ABC ^ASOPIS URGENTNE MEDICINE Volumen VII, ISSN 1451-1053, Broj 2-3/2007

ABC ^ASOPIS URGENTNE MEDICINE volumen VII, ISSN 1451-1053, broj 2-3/2007

Glavni urednik Prim. dr sc. med. Sla|ana An|eli}

Zamenik glavnog urednika Prim. mr sc. med. Sini{a Saravolac

URE\IVA^KI ODBOR Prim. dr Milan Bo`ina Prim. dr Bogdan Nikoli} Prim. dr \or|e Stevanovi} Dr Du{an Gostovi} Dr Kornelija Jak{i} Dr Aleksandar Kli~kovi} Dr Biljana Tomi} Dr Tatjana Rajkovi}

NAU^NI ODBOR Predsednik Prof. dr Svetolik Avramov

^lanovi Doc. dr Ljiljana Bumba{irevi} Prof. dr Marko Bumba{irevi} Prof. dr Branko \urovi} Prof. dr Goran Kronja Prof. dr Dragojlo Mijovi} Prof. dr Dragan Nikoli} Prof. dr Miroslava Pjevi} Prof. dr Mileta Poskurica Prof. dr Branislav Stevanovi} Doc. dr Veljko Todorovi} Prof. dr Zoran Vasiljevi} Prof. dr Dragan Vu~ovi} Prim. mr sc. med. Sla|ana An|eli} Prim. mr sc. med. Sini{a Saravolac

Lektor za srpski jezik Slobodanka Kisi}

Lektor za engleski jezik Prof. Vesna Krstoni}

Vlasnik i izdava~ Sekcija urgentne medicine, SLD D`ord`a Va{ingtona 9, 11000 Beograd

Priprema za {tampu i {tampa "KALIGRAF" d.o.o. Beograd

Tira` 300

Godi{nja pretplata za ~asopis ABC 1.500,00 din. @iro ra~un br. 205-8041-21, s pozivom na broj 009 RE^ UREDNIKA

Započećemo tekst nestandardno, rečima iz romana "Lekari" Erika Segala:

"Gospodo, preuzimate veliko zajedničko putovanje ka granicama medicinskog znanja – odakle ćete svako za sebe početi svoja vlastita istraživanja u oblastima bolesti i patnji koje još nisu ucrtane u mape. Neko od vas pronaći će možda lek za leukemiju, dijabetes, sistemski lupus eritomatosus i smrtonosne karcinome... Možda čak i za kijavicu...Molim vas da utisnete ovo u svoje pamćenje: na ovom svetu postoje hiljade bolesti, ali medicinska nauka poseduje empirijski lek za dvadeset šest njih... Sve ostalo je nagađanje."

Poslednjih godina rasvetljene su velike tajne i rešeni neki gorući medicinski problemi ali i otvorena mnoga nova pitanja. Danas je medicinsko znanje veliko, ali neznanje još veće. Verovatno će tako biti još zadugo, a možda i uvek. U profesionalnom životu, ljubavlju prema bolesniku, požrtvovanim radom i iskrenom težnjom za novim i originalnim idejama stalno dajemo doprinos razvoju medicinske nauke. Neka to bude i samo kap u moru, dovoljno je, jer more i čine kapi.... Na osnovu intenziteta i dinamike priliva radova za ovaj broj, može se sa zadovoljstvom zaključiti da interesovanje za "ABC" raste, kao izraz želje autora da svoje rezultate, zapažanja i iskustva prenesu čitalačkoj publici, koju predstavlja ne samo urgentološka, nego i šira stručna javnost. Svakako da je veoma dobro što se u referatima razmatra široki spektar medicinskih problema, iz dijag- nostičkih, terapijskih i preventivnih uglova. Takođe, raduju i informacije o implementaciji internacionalnih Vodiča, koje govore o našem povratku u svetske stručne tokove. Kontinuitet izlaženja je jedan od elementarnih uslova za uspeh na ovom planu, tako da je poziv za saradnju stalno otvoren.

Glavni urednik Zamenik glavnog urednika Prim. mr sc. med. Slađana ANĐELIĆ Prim. mr sc. med. Siniša SARAVOLAC

VOLUMEN VII GODINA 2007. SVESKA 2

S A D R @ A J

ORIGINALNI RADOVI Sverre Rørtveit, M.D., Norveška NOVE METODE VANBOLNIČKOG URGENTNOG LEČENJA KAKO SE DOLAZI DO EFIKASNIH REŠENJA...... 97 Vuk MIJAILOVIĆ, Igor MRDOVIĆ, Marina ILIĆ, Jovan PERUNIČIĆ, Milika AŠANIN, Ratko LASICA, Lidija SAVIĆ, Milena SRDIĆ, Tanja JOZIĆ, Dubravka RAJIĆ, Branka TERZIĆ, Dragan MATIĆ, Mihailo MATIĆ, Zorana VASILJEVIĆ Klinički Centar Srbije, Institut za kardiovaskularne bolesti, Urgentna kardiologija, Beograd. PROGNOSTIČKI ZNAČAJ AKUTNOG BLOKA GRANE KOD BOLESNIKA SA INFARKTOM MIOKARDA ...... 104 Branka ILIĆ, Aleksandar TERZIĆ, Tonka PERIŠKIĆ, Služba hitne medicinske pomoći Sombor, ZC “Dr Radivoj Simonović” Sombor AKUTNI KORONARNI SINDROM U SOMBORSKOJ OPŠTINI TOKOM 2006. GODINE ...... 109 Zoran MILANOV¹, Zlatko BABIĆ¹, Miroslav BIKICKI² ¹ ZC «Veljko Vlahović» Vrbas, Dom zdravlja, SHMP ²Institut za kardiovaskularne bolesti Sremska Kamenica, Klinika za kardiologiju, Odeljenje za invazivnu kardiologiju IZBOR REPERFUZIONE STRATEGIJE ZA STEMI I NAČIN EDUKACIJE LEKARA SHMP ZA PRIMENU PREHOSPITALNE FIBRINOLIZE ...... 113 Miljan JOVIĆ¹, Ljiljana JOVIĆ², Jelena MILOŠEVIĆ¹, Zdravstveni centar Zaječar, ¹Služba hitne medicinske pomoći, ²Služba opšte medicine INFARKT MIOKARDA DESNE KOMORE – KOLIKO GA PREPOZNAJEMO? ...... 119 Biljana RADISAVLJEVIĆ, Dušan GOSTOVIĆ, Zavod za hitnu medicinsku pomoć (ZZHMP) Niš HIPERGLIKEMIJA I HIPOGLIKEMIJA NA TERENU – NAŠA ISKUSTVA ...... 125 Draginja MANIĆ, Goran ŽIVKOVIĆ, Ana DIMIĆ, Ljubiša RADOMIROVIĆ, Biljana RADISAVLJEVIĆ Zavod za hitnu medicinsku pomoć Niš GLUKAGON KAO OBAVEZAN LEK U TORBI LEKARA HITNE POMOĆI ...... 135 Jasminka KOVAČEVIĆ, Zavod za hitnu medicinsku pomoć, Sarajevo, Bosna i Hercegovina MEDIKAMENTOZNA KONVERZIJA RITMA – PRIMJENA ADENOZINA U USLOVIMA HITNE MEDICNSKE POMOĆI ...... 138 ¹Božana DRAGIŠIĆ-DOKMANOVIĆ, Momir MIKOV², Velibor VASOVIĆ², Miroslava PJEVIĆ³ ¹ZZHMP Novi Sad; ²Zavod za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta Novi Sad; ³Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju, Klinički centar Novi Sad EPIDEMIOLOŠKO – FARMAKOLOŠKI PRIKAZ BOLA U GRUDIMA I TERAPIJE BOLA U GRUDIMA U RADU HITNE MEDICINSKE POMOĆI NOVI SAD U PERIODU JUL 2003 – JUN 2004 ...... 143 Marija MATARIĆ1, Tanja POPOV1, Gordana PANIĆ², Tibor ČANJI², Ilija SRDANOVIĆ², Milovan PETROVIĆ² 1Dom zdravlja Subotica, Služba Opšte medicine, Subotica; 2Institut za kardiovaskularne bolesti Klinika za kardiologiju, Sremska Kamenica. VREME UVOĐENJA FIBRINOLITIČKE TERAPIJE U AIM ...... 151

STRU^NI ^LANCI Miroslav M. POPOVIĆ¹, Vera TERZIĆ¹, Dragan ČAVIĆ² ¹SHMP Šabac, DZ Šabac; ²Opšta bolnica Šabac PREHOSPITALNA DIJAGNOSTIKA I ZBRINJAVANJE SUPRAVENTRIKULARNIH TAHIKARDIJA – ISKUSTVA U RADU SHMP ŠABAC ...... 157 Vladimir GAJIĆ, Aleksandar RAŠKOVIĆ, Bojan JOVANOVIĆ Služba hitne medicinske pomoći Kragujevac FENOMEN NAPRASNE SRČANE SMRTI NA PODRUČJU GRADA KRAGUJEVCA ...... 163 Marko SPASIĆ¹, Vladimir GAJIĆ¹, Nikola JESTROVIĆ¹, Jelena PETKOVIĆ¹, Bojan JOVANOVIĆ¹, Sanja GAJIĆ² ¹Zavod za hitnu medicinsku pomoć Kragujevac; ²Dom zdravlja Kragujevac URGENTNA KARDIOLOŠKA STANJA U RADU HITNE POMOĆI KRAGUJEVAC ...... 169 Jovanka KOPRIVICA, Mladenka POPOVIĆ; SHMP Zrenjanin ZASTUPLJENOST BOLA U GRUDIMA KAO DOMINANTNOG SIMPTOMA U POZIVIMA SHMP – ZRENJANIN ...... 174

PRIKAZI BOLESNIKA Melita STANIĆ, Jasmina HANJALIĆ, Tihomir BERA, Jasminka KOVAČEVIĆ Zavod za hitnu medicinsku pomoć, Sarajevo, Bosna i Hercegovina PRIMJENA TRANSKUTANOG PACE-MAKERA U USLOVIMA HITNE MEDICINSKE POMOĆI KANTONA SARAJEVO ...... 179 Melita KOSJERINA, Marija TOŠIĆ, Snežana BOGUNOVIĆ, Nataša CIMBALJEVIĆ - BJELICA, Budimir ANDRIĆ, Slavoljub ŽIVANOVIĆ, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd HIPOGLIKEMIJA, DOBAR GLUMAC? ...... 183 Tanja PERUNOVIĆ-CICOVIĆ, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd DKA-MISLITE O TOME! DVA SLUČAJA PREHOSPITALNOG ZBRINJAVANJA DIAJABETESNE KETOACIDOZE ...... 187 Amela DIZDAREVIĆ-BOSTANDŽIĆ1, Azra BUREKOVIĆ1, Gordana RATKOVAC2, Amer IGLICA1 1Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma KCUS, 2JU Zavod za hitnu medicinsku pomoć Kantona Sarajevo, Sarajevo, Bosna i Hercegovina PROLONGIRANA HIPOGLIKEMIJSKA KOMA ZBOG DIJABETIČNE NEFROPATIJE ...... 193 Radivoje VUKMIROVIĆ, Jakša ZEKOVIĆ, Služba hitne medicinske pomoći Sombor PRIMARNA FIBRILACIJA I ZNAČAJ RANE DEFIBRILACIJE ...... 196 Branka ILIĆ, Tonka PERIŠKIĆ, Služba hitne medicinske pomoći, Dom Zdravlja „ Dr Đorđe Lazić“ ZC Sombor EMBOLIJA PLUĆA - UBICA IZ ZASEDE? ...... 201 Goran NIKOLIĆ, Dom zdravlja - " Dr Milorad Vlajković " - Barajevo CENTRALNI DIJABETES INSIPIDUS - KOMPLIKACIJA OKULTNOG ADENOKARCINOMA PLUĆA ...... 207 IZVEŠTAJ SA V KONGRESA URGENTNE MEDICINE ...... 210

VOLUMEN VII YEAR 2007. NUMBER 2

C O N T E N T S

ORIGINAL ARTICLES Sverre Rørtveit, M.D., Norway NEW METHODS OF OUT-OF-HOSPITAL EMERGENCY MEDICINE: How do we find out what is useful? ...... 97 Vuk MIJAILOVIC, Igor MRDOVIC, Marina ILIC, Jovan PERUNICIC, Milika ASANIN, Ratko LASICA, Lidija SAVIC, Milena SRDIC, Tanja JOZIC, Dubravka RAJIC, Branka TERZIC, Dragan MATIC, Mihailo MATIC, Zorana VASILJEVIC Clinical Center of Serbia, Institute for Cardiovascular Disorders, Cardiology Emergency Department, Belgrade PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF ACUTE BRANCH BLOCK WITH THE PATIENTS SUFFERING FROM MYOCARDIAL INFARCTION ...... 104 Branka ILIC, Aleksandar TERZIC, Tonka PERISKIC – EMS Sombor ACUTE CORONARY SINDROME IN SOMBOR MUNICIPALITY DURING 2006 ...... 109 Zoran MILANOV¹, Zlatko BABIC¹, Miroslav BIKICKI² ¹ Medical Centre “Veljko Vlahovic”Vrbas, Emergency Health Care Centre, Emergency Medical Service ²Institute for Cardiovascular Disease, Sremska Kamenica, Clinic of Cardiology, Department of Invasive Cardiology SELECTION OF REPERFUSION STRATEGY FOR STEMI AND THE WAY OF EDUCATION FOR EMS PHYSICIANS IN PREHOSPITAL FIBRINOLYSIS TREATMENT ...... 113 Miljan JOVIĆ¹, Ljiljana JOVIĆ², Jelena MILOŠEVIĆ¹ Medical Center Zajecar, Emergency Medical Aid (1), General Medical Practice Department (2) RIGHT VENTRICLE INFARCTION – HOW OFTEN CAN WE RECOGNIZE IT? ...... 119 Biljana RADISAVLJEVIC, Dusan GOSTOVIC, Emergency Medicine Service, Nis HYPERGLYCEMIA IN THE FIELD – OUR EXPERIENCES ...... 125 Draginja MANIC, Goran ZIVKOVIC, Ana DIMIC, Ljubisa RADOMIROVIC, Biljana RADISAVLJEVIC Emergency Medicine Service, Nis GLUCAGON AS A NECESSARY MEDICATION IN THE EMERGENCY PHYSICIAN BAG ...... 135 Jasminka KOVACEVIC - Emergency Medical Service Center Sarajevo, B&H MEDICAMENTS CONVERSION OF RHYTHM – APPLICATION OF ADENOSINE IN THE CODITIONS OF THE EMERGENCY MEDICAL CARE SYSTEM ...... 138 ¹Božana DRAGIŠIĆ-DOKMANOVIĆ, Momir MIKOV², Velibor VASOVIĆ², Miroslava PJEVIĆ³ ¹EMS Novi Sad; ²Department of Pharmacology, Toxicology and Clinical Farmacology of the School of Medicine in Novi Sad; Clinic for Anaesthesiology and Intensive Therapy, Clinical Center in Novi Sad EPIDEMIOLOGICAL AND PHARMACOLOGICAL APPROACH TO CHEST PAIN MANAGEMENT IN EMERGENCY MEDICAL SERVICE IN NOVI SAD IN THE COURSE OF JULY 2003 – JUNE 2004 ...... 143 Marija MATARIĆ1, Tanja POPOV1, Gordana PANIĆ², Tibor ČANJI², Ilija SRDANOVIĆ², Milovan PETROVIĆ² 1HC, Generally medicine, Subotica; 2Institut of cardiovascular disease Vojvodina, Clinic for cardiology, Sremska Kamenica. “TIME TO TREATMENT“ IN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION ...... 151 Miroslav M. POPVIC, Vera TERZIC, Dragan CAVIC, SHMP Sabac, HD Sabac, Regional Hospital, Sabac PREHOSPITAL DIAGNOSIS AND TREATMENT OF SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA – EXPERENCES GAINED IN SHMP WORK, SABAC ...... 157 Vladimir GAJIC, Aleksandar RASKOVIC, Bojan JOVANOVIC, Emergency medical assistance service of Kragujevac PHENOMENON OF A SUDDEN CARDIAC DEATH IN THE REGION OF CITY KRAGUJEVAC ...... 163 Marko SPASIC¹, Vladimir GAJIC¹, Nikola JESTROVIC¹, Jelena PETKOVIC¹, Bojan JOVANOVIC¹, Sanja GAJIC² ¹Institution of Emergency Medical Care Kragujevac; ²Health Service Kragujevac URGENT CARDIOLOGICAL STATES IN EMS KRAGUJEVAC ...... 169 Jovanka KOPRIVICA, Mladenka POPOVIC, EMS ZRENJANIN CHEST PAIN INCIDENCE AS A DOMINANT SYMPTOM IN EMERGENCY CALLS ZRENJANIN ...... 174

CASE REPORTS Melita STANIC, Jasmina HANJALIC, Tihomir BERA, Jasminka KOVACEVIC Department for Emergency Medical Aid, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina THE APPLICATION OF TRANSCUTANEOUS PACEMAKER UNDER CONDITIONS WITHIN EMERGENCY MEDICAL AID OF SARAJEVO REGION ...... 179 Melita KOSJERINA, Marija TOSIC, Snezana BOGUNOVIC, Natasa CIMBALJEVIC - BJELICA, Budimir ANDRIC, Slavoljub ZIVANOVIC, Municipal Institute for Emergency Medical Care Belgrade HYPOGLYCEMIA, A GOOD ACTOR? ...... 183 Tanja PERUNOVIC-CICOVIC, EMS, Belgrade DKA-BEWARE!!! TWO CASES OF PRE-HOSPITAL TREATMENT OF DIABETES KETOACIDOSIS ...... 187 Amela DIZDAREVIC-BOSTANDJIC, Azra BUREKOVIC, Gordana RATKOVAC, Amer IGLICA Clinic for Endocrinology, Diabetes Metabolism KCUS, JU Department for Emergency Aid in the Region of Sarajevo, Bosnia and Herzegovina PROLONGED HYPOGLYCAEMIA COMA CAUSED BY DIABETIC NEPHROPATHY ...... 193 Radivoje VUKMIROVIC, Jaksa ZEKOVIC, Emergency medical service Sombor PRIMARY FIBRILLATION AND SIGNIFICANCE OF EARLY DEFIBRILLATION ...... 196 Branka ILIC, Tonka PERISKIC – EMS Sombor PULMONARY EMBOLISM - ASSASSIN FROM AMBUSH? ...... 201 Goran NIKOLIC – Health Center “Dr Milorad Vlajkovic'', Barajevo CENTRAL DIABETES INSIPIDUS – COMPLICATIONS OF AN OCCULT LUNG ADENOCARCINOMA - A case review ...... 207

VOLUMEN VII YEAR 2007. NUMBER 2

ORIGINAL ARTICLES UDK: 616-083.98(481)

NEW METHODS OF OUT-OF-HOSPITAL EMERGENCY MEDICINE: How do we find out what is useful?

Sverre Rørtveit, M.D., Norway

ABSTRACT The topic of the contribution is how to apply and implement new procedures of emergency medicine in areas of a country where the hospital is far away. The author works as a general practitioner doctor in an island community of Western Norway. He takes as an example the difficulties of improving survival of cardiac arrest, and describes the organization of a new type of approach in his community: training lay personnel in cardiopulmonary resuscitation with the use of a defibrillator. The effort is concentrated on moving rapidly to patients suspected of having acute myocardial infarction, thus being able to defibrillate immediately if ventricular fibrillation should occur. The project was organized as a research project, and the emphasis of the contribution is on the description of the various steps of the systematic method of the project. Finally, a description of the teamwork emergency medicine training in his community is given, emphasizing the importance of interplay between theory and practice. In the world, emergency medicine as a whole has seen a vast amount of development and changes, and the adoption of a very wide range of new procedures and new equipment. Still, with all this development and change, and with all the competence of the health services statisticians, it has never been shown that emergency medicine really is effective in respect of saving peoples lives i,ii. This is a troubling fact. We all know several cases where we can say for sure that we have saved the life of one or more persons, but that belongs to the sphere of clinical and personal experience, not the one of statistical documentation. In one specific condition of the emergency medicine, cardiac arrest, some evidence really exists of a small, but significant impact iii, but for emergency medicine services as a whole, the life saving effect is poorly documented. That means that we are under the pressure of propaganda of the effectiveness of new methods, and if we try to apply any one of them, we are under the risk of doing something that in the long run shows up not to have any effect. In addition, we have the problem that most methods are originating from rich countries and areas which are close to hospitals with great resources, which is not the situation in which I work myself. My experience of this topic is from an island community of the western part of Norway, by the name of Austevoll. We are 4400 people in our community, and our mean ambulance transportation time to hospital is between one hour and one and a half hours. How can we apply and implement new procedures of emergency medicine in areas of a country where the hospital is far away? Key words: emergency medicine, prehospital, new procedures, training, lay, the use, defibrillator

CARDIAC ARREST PROGRAM IN cardiac arrest, is ventricular fibrillation (VF). The AUSTEVOLL, NORWAY treatment of VF is defibrillation, together with effective chest compressions. For every minute I want to share with you the experiences that we delay of defibrillation, the chance of survival is have done in the community of Austevoll, in the 10% less v. introduction of a new specific program of cardiac Could some new organizational approach do iv arrest . Cardiac arrest, a person suddenly and something about this state of affairs? Yes, we can unexpectedly falling into a dead-like state because train other persons than the ones working in the the heart has stopped the pumping of blood, is a ambulance services, being closer to the potential condition with very poor survival rate in the patients, in cardiopulmonary resuscitation, inclu- western countries (it is considered to be about ding the use of a defibrillator. 5%), and it surely is poorer in rural areas of a country. But still, the hope that those persons could be able For those areas where there is a long transportation to save lives, is very small, because they anyhow time, could it be some other way to arrange for will use some time to reach to the patient, and they effective resuscitation to take place immediately? are anyhow not so clever in performing cardio- That is what our project in Austevoll is about. We pulmonary resuscitation (CPR) as the doctors and know that one of the most frequent causes for the ambulance personnel.

ABC - ~asopis urgentne medicine 97 NEW METHOD OF OUT OF HOSPITAL EMERGENCY MEDICINE: HOW DO WE FIND OUT WHAT IS USEFUL

THE AMI PATIENT IN DANGER OF Secondly, from some evidence that people dying DEVELOPING VENTRICULAR from myocardial infarction, most often die after FIBRILLATION some period of having symptoms first, and that ambulance personnel being at the patients side But one other thing that we know, is that patients before the cardiac arrest happens, results in higher with acute myocardial infarction (AMI) have a survival. high risk of developing VF during the first hours • ”Many, and probably most, people who died after symptom onset. What if we sent our trained outside hospital…had premonitory symptoms… persons, to the patient with suspected AMI, to be often lasting for several hours”. 73% of the prepared to defibrillate and to do the other correct patients who died had reported symptoms before measures, if the patient should suddenly have a collapse, whereas the death were ”truly sudden” cardiac arrest? That would mean that the electrical in 37%. countershock could be delivered without any • Total mortality of 45% from AMI. 74% of deaths delay, and the patient should have a really high happened before the arrival at hospital. chance of surviving. • Of the AMI patients who had cardiac arrest, 40% Now, we thought in Austevoll that this might be a of those who got their cardiac arrest when good idea. In addition, we found out from littera- ambulance personnel were bedside, survived in ture study that our idea might have some scientific this study vii. reason. First, from finding the facts of how often and when VF happens after the onset of myo- APPLICATION IN AUSTEVOLL cardial infarction, which is like thisvi. The first In our community, we have a particular area, con- hour and the first few hours after that are the sisting of two islands without bridge-connection critical ones. with the main islands, which means that the doctor and ambulance personnel has to go there by boat, Figure 1 (after 6) so it will take a mean of 40 minutes for the doctor to reach to the patient. For these two islands, we organized our project. Incidence VF/1000 AMI-patients, per hour (after Sayer et al) PROJECT ORGANIZATION 120

100 • In each of these two islands an automated 80 defibrillator is deployed 60 • In each of the two islands around 10 persons 40

20 were trained in the use of automated defibrillator

0 r r and CPR. u 7 1 3 ou 1 1 15 .h 1 3.ho 5.hour 9.hour PRACTICAL PROCEDURE • In case of a person suspected of having AMI, three persons from the corpse of trained laymen This logically results in the time-delay – survival are called to go to the patient immediately curve from the international evidence-body 5. • They bring the defibrillator to the patient’s

bedside, and are prepared to apply it if cardiac Figure 2 (after 5) arrest/VF should happen

• They await the arrival of the doctor/ambulance staff Survival according to delay in CPR and defibrillation • They are also alarmed and sent to the patient if a 0,6 primary call of cardiac arrest is sent 0,5 We set up two research hypotheses which we 0,4 1 min delay to CPR al wanted an answer for: 5 min delay to CPR 0,3 10 min delay to CPR Surviv 1) Will the laymen hold out in the long run? 0,2 15 min delay to CPR Can we carry out our project over a long period, 0,1 like five years? 0 2) Will we be able to save lives? in n in in in in m mi m m 0 3 min 6 9 12 m 15 m 18 From the incidence of AMI in Norway of 350 per Interval to defibrillation viii 100.000 , we would calculate a number of 12 98 ABC - ~asopis urgentne medicine NEW METHOD OF OUT OF HOSPITAL EMERGENCY MEDICINE: HOW DO WE FIND OUT WHAT IS USEFUL cases of AMI in the study population over the five- The primary question to which we wanted an year-period. It is possible that this is too small a answer, was whether it would be possible to main- frequency to be able to demonstrate life-saving tain an organisation like this over a long time-pe- effect. From the estimated incidence of cardiac riod. arrest we would calculate between three and four We asked us questions if we would be able to keep cardiac arrests. the enthusiasm of the laymen of the groups, and if they would hold out in the long run. It would also SYSTEMATIC METHOD be demanding for us, the organizers of the project. We would have to set up yearly training sessions Now I want to take a little pause, and make a for the laymen groups, and evaluate if the CPR and resumé of what was done so far: defibrillator skills of each individual group mem- • We had an idea about how to make impro- ber were good enough to continue participating. vement on a difficult clinical problem (cardiac We would have to talk with every group member arrest) after they had been to an action in a case of • We performed literature study to find out if our suspected AMI and cases of cardiac arrest, and we idea could have some reason. had to organize meetings with the groups if organi- • Finding out from literature that our idea in fact sational problems arose, or if something particula- might be a rational one, we tried to figure out rly dramatic had happened. So it was not at all how many cases we would have if we carried obvious that the groups that we constituted in 2002 through a study period of five years, to see if it would still be running and effective in 2007. would be probable that we would be able to But they were. A few group members felt parti- demonstrate an effect on survival during that cipation in a project concerning life and death, period were too stressing, and did not want to be group • Finding out that it was doubtful that we would members any more. But the majority have stayed. be able to show that, we anyhow wanted to We will consider this to be an important positive carry through the project, in the belief that the result of our project: We have undertaken a scienti- idea itself and the possible positive outcome in fically based project of organization of a lot of pe- the long run and in large settings, was good ople and equipment for a long time period, and we enough to justify the project have managed it. That is the first important point. • That would mean that finding out if a project like this was possible to start and maintain duri- The second important point is that we have not ng a long time period, like five years, also wou- been able to demonstrate a medical benefit from ld be a good enough study hypothesis in itself. our project, no lives have been saved as a result of This is what I mean by systematic method for the it. The main theory behind the project was that organizing important new procedures in emerge- lives could be saved by bringing defibrillation- ncy medicine. My opinion is that systematic competence to patients with acute myocardial thinking and investigation resembling these points, infarction, who are known to have high risk of are very essential for quality improvement to take developing ventricular fibrillation. During the place, and I think that this is maybe the most project period the group members took part in 24 important thing that I can bring you. emergency situations. There were six cardiac arrest Systematic method, however, does not end with cases. In two of them, the patient showed up to be the previous points. dead by the arrival of the group members. The It also consists of other four patients with primary cardiac arrest, all • Finding out what were the results of the project died. In the other 18 cases, there was an initial • Comparison of our results with those of others, suspicion of AMI by the time of alarm. Many of if it is possible to find other studies resembling these cases were evaluated by the arrival of the ours. doctor as having other acute illnesses than AMI. • drawing conclusions: Has the effort and cost of By hospital discharge, only two cases of AMI with the project been worthwhile? Ought we to ST-elevation were diagnosed, and only in one of continue with the project? Or should we make these was the defibrillation competence brought to smaller or bigger changes in the way we do it? the patient before the doctor and the ambulance Or abandon it totally? staff arrived by the patient. The five years have elapsed, and I have started This could be an illustration of changing epidemi- systematizing the experiences and the results. ology of AMI in Norway in the later years. Very ABC - ~asopis urgentne medicine 99 NEW METHOD OF OUT OF HOSPITAL EMERGENCY MEDICINE: HOW DO WE FIND OUT WHAT IS USEFUL recent studies suggest that only one quarter of the COMPARASION WITH A LARGE-SCALE cases diagnosed with AMI, have the ST-elevation PROJECT: LANCASHIRE variety, which are the classical cases in danger of developing VFix. This fact alone brings down the In the review of what I considered to be the number of anticipated ST-elevation-AMIS in the components of systematic method, I also listed study population during the study period to three, comparison of our results with those of others, if it not 12 as we thought first. is possible to find other studies resembling ours. In large medical research databases, like Pubmed, you The real incidence of cardiac arrest in Norway won’t find studies having the setting of this one, seems to be slightly less than the incidence data we with the emphasis on long transfer time for the had in 2002, which should bring the number of ambulance personnel and the doctor to reach to the anticipated cardiac arrests down to about three. In patient. reality, we observed six cardiac arrests, which But in 2003 I had the opportunity to study the were cases we did not hope to be able to save. This project of “first community responders” of the doubling of observed arrests in relation to antici- Lancashire county in England, which from 1999 pated, I will consider a result of random variation. had organised a project resembling our own pretty much. They trained volunteers and sent them with What is important, is to look reality into the eyes: their CPR and AED competence to patients with When planning an interventional project, you need acute chest pain or cardiac arrest, while waiting for to consider the epidemiological facts that are the ambulance services to arrive (doctors almost possible to obtain. If the facts regarding incidence never came to the emergency patients in the first show up not to be in the magnitude that you anti- hand, unlike our situation in Austevoll, Norway, cipated, this could be the result of your numbers where the doctor is often before the ambulance not being accurate, or of a shift in the epidemio- personnel to reach the patient). Instead of 20, they logical situation during the study period, or simply had 650 trained laymen being organised in groups, in random variation. Looking reality and facts into and instead of 700 inhabitants, they served areas of the eyes, is a main grounding of systematic me- a total of 127 000 inhabitants. thod. So what were their results?

Table 1 Suspected cardiac emergencies in Austevoll and Lancashire Total Cardiac Other Acute Patient ECG AMI In cardiac In Arrived number arrest suspected chest develops bedside confirmed arrest (CA): CA:ROSC at home of cardiac pain as cardiac arrest shows at hospital ROSC by arrival from actions emergencies first after the ST- obtained at hospital hospital, symtom defibrillator elevation before pat. alive has arrived at AMI brought to the patient ambulance Austevoll 24 6 18 13 0 2 2 0 0 0 Lancashire 3252 217 3035 1298 unknown unknown unknown 11 unknown unknown

The important question: “Were they able to save I give you these data from Lancashire, England, in lives”? should be easy to answer given such a huge order to demonstrate the importance of comparison amount of data. During the first four years of their with other studies resembling your own, before project, the group members were sent to patients drawing the conclusions. And also to show that it with cardiac arrest on 217 occasions and to patients is possible to do enormous efforts in a project like with chest pain on 1298 occasions. 11 of the the one in Lancashire, and still it does not help us cardiac arrest patients had return of spontaneous very much in the drawing of conclusions, because circulation (ROSC) when brought to the ambu- it has not been planned according to systematic lance, but the number of patients having ROSC method. upon arrival at hospital, and the number of patients TRAINING THE EMERGENCY TEAM dismissed from hospital alive, is unknown. Why? Because the project has not been planned to give I shall now proceed to training of medical emer- such information. gency procedures. Whoever constitute the emer- 100 ABC - ~asopis urgentne medicine NEW METHOD OF OUT OF HOSPITAL EMERGENCY MEDICINE: HOW DO WE FIND OUT WHAT IS USEFUL gency team (paramedics, emergency medical tec- EVIDENCE BASED TRAINING? hnicians, nurses, doctors, others) it is most important that they perform regular training together. You will possibly ask yourself questions of the striking difference between the second and the first TRAINING TREATMENT OF CARDIAC part of my contribution. In the first part I ARREST emphasized systematic method as very important. In this second part about team training, I haven’t For my own community, that means that the said anything about it. That does not mean that it is doctors and the ambulance personnel make training not important in this aspect as well. sessions once about every month or two. What do But to a higher degree the scientific grounding of we train? We have managed to purchase a training team training will have to rely on evidence based manikin, on which we can train advanced life su- recommendations done by others. It is no use for pport on cardiac arrest, including chest compressi- us in Austevoll, Norway, to look over the scientific ons, airway handling with mask ventilation and evidence which caused the ERC to change from different types of intubation, defibrillation accor- the 2001 guidelines of Advanced Life Support to ding to which cardiac rhythm is generated from a the ones of 2005, we simply take the evidence for rhythm simulator, and venous cannulation. granted. Our training equipment is a bit old now, but what In other aspects, it is important to know that much is important, is that with our relatively low- adoption of new methods, worldwide, has been technology equipment we are able to train every done on the basis of recommendations, not on the important aspect of the treatment of cardiac arrest. basis of verified evidence. That means that the Cardiac arrest is one of the most demanding positive and negative experiences that we have emergency situations that we face. Good perfor- with the specific procedures in our own hands, mance of the emergency team is highly important must be registered as part ot the systematic to the possibility of survival of the patient in cases method, and evaluated as just as important as the of cardiac arrest. The competence of each international recommendations. individual member of the team, and the degree to For example: endotracheal intubation is not easy to which they have trained co-operation, is extremely perform if the occasions on which you practice the important. procedure, are rare, so that you don’t have Training the new, 2005 international guidelines of sufficient training. Many studies document a high advanced life support at cardiac arrest, is also ex- frequency of wrongly performed intubations by cellent team-building, making each team member unexperienced intubatorsx. What can one do about feeling more self-confident. that? Alternatives to endotracheal intubation are developed, among others the larynx mask and the Training of other emergency situations larynx tube, which are perceived to be safer in the Since we have got the training equipment for use of non-skilled personnel. cardiac arrest simulation and it is very practical to If that really is so, is not a question of theoretical perform the training sessions of cardiac arrest, that constructs in the resuscitation laboratory, but one means it is more difficult to train other serious that must be answered in practice. The leading conditions, for which we don’t have any artificial specialists of our emergency hospital four years simulation equipment. What about traffic inciden- ago decided that ambulance personnel should use ts, other trauma, airway emergencies, drowning, the larynx tube as airway management in cases of hypothermia, anaphylactic shock, intoxications, cardiac arrest. So far, our experiences with the and all other types of emergency conditions? And larynx tube in real cardiac arrest is positive. how do we train emergency case communication, cooperation with the hospital-based dispatch Evidence for the effect of teamwork? central, and the ambulance helicopter sometimes What evidence can be found that regular training arriving from the hospital? of all the team members of different professions, Systematic reviewing of specific patient situations are life-saving for patients? that has happened to us, certainly has a value. But As I said in the beginning of my contribution, there talking alone is not good enough. Especially for is not very strong documentation for that, the training of trauma cases, we construct simula- worldwide. But it would be highly unlogical not to ted accident scenarios, using ourselves or teenage suppose that the effect is a really large one. The schoolgirls and -boys as the simulated victims. analogy to stroke units of the neurological depar- ABC - ~asopis urgentne medicine 101 NEW METHOD OF OUT OF HOSPITAL EMERGENCY MEDICINE: HOW DO WE FIND OUT WHAT IS USEFUL tments is relevant. Stroke units are documented to life support for out-of-hospital respiratory distress. N produce a substantial increase of survival and Engl J Med 2007;356(21):2156-64. 1 cerebral and motor performance of stroke victimsxi. Stiell IG, Wells GA, Field BJ, Spaite DW, De Maio But which particular part of the stroke unit VJ, Ward R, Munkley DP, Lyver MB, Luinstra LG, organisation that contributes much and less to this Campeau T, Maloney J, Dagnone E. Improved out-of- improvement, is not possible to show. hospital cardiac arrest survival through the inexpensive optimization of an existing defibrillation program: The important thing about the stroke units OPALS study phase II. Ontario Prehospital Advanced probably are the very close teamwork of different Life Support. JAMA 1999;281(13):1175-81. professions. Very close teamwork certainly is an 1 Rortveit S, Meland E. Laymen groups trained to use important feature of emergency teamwork, so I feel defibrillators in rural areas. Tidsskr Nor Laegeforen pretty sure that it really matters quite a lot that the 2004 5;124(3):320-1. doctors and ambulance personnel are competent in 1 Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO, Hallstrom their work. AP. Predicting survival from out-of-hospital cardiac I have now taken you into the thinking and practice arrest: a graphic model. Ann Emerg Med 1993; 22 of some important parts of the local emergency (11):1652-8. 1 system of the communiy of Austevoll, Norway. Sayer JW, Archbold RA, Wilkinson P, Ray S, The accentuation of systematic method in the first Ranjadayalan K, Timmis AD. Prognostic implications part, can be said to be contradicted by the accen- of ventricular fibrillation in acute myocardial infarction: new strategies required for further mortality reduction. tuation of practising and training in the second Heart 2000;84(3):258-61. part. I think this is only seemingly a contradiction. 1 Norris RM. Fatality outside hospital from acute No matter how scientific and systematic we try to coronary events in three British health districts, 1994-5. be, the vast majority of our knowledge will come United Kingdom Heart Attack Study Collaborative from non-scientific sources. So that creativity and Group. BMJ 1998;316(7137):1065-70. the joy of acting together with other people in 1 Hovland A, Bjornstad H, Stromsnes O, Waage-Nielsen making a better system, will work together with E, Sexton J. Acute myocardial infarction in Bodo over a the systematic approach, to make both sides of our period of 15 years. Tidsskr Nor Laegeforen. 2007; efforts stronger. 127(12):1631-3. 1 Al-Anee K, Al-Ani A, Henriksen M, Halvorsen BA, REFERENCES Sirnes PA. Mortality after acute coronary syndrome. Tidsskr Nor Laegeforen 2007;127(12):1628-30. 1 Dunford JV, Davis DP, Ochs M, Doney M, Hoyt DB. 1 Isenberg DL, Bissell R. Does advanced life support Incidence of transient hypoxia and pulse rate reactivity provide benefits to patients?: A literature review. during paramedic rapid sequence intubation. Ann Prehosp Disaster Med 2005;20(4):265-70. Emerg Med 2003;42(6):721-8. 1 Stiell IG, Spaite DW, Field B, Nesbitt LP, Munkley D, 1 Indredavik B. What characterises an effective stroke Maloney J, Dreyer J, Toohey LL, Campeau T, Dagnone unit? Tidsskr Nor Laegeforen 2007;127(9):1214-8. E, Lyver M, Wells GA; OPALS Study Group.Advanced

NOVE METODE VANBOLNIČKOG URGENTNOG LEČENJA KAKO SE DOLAZI DO EFIKASNIH REŠENJA

Sverre Rørtveit, M.D., Norveška

KRATAK SADRŽAJ Tema predavanja je defibrilaciju u slučaju pojavljivanja VF. Projekat je uvođenje i primena novih procedura urgentne po prirodi istraživački i bazira se na opisu različitih medicine u oblastima koje su udaljene od koraka primenjene metode. Na kraju je dat opis zdravstvenih ustanova. Autor radi kao lekar opšte funkcionisanja timskog rada i ističe se važnost prakse na jednom ostrvu u zapadnoj Norveškoj. interakcije teorije i prakse. Na globalnom nivou, Kao primer uzima teškoće u povećanju stope urgentna medicina se ubrzano razvija što donosi preživljavanja srčanog zastoja i opisuje organizo- usvajanje širokog spektra novih procedura i vanje novog pristupa u svojoj opštini: obuku opreme. Uprkos tome nikada nije dokazana njena nemedicinskog kadra za kardiopulmonarno oživlja- efektivnost pri spašavanju ljudskih života. Ovo je vanje uz upotrebu defibrilatora. Akcenat je na činjenica koja donosi komplikacije. Poznati su nam bržem stizanju do pacijenta kod koga se sumnja na slučajevi gde su spašeni životi jedne ili više osoba postojanje AMI što omogućava blagovremenu - no, to pripada sferi kliničkog i ličnog iskustva i 102 ABC - ~asopis urgentne medicine NEW METHOD OF OUT OF HOSPITAL EMERGENCY MEDICINE: HOW DO WE FIND OUT WHAT IS USEFUL ne može poslužiti kao validna statistička dokumen- Iskustvo je zasnovano na radu u ostrvskoj opštini u tacija. Za stanje srčanog zastoja je prisutna odre- zapadnom delu Norveške, Austevoll. đena dokumentacija što se ne može reći za urgen- Radi se o opštini od 4.400 stanovnika sa srednjim tnu medicinu u celini gde je efektivnost pri spaša- vremenom ambulantnog transporta bolesnika od vanju života slabo dokumentovana. Ovo znači da sat do sat i 30 minuta. se nalazimo pod pritiskom propagande koja traži Kako primeniti nove procedure urgentne medicine dokazanu efektivnost novih metoda i da ako prime- u područjima gde je bolnica daleko? nimo neku od njih rizikujemo eventualni izostanak dugoročnog efekta. Dalje, postoji problem male Ključne reči: urgentna medicina, prehospitalno, rasprostranjenosti najvećeg broja metoda jer one nove procedure, laik, treining, upotreba defibri- potiču iz bogatih zemalja i područja koja su blizu latora dobro opremljenih bolnica.

ABC - ~asopis urgentne medicine 103 NEW METHOD OF OUT OF HOSPITAL EMERGENCY MEDICINE: HOW DO WE FIND OUT WHAT IS USEFUL

104 ABC - ~asopis urgentne medicine ORIGINALAN RAD UDK: 314.14:616.127-005.8 616.12-008.318

PROGNOSTIČKI ZNAČAJ AKUTNOG BLOKA GRANE KOD BOLESNIKA SA INFARKTOM MIOKARDA

Vuk MIJAILOVIĆ, Igor MRDOVIĆ, Marina ILIĆ, Jovan PERUNIČIĆ, Milika AŠANIN, Ratko LASICA, Lidija SAVIĆ, Milena SRDIĆ, Tanja JOZIĆ, Dubravka RAJIĆ, Branka TERZIĆ, Dragan MATIĆ, Mihailo MATIĆ, Zorana VASILJEVIĆ Klinički Centar Srbije, Institut za kardiovaskularne bolesti, Urgentna kardiologija, Beograd.

Kratak sadržaj Cilj rada je da ispita uticaj akutnog bloka (AB) grane na intrahospitalni (IH) i dugoročni mortalitet bolesnika sa AIM. U studiju je uključeno 376 konsekutivnih bolesnika sa AIM sa i bez ST elevacije koji su hospitalizovani u koronarnoj jedinici u periodu od januara 2005. do avgusta 2006. godine. Posmatrano je 255 (70%) muškaraca starosti 63,5 ± 11,4 godina i 121 (30%) žena starosti 71,3±10,1 godina. 29 bolesnika je imalo ABG (7,7%), od toga AB leve grane (LG) 10 (2,7%), a AB desne grane (DG) 19 (5%). Nakon otpusta bolesnici su praćeni 17 meseci. Ciljevi studije su bili: intrahospitalni mortalitet i ukupni mortalitet u praćenju. Bolesnici sa ABG su imali značajno višu proporciju izražene srčane insuficijencije u bolnici (Killip III i IV) kao i hipotenziju. Kod ovih bolesnika se ređe primenjuje terapija β-blokatorima, statinima, aspirinom i ACE inhibitorima. Postoji statistički značajna razlika u IH mortalitetu kod bolesnika sa ABG (48,3% vs 11,5% p<0.01) i ABDG (63,1% vs 11,8% p< 0.01), ali ne i sa ABLG (20,0% vs 14,2% p=0.6), u odnosu na kontrolnu grupu bez BG. Mortalitet u praćenju bolesnika sa i bez ABG je značajno viši u grupi sa ABG (log-rank p=0.04) i ABLG (log-rank p=0.03), ali ne i sa ABDG (log-rank p=0,41). Bolesnici sa ABG imaju češću pojavu srčane insuficijencije u bolnici, kao i viši IH mortatilet i mortalitet u praćenju. Bolesnici sa ABDG imaju povišen IH mortalitet, a bolesnici sa ABLG imaju povišen mortalitet u praćenju. Ključne reči: akutni, blok grane, uticaj, AMI, IH, dugoročni, mortalitet

UVOD

Učestalost akutnog bloka grane (ABG) u akutnom [10] i nakon godinu dana [4], u jednoj velikoj infarktu miokarda (AIM) varira od 1,6% do 7,73% studiji je pokazano da kada se uzme u obzir ejek- [1,2]. Akutni blok leve grane (ABLG) se javlja u ciona frakcija leve komore i komorbiditet gubi se oko 0,5% - 9% bolesnika [3,4], a akutni blok desne razlika u mortalitetu između pacijenata sa i bez grane (ABDG) u oko 1,1% do 15,7% [3,5]. Od ABLG [4]. ABDG predstavlja nezavistan prediktor ukupnog broja akutnog i hroničnog bloka grane, intrahospitalnog mortaliteta [5,8,9], mortaliteta ABG čini oko 40% [2,6]. nakon 30 dana [10] i jednogodišneg mortaliteta Pojava ABG je praćena većim brojem komplika- [7,8]. U poređenju sa ABLG, ABDG predstavlja cija kako intrahospitalno, tako i u praćenju. značajniji prediktor intrahospitalne smrti [9], Pacijenti sa ABG češće imaju atrijalnu fibrilaciju Uzroke povećanog mortaliteta kod ABG treba [1], kompletni AV blok [1,3], kongestivnu srčanu tražiti u većem broju komplikacija kao intrahospi- insuficijenciju [1], kardiogeni šok [3] intrahospitalno, tako i u praćenju. Naročito je značajna talno, u petogodišnjem i u desetogodišnjem povezanost ABG sa srčanom insuficijencijom praćenju. Kod pacijenata sa ABDG uočena je češća [1,6,7,8]. Takođe treba uzeti u obzir i razlike u pojava srčane insuficijencije [7,8], kompletnog AV terapiji kod pacijenata sa i bez ABG [9]. Ni bloka [5,7] i ventrikularnih aritmija [5]. Za ABLG uvođenje trombolitičke terapije [7,10] i stentova nije potvrđena povezanost sa komplikacijama. [5] nije smanjilo povišen mortalitet pacijenata sa ABG je prediktor povećanog intrahospitalog mor- ABG, pogotovu onih sa ABDG. taliteta i mortaliteta u praćenju. Mortalitet kod pacijenata sa ABG u odnosu na pacijente bez ABG CILJ RADA je značajno viši intrahospitalno [5,6], nakon 30 dana [3,6], u jednogodišnjem praćenju [6] i u Cilj studije je da ispita uticaj ABG, na intrahos- petogodišnjem praćenju [1]. pitalni i dugoročni mortalitet bolesnika sa AIM, i Iako je pojava ABLG povezana sa povećanim da utvrdi pojedinačni uticaj ABDG i ABLG na mortalitetom intrahospitalno [9], nakon 30 dana prognozu bolesnika sa AIM-om.

104 ABC - ~asopis urgentne medicine PROGNOSTI^KI ZNA^AJ AKUTNOG BLOKA GRANE KOD BOLESNIKA SA INFARKTOM MIOKARDA

METOD RADA novonastali u odsustvu anamnestickih podataka ili dokumentacije o postojanju prethodnog BG. 29 U studiju je ukjučeno 376 konsekutivnih bolesnika bolesnika je imalo ABG (7,7%), od toga ABLG 10 sa AIM sa i bez ST elevacije, koji su hospitali- (2,7%), a ABDG 19 (5%). Nakon otpusta iz bol- zovani u KJ Urgentnog centra u periodu od januara nice bolesnici su praćeni 17 meseci (25% 14 mese- 2005. do avgusta 2006. godine. Obuhvaćeno je 255 ci, 75% 21 mesec). U statističkoj analizi podataka (70%) muškaraca starosti 63,5±11,4 godina i 121 korišćeni su Xi-kvadrat test za kategorijalna (30%) žena starosti 71,3±10,1 godina. Dijagnoza obeležja i T-test za numerička oboležja. U cilju AIM je postavljena na osnovu tipičnog prekordijal- analize mortaliteta konstruisane su Kaplan-Mayer- nog bola u trajanju dužem od 20 minuta i prisustva ove krive, a za poređenje mortaliteta između grupa ST elevacije ili depresije veće od 1mm u najmanje koristili smo log-rank test. Kao statističke značajne dva odvoda, a potvrđena je nalazom povišenih uzimane su vrednosti P<0,05. kardiospecifičnih enzima (kreatin kinaza > dvos- truke referentne vrednosti, troponin I > 0.1 μg/L). REZULTATI ABG, ABLG i ABDG su dijagnostikovani na osnovu standardnih EKG kriterijuma [11]. Za BG Bazalne karakteristike bolesnika sa ABG i bez se smatralo da je novonastali ili pretpostavljeno ABG su prikazane u tabeli 1.

TABELA 1 Bazalne karakteristike bolesnika sa ABG i bez ABG AKUTNI BLOK GRANE DA NE P vrednost Starosna dob 69,00±11,97 65,76±11,56 0,131 Pol (Muški/Ženski) 21/8 234/113 0,581 Diabetes melitus 13(44,8%) 98(28,2%) 0,060 Hipertenzija 20(68,9%) 241(69,5%) 0,956 Hiperlipoproteinemija 10(34,5%) 101(29,1%) 0,542 Pušenje 11(37,9%) 127(36,6%) 0,886 Prethodni AIM 6(20,7%) 79(22,7%) 0,791 Trajanje bola u satima 6,76±6,79 6,36±9,13 0,139 Sistolni pritisak na prijemu 131,78±33,53 136,27±30,70 0,410 Dijastolni pritisak na prijemu 82,40±17,50 83,46±17,49 0,797 Srčana frekvenca na prijemu 97,62±26,01 82,41±24,81 0,000 Kreatin kinaza max 1327,10±2243,35 874,43±1526,96 0,490 Ejekciona frakcija LK 31,2±21,67 51,81±13,61 0,021 Killip 2 8(27,6%) 56(16,2%) 0,115 Killip 3 5(17,2%) 21(6,0%) 0,023 Killip 4 10(34,5%) 20(5,8%) 0,000 Hipotenzija 12(41,4%) 78(22,8%) 0,022 Rana postinfarktna angina pectoris 0(0%) 26(7,5%) 0,127 Rani reinfarkt 0(0%) 8(2,3%) 0,409 Aritmija absoluta 2(6,7%) 34(9,8%) 0,610 Coma postreanimacionem 9(31,3%) 23(6,6%) 0,000 Tromboliza 5(17,2%) 55(15,8%) 0,844 PCI 1(3,5%) 33(9,5%) 0,274 Aspirin 17(58,6%) 297(85,5%) 0,000 Clopidogrel 2(6,7%) 67(19,3%) 0,097 Beta blokator 6(20,7%) 240(69,2%) 0,000 ACE inhibitor 11(37,9%) 229(65,6%) 0,003 Statin 5(17,2%) 141(40,6%) 0,013 Kardiotonik 14(48,3%) 53(15,3%) 0,000 Diuretik 18(62,0%) 104(30,0%) 0,000 Inotropna terapija 10(34,5%) 40(11,5%) 0,000 Antiaritmik 7(24,1%) 35(10,1%) 0,021 PCI=perkutana koronarna intervencija; LK=leva komora 54 od 376 (14,4%) bolesnika je umrlo u bolnici. Rezultati testiranja razlike u mortalitetu između grupa sa ABG i bez ABG dati su u tabeli 2.

ABC - ~asopis urgentne medicine 105 PROGNOSTI^KI ZNA^AJ AKUTNOG BLOKA GRANE KOD BOLESNIKA SA INFARKTOM MIOKARDA

TABELA 2 Intrahospitalni mortalitet bolesnika sa ABG 1,0 i bez ABG ,8

DA NE P vrednost ,6 ABL 14(48,3%) 40(11,5%) <0,001 P=0,4 1 ,4 ABDG ABLG 2(20,0%) 52(14,2%) 0,606 DA ,2

NE 0,0 ABDG 12(63,1%) 42(11,8%) <0,001 Cum Hazar d 0 5 10 15 20 25 30 Vreme (meseci) U praćenju nije nađeno 48 (15%) od 322 otpuštena GRAFIKON 3 Mortalitet u praćenju bolesnika sa i bez bolesnika. Mortalitet u praćenju bolesnika sa i bez ABDG ABG prikazan je na Grafikonu 1 Ne postoji značajna razlika u mortaliteta između 1,0 grupa pacijenata sa ABDG i bez ABDG (Log-rank P=0,417). ,8 DISKUSIJA ,6 P=0.0 4 Naši rezultati pokazuju da postoji veći intrahos-

,4 pitalni mortalitet i mortalitet u praćenju u grupi ABG bolesnika sa ABG, što je u skladu sa podacima iz DA ,2 literature [1,3,5,6]. Podgrupa bolesnika sa ABDG ima veći mortalitet intrahospitalno, a podgrupa NE 0,0 bolesnika sa ABLG ima veći mortalitet u praćenju. Cum Hazard 0 5 10 15 20 25 30 Povećani intrahospitalni mortaliteta bolesnika sa Vreme ABG može se objasniti češćom pojavom srčane insuficijencije stepena Killip 3 i 4 i hipotenzije i u GRAFIKON 1 Mortalitet u praćenju bolesnika sa i bez odnosu na grupu bez ABG. Na zaključak da je ABG srčana insuficijencuja uzrok povećanog mortaliteta

navodi i češća upotreba lekova za terapiju srčane Postoji veći mortalitet u grupi pacijenata sa ABG insuficijencije-diuretika, kardiotonika i inotropne (Log-rank P=0,04). Mortalitet u bolesnika sa i bez terapije, kao i manja ejekciona frakcija leve komo- ABLG prikazan je na Grafikonu 2. re. Bolesnici sa ABG ređe dobijaju standardnu peroralnu terapiju za AIM: aspirin, ACE-inhibito- 1,0 re, beta-blokatore, statine. Povećan mortalitet u praćenju bolesnika sa ABG može biti u vezi sa ,8 češćom pojavom srčane insuficijencije i teške for- me angine pectoris. Povezanost ABG sa srčanom ,6 P=0,0 3 insuficijencijom [1,6,7,8] i podatak da bolesnici sa

,4 ABG ređe dobijaju standardnu terapiju za AIM [9] ABLG nalazi se i u radovima drugih autora. DA ,2 Bolesnici sa ABLG češće imaju edem pluća (Killip

NE 3), ali nemaju povećanu učestalost kardiogenog 0,0 Cum Hazar d 0 5 10 15 20 25 30 šoka (Killip 4), hipotenzije i postreanimacione kome u odnosu na grupu bez ABLG. Ovaj rezultat Vreme (meseci) je u skladu sa svetskim trendovima [4]. GRAFIKON 2 Mortalitet u praćenju bolesnika sa i bez ABLG Bolesnici sa ABDG imaju visok intrahospitalni mortalitet. To bi se moglo objasniti češćim kardio-

genim šokom (Killip 4), hipotenzijom i postreni- Postoji veći mortalitet u grupi pacijenata sa ABLG macionom komom. U našoj studiji ovi pacijenti (Log-rank P=0,03). nisu imali veći mortalitet u praćenju, verovatno Mortalitet bolesnika sa i bez ABDG prikazan je na zbog veoma visokog intrahospitalnog mortaliteta. Grafikonu 3. Drugi autori su takođe našli da je ABDG praćen 106 ABC - ~asopis urgentne medicine PROGNOSTI^KI ZNA^AJ AKUTNOG BLOKA GRANE KOD BOLESNIKA SA INFARKTOM MIOKARDA povišenim intrahospitalnim mortalitetom [5,6], ali i Infarction With Left Bundle-Branch Block. Circula- povišenim mortalitetom u praćenju [1,3,6], što se tion 2004; 110: 1896 - 902. razlikuje od naše studije verovatno zbog relativno 5. Tomoda H and Aoki N. Right Bundle Branch Block malog broja uključenih bolesnika. in Acute Myocardial Infarction Treated by Primary Coronary Angioplasty and Stenting. Angiolog. 2005; 56: 131 - 6. ZAKLJUČAK 6. Hindman MC, Wagner GS, JaRo M, et al. The clini-

cal significance of bundle branch block complicating Bolesnici sa ABG imaju češću pojavu srčane insu- acute myocardial infarction. 1. Clinical characteri- ficijencije u bolnici, veći intrahospitalni mortalitet stics, hospital mortality, and one-year follow-up. i mortalitet u praćenju. Bolesnici sa ABDG imaju Circulation 1978; 58: 679 - 88. povišen intrahospitalni mortalitet, a bolesnici sa 7. Melgarejo-Moreno A, Galcerá-Tomás J, García- ABLG imaju povišen mortalitet u praćenju. Alberola A, et al. Incidence, Clinical Characteristics, and Prognostic Significance of Right Bundle-Branch LITERATURA Block in Acute Myocardial Infarction: A Study in the Thrombolytic Era. Circulation 1997; 96: 1139 - 1. Hod H, Goldbourt U, Behar S, and the sptint study 44. group. Bundle branch block in acute Q wave inferior 8. Ricou F, Nicod P, Gilpin E, Henning H, and Ross J. wall myocardial infarction: A high risk subgroup of Influence of right bundle branch block on short- and inferior myocardial infarction patients. Eur. Heart J long-term survival after acute anterior myocardial 1995; 16: 471 - 7. infarction. J. Am. Coll. Cardiol 1991; 17: 858 - 63. 2. Gann D, Balachandran PK, Sherif NE, and Samet P. 9. Go AS, Barron HV, Rundle AC, Ornato JP, and Prognostic significance of chronic versus acute Avins AL. Bundle-Branch Block and In-Hospital bundle branch block in acute myocardial infarction. Mortality in Acute Myocardial Infarction. Ann Chest 1975; 67: 298. Intern Med 1998; 129: 690 - 97. 3. Sgarbossa EB, Pinski SL, Topol EJ, et al. Acute 10. Wong CK, Stewart RAH, Gao W, French JK, Raffel myocardial infarction and complete bundle branch OC, White HD; for the Hirulog and Early block at hospital admission: clinical characteristics Reperfusion or Occlusion (HERO)-2 Trial Investi- and outcome in the thrombolytic era. GUSTO-I gators. Prognostic differences between different Investigators. Global Utilization of Streptokinase types of bundle branch block during the early phase and t-PA [tissue-type plasminogen activator] for of acute myocardial infarction: insights from the Occluded Coronary Arteries. J. Am. Coll. Cardiol Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion 1998; 31: 105 - 10. (HERO)-2 trial. Eur Heart J 2006; 27: 21–8. 4. Stenestrand U, Tabrizi F, Lindbäck J, Englund A, 11. Fisch C. Electrocardiography and vectocardio- Rosenqvist M, and Wallentin M. Comorbidity and graphy. In: Braunwald E, ed. Heart Disease. 3rd ed. Myocardial Dysfunction Are the Main Explanations Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1988:194-202. for the Higher 1-Year Mortality in Acute Myocardial

PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF ACUTE BRANCH BLOCK WITH THE PATIENTS SUFFERING FROM MYOCARDIAL INFARCTION

Vuk MIJAILOVIC, Igor MRDOVIC, Marina ILIC, Jovan PERUNICIC, Milika ASANIN, Ratko LASICA, Lidija SAVIC, Milena SRDIC, Tanja JOZIC, Dubravka RAJIC, Branka TERZIC, Dragan MATIC, Mihailo MATIC, Zorana VASILJEVIC

Clinical Center of Serbia, Institute for Cardiovascular Disorders, Cardiology Emergency Department, Belgrade

SUMMARY The aim of this work is to demon- following groups of patients were observed: the strate the influence of acute block (AB) on the in- number of 255 (70%) male patients at the age of hospital (IH) and long-term mortality of patients 63,5±11,4 together with female patients at the age with AIM. The study includes 376 consecutive of 71,3±10,1. 29 patients were registered with AB patients with AIM (with and without elevation) (7,7%) out of it left bundle branch block (LBBB) having been hospitalized in a coronary unit in the 10 (2,7%) and the right bundle branch (RBBB) 19 course of January 2005 and August 2006. The (5%). Having been released the same patients were

ABC - ~asopis urgentne medicine 107 PROGNOSTI^KI ZNA^AJ AKUTNOG BLOKA GRANE KOD BOLESNIKA SA INFARKTOM MIOKARDA monitored for 17 months. The aims of the studies were in-hospital mortality and the total mortality in the monitored procedures. The patients with AB Mortality in the patients` monitoring procedures had significantly higher proportion of a featured with as well as without AB, is significantly higher cardiac insufficiency in hospital (Killip III and IV) in the group with AB (log-rank p-0.04) and LBBB as well as hypotension by b-blockages, statins, as- (log-rank p-0.03) but not with RBBB (log-rank p- pirins, and ACE inhibitors. There is a statistically 0,41). The patients with AB have more frequent significant difference in IH mortality at patients observed characteristic of cardiac insufficiency at with AB (48,3% vs 11,5%<0.01) and RBBB hospital as well as higher IH mortality together (63,1% vs 11,8% p<0.01), but not with LBBB with monitored mortality. The patients with acute (20,0% vs 14,2%-0.6), with relation to control gro- RBBB have higher IH mortality, and the patients up without BB. with acute LBBB have higher monitored mortality. Key words: acute, branch block, influence, AMI, IH, long-term, mortality

108 ABC - ~asopis urgentne medicine ORIGINALAN RAD UDK: 616.12-07(497.113)"2006"

AKUTNI KORONARNI SINDROM U SOMBORSKOJ OPŠTINI TOKOM 2006. GODINE

Branka ILIĆ, Aleksandar TERZIĆ, Tonka PERIŠKIĆ Služba hitne medicinske pomoći Sombor, ZC “Dr Radivoj Simonović” Sombor

Kratak sadržaj Primarni cilj bio je da prikažemo učestalost javljanja AKS u populaciji koja pripada regionu zbrinjavanja naše SHMP. Sekundarni cilj je da uporedimo rezultate sa rezultatima dobijenim u prethodnom ispitivanju. Retrospektivnom studijom je obuhvaćeno 224 bolesnika kojima je tokom 2006. god. prehospitalno postavljena dijagnoza AKS. Postoji statistički značajna razlika u odnosu na 2005. godinu χ2=9.31, p<0.005. Najčešće se pacijenti sa dijagnozom AKS javljaju u zimskim mesecima. U odnosu na izvršene KPCR postoji statistički značajna razlika prema polu, χ2=8.481, P=0.0036, contingency coeff.=0.374. Ukupan broj postavljenih dijagnoza AKS u odnosu na pol pokazuje izraženu statistički značajnu razliku, χ2=10.719, P=0.0011, contingency coeff.=0.214. U odnosu na broj postavljenih dijagnoza STEMI, mala je statistička značajnost prema polu χ2= 6.224, P=0.0126, contingency coeff.=0.311. Poređenjem sa 2005. god., statistički značajna razlika dobijena je samo u broju postavljenih dijagnoza – angina pectoris non stabilis (χ2=4.61, p<0.05). Evidentno je i rapidno povećanje broja pacijenata sa dijagnozom AKS, a sve prisutnija je i pojava ISS. Trend pokazuje visoki porast i u narednom periodu. Angina pectoris non stabilis kao jedan od prvih manifestnih znakova ateroskeleroze koronarnih arterija, u značajnom je porastu. SHMP imaju potrebu za što modernijom tehnologijom u dijagnostici i dostupnost novih terapija. Ključne reči: AKS, STEMI, angina pectoris non stabilis, iznenadna srčana smrt, reanimacija.

