Construcción De Un Sistema De Salud Basado En La Atención Primaria Y El Liderazgo Comunitario

Una emergencia recurrente: el Perú postelectoral y cómo se llegó hasta aquí

Un proceso electoral con dieciocho candidatos a la presidencia no es, necesariamente, un hecho insólito en el Perú. Esa dispersión refleja la debilidad crónica del sistema político, cuya incapacidad para generar organizaciones políticas sólidas antecede, incluso, a la crisis de los partidos de la década de 1990. El problema no es, solamente, que no existan partidos organizados. La implicancia mayor de esto es que en el proceso político peruano no se aglutina intereses, demandas o ilusiones en torno de unas cuantas opciones electorales creíbles. El problema institucional es un problema de credibilidad, y este se traslada, a la larga, a un problema de desafección hacia la democracia.

Pero si la dispersión no es novedosa, el tipo de resultado obtenido en esta elección sí es llamativo. El hecho es que la ciudadanía tuvo que elegir presidente de la República entre dos candidatos que reunían juntos apenas el 26 por ciento del apoyo del electorado.[1] Dos candidaturas muy minoritarias llegaron, así, a una segunda vuelta en la que ambos casi empataron con el 50 por ciento de las preferencias. El resultado aritmético genera inevitablemente un ganador y un Presidente de la República: produce una hecho legal y político. La realidad social, sin embargo, no debería quedar opacada por la realidad política. Estamos ante una muy aguda crisis de representación y de confianza, apenas disimulada por las adhesiones militantes que fueron inevitables en la segunda vuelta. En los dos sectores se condena la corrupción, el autoritarismo, y la falta de preparación y de programas en campo opuesto, y se ignora o se niega los mismos problemas en el campo propio.

El problema institucional es un problema de credibilidad, y este se traslada, a la larga, a un problema de desafección hacia la democracia.

Es natural que muchos se pregunten cómo llegamos a esta situación. Pero esa pregunta no significa lo mismo para todos. Para el observador más o menos neutral, ella se refiere al estado de deterioro institucional y de debilidad del régimen representativo en que nos encontramos. Pero desde las opciones o sensibilidades ideológicas de izquierda y de derecha la misma interrogante adquiere distintos sentidos.

Desde la izquierda, el punto de llegada –el esto de la pregunta—no deja de tener alguna resonancia positiva. Es entendido como el triunfo de una opción popular, aunque esta sea a primera vista improvisada, caótica y con latencias autoritarias. Desde la derecha, se trata de entender cómo es que, presuntamente, nos hemos colocado a las puertas de una experiencia “comunista” que amenaza destruir el régimen democrático y la economía de mercado. En realidad, las respuestas que se dan desde ambos lados iluminan, cada una a su modo, el camino del deterioro institucional al que se refiere la pregunta originalmente.

El Perú y su emergencia crónica

El triunfo de Pedro Castillo ha sido saludado por los sectores políticos e intelectuales de izquierda como la emergencia de un Perú marginado, nunca escuchado ni atendido, que ha conseguido abatir las barreras puestas por el Perú oficial, urbano y criollo. Es una interpretación estimulante, pero también curiosa por recurrente. La misma lectura ha sido realizada desde el pase de Alberto Fujimori a segunda vuelta en las elecciones de 1990. El hecho de que entonces el derrotado fuera Mario Vargas Llosa le dio un vuelo especial a la interpretación simbólica. Fue ineludible el relato –no desacertado en ese momento—según el cual las masas ignoradas habían colocado en la presidencia a un oscuro profesor universitario dejando con los crespos hechos al intelectual más connotado del país, que además era apoyado por todo el aparato propagandístico y económico del Perú oficial. Desde entonces, ese relato ha reemergido, por ejemplo, cuando las dos candidaturas de Ollanta Humala. Sin contar las veces en que el mismo relato ha aparecido para explicar las derrotas de Keiko Fujimori en 2011 y 2016, se podría decir que el triunfo de Pedro Castillo sería la cuarta vez en treinta años en que el Perú real emerge y rebalsa los diques del Perú artificial.

Pero si esa historia está bien contada, haría falta explicar por qué esas sucesivas emergencias del Perú real no se han materializado en un cambio de estructuras o de programas, y la respuesta a eso solo puede ser hallada o en la solidez del establishment (lo cual incluiría su aceptación popular) o en la fragilidad, e inclusive la vaciedad, de los actores políticos que lo desafían. Y no se trata únicamente de la inconsistencia de los eventuales representantes de la opción de izquierda o popular. También estaría en cuestión la convicción de su electorado –esto es, el sentido real de ese voto– y la posibilidad de convertir sus diversos intereses en una opción política definida y sostenible al menos por cinco años.

La situación presente no se aleja mucho del esquema de interrogantes esbozado. La pregunta sobre “cómo llegamos a esto” se refiere a qué hizo posible la llegada al gobierno de una agrupación de izquierda que se presenta como no limeña, que reivindica lo indígena y la pluriculturalidad y, sobre todo, que siente que ha puesto en jaque de manera inédita a la estructura del poder constituida desde el origen de la República. Debería llamar más la atención esta perspectiva historicista, pues se trata a fin de cuentas de un tropo recurrente en la historia del país, bajo la forma de caudillismos regionales, estéticas indigenistas, revueltas contra los abusos y reformas de impacto significativo como la del gobierno de facto de Juan Velasco Alvarado. Hoy día eso reaparece expresando una “estructura de sentimiento”, para usar el concepto de Raymond Williams, que compila una variedad de símbolos y valores. (No es ocioso señalar, por lo pronto, que en las primeras semanas del nuevo gobierno los entusiasmos están centrados en lo simbólico. Los actos y gestos de los nuevos gobernantes no son valorados por su utilidad práctica y ni siquiera por su coherencia ideológica, sino en cuanto símbolos que sugieren un acto de redención y, correlativamente, un acto de revancha). Estamos en el plano de lo intuitivo, no en el de la política programática. Son entendibles, por ello, el recurso a las muletillas que remiten a la cultura de izquierda de los años 70 y la incapacidad de responder cómo se logrará la ejecución de las metas prometidas.

