DAFTAR Mou RSUD Dr. SOEDONO MADIUN PER 27 FEBRUARI 2018

DAFTAR MoU RSUD dr. SOEDONO MADIUN PER 27 FEBRUARI 2018

No Mitra Kerja Judul Kerjasama Dasar Hukum Jangka Waktu Keterangan Dok. Kerjasama 1 2 3 4 5 6 Pelayanan Medik 1 RSUD Kota Madiun Pelayanan Medis Spesialis 445/20077/303/2015 01 September 2015 s/d Running 440/34/401.302/2015 31 August 2020 Addendum I Pelayanan Medis Spesialis 445/18894/303/2016 01 September 2015 s/d Running 445/87/405.29/2016 31 August 2020 2 RSUD Kota Madiun Pelayanan Ambulan 445/20522/303/2015 05 September 2015 s/d Running 445/35/401.302/2015 05 September 2018 3 RSUD Kota Madiun Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/96/401.302/2016 05 September 2016 s/d Running 445/21.117/303/2016 05 September 2018

4 RSUD Kota Madiun Pelayanan Tenaga Medis Spesialis 445/82/401.302/2016 16 June 2016 s/d belum ada 445/15.214/303/2016 permintaan perpanjangan 16 June 2017 5 RSUD Kota Madiun Pelayanan Kesehatan 445/11/401.300/2017 04 January 2017 445/240/303/2017 04 January 2018 belum ada Addendum I Pelayanan Kesehatan 04 January 2017 permintaan perpanjangan

04 January 2018 6 RSUD Caruban Madiun Pelayanan Tenaga Dokter Spesialis 445/23.743/303/2017 02 Oktober 2017 s/d Running 445/3134/402.212/2017 02 Oktober 2018 7 RSUD dr. Harjono S Ponorogo Pelayanan Medis Spesialis 445/20078/303/2015 01 September 2015 s/d Running 445/1766/405.29/2015 31 August 2020 Addendum I Pelayanan Medis Spesialis 445/18.895/303/2016 01 September 2015 s/d Running 445/1361.2/405.29/2016 31 August 2020 8 RSUD dr. Harjono S Ponorogo Pelayanan Tenaga Dokter Spesialis untuk Proses RSUD Dr Harjono S. Ponorogo 9 RSUD dr. Sayidiman Magetan Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/4093/403.211/2015 01 September 2015 s/d belum ada 445/20.064/303/2015 permintaan perpanjangan 30 June 2017 10 RSUD dr. Sayidiman Magetan Pelayanan Kesehatan 445/20551/303/2016 01 June 2016 s/d belum ada 445/13.775/303/2016 permintaan perpanjangan 01 July 2017 11 RSUD dr. Soeroto Ngawi Pelayanan Kesehatan Rujukan 440/011.1/404.211/2015 05 January 2015 s/d belum ada 445/244/303/2015 permintaan perpanjangan 05 January 2017 12 RSUD Dr. Moewardi Surakarta Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/13.437/2017 16 Oktober 2017 s/d Running 445/25.230/303/2017 15 Oktober 2018 13 RS Paru Dungus Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/216/102.6/2017 05 Januari 2017 s/d Running 445/343/303/2017 05 Januari 2019 14 RS Paru Dungus Pelayanan Medis Spesialis 445/217/102.6/2017 05 Januari 2017 s/d Running 445/344/303/2017 05 Januari 2022 15 RS TK. IV Madiun Pelayanan Kesehatan Rujukan PKS/21/IX/2016 19 September 2016 s/d Running 445/22.346/303/2016 19 September 2018 16 RSIA Al-Hasanah Kota Madiun Rujukan Pelayanan Kesehatan 132/RSIA.AH-MN/X/2016 03 Oktober 2016 s/d Running 445/23.733/303/2016 31 Desember 2018 17 RSU 'Aisyiyah Ponorogo Kerjasama Rujukan/Pengiriman Pasien RSUA/0140/III.6.AU/I/III/2015 18 March 2015 s/d belum ada 445/5656/303/2015 permintaan perpanjangan 17 March 2017 18 RSU Siti Aisyah Madiun Rujukan Pelayanan Kesehatan 008/PKS-RSI/I/2018 04 January 2018 s/d Running 445/427/303/2018 04 January 2020 19 RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahyudi Pelayanan Kesehatan Rujukan PKS/010/I/2017-RSEH 03 January 2017 s/d Kabupaten Magetan 445/14/303/2017 Running

03 January 2019 20 RS Griya Husada Pelayanan Medis Rujukan 0807/RSGH/PKS/X/2017 02 Oktober 2017 s/d Running 445/23.344/303/2017 31 Oktober 2019 21 Rumah Sakit Santa Clara Rujukan Pelayanan Kesehatan 807/RSSC/XI/2017 01 November 2017 s/d Running 445/26.903/303/2017 31 Oktober 2019 22 Klinik Pratama Maya Husada Pelayanan Rujukan Lanjutan 20 Ferbuari 2018 s/d Running 20 Februari 2019 23 UPT Puskesmas Sumbersari Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/01.4/402.102.11/2017 02 Januari 2017 s/d belum ada 445/25/303/2017 permintaan Kabupaten Madiun 02 Januari 2018 perpanjangan 24 UPT Puskesmas Gorang Gareng Taji Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/127/402.102.26/2016 01 July 2017 s/d Process Kabupaten Magetan 445/15.677/303/2016 30 June 2018 25 UPT Puskesmas Geger Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/061/402.102.03/2017 02 Januari 2017 s/d belum ada 445/30/303/2017 permintaan Kabupaten Madiun 02 Januari 2018 perpanjangan 26 UPT Puskesmas Krebet Pelayanan Rujukan Lanjutan Kabupaten Madiun 27 UPT Puskesmas Kaibon Pelayanan Rujukan Lanjutan Kabupaten Madiun 28 UPT Puskesmas Gemarang Pelayanan Rujukan Lanjutan Kabupaten Madiun 29UPT Puskesmas Gantrung Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/510/402.102.26/2016 15 July 2016s/d belum ada 445/15.678/303/2016 permintaan perpanjangan Kabupaten Madiun 30 June 2017 30 UPT Puskesmas Jiwan Pelayanan Rujukan Lanjutan Process Kabupaten Madiun 31 UPT Puskesmas Dagangan Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/01B/402.102.21/2018 02 Januari 2018 s/d Running Kabupaten Madiun 445/038/303/2018 01 Januari 2019 32 UPT Puskesmas Wonoasri Pelayanan Rujukan Lanjutan Process Kabupaten Madiun 33 UPT Puskesmas Madiun Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/MoU.01/402.102.22/2017 15 Desember 2017 s/d Running Kabupaten Madiun 445/31.667/303/2017 14 Desember 2018 34 UPT Puskesmas Dimong Pelayanan Rujukan Lanjutan Process Kabupaten Madiun 35 UPT Puskesmas Saradan Pelayanan Rujukan Lanjutan Process Kabupaten Madiun 36 UPT Puskesmas Mlilir Pelayanan Rujukan Lanjutan Process Kabupaten Madiun 37 UPT Puskesmas Klagenserut Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/04/402.102.02/2018 02 Januari 2018 s/d Running Kabupaten Madiun 445/126/303/2018 01 Januari 2019 38 UPT Puskesmas Bangunsari Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/03/402.102.23/2018 02 Januari 2018 s/d Running Kabupaten Madiun 445/127/303/2018 01 Januari 2019 UPT Puskesmas Klecorejo Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/0012/402.102.09/2018 02 Januari 2018 s/d Running Kabupaten Madiun 445/037/303/2018 01 Januari 2019 39 UPT Puskesmas Simo Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/993/402.102.606/2017 10 Oktober 2017 s/d Running Kabupaten Madiun 445/24.554/303/2017 09 Oktober 2018 40 Yakes Telkom Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Bagi 319/HK.810/YAKES-053/2015 01 January 2016 s/d Karyawan/Pensiunan PT. Telekomunikasi Indonesia Tbk 445/40.294/303/2015 31 December 2017 belum ada dan atau Keluarga permintaan Addendum I Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Bagi 0908/HK.820/YAKES-053/2017 02 March 2017 s/d perpanjangan Karyawan/Pensiunan PT. Telekomunikasi Indonesia Tbk 445/4798/303/2017 31 December 2017 dan atau Keluarga 41 PT PLN (Persero) Distribusi Jawa Timur Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dan Rawat Jalan RSUA/0140/III.6.AU/I/III/2015 24 November 2014 s/d Running 445/5656/303/2015 - 42 PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk Pelayanan Kesehatan 710/KC-XVI/LYI/02/2016 01 January 2016 s/d belum ada 445/3208/303/2016 permintaan Kantor Cabang Madiun 31 December 2016 perpanjangan 43 PT Pos Indonesia (Persero) Pelayanan Kesehatan Rawat Inap bagi Pegawai, 244/Sdm-Yan 1/14/0414 06 Januari 2014 s/d belum ada 445/260/303/2014 permintaan Kantor Pos Madiun Pensiunan dan Keluarga 05 Januari 2016 perpanjangan 44 PT. Pertamina (Persero) Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dan Rawat Jalan 136/K17065/2016-SO 04 January 2016 s/d belum ada 445/177/303/2015 permintaan 31 March 2017 perpanjangan 45 PT. Industri Kereta Api (Persero) Pelayanan Kesehatan Karyawan dan Keluarga SPJ-05/230/INKA/2018 05 Januari 2018 s/d Running 445/580/303/2018 04 Januari 2020 46 PT. Kereta Api Indonesia (Persero) Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Program Jaminan HK.213/II/2/D.2-2017 06 February 2017 s/d Running Pemeliharan Kesehatan (JPK) PT. KAI 445/2867/303/2017 28 February 2019 47 PT. Nusantara Sebelas Medika Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Rawat Inap XX-KONTR-NSM/14.039 25 Agustus 2014 s/d belum ada 445/16.203/303/2017 permintaan Karyawan, Batih, dan Pensiunan Beserta Batihnya 25 Agustus 2016 perpanjangan 48 PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia Pelayanan Kesehatan dan Obat bagi Peserta 01 Januari 2018 s/d Proses Asuransi Kesehatan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia 31 Desember 2019 49 PT. Jasa Raharja (Persero) Penanganan Korban Kecelakaan Lalu P/68.2/SP/2016 01 December 2016 s/d Running Cabang Jawa Timur Lintas Jalan & Penumpang Umum 445/32.723/303/2016 01 December 2019 Kasatlantas Polresta Madiun Secara Terpadu B/328/XII/2016/Satlantas 50 BPJS Cabang Madiun Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan 475/KTR/VII-03/1217 01 January 2018 s/d Running Bagi Peserta BPJS Kesehatan 445/32.151/303/2017 31 December 2018 51 Dinas Kesehatan Kota Madiun Pelayanan Konsultasi Kesehatan Dokter 440/663/401.103/2015 01 September 2015 s/d Expired Spesialis Obstetri Ginekologi RSUD dr. Soedono 445/20.065/303/2015 30 June 2017 Madiun dgn Rawat Inap Poned Puskesmas Banjarejo 52 Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro Penyelenggaraan Pelkes Tk. Lanjutan bagi Masyarakat 440/3991/412.202/2017 01 Januari 2018 s/d Process Miskin Kab Bojonegoro dengan Kartu Jamkesda dan SKM 445/32.396/303/2017 31 Desember 2018 53 Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 445/3659/411.303.a/2016 01 January 2017 s/d belum ada 445/36.270/303/2017 permintaan perpanjangan Bagi Masyarakat Kab. Nganjuk dengan Identitas SPM 31 December 2017 54 Pemerintah Kota Madiun Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 440/11/401.103/2016 01 December 2016 s/d 445/33.275/303/2016 Proses