UVOD CILJ RADA Primarni cilj bio je da prikažemo učestalost jav- Akutni koronarni sindrom (AKS) je skup simpto- ljanja AKS u populaciji koja pripada regionu ma koji obuhvataju anginu pektoris, AIM sa i bez zbrinjavanja naše SHMP. Sekundarni cilj je da ST elevacije i iznenadnu srčanu smrt (ISS), kao uporedimo rezultate sa rezultatima dobijenim u posledice rupture aterosklerotičnog plaka u zidu prethodnom ispitivanju. koronarnih arterija. Prema izveštaju SZO oko 23% slučajeva smrti vezano je za aterosklerozu kao MATERIJALI I METODE osnovni uzrok. Razvoj kliničke slike zavisi od ste- Korišćena je retrospektivna analiza podataka dobi- pena okluzije, razvijenosti kolateralne cirkulacije, jenih iz protokola SHMP Sombor za period 01. lokalnog spazma i ranijeg opšteg zdravstvenog 01.2006.- 31.12.2006, i statistička obrada rezultata stanja pacijenta. Dijagnoza se postavlja na osnovu (distribucija, chi-square test). U studiju su uključ- anamneze, fizikalnog nalaza, EKG zapisa i vred- eni pacijenti koji su pregledani zbog bola u gru- nosti biohumoralnih markera. Pacijenti sa znacima dima, i nakon dijagnostičke i terapijske obrade akutne ishemije miokarda na EKG zapisu mogu, a upućeni u KJ. Isključeni su pacijenti koji nakon ne moraju, imati ST elevaciju. Najveći broj paci- dijagnostičke i terapijske obrade nisu zahtevali jenata sa ST elevacijom razviće Q infarkt, dok hospitalizaciju. pacijenti sa ishemičnim tegobama, a bez ST elevacije imaju ili nestabilnu anginu pektoris ili REZULTATI RADA će razviti non Q infarkt miokarda. Najvažnija uloga prehospitalnog tretmana bolesnika sa AKS je sprečiti ISS zbog čega je neophodno dobro povezati sve karike lanca preživljavanja. Od neprocenji- ukupno vog značaja su Vodiči po kojima se lekari SHMP, 98.31% 1.69% na mestu dramatičnog događanja ponašaju i ukazuju pomoć. Kao osnovna sredstva koristi se dos- AKS tupna dijagnostika, protokoli zbrinjavanja MONA u AKS ili BLS /ALS u situacijama akutnog zastoja GRAFIKON 1a Udeo AKS u ukupnom broju posta- srca. vljenih dijagnoza AKS u 2005.god. ABC - ~asopis urgentne medicine 109 AKUTNI KORONARNI SINDROM U SOMBORSKOJ OP[TINI TOKOM 2006. GODINE

Distribucija javljanja pacijenata sa AKS tokom 2006. god Udeo postavljenih dijagnoza 35 AKS u SHMP u 2005. godini 30 25 20 15 AKS 10 broj pacijenata broj 1.20% 5 0 l t r ukupno i s a r r jul u a p maj jun g b bruar mart a m tobar januar e av e k f pt o cemb e e 98.80% meseci s novembard GRAFIKON 2 Učestalost AKS u 2006. god. po mesecima GRAFIKON 1b Udeo postavljenih dijagnoza u SHMP

Sombor u 2006.god. Učestalost javljanja pacijenata sa dijagnozom AKS

najveća je u zimskim mesecima.

Distribucija reanimacija prema godištu i polu Trend porasta broja pacijenata sa AKS 14 u 1995, 2005. i 2006. godini 300 12 m 250 10 f 200 y = 16.376x + 2 8 R2 = 0.5202 150 6

100 4 broj pacijenata broj pacijenata 50 2

0 0 d d o 1920-1929 1930-1939 1940-1949 1950-1959 1960-1969 godište rođenja pacijenata 005.go 1995.g 2 posmatrane godine GRAFIKON 3a Distribucija KPCR

GRAFIKON 1c Trend porasta broja pacijenata sa AKS Distribucija reanimacija tokom godine u 1995., 2005. i 2006. god. 9 8 7 6 5 Distribucija prema polu 4 3 2 broj pacijenata 1 0

r rt il r jul ust bar uar maj jun g n brua ma apr m tobar mba ja av k e fe te o c e žene sep novembard meseci 39% GRAFIKON 3b Distribucija KPCR tokom godine muškarci χ2 = 8.481, DF = 1, P = 0.0036, contingency coeff. = 61% 0.374, ROSC u 35,71%. Pacijenti koji su napustili bolnicu 10%. U preduzetim reanimacijama postoji statistički GRAFIKON 1d Polna distribucija značajna razlika prema polu. Pik u broju izvršenih reanimacija beleži se u jesenjim i zimskim mesecima.

Broj radjenih reanimacija u 1995,2005. i 2006. godini

90 80 y = 4.2594x + 5 Tokom 2006. godine od ukupnog broja pregle- 70 R2 = 0.9829 60 danih pacijenata 1.69% (224) imalo je postavljenu 50 40 dijagnozu AKS (Grafikon 1a). Postoji statistički 30 20 značajna razlika (p<0.005) u odnosu na 2005. 10 godinu (Grafikon 1b), i trend porasta dijagnoze 0

1995 2005 AKS od 1995 do 2006.god. (Grafikon 1c). U uzorku dominira muški pol (Grafikon 1d) GRAFIKON 3c Trend porasta broja KPCR

110 ABC - ~asopis urgentne medicine AKUTNI KORONARNI SINDROM U SOMBORSKOJ OP[TINI TOKOM 2006. GODINE

Distribucija AKS prema polu i godinama života Nakon poređenja sa brojem postavljenih dijagnoza 50 u 2005. godini, statistički značajna razlika dobijena 45 m je u broju postavljenih dijagnoza – angina pectoris 40 f 35 non stabilis APNS (χ2 = 4.61, DF = 1, p<0.05) 30 25 20 15 DISKUSIJA broj pacijenata 10 5 0 Bolesti KVS bile su i ostaće vodeći uzrok smrtno- 1920-1929 1930-1939 1940-1949 1950-1959 1960-1969 1970-1979 godina rođenja sti svetske populacije. Svake godine samo u USA oko 6 miliona ljudi se obrati HMP zbog bola u GRAFIKON 4 Distribucija AKS po polu i godištu grudima. Iako je u samo 15 do 20% slučajeva po- pacijenata stavljena dijagnoza AKS, oko 50% pacijenata bude opservirano, a 2% bude greškom otpušteno. Kako χ2 = 10.719, DF = 1, P = 0.0011, Contingency coeff. = pacijenti sa AKS imaju relativno veliki rizik od 0.214 razvijanja ozbiljnih KV događaja u kratkom vre- Ukupan broj postavljenih dijagnoza u odnosu na menskom roku, postoji potreba za sigurnim marke- pol pokazuje izraženu statističku značajnost. rima koji bi nam pomogli da identifikujemo takve Distribucija STEMI prema polu i godištu pacijente. 15 Nažalost, ponekad je AIM prvi znak koronarne bo-

12 lesti. Prema velikoj pedesetogodišnjoj Framingam- m skoj studiji, 50% muškaraca i 64% žena naprasno 9 f umrlih zbog koronarne bolesti, bili su bez upozo- 6 ravajućih simptoma. Vaccarino et al. su analizirali broj pacijenata 3 podatke dobijene iz Nacionalnog registra o AIM USA. U studiju su ušli 155.565 žena i 229.313 0 1920-1929 1930-1939 1940-1949 1950-1959 1960-1969 1970-1979 muškaraca sa podacima prikupljenim iz 1.658 godište pacijenta bolnica. Dobijeni rezultati pokazuju da je češća dijagnoza angine pektoris kod starijih ženskih GRAFIKON 5 Distribucija STEMI po polu i godištu osoba. Žene, pri prijemu u bolnicu, imaju ozbiljnije manifestacije AKS, češće kompikacije i veću smrt- Distribucija postavljenih dijagnoza nost tokom hospitalizacije u odnosu na muškarce. Među hospitalizovanim pacijentima sa AKS mla- AKS (dilema) 17% STEMI đim od 50 godina dvostruko je veći mortalitet 25% ženskog pola. Ta razlika se gubi starenjem, da bi se izjednačila nakon 75 godina života. Takođe, mlade žene ređe prezentuju STEMI i uprkos istoj lokali- ISS 23% zaciji infarkta, istom nivou kreatinin kinaze, veli- čini ejekcione frakcije, veći je broj komplikacija tokom hospitalizacije uključujući hipotenziju, dekompenzaciju, šok i krvarenje. APNS 35% Naročitu pažnju treba usmeriti ka pacijentima GRAFIKON 6 Odnos postavljenih dijagnoza starosne dobi 45-75 godina, ukazivati na faktore rizika kao što su hipertenzija, poremećaj metabo- (χ2 = 6.224, DF = 1, P = 0.0126, contingency coeff. = lizma lipoproteina, pušenje, smanjenu fizičku 0.311) aktivnost, bolesti metabolizma, a kod žena kontra- U odnosu na broj postavljenih dijagnoza STEMI ceptivna terapija predstavlja dodatno opterećenje. postoji statistički značajna razliku prema polu. U dobijenim rezultatima trend porasta broja pacijenata sa posledicima ateroskleroze je veoma (AKS dilema – predstavljaju pacijenti sa bolom u izražen. Kako je proces ateroskleroze dugotrajan, i grudima, kojima na EKG zapisu nije verifikovan smatra se da počinje još u mladosti, postavlja se AKS, ali nije dobijen ni terapijski odgovor na pitanje da li ćemo adekvatnim merama prevencije, protokolarnu terapiju te su upućeni u KJ Internog a možda na prvom mestu zdravstvenim prosve- odeljenja, a nakon opservacije su dobili jednu od ćivanjem populacije uspeti da usporimo ili dijagnoza vezanih za AKS). zaustavimo taj porast. Smanjenje broja pacijenata ABC - ~asopis urgentne medicine 111 AKUTNI KORONARNI SINDROM U SOMBORSKOJ OP[TINI TOKOM 2006. GODINE koji boluju od AKS u Americi, je skoro dvostruko 2. Ilić B, Periškić T, Orlović Đ. Učestalost akutnog u poslednjih 20 godina prošlog veka, a istraži- koronarnog sindroma pre 10 godina i sad. Zbornik vanjem se došlo do zaključka da je isto posledica radova 5. Međunarodnog kongresa o prehospitalnim smanjenja velikih faktora rizika, naprednije tera- hitnim stanjima, Poreč 2006. str.90-99. pije i sekundarne prevencije. Ciljna grupa za pre- 3. Kylie M. Vernados-Myocardial antioxidant enzyme venciju atreoskleroze treba da je mlada populacija, systems, ischemia-reperfusion injury, and Selenium- kako bi se popularisali zdrav način života, fizička A Thesis submitted for the Degree of Doctor of aktivnost, izbegavanje bolesti zavisnosti, adekva- Philosophy in the School of Health Science, Griffith tna kontrola stvaranja porodice. University 2004. 4. Marc S. Sabatine When prognosis precedes diagno- ZAKLJUČAK sis: putting the cart before the horse JAMC 2005; 172 (13). Broj pacijenata sa dijagnozom AKS se rapidno 5. (http://www.webmd.aol.com/heart- povećava. Sve je prisutnija pojava ISS. Trend po- disease/tc/Coronary-Artery-Disease-Overview) kazuje visoki porast i u narednom periodu. Angina 6. Roebuck A, Farrer M. Identifying and managing pectoris non stabilis kao jedan od prvih manifest- acute coronary syndrome. Cardiac Centre, nih znakova ateroskeleroze koronarnih arterija je u Sunderland Royal Hospital 2006; 102 (6): 28-30 značajnom porastu. SHMP imaju potrebu za što 7. Manojlović D, Interna medicina. Zavod za udžbe- modernijom tehnologijom u dijagnostici i dostup- nike i nastavna sredstva, Beograd 2000. nost novih terapija, kao i obavezne kontinuirana 8. Ford E, Ajani U, Croft J, Critchley J, Labarthe D, edukacija BLS/ALS. Kottke T, et al.. Explaining the Decrease in U.S. Deaths from Coronary Disease, 1980–2000. NEJM LITERATURA 2007; 356 (23):2388-98. 1. Ilić B, a Periškić T, Orlović Đ. Učestalost akutnog 9. Laura F. Wexler, M.D. Studies of Acute Coronary koronarnog sindroma u žena pre 10 godina i danas. Syndromes in Women — Lessons for Everyone ABC časopis urgentne medicine 2006; 1: 7-11. NEJM 1999: 341 (4):275-6.

ACUTE CORONARY SINDROME IN SOMBOR MUNICIPALITY DURING 2006

Branka ILIC, Aleksandar TERZIC, Tonka PERISKIC – EMS Sombor

INTRODUCTION Acute coronary syndrome This is the most frequent stated diagnosis in winter (ACS) is the group of symptoms that includes months. We came to statistically suggestive diffe- unstable angina, myocardial infarction with or rence analyzing resuscitation cases against sex - without ST elevation and sudden cardiac death, as χ2=8.481, P=0.0036, Contingency coeff.=0.374. consequences of rupture of atherosclerotic plaque. There is also statistically significant sex distribu- According to WHO 23% of death are caused by tion of ACS χ2=10.719, P=0.0011, Contingency atherosclerotic changes. coefficient = 0.214. For STEMI we observed stati- AIM The first goal of our work is to demonstrate a stical difference among sexes χ2=6.224, p=0.0126, frequency of acute coronary syndrome in Sombor Contingency coefficient=0.311. Unstable angina is municipality in jurisdiction of our emergency much frequent in 2006. χ2=4.61, p<0.05. department. The second goal is to compare it with CONCLUSION The number of patient with dia- last year examination. gnosis of ACS is in rapid increasing. Sudden car- MATERIALS AND METHODES Case register diac death is omnipresent. This trend is prospe- of Emergency department of Sombor for 01.01.- ctively in increase in the future. Unstable angina as 31.12.2006., retrospective analysis events and one of the first signs of coronary atherosclerosis is statistical elaborate (distribution, chi-square test). in suggestive expansion. Emergency department RESULTS In 2006 there were 224 (1.69%) dia- are insufficient in modern technology of diagnostic gnosed ACS. We came to statistically reminiscent and modern therapy issue. difference comparing with results in 2005 - 149 Key words: ACS, STEMI, unstable angina, sud- (1.21%) χ2=9.31, p<0.005. den cardiac death, resuscitation

112 ABC - ~asopis urgentne medicine ORIGINALAN RAD UDK: 616.12-085.273

IZBOR REPERFUZIONE STRATEGIJE ZA STEMI I NAČIN EDUKACIJE LEKARA SHMP ZA PRIMENU PREHOSPITALNE FIBRINOLIZE

Zoran MILANOV¹, Zlatko BABIĆ¹, Miroslav BIKICKI² ¹ ZC «Veljko Vlahović» Vrbas, Dom zdravlja, SHMP ²Institut za kardiovaskularne bolesti Sremska Kamenica, Klinika za kardiologiju, Odeljenje za invazivnu kardiologiju

Kratak sadržaj Brzo uspostavljanje normalnog protoka u infarkt-zahvaćenoj arteriji je esencijalno za spasavanje miokarda i smanjenje mortaliteta u pacijenata sa STEMI. Nekroza vijabilnog miokarda se uglavnom događa tokom 30- 90 min. posle koronarne okluzije. Meta analize svih randomizovanih studija koje su upoređivale prehospitalnu i hospitalnu trombolizu, pokazuju da smanjenje kašnjenja za 1h sačuva u proseku 20 života na 1000 lečenih bolesnika. Nekoliko bitnih stavki bi trebalo razmotriti pri izboru tipa reperfuzione terapije: vreme proteklo od početka tegoba, rizik od STEMI, rizik od krvarenja i vreme potrebno za transport do opremljene PCI laboratorije. Ako simptomi traju <3h, tretman je vremenski osetljiviji i prednosti prehospitalne fibrinolize, hitne hospitalne fibrinolize ili transporta na primarnu PCI nisu sasvim jasno utvrđene. Primarna PCI se preporučuje ako tegobe traju duže od 3h, a kraće od 12h i ako se transfer može izvesti brzo (<60 min). Ako se PCI ne može izvesti, onda bi korist od primene fibrinolitičke terapije trebalo suprotstaviti riziku. Svakako, prehospitalna primena fibrinolitika u prva 2h od početka simptoma (naročito u prvom satu), može ponekad prekinuti razvoj AIM i dramatično redukovati mortalitet. Lekari SHMP koji daju fibrinolitičku terapiju morali bi znati njene kontraindikacije i rizike. Pre nego što bi primena prehospitalne fibrinolize mogla započeti, poželjno je da svi medicinski radnici uključeni u to prođu adekvatnu obuku u saradnji sa nadležnom centralnom ustanovom. Prikazan je i model obuke za prehospitalnu fibrinolizu u organizaciji Aktiva za urgentnu kardiologiju Vojvodine od pre nekoliko godina, prvi na teritoriji bivše Jugoslavije. Efikasnost i sigurnost prehospitalne strategije su danas priznate širom sveta. Navedene indikacije su ipak samo smernice, a konačna odluka se zasniva na individualnom stanju pacijenta. Ključne reči: STEMI, reperfuziona strategija, fibrinoliza, PCI, obuka

UVOD PREPORUKE AHA/ACC ZA STEMI [11]

Brzo uspostavljanje protoka kroz okludovanu in- U svih STEMI sa trajanjem <12h od početka sim- farktnu arteriju u STEMI od ključne je važnosti za ptoma neophodno je što je pre «otvoriti» infarktnu ishod. Postoje 3 mogućnosti: transfer pacijenta u arteriju i uspostaviti reperfuziju (klasa IA), a uko- ustanovu gde se može uraditi primarna PCI, liko se ishemija i signifikantna ST-elevacija odr- primena fibrinolitika na terenu ili transfer u žavaju i 12-24h od početka tegoba i tada je indi- bolnicu koja može dati fibrinolitik. Primarna PCI kovano primeniti reperfuzionu terapiju (klasa I B) je najbolja opcija, ako se može izvesti u optima- lnom roku («door-to-baloon»<60-90 min.) [1-3, P C I 7,19] i ako postoji obučen i iskusan personal PCI je strategija izbora u svih STEMI (posebno (kardiolog >75 PCI/ god. i ustanova >200 PCI/ kod pac. >75god., Killip>=3, hemodi-nam./elek- god. od čega najmanje 36 primarnih PCI u STE- MI)[1-4]. Korist od reperfuzije je posebno izraže- tična nestabilnost, perzstentna ishemija, kontrain- na u prva 3h od početka simptoma. Prehospitalna dikacija za fibrinolizu) ako je «medical system-to- primena fibrinolitika u prva 2h od početka simp- baloon» <90 min.(ako tegobe traju <12h-klasa I toma može ponekad prekinuti razvoj AIM i A; ako traju >12-24h-klasa IIa C) dramatično redukovati mortalitet [2,5-7,13]. Novi- je studije i registri zemalja (USIC, PRAGUE, Fibrinoliza CAPTIM, VIENNA, FAST-MI 2005) pokazuju - U STEMI čiji simptomi traju <3h, a kašnjenje na da PCI nije bolji od prehospitalne fibrinolize u PCI je >60 min. u odnosu na započinjanje fibri- prva 2h od nastanka tegoba, a neke ukazuju na nolize fibrin-specifičnim agensima (nije streptoki- bolje rezultate prehospitalne fibrinolize fibrin- naza!) – fibrinoliza fibrin specifičnim agensima specifičnim agensima [8-10]. ima prednost (klasa I B) ABC - ~asopis urgentne medicine 113 IZBOR REPERFUZIONE STRATEGIJE ZA STEMI I NA^IN EDUKACIJE LEKARA SHMP ZA PRIM. PREHOS. FIBRINOLIZE

- U odsustvu kontraindikacija fibrinolitičku tera- 1. Vreme proteklo od početka simptoma Korist piju bi trebalo primeniti kod svih pacijenata sa od reperfuzione terapije je naročito izražena ako STEMI, ako je od početka tegoba prošlo <12h, a se primeni u toku prva 3 sata od početka sim- postoji ST elevacija >1mm u najmanje 2 susedna ptoma. Ukoliko je izvodljiva («door-to-balo- prekordijalna ili odvoda sa ekstremiteta ili novi on»time <60/90 min.), PCI je opcija izbora. PF /pretpostavljeno novi LBBB (klasa I A) ili ako data unutar prva 2 sata od početka simptoma EKG pokazuje znake pravog infarkta zadnjeg zida (naročito u prvom satu), može prekinuti razvoj (klasa IIaB) AIM i dramatično redukovati mortalitet. Posle 3h - Opravdano je primeniti fibrinolitik ukoliko je od primarni cilj je otvoriti infarktnu arteriju na što početka bola prošlo od 12-24h, a simptomi ishe- bolji i bezbedniji način (PCI je apsolutna pre- mije i ST elevacija perzistiraju (klasa IIa B) poruka). - Fibrinolitičku terapiju NE TREBA primeniti kod 2. Rizik koji nosi STEMI PCI je opcija izbora u asimptomatskih pacijenata sa STEMI ukoliko je svih STEMI sa komplikacijama (Killip>=3, perzi- od početka simptoma proteklo >24h.(klasa III C) stentna ishemija, hemodinamska ili električna ne- - Fibrinolitičku terapiju NE TREBA primeniti kod stabilnost, visoka životna dob...). Odluka o načinu pacijenata sa ST depresijom, izuzev ako je sum- primene fibrinolitičke terapije (prehospitalno ili njiv pravi infarkt zadnjeg zida (klasa III A) hospitalno) podrazumeva «risk-benefit» procenu za svakog pojedinačnog pacijenta. Prehospitalna fibrinoliza 3. Rizik od krvarenja PCI je opcija izbora kod - Prehospitalnu fibrinolizu (PF) u STEMI je svih STEMI sa rizikom od krvarenja. Odluka o opravdano primeniti, ako je prisutan lekar (klasa primeni fibrinolitičke terapije podrazumeva «risk- IIa B). benefit» procenu za svakog pojedinačnog paci- - PF u STEMI može primeniti obučeni parame- jenta sa rizikom od krvarenja. dikus (ako radi u SHMP sa >25.000 terenskih intervencija/godišnje, ako je prošao propisanu 4. Vreme potrebno za transport u bolnicu ili obuku za AKS-interpretacija EKG i ako ima salu za PCI /tabela 1/ Ako je vreme trajanja mogućnost on-line konsultacija sa iskusnim kardi- transporta kratko (<30 min.), izbor je PCI ako se ologom) ako je vreme transporta do adekvatne može izvesti (spec.sala i kadar i «door-to-baloon ustanove >60 min. (klasa IIa B). time» < 90 min). Kod produženog transporta, na- ročito preko 60 min. posebno u najranijoj fazi IZBOR REPERFUZIONE STRATEGIJE ZA STEMI (prvih 3h), prehospitalna fibrinoliza po- STEMI U PREHOSPITALU [12] staje bolja opcija, ukoliko SHMP poseduju obu- čen kadar («door-to-nedle tme»<30 min.) i ade- Izbor tipa reperfuzije treba doneti analizom 4 gru- kvatnu opremu. pe faktora. To su:

TABELA 1 Reperfuziona strategija u STEMI

Trajanje transporta SHMP Trajanje simptoma < 3 h Trajanje simptoma > 3 h Duration of EMS transport Onset of symptoms <3h Onset of symptoms >3h <30 min Primarna PCI/primary PCI Primarna PCI/primary PCI 30-60 min Tromboliza/thrombolysis Primarna PCI/primary PCI >60 min Tromboliza/thrombolysis Tromboliza ili primarna PCI / Thrombolysis or primary PCI

REPERFUZIONA STRATEGIJA SHMP U okluzije. Meta-analize svih randomizovanoh studi- NAJRANIJOJ FAZI RAZVOJA STEMI (<3h), ja koje su upoređivale prehospitalnu i hospitalnu POSEBNO U I-om SATU OD POČETKA trombolizu, pokazuju da smanjenje kašnjenja u TEGOBA /figura 1 i 2/ tretmanu za 1h sačuva u proseku 20 života na 1000 tretiranih pacijenata [13]. Otvaranje arterije u prva U najranijoj fazi razvoja STEMI vreme za koje se 2h, a posebno u prvom satu po nastanku tegoba ponovo uspostavi protok krvi kroz infarktnu arte- može u potpunosti prekinuti razvoj infarkta-«abort riju je ključno za ishod. Nekroza vijabilnog mio- myocardial infarction» i redukovati mortalitet karda se događa tokom 30-90 min. posle koronarne [14]. 114 ABC - ~asopis urgentne medicine IZBOR REPERFUZIONE STRATEGIJE ZA STEMI I NA^IN EDUKACIJE LEKARA SHMP ZA PRIM. PREHOS. FIBRINOLIZE

lekara SHMP sa pacijentom sa STEMI (100% otvaranje arterije i bez kontraindikacija). OPCIJA 2 – PREHOSPITALNA FIBRINOLIZA – ukoliko otpada PCI, a SHMP ima kadar i opremu za KPCR i zbrinjavanje urgentnih srčanih poreme- ćaja (ZUSP) i može dati fibrinolitik, ukoliko nema kontraindikacija, unutar 30 min. od prvog kontakta lekara SHMP sa pacijentom sa STEMI, posebno kod STEMI sa tegobama trajanja <3h (50-80% otvaranje arterije i brojne kontraindikacije). FIGURA 1 Vreme proteklo do primene trombolize i OPCIJA 3 – HOSPITALNA KJ – ukoliko otpada 35-dnevni mortalitet [14] PCI, a SHMP ne raspolaže kadrom i/ili opremom FIGURE 1 Time to thrombolysis and 35-day mortality za KPCR i ZUSP, pacijent sa STEMI se transpor- [14] tuje do hospitalne ustanove koja može da da fibri- OPCIJA 1 – PCI - ukoliko se može izvesti unutar nolitik ako nema kontraindikacija /za opcije videti 60 min. (ako je na raspolaganju fibrin-specifični tabelu 1 i figuru 2/. agens: alteplaza, reteplaza, tenekteplaza) ili 90 min. (ako dajemo streptokinazu) od prvog kontakta

STEMI simptomi traju < 3h /Onset symptoms of STEMI<3h

Primarna PCI moguća za 60(fibrin spec.agensi) /90 min (STK) ? Can pPCI be performed within 60(fibrin spec.ag.) /90 min (STK) ?

Transport na INVAZIVNU Da/Yes Ne/No KARDIOLOGIJU- kontakt! Transfer to Invasive cardiology Kontraindikacije za fibrinolizu ? department – contact ! Contraindications for fibrinolysis ?

Ne/No Da/Yes

SHMP sposobna da da fibrinolitik za 30 min.? EMS capable for fibrinolysis within 30 min.?

ODMAH DAJ FIBRINOLITIK !!! Da/Yes Ne/No GIVE FIBRINOLYTIC NOW !!!

Transport u hospitalnu KJ /HOSPITALNA FIBRINOLIZA/-kontakt!- Transfer to coronary care unit/HOSPITAL FIBRINOLYSIS/ - contact!

FIGURA 2 Trijažna odluka SHMP o načinu reperfuzije u najranijoj fazi STEMI FIGURE 2 Triage decision of EMS for method of reperfusion in the earliest phase of STEMI

ABC - ~asopis urgentne medicine 115 IZBOR REPERFUZIONE STRATEGIJE ZA STEMI I NA^IN EDUKACIJE LEKARA SHMP ZA PRIM. PREHOS. FIBRINOLIZE

REPERFUZIONA STRATEGIJA SHMP U 1. Organizovanje dva puta godišnje stručnih KASNIJOJ FAZI RAZVOJA STEMI (>3h) sastanaka iz oblasti urgentne kardiologije (do sada održano 9 sastanaka) Posle >3h od početka simptoma veličina spašenog 2. Organizovanje 24h-obuke (sa smeštajem u miokarda i broj spašenih života značajno opada i organizaciji «Hemofarma») u KJ i Odeljenju PCI je kao bolja i bezbednija opcija, tretman izbo- za interventnu kardiologiju IKVB u Sr. ra. Fibrinolitička terapija je indikovana do 12h od Kamenici, za lekare SHMP i kardiologe širom početka tegoba (i do 24h ako se tegobe pojačavaju Vojvodine u 14-to dnevnim turnusima počev i perzistiraju, EKG nalaz se održava, a enzimi od 2003 god. da bi se ova korisna akcija rastu), a odluku da li je dati prehospitalno ili hos- polako ugasila u narednim godinama. pitalno (ako nema kontraindikacija) treba bazirati 3. Izdavanje smernica za tretman AKS i prvenstveno na bezbednosti i komforu za pacijenta standardizacija opreme za KPCR i ZUSP za (da li je SHMP opremljena adekvatnim vozilom, sve KJ i SHMP koji bi se primenjivali na celoj prostorom i opremom i da li je kadar obučen za teritoriji AP Vojvodine. primenu fibrinolitika i ZUSP?). Činjenica je da je 4. Umrežavanje i povezivanje KJ Vojvodine i PF uvek bolja od hospitalne. pokušaji da se to uradi i sa SHMP, što nažalost nije uspelo. BITNE ČINJENICE ZA ODLUKU O NAČINU Ovaj tip obuke je bio prvenstveno iskustveni, nije REPERFUZIJE U SRBIJI imao konkretan program obuke i nije bio ciljano usmeren na davanje fibrinolitika na terenu, ali su - Primarna PCI se zbog ograničenog broja polaznici imali priliku da se sretnu sa savremenim kateterizacionih sala i posebno obučenog kadra tretmanom urgentnih kardioloških stanja. AUKV je radi samo na par mesta u Srbiji. Najveći broj stekao značajan ugled, predavanja su bila izuzetno SHMP Srbije neće imati ovu dilemu i isključiće posećena, a broj PCI u AKS se do početka 2006. odmah ovu opciju. popeo na 815. SHMP Vrbas je koristeći ova - PF može primeniti samo dobro obučen lekar iskustva počela 2004. sa primenom prehospitalne SHMP koji je u potpunosti ovladao merama fibrinolize i u kontinuitetu je nastavila do danas. KPCR i ZUSP, raspolaže neophodnom opre- Rad AUKV, nažalost, sada je praktično zamro, ali mom i želi da radi prihvati rizik posla kojim se bi bilo korisno ponovo razviti njegovu aktivnost i bavi. Koliko SHMP u Srbiji može i želi tako na organizovaniji način, uz plan obuke i savremani nešto? Opet ne više od 2-3. doktrinarni pristup u referentnim ustanovama, - Tako ostaje sada u civilizovanom svetu najređa, osposobiti SHMP širom Srbije za primenu prehos- najskuplja i najlošija opcija – hospitalna fibri- pitalne fibrinolize [17]. Efikasnost i sigurnost pre- noliza. hospitalne strategije su danas priznate širom sveta

[18]. MODEL EDUKACIJE LEKARA SHMP ZA

PRIMENU PREHOSPITALNE FIBRINOLIZE ZAKLJUČAK

Pre no što bi primena prehospitalne fibrinolize Lekar SHMP kod pacijenata sa dijagnozom mogla započeti, poželjno je da svi medicinski radnici uključeni u to prođu adekvatnu obuku u STEMI mora PRVO razmotriti reperfuzionu saradnji sa nadležnom centralnom ustanovom strategiju. Izbor reperfuzione strategije zavisi od [15,16]. Jedini model edukacije lekara SHMP za vremena proteklog od početka simptoma, rizika primenu prehospitalne fibrinolize i ZUSP do sada koji nosi STEMI, rizika od krvarenja i vremena u Srbiji je izveden preko Aktiva urgentne kardio- potrebnog za transport u bolnicu ili salu za PCI. logije Vojvodine (AUKV). AUKV je osnovan u PCI je strategija izbora u svih STEMI ako je Vrbasu 2001. godine sa idejom da objedini sve 3 «door-to-baloon time» < 30-60 min. za fibrin-spe- službe koje se bave urgentnim srčanim bolesnikom cifične agense ili < 90 min za fibrin-nespecifične. (prvenstveno AKS): primarnom-prehospitalnom Fibrinolitičku terapiju u odsustvu kontraindikacija (SHMP), sekundarnom (kardiološka odeljenja op- treba primeniti kod svih pacijenata sa STEMI, ako štih/regionalnih bolnica) i tercijernom (KJ i je od početka tegoba prošlo manje od 12h. Oprav- Odeljenje za interventnu kardiologiju IKVB Srem- dano je primeniti fibrinolitik, u odsustvu kontra- ska Kamenica) i da jedinstvenu doktrinu. Aktiv- indikacija, ukoliko je od početka bola prošlo od nost AUKV-a se odvijala u nekoliko osnovnih 12-24h, a simptomi ishemije i ST elevacija perzi- pravaca: stiraju. 116 ABC - ~asopis urgentne medicine IZBOR REPERFUZIONE STRATEGIJE ZA STEMI I NA^IN EDUKACIJE LEKARA SHMP ZA PRIM. PREHOS. FIBRINOLIZE

Fibrinolitičku terapiju NE TREBA primeniti kod myocardial infarction: is timing (almost) every- asimptomatskih pacijenata sa STEMI ukoliko je od thing?. Am J Cardiol.2003;92:824-6 početka simptoma proteklo > 24h. U ranoj fazi 8 Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, et al. Long STEMI (< 2 - 2,5h od početka tegoba) vreme distance transport for primary angioplasty vs imme- otvaranja arterije je ključno za ishod i to u trijažnoj diate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomised national multicentre odluci treba imati na umu. U kasnijoj fazi razvoja trial PRAGUE-2. Eur.Heart J 2003;24:94-104. STEMI (> 3h od početka bola) značaj vremena 9 Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovich A, et al. opada, a potencijalni rizici po pacijenta postaju Primary angioplasty vs prehospital fibrinolysis in ključni u trijažnoj odluci o izboru reperfuzione acute myocardial infarction: a randomised study. strategije. PF u STEMI je opravdano primeniti ako Lancet 2002;36:825-9. je prisutan obučen LEKAR ili posebno obučeni 10 Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S et al. Impact of paramedikus. time to treatment on mortality after prehospital U Srbiji ne postoje posebne preporuke za PF, već fibrinolysis or primary angioplasty: data from the stavove iznosimo na osnovu referentnih preporuka CAPTIM randomised clinical trial. Cirulation 2003; za STEMI (ACC/AHA, ILCOR, ESC). Za širu 108:2851-6. primenu PF neophodno je uključivanje više struk- 11 Antman EM, Smith SC, Anderson JL et al. tura: referentnih zdravstvenih ustanova, SHMP i Prehospital Issues In: ACC/AHA Guidelines for the Menagement of Patients With ST-Elevation Myo- farmaceutskih kuća i izraditi model obuke. Ovaj cardial Infarction - Executive Summary. Circulation. rad ima za cilj da se kod STEMI U NAJRANIJOJ 2004;110:595-9. URL: FAZI ŠTO VIŠE PRIMENJUJE PREHOSPI- http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/110/5/588 TALNA TROMBOLIZA! 12 Antman EM, Smith SC, Anderson JL et al. Initial Recognition and Menagement in the Emergency LITERATURA Depertment In: ACC/AHA Guidelines for the Mena- gement of Patients With ST-Elevation Myocardial 1. Antman EM,chair, Smith SC,vice-chair, Anderson Infarction -Executive Summary. Circulation. JL et al. ACC/AHA Guidelines for the Menagement 2004;110:604-8. of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction 13 Coccolini S, Fresco C, Fioretti PM. Early preho- - Executive Summary. Circulation 2004;110:588- spital thrombolysis in acute myocardial infarction: a 636. URL: moral obligation? Ital Heart J Suppl. 2003 http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/110/5/588 Feb;4(2):102-11. 2. Arntz HR,Bossaert L,Fillipatos GS .Initial 14. Boersma E, Mass ACP, Simoon ML Early thro- menagement of acute coronary syndromes. Section mbolysis treatment in acute myocardial infarction: 5. In: European Resuscitation Council Guidelines for reappraisal of the golden hour. Lancet 1996;771-5. Resuscitation 2005: Elsevier Science Ltd 15. White H(Chairman) Lane G et al. The Pre-Hospital Resuscitation (2005) 67S1, S87-96. URL= Fibrinolysis Guidelines Working Party. Guidelines http://www.erc.edu/index.php/guidelines for pre-hospital administration of fibrinolytic 3. The European Society of Cardiology: Task force on therapy by New Zealand general practitioners. the Menagement of Acute Myocardial Infarction in Journal of the New Zealand Medical Association, patients presenting with ST-segment elevation. 09-July-2004, Vol 117 No 1197. European Heart Journal 2003; 24: 28-66. 16. Myers RB. Prehospital management of acute 4. Keeley EC, Grines CI. Primarna koronarna myocardial infarction: Electrocardiogram acquisition intervencija kod akutnog infarkta miokarda JAMA – and interpretation, and thrombolysis by prehospital Srbija i Crna Gora 2005;2:176-80. care providers. Can J Cardiol 1998;14(10):1231-40 5 Gersh BJ, Stone GW, White HD, Holmes DR 17. URL: http://ikvbv,ns.ac.yu/aukv.htm :Farmakološka facilitacija perkutane koronarne 18. Goldstein P. Wiel E. Menagement osf prehospital intervencije u akutnom infarktu miokarda :da li je thrombolytic therapy in ST elevation acute coronary nagib krive obris budućnosti? JAMA – Srbija i Crna syndrome (<12 hours). Minerva Anestesiol. 2005; Gora. 2005;4:375-83 71(6):297-302. 6 Weaver WD, Cerqueira M, Hallstrom AP et al. 19. Gibson CM, Pinto DS, Cutlip D. Selecting a repe- Prehospital-initiated vs hospital-initiated thrombo- rfusion strategy for acute ST elevation (Q wave) lytic therapy.JAMA 1993;270:1211-16 myocardial infarction. UpToDate. 2006. Version 7 Nallamothu BK, Bates ER. Percutaneous coronary 14.1. intervention versus fibrinolytic therapy in acute

ABC - ~asopis urgentne medicine 117 IZBOR REPERFUZIONE STRATEGIJE ZA STEMI I NA^IN EDUKACIJE LEKARA SHMP ZA PRIM. PREHOS. FIBRINOLIZE

SELECTION OF REPERFUSION STRATEGY FOR STEMI AND THE WAY OF EDUCATION FOR EMS PHYSICIANS IN PREHOSPITAL FIBRINOLYSIS TREATMENT

Zoran MILANOV¹, Zlatko BABIC¹, Miroslav BIKICKI² ¹ Medical Centre “Veljko Vlahovic”Vrbas, Emergency Health Care Centre, Emergency Medical Service ²Institute for Cardiovascular Disease, Sremska Kamenica, Clinic of Cardiology, Department of Invasive Cardiology

ABSTRACT Prompt restoration of normal blood If PCI is unavailable, then the benefit of flow in the infarct-related artery is essential to pharmacological reperfusion therapy should be myocardial salvage and mortality reduction in balanced against the risk. Certainly, fibrinolytic patients with an STEMI. The necrosis of viable therapy administered out-of-hospital within the myocardial tissue mainly happens during the 30 to first 2h (especially the first hour) can occasionally 90 min after coronary artery occlusion. The meta- abort AMI and dramatically reduce mortality. EMS analysis of all randomized trials of prehospital physicians who give fibrinolytic therapy must be versus in-hospital thrombolysis shows that reduci- aware of its contraindications and risks. Before ng treatment delay by 1 hour saves approximately pre-hospital fibrinolysis programmes can be co- 20 lives per 1000 patients treated. Several issues mmenced, it is desirable that all medical practi- should be considered in selecting the type of tioners involved should receive adequate training reperfusion therapy: time from onset of symptoms, in collaboration with the central supporting servi- risk of STEMI, risk of bleeding and time required ce. We reported the model of education for pre- for transport to a skilled PCI laboratory. If the hospital fibrinolysis provided by Association for duration of symptoms is less than 3h, treatment is emergency cardiology of Vojvodina, a few years more time-sensitive and the superiority of out-of- ago. That model is the first on teritiory of former hosptital fibrinolytic therapy, immediate in-hospi- Yugoslavia. The efficacy and safety of the pre hos- tal fibrinolytic therapy or transfer for primary PCI pital strategy is now recognised worldwide. The is not yet established clearly. Primary PCI is reco- described indications are still only recommenda- mmended for STEMI patients presenting later than tions and definite decision is based on the indivi- 3h but less than 12h after onset of symptoms, dual patients condition. provided that transfer can be achieved rapidly (less Key words: STEMI, reperfusion strategy, fibri- than 60 min). nolysis, PCI, education

118 ABC - ~asopis urgentne medicine ORIGINALAN RAD UDK: 616.127-005.8-07

INFARKT MIOKARDA DESNE KOMORE – KOLIKO GA PREPOZNAJEMO?

Miljan JOVIĆ¹, Ljiljana JOVIĆ², Jelena MILOŠEVIĆ¹ Zdravstveni centar Zaječar, ¹Služba hitne medicinske pomoći, ²Služba opšte medicine

Kratak sadržaj Kada se govori o infarktu desne komore (IDK), zapravo se uvek govori o kombinovanom infarktu obeju komora, dakle o opsežnom oštećenju miokarda. Pravilna i pravovremena dijagnoza postavljena još u prehospitalnim uslovima jedini je način da se spreče teške – pa i fatalne posledice opsežne nekroze miokarda obeju komora. U literaturi se koristi uobičajen termin "infarkt desne komore", mada se skoro uvek radi o kombinaciji infarkta inferoposteriornog zida leve i desne komore. Konkretan naziv ima za cilj da istakne značaj desne komore, odnosno, njene akutne disfunkcije. Nažalost, akutni IDK se veoma retko dijagnostikuje. Klinički znaci predstavljeni su distenzijom jugularnih vena, pozitivnim Kussmaulovim znakom, čujan III ili IV ton nad Erb-om. Istovremeno se ne zapažaju simptomi insuficijencije levog srca. Kada postoje i fizikalni znaci insuficijencije desnog srca (hepatomegalija, pulzacije jetre, periferni edemi, ascites), to ukazuje da postoji i trikuspidalna insuficijencija. Inače se ovi znaci u inicijalnoj fazi ne vide. SHMP ZC Zaječar u toku 2006. godine javilo se 85 pacijenata sa AIM, i to 56 u službi i 29 na terenu. Nijednom nije u cilju dijagnostike napravljen desnostrani EKG, iako se IDK javlja u 15-40% slučajeva dijafragmalne lokalizacije, a klinički je manifestan kod 10-20% bolesnika sa infarktom dijafragmalne lokalizacije. Prvi pacijent je preminuo u toku intervencije, dok su ostali zbrinuti i upućeni na interno odeljenje ZC Zaječar na dalje lečenje. Treba naglasiti značaj ovog često neprepoznatog stanja i desnostrani EKG uvesti u rutinsku praksu, pre svega kod infarkta dijafragmalne lokalizacije. Stalna evaluacija, trening i drugi oblici edukacije moraju biti obaveza svake jedinice urgentne medicine. Ključne reči: infarkt miokarda, desna komora, prepoznavanje

UVOD komore, ostane neprepoznato, i samim tim neadekvatno tretirano. Imajući u vidu da se u 13 – 56% Ishemijska bolest srca i AIM kao njen deo pobu- slučajeva [1] inferioposteripornog infarkta udruže- đuju ogromnu pažnju kako lekara kliničara i no javi i IDK (u proseku svaki treći pacijent), a istraživača, tako i pacijenata. Najveći deo podataka klinički je manifestan kod 10 – 20% pacijenata [2], o ovoj bolesti odnosi se na oboljenje leve srčane lekari bi morali više da obrate pažnju na takve komore, kao dominantnog dela srca. S druge pacijente. Neprepoznavanje specifičnih promena bi strane, desna komora (DK) i njen udeo u infarktu samo pogoršalo siutuaciju i dovelo do nepredvi- miokarda često je neopravedano zapostavljan i đenih komplikacija pa i do fatalnog ishoda. zanemarivan. Iako ovaj klinički entitet najčešće nije sam, skoro uvek je u pitanju kombinovano ETIOPATOGENEZA IDK oštećenje miokarda leve i desne komore – mora se u određenim indikacijama misliti i na IDK i tragati Desna komora je srčana šupljina tankih zidova za specifičnim znacima. Termin "infarkt desne ko- kroz koju protiče krv sa malim procentom kiseo- more" ciljano se koristi da bi se u ovako kompli- nika. Perfundovana je i u sistoli i u dijastoli, ima kovanoj kliničkoj slici istakao značaj poremećaja sposobnost povećane ekstrakcije O2 u hemodinam- koji nastaju zbog akutnog oštećenja DK. skom stresu, i ima niži intrakavitalni pritisak što je IDK baš kao i infarkt leve komore, predstavlja čini manje podložnoj ishemiji i infarktu nego leva akutnu nekrozu srčanog tkiva, i može zahvatiti celu komora. debljinu miokarda (transmuralni) ili zahvatiti samo Sistolni koronarni protok kroz koronarne arterije deo miokarda (endokard ili epikard). Kao što je koje ishranjuju desnu komoru veći je nego sistolni navedeno, izolovani IDK je izuzetno redak – javlja koronarni protok leve komore, koji je veoma mali. se samo u 1,7-3% [1] slučajeva, dok se svi ostali Direktna ishrana iz komorne krvi preko Thebesian- slučajevi javljaju udruženo sa inferoposteriornim ovih vena takođe predstavlja zaštitni faktor protiv infarktom leve komore. Nažalost, veoma često ishemije i IDK. ovakvo stanje gde postoji udruženo oštećenje obe

ABC - ~asopis urgentne medicine 119 INFARKT MIOKARDA DESNE KOMORE-KOLIKO GA POZNAJEMO?

Uslov za nastajanje IDK predstavlja prekid dotoka KLINIČKA SLIKA IDK krvi do zidova DK okluzijom desne koronarne arterije (DKA), odnosno njenih grana koje ishra- Klinički značaj IDK leži u činjenici da on, budući njuju DK. Mali deo zida DK ishranjuju grane leve da je udružen sa infarktom inferioposteriornog zida koronarne arterije (LKA). LK, može dovesti do sindroma malog minutnog Anatomski posmatrano, DKA irigira gornje 2/3 volumena (MMV), a neadekvatno lečen i do prednjeg, lateralnog i donjeg zida desne komore, kardiogenog šoka. Glavni razlog sindroma MMV kao i gornji deo posteriornog zida leve komore. leži u nedovoljnom snabdevanju LK. Uzrok je LKA irigira prednji zid leve komore i 2/3 prednjeg smanjena sistolna funkcija DK usled oštećenja zida desne komore, uz prednje 2/3 interventriku- nastalog infarktom. Smanjenje sistolne funkcije larnog septuma, kao i njegov apikalni deo, preko povećava end-dijastolni volumen (EDV) i end- ramus coronarius anterior i njegovih septalnih dijastolni pritisak (EDP) u DK. Dalje, volumen DK grana. Konkretnije – DK je irigirana DKA i jednim se povećava, i dolazi do svojevrsne kompeticije manjim delom (donji zid i deo posterolateralnog LK i DK za prostor u nerastegljivoj perikardnoj zida) granama ramus coronarius circumflexus kesi, čiji rezultat zavisi od odnosa EDP obeju (RCx), dakle granama LKA (slika 1). Moguće su i komora. U konkretnom slučaju IDK, EDP u DK anastomoze između DKA i RCx u nivou crux raste dok njen MV opada, sledstveno smanjujući i cordis. U pogledu učestalosti okluzivnih promena EDP i MV u LK. Interventrikularni septum se na pojedinim koronarnim arterijama postoje bitne usled pomenutog novonastalog gradijenta pritiska razlike. Najčešće je pogođena ramus coronarius prema LK, sve više pomera ulevo, dalje smanjujući anterior (RCA), grana LKA u 43,4%, zatim DKA u dijastolno punjenje LK, dovodeći sve više do izra- 28,4%, sledi RCx u 23,7%, a najređe je glavno žaja sindrom MMV i preteći nastankom kardio- stablo LKA u svega 4,5% slučajeva [1]. genog šoka. Progresijom EDP u DK zahvaćenoj IDK nastaje strogo u zavisnosti od lokalizacije infarktom, dolazi do trikuspidne regurgitacije, okluzije u DKA, i to u sledećim slučajevima: povećava se pritisak u desnoj pretkomori (DP), − Okluzija proksimalno od odvajanja svih grana može doći i do nastanka desno-levog šanta, i sled- za slobodni zid DK stvenom desaturacijom arterijske krvi, što dalje po- − Okluzija distalno od odvajanja jedne, ali proksi- goršava ionako lošu situaciju. Povećanje pritiska u malno od odvajanja ostalih grana za slobodni DP dovodi do zastojnih promena na jetri i jugular- zid DK (obično ih ima 4-5, ne više) [1]. nim venama, a bez zastojnih promena na plućima.

SLIKA 1 Prikaz koronarne cirkulacije [3] (iz: Grmek M. D. i sar: Medicinska enciklopedija, knjiga 6, Jugoslovenski leksikografski zavod, Zagreb, 1970;65 – grafička obrada: Jović M.)

Klinička slika kod IDK je logična posledica opi- bi ukazivalo na insuficijenciju desnog srca. U sanih događaja i karakteriše se znacima naglona- kasnijoj fazi postaju izraženiji periferni edemi, stale insuficijencije desnog srca. Distenzija jugula- hepatomegalija, pulzacije jetre, ascites, koji uka- rnih vena, pozitivan Kussmaulov znak (proširenje zuju na trikuspidalnu insuficijenciju. Može posto- jugularnih vena pri dubokom inspirijumu), čujan jati i pletora u licu, koja ukazuje na nastanak III ili IV ton nad Erbom uz prisutan ili ne, prateći desno-levog šanta. Svi ovi znaci IDK mogu se sistolni šum trikuspidalne insuficijencije. Istovre- podeliti na češće i ređe kliničke znake (tabela 1). meno, kao posledica smanjenog MVDK, bez fizi- kalnih znakova zastojnih promena na plućima, što 120 ABC - ~asopis urgentne medicine INFARKT MIOKARDA DESNE KOMORE-KOLIKO GA POZNAJEMO?

TABELA 1 Klinički znaci infarkta desne komore [1] značaj u pravovremenom postavljanju dijagnoze, kako bi se izbegle komplikacije i fatalni ishodi ČEŠĆI KLINIČKI REĐI KLINIČKI zbog neprepoznatog IDK. U svakodnevnoj praksi ZNACI ZNACI lekara, za dijagnozu AIM koristi se dijagnostički Hipotenzija (90mmHg) Hepatomegalija trijas: bolovi u grudima trajanja dužeg od 30 Oligurija (diureza<20ml/h) Pulzacije jetre minuta, EKG nalaz i enzimska verifikacija. Prva Distenzija jugularnih vena Ascites dva dijagnostička postupka (anamneza i EKG) tre- Kussmaulov znak Periferni edemi ba da budu dosledno sprovedena još prehospitalno, (pozitivan) potkolenica a laboratorijska dijagnostika (enzimi CK, CK-MB i Periferna vazokonstrikcija ostali nalazi) uglavnom intrahospitalno. Novije Trikuspidalna (bledilo lica perifernih doba donelo je i savremenije dijagnostičke metode: insuficijencija okrajaka ekstrmiteta) UZ, mikrokateterizaciju, radionuklidne metode. Prisutan III ili IV ton nad Mikrokatererizacija srca je najpouzdanija dijagno- Erbom stička metoda u slučajevima akutnog koronarnog Pletora ili cijanoza lica Pozitivan hepato-jugularni događaja, ali su koronarne jedinice sa opremom i specijalizovanim kadrom više izuzetak nego stan- refleks dard u našim uslovima. Stoga je najuputnije, kada

se posumnja na IDK, svakom pacijentu sa AIM DIJAGNOZA dijafragmalne lokalizacije najpre snimiti desne IDK se najčešće klinički ne manifestuje. Zato prekordijalne odvode (slika 2). pravilan pristup i razmišljanje o IDK ima veliki

SLIKA 2 Normalan EKG nalaz (12 standardnih i 6 desnostranih odvoda) (iz: Orozović V. Infarkt miokarda desne komore, Nauka, Beograd, 1997– grafička obrada: Jović M.)

Tehnika snimanja desnostranih prekordijalnih od- Pri tumačenju rezultata desnostranog EKG nalaza, voda je slična kao i za standardne, levostrane pre- treba imati u vidu da u ovim odvodima nema kordijalne odvode, s tim što se elektrode postav- elevacije ST segmenta ni u jednom odvodu, i uvek ljaju kao slika u ogledalu u odnosu na lokalizacije postoji manji ili veći R zubac (v. sliku 2). Za standardnih prekordijalnih elektroda. Obeležavanje dijagnozu IDK bitan je Erdhardt-ov znak: ST desnostranih odvoda je od V1R do V6R (slika 3): elevacija u V4R odvodu, veća od 1mm (slika 4). Ne samo Erdhardt-ova, nego i mnoge druge studije, potvrdile su značaj odvoda V4R u dijagnostici IDK (senzitivnost 70%, specifičnost 100% [1]). Uz ograničenja koja inače važe za pouzdanost EKG-a u dijagnostici AIM uopšte, IDK se ispoljava na sledeći način [1]: − Elevacija ST segmenta od najmanje 0,5-1mm ili više u odvodima V1Rdo V6R, uz obavezno odsustvo zupca R. Najveću senzitivnost i specifi- SLIKA 3 Lokalizacija desnostranih prekordijalnih odvoda (iz: Morris F, Brady J. W: ABC of clinical electro- čnost (90% i više) ima odvod V4R, a elevacija se cardiography; Acute miocardial infarction part I, BMJ. održava od 1-3 dana maksimalno 2002 April 6; 324; URL: http://www. pubmed cent- − Pojava QS u odvodima V3R-V6R, sa elevacijom ral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1122768 – grafička ST segmenta od 0,5-1mm ili više u odsustvu obrada: Jović M.) bloka leve ili desne grane. ABC - ~asopis urgentne medicine 121 INFARKT MIOKARDA DESNE KOMORE-KOLIKO GA POZNAJEMO?

SLIKA 4 Infarkt desne komore. Vidljiv je Erdhardt-ov znak: ST elevacija u V4R uz odsustvo R zupca. Vidljivi su i EKG znaci dijafragmalnog infarkta u standardnim odvodima (D2, D3, aVF) (iz: Grmek M. D. i sar: Medicinska enciklopedija, knjiga 6, Jugoslovenski leksikografski zavod, Zagreb, 1970;65)

Sem ovih, direktnih, postoje i indirektni znaci IDK. − Elevacija ST segmenta u odvodima V1 i V2 od Ukoliko se na njih obrati pažnja u standardnom najmanje 1mm, obično više izražena u V2 EKG-u, mogu ukazati na razvoj IDK. Ovi znaci su (slika 5) prilično nepouzdani i mogu samo pobuditi sumnju − Izražena depresija ST segmenta od V1-V3 u na IDK, u situacijama kad već postoji infarkt infarktu miokarda inferoposteriorne lokaliza- dijafragmalnog zida LK. Indirektni znaci IDK su cije, ali manja od polovine elevacije u aVF sledeći: − Česti poremećaji sprovođenja u vidu AV bloka II°-III° − Elevacija ST segmenta od V1-V5, sa maksi- malnom amplitudom u V -V , ali ne manjom − Pojava tranzitornog bloka desne grane u prisu- 1 3 stvu infarkta dijafragmalne lokalizacije od 1mm, koja postepeno opada prema V5, a pri tome nema zupca Q niti smanjenja zupca R. − Pojava kasnih komorskih potencijala QRS kompleksa u odvodu V1 [1]

SLIKA 5 Indirektni znak IDK – elevacija ST u V1-V2 kod infarkta dijafragmalne lokalizacije (iz: Grmek M. D. i sar: Medicinska enciklopedija, knjiga 6, Jugoslovenski leksikografski zavod, Zagreb, 1970;65 – grafička obrada: Jović M.)

Analizom EKG promena kod pacijenata sa Maksimalna amplituda depresije u V2 uvek je dokazanim IDK primećeno je da se u odvodima manja od amplitude elevacije u aVF. Ovaj znak, aVF i V2 javlja simetrična descendentna depresija upravo zbog međusobnog odnosa V2/aVF nazvan koja stoji u određenoj vezi sa elevacijom u aVF. je "znak reciprociteta" (slika 6).

SLIKA 6 Indirektni EKG znak IDK (znak reciprociteta).