Para una sensibilidad de izquierda, ya sea intuitiva o intelectual, se presentan tres respuestas posibles a la pregunta sobre cómo llegamos aquí. Una, más complaciente, tiene visos históricos y estructurales: la efervescencia de la sociedad peruana llegó a su punto de hervor y terminó por derretir a ese país tercamente excluyente que era el Perú oficial. La segunda, quizá la menos sostenible, sería pensar en que la política de izquierda ha madurado y ahora cosecha los frutos. La tercera, quizá la más plausible, supondría reconocer el gigantesco peso de la contingencia, casi de lo accidental, en este resultado. Quizá esa respuesta no solamente sería más plausible, sino también más constructiva, pues convencería a la izquierda de la necesidad de edificar metódicamente sobre la base de este regalo inesperado, de conquistar retrospectivamente una razón de ser para este azar.

La victoria de Pedro Castillo en las elecciones generales 2021 ha sido recibido como una forma de reivindicación de un sector ampliamente marginado en el país.

El populismo de derecha Eso que la izquierda lee como promesa, la derecha lo lee como condena. “Cómo llegamos aquí” significa en ese campo “cómo llegamos a tener un gobierno abiertamente comunista, aliado tardío del proyecto del socialismo del siglo XXI”. Se suponía que, debido a la experiencia cercana de la dictadura de Chávez y Maduro en Venezuela, no eran necesarios más argumentos para que los electores descartasen una opción tan destructiva. No se ha ponderado lo suficiente, por ejemplo, el siguiente hecho: hacia junio de 2021 había en el Perú aproximadamente 1 millón 200 mil personas venezolanas; es decir que por cada 28 peruanos hay un migrante o refugiado dispuesto a dar un testimonio del desastre del que ha venido huyendo. Y, sin embargo, eso, y el apabullante apoyo mediático, apenas bastó para obtener un empate estadístico con la opción repudiada por la derecha.

Sin embargo, la respuesta a aquella pregunta –sin discutir sus premisas, que se basan a su vez en una exacerbación ideológica—parece estar en el hecho de que la derecha abandonó sus atributos y símbolos conservadores y se convirtió en un conjunto de agrupaciones dedicadas a corromper las instituciones para ponerlas al servicio de intereses ilegítimos e ilegales. Para distinguirse de la vieja derecha, de la partidocracia condenada por Alberto Fujimori desde 1990, la derecha hizo suyos los símbolos populares que trajeron consigo los sectores sociales que se suele denominar emergentes.

No es cierto, pues, que la izquierda se haya apropiado de las agendas de los derechos humanos y de los espacios académicos. Simplemente, la derecha los abandonó porque los consideraba inútiles.

Se podría decir que en el aspecto simbólico los políticos de derecha buscaron una conexión con una versión particular del ethos popular: no aquella vinculada con la conquista de derechos o con ese proceso que algunos han llamado “modernización desde abajo”, sino aquella asociada al individualismo como forma de enfrentar la vida en sociedad. Esta identidad de la derecha, por lo demás, fue forjada al ritmo de un cambio social precipitado por la crisis económica de los años 80: la destrucción del mercado laboral en esos años condujo a que un sector de la población acudiera a la informalidad y después al autoempleo y, ya entrados los años 90, a aquello que terminó por ser llamadoemprendedurismo . Las expectativas de ese sector ya no están puestas en la obtención de un puesto de trabajo estable sino en conquistar una pequeña parcela en el mercado. Y para esa gesta que es la conquista de un lugar en el mercado –el emprendimiento—las regulaciones, el control estatal y hasta la noción de lo público devinieron constricciones prescindibles y recusables. De ahí surge una compleja cultura política en la cual se alían un rechazo a toda idea de un proyecto colectivo con un rechazo de lo que es percibido comoelitista , ya se trate de elites políticas o técnicas o intelectuales. De más está remarcar que la suma y cifra de ese elitismo para la nueva derecha y para su laxa base popular son la figura del caviar y todos los valores que sostiene: derechos humanos, igualitarismo, cierto intelectualismo, antirracismo, pruritos constitucionales, etcétera.

Debido a ese populismo, la derecha no tuvo mayor interés en articular un proyecto ideológico y en lugar de ello propuso dar voz a los sentimientos populares que demandaban mayor seguridad y, por tanto, mayor represión, así como instituir la prioridad de la acción sobre el pensamiento. No es cierto, pues, que la izquierda se haya apropiado de las agendas de los derechos humanos y de los espacios académicos. Simplemente, la derecha los abandonó porque los consideraba inútiles.

El rechazo explícito del pensamiento llevó a la derecha a aborrecer el debate público sobre propuestas de cambio y, especialmente, de inclusión. Eso solamente alimentó la deriva previa de la política peruana: una política sin horizonte institucional, una política ajena a programas. Desde la derecha, el único programa era el mantenimiento inercial del modelo económico, y la única forma de acción política era la satanización de todo aquel que criticara a ese modelo. Resulta irónico, en consecuencia, que sea bajo estas condiciones que los grupos de derecha reclamen la defensa de la institucionalidad, la transparencia y a la democracia que ellos mismos ayudaron a corroer.

El punto de llegada no está en ninguno de los extremos ni corresponde a ninguna de las dos leyendas: ni a la leyenda redentora de un país real que por fin se libera ni a la leyenda angustiada de un país capturado por el comunismo internacional. El punto de llegada es un país donde la política entendida como organización, programa, ideología, compromiso o proyecto quedó disuelta y su lugar fue tomado por el gesto, el símbolo, el lema. Los dos candidatos empatados en la estadística representan dos versiones opuestas, pero equiparables, de lo mismo.

