafragmática. A lesão após sepse. incidência das anormalidades neuro- sarcolemal induzida pela sepse foi musculares da doença crítica (ANMDC) 22 significativamente maior no diafragma No ano seguinte, Taille et al. diagnosticadas pelo exame físico. No que no sóleo (p< 0,05). Os sinais mor- avaliaram o efeito protetor da heme- entanto, De Jonghe et al.7 observaram fológicos e eletrofisiológicos da lesão oxigenase na peritonite séptica de incidência de 25,3% em 95 pacientes diafragmática foram amenizados com ratos. Mantendo-se um grupo controle, sob VM por mais de sete dias. Nesses administração da enzima inibidora do o grupo experimental recebeu inocula- trabalhos, os autores discutem como óxido nítrico sintase. ção intraperitonial de Escherichia coli. fator de risco independente o uso de Os resultados mostraram importante corticosteróides. Em relação aos BNM, Na sepse, o aumento dos radicais papel protetor da heme-oxigenase con- o estudo de Garnacho-Montero et al.24, livres é condição que predispõe o tra a disfunção diafragmática induzida por meio de dados eletrofisiológicos, tecido à lesão e conseqüente disfunção pela sepse, podendo estar relacionado demonstrou incidência de 68,5% de dos músculos respiratórios. Essas a suas propriedades anti-oxidantes. ANMDC em 73 pacientes com sepse espécies de oxigênio reativo são o e DOM, os quais estavam sob VM por peróxido de hidrogênio (H O ), o 2 2 Medicamentos período maior que 10 dias. radical superóxido (O ) e o radical 2 9 hidroxila (OH). Em ensaio clínico A miopatia por esteróide pode De Jonghe et al. , em estudo de realizado em 2001 por Callanhan et apresentar-se como processo agudo ou revisão de 2004, demonstraram que os al.20 no diafragma de ratos, com oxi- crônico, cujos mecanismos de mione- corticosteróides e BNM estão implica- dos na gênese de ANMDC. Os corticos- gênios reativos H2O2, O2 e OH, ins- crose envolvem diminuição da produ- tituídos isoladamente em cada um dos ção de proteínas contráteis e aumento teróides mostraram associação inde- três grupos do estudo, verificou-se que na renovação de substratos bioquí- pendente com a ANMDC na análise as proteínas contráteis são suscep- micos1. Outros potenciais mecanismos de três estudos prospectivos. Quanto aos BNM, dos oito estudos avaliados, tíveis a modificações pelo O2 e OH. incluem catabolismo miofibrilar A exposição a esses agentes induziu aumentado, atividade glicolítica pre- apenas um mostrou associação inde- alterações na função fisiológica com judicada, lentificação cinética das pendente. redução da capacidade de geração de pontes cruzadas e expressão reduzida força absoluta no músculo, sem alterada Serca1. Esse tipo de miopatia pode Desnutrição ções na sensibilidade ao cálcio. também ser resultante da ativação de A desnutrição proteicocalórica é um sistema protease ATP-dependente1. Previamente, Fujimura et al.21(2000) condição que altera a composição cor- Segundo Laghi e Tobin1, mais de 2/3 avaliaram o efeito do Isoproterenol na poral, produzindo redução da massa dos pacientes em VM que receberam contratilidade diafragmática in vitro geral do corpo e alterações minerais glicocorticóides e bloqueadores neuro- de ratos e demonstraram que esse me- e iônicas que acompanham a deterio- musculares (BNM) por mais de dois dicamento aumenta a contratilidade ração de múltiplos órgãos. É capaz de dias desenvolveram fraqueza prolon- e acelera a recuperação da fadiga afetar, entre outros, o sistema respira- gada, assim como os que receberam diafragmática na peritonite séptica, tório, podendo ocasionar disfunção no aminoglicosídeos, os quais interferem pela ativação do sistema adenilato impulso inspiratório, nos músculos res- na transmissão neuromuscular. ciclase. Em outro estudo do mesmo piratórios, na mecânica ventilatória, ano, Fujimura et al.13 investigaram o Deem et al.8 também relataram que nas trocas gasosas e nos mecanismos efeito de três enzimas removedoras de os BNM e corticosteróides podem estar de defesa frente às infecções25.

