forskning 04|15
SYKEPLEIEN FORSKNING > Et vitenskapelig tidsskrift for medlemmer av Norsk Sykepleierforbund Sykepleien forskningforskning 04 |15
Smertevurdering 314 av intensivpasienter forskning 04|15 Foto: Erik M. Sundt forskning 04|15
SYKEPLEIEN FORSKNING > Et vitenskapelig tidsskrift for medlemmer av Norsk Sykepleierforbund Sykepleien DENNE UTGAVEN Smertevurdering av voksne sederte respiratorpasienter er en utfor- forskning drende og kompleks oppgave for intensivsykepleiere. Artikkelen til 04 |15 Amundgaard og Østlie i Sykepleien Forskning beskriver at intensiv- sykepleiere i varierende grad anvendte teoretisk og erfaringsbasert kunnskap når de vurderte smerte hos respiratorpasienter. Denne kvali- tative studien viste at intensivsykepleiernes holdninger og prioriteringer i en travel hverdag påvirket klinisk kompetanse og dømmekraft. Bare en av tre intensivavdelinger brukte smertekartleggingsverktøy utviklet Smertevurdering 314 spesielt for respiratorpasienter. av intensivpasienter
REDAKSJONEN REDAKSJON:
Siri Ytrehus Birgitte Graverholt Kristin Haraldstad Medredaktør Medredaktør Medredaktør [email protected] [email protected] [email protected]
Kari Hanne Gjeilo Marit Leegaard Susanne Dietrichson Medredaktør Redaktør Deskjournalist [email protected] [email protected] susanne.dietrichson@ sykepleien.no
Sykepleien Forskning skal være den foretrukne kanal for å formidle forskning som er relevant for sykepleiere i praksis, for høyskoler og for studenter. Artiklene er fagfellevurderte. Sykepleien Forskning kommer ut sammen med Sykepleien og utøver uavhengig og kritisk forskningsformidling. KOLOFON Sykepleien Forskning Redaksjonskomité: Markedssjef: Ingunn Roald Bilag til Sykepleien Kristin Halvorsen: Førsteamanuensis, HiOA [email protected] Tollbugt 22, 5. etg. Ellen Karine Grov: Professor, HiOA Statistiker: Guri Feten PB 456 Sentrum, 0104 Oslo Per Nortvedt: Professor, UiO Anners Lerdal: [email protected] Tlf. 22 04 32 00 Seniorforsker, Lovisenberg Diakonale Sykehus og professor, UiO Faks: 22 04 33 75 Sykepleien Monica Nortvedt: Dekan ved Avdeling for helse- Grafisk produksjon: Repro og trykk: Color Print A/S www.sykepleien.no og sosialfag, HiB og professor II, Helse Bergen Utgivelsesplan 2016: Inger Schou: Førsteamanuensis II, UiO 10/3, 16/6 Ansvarlig redaktør: og forsker ved OUS Barth Tholens Lars Mathisen: Rektor ved Abonnementspris: Kr. 150,- for to utgaver [email protected] Lovisenberg diakonale høyskole ISSN 1890-2936
302 LEDER
Sykepleien Forskning blir digital
Forbundsstyret i NSF har bestemt satse på kvalitet i alle at Sykepleien Forsknings papirut- ledd. For å sikre oss gave skal avvikles i 2016, og fors- vil alle sammendra- kningsartikler vil fra neste høst gene til de originale kun presenteres digitalt. Samtidig forsk-ningsartikler trapper Sykepleien opp satsingen også bli presentert på forskningsformidling. Redak- på egne sider i Syke- sjonen har fått styrket staben pleien, med lenke sin med én forskningsjournalist. til fulltekstversjo- Vedkommende skal skrive flere nen på nett. I tillegg artikler om sykepleieforskning, vil alle medlemmer samt profilere oss bedre gjen- av NSF få tilsendt nom sosiale medier. Vi vet at e-post med nyhets- våre lesere bruker Facebook og brev som omtaler vi ønsker å nå ut til flere lesere forskningsartiklene og få flere deltakere i diskusjoner med lenker til nett- om aktuell forskning. versjonen. Hvordan skal vi unngå at Fra januar 2016 vil norske sykepleiere slutter å lese alle forfattere av originale artiklene våre når Sykepleien forskningsartikler få tilbud Forskning ikke ligger tilgjengelig om oversettelse til engelsk. på stuebordet? Jeg spurte noen Den engelske utgaven publi- tilfeldig utvalgte sykepleierstu- seres parallelt med den norske denter om hva de mente om bare artikkelen på nett. Målet er å ha bladet i nettversjon, og de å bli indeksert i Pubmed/ skjønte ikke problemstillingen. Medline, noe som vil gjøre En leserundersøkelse stilte føl- det attraktivt for alle syke- gende spørsmål blant et repre- pleieforskere å publisere hos sentativt utvalg av sykepleiere oss. Sykepleien Forskning vil gjort av Ipsos MMI våren 2015: med denne indekseringen nå ut «Dersom Sykepleien kun hadde til et mye større publikum enn blitt utgitt digitalt og ikke på i dag, og sykepleieforskning blir papir, hadde du da fortsatt å lese lett søkbar og tilgjengelig i den tidsskriftet?» 39 prosent svarte at største internasjonale helsedata- det kommer an på tidsskriftets basen. digitale kvalitet. Vi i redaksjonen går litt uro- Redaktør Marit Leegaard lige inn i 2016, fordi det å bli [email protected] PhD fra Institutt for sykepleie, Univer- nettbasert krever en helt ny måte sitetet i Oslo. Ansatt som førsteamanu- å tenke publisering på, og vi må ensis ved Høgskolen i Oslo og Akershus.
303 forskning 04|15 INNSPILL > Loveleen Rihel Brenna
Loveleen Rihel Brenna
Forfatter og foredragsholder Født: 1967 i India Har utdanning i pedagogikk, psykologi og sosialpedagogikk med videreutdanning i migra- sjon og flerkulturell forståelse. Driver eget konsulentfirma for flerkulturelle spørsmål. Når vårt menneskesyn settes på prøve
I dag, mer enn noen gang tidligere, står vi overfor en situasjon hvor vårt menneskesyn blir utfordret.
Terrorangrep, flyktningstrøm- og hele nasjoner. Terroren setter beidet og måten helsearbeideren men, medieoppslag og den pora- spor i oss alle. møter sine pasienter på. Tiden liserte debatten hvor religioner og er kommet for å børste støv av grupper blir plassert i negativt EVNEN TIL EMPATI våre holdninger og etiske dilem- eller positivt lys påvirker oss på En helsearbeiders evne til å vise maer, og sette refleksjonsmøter ulike måter. Jeg ser på sosiale empati på tvers av kultur, reli- på dagsorden igjen. medier og i samtaler med folk gion og etniske forskjeller vil ha jeg kjenner godt, at noen av dem betydning for hvordan pasientene HELSEARBEIDER– har beveget seg fra å være rause, blir møtt på en helseinstitusjon. PASIENTRELASJONEN åpne og inkluderende ledere, til Evnen til å se mennesket bak Når to mennesker møter hveran- å plassere enkelte grupper i et alle lagene som skiller oss blir dre befinner de seg på to steder meget negativt lys. avgjørende for helsearbeider- samtidig. Hver av dem er både pasientrelasjonen. i den fysiske verden og i den TERRORENS SPOR Selv om helsearbeidere ønsker andres tolkning og tanker. I den Et terrorangrep handler ikke å fremstå som profesjonelle, kan andres tanker blir samtalepartne- bare om antall drepte og sårede de ikke komme fra at de er men- ren plassert inn i vedkommendes som var på åstedet. Helsevesenet nesker med oppfatninger og hold- virkelighetsforståelse. Vedkom- møter mennesker med store og ninger. På lik linje med alle andre mendes holdninger, livserfarin- små, synlige og usynlige spor kategoriserer de mennesker, og ger, kunnskap, menneskesyn og etter terrorangrepene. Leger, plasserer dem i ulike båser. Dette måte å tolke verden på vil påvirke sykepleiere, psykologer og ambu- er nødvendig for å organisere ver- kvaliteten i møtet. Det påvirker lansepersonell møter mennesker den og få overblikk. Kategorise- kommunikasjonen og evnen til som er blitt drept, såret, ofre og ring i seg selv er ikke negativt, å bygge en god relasjon til sin deres pårørende som har fått søn- det som kan være «farlig» er hvis pasient. derknust sine drømmer, påført det legges mange minuser til en Å være profesjonell innebærer enorm smerte, frarøvet frihet, bestemt gruppe mennesker, eller også å være bevisst på møtet som trygghet og nattesøvn. De ram- kategori. Hvilke kategorier ulike skjer i tankene. Hvordan helse- mede er uskyldige enkeltmen- mennesker blir plassert i vil influ- arbeiderens holdninger påvirker nesker, familier, lokalsamfunn ere på kommunikasjonen, samar- tillitsforholdet. Helsearbeideren
304 INNSPILL Foto: Anders Bergersen
Evnen til å se mennesket bak alle lagene som skiller oss blir avgjørende for helsearbeider- pasientrelasjonen.
må bygge en bro mellom seg selv klær, omsorg, trygghet, forut- Disse broene kan bygges, uav- og pasienten. sigbarhet osv.) hengig hvor langt unna men- • Behovet for å bli sett (for den nesker er fra hverandre. Det BYGG EN BRO vi er, at vi får mulighet til å handler om even til å se men- Enkelte sier at vi må bygge en definere oss selv) nesket bak lagene som skiller bro mellom kulturer, men det er • Behovet for tilhørighet (til en mennesker. ikke kulturer som møtes, det er familie, gruppe, land ...) først og fremst mennesker som • Gylne regler (det finnes noen OSS OG DEM møtes. Vi skal bygge en bro mel- like gylne regler i alle verdens Terror har rammet tusenvis av lom mennesker. religioner) mennesker i lang tid. Gang på Det er ingen mennesker som • Kjønnsidentitet (vi er kvinner gang har uskyldige mennesker blir født med en kultur, et språk og menn i alle verdens land, i alle aldersgrupper blitt brutalt eller religion. Det er noe som er forskjellene ligger i det sosiale drept. De aller fleste som blir tillært. Den kulturelle, religiøse kjønnet) drept av terrorister er muslimer, og språklige identiteten utvikler • Rolleidentitet (som mor, far, i muslimske land. Mennesker og vi i samspill med våre omgivelser. søster, bror, nabo, venn, kol- episoder som vi knapt hører om. Kunsten å møte den andres lega osv.) Det skjer så langt borte, med folk annerledeshet, handler om å se • Situasjonsidentitet (lærer–elev, som mange ikke klarer å identifi- bak alle de lagene som skiller oss. helsearbeider–pasient) sere seg med. Helsearbeidere skal bli eksperter • Mestring (alle har behov for å Men, angrepene i Paris i på likhetene slik at våre ulikheter oppleve mestring) 2015, berører oss. Helsearbei- blir deres styrke. Det betyr at hel- • Individer (hvert menneske er deres store utfordring i dag er å searbeidere må møte den andre i et unikt individ, ikke repre- være klar over at terrorhandlin- den universelle kjernen. Der hvor sentant for en gruppe) ger og fylktningkrisen påvirker likhetene mellom menneskene • Loven og menneskerettigheter holdninger og kategorier. Det binder dem sammen. i Norge er avgjørende at helsearbeidere Likhetene som bygger broen • Likeverd, åpenhet og respekt utvider kategorien «oss» og inn- mellom mennesker er: (møt alle med dette som lede- lemmer mennesket og medmen- • Primærbehovene våre (mat, tråd) nesket i den.
> DIN REAKSJON: [email protected]
305 forskning 04|15 ANNONSE
Går du med planer om å skrive en vitenskapelig artikkel?
Vi publisererGår du nyttestoff med som hjelperplaner deg å komme om i gang. Sjekk skrivetipseneGår underdu nyttestoffmed på planer nettsiden til Sykepleienom forskning. Herå finner skrive du informasjon en om vitenskapelig hvordan en vitenskapelig artikkel artikkel? er byggetå opp skrive og hva de enkelte en delenevitenskapelig bør inneholde. artikkel? Vi publiserer nyttestoff som hjelper deg å komme i gang. Sjekk EksemplerskrivetipseneVi publisererGår på tema: underdu nyttestoff nyttestoffmed som på hjelperplaner nettsiden deg åtil komme Sykepleienom i gang. forskning. Sjekk • TittelHerskrivetipsene finnerog nøkkelord du informasjon under • Sammendragetnyttestoff om hvordan på nettsiden en vitenskapelig til Sykepleien artikkel forskning. er • InnledningenbyggetHerå finner opp skrive og du hva informasjon de• enkelteMetodekapitlet en om delenevitenskapelig hvordan bør eninneholde. vitenskapelig artikkel artikkel? er • Resultatkapitlet bygget opp og hva• deDiskusjonskapitlet enkelte delene bør inneholde. Eksempler Vi publiserer på tema: nyttestoff som hjelper deg å komme i gang. Sjekk • TittelEksemplerskrivetipsene og nøkkelord på tema: under • Sammendragetnyttestoff på nettsiden til Sykepleien forskning. • Innledningen• TittelHer finnerog nøkkelord du informasjon • Metodekapitlet• Sammendraget om hvordan en vitenskapelig artikkel er • Resultatkapitlet• Innledningenbygget opp og hva• deDiskusjonskapitlet• enkelteMetodekapitlet delene bør inneholde. • Resultatkapitlet • Diskusjonskapitlet Eksempler på tema: • Tittel og nøkkelord • Sammendraget • Innledningen • Metodekapitlet • Resultatkapitlet • Diskusjonskapitlet
306 forskning 04|15 INNSPILL > Kristin Haraldstad
Kristin Haraldstad
Førsteamanuensis ved UiA og medredaktør i Sykepleien Forskning
Smerter blant ungdom er vanlig
Stadig flere unge gutter og jenter har vondt i kroppen.
Flere store studier de siste årene skjermaktiviteter, og er mindre forbruk av reseptfrie smertestil- har vist at så mange som 15–30 fysisk aktive enn tidligere. I til- lende legemidler kan faktisk gi prosent av ungdommene har ved- legg relateres smerter til stress kronisk hodepine. Mange ung- varende eller kroniske smerter. og press både på skole og ellers i dommer og foreldre kjenner Både norske og internasjonale livet. Smerte og fysiske plager hos ikke til det. Informasjon er vik- studier viser at forekomsten av ungdom kan altså være sympto- tig, både om bruk av reseptfrie slike smerter har økt, blant annet mer på andre underliggende årsa- smertestillende og bivirkninger HUNT-studien. Jenter mellom ker, og er ofte relatert til både av disse, og om hva man selv 16–18 år er de som oftest er pla- psykologiske, sosiale og fysiske kan gjøre når man har smerter. get av smerter. faktorer. For eksempel er det ofte posi- Selv om vi vet at mange ung- For noen ungdommer vil tivt å bevege seg og være fysisk dommer sliter med slike smerter, smertene gå over etter en tid, aktiv, delta i gymtimen selv om vet vi fremdeles lite om årsaker men en del vil ta med seg disse man har vondt, og det er viktig til og konsekvenser av dette, og smertene inn i voksenlivet. Det å få nok søvn. Et godt råd er å vi har lite kunnskap om hvilke er godt dokumentert at smerter i snakke med helsesøster. Hel- tiltak som virker. I litteraturen ungdomstiden har sammenheng sesøstre har mye kunnskap på diskuteres det hva disse smertene med kroniske smerter, sykefra- dette området og kan veilede er uttrykk for og hva slags konse- vær, søvnproblemer og psykiske ungdommene. Noen ganger kan kvenser kroniske smerter kan få. problemer i voksen alder. Smerter en samtale være nok. I mange tilfeller finner man ingen er en av de vanligste årsakene til Selv om vi har mye kunnskap medisinsk forklaring på smer- sykefravær. om smerter, vet vi fremdeles for tene, og dette blir derfor ofte sett Det er derfor viktig at vi er lite om hvordan smerter oppleves på som et symptom eller et signal opptatt av å forebygge smer- og mestres, og om hva ungdom- om at ungdommen har problemer ter, og bidra til mestring slik mene selv tenker om dette. Ikke i livet sitt. Den økte forekomsten at smertene ikke blir kroniske. minst vet vi for lite om hvilke til- av smerter ses også i sammen- Ungdommene må tas på alvor tak som hjelper. Dette er derfor heng med at ungdommers livs- når de forteller om plagene sine. et viktig område å forske mer på, stil har endret seg: Mange sitter Smertestillende midler er ikke en slik at vi kan hjelpe disse ung- mye i ro, bruker mye tid på ulike god løsning på lang sikt. Over- dommene bedre enn vi gjør i dag.
> DIN REAKSJON: [email protected]
307 forskning 04|15 OPPSUMMERT FORSKNING > Cochrane
Influensavaksine til barn forebygger trolig ørebetennelse
Å gi influensavaksine til barn det oppstår flere eller færre alvor- studier ble barn med akutt syk- forebygger trolig akutt mellomø- lige bivirkninger eller om bruken dom, dårlig immunforsvar eller rebetennelse og reduserer trolig av helsetjenester vil endres hos de «cranio-facial abnormality» eks- bruken av antibiotika. Noen flere vaksinerte barna. Legemiddelin- kludert. I fem studier inkluderte barn vil trolig få vanlige bivirk- dustrien finansierte eller sponset de friske barn, i tre studier alle ninger av influensavaksinen som alle bortsett fra én liten studie. barn bortsett fra de med alvor- feber og rennende nese. Det viser Tilliten til resultatet angir lige medisinske tilstander og i to en Cochrane-oversikt. hvor sannsynlig det er at forsk- studier barn med en historie av ningsresultatet ligger nær den gjentakende mellomørebeten- HVA SIER FORSKNINGEN? sanne effekten. Jo større tillit, nelse. Det var en jevn fordeling I systematiske oversikter samles desto sikrere kan vi være på at mellom kjønnene. Mono-, bi- tilgjengelig forskning. I denne resultatet ligger nær den sanne eller trivalent influensavaksine systematiske oversikten har for- effekt. ble gitt som en enkel dose, to fatterne samlet forskning om og eller tre doser gitt i et sju til 60 vurdert effekt av influensavak- HVA ER DENNE INFORMA- dagers mellomrom. Vaksinene sinering av barn mellom seks SJONEN BASERT PÅ? ble gitt nasalt i sju studier, intra- måneder og seks år sammenlik- Forfatterne av Cochrane-over- muskulært i én, subkutant i én net med ingen vaksinering eller sikten gjorde systematiske søk og ikke rapportert i én studie. placebo. i aktuelle forskningsdatabaser Resultatene viser at influensa- i juli 2015, og fant ti randomi- Omtalt av Marita Fønhus, Ingvil vaksinering av barn: serte kontrollerte studier med Sæterdal og Signe Flottorp, Nasjonalt • trolig fører til at noen færre til sammen 16 707 barn mel- kompetansesenter for helsetjenesten barn får akutt mellomørebe- lom seks måneder og seks år tennelse blant de vaksinerte som de inkluderte i oversikten. barna (middels tillit til resul- Forfatterne sammenliknet influ- tatet) ensavaksine mot placebo (i seks REFERANSER • trolig fører til færre antibio- studier) eller ingen vaksine (i én Norhayati MN, Ho JJ, Azman MY. Influenza vaccines for preventing acute tikakurer blant de vaksinerte studie) eller annen vaksine som otitis media in infants and children. barna (middels tillit til resul- hepatitt B-vaksine. Seks studier Cochrane Database of Systematic Revi- tatet) var utført i høyinntektsland, ews 2015, Issue 3. Art. No.: CD010089. • trolig fører til at noen flere og fire studier var utført som DOI: 10.1002/14651858.CD010089.pub2. Les hele oversikten i Cochrane barn får vanlige bivirkninger samarbeid mellom flere, både i Library: http://onlinelibrary.wiley.com/ av influensavaksinen som feber høy, mellom og lavinntektsland. doi/10.1002/14651858.CD010089.pub2/ og rennende nese (middels tillit I åtte studier ble barna rekrut- abstract til resultatet) tert i helsetjenesten, i én studie i • trolig gir liten eller ingen for- barnehage og i én studie ukjent skjell i antall barn som får setting. Ni studier, hvorav alle vanlige bivirkninger av influ- fem så på sammenhengen mel- ensavaksinen som halsbeten- lom influensavaksinering på nelse/sår hals (middels tillit til primærutfallet akutt mellomø- resultatet) rebetennelse, var finansiert av Vi vet ikke nok til å kunne si om legemiddelindustrien. I åtte
308 COCHRANE Illustrasjon: Lene Ask
309 forskning 04|15 OPPSUMMERT FORSKNING > Cochrane
Jordmorstyrt oppfølging av gravide og fødende er et godt og trygt alternativ
Det er gode grunner til å velge • noen dødfødsler og dødsfall i skapsomsorg, varierte på tvers av svangerskapsomsorg og fød- nyfødtperioden unngås (stor studiene. Graden av kontinuitet selshjelp hvor jordmødre styrer tillit til resultatet) varierte også: Andel kvinner som oppfølgingen. Oppfølging fra • noen flere kvinner føder vagi- fikk fødselshjelp av en jordmor de jordmødre fører til at noen færre nalt (stor tillit til resultatet) kjente fra før, var mellom 63 pro- føder for tidlig, noen flere føder • noen færre kvinner føder ved sent og 98 prosent. For noen av de vaginalt, noen færre forløses med hjelp av keisersnitt (stor tillit til andre måtene å følge opp gravide vakuum eller tang og noen færre resultatet) (ikke jordmorstyrt) på var dette velger smertestillende. Jordmor- • noen færre barn forløses med tallet 0,3 prosent til 21 prosent. styrt oppfølging gir også noe vakuum eller tang (stor tillit til Jordmorstyrt svangerskapsom- lavere risiko for dødfødsler og resultatet) sorg ble sammenliknet med: dødsfall blant nyfødte, viser en • noen færre kvinner får sfinkter- • svangerskapsomsorg utført i Cochrane-oversikt. ruptur (stor tillit til resultatet) samarbeid mellom flere helse- • noen færre kvinner benytter profesjoner (åtte studier) HVA SIER FORSKNINGEN? seg av epidural- eller spinalbe- • svangerskapsomsorg der leger I systematiske oversikter opp- døvelse under fødsel (stor tillit (fødselslege eller allmennlege) summeres tilgjengelig forskning. til resultatet) var ansvarlige (tre studier) I denne systematiske oversikten • forskjellige andre varianter av har forfatterne samlet forskning Tilliten til resultatet angir hvor svangerskapsomsorg (tre studier) om og vurdert effekt av jordmor- sannsynlig det er at forsknings- styrt svangerskapsomsorg, inklu- resultatet ligger nær den sanne I tillegg til kontinuerlig oppføl- dert fødselshjelp. effekten. ging av jordmor gjennom svan- Jordmorstyrt svangerskapsom- gerskap og fødsel, varte tilbudet sorg ble sammenliknet med andre HVA ER DENNE INFORMA- også inn i barselperioden, i de måter å følge opp gravide på: SJONEN BASERT PÅ? fleste studiene. Svangerskapsomsorg utført i sam- Forfatterne av Cochrane-over- Ifølge forfatterne var utfall arbeid mellom flere helseprofesjo- sikten gjorde systematiske søk i som «kvinnenes tilfredshet» og ner, svangerskapsomsorg der leger aktuelle forskningsdatabaser i «kostnader» ikke mulig å slå er ansvarlige og forskjellige andre mai 2015, og fant 15 studier med sammen i en metaanalyse og varianter av svangerskapsomsorg. til sammen 17 674 gravide, som resultatene for disse utfallene Forfatterne fant at jordmor- de inkluderte i oversikten. Alle ble derfor ikke tallfestet, men styrt svangerskapsomsorg og studier var utført i den offent- beskrevet med ord. Forfatterne fødselshjelp fører til at: lige helsetjenesten i Australia, konkluderer med at det er en • noen færre kvinner gjennomgår Canada, Irland og Storbritannia. tendens både til økt tilfredshet premature fødsler (stor tillit til Organiseringen av, og inn- og lavere kostnader ved jord- resultatet) holdet i, jordmorstyrt svanger- morstyrt svangerskapsomsorg.
310 COCHRANE Illustrasjon: Lene Ask
Omtalt av Marita S. Fønhus og Atle models versus other models of care Fretheim, Nasjonalt kunnskapssenter for childbearing women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, for helsetjenesten Issue 9. Art. No.: CD004667. DOI: 10.1002/14651858.CD004667.pub4. Les hele oversikten i Cochrane Library (fri tilgang fra norske IP-adres- REFERANSER ser): http://onlinelibrary.wiley.com/ Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan doi/10.1002/14651858.CD004667.pub4/ A, Devane D. Midwife-led continuity abstract
311 forskning 04|15 OPPSUMMERT FORSKNING > Forskningsnytt Forskningsnytt
Nytt fra internasjonal forskning presentert og kommentert av Marit Leegaard, redaktør i Sykepleien Forskning og førsteamanuensis ved Høgskolen i Oslo og Akershus.
Somaliske kvinners tilgang på diabetes- forebyggende helsetjenester
Befolkningen av afrikanske innvan- bruker forebyggende helsetjenester, er blant risikofaktorer for å utvi- drere i Norge er anslått til å være fordi somaliere ikke kjenner vestlige kle diabetes. De sa dette skyldtes cirka 97 000, og av disse er nesten prinsipper for forebyggende helse. manglende fysisk aktivitet og dår- 50 prosent somaliere. Innvandrere Det å skulle spørre fastlegen om råd lig tilgang til helseopplysninger. fra Afrika har høyere insidens av for å forebygge kroniske sykdommer De fleste av deltakerne ønsket at diabetes type 2 enn den generelle er ukjent for de fleste fra Somalia. helseinformasjonen var tilgjengelig europeiske befolkningen. Somaliske Hensikten med denne kvalita- på somalisk språk, og de foretrakk kvinner er nesten utelukkende mus- tive studien var derfor å utforske muntlig informasjon og enkle bilder. limske. Deres religiøse restriksjoner, somaliske kvinners kunnskaper om Forskerne konkluderer med at familie og migrasjonsrelaterte pro- diabetes og ulike risikofaktorer, og somaliske innvandrerkvinner og blemstillinger som språkproblemer hvilken tilgang de har på forebyg- andre med tilsvarende behov tren- og diskriminering, er barrierer for å gende helsetjenester. Forskerne ger egne treningsanlegg. I tillegg være fysisk aktive. Vi trenger kunn- intervjuet 30 innvandrerkvinner fra har de behov for tilpasset helse- skap om hvordan somaliske kvinner Somalia. Alle intervjuene ble gjort informasjon om kosthold som kan på somalisk siden førsteforfat- oppmuntre til å adoptere en sunnere ter og forskningsassistenten som livsstil og forebygge diabetes type 2. KOMMENTAR Somalierne er den innvandrergruppen gjennomførte datainnsamlingen i Norge med lavest sosioøkonomisk også var fra Somalia. Tematisk ana- standard i forhold til andre innvan- lyse ble brukt for å identifisere de REFERANSE drere. Diabetes type 2 forekommer temaene som best kunne beskrive Gele AA, Torheim LE, Pettersen KS, oftere blant etniske minoriteter. Gele Kumar B. Beyond Culture and Language: et al. gir i denne studien viktige innspill et helhetlig bilde av deltakernes fel- Access to Diabetes Preventive Health til hvordan vi kan hjelpe denne økende les opplevelser. Services among Somali Women in Nor- gruppen innvandrere til bedre helse. Deltakerne visste at en stille- way. Journal of Diabetes Research. 2015. sittende livsstil og usunt kosthold Doi.org/10.1155/2015/549795.
Stolt over å være sykepleier?
Kommunehelsetjenesten har et stolthet baserer seg på hvordan den eller hjemmesykepleien. I tillegg ble skrikende behov for flere sykeplei- enkelte sykepleier opplever at hun fire av deltakerne spurt om å skrive ere til et økende antall skrøpelige eller han utøver profesjonell omsorg. dagbok med refleksjoner om yrkes- eldre pasienter. For å få til et slikt Målet med denne studien var derfor stolthet. Det ble valgt en fenomeno- kompetanseløft trenger sykehjem å beskrive hvilke erfaringer nyutdan- logisk hermeneutisk tilnærming for og hjemmesykepleie å rekruttere nete sykepleiere har med yrkesstolt- å belyse betydningen av yrkesstolt- nyutdannete sykepleiere. Forskning het innen kommunehelsetjenesten. het i fortellingene til deltakerne. viser at nyutdannete sykepleiere er Data ble samlet inn med åpne Dataanalysen identifiserte tre opptatt av kompetanse og profesjo- intervjuer fra åtte nyutdannete hovedtemaer: Å gjøre de riktige tin- nelle verdier. Sykepleierens yrkes- sykepleiere som arbeidet i sykehjem gene på en god måte, å bli anerkjent
312 FORSKNINGSNYTT
> TIPS OSS Kjenner du til nye studier presentert i internasjo- nale tidsskrift som du mener har klinisk relevans og interesse for norske sykepleiere? Tips kan sendes til [email protected]
Mestringstro hos pasienter med leddgikt
Pasienter med leddgikt må hånd- sysselsetting status), 2. sykdoms- og være klar over mulige kjønns- tere og leve med plagsomme relaterte (diagnose, sykdomsva- forskjeller når det gjelder pasien- symptomer som leddstivhet, righet, sykdomsaktivitet, smerte, tenes mestringstro. smerte, fysiske begrensninger og tretthet, fysisk aktivitet, medi- kronisk utmattelse. Mestringstro sinsk behandling, komorbiditet) (self-efficacy) handler om pasien- og 3. psykologiske (trivsel, angst, REFERANSE tens tro på og evne til å håndtere depresjon og pasientaktivisering). Grønning K, Bratås O, Steinsbekk A. Which Factors Influence Self-Efficacy symptomene på og konsekven- De gjorde en sekundæranalyse av in Patients with Chronic Inflammatory sene av leddgikt. Tidligere stu- data innhentet i en tidligere ran- Polyarthritis? Musculoskelet. Care 2015 dier har vist at sykepleiere er i en domisert kontrollert studie som DOI: 10.1002/msc.1114. unik posisjon til å øke pasientenes inkluderte 132 voksne pasienter mestringstro ved hjelp av tilret- med leddgikt. Statistiske analyser telagt undervisning. Pasientenes ble utført med bivariat og multiva- I denne studien fant Grønning et al. KOMMENTAR mestringstro kan hindre fremtidig riat lineær regresjon. at det å være kvinne forutsier at du utvikling av psykiske problemer, og Studien fant at faktorene høy har høyere grad av mestringstro på å det er behov for å utforske sam- grad av pasientaktivisering og det å håndtere ubehagelige symptomer på leddgikt. Forskningen er i tråd med spillet mellom mestringstro og være kvinne forutsa høyere mest- andre studier som viser at sykepleiere andre faktorer som påvirker denne ringstro for symptomer på leddgikt må bli mer kjønnsspesifikke når de evnen hos pasienter med leddgikt. utenom smerte. Kombinasjonen informerer og underviser pasienter. Grønning med kollegaer ønsket å trivsel og kvinne forutsa mest- Kanskje menn med leddgikt har andre undersøke hvilke faktorer som kan ringstro på å håndtere smerte. behov som de trenger støtte til for å forutsi grad av mestringstro hos Sykepleiere bør derfor fokusere på oppnå samme grad av mestringstro pasienter med leddgikt: 1. demo- pasientenes trivsel og aktivisering som kvinner? grafiske (kjønn, alder, utdanning og i møte med denne pasientgruppen,
Stolt over å være sykepleier?
og akseptert, og trivsel i et praksis- yrkesstolthet ved å stimulere til fellesskap. Viktigste kilde for stolt- omsorg med høy kvalitet og lojalitet I denne studien påpeker forskerne KOMMENTAR het var kontakten med pasientene til sykepleiefaget. hvor sårbare nyutdannete sykeplei- og pårørende. Første brist i yrkes- ere er i sin første jobb i kommune- stoltheten skjedde når de ikke følte helsetjenesten. De trenger støtte og veiledning fra erfarne kollegaer for å seg anerkjent og akseptert som REFERANSE Sneltvedt T. og Bondas T. Proud to be a opprettholde og utvikle yrkesstolthet profesjonelle yrkesutøvere. nurse? Recently graduated nurses’ expe- i møte med sårbare pasientgrupper. Forfatterne konkluderer med at riences in municipal health care settings. kolleger og ledere bør øke og aner- Scandinavian Journal of Caring Sciences, kjenne nyutdannete sykepleieres 2015, doi: 10.1111/scs.12278.
313 forskning nr 4, 2015; 10: 314-323 doi: 10.4220/Sykepleienf.2015.55984 ORIGINALARTIKKEL > Vurdering av smerte hos voksne respiratorpasienter
KOMPLEKST OG KREVENDE: SMERTEVURDERING Erik M. Sundt Illustrasjonsfoto: AV INTENSIVPASIENTER
314 315 forskning nr 4, 2015; 10: 314-323 doi:10.4220/Sykepleienf.2015.55984 ORIGINALARTIKKEL > Vurdering av smerte hos voksne respiratorpasienter Illustrasjonsfoto: Erik M. Sundt
SAMMENDRAG Bakgrunn: Pasienter som behand- peintervjuer. Intensivsykepleiere hos voksne sederte pasienter les med invasiv respiratorbehand- ble intervjuet i tre fokusgrupper, som mottar respiratorbehandling ling blir sedert og smertelindret data er analysert ved induktiv inn- bygger på intensivsykepleierens for å tolerere behandlingen. Tidli- holdsanalyse. teoretiske og erfaringsbaserte gere forskning viser at pasientene kunnskap. Studien viser imidler- rutinemessig utsettes for ubeha- Hovedresultat: Tematiseringen tid at graden av oppdatering på gelige og smertefulle prosedyrer. viser at smertevurdering av respi- forskningsbasert kunnskap er Det er intensivsykepleierens opp- ratorpasienter er utfordrende og varierende. Intensivsykepleierens gave å vurdere pasientens smerter. komplekst. Analysen resulterte i holdninger, oppmerksomhet og tre hovedkategorier: Teoretisk og prioriteringer i en travel hver- Hensikt: Undersøke hvordan inten- erfaringsbasert kunnskap i smer- dag kan påvirke bruken av klinisk sivsykepleiere beskriver vurdering tevurdering, fokus på smertevur- kompetanse og dømmekraft. Økt av smerte hos voksne pasienter dering i daglig yrkesutøvelse, og bevisstgjøring på smertevurde- som mottar respiratorbehandling. kvalitetssikring av smertevurde- ring og det moralske ansvaret ring. på avdelingsnivå kan bidra til å Metode: Studiens design er kva- utvikle den klinisk kompetansen litativ deskriptiv med fokusgrup- Konklusjon: Vurdering av smerte i intensivsykepleien.
