SUBSECRETARIA DE SALUD PUBLICA COORDINACION TECNICA- ADMINISTRATIVA PROGRAMA TERRITORIOS SALUDABLES- PIC DICIEMBRE 2015 DOCUMENTOS TEMATICOS DE INFORMES DE RESULTADOS DOCUMENTO TEMATICO:

TERRITORIOS SALUDABLES PARA EL BUEN VIVIR. UNA TRANSFORMACIÓN PROFUNDA EN LA CONCEPCIÓN DE LA SALUD PUBLICA EN BOGOTÁ

Autoras-es:

Jaime Hernán Urrego Rodríguez. Md. Esp. Ger. Sal. PhD. ( e )

Claudia Beatriz Naranjo Gómez. Od. Mg Sp.

Ivonne Maritza Caro Md. Mg Sp (e )

Mauricio Molina Achuri. Md. Mg Ec.

Manuel Vega. Md. Mg H.

Marcela Vega. Pol. Mg H. (e )

Introducción

Desde 1986 y con el proceso de la elección popular de alcaldes, en Colombia se ha intentado dar mayor autonomía a los entes territoriales para el desarrollo de la política. Este esfuerzo, a ratos malogrado, significó algún grado de apertura a la participación ciudadana, y en efecto, algunos niveles relativos de autonomía, pero también reconfiguró la contienda política a nivel local. La nueva arena de contienda política movilizó de manera importante, tanto a los partidos tradicionales, quienes en el momento atravesaban una crisis de legitimidad, como a toda una serie de partidos emergentes. En Bogotá podríamos afirmar que la descentralización en regla inicia con Jaime Castro (1992-1994), y seguirá su ruta hasta nuestros tiempos.

El cansancio sobre las formas tradicionales de política llevó a que Antanas Mockus (1995- 1997), un intelectual desconocido en el mundo del ardid político, fuese elegido como alcalde de la ciudad. Fue suplido por Paul Bromberg (1997-1998) mientras concretaba sus aspiraciones a la presidencia. Le siguió entonces el tecnócrata bogotano Enrique Peñalosa, quien representaba cierto aire de renovación hacia gobiernos menos parroquiales y eficientes. Y repitió Mockus entre 2001 a 2004. A pesar del carácter de ruptura que suponían estas tres administraciones, fueron más coherentes con un modelo de apertura económica neoliberal, dejando casi intocados los graves problemas sociales de inequidad que padecía el Distrito.

Pese al signo de renovación de estos tres alcaldes, sus medidas se enmarcaron en un proceso de más largo aliento conocido como la Apertura (años 90) que consistió en un doble proceso. Por un lado, la apertura política y la consagración de un Estado Social de Derecho, pero por otro, un ajuste del Estado a las nuevas condiciones de globalización regidas por una corriente neoliberal de pensamiento.

Una ola de violencia, la crisis de los diálogos del Caguán con la guerrilla de las FARC-EP, y la crisis económica de finales de los 90, derivada de la Apertura, causaron el ascenso de Álvaro Uribe Vélez (2002-2010), un político de derecha radical que convenció acerca de la pertinencia de un proyecto de guerra, mientras ajustaba aún más la agenda económica al lugar de Colombia en la nueva división internacional del trabajo: extractivismo, venta de servicios y territorios para la inversión extranjera.

Por otro lado, el proceso de Apertura trajo en el campo de la salud, un modelo que pretendía ser una articulación entre lo público y lo privado, con el fin de allanar las necesidades en salud. Esta política, que en últimas fue una manera de transferir dineros estatales a empresas con ánimo de lucro, se consagró a través de la expedición de la Ley 100 de 1993. Un modelo de aseguramiento controlado por la intermediación financiera, fragmentado, donde se privilegiaba la capacidad de pago por sobre el acceso universal, y por ende, con planes diferenciales que aumentaban la segregación en el país. En el curso de finales de siglo y lo que va del siglo XXI, empieza a mostrar sus deficiencias en cuanto a las barreras de acceso a los servicios, deficiencias en la calidad, aumento de la

inequidad, la no garantía del derecho a la salud, los altos costos de intermediación financiera, entre muchos otros aspectos.

Este modelo entra en vigor en 1995 en Bogotá, y durante las primeras gestiones, las metas de las alcaldías fueron ajustar el modelo de salud del distrito al marco de la Ley 100 y su Sistema General de Salud y Seguridad Social SGSSS. Quizás lo único notable fue un intento de descentralización en salud, llevado adelante en el año 2003, con la creación de los diagnósticos participativos locales, así como de unidades territoriales, que tendría su máxima expresión en el diagnóstico en salud del 2003, más ajustado al marco de la Determinación Social de la Salud.

Contra todo pronóstico, y en medio del momento de mayor popularidad de Uribe, es elegido en el 2004, el sindicalista y líder de la izquierda democrática, Luis Eduardo Garzón (2004-2008). A la gestión de Garzón siguió la de Samuel Moreno (2008-destituido en el 2011), Clara López (2011) y Gustavo Petro (2012 a la actualidad).

Al ascenso de Garzón se articuló un movimiento por el derecho a la salud, quienes venían planteando de tiempo atrás, la necesidad de un modelo cuyo principio fuese el derecho y no el mercado. Allí se propuso, en el escenario de propuesta, un primer avance hacia la política de salud para la ciudad que recogía, entre otros asuntos, el programa de disminución de la desigualdad, una salud que favoreciera la equidad, una comprensión más amplia del proceso salud-enfermedad desde la determinación y los determinantes sociales, experiencias como la Estrategia Promocional de Salud y Calidad de Vida de Brasil, el modelo renovado de Atención Primaria en Salud APS, entre muchas otras fuentes y propósitos.

Sin embargo, esta primera experiencia, que intentaba un modelo integral alternativo al modelo de mercado, pronto evidenció las tensiones que había con el modelo de Ley 100. Un llamado a la moderación, con la finalidad de mantener la gobernabilidad, dejó prácticamente intocados los componentes de aseguramiento y prestación de servicios, en toda la política de salud del Distrito. Pese a esto, y a que dentro de toda la globalidad de la política, salud pública apenas contara con menos del 10% del presupuesto, Bogotá sin indiferencia se lanzó a formular e implementar una estrategia de APS integral, conocida como APIS.

La estrategia sembró las bases de la innovación en salud, especialmente con sus programas de atención extramural a través de programas como Salud a su Casa. El componente extramural de la estrategia permitió acercarse más a las necesidades en salud, abrió los espacios de participación democrática, cambió la forma de la relación convencional médico-paciente, y se convirtió en la puerta de entrada para la comprensión de la salud como el resultado de relaciones más allá del evento, las cuales podían ser económicas, políticas y culturales. Esta comprensión demandaba una mayor articulación sectorial, así como un proceso de cambio de episteme que se consolidaría con el tiempo, en una mayor apropiación de la noción de derecho a la salud. Al cambiar al modo de estrategia extramuros, también hubo un primer cambio hacia la noción del territorio. En aquel momento el ordenador se convirtió el ámbito de vida cotidiana, diseñando programas en los barrios, casas, colegios, universidades, centros comunitarios, entre otros.

Fue un periodo de grandes debates políticos, que no siempre supieron llevar del todo, al plano de lo concreto, las deliberaciones.

La ciudad volvería a elegir a la izquierda, ahora en cabeza de Samuel Moreno Rojas (2008-2012). El propósito de la Bogotá Positiva, fue darle continuidad a la estrategia de su predecesor, pero intentando tocar de forma más decidida, el aseguramiento y la prestación de servicios. Es un periodo muy polémico, no solo por el reconocido caso del Carrusel de la Contratación, sino que además, en el campo de la salud, fue uno de gran inestabilidad política, acefalia, mantenimiento de redes clientelares con los hospitales y sus auspiciadores en instancias como el Consejo, y finalmente, su propio cartel de la contratación. Este periodo fue de crecimiento vegetativo e inercial, y la excesiva autonomía de los hospitales, quienes al tiempo enfrentaban una dura competencia con los privados, llevó a reducir el programa extramural, en muchos casos, a un ejercicio de caracterización, al uso del Plan de Intervenciones Colectivas PIC en otras funciones, a la precarización del trabajo, a la pérdida tanto del nivel de debate político, como de fortaleza técnica. Pese a estos graves problemas, la estrategia avanzó en términos de quitarle al aseguramiento a través de un proyecto de gratuidad. Así mismo creció el sentido de tener derechos, y se fundamenta la Gestión Social Integral como una estrategia innovadora,

que lamentablemente se perdería con el último de estos gobiernos: Bogotá Humana (2012-2016) en cabeza de Gustavo Petro.

Petro se propuso hacer más efectivo el goce del derecho a la salud, corrigiendo los problemas de sus antecesores, dando directrices para la actividad de hospitales, funcionarios y contratistas.

El objeto de este artículo es, en primer lugar, analizar los cambios en las concepciones de la política que antecedieron y sustentaron la formulación e implementación de la estrategia de Territorios Saludables, a partir de una línea de tiempo más amplia. En segundo lugar, se busca comprender el proceso de construcción de los derroteros conceptuales de la estrategia en mención, intuidos como, en parte, frutos del desarrollo previo, pero también, como la apuesta de nuevas visiones sobre la política de salud en Bogotá.

También observaremos una fuerte reorganización del Sistema Distrital de Salud, fruto precisamente de la dialéctica entre cambio conceptual y práctica concreta, cuyo cimiento se colocaría con la gestión de Bogotá sin indiferencia, y se desarrollaría con mayor amplitud a lo largo de las siguientes dos gestiones.

Para dar cuenta de los cambios conceptuales se utilizará un enfoque sociopolítico e histórico. El tema a tratar solo se puede comprender en un marco más amplio que será abordado en tres partes. En primer lugar, se hará una breve reconstrucción histórico política de la configuración de los planes de desarrollo, específicamente en los planes en el ámbito de la salud, desde 1990 hasta la Bogotá Humana, con especial énfasis en el proceso de ascenso de la izquierda democrática en el gobierno de la ciudad. Una vez se haya llegado al objeto de estudio, se analizarán los principios que guían la política de salud en el plan de desarrollo Bogotá Humana. Por último, y a la luz de lo anterior, se analizará el cambio conceptual en la formulación de la estrategia territorios saludables para el buen vivir.

Una primera ruptura incompleta

Bogotá, el espejo del país

Durante el siglo pasado, Bogotá se consolidó como la ciudad de mayor importancia en el país. La urbe concentra el 20% de la población y maneja el segundo mayor presupuesto por debajo del consolidado nacional aportando, para el año 2014, el 24,73% del PBI nacional (DNP, 2014, p. 36).

Es precisamente durante el siglo en mención, que la ciudad hizo sus tránsitos más importantes hacia un territorio complejo, donde se expresan las grandes problemáticas del país nacional. Solo para ejemplificar la drástica reconfiguración que ha vivido la ciudad, veamos algunas cifras del cambio demográfico. En 1951, Bogotá contaba con 190,000 habitantes, lo que cambió dramáticamente apenas en poco más de seis décadas1. Para inicios del siglo XXI, Bogotá cuenta más de siete millones de habitantes, colocándola en el puesto 30 entre las urbes más pobladas del mundo2. Al 2014, Colombia continúa ocupando el segundo lugar en cuanto al desplazamiento forzado interno -más de 5,700,000 personas- (Norweigian Refugee Council, Internal displacement monitoring center, 2014), de las cuales Bogotá recibe en promedio anual unas 250 mil, siendo la principal ciudad receptora. (Hernández & Vega, 2006, p. s77)3.

