Cardiologisk Forum Medlemsblad for Dansk Cardiologisk Selskab • • 16

Cardiologisk Forum Medlemsblad for Dansk Cardiologisk Selskab • www.cardio.dk • 16. årgang • Februar 2011 • Nr. 1

Jais Nielsen Afgang ! 1918. Fuglsang Kunstmuseum. Foto Ole Akhøj Tema om »Hjertesund« side 20 Godkendte ESC Guidelines side 32 Referater side 48 Dansk Cardiologisk Selskab Danish Society of Cardiology

Formand/President: Sekretariat/Secretariat: Medlemmer/Members: Thomas Melchior Christian Hassager Postadresse/mailing address: Jens Aarøe Roskilde Sygehus Rigshospitalet Hauser Plads 10 Aalborg Sygehus Telefon +45 3545 0572 DK-1127 København K Rasmus Møgelvang E-mail: [email protected] Denmark Hans Erik Bøtker Holbæk Sygehus Telefon/telephone +45 33 91 79 60 Århus Universitetshospital Skejby Lægelig sekretær/ Fax +45 33 91 79 64 Olav Wendelboe Nielsen Secretary: E-mail: [email protected] Jesper Kjærgaard Mogens Lytken Larsen Bispebjerg Hospital Rigshospitalet Odense Universitets Hospital Telefon +45 3545 0969 Claus Tveskov E-mail: [email protected] Anne Sejr Knudsen Sygehus Fyn Svendborg Vejle Sygehus Kære læsere

Først et godt nytår, selv om Cardiologisk Forum kommer lidt senere end vanligt. Årsagen er den nye og succesfyldte diskussion ved januarmødet. Det skulle lige overstås, inden vi kunne gå i gang med CF. Inde i bladet findes således en nyskabelse, idet hele 4 ESC Guidelines er Cardiologisk Forum blevet godkendt (CF brugere ikke bankens endossering). Februar 2011 Hver Guideline præsenteres ved sin forside, som den fremstår på ESC hjemmeside. Næste Cardiologisk Forum side er arbejdsgruppernes kommentarer til guideline, sat op systematisk med numre, så hver udgives af kommentar er tildelt en nummer. På www.cardio.dk vil webmaster sikre at det er let at finde Dansk Cardiologisk Selskab Guidelines (op til 70 trykte sider), med indsatte numre i margenen. På den måde er det rela- Udkommer 4 gange årligt i tivt let at finde danske afvigelser i de store tekster. Kom meget gerne med kommentarer til Februar, April, August, Oktober den tekniske præsentation af Guidelines. Der er også andet nyt i dette nummer af CF, bla. forsiden. CF har indledet et samarbejde Redaktionskomité er Selskabets medieudvalg: med Fuglsang Kunstmuseum, som er et museum, »mérite un détour«. Forsidebilledet er et Jesper Kjærgaard af redaktørens absolut foretrukne. Der er naturligvis også formandens nytårshilsen, og pla- Jørgen Videbæk ner for året. Yderligere nyt er et arrangement ved årsmødet, hvor formandskabet vil prøve at Dennis Mikkelsen fremme kendskabet til dansk forskning gennem posterudstilling af Ph.D’er og disputatser fra Ansvarshavende redaktør: året. En meget flot måde at få kommunikeret ud hvad der sker i DK. Jørgen Videbæk Der er referater i massevis, fra det store efterårsmøde, samt de to ESC kongresser der er Slotsgade 5 Vallø holdt i DK dette efterår. 4600 Køge Og så synes redaktøren at tema denne gang er »hjertesund« læsning. Indlæg til CF sendes til Masser af informationer så god læselyst. [email protected] som E-mail og billeder i JPEG. Redaktøren Deadline for stof til Cardiologisk Forum April 2011 Mandag den 4. april 2011 kl. 12.00

Layout: Birger Gregers mDD Tryk: AKA-PRINT A/S Annonceekspedition I dette nummer annoncerer i alfabetisk rækkefølge: DCS´s sekretariat Hauser Plads 10 AstraZeneca • Biotronic • Cordis • Eli Lilly • Leo Pharma • Medtronic • MSD • 1127 København K telefon 33 91 79 60 Roche Diagnostic • Sanofi-aventis• Servier • St. Jude Medical fax 33 91 79 64 E-mail: [email protected] Annoncering i CF giver DCS økonomisk mulighed for at formidle væsentlige kardiologiske ISSN: 1397-7385 informationer, både gennem bladet men ikke mindst til kursus- og mødeaktiviteter.

Annoncørerne takkes for dette samarbejde, der til gavn for begge parter følger Lægefor- eningens principper for uafhængighed.

Cardiologisk Forum • 4 • Februar 2011 Kære DCS-medlem

Jeg vil gerne benytte årsskiftet til at sige tak her og nu, og det vil givet vis også medvirke opgaver. Disse retningslinjer findes på www. til alle de mange DCS-medlemmer, der ved til at stimulere forskningsaktiviteten inden- cardio.dk. deres aktive deltagelse har bidraget til at for kardiologi i vores land. Ved EUROECHO Endelig har fællesmødet mellem DCS og gøre DCS til den stærke og højtrespekterede lå Danmark suverænt i spidsen, målt ved an- DTS netop været afholdt i Middelfart. Som organisation den er i dag. I løbet af 2010 tal abstrakts per million indbyggere. noget nyt var dette møde helliget gennem- har I sikret opdatering af vore Nationale Ved DCS’s efterårsmøde var der igen i gang af fire nye ESC guidelines og mødet BehandlingsVejledning (NBV), udarbejdelse år meget stor tilmelding. Mange forskellige var udvidet fra et eftermiddagsmøde til et af holdningspapirer, hjulpet med myndig- emner blev berørt som beskrevet andet- heldagsmøde. Der var således afsat god tid hedsbesvarelser, afholdelse af videnskabe- steds i denne udgave af CF. Som sædvanligt til diskussion. Mødet var meget velbesøgt lige møder og kurser og meget mere med blev Thiessens legat uddelt ved efterårs- af både DCS’s og DTS’s medlemmer, og det en fantastisk flid – alt sammen ulønnet. Der mødet, denne gang til tre IT interesserede virkede som en god måde at få behandlet er også en stor tak til vores sekretariat og yngre læger, nemlig Niels Thue Olsen, Dan ESC guidelines på. Hvis ESC forsat primært web-redaktion for deres altid professionelle Eik Høfsten, og Dennis Mikkelsen. De tre le- udgiver deres Guidelines ved deres årsmø- arbejde med at få dagligdagen til at glide og gatmodtagere er læger under hoveduddan- de i september, vil DCS nok gentage denne få sagerne formidlet flot. nelse i kardiologi, og de fik legatet for deres høringsmodel til næste år. Det er mit håb, I løbet af efteråret har Jesper Kjærgaard aktive indsats med at drive de tre vigtige at vi til næste gang har en bedre IT platform for DCS’s bestyrelse gennemført en enquete kardiologiske hjemmesider ekkokardiografi. klar til at håndtere debatten inden mødet, vedr. bemanding og mulighed for akut ek- dk, fyc.dk samt cardio.dk. I bestyrelsen hå- så guidelines vil være endnu grundigere gen- kokardiografi etc. på alle danske hospitalsaf- ber vi, at det velfortjente legat vil stimulere nemdiskuteret inden de godkendes af DCS. delinger der modtager akutte hjertepatien- modtagerne til fortsat at videreudvikle vore Under mødet blev det i øvrigt bemærket af ter. Det er lykkedes at opnå en svarprocent IT platforme i Dansk Kardiologi. Det forlyder, vores thoraxkirurgiske kollegaer, at de gerne på 100 %. Tallene bliver nu analyseret og at der allerede nu foregår et større arbejde ville involveres mere i vores arbejdsgruppers præsenteres i næste nummer af CF, men al- bag kulisserne med at sammenkøre dele af arbejde. Det skal de være meget velkomne lerede nu vil jeg gerne takke alle, der har bi- hjemmesiderne og oprette nye funktioner til. Måske tiden er kommet til et endnu tæt- draget med at udfylde spørgeskemaet. som debatfora, case-portaler og mulighed tere samarbejde mellem vore selskaber? Der har siden sidste CF blev trykt været for online tilmelding til kurser og møder. Det DCS deltager i flere andre sammenhæn- afholdt flere store videnskabelige kardiologi- bliver spændende at se, hvad det bringer ge som videnskabeligt selskab, herunder ske møder i Danmark. Disse er alle refereret med sig i løbet af foråret. forsøger DCS i øjeblikket sammen med de mere detaljeret andetsteds i dette blad. I Ved efterårsmødet blev der gennemgået øvrige intern-medicinske specialeselskaber efterårsferien blev den europæiske kongres 3 forskellige såkaldte »holdningspapirer« (se og Dansk Selskab for Intern Medicin (DSIM) Acute Cardiac Care (ACC) afholdt i Køben- referat andetsteds i bladet). To af disse er at omdanne DSIM til en mere tidssvarende havn under ledelse af Peter Clemmensen. trykt og vedlagt dette nummer – det tredje organisation. Tiden er løbet fra uddannel- Peter Clemmensen havde som formand for om psykofarmaka blev meget omfangsrigt sen af den brede intern-medicinske special- kongressens »scientific commitee« sikret og endte pga. emnets kompleksitet som en læge – alle intern-medicinske speciallæger et ganske betydeligt dansk fingeraftryk på meget flot gennemarbejdet regelret rap- uddannes i dag med et grenspeciale. DCS programmet. Og i december blev den euro- port. Denne kommer på Cardio.dk samti- vil arbejde for, at DSIM bevares som dis- pæiske kongres EUROECHO tillige afholdt i digt med, at dette blad udgives og så i trykt kussionsforum for de ni intern-medicinske København. Mere end 3200 deltog, hvilket form med næste nummer af CF for at for- specialeselskaber med en bestyrelse sam- var væsentligt mere end ventet. Ved denne dele vægten lidt af hensyn til portoen. Alle mensat af en repræsentant fra hvert af de ni kongres havde Nis Høst på DCSs arbejds- 3 dokumenter er af meget høj faglig kvali- specialeselskaber, frem for et selvstændigt gruppe vedr. ekkokardiografis vegne også tet, men også af meget forskellig form og overordnet specialeselskab. Den endelige sikret stor dansk aktiv deltagelse. Det er flot omfang. For at standardisere dette har be- struktur for DSIM vil formentlig være klar til at Danmark kan trække to store interna- styrelsen udgivet retningslinjer for hvordan præsentation for medlemmerne på DSIM’s tionale kardiologiske kongresser til landet fremtidige holdningspapirer skal opbygges, årsmøde 4. marts 2011. samme efterår. Dette er med til at sætte herunder hvor stort det må være og dette I netop disse uger har mange danske kar- Danmark på det kardiologiske verdenskort vil vi opfordre til overholdes ved fremtidige diologer travlt med at opdatere vores NBV – 

INDHOLD

Kære DCS 5 Legater 17 Godkendte ESC Guidelines 32-47 Forsidekunst 6 Tema om »Hjertesund« 20-25 Referater 48-57 Møder og kurser 8 Information og debat 28-31 Internationale danske abstrakts 59-70

Cardiologisk Forum • 5 • Februar 2011 Forsidekunst

 et af vores flagskibe. Der er ikke mange an- specialer. Der er tale om et samarbejde mel- tiden vise, men jeg tror godt vi kan forven- dre videnskabelige selskaber i Danmark, der lem Lægevidenskabelige Selskaber, Læge- te yderligere opgradering af en i forvejen har et lignende projekt af samme omfang. foreningen, Danske Regioner og Sundheds- flot hjemmeside, flere spændende møder Men det efterlyses mange steder og DCS styrelsen. Finansieringen er endnu ikke helt herunder det traditionsrige årsmøde med har gentagne gange fremvist vores NBV for på plads, men hvis dette projekt kommer i nye vinkler, flere direkte klinisk anvendelige andre organisationer som inspirationskilde. gang snart, vil DCS nok være det selskab der rapporter og holdningspapirer, samt ikke Dette bærer måske frugt nu. Organisationen er bedst klædt på til at løse vores del af op- mindst en 100 % ’up to date’ NBV. Og sik- af Lægevidenskabelige Selskaber (tidligere gaven. Selvom det kan blive svært for DCS kert meget mere. Dansk Medicinsk Selskab) har nu sat sig i at acceptere, at NBV’en så måske skal holde førersædet for et landsdækkende projekt flyttedag. Godt nytår med Nationale kliniske retningslinjer for alle Hvad bringer 2011 mon for DCS? Det vil Christian Hassager Jais Nielsen

Ny samarbejdspartner Forsidekunst har igen fået nye samarbejdspartner, denne gang Fuglsang Kunstmu- seum. Museet er en arkitektonisk perle, der ligger lige midt i en fantastisk åben og lys natur på Lolland. Vejen er til Nykøbing Fal- ster, over broen og så et par km. mod syd. Lige så fantastisk det nybyggede museum er, lige så imponerende er deres kunstsam- ling. Cardiologisk Forum har fået en meget venlig og imødekommende hjælp til at bringe dansk billedkunst til vort selskab. CF kan kun opfordre alle til at lægge vejen forbi, for ved selvsyn at se at redaktøren ikke praler. Redaktøren

Forsidebilledet

Jais Nielsen (1885-1961) Afgang! 1918. Olie på lærred, 120 x 101 cm. Gave 1955 fra Ny Carlsbergfondet.

Stejle, krydsende linjer og flade, næsten silhuet-agtige figurer, der iler af sted samt en palet af rene, næsten spektrale farver har gjort Jais Nielsens Afgang! fra 1918 til et ikon; ikke bare i Fuglsang Kunstmuseums samlinger, men i hele den tidlige danske Foto Ole Akhøj modernisme. Ikke mange andre værker for- mår med samme konsekvens at omsætte Afgangen er sat mod moderne tider, hvor er skildret uden forsøg på at danne et sam- den moderne storbys hektiske stemning i man må skridte helt ud for at være med. menhængende rum, hvorved rummet bliver et adækvat visuelt udtryk. I centrum for Jais De tre figurer gengives uden naturalismens en visuel pendant til tidens opsplitning af Nielsens radikale skildring af en moderne smålige hensyn til tredimensionalitet og dagen i moduler og timer. Enkeltelementer i banegård er tre mennesker i hastig fart. To virkelighedsnærhed. Deres hidsige ansigts- billedet gentages flere steder i repetitive, si- mænd og en kvinde haster af sted mod det kulører og skabelonagtige kroppe samt be- multane mønstre, hvorved billedet forlenes ventende, blanksorte lokomotiv, der som klædningsgenstande har tydelig adresse til med et af de karakteristiske kendetegn ved tegn på snarlig afgang sender tykke røg- den kubisme, som Jais Nielsen havde oplevet den futuristiske kunst: dens fokus på bevæ- skyer af sted. Rundt omkring er urene ved under sit ophold i Paris. Illusionen om en ko- gelsens skønhed og anatomi. at falde i slag; hele fem af slagsen beretter hærent erfaringsverden er opgivet til fordel Banegården blev i det futuristiske mani- om det 20. århundredes menneskelige vilkår for en gengivelse af banegårdens rum og in- fest fremhævet for dens særlige storbyskøn- i et samfund, hvor tiden og klokkens slag er ventar i facetteret opbrud; alt lige fra fliser- hed med dens “… bredbrystede lokomoti- blevet den væsentligste måde at organisere nes belægning, over de svingende tasker til ver med hjul, der stamper på skinnerne…« dagen på. tagkonstruktionens bærende jernstrukturer Selvom ingen avantgardegruppe mere 

Cardiologisk Forum • 6 • Februar 2011 Forsidekunst Kommende udstilling på Fuglsang Kunstmuseum Tværsnit Kunstnermotiver gennem 100 år 28. januar – 5. juni 2011

 konsekvent udså sig storbyen som sit ma- Kunstnerens inspirationskilder er utallige. leriske rum, er det karakteristisk, at billedet Selv om kunstens udtryk har forandret sig kun i enkelte elementer synes foreneligt gennem tiden, har alle kunstnere det tilfæl- med futurismen; eksempelvis ejer det intet les, at det er i omverdenen og i tilværelsen, af futurismens ønske om at nedbryde det at de finder deres inspiration. velkendte eller dens besyngelse af krigens Tværsnit. Kunstnermotiver gennem skønhed. Futuristernes inddragelse af tiden 100 år, viser et bredt udvalg af kunstner- som den fjerde dimension er et karakteri- nes inspirationskilder og går i clinch med stika, Jais Nielsen dog har taget til sig. Det landskabernes bredde vidder, byens larm er imidlertid ikke alene værkets dialog med og trængsel, hjemmets intime sfære og de futurismen, der har sikret Afgang! dets aner- portrætteredes indre ro. Udstillingen foku- kendelse. Det er først og fremmest grundet serer på kunstnernes fastholdelse af det sete billedets emblematiske sammenfatning af og oplevede og beskriver forandringerne i modernitetens ankomst og dermed dets kunstnernes tilgang til landskabet og byli- kongeniale fremstilling af det moderne vet, landbefolkningen og borgerskabet, men Ole Kielberg, Hønsegården, forårssol 1944 menneskes livsvilkår, skildret på en måde, også interessen for opstillinger med blom- der vedblivende har aktualitet. ster og genstande, for menneskefiguren i sig selv, for kunstnerhjemmet og litterære og rende Henry Heerup, efterkrigstidens Frede Johannes Knud Ove Nielsen (Jais Nielsen) historiske kilder. Christoffersen og Søren Hjort Nielsen og ikke bliver født 1885 på Nørrebro i København, Særudstillingen repræsenterer 100 års mindst 1980ernes unge vilde Anette Abra- hvor han også går i skole, derefter 5 år i lære dansk kunst gennem blandt andre reali- hamsson og nyrealisten Niels Strøbæk. som maler. En mere kunstnerisk tilgang til sterne Theodor Philipsen, Viggo Johansen Tværsnit. Kunstnermotiver gennem 100 maleriet begynder i 1907 da han optages på og Ejnar Nielsen, de tidlige modernister Vil- år, giver en enestående mulighed for at op- Kunstnernes frie Studieskole sammen med helm Lundstrøm, Harald Giersing og Sigurd leve en lang række kunstværker fra museets bl.a. Olaf Rude og William Scharff . Er med Swane, surrealisten Vilhelm Bjerke Petersen, egen samling, som kun sjældent eller endnu på udstilling første gang i 1909. Jais Niel- de kvindelige modernister Ebba Carsten- ikke har været vist på Fuglsang Kunstmu- sen er i Paris fra 1911 til 14. Hjemkommet sen og Christine Swane, Corner-kunstnerne seum. fortsætter han at male bl.a. inspireret af Niels Grønbech og Ole Kielberg, den fabule- Gertrud Oelsner kubisternes billeder han så i Paris. Begynder at arbejde med ler hos pottemager Eifrig i Valby. I 1920 på studierejse til Italien – Fi- renze og Assisi – med betydelig inspiration fra renæssancemalerne som Giotto. Dette prægede hans senere freskoarbejder på bl.a. Sct. Elisabeths Hospital Amager og senere Frederiksbergs Rådhus. Arbejder i mange år på Den kgl. Porcelainsfabrik, med mange skulpturer og fade som sit kendemærke. Dør 1961 i København 76 år gammel. Gertrud Oelsner

Fuglsang Kunstmuseum (foto: Finn Brasen)

Cardiologisk Forum • 7 • Februar 2011 Møder & kurser DCS’s årsmøde 2011 Fredag 6. maj – Lørdag 7. maj 2011

på Hotel Nyborg Strand, Nyborg

Sæt x i kalenderen

Første indkaldelse til Generalforsamling fredag den 6. maj kl. 17-18.

Årsmødet bliver som vanligt Danmarks bedste tilbud om efteruddannelse.

Programmet er endnu ikke aftalt i alle detaljer, så se programmet på hjemmesiden fra 1. marts 2011.

Bindende tilmelding og betaling er nødvendig, følg med på www.cardio.dk

Cardiologisk Forum • 8 • Februar 2011 Møder & kurser

DCS Foredragskonkurrence for yngre kardiologer 2011

Regler for konkurrencen: bestående af landets professorer indenfor det kardiovasku- lære område samt DCS’s kommende formand. 1. Navn: DCS Foredragskonkurrence for Yngre kardiologer. 7. Foreningen af Yngre Cardiologers repræsentant i DCS’s be- 2. Konkurrencen annonceres i Cardiologisk Forum, Dansk Car- styrelse er DCS’s repræsentant i foredragskonkurrencen og diologisk Selskabs hjemmeside og Nyhedsbrev, Foreningen af vil normalt fungere som mødeleder. Yngre Cardiologers Nyhedsbrev samt lokalt på afdelingerne. 8. Foredragene, som afholdes på dansk, er af 10 minutters va- 3. Deltagelse i konkurrencen kraver medlemskab af Foreningen righed med 5 minutters diskussion. Ved bedømmelsen vil af Yngre Cardiologer (FYC) og Dansk Cardiologisk Selskab der blive lagt vægt på såvel det indsendte abstrakt, som den (DCS). Hvert medlem må kun indsende et abstrakt, og tidli- mundtlige præsentation. gere præmiemodtagere kan ikke deltage. 9. De 3 bedste foredrag præmieres. 1., 2. og 3. præmien er på 4. Abstrakt udfærdiges på dansk, må højst indeholde 200 ord henholdsvis 25.000, 15.000, 10.000. Pengene båndlægges til og kun en forfatter. Deadline er den 1.4 2011. forskning/forskningsrejse. Vinderne skal efter modtagelsen fremsende bilag til dokumentation for anvendelsen til sekre- 5. Hovedresultaterne i abstrakt må ikke have varet publiceret i tæren i DCS. artikelform. Abstrakt indsendes senest d. 1. april 2011 kl. 12.00 til: 6. En bedømmelseskomite bestående af formændene fra DCS’s Dansk Cardiologisk Selskabs sekretariat arbejdsgrupper og den kommende formand for DCS vurderer Att. Hanne Kiesow abstrakts anonymt og udvælger 5 af disse til præsentation. Hauser Plads 10 Ved den mundtlige præsentation, som finder sted ved DCS’s 1127 København K Årsmøde den 6. maj 2011 vurderer et bedømmelsesudvalg e-mail: [email protected]

Til dig der har forsvaret din ph.d. eller disputats i 2010:

Vis din afhandling på DCS årsmøde 2011 – og kom gratis med!

Som noget nyt vil alle der har opnået Posteren vises under hele årsmødet ph.d. eller den medicinske doktorgrad 6. til 7. maj 2011, og kan have formatet i 2010, nu kunne fremvise resultatet af 120*150cm (portræt). Se detaljer på deres forskning som en poster på DCS’s cardio.dk årsmøde 2011. Dette er muligheden for at vise din forskning til et bredt udsnit af Hilsen dansk kardiologi. Meld dig til Årsmødet på DCS hjem- DCS bestyrelse meside, registrer at du fremviser en poster, og slip for egenbetaling.

Cardiologisk Forum • 9 • Februar 2011 Møder & kurser National ESC guidelines coordinators meeting

European Heart House, Sophia-Antipolis, 2. december 2010

Hans Erik Bøtker og »globale« reviewere, som skal sikre kon- stiller i forbindelse hermed vederlagsfrit National ESC guideline koordinator tinuitet og overensstemmelse. Herudover foredragsholdere til rådighed. Dette er ef- tilknyttes en professionel medicinsk skri- fektueret i DCS ved både års – og efterårs- Det årlige møde for nationale ESC guidelines bent, som fokuserer på en række tekniske møderne i 2010. Herudover opfordres til koordinatorer arrangeres af ESC Committee og sproglige udfordringer. Denne involveres nationale opfølgningsmøder, kurser og un- for Practice Guidelines (CPG) og har til formål på et tidligt tidspunkt (i.e. allerede ved 1. re- dervisning samt at guidelines præsenteres at gøre status over årets udgivelser af kliniske view) og gennem hele processen. som grundlaget for evidensbaseret diagno- guidelines, præsentere nye tiltag og motivere Steen Dalby Kristensens afløser som ny stik og behandling ved al undervisning. Det implementering på nationalt niveau. vice-præsident for nationale anliggender diskuteredes, hvorvidt man skulle involvere Formanden for CPG, Jeroen Bax, ind- Fausto Pinto gennemgik guidelines i relation sygeplejersker yderligere i guideline imple- ledte mødet med en gennemgang af årets til de nationale selskaber. National endos- mentering, f.eks. ved at arrangere dedikeret nye guidelines: Myocardial Revascularisa- sement er vigtig for ESC, da guidelines kun undervisning for denne faggruppe. En ende- tion, Atrial Fibrillation, Device Therapy in opnår udbredelse og anerkendelse herigen- lig konklusion herpå blev ikke draget. DCS’s Heart Failure og Grown-Up Congenital He- nem. Bred national accept søges allerede ved strategi med at anvende ESC guidelines som art Disease. Guidelines er udarbejdet efter at udpege enten nationale forfattere eller overordnede retningslinjer og implemente- en ensartet skabelon: Forord, introduktion, reviewere. Herudover opfordres de nationale ring gennem NBV’en blev fremhævet. diagnose, prognose, behandling og specifikke selskaber til at »endorse« ESC guidelines Med henblik på implementering præsen- problemstillinger. Evidensen for indholdet er med henblik på at sikre ensartet diagnostik terer ESC selv guidelines i forbindelse med vægtet højt og angives tydeligt med evidens- og behandling af højeste kvalitet i hele Euro- den årlige kongres. Udover selve præsentatio- niveauer, som i tabeller yderligere fremhæ- pa. Der er specifikke – men nu mere liberale nen arrangeres »Meet the Task Force Behind ves ved konsekvent brug entydige farvekoder end tidligere – regler for copyright, anven- Guidelines« sessioner med diskussion med hvor grøn illustrerer 1A over orange ved IIA til delse og oversættelse af ESC guidelines. En- forfatterne til guidelines og egentlige under- rød ved IIIC. Arbejdsprocesserne har generelt dossement betyder, at det nationale selskab visningssessioner. Fra at introducere alle – være gode og givet anledning til en række anerkender ESC guidelines som de overord- sædvanligvis fire – nye guidelines een gang nye initiativer, herunder angivelse af »decla- nede kliniske retningslinjer for diagnostik og årligt på kongressen i august/september, vil rations/conflicts of interest«. Dette system behandling af det specifikke sygdomsom- man nu brede dette ud over året for at undgå indføres nu generelt således, at alle personer råde, som dækkes af en given guideline. Det unødig hektisk aktivitet i forbindelse med ud- med tilknytning til ESC og med mulighed for er tilladt at lave lokale tilpasninger af logistik givelsen, men årets guidelines vil fortsat blive at påvirke beslutninger i organisationen skal og håndtering af patientforløb. Det kan enten præsenteret på kongressen. Endelig tilbyder afgive »declaration of interest«. Det gælder tilføjes som noter til guideline på udvalgte ESC et bredt udvalg at undervisningsmate- således også reviewere af guidelines. De of- steder eller som et addendum. Princippet har riale i form af PowerPoint præsentationer, ficielle Declaration of Interest (DOI) Forms DCS tilsluttet sig og praktiseret siden som- trykte guidelines, lommeformat guidelines blev introduceret af ESC’s direktør Isabel Bar- meren 2010. Nationalt administreres ordnin- og pda-versioner, som alle kan downloades af dinet for at understrege sagens vigtighed. gen af den nationale guideline koordinator. medlemmerne fra ESC’s hjemmeside. Udvælgelse af forfattere og reviewer Implementering foregår på nationalt ni- Planlagte ESC guidelines i 2011-2012 processen blev debatteret. Forfattere udpe- veau. Task Force Leader for guidelines imple- angives i tabel. Herudover forventes, at der i ges generelt af CPG og formændene for den mentation Thierry Gillebert opfordrede til, 2013 kommer nye guidelines for diabetes og specifikke guideline. Der er ikke planer om at der nationalt afholdes oplysningsmøder hjertesygdom, arteriel hypertension, stabil at ændre herpå, da man til denne opgave med præsentation af nye guidelines. ESC iskæmisk hjertesygdom og kardial pacing. efterspørger nøglepersoner og opinionsdan- Tabel. Planlagte guidelines 2011-2012. nere, som erfaringsmæssigt leverer bidrag inden deadlines. Reviewere udvælges efter ESC Guidelines Titles Chairs Publication in 2011/2012 henvendelse til de nationale selskaber gennem national president’s letter, som udsen- Management of Dyslipidemias Z Reiner & A Catapano X des hver 14. dag. DCS har udnyttet denne Peripheral Arterial Diseases M Tendera X mulighed og leveret flere reviewere de se- Non ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome JP Bassand & C Hamm X (New Version) neste år. Ordningen anvendes for at bidrage Cardiovascular Diseases during Pregnancy (New Version) V Regits-Zagrosek X til bred accept af ESC guidelines. Opgaven Universal Definition of Myocarcardial Infarction (Update) K Thygesen, J Alpert & X er betydelig. Antallet af kommentarer har H White i flere tilfælde været enorme (>1.000) og Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Update) J Perk X mere eller mindre sammenfaldende. Som en Diabetes, Pre-diabetes and CVD Diseases L. Ryden & P. Grant X konsekvens heraf vil man fremover fordele Diagnosis and Treatment of Heart Failure (Update) J McMurray X opgaverne og udpege fokuserede reviewe- Valvular Heart Disease A Vahanian & O Alfieri X re, som skal koncentrere sig om specielt Acute Myocardial Infarction in patients presenting with G Steg & S James X udvalgte specialist områder af rapporten, ST-segment elevation

Cardiologisk Forum • 10 • Februar 2011 Møder & kurser medicinskSelskab Dansk Selskab Klinisk Mikrobiologi og for afholder: Emil Aarestrup auditoriet, Odense Universitetshospital Odense auditoriet, Aarestrup Emil

Endocarditis Sted: Reserver allerede datoen nu, program følger senere på www.cardio.dk og i næste Cardiologisk Forum. Cardiologisk næste i og www.cardio.dk på senere følger program nu, datoen Reserver allerede TværfagligtmødeEndocarditis om Odensei den 19.maj 2011 kl. 10-16. DanskCardiologisk Selskab, Dansk Infektions

Cardiologisk Forum • 11 • Februar 2011 Møder & kurser 2nd Conference on Cardiac Arrest and Sudden Death – Cardiovascular Therapy

Announcement

Conference of European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Pharmacology & Drug Therapy

Panum Institute, Copenhagen, Denmark June 16-18, 2011

www.suddendeath.dk

Dear Colleagues, living after cardiac arrest, Rehabilitation of Pharmacology. Special focus will be given patients with implantable cardioverter defi- to posters. Thus, they will be chaired and On behalf of the European Society of Car- brillator, Preventing sudden cardiac death by poster-presenters will be asked to present diology (ESC) Working Group on Cardiova- drugs, ablation and devices, The cardiac pa- their poster orally to the chairmen. Further- scular Pharmacology & Drug Therapy, it is a tient in poly-pharmacy – benefits and risks, more, a Young Investigators Award Compe- pleasure for us to extent a most cordial invi- Non-cardiovascular drugs and sudden car- tition will be featured. Commercial exhibits tation to you to attend the “2nd Conference diac death, Potassium pharmacology – what with relation to the congress themes will be on Cardiac Arrest & Sudden Death – Car- is optimum plasma-potassium? When and on display during the meeting. diovascular Therapy«, June 16-18, 2011 in how to use genetics in sudden cardiac death Copenhagen, Denmark We are honoured to prevention, Preventing sudden cardiac death You will arrive in Copenhagen at the very be granted the privilege to organize the con- in ion channel disease and cardiomyopathy, best time of the year. We will schedule ference and we are eager to be your hosts. Preventing sudden cardiac death in ischemic an attractive social program including an The collaboration with ESC European Heart heart disease and heart failure, Cellular and evening in Tivoli Gardens. We trust you Rhythm Association, ESC Council on Basic molecular mechanisms of sudden cardiac may experience high-level science as well Cardiovascular Sciences, The Danish Natio- death. as midsummer days and nights in Denmark nal Research Foundation Centre for Cardiac There will be numerous possibilities for that will bring you joy and lasting memo- Arrhythmia (DARC), Danish Cardiovascular oral and poster presentations based on sub- ries. We look forward to welcoming you to Research Academy, Rigshospitalet and Co- mitted abstracts. Accepted abstracts will Copenhagen. penhagen University, and Danish Society of be published in Fundamental and Clinical Cardiology is highly appreciated.

