ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ

Italy-Latin America cooperation. Health impact of contaminated sites: methods and applications / Cooperación Italia-América Latina. Impacto en la salud de sitios contaminados: métodos y aplicaciones

Edited by/Editado por Daniela Marsili (a), Roberto Pasetto (b)

(a) Servizio Informatico, Documentazione, Biblioteca ed Attività Editoriali (b) Dipartimento di Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria

ISSN: 1123-3117 (cartaceo) • 2384-8936 (online) Rapporti ISTISAN 15/32 Istituto Superiore di Sanità -Latin America cooperation. Health impact of contaminated sites: methods and applications/Cooperación Italia-América Latina. Impacto en la salud de sitios contaminados: métodos y aplicaciones. Edited by/Editado por Daniela Marsili, Roberto Pasetto 2015, viii, 212 p. Rapporti ISTISAN 15/32

The volume has been produced within the framework of the international cooperation activities promoted by the Istituto Superiore di Sanità (ISS, the National Institute of Health in Italy) in the environment and health domain. This report focuses on current approaches and methods to study the global health issue of health impact of contaminated sites. The first section of the volume presents the cooperation approach and activities carried out by ISS in Latin America in the last years, mainly referring to training and dissemination activities. This section includes a contribution on the requirements to develop a centre for the prevention and control of diseases due to silica and asbestos exposure in mining and industrial sites. The second section shows the main approaches available for the health impact assessment of industrially contaminated sites such as health risk assessment methods and epidemiological studies. The third section presents the results of studies carried out in Italy applying the methods described in the previous section to selected contaminated sites. Key words: Contaminated sites; Health impact; International cooperation; Latin America

El presente volumen ha sido realizado en el marco de las actividades de cooperación internacional del Istituto Superiore di Sanità (ISS) en el sector de ambiente y salud. El volumen se centra en los métodos actuales y enfoques para estudiar el tema de salud global del impacto en la salud de los sitios contaminados. La primera sección del volumen presenta el enfoque y las actividades de cooperación del ISS en América Latina en los últimos años, sobre todo de formación y diseminación. Esta sección incluye una contribución sobre los requisitos para el desarrollo de un centro para la prevención y control de las enfermedades causadas por la exposición a sílice y asbesto en sitios industriales y mineros. En la segunda sección se presentan los métodos principales utilizados para la evaluación de impactos en la salud de los sitios contaminados por actividades industriales, como los métodos de risk assessment y los estudios epidemiológicos. En la tercera parte se presentan los resultados de estudios llevados a cabo en Italia mediante la aplicación de tales métodos en diferentes sitios contaminados. Palabras clave: Sitios contaminados; Impacto sanitario; Cooperación internacional; América Latina

Istituto Superiore di Sanità Cooperazione Italia-America Latina. Impatto sanitario dei siti contaminati: metodi e applicazioni. A cura di Daniela Marsili, Roberto Pasetto 2015, viii, 212 p. Rapporti ISTISAN 15/32 (in inglese e spagnolo)

Il volume è stato realizzato nell’ambito delle attività di cooperazione internazionale promosse dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) nel settore ambiente e salute. Questo volume descrive gli approcci e i metodi per lo studio del tema di salute globale dell’impatto sulla salute dei siti contaminati. La prima sezione del volume presenta l’approccio e le attività di cooperazione svolte dall’ISS in America Latina negli ultimi anni, principalmente attività di formazione e divulgazione. Questa sezione comprende un contributo sui requisiti per lo sviluppo di un centro per la prevenzione e il controllo delle malattie dovute all’esposizione a silice e amianto in siti industriali e minerari. La seconda sezione illustra i principali approcci utilizzabili per la valutazione dell’impatto sulla salute dei siti contaminati da attività industriali, quali i metodi di risk assessment e gli studi epidemiologici. La terza sezione del volume presenta i risultati degli studi effettuati in Italia applicando i metodi presentati nella seconda sezione ad alcuni siti contaminati. Parole chiave: Siti contaminati; Impatto sanitario; Cooperazione internazionale; America Latina

Traduzioni in spagnolo di Daniela Marsili. Si ringrazia Reyna Paredes, borsista presso il Dipartimento Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria, per la revisione linguistica dei testi in spagnolo.

Per informazioni su questo documento scrivere a: [email protected]

Il rapporto è accessibile online dal sito di questo Istituto: www.iss.it.

Citare questo documento come segue: Marsili D, Pasetto R. (Ed.). Italy-Latin America cooperation. Health impact of contaminated sites: methods and applications/Cooperación Italia-América Latina. Impacto en la salud de sitios contaminados: métodos y aplicaciones. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2015. (Rapporti ISTISAN 15/32).

Legale rappresentante dell’Istituto Superiore di Sanità: Gualtiero Ricciardi Registro della Stampa - Tribunale di Roma n. 114 (cartaceo) e n. 115 (online) del 16 maggio 2014

Direttore responsabile della serie: Paola De Castro Redazione: Paola De Castro e Sandra Salinetti La responsabilità dei dati scientifici e tecnici è dei singoli autori, che dichiarano di non avere conflitti di interesse.

© Istituto Superiore di Sanità 2015 viale Regina Elena, 299 – 00161 Roma Rapporti ISTISAN 15/32

TABLE OF CONTENT/ÍNDICE

Foreword ...... v

Premisa ...... vii

ENGLISH VERSION

Section 1 – Cooperation, training and dissemination

Training and dissemination tools for promoting studies on the health impact of contaminated sites within the Italy-Latin America scientific cooperation framework Daniela Marsili ...... 3

Open access to scientific information and data. Challenges and opportunities for different stakeholders Paola De Castro...... 8

Preliminary requirements for prevention and control of silica and asbestos diseases in mining and industrial areas Fulvio Cavariani, Rita Leonori, Enrico Cardona, Augusto Quercia, Roberto Pasetto, Francesco Forastiere, Reyna Paredes, Daniela Marsili, Paola De Castro, Pietro Comba..... 17

Section 2 – Research methodologies

Health impact assessment in industrially contaminated areas Roberto Pasetto, Piedad Martin-Olmedo, Ivano Iavarone, Marco Martuzzi ...... 25

SENTIERI project: epidemiological study of residents in national priority contaminated sites in Italy Roberta Pirastu, Roberto Pasetto, Amerigo Zona, Carla Ancona, Ivano Iavarone, Marco Martuzzi, Pietro Comba ...... 36

Priority index contaminants, target organs and human exposure in contaminated sites Amerigo Zona, Ida Marcello, Mario Carere, Eleonora Beccaloni, Fabrizio Falleni, Maria Eleonora Soggiu ...... 45

Monitoring children’s health in contaminated sites Ivano Iavarone, Roberta Pirastu, Pietro Comba ...... 54

i Rapporti ISTISAN 15/32

Section 3 – Applications

SENTIERI project: main findings and the way forward Pietro Comba ...... 65

Epidemiological studies on people living in Civitavecchia, an Italian industrial contaminated site Carla Ancona, Lisa Bauleo, Francesco Forastiere...... 71

Epidemiological study in an Italian industrial contaminated site with oil refineries and petrochemical plants Lucia Fazzo, Francesco Tisano, Caterina Bruno, Marco De Santis, Amerigo Zona, Pietro Comba ...... 79

Epidemiological surveillance in a district with soil and groundwater industrial waste contamination Roberto Pasetto, Andrea Ranzi, Aldo De Togni, Stefano Ferretti, Paolo Pasetti, Paola Angelini, Pietro Comba ...... 89

Mesothelioma incidence surveillance system and role of environmental exposure to asbestos in contaminated sites Alessandra Binazzi, Marisa Corfiati, Alessandro Marinaccio...... 96

VERSIÓN EN ESPAÑOL

Parte 1 – Cooperación, formación y diseminación

Herramientas de capacitación y diseminación para promover estudios sobre el impacto en la salud de sitios contaminados en el marco de la cooperación científica Italia-América Latina Daniela Marsili ...... 107

Acceso abierto a la información científica y datos. Retos y oportunidades para los actores involucrados Paola De Castro...... 112

Requisitos preliminares para la prevención y control de las enfermedades de sílice y asbesto en sitios mineros e industriales Fulvio Cavariani, Rita Leonori, Enrico Cardona, Augusto Quercia, Roberto Pasetto, Francesco Forastiere, Reyna Paredes, Daniela Marsili, Paola De Castro, Pietro Comba..... 121

Parte 2 – Metodologías de investigación

Evaluación del impacto sanitario en zonas contaminadas industrialmente Roberto Pasetto, Piedad Martin-Olmedo, Ivano Iavarone, Marco Martuzzi ...... 131

ii Rapporti ISTISAN 15/32

Proyecto SENTIERI: estudio epidemiológico de residentes en sitios contaminados de prioridad nacional en Italia Roberta Pirastu, Roberto Pasetto, Amerigo Zona, Carla Ancona, Ivano Iavarone, Marco Martuzzi, Pietro Comba ...... 143

Contaminantes índice, órganos target y exposición humana en sitios contaminados Amerigo Zona, Ida Marcello, Mario Carere, Eleonora Beccaloni, Fabrizio Falleni, Maria Eleonora Soggiu ...... 153

Vigilancia de la salud de los niños en sitios contaminados Ivano Iavarone, Roberta Pirastu, Pietro Comba ...... 162

Parte 3 – Aplicaciones

Proyecto SENTIERI: principales conclusiones y el camino a seguir Pietro Comba ...... 173

Estudios epidemiológicos de personas que viven en Civitavecchia, un sitio industrial Italiano contaminado Carla Ancona, Lisa Bauleo, Francesco Forastiere...... 179

Estudio epidemiológico en un sitio Italiano contaminado industrialmente con refinerías de petróleo y plantas petroquímicas Lucia Fazzo, Francesco Tisano, Caterina Bruno, Marco De Santis, Amerigo Zona, Pietro Comba ...... 187

Vigilancia epidemiológica en un distrito con contaminación de desechos industriales en el suelo y el agua subterráneo Roberto Pasetto, Andrea Ranzi, Aldo De Togni, Stefano Ferretti, Paolo Pasetti, Paola Angelini, Pietro Comba ...... 197

Sistema de vigilancia de la incidencia del mesotelioma y papel de la exposición ambiental al asbesto en sitios contaminados Alessandra Binazzi, Marisa Corfiati, Alessandro Marinaccio...... 204

iii Rapporti ISTISAN 15/32

iv Rapporti ISTISAN 15/32

FOREWORD

Within the framework of the Italia-Latin America scientific cooperation on Environment and Health, special efforts are dedicated to produce training tools such as technical reports . The present volume aims to show the current available approaches and methods to study the health impacts of contaminated sites, a topic identified as a priority by WHO in the environment and health domain, mainly referring to areas contaminated by polluting activities from industrial plants. The scientific literature on the issue is rich and, as presented in this volume, several approaches and tools are available for health impact assessment of the complex scenarios of contamination in those sites. International collaboration between researchers and risk managers is urgent to identify common strategies at global and local level to deal with this issue more systematically. Evaluating the health impact of contaminated areas is very complex due to the concurrent presence of multi pollutants, different pathways of exposure (all environmental media can be potentially involved), and a variety of possible health consequences for the exposed populations. Contamination scenarios are variable over time, usually the contamination phenomena have proceeded for decades, and the interested populations present complexities in their socioeconomic conditions. All these aspects influence the capacity of disentangling the contributions of different factors, including those due to the contamination, in influencing the health profile of populations resident in contaminated areas. Existing methods should be further deployed to explore their applicability to contexts different from those where they have been developed. The first section of the volume includes three chapters presenting the cooperation approach and activities carried out in the last years which have been developed in the cooperation framework on the health impact of contaminated sites. Special attention is given to the presentation of training and dissemination tools for promoting studies and to show how to scientific information and data represent challenges and opportunities for different stakeholders. The last chapter of this section has a special focus on preliminary requirements for the prevention and control of diseases due to silica and asbestos exposure in mining and industrial sites to be taken into account for creating an investigation and training centre in a Latin America country. This topic is of particular interest because of the wide diffusion of silica and asbestos risks in several industrial sites which are commonly present in various countries of this Region. The second section of the volume shows the main studies design usable for health impact assessment of industrially contaminated sites. The first chapter of the section reviews methods and tools for health impact assessment. The second contribution shows the SENTIERI (Studio Epidemiologico Nazionale dei Territori e degli Insediamenti Esposti a Rischio di Inquinamento) approach, an epidemiological approach developed in Italy to define the health profile of populations living in National priority contaminated sites. The third chapter presents a methodology to identify priority index contaminants, target organs and human exposure in contaminated sites. The final chapter of the section shows possible approaches and needs to monitoring children’s health in contaminated sites highlighting the importance to focus on children as one of the population subgroup which is more susceptible to environmental contaminants than the general population. The third section of the volume presents results obtained from applications of the methods showed in the second section. Results of the application of the SENTIERI approach to the

v Rapporti ISTISAN 15/32

Italian National Priority Contaminated Sites are reported in the first chapter of the section. The following two chapters show examples of health impact assessment in Italian industrially contaminated sites: an industrial town contaminated by emissions from a large harbor, a cement factory, and thermoelectric power plants; a wide area affected by activities of oil refineries and petrochemical plants. Another chapter shows the use of a cohort study for the epidemiological surveillance of a population living in a district with soil and groundwater industrial waste contamination. The last contribution presents the Italian population based registry of mesothelioma cases used for the epidemiological surveillance of the asbestos health impact.

Loredana Musmeci Dipartimento di Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria Istituto Superiore di Sanità

vi Rapporti ISTISAN 15/32

PREMISA

En el marco de la cooperación científica Italia-América Latina en tema de Ambiente y Salud se pone atención particular a la producción de herramientas de formación en forma de informes técnico-científicos. En este sentido, el presente volumen tiene como objetivo mostrar enfoques actuales y métodos disponibles para estudiar el impacto en la salud de sitios contaminados, un tema identificado como prioridad por la Organización Mundial de la Salud en el sector Ambiente y Salud, refiriéndose principalmente a los sitios contaminados por actividades industriales. La literatura científica sobre el tema es abundante y, tal como se presenta en este volumen, varios enfoques y herramientas están disponibles para la evaluación del impacto en la salud de los complejos escenarios de contaminación en esos sitios. La colaboración internacional entre investigadores y gestores de riesgos es urgente para identificar estrategias comunes a nivel global y local para abordar este problema de manera sistemática. Evaluar el impacto sanitario de áreas contaminadas es muy complejo debido a la presencia simultánea de múltiples contaminantes, diferentes vías de exposición (todos los medios ambientales pueden ser potencialmente involucrados), y una variedad de posibles consecuencias de salud importantes para las poblaciones expuestas. Los escenarios de contaminación resultan variables en el tiempo teniendo en cuenta que, en general, los fenómenos de contaminación procedieron por décadas, y las poblaciones interesadas presentan complejidad en sus condiciones socioeconómicas. Todos estos aspectos influyen en la capacidad de desentrañar las contribuciones de factores diferentes, incluidos los debidos a la contaminación, en la elaboración del perfil de salud de las poblaciones residentes en zonas contaminadas. Los métodos existentes deberían ser desplegados para averiguar su aplicabilidad en diferentes contextos de aquellos en los que se desarrollaron. La primera parte del volumen incluye tres capítulos que presentan el enfoque y las actividades de cooperación realizadas en los últimos años, y que se van desarrollando, sobre el tema del impacto en la salud de sitios contaminados. Se pone atención especial a la presentación de herramientas de capacitación y difusión para la promoción de estudios sobre este tema, mostrando cómo el acceso abierto a la información científica y datos constituyen una oportunidad para los diferentes actores involucrados. El último capítulo de esta primera parte presenta los requisitos preliminares para la prevención y control de enfermedades relacionadas con la exposición a sílice y asbesto en sitios mineros e industriales que deben tenerse en cuenta para la creación de un centro de investigación y formación en un país de América Latina. Este tema resulta de particular interés debido a la difusión amplia de riesgos relacionados con la exposición a sílice y asbesto en sitios industriales presentes en varios países de esta Región. La segunda parte del volumen muestra las principales metodologías de estudios para la evaluación de impacto en la salud de sitios contaminados industrialmente. En el primer capítulo se examinan los métodos y herramientas para la evaluación del impacto sanitario. La segunda contribución muestra el enfoque SENTIERI (Studio Epidemiologico Nazionale dei Territori e degli Insediamenti Esposti a Rischio di Inquinamento), un enfoque epidemiológico desarrollado en Italia para definir el perfil de salud de las poblaciones que viven en los sitios contaminados de prioridad nacional. En el tercer capítulo se presenta una metodología para identificar los contaminantes índice de prioridad, los órganos target y la exposición humana en sitios contaminados. El capítulo final de esta parte muestra enfoques posibles y la necesidad de la vigilancia de la salud de los niños en sitios contaminados, destacando la importancia de

vii Rapporti ISTISAN 15/32 centrarse en los niños como uno de los grupos de población que resulta más susceptible a los contaminantes ambientales. En la tercera parte del volumen se presentan los resultados que se obtuvieron de las aplicaciones de los métodos descritos en la segunda parte. En el primer capítulo, se reportan los resultados de la aplicación del enfoque SENTIERI al estudio de los sitios contaminados de prioridad nacional en Italia. Los siguientes dos capítulos muestran ejemplos de evaluación del impacto en la salud de sitios contaminados industrialmente en Italia: una ciudad industrialmente contaminada por las emisiones de un puerto grande, una fábrica de cemento y plantas termoeléctricas; una amplia área afectada por las actividades de refinerías de petróleo y plantas petroquímicas. Otro capítulo muestra el uso de un estudio de cohorte para la vigilancia epidemiológica de la población residente en un distrito con desechos industriales en el suelo y contaminación de aguas subterráneas. En el último capítulo se presenta el registro de población de los casos de mesotelioma en Italia utilizado para la vigilancia epidemiológica del impacto sanitario del asbesto.

Loredana Musmeci Dipartimento di Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria Istituto Superiore di Sanità

viii Rapporti ISTISAN 15/32

ENGLISH VERSION Section 1 – Cooperation, training and dissemination

1 Rapporti ISTISAN 15/32

2 Rapporti ISTISAN 15/32

TRAINING AND DISSEMINATION TOOLS FOR PROMOTING STUDIES ON THE HEALTH IMPACT OF CONTAMINATED SITES WITHIN THE ITALY-LATIN AMERICA SCIENTIFIC COOPERATION FRAMEWORK

Daniela Marsili Servizio Informatico, Documentazione, Biblioteca ed Attività Editoriali, Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italy

Exposure to hazardous chemicals affecting human health and the environment caused by uncontrolled industrial activities represents an important global public health issue. Poorly managed industrial activities can pollute air, water and soil, thus affecting the health of workers and communities who are exposed to toxic agents because living in the vicinity of these industrial sites. Workplace and environmental hazardous exposures are frequently characterized by involuntary and unaware exposures by affected workers and population. This has been occurring both in countries with a past diffuse industrialization as well as in those characterized by more recent industrialization processes. An increasing burden of health problems is also due to delayed remediation actions of dangerous industrial production. The environment should not be considered as a threat or source of potential risks, rather as health-promoting dimension for improving quality of life and increasing population wellbeing. A comprehensive understanding of the relationship between health and the environment requires a long-term perspective, which takes into account the composite interactions among the social, physical and biological aspects of environmental health. A growing environmental public health research community, including epidemiologists and social scientists, is aware of its responsibility to develop international collaborations for disseminating knowledge, health information and exploiting scientific results (1) through training and dissemination activities at local level. In this framework the Italy-Latin America cooperation on Environment and Health has been focused on environmental public health issues related to prevention of asbestos-related diseases and, more recently, to population health and contaminated sites. Training and dissemination initiatives on these topics have been organized both in Latin America countries and in Italy. The present volume is a contribution to support the training and dissemination activities on health effect of contaminated sites carried out within this cooperation framework. It is the second volume, that follows the first one focused on the prevention of asbestos related-disease in Latin American countries where asbestos is still produced and used (2), published in English and Spanish within the technical reports series of the Istituto Superiore di Sanità (Rapporti ISTISAN). This volume addresses a global environmental public health issue concerning the impact of contaminated sites on human health and the environment and discussing the implications at local and global level associated with industrial and socio-economic development. Within a well-established international cooperation framework we intend to share common knowledge and awareness related to impairment of environmental quality and population health deprivation, as well as scientific progress and best practices to manage emerging public health priorities. Moreover, the geographical distribution of contaminated sites both in a single country and worldwide emphasizes health inequities and environmental justice topics demanding for the adoption of a symmetric cooperation approach and practices. In this perspective, the improvement of daily living conditions of the most vulnerable and affected communities, in

3 Rapporti ISTISAN 15/32 their working and living environments, demand shared efforts to the empowerment of different stakeholders at local and global level. The World Health Organization (WHO) has identified in several thousands of contaminated sites. Those located in Italy are mostly industrial sites characterized by the presence of the petrochemical, chemical and steel industries, as well as by asbestos past mining and industrial activities, and toxic waste dump sites. In Italy contaminated sites affect not only territories in the northern regions of the country, which mostly supported the national industrial development in the XX century, but also the south and the islands. The high number of polluted sites in Italy represents the legacy of a diffuse practice of externalization costs on the environment and human health made by the involved industries. In the last decade, due to the large number of contaminated sites in Italy, the Italian Strategic Programme “Environment and Health” funded by the Ministry of Health allowed the creation of an Italian research network coordinated by the Istituto Superiore di Sanità to develop the SENTIERI project (Epidemiological Study of Residents in National Priority Contaminated Sites). The SENTIERI project has been promoting dissemination of scientific evidence and knowledge on these issues and encouraging novel epidemiological studies by using new available data on health impact assessment of the Italian contaminated sites (3). Within this project, dissemination activities were performed to transfer scientific results concerning these epidemiological studies to different stakeholders, such as population living in the surrounding of the contaminated sites and citizens associations, policymakers and environment and health authorities, industries, as well as to provide useful tools for facilitating public decisions and policies. These activities also aim at fostering the adoption of appropriate responses to the needs of the affected communities for better managing the difficult choice between living in healthy environments or preserving occupation. In this perspective, improving environmental health literacy may contribute to enabling individuals to exert greater empowerment in health related decision-making and to put knowledge into practices related to personal, social and environmental determinants of health (4). Within the current Italy-Latin America scientific cooperation, the ISS is involved in training and dissemination initiatives to transfer and share knowledge and research methodological tools experienced in Italy for assessing health impact of contaminated sites. The potential impact of these cooperation activities will be determined by the capability to take into consideration the specific local context from the social, economic and scientific points of view. The recent industrialization process in numerous Latin American countries has been characterized by the presence of foreign companies, which brought industrial hazardous productions with safety levels and health standards lower than those adopted in their industrialized origin countries, as well as by weak and ineffective national regulations on hazardous exposures for human health in working and living environments. Moreover, the socio-economic vulnerability of the most affected communities living in the vicinity of contaminated sites increases their exposure and influences their risk. This implies that the few available local epidemiological studies focusing on the relation between environmental industrial pollution and population health have to deal with the complexity of multifactorial exposures. In this perspective, we are aware of the irreplaceable role played by local researchers and health professionals in the identification of local priority setting relying on local data, knowledge and experiences on these topics, not ignoring the different socio-cultural backgrounds and technological development of the different geographical areas. This implies the development of shared training and dissemination initiatives with a special emphasis on the importance of improving awareness, scientific research opportunities, best practices and long- term sustainable policies. This is consolidating the Italy-Latin America cooperation on these topics with the perspective of creating a novel collaborative framework. Training and

4 Rapporti ISTISAN 15/32 dissemination initiatives (workshops and seminars) performed in several Latin American countries (, and Bolivia in 2013 and 2014) have been jointly organized by Italian and Latin American cooperation partners. These are: the Istituto Superiore di Sanità (Italian National Institute of Health in Italy) and researchers from other Italian national and regional public health Institutions, academic institutions, National Health Authorities and NGO’s from Latin American countries, namely the Facultad Latino Americana de Ciencias Sociales (FLASCO) and IFA NGO from Quito (Ecuador); the Universidad Nacional and Instituto de Salud Pública from Bogotá (Colombia); the Ministerio de Salud and Instituto Nacional de Salud Occupacional from La Paz (Bolivia). Italian and Latin American researchers had the opportunity to present and discuss their epidemiological and socio-ecological studies, sharing experiences related to best practices and policies adopted in their own countries on these topics. Cooperation partners have a specific knowledge of the local priorities, interests and criticalities existing in their countries, and they explored the opportunity to further develop collaborations. Moreover, the relevance of open access to and use of validated scientific literature and technical documents on these topics has been pointed out to favour a broader dissemination of knowledge and awareness by different involved stakeholders.

Online resources on health impact of contaminated sites

This cooperation framework is specifically dedicated to identify, select and promote the access to and use of online resources provided by international organizations such as specific WHO publications on Health and Environment. In this perspective, we select some open access books and technical reports published by WHO Regional Office for Europe, in which Italian research groups have been largely involved, that address specific issues related to population health and contaminated sites including associated communication strategies for the involvement of stakeholders (Figure 1).

Figure 1. Covers of three volumes on environment of health published by the WHO

5 Rapporti ISTISAN 15/32

Even if the selected materials address issues emerging from the Italian context, they may be of interests in similar situations in Latin American countries, where multi-sectorial decision- makers have to deal with environmental health issues, contamination and remediation practices associated with diffuse industrial activities and related hazardous exposures. The “Contaminated sites and health” report (5) is resulting from two WHO workshops held in Sicily (Italy) in 2011 and 2012. It provides information, data and current methodological approaches in the domain of health impact of contaminated sites and their remediation. The volume provides a variety of methods and tools for health impact assessment applied to study contaminated sites that may be selected depending on the needs, objectives and local feasibility. Available assessments suggest that contaminated sites are an important public health issue at the national and international levels and priority topics and goals for collaborative work on contaminated sites and health are identified. The “Health and environment: communicating the risks” report (6) is resulting from a collaboration between WHO European Centre for Environment and Health and the Autonomous Province of Trento–Italy. It provides tools to public administrator in order to manage information on the possible health and environment impact of contaminated sites as well as evidence and communication of possible risks meanwhile taking into consideration opinions, interests and values of the different stakeholders. Risk communication in environment and health is a topic that has no borders and can involve global, national and local stakeholders. Moreover, risk perception varies according to type of risks (voluntary, involuntary, natural, man-made), to different targets (local communities, vulnerable groups, enterprises), to value systems and inequitable distribution of risks as well as the way in which different risks are presented. It is demonstrated that awareness and clear perception of the risks by the population contribute to increase effectiveness of the adopted preventive and protective actions. The recently published WHO book “Human health in areas with industrial contamination” (7) is resulting from collaboration between WHO Regional Office for Europe and the Regional Government of Sicily. It aims at pointing out how information on the health profile of residents in Sicily’s high risk areas, determined by decennial petrochemical activities, can help informing local environmental policies. In this frame, the multi-disciplinary approach provides an understanding and a clue for governing the determinants of health, in order to take into account the health implication of industrial sites and to favour knowledge and awareness among residents, workers, public administrator and other stakeholders.

References

1. Weed DL, McKeown RE. Science and social responsibility in public health. Environ Health Persp 2003;111:1804-8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1241728/pdf/ehp0111- 001804.pdf; last visited December 2014. 2. Marsili D (Ed.). Italy-Latin America cooperation: a contribution to training on prevention of asbestos-related disease/Cooperacion Italia-America Latina: una contribución a la formación en la prevención de las enfermedades relacionadas con el asbesto. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2013. (Rapporti ISTISAN 13/31). Available from: http://www.iss.it/binary/pubL/cont/ 13_31_web.pdf; last visited December 2014. 3. Pirastu R, Pasetto R, Zona A, Ancona C, Iavarone I, Martuzzi M. Comba P. The health Profile of Population living in contaminated sites: SENTIERI Approach. Journal of Environment and Public Health 2013;2013:939267. Available from: http://dx.doi.org/10.1155/2013/939267; last visited December 2014.

6 Rapporti ISTISAN 15/32

4. Nutbeam D. The evolving concept of health literacy. Social Science & Medicine 2000;67(12):2072-8. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0277953608004577#bib19; last visited December 2014. 5. World Health Organization. Contaminated sites and health. Report of two WHO workshops: Syracuse, Italy, 18 November 2011, Catania, Italy, 21-22 June 2012. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2013. Available from: http://apps.who.int/iris/handle/10665/108623; last visited December 2014. 6. Word Health Organization. Health and environment: communicating the risks. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2013. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/233759/e96930.pdf?ua=1; last visited December 2014. 7. Mudu P. Terracini B, Martuzzi M (Ed.). Human health in areas with industrial contamination. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2014. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/264813/Human-Health-in-Areas-with- Industrial-Contamination-Eng.pdf?ua=1; last visited December 2014.

7 Rapporti ISTISAN 15/32

OPEN ACCESS TO SCIENTIFIC INFORMATION AND DATA. CHALLENGES AND OPPORTUNITIES FOR DIFFERENT STAKEHOLDERS

Paola De Castro Servizio Informatico, Documentazione, Biblioteca ed Attività Editoriali, Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italy

Access to information has always been crucial for all human beings to develop and apply new knowledge, generate progress and improve standards of living. Information sharing is particularly important for research and innovation, and it becomes fundamental for health and health related disciplines (such as environmental health where the advantages of accessing new scientific information are even more evident than in other sectors since health knowledge is directly associated with human wellbeing). Now that the Internet offers new possibilities to guarantee free online information for all, there is no doubt that an efficient system of dissemination, access and use of scholarly output is required to contribute to global health under different perspectives and accelerate scientific progress and wellbeing.

What is Open Access?

There are many definitions of Open Access (OA), a movement started around the year 2000 with the objective to support free access to peer reviewed research articles though the Internet. There are also many implications associated with such free access to research output, starting from economic considerations and technological barriers, to issues associated with the quality and quantity of online information, to copyright management and privacy considerations, etc. The Budapest Open Access Initiative (BOAI), dating back to the year 2002, is generally considered the first declaration defining OA literature as “digital, online, free, and exempted from most copyright and licensing restrictions”. Soon after that, in 2003, there were two other important Declarations in support of OA, which are considered as milestones in the development of OA policies: The Bethesda Statement on Open Access Publishing and the Berlin Declaration on Open Access to Knowledge in the Sciences and Humanities. Such declarations (often referred to as the “3Bs”) well represent the OA movement which has been rapidly growing at global level with direct implications for all stakeholders in the information transfer chain: authors, research funding and performing organizations, editors, publishers, librarians, web masters, data curators, policy makers and society in general. Today there is large consensus in defining OA literature as “digital, online, free of charge, and free of most copyright and licensing restrictions”, according to the definition provided by Peter Suber, one of the world’s biggest experts in the field. Many academic and research institutes throughout the world as well as national and international, governmental and non-governmental organizations have expressed their position towards OA through declarations, recommendations or policies promoting or mandating open dissemination of research output for the benefit of society as a whole. We are now witnessing a general cultural change shifting from traditional information dissemination patterns, mainly based on proprietary data (when journal articles were mainly

8 Rapporti ISTISAN 15/32 distributed through commercial publishers), to new models of data sharing, dissemination and use. The simply reason to make it possible is that technologies allow new marketing powers and traditional publishers are no longer the only ones capable and or responsible for information dissemination. Such new OA models are supported by many institutions and at present they are often required as an obligation by research performing and funding organizations or governments (starting from the National Instiutes of Healt of the USA as one of the earliest adopters, the Wellcome Trust, the European Commission, to quote just a few). Many initiatives have been developed at national, regional and global level in different research areas in support of the OA model. Such initiatives mainly contributed to: create awareness on the benefits of sharing information and data among different stakeholders; develop policies and infrastructures to host and manage scientific publications and data; support authors towards the adoption of the OA publishing model to disseminate their research output; find new agreements with publishers particularly as regards the “embargo” period regulating access of post prints (or peer reviewed papers) in digital archives. There are many online sources describing the OA movement providing useful explanations, links and advocacy material addressed to different stakeholders, mainly authors of scientific publications, librarians and policy makers. One of the most up-dated and popular website is Peter Suber’s (1) where you can find an OA overview with very useful links to the most updated initiatives and websites across disciplines and continents. It is interesting to know that even before the OA movement was officially launched worldwide, academic scientists in embraced the idea of sharing scholarly research online and, in 1997, the SciELO (Scientific Electronic Library Online) initiative was launched as a pilot project. SciELO (www..org) now includes 1,170 open access journals mostly from in Latin American countries, and its publishing model is being exported also outside Latin America. A special section of SciELO is devoted to public health “Scielo Public Health” currently including 16 journals of public health. One of the non Latin American OA journals in “SciELO Public Health” is Annali dell’Istituto Superiore di Sanità, thanks to an agreement between the Istituto Superiore di Sanità in Italy and SciELO developed within the activity of the NECOBELAC project linking European and Latin American academic and research institutions for public health in an effort to promote OA publishing (2). SciELO represents a powerful tool to address the problem of research visibility of peripheral countries. The application of quality criteria (editorial standards) for the inclusion of scientific journals together with their OA dissemination contributed to set the foundations to overcome the vicious circle of inadequacy suffered by peripheral journals (3).

Ways of Open Access

At the moment, there are two complementary ways for achieving open access to scientific outputs: ‒ Publishing in OA journals, the so called OA “golden road” to OA. The main characteristic of OA journals is that they do not restrict access and use to the material they publish. In this sense readers have free access to published contents. Some prestigious OA journals may request authors to pay high publications fees, but in general most OA journals do not require authors to pay any fees. ‒ Self-archiving in OA repositories (the so called OA “green road”). Repositories are digital archives that collect, preserve, and disseminate scholarly outputs within a specific subject area (disciplinary repositories) or within an institution (institutional repositories).

9 Rapporti ISTISAN 15/32

In this case it is up to the author or its institution to deposit digital contents in the repository. There is also the so called “hybrid way” to OA in which journals ask authors to pay extra fees to have their article available freely online and at the same time, ask libraries to continue to pay for subscriptions to the same journal. This practice is generally referred to as “double dipping” in fact authors/institutions pay twice for the same open access journal article. The scientific research community worldwide is gradually adopting the OA publishing model in order to gain wide visibility and impact of its research output and to get the highest benefits from sharing results of publicly funded research. Thus, the number of OA articles is rapidly increasing, as well as the number of repositories and it is associated with a general major awareness of the benefits of this new way of disseminating research results.

Some figures on Open Access

According to a study funded by the European Commission, OA to research publications reached the ‘tipping point’ with around 50% of scientific papers published in 2011 available for free. This study also estimates that more than 40% of scientific peer reviewed articles published worldwide between 2004 and 2011 are now available online in OA form. The study looked at the availability of scholarly publications in 22 fields of knowledge in the European Research Area, Brazil, Canada, Japan, and the United States. Free availability of the majority of articles has been reached in the fields of general science and technology, biomedical research, biology and mathematics and statistics. The fields where OA availability is still limited are the social sciences and humanities and applied sciences, engineering and technology (4). To provide a general idea of the current trends in OA, we report some figures related to OA journals and OA repositories. Table 1 shows the first 15 countries in the world currently having the highest number of OA journals, according to the Directory of Open Access Journals (DOAJ, www.doaj.org), one of the world’s most important directories including almost 10,000 journals (6,000 of them searchable at article level) from 134 countries. It is not surprising that USA ranks first and Brazil ranks second, due to the long tradition supporting OA in both countries; they are followed by UK who is very active too, and surprisingly enough by India, quickly rising in the OA rankings, where there are very active groups in support of OA, as well as Egypt having one of the world’ big OA publishers (Hindawi publishing 434 peer-reviewed, open access journals covering all areas of Science, Technology, and Medicine, as well as several areas of Social Sciences. http://www.hindawi.com/) The DOAJ is revising their admission policies, so some data are being adjusted, yet they are meaningful to understand trends: for example, as regards languages, most OA journals are in English (currently about 8000 journals representing 60% ot the total), followed by Spanish (about 1800, representing 14% of the total), Portuguese (9%), French (6%), German (3%), Italian (2%) Turkisk (2), Russian (1%) and others fall under 1% share. Among Latin American sources it is worth mentioning Redalyc (http://www.redalyc.org/home.oa), established in 2003, and based at the Autonomous University of State in Toluca, near Mexico City. Redalyc, now including 916 journals was born out of a need to cover the social sciences and humanities, while the above mentioned SciELO initially more focused on health and hard sciences, now includes journals from all disciplines and two sector-specific areas (public health and social sciences.

10 Rapporti ISTISAN 15/32

Table 1. First 15 countries in the world having the highest number of OA journals according to the DOAJ (update August 2014)

Rank Country OA journals

n. %

1 Unites States 1,215 18.1 2 Brazil 935 13.9 3 United Kingdom 619 9.2 4 India 594 8.8 5 Spain 529 7.9 6 Egypt 464 6.9 7 Germany 339 5.0 8 Romania 300 4.5 9 Italy 293 4.4 10 Iran, Islamic Republic of 270 4.0 11 Canada 265 3.9 12 Turkey 259 3.8 13 Colombia 249 3.7 14 Switzerland 218 3.2 15 France 182 2.7

As regards data on repositories, according to the Directory of Open Access Repositories http://www.opendoar.org/), the number of repositories in the world passed from 128 in 2005 to over 2723 in 2014 (August 2014), with Europe prevailing over the other countries as per number of repositories 46%, followed by North America (20%), Asia (18%), South America (9%) and Africa (4%) (Figure 1).

Australasia 2% 0% Africa Other 4% 1% South America 9%

Europe Europa Asia 46% 18%

North America 20%

Figure 1. Number of repositories per continent according to OpenDOAR (August 2014)

11 Rapporti ISTISAN 15/32

It is interesting to know that the highest number of subject-specific repositories in the world is in the area of “Health and Medicine” (n=266), although most repositories in Open DOAR are entered as multidisciplinary (n=1618). Figure 2 shows the number of repository worldwide according to their subject area.

Multidisciplinary Science General Agriculture, Food and Veterinary Biology and Biochemistry Chemistry and Chemical Technology Earth and Planetary Sciences Ecology and Environment Mathematics and Statistics Physics and Astronomy Health and Medicine Technology G eneral

Architecture

Civil Engineering

Computers and IT

Electrical and Electronic Engineering

Mechanical Engineering and Materials Arts and Humanities General Fine and Performing Arts Geography and Regional Studies History and Archaeology Language and Literature Philosophy and Religion Social Sciences General Business and Economics Education Law and Politics Library and Information Science ManManagement and Planning Psychology

0 500 1.000 1.500

Figure 2. Number of repositories worldwide according to subject area in OpenDOAR (August 2014)

The most important repository in the health sector is PubMedCentral (PMC, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/), a free full-text archive of biomedical and life sciences journal literature developed by the U.S. National Institutes of Health’s National Library of Medicine (NIH/NLM). It was launched in February 2000 and currently hosts over 3.1 million articles. More recently, in 2010, Europe PMC was developed, based on PubMed Central (PMC), and is part of a network of PMC International (PMCI) repositories that also includes PMC Canada. It is supported by 26 funders of life sciences and biomedical research, including charities and government organizations across Europe, led by the Wellcome Trust. It currently hosts 2.6 million articles.

12 Rapporti ISTISAN 15/32

The number of OA articles is definitively increasing and to add more, while until some years ago, OA was associated only to research articles, today there is a growing movement towards , supporting the online availability of all data associated to research. Such Open data include not only texts, but also datasets described in research articles so that research may be fully shared, replicated and used and by the research community worldwide. In this sense, due to rapid and pervasive technological changes, science can be considered as an open enterprise that needs to adapt to a rapidly changing technological, social and political environment and requires new ways of acquiring, storing, manipulating and transmitting vast volumes of data, as well as stimulating new habits of communication and collaboration amongst scientists (5).

Main advantages of the OA publishing model

Many are the advantages of adopting the open access publishing model. First of all, the systematic dissemination of research output through open access publishing contributes to the greater worldwide visibility for the benefit of authors, their research groups, and institutions as well as of different stakeholders helping to increase national and international impact of research. Open access sharing will also improve research evaluation both through traditional metrics (mainly based on journal impact and citations) and through alternative metrics or altmetrics, based on social networks and the opportunities offered by the web 2.0 and by different evaluation parameters. The DORA declaration (Declaration On Research Assessment) issued in May 2013 is a good example of how the research community reacts to the inappropriate use if impact factor in evaluating research for funding, hiring, promotion, or institutional effectiveness (6). A greater presence of publications on the web also facilitates collaborations among researchers and the development of multidisciplinary research. Furthermore, OA sharing of research information and data guarantees major return on investment and avoids duplications of work, thus contributing to both progress and economic growth, as clearly recognized by many research funding organizations. For examples, in Horizon 2020, the new funding scheme of the European Commission, mandates OA publication of funded research results and promotes a pilot initiative on open data sharing (7).

Authors’ point of view

In spite of the advantages of OA publishing models some reluctance to support the OA concept still persists among researchers in their role of authors of scientific articles; on the contrary, researchers as readers of journal articles have always been fully supporting OA and expressing strong disappointment when they are not allowed to access free and updated online information. The reluctance to publish in OA journals was initially due to the wrong idea that these journals were of poor quality and lacked impact factor (IF). Indeed the quality of OA journals mainly depends on the peer review process and the application of editorial standards and guidelines. So, today there may be both poor and high quality OA journals as there were poor or high quality printed journals in the past. At present, many OA journals are quickly gaining IF and thus becoming more and more “appealing” for academic careers. Some prestigious OA journals, for example those published by BioMedCentral or PLoS, two strong historical OA publishers, have very high impact factor

13 Rapporti ISTISAN 15/32 and the articles therein published receive many citations soon after publication. (http://www.biomedcentral.com/about/faq/impactfactor; http://www.plos.org/). Sometimes researchers still fear that by sharing information and data they may lose some of the advantages coming from their research. Of course, there are some data that for security or privacy reasons deverve restricted circulation, but this is not generally the case and the trend is to publish ever more enriched articles including also links to datasets. Sometimes authors feel uncertainty about licensing practices and are not sure on how to manage copyright issues or what they are allowed to deposit in digital archives, what are the embargo periods, or restrictions to publish and so on. Simple answers can be found in the Sherpa/Romeo database allowing easy searching for publishers and copyright policies on self- archiving (http://www.sherpa.ac.uk/romeo/). So, the green road to OA, - the less expensive solution, is often difficult to realize mainly due to the difficulty of changing publishing practices and the added burden for researchers to follow self-archiving procedures. Authors are often unaware of the possibilities they have to negotiate copyrights with journal publishers and about the existence of tools that make it easier. An example is provided by the “SPARC Author Addendum” (http://www.sparc.arl.org/sites/default/files/Access-Reuse_Addendum.pdf) a sample format that authors may send to editors to secure their rights may be attached to the standard publication agreement to limit any exclusive copyright transfer. It is also worth mentioning the most recent phenomenon of “” as an abuse of the OA system by some unreliable and tricky publishers victimizing unexperienced researchers by asking them to publish their papers in pseudo-science journals lacking scientific expertise (8). Most researchers still need to become fully aware of the benefits of sharing information and data and include OA information seeking and OA publication in current research practices.The lack of competence in information literacy is actually a problem in both resource rich and poor countries where scientists do not always have skills or time to either access and properly use the published evidence and or to publish research results. A recent study in JAMA indicates that many questions that clinicians surface during their clinical work just go unanswered due to lack of time or skill to look for them (9). In this regards capacity building is very important. There are many valuable educational sources available online, but first step towards the acquisition of new skills is to raise awareness on the importance of research dissemination and sharing. This issue that can be easily included in scientific or training events addressed to specific health issues, like this book on waste management. In this regard the training experience of the NECOBELAC project (funded by the European Commission in the years 2019-2012) and its follow up activities can be considered a as useful reference points (10, 11).

Final remarks

We are still witnessing a transition of the science and research system, enhanced by information technologies and communication, resulting predominantly from a bottom-up process driven by the increasing number of researchers and other stakeholders operating in a globally networked digital system. Thanks to the new digital environment, the relationship between science and society is also rapidly changing and research is also stimulated by the increasing societal demand to address the grand global challenges of our times. The key-stakeholders (academic and research institutions, research funders, libraries, researchers, editors, publishers, industry) find themselves in various stages of the process of responding or adapting to the evolving situation. For example, the number of institutions having

14 Rapporti ISTISAN 15/32 policies and mandates for OA is constantly growing; universities and research institutions are considering new ways to evaluate research impact and researchers’ careers through alternative metrics, requiring new types of research skills. The impact of research is of growing importance to research funding organizations. Despite initial resistance, also publishers are now compelled to strategically move towards models of OA to publications and research data. Academic and research institutions, funding organizations as well as governments or international organizations recognize the relevance of and issue recommendations, policies and in some cases even laws that support different levels of OA. There are many examples of lessons learn from OA policies that reinforce the necessity to create progress through collaboration joining bottom up and upside down strategies that would not will work if it is not properly supported. As a final remark is it worth reflecting that the OA approach to scientific contents implies a cultural change and as such it cannot be realized or completely evaluated in a short period of time, but we are now moving towards the new frontiers of open science.

References

1. Suber P. Open access overview. Peter Suber Wiki-based home page. Available from: http://bit.ly/oa- overview; last visited August 2014. 2. De Castro P, Marsili D, Poltronieri E, Agudelo Calderón C. Dissemination of public health information: key tools utilised by the NECOBELAC network in Europe and Latin America. Health information and libraries journal 2012;29(2):119-130. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471-1842.2012.00977.x/full; last visited August 2014. 3. Packer A, Merneghini R. Learning to communicate science in developing countries. Interciencia 2007 (32)9:643-7. Available from: http://www.interciencia.org/v32_09/643; last visited August 2014. 4. European Commission. Press Release Open access to research publications reaching ‘tipping point’. Brussels, 21 August 2013. Available from: http://europa.eu/rapid/press-release_IP-13-786_en.htm; last visited August 2014. 5. Royal Society. Science as an Open Enterprise: Open Data for Open Science. London: The Royal Society; 2012. Science Policy Centre report 02/12. Available from: https://royalsociety.org/~/media/Royal_Society_Content/policy/projects/sape/2012-06-20-SAOE.pdf; last visited August 2014. 6. EMBO. San Francisco Declaration On Research Assessment. Heidelberg: EMBO; 2013. Available from: http://www.embo.org/news/research-news/research-news-2013/san-francisco-declaration-on- research-assessment; last visited August 2014. 7. European Commission. Guidelines on Open Access to Scientific Publications and Research Data in Horizon 2020. Bruxelles: European Commission; 2013. Available from: http://ec.europa.eu/research/participants/data/ref/h2020/grants_manuaL/hi/oa_pilot/h2020-hi-oa- pilot-guide_en.pdf (last visited August 2014) 8. Harris S. Interview to Jeffrey Beall. Predatory practices pose problems for new publishing models. Research information 2014 (73):4-5. Available from: http://www.researchinformation.info/features/feature.php?feature_id=466; last visited August 2014. 9. Del Fiol G, Workman TE, Gorman PN. Clinical questions raised by clinicians at the point of care. A systematic review. JAMA Intern Med 2014;174(5):710-8. 10. De Castro P for the NECOBELAC working group (Ed.). Training in scientific writing and open access publishing: the NECOBELAC project experience in Europe and Latin America. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2012. (Rapporti ISTISAN 12/26). Available from: http://www.iss.it/binary/pubL/cont/12_26_web.pdf (last visited August 2014)

15 Rapporti ISTISAN 15/32

11. De Castro P. Valorizar los resultados de la investigación científica a traves de la publicación de articulos de revistas en acceso abierto: un recorrido de capacitación. In: Marsili D (Ed.). Italy-Latin America cooperation: a contribution to training on prevention of asbestos-related diseases / Cooperación Italia-América Latina: una contribución a la formación en la prevención de las enfermedades relacionadas con el asbesto. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2013. (Rapporti ISTISAN 13/31). p. 117-126. Available from: http://www.iss.it/binary/pubL/cont/13_31_web.pdf; last visited August 2014.

16 Rapporti ISTISAN 15/32

PRELIMINARY REQUIREMENTS FOR PREVENTION AND CONTROL OF SILICA AND ASBESTOS DISEASES IN MINING AND INDUSTRIAL AREAS

Fulvio Cavariani (a), Rita Leonori (b), Enrico Cardona (b), Augusto Quercia (b), Roberto Pasetto (c,d), Francesco Forastiere (e), Reyna Paredes (f), Daniela Marsili (g), Paola De Castro (g), Pietro Comba (c,d) (a) Centro Regionale Amianto, ASL Viterbo, Italy (b) Servizio Prevenzione Luoghi di Lavoro, ASL Viterbo, Italy (c) Dipartimento di Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria, Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italy (d) WHO Collaborating Centre for Environmental Health in Contaminated Sites, Rome, Italy (e) Dipartimento di Epidemiologia, Regione Lazio, Rome, Italy (f) IILA scholaship fellow at the Dipartimento di Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria, Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italy (g) Servizio Informatico, Documentazione, Biblioteca ed Attività Editoriali, Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italy

In 2009 WHO estimated approximately 29,000 deaths per year due to silicosis, asbestosis, and pneumoconiosis in the world caused by occupational exposure to Free Crystalline Silica (FCS), asbestos and carbon dust (1). Furthermore, occupational exposure to inhalable dust is estimated to cause approximately 12% of deaths due to chronic obstructive pulmonary diseases (1). Quartz (SiO2: CAS n. 14808-60-7) is present in all the Earth’s crust, in most of minerals and natural dust (in approximately 75% of rocks). Human exposure is possible when air protective devices and equipment are not present in the work environment during several activities: dust movement; working with materials containing SiO2; in mines; in ceramic, glass, and crystal industries; in shipyards; in rubber, plastics, paint industries; in jewelry manufacturing; in the building industry. In addition, environmental exposure can occur because of dust containing FCS lifted by the wind or during agricultural activities. When respirable, dust containing SiO2 is inhalated, it reaches the lungs activating inflammatory processes. Inflammatory processes cause several health effects which can be severe and irreversible as silicosis and lung cancer. Several occupational cohort epidemiological studies showed strong associations between SiO2 exposure and silicosis, lung cancer and tuberculosis (American Thoracic Society, www.thoracic.org/statements/). The International Agency for Research on Cancer classified FCS (quarz and cristobalite) as carcinogenic to humans (Group 1) (2). Furthermore, many other studies on working populations exposed to FCS evidenced high risks for bronchitis, emphysema, COPD, autoimmune diseases (scleroderma, rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus), and chronic renal diseases. In 2002 the USA National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) estimated 1.7 million of workers exposed to FCS (3), while in the same years, 3.2 million of workers were estimated in the European Community (4). In several countries, the assessment of occupational exposure to SiO2 and its health impact is not possible because there is no systematic collection of environmental and health data. Regarding asbestos risk, the causal association between asbestos exposure and mesothelioma, and lung, larynx, and ovary cancers, as well as asbesotsis is well established. The route of exposure to asbestos fibres is by inhalation and can be possible in the work environment as well as in the general environment. In the latter case, exposure can be possible in the neighborhood of asbestos production facilities (e.g. asbestos cement factories) or because

17 Rapporti ISTISAN 15/32 of the indoor contamination due to the presence of materials containing asbestos (MCA), mainly in friable matrix, in buildings (friable-asbestos). Friable-asbestos is more dangerous than non- friable asbestos because asbestos fibres can be easily released in the air. Moreover, asbestos fibres can be inhaled during maintenance or removal interventions of MCA in buildings, or in transportation vehicles. In 2004, WHO estimated more than 100,000 deaths for lung cancer, mesothelioma and asbestosis, and more than 1.5 cases of disability related to asbestos diseases in workers exposed to asbestos (http://www.who.int/ipcs/assessment/public_health/asbestos/en/). In several countries it is very difficult to have an assessment of risks in the work environment and it is also rare the access to prevention, diagnosis and treatment. This is because of lack of professional resources and adequate equipment. In countries with more resources and with long lasting occupational exposure to these risk factors, in particular, in districts with mining activities or with ceramic and MCA productions, centres for prevention and treatment of silica and asbestos diseases were built up. These specialized centres have staff and equipment specifically dedicated to technical and medical prevention of diseases due to silica dust and asbestos fibres. Examples of such centres are the Istituto National de Silicosis in Spain (www.ins.es) and the Laboratorio di Igiene Industriale – Centro Regionale Amianto (Lazio region, www.prevenzioneonline.net) and Centro Ambientale Amianto (Casale Monferrato, Alessandria, www.arpa.piemonte.it) in Italy. These type of centres have two organizational areas that operate in synergy: an Industrial Hygiene laboratory or department of technical prevention, specialized in risks measurement, assessment and prevention; an occupational medicine service or a unit of occupational pneumology, specialized on respiratory physiology with radiographic and HRCT (High-Resolution Computed Tomography) instruments. These two sectors can be supported by a Unit of epidemiology and statistics.

Centre for industrial hygiene and risk assessment

A laboratory of industrial hygiene for environmental monitorig and assessing risk associated to dust and fibres should have technical skills and instruments to collect, sample and analyze both material containing silica and asbestos, and particles or airborne fibers (5). Materials to be analyzed are mostly mineral compounds, in solid and crystalline shape, very similar in their chemical composition. Therefore, instruments need to be selected to discriminate chemical, physical as well morphologic properties, especially for quantification of fibre concentration in air. The instruments needed for environmental monitoring of airborne dust and fibres are the following: ‒ High-flow (> 10 L/min) and low-flow (1-5 L/min) pumps for collecting environmental and personal samplings of dust and fibres on membrane filter; ‒ Cyclone separators of particle size fractions (type Higgins-Dewell, IOM, Door-Oliver) for selection of respirable fraction of dust; ‒ Analytical (sensitivity <0.1 g) and microanalytical (sensitivity <0.01 mg) balances for weighing the membranes filter pre- and post-sampling; ‒ Monitors of dust (for direct reading of dust using light-scattering) as an immediate reference for screening different risk circumstances and validating improvement interventions, as the activation of localized aspiration systems in a very dusty work environment.

18 Rapporti ISTISAN 15/32

Equipment supplies must be provided for performing measurements and analysis according to the main technical indications (i.e. membranes, reference analytical standard, flow calibrators, protection systems, aspiration hoods). For the analysis of materials the following instruments are needed: ‒ phase contrast and polarized light optical microscopy for counting and identification of asbestos fibers; ‒ scanning electron microscope equipped with energy dispersive analyzer (x-ray microanalysis) for determination of fibers and the characterization of dust; ‒ X-ray diffractometer for determining the type and quantity of SiO2 and asbestos in different materials and rocks; ‒ spectrophotometer FTIR (Fourier Transform Infrared) that allows the non-destructive analysis of dust for the quantitative determination of the mineralogical phases, such as the FCS or asbestos. The availability of such devices allow to monitoring airborne concentration of dust containing FCS and of counting asbestos fibres in a given volume of air, applying the most validated technical indications (7). The listed devices allow also the mineralogical characterization and the quantification of SiO2 and different types of asbestos in materials and rocks.

Centre for diagnosis of silicosis and asbestosis

The Coal Workers’ Health Surveillance Program (CWHSP) of the National Institute Occupational Safety and Health (NIOSH) (www.cdc.gov/niosh/topics/surveillance) indicates that a diagnostic centre for people exposed to fibrogenic dust have to be built up to provide pulmonary function tests and chest radiographs (8). Devices to provide pulmonary function tests have to meet the requirements of the American Thoracic Society (ATS) and the European Respiratory Society (ERS) (9). The instrument which allows the visualization in real time of the flow-volume curve (spirometer) and the screen to visualize results must meet the parameters provided by ATS and ERS. The software of the spirometer has to meet the quality criteria in every spirometric session and have to allow the registration of results for at least three acceptable tests. The spirometer has to include a gas analyzer to test the residual volume and the alveolus-capillary diffusion of CO and its output has to be displayed according the standardized parameters of spirometry proposed by ATS and ERS. The staff involved in the spirometry needs an ad hoc training. Spirometry tests have to be analysed by medical personnel in accordance to what stated in ATS and ERS guidelines (10, 11). The prevention investigations include a chest radiograph to be made as a single radiograph posteroanterior acquired or by traditional methods or with a digital methodical. The digital methods include the Digital Radiography (DR) and the Computed Radiography (CR). The CR allows to collect digital images from X rays available for reading and diagnosis, using memory phosphors that can be erased and reused for a large number of times. The average duration of these instruments is of about 10 years. The CR gives a system for archiving and reporting without high expenditure and giving also the possibility of processing the acquired images. The DR method allows the direct acquisition of digital images using a sensor. Sensors directly collect the X-ray beam. After a few times since the exposure (5-30 seconds), images can be visualized on the screen and can be immediately archived. Such a method has a higher

19 Rapporti ISTISAN 15/32 quality than the CR method, but requires much higher cost. All the devices to build up a test room (a ray tube, the high voltage generator and the detector) must be acquired together. The chest X-ray to be used for early diagnosis of silicosis and asbestosis must be done with a technical method which allow to identify lesions of small dimensions that might not be identified in examinations of low quality. Such exams have to be carried out by specialized staff that need a periodic re-training. Furthermore, tests have to be reported out using a standardized classification in order to reduce variability in the interpretation of results between different operators and to allow comparison of different tests carried out in different times. The International Labour Organization (ILO) classification of chest X-rays (12), revised in 2011 (13) extending the applicability of the method to the digital X-ray classification, responds to the need of standardization and provide clear references about the quality of test execution. ILO guidelines and the set of standard radiographs of the chest as a reference (14) are needed to execute readings whit a standardized approach. Medical staff with specific qualification are needed for radiogram readings. The professional title required is the one of “B Reader” or at least “A Reader”. The title of “B Reader” is released by the NIOSH as a result of attending a course on the ILO classification system and passing an exam, which certify the skills of an expert reader of chest radiograms for people exposed to pneumoconiogene dust. The “A Reader” title is released after attending the “B Reader” course without passing the final exam (15). A multilayer TC is needed for diagnostic detailed further diagnosis. The TC diagnostic test has to be done following a standardized method to allow comparisons of different exams in different times. A standardized method is the International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases (ICOERD) (16). The possibility of more invasive diagnostic tests, as the one of fibro bronchoscopy, has to be considered.

Unit of epidemiology and statistics

The Unit of epidemiology and statistics should be of support for the two centres for industrial hygiene and risk assessment and for diagnosis of silicosis and asbestosis. The main aims of this Unit are the following: 1) provide support for the organization of the information collected from the centres and for the analysis of the collected data, in order to monitor and direct their activities. 2) provide support and advice for the collection of information from the territory to implement the following activities: a) descriptive epidemiological evaluations on the diseases; b) identification and epidemiological surveillance of risk circumstances on the basis of their association with the diseases of interest; c) evaluation of the efficacy of preventive interventions in reducing the health impact of the diseases of interest. The Unit of epidemiology and statistics should be composed of staff specialized in statistics and occupational and environmental epidemiology with the skills to perform the following activities: ‒ plan data collection to produce descriptive and inferential statistics; ‒ carry out descriptive epidemiological assessments of routinely collected data and ad hoc collected data; ‒ plan and execute ecological, geographical, analytical epidemiological studies in the field of occupational and environmental epidemiology, and finally analyze the collected data; ‒ plan and execute intervention epidemiological studies and analyze the collected data. The instruments needed are electronic device for storing and processing data. The devices have to be selected considering the technical organization locally available.

20 Rapporti ISTISAN 15/32

Staff, skills and training

To start up a Centre for risk prevention, assessment and for the diagnosis of occupational pneumoconiosis, different professionals with various skills are needed. For the Diagnostic Unit, medical personnel specialized in occupational medicine, in pneumology and radiology, and someone with “B Reader” qualification are needed. These professionals must be supported by nursing, technical and administrative staff. For the Industrial Hygiene Unit, specialized personnel (chemists, engineers, geologists) with a training in monitoring and risk assessment and in analytical activities are needed. These personnel must be supported by technical staff for samplings and laboratory activities. The Unit of Epidemiology and Statistics must be composed of specialized personnel, at least the following staff: an epidemiologist with skills in the field of occupational and environmental epidemiology, a statistician, and an informatics technician. All the personnel of the new Centre need an active training in Centres with long lasting experience and with medical, industrial hygiene and epidemiological expertise. Furthermore, during the first period of activities, personnel of the new Centre need a coaching period being followed up by experienced staff. Finally, the personnel of the new Centre must be trained in the fields of communication and strategic dissemination of the activities carried out, including their results. These activities, following information and prevention aims, allow also the participation to the national and international debate. The stimulation of participation of all social stakeholders would be important to carrying out these activities. To reach this aims a specific training must be provided. It should include verbal and non-verbal communication techniques directed to different targets (e.g. participation and organization of conferences, seminars, informal meetings, writing scientific articles, technical reports, production of posters, brochures, reporting news in the various media).

References

1. World Health Organization. Global health risk. Mortality and burden of disease attributable to select major risk. Geneva: WHO; 2009. Available from: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GlobalHealthRisks_report_full.pdf; last visited March 2015. 2. International Agency for Research on Cancer. Arsenic, metals, fibres and dusts. Lyons: IARC Monographs Volume 100C; 2012. Available from: http:/ www.iarc.fr/publications/books/sp161/index.php; last visited March 2015. 3. National Institute of Occupational Safety and Health. Hazard review. Health effects of occupational exposure to respirable cristalline silica. Cincinnati: DHHS (NIOSH) 2002-129; 2002. Available from: http://www.cdc.gov/niosh/docs/2002-129/pdfs/2002-129.pdf; last visited March 2015. 4. Kauppinen T, Toikkanen J, Pedersen D, et al. Occupational exposure to carcinogens in the European Union. Occup Environ Med 2000;57(1):10-8. 5. Cavariani F, Marconi A, Sala O. Asbestos: sampling, analytical techniques and limit values. Italian Journal of Occupational and Environmental Hygiene 2010;1(1):18-28. Available from: http://www.ijoehy.it/Archivio/1/18%20-%2028%20Paper%20Cavariani.pdf; last visited March 2015. 6. Network Italiano Silice, coordinamento regione ISPESL – ISS - INAIL. Valutazione del rischio. In: Linee guida nell’esposizione professionale a silice libera cristallina. Firenze: edizioni regione

21 Rapporti ISTISAN 15/32

Toscana; 2005. Available from: www.prevenzioneonline.net/pdf/libro-silice.pdf; last visited March 2015. 7. World Health Organization. Determination of airborne fibre number concentations. Geneva: WHO; 1997. Available from: http://www.who.int/occupational_health/publications/airfibre/en/; last visited March 2015. 8. Wagner GR. Screening and surveillance of worker exposed to mineral dusts. Geneva: WHO; 1996. Available from: http://www.who.int/occupational_health/publications/oehmineraldust.pdf; last visited March 2015. 9. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V et al. Standardisation of spirometry. Eur Resp J 2005;26:319- 338. Available from: http://www.ersj.org.uk/content/26/2/319.full.pdf; last visited March 2015. 10. Redlich CA, Tarlo SM, Hankinson JL, Townsend MC, Eschenbacher WL, Von Essen SG, Sigsgaard T, Weissman DN; American Thoracic Society Committee on Spirometry in the Occupational Setting. Official American Thoracic Society technical standards: spirometry in the occupational setting. Am J Respir Crit Care Med 2014;189(8):983-93. Available from: http://www.thoracic.org/statements/resources/eold/OccupSpiromTechStds.pdf; last visited March 2015. 11. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, Coates A, van der Grinten CP, Gustafsson P, Hankinson J, Jensen R, Johnson DC, MacIntyre N, McKay R, Miller MR, Navajas D, Pedersen OF, Wanger J. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 200526(5):948- 68. Available from: http://erj.ersjournals.com/content/26/5/948; last visited March 2015. 12. International Labour Organization. Guidelines for the use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses. Geneva: International Labour Office; 2002. Occupational Safety and Health Series, No. 22 (rev. 2000). Available from:www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/--- ed_protect/---protrav/--safework/documents/publication/wcms_108568.pdf; last visited March 2015. 13. International Labour Organization. Guidelines for the use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses. Geneva: International Labour Office; 2011. Occupational Safety and Health Series Occupational Safety and Health Series No. 22 (rev. 2011). Available from: http://www.ilo.org/safework/info/publications/WCMS_168260/lang--en/index.htm; last visited March 2015. 14. International Labour Organization. Guidelines for the use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses: ILO Standard Digital Images (ILO 2011-D) in DICOM Format. Geneva: International Labour Office; 2011. Available from: http://www.ilo.org/safework/info/publications/WCMS_168337/lang--en/index.htm; last visited March 2015. 15. Wagner GR, Attfield MD, Kennedy RD, Parker JE. The NIOSH B reader certification program. An update report. J Occup Med 1992;34(9):879-84. 16. Hering KG, Hofmann-Preiß K, Kraus T. Update: Standardisierte CT-/HRCT-Klassifikation der Bundesrepublik Deutschland für arbeits- und umweltbedingte Thoraxerkrankungen. Radiologe 2014;54(4):363-84.

22 Rapporti ISTISAN 15/32

Section 2 – Research methodologies

23 Rapporti ISTISAN 15/32

24 Rapporti ISTISAN 15/32

HEALTH IMPACT ASSESSMENT IN INDUSTRIALLY CONTAMINATED AREAS

Roberto Pasetto (a,b), Piedad Martin-Olmedo (c), Ivano Iavarone (a,b), Marco Martuzzi (d) (a) Dipartimento di Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria, Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italy (b) WHO Collaborating Centre for Environmental Health in Contaminated Sites, Rome, Italy (c) Escuela Andaluza de Salud Publica, Granada, Spain (d) Regional Office for Europe European Centre for Environment and Health, World Health Organization, Bonn, Germany

The World Health Organization (WHO) defines Contaminated Sites (CS) as “areas hosting or having hosted human activities which have produced or might produce environmental contamination of soil, surface or groundwater, air, food-chain, resulting or being able to result in human health impacts” (1). Among CS, the industrially contaminated sites are those where the presence of industrial plants, usually industrial complexes, have produced a widespread contamination, polluting different environmental media with several chemicals. Available assessments indicate that industrially CS represent an important public health issue for several reasons: the large extent of contamination and ensuing health impacts documented in many CS; the coexistence of multiple environmental stressors; the concurrence of several residential and/or occupational exposure pathways; the largely unknown interaction with risk factors from the social environment, such as lifestyle (nutrition, tobacco consumption, alcohol, physical activity, and housing quality); and the markedly uneven distribution of exposures and risks that raises issues of health inequality and environmental justice (2). In particular, disadvantaged populations are often found to live near industrial and waste dumping sites with limited access to good quality green space. Environmental, social and health inequalities are of particular concern when relate to vulnerable subgroups such as children (see chapter “Monitoring children’s health in contaminated sites”). Children living in both adverse social circumstances and deprived areas, in fact, suffer from multiple and cumulative exposures, are more susceptible to a variety of environmental toxicants and often lack environmental resources or access to quality health care to reduce the health consequences of environmental threats (3). This situation is particularly critical in WHO World Regions where industrial development and urbanization are proceeding rapidly. In Latin America, for instance, environmental pollution has become widespread and environmental threats to children’s health include traditional hazards such as indoor air pollution and drinking water contamination; as well as the newer hazards of urban air pollution; toxic chemicals such as lead, asbestos, mercury, arsenic, and pesticides; hazardous and electronic waste; and climate change. The mix of traditional and modern hazards varies greatly across and within latin America countries reflecting industrialization, urbanization and socioeconomic forces (4). Environmental and social inequalities can affect also women. Emerging evidence from all over the world suggests that because of social (gender) and biological (sex) differences, boys and girls, women and men are affected by environmental factors in different ways, and their level of sensitivity differ. Distinct research initiatives have provided significant pieces of evidence on the health impact of contaminated sites, however data are still sparse, and assessments have seen a fragmentation of objectives and methods. It is therefore urgent to promote coordination and collaboration between researchers and risk managers to identify common strategies at global level to deal with this issue more systematically.

25 Rapporti ISTISAN 15/32

In current practice, the health impact of industrially CS is evaluated using different strategies. The present contribution, in describing methods and tools for health impact assessment of industrially CS, makes mainly reference to the contents of the first WHO report on contaminated sites and health (1) and on a special issue published in the Journal of Environmental and Public Health on industrially contaminated sites and health (2). The health impact assessment of CS involves two approaches: one is based on risk assessment methods, the other on epidemiological approaches.

Health risk assessment in contaminated sites

Health risk assessment methods consist of models that describe and predict how potential sequences of events, resulting from human actions or natural failures, can lead to exposure, while accounting for the magnitude and severity of the consequences (5). Two main approaches for health risk assessment are in use for dealing with contaminated sites: (a) chemical agent-based; and (b) population health outcome-based. The first approach, normally referred to as “risk assessment”, is a traditional toxicological approach based on a multistep (typically, four steps) (6) procedure that leads to estimates of the probability of the occurrence of disease as a function of exposure to an agent. It can produce a comparison of estimated potential exposure to the tolerable dose – that is, a comparison between estimated exposure levels and reference values. A second approach, involving integrated measures of population health, such as the estimation of the Environmental Burden of Disease (EBD) or the use of such tools as comparative risk assessment, is based on producing or (more frequently) gathering and compiling epidemiological evidence and dose-response functions and estimating the excess health risk associated with different exposure scenarios. Quantifications of EBD are therefore useful for setting priorities in environmental health policies and research. This method represents a valuable tool also to compare the impact of different pollutants on diverse health outcomes, in different polluted areas. A recent example of the use environmental burden of disease is the overall assessment of the health impact of nine risk factors in six European countries (7).

Human health risk assessment approaches and tools

The traditional risk assessment approach has been recently reviewed reformulating the four classical steps of risk assessment (1. Hazard identification; 2. Dose-response assessment; 3. Exposure assessment, and 4. Risk characterization) into a more holistic approach, placing more emphasis in key elements such as planning and scoping, problem formulation, improving public, stakeholders and community involvement (5, 8). This kind of approaches has been extensively used to understand and address the acute and chronic health risk that exposure to chemical substances present in CS might pose both from an occupational and public health perspective. In this respect it is worth mentioned the extensive work done by U.S. Environment Protection Agency (EPA) applying risk assessment to inform a broad range of regulatory decisions such as: setting remediation goals to hazardous waste site, or establishing standards to control the emissions of hazardous air pollutants. A comprehensive set of links to key EPA tools and guidelines can also be accessed at EPA’s Risk Assessment Portal (http://www.epa.gov/risk/). The general output of the process applied by EPA, especially as part

26 Rapporti ISTISAN 15/32 of site remedial investigations, refers to quantitative estimate of risk, focusing on current and potential future exposures and considering all contaminated media regardless if exposures are occurring or are likely to occur. By design, it generally uses standard (default) protective exposure assumptions when evaluating site risk (8). The U.S. Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR) also developed a procedure called Public Health Assessment (PHA) that incorporates the same steps of the EPA risk assessment procedure by focusing more closely on site-specific exposure conditions regarding past, present or future polluting activities affecting particular communities. In addition to environmental and exposure data, PHA also incorporates specific community health concerns, and any available health effects data (toxicological, epidemiological, medical, and health outcome data) to provide a site-specific evaluation, and identify appropriate public health actions such as: medical monitoring, health education, health studies and/or health surveillance and substance-specific research (9). A different approach from the classical risk assessment is based on epidemiological data. It considers the evaluation of changes in the population health resulting from modifying the distribution of population exposure to a risk factor or a group of risk factors (10). This approach is called “comparative quantification of health risk assessment” and involves calculating the population attributable risk, or where multi-level data are available, potential impact fraction, defined as the proportion of future burden of disease that could be avoidable if current or future exposure levels to a risk factor or group of risk factors are reduced to hypothetical scenarios. Those scenarios are also referred to as “counterfactual”, and they imply a reduction in the distribution of a risk factor in the population to a hypothetical minimum level, or to a better achievable level (i.e. reduction by a variable percentage). An example of the latter approach is the estimate of the health impact air pollution on urban populations of 13 large Italian cities. In this study concentration-response risk coefficients were derived from epidemiological studies, and impacts on 25 adverse health outcomes were evaluated based on several different exposure scenarios, including those based on the compliance with the Euroepan Union limits to be reached by different years (11). Results from human health risk assessment can be expressed in qualitative or quantitative terms with various intermediate formats. Qualitative risk assessments outputs can be the quickest to be obtained, but their value could be controversial for being rather subjective. Nonetheless, this approach could be quite useful depending on the context. In quantitative risk assessments, the outputs are expressed numerically, either in deterministic or probabilistic terms. Many tools are available for quantifying analysis. Usually, they are sophisticated, scientific, well-founded tools, mainly focused on specific exposure pathways associated to soil contamination or air pollution (1), and providing a series of defaults values and statistics as the European Exposure Factors (ExpoFacts, http://expofacts.jrc.ec.europa.eu/). More recently, important research efforts are invested in creating integrated epidemiological models that provide an overall qualitative/quantitative assessment of the impact on health of environmental stressors by taking into account multiple risk factors, combined exposures pathways and cumulative health outcomes. The EU research projects, INTARESE (Integrated Assessment of Health Risks of Environmental Stressors in Europe) and HEIMTSA (Health and Environment Integrated Methodology and Toolbox for Scenario Assessment) were set up with such purpose, although the question of how to apportion causality between two or more interacting factors remains unsolved (12). So, currently, no single tool is available to provide a comprehensive and suitable answer to risk assessment needs in case of complex scenarios such as those of industrially CS with ongoing industrial activities.