122 ABC - ~asopis urgentne medicine INFARKT MIOKARDA DESNE KOMORE-KOLIKO GA POZNAJEMO?

Nekrozom miokarda oslobađa se u cirkulaciju zna- a zatim 200-500 ml/h. Odgovor na primenjenu čajna količina kardiospecifičnih enzima. Međutim, terapiju zavisiće od stanja neoštećenog miokarda, kod IDK dolazi do oslobađanja veće količine te je neophodan kontinuirani monitoring, kako enzima (CK i izoenzima CK-MB), što je posledica pritiska, tako i srčane radnje. Svakako da su od činjenice da je došlo do nekroze većeg dela mio- koristi inotropni lekovi dopamin i dobutamin. Ipak, karda nego kada je u pitanju izolovani infarkt LK. uzevši u obzir da ovi lekovi povećavaju potrošnju Pik CK>2000 ij/l [2] kod bolesnika sa infarktom O2 u miokardu, mora se biti na oprezu pri primeni dijafragmalnog zida skoro uvek ukazuje na posto- ovih lekova. Tromboliza je takođe indikovana u janje IDK. ovim slučajevima Ehokardiografija poslednjih godina dobija sve više na značaju kao retko koja dijagnostička metoda. ZAKLJUČAK Tako je i u AIM nezamenljiva dijagnostička uloga ove metode. Svi EHO nalazi kod IDK samo su IDK, baš kao i infarkt leve komore, predstavlja verifikacija ranije navedenih patofizioloških meha- akutni koronarni događaj čiji je uzrok okluzija nizama. Dolazi do segmentne hipokinezije ili aki- pripadajuće koronarne arterije a posledice mnogo- nezije oštećenog dela srca. Takođe, postoje parado- brojne: ishemija, lezija i nekroza srčanog mišića, ksalni pokreti i sistolno zadebljanje interventriku- bol u grudima, poremećaji srčanog rada, pa čak i larnog septuma, razni stepeni trikuspidalne insufi- smrt pacijenta, kao posledica komplikacija infar- cijencije i dilatacije DK, ponegde i postojanje kta. Potrebno je istaći činjenicu da svaki treći muralnih tromba. bolesnik koji doživi infarkt dijafragmalne lokaliza- Radioizotopska dijagnostika, iako bezbedna, lako cije, ima i IDK kao komplikaciju, te ovakve bole- izvodljiva i ponovljiva, u našoj sredini nije u rutin- snike treba shvatiti i tretirati kao bolesnike sa skoj upotrebi u KJ, tako da je ovaj način dijagno- visokim rizikom. Lekari urgentne medicine, mora- stikovanja u našoj sredini predviđen za postinfarkt- ju biti sposobni da pravovremeno prepoznaju ili na no praćenje i detekciju vijabilnog miokarda. osnovu kliničke slike posumnjaju na razvijanje infarkta, te adekvatno reaguju, povećavajući šanse REZULTATI pacijenta za preživljavanje. Pravilno uzeta anamneza, ne sme biti olako shvaćena kod pacijenata koji Službi HMP ZC Zaječar u toku 2006. godine javilo imaju bol u grudima. EKG, široko dostupna, nein- se 85 pacijenata sa AIM, i to 56 u službi i 29 na vazivna, jednostavna i jeftina metoda, već inicijal- terenu. Nijednom nije u cilju dijagnostike naprav- no daje veliki broj informacija, i najčešće se ljen desnostrani EKG, iako se infarkt DK javlja u dijagnoza postavlja već na ovom nivou ispitivanja, 15-40% slučajeva dijafragmalne lokalizacije, a pa druge dijagnostičke metode koristimo samo kao klinički je manifestan kod 10-20% bolesnika sa potvrdu EKG nalaza. Specifični znaci IDK put su infarktom dijafragmalne lokalizacije. 1 pacijent je ka dijagnozi koji se moraju poznavati u cilju boljeg preminuo u toku intervencije, dok su ostali zbrinuti tretmana svakog bolesnika. U terapijskom tretma- i upućeni na interno odeljenje ZC Zaječar na dalje nu je važno stalno naglašavati da davanje diuretika lečenje. i nitropreparata u IDK može biti opasno, te da adekvatno opterećenja volumenom kod pacijenata TERAPIJA sa IDK predstavlja prvu terapijsku liniju. U tom cilju se akcentuje značaj IDK, važnost EKG dijag- Osnova uspešne terapije IDK je pravovremeno nostike, češći programi edukacije (repetitio est prepoznavanje ovog stanja. Većina pacijenata je mater studiorum!) i stalno osposobljavanje jedinice hemodinamski stabilna, što može zavarati kliniča- urgentne medicine za pravilan tretman pacijenata ra. Specifičnost u terapiji je da kod IDK treba sa IDK. izbegavati ili davati oprezno lekove koji su osnova terapije drugih oblika AIM: nitroglicerin, morfin, diuretici, jer oni smanjujući preload smanjuju iona- LITERATURA ko smanjen MV DK, preteći da izazovu kolaps, sindrom MMV ili čak i kardiogeni šok. Cilj lekara 1. Orozović V. Infarkt miokarda desne komore, Nauka, hitne pomoći, treba da bude očuvanje perfuzije Beograd, 1997. miokarda u kritičnim trenucima električne i hemo- 2. Vukčević V, Vasiljević-Pokrajčić ZM: Infarkt desne dinamske nestabilnosti. Prvi terapijski postulat bila komore, U: Nedeljković I.S. i sar: Kardiologija, 3. Izd. Beograd: Beograd, 2000: 1163-7. bi infuzija tečnosti, i to 1-3 litra u toku prvog sata, ABC - ~asopis urgentne medicine 123 INFARKT MIOKARDA DESNE KOMORE-KOLIKO GA POZNAJEMO?

3. Grmek MD. Medicinska enciklopedija, knjiga 6, 6. Zehender M, Kasper W, Kauder E, et al. Right Jugoslovenski leksikografski zavod, Zagreb, 1970; ventricular infarction as an independent predictor of 58-89. prognosis after acute inferior myocardial infarction. 4. Morris F, Brady J. W: ABC of clinical electrocardio- N Engl J Med 1993;328:981-8. graphy; Acute miocardial infarction part I, BMJ. 7. Rafajlovski S, Orozović V, Rađen G, Ristić-Anđel- 2002; 324(7341): 831–4. kov A: Rezultati lečenja infarkta miokarda desne 5. Wellens HJJ. Right ventricular infarction. N Engl J komore, Vojnosanitetski pregled, Beograd, septem- Med 1993;328:1036-8. bar 2005, 62(9); 629-35

RIGHT VENTRICLE INFARCTION – HOW OFTEN CAN WE RECOGNIZE IT?

Miljan JOVIĆ¹, Ljiljana JOVIĆ², Jelena MILOŠEVIĆ¹ Medical Center Zajecar, Emergency Medical Aid (1), General Medical Practice Department (2)

SUMMARY In ischaemic heart disease, right ven- pulsing of liver, peripheral oedema, ascites) it tricle infarction takes particular place. Referring to refers to the presence tricuspidal insufficiency. the right ventricle infarction, it is basically the Otherwise, these signs could not be seen in the infarction of both ventricles, therefore, extensive initial phase. During the 2006 in Emergency De- myocardial damage. The correct and timely diag- partment in Zaječar we had 85 pacients with acute nosis set in prehospital conditions is the only way myocardial infarction (56 in hospital and 29 to prevent hard,even fatal consequences of extensi- outdoor). In diagnostic purposes no right sided ve myocardial necrosis. Common expression is ECG was taken, although the right ventricle infar- often used in reference books as "right ventricle ction is shown in 15-40 % of cases with diafragmal infarction", although it is always combined localisation and in 10-20% had some clinical infarction on inferior and posterior parts of both significance. During the intervention one of the pa- myocardial ventricles. Strictly defined name has tients died, while other patients were being treated, the purpose to put forward a point of right ventri- normalized their condition and sent them to cle, respecting its acute malfunction. Unfortuna- hospital for further treatment. We have to empha- tely, the diagnosis of acute right ventricle infarc- size this usually unrecognized condition and induct tion is not frequently observed. Clinical signs are right sided ECG as routine, especially in patients as follows: distension of jugular veins, positive with diaphragmal infarction. Continuous educa- Kussmaul’s sign, III and IV tone over the Erb’s tion, evaluation and trainings should be an inevita- point. At the same time there are no signs of left ble part of every unit in emergency medicine. ventricle insufficiency. In the presence of physical signs of right ventricle isufficiency (hepatomegaly, Key words: Infarction myocardi, Right Ventricle

124 ABC - ~asopis urgentne medicine ORIGINALAN RAD UDK: 616.379-008.64-085

HIPERGLIKEMIJA I HIPOGLIKEMIJA NA TERENU – NAŠA ISKUSTVA

Biljana RADISAVLJEVIĆ, Dušan GOSTOVIĆ Zavod za hitnu medicinsku pomoć (ZZHMP) Niš

Kratak sadržaj Tokom prvih šest meseci 2006. god. od 17.758 terena u ZZHMP Niš, 464 (2,61%) je bilo kod pacijenata sa dijabetes melitusom od čega 184 (1,04%) zbog akutnih komplikacija: hipoglikemije (61.95%) i hiperglikemije (38,05%). Kao posebna grupa izdvaja se pet pacijenata u hipoglikemiji bez prethodnog dijabeta i nisu uvršćeni u istraživanje. Za hipoglikemijsku grupu najveći broj poziva je primljen kao I i II reda hitnosti slične zastupljenosti (43 i 46 poziva) a manje III reda hitnosti (25 poziva). U hipoglikemijskoj grupi bili su 61 (53,5%) muškarac i 53 (46,5%) žene. Po vrednosti glikemije 13 pacijenata je sa vrednostima 3,0 – 3,9 mmol/l, 27 sa vrednostima 2,0 – 2,9, 29 sa 1,0 – 1,9 i 4 pacijenta sa vrednostima glikemije manjim od 1,0 mmol/l. Od ukupno 114 pacijenata, 50 ima tip 1 dijabeta, 32 tip 2 a kod 36 pacijenata je dijagnoza upisana kao Hypoglucaemia non specificata. Pacijenti su od terapije u najvećem broju slučajeva primili hipertoni rastvor 50% glukoze - 106 pacijenta (93%). Na hospitalno lečenje ili konsultaciju endokrinologu je upućeno 39 (34.2%) pacijenata ove grupe. U grupi sa hiperglikemijom najveći broj poziva bio je III reda hitnosti (49) a manji, sa nejednakom zastupljenošću I i II (7 i 14). Ukupno je bilo 70 pacijenata i to 29 (41,4%) muškaraca i 41 (58,6%) žena. Bilo je 18 pacijenata sa vrednostima glikemije 15,0 – 19,9, 26 sa 20,0 – 24,9, 13 sa 25 – 29,9 i 5 pacijenta sa vrednostima glikemije preko 30,0 mmol/l. U hiperglikemijskoj grupi 22 pacijenta su imali tip1 dijabeta (2 sa ketoacidozom), 24 tip 2 dijabeta (3 sa ketoacidozom), kod 10 pacijenata je dijagnoza hiperglikemija sa ketoacidozom a kod 14 pacijenata - hiperglikemija. U ovoj grupi 47 pacijenata nije dobilo terapiju a infuzione rastvore kristaloida primilo je 13 pacijenata. 60 (85,7%) je upućeno na hospitalno lečenje ili konsultaciju endokrinologu od kojih je 15 (21,4%) bilo sa dijagnozom ketoacidoza. Ključne reči: dijabetes melitus, hiperglikemija, hipoglikemija, dijabetesna ketoacidoza, prehospitalno

DIABETES FACTS WHO [1] U našoj zemlji ne postoji registar svih obolelih, ali se procenjuje da bi broj mogao da bude između • U 2006-oj godini SZO (Svetska zdravstvena 200.000 i 250.000, sa prevalencom od oko 2,5% organizacija) procenjuje da više od 180 miliona slično kao i u drugim zemljama iz okruženja. ljudi širom sveta boluje od diabetes mellitus- Smatra se da je broj novoobolelih od tipa 2 dija- a.Ovaj broj će se najverovatnije udvostručiti do betesa u naročitom porastu. S obzirom da ne posto- 2030.god. ji nacionalni program za ranu detekciju obolelih i • DM se javlja širom sveta ali je češći (naročito skrining ranih faza bolesti, najverovatnije je da na tip 2) u razvijenim zemljama. Povećanje incide- svakog registrovanog bolesnika postoji još jedan nce dajabetesa u zemljama u razvoju prati nedijagnostikovan slučaj, kao što je to u većini trend urbanizacije i promene životnog stila. zemalja pa i onih sa organizovanijim sistemom • U 2005-oj god. procenjeno je da je 1,1 milion zdravstvene zaštite [3]. ljudi umrlo od dijabetesa. • Skoro 80% smrnih ishoda dogodilo se u zemlja- UVOD ma sa niskim ili prosečnim prihodima. • Skoro polovina smrtnih ishoda se javlja kod Diabetes mellitus je metabolički poremećaj koji ljudi mlađih od 70 god.; 55% umrlih su žene. karakteriše hiperglikemija i drugi znaci i simptomi • SZO predviđa da će se broj smrtnih ishoda bolesti. SZO prepoznaje tri osnovna oblika bolesti: povećati za više od 50% u sledećih 10 godina tip 1, tip 2 i gestacioni dijabetes (koji se javlja bez urgentne akcije a u zemljama sa srednjim tokom trudnoće) koji imaju slične simptome, znake prihodima i do 80% između 2006. i 2015. i posledice ali različite uzroke nastanka i distri- godine. buciju u populaciji [4].

ABC - ~asopis urgentne medicine 125 HIPERGLIKEMIJA I HIPOGLIKEMIJA NA TERENU - NA[A ISKUSTVA

TABELA 1 IDF (Internacionalna Dijabetesna Federacija) Prevalencija po Dijabetesnom atlasu [2] TABLE 1 IDF Diabetic atlas Prevalence

At a glance Pogled na All diabetes and IGT Ukupni dijabetes i intolerancija glukoze 2003 2025 Total world population (billions) Ukupna svetska populacija (u milijardama) 6.3 8.0

Adult population (billions) Adultna populacija (u milijardama) 3.8 5.3 (20-79 years) / (20-79 godina) Number of people with diabetes (millions) Broj ljudi sa dijabetesom (u milionima) 194 333 (20-79 years) / (20-79 godina)

World diabetes prevalence (%) / Svetska prevalencija dijabetesa (%) 5.1 6.3 (20-79 years) / (20-79 godina)

Number of people with IGT (millions) Broj ljudi sa intolerancijom glukoze (u milionima) 314 472 (20-79 years) / (20-79 godina)

IGT prevalence (%) / Intolerancia glukoze (%) 8.2 9.0 (20-79 years) / (20-79 godina)

Tip 1 diabetes ranije poznat kao insulin zavisni ili koma (HHS), se javljaju kod neadekvatne kontrole juvenilni diabetes mellitus karakteriše apsolutni bolesti. Ozbiljne dugotrajne hronične komplika- nedostatak insulina. Ako se ne doda insulin što pre, cije uključuju kardiovaskularne bolesti, cerebrova- obično je fatalan za vrlo kratko vreme. Simptomi skularne bolesti, hroničnu bubrežnu insuficijenciju su najčešće poliurija, polidipsija, polifagija, (zbog dijabetesne nefropatije kao vodećeg uzroka gubitak težine, poremećaj vida, malaksalost i hemodijalize kod odraslih), oštećenje retine (vode- razvoj acidoze i kome. Simptomi se obično javljaju ći uzrok slepila kod odraslih), oštećenje nerava i iznenada. mikrovaskularna oštećenja sa posledičnom erektil- Tip 2 diabetes ranije: insulin nezavisni ili adultni nom disfunkcijom, sporim zarastanjem rana naro- diabetes mellitus, karakteriše relativni nedostatak čito na nogama koja vodi do gangrene sa potrebom insulina i prisustvo insulinske rezistencije u za amputacijom kao vodeći razlog netraumatske perifernim tkivima tj. neadekvatno korišćenje amputacije kod odraslih. insulina u perifernim tkivima. Ovaj tip čini 90% Prehospitalno, u radu HMP najčešće akutne kom- pacijenata sa diabetes mellitusom u svetu i rezultat plikacije oba tipa dijabetesa 1 i 2 su hipoglikemija je gojaznosti i fizičke neaktivnosti u velikom broju i hiperglikemija. Oba poremećaja mogu se javiti i slučajeva. Simptomi su slični onima kod tipa 1 kao prva manifestacija dijabetesa s tim što hipo- dijabeta, ali često manje teški i sporije se razvija glikemija može biti prateći simptom drugih obo- klinička slika zbog čega se mogu dijagnostikovati ljenja. Hipoglikemija je srazmerno češća od hiper- sa nekoliko godina zakašnjenja kada se već jave glikemije. komplikacije bolesti. Do skora, ovaj tip je dijagnostikovan samo kod odraslih ali se u HIPOGLIKEMIJA [5,6] poslednje vreme dijagnostikuje kod gojazne dece. Gestacioni diabetes je hiperglikemija koja se prvi Postojeća supstituciona terapija insulinom nije ide- put dijagnostikuje tokom trudnoće. Simptomi su alna pa su pacijenti sa tipom 1 dijabetesa u stal- slični tipu 2 diajabeta. Dijagnoza se češće postavlja nom riziku da imaju periode sa relativnom jatro- prenatalnim skriningom nego zbog simptoma. genom hiperinsulinemijom sa posledičnom hipoglikemijom. U pokušaju da se postigne normalna Diabetes mellitus daje mnoge komplikacije: glikemija oni mogu imati epizode asimptomatske Akutne komplikacije: hipoglikemija, dijabetesna ili simptomatske hipoglikemije otprilike jednom ketoacidoza (DKA) i neketotična hiperosmolarna 126 ABC - ~asopis urgentne medicine HIPERGLIKEMIJA I HIPOGLIKEMIJA NA TERENU - NA[A ISKUSTVA nedeljno sa nivoima glukoze u plazmi do 2,5 Dg. Whippl-ov trijas: 1. Simptomi i znaci karakte- mmol/l kod i do 10% ovih hipoglikemija. Ovi ristični za hipoglikemiju, 2. Nizak nivo glukoze u pacijenti u proseku dožive jednu epizodu godišnje krvi, 3. Gubitak simptoma kada se nivo glukoze u ozbiljne hipoglikemije (privremeno onesposoblja- krvi normalizuje. vajuće sa konvulzijama i komom) posle koje se potpuno oporave sa mogućnošću pojave perzisten- Terapija tnog kognitivnog deficita, ali jako retko sa perma- nentnim neurološkim deficitom. Oko 2 – 4% smrt- Pri vrednostima glikemije od 3,1 do 2,8 mmol/l nih ishoda kod pacijenata sa tipom1 dijabeta se obično postoje adrenergički simptomi i pacijent smatra da je uzrokovano ozbiljnom hipoglikemi- treba da uzme obrok ranije ili glukozu per os po jom. pravilu 15:15 (15 grama glukoze i 15 min. da se Hipoglikemija kod pacijenata sa tipom 2 dijabeta oporavi, a ako i dalje ima simptome da ponovi se ređe javlja kod pacijenata lečenih insulinom ili uzimanje šećera). Pri vrednostima glikemije od 2,5 kratkodelujućim oralnim dijabeticima zbog relativ- – 2,8 mmol/l i manje postoje znaci neurogliko- ne hipoinsulinemije, ali pacijenti lečeni dugodelu- penije i potrebno je davanje 25 gr. glukoze i.v. u jućim preparatima sulfonilureje mogu doživeti vidu 50% ili 10% ili 5% rastvora glukoze. Ako ne ozbiljne hipoglikemije koje traju između 24 i 36h. može odmah da se da i.v. glukoza daje se glukagon Kod pacijenata sa dijabetes melitusom naročito ako s.c. ili i.m. kod pacijenata sa tipom 1 dijabetesa uz duže boluju dolazi do neadekvatnog odgovora kon- obavezni nadoknadu glukoze posle toga. traregulatornih mehanizama i bihejvioralnog odgovora na hipoglikemiju (Neprepoznavanje simptoma HIPERGLIKEMIJA hipoglikemije). Prva linija odbrane – kada je glikemija ispod 4,2 1. DIJABETESNA KETOACIDOZA (DKA) mmol/l nivo cirkulišućeg insulina ne zavisi od nivoa glikemije već se on pasivno administrira ta- DKA je akutna, opasna po život komplikacija i ko da se insulinemija ne smanjuje sa padom glike- uvek je urgentno stanje. Nedostatak insulina utiče mije. da se u jetri iz masti proizvode ketonska tela, Druga linija odbrane – kada glikemija pada ispod gorivo za funkcionisanje mozga. Velike koncentra- 3,7 mmol/l odgovor glukagona na pad glikemije se cije ketonskih tela u krvi smanjuju pH krvi dovo- gubi, nije poznato zbog čega, ali pad sekrecije deći do poznatih simptoma DKA. Na prijemu u glukagona iz alfa ćelija pankreasa prati pad sekre- bolnicu pacijent je dehidriran i diše brzo i duboko. cije insulina iz beta ćelija. Smatra se da je to fun- Obično ima jake abdominalne bolove. Nivo svesti kcionalna abnormalnost. je tipično jako dugo normalan a kasnije dolazi do Treća linija odbrane – kada glikemija pada ispod letargije i može progredirati do kome. Acidoza 3,1 mmol/l odgovor autonomnog nervnog sistema može napredovati toliko da izazove hipotenziju, na katehiolamine iz nadbubrega posebno epinefri- šok i smrt pacijenta. na na hipoglikemiju koji je odgovoran za većinu Urgentna pravovremena terapija dovodi do potpu- simptoma je smanjen ili se javlja pri mnogo nižim nog oporavka dok je smrtni ishod obično zbog vrednostima glikemije zbog ponavljanih hipoglike- kasne dijagnoze, neadekvatnog ili odloženog leče- mija koje iscrpljuju nadbubreg (oporavlja se posle nja i komplikacija DKA. DKA se javlja u dijabetu 2 nedelje dobre glikoregulacije) i zbog dijabetične tip 1 i tip 2 ali je češća kod pacijenata sa tipom 1 autonomne neuropatije. dijabeta. Neprepoznavanje hipoglikemije – kada glikemija pada ispod 2,5 mmol/l zbog gubitka upozorava- 2. HIPERGLIKEMIJSKA jućih simptoma koji bi naveli pacijenta da ranije HIPEROSMOLARNA KOMA (HHS) uzme obrok ili glukozu per os pa se jave simptomi neuroglikopenije kada je već kasno da pacijenti HHS je takođe akutno stanje uzrokovano dijabe- sami sebi pomognu. Ovo je po studijama udruženo tom. Ima mnoge slične simptome sa DKA ali dru- sa povećavanjem frekvencije ozbiljnih hipoglike- gačije uzroke i zahteva drugačiji pristup lečenju. mija. Kod pacijenata sa glikemijom preko 16 mmol/l Teška neuroglikopenija – glikemija manja od voda osmotskim putem izlazi iz ćelija i osmotskom 1,5 mmol/l kada dolazi do gubitka svesti, diurezom zajedno sa glukozom se izbacuje preko konvulzija, kome i smrti sa glikemijom manjom od bubrega. Ako se tečnost ne nadoknadi per os ili i.v. 0,5 mmol/l. davanjem infuzionih rastvora osmotski efekat ABC - ~asopis urgentne medicine 127 HIPERGLIKEMIJA I HIPOGLIKEMIJA NA TERENU - NA[A ISKUSTVA visokih vrednosti glikemije udružen sa velikim ako duže traje rezutira simptomima kao letargija, gubitkom vode iz organizma, rezultuje visokom koja može progredirati do kome. Kao i kod DKA osmolalnošću seruma i ekstremnom dehidacijom potreban je urgentni pristup lečenju naročito ćelija. Uobičajeno postoji i opasan elektrolitski nadoknada tečnosti. Ova komplikacija je češća kod disbalans. Kombinacija ovih poremećaja naročito pacijenata sa tipom 2 dijabeta.

TABELA 2 Vrednost laboratorijskih parametara u dijabetesnoj ketoacidozi (DKA) i hiperglikemijskom, hiperosmolar- nom stanju (HHS) – Reprezentativne vrednosti [5] TABLE 2 Laboratory Values in Diabetic Ketoacidosis (DKA) and Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS) (Repre- sentative Values at Presentation)

DKA HHS

Glukozaa /Glucose, a μmol/L (mg/dL) 13,9–33,3 (250–600) 33,3–66,6 (600–1200) Natrijum / Sodium, meq/L 125–135 135–145 Kalijum a / Potassium, a meq/L Normalne vr. ili ↑ b Normalne vrednosti Normal to ↑ b Normal Magnezijum a / Magnesium a Normalne vr. b Normalne vrednosti Normal b Normal Hlor a / Chloride a Normalne vrednosti Normalne vrednosti Normal Normal Fosfati a / Phosphate a ↓ Normalne vrednosti / Normal Kreatinin, / Creatinine, μmol/L (mg/dL) Lagano / Slightly ↑ Umereno / Moderately ↑ Osmolalnost / Osmolality (mOsm/mL) 300–320 330–380 Ketonska tela u plazmi a / Plasma ketones a ++++ +/- Serumski bikarbonati / Serum bicarbonate, a < 15 meq/l Normalni do umereno ↓ meq/L Normal to slightly ↓ Arterijski pH / Arterial pH 6,8–7,3 >7,3 a Arterijski PCO2 / Arterial PCO2 , mmHg 20–30 Normalna vrednost / Normal a Anionski gap [Na - (Cl + HCO3)], meq/L ↑ Normalan ili lagano ↑ a Anion gap [Na - (Cl + HCO3)], meq/L Normal to slightly↑ a Velike promene se dešavaju tokom terapije DKA / Large changes occur during treatment of DKA. b Iako su vrednosti ovih parametara tokom merenja normalne ili povećane, ukupna vrednost u organizmu je smanjena/ Although plasma levels may be normal or high at presentation, total-body stores are usually depleted.

TABELA 3 Pristup lečenju dijabetesne ketoacidoze / Menagement of Diabetic Ketoacidosis [6] 1. Potvrditi dijagnozu DKA (povišen nivo glukoze u krvi, ketonska tela u plazmi, metabolička acidoza) 1. Confirm diagnosis (↑ plasma glucose, positive serum ketones, metabolic acidosis) 2. Bolničko lečenje; lečenje u jedinici intenzivne nege radi intenzivnog monitoriranja ili ako je pH manji od 7.00 ili ako je pacijent bez svesti 2. Admit to hospital; intensive-care setting may be necessary for frequent monitoring or if pH <7.00 or unconscious. 3. Pratiti: Serumske elekrolite (K+ , Na+, Mg2+, Cl- , bikarbonate, fosfate) - Acidobazni status – pH, HCO3 , pCO2, β-hidroksibutirat Funkciju bubrega ( kreatinin, diurezu ) 3. Assess: Serum electrolytes (K+, Na+, Mg2+, Cl-, bicarbonate, phosphate) - Acid-base status – pH, , HCO3 , PCO2, β-hydroxybutyrate Renal function (creatinine, urine output) 4. Nadoknada tečnosti: 2 – 3l 0,9%-nim NaCl u prvih 1 – 3h (5 – 10 ml/kg/h); posle toga 0,45% NaCl 150 – 300 ml/h; kada nivo glukoze 14 mmol/l uključiti 5% glukozu i 0,45% NaCl brzinom 100 – 200 ml/h. 128 ABC - ~asopis urgentne medicine HIPERGLIKEMIJA I HIPOGLIKEMIJA NA TERENU - NA[A ISKUSTVA

4. Replace fluids: 2 – 3 L of 0.9% saline over first 1 – 3 h (5 – 10 mL/kg per hour); subseqently, 0.45% saline at 150 – 300 mL/h; change to 5% glucose and 0.45% saline at 100 – 200 mL/h when plasma glucose reaches 250 mg/dl (14 mmol/L). 5. Dati insulin: i.v. ( 0,1 ij/kg ) ili i.m. ( 0,4 ij/kg ), zatim 0,1 ij/kg/h u kontinuiranoj i.v. infuziji; ako nema odgovora u roku od 2 – 4h, povećati dozu 2 – 10 puta. Ako je serumski kalijum manji od 3,3 mmol/l ne davati insulin dok se vrednosti kalijuma ne povećaju. 5. Administer regular insulin: IV (0.1 units/kg) or IM (0.4 units/kg), then 0.1 units/kg per hour by continuous IV infusion; increase 2- to 10-fold if no response by 2 – 4 h. If initial serum potasium is < 3.3 mmol/L (3.3meq/L), do not administer insulin until the potasium is corrected to > 3.3 mmol/L (3.3meq/L). 6. Utvrditi precipitirajući faktor (nesaradnja, infekcija, trauma, infarkt, kokain)? Detaljno obraditi pacijenta (Rtg srca i pluća, hemokulture, antibiogrami, EKG). 6. Assess patient: What prcipitated the episode (noncompliance, infection, trauma, infarction, cocaine)? Initiate appropriate workup for precipitating event (cultures, CXR, ECG). 7. Meriti nivo glukoze u krvi svakih 1 – 2h; određivati elektrolite (posebno kalijum, bikarbonate, fosfate) i anjoNski gap svakih 4h u prvih 24h. 7. Measure capillary glucose every 1 – 2h; measure electrolytes (especially K+, bicarbonate, phosphate) and anion gap every 4h for first 24h. 8. Monitorirati često: arterijski krvni pritisak, puls, broj respiracija, mentalni status, unos tečnosti i diurezu na svakih 1 – 4h. 8. Monitor blood pressure, pulse, respirations, mental status, fluid intake and output every 1- 4 h. 9. Korigovati kalijum: dati 10 mmol/h kada je serumski kalijum manji od 5,5 mmol/l uz normalan EKG, diureza i kretinin normalni; ako je kalijum manji od 3,5 mmol/l ili pacijent prima bikarbonate dati 40 – 80 mmol/h kalijuma. 9. Replace K+: 10 meq/h when plasma K+ <5.5 meq/L, ECG normal, urine flow and normal creatinine documented; administer 40 – 80 meq/h when plasma K+ <3.5 meq/L or if bicarbonate is given. 10. Nastaviti predložene mere dok se pacijent ne stabiloizuje. Ciljna vrednost glikemije je manje od 14 mmol/l i gubitak acidoze koja se sporije koriguje od glikemije. Infuzija insulina se smanjuje na 0,05 – 0,1 ij/kg/h. 10. Continue above until patient is stable, glucose goal is 150 – 250 mg/dL, and acidosis is resolved. Insilin ifusion may be decreased to 0.05-0.1 units/kg per hour. 11. Ordinirati srednje ili dugodelujuće insuline čim bolesnik počne da uzima hranu. Dozvoliti preklapanje i.v. ifuzije insulina i subkutanog davanja insulina. 11. Administer intermediate or long-acting insulin as soon as patient is eating. Allow for overlap in insulin infusion and subcutaneous insulin injection.

CILJ RADA izdvaja se pet pacijenata sa hipoglikemijom bez prethodnog dijabeta i nisu uvršćeni u istraživanje. je da ukaže na to da akutne komplikacije dijabeta U grupi hipoglikemije (114 pacijenata) najveći broj na terenu uz dobro znanje, opremu i dodatnu dija- poziva je primljen kao I i II reda hitnosti sa skoro gnostiku mogu da se prepoznaju i u velikom ste- podjednakom zastupljenošću (43 i 46 poziva) a penu se pacijent stabilizuje pre upućivanja na ho- manje III reda hitnosti (25 poziva)(Grafikon 1). U spitalno lečenje (hiperglikemija) dok se hipoglike- ovoj grupi su 61 (53,5%) muškarac i 53 (46,5) mija u najvećem broju slučajeva reši u kući paci- žene (Grafikon 2). Po vrednosti glikemije 13 pacijenta. jenata je sa vrednostima 3,0 – 3,9 mmol/l, 27 sa vrednostima 2,0 – 2,9, 29 sa 1,0 – 1,9 i 4 pacijenta METOD RADA sa vrednostima glikemije manjim od 1,0 mmol/l. Kod ostalih nema podataka o vrednosti glikemije ZZHMP Niš pokriva područje od 597 km² sa (Grafikon 3). Od 114 pacijenata 50 ima tip 1 248.086 stanovnika. Korišćena je retrospektivna dijabeta, 32 tip 2 a kod 36 pacijenata je dijagnoza analiza podataka iz lekarskih izveštaja sa terena upisana kao Hypoglucaemia non specificata (Gra- tokom prvih šest meseci 2006 god. fikon 4). Pacijenti su u najvećem broju slučajeva primili hipertoni rastvor 50% glukoze kod 106 REZULTATI pacijenta (93%) od kojih je 9 pacijenata dobilo i rastvor 10% i 5% glukoze a troje (3%) je dobilo U ovom šestomesečnom periodu od 17.758 10%, 5% infuziju glukoze ili rastvor glukoze per lekarskih poziva na terenu, 464 (2,61%) je bilo kod os 5 (4%)(Grafikon 5). Jedan pacijent je pored pacijenata sa dijabetes melitusom. Od 184 (1,04%) rastvora hipertone glukoze primio glukagon od 1 pacijenata sa akutnim komplikacija bolesti, 114 mg. 39 (34,2%) pacijenata je upućeno na hospital- (61,95%) se javilo zbog hipoglikemije a 70 no lečenje ili konsultaciju endokrinologu (Grafi- (38,05%) zbog hiperglikemije. Kao posebna grupa kon 6). ABC - ~asopis urgentne medicine 129 HIPERGLIKEMIJA I HIPOGLIKEMIJA NA TERENU - NA[A ISKUSTVA

Grafikon 1. Hipoglikemija po redu hitnosti Grafikon 5. Hipoglikemija prema terapiji Graph 1. Hypoglycemia in relation to emergency level Graph 5. Hypoglycemia in relation to therapy

50 150 40 30 100 20 50 10 0 0 I red hitnosti - II red hitnosti - III red hitnosti - 50% glukoza - 97 i 50% sa 10% ili 5% - 9 43 46 25 10% i 5% glukoza - 3 glukoza per os - 5 Grafikon 2. Hipoglikemija po polu Graph 2. Hypoglycemia in relation to gender Grafikon 6. Hipoglikemija prema upućivanju u bolnicu Graph 6. Hypoglycemia in relation to referring to hospital

46% 34% 54%

66%

Muškarci - 61 ( 53.5% ) Žene - 53 ( 46.5% )

Hospitalno ili konsultacija endokrinologa - 39 Prehospitalno - 75 Grafikon 3. Hipoglikemija po vrednostima glikemije Graph 3. Hypoglycemia in relation to glycemic values U grupi sa hiperglikemijom najveći je broj poziva 30 III reda hitnosti (49) a manji sa nejednakom zastupljenošću I i II (7 i 14) (Grafikon 7). U ovoj 20 grupi bilo je ukupno 70 pacijenata od kojih je 29 (41,4%) muškaraca i 41 (58,6%) žena (Grafikon 10 8). Bilo je 18 pacijenata sa vrednostima glikemije 0 15,0 – 19,9, 26 sa 20,0 – 24,9, 13 sa 25,0 – 29,9 i 5 pacijenata sa vrednostima glikemije i preko 30,0 3.0 - 3.9 mmol/l - 13 2.0 - 2.9 mmol/l - 27 mmol/l (Grafikon 9). Od 70 pacijenata 22 je imalo 1.0 - 1.9 mmol/l - 29 manje od 1.0 mmol/l - 4 tip1 (2 sa ketoacidozom), a 24 tip 2 (3 sa ketoacidozom). Kod 10 pacijenata je dijagnoza hipergli- Grafikon 4. Hipoglikemija i tip dijabeta kemija sa ketoacidozom a kod 14 dijagnoza je hiperglikemija (Grafikon 10). Od 70 pacijenata 47 Graph 4. Hypoglycemia in relation to type of diabetes nije dobilo terapiju. Infuzione slane rastvore kristaloida primilo je 13, a 10 pacijenata je dobilo lekove tipa analgetika, spazmolitika, antiemetika, 60 H2 blokatora i dr. Kod 21-og pacijenta je rađen EKG, 19 je dobilo i.v. liniju, 10 kiseonik (Grafi- 40 kon 11). 60 (85,7%) pacijenata je upućeno na 20 hospitalno lečenje ili kosultaciju endokrinologu od kojih, 15 (21,4%) sa dijagnozom ketoacidoza 0 (Grafikon 12). Pacijenti upućeni u bolnicu imali su visoke vrednosti glikemije. Tip 1+ Hypoglycaemia - 50 Tip2 + Hipoglycaemia - 32 Hypoglycaemia,NOS - 32

130 ABC - ~asopis urgentne medicine HIPERGLIKEMIJA I HIPOGLIKEMIJA NA TERENU - NA[A ISKUSTVA

Grafikon 7. Hiperglikemija po redu hitnosti Grafikon 11. Hiperglikemija prema terapiji Graph 7. Hyperglycemia in relation to emergency level Graph 11. Hyperglycemia in relation to therapy

50 60 40 40 30 20 20 10 0 0 I red hitnosti - 7 II red hitnosti - 14 III red hitnisti - 49 Bez terapjie - 47 Infuzioni rastvori kristaloida - 13 Druga terapija - 10

Grafikon 8. Hiperglikemija prema polu Grafikon 12. Hiperglikemija prema upućivanju u bolnicu Graph 8. Hyperglycemia in relation to gender Graph 12. Hyperglycemia in relation to referring to hospital

14% 21% 41%

59% 65%

Ketoacidoza - 15 Hospitalno Hospitalno ili konsultacija endokrinologa - 45 Muškarci - 29 Žene - 41 Prehospitalno - 10

DODATAK Grafikon 9. Hiperglikemija prema vrednostima glikemije Graph 9. Hyperglycemia in relation to glycemic values VODIČ ZA INDIKOVANU HOSPITALIZACIJU KOD PACIJENATA SA 30 DIABETES MELLITUS-OM [7] 20 Bez obzira na preporuke, mora se sagledati svaki pacijent i njegovo totalno kliničko i psihosocijalno 10 stanje kod donošenja odluke o hospitalnom leče- 0 nju. Upućuju se:

15.0 - 19.9 mmol/l - 18 20.0 -24.9 mmol/l - 26 • Životnougrožavajuće akutne komplikacije dijabeta. 25.0 - 29.9 mmol/l - 13 više od 30.0 mmol/l - 5 • De novo dijagnostikovani dijabetes kod dece i adolescenata. Grafikon 10. Hiperglikemija prema tipu daijabeta • Hronično loše metabolički kontrolisan dajabetes Graph 10. Hyperglycemia in relation to type of diabetes gde je potreban monitoring pacijenta da se proceni etiologija i uspostavi kontrola bolesti sa 30 posledičnom modifikacijom lečenja. • Ozbiljne hronične komplikacije dijabetesa gde 20 je potrebno intenzivno lečenje ili druga ozbiljna 10 stanja koja nisu u vezi sa dijabetesom, ali mogu uticati na kontrolu i komplikovati ga. 0 • Nekontrolisani ili novootkriveni dijabetes tokom trudnoće koji zahteva uvođenje insulina Tip 1 - 22 ( 2 sa ketoacidozom ) Tip 2 - 24 ( 3 sa ketoacidozom ) • Postavljanje insulinske pumpe i uvođenje dru- Hiperglik. sa ketoacidozom - 10 Hiperglikemija - 14 gih intenzivnih režima lečenja

ABC - ~asopis urgentne medicine 131 HIPERGLIKEMIJA I HIPOGLIKEMIJA NA TERENU - NA[A ISKUSTVA

Akutne metaboličke komplikacije diabetes 2) brza inicijacija terapije i rigorozna metabolička mellitus-a – indikacije za hospitalizaciju: kontrola dijabetesa je neophodna da poboljša ishod (na pr. trudnoća) • DKA – Plazma glukoza više od ili 13,9 mmol/l 3) lečenje akutnog stanja (na pr. davanjem visokih sa: doza glukokortikoida) može poremetiti kontrolu 1) arterijskim pH manjim od 7,30 i serum bikar- dijabetesa ili bonatima manjim od 15 mEq/l i 4) akutna pojava renalne, neurološke ili kardiovas- 2) umerena ketonurija i/ili ketonemija. kularne komplikacija dijabetesa. • HHS – Poremećen mentalni status i povećana osmolalnost plazme (više od 320 mOsm/kg) DISKUSIJA kod pacijenta sa hiperglikemijom koja je ozbiljna više od 33,3 mmol/l. Hipoglikemija se srazmerno češće javlja od hiper- • HIPOGLIKEMIJA SA glikemije. U lečenju hipoglikemije 50% glukoza NEUROGLIKOPENIJOM – nema prednost nad 10% rastvorom čak ovaj može 1) ŠUK manji od 2,8 mmol/l a lečenjem hipo- sporije da poveća glikemiju sa manje komplikacija glikemije nije postignuto promptno buđenje se- posle [8]. Ako ne može da se da i.v. glukoza, daje nzorijuma; ili se glukagon s.c. ili i.m. posebno kod dijabeta tipa 1 2) koma, konvulzije i poremećaj ponašanja uz obaveznu nadoknadu glukoze (manje je efika- (npr. dezorijentacija, ataksija, nestabilna motor- san kod pacijenata sa tipom 2 dijabeta jer stimuliše na koordinacija, dysphasia) nastali zbog doku- sekreciju insulina, kod ponavljanih hipoglikemija mentovane ili suspektne hipoglikemije; ili jer su rezerve glikogena u jetri iscrpljene i kod 3) hipoglikemija je lečena, ali odgovorna odra- oštećenja jetre). Po nekim autorima, lečenje hipo- sla osoba ne može da bude pored pacijenta na- glikemije se prehospitalno završava ostavljanjem rednih 12h; ili pacijenata kod kuće [9.10]. Najčešći precipitirajući 4) hipoglikemija je uzrokovana derivatom sul- faktori za pojavu DKA su infekcija i nesaradnja fonilureje. pacijenta. Glukoaparati za brzo odrađivanje glike- Metabolički jako loše kontrolisan dijabetes – mije u vanhospitalnim uslovima su sigurni i korisni indikacije za hospitalizaciju: naročito oni koji signaliziraju postojanje ketoacidoze i traže proveru ketonskih tela (Check ketnes!) • Hiperglikemija udružena sa gubitkom volumena [11,12]. DKA, HHS i LA su tri najopasnije • Perzistentna refraktorna hiperglikemija sa meta- komplikacije dijabeta. Postoji napredak u našem boličkom deterioracijom shvatanju patogeneze ovih stanja u poslednje tri • Rekurentna fasting hiperglikemija više od 16,7 dekade zajedno sa uniformnijim lečenjem u različi- mmol/l koja je refraktorna na terapiju van bol- tim ustanovama. Zbog toga incidenca, morbiditet i nice ili A1C više i jednako 100% iznad normale mortalitet opadaju, ali hiperglikemijska stanja i • Ponavljane epizode ozbiljne hipoglikemije sa dalje su važan razlog uzrok morbiditeta i mortali- glikemijom manjom od 2,8 mmol/l uprkos in- teta pacijenata sa dijabetesom [13]. U literaturi tervencijama lekara možemo naći više primera dobrih protokola za • Metabolička nestabilnost sa čestim varijacijama lečenje akutnih komplikacija (Nacionalni vodič glikemije ispod 2,8 mmol/l i preko 16,7 mmol/l. kliničke prakse za Diabetes Mellitus [3], ADA • Rekurentna DKA bez precipitirajućih faktora [12], IDF [14] OUTLINE GUIDE TO MANAGE- kao infekcija ili trauma MENT OF DIABETIC KETOACIDOSIS IN • Ponavljano izostajanje sa posla ili iz škole zbog ADULTS [15] ABCD [16]). U Srbiji postoji potre- ozbiljnih psihosocijalnih problema uzrokovanih ba za jedinstvenim vodičem za pristup lečenju lošom metaboličkom kontrolom dijabeta u kuć- akutnih komplikacija dijabeta prehospitalno jer je nim uslovima. ova tema zapostavljena. Hospitalizacija zbog hroničnih komplikacija dijabetesa i akutnih medicinskih stanja: ZAKLJUČAK Kod KVS, CVO, renalnih i drugih hroničnih komplikacija povremeno postoji potreba za hospi- Od akutnih komplikacija dijabetes melitusa domi- talizacijom i to kod medicinskih stanja (kao in- nira hipoglikemija. Hipoglikemija je gotovo podje- fekcije) ili intervencija (kao hirurških ili davanje dnako zastupljena po polovima. Prijavljuje se naj- hemioterapije) kod kojih je potrebna: češće kao prvi red hitnosti. U terapiji dominira 1) kontrola glikemije je bitna za oporavak koncentrovani rastvor glukoze a najveći broj pozi- 132 ABC - ~asopis urgentne medicine HIPERGLIKEMIJA I HIPOGLIKEMIJA NA TERENU - NA[A ISKUSTVA va se završava na terenu. Hiperglikemija se najče- 9. Roberts K and Smith A. Outcome of diabetic patients šće prijavljuje kao treći red hitnosti, nešto je češća treated in the prehospital arena after a hypoglycemic kod muškaraca. Uglavnom se upućuje u bolnicu episode, and an exploration of treat and release protocols: bez terapije. a revive of the literature Emerg Med J 2003; 20:274-276. 10. Alix J.E. Carter, Paul S. Keane, EMA II and Jonathan F. LITERATURA Dreyer. Transport Refusal by Hipoglycemic Patients after On-scene Intravenous Dextrose. Acad Emerg Med 2002; 1. WHO Diabetes Fact sheet N°312 September 2006. 9(8): 855-7. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/ 11. Jones JL, Ray VG, Gough JE, Garrison HG, Whitley TW. 2. International Diabetes Federation. Diabetes epidemic out Determionation of prehospital blood glucosae: a prospe- of control http://www.eatlas.idf.org/Prevalence/ ctive controlled study J Emerg Med, 1992;10(6):679-82. Diabetes atlas Executive summary 2/e;2003. 12. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, 3. Lalić N et all Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes Kreisberg RA, Malone JI and Wall BM. Management of Mellitus Radna grupa za diabetes; 2002. Hyperglycemic Crises in Patients With Diabetes. Diabetes 4. World Health Organisation Department of Noncommu- Care 2001; 24:131-53. nicable Disease Surveillance. Definition, Diagnosis and 13. English P and Williams G. Hyperglycaemic crises and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications; lactic acidosis in diabetes mellitus. Postgraduate Medical 1999. Journal 2004;80:253-61. 5. Harrisons Principles of Internal Medicine 16/e Chapter 14. Naunheim R, Jang TJ, Banet G, Richmond A, and McGill 323. Diabetes mellitus by Alvin C. Powers and Chapter J. Point-of-care. Test Identifies Diabetic Ketoacidosis at 324 Hypoglycemia by Philip E. Cryer; 2005. Triage. Acad Emerg Med 2006; 13(6): 683-5. 6. Božidar Vrhovec i saradnici Interna medicina, 2003. 15. Lavis V. Outline guide to menagement of diabetic ketoaci- 7. Hospital Admitions Guidelines for Diabetes Mellitus dosis in adults. Diabetes Care 2002; 25 (Suppl. 1): Position Statement Diabetes Care. 2003; 26: S118 S100-S108 8. Moore C and Woollard M. Dextrose 10% or 50% in the 16. Savage MW, Kilvert A, on behalf of the Association of treatment of hypoglycemia out of hospital? A randomized British Clinical Diabetologists. ABCD guidelines for the controlled study Emerg Med J 2005; 22:512-5. management of hyperglycaemic emergencies in adults. Pract Diab Int 2006; 23(5): 227-31.

HYPERGLYCEMIA IN THE FIELD – OUR EXPERIENCES

Biljana RADISAVLJEVIC, Dusan GOSTOVIC Emergency Medicine Service, Nis

Introduction: Prehospitally, the most frequent ac- Results: In the first six months of 2006, there were ute complications of both type 1 and type 2 dia- a total of 17.768 interventions out of which 464 betes in the care of Emergency Medicine Ser-vice (2.51%) were in patients with diabetes mellitus, of (EMS) are hypoglycemia and hyperglycemia. Hy- which 184 (1.04%) were acute complications (the poglycemia occurs more frequently than hyper- remaining were chronic complications and associa- glycemia. ted diseases). Of 184 patients with acute complica- Aim: The aim of the present study is to point out tions of diabetes, 114 (61.95%) presented with that acute complications of diabetes can be reco- hypoglycemic condition, and 70 (38.05%) with gnized in the field by means of knowledge, modern hyperglycemia. In the hypoglycemia group, the equipment and the additional diagnostics, and that greatest number of calls was accepted as the first hyperglycemia in patients can be stabilized prior to and second level of emergency with almost the their referring to hospital treatment, whereas, same frequency (43 and 46 calls respectively), the hypoglycemia in most cases is solved at the pati- third level emergency calls were fewer (25 calls). ent’s residence. In the hypoglycemia group, there were 61 (53.5%) Methods: EMS Nis covers the region of 597 squa- male and 53 (46.5%) female patients. The glyce- re kilometers with 248.086 inhabitants. A retrospe- mic values of 3.0 – 3.9 mmol/L were determined in ctive data analysis was used for processing medical 13, 2.0 - 2.9 in 27, 1.0 – 1.9 in 29, and lower than records from the field during the six month period 1.0 mmol/L in 4 patients. Of 114 patients, 50 were (the first six months in 2006). with type 1 diabetes, 32 patients with type 2

ABC - ~asopis urgentne medicine 133 HIPERGLIKEMIJA I HIPOGLIKEMIJA NA TERENU - NA[A ISKUSTVA diabetes and in 36 patients the established diagnose Out of 70 patients, 47 patients received no therapy was Hypoglycaemia non specificata. One hundred and 13 patients were treated with normal saline and six patients (93 %) were treated with 50% solutions. Most of patients, i.e. 60 (85.7%) patients dextrose. Out of 114 patients with hypoglycemia, were referred to hospital treatment, of which 15 39 (34.2%) were referred to hospital treatment or were suspected of having ketoacidosis. to the endocrinologist for consultations. Conclusion: Among the acute complications of In the hyperglycemia group, the greatest number of diabetes mellitus, hypoglycemia is the most domi- calls were the third level emergency (49 calls), and nant one. In relation to gender, hypoglycemia is the first and second level emergency calls were equally frequent. Most frequently, the calls are fewer and unequally frequent (7 and 14 calls res- accepted as the first emergency level. Most of pectively). There were 29 (41.4%) male and 41 patients are treated with dextrose solution at home (58.6%) female patients. The glycemic values of with no further hospitalization. Hyperglycemia is 15.0 – 19.9 mmol/L were determined in 18, 20 – most frequently accepted as the third emergency 24.9 in 26, 25 – 29.9 in 13, and higher than 30.0 level call and it is more frequent in men. Most pati- mmol/L in 5 patients. Of 70 patients, 22 patients ents with hyperglycemia are referred to hospital had type 1 diabetes (2 patients with ketoacidosis), with no prehospital treatment. 24 patients had type 2 diabetes (3 patients with ketoacidosis), in 10 patients the established diag- Key words: diabetes mellitus, hyperglycemia, hy- nose was hyperglycemia with ketoacidosis, and in poglycemia, diabetic ketoacidosis, prehospital 14 patients diagnose was hyperglycemia alone.

134 ABC - ~asopis urgentne medicine ORIGINALAN RAD UDK: 616.379-008.64-06 615.357

GLUKAGON KAO OBAVEZAN LEK U TORBI LEKARA HITNE POMOĆI

Draginja MANIĆ, Goran ŽIVKOVIĆ, Ana DIMIĆ, Ljubiša RADOMIROVIĆ, Biljana RADISAVLJEVIĆ Zavod za hitnu medicinsku pomoć Niš

Kratak sadržaj Hipoglikemija, kao najčešća akutna komplikacija dijabetes melitusa, je urgentno stanje koje dovodi do prolaznog ili trajnog moždanog oštećenja. Terapija hipoglikemija se sastoji u davanju koncentrovanih slatkih napitaka, hipertone glukoze ili ampule glukagona. U radu se ukazuje na značaj koji glukagon ima kao lek za adekvatno i potpuno zbrinjavanje hipoglikemija u prehospitalnoj praksi. Opisana su i iskustva terenskih ekipa u ZZHMP Niš u njegovoj primeni kod pacijenata sa hipoglikemijom, kao i njegove prednosti i nedostaci u odnosu na hipertonu glukozu. Ključne reči: glukagon, hipoglikemija, hitna pomoć, hipertona glukoza, dijabetes melitus

UVOD hipoglikemija kao akutne komplikacije diabetes melitusa. Hipoglikemija je stanje koje se karakteriše sniže- njem vrednosti glukoze u krvi ispod 2,2 mmol/lit., HORMOH GLUKAGON I AMPULA odnosno u plazmi ispod 2,5 mmol/lit. Više je kli- GLUKAGONA nički pojam jer bolesnici ne moraju imati nikakve smetnje ni pri mnogo nižim vrednostima glukoze u Glukagon je hormon α-ćelija Langerhansovih ostr- krvi. Za dijagnozu hipoglikemije se koristi trijada: vaca. Otkriven je kao nečistoća insulinskih prepa- 1. klinički simptomi hipoglikemije rata. Glukagon je polipeptid sagrađen od 29 amino- 2. utvrđena smanjena vrednost glikemije kiselina sa molekulskom masom od 3485 (slika 1). 3. gubitak simptoma posle primene 50% glukoze ili ampule glukagona. Hipoglikemija je najčešća akutna komplikacija diabetesa u bolesnika lečenih insulinom, ali i kod bolesnika lečenim oralnim hipoglikemicima iz grupe sulfonilureje. Urgentno je stanje jer sniženje šećera, koji je primarni energetski supstrakt mozga može da dovede do prolaznog ili trajnog oštećenja mozga. Simptomi hipoglikemije su simpatikoadre- nergički i neuroglikopenični. Simpatikoadrenergi-

čki se javljaju kada vrednosti glikemije padnu ispod 2,9 mmol/l, a manifestuju se umorom, oseća- SLIKA 1 Raspored amino kiselina u molekulu gluka- jem hladnoće, suvoćom u ustima, naježenošću ko- gona že i hipertenzijom. Neuroglikopenični simptomi FIGURE 1 Disposition amino acid in glucagon mole- cule nastaju kada vrednosti glikemije padnu ispod 1,65 mmol/l a ispoljavaju se nesvesticom, osećajem gladi, smetnjama vida, izmenjenim, agresivnim i psi- Za razliku od insulina ne sadrži cistein, niti ima hotičnim reagovanjem, fokalnim neurološkim ispa- vezan cink, a ima u sebi glutamina i asparagina. dima, tonično-kloničnim grčevima i gubitkom sve- Slično insulinu, sintetiše se iz prohormona, proglu- sti sve do duboke kome i smrti. Terapija hipoglike- kagona. Osnovni metabolički efekat glukagona je mije se sastoji u davanju koncentrovanih slatkih povećanje koncentracije glukoze u krvi, tj. gluka- napitaka, hipertone 50% glukoze ili ampule glukagon ispoljava hiperglikemični efekat. Stimulus za gona. njegovo lučenje je hipoglikemija, te se glukagon Cilj rada je ukazivanje na značaj koji glukagon smatra važnim faktorom u odbrani protiv hipogli- ima u prehospitalnom tretmanu hipoglikemije, kao kemije. Po brojnim fiziološkim dejstvima može se i uvid u učestalost primene ampule glukagona kod smatrati antagonistom insulina. Sekrecija glukago- ABC - ~asopis urgentne medicine 135 GLUKAGON KAO OBAVEZNI LEK U TORBI LEKARA HITNE POMO]I na je blisko povezana sa sekrecijom insulina. Čak i gona uz nadoknadu šećera da bi se popunile malo smanjenje koncentracije glukoze u serumu, rezerve glukoze u jetri. predstavlja snažan stimulus za njegovu sekreciju. Takav stimulus se dešava za vreme gladovanja ili za vreme vežbanja kada dolazi do pada glukoze u serumu. Povećanje sekrecije glukagona je uvek praćeno padom sekrecije insulina. Slično tome, povećanje koncentracije glukoze u serumu inhibira sekreciju glukagona, a stimuliše sekreciju insulina. Uzajamnim delovanjem glukagona i insulina obez- beđuje se homeostaza glikemije pod fiziološkim uslovima. Sekrecija glukagona zavisi od hormona i neuro- SLIKA 2 Originalno pakovanje GlucaGen® HypoKit transmitera. Tako ˝hormoni stresa˝: adrenalin, FIGURE 2 Original packing GlucaGen® HypoKit somatotropni hormon i kortizol, kao i vazopresin i ß-endorfin, direktno stimulišu produkciju i sekre- Predoziranje glukagonom ciju glukagona. Svoje metaboličke efekte glukagon ispoljava prvenstveno na jetru i masno tkivo vezi- Nema zabeleženih slučajeva predoziranja glukago- vanjem za specifične receptore, što dovodi do akti- nom kod čoveka, i generalno se dobro podnosi. vacije adenil ciklaze preko Gs proteina i stvaranja Kod predoziranja treba očekivati mučninu, povra- cAMP-a. U ćelijama cAMP aktivira protein kinazu ćanje, gastričnu hipotoniju i dijareju, a terapija je koja preko kaskadnog fosforilisanja brojnih enzima simptomatska. Utvrđeno je da iv administracija dovodi do promene njihove aktivnosti i modulacije glukagona može imati pozitivan inotropni i hrono- celularnog metabolizma. tropni kratkotrajni efekat (povećanje TA i SF može zahtevati terapiju kod pacijenata sa feohromocito- Glukagon deluje na metabolizam ugljenih hidrata i mom i koronarnom bolešću). Parenteralna admini- masti. U jetri povećava produkciju glukoze, pove- stracija glukagona izaziva relaksaciju glatkih mi- ćanjem razgradnje glikogena i ubrzavanjem gliko- šića želuca, duodenuma, tankog creva i kolona. neogeneze. Inhibira lipogenezu, a ubrzava lipolizu. Poluvreme eliminacije glukagona iz plazme je 3-6 Ubrzava i proces ß-oksidacije masnih kiselina i min. stvaranje ketonskih tela (acetosirćetna kiselina, ß- hidroksibuterna kiselina i aceton), zbog čega se NAŠA ISKUSTVA U PRIMENI mora dati glukoza per os posle aplikacije gluka- GLUKAGONA gona. Injekcija glukagona povećava glikemiju delujući samo na ubrzanu razgradnju glikogen u Ampula glukagona je sastavni deo svake lekarske jetri. Deluje samo ako postoje rezerve glikogena u torbe u ZZHMP Niš od 2004. godine. Pre nave- jetri (ne deluje kod gladovanja, adrenalne insufici- denog perioda ampula glukagona je bila samo u jencije, hronične hipoglikemije – u tim situacijama torbi prve (specijalne) ekipe. dati glukozu parenteralno). Nema dokaza da iza- U radu je korišćena jednogodišnja, retrospektivna ziva oštećenje fetusa kod pacova, niti dobro kon- analiza lekarskih izvestaja i protokola terenskih trolisanih studija koje bi to potvrdile kod gravidnih intervencija za period od 01.06.2005.god. do 31. žena. Zbog toga, glukagon treba upotrebiti u toku 05.2006.god. trudnoće samo ako je neophodan. Glukagon je U ZZHMP je za period od 01.06.2005. do 31. neaktivan kada se uzima per os, jer biva razgrađen 05.2006. pregledano 39.490 pacijenata na terenu u gastrointestinalnom traktu pre nego što se resor- od čega 266 zbog hipoglikemije. Kod insulin buje. Neželjena dejstva su: mučnina, povraćanje, zavisnih pacijenata, bilo je 198 hipoglikemija, 57 hipokaliemija, alergijske reakcije. Na tržištu posto- pacijenata na oralnim antidijabeticima, a kod 11 ji komercijalni naziv GlucaGen® HypoKit koji se pacijenta nije bilo podataka o diabetes melitusu. sastoji od bočice glukagona u obliku biosintetskog Dijagnoza hipoglikemične kome je postavljena kod praška (1 mg) i brizgalice sa sterilnom vodom (1 51 pacijenta. Pozivi za intervenciju su primljeni po ml) kao rastvaračem za injekcije (slika 2). Daje se I redu hitnosti u 42% slučajeva, po II redu hitnosti s.c., i.m. ili i.v. u dozi od 20 μg/kg telesne težine, u 47% i po III redu hitnosti u 11%. Najveći broj tokom 60 sec. Posle 10-15 min ukoliko pacijent ne hipoglikemija je lečen i.v.-om primenom hipertone odreaguje može se dati još jedna ampula gluka- glukoze (37% ili 50%) u dozi od 20 do 50 ml. 136 ABC - ~asopis urgentne medicine GLUKAGON KAO OBAVEZNI LEK U TORBI LEKARA HITNE POMO]I

Pacijentima na oralnim antidijabeticima sa hipoglikemije, naročito kod hipoglikemičnih koma, jer glikemijom je pored terapije, bila indikovana i ga mnogi pacijenti sa dijabetes melitusom ne pose- hospitalizacija, a terapija insulin zavisnih pacije- duju, iako ga mogu aplikovati i laici. nata je završavana na terenu uz savet pacijentu i porodici o daljem tretmanu. LITERATURA Ampula glukagona je data u tri slučaja hipoglikemije gde su izmerene vrednosti glikemije bile 1. Department of Emergency Medicine, Maricopa ispod 2 mmol/lit. U sva tri slučaja ampula je apli- Medical Center, Phoenix, Arizona, USA: Utility of kovana i.m. prema priloženom uputstvu proizvođa- glucagon in the emergency department. Journal of ča leka. Pacijenti su bili starosti 40, 21 i najmađi 9 Emergency Medicine 1993;11(2):195-205. 2. Picazo J: Glucagon in acute medicine: Pharmacolo- godina. Najstariji pacijent je bio komatozan sa gical, clinical and therapeutic implications, Journal lošim venskim pristupom. Drugom pacijentu je to of Emergency Medicine1994;12(3):425-6. druga hipoglikemijska kriza u periodu od 6h (prva 3. Guyton A.C: Medicinska fiziologija, Savremena je tretirana hipertonom glukozom od strane istog administracija medicinska knjiga, Beograd, 1996 lekara) i njemu je nakon terapije glukagonom 4. Koraćević D: Biohemija. Savremena administracija, indikovana hospitalizacija. Treći pacijent, osoba Beograd, 1996. ženskog pola, bila je uznemirena i agresivna, te je 5. Papadopoulos John, O’Neil Michael: Utilization of a nalaženje venskog puta bilo otežano. U sva tri glucagon infusion in the management of a massive slučaja pacijenti su odreagovali na terapiju bez nifedipine overdose. Journal of Emergency Medici- ne 2000;18(4):453-5. neželjenih dejstava i svima su davani koncetrovani 6. Juo Pei-Show: Concise Dictionary of Biomedicine slatki napici posle primene ampule glukagona. and Molecular Biology, Second Edition, CRC, 2001. Iz navedenog se vidi da se glukagon ne primenjuje 7. Vučović D: Urgentna medicina. Obeležja, Beograd, često u našoj praksi. Retku primenu objašnjavamo 2002. činjenicom da je hipertona glukoza dostupnija i 8. Vrhovac B. Interna medicina.Naklada, Zagreb, 2003. jeftinija, mnogo je duže u upotrebi u lekarskoj 9. Hooft Rob: Drug discovery and development for praksi, ali i strahom nekih lekara od glukagona kao metabolic diseases, Drug Discovery Today, Volu- „novog leka“. Glukagon se, sa druge strane, kao me 8, Issue 23, 1 December 2003, 1064-6. mnogo skuplji lek od hipertone glukoze (i do 100 10. Provan Drew, Krentz Andrew: Oxford Handbook of Clinical and Laboratory Investigation, Oxford Uni- puta) i neujednačenije dobavlja u ZZHMP Niš. versity Press, USA (23 January, 2003) Umesto zaključka želimo da ukazemo na činjenicu, 11. Ilić S: Interna medicina, Prosveta Niš, 2004 da je i pored retke primene (jer je alternativni, a ne 12. Smith Colleen, Marks Allan, Lieberman Michael: prvi lek u lečenju hipoglikemije), glukagon neop- Marks’ Basic Medical Biochemistry: A Clinical Ap- hodan lek u torbi svakog lekara hitne pomoći za proach, Lippincott Williams & Wilkins (01 August, kvalitetan tretman hipoglikemije u prehospitalnim 2004) uslovima. Naročito je pogodan: kada je loš venski 13. Virally M, Blicklé J.-F, Girard J, Halimi S, Simon pristup, kod dece predškolskog uzrasta, kod agresi- D, Guillausseau P.-J: Type 2 diabetes mellitus: vnih i psihotičnih osoba, kod tonično-kloničnih epidemiology, pathophysiology, unmet needs and therapeutical perspectives, Diabetes & Metabolism, grčeva (kao posledica hipoglikemije) i zbog ose- Available online 20 August 2007. ćaja sigurnosti lekara na terenu kod lečenja hipo-

GLUCAGON AS A NECESSARY MEDICATION IN THE EMERGENCY PHYSICIAN BAG

Draginja MANIC, Goran ZIVKOVIC, Ana DIMIC, Ljubisa RADOMIROVIC, Biljana RADISAVLJEVIC Emergency Medicine Service, Nis

Summary Hypoglycemia, as the most often treatment of hypoglycemia in pre hospital settings. complication of diabetes mellitus, is emergency We described experiences of mobile teams of EMS condition which leads to transient or permanent Nis in administrating glucagon to patients with hy- brain damage. Therapy for hypoglycemia consists poglycemia, as well as its advantage and disadvan- of concentrated sweet drinks, hypertonic glucose tage compared to hypertonic glucose. or vials of glucagon. This work points out the Key words: glucagon, hypoglycemia, emergency importance of glucagon as a medicine for adequate department, hypertonic glucose, diabetes mellitus.

