Vodič Kliničke Prakse – URGENTNA MEDICINA KARDIOPULMONALNA

UDC: 615.816/.817; 616.12-008.315-083.98

Pavlović A. i sar. Nove preporuke u KPR. NČ urgent medic HALO 194, 2015;21(3): 182-201

- vodič kliničke prakse – URGENTNA MEDICINA

KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA

– NOVE PREPORUKE 2015 - 2020

Aleksandar Pavlović1, Slađana Trpković1, Slađana Anđelić2, Olivera Marinković3 1Medicinski fakultet Priština, Kosovska Mitrovica, Srbija; 2Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd, Srbija; 3KBC "Bežanijska kosa", Beograd, Srbija

Napomena: Deo podataka iz ovog teksta je prezentovan na Prvom međunarodnom Kongresu lekara urgentne medicine Srbije održanom u Nišu od 5-7 novembra 2015. god i objavljen u elektronskom obliku prvog broja časopisa udruženja: Southeast European Journal of Emergency and Disaster Medicine No. 1/2015 koji je naveden kao referenca u ovom revijalnom radu.

SAŽETAK U ovom revijalnom radu su sumirane najnovije preporuke za kardiopulmonalnu reanimaciju - CPR koje su objavljene 15. oktobra 2015. god. od strane Evropskog saveta za reanimaciju i Američkog udruženja kardiologa a na osnovu konsenzus konferencije ILCOR-a koja je održana u Dalasu februara 2015. godine. Iako smo ih sa nestrpljenjem očekivali, nove preporuke ne donose velike novine. Razlog tome svakako nije nedovoljna aktivnost istraživača i eksperata u ovoj oblasti već se jednostavno došlo do tačke kada se spoznalo da su intervencije koje sigurno pomažu u preživljavanju nakon akutnog zastoja srca - brza i efektivna osnovna životna potpora (basic life support – BLS) od strane očevidaca, neprekidna visoko kvalitetna kompresija grudnog koša i rana defibrilacija kod VF/pVT, pa ih ne treba menjati. Podaci o korisnosti lekova i naprednih mera za uspostavljanje disajnog puta u CPR su nedovoljni i različiti pa su od sekundarnog značaja. U radu su takođe opisane novine u primeni defibrilacije, kako manuelne tako i masovne primene automatskih spoljašnjih defibrilatora u vanbolničkim i bolničkim uslovima. Opisana su i najnovija iskustva i preporuke za primenu kontrolisane temperature (TTM) u tretmanu postishemično anoksičnog oštećenja mozga i reperfuzionih oštećenja. Na kraju, dat je kraći prikaz novina u CPR kod dece.

Ključne reči: аkutni zаstoj srcа, kаrdiopulmonаlnа reаnimаcijа, defibrilacija, vodiči

UVOD Najnovije preporuke za CPR su na- stale na osnovu konsenzus konferencije Preporuke za kardiopulmonalnu reani- ILCOR-a (International Liaison Committee maciju (CPR) predstavljaju široko prihva- on Resuscitation – formiran 1993) održane ćen pristup kako reanimaciju izvesti što u Dalasu, februara 2015. godine na kojoj uspešnije i bezbednije, što ne znači da su je učestvovalo 232 eksperta iz 39 zemalja dosadašnje mere koje smo primenjivali u sveta. [1] Od 2000. godine članovi izvođenju CPR bile pogrešne. ILCOR-a procenjuju znanja iz reani- matologije u petogodišnjim ciklusima.

Prof. dr Aleksandar Pavlović, ul. Ustanička 180a Beograd, Srbija; Mob.tel.: 063 866 1515; E-mail:[email protected]

181

UDC: 615.816/.817; 616.12-008.315-083.98

Pavlović A. i sar. Nove preporuke u KPR. NČ urgent medic HALO 194, 2015;21(3): 182-201

Evropski savet za reanimaciju (ERC) i stentiji na ishemiju i hipoksiju) kao i skra- Američko udruženje kardiologa (AHA) su ćen (kod hroničnih bolesnika sa obolje- na tom dokumentu bazirali svoje najnovije njima respiratornog i kardiovaskularnog preporuke i algoritme za reanimaciju koje sistema, kod hipertireoze, kao i kod tru- su objavljene 15. oktobra 2015. god. dnica). Zbog toga je jako važno tzv "arrest vreme" - vreme od momenta nastanka CA AHA 1992. god. otkriva tzv "LANAC do momenta započinjanja CPR u kome PREŽIVLJAVANJA" (slika 1) koji se ključnu ulogu imaju očevici - svedoci CA sastoji iz četiri čvrsto povezane karike čije bilo da su medicinski laici ili zdravstveni ispunjavanje je neophodno za povećanje radnici. [2,4] uspeha preživljavanja nakon akutnog U slučaju da dijagnozu CA postavlja zastoja srca (CA). [2] Te karike su sledeće: medicinski radnik za to može utrošiti Slika 1. "Lanac preživljavanja" najviše 10 s pri čemu obraća pažnju na

ČETIRI SIGURNA ZNAKA CA:

1. Gubitak svesti (nastupa 15 s nakon pre- stanka srčanog rada) 2. Prestanak disanja (ponekad je respi- I. Prepoznavanje i pozivanje hitne ratorni arrest uzrok CA) medicinske pomoći (HMP) 3. Gubitak pulsa nad velikim krvnim su- II. Izvođenje mera osnovnog - života dovima (karotidna ili femoralna arte- (BLS) rija) - Ne gubiti vreme na palpaciju III. Rana defibrilacija perifernih pulseva jer oni nisu palpa- IV. Izvođenje mera naprednog održava- bilni kada je arterijski pritisak niži od nja života (ALS) 40 mm Hg. 4. Promena boje kože i vidljivih sluzo- I. RANO PREPOZNAVANJE I koža - izrazito bledilo (iskrvarenje) ili POZIVANJE HMP cijanoza (redukovani hemoglobin kod Prepoznavanje bola u grudima kod anoksije ili ishemije). infarkta srca i pozivanje HMP pre gubitka Široke zenice, EKG i EEG nisu sugurni svesti žrtve, obezbeđuje da stručna pomoć znaci CA. [2,5] stigne možda i pre CA, što dovodi do Kada se dijagnoza CA postavlja od većeg uspeha preživljavanja. [3] strane neiskusnih i neobučenih očevidaca Dijagnozu CA treba postaviti što pre ove sigurne znake je ponekada teško usta- bez nepotrebnog gubljenja vremena. Uvek noviti. treba imati na umu da posle 3- 5 min dolazi • Gubitak svesti se može poistovetiti sa epi do ireverzibinog oštećenja moždanih ćelija ili histeričnim napadom mada nove posle kojeg je svaka reanimacija bezu- preporuke savetuju medi-cinskim spešna, jer je došlo do moždane smrti. laicima da uvek kada postoji sumnja na Izuzeci naravno postoje. Taj period može CA treba da započnu reanimaciju jer biti produžen (u hipotermiji, kod pacijenata nije dokazano da izvođenje reanimacije na terapiji cerebroprotektivnim lekovima na kucajućem srcu dovodi do pogor- kao i kod male dece čiji je mozak rezi- šanja.