27 Rapporti ISTISAN 15/32

Over the years, many approaches to risk assessment in CS have focused on the measurement of the health impacts due to chemicals, individually, and through individual pathways. However, it is now widely accepted that the causal pathway leading to an adverse health outcome does not result from the independent contribution of isolated risk factors but on the intricate relation of those elements with broader socioeconomic, cultural, environmental, and political conditions (12). New developments and frontiers in risk assessment of particular interest to be applied in the context of contaminated areas are the multipollutant approach and the incorporation of nonchemical stressors in community-based risk assessment (13, 14). The multipollutant approach deals with the evaluation of both the health effects of pollutant mixtures, as well as the effects of single pollutants in a multipollutant context as those typical of complex contaminated areas. Characterizing exposure to multipollutant mixtures requires an advanced understanding of the sources of pollutants, the chemical transformations and interactions between multiple pollutants, and information on the correlations in space and time between their individual concentrations. The most relevant consideration for risk assessment in a multipollutant context is how different mixtures contribute to the overall exposures of populations and to distinguish which mixtures or parts of mixtures are most closely associated with particular health outcomes (13). Another important recent topic is the community-based risk assessment, i.e., the examination of all stresses affecting a definite population or community, including both the complex milieu of chemicals to which the community is exposed and its specific vulnerabilities. Nonchemical stressors make up an important subset of community vulnerabilities that have the potential to either directly affect the health of individuals or modulate their response to chemical exposures. Strides have been made in developing methods for conducting cumulative risk assessment for multiple chemicals, but integrating non-chemical stressors – physical or psychological – represents a new challenge. Furthermore, the inclusion of nonchemical stressors in cumulative risk assessments may enable risk assessors to identify those segments of the population who are more susceptible or vulnerable to the effects of chemical stressors (14).

Epidemiological approaches

Epidemiological studies conducted at industrially contaminated areas provide very valuable information for estimating the impact on health of those sites. While a clear-cut classification is difficult, those studies could be grouped in three main categories according to their purposes: 1. description of the health profile of populations living in CS (descriptive); suggesting possible associations with local environmental risk factors 2. analysis of the causal associations between environmental exposures and health effects, to verify specific hypothesis (analytical or etiological); 3. planning the epidemiological surveillance, to evaluate the evolving pattern of the population health profile (surveillance).

Descriptive tools

Epidemiological methods can be used to provide a first level approach to describing a population health profile. Those methods are based on routinely collected health data analysed at area level and have the potential to be applied in several countries, given the modest data requirements. They can be regarded as methods for a fist-level approach, because they do not

28 Rapporti ISTISAN 15/32 require an ad hoc collection of data. Their main aim is to describe the health profile of populations, possibly generating hypotheses on local environmental risks. Typically, these studies require short time and low costs – though their interpretation is difficult. Notable examples of a method and a tool are respectively the SENTIERI approach developed in Italy, to describe the health profile of populations living in national priority contaminated sites (15), and the Rapid Inquiry Facility (RIF) software for small-area analysis and mapping developed by the Small Area Statistics Unit of the Imperial College London (www.sahsu.org/content/rapid- inquiry-facility).

SENTIERI approach The SENTIERI study concerns the health profile of the population living in national priority CS in Italy (15), described by selecting a set of health end-points associated specifically to the kind of industrial activity on each site. Those health outcomes were previously identified throughout a review of the epidemiological evidence referring a list of potential polluting activity occurring in Italy (chemical industry, petrochemical plants and refineries, steel plants, power plants, mines and/or quarries, harbour areas, asbestos or other mineral fibres, landfills, and incinerators). In each contaminated site, the diseases of interest are selected on the basis of the a priori epidemiological evidence of health impact for populations resident in the proximity of different contamination sources (for details see the chapter “SENTIERI project: epidemiological study of residents in national priority contaminated sites in Italy”). Health statistics were subsequently produced by using routinely collected data (for example, mortality and hospital discharge files and/or data from pathology registries, such as those on cancer and congenital malformations). Describing the health profile of populations by selecting the diseases on the basis of a priori evidence, limits data dredging and give more confidence to the conclusions on the health impact of local contamination. The SENTIERI approach limits the typical biases of descriptive studies involving data dredging and multiple testing, which produce a lot of results and invite post-hoc interpretation. In the SENTIERI approach the restriction of the analysis to associations with some evidence leads to more informative results.

Rapid Inquiry Facility (RIF) tool for risk analysis and disease mapping The RIF tool consists of a software package for small-area analysis and mapping embedded in a GIS. The RIF allows users to assess the relationships between environmental factors and health and has the following characteristics: (a) uses routinely collected health and population data; (b) can explain local geographical variation in disease with respect to other factors, such as demographic, socioeconomic risk factors; (c) uses advanced spatial analysis and statistical methods; and (d) allows links to be made between spatial and non-spatial data. The risk analysis package allows assessment of whether a risk factor has a statistical association with a health outcome in a given population, at the aggregated level usually defined by area of residence. The mapping tool allows the user to visualize the geographical distribution of mortality or morbidity rates and spatial patterns of health outcomes. The risk analysis is based on modelling the exposure. The exposure can be defined using distance bands around one or more user defined point or area sources; or it can be spatially modelled, using various types of information− for example, data from environmental monitoring. The RIF tool can be used for geographical risk analysis in contaminated sites, since it can be used for evaluating the geographic distribution of risk in relationship with the diffusion of contaminants.

29 Rapporti ISTISAN 15/32

Analytical studies

Epidemiological studies can be carried out in contaminated areas to verify specific hypothesis of exposure-disease associations. Such studies can clarify questions specific to a given contaminated site, or in some cases, results have general validity and be also relevant elsewhere. The C8 Health Project, which examined the health consequences of a perfluorooctanoic acid (PFOA) release from a chemical plant, is a notable example of an approach that combined multiple studies to verify hypotheses of local interest, and also achieve results of general validity (http://www.c8sciencepanel.org/publications.html). A panel of experts was involved in carrying out a community study to determine if there was a “probable link” between PFOA exposure and human disease. In fact, a series of studies were carried out: contamination and exposures were estimated over time; biomonitoring data for most of the exposed population were collected so contributing in defining the individual exposure; the frequency of a priori health outcomes was analysed in the general population, in vulnerable subgroups, as children and in the population of workers in the polluting plant. Information obtained carrying out such studies are useful both locally in defining priorities of interventions, and for general purposes in evaluating the health risk due to a given chemical (PFOA). Even if the C8 Health Project is a very interesting reference case-study, it is also an exception because of the specificity of the contamination (only one target chemical), while usually in industrially contaminated sites the contamination is from multiple chemicals. Also, resources are not often available to deploy a complete suite of studies. In studying environment and health associations in CS, it can be useful to integrate epidemiological geographical or micro-geographical studies (small area) with analytical studies. Examples of such approach are reported in the special issue on “Industrially contaminated sites” mentioned above (2). A method called “funnel approach” can be applied to verify associations between exposures from a given contamination source and health effects supposed to be associated to those exposures (16). This method progressively allows insights into the association between exposure and health effects through different phases, gradually shifting the evaluation from the population, small-area level, to the individual level. The approach is also based on a progressive refining of exposure assessment. It starts with small-area analysis at the population level and ends with individual human biomonitoring. It has been applied to verify the potential association between exposure to dioxin and the risk of non-Hodgkin’s lymphomas in areas affected by waste incinerators (16). This approach is suitable when the source of contamination is well defined and specific, and the distribution of given pollutants can be estimated. When deciding for a given epidemiological study several aspects of both the contamination and the exposed population must be considered, including the following: the presence of multiple sources of contamination; the contamination by multiple substances; the overtime evolution of contamination, being in most of the cases long term processes; the co-existence of different pathways: soil, water, air, food-chain; the overtime evolution of exposure; the population size (and sizes of the exposed groups); the issues of the socioeconomic status and environmental justice; the co-existence of environmental exposures and occupational exposures; the needs of defining the appropriate outcomes. The selection of study designs can also be informed by considering the time dimension − in particular, the latency time between exposure and adverse health effects. For short-term effects, study designs capable of evaluating temporal differences, as time series or case-crossover studies, and panel studies should be adopted. In evaluating long-term effects, study designs

30 Rapporti ISTISAN 15/32 capable of evaluating spatial differences, as ecological studies (small-area statistics), cross- sectional (biomonitoring) studies, cohort and case-control studies are more suitable.

Surveillance approaches

The epidemiological surveillance in the environmental field can be defined as the systematic and continuous collection, analysis and dissemination of information of diseases associated with environmental risks for the planning, implementation and evaluation of risk management interventions (17). In the context of areas contaminated by industries, it can be useful, for example, to evaluate the effectiveness of a remedial intervention or reduction of the contamination and/or exposure phenomena, by analyzing the evolution of specific risks over time. To reach this aim the following methods can be applied: 1) a descriptive approach based on routinely collected data at area or small area level; 2) analytical longitudinal studies such residential cohort studies; 3) cross sectional studies, as the one based on biomonitoring, with repeated surveys along time. The first is based on defining outcomes of a priori interest depending on the contamination and the likely associated health effects; an example of such is the SENTIERI approach (23). The cohort studies in the context of CS are based on the recruitment of the population living in the contaminated area and followed up in time for outcomes with known or suspected link with the contamination. Cross sectional studies as Human biomonitoring studies with repeated surveys, can give the idea of the evolution of population exposure profiles over time (1).

Critical topics

Within the complexity of evaluating the health impact of contaminated areas the following aspects can be singled out due to their critical importance.

Disentangle occupational from residential risk

When industrial plants are the source of contamination, their health impact can affect both the general population and workers. Occupational exposures should be taken into account to appropriately select priorities for public health interventions. Workers can be exposed to the same contaminants or multiple contaminants with the same adverse effects on health, because of exposures in both the occupational and residential settings. In most of the cases disentangling their separate contribution is problematic (18).

Socioeconomic status

Socioeconomic status plays a very important role in evaluating the potential association between environmental exposures and health outcomes. This is due to the differential distributions of environmental exposures in different social strata. Typically, environmental contamination is positively correlated with low socioeconomic status at both the individual and area levels (19). Beyond confounding, socioeconomic factors can have a synergistic or supra- additive interaction with environmental ones. Methods for considering these factors in the analyses, and more generally in public health, are currently lacking.

31 Rapporti ISTISAN 15/32

Vulnerable subgroups

To describe the health profile of populations living in the surroundings of CS, it is necessary to consider proper subgroups by age. In particular, children should be taken into account, given their high sensitivity to environmental agents (see the chapter “Monitoring children’s health in contaminated sites”). Such sensitivity is due mainly to: (a) higher exposures in infants than in adults under identical environmental conditions (for example, due to hand-to-mouth behaviour); and (b) the physiological and metabolic aspects of childhood (for example, higher intakes per body mass), leading to higher vulnerability to the toxic effects of environmental pollutants.

Mobility

The topic of mobility is particularly challenging and not explored in the context of hot spot CS. Due to the spatial dimension of the contamination, the exposure circumstances can vary greatly depending on the land use, in terms of time spent in different locations as for work and for recreational and leisure activities. In order to appropriately estimate the contribution of environmental exposures to the health risk, the exposure profile of each frequented location should be evaluated. Appropriately consider the phenomenon of mobility is a key to reducing bias in exposure assessment and consequently in risk estimates.

Collaborative work and training

In evaluating the health impact of contaminated areas, other two aspects should be also addressed: the need to i) establish and consolidate international networks of scientists and policy experts, and ii) build significant in-country capacity on supporting public health systems to appropriately respond to current and emerging challenges in this area.

Collaborative international work

One aspect which deserves specific attention is to promote coordination and collaboration between researchers and risk managers to identify common strategies at global level to deal with the environmental health issues related to industrial contamination more systematically. An important tool to reach this goal is represented, for example, by COST (European Cooperation in Science and Technology), an intergovernmental framework for European Cooperation, with a very specific mission and goal: to contribute at reducing the fragmentation in European research investments and opening the European Research Area to cooperation worldwide (http://www.cost.eu/). As a precursor of advanced multidisciplinary research, COST plays a very important role in building a European Research Area (ERA). It anticipates and complements the activities of the EU Framework Programmes, constituting a “bridge” towards the scientific communities of emerging countries: international partner countries already participating in COST Actions include also countries from Latin and Central America like , Brazil, , Colombia, , Mexico, , and . A specific COST Action on “Industrially Contaminated Sites and Health Network” has been recently approved (http://www.cost.eu/COST_Actions/isch/Actions/IS1408), and it is coordinated by the WHO Collaborating Centre for Environmental Health in Contaminated Sites in force at the Italian National Institute of Health. The Action will: clarify knowledge gaps and research priorities; support collection of relevant data and information; stimulate development

32 Rapporti ISTISAN 15/32 of harmonized methodology; promote collaborative research initiatives, and develop guidance and resources on risk assessment, management and communication. The Action is completely open to any request of cooperation worldwide.

Training

Capacity building in environment and health has been recognized as a critical need by WHO. Many countries are faced with the challenge of adequately addressing the growing burden of disease arising from environmental exposures, especially when referring to contaminated areas in close contiguity with urban settings. Countries are in fact often unprepared to face adequately these issues, and this situation is particularly critical in world Regions such as Latin America and Asia where Industrial development and urbanization are proceeding rapidly. As several countries are engaged in strengthening their health systems to better respond to these challenges, it is therefore desirable to sustain such efforts by building appropriate in-country professional capacity in Environmental Health issues, focusing on public health officers, professionals from other relevant sectors, professionals with responsibilities in the use of health data and statistics, as well as their counterparts charged with political decision-making responsibilities. A training package on Capacity Building in Environment and Health (CBEH), recently developed by WHO, was aimed to build significant capacity in addressing environment and health matters among key stakeholders such as individuals working in public health, policy- makers and civil servants. It provided them with tools to take a championing role in strengthening the knowledge base of public health and other relevant professionals. The overall objective of the project was to strengthen in-country capacity to deal with EH issues in central and eastern European Union (EU) Member States by main-streaming training in EH, supporting the inclusion of key reference policies, such as the WHO Ministerial Declarations, and supporting public health systems and current public health reform to better respond to current and emerging challenges in this area. In doing this, the package also aims to contribute to commitments taken at the Fifth Ministerial Conference on Environment and Health (www.euro.who.int/parma2010). Eight EU Member States participated in the project: Czech Republic, Estonia, Hungary, Latvia, Lithuania, Poland, Slovakia and Slovenia. A specific module of this course was implemented to introduce concepts and guidance on how to deal with EH in Contaminated Sites (CS) using simple and most frequently available vital statistics. Going through a case-study, participants were provided with methodological tools to examine environmental health aspects of living in CS, with the opportunity to learn to assess appropriate responses to emerging problems associated with contaminated sites (20).

Conclusions

The issue of industrially contaminated sites and health is among the priorities in the environment and health domain (1). The scientific literature on the subject is rich and, as shown in this chapter, several approaches and tools are available for health impact assessment of the complex scenarios of contamination in those sites. However data are still sparse, and assessments have seen a fragmentation of objectives and methods. It is therefore urgent to promote coordination and collaboration between researchers and risk managers to identify common strategies at global level to deal with this issue more systematically. Existing methods should be further developed and deployed to tackle this important question. Furthermore,

33 Rapporti ISTISAN 15/32 although significant pieces of evidence have been accumulating on the health impacts of industrial contamination, the need for a standardised evaluating approach and for consistent policies on remediation, and the compelling dimension of the underlying health inequalities, should be addressed to protect human health from such risks. As to vulnerable subgroups, protecting children’s health from environmental pollution is a worldwide public health priority. The conclusion of the Fifth Ministerial Conference on Environment and Health involving the Ministers of the 53 States of the European Region of WHO emphasized the need to ensure equal opportunities for each child to have by 2020 safe water, healthy diet, improved air quality and an environment free of toxic chemicals (www.euro.who.int/parma2010). In Latina America, to control environmental threats to children’s health, WHO, including Pan American Health Organisation (PAHO) will focus on the most highly prevalent and serious hazards – indoor and outdoor air pollution, water pollution, and toxic chemicals. Strategies for controlling these hazards include developing tracking data on regional trends in Children’s Environmental Health (CEH); building a network of Collaborating Centres; promoting biomedical research in CEH; building regional capacity; supporting development of evidence-based prevention policies; studying the economic costs of chronic diseases in children; and developing platforms for dialogue with relevant stakeholders. Capacity building in environment and health has been recognized as a critical issue by WHO, and many countries, particularly in world Regions where industrial development and urbanization are proceeding rapidly, are often unprepared to face the challenge of adequately addressing the growing burden of disease arising from environmental exposures, especially when referring to industrially contaminated areas.

References

1. World Health Organization. Contaminated sites and health. Report of two WHO workshops: Syracuse, Italy, 18 November 2011, Catania, Italy, 21-22 June 2012. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2013. Available from: http://apps.who.int/iris/handle/10665/108623; last visited December 2014. 2. Martuzzi M, Pasetto R, Martin-Olmedo P (Ed.). Industrially contaminated sites and health. Int J Environ Health 2014. Available from: http://dx.doi.org/10.1155/2014/198574; last visited December 2014. 3. World Health Organization. Environment and health risks: a review of the influence and effects of social inequalities. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2010. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/115364/E93037.pdf; last visited December 2014. 4. Laborde A, Tomasina F, Bianchi F, Bruné MN, Buka I, Comba P, Corra L, Cori L, Duffert CM, Harari R, Iavarone I, McDiarmid MA, Gray KA, Sly PD, Soares A, Suk WA, Landrigan PJ. Children’s Health in Latin America: The Influence of Environmental Exposures. Environ Health Perspect 2015;123(3):201-9. Available from: http://ehp.niehs.nih.gov/1408292/; last visited December 2014. 5. Martin-Olmedo P, Mekel O. Risk Assessment, Impact assessment and evaluation. 2014. In: Guliš G, Mekel O, Ádám B, Cori L. (Ed.). Assessment of Population Health Risks of Policies. New York: Springer Science Business Media; 2014. p. 13- 35. 6. National Research Council. Risk assessment in the Federal Government: managing the process. Washington, DC: National Academy Press; 1983. 7. Hänninen O, Knol AB, Jantunen M, Lim TA, Conrad A, Rappolder M, Carrer P, Fanetti AC, Kim R, Buekers J, Torfs R, Iavarone I, Classen T, Hornberg C, Mekel OC. EboDE Working Group. Environmental burden of disease in Europe: assessing nine risk factors in six countries. Environ

34 Rapporti ISTISAN 15/32

Health Perspect 2014;122(5):439-46. Available from: http://ehp.niehs.nih.gov/1206154/; last visited December 2014. 8. Environmental Protection Agency. Framework for Human Health Risk Assessment to Inform Decision Making: EPA risk assessment forum external review draft. EPA/601/D12/001. Washington, DC: Office of the Science Advisor Risk Assessment Forum, U.S. Environmental Protection Agency; 2012. Available from: http://www.epa.gov/raf/frameworkhhra.htm; last visited December 2014. 9. Agency for Toxic Substances and Diseases Registry. Public Health Assessment: guidance manual (update). Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services-Agency for Toxic Substances and Disease Registry; 2005. Available from: http://www.atsdr.cdc.gov/hac/PHAManuaL/toc.html; last visited December 2014. 10. World Health Organization. Comparative quantification of health risks: global and regional burden of disease attributable to selected major risk factors. Geneva: World Health Organization; 2004. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241580348_eng_Volume2.pdf; last visited December 2014. 11. Martuzzi M, Mitis F, Iavarone I, et al. Health impact of PM10 and ozone in 13 Italian cities. Copenhagen: World Health Organisation; 2006. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0012/91110/E88700.pdf; last visited December 2014. 12. Briggs DJ. A framework for integrated environmental health impact assessment of systemic risks. Environmental Health 2008, 7:61. Available from: http://www.ehjournal.net/content/7/1/61; last visited December 2014. 13. Johns DO, Stanek LW, Walker K, Benromdhane S, Hubbell B, Ross M, et al. Practical Advancement of Multipollutant Scientific and Risk Assessment Approaches for Ambient Air Pollution. Environ Health Perspect 2012;120:1238–42. Available from: http://ehp.niehs.nih.gov/1204939/; last visited December 2014. 14. Rider CV, Dourson ML, Hertzberg RC, Mumtaz MM, Price PS, Simmons JE. Incorporating nonchemical stressors into cumulative risk assessments. Toxicol Sci 2012;127(1):10-7. Available from: http://toxsci.oxfordjournals.org/content/127/1/10.full.pdf+html; last visited December 2014. 15. Pirastu R, Pasetto R, Zona A, Ancona C, Iavarone I, Martuzzi M, Comba P. The Health Profile of Populations Living in Contaminated Sites: Sentieri Approach. J Environ Public Health 2013; 939267. Available from: http://www.hindawi.com/journals/jeph/2013/939267/; last visited December 2014. 16. Viel J-F. GIS and atmospheric diffusion modeling for assessment of individual exposure to dioxins emitted from a municipal solid waste incinerator. In: Maantay A, McLafferty S (Ed.). Geospatial Analysis of Environmental Health. New York: Springer; 2011. p. 443-56. 17. Thacker SB, Stroup DF, Parrish RG, Anderson HA. Surveillance in environmental public health: issues, systems, and sources. Am J Public Health 1996;86:633-8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1380469/pdf/amjph00516-0027.pdf; last visited December 2014. 18. Pasetto R, Zona A, Pirastu R, Cernigliaro A, Dardanoni G, Addario SP, Scondotto S, Comba P. Mortality and morbidity study of petrochemical employees in a polluted site. Environ Health 2012;11:34. Available from: http://www.ehjournal.net/content/pdf/1476-069X-11-34.pdf; last visited December 2014. 19. Viel J-F, Hägi M, Upegui E, Laurian L. Environmental justice in a French industrial region: Are polluting industrial facilities equally distributed?. Health Place 2011;17:257–262. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1353829210001589#; last visited December 2014. 20. Iavarone I, Pasetto R, Pirastu R. Methods for risk assessment related to contaminated sites, 3.3 – Module C.1. In: Capacity Building in Environment and Health Project: An intersectoral training package for environment and health experts. Copenhagen: World Health Organization; 2013. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/195238/An-intersectoral- training-package-for-environment-and-health-experts-final.pdf?ua=1; last visited December 2014.

35 Rapporti ISTISAN 15/32

SENTIERI PROJECT: EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF RESIDENTS IN NATIONAL PRIORITY CONTAMINATED SITES IN ITALY

Roberta Pirastu (a,b), Roberto Pasetto (b,c), Amerigo Zona (b,c), Carla Ancona (d), Ivano Iavarone (b,c), Marco Martuzzi (e), Pietro Comba (b,c) (a) Dipartimento di Biologia e Biotecnologie Charles Darwin, “Sapienza” University, Rome, Italy (b) WHO Collaborating Centre for Environmental Health in Contaminated Sites, Rome, Italy (c) Dipartimento di Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria, Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italy (d) Dipartimento di Epidemiologia, Servizio Sanitario Regionale del Lazio, Rome, Italy (e) Regional Office for Europe European Centre for Environment and Health, World Health Organization, Bonn, Germany

Introduction

Human health is intimately connected to the surrounding environment. This is particularly the case of the health of people living in a Contaminated Site (CS), which is affected by the legacy of past industrialization and current industrial activities, often in absence of environmental remediation. The total number of CSs that have been identified and require remediation worldwide has been estimated to be in the order of hundreds of thousands. In Europe out of around three million potentially contaminated sites, about 250,000 are in need of remediation. In the United States, around 1,300 sites are currently on the ‘National Priorities List’, around 30,000 contaminated sites have been identified in Canada. Estimates of potentially contaminated sites in Australia range from 60,000 to 200,000. In most South-Eastern European, Caucasus and Central Asian countries inventories have only been made for specific sites – such as mining or landfill sites – or are present only for some regions. In Latin America, individual countries are beginning to undertake inventories of potentially contaminated sites. Brazil, Chile and Mexico are in the process of establishing, or have already established, national inventories (1). The term CS can have different meanings. A general definition, following the public health perspective, is “areas hosting or having hosted human activities which have produced or might produce environmental contamination of soil, surface or ground water, air, food chain, resulting or being able to result in human health impacts” (2). There are several approaches and methods for assessing the health impact of CSs. A first descriptive level is based on epidemiological tools that do not require an ad hoc collection of data, and aims at describing the health profile of populations documenting ascertained or suspected associations with local environmental risks. More detailed analyses can be carried out, at a higher level of approximation, by collecting individual level data on health outcomes and/or on exposure (2). SENTIERI project (epidemiological study of residents in Italian contaminated sites) (3-5) is an example of first level descriptive approach adopting an ecological study design, looking at the aggregate population level rather than at individual level. The project describes the health profile of residents in National Priority Contaminated Sites (NPCSs), labelled as such because of their substantial contamination, documented in qualitative and/or quantitative terms, and the consequent potential impact on the health of residents. The methods proposed under the approach exemplified by SENTIERI can be generalized and applied to other NPCSs. SENTIERI approach was among those sanctioned by the World Health Organization to conduct an initial description of the health status of residents of contaminated sites (2).

36 Rapporti ISTISAN 15/32

This chapter presents the rationale and methods underlying SENTIERI project, and to describe data and resources required to apply a similar approach in other countries. When studying how the environment adversely affects human health, it is usually very difficult to identify clear cause-effect relationships because they are characterized by multi- causality with different strengths of association. In addition, these relationships are influenced by individual factors (e.g. genetic, diet, life-style, occupation and socioeconomic status) that can also have a role on both disease development and exposure characteristics. SENTIERI project was developed to deal with this complex scenario. It describes the health profile of residents in contaminated sites through small area analysis by applying the multi-step procedure described in the following sections.

Study of the health profile of residents in NPCSs: what to do and why

Site selection

As a first step, NPCSs to be studied should be chosen, and the criteria adopted to define NPCS/NPCSs clearly indicated. The NPCS selection will depend on the aims of the study to be undertaken, on the availability of the NPCSs related information and on any other consideration researchers would make and consider appropriate. In many instances, NPCSs to be studied are chosen by third parties, such as an environmental authority, by public concern, media pressure and so on. It is advisable that criteria used throughout this phase are clearly stated.

Environmental data

Numerous and different environmental sources of contamination possibly leading to human exposures are usually present in NPCSs. All the available NPCS data should be collected and described in a standardized, homogeneous way. Geographical characteristics, extension of the contaminated area and demographic information about residents potentially affected should be listed. Detailed description of contamination characteristics should be included, as well as the presence of industries and all other human activities that have contributed to the environmental deterioration of the NPCS. Researchers will specify the sources used for this task: scientific reports, acts, and so on.

Study population

Criteria to define populations affected by contamination may vary. Populations at risk are generally identified as people living in the neighbourhood or in areas defined as contaminated. Tipically, the residence in the area and the distance from the areas affected by contamination are used but also dispersion modelling results are applied. There are several models used to evaluate the areas affected by contaminants, their implementation and improvement depend on the information available on several parameters. When defining contaminated areas in case of complex industrial contamination, it should be considered that populations can experience several routes of exposure, mainly through inhalation of pollutants emitted into the atmosphere, and through ingestion when contaminants are accumulated in soil, water and in the food chain.

37 Rapporti ISTISAN 15/32

Reference population

For the reference population the same data of the area units under study are needed: cases and populations stratified by gender and age categories. The reference population should be selected balancing two different needs: 1) be comparable to the studied populations for factors that can affect the health profile with the exception of the contamination at study – the differences in the health profile between the compared populations should be ideally due only to the differences in environmental exposures, namely to the contamination; 2) be sufficiently numerous to obtain stable reference rates also for rare diseases. The reference populations should be selected balancing these two needs. Usually one or two populations among the following are selected as reference population: national, regional, local (i.e. a population composed of populations residing in the neighbourhood of the contaminated area).

Outcome selection

The aims of the study will imply a sound outcomes selection to include the ones for which environmental exposure/s is/are suspected or ascertained to play an etiologic role. The possible health impact from environmental exposures is measured in terms of mortality, morbidity, incidence of neoplastic diseases, etc. General considerations about the quality of available information and data, as well as intrinsic limitations of the selected outcome should be described and discussed. Health indicator characteristics should be carefully examined and multiple aspects considered taking into account the inherent uncertainty. Sources of national or local routinely collected data, spatial and temporal coverage, quality aspects are all of extreme importance for the validity of study results and their usefulness in terms of general knowledge and public health relevance. An appropriate length of the period under study will make research results and conclusions more informative for diseases with long latency times, precision of the epidemiological parameters will also improve with a longer study period.

Small area studies

Small area studies investigate the role of environmental exposure at neighbourhood level (6). The specific value of small-area analysis is that it permits the examination of data for population which tend to be more homogeneous in character and in their environmental circumstances than are larger and more widely spread populations (7). The smallest territorial unit that can be used in small area studies depends on data availability that may vary in different countries.

Socioeconomic confounding

In geographical studies of environment and health, confounding from social and economic factors may occur. To control such confounding effect, standardization techniques have been extensively used since the mid 1990s. To account for possible confounding from socioeconomic factors in SENTIERI project an ad hoc Deprivation Index was built and applied to the SMR estimates (8).

A priori evaluation of the epidemiological evidence When performing epidemiologic studies, there is a risk for researchers to become data- driven. This can be the case when commenting results for causes showing an increase, possibly

38 Rapporti ISTISAN 15/32 on the sole basis of statistical significance. To control at least partially this problem, SENTIERI, for each NPCS focused on those causes identified a priori, from the strength of their association with selected environmental exposures. This is the basic, key aspect of the SENTIERI approach. In SENTIERI possible relevant exposures were abstracted from Legislative Decrees, i.e. administrative sources defining NPCSs boundaries and coded on a productive sectors basis (i.e. petrochemicals and/or refineries, harbours areas, etc.). The choice was made because NPCSs had different level of environmental characterization (for some NPCSs information on specific chemical contaminants were available, for others only productive plants were listed). This is to point out that researchers should be able to adapt this approach to their specific situation. Once identified the environmental exposures of interest, researchers should examine the updated scientific literature to evaluate the associated health effects. This apparently easy task is in fact quite demanding, because by browsing the literature different kind of publications are collected: handbooks, meta-analyses, reviews, multi-centric studies, original articles, letters to scientific journals, editorials, and so on. Therefore, the first decision to be taken is about the “relevance” to give to the collected material. SENTIERI study group defined a hierarchy in the literature sources. Sources expressing the epidemiological community consensus, evaluating scientific evidence by means of standardized criteria, weighting the study design and the occurrence of biased results (i.e. IARC monographs, WHO publications, European Environment Agency publications, handbooks of environmental and occupational medicine) were considered most important. They were followed in the hierarchy by quantitative meta-analyses. Multi-centric studies, systematic reviews and single investigations were also considered. Consistency among sources was a criterion used to classify the strength of the causal association. Literature sources were presented in the final report in a tabular form to let the reader follow the entire process of evaluation for each cause combined with different exposures. On the basis of explicit criteria shown in Table 1 the strength of the causal association for each cause-exposure combination was classified as Sufficient (S), Limited (L), and Inadequate (I) (3).

Table 1. Evaluation of the epidemiological evidence of the association between cause of death and environmental exposures

Level Description

SUFFICIENT (S) one or more primary sources provide S evaluation Sufficient to infer the presence some meta-analyses provide data for S evaluation of a causal association LIMITED (L) one or more primary sources/quantitative meta-analyses/reviews/ Limited but not sufficient multicentric studies/two or more single studies report the existence of a to infer the presence causal association but they do not express an S evaluation, or they do not of a causal association provide data for L evaluation

some primary sources study the causal association, but they disagree about the evaluation (conflicting evidence) some quantitative meta-analyses / reviews/multicentric studies/ two or more INADEQUATE (I) single studies analyze the association but they disagree about the evaluation Inadequate to infer the presence some primary sources/quantitative meta-analyses/reviews/multicentric or the absence studies/two or more single studies analyze the causal association but none of a causal association of them reports its existence the available studies are not consistent and there is a conflicting evidence only one single study analyzing the causal association is available

39 Rapporti ISTISAN 15/32

Table 2 presents an example of the a priori evidence evaluation for environmental exposures in NPCSs and some selected causes of death (3). Details on how all the above steps were to put into practice in SENTIERI project can be found in Pirastu et al. 2013.

Table 2. SENTIERI Project: matrix of epidemiological a priori evidence evaluation for environmental exposures in National Priority Contaminated Sites (NPCSs) and some selected causes

Environmental Cause of death exposures in NPCSs All ages Up to 14 yrs old

Malignant Malignant Diseases Asthma Asthma neoplasms of neoplasms of the trachea, bronchus of pleura respiratory and lung system

Chemical plant I L L L Petro chemical L I L L L plant & refinery Steel plant I I L L L Electric power plant L I L L L Mine and/or quarry I S I Harbour area I L L L Asbestos or other L S mineral fibers Landfill I I I I Incinerator L I I I

I: Inadequate; L: Limited; S: Sufficient

Results for a single NPCS and for all NPCSs combined

SENTIERI project presented results both for single NPCS and for all sites combined. For single sites a homogeneous way of presenting and discussing results were adopted to make the study results clearer and more readable. Specific causes with a Sufficient or Limited strength of causal association with the environmental exposures present in each NPCS, were reported and discussed in detail; to have a general description of the residents’ health profile, main broad groups of causes of death were also considered. The assessment and appropriate consideration of previous studies performed on the same NPCS, if any, ameliorates the level of knowledge, reducing scientific uncertainties about the heath impact of contamination, and facilitating the process of identification and implementation of remediation interventions. An example of how results for one NPCS are presented and commented is found in Pirastu et al. in 2013 (9). SENTIERI project also assessed the overall mortality profile in all the NPCSs combined. The number of excess deaths over the period 1995-2002 was 9,969 for all causes (SMR 102.5, about 1,200 excess deaths/year), for all neoplasms 4,309 (about 538 excess deaths/year), 1887 for circulatory system diseases, and 600 for respiratory system diseases (4). In 2014 a third

40 Rapporti ISTISAN 15/32 report of SENTIERI project (5) was published presenting an updated mortality analysis (2003- 2010), hospital discharges (2005-2010) and cancer incidence (1996-2005) analyses. The study of cancer incidence in 17 NPCSs combined (10) showed in both genders an excess for overall cancer (9% in men and 7% in women) as well as for specific cancer sites (colon and rectum, liver, gallbladder, pancreas, lung, skin melanoma, bladder and Non Hodgkin lymphoma).

Discussion

The ecological approach used in SENTIERI does not allow to draw definite conclusions on the causal relationships between environmental exposures and health status in residents in a contamined site. The causal inference might be complicated for causes with multifactorial etiology in areas with multiple sources of different pollutants and concurrent presence of air pollution from urban areas. Notwithstanding these difficulties, in a number of instances, the a priori evaluation of the epidemiological evidence as carried out in SENTIERI reinforced the findings and strengthened the case of an etiological role to some environmental exposures. These have varying degrees of persuasiveness, for example an increased lung cancer and respiratory disease risk was observed in sites hosting refineries and petrochemical plants, suggesting the need for further studies; the ascertained exposure-disease association between pleural neoplasm mortality and asbestos was confirmed in sites with documented presence of asbestos and asbestos-like fibres (4). Other aspects which could increase the persuasiveness of environmental related health effects is the identification of increased health risks only in women or in children living in contaminated sites. The value of an ecological study like SENTIERI should be measured, as recently suggested (11), against the baseline level of knowledge, in this context SENTIERI contribution can be considered high given the absence of systematic and standardized epidemiological investigations of the health impact of residents in NPCSs. Exposure ascertainment is a key phase in ecological environmental investigations; the exposures affecting the study population should ideally be described in detail, while in practice a number of limitations affect this crucial aspect in most studies. In some investigations the exposure/s is a time-bound event in a limited geographical area, leading to a point source emission of a limited number of contaminants whose nature has been identified and whose toxicological properties can be partially known. More frequently the environment has been progressively contaminated by a heterogeneous mixture of pollutants originating from industry (often a variety of industrial activities) or waste treatment/disposal activities so that several environmental matrices are contaminated over a period of years, leading to multiple sources of exposure to a variety of exogenous agents, possibly changing qualitatively or quantitavely overtime. Often, the available exposure information is indirect and qualitative. In addition, for most NPCSs no information is available on sources of exposure that can have a health impact, such as concurrent air pollution from road traffic and exposures in the occupational setting. Another limitation in exposure ascertainment lies in the implicit assumption that all residents in the area under investigation experience the same exposures, while exposure variability is likely to be substantial. The possible consequences of exposure misclassification are complex and direction of the resulting bias is not predictable (12). An additional limitation derives from the territorial size and the population dimension of the areas at study for which vital statistics are available. Whatever the administrative boundaries are, they hardly correspond to the distribution of environmental pollutants, so that the misclassification of exposure (and loss of statistical power) is common. As far as outcome measures are concerned, many studies in polluted areas consider mortality, based on death records. However, the analysis of hospital discharge records, ad hoc

41 Rapporti ISTISAN 15/32

Registry data of specific pathologies (e.g. cancer, congenital malformations) can give a better picture of the health profile of residents in NPCSs (5). Each vital statistics is able to provide information only about the events that it is designed to record, and databases need to be validated for use in epidemiological studies. In the majority of countries death rates from all causes are unlikely to be biased because reporting the event of death is exhaustive. Therefore the overall mortality, which is an important indicator of conditions of life, can be analyzed with confidence (13). In most European countries Hospital Discharge Records (HDRs) are indicators of hospital activity and their main use is for administrative purposes (14): validity when employed in ecologic studies has not been systematically evaluated. Some Italian Reports (15, 16) comment on some critical aspects of this novel utilization of HDRs. The analysis of cancer incidence and congenital malformations data in environmental epidemiology investigations can be considered, subject to validity evaluation. In Italian NPCSs cancer incidence has been investigated (10) and congenital anomalies have been used in a descriptive study (17). In environmental health studies factors as socioeconomic status, occupational exposures and individual lifestyles can have an etiologic role on the health effects under study thus possibly confounding the exposure-disease relationships. Socioeconomic status is a determinant of health and disease. Since the mid 1990s ecologic studies of environment and health in UK adjusted for deprivation using Census data; for a review refer to Pasetto 2010 (18). Occupational exposures are potential confounders in ecological studies of environment and health; individual based studies may be needed to disentangle environmental and occupational risk. The links between environmental exposures and health effects depend on the environmental pollutants and diseases being considered, but are also influenced by factors such as genetic constitution, age, nutrition and lifestyles and the above mentioned occupational and socioeconomic factors. Identifying these relationships is therefore challenging, however, the effort is often worthwhile as it may help to redefine priorities and unlock resources. The main strengths of the SENTIERI approach are the standardization of the mortality analysis and NPCSs classification in terms of environmental exposure which allow the study of all NPCSs in one country; the a priori evidence evaluation to comment and interpret study results is a key characterizing element of the project. Additional assets are that the mortality analysis can be updated and other vital statistics data can be analysed, also the a priori evidence evaluation can be brought up to date following the established criteria and procedures.

Concluding remarks

The SENTIERI approach is, in its essence, a tool to describe the health profile of residents in NPCSs to document ascertained or suspected associations with local environmental risks; it does not require an ad hoc data collection (2). The approach can also be of value for health surveillance activities in NPCSs (possibly analysing different outcomes); in addition it can contribute to etiological evaluation of cause-effect associations if additional data from biomonitoring investigations, risk assessment studies and individual based epidemiological studies are available. Notwithstanding the remarkably laborious activities required to set up a national project such as SENTIERI, major benefits in terms of quality and quantity of findings, and a favourable cost/gain balance can be expected in-as-much as this becomes a permanent system of epidemiological observation on health of residents in NPCSs.

42 Rapporti ISTISAN 15/32

References

1. Brandon E. The nature and extent of site contamination. In: Global approaches to site contamination law. Dordrecht: Springer; 2013. p.11-39. 2. World Health Organization. Contaminated sites and health. Report of two WHO workshops: Syracuse, Italy, 18 November 2011, Catania, Italy, 21-22 June 2012. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2013. Available from: http://apps.who.int/iris/handle/10665/108623; last visited December 2014. 3. Pirastu R, Ancona C, Iavarone I, Mitis F, Zona A, Comba P (Ed.). SENTIERI - Studio epidemiologico nazionale dei territory e degli insediamenti esposti a rischio da inquinamento: valutazione della evidenza epidemiologica. Epidemiol Prev 2010;34;(5-6 Suppl 3):1-96. Available from: http://www.epiprev.it/pubblicazione/epidemiol-prev-2010-34-5-6-suppl-3; last visited August 2014. 4. Pirastu R, Iavarone I, Pasetto R, Zona A, Comba P (Ed.). SENTIERI Working Group. SENTIERI. Studio epidemiologico nazionale dei territory e degli insediamenti esposti a rischio da inquinamento: risultati. Epidemiol Prev 2011;35(5-6 Suppl 4):1-204. Available from: http://www.epiprev.it/sites/default/files/EP2011Sentieri2_lr_bis.pdf; last visited August 2014. 5. Pirastu R, Comba P, Conti S, Iavarone I, Fazzo L, Pasetto R, Zona A, Crocetti E, Ricci P (Ed.) SENTIERI – Studio epidemiologico nazionale dei territory e degli insediamenti esposti a rischio da inquinamento: mortalità, incidenza oncologica e ricoveri ospedalieri. Epidemiol Prev 2014;38(2) Suppl. 1:1-170. Available from: http://www.epiprev.it/materiali/2014/EP2/S1/ EPv38i2S1_SENTIERIind.pdf; last visited August 2014. 6. Riva M, Gauvin L, Barnett TA. Toward the next generation of research into small area effects on health: a synthesis of multilevel investigations published since July 1998. J Epidemiol Community Health 2007;61;853-61. Available from: http://jech.bmj.com/content/61/10/853.long; last visited August 2014. 7. Carstairs V. Socio-economic factors at area level and their relationship with health. In: Elliott P, Wakefield JC, Best NG, Briggs DJ (Ed.). Spatial epidemiology. Methods and applications. New York: Oxford University Press; 2000. p. 51-67. 8. Pasetto R, Caranci N, Pirastu R. L’indice di deprivazione negli studi di piccola area su ambiente e salute. Epidemiol Prev 2011;35(5-6 Suppl 4):174-80. 9. Pirastu R, Pasetto R, Zona A, Ancona C, Iavarone I, Martuzzi M, Comba P. The health profile of populations living in contaminated sites: Sentieri Approach. J Environ Public Health 2013; 939267. Available from: http://www.hindawi.com/journals/jeph/2013/939267/; last visited December 2014. 10. Comba P, Ricci P, Iavarone I, Pirastu R, Buzzoni C, Fusco M, Ferretti S, Fazzo L, Pasetto R, Zona A, Crocetti E. Cancer incidence in Italian contaminated sites. Ann Ist Super Sanita 2014;50(2):186- 191. Available from: http://www.iss.it/pubL/anna/2014/2/502186.pdf; last visited August 2014. 11. Savitz DA. A niche for ecologic studies in environmental epidemiology. Epidemiology 2012;23:53-4. 12. Wakefield J. Ecologic studies revisited. Annu Rev Public Health 2008;29:75-90. 13. Terracini B, Pirastu R. General guidance to the interpretation of vital statistics in polluted areas. In: Mudu P, Terracini B, Martuzzi M (Ed.). Human health in areas with industrial contamination. Copenhagen: WHO Europe, 2014. p. 57-61. Available from: http://www.euro.who.int/en/ publications/abstracts/human-health-in-areas-with-industrial-contamination; last visited August 2014. 14. Organisation for Economic Cooperation and Development iLibrary. Hospital discharges. In: Health at a glance 2011. OECD Indicators. OECD Publishing; 2011. Available from: http://www.oecdilibrary.org/docserver/download/8111101ec032.pdf?expires=1362570436&id=id&a ccname=guest&checksum=F58AB0B149E7DCA1EE59631E14D7C4CD; last visited August 2014.

43 Rapporti ISTISAN 15/32

15. Biggeri A, Lagazio C, Catelan D, Pirastu R, Casson F, Terracini B. Ambiente e salute nelle aree a rischio della Sardegna. Epidemiol Prev 2006; 30(1 Suppl 1):1-96. 16. Cernigliaro A, Marras A, Pollina Addario S, Scondotto S. Stato di salute della popolazione residente nelle aree a rischio ambientale e nei siti di interesse nazionale per le bonifiche in Sicilia. Analisi dei dati ReNCam (anni 2004-2011) e dei ricoveri ospedalieri (anni 2007-2011). Regione Sicilia, Supplemento Monografico Notiziario Osservatorio Epidemiologico; 2013. Available from: https://pti.regione.sicilia.it/portaL/page/portaL/PIR_PORTALE/PIR_LaStrutturaRegionale/PIR_Asse ssoratoSalute/PIR_AreeTematiche/PIR_Epidemiologia/PIR_RISCHIOAMBIENTALE/Frontespizio. pdf; last visited August 2014. 17. Bianchi F, Bianca S, Dardanoni G, Linzalone N, Pierini A. Malformazioni congenite nei nuovi nati residenti nel comune di Gela. Epidemiol Prev 2006;30:19-26. 18. Pasetto R, Sampaolo L, Pirastu R. Measures of material and social circumstances to adjust for deprivation in small-area studies of environment and health: review and perspectives. Ann Ist Super Sanita 2010;46:185-97. Available from: http://www.iss.it/pubL/anna/2010/2/462185.pdf; last visited August 2014.

Acknowledgements

SENTIERI project was funded, for the years 2008-2010, by the Italian Ministry of Health (Strategic Programme Environment and Health) and for the years 2009-2013 by the Ministry of Health’s Project CCM 2009 “Sorveglianza epidemiologica di popolazioni residenti in siti contaminati”.

44 Rapporti ISTISAN 15/32

PRIORITY INDEX CONTAMINANTS, TARGET ORGANS AND HUMAN EXPOSURE IN CONTAMINATED SITES

Amerigo Zona (a,b), Ida Marcello (c), Mario Carere (a), Eleonora Beccaloni (a), Fabrizio Falleni (a), Maria Eleonora Soggiu (a) (a) Dipartimento di Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria, Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italy (b) WHO Collaborating Centre for Environmental Health in Contaminated Sites, Rome, Italy (c) Centro Nazionale Sostanze Chimiche, Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italy

Introduction

Contaminated Sites (CSs) have been defined in different ways, for scientific, administrative, or legislative purposes. The World Health Organization (WHO) consider a CS as an area that hosts or has hosted “human activities which have produced or might produce environmental contamination of soil, surface or ground water, air, food chain, resulting or being able to result in human health impacts”. People living in CSs may experience exposure to environmental contaminants due to previous or current industrial activities in the area. Authors suggest reading a WHO’s Report to examine the approaches to assess the health impact of CSs (1). A useful descriptive epidemiological tool that do not require an ad hoc collection of data is described in the chapter “SENTIERI project: epidemiological study of residents in national priority contaminated sites in Italy”, where the reader will find how the researchers studied causes of mortality in Italian CSs in SENTIERI research project (2). Focusing on health impact of environmental exposure in a CS, usually implies that huge amounts of health data are available. On one hand, this is very useful, because the chemicals likely to be present may have still unknown hazardous properties for human health; therefore it is desirable to have detailed information of the whole population health profile. On the other hand, all these sanitary data could represent a risk for researchers to be data-driven. A possible way to handle this problem is described in the chapter “SENTIERI project: epidemiological study of residents in national priority contaminated sites in Italy”: briefly, in SENTIERI project, industrial activities were categorized (for example petrochemical plants and refineries, steel plants and so on), and the researchers examined the scientific literature to evaluate the epidemiological evidence of associated health effects, and the strength of the associations. In this way, they identified a priori for each category of industries causes of mortality to be specifically commented. Successively, it was considered fruitful to integrate the a priori approach using environmental data on contaminants present in a CS; this has been performed in the context of a study on the Italian Priolo CS, Sicily (see the chapter “A site contaminated by activities of oil refineries and petrochemical plants (Priolo case-study)”). The aim of this contribute is to describe, from a general point of view, the methodology adopted to select a priori a list of diseases of interest, having identified Priority Index Contaminants (PICs) in the CS. The authors believe that this approach will improve the knowledge of the correlation between environmental contamination and the pathologies detected in the area through epidemiological studies. In the two above mentioned studies, individual exposure has not been measured: as in more detailed studies a different approach to evaluate exposure is needed, some reflections on this topic will be presented in the paragraph Exposure assessment.

45 Rapporti ISTISAN 15/32

Methodology

Working group, study project and environmental data

First of all, researchers studying a CS with this approach should try to create a multidisciplinary Working Group (WG) to prepare a comprehensive study project. Secondly, the WG should collect and analyse all the environmental data already available, generally measured for different purposes by several local Authorities, as well as other Institutions (Research Institutes, Universities and so on). These data should refer to the contamination of relevant matrices, such as soil, sediments, groundwater, biota (fishery products), drinking waters, ambient air and the data of air industrial emissions. The WG should be able to evaluate the quality, the accuracy and the completeness of the data. The way to overcome any limitations of the data should be previously identified, and discussed.

Contaminants and environmental matrices

In the 1990s the European Project CARACAS (Concerted Actions for Risk Assessment in Contaminated Sites, http://www.commonforum.eu/publications_caracas.asp; last visited 26/09/2014) provided guidelines to characterize soil and groundwater, and to identify contaminants of concern in the CSs (3). An example of this approach is the Italian legislation on remediation of contaminated sites (4) that defines for several pollutants threshold concentrations of contamination, for soils and groundwaters, and describes the procedure to derive threshold concentrations of risk for soils. For surface waters (lakes, rivers, marine-coastal waters), the sediment is primarily characterized because persistent historical pollutants such as dioxins, Polychlorinated Biphenyls (PCBs), heavy metals, dichloro-diphenyl-trichloroethane (DDT) tend to be adsorbed to this matrix. People living in CSs have been for years, or are still, potentially exposed to a mixture of contaminants, through direct and indirect routes of exposure. The chemical-physical characteristics of the contaminants also determine the environmental fate and distribution in the different matrices activating, potentially, the different routes of exposure: inhalation, ingestion and dermal one. Ambient air represents a challenging aspect for this approach, as well as for other ways of studying a CS. The knowledge of air pollution produced by industrial emissions in the past is more difficult to identify, especially for those pollutants, named micropollutants (dioxins, PCBs, heavy metals, polycyclic aromatic hydrocarbons) whose exposure may have had a specific significance on the health effects measurable nowadays. If the CS has been provided by air quality stations network, or ad hoc monitoring or biomonitoring surveys have been carried out, there is a valuable contribution to the knowledge of the concentrations of air pollutants concentrations and their spatial dispersion, generally for conventional pollutants such as sulphur oxides, nitrogen oxides and total particulate and, in more recent years, PM10 and PM2.5. In such contexts, the estimates of air dispersion contamination through simulation modelling of industrial air emissions can effectively integrate knowledge especially for pollutants not directly and continuously monitored as micropollutants. In any case the estimates will be affected by an uncertainty due to modelling and on the reliability of available information and data on previous conditions, such as industrial emissions and representative meteorological data for the site of interest. In Europe, interesting information on “the amounts of pollutant releases to air, water and land as well as off-site transfers of waste and of pollutants in waste water from a list of 91 key

46 Rapporti ISTISAN 15/32 pollutants including heavy metals, pesticides, greenhouse gases and dioxins for years 2007 onwards” are also available thanks to the European Pollutant Release and Transfer Register (E- PRTR) (http://prtr.ec.europa.eu/). Depending on the persistence of certain contaminants in the environmental matrices, which can consequently enter the food chain, useful information for the evaluation of human exposure will derive also from institutional (national or local) monitoring of drinking waters and food (vegetables and zootechnical products, fishery products).

Priority index contaminants

The WG should prepare a list of contaminants that more than others represent a potential risk for the population residing in the CS (index contaminants, Ics), afterward the careful assessment of the available environmental data. That list should be selected on the basis of the following relevant criteria: quality of the information; presence of contaminants in different environmental matrices (multiple exposures); levels of concentration detected taking into account the exceeding of the legislative values; diffusion of the contamination in the areas relevant for the exposure of population, toxic and carcinogenic hazards of the substances to human health, and their bioaccumulation and persistence properties. For the index contaminants, risk assessment procedures (also simplified), as mentioned by the recent WHO report (1), should be performed in order to select a final list of priority index contaminants (PICs) for which actions should be applied. Taking into account the environmental data above described, an evaluation of a priori epidemiological evidence of PICs’ carcinogenicity should be performed (5).

Contaminants’ adverse effects: scientific and regulatory information sources, classification criteria

International agencies and organizations have, among others, the task of identification of substances with adverse effects and the characterization of their relevance to humans. In this field, it is widely recognized the role of influence of the International Agency for Research on Cancer (IARC), the National Toxicology Program – US Department of Health and Human Services (DHHS), National Toxicology Program (US NTP), the US Environmental Protection Agency (US EPA) and the Commission of the European Union (EU), that result in classification and evaluation systems of hazard identification results. Each of these institutions has developed its own classification procedure and specific descriptors which reflect the weight of evidence of carcinogenicity. Methods and criteria used to evaluate the different kind of evidence are clearly described by the different institutions (6-8). The descriptors can be identified from “carcinogenic to humans” to “not classifiable as to its/their carcinogenicity” (IARC and US EPA) or include only positive categories (both US NTP and EU does not take into account the category of substances not considered classifiable for humans). It is important to consider that although the basic concepts are the same, the differences in classification procedures used by different organizations can lead, in some cases, a different final evaluation for the same substance. This is for example the case of chloroform classified by EU in Category 2 (substance suspected of causing cancer); by IARC in Category 2B (possible human carcinogen); by US EPA as likely to be carcinogenic to humans under high-exposure conditions (that lead to cytotoxicity and regenerative hyperplasia in susceptible tissues) and as not likely to be carcinogenic to humans under exposure conditions that do not cause cytotoxicity and cell regeneration in both cases for all routes of exposure; by NTP Report as Probable human carcinogen (9). Table 1 compares carcinogen hazard categories according to the European

47 Rapporti ISTISAN 15/32

Regulation (EC) 1272/2008 (CLP, Classification, Labelling and Packaging) to carcinogen classifications under IARC and NTP (10).

Table 1. Approximate equivalences among carcinogenicity classifications of IARC, NTP Report on Carcinogens (RoC), and CLP Regulation

IARC CLP Regulation NTP RoC Group 1 Category 1A Known Carcinogenic to humans Known human carcinogen Group 2A Category 1B Probably carcinogenic to humans Presumed human carcinogen Reasonably anticipated Group 2B Category 2 Possibly carcinogenic to humans Suspected carcinogen

In addition, some organizations adopt a category or grouping approach based on the assumption that it is possible to identify properties that are common to all members of the same group. This is the case of hexavalent chromium compounds, considered carcinogenic to humans by IARC, US EPA, US NTP and EU or cadmium and its compounds, arsenic and its inorganic compounds and nickel compounds, classified as carcinogenic to humans by IARC and US NTP. The researcher could be interested not only in the carcinogenic potential but also in the long- term non-carcinogenic toxic effects: in both cases it is of particular interest to have information relating to the specific target organs/systems potentially involved. To this end, institutions and agencies take into account target organs both for systemic toxicity and carcinogenicity. For example, the EU within the framework of Regulation 1272/2008 (CLP) take into account, for the purposes of hazard classification, the class “Specific Target Organ Toxicity following Repeated Exposure – STOT RE” (8). Classification is supported by data which demonstrate the existence of a link between repeated exposure to the substance with a consistent and identifiable toxic effect. The effects are evaluated through oral, cutaneous and respiratory exposure. The category STOT does not include carcinogenic effects. For example chloroform, already classified for carcinogenic effects by the EU is recently classified as STOT-RE for systemic toxicity based on renal and severe nasal effects observed if inhaled (studies identify the liver and kidneys as the key target organs of chloroform’s toxic potential) (8). Even the US Environmental Protection Agency defines dose/reference concentrations (RfD, Reference Dose1; RfC, Reference Concentration2), based on one or more “critical effects” that indicate a harmful effect as a manifestation of a biological alteration by exposure that occurs in critical cellular function of the organ in a well-defined moment of the relationship between dose and effect. With regard to the carcinogenic risk in the long term, the main reference is represented by the IARC as part of the process of evaluation, starting from Monograph 100, only for each agent

1 RfD. An estimate (with uncertainty spanning perhaps an order of magnitude) of a daily oral exposure for a chronic duration (up to a lifetime) to the human population (including sensitive subgroups) that is likely to be without an appreciable risk of deleterious effects during a lifetime. It can be derived from a NOAEL, LOAEL, or benchmark dose, with uncertainty factors generally applied to reflect limitations of the data used. Generally used in EPA’s noncancer health assessments. 2 RfC. An estimate (with uncertainty spanning perhaps an order of magnitude) of a continuous inhalation exposure for a chronic duration (up to a lifetime) to the human population (including sensitive subgroups) that is likely to be without an appreciable risk of deleterious effects during a lifetime. It can be derived from a NOAEL, LOAEL, or benchmark concentration, with uncertainty factors generally applied to reflect limitations of the data used. Generally used in EPA’s noncancer health assessments.

48 Rapporti ISTISAN 15/32 classified as carcinogenic to humans, identifying cancer sites for which there is sufficient or limited evidence of a causal association in humans (11). In particular, Volume 100 of the IARC Monograph is an updated critical review of the evaluations of all agents that have been judged to be Group 1 carcinogens by previous working groups during Volumes 1 to 99. In addition IARC expands the evaluations by listing the target organs of each agent, by associating one or more tumour sites with their causative known or suspected agents. The evidence base is classified by IARC as: “sufficient” when the cause-effect relationship between the exposure and cancer in humans is established; “limited” when the association between cancer and exposure to the agent is positive but can not be ruled out with reasonable confidence the case, bias or any confounding (11). To prepare the list of PICs present in the CS studied, researchers should collect the main findings from the scientific and regulatory sources previously described, with particular reference to the classifications / evaluations of carcinogenicity. Some of the main sources are listed in Table 2.

Table 2. Scientific and regulatory sources used to classify available evaluations of carcinogenicity

Countries, Agencies or Organizations, and their websites, if any if any

United States Agency for Toxic Substances and Disease Registry – Toxicity Profiles: http://www.atsdr.cdc.gov/ToxProfiles/ Environmental Protection Agency – Integrated Risk Information System: http://www.epa.gov/iris/ Department of Health and Human Services, Public Health Service – National Toxicology Program – Report on Carcinogens: http://ntp.niehs.nih.gov/ntp/roc/twelfth/roc12.pdf National Institutes of Health – National Library of Medicine – PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

European Union European Parliament and Council – Regulation EC 1272/2008 European Chemicals Agency: http://echa.europa.eu/it/ European Food Safety Authority: http://www.efsa.europa.eu/en/publications/efsajournal.htm European Commission – Scientific Committees: http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/index_en.htm

International International Agency for Research on Cancer – Monographs on the Evaluation organizations of Carcinogenic Risks to Humans: http://monographs.iarc.fr/ World Health Organization Health topics: http://www.who.int/topics/en/ International Program on Chemical Safety: http://www.who.int/ipcs/assessment/en/

There is no hierarchy between these sources, but they complement and supplement each other. Despite differences in the classifications / evaluations, in relation to the different objectives and procedures adopted by the proposing bodies, there is a general agreement on the classification of the main contaminants identified as a recognized carcinogen for human. For each pollutant researchers should consider:

49 Rapporti ISTISAN 15/32

‒ major routes of exposure, ‒ major toxic effects with particular reference to carcinogenic effects, ‒ classifications, assessments and identification, if any, of cancer sites for which there is sufficient or limited evidence of carcinogenicity in humans. As an example, Table 3 show information collected about some PICs for Priolo’s CS. After commenting the whole available health profile of the population studied, researchers will focus their attention to those diseases selected a priori on the basis of the strength of their association with PICs’ exposure.

Table 3. Information about some PICs found at Priolo’s CS

Agency: carcinogenicity’s Exposure’s Cancer site Notes and evaluation of evidence (ref.) route comments with sufficient or with a positive limited evidence in association humans (IARC, 2014) (IARC)

1,2-Dichloroethane Air is believed to IARC: 2B (12) be the principal US EPA: B2 (13) source of NTP: reasonably anticipated to Inhalation exposure in the be a human carcinogen (14) general EU: may cause cancer (8) environment (CICAD) Arsenic Inhalation and IARC: 1 (15) / Lung, skin, urinary dermal contact Inhalation, US EPA: A (16) bladder (sufficient); are the primary ingestion NTP: known to be a human liver, prostate, kidney routes of (food, water) carcinogen (14) (limited) occupational exposure. Benzene Acute lymphocytic leukaemia, chronic IARC: 1 (17) / Acute myeloid lymphocytic US EPA: A (18) Inhalation, leukaemia/acute non- leukaemia, NTP:kKnown to be a human ingestion lymphocytic leukaemia multiple carcinogen (14) (food, water) (sufficient)* myeloma, and EU: may cause cancer (8) non-Hodgkin lymphoma (positive association)

Exposure assessment

The exposure assessment represents the process of measuring or estimating the intensity, frequency, and duration of human contact with agents currently present in the environment or the hypothetical contact that might arise or have arisen from the release of contaminants in the

50 Rapporti ISTISAN 15/32 environment. It determines the degrees of contact a person has with a chemical in order to estimate the adsorbed dose. Many toxicological studies evidence that a lot of chemicals can cause adverse health effects. However, identifying the exposed population and the magnitude of the health effects is a complex and sensitive issue which can be approached in different ways. The objectives and the degrees of deepening of the exposure study as well as the available environmental and population data determine the choice of the appropriate method, which includes environmental monitoring, personal dosimeters, human biomonitoring and data on lifestyles and behaviors (19, 20). The risk to humans due to exposure to chemical pollutants in the environment, requires the development of a conceptual model of risk, which can be seen as a sequence of related events: ‒ identification of pollution sources; ‒ concentration of pollutants in the environmental medium (air, water, soil, food); ‒ assessment of human exposure with pollutants (pathways of exposure and route); ‒ quantification of dose (amount of substance that enters the body); ‒ evaluation of the resulting health effects. The exposure assessment is the step of the whole health risk assessment that aims to estimate the size and composition of exposed population (e.g. age and gender), the duration and frequency of exposure (e.g. long or short term, continuous or periodic) and to assess the pollutant intake by the individual through the different pathways as the diet, the air, the water, the soil and the resulting route of exposure as inhalation, ingestion and dermal contact. As a consequence, defining the exposure scenario means the identification of spatial and temporal modes of contact between the individual and the environmental contaminants, considering that many different exposure scenarios may exist in a population due to the large variability in individual behaviours caused by differences in age, sex, health and socio- economic status, and other characteristics affecting exposure (21, 22). In addition, a special attention must be addressed to the health risk assessment of sensitive population as children to environmental agents, because of many scientific studies support the evidence of an increased vulnerability in early stage of life, from developing foetus to children and adolescents (23).

Conclusions

This chapter describes an approach to the study of human health profile in CSs that takes into account contaminants’ environmental data. This methodology, based on the scientific information about the human health effects of these pollutants, elaborated by authoritative international scientific and regulatory Institutions, focuses the attention of researchers on health data relating to specific diseases. It should emphasize that further assessment will be done to improve this approach, taking into account, i.e., that an individual is generally exposed to more than one contaminant (multiple exposures). The relevance of CSs’ scientific studies that includes exposure assessment should not be overlooked.

References

1. World Health Organization. Contaminated sites and Health. Report of two WHO workshops: Syracuse, Italy, 18 November 2011, Catania, Italy, 21-22 June 2012. Bonn, Germany: WHO Regional Office for Europe; 2013. Available from: http://apps.who.int/iris/handle/10665/108623; last visited August 2014.

51 Rapporti ISTISAN 15/32

2. Pirastu R, Pasetto R, Zona A, Ancona C, Iavarone I, Martuzzi M, Comba P. The health profile of populations living in contaminated sites: SENTIERI approach. J Environ Public Health 2013;2013:939267. Available from: http://www.hindawi.com/journals/jeph/2013/939267/; last visited August 2014. 3. Ferguson C, Darmendrail D, Freier K, Jensen BK, Jensen J, Kasamas H, Urzelai A, Vegter J. Risk Assessment for Contaminated Sites in Europe. Volume 1. Scientific Basis. Nottingham: Land Quality; 1998. 4. Italia. Decreto Legislativo 3 Aprile 2006, n. 152. Norme in materia ambientale. Gazzetta Ufficiale n. 88, 14 aprile 2006 – Supplemento Ordinario n. 96. 5. Zona A, Marcello I, Carere M, Soggiu ME, Falleni F, Beccaloni E, Comba P. Contaminanti indice e organi bersaglio. Epidemiol Prev 2014;38(2 Suppl 1):144-52. 6. IARC. IARC monographs on the evaluation of the carcinogenic risk to humans: preamble to the IARC Monographs (Amended January 2006). Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2006. Available from: http://monographs.iarc.fr/ENG/Preamble/index.php; last visited August 2014. 7. U.S. Environmental Protection Agency. Guidelines for Carcinogen Risk Assessment. Washington, DC: U.S. EPA; 2005. (EPA/630/P-03/001F). Available from: http://www.epa.gov/raf/publications/ pdfs/CANCER_GUIDELINES_FINAL_3-25-05.PDF; last visited August 2014. 8. Europe. Regulation (EC) n. 1272/2008 of the European Parliament and of the Council of 16 December 2008 on classification, labelling and packaging of substances and mixtures, amending and repealing Directives 67/548/EEC and 1999/45/EC, and amending Regulation (EC) n. 1907/2006. Official Journal of the European Union L 353, 31/12/2008. 9. Binetti R, Ceccarelli F, Costamagna FM, D’Angiolini A, Fabri A, Ferri M, Riva G, Roazzi P, Trucchi D, Marcello I. The ISS Carcinogens Data Bank (BDC). Ann Ist Super Sanita 2008;44(1):31-42. Available from: http://www.iss.it/pubL/anna/2008/1/44131.pdf; last visited August 2014. 10. Department of Labor Occupational Safety and Health Administration Federal Register. Vol. 77, No. 58 / Monday, March 26, 2012 / Rules and Regulations. Hazard Communication. Available from: https://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=FEDERAL_REGISTER&p_id =22607; last visited August 2014. 11. International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Vol. 100, A-F. Review of human carcinogens. Lyon, France: IARC; 2012. Available from: http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/PDFs/index.php; last visited August 2014. 12. International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Vol. 71. Re-Evaluation of some organic chemicals, hydrazine and hydrogen peroxide. Lyon, France: IARC; 1999. Available from: http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol71 /mono71.pdf; last visited August 2014. 13. United States Environmental Protection Agency. Integrated Risk information System (IRIS) on vinyl chloride (CAS RN 75-01-4). Cincinnati, OH: US EPA; 1991. Available from: http://www.epa.gov/iris/subst/1001.htm; last visited August 2014. 14. National Toxicology Program - NTP. Report on carcinogens, Twelfth Edition. Research Triangle Park, NC: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Toxicology Program; 2011. Available from: http://ntp.niehs.nih.gov/ntp/roc/twelfth/roc12.pdf; last visited August 2014. 15. International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Vol. 100C. A review of human carcinogens: arsenic, metals fibers and dusts. Lyon, France: IARC; 2012. Available from: http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol100C/ index.php; last visited August 2014.

52 Rapporti ISTISAN 15/32

16. United States Environmental Protection Agency. Integrated Risk information System (IRIS) – Toxicological review of inorganic arsenic (cancer) (2010 external review draft). Washington, DC: US EPA; 2010. (EPA/635/R-10/001). Available from: http://cfpub.epa.gov/ncea/iris_drafts/ recordisplay.cfm?deid=219111; last visited August 2014. 17. International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risk to Humans. Vol. 100F. A review of human carcinogens: chemical agents and related occupations. Lyon, France: IARC; 2012. Available from: http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol100F/index.php; last visited August 2014. 18. United States Environmental Protection Agency. Integrated Risk information System (IRIS) Benzene. Washington, DC: US EPA; 2000. Available from: http://cfpub.epa.gov/ncea/iris/search/index.cfm?keyword=benzene; last visited August 2014. 19. Paustenbach DJ. The practice of exposure assessment: a state-of-the-art review. Journal of Toxicology and Environmental Health Part B 2000;3:179-291. 20. United States Environmental Protection Agency. Guidelines for exposure assessment. Washington, DC: US EPA, Risk Assessment Forum; 1992. (EPA/600/Z-92/001). Available from: http://ofmpub.epa.gov/eims/eimscomm.getfile?p_download_id=429103; last visited August 2014. 21. United States Environmental Protection Agency. Exposure factors handbook: 2011 Edition. Washington, DC: US EPA; 2011. (EPA/600/R-09/052F). Available from: http://www.epa.gov/ncea/efh/pdfs/efh-frontmatter.pdf; last visited August 2014. 22. Cullen AC, Frey HC. Probabilistic techniques in exposure assessment. A handbook for dealing with variability and uncertainty in modes and inputs. New York: Society for Risk Analysis, Plenum Press; 1999. 23. United States Environmental Protection Agency. A framework for assessing health risks of environmental exposures to children (Final). Washington, DC: US EPA, National Center for Environmental Assessment; 2006. (EPA/600/R-05/093F). Available from: http://cfpub.epa.gov/ncea/cfm/recordisplay.cfm?deid=158363; last visited August 2014.