The congress is intended to serve as a forum for state-of-the-art science dealing with all Stig Haunsø MD, Dsc. Jesper Hastrup Svendsen MD, Dsc. aspects of cardiac arrest and sudden death. President Conference Organizing Conference Organizing Committee Clinical, pharmacological, genetical as well Committee as basic research within the field will be featured. Special focus will be given to the benefits as well as the risks associated with cardiovascular pharmacotherapy – Also Henning Bundgaard MD, Dsc. Keld Kjeldsen MD, Dsc. focus will be given to implantable defibril- Conference Organizing Committee Chairman Conference Organizing Com- lators. mittee, Vice Chairman ESC WG Cardio- The scientific program will consist of vascular Pharmacology & Drug Therapy invited lectures, oral presentations and posters. Symposia and workshops will feature themes as: When is syncope a predictor of cardiac arrest?, ECG risk markers for cardiac arrest, Arrhythmia risk evaluation in sport, Is exercise always beneficial?, Is atrial fibrillation a predictor of cardiac arrest?, How to and when to use the various defibrillators, Resuscitation and intensive care after cardiac arrest, Recommendations for everyday

Cardiologisk Forum • 12 • Februar 2011 Møder & kurser General Scientific events: information

There will be a total of 14 symposia running Symposia: in parallel in two lecture rooms. Each symposium will run for 2-2½ hour and feature When is syncope a predictor of cardiac arrest? lectures of 20-30 minutes, i.e. 4-7 lectures per workshop. In total around 60 lectu- ECG risk markers for cardiac arrest. res, hereof around 50 invited lectures and around 10 lectures based on submitted ab- Arrhythmia risk evaluation in sport. stracts. Each symposium will be chaired by 2-3 chairmen here of one local chairman. Is atrial fibrillation a predictor of cardiac arrest? There will be a total of 6 workshops run- Resuscitation and intensive care after cardiac arrest. ning in parallel in two meeting rooms. Each workshop will run for 2 hours and feature Recommendations for everyday living after cardiac arrest (for allied personal). presentations of 15-20 minutes, i.e. 6-8 presentations per workshop. In total around Rehabilitation of patients with implantable cardioverter defibrillator. 30 presentations, hereof around 15 invited presentations and 15 presentations based Preventing sudden cardiac death by drugs, ablation and devices. on accepted abstracts. Each symposium will be chaired by 2 chairmen here of one local The cardiac patient in poly-pharmacy – benefits and risks. chairman. For each workshop 5-10 discussants will Non-cardiovascular drugs and sudden cardiac death. be invited.

When and how to use genetics in sudden cardiac death prevention. There will be a 2-hour Young investigator award session based on elected abstracts. Preventing sudden cardiac death in ion channel disease and cardiomyopathy. Five lectures of 20 minutes will be featured. The session will be chaired and the presen- Preventing sudden cardiac death in ischemic heart disease and heart failure tations evaluated by an international committee of 5 representatives from European Cellular and molecular mechanisms of sudden cardiac death. Society of Cardiology.

There will be a 2-hour chaired poster session. Each accepted abstract will be on display Workshops – discussion with panellists: for the entire conference. Poster presenters will be asked to present their poster for 5 Is exercise always beneficial? minutes and to discuss it for 5 minutes.

How to and when to use the various defibrillators. Commercial exhibitions will be on display during the entire conference. Potassium pharmacology – what is optimum plasma-potassium?

Oral presentations based on submitted abstracts.

Young investigators award session.

Chaired poster session.

Commercial exhibitions.

Cardiologisk Forum • 13 • Februar 2011 Møder & kurser 2nd Nordic Symposium on Cardiac CT, May 26-27, 2011

Preliminary Programme Day 1 Day 2 09:00 – 09:15 Welcome by the Chairman of the 09:00 – 09:30 A primer on CT for congenital heart disease Danish Society of Cardiology Guy Weigold Christian Hassager 09:30 – 09:50 CT for valvular disease 09:15 – 09:45 An update on CT technology Koen Nieman James Min 09:50 – 10:10 CT imaging of cardiac implants and devices 09:45 – 10:15 Scan modes and radiation exposure James Min Guy Weigold 10:10 – 10:40 Coffee break 10:15 – 10:45 CT anatomy of the heart and coronary arteries 10:40 – 11:00 CT for function, myocardial and pericardial Stephan Achenbach disease Francesca Pugliese 10:45 – 11:15 Coffee break 11:00 – 11:20 CT Imaging of late enhancement and perfusion 11:15 – 11:45 Coronary CT angiography Koen Nieman – Overview of clinical applications Koen Nieman Read with the expert sessions 11:30 – 12:15 Cardiac CTA: Watch experts read Read with the expert sessions Room 1 – Phillips Guy Weigold 12:00 – 12:45 Cardiac CTA: Watch experts read Room 2 – GE James Min Room 1 – Phillips Guy Weigold Room 3 – Siemens Stephan Achenbach Room 2 – GE James Min oom 4 – Toshiba To be announced Room 3 – Siemens Stephan Achenbach Room 4 – Toshiba to be announced 12:15 – 13:15 Lunch

12:45 – 13:45 Lunch 13:15 – 13:45 Current statements and guidelines for coronary CTA Pim deFeyter 13:45 – 14:15 Cardiac CT, Calcium scoring and prognostic implications 13:45 – 14:15 Tips and tricks for data acquisition in coronary CTA James Min Guy Weigold

14:15 – 15:00 Cardiac imaging in ischaemic heart disease 14:15 – 14:45 Future developments in coronary CTA – multimodality evaluation James Min Jeroen Bax 14:45 – 15:00: Closing remarks 15:00 – 15:30 Coffee break Stephan Achenbach

15:30 – 16:00 CT for stents, Bypass Grafts, support Dear colleagues of revascularization We have gathered a faculty of leading top-experts, which will Francesca Pugliese guarantee an exciting meeting on Cardiac CT. The program will be based on interactive lectures, discussions, image-based case 16:00 – 16:30 Lessons learned the hard way: examples and novel research results in Cardiac CT. Tips and tricks for CTA interpretation Course Faculty: Stephan Achenbach, Germany (Chairman); Stephan Achenbach Pim deFeyter, Netherlands; James Min, USA; Francesca Pugliese, United Kingdom; Guy Weigold, USA; Koen Nieman, Netherlands; 16 :30-17: 00 Summary of the day Jeroen Bax, Netherlands. Pim deFeyter For further information, please visit our website: www.ncct2011.dk

Lone Deibjerg, Niels Peter Rønnow Sand, Bjarne Linde Nørgaard and Klaus Fuglsang Kofoed Symposium Organising Committee Danish Society of Cardiology working group of Cardiac Imaging.

Cardiologisk Forum • 14 • Februar 2011 Møder & kurser Præliminært program for Årsmøde 2011: Netværk for Hjertesvigtsklinikker (HjPlus) og DCS Hjertesvigt nukleus Edvard Thomsens Vej 14, 2300 København S i Medtronic lokaler Tirsdag den 8. marts 2011, Tid: 10.00 – 17.10

Formiddag: Chairmen: Per Hildebrandt og Lars Videbæk (Begge Hjerterplus)

10.00-10.10: Kaffe og ankomst

10.10-10.15: Velkommen (Per Hildebrandt, Frb Hjerteklinik)

10.15-10.35: HjerterPlus data 2002-2009 (Morten Schou, Hillerød)

10.35-11.10: Hvad byder fremtiden for HjerterPlus og Netværk for Hjertesvigtsklinikker (Per Hildebrandt, Frb Hjerteklinik)

11.10-11.40: Generalforsamling (Alle)

11.40-12.25: Meet the experts Spørger: Finn Gustafsson, RH Panel: Henrik Wiggers, Skejby, Lars Videbæk, OUH og Olav Wendelboe Nielsen, BBH.

12.25-12.45: Status på DANISH studiet (Steen Pehrson, RH)

12.45-13.30: Frokost

Eftermiddag: Chairmen: Olav Wendelboe Nielsen (DCS) og Henrik Wiggers (Hjerterplus)

Session I: CRT (BIV-PM) session 13.30-13.50: Kan vi identificere respondere ? – hvad er status (0 RH) 13.50-14.10: Hvorledes optimeres CRT, når den er lagt og hvem skal henvises? (Peter Søgaard, Gentofte) 14.10-14.40: Endorsement af CRT guidelines til DK (Lars Videbæk, OUH)

Session II: Registerforskning – siger de mange Heart Failure registre noget forskelligt ? 14.40-15.00: Euro Heart Survey (Olav Wendelboe Nielsen, BBH) 15.00-15.20: NIP registret (ph.d stud. Anne Nakano, Århus) 15.20-15.45: Receptregistret (Morten Lock Hansen, Gentofte)

15.45-16.00: Kaffe

Session III: Farmakologisk session 16.00-16.20: Skal aldosteron-antagonister gives til alle patienter med symptomatisk systolisk hjertesvigt ? – resultater fra EMPHASIS-HF studiet (Per Hildebrandt, Frb Hjerteklinik) 16.20-16.40: Hjertefrekvens – en vigtig prognostisk faktor ved hjertesvigt, og med god effekt af frekvensreducerende behandling (SHIFT studiet) (Finn Gustafsson, RH) 16.40-17.00: Er DDP IV hæmmere/GLP-I analoger og Acipimox fremtiden? (Henrik Wiggers, Skejby)

17.00-17.10: Afrunding på dagen (Per Hildebrandt og Lars Videbæk)

TILMELDING: Senest 1. marts Til Karin Koertz, OUH ([email protected]) eller via DCS hjemmeside – www.cardio.dk

Mødet er sponsoreret af Medtronic, Servier Danmark A/S, Roche Diagnostics A/S Danmark og Pfizer Danmark

Cardiologisk Forum • 15 • Februar 2011 Til alle medlemmer af Foreningen af Yngre Cardiologer

FYC’s årsmøde afholdes i år i weekenden d. 9.-10. april 2011. Mødet afholdes ligesom sidst på Hotel Comwell, Middelfart.

Vi arbejder stadig på at sammensætte et spændende program, som vil blive annonceret senere, sammen med mulighed for tilmelding, men sæt allerede NU kryds i kaldenderen, og giv besked til din skemalægger om at du skal fredes i denne weekend.

Mødet vil som altid være et mix af faglige indlæg, uddannelsesrelaterede diskussioner, quiz, og mulighed for hyggeligt socialt samvær med dine kolleger blandt yngre cardiologer.

I forbindelse med mødet afholdes også ordinær generalforsamling og valg til bestyrelsen. Dags- orden fremsendes senest 4 uger før mødet. Har du en sag som du ønsker optaget som selv- stændigt punkt på generalforsamlingen, skal du fremsende forslag herom skriftligt senest 6 uger før generalforsamlingen.

Mødet, inklusiv overnatning på Hotel Comwell, er GRATIS for medlemmer af FYC, og der ydes tilskud til transportudgifter efter gældende regler.

Vi håber at der som altid vil være stor tilslutning til årsmødet, og glæder os til at se dig!

Bestyrelsen, FYC

Abonner på e-nyhedsbrev

Det er vigtigt for at du kan følge med i alt det der foregår i DCS. Det er ikke mindst vigtigt da en stor del af de faglige diskussioner om ESC guidelines vil foregå på nettet. Så vil du have lejlighed til at blive hørt, er det over nettet.

Få det gjort i dag – Den Røde Baron er efter dig!

Tilmeld dig på: http://www.cardio.dk/, under rubrikken

»Abonner på e-nyhedsbrev«

Cardiologisk Forum • 16 • Februar 2011 Legater

Produktinformation. De med * markerede afsnit er omskrevet/ forkortet i forhold til det godkendte produktresumé. Det god - kendte produktresumé kan vederlagsfrit rekvireres fra sanofi- aventis Denmark A/S. Nordic Invasive Electrophysiology Multaq (dronedaron) filmovertrukne tabletter 400 mg. Indikatio- ner: MULTAQ er indiceret hos voksne klinisk stabile patienter med nu- værende eller tidligere ikke-permanent atrieflimren (AF) for at fore- Educational Grant bygge tilbagefald af AF eller at nedsætte ventrikelaktionen. Dosering og indgivelsesmåde*: Voksne og ældre: 400 mg to gange daglig, Background: Webster (with no right to vote). The taget som en tablet i forbindelse med et morgenmåltid og en tablet i forbindelse med et aftensmåltid. Bør ikke tages sammen med grape- Activities in invasive electrophysiol- members of the board should be well frugtjuice. Behandling med antiarytmika klasse I eller III skal ophøres inden behandling med Multaq påbegyndes. Effekt og sikkerhed var ogy and catheter ablation are rapidly known for their activities in the field of sammenlignelige hos både ældre og yngre patienter. Dosisjustering increasing. Especially the develop- clinical EP. They will be selected for the anses ikke som nødvendig til ældre patienter. Pædiatrisk population: Erfaring savnes. Multaq kan derfor ikke anbefales til denne patient- ments in catheter ablation of atrial fi- board by the local society of cardiology gruppe. Nedsat leverfunktion: Multaq er kontraindiceret hos patien- brillation necessitate increased educa- in each country. To ensure a certain ro- ter med alvorlig leverinsufficiens på grund af mangel på data. Ingen dosisjustering nødvendig hos patienter med mild eller moderat ned- tional efforts. This education is most tation of board members, it is suggest- sat leverfunktion. Nedsat nyrefunktion: Multaq er kontraindiceret hos efficiently given through a longer ed that the chairman of the respective patienter med alvorlig nyreinsufficiens, kreatininclearance < 30 ml/ min). Ingen dosisjustering nødvendig hos andre patienter med ned- lasting training in an experienced, high national arrhythmia working groups sat nyrefunktion. Behandling kan påbegyndes hos ambulante patien- volume centre. constitute the board. ter. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne, 2. eller 3. grads AV-blok, eller syg sinusknude syndrom (gælder ikke ved brug i forbindelse med fun- gerende pacemaker), bradykardi, patienter i ustabil hæmodynamisk Purpose: Application: tilstand (patienter svarende til NYHA klasse IV og ustabile klasse III- Traditionally, it has been difficult to There is a specific application form. In- patienter), samtidig administration med potente CYP 3A4-inhibitorer, lægemidler der inducerer torsade de pointes, QTc Bazett interval ≥ get grant support for clinical training. dividual application letter and budget 500 msek., alvorlig nedsat leverfunktion, alvorlig nedsat nyrefunktion. The purpose of the Nordic Invasive together with a letter of support from Særlige advarsler*: Patienter med stabil hjerteinsufficiens, NYHA klasse III eller LVEF <35 %: Anvendelsen af dronedaron er kontrain- Electrophysiology Grant is to facilitate the director/chairman of the EP labora- diceret hos ustablie patienter med NYHA klasse III og IV hjerteinsuf- clinical EP training for Nordic cardi- tory in which the applicant is currently ficiens. Multaq anbefales ikke hos stabile patienter med nylig (1 til 3 måneder) NYHA klasse III hjerteinsufficiens eller med LVEF <35 %, ologists focused on invasive electro- working (or going to work) and a docu- pga. manglende erfaring. Håndtering af stigninger i plasmakreatinin: physiology and catheter ablation. The mentation of acceptance from the re- Plasmakreatininværdier bør måles 7 dage efter påbegyndt behandling med dronedaron. Der er observeret stigning i plasmakreatinin ved Grant is sponsored by Biosense Web- ceiving institution should be submitted. anvendelse af dronedaron 400 mg to gange daglig med plateau efter 7 dage. Denne værdi bør anvendes som ny baselineværdi, i det dette ster, Johnson & Johnson Nordic Inc. kan forventes ved behandling med dronedaron. Stigning i kreatininæ- with a total amount of 150.000 € per Applications should be mailed to the mi bør ikke nødvendigvis føre til seponering af ACE-hæmmere eller year. It can be applied for to support Board Secretary: [email protected] AIIRA’er. Patienter med nedsat nyrefunktion: Multaq er kontraindiceret hos patienter med kreatininclearance < 30 ml/min. Elektrolytforstyrrel- a long lasting (e.g. one year) clinical (Dr. Peter Steen Hansen, Chief Electro- ser: Elektrolytforstyrrelser (kalium- eller magnesiummangel) bør kor- rigeres inden påbegyndelse og under behandling med dronedaron. training in- or outside Scandinavia. physiologist, DMSci, Ph.D., Varde Heart Forlænget QT-interval: Dronedraon kan inducere en moderat forlæn- It may also be applied for to support Centre, DK-6800 Varde, Denmark). gelse (ca. 10 msek.) af QTc Bazett interval, relateret til den forlænge- de repolarisering. Disse ændringer er forbundet med den terapeutiske shorter lasting, focused training visits. Further information’s can be obtained effekt af dronedaron og afspejler ikke toksicitet. Opfølgning anbefales It is proposed that the home-institu- through the same mailing address or under behandling. Hvis QT-Bazett intervallet er ≥ 500 msek., bør dronedaron seponeres. Proarytmiske effekter kan forekomme f.eks. ved tion commit to cover 25% of the total by phone: +45 7695 0102 (Secretary samtidig behandling med lægemidler der begunstiger arytmi og/eller elektrolytforstyrrelser. Patienter med galaktoseintolerans: Patienter fellow expenses for the applicant. Lotte Bödskov Jörgensen). med sjældne, arvelige problemer med galactoseintolerans, Lapp lac- tasemangel eller glucose- og/eller galactosemalabsorption, bør ikke anvende Multaq. Interaktion*: Dronedaron metaboliseres primært Qualifications: Deadline for next grant application af CYP3A4. Derfor kan CYP3A4-inhibitorer- og induktorer interagere The applicant should be a certified is April 1st for support covering edu- med dronedaron. Dronedaron er en moderat inhibitor af CYP3A4, en svag inhibitor af CYP2D6, samt en potent inhibitor af P-glycoproteiner cardiologist (or close to) with docu- cational activities initiated during (P-gp). Derfor kan dronedaron potentielt interagere med lægemidler mented interest and clinical activi- the following year. der er substrater af P-glycoproteiner, CYP3A4 eller CYP2D6 (statiner, calciumantagonister, sirolimus tacrolimus, perorale kontraceptiva, be- ties in invasive electrophysiology tablokkere, antidepressiva, digoxin og grapefrugtjuice). En potentiel farmakodynamisk interaktion kan også forventes med betablokkere, and catheter ablation. This should be In principle, one quarter of the avail- calciumantagonister og digitalis, og der bør foretages EKG og dosisju- documented in a letter of support able grant support per year will be steres om nødvendigt. Graviditet og amning*: Dronedaron bør ikke anvendes under graviditet. Kvinder i den fødedygtige alder bør anven- from the director/chairman of the EP dedicated to each of the Nordic coun- de effektive præventionsmetoder under behandling med Multaq. Be- laboratory in which the applicant is tries (Denmark, Finland, Norway and slutning om hvorvidt amning fortsættes/afbrydes eller behandlingen med Multaq skal fortsættes/seponeres bør træffes på baggrund af currently working or will be working Sweden). However, should there be en vurdering af fordelene ved amningen for barnet overfor fordelene after the training. In addition a let- no relevant applicants from a specific ved behandlingen med MULTAQ for kvinden. Trafikfarlighed*:Der er ikke foretaget undersøgelser af virkningen på evnen til at føre motor- ter of acceptance from the receiving country for the whole grant; the Board køretøjer eller betjene maskiner. Bivirkninger*: Meget almindelige: institution should be included in the can transfer the rest of the grant to ap- Stigning i plasmakreatinin, Forlænget QTc Bazett. Almindelige: Bra- dykardi, diarré, opkastning, kvalme , abdominalsmerter, fordøjelses- application. plicants from the other Nordic coun- besvær, udslæt (inklusiv generaliseret makuløst, makulopapuløst), pruritus, træthed, asteni. Ikke almindelige: Dysgeusi, erytem (inklu- tries. siv erytema og erytematøst udslæt), eksem, lysfølsomhedsreaktioner, Board: dermatitis, allergisk dermatitis. Sjælden: Ageusi. Overdosering*: Det er ukendt hvorvidt dronedaron og/eller dets metabolitter kan fjernes The board for the Nordic Invasive ved dialyse (hæmodialyse, peritonealdialyse eller hæmofiltrering). Electrophysiology Educational Grant Der findes er ingen specifik antidot. I tilfælde af overdosering skal behandlingen være støttende, og rettet mod at lindre symptomer. Pak- consists of one member from Norway, Ansøgningsskema findes på www.car- ning og priser (ESP) pr. 10-01-2011: Multaq 400 mg 20 stk. (vnr. 03 Sweden, Finland and Denmark togeth- dio.dk, på fanebladet for arytmiarbejds- 96 31) kr. 289,15. Multaq 400 mg 100x1 stk. (vnr 03 96 43) kr. 1334,50. Se dagsaktuel pris på www.medicinpriser.dk. Tilskud: Individuelt til- er with a representative from Biosense gruppen. skud: Udlevering: B. Dansk repræsentant: sanofi-aventis Denmark A/S – Slotsmarken 13 – 2970 Hørsholm – Tlf. 45 16 70 00. Indeha- ver af markedsføringstilladelsen: sanofi-aventis, 174 avenue de France, F-75013 Paris, Frankrig. Se annonce side 18

Cardiologisk Forum • 17 • Februar 2011 Tema: Hjertesund Hjertesund et nyt dansk ord

Hjertesund er et modeord – et ord der an- almue sprog. Ordet havde da den betyd- Tidende (: om en ildebrand) blef ieg saa vendes i mange sammenhænge, og ikke ning, at en person var i stand til hårdt fysisk hierte-slaaet, at aldrig er nogen saa heftig altid lige stringent. Et Google opslag giver arbejde uden bøvl med hjertet. Altså en per- consternation mig paakommen i alle mine over 7.000 hit fra Danmark, hvorimod den son i NYHA 0 – 1 livis dage«. officielle »Den Danske Ordbog« (DDO), Gængse Danske ordbøger har, ved opslag Ludvig Holberg (1684-1754) lader i Ma- ligesom Politikens Nudansk Ordbog , ikke på nettet, forslag til en række andre ord, der skerade Jeronimus siger: »gid min Kone hav- kender ordet. ligger tæt på det søgte, her skal lige sum- de født et Rokke-Hoved til Verden i Steden Uden på nogen måde at lave statistik meres nogle eksempler af nærtstående ord for denne Søn, der giør mig saa stor Hierte- over Google listerne, synes Hjerteforenin- som kom op som alternativer, da der ikke Sorg« – den Leander, den Leander, der kun gen klart at være førende i brug af ordet var noget hit på »hjertesund«. er ude på pige tant og fjas. »hjertesund«. Det er uklart, om det er Hjer- Til sidst lader vi H.C. Andersen (1805- teforeningen, der har introduceret ordet på »Ja en lille Hjertestørker, det kunne ikke 1875) slutte denne gennemgang af ord, der dansk, i den betydning ordet har nu. Vi for- være saa galt« siger Steen Steensen Bli- er tæt på hjertesund. Han skriver om akade- står i dag ved ordet »hjertesund« en adfærd cher (1782-1848), og mange ved hvad miske astronomers vanskeligheder med fu- eller levemåde, der understøtter målet om det betyder. Ligeledes kan samme Blicher skere og astrologer. »Klager lød ofte højlydt. et liv uden aterosklerotisk hjertesygdom. fortælle at »Paa Hjemrejsen til Solholm Hjertesuk paa engang over Charlatanernes Det er (overvejende) i den forbindelse or- ... foretog jeg mig endnu engang at gjen- Mængde og over de uhyre Vanskeligheder, det bruges af snart sagt alle. En række af de nemgaae min Hjertesag« der stille sig i Vejen for en sikker Beregning.« største på Google er, udover Hjerteforenin- gen med alle dens afdelinger, Københavns Det ligger tæt på Blicher, men det er nu en Hjertesundhed i Danmark Universitet, Statens Institut for Folkesund- anden kilde der siger »DenTiger flyer med hed, Aarhus Universitet, flere Kommuner Skyttens Hierteskud« – og sært nok kan Denne lidt kringlede indledning med H.C. og Regioner, margarineindustrien, Arla food danske jægere ikke bruge denne betegnelse, Andersens hjertesuk over den lange vej vi og andre mejerier, cateringfirmaer i mange for dem er det »et bladskud«. Igen skal et skal gå, for at finde udenom »charlataner- størrelser og udgaver, et utal af kantiner ud bladskud ikke forstås, som en journalists nes mængde«, leder til betragtninger over over landet, flere hoteller, naturlægemid- vilde skud for dog at ramme noget, men det, Hjertesundheden i Danmark. Det er en delfabrikanter og deres sælgere, annoncer at en jæger tage sigte på skulderbladet af en størrelse der er svære at få hold på, denne for afslapning og velvære i alskens former, hjort – og rammer. Et hjerteskud er i bota- hjertesund(hed). reklamer for homøopatisk medicin, astrologi nikken noget helt tredje, som »Nogle meene Der er ingen tvivl om, at dødeligheden og det der med krystaller, kardiologiske af- … at det Frø, som voxer af Hierteskuddet af hjertesygdomme er faldende. Senest har delingers brochurer og én kardiologisk spe- (paa grønkaal), skulde være det beste, Side- Sundhedsministeriet og Sundhedsstyrelsen ciallægeklinik. skuddene give ligesaa triveligt og godt Frø, i dec. 2010 meldt ud, at hjertedødeligheden Den tidligste anvendelse af ordet, jeg som hiint«. er faldet med omkring 30 % over en 10-årig kan finde i den betydning vi bruger nu, er fra Endnu en betydning af hjerteskud har periode. Faldet er lidt større for mænd end Slangerup Kommune, der i 1981 markeds- Christian Winther (1796-1876) i følgende for kvinder, så de to kurver vil nå hinanden førte sig som en Hjertesund Kommune. Der lille stump af et digt: om få år, og da vil vi få samme dødelighed er forhåbentligt andre, der kan huske endnu kønnene imellem. Det vil være godt for tidligere anvendelse af ordet »hjertesund« i »naar op hun Øiet slog, mænds hjertesundhed, at nå ned på kvinden ovenfor nævnte betydning. Et Hjerteskud det ligned«. dernes nuværende niveau. Så set alene på Den Danske Ordbog dækker perioden denne parameter, går det godt i Danmark, fra 1950 og fremefter. Den opstod som en Tæt på, men af Christian Falster (1690-1752) men ikke bedre end andre Nordeuropæiske efterfølger af den 33 binds store Ordbog i endnu et digt med »hjerte«.: lande, måske er vort fald i dødelighed en over det Danske Sprog (ODS) der dækker smule mindre end Norge og Sverige. fra ca. 1700 til 1950. »Hjertesund« kan med »jeg saae dig Øyne væde enkelte eksempler slås op i dette mammut- Med Hierte-Suk i Suk, Det helt afgørende er imidlertid, hvordan værk, med henvisning til Søren Kierkegaards hver gang du kyste mig«. det går med incidens (antallet af nye tilfæl- Opbyggelige Skrifter fra sidst i 1840’erne de, standardiseret overfor køn, alder og be- (XII.12). Ordet kendes også i Feilbergs »Ord- Der kommer ikke noget digt om »hjerte og folkning) af iskæmisk hjertesygdom, og hvor bog over jyske almuesmål«, samt endnu smerte«! meget prævalensen (antal der lever med en ordbog fra slutningen af 1800’tallet: en sygdom) vokser. For Hjerteforeningen »Dansk Ordbog for Folket«. Hjertesund var Af andre ord der automatisk blev foreslå- arbejder Statens Institut for Folkesundhed i således et sparsomt brugt ord i Danmark et, er følgende citat fra Rasmus Pedersen øjeblikket på at finde ind til et svar på disse før 1950’erne, og da i en kontekst af ældre Winther (1680-1767) der siger »ved denne spørgsmål. Måske er incidensen faldende,

Cardiologisk Forum • 20 • Februar 2011 Tema: Hjertesund

80 Middellevetid for mænd i udvalgte lande 1970 til År 2008

77,5

men det er svært at måle, da det maksimalt 75 er omkring eller under 1 % pr. år. Incidente patienter tælles ikke på samme måde, som dødelighed af iskæmisk hjertesygdom, der 72,5 er lovbunden. Den incidente patient kan være indlagt eller være patient i et ambula- torium, første gang en diagnose på iskæmisk 70 sygdom stilles. Dette registreres i Landspa- tient Registeret og kan følges. Men diagno- 67,5 sen kan også stilles i almen praksis, eller i en speciallægepraksis og fra disse kilder er der endnu ikke nogen lovbunden registrering. 65 Det er numerisk ikke så mange patienter, der får en første diagnose i praksis, men Denmark Finland France det er afgørende om denne fraktion skifter The Netherlands Norway Sweden over årene. Yderligere er der det forhold, at United Kingdom alle ved, at incidensen af AMI er faldende, men at der bliver flere og flere med ustabil 19 Den forventede restlevetid angina, hvorfor det er alle manifestations- for en 65-årig mand i udvalgte lande 1970 til 2008. former, der skal opgøres ved en vurdering 18 af incidens af iskæmisk hjertesygdom. Hjer- tesvigt på baggrund af diffus iskæmisk syg- 17 dom er i tiltagende, og hjertesvigt kan være 16 den første manifestation af den iskæmiske sygdom. Hører sådanne patienter med i den 15 iskæmiske diagnosegruppe? Der skal, med så mange faktorer inde, ikke megen ændring 14 i den diagnostiske praksis, før det medfører et forplumret billede af en faldende eller sti- 13 gende incidens af iskæmisk hjertesygdom.

Med sikkert faldende dødelighed og må- 12 ske uændret incidens, vil prævalensen af hjertesyge stige. 11 Dette vil for de fleste ikke opfattes som et hjertesundt Danmark om end sygdom- 10 mens prognose ser ud til at være mildere end tidligere. Denmark Finland France Internationale Netherlands Norway Sweden United Kingdom sammenligninger

Sammenligninger med andre lande, har i 6 Europæiske lande. Middellevetiden for For kvinder er billedet som for mænd, men tidligere givet en fornemmelse af, hvor vi danske mænd har de seneste ca. 15 år været mere accentueret. Fig. 3 viser kvinders mid- står i DK. På denne og næste side er OECD stigende på et niveau, der svarer til lave- dellevetid og fig. 4 den forventede restleve- opgørelser over middellevetiden og den for- ste værdier af de lande vi sammenligner os tid for en 65-årig kvinde. For danske kvin- ventede restlevetid for en 65-årig, i lande med, det er ikke imponerende, men vi kla- ders middellevetid gælder at den nærmest der har nogenlunde samme sundhedspolitik rer os lige. Fig. 2 viser på samme måde den stod stille fra 1975 til 1995, herefter en stig- som Danmark. Middellevetid og restleve- forventede restlevetid for en 65-årig dansk ning, der måske er lidt bedre end nabolan- tid er ikke bestemt af hjertesundhed alene, mand. Billedet her er det samme som for dene, men der mangler fortsat 2-2½ år før men da hjertesygdomme fortsat er den middellevetid. Fra en pæn høj placering i vi når op midt i feltet. For den forventede næststørste dødsårsag og næsten på niveau 1970, var der klart mindre vækst i DK, end restlevetid lå danske kvinder i toppen af fel- med cancer, er det kardielle bidrag til disse i nabolandene frem til 1995. Herefter steg tet i 1970, stod så næsten stille i over 20 år nøgleparametre fortsat højt, vel omkring den forventede restlevetid i Danmark som og først sidst i 1990’erne begyndte at stige. ⅓ til ½. i nabolandene, men nu med Danmark ne- Der mangler en del før Danmark når op på Fig. 1 viser middellevetiden for mænd derst i feltet. niveau med de øvrige lande.