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 87 O impacto dessa condição sobre o significativamente menor em todos os reversão das alterações na composição sistema respiratório afeta a performan- grupos, comparado ao do grupo contro- proteica e na performance mecânica ce muscular respiratória26, principal- le. A atrofia induzida pelo corticóide muscular do diafragma dos ratos em mente do diafragma1,9,25,27, sendo fator ocorreu nas fibras do tipo II e a desnu- situação de desnutrição crônica. trição grave induziu a atrofia de todos chave na patogênese da falência da A detecção da deficiência nutricio- os tipos de fibras (tipo I, 23%, tipo IIa, bomba muscular respiratória, gerando nal é pois parte importante da terapêu- 38% e IIx/b, 48%). Por outro lado, o necessidade de VM prolongada e tica desses pacientes, uma vez que 26 grupo submetido à desnutrição grave dependência dela . A desnutrição é eles apresentam maior morbi-mortali- apresentou pequeno mas significativo observada com relativa freqüência nos dade3,25,26. Alguns estudos, no entanto, aumento na porcentagem de fibras pacientes críticos por apresentarem demonstram que as conseqüências tipo IIa. Tanto o grupo que recebeu hipermetabolismo, com reduzidas ta- deletérias da desnutrição podem ser corticóide quanto o grupo submetido xas de síntese proteica, ou por apre- parcialmente revertidas com adequa- à desnutrição intensa apresentaram al- sentarem co-morbidades associadas, do suporte nutricional1,12,27, o qual pode teração na contratilidade diafragmáti- tais como doença pulmonar crônica, inclusive favorecer o desmame da VM1,5. sepse, trauma e disfunção cardíaca23. ca, apesar do comprometimento A influência negativa dessa situação desigual dos tipos de fibras musculares. 29 afeta diretamente a função muscular Esse mesmo autor , em 2000, utilizan- CONCLUSÃO respiratória pela perda dos elementos do a mesma metodologia, buscou Observou-se que a disfunção mus- contráteis1,9,12 e, indiretamente, por observar o efeito do corticóide e da cular respiratória é, na maioria das ve- piorar ou induzir desarranjos na com- desnutrição por tempo menor, duas se- zes, multifatorial. Muitas vezes o posição muscular1,26,27. manas. A redução da massa muscular diafragmática foi similar no grupo que diagnóstico exato da fraqueza ou A ingesta inadequada, sobretudo em recebeu corticóide e no grupo subme- fadiga é limitado pelas condições do situações críticas, ativa diversos me- tido à desnutrição grave. Já a atrofia paciente e pelos recursos técnicos canismos como catabolismo proteico das fibras tipo IIx/b foi maior no grupo disponíveis, ficando a cargo dos e gliconeogênese, para proporcionar que recebeu corticóide. O estudo reali- profissionais inferirem possíveis causas energia. Como conseqüência da deple- zado por Ameredes et al., em 199927, dessas disfunções. A VM é apontada ção nutricional prolongada, ocorre di- também evidenciou redução das fibras como causa direta de fraqueza mus- minuição da massa e contratilidade tipo IIb (54-32%) e IIx (31-30%), mas cular, quando utilizada no modo con- muscular25. Koerts-de Lang et al.28 con- com aumento das fibras tipo I (32– trolado, por levar à inatividade elétri- seguiram demonstrar esse efeito no 73%) e IIa (22–23%) do diafragma de ca dos músculos respiratórios. Entre- diafragma de ratos, que foram dividi- ratos submetidos a desnutrição crônica. tanto, atenção também deve ser dada dos em quatro grupos, recebendo trata- A redução na massa muscular diafrag- às doses de bloqueadores neuromus- mento por quatro semanas. Um grupo mática e alteração nos tipos de CPM culares, à combinação com corticos- recebeu tratamento com corticóide foram responsáveis por redução da pro- teróides e à nutrição adequada do (acetato de triancinolona), outros dois dução total de força muscular e da doente crítico e ao controle da sepse, grupos foram submetidos a graus resistência à fadiga (p<0,05). Ao se visto que estes fatores isolados e as- diferentes de desnutrição, o quarto foi utilizar a reposição dietética associada sociados potencializam a disfunção o controle. O peso do diafragma foi ao hormônio de crescimento, houve muscular respiratória.

88 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Alves et al. Disfunção muscular em pacientes críticos

REFERÊNCIAS

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FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 89 Referências (cont.)

24 Garnacho-Montero J, Madrazo-Osuna J, Garcia- 27 Ameredes BT, Watchko JF, Daood MJ, Rosas JF, Garmendia JL, Ortiz-Leyba C, Jimenez-Jimenez FJ, Donahoe MP, Rogers RM. Growth hormone restores aged Barrero-Almodovar A, et al. Critical illness diaphragm myosin composition and performance after polyneuropathy: risk factors and clinical chronic undernutrition. J Appl Physiol. 1999;87(4):1253-9. consequences: a cohort study in septic patients. 28 Koerts-de Lang E, Schols AM, Wouters EF, Gayan- Intensive Care Med. 2001;27(8):1288-96. Ramirez G, Decramer M. Contractile properties and 25 Gonzalez-Moro JMR, Ramos PL, Abad YM. Función histochemical characteristics of the rat diaphragm after de los músculos respiratorios en la desnutrición y en prolonged triamcinolone treatment and nutritional el enfermo crítico. Arch Bronconeumol. deprivation. J Muscle Res Cell Motil. 1998;19(5):549-55. 2002;38(3):131-6. 29 Koerts-de Lang E, Schols AM, Rooyackers OE, Gayan- 26 Fiacadore E, Zambrelli P, Tortorella E. Ramirez G, Decramer M, Wouters EF. Different effects Physiopathology of respiratory muscles in of corticosteroid-induced muscle wasting compared malnutrition. Minerva Anestesiol. with undernutrition on rat diaphragm energy 1995;61(3):93-9. metabolism. Eur J Appl Physiol. 2000;82(5-6):493-8.

90 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Segurança e eficácia da fisioterapia respiratória em recém-nascidos: uma revisão da literatura Safety and efficacy of chest physical therapy in newborns: a literature review Talitha Comaru1, Elirez Silva2

1 Fisioterapeuta; Especialista em RESUMO: Estudos de revisão sobre fisioterapia respiratória neonatal têm apresentado Fisioterapia Pediátrica resultados sem detalhar adequadamente o delineamento e o rigor metodológico 2 Fisioterapeuta; Prof. Ms. da com que os trabalhos revisados foram realizados. Visando conhecer a segurança e Universidade Gama Filho eficácia da fisioterapia em recém-nascidos pré-termo, internados em unidades de terapia intensiva neonatal, este trabalho procedeu à revisão crítica de estudos ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA clínicos sobre o tema publicados no período de 1994 a 2007, pesquisados em bases de dados eletrônicas e em anais de simpósios e congressos. Na análise dos Talitha Comaru estudos encontrados, foram considerados o delineamento do estudo, cálculo R. Porto Seguro 292 amostral, controle de vieses de seleção e aferição, formação do profissional que 91380-220 Porto Alegre RS e-mail: realiza o atendimento, análise dos dados, mensuração do desfecho principal, [email protected] técnica de fisioterapia utilizada, descrição da técnica e possibilidade de reprodução pelo leitor. Foram analisados seis estudos, cujos resultados são divergentes. Esta revisão conclui que são necessários estudos qualificados sobre o tema, com possibilidade de reprodução ou simulação da técnica por parte do leitor, visando estabelecer protocolos seguros para a realização de fisioterapia respiratória em recém-nascidos pré-termo e definir padrões desejáveis de atendimento. DESCRITORES: Exercícios respiratórios; Fisioterapia baseada em evidências; Recém-nascido; Revisão de literatura; Unidades de terapia intensiva neonatal

