Titre: These : Jury

Université de Bamako. 1 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT REPUBLIQUE DU MALI SUPERIEUR ET DE LA Un Peuple- Un But- Une Foi RECHERCHE SCIENTIFIQUE

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ANNEE UNIVERSITAIRE : 20092009--2010--2010 N°………..

TITRE:

THESE :

Présenté et soutenue publiquement le ………/………./2010 Devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odonto- Stomatologie(FMPOS)

Par M. AG Mohamedine (dit Amoyak) Abdorahmane Pour Obtenir le grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat)

JURY

Président : Professeur AG RHALY Abdoulaye Membres : Docteur Aly CISSE : Docteur Moussa Ag ELMOUCHTACHIDE Directeur de thèse : Professeur Samba DIOP

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 2 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

DEDICACES ET REMERCIEMENTS

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 3 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Dédicaces et Remerciements :

Dédicaces: A feue ma mère : Bien que tu ne sois plus parmi nous aujourd’hui ici bas, sa- ches que je t’ai toujours senti positivement à mes côtés et chaque fois je ne peux m’empêcher de constater le vide persistant de ton regard à la fois réconfortant, commu- nicatif et consolatif. Cependant, je te promets solennellement que jamais je ne baisserai ma garde pour combattre d’une manière générale et particulièrement en milieu nomade tous les facteurs précurseurs de la morbi-mortalité maternelle et néonatale qui ne m’ont pas permis malheureusement de profiter entièrement de ta chaleur affective et tout le bonheur de maman. Vous aviez joué un rôle primordial aussi bien pendant mon cursus scolaire et universitaire et encore plus pendant la réalisation de ce travail que je te dédie spécialement et à toutes les femmes du Mali, de l’Afrique et du monde.

A mon père : je ne s’aurais oublié ton courage et ton sens élevé de l’honneur qui t’ont toujours animé malgré les multiples et variables contraintes de la nature d’une manière générale et de ton environnement nomade singulièrement, à rester toi même, élever et éduquer tes enfants en leur inculquant les repères cardinaux de l’amour, du respect et de justesse en toute circonstance vis-à-vis de l’être humain en restant soi- même. A mes grands-parents : vos prières nous ont toujours accompagné dans toutes nos entreprises, qu’ALLAH vous Bénisse ainsi que tous les croyants. A mes frères, sœurs, cousins et cousines : je suis comblé par le bonheur et la chaleur de vos soutiens inconditionnels depuis l’enfance à vos jours.

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 4 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Ensemble, œuvrons inlassablement en vue de la consolidation de nos repères traditionnels d’amour, du respect et de la justesse garants de paix et d’entre aide au sein de nos familles, de nos communautés et de notre chère nation.

A tous mes oncles et tantes paternels et maternels : sincères remerciements pour vos conseils et soutiens inconditionnels.

A tous mes neveux et nièces : rassurez-vous de l’ampleur de mon amour, vous pouvez compter sur moi dans toute la mesure du possible et retrouvez ici toute ma reconnaissance. A tous mes beaux frères et belles sœurs : toute ma gratitude et mon atta- chement. A tous mes amis : pour tous ces souvenirs et les moments de bonheur vécus grâce à vous et avec vous, retrouvez ici toute ma profonde reconnaissance.

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 5 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

Remerciements :

A l’association Sahara Santé (Action pour l’Assistance Sanitaire en milieu Nomade) : à travers tous ses membres et sympathisants de l’intérieur comme de l’extérieur du Mali, particulièrement Charlotte PEUCH et Mohamed ELMOCTAR (dit Ibatane) de la France qui n’ont ménagé aucun de leurs efforts en vue de la réalisation de ce travail dans les conditions les plus acceptables possibles.

Aux MSF-Luxembourg de Gao,Tombouctou, au Programme Mali- nord de la GTZ de Bamako et l’USAID (Policy Initiative) : suite à leurs pré- cieux soutiens logistiques et techniques pour la réalisation des activités itinérantes de terrain de sensibilisation de Sahara Santé en milieu nomade à travers respectivement M. Elmounzer AG Jiddou, M. Ehiya AG Mohamed(dit Barhaye) et M. Modibo MAIGA. Suite à ma participation à ces activités que vous avez soutenues, j’avais été impression- né et motivé pour le choix de ce présent sujet d’étude de recherche et trouvez ici ma profonde reconnaissance.

Aux autorités sanitaires du cercle de Gao et de la région de Gao : c’est grâce à votre précieuse collaboration et votre inconditionnelle disponibilité que ce travail a abouti à ce résultat .

Au personnel médical du CSCOM de Tin-Aouker et aux guérisseurs traditionnels : je n’oublierai jamais votre disponibilité ainsi que votre franche collaboration.

A monsieur le maire de la commune rurale de Tilemsi : rassurez vous de la franchise de ma profonde gratitude en échange de la qualité de votre collaboration qui m’a permis de réaliser les travaux de cette présente étude avec l’atteinte des objectifs initialement fixés dans les délais impartis. Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 6 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Aux autorités communales et traditionnelles de la commune rurale de Tilemsi .

A mon guide dans le désert : AG ALHOUSSEINI Mohamed.

A mes enquêteurs : AG Assayid Tayti et AG Aljimit Albacher .

A tous les enseignants et personnels de la faculté de médecine de pharmacie et d’odonto stomatologie (FMPOS) : votre rigueur pédagogique associée à votre sens élevé d’impartialité constatée méritent à plus d’un titre des encouragements, acceptez à cet effet notre profonde gratitude.

A toutes les familles : des populations nomades et semi nomades Maures (Arabo-Berbères), Peuhls, Sonrhaïs et Kel-Tamashèques (Touarègues) de la Républi- que du Mali, du Niger, du Burkina Faso, de l’Algérie, de la Mauritanie et de la Li- bye.

A tous mes collègues et médecins : Dr Abdrahmane Soumana, Makan Coulibaly, Dr DIARRA Bocar, Abdouljabbar Ag Salim, Dr Mohamed ALBAKAYE, ,Dr Mah- moud AG INORENE, Dr Mohamed EL-MOCTAR, Dr Abdoulahi Zakaria, Dr Ahmed Ag Mo- hamed Aly, Dr Moulaye I Haidara, Dr Moussa Diallo, Dr BARRY Amadou, Dr Attaher Ag Med Ahmed, Attayoub Ag Infahi, Dr Koureichi Tall, Dr Mahmoud Ag Inorène, Dr Nasser Elmehdi, Dr Nouhoum Guindo,Dr, Dr Mossa Ag Mohamed, Wallat Mohamed Hadizatou, , Dr WANGARA Aboubacrine, Dr CISSE Issouf , Hadijatou Wallat Almahmoud, Dr Oumar Mariko, Lamana OULD BADI,. A tous mes camarades d’études et amis : Ibrahima COULIBALY, Sa- lif Traoré, Mahamadou(dit Koppa) , Mohamed AG ELLATAG(dit Afoudou), Almortada Ag Mos- sa, Alhadj Ag Mossa,Abdoulahi Ag Sicaye, Amma AG Attayoub, Issouf AG Abanjare, Rhissa Ag Sicaye, Ousmane AG Assadèck, Fadimata Wallat Ousmane, Ahmed AG ALFAKI, Hamati Ag Mo- hamed Elmehdi Alhalifa Ag Yehia, Ag Sicaye Hamado, Mohamed Seydi Ag Mohamed Elmehdi, Issiaka El Ansari, Wallat Sicaye Aicha Watawahil Wallat Attaher Abda Ag Kazina, Abouba- crine(CFA) Ag Zambou, Moctare Ag Abdoulahi, Habitika Ag Assamado, Attaher Ag Alhad, Ehiya Ag Ghoumar, Mohamed Ag Aghati, ,Nafissa Cissé, Souleimane Ag Alassane, Adim Ag Hawado, Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 7 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Kassim Nienta, , Fadimata Wallat Aghattam, Ag Léha Rhissa, Abdrahmane Alhadi,AG Assayid Tayti, AG Aljimit AlbacherEhiya AG Mohamed, Choghib AG Badi, Iswadène AG Azézane.

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

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HOMMAGES AUX MEMBRES DU JURY

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 9 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

Hommages aux membres du jury :

A notre maître et président du jury : Professeur AG RHALY Abdoulaye.

- Professeur honoraire de médecine interne à la FMPOS . - Ancien Directeur Général de l’INRSP. - Ancien secrétaire général de l’OCCGE. - Secrétaire permanent du comité national d’éthique pour la santé et les sciences de la vie. - Chevalier de l’ordre international des palmes académiques du conseil africain et Malgache pour l’enseignement supé- rieur. Honorable maître, au cours de notre formation, nous avons été profondément touchés et impressionnés par votre humilité, vos qualités humaines, intellectuelles et votre exigence du respect de l’éthique médicale faisant à la fois de vous un exemple à suivre et une référence pour les chercheurs de ce pays.

Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider ce jury. Cher maître, soyez rassuré de notre haute admiration et de notre profond respect.

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Université de Bamako. 10 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. A notre maître et juge : Docteur Aly CISSE. - Ancien médecin directeur de l’ASACO de Koulouba. - Ancien médecin directeur de l’ASACO de Boulkas- soumbougou. - Ancien médecin généraliste au cabinet médi- cal « Liberté ». - Actuel médecin directeur de l’ASACO de Sogoninko. Nous avons admiré cher maître, la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de nous aider à améliorer la qualité de ce travail en siégeant à ce jury malgré vos multiples et précieuses occupations.

Merci de nous avoir fait partager votre expérience et trouvez ici cher maître l’expression de notre profonde gratitude.

A notre maître et juge : Docteur Moussa Ag ELMOUCHTACHIDE. - Ophtalmologue au CSRéf de la Commune I. Cher maître la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de siéger dans ce jury de thèse malgré vos multiples et importantes occupations est impressionnante.

Votre simplicité, votre rigueur et amour du travail bien fait, force en vous admiration de tous. Trouvez ici cher maître, l’expression de notre profonde gratitude. Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 11 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. A notre maître et directeur de thèse : Professeur Samba Diop. - Maître de Conférences en Anthropologie Médicale à la FMPOS. - Chercheur au Programme de Recherche de SEREFO - MSc, Ph.D Ecologie humaine, Anthropologie et Ethique publique/Sociétale. Cher maître, plus qu’initiateur de ce travail, vous avez été pour nous un compagnon permanent tant par vos encouragements, que par vos suggestions. Votre disponibilité ne nous a jamais fait défaut tout au long de ce travail aussi bien.

Votre abnégation associée à vos précieuses qualités de maître de formation et de chercheur émérite fait de vous incontestablement un modèle à suivre.

Soucieux du travail bien fait, vos qualités humaines et de chercheur attirent, estime et respect, Veuillez-accepter ici cher Maître l’expression de ma profonde gratitude.

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Sommaire Page

Liste des sigles et abréviations …………………………………………………………XII Glossaire des expressions Tamashèques et Maures ………………………………….XIV Préface ……………………………………………………………………………………..XVI

I. Introduction ……………………………………………………...2

II. Objectifs …………………………………………………………7 1. Objectif général………………………………………………………………………….7 2. Objectifs spécifiques……………………………………………………………………..7

III. Généralités ……………………………………………………...9 1. Situation sanitaire des pasteurs nomades……………………………………………11 2. Barrières de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels……….. .12 3. Rapports : Santé Humaine et Animale………………………………………...... 16 4. Approches : Action et Recherche……………………………………………………..18

IV. Présentation de la zone d’étude ……………………………...23 1. Cercle de Gao : Description …………………………………………………………..23 a) Principales activités socio économiques…………………………………………………...25 b) Infrastructures sanitaires………………………………………………………………...26 2. Présentation générale de la commune rurale de Tilemsi…………………………..28 a) Situations géographique et administrative de la commune rurale ……………………...28 b) Activités socio économiques de la commune rurale de Tilemsi…………………………..30 c) Principales contraintes de développement de la commune rurale………………………..32 d) Village de Tin-Aouker ( Chef lieu de la commune rurale)……………………………...34

V. Méthodologie de l’étude ………………………………………37 1. Cadre théorique………………………………………………………………………...37

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Université de Bamako. 13 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. 2. Hypothèses………………………………………………………………………………39 Hypothèses de départ……………………………………………………………………40 3. Populations d’étude……………………………………………………...... 41 4. Echantillonnage ………………………………………………………...... 42 5. Taille de l’échantillon…………………………………………………………………...43 6. Critères d’inclusion……………………………………………………………………...44 7. Critères de non inclusion………………………………………………………………44 8. Critères de retrait ……………………………………………………………………... 44 9. Techniques d’enquête……………………………………………………...... 45 a) Etudes qualitatives……………………………………………………………………………..45

Entretiens de groupes focalisés……………………………………………...... 45 b) Etudes quantitatives……………………………………………………………………………45 Entretiens semi directifs standardisées…………………………………………………………...45 10. Considérations éthiques et déontologiques…………………………………………..46 VI. Résultats obtenus ……………………………………………...49 1. Etudes qualitatives : Entretiens des groupes focalisés...... 49 a) Cas d’un groupe des femmes situées dans le rayon de l’aire de santé …………………..49 Perceptions des populations sur le centre santé……………………………………………………49 Perception des pasteurs nomades de la maladie et utilisation des services des soins de santé………..52 Guérisseurs traditionnels de proximité………………………………...... 54 Relations soignant-soigné……………………………………………………………………….55 b) Cas d’un groupe de femmes situé en dehors de l’aire de santé………………...... 57 Implantation des centres de santé………………………………………………………………...57 Ressources humaines au niveau du centre de santé………………………………………………...58 Accessibilité du centre de santé…………………………………………………………………...59 Coût, disponibilité et qualité des soins au niveau du centre de santé………………………………..60 Les différents recours en fonction des maladies…………………………………………………....61 Problèmes relatifs à la fréquentation du centre de santé…………………………………………...62 c) Analyse des occurrences et des attributs des participantes des focus groupes…………63 Les attributs……………………………………………………………………………………63 Les occurrences…………………………………………………………………………………64 2. Etudes quantitatives …………………………………………………………………..68 a) Compilation et analyse des données des consultations internes et externes……………68 Données du registre de consultation du CSCOM de Tin-Aouker…...... 68 Fréquences des maladies lors des consultations au niveau des localités semi nomades et campements avoisinants…………………………………………………………………………………….71 b) Données recueillies à partir des questionnaires (Tableaux et Graphiques)……………..72

VII. Commentaires et Discussion ………………………………...91 1. Etudes qualitatives (groupes focalisés) …………………………………………91 2. Etudes quantitatives ……………………………………………………………….95 Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 14 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. a) Adhésion et fréquentation du centre de santé…………………………...... 95 b) Facteurs spécifiques aux femmes et aux enfants…………………………………………99 c) Etat de la relation soignant soigné, disponibilité et qualité des soins au niveau du CSCom de Tin- Aouker………………………………………………...... 101 e) Autres recours des soins de santé……………………………………...... 104

VIII. Conclusion ………………………………………………….107

IX. Recommandations ……………………………………………111 1. Aux autorités sanitaires et vétérinaires ……………………………………….111 2. Aux pasteurs nomades ………………………………………………………...112

X. Résume …………………………………………………………115

XI. Références bibliographiques ……………………………….119

Annexes …………………………………………………………...124

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Université de Bamako. 15 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Liste des sigles et abréviations :

• ADERE Nord : Agence de Développement des Régions Nord • ANICT : Agence nationale des investissements des collectivités territoriales • ASACO : Association de santé communautaire • BCG: Bacille de Calmette et Guérin (vaccin antituberculeux) • CAP : Centre d’animation pédagogique • CMIE : Centre médical inter entreprise • CPN : Consultation prénatale • CPS : Cellule de planification pour la santé • CRS : Catholic relief service • CS : Centre de santé • CSA: Centre de santé d'arrondissement • CSA-R: Centre de santé d'arrondissement revitalisé • CSCOM : Centre de santé communautaire • CS Réf: Centre de santé de référence • DNSP: Direction nationale de la santé publique • DRC : Direction régionale de la communication • DRDES : Direction régionale du développement économique et social • DRS : Direction régionale de la santé • DTC: Diphtérie, tétanos, coqueluche • Dx : Douleur • ECHO: European Community humanitarian office • EDSM: Enquête démographique et de santé du Mali. • FMPOS: Faculté de médecine de pharmacie et d'odontostomatologie. • IDE: Infirmier diplômé d'Etat • IEC : Information éducation et communication • INPS : Institut nationale de la prévoyance sociale • INRSP : Institut nationale de recherche en santé publique • ITS : Institut tropical suisse • Km : Kilomètre • MAMA : Méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée • Mii : Moustiquaires imprégnées d’insecticide • Mm :Millimètre • MSSPA: Ministère de la santé, de la solidarité et des personnes âgées • NCCR: National centre for competence in research • NSP: Ne sais pas • OMS: Organisation mondiale de la santé Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 16 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. • ONG: Organisation non gouvernementale • P : Participante • PADL : Programme d’appui au développement local • PMA: Paquet minimum d’activités • Pop : Population • PRODESS: Programme de développement sanitaire et social • RAC : Réseau administratif de communication • SLIS: Système local d'informations sanitaires • TSS : Technicien supérieur de santé • VAR : Vaccin anti rougeoleux • VAT2 : Vaccin anti tétanique2 • VSF : Vétérinaire sans frontières • USAID : Agence des Etats Unis pour le développement international

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Université de Bamako. 17 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Glossaire des expressions tamasheks et maures utilisées par les pasteurs nomades : • Achak : signifie chez les Touareg l’honneur dans tous ses états et occupe jadis, une place centrale au sein de ces pasteurs nomades qui s’apprécient et se respectent mutuellement suivant sa qualité ( Achak) à travers tous leurs agissements et comportement y compris l’habillement. • Amaghras : signifie en langue Tamashèque tout un ensemble de symp- tômes provoqués par un sevrage brutal d’un régime alimentaire dont on est accoutumé .Ils se manifeste par des maux de tète, des vomissements, une asthénie physique et des éruptions cutanées généralement. Ces pasteurs nomades le confondent avec le béjel endémique suite à leur ressem- blance en termes de certains signes cliniques. • Amenokal : désigne jadis au sein des populations Touarègues, le chef su- prême d’une confédération, d’une tribu, d’une fraction et par la suite le responsable d’un campement, d’une localité semi nomade ou de toute autre organisation d’individus d’un certain ordre. • Amghar n-Amazagh : signifie l’ainé du campement qui est le plus souvent considéré comme étant le responsable le plus écouté et respecté du campement. • Assahar : signifie les envoutements, les mauvais sorts des actions malveillantes des féticheurs et magiciens à l’endroit d’une autre personne. • Kel- : Signifie « les gens de » • Issismade ; désigne les remèdes refroidissants appliqués par les tradi thé- rapeutes pour traiter une maladie supposée chaude Touksé. • Issoukas : désigne les remèdes appliqués par les tradi thérapeutes pour traiter une maladie supposée froide Tissemdé. Tazagat ou Tagdal awas ou Témakarerit : désignent littéralement des affections ou infections de l’appareil urinaire aussi bien de l’homme que de

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Université de Bamako. 18 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. la femme au cours desquelles la personne rencontre des difficultés (brûlu- res, douleurs, faiblesse du jet et difficultés …) lors de la miction. Il est utilisé dans un sens large pour désigner toutes les maladies liées au sexe, dont l’évocation en public est assez mal vue dans la société.

• Tinariwen : dans le langage courant ce terme désigne ce qui est en rapport avec la brousse, le désert, la nature ; c’est ainsi que toutes les maladies qui sont liées aux diables, sont désigné avec l’association de ce terme Tina- riwen. Tissemdé : Veut dire subjectivement froideur du corps et traduit ainsi la perte de l’équilibre naturel du corps qui se penche vers le froid et entraî- nant ainsi un déséquilibre corporel d’où la maladie de tissemdé . Touksé : Veut dire subjectivement chaleur du corps et traduit ainsi la perte de l’équilibre naturel du corps qui se penche vers le chaud et en- traînant ainsi un déséquilibre d’où la maladie de touksé . .

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Université de Bamako. 19 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

Préface

Cette présente étude de recherche en santé nomade a été initiée et conduit dans le but d’évaluer les raisons de la faible et/ou non utilisation des services des soins de santé par les pasteurs nomades Kel tamasheq 1* Peuhls et Maures (Arabo-berbères) de la République du Mali en nous intéressant à la commune rurale de Tilemsi (Cercle de Gao et Région de Gao).

Le droit à la santé a été affirmé par la constitution du Mali depuis son ac- cession à l’indépendance en 1960 mais la traduction de cette déclaration politique en faits concrets a connu beaucoup de difficultés.

Plus de la moitié de la population des pays en développement souffre d’un déficit d’accès aux services sociaux de base comme l’accès à l’éducation et aux soins primaires de santé alors que tous les États ont le devoir d’assurer ces droits essentiels à leurs populations (Jakob Zinsstag, Daniel Weibel et al , 2005). Plus délicate encore est la situation des éleveurs mobiles et dispersés dans les zones semi-arides ou arides. En plus des contraintes environnementales de ces populations, elles se trouvent d’avantage défavorisées par les politiques de dé- veloppement social des États.

Les populations nomades en République du Mali, sont d’’une manière générale confrontées d’une part, aux effets d’une modernité apparemment agressive et, d’autre part aux multiples et variables contraintes de la nature à la fois hostiles et complexes.

* Kel Tamasheks signifie par extension « les gens qui parlent Tamashek ou langue Touarègue, un parler ber- bère » Kel signifie « les gens de ».

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Université de Bamako. 20 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Suite à la conférence de Alma Ata et de l’Initiative de Bamako, la nature des approches des soins de santé primaires retenue, a offert aux autorités sanitaires du Mali l’opportunité de procéder à des reformes du système de santé qui ont abouti à une responsabilisation des commu- nautés au niveau périphérique. En effet, la vulnérabilité des éleveurs est naturellement indissociable de celle de leur cheptel d’où la prise en compte de cette problématique dans toute sa dimension, nécessite un recentrage responsable des bénéficiaires au cœur de toutes les actions aussi bien dans leur conception que dans leur mise en œuvre.

Leur mode de vie les maintient malgré elles, le plus souvent loin des ag- glomérations et ne leur permet pas de bénéficier de la politique sanitaire basée sur une organisation par districts sanitaires. Cette situation accentue d’avantage la vulnérabilité des femmes et des enfants qui sont les couches les plus « précieuses » de la famille et par ailleurs culturellement défavorisées en termes de l’accessibilité des services des soins de santé.

Cette présente étude de recherche sur la problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels par les populations nomades du Mali s’intéressera principalement aux obstacles géographiques, culturels, socio économiques, interpersonnels et environnementaux rencontrés par ces pasteurs face à la fréquentation des services des soins de santé classiques.

Cependant, nous espérons que les réflexions et les recommandations ex- primées dans cet ouvrage pourront impulser de nouvelles perspectives en termes de collaboration transdisciplinaire, de recherche et d’ action ainsi que la pérennisation des nouvelles approches pertinentes dans le but de contribuer à une meilleure prise en charge de la santé en milieu nomade du Mali et d’autres contextes similaires.

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Université de Bamako. 21 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

INTRODUCTION

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Université de Bamako. 22 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. I. INTRODUCTION : Les pasteurs nomades sont d’une manière générale confrontés à un accès restreint aux services des soins de santé classiques suite aux multiples et variables contraintes de leur mode de vie.

D’une part, la couverture sanitaire est déficiente à cause du manque d’infrastructures, des ressources humaines et matérielles à tous les niveaux. D’autre part, la mobilité et la dispersion caractérisant ces communautés repré- sentent des facteurs potentiels favorisant d’avantage leur marginalisation en termes de fréquentation des services des soins de santé fixes.

En effet, la nature des prestations des services des soins de santé qui leur sont proposés sur toute l’étendue du territoire national est incontestablement inadaptée et laissent beaucoup à désirer en termes de satisfaction à tous les niveaux.

A l’instar de certains pays en développement, le Mali est confronté à nombre de contraintes sociopolitiques et économiques. Nous retenons ici l’avènement de la deuxième (2 ème ) république, le soulèvement populaire de mars 1991 associé à des sécheresses et des rébellions armées touarègues et arabo-berbères (Maures) survenues d’une manière récurrente depuis la période coloniale(1916) à nos jours.

Les populations nomades de la région de Gao, comparativement aux autres de la partie septentrionale du Mali, Tombouctou et Ki- dal, vivent dans des conditions socio-économiques et environnementales contraignantes.

Ces phénomènes ont sûrement un impact non moins important sur la faible fréquentation des structures sanitaires par ces pasteurs nomades, populations qui nomadisent à la quête des pâturages loin de

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Université de Bamako. 23 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. leurs chefs lieu des communes rurales et des centres urbains.

Elles évoluent à l’abri des approches des programmes de l’information, de l’éducation, et de communication (I.E.C) reliées à la santé. Ces outils ordinaires sont indispensables, susceptibles ainsi d’unifier avec le monde extérieur, de ses réalités sanitaires, gages de la promotion d’une dynamique de la santé préventive adaptée à ce mode de vie nomade.

Ce déficit de recours aux établissements des soins de santé pourrait s'expliquer par une multitude de facteurs liés à la fois aux systèmes conventionnels de santé proposés et aux modes de vie de ces pasteurs nomades (représentations socioculturelles et environnementales).