______[1] El candidato de Perú Libre, Pedro Castillo, obtuvo casi el 19 por ciento de los votos válidos. La candidata de Fuerza Popular, recibió el 14,7 por ciento de votos válidos. La cifra de 26 por ciento citada arriba se refiere a los votos emitidos en el entendido de que eso refleja más fielmente el apoyo activo recibido.

Primavera 2021

Félix Reátegui Carrillo

Instituto de Democracia y Derechos Humanos – PUCP (IDEHPUCP)

Construcción de un sistema de salud basado en la atención primaria y el liderazgo comunitario

NECESIDAD DE UN SISTEMA DE SALUD DIFERENTE Desde agosto del 2020, la COVID-19 tiene una propagación comunitaria en todas las regiones del Perú. Desde la perspectiva epidemiológica, la pandemia en el Perú está descontrolada y tiene tendencia a agravarse a través de las llamadas “olas”. Las familias más pobres, especialmente las que tienen mujeres como jefes de hogar que ocupan viviendas sin acceso a servicios básicos (agua, desagüe), son las más afectadas.

Hasta abril del 2021, mostramos un perfil de morbilidad con altas tasas de incidencia en las poblaciones con mayor exposición a la COVID-19. Tenemos una creciente mortalidad: según el SINADEF, nos aproximamos a 150,000 muertos en dos años de pandemia. Presentamos una de las tasas más altas a nivel mundial, que afecta fundamentalmente a la poblaciones pobres con riesgos prevalentes (enfermos con patologías crónicas: obesidad, diabetes, cáncer, enfermedades respiratorias y cardiovasculares), en un escenario donde muchas familias no son usuarios regulares de los servicios de salud (barreras económicas y culturales)[1].

El Sistema de Salud en el Perú se ha precarizado en los últimos 50 años. Actualmente, se asemeja a un gran collage construido por múltiples recortes de diversas estructuras y organizaciones provenientes de diferentes estadios sanitarios; tributario de diversas concepciones y portador de variados intereses, patrones culturales, formas de financiamiento y modelos de gobierno, gestión y prestación. Todos estos elementos, acumulados a modo de estratos geológicos, algunos todavía procedentes del mundo colonial. Hoy por hoy, su capacidad de respuesta es insuficiente e ineficiente[2] .

LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD: EJE INDISPENSABLE DEL CAMBIO

Consideramos que la salud es una construcción principalmente socio cultural. Estos procesos propios de la salud pública se realizan con la participación de los principales actores políticos y sociales en cada uno de los ámbitos territoriales y locales de un país; considerando, también, su diversidad cultural. En estos espacios debe aplicarse principalmente la estrategia de Atención Primaria de Salud (APS), estableciendo sinergias sostenibles que potencien los esfuerzos de los equipos de salud, con los líderes y grupos organizados de las comunidades.

El año 2008, Margaret Chan, exdirectora general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), escribió: “La atención primaria de salud se interpretó erróneamente como la prestación de una mala atención a los pobres. También, se consideró que se centraba exclusivamente en el primer nivel de atención. Algunos la calificaron de utópica, y otros pensaron que era una amenaza para el cuerpo médico.”[3]

El uso intensivo de la tecnología será una herramienta para vencer las barreras de acceso a los servicios de salud.

En ese mismo año, en la revista The Lancet, Chan también explicó: “Ante todo, la atención primaria de salud ofrece una manera de organizar el conjunto de la atención de salud desde los hogares hasta los hospitales, en la que la prevención es tan importante como la cura, y en la que se invierten recursos de forma racional en los distintos niveles de atención”[4].

La estrategia de Atención Primaria de Salud tiene como objetivo realizar un compromiso con la justicia social y la equidad, para que toda persona tenga el derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure a él, así como a su familia la salud, el bienestar, la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios. Asimismo, la APS desarrolla diversos principios con infinidades de beneficios, entre ellos: accesibilidad y primer contacto con el paciente; longitudinalidad; integralidad y coordinación del sistema de salud.[5] [6]

Primer contacto y Acceso

Los ciudadanos deberían contar con una red amplia de establecimientos de salud cercanos a su domicilio; donde, ante una necesidad sentida de salud que no sea urgencia, puedan ser atendidos en las siguientes 24 horas.

Centros donde las personas, desde la cuna hasta la muerte, puedan hacerse cargo de su cuidado mediante equipos de salud de diferentes disciplinas con médicos de familia, enfermeras, obstetras, odontólogos, trabajadores sociales, psicólogos, técnicos de enfermería y agentes comunitarios de salud. Un grupo de profesionales que puedan anticiparse a los riesgos y atender necesidades de promoción de salud y de prevención de enfermedad; pero también puedan ser capaces de resolver los problemas comunes de cada etapa de vida y puedan acompañarlos hasta sus últimos momentos con cuidados paliativos y ayudando a un buen morir.

Eliminando el pago de bolsillo o copagos como barreras y disminuyendo progresivamente las barreras lingüísticas y culturales.

Estos serían centros, puestos de salud y policlínicos a los que los ciudadanos no estarían obligados a asistir porque no puedan ir al hospital directamente; sino que empezarían a ser establecimientos a los que ellos primero deseen acudir cuando sientan alguna dolencia o quieran atender una enfermedad.

Para lograr esta característica se requerirá reordenar la red de servicios, invertir en hacerlos resolutivos con equipamiento y tecnología adecuados. El uso intensivo de la tecnología será una herramienta para vencer las barreras de acceso a los servicios de salud.

Cupo y longitudinalidad

Un sistema basado en cuidados y no en atenciones implica la responsabilidad por un grupo de personas, familias y comunidades.

Para que la persona sea puesta al centro del sistema sanitario, este se debe organizar alrededor en redes integradas de salud que garanticen que, dentro de un territorio, un grupo de ciudadanos y familias sean la responsabilidad sanitaria de un grupo de profesionales.