Cardiologisk Forum • 21 • Februar 2011 Tema: Hjertesund

Middellevetid for kvinder 82,5 vore egne rækker. Er vi som faggruppe an- i udvalgte lande 1970 til 2008 svarlige for forhold, der kan være med til at forklarer kurveforløbene? Der, hvor det ser ud til at gå galt for Dan-

80 mark i forhold til nabolandene, er tiden fra omkring 1975 til 1995. Hvad gjorde vi i DK i denne periode, eller hvad gjorde vi netop ikke? Debatten i DCS om betydning af hjertesund livsstil og den- 77,5 nes indflydelse på hjertesygdomme, var meget lidt fremtrædende dengang. Måske var det skyhed hos mange, der ville en karriere, over at skulle tilslutte sig den ene eller an-

75 den af de to poler i DK, der forklarede tavs- heden. Den ene professor sendte under DCS møderne piberøg op i tykke skyer, medens Denmark Finland France den anden professor luftede ud efter bedste Netherlands Norway Sweden evne. Kolesterolniveauer hos patienterne blev betragtet med den yderste – enten li- Den forventede restlevetid 24 gegyldighed – eller interesse afhængigt af, for en 65 årig kvinde i udvalgte lande 1970 til 2008 hvor man var i landet. Det viste sig, i dette miljø af personlige animositeter og snæver- 22 syn, kun muligt for enkelte, med tilstrække- lig position, at arbejde for faglig konsensus, der kunne vejlede sundhedsstyrelse og landets læger. Vor tids NBV, ville dengang blive 20 betragtet som hørende til »småt brænd- bart« Først kort før 1990 – efter magtskifte i 18 begge poler – kom der ændrede indstillin- ger, og samarbejdet begyndte – heldigvis. Der kom en hjerteplan i 1993, og der kom 16 samme år en første stor hjertepakke, da alle politikere kunne se, at det var helt galt med middellevetiden. Fokus på hjertepa-

14 tienterne bredte sig som ringe, udover hele det behandlende Danmark, og diagnostik og behandling af iskæmisk hjertesygdom blev »stuerent«. Det var ikke PCI behandlingerne 12 i sig selv, der udløste ændringen i dødelig- hed af iskæmisk hjertesygdom, det er vist aldrig vist. Det var derimod fokus på denne 10 gruppe af patienter og ikke mindst bedre diagnostik, der gav forbedringen. Den meget sparsomme anvendelse af Denmark Finland France β-blokkere, der var reglen i 1980’ernes Dan- Netherlands Norway Sweden mark ændrede sig ligeledes, så vi begyndte United Kingdom at følge internationale anbefalinger. Vi var tillige heldige, at de første statiner kom i Kommentarer til figurerne begyndelsen af 1990’erne, det hjalp meget Det er ikke gode kurver at se på, det er hjer- i landbrugslandet Danmark. Anti-ryge ind- tesuk og ikke hjertesundt. Selv om det ikke satsen i DK blev initieret af Hjerteforeningen er hjertesygdomme alt sammen, der beskri- i 1971, kraftigt støttet af Kræftens Bekæm- ves i disse kurver, kan man ikke lade være pelse. Denne holdning fandt meget – meget med, som kardiolog, at tænke på forhold i – gradvist også støttet i DCS, nok mest ud

Cardiologisk Forum • 22 • Februar 2011 Tema: Hjertesund

fra devisen gør som jeg siger, ikke som jeg gør. Konklusionen på disse meget personlige betragtninger er således, at der stadig er mange gode grunde til at tale om at forbedre hjertesundheden. De middelleve- tids år, den danske befolkning ikke opnåede i 1975-1995, bl.a. på grund af manglende udsyn i det daværende danske kardiologiske miljø, mangler fortsat, og de vil kræver en betydelig arbejdsindsats for at blive ind- meget langsigtet når forebyggelse og / eller hentet. Målet, finder redaktøren, må være udbredt behandling diskuteres. at dokumentere, at incidensen af iskæmisk hjertesygdom falder med mindst 2-3 % ACC/AHA guidelines pr år, og at prevalens af sygdommen i det mindste ikke stiger udover det niveau vi har ACC/ AHA har netop i JACC og Circulation i dag. Det klassiske spørgsmål her er, skal vi dec. 2010 offentliggjort de to amerikanske behandle os ud af dette problem? eller er selskaber første guideline om, hvad man kan det forebyggelse der skal have prioritet. De anbefale af undersøgelser til en person uden fleste i dag vil formentligt sige »både og«, symptomer, der ønsker at vide om hun/han men spørgsmålet er, hvor fokus og økonomi er »hjerterask«. skal ligge.

Er en person uden symptomer, hjertesund?

Det er et spørgsmål, hvorom mange har meget faste meninger. Der er læger, over- Medicinaldirektør Else Smith vejende fra praksissektoren, der mener at omkostningen ved at bevidstgøre en pa- spørgsmålet om, hvad der er det rette at Denne US guideline trænger til en ESC sø- tient om et risikoforhold, skaber en tilstand gøre, når det gælder rådgivning om det sun- ster synes redaktøren, en guideline, der af »sygeliggørelse«. Det hævdes at denne de liv. Det er vigtigt at understrege, at vi kun mere afspejler vores dagligdag. DCS arbejds- sygeligørelse er farligere for personen end informerer om det sunde liv. Ikke om »det gruppen for præventiv kardiologi vil fortælle viden om og evt. behandling af den enkelte gode« eller »rigtige« liv. For mange danskere os, hvad der er DCS holdning i denne forbin- risikofaktor. Holdningen er: glem din risiko, bliver det sunde liv alligevel oversat til det delse, hvis dette rækker udover, hvad grup- og lev i nuet. »Carpe diem«. »rigtige« liv, men vi skal ikke gøre os kloge pen allerede har publiceret. Redaktørens re- Det skal anføres at det ikke er lykkedes på, hvad det er. Det er op til den enkelte selv sumé af denne amerikanske guideline er ikke at finde faglitteratur, der bekræfter denne at vælge. Men er man rask, har man flere DCS’s holdning – det kommer senere, når »sygeliggørelse«, men der er kilometervis muligheder for at træffe et valg.« arbejdsgruppe og bestyrelse har set på det. på boghylderne om dette. Guidelines indledes med en gennemgang af Vi havde i DCS denne diskussion ved jubi- tre niveauer af sikkerhed for behandlingsef- Heroverfor står advokater for massescree- læumsårsmødet, omhandlende indikationer fekt (angivet med bogstaver), contra stør- ning af befolkningsgrupper, eller alternativt for HjerteCT og polypillen, det var første relsen af behandlingseffekten, der inddeles helt at droppe diagnosen, men gå direkte til gang, i mange år denne emnekreds blev be- i 4 grupper (angivet med romertal, dog IIa at alle over en vis alder får recept på »po- rørt. Se referat CF aug. 2010 side 44-46. Det og IIb). Dette er helt som det plejer at være, lypillen«. Midt i mellem disse yderpunkter er vigtigt, at få dette diskuteret i DCS regi, også det forhold, at IIb er en forbeholden befinder de fleste kolleger sig. Det officielle så vi undgår den holdning, der var i selska- anbefaling, hvor fordel ≥ risiko. Guidelines danske synspunkt vil være balance, ikke bet for en 25-30 år siden. Nogle vil nok sige dækker alene personer helt uden symptomer for meget af det ene eller det andet. Sådan at det er så lang tid siden, at jeg dengang eller tidligere diagnoser af hjertekarsygdom- har »vi« altid set på etiske problemer her i ikke havde taget studentereksamen, det kan me. Patienter med hypertension og diabetes landet. »Ved jorden at blive, det tjener os ikke betyde noget i dag. Det kan der være anses ikke for at være asymptomatiske. bedst«? noget om, men tænk så samtidigt på, at Denne guideline er bygget op med den for- Medicinaldirektør Else Smith skrev for et handlinger i dag – gode eller dårlige – først udsætning, at for at blive selvstændigt an- par år siden i en kronik i Kristeligt Dagblad: viser sig i middellevetiden i befolkningen befalelsesværdigt (klasse 1 A) skal effekten, »det handler om at finde en balance i om 10 til 20 år. Så det glæder om at tænke målt ved klassiske typer af undersøgelser,

Cardiologisk Forum • 23 • Februar 2011 Tema: Hjertesund

Nedenfor et resumé af guideline i tabelform. * betyder at en undersøgelse beskrives i mere end en klasse af evidens. Klasse – Niveau Risikostratificering Bemærkninger I B ESC Score eller Alder > 20 år (vil altid være til gavn for Framingham score personen) Familiehistorie Førsteleds slægtninge syge ved: mænd < 55 år kvinder < 65 år II A C-Reaktivt protein* *indikation begrænset til: (kan være til gavn for personer over (mænd 50, og kvinder 60) med LDL < 3,4 mmol, & uden specificerede personen) sygdomme. Mikro albumiuri* *indikation begrænset til: hypertensions og DM patienten. Hvile EKG* *indikation begrænset til: Hos patienter med diabetes og hypertension Carotis intima-media tykkelse. Hos personer med intermediær risiko. NB! teknikken og apparatur skal være højeste standard. Ankel-Bracial indeks Hos personer med intermediær risiko. HjerteCT calciumscore* *indikation begrænset til: Hos personer med intermediær risiko. NB! teknikken og apparatur skal være højeste standard. II B C-Reaktive protein* *indikation begrænset til: (kan måske være til gavn for personer med intermdiær risiko ved ESC score og over (mænd 50, og kvinder 60). patienten) Hæmoglobin A1C Kan måske anvendes i screening for mulig hjertesygdom, da parameteren kan bruges til screening for DM. Mikro albumiuri* *indikation begrænset til: Asymptomatiske personer med intermediær risiko, hvor risikobedømmelse er vanskelig. Lipoprotein ass. phosphlipase A2 Asymptomatiske personer med intermediær risiko, hvor risikobedømmelse er vanskelig. Hvile EKG* *indikation Kan bruges generelt TT Ekko* *indikation begrænset til: Hypertensionspatienter. ArbejdsEKG Asymptomatiske personer med intermediær risiko, hvor risikobedømmelse er vanskelig. Vægt på arbejdsevne ikke iskæmi. Myokardie perfusions-scintigrafi* *indikation begrænset til: Asymptomatiske diabetespatienter, eller personer med alvorlig familiebaggrund. HjerteCT calciumscore* *indikation begrænset til: Kan bruges hos personer med lav til intermediær risiko. NB! teknikken og apparatur skal være højeste standard. III B Test for genetisk risiko Anbefales ikke (gavn for patienten kan ikke Natriuretisk peptid, og derivater Anbefales ikke dokumenteres) C-Reaktiv protein* *indikation begrænset til: Personer med lavt ESC score < 50 år, og hos asymptomatiske personer med høj ESC Score Perifer arteriel flowmedieret dillatation Anbefales ikke

III C Lipoproteiner som Anbefales ikke (gavn for patienten kan ikke Apo A og B ud over alm. lipidmåling. dokumenteres og metoden er TT Ekko Anbefales ikke dårligt undersøgt) Stress TT Ekko Anbefales ikke Mål af pulsbølgehastighed Anbefales ikke Myokardie perfusions-scintigrafi* *ingen indikation For dårligt undersøgt i denne population af symptomfrie. Anbefales ikke HjerteCT calciumscore* *ingen indikation: hos personer med lav risiko. Coronar HjerteCT Anbefales ikke MR hjerteus. Anbefales ikke have en C statisk værdi omkring 0,8. Det score diagram (eller Framingham score), har desværre meget få procedurer, der er under- betyder at arealet under kurven i et »reci- en prediktiv værdi på omkring 0,8 i C stati- søgt ud fra økonomiske synsvinkler, så på ver-operater« diagram skal ligge i nærheden stics. Der er tillige en vis grad af økonomiske dette område er der manglende information af 0,8. Dette begrundes med det forhold, preferance, idet omkostnings-tunge under- ganske ofte. at den mest basale undersøgelse, der er en søgelser skal vise sig statistisk bedre end Som det fremgår, er der ikke undersøgel- beregning af en persons placering i et ESC simple, ved ovennævnte C statistik. Der er sesformer der kommer ind på en 1 A indi-

Cardiologisk Forum • 24 • Februar 2011 Tema: Hjertesund

kation. Det er de klassiske Score program- mer der er det mest anbefalelsesværdige til den raske person, der ønsker klarhed over om hun/han er hjerterask. Der kan sikkert debatteres meget om det er rationelt i relation til HjerteCT. Guidelines svar er, at der mangler gode konklusive undersøgelser på området, og det er jo et fair svar. Desuden er det ikke kendt, hvilken risiko for skade en HjerteCT kan forvolde, så der er meget arbejde forude. Det vil være godt om disse afklarende undersøgelser hurtigt kunne gennemføres, dvs. at der tilføres tilstræk- The Pill BMJ 2003;326:1419 kelige ressourcer til området, så vi kan få en afklaring. only 50% of an »ideal« target, a substantial ordet »Hjertesund«, i alle mulige og ikke reduction in CVD by half globally is possi- mindst umulige sammenhænge. De hold- The Polypill ble within the next 2 decades. If this can be ninger der kommer til udtryk her, er alene achieved, it will represent a major scienti- redaktørens. Som teksten gradvist udviklede Der er ikke i guidelines, taget stilling til po- fic, clinical, and public health advance sig, blev jeg inspireret til at skrive provoka- lypillen. Men i et meget nyligt oversigtsar- that would have resulted from systematic tivt. Er du uenig så grib pennen og fyr en bejde fra Circulation. 2010;122: 2078-2088 research being translated into improved hu- bredside af mod redaktøren, er du enig så konkludere S Yusuf og medarbejdere følgen- man health. fortæl det til dine kolleger. Den debat der de om »The Pill« : startede ved jubilæumsårsmødet og som fortsættes her, er meget nødvendig i DCS, On the basis of available data on the indi- Afslutning for at vi ikke skal gentage tidligere tiders vidual component drugs, the polypill could »tier og accepterer holdning«. potentially be widely used in secondary pre- Det var, hvad redaktøren fik ud af at være vention and in selected high-risk individuals irriteret over den meget udbredte brug af Redaktøren. without CVD (e.g., those with severe hypertension or diabetes mellitus with additional risk factors). In such individuals, a 50% to 75% proportional reduction in risk can be anticipated from prolonged therapy. By contrast, in individuals without CVD and not at high risk, large trials are needed to quantify the benefits, potential risks, and cost-effectiveness of the polypill. If such trials will provide clear evidence that the polypill reduces the risks of major CVD events by at least 40% to 50% in moderate-risk individuals (eg, a reduction in 10-year risk from 10% to 5%) with good safety, tolerability, and cost-effectiveness, then it could become a key component of both primary and secondary CVD prevention globally. However, the polypill should not be considered in isolation, but as an integral part of a comprehensive CVD prevention stra- Billederne her viser hvor forløjet illustrationerne tegythat includes efforts to reduce tobacco til »hjertesund« er. use, increase physical activity, and increase Manden/kvinden på consumption of heart-healthy diets. Such 65 år med behov for mere »hjertesundhed« a 4-pronged approach could substantially er sjældent i fokus hos reduce CVD by >80% to 90% globally in a fotografen. highly cost-effective manner. Even if the uptake of these measures is

Cardiologisk Forum • 25 • Februar 2011 Information og debat Europæiske Yngre Cardiologer

Mette Marie Madsen yngre kardiologselskaber (herunder FYC) design af den hjemmeside, man har oprettet samt for yngre kardiologer fra lande, der til os (http://www.escardio.org/communi- Rigtig godt nytår og tak for det gamle! I FYC endnu ikke har sådan et selskab men øn- ties/cardio-tomorrow/Pages/welcome.aspx) glæder vi os over, at vi i 2011 kan fejre 25 sker at oprette et. Undertegnede mødte op til økonomisk støtte, involvering i andre ar- års jubilæum med et rekordstort antal med- som dansk repræsentant sammen med vel bejdsgrupper mv. lemmer og et væld af aktiviteter, nye som godt en snes andre fra et bredt udvalg af de Så udgangspunktet i skrivende stund er, mere traditionelle. Til de sidstnævnte hører aktuelt 43 europæiske lande, der er med i at det kun er vores egen idérigdom og fore- bl.a. vores årsmøde, som man vil kunne fin- ESC-samarbejdet. Til stede som værter og tagsomhed, der sætter grænser. Ud over de information om andetsteds i bladet. facilitatorer var bl.a. overlæge Steen Dalby ESC-kongressessioner af interesse for kar- Et af de helt nye skud på FYCs aktivitets- Kristensen, Skejby, i sin egenskab af davæ- diologer under uddannelse har vi i nucleus stamme er, at vi i det forgangne år er »gone rende ESC vicepræsident og medinitiativ- selv taget hul på at arbejde med følgende: international« og har fået fodfæste i ESC. Vi tager til højere grad af »yngre kardiolog« vil derfor gerne præsentere disse nye euro- aktivitet under ESC. På mødet blev behovet 1) Hjælp til etablering af nationale selska- pæiske tiltag og i forlængelse af det bede for en fælles yngre europæisk organisation ber for yngre kardiologer i de europæiske om JERES idéer til, hvad sådan et internatio- drøftet, og der var blandt de tilstedeværen- lande, der ikke har men ønkser en sådan nalt samarbejde kan bruges til til gavn for de meget stor interesse for dannelse af en forening, danske yngre kardiologer og dermed forhå- formel enhed under ESC på linje med de al- 2) facilitering af yngre kardiologers ophold bentlig også for de mere seniore – og i sidste lerede veletablerede arbejdsgrupper inden- på andre europæiske forsknings- og ud- ende nutidige og fremtidige hjertepatienter. for de kardiologiske subspecialer. dannelsesinstitutioner, Siden ESC-kongressen i 2009 har kræf- Der blev nedsat en CoT nucleus, hvor- 3) øget opmærksomhed på de ESC-le- ter været i gang for at få intensiveret yngre til der blev valgt en repræsentant for YC i gater, der kan søges til forsknings- og kardiologers engagement i og udbytte af det Frankrig, Polen, Ungarn, Spanien og Portugal uddannelsesprojekter/-ophold for yngre europæiske samarbejde, og ved den seneste samt undertegnede, og allerede i Stockholm europæiske kardiolger, ESC-kongres i Stockholm for et halvt års tid havde vi seks livlig mødeaktivitet med frem- 4) afdække interessen/behovet for standar- siden sås de foreløbige frugter af dette nye komst af et væld af idéer til fokusområder disering af den kardiologiske speciallæ- initiativ. Dels så det spritnye »Cardiologists og intens debat om, hvordan vi bedst kom geuddannelse indenfor Europa herunder of Tomorrow«s (forkortet CoT) uddannelses- videre med den mere konkrete implemente- evt. tests/eksamener, program dagens lys som et særligt »spor« på ring. Vi har sidenhen holdt møde i Europe- 5) facilitering af yngre kardiologers engage- kongressen tilrettelagt for helt unge kardio- an Heart House i november og holder tæt ment i organisatorisk arbejde i ESC-regi logspirer, der efter udvælgelse på baggrund kontakt over mailen. Lige nu pågår et større til de (herunder FYC-medlemmer), der af individuel ansøgning blev tildelt gratis en- arbejde med at arrangere sessioner speci- måtte have lyst til det og tré. Til disse unge deltagere var udfærdiget i fikt for yngre kardiologer til den kommende 6) facilitering af networking blandt yngre et timet og tilrettelagt kongresprogram, hvor ESC-kongres i Paris i år. Fra de helt centralt europæiske kardiologer via vores hjem- man fra ESC’s side havde udvalgt sessioner, placerede, mere seniore ESC-medlemmers meside, LinkedIn m.m.m. der skønnedes at have særlig uddannel- side, har vi mødt overvældende stor interes- sesmæssig værdi for de yngste kolleger. 25 se og støtte til projektet og bl.a. helt unikt Der sidder sikkert nogle af jer derude med danske FYC’er blev med velvillig økonomisk fået tildelt det meste af en dag i en sal på flere relevante ønsker og idéer, og derfor vil støtte til rejsen fra DCS og Hjerteforeningen kongressen til at lave vores egne YC-sessi- vi gerne bede jer byde ind med, hvad I kunne sendt afsted – der henvises til det rejsebrev, oner. Vi oplever også fra det administrative forestille jer, I kunne bruge os til i yngre nogle stykker af dem har bidraget med i ok- personale overordentlig stor venlighed og kardiologer under ESC. Forslag og kommen- tobernummeret af Cardiologisk Forum. imødekommenhed med vore ønsker om alt tarer vil som altid blive modtaget med kys- Derudover var der bl.a. arrangeret et lige fra små praktiske detaljer i forbindelse hånd på min mail (mette.marie@dadlnet. møde for centrale personer i de nationale med arbejdet f.eks. med mødeafholdelse, dk) eller via FYC ([email protected]).

Husk deadlinen for april-nummeret Indlæg til CF sendes til [email protected] som E-mail og billeder i JPEG. Deadline for stof til Cardiologisk Forum april 2011 Mandag den 4. april 2011 kl. 12.00

Cardiologisk Forum • 28 • Februar 2011 Information og debat »... styrelsen henvender sig, når og hvis man ønsker hjælp«

Regler om opretholdelse/ udstedelse af kørekort og kardiologiske sygdomme – Er du også forvirret?

Regitze Videbæk

Indledningsvis et par klare regler, som er for- muleret i lov om autorisation af sundheds- personer og om sundhedsfaglig virksomhed (nr. 451 af 22. maj 2006) § 44. Kommer en læge i sin virksomhed til kundskab om, at en person lider af sådanne sygdomme eller mangler i fysisk eller sjæle- lig henseende, at personen i betragtning af de forhold, hvorunder denne lever eller arbejder, udsætter andres liv eller helbred for nærliggende fare, er lægen forpligtet til at søge faren afbødet ved henvendelse til ved- kommende selv eller om fornødent ved an- meldelse til pågældende embedslæge […]. § 85. En læge, der tilsidesætter sin pligt skulle inddrages i arbejdet. Sundhedsstyrel- Jeg går ind på Sundhedsstyrelsens hjem- til at søge faren afbødet efter § 44, straffes sen spurgte efterfølgende deres kardiologi- meside og finder »Vejledning om neurolo- med bøde. ske ekspert på området til råds, og også han giske sygdomme og kørekort af 2008«. Der syntes det var en god idé, men – står at, den primært henvender sig til læger, Ovenstående er en helt alment gyldig regel der behandler patienter med neurologiske og jeg tror alle kender den. Kom der så noget sygdomme. Jeg lader mig dog ikke skræm- Når jeg sidder med en kardiologisk pa- ud af det? Nej! me og finder på side 13 punkt 2.7 om lipoty- tient, hyppigst en device-patient, hvor vi mier. Denne tilstand er defineret som et en- skal diskuter kørekort, kan jeg slå op i DCS Da DCS forespurgte Sundhedsstyrelsen om keltstående tilfælde af bevidsthedstab, eller vejledninger og finde en klaringsrapport fra sagens stilling meddeltes DCS, »at styrel- flere tilfælde indenfor kort tid. Undtaget er 2001 der er tiltrådt af Sundhedsstyrelsen. sen henvendte sig, når og hvis man ønskede tilfælde, hvor personen er besvimet efter at Rapporten gennemgår retningslinjer for ud- hjælp«. Det er rigtigt ærgerligt, for der er have stået op uden at kunne bevæge sig, el- stedelse / bevarelse af kørekort for patienter meget i den gamle klaringsrapport, der kun- ler situationer forårsaget af manglende mad med iskæmisk hjertelidelse, arytmier, klap- ne trænge til et løft. og drikke (eks. vis soldater i mission). sygdomme, kardiomyopatier og transplan- EHRA’s forslag er i øvrigt overgivet til EU tation. Det er lidt gamle regler, men det er med henblik på en lovtekst, der så skal være Der anbefales: »6 mdrs. kørepause og 12 det, der findes i Danmark. gældende for alle EU lande – en rigtig god måneders observation før nyudstedelse idé, men desværre tager det nok lang tid. for privatbilister, det dobbelte for Men! Lipotymier uden I Norge tænker man helt anderledes. erhvervsbilister«. arytmiårsag er ikke nævnt! Der ændrede det norske svar på Sund- hedsstyrelsen, det hedder Helsedirektora- Ups!! det var vist ikke så godt for vores pa- I kardiologien er 10 år en ældre sag. Kan det tet, næsten omgående ICD reglerne, så de tienter, men var der ikke noget om at DCS i være rigtigt, at intet har ændret sig siden var i overensstemmelse med de af EHRA 2010 godkendte ESC guidelines om synco- 2001? foreslåede. per version fra 2009? Jeg finder guidelines Det tænkte vi i Arytmiarbejdsgruppen, frem, et digert skrift på 41 sider. ikke mindst da EHRA (European Heart Rhy- Nu bliver det rigtigt svært Så styrket af en kop kaffe, finder jeg på thm Ass.) i 2009 udgav et forslag om nye side 33 afsnit 4.3 »driving and syncope« og kørekortregler for ICD patienter. Arbejds- Det bliver rigtigt svært, hvis patienterne du her er en rigtig fornuftig tabel. (se tabellen gruppen bad DCS om at rette henvendelse taler med, befinder sig i grænselandet mel- øverst på siden) til Sundhedsstyrelsen, med et forslag om en lem kardiologi og neurologi. Tag nu som Nedenunder tabellen, anføres i teksten ny opdateret udgave af klaringsrapporten eksempel en patient der besvimer, men ikke en forklaring på de enkelte begreber og den fra 2001. DCS foreslog Sundhedsstyrelsen har dokumenterede arytmier, det lyder da evidensbaserede dokumentation for udsag- at Jens Cosedis Nielsen og undertegnede ikke særlig farligt. nene.

Cardiologisk Forum • 29 • Februar 2011 Information og debat

Det virker fornuftigt og når nu DCS har godkendt denne guideline, så skal vi vel bare rette os efter det der står, eller hvad? »Nej det kan vi ikke, for det er Sundheds- styrelsens ovennævnte retningslinjer ved neurologiske sygdomme der gælder«, og det er aldrig lægerne der bestemmer, men det Guidelines for the management of syncope er Sundhedsstyrelsen i form af embedslæ- (version 2009) fra ESC, DCS hjemmeside gen. lega Axel Brandes, der gjorde DCS og mig under »Endorsed guidelines« Findes også i: opmærksomme på problemet med synko- European Heart Journal (2009) 30, 2631– Igen har Norge været længere fremme i sko- perne, og DCS’s formand der bestyrkede 2671 ene, også anbefalingerne i syncope guideli- mig i at bruge en ellers sikkert kedelig og nes er godkendt af Helsedirektoratet. indholdsløs søndag på at skrive dette. Europace (2009) 11. 1097-1107 Consensus statement of the European Heart Rhythm Jamen vil den opmærksomme læser så sige Litteratur: Association: updated recommendations for »så må vi da bare bede Sundhedsstyrelsen Vejledning for udstedelse og fornyelse af driving by patients with implantable car- om at ændre denne vejledning« Hertil er kørekort ved hjerte-kar-sygdom. Nr. 9, dioverter defibrillators svaret nok at: »Sundhedsstyrelsen henven- 2001, DCS hjemmeside der sig hvis, og når man ønsker hjælp« Retningslinjer for fylkesmennene ved be- Sundhedsstyrelsen, Vejledning om neurolo- handling av førerkortsaker, 2010, Helsedi- Jeg håber alle nu er forvirrede på et højere giske sygdomme og kørekort, 2008, Sund- rektoratet’s hjemmeside (www.helsedirek-

niveau. Jeg vil specielt gerne takke min kol- hedsstyrelsens hjemmeside toratet.no)

Henrik Steen Hansen Steen Henrik

Thygesen Kristian Der er endnu nogle eksemplarer tilbage

ologisk rdi Se a ls i sekretariatet af disse bøger. C k k a s b Hånden på hjertet n a D 50 1 10 960 - 20 Dansk kardiologi gennem 50 år

Den nationale kardiologiske behandlingsvejledning Bøgerne sendes – 10 ad gangen – til Hånden på hjertet på Hånden NBV afdelinger der ønsker dette. Skriv eller Den nationale ring til Hanne, der gerne vil ekspedere kardiologiske ordrene. DCS betaler porto. behandlingsvejledning Gør det før der er udsolgt

– det er tæt på.

Kristian Thygesen og Henrik Steen Hansen (red.) 50 NB! det er for dyrt at sende bøger Dansk Cardiologisk Selskab19 60 -2010 individuelt, så slå jer sammen ISBN 978-87-993696-0-7 Smudsomslag-final.indd 1 afdelingsvis. ISBN-13: 978-87-92010-10-0 ISBN-10: 87-92010-10-5 16-03-2010 09:31:00

3-Omslag.indd 1

13-08-2010 09:40:39

Cardiologisk Forum • 30 • Februar 2011 ESC Guidelines

ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010) The Task Force on the Management of Grown-up Congenital Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC)

Endorsed by the Association for European Paediatric Cardiology (AEPC) Authors/Task Force Members: Helmut Baumgartner (Chairperson) (Germany)*, Philipp Bonhoeffer (UK), Natasja M. S. De Groot (The Netherlands), Fokko de Haan (Germany), John Erik Deanfield (UK), Nazzareno Galie (Italy), Michael A. Gatzoulis (UK), Christa Gohlke-Baerwolf (Germany), Harald Kaemmerer (Germany), Philip Kilner (UK), Folkert Meijboom (The Netherlands), Barbara J. M. Mulder (The Netherlands), Erwin Oechslin (Canada), Jose M. Oliver (Spain), Alain Serraf (France), Andras Szatmari (Hungary), Erik Thaulow (Norway), Pascal R. Vouhe (France), EdmondWalma (The Netherlands).

ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): Alec Vahanian (Chairperson) (France), Angelo Auricchio (Switzerland), Jeroen Bax (The Netherlands), Claudio Ceconi (Italy), Veronica Dean (France), Gerasimos Filippatos (Greece), Christian Funck-Brentano (France), Richard Hobbs (UK), Peter Kearney (Ireland), TheresaMcDonagh (UK), Bogdan A.Popescu (Romania), ZeljkoReiner (Croatia), UdoSechtem (Germany), Per AntonSirnes (Norway), MichalTendera (Poland), Panos Vardas (Greece), PetrWidimsky (Czech Republic).

Document Reviewers: TheresaMcDonagh (CPG Review Coordinator) (UK), LornaSwan (Co-Review Coordinator) (UK), FelicitaAndreotti (Italy), MauriceBeghetti (Switzerland), MartinBorggrefe (Germany), AndreBozio (France), StephenBrecker (UK),WernerBudts (Belgium), JohnHess (Germany), RafaelHirsch (Israel), GuillaumeJondeau (France), JormaKokkonen (Finland), MirtaKozelj (Slovenia), SerdarKucukoglu (Turkey), MariLaan (Estonia), Christos Lionis (Greece), IrakliMetreveli (Georgia), PhilipMoons (Belgium), Petronella G.Pieper (The Netherlands), Vladimir Pilossoff (Bulgaria), JanaPopelova (Czech Republic), SusannaPrice (UK), JolienRoos-Hesselink (The Netherlands), Miguel SousaUva (Portugal), PilarTornos (Spain), Pedro TrigoTrindade (Switzerland),HeikkiUkkonen (Finland), HamishWalker (UK), Gary D.Webb (USA), JørgenWestby (Norway).

The disclosure forms of the authors and reviewers are available on the ESC website www.escardio.org/guidelines

ESC entities having participated in the development of this document: Associations: European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA), European Association of Echocardiography (EAE) Councils: Cardiology Practice, Council on Primary Care, Cardiovascular Imaging, Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP) WorkingGroups:Grown-upCongenitalHeart Disease,Pulmonary Circulation and RightVentricular Function,Valvular Heart Disease, Cardiovascular Surgery, Thrombosis, Acute Cardiac Care

Guidelines er godkendt af DCS 13.1 2011. På næste side ses DCS’s kommentarer til guidelines, udarbejdet af DCS arbejdsgrupper. Hvor der er kommentarer, afvigende dansk tradition samt forslag til forbedringer, er bemærkningerne knyttet til et nummer og en sidehenvisning. Dette nummer genfindes på relevant plads i den engelsksprogede udgave af guidelines på www.cardio.dk. Bemærkningerne findes ligeledes på nettet samme med guidelines.

Redaktøren

Cardiologisk Forum • 32 • Februar 2011 ESC Guidelines

Danske kommentarer til: ESC Guidelines: The management of grown-up congenital heart disease (new version 2010)

Godkendt af DCS ved møde den 13.1 2011 på baggrund af nedenstående kommentarer udarbejdet af DCS’s arbejdsgruppe for medfødte hjertesygdomme.

Christian Hassager Lars Søndergaard Formand DCS Arbejdsgruppen

Arbejdsgruppen bestod af Helle Andersen, Anne Maria Herskind, Morten Helvind, Lars Søndergaard, Niels Vejlstrup, Tim Jensen, Jesper Reimers, Jesper Steensberg, Lars Idorn, Niels Holmark Andersen & Keld Sørensen.

Kommentar- Side / afsnit Kommentar nummer Side 7, sp 2, afs 1 Der er ingen holdpunkter for at piercing og tatoveringer er forbundet med øget risiko for endokardit. 1 Arbejdsgruppen foreslår:

Piercing og tatovering bør foregå under kontrollerede og så sterile forhold som muligt. Piercing in- volverende slimhinder bør undgås.

Side 8, sp 1, afs 3 Arbejdsgruppen finder at restriktionerne i forhold til motion er meget konservative og foreslår: 2 Motion er sundt for patienter med medfødt hjertesygdom og alle kan tåle kredsløbstræning som gang, løb, svømning og cykling. Der er ingen begrænsninger for, hvor meget man må cykle eller løbe, men hjertefejlen kan sætte grænser for meget man kan præstere.

Patienter med svær hjertesygdom kan ikke løbe eller svømme grundet dyspnø, men de der kan løbe og svømme, skal ikke forhindres i det.

Patienter med stenotiske klapper eller obstruktion i højre- eller venstre ventrikels udløb, skal behandles med intervention eller kirurgi så de efterfølgende sikkert kan dyrke kredsløbstræning.

Vægttræning øger blodtrykket når man løfter tunge vægte. Ud fra en teoretisk betragtning er det uhensigtsmæssigt at få store stigninger i blodtrykket, hvis man har dilaterede ventrikler eller svag- hed i aorta. Kan man løfte vægtene man træner med, mere en 15 gange, vil det ikke ændre blodtrykket i en grad at det anses for problematisk.

