UDC: 615.816/.817; 616.12-008.315-083.98 Pavlović A. i sar. Nove preporuke u KPR. NČ urgent medic HALO 194, 2015;21(3): 182-201 - vodič kliničke prakse – URGENTNA MEDICINA KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA – NOVE PREPORUKE 2015 - 2020 Aleksandar Pavlović1, Slađana Trpković1, Slađana Anđelić2, Olivera Marinković3 1Medicinski fakultet Priština, Kosovska Mitrovica, Srbija; 2Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć Beograd, Srbija; 3KBC "Bežanijska kosa", Beograd, Srbija Napomena: Deo podataka iz ovog teksta je prezentovan na Prvom međunarodnom Kongresu lekara urgentne medicine Srbije održanom u Nišu od 5-7 novembra 2015. god i objavljen u elektronskom obliku prvog broja časopisa udruženja: Southeast European Journal of Emergency and Disaster Medicine No. 1/2015 koji je naveden kao referenca u ovom revijalnom radu. SAŽETAK U ovom revijalnom radu su sumirane najnovije preporuke za kardiopulmonalnu reanimaciju - CPR koje su objavljene 15. oktobra 2015. god. od strane Evropskog saveta za reanimaciju i Američkog udruženja kardiologa a na osnovu konsenzus konferencije ILCOR-a koja je održana u Dalasu februara 2015. godine. Iako smo ih sa nestrpljenjem očekivali, nove preporuke ne donose velike novine. Razlog tome svakako nije nedovoljna aktivnost istraživača i eksperata u ovoj oblasti već se jednostavno došlo do tačke kada se spoznalo da su intervencije koje sigurno pomažu u preživljavanju nakon akutnog zastoja srca - brza i efektivna osnovna životna potpora (basic life support – BLS) od strane očevidaca, neprekidna visoko kvalitetna kompresija grudnog koša i rana defibrilacija kod VF/pVT, pa ih ne treba menjati. Podaci o korisnosti lekova i naprednih mera za uspostavljanje disajnog puta u CPR su nedovoljni i različiti pa su od sekundarnog značaja. U radu su takođe opisane novine u primeni defibrilacije, kako manuelne tako i masovne primene automatskih spoljašnjih defibrilatora u vanbolničkim i bolničkim uslovima. Opisana su i najnovija iskustva i preporuke za primenu kontrolisane temperature (TTM) u tretmanu postishemično anoksičnog oštećenja mozga i reperfuzionih oštećenja. Na kraju, dat je kraći prikaz novina u CPR kod dece. Ključne reči: аkutni zаstoj srcа, kаrdiopulmonаlnа reаnimаcijа, defibrilacija, vodiči UVOD Najnovije preporuke za CPR su na- stale na osnovu konsenzus konferencije Preporuke za kardiopulmonalnu reani- ILCOR-a (International Liaison Committee maciju (CPR) predstavljaju široko prihva- on Resuscitation – formiran 1993) održane ćen pristup kako reanimaciju izvesti što u Dalasu, februara 2015. godine na kojoj uspešnije i bezbednije, što ne znači da su je učestvovalo 232 eksperta iz 39 zemalja dosadašnje mere koje smo primenjivali u sveta. [1] Od 2000. godine članovi izvođenju CPR bile pogrešne. ILCOR-a procenjuju znanja iz reani- matologije u petogodišnjim ciklusima. Prof. dr Aleksandar Pavlović, ul. Ustanička 180a Beograd, Srbija; Mob.tel.: 063 866 1515; E-mail:[email protected] 181 UDC: 615.816/.817; 616.12-008.315-083.98 Pavlović A. i sar. Nove preporuke u KPR. NČ urgent medic HALO 194, 2015;21(3): 182-201 Evropski savet za reanimaciju (ERC) i stentiji na ishemiju i hipoksiju) kao i skra- Američko udruženje kardiologa (AHA) su ćen (kod hroničnih bolesnika sa obolje- na tom dokumentu bazirali svoje najnovije njima respiratornog i kardiovaskularnog preporuke i algoritme za reanimaciju koje sistema, kod hipertireoze, kao