UDC: 615.816/.817; 616.12-008.315-083.98

Pavlović A. i sar. Nove preporuke u KPR. NČ urgent medic HALO 194, 2015;21(3): 182-201

• Agonalno disanje neiskusna osoba može vratne kičme unesrećenog. Kod su- poistoveti sa normalnim disanjem što spektne povrede vratne kičme neo- reanimaciju vodi u potpuno pogrešnom phodna je asistencija još jednog spa- pravcu. sioca koji će držati glavu i vrat po- • Za palpiranje pulsa je potrebna veština i vređenog u ravnoj liniji. iskustvo. • Ako je prisutno strano telo u disajnim • Promena boje kože i vidljivih sluzokoža putevima kod osobe bez svesti, ono se može nastati i kao manifestacija akutnih može izvaditi prstom, pokretom u vidu ili hroničnih bolesti bez CA. udice i to jedino ako se vidi u usnoj Zbog svih ovih razloga za neiskusne spa- duplji. Izvaditi slomljenu ili delimično sioce ključni znaci CA su: DA UNE- izvađenu veštačku vilicu, dok vilicu SREĆENI NE REAGUJE I NE DIŠE koja je na pravom mestu ne treba dirati, NORMALNO. [1,6,7] jer održava oblik usne duplje i predstavlja dobar oslonac pri ventilaciji na II. IZVOĐENJE MERA OSNOVNOG masku. [2,5,6] ODRŽAVANJA ŽIVOTA (basic life 4. Proveriti disanje support - BLS) Održavajući disajni put otvorenim, me- Rano započinjanje BLS-mera dva do todom "gledaj, slušaj, oseti" proveriti da četiri puta povećava šanse za preživlja- li žrtva normalno diše. Za proveru di- vanjem. U ovoj fazi u odnosu na prethodne sanje ne treba utrošiti više od 10 se- petogodišnje preporuke za izvođenje CPR, kundi. nema većih novina. U slučaju da ne diše normalno: 1. Proveriti da li okruženje i situacija ugrožavaju unesrećenog i spasioca. 5. Pozvati HMP 112 je univerzalni broj telefona (bes- 2. Provera stanja svesti žrtve. Blago protresti unesrećenog po rame- platan poziv, fiksni ili mobilni, dostu- nima ili nepovređenom delu tela i gla- pan u svim zemljama EU), za kontakt sa sno ga upitati da li je dobro. U slučaju bilo kojom hitnom službom: HMP, va- da osoba ne reaguje: trogasci ili policija. U mnogim sredi- nama, srednje vreme od poziva HMP do 3. Otvoriti disajni put: njihovog dolaska na mesto akcidenta • Podizanje brade uz istovremeni pritisak iznosi 5 - 8 min odnosno 8 -11 min za na čelo jeste jedina metoda koja se pre- izvođenje prvog šoka (defibrilacije). U poručuje za otvaranje disajnog puta kod tom periodu unesrećeni je potpuno za- osobe bez svesti. Zatezanjem vratnih vistan samo od spasioca koji započinje struktura delimično se podiže jezik i CPR i AED. [3] epiglotis, čime se disajni put otvara. • Izvođenje “trostrukog manevra“, koji Uloga dispečera HMP predstavlja kombinaciju: a) zabacivanja glave, b) otvaranja usta i c) povlačenja ERC vodiči 2015. daju veliki značaj donje vilice prema napred, preporučuje ko-ordinisanoj komunikaciji između dispe- se samo dobro uvežbanom medici- čera HMP i spasioca na terenu, što je klju- nskom osoblju zbog moguće povrede

UDC: 615.816/.817; 616.12-008.315-083.98

Pavlović A. i sar. Nove preporuke u KPR. NČ urgent medic HALO 194, 2015;21(3): 182-201

čni faktor za povećanje preživljavanja u koš i eventualni prelomi rebara ili vanbolničkom uslovima. kostohondralno odvajanje. Laktovi reanimatora moraju biti opruženi. U Dispečer HMP igra važnu ulogu u: takvom položaju može se iskoristiti so- • Brzom postavljanju Dg CA: Agonalno pstvena težina za vršenje pritiska. disanje je često prisutno u prvim minu- • Frekvencija kompresije treba da iznosi tama CA i neiskusni spasilac može gre- 100 - 120/min. Visoko frekventna kom- škom da pomisli da žrtva još uvek diše presija grudnog koša nije dobra jer će normalno i da nije nastupio CA. Uloga smanjiti dubinu kompresije. dispečera je u tome neprocenjiva. • Dubina kompresije se prilagođava tele- • Dispečer asistirane CPR - “telefonska snoj građi i uzrastu osobe koja se spa- CPR”: povećava procenat započetih šava. Pritisak se vrši tolikom snagom da CPR od strane svedoka - spasioca, sma- se grudna kost potisne za najmanje 5 cm njuje vreme prve CPR, povećava broj ali ne više od 6 cm kod prosečne odrasle ostvarenih kompresija grudnog koša i osobe. Korišćenje „daske za reanima- povećava preživljavanje pacijenata sa ciju“ je korisno u izvesnim situacijama, CA u prehospitalnim uslovima. U slu- ali njeno postavljanje ne treba da odlaže čaju CA odraslih dispečer će davati kompresiju grudnog koša ili dovede do instrukcije da se CPR izvodi samo me- akcidentalnog izvlačenje iv kanila ili todom kompresije grudnog koša. U slu- tubusa. [2,3] čaju da je unesrećeni dete, dispečer će • Kompletna relaksacija zida grudnog davati instrukcije da se CPR izvodi koša posle kompresije je neophodna jer kombinacijom ventilacije i kompresije. dovodi do stvaranja negativnog pritiska u grudnom košu u toku koga dolazi do • Lociranje i dopremanje najbližeg AED- venskog povratka krvi u srce i poveanja a [1,3] efikasnosti CPR. Spasilac ne treba da odvaja ruke od zida grudnog koša u 6. Izvesti 30 kompresija grudnog koša: Preporuke u izvođenju kompresije gru- relaksacionoj fazi kako se ne bi izgubilo dnog koša su: odabrano mesto za kompresiju. • Sa svakom kompresijom grudnog koša • Mesto kompresije: Osobu u CA treba obezbeđuje se cerebralna perfuzija a postaviti da leži u horizontalnom polo- svaom relaksacijom dolazi do koronarne žaju, na čvrstoj podlozi, najbolje na perfuzije. podu. Noge unesrećenog, posebno u sta- • Skraćivanje pauze u kompresiji grudnog nju hipovolemije, treba da budu podi- koša: Pre i post šok pauza (peripauza) gnute iznad nivoa glave zbog pobo- treba da bude kraća od 10 s, a udeo ljšanog venskog priliva. Kompresija kopresije >60% je u vezi sa povećanjem grudnog koša se izvodi u donjoj polo- preživljavanja. Ne praviti nikakve vini sternuma (sredina grudnog koša) nepotrebne pauze u uzvođenju kompre- što se postiže postavljanem dlana jedne sije grudnog koša. [1,2] ruke na sredini grudi, a preko toga dlan druge ruke. Prsti ruku se ukrštaju, čime 7. Izvođenje veštačkog disanja - izvesti se sprečava pritisak prstiju na grudni dva udisaja

UDC: 615.816/.817; 616.12-008.315-083.98

Pavlović A. i sar. Nove preporuke u KPR. NČ urgent medic HALO 194, 2015;21(3): 182-201