El crecimiento demográfico derivó a la vez en complejos problemas sociales, económicos y de seguridad. La ciudad fue siempre el correlato del país nacional, aquel donde para finales del siglo XX, sufría el fortalecimiento del narcotráfico, el conflicto armado, la debacle entre apertura política y apertura económica de carácter neoliberal, y con esto último, una consecuente reedición del extractivismo como fuente principal de la economía, así como de una expansiva ampliación del mercado de servicios y del sector financiero, como es el caso, del sector de prestación de los servicios de salud.

Para la década de los 90, el país atravesó una de sus mayores crisis que incluyó una caída drástica del sector hipotecario, un desmantelamiento del ya precario sector

1 En: http://institutodeestudiosurbanos.info/endatos/0100/0120/01211.htm. consultado 05.11.2014 2 En. http://www.infolaso.com/ciudades-mas-pobladas.html consultado 05.11.2014 3 Dato tomado por los autores de Global Idp. Internal displacement. Global overview of trends and developments in 2004. Geneva: Global IDP, 2005.

industrial y manufacturero, lo que a su vez redundó en una caída del empleo (22% en 1999). Todo lo anterior se manifestó en una desaceleración del PIB (-4.2 en 1999) (Torres A. , 2011)4.

Junto con la crisis económica de los 90, causada por las medidas de ajuste implementadas durante el proceso conocido como la Apertura en el gobierno de César Gaviria (1990-1994), el país vivía de antemano una grave crisis social y política, resultado de un periodo de tránsito que arranca desde los 80 con una serie de rupturas al sistema político colombiano, hasta entonces caracterizado por el cierre de la participación en el poder de otras fuerzas vivas del país, varias de aquellas organizadas en movimientos insurgentes. El largo y violento proceso que llevó a la apertura política se cristalizó en el reclamo de un cambio constitucional (1990) y se consagró en la Constitución del 91. Los cambios marcaban una hoja de ruta para la incorporación a la vida política de los grupos insurgentes, y los temas sobre el país diverso se pusieron con mayor fuerza a la orden del día: afro descendientes, indígenas, una mayor participación de una amplia gama de sectores sociales. Se abrió sin duda una brecha importante para el ascenso de movimientos políticos alternativos y de izquierda en el campo de disputa sobre la arena del Estado, acenso que, en todo caso, estuvo marcado por una terrible arremetida violenta sobre las nuevas fuerzas que de allí surgieron (Vega M. , 2013).

La apertura política, cuyos primeros antecedentes se dieron con la elección popular, también tuvo su propia imagen sobre Bogotá. Como se mencionaba en la introducción, a partir de la elección popular de cargos regionales: la ciudad se transformó en una arena por excelencia de la contienda política.

Al principio, los cambios que devinieron de la elección popular del burgomaestre de la ciudad (Andrés Pastrana, Juan Martín Caicedo Ferrer y Jaime Castro) apenas dieron lugar a la continuidad del esquema político aplicado durante buena parte del siglo XX: configuración de una ciudad de paso para los trámites burocráticos, y en la que de forma muy precaria, se solventaba en una mínima parte, situaciones tan complejas como el

4 El autor toma los datos de Reinhart y Rogoff (2011), quienes en su estudio titulado Esta vez es distinto: ocho siglos de necedad financiero publicado por el Fondo de Cultura Económica “encuentran que la crisis colombiana fue la tercera en destrucción de empleo, superada por la Gran Depresión en Estados Unidos en 1929 y la crisis Finlandesa de 1991.” (Torres, 2011. Pag. 82)

asentamiento de millones de campesinos, quienes desde la época de la Violencia nutrieron los importantes cordones de miseria de la ciudad.

Para el año 1993, Bogotá había logrado algunos avances en términos de calidad de vida y un crecimiento económico relativamente importantes. Este es el marco donde la ciudad es impactada por la crisis nacional. En la segunda mitad de los años 90 empieza una rápida caída del ingreso de los hogares, y en términos generales, el PIB conserva niveles similares sin muestras de crecimiento hasta el año 2003. Entre el año 1990 y el 2003, la tasa de desempleo en la ciudad pasó del 21,8% al 34,9% con tendencia a disminuir a principios de los años noventa, pero con una clarísima tendencia al aumento a partir de la mitad de la misma década. Como consecuencia lógica, esto llevo a un empeoramiento de las condiciones de vida de las familias. Para el año 1990, 2,7 millones de personas se encontraban bajo la línea pobreza, cifra que para el 2003 aumentó a 3,6 millones (Alcaldía Mayor de Bogotá - Universidad Nacional de Colombia, 2003)

La ciudad en cifras, correlato del país nacional, también era reflejo, no al calco vale aclarar, del país político. El agotamiento frente a las crisis sociales, se expresó en Bogotá al tiempo en un agotamiento con las formas de la política.

La salud en una racionalidad liberal: Formar Ciudad

La crisis política y social en el ámbito nacional, se evidenció a nivel del Distrito en el ascenso de una figura que representaba una ruptura con la política tradicional. En 1995, es nombrado como alcalde Antanas Mockus, un reconocido y polémico intelectual. Con Antanas se hizo famosa la consigna de que los gravísimos problemas por los que atravesaba la ciudad, podrían solucionarse mediante una mayor educación ciudadana, el respeto a las leyes y un interesante arsenal de medidas simbólico-pedagógicas. Sin embargo, Mockus poco se distanciaba de los modelos económicos y políticos imperantes cercanos al neoliberalismo, con lo que muchos de los problemas sociales relativos a la inequidad, quedaron prácticamente intocados o dejados a merced del cambio de comportamiento de los individuos.

El plan de desarrollo de Mockus, denominado Formar ciudad, se basó en los principios de la responsabilidad compartida, la cooperación y la participación a través de la gestión colectiva del patrimonio común, estructurándolo en seis prioridades: Cultura ciudadana – que será el eje transversal de todo el plan-, medio ambiente, espacio público, progreso social, productividad urbana y legitimidad institucional.

En el texto de desarrollo de los principios hay recurrencia a aspectos como la participación del sector privado, el progreso como meta a alcanzar, la productividad empresarial, los megaproyectos, la racionalización del gasto y la cultura de la legalidad. Estos enunciados de corte liberal concuerdan bastante con las agendas puestas en los documentos de los años 90 sobre la base del neo institucionalismo5 del Banco Mundial, y los postulados al estilo de Almond y Verba sobre la cultura democrática.

Ya bajo la suplencia de Paul Bromberg Zilberstein, se afirmó en cuanto a los avances de políticas sectoriales en salud y medio ambiente (en ese momento comprendidas conjuntamente), que los objetivos eran “Reorientar la oferta, canalizar los subsidios a la demanda y mejorar la calidad de los servicios de salud” (Departamento Administrativo de Planeación, 1997, p. 60) haciendo mayor énfasis en los cambios administrativos y de modernización de procesos e infraestructura hospitalaria, la prevención y la descentralización. El 60% del presupuesto se encontraba destinado a la contratación de servicios de salud y a la implementación del régimen subsidiado (Departamento Administrativo de Planeación, 1997, p. 60). No existe en la redacción, tanto del plan como del informe del año 97, alusión clara a alguna concepción subyacente sobre qué significa la salud, ni mucho menos se plantea las determinaciones sociales del proceso salud- enfermedad, o los principios de bienestar, equidad, enfoque poblacional y universalidad que ya estaban en discusión en el ámbito internacional. La política de salud se centraba primordialmente en sanear instituciones, y en prevenir fenómenos muy puntuales como la

5 Según José Germán Burgos, en los años noventa surge la agenda de gobernanza donde se retoma la consideración sobre la capacidad del Estado a favor del crecimiento económico. La reestructuración hacia Estados más eficientes y propensos a una mayor estabilidad jurídica y democrática marcaron una nueva etapa de condicionamientos. A pesar de que el mandato original del BM es el de no intervención en política, los condicionamientos de niveles de gobernanza se constituyen en una manera clara de intervención. (Burgos, 2007)

violencia (curiosamente vista en el mismo marco de la enfermedad), las enfermedades psiquiátricas, la drogadicción y el SIDA, de manera muy coherente, como explicaremos más adelante, con el esquema “río abajo” de la Atención Primaria en Salud - APS.

Es claro en el informe final que no existen grandes discrepancias entre los propósitos del SGSSS y el programa de gobierno de Formar Ciudad. Como ya se mencionó, el único margen de acción propia frente a la población más vulnerable consistía en la afiliación al régimen subsidiado. A 1998, se habrían realizado 47,000 encuestas donde la aplicación del SISBEN se constituyó en una de las metas no culminadas. En cuanto al acceso a los servicios de salud de la población pobre, catalogada como “Participante sin capacidad de pago”, la meta alcanzada fue de 565,000 personas. Entre las modificaciones realizadas se estima que una parte de los recursos se obtuvieron a través de la venta de hospitales (Departamento Administrativo de Planeación Distrital, 1998).

El Distrito en el formato de la tecnocracia: Por la Bogotá que queremos

Para 1998, asume el gobierno de la ciudad Enrique Peñalosa. A la manera de las recomendaciones de instituciones como el Banco Mundial, su perfil encajaba con el arquetipo del político desapasionado y buen administrador que suponía una lucha frontal contra las formas parroquiales de gobierno típicas de los países en vías de desarrollo. Peñalosa, un tecnócrata representante de las clase alta bogotana, concentró sus esfuerzos primordialmente en la renovación de la infraestructura de la ciudad, bajo la concepción de que el ordenamiento del espacio público traería, como consecuencia, un ordenamiento del espacio mental, social y político de las y los ciudadanos. Nuevamente con Peñalosa se dejaron al margen el tratamiento de los problemas sociales más relevantes de la ciudad.

Su plan de desarrollo titulado Por la Bogotá que Queremos, se estructuró en siete prioridades: “Desmarginalización, interacción social, ciudad a escala humana, urbanismo y servicios, seguridad social y convivencia y eficiencia institucional” (Alcaldía Mayor de

Santa Fe de Bogotá, 1998, p. 3). El eje central del plan de desarrollo es la dimensión social entendida como la focalización de los recursos de inversión en la atención de la población más pobre. Entre las metas que se propuso este plan se encontraba la construcción de tres hospitales de segundo nivel, tres de primero y dos centros de salud mental; un centro de la fecundidad, el aumento de 450 camas, y el mejoramiento de 110 establecimientos de salud. La meta, que hace parte de los proyectos prioritarios, está básicamente referida a la intervención en infraestructura.

