Debemos Comenzar Por Declarar Que Porque Siendo La

tRRCRES DE DIAGNOSTICS) FRECUEN'raS EN DERMATOLOGIA INFANTIL

For el Dr. DARIO SEPULVEDA R. Hospital Clinico de Niiios Roberto del Rio. Debemos comenzar por declarar que porque siendo la Pediatria, a diferenda no pretendemos euumerar sisteinatica- ^e °tras especialidadcs medicas, una au- mente todas las dermatosis infantiles tentica medicina integral que no se con- que, potencialmente, puedeu dar pic a un creta a territories organicos, funciones o error de diagnostico. Solo queremos re- enfermedades determinadas, es logico ferirnos aqui a algunas afecciones cuta- Q116 ^a dermatologia del nino no puoda neas, de cuyos errores de diagnostico he- ser' en forma alguna, ajena al pediatra. mos sido testigos a lo largo de nuestras ^no se encuentra, en no pocas pcasio- 20 aiios de practica pediatrica, dedicada nes' ante Hituacianos dinicas complojas, ;i la dermatologia infantil. Ademay, de- en que el sindrome dermatologico apare- jaremos al margen much.os de nuestros ce en Primer piano. Es on estos cases casos que se refieren a dermatosis infre- cuando el pediatra, compenetrado de la cnentes o do menor iinportancia practica. dermatologia iufantil y de la alergia, Por otra parte, la limitacion de espa- estara en la mejor posicion para la dis- cio nos obliga a desarrollar este tema en criminacion de las causas patogenas en apretada sintesis; 'vale decirr a no sena- juego y llegar a una adecuada interpre- lar siuo los rasgos mas resaltantes y fre- tacion diagnostica del caso. cuentes que orientan el diagnostico; a La subestimacion del examen atento abstenernos de ciertas disquisiciones in- de la piel: la falta de curiosidad para muno-biologkas, a las cuales nos hemos analizar debidamente las manifestaciones sentido teiitados; a no insertar las ob- cutaneas que existan en conconiitancia servaciones clinicas de los Servicios y de con el cuadro clinico general, puede lle- nuestro propio archive, que podrian ser var al error, o por lo mcnos, retardar un altamente ilustrativas, pero que pone- diagnostico que pudo haberse hecho en el mos a disposicion de quien se interese primer memento. Otras vec'es, el error por ellas. No obstante, no hemos podido .provieno al dejarse llevar por la impre- substraernos, de vez en cuando, a descri- sion de los elementos eruptivos mas lla- bir someramente la morfologia de algu- mativos, aobresalientes o predominantes, nos elementos cutaneos muy propios de la y en no detenerse en el examen del res to infancia, ya que ellos constituyen la ba- de los demas componentes cutaneos, o se primordial del diagnostico y que, di- mucosos que pudieran coexistir. cho sea de paso, no siempre aparecen La Sama del lactante, comunmente, es descritos, o claramente seiialados,"en los tan diferente de las descrlpciones clasi- textos. cas, de la quc.se ve en nirios may ores o Las dermatosis infantiles —ya sea -en -el adult o, que a menudo se la califi- constitnyendo un cuadro nosologico pri- ca de "eczema" o de "eczematizacion", y mario o formando parte de una entidad en no pocos casos de "folic'ulitis" o d« clinica definida— son tan frecuentes en "forunculosis", etc. El error de tomarla la practica diaria, que nos parece obvio por eczema puede provenir del hecho que expresar que todo pediatra debe teller uii la manife&tacion predominante sea una conocimiento cabal de aquellas en bcne- eczematizacion secundaria provocada por ficio del diagnostico correcto. Ademasr tratamientos inadecuados ("sulfureto'*. ERRORES DE DIAGNOSTICO EN DBRMATOLOGIA. — D. Sepulveda, 347

"parafina", soluciones concentradas de neamente diagnosticados de "impetigo benzoato de bencilo, etc.). En tales casos buloso", Como los elomentos tambien hay quo observar que el eritema es mas suelen invadir las manos y planta de los intcnso y .predommante que el quo se pies, a menudo es confundido con la sar- observa en la eczcina vulgar del lactan- na. En tal caso hay que considerar, si ie; luegOj que la exudacion y vesicula- wo tratara do una erupcion acarica que cion es mas fina, mas regular y mas di- ha tornado las manos y pies, que sera fusa ("en sabana") ; todo lo cual recuer- muy raro no encontrar los clisicos surcos. da mas bien el aspecto tan especial de la Ademas, la facilidad con que so in- verdadera dermatitis o "eczema de con- fecta el strophulus en los ninos desasea- tacto". Este. aspecto es tan especial, que dos, hace que se lo confunda con una sa.r- inmediatamonte uno interroga a la ma- na infectada y que scan sometidos a topi- dre en ese sentido, obleniendo invaria- cos. antisarnicos, quo no solo no logran blemente la certidumbre del empleoX de eliminar la infeccion sobreagrogada, sino algun topico iuadecuado. quo aumentan el rascado, y por ende, En otros cases —por cierto bastante la agravacion de la dermatosis. Si bieu numerosos— puede tratarse del cnadro es cierto que on estos casos las vesiculi- que hemos denomiiiado Eczema .por Sen- l!as simulan las vordaderas "vesiculas sibilizacion Acarica. En este, las losio- perlada.s" dc la escabiosis clasica, no es nes eczematosas uo const ituyen sino ma- menos cierto quo la distribucion topo- nifestaciones propias de la sarna, gene- grafica de la orupcion y la ausencia de radas —como lo explicamos en un traba- surcos