Perfil Da Mortalidade Materna Na IIª Regional De Saúde Limoeiro-PE, 2001 a 2005

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA Curso de Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde

ANA PAULA BARBOSA MATEUS JOSE ROBERTO DE SANTANA VALMIR CORREIA DE MELO

Nome do Aluno

Perfil da Mortalidade Materna na IIª Regional de Saúde Limoeiro-PE, 2001 a 2005

RECIFE 2008

Ana Paula Barbosa Mateus Jose Roberto de Santana Valmir Correia de Melo

PERFIL DA MORTALIDADE MATERNA NA IIª REGIONAL DE SAÚDE – LIMOEIRO-PE, 2001 A 2005

Monografia apresentada ao Curso Especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde do Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz como requisito parcial à obtenção do grau de Especialista em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde.

Orientadora: Profª. Giselle Campozana Gouveia

RECIFE 2008

Catalogação na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães

M425p Mateus, Ana Paula Barbosa Perfil da mortalidade materna na IIª Regional de Saúde – Limoeiro-PE, 2001 A 2005/ Ana Paula Barbosa Mateus, Jose Roberto de Santana, Valmir Correia de Melo. — Recife: A. P. B. Mateus, 2008.

35 f.: il.

Monografia (Especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde) – Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz.

Orientadora: Giselle Campozana Gouveia.

1. Mortalidade materna. 2. Perfil de saúde. 3. Complicações na gravidez. I. Gouveia, Giselle Campozana. II. Título.

CDU 314.42

Ana Paula Barbosa Mateus Jose Roberto de Santana Valmir Correia de Melo

PERFIL DA MORTALIDADE MATERNA NA IIª REGIONAL DE SAÚDE – LIMOEIRO-PE, 2001 A 2005

Aprovado em: ____/_____/_____

BANCA EXAMINADORA

______Drª Giselle Campozana Gouveia Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/Fiocruz

______Msc. Juliana Martins Barbosa da Silva Costa Secretaria Municipal de Saúde do Recife

RESUMO

Este estudo teve como objetivo descrever a mortalidade materna na IIª Regional de Saúde - Limoeiro, nos anos de 2001 a 2005. Constituindo a população todas as mulheres, residentes nos 31 municípios da IIª Regional de Saúde de faixa etária entre 10 e 49 anos, que morreram durante a gravidez, no parto ou no puerpério, ou até um ano após estes eventos, ou seja, os óbitos causados por qualquer fator relacionado ou agravado pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela. Os dados foram coletados através do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) –– IIª Regional de Saúde e através do banco de dados da Vigilância do óbito Materno – UNIEP/SES. Os principais resultados encontrados foram que o CMM para a IIª GERES – Limoeiro está muito acima do padrão considerado aceitável pela OMS; as mortes maternas obstétricas diretas representaram 70,7% dos óbitos, enquanto as mortes maternas obstétricas indiretas representaram 25,9%; os Distúrbios Hipertensivos foram responsáveis pelos maiores percentuais dos óbitos maternos obstétricos diretos; as Doenças do Aparelho circulatório, complicando a gravidez, o parto e o puerpério representaram a principal causa das mortes maternas obstétricas indiretas; a faixa etária onde concentram-se o maior numero de óbitos é a de 25 a 29 anos; em relação ao estado civil, observou-se que mais de 85% das mulheres viviam com companheiros; quase metade das mulheres que tiveram óbito materno, apresentavam baixo grau de escolaridade, o que pode levar a suposição de que o numero de anos de estudo pode representar importante fator de risco para morte materna; mais de 50% das mulheres que foram a óbito eram de cor parda; e em relação a ocupação mais de 50% eram do lar e 24% agricultoras. Conclusão: O perfil dos óbitos maternos encontrado na IIª GERES – Limoeiro apresenta-se bastante similar ao padrão encontrado em outros estudos brasileiros, revelando que a baixa condição sócio-econômica, a faixa etária de maior reprodutibilidade, e as doenças relacionadas ao aparelho circulatório representam os maiores percentuais dos óbitos por morte materna nesse estudo.

Palavras-chaves: Mortalidade materna. Registros de mortalidade. Mortalidade.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ...... 6 2 JUSTIFICATIVA ...... 9 3 OBJETIVOS ...... 11 3.1 Objetivo Geral ...... 11 3.2 Objetivos Específicos ...... 11 4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS...... 12 4.1 Desenho do Estudo ...... 12 4.2 População do Estudo ...... 12 4.3 Área do Estudo ...... 12 4.4 Período do estudo: ...... 14 4.5 Coleta de Dados ...... 14 4.6 Critérios de inclusão e de exclusão: ...... 15 4.7 Elenco de Variáveis ...... 15 4.8 Análise dos Dados ...... 15 4.9 Aspectos Éticos ...... 16 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ...... 17 6 CONCLUSÕES ...... 26 7 RECOMENDAÇÕES FINAIS ...... 27 REFERÊNCIAS ...... 29 APENDICES ...... 31