Preporuke u izvođenju ventilacije su: oseća sposobnim da izvede veštačko • Inspiratorni tidal volumen: Po novim disanje. Kada je disajni put slobodan, preporukama za vreme CPR odraslih, agonalni udisaj ili pasivan ulazak isporučeni tidal volumen treba da bude vazduha za vreme relaksacione faze kao po prethodnim preporukama: 500 - kompresije toraksa može obezbediti 600 ml (5-6 ml/kg tt). U praksi taj vo- minimalnu razmenu gasova. Međutim, lumen se postiže vidljivim podizanjem ne postoje ozbiljne opservacione studije zida grudnog koša. koje bi ukazivale na prednost CPR samo • Trajanje inspirijuma treba da iznosi 1s kompresijom grudnog koša u odnosu na sa izbegavanjem brzih i snažnih udisaja. standardno izvođenje CPR kompresija - Maksimalni prekid u kompresiji gru- ventilacija. Zaključak je da naša dosa- dnog koša za izvođenje 2 udaha ne treba dašnja saznanja nisu dovoljna da mo- da bude duži od 10 s. žemo da budemo sigurni da izvođenje • Kompresiono ventilacioni odnos: ERC SAMO KOMPRESIJE GRUDNOG preporuke 2015. nastavljaju sa pre- KOŠA može potpuno da zameni dosa- porukama od 2010. da odnos kompre- dašni standardni pristup u izvođenju sije i ventilacije ostane 30 : 2 bez obzi- CPR. ra da li reanimaciju izvodi jedna ili dve Na osnovu ILCOR preporuka, ERC osobe. Kod primene naprednih sre- savetuje da svi spasioci moraju da izvo- dstava u održavanju disajnog puta ko- de kompresiju grudnog koša. Oni spa- mpresija se izvodi u kontinuitetu sa sioci koji su uvežbani i sposobni da umetnutih 10 ventilacija/min. [1,3,4] izvedu veštačko disanje treba da izvedu Hiperventilaciju tokom CPR treba izbe- standardnu CPR kompresija – venti- gavati jer ima više neželjenih efekata lacija, što je od posebne koristi kod de- koji smanjuju mogućnost preživlja- ce, osoba sa asfiktičnim CA ili tamo gde vanja. je dolazak HMP prolongiran. [1,2,3] 8. Nastaviti CPR 30:2 Kao što se može zaključiti, nove pre- Preporuka je da zbog zamora, spasioci poruke savetuju CPR po algoritmu CAB zamene mesta na svaka 2 min. i pri umesto ABC, izuzev kod dece i asfikti- tome ne prave veću pauzu u kompresiji čnog akutnog zastoja srca. Kod ne- grudnog koša. Nastaviti sa reanima- asfiktičnog CA sa prestankom cirkula- cijom sve dok: ne stigne stručna me- cije, krv u plućima i arterijskom sistemu dicinska pomoć, žrtva ne počne da diše ostaje oksigenisana još nekoliko minuta. normalno ili ne spasilac postane Zbog toga ERC u preporukama 2015. iscrpljen i nesposoban za dalju reani- savetuju da se CPR započne sa kompre- maciju. [4] sijom grudnog koša.

CPR samo kompresijom grudnog koša: 9. Što je pre moguče obezbediti automatski spoljašnji defibrilator Kao i prethodne, i najnovije preporuke (AED): dozvoljavaju da se CPR izvodi samo kompresijom grudnog koša (f-100/min) u slučaju da spasilac ili ne želi ili se ne

UDC: 615.816/.817; 616.12-008.315-083.98

Pavlović A. i sar. Nove preporuke u KPR. NČ urgent medic HALO 194, 2015;21(3): 182-201

III. Rana defibrilacija Napredna sredstva za održavanje disajnog puta Rana defibrilacija unutar 3-5 min od gubitka svesti obezbeđuje uspeh preživlja- Po novim preporukama za CPR 2015. vanja od 50-70%. To se može postiči uz značaj rane trahealne intubacije je dostupnost AED-a na javnim mestima. smanjen sem u situacijama kada je AED predstavlja najveći tehnološki na- izvodi iskusan reanimator sa mini- predak u reanimacionoj medicini. Uvo- malnim prekidima u izvođenju ko- đenjem AED-a, defibrilacija je postala mpresije grudnog koša. Trahealna integralna komponenata osnovnih mera intubacija ne sme odlagati defibri- održavanja života (BLS) i mogu je laciju. Po ovim preporukama, laringo- koristiti laici i nemedicinsko osoblje u skopija i intubacija se izvode bez hospitalinim i vanhospitalnim uslovima. prekida u kompresiji grudnog koša. U tom smislu, u Evropi je razvijen pro- Kratka pauza u kompresiji se izvodi gram masovne primene defibrilacije samo tokom prolaska tubusa između (PAD program - Public Access Defi- glasnih žica i ne sme biti duža od 5 brilation). sekundi. Alternativno, da bi sprečili bilo kakav prekid u kompresiji, izvo- AED stvara mogućnost defibrilacije đenje intubacije se može odložiti do mnogo pre nego profesionalna pomoć postizanja ROSC-a. Nijedna studija ne stigne. Spasilac mora pratiti glasovna pokazuje povećanje uspeha reanima- uputstva AED-a, sa izvođenjem CPR po cije primenom trahealne intubacije to- instrukcijama uz minimum prekidanja kom CPR. [2,8] kompresije grudnog koša. Standardni AED su pogodni za primenu kod dece U odsustvu iskustva za trahealnu intu- starije od 8 godina života. Za decu od 1 baciju, supraglotična sredstva za obe- do 8 god. se koriste pedijatrijske lopa- zbeđivanje disajnog puta - SGA tice i pedijatrijski mod. (laringealna maska, tuba ili i-gel maska) i Kombi tuba su prihvatljive AED se postavlja na mestima velikog alternative. Iskusan reanimator može okupljanja ljudi, u oblastima gde se do- da postavi i-gel laringealnu masku za godio najmanje jedan CA u toku 5 go- manje od 5 sec. dina. Registrovanje mesta postavljanja omogućava dispečeru da upute spasioca U slučaju da je plasiran trahealni ili na najbliži AED. Korišćenje AED-a u Kombi tubus, ventilaciju izvoditi fre- kućnim uslovima je ograničeno. [2,4] kvencijom od 10/min. bez prekida u kompresiji grudnog koša. IV. Izvođenje mera naprednog održa- vanja života (ALS – advanced life Kada je SGA oprema adekvatno pla- support) sirana izvoditi kontinuirano kompresiju grudnog koša bez pauze za ALS mere (napredne mere usposta- ventiliaciju. Međutim ako postoji vljanja disajnog puta, lekovi i otkla- gubitak - "leak" vazduha koji dovodi njanje uzročnih faktora) je neophodno do neadekvatne ventilacije pacije- u slučaju da je inicijalni BLS tretman ntovih pluća onda se CPR mora izvo- bio bez uspeha. [8]

UDC: 615.816/.817; 616.12-008.315-083.98

Pavlović A. i sar. Nove preporuke u KPR. NČ urgent medic HALO 194, 2015;21(3): 182-201

diti sa pauzom kompresije tokom drugog ciklusa CPR). Prema prepo- ventilacije (odnos 30 : 2). [8] rukama od 2015., upotreba adrenalina za vreme CPR je potpuno isto kao i u Tehnike i oprema za mehaničku preporukama 2010. Iako se smatra da kompresiju grudnog koša postoji korist u kratkotrajnom preži- Dosadašnja istraživanja na polju pri- vljavanju (povratak spontane cirkulacije mene automatske kompresije grudnog - ROSC i preživljavanju u toku tra- koša tokom CPR nisu pokazala njihovu nsporta do bolnice) ne postoje sigurni prednost u odnosu na manuelnu kom- podaci o korisnim i štetnim efektima presiju. Po novim preporukama 2015. adrenalina u pogledu dugotrajnog pre- primena opreme i tehnike za mehaničku življavanja i neuroloških sekvela. automatsku kompresiju grudnog koša U novim preporukama se pominje vazo- (ACD - aktivna kompresija-deko- presin kao buduća moguća alternativa mpresija uz pomoć "cardio pump" adrenalinu. U visokim dozama (40 IJ) aparata; IAC - interponirana abdo- vazopresin je snažan vazokonstriktor minalna kompresija; "Auto pulse" – da- koji svoje efekte ispoljava stimulacijom ska za reanimaciju; LUCAS (Lund Uni- V1 receptora glatkih mišića krvnih versity Cardiopulmonary Assist Sy- sudova pri čemu acidoza ne utiče na stem); ITD - Impedance threshold de- njegovo delovanje. Nove preporuke vice i dr) se preporučuje u situacijama sugerišu da se vazopresin ne koristi kada je bezbednost spasioca ugrožena, u umesto adrenalina kod CA. S druge skučenom prostoru ambulantnog vozila strane u zemljama u kojima se koristi HMP, kao i kod produžene CPR. [1,8] vazopresin tokom CPR, preporuka je da Primena lekova i infuzionih rastvora se nastavi sa njegovom primenom jer do u CPR sada nije utvrđena njegova štetnost u odnosu na adrenalin. [2,6,8] Svi lekovi koji se koriste u CPR su podeljeni u tri grupe: Antiaritmici U pogledu korišćenja antiaritmika, nove - Vazopresori preporuke za CPR 2015. ne donose u - Antiaritmici suštini ništa novo. Amiodaron u dozi od 300 mg se ordinira posle treće neu- Ostali lekovi - spešne defibrilacije kod šok refraktorne Vazopresori VF/pVT čime povećava kratkotrajno preživljavanje do transporta u bolnicu Po preporukama za CPR 2015. u upoređujući ga sa placebom ili lido- tretmanu CA, 1 mg adrenalina se kainom. Lek rastvoriti u špricu od 20 ml primenjuje odmah nakon uspostavljanja sa 5% glukozom i dati preko CVK ili vaskularnog puta kod nešokabilnih ri- vene većeg lumena zbog mogućnosti tmova, odnosno posle treće defibrilacije razvoja tromblofebitisa. Druga doza kod šokabilnih ritmova, tokom ko- amiodarona od 150 mg se ponavlja mpresije grudnog koša koja sledi, a za- posle pete neuspešne defibrilacije, a u tim svakih 3 – 5 min (tj. tokom svakog postarestnom periodu se može nastaviti