En cuanto al acápite denominado Mejoramiento de la calidad y cobertura en la prestación de los servicios de salud, se hace mayor énfasis en la promoción y prevención, la vigilancia epidemiológica, la disminución de la mortalidad materna, etc. La política se encamina a garantizar el acceso al SGSSS a través de la asistencia y la focalización, dejando al resto de la población a merced de la capacidad de pago (Alcaldía Mayor de Santa Fe de Bogotá, 1998, p. 9). Cabe mencionar que en los cuatro tomos de informe escritos bajo el título La Bogotá del Tercer Milenio, no existe un solo capítulo dedicado al tema de la política en salud, y son casi inexistentes las referencias a alguna otra política social, aunque abundan, eso sí, las referencias a la consecución de obras públicas. En el informe final por instituciones, los indicadores se refieren especialmente a la renovación y nueva infraestructura, con algunas cifras discretas de atención en el mejoramiento de prestación de calidad de servicios. Para el año 2001, se habían registrado al SISBEN 1’095,708 personas. Ni en la formulación, ni en los tomos informativos, así como tampoco en el informe final se evidencia algún tipo de concepción acerca de la salud, o algún tipo de enfoque que oriente la política, se tratan de acciones puntuales con indicadores más de tipo gerencial, que no permiten suponer la comprensión de la salud a través de la determinación social, o de la comprensión del proceso salud-enfermedad dentro de un marco de política poblacional o territorial, y mucho menos algún enfoque alternativo al SGSSS.

Es importante concluir que la noción de territorio aquí corresponde más a espacio urbano, espacio concreto material organizado y regulado por el Estado, y no a una versión más compleja como espacio vital de relaciones donde discurre la vida, incluida, la vida de los seres humanos.

En cuanto a enfoques poblacionales, el énfasis se concentra, al igual que en el caso de Mockus, a una diferenciación estratificada donde se determinan a las poblaciones vulnerables como receptoras de asistencia estatal. Otra serie de relaciones que configuran las diversidades sociales y que tienen necesidades propias de sus particularidades: géneros, etnia, generación, etc., no parecen muy relevantes en la formulación.

La salud en clave de mercado: Para vivir todos del mismo lado

En el 2001, asume de nuevo la alcaldía Antanas Mockus, con el plan de desarrollo Bogotá para vivir todos del mismo lado, donde establece una serie de valores que deberán guiar la ejecución del plan: respeto a la honradez, vocación de servicio, pasión por el logro dentro de la consistencia, transparencia, firmeza en la búsqueda de la armonía entre la ley, la moral y la cultura, equidad y solidaridad; así como establece los principios de la coherencia, la descentralización, la confianza, la legitimidad, el no conflicto, la institucionalidad, los derechos, el control político, el reconocimiento de aciertos y desaciertos, y la vocería de la comunidad (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2001, pp. 4-6).

En este plan aparece la noción de equidad y solidaridad, pero en la exposición de valores y principios priman aquellos referidos a la autorregulación del comportamiento individual, y prevalece un tono altamente moralizante alrededor del comportamiento humano.

Durante su segundo mandato, nuevamente son enunciados los términos de productividad y cultura ciudadana, y aparece aquí la noción de vida sagrada que habría de caracterizar a Mockus en sus intervenciones hasta el día de hoy, sin embargo, la noción de derecho a la vida, paradójicamente, no aparece enunciada en la política de salud.

En cuanto a productividad, se refiere con ello a “Incrementar la generación sostenible de riqueza y prosperidad colectiva en la ciudad y la región, a través de la acción conjunta entre lo público y lo privado” (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2001, p. 15) con lo que se afirma el carácter liberal y de participación de los mercados en la configuración general de la política. En este enfoque de productividad prevalecen los programas de formación para la

competitividad en una relación estrecha entre educación y oferta laboral, así como el desarrollo de iniciativas empresariales.

Para concertar aún más sobre el carácter político de este plan de desarrollo, Mockus introduce en educación la noción de subsidio a la demanda, que no es otra cosa que las transferencias del capital público a los sectores privados con el fin de cubrir las necesidades en este campo (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2001, p. 31). Este es un rasgo retomado de una de las últimas corrientes de ajuste estructural propias del organismos como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional, muy a tono con la propuesta de Juan Luis Londoño conocida como pluralismo estructurado, descrita mejor por Mario Hernández como mercado regulado, y que consiste en una serie de transferencias condicionadas al sector privado, muy rentables por cierto, ya que constituyen necesidades básicas sobre las que las y los ciudadanos no pueden prescindir. Esto crea un muy nutritivo mercado de venta de servicios donde la prestación, en términos de acceso y calidad, depende de la capacidad de pago del individuo, y no se articula a la noción de derechos fundamentales que se supone, se encuentran consagrados entre los deberes del Estado (Hernández M. , 2005).

La financiación de los programas de Mockus se derivarían de los ingresos por competitividad de la ciudad, una reforma tributaria con especial énfasis en los impuestos de carácter regresivo a través de sobretasas a la prestación de algunos servicios, racionalización del gasto, plan de más endeudamiento, reducción del capital de Codensa, y gestión con el Gobierno Nacional. Para el rubro total de justicia social que comprende educación, salud, nutrición y habitabilidad, el presupuesto disponible apenas alcanzaba el 19,4%, siendo en contraste el presupuesto para las iniciativas productivas y el estímulo al desarrollo de empresas del 36,2% (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2001, p. 77).

Dentro del objeto de justicia social, se propone mejorar el acceso de las personas en situación de vulnerabilidad a los servicios de nutrición, salud, educación y habitación con el criterio de responsabilidad compartida e imparcialidad (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2001, p. 7), es decir, políticas de corte focalista y asistencial consonante con los marcos

ideológicos de la public choice6. Según esta teoría, es necesario diferenciar los bienes públicos de los bienes privados, donde los derechos pasan a ser servicios solamente provistos por el Estado en tanto los individuos no puedan costearlos (bienes públicos). Para el resto de la población tales servicios deben ser costeados de su bolsillo (bienes privados), y por tanto son servicios sujetos a la provisión de la oferta de servicios por agentes públicos o privados en competencia.

Particularmente, la salud se ubica dentro de un marco de metas para alcanzar la justicia social, donde prima la “caracterización y focalización de la población vulnerable” (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2001, p. 22) que será atendida a través de redes sociales y de servicios con enfoque prioritario en la prevención.

Rápidamente salta a las metas de este objetivo que se resumen en 100,000 encuestas anuales de SISBEN, redes de urgencias, actualización de la estratificación, entre otras. No existe en el plan de desarrollo una compleja, robusta y articulada política de salud, más allá de outputs que no se conectan a todo el resto del conjunto del plan.

En el informe final, escrito por el entonces Secretario de Salud, José Fernando Cardona, es contundente la alusión de que la política de salud de la gestión de Mockus, no se proponía como una alternativa al modelo de ley 100, afirmando que “Desde los inicios del nuevo sistema de seguridad social en salud, la administración distrital entendió que debía adelantar sus actividades dentro del mismo, procurando explotar al máximo las potencialidades que ofrece […]” (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2003, p. 455). Así las cosas, el programa de mayor impulso fue el de aseguramiento y prestación de servicios a la población pobre y vulnerable, con un rubro total de $1,428,091 millones de pesos (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2003, p. 459).

Frente a la crisis hospitalaria producida en medio de las urgencias de competitividad en términos de la transformación en Empresas Sociales del Estado, la solución de esta gestión fue el fortalecimiento de la red de prestadores de servicios en salud y el

6 La teoría de la public choice o elección racional fue propuesta por primera vez por Knut Wicksell en 1896, y desarrollada de forma moderna por Duncan Black en 1948. Una de las obras más notables fue la de Arrow (1951) Elección Social y Valores Individuales. Sin embargo, el economista más destacado de esta corriente fue el premio nobel (1986) James Buchanan. Esta teoría ha sido ampliamente criticada por su falta de sustento empírico, así como su influencia en la creación de sistemas político-económicos altamente inequitativos.

fortalecimiento de la dirección directa del sistema sobre la red hospitalaria del Distrito (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2003, p. 469).

Pese a la ausencia aparente de un marco conceptual explícito que marcara las líneas de política en salud, un artículo de Luis Jorge Hernández escrito en el año 2002, parece dar cuenta de algunos de los silencios hallados en la formulación de política. Según el autor, el enfoque de la política es el de los determinantes sociales con un énfasis de política pública fundamentado en el concepto de policy, es decir la relación con outputs o acciones públicas (Hernández L. , 2002, p. 121). En el texto se expresa la existencia de un enfoque multicausal del proceso de salud-enfermedad en los niveles general, particular e individual. En el nivel general se establecen las influencias de la sociedad en su conjunto aduciendo a las condiciones políticas, sociales, económicas y culturales. En el nivel particular se refiere a las condiciones propias de cada población en cuanto a los estilos de vida, y finalmente, en el nivel individual, hace referencia a “las variaciones genéticas, físicas, psicológicas y comportamentales propias de cada miembro de la población” (Hernández L. , 2002, p. 123). No se encontró en la revisión de la política una clara concordancia con el enfoque de determinantes sociales que, asegura Hernández, fue fundamento de la misma, aunque sí se encontró nuevamente el enfoque de decisiones racionales propias de la teoría de policy, muy acorde con la racional choice.

En todo caso, el enfoque de determinantes sociales ha sido ampliamente criticado por autores como Jaime Breihl, Asa Cristina Laurel y Naomar Almeida-Fihlo, ya que es una sofisticación del modelo causal-positivista de la epidemiología clásica, producto de una adaptación incompleta que hace la Organización Mundial de la Salud-OMS, de la propuesta de la determinación social y la medicina social latinoamericana. Los determinantes sociales acusan la carencia de comprensión del sistema capitalista, las relaciones de producción, relaciones ambientales y sociales como productoras de la enfermedad, y coloca el conjunto de lo general como otra variable más que se mide con igual intensidad en el proceso. Por tanto, el enfoque de determinantes sociales, aunque reviste un avance significativo en la comprensión de las causas estructurales, no propone el cambio del sistema vigente como condición indispensable para la transformación del proceso salud-enfermedad (Morales, Eslava, & (Ed.), 2014)

- Una primera conclusión Los tres anteriores planes de desarrollo se inscribieron de manera general en la Política de Promoción de la Salud muy acordes al SGSSS. Esta política ya se había vuelto extensiva desde mediados de los años 80 del siglo XX como una corriente innovadora en el campo de la salud (Eslava, 2006). Para Juan Carlos Eslava, existen tres acepciones de la promoción en salud a saber: una orientación en política sanitaria que busca modificar los estilos de vida, un conjunto de acciones de control sobre los determinantes en salud por parte de comunidades e individuos y, finalmente, una dimensión del trabajo en salud que busca mantener las condiciones de salud y bienestar de individuos y poblaciones. El énfasis del SGSSS fue especialmente hacia el primer enfoque, concentrado en educación para el cambio de comportamientos, complementando así la promoción con la prevención, y la corresponsabilidad de los individuos en sus condiciones de calidad de vida. Esto resulta fundamentalmente a tono con la propuesta ideológica de Mockus, que tendría continuidad con Peñalosa, siendo en ambos casos, la inversión en comunicación y pedagogía en salud, un rubro importante del gasto.