ABC - ~asopis urgentne medicine 137 ORIGINALAN RAD UDK: 616.12-008.311-085(497.6) 615.221

MEDIKAMENTOZNA KONVERZIJA RITMA – PRIMJENA ADENOZINA U USLOVIMA HITNE MEDICNSKE POMOĆI

Jasminka KOVAČEVIĆ Zavod za hitnu medicinsku pomoć, Sarajevo, Bosna i Hercegovina

Kratak sadržaj Prikazano je iskustvo ZZHMP Sarajevo u slučajevima primjene Adenozina kod pacijenata sa PSVT, u prehospitalnoj fazi. Cilj rada je da na osnovu međunarodno prihvaćenih smjernica za tretman tahikardije prikaže sopstveno iskustvo primjene Adenozina kod pacijenata sa stabilnom tahikardijom, uskog QRS kompleksa, u prehospitalnoj fazi, te uporedi uspješnost primjene sa podacima iz literature, odnosno, iskustvima drugih zemalja. Prospektivnom metodom je obrađena serija od 27 pacijenata sa tahikardijom kod kojih je primjenjen Adenozin u centralnom punktu Zavoda, kao i na terenu, u toku 2005 i 2006 godine. Analiziran je «odgovor» pacijenta, tj. uspješnost, potreba za primjenom druge, odnosno treće doze Ade- nozina, te potreba za primjenom drugih antiaritmika u skladu sa algoritmom. Medikamentozna/farmakološka konverzija srčanog ritma primjenjena je kod 27 pacijenata sa stabilnom tahikardijom uskog QRS kompleksa. Jedanaest pacijenata (41%) su bili muškarci, a 16 žene (59%) sa prosječnom starošću od 45 godina za muškarce, odnosno 64 godine za žene. Frekvenca srčanog ritma sporija od 150/min zatečena je kod 3 pacijenta (11%), kod 15 pacijenata (56%) frekvenca se kretala izmedu 150-180/min, kod 7 pacijenata (26%) između 180-200/min, dok je kod 2 pacijenta (7%) bila brža od 200/min. Kod 23 pacijenta (85%) došlo je do konverzije srčanog ritma primjenom Adenozina što je u skladu s podacima iz literature (uspješnost do 90%). Kod 4 pacijenta (15%) primjena Adenozina nije dovela do konverzije ritma. Kod 12 pacijenata (52%) koji su uspješno reagovali, konverzija je bila uspješna već sa primjenom prve doze (6mg), 10 pacijenata (44%) je pozitivno reagovalo nakon primjene druge doze (6mg, 12mg), a 1 pacijent (4%) nakon primjene maksimalne doze lijeka od 30 mg (6mg, 12mg, 12mg). U drugoj grupi pacijenata vagalni manevar je bio uspješan kod jednog pacijenta, kod 2 pacijenta konverzija je nastupila tek nakon primjene maksimalne doze od 30 mg uz drugi antiaritmik (Verapamil). Jedan pacijent je uspješno reagovao na tretman Verapamilom nakon prve doze Adenozina (na sopstveni zahtev). Nijedan od promatranih pacijenata nije upućen na hospitalni tretman. Medikamentozna konverzija srčanog ritma Adenozinom se preporučuje u uslovima HMP zbog sigurnosti, efikasnosti, brzine djelovanja, te niskog procenta ozbiljnih nuzpojava. SHMP ispunjava za to neophodne uslove. Ključne reči: Adenozin, hitna medicinska pomoć, tahikardija, uski QRS kompleks, konverzija, prehospitalna faza

UVOD tahikardije širokog QRS sa poznatim povratnim (reentry) putem koji je prethodno definisan. Adenozin je endogenski purinski nukleozid koji Kontraindikovan je kod astme, jer izaziva bronho- usporava kondukciju kroz AV čvor, prekida AV spazam, II i III stepena AV bloka, sindroma «sick kružne puteve električnog impulsa i može ponovo sinus», tahikardije zbog trovanja ili predoziranja uspostaviti sinusni ritam kod pacijenta sa PSVT, lijekovima. Nosi rizik od proaritmije i ubrzanja uključujući i PSVT udružene sa WPW sindromom. kod accesornog provođenja. Ne preporučuje se Prouzrokuje kratak farmakološki odgovor, poluži- korištenje kod AF i AV (Klasa III). Neželjeni efe- vot mu je kraći od 10 sekundi. kti su uobičajeni, ali prolazni: crvenilo lica, disp- Kako većina formi PSVT uključuje AV čvor, nea i grudna bol su najčešći. efikasan je za prekid ovih aritmija te inicijalni lijek Smernice za naprednu kardiovaskularnu reanima- izbora za dijagnozu supraventrikularnih aritmija. ciju (ACLS i ECC) [1,2,3,6,7] u okviru algoritma Indikovan je za konverziju PSVT (uključujući i za tretman pacijenata sa tahikardijom preporučuju one udružene sa WPW sindromom) u sinus ritam. Adenozin kao prvi lek izbora za pacijente sa Indikovan je kod definisane, stabilne, tahikardije sa stabilnom tahikardijom, uskog QRS komleksa. uskim QRS, tj. SVT (Klasa I), nestabilne, povratne Na osnovu pomenutih preporuka, uz koordinaciju SVT u toku pripreme za kardioverziju (Klasa IIb), Edukacionog centra Zavoda, 2005 godine je zapo- nedefinisane, stabilne SVT kao kombinacija čela primena Adenozina u Zavodu za hitnu medi- terapeutskog i dijagnostičkog postupka te stabilne cinsku pomoć Sarajevo. 138 ABC - ~asopis urgentne medicine MEDIKAMENTOZNA KONVERZIJA RITMA - PRIMJENA ADENOZINA U USLOVIMA HITNE MEDICINSKE POMO]I

CILJ RADA Frekvenca srčanog ritma sporija od 150/min registrovana je kod 3 pacijenta (11%), kod 15 pacijena- Cilj rada je da na osnovu međunarodno prihvaće- ta (56%) frekvenca se kretala izmedu 150-180/min, nih smjernica za tretman tahikardije prikaže sops- kod 7 pacijenata (26%) između 180-200/min, dok tveno iskustvo primjene Adenozina tj. medikamen- je kod 2 pacijenta (7%) frekvenca bila brža od toznu konverziju srčanog ritma kod pacijenata sa 200/min (Grafikon 1). stabilnom tahikardijom, uskog QRS kompleksa, Kod 23 pacijenta (85%) došlo je do konverzije regularnog ritma, u prehospitalnoj fazi, te uporedi srčanog ritma primenom Adenozina. uspješnost primjene sa podacima iz literature tj, Kod 4 pacijenta (15%) primena Adenozina nije iskustvima drugih zemalja. dovela do konverzije ritma (Grafikon 2).

METOD RADA 25

Prospektivnom metodom je obrađena serija od 27 20 pacijenata sa tahikardijom kod kojih je primjenjen 15 23 Adenozin u centralnom punktu Zavoda, kao i na 10 terenu, u toku 2005 i 2006 godine. Prethodno su 5 4 određeni kriteriji za primjenu u skladu sa algo- 0 ritmom: tj stabilan pacijent bez znakova smanjene adenozin bez perfuzije mozga i miokarda te tahikardija uskog QRS kompleksa (CPR Smernice 2005) [1,2,3,6,7]. GRAFIKON 2 Uspješnost konverzije Prema protokolu za procjenu i tretman, pacijentima je uključen kisik 6 l/min, postavljen EKG monitor Kod 12 pacijenata (52%) koji su povoljno reago- za praćenje odgovora, urađen EKG snimak 12 vali na Adenozin, konverzija je bila uspješna već odvoda, te uspostavljena trajna periferna i.v. linija, primjenom prve doze (6mg), 10 pacijenata (44%) i.v. kanilom širokog promjera, urađen trenutni «va- je pozitivno reagovalo nakon primjene druge doze galni manevar». (6mg, 12mg), a 1 pacijent (4%) nakon primjene Pacijentima su takođe objašnjene neugodne nuz- maksimalne doze lijeka od 30 mg (6mg, 12mg, pojave koje se javljaju u trenutku konverzije te 12mg). U drugoj grupi pacijenata, vagalni manevar apliciran Diazepam 10 mg. im. Analiziran je «od- je bio uspješan kod jednog pacijenta, kod 2 pacije- govor» pacijenta, tj. uspješnost, potreba za primje- nta konverzija je nastupila tek nakon primjene nom druge, odnosno treće doze Adenozina, te maksimalne doze od 30 mg (6mg, 12mg, 12mg) uz potreba za primjenom drugih antiaritmika u skladu drugi antiaritmik (Verapamil). Jedan pacijent je sa algoritmom. uspješno reagovao na tretman Verapamilom nakon REZULTATI prve doze Adenozina (na sopstveni zahtev). Nije- dan od posmatranih pacijenata nije upućen na hos- U navedenom periodu, ekipe ZHMP Sarajevo su pitalni tretman. primjenile «medikamentoznu» konverziju ritma kod 27 pacijenata sa stabilnom tahikardijom uskog DISKUSIJA QRS kompleksa. Od tog broja, 11 pacijenata (41%) su bili muškarci, a 16 žene (59%) Prosječna Preferirane inicijalne intervencije za prekid stabil- starost pacijenata je bila 45 godina za muškarce, nih tahikardija uskog QRS kompleksa (<0,12 sec.), odnosno 64 godine za žene. uz regularan srčani ritam su: trenutni vagalni manevar i primjena Adenozina. 20 15 Sam vagalni manevar će prekinuti 20% do 25% SVT. Adenozin je potreban kod ostatka slučajeva 10 7 3 2 [1,2]. Ako SVT ne odgovara na vagalne manevre, 0 treba dati Adenozin 6 mg kao brzi IV «push». Drugi (12 mg), odnosno treći (12 mg) bolus se 150/min 150-180/min administrira ako ne dođe do konverzije nakon 1 – 2 180-200/min 200/min minute, ukupna doza je 30 mg. Većinu tahikardija uskog QRS kompleksa (blizu 90%) Adenozin GRAFIKON 1 Pacijenti grupisani prema frekvenci uspješno konvertuje u normalni sinus ritam [2]. srčanog ritma ABC - ~asopis urgentne medicine 139 MEDIKAMENTOZNA KONVERZIJA RITMA - PRIMJENA ADENOZINA U USLOVIMA HITNE MEDICINSKE POMO]I

Pet prospektivnih kontrolisanih nerandomiziranih • spojiti oba šprica na ulaz braunile što bliže studija (LOE 2, LOE 3) pokazuju da je Adenozin pacijentu siguran i efektivan za konverziju PSVT kako u • zatvoriti i.v. protok hospitalnim tako i u prehospitalnim uslovima [1]. • potisnuti Adenozin što je brže moguće (1 do 3 Premda dva randomizirana klinička istraživanja sekunde) (LOE 3) pokazuju sličan procenat konverzije izme- • potisnuti NaCl što je brže moguće posle Adeno- đu adenozina i blokatora Ca kanala, adenozin je zina mnogo brži i sa manje ozbiljnih popratnih efekata • odmah podići pacijentovu ruku nego verapamil [1]. Adenozin je visoko efektivan • otvoriti i.v. protok kod PSVT koje su karakterizirane brzim frekven- Hitna medicinska pomoć Sarajevo cama ritma dok se efikasnost verapamila povećava Adenozin nije registrovan u Bosni i Hercegovini, kod pacijenata sa PVST sporijih frekvenci [4]. ali je odobren interventni uvoz od strane Ministar- Vreme do konverzije je ovisno o dozi, sa srednjim stva zdravstva Federacije BiH što podrazumjeva vremenom kraćim od 1 min [5]. Postkonverzione njegovo korištenje. U ZZHMP Sarajevo se primje- aritmije su prolazne, ne zahtijevaju dodatni tret- njuje od 2005 godine u skladu sa ACLS smerni- man. Prolazni AV blok II i III stepena može se cama za tretman tahikardije. pojaviti terapijom visokim dozama kada je indiko- Analizirana grupa pacijenata nije brojna, jer još vana primjena privremenog pace-makera [5]. uvijek postoji «rezerva» prema njegovoj primjeni, Adenozin je siguran i efikasan u trudnoći. posebno prehospitalno, kao i sumnja u njegovu efi- Tehnika administracije Adenozina je glavna kasnost, uglavnom zbog nepravilne tehnike dava- odrednica njegove efikasnosti [3]: nja, te intenzivnih neugodnih nuz-efekata. Uspje- šan odgovor kod 85% pacijenata promatrane grupe • postaviti pacijenta u blagi Trendelenburgov je u skladu s podacima iz literature (do 90%) [2]. položaj Posebno je važna činjenica da nijedan nije upućen • snimati srčani ritam za vreme administracije na hospitalni tretman tj. definitivno zbrinjavanje u • razdvojiti Adenozin i 20 ml NaCl u dva pose- bolnici te da je atak relativno brzo riješen prehospi- bna šprica talno.

Konverzija srčanog ritma

Primjer br. 1

Primjer br. 2

Primjer br. 3

140 ABC - ~asopis urgentne medicine MEDIKAMENTOZNA KONVERZIJA RITMA - PRIMJENA ADENOZINA U USLOVIMA HITNE MEDICINSKE POMO]I

Pomenute «rezerve» treba prevazići, primjena Upoznavanje i informacija pacijenta o vrsti i tipu Adenozina u uslovima hitne medicinske pomoći se nuzpojava te njihovoj neugodnosti i trajanju takođe preporučuje, posebno na terenu zbog sigurnosti, je važan faktor za njihovu saradnju i može imati brzine dejstva, manje ozbiljnih popratnih efekata, uticaja na uspješnost. visokog procenta uspješnosti konverzije (85%) kao i definitivnog tretmana pacijenta na mjestu doga- LITERATURA |aja. Visok procenat (52%) uspješne konverzije kod 1. 2005 American Heart Association Guidelines for primjene samo jedne doze lijeka takođe govori u Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency prilog brzog definitivnog tretmana pacijenta na Cardiovascular Care. Circulation, 2005;112(24):IV- 67-77. mjestu događaja. 2. Field M. J. MD. Advenced Cardiovascular Life Su- Ta činjenica ima poseban značaj u rasterećenju pport Provider Manual. American Heart Associa- bolničkih kapaciteta za tu vrstu bolesnika. tion, 2006; 96-102. Osoblje ZHMP Sarajevo je obučeno i uvježbano za 3. Field M. J. MD. Handbook of Emergency Cardio- napredni postupak zbrinjavanja urgentnog bolesni- vascular Care for Healthcare Providers. American ka te timski rad u skladu sa smjernicama napredne Heart Association 2006. kardiovaskularne reanimacije (ACLS). 4. Ballo P, Bernabo D, Faraguti SA. Heart rate is a predictor of success in the treatment of adults with symptomatic paroxysmal supraventricular tachycar- ZAKLJUČAK dia. Eur Heart J 2004; 25(15):1310-7. 5. Ellenbogen KA, O'Neill G, Prystowski EN et al. Primena preporučenih smjernica u prehospitalnom Trial to evaluate the management of paroxysmal tretmanu pacijenata sa PSVT, važan je faktor supraventricular tachycardia during electrophysio- uspješnosti urgentnog tretmana tj. obavezujuća je u logy study with tecadenosin. Circulation. 2005; dobro organizovanom sistemu hitne medicinske 111(24):3202-8. pomoći. Medikamentozna konverzija srčanog rit- 6. Derr P. R, BSN, CCRN, CEN. Emergency & Cri- ma Adenozinom se preporučuje u uslovima hitne tical Care, Pocket Guide, ACLS Version, 2006, Fifth Edition – Informed. medicinske pomoći zbog sigurnosti, efikasnosti, 7. Aehlert B. RN, BSPA. Rapid ACLS, Second Edi- brzine djelovanja, te niskog procenta ozbiljnih nuz- tion, 2007, Mosby Jems, Elsevier. pojava. Služba hitne medicinske pomoći ispunjava 8. Cummins O. R. MD, MPH, MSc. ACLS: Principles za to neophodne uslove. and Practice, 2003 American Heart Association, Opremljenost i obučenost hitnog medicinskog tima 252. da primeni odgovarajuću tehniku aplikacije, u skla- 9. Cummins O. R. MD, MPH, MSc. ACLS Provider du sa smernicama, značajan je faktor uspešnosti. Manual, 2001, 2002 American Heart Association, 167-87.

MEDICAMENTS CONVERSION OF RHYTHM – APPLICATION OF ADENOSINE IN THE CODITIONS OF THE EMERGENCY MEDICAL CARE SYSTEM

Jasminka KOVACEVIC - Emergency Medical Service Center Sarajevo, B&H

INTRODUCTION The shown experience of METHODS By prospective method we processed EMSC Sarajevo in cases of the application of the series of 27 patients with tachycardia at which adenosine at patients with PSVT in the pre-hospital we applied adenosine in EMS as well as in the phase. field during 2005 and 2006. We analyzed the pati- AIM The aim of this paper is to demonstrate the ent’s response i.e. success, needed for the applica- experience in application of the adenosine i.e. tion of the 2nd and 3rd dose of adenosine and nece- medicament conversion of the rhythm at patients ssity for application of other medicaments (anti- with stabile tachycardia of the narrow QRS arrhythmia medicaments) in accordance to the complex in the pre-hospital phase and comparison algorithm. of the application with the data from reference RESULTS Medicament/pharmacological conver- books and experience of many other countries due sion of the heart rhythm are applied at 27 patients to internationally accepted guidelines for treatment with stabile tachycardia of the narrow QRS com- of tachycardia. plex. Eleven patients (41%) were males and 16

ABC - ~asopis urgentne medicine 141 MEDIKAMENTOZNA KONVERZIJA RITMA - PRIMJENA ADENOZINA U USLOVIMA HITNE MEDICINSKE POMO]I

(59%) females of average age of 45 years for men them the conversion started after the application of and 64 for women. The frequency of the of the the max doze of 30 mg and with other anti-arrhyt- heart rhythm was slower than 150/ min at 3 hmia medicament (verapamil). patients (11%), at 15 (56%) of them it was 150- One patient reacted successfully to the treatment 180/min and at 7 (26%) it was 180-200/min while with verapamil after the 1st doze of adenosine on at 2 patients (7%) it was faster than 200/min. At 23 his own demand. None of them were transferred to patients (85%) it came to the conversion of the hospital treatment. rhythm by application of adenosine. At 4 (15%) CONCLUSION: The medicament conversion of the application of adenosine did not cause the con- the rhythm with adenosine is recommended relatin version of the rhythm. At 12 patients (52%) that to the conditions of the emergency medical service reacted successfully the conversion was successful for the safety, efficacy, and speed of impact and with the 1st application of the adenosine (6 mg), 10 low percentage of the serious undesired effects. (4%) patients reacted positively after the applica- The EMSC of Sarajevo fulfills all necessary con- tion of the 2nd dose (6 mg, 12 mg) and 1 patient ditions. (4%) after the maximal medicament dosage of 30 Key words: Adenosine, emergency medical servi- mg (6, 12, 12 mg). In other group of patients the ce, tachycardia, narrow QRS complex, conversion, vagal maneuver was successful at 1 patient, at 2 of pre-hospital phase.

142 ABC - ~asopis urgentne medicine ORIGINALAN RAD UDK: 616.8-009.7-036.22(497.113) "2003-2004"

EPIDEMIOLOŠKO – FARMAKOLOŠKI PRIKAZ BOLA U GRUDIMA I TERAPIJE BOLA U GRUDIMA U RADU HITNE MEDICINSKE POMOĆI NOVI SAD U PERIODU JUL 2003 – JUN 2004

¹Božana DRAGIŠIĆ-DOKMANOVIĆ, Momir MIKOV², Velibor VASOVIĆ², Miroslava PJEVIĆ³ ¹ZZHMP Novi Sad; ²Zavod za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta Novi Sad; ³Klinika za anesteziju i intenzivnu terapiju, Klinički centar Novi Sad

Kratak sadržaj Bol u grudima je tegoba zbog koje se pacijenti obraćaju lekarima hitne medicinske pomoći (HMP) i urgentnih odeljenja u značajnom broju slučajeva. Cilj rada je da prikaže učestalost i uzroke bola u grudima, analgetski pristup i hopsitalizaciju pacijenata koji su pregledani i lečeni od strane HMP Novi Sad u periodu jul 2003 – jun 2004 godine. U studiju su uključeni svi pacijenti koji su pregledani i lečeni od strane lekara HMP, a koji su kao jednu od tegoba naveli bol u grudima. Gradacija bola u grudima je izvršena u skladu sa Klasifikacijom hroničnih bolnih sindroma. Ukupan broj pacijenata pregledan od strane lekara HMP u Novom Sadu za dati period je 39.510, od čega je 7,2% pacijenata navelo tegobu bola u grudima. Bol u grudima kao tegobu češće navode žene, a učestalost bola u grudima raste sa starošću pacijenata. Uočeno je 12 osnovnih bolnih sindroma u sklopu bola u grudima. Najčešći uzrok su oboljenja kardiovaskularnog sistema i javljaju se u 64,7% slučajeva. U farmakoterapiji bola u grudima su korišteni opioidni analgetici u 25,5%, NSAIL u 39%, koanalgetici u 10,6% i ostali lekovi u 33,1% slučajeva. 26% pacijenta nije primilo terapiju za bol u grudima, a 35% pacijenata je upućeno na hospitalno lečenje zbog bola u grudima. Broj intervencija zbog bola u grudima je značajan. Dominacija kardijalnog uzroka, akutnog i visceralnog bola potvrđuju već postojeća saznanja o radu lekara u prehospitalnim uslovima, kao i postojanje problema adekvatne procene bola i analgezije. Ključne reči bol u grudima; hitna pomoć; epidemiologija; analgezija

UVOD mehanizmu nastanka i karaktera je u vidu žarenja, probadanja ili trnjenja [5]. Bol psihogenog porekla Bol u grudima predstavlja osećaj bola ili nelagode je posledica postojećeg psihičkog oboljenja: depre- u predelu grudnog koša [1]. Studije sprovedene u sije, bipolarnih psihoza, šizofrenije i afektivnih zemlji i inostranstvu pokazuju da je broj poziva poremećaja. Bol se po intenzitetu graduira od dipečerskom centru i broj pacijenata koji se jav- slabog, preko umerenog i jakog do neizdržljivog. ljaju svom lekaru zbog bola u grudima značajan, Klasifikacija hroničnih bolnih sindroma izdata od kao i broj pacijenata opserviranih i lečenih u strane IASP-a daje definicije i opise bolnih sindro- urgentnim centrima [2]. EMSOP u cilju unapređe- ma klasifikovanih i kodiranih na osnovu: dužine nja istraživanja u prehospitalnim uslovima u četvr- trajanja, intenziteta, lokalizacije, pripadnosti siste- toj studiji naglašava značaj i daje smernice za pro- mu i etiologije. Bolni sindromi u grudnom košu su učavanje bola i ukazuje na značaj efektivne i ade- u ovoj klasifikaciji prepoznati kao: bolni sindromi kvatne analgezije u prehospitalnim uslovima [3]. porekla kičme ili radikularni bolni sindromi razli- Podela bola u grudima može biti izvršena na osno- čite etiologije, angina pektoris, infarkt miokarda, vu dužine trajanja (akutni i hronični), patofiziolo- perikarditis, aneurizma aorte, neuralgije, „slipping škog mehanizma (somatski, visceralni, neuropatski rib syndrome“, bol nakon mastektomije i torakote- i psihogenog porekla) i etiologije. Somatski bol je omije, bol kod karcinoma pluća i jednjaka, bol kod posledica oboljenja i povreda tkiva inervisanih poremećaja motiliteta ezofagusa, ezofagusnog ref- somatskim senzornim nervima (koža, potkožno tki- luksa i ezofagitisa, ulkusna bolest, dijafragmalna vo, mišića, kostiju, zglobova, parijetalne pleure), hernija, frakture kostiju grudnog koša i bol psiho- jasno je lokalizovan, oštar ili probadajući. Visce- genog porekla [6]. ralni bol se javlja kod oboljenja unutrašnjih organa Na prehospitalnom nivou bol se kupira primenom inervisanih visceralnim senzornim nervima i obič- odgovarajućih analgetika (opioidni analgetici, ne- no je nejasno lokalizovan, tup, u vidu pečenja i steroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) i koanal- praćen mučninom [4]. Neuropatski bol je posledica getici). Opioidni analgetici su: morfin, Dolantin®, oštećenja i oboljenja nervnog tkiva, specifičan je u Moradol®, Fentanyl® i Trodon®. NSAIL su: Aspi-

ABC - ~asopis urgentnecine 143 EPIDEMIOLO[KO-FARMAKOLO[KI PRIKAZ BOLA U GRUDIMA I TERAPIJE BOLA U GRUDIMA U RADU HITNE MED.POM rin®, Novalgetol®, Diklofen®, Baralgetas®, Zodol®, REZULTATI Paracet® itd. Kao koanalgetici se koriste kortiko- steroidni lekovi i spazmolitici (Buskopan®). U cilju Ukupan broj pacijenata pregledan od strane lekara kupiranja pratećih tegoba i u sklopu etiološke HMP Novi Sad u navedenom periodu je 39.510. U terapije oboljenja koje je dovelo do bola koriste se slučaju 1.203 pacijenta, što je 3,04% od ukupnog i ostali lekovi (antiemetici, sedativi, bronhodila- broja pregledanih pacijenata, podaci nisu upotreb- tatori, diuretici, kardiotonici, nitroglicerinski pre- ljeni jer su bili nekompletni. Bol u grudima je kao parati, fibrinolitička terapija itd.) [7]. tegobu navelo 2.845 pacijenata što je 7,20% od ukupnog broja (grafikon 1). CILJ RADA

7.20% Cilj rada je da prikaže starosnu i polnu strukturu Pacijenti sa pacijenata sa bolom u grudima, učestalost i uzroke bolom u bola u grudima, podele bolnih sindroma na osnovu grudima Ukupan broj dužine trajanja bola, patofiziološkog mehanizma i pacijenata pripadnosti organskom sistemu, analgetski pristup i 92.80% učestalost hospitalizacije pacijenata sa bolom u grudima koji su pregledani i lečeni od strane HMP Novi Sad u navedenom periodu. GRAFIKON 1 Procentualno učešće pacijenata sa bolom u grudima u ukupnom broju pregledanih pacijenata METOD RADA 2 Vrednosti χ testa ukazuju na postojanje statistički značajne razlike u učestalosti bola u grudima kod U okviru opservacione retrospektivne studije pri- 2 kupljeni su podaci iz protokola urgentnih ekipa, muškaraca i žena prikazano (χ = 14,77 i p≤ 0,05). Značajna je razlika učestalosti bola u grudima iz- specijalne ekipe i ambulante HMP Novi Sad za 2 period od jula 2003 do juna 2004. godine. U studi- među navedenih starosnih kate-gorija (χ = 2870,54 ju su uključeni svi pacijentima koji su zbog bola u i p≤ 0,05). Najveći broj paci-jenata je u starosnoj kategoriji od 61 do 70 godina starosti, a 50% paci- grudima pregledani i lečeni od strane lekara HMP. jenata sa bolom u grudima je starosti od 61 do 80 Prikupljeni su podaci o: starosti pacijenata, polu, godina (grafikon 2). anamnestičkim podacima, kliničkom pregledu, ura-

đenim dijagnostičkim procedurama, postojećoj ili 91 do 100 radnoj dijagnozi, ordiniranoj terapiji i hospitaliza- 7 81 do 90 150 71 do 80 ciji pacijenta. Selekcija bola u grudima je izvršena 707 713 61 do 70 u skladu sa Klasifikacijom hroničnih bolnih sindro- 637 51 do 60 411 ma. Kancerski bol kao posledica karcinoma pluća, 120 41 do 50 76 31 do 40 Starost pacijenata 21 jednjaka, dojke i medijastinuma je izdvojen zbog 21 do 30 3 specifičnosti i kompleksnosti patofiziološkog me- 11 do 20 0 200 400 600 800 1 do 10 hanizma nastanka i pristupa u lečenju [8]. Posebno Broj pacijenata su izdvojeni bolovi u grudima udruženi sa febrilnim stanjem i akutni bolovi u grudima kao rezultat GRAFIKON 2. Distribucija bola u grudima u okviru plućne treomboembolije, sponatanog pneumotora- starosnih kategorija ksa i HOBP, a koji nisu obuhvaćeni navedenom klasifikacijom. Prepoznati osnovi bolni sindromi su zatim podeljeni na 1. akutni i hronični bol, 2. na Izdvojeno je ukupno dvanaest bolnih sindroma somatski, visceralni, neuropatski i psihogeni bol i (tabela 1). Postoji statistički značajna razlika u 3. na osnovu pripadnosti određenom organskom si- distribuciji pacijenata po bolnim sindromima (χ2 = stemu. Iz ispitivanja su isključeni pacijenti sa bo- 3398,98, p≤ 0,05). lom u grudima koji je posledica traume. Podaci su statistički obrađeni upotrebom program- skog paketa Statistika 7 for Windows.

144 ABC - ~asopis urgentne medicine EPIDEMIOLO[KO-FARMAKOLO[KI PRIKAZ BOLA U GRUDIMA I TERAPIJE BOLA U GRUDIMA U RADU HITNE MED.POM

TABELA 1 Prikaz podele na bolne sindrome i distribucije pacijenata po bolnim sindromima

BOLNI SINDROMI BROJ PACIJENATA %

Akutni bol u grudima porekla osteomuskularnog sistema 86 3,0% Hronični bol u grudima porekla osteomuskularnog sistema 122 4,3% Sindrom stabilne angine pektoris 803 28,2% Akutni koronarni sindrom 789 27,2% Hronični bol u grudima i stomaku posledica kardiomiopatije 250 8,8% Disekantna aneurizma aorte 13 0,5% Akutni bol u grudima porekla disajnih organa 121 4,3% Bol u grudima porekla organa GIT 115 4,0% Hronični neuropatski bol u grudima 63 2,2% Kancerski bol porekla organa grudnog koša 271 9,5% Akutni bol u grudima udružen sa febrilnim stanjem 94 3,3% Bol u grudima psihogenog porekla 118 4,1%

UKUPAN BROJ PACIJENATA 2.845 100,00%

Bolni sindromi su razvrstani na osnovu dužine trajanja bola (grafikon 3), patofiziološkog mehanizma bola (grafikon 4) i pripadnosti organskom sistemu (grafikon 5).

2000 1936 ;68%

1500

1000 909 ; 32% Akutni bol 500 Hronični bol Broj pacijenata 0 Podela bola u grudima na osnovu dužine trajanja

GRAFIKON 3 Distribucija bola u grudima u prema dužini trajanja (broj i procenat)

Akutni somatski 1800 % 1 ,3 bol 0 1600 6 ; Akutni visceralni 6 1 bol 1400 7 1 1200 Akutni neuropatski bol 1000 Hronični somatski 800 bol % 3 Hronični visceralni 600 % % ,9 % Broj pacijenata 7 8 2 5 ,2 2 bol , % 4 1 % % ,3 6 6 ; 5 ,3 9 400 ,1 ; 8 0 4 ; ; 2 6 , Hronični 1 2 3 1 1 7 ; 1 ; 8 ; 7 8 3 0 1 2 neuropatski bol 200 1 3 3 1 Bol psihogenog 0 porekla Podela bola u grudima na osnovu patofiziološkog Kancerski bol mehanizma

GRAFIKON 4 Distribucija bola u grudima po patofiziološkom mehanizmu iskazano brojem pacijenata i procen- tualnom zastupljenošću u ukupnom broju ABC - ~asopis urgentne medicine 145 EPIDEMIOLO[KO-FARMAKOLO[KI PRIKAZ BOLA U GRUDIMA I TERAPIJE BOLA U GRUDIMA U RADU HITNE MED.POM

118 94 271 63 208 115 12 1 1855

Bol u grudima posledica oboljenjaKVS Bol u grudima posledica oboljenja organa za disanje Bol u grudima posledica oboljenja GIT Bol u grudima posledica oboljenja OM sistema Bol u grudima posledica oboljenjaNS Kancerski bol Bol u grudima praćen febrilnim stanjem Bol u grudima psihogenog porekla

GRAFIKON 5 Distribucija bola u grudima po pripadnosti organskom sistemu iskazano brojem pacijenata

Po pripadnosti organskom sistemu bol u grudima ka bola u grudima, u 73,25% slučajeva bol je vis- je podeljen na: bol psihogenog porekla, bol zbog ceralnog porekla, a u 26,76% je somatskog, neuro- oboljenja osteomuskularnog sistema (OMS), kar- patskog, psihogenog ili mešovitog porekla. Postoji diovaskularnog sistema (KVS), gastrointestinalnog statistički značajna razlika u učestalosti bola u trakta (GIT), disajnih organa (DO), nervnog sis- grudima u odnosu na pripadnost organskom siste- tema (NS), kancerski bol i bol udružen sa febrilnim mu (χ2 = 7312,58, p≤ 0,05), u dužini trajanja bola stanjem. Dok je 34,8% pacijenata (19,7% žena i (χ2 = 370,73, p≤ 0,05) i po patofiziološkom meha- 15,1% muškaraca) imalo nekardijalni uzrok bola u nizmu (χ2 = 6208,72, p≤ 0,05). grudima, dotle je 33,8% žena i 31,3% muškaraca Spearmanov koeficijent korelacije (ρ) ukazuje na imalo bol u grudima kardijalnog porekla. U slučaju statistički značajnu povezanost između navedenih bola kod obolenja DO i bola udruženog sa febril- podela bola u grudima (p≤ 0,05). Vrednosti koefi- nim stanjem veća je učestalost muških pacijenata. cijenta su prikazane tabelarno (tabela 2). Posmatranjem patofizioloških mehanizama nastan-

TABELA 2 Vrednosti Spearmanovog koeficijenta korelacije između podela bola u grudima Vrednosti ρ Podela na bolne Podela po pripa- Podela po dužini Podela po sindrome dnosti organskom trajanja patofiziološkom p≤ 0,05 sistemu mehanizmu Podela na bolne 1,000 0,863 0,263 0,265 sindrome Podela po 0,863 1,000 0,148 0,188 pripadnosti organskom sistemu Podela po dužini 0,263 0,148 1,000 0,916 trajanja Podela po 0,265 0,188 0,916 1,000 patofiziološkom mehanizmu

U terapiji bola su korišteni lekovi iz grupe opio- deksametazon (Deksazon®) i metilprednizolon (Ni- idnih analgetika, NSAIL, koanalgetika i ostali le- rypan®). Ostali upotrebljeni lekovi su: diazepam kovi. Iz grupe opioidnih analgetika korišteni su: (Bensedin®), metoklopramid (Klometol®) i drugi morfin (Morfin®), tramadol (Trodon®), butorfanol lekovi (Ranisan®, infuzioni rastvori, lekovi iz gru- (Moradol®) i petidin (Dolantin®). Iz grupe NSAIL pe bronhodilatatora, diuretici, vazodilatatori, kardi- su upotrebljeni: metamizol (Novalgetol®), diklofe- otonici, fibrinolitička terapija itd). Grafički jei nak (Diklofen®) i kombinovani preparat metami- prikazana distribucija upotrebe određenih lekova u zol, pitofenon i fenpiverinijum bromid (Baralge- ukupnom uzorku pacijenata sa bolom u grudima tas®). Od koanalgetika su upotrebljeni: skopolamin (grafikon 6) i odnos između grupa upotrebljenih butilbromid (Buskopan®) i kortikosteridni lekovi lekova (grafikon 7).

146 ABC - ~asopis urgentne medicine EPIDEMIOLO[KO-FARMAKOLO[KI PRIKAZ BOLA U GRUDIMA I TERAPIJE BOLA U GRUDIMA U RADU HITNE MED.POM

3000

2500

2000

1500

1000

500

0 Trod Mor Dola Morf Nov Bara Diklo Bus Korti Klo Ben Osta Broj pacijenata koji je primio lek 1087 13 3 9 441 36 248 98 206 892 694 942 Pacijenti koji nisu primili lek 1758 2832 2842 2836 2404 2809 2597 2747 2635 1953 2151 1903

GRAFIKON 6 Upotreba određenih lekova u ukupnom uzorku Spearmanovog koeficijenta korelacije pokazuje da je korelacija između uzroka bola u grudima i hos- Opioidni pitalizacije statistički značajna (ρ =-0,124, p≤0,05). analgetici 1112 NSAIL DISKUSIJA 2528 Koanalgetici 725 Pregledom aktuelne literature, vezane za prouča- 304 Ostali lekovi vanje i praćenje bola u prehospitalnim uslovima, nailazi se na niz epidemioloških podataka. Postoji značajan broj podataka iz rada prehospitalnih služ- bi: hitne pomoći i ambulante opšte prakse. U Srbiji GRAFIKON 7 Odnos između grupa upotrebljenih su rađene dve analize vezane za bol u grudima u lekova iskazano kroz broj pacijenata koji su primili lekove iz navedene grupe radu HMP. Grupa autora u GZZHMP u Beogradu je izvršila analizu 2002. godine, a u ZZHMP u Nišu 2001. godine [1,9]. Na osnovu podataka iz Razlika u učestalosti upotrebe određenih grupa dispečerskog protokola zbog bola u grudima bilo je lekova je statističku značajna (χ2 = 2365,08, p≤ 11% poziva u Beogradu i 10,5% u Nišu. U 0,05). Lekovi iz grupe jakih opioidnih analgetika novosadskoj studiji bol u grudima je zastupljen sa (morfin, butorfanol, petidin) su upotrebljeni u 1% 7,2% slučajeva a podaci su dobijeni iz protokola slučajeva pacijenata sa bolom u grudima i to u ekipa i ambulante HMP. Studija nije obuhvatila slučaju kancerskog bola. Terapija je primenjivana podatke iz dispečerskog protokola (iz razloga ne- parenteralno. Distribucija načina primene lekova je kompletnosti ovih podataka) i ne daje mogućnost prikazana grafički (grafikon 8). poređenja podataka iz dispečerskog protokola i podataka nakon izlaska ekipe HMP na teren. Kar- dijalni uzrok bola u grudima je bio u Beogradu 8.90% 66,4%, u Nišu 78%, a u Novom Sadu 65,2%. 27.30% Nisu primili terapiju Nekardijalni uzrok bola je razvrstan u obe analize

IM primenjena terapija kao: porekla mišićno-koštanog tkiva (Beograd 25.10%

IV primenjena terapija 8,3%, Niš 3%), porekla respiratornog trakta (Beo- grad 6,11%, Niš 5%), porekla GIT (Beograd IM i IV primenjena terapija 6,11%, Niš 3%), psihogenog porekla (Beograd 4,33%, Niš 4%) i ostalo (Beograd 8,7%, Niš ne

38.70% daje ovu grupu podataka). Uočava se da se vrednosti za date kategorije nekardijalnog bola u gru- GRAFIKON 8 Distribucija načina primene lekova dima u ove dve analize i u novosadskoj studiji nalaze između 3% i 10% po kategoriji. Autori ana- Pacijenti sa bolom u grudima su hospitalizovani u liza u Beogradu i Nišu uočavaju učestalost pacije- 34,8% slučajeva. 93% ovih pacijenata je imalo bol nata sa akutnim koronarnim sindromom (Beograd u grudima kardijalnog porekla. Razlika broja hos- 15%, Niš 4,3%) i pacijenata sa stabilnom anginom pitalizovanih i nehospitalizovanih pacijenata je sta- pektoris (Beograd 16,9%, Niš 32,7%), dok su te tistički značajna (χ2 = 261,78, p≤ 0,05). Vrednost vrednosti u Novom Sadu za akutni koronarni sin-

ABC - ~asopis urgentne medicine 147 EPIDEMIOLO[KO-FARMAKOLO[KI PRIKAZ BOLA U GRUDIMA I TERAPIJE BOLA U GRUDIMA U RADU HITNE MED.POM drom veće nego u pomenutim srudijama (28,2%), a rosti između 50 i 59 godina. U novosadskoj studiji učešće pacijenata sa stabilnom anginom pektoris se uočava se porast broja pacijenata sa nekardijalnim nalazi između vrednosti prethodne dve analize uzrokom bola u grudima sa porastom starosti paci- (27,2%). Beogradska analiza daje i podatak o pot- jenata. U studiji na nivou populacije uzrok nekardi- vrdi radne dijagnoze ekipa u oko 33,5% slučajeva. jalnog bola u grudima je u 64% zbog obolenja Polna distribucija u beogradskoj analizi pokazuje GIT, 35% muskuloskeletnog porekla i 24% psiho- 58,7% osoba ženskog pola i 41,2% osoba muškog genog porekla [13]. pola koji su imali tegobu bola u grudima, što uka- U bolu nekardijalnog porekla je posebno izdvojen zuje, kao i u novosadskoj studiji, na veću učesta- kancerski bol koji je zastupljen sa 9,5% slučajeva. lost žena koje se žale na bol u grudima. U GZZHMP u Beogradu je 2002. godine urađena Različite intrahospitalne studije ukazuju na učešće analiza poziva pacijenata sa malignom bolešću. bola u grudima u radu urgentnih odeljenja. Prospe- Analiza je pokazala da se značajan broj pacijenata ktivna studija sprovedena na urgentnom odeljenju javlja zbog bolova koji su posledica maligne bole- klinike u Barseloni daje podatak o učestalosti bola sti, da je taj broj pacijenata značajno veći u noćnim u grudima od 4,4%. Pacijenti sa bolom u grudima satima i da čini 9% svih poziva ekipama hitne su bili u većini slučajeva muškarci, starije životne pomoći. Autori ukazuju na potrebu za efikasnijim dobi i na 1.000 pacijenata 25,9% su bili sa akutnim radom kućnog lečenja i bolje zbrinjavanje pacije- koronarnim sindromom [10]. Observaciono pros- nata u terminalnoj fazi maligne bolesti, što se kao pektivna studija u urgentnom odeljenju klinike u specifičan problem uočava i na teritoriji Novog severoističnoj Italiji u cilju procene dijagnostičke Sada [14]. pouzdanosti i efektivnosti trijaže pacijenata sa bo- Novosadska studija je pokazala da 27,3% pacije- lom u grudima pokazala je da je 4,4% od ukupnog nata sa bolom u grudima nije dobilo terapiju. broja pacijenata imalo akutni bol u grudima. Podje- Problem oligoanalgezije u radu lekara urgentnih dnako su bile zastupljene osobe oba pola i proseč- odelenja i HMP je analiziran u više navrata [15]. na starost je bila 62 +/-16 godina. 37% pacijenata Kohortna studija na urgentnom odelenju Univerzi- je hospitalizovano zbog akutnog koronarnog sin- tetske bolnice u Laussanne, Švajcarska, imala je za droma a dijagnoza je potvrđena u 79% slučajeva cilj unapređenje evaluacije i terapije bola. 60% [11]. Može se uočiti da je broj pacijenata koji se pacijenata nije primilo analgeziju pre edukacije javlja u bolnice sa tegobom bola u grudima procen- osoblja odelenja, a nakon edukacije broj pacijenata tualno manji nego što je to na prehospitalnom koji nije primio analgeziju se smanjio na 37% [16]. nivou. Studija sprovedena u Belgiji ukazala je na Prospektivna studija sprovedena u Francuskoj u razlike i specifičnosti bola u grudima u ambulan- HMP pokazala je značaj edukacije i uvođenja tama opšte prakse u odnosu na urgentna odelenja u standardizovanih protokola procene bola u cilju bolnicama. Transverzalna studija je obuhvatila po- unapređenja terapije bola pacijenata zbrinjavanih u datke iz ambulanti i urgentnih odeljenja i pokazala prehospitalnim uslovima. Ova studija je ukazala na da je uzrok bola u grudima u ambulantama važnost evaluacije bola upotrebom validnih mernih dominantno posledica oboljenja GIT, muskuloske- instrumenata (jednodimenzionalnih skala bola) koji letnog porekla i psihološkog porekla, a u urgen- omogućavaju adekvatnu procenu bola i naknadnu tnim odeljenjima su to obolenja KVS i organa za administraciju adekvatne analgezije. Nakon spro- disanje [12]. vedene edukacije adekvatna analgezija kod pacije- Grupa autora univerzitetske klinike u Sidneju je nata je sprovedena u 67% pacijenata, za razliku od izučavajući nekardijalni uzrok bola ukazala je na 49% pre edukacije. Uočeno je povećanje upotrebe razlike rezultata studija na nivou populacije i stu- jakih opioida (morfina za 58%), ali i ostalih anal- dija u hospitalnim uslovima. Studije u hospitalnim getika [17]. Prikupljanjem podataka u novosadskoj uslovima su ukazale na heterogeno poreklo nekar- studiji autor uočava da se za procenu bola u dijalnog bola u grudima (refluksna bolest, ezofage- svakodnevnom radu ekipe HMP ne koriste merni alni spazam, bol psihogenog porekla i muskulo- instrumenti ili bilo koji drugi specifičniji vid skeletni bol) sa učešćem od 25% u ukupnom broju evaluacije bola. Multicentrična studija sprovedena pacijenata sa bolom u grudima. Studija na nivou u sistemu urgentnih odeljenja bolnica u USA i populacije je pokazala da se bol u grudima u Kanadi od strane grupe autora pokazala je da 61% populaciji javlja u 39% slučajeva i da je u okviru pacijenata sa bolom primi analgeziju i da su to u ovog broja 33% nekardijalnog porekla. Uočeno je 60% slučajeva opioidni analgetici (dominatno da se sa porastom životne dobi smanjuje učestalost morfin) i u 40% NSAIL [18]. Studija u Novom nekardijalnog bola u grudima, izuzev u žena sta- Sadu pokazuje da je 88% pacijenata primilo lekove

148 ABC - ~asopis urgentne medicine EPIDEMIOLO[KO-FARMAKOLO[KI PRIKAZ BOLA U GRUDIMA I TERAPIJE BOLA U GRUDIMA U RADU HITNE MED.POM iz grupe ostali lekovi (etiološka terapija), a da je 5. Pjević M, Patarica-Huber E, Radovanović D, lekove iz grupe analgetika dobilo 40% pacijenata. Vicković S. Neuropatski bol kod maligniteta. Med Dominantna je upotreba tramadola, dok su jaki Pregl, 2004; LVII (1-2): 33-40 opioidni analgetici upotrebljeni u zanemarljivom 6. Harold M. Nikolai B. Classification of chronic pain. 1% slučajeva i to kancerskog bola. Nedostatak Description of chronic pain syndromes and definition of pain terms.Seattle: IASP press, Task Force studije je što ne prikazuje eventualnu peroralnu on Taxonomy; 2002. terapiju (nitroglicerinski preparati, acetilsalicilna 7. Stamenković D, Ristić S, Janković Z, et al. Teapija kiselina) i upotrebu preporučene terapije bola kar- bola u urgentnoj medicini. HALO 94. 2000; V(15): dijalnog porekla (fibrinolitička terapija), što bi 33-40 upotpunilo podatke o odstupanju od prihvaćenih 8. Bošnjak S, Šušnjar S. Pristup pacijentu sa kancer- protokola zbrinjavanja stanja akutnog bola u gru- skim bolom i karakteristični bolni sindromi. Mono- dima značajne zastupljenosti poput akutnog koro- grafija naučnih skupova AMN SLD 2007; B1 (1): narnog sindroma [19]. 43-62. 9. Simeunović S, Isailović M, Jezdić Vasić M. Beograd ZAKLJUČAK 94 Prehospitalni skrining akutnih koronarnih sindroma. ABC 2002; 2: 29-35 Učestalost bola u grudima je značajna u ukupnom 10. Bragulat E, Lopez B, Miro O, et al. Performance assessment of an emergency department chest pain obimu rada ekipa i ambulante HMP Novi Sad. Bol unit. Rev Esp Cardiol 2007; 60 (3): 276-284 u grudima je češći kod pacijenata ženskog pola i 11. Solinas L, Raucci R, Terrazzino S, et al. Prevalence, značajno raste sa starošću pacijenata. Dominantno clinical characteristics, resource utilization and out- je prisutan akutni i visceralni bol i bol kardijalnog come of patients with acute chest pain in the eme- porekla. Predložen metod rada daje zadovoljava- rgency department. A multicenterm prospective, juću procenu bolnih sindroma i njihovu siste- observational study in north-eastern Italy. Ital Heart matizaciju, ali se pokazuje kao nedovoljan u ade- J 2003; 4 (5): 318-324 kvatnoj evaluaciji bola. Evaluacija bola u svako- 12. Buntinx F, Knockaert D, Bruyninckx R et al. Chest dnevnom radu lekara hitne pomoći ne omogućava pain in general practice or in the hospital emergency adekvatnu procenu bola, što je preduslov za department : is it the same? Family Practice 2001; adekvatnu analgeziju. Analgezija se sprovodi u 18 (6): 586-589 obimu uobičajenom za rad lekara u prehospitalnim 13. Eslick GD, Jones MP, Talley NJ. Non-cardiac chest uslovima i urgentnih odeljenja sa zanemarljivom pain: prevalence, risk factors, impact and consul- ting–a population–based study. Aliment Pharmacol upotrebom jakih opioidnih analgetika. Ther 2003; 17 (9): 1115-1124 14. Gligorijević G, Simeunović S. Mesto hitne medi- LITERATURA cinske pomoći u tretmanu pacijenata u terminalnoj fazi maligne bolesti. ABC 2002; 3: 33-35 1. Ostojić M. Definicija bola u grudima. In: Radna 15. Wilson JE, Lasater LC, Brooks CB, et al. Are grupa za kardiovaskularne bolesti. Ostojić M et al. emergemcy physicians too stingly with analgesics? Nacionalni vodič kliničke prakse. Preporuke za pre- South Med J 1994; 76: 11-12 ventivni dijagnostički i terapijski pristup bolesniku 16. Decosterd I, Hugli O, Tamches E, et al. Oligoana- sa bolom u grudima. Beograd: Ministarstvo zdravlja lgesia in the emergency department: short-term Republike srbije; 2002. p.12 beneficial effects of an education program on acute 2. Simeunović S, Ilić S, Lapčević M, et al. Epidemio- pain. doi:10.1016/j.annemergmed.2007.01.019 logija bola u grudima. In: Radna grupa za kardiovas- 17. Ricard-Hibon A, Chollet C, Saada S, et al. A quality kularne bolesti Ostojić M. et al. Nacionalni vodič control program for acute pain management in out- kliničke prakse. Preporuke za preventivni dijagnosti- of-hospital critical care medicine. Ann Emerg Med. čki i terapijski pristup bolesniku sa bolom u 1999; 34:738-744 grudima. Beograd: Ministarstvo zdravlja Republike 18. Knox HT, Cameron C, ManonC, et al. Pain in the srbije; 2002. p.12-17 emergency department: a multicenter study. Acad 3. Maio RF, Garrison HG, SpaiteDW, et al. Emergeny Emerg Med 2006; 13 (5) : S206 Medical Services Outcomes Project (EMSOP) IV: 19. Elliot MA, Daniel TA, Paul WA et al. Management pain measurement in out-of-hospital outcomes rese- of patients with ST elevation myocardial infarction. arch. Ann Emerg Med. 2002; 40: 172-179. Journal of American College of Cardiology 2004; 4. Zorić S. Patofiziologija bola vezana za neuroaksis. 44: 671 - 719 Anesthesiologia Iugoslavica, 1998; 23 (1-2): 33-41

ABC - ~asopis urgentne medicine 149 EPIDEMIOLO[KO-FARMAKOLO[KI PRIKAZ BOLA U GRUDIMA I TERAPIJE BOLA U GRUDIMA U RADU HITNE MED.POM

EPIDEMIOLOGICAL AND PHARMACOLOGICAL APPROACH TO CHEST PAIN MANAGEMENT IN EMERGENCY MEDICAL SERVICE IN NOVI SAD IN THE COURSE OF JULY 2003 – JUNE 2004

¹Božana DRAGIŠIĆ-DOKMANOVIĆ, Momir MIKOV², Velibor VASOVIĆ², Miroslava PJEVIĆ³ ¹EMS Novi Sad; ²Department of Pharmacology, Toxicology and Clinical Farmacology of the School of Medicine in Novi Sad; Clinic for Anaesthesiology and Intensive Therapy, Clinical Center in Novi Sad

INTRODUCTION During hospital or pre-hospital re recognized and classified. Trauma chest pain activity emergency medical physician deals with a patients were excluded. significant number of patients presenting with RESULTS Out of 39510 examined patients, 7.2% chest pain. Developing out–of–hospital outcomes were for chest pain. Chest pain is occurring more research EMSOP IV (Emergency Medical Service frequently with females. The prevalence of chest Outcomes Project) emphasize the importance of pain showed increase with increasing years. out–of–hospital outcomes research, focusing on Twelve pain syndromes had distinguished. Cardiac pain management and effective pain relief. chest pain is the most frequent witt the prevalence AIM The aim was to determine prevalence and of 64,7%. Pain treatment involved administration ethiology of chest pain, analgesic approach to a of opioids in 25,5%, NSAID in 39%, coanalgetics pain relief and hospitalization frequency of patients in 10,6% and other medicaments in 33,1%. 26% who were triaged and evaluated for chest pain by didn’t recieve any therapy, and 35% of patients EMS Novi Sad during one year period. were transported to hospital. METHODS A retrospective review of written CONCLUSION Chest pain is common in EMS documentation was obtained from the EMS teams Novi Sad. Cardiac chest pain, acute and visceral registry for one year period (July 2003 – June pain are prevalent in its occuracy. Adequate evalu- 2004). The data involved patient history, clinical ation and effective pain menagement is still a cha- findings and results of accessible diagnostic proce- llenge to teams and physicans in EMS Novi Sad. dures were gathered from all patients with chest pain as main discomfort. According to the Classifi- Key words: chest pain; prehospital emergency me- cation of chronic pain all chest pain syndromes we- dicine; epidemiology; pain menagement

150 ABC - ~asopis urgentne medicine ORIGINALAN RAD UDK: 616.127-005.8 615.273

VREME UVOĐENJA FIBRINOLITIČKE TERAPIJE U AIM

Marija MATARIĆ1, Tanja POPOV1, Gordana PANIĆ², Tibor ČANJI², Ilija SRDANOVIĆ², Milovan PETROVIĆ² 1Dom zdravlja Subotica, Služba Opšte medicine, Subotica; 2Institut za kardiovaskularne bolesti Klinika za kardiologiju, Sremska Kamenica.

Kratak sadržaj Akutni infarkt miokarda (AIM) nastaje zbog opstrukcije protoka krvi kroz koronarnu arteriju usled stvaranja tromba. Obim rekanalizacije fibrinolitičkom terapijom zavisi od vremena primene terapije od početka bola u grudima. Najefikasnija je ako se primeni u „zlatnom satu“. Cilj rada bio je da se utvrdi vremenski interval od početka bolova kod pacijenata sa AIM do primene fibrinolitičke terapije, kao i faktori koji utiču na dužinu tog vremena. Prospektivna studija sprovedena je u Koronarnoj jedinici IKVBV u Sremskoj Kamenici tokom 2006.godine. U studiji je uvršteno 106 pacijenata sa AIM lečenih fibrinolitičkom terapijom. Skupljani su podaci o načinu dolaska pacijenata na IKVB, te kumulativno vreme od pojave stenokardijalnog bola do primene fibrinolitičke terapije. Od ukupno 106 pacijenata 29% je bilo žena prosečne starosti 60 godina i 71% muškaraca prosečne starosti 55.5 godina. Pacijenti koji su sami otišli u IKVBV su najstariji pacijenati, prosečne starosti 64 godine, i oni su fibrinolitičku terapiju primili nakon 180 min od početka bola. Za 141 minut od početka bolova fibrinolitičku terapiju su primili pacijenti koji su prosečno nakon 66 minuta od početka bolova otišli u SHMP. To su najmlađi pacijenati, prosečne starosti 55 godina. Pacijenti koji su pozvali SHMP učinili su to prosečno 82 minuta nakon pojave bola, čak 2/3 njih u roku od 60 minuta. Prosečno vreme stizanja SHMP bilo je 20 minuta, a 162 minuta od bola do primene fibrinolitičke terapije. Kako bi postigli da se u “zlatnom satu” primeni fibrinolitička terapija potrebna je težiti ne samo stručnoj edukaciji medicinskih kadrova i boljoj organizaciji rada, nego i edukaciji stanovništva da prepoznaju stenokardijalni bol i što pre se obrate HMP. Ključne reči: Akutni infarkt miokarda, vreme, SHMP, fibrinolitička terapija.