En effet, ici nous nous intéressons d’une manière générale aux principaux phénomènes limitant l’utilisation des services des soins de santé par les populations nomades autochtones Kel-Tamashek, Mau- res et Peuhls du Mali et de la commune rurale de Tilemsi (Cercle de Gao, Région de Gao) spécifiquement.

Force est de constater qu’ici au Mali et ailleurs en Afrique, plusieurs études et colloques ont eu lieu pour tenter de comprendre les raisons profondes de cette problématique de la faible et/ou non utilisation des services des soins de santé en milieu nomade.

Elles se sont basées entre autres sur la nature des systèmes proposés, sur les concepts économiques, culturels, anthropologiques, environnementaux et idéologiques.

Parmi ces études de recherche en santé publique existent-ils des paramètres primordiaux qui n’ont pas été pris en compte dans toute leur dimension ?

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 24 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Ou bien ces pasteurs nomades rejettent-ils l’utilisation des services des soins de santé appropriés à leur mode de vie ?

L'insuffisance de telles études se traduit par le développement des incohérences politico sanitaires (Fokou et al. 2004). Ceci illustre d’avantage cet extrait d’une étude parmi d’autres (Daugla et al. 2003) sur la santé des pasteurs nomades où il est souligné que le statut sanitaire des pasteurs nomades du Sahara pose un besoin crucial d'informations sur le contexte afin de mieux définir les besoins et les priori- tés sanitaires de ces communautés frappées par de profondes inégalités sanitaires .

Cependant, nous sommes convaincus que le seul indicateur qui permet d’apprécier le mieux, la qualité des services des soins de santé est le taux de leur utilisation.

C’est par ailleurs ce que nous confirme le rapport d’une enquête de l’INRSP, publié dans la revue d’Afrique Noire 2001, mettant un accent particulier sur un certain nombre de griefs : • Le déséquilibre de l’utilisation des services préventifs et curatifs, lié aux facteurs socio-économiques des populations. • Les populations éloignées manquent de moyens de dépla- cement pour rallier le CSCom où la permanence n’est pas tout à fait assurée. • La stratégie avancée ne couvre pas toutes les localités pour lesquelles elle était prévue.

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Université de Bamako. 25 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Parmi les indicateurs ici testés, le rapport suggère d’insister pour les futures évaluations de la qualité des soins, sur les points suivants: • L’amélioration de l’accueil au centre de santé. • La disponibilité des médicaments essentiels. • La permanence des soins. • L’organisation de la référence. • L’augmentation de la proportion de localités bénéficiant de la stratégie avancée. • L’amélioration du Ratio d’utilisation des services des soins

de santé.

Au Niger, l'utilisation des équipes mobiles pour la vaccination a permis d'enregistrer des taux de couverture vaccinale de 40% pour le BCG (bacille Calmette-Guérin) pour les enfants de moins d'un an, 54% pour le DTC3 (Diphtérie Tétanos Coqueluche) et 35% des enfants ont été protégés contre le tétanos néonatal (Aliou, 1992).

Au Mali l’accessibilité aux CSCOM dans un rayon de 5 km est restée stationnaire à 58% de 2007 à 2OO8 alors que dans un rayon de 15 km elle a pro- gressée de 80% en 2008 contre 79% en 2007. La moyenne nationale en PMA dans un rayon de 5 Km est restée stationnaire entre 2007 et 2008 à 58% et ce malgré la création de 26 nouveaux CSCom (Annuaire SLIS-Mali 2008).

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Université de Bamako. 26 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

OBJECTIFS

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Université de Bamako. 27 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. II. Objectifs :

1) Objectif général : Evaluer les principaux problèmes de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels par les populations nomades de la Ré- publique du Mali.

2) Objectifs spécifiques : Identifier les facteurs influençant la faible fréquentation des populations de la commune rurale de Tilemsi face aux services des soins de santé conventionnels(CSCom) qui leur sont proposés. Identifier les activités au niveau du Centre de Santé Communautaire (C.S.Com) de Tin-Aouker, chef lieu de la commune rurale de Tilemsi (nombre de consultations curatives ; types et provenance des malades et les pathologies les plus fréquentes ). Identifier les pathologies les plus courantes au niveau de la population de la commune rurale de Tilemsi. Identifier l’état de la relation soignant- soigné, la disponibilité et la qualité des soins au niveau du C.S.Com de Tin-Aouker (unique centre de santé de la commune rurale de Tilemsi). Formuler des recommandations en vue d’appliquer des solutions pertinentes pour l’identification des modalités de la promotion et de mise en œuvre des approches de santé essentielles compatibles avec le mode de vie nomade des dites populations.

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Université de Bamako. 28 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

GENERALITES

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Université de Bamako. 29 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. III. Généralités : Dans le monde et en Afrique en particulier, une proportion sans cesse plus importante de la population ne peut pas bénéficier d’une couverture sanitaire adéquate (Kaspar WYSS, 1998).

En Afrique subsaharienne, les politiques et les systèmes de santé proclament de s'adapter aux conditions sociales (économiques, culturelles et environnementales) domestiques, aux priorités de santé des populations rurales et suburbaines vulnérables (PRODESS, 1999).

Une instabilité précaire (socio économique, politique et environ- nementale) caractérise l’environnement pastoral dans la bande Sahélo- saharienne et l’expérience des risques fait partie intégrante de la vie quotidienne à tous les niveaux.

Vis-à-vis des imprévus menaçants au sahel, la mobilité et la flexibi- lité sociale sont des stratégies sécurisantes qui permettent l’exploitation des ressources éphémères et d’éviter les zones défavorables notamment pour la santé de leur bétail, seul garant de la survivance d’un pasteur (Bourgeot,1999).

Dans les régions du nord du Mali, il a été souligné l’absence de la médicalisation, accentuée par la mobilité de leur population à majorité nomade. C’est seulement au début des années 1980, que l’on s’est pen- ché à travers plusieurs expériences sur les soins de santé primaires en milieu nomade comme stratégie pour accroître la couverture sanitaire (LATHOUD (C.L.), 1980-1982 ).

L’évaluation de l'utilisation des services de santé (publics, communautaires et privés) a montré qu'un paysan ne les fréquente qu'une fois tous les deux ans (Johnson, 1999).

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Université de Bamako. 30 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Ces résultats sont corroborés par ceux de l'évaluation nationale de la mise en œuvre de la politique sectorielle de santé qui dénonce l'insuffi- sante association des collectivités ou communautés locales à la défini- tion des politiques et à l'implantation des programmes de santé ou de développement humain local (PRODESS, 1999) .

Ici deviennent plus vulnérables les communautés nomades dont les systèmes de production, de reproduction et des représentations sociales ont été profondément bouleversées. D'une part, par les sécheres- ses de 1973 et 1983 et, d'autre part, par les conséquences psychosociales et politiques des révoltes de 1968 et de 1990 ( Maïga, 1997).

Cependant, la quasi-totalité de ces pasteurs nomades ont vécu au moins 2 ou 3 modes de vie plus ou moins mobiles pendant les deux principales saisons de l’année. Ils peuvent être définis ici au Mali comme suit: Mode de vie nomade : consistant à un déplacement régulier des mé- nages avec leur cheptel au cours de l’année en fonction de l’abondance des pâturages à l’intérieur comme à l’extérieur de l’étendue de leur commune rurale. Mode de vie semi-nomade : consistant à une fixation éphémère dans un site de fixation (localité semi nomade) pendant une période plus ou moins longue de l’année où les animaux peuvent soit paître à proximi- té et profiter chaque nuit de leur lait, soit aller loin pour les cures salées en attendant au niveau du site leur retour. Sédentarisation circonstancielle : survenue à la suite des fâcheu- ses conséquences des sécheresses et des rébellions armées récurrentes du nord Mali, poussant ces pasteurs nomades à former le plus souvent des

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Université de Bamako. 31 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. camps de concentration de fortune temporaires à l’intérieur comme à l’extérieur de la République du Mali 2.

1. Situation sanitaire des pasteurs nomades : Aux premières années d’indépendance de la République du Mali mar- quées par une option socialiste, les soins étaient gratuits pour les populations et les ménages qui contribuaient très peu au financement de la santé.

Cependant, face aux difficultés des ressources du budget de l’Etat, le fonctionnement du système de santé était devenus précaire et les ménages supportaient et continuent encore de nos jours à supporter des dépenses de santé de plus en plus importantes ( EDSM-IV, 2006).

Les priorités d’action visent la santé maternelle et infantile, la vaccination, la promotion nutritionnelle, le traitement approprié des maladies prioritaires, la disponibilité des médicaments essentiels, l’eau potable, l’assainissement et la prévention des maladies par des I.E.C.

La comparaison des niveaux de mortalité entre l’EDSM-III de 2001 et l’EDSM-IV de 2006 , montre une baisse de la mortalité chez les femmes et une stabilité chez les hommes. Le taux de mortalité générale des femmes pour le groupe d’âges 15-49 ans était estimé par (EDSM-III, 2001) de 2001 à 4,7 ‰ pour la période 1995-2001. D’après (EDSM-IV, 2006), il serait de 3,9 ‰ pour la période 2000-2006. Chez les hommes de 15-49 ans, ce taux serait resté in- changé (4,6 ‰ pour la période 1995-2001 et pour la période 2000-2006).

Le cercle de Gao compte 30 aires de santé avec 22 structures de santé fonctionnelles. Le centre de santé communautaire (CSCom) de la commune rurale de Tilemsi couvre périodiquement seulement 13 % en-

2Les pasteurs nomades face à certains phénomènes naturels ou humains occasionnant soit la perte de leur cheptel soit leur propre insécurité, sont le plus souvent déplacés malgré eux à l’extérieur du Mali en quête de survie ou de refuge. Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 32 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. virons de la population totale estimée à 13.000 personnes.

A l'instar du reste du pays, les régions du Nord sont confrontées une situation sanitaire précaire car les centres de santé lorsqu'ils existent, sont généralement mal équipés et manquent souvent des personnels soignants.

En effet les services des soins de santé et les ressources humaines ont tendance à se concentrer dans les zones de concentration démogra- phique du pays, 57% des médecins, 47% des infirmiers et 64% des sages- femmes se trouvent à Bamako (ECHO, 1999) 3.

2. Barrières de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels : En zone nomade, l’utilisation des services des soins de santé par les populations nomades est perçue comme problématique dans la mesure où leur accessibilité à ces soins est incompatible avec leur mode de vie nomade mobile en quête permanente de survie.

Ici, les autorités sanitaires et administratives ont adopté une politique de planification sanitaire qui a mis en place des associations de santé communautaire (ASACO) et des centres de santé communautaire (CSCom) implantés au niveau de certaines localités semi nomades, con- frontés tant bien que mal à des difficultés d’accessibilité et de fonctionnement à tous les niveaux. Les facteurs ci-dessous parmi tant d’autres pourraient être déter- minants en termes de l’utilisation acceptable des services des soins de santé conventionnels par ces pasteurs nomades:

3 ECHO : European Community Humanitaire Office

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Université de Bamako. 33 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Il s'agit d'une initiative importée et imposée par une politique de l'administration sans consultation ni responsabilisation préalables des populations nomade bénéficiaires. L’incompatibilité des services des soins de santé aux nécessités immédiates des communautés nomades. La faible densité des populations. La méconnaissance des séances d’ IEC pour la santé en milieu nomade. L’inexistence d’un système de référence adéquat et en- courageant au profit des populations nomades. L'absence ou l’insuffisance de ressources humaines locales capables de durer dans le même centre de santé com-

munautaire.

n- au au Ve deurs deurs lants ments Médica s Ambu- marché

Problème d’indication Problème de dosage

Problème de stockage

disciplinaire : recher- disciplinaire

Prix exagérés hommes santé des che-action de l’état de l’état de de Amélioration

des éleveurs nomades Structures sanitaires Structures Niveau centressanté de Manque du savoir tage tage Pas assez d’examens profond Manque de motivation Trouver des solutions des Trouver la re- via

Niveau Niveau Remèdes cherche inter cherche traditionnels

Marabou

Figure 1 : Santé des hommes : barrières d’accès / l’efficacité aux soins de santé 4

4 Frank KRONKE, Institut Tropical Suisse(ITS), Centre de Support en Santé Internationale, N’Djaména, Tchad(CSSI)-Les principaux problèmes des éleveurs nomades Fulbés liés à la santé humaine et animale p.32. Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 34 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Les pasteurs nomades sont jadis en perpétuel mouvement difficilement prévisible, cette errance pose un problème majeur de santé en rapport principalement avec les multiples et variables contraintes d'ac- cessibilité.

Les centres de santé sont implantés pour la quasi-totalité au niveau des anciens chefs d’arrondissement ou de certaines localités similaires situés dans des zones plus ou moins enclavées. Cependant, les approches et stratégies possibles de mise en place des services des soins de santé en milieu nomade peuvent être catégori- sées de la façon suivante (Wyss, 1998) : Renforcement des services des soins de santé fixes, y compris association et responsabilisation plus fortes des pasteurs nomades, par exemple, dans les comités de santé. Renforcement (et intégration ?) des programmes verticaux existants, ciblant des problèmes spécifiques tels que la vaccination des enfants et des femmes en âge de procréer. Etablissement des services des soins de santé mobiles et mise à disposition des services à partir des points de rassemblement. Formation des agents de santé communautaires et des compé- tences locales (auxiliaires, accoucheuses traditionnelles, etc.). Développement de la collaboration entre services vétérinaires et sanitaires, approche de collaboration entre les différents sec- teurs y compris une définition claire des responsabilités res- pectives (services publics, privés, ONG, appuis extérieurs, pasteurs nomades). Il est évident que ces approches et stratégies ne sont pas mutuellement exclusives.

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Université de Bamako. 35 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Tableau N°I : Extension des CSCOM fonctionnels par région et par an jusqu’au 31 décembre 2008 5 REG 1 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 200 20 2 T ION 9 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 6 07 0 ot 8 0 al 9 8 Kaye 2 3 8 9 11 10 12 8 15 10 6 14 7 14 12 1 15 s 5 6 Kou- 3 12 12 14 11 13 3 7 7 3 3 15 4 13 0 12 liko- 0 ro Si- 3 21 31 9 16 26 4 23 4 5 1 9 0 1 3 15 kasso 6 Sé- 3 15 11 8 15 7 11 9 14 15 3 10 15 8 4 16 gou 3 Mopt 1 10 9 18 16 14 3 3 2 7 10 9 7 0 5 4 11 i 8 Tom 15 3 3 4 6 4 6 10 0 2 53 bouc- tou Gao 1 10 14 4 2 6 2 1 2 6 0 48

Ba- 1 3 1 9 11 4 8 4 2 2 0 3 2 0 2 O 0 0 52 mako Ki- 4 1 0 1 1 0 0 0 dal To- 1 3 7 43 78 85 66 71 88 48 67 52 53 37 58 45 45 2 87 tal 8 3

La couverture PMA dans un rayon de 5 Km de la région de Kayes est passée de 49 à 51%. Nous avons atteint 873/1070 soit un taux de réalisation de 82%, par contre aucune réalisation au niveau de la région de Gao.

5 Source : Annuaire SLIS 2008 Page 29 Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 36 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

3 . Rapports : Santé Humaine et Animale:

Les réalités de ces pasteurs nomades n’ont manifestement pas été appréciées dans toute leur dimension, et encore moins des solutions conséquentes en termes d’approvisionnement en services des soins sanitaires pertinents.

Ici les espaces sont faiblement peuplés et habités par des commu- nautés se caractérisant à la fois par une forte mobilité et une densité démographique excessivement faible, ces états des faits sont dictés par les nécessités immédiates de leur cheptel représentant leur seul moyen de subsistance.

Le contact étroit des éleveurs nomades avec leurs animaux, les rend particulièrement vulnérables aux zoonoses qui y trouvent des ré- servoirs potentiels, responsables des affections et infections au niveau de la population générale. Cependant , Chabasse et al. (1983) supposent que la situation de la tuberculose chez les pasteurs nomades au Mali est déterminée par l’absence de tout traitement, la proximité avec le bétail et le mauvais état nutritionnel.

Pendant la saison sèche, l’eau et les pâturages se font rares, les animaux deviennent de plus en plus faibles, ce qui les prédispose aux maladies contagieuses. Ici les pasteurs nomades sont double perdants, par la perte d’une part, de leurs ressources économiques de subsistance et courent d’autre part, le risque de tomber malades loin du centre de santé en contractant les maladies zoonotiques comme la brucellose, la tuberculose, le charbon …

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 37 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

un un

lants

action Eleveurs nomades nomades Eleveurs Vendeurs ambu-

Médicaments périmés / Trop chers Médicaments / périmés Trop chers potentiel économique social L’approche de la recherche de L’approche –

Menace de la base de vie et du bien être Menace; être perte bien de d’ de base la et vie du

Troupeaux

marché Vétérinaires Manque de confiance Manque de savoir Médicaments au

Maladies des animaux

Figure 2 : Santé des animaux, maladies et contraintes de traitement 6

Il faut noter que les micro-organismes sont présents dans l’environnement naturel de l’homme (eau, sol, air...), sur l’homme lui-même et sur les êtres vivants: plantes, animaux dont ils tirent leur alimentation. De ce fait, tout produit alimentaire transformé ou non que l’homme consomme peut être contaminé par des micro-organismes (Bourgeois et al, 1990).

En effet, ces spécificités sont incontestablement le destin d’un éle-

6 Frank KRONKE, Institut Tropical Suisse(ITS), Centre de Support en Santé Internationale, N’Djaména, Tchad(CSSI)-Les principaux problèmes des éleveurs nomades Fulbés liés à la santé humaine et animale p.34. Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 38 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. veur sahélo-saharien, les communautés nomades se trouvant éparpillées sur un espace souvent très peuplé et dépourvu de toutes infrastructures sociales fondamentales de base (santé, éducation, eau potable). Notamment la couverture en soins de santé est extrêmement faible parmi ces communautés nomades (Aliou 1992, Omar 1992).

Ainsi l'environnement, le mode de vie et la promiscuité avec leurs animaux constituent des sources de morbidité pour ces populations: la proximité des animaux, une alimentation riche en lait, une mobilité et une dispersion avec des difficultés d'obtention et de suivi des soins de santé, un environnement spécial (chaleur, sécheresse et poussière) et les facteurs socio-économiques et culturels y compris l'existence ou l'absence de guérisseurs traditionnels. (Swift et al. 1990).

4. Approches : Action et Recherche : Au Mali, malgré la bonne volonté et les efforts consentis par les autorités et leurs partenaires au développement en termes de santé publique, les populations nomades sont jadis profondément affectées par la quasi-inexistence des services des soins de santé pertinemment efficaces.

Ici, les inégalités se manifestent sous différentes formes, entre différents groupes socio-économiques, entre femmes et hommes, et entre ville et campagnes. Pour pouvoir faire face à ces inégalités de plus en plus croissantes devant la santé, la recherche et l’identification des approches, des stratégies et des actions appropriées sont nécessairement incontournables.

Une approche de Recherche-Action-Formation représente à notre sens une stratégie indispensable et participative, telle que proposée par (enda-graf, Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 39 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. 1993 ; enda-graf,1996 ; Wyss, 1999) , mettant les pasteurs nomades dans une position active face à leur situation de santé, peut être choisie comme un outil de travail. Travaillant en réseau, favorisera ainsi le partage d’idées, de concepts, d’activités et des expériences dans le domaine sanitaire entre les populations nomades, les acteurs professionnels (Ministères de la Santé et de l’Elevage etc.…) et institutions du Sud et du Nord (ONG, bailleurs, institutions de recherche).

Constats exprimés sous forme Hypothèses d’action (que faire ? Comment faire ? Avec quoi agir ?) d’hypothèses Hypothèses d’organisation (Com- ment s’organiser ? Avec quelles ressources ?

Apprentissage et capitalisation des expériences

Recentr age opérationnel & Rece n- Mise à l’épreuve et test des trage conceptuel hypothèses

Déviations et Résultats attendus et ina t- tendus Figure 3 : Processus de recherche – action 7.

La cause serait-elle imputable à l’insularité biomédicale de la santé publique, de l’épidémiologie ou de la recherche publique africaine en santé, en particulier au Mali ? (Gruénais, 2001 ; Massé, 2001) , Ou à la marginalisation des devis qualitatifs réflexifs des sciences sociales (Coulibaly et Keïta, 1996 ;

7 Adapté après enda graf, 1993 et enda graf, 1996 Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 40 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Diop, 2000 ; Diop, 2001 ; William et al., 2002) 8, ou alors à l’occultation de l’influence des facteurs ou dynamiques sociales (économiques et culturelles), environnementaux ou idéologiques locales (Maïga, 1997 ; Hureiki, 2000 ) .

Cependant, la qualité de toute action sanitaire en zone nomade nécessite à la fois une bonne analyse, la prise en compte des spécificités du milieu et une profonde implication volontaire des populations bénéficiaires avant sa mise en œuvre.

Apparemment, les planificateurs de la santé publique ne se rendent pas compte qu’il n’existe pas à proprement parler une politique de santé adaptée à ces populations au regard de leur mode de vie particulier.

En effet, le problème de mise à profit effectif des services des soins de santé conventionnels par les populations nomades est commun à de nombreux pays. Ici au Mali, l’inexistence d’une politique de santé quasi-commune adap- tée d’une manière générale aux réalités des populations sédentaires, semi sé- dentaires et nomades, pose d’énormes difficultés. L’absence d’un système de santé flexible, capable de s’adapter aux spécificités des populations nomades en est une illustration non moins importante.

Au Tchad des études ont montré que, pour une meilleure efficacité, les soins de santé doivent être accompagnés de soins vétérinaires aux animaux des populations nomades, qui sont ainsi doublement intéressées, donc plus coopéra- tives et disponibles (Wyss et al. 2002).

L’action sanitaire en milieu nomade doit être un processus de Recherche et Action dont l’objectif est de rapprocher le système des services des soins de

8 L’élitisme biomédical de la politique de santé a conduit par l’évacuation des approches compréhensives dans la définition des politiques et des systèmes de santé ou dans l’analyse des problèmes de santé des populations . Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 41 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. santé des populations, en particulier celles qui sont d’accès difficile. Cette approche doit aboutir à des voies d’action possibles avec la réalisation d’évaluations permanentes suivies d’applications des mesures correctives néces- saires (MSSPA, 1993) .

En nous référant aux résultats de nombre d’études des chercheurs natio- naux et internationaux sur la santé en milieu nomade, nous avons par consé- quent, été impressionnés et motivés d’entreprendre cette présente étude de recherche en nous intéressant à une commune rurale nomade par excellence, commune rurale de Tilemsi( Cercle de Gao, Région de Gao).

Elle s’ait intéressée aux principaux facteurs culturels, anthropologiques, socio-économiques et organisationnels à la fois facteurs précurseurs et aggra- vants de la faible et/ou non utilisation des services des soins de santé conventionnels par ces populations nomades autochtones( Kel Tamasheks (Touaregs), Arabo-berbères (Maures) et Peulhs) de la République du Mali.

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

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PRESENTATION GENERALE DE LA ZONE D’ETUDE

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Université de Bamako. 43 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. IV. Présentation générale de la zone d’étude : 1. Cercle de Gao-Description 9: Le cercle de Gao est situé dans la 7ème région administrative du Mali. Il couvre une superficie de 31 250 Km², soit 17,8% de la région.

Il compte 191 040 habitants avec une densité de 5 hts au km², cette population est repartie entre sept (7) communes dont six (06) rurales et une (1) urbaine. Ces communes sont composées de 41 villages et 77 fractions. Le nomadisme marque significativement le mouvement des populations. Les ethnies dominantes de la population sont : les Songhaï, les Tamashèques, les Peuhls et les Maures. La densité de ces pasteurs nomades est de moins d’un(1) habitant par deux(2) km 2.

La population du cercle est confrontée depuis les années des grandes sé- cheresses (1973, 1978,1984) à un fort courant d’exode à cause des conditions de subsistance rendues précaires par les aléas climatiques. Ces mouvements migratoires se présentent sous forme d’émigrations temporaires vers des pays limitrophes.

Le cercle de Gao est limité : A l’Est par le cercle de Ménaka. A l’Ouest par le cercle de Gourma Rharous. Au Nord par le cercle de Bourem et le cercle de Kidal (région de Kidal). Au Sud par le cercle d’Ansongo et le Burkina Faso.

9 Source : Monographie corrigée du district sanitaire, Centre de Santé de Référence du cercle de Gao (2007- 2008). Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 44 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

Figure 4 : Carte sanitaire du cercle de Gao

Il existe deux types de relief : la vallée du Tilemsi et la plaine du Gourma. Le climat est de type sahélo saharien et comprend deux (2) saisons : - Une saison sèche allant d’octobre à Juin caractérisée par l’harmattan. Elle comporte deux (2) périodes : une période froide et une période chaude. - Une saison humide allant de Juillet à Septembre, caractérisée par une précipitation de 10 à 100 mm au Nord et 100 à 250 mm au Sud. Les écarts de température sont très grands, oscillant entre 25°c et 45°c, l’amplitude thermique est de 20°c. La végétation du cercle est le reflet de quatre (4) formations végétales : - Une formation sur dunes mortes : prairies annuelles, dégagées et dominées par des arbustes dispersés.