ENGLISH SUMMARY Pain assessment of patients design with focus group interviews. intensive care nurse’s theoretical on mechanical ventilation Intensive care nurses were intervi- and experience-based knowledge. ewed in three focus groups, and the The discussions around experien- Background: Patients treated with data was analysed using inductive ces of former patients, and pain invasive mechanical ventilation are content analysis. assessment tools show variable sedated and provided pain relief to research-based knowledge. Inten- tolerate treatment. Previous rese- Results: The overall theme shows sive care nurses´ attitudes, focus, arch shows that patients are rou- that pain assessment of ventilated and priorities in a busy schedule can tinely exposed to unpleasant and patients is challenging and complex. affect the use of clinical skills and painful procedures. It is the task of The analysis resulted in three main judgment. Increased awareness on the intensive care nurses to assess categories: Theoretical and experi- pain assessment and moral respon- the patient´s pain. ence-based knowledge in assessment sibility in the intensive care unit can of pain, focus on pain assessment contribute to the development of cli- Objective: To investigate intensive in daily practice, and quality assu- nical competence in intensive care care nurses’ descriptions of pain rance for pain assessment. nursing. assessment in adults receiving mechanical ventilation. Conclusion: Assessment of pain Keywords: Intensive care unit, in adult patients receiving mecha- mechanical ventilation, pain, focus Method: Descriptive qualitative nical ventilation is based on the groups
316 ORIGINALARTIKKEL > Vurdering av smerte hos voksne respiratorpasienter
Vurdering av smerte hos voksne respiratorpasienter
Forfattere: Tone Kristine Amundgaard stadig for forstyrrelser, noe som sjonsnivå, forutsatt at det ikke og Ingrid Landgraff Østlie kan forsterke smerteopplevelsen foreligger kliniske kontraindi- (9). Smerte kan sekundært føre til kasjoner. De anbefaler også ruti- NØKKELORD økt stressrespons med påfølgende nemessig monitorering av smerte • Intensiv katabol hypermetabolisme, økt hos voksne intensivpasienter. • Respirator O2-forbruk, hyperkoagulasjon Lettere sedasjonsnivå er forbun- • Smerte og påvirkning av immunforsva- det med kortere tid på respirator • Fokusgruppe ret (2). Smerte kan også være og kortere tid i intensivavdelin- en signifikant risikofaktor for gen (4). Det samme gjelder for INTRODUKSJON utvikling av delirium (10). Flere systematisk smertevurdering Respirasjonssvikt er den van- studier viser at det som er spe- og -håndtering (15). Uavhengig ligste organsvikten innen inten- sielt for respiratorpasienter, er av pasientens sedasjonsnivå er sivmedisin, og det som tydeligst de begrensete mulighetene til det nødvendig å gjøre individu- definerer en pasient som intensiv- å uttrykke og beskrive smerter ell smertevurdering, særlig før, pasient. I 2012 var det registrert (6,7,11–13). Nyere metoder for under og etter prosedyrer. Dette respirasjonsstøtte, utover åpen sedasjon og respiratorbehand- gjelder spesielt hos pasienter som O2-tilførsel, ved 58,1 prosent av ling har ikke fullstendig eliminert har nedsatt evne til kommunika- alle intensivopphold i Norge (1). ubehaget ved kritisk sykdom. sjon (16). Pasienter som mottar respirator- Aspektene ved lidelse gjenstår, Intensivsykepleierens behand- behandling kan ha smerter som som ubehag, nedsatt kommu- lende funksjon innebærer vurde- følge av en underliggende syk- nikasjon, tap av kontroll, og dom eller skade. I tillegg utset- ensomhet (12). The Internatio- Hva tilfører artikkelen? NOE FOR DEG? tes de rutinemessig for en rekke nal Association for the Study of Studien viser at intensivsyke- ubehagelige og smertefulle pro- Pain (IASP) definerer smerte som pleiernes bruk av smertekart- sedyrer. (2–4). En studie viser at en ubehagelig sensorisk og emo- leggingsverktøy varierer, og at under halvparten av pasientene sjonell opplevelse, som følge av holdninger og prioriteringer i en får smertestillende i forkant av faktisk eller potensiell vevsød- travel hverdag påvirker i hvilken grad de bruker sin kliniske kom- prosedyrer (3). Fjerning av tho- eleggelse. Smerte er en subjektiv petanse og dømmekraft. raxdren, sårdren og innleggelse opplevelse (14). Fysisk og psykisk av arteriekran var de tre prosedy- stress kan altså forsterke opple- Mer om forfatterne: rene intensivpasientene rapporte- velsen av smerte og lidelse. Tone Kristine Amundgaard er rete som mest smertefulle. Dette Tradisjonelt sett har sedasjon intensivsykepleier med master i viser en annen større europeisk og smertelindring hos respirator- klinisk sykepleie. Hun er ansatt ved intensivavdelingen på Syke- undersøkelse (5). Bevisste pasi- pasienten vært nært knyttet til huset Innlandet HF, Hamar. Ingrid enter under respiratorbehandling hverandre. I nyere retningslinjer Landgraff Østlie er spesialist i opplever også betydelige smerter for sedasjon anbefaler Barr m.fl. pediatrisk sykepleie, PhD. Kon- og ubehag fra endotrakealtuben (4) at den kritisk syke respirator- taktperson: [email protected] (6–8). I tillegg utsettes pasientene pasienten bør ha et lettere seda-
317 forskning nr 4, 2015; 10: 314-323 ORIGINALARTIKKEL > Vurdering av smerte hos voksne respiratorpasienter
ring, prioritering og iverksetting ble valgt fordi planlagte disku- pilotinter-vju med to inten- av tiltak og kontinuerlig evalu- sjoner kan dra fordel av grup- sivsykepleiere. Disse ble ikke ering av sykepleiepraksis hos pedynamikken, samtidig som inkludert i fokusgruppeinte- pasienten. Den lindrende funk- det er mulig å innhente mang- rvjuene. Formålet var å teste sjon innebærer vurdering og foldige data på en effektiv måte intervjuguiden, ikke gruppein- evaluering av smerte for å kunne (19). Diskusjoner og refleksjo- teraksjonen. Hovedspørsmålet begrense omfang og styrke av ner rundt intensivsykepleiernes i intervjuguiden var: «Hvordan belastning i forbindelse med syk- vurderingsprosesser relatert til vurderer intensivsykepleiere smerte hos voksne, sederte respi- Smerte er en ratorpasienter?» Intervjuer ga utdypende spørsmål underveis subjektiv opplevelse. angående avdelingens gjeldende rutiner for smertevurdering. dom, skade og behandling (17). smerte hos intensivpasienter som Dette gjaldt konkrete observa- Et viktig steg i forbedring av mottar respiratorbehandling, sjoner og handlinger, grunnlag smertehåndtering er bevisstgjø- egner seg godt for fokusgrup- for god smertevurdering (kunn- ring blant intensivsykepleierne peintervju. Gruppedynamikken skap, erfaring, holdninger), om smertebehandlingsprosessen. som oppstår, gjør det mulig å kommunikasjon med kolleger, Det anbefales en høyere priori- belyse kunnskap, erfaringer og forslag til kvalitetssikringstil- tering av smertevurdering og holdninger intensivsykepleiere tak, erfaring med smertekartleg- -behandling i den kliniske hver- legger til grunn når de vurder gingsverkstøy. Til slutt ble det dagen, og at intensivsykepleiere i smerte. Oppfatningene de har stilt oppklarende spørsmål og sin praksis anvender forsknings- rundt bruken av smertekartleg- kommentarer relatert til grup- basert kunnskap, med det mål å gingsverktøy blir også belyst. peintervjuet. redusere smerter hos pasienten (18). Utvalg Datainnsamling Hensikten med denne empi- Informantene i studien besto Tre fokusgruppeintervjuer ble riske studien var å undersøke av sykepleiere med videreut- gjennomført våren 2013 av hvordan intensivsykepleiere danning i intensivsykepleie, førsteforfatter. Intervjuene ble beskriver sin vurdering av smerte ansatt ved tre forskjellige foretatt i informantenes arbeids- hos voksne, sederte pasienter som intensivavdelinger ved norske tid i samtalerom på de respek- mottar respiratorbehandling. sykehus. Intensivsykepleierne tive intensivavdelinger, og varte Ut fra hensikten ble følgende utgjorde en gruppe for hver 50–60 minutter. Oppfølgings- forskningsspørsmål utviklet: avdeling. Fagutviklingssyke- spørsmål ble stilt der det var • Hvordan beskriver intensiv- pleier eller avdelingssykepleier behov for å utdype påstander sykepleiere bruken av kunn- ved de respektive avdelinger og utsagn, dette gjaldt i særlig skap og erfaring i vurdering rekrutterte deltakerne. Det var grad utsagn omkring kunnskap, av smerte? ønskelig med seks intensivsyke- erfaring, holdninger og kommu- • Hvordan beskriver intensivsy- pleiere i hver gruppe, men ved nikasjon. Hvert intervju ble tatt kepleiere betydningen av hold- to av intervju-stedene ble det opp på lydbånd og transkribert ninger i vurdering av smerte? bare fire i gruppen. Deltakernes ordrett umiddelbart etter inter- • Hvordan beskriver intensivsy- arbeidserfaring i intensivavde- vjuet. kepleiere mulige andre faktorer ling var spredt fra 1,5 til 41 år. som kan påvirke vurdering av Flest hadde 100 prosent stilling, Dataanalyse smerte? men ingen hadde lavere enn 75 Intervjuene ble analysert i hen- • Hva er intensivsykepleieres prosent. Utvalget besto kun av hold til induktiv innholdsana- erfaringer med smertekartleg- kvinner. lyse beskrevet av Elo og Kyngäs gingsverktøy? i tre hovedfaser: Forberedelse, Intervjuguide organisering og rapportering METODE Intervjuguiden ble utarbeidet (20). Forberedelsesfasen inne- Studiens design er kvalitativ, i tråd med studiens hensikt og bærer transkribering og iden- deskriptiv med fokusgruppein- forskningsspørsmål. Guiden tifisering av meningsenheter tervjuer. Fokusgruppeintervju ble testet og revidert etter i hvert intervju for seg. Orga-
318 niseringsfasen inkluderer fem ettersom deltakerne er ano- respiratorpasienten. De reflek- trinn: Åpen koding, samling av nymisert. Før rekrutteringen terte over ulik tilnærming til kodene, gruppering, generisk startet ble det innhentet god- smertebehandling, betydningen kategorisering og hovedkate- kjenning fra avdelingssjefene av den enkelte yrkesutøvers for- gorisering. Rapporteringsfasen ved de respektive sykehusene. forståelse, og kunnskapen om innebærer en abstraksjon av Informasjonsbrev ble utgitt på erfarte pasientopplevelser. hovedkategoriene til et tema, forhånd, og samtykkeerklæring Av vitale observasjoner ble og en strukturert presentasjon innhentet fra alle deltakerne før stigning i blodtrykk og puls, av resultatene. Etter trans- intervjuets start, jamfør helse- men også respirasjonsfrekvens, kribering ble intervjuene lest forskningsloven (21). Konfiden- beskrevet som tegn på smerte. grundig igjennom hver for seg, sialitet ble ivaretatt ved sletting Puls og blodtrykk alene var for og meningsenheter identifisert av lydopptak etter at studien uspesifikt. Fysiske observasjoner ut fra studiens hensikt og fors- var ferdig, og det finnes ingen knyttet til smertevurdering var kningsspørsmål. Åpen koding navn i materialet. Utbytte av ansiktsuttrykk, rynker i ansik- innebar en samling av menings- fokusgruppeintervjuet som en tet og om pasienten grimaserte. enheter med beslektet innhold faglig diskusjon og refleksjon Andre faktorer som ble nevnt under felles dekkende benev- rundt smertevurderingsproses- var tårer og svette, klam hud nelser i hvert enkelt intervju sen, kan ses på som en fordel og om pasienten hadde større for seg. Deretter ble kodene fra for deltakerne. Det kan bidra til pupiller enn forventet. Hoste alle tre intervjuene sett på under økt bevissthet om intensivsyke- ble også beskrevet som et tegn, ett og justert mot hverandre og pleiernes ansvar for smertevur- med tanke på at samarbeid med beslektede og overlappende dering av intensivpasientene i de respiratoren kan indikere grad koder slått sammen. Kodene respektive avdelinger. Intervju- av smerte. I tillegg kunne inten- ble så gruppert i subkategorier, eren hadde god nytte av sin for- sivsykepleieren se og kjenne generiske kategorier og hoved- forståelse som intensivsykepleier anspenthet, motstand, generell kategorier, gjennom en teoreti- både i intervjuene og i analyse- uro, stress og utilpasshet hos sering av intensivsykepleiernes prosessen, men det var viktig å pasienten. Informantene mente beskrivelser av sin smertevurde- være klar over eget ståsted slik at dersom flere av disse observa- ring. Til slutt ble hovedkategori- at funnene representerer innhol- sjonene ble registrert samtidig, ene abstrahert til et overordnet det i fokusgruppeintervjuene. ble de sikrere i sin vurdering. tema som beskriver det latente Ytre faktorer, som uro og støy innholdet i intensivsykepleiernes RESULTATER på flersengsrom, kunne påvirke beskrivelse av sin smertevurde- Resultatene er sammenfattet i et pasientens smerteopplevelse og ring. Tabell 1 viser fremstil- overordnet tema: «Smertevurde- reaksjoner og vanskeliggjøre en lingen av kategorier og tema. ring av voksne sederte respira- reell smertevurdering. Gjennom hele analyseproses- torpasienter er utfordrende og Intensivsykepleierne hevdet sen ble analysematerialet sam- komplekst». Vurderingen er en at smertevurdering forutsetter menholdt med de transkriberte sammensatt handling som gir oppdatert kunnskap på flere intervjuene slik at meningsinn- intensivsykepleieren kliniske områder: smerteopplevelse, holdet i fokusgruppeintervjuene utfordringer. Temaet inkluderer ikke-medikamentell og medika- gjenspeiles. Prosjektets andre- følgende hovedkategorier: Teo- mentell behandling og intensiv- forfatter deltok i alle trinnene i retisk og erfaringsbasert kunn- behandling. Videre mente de at analyseprosessen, med innspill skap i smertevurdering, fokus på kunnskap om diagnose, kirurgi på valg av meningsenheter og smertevurdering i daglig yrkes- og ulike rutinemessige prosedy- samling under dekkende kode- utøvelse, og kvalitetssikring av rer utgjør verdifull bakgrunns- ord, og som diskusjonspartner smertevurdering (se tabell 1). informasjon av betydning for under kategorisering og beskri- smertevurderingen. Det samme velse av overordnet tema. Teori- og erfaringskunnskap gjaldt kunnskap om tidligere Intensivsykepleierne beskrev plager som ryggplager og Etiske overveielser bruk av anerkjent fagkunnskap, migrene. Kartlegging av pasien- Norsk samfunnsvitenskape- avdelingens rutiner og systemer, ten, for eksempel i stell, kunne lig datatjeneste (NSD) fant og egne opparbeidete erfarin- gi en grundig oversikt. Lang ikke prosjektet meldepliktig ger i vurderingen av smerte hos erfaring med mange pasienter ga
319 forskning nr 4, 2015; 10: 314-323 ORIGINALARTIKKEL > Vurdering av smerte hos voksne respiratorpasienter
Tabell 1: Kategorier og tema basert på induktiv innholdsanalyse
Sub-kategori Generisk kategori Hovedkategori Tema Vitale observasjoner av smerte Identifisering av smerte Fysiske observasjoner av smerte basert på rutinemessige Kjennskap til ytre faktorer observasjoner som påvirker smerte Teoretisk og erfaringsbasert kunnskap i smertevurdering Ulik tilnærming til smertebehandling Identifisering av smerte Forforståelse basert på individuell kom- Erfarte pasientopplevelser petanse
Smertevurdering Holdninger relatert til smertevurdering Refleksjoner over egen av voksne sederte Bevisstgjøring for smertevurdering smertevurderingspraksis respiratorpasienter Kommunikasjon med pasient og pårørende er utfordrende og Fokus på smerte- komplekst vurdering i daglig Samarbeid i smertevurdering Teamarbeid yrkesutøvelse Arbeidsbelastning og kontinuitet i smerte-vurdering Tillit til kollegers vurdering
Behov for opplæring og trening i bruk Bruk av smertekart- av smertekartleggingsverktøy leggingsverktøy Kvalitetssikring av smertevurdering Viktigheten av dokumentasjon Dokumentasjon og rapportering og rapportering
kunnskap og trygghet i vurde- Daglig smertevurdering ten ligger og har så veldig mye ring og tolkning av forskjellige I fokusgruppene ble det samtaler vondt da? Jeg tror kanskje at de typer smerte, som bruddsmer- om både egen smertevurderings- fleste av oss har en oppfatning ter eller hodepine som følge av praksis og teamarbeid i smerte- om at vi gir nok smertestillende respiratorbehandlingen: «Tren- vurdering. Gruppene mente at til intensivpasienten (flere sier ja). ger kanskje erfaringen vi og, den enkelte intensivsykepleiers (D2) Det tror jeg du har rett i, det altså jo flere pasienter du har holdninger har betydning for tror jeg. (D5) Kanskje vi rett og hatt, jo mer har du lært deg til hva man tenker at pasienten skal slett gir for mye?». å tolke forskjellige typer smerter tåle av smerter; om det er greit Informantene mente at da. Ut ifra, blant annet hva de er å føle ubehag, eller om ubehag bevisstgjøring på avdelingsnivå operert for eller hva de har vært også skal tolkes som smerte. Selv- kunne gi mer målrettede obser- igjennom …» opplevd smerte kan også påvirke vasjoner. En positiv holdning Intensivsykepleierne drøftet vurderingen. til nye satsingsområder, som utviklingen rundt sedasjon og Intensivsykepleierne mente å innføre protokoll for daglig smertelindring hos respirator- at de i det siste hadde fått økt sedasjonsstopp, kunne bidra til pasienter. Tidligere ga de oftere bevissthet på kartlegging av fordelaktige endringer, mens bolus av analgetika før prose- smerte. Både det at pasienten negative holdninger ville bremse. dyrer, nå vurderes behovet ut kan ha smerter, men også det at Etablering av team eller ressurs- fra om pasienten viser tegn på pasientene er mer våkne og kan personer som har fordypet seg i smerte før gjøremålet. En nyt- kommunisere bedre, ble spilt inn. emnet, var forslag til å skape økt tig erfaring var hva pasientene Noen intensivsykepleiere reflek- bevisstgjøring. deres kunne fortelle om smer- terte over om det kanskje ble gitt Sedasjon ble trukket frem som teopplevelser i etterkant av for mye smertestillende: «… (D5) en kommunikasjonsbarriere som behandlingen. tror vi egentlig at intensivpasien- vanskeliggjør pasientens mulig-
320 het for å uttrykke smerte. Der- smerteopplevelse øke. En ulempe per. De tolket kunnskap gjennom som pasienten var mer våken, var at skåren i seg selv var lite kliniske observasjoner, og valgte ville kommunikasjonen lettes. beskrivende. Intensivsykepleierne handlinger på grunnlag av disse. Pasienten kunne svare med et mente at en god dokumentasjon Dette samsvarer med Hurlock- nikk, eller ved bruk av hjelpe- burde inneholde en beskrivelse Chorostecki (23) som viste at midler som for eksempel en tavle. av smerteobservasjonene, og at intensivsykepleieres beslut- Informantene drøftet også prio- dette ville gi bedre informasjon ningstaking i smertehåndtering riteringen av smertevurdering i til neste vakt. Betydningen av var en kontinuerlig, dynamisk en hektisk hverdag, og arbeids- belastningens betydning for hva Tilliten til kollegers smertevurdering man vektla. Fokusgruppene drøftet hvor- kunne variere. dan samarbeidet om smertevur- dering fungerte i avdelingen. dokumentasjon og rapportering prosess. Prosessen beskrives som Intensivsykepleierne var ofte av både observasjoner og tiltak en syklus som innebærer kunn- sammen om vurderingen, eller de ble sterkt vektlagt i alle grup- skapsgenerering, kunnskaps- konfererte med hverandre. Imid- pene. tolkning og valg av handlinger. lertid kom det frem at tilliten til Informantene uttrykte at klinisk kollegers smertevurdering kunne DISKUSJON erfaring øker kunnskap og for- variere. Samarbeidet med legene Funnene viser at smertevurdering ståelse, og at erfaring over tid fungerte bra, men det hendte at av voksne sederte respiratorpasi- øker tryggheten i smertevurde- det var uenighet om vurderingen. enter er en utfordrende og kom- ringen. Dette støttes av Benner, Det kunne handle om hvordan pleks oppgave. I det følgende vil Tanner og Chesla, som hevder intensivsykepleieren formidlet funnene drøftes relatert til det at sykepleieren utvikler klinisk sine observasjoner. enkelte forskningsspørsmål. dømmekraft gjennom å anvende Hvordan beskriver intensiv- klinisk kunnskap opparbeidet Kvalitetssikring sykepleiere bruken av kunn- gjennom erfaring med mange Intensivsykepleierne reflekterte skap og erfaring i vurdering av pasienter i samme situasjon (24). rundt kartlegging og dokumen- smerte? Intensivsykepleierne Hvordan beskriver inten- tasjon av smerte. De ønsket en beskrev bruk av anerkjent fag- sivsykepleiere betydningen mer ensartet smertevurdering og forskningsbasert kunnskap av holdninger i vurdering av og trakk frem ulike verktøy som om smertevurdering, smertebe- smerte? Det kom frem meninger konkretiserte dette. Noen brukte handling og sedasjon i smerte- om at dagens smertevurdering VAS (Visual Analog Scale) på behandlingsprosessen. Dette er i og behandling av respiratorpasi- respiratorpasienter ved å angi tråd med Shannon og Bucknall enter var tilfredsstillende. Dette skår på vegne av pasienten. En (18) som anbefaler intensivsyke- står i kontrast til forskning om gruppe hadde erfaring med BPS pleiere å være bevisste på å drive pasientopplevelser som viser at (Behavioral Pain Scale). Noen forskningsbasert smertebehand- respiratorpasientene opplever følte at det var et tiltak å sette lingspraksis. Intensivsykeplei- mye smerte (3,4,6–9,25). Både seg inn i slike verktøy. De hadde erne uttrykte også bevissthet i forskning og faglitteratur ikke kommet inn i å bruke det om hvordan ulike handlinger konkluderer man med at det er systematisk enda og følte at de kunne påvirke respiratorpasien- behov for økt bevissthet og bedre trengte mye trening for å få det tenes smerteopplevelse. Dette er i rutiner for smertevurdering og til: «… Æsj dette var noe træl, tråd med studien til Connor (22), behandling (15,18,23,26–29). men vi skal da prøve videre til som viser at smertevurderingen Intensivsykepleierne diskuterte man på en måte har det inne». baserte seg på intensivsykeplei- også forskjellen på ubehag og For noen kunne det oppleves erens konstante overvåkning ved smerte, noe som lett kan føre til forvirrende at forskjellige verk- sengekanten, kombinert med at den enkelte intensivsykepleier tøy ble implementert samtidig. teoretisk og praktisk forståelse bestemmer hva pasienten må Flere mente at BPS kunne tydelig- av smertesymptomer og mulige tåle. Martinsen drøfter begrepet gjøre dokumentasjonen. Dersom smerteutløsende faktorer (22). «moralsk praksis». Hun beskri- man måtte skåre for smerte, ville Intensivsykepleierne i fokusgrup- ver begrepet som innlevelse og bevisstheten rundt pasientens pene hadde tilegnet seg kunnska- refleksjon og at dette til sammen
321 forskning nr 4, 2015; 10: 314-323 ORIGINALARTIKKEL > Vurdering av smerte hos voksne respiratorpasienter
uttrykker omsorgsbegrepet i Uenighet vil være en utfordring før smertekartleggingsverktøy sykepleien. Denne innlevelsen er for intensivsykepleieren. Legen tas i bruk. ikke sentimental omsorg, men har det juridiske ansvaret for betyr at man finner ut hva den forordning av reseptbelagte lege- METODISKE OVERVEIELSER andre er best hjulpet med (30). Å midler, som smertestillende (31), Gruppedynamikken som opp- gjøre en faglig begrunnet smerte- men det er intensivsykepleieren sto i fokusgruppene, bidro til vurdering innebærer en bevisst- som er hos pasienten gjennom dataenes mangfold og kvalitet. gjøring av det moralske ansvaret døgnet og kjenner hans reaksjo- Holdninger som tema i grup- og den makten intensivsykeplei- ner. pediskusjoner kan være utfor- eren har. Informantene hevdet Hva er intensivsykepleieres drende, men dynamikken i at å vektlegge et bestemt tema i erfaringer med smertekartleg- gruppene var god og informan- avdelingen ville øke bevisstheten gingsverktøy? Nye satsingsområ- tene var aktive. Dataene fra hver om temaet. Dette samsvarer med der ble av noen møtt med skepsis, gruppe fremsto som en helhet, Shannon og Bucknall (18) som mens andre var positive. Wøien men individuelle synspunkter anbefaler å gi smertevurdering og Bjørk (32) fant også noe reser- ble også inkludert. Variasjonen høyere prioritet i klinisk sam- vasjon hos intensivsykepleierne i deltakernes erfaring med pasi- menheng. mot å bruke verktøy, selv om de entgruppen viste seg å være en Hvordan beskriver intensiv- rapporterte at bruken økte vur- styrke. Det kan påpekes som en sykepleiere mulige andre fakto- deringskvaliteten og kontinuite- svakhet ved studien at kun kvin- rer som kan påvirke vurdering ten, og konkretiserte mål bedre. ner deltok. av smerte? Andre faktorer som Intensivsykepleierne drøftet erfa- kunne påvirke intensivsykeplei- ringer med VAS og BPS (33, 34) KONKLUSJON erens vurdering av smerte var som smertekartleggingsverktøy. Intensivsykepleierne beskriver pasientens sedasjonsnivå, ulike VAS er ikke validert for å bruke bruk av teoretisk og erfaringsba- forstyrrelser i avdelingen, uenig- i vurdering av smerte hos pasien- sert kunnskap. Imidlertid viser het i vurderingen og den daglige ter som ikke kan kommunisere diskusjonene om tidligere pasi- entopplevelser og smertekartleg- gingsverktøy at sykepleiernes De mente bruk av kartleggingsverktøy grad av oppdatering på forsk- vil tydeliggjøre og kvalitetssikre ningsbasert kunnskap varierer. Kun en av gruppene anvendte dokumentasjonen. smertekartleggingsverktøy validert for respiratorpasienter, arbeidsbelastningen. Sedasjon (2). BPS er anbefalt til bruk hos og flere etterlyste undervisning påvirker pasientens kommuni- voksne respiratorpasienter, med i bruk av kartleggingsverktøy. kasjonsevne og kan dermed også unntak av hodeskadepasienter, Intensivsykepleierens holdnin- påvirke vurderingen av smerte. forutsatt at pasienten har alle ger og prioriteringer i en travel Informantene hevdet at kommu- sine motoriske funksjoner intakt hverdag kan påvirke anvendelse nikasjon gir økt trygghet ved at (2, 4). Ved å bruke BPS ønsket av klinisk kompetanse og døm- pasienten har bedre mulighet til informantene å kvalitetssikre mekraft. Her er det viktig å å oppfatte og forstå informasjon. vurderingen ved å gjøre den mer inkludere det moralske ansva- Dette er i tråd med Karlsson m.fl. ensartet. De mente også at bruk ret intensivsykepleieren har for (6) som fremhever betydningen av kartleggingsverktøy vil tyde- å utføre en bevisst smertevur- av at pasienten opplever delta- liggjøre og kvalitetssikre doku- dering. Hva pasienten skal tåle kelse og kontroll. I teamarbeidet mentasjonen og gi økt bevissthet av smerter og ubehag og hva kunne det forekomme uenighet på smertevurdering. Dette er i som er realistiske forventnin- mellom anestesilege og intensiv- tråd med Wøien og Bjørk (32,35) ger til smertelindring, må være sykepleier i smertevurderingen. som konkluderer med at bruken gjenstand for refleksjon og dis- Subramanian m.fl. (29) beskriver av verktøy for smerte og sedasjon kusjon. Det må være et mål å sykepleierens autonomi i beslut- fører til bedre kvalitet i vurdering dyrke frem den kliniske kom- ningsprosesser som en av fire og behandling. Informantene petansen. Økt bevisstgjøring hovedutfordringer ved smerte- opplevde behov for informa- på temaet på avdelingsnivå kan håndtering i intensivavdelingen. sjon, undervisning og trening bidra til det.
322 REFERANSER 12. Schou L, Egerod I. A qualitative study nurse decision-making. Can J Nurs Res 1.Kvåle R. Årsrapport for 2012 (inn- into the lived experience of post-CABG 2002;34:33–47. leggelser på intensiv i tidsrommet patients during mechanical ventila- 24. Benner P, Tanner CA, Chesla CA. 01.01.12-31.12.12) [internett] Norsk tor weaning. Intensive Crit Care Nurs Expertise in nursing practice: caring, Intensivregister (NIR) 2013. Tilgjenge- 2008;24:171–9. clinical judgment & ethics. Springer, lig fra: http://www.intensivregister.no/ 13. Arslanian-Engoren C, Scott LD. New York. 2009. LinkClick.aspx?fileticket=C6y7hQoWL The lived experience of survivors of 25. Wong FY, Arthur DG. Hong Kong pati- K0%3d&tabid=55&mid=377 (Nedlastet prolonged mechanical ventilation: a ents` experiences of intensive care after 22.06.15). phenomenological study. Heart Lung surgery: nurses` and patients` views. 2. Tietze K. Pain control in the critically 2003;32:328–34. Intensive Crit Care Nurs 2000;16:290– ill adult patient [internett] UpToDate 2014. 14. The International Association for 303. Tilgjengelig fra: http://www.uptodate. the Study of Pain (IASP). IASP Taxonomy 26. Svendsrud A, Kvarstein G. Smerte com/contents/pain-control-in-the-cri- 2014 [internett] Tilgjengelig fra: http:// og intensivpasienten. I: Rustøen T, Wahl tically-ill-adult-patient?source=search_ www.iasp-pain.org/Education/Content. AK. (red). Ulike tekster om smerte Fra result&search=pain+control+in+the+cr aspx?ItemNumber=1698&navItemNumbe nocisepsjon til livskvalitet: Gyldendal itically+ill+adult+patient&selectedTi r=576#Pain (Nedlastet 22.06.15). akademisk, Oslo. 2008 (s 290-306). tle=1~150%20 (Nedlastet 28.03.15). 15. Payen JF, Bosson JL, Chanques G, 27. Wadensten B, Frojd C, Swenne CL, 3. Siffleet J, Young J, Nikoletti S, Shaw T. Mantz J, Labarere J. Pain assessment Gordh T, Gunningberg L. Why is pain Patients` self-report of procedural pain is associated with decreased duration still not being assessed adequately? in the intensive care unit. J Clin Nurs of mechanical ventilation in the inten- Results of a pain prevalence study in a 2007;16:2142-8. sive care unit: a post Hoc analysis of university hospital in Sweden. J Clin Nurs 4. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely the DOLOREA study. Anesthesiology 2011;20:624–34. EW, Gelinas C, Dasta JF, et al. Clinical 2009;111:1308–16. 28. Aslan FE, Badir A, Selimen D. practice guidelines for the management 16. Fuchs B, Bellamy C. Sedative-anal- How do intensive care nurses assess of pain, agitation, and delirium in adult gesic medications in critically ill patients: patients`pain? Nurs Crit Care 2003;8:62–7. patients in the intensive care unit. Crit Selection, initiation, maintenance, and 29. Subramanian P, Allcock N, James V, Care Med 2013;41:263-306. withdrawal [internett] UpToDate 2015. Lathlean J. Challenges faced by nurses 5. Puntillo KA, Max A, Timsit JF, Vig- Tilgjengelig fra: http://www.uptodate. in managing pain in a critical care set- noud L, Chanques G, Robleda G, et al. com/contents/sedative-analgesic-med- ting. J Clin Nurs 2011;21:1254–62. Determinants of procedural pain inten- ications-in-critically-ill-patients-selec- 30. Martinsen K. Moralsk praksis og sity in the intensive care unit. The Euro- tion-initiation-maintenance-and-withdr dokumentasjon i praktisk sykepleie. I: pain® study. Am J Respir Crit Care Med awal?detectedLanguage=en&source=se Jensen TK, Jensen LU, Kim WC. Syke- 2014;189:39-47. arch_result&search=sedation+in+icu&s pleiens grunnlagsproblemer: etikk, 6. Karlsson V, Bergbom I, Forsberg A. electedTitle=1~150&provider=noProvider vitenskapsteori, ledelse og samfunn. The lived experiences of adult intensive (Nedlastet 28.03.15). Gyldendal Forlag, Oslo 1990 (s 60–84). care patients who were conscious during 17. Norsk Sykepleierforbund Lands- 31. Lovdata. Lov om helseperso- mechanical ventilation: A phenomenolo- forening for Intensivsykepleiere. nell. 2. juli 1999 [Helsepersonel- gical-hermeneutic study. Intensive Crit Funksjonsbeskrivelse for Intensivsyke- loven]. Tilgjengelig fra: https:// Care Nurs 2012;28:6-15. pleier [internett] 2002. Tilgjengelig fra: lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07- 7. Samuelson KA. Adult intensive care https://www.sykepleierforbundet.no/ 02-64?q=helsepersonelloven (Nedlastet patients` perception of endotracheal vis-artikkel/125359/Funksjonsbeskri- 07.04.15). tube-related discomforts: a prospec- velse-for-intensivsykepleier (Nedlastet 32. Wøien H, Bjork IT. Intensive care pain tive evaluation. Heart Lung 2011;40:49- 28.03.15). treatment and sedation: nurses` expe- 55. 18. Shannon K, Bucknall T. Pain assess- riences of the conflict between clinical 8. Rotondi AJ, Chelluri L, Sirio C, ment in critical care: what have we learnt judgement and standardised care: an Mendelsohn A, Schulz R, Belle S, et from research. Intensive Crit Care Nurs explorative study. Intensive Crit Care al. Patients` recollections of stressful 2003;19:154–62. Nurs 2013;29:128–36. experiences while receiving prolonged 19. Polit DF, Beck CT. Nursing research: 33. Payen JF, Bru O, Bosson JL, mechanical ventilation in an intensive generating and assessing evidence for Lagrasta A, Novel E, Deschaux I, et al. care unit. Crit Care Med 2002;30:746-52. nursing practice. Wolters Kluwer Health, Assessing pain in critically ill sedated 9. Aslan FE, Badir A, Arli SK, Cak- Philadelphia. 2012. patients by using a behavioral pain scale. makci H. Patients` experience of pain 20. Elo S, Kyngäs H. The qualitative Crit Care Med 2001;29:2258–63. after cardiac surgery. Contemp Nurse content analysis process. J Adv Nurs 34. Fosser Olsen B, Rustøen T. Smer- 2009;34:48–54. 2008;62:107–15. tevurdering av respiratorpasienter: Er 10. Francis J. Delirium and acute confu- 21. Lovdata. Lov om medisinsk og hel- den norske versjonen av «Behavioral sional states: Prevention, treatment, and sefaglig forskning. 20 juni 2008. [Helse- Pain Scale» pålitelig og brukervennlig? prognosis [internett] UpToDate 2014. Til- forskningsloven]. Tilgjengelig fra: http:// Sykepleien Forskning 2011;6:264–72. gjengelig fra: http://www.uptodate.com/ lovdata.no/cgi-wift/wiftldles?doc=/app/ 35. Wøien H, Vaerøy H, Aamodt G, Bjørk contents/delirium-and-acute-confusio- gratis/www/docroot/all/nl-20080620- IT. Improving the systematic approach nal-states-prevention-treatment-and- 044.html&emne=helseforskningslov*&& to pain and sedation management in the prognosis?source=search_result&sea (Nedlastet 28.03.15). ICU by using assessment tools. J Clin rch=delirium+in+icu&selectedTitle=1 22. Connor LO. Critical care nur- Nurs 2014;23:1552–61. %7E150 (Nedlastet 28.03.15). ses` judgement of pain status: a case 11. Meriläinen M, Kyngäs H, Ala-Kokko study design. Intensive Crit Care Nurs T. Patients` interactions in an intensive 2012;28:215–23. care unit and their memories of intensive 23. Hurlock-Chorostecki C. Mana- care: a mixed method study. Intensive gement of pain during weaning from Les kommentaren på side 324 Crit Care Nurs 2013;29:78–87. mechanical ventilation: the nature of
323 forskning 04|15 KOMMENTAR > Eva Martine Bull KOMMENTAR FRA PRAKSISFELTET Sykepleieres forforståelse er viktig > Xxxx
Skåringsinstrumenter vil aldri gi full forståelse av pasientens smerteopplevelse. Eva Martine Bull Intensivsykepleier med master i avansert klinisk sykepleie Generell Intensiv 1, Rikshospitalet, OUS
Jeg har med interesse lest artik- for store smerter om avvik til en i artikkelen erfares likevel at et kelen «Vurdering av smerte hos slik forforståelse ikke fanges opp. skåringsverktøy ikke til fulle voksne respiratorpasienter – En Erfaring fra eget arbeidssted er at kan gjengi intensivsykepleierens utfordrende og kompleks opp- det er utfordrende for intensivsy- forståelse for pasientens smerte- gave» som belyser hvilke erfa- kepleiere å vurdere smertenivå og opplevelser og det velges i tillegg ringer, kunnskap og refleksjoner behandle smerter hos pasienter å dokumentere funn i journalen. intensivsykepleiere bruker ved som på grunn av trakealtube belig- På vår avdeling brukes i tillegg smertevurdering av respiratorbe- gende mellom stemmebåndene, til CPOT også Numeric rating handlede intensivpasienter. Bruk sykdomstilstand eller medisiner scale (NRS). NRS er smerteskå- av smertevurderingsverktøy, og ikke kan sette ord på smerten sin. ringsverktøy for pasienter som intensivsykepleieres innsikt i sin På mitt arbeidssted brukes det kan gi uttrykk for sin smertein- egen forforståelse for hvor mye også smerteskåringsverktøy, og tensitet på en skale fra 1–10, og smerte en pasient er forventet å man fokuserer spesielt på anal- NRS registreres digitalt. Fordi tåle, er sentrale faktorer for kva- gosedasjon. Analgosedasjon vil sykehusets programvare foreløpig litetssikring av smertebehandlin- si å først smertelindre pasienten ikke er oppdatert, dokumenteres gen. Artikkelen beskriver også og deretter gi beroligende eller CPOT på papir. Å dels dokumen- at intensivsykepleiere ønsket seg sovemedisin ved behov. En slik tere smerteskår digitalt og dels på mer undervisning i bruk av kart- tilnærming forutsetter regelmes- papir vanskeliggjør en oversikt og leggingsverktøy. Kun en av de tre sig smertevurdering med valide man kan tenke seg at det kan hin- representerte intensivavdelingene smerteskåringsverktøy. På vår dre smertebehandling av høy kva- brukte smerteskåringsverktøy som avdeling skåres pasienter som av litet. Man har likevel prioritert at er validert for respiratorpasienter. ulike grunner selv ikke kan sette pasientens smerte blir vurdert og På intensivavdelinger er det ord på sin smerte, minst en gang dokumentert, selv om vi ser at til- mange pasienter som faller uten- per vakt med Critical Care Pain gjengelige systemer kan bli bedre. for forforståelser for hvor mye Observation Tool (CPOT). CPOT smerter og smertelindring som er enkelt å bruke og smertevurde- er adekvat for ulike pasientgrup- ringen blir mulig å systematisere, Les artikkelen på side 314 per. Disse risikerer å eksponeres dokumentere og evaluere. Som
> DIN REAKSJON: [email protected]
324 forskning 04|15 ANNONSE
Oppdag Sykepleiens digitale verden
Nettbrett
Desktop Sykepleiens app for nettbrett er basert på papirutgaven av Sykepleien, Du kan besøke men har enda mer innhold og flere Sykepleiens søkefunksjoner. Appen kommer ut flere nettsider via din dager før papirutgaven kommer til datamaskin. deg i posten. Gå inn på www.sykepleien.no Nettsidene gir deg løpende Her finner du flere bilder enn i bladet, nyhetsformidling, debatt-, fag- og og en rekke artikler vil også ha lyd, film forskningsartikler og et fullstendig eller interaktive elementer (tabeller, arkiv. Her finner du også vår bildetekster, etc.). Med appen får du også stillingsportal SykepleienJobb, med et arkiv over alle utgivelser og kan brukes relevante stillinger over hele landet. offline (kjekt på hyttetur, reiser, etc.).
Mobil Kontakt oss om du trenger hjelp: Ønsker du å lese Sykepleien [email protected] / 22 04 33 33 når du er på farta (hverdager 08.00–15.45) er mobilutgaven et perfekt alternativ. Adressen er den samme - www.sykepleien.no, og innholdet er tilpasset Facebook mindre skjermer. Her kan du holde deg oppdatert hvor enn Er du på Facebook? du befinner deg! Det er vi også! Ved å like oss på Facebook kan du holde deg faglig Instagram oppdatert om hva som skjer. Vi legger Her kan du legge ut bilder løpende ut poster og se hva andre legger og linker til relevante artikler. På denne ut. Tagger du det med måten får du faglig informasjon, og #yrkesykepleier kan du kan diskutere viktige temaer med også få bildet ditt i bladet. andre sykepleiere.
Sykepleien_forskning_AD_170x220 mm.indd 3 09.09.15 09:17
325 forskning nr 4, 2015; 10: 326-334 doi: 10.4220/Sykepleienf.2015.55983 ORIGINALARTIKKEL > Sykepleieres og studenters kunnskap og holdninger til smerter og smertelindring hos voksne Illustrasjonsfoto: Erik M. Sundt
SAMMENDRAG Bakgrunn: Smerter er fortsatt util- norske versjonen av kartleggings- tene. Sykepleierne skåret signifi- strekkelig behandlet til tross for økt verktøyet Nurses’ Knowledge and kant bedre enn sykepleiestudentene kunnskap. Forskning viser at syke- Attitudes Survey Regarding Pain (p < 0,001). pleieres kunnskaper og holdninger til (NKAS-N). NKAS-N inneholder 39 smerter er mangelfull, men vesentlig spørsmål vedrørende smertehånd- Konklusjon: Både sykepleiere og for tilfredsstillende smertelindring av tering og smertelindring. Studien sykepleiestudenter hadde gode kunn- pasienten. inkluderte totalt 200 sykepleiere og skaper om smertelindring på noen sykepleiestudenter fra ett universi- områder. Studien avdekket imidlertid Hensikt: Å få økt kunnskap om tetssykehus og én høyskole. at sykepleiere og sykepleiestudenter sykepleieres og sykepleiestuden- var engstelige for respirasjonsdepre- ters kunnskaper om og holdninger Resultater: Det endelige utvalget sjon og opioidavhengighet. Videre var til smerter og smertelindring hos besto av 165 deltakere og ga en det et gap mellom teoretisk kunnskap voksne. svarprosent på 83 prosent. Pro- og praktisk handling synliggjort gjen- sentvis gjennomsnittlig riktige svar nom to pasienthistorier. Det er et Metode: En tverrsnittstudie der var 71,1 prosent for sykepleierne og behov for å styrke kompetansen om data ble samlet inn ved hjelp av den 58,5 prosent for sykepleiestuden- smertehåndtering.
ENGLISH SUMMARY Nurses´ and students knowledge where the Norwegian version of the The nurses scored significantly and attitude regarding pain in adults Nurses’ Knowledge and Attitudes higher than the nurse students (p < Survey Regarding Pain (NKAS-N) 0.001). Background: Research reveals that was used. NKAS-N consists of 39 nurses’ knowledge and attitudes are questions which address general Conclusion: The nurses and nurse important for sufficient pain relief to pain management and pain relief. The students had an acceptable level of the patient. By identifying areas of study included 200 nurses and nurse theoretical knowledge regarding pain improvement, efforts can be made to students at one university hospital relief in some areas. Even so, the improve pain management in nursing. and one university college. study revealed that both groups were anxious about respiratory depression Objective: To survey nurses’ and Results: The final sample consisted and opioid dependency. Further, there nurse students’ knowledge and atti- of 165 participants giving a response was a gap between what the nurses tudes regarding pain and pain relief. rate of 83 %. The average of correct answers was 71.1% for the nurses Key words: Pain, pain management, Methods: A cross-sectional study and 58.5% for the nurse students. nurse, knowledge, attitude.
326 ORIGINALARTIKKEL > Sykepleieres og studenters kunnskap og holdninger til smerter og smertelindring hos voksne
Sykepleieres og studenters kunnskap og holdninger til smerter og smertelindring hos voksne
Forfattere: Tone Høilo Granheim, pasienten og har dermed en som kan føre til at pasienter Kari Raaum, Knut-Andreas unik mulighet til å kartlegge ikke blir godt nok smertelin- Christophersen og Alfhild Dihle pasientens smertetilstand, samt dret (7,14–16). Å underbehandle vurdere effekten av smertebe- smerter er uetisk (16,17). Av NØKKELORD handlingen. Det å smertelindre den grunn er det viktig å rette • Smerte en pasient er en utfordrende oppmerksomheten mot sykeplei- • Smertelindring oppgave som krever oppdaterte erens kunnskaper om og hold- • Sykepleie kunnskaper, tilfredsstillende ninger til smerter. Funnene fra • Kunnskap ferdigheter, samt holdninger en norsk studie (18) viste at leger • Holdning som frembringer tillit, omsorg og sykepleiere rapporterte at og en overbevist tro på det pasi- pasientene ofte eller veldig ofte INTRODUKSJON enten sier (4,5). Å lindre smerter har alltid vært I denne artikkelen er foku- viktig innenfor pleie av syke. set på medikamentell smer- Hva tilfører artikkelen? NOE FOR DEG? Den norske legeforeningen (1) tebehandling etter kirurgiske Studien viser at sykepleiere og slår fast at smerte er en subjektiv inngrep og ved alvorlig kreftsyk- studenter trenger å styrke sin opplevelse i tråd med Internatio- dom. Disse tilstandene krever kompetanse om smertehåndte- ring på flere områder. nal Association for the Study of ofte behandling med opioider. Pain (IASP) (2). IASP vektlegger Vurdering av smerteintensitet Mer om forfatterne: at pasienten blir trodd på og at og administrering av opioider Tone Høilo Granheim er syke- ingen andre enn pasienten kan er viktige oppgaver som syke- pleier ved Gastrokirurgisk bestemme om smerten eksiste- pleieren har ansvaret for (6,7). avdeling, Akershus universi- rer eller dens intensitet (2,3). Forskning viser imidlertid at tetssykehus HF. Kari Raaum er assisterende utdanningsleder og Ifølge Legeforeningen bør alle sykepleiernes holdninger og barnesykepleier i Stab forskning, avdelinger som ivaretar kirur- kunnskaper er viktige faktorer innovasjon og utdanning, OUS. giske pasienter ha rutiner for som kan hindre god smertelind- Knut-Andreas Christophersen smertebehandling. Målet for ring, og at det fremdeles eksis- er universitetslektor i statistikk postoperativ smertelindring er terer myter og misoppfatninger ved Det samfunnsvitenskape- ikke å overskride 3 på nume- om bruk av opioider (5,8–13). lige fakultet, UiO. Alfhild Dihle er risk rangskala (NRS-11), der 0 Mange sykepleiere frykter for assisterende utdanningsleder og førsteamanuensis ved Høgskolen er ingen smerter og 10 er verst avhengighet av opioider og i Oslo og Akershus. Kontaktper- tenkelige smerter (1). respirasjonsdepresjon grunnet son: [email protected]. Sykepleiere arbeider nær overdosering med opioider, noe
327 forskning nr 4, 2015; 10: 326-334 ORIGINALARTIKKEL > Sykepleieres og studenters kunnskap og holdninger til smerter og smertelindring hos voksne
oppnådde tilfredsstillende post- var 114 sykepleiere ved fem lege og farmasøyt. NKAS-N ble operativ smertebehandling ved kirurgiske sengeposter fra et vurdert til å ha tilfredsstillende deres avdeling. En høy andel av universitetssykehus, og 86 var reliabilitet og validitet (24). utvalget rapporterte lav egen- sykepleiestudenter i siste stu- NKAS-N består av 39 spørs- kompetanse om behandling av dieår ved en høgskole. Syke- mål fra områdene smertevur- nevropatisk smerte, mens ande- pleiestudentene i siste studieår dering, smertehåndtering og len var høyere når det gjaldt hadde hatt smerteundervis- medikamentell smertelindring. egen kompetanse om behand- ning, samt gjennomført kirur- I de første 21 spørsmålene skal ling av nociseptive smerter. Det gisk praksis. De hadde derfor man ta stilling til om et utsagn var ingen signifikante forskjel- et teoretisk og et visst praktisk er sant eller usant. De neste 14 ler mellom profesjonene med grunnlag for å svare på spørs- er multiple choice med tre til hensyn til vurdering av egen målene. Vi hadde interesse av fem svaralternativer hvor kun kompetanse. I en norsk studie å se hva de hadde lært, mindre ett er riktig. De fire siste spørs- fra 1998 (19), vurderte leger enn et halvt år før de skulle målene er basert på to pasient- og sykepleiere egen kunnskap begynne i jobb som sykepleiere. historier der sykepleieren skal og kompetanse om smerter hos vurdere pasientens smerteinten- kreftpasienter og pasienter med Instrumenter sitet, etter at pasienten selv har kronisk smerte. Sykepleierne Spørreskjemaet Nurses’ Know- bedømt sine smerter på NRS-11. vurderte sin egen kompetanse ledge and Attitudes Survey Til slutt skal sykepleieren angi lavere enn legene med hensyn Regarding Pain (NKAS) ble hvor mye morfin hun ville gitt til nociseptive og nevrogene utviklet i 1987 av Ferrell ut fra fire faste svaralternativer. smerter og høyere når det gjaldt og McCaffery for å vurdere Bruk av de to pasienthistori- psykiske og sosiale dimensjoner sykepleieres og andre helse- ene er en metode for å komme arbeideres kunnskaper om og nærmere en reell situasjon der Å underbehandle holdninger til smertebehand- man skal benytte kunnskap i ling. NKAS brukes også til smertevurderingen av en pasi- smerter er uetisk. å evaluere opplærings- eller ent. For hvert spørsmål blir det utdanningsprogrammer (20). gitt 0 poeng for galt svar og 1 ved smerte, mens det ikke var Skjemaet bygger på standar- poeng for rett svar, slik at mak- noen forskjeller når det gjaldt der fra American Pain Society, simal oppnåelig poengsum er eksistensielle eller åndelige Agency for Health Care Policy 39 poeng. Antall korrekte svar dimensjoner (19). I begge stu- and Research og Verdens hel- for hvert utfylte skjema kalles diene (18–19) var det helseper- seorganisasjon (20). Skjemaet sumskår. Det tar 20–25 minut- sonellets egen vurdering av egen tester kunnskaper og holdnin- ter å fylle ut skjemaet. Delta- kompetanse som ble kartlagt. ger gjennom spørsmål og utsagn kerne svarte også på spørsmål Det er ikke funnet norske stu- som krever eksakte svar. Det om alder, utdanning, erfaring dier som kartlegger kunnskaper grunnleggende ved NKAS er at og stillingsbrøk. og holdninger til smerte hos for å lykkes i smertelindringen, voksne ved hjelp av et validert må sykepleieren være lydhør Datainnsamling kartleggingsverktøy. overfor pasientens subjektive Datainnsamlingen ble utført Hensikten med studien var å opplevelse av smertene. primo 2009. Sykepleierne fikk beskrive sykepleieres og syke- NKAS ble oversatt til norsk informasjon om studien på pleiestudenters kunnskaper om etter tillatelse fra forfatterne. personalmøter og mail via og holdninger til smerter hos Oversettelsen ble utført etter sykehusets intranett. Det ble voksne pasienter inneliggende gjeldende internasjonale ret- understreket at alle skulle svare på kirurgisk avdeling. ningslinjer inkludert reover- på alle spørsmål og velge dét settelse ved to profesjonelle alternativet de trodde var rett METODE oversettere (21–23). Det var svar. Sykepleierne fylte ut skje- Utvalg avgjørende at de oversatte maet inklusive demografiske I denne deskriptive tverrsnitts- spørsmålene målte det origi- data i arbeidstiden. Studentene undersøkelsen ble 200 syke- nalspørsmålene var konstruert fikk informasjon om studien på pleiere og sykepleiestudenter for å måle (21). Medikamentelle intranett og muntlig informa- inviterte til å delta. Av disse tilpasninger ble konferert med sjon ble gitt i forkant av utfyl-
328 lingen av skjemaene, som ble Tabell 1a: Karakteristikk av sykepleierne (N = 82) gjennomført i en skoletime. N (%) Forskningsetiske Alder (år) overveielser < 24 2 (2,4) Ved gjennomføring av pro- 24–29 22 (26,8) sjektet ble forskningsetiske retningslinjer fulgt (25). Pro- 30–39 36 (43,9) sjektet, inklusive informa- 40–49 20 (24,4) sjonsskrivene til sykepleiere 50–59 1 (1,2) og sykepleiestudenter, ble for- Missing 1 (1,2) håndsgodkjent av Personvern- ombudet for forskning hos Stillingsbrøk Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD). Det ble 75–100 % 72 (87,8) innhentet tillatelse til gjen- 50–74,9 % 7 (8,5) nomføring av undersøkelsen < 50 % 2 (2,4) ved sykehus og høyskole. I Missing 1 (1,2) informasjonsskrivene ble konfi- densialitet og frivillig deltakelse Mean (SD) understreket. I de demografiske dataene ble alder kategorisert Arbeidserfaring (år) og kjønn ikke registrert, i den Erfaring som sykepleier 7,2 (5,6) hensikt å ivareta deltakernes Erfaring fra kirurgisk avdeling 6,3 (5,1) anonymitet. Erfaring fra onkologisk avdeling 5,5 (5,0) Statistiske analyser Erfaring ved nåværende kirurgisk avdeling 4,5 (4,4) Dataene ble analysert ved bruk av SPSS versjon 17. Deskriptiv Forkortelse: SD, standard avvik statistikk ble benyttet for å analysere bakgrunnsdataene. Gjennomsnittlig sumskår ble beregnet i gruppene med syke- pleiere og sykepleiestudenter. Tabell 1b: Aldersfordeling for sykepleiestudentene (N = 83) Forskjellen i gjennomsnittlig N (%) sumskår mellom de to grup- pene ble undersøkt med Student Alder (år) t-test. Signifikansnivået ble satt < 24 29 (34.9) til 5 prosent (p < 0,05). Det ble 24–29 17 (20.5) beregnet prosentvise korrekte 30–39 23 (27.7) svar på hvert av de 39 spørsmå- lene både i det samlede utvalget 40–49 12 (14.5) og i hver av de to gruppene. 50–59 2 (2.4)
RESULTATER Demografiske data Totalt 165 (83 prosent) besvarte Sykepleiergruppen hadde en over bakgrunnsdata for begge spørreskjemaet, fordelt på 82 arbeidserfaring fra 0–26 år med grupper (se tabell 1a og 1b). (49,7 prosent) sykepleiere og et gjennomsnitt på sju år. Innen 83 (50,3 prosent) sykepleiestu- sykepleiergruppen var fire kli- Spørreundersøkelsen denter. Studentene hadde ingen niske spesialister, ni hadde spe- I denne spørreundersøkelsen arbeidserfaring som sykepleiere, sialutdanning og én begge deler. varierte sumskår i det samlede derfor ble kun alder registrert. Tabell 1a og 1b gir en oversikt utvalget mellom 16 og 37 med
329 forskning nr 4, 2015; 10: 326-334 ORIGINALARTIKKEL > Sykepleieres og studenters kunnskap og holdninger til smerter og smertelindring hos voksne
et gjennomsnitt på 25,2 (64,7 og varierte mellom 16 og 32. mellom sykepleiere og studenter, prosent). Sykepleierne hadde en Det betyr at sykepleierne som t=8,30, p<0,001. gjennomsnittlig sumskår på 27,7 gruppe svarte nesten 5 poeng (71,1 prosent) med en variasjon bedre enn studentgruppen. Best besvarte spørsmål mellom 19 og 37. Studentene Resultatene fra t-testen viste at Tabell 2 viser hvilke spørsmål hadde tilsvarende et gjennom- det var statistisk signifikant for- sykepleier- og studentgrup- snitt på 22,8 (58,5 prosent) skjell i gjennomsnittlig sumskår pen hadde flest korrekte svar
Tabell 2: Best besvarte spørsmål.
Påstand / spørsmål (Rett svar uthevet) Totalt rett Sykepleier Sykepleier- besvart student Eldre pasienter tåler ikke opioider som smertelindring (usann). 98 % 99 % 97 % Den mest korrekte til å bedømme pasientens smerteintensitet er: Pasienten 97.5 % 96 % 99 % selv * Barn under 11 år kan ikke rapportere smerter pålitelig. Derfor bør sykepleiere 95 % 96 % 94 % kun stole på foreldrenes vurdering av barnets smerteintensitet (usann). Etter at den første dosen med et opioid er gitt, bør påfølgende doser justeres 94.5 % 98 % 91 % i samsvar med den enkelte pasients respons (sann). Antiepileptika som gabapentin (Neurontin) gir optimal smertelindring etter èn 92.5 % 95 % 90 % enkelt dose (usann). Pasienter skal oppmuntres til å tåle så mye smerter som mulig før man bruker 92 % 94 % 90 % et opioid (usann). En kombinasjon av smertestillende medikamenter med ulik virkningsmeka- 90 % 92 % 88 % nisme (f.eks. å kombinere et opioid og et NSAID), kan gi bedre smertekontroll og færre bivirkninger, enn bruk av ett enkelt smertestillende medikament (sann).
* Studentgruppen svarte i snitt bedre enn sykepleiergruppen.
Tabell 3: Dårligst besvarte spørsmål.
Påstand / spørsmål (Rett svar uthevet) Totalt rett Sykepleier Sykepleier- besvart student En pasient med kontinuerlige, langvarige kreftsmerter har fått opioider daglig i 2 16 % 23 % 9 % måneder. I går fikk pasienten Morfin 200 mg/time intravenøst. I dag har han fått 250 mg/time intravenøst. Sannsynligheten for at pasienten skal utvikle respi- rasjonsdepresjon av klinisk betydning, uten at det har oppstått ny sykdom, er: Mindre enn 1 % Paralgin Forte (kodeinfosfat 30 mg + paracetamol 400 mg) tablett har omtrent 22 % 26 % 18 % samme smertestillende effekt som 5 mg morfin tablett (sann). Hvor sannsynlig er det at pasienter som utvikler smerter, allerede har proble- 30 % 28 % 32 % mer med alkohol- eller stoffmisbruk? (5-15 %). * Hvis årsaken til pasientens smerter er ukjent, skal ikke opioider brukes i evalu- 31 % 43 % 19 % eringsperioden, fordi dette kan maskere muligheten til å diagnostisere årsaken til smerten (usann).