UDC: 615.816/.817; 616.12-008.315-083.98

Pavlović A. i sar. Nove preporuke u KPR. NČ urgent medic HALO 194, 2015;21(3): 182-201

sa kontinuiranom infuzijom do ukupno čkih lekova u strogo indikovanim 900 mg/24 h. Posle amiodarona ne treba slučajevima netraumatskog CA – posto- davati lidokain. janje ili sumnju na masivnu plućnu tromboemboliju kod pacijenata koji ne Lidokain se preporučuje za korišćenje reaguju na standardne mere i lekove u tokom ALS onda kada je amiodaron CPR. U odnosu na prethodne preporuke nedostupan. sumnja na akutni infarkt miokarda kao uzrok CA se ne pominje kao indikacija Indikacije za davanje MgSO4 kod pacijenata u CPR su ostale iste kao kod pre- za primenu trombolitičke terapije tokom thodnih preporuka i nikako ga ne kori- CPR. Posle primene trombolitičke te- stiti rutinski. [2,4,8] rapije, mere CPR treba izvoditi dovoljno dugo od 60 do 90 min od momenta Ostali lekovi uključivanja trombolitičke terapije. [2,8] Atropin se čak i ne pominje u novim preporukama 2015. u odnosu na pretho- Primena bikarbonata dne preporuke gde se više ne pre- poručuje za rutinsku primenu kod asi- Korekciju respiratorne acidoze u prvim stolije i električne aktivnosti bez pulsa minutama CA treba sprovoditi adekva- (PEA). tnom ventilacijom i kompresijom grudnog koša, radi eliminacije CO2 iz Kalcijum se za vreme CPR ordinira je- pluća i tkiva. Utvrđeno je da umerena dino u strogo ograničenim slučaje-vima: acidoza ima i koristan efekat – uzrokuje hiperkalijemije, hipokalcemije i predo- vazodi-lataciju kojom dovodi do ziranja blokatorima kalcijumskog kana- povećanja cerebralnog krvnog protoka. la. Inicijalna doza od 10 ml 10% CaCl2 Takođe da-vanje bikarbonata dovodi do se može ponoviti ako je neophodno. produkcije CO2 koji se mora eliminisati Kalcijum ne treba davati zajedno sa hiperventi-lacijom koja nije poželjna. bikarbonatima, na istu venu, jer stvara Zbog svega toga nove preporuke za precipitate. [2] CPR i dalje se drže sledećih principa: bikarbonate ordi-nirati samo ako Steroidi reanimacija traje duže od 15 -20 min, Iako nekoliko studija sugeriše da udru- najbolje na osnovu ga-snih analiza (pH ženo ordiniranje adrenalina, vazopresi- ≤ 7.1 i BE veći od-10 mmol/l), kao i na, metilprednizolona i hidorkortizona stanjima kada je srčani zastoj u vezi sa povećava procenat ROSC-a i define- hiperkalijemijom, pra-ćenom ozbiljnom tivnog preživljavanja do otpusta iz metaboličkom acido-zom, kao i kod bolnice one nisu dovoljna da uvrste ovu predoziranja tricikličnim kombinaciju lekova u rutinsku primenu antidepresivima i fenobarbitonom. Prva tokom CPR. [8] primenjena doza ne treba da bude veća od 50 ml (ili 1 ml kg/tt) 8.4% rastvora, a Trombolitička terapija sve ostale na osnovu gasnih analiza i acido-baznog statusa arterijske krvi. Kao i prethodne, najnovije preporuke za [2,4] CPR preporučuju davanje tromboliti-

UDC: 615.816/.817; 616.12-008.315-083.98

Pavlović A. i sar. Nove preporuke u KPR. NČ urgent medic HALO 194, 2015;21(3): 182-201

Defibrilacija

Putevi ordiniranja lekova u CPR Defibrilaciona strategija u ERC vodičima 2015. se neznatno promenila u odnosu na Centralni i periferni venski put 2010. Defibrilaciju treba izvesti što je pre Optimalni put za davanje lekova za vreme moguće bez rutinskog izvođenja mera CPR CA jeste centralni venski put. Iako je ma- sem u situacijama kada je to neophodno ksimalna konc. leka veća i vreme do- (npr. kod davljenika, u uslovima hipoksije, spevanja u cirkulaciju kraće kada se lek kada defibrilator nije odmah na ra- ordinira preko CVK u odnosu na perifernu spolaganju). Defibrilacija ne sme da se venu, plasiranje CVK tokom CPR nije odlaže duže nego što je potrebno da se pri- izvodljivo zbog potrebe u prekidu kom- premi i napuni defibrilator. [2,4,8] presije grudnog koša i mogućih kompli- Strategija jednog šoka kacija. Periferna venska kanulacija je brža, lakša i bezbednija za izvođenje. Nakon Odmah nakon prve defibrilacije, bez pro- ordiniranja lekova na perifernu venu pustiti vere ritma i palpacije karotidnog pulsa, na- infuzini rastvor u mlazu sa najmanje 20 ml stavlja se CPR - 5 ciklusa tokom dva mi- tečnosti i podići ekstremitet kako bi lek što nuta, pre nego što se defibrilira drugi put, pre dospeo u centralnu cirkulaciju. [4] ako je indikovano. Čak iako je prva defibrilacija bila uspešna, retko će puls odmah Intraosealni put posle defibrilacije biti palpabilan i zato pa- Tradicionalno korišćen kod male dece, lpacija pulsa predstavlja gubitak vremena. intraosealni način davanja lekova po novim Kompresija grudnog koša neće pogoršati preporukama, se savetuje i kod odraslih eventualno uspostavljen perfuzioni srčani gde je podjednako efikasan i postiže ade- ritam. U slučaju da je uspostavljen perfu- kvatne plazma koncentracije u vremenu zioni ritam, kompresija grudnog koša neće sličnom kao pri ordiniranju leka na peri- povećati mogućnost ponovnog nastanka fernu venu. Može se koristiti za ordiniranje VF. [2] lekova, infuzionih rastvora ili uzimanje Strategija tri šoka (tri defibrilacije jedna uzoraka za laboratorijska ispitivanja (odre- za drugom, bez umetnutih mera CPR) se đivanje koncentracije elektrolita i hemo- preporučuju: globina) onda kada je uspostavljanje iv puta otežano ili nemoguće. Intraosealni put • kod VF/VT koje nastaju za vreme srča- ordiniranja lekova podrazumeva korišćenje ne kateterizacije, specijalnih igala i tehnika gde se igla plasi- ra u spongiozno tkivo kosti, u predeo ka- • kod pacijenata u ranom postope- lkaneusa, proksimalni i distalni deo tibije, rativnom periodu posle kardiohiruških humerus i sternum. Koju ćete tehniku i operacija, mesto koristiti zavisi od obučenosti i opre- • kod nastanka VF/VT kod pacijenata kod me kojom raspolažete. [8] kojih su već postavljene samolepljive Po preporukama za CPR 2015. trahealno elektrode [4] davanje lekova se ne preporučuje u tre- Strategija za smanjenje peri šok pauze tmanu akutnog zastoja srca. [2]