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Université de Bamako. 45 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. - Une formation sur dunes aplanies caractérisée par une végétation sur dunes rasées à pentes douces et inclinées. - Une formation de plaines limoneuses : deux (2) types avec facettes identiques d’une végétation repartie en plaques (axe Gao – Djé- bock et axe Haoussa- Foulane -N’tillit Sud). - Une formation des terrains humides et inondés, des Oueds et des mares. Le cercle de Gao est arrosé par le fleuve Niger sur environ 150 Km de Karé- bandia à Gaïna déterminant ainsi deux (2) zones géographiques. Le Gourma sur la rive droite et le Haoussa sur la rive gauche. En plus du fleuve on note la présence des mares et des Oueds. a)Les principales activités socio économiques : Agriculture : Principale activité dans les zones sédentaires du cercle, elle est tributaire des aléas climatiques. Les principales cultures sont : mil, riz, blé. Elevage : Caractérisé par la transhumance effectuée d’une part entre le Haoussa et la vallée du fleuve Niger et entre le Gourma et le Haoussa d’autre part au rythme des saisons pluvieuses et des crues du fleuve Niger. Cette activité est exercée essentiellement par les Touareg et les Mau- res. Le cheptel compte essentiellement des ovins, caprins, bovins, camelins, arsins et des équins. Pêche : Pratiquée par les populations sédentaires riveraines du fleuve Niger. Commerce : Porte essentiellement sur les produits agricoles, les denrées de première nécessité, le bétail. Les produits manufacturés sont surtout disponibles au niveau de la commune urbaine de Gao.

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Université de Bamako. 46 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Les foires les plus importantes du cercle sont celles des chefs - lieux des communes et de certains villages. Artisanat : Pratiqué surtout par les forgerons Tamasheq travaillant peau, cuir, fer et bois.

b) Infrastructures sanitaires : L’hôpital régional de Gao : L’hôpital régional de Gao sert de référence pour les structures sanitaires du cercle et de toute la région. Actuellement l’hôpital compte au total 9 services fonctionnels, à savoir la médecine, la chirurgie, la pédiatrie, l’odontostomatologie, la radiologie, le labo- pharmacie, la gynéco-obstétrique, l’orthopédie, la rééducation fonctionnelle. Présentation du district sanitaire : La carte sanitaire du cercle de Gao est découpée en 30 aires de santé dont 22 fonctionnelles réparties entre 7 communes administratives dont 6 rurales et une urbaine. En plus de ces aires de santé, il existe d’autres structures privées et pa- rapubliques à savoir le dispensaire catholique, le dispensaire de la garnison militaire, un cabinet privé, le CMIE, la pharmacie populaire et 6 officines privées. Les moyens logistiques : Les stratégies fixes, avancées, et mobiles sont organisées dans le cercle avec l’appui technique et financier des partenaires notamment l’OMS, le Pro- jet USAID/ Kénéya Ciwara, le CANADA ce qui nous a permis d’obtenir des performances dans l’administration des antigènes : BCG (119%) , DTC3 (31%),,VAR(94%),VAT2 (63%) en 2007.

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Ressources humaines et matérielles opérationnelles : Tableau N°II : Ressources humaines opérationnelles Structu- Médecins Techni- Sage – Techni- Matro- Autres Total res/ ciens supé- femmes ciens de nes / aides personnels rieurs de Santé soignants Santé CSREF 5 5 2 17 2 12 43 COM 0 3 2 41 23 - 69 INPS 1 1 1 5 0 - 08 Garnison 4 0 0 8 2 - 14 Cabinet 1 0 0 0 0 - 01 Privé Mission 0 0 0 1 2 - 03 catholique

TOTAL 11 9 5 72 29 12 138 GENERAL

NB : En plus de ce personnel nous avons : - Un Médecin généraliste - Un Pharmacien - Un infirmier du premier cycle - Un Chauffeur

Tableau N°III : Carte sanitaire du cercle de Gao-Situation des aires de santé de 2007 à 2009 10

10 Voire en Annexe B Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 48 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. 2. Présentation de la commune rurale deTilemsi : a)Situations géographique et administrative de la commune rurale de Tilemsi 11 : Ancien Arrondissement de Djébock situé sur l’axe routier principal reliant Gao à Kidal. Elle a été créée en 1999 à la suite du découpage territoriale résul- tant de la politique nationale de la décentralisation entreprise par l’Etat. Elle est limitée au Nord par la commune rurale de Tarkint (cercle de Bourem, région de Gao), au Sud par les communes de Gao (urbaine) et d’Anchawadj (rurale), (cercle de Gao) ; à l’Ouest par la commune rurale de Soni Ali Ber (cercle de Gao) et à l’Est par les communes rurales de Taboye (cercle de Bourem, région de Gao) et d’Anchawadj (cercle de Gao, Région de Gao). La commune compte aujourd’hui 17 fractions partageant près de19 principaux sites (localités semi nomades) pour une population d’environ 13 000 habitants, la population active est de 65% approximativement. Elle est essentiellement composée de Tamasheks, Maures nomades et de quelques Arma, Songhaïs et Peulhs. La principale activité de la population de la commune rurale de Tilemsi est l’élevage extensif se pratiquant sous forme d’un nomadisme des ménages en quête de points d’eau et des pâturages. La population est cependant irréguliè- rement répartie de façon imprévisible sur toute l’étendue de la commune rurale. Malgré la construction des locaux à usage d’habitation, les localités semi nomades sont habitées occasionnellement par ces pasteurs nomades. Les mouvements migratoires se font principalement à l’intérieur du Mali vers les villes de Gao et Kidal, à l’extérieur vers Tamanrasset en Algérie.

11 Source : Ministère de l’administration territoriale et des collectivités locales (Préfecture du Cercle de Gao)

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Figure N°5 : Commune rurale de Tilemsi 12 Démarrage de la commune rurale : Bâtiment en dure construit en 2001 et comportant 08 pièces et une vé- randa. Il a été abandonné pour vice de construction au profit d’un autre qui comporte une véranda et 02 petites pièces. Il faut noter que le bâtiment de 2001 a été construit par le PADL avec une participation de la mairie à hauteur de 312 500 FCFA. De nos jours, la mairie ne dispose pas de local. • Installation des conseillers : Octobre 1999(11 conseillers tous des hommes). • Niveau d’Equipement : financé par le PADL (bureau, chaises, machines à écrire et fournitures achetées par la mairie).

12 Source : Ministère de l’administration territoriale et des collectivités locales (Préfecture du Cercle de Gao)

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• La commune a été dotée d’un matériel informatique tout récemment fi- nancé par l’ ANICT avec une participation de la commune à hauteur de 264 705 FCFA (ordinateur, unité centrale, imprimante, table et chaises).

b) Activités socio économiques de la commune rurale de Tilemsi: Situation Sociale : Ecoles Publiques : La commune dispose de 17 écoles publiques avec un (01) second cycle à Tin-Aouker. Bien que disposant de 17 écoles, le système éducatif de la commune est confronté à des difficultés liées : - A l’insuffisance des salles de classes. - Aux sous équipements en mobiliers. - A l’insuffisance de personnel enseignant. - Aux faibles mobilisations des ressources de la commune. Malgré ces difficultés, des efforts sont déployés par les communautés pour faire fonctionner les écoles au niveau de la commune. Ces efforts sont soutenus par le conseil communal, d’autant plus que l’éducation formelle ou non formelle a toujours constituée une de ses priorités. Avec le transfert des compétences à la faveur de la décentralisation, la commune a en charge le premier cycle fondamental sous le contrôle et la supervision du CAP. Santé : La commune ne dispose que d’un(01) seul CSCom à Tin-Aouker, avec un nombre insuffisant du personnel.

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Université de Bamako. 51 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Ce seul CSCom ne permet pas de couvrir l’ensemble de besoins des populations nomades. La commune (13 274 habitants) a besoin de deux(02) nouveaux CSCom qui se justifient par ailleurs pour les raisons suivantes : - La faiblesse de niveau de vie de la majeure partie de la population. - L’inexistence des moyens d’infrastructures de communication (Ambu- lance et RAC). - La faible capacité en équipements et en personnels. - L’insalubrité persistante dans toutes les fractions. - La méconnaissance de la plupart des populations des règles d’hygiène et d’assainissement. Elevage : Au niveau de la commune, l’élevage est la principale activité avec les ef- fectifs ci-dessous. La transhumance et le nomadisme de ménages sont pratiqués dans le terroir et ailleurs de façon imprévisible. Bovins Ovins Caprins Asins Camelins Nombre de 594 7006 1044 3384 1807 tètes Il n’existe pas des organisations socioprofessionnelles dynamiques dans la commune rurale de Tilemsi. Agriculture : Au niveau de la commune rurale de Tilemsi, l’agriculture est pratiquée occasionnellement dans la plaine de Tilemsi et dans les marres qui l’entourent. Ces superficies sont irrégulièrement exploitées, pluviométrie oblige, pour la production du Sorgho blanc et les pastèques dont une grande partie contribue à l’alimentation du bétail. Il n’y a pas dans la commune une Organisation fonctionnelle d’agriculteurs Hydraulique : La commune de Tilemsi est une zone de rencontre entre les animaux de toute la région de Gao. De ce fait l’existence de points d’eau (forages et puits

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Université de Bamako. 52 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. traditionnels) est d’une grande importance vue le nombre élevé du cheptel qui y vivent. Partenaires de la commune :

La commune bénéficie des interventions de plusieurs partenaires (projets, Agence et ONG) tels que : ADERE Nord ; Catholic Relief Service (CRS); ANICT…

c) Principales contraintes de développement de la commune rurale de Tilemsi : Les principales sont :

• La rigueur du climat saharien : sécheresse, désertification, ensable- ment. • L’étendue du territoire . • L’enclavement des régions nord du Mali d’une manière générale et des populations nomades particulièrement.

• Le mode de vie nomade persistant au niveau de ces populations. • La chronicité de l’analphabétisme : très faible niveau d’instruction de la population. • Dans le domaine de la santé : La population de la commune rurale de Tilemsi ne dispose que d’un (01) seul CSCom au niveau du chef lieu de commune (Tin-Aouker). La population bénéficiant régulièrement des services des soins du Centre de Santé est estimée à 5 % de la population totale. La situation géographique du chef lieu de commune périphérique par rapport au reste de l’immense étendue de la commune rurale est sûrement un facteur enclavant vis-à-vis de l’utilisation de prestations des soins de santé. L’inexistence des campagnes de l’information, de sensibilisation et de communication au profit de la population de la commune rurale de Tilemsi.

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Université de Bamako. 53 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. L’inexistence d’approches fonctionnelles à propos de la santé animale, les zoonoses qui posent de plus en plus un problème de santé publique au sein de ces pasteurs nomades. • Dans le domaine de l’éducation : Nombre de localités semi-nomades de la commune rurale de Tilemsi ont été créés après les événements de la rébellion de 1990. Dans chacune de ces localités, une école communautaire a été créée qui avait été initialement prise en charge par la population. La quasi-totalité de ces écoles communautaires sont à nos jours considérées comme publiques dotées des enseignants et cantines avec l’appui du Gouvernement et ses partenaires au développement. Malgré tout, les enfants de ces pasteurs nomades ont du mal à se scolari- ser suite au mode de vie et au comportement de leurs parents qui n’acceptent pas pour la quasi-totalité de vivre loin d’eux. • Dans le domaine de l’élevage : Malgré la présence des puits modernes, leur situation géographique au niveau de l’étendue de la commune rurale de Tilemsi est incompatible avec le choix des éleveurs. Cependant, la multitude de puits pastoraux modernes sur de petits rayons a malheureusement contribué à la dégradation de pâturages des dites zones. L’inexistence des associations fonctionnelles des éleveurs est un facteur favorisant le manque d’approches participatives au développement et à la vul- garisation de l’élevage dans toute sa dimension pour l’augmentation et l’amélioration des races du cheptel principalement.

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Université de Bamako. 54 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. d) Village de Tin-Aouker (chef lieu de commune) : Tin-Aouker est le chef lieu de la commune rurale de Tilemsi, situé à 75 Kms au Nord – Est de la commune urbaine de Gao sur l’axe routier reliant Gao à Kidal. Il est également situé sur la grande bande de Tilemsi (que porte le nom de la commune rurale) qui s’étend de la limite sud à partir de la commune urbaine de Gao jusqu’au cercle de Tessalit (Région de Kidal) au Nord. Tin-Aouker fut totalement déserté durant les années (1990-1994) d’insécurité pendant la rébellion armée comme d’ailleurs tous les chefs lieu des autres communes rurales nomades par excellence du cercle de Gao. Avec le retour de la paix (1994) au nord Mali, la population revient timi- dement en essayant de reprendre difficilement leurs précédentes activités socio économiques. Tin-Aouker a été créé en 1942 par AG MOHAMED AHMAD AYAD dit KIYOU , Amenokal, chef de la grande tribu Chaman-amas . Tribu déchue d’une antique splendeur ; d’après BARTH, les Chaman- Amas étaient autrefois la tribu Amenokal des Sultans d’Essouk In BARTH,(1853) Issues des “Sanhadja au voile ”, originaires de la Nubie(actuel Hodh Mauritanien), les Chaman-amas constitue une Tribu guerrière alliée des Iwillimidens au sein de la toute puissante confédération Iwillimidens Ataram balkanisée dans le sang par le pouvoir militaire colonial Français à des fins politiques supposées être de « pacification » . En langue Tamashek , les Chama-n-Amas symbolisent « le peuple du centre » ou « la communauté du centre » : Chama : peuple, communauté, tribu. n : du Amas : centre, milieu. Ainsi la symbolique du nom confirme la place centrale géographique, politique, socio économique de cette tribu, elle occupe également un rôle stra-

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Université de Bamako. 55 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. tégique d’impartialité au sein des communautés Touarègue et Maure(Arabo- berbères) des Régions nord du Mali. Elle demeure également l’une des tribus au métissage réel et confirmé à travers l’architecture socioculturelle des alliances inter ethniques et des mariages interraciaux. En effet, la tribu Chaman-Amas dispose de quatre (04) fractions pour huit (08) registres au sein de la commune rurale de Tilemsi. Elle est constituée de nos jours de plus de trente (3O) fractions réparties entre les différentes commune, cercles et Régions de la partie septentrionale du pays. La tribu sœur, historiquement alliée de cette dernière est incontestablement la grande tribu« Imagrane » représentée principalement dans cette commune rurale de Tilemsi par la fraction « Imagrane Aboubacrine ».

Noms de la Fraction : Nombre de registre s d’état civil : 1. Ikarbaganane : 4 2. Hel Sidalamine : 2 3 . Kel Tondibi : 2 4. Kel Amdiliss : 1 5. Ihayawane : 1 6. Idnane Tilemsi 1 7. Ikadayane : 1 8. Hel Badi : 1 9. Imagrane Aboubacrine : 1 10. Kel Gancheche : 1 11. Kel Tanderbatene: 1 12. Kel Ehad: 2 13. Takaragnat Kawalat: 1

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Université de Bamako. 56 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

METHODOLOGIE

DE L’ETUDE

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Université de Bamako. 57 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. V. Méthodologie de l’étude :

1. Cadre théorique : En milieu nomade, la compréhension de l’utilisation des services des soins de santé est apparemment divergente aussi bien dans les mentalités que dans la pratique entre planificateurs sanitaires d’un coté et pasteurs nomades de l’autre.

La perception de ces populations nomades en termes de qualité du service des soins de santé ainsi que les concepts culturels, socio-économiques et organisationnels pourraient également être déterminants parmi les barrières de l’utilisation des services des soins de santé au niveau de ces pasteurs nomades.

Au Mali, la politique sectorielle de santé repose sur une décentralisation des systèmes des soins basée sur la garantie des soins de santé primaires assu- rés par les centres de santé (publics, communautaires, privés ou confessionnels) (Gruénais, 2001). Cette politique semble occulter, ou du moins, sous-estimer l’importance des différents modes de vie et de représentations sociales des populations locales. Les pasteurs nomades sont parmi les groupes qui ne bénéfi- cient que marginalement d’un accès aux soins des services de santé (Aliou, 1995 ; Loutan, 1989 ; Swift et Coll., 1990) .

Les contraintes du milieu sont multiples et variables, principalement liées d’une part, à une insécurité politique, écologique (y compris l’accès à l’eau potable), sociale, économique et foncière, et d’autre, part aux maladies animales, et à l’influence des maladies humaines sur une activité productive normale.

L’analyse de ce phénomène implique à notre sens une prise en compte de plusieurs éléments interdépendants les uns des autres comme : les conditions environnementales, les modes de production et de reproduction des nomades

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Université de Bamako. 58 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. ainsi que leurs valeurs morales, éthiques et spirituelles, matrice de la notion de personne, de communauté et des rapports à l’altérité, à la santé, à la maladie et à la guérison (Hureiki, 2000).

Ici au Mali, la déficience des ressources humaines et matérielles est géné- ralement préconisée comme étant un problème majeur longtemps identifié. Ceci se traduit à la fois par une couverture sanitaire quasi nulle des populations nomades pendant leurs activités quotidiennes et par une inaccessibilité géographique des services des soins de santé existants au niveau de leurs communes rurales.

Cependant, les moyens de transport constamment disponibles au niveau de ces populations, ne sont pas adaptés à une fréquentation acceptable des centres de santé fixes et encore moins une évacuation urgente de cas graves vers les services de référence compétents.

En plus des facteurs géographiques et culturels, la fréquentation du centre de santé par ces pasteurs nomades est affectée par l’analphabétisme et les lacunes de la communication de ces populations. Cela conduit manifestement aux pratiques de l’automédication, des recours aux guérisseurs traditionnels et aux marabouts comme ressources sanitaires de proximité disponibles pour la réponse à toutes leurs plaintes ou de- mandes de santé. Cet état de fait illustre d’avantage le bien fondé de l’insistance pour les futures évaluations de la qualité des soins dans le rapport d’une enquête de l’INRSP, publié dans la revue d’Afrique Noire2001, sur les points suivants : • L’amélioration de l’accueil au centre de santé. • La disponibilité des médicaments essentiels. • La permanence des soins.

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• L’organisation de la référence. • L’augmentation de la proportion de localités bénéficiant de la stratégie avancée. • L’amélioration du Ratio d’utilisation des services de santé.

Il est également très important de signaler que les populations nomades cibles accordent une importance considérable à leurs us et coutumes, à l’honneur (Achak) 13 , à la pudeur et l’intimité dans tous leurs états. Le voile, chez la femme aussi bien que chez l’homme est intouchable, l’examen médical de ces pasteurs nomades doit être réalisé avec respect et com- pétence par des agents de santé ressortissants du même milieu et du même campement dans la mesure du possible afin d’être reconnus comme étant des confidents avérés au près de leurs patients.

2. Hypothèses : Ce mode de vie nomade est incontestablement incompatible avec les approches classiques de la couverture sanitaire propre au milieu sédentaire.

La population de la commune rurale de Tilemsi pratiquait jadis, un nomadisme des ménages en quête uniquement de survie sur une "mer" de sable dont l’étendue n’a cessé depuis la nuit des temps de s’accroître dramatiquement. En effet, ces courageuses et innocentes communautés autochtones n’ont naturellement jamais été préoccupées ni par la notion de l’espace et encore moins celle du temps en demeurant elles mêmes.

13 Les Touareg et les Maures accordent une importance particulière à l’honneur qu’ils conçoivent comme la sauvegarde de leur intimité, de leurs us et coutumes et respect de la femme particulièrement qui d’une manière générale occupe une place de choix au sein de ces communautés malgré ses limites en termes décisionnel et autoritaire. Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 60 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Par ailleurs, l’efficacité et l’ampleur de toute action sanitaire nécessite d’une manière générale que soient prises en compte simultanément, les spécifi- cités du milieu et de ses populations. Il serait cependant illusoire, de pouvoir prétendre appliquer des solutions toutes faites au-delà des stratégies concourant à l’implication à la base des populations concernées en donnant une importance particulière à leurs proposi- tions de solution.

Hypothèses de départ :

• La tendance persistante de ce mode de vie nomade positionne ces populations dans une situation incompatible à l’utilisation des services des soins de santé et de l’éducation conventionnels de par leur mobilité et leur dispersion imprévisibles, ce qui les rend de plus en plus loin de leurs chefs lieu de commune et des centres urbains. • La quasi-inexistence des approches de l’I.E.C (Information, éduca- tion et communication) socio-sanitaires à travers la radio, la télévi- sion et des séances de conférence-débats en milieu nomade. • Le taux d’analphabétisme élevé au sein de ces populations. • L’inexistence de la convergence des approches de planification et de développement de la santé humaine et animale au profit des populations nomades.

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Université de Bamako. 61 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. 3. Populations d’étude : Il s’agit d’une étude prospective d’observation réalisée en un seul passage pendant une période de quatre mois (Aout à Novembre 2009). Nos enquêtes se sont déroulées au près du centre de santé communautaire(CSCom) et de la population de Tin-Aouker (chef lieu de commune), au sein de cinq (05) localités semi nomades et leurs campements nomades avoisinants.

La population d’étude est formée par : le personnel médical du centre de santé (CSCom) de Tin-Aouker, les guérisseurs traditionnels, les populations nomades et semi nomades (sexes et âges confon- dus) des campements nomades et des localités semi nomades sé- lectionnés à cet effet, particulièrement les femmes, les mères d’enfants de 0 à 5ans, les enfants malades, ainsi que les informateurs clés au sein des ménages.

Le campement nomade est constitué à partir de 3 tentes ou familles au moins avec une moyenne de 4 à 8 personnes par famille, soient en moyenne 15 à 70 individus/ campement nomade. Les tentes (familles) du campement sont regroupées autour d’un chef commu- nément appelé Amenokal 14 ou « Amghar-N’amazagh » qui est généralement l’aîné. Ces populations pratiquent un nomadisme des ménages en fonction de l’abondance des pâturages qui peut les pousser loin des limites administratives de l’étendue de leur commune rurale.

14 Cette appellation « Amenokal » est commune à toutes les communautés Touarègues du Mali à la Libye en passant par le Burkina Faso, le Niger, la Mauritanie et l’Algérie, elle désigne jadis le chef suprême d’une confé- dération, d’une tribu, d’une fraction et par la suite le responsable d’un campement, d’une localité semi nomade ou de toute autre organisation d’individus. Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 62 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Les localités semi nomades sont temporairement habitées par les mêmes populations des campements nomades, généralement par les membres de familles qui ne supportaient pas physiquement longtemps le nomadisme. Le chef de site et certains proches dépendants de lui assurent le plus souvent la permanence au niveau de leur localité afin de pouvoir recevoir les autorités administratives et les O.N.G (Organisations Non Gouvernementales) partenaires de la commune rurale.

Nos enquêtes se sont déroulés au niveau de six(06) localités semi nomades (Tin-Aouker, Tébaremt, Er-n’Adjef, Ardjabech, Tin-Affer et Tidjerwene) et de onze (11) campements nomades (d’Ag Hamadi, Hakikane, Ould Hassane, Er- n’Adjef, Tébaremt, d’Ag Aboubacrine, Ikadayane, Ardjabech, Albaraka, Tin- Affer, Tohanit).

Parmi ces localités semi nomades, Tin-Aouker et Tidjerwene sont les principaux villages de la commune rurale de Tilemsi.

4. Echantillonnage : L’échantillonnage a été effectué de façon sélective pour des raisons d’accessibilité ; nous avons ainsi procédé par le dénombrement des localités semi nomades (sites) de la commune rurale de Tilemsi.

Le choix des six (06) sites d’étude sur les 19 principales localités semi nomades et de 11 campements nomades avoisinants ces localités a été effectué en prenant le village de Tin-Aouker (chef lieu de commune) comme centre du rayon d’étude:

De 0-5 km : le village de Tin-Aouker (chef lieu de commune), campements nomades de d’Ag Hamadi et Hakikane. De 6-10 km : Sites d’Er-n’Adjef et Tébaremt, campements nomades d’Er-n’Adjef, Ould Hassane et Tébaremt.

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De 11-15 km : Site d’Ardjabech, campements nomades d’Ikadayane et Ardjabech. De 16-30 km : Site de Tin-Affer, campements nomades d’ Al- baraka et Tin-Affer. Plus de 30 km : Site de Tidjerwene, campements nomades de Tohanit et d’Ag Aboubacrine.

Pour le choix sélectif des sites, on a procédé à un tirage aléatoire avec le programme « Excel » en attribuant un numéro à chaque site.

5. Taille de l’échantillon : La population totale de la commune rurale de Tilemsi est estimée à environs 13 000 habitants. Le taux de fréquentation attendu est estimé à 13 % , une précision de 5% et un seuil alpha de 5% , la taille minimale représentative de cette population est équivalente à 174. Ainsi un total de 247 entretiens individuels ont été effectués, parmi lesquels : 47 mères d’enfant de 0-5 ans, 32 enfants malades, 164 pour la population générale et le reste pour le personnel médical et les guérisseurs Ce nombre a été reparti entre les différentes localités semi nomades selectio- nées et leurs campements respectifs, ainsi nous avons eu : Tidjerwene : population totale : 78 ; personnes interrogées : 44. Er-n’Adjef : population totale: 56 ; personnes interrogées: 27 . Tébaremt: population totale: 64 ; personnes interrogées: 31 . Ardjabech : population totale: 87 ; personnes interrogées: 39 . Tin-Affer : population totale: 59 ; personnes interrogées: 29 . Tin-Aouker : population totale:230 ; personnes interrogées : 77. Au niveau de sites sous études, nous avons procédé par tirage sélectif des campements avoisinants facilement accessibles.

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6. Critères d’inclusion : Seront inclues dans notre étude : La population des campements nomades et des localités semi- nomades appartenant administrativement à la commune rurale de Tilemsi rencontrée dans notre zone d’étude. La population des campements nomades et des localités semi- nomades ayant acceptée de répondre à nos questionnaires confor- mément aux règles de l’éthique et de la confidentialité.