Patienter med sygdom i aorta eller dilaterede ventrikler kan således sikkert dyrke vægttræning, hvis øvelsernes belastning er sådan tilpasset, at patienten mindst kan udføre 15 repetitioner i træk. Er vægtene eller maskinerne så tunge, at man ikke kan gentage øvelserne 15 gange er de for tunge. Der er ikke grænser for hvor mange gange, man må gentage sæt af 15 repetitioner’.

Endvidere foreslås det, at DCS tager kontakt til Dansk Dykkerforbund mhp fælles retningslinjer for dykning ved hjertesygdom.

Side 8, sp 2, afs 2 Arbejdsgruppens foreslår: 3 Føtal ekkokardiografi bør udføres i uge 13-14 og gentages i uge 21.

Side 10, sp 1, afs 3 Arbejdsgruppen mener: 4 At patienter har fordel af lukning (af ASD) i alle aldre, i forhold til morbiditet (arbejdskapacitet, ån- denød, højresidig svigt) uanset om lukningen sker ved kateterintervention eller kirurgi.

Side 10, sp 1, afs 8 Arbejdsgruppen anbefaler: 5 Ikke yderligere opfølgning af patienter som har fået foretaget device-lukning af ASD, såfremt den første kontrol ikke viser residuale defekter/læsioner.

Cardiologisk Forum • 33 • Februar 2011 ESC Guidelines

Side 12, sp 1, Arbejdsgruppen foreslår: 6 Ved behov for pacemaker hos patienter med residual ASD eller VSD anlægges transvenøs pacemaker.

Side 12, sp. 1 Arbejdsgruppen anbefaler: 7 Ikke yderligere opfølgning af patienter som har fået foretaget VSD-lukning, såfremt den første kontrol ikke viser residuale defekter/læsioner.

Side 14, sp 1, tabel Arbejdsgruppen mener: 8 Der er ikke indikation for lukning af hørlige, men hæmodynamisk ubetydende persisterende ductus arteriosus.

Side 15, sp 1, afs 11 Arbejdsgruppen mener: 9 MR skanning af aorta er kun indiceret ved bicuspid aortaklap, hvor aorta er dilateret eller ikke kan visualiseres tilfredsstillende med ekkokardiografi.

Side 15, sp 2, tabel 8 Arbejdsgruppen forslår: 10 Svær aortastenose henvises til operation såfremt der er ny-opstået atrieflimren.

Side 18, sp 2, tabel 11 Arbejdsgruppen foreslår: 11 Man bør overveje intervention hos patienter med en ekkokardiografisk Doppler gradient over coarc- tationen på 30 mmHg, samt enten hypertension (>140/90 mmHg), abnormt blodtryksrespons ved belastning (>220 mmHg systolisk blodtryk) eller LVH.

Intervention bør forudgås af billeddannelse, fortrinsvis i form af MR-skanning, alternativt CT-skanning, for at visualisere den anatomiske obstruktion’.

Side 20, sp 2, afs 4 Arbejdgruppen foreslår: 12 Der bør udføres sectio ved Marfan med aorta diameter >40 mm.

Side 21, sp 2, tabel 13 Arbejdsgruppen foreslår: 13 Intervention er uafhængig af symptomer, når Doppler gradient >50 mmHg, såfremt RV funktion er normal og der ikke er behov for klapsubstitution.

Side 22, sp 1, afs 4 Arbejdsgruppen foreslår: 14 Patienter med let og let residual PS afsluttes.

Side 25, sp 1, afs 2 Arbejdsgruppen foreslår: 15 MR skanning udføres hos udvalgte med svær pulmonal insufficiens.

Side 27, sp 2, afs 8 Digoxin er ikke en del af standard hjertesvigtsbehandling efter atriel switch operation. 16

Side 32, sp 2, afs 1 Røngten af thorax er ikke en del af rutine opfølgningen. 17

Side 38, sp 1, tabel 22 Arbejdsgruppen mener: 18 Transvenøs pacemaker/ICD kan anvendes ved cyanotisk hjertesygdomme, idet anlæggelse af epi- kardielle elektroder skønnes forbundet med høj risiko i denne patientpopulation

Cardiologisk Forum • 34 • Februar 2011 ESC Guidelines

2010 Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure An update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy

Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association Authors/Task Force Members, Kenneth Dickstein (Chairperson) (Norway)*, Panos E. Vardas (Chairperson) (Greece)*, Angelo Auricchio (Switzerland), Jean-Claude Daubert (France), Cecilia Linde (Sweden), John McMurray (UK), Piotr Ponikowski (Poland), Silvia Giuliana Priori (Italy), Richard Sutton (UK), Dirk J. van Veldhuisen (Netherlands)

ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Alec Vahanian (Chairperson) (France), Angelo Auricchio (Switzerland), Jeroen Bax (The Netherlands), Claudio Ceconi (Italy), Veronica Dean (France), Gerasimos Filippatos (Greece), Christian Funck-Brentano (France), Richard Hobbs (UK), Peter Kearney (Ireland), TheresaMcDonagh (UK), Bogdan A.Popescu (Romania), ZeljkoReiner (Croatia), UdoSechtem (Germany), Per AntonSirnes (Norway), MichalTendera (Poland), Panos Vardas (Greece), PetrWidimsky (Czech Republic)

Document Reviewers, Michal Tendera (CPG Review Coordinator) (Poland), Stefan D. Anker (Germany), Jean-Jacques Blanc (France), Maurizio Gasparini (Italy), ArnoW.Hoes (Netherlands), CarstenW. Israel (Germany), Zbigniew Kalarus (Poland), Bela Merkely (Hungary), Karl Swedberg (Sweden), A. John Camm (UK)

The disclosure forms of the authors and reviewers are available on the ESC website www.escardio.org/guidelines

Keywords: Guidelines • Heart failure • Devices • Cardiac resynchronization therapy • Biventricular pacing • Implantable cardioverter defibrillator• Left ventricular assist device • CRT • CRT-P • CRT-D • ICD • LVAD

Redaktøren

Cardiologisk Forum • 36 • Februar 2011 ESC Guidelines

Danske kommentarer til ESC Guidelines: 2010 Focused Update of ESC Guidelines on Device Therapy in Heart Failure

Guideline godkendt af DCS ved møde den 13.1 2011 på baggrund af nedenstående kommentarer udarbejdet af DCS’s arbejdsgrupper.

Christian Hassager Olav W Nielsen Jens Cosedis Formand DCS Arbejdsgruppen Arbejdsgruppen Hjerteinsufficiens Arytmi, Pacemaker og ICD

Medlemmer af skrivegruppen: Regitze Videbæk, Jens Cosedis, Lars Køber, Finn Gustafsson, Mogens Kjær Andersen, Morten Schou, Jens Jakob Thune, Sten Hvitfeldt Poulsen & Olav W Nielsen.

Kommentar- Side / afsnit Kommentar nummer Side 2678, sp 2 Cardiel resynkroniserings terapi (CRT) 1 CRT er en yderst effektiv behandling, hvor der ses eklatant effekt på mortalitet og morbiditet hos en stor del af de symptomatiske patienter med LVEF < 0.35 og QRS > 120 ms. Generelt bør sådanne patienter henvises til vurdering på center, og den endelige beslutning vil bero på samlet vurdering hvor der skeles til de faktorer som indikerer størst effekt af CRT behandling: sinusrytme, lav EF, venstresidigt grenblok, bredere QRS, NYHA klasse, og dilateret venstre ventrikel.

Værdien af ekkokardiografisk dyssynkroni er omdiskuteret, anvendes ikke rutinemæssigt, men kan i enkelte tilfælde understøtte en beslutning om CRT mhp at identificere et godt respons. Manglende respons kan ses hos op mod 30 % af patienterne som CRT behandles, hos ca. 5 % kan sinus coronarius elektroden ikke placeres, ca 10% oplever device-relaterede komplikationer, og der er rapporteret 0.5% periprocedurale dødsfald.

Arbejdsgruppen indskærper derfor, at der skal være ekstra fokus på benefit kontra risiko for de patienter, der har højresidigt grenblok, atrieflimren, normalt størrelse venstre ventrikel eller QRS bredde < 150 msek.

En højst 3 måneder gammel ekkokardiografi som er foretaget efter optimering af den øvrige behandling, bør foreligge inden beslutning om CRT-P/CRT-D. Øvrig behandling omfatter: betablokker, ace- hæmmer og aldosteron-antagonisme i højest mulige doser, samt udredning for iskæmisk hjertesyg- Keywords: Guidelines • Heart failure • Devices • Cardiac resynchronization therapy • Biventricular pacing • Implantable dom og evt. revaskularisering. I praksis betyder det, at alle patienter med en tidligere EF < 0.35 bør cardioverter defibrillator• Left ventricular assist device • CRT • CRT-P • CRT-D • ICD • LVAD have ekkokardiografien gentaget efter optimal behandling før der henvises til CRT-P/CRT-D.

Særligt for Danmark gælder, at patienter med venstresidigt grenblok og non-iskæmisk hjertesvigt følges i Danish studiet, hvor de randomiseres til CRT-D vs. CRT-P. De nye guidelines anbefaler CRT behandling til en større gruppe af symptomatiske patienter med LVEF < 0.35 og QRS > 120 ms. An- befalingerne svarer til klinisk praksis i Danmark for de fleste patienter med venstresidigt grenblok, der i dag henvises til ICD enhed. De vil som regel modtage CRT-D. Der vil dog være et mindre kontingent af patienter som ikke skal have ICD enhed, men udelukkende CRT-P behandling, hvor anbefalingerne i denne guideline får særlig betydning.

Side 2682 tabel 1 For patienter med sinusrytme, EF < 35 %, og NYHA III-IV er der enighed om, at patienter med QRS 2 > 120 ms bør henvises til center mhp CRT-D/CRT-P, hvor der i alle tilfælde foretages en individuel vurdering under hensyntagen til NYHA klasse, QRS bredde, LVEF, SR, grenblokskonfiguration og comorbiditet. Side 2682 tabel 1 Store ventrikler opnår størst remodulerende effekt af CRT behandling. I de nye guidelines er LV di- 3 latation ikke et krav for CRT behandling, men den remodulerende effekt af CRT behandling er bedst dokumenteret for store ventrikler. Arbejdsgruppen anbefaler, at CRT kun undtagelsesvis implanteres på patienter, som ikke har en dilateret venstre ventrikel.

Cardiologisk Forum • 37 • Februar 2011 ESC Guidelines

Side 2682 tabel 1 Patienter med højresidigt grenblok og LVEF < 0.35 har generelt ikke gavn af CRT-D/CRT-P. Guideli- 4 nes udelukker ikke CRT ved højresidigt grenblok, men arbejdsgruppen er i tvivl, og CRT-D/CRT-P må forbeholdes særligt selekterede tilfælde, eventuelt hvor ekkokardiografi har påvist sikker venstre ventrikel dyssynkroni.

Side 2682 tabel 1 For patienter med sinusrytme, EF < 35 %, og NYHA II er der enighed om at patienter med QRS > 5 150 ms bør henvises til center mhp CRT-D/CRT-P. Nogle patienter med QRS mellem 120 og 150 ms vil i dag modtage CRT-D såfremt de er henvist til ICD enhed.

Side 2682 tabel 2 Ved atrieflimren anser arbejdsgruppen det mere operationelt, at give CRT-D/CRT-P efter de samme 6 kriterier som ved sinusrytme, hvis det ellers er muligt at opnå pacing > 95% af tiden ved at sænke hjertefrekvensen med medikamentel behandling eller AV nodal ablation. Guidelines anvender en Class IIa anbefaling af CRT behandling hvis QRS > 130 ms og NYHA II-IV, men dokumentationen for CRT behandling ved atrieflimren er svagere end ved sinusrytme, og alt tyder på større gavnlig effekt af CRT med voksende QRS bredde.

Side 2683 tabel 1 Ved indikation for permanent pacemaker til patienter med symptomatisk hjertesvigt bør RV pacing 7 generelt undgås. CRT-D/CRT-P anbefales (Class I) ved LVEF < 0,35, NYHA III-IV og QRS > 120 ms. Anbefalingen er svagere funderet ved NYHA II og QRS < 120 ms (Class IIb). Det er arbejdsgruppens opfattelse at CRT kan undlades, hvis pt ikke opfylder konventionelle kriterier for CRT, pacemakeren primært er tænkt som backup, og der kun sjældent forventes pacing i højre ventrikel. Som en konsekvens heraf bør en ny ekkokardiografi foreligge forud for pacemaker-implantation/reoperation og kendt/mistænkt hjertesvigt.

Side 2683 tabel 2 Venstre ventrikel assist device anbefales med en IIb rekommandation som destinationsbehandling til 8 selekterede patienter med svært hjertesvigt, som ikke kan transplanteres. Arbejdsgruppen er noget delt på dette punkt. På den ene side er det en dyr behandling, hvor gevinsten er få måneders længere levetid, med en øget risiko for komplikationer i form af apoplexi og infektioner. På den anden side er behandlingen dokumenteret positivt i flere randomiserede studier til selekterede patienter. Samlet vurderer arbejdsgruppen at assist device er et reelt behandlingstilbud, som angivet i de amerikanske guidelines, under forudsætning af at pt er nøje selekteret. En selekteret patient vil ofte have LVEF < 0,25, refraktær nyha IIIb-IV med inotropibehov, fravær af væsentlig comorbiditet, især lever, nyre, og lungesygdom, og en god livsudsigt fraset den kardielle status.

Arbejdsgrupperne savner nedenstående generelle ESC tabeller der beskriver grad af evidens og rekommandations niveau.

fig 2

fig 1

Cardiologisk Forum • 38 • Februar 2011 ESC Guidelines

Guidelines on myocardial revascularization The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)‡ Authors/Task Force Members:WilliamWijns (Chairperson) (Belgium)*, PhilippeKolh (Chairperson) (Belgium)*, Nicolas Danchin (France), CarloDi Mario (UK), Volkmar Falk (Switzerland), Thierry Folliguet (France), ScotGarg (The Netherlands), KurtHuber (Austria), Stefan James (Sweden), JuhaniKnuuti (Finland), Jose Lopez-Sendon (Spain), JeanMarco (France), LorenzoMenicanti (Italy) MiodragOstojic (Serbia), Massimo F. Piepoli (Italy), Charles Pirlet (Belgium), Jose L.Pomar (Spain), NicolausReifart (Germany), Flavio L. Ribichini (Italy), Martin J. Schalij (The Netherlands), Paul Sergeant (Belgium), PatrickW. Serruys (The Netherlands), Sigmund Silber (Germany), Miguel Sousa Uva (Portugal), DavidTaggart (UK)

ESC Committee for Practice Guidelines: Alec Vahanian (Chairperson) (France), Angelo Auricchio (Switzerland), Jeroen Bax (The Netherlands), Claudio Ceconi (Italy), Veronica Dean (France), Gerasimos Filippatos (Greece), Christian Funck-Brentano (France), Richard Hobbs (UK), Peter Kearney (Ireland), Theresa McDonagh (UK), Bogdan A. Popescu (Romania), Zeljko Reiner (Croatia), Udo Sechtem (Germany), Per Anton Sirnes (Norway), Michal Tendera (Poland), Panos E. Vardas (Greece), Petr Widimsky (Czech Republic)

EACTS Clinical Guidelines Committee: Philippe Kolh (Chairperson) (Belgium), Ottavio Alfieri (Italy), Joel Dunning (UK), Stefano Elia (Italy), Pieter Kappetein (The Netherlands), Ulf Lockowandt (Sweden), George Sarris (Greece), Pascal Vouhe (France)

Document Reviewers: Peter Kearney (ESC CPG Review Coordinator) (Ireland), Ludwig von Segesser (EACTS Review Coordinator) (Switzerland), Stefan Agewall (Norway), Alexander Aladashvili (Georgia), Dimitrios Alexopoulos (Greece), Manuel J. Antunes (Portugal), Enver Atalar (Turkey), Aart Brutel de la Riviere (The Netherlands), Alexander Doganov (Bulgaria), Jaan Eha (Estonia), Jean Fajadet (France), Rafael Ferreira (Portugal), Jerome Garot (France), Julian Halcox (UK), Yonathan Hasin (Israel), Stefan Janssens (Belgium), Kari Kervinen (Finland), Gunther Laufer (Austria), Victor Legrand (Belgium), Samer A.M. Nashef (UK), Franz-Josef Neumann (Germany), Kari Niemela (Finland), Petros Nihoyannopoulos (UK), Marko Noc (Slovenia), Jan J. Piek (The Netherlands), Jan Pirk (Czech Republic), Yoseph Rozenman (Israel), Manel Sabate (Spain), Radovan Starc (Slovenia), Matthias Thielmann (Germany), David J. Wheatley (UK), Stephan Windecker (Switzerland), Marian Zembala (Poland)

The disclosure forms of the authors and reviewers are available on the ESC website www.escardio.org/guidelines

© The European Society of Cardiology 2010. All rights reserved. For permissions please email: [email protected] Guidelines er godkendt af DCS 13.1 2011. På næste side ses DCS’s kommentarer til guidelines, udarbejdet af DCS arbejdsgrupper. Hvor der er kommentarer, afvigende dansk tradition samt forslag til forbedringer, er bemærkningerne knyttet til et nummer og en sidehenvisning. Dette nummer genfindes på relevant plads i den engelsksprogede udgave af guidelines på www.cardio.dk. Bemærkningerne findes ligeledes på nettet samme med guidelines.

Redaktøren

Cardiologisk Forum • 40 • Februar 2011 ESC Guidelines

Danske kommentarer til ESC & EACTS Guidelines: Guidelines on myocardial revascularization

Guidelines godkendt af DCS ved møde den 13.1 2011 på baggrund af nedenstående kommentarer udarbejdet af DCS’s arbejdsgrupper.

Arbejdsgruppen: Interventionel kardiologi og koronar patofysiologi har udarbejdet kommentarerne i et samarbejde med arbejdsgrupperne: Akut koronart syndrom, Cardiac imaging, Hjerteinsufficiens, Trombokardiologi & Præventiv kardiologi og rehabilitering

Christian Hassager Søren Galatius Formand DCS Arbejdsgruppen Interventionel kardiologi Arbejdsgruppen bestod af følgende: Anne Kaltoft, Hans-Henrik Tilsted, Steffen Helqvist, Lars Kjøller-Hansen, Thomas Engstrøm, Anders Hvelplund & Anders Junker

Generel Arbejdsgrupperne vurderer, at der er tale om en omfattende multidisciplinær guideline, som ud over kommentar de kardiologiske områder tillige omfatter thoraxkirurgi, karkirurgi, perkutan intervention på perifere kar samt nefrologi. Arbejdsgrupperne tager til efterretning, hvad der på Europæisk plan anbefales indenfor disse ikke kardiologiske områder, men har ikke forholdt sig specifik hertil. De aktuelle guidelines er overvejende baserede på resultater af randomiserede kliniske undersøgelser (RCT) og registerstudier (i alt 270 referencer). Guidelines indeholder dog også udsagn/rekommandationer, som ikke har reference til publicerede data. Arbejdsgrupperne vurderer, at sidstnævnte i højere grad må opfattes som forslag og ikke som egent lige rekommandationer til obligat efterlevelse. Guidelines baseret på overvejende RCT’s vil typisk dække <50 % af en ‘all comers’ population – dette bidrager ligeledes til en lægeligt begrundet frihed til at vælge anden undersøgelses- og behandlingsform, end foreskrevet i de foreliggende guidelines. Arbejdsgrupperne finder det vigtigt at påpege, at højeste rekommandationsklasse (I) og evidensni- veau (A) ikke nødvendigvis bør foretrækkes frem for lavere niveauer, selvfølgelig undtaget i tilfælde af klasse III, hvor undersøgelse/behandling anses for ‘ikke nyttig’ eller ‘måske skadelig’. Specielt skal bemærkes at aktuelle guidelines anvender rekommandationsklasse IIb som en anbefaling, blot »mindre tungt etableret anbefaling« og ikke som vanligt anvendt udtryk for »overvejende imod« En bestemt klinisk/angiografisk problemstilling kan således helt ligeværdigt pege på en IIa eller IIb rekommandation frem for IA. Side 2505 sp. 1 og Arbejdsgruppens kommentar: 1 Side 2507 sp. 1 Anvendelse af et Heart Team, bestående af en non invasiv kardiolog, en invasiv kardiolog og en thorax kirurg evt. suppleret med andre, anbefales mere ekstensivt i guidelines end almindeligvis gjort i Danmark. Det noteres dog at udsagnet: »Standard evidence-based interdisciplinary institutional protocols may be used for common case scenarios, but complex cases should be discussed individually to find the best solution for each patient«, er i overensstemmelse med dansk praksis. Side 2505 sp. 1 Arbejdsgruppens kommentar: 2 Fint med mere udbredt anvendelse af risikoscoring til generel stratificering; specielt Euroscore ho- vedsageligt i forbindelse med CABG, og Syntax score til valg mellem PCI og CABG. Scores er dog kun en generel guide, sammen med en individuel klinisk vurdering. Arbejdsgruppens kommentar: 3 Legale: ‘Written informed consent’ i forbindelse med sygdomsbehandling bruges traditionelt ikke i Danmark. Operatørkvalifikationer og centerkvalifikationer er ikke umiddelbart noget som patienten aktivt informeres om. Daglig logistik: I guidelines lægges større vægt på adskillelse af diagnostisk angiografi, diskussion af revaskulariseringsstrategi på tværfaglig hjertekonference (Heart Team), og information af patienten om fordele/ulemper ved PCI/CABG/OMT inden endelig beslutning/effektuering af revaskularisering også af patienter som ikke opfylder kriterierne i tabel 5( se dog kommentar under afsnit 1 +2). Det er dansk praksis at ad hoc PCI helt overvejende er udgangspunktet når praktisk muligt

Cardiologisk Forum • 41 • Februar 2011 ESC Guidelines

Side 2509 tabel 7 Arbejdsgruppens kommentar: 4 Der savnes en arbejdsalgoritme til udredning af mistænkt iskæmisk hjertesygdom. Uklart hvilken anbefaling arbejdstesten får ved udredning (ej nævnt i tabel 7). Opfattes i tekst, formentlig, som addendum hos lav til intermediær risiko patienter til risiko stratificering oveni symptomer, køn og risikofaktorer. KAG får en »IIB a« anbefaling ved intermediær risiko hos symptomatiske patienter – dette er i denne guideline laveste positive anbefaling og i uoverensstemmelse med daglig dansk praksis og teksten i guidelines. Side 2514 tabel 9 Arbejdsgruppens kommentar: 5 Tabel 9’s farvekodning giver et uhensigtsmæssigt visuelt indtryk af en prioritering af grøn før gul af- hængig af rekommandationsklasse. Eksempelvis er der ved 1- eller 2- kar sygdom med proximal LAD jævnbyrdighed mellem PCI og CABG og ofte vil patient præferencen være PCI For 3 – kars sygdom med simple læsioner, hvor fuld revaskularisering er mulig ved PCI samt Synta- xscore <=22, er der ingen evidens for en fordel af CABG mod DES. Endelig vil arbejdsgruppen bemærke, ligesom guidelines gør, at der er så mange variationer af koro- naranatomi (angives til > 4.000), kliniske situationer, patientbiologier og lokale forhold, at hele anbefalinger ikke er mulige. DCS kommentar: Det vedtages ved mødet 13.1 2011, at der nedsættes en arbejdsgruppe under DCS & DTS med henblik på at opnå dansk konsensus om tabel 9. Side 2514 sp. 2 og Arbejdsgruppens kommentar: 6 2515 tabel 11 En meget tidlig invasiv strategi, < 24 h som anbefales, er primært baseret på en subgruppeanalyse i TIMACS studiet, hvor gennemsnitsalderen var 65 år, og revaskulariseringsrate >70 %, hvilket ikke modsvarer forholdene i DK for NSTE-AKS. I DK anvendes ved AKS almindeligvis en akut = umiddelbar invasiv håndtering af AKS ved STEMI og ved patienter som eksemplificeret i tabel 11, og for øvrige en subakut = indenfor 72 timer strategi. Vælges en tidligere strategi, <24 timer, bør det baseres på det samlede kliniske billede og ikke alene på eksempelvis GRACE score* (se eksempler) *Ex 78 årig kvinde med atrieflimren, hjertefrekvens 145, systolisk BT 120, ST depression under takykardi, TnI 0,08 ug/l (0,05), se creatinin 80 mmol/l GRACE score: Høj risiko >> 140 58 årig mand med typiske symptomer, hjertefrekvens 80, systolisk BT 150, >3 mm negative T-takker i V2-V5, TnI 1,4 Hg/L, se creatinin 80 mmol/l GRACE score: lav til lav-intermediær<<140 Som rettesnor gælder at for < 70 årige kræves hæmodynamisk instabilitet eller nefropati for at nå Grace riskscore >140, trods såvel EKG og troponin patologi Side 2516 sp. 2 Arbejdsgruppens kommentar: 7 Færøerne og Grønland henviser patienter til revaskularisering på Rigshospitalet. Ved trombolysebe- handlet STEMI kan patienter fra denne del af landet modtages til invasiv udredning og behandling på Rigshospitalet, så snart henvisende instans finder overflytning forsvarlig/mulig. Side 2518 sp.1 Arbejdsgruppens kommentar: 8 Ved kardiogent shock anføres, at der ikke skal sættes tidsgrænser i forhold til debuttidspunkt og tidspunkt for invasiv diagnostik og behandling. Der refereres til SHOCK trial, hvor patientinklusionen sker inden 36 timer efter AMI. Som udgangspunkt foreslår arbejdsgruppen, at behandlingen generelt skal respektere de videnskabeligt dokumenterede data iht. SHOCK trial, men at patienter i kardiogent shock altid konfereres med et center. Side 2521 sp. 1 Arbejdsgruppens kommentar: 9 Metformin og KAG/PCI: Guidelines finder ikke videnskabelige holdepunkter for generel pausering med Metformin hos DM patienter med normal nyrefunktion. Der foreslås kontrol af nyrefunktion og kun Metforminpause ved kontrastinduceret nyrefunktionspåvirkning. Derimod anbefales pausering med Metformin ved samtidigt nyresvigt. Denne opblødning i forhold til Metformin pausering indføres i NBV 2011.

Cardiologisk Forum • 42 • Februar 2011 ESC Guidelines

Side 2523 sp. 2 Arbejdsgruppens kommentar: 10 Hydrering ved nyreinsufficens: Guidelines rekommanderer med IA niveau følgende hydreringsre- gime til alle patienter. Hos patienter med kronisk nyreinsufficiens før procedure med kontrastindgift: Isotonisk NaCl 1 ml/kg/h i 12 timer før og 24 timer efter procedure (½ infusions mængde ved LVEF < 35 % eller NYHA II). Effekten af denne anbefaling med 36 timers IV – hydrering er sparsomt dokumenteret og arbejdsgruppen anbefaler at behandlingen 1) individualiseres afhængig af graden af nefropati og 2) at den generelle anbefaling er at patienterne er velhydrerede op til proceduren, suppleret med intravenøs isotonisk NaCl omkring proceduren. Anføres i NBV 2011. Side 2525 tabel 20 Arbejdsgruppens kommentar: 11 Tabel 20 anfører, at patienter med indikation for revaskularisering og mistænkt carotissygdom bør have foretaget carotis udredning inkl. ultralyd af carotis forud for revaskularisering. Der er ikke evidens for en generel anbefaling om udredning forud for PCI-behandling, hvorfor dette bør baseres på et individuelt skøn. Side 2528 tabel 26 og Arbejdsgruppens kommentar: 12 side 2529 tabel 27 Revaskularisering af hjertesvigt patienter »anbefales« ved viabelt myokardium – uden bemærknin- ger til symptomer og risiko. Side 2531 sp. 1 Arbejdsgruppens kommentar: 13 Det anbefales i guidelines at patienter med paroxystisk atrieflimren bør undersøges for iskæmisk hjertesygdom, som årsag til paroxystisk atrieflimren. Arbejdsgruppen finder ikke evidens for en generel anbefaling, men anbefaler, at en udredning bør baseres på et individuelt skøn. Side 2537 sp. 2 Arbejdsgruppens kommentar: 14 Arbejdsgruppen finder at det er hensigtsmæssigt at der lægges vægt på at man generelt for at opnå maximal effekt af antitrombotisk behandling og for at reducere blødningsforekomsten, vurderer patienterne individuelt mht. iskæmisk risiko og blødningsrisiko. Side 2539 sp. 1 Arbejdsgruppens kommentar: 15 Guidelines anbefaler preloading med 600 mg clopidogrel minimum 2 timer før PCI procedure. Ar- bejdsgruppen er enig i at dette som anført i teksten ikke er vist at bedrer prognosen og at der foreligger evidens for at loading med 600 mg clopidogrel givet på tidspunktet PCI er fornuftigt. Denne udbredt anvendte praksis i Danmark kan derfor fortsætte. Side 2540 sp. 1 Arbejdsgruppens kommentar: 16 ADP receptor hæmmere: I tabel 36 om antitrombotisk behandling kan Clopidogrel, Prasugrel og Ti- cagrelor anvendes ved STEMI. Guidelines anbefaler i tilhørende tekst kun anvendelse af Clopidogrel, dersom de mere effektive ADP-receptorhæmmere er kontraindicerede eller ikke er til rådighed ved STEMI behandling. De tilgrundliggende studier for anbefalinger er ikke gennemført så de umiddelbart kan oversættes til danske forhold, men arbejdsgruppen finder at anbefalingen er i overensstemmelse med påvist større effekt og evidens hos STEMI patienter. Side 2541 sp. 2 Arbejdsgruppens kommentar: 17 Efter PCI: 1 måned efter BMS implantation ved stabil angina, 6-12 måned efter DES. 1 år efter AKS hos alle patienter uafhængig af revaskulariserings strategi. I DK anbefales generelt 1 års behandling med dual antiplatelet therapy. Der har været anvendt forskellige behandlingsvarigheder ved forskellige DES typer i forskellige studier. Det anbefales at de generelle danske guidelines med 1 års behandling opretholdes, dog således at øget opmærksomhed på blødningsrisiko anbefales ved valg af varighed af DAPT og stenttype, se også nedenfor om Triple antithrombotic therapy » Side 2541 sp. 2 DCS’s kommentar: 18 Antitrombotisk behandling efter koronar stentning hos AF patienter med indikation for oral anti- koagulationbehandling er et kompliceret område, der kræver individuel stillingtagen til patientens samlede behandling og risiko. DCS godkender også ESC guideline på dette område, men pointere at behandlingen hos nogle patienter vil afvige fra guidelines. Dette punkt vil blive diskuteret videre i DCS og blive endeligt justeret i årets tilretning af DCS’s nationale behandlingsvejledning (NBV). Side 2542 sp. 1 Ophør med protonpumpe hæmmere ved clopidogrel behandling, i henhold til guidelines. Anføres i 19 NBV 2011

Cardiologisk Forum • 43 • Februar 2011 ESC Guidelines

Guidelines for the management of atrial fibrillation The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA)†

Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Authors/Task Force Members: A. John Camm (Chairperson) (UK)*, Paulus Kirchhof (Germany), Gregory Y.H. Lip (UK), Ulrich Schotten (The Netherlands), Irene Savelieva (UK), Sabine Ernst (UK), Isabelle C. Van Gelder (The Netherlands), Nawwar Al-Attar (France), Gerhard Hindricks (Germany), Bernard Prendergast (UK), Hein Heidbuchel (Belgium), Ottavio Alfieri (Italy), Annalisa Angelini (Italy), Dan Atar (Norway), Paolo Colonna (Italy), Raffaele De Caterina (Italy), Johan De Sutter (Belgium), Andreas Goette (Germany), Bulent Gorenek (Turkey), Magnus Heldal (Norway), Stefan H. Hohloser (Germany), Philippe Kolh (Belgium), Jean-Yves Le Heuzey (France), Piotr Ponikowski (Poland), Frans H. Rutten (The Netherlands).

ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): Alec Vahanian (Chairperson) (France), Angelo Auricchio (Switzerland), Jeroen Bax (The Netherlands), ClaudioCeconi (Italy), VeronicaDean (France), Gerasimos Filippatos (Greece), Christian Funck-Brentano (France), Richard Hobbs (UK), Peter Kearney (Ireland), Theresa McDonagh (UK), Bogdan A. Popescu (Romania), Zeljko Reiner (Croatia), Udo Sechtem (Germany), Per Anton Sirnes (Norway), Michal Tendera (Poland), Panos E. Vardas (Greece), Petr Widimsky (Czech Republic).

Document Reviewers: Panos E.Vardas (CPG Review Coordinator) (Greece), VazhaAgladze (Georgia), EtienneAliot (France),ToshoBalabanski (Bulgaria),CarinaBlomstrom-Lundqvist (Sweden),AlessandroCapucci (Italy),HarryCrijns (The Netherlands), Bjo¨rnDahlo¨ f (Sweden), ThierryFolliguet (France), Michael Glikson (Israel), MarnixGoethals (Belgium), Dietrich C.Gulba (Germany), Siew YenHo (UK), Robert J. M.Klautz (The Netherlands), SedatKose (Turkey), JohnMcMurray (UK), PasqualePerrone Filardi (Italy), PekkaRaatikainen (Finland), Maria JesusSalvador (Spain), Martin J.Schalij (The Netherlands), AlexanderShpektor (Russian Federation), Joa˜oSousa (Portugal), Janina Stepinska (Poland), HassoUuetoa (Estonia), Jose LuisZamorano (Spain), IgorZupan (Slovenia).