Los equipos sanitarios tendrán un cupo de personas a su cargo y estarán alertas a sus necesidades sanitarias, aunque estas no demanden un encuentro en el establecimiento de salud. Por ejemplo, se ocuparán de monitorizar que los niños menores de tres años reciban suplementación para prevenir anemia; que las mujeres entre 21 y 65 años acudan a realizarse un papanicolau o que los adultos con hipertensión estén con niveles controlados de presión arterial.

La longitudinalidad implica que los equipos estén comprometidos con la salud de los ciudadanos a su cargo. En el caso de los médicos y enfermeras, que sean reconocidos como sus proveedores principales de cuidado, desarrollen un vínculo de confianza que ayude a disminuir prescripciones innecesarias y que mejoren la confianza en el sistema de salud. Para lograr esta característica se requerirá una distribución de la población por sectores y zonas de salud dentro de redes integradas de salud y políticas para incentivar la permanencia de los profesionales por más de dos años en los establecimientos de primer nivel de atención en estrecha relación con los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) y las familias del ámbito territorial asignado.

Integralidad

Las necesidades de salud de las personas, familias y comunidades pueden ser diferentes dependiendo de la zona geográfica donde se encuentren, los recursos económicos con los que cuentan, el nivel educativo y otros aspectos epidemiológicos.

Se requiere que el sistema de salud responda a estas necesidades abordando la prevención de enfermedad y la promoción de salud, dando prestaciones sanitarias y sociales y coordinado con otros actores sanitarios para generar espacios saludables para todos los grupos etarios y familias vulnerables. Asimismo, fortaleciendo la respuesta a necesidades sentidas frecuentes de formas eficiente y oportuna como las enfermedades crónicas, los problemas de salud mental y las necesidades de rehabilitación. Esta labor requerirá de profesionales entrenados en resolver la mayor parte de problemas y polivalentes en las acciones de cuidado.

La integralidad implica también tener una respuesta a las necesidades de los grupos vulnerables buscando la equidad y prestar servicios culturalmente apropiados. Para lograr esta característica se requerirán profesionales entrenados en resolver la mayor parte de necesidades de salud en el ámbito comunitario: en el caso de los médicos la experiencia mundial apunta la necesidad de médicos/as de familia y comunidad para el primer nivel de atención.

Coordinación del cuidado

Un sistema de información potente, moderno y que utilice toda la tecnología disponible, apropiada y apropiable, puede ayudar a la toma de decisiones concertada, entre los equipos de salud, los ACS y familias.

Este mismo sistema de información, puede ayudar a mejorar el tránsito entre diferentes establecimientos o niveles de atención si así lo requieren, estableciendo estándares de interoperabilidad de los sistemas de información en salud para la toma de decisiones en los niveles local, regional y nacional.

Los equipos de profesionales y técnicos del primer nivel de atención deben ser los coordinadores del cuidado integral en conjunto con la comunidad.

Para la planificación y reforzamiento de las Micro Redes de Salud es necesario trabajar empoderando a las comunidades e incorporando a los Agentes Comunitarios en Salud, lideres de grupos organizados y Gobiernos Locales.

SIN PARTICIPACIÓN NO HAY CAMBIO

La crisis sanitaria agravada por la pandemia de la COVID-19, ha generado en el Perú desde marzo 2020, sólo respuestas tradicionales y reactivas (cuarentena y atención hospitalaria). La declaración de la cuarentena limitó el libre desplazamiento de las personas; y con ello se bloqueó a los sectores cuyas actividades son parte de las fuentes principales de la economía peruana: el turismo y el comercio.

Con el sector económico parcialmente paralizado, un gran porcentaje de la población perdió su principal fuente de ingresos. El 20,5 % de la población se encuentra en extrema pobreza y el 75% sobrevive como parte de la economía informal. Tales circunstancias condujeron a la pérdida de empleos y en consecuencia crisis económicas en las familias más vulnerables[7].

El sistema de salud no ha sido capaz de anticiparse a la circulación del virus en los ámbitos locales. Para lograr esa efectividad era necesario fortalecer las capacidades del Primer Nivel de Atención de Salud (PNAS); logrando que las Micro Redes (conjunto articulado de centros y puestos de salud) sean realmente órganos técnicos operativos desconcentrados de la Red de Servicios de Salud, capaces de responsabilizarse de la organización y gestión de la prestación de servicios de salud comunitarios en el PNAS.

“Urge apelar al tejido social del país conformado por distintas organizaciones sociales que, en muchos casos, anteceden a los gobiernos locales y regionales. Estas han venido sustituyendo diversas prestaciones que el Estado ha fallado en brindar”[8].

Se necesita priorizar el trabajo extramural utilizando estrategias comunitarias para demostrar el empoderamiento de la comunidad. También, incorporando a sus Agentes Comunitarios de Salud y líderes de Grupos Organizados de la Comunidad (Comedores Populares, Vaso de Leche, Organizaciones Parroquiales, etc.) a los procesos de planificación conjunta con las Micro Redes de Salud.

Urge apelar al tejido social del país conformado por distintas organizaciones sociales que, en muchos casos, anteceden a los gobiernos locales y regionales. Estas han venido sustituyendo diversas prestaciones que el Estado ha fallado en brindar

Obviamente, en este proceso es indispensable incorporar a los Gobiernos Locales (Municipalidades) y generar a nivel local visiones compartidas para enfrentar diversos problemas sanitarios. De este mismo modo, en este periodo controlando la pandemia de la COVID-19, ir acumulando experiencias que demuestren que es posible construir un nuevo Sistema de Salud más humano, democrático, equitativo, solidario y comunitario.

Se trata de establecer intervenciones y responsabilidades que, teniendo como eje la promoción de los cuidados de la salud familiar, contribuyan a la prevención de la COVID-19: a su diagnóstico oportuno, cuidados y tratamiento domiciliario, aislamiento comunitario de los casos (sintomáticos y asintomáticos), referencia de casos moderados y graves que requieren tratamiento hospitalario. Todas estas precauciones realizadas con el fin de interrumpir la transmisión del virus y sus variantes, protegiendo especialmente las poblaciones que tienen mayores riesgos de enfermar y morir.