ABSTRACT: Literatue reviews on chest physical therapy in premature infants often present results without providing adequate methodology detailing and rigour of the reviewed studies. In order to know safe ad effective chest physical therapy for newborns in neonatal intensive therapy units, this article reviewed clinical studies on the issue published between 1994 and 2007, searched for in electronic databases and in proceedings of congresses and similar events. The analysis of the studies found focussed on study design, sample criteria and size, control of measurement bias and errors, data analysis, main outcome measuring, training of personnel who attended to the newborns, physical therapy techniques used, their description and possibility of reproduction or simulation. Six studies were analysed, of which results are divergent. The present review concludes for the need to further, qualified studies with clear reproducibility of results, so as to establish both safe protocols to perform respiratory physical APRESENTAÇÃO out. 2004 therapy in newborns and suitable care standards. ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Breathing exercises; Evidence-based physical therapy; Infant, maio 2007 newborn; Intensive care units, neonatal; Literature review

FISIOTERAPIAFISIOTERAPIA E PESQUISA E PESQUISA 2007;14(2):91-7 2007;14(2) 91 INTRODUÇÃO Foram selecionados artigos utilizando formação do profissional que realiza os seguintes termos, nos idiomas portu- o atendimento, controle de vieses de Uma série de discussões relacionan- guês e inglês, combinados com a ex- seleção e aferição, análise estatística do fisioterapia respiratória ao apare- pressão fisioterapia respiratória: dos dados e mensuração do desfecho cimento de lesões cerebrais em recém-nascidos, pré-termo, prematu- principal. Os resultados a seguir são recém-nascidos pré-termo têm se de- ros, extubação, unidade de terapia in- apresentados seguindo os itens acima. senvolvido nos últimos anos, desen- tensiva neonatal, ventilação mecâni- cadeando questionamentos sobre a se- ca, atelectasia, efeitos adversos, lesão, gurança e eficácia do procedimento fratura, hemorragia intracraniana, RESULTADOS nessa população1-3. A fisioterapia leucomalácia periventricular, poren- A busca segundo os descritores já respiratória em recém-nascidos pré- cefalia, retardo de desenvolvimento, mencionados permitiu encontrar dez termo tem por objetivo manter a freqüência cardíaca, bradicardia, ta- artigos, porém quatro7,8,14,15 não foram permeabilidade brônquica, ventilar quicardia, saturação de oxigênio, hipo- considerados elegíveis, por se tratar de segmentos pulmonares e evitar a fadi- xemia e óbito. Foram incluídos nesta estudos de revisão. ga muscular diafragmática, observan- revisão ensaios clínicos randomizados, do cuidados especiais durante o aten- estudos de coorte e estudos de caso- Os seis estudos selecionados foram dimento4-6. controle realizados com o objetivo de os seguintes: Al-Alyan et al., Chest physiotherapy and post-extubation Estudos de revisão do tema apresen- testar a segurança e eficácia da fisiote- atelectasis in infants16; Bloomfield et al., tam os resultados sem avaliar critica- rapia em recém-nascidos pré-termo The role of neonatal chest physiotherapy mente o delineamento, o rigor meto- (idade gestacional < 37 semanas), in preventing postextubation atelectasis17; dológico, as técnicas de fisioterapia internados em unidade de terapia in- Harding et al., Chest physiotherapy utilizadas ou mesmo o número de tensiva neonatal. Foram excluídos es- may be associated with brain damage pacientes envolvidos7,8. Muitos traba- tudos de caso, séries de casos e estudos in extremely premature infants18; lhos citados freqüentemente consis- de revisão. Beeby et al., Short and long-term tem em estudos de caso ou de série Entendeu-se como estudos que vi- neurological outcomes following de casos, envolvem um pequeno nú- sassem a segurança dos procedimentos neonatal chest physiotherapy19; Knight mero de pacientes; ou não detalham de fisioterapia respiratória aqueles que et al., Chest physiotherapy and o cálculo amostral ou se referem a uma verificaram efeitos adversos após o porencephalic brain lesions in very população específica9-13. Estudos de re- procedimento ou tratamento de fisiote- preterm infants20; e Nicolau & Falcão, visão crítica parecem não diferenciar rapia respiratória, como fraturas, he- Repercussões da fisioterapia respira- estudos de caso, estudos retrospectivos morragias intracranianas, incidência tória sobre a função cardiopulmonar em e ensaios clínicos randomizados e de traumatismos encefálicos, déficit RNPT submetidos à ventilação mecâ- controlados. neurológico, bradicardia, taquicardia, nica21. As informações sobre este últi- A presente revisão tem por objetivo queda de saturação de oxigênio e mo foram complementadas pela con- verificar a existência de estudos cien- óbito. Estudos que visavam verificar a sulta à dissertação de mestrado de um tíficos comprovando a segurança e efi- eficácia de procedimentos de fisiote- dos autores22, sobre o mesmo tema. cácia de procedimentos de fisioterapia rapia respiratória foram considerados Esses estudos16-21 são datados de 1996, respiratória em recém-nascidos, publi- como aqueles que utilizaram alguma 1998 (três), 2001 e 2004, respectiva- cados entre 1994 e 2007, discutindo forma de mensuração, como sucesso mente. seus resultados por uma avaliação me- na extubação da ventilação mecâni- todologicamente estruturada. ca, incidência de re-intubação, presen- Artigos selecionados ça de atelectasia pós-extubação, du- ração da ventilação mecânica, dura- Artigo 1: Chest physiotherapy and post- METODOLOGIA ção do uso de oxigenoterapia, duração extubation atelectasis in infants16 da internação em unidade de terapia Delineamento: ensaio clínico randomi- Esta revisão focalizou estudos onde intensiva ou dias de internação hospi- zado com três grupos procedimentos de fisioterapia respira- talar. tória em recém-nascidos foram avalia- Objetivo: verificar a eficácia da fisio- dos quanto a sua eficácia e segurança. Para a avaliação da qualidade das terapia respiratória na prevenção Foram pesquisados estudos publicados informações, foram considerados os de atelectasia pós-extubação em no período de 1994 a 2007 por meio seguintes itens: delineamento do recém-nascidos pré-termo (RNPT) de busca nas bases eletrônicas de estudo, cálculo amostral, qualidade da dados Cochrane Central Register of amostra estudada, técnica de fisiote- Amostra: 63 recém-nascidos submeti- Controlled Trials, Medline, Pubmed e rapia utilizada, descrição da técnica dos à ventilação mecânica por Lilacs; e, ainda, estudos publicados no artigo e possibilidade de reprodução mais de 24 h entre fev. 1993 e abr. em anais de congressos ou simpósios. pelo leitor, duração do procedimento, 1994