UDC: 615.816/.817; 616.12-008.315-083.98

Pavlović A. i sar. Nove preporuke u KPR. NČ urgent medic HALO 194, 2015;21(3): 182-201

Važnost rane neprekinute kompresije Samolepljive elektrode imaju brojne pre- grudnog koša ostaje naglašen kroz ove dnosti u odnosu na manuelne lopatice i tre- vodiče zajedno sa maksimalnim skra- ba da se koriste uvek kada su dostupne. ćivanjem perišok pauze. Tzv. „pre šok pauza“ treba da se svede na najmanju Po novim preporukama za CPR rutinsko moguću meru, što se obezbeđuje dobrom izvođenje prekordijanog udarca se ne pre- uvežbanošću timova i punjenjem defibri- poručuje. Može biti prikladan samo kod latora u toku izvođenja kompresije gru- monitoringovanog VF/pVT dok se čeka na dnog koša. Sigurnosna provera da se spreči donošenje i pripremu defibrilatora. [2,4,8] kontakt sa pacijentom u momentu defi- Upotreba AED-a u bolničkim uslovima brilacije ("šok pauza") se mora izvesti efe- ktno i brzo. "Post šok pauza" se minimizira Ne postoje objavljena randomizirana ispiti- brzim nastavljanjem kompresije grudnog vanja u pogledu korisnosti AED-a u odno- koša odmah nakon isporuke šoka. Za izvo- su na manuelni defibrilator u intrahospi- đenje jednog defibrilacijskog šoka ne treba talinim uslovima. Preporuka je da se AED utrošiti više od 5 sec. [8] koristi u onim delovima bolnice gde postoji rizik od odložene defibrilacije, zbog vre- Nivo isporučene energije mena koje je potrebno reanimacionom Nivo energije koji se koristi je neprome- timu da stigne do bolničkog odeljenja, a njen u odnosu na 2010. prisutno medicinsko osoblje nema iskustva u korišćenju manuelnog defibrilatora. U Kod isporuke prvog bifaznog defibrilaci- delovima bolnice gde je moguće odmah jskog talasa, preporučena energija je na- obezbediti manuelnu defibrilaciju, ona ima jmanje 150 J. Konsenzusom utvrđen nivo prednost u odnosu na AED. energije za drugu i sledeće bifazne defi- brilacijske šokove je u rasponu 150 – 360J. U bolničkim uslovima se mogu koristiti: Ukoliko je inicijalni električni šok bio neu- • automatski AED (koji sami prepoznaju spešan, druga i sledeće defibrilacije izvode EKG oblik CA i izvode defibrilaciju) i se sa višim nivoima energije. • automatizovani AED sa displejem na Energija koja se primenjuje za svaki bifa- kome se prikazuje EKG i zdravstveni zni defibrilitor mora da bude bazirana na radnik sam donosi odluku o izvođenju uputstvu proizvođača - jasno istaknuta na defibrilacije. [8] poklopcu defibrilatora. U praksi se često dešava da posle inicijalne U novim preporukama se čak i ne pominju defibrilacije na terenu sa AED-om, monofazni defibrilatori jer se smatra da su dolaskom ekipe HMP defibrilaciju treba u većini zemalja EU oni zamenjeni bifa- nastaviti sa manuelnim defibrilatorom. U znim. S obzirom da u našim bolnicama to tim situacijama treba pratiti ritam AED-a još nije uvek slučaj, kod primene mono- kako ne bi, zamenom defibrilatora odložili faznih defibrilatora važe preporuke iz eventualno izvođenje defibrilacije od stra- 2010., prva i svaka naredna defibrilicija se ne AED-a u tom momentu i time sprečili izvode jačinom struje od 360 J. mogućnost uspešne defibrilacije. U takvim situacijama ostaviti AED u funkciji za vreme trahealne intubacije i plasiranja va-

UDC: 615.816/.817; 616.12-008.315-083.98

Pavlović A. i sar. Nove preporuke u KPR. NČ urgent medic HALO 194, 2015;21(3): 182-201

skularnog puta za davanje lekova. Problem potražnju i dotok O2. Predstavlja dobar predstavljaju i različiti konektori za samo- monitoring perfuzije mozga kao rezultat lepljive elektrode AED-a i manuelnih defi- kvalitetne kompresije grudnog koša. [8] brilatora. Ideja je da u budućnosti svi defibrilatori imaju identični konektor za ele- Nove preporuke za CPR 2015. najveći ktrode, čime će jednom postavljene ele- značaj daju rutinskom korišćenju kapno- ktrode moći da se koriste bez obzira na za- grafije za potvrdu i kontinuirano praćenje menu defibrilatora. [2,8] položaja endotrahealnog tubusa, kvaliteta izvođenja kompresije grudnog koša (odra- Monitoring tokom CPR žava plućnu perfuziju) i ranog pokazatelja povratka spontane cirkulacije (ROSC). U toku CPR mera može doći do pojave Kapnografska krivulja meri EtCO2 u rea- nevoljnih pokreta unesrećenog, agona- lnom vremenu tokom CPR. Za vreme lnog disanja ili otvaranja očiju što je ili CPR, EtCO2 vrednosti su niske, reflektu- znak ROSC-a . u slučaju da pomenuti kli- jući nizak cardiac output generisan ko- nički znaci ostanu prisutni i tokom pauze u mpresijom grudnog koša. Ne postoji evide- kompresiji) ili je samo znak kvalitetne ncija da korišćenje kapnografske krivulje kompresije grudnog koša koja dovodi do za vreme CPR povećava preživljavanje, dobre perfuzije mozga i pluća (u tom slu- iako je prevencija neprepoznate ezofa- čaju pomenuti znaci nestaju po prestanku gealne intubacije veoma korisna. Uloga ka- kompresije). pnografske krivulje tokom CPR podra- CPR metar koji se postavlja ispod ruku zumeva: reanimatora tokom kompresije (uređaj koji • Proveru pozicije ET tubusa u traheji meri brzinu i snagu kompresije - kvalitet CPR i ispisuje vrednosti na displeju). • Monitoring ventilacije za vreme CPR i sprečavanje hiperventilacije Provera pulsa tokom CPR kao pokazatelja dobre kompresije grudnog koša (što je kod • Monitoring kvaliteta kompresija gru- niskog cardiac output-a i arterijskog priti- dnog koša za vreme CPR. EtCO2 vrednosti ska nepouzdan i nesiguran znak). su povezane sa dubinom kompresije i fre- kvencijom ventilacije. Provera EKG-a tokom CPR (sa filterima protiv artefakta izazvanih kompresijom • Identifikacija ROSC-a tokom CPR. Po- grudnog koša). rast EtCO2 za vreme CPR može ukazivati na ROSC i prevenirati nepotrebne i po- Direktno merenje krvnog pritiska preko tencijalno štetne doze adrenalina kod paci- arterijske linije plasirane u prearestnom jenata sa ROSC-om. U slučaju da je ROSC periodu (vrednosti dijastolnog pritiska veće suspektan za vreme CPR ne davati adre- od 25 mmHg tokom CPR su dobar progno- nalin. U slučaju da se sledećom proverom stički znak). ritma ustanovi CA ordinirati adrenalin. Cerebralna oksimetrija (rSO2) predsta- [4,8] vlja transkutano merenje oksigenacije mo- Prognostički značaj kapnografije za ždane kore u regijama sa ograničenim uspešnost CPR rezervama O2 koje su posebno osetljive na