53 Rapporti ISTISAN 15/32

MONITORING CHILDREN’S HEALTH IN CONTAMINATED SITES

Ivano Iavarone (a, b), Roberta Pirastu (b,c), Pietro Comba (a,b) (a) Dipartimento di Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria, Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italy (b) WHO Collaborating Centre for Environmental Health in Contaminated Sites, Rome, Italy (c) Dipartimento di Biologia e Biotecnologie Charles Darwin, “Sapienza” University, Rome, Italy

Introduction

Protecting children’s health from environmental pollution is a worldwide public health priority. The Fifth Ministerial Conference on Environment and Health involving the Ministers of the 53 States of the WHO (World Health Organisation) European Region was specifically dedicated to children, health. The conclusionof the Conference emphasized the need to ensure equal opportunities for each child to have by 2020 safe water, healthy diet, improved air quality and an environment free of toxic chemicals (www.euro.who.int/parma2010), by implementing the commitments taken at the Fourth Ministerial conference and set out in the Children’s Environment and Health Action Plan for Europe (CEHAPE). The WHO Global Plan of Action on Environment and Health in Childhood for 2010-2015 (http://www.who.int/ceh/global_plan/en/) states that uncontrolled urbanization, new technologies, industrialization in developing countries, degradation of ecosystems and impacts of climate change are emerging challenging issues concerning children’s health. The Report also highlights that environmental risks to children vary from region to region, and in many countries they concern the major traditional environmental hazards, including unsafe water, contaminated food, lack of sanitation, injuries, indoor air pollution related to combustion of solid fuel, outdoor air pollution and exposure to a multitude of toxic heavy metals, chemicals and hazardous wastes that may be brought home from the workplace. In addition, children may live in adverse environments that are greatly different from those of past generations. The United States Environmental Protection Agency (US EPA) has taken great steps to improve the environment for children. The third edition of the America’s Children and the Environment Report (http://www.epa.gov/envirohealth/children/) has three principal tasks: i) it compiles data from a variety of sources to present concrete, quantifiable indicators for key factors relevant to the environment and children’s health in the United States; ii) it can inform discussions among policymakers and the public about how to improve data on children’s health and the environment, and iii) it includes indicators that can be used by policymakers and the public to track trends in children’s environmental health, and ultimately to help identify and evaluate ways to minimize environmental impacts on children. Notwithstanding the example from USA and from some other countries, there is still inadequate awareness, that children are not just little adults and that they are uniquely vulnerable to environmental hazards and special attention needs to be paid to reducing their exposures at home, at school, and in the community (http://www.who.int/ceh/en/; http://www2.epa.gov/children). The WHO (1, 2) highlights that, as compared to adults, children are more susceptible to environmental hazards because of factors that can be grouped in two main categories: i) under identical environmental conditions individual exposure is greater in children, and ii) physiological- and developmental-related characteristics of childhood may

54 Rapporti ISTISAN 15/32 enhance the toxic effects of environmental pollutants. Children have a much larger surface area relative to body weight than adults. This implies a possible greater dermal absorption of contaminants and a more rapid heat loss, which induces a higher rate of metabolism. Moreover, compared to adults, children also need a greater metabolic energy to fuel growth and development through oxygen and food intakes per kilogram of body weight. The higher breathing and food consumption rates can result in higher exposures (inhalation and ingestion) to environmental contaminants in air and food. Given that the volume of air that passes through the lungs of a child is twice that in an adult per unit of body weight, this implies that the amount of chemicals taken up by the infant lungs is twice than those taken by an adult, under identical exposures. In addition, the hand-to-mouth behaviour makes children more exposed to contaminated soil (1, 2). As to the second group of factors, the respiratory, reproductive, endocrine, gastrointestinal, and nervous systems reach maturity in the postnatal period, and the windows of susceptibility in children are broad, extending from the preconceptional period to the end of adolescence; during puberty, the exposure to environmental endocrine disruptors (pesticides, phthalates) can lead to serious reproductive and thyroid damages. The lengthy period of brain development and the great number of neural processes available in this phase contribute to the nervous system susceptibility to toxicants. Pre- and postnatal exposure to environmental chemicals such as methylmercury, lead, or certain pesticides may produce, for instance, cellular or molecular changes that are expressed as neurobehavioural (functional) deficits, or as increased susceptibility to neurodegenerative diseases later in life. Furthermore, children may be more susceptible than adults to the effects of respiratory toxicants: an example is the exacerbation of asthma from exposure to particulates in the air or the decreased lung function due to ozone exposure. Immature (neonatal) differentiating cells of the respiratory tract are more sensitive to the effects of exposure to air pollutants than mature cells. Over the last decades, a growing body of evidence, based on clinical and epidemiological studies, points to ambient air pollution as a cause of respiratory and cardiac adverse effects in children, particularly in urban environments. As to carcinogenic effects, the WHO publications (1, 2) on the health risks in children associated with exposures to chemical contaminants, state that “exposures to cancer-causing agents preconceptionally, during intrauterine life, or in early childhood may result in the development of cancer during later childhood or during subsequent adult life” and that “there is direct evidence that children are more susceptible than adults to at least some kind of carcinogens, including certain chemicals and various forms of radiation”. Notwithstanding the documented higher susceptibility of children to ambient pollutants, the overall available evidence on the medium/long term adverse health effects of exposures in early life to chemical carcinogens is inadequate, and the epidemiological literature specifically addressing cancer risk in children (and young adults) residing in polluted areas is scarce. The main limits shared by studies conducted so far on the long term consequences of ambient exposures on children health have been recently summarized by Landrigan et al. (3): until now, nearly all studies have examined relatively small populations of children; have considered only one chemical at a time; have had little statistical power to examine interactions among chemical, social, and behavioural factors; have had limited ability to examine gene-environment interactions; and have suffered from brief duration of follow-up. At present, newly developed methodological tools are able to face and overcome these limitations. The large sample size of the long-term prospective cohorts of newborns will allow to examine the effects of multiple chemical exposures, interactions among them, and among biologic, chemical, and social factors (3). Moreover, rare outcomes and diseases such as extremely preterm birth, childhood cancers, congenital anomalies, and autism can be studied only in very large cohorts or by combining cohorts (4).The on-going European and American

55 Rapporti ISTISAN 15/32 prospective cohort studies of newborns recruited on residential basis (3, 4) will therefore provide more robust evidence of the nature and extent of cancer risk in people exposed in childhood. As suggested by Vrijheid et al. (4), considerable resources of existing data in birth cohorts should form the basis for a long-term infrastructure that brings together birth cohort research on early-life environmental contaminant exposure and child health, with the ultimate objective of improving the causal inference in this field. Another possibility to overcome the rare occurrence of most children health endpoints is the possibility to study populations residing in areas characterized by high levels of contamination. Although the numerical size of the populations living in such areas might be, in some circumstances, limited, contaminated sites can “maximize” exposure levels of relevant contaminants, and this can allow to detect localized signals of excess risks also for rarely occurring diseases, like childhood cancers. Moreover, the number of children living in areas where environmental pollution is well documented is increasing. In USA, in 2008 more than 1,600,000 children (2%, under 18) lived within one mile of any of the 1,500 Superfund sites listed on the National Priorities List (NPL) (www.epa.gov/envirohealth/children). In the European Region, the percentage of children living close to a contaminated site is expected to be large, since soil contamination requiring clean-up occurs in approximately 250,000 sites, as estimated by the European Environment Agency through the Eionet priority data flows on contaminated sites (http://www.eea.europa.eu/). There are also relevant ethical and equity aspects to be considered while studying the impact on children residing in contaminated sites. Children living in adverse social circumstances suffer from multiple and cumulative exposures are more susceptible to a variety of environmental toxicants and often lack environmental resources or access to quality health care to reduce the health consequences of environmental threats. Moreover, children residing in poor areas seem to be more vulnerable than children living in more affluent neighbourhoods because they may cumulate chronic diseases and less healthy diet, which may give ground to synergistic effects (5, 6). This situation is particularly critical in world regions where industrial development and urbanization are proceeding rapidly. In Latin America, for instance, environmental pollution has become widespread and environmental threats to children’s health include traditional hazards such as indoor air pollution and drinking water contamination; as well as the newer hazards of urban air pollution; toxic chemicals such as lead, asbestos, mercury, arsenic, and pesticides; hazardous and electronic waste; and climate change. The mix of traditional and modern hazards varies greatly across and within Latin America countries reflecting industrialization, urbanization and socioeconomic forces (7). The environmental health issue related to children residing in contaminated areas is also one of the key priorities underlined by the WHO in a recent report on contaminated sites and health (8). The WHO report summarises some major aspects in dealing with children health in contaminated areas. Firstly, newborn and young children are considered elective subgroups to be studied using human biomonitoring in contaminated areas for the following reasons: (a) transplacental transport of contaminants from the mother to the foetus; and (b) vulnerability during the in-utero development phase. Another point concerns the need to carry out birth cohort studies; the WHO considers them a very valuable tool in studying the environmental health risk of children in contaminated areas, since they allow to evaluate the effects of environmental exposures and their possible interactions with genetic factors and socioeconomic characteristics. In cohort studies of newborns, moreover, early life environmental exposures are also assessed using biological indicators, and these data can be used for an integrated exposure assessment at later stages of life. There is, in fact, growing awareness about the health consequences of pre-conception, intrauterine and early life exposures, which might have different and more marked consequences than exposures during adulthood.

56 Rapporti ISTISAN 15/32

Children’s health in contaminated sites: the contribution of SENTIERI project

In Italy, approximately 5.5 million people, and about one million children (< 20 years), reside in 44 National Priority Contaminated Sites (NPCSs), at high concern for environmental remediation. Overall 298 municipalities are included in these areas, and 60% of populations belong to the most deprived groups. The latter aspect is a relevant issue involving social and health inequalities in such contaminated areas. SENTIERI project (epidemiological study of residents in NPCS) is the first study that, by means of a standardized methodological approach, evaluates the health and social profile of people living in contaminated sites at national level (9). A first preliminary phase of the project was dedicated to the a priory evaluation of the epidemiological evidence linking causes of death with the sources of environmental contamination characterizing the study areas (10). The methodological aspects of SENTIERI project are described in details in the chapter “SENTIERI project: epidemiological study of residents in national priority contaminated sites in Italy”. The mortality profile of people living in NPCS was then analysed (11), and crude and adjusted for deprivation standardized mortality ratios (SMRs) were calculated (1995-2002, regional reference) for 63 causes. SENTIERI has recently concluded the evaluation of the overall impact of all NPCS combined in terms of cancer risk (13), and of the health profile of populations residing in NPCS integrating data on mortality, cancer incidence and hospital discharge records (12). The results and the evaluations show some relevant criticalities which are the specific objective of the chapter “SENTIERI projects: main findings and the way forward”. The potential environmental health risks in children and the great number of young people living close to polluted sites make therefore their study an evident priority. In Italy this topic is addressed by the recent development of SENTIERI project, SENTIERI KIDS, aimed at studying the health profile of children living in contaminated areas through the analysis of different health outcomes such as mortality, cancer incidence, prevalence of congenital anomalies, hospital admissions records and information from birth certificates. SENTIERI is the first project in Italy focusing on children’s health in all NPCSs. Mortality from selected causes among children aged 0-1, 0-14 and 0-19 years, for the period 1995-2009 is described in a recent paper (14). In the 44 NPCS combined, among children 0-1 year old, mortality from all causes and from perinatal conditions is respectively 4% (3328 cases, SMR=104, IC90% 101-107), and 5% higher (1903 cases, SMR=105, IC90% 102-110) than the Italian reference population. Among children 0-14 and 0-19 years old observed mortality for all causes and for all neoplasms is similar to the expected. When the analyses were stratified by contaminated sites, in 8 (18%) out of 44 NPCSs, the overall mortality was significantly increased in infants aged <1 year, and in 11 NPCSs (25%) the significant increase is present in one or more of the three broad age groups (0-1, 0-14 and 0-19). Increased mortality from perinatal conditions often occurs along with increased overall mortality. In Massa Carrara, Taranto and Mantova, where complex industrial settings are located, the SMRs for all causes are 125 (90% Confidence Interval, CI: 100-155, 60 obs.), 121 (90% CI: 107-137, 178 obs.), 164 (90% CI: 120-220, 33 obs.) in 0-1 year old children, and 124 (90% CI: 104-148, 92 obs.), 123 (90% CI: 111-136, 260 obs.), and 148 (90% CI: 113-189, 45 obs.) in 0-14 year children, respectively. Increased mortality from all causes in children is also observed in Biancavilla, Broni and Casale Monferrato, which are characterized by environmental contamination from asbestos or other mineral fibres. Another type of environmental contamination is that produced by landfills, such as Litorale Domizio Flegreo/Agro Aversano and Area Litorale Vesuviano, and Priolo, where complex industrial activities are present; in these areas we observed a significant

57 Rapporti ISTISAN 15/32 reduction in mortality for all causes and perinatal conditions in the three children age groups, results that deserve in depth evaluations (14). Despite the limitations of mortality as a health indicator, the increased number of overall deaths in children living in NPCS is a sentinel event pointing to the need for thorough investigations. SENTIERI has developed study protocols to expand monitoring to cancer incidence (15) and congenital anomalies (16). Other possible developments of the SENTIERI project concern the use of Hospital Discharge Records (Schede di Dimissione Ospedaliera, SDO) and Certificates of Delivery Care (Certificati di Assistenza al Parto, CedAP) to estimate the incidence of non neoplastic childhood diseases with high survival rates, such as respiratory diseases, and adverse reproductive outcomes, such as spontaneous abortions, sex ratio, birth weight, etc. The use of all these indicators is expected to provide a complete picture of the health impact of contaminated sites in children. As far as cancer is concerned, as expected, the number of cancer deaths among children is very low (only 658 deaths between 1995-2009, in all 44 NPCS for the age group 0-19), and the most common tumours have high survival rates; in the period 1998-2002 the five years cumulative survival in the age class 0-14 for all tumour types was 78.2% (76.3-80.0), 82.5% (79.4-85.6) for leukemia and 62.3% (57.3-67.4) for CNS and miscellaneous intracranial and intraspinal neoplasms (17). The risk of mortality from all neoplasms in single NPCS is therefore difficult to interpret due to low number of observations: in about 80% of NPCS the number of deaths, also in the larger age class (0-19 years), is below 15, and in most areas cancer mortality does not significantly differ from expected. Among all combined 44 sites, about a 40% reduction in mortality risk for all neoplasms is observed in the first year of life, based on only 18 observed deaths in a 13 year-period. Given the relative rarity of cancers in childhood and their high survival rates, cancer incidence in children is a far more appropriate outcome, as compared to mortality. The collaboration between the Istituto Superiore di Sanità (ISS, the National Institute of Health in Italy) and the Italian Association of Cancer Registries was set to study cancer incidence in children (0-14 years) and adolescents (15-19 years) living in NPCS served by AIRTUM Cancer Registers (15). The study protocol lists a set of a priori hypotheses of association, including the type of industrial activities and environmental contaminants reported for each NPCS. A preliminary list of selected cancer sites to be used in the study of the incidence of tumours in childhood and adolescence in Italian polluted sites is reported in Comba et al. 2011 (15). The main criteria for the selection of groups and age classes are based on the need to avoid very low numbers of cases and to ensure a standard approach for all study areas. For this reason, large age groups, without distinction by gender, were initially identified. Moreover, in several NPCS the population size of residents is very little and the choice of groups based on the most frequent childhood cancers allows to have a common analytical basis for all NPCS. However, within this collaborative study, an ad hoc working group on “polluted sites and childhood diseases” is considering the possibility to identify further ways of grouping of tumours, including the inclusion of classes of special interest, such as embryonic neoplasms. Depending on the number of observed cases, some specific neoplasms, possibly in relation to specific environmental contaminants, might also be studied in particular NPCS based on the a priori possible link between chemical contaminants and cancer types. A first estimate of the incidence of childhood cancer in 23 NPCS covered by cancer registries is available for the period 1996-2005 (18). Cases were coded according to ICCC-3 (International Classification of Childhood Cancer, Third edition). The analysis focuses on the most frequent childhood cancers: malignant tumours (MT), tumours of Blood and Lymphatic System (BLS), leukemia (LEU), lymphoma (LIM), and tumours of the central nervous system (CNS). In 10 years, 1127 cases of MT were recorded among 4,466,259 children living in 23

58 Rapporti ISTISAN 15/32

NPCSs (0-24 years, SIR=1.04, 90% CI 0.99-1.09), with the following distribution by age: 51 cases, 0-1 year (SIR=1.11, 0.87-1.41); 451 cases, 0-14 years (SIR=1.01, 0.94-1.10); 234 cases, 15-19 years (SIR=0.98, 0.88-1.10) and 442 cases, 20-24 years (SIR=1.10, 1.02-1.19). Excesses of MT were observed mainly in 15 Sites localized in Centre-Northern (CN) Italy (600 cases, 0- 24 years, SIR=1.09, 1.02-1.17; 37 cases, 0-1 year, SIR=1.47, 1.10-1.93; 236 cases, 20-24 years, SIR=1.16, 1.04-1.29). CNS tumors were in excess in young adults in all NPCSs (31 cases, SIR=1.56, 1.13-2.10), and an excess of LEU was observed in children aged 5-9 years living in the 15 CN Sites (31 cases, SIR=1.45, 1.05-1.95). Notwithstanding the rarity of childhood cancers, this study detected some excesses of risk, heterogeneously distributed, which deserve further investigation. Results highlight in particular the need to better evaluate the space and time distribution of cancers in NPCSs, also in relation to the contamination sources and to the presence of other possible risk factors (18). Besides to depicting the health profile of children living in NPCS, SENTIERI KIDS is devoting particular attention to the selection and the evaluation of parameters able to identify inequalities in socio-economic conditions (including access to health care services) and in exposure to environmental chemicals among the children subpopulations (19). Other developments of SENTIERI KIDS concern the identification of suitable methodologies to evaluate the geographical and temporal patterns of childhood health risks in NPCS, and the design and implementation of residential cohorts studies of newborns is such areas (20). Public awareness and risk communication represent further key areas of interest (20,21) to be addressed with ad hoc dedicated resources working groups.

Conclusions

Environmental exposures play a significant role in adversely affect children health and this is a serious worldwide public health concern. Children are not simply little adults: they have specific characteristics that contribute to their different susceptibility to environmental exposures. Methodological approaches like that suggested by SENTIERI can provide an efficient, preliminary tool (8,22) to advance the available knowledge on environmental health risks for children living in areas characterized by high levels of environmental contamination. SENTIERI KIDS gives a blueprint for the consolidation of a taskforce charged with establishing multi- and inter-disciplinary cooperation among researchers and institutions, operating at central and regional level, on children’s health in contaminated sites. SENTIERI KIDS proposes a multiple outcome analytical model based on updated multiple sources of health indicators in order to establish a permanent observation system to monitor the state of health of infants residing in contaminated areas. This will pave the way for more in-depth epidemiological enquiries on an individual basis, and support continued monitoring of primary prevention projects. However, the possibility to carry out research activities on children living in polluted areas and to establish a permanent observatory of child health in Italian NPCSs depends heavily on the capacity to attract funding. Based on the long lasting research activity in the field of environmental health in contaminated sites, at the Italian Institute of Health has been recently established a WHO Collaborative Centre for environmental health in contaminated sites (http://apps.who.int/whocc/ReportDetails.aspx?id=0&cc_ref=ita-97&), aimed at develop and consolidate a system to monitor the health status of adults and children residing in contaminated sites. This important achievement provided the opportunity to participate in December 2013 at the Third Meeting of the European Environment and Health Task Force (EHTF), the main tool

59 Rapporti ISTISAN 15/32 of the European Environment and Health Process (EHP) (http://www.euro.who.int/en/health- topics/environment-and-health/pages/european-environment-and-health-process-ehp). In this framework, the issue of “Contaminated sites, with a focus on children” was proposed by Italy as a possible priority in the Agenda of the next Ministerial Conference to be held in 2017. Representatives from several participating Member States supported the proposal. This step contributes to the consolidation of a European network on contaminated sites. Starting from these solid bases, a specific COST (European Cooperation in Science and Technology) Action on “Industrially Contaminated Sites and Health Network” has been recently approved (http://www.cost.eu/COST_Actions/isch/Actions/IS1408). COST is an intergovernmental framework for European Cooperation, with the specific mission to contribute at reducing the fragmentation in European research investments and opening the European Research Area to cooperation worldwide. As a precursor of advanced multidisciplinary research, COST plays a very important role in building a European Research Area (ERA) and constitutes a “bridge” towards the scientific communities of emerging countries. The COST Action on “Industrially Contaminated Sites and Health”, is coordinated by the WHO Collaborative Centre for environmental health in contaminated sites and is supported by the European Commission (Directorate-General for Environment and the Joint Research Centre), the European Environment Agency (EEA), the WHO Regional Office for Europe, European Centre for Environment and Health (Bonn, Germany) and UNICEF (United Nations Children’s Fund). One of the key points of the Action is the protection of children residing in industrially contaminated areas. The Action aimes to: clarify knowledge gaps and research priorities; support collection of relevant data and information; stimulate development of harmonised methodology; promote collaborative research initiatives, and develop guidance and resources on risk assessment, management and communication. The Action is open to any request of cooperation worldwide.

References

1. World Health Organization. Principles for evaluating health risks in children associated with exposure to chemicals. Geneva: WHO; 2007. (Environmental Health Criteria 237). Available from: http://www.who.int/ipcs/publications/ehc/ehc237.pdf; last visited November 2014. 2. World Health Organization. Summary of Principles for Evaluating Health Risks in Children Associated with Exposure to Chemicals. Geneva: WHO; 2011. Available from: http://www.who.int/ceh/health_risk_children.pdf; last visited November 2014. 3. Landrigan PJ, Miodovnik A. Children’s health and the environment: an overview. Mt Sinai J Med 2011;78(1):1-10. 4. Vrijheid M, Casas M, Bergström A et al. European Birth Cohorts for Environmental Health Research. Environ Health Perspect 2012;120(1):29-37. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3261945/; last visited November 2014. 5. European Environment Agency. Environment and human health. Luxembourg: Publications Office of the European Union; 2013. (EEA Report No 5/2013). Available from: http://www.eea.europa.eu/publications/environment-and-human-health; last visited November 2014. 6. World Health Organization. Environment and health risks: a review of the influence and effects of social inequalities. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2010. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/115364/E93037.pdf; last visited November 2014. 7. World Health Organization. Contaminated sites and health. Report of two WHO workshops: Syracuse, Italy, 18 November 2011; Catania, Italy, 21–22 June 2012. Copenhagen: WHO Regional

60 Rapporti ISTISAN 15/32

Office for Europe; 2013. Available from: http://apps.who.int/iris/handle/10665/108623; last visited November 2014. 8. Laborde A, Tomasina F, Bianchi F, Bruné MN, Buka I, Comba P, Corra L, Cori L, Duffert CM, Harari R, Iavarone I, McDiarmid MA, Gray KA, Sly PD, Soares A, Suk WA, Landrigan PJ. Children’s Health in Latin America: The Influence of Environmental Exposures. Environ Health Perspect 2015;123(3):201-9. Available from: http://ehp.niehs.nih.gov/1408292/; last visited December 2014. 9. Pirastu R, Pasetto R, Zona A, Ancona C, Iavarone I, Martuzzi M, Comba P. The Health Profile of Populations Living in Contaminated Sites: Sentieri Approach. J Environ Public Health 2013;939267. Available from: http://www.hindawi.com/journals/jeph/2013/939267/; last visited December 2014. 10. Pirastu R, Ancona C, Iavarone I, Mitis F, Zona A, Comba P; SENTIERI Working Group. SENTIERI – Studio epidemiologico nazionale dei territory e degli insediamenti esposti arischio di inquinamento: valutazione della evidenza epidemiologica. Epidemiol Prev 2010; 34(5-6 Suppl 3):1- 96. Available from: http://www.epiprev.it/pubblicazione/epidemiol-prev-2010-34-5-6-suppl-3; last visited August 2014. 11. Pirastu R, Iavarone I, Pasetto R, Zona A, Comba P (Ed.). SENTIERI – Studio epidemiologico nazionale dei territory e degli insediamenti esposti arischio di inquinamento: Risultati. Epidemiol Prev 2011; 35(5-6 Suppl 4):1-204. Available from: http://www.epiprev.it/sites/default/ files/EP2011Sentieri2_lr_bis.pdf; last visited August 2014. 12. Pirastu R, Comba P, Conti S, Iavarone I, Fazzo L, Pasetto R, Zona A, Crocetti E, Ricci P & Gruppo di lavoro SENTIERI. SENTIERI – Studio epidemiologico nazionale dei territory e degli insediamenti esposti arischio di inquinamento: Mortalità, incidenza oncologica e ricoveri ospedalieri. Epidemiol Prev 2014;38(2 Suppl 1). Available from: http://www.epiprev.it/materiali/ 2014/EP2/S1/EPv38i2S1_SENTIERIind.pdf; last visited August 2014. 13. Comba P, Ricci P, Iavarone I, Pirastu R, Buzzoni C, Fusco M, Ferretti S, Fazzo L, Pasetto R, Zona A, Crocetti E; ISS-AIRTUM Working Group for the study of cancer incidence in contaminated sites. Cancer incidence in Italian contaminated sites. Ann Ist Super Sanita 2014; 50(2):186-191. Available from http://www.iss.it/pubL/anna/2014/2/502186.pdf; last visited August 2014. 14. Iavarone I, Pirastu R, Minelli G, Comba P. La salute infantile nei siti inquinati italiani. Epidemiol Prev 2013;37(1 Suppl 1):255-60. 15. Comba P, Crocetti E, Buzzoni C, Fazzo L, Ferretti S, Fusco M, Iavarone I, Pirastu R, Ricci P.Collaborazione scientifica ISS-AIRTUM per lo studio dell’incidenza dei tumori nei siti di interesse nazionale per le bonifiche. Epidemiol Prev 2011;35(5-6 Suppl 4):192-198. 16. Bianchi F. Studio delle malformazini congenite nei siti di interesse nazionale per le bonifiche di SENTIERI. Epidemiol Prev 2011;35(5-6 Suppl 4):199-204. 17. AIRTUM Working Group. I Tumori in Italia – Rapporto 2008. Tumori infantili: incidenza, sopravvivenza, andamenti temporali. Epidemiol Prev 2008;32(2 Suppl 2): 5-13. 18. Iavarone I, Buzzoni C, Comba P, Conti S, Crocetti E, Maule M, Pirastu R. Incidence of Childhood Cancer in National Priority Contaminated Sites – Italy. Proceedings of the 26th Annual Conference of the International Society for Environmental Epidemiology, August 24-28, 2014. Seattle. WA, USA. Abstract Number: 2357 | ID: O-199. Available from: http://ehp.niehs.nih.gov/isee/o-199/; last visited August 2014. 19. Iavarone I, Biggeri A, Cadum E, Carere M, Conti S, Crocetti E, Martuzzi M, Maule M, Michelozzi P, Pirastu R, Rondelli R, Scondotto S. SENTIERI KIDS: monitorare lo stato di salute infantile nei siti contaminati italiani. Epidemiol Prev 2014;38(2 Suppl 1):153-7. 20. World Health Organization. Health and the environment in the WHO European Region: Creating resilient communities and supportive environments. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2013. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/215645/HEALTH-AND-

61 Rapporti ISTISAN 15/32

THE-ENVIRONMENT-IN-THE-WHO-EUROPEAN-REGION-Creating-resilient-communities- and-supportive-environments.pdf?ua=1; last visited August 2014. 21. World Health Organization. Health and the environment: communicating the risk. WHO Regional Office for Europe. WHO Copenhagen 2013. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/233759/e96930.pdf; last visited August 2014. 22. Savitz DA. A niche for ecologic studies in environmental epidemiology. Epidemiology 2012;23(1):53-54.

62 Rapporti ISTISAN 15/32

Section 3 – Applications

63 Rapporti ISTISAN 15/32

64 Rapporti ISTISAN 15/32

SENTIERI PROJECT: MAIN FINDINGS AND THE WAY FORWARD

Pietro Comba Dipartimento di Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria, Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italy WHO Collaborating Centre for Environmental Health in Contaminated Sites, Rome, Italy

The main results so far achieved by epidemiological study of residents in national priority contaminated sites (Studio Epidemiologico Nazionale dei Territori e degli Insediamenti Esposti a Rischio di Inquinamento, SENTIERI) Project can be summarized as follows. The 2011 publication (1), encompassing 44 National Priority Contaminated Sites (NPCSs), and based on mortality analysis adjusted for socioeconomic deprivation, showed several points of interest. SENTIERI project has assessed the overall mortality profile in all the NPCSs combined, and performed NPCSs specific analyses. The epidemiological evidence of the causal association between cause of death and exposure was classified into one of these three categories: Sufficient (S), Limited (L) and Inadequate (I). The procedures and results of the evidence evaluation have been discussed in the chapter “SENTIERI project: epidemiological study of residents in national priority contaminated sites in Italy”. Mortality for causes of death with a priori Sufficient or Limited evidence of association with the environmental exposure exceeds the expected figures (Table 1), with a Standardized Mortality Ratio (SMR) of 115.8 for men (90% CI 114.4-117.2; 2,439 extra deaths) and 114.4 for women (90% CI 112.4-116.5; 1,069 extra deaths).

Table 1. Global burden of mortality in NPSCs (Italy, 1995-2002)

Cause of death Total

Observed Expected SMR Obs – Exp

Overall mortality 403,692 393,723 102.5 9,969 All neoplasms 116,075 111,766 103.8 4,309 Diseases of the circulatory system 169,750 167,863 101.1 1,887 Diseases of the respiratory system 25,785 25,158 102.4 627 Diseases of the digestive system 21,452 19,845 108.0 1,607 Diseases of the genitourinary system 5,698 5,506 103.4 192

SMR: Standardized Mortality Ratio; Obs – Exp: number of observed cases minus number of expected cases

These excesses are also observed when analysis is extended to all the causes of death (i.e. with no restriction to the ones with a priori Sufficient or Limited evidence): for a total of 403,692 deaths (men and women combined), an excess of 9,969 deaths is observed, with an average of around 1,200 extra deaths per year. Most of these excesses are observed in NPCSs located in Southern and Central Italy. The distribution of the causes of deaths shows that the excesses are not evenly distributed: cancer mortality accounts for 30% of all deaths, but is 43.2% of the excess deaths (4,309 cases of 9,969). Conversely, the percentage of excesses in non cancer causes, 19%, is lower than their share of total mortality (42%). Consistently with previous studies, the results suggest that the health status of populations living in the NPCSs is worse than what regional averages show. Compared to previous studies, the analysis of the causes selected in SENTIERI, on the basis of a priori Sufficient or Limited

65 Rapporti ISTISAN 15/32 evidence of association with the environmental exposures, provides additional information on their role, though some limitations, due to methodology and data used, should be considered. With respect to the findings concerning specific sites, some points can be highlighted. Asbestos (or fluoro-edenite fibrous amphibole, see also Grosse et al. (2), with reference to Biancavilla) has been the motivation for defining six sites as NCPSs (Balangero, Emarese, Casale Monferrato, Broni, Bari-Fibronit, Biancavilla). In five of these, increases in malignant neoplasm or pleura mortality are detected; in four of them, results are consistent in both genders. In six other sites (Pitelli, Massa Carrara, Aree del Litorale Vesuviano, Tito, “Aree industriali della Val Basento”, Priolo), where other sources of environmental pollution in addition to asbestos are reported, mortality from malignant neoplasm of pleura is increased in both genders in Pitelli, Massa Carrara, Priolo, “Litorale vesuviano”. In the time span 1995- 2002, a total of 416 extra cases of malignant neoplasm of pleura were detected in the twelve asbestos-polluted sites. Asbestos and pleural neoplasm represent a unique case. Unlike mesothelioma, most causes of death analyzed in SENTIERI have multifactorial etiology; furthermore, in most NCPSs multiple sources of different pollutants are present, sometimes concurrently with air pollution from urban areas: in these cases, drawing conclusions on the association between environmental exposures and specific health outcomes might be complicated. Notwithstanding these difficulties, in a number of cases an etiological role could be attributed to some environmental exposures. The attribution could be possible on the basis of increases observed in both genders and in different age classes, and the exclusion of a major role of occupational exposures was thus allowed. For example, a role of emissions from refineries and petrochemical plants was hypothesized for the observed increases in mortality from lung cancer and respiratory diseases in Gela and Porto Torres; a role of emissions from metal industries was suggested to explain increased mortality from respiratory diseases in Taranto and in Sulcis-Iglesiente-Guspinese. An etiological role of air pollution in the raise in congenital anomalies and perinatal disorders was suggested in Falconara Marittima, Massa- Carrara, Milazzo and Porto Torres. A causal role of heavy metals, PAH’s and halogenated compounds was suspected for mortality from renal failure in Massa Carrara, Piombino, Orbetello, “Basso bacino del fiume Chienti” and Sulcis-Iglesiente-Guspinese. In Trento-Nord, Grado and Marano, and “Basso bacino del fiume Chienti” increases in neurological diseases, for which an etiological role of lead, mercury and organohalogenated solvents is possible, were reported. The increase for non-Hodgkin lymphomas in Brescia was associated with the widespread Polychlorinated biphenyls (PCBs) pollution. In order to comment these findings, some specific points should be considered, namely exposure ascertainment is a key aspect when an ecological study design is adopted in environmental epidemiology, therefore any exposure potentially affecting the population at study should be described in detail. SENTIERI is an ecological study, based on a priori hypotheses, in which all NCPS’s types of exposure were described with specific attention to human exposure. In addition, when commenting the results, the problem of concurrent air pollution exposure and/or industrial activities implying occupational risk, if present in the IPSs, was taken into account. Socioeconomic status is a determinant of health and disease, therefore in SENTIERI the Standardized Mortality Ratios were computed both crude and adjusted for an ad hoc deprivation index. About 60% versus an expected 40% of NPCS residents are in the two most deprived quintiles of the index. This hints to a possible problem of environmental justice that should be taken into account when planning remediation intervention (Figure 1).

66 Rapporti ISTISAN 15/32

37,6

21,7

16,6

12,2 11,9

12345

Figure 1. NCPS municipalities distribution by quintile of SENTIERI deprivation index

In order to pursue a better characterization of the epidemiological profile of the populations resident in the neighbourhood of NPCS, the second report of SENTIERI project (3), considers three distinct health outcomes: mortality (2003-2010), cancer incidence (1996-2005) and hospital discharges (2005-2010). The report includes a commentary explaining methodology and approach, as well as remarks on the causal association between environmental exposures and investigated health outcomes based on the a priori assessments of the epidemiological evidence; the main implications for public health and scientific research priorities are also presented. The approach put forward by SENTIERI was among those sanctioned by the World Health Organization to conduct an initial description of the health status of residents of contaminated sites. Results relating to individual diseases that can be traced back to a single agent, such as asbestiform fibres, can be easily analyzed. The Biancavilla NPCS (where the fluoro-edenite fibrous amphibole was found) displays excesses of pleural mesothelioma and its proxy, malignant pleural tumours, as does Priolo, where asbestos coexists with other pollutants. Increased risk was also recorded in NPCSs adjacent to the coast hosting harbour areas (such as Trieste, Taranto and Venice) or comprising industrial areas specializing in the production of chemicals (Laguna di Grado e Marano, Priolo and Venezia) and steel (Taranto, Terni, Trieste). Increases of pathologies, such as cancer and respiratory diseases, connected to more than one agent, in industrial sites with multiple and diverse sources of exposures, prove harder to interpret. There are also more complex cases in which results do not appear consistent in the three databases or by gender (such as lung cancer in Porto Marghera, the area of Venice, where petrol chemical industries are located, where mortality and hospital discharges show an excess among women). In order to adequately examine these findings we must consider factors such as the appropriateness of the health outcome showing the excess, considering latency and the length of the observation period. Of further interest are results relating to diseases of the urinary tract such as kidney failure in the NPCSs of Basso bacino del fiume Chienti, Taranto, Milazzo and Priolo, where exposure to nephrotoxic agents is plausible. Overall, the results discussed above are consistent with the previous findings pertaining to mortality for 1995-2002.

67 Rapporti ISTISAN 15/32

The present analysis also introduces a new element – the study of cancer incidence and hospital discharges – which can tell us a great deal about diseases with high survival rates or non-lethal ones. The overall findings can be summarized as follows (4). In both genders an excess was observed for overall cancer incidence (9% in men and 7% in women) as well as for specific cancer sites (colon and rectum, liver, gallbladder, pancreas, lung, skin melanoma, bladder and Non Hodgkin lymphoma). Deficits were observed for gastric cancer in both genders, chronic lymphoid leukemia (men), malignant thyroid neoplasms, corpus uteri and connective and soft-tissue tumours and sarcomas (women). This study, although not aiming to estimate the cancer burden attributable to the environment as compared to occupation or life-style, supports the credibility of an etiologic role of environmental exposures in contaminated sites. Ongoing analyses focus on the interpretation of risk factors for excesses of specific cancer types overall and in specific NPCSs in relation to the presence of carcinogenic pollutants. Furthermore, relevant information was provided by the study in some specific NPCSs. This is the case for example of thyroid cancer, which presents increases in cancer incidence and hospital discharges in both genders in a number of NPCSs (Brescia-Caffaro, Laghi di Mantova, Milazzo, Sassuolo-Scandiano and Taranto). The study of cancer incidence and hospital discharges also revealed cancer excesses for melanoma, breast cancer and non Hodgkin lymphoma in Brescia-Caffaro NPCS where PCBs are the site’s main pollutants (Table 2). PCBs, according to the 2013 evaluation of the International Agency for Research on Cancer (IARC), are ascertained human carcinogens for melanoma and probable carcinogens for breast cancer and non-Hodgkin lymphoma (5).

Table 2. Results for cancer causes of a priori interest for Brescia NPCS

Outcome Males Females

Obs SMR (90% CI) Obs SMR (90% CI)

Mortality 2003-2010 Skin melanoma 20 85 (56-124) 11 65 (36-108) Breast cancer 0 329 96 (88-106) Non Hodgkin lymphoma 66 109 (888-133) 76 107 (88-130) Cancer incidence 1996-2001 and 2004-2005 Skin melanoma 98 127 (106-150) 100 119 (100-140) Breast cancer 0 1187 125 (120-132) Non Hodgkin lymphoma 136 114 (99-132) 151 125 (109-143) Hospital discharges 2005-2010 Skin melanoma 700 118 (111-125) 518 110 (102-118) Breast cancer 0 1536 115 (110-120) Non Hodgkin lymphoma 233 119 (107-133) 218 118 (105-132)

Obs: number of observed cases; SMR: Standardized Mortality Ratio; CI: Confidence Interval

The results pertaining to cancer incidence in the 17 NPCSs served by cancer registries can also be presented using rankings by area or disease analyzed by a multivariate hierarchical Bayesian model. These rankings reveal an overlapping of credibility intervals, such that it is not possible to speak of a limited number of cancer sites or of certain NPCSs as being particularly affected. Every NPCS, therefore, must be considered individually and ordering them by ranking of cancer incidence wouldn’t be appropriate. Data collected concerning some of the NPCSs in the context of the SENTIERI project is so conclusive that remediation measures can immediately be put in place. This is the case, among

68 Rapporti ISTISAN 15/32 else, for the Biancavilla and Brescia-Caffaro NPCSs that we previously mentionated. In this site, characterized by presence of the largest European steel industry, the results of the study consistently showed excess risks for a number of causes of death in both genders, among them: all causes, all cancers, lung cancer, and cardiovascular and respiratory diseases, both acute and chronic. An increased infant mortality was also observed from the time trends analysis. Mortality/morbidity excesses were detected in residents living in districts near the industrial area, for several disorders including cancer, cardiovascular, and respiratory diseases. These coherent findings from different epidemiological approaches corroborate the need to promptly proceed with environmental cleanup interventions. Most diseases showing an increase in Taranto NPCS have a multifactorial etiology, and preventive measures of proven efficacy (e.g., smoking cessation and cardiovascular risk reduction programs, breast cancer screening) should be planned. The study results and public health actions are to be communicated objectively and transparently so that a climate of confidence and trust between citizens and public institutions is maintained. The next steps of SENTIERI project are represented by improvements in environmental characterization, up-to-dating of the evaluation of the scientific literature in order to generate a novel set of a priori etiological hypotheses, implementation of SENTIERI KIDS Project and consolidation of all activities in order to build a permanent epidemiological surveillance system on populations resident in Italian NPCSs. Some of these issues are discussed in other chapters of the present report (“Priority index contaminants, target organs and human exposure in contaminated sites” and “Monitoring children’s health in contaminated sites”). SENTIERI project, originally started as an Italian national activity, is now rooted in the frame of the activities of the European WHO Region (see chapter “Health impact assessment in industrially contaminated areas”). A final point concerns the potential interest of this approach for medium- and low- income countries. In this frame, the following issues should be considered. Firstly, notwithstanding the uneven distribution of resources for environmental and public health activities, that are overwhelmingly more abundant in high-income countries, so that their contaminated sites are much more thoroughly detected, investigated and to some extent remediated, a growing number of reports from other parts of the world is now throwing light on the dramatic extension of contaminated sites and on the impressing dimensions of their health impacts. In the meanwhile, recent improvements in environmental regulation in high-income countries have the indirect adverse effect of fostering selective migration of hazardous chemicals and hazardous waste to countries characterized by weak environmental regulations (if any) or by weak enforcement of existing rules. Awareness of these dramatic developments is still quite low. Fostering by all means the process of detection, characterization and remediation of contaminated sites in low-and middle-income countries must be promoted with the full support of international institutions. Development of national approaches to epidemiological surveillance in contaminated sites, consistent with the local situations in terms of environmental and health data availability, can be helpful in order to generate local data on the health impacts of contaminated sites, thus, potentially, improving attention of decision makers on this issue.

69 Rapporti ISTISAN 15/32

References

1. Pirastu R, Iavarone I, Pasetto R, Zona A, Comba P (Ed.). SENTIERI. Studio epidemiologico Nazionale dei Territori e degli Insediamenti Esposti a Rischio da Inquinamento: Risultati. Epidemiol Prev 2011;35(5-6) Suppl. Available from: http://www.epiprev.it/pubblicazione/epidemiol-prev-2011- 35-5-6-suppl-4; last visited October 2014. 2. Grosse Y, Loomis D, Guyton KZ, Lauby-Secretan B, Ghissassi F, Bouvard V, Benbrahim-Tallaa L, Guha N, Scoccianti C, Mattock H, Straif K, on behalf of the International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group International Agency for Research on Cancer, Lyon, France. Carcinogenicity of fluoro-edenite, silicon carbide fibres and whiskers, and carbon nanotubes. The Lancet Oncology 2014;15:1427-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(14)71109- X; last visited October 2014. 3. Pirastu R, Comba P, Conti S, Iavarone I, Fazzo L, Pasetto R, Zona A, Crocetti E, Ricci P (Ed.). SENTIERI. Studio epidemiologico Nazionale dei Territori e degli Insediamenti Esposti a Rischio da Inquinamento: Mortalità, incidenza oncologica e ricoveri ospedalieri. Epidemiol Prev 2014;38(2) Suppl. 1. Available from: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2147_allegato.pdf; last visited October 2014. 4. Comba P, Ricci P, Iavarone I, Pirastu R, C. Buzzoni, M. Fusco, S. Ferretti, L. Fazzo, R. Pasetto, A. Zona, E. Crocetti, for ISS-AIRTUM Working Group for the study of cancer incidence in contaminated sites. Cancer incidence in Italian contaminated sites. Ann Ist Super Sanità 2014;50(2):186-91. Available from: http://www.iss.it/binary/pubL/cont/ANN_14_02_COMBA.pdf; last visited October 2014. 5. Lauby-Secretan B, Loomis D, Grosse Y, El Ghissassi F, Bouvard V, Benbrahim-Tallaa L, Guha N, Baan R, Mattock H, Straif K on behalf of the International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group IARC, Lyon, France. Carcinogenicity of polychlorinated biphenyls and polybrominated biphenyls. The Lancet Oncology 2013;14(4):287-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(13)70104-9; last visited October 2014.

70 Rapporti ISTISAN 15/32

EPIDEMIOLOGICAL STUDIES ON PEOPLE LIVING IN CIVITAVECCHIA, AN ITALIAN INDUSTRIAL CONTAMINATED SITE

Carla Ancona, Lisa Bauleo, Francesco Forastiere Dipartimento di Epidemiologia, Servizio Sanitario Regione Lazio, Rome, Italy

Introduction

Environmental epidemiology aims to investigate the relationship between pollution from various sources and short- and long-term health effects such as cancer, cardio-respiratory disease and reproductive effects. The risk associated with environmental exposures are generally small, but the exposed population, and hence the population burden of disease, may be large. Human health is influenced from the surrounding environment; this is particularly the case for people living in contaminated sites affected by the legacy of past industrialization and the current industrial activities, especially when environmental remediation is lacking. The European Environmental Agency report on industrial emissions indicates that the cost of damage caused by emissions from the industrial facilities in Europe in 2009 is 102-169 billion of Euros, with a small number of industries causing the majority of the costs to health and the environment (1). The health impact from industrial sites is a controversial issue with many scientific uncertainties but also with a very high media coverage and communities concern. Notwithstanding the growing of environmental epidemiological research, scanty data are available in the European countries on the effects of emissions from industrial and polluted sites. We refer to emissions from sources such as power plants, steel plants, petrochemical plants and refineries, industries of various types. More complex situations are also those of industrial sites with multiple production activities developed in close proximity to urban centres. A better knowledge of the effects of industrial emissions, and of the dangerous components, is mandatory in order to update and support EC legislation in this field, to plan mitigation actions, and to implement efficient practical measures. The recent case of Taranto in Italy (air pollution from a very large steel plant with important health effects) (2) is a clear demonstration that this approach is needed together with well-coordinated actions in this field. We present here the case study of Civitavecchia where several epidemiological investigations have been performed and new studies are under way.

Civitavecchia case study

Civitavecchia (50,007 inhabitants as the 2001 national census) is an industrial town located along the northern cost of Rome (Latium region, Central Italy). It has been a reason of concern for several years because of various sources of environmental contamination potentially affecting the residential communities: a large harbor, a cement factory, and three thermoelectric power plants (Figure 1). In addition, biomass burning is frequently used in the rural part for heating purposes. The harbour (241,000 m2) has been traditional used for ferry traffic, merchant ships and tankers, only recently cruise ships also anchor there.

71 Rapporti ISTISAN 15/32

Civitavecchia Rome

b

c a. Harbour e d b. Tor Valdaliga Nord power plant c. Tor Valdaliga Sud City power plant centre d. Cement plant

e. Fiumaretta a power plant

Mediterranean sea

02.557.5101.25 km

Figure 1. Study area, industrial plants, and Civitavecchia residents

Environmental surveys indicate that dusty materials (around 500,000 tons a year) are the main source of pollution from the harbour, causing increased dust dispersion in the air while the goods are transferred from buckets to trucks. Another source of pollution from the harbour is the traffic of heavy vehicles and ferries; ships and ferries use a large amount of fuel containing high sulphur levels (up to 2.9%), and producing substantial quantities of sulphur oxides and particulates. Three thermoelectric power plants have been located in the study area: Fiumaretta, Tor Valdaliga North (TVN) and Tor Valdaliga South (TVS). The old Fiumaretta power plant was located in the northern part of periphery. Its activity began in 1953 as a coal fired plant producing of 70 MW of power; later the fuel was changed to oil and in 1969 the power was increased to 460 MW, it was closed in 1990. The power plant TVS is located about 4 km north-west of the built up area. It is active since 1964 as oil-fuelled plant and produces 1140 MW of power, it has been recently converted to a gas-fuelled plant. The power plant TVN is located about 5 km north west of the built up area, near TVS; it has been active since 1984 and produces 2,640 MW of power, the plant has been converted into a coal-fired power plant in 2010. Emissions from the power plants include particles, nitrogen dioxide (NO2) and sulphur dioxide (SO2). A large cement factory (6,500 m2) has been active since the beginning of the century until the nineties inside the town of Civitavecchia. Historical data for SO2, NO2 and total suspended particle levels collected by the local health unit since the 1980s showed high values that started to decrease during the early 1990s. During the period 1989-1991 the Italian national agency for new technologies, energy and the environment (Agenzia nazionale per le nuove tecnologie, l’energia e lo sviluppo economico sostenibile, ENEA) conducted a survey on the chemical composition of the particulate matter.

72 Rapporti ISTISAN 15/32

The survey highlighted relatively high levels of lead, vanadium and polycyclic aromatic hydrocarbons. In addition, in several sampling sites cadmium, copper and zinc were detected. However, air concentrations of these substances were below WHO air quality guideline values and were consistent with other findings reported for urban areas.

Health status of residents and workers in Civitavecchia

As indicated, several sources of air pollution have been present for several years in the area of Civitavecchia – the industrial plants, the harbour, and biomass burning – and several epidemiologic studies have been conducted, initially among workers occupationally exposed (during the eighties) and then in general population including children. The main focus of the studies has been lung cancer among the adults and respiratory diseases in children. A study among dockyard workers in the harbour published in 1985 showed an excess of lung cancer (3), lung cancer deaths were also significantly higher in a cohort of seamen than in the general population (4), and a cohort study among workers employed in one of the thermoelectric power plants showed an excess of lung cancer among those with a duration of exposure longer than 10 years (5). An excess of mesotheliomas was also noted among workers of the power plants and among seamen. As for the resident population, the first investigation on the possible impact of air pollution in the area of Civitavecchia dates back to 1987 when an epidemiological survey was conducted among primary school children and a higher frequency of respiratory diseases and bronchial reactivity was detected among children of the Civitavecchia area compared with the reference group living in a rural area (6, 7). A specific case-control study on lung cancer was conducted in 2004 to assess the role of occupational and environmental exposures (8). Subjects resident in Civitavecchia and dying from lung cancer – 234 cases and 729 controls matched by sex, age, and date of death – were enrolled, a next-of-kin interview was conducted, and environmental exposures were evaluated using historical residence data. A geographical information system was used to compute distances from the address of residence to pollution source (cement factory, power plants, harbour) and an average distance was computed for each subject. Smoking habits and occupational exposure to asbestos were associated with increased lung cancer risk. Reported traffic level of area of residence and residence near the four sources were not associated with increased risk of lung cancer. There was a significantly increased risk for those living outside the city centre, in the southern outskirts (8). The first extensive study on mortality and morbidity of Civitavecchia residents was reported in 2006 with the analysis for the period 1997-2004. Excess risks of lung and pleural cancer among men, and bronchial asthma among adults and children were detected (9). The results of an updated analysis of mortality (1998-2007) and hospitalization (2003-2007) data of Civitavecchia residents, compared with those observed among residents in the Latium region during the same periods, are reported in the Table 1 and Table 2, with the corresponding Standardized Mortality Ratios (SMRs) and Standardized Hospitalization Ratios (SHRs). Increased risks of all cancer (SMR 1.13), lung (SMR 1.23, SHR 1.30) and pleural cancer (SMR=3.11, SHR=2.87) were found among men. In addition, an increased hospitalization risk for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) (SHR 1.36) among men and breast cancer (SHR 1.18) among women was also detected. Because of the results of the epidemiological studies, and in response to the concerns of the population regarding the newly established coal-fired power plant, the Regional Environmental Observatory of the thermoelectric power plant in Civitavecchia was established in 2010.

73 Rapporti ISTISAN 15/32

Table 1. Cause specific mortality: observed (OBS) and expected (EXP) deaths, age-adjusted SMR and Confidence Intervals (CI) 95% by gender. Civitavecchia 1998-2007 (reference Latium region)

Cause (ICD-9-CM)* Men Women OBS EXP SMR CI 95% OBS EXP SMR CI 95%

All causes 2,307 2,269 1.02 0.98-1.06 2,247 2,261 0.99 0.95-1.04 All cancers 888 783 1.13 1.06-1.21 640 598 1.07 0.99-1.16 Stomach 47 49 0.97 0.71-1.28 44 37 1.18 0.86-1.58 Colon and rectum 95 92 1.03 0.84-1.26 100 82 1.22 0.99-1.48 Liver 55 53 1.04 0.79-1.36 28 43 0.66 0.44-0.95 Pancreas 45 35 1.3 0.95-1.73 44 36 1.21 0.88-1.63 Larynx 9 13 0.69 0.32-1.31 3 1.6 1.93 0.4-5.64 Trachea, bronchus and lung 285 233 1.23 1.09-1.38 54 75 0.72 0.54-0.93 Pleura 11 3.5 3.11 1.55-5.57 0 1.9 0 0-1.58 Female breast - - - - 99 95 1.04 0.85-1.27 Uterus - - - - 31 24 1.31 0.89-1.85 Prostate 63 66 0.96 0.74-1.23 - - - - Bladder 46 39 1.17 0.85-1.56 11 11 1.01 0.5-1.8 Kidney 25 20 1.23 0.8-1.82 15 10 1.48 0.83-2.44 Brain 19 20 0.96 0.58-1.49 11 19 0.58 0.29-1.04 Lymphatic and hematopoietic tissue 77 62 1.25 0.99-1.56 62 55 1.13 0.87-1.45 Leukemia 36 28 1.28 0.89-1.77 27 24 1.13 0.74-1.64 Cardiovascular disease 780 855 0.91 0.85-0.98 861 1,026 0.84 0.78-0.9 Ischemic Heart Disease 315 331 0.95 0.85-1.06 214 291 0.74 0.64-0.84 Respiratory disease 148 136 1.09 0.92-1.28 129 110 1.17 0.98-1.39 COPD 65 83 0.78 0.6-1 47 59 0.8 0.59-1.07 Digestive disease 88 104 0.85 0.68-1.04 95 97 0.98 0.79-1.2 Genitourinary disease 35 32 1.08 0.75-1.5 39 31 1.25 0.89-1.71 Trauma 105 121 0.87 0.71-1.05 94 98 0.96 0.78-1.18

* International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification

Table 2. Cause specific hospitalizations: observed (OBS) and expected (EXP) hospital admissions, age-adjusted SHR and Confidence Intervals (CI) 95% by gender. Civitavecchia 2003-2007 (reference Latium region)

Cause (ICD-9-CM) Men Women OBS EXP SHR CI 95% OBS EXP SHR CI 95%

All causes 8,199 8,383 0.98 0.96-1 10,834 11,054 0.98 0.96-1 All cancers 1,070 1,046 1.02 0.96-1.09 1,362 1,352 1.01 0.95-1.06 Stomach 40 35 1.16 0.83-1.57 33 26 1.25 0.86-1.76 Colon and rectum 94 107 0.88 0.71-1.08 89 91 0.98 0.79-1.21 Liver 30 35 0.85 0.57-1.21 15 25 0.61 0.34-1 Pancreas 25 20 1.26 0.82-1.86 28 21 1.35 0.9-1.96 Larynx 20 18 1.1 0.67-1.69 1 3 0.37 0.01-2.08 Trachea, bronchus and lung 161 124 1.3 1.11-1.52 45 45 0.99 0.72-1.32 Pleura 9 3.1 2.87 1.31-5.45 0 1.4 0 0-2.1 Female breast - 235 200 1.18 1.03-1.34 Uterus - 50 46 1.09 0.81-1.44 Prostate 61 105 0.58 0.44-0.75 - Bladder 96 113 0.85 0.69-1.04 32 28 1.15 0.79-1.63 Kidney 29 31 0.93 0.62-1.33 19 17 1.11 0.67-1.74 Brain 29 28 1.05 0.7-1.51 34 34 1 0.69-1.39 Lymphatic and hematopoietic tissue 70 58 1.21 0.94-1.53 46 51 0.9 0.66-1.19 Leukemia 26 20 1.29 0.84-1.89 15 17 0.87 0.49-1.44 to be continued

74 Rapporti ISTISAN 15/32

continues Cause (ICD-9-CM) Men Women

OBS EXP SHR CI 95% OBS EXP SHR CI 95%

Thyroid disease (240-246) 40 49 0.81 0.58-1.1 152 173 0.88 0.74-1.03 Diabetes (250) 78 95 0.83 0.65-1.03 106 110 0.96 0.79-1.16 Parkinson’s disease (332) 163 159 1.02 0.87-1.19 169 187 0.91 0.77-1.05 Peripheral nervous system disease 46 53 0.87 0.64-1.16 84 71 1.18 0.94-1.47 Cardiovascular disease 1,779 1,991 0.89 0.85-0.94 1,512 1,779 0.85 0.81-0.89 Ischemic Heart Disease 464 589 0.79 0.72-0.86 268 320 0.84 0.74-0.94 Respiratory disease 1,104 1,168 0.94 0.89-1 809 938 0.86 0.8-0.92 COPD 230 169 1.36 1.19-1.55 149 134 1.11 0.94-1.3 Asthma 43 43 1 0.72-1.35 40 39 1.03 0.74-1.4 Digestive disease 1,466 1,511 0.97 0.92-1.02 1,388 1,346 1.03 0.98-1.09 Genitourinary disease 758 809 0.94 0.87-1.01 1,470 1,129 1.3 1.24-1.37 Trauma 1,517 1,368 1.11 1.05-1.17 1,293 1,162 1.11 1.05-1.17

Innovative integrated approach in environmental epidemiology: a residential cohort study design

Most of available studies in the area of Civitavecchia (3-9) have been conducted with an ecological approach: risk estimates reported were calculated using data from health information systems (regional archives of mortality and hospitalization) and using as denominator the residents as of January 1 of each year, provided by the National Statistics Institute (Istituto Nazionale di Statistica, ISTAT). The results, therefore, could not take account the individual residential history and the specific residential area. The Department of Epidemiology of the Regional Health Service of Latium Region has recently developed an innovative approach (residential cohort study) integrating modeling development, full use of registry data, and epidemiology data analysis techniques to provide science-based information on health risks attributable to environmental and occupational exposures around industrial sites in Italy (10). Already conducted studies in areas of high ambient pressure in Italy have shown the possibility of using this innovative approach (http://www.eraslazio.it/) (2, 11-12). The residential cohort study design is the more suitable approach for the analysis of the effects of a potential risk factor in an exposed population. It allows to evaluate the long-term effects of environmental exposure and to estimate the exact time when each subject is at risk of developing the event under study (person-time). The design of epidemiological cohort takes into account the calculation of the rates of changes in the denominator and allows assessing for each subject the individual level of environmental exposure, employment, and socioeconomic status. In order to conduct the study, a cohort of the population is recruited and followed-up, environmental exposure is assigned on the basis of residence, and the identification and control of a number of factors, potential confounders, is performed. All the approach involves the enrollment of residential cohorts defined from Municipal Registers. The Civitavecchia cohort consists of all residents in the municipality at 1 January 2004 and sub sequentially entered until 31 December 2011. Follow-up for vital status is conducted at the municipalities of residence until 31 December 2012. Subjects were considered as lost to follow-up if they died or moved out of the municipality of residence. Lagrangian dispersion models are used to reconstruct the spatial pattern of ground level concentrations of air pollutants at high resolution in order to provide information concerning population exposure at residential level. The model simulates the transport, dispersion and

75 Rapporti ISTISAN 15/32 deposition of pollutants emitted from the source using the characteristics of the plant, orography and meteorological data. The model follows the path of fictitious particles in the atmospheric turbulent flow, and it is able to take into account complex situations, such as the presence of obstacles, breeze cycles, strong meteorological non homogeneities and non-stationary, wind conditions. To each subject in the cohort, an exposure value of the industrial pollutant corresponding to the estimated map values at his/her address of residence at the time of inclusion in the cohort can be assigned. We plan to analyze natural and cause-specific mortality and hospital admissions. The underlying cause of death for deceased subjects is retrieved from the regional Registry of Causes of Death, while hospital admissions are obtained from the regional Hospital Information System. For each subject only the principal diagnoses reported in hospitalization record is used and the event is defined at the time of the first hospitalization for a specific cause during the study period. For each subject age, gender, region of birth, civil status, and an area-based Socio-Economic Position (SEP) index are considered. Socioeconomic status is of particular interest since important differences in health depending on the social level have been found with a general trend towards worsening of mortality and morbidity for the most deprived populations. The indices of deprivation are multidimensional measures of disadvantage and are usually measured on aggregates defined on a geographical basis. Provided that the level of aggregation chosen is very small, for example the census block, the indices thus obtained can be related to individual subjects belonging to the units of aggregation (13). Cohort members may be also linked to the National Pension Fund (Istituto Nazionale della Previdenza Sociale, INPS) database, which includes information on the employing company, the industrial sector, and duration of employment. In addition, as a surrogate of long-term exposure to traffic air pollution, the presence of a highway (in a 500 m buffer) and major traffic roads (within a 150 m buffer) could be taken into account.

Biomonitoring study in Civitavecchia

Epidemiological studies carried out in Civitavecchia district indicated increased mortality and morbidity for lung cancer, pleural mesothelioma and respiratory diseases both in workers and among residents. However, individual data about human exposure to contaminants from the different sources of pollution in this area are not available. Some of these pollutants, characterized by chemical and physical stability and potential toxicity, may contaminate soil, plants and animals, and thus enter the food chain. These pollutants are present in the tissues of the general population generally at relatively low concentrations, with a half-life of even several years. High concentrations in the body may be associated with health effects. The aim of the epidemiological program (known as ABC: Ambiente e Biomonitoraggio nell’area di Civitavecchia – environment and biomonitoring in Civitavecchia district) is to study the health status of the population, to describe the frequency distribution of the individual risk factors, to evaluate indexes of possible contamination of toxicological significance, and to study the possible relationships between environmental risk factors, body burden, and specific diseases. The ABC program involves, in the period 2013-2014, 1200 residents in Civitavecchia and in the nearby municipalities (Santa Marinella, Allumiere, Tolfa and Tarquinia). They were randomly selected from the Municipal Register’s data and their residence addresses has been geocoded using GIS (Geographic Information System) techniques. Dispersion models performed by the Regional Environmental Agency in Latium (ARPA Lazio) are used to

76 Rapporti ISTISAN 15/32 estimate the footprints of the pollutants emitted from the industrial plants. Study participants received a letter of invitation to participate in the study. Biomonitoring of the following pollutants are performed: urinary metals (Sb, Be, Mo,Cd, Sn, W, Ir, Pt, Hg, Tl, V, Cr, Mn, Co, Ni, Cu, Zn, Rh, Pd, As); metabolites of Polycyclic Aromatic Hydrocarbons (PAHs) in urine; benzene metabolites in urine; cotinine in urine. Glucose and lipid metabolism, liver, renal, and endocrine function are evaluated through blood laboratory tests. Tests of lung function are also carried out as well as saturometry (oxygen rate in the blood with an illuminated sensor placed on the fingertip), anthropometric and blood pressure measurements. Information on individual characteristics, histories of exposure, such as the consumption of local food, occupational history, lifestyle and medical history are collected through a validated questionnaire. Samples of nails and hair are also collected. The biological material (blood, urine, nails and hair) is stored in a biobank for future analysis related to the possible mechanisms of biological damage.

Conclusions

The Civitavecchia case study has been used to develop an innovative approach integrating modeling development, full use of registry data, and epidemiology data analysis techniques, in order to provide science-based information on health risks attributable to environmental and occupational exposures around industrial sites.

References

1. European Environmental Agency. Revealing the costs of air pollution from industrial facilities in Europe. Copenhagen: EEA; 2011. Available from: http://www.eea.europa.eu/themes/industry; last visited September 2014. 2. Mataloni F, Stafoggia M, Alessandrini E, Triassi M, Biggeri A, Forastiere F. A cohort study on mortality and morbidity in the area of Taranto, Southern Italy. Epidemiol Prev 2012;36(5):237-52. 3. Bonassi S, Ceppi M, Puntoni R, Valerio F, Vercelli M, Belli S, Biocca M, Comba P, Ticchiarelli L, Mariotti F, et al. Mortality studies of dockyard workers (longshoremen) in Italy. Am J Ind Med 1985;7(3):219-27. 4. Rapiti E, Turi E, Forastiere F, Borgia P, Comba P, Perucci CA, Axelson O. A mortality cohort study of seamen in Italy. Am J Ind Med 1992;21(6):863-72. 5. Forastiere F, Pupp N, Magliola E, Valesini S, Tidei F, Perucci CA. Respiratory cancer mortality among workers employed in thermoelectric power plants. Scand J Work Environ Health 1989;15(6):383-6. 6. Forastiere F, Corbo GM, Michelozzi P, Pistelli R, Agabiti N, Brancato G, Ciappi G, Perucci CA. Effects of environment and passive smoking on the respiratory health of children. Int J Epidemiol 1992;21(1):66-73. 7. Forastiere F, Corbo GM, Pistelli R, Michelozzi P, Agabiti N, Brancato G, Ciappi G, Perucci CA. Bronchial responsiveness in children living in areas with different air pollution levels. Arch Environ Health 1994;49(2):111-8. 8. Fano V, Michelozzi P, Ancona C, Capon A, Forastiere F, Perucci CA. Occupational and environmental exposures and lung cancer in an industrialised area in Italy. Occup Environ Med 2004;61(9):757-63. 9. Fano V, Forastiere F, Papini P, Tancioni V, Di Napoli A, Perucci CA. Mortalità e ricoveri ospedalieri nell’area industriale di Civitavecchia, anni 1997-2004. Epidemiol Prev 2006;30(4-5):221-6.

77 Rapporti ISTISAN 15/32

10. Ancona C, Mataloni F, Badaloni C, Bolignano A, Bucci S, Davoli M, Golini MN, Narduzzi S, Sozzi R, Forastiere F. Residential cohort approach in industrial contaminated sites: the ERAS Lazio project. Epidemiol Prev 2014;38(2 Suppl 1):158-61. 11. Mataloni F, Ancona C, Badaloni C, Bucci S, Busco S, Cupellaro E, Pannozzo F, Davoli M, Forastiere F. Cancer incidence and mortality in the cohort of residents close to the Italian nuclear power plants of Borgo Sabotino and Garigliano. Epidemiol Prev 2012;36(5):253-62. 12. Golini MN, Ancona C, Badaloni C, Bolignano A, Bucci S, Sozzi R, Davoli M, Forastiere F. Morbidity in a population living close to urban waste incinerator plants: a retrospective cohort study using a before-after design. Epidemiol Prev 2014;38(5):323-34. 13. Cesaroni G, Agabiti N, Rosati R, Forastiere F, Perucci CA. An index of socioeconomic position based on 2001 Census, Rome. Epidemiol Prev 2006;30(6):352-7.

78 Rapporti ISTISAN 15/32

EPIDEMIOLOGICAL STUDY IN AN ITALIAN INDUSTRIAL CONTAMINATED SITE WITH OIL REFINERIES AND PETROCHEMICAL PLANTS

Lucia Fazzo (a,b), Francesco Tisano (c), Caterina Bruno (a,b), Marco De Santis (a,b), Amerigo Zona (a,b), Pietro Comba (a,b) (a) Dipartimento di Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria, Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italy (b) WHO Collaborating Centre for Environmental Health in Contaminated Sites, Rome, Italy (b) Registro Tumori della Provincia di Siracusa, ASL, Siracusa, Italy

Introduction

The present contribution shows the frame of the epidemiological investigations in a Contaminated Site (CS) characterized by heavy environmental contamination. The territory of Priolo CS (Sicily Region) was investigated in the national and regional epidemiological surveillance programmes, which showed a worse health status of the resident population, with respect to the regional and surrounding areas. On the basis of these figures, an interdisciplinary group of epidemiologists, public health professionals and environmental scientists, belonging to local, regional and national institutions, are currently studying the specific role of the environmental pollution spread by the industries on the health status of the population living in the area. In this contribution we present the first step of these investigations. The territory around the industrial area of Priolo, in Sicily, is one of the 39 Italian National Priority CSs (NPCSs) included in the national remediation programme. The CS of Priolo was already defined in 1998 and has been confirmed in the most recent Decree (152/2006). The chapter “SENTIERI project: epidemiological study of residents in national priority contaminated sites in Italy” of this report describes the criteria used in Italy for the definition of NPCSs: the typology of the area, the concentration of the pollutants in the different matrices and their possible impact on human health and the environment. In the Priolo CS large chemical industrial settlements are presents: two refineries, three petrochemical plants, a liquid gas production plant, an incinerator of harbour wastes, a cement plant, a former asbestos-cement plant (Eternit) and several landfills, comprising hazardous waste. The area extends for about 30 km along the coast, including the municipalities of Augusta, Priolo, Melilli and Syracuse, covers a total area of 15,900 hectares (5,815 of land and 10,185 of sea), and comprises the harbour area of Syracuse and Augusta bay (Figure 1). A progressive and diffused contamination of different environmental compartments was documented: toxic, persistent and bioaccumulable compounds, such as heavy metals, PolyChlorinated Biphenyls (PCBs), dioxins, and Polycyclic Aromatic Hydrocarbons (PAHs), have been detected; past and present exposure to Volatile Organic Compounds (VOCs) has also been ascertained. The priority index contaminants (PICs) have been identified on the basis of the criteria described in the chapter “Priority index contaminants, target organs and human exposure in contaminated sites”.

79 Rapporti ISTISAN 15/32

Figure 1. The area of Priolo Contaminated Site

Health status of the population resident in Priolo CS

Previous investigations

The overall area included in Priolo CS (constituted by four municipalities) was considered in the SENTIERI project, a national epidemiological investigation on the health status of the populations living in Italian contaminated sites (1,2). The methods of SENTIERI project have been described in the chapter “SENTIERI project: epidemiological study of residents in national priority contaminated sites in Italy”. Excesses of mortality (1995-2002) for lung and pleural neoplasms and respiratory diseases, with respect to the regional rates, were found in the first study in the population living in the overall area included in the Priolo CS (1). In the subsequent investigation, including extension of the mortality study (2003-2010) and new investigations on hospital admissions and cancer incidence, the incidence of all cancers has been shown in excess in both genders with respect to the pool of Cancer Registries of Central and Southern Italy. Specific neoplasms reported in excess in both genders were mesothelioma and tumours of liver and of pancreas. In the analysis by gender, excesses of tumours of lung, bladder and central nervous system have been detected in men and excesses of colon-rectum, breast and uterus cancers in women (2).

80 Rapporti ISTISAN 15/32

The area of Priolo was investigated by the Sicilian Regional Department of Health - Epidemiological Observatory, in an epidemiological surveillance programme on populations living in the regional areas defined as at high environmental risk. Mortality and hospitalization for specific diseases in populations living in the study areas were analysed, separately by gender, in comparison with the neighbouring municipalities and the regional population. The estimates showed increases in overall mortality and morbidity in Priolo CS. Increases of specific neoplasms were found with respect to the both reference populations. Malignant tumours of pleura were in excess in both genders, such as the acute respiratory diseases. Among men, the hospitalizations for lung cancer and Hodgkin’s disease are in excess, while for women there is an increase in mortality for liver cancer and in hospitalization for larynx, breast, bladder, uterus and ovary cancers and for blood neoplasms (3).

New investigations

Given the documented indications of a heavily diffused environmental pollution and of a comprimised health status of the population, an investigation on the distribution of cancer incidence into the territory of the CS and its association with the spatial distribution of industrial emissions and leaks was carried out. In these contexts the availability of local sources of environmental and health data are essentials. Disease Registries (a Cancer Registry, in this case) allow a high quality of ascertainment and encoding of cases and provide individual information, such as address and residential history of cases; the availability of environmental data about the contaminants present in the different matrices may allow to generate etiological hypotheses, based on a priori evidence. Information on characteristics and location of industrial sources enables creation of dispersion models of contamination, in particular of atmospheric pollutants, useful for the identification of areas with higher impacts. It should be noted that environmental pressure due to the concurrent presence of multiple toxic agents in different environmental matrices, such as in the case of Priolo CS, may affect the resident population through different routes of exposure and mechanisms. The present case-study is mainly focused on exposures due to inhalation of industrial emissions fall-out, that can be the object of a spatial analysis; other sources of exposure (diet, occupation) are not appropriately dealt with by spatial study designs, but a geographical approach may nevertheless significantly contribute to the knowledge on the overall burden of cancer.

Materials and methods

Cancer Registry database and selection of cases

The present investigation was based on the database of the Cancer Registry of Syracuse Province (Registro Tumori della Provincia di Siracusa, RTPS), which covers the territory of Syracuse Province, including the four municipalities constituting Priolo CS (Augusta, Melilli, Priolo and Syracuse). The Registry is part of the Italian Network of Cancer Registries (Associazione Italiana Registri Tumori, AIRTUM) and is certified by the International Agency for Research on Cancer (IARC) (4). The importance of the database of a Cancer Registry in evaluating the possible health impact of environmental pollution, in particular in a contaminated site, requires a description of the

81 Rapporti ISTISAN 15/32 methods used by the RTPS in the ascertainment of the cancer cases and in creating the database itself. The RTPS, established since 1997 by the Sicilian Government, is funded by the Local Health Authority of Syracuse with the partnership of the Department of Hygiene of the University of Catania; since 2005 it joined the Integrated Cancer Registry (Registro Tumori Integrato, RTI) of Catania, Messina and Syracuse provinces (5). The Registry, after a one-year experimental phase to evaluate feasibility and to collect prevalent cases, certifies all cases diagnosed since 1999, residing in Syracuse Province at diagnosis time. The registration is based on active case finding. The collection and registration of data is done in three steps: a) checking the quality of data and linkage with the other information; b) evaluating and coding all cases; c) data loading with “CanReg 4” software provided by IARC. The archives of histology and citology reports, the regional archive of death certificates and of hospital discharge records (provided by the Regional Department of Health - Epidemiological Observatory), the archives of hospitals and private clinics, the records of local health care districts (the health insurance, compensation funds) are the major sources of the information for the RTPS. The RTPS has access to the municipal rosters in order to check individual data, comprising vital status. The Registry receives from the Regional Department of Health - Epidemiological Observatory the records of all patients residents in Syracuse province admitted to any regional and extra-regional hospital. The active case detection is performed in hospitals, in pathology laboratories and in local health care districts, that the Registry staff visits periodically. A check procedure is performed for cases of undefined malignant cancer, of unknown primary site, or of other missing information, with outpatient record or death certificate, including the contact with the family practitioner and the rescreening of sources. Since 2007 an internal software providing linkage with many current database (mortality, hospital discharge records, etc.) has been used, and the IARC Check software is used for the control of duplicates and inconsistencies or errors. Follow-up procedures include periodic record linkage with the mortality registry performed by RTPS. The main objectives of the Cancer Registry are to estimate the cancer incidence rates in order to evaluate future needs in terms of diagnosis and therapy and to appropriately target prevention activities, also through survival studies, the latter possible after five years of recording. The active contribution of the RTPS to local cancer control strategies includes situation analyses, such as cervical cancer screening monitoring, and evaluating of health services. Data are made available to Local Health Authority and to Regional Government for planning of the regional network of health services for cancer patients. The use of the database of a Cancer Registry in the epidemiological investigation on the possible impact of environmental pollution is recent in Italy, and this project in the area of Priolo CS represents a case-study. For a methodological discussion on the contribution of cancer registries in environmental health studies, see Comba et al. 2011 (6).

Cancer incidence data and epidemiological analysis

In the present investigation, 34 cancer sites or groups of sites were considered. According to the coding rules adopted in cancer registration, International Classification Diseases for Oncology 3rd edition (ICD-O-3) codes, based on topographic criteria, were used. At the beginning of the study, the database of RTPS included the cases diagnosed in 1999-2006 period.

82 Rapporti ISTISAN 15/32

All subjects with a neoplasm in a predefined list of sites, resident in the investigated municipalities, have been identified in Cancer Registry database. The addresses at time of diagnosis, and historical residence data, of each identified case were obtained from Municipal Registrar Offices. From the original RTPS database, a second database was derived, reporting the number of cases for each selected tumour site, divided for each municipality and for the overall area of Priolo CS: each case was assigned to the municipality of the residence at diagnosis time and the number of cases was stratified by 5 years-age classes and by gender. The population resident in the study area was calculated on the basis of the population at 1/1/2003, multiplied by the eight years of observational period: the population was stratified by 5 years-age classes and by gender in the final database. The same computation was performed for the provincial population, excluding the study area, in order to calculate reference rates. Standardized Incidence Ratios (SIRs), and their corresponding 95% Confidence Intervals (CI), for each selected tumour, were computed for Priolo CS overall area and for each municipality included in the CS, with respect to Syracuse Province, excluding the residents in the study area. The analyses, standardized by age-class, were performed separately by gender, using STATA software.

Results

Detailed information about contaminants’ concentration levels in different matrices, routinely collected, was available and the a priori approach described in the chapter “SENTIERI project: Epidemiological Study of Residents in National Priority Contaminated Sites in Italy” of this report could be used in the interpretation of the results of the analysis. The epidemiological investigation considered 2,552 cases (1,808 men and 744 women) living in the area of Priolo CS at time of diagnosis, who had a diagnosis of neoplasm in one of the 34 selected cancer sites in the 1999-2006 period. In the same period, 15,789 total cancer cases (9,097 males and 6,692 females) were diagnosed in the province of Syracuse. The population served by the Cancer Registry of Syracuse Province was constituted by 396,517 inhabitants (194,104 men and 202,413 women) at 1/1/2003. The cases at study are distributed in the four municipalities such as: 549 in Augusta (376 men and 173 women), 131 in Melilli (95 men and 36 women), 138 in Priolo (101 men and 37 women) and 1,734 in Syracuse (1,236 men and 498 women). Tables 1 and 2 show the SIRs in the overall CS area and in each municipality, respectively. In CS overall area, excesses have been found in one or both genders, for most of the investigated diseases; the municipalities of Syracuse and Augusta mostly contribute to the observed increases. Taking into account the evaluation of the a priori evidence of association between exposure to Priority Index Contaminants (PICs) present in the area and specific cancers, it is now possible to list the diseases in excess with a sufficient and/or limited a priori evidence of association with one or more PICs. In addition to these, the increases in pleural mesothelioma observed in both genders in Priolo CS overall area and in all municipalities, except Melilli, deserve an apart mention, due to the fact that the occupational exposure to asbestos was documented both in Syracuse (former asbestos-cement plant) and in Augusta (refineries and chemical industries). In general terms, it was shown that a number of malignant diseases sufficiently related to some PICs in international reviews are in excess in both genders, as if an environmental frame

83 Rapporti ISTISAN 15/32 of exposure took place in Priolo CS overall area. Syracuse and, partially, Augusta municipality mainly contributed to the results observed for the CS overall area. The lack of excesses observed in Priolo and Melilli should not be overlooked, because of the low statistical power due to small population size.