The disclosure forms of the authors and reviewers are available on the ESC website www.escardio.org/guidelines

Redaktøren

Cardiologisk Forum • 44 • Februar 2011 ESC Guidelines

Danske kommentarer til ESC Guidelines: Guidelines for the management of atrial fibrillation

Guideline godkendt af DCS ved møde den 13.1 2011 på baggrund af nedenstående kommentarer udarbejdet af DCS’s arbejdsgrupper.

Christian Hassager Sam Riahi Formand DCS Arbejdsgruppen Arytmi, Pacemaker og ICD

Medlemmer af skrivegruppen: Henrik Kjærulf Jensen, Christian Gerdes, Ole Dyg Pedersen, Axel Brandes fra arytmi arbejdsgruppen og Steen Husted fra trombokardiologi arbejdsgruppen.

Dansk Thoraxkirurgisk Selskab har ikke haft kommentarer til guidelines.

Nummer Side spalte Kommentar Side 2378 sp. 2 tabel Arbejdsgruppens kommentar: 1 5 & 6 Vurderingen af patientens AF-relaterede symptomer er væsentlig med hensyn til fastlæggelse af be- handlingsstrategien, og kan nemt udføres ved brug af EHRA-klassifikationen (tabel 5 & 6). Denne klassifikation er sidestillet med den Canadiske CCS-SAF score. Scoringen i CCS-SAF udføres i henhold til følgende skema:

Canadian Cardiovascular Society Severity of Atrial Fibrillation (SAF) Scale

Trin 1 – Symptomer Identificér tilstedeværelsen af følgende symptomer: Palpitationer Dyspnø Svimmelhed, præsynkope eller synkope Brystsmerter Svaghedsfornemmelse eller træthed

Trin 2 – Association Når atrieflimren pågår, er det så associeret med ovennævnte symptomer? For eksempel: Vurdér om nogle af ovennævnte symptomer er tilstede under atrieflimren og om symptomerne med høj sandsynlighed skyldes atrieflimren (og ikke andre mulige årsager)

Trin 3 – Funktion Fastlæg hvorvidt symptomerne associeret med atrieflimren (eller behandlingen heraf) påvirker patientens funktion (subjektive opfattelse af livskvalitet) CCS-SAF score

Cardiologisk Forum • 45 • Februar 2011 ESC Guidelines

Klasse 0 Asymptomatisk med hensyn til atrieflimren (AF)

Klasse 1 Symptomer, der kan tilskrives AF, har en minimal indflydelse på patientens generelle livskvalitet. Minimale og/eller sjældne symptomer, eller Enkeltstående episode med AF uden synkope eller hjerteinsufficiens

Klasse 2 Symptomer, der kan tilskrives AF, har en mindre indflydelse på patientens generelle livskvalitet. Let opmærksomhed på symptomer hos patienter med persisterende/permanent AF, eller Sjældne episoder (dvs. mindre end 1-3 per år) hos patienter med paroxystisk AF Klasse 3 Symptomer, der kan tilskrives AF, har en moderat indflydelse på patientens generelle livskvalitet. Moderat opmærksomhed på symptomer de fleste dage hos patienter med persisterende/permanent AF, eller Hyppigere episoder (dvs mere end hver 1-3 måned) og/eller sværere symptomer hos patienter med paroxystisk AF.

Klasse 4 Symptomer, der kan tilskrives AF, har stor indflydelse på patientens generelle velbefindende Meget ubehagelige symptomer hos patienter med persisterende/paroxystisk AF, og/eller Hyppige og meget symptomatiske episoder hos patienter med paroxystisk AF og/eller Synkope, der kunne skyldes AF og/eller Hjertesvigt sekundært til AF

Side 2882 tabel 8 og Arbejdsgrupperne foreslår: 2 side 2385 tabel 10 Der bør arbejdes for indførelse af guidelines nye risikostratificering i Danmark, specielt med hensyn til indikation for antikoagulansbehandling – (CHA2DS2-VASC score), samt risikoscore for blødning (HAS-BLED).

Det er gruppernes vurdering, at disse scoresystemer bør indarbejdes i NBV, med en konkret afbalan- cering af tromboserisiko og risiko for blødning.

Derudover gives der i guidelines konkrete retningslinjer, på basis af eksisterende evidens, for anvendelsen af kombinationsbehandling med antitrombotika (inklusive triple-terapi).

Disse anbefalinger findes væsentlige og bør indarbejdes i NBV’en. Side 2387 sp. 1 og ta- DCS finder: 3 bel 11 Antitrombotisk behandling efter koronar stentning hos AF patienter med indikation for oral anti- koagulationbehandling er et kompliceret område, der kræver individuel stillingtagen til patientens samlede behandling og risiko. DCS godkender også ESC guideline på dette område (tabel 11 og tilhø- rende tekst), men pointere at behandlingen hos nogle patienter vil afvige fra guidelines. Dette punkt vil blive diskuteret videre i DCS og blive endeligt justeret i året tilretning af DCS’s nationale behandlingsvejledning (NBV). Side 2388 figur 5 og ESC guideline anbefaler (figur 5 og tekst 4.1.7 samt tilhørende tabel) at heparinisering (UFH eller 4 side 2392 sp. 1 LMWH) opstartes inden DC konvertering af AF med varighed under 48 timer. DCS finder ikke dette nødvendigt. Side 2394 sp. 5 og Det er arbejdsgruppens opfattelse, at der bør foreligge en transthorakal ekkokardiografi, før der gives 5 side 2399 tabel 15 akut frekvensregulerende behandling med betablokkere eller verapamil, fordi guidelines ikke er helt præcise på dette punkt. Side 2410 sp. 2 Patienter med atrieflimren, der får foretaget radiofrekvensablation (lungeveneisolation), skal udeluk- 6 kende behandles med warfarin som antikoagulation i forbindelse med proceduren, fordi man indtil videre ikke finder evidens for behandling med direkte trombinhæmmere eller faktor Xa-hæmmere.

Cardiologisk Forum • 46 • Februar 2011 Mødereferat

DCS Efterårsmøde 28.10 2010

Endnu engang var vi samlet i den store sal guideline, ville forelægge facts herom. Vores skabets medlemmer om den nye guideline. på hotel H.C. Andersen Odense, til et stort gode og ekstremt flittige mødeplanlæg- Ret godt gået! og meget velbesøgt efterårsmøde 2010. ger Olav Wendelboe Nielsen stolede på ESC, Hvad er så det nye ved denne guideline? Den overordnede plan for mødet var, at vi men de havde nu glemt – viste det sig se- Det kan summeres i få punkter: først skulle høre om nye ESC og DCS guide- nere – at orientere Poldermans. Så der var vi En »trin for trin« vejledning i, præope- lines, så om nye studier fra ESC, derpå bil- så, en sal på over 140 mennesker, men ingen rativt at bedømme risiko for kardielle kom- leddannende teknikker ved hjertesvigt efter- foredragsholder! Blodtrykket hos Olav steg plikationer ved en (ekstrakardiel) operation. fulgt af en gennemgang af farmakologisk og en kende, men på labtoppen lå der alligevel Hvilke risikofaktorer er af betydning, hvad er device behandling af hjertesvigt. Det forløb noget om denne nye guideline. Så på en 10 den operative risiko og hvordan kobles dette meget fint, om end ikke efter planen. min. tid var Olav klar til at introducere sel- til patientens fysiske kapacitet. Hvordan og

Første session Fig 1 Præ op. tilsyn

»Preoperative Cardiac Risk Assessment« var titlen, og foredraget var planlagt som en gennemgang af ESC nye guideline om emnet. Gennem ESC var der også aftalt, at en Hollandsk kollega Prof Don Poldermans, der havde været med i udviklingsarbejdet af

Cardiologisk Forum • 48 • Februar 2011 Mødereferat

Fig 2.

hvornår skal præoperativ behandling sæt- tes ind. Vejledningen er let at bruge i det praktiske liv, dvs. på hospitalsafdelingerne.

Der er 7 trin på skalaen, hvor første spørgs- mål er: 1. Er kirurgi uopsættelig? Hvis man kan svarer nej til dette går man videre til trin 2. Et ja vil udløse en beskrivelse af de ønskelige postoperative undersøgelser / behandlinger, og man diskuterer ophør/ fortsættelse af trombosehæmmende farmaka. 2. Næste step, trin 2, er en kort udskyd- briller. Der var naturligt nogle forbehold i en kotisk medicin? Et arbejde fra N Engl J Med ning af operationen, samtidigt med en anvendelse på dansk jord, bl.a. at guide- (2009;360:225-35) viser, at der er en HR bedømmelse af, om patienten er kardi- line har det med at sortere alle de vanske- på mellem 2,0 og 2,6 for, at der er en dosis alt stabil eller ustabil – efter definitioner. lige grænsetilfælde fra, så det til tider bliver afhængig øget risiko for pludselig hjertedød. Er patienten ustabil drøfter hele teamet den kliniske erfaring, der i sidste ende afgør Denne tendens findes ikke blandt patienter, – anæstesi, kirurgi, kardiolog – hvordan behandlingsintensiteten. Et vigtigt ele- der tidligere har fået denne type medicin. Så og hvor hurtigt det er muligt at bedre ment ved den nye ESC guideline var, fandt evidens peger på at problemer er med medi- »ustabiliteten«, og beslutter derpå ope- Ole Gøtszche, at det nu er mere »comme cinen og ikke med patientpopulationen. rationstidspunktet. il faut« at tage en vanskelig patient med til Fra andre studier og kasuistikker kendes

3. Patienten var kardialt stabil i punkt 2. konference, frem for at sidde alene en sen den proarytmiske effekt – gennem QTc for- Hvad er det for en operationsprocedurer eftermiddag på tilsynene på kir. afdeling. Vi længelse – ved en række af de alment an- der så forestår? Lav – mellem eller høj fik tre illustrative patienter fra afdelingen, vendte psykofarmaka. risiko for kardiale komplikationer. Det ser reelle patienter, der viste styrker og svaghe- Arbejdsgruppen har nu gennemgået al man på et skema der ved de nye guideline. den medicin, der i dag anvendes til behand- 4. Resultatet af bedømmelse af selve ope- ling af psykiske lidelser, og grupperet det i rationens risiko, korreleres til patientens Yes we can tre grupper, en uden problemer og to med fysiske formåen, med en skillelinje ved stigende grader af problemer. 4 METS. Kan patienten klare mere eller (use the guideline) var slutbemærkningen Hvornår skal vi, som kardiologer på til- mindre end dette? God fysisk kapacitet i foredraget. Konklusionen var, at hoved- syn, særligt tænke på denne proarytmiske dvs. over 4 og op mod 10 METS, ses på punkterne i ESC guideline skulle bruges ved effekt? Steen Pehrson’s råd var, at vi skulle se kardielle risikofaktorer der præoperativt den årlige revision af NBV’en, ikke mindst på følgende tre forhold, se boks. Var én eller behandles (statin og β blokker). da vi nu har en betydelig referanceliste med flere af disse forhold til stede, blinkede den 5. Lav fysisk kapacitet og mellem til høj al den tilgængelige viden. Vi har tillige tal røde lampe. operationsrisiko. Så er det i gang med for den usikkerhed, der hersker på området, Statiner, β blokker, ACEi ved lav EF, og så det OK at være i tvivl, når man står ved hvad med ekg’et er det i orden? Er der enkelte patient. Yderligere blev det klassiske  To eller flere QT forlængende iskæmi? fremhævet at »guideline er guideline og ikke lægemidler 6. Bedøm så hjerterisikofaktorer, gående fra lovtekster«, så forsæt med at tænke selv, el-  Meget høje doser evt. højere end tidligere AMI til hjertesvigt på en skala ler tal med en kollega om din tvivl. anbefalet af QT forlængende fra 1 til 4,5. Ved risiko score < 2 opereres, lægemiddel ved højere næste trin Psykiatrimedicin  Den hjertesyge patient 7. Tag stilling til præoperativ KAG, og evt. revaskularisering forud for operation. Evi- Næste område i denne sektion, var Dansk dens i dette område er beskeden og no- Cardiologisk Selskab & Dansk Psykiatrisk Håndtering af patienterne fremgår af fig. get må hvile på bedste kliniske skøn. Selskabs fælles rapport om den proarytmi- 3, der – om end lidt kroget – viser veje og ske effekt af psykofarmaka. kriterier der hjælper psykiateren der starter, DCS bedømmelse Steen Pehrson fremlagde arbejdsgrup- eller kardiologien der rådspørges, om psyko- pens foreløbige konklusioner. farmaka og hjerterytmeproblemer. Efter denne fine ekstemporerede gen- Indlægget startede med spørgsmålet, Nu da dette skrives er rapporten færdig nemgang fortsatte Ole Gøtzsche med en kan det nu passe, at der er øget pludselig redigeret og trykkeklar og den vil komme bedømmelse af Guideline, set med danske dødelighed blandt patienter med antipsy- som, dels en netversion, dels som tillæg til

Cardiologisk Forum • 49 • Februar 2011 Mødereferat

Fig 3

Indikation for behandling med psykofarmaka

B-præparat • Patients with AAIR PM referred for reope- A-præparater A-præparat (ikke-QT forlængende) Start behandling – dog ikke Vurder kardial risikoprofil ration for e.g. battery exchange should 1. Benzodiazepiner v/ kendt langt QT syndrom# 1. Kendt hjertesygdom 2. Stemningsstabiliserende -ellers ikke ”Hjertekontrol” 2. Familie-anamnese med arytmi-sygdom eller SCD undergo elective upgrade to DDDR pacing a. Antiepileptica 3. Anden QT forlængende medicin to avoid future unplanned reoperations. 3. Antidepressiva 4. Hypokaliæmi (p-K< 3.5 mM) Alt i.a. a. Neurotransmittergenoptag- Start behandling 5. Hjertesymptomer: hæmmere (NARI, SSRI) # a. Synkoper (uforklarede) eller b. Palpitationer b. Noradrenerge og specifikt c. Dyspnoe eller d. Brystsmerter Studiet var længe undervejs, da det kneb serotonerge antidepressiva 6. EKG a. QTc > 480 ms. b. Anden abnormitet* med at få tilstrækkeligt med patienter i stu- 4. Visse antipsykotika Hjertekontrol 1-2 uger efter behandlingsstart Pos. fund samt ved dosisøgning ≥ 50% diet. Ikke alle danske afdelinger ville slutte udføres hjertekontrol: Overvej kontakt til kardiolog før evt. op om det, og derfor måtte man slutte ran- A. Nye hjertesymptomer? B- og B*-præparater behandlingsstart mhp: B. EKG: domiseringen inden det stipulerede antal (QT-forlængende) 1. Vurdering/optimering af kardial risiko a. QTc > 500 ms? 1. Antipsykotica 2. Drøftelse af valg af psykofarmaka b. QTc ↑ > 60 ms? patienter var indgået. Analyser har vist, at a. 1.-generation resultatet ikke ville have været anderledes, b. 2.-generation Ja 2. Stemningsstabiliserende 1. Seponer (evt. dosisreduktion) - eller Nej hvis alle patienter var indgået. a. Lithium 2. Skift præparat (primært til A præparat) 3. Antidepressiva Fortsæt behandling 3. Fortsæt KUN uændret, hvis kardialt Michael Højgaard konkluderede at stu- a. Tricykliske anti-depresiva Ved sædvanlig psykiatrisk asymptomatisk og på tvingende indikation og efter b. Monoaminoxidasehæmmere diet næsten var implementeret i Danmark. kontrol - udspørg om konference med kardiolog 4. Metadon arytmisymptomer/synkoper 4. Ved fortsættelse - tæt ”Hjertekontrol” Se Fig 4. Der var nogle få pacemakerafdelin- # Citalopram, paroxetin og sertralin bør ikke gives ved kongenit langt QT syndrom. * f.eks. grenblok, AV-blok, Q-takker, hypertrofi eller ST-depression ger der stadig brugte AAIR pacing, medens hovedparten af danske afdelinger var gået over til DDD. Det er vigtigt at overbevise Cardiologisk Forum. Rapporten vil finde vej og ventrikel, hvor man kan pace alene i de sidste afdelinger om fordelen ved DDD til NBV’en, blev det fremført på mødet. atriet, alene i ventriklen, eller begge steder pacing fandt Michael, samt at sikre at A-V med et AV delay der kan programmeres. Et delay var passende kort hos alle patienter. R sættes bag koden, hvis pacefrekvens auto- Samtidigt med var det en opgave, at sikre en Anden Session matisk kan skifte) programmering til minimal pacing, når pa- Det er en tradition, at vi gennemgår arbej- tienten havde tilstrækkelig egenfrekvens. der fra ESC efterårsmødet. I år var det to Hovedresultatet af studiet er her citeret fra store studier, hvoraf det første var Danpace, den originale præsentation: Shift studiet det andet var Shift studiet. • No difference in survival between AAIR Danpace studiet er, som de fleste ved, et and DDDR pacing in SSS. Lars Køber omtalt efterfølgende Shift studi- dansk studie (næsten), der udgår fra stør- • Risk of reoperation is doubled with AAIR et, der undersøger effekten af ivabradin hos stedelen af danske pacemaker afdelinger. pacing. patienter med hjertesvigt. Foredraget havde Shift studiet er internationalt, men havde • Paroxysmal atrial fibrillation is more undertitlen: hvad lærte vi? mange danske afdelinger involveret. common in AAIR pacing. Kenneth Egstrup kommenterede stu- • DDDR pacing with an AV interval≤220ms diet ud fra betragtning: Vil det ændre min Danpace is the preferred pacing mode for SSS. holdning til behandlingen af patienter med • AAIR pacing should no longer be used. hjertesvigt? Danpace blev præsenteret dels af Michael Fig 4 Vinther Højgaard, der vurderede, vor studiet AAI implantationer i Danmark ville påvirke hans dagligdag. Efterfølgende 120 orienterede Jens Cosedis om selve studiets opbygning og om hovedresultatet, under 100 titlen »det lærte vi«. Her er studiet omtalt først. 80 Danpace startede for over 10 år siden, initieret af (nu professor) Henning Rud An- 60 dersen, ud fra et meget vigtigt spørgsmål dengang. Hvad var bedst pacemode til en 40 patient med SSS, én atrial ledning eller dob- 20 beltkammerledninger? Der var i litteraturen dengang en sandsynlighed for, at en AAI 0 ledning ville være bedre end DDD pacing. (For os der ikke er inde i pace-lægernes kodesprog, så er SSS= syg sinusknude syndrom, AAI = pacing med én ledning i atriet, og DDD pacing = en ledning i både atrium Ro+Hi+Ve+Es Resten

Cardiologisk Forum • 50 • Februar 2011 Mødereferat

Hjertefrekvens og kardiovaskulær mortalitet Fig 5 – SHIFT placebogruppe (kvintiler)

Shift studiet bygger på følgende forhold: Øget hjertefrekvens er associeret med øget mortalitet i mange patientpopulationer, inklusiv hjertesvigt. Se fig 5. Trodsβ blokade vedbliver nogen patienter med hjertesvigt, at have en høj puls. Ivabradin sænker hjertefrekvensen ved at hæmme KIf kanalen i sinusknuden. SHIFT testede om ivabradin, oven i standard behandling, ville være gavnlig hos patienter med hjertesvigt og øget hjertefrekvens. Kan ivabradin ændre prognosen for hjertesvigtspatienter på optimal β blokker behandling? Hovedendepunkt var sammen- sat af cardiovaskulær død og hospitalise- ring med forværring af hjertesvigt. Studiet Fig 6 er ganske kompliceret, idet der blev søgt Primære endepunkt en optitrering af betablokker dosis, samti- Ivabradine n=793 (14.5% åe) Placebo n=937 (17.7% åe) digt med Ivabradin /placebo blev anvendt. HR = 0.82 p <0.0001 Kumulativ frekvens (%) Derfor blev resultaterne opgjort i forskellige 40 grupper af betablokade. Ivabradine Der blev fundet et fald i hjertefrekvens i Placebo - 18% den aktivt behandlede gruppe på 8 slag la- 30 vere end placebogruppen. Dette blev omsat til en 18 % reduktion af det primære endepunkt, en effekt der alene bæres af nedsat 20 frekvens af genindlæggelser for hjertesvigt. Se Fig 6.

Alt i alt et meget flot studie, oven på 10 sidste års lidt skuffende Beautiful studie, hvor Ivabradin var uden klinisk effekt, når det blev givet til patienter med iskæmisk 0 sygdom. 0 6 12 18 24 30 Måneder Som konklusion fastslog Lars Køber at Ivabradin reducerer mortalitet/morbiditet hos hjertesvigtspatienter: jo højere puls jo har SR med en hvilepuls >=70 slag/min. større effekt. Betablokker-intolerante pa- Men samtidigt understreges, at Ivabradin tienter er en oplagt målgruppe, men også de ikke erstatter betablokker behandling. Som Dansk Cardiologisk Selskab som får (en for dem) maksimal dosis, uden afslutning udtrykte Kenneth det fromme www.cardio.dk at få lav puls, vil være målgruppe. ønske at tilskudsreglerne bliver sådan tilrettelagt, at det bliver muligt at behandle patienterne! Screening af unge Ivabradin sænker ikke BT idrætsudøvere i Danmark Opdatering og vurdering, 2010 På spørgsmålet om, hvorvidt Shift studiet ville ændre daglige praksis for Kenneth Eg- Tredje session strup, var svaret: Ja. Der var to holdningspapirer der yderligere Det blev yderligere uddybet med føl- skulle diskuteres. Det første var gende kommentarer: Høj hjertefrekvens er en risikofaktor for morbiditet og mortalitet »Screening af unge idrætsudøvere i Dan- også hos pt. i β blokker behandling. Derfor mark, opdatering og vurdering, 2010«. optitrering af betablokker til højest mu- DCS vejledning lig dosis i henhold til guidelines i dedike- Holdningspapiret blev fremlagt af Hanne 2010 . Nr. 3 ret hjertesvigtsklinik. Men hvis dette ikke Rasmusen, der som det vigtigste konkludeISBN:- 978-87-92010-12-4 Omslag 1-4.indd 1 lykkes, så Ivabradin til patienter, som trods rede, at der fortsat ikke var videnskabeligt 28-01-2011 10:51:46 β-blokker (alternativt ikke tåler) behandling, belæg for en generel hjertescreening af unge Fig 7 – forside af vejledningen.

Cardiologisk Forum • 51 • Februar 2011 Mødereferat

idrætsudøvere. Ved den efterfølgende diskussion, var der kun få og mindre kommentarer. Det vigtigste der blev fremført var, at formanden slå fast, at DCS’s bestyrelse gerne ville takke arbejdsgruppen for at stå fast på evidensen, til trods for at denne afvi- ger fra ESC’s anbefalinger. Se hele rapporten som er vedlagt dette Cardiologisk Forum. Det trykkes særskilt fra CF, for at selskab, arbejdsgruppe og andre kan få mulighed for overfor myndigheder og organisationer i kort form at dokumenterer selskabets holdning. Det tredje holdningspapir der skulle drøf- tes var

Hjerte-MR var størst udbytte for patienten med den Det var et holdningspapir der havde været ene eller anden billedmodalitet. Indenfor de et stykke tid undervejs, da det havde været relativt sjældne alvorlige medfødte hjerte- vanskeligt at formulere nutidig praksis i et sygdomme var MR helt klart det foretrukne område der til stadighed ændrede sig. Young medie, hvorimod metoden hos de hyppigere Kim fremlagde på gruppens vegne hold- iskæmiske patienter ikke gav meget nyt i ningspapiret, der indenfor 10 min. kom godt den daglige klinik. Holdningspapiret er ved- omkring MR scanning. Det blev fremhævet hæftet denne udgave af Cardiologisk Forum, at MR er et af elementerne i den samlede læs hele teksten og se hvilke kolleger der har billeddannende portefølje indenfor kardiolo- brugt megen (fri)tid til at udarbejde rappor- gien. I nogle tilfælde det absolut foretrukne, ten til gavn for os alle. Som afslutning af denne session var der til andre tider et supplement. Da området med vanlig højtidelighed uddeling af Thiesens for billeddannende teknikker indenfor kar- legat, der denne gang tilfaldt Thue Olsen, Dan diologien og tilgængeligheden af MR hele ti- Fjerde session Høfsten og Dennis Mikkelsen. De tre danner den udvikles, fandt arbejdsgruppen det ikke Traditionen tro holdt FYC et indlæg på ef- et IT task force, hvis mål det er, på det tekni- muligt at opstille guidelines for hvornår der terårsmødet. Det var den nye FYC for- ske plan, at samkører de tre DCS platforme mand, Rasmus Møgelvang der præsenterede indenfor IT, dels DCS hjemmeside, FYC hjem- foreningen. Han slog bla. fast at ⅓ af DCS meside og EKKO hjemmesiden. De der nået medlemmer også var medlem af FYC, det meget langt, og det var derfor meget velbe- er en broget gruppe af kolleger gående fra grundet, at bestyrelsen valgt at hædre trioen Dansk Cardiologisk Selskab stud. med.’er over KBU’er og i læger, frem til for denne meget værdsatte indsats, der er www.cardio.dk afsluttet HU special læger. Man skal holde ULØNNET!! Tillykke fra Cardiologisk Forum, I ørene åbne når hele uddannelsesproblema- er fremragende samarbejdspartnere. tikken med tilhørende forkortelser rulles op Når man ser på billedet fra prisoverræk- Hjerte-MR for en. Den torn der gnaver mest lige i tiden, kelsen er det en flok alvorstunge unge der & Hjerte-CT er den meget korte 4 års regel – indført af hører på vise ord, helt anderledes muntert regeringen – der tilsiger, at en ung læge fire var det for sekretæren i selskabet, der bærer år efter påbegyndt basisuddannelse skal alle blomsterne frem. være i gang med sin hoveduddannelse. Den nedprioritering af tid til forskning, volder fortsat meget store praktiske problemer for Femte session mange FYC medlemmer. Denne session omhandlede den vigtige Af andre emner var en omtale af et me- problemstilling ved hjertesvigt, nemlig bil- get succesfyldt efterårsmøde i FYC, med bla lededannelse som diagnostisk / terapeu- DCS vejledning 2010 . Nr. 2 omtale af de ændrede regler for genopliv- tisk hjælpemiddel. Der var meget fornemt ISBN: 978-87-92010-15-5 ning. Rasmus Møgelvang understregede vig- internationalt besøg i form af Jeroen Bax fra Omslag 1-4.indd 1 tigheden af at søge på de fremragende men Leyden Holland. Professor Bax indledte med 28-01-2011 10:47:09 Fig 8 – forside af vejledningen. meget arbejdstunge kurser i området. nogle billeder, der viste hvilke fremskridt vi

Cardiologisk Forum • 52 • Februar 2011 Mødereferat

Fig 11

kan bruges mere bredt, er der behov for en række randomiserede undersøgelser med kliniske endepunkter, der viser nytten af disse ret ressourcetunge teknikker. Indtil dette foreligger, er anvendelsen disse nye teknikker, knyttet til specielle problemstillinger. Sjette session Denne sidste session på dagen blev indledt af Olav Nielsen, der gennemgik ny punkter ved den medicinske behandling af hjertesvigt. Olav indledte med en gennemgang af EURObeservational programmet, og rejste spørgsmålet om det kunne bruges som et reference program, gennemført som et pilot studie. I programmet indsamlede man op- havde opnået i behandlingen af hjertesvigt med EF < 30 %. Derfor var det en ny mulig lysninger om patienter der dels var indlagt igennem de seneste ca. 30 år. Det blev vist vej, sammen med alt det andet der skulle akut med hjertesvigt, dels ambulante pa- på den rigtige måde, ved at visualisere over- vises ved en hjertesvigtspatient. tienter med kronisk hjertesvigt. Fra Danmark levelseskurver fra kohorter af hjertesvigts- Bax summerede det der er vigtig som: deltog seks afdelinger, som det ses på fig. 12. patienter fra 1970-80, 1980-90 og 1990 til venstre ventrikels størrelse og funktion, er Formålet med undersøgelsen var at beskrive 2000. Herved kunne han beskrive hvor me- der iskæmi og er denne reversibel, er der MR typiske patienter ud fra demografiske og get den gennemsnitlige hjertesvigt pt. kun- i betydende grad, og er der behov for en ICD klinisk parametre. Formålet derpå var at stu- ne leve længere i dag i forhold til 1970’erne. +/- CRT. diet så kunne bruges som en Europæisk refe- For mænd var det blot halvandet år, for Vedrørende det sidste element i oven- rence population. Det er nok tvivlsomt. kvinder godt to år. Da der samtidigt er en nævnte blev der præsenteret et arbejde på Et andet punkt er at vi bør intensivere forventet fordobling af hjertesvigtpatienter 116 patienter, med EF < 30 %, og dermed behandling af hjertesvigtspatienterne, give indenfor de næste 10 år, er der således sta- kandidater til ICD. Patienterne blev MIBG at vi nok β blokker? Svaret synes at være dig et betydeligt behov for at videreudvikle undersøgt og med det cut off i score på 26 et nej, vi når ikke i Danmark op på de doser, behandlingen for patienter med hjertesvigt. (0-68 hvor 0 er normal) blev der vist en ret der har vist sig at være effektive. Et relate- Professor Bax mente at det var gennem klar sammenhæng mellem høj score og kor- rede problem er, at EF ganske ofte efter en β en anatomisk/fysiologisk beskrivelse af spe- rekte ICD stød. Der var 5 % i den lave scor blokade/ ACEi behandlingen stiger til højere cielt venstre ventrikel, der kunne bringe løs- gruppe 52 % i den høje gruppe. værdier. Derfor er det vigtigt at huske, at få ninger frem om dette problem. Hans fore- Selvom dette nye materiale tyder på at en ny bestemmelse af EF når behandlingen draget handlede derfor om billeddannende vi skal udvikle vore teknikker herhjemme er i top. teknikker ved hjertesvigt. (det er vist allerede begyndt) fastslog Bax at Finn Gustafsson sluttede dagen af med Der er hos hjertesvigtspatienten initialt det er det samlede billede af en patient der en gennemgang af dels effekten af CRT, dels behov for en global risikobeskrivelse, god skal lede til den korrekte behandling. Der er nyere devicebehandling af svær hjertesvigt. funktion, dårlig funktion og så dem midt en hel rad af undersøgelser der skal foreligge Emnet var en opvarmning til den debat der imellem. Det er pr. tradition EF, men også nu inden patienten er risikostratificeret korrekt. har kørt i DCS denne vinter om godkendelse BNP (eller varianter) og hertil måske MIBG. af ESC guideline om device behandling af Denne MIBG metode er ny – eller ret- Efterfølgende orienterede Henrik Wiggers hjertesvigt. tere den er genoplivet fra et tidligere stade. om den danske tradition med billeddannen- Det er et scintigrafisk billede af hjertet efter de undersøgelser hos hjertesvigt patienter. Herefter takkede formanden for et godt, indgift af en noradrenalinlignende analog, Ved universitetsafdelingerne kunne alle gen- velbesøgt og fagligt udbytterigt møde. DCS der har radioaktivt jod koblet til sig. Analo- nemføre CT, MR og SPECT. I Odense var der havde haft en god dag og selskabets vigtige gen optages i sympatisk væv på linje med ikke mulighed for PET endnu, men behovet funktion med til at bringe ny faglig viden til noradrenalin. Med denne teknik kan man for PET var alle steder beskedent. Henrik medlemmerne var i høj grad lykkedes. visualisere graden af sympatisk aktivitet i gennemgik nogle patienteksempler hvor venstre ventrikel og ikke mindst beskrive benyttelse af flere af de billeddannende tek- Men dagen var ikke slut endnu. Boehringer en ujævn fordeling af sympatisk aktivitet i nikker havde løst vanskelige problemstillin- Ingelheim havde arrangeret et aften – el- hjertet. Metoden gav nye oplysninger om ger. Det er således et felt i udvikling, der bi- ler gå hjem-møde der stillede spørgsmålet patienterne udover, hvad EF og BNP kunne, drager til øget forståelse af patofysiologien »Can atrial fibrillation be cured«? med trinvis bedre information hos patienter hos hjertesvigtspatienter. Inden metoderne Referatet af dette møde se nedenfor.

