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2021 03 30 Formulaire Demande Raccordement Assainissement.Docx Page 1/4

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2021 03 30 Formulaire Demande Raccordement Assainissement.Docx Page 1/4 2021 03 30 Formulaire Demande_raccordement_assainissement.docx page 1/4 Demande de raccordement(s) au réseau public d'assainissement de Saint Malo Agglomération Eaux usées (EU) ☐ DIRECTION DE L ’E AU , DE Eaux Pluviales (EP) ☐ L’A SSAINISSEMENT ET DU Commune où se situe le projet : …………………. DEVELOPPEMENT DURABLE 6 RUE DE LA VILLE JEGU BP 11 35260 CANCALE Cadre réservé au Service d’Assainissement : TÉLÉPHONE : 02 99 21 92 01 N° d’enregistrement du dossier : ………………………………………………. Date de réception de la demande : ……………………………………………… Cette demande doit être adressée, de préférence par courriel, au Service d’Assainissement, au moins deux mois 1 avant la date envisagée du raccordement. L’adresse d’envoie dépend de la commune ou est situé le projet : • Châteauneuf-d'Ille-et-Vilaine, La Gouesnière, Hirel, La Fresnais, Miniac-Morvan, Plerguer, Saint-Benoît-des-Ondes, Saint-Guinoux, Saint-Père-Marc-En-Poulet, La Ville-ès-Nonais : [email protected] • Cancale, Saint-Coulomb, Saint-Jouan-des-Guérets, Saint-Malo, Le Tronchet, Cancale : chantal.meriais @Veolia.com • Saint-Méloir-des-Ondes, Saint-Suliac, : branchement @stgs.fr En cas d’impossibilité d’envoi par courriel, un envoi courrier pourra être adressé à Saint Malo Agglomération (adresse ci-dessus) Objet de la demande de raccordement : La demande de raccordement au réseau public concerne (plusieurs choix possibles) : ☐ une demande d’autorisation pour des travaux de création ou de modification d’un ou plusieurs branchements publics 2 ☐ Une demande d’autorisation de raccordement sur un branchement déjà créé ☐ Une demande de régularisation d’un raccordement réalisé sans autorisation préalable 3 Type de rejets visés par le projet et la demande de raccordement : Le projet et la demande de raccordement vise des rejets de type suivant : ☐ Eaux pluviales : Préciser la superficie estimée relatives aux eaux pluviales raccordées : ……………………………………………. ☐ Eaux usées : ☐ Issues des usages domestique (toilettes, cuisine, Salle de bains) 1 Dans le cas où la demande concerne des eaux usées non domestiques devant faire l’objet d’une autorisation de déversement conformément à l’article 33 du règlement de Service, le délai est porté à 8 mois 2 le branchement est la canalisations située sous la voie publique reliant le collecteur d’assainissement sous chaussée à la parcelle 3 Attention tant que votre branchement n’est pas régularisé conformément au règlement de service (Articles 11 et 63) il sera considéré comme clandestin et le contrevenant s’expose à des pénalités financières Demande de raccordement au réseau d’assainissement (Saint Malo Agglomération – Article 11 du Règlement de Service) 2021 03 30 Formulaire Demande_raccordement_assainissement.docx page 2/4 ☐ Issues d’autres usages (restauration, cabinet médical, piscine, hôtel, salon de coiffure, garage, laveries, … : Préciser les usages : ……………………………………………………………………………………………. ☐ Issues d’une activité industrielle nécessitant un arrêté de déversement conformément à l’article L1331-10 du code de la santé publique Les usages de l’eau en partie privé concerne également, pour un usage autre que de l’arrosage : ☐ L’utilisation des eaux d’un puits ou d’un forage ☐ Un dispositif de récupération des eaux pluviales Identité du propriétaire de l’immeuble à raccorder : Nom (ou raison sociale) : .................................... …… Prénom : ......................................................................... N° SIRET (pour les sociétés) : ....................................................................................................................................... Adresse : ........................................................................................................................................................................ Commune : ................................................................ Code Postal : .................................................................. Tel : ........................................................................... Courriel : ......................................................................... Localisation de l’immeuble à raccorder : Adresse précise du projet : ............................................................................................................................................. Commune : ................................................................ Code Postal : .................................................................. Section cadastrale : ................................................... Numéros(s) de Parcelle(s) : ............................................ Type d’immeuble à raccorder : ☐ Habitation existante de plus de 2 ans ☐ construction neuve ☐ résidence principale ☐ résidence secondaire ☐ Habitation individuelle ☐ Habitation de type collectif ☐autre (précisez) : ................................................. Renseignements relatifs aux autorisations d’urbanisme délivrées : ☐ Non concerné ☐ Vous êtes dans un lotissement : N° de votre lot : ………. N° du Permis d’Aménager(PA): ………………..Date de délivrance du PA : ………………. ☐ Vous n’êtes pas dans un lotissement : N° du Permis de Construire (PC): ………….. Date de délivrance du PC : ………………. Documents à joindre à la présente demande : Les documents à joindre à la présente demande de raccordement(s) sont les suivants : Un plan de localisation du projet dans la commune . Un plan de masse de la parcelle (échelle 1/500 ème ) ou un schéma de principe à main levé (accepté uniquement pour les maisons individuelles), faisant apparaître : L’emplacement du bâtiment et les limites des parcelles cadastrales, l’orientation du plan par rapport au nord, les surfaces imperméabilisées de la parcelle (toitures, terrasses, voiries, parkings, allées…), le tracé des réseaux entre le bâtiment et le ou les boites de branchements, l’emplacement de (des) boites de branchement en limite de propriété, tous points raccordements visés par cette demande en précisant pour chaque point le motif de la demande ainsi que le type de rejet, et toute autre information utile. Demande de raccordement au réseau d’assainissement (Saint Malo Agglomération – Article 11 du Règlement de Service) 2021 03 30 Formulaire Demande_raccordement_assainissement.docx page 3/4 Documents complémentaires à joindre dans certains cas : • Dans le cas de demande de raccordement d’eaux pluviales : Une note technique justificative concernant les mesures prises pour limiter les volumes d’eaux pluviales rejetée : Conformément au règlement de service, tout doit être mis en œuvre pour limiter l’imperméabilisation des sols et gérer les eaux pluviales privatives au niveau de la parcelle. Par ailleurs l’acceptation des eaux pluviales issues du domaine privatif n’est pas obligatoire et le service d’assainissement pourra imposer des prescriptions complémentaires dans les situations où le réseau public (pluvial ou unitaire) présentant des insuffisances hydrauliques. Enfin des restrictions peuvent être imposées dans les documents d’urbanisme (PLU) et règlementation en vigueur. Un descriptif des dispositifs de régulation ou d’infiltration si existants Un descriptif des dispositifs de prétraitements (débourbeurs, séparateurs à hydrocarbure, ..) si existants • Dans le cas de demande de raccordement d’eaux usées dont l’usage n’est pas exclusivement domestique : Conformément au règlement de service, la demande doit mentionner la nature des activités exercées, les propriétés de l’effluent déversé (flux, débit, composition…) dans le but de s’assurer de la capacité du système d’assainissement à transporter et traiter l’effluent. Les pièces complémentaires suivantes sont nécessaire à l’instruction de la demande : Un rapport de présentation du projet précisant : - La description des activités de l’entreprise ou de l’établissement - son statut vis-à-vis de la nomenclature ICPE (Installation Classée pour la Protection de l’Environnement) - la nature et l’origine des eaux usées non domestiques à évacuer - un plan indiquant les réseaux et prétraitements avant rejets - les caractéristiques techniques des prétraitements - les caractéristiques qualitatives et quantitatives moyennes et maximales des rejets dans le cas de rejet industriel devant faire l’objet d’une autorisation de déversement, et dans le cas d’un rejet existant (demande de régularisation d’un raccordement non conforme) : - les résultats d’une campagne d’analyses. Cette campagne de mesures, y compris les prélèvements, devra être réalisée par un organisme agréé au titre du code de l’environnement, sur des échantillons moyens représentatifs et sur une période représentative de l'activité (minimum 24 h). Cette campagne portera principalement sur les éléments suivants : o mesure en continu du débit, du pH, de la température et de la conductivité, o mesure des matières en suspension totale (MEST), l’azote total Kejdhal (NTK), l'azote global (NGL), NH4+ et du phosphore total, o mesure de la demande biochimique en oxygène à 5 jours (DBO5) et de la demande chimique en oxygène (DCO) sur eau brute et si besoin sur eau décantée deux heures et sur eau filtrée, o mesures de tous les éléments caractéristiques de l’activité et sans que cette liste soit limitative : métaux lourds, hydrocarbures, graisses, solvants chlorés, matières inhibitrices (MI), Metox…, o mesure de toutes substances problématiques pour le système de traitement des eaux usées. dans le cas de rejet industriel devant faire l’objet d’une autorisation de déversement, et dans le cas d’un projet de raccordement : - une estimation des éléments visés
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