i kod tru- su objavljene 15. oktobra 2015. god. dnica). Zbog toga je jako važno tzv "arrest vreme" - vreme od momenta nastanka CA AHA 1992. god. otkriva tzv "LANAC do momenta započinjanja CPR u kome PREŽIVLJAVANJA" (slika 1) koji se ključnu ulogu imaju očevici - svedoci CA sastoji iz četiri čvrsto povezane karike čije bilo da su medicinski laici ili zdravstveni ispunjavanje je neophodno za povećanje radnici. [2,4] uspeha preživljavanja nakon akutnog U slučaju da dijagnozu CA postavlja zastoja srca (CA). [2] Te karike su sledeće: medicinski radnik za to može utrošiti Slika 1. "Lanac preživljavanja" najviše 10 s pri čemu obraća pažnju na ČETIRI SIGURNA ZNAKA CA: 1. Gubitak svesti (nastupa 15 s nakon pre- stanka srčanog rada) 2. Prestanak disanja (ponekad je respi- I. Prepoznavanje i pozivanje hitne ratorni arrest uzrok CA) medicinske pomoći (HMP) 3. Gubitak pulsa nad velikim krvnim su- II. Izvođenje mera osnovnog - života dovima (karotidna ili femoralna arte- (BLS) rija) - Ne gubiti vreme na palpaciju III. Rana defibrilacija perifernih pulseva jer oni nisu palpa- IV. Izvođenje mera naprednog održava- bilni kada je arterijski pritisak niži od nja života (ALS) 40 mm Hg. 4. Promena boje kože i vidljivih sluzo- I. RANO PREPOZNAVANJE I koža - izrazito bledilo (iskrvarenje) ili POZIVANJE HMP cijanoza (redukovani hemoglobin kod Prepoznavanje bola u grudima kod anoksije ili ishemije). infarkta srca i pozivanje HMP pre gubitka Široke zenice, EKG i EEG nisu sugurni svesti žrtve, obezbeđuje da stručna pomoć znaci CA. [2,5] stigne možda i pre CA, što dovodi do Kada se dijagnoza CA postavlja od većeg uspeha preživljavanja. [3] strane neiskusnih i neobučenih očevidaca Dijagnozu CA treba postaviti što pre ove sigurne znake je ponekada teško usta- bez nepotrebnog gubljenja vremena. Uvek noviti. treba imati na umu da posle 3- 5 min dolazi • Gubitak svesti se može poistovetiti sa epi do ireverzibinog oštećenja moždanih ćelija ili histeričnim napadom mada nove posle kojeg je svaka reanimacija bezu- preporuke savetuju medi-cinskim spešna, jer je došlo do moždane smrti. laicima da uvek kada postoji sumnja na Izuzeci naravno postoje. Taj period može CA treba da započnu reanimaciju jer biti produžen (u hipotermiji, kod pacijenata nije dokazano da izvođenje reanimacije na terapiji cerebroprotektivnim lekovima na kucajućem srcu dovodi do pogor- kao i kod male dece čiji je mozak rezi- šanja. UDC: 615.816/.817; 616.12-008.315-083.98 Pavlović A. i sar. Nove preporuke u KPR. NČ urgent medic HALO 194, 2015;21(3): 182-201 • Agonalno disanje neiskusna osoba može vratne kičme unesrećenog. Kod su- poistoveti sa normalnim disanjem što spektne povrede vratne kičme neo- reanimaciju vodi u potpuno pogrešnom phodna je asistencija još jednog spa- pravcu. sioca koji će držati glavu i vrat po- • Za palpiranje pulsa je potrebna veština i vređenog u ravnoj liniji. iskustvo. • Ako je prisutno strano telo u disajnim • Promena boje kože i vidljivih sluzokoža putevima kod osobe bez svesti, ono se može nastati i kao manifestacija akutnih može izvaditi prstom, pokretom u vidu ili hroničnih bolesti bez CA. udice i to jedino ako se vidi u usnoj Zbog svih ovih razloga za neiskusne spa- duplji. Izvaditi slomljenu ili delimično sioce ključni znaci CA su: DA UNE- izvađenu veštačku vilicu, dok vilicu SREĆENI NE REAGUJE I NE DIŠE koja je na pravom mestu ne treba dirati, NORMALNO. [1,6,7] jer održava oblik usne duplje