Cardiologisk Forum • 53 • Februar 2011 Mødereferat Mødereferat AFLI Symposium i anledning af DCS efterårsmøde 2010

Axel Brandes med atrieflimren. Teoretisk set burde en ryt- de nye antitrombotiske stoffer, som ventes mekontrollerende behandling reducere både at få markedstilladelse i 2011, forhåbentlig For anden gang i træk var atrieflimren em- apopleksirisiko og mortalitet. Denne teori komme til livs. Steen Husted gennemgik far- net for satellitsymposiet i anledning af DCS kunne imidlertid ikke bekræftes i de tidligere makologien af nogle af de nye stoffer samt efterårsmøde, hvilket afspejler både den studier som AFFIRM, hvor der fandtes ingen hovedresultaterne af RE-LY og AVERROES rivende udvikling, som området gennemgår forskel mellem frekvens- og rytmekontrol- studiet. Ud over at dabigatran i den lave for tiden, og den ubrudte store interesse for gruppen i incidensen af apopleksi og endda dosis har vist sig at være lige så effektiv som denne arytmi, men også, at der fortsat fin- en trend til øget mortalitet ved rytmekon- warfarin og i den højere dosis at være mere des en del ubesvarede spørgsmål. trol. En Cochrane review fra 2006 fandt effektiv end warfarin i at forebygge apo- Symposiet med titlen »Can atrial fi- heller ingen reduktion af apopleksirisikoen pleksi og systemisk emboli, medførte begge brillation be cured?« blev indledt med et ved brug af antiarytmika til opretholdelse af dabigatrandoser en signifikant reduceret state-of-the-art foredrag om atrieflimrens sinusrytme. Det var ATHENA studiet, som risiko for intracerebral blødning i forhold til patofysiologi. Prof. Maurits A. Allessie fra for første gang kunne vise en reduktion af warfarin. I AVERROES studiet blev apixa- Maastricht, en af Europas førende eksper- mortalitetsrisikoen ved behandling med an- ban sammenlignet med acetylsalicylsyre og ter på dette felt, gav et grundigt overblik tiarytmika, i dette tilfælde dronedaron. I en medførte en signifikant reduktion af apo- over de patofysiologiske mekanismer, der post-hoc analyse fandtes desuden en reduk- pleksirisikoen uden at øge blødningsriskoen. spiller en central rolle i genesen og opret- tion af apopleksirisikoen. Endelig holdt Jens Cosedis Nielsen en holdelsen af atrieflimren. Han forklarede, at Om den såkaldte ’upstream ’ therapy kan forelæsning om radiofrekvensablation for myokardiearkitekturen i atrierne qua dennes forebygge apopleksi, er i vid udstrækning atrieflimren. Tager man den begrænsede kompleksitet allerede er skabt til atrieflim- uafklaret. Kun for angiotensinreceptoblok- effekt af antiarytmika i at opretholde sinus- ren. Dertil kommer de forskellige remodel- kere foreligger der om end sparsomme og rytmen og potentielle alvorlige bivirkninger leringsprocesser, hvoraf nogle sker hurtigt desuden modstridende data. Også for radio- i form af proarytmi i betragtning, er radio- som den elektriske og den kontraktile remo- frekvensablation af atrieflimren findes der frekvensablation et fornuftigt alternativ. dellering og andre langsomt som den struk- ingen data. Muligvis kunne en meget tidlig Proceduren er blevet mere standardiseret, turelle remodellering. Ifølge Maurits Allessie og mere aggressiv rytmekontrolstrategi og i mange tilfælde bliver der i dag udført er den elektriske remodellering »tilgivende«, have en apopleksi- og mortalitetsreduce- ren lungeveneisolation. Der er efterhånden dvs. at aktionspotentialet normaliseres efter rende effekt, hvilket vil blive undersøgt i de en del studier, der sammenligner radiofre- konverteringen. Samtidig forklarer den elek- kommende år. kvensablation med antiarytmika. Her er triske remodellering bl. a., hvorfor antiaryt- Steen Husted gennemgik herefter den radiofrekvensablation mere effektiv. Kun et mika mister deres effekt. aktuelle og fremtidige antitrombotiske be- enkelt studie har dog sammenlignet begge Den strukturelle remodellering kan deri- handling til prævention af apopleksi ved behandlingsmodaliteter som førstevalgsbe- mod ikke vendes, men det er stadig ikke helt atrieflimren. De nye ESC guidelines for behandling. I de fleste studier blev der inklude- afklaret, hvilke strukturelle forandringer det handling af atrieflimren vil have øget fokus ret patienter, som allerede havde prøvet op præcist er, der gør, at atrierne bliver tilbøje- på risikostratificering for tromboemboli og til flere antiarytmika. Dette har udmøntet lige til atrieflimren. Vi kender heller ikke helt blødning, som i forhold til tidligere nu er sig i de nye ESC guidelines på den måde, at præcist de elektrofysiologiske mekanismer, baseret på »real life patienter« fra Euro He- radiofrekvensablation anbefales til sympto- som lader atrierne flimre uafbrudt i mange art Survey. Fremover vil der blive anvendt matiske patienter efter at have prøvet et an-

år. Selvom der gennem de senere år blev et nyt scoringsskema (CHA2DS2-VASc) for tiarytmikum, som ikke har været effektiv til postuleret flere mekanismer som multiple tromboembolirisikoen samt et nyt scorings- at opretholde sinusrytme. Der bør dog også wavelets, hurtige foci og rotorer, viser ny skema for blødningsrisikoen (HASBLED). tages hensyn til patienternes ønske. Derfor forskning, at opretholdelsen af atrieflimren CHA2DS2-VASc scoren er mere sensitiv og er der åbent op for radiofrekvensablation hos patienter med strukturel hjertesygdom reducerer risikoen for underbehandling af som førstevalgsbehandling hos unge, ellers formentlig er betinget af en anden mekanis- patienterne. hjerteraske patienter. Et yderligere problem me, som er karakteriseret ved kontinuerlig Der er klare begrænsninger af de nuvæ- er, at mange studier kun har en forholdsvis spredning af små wavelets i et dobbelt lag af rende behandlingsmuligheder for præven- kort opfølgningsperiode og der ikke fore- elektrisk dissocierede muskelbundter, hvor tion af apopleksi ved atrieflimren. Acetylsa- ligger ret mange langtidsresultater. Disse gennembrud mange steder er en konstant licylsyre giver kun utilstrækkelig beskyttelse forventes publiceret i løbet af det næste år. kilde til nye flimrebølger i hvert lag (figur 1). mod apopleksi, mens warfarin er langt mere Her kan vi også se frem til resultaterne af Disse fund kan have betydning for succesra- effektiv, men har bl.a. et snævert terapeu- MATRA-PAF studiet, som ligeledes har un- ten af ablation for persisterende atrieflim- tisk vindue, mange interaktioner med an- dersøgt radiofrekvensablation sammenlig- ren. dre farmaka og fødevarer, og kræver tæt net med antiarytmikabehandling som før- Herefter undersøgte Axel Brandes, om monitorering. Afhængig af den tid, hvor stevalg ved paroksystisk atrieflimren. Der er andre behandlingsmodaliteter end AK-be- behandlingen ikke er i terapeutisk niveau, ingen tvivl om, at radiofrekvensablation vil handling kan forebygge apopleksi og samti- stiger risikoen for tromboemboliske og blød- få større betydning i behandlingen af atrie- dig også reducere mortalitet hos patienter ningskomplikationer. Disse problemer vil flimren i de kommende år.

Cardiologisk Forum • 54 • Februar 2011 Mødereferat

Forkortede produktresuméer, de fuldstændige produktresuméer (10.000 anti-Xa IE/ml 24. april 2007, engangssprøjter med sikkerhedsanordning EuroEcho 2010 den 14. juli 2010 og 20.000 anti-Xa IE/ml 25. januar 2010, engangssprøjter med sikkerhedsanordning den 13. august 2010) kan rekvireres hos LEO København 8.-11. december 2010 Pharma Nordic. innohep® tinzaparin, injektionsvæske. Indikationer: forebyggelse af dyb tromboflebit og tromboemboliske komplikationer. forebyggelse af koagulation i venekanyler, slanger og apparatur til ekstrakorporal cirkulation og hæmodialyse. Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli. Bemærk: innohep® er ikke Mødereferat af Dan Eik Høfsten, Næstved ledmodaliteter end ekkokardiografi, især CT indiceret til behandling af alvorlig lungeemboli, dvs. til patienter med høj risiko for hæmodynamisk instabilitet. Dosering: Voksne: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ og MR, ofte inddraget i debatten, og fordele ml: Tromboseprofylakse hos patienter med moderat risiko for trombose (almen kirurgi): På operationsdagen 3.500 anti-Xa IE s.c. 2 timer før operationen og Siden EuroEcho første gang blev afholdt i og ulemper ved de forskellige teknikker i de derefter 3.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Tromboseprofylakse hos patienter med høj risiko for trombose (fx total hoftealloplastik): På 1997, har mødet haft stigende tilslutning, konkrete situationer diskuteret. operationsdagen 4.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer før operationen og derefter 4.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Hæmodialyse (under 4 timers varighed): og er det største videnskabelige møde i Nogle af sessionerne var planlagt som Bolusinjektion 2.000-2.500 anti-Xa IE ved dialysens start. Hæmodialyse (over 4 timers varighed): Bolusinjektion 2.500 anti-Xa IE ved dialysens start efterfulgt af Europa som fokuserer på ekkokardiografi. såkaldte DICE (Digital Interactive Clinical 750 anti-Xa IE/time som kontinuerlig infusion. Dosistilpasning: Om nødvendig Da man valgte København som værtsby for Echocardiography) sessioner, hvor alle tilhø- kan bolus øges eller mindskes trinvis. Kontrol af dosis: Bestemmelse af plasma anti-Xa aktiviteten kan anvendes ved hæmodialyse. Plasma anti-Xa bør ligge det fjortende EuroEcho, var det første gang rerne var udstyret med »stemmeknapper« omkring 0,5 anti-Xa 1 time efter indgift. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner kongressen blev afholdt i Skandinavien, og og på den måde kunne inddrages aktivt i for hvert enkelt produkt følges. Nedsat leverfunktion: Ved udtalt nedsat leverfunktion bør en reduktion af dosis overvejes. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ mange, måske især sydeuropæiske, kolleger diskussionen. ml: Behandling af venøs trombose og tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs trombose og lungeemboli: 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. én gang daglig. har nok kviet sig lidt ved at skulle rejse så Efter at have siddet i flere timer og hørt Peroral antikoagulation bør være påbegyndt på behandlingens 2. dag. 175 anti- langt op i det kolde nord for at deltage. Ikke eksperter fortælle om de nyeste ekkokar- Xa IE/kg legemsvægt 1 gang daglig i mindst 6 dage og indtil tilstrækkelig peroral antikoagulation er igangsat. De forskellige lavmolekylære hepariner er ikke desto mindre satte EuroEcho i Bella Cente- diografiske muligheder kunne det godt nødvendigvis ens. Derfor skal de specifikke doseringer og instruktioner for hvert enkelt produkt følges. Børn: Ingen erfaring. Ældre: Nyrefunktion bør estimeres ret ny deltagerrekord, med mere end 3000 krible i hænderne for selv at få en ekkopro- med fx Cockcroft-Gault formlen for at bestemme kreatininclearance. Der er ikke behov for dosisjustering hos ældre patienter med normal nyrefunktion. deltagere. be i hånden, og det var der heldigvis også Nyreinsufficiens: Der er ikke behov for dosisjustering hos patienter med kreatininclearance-niveau ned til 20 ml/min. forsigtighed bør dog udvises ved Forud for mødet havde DCS’ arbejds- rig mulighed for i udstillingshallen, hvor de behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/ min). Kontraindikationer: innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml og 20.000 anti-Xa gruppe vedr. ekkokardiografi, i samarbejde førende producenter demonstrerede de ny- IE/ml: Overfølsomhed over for tinzaparin, heparin eller andre innohep® med Vicare Medical og GE Healthcare stillet este generationer af ultralydsapparater. En indholdsstoffer. Aktuel eller tidligere trombocytopeni (type II) i forbindelse med heparin. Blødningstendens. Ukontrolleret svær hypertension. septisk en række legater til rådighed, der bl.a. gjorde anden mulighed var at tilmelde sig et af de endokarditis. Intrakraniel eller intraokulær blødning eller anden aktiv blødning. Hæmoragisk diatese, mangel på koagulationsfaktorer, alvorlig trombocytopeni. det muligt for undertegnede at få dækket mange hands-on kurser i kongressens Ima- svær nedsat funktion af lever eller bugspytkirtel. Aktiv gastroduodenal ulcussygdom. Hjerne-, rygmarvs- eller øjenkirurgi. Lumbalpunktur, spinal- eller udgifterne til registreringsafgiften. Stor tak ging Campus, der dog krævede en beskeden epiduralanæstesi. Hæmoragisk apopleksi, cerebral aneurisme. Retinopati, blødning i glaslegemet. Truende abort. Uræmi med undtagelse af patienter i for det! ekstrabetaling. hæmodialyse. innohep® 10.000 anti-Xa IE/ml og 20.000 anti-Xa IE/ml i Mødets hovedtemaer var i år henholdsvis Mit personlige højdepunkt ved kongres- hætteglas: Kontraindiceret til nyfødte, da de indeholder benzylalkohol. særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Bør gives med forsigtighed til “Aorta and vascular diseases« og »3D echo sen var DICE sessionen: »Clinical applica- patienter med lever- og nyreinsufficiens, ukontrolleret arteriel hypertension, gastrointestinal ulceration, mistanke om malign tumor med blødningstendens, for guiding percutaneous procedures in the tion of TDI and speckle tracking« som var tidligere tilfælde af gastroduodenalt ulcus, nyre- og/eller urinledersten, samtidig brug af lægemidler, der øger serumkalium-niveauet, perorale antikoagulantia, cath lab«, men de mange sessioner spændte arrangeret af DCS’ ekko-arbejdsgruppe. Her trombocythæmmere (fx AsA). forsigtighed bør udvises ved behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance < 30 ml/min). bredt over hele det ekkokardiografiske spek- havde man blandt selskabets, især yngre, forsigtighed bør udvises ved behandling af ældre og af ældre patienter med nyreinsufficiens. Nyrefunktion bør måles, og hos patienter med svær trum af teknikker og anvendelsesmulighe- medlemmer valgt en stribe dygtige fore- nyreinsufficiens (kreatininclearance <30 ml/min), bør monitorering af anti- Xa der. Ligeledes var der, som altid, en række dragsholdere med unik viden inden for hvert overvejes. Trombocyttal anbefales før indgift af tinzaparin, på behandlingens 1. dag og derefter regelmæssigt hver 3. eller 4. dag samt ved behandlingens forskellige typer af sessioner, der spændte deres forsknings- og interesseområde. Ses- afslutning. må ikke gives som i.m. eller i.v. injektion. På grund af risiko for hæmatom under behandling med innohep® bør i.m. injektion af andre midler fra deciderede undervisningssessioner hvor sionen blev sluttet flot af med et indlæg af undgås. innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: Indeholder natriummetabisulfit, bør derfor ikke benyttes til patienter med astma eller med overfølsomhed over for man kunne blive fagligt opdateret på etable- Peter Søgaard, der i en meget filosofisk tone, sulfitter. Interaktioner: samtidig indgift af lægemidler med virkning på hæmostasen. Interaktion mellem heparin og intravenøs nitroglycerin. rede billeddiagnostiske anvendelsesområder, og med et, til tider, næsten drømmende Lægemidler, der øger serumkalium-koncentrationen, bør kun indtages samtidig til postersessionerne og de orale abstract- blik, mindede os alle om, at den omfattende under særlig omhyggelig lægelig overvågning. Graviditet og amning: Ingen erfaring med brug af LmW-heparin i første trimester. Epiduralanæstesi under sessioner, hvor man fik et indblik i de mange ekkokardiografiske forskning kun for alvor fødslen er kontraindiceret. Der findes ingen data vedrørende amning. Bivirkninger: Hyppigt: Blødningskomplikationer, øgning af aminotransferaser, spændende nye retninger ekkokardiografi flytter grænser, hvis vi afprøver værdien af gamma-GT, LDH og lipase. Hæmatom og smerter på injektionsstedet. forhøjet serumkalium-koncentration. Lejlighedsvis: Let forbigående trombocytopeni (type bevæger sig i, og måske selv lod sig inspirere den erhvervede viden i klinisk kontrollerede I). Sjældent: Hudnekrose. Antistof-fremkaldt alvorlig trombocytopeni (type II). Denne alvorlige type trombocytopeni kan ses sammen med arterielle og venøse til nye forskningsinteresser? Personligt brug- trials. tromboser /tromboembolismer, trombocytforbrugende koagulopatier, muligvis hudnekroser på injektionsstedet, petecchier, purpura og melaena. te jeg meget tid i posterområdet, hvor det Ekko-arbejdsgruppen skal sammen med Anafylaksilignende reaktioner, i sjældne tilfælde anafylaktisk shock, allergiske var dejligt se rigtig mange danske kolleger European Association of Echocardiography reaktioner med symptomer som fx kvalme, opkastning, feber, hovedpine, urticaria, pruritus, dyspnø, bronchospasme, hypotension. Heparintolerance. Ved og også blive opdateret på den mangfoldi- roses for en flot planlagt, og særdeles vel- heparintolerance og antistof-fremkaldt alvorlig trombocytopeni skal brugen af innohep® straks afbrydes. Patienten skal oplyses om, at han/hun også i fremtiden ge ekkokardiografiske forskning der foregår gennemført kongres, der tilsyneladende skal undgå at tage lægemidler, der indeholder heparin. forbigående hårtab. Alvorlige bivirkninger i form af subdural eller epidural hæmatom, intrakraniel overalt herhjemme. vokser sig større år efter år. blødning, retroperitoneal blødning, metrorrhagia, angioødem, epidermal nekrolyse, stevens-johnsons syndrom og priapisme er rapporteret i sjældne Jeg fandt også stor gavn af de mange tilfælde. Meget sjældent: Hypoaldosteronisme, forbundet med hyperkaliæmi og debatsessioner, hvor eksperter på baggrund metabolisk acidose (især hos patienter med nyresvækkelse og diabetes mellitus). innohep® 20.000 anti-Xa IE/ml: NB: På grund af indholdet af af konkrete cases diskuterede både diagno- natriummetabisulfit ses overfølsomhedsreaktioner i enkelte tilfælde, især hos patienter, der lider af bronkial astma. Disse reaktioner kan ytre sig ved stiske og terapeutiske muligheder inden for opkastning, diaré, dyspnø, akut astmaanfald, bevidsthedsforstyrrelse eller shock. Overdosering: Blødning er det vigtigste tegn og symptom på overdosering og en række hjertesygdomme. I et tilfælde ind- tinzaparin kan neutraliseres med protaminsulfat. Pakninger og priser: 10.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 1.948,90 kr. Engangssprøjter: 10 x 0,25 ml: rømmede foredragsholderen oven i købet, 246,30 kr.; 10 x 0,35 ml: 348,00 kr., 10 x x0,45 ml: 526,20 kr., Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 10 x 0,25 ml: 280,00 kr.; 10 x 0,35 ml: 398,00 kr., 10 x at patienten faktisk stadig lå hjemme på x0,45 ml: 590,50 kr.20.000 anti-Xa IE/ml: 10 htgl. x 2 ml: 4.104,70 kr. hans afdeling, og at alle kollegerne ventede Engangssprøjter: 6 x 0,5 ml: 667,70 kr., 30 x 0,5 ml: 3.245,75 kr., 6 x 0,7 ml: 935,15 kr., 30 x 0,7 ml: 4.475,50 kr., 6 x 0,9 ml: 1.202,60 kr., 30 x 0,9 ml: spændt på at han kom hjem med feedback 5.762,55 kr. Engangssprøjter m. sikkerhedsanordning: 6 x 0,5 ml: 753,40 kr., 30 x 0,5 ml: 3.674,35 kr., 6 x 0,7 ml: 1.055,15 kr., 30 x 0,7 ml: 5.075,50 kr., 6 x 0,9 fra mødet, da man endnu ikke havde beslut- ml: 1.356,90 kr., 30 x 0,9 ml: 6.534,00 kr. Tilskudsberettiget - Udl. B. tet sig for hvordan man skulle komme videre Dagsaktuelle priser: se www.medicinpriser.dk med patienten. Helt relevant blev andre bil- Ref. 1. Wicker s et al Wien Klin Wochenschr 2008;120:486-92 Se annonce på side 27

Cardiologisk Forum • 55 • Februar 2011

101076.indd 2 27/10/10 11.44 Mødereferat Acute Cardiac Care 2010 Copenhagen Ali A Ghotbi, John Bro-Jeppesen, Matias Greve Lindholm & Lia E. Bang, Rigshospitalet

Acute Cardiac Care 2010 kongressen blev et samlet resume af de forskellige holdnin- de iværksatte behandlinger, der umiddel- afholdt for fjerde gang den 16-19. oktober ger fra kongressen bart afhjælper patientens symptomer, ikke 2010 i Bella Centeret i København. Acute kan oversættes til en forbedret overlevelse, cardiac Care kongressen er organiseret af Definition: når man sammenligner med historiske kon- arbejdsgruppen Acute Cardiac Care under Akut hjertesvigt er aktuelt defineret som troller. Dette skyldes helt overvejende at » European Society of Cardiology (ESC), og hurtigt opståede symptomer og fund på Heterogeneous Presentations is Met With arbejdsgruppens vice chairman overlæge grund af kardial dysfunktion, der kræver Homogeneous Therapy«. Peter Clemmensen Rigshospitalet var den umiddelbar behandling. På ACC var der lokale organisator. Kongressen afholdes generel enighed om, at der behøves en ny Fremtidens behandling: hvert andet år og er tidligere afholdt i Rom, definition. Der var enighed om, at gruppen Med en stigende forståelse for at akut hjer- Prague og Versailles. Den næste kongres er heterogen. Således blev det foreslået at tesvigt er en organskade, der skyldes en eller afholdes den 20-23. oktober 2012 i Istanbul opdele AHFS i: 1) nyudviklet hjertesvigt, der flere ætiologier, skal fremtidens behandling Tyrkiet. Arbejdsgruppen har deres eget tids- igen deles i stadie a) højrisikopatienter uden skræddersyes så den initielle symptom- skrift. strukturel hjertesygdom og stadie b) struk- lindrende behandling, bliver efterfulgt af den Atmosfæren på kongressen var, som in- turel hjertesygdom uden tidligere erkendt livredende kausale behandling. Aktuelt sy- tenderet af arbejdsgruppen, venlig, afslap- hjertesvigt, 2) forværring af kronisk hjer- nes vi på bar bund, men med vind i sejlende. pet og livlig blandt de i alt 1300 kardiologer, tesvigt, der igen deles i stadie c) strukturel sygeplejersker samt andet sundhedsper- hjertesygdom, der har udviklet hjertesyg- Referat 2 sonale, som deltog. Ca. 350 abstrakts blev dom og stadie d) refraktær hjertesvigt, der præsenteret oralt og som posteres heraf kræver specialistbehandling. Acute Cardiac Care 2010 i København gav mange danske på fire parallel sessioner. mig en enestående mulighed for at deltage i Der var dansk deltagelse i »young inve- Diagnostik: et internationalt forum. Det var spændende stigator« foredragskonkurrencen ved Nadja Der fokuseres i stigende grad på at den diag- at høre og se gode fremlæggelser og diskus- Paarup Dridi Rigshospitalet med foredraget nostiske udredning skal foregå sideløbende sioner af førende udenlandske og danske »The effect of glycoprotein inhibition on med den akutte initielle behandling. Ud over læger. Dette tilmed gjort i et overskueligt platelet reactivity as evaluated by whole anamnesen er ekkokardiografi helt central. format. blood aggregometry in a setting of primary Den alt overskyggende problemstilling hos Som yngre læge og kardiologi interes- PCI«. AHFS-patienter er volumenoverload enten seret var formålet, at søge indsigt i de store systemisk, pulmonalt eller i begge syste- retningslinjer og få indtryk af kommende til- Åbningsceremonien blev indledt ved mer. Der var en generel holdning til, at man tag og muligheder inden for akut kardiologi. sundhedsminister Bertel Haarder, som gav i mangel af bedre, akut kan opdele patienter Kvaliteten og tilrettelæggelsen af sessioner- udtryk for stolthed over, at København var med AHFS i »kold vs. varm« samt »våd vs. ne muliggjorde dette. vært for kongressen. Professor Joseph Al- tør«. Efterfølgende skal diagnostikken ret- Indenfor antithrombotisk behandling pert (æresmedlem af DCS) fra Tucson i USA tes mod den tilgrundliggende årsag. Således blev basale mekanismer grundigt behandlet. efterfulgte sundhedsministeren med »key skal diagnostikken være en direkte ledetråd Man fik et godt overblik over blodpladeag- note lecture«, som indeholdt 20 erfaringer, til kausal behandling. gregation og de punkter, som kan sættes ind som professorens har gjort gennem 40 år i mod. som kardiolog. Erfaringerne blev præsente- Patofysiologi: Herunder en diskuteres forskellige ap- ret som »en fyndig lille bemærkning, som Mens de forskellige ætiologier til AHFS er proach i behandling af AKS mellem ufraktio- hænger ved, og som giver dig sikkerhed, og velkendte, er årsagen til organskaden og neret heparin versus lav molekylær heparin i samtidig hjælper dig til at fokuserer tan- patologien bag stort set ubeskrevet. Der er forskellige lande. kerne på et særligt emne«, som professoren uden tvivl et komplekst sammenspil mel- Den nye spiller på blokken, trombin selv udtrykker det. Et eksempel »The secret lem patientens præmorbide status, de/den hæmmeren Bivalirudin (Angiox) og dens of the care of the patient, is in caring for the aktuelle udløsende årsag og et udtalt neuro- plads i behandlingen af AKS patienter blev patient«. Et fantastisk og uforglemmeligt humoralt respons. selvfølgelig ligeledes debatteret (Her afven- foredrag. Dette sammenspil er stort set ubeskre- ter man resultaterne fra Euromax studiet). vet, og der blev på ACC efterspurgt yderli- Referat 1 gere fokus på dette område. Referat 3.

Akut hjertesvigt, slået Behandling: Guidelines 2010 for genop- tilbage til start Der var stort set intet nyt under solen. Der livning og efterbehandling var præliminære data, der tyder på, at aorta af hjertestop: På Acute cardiac care (ACC) kongressen i ballonpumpen kan blive afløst af nye og Bella Centeret var der stor fokus på Acute mere effektive perkutane assistsystemer. Et af de vigtigste indsatsområder indenfor Heart Failure Syndromes (AHFS). Her følger Fraset dette var der stor frustration over at akut kardiologi er genoplivning og efterbe-

Cardiologisk Forum • 56 • Februar 2011 Mødereferat

Foto af Young Investigators Award finalister og dommere. Blandt finalisterne var bla. Na- dia P Pridi fra RH, blandt dommere Peter Clemmesen, Nicho- las Domelin og Eva Swahn.

handling efter overlevet hjertestop. Behand- kun bør afbrydes af specifikke interventioner peutisk hypotermi udvidet til også at kunne ling af hjertestop har de seneste år oplevet som ventilering og defibrillering, samt at in- benyttes til komatøse overlevere efter hjer- tiltagende interesse, hvilket også afspejles tubering er sekundært og kan foretages ved testop på hospital, samt til ikke-stødbare i den videnskabelige litteratur. Særlig den eventuel opnåelse af bærende cirkulation. rytmer, velvidende at evidensen er mindre post-resuscitative behandling og diagno- Vigtigheden af hjertemassage under oplad- på dette område. stik er i fokus, primært initieret af studierne ning af defibrillator blev understreget for at Den intensive efterbehandling sigter i som indikerede en gavnlig effekt af terapeu- sikre størst mulig chance for at konvertere høj grad på stabilisering og optimering af tisk hypotermi på overlevelse og cerebralt rytmen ved det efterfølgende stød. alle involverede organsystemer. C. Hassager funktionsniveau. For de ikke-stødbare rytmer var den gennemgik på fornem vis hvorledes hjernen Kongressen faldt meget belejligt sam- største ændring at administrering af atropin bedst beskyttes mod yderligere skadelige men med udgivelsen af de allernyeste anbe- ikke længere rekommanderes. Overordnet påvirkninger. Her er hypotermi behandlin- falinger om genoplivning »2010 Resuscita- var ændringerne generelt få, særligt set i be- gen allerede nævnt, men også kontrolle- tion Guidelines«, hvilket blev markeret med tragtning af det omfattende arbejde. Håbet ret ventilation med fokus på titrering af ilt et særligt symposium på kongressens tredje er fortsat at opnå en øget overlevelse, som har vist sig at være vigtig. Flere studier har dag d. 18. oktober. nok i høj grad fortsat afhænger af den præ- påvist et dårligere cerebralt outcome hos Overskriften var »Post-resuscitation hospitale indsats, samt den initiale hjælp patienter med hyperoksæmi i timerne efter care«, hvor L.L. Bossart indledningsvis gav ydet af lægmand. genoprettet cirkulation efter hjertestop. en kort gennemgang af baggrunden for Et andet fokusområde for symposiet var Den tilstræbte iltsaturation anbefales til opdateringen og det særdeles omfattende efterbehandlingen af hjertestop og minime- 94-98 %, hvilket også anerkendes i de nye arbejde med gennemgang af litteraturen, ring af organskader som følge af udvikling af guidelines. samt arbejdet i de forskellige arbejdsgrup- »post cardiac arrest syndrome«. Syndromet Anbefalingerne for blodsukker regule- per, som også har dansk deltagelse. Det er dækker over cerebrale påvirkninger, myokar- ring efter overlevet hjertestop er ligeledes intentionen at guidelines revideres hvert 5. die dysfunktion, metaboliske forstyrrelser ændret en smule, idet den meget tætte år, men dog således at eventuelle epokegø- og potentiel udvikling af multi organsvigt regulering mellem 4-6 mM har vist sig at rende forskningsresultater kan implemente- relateret til genoplivningstiden og de efter- være forbundet med en øget hyppighed af res tidligere. følgende reperfusionsskader. Her tænkes hypoglykæmi, hvilket hos almene intensiv Der var ved symposiets start uddelt et bl.a. terapeutisk hypotermi at have en effekt patienter er relateret til øget mortalitet. Jf. summary af de vigtigste ændringer i be- på flere af de ovennævnte kaskadereaktio- guidelines tilstræbes det at blodsukker ni- handlingsalgoritmerne, så det var lettere ner. B.W. Boettiger gav en gennemgang af veauet holdes under 10 mM. at følge med i den efterfølgende gennem- den eksisterende evidens for terapeutisk Alt i alt et meget spændende symposi- gang. Her blev betydningen af kontinuerlig hypotermi, nyere metoder til initiering og um som tydeligt afspejlede den tværfaglige hjertemassage af høj kvalitet i kombination vedligeholdelse af hypotermi, samt mulige indsats som er nødvendig for at behandle med tidlig defibrillering ved stødbare rytmer fordele ved hurtig, dvs. præhospital opstart de komplekse problemstillinger og samtidig fremhævet som altafgørende for succesra- af hypotermi. I tråd med »2010 Resuscita- sikre patienterne den bedste prognose. ten. Det blev fremhævet at hjertemassage tion Guidelines« blev indikationen for tera-

Cardiologisk Forum • 57 • Februar 2011 Internationale danske abstrakts

Cardiology and Endovascular Determinants of the release Quantitative phosphoproteo- in both Galpha(q)-dependent and -inde- pattern of ischaemia-modified mics dissection of seven-trans- pendent AT(1)R signaling. This study pro- albumin in acute ST-elevation membrane receptor signaling vides substantial novel insight into angio- myocardial infarction treated using full and biased agonists tensin II signal transduction and is the first ™ study dissecting the differences between with primary PCI Cordis ExoSeal a full agonist and a biased agonist from Scand J Clin Lab Invest. 2010 Jul;70(4):244-51 Mol Cell Proteomics. 2010 Jul;9(7):1540-53. a 7TMR on a systems-wide scale. Impor- Vascular Closure Device Epub 2010 Apr 2. tantly, it reveals a previously unappreci- Hjortshøj S, Dethlefsen C, Kristensen SR, ated diversity and quantity of Galpha(q) Ravkilde J. Department of Cardiology, Car- Christensen GL, Kelstrup CD, Lyngsø C, Sar- protein-independent signaling and uncov- diovascular Research Centre, Aalborg Hospi- war U, Bøgebo R, Sheikh SP, Gammeltoft S, ers novel signaling pathways. We foresee tal, Aarhus University Hospital, Olsen JV, Hansen JL. Laboratory for Molecu- that the amount and diversity of G pro- lar Cardiology, Department of Biomedical tein-independent signaling may be more BACKGROUND: Ischaemia-modified albu- Sciences, Danish National Research Founda- pronounced than previously recognized for min (IMA) is proposed as a marker of cardiac tion Centre for Cardiac Arrhythmia, Faculty other 7TMRs as well. Quantitative mass ischaemia. Release kinetics of IMA have not of Health Sciences, University of Copenha- spectrometry is a promising tool for evalu- been investigated during ongoing acute gen, ation of the signaling properties of biased Maximise coronary syndrome. We evaluated IMA ki- agonists to other receptors in the future. netics in patients with ongoing ST-segment ABSTRACT Seven-transmembrane re- elevation MI (STEMI) and revascularization ceptors (7TMRs) signal through the well Clinical by primary percutaneous coronary inter- described heterotrimeric G proteins but Opposing effects of apolipopro- vention (pPCI) as a model. can also activate G protein-independent tein m on catabolism of apolipo- METHODS: Twenty-five patients with signaling pathways of which the impact protein B-containing lipoprote- Safety*. STEMI undergoing successful pPCI (Age: and complexity are less understood. The median 65 y, range 41-79 y; symptoms du- angiotensin II type 1 receptor (AT(1)R) is ins and atherosclerosis Introducing the Cordis ExoSeal™ ration: median 4 h, range 1-7 h). Fourteen a prototypical 7TMR and an important Circ Res. 2010 May 28;106(10):1624-34. blood samples were collected (11 during the drug target in cardiovascular diseases. “Bi- Epub 2010 Apr 1 Vascular Closure Device. first 24 h following pPCI) and analyzed for ased agonists« with intrinsic “functional IMA, cardiac troponin T, CKMBmass, myo- selectivity« that simultaneously blocks Christoffersen C, Pedersen TX, Gordts PL, Combining clinical safety* and ease-of-use, globin, and heart-type fatty acid binding Galpha(q) protein activity and activates Roebroek AJ, Dahlbäck B, Nielsen LB. De- the Cordis ExoSeal™ Vascular Closure protein. G protein-independent pathways of the partment of Clinical Biochemistry, Rigsho- Device means a more confident RESULTS: Following pPCI, mean IMA AT(1)R confer important perspectives in spitalet, Copenhagen, Denmark. increased to 16% above baseline, norma- treatment of cardiovascular diseases. In close and improved patient outcomes. lizing within less than 3 h. At the time of this study, we performed a global quanti- RATIONALE: Plasma apolipoprotein (apo) pPCI, patients with TIMI 0 flow in the infarct tative phosphoproteomics analysis of the M is mainly associated with high-densi- artery had low levels of IMA and only exhi- AT(1)R signaling network. We analyzed ty lipoprotein (HDL). HDL-bound apoM is bited a rise in IMA levels after pPCI, whereas ligand-stimulated SILAC (stable isotope antiatherogenic in vitro. However, plasma patients with TIMI 1-3 flow had high IMA labeling by amino acids in cell culture) apoM is not associated with coronary heart levels on arrival with a subsequent decrease cells by high resolution (LTQ-Orbitrap) MS disease in humans, perhaps because of a po- (p < 0.036). There was no statistically sig- and compared the phosphoproteomes of sitive correlation with plasma low-density nificant association between IMA and other the AT(1)R agonist angiotensin II and the lipoprotein (LDL). variables, e.g. ECG, symptoms duration, sex, biased agonist [Sar(1),Ile(4),Ile(8)]angio- OBJECTIVE: We explored putative Easy-to-Use Trusted Precise age, blood pressure, and number of vessels tensin II (SII angiotensin II), which only ac- links between apoM and very-low-density affected. Relative concentrations of IMA tivates the Galpha(q) protein-independent (VLDL)/LDL metabolism and the antiathero- Functionality Bioabsorbable Extravascular were low compared with other cardiac bio- signaling. We quantified more than 10,000 genic potential of apoM in vivo. Technology Closure markers. phosphorylation sites of which 1183 were METHODS AND RESULTS: Plasma apoM CONCLUSIONS: Our results indicate regulated by angiotensin II or its analogue was increased approximately 2.1 and approxi- that IMA release may depend on reperfu- SII angiotensin II. 36% of the AT(1)R-regu- mately 1.5 fold in mice lacking LDL receptors sion-induced events rather than ischaemia lated phosphorylations were regulated by (Ldlr(-/-)) and expressing dysfunctional LDL per se. Further, we find a narrow diagnostic SII angiotensin II. Analysis of phosphoryla- receptor-related protein 1 (Lrp1(n2/n2)), time window and a low sensitivity of the tion site patterns showed a striking distinc- respectively, but was unaffected in apoE- IMA assay. Improved understanding of the tion between protein kinases activated by deficient (ApoE(-/-)) mice. Thus, pathways release mechanisms of IMA is needed before Galpha(q) protein-dependent and -inde- controlling catabolism of VLDL and LDL affect clinical application of the test. pendent mechanisms, and we now place plasma apoM. Overexpression (approximate-

* Clinical data from the ‘ECLIPSE Trial’ indicates safety in terms of vascular injury, access site-related bleeding, infection or nerve injury, protein kinase D as a key protein involved ly 10-fold) of human apoM increased (50% new ipsilateral lower extremity ischemia or SAE.