Bagi Masyarakat Kota Madiun dengan Identitas SPM 31 December 2017 55 Dinas Kesehatan Prov. Jatim Pelayanan MDR-TB 445/26.870/303/2016 25 October 2016 Running

Pelayanan Non Medik 1 RSUD Dr. Soetomo Surabaya Rujukan Parsial Pelayanan Pelayanan Penunjang 116/11750/301/2015 04 November 2015 s/d Running Patologi Klinik,Mikrobiologi, Patologi Anatomi, 445/26558/305/2015 04 November 2018 Radiodiagnostik &Diagnostik Elektromedik 2 Unit Donor Darah PMI kota Madiun Pelayanan Distribusi Darah s/d Running di Bank Darah RSUD dr. Soedono Madiun 3 PT. Nuansa Cerah Informasi Perpanjangan Kerjasama Pengelolaan Data 445/27/303/2016 Proses (MoU) Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit 0330210260816 Perpanjangan 4 PT. Nuansa Cerah Informasi Kerjasama Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit 445/36.272/303/2016 01 January 2017 s/d Proses "NCI Medismart" 01902140261216 31 December 2017 Perpanjangan 5 Fakultas Kedokteran Pengembangan RS Jejaring Program Spesialis 776/H2.F1.PS Ortho/HKP.05/2013 30 December 2013 s/d Expired Universitas Indonesia Orthopaedi dan Traumatologi FKUI 445/19.467/303/2013 30 December 2017 6 Fakultas Kedokteran Pengembangan RS Jejaring Program Dokter 002/PS-ORT.T/I/2014 02 January 2014 s/d Expired Universitas BrawijayaSpesialis Orthopaedi dan Traumatologi FKUB 445/10/303/2014 02 January 2017 7 PT. Tirta Teknosys Peningkatan Pelayanan Hemodialisa Penempatan 1 (satu) 006/II/KSO/M/VII/XIV 01 Juli 2014 s/d Running Alat Reuse Dialiser Otomatis Beserta Cairan di Instalasi 445/12.713/303/2014 30 Juni 2019 Hemodialisa RSDU dr. Soedono Madiun 8 PT. Tirta Teknosys Penempatan Peralatan Reuse Dialiser dan Cairan Reuse 013/II/KSO/M/IX/XVII 01 September 2017 s/d Running Dialiser di Unit Hemodialisa RSDU dr. Soedono Madiun 445/21.424/303/2017 31 Agustus 2018 9 PT Saba Indomedia Surabaya Peningkatan Pelayanan Laboratorium Melalui PP.1773/PKS/SI-AT/XN-1000B3/III/2017 01 April 2017 s/d Running Penggunaan Alat Hematology Analyser 445/7776/303/2017 31 Maret 2018 10 PT Saba Indomedia Surabaya Penggunaan Pneumatic Tube Transport System PP.2318/PKS/SI-AT/HANTER/X/2016 02 November 2016 s/d Running Merk Hanter IT 445/27875/303/2016 02 November 2021 12 PT Wynacom Unitama Sejahtera Peningkatan Pelayanan Laboratorium Melalui C-0521/05-PWUS/2017 10 Mei 2017 s/d Running Penggunaan Aplikasi Laboratory Information System (LIS) 445/11454/303/2017 10 Mei 2018 13 Laboratorium Klinik Prodia Madiun Rujukan Parsial Pelayanan Pemeriksaan 007/MDI/SPK/RR/XII/2017 29 Desember 2017 s/d Running Penunjang Diagnostik 445/32.344/303/2017 29 Desember 2018 14 Laboratorium Sarana Medika Rujukan Parsial Pelayanan Pemeriksaan 014/BM/PKS/MDN/V/17 03 Mei 2017 s/d Running Penunjang Diagnostik 445/10735/303/2017 03 Mei 2018 15 PT Nusa Triutama Penempatan 1 alat kimia auto analyzer erba 445/15.392/303/2017 30 June 2017 s/d Running Surabaya type XL200 di Rawat Darurat (IRD) S/551/NTU/VII/2017 30 June 2018 RSUD dr. Soedono Madiun 16 PT. Sinar Roda Utama Penempatan 25 alat Hemodialisa di unit 445/21.423/303/2017 04 September 2017 s/d Running Hemodialisa RSUD dr. Soedono Madiun 207/SRU/HD/KSO/IX/2017 04 September 2018 17 CV. Utama Mandiri Rujukan Parsial Pelayanan alat Bantu Rehabilitasi Medik 445/15.389/303/2017 03 Juli 2017 s/d Running 040/UM-VII/2017 03 Juli 2018 18 PT. Dexa Arfindo Pratama Penempatan 1 Alat Kimia Klinik Analyser Type ILAB Aries V.012/DAP-KSO.ARIES/2017 10 Mei 2017 s/d Running di Instalasi Laboratorium Klinik RSUD dr. Soedono Madiun 445/11459/303/2017 10 Mei 2020 19 PT. Dexa Arfindo Pratama Penempatan 1 Alat Blood Gas Analyser Gem Premier 3500 016/MOU-DAP.BGA/X-16 03 Oktober 2016 s/d Running di Instalasi Laboratorium Klinik RSUD dr. Soedono Madiun 445/23.599/303/2016 03 Oktober 2019 20 Politeknik Kementerian Kesehatan Praktikum Mahasiswa Politeknik Kesehatan Malang 445/33.179/303/2016 05 Desember 2016 s/d Running Malang di RSUD dr. Soedono Madiun HK.05.01/I/5835/XII/2016 05 Desember 2019 21 Politeknik Kementerian Kesehatan Praktikum Mahasiswa Politeknik Kesehatan Semarang 445/16.378/303/2016 01 Juli 2016 s/d Running Semarang di RSUD dr. Soedono Madiun HK.06.01/A.II.3/457.1/2016 30 Juni 2019 22 Fakultas Kedokteran Universitas Islam Program Pendidikan Klinik Dokter Muda FK UII 485/Dek/01/Pend.Klinik/VI/2015 11 Juni 2015 s/d Running Indonesia Yogyakarta Yogyakarta di RSUD dr. Soedono Madiun 445/14.029/307/2015 11 Juni 2020 23 Fakultas Kedokteran Univeritas Program Pendidikan Klinik Dokter Muda FK Hang Tuah B/1058/UHT.B0FK/III/2016 15 Maret 2016 s/d Running Hang Tuah Surabaya Surabaya di RSUD dr. Soedono Madiun 445/7000/303/2016 15 Maret 2021 24 Fakultas Kedokteran Gigi Institut Ilmu Kepaniteraan Kegawatdaruratan, Bedah, dan 304/KG.1/E.22/II/2016 22 Februari 2016 s/d Running Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri Penyakit Dalam 22 Februari 2019 25 Fakultas Kedokteran Universitas Pengembangan Program Pendidikan Dokter Spesialis 494/UN10.7/DN/2016 02 January 2016 s/d Running Brawijaya dan RSUD Dr. Saiful Anwar dan Program Pendidikan Dokter Subspesialis 116/0005/302/2016 01 January 2021 Malang 445/120/303/2016 26 BPJS Cabang Madiun Implementasi Integrasi Sistem Antara SIM-RS dengan 04 September 2017 s/d Proses SEP dan Aplicares 445/21.488/303/2017 04 September 2019 24 CV Timdis Pengelolaan Limbah Padat untuk di Reduce, Reuse dan Recycle 445/18/530/303/2017 01 Agustus 2017 s/d Running 010/01/TIMDIS-YK/III/2017 01 Agustus 2018 27 PT Prasadha Pamunah Limbah Industri Perjanjian Jasa 322/PPLi-SA/X-2017 03 October 2017 s/d Proses 03 October 2018