* Studentgruppen svarte i snitt bedre enn sykepleiergruppen
330 på. Begge grupper skåret høyt mg IV nå, Gi Morfin 2 mg IV nå, holdninger til smerte hos voksne blant annet på at det er pasi- Gi morfin 3 mg IV nå. i Norge ved bruk av NKAS. enten selv som best bedømmer I alt 37 prosent av sykepleierne Hovedfunnene i studien var at egen smerte, at eldre pasienter og 38 prosent av studentene mar- både sykepleiere og sykepleie- tåler opioider og at en multimo- kerte ved tallet «8», slik pasienten studenter hadde gode kunnska- dal smertelindring kan gi bedre anga sine smerter til å være. Når per innen noen områder, men at smertekontroll enn bruk av ett sykepleieren skulle avgjøre hvilken det fortsatt eksisterte redsel for enkelt smertestillende legemid- morfindose pasienten burde få ut respirasjonsdepresjon og opio- del. (Se tabell 2.) fra legens ordinasjon, valgte kun idavhengighet. Videre var det et 28 prosent av sykepleierne rett gap mellom teoretisk kunnskap Dårligst besvarte spørsmål svar, som var å gi 3 mg morfin og praktisk handling synliggjort De fire spørsmålene som oftest intravenøst umiddelbart og bare gjennom to pasienthistorier. ble besvart feil i sykepleier- og 6 prosent av studentene valgte rett Studien viste at få i utvalget studentgruppen omhandlet svaralternativ. tok hensyn til pasientens egen blant annet redsel for respira- Videre ble pasienthistorie num- smertevurdering i de to pasient- sjonsdepresjon og opioidavhen- mer 2 presentert nøyaktig lik den historiene, selv om de tidligere gighet og presenteres i tabell 3. forrige, bortsett fra følgende set- hadde svart at pasienten selv er De neste fire var 2 pasienthisto- ning: «I det du kommer inn på den som best bedømmer egen rier med hvert sitt a- og b-spørs- rommet hans, ligger han rolig i smerteintensitet. Dette kan bety mål. Disse presenteres hver for sengen og lager en grimase i det at sykepleierne og studentene seg nedenfor (se tabell 3). han snur seg i sengen». Pasienten ikke tok hensyn til pasientens Følgende pasienthistorie ble presentert og rett svar er uthe- vet med rosa: «Anders er 25 år Kun 12 prosent av studentene gammel, og dette er hans første valgte å gi 3 mg mor n intravenøst, dag etter operasjonen. I det du kommer inn på rommet, smi- som er rett svaralternativ. ler han til deg og fortsetter å snakke og spøke med den som anga sin smerte også i dette tilfel- subjektive utsagn i pasienthisto- er på besøk. Dine observasjoner let til å være «8». riene. At sykepleieres vurdering viser følgende; BT=120/80, hjer- Når pasientens smerteintensitet av pasientens smerteintensi- tefrekvens=80, respirasjonsfre- skulle markeres på NRS-skalaen, tet ikke alltid stemte overens kvens=18. På en skala fra 0–10 valgte 52 prosent av sykepleierne med pasientens egenvurdering, (hvor 0 = ingen smerte eller ube- og 46 prosent av studentene «8». fremkommer i annen forskning. hag, 10 = verst tenkelige smerte Alternativene for smertebehand- Pasienter vurderte ofte egen / ubehag), angir han sin smerte ling var lik som i forrige pasi- smerteopplevelse til å være høy- til 8. enthistorie. I alt 46 prosent av ere enn det sykepleiere vurderte I pasientens kurve skal du sykepleierne og kun 12 prosent av (8,26–28). Intervensjonen ved markere hans grad av smerter studentene valgte å gi 3 mg morfin smertelindring er definert i Nur- på skalaen under. Sett kryss i intravenøst, som er rett svaralter- sing Interventions Classification den boksen du mener represen- nativ. Av de sykepleiere og studen- (NIC) som «the alleviation of terer din vurdering av Anders’ ter som valgte å markere ved tallet pain or a reduction in pain to smerter: «8», var det dermed ikke alle som a level of comfort that is accep- valgte rett dose morfin som smer- table to the patient» (29). Skal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 telindrende tiltak. De sykepleiere effekten av smertebehandlingen og studenter som valgte å gi 3 vurderes ut fra det som er et Legens ordinasjon av smerte- mg, hadde samtlige notert «8» på akseptabelt smertenivå for pasi- stillende medikament er «Mor- NRS-skalaen. enten, må sykepleieren lytte til fin 1–3 mg IV ved behov inntil pasienten. Det er derfor bekym- hver time til smertelindring». DISKUSJON ringsfullt at så mange av delta- Hvilket tiltak vil du iverk- Dette er den første studien som kerne i studien valgte et lavere sette på dette tidspunktet? Ikke evaluerer sykepleieres og syke- tall enn det pasienten angir i gi morfin foreløpig, Gi morfin 1 pleiestudenters kunnskap om og pasienthistorien, når de skulle
331 forskning nr 4, 2015; 10: 326-334 ORIGINALARTIKKEL > Sykepleieres og studenters kunnskap og holdninger til smerter og smertelindring hos voksne
markere pasientens smertenivå forrige dosen anses som inef- pasienten hadde smerter, kan i NRS-skalaen. Ifølge McCaf- fektiv (16, 31). Når pasientene det skyldes en bekymring for at fery og Ferrell er det bare tallet i pasienthistoriene vurderte pasienten skulle utvikle medi- 8 som er rett, fordi det er «det smertene til å være fra 6–8 kamentavhengighet. Denne pasienten sier» (20). I en tilsva- hver halve time etter å ha fått «opiofobien» medførte en over- rende studie i Italia markerte 46 en morfindose på 2 mg, har forsiktighet ved administrering prosernt av 66 sykepleiere «8» ikke denne dosen hatt ønsket av opioider (9,14,17). Imidler- der pasienten smiler, og 52 pro- effekt, og burde justeres opp til tid skal redselen for en frem- sent når pasienten snudde seg i 3 mg. Resultatene synliggjorde tidig avhengighet ikke hindre sengen med grimaser (12). en uoverensstemmelse mellom sykepleieren i å smertelindre Pasienthistoriene i NKAS sykepleierne og studentenes med en effektiv dose (32). Det avspeilte til en viss grad prak- kunnskap, og hvordan denne er viktig å vite at behovet for sis, og var nyttige for å se om kunnskapen ble anvendt i de opioider reduseres når smertene sykepleierne tok hensyn til pasi- to pasienthistoriene. Dihle et avtar, som etter et kirurgisk entens opplevelse av smertene. al. (10) fant lignende resultater inngrep og i mer stabile faser I tillegg ble det synliggjort i i en norsk studie om postope- av kreftsykdom. Mindre enn hvilken grad sykepleiernes rativ smertehåndtering. Det ble 1 prosent av pasienter får et avkryssing av morfindose ble gjort observasjoner av sykeplei- avhengighetsproblem som følge påvirket av beskrivelsen av pasi- ere i praksis, samt intervjuer av smertebehandling (30,33). entens atferd. Mange hadde en med sykepleierne i etterkant At sykepleiere administrerte tilbøyelighet til å ville gi mer om den smertebehandlingen lavere doser opioider enn hva morfin til en pasient som viste som ble utført. Studien avde- som var ordinert «ved behov», tegn på smerter, enn til den ket at sykepleierne hadde bedre fremkom også i internasjonal som smilte. Sykepleierne og kunnskaper teoretisk, enn det forskning (9,13,34). studentene tolket pasientens de praktiserte overfor pasienter Respirasjonsdepresjon fore- egen smerteopplevelse i lys av med smerter (10). Dette viste at kommer sjelden hos pasienter som har fått stabile doser med opioider i flere måneder (31). Det er viktig å vite at behovet for opioider Dette visste 82 prosent av syke- reduseres når smertene avtar. pleierne og 46 prosent av stu- dentene. I et senere spørsmål pasienthistorienes beskrivelse holdningsendringer og kunn- settes denne problemstillingen av atferd. McCaffery og Beebe skapsøkning var nødvendig, inn i en klinisk sammenheng. understreker at pasientens i den hensikt å styrke kompe- Nå var det bare 23 prosent av atferd kan være et forsøk på å tansen innen smertebehandling. sykepleierne og 9 prosent av avlede og utholde smertene (31). Bruk av NKAS i sykepleierut- studentene som visste at faren Svarene fra pasienthistoriene danningen og på sykehus kan for respirasjonsdepresjon er viste at mange av sykepleierne synliggjøre områder med svak minimal. Selv om morfindosen og studentene valgte å gi en kompetanse. Undervisning i eksemplet er høy, er økningen ineffektiv dose, eller avsto fra kombinert med veiledning i kun 25 prosent, som anbefalt. å ville gi morfin enn så lenge. reelle pasientsituasjoner kan Totalt sett viste sykepleierne og Det betyr at de ville ha latt pasi- være hensiktsmessig for å bedre studentene at de hadde grunn- enten ha så sterke smerter som smertelindringen til kirurgiske leggende kunnskap. Praksisek- 8 på en skala fra 0–10. Dette pasienter og pasienter med sempelet viste imidlertid at de til tross for at så mange som kreftsykdom. Forhåpentligvis hadde problemer med å bruke 98 prosent av sykepleierne og kan det gi sykepleieren større den. 91 prosent av studentene svarte trygghet og pasienten bedre McCaffery har definert at når et opioid var gitt, burde smertelindring. smerte som «Pain is whatever påfølgende dose blitt justert the experiencing person says etter pasientens respons. Ifølge Opiofobi it is, existing whenever he McCaffery, Pasero og Ferrell Når sykepleierne krysset av ved says it does» (35). Det er vik- skal dosen med opioider økes en ineffektiv dose, eller valgte tig at sykepleieren erkjenner at med 25–50 prosent når den ikke å gi mer morfin selv om «smerte er det pasienten sier at
332 det er». Det er kun personen ikke nødvendigvis representa- Implikasjoner for praksis selv som kan kjenne smertens tive for alle sykepleiere i Norge. Det å kartlegge kunnskaper og lokalisering, intensitet og hyp- En svakhet ved studien var at holdninger er ikke nok, men pighet. At smerte er en subjek- utvalget kun var hentet fra resultater fra kartleggings- tiv opplevelse bekreftes av den ett universitetssykehus og én studier gir en mulighet til å internasjonale smerteforenin- høyskole innenfor én helsere- identifisere områder for forbe- gen IASP, som i 1979 definerte gion. Studien ble gjennomført dring. Å heve kunnskapsnivået smerte som «an unpleasant i 2009 og man kan heller ikke og styrke holdningene til syke- sensory and emotional expe- utelukke at endringer i prak- pleiere og studenter, vil kunne rience associated with actual sis og undervisning ville gitt komme pasientene til gode. or potential tissue damage or described in terms of such «Opiofobien» medførte en overforsiktighet damage» (2). Smerteopplevel- sen knyttes til en aktuell eller ved administrering av opioider. mulig vevsskade, eller noe som kan kjennes ut som dette. For et annet resultat om studien Denne undersøkelsen i seg selv dårlig smertelindring kan føre hadde blitt gjennomført i dag. var ikke omfattende nok til å til psykologiske og fysiologiske At sykepleierne var rekruttert kunne generalisere på landsba- komplikasjoner, samt bidra til fra kirurgiske avdelinger som sis, men ga indikasjoner som utvikling av kroniske smerter forholdsvis ofte benyttet opioi- kan følges opp med lignende (36,37). der som smertelindring, kan ha studier. Nye studier kan danne Sykepleierne og sykepleiestu- påvirket resultatene. Sykeplei- grunnlag for kompetanseheving dentene i studien visste at det erne i denne studien kan der- innen utdanning, opplæring i er pasienten selv som best kan med ha flere riktige svar enn praksis og for videre forskning. kjenne og bedømme smertein- om utvalget hadde blitt rekrut- NKAS har blitt validert og er tensiteten. Dette ble synliggjort tert fra andre typer avdelinger. nå tilgjengelig på norsk. Dermed ved at 96 prosent av sykeplei- kan kartlegging av sykepleieres erne og så mange som 99 pro- Konklusjon kunnskaper om og holdninger sent av studentene krysset av Resultatene fra studien viste at til smerter gjennomføres i flere for «pasienten selv» og dermed mange fortsatt frykter respi- sammenhenger, både lokalt og svarte rett på spørsmålet om rasjonsdepresjon og opioidav- nasjonalt. hvem som best kan bedømme hengighet. Videre var det et gap pasientens smerteintensitet. mellom teoretisk kunnskap og Takk til avdelingsledere, syke- Det er betryggende at svært få praktisk handling synliggjort pleiere og sykepleiestuden- krysset av for legen, primær- gjennom to pasienthistorier. ter som gjorde denne studien sykepleieren eller familien. På På noen områder innen smer- mulig. spørsmålet om den mest sann- telindring viste sykepleiere og synlige forklaringen på at en sykepleiestudenter at de hadde pasient ba om økt dose smer- god kunnskap og gode hold- testillende medikament, svarte ninger. REFERANSER 94 prosent av sykepleierne og Studien synliggjorde et behov 1. Den norske legeforening. Retnings- linjer for smertebehandling i Norge. 83 prosent av studentene at det for å styrke kompetansen, slik Den norske legeforening 2009. http:// var fordi pasienten opplevde at sykepleiere og studenter kan legeforeningen.no/pagefiles/42355/ret- økte smerte. Underforstått at bli dyktigere til å håndtere pasi- ningslinjer%20smertebehandling%20 dnlf.pdf. (Nedlastet 26.01.2015). det dermed ikke skyldes angst, entens smerter. Undersøkelsen 2. International Association for the oppmerksomhetsbehov eller avdekket at sykepleiere og stu- Study of Pain (IASP). http://www.iasp- medikamentavhengighet. denter må bli flinkere til å ta hen- pain.org/Taxonomy?navItemNumber=576 syn til det pasienten uttrykker, (Nedlastet 26.01.2015). 3. Dihle A. Smerte og smertelindring. Begrensninger synliggjort gjennom pasienthis- I: Hovind IL (red.). Anestesisykepleie. Selv om funnene gikk i samme torien. Videre må sykepleiere og Akribe AS, Oslo 2011 (s. 95–117). retning som lignende interna- studenter forbedre kunnskapen 4. Carr E. Barriers to effective pain management. Journal of Perioperative sjonale studier med bruk av om og fornye holdningene til Practice. 2007;17:200. NKAS (12,34,38,39), er de smertebehandling med opioider. 5. Carr ECJ, Meredith P, Chumbley
333 forskning nr 4, 2015; 10: 326-334 ORIGINALARTIKKEL > Sykepleieres og studenters kunnskap og holdninger til smerter og smertelindring hos voksne
G, Killen R, Prytherch DR, Smith GB. S. [Self-evaluation of knowledge and ment of medical inpatients with narco- Pain: A quality of care issue during pati- competence with regard to the treat- tic analgesics. 1973;78:173–81. ents› admission to hospital. Journal of ment of pain]. Tidsskrift for Den norske 34. Matthews E, Malcolm C. Nur- Advanced Nursing. 2014;70:1391–403. legeforening. 1998;118:536–40. ses› knowledge and attitudes in pain 6. Francis L, Fitzpatrick JJ. Postope- 20. Ferrell B, McCaffery M. Nurses` management practice. British Journal rative Pain: Nurses’ Knowledge and Knowledge and Attitudes Survey Regar- of Nursing. 2007;16:174–9. Patients’ Experiences. Pain Manage- ding Pain. (http://prc.coh.org) City of 35. McCaffery M. Nursing the Patient ment Nursing. 2013;14:351–7. Hope, California 2014. in Pain. London: Harper and Row Pub- 7. Taylor A, Stanbury L. A review of 21. Beaton DE, Bombardier C, Guille- lishers Ltd.; 1983. postoperative pain management and min F, Ferraz MB. Guidelines for the 36. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Per- the challenges. Current Anaesthesia process of cross-cultural adapta- sistent postsurgical pain: risk factors & Critical Care. 2009;20:188–94. tion of self-report measures. Spine. and prevention. Lancet. 2006;367:1618– 8. Yildirim YK, Cicek F, Uyar M. Know- 2000;25:3186–91. 25. ledge and attitudes of Turkish oncology 22. Guillemin F, Bombardier C, Beaton 37. Katz J, Seltzer Z. Transition from nurses about cancer pain management. D. Cross-cultural adaptation of health- acute to chronic postsurgical pain: risk Pain Management Nursing: Official related quality of life measures: litera- factors and protective factors. Expert Journal of the American Society of Pain ture review and proposed guidelines. Review of Neurotherapeutics. [Review]. Management Nurses. 2008;9:17–25. Journal of Clinical Epidemiology. 2009;9:723–44. 9. Coulling S. Nurses› and doctors› 1993;46:1417–32. 38. Lui LYY, So WKW, Fong DYT. Know- knowledge of pain after surgery. Nur- 23. Koller M, Aaronson NK, Blazeby ledge and attitudes regarding pain sing Standard. 2005 5/4;19:41–9. J, Bottomley A, Dewolf L, Fayers P, et management among nurses in Hong 10. Dihle A, Bjolseth G, Helseth S. The al. Translation procedures for stan- Kong medical units. Journal of Clinical gap between saying and doing in posto- dardised quality of life questionnaires: Nursing. 2008;17:2014–21. perative pain management. Journal of The European Organisation for Rese- 39. Plaisance L, Logan C. Nursing stu- Clinical Nursing. 2006;15:469–79. arch and Treatment of Cancer (EORTC) dents› knowledge and attitudes regar- 11. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, approach. European Journal of Cancer. ding pain. Pain Management Nursing. Gan TJ. Postoperative pain experience: 2007;43:1810–20. 2006;7:167–75. results from a national survey suggest 24. Granheim TH. Den norske versjonen postoperative pain continues to be av «Nurses› Knowledge and Attitudes undermanaged. Anesthesia and anal- Survey Regarding Pain»: oversettelse, gesia. 2003;97:534–40. reliabilitet og validering. Masteropp- 12. Bernardi M, Catania G, Tridello G. gave i klinisk sykepleievitenskap, Avde- Knowledge and attitudes about cancer ling for sykepleierutdanning, Høgskolen pain management: a national survey of i Oslo. 2009. Italian hospice nurses. Cancer Nursing. 25. Sykepleiernes Samarbeid i Norden. 2007;30:E20–6. Etiske retningslinjer for sykepleiefors- 13. Lorentzen V, Hermansen IL, Botti kning i Norden. 2003. M. A prospective analysis of pain expe- 26. Ene KW, Nordberg G, Bergh I, rience, beliefs and attitudes, and pain Johansson FG, Sjöström B. Postopera- management of a cohort of Danish tive pain management – the influence of surgical patients. European Journal of surgical ward nurses. Journal of Clini- Pain. 2012;16:278–88. cal Nursing. 2008;17:2042–50. 14. Auret K, Schug SA. Underutilisation 27. Sloman R, Rosen G, Rom M, Shir Y. of opioids in elderly patients with chro- Nurses’ assessment of pain in surgical nic pain. Drugs & Aging. 2005;22:641– patients. Journal of Advanced Nursing. 54. 2005;2:125–32. 15. Cullen L, Greiner J, Titler MG. Pain 28. Gunningberg L, Idvall E. The quality management in the culture of critical of postoperative pain management from care. Critical care nursing clinics of the perspectives of patients, nurses and North America. 2001;13:151–66. patient records. Journal of Nursing 16. McCaffery M, Ferrell BR, Pasero C. Management. 2007;7:756–66. Nurses› personal opinions about pati- 29. Bulechek GM, Butcher HK, McClos- ents› pain and their effect on recorded key Dochterman JM, Wagner C. Nur- assessments and titration of opioid sing interventions classification (NIC) doses. Pain Management Nursing. 6th ed. ed. St. Louis: Elsevier; 2013. 2000;1:79–87. 30. McCaffery M, Beebe A. Smerter. 17. Brennan F, Carr DB, Cousins M. Lærebok for helsepersonell. Oslo: Pain Management: A Fundamental Gyldendal Akademisk; 2001. Human Right. Anesthesia & Analgesia. 31. McCaffery M, Pasero C, Ferrell BR. 2007;105:205–21. Nurses› Decisions About Opioid Dose. 18. Rognstad M-K, S, Johannessen AJN The American Journal of Nursing. TEB, Kvarstein G, Skauge M, Undall 2007;107:35–9. E, et al. Attitudes, beliefs and self- 32. McCaffrey M, Ferrell BR. Nurses› reported competence about posto- knowledge of pain assessment and perative pain among physicians and management: How much progress nurses working on surgical wards. have we made? Journal of Pain and Scandinavian Journal of Caring Scien- Symptom Management. 1997;14:175– ces. 2012;26:545–52. 88. Les kommentaren på side 335 19. Skauge M, Borchgrevink PC, Kaasa 33. Marks RM, Sachar EJ. Undertreat-
334 forskning 04|15 KOMMENTAR > Helena Blom KOMMENTAR FRA PRAKSISFELTET Vi må stole på pasientens smerteopplevelse
Sykepleierens kunnskap påvirker smertebehandling og pasientforløp.
Helena Blom Anestesisykepleier, Akutt smerteteam Bærum, Vestre Viken HF
Artikkelen til Dihle og medforfat- av vår kunnskap og kompetanse, enkelte pasient, behov for smerte- tere om postoperativ smertebe- både når det gjelder smertere- lindring og effekt av tiltak økes, handling bør vekke den enkelte gistrering og -tiltak. Er vi ikke samtidig som det bidrar til trygghet sykepleiers interesse og få oss til å kompetente nok, påvirker dette hos den enkelte sykepleier. tenke gjennom egen kompetanse pasientens smertebehandling i stor Funnene i denne studien bør og praksis når det gjelder smerte- grad og kan ha følger for det videre motiverer ledere til økt under- lindring. Den bør også motivere forløpet. visningstilbud om smerte og avdelingsledere og fagsykepleiere Det er problematisk at syke- smertebehandling og til klinisk til å kartlegge kompetanse i egen pleiere fortsatt har opiofobi i veiledning i reelle pasientsituasjo- avdeling som et ledd kvalitetssik- forbindelse med postoperativ ner for sykepleierne. Den enkelte ring av smertelindringen. Studien smertelindring. Det postoperative sykepleier bør også tørre å spørre viser at den teoretiske kunnska- forløpet påvirkes negativt ved at seg selv om hvorfor man ikke pen sykepleieren eller studenten smerter bidrar til økt risiko for tror på pasientens selvrapporterte oppgir å ha når de besvarer spør- komplikasjoner. I klinikken ser jeg smerteopplevelse på VAS/NRS- reskjemaet, ikke brukes i praksis. at den teoretiske kunnskapen om skalaen. Om vi ikke har tiltro til en Forfatterne mener undervisning smertebehandling ofte finnes hos pasient som verbalt kan formidle kombinert med veiledning kan den enkelte sykepleieren, men at sin smerteopplevelse, på hvilket forankre teoretisk kunnskap bedre utrygghet i å vurdere bivirkninger grunnlag vurderer vi da kognitivt i praksis. Min erfaring fra praksis og tidspress bidrar til at behand- svekkede pasienter? I klinikken støtter denne tilnærmingen. Veiled- lingen av pasienten ofte ikke blir er det vi som sykepleier som kan ning er viktig for å hjelpe nye og optimal. utgjøre forskjellen mellom god gamle kolleger til å stole på egen I min praksis ser jeg også at god eller inadekvat smertelindring for kunnskap slik at forordninger som dokumentasjon av smerteintensi- den postoperative smertepasienten er gitt, brukes hensiktsmessig og tet, tiltak og evaluering på et flyt- ut fra vår faglige kompetanse og pasienten får best mulig smertebe- skjema bidrar til å gjøre den enkelte kliniske erfaring. handling. sykepleier tryggere på videre tiltak Som sykepleiere må vi aldri hos denne pasientgruppen. Kom- Les artikkelen på side 326 glemme at pasienten er avhengig petanse om smertebildet hos den
> DIN REAKSJON: [email protected]
335 forskning nr 4, 2015; 10: 336-343 doi: 10.4220/Sykepleienf.2015.55965 ORIGINALARTIKKEL > Smertelindring ved renal denervering Illustrasjonsfoto: Erik M. Sundt
SAMMENDRAG Bakgrunn: Hypertensjon rammer Metode: Prosjektet er en delstudie 43–98 prosent. Generell perope- rundt 25 prosent av den voksne til en prospektiv intervensjonsstudie rativ smerte var i gjennomsnitt 3,2 befolkningen. Av disse utvikler opp hvor effekt av behandlingen under- og verste smertetoppene i gjen- til 10 prosent behandlingsresistent søkes. Totalt 25 pasienter er inklu- nomsnitt på 6,0 på NRS 11. For hypertensjon. En ny eksperimen- dert. Data er samlet inn ved hjelp 96 prosent var smertene under tell behandlingsmetode, kateter- av et registreringsskjema utviklet behandlingen mindre en forventet basert renal denervering (RDN) er spesifikt for prosjektet. Smerte er eller som forventet. nasjonalt og internasjonalt under målt ved hjelp av numerisk bedøm- utprøving. Behandlingen anbefales melsesskala med svaralternativ fra Konklusjon: Studien viser at det gjennomført på våken pasient med 0 til 10 (NRS 11). er mulig å gjennomføre RDN sik- lett sedering og smertelindring. kert med våken pasient og uten Resultat: Under behandlingen anestesipersonell til stede. God Hensikt: Hensikten med prosjek- som varierte fra 50–90 minutter informasjon til pasientene før tet er å utvikle og evaluere en fikk pasientene i gjennomsnitt 22 behandlingen og godt kvalifisert kunnskapsbasert prosedyre for mg morfin og 1,4 mg midazolam. personell er avgjørende for et godt smertelindring under denne nye Andelen av totaldosen morfin resultat og en god opplevelse for behandlingen. administrert før RDN varierte fra pasienten.
ENGLISH SUMMARY Nurse administered sedation Method: The project is part of a ween 43-98 %. The general perio- during renal denervation prospective intervention study perative pain was on an average assessing the effects of the RDN 3, 2 and the worst pain during the Background: Hypertension affects treatment. A total of 25 patients procedure was 6, 0 on the NRS 11. 96 about 25 % of the adult popula- were included. Data was collected % of the participants reported that tion, and a small proportion, up to using a questionnaire developed the perioperative pain was less than 10 %, develop treatment resistant specifically for this study, including or as expected. hypertension. Endovascular renal assessment of pain, applying a artery denervation (RDN) is a new numeric rating scale with response Conclusion: This study demon- experimental treatment tested in options from 0 to 10 (NRS 11). strates that RDN treatment can research, both nationally and inter- be performed safely at the cardiac nationally. Conscious sedation and Results: During the treatment, laboratory without an anaesthesio- analgesia is recommended. lasting from 50-90 minutes, the logist being present. Well informed patients received on an average, patients as well as qualified and well Objective: The aim of this study was 22 mg of morphine and 1.4 mg of trained nurses are a prerequisite for to develop and evaluate a research midazolam. The proportion of the good results and satisfied patients. based nurse administered sedation total morphine dose administered procedure for this new treatment. before the RDN started, varied bet- Keywords: Pain, Sedation, Patient
336 ORIGINALARTIKKEL > Smertelindring ved renal denervering
Smertelindring ved renal denervering
Forfattere: Bente Nilsen, Lena nervefibre i nyrearteriene (1,3). på våken pasient. Man ønsker å Nordgaard Dehli, Atena Miroslawska Til tross for stor entusiasme sikre optimal pasientkomfort og og Tove Aminda Hanssen i begynnelsen, viser nye resulta- optimale forhold for interven- ter blant annet fra Tyskland at sjonen. Med hensyn til nøyaktig NØKKELORD behandlingen ikke er like effek- plassering av ablasjonskateter er • Smerte tiv for alle (4). RDN anbefales det anbefalt god smertelindring • Sedasjon derfor i oppdaterte retningslinjer med opioider minst to minutter • Behandlingsresistens forsøksvis i studier og/eller med før behandlingen, eventuelt lett • Hypertensjon oppfølging i registre, til pasienter sedering og godt samarbeid mel- med alvorlig behandlingsresistent lom anestesiolog og kardiolog (3). INTRODUKSJON hypertensjon (2,5). Det pågår De siste 20 årene har det Mer enn 25 prosent av den for tiden internasjonalt flere stu- skjedd en utviklig internasjo- voksne befolkningen i den vest- dier og fremtiden vil bringe mer nalt med prosedyrer som gjen- lige verden har diagnosen hyper- kunnskap om hvilke pasienter nomføres ved hjerteavdelingers tensjon. Andelen forventes å øke som har nytte og effekt av denne laboratorier, blant annet koro- fremover. Ubehandlet hyperten- nye behandlingen (6). sjon gir betydelig økt risiko for Vellykket utført RDN skal alvorlige følgesykdommer som lokalt ødelegge både efferente Hva tilfører artikkelen? NOE FOR DEG? hjerneslag, hjerteinfarkt, hjerte- og afferente sympatiske ner- Studien viser at det er mulig å svikt og nyresvikt. Den primære veender som ligger i veggen av oppnå en god og adekvat smer- behandlingen er medikamentell nyrearteriene, uten at det med- telindring hos pasienter som gjennomgår kateterbasert renal (1,2). Noen få, cirka 10 prosent, fører skade og eventuelt forsnev- denervering. utvikler behandlingsresistent ringer i åreveggen. Prosedyren hypertensjon, det vil si blod- er beskrevet som smertefull og Mer om forfatterne: trykk hvor man ikke oppnår man antar at smertene skyldes Bente Nilsen og Lena Nordgaard blodtrykksreduksjon til tross for varmen på grunn av «brennin- Dehli er intensivsykepleiere og multimedikamentell behandling gene» i åreveggen (3). Pasienter har delt førsteforfatterskap. Atena Miroslawska er lege og (1,2). har beskrevet en dyp særegen, PhD-stipendiat. Alle tre er ansatt Kateterbasert renal denerve- ikke utstrålende smerte i mage ved Hjerteavdelingen, Univer- ring (RDN) er en ny behand- og lumbalregionen (3, 7). Gene- sitetssykehuset Nord-Norge, lingsmetode for pasienter med rell anestesi er foretrukket ved Tromsø. Tove Aminda Hanssen behandlingsresistent hyper- enkelte sentere som gjennom- er fag og forskningssykepleier og tensjon (1,2). Den første stu- fører behandlingen. Ettersom postdoktorstipendiat ved Hjerte- og lungeklinikken, Universitets- dien som beskrev metoden ble enkelte tilfeller med vasovagale sykehuset Nord-Norge, Tromsø publisert i Lancet i 2009 (1,3). reaksjoner med bradykardi og og i Kardiovaskulær forsknings- RDN innebærer at man med hypotensjon er observert etter gruppe IKM UiT, Tromsø. Kontakt- endovaskulær teknikk benytter bolusinjeksjon med opioid, har person: tove.aminda.hanssen@ radiofrekvensbølger og ablade- man ønsket å utføre prosedyren unn.no rer eller «brenner» sympatiske med kun lett sedering; det vil si
337 forskning nr 4, 2015; 10: 336-343 ORIGINALARTIKKEL > Smertelindring ved renal denervering
nare invasive undersøkelser og problemstillingen har vi under- ter var inkludert, ble det foreslått behandlingsprosedyrer. Som søkt følgende spørsmål: et alternativ til generell anestesi følge av dette har man sett en økt • Hva kjennetegner RDN med med antihistamin, opioid og en utbredelse av sykepleieadminis- hensyn til antall behandlinger gassblanding bestående av oksy- trert sedasjon og smertelindring og varighet? gen og lystgass (MEOPA) (11). (8, 9). En systematisk oversikts- • Hva kjennetegner behandlin- Forfatterne konkluderte med at artikkel konkluderer med at gen med hensyn til pasientens pasientene som fikk en gjennom- sykepleieadministrert sedasjon forventninger, smerteskår og snittsdose morfin på 0,11 mg/kg og smertelindring ved lett sede- bivirkninger? sammen med lystgass, i mye min- ring er trygt og forbundet med • Hvor mye smertestillende dre grad opplevde smerter pero- lav risiko for komplikasjoner får pasientene før og under perativt sammenliknet med dem ved kardiologiske laboratorier behandlingen? som bare fikk medikamenter og (9). For å oppnå et godt resultat • Er det sammenheng mellom ikke gassblandingen (11). anbefaler man god opplæring og mengde morfin, rapportert I utviklingen av prosedyren dedikert personell som observe- smerter og påvirket respirasjon bygget vi videre på vår avdelings rer pasientene under sedasjonen i form av fall i oksygenmetning kvalitetsarbeid med utvikling av (8,9). og respirasjonsfrekvens? prosedyre for smertelindring ved Ved Universitetssykehuset • Er det sammenheng mellom atrieflimmerablasjon (12) som er Nord-Norge (UNN) ble det i pasientens vekt, mengde mor- basert på WHO´s smertetrapp og 2011 startet et pilotprosjekt fin og smerteskår? har følgende førende prinsipper (1) og deretter i 2013 en studie (12): hvor man evaluerer effekten av SYSTEMATISK • Start med premedikasjon med RDN. Effektmålene er i tillegg PROSEDYREUTVIKLING perifert virkende smertestil- til hypertensjon; glukosemetabo- I prosjektet har vi benyttet trin- lende lisme, hypertensiv organskade, nene fra «Forbedringsmodellen • Tilfør kontinuerlig sentraltvir- livskvalitet og arytmitendens. i praksis» hvor Demnings kva- kende smertestillende under Studien er registrert ved www. litetshjul PDSA (Plan – Do – prosedyren clinicaltrials.org med identifika- Study – Act) inngår (10). Før vi • Gi tillegg av bolusdoser ved sjonsnummer NCT01630928. kunne utvikle prosedyren ble det smertetopper I tilknytning til studien ble gjennomført en litteraturgjen- • Gi sederende legemidler tidlig det gjennomført et systematisk nomgang som første trinn i pro- slik at pasienten slapper godt forbedringsprosjekt på smerte- sessen. Vi fant her en anbefaling av lindring under RDN. Hensikten fra England og en pilotstudie fra • Benytt en multimodal tilnær- med prosjektet var å utvikle og Frankrike. Ifølge The Joint UK ming (informasjon, oppmunt- evaluere, ved hjelp av systema- Societies´ Consensus statements ring, fukte munn, osv.) • En sykepleier skal være til Ubehandlet blodtrykk gir betydelig stede under hele prosedyren Med hensyn til legemidler, fant økt risiko for alvorlige følgesykdommer. Tollefsen og kollegaer at kombi- nasjonen midazolam og fentanyl tisk metodikk fra forsknings- on Renal Denervation for Resis- var å foretrekke framfor propo- prosessen, en kunnskapsbasert tant Hypertension, anbefales det fol (12). Dette fordi propofol var prosedyre for smertelindring at pasienter før prosedyren får rapportert å ha kardiopulmonale under denne nye eksperimentelle informasjon om at den kan være bivirkninger og kunne forårsake behandlingen. smertefull (5). Videre anbefaler uro og hoste hos pasienten. Dette Hovedproblemstillingen vi man analgetisk og sederende kunne igjen føre til lengre pro- undersøker er om vi ved hjelp premedikasjon og samme medi- sedyretid (12). Disse erfaringene av sedasjon på våken pasient og kasjon, eventuelt anestesi, under førte vi videre til vår smertelin- avdelingens eget personale, kan prosedyren. Premedikasjonen dringsprosedyre. oppnå adekvat smertelindring som er foreslått inkluderer mida- Siden behandlingen skulle under behandlingen hvor tilste- zolam, opioid og antiemeticum gjennomføres på hjertemedi- deværelse av anestesipersonell på våken pasient (5). I den fran- sinsk laboratorium, valgte man ikke er nødvendig. For å besvare ske pilotstudien, hvor tolv pasien- sammen med kardiologene å
338 benytte våken sedasjon i henhold antihypertensive medikament- minutter på hvert punkt i arte- til internasjonale anbefalinger grupper. De som hadde kjent rien og det brukes inntil 8 watt (3,9). Våken sedasjon «conscious sekundær årsak til hypertensjon for å få optimal nervedestruk- sedation» innebærer at pasienten er ekskludert. I tillegg hadde vi sjon og minst mulig affeksjon er våken eller sover lett, respon- følgende eksklusjonskriterier: av karveggen (5). Generatoren derer på verbal eller fysisk sti- Bruk av antidiabetisk medika- ivaretar pasientsikkerheten ved mulering, selv opprettholder frie ment, eller kjent type 1 og type at den avbryter behandlingen luftveier og har upåvirket kar- 2 diabetes; hemodynamisk signi- hvis det blir for varmt eller hvis diovaskulær funksjon (8). Det fikant aortastenose; implantert kateteret ikke ligger tett opp mot er ikke anestesipersonale ansatt pacemaker eller implantert defi- karveggen (3). Når behandlingen ved hjertemedisinsk laboratorium brillator; behov for medisinering er avsluttet, fjernes kateter og og morfin ble derfor valgt som som ikke kan seponeres midler- innfører, og arterien lukkes med opioid. Medikamentene som, tidig under intervensjon; alvor- kollagenpropp eller ved hjelp av i samråd med anestesilege ble lig kontrastallergi; kreftsykdom kompresjon (3,5). benyttet i prosjektet, er beskre- siste fem år; nyretransplantert; Premedikasjon er gitt per os vet i boks 1: graviditet og bruk av p-piller. til alle pasientene, to til tre timer To av de inkluderte pasientene før pasienten ankom laborato- i hovedstudien ble ekskludert riet. Ved ankomst er det gitt en slik at denne totalt følger opp pose krystalloid løsning intrave- Boks 1: Medikamentvalg 23 pasienter. nøst, samtidig med en infusjon av morfin 1 mg/ml. Midazolam Prosedyre 1–2 mg er titrert inntil pasienten Medikamentvalg ved våken sedasjon. Alle pasientene fikk grundig er godt avslappet, samtidig som informasjon om behandlingen av paracetamol er administrert i Premedikasjon per os; paracetamol 1 g, diclofenac 50 mg, kardiolog. Dette innebar infor- henhold til boks 1. Totalt 20–30 deksametason 8 mg. masjon om selve prosedyren og minutter er benyttet til medika- Peroperativt; potensielle komplikasjoner som mentadministrering samtidig morfin 15-30 mg/t infusjon, midazolam 1-2 mg iv, kunne oppstå per- og postopera- som en annen sykepleier har paracetamol 1g iv. tivt. Spesielt er det lagt vekt på gjort pasienten klar til behand- å forberede studiepasientene på lingen. Det er tilstrebet å komme at dette er en smertefull behand- opp i en dose på cirka 15–20 mg ling på grunn av energien fra morfin før RDN starter slik at radiobølgene, men at det blir gitt pasienten unngår smertetop- METODE smertestillende medikamenter pene. Morfininfusjonen stop- Design og deltakere underveis. Videre er de informert pes 5–10 minutter før forventet Pasientene som gjennomgikk om ønsket effekt av behandlin- prosedyreavslutning. To inten- RDN var deltakere i en prospektiv gen, samt at ikke alle som gjen- sivsykepleiere har rullert på å ha intervensjonsstudie «The ReShape nomgår behandlingen vil oppnå ansvar for pasientene under pro- CV-Risk Study». Studien var uten ønsket effekt. sedyren. Pasientens uttrykk for kontrollgruppe og inkluderte totalt Behandlingen er gjennom- smerter, over- og undersedering 25 pasienter, rekruttert i tidsrom- ført i henhold til guidelines er registrert og han eller hun er met fra mars 2013 til mars 2014. I ved å føre et ablasjonskateter overvåket for tidligst mulig å denne aktuelle delstudien er alle de inn via en perkutan tilgang i oppdage vitale tegn på kardio- 25 som først ble inkludert i hoved- arteria femoralis communis og pulmonale bivirkninger. studien deltakere. opp til nyrearteriene. Kateteret Inklusjonskriteriene i inter- er tilkoplet en radiobølgegene- Datainnsamling vensjonsstudien var alder rator. For å få kateteret riktig For å kunne evaluere prosedy- 18–68 år og behandlingsresis- plassert, benyttes røntgenkon- ren, er data samlet inn etter mal tent hypertensjon påvist ved 24 trast og røntgenstråler. RDN fra registreringsskjemaet som timer hypertensjons (BT) måling utføres punktvis i spiralform er utarbeidet i forbindelse med med systolisk BT (SBT) på dag- longitudinalt i nyrearteriene via atrieflimmerprosjektet (12). I tid over 135 mmHg, til tross for en elektrode på enden av dette tillegg er opplysninger om alder behandling med fire eller flere kateteret. Behandlingstiden er to høyde og vekt hentet fra kurve og
339 forskning nr 4, 2015; 10: 336-343 ORIGINALARTIKKEL > Smertelindring ved renal denervering
kliniske variabler innhentet ved ingen smerte og 10 var verst ten- Etter gjennomført RDN inklusjon i hovedstudien. kelige smerte. Denne unidimen- er pasientene spurt om å angi I kartleggingen av smerte har sjonale smertebedømmelsen er gjennomsnittlig smerte under vi brukt et smertekartleggings- det mest anvendte instrumentet inngrepet og smerte på verste verktøy med numerisk bedøm- for voksne i ulike settinger og er smertetopp, begge på den samme melsesskala (numeric rating scale vurdert som enkelt å svare på av NRS-skala fra 0–10. Videre – NRS 11), fra 0–10, hvor 0 var pasienter (13,14). spurte vi hvordan opplevelsen var i forhold til forventet; mer smer- tefullt, mindre smertefullt eller Tabell 1: Demografiske og kliniske karakteristika som forventet. Andre spørsmål ved deltakerne (n = 25) var om de hadde vært kvalme eller hadde hatt annet ubehag. Alder (år), gjennomsnitt (SD) 55,4 (8,7) Prosedyrerelaterte variabler som 2 Høyde (cm), gjennomsnitt (SD) 179,5 (10,6) BT, puls, oksygenmetning (SPO ) Vekt (kg), gjennomsnitt (SD) 101,9 (16,6) og respirasjonsfrekvens ble målt før oppstart og ved regelmessige Kroppsmasseindeks (kg/m2), gjennomsnitt (SD) 31,7 (5,1) intervaller gjennom hele behand- Systolisk blodtrykk* (mmHg), gjennomsnitt (SD) 160,4 (21,1) lingen. Medikamenter og andre Diastolisk blodtrykk*(mmHg), gjennomsnitt (SD) 107,0 (18,7) prosedyredetaljer slik som antall Antall ulike antihypertensiva*, gjennomsnitt (SD) 4,9 (1,2) behandlinger, ble også registrert. Tidligere koronarsykdom*, n (%) 2 (8,3) Dataanalyse Tidligere hjerneslag*, n (%) 4 (16,7) Deskriptiv statistikk med sen-
* n= 24 i disse analysene, SD = standard avvik tralmål (gjennomsnitt) og spred- ningsmål (standardavvik (SD) er benyttet for å beskrive utvalg med hensyn til demografiske og kli- Tabell 2: Prosedyrekarakteristika og smerteskår (n = 25) niske variabler. For å undersøke sammenhenger mellom variabler Variabel Gjennom- SD Høyeste og er Spearman´s korrelasjonsanalyse snitt laveste utført. Students t-test er benyttet Morfindose ved behandlinngsstart (mg) 22,4 3,3 17-30 for å sammenlikne de to gruppene Morfindose ved behandlingsstart (mg / 0,22 0,04 0,15-0,36 med fall i SPO2 under 5 med de kg) med fall på 5 eller større. Alle Morfindose totalt (mg) 29,7 6,6 21-45,7 analyser er gjennomført ved hjelp av statistikkprogrammet PASW Morfindose totalt (mg /kg) 0,30 0,07 0,17-0,49 statistical software versjon 21, Andel av totaldose morfin gitt før 77,7 14,2 43-98 og signifikansnivået er satt til p= behandlingsstart (%) 0,05. Midazolamdose totalt (mg) 1,4 0,5 0,5-2,0
Generell smerteskår (n=24) 3,2 1,9 0-6,5 Etikk Hovedprosjektet er godkjent hos Verste smerteskår (n=24) 6,0 2,8 0-10 Regional komité for medisinsk Oksygenmetning ved start (SPO2) 97,4 1,7 93-100 og helsefaglig forskningsetikk og lokalt personvernombud. Oksygenmetning laveste (SPO2) 92,6 2,7 89-98
Respirasjonsfrekvens ved start 15,8 3,1 11-22 RESULTAT Av de totalt 25 deltakere var Respirasjonsfrekvens laveste 12,0 3,0 7-20 det fem kvinner og 20 menn. Prosedyretid (minutter) # 70,4 11,6 50-90 Alderen varierte fra 34 til 70 år, med en gjennomsnittsalder Antall behandlinger 12 2,5 6-16 på 55 år. Demografiske og kli- SD = standard avvik, # Fra bedøvelse i lysken til lukket med kollagenpropp niske karakteristika er beskre-
340 vet nærmere i tabell 1. Som det Verste smertetopp varierte fra 0 på 5 og mer. Analyser viste at de fremkommer her sto deltakerne til 10 og var i gjennomsnitt 6,0 som hadde minst metningsfall i gjennomsnitt på antihyperten- (jamfør tabell 2). hadde fått signifikant mer mor- sive medikamenter i fem ulike Det ble registrert ett tilfelle fin enn de med metningsfall på 5 medikamentklasser. To hadde med bivirkning under behand- og mer (33,6 versus 27,0 mg p= tidligere koronarsykdom og fire lingen hvor en pasient hadde en 0,01). De med størst metnings- hadde hatt tidligere hjerneslag. vasovagal reaksjon med brady- fall hadde tilsvarende også fått Av annen komorbiditet var det cardi, kvalme og moderat hypo- signifikant mindre morfin før henholdsvis ett tilfelle for hver av diagnosene: Hjertesvikt, Underbehandlet smerte er vanskeligere å atrieflimmer, perifer arteriell sykdom og transiskemisk anfall lindre etter hvert som tilstanden vedvarer. (se tabell 1). Total prosedyretid på labora- tensjon. Hendelsen stabiliserte behandlingen startet (21,3 versus toriet varierte fra 50–90 minutter seg raskt etter administrering av 24,0 mg p=0,04). Mellom vekt, med gjennomsnittstid 70 minut- kvalmestillende legemiddel og mengde morfin totalt, smerter ter og gjennomsnittlig 12 abla- økt væskeinfusjon. generelt og verste smerte var det sjoner (tabell 2). Pasientene fikk Respirasjonsfrekvensen under positive, men ikke signifikante i gjennomsnitt 22,4 mg morfin prosedyren varierte fra 7–20. korrelasjoner. før behandlingsstart, som utgjør I fire tilfeller med respirasjons- 0,22 mg/kg. Totaldosen morfin frekvens under 9 ble pasienten DISKUSJON var i gjennomsnitt på 0,30 mg/ stimulert. Ingen av pasientene Resultatene fra denne studien kg morfin (tabell 2). Andel av fikk hypoksi med alvorlig SPO2 viser at RDN er mulig å gjen- totaldosen morfin gitt før RDN fall, men fem pasienter var peri- nomføre på en sikker måte startet varierte fra 43–98 pro- odevis nede i 89 prosent under med våken pasient, smerte- sent. Gjennomsnittlig midazo- prosedyren (tabell 2). På det åpne stilt med intravenøs analgesi, lamdose var 1,4 mg varierende spørsmålet om pasientene hadde og uten anestesipersonell til fra 0,5 til 2 mg. Generell perope- opplevd andre plager, nevnte seks stede. Smerte under prosedyren rativ smerteskår varierte fra 0 til munntørrhet og en tørste. Med hadde et nivå med tilnærmet 6,5 og var gjennomsnittlig 3,2. hensyn til hvordan smerteopple- samme gjennomsnittsskår og velsen totalt sett etter inngrepet verste smerteskår som rappor- var i forhold til forventet, var det tert under atrieflimmerablasjon Figur 1: Hvordan var smertene mer smertefullt for en pasient (12). I internasjonal litteratur i forhold til det du forventet? jamfør figur 1. For de øvrige var beskrives en smerteskår på opp (n=24) det som forventet eller mindre til 3 som mild smerte, en skår smertefullt (se figur 1). mellom fra 4–5 som moderat og Analysene viste en signi- en smerte på 6–8 som alvorlig fikant sammenheng mellom smerte på ulike instrumenter 4 % verste smerteskår og mengde hvor NRS 0–10 anvendes (14). 46 % morfin som ble gitt peroperativt I postoperative retningslinjer er (Spearman´s rho 0,58, p=0,004); det anbefalt at NRS (0–10 skala) de som hadde mest smerter fikk ikke overstiger 3 (15). Relativt mest morfin. Videre viste analy- ny norsk forskning viser at 40 50 % sene en signifikant negativ sam- prosent av pasientene rapporte- menheng mellom mengde morfin rer en gjennomsnittssmerte som gitt før ablasjonene startet og er større enn eller lik 4 det første verste smerteskår under behand- postoperative døgnet (16). Den lingen (Spearman´s rho = -0,4 gjennomsnittlige smerteskåren p= 0,05); de som fikk høyest på 3 og verste smertetoppen på 6
Mer smertefullt andel morfin før prosedyrestart i dette prosjektet vurderes derfor Som forventet opplevde minst smerter. som akseptabel. Mindre smertefullt Vi rekodet fall i SPO2 metning Til tross for kortere prose- til fall på mindre en 5 og til fall dyretid og mindre wattstyrke,
341 forskning nr 4, 2015; 10: 336-343 ORIGINALARTIKKEL > Smertelindring ved renal denervering
viste det seg at RDN er en mer resultatene fra den systema- Pasientene var svært godt smertefull prosedyre enn atrie- tiske oversiktsartikkelen om informerte på forhånd, både flimmerablasjon. Vi startet med sykepleieadministrert sedering om selve behandlingen og om samme morfindosering som ved og smertelindring på prosedyrer hvor smertefullt dette kunne atrieflimmerbehandling i avdelin- gjennomført ved kardiologiske bli. De var veldig motiverte for gen, det vil si cirka 15 mg morfin laboratorium (9). inngrepet, og ga uttrykk for før behandlingsstart (12). Men vi Våken sedasjon med mida- at «de holder ut smerten fordi erfarte tidlig at vi ikke oppnådde zolam og morfin er ikke kom- de vet den er midlertidig» og i ønsket effekt med denne doserin- plikasjonsfritt. Det var kun håp om helsegevinst. Preope- gen. I samråd med anestesilege ble ett tilfelle av kardiopulmonal rativ informasjon som omfat- morfindosen økt til i snitt 20 mg bivirkning som ble håndtert ter stikkordene hva, hvorfor og før behandlingsstart, og vi opp- med enkle tiltak under prose- hvordan, bidrar til at pasienten nådde tilfredsstillende effekt. dyren. Dette krever at syke- blir så trygg som mulig før det Erfaringer viser at underbe- pleieren har tilfredsstillende forestående inngrepet (19). Til handlet smerte er vanskeligere opplæring, gode rutiner for tross for en gjennomsnittskår å lindre etter hvert som tilstan- observasjon, overvåkning og på verste smerte til 6, evaluerte den vedvarer. Derfor var det en handlingsplan for hendelser. de fleste pasientene smerteopp- å komme smerten i forkjøpet Godt kvalifisert personale er levelsen som mindre smertefull og ha en «grunnsmurning» i rapportert som avgjørende for enn forventet eller som forven- form av premedikasjon, en god et godt resultat og en god opp- tet. Dette viser at man lyktes i å grunnsedering og analgesi, et levelse for pasienten (8,9,18). I gi god informasjon på forhånd. viktig prinsipp. Resultatene dette prosjektet var det derfor I dette prosjektet har vi altså våre bekrefter dette og viser to dedikerte intensivsykeplei- bygget videre på den standardi- at de pasientene som fikk mest ere med spesialopplæring som serte prosedyren som brukes til morfin i forkant av prosedyren, gjennomførte smertelindring smertelindring under atrieflim- merbehandling, og har oppnådd Våken sedasjon med midazolam en god og adekvat smertelind- ring også til pasienter som gjen- og mor fin er ikke komplikasjonsfritt. nomgår RDN. Ved å følge en fastsatt prosedyre unngår man hadde mindre behov for morfin og assistanse under RDN- at smertelindringen varierer fra underveis. De unngikk de verste behandlingen. Erfaringsmessig sykepleier til sykepleier uav- smertetoppene. frykter sykepleiere komplika- hengig av hvordan pasienten er Gjennomsnittsdose morfin sjonen respirasjonsdepresjon i stand til å uttrykke smerte og gitt under prosedyren var høy- ved administrering av morfin. hvordan kontakten er mellom ere enn den rapportert av Pan- Dette er også i internasjonal pasient og sykepleier. For en av sieri og kollegaer som benyttet litteratur identifisert som en deltakerne fungerte ikke NRS- morfin i kombinasjon med viktig barriere mot optimal skalaen, for de øvrige var dette MEOPA som et alternativ til smertelindring. Resultatet blir et egnet redskap for å fange opp generell anestesi (11). Likevel at pasientene ikke er optimalt pasientens smerteuttrykk. var det i sistnevnte studie nød- smertestilt under behandlingen Selv om denne studien kun vendig med anestesipersonale til (14). Resultatene fra dette pro- har inkludert 25 deltakere stede, noe som ikke er tilgjenge- sjektet viser at pasientene som mener vi likevel at resultatene lig på vårt hjertelaboratorium. var best smertestilt var de som kan generaliseres med forsik- Å utføre RDN på våken pasi- hadde mest adekvat respira- tighet samtidig som prosedyren ent har, på samme måte som sjon, definert som minst fall i fortsatt evalueres og forbedres. ved atrieflimmer, flere fordeler. oksygenmetning. Likevel, respi- Ett forbedringsområde vi ser er Det gir færre kardiopulmo- rasjonsdepresjon er en fryktet dosering ut fra kroppsvekt, som nale komplikasjoner, noe som komplikasjon hvor god hand- vi ikke tok hensyn til i stor nok optimaliserer forholdene for lingsberedskap av planlagte grad. Vi baserte oss på en stan- behandlingen (17). Dette stem- tiltak og nøye observasjon av darddosering av morfin hvor vi mer også med erfaringene fra respirasjonsparametere må forsøkte å titrerte oss opp til atrieflimmerprosjektet (12) og vektlegges særskilt (3,8,9). ønsket effekt i tråd med anbefa-
342 linger i internasjonale retnings- KONKLUSJON spørsmål som må besvares før linjer (3). Titreringen gjør at Studien viser hvordan man ved behandlingen blir etablert i dose/kg varierer fra pasient til hjelp av systematisk metodikk Norge. Videre vet vi at utstyrs- pasient. Ved å ha et mer bevisst og forskningsbasert kunn- leverandørene driver produkt- forhold til pasientens vekt når skap kan utvikle, evaluere og utvikling og smertebildet vi ser morfin doseres, vil vi kunne implementere ny praksis for i dag ved denne behandlingen, optimalisere smertelindringen smertelindring samtidig som ny kan endre seg noe. Det er viktig til de med høy kroppsvekt. behandling prøves ut. Erfarin- at man stadig søker å gi optimal Videre forskning hvor opple- gene med prosjektet i praksis har sykepleie basert på oppdatert velse av forberedthet til behand- medført en økt bevisstgjøring og kunnskap og standardisere både lingen, smertelindring under en mer aktiv holdning til smer- dokumentasjon- og behand- behandlingen, ubehag og plager telindring hos sykepleierne på lingsprosedyrene. Dette gjør etter behandlingen og pasien- hjertelaboratoriet. at praksis kan evalueres og ny terfaringer på kort og lang sikt Når det gjelder renal dener- kunnskap lettere implementeres anbefales. vering er det fremdeles en del i en travel hverdag.
