Modulo Segnalazioni D a T I a N a G R a F I C I Compilare in Stampatello
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AZIENDA SANITARIA REGIONALE MOLISE Sede Legale: Via U. Petrella, 1 – Campobasso - P.I. 01546900703 - PEC: [email protected] U.O.C. PRIVACY- U.R.P. Direttore: dott.ssa Daniela De Carlo U.R.P. Campobasso-Boiano-Riccia Tel. 0874 409456 Fax 0874 409307 i UrP U.R.P. Termoli-Larino Tel. 0875 7159665/664 Fax 0875 7159664 Ufficio R elazioni e-mail (Campobasso-Bojano-Riccia): [email protected] e-mail (Termoli-Larino): [email protected] U.O.S. U.R.P. Isernia-Venafro-Agnone dott.ssa Rita Viscovo con il Pubblico tel 0865 442562 - 0865-442257 fax 0865-442634 / 0865-442407 – e-mail: [email protected] MODULO SEGNALAZIONI D A T I A N A G R A F I C I COMPILARE IN STAMPATELLO Cognome e nome _____________________________________________________ Data di nascita ____/_____/________ Residenza ___________________________ PR ____ CAP _______ indirizzo _____________________________ n. ____ Tel _____/___________ fax _____/___________ cell. ____________________ e-mail ______________________________ soggetto direttamente interessato soggetto delegato in qualità di coniuge figlio/a genitore parente (allegare modello di delega) associazioni di tutela dei cittadini altro M O T I V O D E L L A S E G N A L A Z I O N E elogio suggerimento rilievo reclamo O G G E T T O D E L L A S E G N A L A Z I O N E E S E R V I Z I O I N T E R E S S A T O Oggetto ______________________________________________________________________________________________ Servizio ______________________________________________________________________________________________ E SPO SI ZI ONE S I N T E T I C A Fatti, luoghi e tempi attinenti la segnalazione _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ______ _________________________________________________________________________________________________ Allegati : ________________________________________________________________________________________________ M O D A L I T A’ D I R I S P O S T A R I C H I E S T A scritta via fax via e-mail ’ Luogo e data _____________________________ Firma dell utente / del delegato ____________________________ Il sottoscritto presa visione dell’informativa ai sensi dell’art.13 del Decreto Legislativo 196/2003 “Codice della Privacy”, riportata a tergo del presente modulo autorizza il trattamento dei dati personali e sensibili ivi contenuti o allegati al fine di avviare e concludere l’iter procedurale relativo alla presente segnalazione. Firma dell’utente / del delegato ________________________ P A R T E R I S E R V A T A A L L ‘ U F F I C I O Cod. punto URP _____ Sede _____________________________________ data di consegna ___ /___ /______ Firma dell’operatore ____________________ Firma dell’utente/ del delegato p er copia ricevuta ___________________ Oggetto: SEGNALAZION E (barrare la casella a lato per indirizzare la segnalazione all’ufficio competente per territorio ) A.S.R.E.M - AZIENDA SANITARIA REGIONALE MOLISE U.O.C. PRIVACY - UFFICIO RELAZIONI CON IL PUBBLICO All’Ufficio Relazioni con il Pubblico CAMPOBASSO - BOIANO/RICCIA Via Ugo Petrella n. 1 - 86100 – CAMPOBASSO ( CB ) All’Ufficio Relazioni con il Pubblico TERMOLI - LARINO Via del Molinello n. 1 - 86039 – Termoli ( CB ) Al Dirigente Responsabile dell’U.O.S. U.R.P. ISERNIA – VENAFRO - AGNONE Largo Cappuccini n. 1 - 86170 – ISERNIA ( IS ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Piegare in corrispondenza della linea tratteggiata _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Piegare in corrispondenza della linea tratteggiata MODALITA’ DI INVIO DEL MODULO DI SEGNALAZIONE Come indicato nel “Regolamento di Pubblica Tutela” approvato dalla Direzione Aziendale, pubblicato sul sito web www.asrem.org al link URP il presente modulo, dopo essere stato compilato in ogni sua parte e chiuso lungo i margini indicati, può essere: Consegnato Inviato per posta Inviato per fax allo Inviato per fax allo Inviato per fax allo direttamente al front- ordinaria alla struttura 0875 7159664 0874 409307 0865 442257 office dell’URP di U.R.P. territoriale di o per e-mail a o per e-mail a o per e-mail a competenza, se attivo o competenza, barrando la [email protected] [email protected] [email protected] depositato nelle relativa casella se di competenza se di competenza dell ’U.R.P. se di competenza apposite cassette ove dell’U.R.P. di Campobasso – Boiano / dell’U.R.P. di Isernia - presenti, o a mano di Termoli - Larino Riccia Venafro - Agnone all’ufficio protocollo. az.ocollo proprotocollo aziendale Informativa ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003 “Codice in materia di protezione di dati personali” . Il trattamento dei dati personali è finalizzato unicamente all’esame della segnalazione e per informare sull'esito della comunicazione. Il trattamento sarà effettuato da soggetti incaricati, con l'utilizzo di procedure anche informatizzate, in grado di tutelare e garantire la riservatezza dei dati, secondo quanto previsto dal Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196. I dati potranno essere comunicati ad altri Enti solo per i fini istituzionali inerenti l'espletamento della richiesta. Il responsabile del trattamento è il Dirigente pro-tempore dell'U.R.P. territorialmente competente. L’elenco aggiornato dei Responsabili del trattamento è indicato nel sito www.asrem.org al link Privacy o potrà essere richiesto agli U.R.P. aziendali. .