no justifican el tratamiento anti- jo anterior1—, por^scnsibiHzacion al aca- sarnico de prueba. Por otra parto, en ro y sus productos y no ocasionado di- todo caso do sospecha de una escabiosis, rectamonte por este o por sus movimieii- no hay que olvidar lo que ya expresamos tos (como ocurre, por ojomplo, con los acorca del examen de los coniactos fami- snrcos). No hay quo olvidar que el lac- liares. tante afecto de sarna (o de eczema por Las- formas de strophulus mas vesicu- sensibilizacion acarica), es siompro el re- losas que papulosas, las hemos visto con- sultado de una sarna familiar, por lo fundir con "varicela". Por el contrario, cual, cuando existeu dudas, nunca debe- en los lactantos disergicos y distroficos, ra dojarse de oxaminar a la madro o a los elementos predominantes de strophu- los hermanos. La rapida revision de las lus generalmente lo constituyen papulas manos, antebrazos y cara interna de los aplauadas, a veces de^ tinte mas bien vio- muslos de la madre y el examen do los laceo, .semejando el liquen piano. pliegues interdigitales de las mauos y ca- Un diagnostico dlferencial bastante ra anterior do las munecas en los ultimos, dificil de hacer en ocasionos, particular- bastan para asegurarse del diagnostico. meiite en lactantes menores de 3 meses, El Strophulus ("prurigo simplex agu- en quo afortunadamento el strophulus es do", "urticaria papulosa" o "liquen urti- excepcional, lo constituyen las Picadas catus")r con su lesion caracteristica: una de Chinches. Goneralmente he observado roncha con una vesicula, generalmente quo ostas ultimas se inanifiestan por es- pequena, >en el lactante; o una poquena casos elemontos eruptivos, con tendencla papula, mas o menos urticaria!, pseudo- a agruparse de a 3, especialmente a nivel umbilicada por una pequofiisima costra de las piernas, del abdomen o de los an- lenticular, en el nino mayor, permite su tebrazos. Aunquo ordinariamento cstin facil difereuciacion do las otras formas dc constituidas por pequenas papulas ede- prurigos. ma.tosas o urticariales; otras veces son Un caso de strophulus, en que predo- maculas purpuricas y, no pocas, hulas. minaban los elementos a nivel de las Estas ultimas parecen ser el resultado piernas, presentandose niuy 'Vesiculosois y de una reaccion violenta en una piel al- a!gunos de contenido turbio, fueron erro- tamente sensible, hecho importante de te4 348 ERRORES DE DIAGNOSTIC© EN DBRMATOLGGIA. D. Sepulvcda. ner presonte, para no alarmarse por la La prodigalidad con que algunos auto- falsa presencia do un penfigo. res ban diagno&ticado y so diagnostica En los nines in ay ores hay otras der- la Eritrodermia Doscamativa do Leinon matosis con las cuales se ha podido con- se dobe, a mi niodo de vor, a que la iden- fundir el strophulus o prurigo simple tifican con la "eczema seborreica uni- agudo (eczema aguda diseminada, erite- versal". La observacion cuidadosa, como tambien la histopatologia do biopsias ma polimorfo) que, on cumplimiento a 4 la brevedad, pasamos por alto. Solo que- practicadas por nosotros , revelan que las remos reaf irmar que es en el lactante on lesiones difioren on algunos detallos: la donde el strophulus reviste la mayor im- eczema seborroica se compono de elenien- portancia; y, tanto mas, ciranto que en los eritemato-descamativos con tendencia estos ultimos anos homos noiado un au- a la coalesconcia, cnyas oscamas son pe- mento notorio do este tipo de erupcion quenas y tieueii un caracter graso; en ol que, a mi juicio, coincide exactamente Leiner, las manifestaciones son extensas y con ol aumeuto creciento y ol caracter goneralizadas, tionen un caracter ori- inasivo de las inmunizaciones que csta- trodermico, inflamatorio, so acornpanaii mos efectuando (vacunacion con B. C. de descamacion en grander laminas dcl- G., vacuna anticoquelucho-difterica). Da- gadasf opaleacentes, no grasas, de bordos da la indole del presente trabajo, nos li- curvos, e histologicamente hay una mar- mitamos a senalar este hecho, ovitando cada predominancia de las lesiones dermi- exteiidernos en los probables mecanismos cas sobre las opidermicas. La eritrodermia descamativa de Leiner es, pues^ una innmnobiologicos quo pudieran oxplicar 1 este fenomeno. Croo convenionte agro- afeccion sui generis y rara, Tambien si gar lo expresado por el gran dermatolo- la ha confundido con la Enfermedad de go Darler, en la pagina 685 de su Precis-2: Ritter. Sus diferencias podrian sinleti- "Le prurigo simplex ot sans doute trop zar.se como sigue: peu connu, car a tout moment des mc- decins le decrivent a nouvoau, sons une Enf. de Ritter,: E. desc. de Leiner: appelation quelconque". Las dermatosis del Grupo Eczema, da- Bn r&cl^n nacidos de En. menores de 3 me- da la frecuoncia con que se presentan on de preferencia. ses. el niiio, tambien morocen ser cou.sidora- Cuadro septico, agn- Cuadro no septico, dos. No insistiremos aqui sobre las ra- do, febril y conta- subagudo y apire- zones que nos asisten para calificar de gioso. tico'. erronea la denominacion de "disquorato- Iniciaci<5n alreidedor Comienzo en la re- sis", dada por la escuela do Moro a la de la iboca y del gion gliitea. Eczema Seborroica del Lactante Menor ment6n. Presencia de esca- de Tres Mesos7 porque ya lo homos he- Presencla de bulas 1 