Non Pelayanan 2 PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk Sewa Lokasi untuk Ruang ATM s/d Proses Kantor Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 3 PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk Sewa Lokasi untuk Ruang ATM 445/30.896/303/2015 01 January 2017 s/d Running Kantor Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 8.CB.MDU/ATM/064/Pk/2015 31 December 2018 4 PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Sewa Lokasi untuk Ruang ATM 445/30.595/303/2017 01 March 2017 s/d Tidak Diperpanjang Kantor Cabang Madiun Di Lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 28 February 2018 5 PT. Bank Pembangunan Daerah Jatim Pemakaian Gedung/Kantor Kas Bank Jatim s/d Running Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 6 PT. Bank Pembangunan Daerah Jatim Pemakaian Gedung/Ruang ATM s/d Running Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 9 KPRI "Husada Sejahtera" Pemakaian Lahan 445/7775/303/2017 01 April 2017 s/d Running di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 400/01/13.06.40/2017 01 April 2018 10 KPRI "Husada Sejahtera" Pengelolaan ambulance Jenazah 445/30.542/303/2017 01 December 2017 s/d Running di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 400/02/13.06.40/2017 30 November 2020 13 Kejaksaan Negeri Kota Madiun Penanganan Permasalahan Hukum 02/0.5.14/Gs.1/06/2016 22 June 2016 s/d Running Bidang Perdata dan Tata Usaha Negara 180/15.553/303/2016 21 June 2018 14 dr. Made Uki Rudiananda, Sp.OT.M.Kes Pemakaian Lahan untuk Ruang Praktek Dokter di 445/4014/303/2017 01 March 2017 s/d Running Lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 28 February 2018 15 CV. Nutrihealth Sewa Peralatan Barang Inventaris di Lingkungan 445/13.360/303/2017 01 April 2017 s/d Running RSUD dr. Soedono Madiun 001/NH/V/2017 31 March 2018

Madiun, 27 Februari 2018 Mengetahui Kepala Sub Bagian Umum, Hukum, Rumah Tangga Pencatat Hukum, Humas dan Pemasaran Yanuar Kurniawan, SE M. Wahyu Hidayat, SKM Penata Tingkat I NIP.19740103 200212 1 007

DAFTAR MoU RSUD dr. SOEDONO MADIUN PER 2 AGUSTUS 2018

No Mitra Kerja Judul Kerjasama Dasar Hukum Jangka Waktu Dok. Kerjasama 1 2 3 4 5

Pelayanan Non Medik 3 PT. Nuansa Cerah Informasi Perpanjangan Kerjasama Pengelolaan Data 01 January 2018 s/d (MoU) Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit 31 December 2018 4 PT. Nuansa Cerah Informasi Kerjasama Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit 01 January 2018 s/d "NCI Medismart" 31 December 2018 5 PT. Tirta Teknosys Peningkatan Pelayanan Hemodialisa Penempatan 1 (satu) 006/II/KSO/M/VII/XIV 01 Juli 2014 s/d Alat Reuse Dialiser Otomatis Beserta Cairan di Instalasi 445/12.713/303/2014 30 Juni 2019 Hemodialisa RSDU dr. Soedono Madiun 6 PT. Tirta Teknosys Penempatan Peralatan Reuse Dialiser dan Cairan Reuse 013/II/KSO/M/IX/XVII 01 September 2017 s/d Dialiser di Unit Hemodialisa RSDU dr. Soedono Madiun 445/21.424/303/2017 31 Agustus 2018 7 PT Saba Indomedia Surabaya Peningkatan Pelayanan Laboratorium Melalui PP.1773/PKS/SI-AT/XN-1000B3/III/2017 01 April 2017 s/d Penggunaan Alat Hematology Analyser 445/7776/303/2017 31 Maret 2018 8 PT Saba Indomedia Surabaya Penggunaan Pneumatic Tube Transport System PP.2318/PKS/SI-AT/HANTER/X/2016 02 November 2016 s/d Merk Hanter IT 445/27875/303/2016 02 November 2021 9 PT Wynacom Unitama Sejahtera Peningkatan Pelayanan Laboratorium Melalui C-0521/05-PWUS/2017 10 Mei 2017 s/d Penggunaan Aplikasi Laboratory Information System (LIS) 445/11454/303/2017 10 Mei 2018 12 PT Nusa Triutama Penempatan 1 alat kimia auto analyzer erba 445/15.392/303/2017 30 June 2017 s/d Surabaya type XL200 di Rawat Darurat (IRD) S/551/NTU/VII/2017 30 June 2018 RSUD dr. Soedono Madiun 13 PT. Sinar Roda Utama Penempatan 25 alat Hemodialisa di unit 445/21.423/303/2017 04 September 2017 s/d Hemodialisa RSUD dr. Soedono Madiun 207/SRU/HD/KSO/IX/2017 04 September 2018 14 CV. Utama Mandiri Rujukan Parsial Pelayanan alat Bantu Rehabilitasi Medik 445/15.389/303/2017 03 Juli 2017 s/d 040/UM-VII/2017 03 Juli 2018 15 PT. Dexa Arfindo Pratama Penempatan 1 Alat Kimia Klinik Analyser Type ILAB Aries V.012/DAP-KSO.ARIES/2017 10 Mei 2017 s/d di Instalasi Laboratorium Klinik RSUD dr. Soedono Madiun 445/11459/303/2017 10 Mei 2020 16 PT. Dexa Arfindo Pratama Penempatan 1 Alat Blood Gas Analyser Gem Premier 3500 016/MOU-DAP.BGA/X-16 03 Oktober 2016 s/d di Instalasi Laboratorium Klinik RSUD dr. Soedono Madiun 445/23.599/303/2016 03 Oktober 2019 17 Politeknik Kementerian Kesehatan Praktikum Mahasiswa Politeknik Kesehatan Malang 445/33.179/303/2016 05 Desember 2016 s/d Malang di RSUD dr. Soedono Madiun HK.05.01/I/5835/XII/2016 05 Desember 2019 18 Politeknik Kementerian Kesehatan Praktikum Mahasiswa Politeknik Kesehatan Semarang 445/16.378/303/2016 01 Juli 2016 s/d Semarang di RSUD dr. Soedono Madiun HK.06.01/A.II.3/457.1/2016 30 Juni 2019 19 Fakultas Kedokteran Universitas Islam Program Pendidikan Klinik Dokter Muda FK UII 485/Dek/01/Pend.Klinik/VI/2015 11 Juni 2015 s/d Indonesia Yogyakarta Yogyakarta di RSUD dr. Soedono Madiun 445/14.029/307/2015 11 Juni 2020 20 Fakultas Kedokteran Univeritas Program Pendidikan Klinik Dokter Muda FK Hang Tuah B/1058/UHT.B0FK/III/2016 15 Maret 2016 s/d Hang Tuah Surabaya Surabaya di RSUD dr. Soedono Madiun 445/7000/303/2016 15 Maret 2021 21 Fakultas Kedokteran Gigi Institut Ilmu Kepaniteraan Kegawatdaruratan, Bedah, dan 304/KG.1/E.22/II/2016 22 Februari 2016 s/d Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri Penyakit Dalam 22 Februari 2019 22 Fakultas Kedokteran Universitas Pengembangan Program Pendidikan Dokter Spesialis 494/UN10.7/DN/2016 02 January 2016 s/d Brawijaya dan RSUD Dr. Saiful Anwar dan Program Pendidikan Dokter Subspesialis 116/0005/302/2016 01 January 2021 Malang 445/120/303/2016 23 CV Timdis Pengelolaan Limbah Padat untuk di Reduce, Reuse dan 445/18/530/303/2017 01 Agustus 2017 s/d Recycle 010/01/TIMDIS-YK/III/2017 01 Agustus 2018 24 PT Prasadha Pamunah Limbah Industri Perjanjian Jasa 322/PPLi-SA/X-2017 03 October 2017 s/d 03 October 2018

Non Pelayanan 1 PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk Sewa Lokasi untuk Ruang ATM 01 January 2018 s/d Kantor Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 31 December 2018 2 PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk Sewa Lokasi untuk Ruang ATM 445/30.896/303/2015 01 January 2017 s/d Kantor Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 8.CB.MDU/ATM/064/Pk/2015 31 December 2018 3 PT. Bank Pembangunan Daerah Jatim Pemakaian Gedung/Kantor Kas Bank Jatim 01 September 2017 s/d Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 31 Desember 2020 4 PT. Bank Pembangunan Daerah Jatim Pemakaian Gedung/Ruang ATM 01 April 2017 s/d Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 31 Maret 2020 5 CV Lembayung Sejahtera Abadi Pengelolaan Parkir di Lingkungan RSUD 01 Juni 2018 s/d dr. Soedono Madiun (Parkir Irja) 445/ /303/2018 31 Mei 2021 6 Koordinator Pengelola Parkir Sepeda Pengelolaan Parkir di Instalasi Merpati 445/ /303/2018 01 Mei 2018 s/d Motor dan Mobil 30 April 2019 7 CV Gunung Harta Pengamanan dan Parkir Kendaraan Karyawan RSSM 445/5868/303/2018 01 April 2018 s/d (Parkir Sumbawa) 03/GH/03/2018 31 March 2019 8 KPRI "Husada Sejahtera" Pemakaian Lahan 445/7775/303/2017 01 April 2017 s/d di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 400/01/13.06.40/2017 31 March 2019 9 KPRI "Husada Sejahtera" Pengelolaan ambulance Jenazah 445/30.542/303/2017 01 December 2017 s/d di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 400/02/13.06.40/2017 30 November 2020 10 Kejaksaan Negeri Kota Madiun Penanganan Permasalahan Hukum 02/0.5.14/Gs.1/06/2016 22 June 2016 s/d Bidang Perdata dan Tata Usaha Negara 180/15.553/303/2016 21 June 2018 11 Dharma Wanita Persatuan RSSM Pemakaian Lahan (Pertokoan Seebelah HD dan IRJA) 24/DWP-RSSM/VI/2018 01 April 2018 s/d 445/13.879/303/2018 31 March 2019 12 dr. Made Uki Rudiananda, Sp.OT.M.Kes Pemakaian Lahan untuk Ruang Praktek Dokter di 445/4014/303/2017 01 March 2018 s/d Lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 28 February 2019 13 CV. Nutrihealth Sewa Peralatan Barang Inventaris di Lingkungan 445/13.360/303/2017 01 April 2018 s/d RSUD dr. Soedono Madiun 001/NH/V/2017 31 March 2019