92 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Comaru & Silva Fisioterapia respiratória em recém-nascidos

Cálculo amostral: não apresenta; Con- Amostra: recém-nascidos submetidos a Artigo 3: Chest physiotherapy may be trole de vieses de seleção: não des- ventilação mecânica, fisioterapia associated with brain damage in creve respiratória peri-extubação e RX 4 h extremely premature infants18 pós-extubação entre jan. e dez. 1994 Técnica de fisioterapia utilizada: vibra- Delineamento: estudo retrospectivo de (grupo fisioterapia) e recém-nascidos ção mecânica em decúbito lateral caso-controle ® que não receberam fisioterapia utilizando aparelho (Neocussor ) respiratória mas submeteram-se a RX Objetivo: verificar a segurança de seguido de aspiração oral ou oro- pós-extubação entre jan. e dez. 1995 fisioterapia respiratória em relação traqueal se necessário (grupo não-fisioterapia) à lesão cerebral Descrição do procedimento: não per- Cálculo amostral: não apresenta Amostra: 13 casos com diagnóstico de mite reprodução porencefalia encefaloclástica no Controle de vieses de seleção: verifi- Duração do tratamento: 5 minutos de período 1992-1994 e 26 (grupo cação da freqüência do uso de sur- cada lado a intervalos de 2 ou 4 caso) e controles pareados para factante pulmonar, uso de esterói- horas, durante 24 h após a extuba- peso ao nascer e idade gestacio- des ante e pós-natais, idade de ção. Em caso de evidência de ate- nal, nascidos no mesmo período extubação e necessidade de oxi- lectasia no RX de controle, o trata- gênio inspirado Cálculo amostral: não apresenta; Con- mento continuava por mais 24 a trole de vieses de seleção: não 48 h. Técnica de fisioterapia utilizada, Des- apresenta crição do procedimento, Duração Formação do profissional que realiza do procedimento e Formação do Técnica de fisioterapia utilizada: per- o atendimento: fisioterapeutas profissional que realiza o atendi- cussão com máscara (Laerdahal) com treinamento em fisioterapia mento: não descreve. No entanto, em 2 ou 3 áreas pulmonares e respiratória pode-se considerar que essas infor- aspiração endotraqueal Desfecho principal: atelectasia pós- mações são as mesmas fornecidas Descrição do procedimento: não extubação 18 pelo estudo de Harding et al. permite reprodução Mensuração do desfecho principal: (apresentado a seguir) por se trata- Duração do procedimento: de 2 a 3 raios X 24 h após extubação rem de estudos paralelos realizados no mesmo serviço e publicados minutos a cada 4 horas ou entre 2 Análise estatística: por testes Anova, em números subseqüentes da e 8 horas de X², Kruskal Wallis, e Cochran- 18 mesma revista; o de Harding et al. Formação do profissional que realiza Mentel-Haentszel fora publicado no número anterior. o atendimento: fisioterapeuta ou Controle dos vieses de aferição: não Desfecho principal: atelectasia pós- enfermeira treinada descreve extubação Desfecho principal: associação entre Resultados: atelectasia pós-extubação Mensuração do desfecho principal: fisioterapia respiratória e poren- encontrada em 31,5% no grupo raios X 4 h pós-extubação cefalia encefaloclástica fisioterapia a cada 2 horas; 27,2% Mensuração do desfecho principal: no grupo fisioterapia a cada 4 horas Análise estatística: teste t de Student revisão dos filmes originais de (p=0,30); e em 13% dos bebês no ou Mann Whitney e X² ultra-sonografia de crânio grupo sem fisioterapia – que Controle dos vieses de aferição: mas- apresentou idade menor (p<0,05) caramento dos resultados para o Análise estatística: teste t Student, X², desfecho principal por parte dos Mann-Whitney, regressão logística, Conclusão dos autores: o protocolo de avaliadores Anova fisioterapia utilizado no estudo não previne atelectasia pós-extubação. Resultados: não foi encontrada dife- Controle dos vieses de aferição: mas- rença significativa na incidência caramento do desfecho principal Artigo 2: The role of neonatal chest de atelectasia pós-extubação entre para o avaliador physiotherapy in preventing os grupos. O grupo não-fisioterapia postextubation atelectasis17 Resultados: os 13 bebês do grupo caso apresentou maior percentual de uso receberam entre duas e três vezes Delineamento: estudo retrospectivo de de surfactante pulmonar e idade de mais procedimentos de fisioterapia caso-controle extubação inferior em relação ao respiratória do que os controles Objetivo: comparar a incidência de grupo fisioterapia (p<0,05) (p<0,001). Os pacientes do grupo atelectasia pós extubação em Conclusão dos autores: o protocolo de caso também tiveram maior fre- RNPT com e sem o procedimento fisioterapia utilizado no serviço qüência de episódios de hipoten- de fisioterapia respiratória peri- não previne atelectasia pós são em relação ao grupo controle extubação extubação. (p<0,05) e menor freqüência de