UDC: 615.816/.817; 616.12-008.315-083.98

Pavlović A. i sar. Nove preporuke u KPR. NČ urgent medic HALO 194, 2015;21(3): 182-201

Porast EtCO2 (obično na preko 40 mm Hg) i efektivna BLS od strane očevidaca, ne- je često prvi klinički znak oporavka spon- prekidna visoko kvalitetna kompresija gru- tane cirkulacije pa se može koristiti u pre- dnog koša i rana defibrilacija kod VF/pVT. dviđanju uspešnosti CPR-a i oporavka spo- Podaci o korisnosti lekova i naprednih me- ntane cirkulacije kao relativno jednostavan, ra za uspostavljanje disajnog puta su nedo- neinvazivan i dostupan monitoring u našim voljni i različiti. Međutim i pored toga oni uslovima. Nizak EtCO2 može ukazivati na su uključeni u ALS algoritme ali su lošu prognozu i manje šanse za ROSC. sekundarnog značaja u odnosu na ranu EtCO2 može da se menja sa promenom defibrilaciju i visoko kvalitetnu nepreki- frekvencije, jačine pritiska i položaja ruku dnu kompresiju grudnog koša. [8] u toku kompresije toraksa, sa davanjem adrenalina i bikarbonata. Davanje Kao i kod prethodnih vodiča, ALS algoritam se razlikuje u zavisnosti da li se radi o NaHCO3 može povećati vrednosti EtCO2 u narednih 3-5 minuta po davanju zbog šokabilnim ili nešokablnim ritmovim. oslobađanja CO2, pa o tome treba voditi ŠOKABILNI RITAM (VF, pVT) računa. EtCO2 je samo deo multi modalnog pristupa u prognoze uspeha Postaviti dijagnozu CA uz prisutna sva če- CPR. [2,8] tiri sigurna znaka: gubitak svesti, prestanak disanja, gubitak pulsa na karotidnoj arteriji, Primena ultrasonografije tokom CPR I promena boje kože i vidljivih sluzokoža. ROSC-a Samo iskusni zdravstveni radnici mogu si- Po novim preporukama. prepoznata je gurno proveriti postojanje pulsa uz isto- moguća uloga ultrazvučnog pregleda (UZ) vremenu proveru ostalih znakova života. tokom reanimacije. Ehokardiografijom je Za to ne utrošiti više od 10 s. moguće detektovati reverzibilne uzroke • Pozvati pomoć (uključujući i zahtev za CA (tamponada srca, plućna trombo- defibrilatorom). embolija, ishemija – abnormalna regiona- lna pokretljivost srčanog mišića, disekcija • Započeti odmah CPR, odnos kompre- aorte, hipovolemija, pneumotoraks). Kada sije i ventilacije 30 : 2. je na raspolaganju iskusnom kliničaru, UZ može biti od koristi u postavljanju dija- • Nakon donošenja defibrilatora, nastaviti gnoze potencijano reverzibilnih uzroka kompresiju za vreme postavljanja samo- CA. Naravno, izvođenje UZ pregleda ne lepljivih elektroda. sme da znači prekid u kompresiji grudnog • Proveriti ritam i primeniti jedan od dva koša. [2,8] algoritma (šokabilni ili nešoka-bilni). ALS ALGORITAM (Fig. 1.) • U slučaju da je prisutan VF/pVT dok Pored standardnog ALS algoritma koji je član reanimacionog tima puni defibri- primenjiv kod CA svih etiologija, neke lator, drugi reanimator nastavlja sa dodatne intervencije se izvode kod CA u kompresijama grudnog koša. Kada je posebnim situacijama tj izazvanim odre- defibrilator napunjen, napraviti pauzu u đenim uzrocima. Intervencije koje sigurno kompresiji, brzo proveriti da neko od pomažu u preživljavanju nakon CA su brza spasioca ne dodiruje pacijenta i izvesti

UDC: 615.816/.817; 616.12-008.315-083.98

Pavlović A. i sar. Nove preporuke u KPR. NČ urgent medic HALO 194, 2015;21(3): 182-201

nira bolus injekcija adrenalina ako je PRVU DEFIBRILACIJU. ROSC nastao ili je suspektan. • Količina energija koja se isporučuje pu- • Dati adrenalin ako se potvrdi CA nakon tem defibrilatora je nepromenjenja u sledeće provere ritma. odnosu na vodiče iz 2010. Kod bifaznih • Ako se ritam promeni u asistoliju ili defibrilatora najmanja količina energije PEA, nastaviti reanimaciju po nešoka- koja se isporučuje je 150 J. Sa manu- bilnom algoritmu. lenim defibrilatorima dobro je razmo- • Provera ritma treba da bude kratka, a triti mogućnost povećanja količine ispo- provera karotidnog pulsa se izvodi samo ručene energije, ako prethodna nije ako je prisutan organizovani ritam. Ako dovela do uspešne defibrilacije. postoji bilo kakva sumnja u prusustvo • Što više skratite vreme od prekida ko- pulsa na organizovani ritam odmah mpresije grudnog koša (tzv. pre šok nastaviti sa CPR. U slučaju da nastupi pauza) jer čak i odlaganje od 5 - 10 sec. ROSC započeti postreanimacioni tre- smanjuje šanse da defibrilacija bude tman. [8] uspešna. Bez obzira na CA ritam, posle ordiniranja • Bez pauze za proveru ritma ili pulsa nastaviti sa CPR (odnos 30 : 2) odmah prve doze adrenalina svaku dalju dozu po- nakon defibrilacije, nastaviti sa kompre- navljati na 3 - 5 min. dok se ne postigne sijom grudnog koša kako bi ograničili ROSC; u praksi je to ORDINIRANJE post šok pauzu i totalno vreme peri šok ADRENALINA NA SVAKA DVA pauze (koje ne bi trebalo da bude duže CIKLUSA algoritma. U slučaju da se po- od 5 s). jave znaci života (pokreti, normalno disanje ili kašalj) ili dođe do porasta EtCO2, • Nastaviti CPR 2 min. a zatim napraviti proverite ritam na monitoru; u slučaju da je kratku pauzu za proveru ritma: u slučaju prisutan organizovani ritam, proveriti karo- da perzistira VF/pVT izvesti DRUGU tidni puls i ako je puls prisutan započnite DEFIBRILACIJU (150-360 J bifazni). postreanimacioni tretman. U slučaju da Bez pauze za proveru ritma ili pulsa, na- puls nije prisutan, nastavite sa CPR. staviti CPR (odnos 30 : 2) neposredno nakon šoka. Druga doza amiodarona od 150 mg se ordi- • Posle CPR od 2 min. napraviti kratku nira posle pete neuspešne defibrilacije, pauzu za proveru ritma: u slučaju da tokom dvominutne CPR koja sledi. [1,8] VF/pVT perzistira izvesti TREĆU DEFIBRILACIJU (150-360J bifazni). Kod nastanka VF/pVT pacijenata koji • Bez provere ritma ili pulsa, nastaviti su na monitoru i u prisustvu zdravstve- CPR (odnos 30 : 2) nog radnika (u sali za kateterizaciju, koro- • U slučaju da je intravaskularni put obe- narnoj jedinici, Jedinici intenzivne terapije zbeđen u naredna 2 min CPR dati adre- ili monitoringu nakon kardiohirurške nalin 1 mg i amiodaron 300 mg. operacije) u slučaju da je manuelni defibrilator odmah dostupan: • Korišćenjem kapnografske krivulje se može detektovati ROSC bez prekida u • Potvrditi CA i pozvati pomoć. kompresiji grudnog koša što se može • U slučaju da je inicijalni ritam VF/pVT iskoristiti da se u tom slučaju ne ordi- izvesti tri šoka jedan za drugim.