Important Information: Prior to use, refer to the “instructions for use” supplied with these devices for indications, contraindications, side effects, suggested procedure, warnings and precautions. As part of the Cordis policy of continuous product development we reserve the right to change product specifications without prior notification.

Tel:+32 2 352 14 11 Fax:+32 2 352 15 90 © Cordis Europe, a division of Johnson & Johnson Medical N V. • April 2010 - 2E-840-0122-1 Cardiologisk Forum • 59 • Februar 2011

Internationale danske abstrakts

to 70%) and apoM deficiency decreased ( ap- per 10,000 person-years for idiopathic in- measurement technique and the recording proximately 25%) plasma VLDL/LDL chole- terstitial pneumonia were higher among of risk profile were performed as instructed sterol in Ldlr(-/-) mice, whereas apoM did not those ever diagnosed with venous throm- by guidelines from the European Hyperten- affect plasma VLDL/LDL in mice with intact boembolism (1.8; n = 158,676), pulmo- sion Society. LDL receptors. Moreover, plasma clearance of nary embolism (2.8; n = 70,586), and deep RESULTS: During the first 4 years, 186 apoM-enriched VLDL/LDL was slower than venous thrombosis only (1.2; n = 88,090), patients were treated in the hypertension that of control VLDL/LDL in mice lacking than among control subjects (0.8; n = clinic. One hundred and thirty patients were functional LDL receptors and LRP1, sugge- 7,260,278). Multivariate-adjusted hazard treated by the nurses alone and hereafter sting that apoM impairs the catabolism of ratios for idiopathic interstitial pneumonia discharged to general practitioners; 95% of VLDL/LDL that occurs independently of the were 1.8 (95% confidence interval [CI], 1.7- these patients reached target BP. Most of LDL receptor and LRP1. ApoM overexpression 1.9) in those ever diagnosed with venous the patients received combination therapy decreased atherosclerosis in ApoE(-/-) (60%) thromboembolism, 2.4 (95% CI, 2.3-2.6) in with two to seven different antihypertensive and cholate/cholesterol-fed wild-type mice those ever diagnosed with pulmonary em- drugs. The three primary antihypertensive (70%). However, in Ldlr(-/-) mice the antia- bolism, and 1.3 (95% CI, 1.2-1.4) in those drugs (calcium-channel blockers, angioten- therogenic effect of apoM was attenuated by ever diagnosed with deep venous throm- sin-converting enzyme inhibitors/angioten- its VLDL/LDL-raising effect. bosis only, compared with control subjects. sin receptor blockers and diuretics) were the CONCLUSION: The data suggest that Corresponding hazard ratios in those ever first drugs to be used and they made up the defect LDL receptor function leads to incre- diagnosed with venous thromboembolism main part of the combination therapy. ased plasma apoM concentrations, which in stratified in those ever and never treated CONCLUSION: In spite of many risk fac- turn, impairs the removal of VLDL/LDL from with anticoagulants were 1.4 (95% CI, tors, co-existing cardiovascular diseases and plasma. This mechanism opposes the other- 1.2-1.6) and 2.8 (95% CI, 2.4-3.1) (venous severe hypertension, 95% of the patients wise antiatherogenic effect of apoM thromboembolism x anticoagulation use in- achieved target BP when treated in a nurse- teraction on idiopathic interstitial pneumo- led hypertension clinic. We suggest that the nia outcome: P = 1.5 x 10(-10)). data serves as an inspiration for other clinics Venous thromboembolism and CONCLUSIONS: In the general popula- and GPs to implement the concept risk of idiopathic interstitial tion, ever-diagnosed venous thromboembolism was associated with idiopathic inter- pneumonia: a nationwide study stitial pneumonia, particularly among those Effects of fish oil supplementa- Am J Respir Crit Care Med. 2010 May never treated with anticoagulants tion on markers of the metabo- 15;181(10):1085-92. Epub 2010 Feb 18. lic syndrome Sode BF, Dahl M, Nielsen SF, Nordestgaard Treating the hypertensive pa- J Pediatr. 2010 Sep;157(3):395-400, BG. Department of Clinical Biochemistry, tient in a nurse-led hypertensi- Pedersen MH, Mølgaard C, Hellgren LI, Lau- Herlev Hospital, Copenhagen University ritzen L. Department of Human Nutrition, on clinic Hospital, Copenhagen University, Copenhagen, Fre- Blood Press. 2010 Jun;19(3):182-7. deriksberg, Denmark. RATIONALE: Idiopathic interstitial pneumonia is characterized by pulmonary fibro- Andersen UO, Simper AM, Ibsen H, Svendsen ABSTRACT sis and high mortality. TL. Division of Cardiology, Medical Depart- OBJECTIVE: To investigate whether fish oil OBJECTIVES: We examined the as- ment, Holbaek, Sygehus Nord, Region Sjael- affects cardiovascular risk factors during the sociation between ever-diagnosed ven- land, Denmark. adolescent growth spurt. ous thromboembolism and risk of incident STUDY DESIGN: A total of 78 boys age idiopathic interstitial pneumonia. Venous AIMS: This manuscript presents results from 13-15 years with a mean body fat percen- thromboembolism was taken as a proxy for 4 years experience in a nurse-led hyper- tage of 30%+/-9% were randomly assigned a procoagulant state in an individual. tension clinic. The aim of the hypertension to consume fish oil (providing 1.5 g of n-3 METHODS: We conducted a study of clinic was to optimize hypertension treat- long-chain polyunsaturated fatty acid/day) the entire Danish population from 1980 ment and to reduce the number of physician or vegetable oil (control) for 16 weeks. The through 2007, comprising 7.4 million in- consultations. oils were included in bread. dividuals. Incident idiopathic intersti- MATERIALS AND METHODS: All pa- RESULTS: After the intervention, the red tial pneumonia, ever-diagnosed venous tients were initially examined by cardiolo- blood cell (RBC) content of eicosapenta- thromboembolism, and use of prescription gists. All follow-up visits were performed by enoic acid (EPA) and docosahexaenoic acid anticoagulants were drawn from national nurses. They initiated and titrated antihy- (DHA) were 1.2%+/-0.5% and 6.7%+/- Danish registries. pertensive medication according to a ste- 1.6%, respectively, in the those receiving MEASUREMENTS AND MAIN RE- pwise treatment algorithm or the physici- fish oil (FO group), compared with 0.6%+/- SULTS: Age-standardized incidence rates ans’ instructions. The blood pressure (BP) 0.3% and 4.1%+/-0.9% in the control group.

Cardiologisk Forum • 60 • Februar 2011 Internationale danske abstrakts

Systolic blood pressure (SBP) was 3.8+/-1.4 first-time myocardial infarction from 2000 ABSTRACT Patients with hypertension and mm Hg lower (P<.006) and diastolic blood to 2006. left ventricular (LV) hypertrophy commonly pressure (DBP) was 2.6+/-1.1 mm Hg lower MEASUREMENTS: The primary outcome have impaired diastolic filling. However, it (P<.01) in the FO group compared with the was a composite of rehospitalization for remains unknown whether changes in LV control group. Plasma triacylglycerol (TAG) myocardial infarction or stroke or cardiova- diastolic filling variables are associated with concentration and insulin sensitivity were scular death. Patients were examined at se- cardiovascular morbidity and mortality. In unaffected by either of the treatments. veral assembly time points, including 7, 14, this study, 778 patients with hypertension Plasma high-density lipoprotein (HDL) and 21, and 30 days after myocardial infarction. with electrocardiographic LV hypertrophy non-HDL cholesterol were increased by 5% Follow-up was 1 year. who underwent echocardiography at baseli- and 7%, respectively, in the FO group, and RESULTS: Of 56 406 included patients, ne and annually thereafter during randomi- by 2% and 0% in the control group (P<.01- 9137 (16.2%) were re-hospitalized for zed losartan- or atenolol-based antihyper- .02). The changes in RBC EPA content were myocardial infarction or stroke or experi- tensive treatment were followed for a mean inversely correlated with the changes in SBP enced cardiovascular death. Of the 24 702 of 4.6 years. The composite cardiovascular and DBP and directly correlated with the patients (43.8%) who received clopidogrel, end point was the first occurrence of fatal increases in HDL cholesterol and non-HDL 6753 (27.3%) received concomitant PPIs. or nonfatal myocardial infarction, fatal or cholesterol concentrations. No association The hazard ratio for cardiovascular death or nonfatal stroke, and cardiovascular morta- was seen between RBC EPA and plasma TAG rehospitalization for myocardial infarction lity. Antihypertensive therapy resulted in an concentration or insulin sensitivity. or stroke for concomitant use of a PPI and increase in the prevalence of normal trans- CONCLUSION: Fish oil improves BP in clopidogrel among the cohort assembled at mitral flow pattern from 28% to 46% of normotensive and normolipidemic slightly day 30 after discharge was 1.29 (95% CI, patients. Although antihypertensive treat- overweight adolescent boys 1.17 to 1.42). The corresponding ratio for ment often resulted in a marked increase in use of a PPI in patients who did not receive the prevalence of normal mitral valve flow clopidogrel was 1.29 (CI, 1.21 to 1.37). No pattern, this was not associated with redu- Proton-pump inhibitors are as- statistically significant interaction occurred ced cardiovascular morbidity and mortality sociated with increased cardio- between a PPI and clopidogrel (P = 0.72). when adjusting for blood pressure, left atrial LIMITATIONS: Unmeasured and residual diameter, LV mass index, and treatment vascular risk independent of confounding, time-varying measurement in time-varying Cox analyses. In contrast, clopidogrel use: a nationwide errors of exposure, and biases from survival lower in-treatment E/A ratios and shorter cohort study effects were possible. mitral valve deceleration times were associ- CONCLUSION: Proton-pump inhibi- ated with less risk for heart failure. Similarly, Ann Intern Med. 2010 Sep 21;153(6):378-86. tors seem to be associated with increased normal in-treatment transmitral flow pat- risk for adverse cardiovascular outcomes tern was strongly associated with less risk Charlot M, Ahlehoff O, Norgaard ML, Jørgen- after discharge, regardless of clopidogrel for heart failure (hazard ratio 0.22, 95% sen CH, Sørensen R, Abildstrøm SZ, Hansen use for myocardial infarction. Dual PPI and confidence interval 0.05 to 0.98, p = 0.048), PR, Madsen JK, Køber L, Torp-Pedersen C, clopidogrel use was not associated with any even when taking in-treatment left atrial Gislason G. Copenhagen University Hospital additional risk for adverse cardiovascular diameter and blood pressure into account. Gentofte, Hellerup, Denmark. [email protected] events over that observed for patients pre- In conclusion, antihypertensive treatment scribed a PPI alone in patients with hypertension with electro- Comment in: cardiographic LV hypertrophy resulted in Ann Intern Med. 2010 Sep 21;153(6):413-5. significant improvement in transmitral flow Prognostic significance of left patterns; this was not associated with redu- ABSTRACT ventricular diastolic dysfunction ced cardiovascular morbidity and mortality. BACKGROUND: Controversy remains on However, normal in-treatment LV filling was in patients with left ventricular whether the dual use of clopidogrel and pro- strongly associated with a reduced risk for ton-pump inhibitors (PPIs) affects clinical hypertrophy and systemic hy- hospitalization for heart failure efficacy of clopidogrel. pertension (the LIFE Study) OBJECTIVE: To examine the risk for adverse cardiovascular outcomes related Am J Cardiol. 2010 Oct 1;106(7):999-1005. Suppression of circulating free to concomitant use of PPIs and clopidogrel fatty acids with acipimox in compared with that of PPIs alone in adults Wachtell K, Palmieri V, Gerdts E, Bella JN, chronic heart failure patients hospitalized for myocardial infarction. Aurigemma GP, Papademetriou V, Dahlöf B, DESIGN: A nationwide cohort study ba- Aalto T, Ibsen H, Rokkedal JE, Devereux RB. changes whole body metabo- sed on linked administrative registry data. Copenhagen University Hospital in Glostrup, lism but does not affect cardiac SETTING: All hospitals in Denmark. Glostrup, Denmark. [email protected] function PATIENTS: All patients discharged after

Cardiologisk Forum • 61 • Februar 2011 Internationale danske abstrakts

Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2010 Am J Hypertens. 2010 Dec;23(12):1306-11. with a continuous-flow left ven- Oct;299(4):H1220-5. Epub 2010 Aug 13. Epub 2010 Aug 12. tricular assist device

Halbirk M, Nørrelund H, Møller N, Schmitz Nielsen SJ, Jeppesen J, Torp-Pedersen C, JACC Cardiovasc Imaging. 2010 O, Gøtzsche L, Nielsen R, Nielsen-Kudsk Hansen TW, Linneberg A, Fenger M. Depart- Aug;3(8):854-9. JE, Nielsen SS, Nielsen TT, Eiskjær H, Bøtker ment of Medicine, Copenhagen University HE, Wiggers H. Department of Cardiology, , Hospital, Glostrup, Denmark. Andersen M, Gustafsson F, Madsen PL, Bras- Skejby, Aarhus, Denmark sard P, Jensen AS, Secher N, Hassager C, BACKGROUND: Sympathetic nervous sy- Nordsborg N, Møller JE. Department of Car- Circulating free fatty acids (FFAs) may stem (SNS) overactivity is present in a large diology, The Heart Center, Copenhagen Uni- worsen heart failure (HF) due to myocardial proportion of the hypertensive population versity Hospital Rigshospitalet, Copenhagen, lipotoxicity and impaired energy generation. and precedes the development of establis- Denmark. We studied cardiac and whole body effects hed hypertension. Variations in the proximal of 28 days of suppression of circulating FFAs promoter of the tyrosine hydroxylase (TH) Functional assessment of continuous-flow with acipimox in patients with chronic HF. gene have been shown to influence bioche- left ventricular assist devices (LVADs) is usu- In a randomized double-blind crossover mical and physiological traits in the SNS as ally performed with the patient at rest. This design, 24 HF patients with ischemic heart well as hypertension. study compared echocardiographic indices disease [left ventricular ejection fraction: 26 METHODS: We investigated the relati- of contraction and filling pressure with in- ± 2%; New York Heart Association classes II onship between a common single-nucleo- vasive measures in 12 ambulatory LVAD pa- (n = 13) and III (n = 5)] received 28 days of tide polymorphism (SNP) in the proximal tients undergoing symptom-limited bicycle acipimox treatment (250 mg, 4 times/day) TH promoter (C-824T) and blood pressure exercise. Exercise induced an increase in car- and placebo. Left ventricular ejection frac- (BP) in a large general population sample, diac output, systolic pulmonary artery pres- tion, diastolic function, tissue-Doppler regi- characterized by 24-h ambulatory BP (ABP) sure, and diastolic pulmonary artery pres- onal myocardial function, exercise capacity, monitoring and office BP measurement. sure. Although no changes in left ventricular noninvasive cardiac index, NH(2)-terminal RESULTS: The study population consisted dimensions or fractional shortening were pro-brain natriuretic peptide (NT-pro-BNP), of 1,221 women and 1,182 men, ages 41-71 seen on echocardiography, systolic mitral and whole body metabolic parameters were years, without major cardiovascular diseases. annular motion (S’) increased significantly measured. Eighteen patients were included Regarding the C-824T SNP, 32.4% had the (in parallel with cardiac output) and diasto- for analysis. FFAs were reduced by 27% in C/C genotype, 50.0% the C/T genotype, and lic E/e’ ratio decreased (correlating inversely the acipimox-treated group [acipimox vs. 17.6% the T/T genotype. The T/T genotype with diastolic pulmonary artery pressure). placebo (day 28-day 0): -0.10 ± 0.03 vs. conferred an ~45% increase in relative risk THESE FINDINGS emphasize the po- +0.01 ± 0.03 mmol/l, P < 0.01]. Glucose of hypertension, defined by conventional tential role of exercise echocardiography in and insulin levels did not change. Acipimox criteria, compared with the C/C genotype, studying exercise hemodynamics in LVAD tended to increase glucose and decrease li- and participants with the T/T genotype had patients. pid utilization rates at the whole body level significantly higher mean (95% confidence and significantly changed the effect of insu- interval (CI)) systolic BP (SBP) (138 (136- lin on substrate utilization. The hyperinsu- 140) mm Hg vs. 135 (133-136)), diastolic BP YKL-40: a new biomarker in car- linemic euglycemic clamp M value did not (DBP) (88 (86-89) mm Hg vs. 85 (84-86)), diovascular disease? differ. Global and regional myocardial func- and heart rate (68 (67-69) beats/min vs. tion did not differ. Exercise capacity, cardiac 66 (65-67)) than participants with the C/C Biomark Med. 2010 Aug;4(4):591-600. index, systemic vascular resistance, and NT- genotype (P < 0.05). BP, heart rate, and pre- pro-BNP were not affected by treatment. valence of hypertension were intermediate Mathiasen AB, Henningsen KM, Harutyunyan IN CONCLUSION, acipimox caused mi- in participants with the C/T genotype. These MJ, Mygind ND, Kastrup J. Cardiac Cathe- nor changes in whole body metabolism and effects were the same in women and men terization Laboratory 2014, Rigshospitalet, decreased the FFA supply, but a long-term re- and whether BP was measured in the office Copenhagen. duction in circulating FFAs with acipimox did or by 24-h ambulatory monitoring. not change systolic or diastolic cardiac func- CONCLUSION: The C-824T SNP in the Cardiovascular disease in the form of co- tion or exercise capacity in patients with HF. proximal TH promoter influences BP and ronary artery disease is the most common prevalence of hypertension in the general cause of death in western countries. Early population. treatment with stabilizing drugs and me- Tyrosine hydroxylase poly- chanical revascularization by percutaneous morphism (C-824T) and hyper- coronary intervention or coronary bypass surgery has reduced the mortality signifi- tension: a population-based Hemodynamic stress echocardiography in patients supported cantly. But in spite of improved treatments, study many patients are still plagued by a high

Cardiologisk Forum • 62 • Februar 2011 Internationale danske abstrakts

frequency of angina symptoms, hospita- sity lipoprotein (HDL)- and low-density of ventricular repolarization in hypokalemic lizations and a poor prognosis. There is a lipoprotein (LDL)-cholesterol, triglyceride, setting is caused by inhibition of outward need for new independent or supplemen- homeostasis model of assessment of insulin potassium currents and often associated tary biomarkers that can help to predict resistance (HOMA-IR) score, body mass in- with increased propensity for early afterde- cardiovascular disease and cardiovascular dex (BMI), waist circumference, and aerobic polarizations. Slowed conduction is attri- events earlier and more precisely, and thus fitness. A random effect model was used buted to membrane hyperpolarization and accompany existing biomarkers in both to test the hypotheses. In boys, HOMA-IR increased excitation threshold. Abnormal primary and secondary cardiovascular pre- score and BMI were positively related to pacemaker activity is attributed to incre- vention. One such potential new biomarker SBP response during exercise (β = 1.03, P = ased slope of diastolic depolarization in Pur- is the protein YKL-40. As an independent 0.001, and β = 0.58, P = 0.017, respective- kinje fibers, as well as delayed afterdepolari- biomarker in both cardiovascular diseases ly). The effects sizes of HOMA-IR score and zations caused by Ca2+ overload secondary and noncardiovascular diseases, current evi- BMI and the significance levels only changed to inhibition of Na+--K+ pump and stimula- dence suggests YKL-40 to be most useful as slightly (β = 0.91, P = 0.004, and β = 0.43, P tion of the reverse mode of the Na+--Ca2+ a marker of disease severity, prognosis and = 0.08, respectively) when the two variables exchange. Hypokalemia effect on repolari- short survival. However, future studies will were added in the same model. A significant zation is not uniform at distinct ventricular evaluate whether YKL-40 can be used for positive association was observed between sites thereby contributing to amplified spa- monitoring of the treatment effect in dif- aerobic fitness and SBP response in girls tial repolarization gradients which promote ferent patient populations with a distinct (β = 3.13 and P = 0.002). HOMA-IR score unidirectional conduction block. In hypoka- disease diagnosis. and BMI were found to be positively related lemic heart preparations, the prolongation IN THIS ARTICLE we explore present to the SBP response in male children and of action potential may be associated with knowledge on YKL-40 as a biomarker in car- youth. At least partly, adiposity and insulin shortening of effective refractory period, diovascular disease. sensitivity seem to influence exercise SBP thus increasing the propensity for ventricu- through different mechanisms. The posi- lar re-excitation over late phase of repolari- tive relationship observed between aerobic zation. Shortened refractoriness and slowed Cardiovascular disease risk fac- fitness and SBP response in girls remains un- conduction contribute to reduced excitation tors and blood pressure respon- explainable for us, although post hoc analy- wavelength thereby facilitating re-entry. ses revealed that it was the case in the ninth The interplay of triggering factors (early se during exercise in healthy graders only. and delayed afterdepolarizations, oscilla- children and adolescents: the tory prepotentials in Purkinje fibers) and European Youth Heart Study a favorable electrophysiological substrate Mechanisms of hypokalemia-in- (unidirectional conduction block, reduced J Appl Physiol. 2010 Oct;109(4):1125-32. duced ventricular arrhythmoge- excitation wavelength, increased critical in- Epub 2010 Jul 15. terval for ventricular re-excitation) may ac- nicity count for the mechanism of life-threatening Møller NC, Grøntved A, Wedderkopp N, tachyarrhythmias in hypokalemic patients. Ried-Larsen M, Kristensen PL, Andersen LB, Fundam Clin Pharmacol. 2010 Froberg K. Centre for Research in Childhood Oct;24(5):547-59. Health, Odense, Denmark. Inhibition of small-conductance Osadchii OE. The Danish National Research Ca2+-activated K+ channels ter- Raised blood pressure (BP) response dur- Foundation Centre for Cardiac Arrhythmia, minates and protects against ing exercise independently predicts future The Panum Institute, Copenhagen. hypertension. Subjects with higher BP in atrial fibrillation childhood also have elevated BP later in life. Hypokalemia is a common biochemical fin- Therefore, the factors related to the regu- ding in cardiac patients and may represent a Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010 Aug lation of exercise BP in children needs to side effect of diuretic therapy or result from 1;3(4):380-90. Epub 2010 Jun 19. be well understood. We hypothesized that endogenous activation of renin-angiotensin physiological cardiovascular disease (CVD) system and high adrenergic tone. Hypoka- Diness JG, Sørensen US, Nissen JD, Al-Shahib risk factors would influence BP response lemia is independent risk factor contribu- B, Jespersen T, Grunnet M, Hansen RS. Neu- during exercise in children and adolescents. ting to reduced survival of cardiac patients roSearch A/S, Ballerup, Denmark. This is a cross-sectional study of 439 Danish and increased incidence of arrhythmic third-grade children and 364 ninth-grade death. Animal studies demonstrate that BACKGROUND: Recently, evidence has adolescents. Systolic blood pressure (SBP) hypokalemia-induced arrhythmogenicity is emerged that small-conductance Ca(2+)- was measured with sphygmomanometer attributed to prolonged ventricular repo- activated K(+) (SK) channels are predomi- during a maximal aerobic fitness test. Ex- larization, slowed conduction, and abnor- nantly expressed in the atria in a number amined CVD risk factors were high-den- mal pacemaker activity. The prolongation of species including human. In rat, guinea

Cardiologisk Forum • 63 • Februar 2011 Internationale danske abstrakts

pig, and rabbit ex vivo and in vivo models of Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010 Cardiovascular risk estimation atrial fibrillation (AF), we used 3 different SK Oct;17(5):491-501. tailored to different clinical set- channel inhibitors, UCL1684, N-(pyridin-2- tings – the Tromsø study yl)-4-(pyridin-2-yl)thiazol-2-amine (ICA), Friis-Møller N, Thiébaut R, Reiss P, Weber R, and NS8593, to assess the hypothesis that Monforte AD, De Wit S, El-Sadr W, Fontas E, pharmacological inhibition of SK channels is Worm S, Kirk O, Phillips A, Sabin CA, Lund- Scand Cardiovasc J. 2010 Aug;44(4):245-50. antiarrhythmic. gren JD, Law MG; DAD study group. Copen- METHODS AND RESULTS: In isolated, hagen HIV Programme (CHIP), University of Borglykke A, Jørgensen T, Andreasen AH, perfused guinea pig hearts, AF could be Copenhagen/Faculty of Health Science, Co- Wilsgaard T, Mathiesen E, Løchen ML, Njøl- induced in all control hearts (n=7) with a penhagen, Denmark. [email protected] stad I. Research Centre for Prevention and combination of 1 micromol/L acetylcho- Health, Glostrup, Denmark. line combined with electric stimulation. AIMS: HIV-infected patients receiving Pretreatment with 3 micromol/L NS8593, combination antiretroviral therapy may ex- ABSTRACT which had no effect on QT interval, pro- perience metabolic complications, poten- OBJECTIVE: To develop a cardiovascular risk longed the atrial effective refractory period tially increasing their risk of cardiovascular model simulating different clinical settings by 37.1+/-7.7% (P<0.001) and prevented diseases (CVDs). Furthermore, exposures to using a staged approach. acetylcholine-induced AF (P<0.001, n=7). some antiretroviral drugs seem to be inde- DESIGN: Using data from 27,477 men After AF induction, perfusion with NS8593 pendently associated with increased CVD and women from the Norwegian Tromsø (10 micromol/L), UCL1684 (1 micromol/L), risk. We aimed to develop cardiovascular Study in 1986-1987 and 1994-1995, Cox or ICA (1 micromol/L) terminated AF in risk-assessment models tailored to HIV-in- regression models for either myocardial all hearts, comparable to 10 micromol/L fected patients. infarction (MI) or stroke combined with a amiodarone. In isolated, perfused rat hearts, METHODS AND RESULTS: Prospective similar model for the competing event a risk AF was induced with electric stimulation; multinational cohort study. The data set model that assess ten-year risk of MI and 10 micromol/L NS8593 terminated AF and included 22,625 HIV-infected patients from stroke was developed. Explanatory variables prevented reinduction of AF in all hearts 20 countries in Europe and Australia who (questions, simple examinations and blood (n=6, P<0.001). In all hearts, AF could be were free of CVD at entry into the Data samples) were added gradually. The model reinduced after washing. In isolated, perfu- collection on Adverse Effects of Anti-HIV was validated using Hosmer-Lemeshow sed rabbit hearts, AF was induced with 10 Drugs Study. Using cross-validation met- test, the Brier score, c-index, integrated micromol/L acetylcholine and burst pacing; hods, separate models were developed to discrimination improvement (IDI) and Net 10 micromol/L NS8593 terminated AF and predict the risk of myocardial infarction, co- Reclassification Improvement (NRI). prevented reinduction of AF in all hearts ronary heart disease, and a composite CVD RESULTS: In total, 1,298 events of MI (n=6, P<0.001). After washing, AF could endpoint. Model performance was compa- and 769 events of stroke were registered. be reinduced in 75% of the hearts (n=4, red with the Framingham score. The models For MI the model showed excellent discrimi- P=0.06). In an in vivo rat model of acute AF included age, sex, systolic blood pressure, nation in each step with c-index from 0.833 induced by burst pacing, injection of 5 mg/ smoking status, family history of CVD, dia- to 0.946. For stroke the c-index ranged bet- kg of either NS8593 or amiodarone shor- betes, total cholesterol, HDL cholesterol and ween 0.817 and 0.898. IDI showed signifi- tened AF duration significantly to (23.2+/- indinavir, lopinavir/r and abacavir exposure. cant increases in discrimination. The Brier 20.0%, P<0.001, n=5, and 26.2+/-17.9%, The models performed well with area un- scores and goodness of fit test showed well P<0.001, n=5, respectively) as compared der the receiver operator curve statistics of calibrated models in all steps for all sex- and with injection of vehicle (96.3+/-33.2%, 0.783 (range 0.642-0.820) for myocardial end-point specific models (p>0.05). n=5). infarction, 0.776 (0.670-0.818) for coronary CONCLUSIONS: Although the predic- CONCLUSIONS: Inhibition of SK chan- heart disease and 0.769 (0.695-0.824) for tive and discriminative ability of the models nels prolongs atrial effective refractory pe- CVD. The models estimated more accura- increased with each step, even the simplest riod without affecting QT interval and pre- tely the outcomes in the subgroups than the model containing only data from questions vents and terminates AF ex vivo and in vivo, Framingham score. or blood samples alone yielded valid estima- thus offering a promising new therapeutic CONCLUSION: Risk equations develo- tes of cardiovascular risk opportunity in the treatment of AF. ped from a population of HIV-infected patients, incorporating routinely collected cardiovascular risk parameters and exposure High prevalence of peripheral Predicting the risk of cardiova- to individual antiretroviral therapy drugs, arterial disease in patients with might be more useful in estimating CVD scular disease in HIV-infected previous cerebrovascular or co- risks in HIV-infected persons than conven- patients: the data collection tional risk prediction models. ronary event. on adverse effects of anti-HIV drugs study Blood Press. 2010 Oct;19(5):308-12.