La sistematización de las experiencias y resultados deben ser referentes para asegurar el fortalecimiento y continuidad de servicios para mejorar la respuesta comunitaria del Primer Nivel de Atención de Salud y Municipalidades Distritales (MD), articulando con las comunidades a través de sus actores sociales y, principalmente, los Agentes Comunitarios de Salud (ACS).

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[3] OMS, Informe sobre la Salud en el Mundo, 2008 [4] OMS, Resumen del Informe sobre la Salud en el Mundo, 2008 [6] Rosas A, Narciso V, Cuba M. Atributos de la Atención Primaria de Salud (A.P.S): Una visión desde la Medicina Familiar. Acta Médica Peruana. 2013; 30(1): 42-47. [7] Delgado D. La covid-19 en el Perú: una pequeña tecnocracia enfrentándose a las consecuencias de la desigualdad. España: Fundación carolina; 2020. [8] Carta Abierta de la Defensoría del Pueblo, dirigida al Presidente de la República, Lima – Perú, 18-08-2020

Invierno 2021

Braulio Cuba Corrido Universidad Ricardo Palma

María Sofía Cuba Fuentes Universidad Peruana Cayetano Heredia Salud: sistema público y sistema privado

La relación entre lo público y lo privado tiene aristas complejas. Empecemos hablando de la situación actual que vive el mundo y el Perú, y que caracterizo por una emergencia. No es, pues, una condición normal, y vale la pena resaltar que en situaciones de emergencia se debe actuar de manera distinta.

Una situación de emergencia tiene dos características esenciales: la vida humana está en juego y es de crucial importancia el factor tiempo. Por ello, usualmente requiere de cambios importantes en la forma cómo los abordamos y pensamos sistemáticamente, organizaciones y mecanismos especialmente diseñados para enfrentar estas situaciones. Esto último, como sabemos, ha estado tremendamente ausente -a nivel mundial y particularmente en nuestro país- en relación a la actual pandemia de la COVID-19: nos llegó la emergencia sin niveles elementales de preparación para enfrentarla, a pesar de que en el mundo ya se había alertado de esta posibilidad más de una década atrás. Expertos señalan que, probablemente, una de las principales razones de las mejores respuestas a la pandemia en varios países de Asia se debe a que ellos tuvieron antes el primer brote mundial de SARS, lo que los llevó a estar mejor preparados.

Cuando la vida está en juego, la emergencia humana y, particularmente, en salud lleva este imperativo moral que está recogido en los marcos políticos a nivel internacional y también en las leyes peruanas: los recursos disponibles, sin importar que estos sean públicos o privados, deben ponerse a disposición para enfrentar la emergencia y tratar de salvar vidas. Como se ve, es un marco normativo especial. En la mayor parte de las situaciones sociales y condiciones humanas, los estados modernos establecen claras distinciones entre las instituciones públicas y las empresas privadas, dejando a estas últimas el control y disposición de sus recursos con limitaciones claramente estipuladas en la ley y una contribución a lo público en base a los impuestos. En el caso de las emergencias de salud no es así. La disposición de la Ley de General de Salud, por ejemplo, establece que las clínicas y servicios privados están obligados a atender las emergencias. No queda a su libre albedrío el que puedan hacerlo o no. Ni siquiera se condiciona a un pago o a una promesa de pago, tampoco a un resarcimiento o compensación por parte del Estado. Las clínicas privadas deben atender emergencias, punto. Como muchas otras leyes y normas, su aplicación tiene dificultades y limitaciones y, desde el punto de vista de salud y clínico, tiene que haber una evaluación profesional para determinar qué casos consisten efectivamente en emergencias.

Permitir la comercialización y aplicación privada de las vacunas, en momentos de exceso de demanda y de oferta insuficiente a nivel mundial, posiblemente llevaría a que las escasas dosis no se apliquen bajo el criterio de proteger al máximo la vida, sino en función al poder del dinero.

La situación de la pandemia ha ampliado el marco de la emergencia. Si, usualmente, la atención de emergencia se refería casos específicos que requerían traslado y atención especializada, con la posibilidad de que esta deba ser de alta complejidad, con la COVID-19 medicamentos críticos como el oxígeno han hecho la diferencia entre la vida y la muerte para muchos peruanos. Entonces, es importante cómo en esta situación se hace necesario entender que el abastecimiento de oxigeno es una emergencia en la cual se pude y debe hacer uso del Artículo 82 de la Ley General de Salud, para que los recursos privados disponibles se usen al máximo para salvar vidas. También, es interesante cómo esta situación nos recuerda que cuando hablamos de sistema de salud no solo se trata de establecimientos de salud sino de todos los medicamentos y equipamientos esenciales. La misma lógica se aplica al tema de los ventiladores necesarios para tener camas UCI; aunque, en este caso, un limitante critico adicional es el abastecimiento de médicos y enfermeras intensivistas especializados en manejar esas situaciones y esos equipos.

¿CONTRADICCIÓN O COORDINACIÓN?

Otros temas sobre la relación entre los sistemas públicos y privados de salud han salido a la luz durante esta emergencia. Uno de ellos se refiere al tema de los recursos humanos, particularmente los médicos. Ha llamado la atención de la prensa algunos casos en los cuales profesionales de la salud que habían pedido licencia en el sector público, por razones de edad o salud, estaban atendiendo en forma privada de manera regular. Hay acá un caso extremo de una relación que se presta a que profesionales de la salud generen comportamientos inadecuados: los médicos o profesionales de la salud que salen del hospital público a realizar atenciones en clínicas privadas durante el horario de trabajo, o que derivan pacientes del hospital a servicios privados indicando que sólo allí tendrán la atención con la calidad y oportunidad requeridas a cambio de un pago que no suele ser menor; o que, en la dirección inversa, indican a sus pacientes privados que pueden tener un acceso acelerado o privilegiado para su atención en un establecimiento público, ya sea del Ministerio de Salud o de la Seguridad Social. Los casos de corrupción más flagrante los vimos cuando un asesor que despachaba el Palacio de Gobierno, con el presidente Pedro Pablo Kuczynski, movía sus influencias para que el Seguro Integral de Salud contratara a clínicas allegadas y las favoreciera con pagos millonarios.