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 93 estresse fetal (p=0,04), bem como neurológicas ou suspeita de PC, do procedimento e Formação do menor incidência de apresentação foram analisados os resultados dos profissional que realiza o atendi- cefálica (p<0,01) exames realizados no ambulatório mento: variaram durante o tempo de follow-up, incluindo atendi- de estudo. Por se tratar de um es- Conclusão dos autores: a porencefalia mento médico e de fisioterapia e tudo retrospectivo de 14 anos, os encefaloclástica pode ser uma avaliação utilizando a Griffiths autores pesquisaram e descreve- complicação previamente desco- Mental Development Scale. ram as mudanças na rotina de fisio- nhecida da fisioterapia respiratória terapia no período. em recém-nascidos pré-termo. Análise estatística: teste t de Student para amostras independentes ou Desfecho principal: relação entre Artigo 4: Short and long-term neurological teste U de Mann-Whitney, teste de fisioterapia respiratória e o surgi- outcomes following neonatal chest X² e regressão múltipla. mento de porencefalia encefalo- physiotherapy19 Controle dos vieses de aferição: mas- clástica Delineamento: estudo de coorte caramento dos resultados para o Mensuração do desfecho principal: Objetivo: verificar a segurança da desfecho principal, acompanha- exames de ultra-sonografia cere- fisioterapia respiratória em relação mento completo da amostra bral, resultados de autópsias, revi- ao surgimento de lesão cerebral estudada são de prontuários médicos e de Amostra: 213 bebês admitidos no perío- Resultados: 97 bebês ( 45%) receberam fisioterapia, revisão dos filmes de do 1992-1994, nascidos com idade fisioterapia respiratória e nenhum ultra-som de todos os bebês de gestacional de 24-29 semanas apresentou lesão cerebral similar muito baixo peso admitidos no a lesão conhecida como porence- serviço no mesmo período Cálculo amostral: não apresenta falia encefaloclástica. Dos bebês Análise estatística: teste t de Student Controle de vieses de seleção: alea- que sobreviveram até um ano de e X², Anova toriedade da seleção dos parti- IC, 189 (92%) participaram de cipantes acompanhamento ambulatorial Controle dos vieses de aferição: mas- multidisciplinar. Após cuidadosa caramento dos resultados para o Técnica de fisioterapia utilizada: análise estatística, nenhum dos desfecho principal, acompanha- posicionamento do bebê (prono, resultados foi significativamente mento completo da amostra supino ou decúbito lateral), associado com o número de sessões estudada percussão ou vibração manual e de fisioterapia respiratória recebida aspiração do tubo endotraqueal Resultados: dentre os 2.219 bebês realizada pela equipe de enfer- Conclusão dos autores: não se encon- admitidos no período de estudo magem com assistência do fisio- trou associação entre o procedi- com peso ao nascer < 1.500 g, a terapeuta mento de fisioterapia respiratória porencefalia encefaloclástica foi utilizado e anormalidades neuroló- encontrada em apenas 13, admi- Descrição do procedimento: não per- gicas em recém nascidos pré-termo. tidos no período entre 1992 e 1994 mite reprodução Artigo 5: Chest physiotherapy and Conclusão dos autores: a porencefalia Duração do procedimento: não espe- porencephalic brain lesions in very encefaloclástica surgiu como um cifica preterm infants20 problema restrito a um intervalo de tempo, quando a realização de Formação do profissional que realiza Delineamento: estudo retrospectivo o atendimento: fisioterapeutas fisioterapia respiratória nessa com treinamento formal em UTI Objetivo: determinar a relação entre população decresceu. Os casos Neonatal fisioterapia respiratória e o surgi- encontrados entre 1992 e 1994, mento de porencefalia encefa- embora associados ao menor Desfecho principal: relação entre loclástica número de atendimentos de fisio- fisioterapia respiratória e o surgi- terapia respiratória, devem-se a Amostra: todos os bebês admitidos na mento de lesões cerebrais císticas algum outro fator. na alta hospitalar ou paralisia ce- unidade de cuidados intensivos rebral (PC) e quociente de inteli- neonatais do serviço, entre 1985 Artigo 6: Repercussões da fisioterapia gência (QI) com um ano de idade e 1998, nascidos com peso menor respiratória sobre a função cardio- corrigida (IC) que 1.500 g pulmonar em RNPT submetidos à ventilação mecânica21 Mensuração do desfecho principal: Controle de vieses de seleção: foram para detectar a presença de cistos analisados todos os bebês interna- Delineamento: estudo de coorte dos no período cerebrais foram analisados os exa- Objetivo: avaliar as repercussões da mes de ultra-sonografia cerebral. Técnica de fisioterapia utilizada, Des- fisioterapia respiratória sobre a A fim de detectar anormalidades crição do Procedimento, Duração função cardiopulmonar em RNPT

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submetidos à ventilação mecânica os procedimentos fisioterapêuti- timento informado ou aprovação em (VM) na 1a semana de vida cos, sugerindo ser um fator deter- comitê de ética na maioria dos estu- minante das repercussões dele- dos. Nos estudos prospectivos a alea- Amostra: 39 RNPT submetidos à VM térias na função cardiopulmonar, toriedade da amostra foi preservada, que receberam atendimento de devendo ser empregada cautelo- porém esse item não pode ser consi- fisioterapia respiratória entre o 3o samente no RNPT. derado quando se trata de estudos e o 7o dias de vida, no período retrospectivos17,18,20. Apenas para o entre fev. 2003 e maio 2004 estudo de Nicolau e Falcão21 foi en- Cálculo amostral: 20 recém-nascidos DISCUSSÃO contrado cálculo amostral, em pesqui- 22 para detectar 10% de diferença As técnicas de fisioterapia respira- sa complementar . Devido às caracte- nos parâmetros estudados (alfa tória utilizadas diferem entre os estu- rísticas específicas da fisioterapia res- 0,05 e beta, 20%) dos, variando de vibração mecânica16, piratória, nenhum dos estudos pode de 17,21 fato garantir o mascaramento da inter- Controle de vieses de seleção: alea- vibração manual a percussão com 17,18,20 venção, mas todos os autores descre- toriedade de seleção dos bebês máscara de borracha . O posicionamento do corpo do bebê durante a vem seu cuidado em manter o masca- Técnica de fisioterapia utilizada: po- fisioterapia também varia, mas todos ramento para os resultados. Todos as sicionamento, vibração manual, os autores referem a contra-indicação amostras estudadas foram comple- exercícios de mecânica respira- de manter o bebê com a cabeça incli- tamente acompanhadas (Quadro 1). tória e aspiração endotraqueal se nada para baixo. Em relação ao tempo A estratégia de seleção dos sujeitos necessário do procedimento, apenas dois estudos do estudo, com critérios de inclusão e Descrição do procedimento: não per- o descrevem com certa precisão e am- exclusão que assegurem a representa- mite a reprodução bos utilizam poucos minutos de proce- tividade da amostra, pode ser consi- dimento: 5 minutos em cada decúbito16 derada adequada em três dos trabalhos Duração do procedimento: 10 minutos e 2 a 3 minutos18. revisados: nos de Beeby et al.19 e de (informação obtida na dissertação Nicolau e Falcão21 por serem estudos que corresponde ao mesmo estudo22) O estudo conduzido por Harding et de coorte, e no de Knight et al.20 por al.18 conclui que a fisioterapia respira- atingir toda a população em determi- Formação do profissional que realiza tória não é segura para a população nado período. A mensuração do des- o atendimento: fisioterapeuta com estudada, porém Knight et al.20, em es- fecho foi pouco explicada no estudo treinamento em UTI neonatal tudo retrospectivo no mesmo serviço, de Harding et al.18, sendo adequada Desfecho principal: repercussões da encontram resultado diferente. Dois nos demais. Quanto ao tratamento fisioterapia respiratória em RNPT outros estudos16,21 apontam para a exis- estatístico, os estudos de Al-Alayan et em VM na 1a semana de vida tência de protocolos definidos de fisio- al.16, de Bloomfield et al.17 e de Knight terapia respiratória que apresentam Mensuração do desfecho principal: et al.20 deixam a desejar em sua des- níveis seguros para recém-nascidos determinação dos valores de fre- crição. A qualidade da amostra estu- pré-termo, sendo que em ambos é utili- qüência cardíaca, saturação de dada ficou comprometida em dois zada a vibração manual realizada por oxigênio, freqüência respiratória e estudos, devido ao delineamento fisioterapeutas capacitados para o pressão arterial sistêmica coleta- escolhido17,18 e em um estudo16 por fal- atendimento em terapia intensiva dos entre o 3o e o 7o dias de vida ta de controle em fatores de confusão. neonatal. A conclusão dos autores pode ser consi- Análise estatística: testes t de Student Quanto à qualidade metodológica derada adequada nos estudos de e Anova dos estudos revisados, salienta-se a Beeby et al.19, Knight et al.20 e Nicolau Controle dos vieses de aferição: men- falta de descrição de termo de consen- e Falcão21. No artigo 116, os autores suração do desfecho em momentos distintos após o procedimento Quadro 1 Síntese da análise do desenho dos artigos 1 a 616-21 de fisioterapia e de aspiração endotraqueal Artigo 1 2 3 4 5 6 Resultados: embora tenham sido Termo de consentimento NE NE NE NE NE S verificadas diferenças estatistica- Aleatoriedade da seleção S N N S N S mente significativas, as variáveis Acompanhamento da amostra S S S S S S estudadas permaneceram dentro dos valores fisiológicos Cálculo amostral N N N N N S Mascaramento para a intervenção NE N N NE N N Conclusão dos autores: a aspiração endotraqueal teve maior influência Mascaramento para o resultado S S S S S S na função cardiopulmonar do que S = presente; NE = não explicado; N = ausente