mas secas; piel: y cho en trabajos anterioros *t en dondo aplanadas y flaci- podran apreciarse las microfotogiafias das, cuya ruptura cuero catoelludos se- de algunas de> las numerosas biopsias deja al descubierto iborreico. Nunca bu- practicadas y deinas ponnenores. una su'perficie ero- las ni epidermolisis. La Eczema Seborroica, en sus diferen- siva. tes formas clinicas, no ofrece problemas Pronostico grave, casi PronosUco benigno. diagnosticos per se; pero debe tonerse siempre fatal. presente que este •sindrome dermatologico puede constituir, aunque raramente, Hay ocasiones en que en los prime- una parte eseucial del cuadro de otras ros momentos suole ser dificil distinguir enfermedades, como las roticulo-endote- la eritrodormia descamativa de Leiner dc liosis lipidas, parttcularmento la enfor- la Eczema Atopica do Tipo Eritroder- medad de Letterer-Siwe. mica. Un rasgo prominente de esta ulti- ERRORES DE DIAGNOSTICO EN DERMATOLOGIA. D. Sepiilveda. 349 ma es el intense prurito, al paso que en en los pliegues. Las sifilides sobrepasan el Leiuer no existe o es muy discrete. aquel piano y ocupan los pliegues, For otra parte, cl Leiuer coexiste inva- 3) Bordes: el contorno de las papulas riableinente con trastoriios nutritives posteroslvas esti limitado por una franja marcados que estan ausentes on la eritro- epidermica de pliegues radiados y para- dermia atopica. Finalnicnte, las rcaccio- lelos; las sifilides presentan un contorno nes cutaneas con alergenos pueden ayu- festoncado y de^camativo (ayudarsc con dar en el diagnostico diferencial. la lupa). En ninos mayores hemos visto toniar 4) Color: cs un signo muy importan- inia Eczema Aguda de la Cara por "erisi- te que, en mucbas ocasiones, basta por pela" e instltuir un tratamiento a base de si solo para hacer el diagnostico difereu- sulfas. Aqui, como en muchos otros erro- cial: las sifilides son dc color asalmona- rep de diagnostico, crccmos que solo la do; las papulas crosivas tieiien un tinte falta del aualisis dc los elementos erup- rojo o rosado y ordinariamente con un as- tivos puede conducir a tal equivocacion. pecto, como podriamos llaniar, de frcs- A proposito de erisipela, queremos recor- cura. dar aqui otro caso, el de una Adipouecro- Defceo poner de relieve aqui nuestra sis Subcutanoa del Recien Nacido (o in- observacion personal (no hemos tonido duraciou cutanea curable del recien naci- la suertc de encontrarla en la literatura), do), que fue tomada en un comienzo acerca de elementos papulosos indurados por nna erisipela. Ello se debio a que no de evolucion subaguda o cronica, acorn- so 'Valoro debidamcnte la cooxistencia, panados o no do dermitis o de intertrigo, ubicacion y rasgos caracteristicos dc los quc asientan dc preferencia cu la cara in- elementos. terna dc los musics a nivcl de su tercio La pre&encia de elementon papulo-ero- superior y regiqn perineal, en nifios de slvos en la Dermitis Gluteas, especial- primera infancia afectos de un Hipotiroi- jnunte cuando son e^casos y asientan de dismo, a iveces franco, las mas' de las vc- preferencia en las zonas genitales, suelen ces subclinico. Esta clase de erupcion dividir las opiniones entro si se trata de pone a pnioba la paciencia de las ma- Sifilides Papulosas o de la llamada "sifi- dres por su recalcitrancia eu ceder a los loide post-erosiva do Jacquet". Al res- tratamientos medicos, dosdo cl higienico, pecto conviene recordar: pasando por los topicos, hasta el tratamiento general; dcsapareciendo, en cam- 1) Evolucion de los eleinentos orupii- bio, rapida y espectacularmente cou ex- vos: en la demiitis papulosa erosiva, la erupcion coniienza por una vesicula, a la tracto tiroideo. cual sigue una orosion que termiiia por Un aspecto, a nuestro juicio, muy im- una papula; slempre existen papulas y portante en el tcma que nos preocupa, lo forman las Tuberculodermias. Hasta hoy erosioncs; rara vcz vesiculas. La sifilide papulosa es prirnitlva, coexisle cou man- no se ha clarificado la confusion existen- chas uias grandes, circulare.s u ovoideas, tc, aun eutre los dermatologos, lo quc se de color cobrizo (sifilides niaculosas). traduce en ambiguas tcrmiuologias y on No obslanto, a veces persiste la duda, discutidos probleuias do caracter inmu- nologico. La iudole do esto trabajo nas rea porque ostos caractores no son muy 1 netos o porque las dos erupcioney estan impidc analizar estas matcrias, por lo asociadas y anibas clases de elementos se que uos limitarenios al asunto propues- presentjm entremezdados. En tal caso to. Por las graves consecuencJas que put1- hay que buscar otros caracteres: de acarrear para el uino, queremos refe- 2) Situacion; las papulas post-crosi- rirnos, en primer termino, a la Tubercu- •vas se observan, sobre todo, en las partos losis Verrucosa. Por lo que hemos or>ser- mas salicnte.s o convexas del piano pos- vado, tenemos la impresion que casi la ters-inferior del cuerpo; no sc desarrollan totalidad de las tuberculosis verrucosas 350 ERRORES DE D1AGNOSTICO EN DERMATOLOGIA. — D. Sepulveda. en la hifancia son lesiones do primoinfec- so, luego se hace nodoso; menor tamano cion; por lo tanto, acompanadas de grue- do los nodulos, de color mas palido; au- sas adenopatias regionales. El confundir- sencia de dolor espontaneo y, solo1 a la con una