Table 1. Standardized Incidence Ratios (SIR) in Priolo CS overall area (1999-2006)

Neoplasms ICD-O-3 Code Men Women

Obs* SIR 95%CI^ Obs* SIR 95%CI^

All malignant neoplasms C00-C043, 3,426 1.20 1.16 1.24 2,732 1.14 1.10 1.18 C45-C96, D090 Oesophagus C15 16 0.85 0.48 1.37 5 0.68 0.22 1.58 Stomach C16 108 0.83 0.68 1.00 59 0.89 0.67 1.14 Colon-rectum C18-21 422 1.18 1.07 1.30 360 1.05 0.94 1.16 Liver C22 167 1.10 0.94 1.28 95 1.35 1.10 1.65 Gallbladder and biliary tract C23-24 46 1.180.86 1.57 69 1.20 0.93 1.52 Pancreas C25 108 1.35 1.10 1.62 107 1.46 1.19 1.76 Larynx C32 91 1.48 1.19 1.82 1 0.14 0.00 0.76 Trachea, bronchus and lung C33-34 609 1.23 1.13 1.33 109 1.23 1.01 1.48 Mesothelioma of pleura C45 38 2.23 1.58 3.06 9 2.21 1.01 4.19 Connective and soft tissue C49 18 0.77 0.46 1.21 13 0.72 0.38 1.22 Melanoma of skin C43 64 1.39 1.07 1.78 66 1.96 1.51 2.49 Bone C40-C41 9 0.91 0.42 1.73 6 1.40 0.51 3.05 Breast C50 13 2.00 1.06 3.42 814 1.15 1.07 1.23 Uterus C53-C54 216 0.89 0.78 1.02 Cervix of uterus C53 51 0.77 0.58 1.02 Corpus of uterus C54 165 0.94 0.80 1.09 Ovary C56 97 1.05 0.85 1.28 Prostate C61 494 1.221.12 1.34 Testis C62 44 1.401.02 1.89 Bladder C67, D090 490 1.19 1.08 1.30 84 1.57 1.25 1.94 Kidney and other urinary organs C64-C66, C68 87 1.30 1.04 1.60 39 1.31 0.93 1.79 Central nervous system C70-C72 79 1.521.20 1.89 47 1.02 0.75 1.36 Thyroid gland C73 39 1.28 0.91 1.75 151 1.17 0.99 1.37 Lymphohemopoietic system C81-C96 301 1.151.02 1.28 213 1.08 0.94 1.24 Non Hodgkin lymphomas C82-85, C96 114 1.100.90 1.32 87 1.04 0.83 1.28 Hodgkin lymphoma C81 26 1.36 0.89 1.99 23 1.37 0.87 2.05 Myeloma C88,C90 55 1.12 0.84 1.45 44 1.24 0.90 1.66 Leukaemias C91-C95 106 1.17 0.96 1.42 59 0.98 0.74 1.26 Lymphoid leukaemias C910-C911 48 1.50 1.10 1.98 24 0.95 0.61 1.42 Acute lymphoblastic leukaemia C910 13 0.930.49 1.58 10 1.17 0.56 2.16 Chronic lymphocitic leukaemia C911 35 1.94 1.35 2.70 14 0.84 0.46 1.41 Myeloid leukaemias C920-C921 43 1.12 0.81 1.51 24 1.15 0.74 1.71 Acute myeloblastic leukaemia C920 24 1.02 0.65 1.51 14 1.03 0.56 1.72 Chronic myeloid leukaemia C921 19 1.30 0.78 2.02 10 1.40 0.67 2.57

*Observed cases; ^ Confidence Interval

84 Rapporti ISTISAN 15/32

5 1.58 (0.51-3.69) 3 3 0.75 (0.15-2.18) 0.54 (0.11-1.59) 0 0 0 3 2.60 (0.54-7.60) 40 0.95 (0.68-1.29) 14 11 1.00 (0.54-1.67) 1.10 (0.55-1.96)

(95%CI)^ CI)^SIR Obs*

(0.41-2.95) 0 0 (0.41-2.95)

2 0.89 (0.11-3.21) 27 1.06 (0.70-1.55) 5 1.26 5 0.29 (0-1.61) 0.29 (0-1.61) 2 1.29 (0.16-4.66) 1 0.93 (0.02-5.19) SIR (95%CI)^ (95%CI)^ SIR Obs* SIR (95% 1.25 (1.15-1.36) 1.25 (1.15-1.36) 2.08 (0.43-6.07) 0.62 (0.27-1.21) 187 1.23 (0.98-1.53) 1.99 (1.31-2.89) 1 1.02 (0.88-1.18) 0.91 (0.44-1.67) 8 18 139 1.27 (0.75-2.00) 0.85 (0.02-4.73) 10 0.96 (0.41-1.89) 0.79 (0.47-1.25) 1.00 (0.84-1.18) 1.37 (0.87-2.05) 0 1.03 (0.49-1.90) 0 6 5 18 34 2.66 (1.55-4.25) 1.18 (0.43-2.56) 7 1.37 (0.44-3.19) 0.94 (0.56-1.49) 1.25 (0.03-6.98) 1.07 (0.74-1.50) 1.30 (1.12-1.51) 10 1.84 (0.74-3.80) 0.79 (0.55-1.09) 3 0.49 (0.18-1.06) 0 2 2.52 (1.21-4.64) 0.90 (0.61-1.29) 0 1.00 (0.21-2.93) 1.15 (0.70-1.78( 0.38 (0.05-1.37) 5 1.35 (0.74-2.26) 2.44 (0.79-5.69) 1.05 (0.39-2.29) 1.48 (0.79-2.54) 31 1.65 (1.17-2.25) 1.20 (0.88-1.61) 7 1.18 (0.80-1.68) 1.27 (0.77-1.95) 3 1.59 (0.52-3.72) 1 1.59 (0.64-3.28) 10 0.73 (0.24-1.70) 0.88 (0.18-2.57) 4 1.29 (0.72-2.13) 5 0.47 (0.01-2.61) 0.58 (0.28-1.06) 1 0.62 (0.13-1.80) 0 1.34 (0.36-3.43) 2 0.64 (0.02-3.54) 3 0.73 (0.24-1.70) 3 11 0.58 (0.01-3.23) 0.61 (0.07-2.20) 2 0.75 (0.09-2.72) 1.77 (0.71-3.65) 1 0.96 (0.20-2.79) 5 0.36 (0.07-1.04) 0.94 (0.47-1.69) 1.95 (0.63-4.55) 0 0.34 (0.04-1.22) 1.44 (0.17-5.20) 1 0.46 (0.01-2.59) 2 0.99 (0.32-2.32) 1 1 0 0.89 (0.02-4.97) 0 1.03 (0.12-3.72) 1 0.41 (0.01-2.28) 0.28 (0.01-1.57) 0 1.08 (0.03-6.04) 0 0 5.12 (1.39-13.00) 5.12 (1.39-13.00) 4 3.63 (0.99-9.29) 0 Women Men Women Women Men

3 8 0 4 1 1 6 6 5 5 3 1 2 7 5 2 81 81 27 10 18 23 17 36 30 20 14 13 39 45 20 15 570 174 Obs* Augusta Melilli Melilli Augusta

Men Men SIR (95%CI)^ 1.21 (1.12-1.31) 1.21 (1.12-1.31) 1.05 (0.28-2.67) 0.96 (0.62-1.42) 1.26 (1.01-1.55) 1.30 (0.92-1.77) 1.64 (0.87-2.81) 1.31 (0.81-2.00) 1.33 (0.76-2.16) 1.25 (1.04-1.50) 4.21 (2.30-7.06) 0.44 (0.05-1.58) 1.45 (0.77-2.48) 0.55 (0.01-3.03) 0.77 (0.02-4.29) 1.08 (0.86-1.33) 1.04 (0.38-2.25) 1.14 (0.92-1.40) 1.47 (0.88-2.29) 2.15 (1.35-3.25) 1.78 (0.85-3.27) 0.92 (0.67-1.22) 0.79 (0.45-1.29) 1.65 (0.61-3.60) 1.03 (0.49-1.88) 0.84 (0.47-1.39) 0.64 (0.17-1.63) 0.76 (0.09-2.76) 0.55 (0.07-1.98) 1.32 (0.63-2.43) 1.28 (0.47-2.79) 1.38 (0.38-3.54)

4 2 1 1 6 6 4 2 2 6 4 25 90 39 13 21 16 14 13 88 94 19 22 10 47 16 10 15 10 687 123 Obs* ^ IntervalConfidence ^ ; Uterus

Stomach leukaemia Acute lymphoblastic Colon-rectum Colon-rectum Liver tract biliary and Gallbladder Larynx of Mesothelioma pleura Bone organs urinary other and Kidney system Central nervous gland Thyroid system Lymphohemopoietic lymphomas Non Hodgkin lymphoma Hodgkin Myeloma Leukaemias leukaemias Lymphoid leukaemias Myeloid leukaemia Acute myeloblastic leukaemia myeloid Chronic Pancreas Breast Corpus of uterus Prostate leukaemia lymphocitic Chronic Bladder Trachea, bronchus and lung lung and bronchus Trachea, All malignant neoplasms neoplasms All malignant Table 2a. Standardized Incidence Ratios (SIR) in Priolo CS, in (SIR) Ratios Incidence 2a. Standardized Table (1999-2006) municipality by Neoplasms Oesophagus *Observed cases Connective and soft tissue tissue soft and Connective Melanoma of skin of Melanoma Cervix of uterus of uterus Cervix Ovary Testis

85 Rapporti ISTISAN 15/32

40 70 0.87 (0.62-1.19) 1.09 (0.85-1.38)

153 0.91 (0.77-1.07) 113 0.92 (0.76-1.11)

(95%CI)^ CI)^SIR Obs*

6 0.90 (0.33-1.96) 5 1.73 (0.56-4.03) 66 1.58 (1.22-2.01) 1 0.20 (0-1.09) 34 1.61 (1.11-2.24) 10 1.07 (0.51-1.97) 17 12 9 1.06 (0.62-1.70) 1.21 (0.62-2.11) 1.56 (0.71-2.96) 9 8 0.96 (0.44-1.82) 1.60 (0.69-3.16) 342 1.25 (1.12-1.39)

(0.69-1.89) 17 1.18 (0.75-1.60) 29 1.12

SIR (95%CI)^ (95%CI)^ SIR Obs* SIR (95% 2.75 (0.07-15) 2.75 (0.07-15) 11 0.86 (0.43-1.53) 1 4.59 (0.12-26) 0.19 (0-1.08) 17 1.46 (0.85-2.34) 4 1.40 (0.38-3.58) 0.94 (0.79-1.12) 2346 1.21 (1.16-1.26) 1894 1.14 (1.09-1.19) (1.09-1.19) (0.63-1.20) 1894 1.14 (1.16-1.26) (0.89-1.15) 41 0.88 (0.57-0.93) (0.79-1.12) 2346 1.21 (0.97-1.70) 242 1.01 (1.04-1.32) (1.13-1.81) (0.46-3.33) 0.94 65 0.73 52 1.29 (0.79-1.66) (0.61-1.58) 286 1.18 74 1.44 (1.08-1.72) 1.43 (0.08-2.30) 1.01 31 1.17 (0.38-1.46) (0.41-2.94) 1.05 (0.29-2.69) 75 1.37 (1.30-2.44) 0.64 10 0.79 (0.39-1.32) 1.26 109 42 1.80 (1.08-1.97) (0.01-5.44) 0.59 (0.12-1.72) 12 1.05 (0.86-1.27) 0.76 (0.12-3.67) 46 1.47 0.98 420 57 1.02 1.25 (1.13-1.37) 1.16 (0.88-1.51) 0.94 (0.67-1.29) 0.93 (0.50-1.60) 81 (1.02-2.13) 0.51 (0.06-1.85) 11 (0.66-1.38) 1.10 (0.55-1.96) 1.32 (1.04-1.63) 31 1.50 (0.97-1.64) 0.74 (0.20-1.89) 2.50 (1.25-4.47) 31 0.97 (1.05-1.87) (0.89-1.25) (0.74-1.27) (0.01-3.22) 58 1.27 561 (0.54-1.82) (0.01-2.16) 1.03 (0.21-3.01) 50 1.42 144 1.06 (1.10-1.43) (0.92-1.87) 57 0.98 (1.01-1.55) 0.58 1.14 (1.05-1.24) (0.72-1.36) 12 1.04 (0.71-2.01) 0.39 (0.61-1.97) 339 224 1.26 (0.70-1.77) (0.33-2.38) 33 1.33 (0.80-1.55) 0.49 (0.13-1.25) 89 1.26 (0.59-8.32) 42 1.00 (1.05-1.65) 1.15 16 1.21 (1.08-1.34) 1.24 (0.47-1.69) (0.58-5.41) 20 1.15 (1.28-2.47) 1.02 38 1.13 26 (0.01-1.61) 2.85 81 1.33 63 (0.02-3.96) 11 0.94 (1.59-3.40) 2.11 39 1.81 1.26 (0.82-1.84) 0.29 1.69 (1.30-2.16) (0.03-6.69) 0.71 29 2.37 105 1.20 1.18 (0.96-1.43)

Women Women Men

1 5 4 2 5 0 3 1 1 2 0 2 4 3 1 1 4 5 3 4 1 1 0 1 0 0 0 19 19 39 13 11 13 129

Obs*

Priolo Syracuse

Men Men SIR (95%CI)^ 2.95 (0.36-11) 2.95 (0.36-11) 2.62 (0.07-15) 1.24 (1.08-1.43) 1.36 (0.65-2.50) 1.37 (0.91-1.98) 1.03 (0.47-1.95) 0.90 (0.11-3.27) 1.33 (0.49-2.90) 1.09 (0.30-2.79) 1.12 (0.76-1.57) 3.04 (0.63-8.88) 1.36 (0.16-4.91) 0.72 (0.09-2.58) 1.63 (1.15-2.25) 0.94 (0.11-3.41) 1.10 (0.72-1.61) 0.75 (0.16-2.20) 1.27 (0.35-3.26) 1.00 (0.21-3.62) 1.25 (0.76-1.93) 0.63 (0.17-1.61) 3.16 (0.86-8.08) 1.43 (0.39-3.65) 1.44 (0.62-2.83) 1.94 (0.53-4.98) 0.96 (0.02-5.33) 2.96 (0.61-8.65) 1.30 (0.27-3.79) 0.70 (0.02-3.92) 2.25 (0.27-8.12)

0 9 2 6 4 3 2 2 2 1 2 3 4 2 4 4 4 8 4 1 3 3 1 2 10 28 32 37 26 20 206 Obs*

^ IntervalConfidence ^ ;

Bladder Breast leukaemia Acute myeloblastic Testis Colon-rectum Colon-rectum Liver tract biliary and Gallbladder Pancreas Larynx of Mesothelioma pleura skin of Melanoma Bone Uterus organs urinary other and Kidney system Central nervous gland Thyroid system Lymphohemopoietic lymphomas Non hodgkin lymphoma Hodgkin Myeloma Leukaemias leukaemias Lymphoid leukaemia Acute lymphoblastic leukaemias Myeloid Corpus of uterus Corpus of uterus Prostate All malignant neoplasms neoplasms All malignant Stomach tissue soft and Connective Table 2b. Standardized Incidence Ratios (SIR) in Priolo CS, in (SIR) Ratios Incidence 2b. Standardized Table (1999-2006) municipality by Neoplasms Oesophagus *Observed cases Trachea, bronchus and lung lung and bronchus Trachea, leukaemia lymphocitic Chronic leukaemia myeloid Chronic Cervix of uterus of uterus Cervix Ovary

86 Rapporti ISTISAN 15/32

Discussion

In the area of Priolo CS the review of the environmental data showed a diffused chemical contamination in all environmental compartments. A widespread chemical contamination has been found in different environmental matrices, and it has spread far from the points of origin, involving the food chain, namely fishery products, and wells used for irrigation purposes. The population has probably been co-exposed to a mixture of pollutants by a variety of routes; appropriate exposure modelling and risk-assessment procedures should be implemented in order to assess their relative contribution. In the comments of the epidemiological results, it should be considered that all the selected neoplasms have a multifactorial etiology, not always completely known. The study design does not permit to have information about individual risk factors, such as occupational exposure, socio-economic conditions and lifestyle, therefore the role of factors other than environmental chemical exposure cannot be ruled out. The observed excesses are consistent with previous epidemiological studies on the population living in Priolo CS, and regard, in some cases, tumours with an a priori evidence of association with PICs present in the study area. In these cases the hypothesis of an etiological role of the exposure to specific contaminants is more consistent. In particular, lung cancer is associated with sufficient evidence to the exposure to specific metals (arsenic, cadmium, hexavalent chromium and nickel compounds), with limited evidence to 2,3,7,8- tetrachlorodibenzo-p-dioxin and an association with benzo(a)pyrene has been reported. Cutaneous melanoma is associated with sufficient evidence to PCBs. Urinary bladder cancer is associated with sufficient evidence to arsenic and with limited evidence to tetrachloroethylene and an association has been reported with benzo(a)pyrene. The excesses of breast cancer found in both genders have to be highlighted: in fact, a large number of environmental chemicals (including PCBs and ethylene oxide) are suspected of playing a role in breast cancer, in addition to hormone-related risk factors. Tumours of lung, bladder and breast, melanoma of the skin and pleural mesothelioma found in excess among both men and women and with an a priori evidence of association with PICs present in the area, deserve specific concern.

Conclusion

The present results confirm a worse health status of the population living in Priolo CS, with respect to the whole Province of Syracuse, in which environmental exposure might have a role, at least partially. The geographical study design, based on health data of high quality, such as those of the Cancer Registry, and on the environmental monitoring data routinely collected, that allow the evaluation of the a priori evidence of association between contaminants present in the area and the diseases, might provide useful indications in the health impact assessment of environmental pollution in contaminated sites. The present study contributes to the assessment of the cancer burden in the population living in Priolo CS. Etiological hypotheses on the links between the occurrence of a number of carcinogenic agents and the observed increased incidence of some cancer types were generated. Future planning investigation about the distribution of cancer cases at microgeographic level, in relationship with the dispersion of industrial contaminants might provide further information about the role of environmental exposure on the health status of the population. Meanwhile, in

87 Rapporti ISTISAN 15/32 light of the available information, environmental remediation and an updating of the regulation of industrial emissions are warranted.

References

1. Pirastu R, Iavarone I, Pasetto R, Zona A, Comba P. SENTIERI project – Mortality of residents in Italian polluted sites: RESULTS. Epidemiol Prev 2011;35(5-6) Suppl.4:1-204. Available from: http://www.epiprev.it/sites/default/files/EP2011Sentieri2_lr_bis.pdf; last visited October 2014. 2. Pirastu R, Comba P, Conti S, Iavarone I, Fazzo L, Pasetto R, Zona A, Crocetti E, Ricci P. SENTIERI – Epidemiological study of residents in National Priority Contaminated sites: mortality, cancer incidence and hospital discharges. Epidemiol Prev 2014;39(2) Suppl.1:1-170. Available from: http://www.epiprev.it/materiali/2014/EP2/S1/EPv38i2S1_SENTIERIind.pdf; last visited October 2014. 3. Cernigliaro A, Marras A, Pollina Addario S, Scondotto S. Stato di salute della popolazione residente nelle aree a rischio ambientale e nei siti di interesse nazionale per le bonifiche in Sicilia. Analisi dei dati ReNCam (anni 2004-2011) e dei ricoveri ospedalieri (anni 2007-2011). Regione Sicilia, Supplemento Monografico Notiziario Osservatorio Epidemiologico; 2013. Available from: https://pti.regione.sicilia.it/portaL/page/portaL/PIR_PORTALE/PIR_LaStrutturaRegionale/PIR_Asse ssoratoSalute/PIR_AreeTematiche/PIR_Epidemiologia/PIR_RISCHIOAMBIENTALE/Frontespizio. pdf; last visited August 2014. 4. Curado MP, Edwards B, Shin HR, Storm H, Ferlay J, Heanue M, Boyle P (Ed.). Cancer Incidence in Five Continents. Volume IX. Lyon: IARC; 2007. (IARC Scientific Publications No. 160). 5. Madeddu A, Contrino ML, Tisano F, Sciacca S (Ed.). I Tumori in Provincia di Siracusa dal 2002 al 2005: Incidenza, Mortalità, Sopravvivenza, Trend. Catania: Università degli Studi di Catania, Dipartimento di Igiene e Registro Tumori Integrato Messina-Catania-Siracusa. Available from: http://www.asp.sr.it/media/documenti/I_Tumori_in_Provincia_di_Siracusa_1999-002.PDF; last visited August 2014. 6. Comba P, Fazzo L, Fusco M, Benedetti M, Pirastu R, Ricci P. The contribution of cancer registries in environmental health studies. Epidemiol Prev 2011;35(5-6) Suppl.4:189-191.

88 Rapporti ISTISAN 15/32

EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE IN A DISTRICT WITH SOIL AND GROUNDWATER INDUSTRIAL WASTE CONTAMINATION

Roberto Pasetto (a,b), Andrea Ranzi (c), Aldo De Togni (d), Stefano Ferretti (e), Paolo Pasetti (d), Paola Angelini (f), Pietro Comba (a,b) (a) Dipartimento di Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria, Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italy (b) WHO Collaborating Centre for Environmental Health in Contaminated Sites, Rome, Italy (c) ARPA Regione Emilia Romagna, Modena, Italy (d) ASL di Ferrara, Ferrara, Italy (e) Dipartimento di Chirurgia e Medicina Sperimentale, Università di Ferrara, Ferrara, Italy (f) Agenzia Prevenzione e Ambiente, Regione Emilia-Romagna, Bologna, Italy

In this chapter an exemplary case of an epidemiological study carried out in a district with soil and groundwater industrial waste contamination is described (1). The main characteristics of the study and its objectives are listed in Box 1. The “East quadrant” area is a residential neighbourhood of Ferrara in the Emilia-Romagna region of Italy. In the period 1940-1981 a brick kiln was active in the area and the quarrying of local clay for the kiln has left large, deep pits that are in contact with underground aquifers. Parts of the disused pits are known to have been used between the 1950’s and 1970’s as dumps for urban waste and unquantifiable amounts of chlorinated pitches resulting from the chloromethane distillation process carried out in a plant operated by a local chemical complex are also present. Studies conducted by the Ferrara municipal authorities revealed evidence of contamination with chlorinated organic compounds, some of them carcinogenic, that had leaked into underground water tables and affected a wide surrounding area. Specifically, both the surface water tables and the first artesian aquifer are affected by the migration of plumes comprising mainly vinyl chloride (2). Beginning in the 1950’s, the area in proximity to that surrounding the kiln and relevant clay pits was gradually built over, a process of urbanization that continued in subsequent years (Figure 1). It is therefore possible that the residents have been exposed to harmful substances in their living environment, particularly on account of the passage of plumes, as mentioned above, beneath their homes. Environmental monitoring programmes were developed in order to verify the possibility of both indoor and outdoor exposure: these envisaged the monitoring of 46 organic contaminants, including vinyl chloride (3). A retrospective epidemiological cohort study of the health of residents was initiated in parallel with the monitoring programme applying a precautionary research approach (4). In this case, the cohort study can provide a preliminary health profile of the potentially exposed population; at the same time, it constitutes the study base for a prospective epidemiological surveillance if regarded as appropriate. In this perspective, the findings of exposure assessment can contribute to defining the health outcomes of the epidemiological surveillance program (5). There is only one case reported in the international literature of a site in which industrial waste was first abandoned and subsequently interred and where the health profile of the resident population was analysed through a residential cohort study (6,7).

89 Rapporti ISTISAN 15/32

The study aimed to describe the health profile of the population of the East quadrant through a retrospective cohort study, in order to assess the risk associated with local contamination.

Figure 1. Evolution over time of the urbanization of the “East quadrant” area of Ferrara: the location of a brick factory is shown in the picture of 1960

Box 1. Ferrara case-study: characteristics and objectives in brief

Characteristics  The residents explicitly asked for an epidemiological study to be carried out, even though there were intrinsically large uncertainties.  The study was retrospective but also could be used for epidemiological perspective surveillance.  Part of the study population belonged to a high-risk group/susceptible population (schoolchildren).  In developing the study, great emphasis was laid on communicating with the population.  The population was informed that the study protocol could be changed if other risks were identified.

Objectives  To evaluate the residential history of the Eastern Quadrant.  To define the information base for eventual epidemiological surveillance.  To verify a priori the association between residence, outcome and cause on the basis of evidence of site contamination.  To include, in the communication process and plans for risk management, specific information on the health status of residents.  To establish an information database that could allow for an association between buildings, homes and residents that could be used to define targets for action.  To check the validity of the residents profile obtained by the data in the registry (comparing permanent residents to temporary inhabitants).

90 Rapporti ISTISAN 15/32

Methods

The area of the East quadrant neighbourhood under study was defined on the basis of evidence of the presence in the groundwater of organohalogen compounds, particularly chlorinated ethenes and ethanes and vinyl chloride. The resident population of the study area was identified by accessing electronic data relating to residents held in the municipal registry of Ferrara for the period 1994-2010. Mortality follow- up for the period 1994-2010 and cancer incidence follow-up for the period 1994-2007 were performed for all residents of the study area. Follow-up of vital statistics was performed on the basis of data held in the death registry of the local health authority in Ferrara and, for subjects who had transferred to other municipalities in the Emilia-Romagna region, by searching through regional death registries. Deaths were identified by record linkage between cohort subjects and the mortality data bank, using dedicated software (8). For cancer incidence, events were identified using record linkage between cohort data and data relating to cancer incident cases of the Province of Ferrara Cancer Registry through the same software used for the mortality study. The health profile of the resident population of the East quadrant was compiled using the rationale of an approach developed in Italy to study the health profile of populations resident in National Priority Contaminated Sites called SENTIERI approach (9). This involved the a priori selection of diseases on the basis of epidemiological evidence of the causal association between specific causes and residence in proximity to the following sources of pollution: chemical plants, petrochemical plants and refineries, landfills, incinerators. The latter source of contamination was included because the East quadrant area is close to an incinerator. The contamination of the East quadrant contains a number of peculiar features that are not strictly ascribable to the scenarios usually associated with the above sources of contamination. Nonetheless, as historical data concerning exposure were lacking, it was decided to define the health profile on the basis of available evidence relating to the main sources of chemical pollution. The a priori causes of interest were: cancers of the stomach, colon, liver, lung and lymphatic system, non-Hodgkin lymphoma, diseases of the respiratory system, acute respiratory diseases (with a separate category for subjects under 14 years), asthma (with a separate category for subjects under 14 years), congenital malformations, perinatal morbidities. “Primary liver” cancer as a cause of death was already included in the above criteria, but was also considered of interest on account of possible local exposure to vinyl chloride (10). A period of 5 years of residence was considered as the minimum duration of “potential exposure” relevant to the studied health outcomes. Therefore, for data analysis, the cohort was limited to subjects who had resided in the study area for at least 5 years and only the events (i.e. death and cancer incidence) occurred after the 5th year of residence were accounted for. The overall health status of the population of the East quadrant was defined using SMR (Standardised Mortality Ratio) as the indicator for mortality and SIR (Standardised Incidence Ratio) for cancer incidence. SMR and SIR were both calculated for males and females combined. SMR and SIR are epidemiological indicators of relative risks which express the ratio between the observed number of deaths in a study population and the number of deaths expected, based on the age- and sex-specific rates in a reference population. The reference population chosen was that of the municipality of Ferrara. Reference rates for the control population were calculated separately by gender, age classes and five-year calendar periods. For the mortality study, the reference rates were based on local health authority

91 Rapporti ISTISAN 15/32 databases, while for the cancer incidence study, reference rates were computed using from the cancer registry of the province of Ferrara. Statistical analysis was performed using “Stata” software (11).

Results

The subjects who resided in the East quadrant area of Ferrara in the period 1994-2010 numbered 3,475, of whom 2,632 (1,257 men and 1,375 women) had resided there for a minimum of 5 years. Of these, 1,229 men and 1,349 women were studied for cancer incidence. Table 1 shows the results of the mortality and cancer incidence analysis. The health profile of the East quadrant population, as defined by SMR and major groups of causes of death, is essentially better than that of the Ferrara district. Deaths due to cancers are similar to those found throughout the municipality as a whole. With regard to causes of death defined as of a priori interest, cancers of the liver were comparable and just little fewer than expected, the SMR for non-Hodgkin lymphomas was based on 4 observed cases compared with 3.4 expected, lung cancers were more numerous but not significantly higher than expected (SMR 131, 90% CI 94-178). The risk due to stomach cancers was based on 10 observed vs 7.6 expected cases. There were no deaths due to respiratory diseases in subjects less than 14 years, nor due to asthma either overall or in younger subjects, nor due to perinatal morbidities. With regard to cancer incidence, the “all cancers” group shows slight and not statistically significant excess risk (SIR 109, CI 90% 97-124). Results regarding cancers of a priori interest were disparate and with Confidence Intervals including 100: cases for stomach, liver and lung cancers were in excess, while colorectal cancers and overall lymphohaematopoietic malignancies and non-Hodgkin lymphoma were fewer than expected.

Discussion

With regard to mortality, lung cancers were the cause with the highest risk. These cancers belong to a group of multifactorial pathologies in which smoking is the greatest risk factor (12). With regard to risks associated with environmental pollutants, there was no specific evidence of contamination of soil or water tables in the East quadrant area. However, the excess could be at least partly attributable to contamination of the air due to emissions from the brick kiln that operated nearby in the period between the end of the war and 1981; this old-style oil-fired plant probably emitted considerable quantities of dust into the immediate vicinity. A comparison of the data for mortality and incidence by type of cancer shows only discrepancies in overall cancers and those of the liver and lungs, most likely due to the registration bias in lung and liver mortality data, as known from the literature (13). Furthermore, when comparing observed mortality and the cancer incidence it should be borne in mind that the latter have an advantage on account that incidence rates are more informative than mortality rates, as incidences are not affected by factors that affect survival, such as the timeliness of diagnosis, appropriateness of therapy and access to centres of excellence for diagnosis and treatment. As the cohort is of limited size and follow-up is limited to a maximum of 17 years for mortality and to 14 for incidence, the indicators are of low resolution power being risk estimates mostly imprecise.

92 Rapporti ISTISAN 15/32

97-124 97-124 70-220 64-129 67-243 85-164 38-119 39-178 CI 90%

SIR

cer incidence, incidence, cer 93 70 90 109 109 130 135 119 x100

27 7,7 7,7 5,9 6,7

170 25,5 25,5 14,3 EXP**

8 6 10 25 28 10

186 OBS*

(1994-2007) Cancers

,

C16 C22 ICD-10 ICD-10 C18-21 C18-21 C33-34 C00-43, C45-96, C81-C96 C81-C96 C82-85,C96 C82-85,C96

Tenth Revision , C44 All except

90% 90%

59-166 59-166 72-224 72-224 CI SMR

102 102 132 132 x100 x100 can or death of causes of groups major for (SIR) Ratios cidence

7,6 11,7 11,7 EXP**

(1994-2010) ICD-10: International Classification of Diseases of Classification International ICD-10: ; 5 8,8 57 22-119 22-119 57 5 8,8 10 12 OBS* OBS* Deaths

Ninth Revision ,

361,6 293 0-999 81 73-89 200-208 6 200-208 9,2 66 29-129 480-487 140-239 119 140-239 121,3 98 84-114 115 390-459 137,7 83 71-98 10 460-519 20,1 50 27-84 12 520-579 15,9 75 43-122 <3 580-629 - - - 460-466, 460-466, 1550-1551 10 1550-1551 11,7 85 46-145 2010. and 1994 between years 5 least at for of Ferrara area quadrant East the in resident in subjects interest

a priori

(reference: mortality or cancer incidence rates of Ferrara municipality) Ferrara of rates incidence cancer or mortality (reference: defined as of

Stomach 151 151 Stomach 153-154 Colorectum cancer and liver Primary ducts biliary of intrahepatic lungs and bronchi Trachea, the of cancers Malignant system lymphohaematopoetic 162 lymphoma Non-Hodgkin 30 200, 202 diseases 22,9 respiratory Acute 4 131 3,2 94-178 125 43-286 Table 1. 1. Table In Standardized and (SMR) Ratios Mortality Standardized ICD-9 Cause causes All cancers All diseases Cardiocirculatory diseases tract Respiratory diseases tract Digestive diseases tract Genito-urinary Interval Confidence ^ cases; Expected ** cases; *Observed Diseases of Classification International ICD-9:

93 Rapporti ISTISAN 15/32

In conclusion, the health profile of residents of the East quadrant area, as defined on the basis of cancer incidence and mortality due to causes a priori attributable to main sources of chemical exposure as proposed in the SENTIERI approach (9), showed no particularly relevant risk. Furthermore, the results of the environmental air monitoring campaign and the health risk assessment based thereon did not show any excess of risk attributable to exposure to the organic contaminants identified in the surface water tables. However, considering a precautionary approach, the environmental monitoring should proceed together with the epidemiological surveillance. The latter should be developed periodically updating the residential cohort study and selecting the outcomes on the basis of results from exposure assessments. The WHO report on contaminated sites and health largely described in the chapter “Health impact assessment in industrially contaminated areas” underlines the importance of identifying the health profile of populations and prospective epidemiological surveillance as objectives for epidemiological research (14). In this regard the information basis developed with a retrospective cohort study, as the one carried out in Ferrara, can become the point of departure for an epidemiological surveillance program to be implemented in parallel with measures for environmental reclamation.

References

1. Pasetto R, Ranzi A, De Togni A, Ferretti S, Pasetti P, Angelini P, Comba P. Cohort study of residents of a district with soil and groundwater industrial waste contamination. Ann Ist Super Sanita 2013;49(4):354-7. Available from: http://www.iss.it/pubL/anna/2013/4/494354.pdf; last visited August 2014. 2. Gargini A, Pasini M, Picone S, et al. Aquifers contaminated by vinyl chloride below a kindergarten: investigation and sanitary risk assessment issues. EngHydroEnv Geology 2010;13:15-31. 3. Pasetto R, Beccaloni E, Boccati D, et al. Exposure assessment to chlorinated organic compounds in a district with soil and groundwater industrial waste contamination [abstract]. Epidemiology 2012;23(5 Suppl):S625. 4. Grandjean P. Implications of the precautionary principle for primary prevention and research. Annu Rev Public Health 2004;25:199-223. 5. Comba P, Bruno C, Fazzo L, Pasetto R, Zona A. Occupational and residential cohorts. In: Mudu P, Terracini B, Martuzzi M (Ed.). Human health in areas with local industrial contamination. Copenhagen: WHO; 2014. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/ 0006/264813/Human-Health-in-Areas-with-Industrial-Contamination-Eng.pdf?ua=1; last visited August 2014. 6. Gensburg LJ, Pantea C, Fitzgerald E, Stark A, Hwang SA, Kim N. Mortality among former Love Canal residents. Environ Health Perspect 2009;117:209-16. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2649222/pdf/EHP-117-209.pdf; last visited August 2014. 7. Gensburg LJ, Pantea C, Kielb C, Fitzgerald E, Stark A, Kim N. Cancer incidence among former Love Canal residents. Environ Health Perspect 2009;117:1265-71. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2721871/pdf/ehp-117-1265.pdf; last visited August 2014. 8. Dal Maso L, Braga C, Franceschi S. Methodology used for “Software for Automated Linkage in Italy” (SALI). J Biomed Inform 2001;34:387-95. 9. Pirastu R, Pasetto R, Zona A, Ancona C, Iavarone I, Martuzzi M, Comba P. The Health Profile of Populations Living in Contaminated Sites: Sentieri Approach. J Environ Public Health 2013;

94 Rapporti ISTISAN 15/32

939267. Available from: http://www.hindawi.com/journals/jeph/2013/939267/; last visited December 2014. 10. International Agency for Research on Cancer. 1,3-Butadiene, Ethylene Oxide and Vinyl Halides (Vinyl Fluoride, Vinyl Chloride and Vinyl Bromide. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2008. (Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Volume 97). Available from http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol97/mono97.pdf; last visited August 2014. 11. StataCorp. Stata Statistical Software: Release 11. College Station, TX: StataCorp LP; 2009. 12. Alberg AJ, Ford JG, Samet JM. American College of Chest Physicians. Epidemiology of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007;132(3 Suppl):29S-55S. Available from: http://journal.publications.chestnet.org/data/Journals/CHEST/ 22061/zcb10907000029.pdf; last visited August 2014. 13. Selikoff IJ. Use of death certificates in epidemiological studies, including occupational hazards: discordance with clinical and autopsy findings. Am J Ind Med 1992;22:469-80. 14. World Health Organization. Contaminated sites and health. Report of two WHO workshops: Syracuse, Italy, 18 November 2011; Catania, Italy, 21–22 June 2012. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2013. Available from: http://apps.who.int/iris/handle/10665/108623; last visited November 2014.

95 Rapporti ISTISAN 15/32

MESOTHELIOMA INCIDENCE SURVEILLANCE SYSTEM AND ROLE OF ENVIRONMENTAL EXPOSURE TO ASBESTOS IN CONTAMINATED SITES

Alessandra Binazzi, Marisa Corfiati, Alessandro Marinaccio Dipartimento di medicina, epidemiologia, igiene del lavoro ed ambientale, Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro, Rome, Italy

Introduction

Malignant Mesothelioma (MM) is a rare tumor arising from the serous membranes of the pleura and, less frequently, of the peritoneal and pericardial cavities and from the tunica vaginalis testis. Prognosis is severe, and median survival for the pleural form is around 9 months from diagnosis in the population-based studies (1). The etiological relationship between MM and the inhalation of asbestos fibres is well documented (2). Asbestos is a natural mineral that was extensively used in the construction and shipbuilding industries – especially for thermal and acoustic insulation, thanks to its characteristics of plasticity and resistance – and also for water-proofing and fire-proofing. Since the 1950s, the massive development of asbestos use has been followed by a substantial and regular increase in the MM incidence in the industrialized countries. Despite asbestos bans and measures taken to reduce exposures, projection models indicate that the frequency of pleural mesothelioma would continue, although with non homogeneous trends among countries (3-6). Moreover asbestos is still used in many areas in Asia, South America, Africa and in Former Soviet Union, and at present 125 million people have been estimated to be exposed to asbestos worldwide (7). Recently, sufficient evidence that asbestos also causes cancer of the lung, larynx and ovary has been confirmed, and positive associations between exposure to all forms of asbestos and pharynx, stomach and colorectal cancers have been observed (8). In the countries who banned asbestos, former occupational exposure is considered responsible for nearly all the asbestos-induced cancers, but environmental (living in the neighbourhood of an industrial or natural source of asbestos) or indirect exposures (living with a person occupationally exposed to asbestos) have also been associated with MM (9). Therefore the estimation of the spreading of non-occupational asbestos exposure with the consequent health effects is of great concern in public health (10). The contribution of different patterns of non-occupational exposures is likely underestimated, because of their much lower level. Nevertheless, such exposures are not negligible and they are possibly sufficient to cause disease (considering also that may begin at younger ages and may last much longer than occupational exposures). Currently, a specific national surveillance system of MM incidence, with an individual and direct anamnestic etiological investigation, is active in Australia, France and Italy (11-13). Up to the end of the 1980s, Italy was the second largest asbestos producer in Europe, after the Soviet Union, and the largest in the European Community. From the end of the Second World War to the asbestos ban in 1992, 3,748,550 tons of raw asbestos were produced, reaching its peak in the period between 1976 and 1980 at about 160,000 tons/year (14). Because of the broad use of asbestos (the consumption trend in Italy in fact shows a consistent delay in contrast to many other industrialized countries), the wide spectrum of

96 Rapporti ISTISAN 15/32 industries involved and the number of workers and non workers exposed, Italy is among the countries that are most sensitive to the prevention and control of asbestos-related diseases, with a specific system of epidemiological surveillance of mesothelioma cases (14). The National Mesothelioma Register (Registro Nazionale Mesoteliomi, ReNaM), currently coordinated by the Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro (INAIL, the Italian National Workers’ Compensation Authority), has been in place since 1993 (by force of law since 2002) with the purpose of estimating MM incidence in Italy, investigating occurrences of asbestos exposure, identifying any possible underrated or unknown source of asbestos contamination and promoting research (13). In this chapter we aim to expose data of non occupationally exposed MM cases currently available in the ReNaM archive and to discuss the contribution of the information available from ReNaM archive to MM incidence in specific ‘Italian Polluted Sites’ (IPSs) (15).

Methods

The ReNaM has a regional structure with Centres (Centri Operativi Regionali, CORs) operating in the Italian regions and the two autonomous provinces, covering at present the whole Italian population. Each COR acts independently by applying the standardized methods described in National Guidelines (16). CORs actively search for MM incident cases in health care institutions that diagnose and treat cases (especially pathology and histology units, pulmonology and chest surgery wards), analyze the pathology diagnosis and classify cases in four classes, according to the National Guidelines: certain MM, probable MM, possible MM and no MM. Subjects included in the first three groups are registered and transmitted to ReNaM. A feedback of information between each COR is regularly functioning. Data on occupational and residential history together with lifestyle habits, obtained using a standardized questionnaire administered by a trained interviewer, were reported directly from the subject (direct interview) or the next of kin (indirect interview). In few cases, the exposure can be ascertained through available documents. CORs may consult public local health and safety agencies to gain supplementary information on occupational and residential exposure. ReNaM also has access to the pension contributions made to the INAIL and so can provide CORs with information about the occupational history of mesothelioma cases. Occupational exposure classification is qualitatively identified as definite (referred to the subjects whose work has involved the use of asbestos or materials containing asbestos), probable (attributed to the subjects who have worked in a firm where asbestos was certainly used, but whose exposure cannot be documented) or possible (subjects who have worked in a firm referring to an economic sector where asbestos has been used). Specific codes are further assigned to environmental exposure (residence near a source of asbestos pollution without work- related exposure), familial exposure (when patients have lived with a cohabitant occupationally exposed) and to leisure activities exposures (other non-occupational exposures like those due to leisure-time activities). To date, the ReNaM database has information on cases with a diagnosis of MM in the period 1993-2008 (transmission of incidence data in the period 2012 is ongoing). By means of ReNaM archive, MM incidence is going to be analyzed in the 44 IPSs, defined “Environmentally polluted sites for which remediation procedures and epidemiological surveillance of resident population health are required by law (17)”. IPSs are located in the vicinity of industrial areas, either active or dismissed, near incinerators or dumping sites of industrial or hazardous waste. Each one of 44 NPCSs (National Priority Contaminated Sites) includes one or more municipalities. They are the core of the wide project “SENTIERI” directed by the Istituto Superiore di Sanità (ISS, the National Institute of Health in Italy) and the Italian Association of Cancer Registries (Associazione Italiana Registri Tumori, AIRTUM).

97 Rapporti ISTISAN 15/32

Standardized Incidence Ratios (SIR) with 95% confidence intervals will be calculated for MM in any anatomical site (pleura, peritoneum, pericardium and tunica vaginalis testis) in each one of 44 NPCS for both genders separately. For SIR calculation the ReNaM incidence coverage of the Italian population in the period 2000-2008 will be considered. Gender and age-specific incidence rates of Italian geographical macro-areas (Northeastern, Northwestern, Centre, South- Islands) as reference, with regard to ReNaM incidence coverage in the period 2000-2008, will be calculated to derive expected numbers.

Results

In the period 1993-2008 a case list of 15,845 incident MMs has been collected in the ReNaM archive. Pleural site was reported in 93% of cases (14,736), peritoneal in 6.4% (1,017); both pericardium and tunica vaginalis testis in 0.3% (41 and 51 cases respectively). The male to female ratio was 2.6 among pleural cases, 1.4 and 1.9 among peritoneal and pericardial ones respectively. Mean age at diagnosis was 68.3 years (SD: ±10.6) in men and 69.8 (SD: ±11.6) in women. Cases less than 45 years-old were rare, representing 2.4% of all recorded MM cases.

Table 1. Malignant mesothelioma cases collected by ReNaM due to environmental, familial and leisure activities exposure by gender, age classes, anatomical site, period of diagnosis, level of diagnostic certainty, morphology and modalities of interview. Italy, 1993-2008

Variable Modality Men Women n. % n. % Pleural 348 93.0 801 93.4 Peritoneum 23 6.1 56 6.5 Anatomical sites Pericardium 0 0.0 1 0.1 Tunica vaginalis of the testis 3 0.8 - - 0-44 24 6.4 36 4.2 45-64 147 39.3 276 32.2 Age classes 65-74 93 24.9 274 31.9 +75 110 29.4 272 31.7 1993-1996 42 11.2 62 7.2 1997-2000 86 23.0 172 20.0 Period of diagnosis 2001-2004 125 33.4 327 38.1 2005-2008 121 32.4 297 34.6 MM certain 318 85.0 700 81.6 Diagnostic certainty MM probable or possible 56 15.0 158 18.4 Epitelioid 226 60.4 523 61.0 Fibrous 40 10.7 50 5.8 Morphology Bifphasic 46 12.3 93 10.8 MM NOS* 36 9.6 107 12.5 Not available 26 7.0 85 9.9 Direct interview 200 53.5 392 45.7 Exposure detection Indirect interview 173 46.3 464 54.1 Documents. no interview 1 0.3 2 0.2 Environmental 217 58.0 297 34.6 Exposure modalities Familial 77 20.6 453 52.8 Leisure activities 80 21.4 108 12.6 Overall 374 100.0 858 100.0 * NOS: not otherwise specified

98 Rapporti ISTISAN 15/32

The standardized incidence rates for pleural MM (certain, probable and possible) in 2008 were 3.84 (cases per 100,000 inhabitants) for men and 1.45 for women, 0.26 and 0.12 for peritoneal MM respectively and less than 1 case for million inhabitants for pericardial and tunica vaginalis testis MM. The modalities of exposure to asbestos fibres have been defined for 12,065 out of the 15,845 MM collected cases (76.1%): 514 MM cases (4.3%) were attributed to an environmental exposure to asbestos, 530 (4.4%) to a familial exposure and 188 (1.6%) to hobby-related or leisure activities.At national level, the proportion of MM due to a non- occupational asbestos exposure was 10.2% (but significantly variable among Italian regions), with a female/male ratio of 2.3:1 that reached the value of 5.9:1 if limited to environmental exposure only. Table 1 shows the demographic and diagnostic characteristics and the personal histories of the 1,232 MM cases with a non-occupational exposure to asbestos. As an individual may have had multiple exposure, 1,427 causally relevant exposures were registered for the 1,232 cases included in the analysis. Details of modalities of exposures are reported in Table 2. For the 530 cases classified as ‘familial’ we considered only their familial exposure circumstances, ignoring their environmental exposures, if any. This choice is consistent with the conventional ranking that considers a familial exposure more severe than an environmental one. Cases defined as ‘environmental’ by definition had no familial exposure. None of the cases included had an occupational exposure.

Table 2. Modalities of exposure of malignant mesothelioma cases (n., %) collected by ReNaM disentangled by environmental, familial or leisure activities exposure categories and gender. Italy, 1993-2008

Modality Type n. %

Residence near: Asbestos cement plant 247 44.2 Railways, railstock building, repair, demolition plant 57 10.2 Environmental Docks, shipbuildings and repair 29 5.2 (542 cases) Steel industry plants, chemical or petrochemicals plants 29 5.2 Mines or mills 16 2.9 Others 181 32.4

Cohabitation with: Familial Parents 212 31.3 (677 cases) Husband/wife, children, other cohabitants 465 68.7

Use of asbestos containing materials 121 63.4 Leisure activities Home masonry, thermal insulation at home, plumbing 70 36.6 (191 cases) or electric repair at home, car repair, others activities

Occupationally and non-occupationally exposed MM cases have been compared with respect to selected epidemiological parameters. A statistically significant difference in mean age at diagnosis has been found between occupationally and non-occupationally exposed (p<0.01): 68.1 (Standard Deviation, SD: ±10) vs 67.2 years (SD: ±12.3). Mean age at diagnosis in the group of non-occupationally exposed as a whole is 66 (SD: ±12.6) for men and 68 (SD: ±12.1) years for women, with a statistically significant difference between genders (p<0.05). An earlier exposure has been documented in non-occupational patterns in contrast with occupationally exposed (p<0.0001), with a mean age of starting exposure of 18.5 (SD: ±15.6) vs. 22.5 years (SD: ±8.3). Latency time shows median values globally higher than in occupational exposures

99 Rapporti ISTISAN 15/32

(46 years, SD: ± 12): 50 years (SD: ±14) in familial exposures (although lower in women, 49.5 years, than in men, 55 years) and 49 years (SD: ±16) in environmental exposures (again lower in women, 47 years, than in men, 53 years). Conversely in leisure activities exposures median latency is 43.5 years (SD: ± 14) but higher in women (48 years) than in men (37 years).

Discussion

Estimates of the proportion of subjects non-occupationally exposed to asbestos, as well as of the relative contribution of non-occupational and occupational exposures to MM incidence, are rarely available (18). Out of 15,845 registered cases, of which 12,065 were individually interviewed, the ReNaM archive provides a reliable estimation of 10% (1,232 cases) due to a non-occupational exposure to asbestos. The distribution of modalities of exposure shows that the residence near asbestos cement plants is largely predominant. The increased risk of cancer for people resident in the neighbouring of raw asbestos production sites (mines or mills) has been demonstrated (19-20), as well as for people living close to industrial manufacturing plants of asbestos containing material. In Italy environmental exposure related to the residence near asbestos-cement plants has been repeatedly reported (21). A relevant number of MM cases occurring in women has been also demonstrated, and can actually be due to a more common domestic and environmental asbestos exposure (22). Evidence is also accumulating about passive asbestos exposure in asbestos-containing buildings, such as public office or school, where subjects involved have no consciousness of direct physical contact with asbestos-containing material (23). A large amount of mesothelioma and lung cancer cases have been also reported as a consequence of the natural presence of asbestos (or asbestos-like) material (24). Non occupational exposures exhibit some distinctive features that deserve special attention. One is that involved individuals were likely unaware of their exposure or of the associated hazard, as in the case of people living around industrial sources of asbestos pollution and/or with asbestos workers. Another one is the considerably younger age at start of exposure, which implies the possibility of accumulating longer duration of exposure and latency. Lastly, the lower level of control over certain non-occupational circumstances, like those associated with the presence of asbestos in-situ in buildings and inadequate (or inadequately enforced) regulation, make possible that such exposures would persist. The ReNaM activity makes available the geographical distribution of the cases of MM, that can reflect either the past use of asbestos at local facilities or particular situations of environmental contamination from both natural and anthropic sources, thanks to the availability of data about individual asbestos exposure. This allows to discuss the contribution of occupational and environmental sources in the determination of risk excess in specific areas. Such information may also be useful to improve predictions of MM mortality and to program remediation plans. However some critical limitations of the ReNaM have to be debated. Some Italian regions, mainly in the South-Island, did not contribute to incidence data until recent days. Moreover the efficiency in identifying the modalities of exposure is not fully consistent among Italian regions, since the percentage of interviewed subjects varies between 45% and 95%, depending on the available resources and knowledge. Another limit is that the municipality of residence of cases at the time of the diagnosis is taken as a proxy for that of exposure. The SENTIERI project systematically discusses cause-specific mortality in populations living in NPCS, and documented increased mortality for single NPCS and an overall burden of disease in residents in Italian polluted sites. Multiple risk factors, including also the

100 Rapporti ISTISAN 15/32 environmental exposures, could be associated to such excesses, and some NPCS were included in the “National environmental remediation program” because of the presence of asbestos in the environment. In this context the patterns of asbestos-related health risks in each NPCS will be investigated, in order to improve effectiveness of site remediation. Considering that asbestos pollution outside the workplaces significantly contributes to the burden of asbestos-related diseases, the issue of how to deal with compensation rights for MM cases induced by a non occupational exposure to asbestos is currently discussing. At this regard the evaluation of compensation of all MM cases whatever is the modality of exposure has been recently implemented in France (25) and is under debate in Italy, with concerns to the different patterns of exposures (natural occurring contamination, industrial activities involving asbestos use existing in resident areas, cohabitation with exposed people, unaware use of asbestos containing materials). The identification and assessment of the different asbestos exposure modalities is a key factor of the ReNaM register, useful to identify strategies to prevent the health risks/effects for the population and to guarantee a proper welfare protection. The analytical description of life conditions (the historical residence) and habits (leisure time and hobby activities) involved in the risk of asbestos exposure, remains of great value for the primary prevention and the public health policies.

References

1. Montanaro F, Rosato R, Gangemi M, Roberti S, Ricceri F, Merler E, Gennaro V, Romanelli A, Chellini E, Pascucci C, Musti M, Nicita C, et al. Survival of pleural malignant mesothelioma in Italy: a population-based study. Int J Cancer 2009; 124:201-7. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijc.23874/pdf; last visited August 2014. 2. Lin RT, Takahashi K, Karjalainen A, Hoshuyama T, Wilson D, Kameda T, Chan CC, Wen CP, Furuya S, Higashi T, Chien LC, Ohtaki M. Ecological association between asbestos-related diseases and historical asbestos consumption: an international analysis. Lancet 2007; 369(9564):844-9. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673607604127#; last visited August 2014. 3. Tan E, Warren N, Darnton AJ, Hodgson JT. Projection of mesothelioma mortality in Britain using Bayesian methods. Br J Cancer 2010; 103:430-6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2920029/pdf/6605781a.pdf; last visited August 2014. 4. Le Stang N, Belot A, Ilg AGS, Rolland P, Astoul P, Bara S, Brochard P, Danzon A, Delafosse P, Grosclaude P, Guizard AV, Imbernon E, et al. Evolution of pleural cancers and malignant pleural mesothelioma incidence in France between 1980 and 2005. Int J Cancer 2010; 126:232-8. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijc.24711/pdf; last visited August 2014. 5. Marinaccio A, Montanaro F, Mastrantonio M, Uccelli R, Altavista P, NestiM, Costantini AS, Gorini G. Predictions of mortality from pleural mesothelioma in Italy: a model based on asbestos consumption figures supports results from age-period-cohort models. Int J Cancer 2005; 115:142. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijc.20820/pdf; last visited August 2014. 6. Pitarque S, Cle`ries R, Martı´nez JM, Lo´pez-Abente G, Kogevinas M, Benavides FG. Mesothelioma mortality in men: trends during 1977-2001 and projections for 2002-2016 in Spain. Occup Environ Med 2008; 65:279-82. Available from: http://oem.bmj.com/content/65/4/279.full.pdf+html; last visited August 2014. 7. World Health Organization. Elimination of Asbestos-Related Diseases. Geneva: WHO; 2006. Available from: http://www.who.int/occupational_health/publications/asbestosrelateddiseases.pdf; last visited August 2014.

101 Rapporti ISTISAN 15/32

8. International Agency for Research on Cancer. Arsenic, metals, fibres, and dusts. Volume 100 C. A review of human carcinogens. Lyon; IARC; 2009. Available from: http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol100C/mono100C.pdf; last visited August 2014. 9. Marinaccio A, Binazzi A, Bonafede M, Corfiati M, Di Marzio D, Scarselli A, Verardo M, Mirabelli D, Gennaro V, Mensi C, Schallenberg G, Merler E, Negro C, Romanelli A, Chellini E, Silvestri S, Cocchioni M, Stracci F, Ascoli V, Trafficante L, Angelillo I, Musti M, Cavone D, Cauzillo G, Tallarigo F, Tumino R, Melis M, ReNaM Working Group. Malignant mesothelioma due to non- occupational asbestos exposure from Italian national surveillance system (ReNaM): epidemiology and public health issues. Submitted to: Occup Environ Med ( ID oemed-2014-102297). 10. Goldberg M, Luce D. The health impact of non-occupational exposure to asbestos: what do we know? Eur J Cancer Prev 2009;18(6):489-503. 11. Leigh J, Driscoll T. Malignant mesothelioma in Australia, 1945-2002. Int J Occup Environ Health 2003;9:206-17. 12. Goldberg M, Imbernon E, Rolland P, Ilg AGS, Save`sM, deQuillacq A, Frenay C, Chamming’s S, Arveux P, Boutin C, Launoy G, Pairon JC, et al. The French National Mesothelioma Surveillance Program. Occup Environ Med 2006;63:390-5. Available from: http://oem.bmj.com/content/63/6/390.full.pdf+html; last visited August 2014. 13. Marinaccio A, Binazzi A, Branchi C, Corfiati M, Di Marzio D, Scarselli A, Iavicoli S, Verardo M, Mirabelli D, Gennaro V, Mensi C, Schallenberg G, Merler E, De Zotti R, Romanelli A, Chellini E, Pascucci C, D’Alò D, Forastiere F, Trafficante L, Menegozzo S, Musti M, Cauzillo G, Leotta A, Tumino R, Melis M, ReNaM Working Group. Il Registro Nazionale dei Mesoteliomi - IV rapporto. Milano (Italy): INAIL; 2012. 14. Marinaccio A, Binazzi A, Di Marzio D Scarselli A, Verardo M, Mirabelli D, Gennaro V, Mensi C, Riboldi L, Merler E, Zotti RD, Romanelli A, Chellini E, Silvestri S, Pascucci C, Romeo E, Menegozzo S, Musti M, Cavone D, Cauzillo G, Tumino R, Nicita C, Melis M, Iavicoli S; ReNaM Working Group. Pleural malignant mesothelioma epidemic. Incidence, modalities of asbestos exposure and occupations involved from the Italian national register. Int J Cancer 2012;130:2146-54. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijc.26229/pdf; last visited August 2014. 15. Pirastu R, Iavarone I, Pasetto R, Zona A, Comba P, SENTIERI Working Group. SENTIERI project - Mortality study of residents in Italian polluted sites: results. Epidemiol Prev 2011;35(5-6) Suppl 4:1- 204. 16. Nesti M, Adamoli S, Ammirabile F, Ascoli V, Barbieri PG, Cacciarini V, Candela S, Cavone D, Cauzillo G, Chellini E, Chiappino G, Convertini L (Ed.). Italian National Institute for Occupational Safety and Prevention (ISPESL). Linee guida per la rilevazione e la definizione dei casi di mesotelioma maligno e la trasmissione delle informazioni all’ISPESL da parte dei centri operativi regionali. Roma (Italy): ISPESL; 2003. Available from: http:// www.ispesl.it/dmL/leo/download/RenamLineeGuida.pdf (in Italian); last visited August 2014. 17. Italy. Legislative Decree N. 152/2006. Norme in materia ambientale. Gazzetta Ufficiale N. 88, April 14, 2006. 18. Mirabelli D, Cavone D, Merler E, Gennaro V, Romanelli A, Mensi C, Chellini E, Nicita C, Marinaccio A, Magnani C, Musti M. Non-occupational exposure to asbestos and malignant mesothelioma in the Italian National Registry of Mesotheliomas. Occup Environ Med 2010;67:792-4. Available from: http://oem.bmj.com/content/67/11/792.full.pdf+html; last visited August 2014. 19. de Klerk N, Alfonso H, Olsen N, Reid A, Sleith J, Palmer L, Berry G, Musk AB. Familial aggregation of malignant mesothelioma in former workers and residents of Wittenoom, Western Australia. Int J Cancer 2013;132(6):1423-8. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijc.27758/pdf; last visited August 2014.

102 Rapporti ISTISAN 15/32

20. Mirabelli D, Calisti R, Barone-Adesi F, Fornero E, Merletti F, Magnani C. Excess of mesotheliomas after exposure to chrysotile in Balangero, Italy. Occup Environ Med 2008;65(12):815-9. Available from: http://oem.bmj.com/content/65/12/815.full.pdf+html; last visited August 2014. 21. Magnani C, Agudo A, González CA, Andrion A, Calleja A, Chellini E Dalmasso P, Escolar A, Hernandez S, Ivaldi C, Mirabelli D, Ramirez J, Turuguet D, Usel M, Terracini B. Multicentric study on malignant pleural mesothelioma and non-occupational exposure to asbestos. Br J Cancer 2000;83(1):104-11. Available from: http://www.nature.com/bjc/journaL/v83/n1/pdf/6691161a.pdf; last visited August 2014. 22. Ferrante D, Bertolotti M, Todesco A, Mirabelli D, Terracini B, Magnani C. Cancer mortality and incidence of mesothelioma in a cohort of wives of asbestos workers in Casale Monferrato, Italy. Environ Health Perspect 2007;115:1401-5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2022648/pdf/ehp0115-001401.pdf; last visited August 2014. 23. Binazzi A, Scarselli A, Corfiati M Di Marzio D, Branchi C, Verardo M, Mirabelli D, Gennaro V, Mensi C, Schallenberg G, Merler E, De Zotti R, Romanelli A, Chellini E, Pascucci C, D’Alò D, Forastiere F, Trafficante L, Menegozzo S, Musti M, Cauzillo G, Leotta A, Tumino R, Melis M, Marinaccio A, ReNaM Working Group. Sorveglianza epidemiologica dei mesoteliomi per la prevenzione dell’esposizione ad amianto anche in attività non tradizionalmente coinvolte. Epidemiol Prev 2013;37(1):35-42. 24. Bruno C, Comba P, Zona A. Adverse health effects of fluoro-edenitic fibers: epidemiological evidence and public health priorities. Ann N Y Acad Sci 2006;1076:778-83. 25. Goldberg M. Indennizzi per gli esposti all’amianto: il modello francese. Epidemiol Prev 2008;32(3):129-31.

103 Rapporti ISTISAN 15/32

104 Rapporti ISTISAN 15/32

VERSIÓN EN ESPAÑOL Parte 1 – Cooperación, formación y diseminación

105 Rapporti ISTISAN 15/32

106 Rapporti ISTISAN 15/32

HERRAMIENTAS DE CAPACITACIÓN Y DISEMINACIÓN PARA PROMOVER ESTUDIOS SOBRE EL IMPACTO EN LA SALUD DE SITIOS CONTAMINADOS EN EL MARCO DE LA COOPERACIÓN CIENTÍFICA ITALIA-AMÉRICA LATINA

Daniela Marsili Servizio Informatico, Documentazione, Biblioteca ed Attività Editoriali, Istituto Superiore di Sanità, Roma, Italia

La exposición a los productos químicos peligrosos que afectan la salud humana y el medio ambiente debida a la presencia de actividades industriales no controlados representa un importante problema global de salud pública. Actividades industriales mal manejadas pueden contaminar el aire, el agua y el suelo, lo que afecta a la salud de los trabajadores expuestos y de las comunidades que viven en las cercanías de sitios industriales. Exposiciones laborales y ambientales a los agentes tóxicos se caracterizan frecuentemente como exposiciones involuntarias e inconscientes de los trabajadores y la población afectados, lo que ocurre tanto en los países con un pasado de industrialización difusa, así como en países caracterizados por procesos de industrialización recientes. La carga de enfermedad y mortalidad ligada a exposiciones ambientales peligrosas sigue aumentando en el mundo y resulta cada vez mayor en presencia de acciones de remediación retardadas. El medio ambiente no debería ser considerado como una amenaza o una fuente de riesgo potencial, más bien como una dimensión de promoción de la salud para mejorar la calidad de vida y aumentar el bienestar de la población. Una comprensión completa de la relación entre la salud y el ambiente requiere una perspectiva de largo plazo que tiene en cuenta las interacciones complejas existentes entre los aspectos sociales, físicos y biológicos de la salud ambiental. La comunidad científica involucrada en temas de salud pública ambiental, incluyendo epidemiólogos y científicos sociales, es consciente de su responsabilidad en desarrollar colaboraciones internacionales para la difusión de conocimientos e información sanitaria, y el uso de los resultados de las investigaciones (1) a través de actividades de capacitación y diseminación a nivel local. En este marco, la cooperación científica entre Italia y América Latina sobre Ambiente y Salud se centró en temas de salud pública ambiental como la prevención de las enfermedades relacionadas con el asbesto y, más recientemente, con la salud de la población y los sitios contaminados. Iniciativas de capacitación y diseminación sobre estos temas se realizaron en países Latinoamericanos y en Italia. Dentro de este marco de cooperación, el presente Informe representa una contribución realizada para apoyar las actividades de capacitación y diseminación sobre los efectos en la salud de los sitios contaminados. Esto es el segundo volumen realizado en el marco de la cooperación científica Italia-América Latina, que sigue al primero centrado en la prevención de enfermedades relacionadas con el asbesto en los países de América Latina (2), publicado en Inglés y Español, dentro de la serie de informes técnicos del Istituto Superiore di Sanità (Rapporti ISTISAN). El presente volumen aborda un problema global de salud pública con referencia al impacto en la salud humana y el ambiente de sitios contaminados y las implicaciones a nivel local y global asociadas con el desarrollo industrial y socioeconómico. En este sentido, en el marco de cooperación internacional está bien evidenciada la necesidad de compartir conocimiento y

107 Rapporti ISTISAN 15/32 concientización relacionada con el deterioro de la calidad ambiental y la privación de la salud de la población afectada, así como con el progreso científico y las mejores prácticas para manejar prioridades emergentes de salud pública. Por otra parte, la distribución geográfica de los sitios contaminados tanto en un solo país y en todo el mundo destaca desigualdades en la salud y temas de justicia ambiental que exigen la adopción de un enfoque y prácticas de cooperación simétrica. En esta perspectiva, la mejora de las condiciones de vida de las comunidades más vulnerables y afectadas, en sus ambientes de trabajo y de vida, demanda esfuerzos juntos para el empoderamiento de los diferentes sujetos interesados a nivel local y global. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha identificado en Europa varios miles de sitios contaminados. Los sitios contaminados identificados en Italia son en su mayoría sitios industriales caracterizados por la presencia de la industria petroquímica, química y siderúrgica, así como la minería de asbesto y actividades industriales y vertederos de desechos tóxicos. En Italia los sitios contaminados no sólo afectan a territorios del Norte del país, lo que en su mayoría apoyó el desarrollo industrial nacional en el siglo XX, sino también del Sur y las islas. El número elevado de sitios contaminados en Italia representa el legado de una práctica generalizada de externalización de costos sobre el medio ambiente y la salud humana producida por las industrias involucradas. En la última década, debido a la gran cantidad de sitios contaminados en Italia, el Programa Estratégico Italiano “Ambiente y Salud”, financiado por el Ministerio de Salud, permitió la creación de una red italiana de investigación coordinada por el Istituto Superiore di Sanità para desarrollar el Proyecto SENTIERI (Estudio Epidemiológico de Residentes en Sitios Contaminados de Prioridad Nacional). El Proyecto SENTIERI promueve la difusión de la evidencia científica y el conocimiento sobre estos temas y alienta nuevos estudios epidemiológicos utilizando nuevos datos disponibles sobre la evaluación del impacto en la salud de los sitios contaminados italianos (3). Dentro de este Proyecto, se realizaron actividades de diseminación para transferir los resultados científicos de los estudios epidemiológicos a diferentes grupos de interés, como la población que vive alrededor de los sitios contaminados y asociaciones de ciudadanos, los políticos y las autoridades ambientales y de salud, las industrias, así como para proporcionar herramientas útiles para facilitar las decisiones y políticas públicas. Estas actividades también tienen como objetivo el fomento de la adopción de respuestas adecuadas a las necesidades de las comunidades afectadas para una mejor gestión de la difícil elección entre vivir en ambientes saludables o la preservación de la ocupación. En esta perspectiva, la mejora de la alfabetización en salud ambiental puede contribuir a que las personas puedan ejercer una mayor autonomía en la toma de decisiones relacionadas con la salud y poner el conocimiento en las prácticas relacionadas con los determinantes personales, sociales y ambientales de la salud (4). Dentro de la actual cooperación científica entre Italia y países de América Latina, el ISS participa en iniciativas de capacitación y difusión para transferir y compartir conocimiento y metodologías de investigación experimentados en Italia para la evaluación de impacto en la salud de los sitios contaminados. El impacto potencial de estas actividades de cooperación será determinado por la capacidad de tomar en consideración el contexto local específico desde los puntos de vista sociales, económicos y científicos. El proceso de industrialización reciente en numerosos países de América Latina ha sido caracterizado por la presencia de empresas extranjeras que han dislocado producciones industriales peligrosas y adoptado niveles de seguridad y estándares de salud más bajos de los que adoptaron en sus países de origen industrializados, así como por las normas nacionales débiles e ineficaces con referencia a las exposiciones peligrosas para la salud humana en el ambiente de trabajo y de vida. Por otra parte, la vulnerabilidad socio-económica de las comunidades más afectadas que viven en las proximidades de los sitios contaminados agrava sus exposición e influencia su

108 Rapporti ISTISAN 15/32 riesgo. Esto implica que los pocos estudios epidemiológicos locales disponibles, che se centren en la relación entre la contaminación industrial del ambiente y la salud de la población, tienen que tratar con la complejidad de exposiciones multifactoriales. En esta perspectiva, somos conscientes del papel irremplazable que desempeñan los investigadores y profesionales locales de la salud en la identificación de las prioridades locales y apoyándose en datos locales, conocimientos y experiencias sobre estos temas, sin ignorar los diferentes contextos socio-culturales y el desarrollo tecnológico de diferentes áreas geográficas. Esto implica el desarrollo de iniciativas de formación y diseminación compartidos con un especial énfasis en la importancia de mejorar la concientización, las oportunidades de investigación científica, las buenas prácticas y políticas sostenibles a largo plazo. Este enfoque está consolidando la cooperación entre Italia y América Latina sobre estos temas con la perspectiva de crear un novedoso marco de colaboración. Las iniciativas de formación y diseminación (talleres y seminarios) llevados a cabo en varios países de América Latina (Ecuador, Colombia y Bolivia en 2013 y 2014) se organizaron de forma conjunta por los socios de la cooperación Italia-América Latina. Estos son: el Istituto Superiore di Sanità (Instituto Nacional de Salud en Italia) e investigadores de otras instituciones italianas nacionales y regionales de salud pública, instituciones académicas, autoridades sanitarias nacionales y organizaciones no gubernamentales (ONG) de los países de América Latina, a saber, la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO) e IFA ONG de Quito (Ecuador); la Universidad Nacional y el Instituto de Salud Pública de Bogotá (Colombia); el Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Salud Ocupacional de La Paz (Bolivia). Investigadores italianos y latinoamericanos tuvieron la oportunidad de presentar y discutir sus estudios epidemiológicos y socio-ecológicos, el intercambio de experiencias relacionadas con las buenas prácticas y las políticas adoptadas en sus propios países en esos temas. Los socios de la cooperación tienen un conocimiento específico de las prioridades locales, los intereses y criticidades existentes en sus países, y exploraron la oportunidad de seguir desarrollando colaboraciones. Además, la importancia del libre acceso y uso de la literatura científica validada y documentos técnicos sobre estos temas ha sido señalada a favor de una mayor difusión de los conocimientos y la conciencia por los diferentes grupos de interés involucrados.

Recursos en línea sobre el impacto en la salud de los sitios contaminados

Este marco de cooperación se dedica específicamente para identificar, seleccionar y promover el acceso y el uso de recursos en línea proporcionados por organizaciones internacionales como publicaciones específicas de la OMS sobre Salud y Ambiente. En esta perspectiva, nos seleccionamos algunos libros de acceso abiertos y los informes técnicos publicados por la Oficina Regional Europea de la OMS, por los que grupos italianos de investigación han participado en gran medida, que abordan temas específicos relacionados con la salud de la población y sitios contaminados, incluyendo estrategias de comunicación asociados a la participación de grupos de interés (Figura 1). Incluso si los materiales seleccionados abordan cuestiones que se plantean del contexto italiano, igualmente pueden ser de interés en situaciones similares en los países de América Latina, donde los tomadores de decisiones en diferentes sectores tienen que tratar con los problemas de salud ambiental, la contaminación y las prácticas de remediación asociados con actividades industriales difusas y relacionados con las exposiciones peligrosas.