7. Critères de non inclusion : Seront non inclues dans notre étude : La population rencontrée qui n’appartient pas administrativement à la commune rurale de Tilemsi. La population de la commune rurale de Tilemsi qui n’a pas accepté de participer à l’étude. 8. Critères de retrait : a) Au niveau des études qualitatives : Les hommes ont initialement été prévus pour la participation aux entretiens de Focus groupes mais retirés par la suite compte tenu des difficultés à réunir un nombre suffisant suite aux contraintes de leurs préoccupations quotidiennes. b) Au niveau des études quantitatives : Les femmes enceintes ont initialement été prévues mais retirées suite aux contraintes avérées de s’identifier d’une part, et leur refus fréquent de répon- dre aux questions d’autre part.

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9. Techniques d’enquêtes : a)Etudes qualitatives : Auprès des informateurs-clés et des groupes cibles (entretiens des groupes focalisés), nous avons réalisé des entretiens individuels et collectifs, à la fois libres et approfondis.

b) Etudes quantitatives : Entretiens semi-directifs standardisés avec : Un questionnaire pour le personnel médical portant essentiellement sur : • Les qualifications, la formation, et la motivation du personnel. • Le fonctionnement, la logistique et les problèmes du centre de san- té. • Les relations avec les malades et les problèmes rencontrés dans l’exercice de ses fonctions. Un questionnaire pour les informateurs-clés portant surtout sur : • L’existence, l’accès, la fréquentation du centre de santé et les pro- blèmes rencontrés au niveau du centre de santé par les malades. • Les priorités et les conceptions en matière de santé de ces populations nomades. Un questionnaire enfant- malade portant sur : • Les modalités d’accès des enfants malades au centre de santé. • Les problèmes rencontrés lors de leur prise en charge. Un questionnaire aux mères d’enfant de 0-5 ans portant sur : • Les modalités d’accès de cette frange de la population au centre de santé. • Les problèmes rencontrés pendant l’utilisation des services des soins de santé et la nature de l’usage des services disponibles au niveau de leur centre de santé. Un questionnaire administré aux guérisseurs portant sur : Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

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• La formation, les domaines d’action et les pratiques des gué- risseurs. • Le nombre et le type de leurs patients.

10. Considérations éthiques et déontologiques : En arrivant à Gao, nous nous sommes mis en contact avec les autorités sanitaires et administratives ainsi que les collectivités communales de la commune rurale de Tilemsi afin de les informer du but de notre étude ; de prendre les conseils et informations nécessaires pour une bonne exécution de nos activi- tés de recherche. Au niveau du CSCom de Tin-Aouker, nous avons pris attache avec le chef de poste de cette structure sanitaire, avec qui, on a longuement discuté pour l’imprégner des raisons et de la durée de notre présence et nous informer en échange des réalités du terrain. En effet, certaines de nos activités d’observations directes et d’entretiens ont été réalisées au niveau du centre de santé de Tin-Aouker selon la disponibi- lité des agents de santé et des patients.

Au niveau de la population générale, après obtention du consentement volontaire et éclairé des sujets, aussi bien au niveau du village de Tin-Aouker, des sites (localités semi-nomades) et des campements nomades, nous avons ré- alisé nos enquêtes après leur avoir expliqué suffisamment les raisons et les objectifs de cette étude de recherche s’intéressant à la problématique de leur utilisation des services des soins de santé conventionnels qui leurs sont proposés .

Après chacune de nos activités d’entretiens avec les populations ren- contrées, nous avons procédé à des séances des consultations aux malades ren- contrés. Les soins n’étaient nullement conditionnés ni à l’acceptation ni au refus de participer à notre étude, ce qui leur a été souligné pendant nos premiers contacts d’entretiens préliminaires.

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Université de Bamako. 67 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Les consultations se sont toujours déroulées à l’abri des regards dans un local au niveau des sites ou dans une tente nomade selon le choix des patients compte tenu des valeurs psychosociales et environnementales des populations locales, les femmes particulièrement. Dans l’ensemble, nous n’avons pas rencontré des difficultés ou des entra- ves particulières avec les populations pour la réalisation de nos activités de recherches malgré le fait qu’on n’a pas été à la hauteur de leur forte demande de soins justifiée, qui dépassait malheureusement les moyens dont nous disposons.

Par ailleurs, l’inexistence des documents d’état civil (date de naissance) et de santé (carnet de santé, cartes de vaccination, ordonnances) a été un facteur limitant notre appréciation objective des plaintes rencontrées au sein de ces pasteurs nomades.

L’exigence de notre calendrier d’étude associée à nos modestes moyens techniques dont nous disposons ne nous permettait pas malheureusement de consacrer un temps suffisant pour l’examen approfondi des malades.

Enfin, la population a été initialement informée pendant les premiers contacts préliminaires de la durée de nos activités de terrain non renouvelable pour leur éviter des faux espoirs quant à une éventuelle continuité de nos acti- vités.

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RESULTATS OBTENUS

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VI. Résultats obtenus : 1. Etudes qualitatives : entretiens des groupes focalisés :

a) Cas d’un groupe des femmes situées dans le rayon de l’aire de santé : Focus group N°1 : Sites Er-n’Adjef-Tébaremt ; Participantes : femmes de 28 à 42 ans Tableau N°IV : Liste des participantes : N° de la Nom&prénom Age Profession position 1 Fatimatou 37 ans Ménagère 2 Mariama 29 ans Ménagère 3 Hadi 40 ans Ménagère 4 Aicha 33 ans Ménagère 5 Rahmat 36 ans Ménagère 6 Lalla 30 ans Ménagère

7 Fadimata 28 ans Ménagère

8 Fatma 32 ans Ménagère

9 Tislam 42ans Ménagère

Perception des populations sur les centres de santé : • Implantation du centre de santé : D’une manière générale, la population avec laquelle nous nous sommes entretenue pendant la durée de nos activités déplore avec rigueur la fonctionna- lité de leur unique centre de santé et sont à l’unanimité favorables à la création des nouveaux centres de santé sur l’étendue de leur commune rurale.

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Université de Bamako. 70 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Parmi les femmes (Focus Group N°1 ) rencontrées pendant nos entretiens, 6 interviewées sur les 9 participantes estiment qu’en plus du manque de fonctionnalité de leur unique centre de santé, il est loin de couvrir convenablement toute la population pratiquant un nomadisme des ménages à l’intérieur comme à l’extérieur de l’étendue de leur commune rurale. C’est ce qui a poussé la participante N°2, ménagère de 29 ans , mariée et résidente d’un campement à s’exprimer comme suit : Nous sommes là temporairement, quel que soit la fonctionnalité de ce centre que tu vois, elle ne peut pas nous profiter, nos moyens de subsistance ne sont pas stables ici.

En effet, selon elles, la permanence de leur agent traitant associée à la défaillance d’une prise en charge adéquate de leurs plaintes, au niveau de l’unique centre de santé de la commune rurale sont déplorables. Ce qui incite logiquement la population à manifester le désir justifié pour l’implantation d’autres centres de santé au niveau des zones supposées stratégiques pendant leurs déplacements de transhumance et des cures salées à la fois cycliques et imprévisibles.

Cette réalité nous a été illustrée par les propos de la participante N°5, ménagère , mariée , âgée de 36 ans et résidente d’un campement comme suit : Toi-même tu vois que même les gens d’ici, de la localité semi nomade de Tin-Aouker partent loin et très loin, ne sont pas capables de se soigner ici au niveau du centre de santé pendant plus de 3 mois consécutifs de l’année .

• Ressources matérielles et humaines au niveau du centre de santé : Les enquêtées ont affirmé à l’unanimité que leur centre de santé peut être considéré comme moyennement équipé tout en déplorant l’instabilité du personnel soignant qui selon elles, constitue un facteur potentiel qui ne les en- courage guère à aller au centre de santé chaque fois que la nécessité et le pouvoir s’imposent.

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Université de Bamako. 71 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. La participante N°1 , ménagère mariée , âgée 37 ans et résidente d’un site semi nomade confirme les plaintes de ses amies comme suit: On ne peut pas remarquer que notre centre de santé est bien équipé ou pas dans la mesure où la permanence laisse beaucoup à désirer.

En outre, elles se plaignent des problèmes de communication avec les agents de santé lorsque ces derniers se trouvent sur place, difficultés qui dégé- nèrent très souvent et se traduisent par une fuite en avant de la population moins encouragée pour la fréquentation. C’est ce qui fait dire à la participante N°9 , ménagère veuve , âgée de 42 ans et résidente d’une localité semi no-

made : On ne peut pas tout dire avec l’interprétariat et on n’est même pas sûr que nos plaintes se transmettent convenablement.

Selon les participantes à notre étude, si leur mode de vie est caractérisé à la fois par une dispersion et une mobilité, leurs déplacements sont pourtant connus par les autorités communales, administratives et sanitaires et déplorent à cet effet l’inexistence des agents de santé mobiles. C’est également dans le même ordre d’idées que la participante N°8 , ménagère , mariée, âgée de 32 ans et résidente d’un campement nomade a poursuivi : Si c’est pour les impôts ils savent où joindre nos campement quelque soit l’éloignement.

• Coût, disponibilité et qualité des soins de santé : D’une manière générale, la qualité des services des soins de santé est per- çue par ces pasteurs nomades comme primordiale, les dépenses accusées à cet effet sont secondaires et leur coût ne s’aurait être élevé à leurs yeux. Selon les affirmations de la majorité des enquêtées, les médicaments de qualité existent, mais on ne les prescrit pas pour les maladies qu’ils sont censés guérir, selon certaines elles estiment qu’on leur prescrit par méconnaissance des produits inefficaces ou offensifs selon leurs expériences. D’autres ont également ajouté que ce sont les agents de santé qui les re- vendent à leur propre profit à travers les différents sites et campements de la commune rurale. La participante N°3, ménagère de 40 ans , mariée et rési- Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 72 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. dente d’un campement a ainsi réagit : Je considère notre centre de santé comme une bou- tique ambulante et nous profitons des services rarement au niveau du centre, faute de permanence.

Par rapport à la question de savoir si les agents de santé donnent des conseils en délivrant les médicaments, la grande majorité trouve que la déli- vrance des médicaments est toujours accompagnée par des explications et conseils adéquats qui ne sont pas souvent bien compris, faute de la qualité de com-

munication et de l’interprétariat. A ce sujet la participante N°1 affirme : On est surtout certaine de la première prise, plus incertaines lorsque le nombre des médicaments délivrés sont plus de deux.

Lorsqu’il s’agit du suivi, de l’observance, et du rendez vous, il nous a été affirmé qu’elles n’en ont jamais attendu parlé au niveau de leur centre de santé, par contre au niveau de l’hôpital et du CS Réf de Gao, elles obtiennent au moins un rendez vous au cours ou en fin de leurs traitements.

Par rapport à la question de la qualité des produits pharmaceutiques déli- vrés par les agents de santé, les enquêtées ont affirmé qu’elles ne croient pas à la qualité des produits malgré leur analphabétisme, elles les trouvent mal con- servés au niveau du centre comme illustré ici par les propos de la participante

N°4 : Ils nous donnent des médicaments qu’on boit ou qu’ils nous injectent, rarement on a du mieux et parfois la maladie s’aggrave.

Perception de la maladie et utilisation des services des soins de santé par les populations nomades : De ce Focus group, il nous a également été signalé que la notion de la maladie est généralement définie par les communautés tamasheks et maures comme une perte d’équilibre du corps, du mental ou des deux à la fois. Elles préconisent que la notion de guérison d’une manière générale est synonyme d’un équilibre harmonieux du corps humain sur le plan physique, intellectuel et mental.

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Cet extrait de la participante N° 5 en témoigne : Nous considérons un malade guérit lorsqu’il est en mesure de manger, de boire et vaquer normalement seul à ses activités quotidiennes . Au niveau du centre de santé , la population rencontrée préconise d’une façon générale l’efficacité de la médecine moderne, principalement pour certaines affections et infections comme les douleurs du ventre, de la tête, des os, le béjel, la diarrhée et le paludisme. A propos de la communication et de la compréhension, elles ont été ju- gées déficientes entre prestataires et leurs patients, la participante N°8 , ména- gère de 32 ans , mariée et résidente d’un campement a ainsi exprimé ses impressions : A partir des difficultés à faire comprendre ce qui m’a amené au centre de santé, j’ai déjà l’impression que je suis venu pour rien.

Les problèmes des moyens de transport moderne au niveau de ces populations, facteur évoqué avec insistance par les participantes parmi lesquelles la participante N°8 a poursuivie : On préfère perdre la vie entre les mains de nos proches que de nous égarer à jamais en recherchant des soins dont l’atteinte est incertaine.

Un accent particulier a été mis également sur la peur des agents de santé par les femmes, le non respect de leur intimité par un inconnu dans une cham- bre close sans communication et sensibilisation de qualité préalables. La participante N°9 nous a exprimés à ce propos son point de vue comme suit : J’ai peur du viol, j’ai peur d’un inconnu par manque d’assurance et de confidentialité face à mon intimité.

Cependant, plusieurs femmes touarègues, maures et peuhles peuvent vivre aussi longtemps que possibles avec des maladies facilement et rapidement soignables à moindres frais. Comme souligné par la participante Nº6:Toute maladie des organes génitaux est honteuse, chez nous les femmes elle est toujours cachée quelque soit sa gravité, on la révèle à nos mamans seulement.

La participante Nº3 ajoute dans le même ordre d’idées : L’honneur ( Achak ) existe encore chez nous, la nouvelle circule de campement en campement comme du vent, quel est

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l’intérêt de la guérison de ma maladie si toute fois elle est remplacée par un mal à supporter durant toute mon existence. Cette réalité est d’autant plus accentuée chez les femmes par crainte de stigmatisation et de l’exclusion en vue de la prévention de leur famille ainsi que leur entourage. Cette situation est d’autant plus contraignante vis-à-vis de leur mari à cause surtout d’un divorce imminent qui pourrait être suivi par un évitement de la femme pendant sa maladie et longtemps après sa guérison totale par les autres hommes pour le mariage.

Les guérisseurs traditionnels de proximité : Ces populations nomades préconisent deux grands groupes basés sur un système bipolaire des oppositions et des équivalences. D’une part, les maladies de Tissemdé qui veut dire « frai- cheur corporelle », lorsque la personne a le corps froid avec une température basse perceptible ou non par le toucher. D’autre part, les maladies de Touksé qui veut dire « chaleur corporelle », lorsque la personne a le corps chaud avec une température élevée, perceptible par le toucher.

Suite aux perceptions de ces populations face à certaines maladies consi- dérées comme honteuses, humiliantes et déshonorantes, ces pasteurs nomades restent figés sous le silence et la douleur. C’est le cas des maladies des organes génitaux (affections et infections urinaires hautes ou basses) moins graves et facilement traitables, aussi bien chez la femme que chez l’homme. Elles sont généralement désignées sous le terme de tazagat, témakarerit ou tagdal-awas considérées ici comme étant une seule maladie compte tenue de la vraisemblance des signes cliniques. Certaines pathologies sont chirurgicalement traitées par des saignées, des scarifications, des ventouses, des contentions, des pansements et des cauté- risations selon les propos des tradi-thérapeutes rencontrés.

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Université de Bamako. 75 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Les propos de nos participantes sont identiques à ceux exprimés par les marabouts pendants les entretiens réalisés. Ils préconisent que les maladies sont les résultantes exclusives de l’action d’un génie surnaturel sur l’être humain. Les maladies provoquées par des actions malveillantes sont dues aux féti- cheurs Assahar et aux sorciers Tikrikawene, résultent de l’action de l’homme qui s’approprie d’une force magique qui lui a été transmise soit par un descen- dant, soit par son marabout. Les maladies dues aux fétiches se manifestant généralement par un dys- fonctionnement psychosomatique et par la folie sous toutes ses formes. Elles peuvent également se manifester par des symptômes physiques superpo- sables à une maladie somatique traitée plusieurs fois en vain. Les maladies de folie sont ici connues sous le nom de Kel Tinari- wen liées à l’esprit c’est à dire relatives aux désordres psychiques et mentaux. Elles surviennent selon les expressions des unes et des autres, chez un individu fragilisé par une épreuve dépassant son courage, sa combativité et son endu- rance, elles sont souvent causées par des problèmes familiaux, les guerres, les emprisonnements ou à des manœuvres atroces.

Relations entre soignant-soigné : A propos de leurs relations avec le personnel médical, nos enquêtées ont déploré la fonctionnalité de leur centre de santé sur tout les plans, elles ont évoqué la quasi-inexistence de la permanence des agents de santé, la défaillance de la communication, de l’accueil et de la qualité de la prise en charge. La permanence des agents de santé au niveau de leur centre a suscité des réactions critiques de la part des participantes. A ce propos la participante N°5

dit que: On ne les voit que le jour de la foire hebdomadaire, ils restent jusqu’à 16 heures et ils disparaissent.

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Université de Bamako. 76 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Cette affirmation est assez fréquente parmi les propos de nos enquêtées, qui ne veulent plus qu’on leur repose des questions en rapport avec la fonctionnalité de leur centre de santé. Dans le même ordre d’idées la participante N°9 a ajou-

té : Quand ma maladie nécessite obligatoirement un traitement des toubabs, je m’apprête pour l’hôpital de Gao ou à Tamanrasset en Algérie.

La communication a également été signalée par nos participantes comme un handicap non négligeable de leur principal agent de santé lorsqu’il est pré- sent au niveau du centre de santé. A ce sujet la participante N°8 s’est ainsi ex- primée: A partir de mes difficultés à faire comprendre ce qui m’a amené au centre de santé, j’ai déjà l’impression que je suis venu pour rien.

Compte tenu de la rareté des ressources humaines locales, les agents trai- tants du centre de santé de ces pasteurs nomades proviennent des centres urbains. Ils apprennent à parler difficilement le parler local au niveau de ces pasteurs nomades.

L’accueil et la prise en charge adéquate sont cités par les participantes comme des actes méconnus au niveau de leur centre de santé. A ce sujet la participante N°1 déclare : Même quand ils sont présents au centre de santé on ne voit pas l’intérêt de nos plaintes si toute fois leur soulagement n’est pas acquis. A ce sujet la participante N°2 poursuit : Si seulement on vous dit que ça ou ça est chère au niveau de notre centre de santé c’est parce que nous payons pour rien, on dépense sans guérison.

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Université de Bamako. 77 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. b) Cas d’un groupe des femmes situées en dehors de l’aire de santé : Focus groupe N°2 : Site : Tidjerwene. Participantes : femmes âgées de 23-44 ans . Tableau N° V: Liste des participantes N°position Prénom Age Profession

1 Aicha 26 ans Ménagère

2 Fadimata 31 ans Ménagère

3 Mama 24 ans Ménagère 4 Lalla 44 ans Ménagère

5 Ammou 41 ans Ménagère 6 Assetou 37 ans Ménagère

7 Rhaychatou 23ans Ménagère

Implantation des centres de santé : Avec les participantes de ce groupe (Focus group N°2), il apparaît de nos entretiens qu’elles soutiennent d’une manière générale comme précédemment l’implantation des centres de santé au niveau de leurs zones. La participante N°6 , ménagère de 37 ans , divorcée et résidente d’une localité semi nomade affirme : Ici tout le monde part se soigner à Gao, certaines se dépla- cent ou se transportent jusqu’ en Algérie (Tamanrasset).

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Université de Bamako. 78 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Les enquêtées estiment que l’existence d’un seul centre de santé pour toute la population de leur commune rurale est inacceptable d’autant plus que sa fonctionnalité n’est pas à la hauteur de la demande.

Plusieurs enquêtées ont également émis des propos similaires en souli- gnant que personne ne se soucie de leur état de santé à commencer par leurs élus communaux, les responsables de leurs localités semi nomades et des campements nomades. C’est ce qui a fait dire à la participante Nº3, ménagère de 24 ans , mariée et résidente d’un campement nomade : On a vu ici plusieurs femmes enceintes décédées, qui ont perdues leurs enfants soit pendant la grossesse ou accouchement ou bien quelques jours ou semaines après, peut être si on trouve un centre de santé proche de nous ça nous ferai du bien.

Ressources humaines au niveau du centre de santé : Les enquêtées trouvent que le nombre du personnel soignant de l’unique centre de santé de la commune est insuffisant dans la mesure où la permanence laisse beaucoup à désirer. En effet, les participantes se sont également penchées sur le facteur qua- lité des soins qui requiert en premier lieu selon elles, une bonne compréhension de la langue locale associée à une bonne formation en vue de faire face effica- cement à leurs problèmes de santé et à ceux de leurs enfants. A ce sujet la participante Nº 5 , ménagère de 41 ans , mariée et résidente d’un campement a affirmé : Moi je souhaite des agents de santé avec nous aux campements, si c’est impossible, on préfère au moins des agents de santé stables parlant bien Tamashek sur qui nous pou- vons compter afin qu’ils comprennent mieux nos plaintes . La permanence et l’accueil des agents du centre ont également été cités avec intérêt par les populations visitées et sont considérés comme facteurs né- cessaires et incontournables à leur fréquentation au centre de santé.

C’est ce qui a fait dire à la participante Nº6 que : Je ne peux pas rechercher des soins de quelqu’un qui est absent et quand il est présent il se considère comme un commerçant, il te reçoit comme il lui plait.

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Université de Bamako. 79 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Par rapport aux médicaments et prestations des services des soins, il ap- paraît que les plaintes des participantes sont d’une manière générale modérées et relatives. Elles pensent que l’argent à payer pour leurs soins n’a jamais été un problème dans la mesure où elles s’apprêtent aux dépenses importantes chaque fois qu’elles partent se soigner ou soigner leurs enfants.

Par contre elles déplorent les dépenses inutiles selon leurs propos, elles font allusion ici à l’argent dépensé pour les prestations et les ordonnances des médicaments aboutissant rarement à une guérison totale et soulagement des plaintes pour lesquelles elles se sont déplacées de très loin.

Accessibilité du centre de santé : Dans ce contexte, les enquêtées estiment que les problèmes de l’accessibilité sont incontestablement parmi les principaux obstacles de la fré- quentation dans toute la zone.

Cependant, celles qui accèdent facilement et le plus vite au centre de san- té sont particulièrement d’une part, les personnes qui habitent périodiquement non loin du CSCom, et d’autre part, les rares disposants des moyens de transport motorisés.

Par contre, les autres se contentent de leurs moyens de transport traditionnels si toute fois leur état de santé peut supporter la durée du voyage avec la disponibilité d’un bras valide qui peut convenablement s’occuper soit du mé- nage, soit du cheptel durant toute la durée de son absence. C’est ce qui fait dire à la participante Nº2, ménagère de 31 ans , divorcée et

résidente d’un campement nomade : Nos pieds, l’âne ou le dromadaire sont nos seuls moyens de transport permanents et accessibles, ne nous permettent pas d’acheminer un patient affaiblit en sécurité ou les personnes âgées au centre de santé situé à Tin-Aouker.

De ces entretiens, il a également été rapporté que même si les femmes veulent bien aller au centre de santé pour se soigner ou soigner leurs enfants,

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Université de Bamako. 80 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. c’est au prix des entretiens préalables et consultations privés avec le chef du ménage ou le papa à défaut.

C’est dans cet ordre d’idées que la participante Nº1, ménagère de 26

ans , mariée et résidente d’un campement affirme: Tu vois cet enfant, il a plus d’un mois, chaque semaine il est couché suite à une diarrhée et le corps très chaud, son père est loin de là avec les dromadaires, je n’ose pas m’absenter de la maison pour aller le soigner ailleurs sans sa permission.

Coût, disponibilité et qualité des soins : La population nomade rencontrée au cours de tous nos entretiens et interviews réalisés à propos des soins n’ont pas manqué de nous renouveler les propos du focus groupe N°1. Elles affirment que le problème le plus important autour duquel naissent certains et qui pourrait également cacher d’autres est incontestablement qualité et efficacité des traitements après la distance. La participante Nº2, ménagère de 31ans , divorcée et résidente au ni-

veau d’un campement nomade s’est exprimé à ce sujet comme suit : Je ne peux jamais oublier le docteur qui m’a définitivement guérit ici ou ailleurs avec tout le respect personnel et de mon intimité, pour moi je le dois beaucoup toujours.

Les enquêtées déplorent par ailleurs la non disponibilité des soins de proximité à leurs niveau, par contre elles affirment que les médicaments ambulants sont régulièrement vendus de tente à tente par des particuliers qui se disent docteurs et qui ne sont même pas de la commune rurale.

Certains patients guérissent, d’autres au contraire se compliquent leurs plaintes initiales se terminant soit par une évacuation avec les moyens de bord à destination de Gao généralement, soit par un décès malheureusement.

Les propos de la participante Nº5 illustrent parfaitement cela : On reconnaît les dégâts causés par les médicaments que nous achetons ici ou dans les foires, on as vu de nos propres yeux des victimes ici, on a appris d’autres ailleurs mais on n’a pas le choix, toi-même tu vois où sommes nous face à une maladie.

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Université de Bamako. 81 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Elles déplorent un manque généralisé de suivi des affections et infections pour lesquelles on leur avait prescrit des traitements au niveau du centre de santé.

C’est ce qui as fait dire à la participante N°7 , ménagère de 23 ans , ma- riée et résidente d’un campement nomade : Il leur suffit qu’on leur tourne nos dos et les quitter, le reste n’est pas leur problème .