Las consecuencias de que estos planes de desarrollo estuviesen condicionados a la política sanitaria nacional expresa en la ley 100 de 1993, fueron muy similares a aquellas acusadas a nivel nacional. El fuerte énfasis en fortalecer el aseguramiento al SGSSS derivó en que, pese a los grandes esfuerzos de ampliación de cobertura expresos en los planes de desarrollo, las barreras de acceso en la utilización de los servicios se mantuvieron de forma persistente. El análisis de la Encuesta de Calidad de Vida y Salud del 2003 para Bogotá, realizado por Martha L. Rubio Mendoza, indica que el 18,4% de afiliados al régimen contributivo y el 26,8% de afiliados al régimen subsidiado, no accedían a los servicios de salud, principalmente por la falta de dinero. El gasto de bolsillo fue especialmente recurrente en un alto porcentaje en la población económicamente activa (entre los 18 y 45 años de edad) lo que hizo aún más evidente las condiciones de desempleo, subempleo o registro en negro y trabajo informal, que fueron las principales causas de la no afiliación. Las demás barreras de acceso llevaron a un aumento del uso de recursos propios (35% de la población) concentrado especialmente en donde los propósitos de cobertura no alcanzaron el aseguramiento: en los no afiliados (Rubio, 2008).

Como corolario para introducirnos a la tendencia de priorizar las políticas sociales, es importante dejar claro el panorama para la ciudad al año 2002, registrado en otros análisis realizados en el 2003.

Según los datos tomados por Román Vega, Naydú Acosta, Paola Mosquera y María Ofelia Restrepo para su artículo La política de salud en Bogotá, 2004-2008. Análisis de la experiencia de la atención primaria integral de salud, para el año 2003 las tasas de mortalidad en Ciudad Bolívar eran del 250,9 por 100 mil, y casi increíblemente la tasa en una localidad de clase media como Teusaquillo era de 166,08 por mil (Vega, Ramírez, Méndez, & Vélez, 2008, p. 149).

El ascenso de la izquierda democrática y el énfasis en la política social

En el año 2002, es elegido como presidente de Colombia, Álvaro Uribe Vélez, signo del creciente fortalecimiento de los sectores de ultraderecha en el país. Gracias su discurso belicista afincado en el fracaso de los diálogos del Caguán con la guerrilla de las FARC- EP, y fortalecido con la implementación del Plan Colombia durante el gobierno de su predecesor, Andrés Pastrana (1988-2002), impuso un régimen de mano dura contra la insurgencia; pero también contra líderes sociales, políticos y comunitarios en todo el país. El cierre de los diálogos, así como la vuelta a una escalada de violencia, las secuelas de la grave crisis económica y social de los tres últimos años de la década de los noventa, sumado a los cambios en el ámbito internacional devenidos a partir de los atentados del 11 de septiembre de 2001 en Nueva York, parecían sepultar cualquier posibilidad de que la izquierda en el país pudiese llegar a las instancias de decisión.

Pese al pronóstico de los analistas de la época, en el 2004, la izquierda llega por primera vez a la alcaldía a través del Polo Democrático Alternativo, con el sindicalista Luis Eduardo Garzón, bajo el plan de desarrollo Bogotá sin indiferencia.

El espíritu de Alma-Ata: Bogotá sin indiferencia

La llegada de la izquierda al segundo cargo de importancia a nivel nacional, permitía interpretar el momento como el inicio de una importante – aunque no definitiva- ruptura con las tendencias en política a nivel nacional.

Como bien señaló el grupo de investigación del Centro de Investigaciones para el Desarrollo–CID, coordinado entonces por Jorge Iván González y Oscar Fresneda, Mockus y Peñalosa compartieron estrechamente con el nivel nacional, valoraciones como la necesidad de mayor flexibilización laboral para disminuir los costos de producción de empleo, recorte en la inversión social, entre otros aspectos, que ponían mayor énfasis en proteger la oferta por encima de la demanda.

En el caso de Bogotá sin indiferencia, se intenta invertir la ecuación, proponiéndose así una ampliación de la capacidad de consumo de los hogares, formulando políticas de empleo, aumento del gasto social, poniendo entonces mayor énfasis sobre la demanda. (Alcaldía Mayor de Bogotá - Universidad Nacional de Colombia, 2003, pp. 21-23)

La medición de resultados del enfoque ideológico que fundamentó la propuesta de Bogotá sin indiferencia, pasó y seguirá pasando por lo que el CID describe como limitaciones de la tensión entre el nivel nacional y el regional, es decir, que ninguna actuación regional se coloca por encima de la determinación nacional. Otro factor que ha menoscabado los logros del ascenso de la izquierda democrática, es la herencia de planes y programas de administraciones anteriores sobre las que los nuevos gobiernos no tienen mayor manejo. Se suman a todos los anteriores, el hecho de que permanecen disputas de poder entre quienes pugnan por el mantenimiento de ciertas líneas de política con enfoques contrarios al de las nuevas administraciones (Alcaldía Mayor de Bogotá - Universidad Nacional de Colombia, 2003).

Aun así, es notorio que, pese a las limitaciones en los logros, las y los votantes no han castigado a la tendencia del ascenso de la izquierda democrática en Bogotá. Quizás la respuesta esté en el hecho de que se siente un viraje hacia la política social mucho más claro que en las administraciones precedentes.

Durante la gestión 2004-2008, fueron significativos los avances en política social, evidentes en el incremento del gasto social con aumentos de cobertura en salud y educación, especialmente con el programa Bogotá sin hambre y Salud a su Hogar, como se observa en la siguiente tabla (Núñez & Cuesta, 2007).

Bogotá sin indiferencia se orientó bajo los principios de solidaridad, autonomía, diversidad, equidad, participación y probidad. Es notorio que aparece por primera enunciada la necesidad de reconocer las diferencias étnicas, de género, generacional y cultural, así como se habla mucho más en extenso de equidad en términos de igualdad de oportunidades y políticas progresivas de redistribución (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2004). Los resultados de su gestión social fueron calificados como sobresalientes, incluso por medios de comunicación cautelosos con la izquierda, como lo es la Revista Semana:

La ciudad entrega 672.000 apoyos alimentarios diarios; 557.000 estudiantes reciben refrigerio; hay 283 comedores comunitarios que benefician a 86.000 personas, y más de 570.000 niños y madres reciben suplementos vitamínicos.

En salud se vincularon 336.000 nuevas personas al régimen subsidiado, para llegar casi a 1'700.000 personas, mientras el fracasado programa 'Salud a su hogar' renació al ser atado a los estudiantes del Distrito. De allí salió 'Salud al Colegio', liderado por las Secretarías de Educación y Salud, con el cual se han beneficiado 650.000 estudiantes de colegios oficiales de la ciudad. (Hoyos, 2007)

La noción de territorio, que hasta el momento había sido tenida de forma equivalente a espacio urbano, gira hacia la noción de integración urbana y regional, es decir, hacia el reconocimiento de que el territorio bogotano es una suma de relaciones interconectadas con realidades más allá de su dimensión geográfica. El problema no es más de ordenamiento del espacio limitado geográficamente como Distrito, sino que se trata de un espacio en múltiples relaciones afectando y afectado por determinaciones del ámbito nacional e internacional, así como de la diversidad que compone la ciudad.

Este proceso de integración se propuso en términos principalmente de sustentabilidad, así como de procesos administrativos de descentralización y desconcentración hacia lo local. (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2004, p. 35)

En el campo de la política de salud, se radicó como proyecto prioritario Salud para la vida digna cuyo objetivo principal seguía, para aquel momento, muy de la mano a la tendencia a la ampliación del aseguramiento (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2004).

El fundamento conceptual de la propuesta se fue complementando a través de las discusiones posteriores, con el ascenso de corrientes de pensamiento enfocadas en la salud como derecho, la medicina social, la equidad social, etc. Estas corrientes se habían congregado previamente en el Primer Congreso Nacional por la Salud en el año 2001, donde se fundó el Movimiento Nacional por la Salud y la Seguridad Social (Torres M. , S/N). La importancia de este asunto radica en que, a partir del 2004, varios de los líderes y lideresas de este movimiento entraron a formar parte de la administración local, influenciando con ello el carácter de la política a nivel del Distrito, en clave distinta a los derroteros mercantilistas del SGSSS.

Pese a la reiteración de la estrategia del aseguramiento, aparece ya en la formulación la noción de derecho a la salud, una clara contravención a las ya anteriormente descritas nociones de la conversión a servicios y bienes privados, que influenciaron fuertemente la configuración de la Ley 100 y su acogida por parte de las administraciones distritales anteriores.

Como ya se ha reiterado, Salud para la vida digna hace un reconocimiento de la pluralidad y la diversidad de la población bogotana. En la formulación se expresa que:

Promoverá […] respetando las diferencias según género, etnia, ciclo vital y credo religioso, y priorizando las intervenciones según tipo de trabajo, ubicación geográfica y situaciones especiales como la pobreza, la vulnerabilidad, el alto riesgo de enfermar, el desplazamiento y la discapacidad. (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2004, p. 40)

Aquí puede también identificarse un salto cualitativo entre la noción de estratos, y la de política poblacional, la cual identifica que existen muchas otras relaciones configurando la vida de los seres humanos, además de las condiciones materiales de una región geográficamente determinada. De un enfoque cerrado en determinaciones geográficas poblacionales, se pasó a un enfoque relacional que involucra aspectos culturales, económicos y sociales de diversa índole.

Particularmente en cuanto a la salud pública, el plan se propuso comprender una dimensión territorial del tipo urbano-regional bajo el enfoque de determinantes del proceso salud-enfermedad. Aunque ya hemos expuesto previamente la crítica al modelo de determinantes, valga decir que es considerado de corte progresista, en todo caso, ya que examina con mayor detenimiento las condiciones estructurales que causan las condiciones de vida de la población (Morales, Eslava, & (Ed.), 2014).

La tendencia en cuanto a Atención Primaria en Salud – APS a nivel de la región de América Latina, se había caracterizado desde 1972, por un mecanismo “río abajo” de corte keynesiano, de reorganización de los servicios y extensión de coberturas, así como de tratamiento algunas enfermedades que afectaban especialmente territorios con intereses productivos, más que de problematizar las causas sociales y económicas de la cuestión sanitaria. Es en 1978, con la Reunión de Alma Ata donde se proponen las metas del milenio para el campo sanitario, y por primera vez se comprende que la situación de las condiciones de salud de los países más pobres, configuran un problema de interés público internacional. Pese a este clima altamente cargado de connotaciones políticas, en 1979, el BM considera que los costos de la APS eran demasiado altos y que la solución consistiría en revertir el carácter universalista del enfoque intervencionista en salud, hacia una política focal, dirigida especialmente al control de algunas enfermedades específicas (Gómez, 2011).

Este enfoque en tratamientos específicos explica en parte la selección de algunas dolencias prioritarias en el primer plan de salud de la administración Mockus.

En el caso colombiano, durante el Sistema Nacional de Salud – SSN (1978-1990) el plan de APS se vio limitado a unas cuantas medidas que fueron además desmontadas con la instauración del SGSSS con un claro debilitamiento en cuanto a la calidad, resultados y amplitud.