1 INTRODUÇÃO

A Determinação do Coeficiente de Mortalidade Materna vem se firmando como índice de extrema importância para a avaliação da qualidade dos serviços de saúde voltados para o atendimento à mulher no ciclo gravídico-puerperal e das condições sócio-econômicas de uma determinada região. É uma medida de risco relativa à mulher quando esta torna-se grávida (KERR-PONTES; ROUQUAYROL, 2003). A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), em seu congresso mundial realizado na Austrália em 1967, aprovou a classificação e o conceito de morte materna preconizados pelo Comitê Internacional de Mortalidade Materna, sendo incorporados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1975 por ocasião da 9ª Revisão do Manual de Classificação Internacional de Doenças (CID 9) e mantidos na 10ª Revisão (CID 10) (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1994; SOUZA; LAURENTI, 1987). A definição clássica de morte materna considera ―a morte de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independente da duração ou localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela, porém não devida a causas acidentais ou incidentais‖ (SOUZA; LAURENTI, 1987). A razão de Mortalidade Materna é expressa pela razão entre o numero de óbitos maternos ocorridos em determinado tempo e lugar e o número de nascidos vivos na mesma área e período. As Mortes maternas são classificadas em mortes obstétricas diretas ou indiretas. As mortes diretas são aquelas resultantes de complicações obstétricas no período gravídico-puerperal, devidas a intervenções, omissões, tratamento incorreto ou de uma seqüência de eventos resultantes de qualquer uma dessas situações (ex.: hemorragia, infecção puerperal, hipertensão, tromboembolismo, acidente anestésico). Representam ainda a principal causa de morte materna nos paises em desenvolvimento. As mortes indiretas são resultantes de doenças pré-existentes ou que se desenvolveram durante a gravidez (intercorrentes), excluindo-se as causas 7

obstétricas diretas, mas que foram agravadas pelos efeitos fisiológicos da gestação (ex.: cardiopatias, colagenoses, e outras doenças crônicas) (COSTA, 2002). A morte em mulheres durante a gestação e/ou puerpério por causas direta ou indiretamente ligadas à gravidez (morte materna) representa enorme parcela de óbitos em adultos em todo mundo, especialmente nos paises subdesenvolvidos da África, América Latina e, neste principalmente o Brasil (LAURENTI, 1998) No Brasil, não é conhecida a real magnitude do problema, mas estima-se em 5.000 as mortes anuais por causas maternas. Estima-se ainda que 98% dessas mortes poderiam ser evitadas, ou seja, 4.900 perdas não deveriam estar ocorrendo, se as condições de vida dessas mulheres e os serviços de atenção à saúde fossem melhores (BEREZOWSKI, 1995). O Centro Feminista de Estudos e Assessoria (2008), divulgou dossiê sobre a realidade do Aborto Inseguro em Pernambuco: O Impacto da Ilegalidade do Abortamento na Saúde das Mulheres e nos Serviços de Saúde de Recife e Petrolina. O relatório afirma que a prática ilegal do aborto é a principal causa de morte materna no estado de Pernambuco. Entre os anos de 2003 e 2007, aproximadamente 85% das internações obstétricas ocorridas em Pernambuco foram para assistência ao parto, das quais 19,7% foram cesáreas. O abortamento foi a causa de 9,7% das internações. Os coeficientes de Mortalidade Materna (CMM) variam largamente entre as diversas cidades e Estados. O CMM brasileiro é de 72/100.000 nascidos vivos(nv), porém corrigido, eleva-se para 141, devido, principalmente, à subinformação nas declarações de óbito. Assim, esse número estimado varia de 120 a 150/100.000nv e é assustador quando comparado aos dos países desenvolvidos. No canadá, é de 3/100.000nv, em Cuba 7/100.000nv, nos Estados Unidos 10/100.000nv e na Argentina 50/100.000nv (NERY, 1996). A OMS considera aceitável uma razão de morte materna entre 10 e 20 por 100.000 nascidos vivos (VALONGUEIRO, 1996). A redução de tais taxas no Brasil pode ser acelerada pela atuação efetiva de comitês de mortalidade materna implementados nos níveis estadual, regional e municipal, integrando um sistema de vigilância epidemiológica de mortalidade materna (BRASIL, 2004). A resolução nº. 256 do Conselho Nacional de Saúde, define o óbito materno nos estados e municípios como evento de notificação compulsória para a vigilância epidemiológica. Essa resolução objetiva proporcionar 8

informação oportuna, favorecendo sua utilização em nível do sistema local de saúde, e fortalecimento da capacidade analítica da situação da saúde materna, para adequar sua produção de serviços a necessidade específicas da população (LAURENTI, 2000). No estado de Pernambuco, o Comitê Estadual de Estudo Sobre a Mortalidade Materna (CEEMM), foi instituído oficialmente, através da Portaria n.º 087/95, de 26 setembro de 1995 e conta com a participação de diversas instituições.

2 JUSTIFICATIVA

Sendo a Mortalidade Materna um dos indicadores importante na descrição da situação de saúde de uma população e a necessidade de conhecer o perfil da região para poder subsidiar políticas mais eficazes e que apesar das limitações dos dados a ação da VEOM e do CEEMM vem agindo no sentido de melhorar a informação por meio da investigação dos óbitos MIF e discussão dos OM. O não reconhecimento por parte dos profissionais de saúde sobre a importância de gerar dados confiáveis, a falta de sensibilização e conhecimento dos gestores sobre a necessidade de tomada de decisão fomentada na informação em saúde; estimar a magnitude destes tipos de óbitos torna-se um dos primeiros passos para identificar suas causas e deliberar estratégias para redução dos mesmos. Embora as estatísticas oficiais sejam tão elevadas e sirvam de alerta para o setor saúde; o numero real de mortes maternas permanece subestimado. Vários estudos têm demonstrado a precariedade da informação sobre a mortalidade; e embora a sub-enumeração ocorra mesmo em paises desenvolvidos com bom sistema de registro (estudos realizados nos Estados Unidos evidenciam sub- estimativa de 25-40%) (COSTA, 2002), é nos paises em desenvolvimento, com taxas mais altas, que é maior o sub-registro; na Jamaica, por exemplo, chega a 100% (HADDAD; SILVA, 2002). Desta forma torna-se fundamental analisar os óbitos maternos de residentes na IIª Regional de Saúde a fim de trazer a tona a realidade desta região do Estado de Pernambuco, visando a redução deste indicador em nível local. Para reduzir a mortalidade materna, são necessárias varias informações, entre as quais aquelas que determinam o tamanho do problema e quem está sendo afetado (níveis/números). A SES de Pernambuco, neste estudo a IIª GERES, utiliza para a mensuração das mortes maternas a metodologia que consiste na identificação de todas as mortes de mulheres em idade reprodutiva, fazendo, para cada caso, entrevista domiciliar e com o médico que assinou a declaração de óbito (DO), bem como consulta aos prontuários hospitalares, relatórios de necropsia, etc., metodologia idealizada por Ruffer e Griffith (1967), embora não especifica para mortes maternas (BRASIL, 2006). De modo geral, o estudo de todos os óbitos de mulheres em idade fértil, com resgate da informação – domiciliar e médica – visando 10