Sin embargo, estas situaciones críticas no deben llevar a desconsiderar la conveniencia de que el Estado pueda coordinar y confluir con profesionales y empresas privadas para mejorar la salud pública. Por ejemplo, pensemos en el tema de las vacunas, que también ha sido polémico. El punto nodal que debe resolverse en este caso para una buena relación que redunde en la mejora de la salud de los peruanos es el posible conflicto entre mayor eficiencia y cobertura de la vacunación, y la necesidad de que esta se haga de acuerdo a criterios de justicia y prioridades sanitarias.

A nivel internacional, en estos momentos, se discute la posibilidad de suspender las patentes sobre las vacunas, lo que abarataría y facilitaría una mayor producción. Aunque, sin duda, quedarían todavía muchas dificultades por resolver en manos de las empresas farmacéuticas, ya que la producción de vacunas es técnicamente compleja. El tema de las patentes en salud pública es uno en el cual, efectivamente, por un lado, ayudan a rentabilizar inversiones en innovación; pero, por otro, encarecen los productos. Incluso, como lógica global de salud pública, orientan las inversiones en investigación y desarrollo, no a los problemas de salud prioritarios en términos de morbi-mortalidad, sino a aquellos en donde los mercados pueden ser más rentables. La calvicie en los países ricos puede estar por delante de millones de muertos por malaria en países pobres. Nuevamente, eso no quiere decir que no sea posible una alternativa de colaboración público-privado con los Estados financiando las innovaciones en base a criterios de salud pública; pero con buena parte del esfuerzo de investigación, desarrollo y producción en manos privadas.

A nivel nacional, sin embargo, nuestra posibilidad de fabricación de vacunas no es realista en un plazo menor a dos años; mientras, necesitamos las vacunas mucho más pronto. Pero, el asunto esencial vuelve a ser el siguiente: por un lado, una colaboración con el sector privado podría ayudar a que la aplicación de las vacunas sea más rápida y eficiente. En particular, en relación a los temas de logística, en los cuales el sector privado tiene mayores capacidades. También, en el uso de establecimientos y recursos humanos para que la vacuna llegue a quienes tienen seguros privados. Sin embargo, por otro lado, hay un tema de prioridades sanitarias: habiendo muy escasas vacunas, corresponde una priorización pública de su mejor uso en términos de salvar vidas y evitar enfermedad, que, actualmente, lleva a poner por delante a los de mayor edad (aunque, personalmente, pienso que luego habría que considerar a los maestros también). Permitir la comercialización y aplicación privada de las vacunas, en momentos de exceso de demanda y de oferta insuficiente a nivel mundial, posiblemente llevaría a que las escasas dosis no se apliquen bajo el criterio de proteger al máximo la vida, sino en función al poder del dinero. ¿Es imposible una colaboración con el sector privado para aplicar las vacunas? No, lo que es clave es que el esquema general de vacunación preserve, bajo cualquier circunstancia, la prioridad sanitaria establecida de manera pública, debiendo cualquier colaboración privada someterse a este criterio. LA RELACIÓN PÚBLICO Y PRIVADO EN SALUD: UNA MIRADA MÁS GENERAL

Cuando uno discute este tipo de problemáticas, más allá de un esquema ideal, hay al menos tres problemas reales que considerar. El primero: ¿Puede el sector público actuar exclusivamente con sus propias capacidades, o hay algunos aspectos en los cuales es muy necesaria y conveniente la participación del sector privado? Si es así, ¿cuáles serían estos? El segundo: ¿Cuáles son las mejores formas regulatorias y contractuales para establecer esa relación entre el sector público y el sector privado con la finalidad de lograr los mejores resultados sanitarios? El tercero, qué es de particular importancia en el Perú: ¿Cuáles son los riesgos de corrupción, lobbies u otras formas de influencia indebida - orientadas a sus propios beneficios y de determinados sectores sociales privilegiados- que podría tener el sector privado sobe el Estado? ¿Cómo reducir esos riegos?

Esta discusión debe darse caso por caso, atendiendo a las complejidades de los servicios de salud y los medicamentos y equipos médicos. La fuerte disponibilidad de las medicinas y equipamiento profesional en los diversos sectores, su heterogeneidad, diferencia de calidad, rango de precios y dificultades de supervisión y monitoreo, son esenciales de considerar para una buena relación entre los sectores público y privado en salud.

Invierno 2021

Pedro Francke

Pontificia Universidad Católica del Perú – PUCP

Los jóvenes en las calles: una mirada en perspectiva Las marchas de noviembre contra la usurpación del gobierno por un grupo de congresistas fueron protagonizadas en gran medida por jóvenes. Esa presencia juvenil generó comprensibles entusiasmos. En un escenario marcado a fuego por la corrupción y el oportunismo es casi natural la inclinación a buscar, y encontrar, algo nuevo. Se ha hablado, así, de una nueva generación que irrumpe en la vida pública con promesas renovadoras. Una oportuna coincidencia ha motivado, así mismo, vincular esa irrupción con el bicentenario de la Independencia. La magia de las cifras redondas: cuando los doscientos años de la República llegaban cargados de sombras, algo novedoso y diferente parecía asomar.

Es válido, sin embargo, ya con cierta perspectiva, preguntarse qué tan diferente y prometedor fue todo ello. Tal pregunta no cuestiona la existencia de un componente juvenil relevante en el momento político actual. Es claro que los jóvenes estuvieron de manera notoria en la protesta contra el gobierno usurpador. Sin embargo, no es factible señalar que estos fueran la mayoría. La idea de una movilización de carácter juvenil es verosímil y seductora, pero no deja de ser una impresión no documentada.