REFERANSER et al. International expert consensus ture review. Journal of pain and symptom 1. Steigen TK, Toft I. Korttidsoppfølging statement: Percutaneous transluminal management. 2011;41(6):1073–93. av de første pasientene behandlet med renal denervation for the treatment of 14. Welchek CM, Mastrangelo L, Sinatra kateterbasert renal denervering i Norge. resistant hypertension. Journal of the RS, Martinez R. Qualitative and Quanti- Hjerteforum. 2012;25(1):44. American College of Cardiology. 2013;62 tative assessment of pain. In: R.S.S de 2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, (22):2031–45. Leon-Casasola O., Ginsberg B., Viscusi Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. 8. Odom-Forren J. The evolution of E.R., editors. Acute Pain Management. 2013 ESH/ESC guidelines for the mana- nurse-monitored sedation. Journal of Cambridge: Cambridge University Press; gement of arterial hypertension: the Task perianesthesia nursing: official journal of 2009. p. 679. Force for the Management of Arterial the American Society of PeriAnesthesia 15. Sjøveian AKH, Leegaard M. Hypertension of the European Society of Nurses / American Society of PeriAnest- Hvordan kan sykepleieren fremme Hypertension (ESH) and of the European hesia Nurses. 2005;20(6):385-98. pasientmedvirkning i postoperativ smer- Society of Cardiology (ESC). European 9. Conway A, Page K, Rolley JX, Worrall- tebehandling? Sykepleien Forskning. heart journal. 2013;34 (28):2159–219. Carter L. Nurse-administered procedu- 2012;7(4):380–7. 3. Sapoval M, Azizi M, Bobrie G, Cholley ral sedation and analgesia in the cardiac 16. Fredheim OM, Kvarstein G, Undall B, Pagny JY, Plouin PF. Endovascular catheter laboratory: an integrative E, Stubhaug A, Rustoen T, Borchgre- renal artery denervation: why, when, and review. International journal of nursing vink PC. [Postoperative pain in patients how? Cardiovascular and interventional studies. 2011;48(8):1012–23. admitted to Norwegian hospitals]. Tids- radiology. 2012;35(3):463–71. 10. Schreiner A. Kom i gang. Kvalitets- skrift for Den norske legeforening: tids- 4. Persu A, Jin Y, Fadl Elmula FE, forbedring i praksis. Oslo: 2004. skrift for praktisk medicin, ny raekke. Jacobs L, Renkin J, Kjeldsen S. Renal 11. Pansieri M, Barnay P, Larderet E, 2011;131(18):1763–7. denervation after Symplicity HTN-3: an Krebs G, Aboukhoudir F, Andrieu S, 17. Tang RB, Dong JZ, Zhao WD, Liu XP, update. Current hypertension reports. et al. [Renal denervation for resistant Kang JP, Long DY, et al. Unconscious 2014;16(8):460. hypertension without general anesthe- sedation/analgesia with propofol ver- 5. Caulfield M, de Belder M, Cleveland sia: advantage of a MEOPA morphine sus conscious sedation with fentanyl/ T, Collier D, Deanfield J, Gray H, et al. protocol. Preliminary experience]. midazolam for catheter ablation of atrial The Joint UK Societies’ Consensus Sta- Annales de cardiologie et d›angeiologie. fibrillation: a prospective, randomized tement on Renal Denervation for Resis- 2013;62(5):283–6. study. Chinese medical journal. 2007;120 tant Hypertension. 2012 [Nedlastet 12. Tollefsen T, Lyngmo S, Solheim (22):2036–8. 12.06.2014]. Available from: http://www. T, Bjørsvik G, Tande PM, Hanssen 18. Altmann D, Hindricks G, Arya A, bcs.com/documents/The_Joint_UK_ TA. Smertelindring og sedering ved Piorkowski C, Gaspar T, Eitel C, et al. Societies_Consensus_on_Renal_Dener- atrieflimmerablasjon – et systematisk Management of patients pre-, per- and vation_for_resistant_hypertension.pdf. forbedringsprosjekt ved Universitets- postcatheter ablation procedures: how to 6. Schmieder RE, Redon J, Grassi G, sykehuset Nord-Norge. Hjerteforum. minimize complications? Minerva cardio- Kjeldsen SE, Mancia G, Narkiewicz K, et 2013;26(3):23–8. angiologica. 2011;59(2):171–86. al. ESH position paper: renal denervation 13. Hjermstad MJ, Fayers PM, Haugen 19. Berntzen H, Almås H, Bruun AMG, – an interventional therapy of resistant DF, Caraceni A, Hanks GW, Loge JH, et Dørve S, Giskemo A, Dåvøy G, et al. hypertension. Journal of hypertension. al. Studies comparing Numerical Rating Perioperativ og postoperativ sykepleie. 2012;30(5):837–41. Scales, Verbal Rating Scales, and Visual In: Almås H, Stubberud D, Grønset R, edi- 7. Schlaich MP, Schmieder RE, Bakris G, Analogue Scales for assessment of pain tors. Klinisk Sykepleie 1 4 utgave. Oslo: Blankestijn PJ, Bohm M, Campese VM, intensity in adults: a systematic litera- Gyldendal Akademiske; 2010.
343 forskning nr 4, 2015; 10: 344-350 doi: 10.4220/Sykepleienf.2015.55998 ORIGINALARTIKKEL > Bruk av varmepute som smertelindring etter gynekologiske operasjoner Illustrasjonsfoto: Colourbox
SAMMENDRAG Bakgrunn: Mange sykehusavdelin- pasientens tilfredshet med smerte- ingen signifikant forskjell mellom ger, spesielt gynekologiske avde- behandlingen, opplevelse av puten gruppene. Av de 94 pasienter var 80 linger og fødeavdelinger, bruker og bivirkninger. svært fornøyd med smertebehand- varmepakninger for å lindre milde lingen. Alle de 47 pasientene som til moderate smerter. Metode: Prospektiv randomisert fikk varm pute, syntes den var beha- kontrollert og dobbel blindet stu- gelig, mens bare 25 av de 47 pasi- Hensikt: Sammenlikne bruk av die. Pasientene ble randomisert i entene som fikk vanlig pute, syntes varme puter på magen med ikke to grupper. Den ene gruppen fikk at denne var behagelig (p<0,001). oppvarmede puter etter gyneko- varm pute, og den andre gruppen Varm pute var ikke forbundet med logiske operasjoner. Hovedmålet fikk pute som ikke var oppvarmet. bivirkninger som kvalme eller var å undersøke om varmeputer brannskader. har smertelindrende effekt. Det Resultat: 94 av 100 inkluderte primære endepunktet var kumu- pasienter fullførte studien. Kumu- Konklusjon: Varmepute reduserte lert bruk av fentanyl ved postope- lert fentanylforbruk var lavere i behov for smertestillende medisiner rativ seksjon. Sekundære mål var varmeputegruppen. Når det gjel- etter gynekologiske operasjoner og pasientens smerteopplevelse i ro, der postoperativ smerte, var det opplevdes som behagelig.
ENGLISH SUMMARY Heating pad as analgesia rest, the patient›s satisfaction with with pain relief in general. All 47 after gynecological operations pain management, the perception of patients who received heated pads the pad itself, and side effects. perceived them as comfortable, Background: Many hospital wards, while only 25 of the 47 who received particularly in gynecology and Method: Prospective, randomised the room-temperature pads experi- obstetrics, use heated pads to miti- controlled, and double-blinded study. enced the same (p<0.001). The use gate mild and moderate pain. The patients were randomised into of heated pads was not associated two groups, with one group receiving with any side effects such as nausea Objective: Comparison between heated pads, and the other receiving or burn injuries. heated pads and non-heated pads non-heated pads. following gynaecological surgical Conclusion: Using heated pad procedures. The main goal was to Results: Out of 100 patients, 94 reduced the need for pain relieving determine whether heating pads completed the study. The cumula- medication following gynecological have a pain-relieving effect. The pri- tive consumption of Fentanyl® was procedures, and was perceived to be mary endpoint is cumulative fentanyl lower in the heated pad group. No comfortable. consumption in the post-anaesthesia significant deviance was recorded care unit. The secondary goal was to in the perceived post-operative pain Keywords: Randomised controlled determine whether heating pads influ- between the groups. Of the 94 par- trial, pain, gynaecology, gynecology, enced post-operative pain scores at ticipating patients, 80 were satisfied surgery, heat
344 ORIGINALARTIKKEL > Bruk av varmepute som smertelindring etter gynekologiske operasjoner
Bruk av varmepute som smertelindring etter gynekologiske operasjoner
Forfattere: Kari Jansson, Anne endringer i blodårer og blodets smerter i ro (numerisk rating Kath Knudsen og Ulrich Spreng viskositet (5). scale, NRS-smerte), pasientens Smertelindring ved hjelp tilfredshet med smertebehand- NØKKELORD av varme er en kjent metode. lingen, opplevelse av puten og • Nøkkelord Gynekologiske avdelinger og bivirkninger. • Randomisert studie fødeavdelinger bruker jevnlig • Smerte varmepakninger for å lindre METODE • Gynekologi milde til moderate smerter. Til Studiedesign • Kirurgi tross for at varme er mye brukt Dette er en prospektiv, randomi- i smertebehandling, er det ikke sert og kontrollert studie (RCT). INNLEDNING publisert mange studier om Studien ble gjennomført med Bakgrunn temaet. Effekt av lokal varme to studiegrupper, varmepute og God smertebehandling er en av på smerter i forskjellig form er ikke-oppvarmet pute. Verken hovedoppgavene i en postope- imidlertid beskrevet. For eksem- pasientene eller helsepersonell rativ seksjon. Mange pasienter pel har man sett at barn har nytte som var involvert i registrerin- opplever moderate til sterke av varm og kald terapi, spesielt gene ved postoperativ seksjon, smerter etter operasjoner (1,2). etter laparoskopi, magesmerter, visste hvilken gruppe pasientene Ikke optimal smertebehandling muskel- og nakkesmerter (7). hørte til, det vil si en dobbel virker negativt på det videre for- Andre studier viser at varme har blind studie. løpet med tanke på mobilisering effekt på ryggsmerter (8,9) og Studieprotokollen ble sendt og tilfriskning (3). Derimot har menstruasjonssmerter (9,10). Vi til REK Sør-Øst for vurde- god smertebehandling betydning har ikke funnet studier der man ring. Prosjektet ble ansett som for at pasienten får en god opple- har brukt lokal varmebehandling velse av situasjonen. etter gynekologiske operasjoner. Hva tilfører artikkelen? NOE FOR DEG? I hovedsak brukes medika- Vår studie hadde som hypo- Studien viser at varmepute kan menter til smertebehandling i tese at varmepute etter gyne- virke smertelindrende for kvinner forbindelse med operasjoner. kologiske operasjoner har som har gjennomgått gynekolo- Men også ikke-medikamen- smertelindrende effekt uten giske inngrep. telle tiltak kan bidra til å lin- bivirkninger. Etter utvalgte Mer om forfatterne: dre smerter (4). Det er en klar gynekologiske operasjoner sam- Kari Jansson er intensivsyke- sammenheng mellom smertefy- menliknet vi bruk av varme puter pleier, Anne Kath Knudsen er siologi og varme (5,6). Enhver på magen med ikke-oppvarmete intensivsykepleier og fagutvi- form for varmepåvirkning puter. Hovedmålet var å se om klingssykepleier, begge ved Post- av hud fører til kompliserte varmeputer har smertelindrende operativ seksjon. Ulrich Spreng fysiologiske endringer. Blant effekt. Det primære endepunkt er PhD og avdelingssjef. Alle tre jobber ved AIO, Bærum sykehus, disse endringene er nervesti- var kumulert bruk av fentanyl på Vestre Viken HF. Kontaktperson: mulering, muskelavslapning og postoperativ seksjon. Sekundære [email protected] påvirkning av metabolisme og mål var pasientens opplevelse av
345 forskning nr 4, 2015; 10: 344-350 ORIGINALARTIKKEL > Bruk av varmepute som smertelindring etter gynekologiske operasjoner
kvalitetssikring av et etablert Numeric rating scale, NRS, Varmeputens egenskaper behandlingstilbud og falt uten- er et validert smertevurderings- Varmeputen ble utviklet ved for komiteens mandat. Prosjek- verktøy. (12). Det er en skala fra postoperativ seksjon Bærum tet har fulgt interne regler for 0 til 10 der 0 er ingen smerter sykehus. Det ble laget et eget håndtering av pasient- og hel- og 10 er verst tenkelige smerter. prosjekt for å finne ut av hvor- seopplysninger. Alle pasientene Pasienten angir sin smerteinten- dan de skulle lages og varmes har gitt informert samtykke. sitet på denne skalaen. opp for å få optimal temperatur Studien ble gjennomført i hen- Pasienter som fikk spinal for smertelindring uten å skade hold til Helsinkideklarasjonen eller epidural anestesi i forbin- huden. For å finne ut hvordan og følger CONSORT-retnings- delse med operasjonen, ble ikke putene skulle få ønsket tempe- linjene (Consolidated Standards inkludert i studien. Pasienter ratur, testet vi oppvarming av of Reporting Trials) (11). med kommunikasjonsvansker, putene. det vil si at de ikke forsto norsk Vi la fuktede frottéhåndklær Pasientpopulasjon språk eller hadde nedsatt kogni- i tette plastposer og varmet dem Pasienter som ble inkludert tiv funksjon, ble ikke inkludert i mikrobølgeovn. Deretter la vi skulle gjennomgå elektive gyne- i studien. Pasienter med NRS- denne posen i et putevar. Vi kologiske operasjoner (lapa- smerte i ro < 3 fikk standard målte overflatetemperaturen på roskopisk eller vaginal teknikk) smertebehandling med opioider putene hvert minutt i én time. ved Bærum sykehus, Vestre og/eller paracetamol. Ut fra disse funnene lagde vi en Viken HF, i perioden september retningslinje for hvordan puten 2010 til august 2011. Randomisering og blinding skal lages, og hvor lenge den skal Pasientene ble rekruttert Pasientene ble randomisert i to ligge i mikrobølgeovnen. Puten ved at Gynekologisk avdeling grupper der den ene gruppen vi utviklet har maksimumstem- sendte ut forespørsel om delta- fikk varm pute; intervensjons- peratur i tre minutter på 50,6 °C kelse sammen med innkalling gruppen, og den andre grup- (uten putevar) (13). Puten holder til operasjon, til alle pasienter pen fikk ikke oppvarmet pute; over 45 °C i minst 30 minutter, i målgruppen. Pasientene ble kontrollgruppen. Randomise- og over 40 °C i minst én time. informert om at vi brukte for- ringsplanen er hentet fra www. skjellige puter på magen etter randomization.com. Anestesimetode operasjon, men de ble ikke Når pasienten anga NRS 3 Som standard premedikasjon informert om at puten enten i løpet av de første 60 minuttene fikk pasientene paracetamol ville være oppvarmet eller ha på postoperativ seksjon, åpnet per os omtrent én time før ope- romtemperatur. Pasienten var pasientansvarlig sykepleier en rasjonsstart (vekt < 60 kg: 1000 dermed blindet for hvilken randomiseringskonvolutt med mg; 60–90 kg: 1500 mg; > 90 behandling vedkommende fikk. anvisning av hvilken type pute kg: 2000 mg). Pasientene ble Vi tilstrebet å ta kontakt med pasienten skulle få og la riktig operert i narkose (total intra- pasienten operasjonsdagen for pute nederst på magen til pasi- venøs anestesi (TIVA) med å oppklare eventuelle spørsmål. enten. propofol og remifentanil eller Pasienten som ble inkludert i Samme sykepleier fulgte ret- gassanestesi med desfluran). studien, måtte være 18 år og ningslinjene for varmepute med Under operasjonen fikk pasi- entene fentanyl 50–100 µg IV Smertelindring ved hjelp dexametason 8 mg IV og ketor- olac 30 mg IV, om det ikke var av varme er en kjent metode. kontraindikasjoner mot dexame- tason eller ketorolac. ha lest og underskrevet pasient- tanke på smertebehandling og informasjon og samtykke til del- observasjoner. En annen syke- Registrering av studiedata takelse. Bare pasienter som anga pleier, som ikke visste hvilken Alt personell på postoperativ en numeric rating scale (NRS) pute som var lagt på, registrerte ble involvert i studien, og de ble for smerter i ro 3 i løpet av NRS-smerte og førte registre- godt informert før studiestart. de første 60 minutter på posto- ringsskjemaet. Denne sykeplei- Sykepleierne har stått for utfø- perativ seksjon, ble inkludert i eren var altså blindet for hvilken relse og registrering av data. For studien. behandling pasienten fikk. hver inkluderte pasient ble det
346 opprettet et registreringsskjema operasjon, alder, vekt, premedi- minuttene etter operasjonen, vil (case report form, CRF) for å kasjon, lokalanestesi i såret, og ha et behov for 150 mikrogram dokumentere alle målingene: bruk av analgetika intraopera- Fentanyl intravenøst. Samlet fentanylbruk ble regis- tivt; medikament og antall mg. Med antatt standarddevia- trert da pasienten ble utskrevet sjon på 50 prosent, og 25 pro- fra postoperativ seksjon. I tillegg Statistiske forhold sent forskjell mellom gruppene, ble det registrert NRS for smerte I forkant av studien ble det trengte man 80 deltakere for å i ro før puten ble lagt på magen gjort styrkeberegning på føl- påvise dette med 80 prosent sik- og deretter hvert 30 minutt. gende grunnlag. Det forutsettes kerhet på 5 prosent signifikans- Pasientens tilfredshet med smer- et standardavvik på 50 prosent nivå (p 0,05). tebehandlingen; 5-punkt skala når det gjelder smerteestimering. For å ta høyde for manglende fra svært fornøyd til svært mis- Dersom varm pute gir 20 pro- data og eksklusjoner etter inklu- fornøyd, opplevelse av puten sent bedre smertelindring enn sjon, omfattet studien 100 pasi- som behagelig eller ikke beha- gelig og kvalitativ begrunnelse; Alle de 47 pasientene som fikk varm pute, smertelindrende, beroligende, avledende, pressende, tyngende syntes den var beahgelig. ble registrert på samme tids- punkt. Bivirkninger som posto- ikke varm pute, ville det være enter, med 50 i hver gruppe. perativ kvalme og bivirkning av klinisk interessant. Alle data ble kodet og lagt inn varmebehandling, som varmes- Effekten av behandling med i Excel-regneark og bearbeidet i kade på hud, ble registrert ved varm pute; primærendepunkt, et SPSS statistikkprogram. For å utskrivelsen fra postoperativ ble målt ved samlet fentanyl- teste forskjell mellom gruppene seksjon. Svaralternativene var bruk på postoperativ seksjon. ble det benyttet student´s t-test kategoriske svar: ja eller nei. Vi ventet at pasienter med NRS for variablene alder, vekt, NRS, Øvrige registreringer var type smerte 3 i løpet av de første 60 fentanylbruk og tid på postope- rativ seksjon. For kategoriske data; kvalme, fornøydhet eller behagelighet, ble det benyttet Figur 1: Flytskjema pasientinklusjon og randomisering. kji-kvadrattests.
RESULTATER Pasienter til planlagte 100 kvinner ble inkludert i gynekologiske operasjoner studien. Seks pasienter ble ekskludert etter randomise- ringen og putebehandlingen, fordi studieprotokoll, med tre 100 pasienter med postoperativ smerteskår i hver gruppe, ikke var fulgt. ≥ 3 ble inkludert i studien Ingen pasienter trakk sitt sam- tykke etter at de ble inkludert i studien. Pasientflyten er vist i figur 1. 50 pasienter fikk 50 pasienter fikk Demografiske data, kumu- ikke-oppvarmet pute oppvarmet pute lert forbruk av fentanyl og etter operasjon etter operasjon smerteopplevelse (NRS) er vist i tabell 1. Det var ingen forskjell i demografiske data. Kvinnene var fra 21 til 77 år og jevnt fordelt 47 pasienter 47 pasienter på gruppene. Operasjonstyper, fullførte studien fullførte studien premedikasjon og bruk av anal- getika intraoperativt var ikke forskjellig i gruppene. Kumulert fentanylforbruk var signifikant
347 forskning nr 4, 2015; 10: 344-350 ORIGINALARTIKKEL > Bruk av varmepute som smertelindring etter gynekologiske operasjoner
Tabell 1: Oversikt over resultatene for de to gruppene
Variabel Varm pute Ikke oppvarmet pute mean SD (±) mean SD (±) p-verdi Alder (år) 46 12 50 14 0,17 Vekt (kg) 70 16 72 14 0,48 NRS ved pute (0-10) 4,5 1,2 4,5 1,1 0,89 NRS 30 min (0-10) 3,1 1,8 3,5 1,4 0,18 NRS 60 min (0-10) 2,1 1,7 2,4 1,4 0,37 NRS 90 min (0-10) 1,8 1,6 2,1 1,3 0,49 NRS 120 min (0-10) 1,7 1,4 2,0 1,1 0,38 Fentanyl total (µg) 116 81 155 10| 0,043 Tid PO (min) 138 39 147 53 0,38
Tidspunktene er minutter etter puten ble lagt på magen. Student›s t-test ble brukt for sammenligner mellom gruppene. NRS = numerical rating scale. PO = postoperativ seksjon. SD = standardavvik.
lavere i gruppen som fikk opp- hyppigere at den var smertelin- regulering av hvilke nervefibre varmet pute, 116µg ± 81µg med drende, mens pasienter som fikk som blir overført til hjernen. I varmepute versus 155µg ± 101µg ikke-oppvarmet pute anga oftere portkontrollteorien ser man for med ikke-varmepute (p 0,043). at de følte tyngde eller press av seg en forenklet versjon av dette Det var ingen signifikant for- puten. Behandlingen med varm elektriske nettverket. Sterke sti- skjell på opplevd smerte mellom pute var ikke forbundet med muli av lavterskelfibre, som for eksempel ved varme eller berø- Vi la fuktede frottéhåndklær i tette ring, fører til mindre overføring via høyterskelfibre, som smerte- plastposer og varmet dem i mikrobølgeovn. fibre. Slik hemmes smerteover- føringen (14,15). gruppene etter operasjon; NRS bivirkninger som kvalme. Ingen Varme fører til økt metabo- smerte i ro 30, 60, 90 og 120 pasient som fikk oppvarmet lisme. Blodgjennomstrømningen minutter etter puten ble lagt på pute, fikk varmeskade på huden. i vevet økes, og det strømmer magen (se tabell 1). Smertenivå til flere «nyttige stoffer», som ved inklusjon var likt i begge DISKUSJON leukocytter og makrofager. gruppene. Studien har vist at varmepute Skadelige metabolitter, som Pasienttilfredshet er vist i på magen reduserer postopera- prostaglandin og bradykinin, tabell 2. Av 94 pasienter var 80 tiv fentanylbruk for moderate skylles ut fra vevet (5). Med pasienter svært fornøyd med smerter etter gynekologiske varmeputen tror vi at vi opp- smertebehandlingen; 43 fikk operasjoner, og at varmeputen når smertelindrende effekt i varmepute og 37 ikke varme- oppleves som behagelig. hovedsak via portkontroll- pute. Det var ingen signifikante En teori om mekanismen ved teorien. Men noe av effekten forskjeller mellom gruppene. påvirkning av sensoriske nerve- skyldes også økt metabolisme, Alle de 47 pasientene som fikk fibre, er «portkontrollteorien». som beskrevet over. Varme kan varm pute, syntes den var beha- Overføring av nerveimpulser også virke muskelavslappende. gelig, mens bare 25 av de 47 fra det perifere nervesystem til Dette kan være forklaringen for pasienten som fikk ikke opp- det sentrale nervesystem fore- at pasienter som fikk varm pute, varmet pute, syntes at denne går i det dorsale horn i rygg- opplevde puten som behagelig. var behagelig (p < 0,001, chi- margen. Man kan se det som et Pasienter som fikk ikke-oppvar- square-test). Pasienter som komplisert elektrisk nettverk, met pute, anga oftere at de følte ikke fikk oppvarmet pute anga der det ved synapsene skjer en tyngde eller press av puten.
348 Ved høyere temperatur enn velsen i begge grupper er lik. informert om at de i tillegg ville 45 °C vil mye av celleprotei- få medikamentell smertebe- nene skades slik at vevet ska- Svakheter ved studien handling, slik at alle pasienter des. Eventuell skade på vev vil Vi sikret blinding av studieper- skulle få adekvat smertelind- også ha sammenheng med tiden sonellet ved å skille sykepleiere ring. For øvrig kan vi ikke se huden blir utsatt for den aktu- som la på puten på magen til at det har vært noen etiske pro- elle temperaturen. (5). Vi fulgte pasientene, og sykepleiere som blemstillinger. vår retningslinje når vi lagde registrerte studiedata postope- og brukte varmeputene, og i rativt. Men det er vanskelig å KONKLUSJON vår studie fikk ingen pasienter få til en komplett blinding av Bruk av varmepute reduserte varmeskader på huden. pasientene. Vi forklarte pasien- behovet for fentanyl etter En styrke ved denne studien tene at det ble brukt forskjellige gynekologiske operasjoner er at bare pasienter med post- puter i studien, uten å fortelle og opplevdes som behagelig. operativ NRS-smerte i ro 3 dem hva forskjellene gikk ut på. Behandlingen kan trygt anbefa- ble inkludert i studien. Pasien- Vi kan ikke utelukke at pasien- les etter gynekologiske operasjo- ter som har lite vondt, har ofte ikke behov for medikamentell Ingen pasient som fikk oppvarmet pute, og ikke-medikamentell smerte- behandling. Når bare pasienter fikk varmeskade på huden. med moderate og sterke smerter blir inkludert i studier, kan det ten har fått en mistanke om at ner, og det er et godt verktøy for føre til mindre spredning i stu- varme puter kunne ha en positiv sykepleiere for å bedre pasient- diepopulasjonen. Denne tilnær- effekt. opplevelsen etter denne typen mingen ble brukt i en studie om Videre har vi inkludert pasi- kirurgiske inngrep. smertebehandling ved kneartro- enter som ble operert for for- skopi (16). En annen styrke er skjellige tilstander. Noen typer Takk til alle sykepleierne på at behandlingsmetoden med en operasjoner, som for eksempel postoperativ som har deltatt i varmepute er enkel og rimelig. supravaginale uterusoperasjo- studien, sykepleiere på gyne- Reduksjon av opioidforbru- ner, er forbundet med sterkere kologisk avdeling for godt ket ved bruk av varmepute er postoperative smerter enn andre samarbeid, forskningssykepleier statistisk signifikant og også typer operasjoner, som for Elisabet Andersson for veiled- klinisk relevant. Multimodal eksempel laparoskopier. ning. Studien kunne gjennom- analgesi ved operasjoner redu- Studien har foregått i en føres takket være tilrettelegging serer bruk av opioider, noe avdeling med variert aktivitets- og prioritering fra avdelingssy- som har positive effekter for nivå. Det er en viss risiko for kepleier Randi Fosse Torgersen. pasienten. Man unngår gene- at sykepleier på en travel dag relle bivirkninger som trøtthet for eksempel ikke har vært der og påvirkning av respirasjonen akkurat da pasienten passerer (17,18). Eldre blir lett forvir- nivå tre i NRS-smerte i ro. ret ved moderate doser opiater (19). Opioider kan også påvirke Etiske problemstillinger REFERANSER 1. Fletcher D, Fermanian C, Mardaye A, vannlatingen negativt (20). For å finne ut om varmeputer Aegerter P. A patient-based national sur- Pasienter som fikk oppvar- har en smertestillende effekt vey on postoperative pain management met pute, hadde lavere absolutte etter gynekologiske operasjoner in France reveals significant achieve- ments and persistent challenges. Pain. smerteverdier (NRS-smerte i ro) måtte vi forandre våre etablerte 2008;137:441–51. PMID: 18417292. etter operasjonen sammenliknet behandlingsrutiner. Pasientene 2. Fredheim OM, Kvarstein G, Undall E, med ikke oppvarmet pute, dog ble informert om at vi ville sam- Stubhaug A, Rustøen T, Borchgrevink var forskjellen i NRS-smerte i menlikne effekten av to forskjel- PC. Postoperativ smerte hos pasien- ter innlagt i norske sykehus. Tidsskr ro ikke signifikant. Pasienter lige typer puter, som ble lagt på Nor Legeforen. 2011;131:1763-7. PMID: som fikk ikke-oppvarmet pute, magen etter operasjonen, der vi 21946593. trengte mer fentanyl for å redu- trodde at den ene puten hadde 3. Kehlet H, Holte K. Effect of postope- rative analgesia on surgical outcome. sere smerten. Vi mener at dette mer smertelindrende effekt enn Br J Anaesth. 2001;87:62–72. PMID: er grunnen for at smerteopple- den andre. Videre ble pasientene 11460814.
349 forskning nr 4, 2015; 10: 344-350 ORIGINALARTIKKEL > Bruk av varmepute som smertelindring etter gynekologiske operasjoner
ANNONSE
4. Sinatra RS. Acute pain management. Cambridge University Press. 2009. 5. Low John, Reed Ann. Electrotherapy Explained. Edinburgh Butterworth Hei- nemann, 2004. Kapittel 7, side 212–40. 6. McCaffery Margo, Beebe Alexandra. Smerter; lærebok for helsepersonell. Ad Notam Gyldendal. 1998. Kapittel 5, side 134–160. 7. Lane E, Latham T. Managing pain using heat and cold therapy. Paediatr Nurs. 2009;21:14–8. PMID: 19623797. 8. Nadler SF, Steiner DJ, Erasala GN, Hengehold DA, Abeln SB, Weingand Nå kommer det et nytt opplæringstilbud om integrert KW. Continuous low-level heatwrap musikk og sang i miljøbehandling. Målet er at musikk og therapy for treating acute nonspecific sang skal bli en naturlig del av hverdagen til pasienter/ low back pain. Arch Phys Med Rehabil. brukere og helsearbeidere som møter dem. 2003;84:329–34. PMID: 12638099. 9. Chandler A, Preece J, Lister S. Using Opplæringen gir kompetanse i bruk av musikk for å øke heat therapy for pain management. Nurs livskvalitet, mestring og egenverd for pasienter og brukere, Stand. 2002;17:40–2. PMID: 12478922. og gi nye verktøy for å bedre ansattes hverdag. 10. Akin MD, Weingand KW, Hengehold DA, Goodale MB, Hinkle RT, Smith RP. Continuous topical heat was as effec- Musikkbasert miljøbehandling er tilpasset de uten tive as ibuprofen for dysmenorrhoea. musikalsk bakgrunn og ferdigheter. Obstet Gynecol. 2001;97:343–9. PMID: 11239634. 11. Moher D, Schulz KF, Altman DG. The Modul 1 CONSORT statement: revised recom- ABC Integrert bruk av musikk og sang mendations for improving the quality of i miljøbehandling reports of parallel-group randomized trials. Lancet. 2001;357:1191–4. PMID: Kursopplegget er en standardisert grunnopplæring 11574648. med fylkesvise fagdager, opplæringsperm og selv- 12. Breivik EK, Bjørnsson GA, Skovlund drevne studiegrupper. E. A comparison of pain rating scales by sampling from clinical trial data. Clin Modul 2 J Pain. 2000;16:22–8. PMID: 10741815. Musikkbasert miljøbehandling 13. Hood Thermo-Pad. Summerlend, BC - fordypning i integrert musikk og sang Canada, http://thermo-pad.com/study. Fordypning i musikkbasert miljøbehandling med htm, 2010. 14. Melzack Ronald, Wall Patrick. The fokus på implementering av integrert bruk av sang Challenge of Pain (Penguin Science). om musikk. 1996. Kapitel 9, side 165–176 15. Rustøen Tone, Stubbhaug Audun. Modul 3 Sykepleieboken 2, kapittel 9: Smerter. Formalkompetanse i miljøbehandling Akribe 2006. med integrert bruk av musikk og sang 16. Rosseland LA, Stubhaug A, Sand- Implementering i bachelorutdanninger innen berg L, Breivik H. Intra-articular (IA) helse- og sosialfag. catheter administration of postopera- tive analgesics. Pain. 2003;104: 25–34. PMID: 12855311. 17. Kehlet H og Dahl JB. The value of «multimodal» or «balanced analgesia» Et opplæringsprogram om integrert bruk in postoperative pain treatment. Anesth av musikk og sang i miljøbehandling Analg. 1993;77:1048–56. PMID: 8105724. 18. Gartner R, Kroman N, Callesen T, Kehlet H. Multimodal prevention of pain, nausea and vomiting after breast can- cer surgery. Minerva Anestesiol. 2010; 76:805–13. PMID: 20935616. 19. Ranhoff AH, Brørs O. Legemidler som kan gi delirium hos eldre. Tidsskr Nor Legeforen. 2005;125:2366-7. PMID: 16151497. 20. Baldini G, Bagry H, Aprikian www.musikkbasertmiljobehandling.no A, Carli F. Postoperative urinary retention: anesthetic and periope- rative considerations. Anesthesio- logy.2009;110:1139-57. PMID: 19352147.
350 Annonse Sykepleien 69x206,5.indd 1 23.11.15 10.19 forskning 04|15 nucleus.no ANNONSE nucleus.no
ViVi vetvet atat dudu somsom sykepleiersykepleier erer fagligfaglig sterk.sterk. DerforDerfor II Sykepleien Sykepleien Forskning Forskning presenterer presenterer vi vi forsknings- forsknings- vetvet vivi ogsåogså atat dudu ønskerønsker åå beholdebeholde denden styrkenstyrken vedved resultater,resultater, sykepleiefaglige sykepleiefaglige problemstillinger problemstillinger og og åå holde holde deg deg oppdatert oppdatert på på hva hva som som skjer skjer innen- innen- internasjonaleinternasjonale fagartikler fagartikler – – så så du du alltid alltid har har din din forfor fagetfaget dittditt –– bådebåde nasjonaltnasjonalt ogog internasjonalt.internasjonalt. egenegen kildekilde tiltil kunnskapkunnskap ogog kompetanse.kompetanse.
351 forskning nr 4, 2015; 10: 352-360 doi:10.4220/Sykepleienf.2015.55977 ORIGINALARTIKKEL > Hvor er helsesøster? En kartlegging av helsesøsterbemanningen i skolehelsetjenesten Illustrasjonsfoto: Colourbox
SAMMENDRAG Bakgrunn: Helsedirektoratet har lestørrelse og kommunestørrelse Resultat: Bare 1,4 prosent av landets utviklet anbefalte normtall for ønsket vi å evaluere om helsesøs- skoler hadde helsesøster til stede helsesøsterdekning i de ulike del- terdekningen i skolehelsetjenesten hver dag. Antall helsesøstre i barne- tjenestene av helsestasjons- og er dimensjonert slik at elevene har skolen må økes med 125 prosent for skolehelsetjenesten. Det har hit- et faglig forsvarlig lavterskeltilbud. å nå normtall. For ungdomsskolen til manglet data som gir oversikt må økningen være 34,4 prosent og over avstand til norm i barne-, Metode: Det ble gjennomført for videregående skole 21,1 prosent. ungdom- og videregående skole. en tverrsnittstudie, ved hjelp av Avstand til norm økte med kom- spørreskjema, til kommunene. munestørrelse og skolestørrelse Hensikt: Hensikten med denne stu- Ikke-parametriske metoder ble dien var å kartlegge helsesøster- brukt for å sammenligne hele- Konklusjon: Skolehelsetjenesten er bemanningen på den enkelte skole søsterdekning opp mot skolestør- ikke bemannet i forhold til anbefalt i Norge og evaluere denne opp mot relse og kommunestørrelse. norm for helsesøsterdekning. Tilbu- anbefalte normtall og tilstedevæ- Kji-kvadrat tester ble brukt for det er ulikt i kommuner, bydeler og relse. Ved å analysere forskjeller å undersøke forskjeller mel- mellom skoler og kan ikke betegnes mellom skoletrinn, fylker, sko- lom proporsjoner i ulike grupper. som et likeverdig lavterskeltilbud.