UDC: 615.816/.817; 616.12-008.315-083.98

Pavlović A. i sar. Nove preporuke u KPR. NČ urgent medic HALO 194, 2015;21(3): 182-201

• Brzo proveriti ritam posle svakog šoka, • Ako je ROSC suspektan za vreme CPR ako se pojavi ROSC prekinuti sa de- ne davati adrenalin. Dati adrenalin ako fibrilacijom. je cardiac arrest potvrđen sledećom pro- • U slučaju da je i treća defibrilacija verom ritma. neuspešna izvedite CPR naredna 2 min. • Kad god je prisutna dijagnoza asistolije, Iako nema dovoljno podataka koji po- proverite EKG pažljivo na prisustvo P državaju startegiju tri šoka u nizu, u bilo talasa, zbog toga što može odgovoriti na kojoj situaciji, ne izgleda da će ko- srčani pejsing (external pacing). mpresija grudnog koša povećati šanse za ROSC u odnosu na defibrilaciju koja • Bazirano na konsenzusu eksperata odre- se izvede rano u električnoj fazi, nepo- đeno je optimalno vreme kada treba sredno nakon nastanka VF. [8] proveravati ritam. Kod asisolije ili PEA nakon 2 minuta ciklusa CPR u slučaju NEŠOKABILNI RITAM (PEA i da se ritam promeni u VF pratiti algo- asistolija) ritam za šokabilne ritmove. U supro- tnom nastaviti CPR i dati adrenalin • U slučaju da je inicijlni ritam na moni- svakih 3-5 min sa prekidima pri proveri toru PEA ili asistolija započeti CPR pulsa. U slučaju da se na monitoru poja- 30:2. vi VF za vreme izvođenja dvominutnog • Ako je prisutna asistolija, bez preki- ciklusa CPR, zavrsiti ciklus CPR do danja CPR, proveriti da li su odvodi kraja pa tek onda isporučiti šok ako je monitora pravilno postavljeni. potrebno - ovom strategijom će se mini- mizirati prekid u kompresiji grudnog • Ako je pacijent ET intubiran, nastaviti koša. [8] sa kompresijom bez pauze za vreme ventilacije. U slučaju da dileme da li se radi o finoj fi- brilaciji ili asistoliji (ponekada ih je te- • Dati adrenalin 1 mg što je pre moguće ško razlikovati), ne izvoditi defibri- IV ili IO i ponoviti posle 3-5 min. laciju, već nastaviti sa kompresijom grudnog koša i ventilacijom. • Nakon 2 min od CPR, proveriti ritam. 1. Finu VF nije moguće defibrilirati. • U slučaju da je asistolija i dalje prisutna nastaviti odmah sa CPR. 2. Izvođenjem kompresije grudnog koša može se povećati amplituda i frekvenca • Ako je prisutan organizovan ritam, pro- VF i povećati šansa za uspešnu defi- veriti puls. U slučaju da puls nije pri- brilaciju i nastanak perfuzionog ritma. sutan (ili postoji bilo kakva sumnja u vezi prisutva pulsa) nastaviti sa CPR. 3. Izvođenjem defibrilacije kod fine VF samo se povećava oštećenje miokarda i • Ako je puls prisutan započeti mere post- to na dva načina: reanimacionog lečenja. U slučaju da se znaci života jave za vreme CPR, pro- • direktno – električnom energijom veriti ritam kao i puls.

UDC: 615.816/.817; 616.12-008.315-083.98

Pavlović A. i sar. Nove preporuke u KPR. NČ urgent medic HALO 194, 2015;21(3): 182-201

• indirektno – prekidanjem kompresije zionog odgovora koji nastaje posle uspešne grudnog koša, a time i koronarnog krv- reanimacije se naziva jednim imenom nog protoka [2,8] POST CARDIAC ARREST SINDROM. Ovakvim pacijentima je neophodna Odluka o tome kada treba prekinuti sa multipla organska podrška u postreani- reanimacionim postupcima je kompleksna macionom periodu što ima značajan uticaj i često pored medicinskih nosi i čitav niz na njihov neurološki ishod. moralnih, etičkih, pravnih, kulturoloških i religioznih komponenti. Vodeći se medici- Nema dileme o korisnosti 100% O2 u toku nskim stavovima sa merama CPR treba CPR-e. Kratkotrajna terapija sa 100% O2 prekinuti onda kada su sipunjeni sledeći je korisna i nije toksična. Međutim, u toku kriterijumi: ROSC-a je često prisutna rutinska klinička praksa da se nastavi sa primenom 100% O2 • kada je bezbednost spasioca ugrožena, u narednih nekoliko sati, iako to gasne ana- • kada su očigledne smrtonosne povrede lize arterijske krvi i pulsna oksimetrija ne ili prisutni sigurni znaci smrti, zahtevaju. Postreanimaciona hiperoksemija • postoji objektivna sugestija više insta- je udružena sa lošim neurološkim odgo- nce - vođe tima, vorom. Zbog toga, što je pre moguće treba • kada je procenjeno da je svaka dalja pratiti O2 saturaciju (preko gasnih analiza CPR uzaludna i beskorisna, ili pulsne oksimetrije) kako bi se FiO2 ti- • kada je asistolija duža od 20 min uprkos trirao da se postigne arterijska saturacija sprovedenim ALS merama u odsustvu O2 od 94-98%. reverzibilnih uzroka. [1,8] Do skoro je bilo pravilo da se pacijent u U slučaju da tokom CPR stigne HMP ra- postarestnom periodu mehanički ventilira u zmotriti mogućnost prebacivanja pacijenta narednih 24-48h, uz sedaciju i čestu miši- u bolnicu tokom CPR u slučaju da su odsu- ćnu relaksaciju. Posle akutnog zastoja srca tni prethodno pomenuti kriterijumia ispu- hipokapnija izazvana hiperventilacijom do- njeni su sledeći uslovi: vodi do cerebralne ishemije. Rutinska hiperventilacije je štetna kako u toku KPCR 1. Očevidac CA-a je medicinski radnik. tako i u postrearestnom periodu. [2,9] 2. Pojava ROSC–a u bilo kojoj fazi CPR. U novim vodičima za CPR 2015., u post- 3. Perzistira VF / pVT. arestnom periodu postoji preporuka za kontrolu glikemije: kod odraslih nakon 4. Postoje reverzibilni uzroci (4H – 4T). akutnog zastoja srca, hiperglikemija ≥10 [1,8] mmol/l se mora lečiti, ali se mora izbe- gavati hipoglikemija. POSTREANIMACIONO LEČENJE Određivanje ciljane temperature – ko- Uspešan ROSC je samo prvi korak koji ntrola temperature (TTM - target te- vodi ka cilju potpunog oporavka od aku- mperature management) tnog zastoja srca. Kompleksni patofizi- ološki mehanizmi koji nastaju kao posle- Po novim preporukama, umesto dosada- dica generalizovane ishemije za vreme šnjeg termina "Umerena kontrolisana hipo- cardiac arrest-a i posledičnog reperfu- termija" prikladnije je koristiti termin

UDC: 615.816/.817; 616.12-008.315-083.98

Pavlović A. i sar. Nove preporuke u KPR. NČ urgent medic HALO 194, 2015;21(3): 182-201

"Postizanje ciljane temperature" - TTM sne temeperature. Pacijenti kod kojih se (target temperatura management) ili "ko- primeni TTM-om zahtevaju kontinuirani ntrola temperature". monitoring i tretman u jedinici Intenzivne terapije zbog brojnih komplikacija koje se ILCOR je dao nekoliko preporuka za mogu javiti. Drhtavicu obavezno tretirati TTM koje su prihvatili ERC vodiči: mišićnim relaksantima, sedativima ili • Održavati konstantu ciljanu temperaturu MgSO4. Dalja istraživanja treba da daju između 32 i 36o C za sve pacijente kod odgovore koja je idealna temperatura po- kojih se koristi TTM (stroga preporuka, trebna, vreme trajanja hipotermije, brzina umeren stepen dokaza.) hlađenja i zagrevanja. [2,9]