verruga infectada o con una veces, dolor a la presion; tendencia a ex- piodermitis vegetante, como hemos vista tenderse a los 4 miembros y al resto de en mas de una ocasion, ha, llevado a prac- la superficie cutanea; menor duracion, ticar el vaciamiento de la adenitis, con generalmente inferior a 9 dias. De lo an- lo cual sc ha privado al nifio de su prin- tedicho se desprende cuan cuidad-osa debe cipal defensa. Por eso repetimos con ser la sulfoterapia en esos casos. Cree- Le6n Bernard: "Las lesiones cutaneae de mos que no hay temor mientras en una la tuberculosis de reinfeccion no provo- cura no se pase de los 6 a 7 g como ma- can adenopatia; la adenopatia caseosa xhno. En todos los ca.yos que hemon ob- voluminosa del territorio correspondionte rervado se habian sobrepasado las can- es la forma de la lesion cutanea de pri- tidades citadas. moinfeccion. Por olvidar este signo di- El Liquen Scrofulosorum hemcxs visto ferencial capital se ban hecho confusio- pasarlo desapercibido con bastante fre- nes: nunca sc insi&tira demasiado sobre cnencia; en otrow casos confundirlo con su conctancia y valor decisive". "eczema" o pimplemente catalogarlo co- El Eritema Nodoso no ofrece al pedia- mo "foliculitis". tra dificultades diaguosticas. Por no con- La falta de un examen a ten to de la siderar que tambien puedcn aparecer piel, o la subestimacion de eflorescencias clementos oruptivos en los antebrazos, cutanoas por su escaso numero y peque- hemos visto confundirlo con el "erite- iiez, ha sido la causa de pasar por alto tema polimorfo". Mas importante es su Tuberculides, que pudieron poner inme- significacion diagnostica, tan discutida, diatamente en la pista diaguostica. Un especialrnente desde el advenimiento de caso de tuberculides papulo-necroticas fue las sulfas en la terapia diaria. tornado en sus primeros brotes por "pru- Es sabido que la etiologia del eritema rigo agudo". nodoso entre nosotros es generalmente En presencia de Tuberculosis Fungosa tuberculosa1". Excepcionalmente .puede ser (gomas tuberculoses) es frecuente que originado por otros alergenos, de tipo en el primer tiempo haya tendencia a in- estreptococcico, por ejemplo. De las in- clinarse por actinomicosis o por lues, ol- vestigadones clinicas, biologicas e histo- vidando. desde luego; que las micosis son 16gicas de algunos autorcs y por lo quo raras on nuestro pais? que la segunda se hemos observado, parece quo el Eritema la ve menos ano a ano, y que la tubercu- Nodoso por Sulfatiazol no es uua toxico- losis es con mucho la mas frecuente. dermia debida a una sensibilizacion aler- En presencia de cualquiera manifesta- gica a la droga, sino que simplcrnento cion cutanea o mucosa, so.spechosa de ser un vcrdadero eritema nodoso. Lo que se tubcrculosa, nunca debe dcjar de practi- necesita es que el sulfatiazol sea dado a carse las reaccionos de tuberc'ulina. En ninos portadores de una inf dcnciable por aquellas, hemos practica- so espontaneo del quo ha sido provoca- do una Reaccion de Escarificacion con do por el sulfatiazol, serian los siguien- BCG., empleando la misma solucion que tes: aparicion entre el 2P y 10P dia del para la vacunacion antituberculosa. Es tratamiento; al comienzo maculo-papulo- asi como hemos comprobado varios casos ERRORES DE DIAGNOSTIOO EN DERMATOLOGIA. — D. Sepulveda. 351

de falsa anergia. Succderia como si el sificadas y el antecedents de tcner un BCG obrara a la manera de una tuber- hermano afecto de asma. La prueba de culina hiperconcentrada que forzara una provocacion con */* tableta de paroxil, alergia, inaparente aun con una intrader- que practicamos ya curada la erupcion, moreaccion al 1 por 10. trajo la a^paricion en pocas horas de fic- Hacemos presente que la reaccion de bre, raalestar general, transpiraciones y cscarificacion con la soluciun de BCG.., la aparicion de un exantema maculoso y cuando es positiva, es siempre muy dis- en placas; sintomatologia qiie dcsapare- creta y tiene tanta importancia el mtipr cio en 48 haras, quedando una ligera (eritema muy pequeno) como el palpar queilitis y discreta descarnacion de la ca- (infiltracion). En los casos do verdadera, que terminaron por borrarse en las ra anergia no se produce la reaccion y 48 horas siguientes. el rasguno queda igual al control. Has- Hemos visto diagnosticar de "lupus ta ahora, dentro de la corta expenencia eritematoso" un caso de Eritema Infec- que llevamps con este metodo, no hemos cio£O (cuarta enfermedad o megaloente- visto reacciones inospecificas, como sue- ma epidemico), que se iniciaba con la le observarse con el uso de las tubercu- clatsica erupcion en alas de mariposa a hnas concentradas (1 por 10). La reac- nivel de la cara. Otro caso habia sido cion positiva con el BCG. aparece dentro diagI1ostiCado de "eritema centrifugo", de las 24 a 48 horas, para desaparecer basandose, sin duda, en el hecho que, al lentamente, En las casos que hemos se- entrar en coaiesccncia ]as maculas, for- guido casi diariamente durante 1 mes y man una laca cuyo centro se va tornan- mas, no hemos visto aparecer n^ reapa- do d€ ,color yioleta 0 senciilamente. sc recer en el sitio de la escanficacion reac- boffa apareciendo entonces un eritema cion alguna, que pudiera ser imputada a anuiar 0 gyraturn. una alergia inducida por la gota del BCG. j • Es a percutaneo, que uaamos a manera de test. u., ^ ,™ma de eritema llamada tam- Por otra parte, si ocurriera en algunos bien Britema Margmado, ha sido consi- d e por al unos de estos casos que se dcsarrollara la le- . ™° g autores —al existir sion de primoinoculacion, seria una ven- aisladamente— como cast patognomo- ni de fie br taja mas, pues esta reaccion cutanea hi- ?