a estabelecer possíveis ligações entre a morte e o ciclo gravídico puerperal, apresenta-se como o meio mais adequado e completo para descobrir os óbitos por causas maternas.

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral

Descrever o perfil dos óbitos maternos de residentes na IIª Regional de Saúde no período de 2001 a 2005.

3.2 Objetivos Específicos

a) Descrever a distribuição dos óbitos maternos da IIª Regional de Saúde segundo grupo de causas, faixa etária, estado civil, escolaridade e local de residência do óbito; b) Analisar a evolução do coeficiente de mortalidade materna na IIª Regional de Saúde no período 2001 a 2005; c) Verificar o percentual de óbitos maternos entre os óbitos por Mulher em Idade Fértil na IIª Regional de Saúde no período de 2001 a 2005.

4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

4.1 Desenho do Estudo

Estudo descritivo de corte longitudinal

4.2 População do Estudo

Total de óbitos maternos na IIª Regional de Saúde (IIª GERES) – Limoeiro, no período de 2001 a 2005.

4.3 Área do Estudo

Este estudo foi realizado na IIª Regional de Saúde (IIª GERES) – Limoeiro/PE. A IIª Região de Saúde localiza-se na área norte da Mesorregião da Mata Pernambucana, reunindo 31 municípios de acordo com a divisão por Regional de Saúde, tem como principal atividade econômica a produção de cana-de-açúcar e seus derivados, um setor agroindustrial que desempenha um papel de relevante significado econômico e social, representado pelas usinas e destilarias, além de um setor comercial que mantém certa dependência com a oscilação da safra canavieira, expandindo-se ou retraindo-se em função dela. Segundo o IBGE (2006) a população era de 1.387,752. Atualmente a região concentra 16,32% da população de Pernambuco, os municípios mais populosos são Carpina com 70.335 habitantes e Limoeiro com 57.404 e os menos populosos são: Salgadinho com 8.039 e Ferreiros com 8.109 habitantes. As constantes crises do setor sucroalcooleiro mudaram o perfil produtivo da região com à diversificação de atividades agrárias como a avicultura, produção de bananas, inhame, plantas frutíferas, além da pesca, comércio varejista, prestação de serviços e indústrias. Apesar deste contexto, a Mata Norte registra grandes carências nas condições de vida de sua população, notadamente nas áreas de saneamento básico, saúde e nas questões do emprego, devido a sazonalidade da 13

sua principal atividade econômica. Tem como maior desafio: alcançar melhores condições de renda e de vida.

a) Limites: Norte - Estado da Paraíba Sul – I e IV Regional de Saúde. Leste - Oceano Atlântico e I Regional de Saúde Oeste – IV Regional de Saúde O Estado de Pernambuco se caracteriza por uma distribuição territorialmente desigual da base econômica e dos indicadores sociais, com grande concentração tanto das atividades econômicas como da oferta de serviços básicos. Os municípios da IIª Regional de Saúde têm como sede de Microrregional o município de Limoeiro e sede de módulo os municípios de Goiana, Timbaúba, Limoeiro, Paudalho, Nazaré da Mata e Surubim.

b) Rede de Serviços da IIª Regional de Saúde: Atualmente a rede hospitalar pública ou conveniada ao SUS nesta regional, dispõe de: 48 Unidades, entre eles 01 Hospital Regional o qual encontra-se localizado na sede da Micro Regional Limoeiro e 01 Hospital Estadual em Nazaré da Mata; 25 Unidades Mistas, 04 Hospitais Municipais, 07 Unidades Conveniadas, 01 Policlínica, 09 Centros de Saúde, além desses, tem 02 Centros de Especialidades Odontológica e 245 PSF (COSTA, 2007.) 14

Mapa 1 - Distribuição espacial das gerências regionais de saúde – PE, 2007.

4.4 Período do estudo

O período de coleta dos dados será de 2001 a 2005.

4.5 Coleta de Dados

Os dados utilizados neste estudo foram do tipo secundário e foram provenientes do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM), Banco de dados da Vigilância do óbito materno (VOM) - SES e do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) cedidos oficialmente pela IIª Regional de Saúde. 15

4.6 Critérios de inclusão e de exclusão

Foram incluídos neste estudo, todos os óbitos maternos de residentes da IIª Regional de Saúde registrados no SIM, IIª GERES – Limoeiro, e no banco de dados da VOM da SES, no período de 2001 a 2005.

4.7 Elenco de Variáveis

a) Variável dependente: óbito materno; b) Variáveis Independentes: causa básica do óbito, ano do óbito, município de residência, estado civil: solteira, casada, viúva, separada, outros, ignorado; escolaridade: nenhuma, 1-3anos, 4-7anos, 8-11anos, 12 e mais e ignorado; ocupação (agricultora, costureira, do lar, doméstica, estudante, operadora de máquina e ignorado/branco); faixa etária: 10-14, 15-19, 20-24, 25-29, 30-34, 35-39, 40-44, 45-49 anos.