• Da li određeni tip CA ima veće koristi ZAKLJUČAK o o od niže (32 - 34 C) ili više (36 C) osta- Nove preporuka ERC-a za CPR obja- je nepoznato i buduća istraživanja na vljene 2015. god u suštini nisu značajnije u tom polju treba da nam daju odgovore. odnosu na prethodne. Razlog tome svakako nije nedovoljna aktivnost istraživača i • TTM se preporučuje kod odraslih pa- eksperata u ovoj oblasti već se jednostavno cijenata nakon VANBOLNIČKOG CA došlo do tačke kada se spoznalo da su sa inicijalnim ŠOKABILNIM ritmom intervencije koje sigurno pomažu u preži- koji su bez svesti nakon uspostavljanja vljavanju nakon CA brza i efektivna BLS ROSC-a (stroga preporuka, nizak stepen od strane očevidaca, neprekidna visoko dokaza). kvalitetna kompresija grudnog koša i rana • TTM se preporučuje kod odraslih paci- defibrilacija kod VF/pVT, pa ih in treba jenata nakon VANBOLNIČKOG CA sa menjati. Podaci o korisnosti lekova i na- inicijalnim NEŠOKABILNIM ritmom prednih mera za uspostavljanje disajnog koji su bez svesti nakon uspostavljanja puta su nedovoljni i različiti i na tom polju ROSC-a (stroga preporuka, veoma ni- ima još prostora za eksperimentalna i kli- zak stepen dokaza). nička istraživanja. Zdravstveni radnici, posebno lekari koji se bave urgentnom me- • TTM se preporučuje kod odraslih paci- dicinom moraju dobro da poznaju i prate jenata nakon UNUTARBOLNIČKOG nova saznanja iz oblasti CPR što je ključni CA BILO KOJIM INICIJALNIM RI- faktor u povećanju preživljavanja ovakvih TMOM koji su bez svesti nakon uspo- pacijenata. stavljanja ROSC-a (slaba preporuka, veoma nizak stepen dokaza). LITERATURA

• U slučaju da se koristi TTM, sugeriše se 1. Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LI, da je dužina njenog trajanja najmanje Greif R, Maconochie IK, Nikolaoui NI, 24h (slaba preporuka, veoma nizak ste- et al. European Resuscitation Council pen dokaza). [9] Guidelines for Resuscitation 2015. Section 1. Executive summary. Resusci- Mogu se koristiti eksterne ili interne tation. October 2015, 95:81-99. doi: tehnike hlađenja, mada se intravaskualrnim 10.1016/j.resuscitation.2015.07.038. hlađenjem postiže preciznija kontrola tele- Epub 2015 Oct 15.

UDC: 615.816/.817; 616.12-008.315-083.98

Pavlović A. i sar. Nove preporuke u KPR. NČ urgent medic HALO 194, 2015;21(3): 182-201

2. Pavlović A. Kardiopulmonalno – cere- 8. Soar J, Nolan JP, Bottiger BW, Perkins bralna reanimacija, treće izdanje. Beo- GD, Lott C, Carli P, at al. European grad: Obeležja, 2011. Resuscitation Council Guidelines for 3. Perkins GD, Handlez AJ,. Koster RW, Resuscitation 2015. Section 3. Adult Castrén MC, Smyth MA, Olasveengen advanced life support. Resuscitation. T, at al: European Resuscitation Council October 2015, 100-47. doi: Guidelines for Resuscitation 2015. Sec- 10.1016/j.resuscitation.2015.07.016. tion 2. Adult basic life support. Resu- 9. Nolan JP, Soar J, Cariou A, Cronberg T, scitation. October 2015, 95:1-80. Moulaert VRM, Deakin CD, at al. 4. Pavlović A. Kardiopulmonalno cere- European Resuscitation Council and bralna reanimacija odraslih. In Kalezić European Society of Intensive Care N (ed): Incijalni tretman urgentnih Medicine Guidelines for Post- stanja u medicini. Beograd: Medicinski resuscitation Care 2015. Section 5 of fakultet, CIBID, 2013. pp. 125-83. the European Resuscitation Council 5. Pavlović A. Prva pomoć. Beograd: Obe- Guidelines for Resuscitation 2015. ležja, 2011. Resuscitation. October 2015, 202-22. 6. Vučović D, Pavlović A. Urgentna medi- doi: 10.1016/j.resuscitation.2015.07.018. cina u stomatološkoj praksi. Beograd: DON VAS, 2011. 7. Pavlović A, Trpković S, Marinković O, Rad pimljen: 30.10.2015. at Sekulić A. Nove preporuke u kardio- pulmonalnoj reanimaciji odraslih. Prihvaćen: 17.11.2015. Southeast European Journal of Emerge- ncy and Disaster Medicine. 2015, 1: 9- 22

UDC: 615.816/.817; 616.12-008.315-083.98

Pavlović A. i sar. Nove preporuke u KPR. NČ urgent medic HALO 194, 2015;21(3): 182-201

- clinical practice guide -

CARDIOPULMONARY RESUSCITATION

NEW GUIDELINES 2015-2020

Aleksandar Pavlovic1, Sladjana Trpkovic1, Sladjana Andjelic2, Olivera Marinkovic3 1Medical Faculty Priština, Kosovska Mitovica, Serbia; 2Municipal Institute for Emergency Medical Healthcare, Belgrade, Serbia; 3KBC "Bežanijska kosa", Belgrade, Serbia

Abstract

This review article presents a summary of the latest recommendations for cardiopulmonary resuscitation (CPR) which were published on October 15th 2015 by the European Resuscitation Council and American Heart Association. The new recommendations are based on the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) consensus conference held in Dallas in February 2015. Despite impatient waiting r their arrival, new recommendations did not bring many modifications. It is certainly not due to the lack of expert research, but it was recognized that interventions such as rapid and effective BLS by bystanders, continuous high quality chest compression and early defibrillation certainly helps in survival of cardiac arrest, and thus they should not be changed. The data on the usefulness of medications and advanced measures for airway establishment in CPR are insufficient and controversial, and thus are of secondary importance. The article also describes innovations in both manual and automated external defibrillators both under field and hospital conditions. We describe the most recent experiences and recommendations for the use of target temperature management (TTM) in the treatment of postischemic-anoxic and reperfusion brain injury.

Keywords: cardiac arrest; CPR; defibrillation; guidelines

UDC: 615.816/.817; 616.12-008.315-083.98

Pavlović A. i sar. Nove preporuke u KPR. NČ urgent medic HALO 194, 2015;21(3): 182-201

VIŠA ŽIVOTNA POTPORA ODRASLIH Akutni zastoj srca bez svedoka

NE REAGUJE ?

OTVORITI DISAJNI PUT, PROVERITI VITALNE ZNAKE

CPR DO POSTAVLJANJA MONITORINGA ILI PAPUČICA DEFIBRILATORA

PROCENITI RITAM

VF ILI NON VF /VT BEZ VT BEZ PULSA PULSA U toku CPR:

►Oksigenacija ►Proveriti: kontakt i poziciju elektroda ili 1 DC ŠOK pedala ► Vaskularni pristup( iv, 150-360 J io). BIFAZNO ILI 360 ►Siguran disajni put-ET, MONOFAZNO kapnografija ►Davati adrenalin na 3-5 min. ►Razmotriti: ostale lekove ► Korigovati revirzibilne CPR 30:2 uzroke, ( 4H,4T). CPR 30:2 2 min. 2 min.

Figura 1. Algoritam više životne potpore kod odraslih