Este proceso no ha sido inocuo. El debilitamiento de la APS y la promoción de la salud podrían explicar el deterioro de los indicadores de salud pública del país como el aumento de la mortalidad evitable, materna y perinatal, las defunciones por cáncer de cérvix y por desnutrición, el recrudecimiento de la tuberculosis, la malaria y las demás enfermedades de transmisión vectorial. (Gómez, 2011, p. 292)

Quizás no resulte coincidencia que lo que Gómez denomina como revigorización de la estrategia de la APS, se haya dado precisamente en Bogotá, en el año 2005, durante el Encuentro Nacional de Renovación de la APS.

Desde entonces puede afirmarse que la estrategia propuesta en la Reunión de Alma Ata7 ha sido uno de los ejes centrales de los programas de ascenso de la izquierda democrática en el distrito capital. Esto ha llevado a la implementación de varios programas paradigmáticos reconocidos incluso en ámbitos internacionales como Salud a su Hogar, o Territorios Saludables para el Buen Vivir.

En Bogotá sin indiferencia se llevó a cabo la estrategia “Salud a su Hogar”, que consistió en un programa de APS de enfoque familiar y comunitario, con mayor énfasis en la participación social.

Los principios de la atención primaria integral consistían en una mejor accesibilidad, la existencia de una fuente continua de atención, por supuesto, la integralidad entendida como la respuesta a necesidades de las personas y comunidades, y la coordinación

7 La conferencia de Alma Ata estipula los derroteros en EPS, desligándose de la noción de salud como tratamiento de enfermedades específicas, y acercándose más a una comprensión del complejo campo social donde se desarrolla la salud. Declarada en 1978, esperaba para el año 2000 alcanzar una atención primaria integral a través de servicios promoción y protección de la salud, la participación de las comunidades, una política en salud a cargo del Estado, de forma tal que para el milenio se esperaba un “nivel aceptable de salud para todo el mundo”. (Conferencia Internacional de Atención Primaria en Salud, 1978)

derivada de una mejor disponibilidad de información. (Vega, Ramírez, Méndez, & Vélez, 2008)

La estrategia articula dos ámbitos del campo de la salud con un ámbito de la política: la atención clínica, la salud pública y la participación democrática, esta última como un escenario para el amplio acceso sobre la toma de decisiones y planificación. Román Vega resume la estrategia como “la integración del enfoque clínico, familiar y comunitario… con un enfoque poblacional e intersectorial de salud pública.” (Vega & Carrillo, 2006, p. 42)

Para lograr los objetivos de revigorización de la APS a nivel del Distrito, la entonces Secretaría Distrital de Salud se propuso un nuevo enfoque denominado Atención Primaria Integral de Salud-APIS, donde la promoción se asumiría como una estrategia encaminada a concretar el derecho a la salud, la equidad y el necesario carácter integral que debe detentar una APS (Vega, Ramírez, Méndez, & Vélez, 2008, p. 151).

La APIS se desarrolló como parte del Sistema Distrital de Seguridad Social en Salud, que se encontraba sujeto al marco más amplio del SGSSS. Sin embargo, la APIS fue un esfuerzo del orden local, cuyo principal objetivo era implementar una APS con enfoque integral. Esta estrategia se convirtió en uno de los programas bandera de la administración, ya que se acompañó de acciones de territorialización, caracterización, identificación de necesidades, y a partir de aquello se formularon planes de acción más a la medida de esta comprensión amplia. Finalmente se llevó a la intervención como atención directa a través de las ESE y la canalización para la atención de otros casos.

Los pilares de esta estrategia fueron los diagnósticos locales de salud con participación social, el muy destacado proceso de organización y capacitación de equipos de atención familiar y comunitaria, así como la integración de actores involucrados a través del concepto de APS-Redes (Vega, Ramírez, Méndez, & Vélez, 2008, pp. 154, 158) que intentó superar una de las constantes quejas acerca de la falta de articulación de instituciones y comunidades involucradas en el campo.

Tres formas de implementación se dieron en la APIS, la primera consistía en atender a los “vinculados” es decir, población vulnerable no afiliada al SGSSS a través del subsidio a la oferta. En segundo lugar, atender a afiliados al régimen subsidiado que así lo requirieran a través de subsidios a la demanda, y por último cubrir a los afiliados que así lo

requirieran, cuyos contratos fueran con prestadores distintos a la red pública, siempre y cuando la Empresa Prestadora de Servicios (EPS) asumiera la APIS.

La universalidad y el efectivo goce del derecho se buscó a través de un Plan de Atención Básica (PAB) contratado con la red pública, operando en tres niveles: la intervención clínica individual que estuviese dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS), intervención similar al POS para población vinculada, y un conjunto de intervenciones colectivas e individuales inscritas en acciones de salud pública. Esta última de carácter universal y gratuito. (Vega & Carrillo, 2006)

La APIS significaba, además, una mayor articulación intersectorial en la comprensión de la integralidad, de forma que abarcara diversos ámbitos de la protección social (educación, vivienda, servicios públicos, etc.)

Tanto la articulación intersectorial como la necesidad de llevar la APIS a los territorios del distrito, se fundamentó en el enfoque “gestión social del territorio” que consistía en una priorización por precariedad de condiciones de vida de la población. A nivel de los microterritorios se elaboraron los planes integrales en cabeza de equipos multidisciplinarios de salud familiar y comunitaria. Se gana ampliamente en la participación local así como en el fortalecimiento de la noción de derecho, que es apropiada ampliamente.

Según lo registrado por Román Vega y Janeth Carrillo (2006), más de 1 millón de personas fueron beneficiadas por estos programas especialmente aquellos que se encontraban en los estratos uno y dos. Además, el énfasis en asumir los núcleos familiares como unidades hacia donde se dirigieron los programas, creo una amplia base pedagógica tanto para las familias como para líderes comunitarios que ayudó de manera profunda a crear una mayor conciencia acerca de la prevención de la enfermedad.

En el mismo artículo antes citado, se encuentra una interesante evidencia de la disminución de la tasa de mortalidad desde la implementación de la APIS:

Pese a los importantes logros alcanzados, quedaron al margen varios asuntos. La mayor debilidad a pesar de los logros que se obtuvieron durante este periodo debido a las resistencias del modelo de mercado, fue involucrar el componente de aseguramiento en una estrategia más amplia que permitiera plantear un modelo alternativo al SGSSS. Aseguramiento compone la mayor proporción del presupuesto del Sistema Distrital de Salud.

La noción de territorio aparece con fortaleza como “espacios de vida cotidiana de las comunidades” (Vega, Ramírez, Méndez, & Vélez, 2008), sin embargo, en esa tensión

descrita entre las formas organizativas del espacio urbano de la ciudad, y aquellas con el nivel nacional, desafortunadamente la estrategia continúa atada a la noción de estratos sociales, en este caso, la focalización sobre los estratos 1 y 2.

De otro lado, hubo problemas en el propósito de culminar adecuadamente la realización de un verdadero ejercicio de poder a partir de la participación política. El Decreto 1757 de 1997 da forma final a los Comités de Participación Comunitaria – Copacos, cuyo fin era establecer un control ciudadano sobre la toma de decisiones en el campo de las políticas en salud. En el estudio realizado por Ofelia Restrepo y Román Vega, se hace un análisis de discurso, tanto de funcionarios como de participantes en instancias como los Copacos, donde concluyen que tales comités están imposibilitados para gestionar proyectos, la participación se convierte en un requisito legitimador y no en un derecho, el bloqueo de la información se ejerce para garantizar la estabilidad del funcionario, el ejercicio de poder hace que se rechacen las críticas, y el Copaco terminó convirtiéndose en un medio para conseguir información pertinente sobre acceso y trámites, más que en un verdadero espacio de planificación y toma de decisiones (Restrepo & Vega, 2009).

Fortalecimiento del derecho a la salud: Bogotá positiva

La gestión de Bogotá sin diferencia finaliza con un alto índice de favorabilidad gracias al énfasis social de la política. Buena parte del nivel de aceptación se debió al programa “Salud a su Hogar” y la estrategia APIS. De tal manera que para la gestión de Bogotá positiva, uno de los objetivos fundamentales era allanar caminos para la continuidad y fortalecimiento de estos programas.

La unidad del Polo Democrático tuvo una crisis honda por la disputa en la elección del candidato del partido para la siguiente contienda electoral. La elección estuvo entre Samuel Moreno, quien representaba el sector anapista, y Gustavo Petro. Finalmente, y bajo serios cuestionamientos por algunos antecedentes (especialmente de su hermano, el entonces senador Iván Moreno) fue elegido Samuel como candidato único de dicha colectividad.

La disputa causó una ruptura entre muchos sectores al interior del Polo, especialmente con sectores y personas que venían en un aprendizaje importante en cuanto al énfasis sobre la política social.

En todo caso, y pese a la disputa, queda claro en el Plan de Desarrollo de Bogotá positiva, la necesidad de profundizar en un enfoque de derechos de carácter diferencial, una concepción aún no muy clara sobre equilibrio territorial, y un propósito de retomar el tema de urbanización, ambiente y movilidad. Bogotá sin indiferencia se regiría por los principios de coherencia, integralidad, equidad, solidaridad, perspectiva de derechos, diversidad, interculturalidad, prevalencia de los derechos de los niños, niñas y adolescentes, corresponsabilidad, sostenibilidad, desarrollo humano, calidad de vida, erradicación gradual de la pobreza, cultura ciudadana, convivencia y seguridad, desarrollo económico, entre otros, reuniendo hasta el momento el plan de desarrollo con más principios rectores (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2008).

Los objetivos alrededor de los cuales se articularían los programas sectoriales, colocaban en primer lugar la construcción de una Ciudad de Derechos, con lo que se afianza aún más el fuerte enfoque de derechos que se sembró desde la administración pasada. Para lograr una Ciudad de Derechos, se proponía, entre otras herramientas, la implementación de una gestión social integral -GSI.

Para entender el origen de dicha herramienta vale nombrar el siguiente antecedente. Gracias a los avances conseguidos en Bogotá sin indiferencia a partir de la Secretaría de salud y sus programas, y más puntualmente de la estrategia de atención primaria, Bogotá positiva se propuso desarrollar la GSI como una herramienta transversal cuyo fin era “promover el desarrollo de las capacidades de las poblaciones, atendiendo a sus particularidades territoriales y asegura la sinergia entre los diferentes sectores en el manejo eficiente de los recursos y pone de presente el protagonismo de la población en los territorios.” (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2008, p. 30)

De tal manera que los ejercicios de participación y la noción de territorio, así como la política poblacional diferencial, salió del ámbito de la salud y se difundió a los demás que comprendían la administración del distrito.

Dentro de los programas prioritarios de todo el plan de desarrollo, cabe resaltar que se encuentran primeros en la lista, cuatro relativos al ámbito de la salud: Bogotá sana, que buscaba garantizar el derecho a la salud dentro de la prevención, promoción y atención primaria en salud; Garantía del aseguramiento y atención en salud, donde se fortalece este elemento polémico de la vinculación al SGSSS; Fortalecimiento y provisión de los servicios de salud, referente a todo el aspecto de gestión, atención y calidad, así como de dotación y organización; y Bogotá bien alimentada, que supone una continuidad de Bogotá sin Hambre.