109 Rapporti ISTISAN 15/32

Figura 1. Portadas de tres libros sobre ambiente y salud, publicados por la OMS

El informe “Contaminated sites and health” (Sitios contaminados y la salud) (5) es el resultado de dos talleres de la OMS realizados en Sicilia (Italia) en 2011 y 2012. Este volumen proporciona información, datos y enfoques metodológicos actuales en el ámbito del impacto en la salud de los sitios contaminados y su remediación. El informe proporciona una variedad de métodos y herramientas para la evaluación del impacto sanitario aplicado al estudio de los sitios contaminados que pueden ser seleccionadas dependiendo de las necesidades, los objetivos y la viabilidad local. Las evaluaciones disponibles sugieren que los sitios contaminados representan un importante problema de salud pública a nivel nacional e internacional y que en el tema de los sitios contaminados y la salud se identifican temas prioritarios y finalidad para un trabajo colaborativo. El informe “Health and environment: comunicating the risks” (Salud y ambiente: la comunicación de los riesgos) (6) es resultante de una colaboración entre el Centro Europeo de la OMS para el Ambiente y la Salud y la Provincia Autónoma de Trento-Italia. El informe proporciona herramientas para administradores públicos con el fin de gestionar la información sobre el posible impacto en la salud y el ambiente de los sitios contaminados, así como evidencia y comunicación de los posibles riesgos que consideren las opiniones, intereses y valores de los diferentes grupos de interés. La comunicación de riesgos en ambiente y salud es un tema que no tiene fronteras y puede involucrar a grupos de interés globales, nacionales y locales. Además, la percepción de riesgo varía según el tipo de riesgos (voluntario e involuntario, natural, hecho por el hombre), los diferentes sujetos (comunidades locales, grupos vulnerables, empresas), los sistemas de valores y la distribución no equitativa de los riesgos, así como la forma en la que se presentan diferentes riesgos. Está demostrado que la concientización y la percepción clara de los riesgos por parte de la población contribuyen a aumentar la eficacia de las acciones preventivas y de la protección adoptada. El libro de reciente publicación de la OMS “Human health in areas with industrial contamination” (La salud humana en áreas con contaminación industrial) (7) es resultante de la colaboración entre la Oficina Regional de la OMS para Europa y el Gobierno Regional de Sicilia.

110 Rapporti ISTISAN 15/32

Su objetivo es señalar cómo la información sobre el perfil de salud de los residentes en zonas de alto riesgo de Sicilia (Italia), determinado por las actividades petroquímicas decenales, puede ayudar a informar a las políticas ambientales locales. En este marco, el enfoque multidisciplinario ofrece una comprensión y una pista para el gobierno de los determinantes de la salud, con el fin de tener en cuenta las consecuencias de salud de zonas industriales y de favorecer conocimiento y concientización entre los residentes, trabajadores, administradores públicos y otros grupos de interés.

Referencias

1. Weed DL, McKeown RE. Science and social responsibility in public health. Environ Health Persp 2003;111:1804-8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1241728/pdf/ehp0111-001804.pdf; consultado en Diciembre 2014. 2. Marsili D (Ed.). Italy-Latin America cooperation: a contribution to training on prevention of asbestos-related disease/Cooperacion Italia-America Latina: una contribución a la formación en la prevención de las enfermedades relacionadas con el asbesto. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2013. (Rapporti ISTISAN 13/31). Available from: http://www.iss.it/binary/pubL/cont/ 13_31_web.pdf; consultado en Diciembre 2014. 3. Pirastu R, Pasetto R, Zona A, Ancona C, Iavarone I, Martuzzi M. Comba P. The health Profile of Population living in contaminated sites: SENTIERI Approach. Journal of Environment and Public Health 2013;2013:939267. Available from: http://dx.doi.org/10.1155/2013/939267; consultado en Diciembre 2014. 4. Nutbeam D. The evolving concept of health literacy. Social Science & Medicine 2000;67(12):2072-8. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0277953608004577#bib19; consultado en Diciembre 2014. 5. World Health Organization. Contaminated sites and health. Report of two WHO workshops: Syracuse, Italy, 18 November 2011, Catania, Italy, 21-22 June 2012. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2013. Available from: http://apps.who.int/iris/handle/10665/108623; consultado en Diciembre 2014. 6. Word Health Organization. Health and environment: communicating the risks. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2013. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/233759/e96930.pdf?ua=1; consultado en Diciembre 2014. 7. Mudu P. Terracini B, Martuzzi M (Ed.). Human health in areas with industrial contamination. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2014. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/264813/Human-Health-in-Areas-with- Industrial-Contamination-Eng.pdf?ua=1; consultado en Diciembre 2014.

111 Rapporti ISTISAN 15/32

ACCESO ABIERTO A LA INFORMACIÓN CIENTÍFICA Y DATOS. RETOS Y OPORTUNIDADES PARA LOS ACTORES INVOLUCRADOS

Paola De Castro Servizio Informatico, Documentazione, Biblioteca ed Attività Editoriali, Istituto Superiore di Sanità, Roma, Italia

El acceso a la información ha sido siempre crucial para todos los seres humanos para desarrollar y aplicar nuevos conocimientos, generar avances y mejorar los niveles de vida. El intercambio de información es especialmente importante para la investigación y la innovación, y se convierte en fundamental para la salud y las disciplinas relacionadas con la salud (como la salud ambiental en que las ventajas del acceso a nueva información científica resultan más evidentes que en otros sectores ya que el conocimiento está directamente asociado con el bienestar humano). Ahora que Internet ofrece nuevas posibilidades para garantizar la información en línea gratuita para todos, no hay duda sobre la necesidad de un sistema eficaz de diseminación, acceso y uso de la producción académica para contribuir a la salud global bajo diferentes perspectivas, y acelerar el progreso científico y el bienestar.

¿Qué es el acceso abierto?

Hay muchas definiciones de acceso abierto (Open Access, OA), un movimiento que comenzó alrededor del año 2000 con el objetivo de apoyar el libre acceso a través de Internet a los artículos de investigación revisados por pares. Hay muchas implicaciones asociadas también con el libre acceso a resultados de la investigación, a partir de consideraciones económicas y barreras tecnológicas, a las cuestiones relacionadas con la calidad y cantidad de información en línea, a la gestión de derechos de autor y consideraciones de privacidad, entre otros. La Declaración de Acceso Abierto de Budapest, que data el año 2002, se considera generalmente la primera declaración que define la literatura OA como “digital, en línea, libre, y exenta de la mayoría de las restricciones de los derechos de autor y de licencia.” Poco después, en 2003, tuvo otras dos declaraciones importantes en apoyo del OA, que son consideradas como hitos en el desarrollo de políticas de OA: la Declaración de Bethesda que se refiere a publicaciones de acceso abierto y la Declaración de Berlín que se refiere al acceso abierto al conocimiento en Ciencias y Humanidades. Tales declaraciones representar bien el movimiento del OA que ha sido de rápido crecimiento a nivel mundial, con implicaciones directas para todos los interesados en la cadena de transferencia de información: autores, instituciones de investigación, organizaciones de financiación de la investigación, redactores, editores, bibliotecarios, administradores de páginas web, curadores de datos, responsables políticos y la sociedad en general. Actualmente existe un consenso amplio en la definición de literatura OA como “digital, en línea, de forma gratuita y libre de la mayoría de las restricciones de los derechos de autor y de licencias”, según la definición por Peter Suber, uno de los mayores expertos mundiales en el campo. Muchas instituciones académicas y de investigación de todo el mundo, así como organizaciones nacionales e internacionales, gubernamentales y no gubernamentales, expresaron apoyo con respecto

112 Rapporti ISTISAN 15/32 al OA a través de declaraciones, recomendaciones o políticas que promueven o dispongan la diseminación de los resultados de la investigación en beneficio de la sociedad en su conjunto. Ahora estamos asistiendo a un cambio cultural general pasando de los patrones tradicionales de difusión de información, basados principalmente en datos de propiedad (cuando los artículos de revistas se distribuyen principalmente a través de editores comerciales), a los nuevos modelos de intercambio de datos, difusión y uso. La razón simple para este cambio es que las tecnologías permiten que marketing y editores tradicionales no sean los únicos capaces y o responsable de la difusión de información. Tales modelos nuevos de OA están apoyados por muchas instituciones y en la actualidad se requieren a menudo como una obligación por la instituciones de investigación y las organizaciones financiadoras de la investigación o los gobiernos (como los National Institutes of Health de EE.UU. unos de los primeros en adoptar, el Wellcome Trust, la Comisión Europea, por citar sólo algunos). Muchas iniciativas se desarrollaron a nivel nacional, regional y mundial en diferentes áreas de investigación en apoyo al modelo de OA. Estas iniciativas contribuyeron principalmente a: crear conciencia sobre los beneficios de compartir información y datos entre diferentes grupos de interés; desarrollar políticas e infraestructuras para alojar y administrar las publicaciones científicas y los datos; dar suporte a los autores para la adopción del modelo de publicación OA para diseminar sus resultados de investigación; encontrar nuevos acuerdos con los editores, en particular por lo que concierne el período de “embargo” que regula el acceso al post print (o documentos revisados por pares) en archivos digitales. Hay muchas fuentes en línea que describen el movimiento OA y proporcionan explicaciones útiles, enlaces y material de promoción dirigidas a diferentes actores, principalmente autores de las publicaciones científicas, bibliotecarios y responsables políticos. Uno de los sitio web más al día y popular es lo de Peter Suber (1) donde se puede encontrar una visión general de OA, con enlaces muy útiles a iniciativas y sitios web más actualizados por disciplinas y continentes. Es interesante saber que, incluso antes de que el movimiento OA se lanzó oficialmente en todo el mundo, los científicos y académicos en Brasil abrazaron la idea de compartir la investigación académica en línea y, en 1997, la iniciativa SciELO (Scientific Electronic Library Online) se puso en marcha como proyecto piloto. SciELO (www.scielo.org) incluye ahora 1.170 revistas de acceso abierto en su mayoría de los países de América Latina, y su modelo de publicación se exporta también fuera de América Latina. Una sección especial de SciELO se dedicó a la salud pública “Scielo Salud Pública” que incluye en la actualidad 16 revistas. Una de las revistas OA no latinoamericana presente en “SciELO Salud Pública” es la revista de Italia “Annali dell’Istituto Superiore di Sanità”, gracias a un acuerdo entre el Instituto Superiore di Sanità y SciELO en el marco de la actividad del proyecto NECOBELAC, una red de instituciones académicas y de investigación de Europea y América Latina para la promoción de la publicación OA en salud pública (2). SciELO representa una poderosa herramienta para abordar el problema de la visibilidad de la investigación de los países periféricos. La aplicación de criterios de calidad (normas editoriales) para la inclusión de revistas científicas junto con su difusión OA contribuyó a sentar las bases para superar el círculo vicioso de insuficiencia sufrido por las revistas periféricas (3).

El camino del acceso abierto

Actualmente, hay dos maneras complementarias para lograr el acceso abierto a la producción científica:

113 Rapporti ISTISAN 15/32

‒ Publicación en revistas de acceso abierto, el llamado OA “vía dorada” para el OA. La principal característica de las revistas OA es que no restringen el acceso y el uso del material que publican. En este sentido, los lectores tienen acceso gratuito a contenidos publicados. Algunas revistas prestigiosas OA solicitan a los autores el pago de altas tarifas para la publicación, pero en general la mayoría de las revistas OA no solicitan a los autores ninguna cuota. ‒ Auto-archivo en repositorios de acceso abierto (el llamado OA “vía verde”). Los repositorios son archivos digitales que recogen, conservan y difunden producción académica de un materia determinada (repositorios disciplinarios) o de una institución (repositorios institucionales). En este caso, el autor o su institución decide de depositar contenidos digitales en el repositorio. Existe también el llamado “vía híbrida” a OA en la que las revistas piden a los autores pagar cargos extra para tener su artículo disponible libremente en línea y, al mismo tiempo, piden a las bibliotecas seguir pagando para las suscripciones a la misma revista. Esta práctica se conoce generalmente como “doble pesquisa”: de hechos autores/instituciones pagan dos veces por el mismo artículo publicado por la revista de acceso abierto. La comunidad científica en todo el mundo está adoptando gradualmente el modelo de publicación OA con el fin de ganar una gran visibilidad e impacto de su producción científica y de conseguir el máximo beneficio de compartir los resultados de la investigación financiada con fondos públicos. Por lo tanto, el número de artículos OA está aumentando rápidamente, así como el número de repositorios, asociandose un mayor conocimiento general de los beneficios de esta nueva forma de difusión de los resultados de investigación.

Algunas cifras sobre el acceso abierto

Según un estudio financiado por la Comisión Europea, el OA a las publicaciones de investigación alcanzó el punto de cambio, con alrededor del 50% de los artículos científicos publicados en 2011, disponibles de forma gratuita. Este estudio también estima que más del 40% de los artículos científicos revisados por pares publicados en todo el mundo en el período 2004-2011 está disponible en OA. El estudio informó sobre la disponibilidad de publicaciones académicas en 22 ámbitos del conocimiento en la European Research Area, Brasil, Canadá, Japón y Estados Unidos. La disponibilidad de la mayoría de los artículos se alcanzó en los campos de ciencia y tecnología en general, investigación biomédica, biología, matemática y estadística. Los campos en los que la disponibilidad de OA resulta todavía limitada son las ciencias sociales y humanidades, y las ciencias aplicadas, ingeniería y tecnología (4). Los datos de la Tabla 1 muestran las tendencias actuales en el OA, publicaciones y repositorios OA. La Tabla muestra los 15 países del mundo que tienen el mayor número de revistas de OA, de acuerdo con el Directorio de Revistas de Acceso Abierto (DOAJ, www.doaj.org) – uno de los directorios más importantes del mundo que incluye casi 10.000 revistas de 134 países (por 6000 revistas es posible la búsqueda a nivel de artículo). No sorprende que EE.UU. es el primero y Brasil el segundo país en el ranking, debido a la larga tradición de apoyo al OA en ambos países; el Reino Unido es un país muy activo en este campo y también la India que aumenta rápidamente su ranking, España, donde hay grupos muy activos en el apoyo del OA, Egipto que tienen uno de los grandes editores OA del mundo (Hindawi tiene 434 revistas de acceso abierto revisadas por pares, en las áreas de Ciencia, Tecnología y Medicina, así como áreas de las Ciencias Sociales http://www.hindawi.com/). Además, por lo que concierne los idiomas, la mayoría de las revistas de acceso abierto publican en Inglés (actualmente cerca de 8.000 revistas representando el 60% del total), muchos menos en Español (alrededor de 1.800 revistas representando el 14% del total),

114 Rapporti ISTISAN 15/32

Portugués (9%), Francés (6%), Alemán (3%), Italiano (2%) Turquís (2), Rusia (1%) y otros con menos del 1% del total. Entre las fuentes Latinoamericanas cabe mencionar Redalyc (http://www.redalyc.org/ home.oa), establecida en 2003 y con sede en la Universidad Autónoma de México (UNAM) de Toluca, cerca de la Ciudad de México DF. Redalyc, que ahora incluye 916 revistas, nació de la necesidad de cubrir el campo de las Ciencias Sociales y Humanidades, mientras que SciELO, que cubrió inicialmente las áreas de la Salud y las Ciencias duras, ahora incluye revistas de todas las disciplinas y dos áreas sectoriales (Salud Pública y Ciencias Sociales).

Tabla 1. Los primeros 15 países en el mundo que tienen el mayor número de revistas de OA de acuerdo con DOAJ (actualización de Agosto 2014)

Rank País Revistas OA n. % 1 EE.UU. 1.215 18,1 2 Brasil 935 13,9 3 Reino Unido 619 9,2 4 India 594 8,8 5 Espaňa 529 7,9 6 Egipto 464 6,9 7 Alemania 339 5,0 8 Romania 300 4,5 9 Italia 293 4,4 10 Iran, República Islamica 270 4,0 11 Canadá 265 3,9 12 Turquía 259 3,8 13 Colombia 249 3,7 14 Suiza 218 3,2 15 Francia 182 2,7

En cuanto a los datos que conciernen los repositorios OA, según el Directorio Repositorios de Acceso Abierto (Directory of Open Access Repositories http://www.opendoar.org/), el número de repositorios en el mundo pasó de 128 en 2005 a más de 2.723 en 2014 (Agosto 2014), Europa prevalece sobre los demás Países en su número de repositorios, 46% del total, seguida por América del Norte (20%), Asia (18%), América del Sur (9%) y África (4%) (Figura 1).

Australasia 2% Caribe África 0% Otros 1% América del Sur 4% 9%

Asia 46% 18%

América del Norte 20%

Figura 1. Número de repositorios por Continente según OpenDOAR (Agosto 2014)

115 Rapporti ISTISAN 15/32

El número mayor de repositorios de materias específicas en el mundo està presente en el área de “Salud y Medicina” (266), aunque la mayoría de los repositorios están en OpenDOAR como multidisciplinar (1.618). La Figura 2 muestra el número de repositorios en todo el mundo de acuerdo a su área disciplinaria.

Multidisciplinar Ciencia General

Agricultura Alimentación y Veterinaria Biología y Bioquímica Química y Tecnología Química Ciencias Terrestres y Planetarias Ecología y Medio Ambiente Matemática y Estadística Física y Astronomía Salud y Medicina Tecnología General Arquitectura Ingeniería Civil Computación y Tecnología de la Información Ingeniería Eléctrica y Electrónica Ingeniería Mecánica y de Materiales Artes y Humanidades Artes Escénicas Estudios Regionales y Geografía Historia y Arqueología

Lengua y Literatura Filosofía y Religión Ciencias sociales Ciencias Económicas y Empresariales Educación Derecho y Política Biblioteconomía y Ciencia de la Información Gestión y Planificación Psicología

0 500 1.000 1.500 Figura 2. Número de repositorios de materias específicas en el mundo en OpenDOAR (Agosto 2014)

El repositorio más importante en el sector de la salud es PubMedCentral (PMC, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/), un archivo libre de texto completo de la literatura biomédica y ciencias de la vida creado por el National Institutes of Health’s National Library of Medicine (NIH/NLM) de EE.UU. PubMedCental se puso en marcha en Febrero de 2000 y en la actualidad acoge a más de 3,1 millones de artículos. En 2010, se desarrolló Europa PMC, basado en PubMed Central, y formando parte de una red de PMC International (PMCI) repositorios, que incluye también PMC Canadá. Europa PMS cuenta con el apoyo de 26 financiadores de ciencias de la vida e investigación biomédica, incluyendo organizaciones benéficas y organizaciones gubernamentales de Europa, liderados por el Wellcome Trust. En la actualidad alberga 2,6 millones de artículos.

116 Rapporti ISTISAN 15/32

El número de artículos OA está definitivamente en aumento y para agregar más, mientras que hasta hace algunos años el OA se asociaba sólo a artículos de investigación, hoy en día hay un movimiento creciente hacia los datos abiertos, apoyando la disponibilidad en línea de todos los datos asociados a la investigación. Open data incluye no sólo textos, pero también un conjunto de datos que se describen en artículos de investigación para que la investigación puede ser compartida plenamente, replicada y utilizada por la comunidad científica en todo el mundo. En este sentido, debido a los cambios tecnológicos rápidos y trascendentes, la ciencia puede ser considerada como una empresa abierta que tiene que adaptarse a un entorno tecnológico, social y político que cambia rápidamente y requiere nuevas formas de adquirir, almacenar, manipular y transmitir grandes volúmenes de datos, así como estimular nuevos hábitos de comunicación y colaboración entre los científicos (5).

Las ventajas del modelo de publicación en acceso abierto

Muchas son las ventajas del modelo de publicación en acceso abierto. En primer lugar, la difusión sistemática de los resultados de la investigación a través de la publicación en acceso abierto contribuye a una mayor visibilidad en todo el mundo de los autores, sus grupos de investigación y las instituciones, así como de los diferentes actores involucrados para aumentar el impacto nacional e internacional de la investigación. Compartiendo el acceso abierto se mejora también la evaluación de la investigación tanto a través de las métricas tradicionales (en la base del impacto de la revista y las citaciones) como de las métricas alternativas o Altmetrics, basadas en redes sociales y las oportunidades que ofrece la Web 2.0, y por diferentes parámetros de evaluación. La declaración DORA (Declaration On Research Assessment) de 2013 es un buen ejemplo de cómo la comunidad científica reacciona al uso inadecuado del factor de impacto en la evaluación de la investigación para su financiación, contratación, promoción, o efectividad institucional (6). Una mayor presencia de publicaciones en la web facilita también la colaboración entre los investigadores y el desarrollo de investigación multidisciplinaria. Por otra parte, el intercambio de información científica y datos OA garantiza un importante retorno de la inversión y evita duplicación de trabajo, contribuyendo así tanto al progreso como al crecimiento económico, como sustentado por muchas organizaciones financiadoras de la investigación. Por ejemplos, el nuevo sistema de financiación de la investigación de la Comisión Europea, Horizon 2020, obliga a la publicación OA de los resultados de la investigación financiada, y promueve una iniciativa piloto en tema de intercambio de datos en OA (7).

El punto de vista del autor

A pesar de las ventajas de los modelos editoriales OA, aún persiste entre los investigadores, en su papel de autores de artículos científicos, cierta renuencia a apoyar el concepto OA. Contrariamente, los investigadores como lectores de artículos de revistas científicas han estado siempre apoyando plenamente el OA, y expresando su gran decepción cuando no se les permite acceder a la información en línea gratuita y actualizada. La renuencia a publicar en revistas OA se basaba en la idea errónea de que esta tipología de revistas eran de mala calidad y carecían de factor de impacto. De hecho, la calidad de las revistas OA depende principalmente del proceso de revisión por pares y la aplicación de normas y directrices editoriales. Hoy en día existen a la

117 Rapporti ISTISAN 15/32 vez revistas OA pobres y de alta calidad, así como existían revistas impresas de alta o baja calidad en el pasado. Actualmente, muchas revistas OA ganan el factor de impacto y así se convierten rápidamente en más “atractivas” para las carreras académicas. Algunas revistas OA de prestigio, por ejemplo las revistas publicadas por PLoS, BioMedCentral, dos fuertes editores históricos OA, tienen muy alto el factor de impacto y los artículos publicados reciben muchas citas poco después de su publicación (http://www.biomedcentral.com/about/faq/impactfactor; http://www.plos.org/). A veces, los investigadores aún temen que al compartir información y datos puedan perder algunas de las ventajas que vienen de su investigación. Por supuesto, hay algunos datos que por razones de seguridad o privacidad necesitan una circulación reservada, pero esto no representa el caso general, y se registra la tendencia a publicar artículos cada vez más enriquecidos, así como enlaces a bases de datos. A veces los autores tienen incertidumbre sobre las prácticas de concesión de licencias y no están seguros sobre cómo gestionar los derechos de autor o como depositar en los archivos digitales, cuáles son los periodos de embargo o restricciones para publicar y así sucesivamente. Respuestas sencillas se pueden encontrar en la base de datos Sherpa/Romeo que permite una búsqueda fácil para los editores y las políticas de derechos de autor en el auto-archivo (http://www.sherpa.ac.uk/romeo/). Así, la vía verde al OA, la solución menos costosa, es a menudo difícil de realizar a causa de la dificultad de prácticas editoriales cambiantes y de la carga adicional para los investigadores a seguir procedimientos de auto-archivo. Los autores son a menudo inconscientes de las posibilidades que tienen para negociar los derechos de autor con los editores de revistas y sobre la existencia de herramientas útiles en este sentido. Un ejemplo es lo de la “SPARC Autor Addendum” (http://www.sparc.arl.org/sites/default/files/Access- Reuse_Addendum.pdf) un formato que puede estar unido al acuerdo de publicación para limitar cualquier cesión en exclusiva de los derechos de autor, y que los autores pueden enviar a los editores para asegurar sus derechos. También vale la pena mencionar el fenómeno más reciente de “publicación depredadora” como un abuso del sistema OA por algunos editores poco fiables que victimizan a los investigadores inexpertos pidiéndoles publicar sus trabajos en revistas pseudo-científicas que carecen de expertice científica (8). La mayoría de los investigadores todavía tienen que ser plenamente conscientes de los beneficios de compartir información y datos, e incluir búsqueda de información OA y publicación OA como parte de su investigación. La falta actual de competencias en alfabetización informática es en realidad un problema frecuente en los países con muchas y pocas recursos, donde los científicos no siempre tienen habilidades o el tiempo para acceder y utilizar adecuadamente las evidencias científicas publicada y/o publicar los resultados de investigación. Un estudio reciente por JAMA indica que muchas preguntas que salen de los médicos durante sus trabajo clínico quedan sin respuesta por falta de tiempo o habilidad para la búsqueda (9). En este contexto, la capacitación (capacity building) es muy importante. Hay muchas fuentes educativas valiosas disponibles en línea, pero el primer paso hacia la adquisición de nuevas habilidades es crear conciencia sobre la importancia de la difusión de la investigación y el intercambio. Este tema puede ser fácilmente incluido en eventos científicos o de formación dirigido a temas de salud específicos como, en este volumen, el impacto en la salud de sitios contaminados. En este sentido, la experiencia de capacitación del proyecto NECOBELAC (financiado por la Comisión Europea en los años 2019-2012) y sus siguientes actividades se pueden considerar como puntos de referencia útiles (10, 11).

118 Rapporti ISTISAN 15/32

Observaciones finales

Seguimos siendo testigos de una transición del sistema de la ciencia e investigación, reforzada por las tecnologías de la información y comunicación, lo que resulta principalmente de un proceso de abajo hacia arriba impulsado por el creciente número de investigadores y otras partes interesadas que operan en un sistema digital a nivel mundial en red. Gracias al nuevo entorno digital, la relación entre ciencia y sociedad también está cambiando rápidamente y la investigación es estimulada por una demanda social cada vez mayor para hacer frente a los grandes desafíos globales de nuestro tiempo. Los actores clave (instituciones académicas y de investigación, financiadores de investigación, bibliotecas, investigadores, editores, industria) se encuentran en diferentes etapas del proceso para responder o adaptarse a la evolución de la situación. Por ejemplo, el número de instituciones que tienen políticas y mandatos para el OA está en constante aumento; universidades e instituciones de investigación están considerando nuevas formas de evaluar el impacto de la investigación y la carrera de los investigadores a través de métricas alternativas. El impacto de la investigación es cada vez más importante para las organizaciones financiadoras de investigación. A pesar de la resistencia inicial, también los editores están ahora obligados a moverse estratégicamente hacia modelos de publicación de la investigación y datos en OA. Instituciones académicas y de investigación, organizaciones financiadoras, así como los gobiernos y organizaciones internacionales reconocen la relevancia de la ciencia abierta y recomendaciones relacionadas, políticas y, en algunos casos, incluso de leyes que apoyan los diferentes niveles de OA. Hay muchos ejemplos de lecciones a aprender de políticas de OA que refuerzan la necesidad de crear progreso a través de la colaboración, uniendo estrategias de abajo hacia arriba (bottom up and upside down) que no funcionarán si no se apoyan correctamente. La observación final es que vale la pena reflexionar sobre el hecho que el enfoque del OA a contenidos científicos implica un cambio cultural y, como tal, no se puede realizar o evaluar completamente en un período de tiempo corto, pero ya estamos moviéndonos hacia las nuevas fronteras de la ciencia abierta.

Referencias

1. Suber P. Open access overview. Peter Suber Wiki-based home page. Available from: http://bit.ly/oa- overview; consultado en Agosto 2014. 2. De Castro P, Marsili D, Poltronieri E, Agudelo Calderón C. Dissemination of public health information: key tools utilised by the NECOBELAC network in Europe and Latin America. Health information and libraries journal 2012;29(2):119-130. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ j.1471-1842.2012.00977.x/full; consultado en Agosto 2014. 3. Packer A, Merneghini R. Learning to communicate science in developing countries. Interciencia 2007 (32)9:643-7. Available from: http://www.interciencia.org/v32_09/643; consultado en Agosto 2014. 4. European Commission. Press Release Open access to research publications reaching ‘tipping point’. Brussels, 21 August 2013. Available from: http://europa.eu/rapid/press-release_IP-13-786_en.htm; consultado en Agosto 2014. 5. Royal Society. Science as an Open Enterprise: Open Data for Open Science. London: The Royal Society; 2012. Science Policy Centre report 02/12. Available from: https://royalsociety.org/~/media/ Royal_Society_Content/policy/projects/sape/2012-06-20-SAOE.pdf; consultado en Agosto 2014.

119 Rapporti ISTISAN 15/32

6. EMBO. San Francisco Declaration On Research Assessment. Heidelberg: EMBO; 2013. Available from: http://www.embo.org/news/research-news/research-news-2013/san-francisco-declaration-on- research-assessment; consultado en Agosto 2014. 7. European Commission. Guidelines on Open Access to Scientific Publications and Research Data in Horizon 2020. Bruxelles: European Commission; 2013. Available from: http://ec.europa.eu/research/participants/data/ref/h2020/grants_manuaL/hi/oa_pilot/h2020-hi-oa- pilot-guide_en.pdf (consultado en Agosto 2014) 8. Harris S. Interview to Jeffrey Beall. Predatory practices pose problems for new publishing models. Research information 2014 (73):4-5. Available from: http://www.researchinformation.info/features/feature.php?feature_id=466; consultado en Agosto 2014. 9. Del Fiol G, Workman TE, Gorman PN. Clinical questions raised by clinicians at the point of care. A systematic review. JAMA Intern Med 2014;174(5):710-8. 10. De Castro P for the NECOBELAC working group (Ed.). Training in scientific writing and open access publishing: the NECOBELAC project experience in Europe and Latin America. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2012. (Rapporti ISTISAN 12/26). Available from: http://www.iss.it/binary/pubL/cont/12_26_web.pdf (consultado en Agosto 2014) 11. De Castro P. Valorizar los resultados de la investigación científica a traves de la publicación de articulos de revistas en acceso abierto: un recorrido de capacitación. In: Marsili D (Ed.). Italy-Latin America cooperation: a contribution to training on prevention of asbestos-related diseases / Cooperación Italia-América Latina: una contribución a la formación en la prevención de las enfermedades relacionadas con el asbesto. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2013. (Rapporti ISTISAN 13/31). p. 117-126. Available from: http://www.iss.it/binary/pubL/cont/13_31_web.pdf; consultado en Agosto 2014.

120 Rapporti ISTISAN 15/32

REQUISITOS PRELIMINARES PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES DE SÍLICE Y ASBESTO EN SITIOS MINEROS E INDUSTRIALES

Fulvio Cavariani (a), Rita Leonori (b), Enrico Cardona (b), Augusto Quercia (b), Roberto Pasetto (c,d), Francesco Forastiere (e), Reyna Paredes (f), Daniela Marsili (g), Paola De Castro (g), Pietro Comba (c,d) (a) Centro Regionale Amianto, ASL Viterbo, Italia (b) Servizio Prevenzione Luoghi di Lavoro, ASL Viterbo, Italia (c) Dipartimento di Ambiente e Connnessa Prevenzione Primaria, Istituto Superiore di Sanità, Roma, Italia (d) WHO Collaborating Centre for Environmental Health in Contaminated Sites, Roma, Italia (e) Dipartimento di Epidemiologia, Regione Lazio, Roma (f) Becaria de IILA, Dipartimento di Ambiente e Connnessa Prevenzione Primaria, Istituto Superiore di Sanità, Roma, Italia (g) Servizio Informatico, Documentazione, Biblioteca ed Attività Editoriali, Istituto Superiore di Sanità, Roma, Italia

La Organización Mundial de la Salud (OMS) el 2009 estimó 29.000 muertes/año en todo el mundo debido a la silicosis, asbestosis y neumoconiosis por la exposición laboral a Sílice Libre Cristalina (SLC), asbesto y polvo de carbón. Además, la exposición laboral a polvos inhalables causa alrededor del 12% de las muertes por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (1). El cuarzo (SiO2: CAS no 14808-60-7) se encuentra a lo largo de la corteza terrestre y está presente en la mayoría de los minerales y polvos naturales (en el 75% de las rocas). La exposición humana se produce cuando no hay sistemas de protección respiratoria durante actividades diferentes tales como: la realización de actividades laborales que impliquen movimientos de tierra, las operaciones sobre los materiales que contienen SiO2, las actividades de la industria minera, de cerámica, vidrio y cristal, de astilleros, de la industria de caucho, plásticos y pinturas, de la producción de joyas, y en el sector de la construcción. Además, las exposiciones ambientales pueden ocurrir a causa de la dispersión de polvos que contienen SLC por acción de los vientos o durante actividad industrial o agrícola. Cuando se inhalan los polvos respirables que contiene partículas de SiO2, estas se instalan en los pulmones mediante la activación de procesos inflamatorios que causan efectos en la salud graves e irreversibles, como la silicosis y el cáncer de pulmón. Existen muchos estudios epidemiológicos de cohortes de expuestos laboralmente a polvos que contiene SiO2, que muestran una asociación fuerte con la silicosis, cáncer de pulmón y la tuberculosis (American Thoracic Society, www.thoracic.org/statements/). La Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (International Agency for Research on Cancer, IARC) for ha clasificado la SLC (en forma de cuarzo o cristobalita) como carcinógeno cierto (Grupo 1) (2). Además, en muchos estudios de poblaciones expuestas laboralmente a esos polvos, se destacan también significativos aumentos de riesgo relativos a bronquitis, enfisema, enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, enfermedades autoinmunes (como la esclerodermia, artritis reumatoide, lupus eritrematoso sistémico), y el daño renal crónico. En EE.UU. se estima que más de 1,7 millones de trabajadores están expuestos a polvo que contiene SLC (3) y más de 3.2 millones de trabajadores están en riesgo en la Comunidad Europea (4). En muchos países, en ausencia de una recogida sistemática de datos ambientales y sanitarios, no se puede definir un marco de las exposiciones laborales y la enfermedad causada por la exposición a SiO2.

121 Rapporti ISTISAN 15/32

Por lo que concierne el asbesto, se consolida la relación entre exposición y mesotelioma, cáncer de pulmón, laringe, ovarios y la asbestosis (o fibrosis pulmonar). La exposición se produce a través de la inhalación de fibras que contaminan el aire en el lugar de trabajo o de vida. En este último caso la exposición se produce por la proximidad de fuentes de contaminación (por ejemplo, fábricas de productos que contienen asbesto) o de contaminación indoor a causa de la presencia de materiales que contienen asbesto (MCA) predominantemente en matriz friable en los edificios; los MCA en matriz friable pueden liberar más fácilmente las fibras en el ambiente, y por lo tanto representan un riesgo mayor. Las fibras de asbesto pueden ser inhaladas también durante el mantenimiento o la eliminación de materiales que contienen asbesto en edificios, plantas, maquinarias, medios de transporte, especialmente en ausencia de equipos de protección personal. La OMS estimó en el 2004 más de 100.000 muertes entre los trabajadores expuestos al asbesto por cáncer de pulmón, mesotelioma y asbestosis, y 1,5 millones casos de discapacidad debida a las enfermedades relacionadas con el asbesto (http://www.who.int/ipcs/assessment/ public_health/asbestos/en/). En muchos países, la falta de recursos profesionales y equipos adecuados para la medición del riesgo hace que sea difícil tener un marco de los riesgos de muchas condiciones de trabajo, así como tratar adecuadamente las intervenciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento. En los países con disponibilidad de recursos, sobre todo en las zonas a riesgo por la extracción de minerales, la producción de cerámica o fabricación con MCA, se crearon estructuras especializadas para la prevención de enfermedades relacionadas con sílice y asbesto, con equipos y personal dedicado específicamente a la prevención técnica y médica de las enfermedades de polvos fibrogenas como la SLC y fibras minerales como el asbesto. Ejemplos de tales estructuras son el Instituto Nacional de Silicosis en España (www.ins.es) y en Italia el Laboratorio di Igiene Industriale – Centro Regionale Amianto (Regione Lazio, www.prevenzioneonline.net) y el Centro Ambientale Amianto (Casale Monferrato, Alessandria, www.arpa.piemonte.it). En esas estructuras operan dos áreas organizativas en estrecha sinergia: un laboratorio de higiene industrial o departamento de prevención técnica especializado en la medición, evaluación y prevención de riesgos; y un servicio de medicina del trabajo y/o neumología pulmonar laboral que incluye todas las actividades de diagnóstico relacionadas con la fisiología respiratoria y de imagenología (radiografía y High-Resolution Computed Tomography, HRTC). Una unidad de epidemiología y estadística puede complementar a las dos áreas organizativas mencionadas.

Centro de higiene industrial y evaluación del riesgo

Una estructura de laboratorio de higiene industrial que se ocupe de polvos y fibras debe tener en su equipo técnico la capacidad de recoger, tomar muestras y analizar tanto materiales como partículas o fibras suspendidas en el aire (5). En particular, ya que se trata principalmente de compuestos minerales, en forma sólida y cristalina, absolutamente similar por lo que concierne la composición química (se trata de compuestos de silicio, componente muy difusa en las rocas de la corteza terrestre), se deben utilizar sus características físico-químicas para análisis de caracterización y las especificaciones morfológicas, sobretodo en el caso de la cuantificación de la concentración de fibras en el aire. La instrumentación que facilitará la toma de muestras ambientales de polvos y fibras en el aire es la siguiente: ‒ Bombas de alto flujo (> 10 L/min) y bajo flujo (1-5 L/min) para la ejecución de muestreos ambientales y personales su membrana filtrante de polvos y fibras.

122 Rapporti ISTISAN 15/32

‒ Ciclones separadores de partículas (tipo Higgins-Dewell, OIM, Door-Oliver) para la selección de la fracción de polvos respirables. ‒ Balanza analítica (sensibilidad <0,1 g) y microanalítica (sensibilidad <0,01 mg) para el pesaje de las membranas filtrantes antes y después del muestreo. ‒ Monitor/contador de partículas (por lectura directa de polvos a través de light-scattering) como referencia inmediata para la detección de situaciones de riesgo y para la validación de mejoras, como la activación de la aspiración localizada, en lugares de trabajo con polvos. Se debe también proporcionar la estructura de materiales de consumo, tales como membranas, accesorios, estándar de referencia de análisis, calibradores de flujo, sistemas de protección, campanas apropiadas para mediciones y análisis de acuerdo con las principales indicaciones técnicas. Por lo que concierne la parte analítica, se debe conseguir la instrumentación siguiente: ‒ Microscopio óptico en contraste de fase y luz polarizada para el recuento y la identificación de las fibras de asbesto. ‒ Microscopio electrónico a barrido equipado con analizador en dispersión de energía (microanálisis de rayos x) para la determinación de las fibras y la caracterización de los polvos. ‒ Difractómetro de rayos X para la determinación del tipo y la cuantificación de rocas SiO2 y de asbesto en los materiales y las rocas. ‒ Espectrofotómetro FTIR (infrarrojos con transformada de Fourier) que permite el análisis no destructivo de polvos para la determinación cualitativa-cuantitativa de fases mineralógicas, como la SLC o el asbesto. La disponibilidad de este tipo de instrumentación permite la medición de la concentración de polvos que contienen sílice cristalina en el aire, y de contar la presencia de fibras de asbesto en un determinado volumen de aire en el ambiente, según las indicaciones técnicas más consolidadas (7). Igualmente, la instrumentación que se propone hace posible la caracterización y cuantificación mineralógica de SiO2 y de diferentes tipos de asbesto en materiales y rocas.

Centro diagnóstico para la silicosis y asbestosis

De acuerdo con las indicaciones del Coal Workers’ Health Surveillance Program (CWHSP) del National Institute Occupational Safety and Health (NIOSH, www.cdc.gov/niosh/ topics/surveillance), un centro diagnóstico para los expuestos a polvos fibrogenas, debe tener la capacidad de efectuar los exámenes de la función respiratoria y las radiografías de tórax (8). El equipo para la realización de exámenes de la función respiratoria debe cumplir con los requisitos establecidos por la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) (9). La instrumentación que permite la visualización en tiempo real de la curva flujo-volumen (espirómetro), y la pantalla en la que se mostrará el examen, deben cumplir con los parámetros indicados por las directrices ATS y ERS. El software del espirómetro debe consentir de controlar el cumplimiento de los criterios de calidad durante cada sesión de la espirométria y permitir la grabación de las curvas y los resultados de al menos tres pruebas aceptables o, preferiblemente, de todas las pruebas. En los archivos del espirómetro (completo también del analizador de gases para la realización del test del volumen residual y la difusión alveolo capilar de CO) se indicarán los parámetros de ATS y ERS para la estandarización de las espirometrías. El personal que realiza la espirometría debe tener una formación específica sobre la realización de las pruebas de la función respiratoria. Los test de espirometría se deben interpretar por un médico, de acuerdo con las directrices proporcionadas por ATS y ERS (10, 11).

123 Rapporti ISTISAN 15/32

Los exámenes de prevención incluyen también la radiografía de tórax, que se efectúa como una sola radiografía postero-anterior por adquirir tanto con método tradicional como digital. El método digital ha suplantado casi por completo el método tradicional, también gracias al ahorro por evitar el desarrollo de películas. El método digital incluye la Radiografía Digital (RD) y la Radiografía Computarizada (RC). El método RC permite de obtener imágenes médicas digitales de rayos X listas para la lectura y el diagnóstico, utilizando adecuados fósforos de memoria que se borran y reutilizan un gran número de veces. La duración media de esos instrumentos, sin la ocurrencia de problemas mecánicos, es de 10 años. El RC proporciona un archivo digital y la presentación de informes sin necesidad de una gran inversión en dinero, dándole la capacidad adicional para procesar las imágenes escaneadas. El método RD permite la adquisición directa de datos digitales a través de un sensor. Los sensores se utilizan en la misma posición en la que se ponen los sistemas analógicos basados en película radiográfica o en RC, es decir, detrás del paciente desde el lado opuesto del tubo de rayos X, con el fin de recoger el haz X. Dentro un corto tiempo de la exposición (5-30 segundos), los datos digitales de la imagen se envían a través de un cable, normalmente una fibra óptica, al ordenador de control que muestra la imagen escaneada. Luego, la imagen es archivada. Este sistema proporciona una calidad mayor que la RC, sino también el costo de una sala digital es mucho más alto que los sistemas de RC, ya que proporciona un acoplamiento hermético entre el tubo de rayos, el generador de alta tensión y el detector; por esta razón, una sala para un sistema de RD se compra en un solo bloque. Las radiografías de tórax, para ser utilizados con el propósito de diagnóstico precoz de la silicosis y asbestosis, deben realizarse con una técnica adecuada para la detección de lesiones muy pequeñas que no podían ser detectadas a través de exámenes de baja calidad. Los exámenes se llevarán a cabo por personal capacitado que será reentrenamiento periódicamente. Los exámenes también se deben reportar según una clasificación estandarizada con el fin de reducir la variabilidad en la interpretación del examen entre operadores diferentes, y para permitir una comparación en el tiempo de radiogramas con evaluación de empeoramiento eventual del marco radiográfico. La clasificación de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) de las radiografías de tórax (12), incluso la revisión de la clasificación publicada el 2011 (13) que extiende la aplicabilidad del método de clasificación a las radiografías digitales, cumple con el objetivo de la estandarización, y proporciona referencias claras sobre la calidad de la ejecución. Para realizar esta categorización adecuadamente, es indispensable adquirir las directrices de la OIT y el conjunto de radiografias de tórax estándar de referencia (14). La lectura de las radiografías será realizada por un médico experto en el tema, con título profesional según a lo dispuesto por la ley y, preferentemente, con el título de “B Reader” o al menos “A Reader” (el título de “B Reader” es otorgado por el NIOSH de EE.UU. como certificación de frecuencia y éxito relativamente al examen final de un curso sobre el sistema de clasificación de la OIT, que certifica un experto lector en la evaluación de radiografías de tórax de expuestos a polvos neumoconiogenos). El título de “A Reader” se obtiene después de la participación a un curso (15). Para la mejora del diagnóstico es necesaria también la disponibilidad de una TC múltiple estrato. La evaluación de exámenes TC debe realizarse con método estandarizado que permita la comparación de los exámenes en el tiempo, como la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases (ICOERD) (16). Se debe programar también la posibilidad de diagnósticos más invasivos, como la broncoscopia, si se considera necesario.

124 Rapporti ISTISAN 15/32

Unidad de epidemiología y estadística

Una Unidad de epidemiología y estadística debe ser de apoyo a los dos centros de higiene industrial y evaluación del riesgo y de diagnóstico de la silicosis y asbestosis. Esta Unidad debe realizar dos funciones principales: 1) Proporcionar apoyo a la organización de información recogida por los centros y el análisis de los datos recogidos con el fin de verificar y abordar las actividades realizadas. 2) Dirigir la recolección de datos e información en el territorio para las siguientes actividades: a) evaluaciones epidemiológicas descriptivas de las condiciones de enfermedad; b) identificación y vigilancia de las circunstancias de riesgo en la base de su relación con los resultados de salud de interés; c) evaluación de las intervenciones de prevención en cuanto a la eficacia en la reducción de los resultados de salud de interés. Para llevar a cabo estas funciones la Unidad se compone por especialistas en estadística y epidemiología ocupacional y ambiental capaces de realizar las siguientes actividades: ‒ Planificar la recopilación de datos al fin de producir estadísticas descriptivas e inferenciales. ‒ Llevar a cabo evaluaciones de epidemiología descriptiva de datos actuales y recogidos ad hoc. ‒ Planificar, ejecutar y analizar datos de estudios epidemiológicos de tipo ecológico, geográfico y analítico en el contexto de la epidemiología ocupacional y ambiental. ‒ Planificar, ejecutar y analizar datos de los estudios epidemiológicos de intervención. La instrumentación necesaria para este tipo de actividad es de tipo informático y debe evaluarse ad hoc en la base de los recursos y organización tecnológica disponible localmente.

El personal, las competencias y el entrenamiento necesarios

La puesta en marcha y la activación de una estructura que se ocupa de la evaluación de riesgos, la prevención y el diagnóstico de las neumoconiosis laboral, requiere la disponibilidad de una serie de habilidades y competencias. Por lo que concierne el Centro de Diagnóstico para la silicosis y asbestosis se requieren figuras médicas con especialización relativa a la medicina del trabajo, neumología y radiología, así como con competencias específicas (“B Reader”), y el personal de enfermería, técnicos y administrativos. Por lo que concierne el Centro de higiene Industrial y evaluación de riesgos se requieren figuras con especialización (químicos, ingenieros, geólogos, etc.) con un programa de entrenamiento específico en la medición y evaluación de riesgos y las actividades de análisis; es necesaria también la presencia de técnicos para las actividades de muestreo y de laboratorio. Por lo que concierne la Unidad de epidemiología y estadística se requieren algunas unidades de personal especializado, al menos un epidemiólogo con experiencia en epidemiología ocupacional y ambiental, un estadístico, un técnico en computación. En general, al personal empleado en el Centro se debe ofrecer un periodo de capacitación en estructuras con competencias específicas en higiene industrial y epidemiológica. Durante la puesta en marcha del nuevo Centro, el personal en vía de entrenamiento debe ser acompañado por expertos. Además, se señala la importancia de la capacitación del personal empleado en el Centro por el lado de la comunicación y diseminación estratégica de las actividades realizadas y los

125 Rapporti ISTISAN 15/32 resultados logrados. Esto permitirá no sólo de llevar a cabo una mejor acción de información, sino también de prevención, también a través de la participación al debate nacional e internacional sobre los temas de interés. En este sentido, es importante la creación y el fortalecimiento de conciencia sobre la necesidad de la participación de todos los actores sociales involucrados, y la importancia de la difusión en acceso abierto de los resultados de las actividades realizadas. Por lo tanto, se debe preveer un curso de capacitación sobre el tema de la comunicación que incluya herramientas y técnicas de comunicación verbal y no verbal, dirigida a diferentes target (por ejemplo, la participación y la organización de conferencias, seminarios y reuniones informales, así como la escritura y publicación de artículos científicos y informes técnicos, la producción de carteles y folletos, la inclusión de noticias en los medios de comunicación y las redes sociales.

Referencias

1. World Health Organization. Global health risk. Mortality and burden of disease attributable to select major risk. Geneva: WHO; 2009. Available from: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GlobalHealthRisks_report_full.pdf; consultado en Marzo 2015. 2. International Agency for Research on Cancer. Arsenic, metals, fibres and dusts. Lyons: IARC Monographs Volume 100C; 2012. Available from: http:/ www.iarc.fr/publications/books/sp161/index.php; consultado en Marzo 2015. 3. National Institute of Occupational Safety and Health. Hazard review. Health effects of occupational exposure to respirable cristalline silica. Cincinnati: DHHS (NIOSH) 2002-129; 2002. Available from: http://www.cdc.gov/niosh/docs/2002-129/pdfs/2002-129.pdf; consultado en Marzo 2015. 4. Kauppinen T, Toikkanen J, Pedersen D, et al. Occupational exposure to carcinogens in the European Union. Occup Environ Med 2000;57(1):10-8. 5. Cavariani F, Marconi A, Sala O. Asbestos: sampling, analytical techniques and limit values. Italian Journal of Occupational and Environmental Hygiene 2010;1(1):18-28. Available from: http://www.ijoehy.it/Archivio/1/18%20-%2028%20Paper%20Cavariani.pdf; consultado en Marzo 2015. 6. Network Italiano Silice, coordinamento regione ISPESL – ISS - INAIL. Valutazione del rischio. In: Linee guida nell’esposizione professionale a silice libera cristallina. Firenze: edizioni regione Toscana; 2005. Available from: www.prevenzioneonline.net/pdf/libro-silice.pdf; consultado en Marzo 2015. 7. World Health Organization. Determination of airborne fibre number concentations. Geneva: WHO; 1997. Available from: http://www.who.int/occupational_health/publications/airfibre/en/; consultado en Marzo 2015. 8. Wagner GR. Screening and surveillance of worker exposed to mineral dusts. Geneva: WHO; 1996. Available from: http://www.who.int/occupational_health/publications/oehmineraldust.pdf; consultado en Marzo 2015. 9. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V et al. Standardisation of spirometry. Eur Resp J 2005;26:319- 338. Available from: http://www.ersj.org.uk/content/26/2/319.full.pdf; consultado en Marzo 2015. 10. Redlich CA, Tarlo SM, Hankinson JL, Townsend MC, Eschenbacher WL, Von Essen SG, Sigsgaard T, Weissman DN; American Thoracic Society Committee on Spirometry in the Occupational Setting. Official American Thoracic Society technical standards: spirometry in the occupational setting. Am J Respir Crit Care Med 2014;189(8):983-93. Available from: http://www.thoracic.org/statements/resources/eold/OccupSpiromTechStds.pdf; consultado en Marzo 2015.

126 Rapporti ISTISAN 15/32

11. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, Coates A, van der Grinten CP, Gustafsson P, Hankinson J, Jensen R, Johnson DC, MacIntyre N, McKay R, Miller MR, Navajas D, Pedersen OF, Wanger J. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 200526(5):948- 68. Available from: http://erj.ersjournals.com/content/26/5/948; consultado en Marzo 2015. 12. International Labour Organization. Guidelines for the use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses. Geneva: International Labour Office; 2002. Occupational Safety and Health Series, No. 22 (rev. 2000). Available from:www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/--- ed_protect/---protrav/--safework/documents/publication/wcms_108568.pdf; consultado en Marzo 2015. 13. International Labour Organization. Guidelines for the use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses. Geneva: International Labour Office; 2011. Occupational Safety and Health Series Occupational Safety and Health Series No. 22 (rev. 2011). Available from: http://www.ilo.org/safework/info/publications/WCMS_168260/lang--en/index.htm; consultado en Marzo 2015. 14. International Labour Organization. Guidelines for the use of the ILO International Classification of Radiographs of Pneumoconioses: ILO Standard Digital Images (ILO 2011-D) in DICOM Format. Geneva: International Labour Office; 2011. Available from: http://www.ilo.org/safework/info/publications/WCMS_168337/lang--en/index.htm; consultado en Marzo 2015. 15. Wagner GR, Attfield MD, Kennedy RD, Parker JE. The NIOSH B reader certification program. An update report. J Occup Med 1992;34(9):879-84. 16. Hering KG, Hofmann-Preiß K, Kraus T. Update: Standardisierte CT-/HRCT-Klassifikation der Bundesrepublik Deutschland für arbeits- und umweltbedingte Thoraxerkrankungen. Radiologe 2014;54(4):363-84.

127 Rapporti ISTISAN 15/32

128 Rapporti ISTISAN 15/32

Parte 2 – Metodologías de investigación

129 Rapporti ISTISAN 15/32

130 Rapporti ISTISAN 15/32

EVALUACIÓN DEL IMPACTO SANITARIO EN ZONAS CONTAMINADAS INDUSTRIALMENTE

Roberto Pasetto (a,b), Piedad Martin-Olmedo (c), Ivano Iavarone (a,b), Marco Martuzzi (d) (a) Dipartimento di Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria, Istituto Superiore di Sanità, Roma, Italia (b) WHO Collaborating Centre for Environmental Health in Contaminated Sites, Roma, Italia (c) Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España (d) World Health Organization, Regional Office for Europe European Centre for Environment and Health, Bonn, Alemania

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define sitios contaminados (Contaminated Sites, CS) como áreas con presencia actual o pasada de actividades humanas que produzcan o puedan producir contaminación ambiental del suelo, del agua superficial o subterráneo, del aire, de la cadena alimentaria, de las que resulten o puedan resultar impactos en la salud humana (1). Entre los CS, sitios contaminados industrialmente son aquellos donde existe la presencia de plantas industriales, frecuentemente complejos industriales, que han producido una contaminación generalizada, contaminando ambientes diferentes con varios productos químicos. Las evaluaciones disponibles indican que los sitios contaminados industrialmente representan un importante problema de salud pública por varias razones: la gran extensión de la contaminación y el impacto sanitario documentado en muchos CS; la coexistencia de múltiples factores de estrés ambiental; la coexistencia de diferentes lugares de exposición, residencial y/o profesionales; la interacción, en gran parte desconocida, con factores de riesgo del ambiente social tales como el estilo de vida (nutrición, consumo de tabaco, alcohol, actividad física, y calidad de la vivienda); y la distribución desigual de la exposición y los riesgos, que plantean cuestiones de desigualdad en la salud y justicia ambiental (2). En particular, las poblaciones desventajadas viven a menudo cerca de los sitios industriales y vertederos, con acceso limitado a espacios verdes de buena calidad. Las desigualdades sociales y de salud ambiental requieren una preocupación especial cuando se refieren a subgrupos vulnerables como los niños (se vea el capítulo “Vigilancia de la salud de los niños en sitios contaminados”). Los niños que viven en condiciones sociales adversas y en zonas desfavorecidas sufren, de hecho, de múltiples y acumulativas exposiciones. Ellos son más susceptibles a una variedad de tóxicos ambientales, y carecen de recursos ambientales o de acceso a la atención médica de calidad para reducir el impacto en la salud por amenazas ambientales (3). En particular, la situación es más crítica en las Regiones del mundo donde el desarrollo industrial y la urbanización avanzan rápidamente. En América Latina, por ejemplo, la contaminación ambiental se convierte en amenaza difusa para la salud de los niños, incluyendo tanto peligros tradicionales, es decir la contaminación del aire indoor y la contaminación del agua potable, como peligros nuevos por la contaminación del aire en zonas urbanas, por los productos químicos tóxicos como el plomo, asbesto, mercurio, arsénico y pesticidas; los desechos peligrosos y electrónicos; y el cambio climático. La mezcla de riesgos tradicionales y nuevos varía mucho entre y dentro de cada país de América Latina, reflejando la industrialización, urbanización y fuerzas socioeconómicas (4). Las desigualdades sociales y ambientales pueden afectar también a las mujeres. Nuevas evidencias en todo el mundo sugieren que niños, mujeres y hombres están afectados por factores ambientales en diferente manera, por diferencias sociales (género) y biológicas (sexo), y su nivel de sensibilidad difieren.

131 Rapporti ISTISAN 15/32

Varias investigaciones proporcionan importantes evidencias sobre el impacto en la salud de los sitios contaminados, sin embargo los datos son todavía escasos, y las evaluaciones registran fragmentación de los objetivos y métodos. Por lo tanto, es urgente promover coordinación y colaboración entre los investigadores y los entes gestores de riesgos para identificar estrategias comunes a nivel global para hacer frente a este problema de manera sistemática. Actualmente, el impacto en la salud de CS industrialmente se evalúa utilizando diferentes estrategias. El presente capítulo proporciona la descripción de métodos y herramientas para la evaluación del impacto sanitario de CS industrialmente, con particular referencia al contenido del primer informe de la OMS sobre sitios contaminados y salud (1) y al número especial de la revista Journal of Environmental and Public Health dedicado el tema sitios industrialmente contaminados y salud (2). La evaluación del impacto sanitario de CS implica dos enfoques que se basan respectivamente en métodos de evaluación de riesgos, y enfoques epidemiológicos.

Evaluación del riegos sanitario en sitios contaminados

Los métodos de evaluación de riesgo sanitario incluyen modelos que describen y predicen como las secuencias potenciales de eventos, resultado de acciones humanas o naturales, conducen a la exposición, teniendo en cuenta la magnitud y gravedad de las consecuencias (5). Se utilizan dos enfoques principales para la evaluación del riesgo sanitario con referencia a sitios contaminados: (a) químico – basado en el agente; y (b) de población – basado en los resultados de salud. El primer enfoque, denominado “evaluación del riesgo”, es un enfoque tradicional toxicológico en la base de un procedimientos con varias etapas (normalmente, cuatro etapas) (6), que conduce a estimaciones de la probabilidad de la ocurrencia de la enfermedad en función de la exposición a un agente. Este enfoque hace posible una comparación entre la exposición potencial estimada y la dosis tolerable – es decir, una comparación entre los niveles de exposición estimados y los valores de referencia. El segundo enfoque incluye las medidas integradas de salud de la población tal como la estimación de la carga de morbilidad ambiental (Environmental Burden of Disease, EBD) o el uso de estas herramientas como evaluación comparativa del riesgo, y se basa en la producción o, más frecuentemente, la compilación de datos epidemiológicos y funciones dosis-respuesta para estimar el exceso de riesgo para la salud asociado con diferentes escenarios de exposición. Por lo tanto, la cuantificación de la EBD es útil para identificar prioridades en políticas de salud ambiental y en la investigación. Este método representa una valiosa herramienta también para comparar el impacto de diferentes contaminantes en término de resultados de salud, en diferentes zonas contaminadas. Un ejemplo reciente de la utilización de la EBD es la evaluación del impacto en la salud de nueve factores de riesgo en seis países de Europa (7).

Enfoques para la evaluación de riesgo sanitario y herramientas

El enfoque tradicional de evaluación de riesgos ha sido revisado recientemente, reformulando los cuatro pasos de la evaluación del riesgo (es decir: 1.Identificación del peligro; 2. Evaluación dosis-respuesta; 3. Evaluación de la exposición, y 4. Caracterización del riesgo) en un enfoque holístico que pone énfasis en elementos clave tales como: la planificación y definición de la finalidad, la formulación del problema, y la mejora de la participación del público, de los grupos

132 Rapporti ISTISAN 15/32 de interés y de la comunidad (5, 8). Este tipo de enfoque se utiliza ampliamente para comprender y abordar el riesgo sanitario agudo y crónico que la exposición a sustancias químicas presentes en CS plantea tanto desde una perspectiva de salud pública como ocupacional. En este sentido, vale la pena mencionar el trabajo realizado por la U.S. Environment Protection Agency (EPA) para aplicar la evaluación de riesgos a una gama amplia de decisiones regulatorias tales como el establecimiento de objetivos de remediación a sitios con desechos peligrosos, o el establecimiento de normas para controlar las emisiones de contaminantes peligrosos en el aire. El portal Risk Assessment de la EPA (http://www.epa.gov/risk/) incluye un conjunto de enlaces a herramientas y directrices clave de la EPA. El resultado general del proceso aplicado por la EPA, especialmente como parte de las investigaciones para la remediación de sitio, corresponde a una estimación cuantitativa del riesgo, centrándose en las exposiciones actuales y potenciales futuras, y teniendo en cuenta todos los medios contaminados de manera independiente si se produce o no la exposición. En general, cuando se evalúa un riesgo de sitio se utilizan supuestos de exposición de protección estándar (default) (8). La U.S. Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR) ha llevado a cabo un procedimiento denominado Public Health Assessment (PHA) que incorpora los mismos pasos de los procedimientos de la EPA risk assessment procedure, centrándose estrechamente en condiciones de exposición específicas de un sitio con respecto a actividades contaminantes del pasado, presente o futuro que afectan a determinadas comunidades. Además que los datos ambientales y de exposición, la PHA contempla aspectos específicos de salud comunitaria, así como todos los datos disponibles de los efectos en la salud (toxicológico, epidemiológico, médico, y datos de resultados de salud) para proporcionar una evaluación específica del sitio, e identificar acciones adecuadas de salud pública como: monitoreo médico, educación para la salud, estudios de salud y/o vigilancia de la salud e investigación sobre sustancias específicas (9). Un enfoque diferente de la evaluación de riesgos clásica se basa en datos epidemiológicos. En este enfoque se considera la evaluación de los cambios en la salud de la población resultantes de la modificación en la distribución de la exposición de la población a un factor de riesgo o un grupo de factores de riesgo (10). Este enfoque se denomina “la cuantificación comparativa de la evaluación de riesgo para la salud”, y consiste en calcular el riesgo atribuible a la población, o, cuando se dispone de datos de varios niveles, la fracción de impacto potencial que se define como la proporción de carga futura de enfermedades que se podría evitar reduciendo los niveles de exposición actual o futuro a un factor de riesgo o un grupo de factores de riesgo en escenarios hipotéticos. Esos escenarios se conocen también como “counterfactual”, e implican una reducción en la distribución de un factor de riesgo en la población a un nivel mínimo hipotético o a un nivel mejor posible (es decir, reducción en un porcentaje variable). Un ejemplo de este último enfoque es la estimación del impacto en la salud de las poblaciones urbanas por la contaminación del aire en 13 grandes ciudades de Italia. En este estudio, los coeficientes de riesgo de concentración-respuesta se obtuvieron a partir de estudios epidemiológicos, y se evaluaron impactos en 25 resultados de salud adversos en la base de varios escenarios diferentes de exposición, incluso los basados en el cumplimiento de los límites de la Unión Europea para llegar en diferentes años (11). Los resultados de la evaluación del riesgo sanitario se pueden expresar en términos cualitativos o cuantitativos con varios formatos intermedios. Evaluaciones cualitativas de riesgo se pueden obtener de manera más rápida, pero su valor podría ser controvertido por ser bastante subjetivo. Todavía, este enfoque podría ser muy útil dependiendo del contexto. En las evaluaciones de riesgos cuantitativas, los resultados se expresan de forma numérica, tanto en términos deterministas como probabilísticas.

133 Rapporti ISTISAN 15/32

Muchas herramientas están disponibles para la cuantificación de análisis. Por lo general, son herramientas científicas y sofisticadas, que se centran principalmente en las vías de exposición específicas asociadas a la contaminación del suelo o del aire (1), y que proporcionan una serie de valores y estadísticas por defecto como los European Exposure Factors (ExpoFacts, http://expofacts.jrc.ec.europa.eu/). Recientemente, se produjeron importantes esfuerzos de investigación en la creación de modelos epidemiológicos integrados que proporcionan una evaluación global cualitativa/cuantitativa del impacto sanitario de los factores de estrés ambientales, teniendo en cuenta los múltiples factores de riesgo, las vías de exposición combinadas y los resultados de salud acumulativos. Los proyectos de investigación de la UE, INTARESE y HEIMTSA (Integrated Assessment of Health Risks of Environmental Stressors in Europe/Health y Environment Integrated Methodology and Toolbox for Scenario Assessment) se establecieron con tal propósito, aunque la cuestión de cómo repartir la causalidad entre dos o más factores que interactúan sigue sin resolverse (12). Así, en la actualidad, ningún herramienta está disponible para proporcionar una respuesta integral y adecuada a las necesidades de evaluación de riesgos en caso de escenarios complejos como los de CS industrialmente con actividades industriales en curso. Muchos enfoques para la evaluación de riesgos en CS se centraron en la medición de los impactos sanitarios debido a productos químicos, de manera indipendiente, a través de vía individual. Sin embargo, ahora es ampliamente aceptado que la vía causal que conduce a un resultado adverso para la salud no es el resultado de la contribución independiente de factores de riesgo aislados, sino resulta de la intrincada relación de esos elementos con condiciones socioeconómicas, culturales, ambientales y políticas (12). El enfoque de contaminantes múltiples, y la incorporación de los factores de estrés no químicos en la evaluación del riesgo basada en la comunidad, representan los nuevos desarrollos y fronteras en la evaluación de riesgos de especial interés que se aplicarán en el contexto de áreas contaminadas (13, 14). El enfoque de contaminantes múltiples trata de la evaluación tanto de los efectos en la salud por mezclas de contaminantes, así como por los efectos de un contaminante individual, en un contexto de contaminantes múltiples como aquellos típicos de las zonas contaminadas complejas. La caracterización de la exposición por mezclas de contaminantes múltiples requiere un conocimiento avanzado de las fuentes de contaminantes, las transformaciones químicas y las interacciones entre múltiples contaminantes, así como de las información sobre las correlaciones en el espacio y tiempo entre sus concentraciones individuales. La consideración más importante para la evaluación de riesgos en un contexto de contaminantes múltiples es como diferentes mezclas contribuyen a la exposición general de la población, y como distinguir qué mezclas o partes de mezclas están más estrechamente relacionados con resultados de salud particulares (13). Otro tema importante es la evaluación del riesgo basada en la comunidad, es decir, el examen de todos los factores de estrés que afectan a una población o comunidad determinada, incluyendo tanto el complejo de productos químicos a los que está expuesta la comunidad como su vulnerabilidad específica. Los factores de estrés no químicos constituyen un subconjunto importante de la vulnerabilidad de la comunidad que tiene el potencial de afectar ya sea directamente a la salud de las personas o modular su respuesta a la exposición a sustancias químicas. A pesar del avance en el desarrollo de métodos para la realización de la evaluación del riesgo acumulativo por múltiples productos químicos, todavía la integración de los factores de estrés no químicos – físicos o psicológicos – representa un nuevo desafío. Por otra parte, la inclusión de los factores de estrés no químicos en las evaluaciones de riesgos acumulativos puede permitir a los evaluadores de riesgos identificar los segmentos de población más susceptibles o vulnerables a los efectos de los factores de estrés químicos (14).

134 Rapporti ISTISAN 15/32

Enfoques epidemiológicos

Los estudios epidemiológicos llevados a cabo en zonas contaminadas industrialmente proporcionan información muy valiosa para estimar el impacto en la salud de esos sitios. Mientras que una clasificación clara es difícil, esos estudios se pueden agruparse en tres categorías principales de acuerdo a sus propósitos: 1. Descripción del perfil de salud de las poblaciones que viven en CS (descriptivo), lo que surgiere posibles asociaciones con factores de riesgo ambientales locales. 2. Análisis de las relaciones causales entre exposiciones ambientales y efectos en la salud, para verificar hipótesis específica (analítico o etiológico). 3. Planificación de la vigilancia epidemiológica, para evaluar el patrón de evolución del perfil de salud de la población (vigilancia).

Herramientas descriptivas

Los métodos epidemiológicos se pueden utilizar para proporcionar un enfoque de primer nivel para describir un perfil de salud de la población. Esos métodos se basan en los datos de salud recogidos rutinariamente y analizados a nivel de zona, y se pueden aplicar en varios países, teniendo en cuenta los requisitos modestos relativos a los datos; se pueden considerar como métodos para un enfoque de primer nivel, porque no requieren una colección ad hoc de datos. El principal objetivo es describir el perfil de salud de las poblaciones, generando posiblemente hipótesis sobre los riesgos ambientales locales. Por lo general, estos estudios requieren poco tiempo y bajos costos – aunque su interpretación es difícil. Ejemplos notables de un método y una herramienta son, respectivamente, el enfoque SENTIERI desarrollado en Italia para describir el perfil de salud de las poblaciones que viven en los sitios contaminados de prioridad nacional (15), y el Rapid Inquiry Facility (RIF) software para el análisis de áreas pequeñas y cartografía proporcionado por la Small Area Statistics Unit of the Imperial College London (www.sahsu.org/content/rapid-inquiry-facility).

El enfoque SENTIERI El estudio SENTIERI se refiere al perfil de salud de la población que vive en CS de prioridad nacional en Italia (15) que se describe mediante la selección de resultados de salud asociados específicamente con el tipo de actividad industrial presente en cada sitio. Esos resultados de salud se identifican previamente a través de una revisión de la evidencia epidemiológica con referencia a una lista de potenciales actividades contaminantes que ocurre en Italia (industria química, refinerías y plantas petroquímicas, plantas de acero, plantas de energía, minas y/o canteras, areas portuales, asbesto u otro fibras minerales, vertederos e incineradores). En cada sitio contaminado, se seleccionan las enfermedades de interés en la base de la evidencia epidemiológica a priori de impacto en la salud de la población residente en la proximidad de diferentes fuentes de contaminación (ver el capítulo “Proyecto SENTIERI: estudio epidemiológico de residentes en los sitios contaminados de prioridad nacional en Italia”). Las estadísticas de salud se proporcionan posteriormente mediante el uso de los datos recogidos de manera sistemática (por ejemplo, archivos de mortalidad y descargos hospitalarios - y/o datos de los registros de patología, como los relativos al cáncer y malformaciones congénitas). La descripción del perfil de salud de las poblaciones mediante la selección de las enfermedades en la base de una evidencia a priori, limita el dredging de datos, y proporciona más confianza a las conclusiones sobre el impacto en la salud de la contaminación local.

135 Rapporti ISTISAN 15/32

El enfoque SENTIERI limita los puntos débiles de los estudios descriptivos que implican el dredging de datos y evidencias múltiples, produciendo una gran cantidad de resultados e interpretación post-hoc. En el enfoque SENTIERI la restricción del análisis a las asociaciones con alguna evidencia conduce a resultados más informativos.

La herramienta Rapid Inquiry Facility (RIF) para análisis de riesgo e mapeo de enfermedad La herramienta RIF consiste de un software para pequeña áreas y mapeo incluso en un GIS. La RIF permite a los usuarios la evaluación de las relaciones entre los factores ambientales y la salud, y tiene las características siguientes: (a) usa de manera sistemática los datos de salud y población colectados; (b) puede explicar la variación geográfica local en la enfermedad con respecto a otros factores, como los factores de riesgo demográficos y socioeconómicos; (c) utiliza el análisis avanzado y los métodos estadísticos; y (d) permite que se hagan enlaces entre los datos espaciales y no espaciales. El análisis de riesgo permite evaluar si un factor de riesgo tiene una asociación estadística con un resultado de salud en una población dada, a nivel agregado definido generalmente por área de residencia. La herramienta del mapeo permite al usuario visualizar la distribución geográfica de las tasas de mortalidad o morbilidad y patrones espaciales de los resultados de salud. El análisis de riesgos se basa en el modelado de la exposición. La exposición se puede definir mediante bandas de distancia alrededor de uno o más puntos o zonas de fuentes definidas por el usuario; o se pueden modelar, utilizando diversos tipos de información, por ejemplo, los datos de vigilancia ambiental. La herramienta RIF se puede utilizar para el análisis geográfico de riesgo en sitios contaminados, ya que se utiliza para evaluar la distribución geográfica del riesgo en relación con la difusión de contaminantes.

Estudios analíticos

Estudios epidemiológicos se pueden utilizar para verificar hipótesis específica de las asociaciones exposición-enfermedades en zonas contaminadas. Tales estudios pueden aclarar cuestiones específicas de un sitio contaminado y, en algunos casos, los resultados tienen validez general. El C8 Health Project, que examinó las consecuencias en la salud de una contaminación de perfluorooctanoic acid (PFOA) por una planta química, representa un notable ejemplo de un enfoque que combina múltiples estudios para verificar hipótesis de interés local, y lograr también resultados de validez general (http://www.c8sciencepanel.org/publications.html). Un grupo de expertos llevó a cabo un estudio comunitario para determinar si había una “ relación probable “ entre exposición al PFOA y enfermedades. De hecho, una serie de estudios estimaron la contaminación y las exposiciones en el tiempo; se recogieron datos de biomonitoreo para la mayoría de la población expuesta, así contribuyendo a la definición de la exposición individual; se analizó la frecuencia de resultados de salud a priori en la población general, en subgrupos vulnerables como los niños, y en la población de trabajadores de la planta contaminante. Los estudios proporcionaron información útil tanto a nivel local para la definición de prioridades de intervención como para fines generales de evaluación del riesgo para la salud por un producto químico (PFOA). Incluso si el C8 Health Project resulta un estudio de caso de referencia muy interesante, resulta también una excepción por la especificidad de la contaminación (sólo un químico target), mientras que, generalmente, en sitios contaminados industrialmente la contaminación resulta por múltiples productos químicos. Además, los recursos no están a menudo disponibles para desplegar un conjunto completo de estudios.

136 Rapporti ISTISAN 15/32

Cuando se estudian las asociaciones ambiente y salud en CS, puede ser útil integrar los estudios epidemiológicos, geográficos o micro-geográficos (área pequeña) con estudios analíticos. Ejemplos de este enfoque se presentan en el número especial “Industrially contaminated sites and health” sobre mencionado (2). Un método llamado “funnel approach” se puede aplicar para verificar asociaciones entre exposiciones a una fuente determinada de contaminación y efectos sanitarios que se supone asociados a esas exposiciones (16). Este método permite una mejor comprensión de la asociación entre la exposición y los efectos en la salud a través de diferentes fases, cambiando gradualmente la evaluación de nivel de población, a nivel de áreas pequeñas, a nivel individual. El enfoque se basa también en una refinación progresiva de la evaluación de la exposición. Se empieza con el análisis de áreas pequeñas a nivel de población y termina con el biomonitoreo humano individual. Se aplica para verificar la posible asociación entre la exposición a la dioxina y el riesgo de linfoma no Hodgkin en zonas afectadas por incineradoras de desechos (16). Este enfoque resulta adecuado cuando la fuente de contaminación está bien definida y específica, y se puede estimar la distribución de los contaminantes. Cuando se decide realizar un determinado estudio epidemiológico, se deben considerar varios aspectos tanto de la contaminación como de la población expuesta, incluyendo los siguientes: la presencia de múltiples fuentes de contaminación; la contaminación por múltiples sustancias; la evolución de la contaminación siendo en la mayoría de casos procesos a largo plazo; la coexistencia de diferentes vías: suelo, agua, aire, cadena alimentaria; la evolución; el tamaño de la población (y tamaños de los grupos expuestos); el tema de la situación socioeconómica y la justicia ambiental; la coexistencia de las exposiciones ambientales y ocupacionales; las necesidades de definir resultados apropiados. La selección de un diseño de estudio se puede informar por considerar también la dimensión tiempo, en particular, el tiempo de latencia entre la exposición y efectos adversos en la salud. Diseños de estudio capaz de evaluar diferencias temporales, como series de tiempo o case- crossover sudies, así como panel sudies, resultan apropiados para evaluar efectos a corto plazo. Diseños de estudio capaz de evaluar las diferencias espaciales, como estudios ecológicos (estadísticas pequeña área), cross-sectional (biomonitoreo) studies, estudios de cohortes y caso- control, resultan adecuados para evaluar efectos a largo plazo.