4.8 Análise dos Dados

Inicialmente foram selecionados todos os óbitos maternos ocorridos em residentes da IIª Regional de Saúde (IIª GERES) – Limoeiro, no período de 2001 a 2005. Os grupos populacionais foram categorizados por faixas etárias correspondentes a 10-14, 15-19, 20-24, 25-29, 30-34, 35-39, 40-44, 45-49 anos. Em seguida foram realizadas análises através de tabelas de distribuição de freqüências proporcional dos óbitos agrupados por faixa etária, agrupamentos de causas e ano do óbito. Foram calculados os Coeficientes de Mortalidade Materna segundo o ano do óbito. Estes cálculos também foram feitos segundo faixa etária. 16

O banco de dados foi estruturado com o uso do programa TABWIN (versão 3.4). Os Softwares utilizados neste estudo foram: Word for Windows (versão XP 2003) como processador de textos e para elaboração de tabelas: o Microsoft Excel (Versão XP 2003) na elaboração dos gráficos, o EPI-Info (versão 6.04d) na realização das tabelas de freqüência, o TABWIN (versão 3.4) para extração dos dados provenientes do SIM.

4.9 Aspectos Éticos

O estudo foi realizado dentro dos padrões de ética científica. A pesquisa utilizou dados secundários, disponibilizado pela IIª Regional de Saúde – Limoeiro- PE. Não houve, de forma alguma, a identificação dos indivíduos, não estando estes sujeitos a qualquer risco de exposição ou dano. Este projeto foi aprovado pelo CEP/CPqAM/FIOCRUZ com nº de CAAE: 00031.0.095.000-08 17

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram computados 58 óbitos maternos onde a análise do coeficiente de mortalidade materna revelou que este se encontra no patamar de 81,8 óbitos maternos por 100.000 nascidos vivos, para o período de 2001 a 2005 na IIª GERES/PE (Tabela 1). ―Segundo a Organização Mundial de Saúde (apud VALONGUEIRO, 1996) os valores aceitáveis, estão entre 10 e 20 por 100.000 nascidos vivos‖.

Tabela 1 - Coeficientes de Mortalidade Materna (100.000 nascidos vivos) – IIª GERES, 2001-2005.

Dados da Vigilância do Óbito Materno - PE Ano Óbitos Nascidos CMM Maternos Vivos 2001 11 14.623 75.22 2002 10 14.019 71.33 2003 13 14.003 92.83 2004 13 14.111 92.12 2005 11 14.129 77.85 Total 58 70.885 81.82

A análise da série histórica revela que aparentemente não existe um padrão bem definido na razão, o que se observa são oscilações irregulares no período considerado com uma queda no ano de 2002 e aumento do risco nos anos de 2003 e 2004, (Figura 1). Essas oscilações podem ser explicadas pelo pequeno número de óbitos encontrados no período analisado 18

Fig. 1 - Coeficentes de Mortalidade Materna, II GERES, 2001-2005

100 92,83 92,12 80 77,85 75,22 71,33 60

por 100.000 nascidos vivos 100.000 por 0 2001 2002 2003 2004 2005

Figura 1 – Tendência do Coeficiente de Mortalidade Materna na IIª GERES/PE. Limoeiro, 2001 a 2005.

Segundo Heloisa (2002), uma outra maneira de mensurar a importância das mortes maternas é verificar sua participação no conjunto das mortes femininas em idade reprodutiva. Em áreas com nível de saúde muito baixo, a proporção de óbitos maternos representa de 20% a 45% do total de óbitos femininos em idade fértil, girando em torno de 1% nos paises desenvolvidos (HELOISA, 2002). A tabela 2 mostra o percentual das mortes maternas sobre o total de óbitos de mulheres entre 10 e 49 anos no período estudado, podendo-se verificar que elas representam mais de 4% do total, demonstrando assim, resultados acima dos encontrados por Heloisa (2002) quando de estudo realizado no município do Rio de Janeiro, onde o percentual encontrado foi de 2%.

Tabela 2 – Distribuição percentual (%) da Mortalidade Materna sobre o total de Mortes Femininas em Idade Fértil, IIª GERES, 2001-2005

Óbitos Maternos Ano do Óbito Total Nº % 2001 257 11 4,3 2002 296 10 3,4 2003 254 13 5,1 2004 258 13 5,0 2005 241 11 4,6 Total 1.306 58 4,4

Para analisar a distribuição da mortalidade materna segundo as variáveis: faixa etária, estado civil, escolaridade e causa básica do óbito, foram processados todos os óbitos maternos no período de 2001 a 2005, analisando-se a série histórica agregada, em função do reduzido número de óbitos ocorridos em um único ano. Dos 58 óbitos referentes aos óbitos maternos, observa-se o predomínio das causas obstétricas diretas 41 (70,7%), seguidos de 15 (25,9%) pelas causas obstétricas indiretas. Foram ainda registrados 01 (1,7%) óbito materno causa desconhecida e 01 (1,7%) morte materna tardia (Fig.2).

Fig 2 - Distribuição % dos óbitos Maternos, segundo grupos de causas, II GERES , 2001-2005

2% 2%

26% Obstétrica Diretas Obstétrica Indiretas Causa desconhecida Morte Materna Tardia 70%

Figura 2 – Distribuição % dos óbitos Maternos, segundo grupos de causas, II GERES, 2001-2005.

A análise da distribuição proporcional dos óbitos maternos, segundo as causas obstétricas diretas revelou que os transtornos hipertensivos responderam pelo maior percentual (31,7%) (Tabela 3), das causas básicas destes óbitos. Uma análise mais detalhada da principal causa de morte (transtornos hipertensivos) demonstrou que a eclampsia levou á óbito mais de 50% das mulheres que se enquadravam no critério de inclusão deste estudo. Ainda analisando-se a tabela 3, em segundo lugar aparece às complicações do puerpério, que contribuíram com 29,3%, em seguida as complicações de abortos. Considerando que o aborto deve ter uma sub-notificação maior que a das outras causas (em decorrência de aspectos legais), a informação que eles representam quase 20% dos óbitos analisados neste trabalho, faz com que este valor encontrado seja bastante preocupante.