ENGLISH SUMMARY Where is the school nurse? A study number of school nurses appointed, in high schools by 21.1 % to reach of the staffing of school nurses and their attendance in the schools the standards recommended by the is adequate for providing services government. The deviation from the Background: The Norwegian Direc- and diligent care. standards has been seen to increase tory of Health has developed standards with the size of the municipality and for attendance by the school nurses Method: A cross-sectional design the size of the schools. in the services. So far the overview of was used. A question formula was the gap from the standard has been sent to the municipalities. Non- Conclusion: The staffing of the Nor- missing for elementary schools, junior parametric methods were used to wegian School Health Service is not highs and high schools. compare the percentage of school adequate to meet the recommended nurses with the size of the school standards. The service differs bet- Objective: The aim of the study was and the size of the municipalities. ween municipalities and schools, to assess the attendance of school and cannot be characterised as uni- nurses in schools in Norway, and Results: The school nurse is pre- formly easy and accessible throug- evaluate this against the stan- sent every day in only 1.4 % of the hout the country. dards. By analysing the differences schools. The number of school between schools, counties, sizes of nurses in elementary schools Key Words: School nurse, school schools and sizes of the municipa- must be increased by 125 %, in health, staffing, cross-sectional lities, we wanted to evaluate if the junior high schools by 34.4 % and study
352 ORIGINALARTIKKEL > Hvor er helsesøster? En kartlegging av helsesøsterbemanningen i skolehelsetjenesten
HVOR ER HELSESØSTER? En kartlegging av helsesøsterbemanningen i skolehelsetjenesten
Forfattere: Kristin Sofie Waldum- og omsorgstjenesteloven utdypes videregående skole og helsestasjon Grevbo og Trude Haugland intensjonen. Tilbudet skal være for ungdom (1). et «drop-in», «lavterskeltilbud» Norsk institutt for by- og NØKKELORD på skolen der elevene kan få tidlig regionforskning omtaler en • Helsesøster helsehjelp på lavest mulig nivå (5). positiv effekt ved god beman- • Bemanning Landsomfattende tilsyn med skole- ning i helsestasjons- og skole- • Skolehelsetjeneste helsetjenesten viste at helsesøsters helsetjenesten. De slår fast at • Tverrsnitsstudie tilstedeværelse var liten og varierte kommuner med god helsesøs- mye fra sted til sted (6). Tidligere, terbemanning har en reduksjon INTRODUKSJON mindre kartlegginger fra Oslos i barnevernstiltak fordi støtte- I sin utviklingsstrategi for helse- bydeler og fra de ti største byene tiltak blir satt inn tidligere (12). stasjons- og skolehelsetjenesten i Norge, viste det samme. Mange I flere tverrsnittsstudier har sam- har Helsedirektoratet utarbeidet steder lå bemanningen langt under arbeidende personell på skolene et forslag til bemanningsnorm anbefalte norm (7–9). blitt intervjuet om helsesøsters (1). Foreslått minimumsnorm for I en kunnskapsoppsummering rolle (13–15). Resultatene viser helsesøsterdekning i forhold til om skolehelsetjenesten ble det ikke at der helsesøstre er til stede på elever er basert på en utregning funnet noen systematiske oversik- skolene frigjøres lærerens tid til av tiden som trengs for å utføre ter som omhandler bemanning undervisning, og elever og for- faglig, anbefalte oppgaver i sko- direkte (10). Søk i ulike databaser eldre slipper å ta fri for å opp- lehelsetjenesten. Normen per hele stadfester at skolehelsetjenesten søke andrelinjetjenesten i en del helsesøsterstilling er 300 elever i generelt og bemanningssituasjo- tilfeller. Helsesøstre vurderer og barneskolen, 550 i ungdomsskolen nen spesielt er lite belyst gjennom håndterer helsemessige problem- og 800 i videregående skole. forskning på verdensbasis. Lovverket fastsetter at alle Det finnes noen få enkeltstu- kommuner skal ha «skolehelsetje- dier og andre publikasjoner som Hva tilfører artikkelen? NOE FOR DEG? neste i skoler» (2). Retningslinjer omhandler bemanning nasjonalt Resultatet av denne kartleggin- og veiledere for helsestasjons- og og internasjonalt: En ameri- gen viser at skolehelsetilbudet skolehelsetjenesten utarbeides i kansk studie rapporterer at data ikke er i tråd med Helsedirekto- ratets anbefalinger, og at det er tråd med kunnskapsbasert prak- over bemanningen i skolehel- store variasjoner mellom fylkene. sis (3). En faglig forsvarlig skole- setjenesten på nasjonalt nivå er helsetjeneste kan dermed forstås essensielt for å få oversikt over Mer om forfatterne: som en tjeneste der innholdet er i ressursinnsatsen ved tiltak satt i Kristin Sofie Waldum-Grevbo er overensstemmelse med disse. For- verk av skolehelsetjenesten. (11). leder for Landsgruppen av hel- målet med tjenesten er å fremme Helsedirektoratet har også påpekt sesøstre i Norsk sykepleierfor- bund. Trude Haugland er PhD og psykisk og fysisk helse, gode at det mangler en slik nasjonal førsteamanuensis ved Høgskolen sosiale og miljømessige forhold, oversikt over bemanningen i de Diakonova. Kontaktperson: kwal- samt å forebygge sykdom og ska- ulike deltjenestene, som helsesta- [email protected]. der (4). I forarbeidene til Helse- sjon, barneskole, ungdomsskole,
353 forskning nr 4, 2015; 10: 352-360 ORIGINALARTIKKEL > Hvor er helsesøster? En kartlegging av helsesøsterbemanningen i skolehelsetjenesten
stillinger som står i veien for en tverrsnittsstudie (19,20). En Datasamling læring. I en annen studie uttryk- tverrsnittsstudie med bruk av Informasjonen som ble inn- ker lærerne ønske om økt tilstede- spørreskjema ble derfor benyt- hentet, er ikke samlet inn på værelse av helsesøster på skolen, tet for å kartlegge helsesøsterbe- landsbasis tidligere. Tilpasset, som en bidragsyter i miljøet og i manningen i skolehelsetjenesten elektronisk spørreskjema ble undervisningen (16). på ett og samme tidspunkt i alle derfor utformet til hver enkelt Baltag & Levi har analysert fylker. kommune. Skjema inneholdt en effekten av ulike organiseringsmo- oversikt over de aktuelle skolene deller for skolebarns helsetjeneste Utvalg i kommunen jamfør inklusjons- ved hjelp av data fra 37 europeiske Utvalget besto av grunnskoler kriterier. Tilknyttet hver enkelt land (17). Den norske modellen og videregående skoler. For skole, var det et felt for utfyl- med et lavterskeltilbud på skolen å kunne sammenlikne antall ling av hvor stor stillingsprosent løftes frem som god fordi den gir elever på den enkelte skole skolen hadde for helsesøster inkludert møter, og et felt for Der helsesøstre er til stede på skolene kommentarer. Dette ble gjort for å forenkle rapporteringen frigjøres lærerens tid til undervisning. og styrke validiteten. Spørre- skjemaene ble sendt til leder for et likeverdig tilbud til elevene, er med normtall for helsesøs- helsestasjons- og skolehelsetje- effektivt og av samfunnsøkono- terbemanning (1), ble elevtall nesten i hver kommune 8. mars misk verdi. En annen kvalitativ hentet fra Grunnskolens infor- 2015. Oppdaterte e-postlister studie med komparativ design masjonssystem (21) og Sta- ble hentet fra Kommunefor- studerer elevenes tilgang til helse- tistisk sentralbyrå (SSB) (22). laget. For de tre største byene tjenester og sammenlikner skoler ble spørreskjemaene sendt til med helsesøster til stede heltid eller Inklusjonskriterier: bydeler. Kommentarfeltene ble deltid (18). Studien viser at elevene Barneskoler 1.–7. klasse gjennomgått, og stillingsprosent tar hyppigere kontakt for konsul- Ungdomsskoler 8.–10. klasse ble eventuelt justert i forhold tasjoner der helsesøster er daglig Offentlige videregående skoler til kommentarene. Microsoft til stede enn der helsesøster er to 1.–3. klasse Access ble benyttet til utsending ganger i uken. Forfatterne mener Elevtall over 40 av spørreskjema og automatisk at dette indikerer et udekket behov registrering av svar. Svarene for helsetjenester på skoler med lite Eksklusjonskriterier: ble kontrollert med stikkprø- tilstedeværelse. Skoler med annen inndeling av ver og funnet korrekte. Purring Hensikten med denne studien elever, som 1.–4. klasse eller ble sendt til de som ikke hadde var å kartlegge helsesøsterbe- 1.–10. klasse, er ekskludert fordi respondert to uker etter svar- manningen på den enkelte skole i normtall ikke er utarbeidet for fristen. Norge, på samme tidspunkt over slike skoler. Private videregå- hele landet, og evaluere denne opp ende skoler oppgir ikke elevtall Kategorisering mot anbefalte normtall og tilstede- til SSB, disse er derfor utelatt. Helsesøsterdekning, definert værelse. Ved å analysere forskjeller På de minste skolene kan norm- som antall barn per helsesøster- mellom skoletrinn, fylker, sko- tallet innfris ved at helsesøster er stilling, ble analysert opp mot lestørrelse og kommunestørrelse, på skolen sjeldnere enn hver 14. skolestørrelse og kommunestør- ønsket vi å evaluere om helsesøs- dag. Andre forhold enn normtall relse. Skolestørrelse ble katego- terdekningen i skolehelsetjenesten må da ligge til grunn for å vur- risert i liten, middels og stor ut er dimensjonert slik at elevene har dere faglig forsvarlig tilgjengelig- fra tertialer basert på elevtall på et faglig forsvarlig lavterskeltilbud. het i skolehelsetjenesten. Skoler henholdsvis barne-, ungdoms- med under 40 elever er derfor og videregående skole (barne- METODE ikke tatt med i studien. skole 0–143 elever, 144–286 og Design Utvalget består etter disse 287–825, ungdomsskole 0–232, Den enkleste måten å observere seleksjonene av 2350 skoler fra 233–343 og 344–723 og vide- et antall observasjonsenheter for 340 av landets 428 kommuner. regående skole 0–276, 277–572 å gjøre sammenlikninger mellom Befolkningstall fra de inkluderte og 573–2110). Kommunene, dem på ett tidspunkt, er å utføre kommunene ble hentet fra SSB. utenom Oslo, ble kategorisert
354 Tabell 1: Antall skoler som var med i undersøkelsen med svarprosent i hvert fylke, fordelt på skoletype, skolestørrelse og kommunestørrelse.
SKOLETYPE SKOLESTØRRELSE KOMMUNESTØRRELSE Svar- Videregående- Ungdoms- Barne- Stor Middels liten Stor Middels liten prosent Østfold 64,1 17 21 79 47 47 23 93 19 5 Akershus 93,4 35 62 160 143 77 37 251 3 3 Oslo* 73,2 35 28 79 96 32 14 - - - Hedmark 78,6 16 24 77 21 41 55 68 34 15 Oppland 33,3 17 27 76 17 47 56 60 32 28 Buskerud 73,7 21 31 85 39 50 48 100 11 26
Vestfold 73,5 15 25 77 45 49 23 91 22 4 Telemark 67,2 16 20 43 19 32 28 58 12 9 Aust- Agder 51,0 9 8 34 12 14 25 27 13 11
Vest-Agder 32,0 15 21 61 31 28 38 62 24 11
Rogaland 85,2 37 44 128 93 55 61 185 5 17
Hordaland 79,6 58 45 182 74 99 112 212 47 26 Sogn og Fjordane 65,1 16 8 39 7 19 37 14 32 16 Møre og Romsdal 41,1 27 29 107 30 55 77 56 84 23 Sør Trøndelag 62,2 27 23 77 43 41 43 82 25 20 Nord-Trøndelag 85,9 14 11 46 16 22 33 53 12 6 Nordland 72,5 18 16 57 21 30 40 54 19 18 Troms 75,0 16 15 41 22 25 25 51 7 14 Finnmark 22,9 9 6 20 3 21 11 22 5 8
Hele landet 69,3 418 464 1468 779 784 787 1539 406 260
*Oslo er en kommune. Klassifisering i kommunestørrelse er derfor ikke aktuelt.
etter innbyggertall i liten: =5000, mune gjennom blant annet nett- For å ivareta prinsippet om å middels: 5000–10000 og stor: sider. Studien ble meldt til Norsk gi god informasjon om hensikten =10000. samfunnsvitenskapelig datatjeneste med studien (20), fikk respon- (NSD) 14.01.2015. De responderte dentene detaljert informasjon Etikk med at en formell søknad ikke var om formålet med undersøkelsen Anerkjente etiske retningslinjer nødvendig i og med at det ikke i forbindelse med at elektronisk med grunnlag i Helsinkidekla- fremkommer opplysninger som spørreskjema ble sendt ut til rasjonen (NEM 1992) ble fulgt. kommer i konflikt med person- kommunene. Informasjon som ble innhentet vernhensyn. Datamaterialet i denne i denne studien, er tilgjengelig for studien er ikke gjenstand for enkelt- Dataanalyse innbyggerne i den enkelte kom- benevnelse av personer. Helsesøsterdekning ble opp-
355 forskning nr 4, 2015; 10: 352-360 ORIGINALARTIKKEL > Hvor er helsesøster? En kartlegging av helsesøsterbemanningen i skolehelsetjenesten
Tabell 2: Median elevtall per helsesøster i forhold til kommunestørrelse
Små kommuner Middels kommuner Store kommuner Oslo p-verdi
Barneskole 575 (440–873) 573 (446–908) 675 (555–850) 797 (641–945) 0,001
Ungdomsskole 490 (412–617) 575 (475–776) 701(562–845) 675 (454–846) <0,001
Videregående skole 1022 (443–1666) 893 (707–1464) 973 (750–1515) 1030 (826–1538) 0,76
Tall oppgitt som median (interkvartil spredning) Innbyggertall i kommuner utenom Oslo: Små kommuner: < 5000, middels kommuner: ≥5000 og < 10000, store kommuner ≥10000
Tabell 3: Median elevtall per helsesøster i forhold til skolestørrelse
Små skoler Middels skoler Store skoler p-verdi
Barneskole 564 (430–825) 675 (542–845) 742 (604–889) <0,001
Ungdomsskole 532 (433–699) 675 (541–787) 785 (616–941) <0,001
Videregående skole 910 (604–1379) 954 (717–1455) 1030 (846–1582) 0,012 Tall oppgitt som median (interkvartil spredning), NS: non significant Skolestørrelse ble inndelt i tertiler ut fra elevtall på alle skoler.
gitt som median og interkvartil RESULTATER tilfredsstilte anbefalte normtall. spredning på grunn av skjevfor- Undersøkelsen ble besvart av 200 Det var signifikante forskjeller delte data. Kruskal-Wallis (ikke- av 340 kommuner (58 prosent). mellom fylkene når det gjaldt parametrisk enveis ANOVA) test Elevtall per helsesøster ble inn- elever per helsesøster på barne- ble benyttet for å undersøke om hentet for 69,3 prosent (1629 av skolen (p<0,001), ungdomsskolen helsesøsterdekning varierer med 2350) av skolene. Svarprosen- (p=0,005) og i videregående skole skolestørrelse eller kommune- ten varierte mellom fylkene fra (p<0,001)(se figur 1). størrelse. Kji-kvadrat tester ble 22,9–93,4 prosent. (P<0,001) (se Median dekningsgrad varierte brukt for å undersøke forskjeller tabell 1). i forhold til kommunestørrelse. mellom proporsjoner i ulike grup- Median dekningsgrad på bar- Antall barn per helsesøsterstilling per. Avstand til norm ble definert neskolene var 675 (interkvartil økte med økende kommunestør- som differansen mellom anbefalt spredning 531–860) elever per relse på barne- og ungdomsskole. På videregående skoler ble det Barn og unge er impulsive, også når de ikke påvist noen sammenheng mellom dekningsgrad og kom- bestemmer seg for å søke råd og veiledning. munestørrelse (se tabell 2). Antall elever per helsesøster normtall for helsesøsterbeman- helsesøsterstilling. For ung- økte med økende skolestørrelse ning og faktisk helsesøsterdek- domsskolen var median 676 på alle skoletrinn (se tabell 3). ning. Prosentvis underdekning (531–824) og for videregående På landets skoler hadde 1,4 av helsesøstre i landet ble regnet skole 969 (751–1513). Norm- prosent helsesøster til stede hver ut ved avvik fra norm/normtall* tall for elever per helsesøster dag (figur 2). Median stillings- 100 for henholdsvis barneskoler, ble oppfylt av 12,6 prosent av brøk for helsesøster på norske ungdomsskoler og videregående skolene. Det var 2,5 prosent av skoler var 40 prosent som til- skoler. IBM SPSS statistics 22 barneskolene, 28,8 prosent av svarer tilstedeværelse to dager ble anvendt for statistiske ana- ungdomsskolene og 30,8 pro- i uken (interkvartil spredning lyser. Signifikansnivå ble satt til sent av de videregående skolene 20–50 prosent). Fordelt på p<0,05. som hadde en dekningsgrad som skoletype var median tilste-
356 Figur 1: Fylkesoversikt over helsesøsterdekning i forhold til anbefalte normtall fra Helsedirektoratet.
2500.00
Barneskoler Ungdomskoler 2000.00 Videregående skoler
1500.00
1000.00
500.00 Median elevtall per helsesøster Median elevtall
00 Akershus Aust-Agder Buskerud Finnmark Hedemark Hordaland Møre og Romsdal Nord-Trønderlag Nordland Oppland Oslo Rogaland Sogn og Fjorande Sør Trøndelag Telemark Troms Aust-Agder Vestfold Østfold
Fylke
Median helsesøsterdekning angitt som antall elever per hele helsesøsterstilling i de ulike norske fylkene. Horisontale linjer angir anbefalte normtall for helsesøsterdekning ved henholdsvis barneskoler, ungdomsskoler og videregående skoler.
deværelse for barneskoler 30 ingen fylker oppfylte normtal- helsesøsterstilling på skolen er prosent (interkvartil spredning let. Store skoler var lengst unna svært sjelden og at det er vanlig 20–50 prosent), ungdomsskoler anbefalt norm og helsesøsterbe- med 20–40 prosent, inkludert 40 prosent (34–60 prosent) og manningen var lavere jo større møtetid der helsesøster ikke er videregående skoler 40 prosent kommunene var. tilgjengelig for elevene. Resulta- (20–80 prosent). tet bidrar til å trekke i tvil hvor Lavterskeltilbud vidt vi kan kalle skolehelsetje- DISKUSJON Lavterskelmodellen med helse- nesten i Norge en lavterskel- Undersøkelsen viste at avstan- tjeneste på skolen er evaluert modell der elevene kan få tidlig den til anbefalte normtall for som effektiv og av samfunns- hjelp (5). helsesøsterdekning var stor for økonomisk verdi i europeisk Barn og unge er impulsive, alle skoletyper i Norge. Størst sammenheng (18). Denne under- også når de bestemmer seg for var avstanden i barneskolen, der søkelsen viser at 100 prosent å søke råd og veiledning. Hvis
357 forskning nr 4, 2015; 10: 352-360 ORIGINALARTIKKEL > Hvor er helsesøster? En kartlegging av helsesøsterbemanningen i skolehelsetjenesten
kisk helsevern, sykehus og kri- Figur 2: Akkumulert prosentandel av norske skoler minalomsorg (28). Helmers og som har helsesøster tilstede 1–5 dager hver uke. Dolonen gjennomførte en kart- legging blant helsesøstre. Her fortalte helsesøstrene at de på % 80 grunn av tidspress opplevde at de 68,5 70 ikke fikk gjort en faglig forsvar-
60 lig jobb (29, 30). De måtte avvise fortvilte barn i døra, de leverte 50 rapporter for sent til barnevernet 30 37,8 og fikk ikke fulgt opp barn og familier de visste hadde behov for 30 det. Det å bli avvist og møte en
20 15,1 stengt dør, forsinker igangsetting av nødvendige tiltak. Dette kan 10 5,5 1,4 få uheldige konsekvenser for elev- 00 enes helse- og omsorgssituasjon. 1 2 3 4 5 Barn og unge, lærere og foreldre, har i mange tilfeller liten mulig- het til å samarbeide om elevenes trivsel og læring fordi helsesøster ikke er til stede. de kommer til stengt dør, kan ikke regnes som et lavterskel- Små og middels store kommu- det bidra til at elevene ikke tar tilbud der barna møter en åpen ner lå nærmere anbefalte norm- kontakt igjen og dermed ikke får dør. Samtidig vil det sannsyn- tall for helsesøsterbemanning på den hjelpen de trenger. Denne ligvis være lettere å ha oversikt barneskolen enn store kommu- erfaringen støttes av forskning over elevmassen på små skoler, ner. Dette funnet kan forklares som påpeker at lav tilstedevæ- noe som kanskje gjør at oppføl- ved at det er flere små skoler i de relse kan føre til et udekt behov ging i større grad kan planleg- mindre kommunene. for helsetjenester (18). ges. Dette betyr at kommunene Både Barneombudet og må gjøre en grundig vurdering Ungdoms- og «Voksne for barn» har snak- om hvorvidt de gir et faglig for- videregående skoler ket med elever fra ulike skoler svarlig tilbud til elevene på hver For å nå normtall for helsesøs- i landet. Elevenes hovedråd om enkelt skole. terbemanning i ungdomsskolen skolehelsetjenesten er at det må må økningen være 34,4 prosent være nok ansatte der og at hel- Barneskoler og for videregående skole 21,1 sesøster må være til stede hver På landbasis må antall helsesøstre prosent. Rundt en tredjedel av dag (23,24). Elevene beskriver et i barneskolen økes med 125 pro- fylkene lå likevel i nærheten av lavterskeltilbud som et sted uten sent for å nå normtall. Dette fun- normtallet, når det gjaldt ung- ventelister, hvor det er noen til net strider mot politiske føringer doms- og videregående skole. stede når elevene stikker innom. om tidlig innsats, mer forebyg- Ungdom formidler i større grad De beskriver samtidig tjenesten ging og lavterskeltilbud der folk sitt eget behov for tjenester som lite tilgjengelig i dag: «Kom bor (25–27). Det at problemstil- enn yngre barn. Ungdomsråd i til meg neste uke kl. to – det linger ikke behandles når barnet Norge har hatt skolehelsetjenes- funker ikke det, men sånn er det har behov for hjelp kan innebære ten på agendaen i flere år. Dette nesten nå» (23). at utfordringene vokser og blir ble blant annet markert ved en Undersøkelsen viser hvor- unødvendig store. Tiltakene kan nasjonal demonstrasjon våren for det er behov for lokal til- bli langt mer omfattende og kon- 2014 hvor 600 ungdommer pasning til normen. En liten sekvensene mer alvorlige når hjel- møtte opp foran Stortinget med barneskole med 40 elever vil pen kommer sent. Opplevelsen av krav om flere helsesøstre (29). I kunne oppfylle normtallet ved at tiltak har blitt satt inn for sent, Akershus har fylkespolitikerne å ha helsesøster til stede en dag blir formidlet av unge voksne vedtatt å øke tilgjengeligheten annenhver uke. Tilbudet kan da med erfaring fra barnevern, psy- ved de videregående skolene,
358 og mange steder i fylket er hel- tankegangen handler om at det ningen ved den enkelte skole i sesøster til stede hver dag (31). ofte er hensiktsmessig å hånd- Norge, og evaluerer denne opp Spredning mellom fylkene når tere problemer på lavest mulige mot anbefalte normtall og tilste- det gjelder helsesøsters tilstede- faglig forsvarlige omsorgsnivå deværelse. En styrke ved studien værelse på videregående skole var (LEON). Helsefremmende og er den høye responsraten (69,3 stor. Dette kan forklares ved at forebyggende arbeid bør foregå prosent). Selv i de tre fylkene oppgavene, ifølge retningslinjene i nær tilknytning til hjemmemil- med svarprosent under 50 pro- og veiledere, er mindre konkreti- jøet (36,37). sent er den totale utvalgsstørrel- sert enn i barne- og ungdomssko- Det foreligger lite kunnskap sen betydelig. Høy responsrate len, der flere oppgaver går under om effekten av tiltak i skole- reduserer mulige utvalgsfeil og betegnelsen «må-oppgaver» når helsetjenesten. Det er behov for øker sannsynligheten for fun- det er snakk om prioritering. mer forskning på dette feltet for nenes reliabilitet. Det er imid- Vaksinering er et eksem- å forstå sammenhenger mellom lertid stor spredning mellom pel på en «må-oppgave» under helse, trivsel og læring blant barn fylkene, og vi har ikke data på overskriften «forebygge syk- og ungdom. Grunnlagsdata, som hva som skiller de som svarte fra dom og skader» (4). Vaksiner er høyt prioritert, etterspurt av befolkningen, følger et anbefalt På landbasis må antall helsesøstre program, og statistikk over dek- i barneskolen økes med 125 prosent ningsgrader samles inn nasjo- nalt. Dette bidrar sannsynligvis for å nå normtall. til god vaksinasjonsdekning (32). På videregående skole skal helse- denne nasjonale oversikten over de som ikke svarte i det enkelte søster «fremme psykisk og fysisk helsesøsterbemanningen på den fylke. Dette svekker til en viss helse» og «fremme gode sosiale enkelte skole, bidrar til å syn- grad studiens generaliserbarhet. og miljømessige forhold» (4). liggjøre disse sammenhengene. Høyest svarprosent fra et fylke Hvordan dette bør gjøres, er ikke Imidlertid ville det være nyttig å er 93,4 prosent. Det er kjent at så konkret beskrevet som i vak- få kunnskap om hva helsesøstre dette fylket har hatt en spesiell sinasjonsprogrammet. Tilbudet er involvert i på skoler med god satsing på helsesøstre i videregå- skal like fullt være av god faglig dekning i forhold til skoler med ende skole, noe som kan ha ført kvalitet og i tråd med kunnskaps- dårligere tilstedeværelse. Hva til god bemanning sammenliknet basert praksis (3). betyr helsesøsters tilstedeværelse med andre fylker. Avstand til Andelen innvandrere i befolk- for elever og samarbeidspartnere normtall for helsesøsterbeman- ningen øker. Ungdom med inn- helt konkret? ning er minst i dette fylket. Dette vandrerbakgrunn oppsøker i Det er tverrpolitisk enighet kan bidra til at undersøkelsen lavere grad helsetjenesten for om en styrking av helsestasjons- faktisk overestimerer tallene for øvrig, mens de benytter seg av og skolehelsetjenesten. Årlig helsesøsterbemanning nasjonalt. skolehelsetjenesten der den er nasjonal rapportering vil kunne En begrensning ved studien er til stede. Dette kom frem i ung- bidra til å kontrollere at politiske at kartleggingen er gjort på ett domsdelen av helseundersøkel- føringer følges opp av kommu- tidspunkt og derfor ikke forteller sen i Oslo (UNGHUBRO). Her nene (25–27). Denne undersø- noe om dataenes stabilitet over var det spørsmål om helsevaner, kelsen tyder på at det er behov tid. Flere måletidspunkter ville fysiske og psykiske plager og for øremerking av midler og en gitt et mer robust bilde av situa- sykdommer (33). Undersøkelsen vedtatt minimumsbemanning, sjonen. Studien tar heller ikke foregikk over flere år og var en slik både Barneombudet og Dju- høyde for andre faktorer som er forløper til folkehelseprofilene pedalsutvalget forslår (23,40). viktige i et faglig forsvarlig lav- (34). Lien påpekte i sin analyse av Denne styrkingen vil kunne gi terskeltilbud utover bemanning. dataene at «innvandrerungdom en ønsket bemanningsøkning har ikke behov for egen psykia- og bidra til at barn og unge over KONKLUSJON tritjeneste, men trenger trolig at hele landet får et lavterskeltilbud Spørsmålet «Hvor er helsesøs- skolehelsetjenesten opprettholdes på skolen (5). ter?» er betimelig. Denne under- som et lavterskeltilbud, særlig i Dette er den første studien søkelsen viser at føringene fra videregående skole» (35). Denne som kartlegger helsesøsterdek- nasjonale politikere om tidlig
359 forskning nr 4, 2015; 10: 352-360 ORIGINALARTIKKEL > Hvor er helsesøster? En kartlegging av helsesøsterbemanningen i skolehelsetjenesten
innsats, mer forebygging og lett bemanning til oppfylt norm på ilbud og at dette ikke er forsvar- tilgjengelige lavterskeltilbud for de fleste skolene i Norge. Dette lig. Bemanningsnormen må sees barn og unge i skolehelsetjenes- gjelder særlig på barneskolene i sammenheng med forhold som ten ikke blir fulgt opp av kom- der innsatsen ifølge normtallene demografi og skolestørrelse, hvis munene. Det er stor avstand fra skulle vært størst. Resultatet av tjenesten skal være et likeverdig helsemyndighetenes anbefalte kartleggingen viser at barn og lavterskeltilbud uavhengig hvor minimumsnorm for helsesøster- unge får svært ulikt skolehelset- elevene bor.
REFERANSER 14. Wang LY, Vernon-Smiley M, Gapinski 29. Helmers A-KB, Dolonen KA. Helse- 1. Helsedirektoratet. Utviklingsstrategi MA, Desisto M, Maughan E, Sheetz A. søstre slår alam. - Vi rekker ikke følge for helsestasjons- og skolehelsetjenes- Cost-benefit study of school nursing ser- opp de som sliter. Sykepleien. 07.02.2013. ten. 2010. vices. JAMA Pediatr. 2014;168(7):642–8. Available from: https://sykepleien. 2. Lovdata. Lov om kommunale helse- 15. Hill NJ, Hollis M. Teacher time spent no/2013/02/vi-rekker-ikke-folge-opp- og omsorgstjenester. 24.06 2011 [helse- on student health issues and school nurse de-som-sliter. og omsorgstjenesteloven]. Available presence. J Sch Nurs. 2012;28(3):181–6. 30. Helmers A-KB, Dolonen KA. Ett from: https://lovdata.no/dokument/NL/ 16 Winland J, Shannon A. School staff´s minutt er ikke nok Sykepleien 13.03 lov/2011-06-24-30 (Nedlastet 17.06.2015). satisfaction with school health services. 2014. Available from: https://sykepleien. 3. Nortvedt MW, Jamtvedt G, Graver- The Journal of school nursing: the official no/2014/03/ett-minutt-er-ikke-nok. holt B, Nordheim LV, Reinar LM. Jobb publication of the National Association of 31. Fylkesmannen I Akershus og Østfold. kunnskapsbasert! En arbeidsbok. 4. ed: School Nurses. 2004;20(2):101–6. Fylkesrevisjonens kartlegging av de vide- Akribe; 2012. 17. Baltag V, Levi M. Organizational regående skolene i Østfold. 2012. 4. Forskrift om kommunens helsefrem- models of school health services in the 32. Folkehelseinstituttet. Dekningssta- mende og forebyggende arbeid i helse- WHO European Region. J Health Organ tistikk for barnevaksiner 2014. Available stasjons- og skolehelsetjenesten. (2003). Manag. 2013;27(6). from: www.fhi.no/artikler/?id=114769. 5. Helse – og omsorgsdepartementet. 18. Telljohann SK, Price JH, Dake JA, 33. Folkehelseinstituttet. Ungdomsun- Prop 90 L. Lov om kommuneale helse- og Durgin J. Access to school health ser- dersøkelser 2000–2004, 2008 og 2009. omsorgstjenester [helse- og omsorgstje- vices: differences between full-time and Available from: http://www.fhi.no/stu- nesteloven] (2010–2011). part-time school nurses. The Journal of dier/regionale-helseundersokelser/ 6. Helsetilsynet. Fylkeslegenes felles til- school nursing: the official publication of ungdomsundersokelser-2000-2009. syn med skolehelsetjenesten 2010. Avai- the National Association of School Nur- 34. Folkehelseinstituttet. Folkehelsepro- lable from: https://www.helsetilsynet. ses. 2004;20(3):176–81. filer 2015. Available from: http://www.fhi. no/no/Tilsyn/Landsomfattende-tilsyn/ 19. Skog O-J. Å forklare sosiale fenome- no/helsestatistikk/folkehelseprofiler/ Fylkeslegenes-felles-2000-skolehel- ner. Gyldendal Akademisk 2004 s.72. finn-profil. setjenesten. 20. Polit DF, Beck CT. Essentials of nur- 35. Lien L. Trenger noen som lytter. Syke- 7. Oslo kommune, Helseetaten. Drøf- sing reaserch, appraising evidence for pleien. 7/2011 (s. 72). tingsnotat presentasjon av nøkkeltall for nursing practice. 8 ed. Philadelphia: 36. Forebygging.no. LEON-prinsippet. helsestasjons- og skolehelsetjenesten i Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Available from: http://www.forebygging. Oslo til bruk i arbeidet med: effektivise- Wilkins; 2014 s 93 og 162–163. no/Ordbok/L-P/LEON-prinsippet. ringsnettverk helsestasjons- og skolehel- 21. Utdanningsdirektoratet. Grunnsko- 37. Store medisinske leksikon. LEON. setjenesten. 2014. lens informasjonssystem. Available from: Available from: https://sml.snl.no/hel- 8. KS. ASSS-nettverk for Helsestasjons- https://gsi.udir.no/tallene. setjeneste. og skolehelsetjenesten. Vedlegg: statis- 22. Statistisk sentralbyrå. Videregående 38. Egge H. «Du er ikke alene». Samta- tikk/diagrammer. 2014. opplæring og annen videregående utdan- legrupper som helsefremmende tiltak 9. Fylkesmannen i Sør-Trøndelag. Kart- ning: SSB; udatert. Available from: http:// for skilsmissebarn. En grounded theory legging av ledelse i skolehelsetjenesten www.ssb.no/utdanning/statistikker/vgu studie. [Master]: Nordic School of Public i Sør- Trøndelag. 2015. 23. Barneombudet. Helse på barns pre- Health, Göteborg. 2012. 10. Kunnskapssenteret. Effekter av sko- misser. Barneombudets fagrapport 2013. 39. Kvarme LG, Helseth S, Sorum R, lehelsetjenesten på barn- og unges helse 24. Voksne for barn. Lære for livet. 2014. Luth-Hansen V, Haugland S, Natvig GK. og oppvekstvilkår. Systematisk oversikt 25. Helse– og omsorgsdepartementet. The effect of a solution-focused approach 2010. Stortingsmelding 34 Folkehelsemeldin- to improve self-efficacy in socially wit- 11. Johnson KH, Bergren MD, Westbrook gen, God helse helles ansvar. 2012–2013. hdrawn school children: a non-randomi- LO. The promise of standardized data col- 26. Helse – og omsrgsdepartementet. zed controlled trial. International journal lection: school health variables identified Stortingsmelding 19 Folkehelsemeldin- of nursing studies. 2010;47 (11): 1389-96. by states. J Sch Nurs. 2012;28(2): 95-107. gen, Mestring og muligheter. 2014–2015. 40. Kunnskapsdepartementet NOU 12. NIBR. Den vanskelige samhandlingen. 27. Helse – og omsrgsdepartementet 2015:2 Djupedalsutvalget. Å høre til Evaluering av forvaltningsreformen i bar- Stortingsmelding 26 Fremtidens pri- – virkemidler for et trygt psykososialt nevernet. Rapport 25/2011. mærhelsetjeneste, Nærhet og helhet. skolemiljø. 13. Baisch MJ, Lundeen SP, Murphy MK. 2014–2015. Evidence-based research on the value of 28. Forandringsfabrikken. Available school nurses in an urban school system. from: http://www.forandringsfabrikken. Les kommentaren på side 361 J Sch Health. 2011;81(2):74–80. no (Nedlastet 17.06.2015).
360 forskning 04|15 KOMMENTAR > Kari Helene Engdal KOMMENTAR FRA PRAKSISFELTET Vår kapasitet er sprengt
Større er verre når det gjelder helsesøsterdekning i kommunale skoler, og de yngste får minst. Kari Helene Engdal Helsesøster, Fredrikstad kommune, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom
Studien til Waldum-Grevbo hverdag. Med dette som bak- på at barnevernet kan slippe en del dokumenterer det vi i skolehel- grunn kan man diskutere faglig henvendelser dersom helsesøster er setjenesten har kjent på kroppen forsvarlighet i skolehelsetjenesten. til stede og kan fange opp sykdom så lenge vi har hatt vår arbeids- «Drop-in», lavterskeltilbudet som eller familieproblemer før de blir plass i skolen. er skolehelsetjenestens hovedmål- for store. Med denne systematiske kart- setting, blir med dagens beman- Artikkelen kan også ha stor legging av helsesøsterdekning i de ningssituasjon meget begrenset. betydning for kommuners plan- fleste skoler i landet kommer det Flere helsesøstre sitter som ledere legging av bemanning i skolen. klart fram hvor stor forskjellen i ansvarsgrupper og har ansvar for Politikere med beslutningsmyndig- er mellom virkeligheten og stat- enkelte elevers individuelle planer. het bør ha lest dette før de øko- lige normforslag. Det nytter lite å I vår stilling er det ikke satt av tid nomiske overføringene fra staten slå i bordet med at vi er frustrerte til dette arbeidet. Det er heller ikke fordeles. Det blir pekt på betydnin- og slitne og har for stort arbeids- lett å få andre til å ta på seg denne gen for øremerking av ressurser for press. Waldum-Grevbos forskning jobben. at bemanningen skal bli optimal. dokumenterer fakta som beslut- Målet om å forebygge på Det mener jeg er helt nødvendig ningsmyndigheter blir nødt til å lavest mulig nivå blir vanskelig for å få til en bemanning ut fra forholde seg til. når helsesøster ikke er til stede myndighetenes normtall innen Dette er den første forskningen når eleven trenger hjelpen. Mine rimelig tid. på situasjonen i skolehelsetjenes- erfaringer bekrefter det som er I artikkelen vises det til ønsket ten i hele landet. Waldum-Grevbo nevnt i artikkelen: Ungdom og om å få bedre oversikt over hva og medforfattere viser til tall og barn trenger hjelp der og da. Ofte vi helsesøstre faktisk gjør, spe- inndelinger av kommunestørrelser er de borte når første ledige time sielt i videregående skoler. Men som er lettfattelige for alle med en er dagen etter. Forskning bekrefter vår arbeidskapasitet er allerede viss forståelse for tabeller og tall. at tilstedeværelse er det viktigste sprengt, ikke be oss om flere til- På bakgrunn av myndighetenes for å forebygge på laveste nivå. bakemeldinger og rapporter. normtall bekrefter studien spriket Samfunnsøkonomisk er det lønn- mellom myndighetenes krav til somt å hjelpe idet eleven melder sitt Les artikkelen på side 352 bemanning og skolehelsesøsters behov. Det finnes flere eksempler
> DIN REAKSJON: [email protected]
361 forskning nr 4, 2015; 10: 362-370 doi: 10.4220/Sykepleienf.2015.56001 ORIGINALARTIKKEL > Uformell omsorg til pasienter i hjemmesykepleien Illustrasjonsfoto: Colourbox
SAMMENDRAG Bakgrunn: Mange pasienter som Metode: En tverrsnittsundersø- lom uformell og formell omsorg. mottar hjemmesykepleie mottar kelse blant hjemmesykepleiepa- Pasienter som fikk flere besøk også uformell omsorg fra familie og sienter i en kommune på Østlandet. daglig fra hjemmesykepleien, venner. Samtidig er det lite kunn- Fra et utvalg på 166 pasienter mottok også oftere uformelle skap om omfanget og innholdet i besvarte 127 pasienter (76 prosent) omsorgstjenester fra familiemed- den uformelle omsorgen fra aktø- et spørreskjema i løpet av høsten lemmer. rene i pasienters sosiale nettverk. 2013. Konklusjon: Pasienter i hjemme- Hensikt: Hensikten med studien var Resultat: De fleste pasienter sykepleien mottar en rekke ulike å kartlegge nettverket til pasienter hadde et tilfredsstillende sosi- typer uformelle omsorgstjenes- som mottar hjemmesykepleie, samt alt nettverk og mottok uformell ter som i all hovedsak er praktisk frekvensen og innholdet i den ufor- omsorg fra både familie og venner. bistand. I tillegg indikerer studien melle omsorgen fra familie og ven- Innholdet i den uformelle omsor- at det er en sammenheng mellom ner. I tillegg ville vi studere om det gen var først og fremst praktisk en økning i pasienters omsorgs- var sammenhenger mellom formell bistand. I tillegg fant vi en statis- behov og omfanget av formell og og uformell omsorg. tisk signifikant sammenheng mel- uformell omsorg.
ENGLISH SUMMARY Informal care to homecare nursing relationships between formal and informal and formal care. Patients patients informal care. receiving multiple visits daily from homecare nursing staff also recei- Background: Many homecare Method: A cross-sectional study ved informal care from family mem- nursing patients receive informal among homecare nursing patients bers more often. care from their family and friends. in a municipality in the eastern area Meanwhile, there is little know- of Norway. From a sample of 166 Conclusion: Homecare nursing ledge about the extent and content patients, 127 patients (76 %) com- patients receive various types of of informal care from the agents in pleted a questionnaire during the informal care, which is mainly prac- a patient’s social network. autumn of 2013. tical support. In addition, the study indicates that there is a relations- Objective: The purpose of this Results: Most of the patients had hip between an increase in patients’ study was to examine the network a satisfying social network and need for care and the extent of for- of homecare nursing patients, as received informal care from both mal and informal care. well as the frequency and content family and friends. The content of of the informal care from family informal care was primarily practi- Keywords: Homecare nursing, and friends. In addition, we wanted cal support. In addition, there was cross-sectional study, formal care, to study whether there were inter- a significant correlation between informal care
362 ORIGINALARTIKKEL > Uformell omsorg til pasienter i hjemmesykepleien
Uformell omsorg til pasienter i hjemmesykepleien
Forfattere: Jörg W. Kirchhoff og Kirsti Tidligere studier viser at fami- i den formelle omsorgen (8). En Lauvli Andersen lien står for halvparten av den studie fra hjemmesykepleien viser uformelle omsorgen. De fleste blant annet at pasienter med et NØKKELORD omsorgsoppgavene utføres av mangelfullt sosialt nettverk har • Hjemmesykepleie kvinnelige familiemedlemmer, forventninger om at ansatte skal • Familie det vil si konene og/eller døtrene ivareta deres sosiale behov (21). • Tverrsnittsstudie (4,10–12). I tillegg til at kvin- Endringer i nettverket og den • Omsorg nelige familiemedlemmer oftere uformelle omsorgen pasienten bistår med uformelle omsorgs- mottar får dermed betydning INTRODUKSJON oppgaver enn menn, finner man både for pasienten og de ansatte Mange av pasientene som mot- at kvinner og menn påtar seg som bistår med formell omsorg. tar hjemmesykepleie mottar ulike typer oppgaver. Kvinner I tillegg viser studier at for- også uformell omsorg fra fami- utfører i større grad pleieoppga- mell omsorg, som for eksempel lie og venner (1). De uformelle ver, det vil si stell og påkledning. hjemmesykepleie, påvirker den omsorgsoppgavene omfatter Menn bidrar oftere med praktisk uformelle omsorgen fra familien både pleieoppgaver, sosial støtte hjelp, som for eksempel vedli- (3,11). En studie viste at pasi- og praktisk hjelp (2–4), og har keholdsarbeid (13). Venner og enters pårørende i mindre grad stor betydning for pasienters naboer er andre viktige aktører var tilbøyelig til å yte uformelle livskvalitet og mestringsevne (5, i pasientens sosiale nettverk og pleieoppgaver når kommunen 6). I tillegg ser man at pasienter bidrar med både praktisk bistand tilbød pleie- og omsorgstjenes- som mottar uformell omsorg har og sosial støtte (6,14,15). Dette ter (3). Forskerne forklarer dette mindre behov for formell omsorg viser at alle aktørene i pasientens med at den uformelle omsorgen (7). Dette indikerer at den ufor- sosiale nettverk, som familie, ven- i de tilfeller endrer karakter. Det melle og den formelle omsorgen ner og naboer, er viktig for å få vil si at uformelle pleieoppgaver står i gjensidig forhold til hver- dekket omsorgsbehovet hos hjem- andre. Endringer i den uformelle meboende pasienter (1). NOE FOR DEG? omsorgen påvirker den formelle Uformell omsorg fra aktø- Hva tilfører artikkelen? omsorgen og vice versa. Av den rene i pasienters sosiale nettverk Studien viser at mange av pasien- tene i hjemmesykepleien mottar grunn er det viktig at ansatte i er med på å forebygge opplevel- uformelle omsorgstjenester fra hjemmesykepleien kartlegger sen av ensomhet (16–18), styrke familiemedlemmer og venners pasienters sosiale nettverk og pasienters evne til å utføre dag- sosiale nettverk. innholdet i den uformelle omsor- lige aktiviteter (2,6) og bidrar til gen. Forskning viser imidlertid at å opprettholde livskvaliteten (2, Mer om forfatterne: pasienters sosiale nettverk i liten 5). Fravær eller en reduksjon i Jörg W. Kirchhoff er førsteama- nuensis og Kirsti Lauvli Andersen grad tas hensyn til under plan- pasienters sosiale nettverk fører er førstelektor. Begge er ansatt leggingen og utformingen av den derimot ofte til økt behov for ved Høgskolen i Østfold. Kontakt- formelle omsorgen fra hjemmesy- hjelp (1,19), ensomhet (18,20) og person: [email protected]. kepleien (8,9). økte forventninger til innholdet
363 forskning nr 4, 2015; 10: 362-370 ORIGINALARTIKKEL > Uformell omsorg til pasienter i hjemmesykepleien
erstattes med praktisk hjelp, noe 32 pasientene ikke ønsket å delta. derte helsetilstand ble kartlagt. I som også er funnet i tidligere Dessuten ble sju av de innleverte tillegg ble det stilt spørsmål knyt- studier (10). spørreskjemaene forkastet siden tet til pasientens sosiale nettverk, Litteraturgjennomgangen viser de var mangelfullt besvart. Data- omfang og innhold i tjenester som at uformell omsorg fra pasienters grunnlaget var dermed svar fra ble utført av aktørene i nettver- sosiale nettverk er av betydning 127 pasienter, noe som gir en ket, og omfanget på hjemme- i seg selv, samt kan påvirke den svarprosent på 76. sykepleietilbudet. Pasienters egenvurderte fysiske og psykiske helsetilstand ble kartlagt ved Familien står for halvparten hjelp av følgende svaralternati- av den uformelle omsorgen. ver: «Svært god», «ganske god», «verken god eller dårlig», «ganske formelle omsorgen. Samtidig er Datasamlingen foregikk ved dårlig» og «svært dårlig». det fortsatt lite kunnskap om den at de ansatte i hjemmesykepleien uformelle omsorgen fra alle aktø- distribuerte et informasjonsskriv, Sosiale nettverk rene i pasientens sosiale nettverk, spørreskjema og en svarkonvolutt Pasientens sosiale nettverk ble som venner og naboer. til pasientene de to første ukene kartlagt ved hjelp av spørsmål Denne artikkelen ønsker av av datasamlingen. Pasientene som tidligere er validert og den grunn å gi svar på følgende ble bedt om å legge ferdig utfylt anvendt ved studier av eldres forskningsspørsmål: spørreskjema i svarkonvolutten, sosiale nettverk (23–25). Spørs- • Hvilke aktører inngår i det lukke den, og gi den til en ansatt i målene omfattet både strukturen sosiale nettverk til pasienter hjemmesykepleien ved neste hjem- og kvaliteten på relasjonene i som mottar hjemmesykepleie? mebesøk. Pasientene ble dessuten nettverket. Strukturen på nett- • Hvor ofte og hvilke typer ufor- påminnet om undersøkelsen etter verket ble kartlagt ved å spørre melle omsorgstjenester mottar to uker dersom de ikke hadde pasientene om de hadde barn og pasienter fra aktørene i sitt besvart spørreskjemaet. Med barnebarn (familie), og relasjo- sosiale nettverk? utgangspunkt i at de ansatte rap- ner utenfor familien, som ven- • Finnes det sammenhen- porterte om at man hadde fått svar ner/naboer/bekjente (venner). ger mellom formell omsorg fra alle pasienter som ønsket å Kvaliteten på nettverket ble kart- fra hjemmesykepleien og delta i studien, ble datainnsamlin- lagt ved å spørre hvor ofte man den uformelle omsorgen fra gen avsluttet november 2013. Svar- hadde kontakt med aktørene pasientens sosiale nettverk? konvoluttene ble oppbevart i et låst i nettverket, og i hvilken grad rom i hjemmesykepleiens lokaler man opplevde kontakten som til- DESIGN OG METODE og overlevert til artikkelforfatterne fredsstillende. Svaralternativene Datagrunnlaget er basert på en etter endt datainnsamling. for hvor ofte man var i kontakt tverrsnittsstudie (22) blant pasi- Under datasamlingen fikk pasi- med aktørene var: «Daglig», enter i en norsk kommune på enter tilbud om bistand til å svare «flere ganger i uken», «en gang Østlandet. Datasamlingen ble på spørreskjemaet, og 53 pasien- i uken til en gang i måneden», gjennomført i løpet av oktober ter benyttet seg av tilbudet. De «mindre enn en gang i måneden og november 2013. pasientene som ønsket slik hjelp til en gang i kvartalet», «mindre ble kontaktet av en ansatt i hjem- enn en gang i kvartalet». I tillegg UTVALG OG DATASAMLING mesykepleien. Vedkommende ble pasientene spurt om de var Inklusjonskriteriet var alle pasien- hadde fått innføring i oppbyg- tilfredse med hyppigheten ved å ter som hadde et vedtak om nød- gingen av spørreskjemaet, samt svare på om kontakten med aktø- vendig helsehjelp i kommunen ved opplæring i spørreskjemaintervju rene forekom; «for ofte», «passe starten av datasamlingen. Dette av artikkelforfatterne. De ansatte ofte» eller «for sjeldent». utgjorde 209 pasienter. Pasienter som bisto under besvarelsen av uten samtykkekompetanse eller spørreskjemaer var dessuten ikke Uformell omsorg som hadde avsluttet helsehjelpen involvert i hjemmesykepleietilbu- Ved tidligere studier har man i løpet av datasamlingen ble eks- det til pasientene. skilt mellom pleieoppgaver og kludert. Det utgjorde 43 pasien- praktisk bistand som uformelle ter. Utgangspunktet for studien SPØRRESKJEMAET omsorgstjenester (1,6,13). Til var dermed 166 pasienter hvorav Pasientens bakgrunn og egenvur- pleieoppgavene hører blant annet
364 personlig hygiene og matlaging. Tabell 1: Deskriptiv statistikk over utvalget Renhold av boligen, innkjøp av varer, vedlikehold av bolig, Antall Prosent hage, holde orden med økono- Antall / andel kvinner (n=125) 91 73 mien, holde orden med avtaler Alderskategori (n=121) ≤ 69 år 25 20 og annen hjelp er definert som 70–79 år 23 19 praktisk bistand. Av den grunn ble pasientene spurt om man 80–89 år 48 39 mottok pleieoppgaver og/eller ≥ 90 år 25 20 praktisk hjelp fra familie og Sivil status (n=125) Ugift 14 11 venner. I tillegg ble det kartlagt Gift/samboer 28 22 hvor ofte man mottok tjenester fra familie og venner, det vil si: Enke/enkemann 72 58 «Daglig», «flere ganger i uken», Skilt/separert 11 9 «en gang i uken til en gang i Utdanning (n=125) måneden», «mindre enn en gang i Grunnskoleutdanning 88 70 måneden til en gang i kvartalet», –Folkeskole/realskole «mindre enn en gang i kvartalet» Videregående utdanning 27 22 og «aldri». –Gymnas/videregående skole Høyere utdanning–Høyskole/universitet 10 8 Formell omsorg fra hjemme- Egenvurdert fysisk helse (n=123) sykepleien Svært god/ganske god 45 36 Den formelle omsorgen fra hjem- Verken god eller dårlig 42 34 mesykepleien ble kartlagt ved at Ganske dårlig/svært dårlig 37 30 pasientene svarte på hvor lenge de hadde mottatt hjemmesykepleie. Egenvurdert psykisk helse (n=123) Svært god/ganske god 74 60 Svaralternativene var: «Mindre enn en måned», «fra en måned Verken god eller dårlig 32 26 inntil seks måneder», «fra seks Ganske dårlig/svært dårlig 18 14 måneder inntil tolv måneder og Bostatus (n=126) Bor alene 91 72 lengre enn ett år». I tillegg svarte Bor sammen med ektefelle/samboer 27 21 pasientene på hvor ofte de mot- tok hjemmesykepleie med svar- Bor sammen med andre 8 7 (f.eks. foreldre, barn) alternativene: «En gang i uken eller sjeldnere», «to til seks gan- ger i uken», «en gang i døgnet», «to til fire ganger i døgnet» og kji-kvadrattest for krysstabeller ningsetiske retningslinjer (27), og «mer enn fem ganger i døgnet». (26). Kendall’s Tau (t) ble valgt godkjent og registrert av person- Til slutt ble pasientene bedt om som mål på styrken på samvaria- vernombudet. å svare på innholdet i vedtakene sjon, samt et signifikansnivå på som la grunnlaget for tilbudet om 5 prosent. Før analysen ble pasi- RESULTATER hjemmesykepleie. Dette omfattet entene tilordnet ulike aldersgrup- Gjennomsnittlig alder var 79 følgende svaralternativer: «Person- per i samsvar med kategoriene år, med spredning i alder fra 40 lig hygiene», «medisinadministre- hos SSB (7). I tillegg ble verdiene til 101 år. Tabell 1 presenterer ring», «tilsyn», «ernæring/mat», svært god/ganske god og svært utvalget i studien med alder i «av-/påkledning», «sårbehand- dårlig/ganske dårlig for pasien- kategorier. Mer enn halvparten ling» og «annet». tens egenvurderte helsetilstand av pasientene vurderte sin psy- slått sammen til henholdsvis god kiske helse som ganske god eller ANALYSE AV DATA og dårlig. svært god (60 prosent), mens Skjemaene ble registrert og ana- rundt en tredjedel opplevde sin lysert i statistikkprogrammet ETISKE OVERVEIELSER fysiske helse som ganske god SPSS, versjon 22. Analysene Studien ble gjennomført i tråd eller svært god (36 prosent). omfattet frekvensanalyser og med Helsinkideklarasjonen forks- Verken alder eller kjønn hadde
365 forskning nr 4, 2015; 10: 362-370 ORIGINALARTIKKEL >Uformell omsorg til pasienter i hjemmesykepleien
hadde verken kontakt med fami- Tabell 2: Kjennetegn ved pasientenes sosiale nettverk lie eller aktører utenfor familien. Antall Prosent Analysen viste en statistisk Aktørene i pasienters sosiale nettverk sammenheng mellom frekvensen Pasienter med barn (n=121) 106 88 på kontakten med familiemed- Pasienter med barnebarn (n=108) 99 92 lemmer og tilfredsheten på kon- Pasienter med venner/bekjente/ 109 91 takten (p=0,001, t=0,29). Dette naboer (n=119) indikerer at pasienter som møtte Kvaliteten på nettverket sine barn/barnebarn daglig eller flere ganger i uken oftere var Frekvensen av kontakt med barn/ barnebarn (n=119) Aldri 1 1 tilfreds med kontakten. I tillegg hadde pasienter som vurderte Mindre enn en gang i kvartalet 6 6 sin fysiske helse som god eller Mindre enn en gang i måneden 10 9 svært god statistisk signifikant til en gang i kvartalet oftere kontakt med sine venner En gang i uken til en gang i måneden 39 36 (p=0,035, t=-0,18). Flere ganger i uken 34 2 Daglig 17 16 FREKVENS OG INNHOLD I UFORMELL OMSORG Vurdering av kontakten med barn/barnebarn (n=106) For sjeldent 27 25 Figur 1 illustrerer hvor ofte pasi- enter mottok uformell omsorg Passe ofte 78 74 fra henholdsvis familie og ven- For ofte 1 1 ner i sitt nettverk. Den viser at Frekvensen av kontakt med venner/naboer/ de fleste pasienter med barn og/ bekjente (n=119) Aldri 10 8 eller barnebarn fikk uformell Mindre enn en gang i kvartalet 6 5 omsorg fra familien (87 pro- Mindre enn en gang i måneden 14 7 sent), samt at 39 prosent mottok til en gang i kvartalet omsorgstjenestene ofte (daglig En gang i uken til en gang i måneden 44 37 eller flere ganger i uken). Analy- sen viste dessuten at kvinnelige Flere ganger i uken 37 31 pasienter som bodde alene mot- Daglig 14 12 tok oftere hjelp fra familien enn Vurdering av kontakten med venner/naboer/ menn (p=0,011, t=0,22). bekjente For sjeldent 27 23 Dessuten viser figur 1 at 44 (n=116) Passe ofte 89 89 77 prosent av pasientene mottok uformell omsorg fra venner. Videre var det en statistisk sig- nifikant sammenheng mellom statistisk signifikante sammen- PASIENTERS SOSIALE pasienters egenvurderte psy- henger med pasienters egenvur- NETTVERK kiske helsetilstand og frekvensen derte helsetilstand. Derimot Egenskaper ved pasientenes på uformell omsorg (p=0,019, viste kji-kvadrattesten en sta- sosiale nettverk er sammenfat- t=-0,14). Pasienter som vurderte tistisk signifikant sammenheng tet i tabell 2. Tabellen viser at sin psykiske helsetilstand som mellom pasienters bostatus de fleste pasientene hadde både dårlig rapporterte at de sjeld- nere mottok uformell omsorg fra De fleste pasienter med barn og/eller barne- familien enn de som vurderte sin psykiske helsetilstand som god. I barn fikk uformell omsorg fra familien. tillegg svarte 12 prosent av pasi- entene at de verken fikk hjelp og deres egenvurderte fysiske familie og venner i sitt sosiale fra familie eller venner, mens (p=0,012, t=-0,21) og psykiske nettverk, samt at de fleste pasi- fem prosent mottok regelmessig (p=0,047, t=-0,18) helsetil- enter opplevde kontakten som hjelp fra både familie, naboer og stand. tilfredsstillende. Kun en pasient venner.