° ,i i e reumatica . A nucstro persensible que preconizamos, constitui- JUIC10' 'yol° ]Pj n°oulos subcutancas pue- ria, en tal contingencia, un principio de den, ser considerados en este sentido pa- vacunacion. Mas tarde, cuando hayamos ra la enfermedad reumatica. adquirido mayor expenencia, volvero- Los errores de diagnoetico que se co~ mos a ocuparnos de esta reaccion de es- meten en el eritema infeccioso prov'ienen, carificacion con BCG. que, segun cr«ot a nuestro modo de ver, a que se le co- hemos sido los primeros en usarla. noce poco, pues rara vez oc'urren peque- Las Fiebres Eruptivas de la infancia nos brotes epidemicos entre nosotros que son, con cierta frecuencia, objeto de con- pennitan familiarizarse con esta_ afec- fusiones diagnosticas. Recientemente, una cion. Una vez vista no_ se olvida jamas, dermatosis en una chica de 2 }/z anos, a causa del eritema facial simetrico, que pe-rfectamente catalogable como un cua- »e asemeja a un par de cachctadas bien dro poco comun dc Liquen Rubcr Agu- dadas en las mejillas. Solo suelc ser di- do, habia sido sucesivamenie diagnosti- ficil su diferenciadon con la afeccion si- cada como "rubeola"' y luego como "es- guiente. carlaiina", recibiondp por este motive El Eriteraa Polimorfo es una de las 10 tabletas de sulfadiazina. La morfolo- dermatosis de la infancia que mas se gia del cuadro nos llevo a obtener del presta a confusiones diagnosticas. Al interrogatorio qu-e dias antes de la apari- respecto debo recordar aqui el caso de cion de ja dermatosis habia recibido, por un chico de 11 aiios de edad, qne en una indicacion medica (lambliasis), 8 table- misma manana recibio las sigukntes po- tas de paroxil (0,25), pcrfcctamente do- sibilidades diagnosticas de pediatras y 352 ERRORHS DE D1AGNOST1OO .EN DEKMATOLQGIA. — D. Sepulveda. dermatologos: rubeola, lues, Schoonlein- nosticas, quo ban contribuido a aumen- Henoch y toxicodennia (por fenalgina). tar los "sospechosos" aislados en el Hos- Al insistir que se trataba claramente de pital "Barros Luco". A pesar de que nos- un caso de eritema polimorfo, por los otros pcrsonalmente no teniamos expe- caracteres d& la erupcion y de sus ele- riencia anterior con casos de viruela mentos y por la valoracion de sus sinto- (puesto que no se pr-esentaba en Santia- mas- generates, se descartaron inmediata- go desde el afio 1921), el diagnostico mento los 2 primeros diagnostics; lue- clinico diferencial, por lo general, no go, el tcrcero y el cuarto, porque la cvo- nos ha aparecido tan dificil, si se tienen hicion .posterior confirmo el diagnostico, pres^nte 2 aspectos en estas erupciones, ademas' que la pru-eba de provocation que que los hern os observado casi const an- hicimos con la fenalgina en cuestion, fue tes: la calidad de los elementos y la to- nogativa. pografia de la erupcion. Las vesiculas Hay que tener sumo cuidado en el diag- do la varicela son superficiales, blandas, nostico difercncial de las forinas de cri- no umbilicadas (salvo algunas mny anti- tcina polimorfo (o exudativo multifor- guas y grandes) y al pincharlas con una me) que toman la piel y mucosas acorn- aguja se deprimen, porque son unilocu- panadas de mal cstado general y fiebre larcs; se las observa en todos los estados (sindrome de _Stevcns-Johson), con el y tamanos on una zona determinada; y sindrorne do Schoenlein-Henoch. Homos luego, que la enipcion tienc una locali- leido mas de un caso en la literatura ca- zacion ceiitripeia. La de la viruela es de talogado con aquel nombre, que mas bien distribucion centrifuga; formada por nos impresionaron como sindrome de vesiculas que dan la impresion do estar Schoenlein-Henoch. Un caso de este ul- semi-incrustadas en la piel, do igual ta- timo, quo se iniclo con fuertes colicos, mafio, de aspecto perlado, elevadas, fir- agrcgados a nauseas y vomitos, y en el mes, umbilicadas y no se deprimen al cual fueron desestimadas discretas ma- pincharlas, porgue son multiloculares; en nifestaciones purpuricas de la piel, fue una zona determinada son, poco mas o tornado ,por apcndicitis aguda y como fal menos, del mlsmo tamano, forma y des- operado. arrollo. Como generalmente uno ve los Los cases comunes y corrieules de Va- casos cuando la •erupcion ha aparecido, ricela, que para ol pediatra no ofrocen la anamnesis es, punto menos, quo deci- confusion alguna, los hemos 'visto con- slva: la varicela grave so inicia con pro- fundirlos con "prurigo". La dificultad dromos do 1 a 2 dias antes del estallido se present a en aquellos raros casos de de la erupcion; en la varicela benigna Herpes-Zoster, con mas de una, zona de —que es la corriente— los prodromes vesiculas agrupadas, acompanados de es- pasan desapercibidos. En cambio, la vi- casas y pequefias agrtipaciones de vesicu- ruela cornicnza bruscamente con gran de- las errantes, en donde es imposible su caimiento, malestar general, dolores erra- dif'erenciacioi] con