UVOD okluzije koronarnog krvnog suda, sa posttrombot- skom nishodnom ishemijom, lezijom, a potom i AIM predstavlja najtežu ekspresiju ishemijske bo- nekrozom miokardiocita. [3] lesti srca i nalazi se na vrhu morbiditeta i morta- U ovoj farmakološkoj borbi protiv nastajanja liteta u mnogim zemljama sveta. Mortalitet iznosi tromba od krucijalnog značaja je vreme uvođenja oko 30%, pri čemu se više od polovine smrtnih antitrombotskih lekova. Što ranije uvođenje ove slučajeva dogodi pre nego što oboleli stignu do terapije imaće veće efekte na nastanak, narastanje i bolnice. Iako se preživljavanje nakon hospitaliza- razaranje tromba na rupturiranom plaku, a samim cije poboljšalo, ipak dodatnih 5-10% preživelih tim i veći benefit na posttrombotsku ishemiju, umire u prvoj godini nakon infarkta miokarda. [1] leziju ili nekrozu kardiomiocita, tj. na kasniju funkcionalnost miokarda. [4] AIM je oblik koronarne bolesti srca koja nastaje Istraživanje vremena uvođenja antitrombotske tera- zbog potpune okluzije koronarne arterije. Ireverzi- pije u STEMI od ogromnog je naučnog, a pre sve- bilna ishemija, koja progredira do nekroze mio- ga praktičnog značaja. Vreme od pojave bola u karda, posle funkcionalnih dovodi i do anatomskih grudima do primene fibrinolitičke terapije trebalo promena i gubitka srčanog tkiva. Najčešći uzrok bi da bude što kraće u cilju minimiziranja ekstenzi- AIM (kod 90% bolesnika) je ruptura ili fisura vnosti AIM i njegovih komplikacija. Ovaj vremen- aterosklerotskog plaka koronarne arterije [2]. ski period u „svetu“ je kratak, obično je oko 60 Ruptura vulnerabilnog ateromskog plaka može da minuta i naziva se ZLATNI SAT. [5] nastane u svakom momentu, a nastanak tromba Potreba najranijeg započinjanja reperfuzione tera- sledi veoma brzo na oštećenom endotelu, prvo kao pije pokazana je na šemi 1. gde se vidi da nekroza beli trombocitni tromb, nastao kroz proces adhe- miokarda počinje već prvih sati nakon opstrukcije zije, reekcije oslobađanja i agregacije trombocita, a krvnog suda. Reverzibilnost odumiranja miokardi- potom i definitivni crveni tromb, nastao kroz ocita moguća je samo u 30 min. te se za što bolji proces aktiviranja koagulacione kaskade. Upravo ishod AIM mora fibrinolitička terapija primeniti superpozicija tromba na rupturiranom ateromskom što ranije, ako je moguće i u prvom satu od pojave plaku dovodi do kritičnog suženja ili kompletne bolova. [6] ABC - ~asopis urgentne medicine 151 VREME UVO\ENJA FIBRINOLITI^KE TERAPIJE U AIM

Po prijemu pacijenti su popunjavali upitnik u ko- jem su među ostalog novodili način dolaska na IKVBV kroz opcije da su došli sami ili sa ekipom SHMP. Na osnovu načina dolaska na Institut pacijenti su podeljeni u tri grupe. Takođe navodili su vreme proteklo od pojave stenokardijalnog bola do poziva SHMP, ili polaska u SHMP. Praćeno je i vreme stizanja SHMP u stan pacijenta te vreme kada je pacijent stigao na Institut i primio fibrino- litičku terapiju. Smatra se da od dolaska pacijenta u prijemnu ambulantu Instituta do ordiniranja Stre- ptokinaze u proseku prođe 10 minuta, te ovo vreme ŠEMA 1 Ishemijski potencijal miokarda nije uzeto u obzir u ovom ispitivanju. Sakupljani SHEMA 1 Ischaemic myocardium potentially. (E. Bra- unwald Heart disease 7 th edition, ch 4, fig. 46/5, 2005.) su podaci o lokalizaciji AIM, godinama starosti pacijenata i pola pacijenata. CILJ RADA Podaci su obrađeni uobičajenim statističkim metodama za ovu vrstu istraživanja. Cilj ovog rada bio je da se utvrdi vreme koje prođe od početka stenokardijalnih tegoba kod pacijenata REZULTATI sa aim do primene fibrinolitičke terapije, kao i faktori koji utiču na dužinu tog vremena. U ispitivanom periodu u KJ IKVB Vojvodine, Klinici za kardiologiju fibrinolitičkom terapijom MATERIJAL I METODE lečeno je 106 pacijenata sa AIM kao prvom ekspresijom koronarne bolesti. Ženskih pacijenata je Prospektivna studija sprovedena je u Koronarnoj bilo 30 (29%) prosečne starosti 60 godina, a mu- jedinici IKVB Vojvodine u Sremskoj Kamenici ških 76 (71%) prosečne starosti 55,5 godina. Naj- tokom prvih deset meseci 2006.godine, u okviru duže vreme od početka stenokardijalnog bola do izrade završnog rada na diplomskim akademskim primene fibrinolitičke terapije bilo je 480 minuta, studijama autora. U studiju su uključeni pacijenti najkraće 30 minuta, dok je prosečno vreme izno- koji su u KJ lečeni od AIM sa ST-elevacijom kao silo 160 minuta. prvom ekspresijom koronarne bolesti. Svim pacije- Po načinu dolaska na Institut pacijenti su podeljeni ntima iz studije u roku od najviše 9h od pojave u tri grupe: prva grupa (I) pacijenti koji su došli stenokardijalnog bola inicirana je fibrinolitička sami na Institut- ukupno 7 pacijenata, druga grupa terapija Streptikinazom, poštujući indikacije i (II) pacijenti koji su otišli u SHMP- ukupno 24 kontraindikacije za njenu primenu. Apsolutne pacijenta, treća grupa (III)- oni koji su pozvali kontraindikacije za primenu fibrinolitičke terapije SHMP- 75 pacijenata. Pacijenti prve grupe spadaju su: prethodni hemoragijski insult bez obzira na u grupu najstarijih pacijenata prosečne starosti 64 proteklo vreme, drugi CVI unutar 6 meseci, skora- godine. Pacijenti druge grupe imali su u proseku šnja povreda glave (2- 4 nedelja), intrakranijalna 55 godina dok su pacijenti treće grupe bili proseč- neoplazma, aktivno unutrašnje krvavljenje (isklju- ne starosti od 57 godina. čuje se menstrualno), suspektna aortna disekcija, U prvoj grupi bilo je 4 muškarca (57%) i 3 žene veliki hirurški zahvat ili trauma unutar 2 nedelje. (43%) i oni su fibrinolitičku terapiju primili Relativne kontraindikacije su: refrakterna hiperten- prosečno nakon 180 minuta. Najkraće i najduže zija i pored terapije (TA >od 180/110 mmHg), vreme kao i vrednost standardne devijacije prika- aktivni peptički ulcus, TIA u poslednjih 6 meseci, zani su na tabeli 1. antikoagulantna terapija (INR 2-3) ili hemoragijska dijeteza, produžena ili traumatična KPR, punkcija krvnih sudova, koje nisu dostupne kompresiji, tru- dnoća, puerperijum do l nedelje, prethodna fibrino- litička terapija (5 dana do 2 godine), infektivni endokarditis. Streptokinaza je pored ostale terapije (antiagregacione, antikoagulantne, antiishemijske) ordinirana po protokolu: Inf. 0,9% NaCl 100 ml + 1,5 mil I/U streptokinaze intravenski 10 – 15 min. 152 ABC - ~asopis urgentne medicine VREME UVO\ENJA FIBRINOLITI^KE TERAPIJE U AIM

80 70 22 60 50 zenski- female 40 muski- male GRAFIKON 1 Struktura pacijenata po načinu dolaska i 30 53 5 po polnoj strukturi

broj pacijenata 20 number of patients of number 10 19 GRAPHIC 1 Interaction of wave of transport end sex 3 0 4 of patients grupa 1- group grupa 2- group grupa 3- group 1 2 3 nacin dolaska- wave of transport

Legenda: grupa1. došli sami; grupa 2. otišli u SHMP, grupa 3. pozvali SHMP Legend: group 1. transport alone, group 2. coming in ER, group 3. cool ER

TABELA 1 Kumulativno vreme primene fibrinolitika prve grupe pacijenata TABLE 1 Cumulating „time to treatment“ in first group of patients

Bolesnici Vreme primene fibrinolitika u minutima Patients „Time to tretman„ in minutes srednja vrednost min-max SD Medijana Average mean mediana Kumulativno vreme 180 30-300 79 185 Cumulating time

Samo jedan pacijent ove grupe (14%) je primio fibrinolitičku terapiju u prva 3 sata od pojave tegoba, dok su je ostali primili do maksimalno 6 sati (grafikon 2).

0% 14%

0-179min 180- 359min >360 min

86%

GRAFIKON 2 Vreme uvođenja fibrinolitika u prvoj grupi pacijenata GRAPHIC 2 „Time to treatment“ in first group of patients

U drugoj grupi bilo je 19 muškaraca (79%) i 5 žena (21%). Oni su u proseku 66 minuta nakon pojave bola krenuli u SHMP, a nakon 141 min od pojave bola primili fibrinolitičku terapiju (tabela 2). Razlika od oko 75 minuta sadrži vreme odlaska u SHMP, pregleda u SHMP te transporta u Institut.

TABELA 2 Raspored kumulativnog vremena pacijenata druge grupe.Vreme II- vreme od bola do stizanja u SHMP, vreme III- vreme od kontakta sa SHMP do dolaska na Institut. TABLE 2 Cumulating „time to treatment“ in second group of patients. Time II- time from chest pain to coming in emergency medical services, time III- time to coming on Institute

Bolesnici Vreme primene fibrinolitika u minutima Patients „Time to tretman„ in minutes srednja vrednost min-max SD Medijana Average mean mediana Vreme II/ Time II 66 5-270 69 45 Vreme III/ Time III 75 30-230 46 55 Kumulativno vreme 141 50-380 88 115 Cumulating time

ABC - ~asopis urgentne medicine 153 VREME UVO\ENJA FIBRINOLITI^KE TERAPIJE U AIM

Više od polovine (67%), primilo je fibrinolitik u U trećoj grupi pacijenata bilo je 53 muškarca periodu od 0-179 min od pojave bola, 29% u perio- (71%) i 22 žene (30%). Oni su prosečno nakon 82 du od 3-6 sati i jedan pacijent nakon 380 minuta minuta od početka bolova pozvali SHMP koja je (grafikon 3). stigla nakon 20 minuta. U jednom slučaju prošlo je sat vremena od poziva do dolaska SHMP kada se 4% radilo o pacijentu koji je živeo u široj okolini No- vog Sada. U proseku je trebalo 60 minuta od kon-

29% takta sa SHMP do primene fibrinolitika, s tim da je 0-179min je čak 37 pacijenata (oko 50%) došlo nakon više 180- 359min od sat vremena od kontakta sa SHMP (tabela 3). >360 min

67%

GRAFIKON 3 Vreme uvođenja fibrinolitika u II grupi pacijenata GRAPHIC 3 „Time to treatment“ in second group of patients

TABELA 3 Raspodela kumulativnog vremena treće grupe pacijenata. Vreme I- vreme od bola do poziva SHMP, vreme II- vreme dolaska SHMP, vreme III- vreme od kontakta sa SHMP do dolaska na Institut. TABLE 3 Cumulating „time to treatment“ in third group of patients. Time I- time from chest pain to cooling emergency medical services. Time II- time from cooling to coming emergency medical services, time III- time to coming on Institute

Bolesnici Vreme primene fibrinolitika u minutima Patients „Time to tretman„ in minutes srednja vrednost min-max SD Medijana Average mean mediana Vreme I / Time I 82 5-435 100 40 Vreme II / Time II 20 5-60 12 20 Vreme III / Time III 60 20-135 32 60 Kumulativno vreme 162 50-480 105 130 Cumulating time

Slično drugoj grupi i ovde je oko 60% pacijenata Nije uočena razlika u odnosu na vreme primene primilo fibrinolitičku terapiju u periodu prva tri fibrinolitika niti načina transporta u bolnicu u sata od početka bolova u grudima, a oko 30 % od odnosu na lokalizaciju infarkta. trećeg do šestog sata (grafikon 4). I kod druge i kod treće grupe pacijenata prosečno oko 50% vremena od pojave bola do primene fibri- nolitičke terapije prođe dok se pacijent ne obrati

11% SHMP za pomoć, a oko 77 minuta do intervencije SHMP.

0-179min 29% 180- 359min DISKUSIJA >360 min 60% Istraživanje vremena uvođenja antitrombotske terapije u STEMI od ogromnog je naučnog, a pre svega praktičnog značaja. Vreme od pojave bola u grudima do primene fibrinolitičke terapije trebalo bi da bude što kraće u cilju minimiziranja eksten- GRAFIKON 4 Vreme uvođenja fibrinolitika u III grupi zivnosti akutnog infarkta miokarda i njegovih pacijenata GRAPHIC 4 „Time to treatment“ in thirds group of komplikacija. Ovaj vremenski period u svetu patients iznosi oko 60 minuta i naziva se "ZLATNI SAT".

154 ABC - ~asopis urgentne medicine VREME UVO\ENJA FIBRINOLITI^KE TERAPIJE U AIM

Rezultati u našem istraživanju u skladu su sa sve- Kod II i III grupe pacijenata prođe oko 1h od tskim studijama po kojima žene ređe obolevaju od pojave bola do kada ne potraže stručnu medicinsku akutnog srčanog udara nego muškarci (zastup- pomoć. Isto toliko vremena prođe dok pacijent ne ljenost žena u našem istraživanju je u oko 30% primi fibrinolitičku terapiju u bolnici (prosečno slučajeva, versus 20% - 30% u velikim svetskim oko 150 minuta). Upravo u ovim činjenicama otva- studijama [2,4,5,7]). Naši pacijenti su u proseku ra se pitanje bolje edukacije pacijenata, ali i pitanje bili stari oko 58 godina što je nešto više nego u bolje organizacije SHMP ili prehospitalno ordini- sličnim ispitivanjima sprovedenim kod nas [2], ali ranje fibrinolitičke terapije, čime bi se značajno u skladu sa stranim ispitivanjima [4,5,7,8]. Činje- uštedelo vreme i postiglo da se Streptokinaza ordi- nica da su žene u proseku starije od muškaraca nira u „zlatnom satu“ čemu teže i razvijene zemlje. takođe je u skladu sa već dobro poznatim činje- [11] nicama da žene tek starije životne dobi, u doba Ohrabrujuća je činjenica da oko 60-70% pacije- preklimaksa i klimaksa postaju podložnije infarktu. nata, bez obzira na način dolaska u bolnicu primi [9] adekvatnu terapiju u roku od prva 3h od pojave Rezultati o raspodeli pacijenata po načinu dolaska bolova u grudima. Takođe boljom analizom tabele do bolnice ukazuje nam na to da više od 2/3 paci- 2 i 3, ukoliko odbacimo ekstremne vremenske vre- jenata poziva SHMP nakon nastanka bola u grudi- dnosti (mediana), vidimo da su pacijenati ipak pro- ma infarktnog porekla. Ovako velika zastupljenost sečno u prvih 40 minuta zatražila pomoć, a fibri- pacijenata koji pozivaju SHMP ukazuje na veoma nolitička terapija im je ordinirana u roku od dva veliku važnost dispečerske službe i dobru organi- sata. zovanost rada ove službe. Ovo je takođe veoma bitno jer se SHMP, zbog razvoja srčanog udara, ZAKLJUČAK javljaju upravo mlađi ljudi, pretežno muškarci, prosečne starosti oko 55 godina. Tada je velika Pacijenti u proseku 1h nakon pojave bola u gru- odgovornost lekara SHMP da prepozna ovakvog dima zatraže stručnu medicinsku pomoć, najčešće pacijenta i što pre mu ukaže stručnu pomoć. od strane SHMP. Još 1h prođe dok pacijent primi Činjenica da su najstariji pacijenti u grupi obolelih fibrinolitičku terapiju nakon registrovanog akutnog direktno otišli u bolnicu može se povezati sa infarkta miokarda. Ovo ispitivanje otvara pitanje o pretpostavkom da su ovi pacijenti već duži niz potrebi edukacije šireg stanovništa o bolu u grudi- godina od svojih vršnjaka slušali o tegobama koje ma srčanog porekla kako bi što ranije prepoznali nastaju u toku AIM te propoznavši te tegobe otišli bol i zatražili pomoć. Takođe se nameće pitanje direktno u bolnicu. Ovu preraspodelu pacijenata prehospitalnog ordiniranja fibrinolitika ukoliko se možemo objasniti i činjenicom da mlađi muškarci za to stvore adekvatni uslovi. Na ovaj način bi tera- pedesetih godina teško podnose činjenicu da ih pija AIM bila efikasnija, a komplikacije infarkta i nešto boli ili pak da u određenom stepenu imaju invaliditet pacijenata manji. averziju od traženja lekarske pomoći te se javljaju za pomoć tek kada tegobe postanu neizdržive. LITERATURA Pregledom strane literature nalazimo podatak da se u Sjedinjenim Američkim Državama otvorilo ne- 1. Vasiljević-Pokrajčić M. Akutni infarkt miokarda. U: koliko centara pod nazivom “Act in Time to Heart Nedeljković S. Kardiologija tom 1, medicinski faku- Attack Signs“, koji imaju zadatak da bolje upoz- ltet Univerziteta u Beogradu, Katedra kardiologije, Beograd, 2000; naju pacijente sa simptomima AIM i tako obuče 2. Petrović Milovan, Efikasnost i sigurnost primene pacijente da što ranije zatraže lekarsku pomoć. [8] niskomolekularnog heparina u terapijiakutnog infar- Iako kod nas u skorije vreme neće biti ovakvih kta miokarda prednjeg zida. Magistarska teza, Medi- centara ovaj i slični radovi mogu samo potvrditi cinski fakultet Novi Sad, 2005. njihovu neophodnost. Ustvari, pored dobre medici- 3. Fuster V. The pathogenesis of coronary artery dise- nske brige za stanovništvo, potrebno je podići i ase and the acute coronary syndromes. N Engl J opštu zdravstvenu svest populacije kako bi zajedni- Med 1992; 326(5):310-8. čkim snagama uticali da se posledice AIM što 4. Ryan TJ, Antman EM. ACC/AHA guidelenes for the manje osete, a samim tim i invaliditet nakon njega management of patients with acute myocardial infar- svede na minimum. [10] ction. A report of the American College of Cardio- Prosečno vreme do primanja fibrinolitičke terapije logy/American Heart Assotiation Task Force on kod grupe koja je sama otišla na hitan bolnički pri- Prectice Guidelines. J Am Coll Cardiol 1999; 34 (3):890-911. jem bilo je više nego kod drugih - oko 180 minuta. ABC - ~asopis urgentne medicine 155 VREME UVO\ENJA FIBRINOLITI^KE TERAPIJE U AIM

5. Bhatt DL, Topol EJ. Scientific and therapeutic in North America. American Heart Journal 2006; advances in antiplatelet therapy. Nat Rev Drug 152(6):1007-14. Discov 2003; 2:15-28. 9. Topol EJ, Yadav JS. Recognition of the importance of 6. Braunwald E. Heart disease 7 th edition, 2005. embolization in atherosclerotic vascular disease. 7. Mountain D. Thrombolysis for acute myocardial Cirkulation 2000; 101:570–80. infarction in Australasia 1999. Emergency Medicine 10. Norris RM. Prognosis after myocardial infarction. 2002; 14(3):267-74. Six-year follow up. Br Heart J. 1974;36(8):786–90. 11. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A et al. The 8. Wels R, Travers A, Senaratne M, Williams R, Arm- Task Force on the Management of acute myocardial strong P. Prehospital management of acute ST-ele- infarction in patients presenting with ST-segment vation myocardial infarction: A time for reappraisal elevation. Eur Heart J 2003;24:28-66.

“TIME TO TREATMENT“ IN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION

Marija MATARIĆ1, Tanja POPOV1, Gordana PANIĆ², Tibor ČANJI², Ilija SRDANOVIĆ², Milovan PETROVIĆ² 1HC, Generally medicine, Subotica; 2Institut of cardiovascular disease Vojvodina, Clinic for cardiology, Sremska Kamenica.

SUMMARY Results: There was 29% of woman with average Introduction: Acute myocardial infarction prese- age 60 years and 71% of man average age 55.5 nting with platelet thrombus in cardiac arteries. years. The oldest patients, average age 64 years, Early administration of reperfusion therapy is like- use selfpresentation to hospital. In this group “Ti- ly to offer significant advantage over delayed treat- me to treatment” was 180 minutes. Patients who, ment, maximal effectiveness of therapy is achieved after 66 minutes of stenocardial pain, use selfpre- when started within the first hour of symptoms sentation to the emergency department have “Time onset “golden hours” to treatment” about 141 min. They were the youn- Aim of the study: To show “Time to treatment” in gest whit average age 55 years. Patients who, after patient with acute myocardial infarction and fac- 82 minutes of stenocardial pain, use emergency tors who are in interaction with it. medical services have “Time to treatment” about Methodology: Using retrospective research we 162 min. identify 106 patients with fibrinolytic therapy in Conclusion: We need competent medicals educa- acute myocardial infarction, which were treated at tion of doctors and paramedics. Also we need com- department of intensive care unit (ICU) Institut of petent education of other population to recognize cardiovascular disease Vojvodina, Clinic for cardi- stenocardial pain and on that way make “Time to ology in Sremska Kamenica during 2006. We coll- treatment” shorter. ect data about “Time to treatment” and using of Key words: Acute miocardial infarction, time to EMS and/or selfpresentation (walk ins) to the eme- treatment, fibrinolytic therapy, EMS rgency department or hospital.

156 ABC - ~asopis urgentne medicine STRU^NI ^LANCI UDK:616.12-008.318-085(497.11) 615.222

PREHOSPITALNA DIJAGNOSTIKA I ZBRINJAVANJE SUPRAVENTRIKULARNIH TAHIKARDIJA – ISKUSTVA U RADU SHMP ŠABAC

Miroslav M. POPOVIĆ¹, Vera TERZIĆ¹, Dragan ČAVIĆ² ¹SHMP Šabac, DZ Šabac; ²Opšta bolnica Šabac

Kratak sadržaj U prehospitalnoj praksi su česte tahikardije supraventrikularnog porekla. Dijagnoza se postavlja anamne- stički, objektivnim pregledom, EKG zapisom i monitoringom. Iako su uglavnom uskih kompleksa, kod tahikardija sa širokim kompleksima postoje dileme da li je supraventrikularna ili komorska. U toku 2005. god. na terenu je dijagnostifikovano 96 supraventrikularnih tahikardija od čega je 58 zbrinuto na licu mesta dok je 38 upućeno na interno odeljenje. Ambulantno je od ukupno 24.380 pregledanih, dijagnostikovano u 240 pacijenata od čega je potpuno stabilizovano 125, a 115 upućeno na bolničko lečenje. Dijagnoze: SVPT i «tachyarrhythmia absoluta» su šifrirane po MKB kao: I48 i I47. Ampulirana terapija je aplicirana intravenski, i to najčešće Dilacor®, zatim Propafen®, ređe Verapamil®, Amiodaron® i Presolol®. U pojedinim situacijama su primenjivane kombinacije lekova, najčešće dilacor® + propafen® i verapamil® + dilacor®. Farmakološka konverzija u sinusni ritam je postignuta u 10 pacijenata (najbolji efekat propafen kod 6) na terenu, a ambulantno kod 24 (propafen® kao monoterapija kod l6). Najčešće se atrijalna fibrilacija javljala kod srčane insuficijencije i visokog krvnog pritiska, dok je SVPT bila udružena sa hipertenzijom. Zaključak je da je tretman ovakvih tahikardija moguć prehospitalno, uz obaveznu edukaciju svih kadrova i primenu savremenih lekova. Ključne reči: supraventrikularna tahikardija, VT, atrijalna fibrilacija, konverzija, lekovi

UVOD jona kroz membranu. Promena u ćelijskoj strukturi Pod pojmom aritmija podrazumeva se srčani ritam, ili funkciji može da izazove poremećaj ritma, bilo nastao na bilo koji način osim ritmičnom akcijom da je zahvaćena cela ćelija ili samo membrana će- sinusnog čvora. Elektična aktivnost miokarda se lije. Ove promene mogu biti UROĐENE (NASLE- stvara na membranama ćelija miokarda prolaskom DNE) ili STEČENE (tabela l).

TABELA 1 ČINIOCI NASTANKA SRČANIH ARITMIJA I) NASLEDNI ČINIOCI II) STEČENI ČINIOCI

A) Vezani za poremećaj jednog gena A) Stečene srčane mane 1.Nasledni poremećaji vezivnog tkiva 1. Mitralna insuficijencija-fibrilacija i flater a) fibrozno tkivo (kolagen, elastin) prekomora (AF) najčešći b) poremećaj mukopolisaharidne supstance 2. Mitralna stenoza (najčešći AF) 2. Nasledne kardiomiopatije 3. Aortna stenoza (AF u kasnoj fazi bolesti, a) poremećaj srčanog mišića komorskeES, komorska tahikardija-VT) - hipertrofična opstruktivna CMP 4. Aortna insuficijencija – poremećaji AV - nasledna kongestivna CMP provođenja, AF b) generalizovani metabolički poremećaji 5. Multivalvularne mane - poremećaji kao i kod - idiopatska hemohromatoza bolesti pojedinačnih ušća - porodična amiloidoza B) Ishemijske bolesti srca c) u sklopu neuromiopatskog sindroma 1. Akutni infarkt miokarda-komorske ES, VT, VF - kod miotoničke distrofije poremećaji provođenja - progresivna mišićna distrofija 2. Akutna koronarna insuficijencija–VES, Friedricheova ataksija itd. VT (stabilna, nestabilna, vazospastična) 3. Aritmija i poremećaji provođenja vezani za 3. Hronična koronarna insuficijencija mutaciju jednog gena VES monofokalne, multifokalne, VT -Sindrom Jervell i Lange-Nielsen C) Arterijska hipertenzija- komorski -Sindrom Romano-Ward poremećaji ritma ABC - ~asopis urgentne medicine 157 PREHOSPITALNA DIJAGNOSTIKA I ZBRINJAVANJE SUPRAVENTRIKULARNIH TAHIKARDIJA SHMP [ABAC

- urođeni potpuni A-V blok D) Akutni perikarditis- AF - sindrom WPW E) Miokarditisi- VES, VT, AF, SVPT, AV blok B) Multifaktorska genetska bolest (poremećaj više LBBB, RBBB; PLH, ZLH gena uz uticaj spoljašnje sredine) F) Dilatativna kardiomiopatija: 1.Urođene srčane mane AF, SVPT, VES, VT, AV blokovi itd. a) Ebstein-ova anonmalija – česte SVPT, RBBB H) Maligne metastaze u srcu -AF b) Kongenitalna transpozicija velikih arterija I) Endokrini poremećaji (potpuni A-V blok, pojedinačne VES, SVPT) 1. Hipertireoza - AF kod 15% obolelih c) Aritmogena displazija desne komore-VT 2. Hipotireoza-bradikardija, AV blokovi d) Urođena aortna stenoza-VES, pretkomorska 3. Addisonova bolest - bradikardija, AV fibrilacija blok gr. I e) Urođene anomalije koronarnih arterija-komorske J) Difuzne bolesti pluća aritmije K) Emocije - strah, ljutnja, bes, radost itd. L) Dejstvo lekova 1. kardiološki lekovi (antiaritmici, digitalis, beta-blokatori, diuretici itd) 2. Triciklični antidepresivi i antipsihotici 3. Anestetici M) Fizički činioci 1. Teška hipotermija (bradikardija isl) 2. Radijacija (najčešće jatrogeno)

Supraventrikularni ili ventrikularni poremećaji rit- srce ispoljava tegobe van raspona SF komora od ma se javljaju, sem kod osoba sa utvrđenim obo- 50-120/min. ljenjima, i kod onih sa klinički zdravim srcem. Nji- U tahikardijama i tahiaritmijama dolazi do sma- hov klinički značaj je u nastalim hemodinamskim njenja koronarnog protoka i to: kod prekomorskih poremećajima, koji su kombinacija stepena sma- ekstrasistola za 5%, kod komorskih ekstrasistola za njenja minutnog volumena (MV) usled aritmije i 12%, učestalih komorskih ekstrasistola do 25%, težine osnovne bolesti. atrijalne fibrilacije oko 40%, supraventrikularnih MV je proizvod udarnog volumena (UV) i srčane paroksizmalnih tahikardija oko 40%, komorskih frekvencije. Veličina UV zavisi od: tahikardija oko 60%, i kod komorske fibrilacije za 1. obima i snage kontrakcije srca, određene: 100%. Iste vrste tahikardija izazivaju smanjenje cerebra- a) kontraktilnošću miokarda (zavisna od aritmije lnog protoka u skoro istom procentu. koja deluje na koronarnu cirkulaciju) b) «preloadom» (napetost u zidu komore neposre- TABELA 2 PODELA TAHIKARDIJA PO POREKLU dno pre početka kontrakcije) - aritmije menjaju I) POREMEĆAJI RITMA SINUSNOG POREKLA završnu zapreminu komora 1. Sinusna tahikardija c) "afterload-om"(snaga koja deluje na zidove ko- 2. Hronična neparoksizmalna sinusna tahikardija more posle početnog skraćivanja miokarda"- 3. Paroksizmalna sinusna re-entry tahikardija aritmije remete redosled kontrakcije komore II) PRETKOMORSKI POREMEĆAJI RITMA d) veličinom leve komore 1. Pretkomorska tahikardija sa AV blokom 2. srčane frekvence 2. Automatska prekomorska tahikardija 3. Re-entry pretkomorska tahikardija Načini na koji aritmije pogoršavaju hemodinamske 4. Haotična pretkomorska tahikardija vrednosti su: 5. Fibrilacija prekomora A) Menjanje trajanja dijastole - kod tahikardija, a) hronična VES b) intermitentna,paroksizmalna B) Poremećajem kontrakcije pretkomora - kod atri- 6. Flater pretkomora jalne fibrilacije, nodalnog ritma, AV disocija- III) POREMEĆAJI RITMA NASTALI U A-V cije, retrogradno sprovođenje iz komora SPOJNICI (iznad granjanja Hisovog snopa ) C) Menjanjem redosleda kontrakcije komora - ko- 1. Neparoksizmalna nodalna tahikardija morski poremećaji ritma, aberantno sprovođe- 2. Paroksizmalna nodalna re-entry (re-entry tahikardija nje kod supravenrikularnih tahikardija. nodalnog čvora ) Zdravo srce bez poremećaja hemodinamike podno- 3. Recipročna paroksizmalna tahikardija sa retrograd- si frekvencu u opsegu 40-180/min., dok bolesno nim sprovođenjem preko akcesornog snopića

158 ABC - ~asopis urgentne medicine PREHOSPITALNA DIJAGNOSTIKA I ZBRINJAVANJE SUPRAVENTRIKULARNIH TAHIKARDIJA SHMP [ABAC

KLINIČKA DIJAGNOZA ARITMIJA Supraventrikularne tahikardije (SVT) su uglavnom postavlja se na osnovu uskih kompleksa (narrow QRS tachycardia), ali A) Anamneze: palpitacije (neprijatan osećaj rada izvestan broj SVT ima širok oblik QRS kompleksa, srca), ekstrasistole ("preskakanje","udar srca"), pri čemu podsećaju na ventrikularnu tahikardiju ubrzana srčana radnja i sinkope ili presinkope (kra- (VT) (board QRS tachycardia). U sledećoj tabeli je ći gubici svesti, omaglice) istaknuta diferencijalna dijagnoza tahikardija sa B) Objektivnog pregleda: stanje svesti, auskul- širokim kompleksima - VT i SVT širokih komple- tacija srčanih tonova, TA, EKG zapis, inspekcija ksa - pseudoventrikularne. vena vrata i palpacija pulsa nad perifernim arterijama.

TABELA 3 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA TAHIKARDIJA SA ŠIROKIM QRS KOMPLEKSIMA VENTRIKULARNA TAHIKARDIJA SUPRAVENTRIKULARNA TAHIKARDIJA ŠIROKIH KOMPLEKSA a) nodalna sa aberantnim provođenjem po tipu LBBB ili RBBB b) treperenje pretkomora sa brzim komorskim odgovorom kod WPW sindroma c) lepršanje pretkomora sa brzim komorskim odgovorom intraventrikularnim blokom po tipu LBBB ili RBBB I) EKG karakteristike -disocirani (AV disocijacija) uz obično -stalan odnos pretkomora i komora bez 1. P TALASI- brži rad komora nego pretkomora obzira da li je vidljiv P' talas. odnos sa QRS -izuzetno retko javlja se retrogradno -kad su P talasi retrogradni može da se i uočljivost sprovođenje iz komora u pretkomore 1:1 radi o nodalnoj tahikardiji sa aberacijom (alodromija) 2. prisustvo fuzi- prisustvo govori za VT kad je SF <150/min, onda se pojavljuje jskih ili normal- pokoji normalni udar (konfiguracijski) no sprovedenih udara 3. QRS kompleks a)trajanje > 0,140 msec > 0,120 msec ; < 0,140 msec - bizarni, ne liče na WPW ili blok grane - najčešće trofazni oblik, pogotovo b) Oblik QRS ako ima negativitet u I i V6 odvodu (morfologija) - u V1: RsR ili qRsR'. R>R'znak ektopije - u V1 rsR' oblik bloka desne grane "levo uvo zeca veće od desnog" -znak aberacije"desno uvo veće od levog" - ako je u V1 oblik R ili qR, prati ga V6 Rs - ako je u V1 oblik qR ili R a prati ga u oblik QS ili RS. V6: Rs ili qRs. c) Poređenje sa - VES pre napada, tahikardija -ako su postojali ranije intraventrikularni QRS-om van ima isti ili sličan oblik sa njima blokovi tipa LBBB ili RBBB,ili SVES tahikardije - ako nema VES, razlika alodromno tj. aberantno provedene u obliku QRS nalik na one u napadu tahikardije d) električna -devijacija ulevo, početni vektor -ista osovina kao pre napada tahikardije osovina se bitno razlikuje od onog van - ako je u pitanju WPW, u prekordijumu napada tahikardije mogu biti pozitivni svi QRS kompleksi -dominantno pozitivan ili negativan otklon u svim prekordijalnim inicijalnim kompleksima e) SF ritam -ritam pravilan, SF komora 70-250/min - ritam pravilan (SVPT) ili nepravilan (AF) sa brzim odgovorom komora >160/min.,a kod preekscitacije(WPW)> 22o/min. f) prisustvo -odsustvo - prisustvo, SF > 22o/min, LBBB, RBBB, preekscitacije devijacija u levo II) STIMULACIJA N. VAGUSA (VALSALVA, MASAŽA SINUSA CAROTICUSA I SL.) -retko usporava ili prekida tahikardiju -u velikom broju slučajeva prekida ABC - ~asopis urgentne medicine 159 PREHOSPITALNA DIJAGNOSTIKA I ZBRINJAVANJE SUPRAVENTRIKULARNIH TAHIKARDIJA SHMP [ABAC

III) KLINIČKO RAZLIKOVANJE -kod VT različit intenzitet srčanog tona, pojedinačni "topovski (Corrigan-ovi) talasi" u momentu kad se pretkomore kontrahuju dok je trikuspidno ušće zatvoreno IV) POVEZANOST SA OBOLJENJIMA SRCA -javlja se kod AP, AIM, HTA, valvularnih mana - godinama mogu postojati bez bolesti srca

U 2005.godini SHMP je dijagnostifikovala na terenu 96 pacijenata sa supraventrikularnim poremećajem ritma od ukupno 5.423 pregledanih, a ambulantno kod 240 od ukupno 24.380 pregledanih pacijenata.

TABELA 4 DIJAGNOSTIKA SVT NA TERENU I TRETMAN Ukupan broj pregleda na terenu u 2005 : 5423 Supraventrikularnih tahikardija: 96 (1,77% ) Muškarci: 35 (36,46% svih SVT) Žena: 61 (63,54 % svih SVT) Broj Procenat od Poremećaj ritma, pridruženo oboljenje srca i šifre po MKB dijagnostifikovanih broja SVT l.Pretkomorska fibrilacija i flater (AF), I 48.x 65 63,54 % Prosečna frekvenca komora: l63,6 /min 2.Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija (SVPT), I 47.x 26 27,1% Prosečna frekvenca komora: 173,8/min 3.Pretkomorska fibrilacija sa povišenim krvnim pritiskom 1 1,04% (AF i HTA), I48.x;Il0.x prosečna frekvenca komora:165/min 4.Pretkomorska fibrilacija i srčana slabost (AF i S.I.); I48.x;I50.x 8 8,33% prosečna frekvenca komora: 178,6 /min BROJ PACIJENATA : a) Zbrinutih na terenu b) upućenih u interno odeljenje: 38 (39,58%) 58 (60,42% svih SVT) l. sa terapijom 2. bez terapije 2 (2,08 %) 36 (37,5% svih SVT) PARAMETRI USPEŠNOSTI DATE TERAPIJE: 1.Konverzija supraventrikularnih tahikardija u sinusni ritam (EKG zapis) 2.Usporavanje srčane frekvence komora za 20% i više posle date terapije (EKG zapis,EKG monitoring) 3.Smanjenje ili nestanak tegoba: gušenja, bola u grudima, otežanog disanja

ZBRINJAVANJE PACIJENATA NA TERENU PROSEČNO JE TRAJALO 51 MINUT. PRETEŽNO SE RADILO O GRADSKOM PODRUČJU, A VREME SE ODNOSI NA VREMENSKI INTERVAL OD TRENUTKA POLASKA EKIPE NA MESTO INTERVENCIJE DO ZBRINJAVANJA NA TERENU ILI DO MOMENTA PREDAJE PACIJE- NTA PRIJEMNOJ SLUŽBI INTERNOG ODELJENJA.

TABELA 5 TERAPIJA NA TERENU PRIMENJIVANI Broj davanja % od ukupnog broja % date LEKOVI dijagnostifikovanih SVT terapije Dilacor® 33 x (29 x I amp, 4 x II amp) 34,38% 55,0% Verapamil® 3 x (2 x I amp, l x II amp) 3,13 % 5,0% Propafen® 16 x (9 x I,5 x II, 2 x III amp) 16,67% 26,67% Amiodaron® 1 x (1 x I amp) 1,04% 1,67 % Verapamil® + Dilacor® 2 x (I amp V + I amp D; i II V + I amp. D)2,08% 3,34% Propafen® + Dilacor® 5 x (4 x I P + I D; 1 x II P + I D) 5,21‚% 8,33 %

TABELA 6 FARMAKOLOŠKA KONVERZIJA RITMA NA TERENU KONVERZIJE U SINUSNI RITAM ATRIJALNA FIBRILACIJA SVPT Ukupno 10 puta (10,42 %) 2 puta (2,08 % svih SVT) 8 puta (8,33% svih SVT) DILACOR® 2 puta 1 put (1 x II amp iv) 1 put (l x II amp.i.v.) (20% svih konverzija) l,04% svih SVT 1,04% svih SVT PROPAFEN® 6 puta l put (l x II amp) 5 puta (4 x II, l x I amp.iv) (60% svih konverzija) l,04% svih SVT 5,21% svih SVT VERAPAMIL® 2 puta O 2 puta (l x I, l x II amp.iv) (20 % svih konverzija) 2,08% svih SVT

160 ABC - ~asopis urgentne medicine PREHOSPITALNA DIJAGNOSTIKA I ZBRINJAVANJE SUPRAVENTRIKULARNIH TAHIKARDIJA SHMP [ABAC

Analizom prehospitalnog postupka zbrinjavanja supraventrikularnih tahikardija na terenu dobija se podatak da je: 1. Tretman SVT je uspešan u visokom procentu (od 60 slučajeva, samo 2 su nakon primenjene terapije upućena na interno odeljenje); 2. Neprimenjivanje terapije u visokom procentu (37,5%) je najčešće u vezi sa nedovoljnim iskustvom ili neopravdanim strahom od eventualnih neželjenih dejstava; 3. Najčešće primenjivan lek je Dilacor® (primenjuje se najduže), a najefikasniji Propafen® (po našoj statistici); 4. Pojedini lekovi se daju u manjim dozama, tako da njihov efekat nekad nije potpun.

TABELA 7 DIJAGNOSTIKA I TRETMAN SVT U AMBULANTI SHMP ŠABAC Ambulantnih pregleda u 2005 g: 24.380 Supraventrikularnih tahikardija: 240 (0,98% svih ambulantnih pregleda ) Muškarci:114 (47,5% svih SVT ) Žene:126 (52,5% svih SVT ) Poremećaj ritma, pridruženo oboljenje srca i šifre po MKB Broj slučajeva Procenat od SVT 1. Pretkomorska fibrilacija i flater (AF); I 48.x 121 50,41% prosečna frekvenca komora :158,5/min. 2. Supraventrikularna paroksizmalna tahikardija (SVPT); I47.x 90 37,5% prosečna frekvenca komora: 168,4 /min. 3. Pretkomorska fibrilacija i srčana slabost (AF,SI); I48.x; I5o.x 24 10% prosečna frekvenca komora: 165,2/min. 4. Pretkomorska fibrilacija i povišen krvni pritisak (AF,HTA) 5 2,09% I48.x; Ilo.x; prosečna frekvenca komora: 155,6/min Broj pacijenata: a)zbrinutih ambulantno: 125(52,08% svih SVT) b) upućenih na interno odeljenje:l. posle date terapije 27 (11,27% svih SVT ambulantno) 2. bez terapije 88 (36,67 svih ambulantnih SVT) ZAPAŽA SE PRIBLIŽNO ISTI PROCENAT PACIJENATA KOJI SU UPUĆENI BEZ TERAPIJE (37,5% TEREN- SKI: 36,67% AMBULANTNO) DOK RASTE PROCENAT PACIJENATA UPUĆENIH NA INTERNO ODELJENJE POSLE PRIMENJENE TERAPIJE (2,08% TERENSKI: 11,27% AMBULANTNO). Razlozi ovako viskokog procenta upućenih na interno odeljenje su: 1.Insistiranje obolelog ili rodbine da se uputi na odeljenje 2.blizina internog odeljenja.

TABELA 8 AMBULANTNA TERAPIJA PRIMENJIVANI Broj % od svih % date konverzija % upućen zbrinutih % LEKOVI I davanja SVT terapije u sinusni konverzije u I.O. posle uspešne KOMBINACIJE ritam davanja TH DILACOR® 76 x 31,67% 50,00% l x 1,32% 20 x 56 73,68% VERAPAMIL® 12 x 5,00% 7,89% 3 x 25,0% l x 11 91,67% PROPAFEN® 37 x 15,41% 24,34% 16 x 43,24% 3 x 34 91,89% AMIODARON® 4 x 1,67% 2,63% 1 x 25,0% 0 x 4 100,00% PROPAFEN® + DILACOR® 10 x 4,62% 6,58% 1 x 10,00% 1 x 9 90,00% VERAPAMIL® + DILACOR® 7 x 2,92% 4,61% 1 x 14,62% 1x 6 87,71% AMIODARON® + DILACOR® 1 x 0,42% 0,66% 1 x 100,00% 0 x 1 100,00% PRESOLOL® 2 x 0,83% 1,32% 0 x 0% 0 x 2 100,00% PROPAFEN® + DILACOR® 2 x 0,83% 1,32% 0 0% 1 x 1 50,00% +AMIODARON® zabeležena reentry tahikardija nakon dilacora,sanirana amiodaronom, pacijent upućen na interno odeljenje) jedini slučaj neželjenog dejstva za sve date terapije (0,66%

ZAKLJUČAK naše službe za 2005 god.ukazuje na visok procenat pacijenata upućenih u prijemnu službu Internog Analiza dijagnostike i lečenja supravenrikularnih odeljenja bez date terapije. Prisutna je ,rezervisa- poremećaja ritma u terenskoj i ambulantnoj praksi nost' prema lekovima novije generacije: propafen, ABC - ~asopis urgentne medicine 161 PREHOSPITALNA DIJAGNOSTIKA I ZBRINJAVANJE SUPRAVENTRIKULARNIH TAHIKARDIJA SHMP [ABAC beta-blokatori, amiodaron, verapamil dok se dila- 2. Vrhovac B, Bakran I, Granić M, Jakšić B, Labar B, cor i dalje rutinski primenjuje. Često je subdozi- Vučelić B, eds. Interna medicina. 2nd Ed. Zagreb: ranje lekova, postoji strah od ponavljanja doze, i Naprijed, 1997. kombinovanja lekova tamo gde to nije kontraindi- 3. Kocijančić M. Kardiološka terapija. Naučna knjiga, kovano. Kada se lek aplikuje u indikovanim sluča- Beograd,1991g. jevima i preporučenim dozama, klinički efekat je 4. Matić M, Vrcelj S. Dijagnostika pojedinih aritmija. U: Poremećaji ritma srca. Đerić B.Ed. Zavod za prisutan. Kao jedan od najefikasnijh lekova se udžbenike i nastavna sredstva Beograd, Beograd, pokazao PROPAFEN za sve vrste SV tahikardija. 1999. 153-7. U protokolu se često upisuju dijagnoze u vidu šifre 5. Stefanović S. Interna medicina. Medicinska knjiga, po MKB kao napr.: I48, I47 bez opisa EKG-a što Zagreb-Beograd,1987 g. otežava obradu podataka. Odgovarajuća oprema, 6. Mills J, Ho M, Trunkey D. Urgentna medicina. snabdevenost lekovima i zalaganje lekara ključ su Savremena administracija,1985 g. uspeha u lečenju SVT. 7. Grujić M. Srčane aritmije i principi terapije. U: Klinička kardiovaskularna farmakologija. Kažić Z, LITERATURA Ostojić M. Ed. Integra, Beograd, 2004. 387-405

1. Nagulić S. Kardiologija. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, l991 g.

PREHOSPITAL DIAGNOSIS AND TREATMENT OF SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA – EXPERENCES GAINED IN SHMP WORK, SABAC

Miroslav M. POPVIC, Vera TERZIC, Dragan CAVIC SHMP Sabac, HD Sabac, Regional Hospital, Sabac

SUMMARY The incidence of tahycardia is at Ampulatory therapy was applied intravenously, high level concerning pre-hospital pracsis and it is mostly Dilacor, Propafen, rarely Verapamil, Ami- by its origin supraventricular. The diagnosis is odaron and Presolol. On some occasions, the con- made anamnaesically by a thorough check-up, bination of medicaments was applied, mostly EKG record and finally by monitoring. Even tho- Dilacor+Propafen. Farmacological conversion into ugh it is of narrow QRS tachycardia, there are a lot sinus rhythm was achieved 10x (the best effect- of dilemmas whether it is supraventricular or cha- Propafen x6) on the terrain, and within EHD 24 mber tacycardia. In the course of 2005, 96 supra- times (Propafen as monotherapy 16x). The most ventricular cases of tachycardia were registered frequent atrial fibrillation appeared with cardiac out of which 58 patients were treated on the spot insufficiency and high blood pressure, while while 38 ones wre sent to the internal department SVPT was accompanied by hypertension. The (36 without and 2 with therapy), whereas 240 conclusion is that tachycardia treatment is possible times out of 24.380, 125 patients were treated pre-hospitally with a compulsory education of the within the EHD and furthermore, 115 patients we- staff and application of the latest medicaments. re sent to hospital treatment (88 without therapy). Diagnoses: SVPT and `tachyarrhytmia absoluta` Key words: sypraventricular tachycardia, VT, are coded according to MKB such as I48 and I47. atrial fibrillation, conversion, medicaments

162 ABC - ~asopis urgentne medicine STRU^NI ^LANCI UDK: 616.12-036.88(497.11)

FENOMEN NAPRASNE SRČANE SMRTI NA PODRUČJU GRADA KRAGUJEVCA

Vladimir GAJIĆ, Aleksandar RAŠKOVIĆ, Bojan JOVANOVIĆ Služba hitne medicinske pomoći Kragujevac

Kratak sadržaj Služba Hitne medicinske pomoci u Kragujevcu, kao specijalizovana zdravstvena ustanova za urgentnu medicinu, predstavlja okosnicu u rešavanju prehospitalnih urgentnih stanja u gradu Kragujevcu, njegovom urbanom delu kao i široj okolini grada te stoga rešavanje naprasnih srčanih smrti spada u vrh njenih prioriteta rada. Dok je u Americi i zapadnoj Evropi naprasna srčana smrt od sedamdesetih godina prošlog veka u trendu stalnog opadanja, dotle je kod naroda istočne Evrope u stalnom porastu, sa dominacijom u Srbiji i Rusiji. Uz malignitete i belu kugu, naprasna srčana smrt će predstavljati vodeći uzrok nestanka srpskog naroda sa planete. U radu smo pokušali da sagledamo problem naprasne srčane smrti u protekle dve godine, njene trendove rasta ili opadanja u odnosu na pol, starosnu dob, dnevnu, mesečnu i godišnju distribuciju, kao i učešće ove dijagnoze u terenskim ptotokolima ekipa SHMP u Kragujevcu. Naši rezultati pokazuju da svega 1% svih pacijenata koji su doživeli SCD stignu živi do bolnice, što govori da prosečni Kragujevčanin umire 5-10 puta češće od naprasne srčane smrti nego prosečni Amerikanac ili Evropljanin. Ključne reči: naprasna srčana smrt, terenski protokol, služba hitne pomoći

UVOD Biološka smrt je ireverzibilni proces umiranja moždanih ćelija kada nikakvim merama reanima- Nema univerzalno prihvaćene definicije naprasne cije ne možemo pacijenta vratiti u život. srčane smrti, ali je većina definiše kao iznenadni i Uzroci naprasne srčane smrti mogu biti: neočekivani prestanak rada srca i disanja, tok- (A) Vaskularni uzroci su svi oni koji dovode do om prvog časa od pojave simptoma bolesti. Neki kritičnog smanjenja cirkulacije bez primarnog autori ovaj interval produžavaju i na 6 časova. Od oštećenja srčanog mišića: -masivna embolija pluća, naprasne srčane smrti u svetu svake godine umire -disekantna anurizma aorte, -tamponada srca i dr. stotine hiljada ljudi. Samo u Americi svake godine (B) Srčani uzroci: umire oko 250.000 ljudi ili oko 800 ljudi dnevno (Grafikon 1). 1. Ishemijska bolest srca: ateroskleroza koronarnih

250,000 arterija, urođene anomalije koronarnih arterija i 250000 smrt u požaru koronarna embolija 200000 2. Kardiomiopatije različitih etiologija (zapaljen- rak prostate 150000 ska, degenerativna,neoplastična) rak dojke 100000 3. Valvularne mane: aortna stenoza, prolaps mitralne valvule, ruptura kuspisa u infektivnom mio- 50000 31,50040,800 saobraćajne nesreće karditisu, disfunkcija veštačke valvule 20.4 2895 0 nagli srčani zastoj godišnji pregled smrtnosti u 4. Poremećaji sprovođenja: poremećaji AV spro- USA vođenja, WPW sindrom i produženo trajanje akcionog potencijala GRAFIKON 1 Godišnji pregled smrtnosti u USA (C) Neurohumoralni uzroci: SCD kod jutarnjih GRAPH 1 The annual report death rate in USA skokova kateholamina i povećane ageragacije tro- Kada moždane ćelije ostanu bez kiseonika duže od mbocita uz smanjenu fibrinolizu, SCD kod pre- 10 sekundi bolesnik gubi svest, a posle 30 sekundi komerne stimulacije nervnog sistema, SCD kod prestaju i bioelektrične aktivnosti mozga. Nakon mladih gojaznih žena na proteinskoj dijeti i elek- 300 sekundi nastaju reverzibilne promene na moz- trolitni disbalansi, naročito K i Ca. gu usled hipoksije, hiperkapnije i acidoze. Zato smrt delimo na kliničku i biološku. U kliničkoj slici razlikujemo 4 stadijuma: Klinička smrt je prestanak rada srca i disanja kada - I stadijum (prodrom) nastaje i do 24 časa pre pravovremenom primenom CPR-a pacijenta može- nastanka arresta, a simptomi su: umor, malaksa- mo vratiti u život. lost, slabost, palpitacije, bolovi u grudima. ABC - ~asopis urgentne medicine 163 FENOMEN NAPRASNE SR^ANE SMRTI NA PODRU^JU GRADA KRAGUJEVCA

-II stadijum nastaje sa simptomima somnolencije, Kragujevca te da se raspoloživi ljudski i materija- hipotenzije, tahikardije, aritmije, dispneje, agonal- lni resursi što efektnije stave u funkciju spašavanja nog disanja i završava se prestankom srčane rad- ljudskih života pri nastanku naprasne srčane smrti nje. što znači da se pruži kardiopulmonalna reanimacija -III stadijum označava gubitak svesti, prestanak što: rada srca i disanja i predstavlja stanje kliničke A- Adekvatnije; B- Brže i C- Efikasnije smrti. -IV stadijum nastaje posle 3 do 5 minuta i završa- METODOLOGIJA RADA va se biološkom smrću pacijenta (4-6 sati kasnije). Kao izvora podataka na kojima je bazirano istraži- Glavni simptomi i znaci su: vanje korišćeni su terenski protokoli rada SHMP-a • Gubitak svesti Kragujevac u intervalu od 01. 01. 2004. god. do • Prestanak disanja (eventualno agonalno disa- 31. 12. 2005. godine. Obrada podataka obuhvata nje) sve događaje u kojima je SHMP Kragujevac inter- • Gubitak pulsa na velikim krvnim sudovima venisala kod pacijenata kod kojih je došlo do (nečujni srčani tonovi pod stetoskopom i neme- naprasne srčane smrti. rljiva tenzija tenzimetrom) REZULTATI ISTRAŽIVANJA Znaci srčanog zastoja se mogu podeliti na inicijalne, pozne i kasne. U ovom (dvogodišnjem) periodu se dogodilo 1. Inicijalni znaci mogu biti nespecifični i speci- ukupno 411 naprasnih srčanih smrti na terenima fični. Specifični su gubitak svesti koji progre- (Grafikon 2) na koje je SHMP Kragujevac izašla i dira do kome, sivopepeljasta boja kože i ago- to: nalno disanje. Specifični znaci su odsustvo • 192 smrti u 2004.-oj godini srčanih tonova pod stetoskopom, gubitak pulsa • 219 smrti u 2005.-oj godini. na velikim krvnim sudovima i karakteristična SCD ECG kriva. 2004 2005 2. Pozni znaci nastaju nakon nekoliko minuta i manifestuju se apnejom, koja nastaje nakon 192 nekoliko agonalnih udaha i midrijazom. 3. Kasni znaci nastaju nakon 6 do 10 minuta i 219 manifestuju se najpre perifernom pa centralnom cijanozom i produbljenom komom.

2. CILJ RADA GRAFIKON 2 Broj naprasnih srčanih smrti u 2004. god. i 2005.god. Cilj izrade ove studije je da se proprati fenomen GRAPH 2 The number of sudden death in 2004. and naprasne srčane smrti (SCD) na teritoriji grada 2005.years

TABELA 1 Udeo naprasnih srčanih smrti u ukupnom broju poyiva SHMP Kragujevac u 2004. i 2005. TABLE 1 Part of SCD in cumulative number way out SHMP team in Kragujevac from 2004. and 2005.

ukupan broj intervencija na terenu u 2004 i 2005 Total number of intervention in place in 2004. and Naprasna srčana smrt- 2005. SCD 41.632 (100%) 411 (0,99%)

TABELA 2 Udeo naprasnih srčanih smrti u 2004-oj godini TABLE 2 Part of SCD in 2004.

ukupan broj intervencija na terenu u 2004. Naprasna srčana smrt- Total number of intervention in place in 2004. SCD 21.448 (100%) 192 (0,98%)

164 ABC - ~asopis urgentne medicine FENOMEN NAPRASNE SR^ANE SMRTI NA PODRU^JU GRADA KRAGUJEVCA

TABELA 3 Udeo naprasnih srčanih smrti u 2005-oj TABLE 3 Part of SCD in 2005.

ukupan broj intervencija na terenu u 2005. Naprasna srčana smrt- Total number of intervention in place in 2005. SCD 20.184 (100%) 219 (1,08%)

Što se tiče polne distribucije naprasna srčana smrt pogađa više muškarce nego žene (Tabela 4)

TABELA 4 Polna distribucija pacijenata sa SCD TABLE 4 SCG adjusted for age

2004 2005 ukupno (broj i %) total (number and %) Muškarci/male 106 114 220 (53,53%) Žene/female 86 100 186 (45,25%) Nepoznato/unknown 0 05 5 (1,21%) Ukupno/total 192 219 411 (100%)

Kao najčešće mesto dešavanja naprasnih smrti još uvek preovlađuje privatni ambijent (Tabela 5)

TABELA 5 Mesto dešavanja SCD TABLE 5 SCD Ongoings place

2004 2005 Ukupno (broj i %) Total (number and %) Privatna kuća/home 174 204 388 (92%) Javno mesto/publicly place 18 15 33 (8%) Ukupno/total 192 219 411

U dobnoj distribuciji preovlađuju starije dobne grupe (Tabela 6)

TABELA 6 Distribucija pacijenata po godinama života TABLE 6 Distributions per age

Starosna dob 2004 2005 Ukupno (broj i %) do 20 godina 0 0 0 21-40 godina 8 6 14 (3,41%) 41-60 godina 42 44 86 (20,92%) Preko 60 godina 131 156 287 (69,83%) nepoznato 11 13 24 (5,84%) ukupno 192 219 411

Na grafikonu 3 prikazane su dnevne varijacije nastanka SCD

25 15 10 20 12 11 9 14 9 15 14 14 15 12 10 14 2005 10 9 5 10 8 5 17 2004 5 5 15 14 14 3 15 5 12 1 10 5 8 8 8 4 6 6 7 7 6 5 5 5 4 5 4 5 5 0 1 asova asova asova asova asova asova asova asova asova asova asova asova asova asova asova asova asova asova asova asova asova asova asova asova č č č č č č č č č č č č č č č č č č č č č č č č 00-01 01-02 02-03 03-04 04-05 05-06 06-07 07-08 08-09 09-10 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16 16-17 17-18 18-19 19-20 20-21 21-22 22-23 23-24

GRAFIKON 3 Dnevne varijacije nastanka SCD za svaku od ispitivanih godina posebno GRAPH 3 Daily variation arrival SCD for each of under proof years apart ABC - ~asopis urgentne medicine 165 FENOMEN NAPRASNE SR^ANE SMRTI NA PODRU^JU GRADA KRAGUJEVCA

Urađena je i mesečna distribucija (Grafikon 4) učestalosti SCD.