Cardiologisk Forum • 64 • Februar 2011 Internationale danske abstrakts

Mehlsen J, Wiinberg N, Joergensen BS, Cardiol Young. 2010 Aug;20(4):353-63. were identified by individual-level linkage Schultz-Larsen P. Department of Clinical Epub 2010 May 11 of nationwide registers. Individuals hospi- Physiology, Frederiksberg ,Denmark. talised with MI or claiming a first-time pre- Smith J, Goetze JP, Andersen CB, Vejlstrup N. scription for a glucose-lowering medication AIM: The presence of peripheral arterial di- Department of Pathology, Rigshospitalet, (GLM) during the period from 1997 to 2006 sease (PAD) in patients with other manife- University of Copenhagen, Blegdamsvej 9, were included. Analyses were by Poisson stations of cardiovascular disease identifies DK-2100 Copenhagen, Denmark. regression models. Primary endpoints were a population at increased risk of complicati- death by all causes, cardiovascular death ons both during acute coronary events and It is still uncertain if cardiac natriuretic pep- and MI. on a long-term basis and possibly a popula- tides are useful biomarkers in paediatric car- RESULTS: The study included 3,092,580 tion in whom secondary prevention of cardiology. In this review we identify four clini- individuals, of whom 77,147 had incident diovascular events should be addressed ag- cal scenarios in paediatric cardiology, where MI and 118,247 new-onset diabetes. MI pa- gressively. The present study was aimed at clinical decision-making can be difficult, and tients had an increased short-term risk of all providing a valid estimate on the prevalence where we feel the paediatric cardiologists endpoints compared with the general popu- of PAD in patients attending their general need additional diagnostic tools. Natriuretic lation. The rate ratio (RR) for cardiovascular practitioner and having previously suffered peptide measurements could be that extra death within the first year after MI was 11.1 a cardio- or cerebrovascular event. tool. We discuss and suggest N-terminal (95% CI 10.8-11.5) in men and 14.8 (14.3- PATIENTS AND METHODS: 1000 pa- pro-B-type natriuretic peptide and B-type 15.3) in women, respectively. The risk rapid- tients with a previous cardiovascular event natriuretic peptide reference intervals for ly declined and 1 year after the index MI, RR were screened and PAD was considered children without cardiovascular disease and was 2.11 (2.00-2.23) and 2.8 (2.64-2.97) in present when the ankle-brachial index cut-off points for the four specific paediatric men and women, respectively. Patients with (ABI) of systolic blood pressure was less heart conditions. We conclude that in pre- diabetes carried a constantly elevated risk than 0.90 using the current recommended mature neonates with persistent arterial du- of all endpoints compared with the general technique. cts; in teenagers with tetralogy of Fallot and population. The cardiovascular death RR RESULTS: 965 (659 men) patients met pulmonary regurgitation; and in children was 1.90 (1.77-2.04) and 1.92 (1.78-2.07) the inclusion criteria and had detectable with heart transplants and potential allo- in men and women, respectively during the systolic blood pressures on the arms and graft rejection cardiac peptides can provide first year after GLM initiation. ankles. Mean age was 70±8 years, 77% the clinician with additional information, CONCLUSIONS/INTERPRETATION: In- were current or previous smokers, and 188 but in children with atrial septal defects the cident MI is associated with high short-term patients were diabetics. The medical history peptides are not helpful in guiding treat- risk, which decreases rapidly over time. Inci- included stroke in 392, transitory ischemic ment or follow-up. dent diabetes is associated with a persistent attacks in 77, acute coronary syndrome in excessive cardiovascular risk after initiation 298, and ST-elevation myocardial infarction of GLM therapy. This further strengthens in 253. Brachial systolic and diastolic blood Changes in short- and long-term the necessity of early multi-factorial inter- pressures were 139±18 mmHg and 79±12 cardiovascular risk of incident vention in diabetes patients for long-term mmHg, respectively. Total and LDL-chole- benefit. diabetes and incident myocardial sterols were 4.5±1.0 mmol/l and 2.4±0.8 mmol/l, respectively. 625 patients were wit- infarction--a nationwide study hout PAD, 322 had mild to moderate PAD NOD2/CARD15 genotype, cardio- and 18 had severe PAD. The overall preva- Diabetologia. 2010 Aug;53(8):1612-9. Epub vascular disease and cancer in lence of PAD was 35.3%. 2010 May 9. 43,600 individuals from the ge- CONCLUSION: In patients with previous coronary or cerebrovascular events, Norgaard ML, Andersen SS, Schramm TK, neral population PAD occurs with a much higher prevalence Folke F, Jørgensen CH, Hansen ML, Anders- than previously estimated. It is suggested son C, Bretler DM, Vaag A, Køber L, Torp- J Intern Med. 2010 Aug;268(2):162-70. Epub that screening for PAD is justified and that Pedersen C, Gislason GH. Department of 2010 Mar 8. it should be carried out in these patients in Cardiology, Gentofte Hospital, Denmark. order to regulate the possible lifestyle and [email protected] Yazdanyar S, Nordestgaard BG. Department medical intervention. of Clinical Biochemistry and the Copenha- AIMS/HYPOTHESIS: We assessed secular gen General Population Study, Herlev, Den- trends of cardiovascular outcomes following mark. Practical application of natriu- first diagnosis of myocardial infarction (MI) retic peptides in paediatric car- or diabetes in an unselected population. OBJECTIVES: The NOD2/CARD15 gene METHODS: All Danish residents aged > is involved in the innate immune re- diology or = 30 years without prior diabetes or MI sponse, and thus in inflammation. Three

Cardiologisk Forum • 65 • Februar 2011 Internationale danske abstrakts

mortality among men with pre- polymorphisms in this gene (Arg702Trp Holtermann A, Mortensen OS, Burr H, Sø- rs2066844, Gly908Arg rs2066845 and gaard K, Gyntelberg F, Suadicani P. National existing cardiovascular disease Leu1007fsinsC rs5743293) have been asso- Research Centre for the Working Environ- ciated with increased risk of the inflamma- ment, Denmark. [email protected] Scand J Work Environ Health. 2010 tory bowel disease, the Crohn’s disease. We Sep;36(5):366-72. Epub 2010 Mar 29. tested whether these polymorphisms are OBJECTIVE: No previous long-term pro- also associated with increased risk of car- spective studies have examined if workers Holtermann A, Mortensen OS, Burr H, Sø- diovascular disease and cancer, in which the with low cardiorespiratory fitness have an gaard K, Gyntelberg F, Suadicani P. National innate immune system and inflammation increased risk of cardiovascular mortality Research Centre for the Working Environ- may influence pathogenesis. due to high physical work demands. We te- ment, Denmark. [email protected] DESIGN, SETTING AND SUBJECTS: sted this hypothesis. We genotyped 43,596 white individuals METHOD: We carried out a 30-year OBJECTIVE: Our aim was to study the from two large Danish general population follow-up of the Copenhagen Male Study relative impact of physical fitness, physi- cohorts followed for 31 years: the Copenha- of 5249 employed men aged 40-59 years. cal demands at work, and physical activity gen City Heart Study (n = 10,597) and the We excluded from follow-up 274 men with during leisure time on ischaemic heart di- Copenhagen General Population Study (n = a history of myocardial infarction, prevalent sease (IHD) and all-cause mortality among 32,999). We examined the risk of cardiova- symptoms of angina pectoris, or intermit- employed men with pre-existing cardiovascular disease (2743 and 3890, respectively, tent claudication. We estimated physical scular disease (CVD). in the two studies) and cancer (2144 and fitness [maximal oxygen consumption (VO METHOD: We carried out a 30-year 3241, respectively) by NOD2/CARD15 ge- (2)Max)] using the Astrand cycling test and follow-up of the Copenhagen Male Study of notype using Cox and logistic regressions in determined physical work demands with 274 gainfully employed men, aged 40-59 ye- both studies. To maximize statistical power, two self-reported questions. ars who had a history of CVD (ie, myocardial the three NOD2/CARD15 genetic variants RESULTS: In the Copenhagen Male Stu- infarction, angina pectoris, and intermittent were analysed together as follows: noncar- dy, 587 men (11.9%) died due to ischaemic claudication). We estimated physical fitness riers for all three variants, heterozygotes for heart disease (IHD). Using men with low [maximal oxygen consumption (VO (2)Max)] one of the three variants and homozygotes physical work demands as the reference using the Astrand cycling test and determi- for one of the three variants pooled with group, Cox analyses--adjusted for age, blood ned physical work demands and leisure-time compound heterozygotes for two variants. pressure, smoking, alcohol consumption, physical activity using a self-reported que- RESULTS: Multifactorially adjusted ha- body mass index, diabetes, and hyperten- stionnaire. Results Among 274 men with a zard ratios for cardiovascular disease and sion--showed that high physical work de- history of CVD, 93 men died from IHD. Using cancer in NOD2/CARD15 heterozygotes mands were associated with an increased male employees with a history of CVD and or homozygotes/compound heterozygo- risk of IHD mortality in the least fit [VO a low level of fitness as the reference group, tes versus noncarries did not differ from 1.0 (2)Max range 15-26, N=892, hazard ratio our Cox analyses – adjusted for age, blood in the Copenhagen City Heart Study or in (HR) 2.04, 95% confidence interval (95% pressure, smoking, alcohol consumption, the Copenhagen General Population Study. CI) 1.20-3.49] and moderately fit (VO (2) body mass index, diabetes, hypertension, The corresponding multifactorially adjusted Max range 27-38, N=3037, HR 1.75, 95% physical work demands, leisure-time physical odds ratios likewise did not differ from 1.0 CI 1.24-2.46), but not among the most fit activity, and social class – showed a substan- in either study. men (VO (2)Max range 39-78, N=1014, HR tially reduced risk for IHD mortality among CONCLUSIONS: The NOD2/CARD15 1.08, 95% CI 0.52-2.17). We found a similar, employees who were intermediately fit [VO Arg702Trp, Gly908Arg and Leu1007fsinsC although slightly weaker, relationship with (2)Max range 25-36; hazard ratio (HR) 0.54, polymorphisms were not associated with respect to all-cause mortality. 95% confidence interval (95% CI) CI 0.32- increased risk of cardiovascular disease or CONCLUSIONS: The hypothesis was 0.93] and highly fit (VO (2)Max range 37-50; cancer in the Danish general population. supported. Men with low and medium physi- HR 0.28, 95% CI 0.12-0.66). We found a cal fitness have an increased risk of cardiova- positive, but statistically non-significant as- scular and all-cause mortality if exposed to sociation between physical demands at work Physical demands at work, high physical work demands. Ours observati- and all-cause mortality. physical fitness, and 30-year ons suggest that, among men with high phy- CONCLUSION: Among gainfully employ- sical work demands, being physically fit, pro- ed men with pre-existing CVD, a high physical ischaemic heart disease and all- tects against adverse cardiovascular effects. fitness was associated with a substantially re- cause mortality in the Copenha- duced risk for IHD and all-cause mortality gen Male Study Fitness, work, and leisure-time Scand J Work Environ Health. 2010 physical activity and ischaemic Relationship between common Sep;36(5):357-65. Epub 2010 Mar 29. heart disease and all-cause lipoprotein lipase gene sequen-

Cardiologisk Forum • 66 • Februar 2011 Internationale danske abstrakts

ce variants, hyperinsulinemia, Three-dimensional assessment CONCLUSIONS: Three-dimensional and risk of ischemic heart di- of papillary muscle displace- morphology cardiac magnetic resonance sease: A population-based study ment in a porcine model of imaging enabled detailed analysis of local ischemic mitral regurgitation left ventricular remodeling effects causing Atherosclerosis. 2010 Aug;211(2):506-11. functional ischemic mitral regurgitation. Epub 2010 Mar 1. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Jeppesen J, Hansen TW, Torp-Pedersen C, Dec;140(6):1312-8. Epub 2010 Mar 29. Diastolic dysfunction predicts Madsbad S, Ibsen H, Jørgensen T, Fenger M. new-onset atrial fibrillation and Department of Medicine, Glostrup, Den- Jensen H, Jensen MO, Smerup MH, Ring- cardiovascular events in pa- mark. [email protected] gaard S, Sørensen TS, Andersen NT, Wierup P, Hasenkam JM, Nielsen SL. Department tients with acute myocardial in- OBJECTIVE: Hyperinsulinemia and lipopro- of Cardiothoracic and Vascular Surgery T, farction and depressed left ven- tein lipase (LPL) are important determinants Skejby, Denmark. [email protected] tricular systolic function: a CA- of fasting and postprandial plasma triglyce- RISMA substudy ride levels. High insulin and high triglyceride OBJECTIVE: Papillary muscle displacement levels are associated with an increased risk relative to mitral annulus is pivotal in chro- of ischemic heart disease (IHD). This study nic functional ischemic mitral regurgitation. Eur J Echocardiogr. 2010 Aug;11(7):602-7. aimed to find out whether common LPL Analysis of 3-dimensional papillary muscle Epub 2010 Mar 19. gene sequence variants could change the re- displacement has relied on invasive measu- lationship between insulin and IHD. rement. In this study, we used noninvasive Jons C, Joergensen RM, Hassager C, Gang UJ, METHODS: This investigation was a pro- clinically applicable 3-dimensional morpho- Dixen U, Johannesen A, Olsen NT, Hansen TF, spective population-based study of 2265 logy cardiac magnetic resonance imaging to Messier M, Huikuri HV, Thomsen PE. Depart- women and men, age 41-72 years, without define papillary muscle position in a 3-di- ment of Cardiology P, Gentofte University major cardiovascular diseases and diabe- mensional matrix. Hospital, Copenhagen, Denmark. tes at baseline. At baseline, IHD risk factors, METHODS: Fifty pigs (approximately 50 including fasting levels of plasma glucose kg) were subjected to posterolateral myo- AIMS: The aim of this study was to inve- and serum insulin, were measured, and car- cardial infarction and tachycardiac stress. stigate the association between diastolic rier status for the two common LPL gene Fourteen animals survived 6 weeks: 10 ac- dysfunction and long-term occurrence of sequence variants: 447X and 291Ser, was quired chronic functional ischemic mitral new-onset atrial fibrillation (AF) and cardiac determined. regurgitation at least grade II and 4 did not. events in patients with acute myocardial RESULTS: Of the 2265 participants, Animals were examined by 3-dimensional infarction (AMI) and left ventricular (LV) sy- 19.9% had the 447X variant and 4.9% had morphology cardiac magnetic resonance stolic dysfunction. the 291Ser variant. Over a median follow- imaging, and dedicated software enabled METHODS AND RESULTS: The study up of 12.6 years, incidence of IHD (fatal assessment of anterior and posterior papil- was performed as a substudy on the CARI- and non-fatal) amounted to 169 events. In lary muscle positions relative to anterior SMA study population. The CARISMA study proportional-hazard models, adjusted for and posterior trigones and posterior mitral enrolled 312 patients with an AMI and LV age, sex, smoking, hypertension, and hyper- annulus. Animals with functional ischemic ejection fraction 0.21). tive to animals without functional ischemic normal diastolic function. Diastolic dysfunc- CONCLUSION: The relationship bet- mitral regurgitation, there was significantly tion was associated with an increased risk of ween hyperinsulinemia and IHD risk was not higher posterior papillary muscle displace- new-onset AF [HR = 5.30 (1.68-16.75), P = changed significantly by common LPL gene ment from posterior trigone in lateral direc- 0.005] and MACE [HR = 4.70 (1.25-17.75), sequence variants. tion. Interpapillary muscle distance was the P = 0.022] after adjustment for age, sex, strongest predictor of regurgitant volume NYHA class, and hypertension. (r(2) = 0.85, P < .001). CONCLUSION: Diastolic dysfunction in

Cardiologisk Forum • 67 • Februar 2011 Internationale danske abstrakts

post-MI patients with LV systolic dysfunc- dulating cardiac conduction and may have Increased levels of the calcification predisposes to new-onset AF and MACE implications for the use of hERG agonists as tion marker Matrix Gla Protein antiarrhythmic drugs. and the inflammatory markers Pharmacological activation of YKL-40 and CRP in patients with IKr impairs conduction in guinea type 2 diabetes and ischemic pig hearts Prognosis by C-reactive protein heart disease and matrix metalloproteinase-9 levels in stable coronary heart J Cardiovasc Electrophysiol. 2010 Aug Cardiovasc Diabetol. 2010 Dec 8;9:86 1;21(8):923-9. Epub 2010 Feb 16. disease during 15 years of follow-up Thomsen SB, Rathcke CN, Zerahn B, Vester- Larsen AP, Olesen SP, Grunnet M, Poelzing S. gaard H. Department of Medicine, Center of Danish National Research Foundation Centre Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2010 Dec 29. Endocrinology and Metabolism, Copenha- for Cardiac Arrhythmia, University of Copen- gen University Hospital Herlev. hagen, Copenhagen, Denmark. Eldrup N, Kragelund C, Steffensen R, Nor- destgaard BG. Department of Cardiothoracic OBJECTIVE AND DESIGN: Low grade in- INTRODUCTION: The hERG (Kv11.1) potas- and Vascular Surgery, Skejby. Department flammation is of pathogenic importance in sium channel underlies cardiac I(Kr) and is of Clinical Biochemistry, Herlev Hospital, atherosclerosis and in the development of important for cardiac repolarization. Re- Denmark. cardiovascular disease (CVD) and type 2 cently, hERG agonists have emerged as po- diabetes (T2D). Matrix GLA protein (MGP), tential antiarrhythmic drugs. As modulation BACKGROUND AND AIM: Elevated CRP an inhibitor of medial calcification of ar- of outward potassium currents has been and matrix metalloproteinase-9 associate teries, is increased in patients with athe- suggested to modulate cardiac conduction, with increased risk of cardiovascular events, rosclerosis. In the present study levels of we tested the hypothesis that pharmacolo- possibly because these plasma proteins markers of calcification (MGP) and inflam- gical activation of I(Kr) results in impaired mark vulnerable atherosclerotic plaques. We mation (YKL-40, hsCRP) were evaluated in cardiac conduction. tested the hypothesis that levels of C-reac- patients with T2 D and/or ischemic heart METHODS AND RESULTS: Cardiac con- tive protein (CRP) and matrix metalloprotei- disease (IHD). duction was assessed in Langendorff-per- nase-9 associate with prognosis in patients MATERIALS AND METHODS: The study fused guinea pig hearts. Application of the with stable coronary heart disease. population consisted of 1) patients with hERG agonist NS3623 (10 microM) prolon- METHODS AND RESULTS: We mea- T2D (n = 45); 2) patients with IHD (n = 37); ged the QRS rate dependently. A significant sured baseline plasma CRP and matrix patients with both T2D and IHD (n = 20) prolongation (16 +/- 6%) was observed at metalloproteinase-9 in 1090 patients with and 4) healthy controls (n = 20). Bioche- short basic cycle length (BCL 90 ms) but stable coronary heart disease and as the pri- mical parameters were measured in venous not at longer cycle lengths (BCL 250 ms). mary composite endpoint detected incident blood samples. The effect could be reversed by the I(Kr) unstable angina, myocardial infarction and RESULTS: Levels of MGP, YKL-40 and blocker E4031 (1 microM). While partial any death during 15 years of follow-up. CRP hsCRP were increased in patients with IHD I(Na) inhibition with flecainide (1 microM) above versus below the median of 3.0 mg/L and/or T2D (p < 0.0001) and patients with alone prolonged the QRS (34 +/- 3%, BCL was associated with an increased cumulati- T2D and IHD had higher MGP levels (p < 250 ms), the QRS was further prolonged by ve incidence of unstable angina, myocardial 0.001). In multiple linear regression analy- 19 +/- 2% when NS3623 was added in the infarction and any death combined (log-rank ses MGP was associated with patient cate- presence of flecainide. These data suggest p < 0.0001). CRP above versus below the gory (r = 0.36, p < 0.001), and HDL-chole- that the effect of NS3623 was dependent median had a corresponding hazard ratio of sterol levels (r = 0.29, p < 0.001) adjusting on sodium channel availability. Surprising- 1.5(95% CI, 1.3-1.8) after age adjustment, for the significant covariates. ly, in the presence of the voltage sensitive of 1.4(1.2-1.6) after multifactorial adjust- CONCLUSIONS: In patients with T2D dye di-4-ANEPPS a similar potentiation of ment, and of 1.4(1.2-1.6) after multifacto- and/or IHD we found increased levels of the effect of NS3623 was observed. With rial adjustment including degree of coronary plasma MGP indicative of a progressing cal- di-4-ANEPPS, NS3623 prolonged the QRS disease. In contrast, matrix metalloprotei- cification process. This process is paralleled significantly (26 +/- 4%, BCL 250 ms) com- nase-9 above versus below the median was by increased levels of YKL-40 and hsCRP, pared to control with a corresponding de- not associated with risk of unstable angina, which most likely reflect the concomitant crease in conduction velocity. myocardial infarction and death. low grade inflammatory state in these pa- CONCLUSION: Pharmacological acti- CONCLUSIONS: Elevated CRP, but not tients. vation of I(Kr) by the hERG agonist NS3623 elevated matrix metalloproteinase-9, asso- impairs cardiac conduction. The effect is ciates with increased risk of unstable angina, dependent on sodium channel availability. myocardial infarction and death in patients These findings suggest a role for I(Kr) in mo- with stable coronary heart disease

Cardiologisk Forum • 68 • Februar 2011 Internationale danske abstrakts

Distribution, size, shape, growth (p < 0.001) for the 10% at greatest risk of seem to influence the overall development potential and extent of abdomi- death. of cardiovascular diseases. In conclusion: as- nal aortic calcified deposits pre- CONCLUSIONS: This study shows that sessed by sensitive methods patients with dict mortality in postmenopau- it is not just the extent of aortic calcification GHD had normal systolic function, and one that predicts risk of mortality, but also the year of GH replacement therapy did not sal women distribution, shape and size of calcified lesi- change LV function or size. In acromegalic ons. The MACD index may provide a more patients short-term treatment was associ- BMC Cardiovasc Disord. 2010 Nov 10;10:56. sensitive predictor of mortality from aortic ated with a minor decrease in cardiac func- calcification than the commonly used AC24 tion. In the normal population high levels of Nielsen M, Ganz M, Lauze F, Pettersen PC, de and SCORE/Framingham point card systems IGF-I was a risk factor for development of Bruijne M, Clarkson TB, Dam EB, Christian- heart failure. The results illustrates that the sen C, Karsdal MA. Department of Computer interaction between the GH/IGF-I system Science, University of Copenhagen, Den- The growth hormone system and cardiovascular disease is very complex mark. and cardiac function in patients with growth hormone distur- BACKGROUND: Aortic calcification is a Elevated plasma YKL-40 levels bances and in the normal popu- major risk factor for death from cardiova- and ischemic stroke in the gene- scular disease. We investigated the relati- lation ral population onship between mortality and the composite markers of number, size, morphology Dan Med Bull. 2010 Oct;57(10):B4162. and distribution of calcified plaques in the Ann Neurol. 2010 Nov;68(5):672-80. lumbar aorta. Andreassen M. Department of internal medi- METHODS: 308 postmenopausal wo- cine O, Herlev Hospital, Denmark. Kjaergaard AD, Bojesen SE, Johansen JS, Nor- men aged 48-76 were followed for 8.3 ± 0.3 destgaard BG. Department of Clinical Bio- years, with deaths related to cardiovascular Pathological high and low levels of Insulin-li- chemistry, Herlev Hospital, disease, cancer, or other causes being re- ke Growth factor I (IGF-I) might exert harm- corded. From lumbar X-rays at baseline the ful influences on cardiovascular structures. OBJECTIVE: We hypothesized that elevated number (NCD), size, morphology and distri- In the normal population low IGF-I levels plasma YKL-40 levels are associated with bution of aortic calcification lesions were might be harmful. In a retrospective investi- increased risk of ischemic cardiovascular di- scored and combined into one Morphologi- gation in patients with growth hormone de- sease in the general population. In contrast cal Atherosclerotic Calcification Distribution ficiency (GHD), normal levels of NT-proBNP to C-reactive protein (CRP) produced in the (MACD) index. The hazard ratio for mor- at baseline and no changes during two years liver in response to inflammation, YKL-40 is tality was calculated for the MACD and for of GH treatment could be detected. A sub- produced by lipid-laden macrophages inside three other commonly used predictors: the sequent prospective study confirmed nor- the vessel wall. EU SCORE card, the Framingham Coronary mal levels of NT-proBNP and also of BNP. METHODS: We measured plasma YKL- Heart Disease Risk Score (Framingham sco- Furthermore cardiac systolic function and 40 in 8,899 21- to 93-year-old participants re), and the gold standard Aortic Calcifica- left ventricle (LV) mass assessed by cardiac of the Copenhagen City Heart Study 1991- tion Severity score (AC24) developed from magnetic resonance imaging (CMRI) were 1994 examination, and followed them for the Framingham Heart Study cohorts. unchanged compared to control subjects. up to 18 years. Endpoints were ischemic RESULTS: All four scoring systems One year of GH replacement therapy did stroke, ischemic cerebrovascular disease, showed increasing age, smoking, and raised not change levels of NT-proBNP, BNP or myocardial infarction, and ischemic heart triglyceride levels were the main predic- any of the variables obtained by CMRI. In a disease. Hazard ratios were calculated for tors of mortality after adjustment for all retrospective study of acromegalic patients plasma YKL-40 levels in 10-year age per- other metabolic and physical parameters. we found reduced serum NT-proBNP in the centile categories of 34 to 66%, 67 to 90%, The SCORE card and the Framingham score untreated stage and a 4-fold increase after and 91 to 100% versus 0 to 33%. resulted in a mortality hazard ratio incre- 3 months of treatment. A subsequent pro- RESULTS: Multifactorially and CRP-adju- ase per standard deviation (HR/SD) of 1.8 spective CMRI investigation confirmed an sted hazard ratios for ischemic stroke were (1.51-2.13) and 2.6 (1.87-3.71), respectively. initial increase in natriuretic peptides after 3 1.2 (95% confidence interval, 0.9-1.6) for Of the morphological x-ray based measu- months treatment, and showed that the in- 33 to 66%, 1.8 (1.3-2.4) for 67 to 90%, and res, NCD revealed a HR/SD >2 adjusted for crease in natriuretic peptides was accompa- 2.3 (1.5-3.3) for 91 to 100% versus the 0 to SCORE/Framingham. The MACD index sco- nied by an increase in end diastolic volume. 33% percentile category (p-trend < 0.001). ring the distribution, size, morphology and In a normal population followed prospec- Corresponding hazard ratios for ischemic number of lesions revealed the best predic- tively for 5 years, high plasma IGF-I was ac- cerebrovascular disease were 1.2 (0.9-1.5), tive power for identification of patients at companied by increased incidence of chro- 1.6 (1.2-2.0), and 2.2 (1.6-3.2) (p-trend < risk of mortality, with a hazard ratio of 15.6 nic heart failure, whereas IGF-I levels did not 0.001). Hazard ratios for myocardial infarc-

Cardiologisk Forum • 69 • Februar 2011 Internationale danske abstrakts

tion were not significant, whereas corre- RESULTS: The register contained 47.9% (CHD) risk, together with recent genetic sponding hazard ratios for ischemic heart women and 52.1% men. Men had more of- findings, indicates that elevated Lp(a), like disease were 1.0 (0.8-1.2), 1.2 (1.0-1.5), and ten diabetes mellitus, previous myocardial elevated LDL-cholesterol, is causally related 1.3 (1.0-1.6) (p-trend = 0.01). Stratifying for infarction, intermittent arterial claudication, to premature CVD/CHD. The association is CRP or other risk factors gave similar results. and over the limit alcohol consumption. continuous without a threshold or depen- A doubling in plasma YKL-40 was associ- Women had more often hypertension and dence on LDL- or non-HDL-cholesterol le- ated with multifactorially and CRP-adjusted obesity. Atrial fibrillation and smoking were vels. Mechanistically, elevated Lp(a) levels increased risk of 20% (95% confidence equally frequent in both genders. Age strati- may either induce a prothrombotic/anti-fi- interval, 11%-30%) for ischemic stroke, fication revealed that the lifestyle cardio- brinolytic effect as apolipoprotein(a) resem- 16% (8%-24%) for ischemic cerebrovascu- vascular risk factors smoking, alcohol, and bles both plasminogen and plasmin but has lar disease, 3% (-5%-11%) for myocardial obesity were more common in the younger no fibrinolytic activity, or may accelerate infarction, and 7% (1%-12%) for ischemic patients with stroke (< 60 years), whereas atherosclerosis because, like LDL, the Lp(a) heart disease. prevalence of hypertension, diabetes mel- particle is cholesterol-rich, or both. We INTERPRETATION: In the general po- litus, myocardial infarction, intermittent advise that Lp(a) be measured once, using pulation, elevated plasma YKL-40 levels are arterial claudication, and, in men, also atrial an isoform-insensitive assay, in subjects at associated with increased risk of ischemic fibrillation decreases in the elderly (> 70 intermediate or high CVD/CHD risk with stroke and ischemic cerebrovascular disease, to 80 years), the decrease being generally premature CVD, familial hypercholestero- independent of plasma CRP levels more pronounced in men than in women. laemia, a family history of premature CVD CONCLUSIONS: Cardiovascular risk fac- and/or elevated Lp(a), recurrent CVD de- tors were generally more prevalent in men. spite statin treatment, ≥3% 10-year risk of Age- and gender-specific pre- Lifestyle cardiovascular risk factors were fatal CVD according to European guidelines, valence of cardiovascular risk more common in the young. Prevalence of and/or ≥10% 10-year risk of fatal + non- hypertension, diabetes mellitus, coronary fatal CHD according to US guidelines. As a factors in 40,102 patients with heart disease, and, in men, also atrial fibril- secondary priority after LDL-cholesterol re- first-ever ischemic stroke: a Na- lation go down after the age of 70 to 80 duction, we recommend a desirable level for tionwide Danish Study years Lp(a) <80th percentile (less than ~50 mg/ dL). Treatment should primarily be niacin Stroke. 2010 Dec;41(12):2768-74. Epub 1-3 g/day, as a meta-analysis of randomi- 2010 Oct 21. zed, controlled intervention trials demon- Lipoprotein(a) as a cardiovascu- strates reduced CVD by niacin treatment. In Andersen KK, Andersen ZJ, Olsen TS. Institute lar risk factor: current status extreme cases, LDL-apheresis is efficacious of Informatics and Mathematical Modelling, in removing Lp(a). Section for Statistics, Technical University of Eur Heart J. 2010 Dec;31(23):2844-53. Epub CONCLUSION: We recommend scree- Denmark, 2010 Oct 21 ning for elevated Lp(a) in those at intermediate or high CVD/CHD risk, a desirable BACKGROUND AND PURPOSE: We de- Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, Borén level <50 mg/dL as a function of global car- scribe the prevalence of cardiovascular risk J, Andreotti F, Watts GF, Ginsberg H, Ama- diovascular risk, and use of niacin for Lp(a) factors at stroke onset in men and women renco P, Catapano A, Descamps OS, Fisher E, and CVD/CHD risk reduction. of all ages. Kovanen PT, Kuivenhoven JA, Lesnik P, Ma- METHODS: A registry started in 2001, sana L, Reiner Z,Taskinen MR, Tokgözoglu L, designed to register all hospitalized stroke Tybjærg-Hansen A; and European Atherosc- patients in Denmark, now holds 40,102 lerosis Society Consensus Panel. Department patients with first-ever ischemic stroke. of Clinical Biochemistry, Herlev Hospital, Patients underwent evaluation including Denmark. stroke severity (Scandinavian Stroke Scale), CT, and cardiovascular risk factors: hyper- AIMS: The aims of the study were, first, to tension, atrial fibrillation, diabetes mellitus, critically evaluate lipoprotein(a) [Lp(a)] as intermittent arterial claudication, previous a cardiovascular risk factor and, second, to myocardial infarction, body mass index, advise on screening for elevated plasma smoking, and alcohol consumption. We esti- Lp(a), on desirable levels, and on therapeu- mated the independent effect of gender and tic strategies. age on prevalence of cardiovascular risk fac- METHODS AND RESULTS: The robust tors and calculated age and gender-specific and specific association between eleva- prevalence rates for each risk factor. ted Lp(a) levels and increased cardiovascular disease (CVD)/coronary heart disease

Cardiologisk Forum • 70 • Februar 2011