Enfoques de vigilancia

En el campo ambiental la vigilancia epidemiológica se puede definir como la recogida sistemática y continua, el análisis y difusión de información de enfermedades asociadas con riesgos ambientales para la planificación, implementación y evaluación de las intervenciones de gestión de riesgos (modificado de 17). Puede ser útil, en el contexto de áreas contaminadas por las industrias, para evaluar la eficacia de una intervención correctiva o una reducción de contaminación y/o fenómenos de exposición, mediante el análisis de la evolución de riesgos específicos en el tiempo. Con el fin de alcanzar este objetivo, se pueden aplicar los métodos siguientes: 1) un enfoque descriptivo en la base de datos recogidos de manera sistemática a nivel de área o pequeña área; 2) estudios longitudinales analíticos como estudios de cohortes residencial; 3) estudios transversales cross-sectional, como los que se basan en el biomonitoreo, con encuestas repetidas en el tiempo. El primer método define los resultados en la base de un interés a priori dependiendo de la contaminación y los efectos en la salud asociados; un ejemplo de este método es el enfoque SENTIERI (23). Los estudios de cohortes en el contexto de CS se basan en el reclutamiento de la población que vive en la zona contaminada y su seguimiento (follow-up) en el tiempo para los

137 Rapporti ISTISAN 15/32 resultados con una relación presunta o conocida con la contaminación. Estudios cross-sectional, como estudios de biomonitoreo humano con encuestas repetidas, pueden dar la idea de la evolución de los perfiles de exposición de la población a través del tiempo (1).

Temas críticos

Por lo que concierne la complejidad de la evaluación del impacto en la salud de áreas contaminadas se señalen los aspectos siguientes por su importancia crítica.

Desentrañar el riesgos laboral de lo residencial

Cuando las plantas industriales constituyen la fuente de contaminación, su impacto en la salud puede afectar tanto a la población en general y los trabajadores. Las exposiciones ocupacionales deben tenerse en cuenta para seleccionar adecuadamente las prioridades de las intervenciones de salud pública. Los trabajadores pueden estar expuestos a los mismos contaminantes o múltiple contaminantes con los mismos efectos adversos para la salud, debido a exposiciones tanto en el ambiente laboral como residencial. En la mayoría de los casos identificar su contribución por separado es problemático (18).

Nivel socioeconómico

El nivel socioeconómico juega un papel muy importante en la evaluación de la posible asociación entre exposición ambiental y resultados de salud, con referencia a la distribuciones diferenciales de las exposiciones ambientales en los diferentes estratos sociales. Típicamente, la contaminación ambiental se correlaciona positivamente con el nivel socioeconómico bajo, tanto a nivel individual como de área (19). Los factores socioeconómicos pueden tener una interacción sinérgica o sobre-aditiva con los factores ambientales. Actualmente, se registra una escasez de métodos para tener en consideración estos factores en el análisis, y, más en general, en salud pública.

Subgrupos vulnerables

Con el fin de describir el perfil de salud de las poblaciones que viven alrededor de CS, es necesario considerar los subgrupos apropiados por edad. En particular, se deben tener en cuenta los niños en consideración de su alta sensibilidad a agentes ambientales (ver el capítulo “Vigilancia de la salud de los niños en sitios contaminados”) con referencia a: (a) exposiciones más altas en niños que en adultos, en condiciones ambientales idénticas (por ejemplo, exposición por vía mano-boca); y (b) los aspectos fisiológicos y metabólicos de los niños (por ejemplo, un mayor consumo por la masa corporal), que aumenta la vulnerabilidad a los efectos tóxicos de contaminantes ambientales.

Movilidad

El tema de la movilidad es particularmente desafiante y no se aprovecha en el contexto de hot spot CS. En consideración de la dimensión espacial de la contaminación, las circunstancias de exposición pueden variar mucho dependiendo de la utilización de la tierra, en términos de

138 Rapporti ISTISAN 15/32 tiempo pasado en diferentes lugares como para el trabajo y actividades de recreación. Con el fin de estimar adecuadamente la contribución de la exposición ambiental al riesgo para la salud, se debe evaluar el perfil de exposición de cada lugar frecuentado. El fenómeno de la movilidad se puede considerar como fenómeno clave para reducir bias en la evaluación de la exposición y las estimaciones de riesgo consiguiente.

Trabajo colaborativo y formación

Al evaluar el impacto en la salud de zonas contaminadas, se deben considerar dos aspectos más: la necesidad de establecer redes internacionales de investigadores y expertos, y la creación de una robusta capacidad del país con el fin de suportar sistemas de salud pública para responden apropiadamente a los retos actuales y emergentes en este campo.

Trabajo colaborativo internacional

Un aspecto que merece especial atención es el de promover la coordinación y colaboración entre los investigadores y los entes gestores de riesgos para identificar estrategias comunes a nivel global para hacer frente sistemáticamente a problemas de salud ambiental relacionados con la contaminación industrial. Una herramienta para alcanzar este objetivo es COST (European Cooperation in Science and Technology), un marco intergubernamental para la cooperación Europea, con una misión y objetivo específico: contribuir a reducir la fragmentación de las inversiones europeas para la investigación y la apertura de la Euroepan Research Area (ERA) a la cooperación en el mundo (http://www.cost.eu/). COST juega un papel muy importante, como precursor de investigación multidisciplinar avanzada, en la construcción de la ERA. COST anticipa y complementa las actividades de los Programas Marco de la UE, lo que constituye un “puente” hacia las comunidades científicas de los países emergentes: los países socios que participan en acciones COST incluyen también los países de América Latina y Central como Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, México, Perú y Uruguay. La COST Action sobre “Industrially Contaminated Sites and Health Network” ha sido aprobada recientemente (http://www.cost.eu/COST_Actions/isch/Actions/IS1408), y está coordinada por el Centro Colaborador de la OMS para la Salud Ambiental en Sitios Contaminados del Instituto Superiore di Sanità de Italia. Esta COST Action tiene el objetivo de aclarar la falta de conocimiento y prioridades de investigación; suportar la recogida de datos e información pertinentes; estimular el desarrollo de una metodología armonizada; promover iniciativas de investigación colaborativa, y elaborar directrices y recursos sobre le tema de la evaluación de riesgo, gestión y comunicación. Esta COST Action está abierta a cualquier solicitud de cooperación en el mundo.

Formación

El fortalecimiento de capacidades en salud ambiental se reconoce como una necesidad crítica por la OMS. Muchos países se enfrentan con el desafío de abordar adecuadamente la carga creciente de enfermedad a causa de exposiciones ambientales, con particular referencia a zonas contaminadas en contigüidad con los entornos urbanos. Los países tienen, a menudo, escasa preparación para enfrentar adecuadamente estos temas, y la situación es crítica particularmente en Regiones del mundo como América Latina y Asia donde el desarrollo industrial y la urbanización están avanzando rápidamente. Puesto que varios países están comprometidos en el

139 Rapporti ISTISAN 15/32 fortalecimiento de sus sistemas de salud para responder mejor a estos desafíos, es importante apoyar esos esfuerzos para fortalecer capacidad profesional en temas de salud ambiental en cada país, con focus en los funcionarios de salud pública, profesionales de otros sectores pertinentes, profesionales con responsabilidad en el uso de datos y estadísticas de salud, así como decisores políticos. La OMS ha realizado recientemente un paquete de formación Capacity Building in Environment and Health (CBEH) con el objetivo de fortalecer capacidades de los actores clave interesados, como profesionales que trabajan en salud pública, responsables políticos y funcionarios públicos, para abordar cuestiones ambientales y de salud. La formación proporciona herramientas para tener un papel en el fortalecimiento del conocimiento básico de salud pública. El objetivo general del proyecto es fortalecer la capacidad de cada país para hacer frente a los problemas de salud ambiental en los Estados Miembros de la Unión Europea central y oriental a través de la formación en salud ambiental, apoyo a la inclusión de las políticas clave de referencia, como las Declaraciones Ministerial de la OMS, apoyo a los sistemas de salud pública y reforma de la salud pública actual para responder mejor a los desafíos emergentes en este campo. El paquete de formación pretende también contribuir a los compromisos asumidos en la Quinta Conferencia Ministerial sobre Ambiente y Salud (www.euro.who.int/parma2010). Ocho Estados Miembros de la UE participaron en el proyecto: República Checa, Estonia, Hungría, Letonia, Lituania, Polonia, Eslovaquia y Eslovenia. Un módulo específico de este curso se llevó a cabo para introducir conceptos y orientaciones sobre cómo tratar el tema de la salud ambiental en sitios contaminados utilizando estadísticas simples y disponibles. Los participantes recibieron herramientas metodológicas para examinar aspectos de salud ambiental del vivir en CS, con la oportunidad de aprender a evaluar las respuestas apropiadas a los problemas emergentes asociados a sitios contaminados (20).

Conclusiones

El tema de los sitios contaminados industrialmente y la salud es una de las prioridades en el campo de ambiente y la salud (1). La literatura científica sobre el tema es abundante y, como se muestra en este capítulo, están disponibles varios enfoques y herramientas para la evaluación del impacto sanitario de sitios contaminados. Sin embargo, los datos son todavía escasos, y las evaluaciones registran una fragmentación de objetivos y métodos. Por tanto, es urgente promover la coordinación y la colaboración entre los investigadores y los gestores de riesgos para identificar estrategias comunes a nivel global para hacer frente a este problema de manera sistemática. A pesar de evidencias importantes que se van acumulando relativamente a los impactos sanitario de la contaminación industrial, un enfoque apropiado para la evaluación de políticas de remediación, y la dimensión de las desigualdades subyacentes en salud, debe dirigirse a proteger la salud humana de tales riesgos. Por lo que concierne los subgrupos vulnerables de población, la protección de la salud de los niños por contaminación ambiental es una prioridad de salud pública global. La conclusión de la Quinta Conferencia Ministerial sobre Ambiente y Salud, con la participación de los ministros de los 53 Estados de la Región Europea de la OMS, hizo hincapié en la necesidad de garantizar la igualdad de oportunidades para que cada niño tenga en el 2020 agua potable, alimentación sana, mejora de la calidad del aire y un entorno libre de productos químicos tóxicos (www.euro.who.int/parma2010). En América Latina, la OMS, incluyendo la Organización Panamericana de la Salud (OPS), se centrará en los peligros más prevalentes y graves – contaminación indoor y exterior del aire, contaminación del agua y productos químicos tóxicos –, con el fin de controlar las amenazas ambientales para la salud infantil. Las estrategias para el

140 Rapporti ISTISAN 15/32 control de estos peligros incluyen: el desarrollo de tracking data de las tendencias regionales en materia de salud ambiental infantil (Children’s Environmental Health, CEH); la construcción de una red de Centros Colaborativos; la promoción de la investigación biomédica en CEH; el fortalecimiento de la capacidad regional; el apoyo al desarrollo de políticas de prevención basadas en la evidencia; el estudio de los costos económicos de las enfermedades crónicas en los niños; y el desarrollo de plataformas para el diálogo con los actores clave involucrados. El fortalecimiento de capacidades en el campo de ambiente y salud se reconoce como un problema crítico por la OMS, y en muchos países, sobre todo en Regiones del mundo donde el desarrollo industrial y la urbanización están avanzando rápidamente, a menudo no están preparados suficientemente para enfrentar el desafío de abordar la creciente carga de enfermedades que pueda surgir por exposiciones ambientales, con referencia particular a zonas contaminadas industrialmente.

Referencias

1. World Health Organization. Contaminated sites and health. Report of two WHO workshops: Syracuse, Italy, 18 November 2011, Catania, Italy, 21-22 June 2012. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2013. Available from: http://apps.who.int/iris/handle/10665/108623; consultado en Diciembre 2014. 2. Martuzzi M, Pasetto R, Martin-Olmedo P (Ed.). Industrially contaminated sites and health. Int J Environ Health 2014. Available from: http://dx.doi.org/10.1155/2014/198574; consultado en Diciembre 2014. 3. World Health Organization. Environment and health risks: a review of the influence and effects of social inequalities. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2010. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/115364/E93037.pdf; consultado en Diciembre 2014. 4. Laborde A, Tomasina F, Bianchi F, Bruné MN, Buka I, Comba P, Corra L, Cori L, Duffert CM, Harari R, Iavarone I, McDiarmid MA, Gray KA, Sly PD, Soares A, Suk WA, Landrigan PJ. Children’s Health in Latin America: The Influence of Environmental Exposures. Environ Health Perspect 2015;123(3):201-9. Available from: http://ehp.niehs.nih.gov/1408292/; consultado en Diciembre 2014. 5. Martin-Olmedo P, Mekel O. Risk Assessment, Impact assessment and evaluation. 2014. In: Guliš G, Mekel O, Ádám B, Cori L. (Ed.). Assessment of Population Health Risks of Policies. New York: Springer Science Business Media; 2014. p. 13- 35. 6. National Research Council. Risk assessment in the Federal Government: managing the process. Washington, DC: National Academy Press; 1983. 7. Hänninen O, Knol AB, Jantunen M, Lim TA, Conrad A, Rappolder M, Carrer P, Fanetti AC, Kim R, Buekers J, Torfs R, Iavarone I, Classen T, Hornberg C, Mekel OC. EboDE Working Group. Environmental burden of disease in Europe: assessing nine risk factors in six countries. Environ Health Perspect 2014;122(5):439-46. Available from: http://ehp.niehs.nih.gov/1206154/; consultado en Diciembre 2014. 8. Environmental Protection Agency. Framework for Human Health Risk Assessment to Inform Decision Making: EPA risk assessment forum external review draft. EPA/601/D12/001. Washington, DC: Office of the Science Advisor Risk Assessment Forum, U.S. Environmental Protection Agency; 2012. Available from: http://www.epa.gov/raf/frameworkhhra.htm; consultado en Diciembre 2014. 9. Agency for Toxic Substances and Diseases Registry. Public Health Assessment: guidance manual (update). Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services-Agency for Toxic Substances and Disease Registry; 2005. Available from: http://www.atsdr.cdc.gov/hac/PHAManuaL/toc.html; consultado en Diciembre 2014.

141 Rapporti ISTISAN 15/32

10. World Health Organization. Comparative quantification of health risks: global and regional burden of disease attributable to selected major risk factors. Geneva: World Health Organization; 2004. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241580348_eng_Volume2.pdf; consultado en Diciembre 2014. 11. Martuzzi M, Mitis F, Iavarone I, et al. Health impact of PM10 and ozone in 13 Italian cities. Copenhagen: World Health Organisation; 2006. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0012/91110/E88700.pdf; consultado en Diciembre 2014. 12. Briggs DJ. A framework for integrated environmental health impact assessment of systemic risks. Environmental Health 2008, 7:61. Available from: http://www.ehjournal.net/content/7/1/61; consultado en Diciembre 2014. 13. Johns DO, Stanek LW, Walker K, Benromdhane S, Hubbell B, Ross M, et al. Practical Advancement of Multipollutant Scientific and Risk Assessment Approaches for Ambient Air Pollution. Environ Health Perspect 2012;120:1238–42. Available from: http://ehp.niehs.nih.gov/1204939/; consultado en Diciembre 2014. 14. Rider CV, Dourson ML, Hertzberg RC, Mumtaz MM, Price PS, Simmons JE. Incorporating nonchemical stressors into cumulative risk assessments. Toxicol Sci 2012;127(1):10-7. Available from: http://toxsci.oxfordjournals.org/content/127/1/10.full.pdf+html; consultado en Diciembre 2014. 15. Pirastu R, Pasetto R, Zona A, Ancona C, Iavarone I, Martuzzi M, Comba P. The Health Profile of Populations Living in Contaminated Sites: Sentieri Approach. J Environ Public Health 2013; 939267. Available from: http://www.hindawi.com/journals/jeph/2013/939267/; consultado en Diciembre 2014. 16. Viel J-F. GIS and atmospheric diffusion modeling for assessment of individual exposure to dioxins emitted from a municipal solid waste incinerator. In: Maantay A, McLafferty S (Ed.). Geospatial Analysis of Environmental Health. New York: Springer; 2011. p. 443-56. 17. Thacker SB, Stroup DF, Parrish RG, Anderson HA. Surveillance in environmental public health: issues, systems, and sources. Am J Public Health 1996;86:633-8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1380469/pdf/amjph00516-0027.pdf; consultado en Diciembre 2014. 18. Pasetto R, Zona A, Pirastu R, Cernigliaro A, Dardanoni G, Addario SP, Scondotto S, Comba P. Mortality and morbidity study of petrochemical employees in a polluted site. Environ Health 2012;11:34. Available from: http://www.ehjournal.net/content/pdf/1476-069X-11-34.pdf; consultado en Diciembre 2014. 19. Viel J-F, Hägi M, Upegui E, Laurian L. Environmental justice in a French industrial region: Are polluting industrial facilities equally distributed?. Health Place 2011;17:257–262. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1353829210001589#; consultado en Diciembre 2014. 20. Iavarone I, Pasetto R, Pirastu R. Methods for risk assessment related to contaminated sites, 3.3 – Module C.1. In: Capacity Building in Environment and Health Project: An intersectoral training package for environment and health experts. Copenhagen: World Health Organization; 2013. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/195238/An-intersectoral- training-package-for-environment-and-health-experts-final.pdf?ua=1; consultado en Diciembre 2014.

142 Rapporti ISTISAN 15/32

PROYECTO SENTIERI: ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE RESIDENTES EN SITIOS CONTAMINADOS DE PRIORIDAD NACIONAL EN ITALIA

Roberta Pirastu (a,b), Roberto Pasetto (b,c), Amerigo Zona (b,c), Carla Ancona (d), Ivano Iavarone (b,c), Marco Martuzzi (e), Pietro Comba (b,c) (a) Dipartimento di Biologia e Biotecnologia Charles Darwin, Univesidad “Sapienza”, Roma, Italia (b) WHO Collaborating Centre for Environmental Health in Contaminated Sites, Roma, Italia (c) Dipartimento di Ambiente e connessa Prevenzione Primaria, Istituto Superiore di Sanità, Roma, Italia (d) Dipartimento di Epidemiologia, Servizio Sanitario Regionale del Lazio, Roma, Italia (e) World Health Organization, Regional Office for Europe European Centre for Environment and Health, Bonn, Alemania

Introducción

La salud humana está íntimamente relacionada con el medio ambiente circundante. En particular, esto es el caso de la salud de las personas que viven en un sitio contaminado (Contaminated Site, CS) afectado por la industrialización pasada y las actividades industriales actuales, a menudo en ausencia de remediación ambiental. El número total de sitios contaminados que se han identificado y que requieren remediación se estiman en el orden de cientos de miles en todo el mundo. En Europa se han identificado alrededor de tres millones de sitios potencialmente contaminados, entre los cuales alrededor de 250.000 necesitan remediación. En Estados Unidos, alrededor de 1.300 sitios están actualmente en la ‘Lista de Prioridades Nacionales’, y alrededor de 30.000 sitios contaminados se han identificado en Canadá. Las estimas de los sitios potencialmente contaminados en Australia van de 60.000 a 200.000. En la mayor parte de Europa Sur-Este, el Cáucaso y países de Asia Central existen inventarios sólo para sitios específicos – tales como la minería o sitios vertederos. En América Latina, los países empiezan a realizar inventarios de sitios potencialmente contaminados. Brasil, Chile y México están en el proceso de establecer, o ya han establecido, los inventarios nacionales (1). El término CS puede tener diferentes significados. Una definición general, siguiendo la perspectiva de la salud pública, es “zonas de acogida o donde se han realizado actividades humanas que produzcan o puedan producir contaminación ambiental del suelo, del agua superficial o subterráneo, del aire, de la cadena alimentaria, que resulte o pueda resultar en impactos en la salud humana “(2). Existen varios enfoques y métodos para evaluar el impacto en la salud de CSs. Un primer nivel descriptivo se basa en herramientas epidemiológicas que no requieren una colección ad hoc de datos, y tiene como objetivo describir el perfil de salud de las poblaciones, documentando asociaciones comprobadas o sospechas con riesgos ambientales locales. Análisis más detallados se pueden llevar a cabo, a un mayor grado de aproximación, mediante la recopilación de datos a nivel individual de los resultados de salud y /o de la exposición (2). El proyecto SENTIERI (Estudio epidemiológico de los residentes en sitios contaminados de Italia) (3-5) es un ejemplo de enfoque descriptivo de primer nivel que adopta un diseño de estudio ecológico, mirando a nivel de población total y no a nivel individual. El proyecto SENTIERI describe el perfil de salud de los residentes en los National Priority Contaminated Sites (NPCSs) (Sitios Contaminados de Prioridad Nacional) así denominados por su contaminación sustancial, documentada en término cualitativo y/o cuantitativo, y el posible impacto consiguiente en la salud

143 Rapporti ISTISAN 15/32 de los residentes. En el marco del enfoque ejemplificado por SENTIERI, los métodos propuestos pueden generalizarse y aplicarse a otros NPCSs. El enfoque SENTIERI ha sido uno de los refrendados por la Organización Mundial de la Salud para llevar a cabo una descripción inicial de la situación de salud de los residentes en sitios contaminados (2). El objetivo de este trabajo es presentar el raciónale y los métodos subyacentes al proyecto SENTIERI, y describir datos y recursos necesarios para aplicar un enfoque similar en otros países.

Fundamento lógico

En general, cuando se estudia cómo el ambiente afecta negativamente a la salud humana, es muy difícil identificar relaciones claras causa-efecto, ya que se caracterizan por la múltiple causalidad con diferentes puntos fuertes de asociación. Además, estas relaciones están influenciadas por factores individuales (por ejemplo, genética, dieta, estilo de vida, ocupación y nivel socioeconómico) que pueden tener también un papel tanto en las características de desarrollo de la enfermedad como en la exposición. El proyecto SENTIERI se desarrolló para hacer frente a este complejo escenario. En proyecto describe el perfil de salud de los residentes en sitios contaminados a través de análisis de área pequeña mediante la aplicación del procedimiento de múltiples etapas descritas en las secciones siguientes.

El estudio del perfil de salud de los residents en NPCSs: qué hacer y porqué

Selección del sitio

Como primera etapa, se deben elegir los NPCSs, indicando claramente los criterios adoptados para definir NPCS/NPCSs. La selección de un NPCS dependerá de los objetivos del estudio, la disponibilidad de la información relacionada a los NPCSs y cualquier otra consideración que los investigadores consideren apropiada. En muchos casos, los NPCSs son elegidos por terceras partes, tales como una autoridad ambiental, por la preocupación del público, por la presión de los medios, y otros. Es aconsejable que durante esta etapa se establezcan claramente los criterios utilizados.

Datos ambientales

En NPCSs suelen estar presentes numerosas y diferentes fuentes ambientales de contaminación produciendo exposiciones humanas. Todos los datos disponibles de un NPCS se deben recoger y describir de manera estandarizada y homogénea. Se deben enumerar las características geográficas, la extensión de la zona contaminada y la información demográfica sobre los residentes que puedan estar afectados. Se debe incluir la descripción detallada de las características de la contaminación, así como la presencia de industrias y todas las demás actividades humanas que contribuyen al deterioro ambiental del NPCS. Los investigadores especificarán las fuentes utilizadas (informes científicos, actos, y así sucesivamente) para esta tarea.

Estudio de población

Los criterios utilizados para definir las poblaciones afectadas por la contaminación pueden variar. En general, se identifican las personas que viven en la cercanías o en las zonas definidas como

144 Rapporti ISTISAN 15/32 contaminadas como las poblaciones en riesgo. Típicamente, se utilizan la residencia en la zona y la distancia de las zonas contaminadas, pero también se aplican los resultados del modelo de dispersión. Hay varios modelos que se utilizan para evaluar las zonas afectadas por los contaminantes, y su implementación y mejora dependen de la información disponible con referencia a varios parámetros. En la definición de zonas contaminadas en caso de contaminación industrial compleja, se debe considerar que las poblaciones pueden experimentar varias vías de exposición, principalmente a través de la inhalación de contaminantes emitidos en la atmósfera, y por medio de la ingestión cuando los contaminantes se acumulan en el suelo, el agua y la cadena alimentaria.

Población de referencia

Para la población de referencia necesitan los mismos datos de las unidades de la zona en estudio: casos y poblaciones estratificados por género y categorías de edad. La población de referencia se debe seleccionar equilibrando dos necesidades diferentes: 1) ser comparable a las poblaciones estudiadas por factores que pueden afectar el perfil de salud, con la excepción de la contaminación en estudio – las diferencias en el perfil de salud entre las poblaciones comparadas deberían ser idealmente debidas sólo a las diferencias en la exposición ambiental, es decir, a la contaminación; 2) ser suficientemente numerosa para obtener tasas de referencia estables también para las enfermedades raras. Las poblaciones de referencia se deben seleccionar equilibrando estas dos necesidades. Por lo general, se seleccionan una o dos poblaciones como población de referencia entre las siguientes: nacional, regional, local (es decir, una población compuesta por personas residentes en proximidad de la zona contaminada).

Selección del resultado

Los objetivos del estudio implicarán una selección de resultados para incluir aquellos para los que se sospecha o se detecta que las exposiciones ambientales habían desempeñato un papel. El impacto posible en la salud de las exposiciones ambientales se mide en términos de mortalidad, morbilidad, incidencia de enfermedades neoplásicas, etc. Consideraciones generales sobre la calidad de la información y los datos disponibles, así como las limitaciones intrínsecas de los resultados seleccionados, se deberían describir y discutir. Las características del indicador de salud y los múltiples aspectos considerados se examinaran cuidadosamente, teniendo en cuenta la incertidumbre inherente. Las fuentes de datos nacionales o locales recogidos de forma rutinaria, la cobertura espacial y temporal, y los aspectos de calidad resultan de extrema importancia para la validez de los resultados del estudio y de utilidad en términos de conocimiento general y relevancia para la salud pública. Una duración apropiada del período en estudio hará que los resultados de investigación y las conclusiones resulten más informativos para las enfermedades con tiempo largo de latencia, y también la precisión de los parámetros epidemiológicos mejorará con un período largo de estudio.

Estudios de área pequeñas

Los estudios de área pequeñas investigan el papel de la exposición ambiental a nivel de barrio (6). El valor específico del análisis de áreas pequeñas es que permite el examen de los datos de población que van a ser más homogéneos en su carácter y sus circunstancias ambientales que los de poblaciones más grandes y más ampliamente distribuidas (7). La unidad territorial más pequeña que se puede utilizar en estudios de área pequeña depende de la disponibilidad de datos que puede variar en países diferentes.

145 Rapporti ISTISAN 15/32

Factor de encubrimiento socioeconómico

En estudios geográficos de ambiente y salud pueden ocurrir factores de encubrimiento sociales y económicos. Desde mediados de los ‘90, se utilizan extensamente las técnicas de normalización para controlar tale efecto de encubrimiento. Con el fin de tener en cuenta los factores de encubrimiento socioeconómicos, en el proyecto SENTIERI se construyó un Índice de Privación ad hoc que se aplica a las estimaciones de SMR (8).

Una evaluación a priori de la evidencia epidemiológica Durante la realización de estudios epidemiológicos, existe el riesgo de que los investigadores manipulan los datos. Esto puede ser el caso cuando se comentan resultados con referencia a las causas mostrando un incremento, posiblemente, sólo en la base de la significación estadística. Para controlar al menos parcialmente este problema, el Proyecto SENTIERI se centró, por cada NPCS, en las causas identificadas a priori, en la fuerza de su asociación con las exposiciones ambientales seleccionadas. (ver la definición a continuación). Este es el aspecto fundamental y clave del enfoque SENTIERI. En SENTIERI las posibles exposiciones relevantes se consideran las identificadas por Decretos Legislativos, es decir, por fuentes administrativas que definen los límites de los NPCSs y los codifican en base al sector productivo (es decir, petroquímicos y/o refinerías, áreas portuarias, etc.). La elección se hizo por nivel diverso de caracterización ambiental de los NPCSs (por algunos NPCSs se dispone de información sobre contaminantes químicos específicos, por otros se enumeran sólo las plantas productivas). Este tema es importante para señalar que los investigadores deben adaptar este enfoque a la situación específica. Una vez identificadas las exposiciones ambientales de interés, los investigadores tienen que examinar la literatura científica actualizada para evaluar los efectos en la salud asociados. Esta tarea aparentemente fácil es realmente bastante desafiante, porque los investigadores recogen diferentes tipos de publicaciones: manuales, meta-análisis, revisiones, estudios multicéntricos, artículos originales, cartas enviadas a revistas científicas, editoriales, etc. Por lo tanto, la primera decisión de los investigadores concierne la “relevancia” del material recogido. El grupo de estudio SENTIERI ha definido una jerarquía de las fuentes bibliográficas. En este sentido, se consideraron como más importante las fuentes que expresan el consenso de la comunidad de los epidemiólogos, la evaluación de la evidencia científica mediante criterios estandarizados, la consideración del diseño del estudio y la ocurrencia de resultados sesgados (es decir, monografías de la IARC, publicaciones de la OMS y de la European Environment Agency, manuales de medicina ambiental y ocupacional). Según esta jerarquía, en seguida estaban las meta-análisis cuantitativos. Se consideraron también estudios multi-céntricos, revisiones sistemáticas e investigaciones. La consistencia de las fuentes se consideró un criterio utilizado para clasificar la fuerza de la asociación causal. Las fuentes de literatura se presentaron en el informe final del proyecto en forma de tabla para que el lector pueda conocer el proceso completo de evaluación por cada causa combinada con diferentes exposiciones. En la base de criterios explícitos que se muestran en la Tabla 1, la fuerza de la asociación causal por cada combinación causa-exposición se clasifica como Suficiente (S), Limitada (L), Inadecuada (I) (3). La Tabla 2 (3) presenta un ejemplo de una evaluación de la evidencia a priori para exposiciones ambientales en NPCSs y algunas causas de muerte seleccionadas. En la publicación de Pirastu et al. 2013 (9) se pueden encontrar los detalles relativos a todas las etapas sobredichas se pusieron en práctica en el proyecto SENTIERI.

146 Rapporti ISTISAN 15/32

Tabla 1. Evaluación de la evidencia epidemiológica de la asociación entre causas de muerte y exposiciones ambientales

Nivel Descripción

SUFICIENTE (S) una o más fuentes primarias que proporcionan esas una evaluación S Suficiente para inferir la presencia de una algunos meta-análisis proporcionan datos para una evaluación S asociación causal LIMITADA (L) una o más fuentes primarias/cuantitativas meta-análisis/revisiones/ estudios Limitada pero no multicéntricos/dos o más estudios individuales reportan la existencia de una suficiente para inferir la asociación causal, pero no expresan una evaluación S, o no proporcionan presencia de una datos para evaluación L asociación causal

algunas fuentes primarias estudian la asociación causal, pero no están de acuerdo sobre la evaluación (evidencia contradictorias) algunos meta-análisis cuantitativos/revisiones/estudios multicéntricos/dos o más estudios individuales analizan la asociación, pero no están de acuerdo INADECUADA (I) sobre la evaluación Inadecuada para inferir algunas fuentes primarias cuantitativas/meta-análisis/revisiones/estudios la presencia de una multicéntricos/dos o más estudios individuales analizan la asociación causal, asociación causal pero ninguno de ellos informa sobre su existencia los estudios disponibles no son consistentes y no hay una evidencia contradictoria sólo un estudio único de análisis de la asociación causal está disponible

Tabla 2. Matrices del Proyecto SENTIERI de evaluación epidemiológica a priori para exposiciones ambientales en NPCSs y algunas causas seleccionadas

Exposiciones Causa de muerte ambientales Todas edad Hasta 14 aňos en NPCSs Tumores Tumores Enfermedades Asma Asma malignos de malignos de del sistema tráquea, la pleura respiratorio bronquios y pulmón

Planta química I L L L Planta petro- L I L L L química y refinería Planta de acero I I L L L Central de energía L I L L L eléctrica Mina y/o cantera I S I Área portuaria I L L L Asbesto o fibres de L S otro mineral Vertedero I I I I Incineradora L I I I

I: Inadecuada; L: Limitada; S: Suficiente

147 Rapporti ISTISAN 15/32

Resultados para cada NPCS individual y para todos los NPCSs combinados

El proyecto SENTIERI ha presentado resultados para cada NPCS individual y para todos los NPCSs combinados. En el caso de un NPCS individual se adoptó una forma homogénea de presentación y discusión de los resultados del estudio para que resulten más claros y legibles. Se reportaron y discutieron en detalle las causas específicas con fuerza Suficiente o Limitada de asociación causal con las exposiciones ambientales presentes en cada NPCS; se consideraron también los principales grandes grupos de causas de muerte para proporcionar una descripción general del perfil de salud de los residentes. La eventual disponibilidad de evaluación y consideración adecuada de los estudios previos realizados sobre el mismo NPCS, mejora los niveles de conocimiento, reduciendo las incertidumbres científicas sobre el impacto de la contaminación en la salud y facilitando el proceso de identificación e implementación de las intervenciones de remediación. Un ejemplo de cómo se presentan y comentan los resultados relativos a un NPCS individual se encuentra en Pirastu et al. en 2013 (9). El proyecto SENTIERI evaluó también el perfil de la mortalidad general en todos los NPCSs combinados. El número de muertes en exceso durante el período 1995-2002 resultó 9.969 por todas las causas (SMR 102,5, cerca de 1.200 muertes adicionales/año), 4.309 por todos los tumores (cerca de 538 muertes en exceso/año), 1.887 por enfermedades del sistema circulatorio, y 600 por enfermedades del sistema respiratorio (4). En el tercer informe del proyecto SENTIERI (5) se publicó la presentación de un análisis de mortalidad actualizado (2003-2010), los altas hospitalarias (2005-2010), y análisis de la incidencia de cáncer (1996-2005). El estudio de la incidencia de cáncer en 17 NPCSs combinados (10) presentó un exceso de todos los tipos de cáncer para ambos géneros (9% en hombres y 7% en mujeres), así como para sitios específicos de cáncer (colon y recto, hígado, vesícula biliar, páncreas, pulmón, melanoma de la piel, vejiga, y el linfoma no Hodgkin).

Discusión

El enfoque ecológico utilizado por el proyecto SENTIERI no permite sacar conclusiones definitivas sobre las relaciones causales entre las exposiciones ambientales y el estado de salud de los residentes en un sitio contaminado. La inferencia causal podría ser complicada por causas con etiología multifactorial en áreas con múltiples fuentes de diferentes contaminantes y la presencia concurrente de la contaminación del aire en zonas urbanas. A pesar de esta dificultad, la evaluación a priori de la evidencia epidemiológica realizada por SENTIERI refuerza, en varios casos, los hallazgos y fortalece el caso de un papel etiológico de algunas exposiciones ambientales. Esto tiene diferentes grados de persuasión. Por ejemplo, en sitios con refinerías y plantas petroquímicas se observó un aumento de cáncer de pulmón y riesgo de enfermedad respiratoria, lo que sugiere la necesidad de realizar otros estudios. Además, en sitios con presencia documentada de fibras de asbesto y similar a asbesto se confirmó la asociación comprobada exposición-enfermedad entre la mortalidad por neoplasia pleural y asbesto (4). Otro aspecto que podría aumentar la capacidad de persuasión de los efectos en la salud relacionados con el ambiente es la identificación de los riesgos para la salud sólo para las mujeres o los niños que viven en sitios contaminados. El valor de un estudio ecológico como SENTIERI se debe medir, según lo sugerido recientemente (11), con respecto al nivel básico de conocimiento: en este contexto la contribución de SENTIERI se puede

148 Rapporti ISTISAN 15/32 considerar alta en consecuencia de la ausencia de investigaciones epidemiológicas sistemáticas y estandarizadas del impacto en la salud de los residentes en NPCSs. La determinación de la exposición es una fase clave en investigaciones ambientales ecológicas; las exposiciones que afectan a la población en estudio tendrían que ser descritas idealmente en detalle, mientras que en la práctica una serie de limitaciones afectan este aspecto crucial en la mayoría de los estudios. En algunas investigaciones la exposición representa un evento de duración determinada en un área geográfica limitada, produciendo una emisión de fuente puntual de un número limitado de contaminantes cuya composición ha sido identificada y cuyas propiedades toxicológicas se pueden conocer parcialmente. Con mayor frecuencia, el ambiente resulta contaminado progresivamente por una mezcla heterogénea de contaminantes procedentes de la industria (a menudo una variedad de actividades industriales) o de tratamiento/eliminación de desechos, de manera que varias matrices ambientales resultan contaminadas durante los años, dando lugar a múltiples fuentes de exposición de una variedad de agentes exógenos, con posible cambio cualitativo o cuantitativo. A menudo, la información disponible sobre la exposición es indirecta y cualitativa. Además, para la mayoría de NPCSs no se dispone de información sobre las fuentes de exposición que pueden tener un impacto en la salud, tales como la contaminación del aire por el tráfico en la caje y las exposiciones en ámbito ocupacional. Otra limitación en la determinación de la exposición radica en el supuesto implícito que todos los residentes de la zona objeto de la investigación experimenten las mismas exposiciones, mientras que resulta probable una sustancial variabilidad de la exposición. Las posibles consecuencias de una mala clasificación de la exposición son complejas y no puede predecir el bias resultante (12). Otra limitación deriva del tamaño del área de estudio y de la disponibilidad de estadísticas sobre la población. La clasificación errónea de la exposición (y la pérdida de potencia estadística) correspondiente a la distribución de los contaminantes ambientales es tan común cuanto mayor resulten los límites administrativos. En cuanto a la medida del resultado, muchos estudios en áreas contaminadas consideran la mortalidad en la base de los registros de muerte. Sin embargo, el análisis de los registros de altas hospitalarias, y el registro ad hoc de datos de patologías específicas (por ejemplo, cáncer, malformaciones congénitas) pueden dar una mejor imagen del perfil de salud de los residentes en NPCSs (5). Cada estadística vital es capaz de proporcionar información sólo de los eventos que previsto, y las bases de datos deben ser validados para su uso en estudios epidemiológicos. En la mayoría de los países, las tasas de mortalidad por todas las causas son fiables porque la registración del evento de la muerte es exhaustivo. Por lo tanto la mortalidad general, que es un indicador importante de las condiciones de vida, se puede analizar con confianza (13). En la mayoría de los países Europeos, los records de altas hospitalarias (Hospital Discharge Records, HDRs) son indicadores de la actividad hospitalaria que se utilizan para fines administrativos (14): cuando se emplean en estudios ecológicos la validez de estos indicadores no se evalué sistemáticamente. Algunos informes italianos (15,16) comentan aspectos críticos relativos a esta utilización de los HDRs. El análisis de datos de incidencia de cáncer y malformaciones congénitas en las investigaciones de epidemiología ambiental se puede considerar sujetos a una evaluación de validez. En los NPCSs italianos se investigó la incidencia de cáncer (10) y se utilizaron las anomalías congénitas en un estudio descriptivo (17). En los estudios de salud ambiental, factores como el nivel socioeconómico, las exposiciones ocupacionales, y el estilo de vida individual, pueden tener un papel etiológico en los efectos en la salud y representar un factor de encubrimiento en la relación exposición-enfermedad. El estatus socioeconómico es un factor determinante de la salud y la enfermedad. Desde mediados de los noventa estudios, en los estudios ecológicos de ambiente y salud de Reino Unido se

149 Rapporti ISTISAN 15/32 ajusta por privación socioeconómica utilizando los datos del Censo; para una revisión sistemática vease Pasetto 2010 (18). Las exposiciones ocupacionales son factores potenciales de encubrimiento en estudios ecológicos de ambiente y salud; estudios basados en individual pueden necesitar de desenredar riesgo ambiental y ocupacional. Las relaciones entre exposiciones ambientales y efectos en la salud dependen de los contaminantes ambientales y de las enfermedades que se consideran, pero también son influenciadas por factores tales como la constitución genética, edad, nutrición y estilos de vida, y por los factores laborales y socioeconómicos mencionados. Por lo tanto, la identificación de estas relaciones es desafiante, sin embargo, a menudo el esfuerzo vale la pena, ya que puede ayudar a redefinir las prioridades y desbloquear recursos (19). Lo puntos de fuerza del enfoque del Proyecto SENTIERI son la estandarización del análisis de mortalidad y la clasificación de los NPCSs en términos de exposición ambiental que permite el estudio de todos los NPCSs en un país; la evaluación de la evidencia a priori para comentar e interpretar los resultados del estudio es un elemento clave que caracteriza el proyecto. Además, el análisis de mortalidad se puede actualizar y se pueden analizar otros datos estadísticos vitales, así como la evaluación de la evidencia a priori se puede también poner al día siguiendo los criterios y procedimientos establecidos.

Observaciones finales

El enfoque SENTIERI es una herramienta para describir el perfil de salud de los residentes en NPCSs para documentar asociaciones acertadas o sospechosas con los riesgos ambientales locales; este enfoque no requiere una colección ad hoc de datos (2). Este enfoque puede resultar útil también para las actividades de vigilancia sanitaria en NPCSs (análisis de posibles resultados diferentes); además, si están disponibles datos adicionales de investigaciones de biomonitoreo, estudios de evaluación de riesgos y estudios epidemiológicos individuales, este enfoque puede contribuir a la evaluación etiológica de las asociaciones causa-efecto. A pesar de las actividades muy laboriosas y necesarias para configurar un proyecto nacional tal como el proyecto SENTIERI, se puede esperar grandes beneficios en términos de calidad y cantidad de los resultados y un balance costo/beneficio favorable en tanto que se convierte en un sistema permanente de observación epidemiológica de la salud de los residentes en NPCSs.

Referencias

1. Brandon E. The nature and extent of site contamination. In: Global approaches to site contamination law. Dordrecht: Springer; 2013. p.11-39. 2. World Health Organization. Contaminated sites and health. Report of two WHO workshops: Syracuse, Italy, 18 November 2011, Catania, Italy, 21-22 June 2012. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2013. Available from: http://apps.who.int/iris/handle/10665/108623; consultado en Diciembre2014. 3. Pirastu R, Ancona C, Iavarone I, Mitis F, Zona A, Comba P (Ed.). SENTIERI - Studio epidemiologico nazionale dei territory e degli insediamenti esposti a rischio da inquinamento: valutazione della evidenza epidemiologica. Epidemiol Prev 2010;34;(5-6 Suppl 3):1-96. Available from: http://www.epiprev.it/pubblicazione/epidemiol-prev-2010-34-5-6-suppl-3; consultado en Agosto 2014.

150 Rapporti ISTISAN 15/32

4. Pirastu R, Iavarone I, Pasetto R, Zona A, Comba P (Ed.). SENTIERI Working Group. SENTIERI. Studio epidemiologico nazionale dei territory e degli insediamenti esposti a rischio da inquinamento: risultati. Epidemiol Prev 2011;35(5-6 Suppl 4):1-204. Available from: http://www.epiprev.it/sites/default/files/EP2011Sentieri2_lr_bis.pdf; consultado en Agosto 2014. 5. Pirastu R, Comba P, Conti S, Iavarone I, Fazzo L, Pasetto R, Zona A, Crocetti E, Ricci P (Ed.) SENTIERI – Studio epidemiologico nazionale dei territory e degli insediamenti esposti a rischio da inquinamento: mortalità, incidenza oncologica e ricoveri ospedalieri. Epidemiol Prev 2014;38(2) Suppl. 1:1-170. Available from: http://www.epiprev.it/materiali/2014/EP2/S1/ EPv38i2S1_SENTIERIind.pdf; consultado en Agosto 2014. 6. Riva M, Gauvin L, Barnett TA. Toward the next generation of research into small area effects on health: a synthesis of multilevel investigations published since July 1998. J Epidemiol Community Health 2007;61;853-61. Available from: http://jech.bmj.com/content/61/10/853.long; consultado en Agosto 2014. 7. Carstairs V. Socio-economic factors at area level and their relationship with health. In: Elliott P, Wakefield JC, Best NG, Briggs DJ (Ed.). Spatial epidemiology. Methods and applications. New York: Oxford University Press; 2000. p. 51-67. 8. Pasetto R, Caranci N, Pirastu R. L’indice di deprivazione negli studi di piccola area su ambiente e salute. Epidemiol Prev 2011;35(5-6 Suppl 4):174-80. 9. Pirastu R, Pasetto R, Zona A, Ancona C, Iavarone I, Martuzzi M, Comba P. The health profile of populations living in contaminated sites: Sentieri Approach. J Environ Public Health 2013; 939267. Available from: http://www.hindawi.com/journals/jeph/2013/939267/; consultado en Diciembre2014. 10. Comba P, Ricci P, Iavarone I, Pirastu R, Buzzoni C, Fusco M, Ferretti S, Fazzo L, Pasetto R, Zona A, Crocetti E. Cancer incidence in Italian contaminated sites. Ann Ist Super Sanita 2014;50(2):186- 191. Available from: http://www.iss.it/pubL/anna/2014/2/502186.pdf; consultado en Agosto 2014. 11. Savitz DA. A niche for ecologic studies in environmental epidemiology. Epidemiology 2012;23:53-4. 12. Wakefield J. Ecologic studies revisited. Annu Rev Public Health 2008;29:75-90. 13. Terracini B, Pirastu R. General guidance to the interpretation of vital statistics in polluted areas. In: Mudu P, Terracini B, Martuzzi M (Ed.). Human health in areas with industrial contamination. Copenhagen: WHO Europe, 2014. p. 57-61. Available from: http://www.euro.who.int/en/ publications/abstracts/human-health-in-areas-with-industrial-contamination; consultado en Agosto 2014. 14. Organisation for Economic Cooperation and Development iLibrary. Hospital discharges. In: Health at a glance 2011. OECD Indicators. OECD Publishing; 2011. Available from: http://www.oecdilibrary.org/docserver/download/8111101ec032.pdf?expires=1362570436&id=id&a ccname=guest&checksum=F58AB0B149E7DCA1EE59631E14D7C4CD; consultado en Agosto 2014. 15. Biggeri A, Lagazio C, Catelan D, Pirastu R, Casson F, Terracini B. Ambiente e salute nelle aree a rischio della Sardegna. Epidemiol Prev 2006; 30(1 Suppl 1):1-96. 16. Cernigliaro A, Marras A, Pollina Addario S, Scondotto S. Stato di salute della popolazione residente nelle aree a rischio ambientale e nei siti di interesse nazionale per le bonifiche in Sicilia. Analisi dei dati ReNCam (anni 2004-2011) e dei ricoveri ospedalieri (anni 2007-2011). Regione Sicilia, Supplemento Monografico Notiziario Osservatorio Epidemiologico; 2013. Available from: https://pti.regione.sicilia.it/portaL/page/portaL/PIR_PORTALE/PIR_LaStrutturaRegionale/PIR_Asse ssoratoSalute/PIR_AreeTematiche/PIR_Epidemiologia/PIR_RISCHIOAMBIENTALE/Frontespizio. pdf; consultado en Agosto 2014. 17. Bianchi F, Bianca S, Dardanoni G, Linzalone N, Pierini A. Malformazioni congenite nei nuovi nati residenti nel comune di Gela. Epidemiol Prev 2006;30:19-26.

151 Rapporti ISTISAN 15/32

18. Pasetto R, Sampaolo L, Pirastu R. Measures of material and social circumstances to adjust for deprivation in small-area studies of environment and health: review and perspectives. Ann Ist Super Sanita 2010;46:185-97. Available from: http://www.iss.it/pubL/anna/2010/2/462185.pdf; consultado en Agosto 2014.

Agradecimientos El proyecto SENTIERI ha sido financiado por el Ministerio de Salud (Programa Estratégico Ambiente y Salud) de Italia (2008-2010) y por el Proyecto del Ministerio de Salud CCM 2009 “Sorveglianza epidemiologica di popolazioni residenti in siti contaminati” (2009-2013).

152 Rapporti ISTISAN 15/32

CONTAMINANTES ÍNDICE, ÓRGANOS TARGET Y EXPOSICIÓN HUMANA EN SITIOS CONTAMINADOS

Amerigo Zona (a,b), Ida Marcello (c), Mario Carere (a), Eleonora Beccaloni (a), Fabrizio Falleni (a), Maria Eleonora Soggiu (a) (a) Dipartimento di Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria, Istituto Superiore di Sanità, Roma, Italia (b) WHO Collaborating Centre for Environmental Health in Contaminated Sites, Roma, Italia (c) Centro Nazionale Sostanze Chimiche, Istituto Superiore di Sanità, Roma, Italia

Introducción

Sitios contaminados (Contaminated Sites, CSs) se definen en varias maneras, con fines científicos, administrativos o legislativos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera un CS como un área que tiene o tuvo actividades humanas que puedan producir contaminación ambiental del suelo, agua superficial o subterráneo, aire, cadena alimentaria, o que puedan producir impactos en la salud humana. Las personas que viven en sitios contaminados pueden experimentar la exposición a contaminantes ambientales por actividades industriales previas o actuales en la zona. Se sugiere la lectura del informe de la OMS con el fin de examinar los enfoques para evaluar el impacto en la salud de CSs (1). En el capítulo “Proyecto SENTIERI: Estudio epidemiológico de los residentes en sitios contaminados de prioridad nacional en Italia” de este volumen se describe un herramienta epidemiológico descriptivo útil, que no requiere una recogida ad hoc de los datos, y donde el lector encontrará información sobre cómo los investigadores estudiaron las causas de mortalidad en los CSs Italianos en el proyecto de investigación SENTIERI (2). El focus del impacto en la salud de las exposiciones ambientales en un CS implica, usualmente, la disponibilidad de una gran cantidad de datos de salud. Por un lado esto es muy útil, porque los agentes químicos presentes pueden tener propiedades peligrosas aún desconocidas para la salud humana; por lo tanto, es deseable tener información detallada del perfil de salud de toda la población. Por otra parte, los datos sanitarios podrían representar un riesgo para los investigadores por ser manejados por los datos. Una posible forma de manejar este problema se describe en el capítulo “Proyecto SENTIERI: Estudio epidemiológico de residentes en sitios contaminados de prioridad nacional en Italia”. En el proyecto SENTIERI se clasificaron las actividades industriales (por ejemplo plantas y refinerías petroquímicas, plantas de acero, etc.), y los investigadores examinaron la literatura científica para evaluar la evidencia epidemiológica de los efectos en la salud asociados, y la fuerza de las asociaciones. De esta manera, se identificaron a priori las causas de mortalidad para cada categoría de industrias. Sucesivamente se consideró fructífera la integración del enfoque a priori con el uso de datos ambientales de los contaminantes presentes en un CS; eso se realizó en un estudio sobre el sitio contaminado italiano de Priolo, Sicilia (se vea el capítulo “Un sitio contaminado por actividades de refinería y plantas petroquímicas. Estudio del caso de Priolo”). El objetivo del presente capítulo es describir, desde un punto de vista general, la metodología adoptada para seleccionar a priori una lista de enfermedades de interés, identificando contaminantes índice (Priority Index Contaminants, PICs) en un CS. Este enfoque puede mejorar el conocimiento de la correlación entre la contaminación ambiental y las patologías detectadas en el área, a través de estudios epidemiológicos.

153 Rapporti ISTISAN 15/32

En los dos estudios mencionados anteriormente, la exposición individual no se midió; necesita un enfoque diferente para evaluar la exposición, y algunas reflexiones sobre este tema se presentan en el párrafo Evaluación de la exposición.

Metodología

Grupo de trabajo, estudio del Proyecto y datos ambientales En primer lugar, los investigadores que estudian un CS adoptando este enfoque, tratan de crear un grupo de trabajo multidisciplinario (Working Group, WG) para preparar un proyecto de estudio completo. Segundo, el WG reúne y analiza todos los datos ambientales ya disponibles, utilizados para diferentes propósitos por varias Autoridades locales, y otras instituciones (institutos de investigación, universidades, entre otros). Esos datos deben referirse a la contaminación de las matrices pertinentes como suelo, sedimentos, agua subterránea, la biota (productos de la pesca), aguas potables, aire y datos de las emisiones industriales atmosféricas. El WG evaluará la calidad, precisión e integridad de los datos, e identificará previamente la manera de superar las limitaciones de los datos.

Contaminantes y matrices ambientales

En los años noventa el Proyecto Europeo CARACAS (Concerted Actions for Risk Assessment in Contaminated Sites, http://www.commonforum.eu/publications_caracas.asp; consultado en 26/09/2014) proporcionó directrices para caracterizar suelo y agua subterránea, e identificar contaminantes de interés en el CS (3). Un ejemplo de este enfoque es la legislación Italiana sobre la remediación de sitios contaminados (4) que define, por varios contaminantes, el umbral de concentraciones de la contaminación de suelos y aguas subterráneos, y describe los procedimientos para derivar el umbral de concentraciones de riesgo de los suelos. Por lo que concierne aguas superficiales (lagos, ríos, aguas marino costeras) el sedimento se caracteriza primariamente, dado que los contaminantes persistentes históricos como dioxinas, bifenilos policlorados (PCBs), metales pesados, dicloro-difenil-tricloroetano (DDT) tienden a ser adsorbidos a esa matriz. Las personas que viven en CSs han sido por años, o están siendo, potencialmente expuestos a una mezcla de contaminantes, a través de vías directas e indirectas de exposición. Las características físico-químicas de los contaminantes determinan también el destino y la distribución en diferentes matrices, y, potencialmente, las diferentes vías de exposición: respiratoria, oral y cutánea. El aire representa un aspecto difícil para este enfoque, así como para otras modalidad de estudio de un CS. El conocimiento de la contaminación del aire producida por las emisiones industriales en el pasado es más difícil, especialmente por contaminantes, llamados microcontaminantes (dioxinas, bifenilos policlorados, metales pesados, hidrocarburos aromáticos policíclicos) que tienen una significación específica relativamente a los efectos en la salud medibles en la actualidad. Si en el CS está presente una red de estaciones de calidad del aire, o se han llevado a cabo encuestas de monitoreo o bio-monitoreo ad hoc, hay una valiosa contribución al conocimiento de las concentraciones de contaminantes del aire y su dispersión espacial, en general por contaminantes convencionales como óxidos de azufre, óxidos de nitrógeno y partícula total y, en años más recientes, PM10 y PM2,5. En tales contextos, las estimaciones de la dispersión de la contaminación en el aire a través de modelos de simulación

154 Rapporti ISTISAN 15/32 de las emisiones industriales atmosféricas pueden integrar efectivamente los conocimientos, especialmente para los contaminantes no monitoreados directamente y continuamente como microcontaminantes. En cualquier caso, las estimaciones resultarán afectadas por incertidumbre debido al modelo y a la fiabilidad de la información y datos disponibles sobre las condiciones previas, tales como las emisiones industriales y datos meteorológicos representativos para el sitio de interés. En Europa también es disponible información interesante sobre “las cantidades de emisiones de contaminantes en al aire, agua y tierra, así como sobre la transferencias fuera del emplazamiento de desechos y contaminantes en agua residual procedente de una lista de 91 contaminantes clave, incluyendo metales pesados, pesticidas, gases de efecto invernadero y dioxinas desde el año 2007 en adelante” gracias al European Pollutant Release and Transfer Register (E-PRTR) (http://prtr.ec.europa.eu/). En función de la persistencia de ciertos contaminantes en matrices ambientales, que en consecuencia pueden entrar en la cadena alimentaria, se deriva también del monitoreo institucional (nacional o local) de aguas potables y alimentos (verduras y productos zootécnicos, productos de la pesca) información útil para la evaluación de la exposición humana.

Contaminantes índice

El WG tiene que preparar una lista de contaminantes (Index Contaminants -ICs), que representen un riesgo potencial para la población residente en el CS después de una evaluación de los datos ambientales disponibles. Dicha lista se debe compilar en la base a los criterios siguientes: calidad de la información; presencia de contaminantes en diferentes matrices ambientales (exposiciones múltiples); niveles de concentración detectados teniendo en cuenta la superación de los valores legislativos; difusión de la contaminación en las áreas pertinentes para la exposición de la población, riesgos tóxicos y cancerígenos de las sustancias para la salud humana, y sus propiedades de persistencia y bio-acumulación. En el caso de los contaminantes índice, los procedimientos de evaluación de riesgos (también simplificados), como se ha mencionado en el reciente informe de la OMS (1), se deben realizar con el fin de seleccionar una lista final de contaminantes índice (Priority Index Contaminants, PICs) para los que se deberían adoptar acciones. Teniendo en cuenta los datos ambientales descritos anteriormente, se debería realizar una evaluación de la evidencia epidemiológica a priori de carcinogénesis PICs (5).

Efectos adversos de los contaminantes: fuentes de información científica y normativa, criterios de clasificación

Las agencias y organizaciones internacionales tienen la tarea de identificar las sustancias con efectos adversos y la caracterización de los efectos para los seres humanos. En este campo, se reconoce ampliamente el papel de la International Agency for Research on Cancer (IARC, http://www.iarc.fr/), el National Toxicology Program - US Department of Health and Human Services (DHHS), el National Toxicology Program (US NTP, http://ntp.niehs.nih.gov/), la US Environmental Protection Agency (USEPA, http://www.epa.gov/) y de la Comisión de la Unión Europea (EU, http://ec.europa.eu/index_en.htm), por proporcionar sistemas de clasificación y evaluación para la identificación de riesgo. Cada una de esas instituciones desarrollaron sus propios procedimientos de clasificación e indicadores específicos que reflejan el peso de la evidencia de la carcinogenicidad. Los métodos y criterios utilizados para evaluar los diferentes tipos de evidencia se describen claramente por las diferentes instituciones (6-8). Los indicadores se pueden identificar a partir de “cancerígeno

155 Rapporti ISTISAN 15/32 para los seres humanos” hasta “no clasificable en cuanto a su carcinogenicidad” (IARC y US EPA), o incluir sólo categorías positivas (tanto la UE como la US NTP no tienen en cuenta la categoría de sustancias consideradas no clasificable para los seres humanos). Es importante considerar que si bien los conceptos básicos son los mismos, las diferencias en los procedimientos de clasificación utilizados por diferentes organizaciones pueden llevar, en algunos casos, a una evaluación final diferente para la misma sustancia. Por ejemplo, esto es el caso del cloroformo clasificado por la UE en la Categoría 2 (sustancia sospecha por provocar cáncer); por la IARC en la categoría 2B (posible cancerígeno humano); por la EPA “con probabilidades de ser cancerígeno para los seres humanos en condiciones de alta exposición” (que conduce a citotoxicidad y la hiperplasia regenerativa en tejidos susceptibles) y “no es tan probable que sea un cancerígeno para los seres humanos” en condiciones de exposición que no causan citotoxicidad y regeneración celular en todas las vías de exposición; por el Informe de NTP como “Probable carcinógeno humano” (9). La Tabla 1 compara la categoría de riesgo cancerígeno por el Reglamento (CE) 1272/2008 (CLP, Classification, Labelling and Packaging) a las clasificaciones carcinógeno por la IARC y NTP (10).

Tabla 1. Equivalencias aproximadas de cancerogenicidad entre IARC, NTP Report on Carcinogens (RoC), y EU Clasificaciones de Carcinogenicidad

IARC Reglamento CLP NTP RoC Grupo 1 Categoría 1A Conocido Cancerígeno humano Conocido como cancerígeno humano Grupo 2A Categoría 1B Probable carcinógeno humano Presunto carcinógeno humano Razonablemente Grupo 2B Categoría 2 anticipado Posible carcinógeno humano Sospecho cancerígeno

Además, algunas organizaciones adoptan un enfoque de categoría o agrupación basado en la suposición que es posible la identificación de propiedades comunes a todos los miembros de un mismo grupo. Esto es el caso de los compuestos de cromo hexavalente, considerados cancerígenos para los seres humanos por la IARC, la US EPA, la US NTP y la UE, o del cadmio y sus compuestos, arsénico y sus compuestos inorgánicos y compuestos de níquel, que se clasifican como carcinógeno para los seres humanos por la IARC y US NTP. El investigador podría estar interesado no sólo en el potencial carcinogénico sino también a efectos tóxicos no cancerígenos de largo plazo: en ambos los casos resulta de especial interés la disponibilidad de información sobre los órganos target/sistemas potencialmente involucrados. En este sentido, las instituciones y los organismos tienen en cuenta los órganos target tanto para la toxicidad sistémica como la carcinogenicidad. Por ejemplo, la Unión Europea, en el marco del Reglamento (CE) 1272/2008 (CLP), tiene en cuenta la clase “Specific Target Organ Toxicity following Repeated Exposure – STOT RE” para la clasificación de riesgo (8). La clasificación se apoya en datos que demuestran la existencia de un vínculo entre la exposición repetida a la sustancia con un efecto tóxico constante e identificable. Los efectos se evalúan a través de la exposición oral, cutánea y respiratoria. La categoría STOT no incluye efectos cancerígenos. Por ejemplo el cloroformo, ya clasificado por la UE para los efectos cancerígenos, está clasificado recientemente como STOT-RE por la toxicidad sistémica basada en los efectos renales y graves efectos nasales observados en caso de inhalación (estudios identifican hígado y riñones como los principales órganos target afectados por el potencial tóxico de cloroformo) (8).

156 Rapporti ISTISAN 15/32

Incluso la US Environmental Protection Agency define dose/reference concentrations (Reference Dose, RfD1; Reference Concentration, RfC2); en la base de uno o más “efectos críticos” indica un efecto perjudicial como una manifestación de una alteración biológica por la exposición que se presenta en función celular crítica del órgano en un momento bien definido de la relación entre dosis y efecto. Por lo que concierne el riesgo carcinogénico a largo plazo, la IARC proporciona la principal referencia como parte del proceso de evaluación, a partir de la Monografía 100, sólo por cada agente clasificado como cancerígeno para los seres humanos, identificación de los sitios de cáncer para los que existe evidencia suficiente o limitada de una asociación causal en humanos (11). En particular, la Monografía 100 de la IARC es una revisión crítica actualizada de las evaluaciones de todos los agentes que se clasificaron como carcinógenos3 del Grupo 1 por los grupos de trabajo anteriores durante las Monografías 1-99. Además, la IARC expande las evaluaciones enumerando los órganos target de cada agente, mediante la asociación de uno o más sitios tumorales con sus causativos agentes conocidos o sospechosos. La IARC clasifica la evidencia como suficiente (“sufficient”) cuando se establece la relación de causa-efecto entre la exposición y el cáncer en los seres humanos, limitada (“limited”) cuando la asociación entre el cáncer y la exposición al agente es positiva, pero no se puede descartar con confianza razonable el caso, de desconocimento o cualquier confusión (11). Con el fin de preparar la lista de los PICs presentes en un CS de estudio, los investigadores recogen las principales conclusiones de las fuentes científicas y normativas descritas anteriormente, con especial referencia a las clasificaciones/evaluaciones de carcinogenicidad. Se enumeran algunas de las principales fuentes en la Tabla 2. No hay jerarquía entre esas fuentes, sino que se complementan y complementan entre sí. A pesar de las diferencias en las clasificaciones/evaluaciones, en relación con los diferentes objetivos y procedimientos adoptados por las Instituciones, hay un acuerdo general sobre la clasificación de los principales contaminantes identificados como carcinógenos reconocido para los seres humanos. Los investigadores pueden considerar por cada uno de los contaminantes: ‒ las principales vías de exposición; ‒ los efectos tóxicos importantes con referencia a los efectos carcinogénicos; ‒ clasificaciones, evaluación e identificación de los tipos de cáncer para los que existe evidencia suficiente o limitada de carcinogenicidad en los seres humanos. A modo de ejemplo, la Tabla 3 muestra la información recopilada acerca de algunos PICs del CS de Priolo (Sicilia). Después del comentario sobre el perfil de salud disponible de la población estudiada, los investigadores centrarán su atención sobre las enfermedades seleccionadas a priori en la base de la fuerza de su asociación con la exposición PICs.

1 RfD (Dosis de referencia). El RfD es un estimado numérico (con incertidumbre que abarca quizás un orden de magnitud) de una exposición oral diaria de una duración crónica (hasta toda una vida) en la población humana, (incluyendo subgrupos susceptibles) que es probable que sea sin un riesgo apreciable de efectos deletéreos durante toda una vida. Puede ser derivado de un NOAEL, LOAEL, o dosis de referencia, con factores de incertidumbre de aplicación general para reflejar las limitaciones de los datos utilizados. Generalmente utilizados en las evaluaciones sanitarias no del cáncer de la EPA. 2 RfC (Concentración de referencia). El RfC es un estimado numérico (con incertidumbre que abarca quizás un orden de magnitud) de una exposición por inhalación continua de una duración crónica (hasta toda una vida) en la población humana, (incluyendo subgrupos susceptibles) que es probable que sea sin un riesgo apreciable de efectos deletéreos durante toda una vida. Puede ser derivado de un NOAEL, LOAEL, o dosis de referencia, con factores de incertidumbre de aplicación general para reflejar las limitaciones de los datos utilizados. Generalmente utilizados en las evaluaciones sanitarias no del cáncer de la EPA.

157 Rapporti ISTISAN 15/32

Tabla 2. Fuentes cientificas y normativas usadas para la clasificación de las evaluaciones availables de carcinogenicidad País, si hay Agencias u Organizaciones y sitios web, si hay Estados Unidos Agency for Toxic Substances and Disease Registry – Toxicity Profiles: http://www.atsdr.cdc.gov/ToxProfiles/ Environmental Protection Agency – Integrated Risk Information System: http://www.epa.gov/iris/ Department of Health and Human Services, Public Health Service – National Toxicology Program – Report on Carcinogens: http://ntp.niehs.nih.gov/ntp/roc/twelfth/roc12.pdf National Institutes of Health – National Library of Medicine – PubMed : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed Unión Europea European Parliament and Council – Regulation EC 1272/2008 European Chemicals Agency: http://echa.europa.eu/it/ European Food Safety Authority: http://www.efsa.europa.eu/en/publications/efsajournal.htm European Commission – Scientific Committees: http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/index_en.htm Organizaciones International Agency for Research on Cancer – Monographs on the Evaluation of internacionales Carcinogenic Risks to Humans: http://monographs.iarc.fr/ World Health Organization Health topics: http://www.who.int/topics/en/ International Program on Chemical Safety: http://www.who.int/ipcs/assessment/en/

Table 3. Informacion sobre algunos PICs detectados en el CS de Priolo

Agencia: evaluacion Vía de Sito de cancer Notas y de la evidencia de exposición con evidencia suficiente con asociación comentarios carcinogenicidad (ref.) o limitada para los seres positiva humanos (IARC, 2014) (IARC)

1,2-Dichloroethane IARC: 2B (12) El aire es la US EPA: B2 (13) principal fuente NTP: Anticipa razonablemente de exposición en Inhalación para ser un carcinógeno el medio humano (14) ambiente en EU: puede causar cáncer (8) general (CICAD) Arsénico La inhalación y IARC: 1 (15) / Inhalación, Pulmón, piel, vejiga contacto dérmico US EPA: A (16) ingestión urinaria (suficiente); son las vías

NTP: se conoce como (alimentos, hígado, próstata, riñón principales de cancerigeno humano (14) agua) (limitado) exposición ocupacional. Benceno Leucemia linfocítica aguda, leucemia IARC: 1 (17) / linfocítica Inhalación, Leucemia mieloide US EPA: A (18) crónica, ingestión aguda /leucemia- no- NTP: se conoce como mieloma (alimentos, linfocítica aguda cancerigeno humano (14) múltiple y agua) (suficiente)* EU: puede causar cáncer (8) linfoma no- Hodgkin (asociación positiva) * La leucemia mieloide aguda se conoce también como leucemia no-linfocítica aguda

158 Rapporti ISTISAN 15/32

Evaluación de la exposición

La evaluación de la exposición representa el proceso de medición o estimación de la intensidad, frecuencia y duración del contacto humano con agentes presentes en el ambiente o el contacto hipotético que puede surgir, o haya surgido, a partir de la liberación de contaminantes en el ambiente. La determinación del grado de contacto con un producto químico que tiene una persona tiene la finalidad de estimar la dosis absorbida. Muchos estudios toxicológicos evidencian que una gran cantidad de productos químicos puede causar efectos adversos a la salud. Sin embargo, identificar la población expuesta y la magnitud de los efectos adversos a la salud es un tema complejo y sensible que se puede abordar de maneras diferentes. Los objetivos y los grados de profundización del estudio de la exposición, así como los datos ambientales disponibles y de la población, determinan la elección del método adecuado, que incluye vigilancia ambiental, dosímetros personales, bio-monitoreo humano y datos sobre el estilo de vida y comportamientos (19, 20). El riesgo para los seres humanos debido a la exposición a contaminantes químicos en el ambiente, requiere el desarrollo de un modelo conceptual de riesgo, que se puede considerar como una secuencia de eventos relacionados: ‒ identificación de las fuentes de contaminación, ‒ concentración de contaminantes en el ambiente (aire, agua, suelo, alimentos), ‒ evaluación de la exposición humana a contaminantes (vías de exposición), ‒ cuantificación de la dosis (cantidad de sustancia que entra en el cuerpo), ‒ evaluación de los efectos de salud resultantes. La evaluación de la exposición es una etapa de la evaluación de riesgo para estimar el tamaño y la composición de la población expuesta (por ejemplo, edad y sexo), la duración y frecuencia de la exposición (por ejemplo, a largo o corto plazo, continua o periódica) y para evaluar la ingesta de contaminantes por el individuo a través de la dieta, el aire, el agua, el suelo, y la resultante vía de la exposición como la inhalación, ingestión y contacto dérmico. Como consecuencia, la definición de la configuración de la exposición significa la identificación de modos espaciales y temporales de contacto entre los seres humanos y los contaminantes ambientales, teniendo en cuenta que pueden existir muchos diferentes escenarios de exposición en una población en consideración de la gran variabilidad de comportamiento individual causado por las diferencias de edad, sexo, salud y estatus socio-económico, y otras características que afectan a la exposición (21, 22). Además, una atención especial se dirige a la evaluación del riesgo de salud de la población vulnerable como son los niños a los agentes ambientales, teniendo en cuenta que muchos estudios científicos apoyan la evidencia de un aumento en vulnerabilidad en la etapa temprana de la vida, a partir del desarrollo del feto y durante la niñez y adolescencia (23).

Conclusiones

En este trabajo se describe un enfoque para el estudio del perfil de la salud humana en CSs que tiene en cuenta los datos de los contaminantes ambientales. Esta metodología, basada en la información científica sobre los efectos en la salud humana de contaminantes, se elaboró por instituciones científicas y autoridades normativas internacionales, y centra la atención de los investigadores en los datos de salud relacionados con enfermedades específicas.

159 Rapporti ISTISAN 15/32

Cabe destacar que una evaluación adicional puede mejorar este enfoque, teniendo en cuenta que una persona está generalmente expuesta a más de un contaminante (exposiciones múltiples). La relevancia de los estudios científicos de CSs que incluyen la evaluación de la exposición no se debe ignorar.

Referencias

1. World Health Organization. Contaminated sites and Health. Report of two WHO workshops: Syracuse, Italy, 18 November 2011, Catania, Italy, 21-22 June 2012. Bonn, Germany: WHO Regional Office for Europe; 2013. Available from: http://apps.who.int/iris/handle/10665/108623; consultado en Agosto 2014. 2. Pirastu R, Pasetto R, Zona A, Ancona C, Iavarone I, Martuzzi M, Comba P. The health profile of populations living in contaminated sites: SENTIERI approach. J Environ Public Health 2013;2013:939267. Available from: http://www.hindawi.com/journals/jeph/2013/939267/; consultado en Agosto 2014. 3. Ferguson C, Darmendrail D, Freier K, Jensen BK, Jensen J, Kasamas H, Urzelai A, Vegter J. Risk Assessment for Contaminated Sites in Europe. Volume 1. Scientific Basis. Nottingham: Land Quality; 1998. 4. Italia. Decreto Legislativo 3 Aprile 2006, n. 152. Norme in materia ambientale. Gazzetta Ufficiale n. 88, 14 aprile 2006 – Supplemento Ordinario n. 96. 5. Zona A, Marcello I, Carere M, Soggiu ME, Falleni F, Beccaloni E, Comba P. Contaminanti indice e organi bersaglio. Epidemiol Prev 2014;38(2 Suppl 1):144-52. 6. IARC. IARC monographs on the evaluation of the carcinogenic risk to humans: preamble to the IARC Monographs (Amended January 2006). Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2006. Available from: http://monographs.iarc.fr/ENG/Preamble/index.php; consultado en Agosto 2014. 7. U.S. Environmental Protection Agency. Guidelines for Carcinogen Risk Assessment. Washington, DC: U.S. EPA; 2005. (EPA/630/P-03/001F). Available from: http://www.epa.gov/raf/publications/ pdfs/CANCER_GUIDELINES_FINAL_3-25-05.PDF; consultado en Agosto 2014. 8. Europe. Regulation (EC) n. 1272/2008 of the European Parliament and of the Council of 16 December 2008 on classification, labelling and packaging of substances and mixtures, amending and repealing Directives 67/548/EEC and 1999/45/EC, and amending Regulation (EC) n. 1907/2006. Official Journal of the European Union L 353, 31/12/2008. 9. Binetti R, Ceccarelli F, Costamagna FM, D’Angiolini A, Fabri A, Ferri M, Riva G, Roazzi P, Trucchi D, Marcello I. The ISS Carcinogens Data Bank (BDC). Ann Ist Super Sanita 2008;44(1):31-42. Available from: http://www.iss.it/pubL/anna/2008/1/44131.pdf; consultado en Agosto 2014. 10. Department of Labor Occupational Safety and Health Administration Federal Register. Vol. 77, No. 58 / Monday, March 26, 2012 / Rules and Regulations. Hazard Communication. Available from: https://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=FEDERAL_REGISTER&p_id =22607; consultado en Agosto 2014. 11. International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Vol. 100, A-F. Review of human carcinogens. Lyon, France: IARC; 2012. Available from: http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/PDFs/index.php; consultado en Agosto 2014. 12. International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Vol. 71. Re-Evaluation of some organic chemicals, hydrazine and hydrogen peroxide. Lyon, France: IARC; 1999. Available from: http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol71 /mono71.pdf; consultado en Agosto 2014.