60 50 40 29 25 23 30 20 13 17 21 19 2005 11 20 12 16 13 2004 26 20 20 10 17 16 15 17 15 12 13 10 12 0 r r l j l r rt i a ar a ua a jun ju b bar n apr m gust obar a brua m v t m j a em emb fe ok c pt e se nove d

GRAFIKON 4 Mesečna distribucija SCD GRAPH 4 Distributions SCD per lunar

Tabela 7 prikazuje udeo naprasnih srčanih smrti u Udeo naprasnih srčanih smrti na području grada ukupnom broju letalnih ishoda u 2005. godini po Kragujevca u 2004. i 2005.godini se kretao oko mesecima jedan posto, taj podatak treba uzeti sa rezervom, jer se mnoge smrti dogode, a da SHMP uopšte i ne TABELA 7 Odnos SCD prema ukupnom broju letalnih bude pozvana. ishoda po mesecima u 2005. god. U 2004. godini od ukupno 21.448 pregledanih TABLE 7 Relation of SCD and total number suden naprasnih srčanih smrti je bilo 192 (0,98%), dok u death per lunar in 2005. 2005. godini od ukupnog broja 20.184, SCD-a je naprasne smrti/ 219 što čini 1,08%. Iako je u 2005. godini bilo SCD sudden death manje poziva za lekarsku intervenciju za oko 7%, januar/ january 29 (21,01%) 138 broj naprasnih srčanih smrti je veći za 15% u odnosu na 2004. godinu. februar/february 25 (24,51%) 102 Kada govorimo o polnoj distribuciji SCD-a, mart/march 17 (12,14%) 140 muškarci umiru češće. Ove podatke treba pripisati april/april 21 (18,58%) 113 tome da muškarci u Srbiji još uvek čine veći deo maj/may 23 (18,25%) 126 radno aktivnog stanovništva, da češće oboljevaju od šećerne bolesti, povišenog krvog pritiska i jun/june 19 (15,97%) 119 povišenog holesterola, da vode neuredniji život, a jul/july 12 (13,33%) 90 da žene više obraćaju pažnju na telesnu masu i avgust/august 16 (20,00%) 80 izložene su manjem broju rizikofaktora. septembar/september 20 (17,24%) 116 SCD-a se još uvek najviše dešava u privatnom ambijentu (94,4%) što treba pripisati odloženom oktobar/october 11 (11,96%) 92 dejstvu stresa. Veći broj naprasnih smrti se dešava novembar/november 13 (12,15%) 107 za vreme praznika i raznih slavlja kada se pacijenti decembar/ december 13 (10,66%) 122 “malo“ opuste. ukupno/total 219 (16,28%) 1345 Broj naprasnih srčanih smrti raste progresivno sa povećanjem starosti pacijenata. Tako je procenat DISKUSIJA SCD = 0 u dobnoj kategoriji do 20 godina, a 3,41% u starosnoj grupi od 21. do 40.godine. U grupi Kragujevac je privredni, zdravstveni, naučni, uni- pacijenata starosti od 41. do 60. godine imamo verzitetski, obrazovni i kulturni centar centralnog 20,92% SCD, dok preko 60-te godine 69,83%. Sve dela Srbije. Smešten je na oko 1.000 kvadratnih studije objavljene u poslednjih pet godina govore o kilometara sa preko 250.000 stanovnika u 57 enormnom porastu broja pacijenata koji su doživeli naseljenih mesta. naprasnu srčanu smrt, a imali su jedan ili više SHMP kao specijalizovana zdravstvena ustanova udruženih rizikofaktora. za urgentnu medicinu, predstavlja okosnicu u reša- U dnevnom ritmu, nakon relativno mirnog perioda vanju prehospitalnih urgentnih stanja u gradu Kra- od ponoći do pet ujutru, nalazimo ekstreman skok gujevcu, njegovom urbanom delu i široj okolini naprasnih srčanih smrti od šest do devet časova grada te stoga rešavanje naprasnih srčanih smrti ujutru, sa maksimumom od 7 do 8 h i to je sat sa spada u vrh njenih prioriteta rada. najvećim broj umrlih u toku cele obdanice od 24 166 ABC - ~asopis urgentne medicine FENOMEN NAPRASNE SR^ANE SMRTI NA PODRU^JU GRADA KRAGUJEVCA

časa. Potom sledi blagi pad do podneva, a zatim lacije čijom primenom u prvom minutu procenat ponovni skok od 12 do 14 časova. Treći pik je u preživljavanja iznosi i do 90%. popodnevnim satima pri čemu je najkritičniji sat Međutim ono što čini ovaj problem specifičnim je: od 19 do 20 časova nakon koga sledi postepeno smanjivanje broja SCG do ponoći. Ovakav cirkadi- • ne postoji plan za minimiziranje dokazanih jalni ritam se poklapa sa mnogobrojnim istraživa- rizikofaktora kod podložne populacije njima rađenim u korelaciji sa hormonskim utica- • ne postoje ozbiljne studije na području grada jem kako kod muškaraca tako i kod žena, pri čemu koje se bave problematikom naprasne srčane ne smemo zanemariti ni uticaj stresa, naročito kod smrti radno sposobnog stanovništva. • ne postoje planovi za sistematsku edukaciju i Januar je mesec sa najviše naprasnih srčanih smrti. trenažu medicinskog osoblja za KPR Sledi postepeni pad broja SCD do aprila, pa manji • u Kragujevcu ne postoji nijedan automatski uspon u mesecu maju i postepen pad do jula koji defibrilator ima najmanji broj smrti u godini. Ovakav trend se • na području grada postoji samo 10 manuelnih održava i narednih meseci uz manje skokove defibrilatora i to 5 u SHMP, 1 u službi kućne naprasnih srčanih smrti u septembru i novembru. nege, 2 u Kliničkom centru i 2 u medicini rada U posmatranom periodu najmanji je broj izlazaka • ne postoje planovi za edukaciju medicinskog ekipe SHMP na teren, u aprilu i avgustu 2004. kadra za rad sa defibrilatorom godine, januaru i februaru 2005.godine. • ne postoje planovi za edukaciju laika i para- Posmatranjem udela naprasnih srčanih smrti u uku- medicinskog osoblja za KPR pnom broju smrti za 2005. godinu podaci su više • ne postoje planovi za popularizaciju široke nego poražavajući. Procenat SCD je 16,28% dok obuke laika za KPR su svetski standardi oko 1-3%. To znači da prose- čan Kragujevčanin umire 5-10 puta češće od na- LITERATURA prasne srčane smrti nego Evropljanin ili Ameri- kanac. 1. Dragović M., Gerzić Z.-Osnovi hirurguje, elektronsko izdanje, Dan design ZAKLJUČAK 2. Harison – Principi interne medicine, Prvo hrvatsko izdanje (elektronsko) Placebo d.o.o. (urednici: Želj- Fenomen naprasne srčane smrti je prisutan na svim ko Ivančević, Zvonko Rumboldt, Mijo Bergovec,..) područjima Srbije pri čemu Kragujevac nije izuze- 3. Mills J., Ho M.T., Trunkey D.D.-Urgentna medici- tak. Svakoga dana po jedna osoba u gradu umire na, Savremena administracija, Beograd,1987. od naprasne srčane smrti. S obzirom na ranije izne- 4. Petković S., Bukurov S. Hirurgija, Medicinska knji- ti podatak da umiremo 5-10 puta češće od naprasne ga, Beograd-Zagreb,1988. srčane smrti nego prosečni građanin Evrope, to 5. Vučović D. Urgentna medicina,Obeležja, Beograd znači da samo ranom primenom osnovne i više 2002. životne potpore ove osobe imaju šanse za preživ- 6. Vučović D. Intenzivna terapija, Zavod za udžbenike ljavanje. Naročito treba istaći značaj rane defibri- i nastavna sredstva,Beograd,1998.

PHENOMENON OF A SUDDEN CARDIAC DEATH IN THE REGION OF CITY KRAGUJEVAC

Vladimir GAJIC, Aleksandar RASKOVIC, Bojan JOVANOVIC Emergency medical assistance service of Kragujevac

ABSTRACT Sudden cardiac death is a sudden America and Western Europe from the seventies of and unexpected termination of heart beating and last century, sudden cardiac death is in the process breathing within the first hour of disease symptoms of progressive stagnation. But among the people of appearance. EMS in Kragujevac, as a specialised East Europe it is in progressive growth especially health service, represents a framework in solving in Serbia and Russia. With malignant illnesses and prehospital emergency situations in the town of white plague, sudden cardiac death will be the Kragujevac, in its urban as well as in his rural leading cause of disapperance of the Serbian nation parts, which means that solving cases of sudden from the planet. In the region of Kragujevac, as cardiac deaths belongs to the top of its priorities. In ABC - ~asopis urgentne medicine 167 FENOMEN NAPRASNE SR^ANE SMRTI NA PODRU^JU GRADA KRAGUJEVCA well as in Serbia, there is no institution which This percent could be higher only with the early treats this problem seriously, so in this work we use of cardiopulmonary resuscitation (CPR). Re- have tried to follow this problem in the past two sults show that average Serbian man dies 5-10 years, as well as the trends of growth or stagnation times more often from SCD than average Ame- of a sudden cardiac death considering these rican or Europian man. comparations: sex, age groups, daily, monthly and annual distribution, as well as participation in the Key words: sudden cardiac death, field work of field work of Emergency care teams. Only 1% of emergency care teams, cardiopulmonary resusci- patients who suffered SCD reach the hospital alive. tation.

168 ABC - ~asopis urgentne medicine STRU^NI ^LANCI UDK: 616.1-083.98(497.11)"2007"

URGENTNA KARDIOLOŠKA STANJA U RADU HITNE POMOĆI KRAGUJEVAC

Marko SPASIĆ¹, Vladimir GAJIĆ¹, Nikola JESTROVIĆ¹, Jelena PETKOVIĆ¹, Bojan JOVANOVIĆ¹, Sanja GAJIĆ² ¹Zavod za hitnu medicinsku pomoć Kragujevac; ²Dom zdravlja Kragujevac

Kratak sadržaj Urgentna kardiološka stanja su sva ona stanja u kardiologiji pri kojima su pacijenti vitalno ugroženi. Cilj rada je da utvrdi incidencu i prevalencu ovih stanja u radu ZHMP Kragujevac u periodu od 01.01. do 30.04.2007. godine. Zabeleženo je 723 ovakva stanja, što čini 11% od ukupnog broja poziva ZHMP Kragujevac u ovom periodu. Dominantan je broj od 290 slučajeva (40%) ACS (stenokardija, angina pektoris, AIM). Slede maligne hipertenzije i hipertenzivne krize sa 180 slučajeva (25%), maligne aritmija sa 137 (19%) slučajeva i 66 (9%) pacijenata sa edemom pluća. Najmanje je bilo srčanih zastoja – 50 (7%). Muškarci su činili 40% (287) s žene 60% (436). Najviše je muškaraca i žena starosne dobi u rasponu od 71- 80 godina. U dnevnoj distribuciji najveći broj slučajeva se dešavao u večernjim satima (20 do 22 h)- 12,86%, dok je najmanji broj u jutarnjim satima, 04-06 i 06-08 h (po 4,15%). Od terapijskih mera primenjena je ampulirana terapija u 396 slučajeva (55,74%), peroralna terapija kod 393 pacijenta (54,36%), terapija O2 u 120 slučajeva (16,60%) a mere KPR u 48 pacijenata (6,64%). Skoro 66% pacijenata je transportovano u bolnicu, pri čemu bez terapije 135 pacijenata (19%). Urgentna kardiološka stanja, iako na teritoriji koju pokriva ZHMP Kragujevac čine samo 11% svih intervencija, predstavljaju najvažnija stanja u urgentnoj medicini. Ona zahtevaju hitan dijagnostički i terapijski pristup pacijentu već na terenu. Ključne reči: urgentna kardiološka stanja, terenski izlasci hitne pomoći

UVOD kapilarnu membranu u intersticijum. Međutim, postoji i povećan odvod te tečnosti limfnim sudo- Urgentna kardiološka stanja su sva stanja u kardio- vima te, ukoliko ima malo povećane intersticijum- logiji pri kojima su pacijenti vitalno ugroženi. To ske tečnosti, ona se ne zadržava. II stadijum nastaje su: nagli srčani zastoj, edem pluća, akutni koro- kada pun kapacitet uklanjanja limfne tečnosti bude narni sindrom (ACS), maligna hipertenzija i premašen. Tada se tečnost i koloidi počinju da hipertenzivna kriza, maligni poremećaji ritma, nakupljaju najpre u rastegljivom, rastresitom inter- embolija pluća, disekantna aneurizma aorte i sticijumskom prostoru koji okružuje bronhiole, srčana tamponada. arteriole i venule. III stadijum nastaje daljim pove- ćanjem količine tečnosti koja prelazi kapacitet 1. Nagli srčani zastoj, podrazumeva kliničku sliku rastresitog dela intersticijumskog prostora i izaziva potpunog prestanka cirkulacije koja uključuje trija- nakupljanje tečnosti u stešnjenom, alveolokapilar- du simptoma [1]: odsustvo svesti, prestanak disa- nom intersticijumskom prostoru šireći te inače nja ili hropac, i odsustvo pulsa na velikim arterija- „stegnute“, uske prostore [4]. ma. Ključna reč u definiciji je prestanak cirkulacije Etiloška podela edema pluća i patogeneza [3]: krvi, što znači da srčane kontrakcije mogu i dalje A. Kardijalnmi edem pluća-povišen plućni kapi- postojati, ali su nedovoljne da obezbede potrebnu larni pritisak više od 25-28 mmHg oksigenaciju tkiva za održavanje njihovog vitalite- B. Nekardijalni edem pluća ta [2]. Kako su ćelije CNS posebno senzitivne na U kliničkoj slici dominiraju: naglo nastala dispneja nedostatak O2 i glukoze, postoji mali terapijski teškog stepena, ortopneja, čujno krkljanje u grudi- «prozor» od samo nekoliko minuta u kome može ma, strah pacijenta od ugušenja, bledilo, hladna i da se pruži efikasna pomoć unesrećenom samo preznojena koža, slabost, adinamija i ponekad merama rane KPR. penušavo-sukrvičav ispljuvak. Auskultacijom se 2. Edem pluća je patološko stanje u kome postoji mogu čuti srednji ili krupni vlažni šušnjevi difuzno abnormalna količina ekstravaskularne tečnosti u na plućima. Edem pluća se brzo razvija i za kratko plućima [3]. Razlikuju se tri stadijuma u razvoju vreme može da dovede do smrti pacijenta, pa je edema pluća. U I stadijumu postoji povećana masa neophodno započeti lečenje na mestu gde se paci- tečnosti i koloida koji iz kapilara krvi prelaze kroz jent zatekao.

ABC - ~asopis urgentne medicine 169 URGENTNA KARDIOLO[KA STANJA U RADU HITNE POMO]I KRAGUJEVAC

3. Akutni koronarni sindrom podrazumeva širok kao perzistentno povećanje arterijskog pritiska spektar kliničkih manifestacija uzrokovanih veće od 250/140 mmHg uz promene na očnom dnu ishemijom miokarda, koji uključuje: nestabilnu u formi hemoragije, eksudata i papiloedema [10]. anginu pektoris, non Q infarkt, i Q infarkt miokar- Oboljenja i stanja koja mogu dovesti do hiperten- da. Incidencija ACS-a je velika u industrijski zivne krize [3] su esencijalna arterijska hiperten- razvijenim zemljama, a udruženi mortalitet je veći zija, sekundarni oblici arterijske hipertenzije, ma- od 25%, ako se uzmu u obzir i bolesnici kod kojih sivne opekotine, povrede glave, trovanje olovom, je smrt nastupila pre dolaska do bolnice. U SAD od toksemije u trudnoći, interakcije lekova i glomeru- AIM oboli oko 1,1 milion ljudi svake godine, a lonefritis kod dece. Klinička slika se može manife- više od polovine umire pre dolaska u bolnicu [5]. stovati promenama na CNS-u, srcu, bubrezima i U osnovi patofizioloških mehanizama je naglo velikim krvnim sudovima. Najteža i po život opa- smanjenje koronarnog protoka zbog erozije, fisure sna manifestacija hipertenzivne krize je hipertenzi- ili rupture aterosklerotskog plaka, što dovodi do vna encefalopatija koja se ispoljava jakom glavo- aktivacije i agregacije trombocita, čime se preko boljom, mučninom, povraćanjem, uznemirenošću, medijatora aktiviranih trombocita pokreće circulus konfuzijom, poremećajima svesti. Na srcu obično vitiosus stimulacijom novih trombocita uz osloba- postoji istaknut udar vrha srca, proširenje srca i đanje tromboksana A2 i aktivacije glikoproteinskih moguća kongestivna srčana insuficijencija. Vrlo IIb/IIIa receptora. Na mestu rupture plaka dolazi često nastaje edem pluća za koji je nejasno da li je do oslobađanja tkivnog faktora koji pokreće uzročno ili posledično stanje srčane insuficijencije. kaskadu procesa koagulacije uz aktivaciju faktora Smanjene su bubrežne funkcije, sa naglim poveća- VII i IX, što u krajnjoj instanci dovodi do pretva- njem serumskog kreatinina, proteinurijom i eritro- ranja protrombina u trombin, koji pretvara fibrino- citurijom. Zbog difuzne intrarenalne ishemije akti- gen u fibrin. Tada može da nastane okluzija ošte- vira se sistem renin-angiotenzin-aldosteron, koji ćene koronarne arterije trombom koji sadrži agre- prouzrokuje hipokalemiju i metaboličku alkalozu. gate trombocita i fibrinske niti. Ređi meha-nizmi Promene na krvnim sudovima se naročito ispolja- su okluzije koronarne arterije embolusom, koronar- vaju na aorti i njenom luku u vidu disekcije tipa 1 i ni spazam, urođene anomalije, sistemske inflama- 2 ili A [4]. torne bolesti [5]. 5. Maligni poremećaji ritma su aritmije koje su Razvoju i pojavi ACS može prethoditi neki oblik potencijalno letalne. U letalne aritmije se ubrajaju prodroma, u vidu novog ili izmenjenog anginoznog VF, tahiaritmije, bradiaritmije i neke vrste VT. Najčešće se susreću u bolesnika sa koronarnom bola, dispneje, zamora, ali i u vidu prethodne asim- bolešću. Svaki oblik ishemije miokarda biva pose- ptomatske koronarne bolesti, koja je usled nastan- bno pogodno tlo za razvoj svih mogućih vrsta ka nestabilne i komplikovane ateromske ploče poremećaja ritma. VF može nastati zbog sniženja dostigla svoj klinički horizont u vidu ACS, pa i praga fibrilacije i naziva se primarnom fibrilacijom najteže njegove posledice-naprasne srčane smrti, a najčešće nastaje u toku prvog sata razvoja AIM. kao prve, i dotle jedine manifestacije koro-narne Sličnim mehanizmom nastaje i sinusna bradikar- bolesti srca, odnosno neme i klinički skrivene proti- dija, bradiaritmija koja vodi do asistolije. Maligne čuće ateroskleroze koronarnih arterija. aritmije nastaju i kod hipertrofije leve komore, cor Tipična simptomatologija ACS-a je naglo nastao hipertensivuma, valvularnih mana, hronične kar- intenzivan bol u grudima, vratu, vilici, gornjem de- diomiopatije kao i virusnog miokarditisa. Lek izlu trbuha sa širenjem u ramena i ruke. Karakter bo- bora su antiaritmici a kod srčanog zastoja defi- la je tipa: stezanja, pritiska, žarenja, ili razarajući, a brilacija [3]. trajanje duže od 20 minuta. Prateće tegobe su pre- 6. Plućna embolija podrazumeva naglu okluziju znojavanje, mučnina, povraćanje, bledilo, slabost neke od plućnih arterija ili čak glavne plućne arte- (inferiorni AIM), osećaj lupanja srca i dispneja rije pri čemu dolazi do naglog pada respiratorne (anteriorni AIM), osećaj straha. funkcije, otkaza većeg ili manjeg dela plućnog 4. Hipertenzivna kriza predstavlja teško kliničko parenhima koji se mogu reperkutovati i naprasnom stanje u kome naglo povećanje sistolnog TA preko srčanom smrću. U 90% slučajeva embolija nastaje 210 mmHg i dijastolnog preko 120 odnosno 140 posle tromboze dubokih vena potkolenica, trombo- mmHg dovode do akutnog vaskularnog oštećenja flebitisa pelvičnih vena i ređe parijetalne tromboze vitalnih organa [6-8]. Hipertenzivnu krizu klinički DK. Veliki embolus koji opstruira obe grane pluć- karakteriše nagli početak i dramatičan progredi- ne arterije (”jašući tromb”) dovodi do iznenadne jentan tok zbog promena na vitalnim organima smrti, ako je embolus manji ali dovoljno veliki da [6,9]. Maligna arterijska hipertenzija sa definiše izazove smanjivanje protoka do 25%.

170 ABC - ~asopis urgentne medicine URGENTNA KARDIOLO[KA STANJA U RADU HITNE POMO]I KRAGUJEVAC

Ako se ne završi naglom srčanom smrću, embolija lizirana je uzrastna i polna distribucija bolesnika se manifestuje: jakim bolom u grudima, kašljem sa kao i učestalost prijavljivanja ovih stanja u toku iskašljavanjem sukrvičavog ispljuvka, dispnejom, 24h. Praćen je i dalji tretman ovakvih pacijenata u preznojavanjem, strahom i mentalnom konfuzijom. toku transporta do bolnice, kao i vrsta primenjene Fizikalni nalaz pokazuje: tahipneju (>16 respira- terapije. cija/min), inspiratorne pukote nad mestom embolije, tahikardiju (>100/min) sa mogućom pojavom REZULTATI galopa i sistolni šum nad trikuspidnim zaliskom. Mogu se naći i nabrekle vene vrata, povišena tº, U ovom periodu lekari ZZHMP Kragujevac su na cijanoza, periferni edemi itd. Lek izbora je primena terenu dijagnostikovali 723 ovakva stanja, što čini streptokinaze ili alteplaze [3]. 11% svih izlazaka ekipa. Najviše je slučajeva ACS 7. Disekcija aorte je fudroajantno stanje pri čemu (290 ili 40%). Za njim slede maligne hipertenzije i dolazi do rascepa zida aorte, prvo delimično a hipertenzivne krize sa 180 (25%), malignih aritmi- zatim u potpunosti što vodi ka naprasnoj smrti. ja 137 (19%), edema pluća 66 (9%), a najmanje Inicijalni događaj je rascep intime sa sekundarnim srčanih zastoja 50 (7%) (Grafikon 1). prodorom krvi u mediju. Zbog hemodinamskih osobenosti krv brzo napreduje niz krvni sud, dalje urgentna kardiološka stanja srčani zastoj edem pluća ga cepajući do tog obima da se na snimku mogu koronarni sindrom uočiti, praktično, dve aorte (”fenomen dvocevke”). maligna hipertenzija maligne aritmije Disekcija može biti u ushodnom delu (tip II), 7% 19% 9% distalnom delu (tip III) ili u oba dela (tip I) (podela po De Bakey-u). U kliničkoj slici se ispoljava bol cepajućeg ili razdirućeg kvaliteta, migratornog karaktera. Može se širiti u vrat, zube, vilicu, ruke, trbuh ili noge, u zavisnosti od dalje sudbine 25% disekcije. Pri tome nastaju i drugi naglo nastali 40% simptomi: sinkopa, akutna srčana insuficijencija, paraplegija, tamponada srca, koji su obično uvod u GRAFIKON 1 Prevalenca urgentnih kardioloških stanja razvoj šoka i naprasne smrti [3]. 8. Tamponada srca je kompresija srca koja proi- muškarci zilazi od nakupljanja tečnosti unutar srčane kese sa 7 ispod 30 8 žene porastom intraperikardnog pritiska, pri čemu je 11 kompromitovano punjenje srca u dijastoli. Naku- 31-40 13 42 pljanje tečnosti nastaje najčešće kod perikarditisa. 41-50 22 68 Simptomi su nespecifični i počinju osećajem pu- 51-60 43 82 noće u glavi, vratu i abdomenu zbog naglog pove- 61-70 86 158 ćanja pritiska. Abdominalni bol može biti praćen 71-80 93 64 nagonom za povraćanjem. Dispneja nastala usled preko 80 18 restrikcije plućnog volumena, često je udružena sa 4 nepoznato 4 ortopnejom. Preteća tamponada se može prepoznati Bekovim trijasom: hipotenzija, nabrekle vene 0 20 40 60 80 100 120 140 160 vrata, mukli srčani tonovi [11]. GRAFIKON 2 Polno-starosna distribucija CILJ RADA: U polno-starosnoj distribuciji pacijenata muškarci Cilj rada je da se utvrdi incidenca i prevalenca su činili 40%, a žene 60%, s tim da je najviše urgentnih kardioloških stanja u radu ZZHMP muškaraca (93) i žena (158) u starosnoj dobi 71-80 Kragujevac. godina, dok je najmanje muškaraca (8) i žena (7) u starosnoj dobi ispod 30 godina (Grafikon 2). METODOLOGIJA U dnevno-noćnim varijacijama najveći broj sluča-

jeva se dešavao u večernjim satima od 20 do 22 h - Sprovedena je četvoromesečna (od 01.01. do 30. 04.2007. godine) prospektivna analiza svih teren- 93 (12,86% svih slučajeva), a najmanji broj je (po skih poziva ZZHMP-a Kragujevac pri kojima su 30) bio u jutarnjim satima, i to u intervalima od 04- dijagnostikovana urgentna kardiološka stanja. Ana- 06 i 06-08 časova (po 4,15%) (Grafikon3). ABC - ~asopis urgentne medicine 171 URGENTNA KARDIOLO[KA STANJA U RADU HITNE POMO]I KRAGUJEVAC

0 20406080100 da žene više obolevaju od urgentnih kardioloških 00-02 h 58 satni intervali stanja. Ako uporedimo polno-starosne grupe vidi- 02-04 h 43 mo da žene vode u svim starosnim kategorijama, 04-06 h 30 sem u grupi 61-70. godina gde su izjednačeni. 06-08 h 30

08-10 h 68 Ipak, najviše pacijenata oba pola je u grupi 71-80

10-12 h 72 godina života, gde se preklapa i očekivani životni 12-14 h 60 vek ljudi u Srbiji [12]. Posmatrajući dnevne 14-16 h 60 varijacije urgentnih kardioloških stanja uočeno je 16-18 h 60 da se najveći broj slučajeva dešava u večernjim 18-20 h 73

20-22 h 93 satima (od 20 do 22 h), a najmanji između 04 i 08

22-24 h 76 časova. Analiziranjem preduzetih terapijskih mera dolazimo do zaključka da su primenjivane u raz- GRAFIKON 3 Dnevno-noćne varijacije nim kombinacijama, te da se nije po svaku cenu išlo logikom «jedan pregled - jedna injekcija», iako terapijsketerapijske meremere 400 se radi o urgentnim kardiološkim stanjima. Posle- 350 dica je, verovatno, i veliki broj (oko ⅔) preveženih 300 pacijenata na dalji hospitalni tretman, pri čemu je 250 kod 72% takvih pacijenata ipak primenjen neki 200 396 393 oblik terapije. Broj pacijenata, zbrinut na terenu, 150 100 bio bi verovatno daleko veći da postoji adekvatnija 120 oprema vozila, i bolja snabdevenost ampuliranom i 50 48 0 tabletiranom terapijom. Emboliju pluća, diskeciju kiseonik ampulirana peroralna CPR aorte i srčanu tamponadu lekari hitne pomoći nisu terapija terapija dijagnostikovali na terenu. GRAFIKON 4 Primenjene terapijske mere ZAKLJUČAK Od terapijskih mera najprimenjivanija je ampulirana terapija u 396 (55,74%) slučajeva, peroralna Urgentna kardiološka stanja su takva da zahtevaju terapija kod 393 (54,36%) a terapija kiseonikom u hitan dijagnostički i terapeutski pristup pacijentu 120 (16,60%) slučajeva (16,60%). Mere reanima- na terenu uz primenu svih dostupnih terapijskih cije preduzete su kod 48 (6,64%) pacijenata mera. Međutim, niz subjektivnih i objektivnih oko- (Grafikon 4). Približno ⅔ pacijenata (478) sa lnosti često čine taj zadatak složenim. Ovo se, pre nekim urgentnim kardiološkim problemom je svega, odnosi na otežane uslove pregleda, neadek- preveženo na dalje hospitalno lečenje, dok je ⅓ vatan ambijent, nemogućnost izvođenja svih neop- pacijenata (245) potpuno zbrinuta na terenu ade- hodnih dijagnostičkih procedura kao i nepostojanje kvatnom terapijom. Na dalje lečenje bez terapije jedinstvenih protokola zbrinjavanja, uz hroničnu transportovano je 135 pacijenata (28% svih trans- deficijenciju raznih terapijskih mera. portovanih), dok je 343 pacijenata preveženo uz jednu ili više terapijskih mera. LITERATURA

DISKUSIJA 1. Safar P. Bircher NG. Cardiopulmonary cerebral resuscitatation. Thrd edition. London: WB Saun- ders Comp Ltd, 1988. Urgentna kardiološka stanja, iako čine samo 11% 2. Lalević P. Kardiopulmonalna cerebralna reanima- svih lekarskih pregleda u ZZHMP Kragujevac, cija. Belarta, Beograd 1995. predstavljaju najvažnija stanja u urgentnoj medi- 3. Vučović D. i saradnici: Urgentna medicina. Obele- cini, pa im se i pridaje najviše značaja. Skoro dve žja, Beograd, 2002. petine svih ovih slučajeva, otpada na ACS, dok ¼ 4. Vučović D. i saradnici: Intenzivna terapija. Zavod čini maligna hipertenzija sa hipertenzivnom kriza udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 1998. zom. Oko jedne petine čine maligni poremećaji rit- Poskurica M. Hitna stanja u medicini, Medicinski ma. I mada je u našem narodu ustaljeno mišljenje fakultet Kragujevac. Prizma, Kragujevac, 2006. da muškarci više jedu, piju, puše i ne pridržavaju 5. Varon J, Jarink P: The diagnosis and management se higijensko-dijetetskog režima i propisanih tera- of hipertensive crisis. Chest. 2000; 118:214-7. pija, u istraženoj populaciji na području Kragu- 6. Blumenfeld JD, Laragh JH. Management of hiper- jevca odnos muškarci : žene = 49 : 51, što ukazuje tensive crisis: scientific basis for treatment decisi- ons. Am. J. Hipertens. 2001; 14(11 Pt 1):1154-67.

172 ABC - ~asopis urgentne medicine URGENTNA KARDIOLO[KA STANJA U RADU HITNE POMO]I KRAGUJEVAC

7. Corry D.B. Tuck M.L. Hipertensive crisis. Curr. review of literature. J. Intern. Med. 1999, 246(5): Treat. Options Cardiovasc. Med. 1999; 1(1): 1-10. 513-7. 8. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo- 10. Vujičić V. i Matić M.: Urgentna kardiologija, Nau- Perin P, Hypertensive urgencies and emergencies čna knjiga, Beograd, 2001. prevalence and clinical presentation hypertension. 11. Atanasković-Marković Z. Opterećenje bolestima i 1996, 27:144-7. povredama u Srbiji, Beograd, 2000. 9. Spenser C. G. Lip G.Y. Beevers D.G. Recurrent malignant hypertension: a report of two cases and

URGENT CARDIOLOGICAL STATES IN EMS KRAGUJEVAC

Marko SPASIC¹, Vladimir GAJIC¹, Nikola JESTROVIC¹, Jelena PETKOVIC¹, Bojan JOVANOVIC¹, Sanja GAJIC² ¹Institution of Emergency Medical Care Kragujevac; ²Health Service Kragujevac

SUMMARY

INTRODUCTION Urgent cardiological states are Malignant arrythmias were 137 cases (19%). Abo- the states in cardiology with patients being vitally ut 9% of all cases (66) were with pulmonary oed- endangered. Those are sudden cardiac arrest, pul- ema. The least were the cases with cardiac arrest monary oedema, acute coronary sindroma, malig- (7%) which were 50 cases. Among these cases nant hypertensiva and crisis hypertensia, as well as 40% (287) were males, while 60% (436) were malignant rhythm disorders. Besides these, there females. Most males (93) and females (158) were are also pulmonary embolism, aortal disecant ane- aged 71-80, while the least males (8) and females ursima and coronary tamponade which were absent (7) were aged under 30. In the daily distribution a or doctors not being able to recognise the same. number of registered patients were in the evening AIM is to establish incidence and prevalence of hours (08-10 PM)- 12,86% of all cases, while the urgent cardiological states in the field work of least number were in the morning hours, 04-06 and Institution of EMC Kragujevac staff, along with all 06-08 AM (4,15%). Most applied therapeutical the specific characteristics of field work, so that we mesaure was ampulied therapy- to 396 patients are able to use all available human and material which makes 55,74%. Peroral therapy was applied resources with a view to life-saving, the moment to 393 patients (54,36%). Oxygen was applied in urgent state occurs. 120 cases (16,60%). CPR was applied to 48 METHODS Research is based on a field work patients (6,64%). About 66% of all patients were protocole established by Institution of Emergency transported to a further hospital treatment. Bellow Medical Help Kragujevac staff, in a four-month that, there were 135 patients (19%) who were interval, from 01/01 to 30/04/2007. Data base transported on a further treatment without appling analysis includes every field work in which these any therapeutical mesaure. states were diagnosed. CONCLUSION Although urgent cardiologic sta- RESULTS In this period there was a total 723 of tes make only 11% of all terrain exits, they repre- these states diagnosed in the field work of IEMH sent the most important states in the urgent medi- Kragujevac, which makes 11% of all terrain exits. cine, so we emphasised their significance. These Most of those cases were acute coronary sindroma states need urgent diagnostic and therapeutic (stenocardia, angina pectoris, acute miocardial approach to the patient on the field, with appliance infarct) with 290 cases which make 40%. After of all available mesaures. However, there is a ran- them there are malignant hypertensia and crisis ge of subjective and objective circumstances that hipertensiva with 180 cases which makes 25%. make that mission very difficult. Key words: urgent cardiological states, emergency field work

ABC - ~asopis urgentne medicine 173 STRUČNI ČLANCI UDK: 616.8-009.7(497.11)

ZASTUPLJENOST BOLA U GRUDIMA KAO DOMINANTNOG SIMPTOMA U POZIVIMA SHMP – ZRENJANIN

Jovanka KOPRIVICA, Mladenka POPOVIĆ SHMP Zrenjanin

Kratak sadržaj Analizirani su pozivi upućeni SHMP Zrenjanin u periodu od 1.01. do 31.12.2006. god. Cilj analize bio je da ustanovimo u koliko je od poziva prijavljenih SHMP u kojima kao simptom dominira bol u grudima, taj bol bio ishemijske prirode a koliko neishemijske ili se javio kao pridruženi simptom u nekim drugim obolenjima. U radu je korišćen protokol dežurne službe i medicinska dokumentacija kasnije hospitalizovanih bolesnika. Ukupno se u ovom periodu sa simptomom bola u grudima javilo 826 bolesnika. Kod 273 ili 33,05% radilo se o bolu kardijalnog porekla. Od drugih dijagnoza zastupljene su bolesti respiratornog sistema u 25,78%, bolesti digestivnog sistema u 17,67%, i bolesti mišićno~koštanog sistema u 23.48%. Ovakvi podaci se ne slažu sa podacima iz drugih delova naše zemlje, niti sa literaturnim podacima u kojima je procenat bola kardijalnog porekla 60% i više u ukupnom broju pacijenata koji traže pomoć zbog bola u grudima. U našem uzorku u većem procentu je zastupljen bol u grudima plućnog porekla. Objašnjenje mogu biti: loša edukacija stanovništva, pretežno staro stanovništvo sa brojnim komorbiditetima i veliki broj obolelih od HOBP u Zrenjaninskoj opštini. Ključne reči: bol u grudima, zastupljenost, SHMP

UVOD 31.12.2006. god. Analiza je rađena po polu i raz- dvojena u starosne grupe do 65 godina i preko 65 Bol u grudima je jedan od najčešćih simptoma godina starosti. Takođe je analiziran i broj paci- zbog kojeg se pacijenti obraćaju SHMP. Kako ovaj jenata upućenih na hitan hospitalni tretman, nakon simptom može prouzrokovati veći broj raznih dijagnostike i terapije započete na terenu po tera- oboljenja različitog stepena hitnosti, neophodno je pijskom protokolu. dobro poznavanje karakteristika bola u grudima, Iz analize su isključeni pacijenti sa već posta- pridruženih simptoma i kliničkih znakova koji ga vljenim dijagnoza u ambulantama doma zdravlja ili mogu pratiti. Etiološki, bol u grudima delimo na bolnicama a koje ekipa HMP uz monitoring i pot- bol ishemijskog i neishemijskog porekla. Uzrok rebne terapijske mere samo transportuje u pratnji bola u grudima može biti i pulmonalne, osteomu- lekara u ustanove višeg nivoa. Nisu uzeti u obzir ni skularne, gastrointestinalne, a često i psihogene pozivi u kojima se bol u grudima ne pominje kao prirode (Tabela 1). simptom, iako znamo da se ponekad iza gušenja, Osim navedenih, bolom u grudima mogu biti pra- besvesnog stanja ili nejasnih poziva u smislu opšte ćeni i aortna stenoza i insuficijencija, mitralna slabosti može kriti kardiološko oboljenje ili pore- stenoza, prolaps mitralne valvule, poremećaji ritma mećaj. Znači – osnovni parametar je bio jasno naz- u smislu paroksizmalne ventrikularne i supraven- načen bol u grudima. trikularne tahikardije, hipertrofička kardiomiopatija pa čak i hipertenzija. SHMP - Zrenjanin u smeni ima po dve lekarske CILJ RADA ekipe: urgentnu, predviđenu za urgentna stanja i ekipu neodložne pomoći koja zbrinjava stanja koja Cilj analize bio je da se ustanovi u koliko je od direktno ne ugrožavaju život pacijenta, ali se ipak poziva prijavljenih dispečeru SHMP u kojima kao moraju u kratkom vremenskom periodu otkloniti ili simptom dominira bol u grudima, taj bol bio ishe- ublažiti. Međutim, ukoliko je urgentna ekipa već mijske, a koliko neishemijske prirode, ili se javio na terenu, a pojavi se novi urgentni slučaj, druga kao pridruženi simptom u nekim drugim obolje- ekipa ga preuzima da pacijent ne bi čekao. Obe njima. ekipe su opremljene EKG aparatom, defibrilatorom, setom za intubaciju, ambu - balonom, vozila METOD RADA imaju boce sa kiseonikom, aspirator, i respitor, a Analizirani su pozivi upućeni HMP u Zrenjaninu osoblje je kvalifikovano da na terenu pruži odgo- zbog bola u grudima, u periodu od 1.01.2006. do varajuću pomoć. 174 ABC - ~asopis urgentne medicine ZASTUPLJENOST BOLA U GRUDIMA KAO DOMINANTNOG SIMPTOMA U POZIVIMA SHMP ZRENJANIN

TABELA 1 Najčešći uzroci bola u grudima i njihove karakteristike

Uzrok Lokalizacija Propagacija Intezit Kvalitet Trajanje Pridruženi Provocirajući Ostalo bola et simptomi faktori Angina Retrosternalno Vrat, vilica, Različi Nelagodnost < 30 Mučnina, Fizički napor, pectoris ramena, ruke, t stezanje, min. znojenje, Meteorološke interskapularno probadanje malaksalost Promene, stres, pečenje, spontano pritisak, cepanje AIM Retrosternalno Vrat, vilica, Različi Nelagodnost, > 30 min. Mučnina, Fizički napor, ramena, ruke, t,češće stezanje,pro- povraćanje, stres, spontano interskapularno jak badanje, hladno preznojavanje, ,epigastrijum pečenje, strah, cepanje malaksalost, poremećaj ritma, vrtoglavica do sinkope Disekcija Retrosternalno Interskapularno Jak, Oštar, razdirući Varira Hipotenzija, Fizički napor, aorte leđa, abdomen , abdomen, naglo tahikardija, spontano migrirajući bol, nastao asimetrija pulseva i ta, zavisno od preznojavanje, pravca širenja mučnina, strah dicekcije Plućna Retrosternalno, Varira Različi Različit Nekoliko Tahipneja, Spontano,posto Pojačava embolija bočna strana t min. do hemoptizija, perativni, se pri grudnog koša nekoliko kašalj, period, dugo dubljem pleuralno sati trenje ležanje, udahu i porođaj kašlju Pleurolni Bočna strana Nešire se Različi Oštar, Nekoliko Dispnea Spontano, bol grudnog koša t probadanje sati, infekcije nekoliko dana Miokarditis Prekordijum Varira Različi Različit Nekoliko Tahikardija Infekcije, Tahikardija t dana obično gornjeg i u miru, respiratornog pojačava se i pri min. trakta naporu Perikarditis Retrosternalno, Vrat, mus. Različi Oštar, Nekoliko Dispnea, Spontano Pojačava se levi trapezijus t probadajući sati, kašalj pri dubljem prekordijum nekoliko udahu,leža nju na dana leđima i pri okretanju Osteomuskularni Mesto povrede Vrat, ramena, Različi Tup, Danima Povreda, Pojačava se bol ili ruke, lopatice t intermintentan oštećenje, pri pokretu, poremećaja položaj tela, dubljem udahu, i pokret palpaciji Ezofagealni Retrosternalno Vilica, ruke, Jak Stezanje, grč Nekoliko Hladni spazam leđa minuta, napici,stres, ređe spontano nekoliko stai Ezofagealni Substernalno Leđa, Različi Pečenje Nekoliko Kisela i topla refluks epigastrijum t, minuta hrana ili obično ređe tečnost nekoliko umeren sati Hijatus Retrosternalno Leđa, Različi Različit Nekoliko Podrigivanje Obilniji obrok Pojačava se hernija visoko epigastrijum t minuta do , štucanje, pri ležanju abdominalno nekoliko nadutost na leđima i sati saginjanju Pankreatitis Epigastrijum Lepezasto u Jak Probadajući Nekoliko Hipotenzija, Masna hrana, ac. levi rebarni naglo minuta- prestanak alkohol luk, leđa,donje nastao sati peristaltike, partije grudnog šok koša Bilijarne Epigastrijum Lopatice, ređe Jak Probadajući Nekoliko Mučnina, Masna, Bolna kolike desni retrosternalno minuta- povraćanje,p začinjena hrana osetljivost hipohondrijum sati reznojavanje ispod desnog , nadimanje rebarnog luka Psihogeni Prekordijum Varira Različi Tup, pritisak, satima Hiperventilaci Fizički napor, bol iktus t povremeni ja, parestezije, stres, intezivne kratkotrajni opšta slabost, emocije nesvestice probodi

ABC - ~asopis urgentne medicine 175 ZASTUPLJENOST BOLA U GRUDIMA KAO DOMINANTNOG SIMPTOMA U POZIVIMA SHMP ZRENJANIN

Dispečeri SHMP su edukovani i iskusni u prijemu datih ekipama neodložne pomoći, što je ukupno i trijaži poziva i trude se da od pozivaoca dobiju 727. Uzroci bola u grudima u vidu radne dijag- što je moguće više anamnestičkih podataka, kako noze, evidentirani od strane lekara SHMP na bi pomogli i pripremili ekipe na terenu. Nažalost, terenu nakon pregleda i raspoložive dijagnostike to nije uvek moguće, jer u velikom broju sluča- prikazani su na grafikonu 1. Takođe se može jeva pacijent ili pozivalac HMP nije spreman da videti koliko je pacijenata, nakon započete tera- razgovara sa dispečerom, već se razgovor svodi pije upućeno na hitan hospitalni tretman i sa samo na dobijanje adrese i imena i prezimana kojom radnom dijagnozom. U termin „ostalo“ svr- pacijenta a prijavljeni simptomi često nisu releva- stana su oboljenja kod kojih se javio bol u gru- ntni. Razlog leži u nedovoljnoj edukaciji građan- dima neishemijske i nekardiološke etiologije, ili stva kako da u određenim situacijama postupa do kao prateći simptom, ali je za pacijenta subjekti- dolaska ekipe SHMP i nedovoljnom informisanju vno dominanatan. Tu smo uvrstili bol u grudima o načinu rada SHMP. iza kojeg stoji pleuralni, osteomuskularni, gastro- intestinalni ili psihogeni uzrok, ali i disekcija REZULTATI aorte, perikarditis i miokarditis zbog malog broja pacijenata. Grafikon 2. pokazuje zastupljenost Obrađeno je 2738 pacijenata urgentne službe i ovog simptoma po polu i starosti pacijenata. zbog 3295 pacijenata neodložne pomoći, ukupno 6033. malog broja pacijenata. Grafikon 2. pokazuje zas- Bol u grudima je bio dominanatan simptom u 473 tupljenost ovog simptoma po polu i starosti paci- poziva primljena za urgentnu službu, i 254 poziva jenata.

4 1 4+1 1 12+6 3 4 2 3+3 3+3 11+3 11+3 7+2 7+2 REANIMACIJA 11+3 11+3 17+20 5+6 74 12+8 AIM, REIM 34+24 22+11 36+33 11+8 10+6 4+1 15+9 3+4 10+3 5+1 ANGINA PEKTORIS 20+7 13+3 2 1 24+5 10+1 ARITMIJE 19 4 24+6 8+2 20+18 3+2 36+22 2+4 CMP 10+8 1 25+16 4+1 HP 1+5 1 3+7 11+3 4 2 2+4 3 KOLAPSNA STANJA 10+5 1 19+7 1 OSTALO 12 1 18+4 8 0 204060800 10203040

HOSPITALIZOVANO BROJ PRIMLJENIH POZIVA GRAFIKON 1. Uzroci bola u grudima u ukupnom broju primljenih poziva SHMP

121 BROJ 240 POZIVA

151

215

31 ŽENE < 65 god. ŽENE > 65 god. 64 MUŠKARCI < 65 god. HITNO 59 HOSPITALIZOVANI MUŠKARCI > 65 god. 77

0 50 100 150 200 250 300 UKUPAN BROJ HOSPITALIZOVANIH BOLESNIKA PO POLU

GRAFIKON 2. Zastupljenost bola u grudima po polu i starosti

176 ABC - ~asopis urgentne medicine ZASTUPLJENOST BOLA U GRUDIMA KAO DOMINANTNOG SIMPTOMA U POZIVIMA SHMP ZRENJANIN

DISKUSIJA neze, fizikalnog nalaza i EKG nalaza. Veoma je važno dobro poznavanje karakteristika bola u gru- Zanimljivo je da je u velikom broju slučajeva, na- dima, kao i pridruženih simptoma i znakova koji kon pregleda i raspoložive dijagnostike postavljena ga mogu pratiti, kako bi se postavila prava dijag- dijagnoza hipertenzije, iako je kao osnovni simp- noza. U velikom broju slučajeva, nakon uspostav- tom naveden bol u grudima u vidu stezanja i ljene dijagnoze i date terapije i saveta od strane pritiska u grudima. Interesantna je i analiza po polu lekara SHMP, nije bila potrebna hospitalizacija. i starosti. Najmanje su, zbog bola u grudima, po- Kod bolesnika kojima je bio potreban hitan hospi- moć tražile žene do 65 godina, a najviše žene talni tretman, takođe je urađena raspoloživa dijag- preko 65 godina starosti. Kod njih je, ujedno, naj- nostika i započeta odgovarajuća terapija po proto- češće dijagnostikovana angina pektoris, a odmah kolu, a zatim su u pratnji lekara, uz monitoring i zatim hipertenzija. Anginozne tegobe su nešto češ- potrebne terapijske mere transportovani do bolnice će imali muškarci preko 65 godina, ali je broj mla- i predati na prijemno odeljene ili direktno u koro- đih muškaraca upućenih na hitnu hospitalizaciju narnu jedinicu. zbog istih tegoba značajno veći zbog težine mani- festovanih simptoma. Takođe, broj reanimacija LITERATURA rađenih zbog VF, VT ili asistolije najveći je kod muškaraca ispod 65 godina. Akutni infarkt miokar- 1. Herlitz J, Bång A, Isaksson L, Karlsson T. Outcome da se do 65. godine češće javljao kod muškaraca, for patients who call for an ambulance for chest pain dok se nakon 65. godine polna razlika u zastup- in relation to dispatchers initial suspicion of acute my- ljenosti AIM gubi. Hipertenzija je, uopšteno, češća ocardial infarction. Eur J Emerg Med 1995;2: 75-82. u populaciji preko 65 godina, kao i kardiomiopa- 2. Everts B, Karlson BW, Währborg P, Hedner T, tija. Najčešći razlozi kolapsnih stanja kojima je, Herlitz J. Localization of pain in suspected acute myocardial infarction in relation to final diagnosis, prethodio bol u grudima, bili su AV blok i hipo- age and sex, and site and type of infarction. Heart & tenzija. Iz kategorije „ostalo“ hitno su hospitalizo- Lung 1996;25: 430-7 vani pacijentkinja ispod 65 godina sa anemijom, 3. Herlitz J, Karlson BW, Bång A, Lindqvist J. Chara- ulceroznim kolitisom i teškom kaheksijom, i jedna cteristics and outcome for pa-tients with acute chest preko 65 godina sa izraženom hipotenzijom, zatim, pain in relation to whether they were transported with pacijent mlađi od 65 godina sa disekcijom aorte, ambulance or Not. Eur J Emerg Med 2000;7: 195-200 kao radnom dijagnozom, (kasnije potvrđenom na 4. Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L. Task force on the management of chest pain. Eur H Journal 2002; UZ), i osam muškaraca preko 65 godina kod kojih 23:1153–76. je dijagnostikovan edem pluća. Kod svih je kao 5. Karlson BW, Herlitz J, Hartford M, Hjalmarson Å. razlog pozivanja SHMP dominirao bol u grudima. Prognosis in men and women coming to emergency room with chest pain or other symptoms suggestive of ZAKLJUČAK acute myocardial infarction. Cor Artery Dis 1993;4: 761-7 6. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, Woolard RH, Bol u grudima kao simptom, dominantni ili pridru- Feldman JA, Beshansky JR, Griffith JL, Selker HP. ženi, mogu dati razna obolenja. Nekada čak i nije Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the kardiološkog porekla, mada pacijenti najpre na to emergency department. NEJM 2000;342: 1163-70. pomisle. Dijagnozu postavljamo na osnovu anam-

CHEST PAIN INCIDENCE AS A DOMINANT SYMPTOM IN EMERGENCY CALLS ZRENJANIN

Jovanka KOPRIVICA, Mladenka POPOVIC EMS ZRENJANIN

SUMMARY The calls put through to EMS, the same pain originated from ischaemic or non- Zrenjanin were analysed in the period of 1/10 - ischaemic nature or, otherwise it originated as a 31/12/2006. The goal of the same analysis was to side symptom in some other disorders. Concernig establish the number of patients calling for the the very work, the protocol of the EMS team was reason of chest pain, taken out of the total number used together with other medical documentation of of calls referred to EMS. It was analysed whether the patients being later treated. 286 patients were

ABC - ~asopis urgentne medicine 177 ZASTUPLJENOST BOLA U GRUDIMA KAO DOMINANTNOG SIMPTOMA U POZIVIMA SHMP ZRENJANIN registered in this period complaining about the rdiac pain origin is 60% and more in the total num- chest pain. With 273 or 33,05% patients complai- ber of the patients requiring help due to chest pain. ned about the pain of the cardiac origin. Among It is noticable that the incident of chest pain is of other diagnoses, the respiratory system disorders pulmonary origin when referring to our sample. were registered, (25,78%), patients were registered The reasons for hereinabove mentioned conclu- with digestive system disorders (17,67%), and eve- sions might be: a low level of education among ntally the number of patients with the muscle-ma- inhabitants, prevailing number of elderly people rrow system (23.48%). These data do not corres- with a numerous comorbidities and a number of pond to data from other parts of our country nor people suffering from HOBP in the Municipality with reference data where the percentage of the ca- of Zrenjanin. Key words: chest pain, incidence, SHMP

178 ABC - ~asopis urgentne medicine PRIKAZI BOLESNIKA UDK:616.125-008.313-089

PRIMJENA TRANSKUTANOG PACE-MAKERA U USLOVIMA HITNE MEDICINSKE POMOĆI KANTONA SARAJEVO

Melita STANIĆ, Jasmina HANJALIĆ, Tihomir BERA, Jasminka KOVAČEVIĆ Zavod za hitnu medicinsku pomoć, Sarajevo, Bosna i Hercegovina

Kratak sadržaj Zahvaljujući tehničkom razvoju medicinske opreme i napretku Zavoda za hitnu medicinsku pomoć Sarajevo, omogućeni su najsavremeniji postupci u prehospitalnom zbrinjavanju vitalno ugroženih pacijenata. U radu je prikazan slučaj uspješnog zbrinjavanja TCP-om simptomatske bradikardije (kompletni AV blok) pacijenta starog 66 god. Primjenom TCP kod hemodinamski nestabilnog pacijenta doslo je do brže hemodinamske stabilizacije i normalizacije vitalnih parametara. U prehospitalnim uslovima TCP omogućava brzu i sigurnu stabilizaciju bradikardičnih, hemodinamski nestabilnih pacijenata. Ključne reči: savremena oprema, simptomatska bradikardija, TCP, ZHMP

UVOD

U savremenim uslovima prehospitalnog zbrinjava- • brze primjene u roku manje od minute, nja urgentnog pacijenta sve su češće potrebe za • jednostavne procedure koja zahtijeva kratku primjenom transcutanog pacemakera (TCP). Na edukaciju osoblja, ovaj način se može brzo i jednostavno hemodina- • izbjegavanja rizika centralne venske kanulacije mski stabilizirati pacijent sa simptomatskom bradi- u prehospitalnim uslovima kardijom. Bradikardija uzrokovana najčešće zbog • i premoštavanja vremena do dolaska ovakvog poremećaja srčanog automatizma, neželjenih efe- pacijenta do medicinskog centra. kata nekih lijekova, akutnog infarkta miokarda, intoksikacija, elektrolitnih disbalansa, otkazivanja METOD RADA pacemakera može proizvesti ozbiljno hitno stanje usled kardiovaskularnog kolapsa. TCP je u primeni od 1950. god, a od osamdesetih U radu se prikazuje slučaj kojim se žele dokazati godina nastaju novi modeli jednostavne primjene. prednosti ove metode zbog: U ZHMP Sarajevo u upotrebi je Medtronic psycio control-lifepak 12 (Slika 1).

SLIKA 1 Medtronic psycio control lifepak 12

Procedura se izvodi tako što se plasiraju dve elek- Zatim se podešava frekvenca (uobičajeno 60/min) i trode pacing-a na pacijentov grudni koš, bilo pred- graduirano povećava snaga električnog impulsa nje/lateralna ili prednje/stražnja pozicija (Slika 2). (mereno u mA) do hemodinamskog odgovora.

ABC - ~asopis urgentne medicine 179 PRIMJENA TRANSKUTANOG PACE-MAKERA U USLOVIMA HITNE POMO]I KANTONA SARAJEVO

SLIKA 2 Aplikacija TPC-a

PRIKAZ SLUČAJA vog krvnog pritiska, tahipnoičnog, izrazito blijede kože. Započne se reanimacija po važećim proto- Po uputi dispečera interventna ekipa u sastavu spe- kolima ABCD provjerom, oksigenacijom 10 l/min, cijalista urgentne medicine i tri hitna medicinska postavljanjem u položaj autotransfuzije, otvara- tehničara upućuje se na adresu pacijenta kome je njem i.v. puta i injiciranjem inf. FO i HAES 6%. pozlilo u stanu.Na licu mesta zatečen je pacijent sa Na monitoru se evidentira sinus bradikardija fr poremećajem svesti, uz očuvanu reakciju na bol; 50/min (Slika 3) koja ubrzo prelazi u kompletni dilatiranih i nereaktivnih zenica; bradikardičnog, AV block fr. 25/min (Slika 4). slabo punjenog pulsa karoditnih arterija, nemjerlji-

SLIKA 3 Početni ritam

Pridržavajući se protokola aplicira se amp.atropina l mg.i.v.. Nakon slabog odgovora na datu terapiju plasira se TCP odabirom fr 70/min i jačine 70mA.

SLIKA 4 Ritam nakon plasiranja TPC-a

Po plasiranju pacemakera brzo dolazi do porasta Stabilizovani pacijent se transportuje do KCU Sa- AKP 130/70 mmHg, regularnih respiracija, suže- rajevo reanimobilom, uz kontinuiranu oksigena- nih reaktibilnih zenica, oporavka svesti sa retro- ciju, primjenu fluida, EKG monitoring i praćenje gradnom amnezijom. (TCP nije za dugotrajni vitalnih parametara. period upotrebe zbog neugodnih senzacija uzrokovanih kontrakcijama skeletne muskulature.) 180 ABC - ~asopis urgentne medicine PRIMJENA TRANSKUTANOG PACE-MAKERA U USLOVIMA HITNE POMO]I KANTONA SARAJEVO

Pacijent je predat interventnoj ekipi Klinike za DISKUSIJA srce, gdje se urgentno aplicira endovenski pacemaker. Prvi ritam koji se vidi u pacijenata sa iznenadnim kardiovaskularnim kolapsom je ventrikularna fi- Nakon korigovanja krvne slike i elektrolitskog brilacija (VF) u 75-80%, dok se misli da bradi- disbalansa, holter monitoringa i kompletne stabili- kardije minorno učestvuju u SCD (iznenadna zacije pacijenta ne ukaže se potreba za stalnim srčana smrt). U oko 5-10% uzroka, SCD nastaje u pacemakerom. Uzrokom svih poremećaja smatra odsutnosti oboljenja koronarnih arterija ili konge- se dugotrajno gastrointestinalno krvarenje i nasta- stivnih srčanih mana. Izrazita bradikardija, asisto- la teška anemija. la i BEA su generalno zastupljeni do 25%.

AV blok III stepena je najčešće povezan sa: dege- duži od 3s, bradiaritmija, sick-sinus sy, otkazivanje nerativnim miokardijalnim procesima, ishemičnim pacemakera itd. Prema obavljenim radovima TCP oboljenjima srca, elektrolitskim poremećajima, omogućava i sigurnu primjenu trombolitičke hiperkalemijom, predoziranjem lijekovima i dr. terapije i reperfuzije u slučajevima AMI. Brzo i Indikacije za postavljanje TCP su: simptomatska lako se primjenjuje u toku CPR i dobija na vre- sinus bradikardija, AV block, sinoatrijalni arest menu do konačne stabilizacije pacijenta.

ABC - ~asopis urgentne medicine 181 PRIMJENA TRANSKUTANOG PACE-MAKERA U USLOVIMA HITNE POMO]I KANTONA SARAJEVO

Signifikantna bradikardija je poznata posledica mećaja na elektrokardiogram, 245-266, Ijatrogeni hipotermije, pa je primjena TCP opisana u litera- poremećaji, 267-283. turi kao rutinski zahvat. U udaljenim područjima, 2. Castle N, Poter C, and Thompson B. Acute myo- npr. ostrva primjena TCP je metoda izbora zbog cardial infarction comlicated by ventricular standstill jednostavnosti, brzine i premoštavanja vremena do terminated by thrombolysis and transcutaneous pacing.Resuscitation 2007; 74(3) 559-62. definitivnog zbrinjavanja pacijenta u velikim 3. DeFrancesco TC, Hansen BD, Atkins CE, Ssidley centrima. JA, Keene BW. Noninvasive transthoracic tempora- Pace-maker bez dvojbe poboljšava simptome bra- ry cardiac pacing in dogs. J Vet Intern Med 2003; diaritmičnih pacijenata i može ograničiti mortalitet, 17(5): 663-7. što je dokazano u više nerandomiziranih studija 4. HO JD, Heegaard WG, Brunette DD. Successful uglavnom u hospitalnim uslovima u toku operati- transcutaneus pacing in 2 severey hypothermic pati- vnih zahvata i eksperimentalnim uslovima na živo- ents. Ann Emerg Med 2007, 49(5):678-81. tinjama. 5. Jevon P. Cardiac monitoring: part 3-external pacing. Nurs Times 2007; 103(3): 26-7 ZAKLJUČAK 6. Nolan P. J. European Resuscitation Council Guide- lines for Resuscitatuion 2005, Section 4. Adult adva- Plasiranje TCP-a je urgentna procedura koja pre- nced life support, S66-69. 7. Podbevsek D, Fabris S, Podberevsek J, Prizmic. moštava vrijeme do plasiranja privremenog ili Out-of hospital use of transcutaneous cardiac pacing. trajnog pacinga ili druge terapije u hospitalnim Liječ Vjesn 2004; 126(11-12):298-301 uslovima. 8. Prattico F. A case of very low Bradiycardia, Book of „Lijek izbora“ je u prehospitalnom zbrinjavanju u abstracts 2nd Europian Congress on Emergency indiciranim slučajevima kada je oprema TCP-a do- Medicine 2002, Portorož, Slovenia, 22. stupna, zbog jednostavne i brze primjene, sigur- 9. Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky nosti, jer se izbjegavaju komplikovane interven- BV, McDonald AC, Morrison LJ. Prehospital trans- cije. cutaneous cardiac pacing for symptomatic brady- Posjedovanje adekvatne opreme i obučenost kadra cardia or bradyasystolic arrest:a sistematic review. hitne pomoći omogućava prehospitalno na terenu Resuscitation. 2006; 70 (2):193-200. jednostavno, brzo i sigurno zbrinjavanje hemodina- 10. Sodeck GH, Domanovits H, Meron G,Rauscha F at mski nestabilnih bradikardija. al.: Compromising bradycardia: menagement in the emergency department. Resuscitacon 2007; 73 (1)

96-102. LITERATURA: 11. Tiozzo A. Out-of-hospital transcutaneus cardiac pacing (TCP) in vagally mediated cardiac arrest, Book 1. Barić Lj.: Elektrokardiografija u praksi, Zagreb of abstracts 2nd Europian Congress on Emergency MCMXIII, Utjecaj ekstrakardijalnih bolesti i pore- Medicine 2002, Portorož, Slovenia, 21.