Tabela 3 – Distribuição proporcional e número absoluto de óbitos maternos segundo causas obstétricas diretas, capítulo XV, na IIª GERES, 2001-2005. Código CID-10 Causas Nº % O10 – O16 Transtornos Hipertensivos 13 31,7 O85 – O92 Complicações do puerpério 12 29,3 O00 – O08 Complicações de Abortos 8 19,5 O60 - O75 Complicações do trabalho de parto e do parto 4 9,7 O20 - O26 Outros transtornos relacionados à gravidez 2 4,9 O30 - O48 Descolamento prematuro da placenta 2 4,9 Total 41 100,0

Entre as causas obstétricas indiretas (15 óbitos), isto é, aquelas decorrentes de causas não próprias do ciclo gravídico puerperal, mas que se agravam ou complicam neste período, destacam-se doenças do aparelho circulatório (33,5% do total das obstétricas indiretas), seguido pelas doenças do aparelho digestivo (20,0%).

Tabela 4 – Distribuição proporcional e número absoluto de óbitos maternos segundo causas obstétricas indiretas, capítulo XV, na IIª GERES, 2001-2005

Código CID-10 Causas Nº % Doenças Infecciosas e parasitárias maternas classificáveis em outra parte, mas que complicam a O98 gravidez, o parto e o puerpério 2 13,3 Outras Doenças da mãe, classificadas em outra parte, O99 mas que complicam a gravidez, o parto e o puerpério 13 86,7 Total 100,0

Analisando-se a distribuição percentual dos óbitos segundo faixa etária, o maior percentual de óbitos encontrados foi na faixa etária de 25 a 29 anos (Tab. 5). Segundo Laurentti (1998), esta faixa etária não representa a de maior risco de óbitos para morte materna o que vai de encontro aos resultados encontrados neste estudo.

Tabela 5 - Mortalidade Materna, segundo faixas etárias, IIª GERES, 2001-2005

Faixa etária Total 2001 2002 2003 2004 2005 Nº % 10a14 1 0 0 0 0 1 1,7 15a19 1 1 2 1 3 8 13,8 20a24 2 0 3 2 1 8 13,8 25a29 2 5 3 5 4 19 32,8 30a34 0 2 3 2 1 8 13,8 35a39 4 2 0 1 1 8 13,8 40a44 1 0 2 2 1 6 10,3 45a49 0 0 0 0 0 0 0,0 Total 11 10 13 13 11 58 100,0

Os resultados apresentados na tabela 6 confirmam esse diferencial relatado na literatura, onde mostra que maiores riscos observados estão nas faixas de idades mais avançadas e entre adolescentes. A faixa de menor risco foi a de 20 a 24 anos. Utilizando como parâmetro a faixa etária de 20 a 24 anos, é possível verificar o excesso de risco de morte materna em outras faixas etárias. Para as mulheres de 10 a menores de 15 anos, o risco é 4,5 vezes maior e para as maiores de 40 anos chega a 14,6 vezes do observado entre as de 20 a 24 anos.

Tabela 6 - Coeficientes de Mortalidade Materna, segundo faixas etárias, IIª GERES/PE, 2001-2005

Faixa etária 2001 2002 2003 2004 2005 Total 10 a 14 793,7 0,0 0,0 0,0 0,0 146,6 15 a 19 29,0 30,9 62,7 31,4 93,9 49,2 20 a 24 39,7 0,0 61,9 40,8 20,7 32,6 25 a 29 64,0 167,8 94,7 155,2 120,8 120,2 30 a 34 0,0 123,7 188,3 120,3 60,8 98,1 35 a 39 446,4 244,8 0,0 132,5 135,7 201,3 40 a 44 367,6 0,0 749,1 930,2 452,5 476,2 45 a 49 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Total 75,4 71,4 93,0 92,2 77,9 81,9

A análise dos óbitos segundo o estado civil revelou que mais de 85% dos óbitos maternos ocorreram em mulheres que viviam com companheiro ou eram casadas, menos de 10% eram de mulheres que viviam sem companheiro (Fig. 3). Este resultado vai de encontro ao estudo de Oba, 2001 realizado em Ribeirão Preto – SP, que encontrou um percentual de 54% de óbitos nas mulheres casadas.

Fig. 3 - Mortes Maternas, segundo estado civil da falecida, II GERES, 2001-2005

1-Solteira c/ companheiro 2-Solteira s/ companheiro 3-Casada 36% 52% 4-Viúva 5-Separada legal 6-Separada 6-Ignorado/branco 7%

Figura 3 – Mortes Maternas, segundo estado civil da falecida, II GERES, 2001-2005.

A análise da distribuição dos óbitos segundo a escolaridade (figura 6) revelou que 26% desta informação foram preenchidas na Declaração de óbito como ignorada, o que de certa forma retrata a falta de cuidado no preenchimento das variáveis de identificação. Pazero (1998), em estudo realizado no município de São Paulo encontrou que a variável escolaridade não foi preenchida em 37,3%, e Costa (2002), encontrou resultados ainda piores para o município de Recife/PE (50% em branco). Os resultados encontrados nesse estudo, embora estejam abaixo dos índices encontrados por outros autores em outros municípios, ainda, de certa forma, tornam a análise da variável escolaridade (variável proxi da condição sócio- econômica), bastante difícil. Considerando os percentuais desta variável que foram preenchidos, foi evidenciada a predominância do baixo grau de escolaridade encontrado neste trabalho, onde 48% das mulheres que tiveram óbito materno não possuíam nenhuma escolaridade, ou somente o primeiro grau menor e apenas 2% tinham 23

segundo grau. Nenhuma das mulheres que foram a óbito por morte materna, no período analisado, chegou ao nível de escolaridade superior (Fig.6). Esta análise leva a suposição de que a quantidade de anos de estudos pode representar importante fator de risco para morte materna.