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 95 Quadro 2 Síntese da análise crítica dos estudos ratória em recém-nascidos pré-termo. Artigo 1 2 3 4 5 6 Um exemplo clássico de descrição detalhada da técnica utilizada é a do Estratégia de seleção A C C A A A estudo de Finer e Boyd5, que permite Mensuração do desfecho A A B A A A sua fácil simulação ou reprodução, Tratamento estatístico B B A A B A mas essa técnica não é freqüentemen- te citada por outros autores. Qualidade da amostra C C C A A A Conclusão dos autores C C C A A A CONCLUSÃO A = adequado; B = pouco explicitado; C = pouco adequado A análise dos estudos incluídos nesta revisão conclui pela necessidade de discutem elementos que não podem clusões (Quadro 2). mais pesquisas sobre o tema, com ser retirados do resultado da pesquisa maior possibilidade de reprodução ou e se precipitam em suas conclusões; A falta de uma descrição mais deta- simulação da técnica utilizada por par- no artigo 217, os autores deixam de lhada dos procedimentos impede a te do leitor, de modo a poderem se controlar fatores de confundimento im- generalização dos resultados obtidos estabelecer protocolos seguros para a portantes; e Harding et al.18 negli- pelos estudos que consideram seguro realização de fisioterapia respiratória genciam outros resultados em suas con- o procedimento de fisioterapia respi- em recém-nascidos pré-termo.

REFERÊNCIAS

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Referências (cont.)

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FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 97 INSTRUÇÕES PARA AUTORES

A revista FISIOTERAPIA E PESQUISA, editada pelo Curso A menção a instrumentos, materiais ou substâncias de Fisioterapia do Departamento de Fonoaudiologia, de propriedade privada deve ser acompanhada da Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Faculdade de indicação de seus fabricantes. A reprodução de imagens Medicina da Universidade de São Paulo, prioriza a ou outros elementos de autoria de terceiros, que já publicação de pesquisas originais, cujos resultados possam tiverem sido publicados, deve vir acompanhada da ser replicados, publicando também ensaios de revisão indicação de permissão pelos detentores dos direitos sistemática ou crítica de literatura, relatos de casos e cartas autorais; se não acompanhados dessa indicação, tais ao editor. elementos serão considerados originais do autor do manuscrito. Os manuscritos apresentados à revista devem ser originais, redigidos em português. Caso uma versão semelhante, em qualquer língua, já tiver sido publicada Autoria ou enviada a outro veículo, essa informação deve constar Deve ser feita explícita distinção entre autor/es e da folha de rosto, para que o Conselho Editorial possa colaborador/es. O crédito de autoria deve ser atribuído a ponderar sobre a pertinência de sua publicação. quem preencher os três requisitos: (1) deu contribuição substantiva à concepção, desenho ou coleta de dados da Processo de julgamento pesquisa, ou à análise e interpretação dos dados; (2) redigiu ou procedeu a revisão crítica do conteúdo intelectual; e Todo manuscrito enviado para FISIOTERAPIA E (3) deu sua aprovação final à versão a ser publicada. PESQUISA é examinado pelo Conselho Editorial, para consideração de sua adequação às normas e à política No caso de trabalho realizado por um grupo ou em vários editorial da revista. Os manuscritos que não estiverem de centros, devem ser identificados os indivíduos que assumem acordo com estas normas serão devolvidos aos autores para inteira responsabilidade pelo manuscrito (que devem revisão antes de serem submetidos à apreciação dos pares. preencher os três critérios acima e serão considerados Em seguida, o manuscrito é apreciado por dois pareceristas autores). Os nomes dos demais integrantes do grupo serão de reconhecida competência na temática abordada, listados como colaboradores. A ordem de indicação de garantindo-se o anonimato de autores e pareceristas. autoria é decisão conjunta dos co-autores. Em qualquer Dependendo dos pareceres recebidos, os autores podem caso, deve ser indicado o endereço para correspondência ser solicitados a fazer ajustes (no prazo de um mês), que do autor principal. A carta que acompanha o envio dos serão examinados para aceitação. Uma vez aceito, o manuscritos deve ser assinada por todos os autores, tal manuscrito é submetido à edição de texto, podendo ocorrer como acima definidos. nova solicitação de ajustes formais – nesse caso, os autores têm o prazo máximo de duas semanas para efetuá-los. O não-cumprimento dos prazos de ajuste será considerado Preparação do manuscrito desistência, sendo o artigo retirado da pauta da revista. 1 Apresentação dos originais – O texto deve ser Os manuscritos aprovados são publicados de acordo com digitado em processador de texto Word ou a ordem cronológica do aceite na secretaria da revista. compatível, em tamanho A4, com espaçamento de Os trabalhos recusados ficam à disposição dos autores para linhas e tamanho de letra que permitam plena retirada. legibilidade. O texto completo, incluindo páginas de rosto e de referências, tabelas e legendas de figuras, Responsabilidade e ética deve conter no máximo 30 mil caracteres com O conteúdo e as opiniões expressas são de inteira espaços. responsabilidade de seus autores. Artigos de pesquisa 2 A página de rosto deve conter: envolvendo sujeitos humanos devem indicar, na seção Metodologia, sua expressa concordância com os padrões a) título do trabalho (preciso e conciso) e sua versão éticos do órgão responsável por experimentos com seres para o inglês; humanos (institucional e nacional) e da Declaração de b) título condensado (máximo de 50 caracteres) Helsinki de 1975, revisada em 2000, assim como o consentimento informado dos sujeitos. Estudos envolvendo c) nome completo dos autores com indicação da animais devem explicitar o acordo com os princípios éticos profissão/área de formação ou especialização, internacionais e instruções nacionais (Leis 6638/79, 9605/ titulação acadêmica e principal inserção institucional 98, Decreto 24665/34) que regulamentam pesquisas com (com o nome da instituição, departamento ou curso, animais. cidade e estado);