¿Una nueva generación en el espacio público?

Pero, aceptando sin mayor cuestionamiento esa impresión, vale la pena considerar en qué medida se trató de un hecho distintivo. Se destaca en esa movilización la rapidez de la coordinación gracias al uso de las redes digitales. Eso es una marca generacional. Pero no se trata solamente del uso de las redes para coordinar horas y lugares de concentración. También se ha hecho notar el empleo creativo de la tecnología digital para generar imágenes que acompañen a las marchas. Todo ello imprimió a las protestas un dinamismo, a la vez que un tono de irreverencia, que llamó particularmente la atención. Se ve ahí, en consecuencia, una movilización ciudadana con una peculiar marca generacional.

Pero las marchas no aportan suficientes elementos para identificar una generación con signos distintivos: es decir, con características que asemejen a sus miembros entre sí y con rasgos que los diferencien de otras generaciones en alguna medida relevante. Para hablar de una generación con alguna significación política o cultural particular –es decir, más allá del hecho obvio de que los individuos de una misma cohorte de edad conforman una generación—se precisa satisfacer requisitos comparativos; esto es, hallar en qué se diferencia esta de otras generaciones y en qué sentido sus integrantes comparten algunas características significativas para cierto tipo de actividad o comportamiento. Así, por ejemplo, una generación literaria no existe solamente porque los individuos tengan las mismas edades ni porque hayan empezado a publicar libros al mismo tiempo. Una generación literaria es definida por algunas características específicamente literarias como, por ejemplo, propiedades o actitudes estéticas compartidas.

¿Qué es exactamente lo que permite hablar de una generación en este caso? Quizá lo único distintivo sea la completa familiaridad de los individuos con el uso de la tecnología digital. De ahí emerge una especial capacidad de coordinación instantánea y, por lo tanto, de movilización. También se deriva de ahí la extrema velocidad con que una idea o una iniciativa circula y se masifica. Pero ahí estamos todavía en el ámbito de lo instrumental, de los medios. Y estos, si bien están influyendo sobre las modalidades de la enunciación, no tienen un contenido propio ni comportan por sí mismos valores o actitudes específicos.

Es de resaltar que las movilizaciones desarrolladas en los últimos años, con una notoria presencia de jóvenes, no han contado con un liderazgo central que las unifique.

En realidad, no se sabe mucho sobre lo que piensan los jóvenes que participaron en esas marchas, más allá de su rechazo a la usurpación del gobierno. No se sabe si comparten ideas relativas a una cierta cultura política; por ejemplo, ideas generales sobre poder y autoridad, convicciones sobre derechos humanos, ideas sobre la relación entre Estado y mercado, una memoria heredada del conflicto armado interno, o visiones sobre género y etnicidad.

Por lo señalado, tal vez lo más interesante no sea suponer una diferencia específica en esta generación, sino señalar su continuidad con otras generaciones. Eso no significaría desconocer el papel de los jóvenes de hoy en el espacio público sino, en todo caso, proponerles una ubicación histórica. A la larga, al preguntarnos sobre las perspectivas de la democracia peruana, puede ser más constructivo señalar la historicidad de la movilización ciudadana que detectar una identidad generacional basada en una dudosa singularidad.

Estos episodios de movilización ciudadana con una participación juvenil protagónica no son novedad. Por el contrario, se puede decir que han sido recurrentes si tomamos como punto de mira los últimos años del gobierno autoritario de Alberto Fujimori.

Dos décadas de movilización

En realidad, estos episodios de movilización ciudadana con una participación juvenil protagónica no son novedad. Por el contrario, se puede decir que han sido recurrentes si tomamos como punto de mira los últimos años del gobierno autoritario de Alberto Fujimori, para confinar la observación a un marco cronológico discreto.

En esa década, en el año 1997, se produce una movilización que bien podría considerarse el inicio de un ciclo del que las recientes marchas forman parte. El Congreso, dominado por el fujimorismo, había impuesto por ley una “interpretación auténtica” de la disposición constitucional que permitía una sola reelección presidencial y que, por tanto, impedía a Alberto Fujimori buscar un tercer mandato en las elecciones del año 2000. Según el Congreso, ya que Fujimori había sido elegido por primera vez bajo la Constitución de 1979, su segundo mandato equivalía, en realidad, a un primer mandato bajo la Constitución de 1993. Por lo tanto, sí tenía derecho a postular por tercera vez. El tema fue sometido al Tribunal Constitucional, y este desbarató la maniobra legal del Congreso. En respuesta, el Congreso destituyó a los magistrados que habían declarado inaplicable a Fujimori la ley del Congreso que lo favorecía. Esa arbitrariedad motivó una masiva marcha protagonizada, ostensiblemente, por jóvenes y que inauguró un clima de protesta cuyo ápice, en esa década, fue la Marcha de los Cuatro Suyos en el contexto de la elección del 2000.

Ya después de la transición a la democracia las marchas con amplia participación juvenil se han multiplicado. Casi siempre han sido respuestas a abusos del poder o a algún recorte de derechos fundamentales por parte del gobierno, o a intentos de copar el poder o de proteger a la corrupción por organizaciones políticas. Así, por ejemplo, en el año 2013 se produjo la marcha contra “la repartija”, como se conoció el reparto del control sobre el Tribunal Constitucional, el Banco Central de Reserva y la Defensoría del Pueblo entre los partidos que dominaban el Congreso. En diciembre de 2014 varias marchas obligaron al gobierno a abandonar la ley de régimen laboral juvenil (ley 30288, conocida popularmente como “ley pulpín”). Los primeros días de 2019, por otro lado, estuvieron marcados por marchas contra la remoción de los fiscales José Domingo Pérez y Rafael Vela por parte de Pedro Chávarry, por entonces Fiscal de la Nación.