Fig. 4 - Mortalidade Materna, segundo escolaridade II GERES, 2001-2005

26% 24% 1- Nenhuma 2- 1º Grau menor 3- 1º Grau maior 2% 4- 2º Grau 5- Superior 24% 9- Ignorado/branco 24%

Figura 4 –Mortalidade Materna, segundo escolaridade, II GERES, 2001-2005.

A análise da distribuição percentual segundo a raça/cor, revelou que mais de 50% dos óbitos maternos eram de mulheres de cor parda e em torno de 25% eram de cor branca. Chama a atenção para o elevado numero de informações ignoradas que ficou em 12,1%, o que é relatado também por Costa, 2002 (38% em branco), num estudo realizado no município de Recife entre os anos de 1994 e 2000.

Fig. 5 - Mortalidade Materna, segundo raça/cor II GERES 2001-2005

12% 26% 1- Branca 2- Preta 3- Parda 7% 4- Outra(amarela) 9- Ignorado/branco

55%

Figura 4 –Mortalidade Materna, segundo raça/cor, II GERES, 2001-2005.

A análise da distribuição percentual dos óbitos maternos segundo o tipo de ocupação revelou que 50% das mulheres que foram a óbito eram donas de casa (do lar) seguidas por 24% de agricultoras e 12,1% eram empregadas domésticas. Estes resultados corroboram com o estudo realizado por Oba (2001), em estudo realizado no município de Ribeirão Preto, SP, onde a ocupação predominante das mulheres também eram de donas de casa (73,6%), apenas 26,4% trabalhavam fora de casa.

Fig. 6 - Mortalidade Materna, segundo tipo de ocupação II GERES, 2001-2005 3% 2% 7% 24% Agricultora 12% Costureira Do Lar 2% Doméstica Estudante Operadora de Máquina Ignorado/branco

50%

Figura 6 – Mortalidade Materna, segundo tipo de ocupação II GERES, 2001-2005.

Quando da análise da distribuição dos CMM nos municípios da IIª GERES, os municípios de Buenos Aires, Vertente do Lério, Ferreiros, Chã de Alegria, Itaquitinga, Aliança, Casinhas, Camutanga, Macaparana, Nazaré da Mata, Tracunhaém, Paudalho, Lagoa do Itaenga e Lagoa do Carro (14 municípios) tiveram CMM acima da média da Regional de Saúde e os municípios de Limoeiro, João Alfredo, Orobó, Timbaúba, Carpina, Glória do Goitá, Passira, Bom Jardim, Itambé e Surubim (10 municípios) ficaram abaixo desta média. Os cinco municípios com maior risco de morte materna foram Buenos Aires, que apresentou o maior CMM (359,7 por 100.000 nascidos vivos). Esse risco foi de 4,4 vezes maior que a média da IIª GERES. Seguido do município de Vertente do Lério, com CMM 250,3 por 100.000 nascidos vivos; do município de Ferreiros, com CMM de 204,7 por 100.000 nascidos vivos; do município de Chã de Alegria com 25

CMM de 201,8 por 100.000 nascidos vivos e em quinto lugar o município de Itaquitinga com CMM de 201,8 por 100.000 nascidos vivos, conforme ilustrado na figura 9. Os municípios de Condado, Cumaru, Feira Nova, Machados, Salgadinho, São Vicente Férrer e Vicência (07 municípios), não registraram nenhum óbito materno no período do estudo

Camutanga- 126,6 Itambé- 31,1 Ferreiros- 204,7 Macaparana- 123,3

Timbaúba- 54,4

SVFerrer Alinaça- 167,7 Condado 0,0 0,0 Vicência 0,0 Orobó- 55,4 Machados Itaquitinga- 196,5 0,0 Nazaré Mata- Vertente do Casinhas Lério Buenos Aires- 359,7 160,4 123,1 250,3 Bom Jardim- 33,6 Carpina 59,1 Tracunhaém- 98,3 Limoeiro Lagoa Carro João Alfredo- 81,5 81,7 Surubim 86,5 22,4 Paudalho- 91,0 Salgadinho 0,0 Lagoa Itaenga- 87,5 Feira nova 0,00 Passira- 40,0 Cha Alegria- 201,8 Cumaru Glória Goitá- 47,5 0,0

Figura 7 - Coeficientes de Mortalidade Materna (por 100.000 nascidos vivos), segundo município de residência, II GERES, 2001-2005.

6 CONCLUSÕES

Este estudo apresenta é de suma relevância do tema, embora o quantitativo de óbitos ser pequeno quando se compara a outras causas ele preenche vários requisitos que o caracterizam com um evento de grande relevância, principalmente nos países em desenvolvimento como: elevada magnitude, transcendência e vulnerabilidade; Há importância de estarmos desagregando os dados para conhecer as diferentes realidades locais, possibilitando assim contribuição para a gestão;

a) Os resultados encontrados neste estudo revelaram que o CMM para a IIª GERES – Limoeiro está muito acima do padrão considerado aceitável pela OMS; b) As mortes maternas obstétricas diretas representaram 70,7% dos óbitos, enquanto as mortes maternas obstétricas indiretas representaram 25,9%; c) Os Distúrbios Hipertensivos foram responsáveis pelos maiores percentuais dos óbitos maternos obstétricos diretos; d) As Doenças do Aparelho circulatório, complicando a gravidez, o parto e o puerpério representaram a principal causa das mortes maternas obstétricas indiretas; e) A faixa etária onde concentra-se o maior numero de óbitos é a de 25 a 29 anos; f) A faixa etária de maior risco é de 40-44 anos; g) Em relação ao estado civil, observou que mais de 85% das mulheres viviam com companheiros; h) Quase metade das mulheres que tiveram óbito materno, apresentavam baixo grau de escolaridade, o que pode levar a suposição de que o numero de anos de estudo pode representar importante fator de risco para morte materna; i) Mais de 50% das mulheres que foram a óbito eram de cor parda; j) Em relação a ocupação mais de 50% eram do lar e 24% agricultoras. 27