Quant aux voies d’administration des médicaments, nos enquêtées n’ont pas hésité dans leurs expressions à nous faire savoir que leur préférence est en tout cas contraire à tous ce qui les pique (injection). Elles font ici allusion aux injections d’une manière générale car elles n’arrivent pas à faire la différence entre les injections.

C’est ce qui a fait dire à la participante Nº 3 :Tu vois cette femme, elle a passé plus d’un an couchée, sa fesse est creusée d’une profondeur équivalente à une ou deux coudée(s) à cause seulement d’une injection de l’Extencilline 2,4M qui ne l’a même pas guérit.

Dans ce même ordre d’idées, nos enquêtées nous ont affirmé que, quel que soient le coût et la voie d’administration du traitement, elles l’acceptent sauf les injections, l’essentiel pour elles c’est la guérison et non payer pour leur mort.

Différents recours en fonction des maladies : La médecine moderne a la réputation selon nos enquêtées d’être plus rapide et plus efficace pour le traitement de plusieurs affections ou infections tels que la syphilis 15 (le béjel), le paludisme, la diarrhée, les douleurs, la fièvre, la tuberculose et autres maladies contagieuses, les maladies gynécologiques, les plaintes des femmes enceintes, l’accouchement.

15 Syphilis endémique ou Béjel facilement confondue avec la syphilis vénérienne, ici les pasteurs nomades la surnomment communément Amaghras suite à certaines manifestations de ses signes cliniques cutanés généralement qui pourraient vérita- blement être dune autre affection ou infection différente. Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 82 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Dans le même ordre d’idée, elles affirment que la médecine traditionnelle a également ses avantages de guérir ou d’améliorer certaines maladies seulement par des conseils hygiéno-diététiques au niveau des campements nomades par les personnes âgées généralement.

Par ailleurs, elles ajoutent qu’il existe certaines maladies qui sont aussi mieux traitées par la médecine traditionnelle comme par exemple les maladies en rapport avec Touksé , les fractures des os, les maladies provoquées par les féticheurs (Assahar), les sorciers (Tikrikawene), les diables (Kel-Tinariwen) c'est-à-dire les problèmes liés à la santé mentale.

Problèmes relatifs à la fréquentation du centre de santé : La fréquentation du centre de santé existant au niveau de la commune rurale de Tilemsi est apparemment perçue par les pasteurs nomades ren- contrés comme une épreuve difficile et insupportable. Suite au long déplacement que cela requiert, compte tenu de la pression temporelle de plus en plus forte de la transhumance et des cures salées pendant les différentes saisons de l’année, les pasteurs nomades se contentent plus ou moins des soins traditionnels de proximité et des médicaments ambulants.

Elles considèrent leur bétail comme leur unique soutien pour survivre et la nature comme allié traditionnel. La participante N°2 affirme: Nos animaux sont tous nos biens, on s’entretient mutuellement.

Par ailleurs, il nous a également été évoqué un manque de choix de recourir tardivement au centre de santé. Il est la résultante d’une aggravation de la maladie après l’échec de tous les recours de proximité (les tradi-thérapeutes, les personnes âgées et les marabouts) selon la confiance et les croyances des unes et des autres.

Ici les moyens du déplacement sont perçus par nos participantes, en fonction de leur nature comme étant parmi les principaux facteurs limitant leur fréquenta- Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 83 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. tion au centre de santé situé au niveau du chef lieu de leur commune rurale. Cette réalité nous a d’avantage été illustrée par les propos de la participante

Nº3 qui dit ceci : Ici toi-même tu sais que pour que tu retourne à Tin-Aouker où se trouve le centre de santé tu vas attendre que tu trouve une voiture ou une moto de passage, ce qui peut prendre beaucoup de temps surtout pour une femme ou un enfant malades, faibles.

c) Analyse des attributs et des occurrences : Les attributs : Ici à l’aide des tableaux, nous définirons les carac- téristiques physiques, sociales et géographiques des participantes des Focus groupes. Tableau N°VI : les attributs des participantes Focus group N° 1. Nous constatons que dans ce tableau, les participantes à notre étude de ce focus group sont âgées de 28 à 42 ans , le ménage constitue leur principale activité. Au niveau du statut matrimonial, la grande majorité est mariée et mo-

Numéros des Sexe Age Profession Statut matrimonial Résidence participantes (P) 1 Féminin 37 Ménagère Mariée Site 2 Féminin 29 Ménagère Mariée Campement 3 Féminin 40 Ménagère Mariée Campement 4 Féminin 33 Ménagère Divorcée Campement 5 Féminin 36 Ménagère Mariée Campement 6 Féminin 30 Ménagère Mariée Site 7 Féminin 28 Ménagère Mariée Campement 8 Féminin 32 Ménagère Mariée Campement 9 Féminin 42 Ménagère Veuve Site

nogame avec la présence d’une (01) divorcée et d’une veuve. Six (06) sont rési- dentes des campements nomades et trois (03) des localités semi nomades. Généralement les populations nomades des campements sont ressortis- sant des localités semi nomades avoisinantes.

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Université de Bamako. 84 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Tableau N°VII : les attributs des participantes du focus group N°2 Ici, nous constatons que la plus âgée de ce focus groupe a 44 ans et la plus jeune a 23 ans . Comme précédemment signalé, l’occupation principale des

Numéros des Sexe Age Profession Statut Résidence participantes matrimonial (P) 1 Féminin 26ans Ménagère Mariée Campement 2 Féminin 31ans Ménagère Divorcée Campement 3 Féminin 24ans Ménagère Mariée Campement 4 Féminin 44ans Ménagère Mariée Site 5 Féminin 41ans Ménagère Mariée Campement 6 Féminin 37ans Ménagère Divorcée Site 7 Féminin 23ans Ménagère Mariée Campement femmes demeure naturellement le ménage. A propos du statut matrimonial, cinq (05) sont mariées et deux (02) di- vorcées. Sur les sept (7) femmes enquêtées seulement une (1) vit dans le site sous étude de Tin-Affer, les six (06) autres résident au niveau des campements avoisinants. Les occurrences : Dans ces tableaux ci-dessous, seront successivement dégagés les numé- ros d’ordre, le nombre des participantes ayant intervenues et les concepts cou- ramment utilisés ainsi que la fréquence de leur utilisation pour chacune des questions posées lors des entretiens des Focus group.

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Université de Bamako. 85 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Tableau N°VIII : Relatif au nombre des participantes ayant réagies aux questions dans le Focus group N°1 : Numéros Nombre des participantes ayant Mots ou Fréquence des questions intervenus expressions clés d’utilisation des mots ou expressions 1 7(P2, P3, P4, P5, P6, P7 et P9) Souhaiter 7 2 4 (P1, P3, P6 et P7) Inexistence 4 3 2 (P1et P3) Manque 2 4 6(P2, P3, P4, P5, P6 et P8 ) Instabilité 6 5 7(P3, P4, P5, P6, P7, P8 et P9) Insuffisance 7 6 3(P3, P5 et P6) Jour 3 7 3(P6, P7 et P8) Douter 3 8 6 (P2, P4, P5, P6, P7 et P8) Pas une fois 6 9 5 (P1, P2, P3, P4 et P5) indisponibilité de services 5 10 4 (P3, P5, P6 et P7) Pied, âne 4 11 7(P1, P2, P3, P4, P6, P7 et P8) Manque d’autorité 7 12 7 (P2, P3, P4, P5, P6, P7 et P9) Temps 7 13 4 (P2, P3, P5 et P7) Grave 4 14 7 (P1, P3, P4, P5, P6, P7 et P8) Honneur 7 15 4 (P4, P6, P7 et P8) Béjel, douleurs 4 16 7 (P1, P2, P3, P4, P5, P7 et P8) Défaillance-prise en 7 charge 17 5(P2, P4, P5, P6 et P8) Proximité 5 18 6 (P3, P4, P5, P6, P7 et P8) Jours (distance) 6 19 7 (P1, P3, P4, P5, P6, P8 et P9) Faiblesse-Evacuation 7 20 3 (P5, P7 et P8) L’âne 3 21 6 (P1, P3, P4, P6, P7 et P8) Incapacité 6 22 5(P1, P3, P5, P7 et P8) Difficulté 5 23 7 (P1, P3, P4, P5, P7, P8 et P9) Communication 7 24 2 (P2 et P4) Passable 2 25 7 (P1, P3, P4, P5, P6, P7 et P8) Incompréhension 7 26 6 (P1, P3, P4, P5, P7 et P8) Manque de volonté et 6 compétence 27 8(P1, P2, P3, P4, P5, P6, P7 et P9) Manque d’intimité et 8 confidentialité

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Université de Bamako. 86 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Les enquêtées rencontrées pendant cette présente étude n’ont ménagé ni leur temps, ni leurs efforts en vue de nous faciliter la réalisation de tous nos entretiens dans les délais impartis. Malgré leur timidité naturelle face aux hommes en général et particuliè- rement à la participation aux débats similaires faisant objet des discussions ou- vertes qui pourraient probablement choquer par inadvertance la sensibilité des unes et des autres en évoquant des sujets supposés tabous par leurs us et coutumes, nos participantes sont plus ou moins bavardes. Cependant, 18 questions sur les 27 détiennent le record de la participation de nos enquêtées ; 9, 5,3 et 1 questions ont respectivement été répondues chacune par 7, 6, 5 et 8 participantes. L’attention de nos enquêtées a été attirée apparemment le moins par deux (02) questions seulement, la 3ème et la 24 ème qui n’ont suscité chacune que deux (O2) réactions. Les autres questions ont enregistré une participation os- cillante entre 3 et 4 enquêtées pour chacune.

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Université de Bamako. 87 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Tableau N°IX : Relatif au nombre des participantes ayant réagi aux questions dans le Focus group N°2 :

Numéros des Nombre des Concepts Fréquence Questions participantes les plus utilisés d’utilisation ayant intervenus des Concepts

1 6(P2, P3, P4, P5, P6 etP7) Oui 6 2 5 (P1, P3, P4, P5 et P6) Augmenter 5 3 6 (P1, P3, P4, P5, P6 et P7) Incertain 6 4 3 (P4, P6 et P7) Gratuité inconnue 3 5 5 (P1, P2, P3, P5 et P6) Pas une fois 5 6 6 (P1, P2, P3, P5, P6 et P7) Eloignement et transport 6 7 4 (P3, P4, P6 et P7) Bouche 4 8 4 (P2, P3, P4 et P5) Accessibilité 4 9 6 (P2, P3, P4, P5, P6 et P7) Soient même 6 10 4 (P1, P2, P4 et P6 ) Plus de 2 jours 4 11 6 (P1, P2, P4, P5, P6 et P7) Moyen de Transport 6

12 3 (P5, P6 et P7) Manque d’autorité 3 13 2 (P2 et P4) Peuvent mieux faire 2

14 6 (P1, P2, P3, P4, P5et P7) Communication 6 15 1 (P5) Acceptable 1 16 5 (P1, P2, P4, P5 et P6) Très efficace 5 17 2 (P4 et P6) Plus ou moins 2 18 6 (P1, P2, P3, P4, P6 et P7) Distance et prise en charge 6

Nos enquêtées entretenues dans ce second focus group sont moins bavardes que celles du 1er groupe tout en étant pas timides.

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Université de Bamako. 88 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Toute fois, leur participation se singularise d’une spontanéité surpre- nante en termes des réactions aussi bien diverses que variables à chacune des questions posées. Près de la moitié des questions posées ont apparemment in- téressés nos participantes avec intérêt, 6 et 5 enquêtées ont respectivement ré- agit simultanément à 7 et 3 sur les 18 questions posées contre une (01) seule question qui n’a attiré l’attention que d’une (01) seule participante sur les 7. Les autres questions ont approximativement été départagées en termes des réactions pour chacune d’elles allant de 2 à 4 à la fois parmi nos participantes.

2. Etudes quantitatives : a) Compilation des données des consultations externes et internes : Données du registre des consultations au niveau du CSCOM de Tin-Aouker : L’aire de santé du CSCOM de Tin-Aouker compte 2127 personnes dont 476 adhérents , le CSCOM compte trois (03) agents parmi lesquels : 1 Infir- mier Diplômé d’Etat, 1 matrone et 1 gestionnaire de pharmacie. Tableau N°X : Consultations au CSCOM de Tin-Aouker (Août 09) : Total Affections Paludisme Béjel Autres Femmes Enfants Hommes respiratoires supposé clinique pathologies Nom 97 18 21 11 47 39 36 22 bre Pour 100% 18,56% 21,65% 11,34% 48,45% 40,21% 37,11% 22,68% centage Avec un total de 97 consultations enregistrées au niveau du CSCom de Tin-Aouker au mois d’Aout 2009 , nous avons une majorité de cas de paludisme supposé (21,65%) suivi par les infections respiratoires (18,56%). La grande partie des malades reçus en consultation sont des femmes, soit près de 40% des malades.

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Tableau N°XI : Consultations au CSCOM de Tin-Aouker (Septembre 09) Total Affections Paludisme Béjel Autres Femmes Enfants Hommes respiratoi- supposé clinique res Nombre 84 17 19 09 39 38 37 9 Pour- 100% 20,24% 22,62% 10,71% 46,43% 45,24% 44,05% 10,71% centage Avec un total de 84 consultations enregistrées au niveau du CSCOM de Tin-Aouker pendant le mois de Septembre 2009 , nous avons une légère majorité de cas de paludisme supposé (22,62%) suivi de près par les infections respiratoires (2O,24%) . Les femmes sont majoritaires, avec 45,24 % des malades.

La presque totalité, plus de 96 % des malades proviennent du village même de Tin- Aouker et des campements avoisinants.

Nous avions eu une moyenne des consultations avoisinant 3 consultations/jour les jours ordinaires contre une moyenne de 7 consultations/ jour les jours de foire.

Tableau N°XII : Consultations au CSCOM de Tin-Aouker (Octobre 09) Total Affections Paludisme Béjel Autres Fem- Enfants Hommes respiratoi- supposé clinique mes res Nombre 79 26 11 9 33 17 53 9 Pour- 100% 32,91% 13,93% 11,39% 41,77% 21,52% 67,09 11,39% centage Avec un total de 79 consultations enregistrées au niveau du CSCOM de Tin-Aouker au mois d’Octobre 2009 , nous avons une majorité de cas des affections respiratoires (32,91%) suivi par le paludisme supposé (13,93%) et le béjel clinique (11,39).

La majorité des consultants sont des enfants avec 67,09 % des malades. La grande partie, près de 97 % des malades proviennent du village même de Tin-Aouker et alentours.

Pendant ce mois d’Octobre nous avions eu une moyenne de 4 consultations /jour pendant les jours ordinaires contre une moyenne de 9 consultations/ jour les jours de foire.

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Tableau N°XIII : Consultations au CSCOM de Tin-Aouker (Novembre 09 ) Total Affections Paludisme Béjel Au- Femmes Enfants Hom- mes respiratoires supposé clinique tres

Nom- 76 32 7 11 26 13 51 12 bre Pour- 100% 42,11% 9,21% 14,47% 34,21 17,10% 67,11% 15,79% cen- % tage Avec un total de 76 consultations enregistrées au niveau du CSCOM de Tilemsi au mois de Novembre 2009, nous avons une majorité des cas d’affections respiratoires (42,11%) suivi par le béjel clinique (14,47%) .

La majorité des consultants sont des enfants avec 67,11 % des malades. La grande partie, plus de 96 % des malades proviennent du village même de Tin- Aouker et de ses campements avoisinants pendant cette période.

Pendant ce mois de Novembre nous avions eu une moyenne de 5 consultations /jour les jours ordinaires contre une moyenne de 11 consultations / jour les jours de foire.

Tableau N°XIV : Récapitulatif des 4 mois (Aout-Sept.-Oct.-Nov.) Total Affections Paludisme Béjel Autres Femmes Enfants Hommes respiratoires supposé clinique Nom 336 93 58 40 145 107 177 52 bre Pour 1OO% 27,68% 17,26% 11,91% 43,15% 31,84% 52,68% 15,48% centage Avec un total de 336 consultations enregistrées au niveau du CSCom de Tin- Aouker pendant les quatre (4) mois, nous avons une majorité des cas des affections respiratoires (27,68%) suivi par le paludisme supposé (17,26%). La majorité des consultants sont des enfants, soit 52,68% des malades. La grande partie de ces malades proviennent du village même de Tin-Aouker et de ses campements avoisinants, soient plus de 96 %.

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Université de Bamako. 91 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Fréquences des maladies suivant les consultations au niveau des localités semi nomades et campements avoisinants : Tableau N°XV : Répartition des consultations au niveau des sites semi nomades et campements avoisinants : Sites semi nomades Nombre des Enfants Femmes Hommes consultations Er-n’Adjef et Tébaremt 19 9 6 4 Ardjabech 23 11 9 3 Tin-Affer 14 7 5 2 Tidjerwen 21 8 8 5 Total 77 35 28 14 Le tableau ci-dessus regroupe les catégories de malades suivant les consultations effectuées au niveau des différents sites et campements nomades.

Ainsi sur les 77 malades consultés près de la moitié (soient 35 ) était des enfants .

Tableau N°XVI : Fréquences des motifs de consultations au niveau des sites semi nomades et leurs campements avoisinants : Sites semi nomades Fièvre Douleurs Affections res- Béjel Autres osseuses piratoires Clinique Er-n’Adjef et Tébaremt 3 4 6 1 5 Ardjabech 5 7 8 2 5 Tin-Affer 2 0 5 2 3 Tidjerwene 3 6 6 0 3 Total(77 : 100%) 13(16,88%) 17(22,08%) 25(32,47%) 5(6,49%) 17(22,08) Les motifs de consultations les plus fréquents sont les affections respiratoires qui au nombre de 25 sur les 77 malades consultés et représentent 32,47% des motifs de consultations. Ensuite viennent les douleurs osseuses qui représentent 17 malades sur les 77 consultés soit 22,08% .

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Université de Bamako. 92 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. b ) Données recueillies à partir des questionnaires : Tableau N°XVII : Fréquentation annuelle du centre de santé. Nombre de fois/an Effectif Pourcentage

1 fois 39 23,78 %

3 fois 16 9,76 %

+ de 3 fois 11 6,71 %

Pas une fois 98 59,75 %

Les personnes interrogées estiment n’avoir pas utilisé à hauteur de 59,75 % le centre de santé en 1 an.

Tableau N°XVIII : Importance de la santé de leurs animaux . Importance santé de vos animaux Effectif Pourcentage Moins que la vôtre 74 45,12 %

Autant que la votre 73 44,51%

Plus que la votre 17 1O, 37 %

Total 164 100 %

Près de la moitié, soit 44,51 % de la population interrogée, considère la santé de leurs animaux aussi importante que la leur .

Tableau N°XIX : La peur des mères d’enfants. vis-à-vis des agents de santé : Peur Effectif Pourcentage

OUI 25 53,19 %

NON 22 46,81 %

Total 47 100 %

Les mères d’enfants interrogées disent avoir peur à hauteur de 53,19 % de l’agent de santé.

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Université de Bamako. 93 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Tableau N°XX : Les maladies et symptômes qui incitent le plus les mères d’enfants à fréquenter le centre de santé. Maladie Effectif Pourcentage

Inconnu 9 19,15 %

Asthme 1 2,13 %

Béjel 7 14,89%

Cardiopathies 3 6,38%

Dermatoses 3 6,38 %

Douleurs osseuses 5 10,64 %

Fièvre 4 8,51 %

Paludisme 6 12,77%

Rhume 2 4,26%

Rougeole 2 4,25%

Toux 5 10,64%

Total 47 100%

Le béjel clinique (syphilis endémique ) représente le principal motif de consultation selon 14,89% des mères d’enfant s interrogées.

Tableau N°XXI : Répartition des enfants malades . Age (année) Effectif Pourcentage

0 – 1 an 6 18,75 % 1 – 5 ans 13 40,63 % 5 – 10 ans 9 28,12 % 10 – 15 ans 4 12,50 % Total 32 100 %

La tranche d’âge la plus importante est celle de 1 à 5 ans qui représente 40,63 % de l’ensemble des enfants malades.

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Université de Bamako. 94 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

Tableau N°XXII : Maladies des enfants au niveau des campements. Affection Effectif Pourcentage

Béjel 2 6,25% Conjonctivite 3 9,37% Dermatose 3 9,37% Diarrhée 2 6,25%

Fièvre 5 15,63% Paludisme 1 3,13% Mycoses 0 0% Plaies 4 12,50% Splénomégalie 0 0%

Toux 10 31,25% Autres 2 6,25% La toux reste de loin le principal motif de consultation des enfants malades avec 10 cas sur 32 , soient 31,25% des enfants consultés au niveau des campements nomades.

Tableau N°XXIII: Temps écoulé entre le début de la maladie et la consultation : Maladie 24H 48H 5jours + 5jours Total Béjel 0 0 1 1 2 Conjonctivite 0 0 1 1 2

Diarrhée 2 2 1 1 6 Fièvre 0 1 2 1 4

Mycoses 0 0 0 1 1 Paludisme 1 1 1 2 5 Plaie 0 0 1 1 2 Splénomégalie O O O 1 1 Teigne 0 0 0 0 0 Toux 0 1 2 5 8 Total 3 5 9 15 32 Les cas de toux sont ceux qui traînent le plus avant d’arriver au centre de santé, sur les 8 cas de toux seulement 1 cas est parti pour le centre de santé dans les 48 premiè- res heures, 5 cas de toux sont partis pour le centre de santé après plus de 5 jours . Tableau N°XXIV : Moyens de transport utilisés

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Université de Bamako. 95 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. pour se rendre au centre de santé. Moyen de transport Effectif Pourcentage

Ane 103 62,81 % Dromadaire 37 22,56 % Pied 19 11,59 %

Moto 1 O, 61 %

Automobile 1 0,61 % Refus de répondre 3 1,83 %

Total 164 100 % Les malades vont à dos d’âne au centre de santé à hauteur de 62,81 % , et seulement 1,22 % utilisent un moyen de transport motorisé pour se rendre au centre de santé.

Tableau N°XXV : Temps mis pour accéder au centre de Santé.

Temps Effectif Pourcentage

30 minutes 9 5,49 %

1 heure 13 7,93 % 3 heures 33 20,12 % 5 heures 42 25,61% 10 heures et plus 67 40,85 % Total 164 100 %

Les personnes interrogées affirment à hauteur de 40,85 % qu’elle leur faut au moins 10 heures de temps pour accéder au centre de santé.

Tableau N°XXVI : Etat vaccinal des mères d’enfants.

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Université de Bamako. 96 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

VACCINE Effectif Pourcentage

OUI 16 34, O4 %

NON 31 65,96 %

Total 47 100 %

Près de 66 % d’entre-elles disent n’avoir jamais été vacciné .

Tableau N°XXVII: Répartition des enfants malades autour du CSCOM : Distance Effectif Pourcentage 0 - 5 Km 3 9,38 % 5 – 10 Km 8 25 % Plus de 10 Km 21 65,62 % Total 32 100 % Les enfants malades se trouvaient à hauteur de 65,62 % à plus de 10km du centre de santé le plus proche.

Tableau N°XXVIII : Types des malades rencontrés au niveau du CSCom : Type de malade Effectif Pourcentage

Femmes 1 33,33 %

Enfants 2 66,67 % Total 3 100 %

Selon le constat du personnel médical du centre de santé, les malades les plus rencontrés sont les enfants d’après 66,67 % des agents, suivis des femmes selon 33,33 % des agents interrogés .

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 97 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Tableau N°XXIX: Les types de malades au niveau des campements. Sites semi nomades Nombre Enfants Femmes Hommes Consultations Ardjabech 23 11 9 3 Er-n’Adjef 19 9 6 4 Tin-Affer 14 7 5 2 Tidjerwene 21 8 8 5 Total 77 35 28 14 Ainsi sur 77 malades consultés près de la moitié sont des enfants .

Tableau N°XXX : Fréquences des maladies au niveau des sites

Sites semi Fièvre Douleurs Affections Béjel Teigne Autres Nomades Osseuses Respiratoires clinique Er-n’Adjef 3 4 6 1 0 5 Ardjabech 5 7 8 2 1 3 Tin-Affer 2 0 5 2 0 3 Tidjerwen 3 6 6 0 1 4 Total 77 13 17 25 5 2 15

(100%) (16,88%) (22,08 %) (32,47%) (6,49%) (2,60%) (19,48%) Ainsi les motifs des consultations les plus fréquents sont les affections respiratoires qui sont au nombre de 25 sur les 77 malades consultés et représentent ainsi 32,47 % des motifs de consultations .

Tableau N°XXXI : Scolarisation des populations Scolarisation Effectif Pourcentage

Scolarisés 4 2,44 %

Non scolarisés 160 97,56 % Total 164 100 % Les personnes interrogées affirment à hauteur de 97,56 % qu’elles n’ont jamais été à l’école.

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Université de Bamako. 98 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Tableau N°XXXII : Formation des agents de santé selon la population. Formation Effectif Pourcentage Bien formés 17 10,37 % Assez formés 29 17,68 % Pas assez formés 37 22,56 % Pas du tout formés 77 46,95 % NSP 4 2,44 % Total 164 100 % Les personnes interrogées affirment à hauteur de 46,95 % que les agents de santé ne sont pas du tout formés pour la prise en charge des malades, contre seulement 10,37 % qui estiment qu’ils sont bien formés .