i pred- stavlja dobar oslonac pri ventilaciji na II. IZVOĐENJE MERA OSNOVNOG masku. [2,5,6] ODRŽAVANJA ŽIVOTA (basic life 4. Proveriti disanje support - BLS) Održavajući disajni put otvorenim, me- Rano započinjanje BLS-mera dva do todom "gledaj, slušaj, oseti" proveriti da četiri puta povećava šanse za preživlja- li žrtva normalno diše. Za proveru di- vanjem. U ovoj fazi u odnosu na prethodne sanje ne treba utrošiti više od 10 se- petogodišnje preporuke za izvođenje CPR, kundi. nema većih novina. U slučaju da ne diše normalno: 1. Proveriti da li okruženje i situacija ugrožavaju unesrećenog i spasioca. 5. Pozvati HMP 112 je univerzalni broj telefona (bes- 2. Provera stanja svesti žrtve. Blago protresti unesrećenog po rame- platan poziv, fiksni ili mobilni, dostu- nima ili nepovređenom delu tela i gla- pan u svim zemljama EU), za kontakt sa sno ga upitati da li je dobro. U slučaju bilo kojom hitnom službom: HMP, va- da osoba ne reaguje: trogasci ili policija. U mnogim sredi- nama, srednje vreme od poziva HMP do 3. Otvoriti disajni put: njihovog dolaska na mesto akcidenta • Podizanje brade uz istovremeni pritisak iznosi 5 - 8 min odnosno 8 -11 min za na čelo jeste jedina metoda koja se pre- izvođenje prvog šoka (defibrilacije). U poručuje za otvaranje disajnog puta kod tom periodu unesrećeni je potpuno za- osobe bez svesti. Zatezanjem vratnih vistan samo od spasioca koji započinje struktura delimično se podiže jezik i CPR i AED. [3] epiglotis, čime se disajni put otvara. • Izvođenje “trostrukog manevra“, koji Uloga dispečera HMP predstavlja kombinaciju: a) zabacivanja glave, b) otvaranja usta i c) povlačenja ERC vodiči 2015. daju veliki značaj donje vilice prema napred, preporučuje ko-ordinisanoj komunikaciji između dispe- se samo dobro uvežbanom medici- čera HMP i spasioca na terenu, što je klju- nskom osoblju zbog moguće povrede UDC: 615.816/.817; 616.12-008.315-083.98 Pavlović A. i sar. Nove preporuke u KPR. NČ urgent medic HALO 194, 2015;21(3): 182-201 čni faktor za povećanje preživljavanja u koš i eventualni prelomi rebara ili vanbolničkom uslovima. kostohondralno odvajanje. Laktovi rea- nimatora moraju biti opruženi. U Dispečer HMP igra važnu ulogu u: takvom položaju može se iskoristiti so- • Brzom postavljanju Dg CA: Agonalno pstvena težina za vršenje pritiska. disanje je često prisutno u prvim minu- • Frekvencija kompresije treba da iznosi tama CA i neiskusni spasilac može gre- 100 - 120/min. Visoko frekventna kom- škom da pomisli da žrtva još uvek diše presija grudnog koša nije dobra jer će normalno i da nije nastupio CA. Uloga smanjiti dubinu kompresije. dispečera je u tome neprocenjiva. • Dubina kompresije se prilagođava tele- • Dispečer asistirane CPR - “telefonska snoj građi i uzrastu osobe koja se spa- CPR”: povećava procenat započetih šava. Pritisak se vrši tolikom snagom da CPR od strane svedoka - spasioca, sma- se grudna kost potisne za najmanje 5 cm njuje vreme prve CPR, povećava broj ali ne više od 6 cm kod prosečne odrasle ostvarenih kompresija grudnog koša i osobe. Korišćenje „daske za reanima- povećava preživljavanje pacijenata sa ciju“ je korisno u izvesnim situacijama, CA u prehospitalnim uslovima. U slu- ali njeno postavljanje ne treba da odlaže čaju CA odraslih dispečer će davati kompresiju grudnog koša ili dovede do instrukcije da se CPR izvodi samo me- akcidentalnog izvlačenje iv kanila ili todom kompresije grudnog koša. U slu- tubusa.