7 RECOMENDAÇÕES FINAIS

Os resultados encontrados neste trabalho demonstram a necessidade de uma reflexão mais aprofundada sobre os fatores que podem intervir nos valores do indicador e que dificultam o monitoramento da mortalidade materna, seja ao longo do tempo ou na comparação de diferentes localidades. Esses fatores estão relacionados com a fidedignidade do dado utilizado no numerador (sub-registro e sub-notificação do óbito materno) e no denominador (numero de nascidos vivos). Com o objetivo de contribuir para esta reflexão, listamos a seguir pontos que merecem destaque:

a) Re-implantação do comitê de Morte Materna na Sede da IIª GERES, (implantado no período de 2000-2003), para atender os 31 municípios, descentralizando da SES; onde assim deva ir além da análise de informações geradas pelos bancos de dados disponíveis, como a apresentada neste trabalho, e da identificação de estratégias que permitam o aprimoramento desses sistemas de informações; O Comitê precisaria realizar o estudo de cada caso de morte materna, através da discussão com o corpo clinico do estabelecimento de saúde onde ocorreu o óbito, com a participação de todos os profissionais envolvidos no atendimento, desde o pré-natal, para que se possa definir a condição de evitabilidade da morte e identificar onde ocorreram falhas no sistema de saúde, com o objetivo de apontar rotinas técnicas e administrativas que possam corrigi-las; b) A baixa qualidade do preenchimento e a grande proporção de ―ignorados‖ das variáveis disponíveis na Declaração de óbito, não permitindo explorar todo o potencial de análise do banco de dados; c) Como a morte materna é um evento raro, o problema da instabilidade estatística do coeficiente de mortalidade deve ser considerado, principalmente quando o monitoramento refere-se a municípios de pequeno porte.

É necessário investir na melhoria da qualidade dos sistemas de informações, principalmente o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informação sobre nascidos vivos (SINASC), a fim de permitir um diagnóstico fidedigno do problema, que possa subsidiar o desenvolvimento, a execução e a avaliação de um plano de ação para reduzir a mortalidade materna. Podemos citar aqui alguns fatores de risco, encontrados:

a) Nascimentos nas idades extremas e adolescentes; b) Fatores sócio-econômicos: baixa escolaridade e baixa renda.

Os fatores relacionados a assistência prestada a mãe, também determinam em grande parte, a ocorrência de mortes maternas. A implantação de medidas básicas de saúde, como o planejamento familiar, consultas de pré-natal iniciadas no primeiro trimestre da gravidez e realizadas em quantidade e qualidade adequadas, assim como a garantia de referencia regional para serviços com infra-estrutura necessária para o atendimento dos casos de alto risco identificados e cursos de capacitação/atualização da equipe multiprofissional responsável pelo atendimento a gestante. A não utilização para análise do banco de dados do Sistema de Informação do Programa de Humanização no Pré Natal e Nascimento (SISPRENATAL), software desenvolvido pelo Datasus com a finalidade de permitir o acompanhamento da gestante desde o inicio da gravidez até a consulta de puerpério.

REFERÊNCIAS

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COSTA, A. A. R. et al. Mortalidade Materna na Cidade do Recife, 2002. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, Recife, v. 24, n. 7, p. 455-462, ago.2002.

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PAZERO, L. C. et al. Estudo da Mortalidade Materna no município de São Paulo durante o ano de 1996, 1998. Disponível em: . Acesso em: 6 maio 2007.

APENDICE A – Tabelas auxiliares

Tabela 1 - Número absoluto de nascidos vivos, segundo município de residência, IIª GERES, 2001-2005.

Município de Residência 2001 2002 2003 2004 2005 Total 01 Aliança 731 662 719 728 738 3578 02 Bom Jardim 697 529 589 574 590 2979 03 Buenos Aires 208 245 224 205 230 1112 04 Camutanga 170 145 170 138 167 790 05 Carpina 1102 1071 1172 1152 1051 5548 06 Casinhas 248 226 235 253 285 1247 07 Chã de Alegria 154 207 197 240 193 991 08 Condado 417 409 381 401 379 1987 09 Cumaru 293 214 236 236 161 1140 10 Feira Nova 403 359 385 379 365 1891 11 Ferreiros 198 158 190 202 229 977 12 Glória do Goitá 426 382 405 432 461 2106 13 Itambé 585 630 629 694 674 3212 14 Itaquitinga 293 315 305 304 310 1527 15João Alfredo 522 482 484 498 468 2454 16 Lagoa do Carro 196 252 258 203 247 1156 17Lagoa do Itaenga 461 449 479 433 464 2286 18 Limoeiro 1039 1025 949 950 931 4894 19 Macaparana 549 534 497 413 440 2433 20 Machados 266 201 221 199 212 1099 21 Nazaré da Mata 515 501 499 456 466 2437 22 Orobó 393 401 370 302 340 1806 23 Passira 563 494 392 524 524 2497 24 Paudalho 753 970 882 927 865 4397 25 Salgadinho 64 62 61 69 101 357 26 São Vicente Férrer 371 313 315 273 330 1602 27 Surubim 929 887 848 907 897 4468 28 Timbaúba 1206 1083 1035 1122 1072 5518 29 Tracunhaém 168 197 196 222 234 1017 30 Vertente do Lério 172 141 157 174 155 799 31 Vicência 531 475 523 501 550 2580 II GERES 14.623 14.019 14.003 14.111 14.129 70.885

Fonte: DATASUS/TABNET

Tabela 2 - Número absoluto de óbitos em mulher idade fértil (10-49anos de idade), segundo município de residência, II GERES, 2001-2005.