Tableau N°XXXIII : La peur des agents de santé selon la population Peur Effectif Pourcentage

OUI 79 48,17 %

NON 77 46,95 %

NSP 8 4,88 %

Près de la moitié des personnes interrogées, soient 48,17 % disent avoir peur des agents de santé .

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Université de Bamako. 99 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

Figure 6 : Conditions de départ des mères d'enfants (0-5ans) au centre de santé . Les mères d’enfants se rendent directement au centre de santé à hauteur de 4.26 % seulement en cas de maladie de leur enfant.

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Université de Bamako. 100 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

Figure 7 : Temps mis avant le départ au centre de santé des enfants malades : Les enfants restent malades pendant plus de 5 jours à hauteur de 65.62 % avant d’aller au centre de santé le plus proche.

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Université de Bamako. 101 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

Figure 8 : Répartition de la population autour du CSCOM de Tin-Aouker (Tilemsi) : La population se trouve à hauteur de 62.80 % à plus de 15km du centre de santé le plus proche d’entre elle.

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Université de Bamako. 102 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

Figure 9 : Accès des mères d'enfant au centre de santé : Les mères d’enfants estiment à hauteur de 61,70 % n’avoir pas ac- cès au centre de santé .

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Université de Bamako. 103 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

Figure 10 : Les autres recours en dehors du centre de santé : Les personnes interrogées disent avoir recoure à hauteur de 53,12 % aux guérisseurs traditionnels en cas de maladies.

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Université de Bamako. 104 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

Figure 11 : Maladies les plus fréquentes au CSCom de Tin-Aouker (Août à Novembre 2009) : Les affections respiratoires représentent 27,68 % des maladies rencontrées au CSCom de Tin-Aouker.

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Université de Bamako. 105 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

Figure12 : Types de malades reçus au niveau CSCom de Tin-Aouker (Août à Novembre 09) : Au niveau du CSCOM de Tin-Aouker, les enfants sont les plus fréquents avec 52,68 % des malades consultés .

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Université de Bamako. 106 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

Figure 13 : Provenance des malades au niveau du CSCom de Tin-Aouker : Les malades reçus au CSCOM de Tin-Aouker proviennent à hauteur de 96,13 % du village même de Tin-Aouker .

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Université de Bamako. 107 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

Figure 14: CSCOM de Tin-Aouker, fréquentation du centre de santé les jours de marché: Il y a en moyenne 2 fois plus de malades les jours de foire (8,75 consultation/jour) que les autres jours (3,75/jour) de la semaine.

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Université de Bamako. 108 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

A, respirat oire DxA, respirat Osseusesoire FièvesDx Osseuses TeigneFièves 2.597; 3% 6.49% Teigne 2.597; 3% Bejel 6.49% Bejel

32.47% 16.88% 32.47% 16.88%

22.08%

Figure 15 : Maladies les plus fréquentes au niveau des campements : Les malades rencontrées au niveau des campements souffrent à hauteur de 32,47 % d’affections respiratoires .

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Université de Bamako. 109 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

Figure 16 : Les plaintes des populations vis à vis de leur centre de santé : Les personnes interrogées se plaignent à hauteur de 37,80% de la prise en charge au niveau du centre de santé.

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Université de Bamako. 110 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

COMMENTAIRES ET DISCUSSION

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Université de Bamako. 111 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. VII. Commentaires et Discussion :

Cette présente étude de recherche est le produit d’un constat préoccupant des réalités des populations autochtones nomades du Mali en général, et de la commune rurale de Tilemsi en particulier. Elles pratiquaient jadis, un mode de vie contraignant à l’abri de l’accessibilité des services des soins de santé, de l’information, de sensibilisation et de communication pour un changement de comportement durable indispensable à tout développement socio économique.

1. Etudes qualitatives : Pendant nos travaux qualitatifs, au niveau des deux groupes des femmes rencontrés pendants les différents entretiens des focus group réalisés, il a été constaté une uniformisation des points de vue des participantes à tous les niveaux.

Au niveau des groupes rencontrés à l’intérieur comme à l’extérieur du rayon de l’aire de santé, les plaintes se sont surtout focalisées à la fois sur les défaillances de la permanence, de la communication, de l’accueil et de la prise en charge au niveau de leur unique centre de santé.

Si le groupe de femmes situées en dehors de l’aire de santé comme pré- cédemment souligné par les participantes P6, P3 et P5 (Focus2, page57 et 58) se sont appesanties à manifester leur profond souhait à l’implantation des centres de santé à leur niveau en vue de trouver des solutions à leurs problèmes de distance et certaines contraintes socioculturelles de l’accessibilité. Celles situées dans le rayon de l’aire de santé, P2 (Focu1, page50) le récla- ment également autant afin qu’elles profitent des services des soins de santé pendant les transhumances et les cures salés de leur cheptel sur toute l’étendue de leur commune rurale.

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Université de Bamako. 112 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Cet état des faits est aisément compréhensible dans la mesure où la situation de ces pasteurs nomades dans le rayon de l’aire de santé est une chance compte tenue de leur mode de vie nomade. Wiese et Donnat (2004) ont justi- fié cela de façon plus générale parmi leurs études où ils affirment que c’est un ensemble d’exigences de la vie quotidienne, spécifiques aux nomades, qui dé- terminent l’utilisation des centres de santé.

La pertinence de ce passage ne nous a pas surprit dans la mesure où nous avons identifié pendant notre étude que certains facteurs relatifs au mode de vie de ces pasteurs nomades sont incontestablement des barrières potentiels à la fréquentation du centre de santé.

Malgré la confiance et la reconnaissance exprimées par ces pasteurs nomades vis-à-vis de l’efficacité de la médecine moderne et leur disponibilité à dé- penser sans compter pour les soins de santé, ils affirment être confrontés à un certain nombre de barrières face à l’utilisation des services des soins au niveau de leur centre de santé.

Le coût et la disponibilité des soins ont été perçus par les deux groupes de femmes rencontrées de la même manière. Elles considèrent que leur état de santé n’a pas de prix tout en déplorant ainsi la perte de leurs ressources utilisées pour l’atteinte des services des soins sans pour autant atteindre l’effet recherché en échange, la guérison ou l’amélioration de leur maladie (Focus1, P5, page53 et Focus 2, P6, page58). Donc, on peut bien distinguer deux dimensions de l’utilisation des services des soins de santé, une dimension externe et une dimension interne aux communautés concernées : -L’accessibilité des services constitue un facteur externe aux communau- tés nomades.

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Université de Bamako. 113 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. - L’intégral de la disponibilité des services en termes géographiques, leur accessibilité en termes économiques et leur acceptabilité en termes des qualités atteintes ( Penchansky & Thomas 1982). La capacité et la volonté des éleveurs nomades d’y accéder se réfère aux facteurs internes : les qualités perçues, la disponibilité du temps, les moyens économiques et d’entraide aussi bien que la sévérité de la maladie telle que per- çue comme souffrance.

Les participantes rencontrées se plaignaient également de la situation géographique contraignante de leur centre de santé dans la mesure où il se trouve excentrique, situé à la périphérie Ouest de la bande de Tilemsi. La quasi-totalité de la population se trouve malgré elle même plus ou moins concentrée vers le centre, le Nord et le Sud suite aux exigences de la transhumance. Les expressions fréquemment rencontrées à travers les propos des participantes sont éloignement, manque, incompréhension et intimité. Ici, chacune de ces expressions a multiples et variables significations à travers les différentes interventions de nos participantes. A propos de l’éloignement, les participantes font allusions à la distance les séparant du centre de santé de leur commune rurale. Certaines indiquent également par la même expression, la nature des moyens de transport dont elles disposent, notamment les pieds, l’âne et le dromadaire (Focus2, P2, page 59).

Pour le manque, elles font référence ici à l’inexistence d’autres centres de santé associée à une fonctionnalité quasi nulle selon leurs termes de l’unique centre de santé de leur commune rurale. En d’autres termes, certaines participantes font allusion par ailleurs à l’instabilité, à l’incompétence et à l’inefficacité de la prise en charge et tous ceci à l’endroit des agents du centre de santé (Focus1, P1, P4 et P5, pages 51, 52 et 53).

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Université de Bamako. 114 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. A propos de l’incompréhension, nos enquêtées déplorent le défaut de la qualité de la communication entre elles et les agents de santé au niveau de leur CSCom d’une part, et vis-à-vis des agents de campagnes de vaccination pendant leurs rares déplacements à travers les campements nomades et localités semi nomades d’autre part. Cette incompréhension est perceptible selon leurs dires depuis l’accueil jusqu’à la posologie des médicaments prescrits. Ce qui nous a été illustré par les propos de la participante N°1 (Focus.1, page 52).

L’expression intimité est récurrente ici, elle est perçue par nos participante parmi les principales barrières face à l’utilisation des services des soins de santé. Par ailleurs, elle pourrait être la conséquence de la précédente (l’incompréhension). Une résultante parmi tant d’autres de la défaillance de communication entre soignants-soignées, perceptible selon nos enquêtées pendant la consultation médicale depuis l’interrogatoire jusqu’à l’examen physique (Focus1, P6 et P9, pages 53).

En effet, la quasi-totalité des participantes rencontrées pendant les entretiens et interviews réalisés, caractérisent un poste de santé comme un lieu où l’accueil est plus ou moins hostile, dont le traitement est inefficace, plus cher et plus difficile à accéder par rapport aux traitements traditionnels de proximité et les vendeurs ambulants illégaux (Focus2, P2 , P5 et P7, page 60 et 61).

Janzen (1978) et Kleinmann (1980) préconisaient l’existence le plus souvent d’un pluralisme de soins: les soins traditionnels et spirituels, les services de santé publique, les vendeurs ambulants sur les marchés, etc.

En cas de maladie, une validité peut être attribuée à chaque type des soin selon les concepts explicatifs : un soin spécifique peut être valable ou pas selon les concepts explicatifs. La préférence des soins valides (faite souvent parallè- lement et successivement (voir Janzen 1978)) sera influencée par l’accessibilité de chaque soin selon les expériences propres.

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Université de Bamako. 115 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Cependant, le mode de vie nomade de ces populations est incontestablement précurseur d’innombrables et diverses contraintes, les maladies ne sont pas ainsi la seule menace de leur bien-être. Elles sont affectées par leur profession pratiquée dans un environnement insuffisamment couvert par la santé humaine et animale.

Les pasteurs nomades accordent une importance particulière à leur cheptel qu’ils comparent tout simplement à leur survie comme en a attesté les propos de la participantes N°2 (Focus 2, page 62). L’environnement de ces pasteurs nomades représente un facteur primordial au regard de la problémati- que de leur utilisation des services des soins de santé au centre de santé et de leur vulnérabilité pendant leurs préoccupations quotidiennes.

2. Etudes quantitatives : a)Adhésion et Fréquentation du centre de santé : Le CSCOM de Tin-Aouker possède un taux d’adhérents moyennement acceptable de l’ordre de 476 pour une population totale de l’aire de santé esti- mée à près de 2127 personnes instables. Toute la population de la commune rurale de Tilemsi ne dispose que d’un seul centre de santé.

La mise en place du CSCom de Tin-Aouker est survenue pendant la pé- riode du retour timide des populations déplacées pendant les événements de la rébellion Touarègue et arabo-berbère des régions nord Mali de 1990.

Ces pasteurs nomades n’ont aucune notion des modalités de fonctionnement des comités de gestion de l’ASACO et du CSCom. C’est en effet, ce qui pourrait expliquer leurs affirmations et sentiment apparemment généralisés déplorant leur non consultation préalable pour la mise en place de leur centre de santé.

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Université de Bamako. 116 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Les réticences des pasteurs nomades de la commune rurale de Tilemsi face à l’utilisation des services des soins de santé qui leur sont proposés sont facilement perceptibles à travers nos différents entretiens et interviews.

Bien que cette population nous ait à la fois manifesté sa volonté entière d’adhésion ainsi que son ardent souhait pour la création des nouveaux centres de santé, il a été constaté qu’au niveau du CSCom de Tin-Aouker pendant la période d’ Août à Novembre 2009 seulement 3,7 % des malades reçus proviennent des campements plus ou moins éloignés et plus de 96 % viennent du village de Tin-Aouker et campements avoisinants (Figure 13, page86 ).

La faible fréquentation du centre de santé pourrait être expliquée simul- tanément par l’éloignement du centre de santé et la nature des moyens de transport de fortune dont disposent ces pasteurs nomades. Seulement 17.68% de la population se trouve à 15 km au plus du centre de san- té le plus proche ; et plus de 62.80 % de la population se trouve en dehors de l’aire de santé (Figure 8, page 81).

En 2008, l’accessibilité aux CSCOM/CSA-R dans un rayon de 15 Km au Mali était de 8O% , avec une accessibilité régionale à Gao de 78% (Annuaire SLIS 2008). Le système de santé communautaire qui implique une réelle association des populations locales, aussi bien dans le fonctionnement que dans la gestion de leur structure de santé, semble convenir à ces populations. Dans le cercle de Gao, la couverture du Paquet Minimum d’Activités au niveau de 15 km (centres de santé fixes) est de l’ordre de 71% contre 72% pour la couverture de plus de 15 km (Annexe B)16 . Compte tenu de leur actualité, ces chiffres sont vraisemblables à ceux retrouver il y a 7 ans environs dans une autre étude qui estime qu’en plus d’étendre ses activités aux populations compri-

16 Direction Nationale de la Santé ( Annuaire SLIS 2008 )

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Université de Bamako. 117 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. ses dans un rayon de 15 km maximum, la population de l’aire du CSCOM doit être au minimum de 5 000 habitants sur lesquelles on estime la fréquentation à au moins 40% , (M. Konaté, B. Kanté, F. Djènèpo . 2003 ). Plus de 62 % de la population estiment se rendre à dos d’âne au centre de santé et 22.56% à dos de dromadaire (Tableaux N° XXIV, page75) . Ce qui justifie le fait que 4O.85 % de la population estime qu’il lui faut plus de 10 heures de route pour atteindre leur centre de santé (Tableaux N° XXV, page75). Au niveau de la commune rurale de Tilemsi, nous avons 59.75 % de la population qui estime n’avoir pas utilisé le CSCom 1 fois au moins par an (Tableau N° XVII, page72). Ce résultat se rapproche moins d’un autre re- cueillis en milieu nomade en 2006 au niveau de la commune rurale de Ber (cercle, région de Tombouctou) où 27% de la population utilisent au moins 1 fois par an le centre de santé (Mohamed EL MOCTAR, Thèse Médecine-Mali. 2006) .

Une étude réalisée également au Mali sur l’utilisation des services de santé au niveau des communes de Bamako et du cercle de Kati a montré que près de 25% des individus va au moins 1 fois / an dans un centre de santé (Au- dibert. M, Roodenbeke. E , 2003).

Les coûts des soins et des médicaments n’ont jamais été un obstacle à leur fréquentation comme en témoignent 7.32 % seulement d’entre elles qui estiment que le coût des prestations est élevé (Figure16, page89). Ce qui concorde moins du résultat d’une autre étude (Flachenberg F. & Talibo, 1998 ) réalisée sur la santé communautaire au Mali qui a montré que le problème de sous fréquentation des centres de santé en milieu rural est en partie lié à l'absence de liquidité financière et au fait de ne pas donner la priorité aux dépenses de santé par rapport aux autres types de dépenses.

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Université de Bamako. 118 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Par ailleurs, l’analyse de nos résultats porte à croire que ces pasteurs nomades s’intéressent peu à leur état de santé dans la mesure où 44,51% des personnes interrogée estiment que la santé de leurs animaux leur importe autant que la leur (Tableau N°XVIII, page72).

La particularité de cette attention accordée par ces pasteurs nomades à leur cheptel demeure parmi les barrières potentielles à la fréquentation du centre de santé. Ce que nous illustre par ailleurs, cet extrait d’un rapport d’activités sanitaire en milieu nomade ( Sahara Santé, Tilemsi-2006 ) où il a été souligné que les populations pourraient rester dans certaines zones pendant longtemps en vue de profiter de la fertilité de leur sol en pâturages malgré le manque chronique d’eau, ce qui n’a pas mal de répercussions négatives sur l’état de santé déjà pré- caire de ces populations nomades.

A cet ensemble de faits dissuasifs s’ajoute également la phobie des grands centres urbains de Gao et Bamako d’où surviennent malheureusement parfois des décès en salle d’opération pour une banale pathologie d’un proche, d’une connaissance ou quelqu’un d’autre de la communauté qu’ils apprennent par leur unique et traditionnel moyen d’information (bouche à oreille).

Le pasteur nomade ait recoure en première intention d’une manière géné- rale aux services de soins traditionnels de proximité, très généralement le malade est d’abord traité au niveau des campements soit par le guérisseur traditionnel et le marabout dans respectivement 42.23% et 22.43% des cas contre 53.12 % et 34.38 % pour les enfants malades (Figure10, page83) selon les affirmations des personnes interrogés.

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Université de Bamako. 119 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Dans une autre étude, le recours aux soins modernes concerne entre 45 à 55% des plaintes, l’automédication plus de 40% et le recours aux thérapeutes traditionnels plus variable selon les régions entre 3 et 23%. ( Nzapayake 97 ; Audibert et al. 2000 et 2001 ; Touré 2002 ; Mariko 2003).

Ce qui pourrait s’expliqué à notre sens par l’inexistence des approches réguliers d’Information, d’Education et de Communication(I.E.C) au niveau de ces pasteurs nomades. Cette remarque nous a en effet d’avantage été illustrée par le suivant passage d’une étude de Frank. K ( 1998) qui citait que les obstacles se situent à deux niveaux : - au niveau de l’institution du centre même, les éleveurs se plaignent de la qualité de soins(les examens médicaux ne sont pas assez profonds) et de prestations. - un autre niveau des nomades eux-mêmes ,les difficultés sont dues à leur ignorance par rapport aux possibilités de traitement, au manque de motivation pour aller se soigner au centre de santé et à la peur d’être obligé de payer de grosses sommes d’argent. Toute fois, il existe très peu d’expériences dans la mise en place des services de santé pour ces communautés (Wiese &Wyss 1998, Wyss 1998 ). Il manque en particulier des réflexions et des expériences pour voir dans quelle mesure leur mode de vie et leurs structures communautaires pourraient être valorisées comme étant un potentiel d’accès plutôt que d’être dénigré comme l’obstacle universel.

b) Facteurs spécifiques aux femmes et aux enfants : Les femmes, les enfants et les personnes âgées, constituent naturellement les couches les plus vulnérables et les plus fragiles, elles sont de ce fait les plus affectées par nombre de facteurs contraignants d’ordres interne et externe face à l’utilisation des services des soins de santé.

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Université de Bamako. 120 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. La femme des populations nomade sous étude n’a pas de pouvoir déci- sionnel, son motif de départ pour le centre de santé est généralement condi- tionné à l’appréciation du mari ou du papa. Le plus souvent c’est lorsque la douleur devient insupportable ou invalidante, ainsi seulement 4.26 % des mères d’enfant partiraient directement au centre de santé en cas de maladie de leurs enfants (Figure9, page82). Alors que 78.335% d’entre elles estiment ne pas pouvoir se rendre au centre de santé sans obtenir au préalable la permission du mari ou du père. Ce qui se rapproche plus ou moins du résultat recueilli par L’EDSM IV(2006) qui montre qu’au Mali, même quand il s’agit de leurs propres soins de santé, seulement 12 % des femmes décident en dernier ressort et dans 72 % des cas, c’est le conjoint seul qui décide.

La douleur est le principal motif qui incite la femme enceinte à aller se faire consulté éventuellement au centre de santé selon 98,3 % des enquêtées. Ce qui justifie les résultats du Tableau N°XXVI(page76) relatif à la vaccination des mères d’enfants où 65.96 % d’entre elles disent n’avoir jamais été vac- cinées. Plus de 98 % des femmes interrogées disent n’avoir jamais accouché en présence d’un agent de santé et/ou dans une structure de santé. Ce qui pourrait justifier le fait que plus de 77 % des mères d’enfant interrogées estiment avoir déjà refusé une(1) fois au moins de révéler leur maladie.

Ces réalités de plus en plus embarrassantes, nous rend inconditionnelle- ment adhèrent à l’approche conjointe de vaccination à la fois innovatrice et moins coûteuse que les approches solitaires. En utilisant la mobilité des vétéri- naires dans les zones éloignées des structures sanitaires statiques, les enfants et les femmes nomades pourront avoir accès à la vaccination aussi dans un pays avec des ressources limitées ( BECHIR M, SCHELLING E,WYSS K et Coll, (2002)).

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Université de Bamako. 121 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. C’est surtout le béjel et le paludisme qui incitent le plus à aller vers le centre de santé selon respectivement 14.89% et 12.77% des mères d’enfants (Tableau N°XX, page73).

Plus de 97% des femmes interrogées ne préconisent aucun moyen de planification familiale en dehors de la Méthode d’Allaitement Maternel et d’Aménorrhée(MAMA) qui est apparemment la seule dont elles disposent tout en l’ignorant alors que 61.70 % des mères d’enfants interrogées estiment n’avoir pas la possibilité de se rendre au centre de santé de leur commune rurale (Figure9, page82).

A propos des enfants, les difficultés d’accès se traduisent sous plusieurs formes d’ordres géographiques et socio-organisationnels, 65.62 % des enfants malades partent au centre de santé après 5 jours de maladie (Figure7, page80). La malnutrition associée au manque de l’eau potable et des mesures hygiéno-diététiques en milieu nomade représentent tout un réseau cyclique de vulnérabilité et de mortalité affectant les enfants principalement.

Les enfants forment néanmoins la couche qui a le plus accès aux services des soins de santé selon 39,43% de la population malgré le fait que la décision de conduire un enfant malade au centre de santé émane dans 61.65 % des cas du père de l’enfant.

c) Etat des relations soignant soigné, disponibilité et qualité des soins au niveau du CSCom de

Tin- Aouker : Les agents de santé du centre de santé de Tin-Aouker sont l’objet de toute sorte de critiques de la part de la population rencontrée. Plus de 85% des personnes interrogées sont mécontentes de l’attitude de ce personnel.

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Université de Bamako. 122 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Toutes les plaintes de la population exprimées sont apparemment inter- dépendantes, elle affirme que leur mauvaise volonté est principalement motivée par l’instabilité, l’accueil, le défaut de la communication, l’incompréhension, l’inefficacité de la prise en charge. Ce qui atteint sérieusement la fréquentation qui est suffisamment affectée par nombre de facteurs limitant d’ordre socio-économique et géographique principalement. En cas de maladie, une validité peut être attribuée à chaque type de soins selon les concepts explicatifs : un soin spécifique peut être valable ou pas selon les concepts explicatifs. La préférence des soins valides (faite souvent parallèlement et successivement (voir Janzen 1978)) sera influencée par l’accessibilité de chaque soin selon les expériences propres.

La quasi-totalité de la population rencontrée est analphabète dans le domaine du Français, leurs droits et devoirs sont ainsi ignorés. Elles caractérisent un centre de santé au niveau de leur commune rurale ou ailleurs comme un lieu où l’accueil est hostile, la consultation et le traitement contraignants, et où elles sont perçus comme détenteurs naïfs de richesses dont on peut profiter sans crainte ni scrupule.

Cette population est non scolarisée pour la quasi-totalité, 97.56% n’ont jamais été à l’école (Tableau N°XXXI, page77 ). Ce qui pourrait justifier certains problèmes rencontrés par le personnel médical dans l’exercice de leur fonction d’une part, et par la population elle même d’autre part, suite à leur perception de la décentralisation, leur conception de la gestion de leur centre de santé associée à la nature de leur quête des services des soins.

Ceux ci confortent le sentiment de ces pasteurs nomades qui croient que toute somme qu’on leur demande de payer pendant leurs traitements est sûre- ment exorbitante et ne correspond pas au prix normal. Cet état de fait est superposable à l’extrait d’une étude de Zoubga. A (2000 ) au Burkina Faso qui a montré que sur le plan financier, le coût de prestation Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 123 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. des soins et des médicaments, même génériques est généralement élevé par rapport au pouvoir d’achat de la majorité de la population surtout après la dé- valuation.

Les pasteurs nomades expriment systématiquement une méfiance vis-à- vis des citadins. Cependant, 53,19% des mères d’enfant disent avoir peur de l’agent de santé et seulement 2,6% des mères d’enfant ont effectué des consultations prénatales pendant leur grossesse. Les mères d’enfants interrogées estiment à hauteur de 46.95 % que leurs agents de santé ne sont pas du tout formés contre seulement 10.37 % qui affirment qu’ils sont biens formés pour la prise en charge des enfants malades (Tableau N°XXXII, page78).

En ce qui concerne la disponibilité du personnel médical(permanence), les parents des enfants malades estiment à plus de 63% que le personnel médi- cal ne fait pas preuve de disponibilité et est très souvent absent pour recevoir les enfants malades, contre seulement 7,9 % qui disent que le personnel médi- cal est disponible pour prendre en charge leurs enfants. A cela s’ajoute, le manque de médicaments au niveau du centre de santé dénon- cé ici par plus de 49 % des parents d’enfants interrogés.

Les plaintes émises à l’encontre du personnel médical pourraient être quelques parts des accusations gratuites à leur encontre, compte tenu visiblement du mécontentement des populations suite aux multiples et variables obstacles existants face à leur utilisation des services des soins de santé disponibles au niveau de leur commune rurale.