98 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) d) endereços para correspondência e eletrônico do autor nos títulos. Note que os gráficos só se justificam para principal; permitir rápida apreensão do comportamento de variáveis complexas, e não para ilustrar, por exemplo, e) indicação de órgão financiador de parte ou todo o diferença entre duas variáveis. Todos devem ser projeto de estudo, se for o caso; fornecidos no final do texto, mantendo-se neste f) indicação de eventual apresentação em evento marcas indicando os pontos de sua inserção ideal. As científico. tabelas (títulos na parte superior) devem ser montadas 3 Resumo, abstract, descritores e key words – A segunda no próprio processador de texto e numeradas (em página deve conter os resumos do conteúdo em arábicos) na ordem de menção no texto; decimais português e inglês. Recomenda-se seguir a norma são separados por vírgula; eventuais abreviações NBR-68, da ABNT (Associação Brasileira de Normas devem ser explicitadas por extenso, em legenda. Técnicas) para redação e apresentação dos resumos: Figuras, gráficos, fotografias e diagramas trazem os quanto à extensão, com o máximo de 1.500 caracteres títulos na parte inferior, devendo ser igualmente com espaços (cerca de 240 palavras), em um único numerados (em arábicos) na ordem de inserção. parágrafo; quanto ao conteúdo, seguindo a estrutura Abreviações e outras informações vêm em legenda, formal do texto, ou seja, indicando objetivo, a seguir ao título. procedimentos básicos, resultados mais importantes 6 Remissões e referências bibliográficas – Para as e principais conclusões; quanto à redação, buscar o remissões no texto a obras de outros autores adota-se máximo de precisão e concisão, evitando adjetivos o sistema de numeração seqüencial, por ordem de e expressões como “o autor descreve”. O resumo e o menção no texto. Assim, a lista de referências ao abstract são seguidos, respectivamente, da lista de final não vem em ordem alfabética. Visando adequar- até cinco descritores e key words (sugere-se a consulta se a padrões internacionais de indexação, para aos DeCS – Descritores em Ciências da Saúde da apresentação das referências a revista adota a norma Biblioteca Virtual em Saúde do LILACS (http:decs.bvs.br) conhecida como de Vancouver. elaborada pelo Comitê e ao MeSH – Medical Subject Headings do MEDLINE Internacional de Editores de Revistas Médicas (http:/ (http:www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome .html). /www.icmje.org), também disponível em http:// 4 Estrutura do texto – Sugere-se que os trabalhos sejam www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_ requirements.html. organizados mediante a seguinte estrutura formal: a) Alguns exemplos: Introdução, estabelecendo o objetivo do artigo, justificando a relevância do estudo frente ao estado Forattini OP. Ecologia, epidemiologia e sociedade. São Paulo: Edusp; 1992. atual em que se encontra o objeto investigado; b) em Metodologia, descrever em detalhe a seleção da Laurenti R. A medida das doenças. In: Forattini OP, editor. amostra, os procedimentos e materiais utilizados, de Epidemiologia geral. São Paulo: Artes Médicas; 1996. p.64-85. modo a permitir a reprodução dos resultados, além Simões MJS, Farache Filho A. Consumo de medicamentos dos métodos usados na análise estatística – lembrando em região do Estado de São Paulo (Brasil), 1988. Rev Saude que apoiar-se unicamente nos testes estatísticos (como Publica. 1988;32:71-8. no valor de P) pode levar a negligenciar importantes Riera HS, Rubio TM, Ruiz FO, Ramos PC, Castillo DD, informações quantitativas; c) os Resultados são a Hernandez TE, et al. Inspiratory muscle training in patients sucinta exposição factual da observação, em with COPD: effect on dyspnea and exercise performance. seqüência lógica, em geral com apoio em tabelas e Chest. 2001;120:748–56. [nomear até seis autores antes gráficos – cuidando tanto para não remeter o leitor de “et al”] unicamente a estes quanto para não repetir no texto Rocha JSY, Simões BJG, Guedes GLM. Assistência hospitalar todos os dados dos elementos gráficos; d) na Discussão, como indicador da desigualdade social. Rev Saude Publ. comentar os achados mais importantes, discutindo [periódico on-line] 1997 [citado 23 mar 1998];31(5). Disponível em: http://www.fsp.usp.br/ ~rsp. os resultados alcançados comparando-os com os de estudos anteriores; e) a Conclusão sumariza as Correia FAS. Prevalência da sintomatologia nas disfunções deduções lógicas e fundamentadas dos Resultados e da articulação temporomandibular e suas relações com idade, Discussão. sexo e perdas dentais [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo; 1991. 5 Tabelas, gráficos, quadros, figuras, diagramas – São Sacco ICN, Costa PHL, Denadai RC, Amadio AC. Avaliação considerados elementos gráficos. Só serão apreciados biomecânica de parâmetros antropométricos e dinâmicos manuscritos contendo no máximo cinco desses durante a marcha em crianças obesas. In: VII Congresso elementos. Recomenda-se especial cuidado em sua Brasileiro de Biomecânica, Campinas, 28-30 maio 1997. seleção e pertinência, bem como rigor e precisão Anais. Campinas: Ed. Unicamp; 1997. p.447-52.