366 I tabell 3 presenteres innhol- DISKUSJON rene i nettverket som tilfreds- det i den uformelle omsorgen I likhet med tidligere studier stillende. Samtidig fant vi en fra pasientens nettverk. Meste- (2,12) viser våre funn at det sammenheng mellom redusert parten av den uformelle omsor- sosiale nettverket til pasien- fysisk helsetilstand hos pasien- gen fra nettverket er praktisk ter i hjemmesykepleien omfat- tene og kontakten med aktører bistand. «Innkjøp av varer» er ter både familiemedlemmer og utenfor familien. Betydningen den tjenesten som familiemed- lemmene oftest bisto med, mens Kvinnelige pasienter som bodde alene «renhold i boligen» var den hyp- mottok oftere hjelp fra familien enn menn. pigst rapporterte tjenesten fra venner. «Hjelp med personlig hygiene» var den oppgaven som aktører utenfor familien, og at av gjensidighetsprinsippet (28), sjeldnest ble utført av aktørene de fleste pasienter i vår studie det vil si at aktørene bidrar med i nettverket. opplevde kontakten med aktø- like mye for å opprettholde rela-
FORHOLDET MELLOM FOR- MELL OG UFORMELL OMSORG Tabell 4 viser varighet, frekvens Figur 1: Frekvens av uformell omsorg fra familie og venner. og innholdet i tjenestetilbudet fra Prosent hjemmesykepleien. 60 56 De fleste pasientene som hadde mottatt hjemmesykepleie Familie 50 i over ett år (70 prosent), fikk Venner besøk fra hjemmesykepleien to 40 til fire ganger daglig (32 prosent) 34 og medisinhåndtering var den 29 30 tjenesten som oftest ble gitt (72 14 prosent). Analysen viste ingen 20 statistisk signifikante sammen- 20 henger mellom varighet eller 10 8 7 7 10 6 6 frekvens på hjemmesykepleien 4 og pasienters kjønn, alder, bofor- hold eller egenvurdert helsetil- 0 stand, eller mellom varigheten Aldri Mindre Mindre enn En gang Flere Daglig på tilbudet om hjemmesykepleie enn en en gang i i uken til ganger i gang i månden til en gang i uken og omfanget av uformell omsorg. kvartalet en gang i månden Derimot var det en statistisk kvartalet signifikant sammenheng mellom frekvensen på formell og uformell omsorg (p=0,043, t=0,2). Pasien- Tabell 3: Innholdet i uformell omsorg fra familie (n=88) ter som fikk flere besøk daglig fra og venner (n=46) hjemmesykepleien mottok også Familie (%) Venner (%) oftere uformelle omsorgstjenes- ter fra familiemedlemmer. Ana- Pleieoppgaver Matlaging 20 13 lysen viste videre en sammenheng Hjelp med personlig hygiene (f.eks. dusj) 3 2 mellom frekvensen på besøk fra Praktisk bistand Innkjøp av varer 66 33 hjemmesykepleien og innholdet i Holde orden med økonomien 40 6 hjemmesykepleien. Pasienter som hadde vedtak på personlig hygi- Vedlikehold av bolig, hage 38 33 ene (p=0,002, t=0,36) og tilsyn Renhold i boligen 35 35
(p=0,021, t=0,21) rapporterte Holde orden med avtaler (f.eks. legebesøk) 35 2 oftere at de fikk flere besøk dag- lig fra hjemmesykepleien. Annen hjelp (f.eks. skyss) 17 24
367 forskning nr 4, 2015; 10: 362-370 ORIGINALARTIKKEL >Uformell omsorg til pasienter i hjemmesykepleien
kiske helse som dårlig. Man er Tabell 4: Varighet, frekvens og innhold i hjemmesykepleien. kjent med at eldre med en svek- Antall Prosent ket psykisk helse i mindre grad Varigheten på vedtaket om hjemmesykepleie benytter seg av omsorgstilbud (n=123) utenfor hjemmet (19). Det er Mindre enn 1 måned 5 4 derfor nærliggende å anta at Fra 1 måned inntil 6 måneder 199 15 denne pasientgruppen i større Fra 6 måneder inntil 12 måneder 13 11 grad vil forsøke å få dekket denne mangelen ved hjelp av Lengre enn 1 år 86 70 tjenester fra hjemmesykepleien. Frekvens (n=123) Det er derfor mulig at pasienters En gang i uken eller mindre 38 31 helsetilstand ikke bare påvir- 2–6 ganger i uken 18 15 ker omfanget av den uformelle En gang pr. døgn 23 19 omsorgen, men også pasienters 2–4 ganger pr. døgn 40 32 forventninger til omsorgstilbu- det fra hjemmesykepleien. 5 ganger pr. døgn eller oftere 4 3 Denne studien viser at inn- Innholdet i hjemmesykepleien (n=122) holdet i den uformelle omsorgen Medisinhåndtering 88 72 fra familiemedlemmer og ven- Personlig hygiene 55 45 ner i all hovedsak var praktisk Tilsyn 26 21 bistand. Lignende funn er gjort Av / påkledning 23 20 i andre studier (1,4,6) og blir forklart med at den uformelle Ernæring 19 16 omsorgen fra familien endrer Sårbehandling 16 13 karakter når hjemmesykepleien Annet 9 7 overtar pleieoppgavene (3). Til tross for at de uformelle tje- nestene fra nettverket først og fremst inneholdt praktiske opp- sjonen, kan være en mulig for- medlemmer og venner i sosiale gaver, fant vi noen forskjeller klaring på dette. Pasienter med nettverk. Familien er den stør- i den praktiske bistanden fra redusert fysisk helsetilstand kan ste bidragsyteren, og 39 prosent henholdsvis familie og venner. ha større vanskeligheter med å svarte at de ofte mottok ufor- For eksempel var det familien gjengjelde besøk eller tjenes- melle omsorgstjenester. Våre som i større grad bidro med ter fra venner. Dette kan igjen funn harmonerer til en viss grad hjelp til å følge opp private avtaler og holde orden i økono- 39 prosent svarte at de ofte mottok mien. Dette indikerer et behov for nære relasjoner når praktisk uformelle omsorgstjenester. bistand griper inn i pasientens private sfære. I tillegg var det føre til at venner i mindre grad med en nyere studie (11), der 36 noen omsorgstjenester fra ven- opprettholder kontakten med prosent av pasientene svarte at ner som ikke ble fanget opp av pasienten. Denne sammenhen- de mottok uformell omsorg tre denne studien, siden 24 prosent gen fant vi imidlertid ikke for timer eller mer i uken. Dessu- svarte at de fikk «annen hjelp» kontakten med familiemedlem- ten fant vi en statistisk signi- fra venner. Det ser dermed ut mer, noe som indikerer at gjen- fikant sammenheng mellom til å være behov for kvalitative sidighetsprinsippet i mindre frekvensen på uformell omsorg studier for å kartlegge innhol- grad har betydning i familiære fra familien og pasienters egen- det i den uformelle omsorgen relasjoner. vurderte helsetilstand. Pasien- fra venner. Få studier har sett Vårt andre hovedfunn er at ter som vurderte sin psykiske på dette aspektet ved pasienters mange av pasientene i hjem- helsetilstand som god svarte at sosiale nettverk (14). mesykepleien mottar uformelle de oftere fikk uformell omsorg Den statistisk signifikante omsorgstjenester fra familie- enn de som vurderte sin psy- sammenhengen mellom frekven-
368 sen på den uformelle og den for- denne studien utgjorde dette 42 familiemedlemmer og aktører melle omsorgen til pasientene i prosent. Bistanden ble imidler- utenfor familien. I tillegg bidrar hjemmesykepleien, indikerer tid gitt av ansatte i kommunen både familie og venner med at pasienter som ofte mottar og kan dermed ha vært med ulike uformelle omsorgstje- formell omsorg også ofte får uformell omsorg fra aktørene Eldre med svekket psykisk helse i sitt nettverk. Andre studier viser sammenfallende funn (3, benytter seg i mindre grad av omsorgstilbud 6). Dette indikerer at pasienter utenfor hjemmet. med et omfattende omsorgsbe- hov trenger omsorgstjenester på å true svarenes pålitelighet nester som i all hovedsak er fra både hjemmesykepleien og (22), f.eks. at pasienten ville praktisk bistand. Den statis- sitt sosiale nettverk (1). I tillegg gitt et annet svar dersom man tisk signifikante sammenhengen er det et behov for samarbeid besvarte spørreskjemaet alene. mellom uformell og formelle mellom ansatte i hjemmesyke- Av den grunn fikk de ansatte omsorg i denne studien, indi- pleien og aktørene i pasientens opplæring i datasamling ved kerer dessuten at pasienters sosiale nettverk (9, 13). Samti- hjelp av spørreskjemaintervju. omsorgsbehov har betydning dig har tidligere studier vist at Det ble også sørget for at inter- for omfanget av både formelle hjemmesykepleien i liten grad vjuer ikke deltok i pleien til og uformell omsorg. inkluderer pasienters sosiale pasienten som fikk hjelp under nettverk under planleggingen av besvarelsen. Man registrerte tilbudet fra hjemmesykepleien ikke hvilke pasienter som fikk (8, 9). Fremtidige studier bør bistand under besvarelsen av av den grunn se nærmere på spørreskjemaet, noe som med- REFERANSER hvilke forhold som kan bidra førte at vi ikke fikk kontrollert 1. Sigurdardottir SH, Sundstrom G, til å styrke samarbeidet mellom for eventuelle skjevheter i våre Malmberg BO, Bravell ME. Needs and hjemmesykepleien og aktørene i data. Samtidig er det tidligere care of older people living at home in Iceland. Scandinavian Journal of Public pasienters sosiale nettverk. ikke funnet statistisk signifi- Health. 2012;40(1):1–9. kante forskjeller i datagrunn- 2. Dale B, Sævareid HI, Kirkevold M, METODEKRITISKE laget når man sammenliknet Söderhamn O. Older home nursing BETRAKTNINGER data som ble samlet fra ansatte patients’ perception of social provisions and received care. Scandinavian Jour- Utvalget i vår studie ansees for eller pasient og pårørende (29). nal of Caring Sciences. 2010;24(3):523– å være representativ for pasien- Et siste moment er at spør- 32. tene som mottok hjemmesyke- reskjemaet for å kartlegge pasi- 3. Jakobsson N, Hansen T, Kotsadam A. Er det en sammenheng mellom pleie i denne kommunen, siden entenes sosiale nettverk (23) formell og uformell omsorg i Norge? over 70 prosent av pasientene kategoriserer venner, naboer og Tidsskrift for velferdsforskning. svarte på spørreskjemaet og bekjente som en felles gruppe, 2012;15(3):168-75. analysen ikke viste systema- det vil si aktører utenfor fami- 4. Rønning E. Dobbeltarbeidende seniorer: ulønnet omsorgsarbeid. Sam- tiske frafall (22). Samtidig er lien. Det er dermed usikkert funnsspeilet. 2010;24 (2):2-6. kommunen i denne studien om det er venner eller naboer 5. Dale B, Dale JG, Lorensen M. Livs- ikke representativ for alle nor- som yter uformell omsorg til kvalitet hos eldre hjemmeboende som mottar hjemmesykepleie. Vård i Nor- ske kommuner. Dette innebærer pasienten. Med utgangspunkt den. 2001;21(2):4-10. at funnene ikke kan generalise- i behovet for mer kunnskap 6. Dale B, Sævareid HI, Kirkevold M, res til alle pasienter som mottar om uformell omsorg fra aktø- Söderhamn O. Formal and informal care in relation to activities of daily hjemmesykepleie. rene utenfor familien (14), bør living and self-perceived health among Flere av pasientene i hjem- man av den grunn differensiere older care-dependent individuals in mesykepleien var skrøpelige og mellom aktørene ved fremtidige Norway. International Journal of Older fikk derfor tilbud om bistand studier. People Nursing. 2008;3(3):194-203. 7. Mørk E, Sundby B, Otnes B, Wahl- til å besvare spørreskjemaet. gren M. Pleie- og omsorgstjenesten På den måten ønsket vi å fange KONKLUSJON 2013: statistikk om tjenester og tje- opp pasienter som ellers ikke Vår studie viser at mange pasi- nestemottakere. Oslo: Statistisk sen- tralbyrå; 2014. ville bli hørt, og dermed styrke enter i hjemmesykepleien har et 8. Kirchhoff JW. Fra vedtak til tjeneste: representativiteten i utvalget. I sosialt nettverk som består av om utformingen av nødvendig helse-
369 forskning nr 4, 2015; 10: 362-370 ORIGINALARTIKKEL >Uformell omsorg til pasienter i hjemmesykepleien
hjelp i hjemmebaserte tjenester. Hal- LOGG og NorLAG. Oslo: Norsk institutt hvordan hjemmesykepleien ivaretar den: Høgskolen i Østfold; 2013. for forskning om oppvekst, velferd og deres sosiale behov. Norsk Tidsskrift 9. Aasgaard HS, Disch PG, Fager- aldring; 2009. For Sykepleieforskning. 2008;10(2):3- ström L, Landmark BT. Pårørende til 15. Moorer P, Suurmeijer TPBM. The 14. aleneboende personer med demens Effects of Neighbourhoods on Size of 22. Jacobsen DI. Hvordan gjennomføre – Erfaringer fra samarbeid med Social Network of the Elderly and Lone- undersøkelser?: innføring i samfunns- hjemmetjenesten etter ny organi- liness: A Multilevel Approach. Urban vitenskapelig metode. Kristiansand: sering. Nordisk Sygeplejeforskning. Studies (Routledge). 2001;38(1):105-18. Høyskoleforlaget; 2005. 2014;4(2):114-28. 16. Barron CR, Foxall MJ, Von Dollen 23. Andersson L. Loneliness rese- 10. Kröger T. Interplay between for- K, Jones PA, Shull KA. Marital status, arch and interventions: a review of mal and informal care for older peo- social support, and loneliness in visu- the literature. Aging & Mental Health. ple: the state of the Nordic research. ally impaired elderly people. Journal of 1998;2(4):264-74. Äldreomsorgsforskning I Norden En Advanced Nursing. 1994;19(2):272-80. 24. Orrebakken HB, Drageset S, Natvig kunskapsöversikt Köpenhamn: Nor- 17. Golden J, Conroy RM, Bruce I, Deni- GK. Samanhengen mellom helserela- diska ministerrådet Tema Nord. 2005. han A, Greene E, Kirby M, et al. Lone- tert livskvalitet og kontakt med eigne 11. Døhl Ø, Garåsen H, Kalseth J, Mag- liness, social support networks, mood barn hos kognitivt klåre sjukeheims- nussen J. Factors associated with the and wellbeing in community-dwelling bebuarar. Nordisk Sygeplejeforskning. amount of public home care received elderly. International Journal of Geria- 2013;3(1):3-14. by elderly and intellectually disabled tric Psychiatry. 2009;24(7):694-700. 25. Andersson L. Intervention Against individuals in a large Norwegian muni- 18. Normann TM. Svekket helse – min- Loneliness in a Group of Elderly cipality. Health & Social Care in the dre sosial kontakt: sosial deltakelse. Women: A Process Evaluation. Human Community. 2015:n/a-n/a. Samfunnsspeilet. 2010;24(5-6):88-97. Relations. 1984;37(4):295-310. 12. Dale B, Söderhamn U, Söderhamn 19. Bøen H. Hvem er brukere av eldre- 26. Skog O-J. Å forklare sosiale O. Self-care ability among home- sentrene?: en sammenlikning av hjem- fenomener: en regresjonsbasert til- dwelling older people in rural areas in meboende over 65 år som er brukere nærming. 2. utgave. Oslo: Gyldendal southern Norway. Scandinavian Jour- av eldresentrene med dem som ikke er Akademisk; 2004. nal of Caring Sciences. 2012;26(1):113- brukere i to bydeler i Oslo. Oslo: Folke- 27. Ruyter KW, Førde R, Solbakk JH. 22. helseinstituttet; 2008. Medisinsk og helsefaglig etikk. 3. utg. 13. Ekwall A, Sivberg B, Hallberg IR. 20. Hofseth C, Norvoll R. Kommune- ed. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2014. Dimensions of informal care and qua- helsetjenesten – gamle og nye utfor- 28. Fyrand L. Sosialt nettverk: teori lity of life among elderly family care- dringer: en studie av sykepleietjenesten og praksis. Oslo: Universitetsforlaget; givers. Scandinavian Journal of Caring i sykehjem og hjemmesykepleien. Oslo: 2005. Sciences. 2004;18(3):239-48. Sintef, UNIMED, Ledelse, organisasjon 29. Kirchhoff JW, Gjellebæk C, Tangen 14. Daatland SO, Veenstra M, Lima IAÅ, og samhandling; 2003. M. Personlige relasjoner har betydning Studien av livsløp gok. Helse, familie 21. Birkeland A, Natvig GK. Eldre som for pasienters tilfredshet på sykehjem. og omsorg over livsløpet: resultater fra bor alene og deres erfaringer med Sykepleien Forskning. 2014;9(3):226-33.
Les kommentaren på side 371
370 forskning 04|15 KOMMENTAR > Andre Ramselien KOMMENTAR FRA PRAKSISFELTET Familien yter mest
De pårørende har ofte hovedansvaret for eldre hjemmeboende pasienter og bør derfor bidra når vi bestemmer hva slags helsehjelp som skal gis.
Andre Ramselien Geriatrisk sykepleier, Fyllingsdalen hjemmesykepleie, Bergen kommune.
Statlige føringer medfører at nor- Et viktig poeng som studien viser, pinn på hvorvidt det er mulig å ske kommuner først og fremst er at redusert helse hos pasienten mobilisere deler av nettverket mer ønsker å tilby omsorg i eget hjem. medfører mindre kontakt med effektivt. Man må finne ut om det Artikkelen bekrefter det vi ser i aktører utenfor familien og at mer finnes ressurser i nærmiljøet som praksis; så lenge pasienten bor uformell omsorg utføres av fami- kan kobles inn, og hvilke konkrete hjemme har de fleste pårørende, liemedlemmer. Erfaring tilsier at sykepleietiltak hjemmesykepleien vanligvis døtre eller sønner, pårørende som har hatt omsorgs- må gå inn med. Erfaringen tilsier hovedansvar i form av praktisk ansvar en stund, ofte utvikler stor også at det kan være hensiktsmes- bistand. Det betyr all hjelp som kompetanse og klare oppfatninger sig å undersøke systematisk hvilke ikke omfatter ADL-funksjoner. om hva deres familiemedlem tren- belastninger og gleder pårørende Selv om hjemmesykepleien gjør ger av tilbud. Jeg tror derfor det opplever ved omsorgsarbeidet. det meste av de konkrete pleieopp- er vanskelig å etablere et godt og Studien ekskluderer pasienter gavene og er innom mange ganger likeverdig samarbeid med bare uten samtykkekompetanse. Hvor- daglig, er det de pårørende som sykepleieren som eksperten og pre- vidt dette også er pasienter med en har den kontinuerlige kontakten. missleverandøren for samarbeidet. demensdiagnose, sier artikkelen Det er først og fremst de som føler Likevel er det i de fleste kommuner ingen ting om. Vi vet at 70 000 ansvar for at pasienten får det han en forvaltningsenhet eller et bestil- personer lever med demens i dag eller hun trenger. Samtidig som lerkontor, gjerne kun i samarbeid og om lag halvparten av disse bor det sosiale nettverket er en res- med hjemmesykepleien, som fatter i eget hjem. På folkemunne kalles surs, er det en hårfin balansegang vedtak på nødvendig helsehjelp ut demens ofte for en «pårørendesyk- for å unngå at pasienten blir en fra et hjelpebehov. dom», med god grunn. Forskning omsorgsbyrde for de nærmeste. Samarbeid med de som for- viser og erfaringen bekrefter at Familier yter mest hjelp i eldre- valter hjelpen, pasienten og de omsorg for en med demenssyk- omsorgen, og det er et ønske at pårørende må preges av åpenhet, dom oppleves tyngre enn annet offentlige hjelpere er på lag med tydelig og kontinuerlig kommuni- omsorgsarbeid. Ofte er slik ufor- pårørende og ser dem som samar- kasjon, og ansvarsforholdene må mell omsorg også døgnkontinu- beidspartnere. Denne studien viser avklares. Artikkelen formidler erlig, særlig dersom det utvikles at 87 prosent av pasientene med derfor viktig kunnskap for meg adferdsproblemer. Dette tror jeg barn og barnebarn mottok ufor- som kliniker. En mer systematisk ikke studien tar stilling til. mell omsorg. Artikkelen belyser kartlegging av pasientens nett- hvor stor del familie og venner tar verk kan gi pasienten, pårørende Les artikkelen på side 362 del i pasientens sosiale nettverk. og meg som sykepleier en peke-
> DIN REAKSJON: [email protected]
371 forskning nr 4, 2015; 10:372-378 doi:10.4220/Sykepleienf.2015.55994 ORIGINALARTIKKEL > Familieperspektiv i psykisk helsevern Illustrasjonsfoto: Colourbox
SAMMENDRAG Bakgrunn: Det er en økende for- oppfatninger av og erfaringer med lingene som unike, befriende og ståelse for hvor viktig det er med å delta i parallelle gruppesamlinger, nyttige for hele familien. Informan- et familieperspektiv i behandling når en av foreldrene har en psykisk tene i studien hadde ulike erfaringer og rehabilitering av pasienter med lidelse. og opplevelser i møte med psykisk psykisk lidelse. Det er gjennomført helsevern, og samtlige ønsket mer flere prosjekter som viser at infor- Metode: Vi benyttet et kvalitativt informasjon og veiledning. masjon og veiledning om psykisk eksplorativt deskriptivt design med lidelse bedrer kommunikasjonen en fenomenografisk tilnærming. Fire Konklusjon: Parallelle gruppesam- innad i familien og reduserer kon- foreldrepar ble intervjuet to ganger. linger for foreldre og barn har vist flikter. Det ble ikke funnet forskning I dataanalysen er det tatt utgangs- seg å ha vært en positiv opplevelse som beskriver erfaringer ved å delta punkt i Alexandersons fire faser. for familien. Det sentrale i studien, i parallelle grupper. og som ble fremhevet som viktig av Resultater: I analysen framkom det informantene, er at gruppesamlin- Hensikt: Denne kvalitative studien fire beskrivningskategorier. Infor- gene for foreldre og barn foregikk har som mål å beskrive foreldres mantene opplevde gruppesam- samtidig på samme sted.
ENGLISH SUMMARY Background: There is a growing ness – participating in parallel group experiences with the mental health understanding of the importance of sessions. care, and all wanted more information having a family perspective in treat- and guidance. ment and rehabilitation of patients Method: A qualitative exploratory and with mental illness. We have carried descriptive design with a phenome- Conclusion: Where one parent has out several projects showing that nographic approach to the pairs of a mental disorder, a parallel group information and guidance on mental parents interviewed has been used. meeting for parents and children illness improves communication wit- Four pairs of parents were intervi- has been shown to be a positive hin the family and reduces conflicts. ewed. The data analyses are based experience for the family. The cen- We did not find any research that on Alexanderson›s four phases. tral aspect of our study that parents describes experiences while partici- have emphasised as important is pating in parallel groups. Results: In the analysis, four that the group sessions for parents description categories emerged. and children were at the same time Objective: The aim of this study was The informants experienced the and place. to describe the opinions and expe- group sessions as unique, liberating riences of parents – where one of and useful for the whole family. The Keywords: Discussion groups, men- them is suffering from mental ill- informants in the study had different tal illness, parents, children.
372 ORIGINALARTIKKEL > Familieperspektiv i psykisk helsevern
Familieperspektiv i psykisk helsevern
Forfattere: Monica Solberg Pasientens sosiale nettverk og opplever ofte denne situasjonen og Geir Berg familien er sentrale i behand- som så kaotisk og uhåndterlig lingsoppfølgingen. Man kan se at de føler seg hjelpeløse (7). NØKKELORD en endring fra et individorien- Forskningen frem til nå gir • Samtalegruppe tert behandlingsperspektiv til et grunnlag for å si at det ikke er • Psykisk lidelse mer systemorientert perspektiv foreldrenes psykiske lidelse i seg • Foreldre eller familieperspektiv. Behand- selv som er skadelig for barnets • Barn lingen av personer med psykiske helse og utvikling, men hvilken lidelser skal nå i størst mulig atferd foreldrene har sammen INTRODUKSJON grad skje nær pasientens bosted med barnet. Grøsfjeld (8) hev- Biomedisinsk tenkning og tradi- (5). Pasientene får kortere lig- der, med bakgrunn i tidligere sjon har dominert forståelsen av getid i spesialisthelsetjenestens forskning, at atferd er mulig å diagnostisering og behandling institusjoner og blir raskere til- endre. Og at man gjennom vei- av sykdom og lidelse i Norge bakeført til sin hjemkommune ledning til foreldrene om deres helt fram til vår tid. Behandlin- for videre oppfølging. For å atferd kan bidra til denne end- gen av psykiske lidelser bar preg oppnå en raskere effekt vil det ringen. Barn som klarer seg bra av oppbevaring i institusjoner, ha stor betydning at pårørende
og psykiatriske pasienter kunne involveres i behandlingen av NOE FOR DEG? Hva tilfører artikkelen? være inneliggende i årevis. Et pasienten (2–4). Parallelle gruppesamlinger for annet aspekt ved den medisin- Siden midten av 50-tallet har foreldre og barn, når en av for- ske tradisjonen var en individ- det blitt gjennomført en mengde eldrene har en psykisk lidelse, fokusert tilnærming til psykiske studier om hvordan familien var en positiv opplevelse for for- lidelser generelt. Familien var i påvirkes av at et medlem er eldrene. liten grad involvert i behandlin- psykisk sykt (6). Pårørende Mer om forfatterne: gen og følte seg ofte maktesløse befinner seg ofte i en todelt Monica Solberg er psykiatrisk når de prøvde å forstå og hjelpe situasjon. På den ene siden skal sykepleier, prosjektleder og råd- den psykisk syke personen med de være en støtte for den som giver ved Sykehuset Innlandet, hans eller hennes lidelse (1). er syk, både i behandlingssam- Stab Helse – Avdeling for Kvali- Gjennom stortingsmeldin- menheng og i dagliglivet. På den tet og Pasientsikkerhet. Geir V. ger, lovverk, retningslinjer og andre siden trenger også pårø- Berg er forskningsveileder ved politiske beslutninger har man rende og nærpersoner støtte Sykehuset Innlandet, Divisjon Lil- lehammer og førsteamanuensis lagt føringer som berører per- (7). Når et familiemedlem blir ved seksjon for helse, teknologi soner med psykiske lidelser rammet av alvorlig sykdom, har og samfunn, Høgskolen i Gjøvik. og deres pårørende (2–4). Det de som står nær personen behov Kontaktperson: monica.solberg@ overordnete målet er å skape for informasjon, veiledning og sykehuset-innlandet.no et helhetlig behandlingstilbud. konkrete råd. Mange pårørende
373 forskning nr 4, 2015; 10:372-378 ORIGINALARTIKKEL > Familieperspektiv i psykisk helsevern
til tross for foreldrenes psykiske studien gjorde vi litteratursøk tiv, og hvordan noe oppfattes å lidelse, har som regel hatt en med følgende søkeord: «child», være; andre ordensperspektiv. annen voksen å forholde seg til. «parents», «family group», Fenomenografien har som mål Barn av foreldre med en psykiske «parallell group» og «mental å beskrive hvordan mennesker lidelse er i utgangspunktet friske illness». Vi fant flere rappor- oppfatter fenomenet i omverde- barn, men trenger støtte og/eller ter som beskriver pårørende, nen (19). hjelpetiltak for å forebygge en voksne eller barn, og den med eventuell utvikling av psykiske psykisk lidelse sine erfaringer Rekruttering og utvalg lidelser senere i livet (9–11) ved å delta i separate grupper Fire kommuner og to døgnavde- Wang og Goldschmidt (12) (16,17). Videre fant vi studier linger i spesialisthelsetjenesten konkluderer med at de fleste for- som omhandlet flerfamiliegrup- ble kontaktet. Fem foreldrepar eldre ønsker at behandler skal per, hvor flere familier er samlet ble rekruttert, og fire fullførte. Inklusjonskriterier var at en av Gruppesamlingene var unike, foreldrene har eller har hatt psykiske vansker og vært i kon- befriende og nyttige. takt med voksenpsykiatrien. Den andre omsorgspersonen snakke med dem om deres barn, i en og samme gruppe (14,18). skulle være den som ivaretok og om hvordan de fungerer som Vi fant ikke studier som beskri- barnet når mor eller far ikke foreldre. Dette bekreftes i flere ver eller analyserer hvordan var i stand til det. Informantene studier (13,14). Videre opplever foreldre har opplevd å delta i skulle forstå og snakke norsk foreldre at fagfolk i liten grad parallelle grupper. og ha samtykkekompetanse. tar opp barn som tema. Dette Parallelle gruppesamlinger Hovedstudien undersøkte både fører til at de selv synes det blir innebærer at foreldre og barn er foreldrenes og barnas deltakelse for vanskelig å snakke om (15). i separate samtalegrupper, men i BAPS-foreldreprosjektet, men Det er igangsatt flere tiltak på samme sted til samme tid. Vi i denne artikkelen handler det for å forebygge utvikling av utførte et nytt søk høsten 2014 om foreldrene. psykisk lidelse hos barn med med samme søkeord, og det ble psykisk syke foreldre i Norge ikke funnet noen studier som Datainnsamling og analyse de senere årene. Det dreier seg omhandlet parallelle grupper. Det fenomenografiske inter- om gruppetilbud for pårørende, Hensikten med studien var å vjuet ble gjennomført med for eksempel samtalegrupper beskrive foreldres oppfatning og støtte av en semistrukturert for voksne ellere barn (16). erfaringer ved å delta i parallelle intervjuguide. Intervjuene var Høsten 2009 ble det etablert gruppesamlinger når en av forel- preget av en uformell og dialo- et samarbeidsprosjekt mellom drene har en psykisk lidelse. gisk form knyttet til forsknings- et helseforetak, tre omliggende temaet. Oppfølgingsspørsmål kommuner, Barnas Stasjon og METODE ble brukt systematisk for å få Mental Helse. Samarbeidspro- Studien har et deskriptivt mer utdypende svar fra infor- sjektet fikk navnet «BAPS-for- eksplorativt kvalitativt design manten der det var behov for eldre». Man skulle sette i gang med en fenomenografisk til- det (20, 21). parallelle gruppesamlinger for nærming. Fenomenografisk Det ble gjennomført to par- foreldre og deres barn, hvorav tilnærming søker å beskrive og intervjuer av hvert foreldrepar, en av foreldrene hadde en psy- undersøke variasjonen i men- til sammen åtte intervjuer. Før- kisk lidelse. Temaene i grup- neskers oppfatning av ett og ste intervju ble gjennomført etter pesamlingene var bestemt på samme fenomen. Hensikten er fjerde gruppesamling. Her var forhånd. Eksempler på temaer å forstå menneskers opplevel- inngangsspørsmålet i intervjuet: var: Kunnskap om psykisk ser, erfaringer og holdninger «Hvilke oppfatninger og erfa- lidelse og dens virkning på (19, 20). Dette gjøres gjennom ringer har du/dere med å delta i familien, opplevelse av skyld, å beskrive bredde og variasjon gruppesamlinger?». skam og ansvar. Foreldre og i oppfatninger av ett fenomen. Det andre intervjuet ble barn hadde de samme temaene Man skiller mellom det som kan gjennomført etter siste grup- i sine gruppesamlinger. observeres utenfra, konstatere pesamling (samling 8). Her var I forberedelsene til denne at noe er; første ordensperspek- inngangsspørsmålet: «Hvilke
374 oppfatninger og erfaringer har tuasjonen skulle gjennomføres. else for psykisk lidelse og hvor- du/dere hatt ved å delta i grup- Det var gjort en avtale med dan dette kan påvirke familiens pesamlingene?» I det andre inter- spesialisthelsetjenesten ved et ulike medlemmer. vjuet ble utsagn fra det første helseforetak i tilfelle noen av En mor beskriver sin er erfa- intervjuet fulgte opp. Ved et av informantene hadde behov for ring etter gruppesamlingene parintervjuene møtte kun en av en samtale i etterkant av inter- slik: «Vi gjør ikke noen dår- informantene. Partneren hadde vjuene. ligere jobb enn alle andre for- meldt forfall. eldre når det gjelder våre barn. Fire av parintervjuene ble RESULTATER Det er greit å snakke med unga gjennomført i lokalene hvor de Studiens hensikt var å søke om problemer og sånne ting, hadde gruppesamlinger. Etter etter informantenes oppfat- (...) du trenger ikke å skjerme ønske fra informantene ble de ninger av og erfaringer med å dem og beskytte dem, for dem fire øvrige intervjuene gjennom- delta i parallelle gruppesam- forstår allikevel». ført i et lokale nær informante- linger. Funnet i parintervju- nes bosted. Intervjuene varte fra ene kan oppsummeres i fire Dele erfaringer 20–40 minutter. beskrivningskategorier: En Denne beskrivningskategorien Intervjuene ble tatt opp med overordnet beskrivningskate- var basert på fire kategorier: Bli digitalopptaker og transkribert gori: «Gruppesamlingene var sett og hørt, snakke og lytte, få ordrett. Analysen ble gjen- unike, befriende og nyttige», råd og tips, og få støtte og aksept nomført i fire faser inspirert og tre beskrivningskategorier: Å dele erfaringer hadde betyd- av Alexandersson (22). I første «Dele erfaringer», «Tydeliggjø- ning for relasjonsdannelsen til de trinn ble samtlige parintervjuer ring av roller og posisjoner» og andre i samtalegruppa og i fami- lest for å kunne danne seg et «Oppdage, lære og erkjenne». lien. Foreldre med en psykisk helhetsinntrykk og oversikt. I lidelse hadde tidligere ikke fått andre trinn gikk vi igjennom Gruppesamlingene tilbud fra sin behandler om å ha samtlige utsagn i intervjuene. Den overordnede beskriv- med seg sin partner og/eller sine Utsagn som var i henhold til ningskategorien sier hvordan barn til samtale. studiens hensikt, ble identifi- deltakerne oppfattet og erfarte Det å få råd og tips av andre for- sert og kodet med nummer. I gruppesamlingene som unike, eldre eller gruppeleder var viktig for tredje trinn gjennomgikk vi samtlige utsagn og kondenserte Det å få råd og tips av andre foreldre eller meninger for å se etter likheter og ulikheter av oppfatningene. gruppeleder var viktig for eget utbytte. Oppfatningene ble kategori- sert og dannet beskrivnings- befriende og nyttige. Foreldrene eget utbytte av gruppesamlingene. kategorier. I det fjerde trinnet beskrev organiseringen av grup- Dette handlet om hva de kunne var hensikten å søke etter den pesamlingene som unik, ved at fortelle barna og på hvilken måte underliggende strukturen i opp- hele familien var inkludert, og at de skulle forklare hva en psykisk fatningene (22). Forholdet mel- samlingene for foreldre og barn lidelse var, slik at barna kunne lom beskrivningskategoriene gikk parallelt. Å møte andre forstå. En mor beskrev endring i ble analysert, og en hierarkisk foreldre og deres barn som lever forståelse hos barnet slik: «Han struktur trådte fram. med psykisk lidelse i familien lar meg være i fred, så finner han var befriende. Tydeliggjøring på noe annet sammen med far, eller Forskningsetisk vurdering av roller og posisjoner innad i at han sitter hos meg og stryker meg Studien ble godkjent av REK. familien ble viktig ved at de følte på håret, og sier: Er det noe jeg skal Studien rettet seg direkte mot seg tryggere på hverandre. Det hjelpe deg med mamma? Han er foreldre og barn som kan ha nyttige var å dele erfaringer med veldig mye mer omtenksom, så han vært i en belastende situasjon andre som var i liknende situa- skjønner nok at jeg ikke er lat, men på grunn av at et familiemed- sjon som dem selv. Foreldrene at jeg er syk». lem har en psykisk lidelse. Det uttrykte at de hadde oppdaget ble derfor lagt stor vekt på og erkjent nye sider ved seg selv Tydeliggjøring av roller valg av metode, informasjons- og sin partner. De hadde også Denne beskrivningskategorien mengde og hvordan intervjusi- tilegnet seg kunnskap og forstå- er basert på fem kategorier:
375 forskning nr 4, 2015; 10:372-378 ORIGINALARTIKKEL > Familieperspektiv i psykisk helsevern
Være foreldre med en psykisk ønsker og det å se «nye» sider inklusjonskriteriene at forel- lidelse, være pårørende, være hos hverandre. deren med en psykisk lidelse foreldre, være mor og være far. Før oppstart av gruppesam- og en pårørende skulle delta. Deltakelse i gruppesam- lingene var det tvil om hvilken Erfaringer fra andre studier lingene gjorde informantene nytte familien kunne ha av å hvor flere familiemedlemmer med en psykisk lidelse bevis- delta i åtte gruppesamlinger. deltar i samtalen har vist seg å ste på hvilken rolle de hadde Hvor mye kunnskap ble tileg- ha betydning (17,23,24). Hos i familien. Underveis i grup- net, og hvilke endringer kunne McFarlane (23) framkom det at pesamlingene innså de at deres skje på så kort tid? Dette endret flerfamiliegrupper hadde bedre partner ikke hadde forstått seg underveis. En av de pårø- effekt enn singel- eller fami- det de prøvde å formidle. En rende beskrev denne endringen liestøtte. Resultatene viste at informant beskrev erfaringen slik: «Når jeg nå ser tilbake, så flere av dem som hadde deltatt sin med partnerens forståelse har det liksom gjort underver- i flerfamiliegruppe var i arbeid, på følgende måte: «Jeg måtte ker. Man sier jo at Jesus gikk og de håndterte kriser på en til slutt innse at uansett hva jeg på vannet, så en begynner jo å bedre måte enn dem som hadde prøvde å fortelle ham angående tro på dette egentlig. En får ta mottatt singel-familiestøtte. min depresjon, så skjønte jeg jo tilbake barnetroen». Svendsen (17) gjennomførte at jeg ikke oppnådde noen ting. Ny kunnskap var oppstått en evaluering av BAPP-pro- Han skjønte det ikke, og da ble gjennom det å oppdage, lære grammet hvor det hadde vært jeg mer deprimert og utenfor på og erkjenne. Informantene frivillig for foreldrene å delta. grunn av det, og jeg hadde mest fikk kunnskap om hvordan det Frivilligheten hadde medført lyst til å gi opp. Jeg prøvde å var å ha en psykisk lidelse og at det var foreldre uten psykisk forklare at han måtte være mer det å være pårørende. I tillegg lidelse som hadde møtt i grup- pesamlingene, og ikke forel- drene med en psykisk lidelse. I Det nyttige var å dele erfaringer BAPP-programmet var det åtte med andre som var i liknende samlinger for barna hvor tema- ene var bestemt på forhånd, og situasjon som dem selv. kun to samlinger for foreldrene. Samlingene for foreldrene var til stede og være der med meg, fikk de kunnskap om hvordan i starten og slutten av tidspe- men det hjalp ikke». de skulle forklare og svare på rioden for gjennomføring av Ved oppstart av gruppesam- vanskelige spørsmål fra barna. barnegruppene. Formålet var lingene uttrykte pårørende stor En pårørende beskrev det slik: å informere foreldrene om hva grad av frustrasjon over å ha en «Jeg har lært mye mer i forhold barna hadde lært og øke deres partner med en psykisk lidelse. til hennes tilstand og hvordan forståelse for barnas situasjon Dette påvirket deres rolle og jeg skal forholde meg når hun (17). posisjon som pårørende i fami- er syk. For eksempel hvordan De pårørende i studien lien. En pårørende beskriver hun reagerer og hva jeg skal manglet kunnskap om psykisk denne opplevelsen slik: «Før forta meg. Dette har jeg vært lidelse. Det kom fram i samta- vi gikk inn i denne gruppa, usikker på hele tiden. Skal jeg legruppa. Manglende kunnskap så hadde jeg rett og slett ikke gå unna? Skal jeg sette meg å hadde bidratt til frustrasjon og peiling på hva som var riktig prate med henne? Eller hva skal en opplevelse av merbelast- eller galt i hvordan jeg skulle jeg gjøre?». ning for de pårørende. Dette forholde meg til min partner. Så samsvarer med erfaringer fra det har rett og slett vært som DISKUSJON andre studier (25, 26). Green- natt og dag for min del». Foreldrene i studien ga uttrykk berg og medforfattere (25) fant for at å delta i gruppesamlin- at å informere pårørende og gi Oppdage, lære og erkjenne gene hadde hatt betydning dem økt kunnskap om psykisk Denne beskrivningskategorien for dem som familie. Det kom lidelse var viktig. Ved at pårø- er basert på fire kategorier: Ny fram at de ikke ville hatt samme rende fikk denne kunnskapen kunnskap, endret forståelse, utbytte hvis barna ikke hadde opplevde de redusert belastning oppmerksom på egne behov og vært med. I BAPS-foreldre var ved å leve med en partner eller
376 et familiemedlem med en psy- kasjon og samhandling i fami- drene har en psykisk lidelse, har kisk lidelse (27). lien etter å ha deltatt i parallelle vist seg å ha vært en positiv opp- Foreldrene i studien hadde grupper. Endringen besto i økt levelse for foreldrene. Det sentrale etter å ha deltatt i samtale- forståelse for hvordan den andre i vår studie, som foreldrene har gruppa blitt oppmerksomme på hadde det, og samhandlingen fremhevet som det viktigste, er at at deres behandler ikke hadde var preget av mindre konflik- gruppesamlingene for foreldre og tatt opp temaer knyttet til det ter. Dette samsvarer med funn barn var på samme sted, tid, og å være foreldre. De hadde et ønske om at behandler skulle Informantene endret oppfatningen snakke med dem om barna. Liknende erfaringer beskri- om hva barn kan bli fortalt. ves i flere studier (13,28–31). Mødrene hos Mevik og Trymbo i andre studier (7,23,26). Sam- hadde like temaer i samlingene. (13) mente at det barn ikke vet, arbeid med de pårørende hvor Dette førte til at det var enklere å har de ikke vondt av. Etter å ha man vektlegger undervisning, prate sammen om de vanskelige deltatt i samtalegruppa, hadde informasjon og veiledning, kan temaene innad i familien. informantene endret oppfatnin- redusere negativ samhandling i Denne studien viser behovet gen om hva barn kan bli fortalt. familien og virke frigjørende for for videre forskning hvor man Mevik og Trymbo (13) henvi- det enkelte familiemedlem (26). fokuseres på familieperspekti- ser til en studie gjennomført vet i psykisk helse. Det kunne av Dundas og Wormnes (1992) Metodekritikk være nyttig i forskningsøyemed hvor fagfolk hadde en oppfat- Funnene fra studien er basert å igangsette liknende studier ning av at barn først og fremst på erfaringer fra et lite antall hvor barna blir inkludert. Hen- burde skånes fra det vanskelige informanter. Utvalget er der- sikten bør være å vektlegge de i livet. for ikke representativt for alle ulike deltakernes oppfatninger Erfaringer fra vår studie familier hvor en av foreldrene og erfaringer ved å delta i paral- viste at ved å delta i gruppe- har eller har hatt en psykisk lelle samtalegrupper. samlingene hadde foreldre med lidelse. Samtidig representerer en psykisk lidelse tilegnet seg informantene i denne studien en Takk til Wenche Westby Larson kunnskap om hvordan de kunne variasjon i bosted og erfaring for godt samarbeid med mas- snakke med barna om å være med psykisk helsevern. Over- teroppgaven, som er grunnlaget psykisk syk. Dette handlet om førbarheten i denne studien for denne artikkelen. hvordan informere om ulike mener vi likevel er mulig i en sider ved det å ha en psykisk tilsvarende kontekst med et til- REFERANSER lidelse, slik at barna forstår. svarende utvalg. 1. Haugsgjerd S, Jensen P, Karlsson Foreldrene opplevde at barna I diskusjonen er det henvist B, Løkke JA. Perspektiver på psykisk følte mer trygghet, og at de for- til prosjekter og bøker, og lite lidelse: Å forstå, beskrive og behandle. Oslo: Gyldendal akademisk; 2009. sto at det ikke var deres skyld til annen forskning. Bakgrun- 2. Sosial- og Helsedirektoratet. Opp- at mor eller far var psykisk nen for dette er at det er gjort følgning av barn til psykisk syke og/eller syk. Dette samsvarer med funn lite forskning på parallelle rusavhengige. 2006. 3. Regjeringen. Sammen om psykisk i andre studier (13,14,32). Ahl- grupper. helse: Regjeringens strategiplan for barn green (29) fant at helt tilbake i og unges psykiske helse. Oslo: Helsede- 1994 var det påvist at mange KONKLUSJON partementet; 2003. psykiatriske pasienter (50–70 Ut fra de erfaringer som er gjort 4. Sosial- og helsedepartementet. Utskrevet til mor: Pårørende til mennes- prosent) var bekymret for sine i denne studien, ser vi nytten og ker med psykiske lidelser. Oslo: Sosial- barn. Prosjektet «Kontakt med verdien av et nært og tett sam- og helsedepartementet; 1995. børn af psykiatriske patienter» arbeid mellom de ulike nivåene 5. Thorn A, Holte A. Diagnose bipolar affektiv lidelse: Foreldres erfaring. Oslo: og flere andre utviklingspro- i behandlingskjeden innenfor Nasjonalt folkehelseinstitutt; 2006. sjekter har senere vist at pasien- psykiske helsevern, og de som er 6. Engmark L, Holte A, Alfstadsæther B. ten er opptatt av hvordan deres naturlige samarbeidspartnere, Diagnose schizofreni: Foreldres erfaring. Oslo: Nasjonalt folkehelseinstitutt; 2006. egne barn har det (12,13,31). som skole, SFO og barnehager. 7. Bøckmann K, Kjellevold A. Pårørende i Pårørende i denne studien Parallelle gruppesamlinger for helsetjenesten: En klinisk og juridisk inn- beskrev en endring i kommuni- foreldre og barn, når en av forel- føring: Fagbokforlaget; 2010.