160 Rapporti ISTISAN 15/32

13. United States Environmental Protection Agency. Integrated Risk information System (IRIS) on vinyl chloride (CAS RN 75-01-4). Cincinnati, OH: US EPA; 1991. Available from: http://www.epa.gov/iris/subst/1001.htm; consultado en Agosto 2014. 14. National Toxicology Program - NTP. Report on carcinogens, Twelfth Edition. Research Triangle Park, NC: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Toxicology Program; 2011. Available from: http://ntp.niehs.nih.gov/ntp/roc/twelfth/roc12.pdf; consultado en Agosto 2014. 15. International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Vol. 100C. A review of human carcinogens: arsenic, metals fibers and dusts. Lyon, France: IARC; 2012. Available from: http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol100C/ index.php; consultado en Agosto 2014. 16. United States Environmental Protection Agency. Integrated Risk information System (IRIS) – Toxicological review of inorganic arsenic (cancer) (2010 external review draft). Washington, DC: US EPA; 2010. (EPA/635/R-10/001). Available from: http://cfpub.epa.gov/ncea/iris_drafts/ recordisplay.cfm?deid=219111; consultado en Agosto 2014. 17. International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risk to Humans. Vol. 100F. A review of human carcinogens: chemical agents and related occupations. Lyon, France: IARC; 2012. Available from: http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol100F/index.php; consultado en Agosto 2014. 18. United States Environmental Protection Agency. Integrated Risk information System (IRIS) Benzene. Washington, DC: US EPA; 2000. Available from: http://cfpub.epa.gov/ncea/iris/search/ index.cfm?keyword=benzene; consultado en Agosto 2014. 19. Paustenbach DJ. The practice of exposure assessment: a state-of-the-art review. Journal of Toxicology and Environmental Health Part B 2000;3:179-291. 20. United States Environmental Protection Agency. Guidelines for exposure assessment. Washington, DC: US EPA, Risk Assessment Forum; 1992. (EPA/600/Z-92/001). Available from: http://ofmpub.epa.gov/eims/eimscomm.getfile?p_download_id=429103; consultado en Agosto 2014. 21. United States Environmental Protection Agency. Exposure factors handbook: 2011 Edition. Washington, DC: US EPA; 2011. (EPA/600/R-09/052F). Available from: http://www.epa.gov/ncea/efh/pdfs/efh-frontmatter.pdf; consultado en Agosto 2014. 22. Cullen AC, Frey HC. Probabilistic techniques in exposure assessment. A handbook for dealing with variability and uncertainty in modes and inputs. New York: Society for Risk Analysis, Plenum Press; 1999. 23. United States Environmental Protection Agency. A framework for assessing health risks of environmental exposures to children (Final). Washington, DC: US EPA, National Center for Environmental Assessment; 2006. (EPA/600/R-05/093F). Available from: http://cfpub.epa.gov/ncea/cfm/recordisplay.cfm?deid=158363; consultado en Agosto 2014.

161 Rapporti ISTISAN 15/32

VIGILANCIA DE LA SALUD DE LOS NIÑOS EN SITIOS CONTAMINADOS

Ivano Iavarone (a, b), Roberta Pirastu (b,c), Pietro Comba (a,b) (a) Dipartimento di Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria, Istituto Superiore di Sanità, Roma, Italia (b) WHO Collaborating Centre for Environmental Health in Contaminated Sites, Roma, Italia (c) Dipartimento di Biologia e Biotecnologie Charles Darwin, Universidad Sapienza, Roma, Italia

Introducción

La protección de la salud de los niños de la contaminación del ambiente es una prioridad de salud pública en todo el mundo. La Quinta Conferencia Ministerial sobre Ambiente y Salud, que ha involucrado los ministros de los 53 Estados de la Región Europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se dedicó específicamente a la salud de los niños. La conclusión de la Conferencia hizo hincapié en la necesidad de garantizar la igualdad de oportunidades para que cada niño tenga en el año 2020 agua potable, alimentación saludable, mejora de la calidad del aire y un ambiente libre de sustancias químicas tóxicas (www.euro.who.int/parma2010), mediante la implementación de los compromisos adoptados en la Cuarta Conferencia Ministerial, y los que figuran en el Children’s Environment and Health Action Plan for Europe (CEHAPE). El Plan Mundial de Acción de la OMS sobre Ambiente y Salud en la Infancia para el período 2010-2015 (http://www.who.int/ceh/global_plan/en/) afirma que la urbanización no controlada, las nuevas tecnologías, la industrialización en los países en desarrollo, la degradación de los ecosistemas y los impactos del cambio climático implican desafíos emergentes para la salud de los niños. El Plan de la OMS también destaca que los riesgos ambientales para los niños varían entre diferentes regiones, y en muchos países los riesgos se refieren a los principales peligros ambientales tradicionales, incluyendo insalubridad del agua, alimentos contaminados, falta de saneamiento, accidentes, contaminación del aire indoor en relación con la combustión de combustibles sólidos, contaminación del aire en el exterior, y la exposición a una gran cantidad de metales pesados tóxicos, productos químicos y desechos peligrosos que pueden ser llevados al hogar desde el lugar de trabajo. Además, los niños pueden vivir en ambientes adversos muy diferentes con respecto al pasado. La United States Environmental Protection Agency (US-EPA) está cada vez más comprometida a mejorar el ambiente para los niños. La tercera edición del Informe sobre el ambiente y los niños en Estados Unidos (http://www.epa.gov/envirohealth/children/) tiene tres tareas principales: i) compilar datos de variedad de fuentes para presentar indicadores concretos y cuantificables para factores clave relevantes del ambiente y la salud de los niños en los Estados Unidos; ii) involucrar a los responsables políticos y el público sobre la forma de mejorar los datos relativos a la salud infantil y el ambiente, y iii) definir indicadores que los responsables políticos y el público pueden utilizar para conocer las condiciones de salud ambiental de los niños, y, en última instancia, ayudar a identificar y evaluar la modalidad para minimizar los impactos ambientales en los niños. No obstante el ejemplo de EE.UU. y de algunos otros países, todavía hay conciencia inadecuada de la evidencia que los niños no son adultos pequeños y que son especialmente vulnerables a los riesgos ambientales, y luego necesita de atención especial la reducción de sus exposición en el hogar, la escuela, y la comunidad (http://www.who.int/ceh/en/;

162 Rapporti ISTISAN 15/32 http://www2.epa.gov/children). La OMS (1, 2) pone en relieve que, en comparación con los adultos, los niños son más susceptibles a los peligros ambientales a causa de factores relativos a dos categorías principales: i) en condiciones ambientales idénticas la exposición individual es mayor en los niños, y ii) las características fisiológicas relacionadas con el desarrollo de los niños pueden agravar los efectos tóxicos de contaminantes ambientales. Los niños tienen una superficie mucho más grande en relación con el peso corporal que los adultos. Esto implica una posible mayor absorción dérmica de los contaminantes y una pérdida de calor más rápida, lo que induce una tasa más alta de metabolismo. Además, en comparación con los adultos, los niños también necesitan una energía metabólica mayor para impulsar el crecimiento y el desarrollo a través del consumo de alimentos y de oxígeno por kilogramo de peso corporal. Las frecuencias de respiración y el consumo de alimentos más altos pueden resultar en exposiciones más altas (inhalación e ingestión) a contaminantes ambientales en el aire y los alimentos. Teniendo en cuenta que el volumen de aire que pasa a través de los pulmones de un niño es doble respecto a un adulto por unidad de peso corporal, la cantidad de productos químicos absorbida por los pulmones del niño es dos veces la de un adulto, bajo exposiciones idénticas. Además, el comportamiento de mano a boca hace que los niños resulten más expuestos a los suelos contaminados (1, 2). En cuanto al segundo grupo de factores, los sistemas respiratorio, reproductivo, endocrino, gastrointestinal y nervioso alcanzan la madurez en el período postnatal, y las ventanas de susceptibilidad en niños son amplias, extendiéndose desde el período antes de la concepción hasta el final de la adolescencia; durante la pubertad, la exposición a disruptores endocrinos ambientales (pesticidas, ftalatos) puede provocar graves daños reproductivos y tiroideo. Además, el largo período de desarrollo del cerebro y el gran número de procesos neuronales disponibles en esta fase contribuyen a la susceptibilidad del sistema nervioso a las substancias tóxicas. La exposición pre y postnatal a los productos químicos ambientales como el metilmercurio, plomo o ciertos pesticidas, pueden producir cambios celulares o moleculares que se expresan como déficit neurocomportamental (funcional), o como mayor susceptibilidad a las enfermedades neurodegenerativas más adelante en la vida. Además, los niños pueden ser más susceptibles que los adultos a los efectos de sustancias tóxicas respiratorias: un ejemplo es la exacerbación del asma por la exposición a partículas en el aire o la disminución de la función pulmonar por la exposición a ozono. Las células inmaduras (neonatales) de las vías respiratorias son más sensibles a los efectos de la exposición a contaminantes del aire que células maduras. En las últimas décadas, la evidencia basada en estudios clínicos y epidemiológicos apunta a la contaminación ambiental del aire como causa de efectos adversos respiratorios y cardiacos en niños, especialmente en zonas urbanas. En cuanto a los efectos cancerígenos, las publicaciones de la OMS (1, 2) sobre los riesgos para la salud de niños asociados con exposición a contaminantes químicos, afirman que la exposición a agentes cancerígenos ante de la concepción, durante la vida intrauterina, o en la primera infancia puede resultar en el desarrollo de cáncer durante el final de la infancia o durante la vida adulta, y que hay evidencia directa que los niños son más susceptibles que los adultos, por lo menos, a algún tipo de carcinógenos, incluyendo ciertos productos químicos y diversas formas de radiación. A pesar de la mayor susceptibilidad documentada de los niños a contaminantes ambientales, resulta inadecuada la evidencia general disponible de efectos adversos en la salud de medio/largo plazo de exposiciones en la vida temprana a carcinógenos químicos, así como la literatura epidemiológica que aborda específicamente el riesgo de cáncer en los niños (y adultos jóvenes) residentes en zonas contaminadas. Los principales límites de los estudios realizados sobre las consecuencias a largo plazo de exposiciones ambientales en la salud de los niños se resumen por Landrigan y sus colegas (3): hasta ahora, casi todos los estudios examinan

163 Rapporti ISTISAN 15/32 poblaciones relativamente pequeñas de niños; consideran sólo un producto químico a la vez; tienen poder estadístico escaso para examinar las interacciones entre productos químicos, factores sociales y comportamiento; tienen una capacidad limitada para examinar las interacciones gen-ambiente; y sufren de un follow-up de breve duración. Las herramientas metodológicas desarrolladas recientemente son capaces de enfrentar y superar esas limitaciones. Los cohortes prospectivos de grande amplitud de los recién nacidos permitirá examinar los efectos de múltiples exposiciones a sustancias químicas, las interacciones entre ellos, y entre los factores biológicos, químicos y sociales (3). Por otra parte, los resultados y enfermedades raras tales como el nacimiento extremadamente prematuro, cáncer infantil, anomalías congénitas, y autismo se pueden estudiar sólo en grandes cohortes o mediante la combinación de cohortes (4). Los estudios en curso de cohorte prospectico europeos y americanos de recién nacidos reclutados en base residencial (3, 4), proporcionan, por tanto, evidencia más sólida de la naturaleza y alcance del riesgo de cáncer en personas expuestas durante la infancia. Según Vrijheid y colegas (4), recursos considerables de datos existentes sobre cohortes de nacidos deberían constituir la base para una infraestructura de largo plazo, que reúna a la investigación sobre cohorte de nacidos con exposición a contaminante ambiental en la vida temprana y la salud infantil, con el objetivo último de la mejora de la inferencia causal en este tema. Otra posibilidad para superar la rara ocurrencia de resultados de salud en la mayoría de los niños es la posibilidad de estudiar las poblaciones residentes en las zonas que se caracterizan por altos niveles de contaminación. A pesar de la grandeza numérica de las poblaciones residentes en dichas áreas, que en algunas circunstancias podría ser limitada, los sitios contaminados pueden “maximizar” los niveles de exposición de contaminantes relevantes, y permitiendo detectar señales localizados de exceso de riesgos también para enfermedades que ocurren rara vez, como los cánceres pediátricos. Además, va aumentando el número de niños residentes en las zonas donde la contaminación del ambiente está bien documentada. En 2008 más de 1.600.000 niños (2%, menores de 18 años) en EE.UU. vivían dentro de una milla de uno de los 1.500 sitios de Superfund que figuran en la Lista de Prioridades Nacionales (www.epa.gov/envirohealth/children). En la Región de Europa se espera que el porcentaje de niños que viven cerca de un sitio contaminado sea grande, ya que la contaminación del suelo que requiere la remediación ocurre en 250.000 sitios aproximadamente, según las estimaciones de la Agencia Europea de Ambiente a través de los flujos de datos prioritarios Eionet relativos a sitios contaminados (http://www.eea.europa.eu/). Además, hay aspectos éticos y de equidad relevantes que tener en cuenta mientras se estudia el impacto en los niños que viven en sitios contaminados. Los niños que viven en condiciones sociales desventajadas sufren de múltiples y acumulativas exposiciones, resultan más susceptibles a una variedad de tóxicos ambientales y, a menudo, carecen de recursos ambientales o de acceso a la atención sanitaria de calidad para reducir las consecuencias de salud de las amenazas ambientales. Los niños residentes en zonas pobres parecen más vulnerables que los niños residentes en barrios más ricos, ya que pueden acumular enfermedades crónicas y una dieta menos saludable, lo que puede dar luego a efectos sinérgicos (5, 6). Esta situación es particularmente crítica en regiones del mundo donde el desarrollo industrial y la urbanización están avanzando rápidamente. En América Latina, por ejemplo, la contaminación ambiental se convierte en amplias amenazas ambientales para la salud de los niños incluyendo peligros tradicionales como: contaminación del aire indoor y contaminación del agua potable, peligros de contaminación del aire en las ciudades, productos químicos tóxicos como plomo, asbesto, mercurio, arsénico y pesticidas; desechos peligrosos y electrónicos; y el cambio climático. La mezcla de riesgos tradicionales y modernos refleja la industrialización, la

164 Rapporti ISTISAN 15/32 urbanización y las fuerzas socioeconómica existentes y varía mucho entre países de América Latina. El tema de la salud ambiental relacionada con los niños residentes en zonas contaminadas es también una de las prioridades principales subrayada por la OMS en el informe reciente sobre Sitios Contaminados y Salud (7). El informe de la OMS resume algunos de los aspectos más importantes relacionados con este tema. En primer lugar, se consideran los recién nacidos y los niños pequeños como subgrupos electivos para la investigación, y el uso del biomonitoreo humano en zonas contaminadas, por las siguientes razones: (a) el transporte transplacentario de contaminantes de la madre al feto; y (b) la vulnerabilidad durante la fase de desarrollo en el útero. Otro punto se refiere a la necesidad de llevar a cabo los estudios de cohorte de nacimiento; la OMS considera esos estudios una herramienta muy valiosa en el estudio de riesgos para la salud ambiental de los niños en zonas contaminadas, ya que permiten evaluar los efectos de exposiciones ambientales y sus posibles interacciones con factores genéticos y características socioeconómicas. Por otra parte, en los estudios de cohorte de recién nacidos, las exposiciones ambientales de la vida temprana se evalúan también mediante indicadores biológicos, y estos datos se pueden utilizar para una evaluación de la exposición integrada en las etapas posteriores de la vida. De hecho, hay cada vez mayor conciencia sobre las consecuencias para la salud de exposiciones anteriores a la concepción, de exposiciones intrauterinas y tempranas de la vida, las que podrían tener consecuencias diferentes y más marcadas que la exposición durante la edad adulta.

Salud de los niños en sitios contaminados: la contribución del Proyecto SENTIERI

En Italia, aproximadamente 5,5 millones de personas, y cerca de un millón de niños y jovenes (<20 años), viven en 44 sitios contaminados de prioridad nacional (National Priority Contaminated Sites, NPCSs) para la remediación ambiental. En general, 298 municipios se incluyen en estas áreas, y el 60% de la población pertenece a los grupos más desventajados. Este último aspecto es un tema importante en relación con las desigualdades en la salud y sociales en esas áreas contaminadas. El Proyecto SENTIERI (Estudio epidemiológico de los residentes en NPCSs) es el primer estudio que, a través de un enfoque metodológico estandarizado, evalúa la salud y el perfil social de las personas que viven en sitios contaminados a nivel nacional (9). Una fase preliminar del proyecto SENTIERI se dedicó a la evaluación a priori de la evidencia epidemiológica, poniendo en relación las causas de muerte con las fuentes de contaminación ambiental que caracterizan a las áreas de estudio (10). Los aspectos metodológicos del proyecto SENTIERI se describen en detalle en el capítulo “Proyecto SENTIERI: estudio epidemiológico de residentes en sitios contaminados de prioridad nacional en Italia” de este volumen. Se analizó el perfil de mortalidad de las personas que viven en NPCSs (11), y se calcularon las tasas estandarizadas de mortalidad crudo y ajustado por privación socioeconómica (Standardized Mortality Ratios, SMR) (1995-2002, referencia regional) por 63 causas. SENTIERI ha terminado recientemente la evaluación del impacto global de todos los NPCSs combinados en términos de riesgo de cáncer (13) y perfil de salud de las poblaciones residentes en NPCSs, integrando datos de mortalidad, incidencia de cáncer y registros de altas hospitalarias (12). De los resultados y evaluaciones resultan algunos puntos críticos relevantes que son el objetivo específico de capítulo de este volumen “El proyecto SENTIERI: conclusiones principales y el camino a seguir”.

165 Rapporti ISTISAN 15/32

Los potenciales riesgos para la salud ambiental en los niños y el gran número de jóvenes que viven cerca de sitios contaminados, sugieren que la continuación del estudio constituya una prioridad evidente. En Italia este tema se aborda en el desarrollo reciente del proyecto SENTIERI, SENTIERI KIDS, cuyo objetivo es estudiar el perfil de salud de niños que viven en zonas contaminadas a través del análisis de diferentes resultados de salud, como mortalidad, incidencia del cáncer, prevalencia de anomalías congénitas, registros de las admisiones hospitalarias, e información de los certificados de nacimiento. SENTIERI KIDS es el primer proyecto en Italia que se centra en el estudio de la salud de los niños en todos los NPCSs. La selección de causas de mortalidad de los niños de edad entre 0-1, 0-14 y 0-19 años en el período 1995-2009, se describe en un artículo reciente (14). En los 44 NPCSs combinados, entre los niños de edad 0-1 años, la mortalidad por todas las causas y por condiciones perinatales es, respectivamente, 4% (3.328 casos, SMR = 104; Intervalo de Confianza, IC 90% 101-107), y 5% (1.903 casos, SMR= 105; IC90% 102-110) más altos que en la población Italiana de referencia. Entre los niños de 0-14 años y los de 0-19 años la mortalidad observada por todas las causas y todas las neoplasias es similar a la esperada. Cuando los análisis se estratificaron por sitios contaminados, en 8 (18%) de los 44 NPCSs, la mortalidad global resultó significativamente mayor en los niños de edad <1 año, y en 11 NPCSs (25%) resultó un aumento significativo en una o más de los tres grandes grupos de edad (0-1, 0-14 y 0- 19). Un aumento de mortalidad por condiciones perinatales a menudo ocurre junto con un aumento de mortalidad general. En las ciudades de Massa Carrara, Taranto y Mantova, donde se encuentran instalaciones industriales complejas, los SMRs por todas las causas son 125 (IC90% 100-155, 60 obs.), 121 (IC90% 107-137, 178 obs.), 164 (IC90% 120-220, 33 obs.) en niños de edad 0-1 años, y 124 (90% CI 104-148, 92 obs.), 123 (IC90% 111-136, 260 obs.), y 148 (IC90% 113-189, 45 pers.) en niños de edad 0-14 años, respectivamente. Un aumento de mortalidad por todas las causas en niños se observa también en Biancavilla, Broni y Casale Monferrato, que se caracterizan por la contaminación del ambiente por asbesto y otras fibras minerales. Otro tipo de contaminación ambiental se produce por vertederos, como en el caso del Litorale Domizio Flegreo/Agro Aversano y Área Litorale Vesuviano, y Priolo, donde se encuentran actividades industriales complejas; en esas áreas se observó una reducción significativa en la mortalidad por todas las causas y las condiciones perinatales en los tres grupos de edad infantil, resultados que merecen evaluaciones profundizadas (14). A pesar de las limitaciones de un indicador de salud como la mortalidad, en el aumento del número de muertes totales entran los niños residentes en NPCSs es un evento centinela que apunta a la necesidad de investigaciones exhaustivas. SENTIERI ha desarrollado protocolos de estudio para ampliar el monitoreo de la incidencia de cáncer (15) y anomalías congénitas (16). Otro desarrollo posible del proyecto SENTIERI concierne el uso de registros de hoja de altas hospitalarias (Schede di Dimissione Ospedaliera, SDO) y certificados de asistencia al parto (Certificati di assistenza al parto, CedAP) para estimar la incidencia de enfermedades no neoplásicas de la infancia con altas tasas de supervivencia, tales como enfermedades respiratorias, y resultados reproductivos adversos, tales como abortos espontáneos, tasas de género, peso al nacer, etc. Se espera que el uso de todos esos indicadores proporcione una imagen completa del impacto en la salud de los niños de sitios contaminados. Por lo que se refiere al cáncer, el número de muertes por cáncer en los niños es muy bajo como lo esperado (sólo 658 en el período 1995-2009, en los 44 NPCs para el grupo de edad 0- 19 años), y los tumores más comunes tienen altas tasas de supervivencia; en el período 1998- 2002 los cinco años de supervivencia acumulada en la clase de edad 0-14 años por todos los tipos de tumores resulta el 78,2% (76,3-80,0) por leucemia el 82,5% (79,4-85,6) y por CNS y 62,3% (57,3-67,4) por neoplasias intracraneales e intraespinales diversos (17). Por tanto, es difícil interpretar el riesgo de mortalidad por todas las neoplasias en cada NPCS considerando el

166 Rapporti ISTISAN 15/32 bajo número de observaciones: en el 80% de NPCSs aproximadamente el número de muertes, también en una clase de edad más amplia (0-19 años), está por debajo de 15, y en la mayoría de las áreas la mortalidad por cáncer no difiere significativamente de lo esperado. Entre todos los 44 NPCSs combinados, se observó una reducción del 40% del riesgo de mortalidad por todas las neoplasias en el primer año de vida, en la base de sólo 18 muertes observadas durante un período de 13 años. Considerando la rareza relativa de los cánceres en niños y sus altas tasas de supervivencia, la incidencia de cáncer en niños resulta un indicador mucho más apropiado, en comparación con la mortalidad. La colaboración entre el Istituto Superiore di Sanità (ISS) y la Associazione Italiana Registri Tumori (AIRTUM, Asociación Italiana de Registros de Cáncer) se realizó con la finalidad de estudiar la incidencia de cáncer en niños (0-14 años) y adolescentes (15-19 años) que viven en NPCSs considerados en los registros de cáncer de AIRTUM (15). El protocolo de estudio enumera una serie de hipótesis a priori de la asociación, incluyendo la tipología de actividades industriales y contaminantes ambientales por cada NPCS. En Comba et al. 2011 se encuentra una lista preliminar de sitios de cáncer seleccionados para el estudio de incidencia de tumores en la infancia y adolescencia en los sitios contaminados italianos (15). Los criterios principales para la selección de grupos y clases de edad se basan en la necesidad de evitar un número muy pequeño de casos y garantizar un enfoque estándar para todas las áreas de estudio. Por esta razón, se identificaron inicialmente grandes grupos de edad, sin distinción por género. Además, en varios NPCSs la amplitud de la población de residentes es muy limitada, y la elección de grupos en la base de los tipos de cáncer más frecuentes de los niños permite tener una base analítica común para todos los NPCSs. Sin embargo, dentro de este estudio de colaboración, un grupo de trabajo ad hoc “sitios contaminados y enfermedades de los niños” está considerando la posibilidad de identificar nuevas formas de agrupación de tumores, incluso clases de interés especial, tales como los tumores embrionarios. Dependiendo del número de casos observados, algunas neoplasias específicas, posiblemente en relación con contaminantes ambientales específicos, podrían también ser objeto de estudio en particulares NPCSs en la base de la posible relación a priori entre contaminantes químicos y tipos de cáncer. Una primera estimación de la incidencia de cáncer infantil en 23 NPCSs cubiertos por los registros de cáncer, está disponible para el período 1996-2005 (18). Los casos se codificaron de acuerdo con International Classification of Childhood Cancer, Third edition (ICCC-3, Clasificación Internacional del Cáncer Infantil). El análisis concierne los tipos de cáncer infantil más frecuentes: tumores malignos (MT), tumores de la sangre y del sistema linfático (BLS), leucemia (LEU), linfoma (LIM), y los tumores del Sistema Nervioso Central (SNC). Durante 10 años se registraron 1.127 casos de MT entre los 4.466.259 niños residentes en 23 NPCSs (0-24 años, SIR=1,04; IC90% 0,99-1,09), con la siguiente distribución por edad: 51 casos, de 0-1 años (SIR = 1,11, 0,87-1,41); 451 casos, de 0-14 años (SIR=1,01, 0,94-1,10); 234 casos, 15-19 años (SIR=0,98, 0,88-1,10) y 442 casos, 20-24 años (SIR=1,10, 1,2-1,19). Se observaron excesos de MT principalmente en 15 sitios localizados en el Centro-Norte (CN) de Italia (600 casos, 0-24 años, SIR=1,09, 1,02-1,17; 37 casos, 0-1 años, SIR=1,47, 1,10-1,93; 236 casos, 20-24 años, SIR=1,16, 1,04-1,29). Se observaron tumores del SNC en exceso en adultos jóvenes en todos los NPCSs (31 casos, SIR=1,56, 1,13-2,10), y se observó un exceso de LEU en niños de 5-9 años residentes en los 15 sitios del CN (31 casos, SIR=1,45, 1,05-1,95). A pesar de la rareza del cáncer infantil, se detectaron algunos excesos de riesgo, distribuidos de forma heterogénea, que merecen mayor investigación. Los resultados destacan, en particular, la necesidad de mejorar la evaluación de la distribución de espacio y tiempo de los cánceres en NPCs, también en relación con fuentes de contaminación y presencia de otros factores de riesgo posibles (18).

167 Rapporti ISTISAN 15/32

Además de representar el perfil de salud de los niños residentes en NPCSs, SENTIERI KIDS dedica especial atención a la selección y evaluación de parámetros capaces de identificar desigualdades en las condiciones socioeconómicas (incluso el acceso a servicios de salud), y en la exposición de subpoblaciones de niños a sustancias químicas ambientales (19). El desarrollo de SENTIERI KIDS se refiere también a la identificación de metodologías apropiadas para evaluar los patrones geográficos y temporales de riesgos para la salud de los niños en NPCSs, y el diseño e implementación de estudios de cohortes residenciales de los recién nacidos en esas zonas (20). La conciencia pública y la comunicación de riesgos representan otras áreas clave de interés (20,21) que se deben abordar con grupos de trabajo y recursos ad hoc.

Conclusiones

Las exposiciones ambientales juegan un papel importante en afectar negativamente a la salud infantil representando un grave problema de salud pública en todo el mundo. Los niños no son simplemente adultos pequeños: ellos tienen características específicas que contribuyen a su diferente susceptibilidad a exposiciones ambientales. Los enfoques metodológicos sugeridos por SENTIERI pueden proporcionar una herramienta preliminar eficaz (8,22) para avanzar en el conocimiento disponible sobre los riesgos de salud ambiental para los niños que viven en zonas caracterizadas por altos niveles de contaminación ambiental. SENTIERI KIDS proporciona un plan para la consolidación de un grupo de trabajo encargado de establecer cooperación multidisciplinaria e interdisciplinaria entre investigadores e instituciones, a nivel central y regional, en el tema de la salud de los niños en sitios contaminados. SENTIERI KIDS propone un modelo analítico a resultado múltiple basado en múltiples fuentes actualizadas de indicadores de salud con el fin de establecer un sistema de observación permanente para monitorear el estado de salud de los niños residentes en sitios contaminados. Esto preparará el camino para investigaciones epidemiológicas en base individual, apoyando el monitoreo continuo de proyectos de prevención primaria. Sin embargo, la posibilidad de llevar a cabo actividades de investigación sobre el tema de los niños que viven en áreas contaminadas y establecer un observatorio permanente de la salud de los niños en los NPCSs italianos depende en gran medida de la capacidad de atraer financiación. Debido a la actividad de investigación de larga duración en el campo de la salud ambiental en sitios contaminados, en el Istituto Superiore di Sanità de Italia se estableció recientemente un Centro Colaborador de la OMS para la salud ambiental en sitios contaminados cuyo objetivo es desarrollar y consolidar un sistema de monitoreo del estado de salud de los adultos y niños que viven en sitios contaminados (http://apps.who.int/whocc/ReportDetails.aspx?id=0&cc_ref=ita- 97&). Este importante éxito proporcionó la oportunidad de la participación en el Third Meeting of the European Environment and Health Task Force (EHTF) que tuvo lugar en el mes de Diciembre de 2013, y que representa la herramienta principal del European Environment and Health Process (EHP) (http://www.euro.who.int/en/health-topics/environment-and- health/pages/european-environment-and-health-process-ehp). En este marco, Italia propuso el tema de los “Sitios contaminados, con un enfoque en los niños” como posible prioridad en la agenda de la próxima Conferencia Ministerial que se celebrará en 2017. Los representantes de varios Estados Miembros participantes apoyaron la propuesta. Esta etapa contribuye a la consolidación de una red Europea sobre los sitios contaminados. En este marco, la Comisión Europea aprobó recientemente una específica COST (European Cooperation in Science and Technology) Action “Industrially Contaminated Sites and Health Network” (http://www.cost.eu/COST_Actions/isch/Actions/IS1408). COST es un marco intergubernamental de la cooperación europea para contribuir a reducir la fragmentación de

168 Rapporti ISTISAN 15/32 inversiones para la investigación europea y la apertura del espacio europeo de investigación a la cooperación en el mundo. Como precursor de investigación multidisciplinar, COST juega un papel muy importante en la construcción de un de un espacio Europeo de investigación (Euroepan Research Area, ERA), y constituye un “puente” hacia las comunidades científicas de los países emergentes. La COST Action “Industrially Contaminated Sites and Health Network”, es coordinada por el Centro Colaborador de la OMS para la salud ambiental en sitios contaminados, y apoyado por la Comisión Europea (Directorate-General for Environment and the Joint Research Centre), la European Environemnt Agency (EEA), la Regional Office for Europe, European Centre for Environment and Health (Bonn, Alemania) de la OMS y el UNICEF. Uno de los puntos clave de esta COST Action es la protección de los niños residentes en zonas industrialmente contaminadas, y tiene la finalidad de: aclarar la falta de conocimiento y la prioridades de investigación; respaldar la colección de datos e información pertinentes; estimular el desarrollo de una metodología armonizada; promover iniciativas de colaboración para la investigación y elaborar directrices y recursos en la evaluación de riesgo, gestión y comunicación. Esta COST Action está abierta a cualquier solicitud de cooperación en el mundo.

Referencias

1. World Health Organization. Principles for evaluating health risks in children associated with exposure to chemicals. Geneva: WHO; 2007. (Environmental Health Criteria 237). Available from: http://www.who.int/ipcs/publications/ehc/ehc237.pdf; consultado en Noviembre 2014. 2. World Health Organization. Summary of Principles for Evaluating Health Risks in Children Associated with Exposure to Chemicals. Geneva: WHO; 2011. Available from: http://www.who.int/ceh/health_risk_children.pdf; consultado en Noviembre 2014. 3. Landrigan PJ, Miodovnik A. Children’s health and the environment: an overview. Mt Sinai J Med 2011;78(1):1-10. 4. Vrijheid M, Casas M, Bergström A et al. European Birth Cohorts for Environmental Health Research. Environ Health Perspect 2012;120(1):29-37. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3261945/; consultado en Noviembre 2014. 5. European Environment Agency. Environment and human health. Luxembourg: Publications Office of the European Union; 2013. (EEA Report No 5/2013). Available from: http://www.eea.europa.eu/publications/environment-and-human-health; consultado en Noviembre 2014. 6. World Health Organization. Environment and health risks: a review of the influence and effects of social inequalities. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2010. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/115364/E93037.pdf; consultado en Noviembre 2014. 7. World Health Organization. Contaminated sites and health. Report of two WHO workshops: Syracuse, Italy, 18 November 2011; Catania, Italy, 21–22 June 2012. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2013. Available from: http://apps.who.int/iris/handle/10665/108623; consultado en Noviembre 2014. 8. Laborde A, Tomasina F, Bianchi F, Bruné MN, Buka I, Comba P, Corra L, Cori L, Duffert CM, Harari R, Iavarone I, McDiarmid MA, Gray KA, Sly PD, Soares A, Suk WA, Landrigan PJ. Children’s Health in Latin America: The Influence of Environmental Exposures. Environ Health Perspect 2015;123(3):201-9. Available from: http://ehp.niehs.nih.gov/1408292/; consultado en Diciembre 2014. 9. Pirastu R, Pasetto R, Zona A, Ancona C, Iavarone I, Martuzzi M, Comba P. The Health Profile of Populations Living in Contaminated Sites: Sentieri Approach. J Environ Public Health 2013;939267. Available from: http://www.hindawi.com/journals/jeph/2013/939267/; consultado en Diciembre 2014.

169 Rapporti ISTISAN 15/32

10. Pirastu R, Ancona C, Iavarone I, Mitis F, Zona A, Comba P; SENTIERI Working Group. SENTIERI – Studio epidemiologico nazionale dei territory e degli insediamenti esposti arischio di inquinamento: valutazione della evidenza epidemiologica. Epidemiol Prev 2010; 34(5-6 Suppl 3):1-96. Available from: http://www.epiprev.it/pubblicazione/epidemiol-prev-2010-34-5-6-suppl-3; consultado en Agosto 2014. 11. Pirastu R, Iavarone I, Pasetto R, Zona A, Comba P (Ed.). SENTIERI – Studio epidemiologico nazionale dei territory e degli insediamenti esposti arischio di inquinamento: Risultati. Epidemiol Prev 2011; 35(5-6 Suppl 4):1-204. Available from: http://www.epiprev.it/sites/default/ files/EP2011Sentieri2_lr_bis.pdf; consultado en Agosto 2014. 12. Pirastu R, Comba P, Conti S, Iavarone I, Fazzo L, Pasetto R, Zona A, Crocetti E, Ricci P & Gruppo di lavoro SENTIERI. SENTIERI – Studio epidemiologico nazionale dei territory e degli insediamenti esposti arischio di inquinamento: Mortalità, incidenza oncologica e ricoveri ospedalieri. Epidemiol Prev 2014;38(2 Suppl 1). Available from: http://www.epiprev.it/materiali/ 2014/EP2/S1/EPv38i2S1_SENTIERIind.pdf; consultado en Agosto 2014. 13. Comba P, Ricci P, Iavarone I, Pirastu R, Buzzoni C, Fusco M, Ferretti S, Fazzo L, Pasetto R, Zona A, Crocetti E; ISS-AIRTUM Working Group for the study of cancer incidence in contaminated sites. Cancer incidence in Italian contaminated sites. Ann Ist Super Sanita 2014; 50(2):186-191. Available from http://www.iss.it/pubL/anna/2014/2/502186.pdf; consultado en Agosto 2014. 14. Iavarone I, Pirastu R, Minelli G, Comba P. La salute infantile nei siti inquinati italiani. Epidemiol Prev 2013;37(1 Suppl 1):255-60. 15. Comba P, Crocetti E, Buzzoni C, Fazzo L, Ferretti S, Fusco M, Iavarone I, Pirastu R, Ricci P.Collaborazione scientifica ISS-AIRTUM per lo studio dell’incidenza dei tumori nei siti di interesse nazionale per le bonifiche. Epidemiol Prev 2011;35(5-6 Suppl 4):192-198. 16. Bianchi F. Studio delle malformazini congenite nei siti di interesse nazionale per le bonifiche di SENTIERI. Epidemiol Prev 2011;35(5-6 Suppl 4):199-204. 17. AIRTUM Working Group. I Tumori in Italia – Rapporto 2008. Tumori infantili: incidenza, sopravvivenza, andamenti temporali. Epidemiol Prev 2008;32(2 Suppl 2): 5-13. 18. Iavarone I, Buzzoni C, Comba P, Conti S, Crocetti E, Maule M, Pirastu R. Incidence of Childhood Cancer in National Priority Contaminated Sites – Italy. Proceedings of the 26th Annual Conference of the International Society for Environmental Epidemiology, August 24-28, 2014. Seattle. WA, USA. Abstract Number: 2357 | ID: O-199. Available from: http://ehp.niehs.nih.gov/isee/o-199/; consultado en Agosto 2014. 19. Iavarone I, Biggeri A, Cadum E, Carere M, Conti S, Crocetti E, Martuzzi M, Maule M, Michelozzi P, Pirastu R, Rondelli R, Scondotto S. SENTIERI KIDS: monitorare lo stato di salute infantile nei siti contaminati italiani. Epidemiol Prev 2014;38(2 Suppl 1):153-7. 20. World Health Organization. Health and the environment in the WHO European Region: Creating resilient communities and supportive environments. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2013. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/215645/HEALTH-AND- THE-ENVIRONMENT-IN-THE-WHO-EUROPEAN-REGION-Creating-resilient-communities-and- supportive-environments.pdf?ua=1; consultado en Agosto 2014. 21. World Health Organization. Health and the environment: communicating the risk. WHO Regional Office for Europe. WHO Copenhagen 2013. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0011/233759/e96930.pdf; consultado en Agosto 2014. 22. Savitz DA. A niche for ecologic studies in environmental epidemiology. Epidemiology 2012;23(1):53-54.

170 Rapporti ISTISAN 15/32

Parte 3 – Aplicaciones

171 Rapporti ISTISAN 15/32

172 Rapporti ISTISAN 15/32

PROYECTO SENTIERI: PRINCIPALES CONCLUSIONES Y EL CAMINO A SEGUIR

Pietro Comba Dipartimento di Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria, Istituto Superiore di Sanità, Roma WHO Collaborating Centre for Environmental Health in Contaminated Sites, Roma, Italia

Los principales resultados alcanzados por el Proyecto SENTIERI (Studio Epidemiologico Nazionale dei Territori e degli Insediamenti Esposti a Rischio di Inquinamento) se puede resumir como sigue. La publicación de Pirastu et al. del 2011 (1), que abarca 44 Sitios Contaminados de Prioridad Nacional (National Priority Contaminated Sites - NPCSs), y se basa en el análisis de mortalidad ajustada por privación socioeconómica (véase el capítulo “Proyecto SENTIERI: estudio epidemiológico de residentes en los sitios contaminados de prioridad nacional en Italia”), mostró varios puntos de interés. El Proyecto SENTIERI ha evaluado el perfil de la mortalidad general combinada en todos los NPCSs y ha realizado análisis específicos por todos los NPCSs. La evidencia epidemiológica de la asociación causal entre la causa de muerte y la exposición se clasificó en una de la tres categorías siguientes: Suficiente (S), Limitada (L) e Inadecuada (I). Los procedimientos y resultados de la evaluación se discuten en el capítulo “Proyecto SENTIERI: estudio epidemiológico de residentes en los sitios contaminados de prioridad nacional en Italia”. La mortalidad por causas de muerte con evidencia a priori Suficiente o Limitada de la asociación con la exposición ambiental supera las cifras esperadas (Tabla 1), con un Standardised Mortality Ratio (SMR) de 115,8 para los hombres (Intervalo de Confianza, IC90% 114,4-117,2; 2,439 de muertes adicional) y 114,4 para las mujeres (IC90% 112,4-116,5; 1.069 muertes extra). Se observan también estos excesos cuando el análisis se extiende a todas las causas de muerte (es decir, sin restricción a lo que tienen a priori evidencia Suficiente o Limitada): para un total de 403.692 muertes (hombres y mujeres combinados), se observa un exceso de 9.969 muertes, con un promedio de alrededor de 1.200 muertes adicionales por año. La mayoría de estos excesos se observan en los NPCSs ubicados en el Sur y Centro de Italia. La distribución de las causas de muerte demuestra que los excesos no están distribuidos de manera uniforme: las mortalidad por cáncer representa el 30% de todas las muertes, sino que es el 43,2% de las muertes en exceso (4.309 casos de 9.969). Contrariamente, el porcentaje del 19% como excesos en las causas no cancerosas es inferior a su cuota de mortalidad total (42%).

Tabla. 1. Carga global de mortalidad en los NPSCs. Mortalidad 1995-2002

Causas de muerte Total

Observados Esperados SMR Obs – Exp

Mortalidad total 403.692 393.723 102,5 9.969 Todas neoplasias 116.075 111.766 103,8 4.309 Enfermedades del sistema circulatorio 169.750 167.863 101,1 1.887 Enfermedades del sistema respiratorio 25.785 25.158 102,4 627 Enfermedades del sistema digestivo 21.452 19.845 108,0 1.607 Enfermedades del sistema genitourinario 5.698 5.506 103,4 192

173 Rapporti ISTISAN 15/32

SMR: Standardized Mortality Ratio; Obs – Exp: número de casos observados menos número de casos esperados

En concordancia con estudios previos, los resultados sugieren que el estado de salud de las poblaciones que viven en los NPCSs es peor de lo que muestran los promedios regionales. En comparación con estudios anteriores, el análisis de las causas seleccionadas en SENTIERI, en la base de una evidencia a priori Suficiente o Limitada de asociación con las exposiciones ambientales, proporciona información adicional sobre su papel, aunque se deben considerar algunas limitaciones, relativas a la metodología y los datos utilizados. Con respecto a las conclusiones que conciernen sitios específicos, algunos puntos se pueden destacar. El asbesto (o anfíbol fibroso fluoro-edenite, se vea también Grosse et al., 2014 (2), con referencia a Biancavilla) ha sido la motivación para definir seis sitios como NCPSs (Balangero, Emarese, Casale Monferrato, Broni, Bari-Fibronit, Biancavilla). En cinco de estos sitios, se detectan aumentos de neoplasia maligna o mortalidad pleural; en cuatro de estos sitios, los resultados son consistentes en ambos sexos. En otros seis sitios (Pitelli, Massa Carrara, Aree del Litorale Vesuviano, Tito, “Aree industriali della Val Basento”, Priolo), donde se reportaron otras fuentes de contaminación del medio ambiente además del asbesto, la mortalidad por tumor maligno de la pleura se incrementa en ambos sexos en Pitelli, Massa Carrara, Priolo, “Litorale Vesuviano”. En el período 1995-2002, se detectaron un total de 416 casos adicionales de neoplasia maligna de la pleura en los doce sitios contaminados por asbesto. El asbesto y la neoplasia pleural representan un caso único. A diferencia del mesotelioma, la mayoría de las causas de muerte analizadas en SENTIERI tienen etiología multifactorial; además, en la mayoría de NCPSs están presentes múltiples fuentes de diferentes contaminantes, a veces al mismo tiempo que la contaminación del aire de las zonas urbanas: en esos casos, sacar conclusiones sobre la asociación entre la exposición ambiental y los resultados específicos de salud podría resultar complicado. A pesar de estas dificultades, en un número de casos un papel etiológico podría atribuirse a algunas exposiciones ambientales. La atribución podría ser posible en la base de los aumentos observados en ambos sexos y en diferentes clases de edad, y posible por tanto la exclusión del papel de las exposiciones ocupacionales. Por ejemplo, con referencia al papel de las emisiones de refinerías y plantas petroquímicas se planteó la hipótesis de los aumentos observados en la mortalidad por cáncer de pulmón y enfermedades respiratorias en Gela y Porto Torres. Se sugirió un papel de las emisiones de las industrias metálicas para explicar el aumento de la mortalidad por enfermedades respiratorias en Taranto y en Sulcis-Iglesiente-Guspinese. Se sugirió un papel etiológico de la contaminación del aire en el aumento en las anomalías congénitas y trastornos perinatales en Falconara Marittima, Massa-Carrara, Milazzo y Porto Torres. Se sospechó un papel causal de metales pesados, PAH’s y compuestos halogenados, para la mortalidad por insuficiencia renal en Massa Carrara, Piombino, Orbetello, “Basso bacino del fiume Chienti” y Sulcis-Iglesiente-Guspinese. En Trento-Nord, Grado y Marano, y “Basso bacino del fiume Chienti” se informó sobre un aumento de enfermedades neurológicas, para las que es posible un papel etiológico del plomo, mercurio y solventes órgano-halogenadas. El aumento de los linfomas no Hodgkin en Brescia se asoció con la contaminación generalizada por Polyclorinated Biphenyls (PCBs). Para comentar estos resultados, se deben considerar algunos puntos específicos: la determinación de la exposición es un aspecto clave cuando se adopta un diseño de estudio ecológico en epidemiología ambiental y, por lo tanto, cualquier exposición que potencialmente afecte a la población en estudio se debe describir a detalle. SENTIERI es un estudio ecológico, basado en hipótesis a priori, en el que se describen todos los tipos de exposición en los NCPs con especial atención a la exposición humana.

174 Rapporti ISTISAN 15/32

Además, al comentar los resultados, se consideró el problema de la concurrente exposición a la contaminación del aire y/o actividades industriales (si están presentes) que implican riesgos laborales. El nivel socioeconómico es un factor determinante de la salud y la enfermedad, por lo tanto, en SENTIERI las tasas estandarizadas de mortalidad se calcularon crudas y ajustadas por un Índice de privación ad hoc. Alrededor del 60% de los residentes en los NCPSs, frente a un estima del 40%, están en los dos quintiles más privados del índice. Esto apunta a un posible problema de justicia ambiental que se debe tener en cuenta cuando se planifica una intervención de remediación (Figura 1). 37,6

21,7 16,6

12,2 11,9

12345

Figura 1. Distribución por municipalidad de los NCPSs por quintiles según el Índice de privación SENTIERI

Con el fin de lograr una caracterización mejor del perfil epidemiológico de la población residente en la cercanía de los NPCSs, el segundo informe de Proyecto SENTIERI (3), considera tres resultados distintos de salud: mortalidad (2003-2010), incidencia de cáncer (1996-2005) y altas hospitalarias (2005-2010). El informe incluye un comentario que explica la metodología y el enfoque, así como observaciones sobre la asociación causal entre las exposiciones ambientales y los resultados de salud investigados basados en las evaluaciones a priori de la evidencia epidemiológica; se presentan también las principales implicaciones para la salud pública y las prioridades de investigación científica. El enfoque proporcionado por SENTIERI ha sido uno de los aprobados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para llevar a cabo una descripción inicial del estado de salud de los residentes de sitios contaminados. Los resultados relativos a enfermedades individuales que se pueden remontar a un solo agente, tales como las fibras asbestiformes, se pueden analizar fácilmente. El NPCS de Biancavilla (donde se encontró el anfíbolo fibroso fluoro-edenite) muestra excesos de mesotelioma pleural y su indicador, tumores pleurales malignos, al igual que en Priolo donde el asbesto coexiste con otros contaminantes. Un aumento de riesgo se registró también en los NPCSs adyacentes a la costa con zonas portuarias (como Trieste, Taranto y Venezia) o que comprenden zonas industriales especializadas en la producción de productos químicos (Laguna di Grado y Marano, Priolo y Venezia) y acero (Taranto, Terni, Trieste).

175 Rapporti ISTISAN 15/32

Los aumentos de patologías, como cáncer y enfermedades respiratorias, asociados a más de un agente, en los sitios industriales con múltiples y diversas fuentes de exposición, resultan más difíciles de interpretar. Hay casos también más complejos en los que los resultados no aparecen consistentes con las tres bases de datos o por sexo (como el cáncer de pulmón en Porto Marghera, y el área de Venezia, donde se encuentran industrias petroquímicas, mortalidad y descargos hospitalarios muestran un exceso entre mujeres). Con el fin de examinar adecuadamente estos resultados se deben tener en cuenta factores tales como la adecuación de los resultados de salud que muestran el exceso, teniendo en cuenta la latencia y duración del período de observación. De interés mayor son los resultados relativos a las enfermedades del tracto urinario, como la insuficiencia renal en los NPCSs del “Basso bacino del fiume Chienti”, Taranto, Milazzo y Priolo, donde la exposición a agentes nefrotóxicos resulta plausible. En general, los resultados presentados anteriormente son consistentes con los hallazgos previos relativos a la mortalidad en el período 1995-2002. El presente análisis también introduce un elemento nuevo – el estudio de la incidencia de cáncer y las altas hospitalarias – que nos puede decir mucho sobre las enfermedades con tasas de supervivencia altas o las no letales. A continuación se resumen las conclusiones generales (4). Se observó un exceso de incidencia general de cáncer por ambos sexos (9% en hombres y 7% en mujeres), así como por los sitios específicos de cáncer (colon y recto, hígado, vesícula biliar, páncreas, pulmón, melanoma de la piel, vejiga y linfoma no Hodgkin). Se observaron deficit por el cáncer gástrico por ambos sexos, leucemia crónica de linfoide (hombres), neoplasias malignas de la tiroides, cuerpo uterino y tumores de los tejidos conectivos y blandos, y sarcomas (mujeres). Este estudio, aunque no tenía el objetivo de estimar la carga de cáncer atribuible al ambiente en comparación con la ocupación o el estilo de vida, apoya la credibilidad de un papel etiológico de las exposiciones ambientales en sitios contaminados. El análisis se centra en la interpretación de los factores de riesgo por excesos de tipos específicos de cáncer en general y en NPCSs específicos en relación a la presencia de contaminantes cancerígenos. Además, se proporciona información relevante por el estudio de algunos de los NPCSs específico. Esto es el caso, por ejemplo, de cáncer de tiroides que presenta aumentos en la incidencia de cáncer y altas hospitalarias por ambos sexos en varios NPCSs (Brescia-Caffaro, Laghi di Mantova, Milazzo, Sassuolo-Scandiano y Taranto). El estudio de la incidencia del cáncer y altas hospitalarias reveló también excesos de cáncer por melanoma, cáncer de mama y linfoma no Hodgkin en el NPCS de Brescia-Caffaro donde los PCBs son los contaminantes principales del sitio (Tabla 2). De acuerdo con la evaluación de la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer de 2013, los PCBs se consideran carcinógenos humanos para el melanoma y carcinógenos probables para el cáncer de mama y linfoma no Hodgkin (5). Los resultados en materia de incidencia de cáncer en los 17 NPCSs atendidas por los registros de cáncer se pueden presentar utilizando también una clasificación por zona o enfermedad, usando un modelo Bayesiano multivariado jerárquico. Estas clasificaciones revelan una superposición de intervalos de confianza, tal que no se puede hablar de un número limitado de sitios de cáncer o de determinados NPCSs como particularmente afectados. Cada NPCS, por lo tanto, se debe considerar de manera individual y la clasificación por incidencia de cáncer no resulta apropiada. En cuanto a los datos recogidos sobre algunos NPCSs, en el marco del proyecto SENTIERI, resultan tan concluyentes que se pueden poner en práctica medidas de remediación. Esto es el caso, entre los demás, de los NPCSs de Biancavilla y Brescia-Caffaro que se mencionaron anteriormente.

176 Rapporti ISTISAN 15/32

Tabla 2. Resultados por causas de cáncer de interés a priori para el NPCS de Brescia

Resultados Hombres Mujeres

Obs SMR (IC90%) Obs SMR (IC90%)

Mortalidad 2003-2010 Melanoma de la piél 20 85 (56-124) 11 65 (36-108) Cáncer de mama 0 329 96 (88-106) Linfoma no Hodgkin 66 109 (888-133) 76 107 (88-130) Incidencia del cáncer 1996-2001 y 2004-2005 Melanoma de la piél 98 127 (106-150) 100 119 (100-140) Cáncer de mama 0 1187 125 (120-132) Linfoma no Hodgkin 136 114 (99-132) 151 125 (109-143) Descargos hospitalarios 2005-2010 Melanoma de la piél 700 118 (111-125) 518 110 (102-118) Cáncer de mama 0 1536 115 (110-120) Linfoma no Hodgkin 233 119 (107-133) 218 118 (105-132)

Obs: number of observed cases; SMR: Standardized Mortality Ratio; IC: Intervalo de Confianza

En este sitio, caracterizado por la presencia de la industria siderúrgica más grande de Europa, los resultados del estudio mostraron consistentemente un exceso de riesgos para un número de causas de muerte por ambos sexos, entre ellos: todas las causas, todos los tipos de cáncer, cáncer de pulmón y enfermedades cardiovasculares y respiratorias, tanto agudas como crónicas. Un aumento de mortalidad infantil se observó también a partir del análisis de tendencias temporales. Se detectaron excesos de mortalidad/morbilidad en los residentes que viven en la cercanía de la zona industrial, por varios trastornos, incluyendo cáncer, enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Estos hallazgos coherentes de diferentes enfoques epidemiológicos corroboran la necesidad que proceder rápidamente con intervenciones de remediación ambiental. La mayoría de las enfermedades que muestran un aumento en el NPCS de Taranto tienen una etiología multifactorial, y se deben plamificar medidas preventivas de eficacia probada (por ejemplo, dejar de fumar y programas de reducción de riesgo cardiovascular, screening del cáncer de mama). Los resultados del estudio y las acciones de salud pública se deben comunicar de manera objetiva y transparente, de modo que se mantenga un clima de confianza entre los ciudadanos y las instituciones públicas. Los próximos pasos del proyecto SENTIERI incluyen una caracterización ambiental mejor, una actualización de la evaluación de la literatura científica con el fin de generar un nuevo conjunto de hipótesis etiológicas a priori, la implementación del proyecto SENNTIERI KIDS y la consolidación de todas las actividades para construir un sistema de vigilancia epidemiológica permanente de las poblaciones residentes en los NPCSs Italianos. Algunos de estos temas se tratan en otros capítulos del presente volumen (se vea el capítulo “Contaminantes índice, órganos target y exposición humana en sitios contaminados” y “Vigilancia de la salud de los niños en sitios contaminados”). El proyecto SENTIERI, que originalmente comenzó como una actividad nacional italiana, ahora está en el marco de las actividades de la Oficina Regional Europea de la OMS (ver el capítulo “Evaluación del impacto sanitario en zonas industrialmente contaminadas”). Un último punto se refiere al posible interés del enfoque del Proyecto SENTIERI para los países de ingresos medios y bajos. En este sentido, se deben considerar los aspectos siguientes. En primer lugar, a pesar de la distribución irregular de recursos dedicadas para actividades ambientales y de salud pública que son más abundantes sobre todo en los países de altos

177 Rapporti ISTISAN 15/32 ingresos, de modo que sus sitios contaminados se detectan mucho más a fondo, se investigan y se ponen en práctica intervenciones de remediación, un número creciente de informes de otras partes del mundo están arrojando luz sobre la dramática extensión de sitios contaminados y de las dimensiones impresionantes de sus impactos en la salud de las poblaciones afectadas. Además, la mejora de la regulación ambiental en los países de altos ingresos tiene el efecto indirecto adverso de fomentar la migración selectiva de productos químicos peligrosos y desechos peligrosos a países que se caracterizan por regulaciones ambientales débiles (cuando hay regulación) o por débil aplicación de las normas existentes. El conocimiento de estos dramáticos acontecimientos sigue siendo bastante bajo. Fomentar el proceso de detección con todos los medios, caracterización y remediación de sitios contaminados en países de ingresos bajos y medianos, se debe promover con apoyo pleno de las instituciones internacionales. El desarrollo de enfoques nacionales para la vigilancia epidemiológica en sitios contaminados, en concordancia con las situaciones locales en términos de disponibilidad de datos ambientales y de salud, puede ser útil para generar datos locales sobre los impactos en la salud de los sitios contaminados y, por lo tanto, mejorar en la atención de los responsables de la decisiones en este tema.

Referencias

1. Pirastu R, Iavarone I, Pasetto R, Zona A, Comba P (Ed.). SENTIERI. Studio epidemiologico Nazionale dei Territori e degli Insediamenti Esposti a Rischio da Inquinamento: Risultati. Epidemiol Prev 2011;35(5-6) Suppl. Available from: http://www.epiprev.it/pubblicazione/epidemiol-prev-2011- 35-5-6-suppl-4; consultado en Octubre 2014. 2. Grosse Y, Loomis D, Guyton KZ, Lauby-Secretan B, Ghissassi F, Bouvard V, Benbrahim-Tallaa L, Guha N, Scoccianti C, Mattock H, Straif K, on behalf of the International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group International Agency for Research on Cancer, Lyon, France. Carcinogenicity of fluoro-edenite, silicon carbide fibres and whiskers, and carbon nanotubes. The Lancet Oncology 2014;15:1427-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(14)71109- X; consultado en Octubre 2014. 3. Pirastu R, Comba P, Conti S, Iavarone I, Fazzo L, Pasetto R, Zona A, Crocetti E, Ricci P (Ed.). SENTIERI. Studio epidemiologico Nazionale dei Territori e degli Insediamenti Esposti a Rischio da Inquinamento: Mortalità, incidenza oncologica e ricoveri ospedalieri. Epidemiol Prev 2014;38(2) Suppl. 1. Available from: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2147_allegato.pdf; consultado en Octubre 2014. 4. Comba P, Ricci P, Iavarone I, Pirastu R, C. Buzzoni, M. Fusco, S. Ferretti, L. Fazzo, R. Pasetto, A. Zona, E. Crocetti, for ISS-AIRTUM Working Group for the study of cancer incidence in contaminated sites. Cancer incidence in Italian contaminated sites. Ann Ist Super Sanità 2014;50(2):186-91. Available from: http://www.iss.it/binary/pubL/cont/ANN_14_02_COMBA.pdf; consultado en Octubre 2014. 5. Lauby-Secretan B, Loomis D, Grosse Y, El Ghissassi F, Bouvard V, Benbrahim-Tallaa L, Guha N, Baan R, Mattock H, Straif K on behalf of the International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group IARC, Lyon, France. Carcinogenicity of polychlorinated biphenyls and polybrominated biphenyls. The Lancet Oncology 2013;14(4):287-8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(13)70104-9; consultado en Octubre 2014.

178 Rapporti ISTISAN 15/32

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS DE PERSONAS QUE VIVEN EN CIVITAVECCHIA, UN SITIO INDUSTRIAL ITALIANO CONTAMINADO

Carla Ancona, Lisa Bauleo, Francesco Forastiere Dipartimento di Epidemiologia, Servizio Sanitario Regione Lazio, Roma, Italia

Introducción

La epidemiología ambiental tiene como objetivo investigar la relación entre la contaminación de diversas fuentes y efectos en la salud a corto y largo plazo, tales como el cáncer, enfermedades cardiológicas-respiratoria y efectos en la reproducción. El riesgo asociado a la exposición ambiental es generalmente pequeño, pero la población expuesta, y por tanto la carga de enfermedad de la población, puede ser grande. En particular la salud humana es influenciada por el medio ambiente circundante; esto es el caso de las personas que viven en sitios contaminados afectados por la industrialización pasada y actual, sobre todo cuando faltan medios para la remediación ambiental. El informe de la European Environmental Agency sobre las emisiones industriales indica que el costo de los daños causados por las emisiones de las instalaciones industriales en Europa en 2009 es de 102-169 billón de Euros, con un número pequeño de industrias que causan la mayoría de los costos para la salud y el ambiente (1). El impacto en la salud de sitios industriales es un tema controvertido, con muchas incertidumbres científicas, sino también con una cobertura muy alta por los medios de comunicación y las preocupación de las comunidades. A pesar del aumento de investigación epidemiológica ambiental, en los países Europeos están disponibles datos escasos sobre los efectos de las emisiones de sitios industriales y contaminados. Se trata de emisiones de fuentes tales como centrales eléctricas, plantas de acero, plantas petroquímicas y refinerías, industrias de tipo diferente. Además, sitios industriales con múltiples actividades productivas desarrolladas en proximidad de los centros urbanos constituyen situaciones más complejas. Por lo tanto, se debe alcanzar un conocimiento mejor de los efectos de las emisiones industriales, y de los componentes peligrosos, con el fin de actualizar y apoyar la legislación de la Comunidad Europea en este tema, para planificar acciones de mitigación, e implementar medidas prácticas eficientes. El caso reciente de Taranto en Italia (contaminación atmosférica procedente de una planta de acero muy grande, con efectos importantes en la salud) (2) es una demostración de que este enfoque necesita, junto con acciones bien coordinadas. Se presenta el estudio de caso de Civitavecchia, por lo que se realizaron varias investigaciones epidemiológicas y nuevos estudios están en marcha.

Estudio de caso de Civitavecchia

Civitavecchia (50.007 habitantes, censo nacional de 2001) es una ciudad industrial situada a lo largo de la costa norte de Roma (región Lazio, Italia central). Civitavecchia ha sido un motivo de preocupación por varios años debido a la presencia de diversas fuentes de contaminación ambiental que puedan afectar a las comunidades residentes: un puerto grande, una fábrica de cemento, y tres plantas termoeléctricas (Figura 1). Además, la quema de biomasa que se utiliza frecuentemente para la calefacción en la zona rural.

179 Rapporti ISTISAN 15/32

Civitavecchia Roma

b

c a. Puerto e d b. Planta de energía Tor Valdaliga Nord c. Planta de energía Centro de Tor Valdaliga Sud la ciudad d. Planta de cemento

e. Planta de energía a Fiumaretta

Mar Mediterraneo

02.557.5101.25 km

Figura 1. Área de estudio, plantas industriales, y distribución de residentes de Civitavecchia

El puerto (241.000 m2) se utilizaba tradicionalmente para el tráfico de transbordadores, buques mercantes y petroleros, y recientemente también para cruceros. Estudios ambientales indican que los materiales polvorientos (alrededor de 500.000 toneladas/año) representan la fuente principal de contaminación del puerto, causando una mayor dispersión de polvo en el aire, mientras que los bienes se transfieren a los camiones. Otra fuente de contaminación del puerto es el tráfico de vehículos pesados y transbordadores; barcos y transbordadores utilizan una gran cantidad de combustible que contiene altos niveles de azufre (hasta 2,9%), produciendo cantidades sustanciales de óxidos de azufre y de partículas. Tres centrales termoeléctricas se ubicaron en el área de estudio: Fiumaretta, Tor Valdaliga Norte (TVN) y Tor Valdaliga Sur (TVS). La antigua central eléctrica Fiumaretta se encuentra en la parte norte de la periferia. Su actividad comenzó en 1953 como planta de carbón vegetal produciendo 70 MW de potencia; más tarde el carbón se sustituyó con aceite combustible y en 1969 se incrementó a la potencia de 460 MW; esta central se cerró en 1990. La central eléctrica TVS se encuentra unos 4 km al norte-oeste de la zona edificada. Desde el 1964 se activó como planta alimentada por petróleo produciendo 1.140 MW de potencia; se convirtió recientemente en una planta de gas combustible. La central TVN se encuentra a unos 5 km al noroeste del área urbana, cerca de TVS; desde el 1984 se activó, produciendo 2.640 MW de potencia; se convirtió en una planta a carbón en 2010. Las emisiones de las centrales incluyen partículas, dióxido de nitrógeno (NO2) y dióxido de azufre (SO2). Una fábrica de cemento de gran tamaño (6500 m2) se activó desde principios de siglo XX hasta los años noventa dentro de la ciudad de Civitavecchia. Los datos de SO2, NO2 y de los niveles de partículas suspendidas totales, recogidos por la unidad de salud local desde la década de los ochenta, mostraron valores altos que comenzaron a disminuir durante la década de los noventa.

180 Rapporti ISTISAN 15/32

Durante el período 1989-1991 la agencia nacional italiana para las nuevas tecnologías, la energía y el medio ambiente (Agenzia nazionale per le nuove tecnologie, l’energia e lo sviluppo economico sostenibile, ENEA) llevó a cabo un estudio sobre la composición química del material particulado. El estudio puso en relieve altos niveles de plomo, vanadio y los hidrocarburos aromáticos policíclicos. Además, en varios sitios de muestreo se detectaron cadmio, cobre y zinc. Sin embargo, las concentraciones atmosféricas de estas sustancias resultaron por debajo de los valores establecidos por las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de calidad del aire, y consistentes con otros hallazgos reportados por zonas urbanas.

Estado de salud de los residentes y trabajadores en la ciudad de Civitavecchia

Varias fuentes de contaminación del aire resultaron presentes por varios años en el área de Civitavecchia – plantas industriales, puerto, y quema de biomasa – y se realizaron varios estudios epidemiológicos inicialmente entre los trabajadores expuestos ocupacionalmente (durante los años ochenta), y a continuación la población general incluyendo niños. Los estudios tenían como focus principal el cáncer de pulmón entre los adultos y las enfermedades respiratorias en los niños. Un estudio entre los trabajadores de astilleros del puerto, publicado en 1985, mostró un exceso de cáncer de pulmón (3); el número de muertes por cáncer de pulmón resultó también significadamente mayor en una cohorte de marineros que en la población general (4); y un estudio de cohorte entre los trabajadores empleados en una de las plantas termoeléctricas mostró un exceso de cáncer de pulmón entre los que tenían una duración de exposición de más de 10 años (5). Un exceso de mesotelioma se observó también entre los trabajadores de las plantas termoeléctricas y entre los marineros. En cuanto a la población residente, la primera investigación sobre el posible impacto de la contaminación del aire en la zona de Civitavecchia se remonta al 1987, cuando se realizó un estudio epidemiológico entre los niños de la escuela primaria: se detectó una mayor frecuencia de enfermedades respiratorias y de reactividad bronquial entre los niños del área de Civitavecchia en comparación con el grupo de referencia residente en una zona rural (6, 7). Un estudio específico caso-control sobre el cáncer de pulmón se llevó a cabo en 2004 para evaluar el papel de las exposiciones ocupacionales y ambientales (8). Se matricularon los sujetos residentes en Civitavecchia y las muertes por cáncer de pulmón – 234 casos y 729 controles por sexo, edad y fecha de muerte; se llevó a cabo una entrevista a los familiares, y se evaluaron las exposiciones ambientales utilizando datos de residencia histórica. Se utilizó un sistema de información geográfica para calcular las distancias de la dirección de residencia a la fuente de la contaminación (fábricas de cemento, plantas termoeléctricas, puerto), y se calculó una distancia promedio para cada sujeto. Se asociaron el hábito de fumar y la exposición laboral al asbesto con un mayor riesgo de cáncer de pulmón. El nivel de tráfico de la zona de residencia y la residencia cerca de las cuatro fuentes no se asociaron con un aumento del riesgo de cáncer pulmonar. Resultó un aumento significativo del riesgo para los residentes fuera del centro de la ciudad, en las afueras del sur (8). El primer estudio de gran tamaño sobre la mortalidad y morbilidad de los residentes de Civitavecchia se realizó en 2006 con el análisis para el período 1997-2004. Se detectaron exceso de riesgo de cáncer de pulmón y pleura entre los hombres, y el asma bronquial entre adultos y niños (9).

181 Rapporti ISTISAN 15/32

Los resultados del análisis actualizado de los datos de mortalidad (1998-2007) y hospitalización (2003-2007) de los residentes de Civitavecchia, comparados con los observados entre los residentes en la región de Lazio durante los mismos períodos, se reportan en las tablas (Tabla 1 y 2), con los correspondientes Standardized Mortality Ratios (SMRs) and Standardized Hospitalization Ratios (SHRs). Se detectó un riesgo mayor de todos los cánceres (SMR 1,13), cáncer de pulmón (SMR 1,23; SHR 1,30), y cáncer pleural (SMR 3,11; SHR 2,87) entre los hombres. Además, se detectó también un aumento de riesgo de hospitalización por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (SHR 1,36) entre los hombres y cáncer de mama (SHR 1,18) entre las mujeres.

Tabla 1. Causa específica de mortalidad: muertes observadas (OBS) y esperadas (EXP), age- adjusted Standardized Mortality Ratios (SMR) e Intervalo de Confianza (IC) 95% por sexo. Civitavecchia 1998-2007 (con referencia a la región Lazio)

Causa (ICD-9-CM)* Hombres Mujeres OBS EXP SMR IC95% OBS EXP SMR IC95%

Todas las causas 2307 269 1,02 0,98-1,06 2247 2261 0,99 0,95-1,04 Todos los cánceres 888 783 1,13 1,06-1,21 640 598 1,07 0,99-1,16 Estómago 47 49 0,97 0,71-1,28 44 37 1,18 0,86-1,58 Colon y recto 95 92 1,03 0,84-1,26 100 82 1,22 0,99-1,48 Hígado 55 53 1,04 0,79-1,36 28 43 0,66 0,44-0,95 Pancreas 45 35 1,3 0,95-1,73 44 36 1,21 0,88-1,63 Laringe 9 13 0,69 0,32-1,31 3 1.6 1,93 0,4-5,64 Traquea, bronquios y pulmón 285 233 1,23 1,09-1,38 54 75 0,72 0,54-0,93 Pleura 11 3,5 3,11 1,55-5,57 0 1,9 0 0-1,58 Cáncer de mama (mujer) - - - - 99 95 1,04 0,85-1,27 Útero - - - - 31 24 1,31 0,89-1,85 Próstata 63 66 0,96 0,74-1,23 - - - - Vejiga 46 39 1,17 0,85-1,56 11 11 1,01 0,5-1,8 Riñón 25 20 1,23 0,8-1,82 15 10 1,48 0,83-2,44 Cerebro 19 20 0,96 0,58-1,49 11 19 0,58 0,29-1,04 Tejido linfático y hematopoyético 77 62 1,25 0,99-1,56 62 55 1,13 0,87-1,45 Leucemia 36 28 1,28 0,89-1,77 27 24 1,13 0,74-1,64 Enfermedad cardiovascular 780 855 0,91 0,85-0,98 861 1026 0,84 0,78-0,9 Enfermedad Cardiopatía Isquémica 315 331 0,95 0,85-1,06 214 291 0,74 0,64-0,84 Enfermedad respiratoria 148 136 1,09 0,92-1,28 129 110 1,17 0,98-1,39 COPD 65 83 0,78 0,6-1 47 59 0,8 0,59-1,07 Enfermedad digestiva 88 104 0,85 0,68-1,04 95 97 0,98 0,79-1,2 Enfermedad genitourinaria 35 32 1,08 0,75-1,5 39 31 1,25 0,89-1,71 Trauma 105 121 0,87 0,71-1,05 94 98 0,96 0,78-1,18

* International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification

Table 2. Causa específica de hospitalización: observados (OBS) and esperados (EXP) admisiones hospitalarios, age-adjusted Standardized Hospitalization Ratios (SHR) e Intervalo de Confianza (IC) 95% por género. Civitavecchia 2003-2007 (con referencia a la region Lazio)

Cause (ICD-9-CM) Hombres Mujeres OBS EXP SHR IC95% OBS EXP SHR IC95%

Todas las causas 8199 8383 0,98 0,96-1 10834 11054 0,98 0,96-1 Todos los cánceres 1070 1046 1,02 0,96-1,09 1362 1352 1,01 0,95-1,06 Estómago 40 35 1,16 0,83-1,57 33 26 1,25 0,86-1,76 Colon y recto 94 107 0,88 0,71-1,08 89 91 0,98 0,79-1,21 sigue

182 Rapporti ISTISAN 15/32

continua Cause (ICD-9-CM) Hombres Mujeres OBS EXP SHR IC95% OBS EXP SHR IC95%

Hígado 30 35 0,85 0,57-1,21 15 25 0,61 0,34-1 Pancreas 25 20 1,26 0,82-1,86 28 21 1,35 0,9-1,96 Laringe 20 18 1,1 0,67-1,69 1 3 0,37 0,01-2,08 Traquea, bronquios y pulmón 161 124 1,3 1,11-1,52 45 45 0,99 0,72-1,32 Pleura 9 3.1 2,87 1,31-5,45 0 1.4 0 0-2,1 Cáncer de mama (mujer) - 235 200 1,18 1,03-1,34 Útero - 50 46 1,09 0,81-1,44 Próstata 61 105 0,58 0,44-0,75 - Vejiga 96 113 0,85 0,69-1,04 32 28 1,15 0,79-1,63 Riñón 29 31 0,93 0,62-1,33 19 17 1,11 0,67-1,74 Cerebro 29 28 1,05 0,7-1,51 34 34 1 0,69-1,39 Tejido linfático y hematopoyético 70 58 1,21 0,94-1,53 46 51 0,9 0,66-1,19 Leucemia 26 20 1,29 0,84-1,89 15 17 0,87 0,49-1,44 Enfermedad de la tiroides (240-246) 40 49 0,81 0,58-1,1 152 173 0,88 0,74-1,03 Diabetes (250) 78 95 0,83 0,65-1,03 106 110 0,96 0,79-1,16 Enferemedad de Parkinson (332) 163 159 1,02 0,87-1,19 169 187 0,91 0,77-1,05 Enfermedad del sistema nervioso 46 53 0,87 0,64-1,16 84 71 1,18 0,94-1,47 periférico Enfermedad cardiovascular 1779 1991 0,89 0,85-0,94 1512 1779 0,85 0,81-0,89 Enfermedad Cardiopatía Isquémica 464 589 0,79 0,72-0,86 268 320 0,84 0,74-0,94 Enfermedad respiratoria 1104 1168 0,94 0,89-1 809 938 0,86 0,8-0,92 COPD 230 169 1,36 1,19-1,55 149 134 1,11 0,94-1,3 Asma 43 43 1 0,72-1,35 40 39 1,03 0,74-1,4 Enfermedad digestiva 1466 1511 0,97 0,92-1,02 1388 1346 1,03 0,98-1,09 Enfermedad genitourinaria 758 809 0,94 0,87-1,01 1470 1129 1,3 1,24-1,37 Trauma 1517 1368 1,11 1,05-1,17 1293 1162 1,11 1,05-1,17

Teniendo en cuenta los resultados de los estudios epidemiológicos, y en respuesta a las preocupaciones de la población con respecto a la planta de carbón de reciente creación, en el 2010 se estableció el Observatorio Ambiental Regional de la central termoeléctrica en Civitavecchia (10).