Município de Residência 2001 2002 2003 2004 2005 Total 01 Aliança 13 21 15 8 13 70 02 Bom Jardim 10 9 4 8 8 39 03 Buenos Aires 5 8 7 4 2 26 04 Camutanga 4 2 1 2 2 11 05 Carpina 21 20 26 32 23 122 06 Casinhas 1 3 4 7 2 17 07 Chã de Alegria 6 6 2 4 5 23 08 Condado 2 9 7 11 7 36 09 Cumaru 2 3 5 4 4 18 10 Feira Nova 7 6 4 2 5 24 11 Ferreiros 2 5 3 5 2 17 12 Glória do Goitá 7 13 5 0 7 32 13 Itambé 15 21 10 11 12 69 14 Itaquitinga 5 7 10 6 3 31 15João Alfredo 7 11 7 10 11 46 16 Lagoa do Carro 4 2 3 4 1 14 17Lagoa do Itaenga 6 6 16 7 4 39 18 Limoeiro 18 25 15 17 13 88 19 Macaparana 12 9 11 9 13 54 20 Machados 2 2 5 5 4 18 21 Nazaré da Mata 17 17 15 10 13 72 22 Orobó 7 5 4 2 5 23 23 Passira 5 6 5 1 3 20 24 Paudalho 20 27 16 25 18 106 25 Salgadinho 0 0 0 2 2 4 26 São Vicente Férrer 4 6 2 1 7 20 27 Surubim 20 12 14 20 16 82 28 Timbaúba 18 23 19 24 25 109 29 Tracunhaém 7 2 5 2 4 20 30 Vertente do Lério 4 0 3 3 1 11 31 Vicência 6 10 11 12 6 45 II GERES 257 296 254 258 241 1.306

Fonte: DATASUS/TABNET

Tabela 3 - Número absoluto de óbitos materno, segundo município de residência, II GERES, 2001-2005.

Município de Residência 2001 2002 2003 2004 2005 Total 01 Aliança 0 1 3 1 1 6 02 Bom Jardim 1 0 0 0 0 1 03 Buenos Aires 0 1 0 3 0 4 04 Camutanga 0 1 0 0 0 1 05 Carpina 0 0 1 0 2 3 06 Casinhas 1 0 0 1 0 2 07 Chã de Alegria 0 1 1 0 0 2 08 Condado 0 0 0 0 0 0 09 Cumaru 0 0 0 0 0 0 10 Feira Nova 0 0 0 0 0 0 11 Ferreiros 0 0 0 1 1 2 12 Glória do Goitá 1 0 0 0 0 1 13 Itambé 0 0 0 0 1 1 14 Itaquitinga 1 0 1 0 1 3 15João Alfredo 0 0 1 0 1 2 16 Lagoa do Carro 0 0 0 1 0 1 17Lagoa do Itaenga 0 0 1 1 0 2 18 Limoeiro 1 1 1 1 0 4 19 Macaparana 1 0 1 0 1 3 20 Machados 0 0 0 0 0 0 21 Nazaré da Mata 1 1 1 0 0 3 22 Orobó 1 0 0 0 0 1 23 Passira 1 0 0 0 0 1 24 Paudalho 0 0 1 2 1 4 25 Salgadinho 0 0 0 0 0 0 26 São Vicente Férrer 0 0 0 0 0 0 27 Surubim 0 0 0 0 1 1 28 Timbaúba 1 1 0 1 0 3 29 Tracunhaém 0 0 1 0 0 1 30 Vertente do Lério 1 0 0 1 0 2 31 Vicência 0 0 0 0 0 0 II GERES 11 10 13 13 11 58

Fonte: Banco de dados da vigilância do óbito materno - UNIEP

Tabela 4 - Número absoluto de nascidos vivos, segundo faixas etárias da mãe, II GERES, 2001-2005

Faixa etária 2001 2002 2003 2004 2005 Total 10 a 14 126 145 139 126 146 682 15 a 19 3454 3241 3188 3187 3195 16265 20 a 24 5044 4894 4845 4904 4839 24526 25 a 29 3124 2979 3167 3221 3311 15802 30 a 34 1637 1617 1593 1662 1644 8153 35 a 39 896 817 770 755 737 3975 40 a 44 272 285 267 215 221 1620 45 a 49 44 20 16 25 20 125 Total 14597 13998 13985 14095 14113 70788

Fonte: DATASUS/TABNET

Tabela 5 – Número absoluto de óbitos maternos segundo causas obstétricas diretas, indiretas e tardias, capítulo XV, na II GERES, 2001-2005

Código CID-10 Causas Nº O00 – O08 Complicações de Abortos 8 O10 – O16 Transtornos Hipertensivos 13 O20 - O26 Outros transtornos relacionados à gravidez 2 O30 - O48 Descolamento prematuro da placenta 2 O60 - O75 Complicações do trabalho de parto e do parto 4 O85 – O92 Complicações do puerpério 12 O95 Causa não especificada 1 O96 Morte obstétrica tardia 1 O98 - O99 Causas obstétricas indiretas 15 Total 58

Fonte: Banco de dados da vigilância do óbito materno - UNIEP