la varicela. Dicho sea ticos acentuados o localizados a un cos- de paso, talcs rasgos apoyarian el con- tado de la region dorso-lumbar y fiebre cepto actual que considera al herpes-zos- alta, sintomas que desaparecen despues ter como una poliomielitis posterior agu- de 3 a 4 dias, al iniciarse el brote emp- da, originada por el virus de la vance- tivo. Creo importante citar aqui 2 casos laf no tenieudo -^-como se sabe— vincu- recien observados en que los prodromos lacion alguna con el herpes coinun (o de la viruela se iniciaron con dolores a la herpes simplex). fosa iliaca de tal violencia y acompana- Con ocasion del recienie brc»t(i epide- dos do vomitos, que urgieron al medico mico de Viruela Beiiigna en el pais, que de gnardia a practicar inutilmenle la ha coincidido con otro de varic-cla de mas apendiceciomia (en la intervencion el o menos igual magnitud que el primero, apendice cstaba sano y no se encontra- so ban sucedido demasiadas dudas diag- ron infartos ganglionares). ERRORES DE DIAGNOSTICO EN DBRMATOLOGIA, — D. Sepulvcda. 353 Entre la copiosa y variada casuistica dc nostico diferencial de la virucla y dc la complicaciones vaccinales" ]IJ la, que noa vacnna, podran ser decisivas si persisten ha proporcionado la vacunacion antiva- las dudas. riolica masiva, ha habldo gran cantidad No es m-enos importante mencionar de Diseminaciones Vaccinales Generali- cl gran nuniero de sindromes dermatolo- zadas, algunas tan floridas, que tambien gicos que aparecen sugestivainente, entre han contribuido a aumentar lo.s> sospecho- cl 79 y el II9 dia de evolucion de la le- sos aislados en el "Barros Luco". Para sion vaccinal, o sea, cuando esta ha llc- no entrar aqui en minucias de diagnosti- gado al periodo de maxima agudeza lo- co diferencial, diremos qne sus olemcntos cal y general; las mas de las voces, sin qne el nino los haya padecido antes. E& asi que homos observado crupciones vSC- mejantes a prurigos, liquen piano (o combinaciones de ambas), al oritema polimorfo; a cuadros de Schoenlcin-He- noch, purpuras trombopenicos>T etc. Oca- sionalmente, se ojjscrva un rash fugaz al tercer dia de la inoculacion, que desapare- ce dentro de las 24 horas. Es importante el conocimiento de todos estos cuadros por los .problemas diagnosticos que plantean y porque su evolucion y sigui- ficacion parecen diferentcs a los simila- res que no aparecen en relacion al brotc vaccinal. En el estado actual de nuestros cono- cimientos, el diagnostico diferencial de las formas benignas de viruela con el llamado "alastrim" (que algunos autores lo consideran una enfennedad distinta), no puede ser sino clinica, puesto que ninguno do los metodos de laboratorio arriba senalados pneden diferonciarlos. A nuestro criterio, debe hablarse de ivirue- la benigna y viruela grave o maligna y desterrar el termino "alastrim"', que se presta a confusiones inmunologicas, ya DUeminacion vaccinal tn un lactante eczema to so dc que cl medio de premunicion —y en esto 4 mesco c« cdad. (Contagio vaccinal). hacemos especial enfasis— es cxactamente cl mismo. Es muy posible que cl termino y distribucion lopografica so diferencian dc "alastrim" (conio tantos otros^ no de la varicela, tanto conio esta de la vi- pase de ser una denomination descrip- ruela. Es dccir, que la diseminacion vac- tiva del cuadro de viruela benigna (ivi- cinal os una crupcion muy semejante a la ru.s varioloso atenuado?). viruela benigna; naturalmente qne con La Pitiriasis Rosada, aunque poco frc- la ultima no cabe confusion ,por la pre- cuente y observable casi exclusivamentc sencia de una lesion vaccinal evolutiva. en ninos may ores, tiene hnportancia diag- Finalmente, el laboratorio, con las nostica, por cuanto suele presentarse en prucbas de Paul (positivas ôlo en la pequcnos brotes. El conocimiento de sus •virucla, vacuna y cow-pox) y con las principales caractcristicas (ernpcion suce- reaccionos de fijacion del complemento ,îva. progresiva y descendente, formada (de Parker y Muchenfuss) para el diag- por maculas y medalloncs, evolucion ca- 354 ERRORES DE DIAGNOSTICO EN DE'RMATOLOGIA. — D. si cidka) y la observacion cuidadosa ovi- matosis, puede hacer con frecuoncia el taran las dudas diagnosticas que hemos diagnostico do eczema por contacto, ba- >visto plantearse con la epidermoficia ge- sandose en la apariencia y localizadon neralizada (o tifia circinada multiple), de la erupcion, y aun hasta puede identi- con tina psoriasis leve, con la eczema se- ficar la substancia que lo causa. borreica (eczematides). con las sifilides LoT s , , , papulo-drcinadas o arciformes y con to- , caracteres de los numerous sm- xkodermias dromes dermatologicos, que en forma „, ' . . n , . . , mas o menos marcada acompaiian al El avance creciente de la qmmiotera- sindrome ral en variag enfermedades pia y la profusion e indiscnmmacion con de k mfsmci doberan tenersc slem que se la utiliza, hace que las Erupciones por Drogas (toxicodermias o dennitis nt a fin d ,valorar dcbiflameê ol di 6stico Asi, por cjemplo: los no- mcdicamentosas) sean cada dia mas fre- du]()s cutincos amarillentos concomitaii- cuentos y, por lo tanto, importantes de f(JB CQn manchas purpiticas y petequia- conocer. La forma «n que estas so mam- les> pro ias de al unas Tesaurismosis, fjestan— salvo