Estos son apenas tres casos, de entre muchos, que indican que en el Perú hay una situación de movilización social recurrente, en la que la población joven tiene siempre una presencia notoria. Es razonable insertar a los jóvenes movilizados de hoy dentro de ese periodo más amplio para percibir sus afinidades con lo que ha venido sucediendo en las dos últimas décadas.

Vocación de fugacidad

Ese periodo podría ser caracterizado doblemente como el del Perú posterior a la transición política y como el del Perú posterior a la violencia armada. Pero este momento tiene otras características importantes. Una de ellas es la inexistencia de organizaciones políticas propiamente dichas y su sustitución por organizaciones sin representatividad, carentes de agenda pública, centradas en intereses económicos particulares, y en muchos casos comprometidas con la corrupción u otras actividades ilegales. Es decir, el colapso del sistema de mediación política entre sociedad y Estado.

Podríamos hablar, así, de “rasgos de la época” que determinan hasta cierto punto algunas características de la movilización social en estos años. Una de ellas es el foco en la institucionalidad. Es un lugar común decir que, ante la magnitud de las carencias materiales, a la población no le preocupan cuestiones como la legalidad, el Estado de Derecho, el equilibrio de poderes o el respeto de las instituciones. Eso no deja de tener un grado de verdad. Por eso mismo es resaltante la inquietud institucionalista que se expresa en esas movilizaciones. Y es razonable rastrear esa inquietud hasta la década de 1990 cuando, tras unos años de aprobación popular al autoritarismo, se incubó cierto hartazgo ciudadano frente al abuso de poder del régimen fujimorista. En ese preciso sentido, la marcha contra la “interpretación auténtica” es un punto de partida no solamente cronológico, sino también temático, del ciclo de movilización actual.

las organizaciones políticas no tienen la solvencia institucional, los arrestos ni los reflejos requeridos para convocar a la ciudadanía a las calles, ni la ciudadanía movilizada ve con buenos ojos la presencia de políticos de oficio entre sus filas. Durante los años 90, junto con el rechazo a la manipulación de las instituciones, también se cimentó en la sensibilidad pública el rechazo a la violencia. Ello se refleja en otra característica de las movilizaciones: el énfasis en que las marchas deben ser pacíficas y en evitar los desmanes. Esto es positivo, pero admite una doble lectura. Por un lado, está asociado a esa sensibilidad contra la violencia ya mencionada; pero, por otro lado, es también una actitud preventiva ante la fácil estigmatización de las marchas por parte de los gobiernos y los sectores conservadores. Estamos hablando, claro está, de la costumbre conservadora de calificar de “terrorista” a todo el que proteste públicamente y a toda forma de reivindicación social. Así, ya sea por convicción interna o por autocensura preventiva, las marchas se plantean como una exigencia constante el ser pacíficas y, como añadido, se autodefinen como “cívicas” y no “políticas”.

Una tercera característica es la ausencia –y, más que eso, el rechazo—de un liderazgo central. Esto se vincula evidentemente con la crisis de los partidos y el descrédito de la inmensa mayoría de líderes políticos visibles, y aun expresa cierta renuencia a la idea de liderazgo en sí misma. Es notorio, por ejemplo, que incluso personajes políticos que podrían ser vistos como afines al espíritu de las protestas son mirados con recelo cuando participan en ellas. Son admitidos solo bajo la condición de que no pretendan encabezarlas ni busquen asumir un protagonismo que desfigure el carácter espontáneo de la marcha. Así, dos tendencias convergen en un mismo resultado: las organizaciones políticas no tienen la solvencia institucional, los arrestos ni los reflejos requeridos para convocar a la ciudadanía a las calles, ni la ciudadanía movilizada ve con buenos ojos la presencia de políticos de oficio entre sus filas.

De lo anterior, por último, se deriva un cuarto rasgo: la ausencia de una agenda de demandas ulteriores a la marcha. Esto no es necesariamente un defecto. En verdad, la añoranza de una agenda es expresada por el observador politizado -el “analista”. Las marchas suelen ser “contra algo”, no “por algo”. En cuanto tales, cumplen su cometido, y, en realidad, es asombroso comprobar cuántas veces las autoridades han retrocedido ante el repudio en las calles. Quienes se manifiestan no necesariamente están buscando algo más: su acción no va asociada a un proyecto. Es un gesto de indignación cívica.

Un elemento peculiar de la última marcha fue, sin embargo, su pronta asociación con la demanda de cambio de Constitución. Una demanda de esa clase contiene una promesa de condensación política: mediante ella, la movilización popular puede transformarse en movimiento social, ganar permanencia, ascender al plano de la estrategia y eventualmente dar a luz una organización. Pero nada de eso ocurrió en esta ocasión. A las pocas semanas, la cuestión constitucional se desdibujó y las marchas de noviembre fueron lo mismo que sus precedentes: valientes, generosos y muchas veces eficaces gestos de protesta que han salvado a la democracia peruana de peores descalabros, pero que no tienen ni buscan un horizonte político que trascienda a la efervescencia y la indignación moral.

No es poco. Esta movilización espasmódica revela que, pese a todo, subsiste en el Perú un espacio público activo, dinámico, sobre el cual se podría levantar un edificio institucional democrático si hubiera organizaciones que sirvieran de andamio: no solamente partidos políticos, sino también gremios, sindicatos y asociaciones profesionales. Nada de esta situación cambia -y este es otro corolario relevante- por el hecho de que la coordinación por medios digitales sea cada año más veloz, más abarcadora, más creativa. Se trata, hasta cierto punto, simplemente de medios novedosos y de usos novedosos que no deben ser confundidos con la realidad sociológica en la cual existen. Confundir los instrumentos con las acciones, y observar las acciones sin atender a su contexto, a su marco de posibilidades, puede conducir a señalar novedades donde no las hay y, a la larga, a la falsa expectativa. O, como se dice, a buscar las llaves perdidas solamente ahí donde cae más luz.

Otoño 2021

Félix Reátegui Carrillo

Instituto de Democracia y Derechos Humanos de la PUCP