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 99 7 Agradecimentos – Quando pertinentes, dirigidos a • use o próprio processador de texto (recurso “Desenho”) pessoas ou instituições que contribuíram para a para elaborar diagramas simples, organogramas etc. elaboração do trabalho, são apresentados ao final das (não insira figuras ou organogramas do Microsoft referências. PowerPoint®); • inversamente, use programa apropriado (como Envio dos originais Microsoft® Excel) para elaborar gráficos, e não o recurso “Gráficos” do processador de texto; Os textos devem ser encaminhados a Fisioterapia e Pesquisa nas formas eletrônica e impressa em três vias, • no caso de gráficos ou diagramas elaborados por duas das quais “cegas” (sem indicação de autoria, instituição softwares específicos, devem ser convertidos ou outra informação que permita identificar autores), (exportados) em formatos que possam ser abertos por acompanhados de carta ao Editor, endereçados a: programas de uso comum (verifique os tipos de arquivos que podem ser abertos no Adobe Photoshop®, Fisioterapia e Pesquisa para figuras em escala de cinza, no CorelDraw!®, Editora-chefe para desenhos, ou no Excel®, para gráficos), para Fofito / FMUSP permitir eventuais ajustes, adequação de fonte etc.; Rua Cipotânea 51 – Cidade Universitária “Armando Salles de Oliveira” forneça fotografias ou outras ilustrações com resolução 05360-160 São Paulo SP. mínima de 300 dpi, e em tamanho compatível; O processo de submissão on-line será implantado em em qualquer caso, forneça simultaneamente um breve. arquivo em TIFF do elemento gráfico, para permitir visualização e conferência. Apresentação eletrônica da versão final Envio dos arquivos Após a comunicação do aceite do artigo, o autor deverá proceder aos eventuais ajustes sugeridos pelos pareceristas, Os dados de texto (em Word ou compatível) e de para o quê terá o prazo de cinco semanas (findo esse prazo, ilustrações devem ser enviados em arquivos separados, em se a versão final não tiver sido enviada à revista, será disquete ou CD. Preferencialmente, pode ser adicionada considerada desistência). A versão final será ainda editada, uma cópia reunindo texto e ilustrações em um arquivo ocasião em que o editor poderá solicitar novos ajustes e .pdf. Os dados devem ser acompanhados da informação esclarecimentos – e, nesse caso, o prazo para os ajustes precisa de todos os programas utilizados, inclusive de será de apenas duas semanas. compressão, se for o caso; sugere-se que os nomes dos arquivos sejam curtos e permitam rápida identificação (por Solicita-se que, na preparação da versão final, o autor: exemplo, “sobrenome do autor fig1....”). • use fonte comum, simples; use itálico apenas para Exemplares dos autores títulos de obras e palavras em língua estrangeira; o negrito é reservado a títulos e intertítulos, claramente Serão enviados ao autor principal dois exemplares do diferenciados; número da revista em que seu artigo for publicado, mais um exemplar para cada co-autor. • não use a barra de espaço para recuos nem a tecla “tab”, apenas recursos de formatação; * * * No bojo do processo de aprimoramento de Fisioterapia e • não separe parágrafos com sinal de parágrafo Pesquisa, estas normas estão em construção, podendo sofrer adicional; alterações. Para informação atualizada, sugere-se a consulta • use o próprio processador de texto (e não planilhas) ao site da revista (http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/ para elaborar tabelas; revista.php) ou às instruções do último número publicado.

100 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Assinatura Para assinar Fisioterapia e Pesquisa, preencha o cupom abaixo e envie-o à revista (ver endereço página 2), junto com um cheque nominal à Fundação Faculdade de Medicina no valor de R$ 48,00 ou recibo de depósito no Banespa (banco 033), agência 0201, cc 13004086-7. A ficha de assinatura está disponível no site da revista: . Números anteriores solicitar à revista. Valor unitário: R$ 16,00.

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FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 101 102 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) 103 104 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007;14(2) Fisioterapia e Pesquisa Revista do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Fofito/FMUSP

CONSELHO CONSULTIVO (Fofito/FMUSP) Profa. Dra. Carolina Fu Profa. Dra. Celisa Tiemi N. Sera Prof. Dr. Celso Ricardo F. de Carvalho Profa. Dra. Clarice Tanaka Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano Profa. Dra. Raquel Aparecida Casarotto Profa. Dra. Maria Elisa Pimentel Piemonte Profa. Dra. Renata Hydee Hasue Vilibor

SECRETARIA Patrícia Pereira Alfredo

INDEXAÇÃO E NORMALIZAÇÃO BIBLIOGÁFICA Serviço de Biblioteca e Documentação da FMUSP e-mail: [email protected]

EDIÇÃO DE TEXTO, PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO Tina Amado, Alba A. G. Cerdeira Rodrigues e Daniel Carvalho Pixeletra ME IMPRESSÃO Gráfica UNINOVE

Tiragem: 800 exemplares

Curso de Fisioterapia Departamento de Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional – Fofito/FMUSP R. Cipotânea 51 Cidade Universitária 05360-160 São Paulo SP e-mail: [email protected] http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php

APOIO INSTITUIÇÕES COLABORADORAS

FACULDADE DE MEDICINA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO / USP DE SÃO PAULO