Entre las metas se destacó la necesidad de aumentar, a partir de una línea base de 1.708.000 en 892 mil personas afiliadas al régimen subsidiado (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2008, p. 51). Pese al énfasis en continuar la estrategia de aseguramiento derivada del SGSSS, es importante destacar el componente en aumento de gratuidad en salud: “Atender gratuitamente el 100% de las personas menores de 5 años, mayores de 65 y en condición de discapacidad severa, que pertenezcan al régimen subsidiado y estén clasificadas en los niveles 1 y 2 del SISBEN.” (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2008, p. 61).

En cuanto a la continuidad de la APIS, el programa “Salud a su Hogar” pasa a llamarse “Salud a su Casa” con una meta de cobertura de 425 microterritorios sobre la línea base de 325. Salud al Colegio busca ampliar a 734 sedes de 309 existentes. Además se crea el proyecto de Instituciones Saludables y Amigables donde se proponen cubrir 144 prestadoras de servicios públicas y privadas, donde se implementará la GSI. Ampliar de 150 a 600 instituciones para la atención de adultos mayores, así como ampliar de 2 a 68 instituciones para menores en protección.

Sobre el fortalecimiento de lo territorial, el proyecto de Comunidades Saludables buscaba expandir planes y programas a 20 localidades, así como implementar y monitorear las intervenciones colectivas con un GSI para la calidad de vida. Finalmente, salud al trabajo buscaba cubrir 10.000 empresas formales, así como proteger las condiciones de 20 mil niños y niñas trabajadoras en peligro de vulneración (Alcaldía Mayor de Bogotá, 2008, pp. 59-60)

La continuidad significó el replanteamiento de seis objetivos: en primer lugar, un mayor esfuerzo por alcanzar la disminución de las barreras del acceso a la salud, afianzar el

modelo de derecho a la salud en contraposición con el de mercado, desarrollar de manera más profunda las políticas basadas en los determinantes sociales de la salud, lograr una mayor integración y articulación del modelo institucional entre los prestadores y aseguradores, desarrollar un modelo de salud que responda, de mejor manera, a las necesidades de personas y comunidades; y finalmente, formular e implementar una política más decidida frente a la rectoría en salud, especialmente tras las tensiones entre el régimen del SGSSS y la política del distrito. (Secretaría de Planeación, Alcaldía Mayor de Bogotá, 2011)

Así las cosas, Bogotá Positiva contó con aquellos primeros años de experiencia precedentes, en donde hubo un importante aprendizaje de política entre las personas que se encontraban al interior de la gestión, pero también, entre amplios sectores de la ciudadanía que se habían apropiado de la noción derecho a través de la participación. Adicionalmente, contaba con unos modelos instalados de planes y programas que venían operando, y que habían arrojado buenos resultados.

Es así como en el caso de las discusiones sobre lo conceptual en salud, y en el marco de estas estrategias pedagógicas, se desarrolló en el 2008 un diplomado sobre la estrategia promocional de calidad de vida que fue de gran utilidad a operadores y funcionarios, así como a la comunidad en general, para comprender mejor las bases teóricas del modelo que se intentaba implementar el distrito.

Esto va a ser muy importante porque una de las mayores dificultades de la inercia institucional, era lograr que funcionarios, contratistas y operadores, quienes venían trabajando tiempo atrás en la secretaria de salud, superaran una ruptura entre la imposibilidad de llevar a la práctica concreta un modelo que estaba muy bien formulado desde lo ideológico teórico, pero que a la hora de operarse, tenía grandes dificultades.

Al final de la administración se ubicaron los logros, que en todo caso, distaron en algunos acápites de las metas propuestas. En el proyecto de salud al trabajo se cubrieron 3.518 empresas de las 10.000 propuestas, mientras que en el punto del trabajo infantil, de los 20,000 niños y niñas a alcanzar se llegó a 21,207. (Secretaría de Planeación, Alcaldía Mayor de Bogotá, 2011, pp. 6-7)

Dentro de otros logros, se creó el Primer Banco Público Distrital de Células y Tejidos Humanos, así como algunos centros hospitalarios que fueron dotados y puestos en operación. La atención alcanzó a casi 700 mil ciudadanos, con estrategias como la red pública de hospitales denominada “La Ruta de la Salud”. (Secretaría de Planeación, Alcaldía Mayor de Bogotá, 2011)

Un logro importante fue la creación de Capital Salud EPS, como un esfuerzo casi inédito de tomar el control sobre el aseguramiento en el régimen subsidiado.

Fue importante durante este periodo, un fortalecimiento de intervenciones como “Gratuidad en Salud” donde se asumieron las cuotas de recuperación y los copagos de la población afiliada al SISBEN I y 2, logrando atenciones por encima de un millón para adultos mayores, cercanas a los 340 mil para niños y niñas menores de cinco años y de aproximadamente 105 mil para personas en condiciones de discapacidad. (Secretaría de Planeación, Alcaldía Mayor de Bogotá, 2011, p. 17)

Otros logros fueron la reducción de la mortalidad evitable, el mejoramiento de las condiciones de nutrición en menores de cinco años, control de enfermedades inmuno deprimibles, etc.

En cuanto al énfasis más decidido en las determinantes sociales, se pensó en marcar la salud dentro de un plan de desarrollo de la ciudad que fuese más integral intersectorialmente, esto gracias a la GSI, bajo los principios de accesibilidad, sostenibilidad, efectividad, y un aumento creciente de la participación con un mayor acento en el enfoque de desarrollo humano. Tanto determinantes sociales como desarrollo humano vienen de una escuela liberal de pensamiento donde se supone que el Estado debe ajustar mejor las condiciones y la relación de los ciudadanos con el mercado. Sin embargo, como ya se ha afirmado, el que ambos enfoques se encuentren en ese momento a la orden del Plan de Desarrollo, puede considerarse un avance ideológico teniendo en cuenta que la disputa con el nivel nacional, no era poca.

Entre los mayores problemas que dificultó un mejor desenvolvimiento de la estrategia de calidad de vida, se encontró la gran inestabilidad institucional que caracterizó el periodo de Bogotá positiva. Por un lado, en el primer periodo de la secretaría hubo una desconexión con el esfuerzo transectorial que se venía haciendo desde el periodo de

Bogotá sin indiferencia, paradójicamente por una tardía integración con el GSI pese a que éste había surgido del ámbito de la salud. El hecho de que el nombramiento del primer secretario estuviese desconectado con esa escuela precedente, dificultó que al menos en el primer año, este esfuerzo lograse tomar impulso necesario para una correcta continuidad. Solo hasta la entrada decidida de funcionarios y funcionarias que venían con la convicción de la GSI, logró ponerse a tono el ámbito de la salud, con el marco general de la política.

De otro lado la gran inestabilidad se manifestó en el hecho del cambio continuo de secretarios de salud, aunado evidentemente a la inestabilidad política que generó el escándalo del carrusel de la contratación8.

Un factor importante y muy soslayado en los análisis, fue el hecho de que buena parte de la rotación de los secretarios de salud, se acompañaba con la rotación de sus equipos coordinadores y buena parte del personal a cargo. Adicionalmente, la forma de contratación por prestación de servicios, causaba una gran rotación de personal, sumado, obviamente, a la inestabilidad inherente de este tipo de contratos.

El proyecto Ciudad Salud, uno de los intentos por llevar a cabo una mayor territorialización y descentralización de la política, presentó una dificultad importante porque se había propuesto incluir al Hospital San Juan de Dios que se salía de todo proyecto de factibilidad. (Ramírez, 2012)

- Una segunda conclusión A partir del ascenso de la izquierda en el ámbito de la salud en el Distrito Capital, serán notorios varios aspectos que muestran una marcada línea de continuidad. Quizás el más relevante sea un fortalecimiento de la salud como derecho, asunto que será apropiado en el discurso institucional, pero también, en la conciencia colectiva de sectores quienes a través de una creciente participación, empiezan a empoderarse en este sentido.

8 El escándalo surgió en el año 2010 cuando se revelaron las pruebas de comisiones excesivas pagadas desde el Distrito al Grupo Nule, encargado de llevar varios contratos de obras públicas en Bogotá. Esta dinámica de corrupción afectó principalmente la entrega de la tercera etapa de TransMilenio llevando un retraso de dos años. El detrimento patrimonial se calculó en cerca de un billón de pesos y costó la destitución del entonces Alcalde Samuel Moreno, la de su hermano el congresista Iván Moreno, y la de varios funcionarios, así como el encarcelamiento de los hermanos Nule.

Un segundo rasgo importante es la imposibilidad, hasta el momento, de integrar el ámbito del aseguramiento a las visiones alternativas que más bien fueron prolíficas en el campo de la salud pública, especialmente referidas a las estrategias de APS.

Los programas bandera, de mayor autonomía, estarán más atados a la estrategia mencionada, donde es más evidente el aprendizaje de política que establecerá los cimientos de otra estrategia aún más elaborada de atención humana: Territorios saludables para el buen vivir.

Hacia los Territorios Saludables: Bogotá Humana

Bogotá Humana resulta de una síntesis entre continuidades y rupturas. Su formulación es una puesta a tono con discusiones de orden mundial, preocupaciones como el agua, lo ambiental, una urbanización planeada que rescate la dignidad humana, y un voto decidido hacia lo público.

Afrontando la izquierda democrática los recios efectos del escándalo político del carrusel de la contratación, y con una fuerte disputa entre el sector de Clara López que terminó defendiendo la decisión asumida años atrás de elegir a Samuel Moreno como el candidato del partido, vs. La oposición de Gustavo Petro, quien se constituyó en el primer congresista en denunciar los malos manejos que se venían haciendo en la alcaldía, se produce la escisión del partido, en los leales al Polo y una nueva facción llamada Progresistas. Muchos militantes del Polo que querían deslindarse del escándalo, se pasaron a esta facción, y a continuación llevaron el caudal electoral del viejo partido hacia la nueva colectividad, permitiendo el ascenso a la alcaldía de Gustavo Petro para el periodo 2012-2016.

Una de las primeras directrices que se establecieron en la Bogotá Humana, fue la ruptura entre el legado de las anteriores administraciones, y lo que se construiría a partir de esta renovación. Sin embargo, veremos que en el campo de salud, no era posible hacer una ruptura tan radical gracias al aprendizaje de política que este sector había tenido durante ocho años.

El énfasis de la Bogotá Humana, fue principalmente retomar un enfoque humanístico en todo el ámbito de la gestión, rescatando, en contraste con el nivel nacional, al Estado como regulador y proveedor de unos mínimos vitales para un correcto desarrollo de los habitantes del distrito.

El plan de desarrollo 2012-2016, fue un ejercicio de amplia discusión, donde se continuó fortaleciendo el enfoque de derechos, el enfoque de equidad, un compromiso muy decidido con lo ambiental y una profundización de la política poblacional, ampliando y reconociendo la diversidad de sectores sociales que habitan el distrito capital.