Madiun, 2 Agustus 2018 Mengetahui Kepala Sub Bagian Umum, Hukum, Rumah Tangga Pencatat Hukum, Humas dan Pemasaran

Yanuar Kurniawan, SE M. Wahyu Hidayat, SKM Penata Tingkat I NIP.19740103 200212 1 007 Keterangan

Running

running Running

Running

Proses Perpanjangan Running

Proses Perpanjangan Proses Perpanjangan

Running

Running Running

Running

Proses Perpanjangan Proses Perpanjangan

Running

Proses

Running

Proses Perpanjangan Running

Running

DAFTAR MoU PELAYANAN RSUD dr. SOEDONO MADIUN PER 22 OKTOBER 2018

No Mitra Kerja Judul Kerjasama Dasar Hukum Jangka Waktu Dok. Kerjasama 1 2 3 4 5

Pelayanan Medik 1 RSUD Kota Madiun Pelayanan Medis Spesialis 445/20077/303/2015 01 September 2015 s/d 440/34/401.302/2015 31 August 2020 Addendum I Pelayanan Medis Spesialis 445/18894/303/2016 01 September 2015 s/d 445/87/405.29/2016 31 August 2020 2 RSUD Kota Madiun Pelayanan Ambulan 445/20522/303/2015 05 September 2015 s/d 445/35/401.302/2015 05 September 2018 3 RSUD Kota Madiun Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/96/401.302/2016 05 September 2016 s/d 445/21.117/303/2016 05 September 2018 4 RSUD Caruban Madiun Pelayanan Tenaga Dokter Spesialis 445/23.743/303/2017 02 Oktober 2017 s/d 445/3134/402.212/2017 02 Oktober 2018 5 RSUD dr. Harjono S Ponorogo Pelayanan Medis Spesialis 445/20078/303/2015 01 September 2015 s/d 445/1766/405.29/2015 31 August 2020 Addendum I Pelayanan Medis Spesialis 445/18.895/303/2016 01 September 2015 s/d 445/1361.2/405.29/2016 31 August 2020 Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/742/405.10.35/2018 01 April 2018 s/d 445/7943/303/2018 31 Maret 2020 6 RSUD Dr. Moewardi Surakarta Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/13.437/2017 16 Oktober 2017 s/d 445/25.230/303/2017 15 Oktober 2018 7 RS Paru Dungus Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/216/102.6/2017 05 Januari 2017 s/d 445/343/303/2017 05 Januari 2019 8 RS Paru Dungus Pelayanan Medis Spesialis 445/217/102.6/2017 05 Januari 2017 s/d 445/344/303/2017 05 Januari 2022 9 RS TK. IV Madiun Pelayanan Kesehatan Rujukan PKS/21/IX/2016 19 September 2016 s/d 445/22.346/303/2016 19 September 2018 10 RSIA Al-Hasanah Kota Madiun Rujukan Pelayanan Kesehatan 132/RSIA.AH-MN/X/2016 03 Oktober 2016 s/d 445/23.733/303/2016 31 Desember 2018 11 RSU Siti Aisyah Madiun Rujukan Pelayanan Kesehatan 008/PKS-RSI/I/2018 04 January 2018 s/d 445/427/303/2018 04 January 2020 12 RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahyudi Pelayanan Kesehatan Rujukan PKS/010/I/2017-RSEH 03 January 2017 s/d Kabupaten Magetan 445/14/303/2017 03 January 2019 13 RS Griya Husada Pelayanan Medis Rujukan 0807/RSGH/PKS/X/2017 02 Oktober 2017 s/d 445/23.344/303/2017 31 Oktober 2019 14 Rumah Sakit Santa Clara Rujukan Pelayanan Kesehatan 807/RSSC/XI/2017 01 November 2017 s/d 445/26.903/303/2017 31 Oktober 2019 15 Klinik Pratama Maya Husada Pelayanan Rujukan Lanjutan 20 Ferbuari 2018 s/d 20 Februari 2019 16 UPT Puskesmas Dagangan Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/01B/402.102.21/2018 02 Januari 2018 s/d Kabupaten Madiun 445/038/303/2018 01 Januari 2019 17 UPT Puskesmas Wonoasri Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/016/402.102.14/2018 03 Januari 2018 s/d Kabupaten Madiun 445/258/303/2018 02 Januari 2019 18 UPT Puskesmas Madiun Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/MoU.01/402.102.22/2017 15 Desember 2017 s/d Kabupaten Madiun 445/31.667/303/2017 14 Desember 2018 19 UPT Puskesmas Mlilir Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/634/402.102.024/2017 10 Oktober 2017 s/d Kabupaten Madiun 445/24.553/303/2017 09 Oktober 2018 20 UPT Puskesmas Klagenserut Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/04/402.102.02/2018 02 Januari 2018 s/d Kabupaten Madiun 445/126/303/2018 01 Januari 2019 21 UPT Puskesmas Bangunsari Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/03/402.102.23/2018 02 Januari 2018 s/d Kabupaten Madiun 445/127/303/2018 01 Januari 2019 22 UPT Puskesmas Klecorejo Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/0012/402.102.09/2018 02 Januari 2018 s/d Kabupaten Madiun 445/037/303/2018 01 Januari 2019 23 UPT Puskesmas Simo Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/993/402.102.606/2017 10 Oktober 2017 s/d Kabupaten Madiun 445/24.554/303/2017 09 Oktober 2018 24 Yakes Telkom Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Bagi 319/HK.810/YAKES-053/2015 01 January 2018 s/d Karyawan/Pensiunan PT. Telekomunikasi Indonesia Tbk 445/40.294/303/2015 31 December 2020 dan atau Keluarga 25 PT PLN (Persero) Distribusi Jawa Timur Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dan Rawat Jalan RSUA/0140/III.6.AU/I/III/2015 24 November 2014 s/d 445/5656/303/2015 - 26 PT. Industri Kereta Api (Persero) Pelayanan Kesehatan Karyawan dan Keluarga SPJ-05/230/INKA/2018 05 Januari 2018 s/d 445/580/303/2018 04 Januari 2020 27 PT. Kereta Api Indonesia (Persero) Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Program Jaminan HK.213/II/2/D.2-2017 06 February 2017 s/d 445/2867/303/2017 Pemeliharan Kesehatan (JPK) PT. KAI 28 February 2019 28 PT. Jasa Raharja (Persero) Penanganan Korban Kecelakaan Lalu P/68.2/SP/2016 01 December 2016 s/d Cabang Jawa Timur Lintas Jalan & Penumpang Umum 445/32.723/303/2016 01 December 2019 Kasatlantas Polresta Madiun Secara Terpadu B/328/XII/2016/Satlantas 29 BPJS Kesehatan Cabang Madiun Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan 475/KTR/VII-03/1217 01 January 2018 s/d Bagi Peserta BPJS Kesehatan 445/32.151/303/2017 31 December 2018 30 BPJS Ketenagakerjaan Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Program JPK PER/15/04/2018 02 April 2018 s/d Cabang Madiun Peserta BPJS Ketenagakerjaan 445/7794/303/2018 01 April 2020 31 Dinas Kesehatan dan KB Kota Madiun Pelayanan Kesehatan Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi 440/396/401.103/2018 01 January 2018 s/d di Puskesmas Banjarejo Tahun 2018 445/13.899/303/2018 31 December 2018 32 Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro Penyelenggaraan Pelkes Tk. Lanjutan bagi Masyarakat 440/3991/412.202/2017 01 Januari 2018 s/d Miskin Kab Bojonegoro dengan Kartu Jamkesda dan SKM 445/32.396/303/2017 31 Desember 2018 33 Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 440/3991/412.202/2017 01 January 2018 s/d Bagi Masyarakat Kab. Nganjuk dengan Identitas SPM 445/32.396/303/2017 31 December 2018 34 Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 440/30/403.103/2018 01 January 2017 s/d Bagi Masyarakat Miskin Kab. Magetan dengan Identitas SPM 445/123/303/2018 31 December 2018 35 Pemerintah Kota Madiun Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 01 December 2017 s/d Dinas Kesehatan dan KB Kota Madiun Bagi Masyarakat Kota Madiun dengan Identitas SPM 31 December 2018 36 Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 445/080/402.102/2018 08 January 2018 s/d Program Jaminan Persalinan (Jampersal) 445/583/303/2018 31 December 2018 36 Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 440/53/403.103/2018 01 January 2017 s/d Bagi Masyarakat Miskin Kab. Magetan dengan Identitas SPM 445/581/303/2018 31 December 2018 Yang Dibiayai dengan Dana Jampersal 37 Dinas Kesehatan Prov. Jatim Pelayanan MDR-TB 445/26.870/303/2016 25 October 2016

Madiun, 22 Oktober 2018 Mengetahui Kepala Sub Bagian Umum, Hukum, Rumah Tangga Pencatat Hukum, Humas dan Pemasaran