THE APPLICATION OF TRANSCUTANEOUS PACEMAKER UNDER CONDITIONS WITHIN EMERGENCY MEDICAL AID OF SARAJEVO REGION

Melita STANIC, Jasmina HANJALIC, Tihomir BERA, Jasminka KOVACEVIC Department for Emergency Medical Aid, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina

SUMMARY Due to technical development of the of symptomatic bradycardia (the complete AV blo- medical equipment and the progress the Institute ck) with TCP. By using TCP with above mentio- for urgent medical help Sarajevo has made the ned unstable patient, the quick hemodynamic sta- present-day procedures available in the caring of bility appeared and the normalization of the vital the urgent patients before the hospitalization. To parameters. In pre-hospital conditions, TCP ensu- present an urgent caring of hemodynamically res the quick and safe stabilization of the bradyca- unstable patients with bradycardia in pre-hospital rdically and hemodynamically unstable patients. conditions. In practice, the case presented was a Key words: Modern equipment, symptomatic bra- 66-years-old patient who was successfully treated dycardia, TCP, the Institute for urgent medical aid.

182 ABC - ~asopis urgentne medicine PRIKAZI BOLESNIKA UDK: 616.379-008.64-06

HIPOGLIKEMIJA, DOBAR GLUMAC?

Melita KOSJERINA, Marija TOŠIĆ, Snežana BOGUNOVIĆ, Nataša CIMBALJEVIĆ - BJELICA, Budimir ANDRIĆ, Slavoljub ŽIVANOVIĆ Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd

Kratak sadržaj Akutni moždani udar je bolest prvog reda hitnosti. Dijagnoza na prehospitalnom nivou se postavlja na osnovu inicijalnog pregleda pacijenta. Hipoglikemija predstavlja sniženje vrednosti glukoze koja je odgovorna za raznovrsne simptome i znakove koji se povlače nakon primenjene terapije sa koncentrovanom glukozom. Dijagnoza se lako postavlja kada je klinička slika praćena adrenergičkom stimulacijom, ali kod pojedinih pacijenata hipoglikemija se može manifestovati samo u vidu fokalnih neuroloških znakova koji nakon toga vode ka nepotrebnim daljim dijagnostikama u pravcu utvrđivanja cerebrovaskularne bolesti. U pojedinim slučajevima (2%) hemipareza može biti jedini simptom. Stariji pacijenti su u povećanom riziku nastanka jatrogenih hipoglikemija. U ovom radu predstavljen je slučaj bolesnice sa insulin nezavisnim dijabetesom koja je koristila preparate sulfonilureje i gde se hipoglikemija manifestovala kao hemipareza. Uobičajeno je da hipoglikemija dovede do globalnog poremećaja svih cerebralnih neurona, a u našem slučaju su se javili fokalni neurološki znakovi. Zahvaljujući brzoj dijagnozi i lečenju znakovi deficita su se povukli. Naše preporuke su da kod svih pacijenata sa izmenjenim stanjem svesti, pojavom simptoma i znakova akutnog moždanog udara , obavezno se odredi nivo glukoze u krvi. Ključne reči: hipoglikemija, diabetes mellitus tip II, hemiparesis, diferencijalna dijagnoza, cerebrovas- kularna bolest

UVOD pojavu desnostrane slabosti tela uz pojačane refle- kse na desnim gornjim i donjim ekstremitetima i Akutni moždani udar (AMU) je bolest prvog reda ekstenzorni plantarni odgovor sa te strane. Zenice hitnosti koji zahteva urgentni transport do bolnice. su reagovale promptno na svetlost i akomodaciju. U različitim studijama do danas, kod pacijenata Od kćerke bolesnice dobijamo podatak da je kojima su inicijalno postavljene dijagnoze AMU, u primetila pre 1h da majka otežano govori i da ne 4-13% je utvrđeno nakon dodatnog dijagnostiko- diže desnu ruku. Bolesnicu je presvlačila do sada vanja (neuroimaging metodama) da zapravo reč je tri puta zbog intezivnog znojenja i da boluje od o bolestima nevaskularne etiologije [1-4]. Hipo- HTA (pije Enalapril® 2x 20mg, Monozid® 1x1) i glikemija je upravo jedno od stanja koje se može da se unatrag 5 godina se leči od diabetesa melli- manifestovati izolovanim, fokalnim neurološkim tusa Daonilom® (1+0+1). Pacijentkinja je posled- simptomima i znakovima koji zapravo imitiraju nji obrok imala oko 19h. Kako nismo imali moguć- akutni CVI [5,6]. Ovo je naročito tačno za starije nost merenja glikemije, a obzirom na postavljenu bolesnike. sumnju na osnovu kliničke slike uprkos postoje- ćem neurološkom deficitu, bolesnici je dato 40mL PRIKAZ BOLESNIKA 50% glukoze i.v. Na primenjenu terapiju dolazi do potpunog neurološkog oporavka. Povlači se disfa- Nekoliko minuta posle ponoći ekipa GZZHMP u zija i nestaje jednostrana slabost ekstremiteta. Bo- Beogradu dobija poziv: "sumnja na šlog". Ekipa lesnica razgovara sa nama, ispravno je orijetisana u kreće odmah nakon primljenog poziva i nakon 20 sva tri pravca, ne seća se šta se desilo. Neurološki minuta stiže kod pacijenta (odredište je Ripanj). nalaz bez znakova ranije postojeće lateralizacije. Zatičemo pacijentkinju staru 72 godine kako leži, Pred nama jede dodatni obrok ugljenih hidrata. svesnu, motorno disfazičnu, eupnoičnu, afebrilnu, Upućena je na pregled kod endokrinologa i neuro- anikteričnu i acijantičnu, blede kože ,orošene lep- loga. ljivim znojem. Nalaz na srcu i plućima je uredan. Bez šuma nad karotidom. TA 160/80, f oko DISKUSIJA 100/min. Nalaz na EKG je pokazivao sinus ritam, normogram, bez promena u ST-segmentu i T- Hipoglikemija se uobičajeno manifestuje neurolo- talasu. Neurološki pregled otkriva disfaziju, prisus- škim i psihičkim poremećajima, a može povreme- tvo desnostrane supranuklearne parlize n. facialisa, no da dovede do dijagnostičkih zabluda kada se

ABC - ~asopis urgentne medicine 183 HIPOGLIKEMIJA, DOBAR GLUMAC? fokalni neurološki simptomi jave bez istovremenih ba sa protrahovanim i čestim epizodama hipogli- adrenergičkih simptoma tako da imitiraju ishemi- kemije mogu se razviti kortikalna ili hipokampusna čke cerebrovaskularne događaje. Hemipareza kao atrofija [16] pa čak i opadanje kognitivnih funkcija posledica hipoglikemije opisana je još 1928. [17]. Prema predloženoj šemi "HEMI" uobičajena sta- Na osnovu 29 dobro dokumetovanih slučaja u nja koja imitiraju AMU su sledeća: literaturi hipoglikemija se češće javljala u osoba koje su primale insulin (72%) nego u onih koji su H hipoglikemija, hiperglikemija koristili oralne antidijabetike (14%), dok hipogli- E epilepsija kemija se u 14% javila u osoba koje nisu bolovale M multpla skleroza, hemiplegična migrena od šećerne bolesti. Desnostrana hemipareza je bila I intrakranijalni tumori i infekcije (meningitisi, češća u odnosu na levostranu (72 vs. 28%) i često encefalitisi, apscesi). je bila povezana sa afazijom [18]. U toku jedne studije uočeno je da 3 od 125 (2%) pacijenta sa Ovo su zapravo nevaskularna stanja koji mogu fokalnim neurološkim nalazom zapravo je imalo imitirati kliničku sliku moždanog udara. [7,8]. hipoglikemiju koja se u potpunosti povukla nakon Kako se dijagnostikuje hipoglikemija klinički? intravenske primene glukoze [19]. Na osnovu dru- Na osnovu Whipple’s trijasa možemo zaključiti da gog istraživanja utvrđeno je takođe da 2,7% pacije reč o hipoglikemiji ako se jave: jenata sa kliničkom slikom akutno nastalog fokal- 1. adrenergički simptomi i znakovi koji prethode nog neurološkog deficita zapravo su imali niske obično neuroglikopeničnim (tremor, osećaj gladi, vrednosti glikoze u krvi [20]. preznojavanje, bledilo, tahikardija, agitiranost) i Mehanizam hipoglikemijom indukovane hemipare- neuroglikopenički simptomi (glavobolja, hipoter- ze nije još precizno utvrđen. Glukoza je glavni mija, poremećaji vida, konfuzija, amnezija, preko energetski metabolit za CNS, mozak brzo istroši somnolencije do kome) njegove ugljenohidratne rezerve i zato nije začuđu- 2. niske vrednosti glukoze u krvi (< 2.8 mmol/L u juće da se mnoge epizode simptomatske hipogli- muškaraca, odnosno 2.3mmol/L u žena), ali ovo su kemije se prezentuju upravo neurološkom simpto- arbitrarne vrednosti.Vrednosti glukoze koji izazi- matologijom vaju kliničku sliku hipoglikemije individualne su i Hipoteze nastanka fokalnog neurološkog deficita zavise od različitih faktora (godina, pola, težine, su različite: od cerebralnog vazospazma [21], pre- ishrane, fizičke aktivnosti, emocija i komorbidite- ko selektivne vulnerabilnosti neurona i regionalne ta). Pri vrednostima glikemije od 1,9 mmol/l neke redistribucije cerebralne perfuzije [22, 23] do po- osobe mogu biti bez simptoma, dok neke imaju stojeće cerebrovaskularne bolesti [24]. simptome i sa vrednostima glikemije koje su u Kod bolesnice se na osnovu ispoljene kliničke normalnom opsegu. slike koja je imala adrenergičnu simptomatologiju 3. povlačenje simptoma posle unosa ugljenohidrata (preznojavanje, tahikardiju), uz heteroanamnestički i vraćanja glikemije na normalne vrednosti [9]. podatak da boluje od šećerne bolesti uprkos ini- Starije osobe su pod većim rizikom od nastanka cijalnom nalazu disfazije i desnostrane slabosti pri- jatrogene hipoglikemije zbog nepravilne ishrane, menjena je 50% glukoza intravenski. Na navedenu renalne insuficijencije i intereakcije sa drugim terapiju nestao je fokalni neurološki deficit koji je lekovima [10] i odgovor na primenu lekova može potvrdio kliničku sumnju da se radi o hipogli- biti naglašen i produžen (glibenclamid ima polu- kemiji. život od 10-16h i može uzrokovati dugotrajnu hipoglikemiju [11]). U dijabetičnih bolesnika zbog ZAKLJUČAK neuropatije može izostati adrenergički odgovor na hipoglikemiju koji rezultuje pojavom samo neuro- Dijagnoza akutnog moždanog udara na prehospi- glikopeničkih simptoma [12,13]. The Diabetes talnom nivou se postavlja na osnovu kliničke slike. Control and Complication Trial (DCCT) grupa je Razmišljanje o hipoglikemiji kao eventualnom uočila da 33% nema upozoravajuće simptome od uzročniku neurološkog deficita koja je česta, lako strane aktivirajućeg simpatičkog sistema [14]. se detektuje i pre svega se brzo može korigovati, Ozbiljne epizode hipoglikemije povećavaju morta- treba da nam stalno bude na umu. Kao i u ovom litet čak do 10%, delom, jer su u pitanju starije našem slučaju, hipoglikemija i njene posledice osobe sa pratećim komorbiditetima [10], dok je mogu se brzo povući ako se brzo dijagnostikuju. kod mlađih osoba moralitet izazvan teškim hipo- Nacionalni vodič za AIMU nalaže da kod svakog glikemijama nizak.[15]. Sem toga kod starijih oso- pacijenta sa kliničkom slikom akutnog moždanog

184 ABC - ~asopis urgentne medicine HIPOGLIKEMIJA, DOBAR GLUMAC? udara na prehospitalnom nivou se mora odrediti 10. Friere BM. (1997), Hypoglycemia in Diabetes Me- glikemija. Na taj način se smanjuje pojava pogre- llitus. In: Textbook of Diabetes. šno postavljeih dijagnoza i neodgovarajućeg leče- 11. Sonnenblick M, Shilo S. Glibenclamide induced nja. prolonged hypoglycaemia. Age Ageing 1986;15:185 Glukoza je glavni energetski izvor mozga, te ne -9 iznenađuje da većina se simptomatske hipoglike- 12. Hoeldtke RD, Boden G, Shuman CR, Owen OE: mije se prezentuje upravo neurološkom disfunkci- Reduced epinephrine secretion and hypoglycemia jom. Hipoglikemija se može manifestovati i bez unawareness in diabetic autonomic neuropathy. Ann Intern Med 1982;96: 459-463 klasičnih simptoma, naročito u starijih pacijenta. 13. Cryer PE, Gerich JE: Glucose counterregulation, Naš prikaz slučaja ukazuje na značajnost razmi- hypoglycemia, and intensive insulin therapy in šljanja o hipoglikemiji u svakom slučaju akutnog diabetes mellitus. N Engl J Med 1985;313:232-241. neurološkog deficita, ali i promenjenog mentalnog 14. DCCT Research group: Epidemology of severe statusa, akutne psihoze, akutne agitacije pa čak i hypoglycemia in DCCT, DCCT Research group, kada se klinički nalazi mogu objasniti drugim Bethesda Maryland. Am J Med 1991, 90 : 450-60 uzrocima. Određivanje glikemije se treba uvek 15. Booth GL and Fang J. Acute Complications of uraditi u ovim slučajevima kako bi se hipogli- Diabetes. In: Diabetes in Ontario: An ICES practice kemija isključila. atlas. Hux JE et al. (eds). Institute for Clinical Evaluative Sciences, Toronto 2002, sections 2.19 LITERATURA and 2.50. 16. Auer RN. Progress review “Hypoglycemic brain 1. Huff JS. Stroke differential diagnosis: mimics and damage.” Stroke 1986, 17: 699. chameleons. March 2002 Courses at American Aca- 17. Deary IJ, Crawford JR, Hepburn DA, Longan SJ, demy of Emergency Medicine. Foundation for Edu- Blakmore LM, Frier BM. Severe hypoglycemia and cation and Reasearch in Neurological Emergencies intelligence in adult patients with insulin treated (FERNE), 2002. Diabetes, 1993, 42:341-4. 2. Kothari RU, Brott T, Broderick JP, Hamilton CA. 18. JW Foster and RG Hart Hypoglycemic hemiplegia: Emergency physicians: accuracy in diagnosis of two cases and a clinical review Stroke 1987;18;944- stroke. Stroke1995;26:2238–41. 946 3. Norris JW, Hachinski VC. Misdiagnosis of stroke. 19. Malouf R, Brust JCM. Hypoglycemia causes, neuro- Lancet 1982;1:328–31. logical manifestations and outcome. Ann. Neurology 4. Ferro JM, Pinto AN, Falcao I, et al. Diagnosis of 1985,17:421. stroke by the nonneurologist: a validation study. 20. Abarbanell NR. Is prehospital blood glucose measu- Stroke 1998;29:1106–9. rement necessary in suspected cerebrovascular acci- 5. Finelli PF. Diffusion-weighted MR in hypoglycemia dent patients? Am J Emerg Med. 2005 Nov; 23 (7): coma. Neurology. 2001;57:933. 823-7. 6. Wallis WE, Donaldson I, Scott RS, Wilson J. 21. MacDonald JT, Brown DR: Acute hemiparesis in Hypoglycemia masquerading as cerebrovascular juvenile insulin dependent diabetes mellitus disease (hypoglycemic hemiplegia). Ann Neurol. (JIDDM). Neurology 1979;29:893-6. 1985;18:510 –512. 22. Montgomery BM, Pinner CA: Transient hypoglyce- 7. Huff JS. Stroke differential diagnosis: mimics and mic hemiplegia. Arch Intern Med 1984; 114:680-4. chameleons. March 2002 Courses at American Aca- 23. Nam SW, Ahn BJ, Bang CO, Bae WK, Park HK. demy of Emergency Medicine. Foundation for Edu- Case of Hypoglycemic Hemiplegia: Reversible Cha- cation and Research in Neurological Emergencies nge of Diffusion- and Perfusion-Weighted MRI. (FERNE), 2002. Korean Neurol Assoc 2001;19(6):660-664. 8. American Heart Association. ACLS Provider 24. Portnoy HD: Transient "ischemic" attacks produced Manual 2002;197. by carotid stenosis and hypoglycemia. Neurology 9. Cryer P, Davis S and Shlamoon H. Hypoglycemia in 1985;15:830—2. Diabetes. Diabetes Care. 2003; 26:1902-1919.

ABC - ~asopis urgentne medicine 185 HIPOGLIKEMIJA, DOBAR GLUMAC?

HYPOGLYCEMIA, A GOOD ACTOR?

Melita KOSJERINA, Marija TOSIC, Snezana BOGUNOVIC, Natasa CIMBALJEVIC - BJELICA, Budimir ANDRIC, Slavoljub ZIVANOVIC

Municipal Institute for Emergency Medical Care Belgrade

Summary An acute stroke is the first line We are reporting a case of non insulin depending emergency. Stroke is a medical emergency and diabetes mellitus on oral sulfonylurea derivates in urgent hospital transfer is vital. The diagnosis of which, hypoglycaemia masqueraded as hemipare- acute stroke remains a clinical diagnosis in the sis. The unusual feature is that although hypogly- initial phases of patient evaluation. Hypoglycemia caemia affects all cerebral neurones, in our patient is reduction in the plasma glucosae concentration it produces focal neurological defects. As in the to levels, which are responsible for symptoms presented case, hypoglycemia and its sequelae may which generally revert upon restoration of normal be rapidly reversed if diagnosed early. Misdiagno- glucosae concentration. When hypoglycemia is sis and improper treatment could worsen the out- accompanied by symptoms of adrenergic discharge comes. Therefore, evaluation of glucose levels is the diagnosis is straightforward. Yet in certain recommended in patients presenting with sympto- patients, hypoglycemia presents with isolated, ms suggestive of acute stroke, We conclude that focal neurologic signs, leading to unnecessary hypoglycemia should be considered in the differen- evaluation for cerebrovascular disease. In a patient tial diagnosis of any patient presenting with a presenting with hypoglycaemia, hemiparesis may change in mental status or central nervous system be the only symptom (2%). Elderly patients are at a deficits. higher risk of developing medication induced Key words hypoglycemia; diabetes mellitus; type hypoglycemia. II; hemiparesis; differential diagnosis; cerbrova- scular disease

186 ABC - ~asopis urgentne medicine PRIKAZI BOLESNIKA UDK: 616.379-008.64-06 616-008.9

DKA-MISLITE O TOME!!! DVA SLUČAJA PREHOSPITALNOG ZBRINJAVANJA DIAJABETESNE KETOACIDOZE

Tanja PERUNOVIĆ-CICOVIĆ, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd

Kratak sadržaj Dijabetesna ketoacidoza (DKA) je jedna od četiri akutne komplikacije dijabetesa; urgentno stanje sa karakterističnom kliničkom slikom uslovljenom teškim metaboličkim disbalansom: hiperglikemijom, dehidratacijom, katabolizmom, ketonemijom i acidozom. Rano prepoznata, uz rani i dalji pravilan tretman ima relativno dobru prognozu (po podacima iz naše referentne ustanove letalitet je 10%). U radu su prikazana dva primera prehospitalnog zbrinjavanja na terenu. U oba slučaja radi se o mladim ljudima - 37 i 24 godine. Prvi je primer odmakle dijabetesne ketoacidoze, uzrokovane teškom infekcijom i namernim samouskraćivanjem Insulina. Teška pneumonija, sa respiratornom insuficijencijom, tahiaritmija absoluta komplikovana jednim onsetom ventrikularne tahikardije, oligurija, jasno su govorile o odmakloj, komplikovanoj dijabetesnoj ketoacidozi, što je, bez obzira na pravilan način i brzo vreme zbrinjavanja, nakon manje od 24 sata hospitalizacije dovelo do letalnog ishoda. Drugi primer je rano prepoznata, pa i uspešno istretirana DKA, u dobro edukovane devojke, koja je i sama na osnovu znaka koji se ubrajaju u vrlo rane, posumnjala na problem. U oba slučaja glikemija nije bila vrlo visoka, tj bila je niža od 20 mmol/l, što je u jednom od ova dva slučaja pogrešno upotrebljeno kao argument za odbacivanje radne dijagnoze, i dovelo je do problema oko prijema u dežurnu ustanovu. Upoređivanje ova dva slučaja treba da ukaže na ogroman značaj edukacije o DKA, kako samih pacijenata, tako osoblja prehospitalnih službi, ali i osoblja prijemnih službi, što sve i jeste cilj ovog rada. Ključne reči: DKA, prehospitalno, prevencija, 3-OH-butirat

UVOD kojoj postoji jedinica za metaboličke poremećaje. U prehospitalnom tretmanu DKA učestvuju paci- DKA je akutna komplikacija dijabetesa nastala jent, služba primarne zdravstvene zaštite, služba apsolutnim ili relativnim nedostatkom insulina, i hitne medicinske pomoći i prijemne službe seku- najčešći je uzrok smrti među osobama obolelim od ndarne zdravstvene zaštite. dijabetesa. Prema podacima, incidenca u našoj zemlji je vrlo visoka (oko 25%) [1]. Bez obzira na CILJ RADA promene pristupa u dijagnozi i tretmanu, smrtnost je, prema podacima iz literature, u poslednjih 20 Cilj ovog rada je da na modelu dobar/loš primer godina ostala ista i iznosi 3.4 - 4.6% (prema istakne mogućnosti predupređivanja, brze dijag- podacima iz naše referentne ustanove čak 10%) noze i dobrog prehospitalnog tretmana DKA. [3]. Sa razvijanjem kasnih komplikacija (respiratornog distres sindroma, sepse, teških poremećaja PRIKAZI BOLESNIKA srčanog ritma, moždanog edema,…), smrtnost raste do 80% [2]. Veliki procenat smrtnosti u prva PRVI PACIJENT: Služba hitne pomoći, selo 24h, govori o prispeću pacijenata u već poodma- jedne od beogradskih opština, oko 35 km udaljeno klom stadijumu. Podaci iz literature govore da je od najbliže metaboličke jedinice, 17:50h, na poziv procenat ukupnog broja umrlih u prva 24h komšije. Poziv: Muška osoba, 37 godina, obolela hospitalizacije, u svim dobnim grupama čak 50%, od šećerne bolesti, leži na podu, ne znaju da li je što govori da se ne radi o fatalnim komplikacijama živ. Zatičemo svesnu mušku osobu, zapuštene lečenja, već o tome da su ovi pacijenti hospita- spoljašnjosti, pothranjenu, koja leži na podu. lizovani kad je poremećaj metabolizma bio već Anamneza: Pao je prethodnog dana, nije jeo dva poodmakao. Iz ovih razloga jasno je da je u preho- dana i zato nije uzimao ni Insulin. Guši ga i ima spitalnom zbrinjavanju izuzetno važno prepoznati bol u stomaku. Nije skoro uopšte mokrio DKA u što ranijem stadijumu, što ranije započeti poslednjih 24h. Povraća i ima tečnu stolicu. Već rehidrataciju i transportovati pacijenta u ustanovu u desetak dana mu je jako loše, nije se javljao lekaru. ABC - ~asopis urgentne medicine 187 DKA-MISLITE O TOME? DVA SLU^AJA PREHOSPITALNOG ZBRINJAVANJA DIJABETESNE KETOACIDOZE

Ima tip jedan šećerne bolesti. Ne zna kako se zovu Kussmaul-ovo disanje, tahikardan, acetonski za- Insulini koje koristi, nema kod sebe medicinsku dah, pothranjen, glikemija 17mmol/l, telesna tem- dokumentaciju. Ne poseduje glukomer, glikemiju peratura 39ºC. Koža: Bleda, vlažna, smanjenog tur- meri mesečno, kad ide po Insulin u Dom zdravlja. gora. Kvs: Ta 90/60, srčana radnja aritmična, ubr- Negira druga oboljenja. Nezaposleno lice, neza- zana, oko 130/min, protosistolni šum nad Aortom, vršena srednja škola. Opšti status: Somnolentan, periferni pulsevi slabo palabilni, test punjenja kapi- uspostavlja se dobra komunikacija, febrilan, 39ºC, lara >2s.

EKG: sr, arrh absoluta, prosečna frekvenca komora 150/min, sa polimorfnim VES-ovima koje su česte, javljaju se i u paru i tripletu, jedan niz od 5 VES.

Respiratorni sistem: Kussmaulovo disanje, frekve- koncentracija bikarbonatnih anjona 9mmol/l, nca disanja 25 respiracija/min, oslabljen disajni glikemija 18.4 mmol/l. Ishod: Pacijent je preminuo zvuk difuzno, inspiratorno-ekspiratorni pukoti do u toku prvih 12h hospitalizacije, bez obzira na tret- sredine pluća levo, polifoni vizing difuzno, satura- mane prema protokolima u metaboličkoj jedinici. cija krvi kiseonikom 82%. Abdomen: U ravni grudnog koša, palpatorno difuzno bolno osetljiv, peri- DRUGI PACIJENT: Ekipa GZZHMP, teren, staltika čujna, jetra i slezina se ne palpiraju, lum- Beograd, 22h, na lični poziv. Poziv: Dijabetičar je, balne lože bolno ne osetljive na grubu sukusiju. na Insulinu, ima jake bolove u stomaku, jaku muč- Ekstremiteti: Laki testasti edemi na gležnjevima i ninu i povraća, slabost u celom telu, srce jako ručnim zglobovima. Neurološki status: Somnolen- ubrzano radi, jako uznemirena. Zatičemo svesnu tan, orjentisan, grub neurološki status b.o. žensku osobu u polusedećem položaju, povraća. Radna dijagnoza: DKA complicata in obs: Diabe- Anamneza: Misli da upada u dijabetičnu ketoaci- tes mellitus typ I, deregulatio; Dehydratatio, Shock dozu! Sama je izmerila glikemiju 16,2 mmol/l i hypovolemicus gradus I; Tachyarrhythmia absoluta zbog toga uzela dodatnih 4 IJ brzodelujućeg et VES: Tachicardio ventricularis imminens; Pneu- insulina. Već desetak dana se loše oseća, glikemija monia lateris sinistri, Insuffitientio respiratoria koju inače održava Insulinom i redovnom fizičkom acuta in obs. aktivnošću na do 7 mmol/l, u poslednjih 14 dana Inicijalna terapija: Lidocain 2% jedna ampula IV pet puta je bila iznad 10 mmol/l. Uči, pa je slabije bolus, Sol NaCl 0,9%, 500 ml IV infuzija, Actrapid fizički aktivna. Ima zapaljenje grla koje leči Pali- 4IJ SC injekcija, O2, 2L/min, maska, transport ka treksom® od pre dva dana. Od prethodnog dana je metaboličkoj jedinici. jako boli stomak, povraća joj se, ima jaku mučni- EKG monitor u transportu: Tachyarrhythmia abso- nu. Žedni. Dijabetes je otkriven pre sedam godina luta et Ves, ali samo pojedinačne, prosečna frek- kada je, nakon epizode anoreksije, upala u DKA sa venca i dalje 105/min. TA: 95/65mmHg. Glike- komom. Od tada je na Insulinu, redovno se kontro- mija: 17,4mmol/L. Pogoršanje, u smislu javljanja liše kod endokrinologa. Strogo vodi računa o ishra- bola u grudima. Terapija u transportu: Sol NaCl ni i fizičkoj aktivnosti. Meri glikemiju dva puta 0,9% naknadnih 500ml IV infuzija; O2, 2L/min, dnevno, tj uvek pre ubrizgavanja Insulina. Redovni maska. Pacijent je predat u prijemnu internističku je student. ambulantu u 19:20h, sa uputom za metaboličku Opšti status: Svesna, orijentisana, ostvaruje se jedinicu. Lekar na prijemu daje komentar da je dobar kontakt. Normalno uhranjena, uredna. Zauzi- DKA nemoguća sa tako niskom glikemijom, ipak, ma sedeći položaj u postelji, povraća. Subfebrilna, pacijent je obrađen na prijemu i dokazani su 37,3ºC. Tahipnoična i hiperpnoična (Kussmaul?), kriterijumi za DKA: Aceto-acetat u urinu, Ph 7.18, tahikardna, glikemija 14,6 mmol/l. Koža: Bleda,

188 ABC - ~asopis urgentne medicine DKA-MISLITE O TOME? DVA SLU^AJA PREHOSPITALNOG ZBRINJAVANJA DIJABETESNE KETOACIDOZE hladna, normalnog turgora, suva sluznica usta. postupanje pri postojanju infekcije [4], jer u najve- Ždrelo: Hiperemija, edem, tonzile uvećane sa ćem procentu slučajeva upravo je infekcija okidač gnojnim čepićima. Kvs: Ta 100/60, srčana radnja za DKA (Tabela 1). ritmična, ubrzana, oko 95/min, periferni pulsevi se simetrično dobro palpiraju. Kapilarni refill <2s. EKG: sr, frekvenca 100/min, bez ST/T promena. TABELA 1 DKA precipitirajući faktori Respiratorni sistem: Kussmaulovo disanje, frekvenca disanja 25 respiracija/min, normalan disajni Faktor % slučajeva zvuk, saturacija krvi kiseonikom 93%. Abd: U Infekcija 28–43% ravni grudnog koša, palpatorno difuzno lako bolno Propuštanje/smanjenje doze Insulina 13–45% osetljiv, peristaltika čujna, jetra i slezina se ne Prva prezentacija dijabetesa 10–20% palpiraju, lumbalne lože bolno ne osetljive na grubu sukusiju. Ekstremiteti: bo.GKS 15, grub Akutni infarkt miokarda 1% neurološki status b.o. Bez utvrđenog razloga <40% Radna dg: Diabetes mellitus typ I, deregulatio, DKA in obs; Colica abdominalis, Nausea, Vomi- tus; Tachycardio supraventricularis; Pharyngitis Iako se na našem tržištu mogu naći glukomeri čija acuta. Inicijalna terapija: Sol NaCl 0,9%, 500 ml je cena samo oko 3.000 dinara, u prvom prikazu se IV infuzija, Actrapid® 4IJ SC injekcija, Transport radilo o nezaposlenom licu koje je na socijalnoj ka metabolickoj jedinici. pomoći i koje nije moglo da sebi priušti aparat. EKG monitor u transportu: bez promena. TA: Izabrani lekar bi trebalo da bude obavešten koji od 100/65mmHg, glikemija: 14,4mmol/L. njegovih pacijenata nemaju aparat, te da ovim oso- Pacijent je predat u prijemnu internisticku ambu- bama obezbedi makar nedeljno merenje glikemije lantu u 22:35h, sa uputom za metaboličku jedinicu. u DZ ili od strane patronažne službe. Samostalno Kriterijumi za prijem bili su koncentracija bikar- rešavanje hiperglikemija dodatnim dozama kratko- bonata manja od 15 mmol/l i bez prisustva acidoze, delujućih Insulina drži pod kontrolom glikemiju prisustvo acetoacetata u urinu. Ishod: Nakon se- (Tabela 2). dam dana hospitalne dijagnostike i terapije pacijentkinja je otpuštena u odličnom opštem stanju, bez promene terapije. TABELA 2 Shema davanja kratkodelujućeg insulina prema visini glikemije [5] DISKUSIJA Kapilarna glukoza (mmol/l) Insulin (IJ/h) Da bi umeo da prepozna početak dekompenzacije, 0-4.0* 0.5 i da u tom slučaju pravilno reaguje, pacijent mora 4.1–7.0 1 biti dobro edukovan. Pacijent se mora naučiti koji tip dijabetesa ima, kad je otkriven, koje lekove 7.1–11.0 2 uzima, u kojoj dozi; o načinu života, dijeti i neo- 11.1–14.0 3 phodnosti redovne fizičke aktivnosti. Edukovati se 14.1–17.0 4 može i sam, ali veliku ulogu u ovoj edukaciji moraju imati službe primarne zdravstvene zaštite 17.1–20.0 5 (izabrani lekar i savetovališta za dijabetes pri DZ). >20 6 Niski stepen zdravstvene kulture je, u kombinaciji sa propustima ovih službi, doveo do velikog gubitka dragocenog vremena kod pacijenta iz Ako je koncentracija glukoze manja od 2.5mmol/l, prvog prikaza. Pacijentkinja iz drugog prikaza je tretira se kao hipoglikemija. pravilnom ishranom, svakodnevnim umerenim Neophodno je informisati pacijenta koji simptomi aerobnim treninzima i redovnim uzimanjem pri hiperglikemiji mogu ukazati na početak meta- terapije, održavala tokom osam godina glikemiju u oličke dekompenzacije (Tabela 3). normalnim granicama. Sama je povezala da su dvadesetodnevno isključivanje treninga i oskudnija ishrana (spremala je ispit), u kombinaciji sa gno- jnom anginom mogli dovesti do dekompenzacije. Izuzetno je važno skrenuti pažnju pacijentu na ABC - ~asopis urgentne medicine 189 DKA-MISLITE O TOME? DVA SLU^AJA PREHOSPITALNOG ZBRINJAVANJA DIJABETESNE KETOACIDOZE

TABELA 3 Simptomi i znaci koji ukazuju na DKA [4,6] Postoje aparati, kao Abbots Precision Xtra TM, koji, pored kapilarne glikemije, mere i kapilarni 3- Simptomi Patofiziologija OH-butirat [11]. Kućno merenje kapilarne keto- Infekcija Hiperglikemija nemije, u poređenju sa merenjem samo ketonurije, Gubitak težine, mišićna Katabolizam-lipoliza, dovelo je do smanjenja broja hospitalizacija kod ljudi sa TIDM [12]. slabost proteoliza Lekarima SHP bi mogućnost ovakvih kvantifi- Učestalo mokrenje, Osmotska diureza kacija parametara DKA bila od velike koristi. noćno, žeđanje Odnos koncentracija Beta OH buterne kiseline i aceto-acetata u krvi bolesnika sa DKA kreće se u Smetnje vida (nejasan, Osmotske promene u oku rasponu 1/1 do 5/1 [5]. Ovaj podatak, uz postojanje mutan) ketonurije govori u prilog ketonemiji i određuje Smetnje pri disanju Kompenzatorno zbog acidoze lekaru službe hitne pomoći na terenu da pacijenta (duboko i brzo) uz odgovarajući tretman transportuje do metabo- ličke jedinice. Zato treba razmotriti odnos troškova Bol u stomaku, mučnina U korelaciji sa acidemijom, i efikasnosti uvođenja makar „Dipstik“ testa na povraćanje [7] čest znak DKA [7] ketonuriju u rutinsku opremu lekara hitne pomoći. Vreme intervencije ekipe hitne službe je u prvom

prikazu 60 minuta. Za to vreme pacijent je primio Iako merenje glikemije sopstvenim glukomerom i 1.000ml izotonog fiziološkog rastvora, što je dobro poznavanje bolesti, simptoma komplikacija i pravilno po shemi nadoknade (Tabela 4). shema po kojima se može sebi pomoći nisu krajnji domet, pokazalo se da mogu znatno smanjiti TABELA 4 Shema nadoknade tečnosti izotonim fizio- incidencu DKA u pacijenata sa tipom I dijabetesa loškim rastvorom [13] [8]. Dobro edukovanim pacijentima treba predsta- viti i mogućnost kućnog merenja ketonurije, pa i vreme (h) količina (ml) kapilarne ketonemije. Test tračicama se za par se- Tokom prvih 1/2 1000 kundi, vrlo jednostavno može se odrediti prisustvo Tokom sledećih 2 1000 aceto-acetata u urinu. Poznavanje kapilarne ketonemije, a koja se aparatima jednostavnim za upo- Tokom sledećih 6 1000 trebu može izmeriti za samo 30 sekundi [9,10], može opredeliti pacijenta za pravilan način reago- Zatim, 1.000ml svakih šest sati. vanja (Shema 1). U prvom prikazu slučaja lekar hitne službe je, i pored toga što je utvrdio da je pacijent dehidriran, dao subkutanu injekciju kratkodelujućeg insulina. Periferna vazokonstrikcija ne dozvoljava reapsorp- ciju, te je iz tog razloga ova injekcija verovatno bila neefikasna. Subkutano davanje kratkodeluju- ćeg insulina u drugom primeru bilo je opravdano jer je lekar utvrdio da je pacijentkinja dovoljno hidrirana da bi ovakva injekcija delovala. U ovom smeru, izuzetno je važno u fizikalnom pregledu, palpirati periferne pulseve i izvesti test kapilarnog punjenja [4,5]. Zvanični kriterijumi za postavljanje dijagnoze DKA su jasni: pH arterijske krvi <7,3, odnosno koncentracija bikarbonata < 15 mEq/l, postojanje ketonemije i ketonurije i hiperglikemija veća od 250 mg/dl, odnosno, 13,9 mmol/l [14]. U ranoj, kompenzatornoj fazi DKA, bikarbonati puferuju višak kiseline i tako nastaje slika niskih bikarbonata sa normalnim pH. U prikazu drugog slučaja SHEMA 1 Postupak pri hiperglikemiji sa ketonemijom- imamo nešto snižene bikarbonate, normalan Ph i shema za pacijente [5] glikemiju od 14,6 mmol/l, ali sa karakterističnom

190 ABC - ~asopis urgentne medicine DKA-MISLITE O TOME? DVA SLU^AJA PREHOSPITALNOG ZBRINJAVANJA DIJABETESNE KETOACIDOZE kliničkom slikom, što su lekaru na prijemu bili 5. Laffel LM, Wentzell k, Loughlin C, Tovar A, Molz kriterijumi za prijem, pa je tretman DKA počeo u K, and Brink S. Sick day management using blood vrlo ranoj fazi. 3-hydroxybutyrate (3-OHB) compared with urine Visina glikemije nikako ne može biti argument za ketone monitoring reduces hospital visits in young odbacivanje radne dijagnoze DKA. Šta više, praksa people with T1DM: a randomized clinical trial. Diabet Med, Mar 2006. pokazuje da su DKA sa nižim vrednostima glike- 6. Manojlović D.: Interna medicina. Beograd, Zavod za mije praćene i izraženijom acidozom [1]. Niska udžbenike i nastavna sredstva, 2000. glikemija na početku epizode DKA može biti 7. Montoro MN, Myers VP, Mestman JH, Xu Y, posledica intenzivnog povraćanja i samoubrizga- Anderson BG, Golde SH. Outcome of pregnancy in vanja dovoljnih doza dodatnog Insulina. Opisane diabetic ketoacidosis. Am J Perinatol 1993. su i euglikemične ketoacidoze, i po nekim istraži- 8. Umpierrez G, Freire AX. Abdominal pain in patients vanjima, one su prisutne u 10% dijabetesnih ketoa- with hyperglicemic crises. J Crit Care, 2002. cidoza koje komplikuju trudnoće. Ovakve kompli- 9. Vanelli M, Chiari G, Ghizzoni L, Costi G, Giacalone kacije u velikom procentu slučajeva (35%) rezul- T, Chiarelli F. Effectiveness of a prevention program tuju smrću ploda [15]. for diabetic ketoacidosis in children. An 8-year study in schools and private practices. Diabetes ZAKLJUČAK Care, 1999. 10. Vanelli M, Chiari G, Capuano C. Cost effectiveness

of the direct measurement of 3-beta-hydroxybutyrate Izabrani slučajevi su dve krajnosti koje ističu do- in the management of diabetic ketoacidosis in bar, odnosno loš uticaj samog pacijenta, kao i svih children. Diabetes Care 2003 nivoa zdravstvene zaštite na incidencu, tok i ishod 11. Vanelli M, Chiari G, Capuano C, Iovane B, Ber- epizode dijabetesne ketoacidoze. nardini A, Giacalone T. The direct measurement of Uvođenje programa edukacije pacijenata, propagi- 3-beta-hydroxy butyrate enhances the management ranje sistema prehospitalnog merenja ketonurije i of diabetic ketoacidosis in children and reduces time kapilarne ketonemije i jasno kvantifikovanje krite- and costs of treatment. Diabetes Nutr Metab, 2003 rijuma za dijagnozu, popravili su epidemiološke 12. Vrhovac B.: Interna Medicina., Zagreb, Naprijed parametre DKA u svetu, zašto ne bi i kod nas? 1991. 13. Wallace TM and Mattews DR. Recent advances in LITERATURA the monitoring and management of diabetic ketoacidosis. QJM, Dec 2004

14. Wallace TM, Meston NM, Gardner SG, Matthews 1. Faich GA, Fishbein HA, Ellis S. The epidemiology DR. The hospital and home use of a 30-second of diabetic acidosis: a population-based study. Am J hand-held blood ketone meter: guidelines for clinical Epidemiol, 1983. practice. Diabet Med 2001 2. Harrison, Harrison`s principles of internal medicine 15. Wang J, Williams D E, Narayan KM, and Geiss LS. 3. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett Declining death rates from hyperglycemic crisis EJ, Kreisberg RA, Malone JI, et al. Management of among adults with diabetes, u.s., 1985-2002. Dia- hyperglycemic crises in patients with diabetes. betes Care, September 1, 2006 Diabetes Care 2001.

4. Kovačević MS, Urgentna Medicina, Beograd, CIBIF 1999.

DKA-BEWARE!!! TWO CASES OF PRE-HOSPITAL TREATMENT OF DIABETES KETOACIDOSIS

Tanja PERUNOVIC-CICOVIC EMS, Belgrade

SUMMARY Diabetes ketoacidosis is one of four tive prognosis (according to data taken from our acute complications of diabetes. Emergency state institution, the lethal income is 10%). With a with peculiar clinical picture preconditioned with progress of later complications (respiratory distress hard metabolical disbalance: hyperglycaemia, de- syndroma, sepsis, serious disorders of cardiac rhy- hidratation, catabolism, ketonaemia and acidosis. thm, brain oedema), the lethal outcome increases Detected at an early stage accompanied with an up to 80%. Data taken from reference books appropriate treatment, it has a prospectively posi- indicate that the percentage of the total number of

ABC - ~asopis urgentne medicine 191 DKA-MISLITE O TOME? DVA SLU^AJA PREHOSPITALNOG ZBRINJAVANJA DIJABETESNE KETOACIDOZE the passed-away is within the initial 24 hours of Pneumonia with respiratory insufficiency, tachiarr- hospitalization, including all patients` ages, even hythmia absoluta complicated by one onset of 50%, which implicates that the fatal treatment ventricular tachycardia, olyguria – all these lead to complications were not the causes for the given a long-term serious diabetes keoacidosis, which results, but that the patients being admitted to ultimately resulted in a lethal outcome, despite a hospital had long before suffered from metabolism proper and adequate, on-time treatment. The latter disorder. For these reasons,it is vitally important example was an early detected and successfully that diabetes ketoacidosis should be recognized as treated diabetes ketoacidosis. This is the case of a early as possible, so as to commence with well-educated young girl who, on the grounds of rehidratation and transportation of the patient to a known symptoms, immediately became aware of a suitable institution, i.e. the institution with the danger. In both cases glycaemia was not at ahigh department of metabolism disorders treatment. The level, i.e. the same was lower than 20mmol/l which aim of this work is to present two examples from was in one of the cases was miused as an argument pracsis – prehospital treatment on the spot. Two for rejecting work diagnosis, rezulting in admissi- young people are included: 37-year old and 24- on problem of the patient at EHD. year-old patients. The first one is the example of a Comparing these two cases should implicate an long-term registered diabetes ketoacidosis, caused enormous significance of education implying dia- by an extremely serious infection and patient`s betes ketoacidosis, including both patients and deliberately depriving of insuline. medical staff together with EHDs. Key words: DKA, prehospital, prevention, 3-OH- butirat

192 ABC - ~asopis urgentne medicine PRIKAZI BOLESNIKA UDK: 616.379-008.64-06 616.61

PROLONGIRANA HIPOGLIKEMIJSKA KOMA ZBOG DIJABETIČNE NEFROPATIJE

Amela DIZDAREVIĆ-BOSTANDŽIĆ1, Azra BUREKOVIĆ1, Gordana RATKOVAC2, Amer IGLICA1 1Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma KCUS, 2JU Zavod za hitnu medicinsku pomoć Kantona Sarajevo, Sarajevo, Bosna i Hercegovina

Kratak sadržaj Cilj rada je bio da pokaže, kako se mora kontrolisati funkcija bubrega kod dijabetičara i uskladiti doza lijekova, vodeći računa o načinu eliminacije i poluživotu samog lijeka. Pacijent star 58 godina, dovežen u dubokoj komi na kliniku. U kući ekipa HMP aplicirala je ampulu glukogena i.m. i 50 ml 50% glukoze i.v., zbog GUK-a od 2,1 mmol/l. Nakon terapije GUK je 7,9 mmol/l, ali pacijent ne dolazi svijesti. Zbog sumnje na inzult upućen je na kliniku. U prijemnoj ambulanti GUK je bio 1,9; pa je primio još 50 ml. 50% glukoze, ali i dalje ne dolazi svijesti Heteroanamnestički od supruge saznajemo da ga je pronašla oko 17h u besvjesnom stanju, kad se vratila sa posla. Inače je dijabetičar 15 godina, uzimao je glibenklamid na svoju ruku, od 1-4 tablete dnevno, u zavisnosti šta je jeo. Hipertoničar je desetak godina, neredovno uzimao enalapril tbl., hronični alkoholičar, nije se kontrolisao posljednjih 5 godina, od kako je penzionisan. Poslednjih mjesec dana primijetila je da jako otiče, prvo noge, ruke, a sada i lice, ima mučninu, slab apetit i često povraća. Iz statusa: pacijent je u dubokoj komi, ne reaguje na grube draži, duboko diše, pastoznog lica, žučkaste kože, sa izraženim vodenim edemima na rukama, nogama, sa ascitesom, frekvenca 80/min, TA 145/95 mm Hg, ostali nalaz neupadljiv. Uzmu se hitni laboratorijski nalazi, pozove neurolog, proveri GUK na glukometru, koji je 6,5 mmol/l. Zbog sumnje na prolongiranu hipoglikemiju, i edem mozga, nastavi se sa davanjem 50% glukoze i.v. Nakon 220 ml 50% glukoze, promijeni se dubina disanja, a nakon još 30 ml, pacijent naglo dolazi svijesti, ustaje iz kreveta i pita šta se desilo sa njim? Iz laboratorijskih nalaza: GUK 6,0: urea 29,5: kreatinin 565: Na 134: K 5,9: Pacijentu se da intenzivna diuretska terapija, i nastavi sa infuzijom 5% glukoze. Naredna 4 dana pacijent je više puta bio u kraćoj i plićoj hipoglikemijskoj komi, a uz 20-40 ml. 50% glukoze dolazio je svijesti. Dao je podatak da je dan pred dolazak na kliniku popio 4 tbl. glibenklamida, jer je bolje jeo, a narednog jutra je popio 2 tbl. i ne sjeća se da je doručkovao. Dijabetičari se moraju redovno kontrolisati, mjesečno kod lekara opšte prakse GUK na tašte i postprandijalno, glikozilirani hemoglobin barem jednom u tri meseca, funkciju bubrega jednom u 6 meseci, ili češće po potrebi, pratiti kasne komplikacije na ciljnim organima jednom godišnje, pridržavati se dijete, date terapije, a ljekari moraju procijeniti adekvatan lek, dozu leka i raditi na edukaciji pacijenata, kao i na prevenciji kasnih komplikacija dijabetesa. Ključne riječi: Diabetes mellitus, hipoglikemijska koma

UVOD se odmah i u kućnim uslovima dati Glukagon ampula i.m., a komatoznim bolesnicima se daje i Hipoglikemijska kriza i koma nastaju zbog pada visokokoncentrovana glukoza (50%) i.v., a zatim glukoze u krvi, prouzrokovane neprilagođenom do- infuzija 5% glukoze uz praćenje glikemije. zom insulina, preteranom fizičkom aktivnošću, ne- Glibenklamid je lijek pripremljen u obliku tablete, pridržavanja preporučene dijetalne ishrane i izosta- a stimulišući beta ćelije pankreasa na lučenje insu- vljanjem obroka, ili kumulativnog i protrahiranog lina, smanjuje vrijednosti šećera u krvi. Indikacije dejstva lijekova kod renalne insuficijencije. Klini- su lečenje Diabetes mellitus Tip 2. Neželjeni efekti čku sliku karakterišu dvije grupe simptoma: neu- su: mučnina, povraćanje, proliv ili zatvor, retko roglukopenični (umor, glavobolja, vrtoglavica, alergijska reakcija, hipoglikemija, porast jetrenih smetnje pri govoru, neprimjereno ponašanje, slabo- enzima, smanjenje broja leukocita i trombocita. st, motorni deficit, poremećen vid, pomućenje Glibenklamid se metaboliše 50% putem bubrega i svijesti) i adrenergički (znojenje, drhtavica, glad, 50% putem jetre, a vreme poluraspada je od 6-12h, mučnina, nemir, povraćanje, palpitacije, bledilo, uz kumulativna svojstva. tahikardija). Vrijednosti glukoze u krvi kod hipoglikemije su Cilj rada je bio da pokaže, kako se mora kontro- ispod 2,5 mmol/L, a liječi se uzimanjem slatke lisati funkcija bubrega kod dijabetičara i uskladiti hrane i poslje toga slanog obroka kod svjesnih doza lijekova, vodeći računa o načinu eliminacije i osoba. Kod pacijenata u komatoznom stanju može poluživotu samog lijeka. ABC - ~asopis urgentne medicine 193 PROLONGIRANA HIPOGLIKEMIJSKA KOMA ZBOG DIJABETI^NE NEFROPATIJE

PRIKAZ BOLESNIKA komi, a uz 20-40 ml. 50% glukoze dolazio je svijesti. Pacijent star 58 godina, dovežen u dubokoj komi, Naknadno pacijent po dolasku svijesti daje podatak primljen u intenzivnu negu Klinike za endokrino- da je dan pred dolazak na kliniku popio 4 tbl. logiju, dijabetes i bolesti metabolizma. glibenklamida, jer je bolje jeo, a narednog jutra je U kući ekipa HMP aplicirala je ampulu glukogena popio 2 tbl. i ne sjeća se da je doručkovao. i.m. i 50 ml 50 % glukoze i.v., zbog vrijednosti Po stabilizaciji opšteg stanja urađena je kompletna glukoze u krvi od 2,1 mmol/l. Nakon terapije gli- dijagnostika i došlo se do dijagnoze loše regulisa- kemija je 7,9 mmol/l, ali pacijent ne dolazi svijesti. nog dijabetesa, dijabetične nefropatije, sa nefrot- Zbog sumnje na inzult upućen je na kliniku. U pri- skim sindromom (hipertenzija, hipoalbuminemija, jemnoj ambulanti Centra urgentne medicine glike- retencija azotnih materija, anemija, edemi) i ciroze mija je bila 1,9 mmol/l; pa je primio još 50 ml. jetre, sa variksima II stepena. 50% glukoze. Kako nije dolazio svijesti, upućen je na kliniku. DISKUSIJA Po prijemu na kliniku hetereoanamnestički se dobija podatak od supruge da ga je pronašla oko 17h u Glibenklamid je lek pripremljen u obliku tablete, a besvesnom stanju, kad se vratila sa posla. Pacijent stimulišući β-ćelije pankreasa na lučenje insulina, je inače dijabetičar 15 godina, uzimao je glibenkla- smanjuje vrijednosti šećera u krvi. Koristi se za mid na svoju ruku, od 1-4 tablete dnevno, u zavis- liječenje Diabetes mellitus Tip 2a, ali zbog dugog nosti šta je jeo; hipertoničar desetak godina, nere- polu-života, kumulativnih svojstava i lučenja pu- dovno uzima enalapril tbl.; hronični alkoholičar, tem bubrega ne preporučuje se osobama sa bole- nije se kontrolisao poslednjih 5 godina, od kako je snim bubrezima. Takođe se ne preporučuje se ni penzionisan. U poslednjih mjesec dana primijetila pacijentima koju imaju bolesti jetre, jer se 50% je da jako otiče, prvo noge, ruke, a sada i lice, ima leka izlučuje jetrom, a 50% bubrezima. U našem mučninu, slab apetit i često povraća. slučaju pacijent je imao izraženu dijabetičnu nefro- Iz statusa: Pacijent u dubokoj komi, ne reaguje na patiju i nefrotski sindrom, kao kasnu komplikaciju grube draži, duboko diše, pastoznog lica, žučkaste loše regulisanog dijabetesa, i dekompenzovanu kože, sa izraženim vodenim edemima na rukama, cirozu jetre na podlozi hroničnog etilizma. Nakon nogama, sa ascitesom, frekvenca 80/min, TA 145/ detaljnog ispitivanja i oporavka pacijent je otpu- 95 mm Hg., ostali nalaz neupadljiv. šten kući sa malom dozom srednjedugodelujućeg Uzmu se hitni laboratorijski nalazi: kompletna krv- insulina ujutro 12 I.J. s.c. i uveče 6 I.J. s.c., nakon na slika, glukoza, minerali, urea, kreatinin, transa- čega je imao stabilne glikemije tokom 24h. minaze. Pozove se neurolog zbog sumnje na cere- brovaskularni insult. Provjeri se glukoza gluko- ZAKLJUČAK metrom, koja je bila 6,5 mmol/l. Tok bolesti: Zbog sumnje na prolongiranu hipo- Dijabetičari se moraju redovno kontrolisati, mjese- glikemiju, i edem mozga, nastavi se sa davanjem čno kod ljekara opšte prakse GUK na tašte i post- 50% glukoze i.v. Nakon 220 ml 50% glukoze, prandijalno, glikozilirani hemo-globin barem jed- promijeni se dubina disanja pacijenta, a nakon još nom u tri jeseca, funkciju bubrega jednom u 6 30 ml, pacijent naglo dolazi svijesti, ustaje u kre- mjeseci, ili češće po potrebi, pratiti kasne kompli- vetu i pita šta se desilo sa njim? kacije na ciljnim organima jednom godišnje, pridr- Iz hitnih laboratorijskih nalaza koji su stigli u toku žavati se dijete, date terapije, a ljekari moraju davanja glukoze: Le 4,0x 109/l (4,0 – 10,0): Er 2,3 procijeniti adekvatan lijek, dozu lijeka i raditi na x1012/l (3,80 – 5,00): Hb 89 g/l (120 – 160): Hct. edukaciji pacijenata, kao i na prevenciji kasnih 0,21 (0,37 – 0,47): MCV 78fL (85 – 99):GUK 6,0 komplikacija dijabetesa. mmol/l (3,3 – 6,1): urea 29,5 mmol/l (2,0 – 7,8): kreatinin 565 mikromol/l (45 – 115): Na 134 LITERATURA mmol/l (137 – 145): K 5,9 mmol/l (3,6 – 5,2): AST 110 U/l (do 31): ALT 145 U/l (do 36): CK 195 U/l 1. Škrabalo Z, Granić M, Metelko Ž. Endokrini sustav, (do 175): LDH 896 U/l (do 460). dijabetes i bolesti metabolizma. U: Vrhovac B, Pacijentu se da intenzivna diuretska terapija, i Bakran I, Granić M, Jakšić B, Labar B, Vucelić B, nastavi sa infuzijom 5% glukoze. Naredna 4 dana urednici. Interna medicina. Zagreb: Naprijed, 1997: je više puta bio u kraćoj i plićoj hipoglikemijskoj 1365-1394.

194 ABC - ~asopis urgentne medicine PROLONGIRANA HIPOGLIKEMIJSKA KOMA ZBOG DIJABETI^NE NEFROPATIJE

2. Martin JB, Fauci AS, Kasper DL. Principles of Inter- 3. Bureković A. Procjena efekata Lispro insulina na nal Medicine. USA. New York: Foster DW. Diabe- kasne komplikacije diabetes mellitus Tip1., Doktor- tes mellitus. U: Harrison’s, Isselbacher KJ, Braun- ska disertacija. Sarajevo: 2006. wald E, Wilson J, McGraw-Hill, 2004: 1738-60. 4. Vrhovac B, Reiner Ž. Farmakoterapijski priručnik, treće izdanje. Zagreb :2000:76-8.