377 forskning nr 4, 2015; 10:372-378 ORIGINALARTIKKEL > Familieperspektiv i psykisk helsevern
8. Grøsfjeld M. Pasientens barn-psy- 17. Svendsen A. Forebyggende arbeid mental illness? Psychiatric Rehabilita- kologens ansvar? En drøfting av etiske med barn av foreldre med psykisk syk- tion Journal. 1997;21:40–50. prinsipper. Tidsskrift-Norsk Psykolog- dom og rusproblemer: En evaluering av 26. Smeby NA. Samarbeid med familien forening. 2004;41(11):900–6. BAPP-programmet. Dragvoll: Barne- i psykiatrien. I: Kirkevold M, Ekern KS, 9. Fudge E, Mason P. Consulting with vernets utviklingssenter i Midt-Norge; editors. Familien i sykepleiefaget. Gjøvik: young people about service guidelines 2004. Gyldendal Akademiske; 2001. s 108–29. relating to parental mental illness. 18. Riley A, Valdez C, Barrueco S, 27. Nordby K, Kjønsberg K, Hummelvoll Australian e-Journal for the Advance- Mills C, Beardslee W, Sandler I, et J. Relatives of persons with recently dis- ment of Mental Health. 2004;3(2):50–8. al. Development of a family-based covered serious mental illness: in need 10. Maybery D, Ling L, Szakacs E, Reup- program to reduce risk and promote of support to become resource persons ert A. Children of a parent with a mental resilience among families affected in treatment and recovery. Journal of illness: perspectives on need. Austra- by maternal depression: Theoretical psychiatric and mental health nursing. lian e-Journal for the Advancement of basis and program description. Clini- 2010;17(4): 304–11. Mental Health. 2005;4(2):78–88. cal Child and Family Psychology Review. 28. Wang A, Goldschmidt V. Interviews of 11. Reupert A, Maybery D. Families 2008;11(1):12–29. psychiatric inpatients about their family affected by parental mental illness: A 19. Marton F, Booth S. Learning and situation and young children. Acta Psy- multiperspective account of issues and awareness. Mahwah, N.J.: Lawrence chiatrica Scandinavica. 1994;90(6):459– interventions. American Journal of Ort- Erlbaum; 1997. 65. hopsychiatry. 2007;77(3):362–9. 20. Kroksmark T. Fenomenografisk 29. Ahlgreen B. Kontakt med børn af psy- 12. Wang A, Goldschmidt V. Interviews didaktik. Göteborg: Acta Universitatis kiatriske patienter – et udviklingsprojekt with psychiatric inpatients about profes- Gothoburgensis; 1987. i Psykiatrien i Århus Amt, Vestregionen; sional intervention with regard to their 21. Kvale S, Brinkmann S, Anderssen Evalueringsrapport maj 2000. Århus: children. Acta Psychiatrica Scandina- TM, Rygge J. Det kvalitative forsknings- Psykiatrien i Århus Amt; 2000. vica. 1996;93(1):57–61. intervju. Oslo: Gyldendal akademisk; 30. Halsa A. «Mamma med nerver»: en 13. Mevik K, Trymbo BE. Når foreldre 2009. studie av moderskap og barneomsorg er psykisk syke. Oslo: Universitetsfor- 22. Alexanderson M. Den fenomeno- i velferdsstaten, når mor har psykiske laget; 2002. grafiska forskningsansatsens fokus. I: helseplager. Trondheim: Norges teknisk- 14. Beardslee WR. Out of the darkened Starrin B, Svensson P-G, editors. Kva- naturvitenskapelige universitet; 2008. room: when a parent is depressed: Pro- litativ metod och vetenskapsteori. Lund: 31. Halsa A, Aubert A-M. Forebyggende tecting the children and strengthening Studentlitteratur; 1994. s. 111–36. arbeid når mor eller far har psykiske the family. Boston: Little, Brown and 23. McFarlane WR. Multifamily groups helseproblemer: en evaluering av det Company; 2002. in the treatment of severe psychiatricd- forebyggende arbeid for barn med psy- 15. Aamodt LG, Aamodt I. Tiltak for isorders. New York: Guilford Press; 2002. kisk syke foreldre i Asker og Bærum. barn med psykisk syke foreldre: rap- 24. McFarlane W, Dixon L, Lukens E, Lillehammer: Høgskolen; 2009. port. [Oslo]: Regionsenter for barn og Lucksted A. Family psychoeducation and 32. Solberg A. Hjelp til barn som har for- unges psykiske helse, Helseregion Øst schizophrenia: A review of the literature. eldre med psykiske lidelser: Evaluering og Sør; 2005. Journal of Marital and Family Therapy. av prosjektet og virksomheten «Du er 16. Halsa A, Aubert A-M. Forebyggende 2007;29(2):223–45. ikke den eneste» – Et gruppetilbud med arbeid når mor eller far har psykiske 25. Greenberg J, Gkeenley J, Brown R. psykopedagogisk tilnærming til barn helseproblemer Lillehammer: Høgsko- Do mental health services reduce dis- og unge som har foreldre med psykisk len i Lillehammer; 2009. tress in families of people with serious lidelse. Oslo: Instituttet; 2003.
378 forskning 04|15 ANNONSE
En helt ny leseopplevelse
Prøv Sykepleien på nettbrett du også!
Våre lesere sier: √ Brukervennlig √ Fint å kunne lese bladet før det √ Bladet er nå alltid tilgjengelig kommer i postkassen √ Bra at jeg kan lese offline på √ Jeg koser meg med bladet i hytta eller reise appen når jeg har fri √ Veldig bra leseopplevelse √ Bra med lenker til mer stoff √ Bra med tilgang til eldre blader √ Jeg får varsling når det kommer nye blader
Kontakt oss om du trenger hjelp til å komme i gang (22 04 33 33)
379 forskning nr 4, 2015; 10: 380-390 doi:10.4220/Sykepleienf.2015.55993 ORIGINALARTIKKEL > En tverrfaglig læringsarena for overføring av eldre pasienter Arkivfoto: Erik M. Sundt
SAMMENDRAG Bakgrunn: Studien rapporterer på tvers av behandlingsnivåer og varierer i ulike faser av lærings- funn fra en interorganisatorisk profesjoner deltok i en interorga- intervensjonen. Faktorer relatert læringsintervensjon for helseper- nisatorisk læringsarena; «Møte- til interorganisatorisk dynamikk sonell, relatert til overføringer av plassen», relatert til overføring av og trekk ved partene som deltar eldre pasienter mellom behand- eldre pasienter. En observasjons- i «Møteplassen» forsterker den lingsnivåer. guide ble utviklet og testet basert interorganisatoriske kunnskaps- på teorier innen interorganisatorisk overføringen. Hensikt: Å undersøke hvordan det kunnskapsoverføring. kan tilrettelegges for kunnskapsover- Konklusjon: «Møteplassen» til- føring blant helsepersonell på tvers av Resultater: «Møteplassen» legger fredsstilte viktige kriterier for primær- og spesialisthelsetjenesten. til rette for fire former for kunnskap- interorganisatorisk kunnskapso- sinteraksjon mellom helsepersonell verføring, hvilket indikerer at det Metode: Designet er kvalitativt og på tvers av behandlingsnivåer og er en virkningsfull arena for å til- deskriptivt, og deltakende observa- profesjoner: sosialisering, ekster- rettelegge for kunnskapsutveksling sjon er brukt som datainnsamlings- nalisering, kombinering og inter- relatert til overføringer av eldre metode. Omtrent hundre deltakere nalisering. Interaksjonsformene pasienter.
ENGLISH SUMMARY Transitional care of the elderly: tive and descriptive, using participant interaction forms varied in different An arena for inter-organisational observations as the data collection phases of the learning intervention. learning among healthcare staff method. About one hundred partici- Inter-organisational dynamics and pants across care levels and profes- characteristics of the participants Background: The study reports fin- sions attended the «Meeting Point» further enabled inter-organisational dings from an inter-organisational related to transitional care of the learning at the «Meeting Point». learning intervention, the «Meeting elderly. An observational guide was Point», related to transitional care developed and tested based on the Conclusion: The «Meeting Point» met of the elderly across care levels. theories of knowledge creation and vital criteria for inter-organisational inter-organisational learning. learning, indicating that it should be Objective: To reveal how the inter- considered a powerful arena to tailor vention, the «Meeting Point», enables Results: The «Meeting Point» ena- knowledge interaction related to inter-organisational learning across bled four types of knowledge inte- transitional care of the elderly. primary and specialist healthcare raction among healthcare personnel services. across care levels and professions: Key words: qualitative study, obser- socialisation, externalisation, com- vation, coordination, primary health Methodology: The design is qualita- bination and internalisation. The care, specialist healthcare
380 ORIGINALARTIKKEL > En tverrfaglig læringsarena for overføring av eldre pasienter
En tverrfaglig læringsarena for overføring av eldre pasienter
Forfattere: Randi Nisja Heskestad inkluderer i denne sammenheng relatert til rutiner for overføring og Karina Aase overføring av pasientinforma- av pasienter. I tillegg kan man sjon, kommunikasjon mellom danne grunnlag for en felles for- NØKKELORD involverte helsepersonell og ståelse av oppgaver og ansvar • Kvalitativ studie overføring av behandlingsansvar i forbindelse med overføring. • Observasjon (13). Spesifikke intervensjoner for Videre fremheves kombinasjonen • Samhandling forbedring av pasientoverførin- av formell opplæring og uformell • Primærhelsetjeneste • Spesialisthelsetjeneste ger på tvers av behandlingsnivåer sosial læring, der det overord- kan øke kvaliteten på helsetjenes- nede målet er økt innvirkning ter for eldre som blir utskrevet på overføringspraksis (21). fra sykehus til kommunehelsetje- På grunnlag av det identifi- INTRODUKSJON neste (14). Det påpekes videre at serte kunnskapsbehovet vil denne Nasjonale føringer stiller stadig intervensjonene bør være tverr- artikkelen se nærmere på interor- høyere krav til samhandling faglige. ganisatoriske møter i form av en og kvalitet i norske helsetje- Ved å observere overføringer tverrfaglig læringsarena for over- nester generelt, og på tvers av av eldre pasienter, både ved inn- føring av eldre pasienter. Formå- behandlingsnivåer spesielt (1,2). leggelse og utskrivelse til eller fra let vil være å undersøke hvorvidt Sammenhengende og helhet- sykehus, har man identifisert at en slik arena kan fremme kunn- lige helsetjenester er en uttalt helsepersonells kompetanse og skapsoverføring på tvers av pri- utfordring, både i nasjonale og informasjonsutveksling er vik- mær- og spesialisthelsetjenesten internasjonale føringer og i forsk- tige utfordringer av betydning for å legge til rette for bedre over- ningslitteraturen (1,3–6). for kvaliteten i overføringene føringer av eldre pasienter. Eldre er innenfor en samhand- (15–18). Studier viser at helse- lingskontekst en stor og sårbar personell mangler profesjons-, Hva tilfører artikkelen? NOE FOR DEG? gruppe (1,7-9). Tidligere forsk- system- og rollekompetanse når Studien viser at en møteplass på ning har vist at kontinuerlige det gjelder overføringer av eldre tvers av organisasjoner fremmer og koordinerte helsetjenester er pasienter. Man mangler i tillegg kunnskap og samhandling mel- spesielt viktig for eldre pasien- arenaer for utvikling og utveks- lom helsepersonell relatert til ter, fordi de ofte har sammen- ling av kunnskap på tvers av overføring av eldre pasienter. satte medisinske problemer som behandlingsnivåer (19,16). Sam- Mer om forfatterne: behandles av forskjellig helseper- tidig dokumenteres et forsknings- Randi Nisja Heskestad er forsker sonell (10). Andre studier viser behov knyttet til intervensjoner ved Universitetet i Stavanger, til at personer med behov for for forbedring av pasientoverfø- Institutt for helsefag og miljøtera- komplekse og kontinuerlige hel- ringer og effekten av disse (20). peut i Gjesdal kommune. Karina setjenester er særlig sårbare for Interorganisatoriske møter for Aase er professor ved Univer- sitetet i Stavanger, Institutt for dårlig kvalitet i overføringer mel- helsepersonell er en slik interven- helsefag. Kontaktperson: randi. lom behandlingsenheter (11,12). sjon foreslått av Storm et al. (16). [email protected]. Begrepet pasientoverføringer Her kan man formidle kunnskap
381 forskning nr 4, 2015; 10: 380-390 ORIGINALARTIKKEL > En tverrfaglig læringsarena for overføring av eldre pasienter
TEORI avhengig av intraorganisatorisk mer kunnskapsoverføring, ved å Det teoretiske perspektivet i overføringsevne for å nyttig- skape trygghet for at kunnskap artikkelen er basert på litteratur gjøre seg kunnskapen. Motiva- ikke vil bli utnyttet (27). om interorganisatorisk kunn- sjon innebærer at mottakeren Strukturer og mekanismer skapsoverføring. Interorgani- må være motivert til å tilegne er forhold i sammenhengen der satorisk kunnskapsoverføring seg kunnskap, og senderen må kunnskapsoverføring finner sted. innebærer at én organisasjon ha verdifull kunnskap å tilby og Som regel bør organisasjoner ha lærer av erfaringene til en annen være motivert til å lære fra seg. en form for strategisk allianse for (22). Easterby-Smith et al. (22) Manglende motivasjon til å lære at kunnskapsoverføring skal skje. har oppsummert forskningen om fra seg (sender) kan også legge en Hvilken form denne alliansen har interorganisatorisk kunnskaps- demper på entusiasmen for å lære vil påvirke hvordan organisasjo- overføring, og fremhever føl- (mottaker). nene interagerer, og hvordan gende sett av faktorer med betyd- kunnskap overføres (28). ning: Trekk ved partene (sender Interorganisatorisk dynamikk Sosiale bånd blir sett på som og mottaker), interorganisatorisk Sender og mottaker vil ofte stå en overordnet betingelse for dynamikk og kunnskapsinterak- i et asymmetrisk maktforhold kunnskapsflyt, og kan minske sjon (se figur 1). til hverandre, idet man opple- betydningen av kulturelle for- ver at den som er i besittelse av skjeller som gjerne finnes mellom Trekk ved partene kunnskap har mer makt. Dette deltakere fra ulike organisasjoner. Hvem som er sender og hvem avhengighetsforholdet forandrer som er mottaker vil variere i seg etter hvert som kunnskapso- Kunnskapsinteraksjon løpet av ulike faser eller oppga- verføringen skjer. Når mottaker Organisatorisk kunnskap ska- ver. Kunnskap overføres dermed opplever at det ikke er mer å pes gjennom en kontinuerlig begge veier i tråd med skiftende lære, kan grunnlaget for samar- dialog mellom taus og ekspli- roller. Absorberende kapasi- beid falle bort. sitt kunnskap. Taus kunnskap tet betegner partenes evne til å Tillit og risiko innebærer at er kunnskap som ikke er uttalt, gjenkjenne verdien av ny kunn- sender ved å dele kunnskap kan Kodifisert eller lagret, mens skap, og til å oppta og bruke løpe en risiko, ved å overføre eksplisitt kunnskap kjennetegnes denne kunnskapen (23). Denne kunnskap som kan påvirke kon- av at den kan formaliseres i ruti- kapasiteten påvirkes av organi- kurransemessige fortrinn (25). ner, prosedyrer og retningslinjer. sasjonens tidligere erfaringer, Samtidig løper mottakeren en Ved å studere dette samspillet kultur og dens evne til å bevare risiko for at kunnskapen som kan det identifiseres fire former kunnskap (24). Når kunnskapen mottas er unyttig eller av dårlig for kunnskapsinteraksjon (29). kommer fra eksterne kilder, er kvalitet, noe som fordrer en kri- Interaksjonen mellom taus kunn- den mottakende organisasjonen tisk vurdering (26). Tillit frem- skap hos ulike individer omtales som sosialisering. Her lærer man gjennom observasjon, imitasjon Figur 1: Interorganisatorisk kunnskapsoverføring. Oversettelse og praksis, og på denne måten basert på Easterby-Smith et al. (22) skaper man taus kunnskap gjen- nom delt erfaring. Sosialisering Trekk ved partene Trekk ved partene gjør det lettere å sette seg inn i Sender Kunnskapsinteraksjon Mottaker andres tankeprosesser, og er en Absorberende Taus eller Absorberende forutsetning for kunnskapsutvik- eksplisitt Kapasitet Kapasitet ling. Et eksempel på sosialisering Tvetydighet kan være å dele et måltid, eller å Intraorganisatorisk Intraorganisatorisk møtes på en arena utenfor vante Kompleksitet Overføringsevne Overføringsevne omgivelser. Interaksjon mellom Maktforhold Tillit og risiko ulike typer tydeliggjort kunnskap Motivasjon til Motivasjon omtales som kombinering.Det å lære fra seg Strukturer til å lære og meka- Sosiale bånd kjennetegnes av at man kombi- nismer nerer og systematiserer tilgjenge- Interorganisatorisk Dynamikk lig, dokumentert kunnskap som allerede finnes. Denne rekonfigu-
382 reringen av eksplisitt kunnskap nesten) og den interorganisato- nering, absorberende kapasitet, kan foregå gjennom sortering, riske dynamikken mellom dem interorganisatorisk overførings- tilføyelse og rekategorisering, fremstår. evne, motivasjon til å lære eller og vil dermed skape ny eksplisitt lære fra seg, maktforhold, tillit kunnskap. METODEDEL og risiko, strukturer, mekanis- Interaksjonen mellom taus Design og metode mer og sosiale bånd. kunnskap og eksplisitt kunn- Studien er en kvalitativ, empirisk Observasjonsdata ble skrevet skap omtales som eksternali- studie, der deltakende observa- ned for hånd og deretter transkri- sering. Her blir ikke-kodifisert kunnskap gjort skriftlig eller muntlig tilgjengelig for andre. Sosialisering gjør det lettere å sette seg På denen måten muliggjør man inn i andres tankeprosesser. kunnskapsoverføring på tvers av organisasjoner. Interaksjo- sjon er brukt som datainnsam- bert etter hver samling på Møte- nen mellom eksplisitt og taus lingsmetode (32). Observasjon plassen. Totalt forelå det 30 sider kunnskap betegnes som inter- gir tilgang til informasjon som med observasjonsdata. nalisering. Her tas kunnskaps- ikke kan samles ved andre elementer i bruk av flere, og på metoder, og blir sett på som en Analyse denne måten internaliseres kunn- egnet metode når forskeren vil Observasjonsdata ble analy- skapen hos den enkelte. undersøke samhandling mellom sert ved hjelp av det teoretiske Interaksjonen mellom de ulike mennesker (32). To deltakende rammeverket presentert i figur formene for kunnskap vil tilta i observatører gjennomførte data- 1. Observasjonene ble katego- styrke og hastighet etter hvert innsamlingen, og observasjonene risert under tre overordnede som flere deltakere blir involvert. ble sammenholdt i etterkant. deler av Møteplassen, og det ble På denne måten er organisatorisk Feltrollen varierte fra å være beskrevet hvordan hver enkelt kunnskapsutvikling en prosess tilstedeværende observatør, der observasjon kunne knyttes til som ofte starter på individnivå, man noterte observasjoner, til å interorganisatorisk kunnskaps- og fortsetter på gruppenivå før være deltakende observatør som overføring. Etter at førstefor- organisasjonsnivå og interorga- fasilitator i gruppediskusjoner. fatter hadde foretatt en første nisatorisk nivå (30). I tillegg til kategorisering av data ble denne kunnskapens form (taus eller Datainnsamling presentert for med-observatør eksplisitt ) har også dens kom- Datainnsamlingen inkluderte (andreforfatter), og kategorier pleksitet og tvetydighet betyd- observasjon av deltakere og ble diskutert og justert. Deretter ning for kunnskapsoverføringen samhandling mellom disse på ble kategoriene sammenholdt (22). Tvetydighet sees som en læringsarenaen Møteplassen. med læringsverktøy som hadde hemmende faktor for kunnskaps- Møteplassens hensikt er å gi vært i bruk i de ulike delene av overføring, og tvetydighet kan i ansatte som er involvert i overfø- Møteplassen. større grad relateres til taus enn ringer av eldre pasienter mellom til eksplisitt kunnskap (31). primær- og spesialisthelsetje- Etiske vurderinger På bakgrunn av det teoretiske nesten en arena for å diskutere Studien er godkjent av Regionale perspektivet, redegjort for over, faglige problemstillinger knyttet komiteer for medisinsk og hel- søker studien å besvare følgende til kvalitet i overføringene. En sefaglig forskningsetikk (REK) forskningsspørsmål: Hvordan observasjonsguide ble utarbei- som del av prosjektet «Kvalitet og legger en spesifikk læringsarena det på grunnlag av det teore- sikkerhet i overføringer av eldre». (Møteplassen) til rette for kunn- tiske perspektivet (22,29). Den Deltakelse er basert på frivillig- skapsoverføring på tvers av spe- ble deretter testet og revidert i het, og deltakerne er informert sialist- og primærhelsetjenesten? løpet av fire samlinger på Møte- om at enkeltpersoner ikke vil For å besvare forskningsspørs- plassen, mens hovedtyngden av kunne gjenkjennes i publisert målet undersøker vi hvordan det data ble samlet inn i løpet av tre materiale. tilrettelegges for ulike former for samlinger i januar 2014. Obser- kunnskapsinteraksjon i lærings- vasjonsguiden inneholdt følgende RESULTATER arenaen, og hvordan partene punkter: Sosialisering, eksterna- Møteplassen (primær- og spesialisthelsetje- lisering, internalisering, kombi- Møteplassen inneholder en rekke
383 forskning nr 4, 2015; 10: 380-390 ORIGINALARTIKKEL > En tverrfaglig læringsarena for overføring av eldre pasienter
Tabell 1: Sentrale elementer i læringsarenaen «Møteplassen» (basert på Storm et al. (19))
Element Tid Innhold Formål Registrering og lunsj 30 min Registrering av deltakere og uformell Oversikt over deltakere, uformell lunsjservering. arena for samhandling.
Introduksjon ved medlem av 15 min Seminar 1: Presentasjon av prosjektet Introdusere deltakerne til forsknings- forskningsteam «Kvalitet og sikkerhet i overføringer av prosjektet, hovedformål og nåværende eldre». status. Seminar 2 og 3: Velkommen og opp- Holde fokus gjennom intervensjonen summering av forrige seminar, deltake- og registrere nylige aktiviteter i pro- revaluering og identifiserte tiltak. sjekt og avdelinger.
Forelesninger ved en eller 45 min Tre tematiske områder: Øke bevissthet og kompetanse på flere fra forskningsteam og Risiko kvalitet i overføringer av eldre. praksisfelt Pasient Introdusere kunnskap og verktøy for å System forbedre kvalitet i pasientoverføringer. Case utviklet av fors- 15 min Tekstbasert pasient-case med risiko- Sette fokus på de tre tematiske kningsteam og regionalt fokus områdene for å stimulere individuell helseforetak (skriftlig case Film pasientfokus refleksjon og gruppeaktivitet. eller film) Film systemfokus Gruppeaktiviteter i blandede 1 time Fokus på 2-3 spørsmål relatert til case. Stimulere kunnskapsutveksling mel- grupper på tvers av profe- Identifikasjon av tiltak for forbedring av lom deltakere på tvers av profesjon, sjon, avdeling og behand- pasientoverføringer på avdelingsnivå. avdeling og behandlingsnivå. lingsnivå Plenumsdiskusjon ledet av 45 min Gruppepresentasjoner av identifiserte Diskusjon og samstemming av tiltak, medlemmer fra forsknings- forbedringstiltak. forslag til hvordan implementering på teamet avdelingene kan foregå.
elementer som vist i tabell 1, knyttet til pasientoverføringer erfaringer og kunnskap fra sin basert på hva tidligere forskning av eldre. arbeidsplass. De fremstår som har dokumentert som viktige fak- motiverte til å gi fra seg kunn- torer for kvalitet i pasientoverfø- Deltakere skap. De er interesserte i å høre ringer (16,21). Deltakerne på Møteplassen er hva andre deltakere har å si, og Elementene fra Møteplas- utdannet som sykepleiere, hjel- viser dette ved aktivt å stille sens program kan samles i tre pepleiere, leger, ergoterapeuter, spørsmål til hverandre. De frem- overordnede deler: Ubundet tid, fysioterapeuter og merkantilt står som motiverte for å lære, og Formidling og Dialog. Ubundet personale, og er ansatt i ulike anerkjenner verdien av ny kunn- tid representerer deler av Møte- enheter som vist i tabell 2. Hver skap. plassen der deltakerne har stor deltaker var med på tre samlin- Formidling. I formidlingsde- grad av frihet til selv å velge opp- ger i september 2013, novem- len noterer deltakerne, og viser holdssted, samtalepartnere og ber 2013 og januar 2014. For at de følger med og/eller kjenner gjøremål. Denne delen innehol- å oppnå et passende antall del- seg igjen ved å nikke eller hviske der registrering, lunsj og pauser. takere på hver samling (30–35 seg imellom. Foreleserne har ver- I Formidling inngår forelesninger stykker) ble det totalt arrangert difull kunnskap å tilby, og del- som i hovedsak styres av forskere ni samlinger. takerne fremstår som motiverte eller eksterne foredragsholdere, I det videre vil vi presentere for å tilegne seg ny kunnskap. samt film. Dialog preges av resultater som fremkom ved Deltakerne forholder seg også aktiviteter der det er lagt opp til observasjon av Møteplassen, kritiske til det de hører, ved å høy grad av deltakerinvolvering. relatert til trekk ved partene, stille spørsmål til innholdet i pre- Sistnevnte inkluderer diskusjoner interorganisatorisk dynamikk sentasjonene. Forskerne fremstår både gruppevis og i plenum, og og kunnskapsinteraksjon. som engasjerte og motiverte for å er særlig vektlagt for å oppnå dele kunnskap. Under visning av Møteplassens hensikt med å gi Trekk ved partene film observeres det at deltakerne helsepersonell anledning til å dis- Ubundet tid. Denne fasen bærer ler, kommenterer og hvisker til kutere faglige problemstillinger preg av at deltakerne deler egne hverandre. Filmen har verdifull
384 og relevant kunnskap å tilby del- Tabell 2: Deltakere på «Møteplassen» takerne. Dialog. I dialogdelen deler Organisasjon Enhet deltakerne erfaringer og konkrete Sykehus Lungemedisinsk avdeling episoder fra egen arbeidshver- Akuttmottak dag, og fremstår som motiverte Observasjons- og behandlingsavdeling til å gi fra seg kunnskap. Mot- satt er de motiverte til å tilegne Geriatrisk avdeling seg ny kunnskap, noe de viser Sykehjem 1 Overgangsavdeling ved å nikke bekreftende, samt Sykehjem 2 Intermediæravdeling stille spørsmål dersom noe er uklart. Partene har informasjon Sykehjem 3 Ledelsesrepresentanter å komme med som er verdifull Sykehjem 4 Ledelsesrepresentante for den motsatte part. Deltakerne Hjemmebaserte tjenester Tre geografiske områder (soner) anerkjenner videre verdien av Helse- og sosialkontor Tre områder/kontor ny kunnskap, ved å lytte til de andres synspunkter og gi andre Totalt Ca. 100 deltakere på hver samling mulighet til å komme til orde. I én av gruppediskusjonene blir det tydelig at en deltaker Møteplassen legger til rette for skaspsinteraksjonene som ble styrer mye av diskusjonen, noe interorganisatorisk kunnskaps- observert i de ulike fasene av som gjør at flere av de andre ikke overføring ved å benytte ulike Møteplassen, med tilhørende engasjerer seg i like stor grad. Det læringsverktøy. De mest sentrale læringsverktøy. Ulike lærings- ser i dette tilfellet ut til at øvrige av disse er tilrettelegging av loka- verktøy muliggjør også her ulike deltakere etter hvert mister noe ler og program på en slik måte at former for kunnskapsinterak- av motivasjonen til å lære fordi uformell samhandling kan finne sjon. Sentrale læringsverktøy er diskusjonen blir ensporet og i sted: Forelesninger av forskere frigjøring av tid, tilrettelegging liten grad angår deres hverdag. og sentrale representanter fra av felles måltid, tilrettelegging I plenumsdiskusjonen frem- praksisfeltet med mulighet for av lokaler for muliggjøring av står partene som motiverte for å deltakerne til å involvere seg og uformelle samtaler, møtelokaler lære og for å gi fra seg kunnskap, stille spørsmål underveis, visning utenfor organisasjonens vante samtidig som de anerkjenner ver- av film og gruppediskusjoner. omgivelser, film, gruppediskusjo- dien av å ha en felles forståelse Funnene tyder på at man ved å ner og forelesninger med bruk av på tvers av tjenestenivå. Dette kombinere disse læringsverktøy- PowerPoint-presentasjoner. Gjen- understrekes av et utsagn fra en ene i en og samme intervensjon, nom disse og andre læringsverk- av deltakerne: «Det er viktig med oppnår at deltakerne får mulig- tøy viser funnene at Møteplassen en felles kultur i primær- og spe- sialisthelsetjenesten, en bevisst- Møteplassen legger til rette for het om hva som er akseptabel måte å gjøre ting på» interorganisatorisk kunnskapsoverføring Videre viser deltakerne at de ved å benytte ulike læringsverktøy. er i stand til å gjøre ny kunn- skap om til konkret handling, het til å knytte sosiale bånd. Man tilrettelegger for alle de fire for- ved å diskutere konkrete pro- oppnår også at partene deltar på mene for kunnskapsinteraksjon: blemstillinger og gjøre viktige et likeverdig grunnlag og at den sosialisering, eksternalisering, avklaringer. strategiske alliansen mellom par- kombinering og internalisering. tene fremmer tillit. Risikoen for De fire formene kan, i tillegg til Interorganisatorisk dynamikk uønskede konsekvenser ved util- hver for seg å skape ny kunn- I tabell 3 vises dynamikken mel- siktet deling av informasjon blir skap, også fungere som en kunn- lom organisasjonene som ble i tillegg minimert. skapsspiral. Dermed genereres observert i de ulike fasene av ny kunnskap i de ulike enhetene Møteplassen, med tilhørende Kunnskapsinteraksjon deltakerne til vanlig er del av. læringsverktøy. Funnene viser at Tabell 4 viser de ulike kunn- Funnene tyder på at Møteplassen
385 forskning nr 4, 2015;10: 380-390 ORIGINALARTIKKEL > En tverrfaglig læringsarena for overføring av eldre pasienter
Tabell 3: Møteplassen: Interorganisatorisk dynamikk
Fase Læringsverktøy Inter-organisatorisk Empirisk beskrivelse dynamikk Ubundet tid Tilrettelegging for uformelle Sosiale bånd Deltakerne hilser på hverandre. Småprater om samtaler. hvor de jobber, hvor lenge de har jobbet der osv. Knytter på denne måten sosiale bånd. Frigjort tid. Lokaler som innbyr til sosial Sosiale relasjoner utvikler seg fra samling 1 til 3. kontakt. Mange av de samme deltakerne treffes på hver av Samle de samme personene de tre samlingene. på flere samlinger over tid. Maktbalanse Partene fremstår som likeverdige. Deltaker fra kommunen: «Det er viktig å få forståelse for hvordan andre tenker. Dette har blitt bedre det siste året».
Deltakere kommer med utsagn om at maktbalan- sen mellom sykehus og kommune er jevnere enn før. Partene fremstår som likeverdige. Maktbalanse/sosiale Deltakerne får kunnskap om hverandres hverdag bånd og utfordringer. Dette gjør partene likeverdige og de knytter sosiale bånd. Formidling Forelesninger av forskere, Strukturer/ Forelesere er i hovedsak den aktive part, mens representanter fra praksis- mekanismer deltakere fra salen stiller spørsmål underveis og i etterkant av innlegg. Strukturen åpner opp feltet. for enveis kommunikasjon, informasjon gis fra Spørsmål fra salen. foreleser til tilhørere. Film. Deltakerne har en strategisk allianse, i form av å være en del av de offentlige helsetjenestene, og er avhengige av et godt samarbeid på tvers av enheter. Det vises film der et relevant case presenteres. Enveis kommunikasjon gjør det mulig for delta- kerne å lære av andres praksis. Maktbalanse Kommunerepresentant: «Vi får kun være med i diskusjoner når det har oppstått konflikter, skulle gjerne vært med utenom også». Kan sees som et uttrykk for skjev maktbalanse, men også praktiske hensyn. Kommunerepresentant: Forteller om erfaringer. Anerkjenner sykehjem og sykehus på lik linje, mener begge håndterer situasjoner bedre nå enn før. Legger grunnlaget for en jevn maktbalanse, eventuelt skiftende i tråd med hvem som søker og hvem som har kunnskap. Tillit og risiko Ingen umiddelbar risiko står i veien for kunnskaps- overføring. Kunnskap som deles fører ikke til at senders organisasjon mister konkurransefortrinn. Foreleser høster tillit relatert til ekspertrollen, og fremstår som troverdig. Deltakerne har tillit til at det som sies er riktig og relevant. Forskerne som er ansvarlig for opplegget har kvalitetssikret de eksterne innleggene. Sykehusrepresentant: «Kulturen i spesialist- og primærhelsetjenesten er forskjellig – det vet vi – men vi tror det nytter å vite om det». Sykehusre- presentanten legger grunnlag for interorganisa- torisk samarbeid på tross av ulikheter i kultur. Dialog Gruppe-diskusjoner. Strukturer/ Alle deltakere involveres i gruppediskusjonene, Fasilitator bidrar til at alle mekanismer som preges av en dynamisk struktur. deltakere involveres. Maktbalanse Sykehusansatt: «Sykehjemmene er så flinke nå, sjelden man får pasienter lagt inn derfra» Sykehjemsansatt: «Sykehuset er flinke til å sende utskrivningsrapporter» Partene fremstår som likeverdige. Utsagnene fremmer et godt klima for kunnskapsoverføring. Man anerkjenner den andre parten, samtidig som man gir verbalt uttrykk for at man kan ha noe å lære fra ansatte i andre enheter.
Én deltaker dominerer i gruppen: «Vi har gjort en stor jobb, det må andre også gjøre nå». Har mye å utsette på andre aktører, fremstiller egen enhet som vellykket. Et uttrykk for en skjev maktba- lanse, et forsøk på å jevne ut skjevheten. Tillit og risiko Alle parter deltar aktivt i diskusjonen. Viser respekt for hverandres synspunkter. Deltakerne stiller spørsmål og venter på svar, og får bekreftet eller avkreftet sin forståelse. Delta- kerne har en grunnleggende tillit til hverandre, de tør dele erfaringer og tar i mot andres synspunk- ter på en høflig måte. Man føler seg trygg på at kunnskapen som deles ikke vil bli brukt utover det som var intensjonen eller utenfor rammene. 386 Tabell 4: Møteplassen: Kunnskapsinteraksjon
Fase Læringsverktøy Kunnskaps- Empirisk beskrivelse interaksjon Ubundet tid Frigjøring av tid. Sosialisering Deltakerne snakker med hverandre og deler Film. erfaringer fra hverandres hverdag. Felles måltid. Tilrettelegge lokaler for ufor- Deltakerne ønsker å bli kjent med hverandre melle samtaler. gjennom samtale, der samtalens tema ikke tren- Arrangere møte på en arena ger å handle om kunnskapen som skal overføres. utenfor organisasjonens vante omgivelser. Sosialisering gjør det lettere å sette seg inn i andres tankeprosesser. Tid og rom for uformelle Kombinering Eksplisitt kunnskap som allerede er kjent av par- diskusjoner tene diskuteres, og settes i en annen sammen- heng. Deltakerne skaper ny kunnskap ved at de utveksler og kombinerer kunnskap, og systemati- serer konsepter i et kunnskapssystem. Formidling Visning av film med relevant Sosialisering Deltakerne observerer skuespillerne og situasjo- case. nene som presenteres i filmen. De ser hvordan god samhandling kan fungere, og hvordan spesi- fikke tekniske rutiner er tenkt gjennomført. Presentasjon av PowerPoints. Eksternalisering PowerPoint-presentasjoner som er laget basert Forelesninger av forskere. på taus kunnskap og erfaringer, blir presentert Forelesninger av sentrale og distribuert skriftlig til deltakerne. Implisitt representanter fra praksis- kunnskap fremstilles ved hjelp av eksplisitte feltet. konsepter, blant annet i form av modeller. Oppsummering av allerede Kombinering Forsker oppsummerer tiltak fra forrige samling. kjent kunnskap. Presentasjon Forskeren setter allerede kjent kunnskap inn i en av PowerPoints. ny kontekst, og tilrettelegger for at ny kunnskap skapes. Presentasjon av PowerPoints basert på eksiste- rende eksplisitt kunnskap i organisasjonen. Allerede kjent kunnskap systematiseres og leder til ny kunnskap. Forelesninger av forskere. Internalisering Kommunerepresentant: «Jeg satt og tenkte Forelesninger av sentrale under det forrige innlegget: «Ok, vi har noen representanter fra praksis- utfordringer knyttet til systemnivå og noen til feltet. individnivå». Kunnskapen internaliseres og Mulighet for spørsmål og omgjøres til verdifull kompetanse. Kommunere- refleksjon fra deltakerne presentanten gjør den nylig ervervede kunnska- underveis og i etterkant. pen til sin egen, og bruker kunnskapen i egen organisasjonssetting. Dialog Gruppediskusjoner. Eksternalise- Deltakerne deler egen taus kunnskap med andre Kafébord-oppsett. ring deltakere. Oppfordring til formulering av skriftlige tiltak. Hver gruppedeltaker noterer tre tiltak for sin avdeling, basert på egen taus kunnskap. Deltakerne skaper nye, eksplisitte konsepter. Implisitt kunnskap blir gjort tilgjengelig for andre. Gruppediskusjoner. Kombinering Deltakerne diskuterer kunnskap som allerede er Kafébord-oppsett. kjent i gruppen. Oppfordring til formulering av Hver gruppedeltaker noterer tre tiltak for sin skriftlige tiltak. avdeling, basert på eksisterende kunnskap i organisasjonen. Deltakerne setter eksisterende kunnskap inn i et kunnskapssystem. De sorterer og kombinerer allerede kjent kunnskap, det artikuleres skriftlig eller muntlig og fører til at ny kunnskap skapes. Gruppediskusjoner. Internalisering Deltakerne deltar aktivt i diskusjonene. Spørsmål Kafébord-oppsett. blir stilt til deltakere fra andre enheter. Deltakerne reflekterer over kunnskapen som kommer frem i diskusjonene.
Deltakerne oppdaterer eget kunnskapsregister med momenter de har manglet. De setter den eksisterende kunnskapen inn i et kunnskapssys- tem, og gjør den til sin egen.