Yanuar Kurniawan, SE M. Wahyu Hidayat, SKM Penata Tingkat I NIP.19740103 200212 1 007

Keterangan

Running

Expired

Running

Expired

Running

Expired

Running Running

Running

Expired

Running

Expired

Running

Running Running

Running

DAFTAR PERJANJIAN KERJA SAMA KLINIS RSUD dr. SOEDONO MADIUN PER 1 NOVEMBER 2018

No Mitra Kerja Judul Kerjasama Dasar Hukum Jangka Waktu Dok. Kerjasama 1 2 3 4 5 1 RSUD Kota Madiun Pelayanan Medis Spesialis 445/20077/303/2015 01 September 2015 s/d 440/34/401.302/2015 31 August 2020 Addendum I Pelayanan Medis Spesialis 445/18894/303/2016 01 September 2015 s/d 445/87/405.29/2016 31 August 2020 2 RSUD Kota Madiun Pelayanan Ambulan 445/20522/303/2015 05 September 2015 s/d 445/35/401.302/2015 05 September 2018 3 RSUD Kota Madiun Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/96/401.302/2016 05 September 2016 s/d 445/21.117/303/2016 05 September 2018 4 RSUD Caruban Madiun Pelayanan Tenaga Dokter Spesialis 445/23.743/303/2017 02 Oktober 2017 s/d 445/3134/402.212/2017 02 Oktober 2018 5 RSUD dr. Harjono S Ponorogo Pelayanan Medis Spesialis 445/20078/303/2015 01 September 2015 s/d 445/1766/405.29/2015 31 August 2020 Addendum I Pelayanan Medis Spesialis 445/18.895/303/2016 01 September 2015 s/d 445/1361.2/405.29/2016 31 August 2020 Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/742/405.10.35/2018 01 April 2018 s/d 445/7943/303/2018 31 Maret 2020 6 RSUD Dr. Moewardi Surakarta Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/13.437/2017 16 Oktober 2017 s/d 445/25.230/303/2017 15 Oktober 2018 7 RS Paru Dungus Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/216/102.6/2017 05 Januari 2017 s/d 445/343/303/2017 05 Januari 2019 8 RS Paru Dungus Pelayanan Medis Spesialis 445/217/102.6/2017 05 Januari 2017 s/d 445/344/303/2017 05 Januari 2022 9 RS TK. IV Madiun Pelayanan Kesehatan Rujukan PKS/21/IX/2016 19 September 2016 s/d 445/22.346/303/2016 19 September 2018 10 RSIA Al-Hasanah Kota Madiun Rujukan Pelayanan Kesehatan 132/RSIA.AH-MN/X/2016 03 Oktober 2016 s/d 445/23.733/303/2016 31 Desember 2018 11 RSU Siti Aisyah Madiun Rujukan Pelayanan Kesehatan 008/PKS-RSI/I/2018 04 January 2018 s/d 445/427/303/2018 04 January 2020 12 RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahyudi Pelayanan Kesehatan Rujukan PKS/010/I/2017-RSEH 03 January 2017 s/d Kabupaten Magetan 445/14/303/2017 03 January 2019 13 RS Griya Husada Pelayanan Medis Rujukan 0807/RSGH/PKS/X/2017 02 Oktober 2017 s/d 445/23.344/303/2017 31 Oktober 2019 14 Rumah Sakit Santa Clara Rujukan Pelayanan Kesehatan 807/RSSC/XI/2017 01 November 2017 s/d 445/26.903/303/2017 31 Oktober 2019 15 Klinik Pratama Maya Husada Pelayanan Rujukan Lanjutan 20 Ferbuari 2018 s/d 20 Februari 2019 16 UPT Puskesmas Dagangan Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/01B/402.102.21/2018 02 Januari 2018 s/d Kabupaten Madiun 445/038/303/2018 01 Januari 2019 17 UPT Puskesmas Wonoasri Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/016/402.102.14/2018 03 Januari 2018 s/d Kabupaten Madiun 445/258/303/2018 02 Januari 2019 18 UPT Puskesmas Madiun Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/MoU.01/402.102.22/2017 15 Desember 2017 s/d Kabupaten Madiun 445/31.667/303/2017 14 Desember 2018 20 UPT Puskesmas Klagenserut Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/04/402.102.02/2018 02 Januari 2018 s/d Kabupaten Madiun 445/126/303/2018 01 Januari 2019 21 UPT Puskesmas Bangunsari Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/03/402.102.23/2018 02 Januari 2018 s/d Kabupaten Madiun 445/127/303/2018 01 Januari 2019 22 UPT Puskesmas Klecorejo Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/0012/402.102.09/2018 02 Januari 2018 s/d Kabupaten Madiun 445/037/303/2018 01 Januari 2019 24 Yakes Telkom Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Bagi 319/HK.810/YAKES-053/2015 01 January 2018 s/d Karyawan/Pensiunan PT. Telekomunikasi Indonesia Tbk 445/40.294/303/2015 31 December 2020 dan atau Keluarga 25 PT PLN (Persero) Distribusi Jawa Timur Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dan Rawat Jalan RSUA/0140/III.6.AU/I/III/2015 24 November 2014 s/d 445/5656/303/2015 - 26 PT. Industri Kereta Api (Persero) Pelayanan Kesehatan Karyawan dan Keluarga SPJ-05/230/INKA/2018 05 Januari 2018 s/d 445/580/303/2018 04 Januari 2020 27 PT. Kereta Api Indonesia (Persero) Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Program Jaminan HK.213/II/2/D.2-2017 06 February 2017 s/d 445/2867/303/2017 Pemeliharan Kesehatan (JPK) PT. KAI 28 February 2019 28 PT. Jasa Raharja (Persero) Penanganan Korban Kecelakaan Lalu P/68.2/SP/2016 01 December 2016 s/d Cabang Jawa Timur Lintas Jalan & Penumpang Umum 445/32.723/303/2016 01 December 2019 Kasatlantas Polresta Madiun Secara Terpadu B/328/XII/2016/Satlantas 29 BPJS Kesehatan Cabang Madiun Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan 475/KTR/VII-03/1217 01 January 2018 s/d Bagi Peserta BPJS Kesehatan 445/32.151/303/2017 31 December 2018 30 BPJS Ketenagakerjaan Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Program JPK PER/15/04/2018 02 April 2018 s/d Cabang Madiun Peserta BPJS Ketenagakerjaan 445/7794/303/2018 01 April 2020 31 Dinas Kesehatan dan KB Kota Madiun Pelayanan Kesehatan Dokter Spesialis Obstetri Ginekologi 440/396/401.103/2018 01 January 2018 s/d di Puskesmas Banjarejo Tahun 2018 445/13.899/303/2018 31 December 2018 32 Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro Penyelenggaraan Pelkes Tk. Lanjutan bagi Masyarakat 440/3991/412.202/2017 01 Januari 2018 s/d Miskin Kab Bojonegoro dengan Kartu Jamkesda dan SKM 445/32.396/303/2017 31 Desember 2018 33 Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 440/3991/412.202/2017 01 January 2018 s/d Bagi Masyarakat Kab. Nganjuk dengan Identitas SPM 445/32.396/303/2017 31 December 2018 34 Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 440/30/403.103/2018 01 January 2017 s/d Bagi Masyarakat Miskin Kab. Magetan dengan Identitas SPM 445/123/303/2018 31 December 2018 35 Pemerintah Kota Madiun Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 440/5/401.103/2018 01 December 2017 s/d Dinas Kesehatan dan KB Kota Madiun Bagi Masyarakat Kota Madiun dengan Identitas SPM 445/7612/303/2018 31 December 2018 36 Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 445/080/402.102/2018 08 January 2018 s/d Program Jaminan Persalinan (Jampersal) 445/583/303/2018 31 December 2018 37 Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 440/53/403.103/2018 01 January 2017 s/d Bagi Masyarakat Miskin Kab. Magetan dengan Identitas SPM 445/581/303/2018 31 December 2018 Yang Dibiayai dengan Dana Jampersal 38 Dinas Kesehatan Prov. Jatim Pelayanan MDR-TB 445/26.870/303/2016 25 October 2016 39 RSUD Dr. Soetomo Surabaya Rujukan Parsial Pelayanan Pelayanan Penunjang 116/11750/301/2015 04 November 2015 s/d Patologi Klinik,Mikrobiologi, Patologi Anatomi, 445/26558/305/2015 04 November 2018 Radiodiagnostik &Diagnostik Elektromedik 40 Unit Donor Darah PMI kota Madiun Pelayanan Distribusi Darah 01 January 2018 s/d di Bank Darah RSUD dr. Soedono Madiun 31 December 2018 41 Laboratorium Klinik Prodia Madiun Rujukan Parsial Pelayanan Pemeriksaan 007/MDI/SPK/RR/XII/2017 29 Desember 2017 s/d Penunjang Diagnostik 445/32.344/303/2017 29 Desember 2018 42 Laboratorium Sarana Medika Rujukan Parsial Pelayanan Pemeriksaan 014/BM/PKS/MDN/V/17 03 Mei 2017 s/d Penunjang Diagnostik 445/10735/303/2017 03 Mei 2018

Madiun, 02 November 2018 Mengetahui Kepala Sub Bagian Umum, Hukum, Rumah Tangga Pencatat Hukum, Humas dan Pemasaran

Yanuar Kurniawan, SE M. Wahyu Hidayat, SKM Penata Tingkat I NIP.19740103 200212 1 007