Retoma de los logros de las gestiones anteriores, las políticas que especialmente se dirigieron a la infancia y adolescencia, pero las orienta con mayor decisión hacia el fin de la segregación social, económica, cultural; gracias a planes y programas que garantizan un acceso equitativo, y en general obedecen a una comprensión integral de una visión que aportan los pueblos ancestrales, esta es la del buen vivir.

Un claro ejemplo de la filosofía del buen vivir, que explicaremos más adelante, y que se encuentra permeando la política de la Bogotá Humana, fue el ordenamiento del mínimo consumo vital de agua. La disputa por el agua, que se considera es la lucha del siglo XXI de los pueblos, marcó también una nueva territorialidad en el distrito, la cual definitivamente se deslindaba de la estratificación clásica, para reorganizar alrededor del derecho al agua una cantidad considerada como mínimo vital de acceso gratuito. Desde la defensa del agua como parte de la defensa del territorio y del buen vivir, se replanteó el anterior modelo de crecimiento de las ciudades, anteriormente dirigida hacia la periferia en donde se requiere una mayor infraestructura de servicios, para pensar en retomar los espacios centrales con todos los servicios necesarios y haciendo uso de infraestructura ya instalada. Significó entonces una nueva comprensión de lo local, en donde lo periférico se integraba de nuevo la ciudad. Significó toda una nueva estrategia alrededor de la configuración de lo público, y sobre todo, una reflexión de que se entendía hasta el momento por sostenibilidad y territorialidad.

Territorio y Buen Vivir. Un cambio de episteme para una práctica renovada

Además de la continuidad de los principios que han circunscrito la política de la salud tales como el derecho, equidad, universalidad, entre otros, Bogotá Humana introduce en la estrategia de Territorios Saludables, por un lado, una mayor profundización conceptual de la noción de territorio, y por otro, una idea novadora tomada de los saberes ancestrales: el buen vivir. Hagamos una rápida visita a ambos conceptos para identificar sus orígenes y desarrollos.

Sumak kawasay en Quechua, es la expresión que significa Buen Vivir. El Buen Vivir es un discurso cada vez más ampliamente asumido, que incorpora las nociones indígenas sobre la relación con el planeta, la denuncia a las falacias de las concepciones actuales del desarrollo y el crecimiento económico, y una visión crítica al concepto occidental de bienestar (Cipolletti & Heinrich, 2014).

La filosofía del Buen Vivir surge con fuerza en la región de América Latina, especialmente desde los pueblos de Abya Yala (región Andina), a partir de los saberes ancestrales que promueven un paradigma comunitario, así como la interconexión e interdependencia de toda con la vida. Esta cosmovisión se nutre de una cultura de la vida inspirada en los multiversos (muchas verdades y no solo un universo) donde la armonía y el equilibrio de uno con el todo son importantes para el sostenimiento de la comunidad. Toda forma de vida es igual y toda relación es complementaria, y ésta se encuentra además sujeta a los ciclos de la tierra que incluyen la cosecha, el descanso y la fertilización. Vivir bien significa entonces, vivir en equilibrio con tales ciclos y con toda forma de la existencia.” (Mamani, 2010)

Sumak Kawasay o vivir bien se encuentra hoy en día en la Constitución Ecuatoriana de 2008, así como es también un principio constitucional en Bolivia (2009), y se viene desarrollando como una reconstrucción del sentido de vida y la ética que ordenaba a las comunidades. Allí se expresa el carácter holístico del mundo. Esta armonía fue destruida con la colonización, pero el saber sobre el buen vivir se transmitió clandestinamente por tradición oral. Aquellos insumos han servido para un proceso de “descolonización del

saber” que se convirtió en una respuesta, también política, en las crisis que iniciaron con el milenio, especialmente frente a los efectos del neoliberalismo. Con el buen vivir se buscó una alternativa al consumismo y la depredación de los recursos naturales con la complementariedad social, rechazando toda forma de discriminación y haciendo otras maneras de bienestar integral. (Houtart, 2011)

Alberto Acosta, reconocido economista de izquierda, y citado por François Houtart afirma que el buen vivir significa “una demostración de que sí se puede abrir la puerta a la construcción de una sociedad democrática, en tanto acoge las propuestas de los pueblos y nacionalidades indígenas, así como de amplios segmentos de la población, y, simultáneamente, se proyecta con fuerza en los debates de transformación que se desarrollan en el mundo”. (Houtart, 2011, p. 11)

No se trata de una idealización de los pueblos ancestrales, sino de la resignificación de su legado en clave de nuestros tiempos, entendiendo aquellos son también pueblos sociales inmersos en disputas de poder, económicas y culturales como los demás pueblos que habitan hoy en día el planeta. Pero el hecho de que muchos pueblos indígenas encuentren un término similar para definir esta relación armónica, debe hablarnos de un conjunto de saberes que entiende que, las relaciones actuales que establecemos con nuestro medio, con los demás y con nuestra espiritualidad, no determinadas e inamovibles, sino que existe otra racionalidad que podemos llevar a la práctica, incluso en ámbitos tan complejos como la formulación política.

De hecho, la expresión del Buen Vivir implica modelos alternativos en la alimentación, el ambiente, el manejo del agua, las comunicaciones, la salud, la energía, entre otros problemas muy contemporáneos. (Gudynas & Acosta, A, 16 - 2011)

Desde la cosmovisión Mapuche (gente de la tierra) el Vivir Bien está directamente integrado con el territorio. La identidad se liga con la tierra “hasta confundirse” de tal forma que la tarea principal es lograr el equilibrio entre la comunidad y el medio. Existe, entonces una conexión profunda entre el mundo espiritual y el medio tangible. (Mamani, 2010).

El concepto de territorio ha sido también ampliamente apropiado, tanto por los escenarios académicos, indígenas, campesinos y urbanos, así como una amplia gama de

movimientos sociales. Sobre el concepto hay muchas disquisiciones, desde las más cerradas a las que buscan limitar el significado a una determinada configuración geográfica con características similares, hasta las cosmovisiones ancestrales que lo definen como el ámbito donde sucede la vida.

Desde las concepciones occidentales de la cultura, el territorio es un espacio dominado por los sujetos, como espacio de propiedad y pertenencia, en concordancia con la herencia ideológica que marcó la ruta de la geografía del Estado-Nación. (Restrepo G. , 2012)

Por el contrario a esta mirada clásica, afirma Gloria Restrepo que

El territorio que habitamos es producto de un paciente y largo proceso de conformación que ha tomado muchos años y muchas vidas, que tiene las huellas de los antepasados pero también nuestras propias huellas … El territorio es espacio construido por el tiempo, cualquier región o cualquier localidad es producto del tiempo de la naturaleza y del tiempo de los seres humanos y los pueblos; es decir, en lo fundamental, el territorio es producto de la relación que todos los días entretejemos entre todos nosotros con la naturaleza y con los otros. (Restrepo G. , 2012, p. 2)

Este concepto adquiere vital importancia, poco después de que el estructural- funcionalismo afirmara que la territorialidad había perdido relevancia para explicar la sociedad y la cultura. Afirma Gilberto Giménez que las nociones de “desterritorialización” y “deslocalización”, como explicación al fenómeno de la globalización, han venido creando la ilusión de que el desarraigo es una nueva forma contemporánea de vida que se ha convertido en una forma natural. Por el contrario, el autor propone un necesario redescubrimiento del territorio, lejos de ser un espacio neutral o contenedor de la acción social. Se trata de un espacio valorizado como sitio donde se entretejen las relaciones económicas, culturales, simbólicas, políticas, ambientales y afectivas colectivas, es por tanto el escenario de la memoria colectiva. (Giménez, 1996)

En esta dinámica que encuadra de manera más holística la concepción del territorio, varias organizaciones sociales, movimientos y comunidades se han apropiado de una necesaria defensa del territorio.

Un aporte fundamental para una construcción alternativa de territorio, y que permite entender mejor la complejidad del término, la dio el historiador Luis González en México (1968), a propósito de un proceso de homogenización de las culturas y los territorios. González hace un trabajo de contraste entre la historia patria, escrita desde la oficialidad, y la historia matria, escrita desde el terruño, donde se valora por sobre los prohombres y las grandes hazañas, la cotidianidad, lo particular y la diferencia. (De la Peña, 2014) En esta interpretación, el territorio es el escenario identitario donde acontece una particular manera de vivir la vida cotidiana, y donde se configura en el tiempo maneras comunes de identidad colectiva.

Dando así una breve reseña de los conceptos rectores de la estrategia de Territorios Saludables, intentaremos ahora comprender cómo estos conceptos se articulan con la estructura de una atención humana, y hasta qué punto tales conceptos encuadran el quehacer de la estrategia.

Territorios saludables: territorio y buen vivir como giro necesario

El Plan Territorial de Salud Bogotá Distrito Capital 2012-2016, afinca en el acápite de referente de política pública, el derecho a la salud como lo habían venido haciendo sus predecesores. Sin embargo, reconoce con mayor precisión que el proceso salud enfermedad es “un proceso histórico, político, económico y social complejo, que deteriora las condiciones de vida de la población” (Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D.C., 2012, p. 14). Este enfoque, donde se encuentra implícito que en el proceso salud- enfermedad operan condiciones más allá de la causalidad directa, y tiene que ver también con aquel orden estructural de la sociedad y la relación con el ambiente, sin duda marca un ajuste hacia la comprensión de la complejidad de las relaciones en el ámbito de la salud, configurando un territorio y una forma de vida. En este caso, el enfoque teórico es el de los determinantes sociales de la salud y la enfermedad.

Aun así, este enfoque choca con algunos principios como lo es del desarrollo humano, aún más progresista que el desarrollismo clásico, pero todavía enmarcado en la corriente

criticada por los sabedores del buen vivir, en tanto se ajusta a patrones de medición de calidad de vida que implican continuar en la matriz del sistema de consumo. En pocas palabras, este desarrollo humano estaría encausado a proporcionar el bienestar social en la concepción más tradicional del término: acceso a los servicios sociales básicos.

La forma del territorio, dentro del desarrollo humano, es tomada del PNUD (2008, p. 11) como aglomeración de individuos heterogéneos en busca de formas organizativas que garanticen su posibilidad de vivir y relacionarse. Esta definición es aún muy escueta con respecto a lo que hemos visto, son las nuevas resignificaciones del territorio.

De otro lado, y con un poco de mejor suerte que el principio de desarrollo humano, se pone de manifiesto la necesidad de acabar con las inequidades en salud, interpretadas como formas segregacionistas, así como se da un nuevo impulso al rescate del papel del Estado y la defensa de lo público, una conceptualización de un enfoque de salud pública9, y una apuesta renovada por el espíritu de Alma-Ata que ya se había instalado desde 2004.

Estos propósitos respondían en principio, a los avances y desafíos que habían quedado desde la administración anterior rescatando:

- La prioridad de la infancia en la definición de políticas - La necesidad de fortalecer la intersectorialidad de manera acorde con el enfoque de determinaciones estructurales, donde se debe complejizar y hacer más comprehensiva la agenda de salud del Distrito - La urgencia de fortalecer la rectoría a las EPS, a las ESE y a las IPS que prestan el servicio en el Distrito - El reconocimiento de que los cambios demográficos que implican una reorganización de la prestación de servicios, más enfática en los modelos de promoción y prevención.