387 forskning nr 4, 2015;10: 380-390 ORIGINALARTIKKEL > En tverrfaglig læringsarena for overføring av eldre pasienter
legger til rette for at en slik form lom partene. Dette kan bidra Ved videreføring vil man måtte for kunnskapsutvikling kan skje. til trygghet på at kunnskapen ta stilling til hvem som skal ha ikke vil bli utnyttet utover det det overordnede ansvaret for DISKUSJON den var tiltenkt for, noe som kan Møteplassen. Dette kan være Studien frembringer resultater fremme kunnskapsoverføringen kommunale helse- og sosial- som bekrefter at de ulike ele- (22). Man kan imidlertid ikke kontor, en eller flere av de øvrige mentene i Møteplassen, hver utelukke at det finnes infor- deltakende enheter eller sam- for seg og som helhet, legger masjon deltakere og forelesere handlingsseksjoner på sykehus. til rette for interorganisatorisk avstår fra å dele. Det kan tenkes Det kan også være andre aktø- kunnskapsoverføring. at deling av enkelte typer infor- rer med roller i samhandlingen masjon kan skade enhetens eller mellom primær- og spesialist- Forutsetninger eget omdømme. Denne studien helsetjenesten. Organisatorisk Forskjellige læringsverktøy har ikke kunnet avdekke slik bør det tilrettelegges for fort- tilrettelegger for faktorer som tilbakeholdelse. satt gjennomføring på «nøytral forskningslitteraturen fremhol- Tilrettelegging for dialog er grunn» der man fokuserer på en der som viktige i prosesser for et annet sentralt læringsverktøy blanding av uformell kontakt, interorganisatorisk kunnskapso- i Møteplassen. Maktbalanse dialog, pasientbaserte case og verføring. For eksempel foregår mellom partene ble observert, bruk av fasilitatorer eller for- mye av interaksjonen mellom og i en av gruppene avdekket skere som ikke er direkte invol- deltakerne når det er frigjort man en skjevhet i maktbalansen. vert i casene. Ressursmessig er tid til uformell samhandling. Dette er et eksempel på at rasjo- det utfordringer knyttet til å fri- gjøre økonomi og personale til Tilrettelegging for dialog er et annet planlegging og gjennomføring av Møteplassen. Og i forhold til sentralt læringsverktøy i Møteplassen. hvordan oppfølging av enhetene i etterkant av deltakelse i Møte- Dette fremmer utviklingen av nale for samarbeid faller bort plassen skal foregå, med tanke sosiale bånd. Slike uformelle når en av partene ikke synes den på implementering av konkrete sosiale relasjoner har vist seg å har noe mer å lære. Slik skjev- tiltak for bedring av kvaliteten være viktig for kunnskapsflyt het i maktbalansen vil sees som på overføringer av eldre pasien- mellom medlemmer av samme en hemmende faktor for inter- ter. Kulturmessige utfordringer organisasjon (33) eller mellom organisatorisk kunnskapsover- er knyttet til vilje hos ledelsen i forskjellige organisasjoner (34). føring. Funnene viser at en jevn deltakende enheter, til å frigjøre Det er derfor grunn til å under- maktbalanse i noen grad kan personale fra ordinær drift og streke betydningen av å legge til gjenopprettes ved at forskeren motivasjon hos deltakerne til å rette for uformell kontakt mel- gir ordet til mindre aktive del- stille opp. lom deltakere i en interorganisa- takere, og søker å involvere alle torisk læringsintervensjon. i diskusjonen. Dette taler for at Metoderefleksjoner En annen forutsetning for at gruppediskusjoner med fordel Studien har lagt til grunn at kunnskapsoverføring mellom kan styres av en ekstern part. deltakende observasjon er en organisasjoner skal fungere, er Møteplassen er så langt et egnet metode for å få svar på at det finnes en strategisk alli- tiltak designet, iverksatt og fasi- hvordan Møteplassen legger til anse mellom enhetene som deltar litert av forskere. Å videreføre rette for kunnskapsoverføring (22). Deltakerne i Møteplassen tiltaket som en integrert del av på tvers av primær- og spesia- har en slik strategisk allianse. arbeidet med overføringer av listhelsetjenesten. Man får ved De er en del av de offentlige hel- eldre pasienter, innebærer en hjelp av observasjon direkte setjenestene og avhengige av et rekke utfordringer knyttet til tilgang til samhandling og godt samarbeid. Samtidig møter ansvar, organisering, ressurser aktiviteter som faktisk skjer. de krav til samhandling på tvers og kultur. Ansvarsmessig har en Dermed får man førstehånds av enheter og behandlingsnivåer av suksesskriteriene for Møte- kunnskap om hvordan interor- gjennom nasjonale føringer (1). plassen vært bruk av eksterne ganisatorisk kunnskapsoverfø- Videre er det viktig at det fasilitatorer (forskere) og gjen- ring utartes i praksis. Det kan eksisterer et tillitsforhold mel- nomføring på «nøytral grunn». imidlertid knyttes usikkerhet
388 til hvorvidt man ved observa- til metoder som støtter opp om frigjort tid, lokaler som innbyr sjon klarer å fange det som kunnskapsformidling og kunn- til sosial kontakt, samle de faktisk er relevant, og videre skapsutveksling i helsevesenet samme personene på flere sam- om observasjonene tolkes på (37). I så måte er denne studien linger over tid, forelesninger, en hensiktsmessig måte. Sam- et bidrag som kan tjene til dette åpning for spørsmål fra salen, menliknet med andre kvalita- formålet. Studien er ikke desig- film og gruppediskusjoner med tive metoder som fokusgrupper net for å kartlegge effekter i fasilitator (forsker) til stede. eller individuelle intervjuer, kan form av konkrete tiltak iverksatt Videre har partene; deltakere det hevdes at en fordel ved del- i de deltakende enhetene for å fra primær- og spesialisthelse- takende observasjon over tid forbedre overføring av pasienter tjenesten, trekk som fremmer er mulighetene til å «teste» om som følge av Møteplassen. Det kunnskapsoverføring i form av observasjonene er relevante i er i sin tur viktig å gjennomføre at de er motiverte for å lære og løpet av datainnsamlingen. En slike effektstudier for å konklu- for å gi fra seg kunnskap. I til- annen begrensende faktor er dere om Møteplassen har effekt legg anerkjenner de verdien av at det utelukkende er benyttet både på læringsforholdene i de ny kunnskap og har verdifull feltnotater som datagrunnlag. deltakende enhetene og på kva- kunnskap å tilby. Studien kon- Bruk av diktafon kan gi en liteten på overføring av eldre kluderer med at Møteplassen mer detaljert fremstilling av pasienter. Dette vil være del av er en virkningsfull arena som dialogen, og dermed også et prosjektets fase 2 (19). tilrettelegger for interorgani- rikere datamateriale. Lydopp- satorisk kunnskapsoverføring tak ble av praktiske årsaker og Konklusjon knyttet til overføringer av eldre av hensyn til deltakerne ikke Den gjennomførte observasjons- mellom behandlingsnivåer. gjennomført. studien viser at intervensjonen Integrering av Møteplassen Studiens design er bygget opp Møteplassen ved hjelp av ulike som en læringsarena for kunn- rundt et teoretisk rammeverk læringsverktøy legger til rette skapsoverføring som ikke er (figur 1) utviklet av anerkjente for fire former for kunnskaps- forskerdrevet, krever avklaring og ofte siterte forskere. Littera- utvikling: 1. Sosialisering i av en rekke forhold knyttet til turen fastslår at det innen hel- form av frigjøring av tid, film, ansvar, organisering, ressurser setjenesteforskning er en stor felles måltid, tilrettelegging for og kulturtrekk hos deltakende mangel på studier med uttalte uformelle samtaler, møtepunkt enheter. Spredning av Møte- teoretiske perspektiver, spesielt utenfor vante omgivelser. 2. plassen til bruk i andre deler innen evaluering og implemente- Eksternalisering i form av pre- av helsetjenesten fordrer videre ring (35,36). Imidlertid er en slik sentasjon av PowerPoints, fore- forskning, men suksesskriterier «teoristyring» ikke uproblema- lesninger, gruppediskusjoner, som tilrettelegging for uformell tisk. Den kan begrense forskeren kafébord-oppsett, oppfordring kontakt, strategiske allianser, ved at man unnlater å observere til formulering av skriftlige til- tillit mellom partene, dialog og forhold som teoriene ikke vekt- tak. 3. Kombinering i form av bruk av «eksterne» fasilitatorer legger, men som like fullt er tid og rom for uformelle dis- (forskere) anses å være typiske relevante. På den andre siden kusjoner, oppsummering av trekk. forutsetter studiens omfang at allerede kjent kunnskap, presen- ikke alle faktorer kan inklude- tasjon av PowerPoints, gruppe- REFERANSER res. Teoriene er i så måte med på diskusjoner, kafébord-oppsett, 1. Samhandlingsreformen. Helse- og å fastsette nødvendige rammer oppfordring til formulering av omsorgsdepartementet. Meld. St. nr. 47 for hva som skal være gjenstand skriftlige tiltak. 4. Internalise- (2008–2009). 2. God kvalitet – trygge tjenester. Helse- for observasjon og ikke. ring av kunnskap i form av fore- og omsorgsdepartementet. Meld. St. nr. Resultatene fra denne studien lesninger, mulighet for spørsmål 10 (2012–2013). peker på hvordan en læringsa- og refleksjon, gruppediskusjo- 3.Integrated health services – What and rena kan legge til rette for ner, kafébord-oppsett. why? (Internett). WHO; 2008 (Nedlastet: 2015-03-13). Tilgjengelig fra: http://www. kunnskapsoverføring relatert Samtidig gjør Møteplassen who.int/healthsystems/technical_brief_ til overføringer av eldre pasi- bruk av læringsverktøy som final.pdf. enter mellom tjenestenivåer. fremmer dynamikk på tvers av 4. Johri M, Beland F, Bergman H. Inter- national experiments in integrated care Litteraturen peker på at svært organisasjoner i form av tilret- for the elderly: a synthesis of the evi- få studier presenterer forslag telegging for uformelle samtaler, dence. International Journal of Geriatric
389 forskning nr 4, 2015; 10: 380-390 ORIGINALARTIKKEL > En tverrfaglig læringsarena for overføring av eldre pasienter
Psychiatry. 2003;18:222-35. doi: 10.1002/ nal care of the elderly: the study protocol 25. Norman PM. Protecting knowledge gps.819. of a case study research design (phase in strategic alliances: Resource and 5. Hilligoss B, Cohen MD. The unappre- 1). BMJ open. 2013;3(8). doi: 10.1136/ relational characteristics. The Journal ciated challenges of between-unit hand- bmjopen-2013-003506. of High Technology Management Rese- offs: negotiating and coordinating across 16. Storm M, Siemsen IMD, Laugaland arch. 2002;13: 177–202. doi: 10.1016/ boundaries. Annals of emergency medi- K, Dyrstad DN, Aase K. Quality in transi- S1047-8310(02)00050-0. cine. 2013;61(2):155–60. doi: 10.1016/j. tional care of the elderly: Key challenges 26. Ko D-G, Kirsch LJ, King WR. Ante- annemergmed.2012.04.009. and relevant improvement measures. cedents of Knowledge Transfer from 6. Holen-Rabbersvik E, Eikebrokk International Journal Of Integrated Consultants to Clients in Enterprise TR, Fensli RW, Thygesen E, Slettebø Care [Internett]. 2014 (Nedlastet: 2014- System Implementations. MIS Quarterly. Å. Important challenges for coordi- 05-20);14(2). Tilgjengelig fra: https:// 2005;29:59–85. doi: 10.2307/25148668. nation and inter-municipal coopera- www.ijic.org/index.php/ijic/article/ 27. Dhanaraj C, Lyles MA, Steensma HK, tion in health care services: a Delphi view/1194/2384. Tihanyi L. Managing tacit and explicit study. BMC health services research. 17. Hastings SN, Heflin MT. A systema- knowledge transfer in IJVs: the role of 2013;13:451. doi: 10.1186/1472-6963- tic review of interventions to improve relational embeddedness and the impact 13-451. outcomes for elders discharged from on performance. Journal of International 7. Barne-, likestillings- og inklude- the emergency department. Academic Business Studies. 2004;35:428-42. doi: ringsdepartementet. Politikk for like- Emergency Medicine. 2005;12, 978–86. 10.1057/palgrave.jibs.8400098. stilling. Oslo, Barne-, likestillings- og doi: 10.1197/j.aem.2005.05.032. 28. Hagedoorn J, Narula R. Choosing inkluderingsdepartementet; 2012. NOU 18. Clark PG. Examining the interface Organizational Modes of Strategic Tech- 2012:15. between interprofessional practice and nology Partnering: International and 8. Mechanic D, Tanner J. Vulnerable education: Lessons learned from Nor- Sectoral Differences. Journal of Interna- people, groups, and populations: soci- way for promoting teamwork. Journal of tional Business Studies. 1996;27:265–84. etal view. Health Affairs. 2007;26:1220- interprofessional care. 2011;25:26-32. doi: 10.2307/155285. 30. doi: 10.1377/hlthaff.26.5.1220. doi: 10.3109/13561820.2010.497751. 29. Nonaka I, Takeuchi H. The Know- 9. Long SJ, Brown KF, Ames D, Vincent 19. Storm M, Groene O, Testad I, Dyrs- ledge Creating Company. New York: C. What is known about adverse events tad DN, Heskestad RN, Aase K. Quality Oxford University Press; 1995. in older medical hospital inpatients? and safety in the transitional care of 30. Nonaka I. A dynamic theory of A systematic review of the literature. the elderly (phase 2): the study proto- organizational knowledge creation. International Journal for Quality in col of a quasi-experimental interven- Organization science. 1994;5:14-37. doi: Health Care. 2013;25:542-54. doi: tion study for a cross-level educational 10.1287/orsc.5.1.14. 10.1093/intqhc/mzt056. programme. BMJ Open. 2014;4(7). doi: 31. Simonin BL. An empirical investiga- 10. Wenger NS, Young RT. Quality indi- 10.1136/bmjopen-2014-005962. tion of the process of knowledge trans- cators for continuity and coordination 20. Gordon M, Findley R. Educatio- fer in international strategic alliances. of care in vulnerable elders. Journal nal interventions to improve handover Journal of international business stu- of the American Geriatrics Society. in health care: a systematic review. dies. 2004;35:407-27. doi: 10.1057/pal- 2007;55:S285-S92. doi: 10.1111/j.1532- Medical education. 2011;45;1081-9. doi: grave.jibs.8400091. 5415.2007.01334.x. 10.1111/j.1365-2923.2011.04049.x. 32. Johannessen A, Tufte PA, Christof- 11. Coleman EA. Falling through the 21. Stoyanov S, Boshuizen H, Groene O, fersen L. Introduksjon til samfunns- cracks: challenges and opportunities for van der Klink M, Kicken W, Drachsler H, vitenskapelig metode. Oslo: Abstrakt improving transitional care for persons Barach P. Mapping and assessing clini- Forlag; 2010. with continuous complex care needs. cal handover training interventions. BMJ 33. Hansen MT, Løvås B. How do multi- Journal of the American Geriatrics Soci- quality & safety. 2012;21:i50-i57. doi: national companies leverage technologi- ety. 2003;51:549-55. doi: 10.1046/j.1532- 10.1136/bmjqs-2012-001169. cal competencies? Moving from single to 5415.2003.51185.x. 22. Easterby-Smith M, Lyles MA, Tsang interdependent explanations. Strategic 12. Hesselink G, Schoonhoven L, Barach EW. Inter-organizational knowledge Management Journal. 2004;25, 801–22. P, Spijker A, Gademan P, Kalkman C, et transfer: Current themes and future doi: 10.1002/smj.413. al. Improving patient handovers from prospects. Journal of management stu- 34. Bell GG, Zaheer A. Geography, hospital to primary care: a systematic dies. 2008;45;677-90. doi: 10.1111/j.1467- networks, and knowledge flow. Orga- review. Annals of internal medicine. 6486.2008.00773.x. nization Science. 2007;18:955-972. doi: 2012;157:417-28. doi: 10.7326/0003-4819- 23. Cohen W, Levinthal D. Absorptive 10.1287/orsc.1070.0308. 157-6-201209180-00006. Capacity: A New Perspective on Lear- 35. Davidoff F, Dixon-Woods M, Leviton 13. Laugaland K, Aase K, Barach P. Add- ning and Innovation. Administrative L, Michie S. Demystifying theory and its ressing risk factors for transitional care Science Quarterly [Internett]. 1990 use in improvement. BMJ Quality and of the elderly – literature review. I: Albo- [hentet 2014-05-15];35:128–152. Til- Safety. 2015;24:228-38. doi:10.1136/ lino S, Bagnara S, Bellandi T, Llaneza J, gjengelig fra: http://web.a.ebscohost. bmjqs-2014-003627. Rosal-Lopez G, Tartaglia R, eds. Health com.ezproxy.uis.no/ehost/ 36. Walshe K. Understanding what care systems ergonomics and patient detail?sid=e6abf9fb-7998-4745-b44f- works – and why – in quality improve- safety. London: Taylor & Francis Group; 6f8117f257f5%40sessionmgr4003&vid ment: the need for theory-driven evalua- 2011:183–91. =2&hid=4114&bdata=JnNjb3BlPXNpdG tion. International Journal for Quality in 14. Laugaland K, Aase K, Barach P. U%3d#db=sih&AN=9603111655. Health Care. 2007;19:57-59. doi: 10.1093/ Interventions to improve patient safety 24. Lane PJ, Lubatkin M. Relative intqhc/mzm004. in transitional care – a review of the absorptive capacity and interorganiza- 37. Pentland D, Forsyth K, Maciver D, evidence. Work: A Journal of Preven- tional learning. Strategic management Walsh M, Murray R, Irvine L, Sikora, tion, Assessment and Rehabilitation. journal [Internett]. 1998 [hentet 2014- S. Key characteristics of knowledge 2012;41:2915-24. doi: 10.3233/WOR- 05-15];19:461-77. Tilgjengelig fra: http:// transfer and exchange in healthcare: 2012-0544-2915. webkuliah.unimedia.ac.id/ebook/files/ integrative literature review. Journal of 15. Aase K, Laugaland KA, Dyrstad DN, lane-lubatkin(1998)%20relative%20 Advanced Nursing. 2011;67:1408-25. doi: Storm M. Quality and safety in transitio- absorptive.pdf. 10.1111/j.1365-2648.2011.05631.x.
390 forskning 04|15 NYTT OG NYTTIG > Smerte og smertebehandling
SMERTE OG SMERTEBEHANDLING
Via Helsebiblioteket.no finner du smarte tips og lenker til kunnskap om smerter.
du vurdering av magesmerter hos barn, gravide samt kroniske magesmerter. Disse artiklene er til stor hjelp ved diagnostikk og er primært skrevet for allmennle- Tekst og foto: Runar Eggen, ger, men andre kan også ha stor nytte av dem. seniorrådgiver ved Helsebiblioteket >>MAGESMERTER HOS BARN Smerte har blitt omtalt som gaven ingen vil ha. Smerte For eksempel vil magesmerter hos barn ofte gå over beskytter oss mot skade, og er på den måten nyttig av seg selv, men smertene kan også være et tegn på at for oss rent fysisk. Men smerte har også en psykolo- noe er alvorlig galt. Kapittelet om vurdering av mage- gisk side. Man blir redd og nedstemt ved å føle eller smerter hos barn; «Assessment of abdominal pain in forvente smerte. children», viser først de vanligste differensialdiagno- sene, og deretter de mindre vanlige. Dette er praktisk >>PRAKTISK EKSEMPEL fordi det gir tips om hva man bør undersøke først. På Helsebiblioteket.no finnes det flere gode kilder til Oppslagsverket UpToDate har også bred dekning av informasjon om forskjellige typer smerter og behand- smerte. Der får du et godt overblikk rett og slett ved å lingen av dem. La oss ta utgangspunkt i et praktisk søke på «pain» i oppslagsverkets eget søk. eksempel: Du jobber på legevakt og inn kommer en 50 år gam- >>EGNE RETNINGSLINJER mel mann med et andregrads brannsår som dekker Det er utarbeidet egne retningslinjer for smertebe- framsiden av høyre lår. Hvor kan du finne anbefalt handling. Den mest generelle er legeforeningens Ret- behandling? Det naturlige førstevalget er Legevakt- ningslinjer for smertelindring, men smertelindring er håndbokens kapittel om brannskader. Der finner du høyst aktuelt i kreftbehandling, og det finnes en egen en grei definisjon av første-, andre- og tredjegrads- retningslinje for dette: Nasjonalt handlingsprogram forbrenning, samt en enkel måte å beregne omfanget med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. av forbrenningen på. Hvis du skal gi smertestillende legemidler, er Vår pasients skade regnes som en mindre skade, og det viktig å dosere riktig. Morfin har for eksempel han kan behandles på legevakt. Smertestillende gis åndedrettsdempende virkning i større doser. Helse- ved behov, og såret skal dekkes til sterilt. Framgangs- biblioteket har laget en app for å hjelpe deg med lege- måten kan du lese i Legevakthåndboken. Helsebibli- middelutregning. Ut fra ordinert dose kan du regne ut oteket har kjøpt fri Legevakthåndboken for alle med hvor mange tabletter, hvor fort et drypp skal gå og så norsk IP-adresse, og boken finnes også som gratis videre. Appen er tilpasset iPhone og Android-telefoner mobil-app for iPhone og Android-telefoner. og har fått navnet Legemiddelutregning. Har du gitt for mye morfin, finnes det en behand- >>GENERELLE OPPSLAGSVERK lingsanbefaling fra Giftinformasjonen på Helsebibliote- Smerte forekommer ved mange tilstander, og smer- ket. En samlet oversikt over behandlingsanbefalinger tebehandling er beskrevet i en rekke sammenhenger ved forgiftninger finner du på www.helsebiblioteket. i Helsebibliotekets kilder. no/forgiftninger. Hvis du ganske enkelt søker på smerte i søkefeltet øverst på Helsebiblioteket.no, får du opp en ramme >>AKTUELLE LENKER: med treff i de viktigste kildene. Der ser du at oppslags- www.helsebiblioteket.no verket BMJ Best Practice har en rekke artikler som www.lvh.no heter «Assessment of –pain». Blant artiklene finner Søk på smerte hos Helsebiblioteket
391 forskning 04|15 FORSKNING I PRAKSIS > Ultralyd kan gi bedre oppfølging av hjertesvikt
ULTRALYD KAN GI BEDRE OPPFØLGING AV HJERTESVIKT
Undersøkelser med ultralyd gir nyttig informasjon for dosering av vanndrivende medisiner.
Tekst Susanne Dietrichson skriftet Heart. Hensikten med for mye vanndrivende medisin vil Foto Johan Arnt Nesgård/Colourbox studien var å gjøre en systematisk kunne påvises ved lite fylde av undersøkelse av de erfaringene hulvenen. Dette dokumenteres i en studie man lenge hadde sett nytten av i Totalt 62 pasienter ble under- utført av Guri H. Gundersen og praksis. søkt to ganger av to sykepleiere; medarbeidere. Gundersen og en til. – Å bruke ultralyd er vanligvis MER NØYAKTIG – Vi utførte standard under- forbeholdt leger, men på sykehu- – Målet med å undersøke hjer- søkelse av pasienten, målte blod- set i Levanger har sykepleierne tepasientene med ultralyd er å se trykk, EKG, vurderte hevelse i ved hjertesviktpoliklinikken om pasienten har for mye, nor- beina og blodprøver. undersøkt pasienter med ultralyd mal mengde eller for lite væske i I tillegg brukte en av de to siden 2002, forteller hun. kroppen og dermed bedre kunne sykepleierne lommeultralyd for å – Ved å bruke ultralyd i under- optimalisere dosen med vanndri- vurdere væskestatus. Hver av dem søkelsen av pasienter med hjerte- vende medisin. vurderte så pasientens væskesta- tus og diskuterte sine funn med – Å bruke ultralyd er hver sin hjertespesialist. Vanndri- vende medisin ble bestemt i sam- vanligvis forbeholdt leger. råd med hjertespesialisten.
svikt kan vi komme forverring i For mye væske kan føre til for- UENIGHET forkjøpet og dermed forebygge verring av pasientens tilstand og Studien bekreftet at undersøkel- reinnleggelser i sykehus. gir seg ofte utslag blant annet i ser med ultralyd ga det sikreste Gundersen er spesialsykepleier tung pust og hevelser i beina. grunnlaget for dosering av vann- i intensivsykepleie og kardiologisk – Ved for liten dose vanndri- drivende medisiner. sykepleie ved hjertesviktpolikli- vende medisin kan man ved hjelp – Ved 44 av 119 kontroller nikken på Sykehuset Levanger. av ultralyd ofte se en fyldig hul- var vi uenig om pasientens væs- Hun har nylig publisert en studie vene og nytilkommet eller økt kestatus. Det dårlige samsvaret i det anerkjente forskningstids- mengde væske i lungeposen, mens må sees i lys av at den ene syke-
392 FORSKNING I PRAKSIS
LOMMEULTRALYD: På hjertesviktpoliklinikken ved Sykehuset Levanger har sykepleierne brukt ultralyd på pasienter i mange år. Nå har sykepleier Guri H. Gundersen dokumentert effekten. Foto: Johan Arnt Nesgård. pleieren manglet opplysningene eller ikke. Slike vurderinger blir praktiske ferdigheter og forutset- ultralydundersøkelsen ga om i dag de fleste steder brukt som ter at man kan tolke bilder. Så vi pasientens væskestatus, forteller grunnlag for dosering av vanndri- har fortsatt stor nytte av å konsul- Gundersen. vende medisiner. tere både hverandre og kardiolo- – 42 prosent av pasientene gene, forteller Ulfsnes. hadde væske i lungeposen, et tegn SPARER PENGER – Det de har gjort på Levanger på for mye væske i kroppen og Det at ultralyd nå finnes i lomme- sykehus har vært en viktig inspi- det sikreste utgangspunktet for format og brukes av sykepleierne rasjonskilde. I tillegg er dette et riktig dosering av vanndrivende har også økonomiske fordeler. utslag av generell oppgaveglidning medisin. Dette ble kun avdekket – Lommeultralydapparatet er der sykepleiere tar over flere av med ultralyd. svært billig sammenliknet med legens oppgaver, sier hun. Vanlig praksis ellers i Norge tradisjonelt ultralydutstyr, og at Å ta videreutdanning i kar- og Europa er at oppfølgingen av sykepleierne bruker det på hjer- diologisk sykepleie har gitt hjertesviktpasienter blir utført tesviktpoliklinikken gir bedre henne og de andre sykepleierne av sykepleier på hjertesvikt- behandling og forebygger reinn- på hjertesviktpoliklinikken et poliklinikken, men uten ultra- leggelser, sier Gundersen. godt grunnlag. lyd. Gundersen mener derfor Også på hjertesviktpoliklinik- – Videreutdanning har gjort at doseringen av vanndrivende ken på St. Olav har sykepleierne oss mer skolerte og bevisste på å medisiner til disse pasientene begynt å bruke lommeultralyd når jobbe forskningsbasert. i stor grad er basert på usikre de undersøker pasientene. Men Innføring av lommeultralyd kliniske tegn. her er det relativt nytt. Kardiolo- på hjertesviktpoliklinikken har – Jeg og den andre sykeplei- gisk sykepleier Torunn Ulfsnes er ifølge Ulfsnes møtt svært lite eren som deltok i studien har en av tre sykepleiere ved klinikken motstand. begge tjue års erfaring med hjer- som har hospitert ved Levanger – Vi møtte litt skepsis til å tesviktpasienter. Likevel var vi sykehus i forbindelse med imple- begynne med, men i det store og flere ganger uenige om hvorvidt menteringen. hele er implementeringen godt en pasient hadde hevelser i bena – Vi er fremdeles i innkjørings- mottatt både av sykepleiere og og om pasienten var tungpustet fasen. Å bruke ultralyd krever kardiologer.
393 forskning 04|15 FORSKERINTERVJU > Kari Røykenes
TESTANGST GIR Kari Røykenes f. 1961 DÅRLIGE RESULTATER Tittel: Første- amanuensis Arbeidssted: Kari Røykenes har forsket på undervisning Høyskolen Beta- nien i Bergen og testing i medikamentregning og mener det fører til høy testangst og kan gi dårlig praksis.
Tekst: Susanne Dietrichson ning for studenter med lav mest- lig i undervisningsopplegget fikk Foto: Helge Skodvin ringsopplevelse i matematikk. Kari deltakerne i oppgave å skrive sin Røykenes disputerte nylig for sin matematikkhistorie «Matten min Røykenes har undervist i medika- doktoravhandling der hun blant og meg». Denne delte de så med mentregning på sykepleierutdan- annet beskriver denne interven- hverandre noe som bidro til grup- ningen i mange år. Hun erfarer sjonen og hvilke resultater den ga. petilhørighet og en opplevelse av at presset på studentene har økt, – Først måtte jeg finne ut om ikke å være alene med sine utfor- noe som også har ført til sterkere det faktisk var slik jeg antok, at dringer, forteller Røykenes. testangst. I 2000 ble kravet om å mange slet med høy testangst, for- I flere av historiene kom det avlegge feilfri prøve i medikament- teller hun. frem at mange syntes matematikk regning innført i Rammeplanen var gøy på barneskolen og at det for bachelor i sykepleie. Dette YNGRE REDDEST var et fag de mestret. Mange for- mener hun har forverret tilstan- Røykenes og kollegaer intervjuet teller at forholdet til faget endret dene for studentene. 205 studenter ved to av landets seg på ungdomsskolen og videregå- høyskoler. Angsten var størst blant ende skole. HØY TESTANGST de yngste studentene, og særlig hos – Jeg ser at stadig flere studenter jentene. Ut fra resultatet av denne «HIGH-STAKES»-TESTING sitter og griner i klasserommet på kartleggingen ble 18 studenter, av Studentene tok en enkel matema- grunn av testangst. Da er det noe et kull på 60, invitert til å delta i tikktest ved undervisningsstart. De som er galt, sier Røykenes. undervisningsopplegget. Samtlige fleste skåret dårlig på divisjon og I dag kommer halvparten av en del også på omregning. Under- studentene rett fra videreutdan- visningen foregikk en gang i uken, ningen, mens resten er mellom 20 Vi var opptatt av studentene jobbet i grupper og og 40 år. å etablere en vi- startet opp med enkel matematikk, – De yngre studentene har men kunne raskt gå videre med å andre utfordringer enn de eldre, følelse hos studentene. løse mer avanserte oppgaver. noe som gjør det krevende å – Hva skilte undervisningen undervise i medikamentregning 18 hadde testangst og samtykket for studenter med testangst fra på en måte som passer for alle. til å delta i undervisningsoppleg- det vanlige opplegget? For å imøtegå dette, startet get. – På Betanien foregikk under- Høgskolen Betanien opp med egen – Vi var opptatt av å etablere visning i medikamentregning i undervisning i medikamentreg- en vi-følelse hos studentene og tid- større grupper, gjerne i form av
394 FORSKERINTERVJU
Stressa studenter: Kari Røykenes erfarer stadig oftere at studenter griner i klasserommet på grunn av eksamensnerver.
forelesning. For mange studenter Studentene drives av en ytre motivasjon var målet å bestå testen. Opplegget var basert på at studentene skulle for å bestå testen i stedet for en indre få oppfølging i medikamentreg- motivasjon til å lære og forstå. ning, blant annet gjennom prak- sisstudiene, noe som varierte, – Men på hvilken måte kan slik – Forskning viser at lange forteller Røykenes. testing slå dårlig ut i praksis? vakter, underbemanning og at Hun er generelt kritisk til – Hvis man stoler på at det å sykepleien blir forstyrret under «high-stakes»-testing, som inne- bestå en slik test gjør at studenten administrering av medikamenter bærer at videre studier baserer seg behersker medikamentregning, også spiller inn, sier hun. på at testen bestås feilfritt. kan det få fatale konsekvenser. – Hva var dine hovedfunn? – En slik måte å teste kunn- Dette er en overflatisk form for – Jeg fant at testen bidrar til høy skap på gjør at studentene drives læring, som ikke sier nok om stu- testangst og at dårlig selvoppfat- av en ytre motivasjon for å bestå dentenes dybdekunnskap, mener telse i matte gir høyere testangst. testen i stedet for en indre motiva- Røykenes. I tillegg fant jeg at negative erfarin- sjon til å lære og forstå. Dette kan Hva foreslår du i stedet? ger i matematikkundervisningen føre til dårligere praksis, påpeker – Jeg har ikke noe endelig svar fra ungdomsskolen og videregå- Røykenes. på det, men mener for eksempel ende også bidro til testangst. at simulering kan være en god – Førte det alternative under- TILFELDIG RESULTAT metode for å lære dette på en grun- visningsopplegget til redusert Studentene pugger og løser masse digere måte. I tillegg er det viktig testangst? oppgaver i forkant av prøven. at studentene møter ekspertise i – Ifølge skriftlige tilbakemel- Noen klarer det. Andre ikke. Det praksis slik at de får god og grun- dinger fra studentene, førte inter- kan være litt tilfeldig. dig oppfølging i medikamentreg- vensjonen til økt mestringsfølelse – Man har gitt en identisk test ning også der. i matematikk og til en sterk fel- til studentene to år etter medi- lesskapsfølelse i undervisningen, kamenttesten og da har resulta- MATTE TELLER forteller Røykenes. tene vært begredelige. Jeg mener Røykenes synes vektleggingen av – Testangsten ble ikke lavere på denne måten å teste studentene på kunnskaper i medikamentregning slutten av semesteret enn i begyn- er grunnleggende feil; man tester for å unngå feilmedisinering er nelsen, men den ble heller ikke testangst og ikke reelle kunnska- overdreven, og at andre faktorer høyere selv om det nærmet seg per, sier Røykenes. får for lite oppmerksomhet. tidspunktet for medikamenttesten.
395 forskning 04|15 NYTT OG NYTTIG > Doktoravhandlinger
DOKTORAVHANDLINGER
på arbeidet, og helsesøstrenes vei videre.
Metode: Data er samlet inn ved Kandidat: Kandidat: BERIT MISUND DAHL bruk av dokumenter og intervjuer ELIN BØRØSUND og er analysert i et diskursanalytisk Tittel: The meaning of pro- perspektiv og ved hjelp av fenome- Tittel: Implementering, bruk fessional identity in public og effekt av elektroniske nologisk hermeneutisk metode. health nursing løsninger for selvhjelpsstøtte Arbeidssted: Høgskolen i og kommunikasjon Ålesund Resultat: Utdanningsplanen Arbeidssted: Oslo universi- Utgått fra: Det psykolo- hadde et dominerende sykdoms- tetssykehus HF, Medisinsk giske fakultet, Universitetet forebyggende fokus. Politiske klinikk, Senter for pasient- i Bergen dokumenter vektlegger helse- medvirkning og samhand- Veiledere: Anne Clancy og fremming og primærforebygging, lingsforskning Elisabeth Fosse Veiledere: Cornelia M. Disputas: 22. september og analysen synliggjør behov for Ruland, Shirley M. Moore, 2015 en revisjon av rammeplanen. Hel- Mirjam Ekstedt E-post: [email protected] sesøstrene erfarte etiske konflik- Utgått fra: Universitetet ter og kunne velge å prioritere de i Oslo, Det medisinske som trengte det mest, på bekost- fakultet, Institutt for klinisk Bakgrunn: Helsesøsterfaget er ning av de mange, i utakt med medisin Disputas: 05. mai 2015 endret over tid med økt kompleksi- politiske strategier. Tidspress i E-post: elin.borosund@rr- tet og skifte fra et sykdomsforebyg- konsultasjonene og ukritisk bruk research.no gende til et helsefremmende av forskningsbasert kunnskap og hovedfokus. Helsesøsterrollen kan prosedyrer kan bidra til å svekke sees som en sentral kopling mel- den kliniske dømmekraften. Bakgrunn: Stadig flere lever med lom myndighetene og befolkningen kronisk sykdom og sykehusopphol- på temaet folkehelse. Konklusjon: Helsesøsters man- dene har blitt kortere. Pasientene dat og praksis er kompleks og må håndtere flere helseutfordrin- Hensikt: Øke kunnskapen og mangfoldig, og usikkerhet rundt ger hjemme på egen hånd. Det er forståelsen for helsesøsteri- prioritering av arbeidsoppgaver derfor behov for nye måter å tilby dentiteten, gjennom å identifi- kan utgjøre en utfordring for oppfølging på. eHelseløsninger sere prinsipper, strategier og konstitueringen av en helsesøs- kan bidra til å støtte pasientene mål i den nasjonale rammepla- teridentitet. Myndigheten må til- i mestring og egenomsorg, men nen for helsesøsterprofesjonen rettelegge slik at helsesøster kan det er fortsatt barrierer mot bruk og gjennom å belyse den kliniske være en spesialist- generalist av denne type løsninger. erfaringen til 23 helsesøstre. på det helsefremmende og syk- Samfunnsmessige diskurser kan domsforebyggende feltet mot alle Hensikt: Å studere ulike aspekter påvirke den profesjonelle identi- barn, unge og familier. En tyde- relatert til implementering, bruk teten. En avklaring av identiteten liggjøring av mandat og posisjon og effekt av eHelse-intervensjoner. er også en avklaring av helsesøs- i organisasjonen, ved refleksjon i trenes ansvar i forhold til befolk- praksis, kan konstituere en sterk Metode: Første delstudie består ningen og handler om kvaliteten profesjonell identitet. av fokusgruppeintervju med 20
396 NYTT OG NYTTIG
sykepleiere om deres erfaringer tilpasses og det må tilrettelegges luft og de kan være sårbare for med bruk av et elektronisk verktøy for nødvendig kompetanseheving. elektromagnetisk støy som kan for symptomkartlegging og kom- medføre tap av data. munikasjonsstøtte (Choice) ett år etter implementering. Studie to er Hensikt: Undersøke om data fra en sekundæranalyse av hvordan avanserte pasientmonitorerings- pasienter brukte en web-basert systemer for kritisk syke kan støtteløsning. Den tredje studien, overføres med trådløs kortholds- en trearmet randomisert kontrol- Kandidat: radio i stedet for dagens kablede lert studie, tester effekt av web- KARL ØYRI løsninger uten tap av data. basert støtte og sikker e-post blant Tittel: Utprøving av trådløs kvinner med brystkreft. kortholdsradio for monitore- Metode: Luftbasert dataover- ring i intensivmiljø føring med forskjellige typer Resultat: Implementering av Arbeidssted: Oslo univer- eksperimentelle kortholdsra- Choice i konsultasjoner bedret sitetssykehus HF, Interven- dio-teknologier som Bluetooth, sjonssenteret kommunikasjon mellom pasi- ZigBee og Wi-Fi ble sammenlik- Utgått fra: Institutt for ent og sykepleier, men medførte klinisk medisin, Universitetet net med samtidig kablet moni- også utfordringer vedrørende i Oslo torering. Kvalitet på trådløs tilpassing til eksisterende ruti- Veileder: Erik Fosse overføring med Bluetooth-radio ner og ga behov for ny forkunn- Disputas: 16. september 2015 ble undersøkt ved laparoskopisk skap blant helsepersonell. Nøkkelord: Informasjonstek- kirurgi, med ZigBee-radio under nologi, Intensiv, Medisinsk- Pasienter med mange sympto- preklinisk hjertekirurgi, og kom- tekniskutstyr, Observasjon mer kombinert med høy depre- E-post: karl.oyri@rr-rese- patibilitet mellom simulerte Wi- sjonsskåre og lite sosial støtte arch.no Fi-signaler fra en intra-aortal benyttet i høy grad mulighe- ballongpumpe med samtidig ten til å sende e-post og finne ZigBee-overføring tiltak for egne symptomer. Bakgrunn: Tilstanden til kri- Tilgang til web-basert støtte tisk syke pasienter overvåkes Resultat: Datatap var uten klinisk inkludert mulighet til å sende med medisinske sensorer som betydning i alle eksperimentene. sikker e-post til helseperso- produserer data med jevne mel- Selv under kirurgi med stor tett- nell ved behandlende sykehus, lomrom eller som kontinuerlige het av elektronisk støy var tap reduserte symptomer, angst- og datastrømmer. Frem til i dag av data fra kortholdssystemene depresjonsskårer. Gruppen som har teknologien som benyttes svært lav. kun hadde mulighet til å sende ved pasientmonitorering vært e-post hadde også reduksjon av basert på at dataoverføring fra Konklusjon: Monitorering med depresjonskåre. medisinske sensorer skjer via kortholdsradioer viste at luftba- kablede nettverk. I de senere tiår sert dataoverføring var robust Konklusjon: Choice, webstøtte og har trådløs nettverksteknologi og pålitelig i tester. Utprøving i e-post kan være nyttige løsninger basert på kortholdsradio ført til større skala må gjennomføres i oppfølging av pasienter med kreft. store endringer i kommunikasjon før kortholdsradio kan erstatte Ved innføring av eHelseløsninger i i forbrukersamfunnet. I trådløse kablet teknologi i dataoverføring praksis må eksisterende rutiner systemer overføres data gjennom for monitorering.
397 forskning 04|15 NYTT OG NYTTIG > Doktoravhandlinger
Hensikt: 1) Å undersøke klinisk Ikke alle som hadde symptomer status og selvrapportert helse var tilbudt kirurgisk behandling hos pasienter med AS, uten ope- etter 18 måneder. For de 908 som rasjon, og identifisere faktorer hadde gjennomgått klaffekirurg Kandidat: KJERSTI OTERHALS som var assosiert med valg av viste resultatene at lav utdan- behandling og overlevelse. 2) ning, lavt fysisk funksjonsnivå, Tittel: Patient-reported out- Å identifisere faktorer som har symptomer på hjertesvikt, høy comes in patients with aortic sammenheng med dårligere helse operasjonsrisiko, og symptomer stenosis with and without aortic valve replacement hos pasienter etter klaffekirurgi, på depresjon hadde sammenheng Arbeidssted: Hjerteavde- og sammenligne helsestatus hos med dårligere fysisk helse. Det å lingen, Haukeland Universi- klaffeopererte med den norske bo alene, ha symptomer på angst tetssykehus og Institutt for normalbefolkning. 3) Å beskrive og depresjon hadde sammenheng sykepleie, Master i Klinisk hvordan pasienter tilpasser seg å med lavere mental helse. For de sykepleie, Høgskolen i Bergen leve med en mekanisk hjerteklaff. med mekanisk hjerteklaff var bruk Utgått fra: Det medisinsk- av blodfortynnende medisin det odontologiske fakultet, Universitetet i Bergen Metode: Spørreskjema kartla mest problematiske, og for noen Veiledere: Tone Merete selvrapportert helse hos pasi- var den hørbare klikkelyden fra Norekvål, Rune Haaverstad enter som hadde gjennomgått hjerteklaffen forstyrrende i noen og Jan Erik Nordrehaug klaffekirurgi 2000–2012, samt en situasjoner. Disputas: 27. august 2015 gruppe med aortastenose uten E-post: kjersti.oterhals@ operasjon. De siste ble i tillegg Konklusjon: Symptomer på AS helse-bergen.no fulgt i 18 måneder. I tillegg ble kli- påvirker pasientenes fysiske og niske data hentet fra pasientjour- mentale helse. Pasienter med AS Bakgrunn: Forekomsten av aor- nal. Tjue personer med mekaniske må følges nøye slik at de kan tilbys tastenose (AS) øker med alder, og hjerteklaffer ble intervjuet. kirurgisk behandling på rett tids- er 2–4 prosent ved 65 år. Interna- punkt. Etter operasjonen bør opp- sjonale retningslinjer anbefaler Resultat: Etthundre og førti- følging skreddersys den enkeltes at de med alvorlig symptomatisk fem pasienter under konservativ behov. Pasienter med meka- AS får kirurgisk behandling. Cirka behandling besvarte spørreskje- niske hjerteklaffer har behov for 1000 personer opereres årlig i maer. Symptomer på AS påvirket mer kunnskap om blodtynnende Norge. fysisk og mental helse negativt. behandling.
HAR DU NYLIG AVLAGT DOKTORGRADEN? Sykepleien Forskning publiserer sammendrag av doktorgrader avlagt av norske sykepleiere. Vi ønsker derfor tilsendt sammendrag. Retningslinjer for utforming og innsending av sammendrag av doktorgradsavhandlinger finner du på våre nettsider: www.sykepleien.no.
398 forskning 04|15 CONTENTS
336 394
352
Editorial: The Norwegian journal of clinical nursing goes online 303 Contributions: Loveleen Rihel Brenna: When our humanity was put to the test 304 Kristin Haraldstad: Pain among youth is common 307 Summarised research: Cochrane 308 Research news 312 Research articles: Pain assessment of patients on mechanical ventilation. By Tone Kristine Amundgaard and Ingrid Landgraff Østlie 314 Comment: Nurses’ prior understanding is important. By Eva Martine Bull 324 Nurses’ and students’ knowledge and attitude regarding pain in adults. By Tone Høilo Granheim, Kari Raaum, Knut-Andreas Christophersen and Alfhild Dihle 326 Comment: We must rely on the patient’s pain experience. By Helena Blom 335 Nurse administered sedation during renal denervation. By Bente Nilsen, Lena Nordgaard Dehli, Atena Miroslawska and Tove Aminda Hanssen 336 Heating pad as an analgesic after gynaecological operations. By Kari Jansson, Anne Kath Knudsen and Ulrich Spreng 344 Where is the school nurse? A study of the staffing of school nurses. By Kristin Sofie Waldum-Grevbo and Trude Haugland 352 Comment: We have high work loud. By Kari Helene Engdal 361 Informal care to homecare nursing patients. By Jörg W. Kirchhoff and Kirsti Lauvli Andersen 362 Comment: Family is providing most of the informal homecare. By Andre Ramselien 371 Family Perspective in Mental Healthcare. By Monica Solberg and Geir Berg 372 Transitional care of the elderly: An arena for inter-organisational learning among healthcare staff. By Randi Nisja Heskestad and Karina Aase 380 New and useful 391 Research in practice 392 Research interview 394
Next issue of Forskning: 10.03.16 [email protected] 399399 forskning 04|15 INNHOLD
336
304 392
Leder: Sykepleien Forskning blir digital 303 Innspill: Loveleen Rihel Brenna: Når vårt menneskesyn settes på prøve 304 Kristin Haraldstad: Smerter blant ungdom er vanlig 307 Oppsummert forskning: Cochrane 308 Forskningsnytt 312 Forskningsartikler: Vurdering av smerte hos voksne respiratorpasienter. Av Tone Kristine Amundgaard og Ingrid Landgraff Østlie 314 Kommentar: Sykepleieres forforståelse er viktig. Av Eva Martine Bull 224 Sykepleieres og studenters kunnskap og holdninger til smerter og smertelindring hos voksne. Av Tone Høilo Granheim, Kari Raaum, Knut-Andreas Christophersen og Alfhild Dihle 326 Kommentar: Vi må stole på pasientens smerteopplevelse. Av Helena Blom 335 Smertelindring ved renal denervering. Av Bente Nilsen, Lena Nordgaard Dehli, Atena Miroslawska og Tove Aminda Hanssen 336 Bruk av varmepute som smertelindring etter gynekologiske operasjoner. Av Kari Jansson, Anne Kath Knudsen og Ulrich Spreng 344 Hvor er helsesøster? En kartlegging av helsesøsterbemanningen i skolehelsetjenesten. Av Kristin Sofie Waldum-Grevbo og Trude Haugland 352 Kommentar: Vår kapasitet er sprengt. Av Kari Helene Engdal 361 Uformell omsorg til pasienter i hjemmesykepleien. Av Jörg W. Kirchhoff og Kirsti Lauvli Andersen 362 Kommentar: Familien yter mest. Av Andre Ramselien 371 Familieperspektiv i psykisk helsevern. Av Monica Solberg og Geir Berg 372 En tverrfaglig læringsarena for overføring av eldre pasienter. Av Randi Nisja Heskestad og Karina Aase 380 Nytt og nyttig 391 Forskning i praksis 392 Forskerintervju 394
Neste nummer av Forskning: 10.03.16 [email protected] 400