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Université de Bamako. 124 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. d) Autres recours des soins de santé : Les personnes âgées, principalement les femmes, sont généralement le premier recours en termes des services des soins de santé au niveau des campements nomades. Près de 72 % des mères d’enfant de 0-5 ans affirment se plaindre au près des personnes âgées (femmes) pour leurs problèmes de santé. Ce qui peut s’expliquer par le fait que plus de la moitié, soit 56.46 % des femmes interrogées estiment n’avoir jamais été dans un centre de santé.

Nous avons en effet, également retenu le constat préoccupant d’une forte tendance à l’achat des médicaments ambulants à la suite des visites inopinées des praticiens privés 17 au niveau des campements et des localités semi nomades. Par ailleurs, Janzen (1978) et Kleinmann (1980) préconisaient en milieu nomade l’existence le plus souvent d’un pluralisme des soins: les soins traditionnels et spirituels, les services de santé publique, les vendeurs ambulants sur les marchés, etc.

Chez les Touarègues et les Arabo-berbères (Maures) rencontrés pendant les activités de notre étude, la médecine traditionnelle est pratiquée par des guérisseurs traditionnels sporadiquement avec une manœuvre d’action de plus en plus limitée, suite d’une part, aux multiples bouleversements socio- économiques, et l’inexistence d’autre part, au niveau de ces pasteurs nomades d’approches tendant à la revalorisation et au maintien du savoir traditionnel local des soins. Il est moyennement détenu par certaines femmes âgées au niveau des campements en utilisant des préparations initialement préparées à cet effet par association et fermentation de plusieurs produits animaliers, céréaliers, végétaux ou minéraux.

17 Ici ce sont les vendeurs ambulants appelés « Docteurs » sans aucune qualification officielle qui se promènent de campements en campement pour monnayer leurs services des soins de santé en nature ou en espèces.

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Université de Bamako. 125 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. D’une manière général, le pasteur nomade ait recoure en première intention aux services des soins traditionnels de proximité. Très généralement le malade est d’abord traité au niveau des campements, soit par le guérisseur traditionnel et le marabout dans respectivement 42.23% et 22.43% des cas, contre 53.12 % et 34.38 % pour les enfants malades (Fi- gure10, page83) selon les affirmations des personnes interrogés.

Au Sénégal une étude de Sadio. A. & Diop. F (1994 ) sur Utilisation et Demande des services de santé a montré que parmi les 6331 individus de la zone rurale ayant déclaré être tombé malade durant le mois précédant le passage de l’enquêteur, 50% n’ont pas cherché de soins dans le secteur moderne.

Ces guérisseurs traditionnels croient en la médecine moderne ainsi qu’à son efficacité conditionnée selon eux par ses moyens techniques et scientifiques régulièrement perfectionnée sur le plan universel contrairement à leur savoir traditionnel. Ils reconnaissent également leur incapacité à porter un diagnostic avec certitude et appliquer un traitement en conséquence de toutes les maladies rencontrées. En effet, la médecine traditionnelle Touarègue et Maure n’est apparemment pas en mesure de faire face aux enjeux sanitaires croissants que ne cessent de subir ces pasteurs nomades à nos jours.

Ce qui concorde à la lumière des résultats de certaines études réalisées par Ousmane(1981) ; AG Hamahady (1988) où ils rapportaient que les Kel Tamasheqs aient une pharmacopée riche et une médecine traditionnelle très élaborée, les niveaux de mortalité élevés dans le passé suggèrent que cette mé- decine n’était pas efficace à empêcher la mort.

Par ailleurs la préférence des soins valides, faite souvent parallèlement et successivement (voir Janzen 1978)) sera influencée par l’accessibilité de chaque soin selon les expériences propres.

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CONCLUSION

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VIII. Conclusion

Malgré les efforts consentis et la bonne volonté exprimée par le gouvernement, les autorités sanitaires et leurs partenaires au développement depuis l’indépendance de la République du Mali à nos jours, les populations nomades en général, et celles de la commune rurale de Tilemsi en particulier, ont du mal à disposer et assumer des approches pertinentes et efficaces en matière d’une couverture sanitaire adéquate comparativement à certaines communautés rurales et sédentaires du Mali. .

Au terme de ce travail, une analyse approfondie des résultats, nous a conduit à croire que cet état des faits peut être imputable soit à une insuffisance des ressources humaines, techniques ou financières au niveau du département chargé de la santé publique. Ou bien à une recherche de la sédentarisation de ces populations nomades pratiquant jadis, un mode de vie très coûteux pour l’Etat non conforme aux approches et stratégies instituées par la politique nationale de développement socio-économique des populations.

Malgré la confiance et la reconnaissance exprimées ici et là par ces pasteurs nomades vis-à-vis de la nécessité incontournable de la médecine moderne, la couverture sanitaire demeure extrêmement faible dans ce milieu. Cependant, il a également été identifié au cours des analyses des résultats re- cueillis, que chez les populations de notre milieu d’étude, l’utilisation des services des soins de santé est loin d’être un comportement, mais plutôt une épreuve contraignante de la nature et surtout de la gravité de la maladie après avoir épuisé tous les recours de proximité possibles.

Les populations nomades de notre milieu d’étude, sont favorables à l’idée d’implantation sélective des centres de santé associée à des services formels de santé ambulants accessibles pendant leurs mouvements de transhumance et des cures salées sur l’étendue de leur commune rurale .

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Université de Bamako. 128 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. La perception de la maladie et de la guérison chez ces populations nomades ne nous a pas échappé pendant notre étude et s’est avérée dans une certaine mesure plus ou moins déterminante par rapport à leur utilisation des services des soins de santé.

La disponibilité et l’accessibilité des services rendus (distance, accueil, communication et guérison) sont à la fois complémentaires et déterminantes en vue de la conception d’une couverture sanitaire adaptée à ces populations nomades selon les impressions des personnes rencontrées pendant les interroga- tions et entretiens réalisés pendant toute la durée de l’étude. A ceci s’ajoute les concepts culturels, socio-économiques et organisationnels de ces pasteurs nomades ne concordant pas avec les approches et stratégies adop- tées par les planificateurs en santé publique.

Si les femmes et les enfants sont les couches de la population qui détien- nent le record de fréquentation au niveau du centre de santé, ils demeurent malgré tout les plus vulnérables et stigmatisés avec une morbi-mortalité éle- vée en milieu nomade. Cette précieuse frange de la population est assujettie à certaines contraintes spécifiques. La femme est dépourvue d’autorité décisionnelle au sein de ces communautés nomades en termes du déplacement en dehors du campement ou localité semi nomade. Par contre, elle maintien fortement sa place centrale, son sens élevé de convic- tion et de pacification au niveau du ménage et de la société nomade Kel Ta- masheks et Maures en général.

Au niveau du centre de santé de Tin-Aouker, les affections les plus courantes sont en premier lieu les affections respiratoires, suivi par le paludisme supposé.

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Université de Bamako. 129 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Au niveau des localités semi nomades et leurs campements nomades avoisinants, ce sont par ordre décroissant les affections respiratoires, les douleurs osseuses et la fièvre avec des accès fébriles nocturnes.

Les patients rencontrés pendant les consultations au niveau du CSCom proviennent pour la quasi-totalité du village de Tin-Aouker (chef lieu de commune) et des campements nomades limitrophes.

Le cheptel de ces populations nomades représente pour elles toute leur existence et honneur (Achak), elles lui accordent une importance inestimable allant jusqu’à leur coûter leur vie directement ou indirectement pendant l’exercice de leur profession. En effet, certaines sont physiquement plus en contact avec leurs animaux qu’avec la population, leurs semblables.

Au terme de nos travaux, il a été constaté que les populations nomades de la commune rurale sous étude en particulier, et de la république du Mali d’une manière générale, sont exposées, affectées et infectées par diverses et va- riées pathologies d’origine animale. Elles sont apparemment ignorées des services de santé locaux ne disposant pas de plateau technique adéquat, évoluant ainsi de façon chronique et cyclique suite aux erreurs de diagnostic et de traitement.

Enfin, force est de constater la nécessité incontestable d’un cadre sécuri- sant et promoteur pour le pastoralisme et tous ses acteurs. Il demeure un pré- alable incontournable à une promotion qualitative et quantitative socio écono- miques et sanitaires pour la mise en place et le renforcement des systèmes de gestion flexibles des ressources au profit des communautés nomades et de leur cheptel.

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RECOMMANDATIONS

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IX. Recommandations :

1. Aux autorités sanitaires et vétérinaires: Faire participer d’une manière active et librement consentie les pasteurs nomades en les associant au plus haut niveau à toutes les étapes de la conception, de la mise en œuvre et de responsabilisation de tous les programmes de dévelop- pement sanitaire en milieu nomade. Œuvrer à la mise en place des nouveaux centres de santé adaptés au contexte nomade avec une garantie préalable de l’adhésion profonde des populations locales, gage de leur pérennisation. Mettre en place un programme national chargé conjointement de la santé

humaine et animale en milieu nomade en vue de créer et valider des outils d’intervention, de suivi et d’évaluation des approches face aux multiples vulné-

rabilités de ces pasteurs nomades en matière de santé . Renforcer les services de santé fixes qualitativement (ressources humaines et matérielles) et quantitativement associés à des services des soins de santé mobiles accessibles pendant les activités de transhumance et des cures salées en fonction des différentes saisons de l’année. Mettre à la disposition des services des soins de santé en milieu nomade des moyens techniques performants permettant l’identification et la caractérisation de différentes souches pathogènes de l’homme transmises par son cheptel et vice versa. Organiser régulièrement des séances de sensibilisation et des formations des pasteurs nomades sur la définition et la gestion des ASACO et des CSCom as- sociées à un suivi et une supervision rapprochés de toutes leurs activités. Mettre en place des équipes mobiles des services des soins de santé palliatifs et curatifs en milieu nomade et transformer les CSCom de leurs communes rurales nomades par excellence en centres de référence pour ces dernières.

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Université de Bamako. 132 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Promouvoir des programmes de formation et de recyclage des auxiliaires, des accoucheuses et des circonciseurs (des enfants masculins traditionnels) ressortissants des campements nomades. Doter les services des soins de santé en milieu nomade des agents parlant bien la langue des populations bénéficiaires. Reconvertir et former les vendeurs ambulants des produits pharmaceutiques dans des programmes élaborés à cet effet afin de les permettre de continuer à gagner leur subsistance et demeurer utiles pour le bien être des populations d’une manière générale et des pasteurs nomades particulièrement. Promouvoir une collaboration étroite des autorités sanitaires avec les guéris- seurs traditionnels et les marabouts en milieu nomade en vue de délimiter leur champ d’action thérapeutique, le revaloriser et favoriser le transfert du savoir faire et d’expériences d’un contexte à l’autre. Amélioration de l’accès à l’eau potable des communautés nomades et la facilita- tion de l’accès du bétail à l’eau et au pâturage.

2. Aux pasteurs nomades : Sensibiliser régulièrement ces pasteurs nomades en vue de promouvoir et renforcer à leur niveau une volonté de coopération vis-à-vis du personnel sanitaire en général et de leurs centres de santé particulièrement en vue d’oublier leurs mauvais souvenirs vécus, dépasser leur ignorance en essayant des nouvelles solutions pour une meilleure utilisation des services de soins. Couvrir régulièrement ces populations nomades de canaux d’Information, d’Education et de Communication (I.E.C) par des conférence débats asso- ciées des émissions radios de proximité pour la prévention et le maintien de leur bien être sanitaire (vaccination, les consultations pré et postnatales, les ac- couchements, l’allaitement maternel, les mariages précoces, l’utilisation des moustiquaires, la planification familiale, la malnutrition, le retard de recourir au centre de

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Université de Bamako. 133 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. santé, achats de médicaments de la rue et automédication, les mesures d’hygiène in- dividuelles et collectives et contact étroit avec leur cheptel…). Sensibiliser les hommes à donner plus de liberté aux femmes et aux enfants pour accéder au centre de santé lorsque la nécessité se fait sentir sans pour autant heurter leurs us et coutumes. Instaurer un modèle adapté et concerté d’épargne santé en milieu nomade. Mettre en garde les pasteurs nomades sur les dangers de l’automédication par l’utilisation des médicaments achetés au niveau des foires hebdomadaires et des campements ou localités semi-nomades.

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Université de Bamako. 134 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

RESUME

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Université de Bamako. 135 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. X. Résumé : La présente étude de recherche en santé publique portant sur la problé- matique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels par les populations nomades de la commune rurale de Tilemsi (cercle de Gao et région de Gao, Mali) s’est déroulée sur 4 mois (d’Août à Novembre 2009) au niveau de l’unique centre de santé (CSCom) de Tin-Aouker dont dispose ces pasteurs nomades, de six (06) localités semi nomades et de onze(11) campements nomades. Pendant nos travaux, il a été constaté qu’au sein de ces pasteurs nomades malgré la faiblesse de leur utilisation du centre de santé, ils ont unanimement exprimés leur confiance et leur reconnaissance vis-à-vis de la nécessité incontournable de la médecine moderne.

Cependant, à l’instar des régions nord du Mali, les pasteurs nomades de la commune rurale de Tilemsi se trouvaient jadis, particulièrement affectés par des aléas climatiques (sécheresses, péril acridien, manque d’eau) associés à des rebellions armées récurrentes. Ce sont des facteurs à la fois précurseurs et ag- gravant leur historique marginalisation socio-économique se traduisant par une vulnérabilité 18 croissante vis-à-vis de leur accessibilité naturellement précaire aux services fondamentaux de base en terme de santé, de l’éducation et de l’eau potable.

A ceci s’ajoute, l’intérêt non moins important que ces populations nomades rencontrées accordent à la santé de leur cheptel et leur contact étroit avec ce dernier. C’est un constat qui invite profondément à une réflexion sur les voies et moyens appropriés pour leur utilisation des services des soins de santé

18 « La vulnérabilité de pasteurs nomades face aux maladies se réfère aux caractéristiques d’une personne spéci- fique, d’un groupe social ou d’une population en termes de leur statut d’exposition aux risques de maladie et leurs capacités de se débrouiller avec leurs conséquences »(voir Wiese 1998). Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 136 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. nécessitant à notre humble avis, des approches multidisciplinaires associant action et recherche sur la santé humaine et animale simultanément.

Les pasteurs nomades de la République du Mali sont jadis confrontés aux problèmes de la scolarisation pour des raisons à la fois socio-économiques, reli- gieuses et culturelles.

Depuis la période coloniale à 1980, les pasteurs nomades refusent de cé- der leurs enfants à la scolarisation et ne les livrent qu’en cas de force majeur sous une forte pression des autorités coloniales et Maliennes

La fréquentation du centre de santé existant au niveau de la commune rurale de Tilemsi laisse à désirer suite aux spécificités socio culturelles et du mode de vie de ses populations nomades aussi mobiles que dispersées les mettant dans une position hors de portée de l’accès aux soins et à l’éducation disponibles.

Malgré les efforts consentis par le gouvernement, les autorités sanitaires et leurs partenaires au développement depuis l’indépendance de la République du Mali à nos jours, les populations nomades de la commune rurale de Tilemsi et d’ailleurs ont du mal à s’approprier des approches pertinentes et efficaces en matière d’une couverture sanitaire digne de ce nom comparativement à certaines communautés rurales et sédentaires du Mali.

Cet état de fait peut être imputable soit à l’insuffisance de ressources humaines, techniques et financières au niveau du département chargé de la santé publique, soit à une sous estimation de l’ampleur du problème de la santé publique que représente les contours du mode de vie nomade en République du Mali.

Au regard de l’impact remarqué de tous les facteurs précédemment cités parmi tant d’autres, ces pasteurs nomades sont confrontés quotidiennement à un mode de vie superposable à un problème de santé publique, où les femmes,

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Université de Bamako. 137 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. les enfants et les personnes âgées sont visiblement les plus vulnérables et oc- cupent la première place en terme de morbi-mortalité.

L’inaccessibilité aux services des soins de santé proposés se justifie quelque part par le fait que les aires de séjour propices aux déplacements de ces pasteurs nomades sont dépourvues de couverture sanitaire. Ainsi ils arrivent difficilement à fréquenter le centre de santé fixe existant pendant plusieurs mois des deux principales périodes d’activités (sèche et pluvieuse) des transhumances.

Par ailleurs, les résultats de nos études ont démontré que le recours à l’auto médication (achat des médicaments ambulants) et à la médecine traditionnelle sont à la fois des précurseurs de la morbi mortalité et barrières non négligeables face à l’utilisation des services des soins de santé proposés aux pasteurs nomades rencontrés.

Au terme de nos travaux, il a été constaté que la problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels par ces pasteurs nomades est superposable à un phénomène dynamique. Il ne relève guère, ni du choix et encore moins de leur bon état de santé, mais plutôt des contraintes naturelles, socio économiques et culturelles multifacto- rielles associées à une incohérence des approches, d’actions et des suivis des planificateurs sanitaires.

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Université de Bamako. 138 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

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Université de Bamako. 143 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

ANNEXES

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Annexe A : Questionnaires :

Guide d’entretien Focus GROUP :

1. EVALUER LES DIFFICULTES RENCONTREES PAR LE CENTRE DE SANTE : Quelle est la nature de votre centre de santé ? CSCom [ ] Csar [ ] Privé [ ] Confessionnel [ ] Autre (à préciser)………………………………………… La population locale a t’elle voulue de ce centre de santé ? Le nombre de centre de santé est –il suffisant ? Le centre de santé est –ils bien situé géographiquement ? Le centre de santé est –il équipé ? Pour accueillir ;Pour consulter ;Pour prendre en charge, Pour référer Le nombre de personnel soignant est –il suffisant ? Le centre de santé est- il fonctionnel ? : mois /an. jours/mois,.heures/jour Le centre de santé est –il régulièrement approvisionné en médicaments et matériels ?

2. EVALUER LES STRATEGIES ET LES PROCESSUS DE DELIVRANCE DES SOINS DE SANTE PRIMAIRE : Les soins sont –ils accessibles à tout le monde ? Les soins sont –ils gratuits (consultation, médicaments) ? Si non sont –ils abordables ? Les soins sont-ils disponibles à tout moment ?

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 145 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. La délivrance de soin est – elle accompagnée de conseil (hygiène, posologie et contre indication des médicaments) ? Existe –il un suivi ? (observance, surveillance, rendez – vous …) Quelles sont les voies d’administration privilégiée de médicament et quelles sont les mieux et les moins acceptées par les populations ?

3. LES DYNAMIQUES D’UTILISATION DES SERVICES DE SANTE PAR LES POPULATIONS LOCALES : Partez –vous au centre de santé chaque fois que vous êtes malades ? Si non pour quel type de maladie vous le faites ? Quelles sont les maladies qui sont mieux traitées ailleurs qu’au centre de santé ? Pour quel type de maladie la médecine moderne est elle considérée comme efficace ? Combien de fois en moyenne par an fréquentez –vous un centre de santé ? Qu’est ce qui limite votre fréquentation du centre de santé ? Quelles sont les solutions pour augmenter cette fréquentation ?

4. L’ACCESSIBILITE DES CENTRES DE SANTE POUR LES POPULATIONS LOCALES : Quelles sont les difficultés d’accès au centre de santé ? Combien de temps faut –il pour accéder au centre de santé le plus proche ? Si on veut amener un malade au centre de santé qu’est ce qui peut retarder ou empêcher cela ? Quels sont les moyens de transport possibles ? Les femmes et les enfants ont-ils accès autant que les hommes au centre de san- té ?

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 146 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. 5.RELATIONS SOIGNANT – SOIGNE : Quel est l état de cette relation ? Quels sont les comportements dominant de cette relation ? Comment êtes –vous reçus au centre de santé ? Etes –vous satisfaits de soins reçus au centre de santé ? Quelles sont les qualités que vous attendez du soignant ? Existe –t-il des difficultés de communication entre le personnel soignant et les populations ? Si oui comment sont –elles résolues ? Etes-vous satisfaits du personnel soignant ? Si non selon vous de quoi manque-il ? (compétence, disponibilité, volonté) 6. CAUSES SOCIO-CULTURELLES DE LA NON UTILISATION DES SERVICES DE SANTE : Que pensez-vous de la médecine moderne ? Apporte t-elle une réponse satisfaisante a vos problèmes de santé ? Quelle est votre définition de la maladie, de la guérison ? Le fait de partir au centre de santé est-il bien perçu dans la société ? Selon vous le malade qui se rend au centre de santé est ? (un brave, un lâche, un sage, un fou, un faible, un fort) Quelles sont les raisons de votre réticence à fréquenter les services de santé ? La population locale est-elle associée à la gestion du centre de santé ? Existe-il des maladies pour les quelles vous ne vous rendez jamais au centre de santé ?

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 147 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. Questionnaire informateurs :

1. Site/ No ID/Sujet : /______/

2. Date : /___/___/______/

3. Nom et prénoms /______/

4. Sexe /____/ 1=féminin ; 2=masculin 5.Age : /_____/

6. Campement (puits) /centre de santé : /______/

7. Il y a-t-il un centre de santé ici ? /____/ 1= oui ; 2=non

8. Quelle est sa nature ? a)CSCom [ ] b) Dispensaire [ ] c)Csar [ ] d)ASACOM [ ] d)Autre (à préciser) : ………………………………………………..

9. Si non, souhaitiez-vous en avoir ? /____/ 1= oui ; 2=non ; 3=NSP

10. Avez-vous fait une demande à ce propos? /____/ 1= oui ; 2=non

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 148 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. 11. Si oui, avez vous été consulté avant la mise en place du centre de santé /____/ 1= oui ; 2=non

12. Etes-vous associé à la gestion du centre de santé ? /____/ 1= oui ; 2=non

13. A quelle distance se trouve le centre de santé du lieu de résidence ? a. 1 km [ ] b. 5 km [ ] c. 10 km [ ] d. 15 km [ ] e. + de 15 km [ ]

14. Avec quel moyen de déplacement partez-vous au centre de santé ? a. A pied [ ] b. Par dromadaire [ ] c. Par âne [ ] d. Par motocyclette [ ] e. Par automobile [ ] f. Autres(à préciser)………………………………………………………

15. Combien de temps vous faut-il ainsi pour arriver au centre de santé? a. 30 mn [ ] e. 10 heures [ ] b. 1 heure [ ] f. + de 10 heures [ ] c. 3 heures [ ] d. 5 heures [ ]

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 149 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. 16. Combien de fois par an partez-vous en consultation au centre de san- té ? a.1 fois Au moins : [ ] b. 3 fois [ ] c. + de 3 fois [ ] d. pas une fois [ ]

17. Allez-vous au centre de santé chaque fois que vous êtes malade ? /____/ 1= oui ; 2=non

18. Ou seulement pour certaines maladies ? /____/ 1= oui ; 2=non

19. Avez-vous confiance en la médecine moderne ? /____/ 1= oui ; 2=non ; 3= NSP

20. Etes-vous prêts à payer pour les soins de santé ? /____/ 1= oui ; 2=non ; 3=NSP

21. Le prix des prestations est-il abordable ? /____/ 1= oui ; 2=non ; 3=NSP

22. Les médicaments sont-ils abordables ? /____/ 1= oui ; 2=non ; 3=NSP

23. Si les soins étaient gratuits, iriez-vous chaque fois que vous êtes malade ? /____/ 1= oui ; 2=non ; 3=NSP

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 150 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

24. Si les soins étaient gratuits, iriez-vous, même quand vous n’êtes pas malade (par exemple pour un contrôle de routine ou toute autre raison ? : précisez SVP cette raison : ______/____/ 1= oui ; 2=non ; 3=NSP

25. Avez-vous d’autres recours en dehors du centre de santé ? /____/ 1= oui ; 2=non

26. Quels sont les autres recours ? a. Le marabout [ ] b. Le guérisseur [ ] c. Les personnes âgées [ ] d. Autre [ ] (à préciser) : ………………………………………………………

27. Avez-vous ici accès à l’information en rapport avec la santé (radio, té- lévision, journaux, réunions, etc) ? /____/ 1= oui ; 2=non

28.Avez-vous déjà été à l’école ? /____/ 1= oui ; 2=non

29. qu’est ce qui vous plait pas au centre de santé ? a. L’accueil [ ] b. La communication avec les agents de santé [ ] c. Le prix des prestations [ ] d. La prise en charge [ ] e. Autre [ ] (à préciser) : ………

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 151 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. 30. Etes-vous satisfaits des soins que vous recevez ? /____/ 1= oui ; 2=non

31. Existe-il des maladies pour lesquelles vous n’allez jamais au centre de santé ? /____/ 1= oui ; 2=non

32. Existe-il des maladies pour lesquelles vous allez toujours au centre de santé ? /____/ 1= oui ; 2=non

33. Toutes les couches de la population ont-elles accès au centre de san- té ? /____/ 1= oui ; 2=non ; 3=NSP

34. Si non, quelle est celle qui y a le moins accès ? a. Les enfants [ ] b. Les femmes [ ] c. Les personnes âgées [ ] d. Autre à préciser)………………………………………………

35. Allez-vous au centre de santé quand votre enfant est malade ?/____/ 1= oui ; 2=non

36. Avez-vous peur des agents de santé ? /____/ 1= oui ; 2=non ; 3=NSP

37. La santé de vos animaux vous préoccupe-t-elle ?

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 152 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. a. moins que la votre [ ] b. autant que la votre [ ] c. plus que la votre [ ]

38. Est-ce vous qui rejeter le centre de santé ? /____/ 1= oui ; 2=non ; 3=NSP

39. Est-ce le centre de santé qui vous rejette ? /____/ 1= oui ; 2=non ; 3=NSP

Questionnaire enfants malades 1. No ID/ sujet : /______/ 2. Site : /______/ 3. Date : /__/___/____/ Informations sur le malade 4. Nom et prénom : /______/ 5. Age : /______/ 6. Scolarité : Scolaire :/ / ;déscolarisé :/ / ; non scolarisé:/ /

7. Nom et prénom du tuteur : /______/ 8. Identité/statut par rapport au soigné : /______/ 9. Affection pour laquelle le malade est venu : /______/

10. Existe-il un centre de santé dans la commune ? /__/ 1=oui ;2=non ;3=NSP

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 153 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. 11. Combien de kilomètres vous séparent du centre de santé le plus proche ? a. Moins de 5 km [ ] b. Entre 5-10 km [ ] c. Plus de 10 km [ ]

12. Ce centre de santé est-il équiper pour la prise en charge des enfants ? a. oui [ ] b. Plus ou moins [ ] c. non [ ] d. NSP [ ]

13. Le personnel médical est-il disponible pour recevoir un enfant malade ? a. toujours [ ] b. souvent [ ] c. jamais [ ] 14. Le personnel médical est-il formé pour la prise en charge des maladies enfants ? a. bien former [ ] b. assez-bien [ ] c. pas suffisamment former [ ] d. pas du tout former [ ] e. NSP [ ]

15. Les médicaments pour les enfants sont-ils disponibles ? a. toujours [ ] b. souvent [ ]

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 154 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. c. jamais [ ] d. NSP [ ]

16. La mère a t-elle été déjà vacciné ? /__/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP

17. La mère a t-elle effectuer des C.P.N ? /__/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP

18. L’accouchement s’est-il déroule dans une structure de santé ? /__/ 1=oui ;2=non ;3=NSP

19.Combien de temps faut-il pour y accéder ? a. A pied………………………….. b. A chameau…………………….. c. En voiture……………………...