Keterangan

6 Running

Running

Proses Perpanjangan Proses Perpanjangan Proses Perpanjangan Running

Running

Proses Perpanjangan Running

Running

Proses Perpanjangan Running

Running

Running Running

Running

Running Running

Running

Running Proses Perpanjangan

Running

Proses Perpanjangan

DAFTAR PERJANJIAN KERJA SAMA MANAJEMEN RSUD dr. SOEDONO MADIUN PER 1 NOVEMBER 2018

No Mitra Kerja Judul Kerjasama Dasar Hukum Jangka Waktu Dok. Kerjasama 1 2 3 4 5

Pelayanan Non Medik 1 PT. Nuansa Cerah Informasi Perpanjangan Kerjasama Pengelolaan Data 01 January 2018 s/d (MoU) Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit 31 December 2018 2 PT. Nuansa Cerah Informasi Kerjasama Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit 01 January 2018 s/d "NCI Medismart" 31 December 2018 3 PT. Tirta Teknosys Peningkatan Pelayanan Hemodialisa Penempatan 1 (satu) 006/II/KSO/M/VII/XIV 01 Juli 2014 s/d Alat Reuse Dialiser Otomatis Beserta Cairan di Instalasi 445/12.713/303/2014 30 Juni 2019 Hemodialisa RSDU dr. Soedono Madiun 4 PT. Tirta Teknosys Penempatan Peralatan Reuse Dialiser dan Cairan Reuse 013/II/KSO/M/IX/XVII 01 September 2017 s/d Dialiser di Unit Hemodialisa RSDU dr. Soedono Madiun 445/21.424/303/2017 31 Agustus 2018 5 PT Saba Indomedia Surabaya Peningkatan Pelayanan Laboratorium Melalui PP.1773/PKS/SI-AT/XN-1000B3/III/2017 01 April 2017 s/d Penggunaan Alat Hematology Analyser 445/7776/303/2017 31 Maret 2018 6 PT Saba Indomedia Surabaya Penggunaan Pneumatic Tube Transport System PP.2318/PKS/SI-AT/HANTER/X/2016 02 November 2016 s/d Merk Hanter IT 445/27875/303/2016 02 November 2021 7 PT Wynacom Unitama Sejahtera Peningkatan Pelayanan Laboratorium Melalui C-0521/05-PWUS/2017 10 Mei 2017 s/d Penggunaan Aplikasi Laboratory Information System (LIS) 445/11454/303/2017 10 Mei 2018 8 PT Nusa Triutama Penempatan 1 alat kimia auto analyzer erba 445/15.392/303/2017 30 June 2017 s/d Surabaya type XL200 di Rawat Darurat (IRD) S/551/NTU/VII/2017 30 June 2018 RSUD dr. Soedono Madiun 9 PT. Sinar Roda Utama Penempatan 25 alat Hemodialisa di unit 445/21.423/303/2017 04 September 2017 s/d Hemodialisa RSUD dr. Soedono Madiun 207/SRU/HD/KSO/IX/2017 04 September 2018 10 CV. Utama Mandiri Rujukan Parsial Pelayanan alat Bantu Rehabilitasi Medik 445/15.389/303/2017 03 Juli 2017 s/d 040/UM-VII/2017 03 Juli 2018 11 PT. Dexa Arfindo Pratama Penempatan 1 Alat Kimia Klinik Analyser Type ILAB Aries V.012/DAP-KSO.ARIES/2017 10 Mei 2017 s/d di Instalasi Laboratorium Klinik RSUD dr. Soedono Madiun 445/11459/303/2017 10 Mei 2020 12 PT. Dexa Arfindo Pratama Penempatan 1 Alat Blood Gas Analyser Gem Premier 3500 016/MOU-DAP.BGA/X-16 03 Oktober 2016 s/d di Instalasi Laboratorium Klinik RSUD dr. Soedono Madiun 445/23.599/303/2016 03 Oktober 2019 13 Politeknik Kementerian Kesehatan Praktikum Mahasiswa Politeknik Kesehatan Malang 445/33.179/303/2016 05 Desember 2016 s/d Malang di RSUD dr. Soedono Madiun HK.05.01/I/5835/XII/2016 05 Desember 2019 14 Politeknik Kementerian Kesehatan Praktikum Mahasiswa Politeknik Kesehatan Semarang 445/16.378/303/2016 01 Juli 2016 s/d Semarang di RSUD dr. Soedono Madiun HK.06.01/A.II.3/457.1/2016 30 Juni 2019 15 Fakultas Kedokteran Universitas Islam Program Pendidikan Klinik Dokter Muda FK UII 485/Dek/01/Pend.Klinik/VI/2015 11 Juni 2015 s/d Indonesia Yogyakarta Yogyakarta di RSUD dr. Soedono Madiun 445/14.029/307/2015 11 Juni 2020 16 Fakultas Kedokteran Univeritas Program Pendidikan Klinik Dokter Muda FK Hang Tuah B/1058/UHT.B0FK/III/2016 15 Maret 2016 s/d Hang Tuah Surabaya Surabaya di RSUD dr. Soedono Madiun 445/7000/303/2016 15 Maret 2021 17 Fakultas Kedokteran Gigi Institut Ilmu Kepaniteraan Kegawatdaruratan, Bedah, dan 304/KG.1/E.22/II/2016 22 Februari 2016 s/d Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri Penyakit Dalam 22 Februari 2019 18 Fakultas Kedokteran Universitas Pengembangan Program Pendidikan Dokter Spesialis 494/UN10.7/DN/2016 02 January 2016 s/d Brawijaya dan RSUD Dr. Saiful Anwar dan Program Pendidikan Dokter Subspesialis 116/0005/302/2016 01 January 2021 Malang 445/120/303/2016 19 CV Timdis Pengelolaan Limbah Padat untuk di Reduce, Reuse dan 01 Agustus 2018 s/d Recycle 01 Agustus 2019 20 PT Prasadha Pamunah Limbah Industri Perjanjian Jasa 322/PPLi-SA/X-2017 03 October 2017 s/d 03 October 2018

Non Pelayanan 1 PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk Sewa Lokasi untuk Ruang ATM 01 January 2018 s/d Kantor Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 31 December 2018 2 PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk Sewa Lokasi untuk Ruang ATM 445/30.896/303/2015 01 January 2017 s/d Kantor Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 8.CB.MDU/ATM/064/Pk/2015 31 December 2018 3 PT. Bank Pembangunan Daerah Jatim Pemakaian Gedung/Kantor Kas Bank Jatim 01 September 2017 s/d Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 31 Desember 2020 4 PT. Bank Pembangunan Daerah Jatim Pemakaian Gedung/Ruang ATM 01 April 2017 s/d Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 31 Maret 2020 5 CV Lembayung Sejahtera Abadi Pengelolaan Parkir di Lingkungan RSUD 01 Juni 2018 s/d dr. Soedono Madiun (Parkir Irja) 445/ /303/2018 31 Mei 2021 6 Koordinator Pengelola Parkir Sepeda Pengelolaan Parkir di Instalasi Merpati 445/ /303/2018 01 Mei 2018 s/d Motor dan Mobil 30 April 2019 7 CV Gunung Harta Pengamanan dan Parkir Kendaraan Karyawan RSSM 445/5868/303/2018 01 April 2018 s/d (Parkir Sumbawa) 03/GH/03/2018 31 March 2019 8 KPRI "Husada Sejahtera" Pemakaian Lahan 445/7775/303/2017 01 April 2017 s/d di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 400/01/13.06.40/2017 31 March 2018 9 KPRI "Husada Sejahtera" Pengelolaan ambulance Jenazah 445/30.542/303/2017 01 December 2017 s/d di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 400/02/13.06.40/2017 30 November 2020 10 Kejaksaan Negeri Kota Madiun Penanganan Permasalahan Hukum 02/0.5.14/Gs.1/06/2016 22 June 2016 s/d Bidang Perdata dan Tata Usaha Negara 180/15.553/303/2016 21 June 2018 11 Dharma Wanita Persatuan RSSM Pemakaian Lahan (Pertokoan Seebelah HD dan IRJA) 24/DWP-RSSM/VI/2018 01 April 2018 s/d 445/13.879/303/2018 31 March 2019 12 dr. Made Uki Rudiananda, Sp.OT.M.Kes Pemakaian Lahan untuk Ruang Praktek Dokter di 445/4014/303/2017 01 March 2018 s/d Lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 28 February 2019 445/13.360/303/2017 13 CV. Nutrihealth Sewa Peralatan Barang Inventaris di Lingkungan 01 April 2018 s/d RSUD dr. Soedono Madiun 001/NH/V/2017 31 March 2019

Madiun, 02 November 2018 Mengetahui Kepala Sub Bagian Umum, Hukum, Rumah Tangga Pencatat Hukum, Humas dan Pemasaran

Yanuar Kurniawan, SE M. Wahyu Hidayat, SKM Penata Tingkat I NIP.19740103 200212 1 007 Keterangan