PROLONGED HYPOGLYCAEMIA COMA CAUSED BY DIABETIC NEPHROPATHY

Amela DIZDAREVIC-BOSTANDJIC, Azra BUREKOVIC, Gordana RATKOVAC, Amer IGLICA Clinic for Endocrinology, Diabetes Metabolism KCUS, JU Department for Emergency Aid in the Region of Sarajevo, Bosnia and Herzegovina

SUMMARY The goal of the work is to demon- means of glucometer with the result: 6,5l/L. Tak- strate the way of controlling kidney function with ing all implications into consideration, the patient patients suffering from diabetes and to harmonise is suspected of prolonged hypogycaemia and brain the medicament dosage with the emhasis on elimi- oedema. 50% glucose was given in continuation nation and semi-existence of the same one. A fifty- i.v. After 220ml 50% glucose, the depth of respira- year-old patient was admitted to the clinic in a tion altered and after another 30ml, the patient state of deep coma.The team of Emergency Aid regained consciousness, stood up and wondered Department applied the ampulla of glucogen i.m. what had happened. Referring to the laboratory and 50ml of glucose i.v., due to GUK being regis- results: GUK 6,0: urea 29,5: creatinin 565: at tered at 2,1 mmol/l. After the therapy treatment 134:K 5,9. The patient was treated by intensive GUK was 7,9 mmol/l but the patient was still in diuretic therapy followed by infusion 5% glucose. uncoscious state. The patient being suspected of In the course of the next 4 days the patient insult, was immediately sent to the clinic. After experienced shallow and short term hypoglycaemic having been admitted at the Health Emergency coma and with applying 20-40ml 50% glucose he Department, GUK was recognised at 1,9 and ano- regained consciousness. Before being admitted to ther 50 ml 50% of glucose was applied with the hospital he had taken 4 pills of glibenclamid since patient. Since the patient could not regain cosciou- he had lunc and the next morning he took 2 pills sness, he was sent to the clinic. The patient had and did not remember having breakfast. People su- been found by his spouse. The patient has suffered ffering from diabetes are supposed to be regularly from from diabetes for 15 years. Glibenclamid had checked by practitioners GUK monthly, postpra- been randomly taken by the patient (1-4 pills a ndially. Hemoglobin is supposed to be checked at day), depending on what he ate, having been hype- least once in the period of 3 months. Kidney func- rtronic for about ten years, not regularly taking tion is supposed to be checked once in six months enalapril pills, an alcohol consumer. This patient or more frequently, if needed. The prospective had not had a proper check-up for 5 years, since complications are to be followed with the emphasis having been retired. The spouse noticed the patie- on cerrtain organs, the diet is supposed to be stric- nt`s legs, hands and face swelling followed by bei- tly controlled. The dotors are to estimate giving the ng sick, lack of apetite and vomitting. Referring to adequate medicine (dosage). Furthermore, the pati- status: the patient is in deep coma, does not react to ents are to be continually educated so as to be fully external stimuli, his respiration is deep, and face aware of haow to prevent later diabetes compli- yellowish. Conspicuous water oedema is visible on cations. hands, legs with aescites, frequency 80/min, TA 145/95mm Hg., other analysis insignificant. The Key words: dabetes mellitus, hypoglycaemia, urgent laboratory analyses were carried out, the coma neurologist was summoned. GUK was checked by

ABC - ~asopis urgentne medicine 195 PRIKAZI BOLESNIKA UDK: 616.12-008.313 615.816/.817

PRIMARNA FIBRILACIJA I ZNAČAJ RANE DEFIBRILACIJE

Radivoje VUKMIROVIĆ, Jakša ZEKOVIĆ Služba hitne medicinske pomoći Sombor

Kratak sadržaj Cilj je da prikazom slučaja ukažemo na značaj rane defibrilacije u urgentnom prehospitalnom zbrinjavanju pacijenata sa ventrikularnom fibrilacijom. SHMP prima poziv prvog reda hitnosti od strane ordinirajućeg lekara iz obližnjeg sela 11.05.2007. u 16:10 h. U pozivu se navodi da se radi o bolesnici sa bolom u grudima, bez tenzije i bradikardijom. Nalazimo pacijentkinju staru 59 godina u dvorištu porodične kuće, svesnu i orijentisanu. Žali se na bol u grudima uz osećaj slabosti i malaksalosti. Pri pregledu pletorično lice i dekolte, puls 30/ min, TA nemerljiva. EKG nalaz: AV blok III stepena, elevacija ST segmenta u DII, DIII, AVF, ST depresije u DI, AVL i V2. Zbog prepoznavanja AIM inferoposteriorne lokalizacije pacijentkinji se postavlja intravenska kanila i ordinira terapija (tableta Andol a 300 mg da sažvače, amp Atropin i.v., sol. NaCl 0.9% a 500 mli.v., kiseonik 8 L/min). U toku transporta monitorisana te hemodinamski stabilna sa frekvencom 70/ min. Pre dolaska u bolnicu u ambulantnom vozilu stanje se pogoršava cardiac arrestom. Uradi se prekordijalni udarac, ali očekivani odgovor izostaje. Započinjemo KPR; dve defibrilacije sa energijom od 150 W. Nakon drugog DC schock-a uspostavlja se sinusni ritam, spontano disanje i svesnost kod pacijentkinje. Lečenje se nastavlja na Internom odeljenju fibrinolitičkom terapijom. Na istom odeljenju se potvrđuje dijagnoza te tamo ostaje sledećih 18 dana bez ponovljenih anginoznih tegoba, ritmički stabilna. Rani test opterećenja (negativan) i EHO srca (laka hipokinezija posteriorne i inferoseptalne regije leve komore) potvrđuju manji stepen ostećenja miokarda te se otpušta kući u dobrom opštem stanju. Rana defibrilacija pacijenata sa primarnom fibrilacijom znatno povećava izglede za preživljavanje; omogućuje bolji hospitalni tretman i poboljšava dalji kvalitet života pacijenta. Ključne reči: primarna, fibrilacija, rana defibrilacija, prehospitalno, značaj

UVOD zuju na koronarnu srčanu bolest - naprsli ateroskle- rotski plakovi te koronarni ugrušci. U SAD- u je od Po Harrrisonu ishemijska bolest srca je stanje ishemijske bolesti srca 2004. umrlo 452.327 ljudi prouzrokovano različitom etiologijom sa zajedni- (jedna od svakih pet smrti što je čini ubicom broj čkom osobinom neravnoteže između potrebe za jedan). kiseonikom i njegovog dopremanja krvlju. Pod Iako je bolnički mortalitet od AIM značajno sma- pojmom ishemija podrazumeva se manjak kiseo- njen modernom reperfuzionom terapijom i pobo- nika zbog nedovoljne perfuzije tkiva. ljšanom sekundarnom profilaksom, sveukupni mo- Uzroci ishemijske bolesti srca su brojni, među rtalitet je skoro nepromenjen zbog toga što dve kojima je najčesća aterosklerotska bolest epikar- trećine istog čine oni koji umru pre dolaska u bol- dnih koronarnih arterija, spazam istih, prisutni arte- nicu. Zbog toga poboljšanje inicijalnog tretmana rijski ugrušci, embolusi, kongenitalne malforma- tih pacijenata u ranim, a pogotovo vanbolničkim cije, anemija i na kraju izrazito povećana potreba fazama bolesti, postaje prioritet. srca za kiseonikom. Nedovoljna oksigenacija srca može prouzrokovati Ishemijski događaji prolaznog karaktera uzrokuju mehaničke, biohemijske i električne poremećaje anginu pectoris sa kliničkim entitetima: stabilna funkcije miokarda. Električni poremećaji za posle- angina pectoris, nestabilna angina pectoris i asim- dicu imaju električnu nestabilnost koja može dove- ptomatska (tiha) ishemija. Ako ishemija traje duže sti do ventrikularne tahikardije (VT) ili ventri- onda dolazi do nastanka nekroze miokarda i ožiljka kularne fibrilacije (VF) (slika 1). sto se klinički manifestuje kao akutni infarkt VF je nekoordinisana aktivnost komora izazvana miokarda (AIM). od strane mnogih ektopičnih fokusa koja izaziva Ishemijska bolest srca je vodeci uzrok smrtnosti u hemodinamski zastoj i gubitak svesti. Predstavlja svetu. Naprasna srčana smrt učestvuje u ukupnom urgentno stanje u kardiologiji koje se rešava ele- mortalitetu odraslih sa čak 60% (ERC Guidelines ktričnom defibrilacijom srca DC- šokom. Najčešće for Resuscitation 2005). Kod 80% žrtava naprasne se javlja u bolesnika s ishemijskom bolešću srca, srčane smrti postoje patološke promene koje uka- nakon primene antiaritmika (naročito onih koji

196 ABC - ~asopis urgentne medicine PRIMARNA FIBRILACIJA I ZNA^AJ RANE DEFIBRILACIJE produžuju QT- interval), u teškoj hipoksiji i ishemiji, i onih s WPW sindromom koji razvijaju fibrilaciju pretkomora s ekstremno brzim odgovorom komora. Udar električne struje takođe je čest uzrok VF. Postoji bitna razlika u genezi VF kod pacijenata sa AIM (obično počinje pojedinačnom ranom VES koja pada na T- talas izazivajući brzu VT koja prelazi u VF) i ostalih bolesnika s VF- om (početak je gotovo uvek kratka epizoda VT izazvana relativno kasnim parom VES). Ako VF SLIKA 2 Prekid VF perzistira duže od nekoliko minuta, ćelije srčanog mišića ostaju bez kiseonika i hranjivih materija. Direktna posledica je moždana smrt u roku od 4 do Kratak presek dosad iznetih činjenica lepo oslikava 6 minuta, ukoliko se ne započne rana CPR i ne stav koji zastupa American heart association primeni rana defibrilacija (lanac preživljavanja). (AHA): razlozi od kritične važnosti za potrebu Važnost lanca preživljavanja proizilazi iz činjenice rane defibrilacije su: da procenat preživljavanja opada 7 do 10% svake minute koji prođe između kolapsa i defibrilacije, 1. VF je najčešci inicijalni ritam kod naprasne ako se ne započne rana CPR, za razliku od 3 do 4% srčane smrti - kod rano primenjene CPR. 2. jedini tretman VF je defibrilacija Po definiciji, defibrilacija podrazumeva prolazak 3. verovatnoća za uspešnu defibrilaciju naglo se struje kroz grudni koš do srca gde svojim tokom po smanjuje u funkciji vremena uzdužnoj srčanoj osovini depolariše ćelije 4. VF teži da pređe u asistoliju u roku od nekoliko miokarda eliminišući VF. Zato što je defibrilacija minuta. elektrofiziološki događaj koji se odvija 300 do 500 milisekundi posle isporuke DC šoka, termin Aparati kojima izvodimo defibrilaciju nazivaju se uspešne defibrilacije podrazumeva prekid VF na defibrilatori, a klasifikovani su, prema vrsti talasa bar 5 sekundi posle DC šoka (slika 2). koju isporučuju, na monofazne i bifazne (slika 3). Danas su više u upotrebi bifazni iako još nema pravog kosenzusa o većoj efikasnosti jednih ili drugih. Količina energije, nezavisno od vrste aparata ili oblika električnog talasa koji aplikuje, dizajnirana je da pruži najmanju efikasnu energiju koja je potrebna da se zaustavi VF. Kod primene bifaznog defibrilatora sa “truncated exponential” oblikom talasa za primarnu defibrilaciju ERC pre- poručuje energije od 150 J do 200 J (slika.4).

SLIKA 3 Vrste talasa koju isporučuju defibrilatori SLIKA 1 Maligni poremećaji ritma

ABC - ~asopis urgentne medicine 197 PRIMARNA FIBRILACIJA I ZNA^AJ RANE DEFIBRILACIJE

SLIKA 4 Monofazni i bifazni talasi

CILJ RADA 5b

Cilj je da se prikazom slučaja ukaže na značaj rane defibrilacije u urgentnom prehospitalnom zbrinjavanju pacijenata sa ventrikularnom fibrilacijom.

METOD RADA

Za rad je korišten dnevni terenski protokol, broj 5c 836/ 07. te otpusna lista i istorija bolesti Internog odeljenja somborske Opšte bolnice 858/ 07. Najvažniji deo opreme bio je bifazni defibrilator “Nihon Kohden cardiolife TEC 7721 K” .

PRIKAZ BOLESNIKA

Somborska služba hitne medicinske pomoći prima 5d poziv prvog reda hitnosti od strane rukujućeg SLIKA 5 (a,b,c,d) AIM inferoposteriorne lokalizacije lekara iz obližnjeg sela 11. 05. 2007. u 16: 10 h. U komplikovan AV- blokom IIIº pozivu se navodi da se radi o bolesnici sa bolom u grudima, bez tenzije i bradikardijom. Ekipa stiže Pacijentkinji se ordinira amp Atropin á 1 mg i.v. na teren udaljen 30 km za 15 minuta i tamo nalazi radi rešavanja AV- bloka IIIº i uključuje kristalo- pacijentkinju LJ. K. staru 59 godina kako leži u idni rastvor (sol. NaCl 0, 9 % á 500 ml) u smislu dvorištu porodične kuće. Inicijalni pregled poka- nadoknade cirkulatornog volumena. Postavlja joj zuje da je pacijentkinja svesna, orjentisana, pletori- se nazalna kanila za dotok kiseonika te isti aplikuje čnog lica i dekoltea sa pulsom 30/ min, nemerlji- u dozi od 8 L/min. Dobija tabletu Andola od 300 vom tenzijom, a žali se na bol u grudima uz osećaj mg da sažvače. U vezi korištenja acetilsalicilne slabosti i malaksalosti. Ovakav nalaz upućuje na kiseline postoje brojni dokazi koji govore da njena dalju dijagnostiku i početak urgentne terapije. Pos- upotreba u vanbolničkim uslovima smanjuje smrt- tavlja se intravenska kanila i radi elektrokardi- nost pacijenata sa akutnim koronarnim sindro- ogram. Nalaz na EKG- u ( AV blok trećeg stepena, mima. Ne dobija nitroglicerin zbog izrazite hipo- elevacija ST- segmenta u D II, D III, AVF i de- tenzije i bradikardije. Nakon ove primarne obrade presija ST- segmenta u D I, AVL i V2) dodatno bolesnica se urgentnim vozilom transportuje ka potkrepljuje radnu dijagnozu AIM inferoposterio- prijemu Internog odeljenja uz neprekidni monito- rne lokalizacije, komplikovanog AV- blokom IIIº i ring srčane akcije. U toku transporta hemodinam- izraženom hipotenzijom (slike 5a, 5b, 5c, 5d). ski stabilna, u sinusnom ritmu; frekvencije 70/min. Arterijski pritisak se popravlja na 100/70 mm Hg. Pre ulaska u bolnički krug, stanje pacijentkinje se pogoršava gubitkom svesti. Na monitoru defibrila-

198 ABC - ~asopis urgentne medicine PRIMARNA FIBRILACIJA I ZNA^AJ RANE DEFIBRILACIJE tora očituva se VF. Zaustavlja se ambulantno vo- ZAKLJUČAK zilo te se odmah uradi prekordijalni udarac, ali očekivani odgovor izostaje. Njega snažno izvo- Rana defibrilacija pacijenata sa primarnom fibrila- dimo ulnarnom stranom stisnute šake na prelazu cijom znatno povećava izglede za preživljavanje; srednje u donju trećinu grudne kosti, jer ponekad omogućuje bolji hospitalni tretman i poboljšava može preobratiti VF u VT. Započinjemo CPR- dalji kvalitet života pacijenta. ritmičnim kompresijama grudnog koša, zatim po punjenju defibrilatora isporučujemo prvi DC- šok LITERATURA jačine 150 J. CPR se nastavlja, jer je ritam i dalje VF. Nakon drugog DC- šoka iste jačine uspostavlja 1. Kurt J. Issebacher i sar. Harrison Principi Interne se sinusni ritam, spontano disanje i svesnost kod Medicine, Placebo, Split, 2004. pacijentkinje. Pacijentkinja se prima u koronarnu 2. Rutherford JD. Chronic ischemic heart disease. In jedinicu Internog odeljenja gde dobija fibrinoli- Heart Disease. E Braunwald, ed. Philadelphia, Sau- tičku terapiju (Streptasa á 1, 5 Mij). Lečenje se nders, 1992;1292-364, 3. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Walsh TR, et al. nastavlja na istom odeljenju gde se biohemijski Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to (CPK: 37… 517… 169; CK MB: 20… 62…25; defibrillation in patients with out- of-hospital ven- LDH: 636… 679… 636) i elektrokardiografski tricular fibrillation. JAMA 1999;281:1182-8. potvrđuje dijagnoza. Rani test opterećenja poka- 4. Sans S, Kesteloot H, Kronhout D. The burden of zuje lako smanjenu funkcionu sposobnost kardio- cardiovascular diseases mortality in Europe. Task vaskularnog sistema sa očuvanom koronarnom Force of the European Society of Cardiology on rezervom i neadekvatnom hronotropnom rezervom Cardiovascular Mortallity and Morbidity Statistics srca. Nadležni kardiolog za daljnje ispitivanje in Europe. Eur Heart J. 1997;18:1231-48. predlaže SPECT- perfuzionu scintigrafiju miokar- 5. Waalewijn RA, Nijpels MA, Tijssen JG, Koster da, kako bi se utvrdio stepen oštećenja koronarne RW. Prevention of deterioration of ventricular cirkulacije, te prema tome odredila dalja dijagno- fibrillation by basic life support during out- of- stika i terapija. hospital cardiac arrest. Resuscitation 2002;54:31-6. 6. Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, Pepe PE. Činjenica da je koronarna ateroskleroza fokalni Improving survival from sudden cardiac arrest: the proces, koji obično uzrokuje segmentnu ishemiju, “chain of survival” concept. A statement for health govori u prilog regionalnim poremećajima komor- proffessionals from the Advanced Cardiac Life ske kontraktilnosti. Ti poremećaji uzrokuju seg- Support Subcommittee and the Emergency Cardiac mentna ispupčenja ili diskinezije te mogu znatno Care Committee, American Heart Association. smanjiti efikasnost pumpne funkcije miokarda. Iz Circulation, 1991;83:1832-47. tih razloga tokom hospitalizacije uradi se EHO 7. Freimark D, Matetzky S, Leor J et al. Timing of srca (dijastolna disfunkcija leve komore- gradus 1- aspirin administration as a determinant of survival usporena relaksacija, laka hipokinezija posteriorne of patients with acute myocardial infarction treated i inferoseptalne regije leve komore sa ejekcionom with thrombolysis. Am J Cardiol, 2002;89:381-5. frakcijom- 53%). 8. Higgins S. L. A Comparison of Biphasic and Mo- Napred navedene dijagnostičke metode i njihovi nophasic Schocks for External Defibrillation. Pre- hospital Emergency Care, 2000;4:305-13, nalazi govore u prilog manjeg oštećenja miokarda 9. Zheng Z J. Sudden Cardiac Death in the United te se bolesnica posle 18 dana otpušta iz bolnice u States, 1989 to 1998. Circulation 2001;104:2155- dobrom opštem stanju. 63. 10. Tacker WA. Fibrillation Causes and Criteria for Defibrillation. Chapter 1. In: Defibrillation of the heart, edited by W. A. Tacker. St. Louis, Missouri: Mosby Year Book; 1994.

ABC - ~asopis urgentne medicine 199 PRIMARNA FIBRILACIJA I ZNA^AJ RANE DEFIBRILACIJE

PRIMARY FIBRILLATION AND SIGNIFICANCE OF EARLY DEFIBRILLATION

Radivoje VUKMIROVIC, Jaksa ZEKOVIC Emergency medical service Sombor

SUMMARY Ventricular fibrillation may occur in We have reached an acute myocardial infarction ischemic heart disease as it’s fatal complication. diagnosis with inferoposterior localization and Brain death starts to occur four to six minutes after therefore intravenous line has been established to someone experiences cardiac arrest if no CPR and the patient in order to administrate drugs (amp. defibrillation occurs during that time- AHA. Atropin a 1 mg and sol. NaCl a 500 ml). She also Objective of this science work is to point out the gets 300 mg of Acetylsalicylate to chew and 8 L/ significance of early defibrillation in urgent min of oxygen. During the transportation we was management, out-of-hospital patients having VF, monitoring her vital functions (hemodinamicly by review of a single patient case. In this work has stable, puls 70/ min). Just before arrival in the been used Daily Out-of-hospital Protocol, N° 836/ hospital patient lost conciousness and deteriorate in 07; hospital’s discharge letter and history of illness VF. A team starts CPR with precordial-hit, but from Internal department of Sombor’s General without response; continuing chest compressions hospital, N° 858/07. Emergency medical service until first defibrilation (150 J) had been delivered. takes an urgent phone call by a local doctor from After second defibrillation we get sinus rhytam, nearby village on 11th of May 2007. at 04: 10 PM. patient get concious and starts breathing. The He said that he has a female patient with chest patient has been admited in coronary unit where pain,unmeasurable arterial tension and bradicardia. she gets fibrinolytic therapy. After 18 days she Emergency team founds 59-years old lieing down went out from the hospital in good health in the base-court, concious and communicative. condition. Early defibrillation of patients having She is complaning on the chest pain, weakness and ventricular fibrillation improves chances for exhaustion. Initial exam reveals plethoric face and survival, enables better hospital treatment and chest, puls ratio of 30/ min and unmeasurable TA. gives a new quality of patient’s posthospital life. EKG shows: complete AV- block, ST- elevation in Key words: primary, fibrillation, early defibrilla- D II, D III, AVF, ST- depression in D I, AVL and tion, out-of-hospital, significance V2 leads.

200 ABC - ~asopis urgentne medicine PRIKAZI BOLESNIKA UDK: 616.24-005.7-071

EMBOLIJA PLUĆA - UBICA IZ ZASEDE?

Branka ILIĆ, Tonka PERIŠKIĆ Služba hitne medicinske pomoći, Dom Zdravlja „ Dr Đorđe Lazić“ ZC Sombor

Kratak sadržaj U radu je prikazan slučaja masivne tromboembolije pluća u prehospitalnim uslovima. Službi HMP prijavljeno je da se čovek starosti pedest godina izrazito guši. Anamnestički dobijamo podatak da je pre sedam dana imao bol u grudima zbog kojeg se obratio ordinirajućem lekaru. Prilikom pregleda nije ustanovljen razlog bola i pacijent je otpušten kući. U ličnoj anamnezi dobijamo podatak da je psihijatrijski bolesnik na terapiji haloperidolom i litijumom. Klinički nalaz: bledilo, preznojavanje, gušenje, bol u grudima, hipotenzija i tahikardija. Na EKG zapisu novonastali blok desne grane, S1Q3T3 i opterećenje desne komore negativan T od V1-V4. Postavljamo dijagnozu: Shock. Embolia pulmonis cum corde pulmonali acuta suspecta I 26. Pacijent prestaje da diše. Radjena je CPR. Dobijen je odgovor, ali nakon 1 sat i 20 minuta proglašena je smrt na odeljenju intenzivne nege i reanimacije. Obdukcioni nalaz je potvrdio dijagnozu. Kako postoji veliki broj faktora rizika za nastanak plućne embolije neophodno je podrobno pregledati svakog pacijenta i postaviti sumnju na moguće bolesti sa fatalnim završetkom. Psihijatrijski pacijenti su u velikom riziku od nastanka duboke venske tromboze i posledične embolije pluća. Plućni embolizam je samo ponekad ubica iz zasede. Ključne reči: plućna embolija, psihijatrijski pacijenti, haloperidol, litijum, venska tromboza

UVOD Prema mnogim autorima realna incidenca ove bolesti je 10 puta veća u odnosu na broj postavljenih Plućna embolija je patološko stanje, nastalo usled dijagnoza nađenih u bolničkim kartonima, izvešta- opstrukcije manjih ili većih grana plućne arterije jima o smrti i obdukcionim nalazima. (Pierluigi krvnim ugruškom ili drugim materijalima (amnion- Pieri, 2001). Više od 10% plućnog embolizma ska tečnost, mast, delovi tkiva, delovi sanitetskog rezultira plućnom infarkcijom, ali mnogi pacijenti materijala, vazduh), koji putem venske cirkulacije umiru od plućne embolije bez postavljene dijag- dispevaju u plućnu cirkulaciju [1]. (Manojlović, noze. Interna medicina, 2000) Plućna embolija je potencijalno po život opasno oboljenje koje ima svoje Epidemiologija faktore rizika, a koji se mogu lako prevideti, naro- čito u današnjim uslovima rada izabranih lekara. Incidenca je u USA 650.000 godišnje ili 54.166 Masivna plućna embolija je u našim uslovima, kao slučajeva mesečno, 1780 dnevno, 1 svakog minuta. i celom svetu, još uvek oboljenje sa vrlo visokim Broj letalnih ishoda je oko 9000 ili 1.4%. Za našu moratalitetom. U najvećem broju slučajeva doka- zemlju podaci su oskudni. U najvećem broju zana je post mortem – autopsijom. Plućni emboli- slučajeva (60-70%) posledica je venske tromboze. zam je treća najčešća bolest kardiovaskularnog sistema posle akutnog ishemičnog sindroma i Patofiziologija embolije pluća AMU, uzrok smrti broj jedan u hospitalizovanih pacijenata starijih od 65 godina i prvi uzrok smrti Najčeši uzrok plućnog embolizma jeste venska žena tokom trudnoće. Registrovana u 30% obdu- tromboza dubokuh vena donjih ekstremiteta i karli- ciranih psihijatrijskih bolesnika. ce. Prema patofiziološkom mehanizmu Virchowa Embolija pluća i duboka venska tromboza treba da za nastanak tromboze neophodna je narušenost se razmatraju kao entiteti istog patofiziološkog Virchow-og trijasa: 1. zid krvnog suda, 2. tok krvi, mehanizma – venskog tromboembolizma, čija real- i 3. sastav krvi. na incidenca je uveliko potcenjena iz sledećih Stanja povezana sa nastankom tromboze su: razloga: klinička dijagnoza je teška, relativna trudnoća i postpartalni period, insuficijencija levog nespecifičnost testova prve linije koji bi održali i desnog srca, frakture kostiju i druge povrede sumnju kliničara, ova bolest je lečena od strane donjih ekstremiteta koje vode dužoj imobilizaciji, različitih specijalnosti: kardiologa, pneumoftiziolo- hirurške intervencije u maloj karlici, gojaznost, ga, vaskularnih hirurga a objavljeni podaci o maligna oboljenja, insuficijencija dubokih vena do- incidenci plućnog embolizma bazirani su na razli- njih ekstremiteta, upotreba antipsihotika, oralnih čitim populacijama i metodama dijagnostike. kontarceptiva, benzodiazepina i antidepresiva. ABC - ~asopis urgentne medicine 201 EMBOLIJA PLU]A, UBICA IZ ZASEDE?

Nakon stvaranja tromba u dubokim venama, može Nagli mastanak supraventrikularne tahika- doći do njegovog otkidanja i putem krvne struje rdije uz pogoršanje stanja srčanog bolesnika, stvaranja opstrukcije strujnom toku u nekoj od može nastati kao posledica plućne embolije. grana arterije pulmonalis, pri čemu nastaje parcijalna ili kompletna redukcija protoka distalno Fizikalni nalaz: od mesta opstrukcije. Obstrukcija pulmonalne arterije i oslobađanje vazoaktivnih supstanci iz trom- U prehospitalnim uslovima može se naići na sle- bocita (serotonin) povećavaju plućni vaskularni deće pokazatelje u fizikalnom nalazu: hipotenzija otpor. To ima za rezultat povećanje alveolarnog do nemerljive tenzije. Auskultacijom: nad srcem mrtvog prstora i redistribuciju protoka (čime se može se registrovati tahikardija, pojava ritma stvaraju površine smanjene ventilacije i perfuzije), galopa uz pojačan drugi ton nad a. pulmonalis, nad umanjenje gasne razmene, stimulacija ili iritacija plućima najčešće se ne registruju promene u receptora uzrokuje alveolarnu hiperventilaciju. disajnom zvuku, mada ponekad mogu da se čuju Refleksna bronhoknostrikcija povećava otpor u atelektatični krkori. Ukoliko je afektiran rubni deo vazdušnim putevima, a edem pluća smanjuje plućnog parenhima uz pleuru može se registrovati plućnu komplijansu. Sa porastom afterloada desne pleuralno trenje. EKG zapis može biti bez znakova komore, retrogradno dolazi do povećanja pritiska u ikakvog dešavanja. Kod masivne plućne embolije njoj, što može voditi dilataciji, disfunkciji ili na EKG-u se mogu naći tahikardija, skretanje ishemiji desne komore. osovine srca u desno, P pulmonale (visok i šiljat P talas), znaci opterećenja desne komore – negativan Klinička slika: T u V1-V3. Značajan nalaz je S1Q3T3 koji je u stvari najređe prisutan, ali patognomoničan za Klinička slika zavisi od stepena opstrukcije plućne plućnu emboliju. Novonastali blok desne grane vaskularne mreže. Ako je zahvaćeno više od 50% Hiss-ovog snopa kod pacijenata sa faktorima rizika vaskularne mreže nastaje masivna plućna embolija i simptomima takođe može ukazuje na emboliza- i akutno plućno srce. Simptomi su sledeći: ciju neke od grana a. pulmonalis. (slika 1). Prema Dispnoja koja nastaje iznenadno, najčešći je istraživanjima učestalost određenih simptoma je simptom, a nekada i jedini sledeća: u 96% slučajeva javlja se tahipneja Pleuralni bol u grudima javlja se kod sub- (respiratory rate >16/min), 58% razvije krkore nad masivne embolije plućima, u 53% akcentovan je drugi ton nad a. Hemoptizije se češće javljaju kod infarkta pulmonalis a 44% ima tahikardiju HR>100/min. pluća Dalje, u 43% je povišena telesna temperatura Jak pritisak u grudima sa osećajem nelagod- >37.8° C, u 36% se javlja preznojavanje, u 34% nosti posledica je masivne plućne embolije ritam galopa S3/S4, 32% ima kliničke znake i Sinkopa se javlja kod masivne plućne embo- simptome koji ukazuju na tromboflebitis, 24% je lije sa otokom donjih ekstremiteta, 23% ima šumove nad srcem a 19% ima cijanozu.

SLIKA 1 EKG slika plućne embolije (preuzeto sa www.erwize.com/.../body_s1q3t3__p_e___ekg.html)

202 ABC - ~asopis urgentne medicine EMBOLIJA PLU]A, UBICA IZ ZASEDE?

DIJAGNOSTIČKE METODE

Dijagnostika koja bi sa sigurnošću ukazala na plućnu emboliju u prehospitalnim uslovima, još nije na raspolaganju. Od dijagnostičkih metoda u hospitalnim uslovima se primenjuje se image-ing dijagnostika: RTG pluća, EHO kardiografija (naročito je značajan odnos debljine zida desne i leve komore koji ako je >0.9 ukazuje na opterećenje desne komore pritiskom), CT grudnog koša, NMR grudnog koša i vaskularnog korita pluća, perfuziona scintigrafija pluća... pri čemu je kontrastna plućna angiografija zlatni standard. Od biohemijskih markera D dimer, koji nije strogo specifičan, je našao svoju primenu, gasne analize krvi, nivo troponina u krvi, B type natriuretic peptide (BNP) i NT-terminalni pro BNP.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Dijagnoza Klinički nalazi

Ishemija Promena u pulsu, pritisku, aritmija, ST elevacija ili depresija, povišenje nivoa enzima, troponina. miokarda

Perikarditis Pozicioni bol, perikardno trenje, koritasta elevacija ST segmenta u svim odvodima

Perikardna Hipotenzija, naglašene vratne vene, tmuli srčani tonovi, pulsus paradoksus, globularno uvećanje efusija srčane senke na RTG P/C.

Tahipneja, tahikardija, hipoksija, hemoptizija, hipotenzija, nespecifične promene u prednjim Plućna embolija odvodima EKG a na ST segmentu, a klasičan model S1Q3T3 nije naročito uobičajen. RTG P/C je najčešće uredan.

Razlika u BP na ekstremitetima, RTG P/C uključuje proširenu senku medijastinuma, sa Aortna disekcija pomeranjem traheje i stabla glavnog bronha. Znaci ishemije miokarda i perikardne tamponade mogu da komplikuju ovaj događaj.

PRIKAZ SLUČAJA registruje tahikardija, nad plućima tahipnoja, uredan disajni zvuk. Na EKG zapisu registrujemo Prijavljen je poziv u kome se navodi da se blok desne grane, S1Q3T3, pri čemu nemamo dru- muškarac starosti 53 godine izrazito guši. Poziv je gi EKG nalaz da bi uporedili (slika 2.). Postavljena shvaćen kao I red hitnosti i ekipa HMP stiže na je radna DG: Shock. Embolia pulmonis cum prijavljenu adresu za 3 minuta. Zatekli smo corde pulmonali acuta suspecta I 26. Pacijentu je svesnog muškarca koji, ležeći u postelji na ravnoj otvorena venska linija, uključen sol. Ringer i na podlozi, opisuje izraženo gušenje. Heteroanamne- nosilima je započet transport sa monitoringom. stički dobijamo podatak da se pre 7 dana javio bol Saturacija O2 85%, ukuljučen kiseonik 8 l/min.U sa leve bočne strane grudnog koša zbog čega je toku transporta je prestao da diše. Intubiran je i pregledan od strane lekara opšte prakse, pri čemu ventiliran. Na monitoru je bila i dalje tahikardija. nisu konstatovane promene na EKG zapisu i Transport je trajao oko 3 minuta. Pacijent je predat pacijentu je dat savet. Bol se povukao za dva dana, ekipi prijemno trijažne službe gde nas je dočekao ali usledila je pojava gušenja koja je danas veoma tim sa anesteziologom koji su preuzeli dalje vođe- izražena. Takođe dobijamo podatak da je pacijent nje pacijenta. Nakon 1 sat i 20 minuta proglašena psihijatrijski bolesnik na terapiji haloperidolom i je smrt. Obdukcijom je nađena masivna plućna litijumom. Pacijent je kinički bled, preznojen, embolija. arterijski pritisak je nemerljiv. Nad srcem se

ABC - ~asopis urgentne medicine 203 EMBOLIJA PLU]A, UBICA IZ ZASEDE?

SLIKA 2 EKG zapis sa znacima plućne embolije: tahikardija, S1Q3T3 i RBBB

DISKUSIJA

Svaki rad na temu embolije pluća započinje istom konstatacijom kako je to potencijalno smrtonosno stanje koje je u praksi teško prepoznatljivo. Faktori rizika su mnogobrojni, često se previde, jer neuobičajenost dovodi do postepenog isključivanja izvesnih mogućnosti. Kao osnovni i najčešći faktori rizika navode se prethodna embolizacija i duboka venska tromboza, imobilizacija, operacije, trudnoća, maligne bolesti, osim toga postoje brojni faktori rizika dovedeni u vezu sa nastankom PE:

• AIDS (lupus anticoagulant) • Nephrotic syndrome • Antithrombin III deficiency • Obesity • Antipsychotic drugs • Old age • Behçet disease • Oral contraceptives • Blood type A • PE in the past • Burns/trauma • Phenothiazines • Catheters • Plasminogen abnormality • Chemotherapy • Plasminogen activator abnormality • Congestive heart failure (CHF) • Polycythemia • Drug abuse (intravenous drugs) • Postoperative • Drug-induced lupus anticoagulant • Postpartum period • DVT in the past • Pregnancy • Estrogen replacements (high dose only) • Protein C deficiency • Fibrinogen abnormality • Protein S deficiency • Fractures • Resistance to activated protein C • Hemolytic anemias • Systemic lupus erythematosus • Heparin-associated thrombocytopenia • Thrombocytosis • Homocysteinemia • Ulcerative colitis • Homocystinuria • Varicose veins • Hyperlipidemias • Venography • Immobilization • Venous pacemakers • Malignancy • Venous stasis • Myocardial infarction • Warfarin (first few days of therapy)

Predominantno u Nemačkoj literaturi 1953-1984 među kojima su bila i istraživanje o pojavi plućne potvrđena je visoka prevalenca plućne embolije u embolije među psihijatrijskim pacijentima. Ustano- psihijatrijskih pacijenta. Krajem 80-tih godina pro- vljeno je da je u 30% obduciranih psihijatrijskih šlog veka Ungvari i saradnici su radili mnogobro- pacijenata uzrok smrti embolija pluća. Rezultati jna istraživanja na temu dejstva antipsihotika, istraživanja 90-tih godina pokazali su da je u 204 ABC - ~asopis urgentne medicine EMBOLIJA PLU]A, UBICA IZ ZASEDE? mladih žena na psihotropnoj terapiji 17 puta ZAKLJUČAK povećan rizik od nastanka AIM i oko 3 puta povećan rizik od venskog tromboembolizma (Tho- Kako postoji veliki broj faktora rizika za nastanak rogood et al, 1992). Isto je potvrđeno u studiji o plućne embolije, neophodno je podrobno pregle- mortalitetu korisnika clozapina. Među korisnicima dati svakog pacijenta i postaviti sumnju na moguće ovog leka rizik od nastanka venskog trombo- bolesti sa fatalnim završetkom. Psihijatrijski paci- embolizma bio je 5.2 puta veći nego u pacijenata jenti su u velikom riziku od nastanka duboke ven- koji ga nisu koristili (Walker et al, 1997). Među ske tromboze i posledične embolije pluća. Plućni novijim studijama Zornberg & Jick (2000.) su na embolizam je samo ponekad ubica iz zasede. populaciji od 29.952 pacijenata na antipsihoticima utvrdili odds ratio 3.3 za visoko potentne antipsi- LITERATURA hotike kao što je haloperidol i 24.1 za nisko potentne poput hlorpromazina. 1. D. Manojlović. Interna medicina. Beograd: Zavod Takođe embolija pluća je broj 1. na skali uzroka za udžbenike inastavna sredstva, 2000. smrti trudnica i porodilja, kao i na 3. mestu po 2. Nedeljković S. Kardiologija. Medicinski fakultet, Univerziteta u Beogradu. Beograd 2000. smrtnosti u starijih pacijenata na hospitalnom 3. Vujičić V, Matić M, Urgentna kardiologija. Beo- tretmanu. U prehospitalnim uslovima pacijenti sa grad: Naučna knjiga, 2001. bolom u grudima najpre bivaju tretirani kao da je 4. James Allen. Deep Venous Thrombosis. Lancet taj bol kardijalnog porekla, dok se ne dokaže 2005; 365:1163-74. drugačije. Embolija pluća je oboljenje koje se 5. Miniati M, Pistolesi M, Marini C et al. Value of teško dijagnostikuje dok ne uzme maha tj. najčešće Perfusion Lung Scan in the Diagnosis of Pulmonary se dijagnostikuje u situacijama okluzije velikih Embolism: Results of the prospective Investigative krvnih sudova pluća kada je i potencijalno fatalan Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISA-PED). Am J Respir Crit Care Med 1996; završetak mnogo izvesniji. 154:1387-93. U USA plućna embolija je uzrok smrti na 3. mestu, 6. Kucher N, Goldhaber SZ Risk stratification of acute sa 650.000 slučajeva godišnje, smatra se da je pulmonary embolism. Semin Thromb Hemost. incidenca oko 0.24% odnosno 1 na 418 smrtnih 2006;32(8):838-47. slučajeva. Najveća incidenca prepoznatih embolija 7. Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolism: risk je u bolničkih pacijenata. Autopsije su dokazale da stratification. Pathophysiol Haemost Thromb. je 60% hospitalizovanih pacijenata imalo PE, ali 2006;35(1-2):153-6 da je PE kao dijagnoza propuštena u 70% sluča- 8. Goldhaber SZ. Modern treatment of pulmonary embolism. Eur Respir J 2002;19:22S-27S jeva, što govori o težini postavljanja dijagnoze 9. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmo- naročito u prehospitalnim uslovima. Najvećem nary embolism: clinical outcomes in the Interna- broju srčanih zastoja sa inicijalnim ritmom BEA tional Cooperative Pulmonary Embolism Registry uzrok je PE. (ICOPER). Lancet 1999;353: 1386-9. Biološki mehanizam koji bi objasnio povezanost 10. Becattini C, Agnelli G. Acute pulmonary emboli- antipsihotika i venskog tromboembolizma, na žalo- sm: risk stratification in the emergency department, st, još je nepoznat. Postavljene su mnoge hipoteze. Intern Emerg Med 2007;2(2):119-29. U poslednjim publikacijama Zornberg & Jick 11. http://jama.ama- assn.org/cgi/content/abstract/277/8/642 (2000) i Hägg et al (2000) postavili su tri moguć- 12. Feied CF: Pulmonary embolism. In: Rosen and nosti koje se razmatraju: Barkin, eds. Emergency Medicine Principles and 1. antipsihotici ubrzavaju agregaciju trombocita Practice. Vol 3. 4th ed. 1998:chap 111. 2. kardiolipinska antitela koja su povećana u nekih 13. Thomassen R, Rosendaal FR, Vanderbroucke JP. pacijenata na klozapinu su povezana sa povećanim Antipsychotic medication and venous thrombosis rizikom od tromboembolije The British Journal of Psychiatry 2001; 179: 63-6. 3. venostaza je učestalija u psihijatriskih pacijenata 14. http://www.euroemergencymed.com/pt/re/ejem/abst zbog sedacije. ract.0006311020030600000014.htm;jsessionid=Gv yYzYPnyQrQfMy61XzTLss3pJSXZcRbvk8nHZQ Alternativno objašnjenje mogao bi da dâ raniji pdr07G6yHmTGp!1047416762!181195628!8091!-1 članak Hindersin et al (1984.) da je akutna psiho- 15. Samuel Z, Goldhaber. Pulmunary Embolism. N tična faza povezana sa povećanjem adrenalina u Eng J Med 1998; 339:93-104. krvi u posledičnom promenom u sistemu koagula- 16. Lee LC, Shah K. Clinical manifestation of pulmo- cije. nary embolism. Emerg Med Clin N Am 2001; 19:925-42. 17. www.pathology&chest.html ABC - ~asopis urgentne medicine 205 EMBOLIJA PLU]A, UBICA IZ ZASEDE?

PULMONARY EMBOLISM - ASSASSIN FROM AMBUSH?

Branka ILIC, Tonka PERISKIC EMS Sombor

ABSTRACT Pulmonary embolism is the consequ- Clinically he had pale, sweat, fighting for breath, ence of obstruction smaller or bigger parts of chest pain, hypotension and tachycardia. ECG pulmonary artery with thrombus or embolus diffe- present RBBB, S1Q3T3, right ventricle strain - rent origin (amnion fluid, fat, air, tissue part, etc.) negative T wave in precordial leads V1-V4. Risk factors are numerous: pregnancy and postpa- Diagnosis: Shock. Embolia pulmonis cum corde rtum period, heart failure of right or left heart, pulmonali acuta suspecta I 26. He stops bone fracture and the other diseases with long-term breathig. CPR started, we got response, but after 1 immobilization, pelvic surgery, obesity, malignant hour and 20 minutes he died at intensive care unit. diseases, deep vein thrombosis, antipsychotic Autopsy confirmed pulmonary embolism as cause drugs, benzodiazepines or antidepressants, oral of death. Due to numerous risk factors for pulmo- contraceptives, etc. The aim of our work was case nary embolism it is necessary that this kind of state report of massive pulmonary embolism in out hos- should be suspested, because of its lethal coseque- pital situation and review of risk factor for pulmo- nces. Psychiatric patients are in great risk of deep nary embolism. Emergency medical department vein thrombosis and as consequence pulmonary get announcement about 50 year-old male fighting embolism. Pulmonary embolism is sometimes ass- for breath. He had a chest pain 7 days ago. His assin from ambush. doctor did not determine reason for his chest pain. Key words: pulmonary embolism, psychiatric pa- He has been discharge for home treatment. He is a tients, haloperidol, lithium, deep vein thrombosis. psychiatric patient with haloperidol and lithium in his treatment.

206 ABC - ~asopis urgentne medicine PRIKAZI BOLESNIKA UDK: 616.379-008.64-06 616.24-006.6

CENTRALNI DIJABETES INSIPIDUS - KOMPLIKACIJA OKULTNOG ADENOKARCINOMA PLUĆA

Goran NIKOLIĆ Dom zdravlja - " Dr Milorad Vlajković " - Barajevo

Kratak sadržaj Centralni dijabetes insipidus je poremećaj neurohopofize koji se karakteriše otpuštanjem nedovoljne količine antidiuretskog hormona (ADH) na fiziološke stimulanse. Kao posledica nedostatka ADH javljaju se poliurija i polidipsija. Terapija je obično uspešna ukoliko nisu u pitanju sistemska bolest ili tumor. U radu je prikazan 39-godišnji bolesnik sa izrazitom glavoboljom, visokom temperaturom, smetnjama u vidu i otežanom pokretljivošću. Heteroanamnestički dobijen je podatak da su tegobe počele pre 14 meseci glavoboljama koje su kupirane analgeticima, da bi se pre 9 meseci ispoljila i pojačana žeđ i mokrenje, a potom i pojava uvećanih limfnih čvorova na vratu. Rezultat imunohistohemijske analize limfnog čvora ukazuje na metastaze adenokarcinoma pluća. MR glave: intra i supraselarna masa bez drugih promena endokranijuma. Hormonski status upućuje na hipopituitarizam. Operisan je na neurohirirgiji KCS u maju 2006. godine a potom je primenjena hemio i radioterapija. Bolest je u pogoršanju. U trenutku pregleda je u pauzi između dva ciklusa antiedematozne terapije. Posle pregleda je ordinirana simptomatska terapija. Period "izgubljenog" vremena (od momenta pojave prvih simptoma do postavljanja dijagnoze oboljenja) predstavlja najvažniji promenljivi faktor koji utiče na prognozu i ishod ove bolesti. Ukoliko je on dug sve kasnije sprovedene procedure ne daju željeni efekat. Ključne reči: Dijabetes insipidus, neurohipofiza, adenokarcinom pluća

UVOD

Centralni dijabetes insipidus je poremećaj neurohi- osećaja žeđi, ako je unos vode adekvatan, obično pofize koji se karakteriše otpuštanjem nedovoljne retko dolazi do dehidracije. količine antidiuretskog hormona na fiziološke sti- Poliurija i polidipsija mogu u idiopatskom obliku mulanse. Uzrok može biti genetski, idiopatski i biti jedini simptomi dok se u stečenom obliku stečeni. U najčešće stečene uzroke spadaju: javljaju i znaci osnovne bolesti. Kod ekspanzivnih • neoplastične ili infiltrativne lezije hipotalamusa procesa u regiji adenohipofize dolaza i do ošteće- (tumori hipofize koji prominiraju nagore poput nja hipotalamusa (koji reguliše unos hrane, regula- kraniofaringeoma, meningeoma, metastatski tu- ciju temperature, ciklus sna i budnosti, kratkotrajno mori - najčešće pluća i dojke, leukemija, sarkoi- pamćenje, žeđ i funkcionisanje autonomnog nerv- doza) nog sistema), tako da se sa razvojem bolesti mogu • hirurške intervencije na hipotalamusu i hipofizi javiti glavobolja, povraćanje, poremećaji vida • teške povrede glave (najčešće sa frakturom (uključujući ispade u vidnom polju pa sve do pot- lobanje) punog gubitka vida), poremećaji ličnosti i pore- • vaskularni uzroci (ruptura cerebralne aneurizme, mećaji u regulaciji telesne temperature (najčešće Sheehanov sindrom-postpartalna nekroza) visoka febrilnost). • zapaljenski uzroci (meningitis, encefalitis). Za razliku od nefrogenog, centralni DI reaguje na terapiju vazopresinom. Po davanju vazopresina Usled nedostatka ADH prestaje reapsorpcija vode povećanje osmolalnosti urina je veće od 9%, što u u distalnim delovima bubrežnih tubula što služi i kao diferencijalnodijagnostički test za razli- dovodi do izlučivanja velike količine urina niske kovanje centralnog od nefrogenog DI. Hitna tera- specifične težine i niske osmolalnosti. Količina pija je neophodna kod besvesnih pacijenata (trau- dnevno izlučenog urina je između 16 i 24 l. ma glave ili neurohirurška intervencija) kada se Normalna vrednost osmolalnosti krvi je 290 ± 6 daje vodeni rastvor vazopresina subkutano u dozi mOsm/kg a vrednost osmolalnosti urina pada ispod 5-10 i.j. na svakih 3-6 sati [2]. Terapija je obično normalne vrednosti, tako da je osmolalnost seruma uspešna ukoliko nisu u pitanju sistemska bolest ili veća od osmolalnosti urina [1]. Kod bolesnika se tumor. javljaju poliurija i polidipsija. Zbog jako izraženog

ABC - ~asopis urgentne medicine 207 CENTRALNI DIJABETES INSIPIDUS – KOMPLIKACIJA OKULTNOG ADENOKARCINOMA PLU]A

PRIKAZ BOLESNIKA Pri pregledu pacijent je svestan, VPL orijentisan, kušingoidnog izgleda, žali se na difuznu glavobo- 28. januara 2007. godine, oko 21 h ekipi HP upu- lju. Bez znakova neurološkog ispada, meningealni ćen je poziv zbog 39-godišnjeg muškarca sa glavo- znaci negativni. Temperatura 39,6º C. Grlo- blago boljom, visokom temperaturom, smetnjama sa vi- crveno. Cor- tonovi jasni, ritmični, šum se ne čujs, dom i otežanom pokretljivošću. Tegobe su hroni- f= 90/min. TA=110/70 mm Hg. Na plućima nor- čnog karaktera, ali su sada izraženije. Heteroana- malan disajni šum, bez propratnog nalaza. Abdo- mnezom dobijeni su podaci od bolesnikove sestre men mekan, iznad nivoa grudnog koša, neosetljiv da su tegobe počele pre 14 meseci (početkom na površnu i duboku palpaciju, jetra i slezina se ne oktobra 2005. godine) glavoboljama koje su prola- palpiraju, crevna peristaltika čujna. Prisutni su zile na analgetike da bi se pre 9 meseci (kraj aprila znaci psihoorganskog sindroma. Intramuskularno 2006.godine) javilo pojačana žeđ i mokrenje a su date dve ampule deksametazona i jedna ampula potom došlo i do uvećanja limfnih čvorova na noraminofenazona.. levoj strani vrata uz svakodnevnu subfebrilnost. Ambulantno i tokom hospitalizacije na Institutu za DISKUSIJA endokrinologiju i Neurohirurškoj klinici KCS urađeni su UZ i CT vrata. Izvršena je ekstirpacija Adenokarcinom pluća se obično ispoljava slabo limfnog čvora, a rezultat imunohistohemijske izraženom i nespecifičnom simptomatologijom. analize pokazuje metastaze slabo-diferentovanog Neretko se bolest otkrije tek sa pojavom simptoma adenokarinoma pluća u limfnom čvoru vrata. RTg i znakova koji daju metastatske promene. U radu je pluća i RTG kranijuma su bez patološkog nalaza. prikazan pacijent kod koga se prvi simptomi javlja- Nalaz MR pregleda glave ciljano kroz tursko sedlo ju od strane metastatske promene u predelu turskog – vidljiva intra i supraselarna masa koja erodira sedla a da uprkos svim primenjenim dijagnosti- dorzum i dno sele, kranijalno se širi duž infundi- čkim procedurama nije pronađena tačna lokali- buluma i odiže optičku hijazmu i dopire (infiltriše) zacija u plućima. S obzirom na stadijum bolesti u u mamilarna telašca, bez drugih fokalnih promena trenutku pregleda, primenjena je simptomatska endokranijuma. MR pregled toraksa je pokazao terapija kao jedino moguća. Najverovatniji uzrok samo limfadenopatiju u gornjem medijastinumu. U visoke temperature je poremećaj centra za termore- plućnom parenhimu nisu viđene zone izmenjenog gulaciju kao posledica ekspanzivnog procesa. intenziteta signala. Bronhoskopski nalaz je uredan. Glavobolja i problemi sa vidom rezultat su ekspan- Eho abdomena – normalan nalaz. Ezofagogastro- zije procesa u turskom sedlu i šire u edokranijumu. duodenoskopija: hiatus hernia sliding i gastritis Prošlo je pet meseci od pojave prvih simptoma subacuta. Osnovne laboratorijske analize su u (česta glavobolja) do trenutka javljanja lekaru. U granicama referentnih vrednosti. Hormonski status međuvremenu je došlo do pogoršanja opšteg stanja ukazuje na hipopituitarizam. Tumorski markeri su a primenjivana je simptomatska terapija u cilju negativni. Očni pregled je pokazao slabiju smanjenja tegoba. Naknadno dobijena informacija percepciju u temporalnim polovinama vidnog polja je da je pacijent preminuo tri meseca kasnije. oba oka. Ostali nalazi su u granicama normale. Uvedena je supstituciona hormonska terapija - ZAKLJUČAK dezmopresin acetat, nazalni sprej 2x1, Hidrokorti- zon® tbl 20+10mg. Operisan je na neurohirirgiji Period izgubljenog vremena (od momenta pojave KCS u maju 2006. godine kada je urađena maksi- prvih simptoma do postavljene dijagnoze obolje- malna redukcija supraselarne promene. Postope- nja) predstavlja najvažniji promenljivi faktor koji rativno neurološki nalaz na KN, GE I DE bez utiče na prognozu i ishod maligne bolesti. Što je taj znakova piramidalne lateralizacije. U terapiju je period duži, sve kasnije sprovedene terapijske uveden karbamazepin (2x1 tbl od 200 mg). Po procedure ne daju željeni efekat. I na kraju podse- odluci konzilijuma za plućne bolesti sprovedena je timo se jedne od jedanaest zapovesti urgentne hemio i radioterapija. Uprkos svim sprovedenim medicine Džona Levina: “Tipične bolesti se nikad merama bolest se pogoršava.U trenutku pregleda je ne prikazuju tipično, a netipične bolesti se neće u pauzi između dva ciklusa antiedematozne Th nikad prikazati osim ako ne sumnjaš na njih”, koja koja predstavlja jedini terapijski izbor (Manitol® se može odnositi i na prikaz ovog slučaja. infuzija 250 mg 20% i Deksamethason® amp. 2x2).

208 ABC - ~asopis urgentne medicine CENTRALNI DIJABETES INSIPIDUS – KOMPLIKACIJA OKULTNOG ADENOKARCINOMA PLU]A

LITERATURA 3. Braunvald E, Fauci A, Kasper D Harrison's principles of internal medicine.15th edition New York: 1. Vrhovec B. Interna medicina. III izdanje. Zagreb: McGraw-Hill; 2001. Naklada Ljevak 2003; 1235-8. 4. Kažić T. Gotovi lekovi: priručnik za farmakote- 2. Spužić I, Popović O, Popović M. Harisonovi osnovi rapiju. X izdanje. Beograd: Integra; 2005. interne medicine džepni priručnik. I jugoslovensko izdanje. Beograd: Ateneum; 1998; 10: 611-24.

CENTRAL DIABETES INSIPIDUS – COMPLICATIONS OF AN OCCULT LUNG ADENOCARCINOMA - A case review

Goran NIKOLIC – Health Center “Dr Milorad Vlajkovic'', Barajevo

SUMMARY Central diabetes insipidus is a Operated at the Clinical Center of Serbia in May disorder of the neurohypophysis caused by 2006, then underwent hemiotherapy and insufficient production of antidiuretic hormone radiotherapy. The illness deteriorated. At the (ADH) by the hypothalamus. As a consequence of moment of medical examination, the patient was an ADH lack, there is polyuria, excessive thirst and taking a break from two rounds of antiedematozine polydypsia. Therapy is usually successful unless therapy. After examination a symptomatic therapy there is a system illness or a tumor. The patient was given. Considering the stage of the illness at was a 39-year-old male with a headache, high the moment of the examination, a symptomatic fever, vision impairment and impeded mobility. therapy was applied, as the only therapy choice. The symptoms were of a chronic character but The additional information is that the patient more stressed then. Heteroanamnesis: The passed away three months later. Until then a symptoms started 14 months ago with headaches symptomatic therapy in the aim of relieving the which were treated with analgetics, in order for pain was applied. The period of lost time (from the excessive thirst and urination to appear 9 months moment of the appearance of the first symptoms to after that followed by the appearance of enlarged the patient being diagnosed) represents the most lymph nodes on the neck with daily, subfebrility. important variable factor which impacts the The result of the immunohistochemical analysis: a prognosis and the outcome of this disease. If this metastasis of an adenocarcinoma of the lungs in period is long, all the procedures carried out the lymph node. The MR of the head – the intra subsequently do not give the desired effect. and supracellar mass without other changes in the Keys words: Diabetes insipidus, neurohypophysis, endocranium. Hormonal status - hypopituitarism. adenocarcinoma of the lungs

ABC - ~asopis urgentne medicine 209 IZVE[TAJ SA V KONGRESA URGENTNE MEDICINE

IZVEŠTAJ SA V KONGRESA URGENTNE MEDICINE

Kongresi urgentne medicine se tradicionalno odr- Tokom održavanja kongresa je svim učesnicima žavaju svake druge godine od samog osnivanja bila na raspolaganju radionica KPCR- a sa ekipom Sekcije urgentne medicine, a ove godine je u perio- instruktora i opremom iz Zavoda Hitne medicinske du od 11. do 14. oktobra održan peti po redu u pomoći iz Niša. hotelu „Omorika“ na Tari. Predsednik naučnog Kongres je praćen štandovima raznih farmakokuća odbora V Kongresa Urgentne medicine je bila (Srbolek, Bayer, Merck, Boehringer, Altana), firmi Prof. dr. Zorana Vasiljević. koje prodaju medicinsku opremu (MedicalShop, Trivax, Dem, Medtronik, Dialab), vodu (Zlatibor Kongres je svečano otvoren 11. oktobra u 18 h, voda), kao i medicinske knjige i novine (Obeležje). pismom dobrodošlice predsednika SLD-a Prof. dr Svojim propagandnim i izložbenim materijalom Vojkana Stanica, koji zbog neodložnih obaveza doprineli su saznanju o novoplasiranim prepatima nije prisustvovao Kongresu. na tržistu lekova, i novoj medicinskoj opremi sa pokaznim vežbama o načinu njihove primene u Prvi radni dan 12. oktobar je bio posvećen urgen- zbrinjavanju vitalno ugroženih pacijenata. tnoj kardiologiji, čiji je moderator bila Prof. dr Organizacija kongresa bila je veoma uspešna, bez Zorana Vasiljević (UC Beograd), sa predavačima: obzira na izvesne nenadane probleme, koji su reša- Prof. dr Gordana Panić (IKVB Sremska Kame- vani veoma profesionalno i s najboljim namerama, nica), Doc. dr Marina Jović (KC Kragujevac) i tako da je opšti utisak svih učesnika, a bilo ih je iz asistent Vlada Vukčević (KCS Beograd). Obrađene svih hitnih pomoći Srbije, bio zadovoljavajući. su teme: ishemijska bolest srca (bol u grudima, akutni koronarni sindrom sa i bez ST elevacije), Na kraju svakog radnog dana kongresa su predlo- primarna fibrilacija i značaj rane defibrilacije i ženi zaključci i to: reperfuziona terapija. Prvog radnog dana, urgentne kardiologije 12. Posebno značajno predavanje za nas urgentaše, oktobar 2007: održali su Dr Sverre Rortveit iz Norveske i Dr 1. Treba oragnizovati okrugli sto: kardiolozi i leka- Zorica Mitić (koja već duže vreme živi i radi u ri urgentne medicine najmanje jednom godišnje. Norveškoj), koji su pokušali da nam bliže prezen- 2. Na nivou Ministarstva oformiti telo za praćenje tuju organizaciju i rad hitne pomoći u jednoj rada ekipa urgentne medicine i bazu podataka Norveskoj pokrajini, kao i medicinsku opravdanost na nacionalnom nivou. studije sprovedene na ranoj defibrilaciji i plasiranju 3. Šira implementacija EKG- telemetrije. spontanih kardioverter aparata i obuke laika za 4. Izvršiti standardizaciju kadra i opreme urgentnih korišćenje aparata. ekipa.

Drugi radni dan je bio posvećen urgentnoj endo- 5. Formirati Lekarsku komoru. krinologiji. Moderator endokrinološkog dela je bio 6. Nabaviti kardiospecifične markere, posebno Prof. dr Svetozar Damjanović sa predavačima iz troponine za kvalitativno određivanje u Hitnim Kliničkog Centra Beograd: Prof dr Svetozar službama uz ostalu potrebnu laboratorijsku op- Damjanović, Prof. dr Nebojša Lalić, Prof. dr Mira remu. Zamaklar, Prof. dr Mira Sumarac, Doc.dr Marina Đurvić. Obrađene su teme: hipoglikemija, dijabete- Predloženi zaključci endokrinološkog dela progra- sna ketoacidoza, hipokalcemična tetanija, hiperkal- ma 13. oktobar 2007: cemija, adisonova kriza, hipotireoidna koma, tireo- roksična kriza, insipidni diabetes. 1. Izvršiti standardizaciju lekarske torbe sa oba- veznim uvođenjem ampula Glukagona i test Ovogodišnji kongres je bio jaka dobro posećen, sa traka za ketonuriju. 297 registrovanih učesnika iz Srbije i naših bivših 2. Potrebna je standardizacija i dopuna vodiča sa Republika. Velika zainteresovanost je izražena jasnim smernicama za terapiju od mesta akci- izuzetnim brojem prijavljenih i prihvaćenih radova. denta (HP), tokom transporta, i na samom ur- U dva dana izloženo je ukupno 97 usmenih i poster gentnom prijemu. prezentacija nakon uvodnih predavanja naših emi- 3. Dati predloge za zajedničke stručne i eduka- nentnih stručnjaka. tivne sastanke. 210 ABC - ~asopis urgentne medicine IZVE[TAJ SA V KONGRESA URGENTNE MEDICINE

Kao na prethodnom i na ovom kongresu su iza- miti predlozi za prostor, opremu i kadar, standard- brana tri najbolja rada poster sesije i predloženi za izacija urgentnih prijema uz konsultaciju sa kate- nagradu i to: drama urgentne medicine, profesorima i predlog vodiča koji bi se osmislili i prosledili na razma- 1.Prehospitalna i hospitalna reanimacija pacijenata tranje Ministarstvu, a u cilju unapređenja rada kako sa ventrikularnom fibrilacijom, dr Dejan Milić, HP tako i PUS. GRAČANICA.(kotizacija i smestaj). Za narednu godinu planira se osmi Simpozijum 2.Fenomen naprasne smrti, dr Vladimir Gajic, urgentne medicine s tim da treba što pre dogovoriti KRAGUJEVAC.(kotizacija) teme i mesto održavanja. 3.Vreme uvođenja fibrinolitičke trapije u AIM, dr Marija Matrić, SUBOTICA.(kotizacija). Na kraju bih se u svoje ime i ime organizatora V kongresa zahvalila svima koji su na bilo koji način U toku V kongresa je održan i sastanak Predsedni- doprineli uspešnoj pripremi i realizaciji istog, a po- štva sekcije urgentne medicine u proširenom sebno lokalnoj TV ekipi Požega koja je napravila sastavu sa lekarima sa urgentnih prijemno-trijažnih zapis otvaranja kongresa i prikazala javnosti. službi. Zaključeno je da se što pre trebaju pripre-

Predsednik sekcije urgente medicine Sekretar sekcije urgentne medicine Prim. dr Milan Božina i predsednik organizacionog odbora Dr Biljana Tomić

ABC - ~asopis urgentne medicine 211 IZVE[TAJ SA V KONGRESA URGENTNE MEDICINE

212 ABC - ~asopis urgentne medicine IZVE[TAJ SA V KONGRESA URGENTNE MEDICINE

ABC - ~asopis urgentne medicine 213