20. Le chemin est-il praticable toute l’année ? /__/ 1=oui ;2=non ;3=NSP

21. Quelles sont dans l’ordre les franges de la population qui ont le moins accès au centre de santé ? a…………………………… b…………………………… c……………………………

22. La mère a t-elle été suivie par un agent de santé ? /__/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 155 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. 23. L’enfant a t-il déjà été vu par un agent de santé ? /__/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP

24.Combien de temps s’est-il déroulé entre le début de la maladie et le départ pour le centre de santé ? a. 24 heures [ ] b. 48 heures [ ] c. 5 jours [ ] d. + de 5 jours [ ]

25.Lorsqu’un enfant est malade qui s’occupe de lui ? a. Son père [ ] b. Sa mère [ ] c. Sa sœur [ ] d. Les grands-parents [ ] e. Autre(à préciser) ……………………………………

26.Vous arrive t-il de donner des médicaments pharmaceutiques aux enfants ? a. tout le temps [ ] b. souvent [ ] c. rarement [ ] d. jamais [ ] e. NSP [ ]

27.Qui prend la décision d’amener l’enfant au centre de santé ? a. Le père [ ] d. le guérisseur [ ] b. la mère [ ] c. le marabout [ ] e. Autre(á préciser)………………

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 156 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. 28.Où conduit-on l’enfant avant de partir au centre de santé ? f. Praticien privé [ ] g. Guérisseur traditionnel [ ] c. Marabout [ ] d. Autres( á préciser)……………………………………… 29. Existe t-il des maladies des enfants mieux traitées ailleurs qu’au centre de santé ? /__/ 1=oui ;2=non ;3=NSP

Questionnaire mères d’enfants de 0- 5 ans

1. Site : /______/ 2. Date : /__/__/___/ 3. No : /______/ 4. Nom et prénom : /______/ 5. Age : /__/ 6. statut matrimonial: /______/ 7. nombre de grossesses:/___/ 8. Nombre d’enfants : /____/

9. Avez-vous déjà été dans un centre de santé ? /___/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP

10. Avez-vous la possibilité de vous rendre au centre de santé ? /__/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP 11. Avez-vous besoin de la permission de quelqu’un pour vous rendre au centre de santé ? /___/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 157 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. 12. Si vous en aviez la possibilité, iriez-vous au centre de santé chaque fois que vous êtes malade ? /___/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP 13. Avez-vous déjà été vacciné ? /__/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP

14. Avez vous déjà utilisé un moyen de contraception ?/__/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP

15. Accepteriez-vous de vous rendre au centre de santé ? /__/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP 16. Avez-vous eu des rapports sexuels avant le mariage ?/__/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP

17. Avez-vous des rapports sexuels en dehors du mariage ?/__/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP 18. Si oui, utilisez-vous des préservatifs ? /__/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP 19. Combien d’années se trouvent entre vos enfants ? a. Enfant1- Enfant2…………… b. Enfant2- Enfant3…………… c. Enfant3- Enfant4…………… d. Enfant4- Enfant5…………… 20. Etes-vous au courant des inconvénients pour la mère et l’enfant des naissances rapprochées ? /__/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP 21. Quelles sont les maladies les plus fréquentes chez vous ? a ………………………….. b. …………………………. c. …………………………..

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 158 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. 22. Pour quelles maladies partez-vous au centre de santé ? a ………………………….. b. …………………………. c. …………………………..

23.Au près de qui vos questions liées aux problèmes de santé trouvent- elles réponse ? /______/

24.A quel âge vous êtes vous marié ? /______/

25.A quel âge avez-vous eu votre premier enfant ? /_____/

26.Avez-vous déjà accouché dans un centre de santé ?/__/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP

27.Allaitez-vous vos enfants ? /__/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP

28.Quant vous êtes enceintes suivez-vous des consultations prénatales ? /__/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP 29.Vous arrive t-il de cacher des maladies ? /__/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP 30.Avez-vous peur des agents de santé ? /__/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP

31. Accepteriez-vous être consulter par un agent de santé masculin ? /__/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP

32. Si vous-aviez une maladie liée à vos organes sexuels, en parleriez- vous /__/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 159 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. 33. Comment partez-vous au centre de santé ? a. Directement [ ] b. Après avoir essayé tous les traitements traditionnels [ ] c. Lorsque la maladie sera très grave [ ]

Autre( à préciser)………………………………………………

Questionnaire Guérisseurs

1. No ID/sujet:/______/ 2. Nom et prénom:/______/ 3. Sexe : /____/ 1=féminin ; 2= masculin 4. Site : /______/ 5. Etes vous du campement ? /___/ 1= oui ; b= non ; c= NSP 6. Avez-vous toujours résidé dans ce campement ? /___/ 1= oui ; 2= non ; 3= NSP 7. Quelle science utilise vous pour soigné vos malades ? a. Les plantes /___/ b. le Coran /___/ c. Autres ( à préciser)………………………………………… 8. Comment avez-vous acquis vos connaissances ? a. Par formation /___/ b. Par don /___/ c. Par héritage /___/ d. Autre (à préciser)………………………………………… 9. Guérissez-vous toutes les maladies ? /___/ 1= oui; 2=non ; 3= NSP

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 160 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. 10. Si non, que faite vous lorsque vous vous savez impuissant face à un mal ?

a. Envoyer le malade vers un autre guérisseur /___/ b. Envoyer le malade au centre de santé /___/ c. Se remettre à la volonté de Dieu /___/ d. Autre( à préciser)……………………………………………… 11.Quelles sont les maladies que vous soignés le mieux ? e. Les maladies de l’esprit /___/ f. Les maladies du corps /___/ g. Autres(à préciser)……………………………………………….

12. Quelles sont les maladies qui vous causent le plus de difficultés ?

a. ……………………………………………….. b. ………………………………………………… c. ………………………………………………… d. …………………………………………………

13. Croyez-vous en la médecine moderne ? /___/ 1= oui ; 2=non ; 3= NSP

14. Vous arrive t-il d’encourager un malade à aller au centre de santé /___/ 1= oui ; 2=non ; 3= NSP

15. Recevez--vous beaucoup de malades ? /___/ 1= oui ; 2=non ; 3= NSP

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 161 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. 16. Vos malades sont à majorité composés de ? a. Femmes /___/ b. hommes /___/ c. Enfants /___/ d. Autres ( à préciser) ………………………………

17. Pratiquez-vous des scarifications ou autres saignées ?/___/ 1= oui ; 2=non ; 3= NSP

18. Si oui, changez-vous de matériel à chaque nouveau malade ? /___/ 1= oui ; 2=non ; 3= NSP 19. Si oui, pourquoi ? …………………………………………………………………………………… …………….. 20. Pensez-vous continuer longtemps votre métier ? /___/ 1= oui ; 2=non ; 3= NSP Questionnaire Personnel médical : 1. No ID/sujet:/______/ 2. Nom et prénom:/______/ 3. Sexe : /____/ 1=féminin ; 2= masculin 4. Centre de santé : /______/ 5.Type d’établissement :

a. Hôpital [ ] b. centre de santé de référence [ ] c. CSCom [ ] d. Maternité/dispensaire [ ] e. Autres (à préci- ser)………………………………………………………………

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Université de Bamako. 162 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. 6.Catégorie : a. médecin [ ] b. infirmier [ ] c. sage femme [ ] d. aide soignant [ ] e. autre( à préciser)…………………………………………………… 7. Est-vous le chef de ce centre de santé ? /___/ 1= oui ; b= non ; c= NSP 8. Avez- suivi récemment un recyclage ? /___/ 1= oui ; 2= non ; 3= NSP 9. Si oui, à quand remonte la dernière formation ? /___/ 1= 1 an ; 2= 3 ans ; 3= 5 ans ; 4= > 5 ans 10.L’âge du centre de santé ? a. – de 1 an [ ] b. 2 - 3 ans [ ] c. 3- 5 ans [ ] d. + de 10 ans [ ]

11.Le centre de santé est-il fonctionnel ? /___/ 1= oui ; 2=non ; 3= NSP

12. Si oui, il fonctionne ? a. les jours de marché [ ] b. les week end [ ] c. les jours ouvrables [ ] d. tous les jours [ ]

13. Fonctionne-t-il ? a. toute l’année [ ] b. seulement pendant l’hivernage [ ] c. seulement pendant la saison sèche [ ] d. Autre(à préciser)…………………………………………………

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Université de Bamako. 163 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. 14. Le centre dispose t-il d’un stock de médicaments essentiels ? /__/ 1=oui ; 2=non ; 3= NSP 15. Le centre est-il régulièrement fourni en médicaments ? /__/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP

16.Disposez-vous d’une ambulance (véhicule en état de marche) ? /___/ 1= oui ; 2= non ; 3= NSP 17.Si non, comment sont évacuer vos malades vers l’hôpital ? a. A pied [ ] b. A dos de chameau [ ] c. A charrette [ ] d. Autre(à préciser)……………………………………

17.Composition du personnel ? a. Médecins :…………….. b. Infirmiers………………. c. Aide soignant…………… d. Sage-femme…………….. e. Autre(à préciser)…………………….

18.Etes-vous content de travailler dans ce centre ? /__/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP 19.Est-ce votre premier poste ? /___/ 1=oui ; 2=non ; 3= NSP

20.Etes-vous venu volontairement ? /___/ 1=oui ; 2=non ; 3= NSP

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Université de Bamako. 164 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. 21.Etes-vous pressé de quitté ? /___/ 1= oui ; 2=non ; 3= NSP 22.Avez-vous des problèmes avec les patients ? a. Jamais [ ] b. Souvent [ ] c. Tous les jours [ ] 23.Avez-vous des difficultés particulières avec la population locale ? 1=oui ; 2=non ; 3= NSP 24. La population fréquente-elle le centre de santé ? /__/1=oui ; 2=non ;3=NSP 25. Si non pourquoi selon vous? a. A cause de la distance [ ] b. A cause du prix des soins [ ] c. A cause de leur mode de vie [ ] d. Autres(à préciser)……………… 26. Les malades prennent-ils des médicaments avant de venir au centre de santé ?/__/ 1=oui ; 2=non ; 3= NSP 27. Si oui, quel type de médicaments ? a. Pharmaceutiques [ ] b. Traditionnels [ ] c. Autres (à préciser)……………………… 28. Quelles sont les maladies pour lesquelles la population vient en consultation ? a. …………………… b. ………………………. c. …………………………… 29. Quelle est la frange de la population la plus fréquemment ren- contrée lors des consultations ? a. Les enfants [ ] b. Les femmes [ ] c. Les hommes [ ] Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 165 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010. d. Les personnes âgées [ ] 30. Quelle est la frange de la population la moins fréquemment ren- contrée lors des consultations ? a. Les enfants [ ] b. Les femmes [ ] c. Les hommes [ d. Les personnes âgées [ ] 31.Existe-il un rapport entre la période de l’année et le nombre des consultations ?/__/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP 32.Si Oui, quelles sont les périodes de grande affluence ? a. L’hivernage [ ] b. La saison chaude [ ] c. La saison froide [ ] 33.Quelles sont les périodes de moindre affluence ? a. L’hivernage [ ] b. La saison chaude [ ] c. La saison froide [ ] 34.Existe-il un registre des consultations ? /__/ 1=oui ; 2=non ; 3=NSP 35.Si oui, est-il consulter par les autorités de tutelles ?/__/

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Université de Bamako. 166 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

ANNEXE B: Carte sanitaire du cercle de Gao Situation des aires de santé de 2007 à 2009 ( Tableau N°3) N° Aire de Dtce Dis- aux Pop tance N° Villages Santé CSCo 2007 Pop Pop Pop CSRéf m 2008 2009 2009 1 Boya 1 Boya 0 1 988 2 012 2 036 2 036 407,199654 16,28798618 2 Nonia 977 989 1 001 1 001 200,117738 8,004709504 3 Gaïna 1 031 1 043 1 056 1 056 211,178493 8,447139712 Total 3 996 4 044 4 092 4 092 818,495885 32,73983539 2 Berrah 1 Berrah 3 581 3 624 3 667 3 667 733,491933 29,33967731 2 Zindiga 1 425 1 442 1 459 1 459 291,88104 11,6752416 Total 5 006 5 066 5 127 5 127 1025,37297 41,01491891 Haoussa- Haoussa 1 3 Foulane Foulane 907 918 929 929 185,779722 7,431188864 2 Thianamé 550 557 563 563 112,65584 4,5062336 Todiel Gar- 3 gouna 709 718 726 726 145,223619 5,808944768 Total 2 166 2 192 2 218 2 218 443,659181 17,74636723 Wabaria 1 Wabaria 925 936 947 947 189,46664 7,5786656 4 2 Kadji 6 722 6 803 6 884 6 884 1376,85919 55,07436774 3 Harhabou 1 770 1 791 1 813 1 813 362,546976 14,50187904 Total 9 417 9 530 9 644 9 644 1928,87281 77,15491238 Hamakou- Hamakouladji 1 ladji 4 206 4 256 4 308 4 308 861,509933 34,46039731 5 2 Jameye 18 1 600 1 619 1 639 1 639 327,72608 13,1090432 Karébandia 3 Haoussa 3 443 3 484 3 526 3 526 705,225558 28,20902234 4 M’Baldé 14 830 840 850 850 170,007904 6,80031616 doidjirdi 15 0 0 0 0 massa 18 0 0 0 0 m'badi 14 0 0 0 0 Mékara 15 0 0 0 0 haina 19 0 0 0 0 wahoudo 15 0 0 0 0 korgueye 15 0 0 0 0 fagouna 15 0 0 0 0 djoma 18 0 0 0 0 Total 10 079 10 200 10 322 10 322 2064,46948 82,57877901 Magnadoé 1 Magnadoué 4 234 4 285 4 336 4 336 867,245139 34,68980557 2 Batal 1 587 1 606 1 625 1 625 325,063306 13,00253222 6 3 Seyna 1 620 1 639 1 659 1 659 331,822656 13,27290624 4 Kokorom 1 576 1 595 1 614 1 614 322,810189 12,91240755

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Université de Bamako. 167 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

Gourma Kokorom 5 Haoussa 1 577 1 596 1 615 1 615 323,015018 12,9206007 Magnadoué 6 Gourma 2 415 2 444 2 473 2 473 494,661552 19,78646208 Total 13 010 13 166 13 324 13 324 2664,82269 106,5929075 Forgho 1 Forgho Sonraï 5 612 5 679 5 747 5 747 1149,49923 45,97996902 7 2 Forgho Arma 1 362 1 378 1 395 1 395 278,976826 11,15907302 3 Kochakaré 6 185 6 259 6 334 6 334 1266,86613 50,67464512 4 Doumbaria 1 228 1 243 1 258 1 258 251,529766 10,06119066 Total 14 387 14 560 14 734 14 734 2946,87195 117,8748778 Zinda 1 Zinda 2 515 2 545 2 576 2 576 515,144432 20,60577728 Fraction 2 Peulh 300 304 307 307 61,44864 2,4579456 3 Borno 740 749 758 758 151,573312 6,06293248 8 4 Banikane 801 811 820 820 164,067869 6,562714752 5 Traoré 1 236 1 251 1 266 1 266 253,168397 10,12673587 6 Dongomé 748 757 766 766 153,211942 6,128477696 7 Marga 664 672 680 680 136,006323 5,440252928 8 Koïssa 1 505 1 523 1 541 1 541 308,267344 12,33069376 9 Kardjimé 1 216 1 231 1 245 1 245 249,071821 9,962872832 Total 9 725 9 842 9 960 9 960 1991,96008 79,6784032 Gargouna 1 Gargouna 2 952 2 987 3 023 3 023 604,654618 24,1861847 2 Gouthine 691 699 708 708 141,536701 5,661468032 9 Total 3 643 3 687 3 731 3 731 746,191318 29,84765274 Tacharane 1 Tacharane 5 589 5 656 5 724 5 724 1144,78816 45,79152653 2 Goura île 800 810 819 819 163,86304 6,5545216 10 3 Gaouna 536 542 549 549 109,788237 4,391529472 4 Dokorio 586 593 600 600 120,029677 4,801187072 Fraction 5 Ekéfoulane 568 575 582 582 116,342758 4,653710336 Total 8 078 8 175 8 273 8 273 1654,60705 66,18428186 11 Marsi 1 Marsi 1 100 1 113 1 127 1 127 225,31168 9,0124672 2 Téhélé Aza 2 916 2 951 2 986 2 986 597,280781 23,89123123 Total 4 016 4 064 4 113 4 113 822,592461 32,90369843 12 Bagnadji 1 Bagnadji 0 7 093 7 178 7 264 7 264 1452,85068 58,11402714 2 Karébandia 56 1 585 1 604 1 623 1 623 324,653648 12,98614592 Silwali 8 0 0 0 0 Koigouramé 10 0 0 0 0 Doussoungou 14 0 0 0 0 Goudelbaria 32 0 0 0 0 Barissadji 46 0 0 0 0 Doya 44 0 0 0 0 Bazi 40 0 0 0 0

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 168 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

Kouramigno 36 0 0 0 0 Monzonga 64 0 0 0 0 Fagouna 44 bagnadji 0 0 0 0 Mékoira 32 0 0 0 0 Total 8 679 8 783 8 889 8 889 1777,70916 71,10836621 13 Doro Doro 2 070 2 095 2 120 2 120 423,995616 16,95982464 Total 2 070 2 095 2 120 2 120 423,995616 16,95982464 14 N'Tahaka N’Tahaka 3 165 3 203 3 241 3 241 648,283152 25,93132608 Total 3 165 3 203 3 241 3 241 648,283152 25,93132608 Lobou 1 Lobou 1 191 1 205 1 220 1 220 243,951101 9,758044032 2 Thirissoro 1 783 1 804 1 826 1 826 365,20975 14,60839002 3 Koïma 2 345 2 373 2 402 2 402 480,323536 19,21294144 15 4 Sadou 1 139 1 153 1 167 1 167 233,300003 9,332000128 5 Kossoye 814 824 834 834 166,730643 6,669225728 6 Sidibé 1 824 1 846 1 868 1 868 373,607731 14,94430925 Gorom- 7 Gorom 2 251 2 278 2 305 2 305 461,069629 18,44278515 Total 11 348 11 484 11 622 11 622 2324,39722 92,9758889 16 N'Tillit 1 N’Tillit 1 948 1 971 1 995 1 995 399,006502 15,9602601 Total 1 948 1 971 1 995 1 995 399,006502 15,9602601 17 Djebock 1 Djébock 1 344 1 360 1 376 1 376 275,289907 11,01159629 Total 1 344 1 360 1 376 1 376 275,289907 11,01159629 18 Tamkoutat 1 Tamkoutat 2 277 2 304 2 332 2 332 466,395178 18,6558071 19 Doreye 1 Doroye 974 986 998 998 199,503251 7,980130048 Total 974 986 998 998 199,503251 7,980130048 20 Tin Aouker 1 Tin-Aouker 550 557 563 563 112,65584 4,5062336 2 Tamachoué 110 111 113 113 22,531168 0,90124672 3 Intalat 330 334 338 338 67,593504 2,70374016 4 Inagalane 550 557 563 563 112,65584 4,5062336 5 Anarabei nat 330 334 338 338 67,593504 2,70374016 6 Ifardan 330 334 338 338 67,593504 2,70374016 7 Tiguériwène 550 557 563 563 112,65584 4,5062336 8 Tinafer 110 111 113 113 22,531168 0,90124672 9 Ardiabch 110 111 113 113 22,531168 0,90124672 10 Ebagaw 330 334 338 338 67,593504 2,70374016 11 Ebawell 110 111 113 113 22,531168 0,90124672 12 Tinalner 110 111 113 113 22,531168 0,90124672 13 Inouchawen 137 139 140 140 28,0615456 1,122461824 14 Fas en fas 110 111 113 113 22,531168 0,90124672 15 Tidialalene 330 334 338 338 67,593504 2,70374016 16 Amasarkard 745 754 763 763 152,597456 6,10389824 17 Izogwan 219 222 224 224 44,8575072 1,794300288 18 110 111 113 113 22,531168 0,90124672 Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 169 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

Awalakwalak 19 Toussinalene 219 222 224 224 44,8575072 1,794300288 Total 5 386 5 451 5 516 5 516 1103,20792 44,12831667 21 Imnaguel 1 Imnaguel 617 624 632 632 126,37937 5,055174784 2 Inkar 307 311 314 314 62,8824416 2,515297664 3 Inassakok 205 207 210 210 41,989904 1,67959616 4 Ambidjaj 156 158 160 160 31,9532928 1,278131712 5 Talafantak 356 360 365 365 72,9190528 2,916762112 Total 1 641 1 661 1 681 1 681 336,124061 13,44496243 22 Imenass 1 Imenass 547 554 560 560 112,041354 4,481654144 2 Ag saha 546 553 559 559 111,836525 4,473460992 Total 1 093 1 106 1 119 1 119 223,877878 8,955115136 23 Agdilinta 1 Agdilinta 584 591 598 598 119,620019 4,784800768 2 Akalfat 369 373 378 378 75,5818272 3,023273088 3 Inorfan 358 362 367 367 73,3287104 2,933148416 4 Tamagarte 330 334 338 338 67,593504 2,70374016 Total 1 641 1 661 1 681 1 681 336,124061 13,44496243 24 Samit 1 Tawarde 588 595 602 602 120,439334 4,817573376 Alinategueris- 2 sène 516 522 528 528 105,691661 4,227666432 Total 1 103 1 116 1 130 1 130 225,926166 9,037046656 25 Château 1 Château 5 789 5 858 5 929 5 929 1185,75392 47,43015693 Total 5 789 5 858 5 929 5 929 1185,75392 47,43015693 Boulgoun- Boulgoundié 26 dié 1 9 400 9 513 9 627 9 627 1925,39072 77,0156288 Djidara 0 0 0 0 Total 9 400 9 513 9 627 9 627 1925,39072 77,0156288 Aljanaban- Aldjanabandia 27 dia 1 13 209 13 368 13 528 13 528 2705,58362 108,2233448 Total 13 209 13 368 13 528 13 528 2705,58362 108,2233448 Gadèye- 28 Gadeye 1 Farandjirèye 10 994 11 126 11 259 11 259 2251,88783 90,07551309 Total 10 994 11 126 11 259 11 259 2251,88783 90,07551309 29 Sossokoïra 1 Sossokoïra 12 367 12 515 12 666 12 666 2533,11777 101,3247108 Total 12 367 12 515 12 666 12 666 2533,11777 101,3247108 Dioulabou- Dioula / Sa- 30 gou 1 nèye 8 952 9 059 9 168 9 168 1833,62742 73,3450967 Total 8 952 9 059 9 168 9 168 1833,62742 73,3450967

Camp Firh oun 31 Camp Firhoun 1 0 0 0 0 0 0 Total 0 0 0 0 0 0

32 Bagoundié 1 Bagoundié 4 152 4 202 4 252 4 252 850,449178 34,0179671 Total 4 152 4 202 4 252 4 252 850,449178 34,0179671 Total cercle ###### 193 348 195 668 195 668 39133,5664 1565,342655

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.

Université de Bamako. 170 Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto Stomatologie (F.M.P.O.S)- Thèse Médecine 2010.

SERMENT D’HIPPOCRATE : En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples, devant l’effigie d’HIPPOCRATE, je promets et je le jure au nom de l’être suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au dessus de mon travail, je ne partagerai aucun partage clandestin d’honoraires.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de partie ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l’humanité. Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leur père. Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque. Je Le Jure.

Problématique de l’utilisation des services des soins de santé conventionnels en milieu Nomade au Mali. AG MOHAMEDINE (dit AMOYAK) Abdorahmane.