Running

running

Running

Proses Perpanjangan Running

Proses Perpanjangan Proses Perpanjangan

Running

Running Running

Running

Proses Perpanjangan

Running

Proses Perpanjangan Running

Proses Perpanjangan Running Running

Running

DAFTAR PERJANJIAN KERJA SAMA KLINIS RSUD dr. SOEDONO MADIUN PER 9 APRIL 2019

No Mitra Kerja Judul Kerjasama Dasar Hukum Jangka Waktu Keterangan Dok. Kerjasama 1 2 3 4 5 6 1 RSUD Kota Madiun Pelayanan Medis Spesialis 445/20077/303/2015 01 September 2015 s/d Running 440/34/401.302/2015 31 August 2020 Addendum I Pelayanan Medis Spesialis 445/18894/303/2016 01 September 2015 s/d Running 445/87/405.29/2016 31 August 2020 2 RSUD Kota Madiun Pelayanan Ambulan 445/20522/303/2015 05 September 2015 s/d Proses 445/35/401.302/2015 05 September 2018 Perpanjangan 3 RSUD Kota Madiun Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/96/401.302/2016 05 September 2016 s/d Proses 445/21.117/303/2016 05 September 2018 Perpanjangan 4 RSUD Caruban Madiun Pelayanan Tenaga Dokter Spesialis 445/23.743/303/2017 02 Oktober 2017 s/d Proses 445/3134/402.212/2017 02 Oktober 2018 TTD 5 RSUD dr. Harjono S Ponorogo Pelayanan Medis Spesialis 445/20078/303/2015 01 September 2015 s/d Running 445/1766/405.29/2015 31 August 2020 Addendum I Pelayanan Medis Spesialis 445/18.895/303/2016 01 September 2015 s/d Running 445/1361.2/405.29/2016 31 August 2020 Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/742/405.10.35/2018 01 April 2018 s/d Running 445/7943/303/2018 31 Maret 2020 6 RSUD Dr. Moewardi Surakarta Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/13.437/2017 16 Oktober 2018 s/d Running 445/25.230/303/2017 15 Oktober 2020 7 RS Paru Dungus Pelayanan Kesehatan Rujukan 445/1089/102.6/2019 01 April 2019 s/d Running 445/9975/303/2019 31 March 2022 8 RS Paru Dungus Pelayanan Medis Spesialis 445/217/102.6/2017 05 Januari 2017 s/d Running 445/344/303/2017 05 Januari 2022 9 RS TK. IV Madiun Pelayanan Kesehatan Rujukan PKS/10/IV/2019 01 April 2019 s/d Running 445/9972/303/2019 31 Maret 2022 10 RSIA Al-Hasanah Kota Madiun Rujukan Pelayanan Kesehatan 132/RSIA.AH-MN/X/2016 03 Oktober 2016 s/d Proses 445/23.733/303/2016 31 Desember 2018 Perpanjangan 11 RSU Siti Aisyah Madiun Rujukan Pelayanan Kesehatan 008/PKS-RSI/I/2018 04 January 2018 s/d Running 445/427/303/2018 04 January 2020 12 RSAU dr. Efram Harsana Lanud Iswahyudi Pelayanan Kesehatan Rujukan PKS/014/III0/2019-RSEH 01 April 2019 s/d Running Kabupaten Magetan 445/10.921/303/2019 31 March 2022 13 RS Griya Husada Pelayanan Medis Rujukan 0807/RSGH/PKS/X/2017 02 Oktober 2017 s/d Running 445/23.344/303/2017 31 Oktober 2019 14 Rumah Sakit Santa Clara Rujukan Pelayanan Kesehatan 807/RSSC/XI/2017 01 November 2017 s/d Running 445/26.903/303/2017 31 Oktober 2019 15 Rumah Sakit Islam At-Tin Husada Ngawi Pelayanan Rujukan 1544/RSI.AT-TIN/X/2018 01 Oktober 2018 s/d Running 445/25.311/303/2018 30 September 2020 16 RSIA Sekar Wangi Magetan Pelayanan Kesehatan Rujukan 02/IV/MOU/SW/II/2019 01 Maret 2019 s/d Running 445/6753/303/2019 28 Februari 2022 17 RSU 'Aisyiyah Ponorogo Pelayanan Rujukan RSUA/0104a/III.6.Au/I/VII/2017 18 Maret 2017 s/d Running 445/6533/303/2017 17 Maret 2020 18 RSI 'Aisyiyah Nganjuk Pelayanan Kesehatan Rujukan 007.PK/III.6.AU/J/2019 22 Januari 2019 s/d Running 445/2534/303/2019 21 Januari 2022 19 RS Tk. II dr. Soepraoen Malang Rujukan Pelayanan Pasien HIV-AIDS 360/XI/2018 01 Desember 2018 s/d Running 445/32.805/303/2018 30 November 2020 20 RSIA Melati Magetan Pelayanan Rujukan 001/RSIA-M/DIR/XI/2018 12 November 2018 s/d Running 445/31.245/303/2018 31 Oktober 2021 21 RS Bhayangkara Tk. III Nganjuk Pelayanan Kesehatan Rujukan PKS/16/VII/KES.22/2018 01 Oktober 2018 s/d Running 445/25.309/303/2018 30 September 2023 22 UPT Puskesmas Dagangan Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/01G/402.102.21/2019 02 Januari 2019 s/d Running Kabupaten Madiun 445/100/303/2019 01 Januari 2020 23 UPT Puskesmas Balerejo Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/ /402.102.05/2019 09 Januari 2019 s/d Running Kabupaten Madiun 445/917/303/2019 08 Januari 2022 UPT Puskesmas Wonoasri Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/016/402.102.14/2018 03 Januari 2018 s/d Expired Kabupaten Madiun 445/258/303/2018 02 Januari 2019 UPT Puskesmas Madiun Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/MoU.01/402.102.22/2017 15 Desember 2017 s/d Expired Kabupaten Madiun 445/31.667/303/2017 14 Desember 2018 UPT Puskesmas Klagenserut Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/04/402.102.02/2018 02 Januari 2018 s/d Expired Kabupaten Madiun 445/126/303/2018 01 Januari 2019 UPT Puskesmas Bangunsari Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/03/402.102.23/2018 02 Januari 2018 s/d Expired Kabupaten Madiun 445/127/303/2018 01 Januari 2019 UPT Puskesmas Klecorejo Pelayanan Rujukan Lanjutan 445/0012/402.102.09/2018 02 Januari 2018 s/d Expired Kabupaten Madiun 445/037/303/2018 01 Januari 2019 Klinik Pratama Maya Husada Pelayanan Rujukan Lanjutan 20 Ferbuari 2018 s/d Expired 20 Februari 2019 24 Yakes Telkom Pelayanan Kesehatan dan Perawatan Bagi 319/HK.810/YAKES-053/2015 01 January 2018 s/d Karyawan/Pensiunan PT. Telekomunikasi Indonesia Tbk 445/40.294/303/2015 31 December 2020 Running dan atau Keluarga 25 PT PLN (Persero) Distribusi Jawa Timur Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dan Rawat Jalan RSUA/0140/III.6.AU/I/III/2015 24 November 2014 s/d Proses 445/5656/303/2015 - TTD 26 PT. Industri Kereta Api (Persero) Pelayanan Kesehatan Karyawan dan Keluarga SPJ-05/230/INKA/2018 05 Januari 2018 s/d Running 445/580/303/2018 04 Januari 2020 27 PT. Kereta Api Indonesia (Persero) Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Program Jaminan HK.213/II/2/D.2-2017 06 February 2017 s/d Proses Pemeliharan Kesehatan (JPK) PT. KAI 445/2867/303/2017 28 February 2019 TTD 28 PT. Jasa Raharja (Persero) Penanganan Korban Kecelakaan Lalu P/68.2/SP/2016 01 December 2016 s/d Running Cabang Jawa Timur Lintas Jalan & Penumpang Umum 445/32.723/303/2016 01 December 2019 Kasatlantas Polresta Madiun Secara Terpadu B/328/XII/2016/Satlantas 29 BPJS Kesehatan Cabang Madiun Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan 247/KTR/VII-03/1218 01 January 2019 s/d Running Bagi Peserta BPJS Kesehatan 445/35.562/303/2018 31 December 2019 30 BPJS Ketenagakerjaan Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Program JPK PER/15/04/2018 02 April 2018 s/d Running Cabang Madiun Peserta BPJS Ketenagakerjaan 445/7794/303/2018 01 April 2020 31 Dinas Kesehatan dan KB Kota Madiun Pelayanan Ksehatan Tingkat Lanjutan (Rujukan) 440/1094/401.103/2018 01 Desember 2018 s/d Running Puskesmas di Bawah Koordinasi Dinkes Kota 445/33.371/303/2018 31 Desember 2021 32 Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro Penyelenggaraan Pelkes Tk. Lanjutan bagi Masyarakat 440/ /412.202/2018 01 January 2019 s/d Running Miskin Kab Bojonegoro dengan Kartu Jamkesda dan SKM 445/35.568/303/2018 31 December 2019 33 Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan ______01 January 2019 s/d Running Bagi Masyarakat Kab. Nganjuk dengan Identitas SPM 445/35.575/303/2018 31 December 2019 34 Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 440/3812/403.103/2018 01 January 2019 s/d Running Bagi Masyarakat Miskin Kab. Magetan dengan Identitas SPM 445/35.574/303/2018 31 December 2019 36 Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 445/85/402.212/2019 01 January 2019 s/d Running Program Jaminan Persalinan (Jampersal) 445/126/303/2019 31 December 2019 37 Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tk. Lanjutan 440/3844/403.103/2018 01 January 2019 s/d Running Bagi Masyarakat Miskin Kab. Magetan dengan Identitas SPM 445/35.572/303/2018 31 December 2019 Yang Dibiayai dengan Dana Jampersal 38 Dinas Kesehatan Prov. Jatim Pelayanan MDR-TB 445/26.870/303/2016 25 October 2016 Running 39 RSUD Kota Madiun Rujukan Parsial Pelayanan Pelayanan Penunjang 116/11750/301/2015 04 November 2015 s/d Proses Patologi Klinik,Mikrobiologi, Patologi Anatomi, 445/26558/305/2015 04 November 2018 TTD Radiodiagnostik &Diagnostik Elektromedik 40 Unit Donor Darah PMI kota Madiun Pelayanan Distribusi Darah 167/UTD/XII/2018 01 January 2019 s/d Running di Bank Darah RSUD dr. Soedono Madiun 445/35.570/303/2018 31 December 2019