escasa^ excepaones— es part;cu]armente las reticuloendoteliosis tan pohforma y tan sin particulandades ]; ;das & ve(jeg coexiBtm con ]e. en lo que respecta a sitios de ptedikc- seborrekas La erupcion de n6. cion, quo nos tomaria demasiado espacio rojos disemlnados en la Periarteri. el senalar las confusiones diagnost.cas tig Nodoga Log fiog n6(Mos gub. que nos ha tocado observar. Las mas co- mti asientan de preferenda en raunes se rofenan a las ocasionadas po. ^ minendag ^^ de las articuiacio- arecnicales pentayalentes, sulfas, pemci- g oxtrcmidade patogn6inicos de Ima cnogenma, lummal, piramidon, es- Enfcnnedad R6umatica y de su grav£- treptomicina, metoquma, etc. En gene- On6gtka^ Log efimeros n6dulos ral, se puedc dear que los errores de it mato-papulo os, a veces diagnostico so evitan temondo presente do]oroEO cr e s . en c qUe prevalec'en a ni- ante ciertas dormatosis: la pasibdidad de que se trate de una erupcion por droga, ^docarditi ^ ^s Bacteriamanog na^ Subagud IQ^ iega d e(nodulo 1& En.s que en los Busceptibles (nmos con ante- do Qsler) _ Log n6du]og, subcutanooS7 cedentes alergicos) bastan pequenas can- tidades de la droga; que^ los lactantob ^^^ . dolor i dea ]aerupcio Enfermedan multid- pueden absorberlas a traves de la leche Wcber Christ an L f (purpura v , urticaria, eritemas po- materna: y,_ malmente, que una Prueba ljmorfo ^ nod'oao) del ' Sindromo de dn Provocacion positiva aclarara el diag- Schoen]ein.Henoch LM legfones de hi. nostico, al agravar la erupcion en decU- U0ratinizad6n nog han d _ nacion o al reproducirla despues de cura- do H^^^ ^^ ,£ Poliomielitis ^gu. â- da en el actual brote epidcmico. Las Las erupciones por contacto o Derma- infiltraciones leucemicas, caractcrizadas titis Venenata, causadas por contacto con por nodulos de color rojo lila irregular- cualquicra substancia, ind-nso drogas, no mcnte diseminados, que en un caso de son dcbidas propiani'ento a irritacion, si- Leucemia aguda sc mostraban tan pro- no que a una sensibilidad individual, minentes, que recordaban con mucho un Aunque comunmente tienen un cuadro raro caso do Sarcomatosis Hemorragica clinico diferente a las anteriores, pueden de Kaposi, vistp por nosotros varies anos tambien dar identicos aspectos. Su ma- atras. Las lesiones de hiperpigmenta- nifestacion comun es la de la Eczema de cion, las pequenas maculas leucodermi- Contacto, mucho ma,s frecuente en la c'as, el espinulosismo (hiperqueratosis fo- infancia de lo que se cree, y para cuyos licular aciiminada) , sumadas a las mani- pormenores remitimos al lector a otros festaciones cvidenciables por el signo de trabajos nuestros5 G. Quien esta habitua- Scro^gie8 eii lo? Sindromes Policarencia- do a la observacion de estc tipo de der- les y particularmente rnarcadas en lo.s ERRORES DE DIAGNOSTIOO EN DBRMATOLOGIA. D. Sepulveda. 355 portadores de una tuberculosis mesente- Nacido, exento de signos patologicos, que rica o peritonitis tuberculosa, etc., etc. alcanza su mayor intensidad dcntro de Finalmoate, solo mencionaremos de los trcs prinieros dias de la vida, para paso que existe gran numero de Derma- luego declinar y que, excepcionalmentc, tosLs Congenital, las cuales comienzan a persiste mas alia de los 10 dias. manifestarse paulatinamente, dias, sema- nas o meses despues del nacimiento, y cu- Res omen. yas primeras anomalias cutaneas suelen ser erroneamente diagnosticadas y some- Se senalan, en forma breve, algunas tidas a los consigui&ntes ensayos tera- de las dermatosis y sindromas dermato- peuticos, ordinariamente inutiles. A este logicps de la infancia, dc cuyos errores respecto citaremos el caso de un chico de de diagnostico el autor ha sido testigo en 2 anos afecto de una Epidermolisis Bu- el curso de sus 20 afios de practica pe- losa Hereditaria, que habia recibido los diatrica, dedicada a la dermatologia in- diagnosticos de "dermatitis herpetifor- fantil. Especial enfasis da a la sarna del lactanle, que cstima mucho mas frecuen- rne", "psoriasis", "penfigo" y "eczema 1 microbiana". te de lo que se la diagnostica en la prac- La mayoria de las anomalias cutaneas tica; menciona los diferentes diagnos- congenitas no tienen mayor importancia ticos con los cnales, erroneamente, se practica. No obstante, terminaremos re- la suele enmascarar ("eczema", "pruri- firiendonos a 5 entidades muy parecidas, go", "impetigo", "foliculitis", "fornncn- observables en el recien nacido y que losis", etc.) y recuerda el cuadro por el suelen ser objeto do confusiones aun en denominado Eczema por Sensibilizacion algunas publicaciones; pero constituyen Acarica. cuadros perfectamente separables por sus _ En ccguida sc refiere a los errores de caracteres clinicos, histologicos y de pro- diagnostico en: stro.phulus, erupcioncs nostico. Se trata de ]a adiponecrosis sub- por picadas de chinches, dermatosis del cutanea del recien nacido (o induracion grupo eczema, eritrodermia descamativa cutanea curable del recien nacido), del de Leiner, enfermedad de Ritter, dermi- esclerema neonatorum, edema neonato- tis gluteas papulo-erosivas y lues, tuber- rum, escleroedema y escletodennia neona- culodermias, algunas fiebres eruptivas de torum. En el Esclerema Neonatorum las la infancia, eritema polimorfo, erupcio- artkulaciones, especialmente temproro-pa- nes