9 El enfoque que se enuncia para la salud pública es “como un proceso pluridimensional, que genera situaciones específicas en las poblaciones en sus territorios, que están determinados por una serie de factores que van desde los estructurales de la sociedad y el modelo de desarrollo, hasta los que se explican por la biología y la genética.” Este enfoque parece más armonizado con el enfoque de determinantes sociales que propugna la OMS, y más cercano al enfoque de la medicina social latinoamericana.

- Seguir allanando mecanismos para superar las barreras de acceso al SGSSS, mediante un sistema propio distrital. - Un reordenamiento que comprenda mejor territorialmente al distrito, de tal forma que esta nueva geografía permita a todos los habitantes, acceder a los servicios con diversos niveles de complejidad, sin que tengan que desplazarse ni desarraigarse de su territorio. - Pretende, sin aún enunciar el buen vivir, convertirse en una alternativa al modelo de consumo, más acorde al enfoque de niveles de vida medidos en capacidad de consumo. Una visión del territorio más compleja, también se expresa y se va armonizando con la concepción del buen vivir, en la medida en que el plan de salud se ajusta a la agenda más abarcadora del plan de desarrollo, en términos de responder a fenómenos más amplios como el cambio climático y la defensa del agua.

La inquietud sobre lo territorial enmarca la estrategia de Territorios Saludables para el Buen Vivir, en las acciones desarrolladas a través de los Centros de Salud y Desarrollo Humano –CSDH-, los cuales, además de afirmar a la población en el arraigo al territorio, buscan contribuir a superar las barreras de acceso y acudir a las necesidades que se determinan también de forma participativa en el lugar donde acontece la vida. La meta para el 2004 era la creación de 83 de estos centros donde deben hacerse acciones asistenciales, de promoción y prevención, en el espectro amplio de la determinación estructural, conectándolo con las estrategias transectoriales que involucren esta comprensión compleja del proceso salud-enfermedad.

Para su objeto, los CSDH se proponen tres estrategias importantes, reiteramos, tanto en la noción de territorialización como en la del Buen Vivir conectado al enfoque de la determinación social: el desarrollo de programas de salud; la Gestión Territorial Integral, como ámbito donde se afectarán la determinantes de la salud, y como volvemos a enfatizar, el fortalecimiento de la participación.

Este fortalecimiento les otorga a la vez a las comunidades, una mayor posibilidad de vigilar y controlar, tanto las acciones de la institución, como a los prestadores y las aseguradoras, en un ejercicio de construcción colectiva de veeduría.

El carácter alternativo de un modelo de buen vivir, se presenta en la manera en que un modelo más humano y participativo, fortalecido en la estrategia de APS y a través de redes integradas de servicios de salud, puede dar mejor cuenta de los efectos perversos de la ley 100, basada en un enfoque de mercado y consumo que es reactivo, ineficiente, desregulado y fragmentado. En pocas palabras, la estrategia de Territorios Saludables pretende sembrar las bases de un modelo que contrarreste el vigente modelo económico con alternativas construidas colectiva y comunitariamente (Secretaría de Salud, 2014).

Lograr esto implica una profundización del modelo de APS con ampliación de la cobertura, con la implementación de Equipos de Respuesta Inicial –ERI- configurados multidisciplinariamente, y que se enfocarán en la conformación de mil territorios con una cobertura de 80000 familias. Tres acciones concretas harán parte del desarrollo de las ERI: adscripción de la población al territorio, caracterización a través de procesos de determinación social, e identificación del riesgo en salud. Adicionalmente estos equipos deberán dinamizar los procesos de participación social, así como el trabajo intersectorial y transectorial. Estos últimos y otros objetos de la acción hacen parte del Plan de Intervenciones Colectivas del Distrito.

El modelo de atención familiar fortalece a su vez, el tejido de relaciones sociales que configuran dentro del territorio, y que se encuentran más acordes a la cotidianidad10.

Para apoyar estos primeros equipos que actúan directamente en el territorio, se encuentran los Equipos de Respuesta Complementaria –ERC, quienes apoyarán con especialistas en salud y otras áreas de las ciencias sociales, ingenierías, etc., la labor de creciente expansión territorial de la estrategia de APS. Ambos equipos (ERI y ERC) se constituyen en los vasos conductores entre la comunidad y los servicios de salud, al tiempo que con una estrategia de transectorialidad, se configuran como puerta de contacto con otros sectores sociales. El mecanismo capilar será la coordinación con las UPZ a través de equipos de coordinación territorial.

10 “Esta práctica de abordaje territorial de la salud-enfermedad, pro micro-territorios bajo el esquema extramural y de servicios de atención domiciliaria, permite que el personal del ERI este (sic) en contacto con el entorno del usuario…” (Secretaría de Salud, 2014. P. 18)

La defensa de los territorios que componen el distrito además significa una integración de los hospitales públicos. Los hospitales públicos son, en pocas palabras, excelentes caleidoscopios para entender los problemas que se dan en niveles más locales y cotidianos. Funcionarios, personal de salud y otras disciplinas, resultan ser, en variadas ocasiones, los primeros en establecer con los habitantes de un barrio o una localidad una relación a partir de necesidades muy sentidas. Desde ese nivel, hacia arriba, el programa de integración busca condicionar mejor los hospitales con el fin de afianzar la participación comunitaria en la toma de decisiones y planificación. Desde el nivel de la Secretaría y sus dependencias, la integración hospitalaria debe propender a que cada nodo territorial contenga todos los niveles de atención con calidad, oportunidad, pertinencia y seguridad. (Secretaría de Salud, 2014)

Esta construcción de tejido territorial y social, requiere que la estrategia fortalezca la formación de personas capaces de superar las visiones tradicionales, y puedan enfocarse más en las cuestiones del proceso salud-enfermedad como derivados del buen vivir en defensa del territorio. Para ello se propende por otorgar condiciones laborales dignas y espacios de formación adecuados.

El documento marco que recoge todos los aspectos de la estrategia, propone una estructuración a partir de tres componentes: provisión de servicios; acceso, cobertura y financiamiento; y gestión social/territorial para la salud. Estos tres componentes transversalizan a cinco ejes que tienen que ver con la transectorialidad, la participación efectiva, el trabajo digno, ciencia y tecnología, y finalmente, el seguimiento, monitoreo, evaluación y comunicación. La finalidad del modelo de atención es “integrar los diferentes paquetes de servicios, tales como las acciones de prevención y atención contenidos en el Plan Obligatorio de Salud POS, con las acciones No Pos y los contenidos del Plan de Intervenciones Colectivas – PIC.” (Secretaría de Salud, 2014, p. 16) En el trabajo articulado se destaca la necesidad de crear diversos niveles de gestión territorial, que es un mayor y más consiente proceso de descentralización. Este proceso implica una provisión de servicios de salud colectiva en coordinación intra y extramural, con mil equipos básicos operando en u número igual de microterritorios, y en 83 territorios, dentro del marco de un enfoque poblacional diferencial a través de una lectura

apropiada de las necesidades de cada uno de los territorios. Intramural corresponde más específicamente a los servicios que se prestarán a través de las ESE adscritas a la Secretaría, haciendo uso de las redes de prestación de servicios organizadas en áreas geográficas definidas para un mejor conocimiento del territorio. Especialmente este conocimiento debe ser muy sensible a las diversas condiciones diferenciales de la población: presencia de etnias, géneros y generaciones, diversidades sexuales, etc. La importancia de estas redes integradas de servicios radica en razones como la territorialización en micro-territorios, territorios UPZ+GSI y localidades, así como el desarrollo de los equipos acordes a este ejercicio, la creación de los CSDH, la articulación entre gestión en salud, PIC y transectorialidad, entre otras. Sobre esta nueva configuración territorial, más detallada y cercana a las realidades comunitarias, el nivel de los microterritorios es cubierto por los hospitales de primer nivel, y por los equipos básicos anteriormente descritos. Existe además un grupo de apoyo para actividades adicionales necesarias. Este equipo de apoyo cuenta con la intervención de los hospitales de mediana complejidad. La provisión de los servicios recurre nuevamente a la longitudinalidad, que es la posibilidad de permanencia y estabilidad en la prestación, además de una atención integrada que interrelacione los aspectos asistenciales con los promocionales y preventivos. En cuanto al enfoque poblacional, la atención se hace por ciclo vital con comprensión de las especificidades de la diversidad como la constituyen mujeres, jóvenes, adultos mayores, población en condición de discapacidad, comunidades LGTBI, entre otras. Así, en el nivel de red territorial se desarrollarán algunos servicios especializados, y las subespecializaciones se practicarán en coordinación con hospitales de alta complejidad. - Una tercera y final conclusión Acorde con el desarrollo anterior de la política de salud del distrito, la estrategia de APS continúa siendo una de las más fuertes y con mayor autonomía dentro del Sistema Distrital de Salud. Esto significa, como ya se ha mencionado, que aquí se concentra un mayor protagonismo a la hora de hablar del aprendizaje de política.

Si bien, Bogotá Humana buscó desligarse de sus antecesores, en el caso del ámbito de la salud, muchos de los componentes de la estrategia se mantuvieron y se desarrollaron

más ampliamente. Es el caso de la defensa de la salud como derecho, así como la noción más holística de territorio y política poblacional, finalmente, un más marcado enfoque de determinación social del proceso salud-enfermedad.

En términos del cambio conceptual, se encuentra un mayor grado de reflexión en los documentos del Plan de Salud de Bogotá Humana, especialmente en la comprensión de estas determinaciones estructurales, así como los impactos de la Ley 100 y las tensiones con el SGSSS.

Quizás los dos principios más novedosos tienen que ver con las nociones de territorio y buen vivir. Aunque el segundo hace parte de un desarrollo posterior a la formulación, desde el principio parece permear el discurso, con la propuesta de un modelo alternativo al modelo de desarrollo vigente, conectado con los problemas ambientales de carácter global, y preocupado por el territorio como espacio de la cotidianidad donde se desenvuelve la vida, interconectada, donde se produce la cultura de la vida.

Pese a esto, el discurso sigue sosteniendo principios contradictorios como el de Desarrollo humano, así como, pese a concebir el buen vivir y el territorio de manera más holística, el desarrollo de la estructura de la atención humana parece, a ratos, olvidar estos principios para quedarse muy subsumida a una descripción técnica, de medicina occidental, donde los saberes médicos, sobre el cuerpo y sobre el proceso salud- enfermedad derivado de las comunidades y la defensa del territorio, no parecen tener suficiente voz.

La aún primacía de la asistencia, y la gestión territorial, deja por fuera una mejor comprensión de la capacidad de una respuesta transectorial que asuma, en todas sus aristas, el problema de la relación salud-enfermedad.

En todo caso, la formulación de la estructura recurrentemente habla de la vida de las personas, empieza a tener en cuenta la experiencia vital y la necesidad de que la misma tenga voz en la formulación de la política.

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