Madiun, 09 April 2019 Mengetahui Kepala Sub Bagian Umum, Hukum, Rumah Tangga Pencatat Hukum, Humas dan Pemasaran

Yanuar Kurniawan, SE M. Wahyu Hidayat, SKM Penata Tingkat I NIP.19740103 200212 1 007

DAFTAR PERJANJIAN KERJA SAMA MANAJEMEN RSUD dr. SOEDONO MADIUN PER 1 NOVEMBER 2018

No Mitra Kerja Judul Kerjasama Dasar Hukum Jangka Waktu Dok. Kerjasama 1 2 3 4 5

Pelayanan Non Medik 1 PT. Nuansa Cerah Informasi Perpanjangan Kerjasama Pengelolaan Data 01 January 2018 s/d (MoU) Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit 31 December 2018 2 PT. Nuansa Cerah Informasi Kerjasama Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit 01 January 2018 s/d "NCI Medismart" 31 December 2018 3 PT. Tirta Teknosys Peningkatan Pelayanan Hemodialisa Penempatan 1 (satu) 006/II/KSO/M/VII/XIV 01 Juli 2014 s/d Alat Reuse Dialiser Otomatis Beserta Cairan di Instalasi 445/12.713/303/2014 30 Juni 2019 Hemodialisa RSDU dr. Soedono Madiun 4 PT. Tirta Teknosys Penempatan Peralatan Reuse Dialiser dan Cairan Reuse 013/II/KSO/M/IX/XVII 01 September 2017 s/d Dialiser di Unit Hemodialisa RSDU dr. Soedono Madiun 445/21.424/303/2017 31 Agustus 2018 5 PT Saba Indomedia Surabaya Peningkatan Pelayanan Laboratorium Melalui 445/310/303/2018 29 March 2018 s/d Penggunaan Alat Hematology Analyser PP.1773/PKS/SI-AT/XN-1000B3/III/201729 March 2021 6 PT Saba Indomedia Surabaya Penggunaan Pneumatic Tube Transport System PP.2318/PKS/SI-AT/HANTER/X/2016 02 November 2016 s/d Merk Hanter IT 445/27875/303/2016 02 November 2021 7 PT Wynacom Unitama Sejahtera Peningkatan Pelayanan Laboratorium Melalui 445/11.276/303/2018 14 May 2018 s/d Penggunaan Aplikasi Laboratory Information System (LIS) C-0552/05-PWUS/2018 13 May 2019 PT Nusa Triutama Penempatan Alat Hematologi Analyser Type Cell 445/13.696/303/2018 21 May 2018 s/d Surabaya Dyn Ruby, Merk Abbott-USA di Laboratorium IRD S-771/NTU/V/2018 21 May 2021 RSUD dr. Soedono Madiun PT Nusa Triutama Penempatan 1 (satu) Alat Clinical Chemistry Analyser 445/8057/303/2018 02 April 2018 s/d Surabaya Type Architect C 4000 di Instalasi Laboratorium Klinik 527/NTU/IV/2018 03 April 2021 RSUD dr. Soedono Madiun 8 PT Nusa Triutama Penempatan 1 alat kimia auto analyzer erba 445/15.458/303/2018 01 July 2018 s/d Surabaya type XL200 di Rawat Darurat (IRD) S-974A/VII/-NTU/2018 30 June 2019 RSUD dr. Soedono Madiun 9 PT. Sinar Roda Utama Penempatan 25 alat Hemodialisa di unit 445/21.423/303/2017 04 September 2017 s/d Hemodialisa RSUD dr. Soedono Madiun 207/SRU/HD/KSO/IX/2017 04 September 2018 10 CV. Utama Mandiri Rujukan Parsial Pelayanan alat Bantu Rehabilitasi Medik 445/15.442/303/2018 03 July 2018 s/d 038/VII.UM/2018 03 July 2019 11 PT. Dexa Arfindo Pratama Penempatan 1 Alat Kimia Klinik Analyser Type ILAB Aries V.012/DAP-KSO.ARIES/2017 10 Mei 2017 s/d 445/11459/303/2017 12 PT. Dexa Arfindo Pratama Penempatan 1 Alat Blood Gas Analyser Gem Premier 3500 016/MOU-DAP.BGA/X-16 03 Oktober 2016 s/d di Instalasi Laboratorium Klinik RSUD dr. Soedono Madiun 445/23.599/303/2016 03 Oktober 2019 13 Politeknik Kementerian Kesehatan Praktikum Mahasiswa Politeknik Kesehatan Malang 445/33.179/303/2016 05 Desember 2016 s/d Malang di RSUD dr. Soedono Madiun HK.05.01/I/5835/XII/2016 05 Desember 2019 14 Politeknik Kementerian Kesehatan Praktikum Mahasiswa Politeknik Kesehatan Semarang 445/16.378/303/2016 01 Juli 2016 s/d Semarang di RSUD dr. Soedono Madiun HK.06.01/A.II.3/457.1/2016 30 Juni 2019 15 Fakultas Kedokteran Universitas Islam Program Pendidikan Klinik Dokter Muda FK UII 485/Dek/01/Pend.Klinik/VI/2015 11 Juni 2015 s/d Indonesia Yogyakarta Yogyakarta di RSUD dr. Soedono Madiun 445/14.029/307/2015 11 Juni 2020 16 Fakultas Kedokteran Univeritas Program Pendidikan Klinik Dokter Muda FK Hang Tuah B/1058/UHT.B0FK/III/2016 15 Maret 2016 s/d Hang Tuah Surabaya Surabaya di RSUD dr. Soedono Madiun 445/7000/303/2016 15 Maret 2021 17 Fakultas Kedokteran Gigi Institut Ilmu Kepaniteraan Kegawatdaruratan, Bedah, dan 304/KG.1/E.22/II/2016 22 Februari 2016 s/d Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri Penyakit Dalam 22 Februari 2019 18 Fakultas Kedokteran Universitas Pengembangan Program Pendidikan Dokter Spesialis 494/UN10.7/DN/2016 02 January 2016 s/d Brawijaya dan RSUD Dr. Saiful Anwar dan Program Pendidikan Dokter Subspesialis 116/0005/302/2016 01 January 2021 Malang 445/120/303/2016 19 CV Timdis Pengelolaan Limbah Padat untuk di Reduce, Reuse dan 01 Agustus 2018 s/d Recycle 01 Agustus 2019 20 PT Prasadha Pamunah Limbah Industri Perjanjian Jasa 322/PPLi-SA/X-2017 03 October 2017s/d 03 October 2018

Non Pelayanan 1 PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk Sewa Lokasi untuk Ruang ATM 01 January 2018 s/d Kantor Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 31 December 2018 2 PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk Sewa Lokasi untuk Ruang ATM 445/30.896/303/2015 01 January 2017 s/d Kantor Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 8.CB.MDU/ATM/064/Pk/2015 31 December 2018 3 PT. Bank Pembangunan Daerah Jatim Pemakaian Gedung/Kantor Kas Bank Jatim 01 September 2017 s/d Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 31 Desember 2020 4 PT. Bank Pembangunan Daerah Jatim Pemakaian Gedung/Ruang ATM 01 April 2017 s/d Cabang Madiun di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 31 Maret 2020 5 CV Lembayung Sejahtera Abadi Pengelolaan Parkir di Lingkungan RSUD ______01 Juni 2018 s/d dr. Soedono Madiun (Parkir Irja) 445/ /303/2018 31 Mei 2021 6 Koordinator Pengelola Parkir Sepeda Pengelolaan Parkir di Instalasi Merpati ______01 Mei 2018 s/d Motor dan Mobil 445/5654/303/2019 30 April 2020 7 CV Gunung Harta Pengamanan dan Parkir Kendaraan Karyawan RSSM 445/5868/303/2018 01 April 2018 s/d (Parkir Sumbawa) 03/GH/03/2018 31 March 2019 8 KPRI "Husada Sejahtera" Pemakaian Lahan ______01 June 2018 s/d di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 445/19.796/303/2018 31 May 2020 9 KPRI "Husada Sejahtera" Pengelolaan ambulance Jenazah 445/30.542/303/2017 01 December 2017 s/d di lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 400/02/13.06.40/2017 30 November 2020 10 Kejaksaan Negeri Kota Madiun Penanganan Permasalahan Hukum 180/20.991/303/2018 27 August 2018 s/d Bidang Perdata dan Tata Usaha Negara B.02/0.5.14/Gs/08/2018 27 August 2020 11 Dharma Wanita Persatuan RSSM Pemakaian Lahan (Pertokoan Seebelah HD dan IRJA) 24/DWP-RSSM/VI/2018 01 April 2018 s/d 445/13.879/303/2018 31 March 2019 12 dr. Made Uki Rudiananda, Sp.OT.M.Kes Pemakaian Lahan untuk Ruang Praktek Dokter di 445/10.923/303/2019 01 March 2019 s/d Lingkungan RSUD dr. Soedono Madiun 28 February 2020

13 CV. Nutrihealth Sewa Peralatan Barang Inventaris di Lingkungan 445/10.918/303/2019 01 April 2019 s/d RSUD dr. Soedono Madiun 31 March 2020

Madiun, 02 November 2018 Mengetahui Kepala Sub Bagian Umum, Hukum, Rumah Tangga Pencatat Hukum, Humas dan Pemasaran ttd. ttd. Yanuar Kurniawan, SE M. Wahyu Hidayat, SKM Penata Tingkat I NIP.19740103 200212 1 007 Keterangan

Running

running

Running

Proses Perpanjangan Running

Running

Running Running

Running

Proses Perpanjangan

Proses TTD Proses TTD Running

Running

Proses Perpanjangan Running

Running Running Running

Running