por drogas y dermatosis congenitas, rietales, ban perdido sus movimientos; basandose e.specialmente en su ex.perien- bay tendencia a la generalizacion e in- cia personal. Los recientes brotes epide- duracion y terminacion fatal. En el Ede- micos de poliomielitis y de viruela, y la ma Neonatorum hay "godet" y los sitios intensa campana de vacunacion masiva de election son los parpados, manos y llevada a cabo en el pais, ban deparado pies. Puede haber una combination de al autor la observacion de placas de hi- ambos .procesos (Escleroedema Neonato- porqueratosis en las poliomklitis agudas rum) . La Esderodermia, que no presen- y que regresan con ellas; como tambien ta en el recien nacido los mismos caracte- un abundante material de toda clase dc res del adulto, es comunmente progresiva complicaciones vaccinales, cuyos diagnos- y no tiene regresiones espontaneas. Sue- tico diferencial con la viruela, varicela y le confundirsele con la Necrosis del Teji- otras erupciones analiza. do Adiooso Subcutaneo del Recien Naci- Cita algunos sindromavS dermatologi- do (o induracion cutanea curable obste- co.s que acompanan a varias enfermeda- trica del recien nacido) ; pero esta es una des de la infancia y que deben tenerse afeccion benigna, que toma delimitadas presente a fin de valorar debidamente el zonas cutaneas, de preferencia sobre las diagnostico. eminencias oseas, generalniente simetri- El autor ha sido el primero en sena- cas. Por ultimo, no hay que olvidar que lar las relaciones de ciertos elementos existe un Edema Fisiologico del Recien cutaneos, que describe con estados de hi- 356 ERRORES DE DIAGNGSTICO EN DERMATOLOGIA. D. Scpulveda. potiroidismo; y en el enipleo diagnostic^ spite of a persistence of negative tu- do una reaccion cutanea de escarifica- berculin test (cases of humoral allergy cion con el BCG. en log casos de sospecha without a cutaneous tuberculin reaction). do una alergia tuberculosa, a pesar de la negatividad de rcaccioncs de tuberculina a concentracion creciente (casos de aler- Referencias. gia humoral sin reaccion cutanea tubercu- linica). 1.—SEPULVIEDA R., DARID. — El eczema infantil desde el punto de vista pediatrico- Summary. dermatologico y de la alergia. Rev. Chi- lena de Pediatria 20: 186, 1949. The author briefly reviews sonic der- 2.—DARJER-, J. — Precis de Dermatologle. matological syndromes in children and Quatrieme edition. Masson et Cie., £di- the common errors that he has witnessed teurs. Parts, 1928. in 20 years practice dedicated to pedia- 3.—SEPULVEDA R., DARIO. — Algimas afec- tric dermatology. He emphasizes scabies ciones cutaneas de la primer a infancia y in infancy which he believes to be more sus relaciooes con la dlamada diatesls frequent than generally diagnosed, he exudativa. Tesis, 1931. mentions the wrogn diagnosis made (ec- 4.—SEPUsLVEiDA R., DARIO. — Eczemas se- zema, prurigo, impetigo, folicullitis, fo- borreicos del lactante. Arch, del Hosp. runculosis, etc.) and mentions the condi- R. del Rio 2: 205, 1931. tion _by him named "eczema due to acaric 5.—SEPULVEDA R., DARIO. — Un caso d€ sensitization". dermatitis por contacto con ajos. Rev. He then refers to the diagnostic errors Ohilena de Pediatria 9: 339, 1936. made in: strophulus, eruptions due to 6.—SEPTJLVEDA R., DAR.IO. — Tratamlen-to "cirnex lectularius" bites, eczema, Lei- y profilaxis del eczema infantil. Rev. ner's desease, Hitter's desease, papulo- Chilena de Pediatria 20: 294, 1^49-. erosive gluteal dermatitis, syphilis, tu- V.^SEPULVEDA R., DARK). — Dermitis glu- berculosis skin manifestations, some in- teas infantiles. Arch, del Hosp. R. del Rio fectious deseases of infancy, erythema 3: 111, 1932. polimorphum, drug reactions and conge- 8.—SCROOGIE V., ARTtTRO. — Sindromes nital dermatosis based specially on his policarenciales de la infancia. Imp. Siglo own experience. The recent poliomylitis XX. and smallpox epidemics, as well as the 9.—SEPULVEDA R., DARIO. — Servlclo de massive vaccination campaign have given Inrmmizaciones y Control de Enferme- the author an oportunity to analyze the dades Infecto-cantagiosas en im Hospital hyperkeratotic zones seen in acute po- de Ninos. Arch, del Hosp. R. del Rio 17: liomylitis as well as a great variety of 151, 1949. vaccinal complications which he differen- 10.—'SEPULVEDA R., DARK). — Vacunaciones tiates from smallpox, chickenpox and •Preventivas en la Infanc-ia. Rev. Chile- other complications. He mentions some na de Pediatria: 1-950. dennatological syndromes that accompa- 11.—SEPULVEDA R., DARIO. — Vacunacion ny several deseases in infancy and that antivariolica y sus multiples complicacio- must be considered when making the nes en la actual campana de vacutnacion diagnosis. masiva. Primera comumcacion a la Reu- The author is the first one to point nion Clinica del 25 de abrll de 1950 en el out the relationships between certain Hosp. R. del Rio. cutaneous element? he describes and hy- 12.—WIED'EKHOfLD, A. — Eritema nudoso en pothyroicl conditions and also he claims la infan-cia. Arch. Hosp. R. del Rio 13: 142, 1945. to be the first one to use a skin scarifica- 13.—(SEPIHLVEDA R., DARK). — Xeroderma tion test with B. C. G. in those cases pigmentosum. Rev. Chilena de Pediatria suspitious of a tuberculous allergy in 21: 320, 1950.