Enfoque integrado e innovador en epidemiología ambiental: un diseño de estudio de cohorte residencial

La mayoría de los estudios disponibles en la zona de Civitavecchia (3-9) se llevaron a cabo con un enfoque ecológico: se calcularon las estimaciones de riesgo usando datos de los sistemas de información de salud (archivos regionales de mortalidad y hospitalización) y utilizando como denominador los residentes a partir del 1 de enero de cada año, proporcionado por el Instituto Nacional de Estadística (Istituto Nazionale di Statistica, ISTAT). Por lo tanto, los resultados no condideraban el historial de residencia individual y la zona de residencia específica. El Departamento de Epidemiología del Servicio Regional de Salud – Región Lazio- ha desarrollado recientemente un enfoque innovador (estudio de cohorte residencial) que integra el desarrollo de modelos, la plena utilización de los datos de registro, y de las técnicas de análisis de datos epidemiológicos para proporcionar información con base científica sobre los riesgos de salud atribuibles a las exposiciones ambientales y laborales alrededor de sitios industriales en

183 Rapporti ISTISAN 15/32

Italia (11). Los estudios que se realizaron en áreas de alta presión ambiental en Italia demuestran la posibilidad de utilizar este enfoque innovador (2, 12-14). El diseño del estudio de cohorte residencial es el enfoque más adecuado para el análisis de los efectos de un factor de riesgo potencial en una población expuesta porque permite evaluar los efectos a largo plazo de la exposición ambiental y estimar el tiempo exacto en que cada sujeto está en riesgo de desarrollar el evento en estudio (persona-tiempo). El diseño de cohorte epidemiológico tiene en cuenta el cálculo de las tasas de cambios en el denominador y permite evaluar para cada sujeto el nivel individual de la exposición ambiental, el empleo, y el nivel socioeconómico. Con el fin de realizar el estudio, se recluta y se sigue una cohorte de población, se asigna la exposición ambiental en función de la residencia, y se lleva a cabo la identificación y el control de una serie de factores, incluso posibles factores de encubrimineto. Este enfoque incluye la inscripción de cohortes residenciales definidas a partir de los Registros Municipales. La cohorte de Civitavecchia se compone de todos los residentes en el municipio a partir del 1 de enero de 2004 y hasta el 31 de diciembre de 2011. El follow-up del estado en vida se lleva a cabo en los municipios de residencia hasta el 31 de diciembre de 2012. Los sujetos se consideran como perdidos durante el follow-up si mueren o salen del municipio de residencia. Se utilizan modelos de dispersión Lagrangian para reconstruir el patrón espacial del nivel de concentraciones al suelo de los contaminantes del aire a alta resolución para proporcionar información sobre la exposición de la población a nivel residencial. El modelo simula el transporte, la dispersión y deposición de contaminantes emitidos de la fuente utilizando las características de la planta, la orografía y datos meteorológicos. El modelo sigue la trayectoria de las partículas ficticias en el flujo atmosférico turbulento, y es capaz de tener en cuenta situaciones complejas, tales como la presencia de obstáculos, ciclos de brisa, condiciones de viento. Para cada sujeto de la cohorte se asigna un valor de exposición al contaminante industrial correspondiente a los valores estimados con respecto a la dirección de residencia en el momento de su inclusión en la cohorte. Se plantea el análisis de mortalidad, y por causa natural y específica, y las admisiones hospitalarias. La causa subyacentes de muerte para los sujetos fallecidos se recuperan del Registro de Causas de Muerte, mientras que las admisiones hospitalarias se obtienen del Sistema Regional de Información Hospitalaria. Para cada sujeto se utilizan sólo los diagnósticos principales reportados en los registros de hospitalización y el evento se define en el momento de la primera hospitalización por una causa específica durante el período de estudio. Para cada sujeto se consideran edad, sexo, región de nacimiento, estado civil, y un índice de posición socioeconómica basado en la zona. El nivel socioeconómico es de particular interés ya que se encuentran diferencias importantes en la salud dependiendo del nivel social, con una tendencia general hacia el empeoramiento de la mortalidad y morbilidad de las poblaciones rurales más desfavorecidas. Los índices de privación son medidas multidimensionales de la vulnerabilidad y, por lo general, se calculan sobre agregados definidos en base geográfica. Siempre y cuando el nivel de agregación elegido es muy pequeño, por ejemplo, el bloque del censo, los índices pueden relacionarse con sujetos individuales que pertenezcan s a las unidades de agregación (15). Se pueden vincular también los miembros de la cohorte a la base de datos del instituto nacional de jubilación (Istituto Nazionale della Previdenza Sociale, INPS en Italia), que incluye información sobre el empleo de la empresa, el sector industrial, y la duración del empleo. Además, se podría tener en cuenta, como sustituto de la exposición a largo plazo a la contaminación atmosférica derivada del tráfico, la presencia de una autopista (en 500 m buffer) y las principales carreteras de tráfico (dentro a 150 m buffer).

184 Rapporti ISTISAN 15/32

Estudio de biomonitoreo en Civitavecchia

Los estudios epidemiológicos llevados a cabo en el distrito de Civitavecchia indican un aumento de la mortalidad y morbilidad por cáncer de pulmón, mesotelioma pleural y enfermedades respiratorias en los trabajadores y residentes. Sin embargo, no están disponibles datos individuales sobre la exposición humana a contaminantes de diferentes fuentes de contaminación en esta zona. Algunos de estos contaminantes, que se caracterizan por estabilidad química y física y toxicidad potencial, pueden contaminar suelo, plantas y animales, y, por lo tanto, entrar en la cadena alimentaria. Estos contaminantes están presentes con concentraciones relativamente bajas en los tejidos de la población en general, con una vida media de varios años. Altas concentraciones de contaminantes en el cuerpo pueden asociarse con efectos en la salud. El objetivo del programa epidemiológico (conocido como ABC: Ambiente e Biomonitoraggio nell’area di Civitavecchia – ambiente y biomonitoreo en el distrito de Civitavecchia) es el estudio del estado de salud de la población, para describir la distribución de la frecuencia de los factores de riesgo individuales, evaluar los índices de posible contaminación de significación toxicológica, y estudiar las posibles relaciones existentes entre los factores de riesgo ambiental, la carga corporal y las enfermedades específicas. El programa ABC incluye, en el período 2013-2014, 1200 residentes en Civitavecchia y los municipios cercanos (Santa Marinella, Allumiere, Tolfa y Tarquinia). Los residentes se seleccionaron aleatoriamente de los datos del Registro Municipal, y se geo-codificaron sus direcciones de residencia utilizando las técnicas GIS. Se utilizaron modelos de dispersión realizados por la Agencia Regional de Medio Ambiente (ARPA Lazio) para calcular las huellas de los contaminantes emitidos por las plantas industriales. Los participantes en el estudio recibieron una carta de invitación a participar en el estudio. Se realizó el biomonitoreo de los contaminantes siguientes: metales urinario (Sb, Se, Mo, Cd, Sn, W, Ir, Pt, Hg, Tl, V, Cr, Mn, Co, Ni, Cu, Zn, Rh, Pd, As); metabolitos de hidrocarburos aromáticos policíclicos (PAHs) en la orina; metabolitos del benceno en la orina. Se evaluaron la glucosa y el metabolismo de lípidos, el hígado, y la función renal y endocrina a través de exámenes de sangre de laboratorio. Se llevaron a cabo las pruebas de la función pulmonar, así como la oximetría (tasa de oxígeno en la sangre con un sensor de iluminación colocado en la punta del dedo), y medidas antropométricas y de presión arterial. A través de un cuestionario validado, se recogieron informaciones sobre características individuales, historias de la exposición como el consumo de alimentos locales, historia ocupacional, estilo de vida e historia médica. Se recogieron también las muestras de las uñas y el cabello. Se almacenó el material biológico (sangre, orina, uñas y cabello) en un banco biológico para análisis siguientes relativos a los posibles mecanismos de daño biológico.

Conclusiones

Se utilizó el estudio de caso de Civitavecchia para desarrollar un enfoque innovador que integre el desarrollo de modelos, la plena utilización de los datos de registro, y las técnicas de análisis de datos de epidemiología, con el fin de proporcionar información con base científica sobre los riesgos de salud atribuibles a exposiciones ambientales y ocupacionales alrededor de sitios industriales.

185 Rapporti ISTISAN 15/32

Referencias

1. European Environmental Agency. Revealing the costs of air pollution from industrial facilities in Europe. Copenhagen: EEA; 2011. Available from: http://www.eea.europa.eu/themes/industry; consultado en Septiembre 2014. 2. Mataloni F, Stafoggia M, Alessandrini E, Triassi M, Biggeri A, Forastiere F. A cohort study on mortality and morbidity in the area of Taranto, Southern Italy. Epidemiol Prev 2012;36(5):237-52. 3. Bonassi S, Ceppi M, Puntoni R, Valerio F, Vercelli M, Belli S, Biocca M, Comba P, Ticchiarelli L, Mariotti F, et al. Mortality studies of dockyard workers (longshoremen) in Italy. Am J Ind Med 1985;7(3):219-27. 4. Rapiti E, Turi E, Forastiere F, Borgia P, Comba P, Perucci CA, Axelson O. A mortality cohort study of seamen in Italy. Am J Ind Med 1992;21(6):863-72. 5. Forastiere F, Pupp N, Magliola E, Valesini S, Tidei F, Perucci CA. Respiratory cancer mortality among workers employed in thermoelectric power plants. Scand J Work Environ Health 1989;15(6):383-6. 6. Forastiere F, Corbo GM, Michelozzi P, Pistelli R, Agabiti N, Brancato G, Ciappi G, Perucci CA. Effects of environment and passive smoking on the respiratory health of children. Int J Epidemiol 1992;21(1):66-73. 7. Forastiere F, Corbo GM, Pistelli R, Michelozzi P, Agabiti N, Brancato G, Ciappi G, Perucci CA. Bronchial responsiveness in children living in areas with different air pollution levels. Arch Environ Health 1994;49(2):111-8. 8. Fano V, Michelozzi P, Ancona C, Capon A, Forastiere F, Perucci CA. Occupational and environmental exposures and lung cancer in an industrialised area in Italy. Occup Environ Med 2004;61(9):757-63. 9. Fano V, Forastiere F, Papini P, Tancioni V, Di Napoli A, Perucci CA. Mortalità e ricoveri ospedalieri nell’area industriale di Civitavecchia, anni 1997-2004. Epidemiol Prev 2006;30(4-5):221-6. 10. Ancona C, Mataloni F, Badaloni C, Bolignano A, Bucci S, Davoli M, Golini MN, Narduzzi S, Sozzi R, Forastiere F. Residential cohort approach in industrial contaminated sites: the ERAS Lazio project. Epidemiol Prev 2014;38(2 Suppl 1):158-61. 11. Mataloni F, Ancona C, Badaloni C, Bucci S, Busco S, Cupellaro E, Pannozzo F, Davoli M, Forastiere F. Cancer incidence and mortality in the cohort of residents close to the Italian nuclear power plants of Borgo Sabotino and Garigliano. Epidemiol Prev 2012;36(5):253-62. 12. Golini MN, Ancona C, Badaloni C, Bolignano A, Bucci S, Sozzi R, Davoli M, Forastiere F. Morbidity in a population living close to urban waste incinerator plants: a retrospective cohort study using a before-after design. Epidemiol Prev 2014;38(5):323-34. 13. Cesaroni G, Agabiti N, Rosati R, Forastiere F, Perucci CA. An index of socioeconomic position based on 2001 Census, Rome. Epidemiol Prev 2006;30(6):352-7.

186 Rapporti ISTISAN 15/32

ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO EN UN SITIO ITALIANO CONTAMINADO INDUSTRIALMENTE CON REFINERÍAS DE PETRÓLEO Y PLANTAS PETROQUÍMICAS

Lucia Fazzo (a,b), Francesco Tisano (c), Caterina Bruno (a,b), Marco De Santis (a,b), Amerigo Zona (a,b), Pietro Comba (a,b) (a) Dipartimento di Ambiente e Cconnessa Prevenzione Primaria, Istituto Superiore di Sanità, Roma, Italia (b) WHO Collaborating Centre for Environmental Health in Contaminated Sites, Roma, Italia (c) Registro Tumori della Provincia di Siracusa, ASL, Siracusa, Italia

Introducción

En este capítulo se presenta el marco de las investigaciones epidemiológicas en un sitio contaminado (Contaminated Site, CS) caracterizado por contaminación grave del ambiente. En el marco de los programas nacionales y regionales de vigilancia epidemiológica se investigó el territorio del CS de Priolo (Región Sicilia/Italia) que mostró un peor estado de salud de la población residente, con respecto a las áreas regionales y alrededores. Considerando esta problemática, un grupo interdisciplinario de epidemiólogos, profesionales de salud pública y científicos ambientales, pertenecientes a instituciones locales, regionales y nacionales, estudia actualmente el papel específico de la contaminación ambiental por las industrias y el impacto en el estado de salud de la población residente en la zona. Aquí se presenta la primera etapa de las investigaciones. En Sicilia el territorio alrededor de la zona industrial de Priolo es uno de los 39 sitios contaminados de prioridad nacional de Italia (National Priority Contaminated Sites, NPCSs) incluido en el programa de remediación ambiental nacional. Priolo se definió como CS ya en el 1998 y se confirmó en la normativa más reciente (152/2006). En el capítulo “Proyecto SENTIERI: Estudio epidemiológico de residentes en sitios contaminados de prioridad nacional de Italia” se describen los criterios utilizados para la definición de NPCSs: la tipología de la zona, la concentración de contaminantes en diferentes matrices y el posible impacto en la salud humana y el ambiente. En el CS de Priolo hay grandes asentamientos industriales químicos: dos refinerías, tres plantas petroquímicas, una planta de producción de gas licuado, un incinerador de desechos de actividad portuaria, una planta de cemento, una planta antigua de cemento-asbesto (Eternit) y varios vertederos de desechos peligrosos. El área se extiende por unos 30 km a lo largo de la costa, incluyendo los municipios de Augusta, Priolo, Melilli y Siracusa, con una superficie total de 15.900 hectáreas (5.815 hectáreas de tierra y 10.185 hectáreas de mar), y comprende la zona portuaria de la bahía de Siracusa y Augusta (Figura 1). En el área se detectó una contaminación progresiva y difusa por componentes diversos: compuestos tóxicos, persistentes y bioacumulables, como los metales pesados, bifenilos policlorados (PolyChlorinated Biphenyls, PCBs), dioxinas e hidrocarburos aromáticos policíclicos (Polycyclic Aromatic Hydrocarbons, PAHs); también se comprobó exposición pasada y actual a compuestos orgánicos volátiles (Volatile Organic Compounds, VOCs). Se identificaron los contaminantes índice (PICs) en la base de los criterios descritos en el capítulo “Contaminantes índice, órganos target y exposición humana en sitios contaminados” del presente volumen.

187 Rapporti ISTISAN 15/32

Figura 1. La zona del sitio contaminado (CS) de Priolo

Estado de salud de la población residente en el CS de Priolo Investigaciones previas

La superficie total del CS de Priolo (constituida por cuatro municipios) se consideró en el Proyecto SENTIERI, un estudio epidemiológico nacional sobre el estado de salud de las poblaciones residentes en sitios contaminados Italianos (1,2). Los métodos del proyecto SENTIERI se describen en el capítulo “Proyecto SENTIERI: estudio epidemiológico de los residentes en sitios contaminados de prioridad nacional en Italia” de este volumen. Del primer estudio sobre la población total residente en la zona incluida en el CS de Priolo resultó un exceso de mortalidad (1995-2002) para tumores pleurales y del pulmón y enfermedades respiratorias, con respecto a las tasas regionales (1). De la investigación siguiente, que incluye una extensión del estudio de mortalidad (2003-2010) y nuevas investigaciones sobre las admisiones hospitalarias y la incidencia de cáncer, resultó un exceso de la incidencia de todos los cánceres en ambos sexos con respecto a los datos del Registros de Cáncer de Italia Central y Sur. Se registró un exceso en ambos sexos de neoplasias específicas como mesotelioma y tumores de hígado y páncreas. En el análisis por sexo, se detectaron excesos de

188 Rapporti ISTISAN 15/32 tumores de pulmón, vejiga y sistema nervioso central en hombres y excesos de cáncer de colon- recto, mama y útero en mujeres (2). El Observatorio Epidemiológico del Departamento Regional de Salud de Sicilia investigó la zona de Priolo en un programa de vigilancia epidemiológica centrado en las poblaciones residentes en zonas de alto riesgo ambiental de la región. Se analizaron la mortalidad y hospitalización por enfermedades específicas en las poblaciones residentes en las zonas de estudio, separado por sexo, en comparación con los municipios cercanos y la población regional. Las estimaciones mostraron aumentos de la mortalidad global y morbilidad en el CS de Priolo. Se registraron aumentos de neoplasias específicas con respecto a ambos las poblaciones de referencia. Se registraron excesos de tumores malignos de la pleura en ambos sexo, así como enfermedades respiratorias agudas. Se detectaron excesos en hospitalizaciones por cáncer de pulmón y enfermedad de Hodgkin entre los hombres, mientras que se registró un aumento en la mortalidad por cáncer de hígado y hospitalización por laringe, mama, vejiga, útero y cáncer de ovario y de neoplasias de sangre entre las mujeres (3).

Nuevas investigaciones

Teniendo en cuenta los indicios documentados relativos a una contaminación ambiental muy difusa y una vulnerabilidad en el estado de salud de la población, se realizó una investigación sobre la distribución de la incidencia de cáncer en el territorio del CS de Priolo y su relación con la distribución espacial de emisiones industriales. En esos contextos, es esencial la disponibilidad de las fuentes locales de datos ambientales y de salud. El Registro de Enfermedad (en este caso Registro de Cáncer) permite una calidad alta de comprobación y codificación de casos y proporciona información individual, tal como dirección e historial de residencia de los casos; disponibilidad de datos ambientales sobre los contaminantes presentes en diferentes matrices que permite generar hipótesis etiológicas, basadas en una evidencia a priori. Además, información sobre las características y ubicación de las fuentes industriales permiten la creación de modelos de dispersión de la contaminación, en particular, de los contaminantes atmosféricos, útiles para la identificación de áreas con mayores impactos. En este marco, cabe señalar que la presión del ambiente por la presencia simultánea de múltiples agentes tóxicos en diferentes matrices ambientales, como en el caso del CS de Priolo, puede afectar a la población residente a través de diferentes vías de exposición y mecanismos. El presente estudio de caso se centra principalmente en la exposición por inhalación de emisiones industriales fall-out, que puede ser objeto de análisis espacial; otras fuentes de exposición (dieta, ocupación) no proporcionan una respuesta adecuada por diseños de estudios espaciales, sin embargo, un enfoque geográfico puede contribuir significativamente al conocimiento sobre la carga global de cáncer.

Materiales y métodos

Base de datos del Registro de Cáncer y la selección de casos

La presente investigación utiliza la base de datos del Registro de Cáncer de la Provincia de Siracusa (Registro Tumori della Provincia di Siracusa, RTPS), que cubre el territorio de la Provincia de Siracusa, incluyendo los cuatro municipios que constituyen el CS de Priolo (Augusta, Melilli, Priolo y Siracusa). El Registro de Cáncer es parte de la Red Italiana de Registros de Cáncer (Associazione Italiana Registri Tumori, AIRTUM), y certificado por la

189 Rapporti ISTISAN 15/32

Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (International Agency for Research on Cancer, IARC) (4). La importancia de la base de datos de un Registro de Cáncer en la evaluación de un posible impacto en la salud de la contaminación ambiental, en particular, en un sitio contaminado, requiere una descripción de los métodos utilizados por el RTP en la determinación de los casos de cáncer y la creación de la base de datos. El RTP, creado en el 1997 por el Gobierno de Sicilia, es financiado por la Autoridad Local de Salud de Siracusa con la colaboración del Departamento de Higiene de la Universidad de Catania; desde el 2005 integra el Registro de Cáncer Integrado (Registro Tumori Integrato, RTI) de las provincias de Catania, Messina y Siracusa (5). El Registro, después de una fase experimental de un año para evaluar su viabilidad y recopilar casos prevalentes, certifica todos los casos diagnosticados desde el año 1999, con domicilio en la Provincia de Siracusa en el momento del diagnóstico. El registro se basa en la búsqueda activa de casos. La recolección y reporte de datos se realiza en tres etapas: a) verificación de la calidad de los datos y vinculación con otra información; b) evaluación y codificación de todos los casos; c) carga de datos en el software “CanReg 4” proporcionado por la IARC. Los archivos de los informes histológicos y citológicos, el archivo regional de los certificados de muerte y los registros de renuncia hospitalarias (proporcionados por la Dirección Regional de Salud - Observatorio Epidemiológico), los archivos de los hospitales y clínicas privadas, los registros de los distritos locales de salud (seguro sanitario, fondos de compensación) constituyen las principales fuentes de información para el RTP. El RTP tiene acceso a las listas municipales con el fin de comprobar los datos individuales, incluido el estado en vida. El Registro recibe de la Dirección Regional de Salud - Observatorio Epidemiológico los datos de todos los pacientes residentes en la Provincia de Siracusa admitidos a cualquier hospital regional y extra-regional. La detección activa de casos se lleva a cabo en hospitales, en laboratorios de patología y distritos locales de salud, lugares que el equipo del Registro visita periódicamente. Un procedimiento de comprobación se realiza para los casos de cáncer maligno indefinido, de origen desconocido, o de otra información que falta, con registración del paciente o certificado de muerte, incluyendo el contacto con el médico de familia y la nueva detección de fuentes. Desde el 2007 se utiliza un software que proporciona conexiones con muchas bases de datos actualizadas (mortalidad, registros de renuncia hospitalarias, etc.), y se utiliza el IARC Check software para el control de duplicados e inconsistencias o errores. Los procedimientos de follow-up incluyen conexión de la registración periódica con el registro de mortalidad realizado por el RTP. Los principales objetivos del Registro de Cáncer son estimar las tasas de incidencia de cáncer con el fin de evaluar las necesidades futuras en términos de diagnóstico y terapéutico, así como detectar las actividades de prevención, también a través de estudios de supervivencia, esta última cuando sea posible después de cinco años de la registración. La contribución activa del RTP a las estrategias locales de control del cáncer incluye análisis de situación, como el monitoreo de detección de cáncer del cuello de útero, y la evaluación de los servicios de salud. Los datos están disponibles para la Autoridad Local de Salud y el Gobierno Regional al fin de planificar la red regional de servicios de salud para los pacientes con cáncer. En Italia, el uso de la base de datos de un Registro de Cáncer en la investigación epidemiológica sobre el posible impacto de la contaminación ambiental es reciente, y el proyecto de la zona del CS de Priolo representa un caso-estudio. Para una discusión metodológica sobre la contribución de los registros de cáncer en los estudios de salud ambiental, ver Comba et al. (6).

190 Rapporti ISTISAN 15/32

Datos de incidencia de cáncer y análisis epidemiológica

En la presente investigación se consideraron 34 sitios o grupos de sitios de cáncer. De acuerdo con las reglas de codificación adoptadas por los registros de cáncer, se utilizó los códigos de la International Classification Diseases for Oncology 3rd edition (ICD-O-3), con base en criterios topográficos. Al comienzo del estudio, la base de datos del RTP incluyó los casos diagnosticados en el período 1999-2006. Todos los sujetos con neoplasia incluida en la lista predefinida de sitios de cáncer, y residentes en los municipios investigados, se identificaron a través de la base de datos del Registro de Cáncer. Las Oficinas Municipales de Registro proporcionaron las direcciones en el momento del diagnóstico, y los datos históricos de residencia de cada caso identificado. A partir de la base de datos original del RTP, se derivó una segunda base de datos, informando del número de casos para cada sitio de cáncer seleccionado, dividido por cada municipio y el área general de CS de Priolo: se asignó cada caso al municipio de residencia en el momento del diagnóstico y se estratificó el número de casos por 5 clases de edad y sexo. Se calculó la población residente en el área de estudio al 1 de Enero de 2003, multiplicado por los ocho años del período de observación: en la base de datos final se estratificó la población por 5 clases de edad y sexo. El mismo cálculo se realizó para la población de la provincia, con exclusión de la zona de estudio, con el fin de calcular las tasas de referencia. Se calcularon los Standardized Incidence Ratios (SIRs), y sus correspondientes Intervalos de Confianza (IC) del 95%, para cada tumor seleccionado, para el área general del CS de Priolo y cada municipio incluido en el CS, con respecto a la Provincia de Siracusa, con exclusión de los residentes en el área de estudio. Se realizó el análisis, estandarizado por clase de edad, por separado por sexo, utilizando el software STATA.

Resultados

La información detallada sobre los niveles de concentración de contaminantes en diferentes matrices recopilada de manera sistemática, y el enfoque del Proyecto SENTIERI que se describe en el capítulo “Proyecto SENTIERI: estudio epidemiológico de residentes en sitios contaminados de prioridad nacional en Italia” de este volumen, podrían utilizarse en la interpretación de los resultados del análisis. La investigación epidemiológica consideró 2.552 casos (1.808 hombres y 744 mujeres) residentes en la zona del CS de Priolo en el momento del diagnóstico, y que tenían un diagnóstico de neoplasia en uno de los 34 sitios de cáncer seleccionados en el período 1999- 2006. En el mismo período se diagnosticaron 15.789 casos de cáncer (9.097 hombres y 6.692 mujeres) en la Provincia de Siracusa. En el Registro de Cáncer de la Provincia de Siracusa se registró una población de 396.517 habitantes (194.104 hombres y 202.413 mujeres) a la fecha de 01/01/2003. Los casos de estudio se distribuyen en los cuatro municipios: 549 en Augusta (376 hombres y 173 mujeres), 131 en Melilli (95 hombres y 36 mujeres), 138 en Priolo (101 hombres y 37 mujeres) y 1.734 en Siracusa (1.236 hombres y 498 mujeres). Las Tablas 1 y 2 muestran los SIRs en el área general del CS y en cada municipio, respectivamente. En el área total del CS se detectaron excesos, en uno o ambos sexos, para la mayoría de las enfermedades investigadas; los municipios de Siracusa y Augusta contribuyen principalmente a los incrementos observados.

191 Rapporti ISTISAN 15/32

Tabla 1. Standardized Incidence Ratios (SIR) en el área general del CS de Priolo (1999-2006)

Neoplasias ICD-O-3 código Hombres Mujeres

Obs* SIR IC95%^ Obs* SIR IC95%^

Todas las neoplasias malignas C00-C043, 3426 1,20 1,16 1,24 2732 1.14 1.10 1.18 C45-C96, D090 Esófago C15 16 0,85 0,48 1,37 5 0,68 0,22 1,58 Estómago C16 108 0,83 0,68 1,00 59 0,89 0,67 1,14 Colon-recto C18-21 422 1,18 1,07 1,30 360 1,05 0,94 1,16 Hígado C22 167 1,10 0,94 1,28 95 1,35 1,10 1,65 Vesícula y tracto biliar C23-24 46 1,180,86 1,57 69 1,20 0,93 1,52 Pancreas C25 108 1,35 1,10 1,62 107 1,46 1,19 1,76 Larynx C32 91 1,48 1,19 1,82 1 0,14 0,00 0,76 Traquea, bronquios y pulmón C33-34 609 1,23 1,13 1,33 109 1,23 1,01 1,48 Mesotelioma de la pleura C45 38 2,23 1,58 3,06 9 2,21 1,01 4,19 Tejido conectivo y ligero C49 18 0,77 0,46 1,21 13 0,72 0,38 1,22 Melanoma de la piél C43 64 1,39 1,07 1,78 66 1,96 1,51 2,49 Hueso C40-C41 9 0,91 0,42 1,73 6 1,40 0,51 3,05 Mama C50 13 2,00 1,06 3,42 814 1,15 1,07 1,23 Utero C53-C54 216 0,89 0,78 1,02 Cervix del utero C53 51 0,77 0,58 1,02 Cuerpo del utero C54 165 0,94 0,80 1,09 Ovario C56 97 1,05 0,85 1,28 Prostata C61 494 1,221,12 1,34 Testículo C62 44 1,401,02 1,89 Vejíga C67, D090 490 1,19 1,08 1,30 84 1,57 1,25 1,94 Riñones y otros órganos C64-C66, C68 87 1,30 1,04 1,60 39 1,31 0,93 1,79 urinarios Sistema nervioso central C70-C72 79 1,521,20 1,89 47 1,02 0,75 1,36 Glandula tiroidea C73 39 1,28 0,91 1,75 151 1,17 0,99 1,37 Sistema lnfohematopoyetico C81-C96 301 1,151,02 1,28 213 1,08 0,94 1,24 Linfoma no Hodgkin C82-85, C96 114 1,10 0,90 1,32 87 1,04 0,83 1,28 Linfoma Hodgkin C81 26 1,36 0,89 1,99 23 1,37 0,87 2,05 Mieloma C88,C90 55 1,12 0,84 1,45 44 1,24 0,90 1,66 Leucemias C91-C95 106 1,17 0,96 1,42 59 0,98 0,74 1,26 Leucemia linfoidea C910-C911 48 1,50 1,10 1,98 24 0,95 0,61 1,42 Leucemia linfoblástica aguda C910 13 0,930,49 1,58 10 1,17 0,56 2,16 Leucemia linfocítica crónica C911 35 1,941,35 2,70 14 0,84 0,46 1,41 Leucemia mieloide C920-C921 43 1,12 0,81 1,51 24 1,15 0,74 1,71 Leucemia mieloblástica aguda C920 24 1,020,65 1,51 14 1,03 0,56 1,72 Leucemia mieloide crónica C921 19 1,300,78 2,02 10 1,40 0,67 2,57

*Casos Observados; ^ Intervalo de Confianza

192 Rapporti ISTISAN 15/32

5 1,58 (0,51-3,69) 3 0,75 (0,15-2,18) 3 0,54 (0,11-1,59) 3 2,60 (0,54-7,60) 0 40 14 0,95 (0,68-1,29) 1,00 (0,54-1,67) 11 1,10 (0,55-1,96)

0 (0,41-2,95)

2 0,89 (0,11-3,21) 27 1,06 (0,70-1,55)

1,26 5

0 0 (0,03-6,98) 0 0 (0,02-3,54) 0,29 (0-1,61) 0,29 (0-1,61) 2 1,29 (0,16-4,66) 1 0,93 (0,02-5,19)

SIR (IC95%)^ Obs* SIR (IC95%)^ Obs* SIR (IC95%)^ 1,25 (1,15-1,36) 1,25 (1,15-1,36) 2,08 (0,43-6,07) 0,62 (0,27-1,21) 187 1,23 (0,98-1,53) 1,02 (0,88-1,18) 1,99 (1,31-2,89) 1 8 0,91 (0,44-1,67) 18 139 0,85 (0,02-4,73) 1,27 (0,75-2,00) 10 0,96 (0,41-1,89) 0,79 (0,47-1,25) 1,00 (0,84-1,18) 1,37 (0,87-2,05) 0 1,03 (0,49-1,90) 0 6 5 18 34 1,18 (0,43-2,56) 2,66 (1,55-4,25) 7 1,37 (0,44-3,19) 0,94 (0,56-1,49) 1,25 1,07 (0,74-1,50) 1,30 (1,12-1,51) 1,84 (0,74-3,80) 10 3 0,79 (0,55-1,09) 0,49 (0,18-1,06) 2,52 (1,21-4,64) 2 1,00 (0,21-2,93) 0,90 (0,61-1,29) 0 1,15 (0,70-1,78( 0,38 (0,05-1,37) 5 1,35 (0,74-2,26) 2,44 (0,79-5,69) 1,05 (0,39-2,29) 1,48 (0,79-2,54) 31 1,65 (1,17-2,25) 7 1,20 (0,88-1,61) 1,18 (0,80-1,68) 1,27 (0,77-1,95) 3 1,59 (0,64-3,28) 1 1,59 (0,52-3,72) 10 0,88 (0,18-2,57) 0,73 (0,24-1,70) 4 0,47 (0,01-2,61) 5 1,29 (0,72-2,13) 0,58 (0,28-1,06) 1 0,62 (0,13-1,80) 0 1,34 (0,36-3,43) 2 0,73 (0,24-1,70) 3 0,64 0,58 (0,01-3,23) 3 11 2 0,61 (0,07-2,20) 0,75 (0,09-2,72) 0,96 (0,20-2,79) 1 1,77 (0,71-3,65) 0,36 (0,07-1,04) 0,94 (0,47-1,69) 5 0,34 (0,04-1,22) 1,95 (0,63-4,55) 0,46 (0,01-2,59) 1 1,44 (0,17-5,20) 0,99 (0,32-2,32) 2 1 1 0,89 (0,02-4,97) 0 1,03 (0,12-3,72) 0 0,41 (0,01-2,28) 1 0,28 (0,01-1,57) 0 1,08 (0,03-6,04) 0 0 5,12 (1,39-13,00) 5,12 (1,39-13,00) 4 3,63 (0,99-9,29) 0 Mujeres Hombres Mujeres

3 8 0 4 1 1 6 6 5 5 3 1 2 7 5 2

81 27 10 18 23 17 36 30 20 14 13 39 45 20 15 570 174 Obs*

Melilli Augusta

SIR (IC95%)^ 1,21 (1,12-1,31) 1,21 (1,12-1,31) 1,05 (0,28-2,67) 0,96 (0,62-1,42) 1,26 (1,01-1,55) 1,30 (0,92-1,77) 1,64 (0,87-2,81) 1,31 (0,81-2,00) 1,33 (0,76-2,16) 1,25 (1,04-1,50) 4,21 (2,30-7,06) 0,44 (0,05-1,58) 1,45 (0,77-2,48) 0,55 (0,01-3,03) 0,77 (0,02-4,29) 1,08 (0,86-1,33) 1,04 (0,38-2,25) 1,14 (0,92-1,40) 1,47 (0,88-2,29) 2,15 (1,35-3,25) 1,78 (0,85-3,27) 0,92 (0,67-1,22) 0,79 (0,45-1,29) 1,65 (0,61-3,60) 1,03 (0,49-1,88) 0,84 (0,47-1,39) 0,64 (0,17-1,63) 0,76 (0,09-2,76) 0,55 (0,07-1,98) 1,32 (0,63-2,43) 1,28 (0,47-2,79) 1,38 (0,38-3,54) Hombres Hombres

4 2 1 1 6 6 4 2 2 6 4 25 90 39 13 21 16 14 13 88 94 19 22 10 47 16 10 15 10 687 123 Obs* ^ Intervalo de Confianza Confianza Intervalo de ^ ; Todas las neoplasias malignas malignas neoplasias las Todas Melanoma de píel píel de Melanoma Tabla 2a. Standardized Incidence Ratios (SIR) el CS de Priolo, por municipalidad (1999-2006) (1999-2006) municipalidad Priolo, por el CS de (SIR) Ratios Incidence 2a. Standardized Tabla Neoplasias Esófago Observados *Casos Vejíga Testículo Testículo Traquea, bronquios y pulmón pulmón y bronquios Traquea, Estógo Mama aguda linfoblástica Leucemia crónica linfocítica Leucemia Colon-recto Colon-recto Hígado biliar tracto y Vesícula Laringe pleura de Mesotelioma Hueso urinarios órganos otros y Riñones central nervioso Sistema tiroidea Glándula lnfohematopoyetico Sistema no Linfoma Hodgkin Hodgkin Linfoma Leucemias linfoidea Leucemia mieloide Leucemia aguda mieloblástica Leucemia Pancreas Pancreas Utero del utero Cervix utero Cuerpo del Ovario Prostata Mieloma

Tejido conectivo y blando blando y conectivo Tejido Leucemia mieloide crónica crónica mieloide Leucemia

193 Rapporti ISTISAN 15/32

40 70 0,87 (0,62-1,19) 1,09 (0,85-1,38)

153 0,91 (0,77-1,07) 113 0,92 (0,76-1,11)

6 0,90 (0,33-1,96) 5 1,73 (0,56-4,03) 66 1,58 (1,22-2,01) 1 0,20 (0-1,09) 34 1,61 (1,11-2,24) 10 29 1,07 (0,51-1,97) 17 12 1,12 (0,75-1,60) 9 1,06 (0,62-1,70) 1,21 (0,62-2,11) 17 1,56 (0,71-2,96) 9 1,18 (0,69-1,89) 8 0,96 (0,44-1,82) 1,60 (0,69-3,16) 342 1,25 (1,12-1,39)

SIR (IC95%)^ (IC95%)^ SIR Obs* (IC95%)^ SIR Obs* SIR (IC95%)^ 2,75 (0,07-15) 2,75 (0,07-15) 11 0,86 (0,43-1,53) 1 4,59 (0,12-26) 0,19 (0-1,08) 17 1,46 (0,85-2,34) 4 1,40 (0,38-3,58) 0,94 (0,79-1,12) 0,94 (0,79-1,12) 2346 1,43 (0,46-3,33) 1,01 (0,61-1,58) 1,21 (1,16-1,26) 1,05 (0,29-2,69) 65 0,64 (0,08-2,30) 286 1894 1,26 (0,41-2,94) 109 0,73 (0,57-0,93) 1,14 (1,09-1,19) 1,18 (1,04-1,32) 31 0,59 (0,12-1,72) 1,05 (0,86-1,27) 75 41 242 1,17 (0,79-1,66) 0,98 (0,01-5,44) 420 57 1,37 (1,08-1,72) 0,88 (0,63-1,20) 1,01 (0,89-1,15) 1,02 (0,12-3,67) 52 1,25 (1,13-1,37) 1,16 (0,88-1,51) 12 74 0,94 (0,67-1,29) 46 1,29 (0,97-1,70) 0,93 (0,50-1,60) 81 0,76 (0,39-1,32) 1,44 (1,13-1,81) 0,51 (0,06-1,85) 11 1,47 (1,08-1,97) 1,10 (0,55-1,96) 1,32 (1,04-1,63) 10 0,74 (0,20-1,89) 2,50 (1,25-4,47) 42 0,79 (0,38-1,46) 561 1,80 (1,30-2,44) 1,03 (0,21-3,01) 0,58 (0,01-3,22) 1,14 (1,05-1,24) 0,39 (0,01-2,16) 339 0,49 (0,13-1,25) 58 1,15 (0,61-1,97) 1,21 (1,08-1,34) 50 1,02 (0,33-2,38) 26 1,27 (0,97-1,64) 2,85 (0,59-8,32) 224 63 1,42 (1,05-1,87) 2,11 (0,58-5,41) 89 1,26 (0,82-1,84) 31 0,29 (0,01-1,61) 1,26 (1,10-1,43) 1,69 (1,30-2,16) 16 31 0,71 (0,02-3,96) 38 105 1,26 (1,01-1,55) 1,50 (1,02-2,13) 144 81 1,24 (0,71-2,01) 0,97 (0,66-1,38) 1,20 (0,03-6,69) 1,18 (0,96-1,43) 39 1,13 (0,80-1,55) 57 1,06 (0,89-1,25) 1,33 (1,05-1,65) 12 29 1,81 (1,28-2,47) 33 0,98 (0,74-1,27) 42 1,04 (0,54-1,82) 2,37 (1,59-3,40) 20 1,33 (0,92-1,87) 1,00 (0,72-1,36) 11 1,15 (0,70-1,77) 0,94 (0,47-1,69)

Mujeres Mujeres Hombres

1 5 4 2 5 0 3 1 1 2 0 2 4 3 1 1 4 5 3 4 1 1 0 1 0 0 0 19 19 39 13 11 13 129

Obs*

Priolo Syracuse Syracuse Priolo

el CS de Priolo, por municipalidad (1999-2006 (1999-2006 municipalidad por Priolo, de el CS SIR (IC95%)^ 2,95 (0,36-11) 2,95 (0,36-11) 2,62 (0,07-15) 1,24 (1,08-1,43) 1,24 (1,08-1,43) 1,36 (0,65-2,50) 1,37 (0,91-1,98) 1,03 (0,47-1,95) 0,90 (0,11-3,27) 1,33 (0,49-2,90) 1,09 (0,30-2,79) 1,12 (0,76-1,57) 3,04 (0,63-8,88) 1,36 (0,16-4,91) 0,72 (0,09-2,58) 1,63 (1,15-2,25) 0,94 (0,11-3,41) 1,10 (0,72-1,61) 0,75 (0,16-2,20) 1,27 (0,35-3,26) 1,00 (0,21-3,62) 1,25 (0,76-1,93) 0,63 (0,17-1,61) 3,16 (0,86-8,08) 1,43 (0,39-3,65) 1,44 (0,62-2,83) 1,94 (0,53-4,98) 0,96 (0,02-5,33) 2,96 (0,61-8,65) 1,30 (0,27-3,79) 0,70 (0,02-3,92) 2,25 (0,27-8,12) Hombres Hombres

0 9 2 6 4 3 2 2 2 1 2 3 4 2 4 4 4 8 4 1 3 3 1 2 10 10 28 32 37 26 20 206 Obs* ^ Intervalo de Confianza Confianza Intervalo de ^ ; Cervix del utero del utero Cervix Ovario Todas las neoplasias malignas malignas neoplasias las Todas Traquea, bronquios y pulmón pulmón y bronquios Traquea, Testículo Vejíga crónica linfocítica Leucemia aguda mieloblástica Leucemia crónica mieloide Leucemia Mama Tabla 2b. Standardized Incidence Ratios (SIR) (SIR) Ratios Incidence 2b. Standardized Tabla Neoplasias Esófago Observados *Casos Cuerpo del utero Cuerpo del Prostata Colon-recto Colon-recto Hígado biliar tracto y Vesícula Pancreas Laringe pleura de Mesotelioma píel de Melanoma Hueso Utero Riñones otros y órganos urinarios central nervioso Sistema tiroidea Glándula lnfohematopoyetico Sistema no Linfoma Hodgkin Hodgkin Linfoma Mieloma Leucemias linfoidea Leucemia aguda linfoblástica Leucemia mieloide Leucemia Estógo blando y conectivo Tejido

194 Rapporti ISTISAN 15/32

Teniendo en cuenta la evaluación a priori de la evidencia de la asociación entre la exposición a contaminantes índice (PICs) presentes en la zona y los tipos específicos de cáncer, es posible enumerar las enfermedades en exceso con un una evidencia a priori suficiente y/o limitada de asociación con uno o más PICs. Además, merecen una mención aparte los aumentos de mesotelioma pleural observados en ambos sexos en el área general del CS de Priolo y en todos los municipios, excepto Melilli, por la exposición ocupacional al asbesto documentada en Siracusa (ex planta de cemento-asbesto) y Augusta (refinerías e industrias químicas). En general, se demostró que una serie de enfermedades malignas relacionadas con evidencia suficiente con algunos PICs en revisiones internacionales son superiores en ambos sexo, como marco ambiental de la exposición en el área general del CS de Priolo. Siracusa, y parcialmente el municipio de Augusta, contribuyeron principalmente a los resultados observados para el área general del CS. La falta de excesos observados en Priolo y Melilli no se debe ignorar, a causa del poder estadístico bajo relación con el tamaño pequeño de la población.

Discusión

En la zona del CS de Priolo la revisión de los datos ambientales mostraron una contaminación química en todos los compartimientos ambientales. Una contaminación química generalizada se encontró en diferentes matrices ambientales, y también lejos de los puntos de origen, afectando a la cadena alimentaria, es decir, productos de la pesca, y pozos utilizados para el riego. La población ha sido expuesta, probablemente, a una mezcla de contaminantes a través de una variedad de modalidad; en este sentido se deben implementar los procedimientos de evaluación de riesgos y modelos de exposición apropiados. Además, es necesario considerar que todas las neoplasias seleccionadas tienen una etiología multifactorial, lo que no siempre se conoce por completo. El diseño del estudio no permite la disponibilidad de información relativa a factores de riesgo individuales, como la exposición ocupacional, condición socio-económica y estilo de vida y, por lo tanto, no se puede descartar el papel de factores distintos de la exposición química ambiental. Los excesos observados son consistentes con los estudios epidemiológicos previos sobre la población residente en el CS de Priolo y se refieren, en algunos casos, a los tumores con evidencia a priori de la asociación con PICs presentes en el área de estudio. En esos casos la hipótesis de un papel etiológico de la exposición a contaminantes específicos es más consistente. En particular, el cáncer de pulmón se asocia con evidencia suficiente a la exposición a determinados metales (arsénico, cadmio, cromo hexavalente y compuestos de níquel), con evidencia limitada a la 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina, y se registra una asociación con benzo(a) pireno. El melanoma cutáneo se asocia con evidencia suficiente a PCBs. El cáncer de vejiga urinaria se asocia con evidencia suficiente al arsénico y con evidencia limitada al tetracloroetileno, y se registra una asociación con benzo(a)pireno. Hay que destacar excesos de cáncer de mama en ambos sexo: de hecho, un gran número de sustancias químicas ambientales (incluidos los PCBs y óxido de etileno) pueden jugar un papel en el cáncer de mama, además de los factores de riesgo relacionados con las hormonas. Además, merecen preocupación específica los excesos de tumores de pulmón, vejiga y mama, melanoma de la piel y mesotelioma pleural en hombres y mujeres y con una evidencia a priori de la asociación con PICs presentes en la zona.

195 Rapporti ISTISAN 15/32

Conclusión

Los resultados del estudio confirman un peor estado de salud de la población residente en el Cs de Priolo, con respecto a toda la provincia de Siracusa, en el que la exposición ambiental podría tener un papel, al menos parcialmente. El diseño del estudio geográfico, en la base de datos de salud de alta calidad, tales como los del Registro de Cáncer, y en los datos de monitoreo ambiental recogidos de manera sistemática que permiten la evaluación de las evidencias a priori de la asociación entre los contaminantes presentes en la zona y las enfermedades, podría proporcionar indicaciones útiles en la evaluación de impacto en la salud de la contaminación ambiental en sitios contaminados. El presente estudio contribuye a la evaluación de la carga del cáncer en la población residente en el CS de Priolo. Se proporcionan hipótesis etiológicas sobre las conexiones entre la presencia de agentes cancerígenos y el aumento de la incidencia observada de algunos tipos de cáncer. La planificación futura de investigación sobre la distribución de los casos de cáncer a nivel micro geográfico, en relación con la dispersión de contaminantes industriales, podría proporcionar más información sobre el papel de la exposición ambiental en el estado de salud de la población. Mientras tanto, a la luz de la información disponible, se garantizan la remediación ambiental y una actualización de la normativa sobre las emisiones industriales.

Referencias

1. Pirastu R, Iavarone I, Pasetto R, Zona A, Comba P. SENTIERI project – Mortality of residents in Italian polluted sites: RESULTS. Epidemiol Prev 2011;35(5-6) Suppl.4:1-204. Available from: http://www.epiprev.it/sites/default/files/EP2011Sentieri2_lr_bis.pdf; consultado en Octubre 2014. 2. Pirastu R, Comba P, Conti S, Iavarone I, Fazzo L, Pasetto R, Zona A, Crocetti E, Ricci P. SENTIERI – Epidemiological study of residents in National Priority Contaminated sites: mortality, cancer incidence and hospital discharges. Epidemiol Prev 2014;39(2) Suppl.1:1-170. Available from: http://www.epiprev.it/materiali/2014/EP2/S1/EPv38i2S1_SENTIERIind.pdf; consultado en Octubre 2014. 3. Cernigliaro A, Marras A, Pollina Addario S, Scondotto S. Stato di salute della popolazione residente nelle aree a rischio ambientale e nei siti di interesse nazionale per le bonifiche in Sicilia. Analisi dei dati ReNCam (anni 2004-2011) e dei ricoveri ospedalieri (anni 2007-2011). Regione Sicilia, Supplemento Monografico Notiziario Osservatorio Epidemiologico; 2013. Available from: https://pti.regione.sicilia.it/portaL/page/portaL/PIR_PORTALE/PIR_LaStrutturaRegionale/PIR_Asse ssoratoSalute/PIR_AreeTematiche/PIR_Epidemiologia/PIR_RISCHIOAMBIENTALE/Frontespizio. pdf; consultado en Agosto 2014. 4. Curado MP, Edwards B, Shin HR, Storm H, Ferlay J, Heanue M, Boyle P (Ed.). Cancer Incidence in Five Continents. Volume IX. Lyon: IARC; 2007. (IARC Scientific Publications No. 160). 5. Madeddu A, Contrino ML, Tisano F, Sciacca S (Ed.). I Tumori in Provincia di Siracusa dal 2002 al 2005: Incidenza, Mortalità, Sopravvivenza, Trend. Catania: Università degli Studi di Catania, Dipartimento di Igiene e Registro Tumori Integrato Messina-Catania-Siracusa. Available from: http://www.asp.sr.it/media/documenti/I_Tumori_in_Provincia_di_Siracusa_1999-002.PDF; consultado en Agosto 2014. 6. Comba P, Fazzo L, Fusco M, Benedetti M, Pirastu R, Ricci P. The contribution of cancer registries in environmental health studies. Epidemiol Prev 2011;35(5-6) Suppl.4:189-191.

196 Rapporti ISTISAN 15/32

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN UN DISTRITO CON CONTAMINACIÓN DE DESECHOS INDUSTRIALES EN EL SUELO Y EL AGUA SUBTERRÁNEO

Roberto Pasetto (a,b), Andrea Ranzi (c), Aldo De Togni (d), Stefano Ferretti (e), Paolo Pasetti (d), Paola Angelini (f), Pietro Comba (a,b) (a) Dipartimento di Ambiente e Connessa Prevenzione Primaria, Istituto Superiore di Sanità, Roma, Italia (b) WHO Collaborating Centre for Environmental Health in Contaminated Sites, Roma, Italia (c) ARPA Regione Emilia Romagna, Modena, Italia (d) ASL di Ferrara, Ferrara, Italia (e) Dipartimento di Chirurgia e Medicina Sperimentale, Università di Ferrara, Ferrara, Italia (f) Agenzia Prevenzione e Ambiente, Regione Emilia Romagna, Bologna, Italia

En este capítulo se describe un caso ejemplar de estudio epidemiológico llevado a cabo en un distrito con contaminación por desechos industriales del suelo y las aguas subterráneas (1). Las principales características del estudio y sus objetivos se enumeran en el Cuadro 1. El área “Cuadrante Este” es un barrio residencial de la ciudad de Ferrara en la región Emilia- Romagna de Italia. En el período 1940-1981 estuvo activo en esta zona un horno de ladrillos y una cantera local de arcilla para el horno dejó grandes cavidades profundas que están en contacto con el agua subterráneo. Se sabe que en los años 1950-1970 una parte de las cavidades en desuso se utilizaron como vertederos de desechos urbanos, y que estaban presentes también cantidades no cuantificables de breas cloradas resultantes del proceso de destilación del cloro metano llevado a cabo en una fábrica de planta química local. Los estudios realizados por las autoridades municipales de Ferrara revelaron evidencia de contaminación por compuestos orgánicos clorados, algunos de los cuales cancerígenos, que se habían infiltrados en los estratos freáticos subterráneos afectando una zona amplia circundante. En particular, se afectaron los estratos del agua de superficie y la primera arteria acuífera por la migración de plumas comprendiendo principalmente el cloruro de vinilo (2). A partir de la década de los 50’, se construyó gradualmente el área de proximidad del horno y las canteras de arcilla, durante un proceso de urbanización que continuó en los años siguientes (Figura 1). Por tanto, es posible que los residentes han sido expuestos a sustancias nocivas en su ambiente de vida, debido, en particular, al paso de las plumas por debajo de sus hogares, como se mencionó anteriormente. Programas de vigilancia ambiental se desarrollaron con el fin de verificar la posibilidad tanto de la exposición indoor como al aire libre: estos programas contemplan el monitoreo de 46 contaminantes orgánicos, incluyendo el cloruro de vinilo (3). Un estudio epidemiológico de cohorte retrospectivo sobre la salud de los residentes se inició en paralelo con el programa de monitoreo, aplicando un enfoque de precaución a la investigación (4). En este caso, el estudio de cohorte puede proporcionar un perfil preliminar de salud de la población potencialmente expuesta; al mismo tiempo, constituye la base para una vigilancia epidemiológica retrospectiva, si se considera apropiado. En este sentido, los resultados de la evaluación de la exposición pueden contribuir a la definición de los resultados de salud del programa de vigilancia epidemiológica (5). Sólo hay un caso reportado en la literatura internacional de un sitio en que los desechos industriales se abandonaron primero y se enterraron posteriormente, y donde se analizó el perfil de salud de la población residente a través de un estudio de cohorte residencial (6,7). El estudio tuvo como objetivo describir el perfil de salud de la población del Cuadrante Este a través de un estudio de cohorte retrospectivo, con el fin de evaluar el riesgo asociado a la contaminación local.

197 Rapporti ISTISAN 15/32

Figura 1. Evolución en el tiempo de la urbanización del área “Cuadrante Este”. La ubicación de una fábrica de ladrillos se muestra en la imagen del año 1960

CUADRO 1. Estudio de caso Ferrara: características y objetivos

Características  Los residentes solicitaron explícitamente un estudio epidemiológico que se llevó a cabo, a pesar de que habían intrínsecamente grandes incertidumbres.  El estudio ha sido retrospectivo pero podría ser utilizado para la vigilancia epidemiológica prospectiva.  Una parte de la población del estudio pertenecía a grupos de alto riesgo/población vulnerable (escolares).  Durante el desarrollo del estudio, se puso un gran énfasis en la comunicación con la población.  Se informó la población que el protocolo del estudio se podría cambiar si se identificaban otros riesgos. Objetivos  Evaluar la historia residencial del “Cuadrante Este” de la ciudad de Ferrara.  Definir la base de información para la vigilancia epidemiológica eventual.  Comprobar a priori la asociación entre residencia, resultados y causas en la base de la evidencia de la contaminación del sitio.  Incluir información específica sobre el estado de salud de los residentes en el proceso de comunicación y los planes de gestión del riesgo.  Establecer una base de datos informativa que podría permitir una asociación entre edificios, viviendas y residentes, y que se podría utilizar para definir los targets de la acción.  Comprobar la validez del perfil de los residentes obtenido de los datos del registro (comparando los residentes permanentes con los habitantes temporales).

198 Rapporti ISTISAN 15/32

Métodos

El área del “Cuadrante Este” en estudio se definió en base a la evidencia de la presencia de compuestos órgano halogenados en el agua subterráneo, en particular etanos clorados, etanos y cloruro de vinilo. Se identificó la población residente en el área de estudio a través del acceso a los datos electrónicos relativos a los residentes presentes en el registro municipal de Ferrara en el período 1994-2010. El follow-up de la mortalidad por los años 1994-2010 y el follow-up de la incidencia de cáncer por los años 1994-2007 se llevaron a cabo para todos los residentes en el área del estudio. Se realizó el follow-up de las estadísticas vitales en base a los datos contenidos en el registro de muerte de la autoridad sanitaria local de Ferrara y, para los sujetos transferidos a otros municipios de la región de Emilia-Romagna, se realizó el follow-up con la búsqueda de los datos en los registros regionales de muerte. Se identificaron las muertes por record linkage entre los sujetos de la cohorte y la base de datos de mortalidad, utilizando un software específico (8). Por lo que concierne la incidencia de cáncer, se identificaron eventos utilizando record linkage entre los datos de la cohorte y los datos relativos a los casos incidentes de cáncer del Registro de Cáncer de la provincia de Ferrara a través del mismo software utilizado para el estudio de mortalidad. El perfil de salud de la población residente en el Cuadrante Este se compiló utilizando el marco lógico de un enfoque desarrollado en Italia por el Proyecto SENTIERI para el estudio del perfil de salud de la población residente en la cercanía de los Sitios Contaminados de Prioridad Nacionales (9). Esto implicó la selección a priori de las enfermedades en la base de la evidencia epidemiológica de la asociación causal entre causas específicas y residencia en las proximidades de las siguientes fuentes de contaminación: plantas químicas, plantas petroquímicas y refinerías, vertederos, incineradores. Esta última fuente de contaminación se incluyó teniendo en cuenta que el área de Cuadrante Este está cerca de un incinerador. La contaminación del Cuadrante Este contiene una serie de características peculiares que no son atribuibles estrictamente a los escenarios asociados generalmente a las fuentes de contaminación mencionadas. Sin embargo, debido a la falta de datos históricos relativos a la exposición, se decidió definir el perfil de salud en base a la evidencia disponible de las principales fuentes de contaminación química. Las causas de interés a priori fueron: cáncer de estómago, colon, hígado, pulmón y sistema linfático, linfoma no Hodgkin, enfermedades del sistema respiratorio, enfermedades respiratorias agudas (con una categoría separada para los sujetos con menos de 14 años), asma (con una categoría separada para los sujetos con menos de 14 años), malformaciones congénitas, morbilidades perinatales. El “cáncer primario de hígado” como causa de muerte estaba ya incluido en los criterios anteriores, pero se consideró también de interés por la posible exposición local al cloruro de vinilo (10). Se consideró un período de 5 años de residencia como duración mínima de “exposición potencial” relevante para los resultados de salud del estudio. Por lo tanto, para el análisis de datos, la cohorte se limitó a sujetos residentes en el área de estudio durante al menos 5 años y se valoraron sólo los eventos (es decir, muerte e incidencia de cáncer) ocurridos después del quinto año de residencia. Se definió ll perfil general de salud de la población del Cuadrante Este utilizando el Standardised Mortality Ratio (SMR) como indicador de la mortalidad y el Standardised Incidence Ratio (SIR) como indicador de la incidencia de cáncer. Se calcularon ambos SMR y SIR para hombres y mujeres combinados.

199 Rapporti ISTISAN 15/32

SMR y SIR son indicadores epidemiológicos de los riesgos relativos que expresan la relación entre el número observado de muertes en una población de estudio y el número de muertes esperadas, en la base de las tasas por edad y sexo en una población de referencia. La población del municipio de Ferrara se eligió como población de referencia. Se calcularon las tasas de referencia para la población de control por separado por sexo, grupos de edad y periodos de cinco años. Para el estudio de la mortalidad, las tasas de referencia se basaron en las bases de datos de las autoridades sanitarias locales, mientras que para el estudio de la incidencia de cáncer se calcularon las tasas de referencia utilizando el registro de cáncer de la provincia de Ferrara. El análisis estadístico se realizó utilizando el software “Stata” (11).

Resultados

Los sujetos residentes en la zona del Cuadrante Este de Ferrara en el período 1994-2010 han sido 3.475, de los cuales 2.632 (1.257 hombres y 1.375 mujeres) residieron allí durante un mínimo de 5 años. De ellos, se estudiaron 1.229 hombres y 1.349 mujeres para la incidencia de cáncer. La Tabla 1 muestra los resultados del análisis de mortalidad e incidencia de cáncer. El perfil de salud de la población del Cuadrante Este, según la definición por SMR y grupos principales de causas de muerte, resulta esencialmente mejor que lo de la población del distrito de Ferrara. Las muertes por cáncer son similares a las que se encuentran en todo el municipio en su conjunto. Con respecto a las causas de muerte definidas como de un interés a priori, los cánceres de hígado resultaron comparables y sólo un poco menos de lo esperado; el SMR para los linfomas no Hodgkin se basó en 4 casos observados en comparación con los 3,4 esperados; los cánceres de pulmón resultaron más numerosos, pero no significativamente mayores de lo esperado (SMR 131; IC90% 94-178). El riesgo debido a los cánceres de estómago se basó en 10 casos observado vs 7,6 casos esperados. No resultaron muertes por enfermedades respiratorias en sujetos con menos de 14 años, tanto debido al asma como en general o en sujetos más jóvenes, como debido a morbilidades perinatales. Con respecto a la incidencia de cáncer, para el grupo “todos los cánceres” resultó un exceso de riesgo leve y no estadísticamente significativo (SIR 109; 90% IC 97-124). Los resultados que se refieren al cáncer de interés a priori resultaron dispares y con Intervalos de Confianza incluyendo 100: los casos de cáncer de estómago, hígado y pulmón resultaron en exceso, mientras que los cánceres colon rectales y malignidades linfo-hematopoyéticas generales y linfoma no Hodgkin resultaron menores de lo esperado.

Discusión

Por lo que concierne la mortalidad, los cánceres de pulmón resultaron la causa con el riesgo más alto. Estos cánceres pertenecen a un grupo de patologías multifactoriales en el que el tabaquismo es el principal factor de riesgo (12). Con referencia a los riesgos asociados a los contaminantes ambientales, no resultó evidencia concreta de contaminación del suelo o del agua en el área del Cuadrante Este. Sin embargo, el exceso podría ser al menos en parte atribuible a la contaminación del aire por las emisiones del horno de ladrillos que operaba en la cercanía en el período entre el final de la Segunda Guerra Mundial y el 1981; esta planta de estilo antiguo, emitió probablemente grandes cantidades de polvo en la zona cercana.

200 Rapporti ISTISAN 15/32

^^

97-124 70-220 64-129 67-243 85-164 38-119 39-178 IC90%

SIR

93 70 90 109 109 130 135 119 x100

27

7,7 5,9 6,7 170 170 25,5 25,5 14,3 ESP**

8 6 10 25 28 10

186 OBS* OBS*

1994-2007 Cánceres

,

s principales grupos de causas de muerte o de de o muerte de causas de grupos s principales

C16 C22 ICD-10 C18-21 C18-21 C33-34 C00-43, C00-43, C45-96, C81-C96 C81-C96 C82-85,C96

Revision Tenth , All except C44

^^

72-224 72-224 IC90%

de Ferrara Este Cuadrante del área el en residentes en los sujetos SMR

132 132 a priori x100

7,6 ESP** 1994-2010 ICD-10: International Classification Diseasesof ; lo para (SIR) Ratios Incidence Standardized y 5 8,8 57 22-119 22-119 57 5 8,8 10 Muertes Muertes OBS* OBS*

Ninth Revision , 162 30 22,9 131 94-178 94-178 131 30 162 22,9

293 0-999 361,6 81 73-89 153-154 12 153-154 11,7 59-166 102 6 200-208 9,2 29-129 66 140-239 119 119 140-239 121,3 98 84-114 115 390-459 137,7 83 71-98 10 460-519 20,1 50 27-84 12 520-579 15,9 75 43-122 580-629 <3 - - - 480-487 480-487 200, 202 202 200, 4 3,2 125 43-286 460-466, 460-466, 10 1550-1551 11,7 85 46-145

os del

ň

un interés como de define se que cáncer, de incidencia Ferrara) de municipio del cáncer de incidencia de o tasas mortalidad (referencia: 1994-2010 años 5 menos al durante

151 Estomago Colon-recto y de hígado primario Cáncer intra biliares vías las de hepáticas y bronquios Tráquea, pulmones malig Cánceres linfohematopoyetico sistema Hodgkin no Linfoma respiratorias Enfermedades agudas Tabla 1. 1. Tabla Ratios (SMR) Mortality Standardized ICD-9 Causa causas Todas las Todos los cánceres Enfermedades cardiocirculatorias Enfermedades respiratorio tracto del Enfermedades digestivo del tracto Enfermedades genito-urinario del tracto * Muertes Observadas/CánceresObservados; ** Muertes Esperadas/CánceresEsperados Intervalo ^^ de Confianza Diseases of Classification International ICD-9:

201 Rapporti ISTISAN 15/32

Una comparación de los datos de mortalidad e incidencia por tipo de cáncer muestra discrepancias sólo en los cánceres en general y los de hígado y pulmones, lo que se puede atribuir muy probablemente a un bias de registración de los datos de mortalidad de pulmón e hígado, como se conoce de la literatura (13). Además, al comparar la mortalidad observada y la incidencia de cáncer se debe tener en cuenta que esta última tienen una ventaja considerando que las tasas de incidencia son más informativas que las tasas de mortalidad, considerando que como incidencias no se ven afectadas por factores que afectan la supervivencia, como la puntualidad de diagnóstico, la idoneidad de la terapia y el acceso a los centros de excelencia para el diagnóstico y tratamiento. Como la cohorte es de tamaño limitado y el follow-up se limita a un máximo de 17 años para la mortalidad y 14 años para la incidencia, los indicadores tienen un poder de baja resolución que ser las estimaciones de riesgo mayormente impreciso. En conclusión, el perfil de la salud de los residentes del área del Cuadrante Este, como se define en función de la incidencia y mortalidad por cáncer debido a causas imputables a priori a las principales fuentes de exposición a sustancias químicas como se propone en el enfoque SENTIERI (9), no mostró relevante riesgo. Por otra parte, los resultados de la campaña de monitoreo ambiental del aire y la evaluación de riesgos sanitario no mostraron ningún exceso de riesgo atribuible a la exposición a los contaminantes orgánicos identificados en el agua superficial (14). Sin embargo, teniendo en cuenta un enfoque de precaución, el monitoreo ambiental debería proceder junto con la vigilancia epidemiológica. Esta última se debe desarrollar actualizando periódicamente el estudio de cohorte residencial y seleccionando los resultados, en la base de los resultados de las evaluaciones de la exposición. El informe de la OMS sobre los sitios contaminados y la salud descrito ampliamente en el capítulo “Evaluación del impacto sanitario en zonas industrialmente contaminadas” subraya la importancia de identificar el perfil de salud de las poblaciones y la vigilancia epidemiológica prospectiva como objetivos para la investigación epidemiológica (15). En este sentido, la base de información desarrollada con un estudio de cohorte retrospectivo, como lo que se llevó a cabo en Ferrara, puede convertirse en el punto de partida de un programa de vigilancia epidemiológica que se aplicará en paralelo con medidas para la remediación ambiental.

Referencias

1. Pasetto R, Ranzi A, De Togni A, Ferretti S, Pasetti P, Angelini P, Comba P. Cohort study of residents of a district with soil and groundwater industrial waste contamination. Ann Ist Super Sanita 2013;49(4):354-7. Available from: http://www.iss.it/pubL/anna/2013/4/494354.pdf; consultado en Agosto 2014. 2. Gargini A, Pasini M, Picone S, et al. Aquifers contaminated by vinyl chloride below a kindergarten: investigation and sanitary risk assessment issues. EngHydroEnv Geology 2010;13:15-31. 3. Pasetto R, Beccaloni E, Boccati D, et al. Exposure assessment to chlorinated organic compounds in a district with soil and groundwater industrial waste contamination [abstract]. Epidemiology 2012;23(5 Suppl):S625. 4. Grandjean P. Implications of the precautionary principle for primary prevention and research. Annu Rev Public Health 2004;25:199-223. 5. Comba P, Bruno C, Fazzo L, Pasetto R, Zona A. Occupational and residential cohorts. In: Mudu P, Terracini B, Martuzzi M (Ed.). Human health in areas with local industrial contamination. Copenhagen: WHO; 2014. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/ 0006/264813/Human-Health-in-Areas-with-Industrial-Contamination-Eng.pdf?ua=1; consultado en Agosto 2014.

202 Rapporti ISTISAN 15/32

6. Gensburg LJ, Pantea C, Fitzgerald E, Stark A, Hwang SA, Kim N. Mortality among former Love Canal residents. Environ Health Perspect 2009;117:209-16. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2649222/pdf/EHP-117-209.pdf; consultado en Agosto 2014. 7. Gensburg LJ, Pantea C, Kielb C, Fitzgerald E, Stark A, Kim N. Cancer incidence among former Love Canal residents. Environ Health Perspect 2009;117:1265-71. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2721871/pdf/ehp-117-1265.pdf; consultado en Agosto 2014. 8. Dal Maso L, Braga C, Franceschi S. Methodology used for “Software for Automated Linkage in Italy” (SALI). J Biomed Inform 2001;34:387-95. 9. Pirastu R, Pasetto R, Zona A, Ancona C, Iavarone I, Martuzzi M, Comba P. The Health Profile of Populations Living in Contaminated Sites: Sentieri Approach. J Environ Public Health 2013; 939267. Available from: http://www.hindawi.com/journals/jeph/2013/939267/; consultado en Diciembre 2014. 10. International Agency for Research on Cancer. 1,3-Butadiene, Ethylene Oxide and Vinyl Halides (Vinyl Fluoride, Vinyl Chloride and Vinyl Bromide. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2008. (Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, Volume 97). Available from http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol97/mono97.pdf; consultado en Agosto 2014. 11. StataCorp. Stata Statistical Software: Release 11. College Station, TX: StataCorp LP; 2009. 12. Alberg AJ, Ford JG, Samet JM. American College of Chest Physicians. Epidemiology of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007;132(3 Suppl):29S-55S. Available from: http://journal.publications.chestnet.org/data/Journals/CHEST/ 22061/zcb10907000029.pdf; consultado en Agosto 2014. 13. Selikoff IJ. Use of death certificates in epidemiological studies, including occupational hazards: discordance with clinical and autopsy findings. Am J Ind Med 1992;22:469-80. 14. World Health Organization. Contaminated sites and health. Report of two WHO workshops: Syracuse, Italy, 18 November 2011; Catania, Italy, 21–22 June 2012. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2013. Available from: http://apps.who.int/iris/handle/10665/108623; last visited November 2014.

203 Rapporti ISTISAN 15/32

SISTEMA DE VIGILANCIA DE LA INCIDENCIA DEL MESOTELIOMA Y PAPEL DE LA EXPOSICIÓN AMBIENTAL AL ASBESTO EN SITIOS CONTAMINADOS

Alessandra Binazzi, Marisa Corfiati, Alessandro Marinaccio Dipartimento di medicina, epidemiologia, igiene del lavoro ed ambientale, Istituto Nazionale di Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro, Roma, Italia

Introducción

El mesotelioma maligno (MM) es un tumor raro que surge de las membranas serosas de la pleura y, con menor frecuencia, de la cavidad peritoneal y del pericardio, y de la túnica vaginal del testículo. El pronóstico es grave, y la mediana de supervivencia en la forma pleural es de alrededor de 9 meses a partir del diagnóstico (1). La relación etiológica entre MM y la inhalación de fibras de asbesto está bien documentada (2). El asbesto es un mineral natural que se utilizó ampliamente en las industrias de construcción y construcción naval - especialmente para el aislamiento térmico y acústico, gracias a sus características de plasticidad y resistencia - y también para la impermeabilización y protección contra incendios. Desde los años cincuenta, el desarrollo masivo del uso del asbesto tuvo un seguimiento en un aumento sustancial y regular de la incidencia de MM en los países industrializados. A pesar de las prohibiciones del uso del asbesto, y las medidas adoptadas para reducir la exposición al asbesto, los modelos de proyección indican que la frecuencia de mesotelioma pleural continuaría, aunque con tendencias no homogéneos entre los países (3-9). Además, varios países de Asia, América del Sur, África, y de la ex-Unión Soviética, siguen utilizando asbesto y en la actualidad 125 millones de personas se han estimado a estar expuestos al asbesto en el mundo (10). Recientemente, ha sido reafirmada evidencia suficiente de que el asbesto causa también cáncer de pulmón, laringe y ovario; además, han sido observadas asociaciones positivas entre la exposición a todas las formas de asbesto y los cánceres de la faringe, estómago y colon recto (11). En los países que prohibieron el asbesto, la exposición ocupacional en el pasado se considera responsable de casi todos los cánceres inducidos por el asbesto, pero también han sido asociadas con el MM las exposiciones ambientales (vivir en las cercanías de una fuente industrial o natural de asbesto) o la exposiciones indirectas (vivir con una persona expuesta profesionalmente al asbesto) (12). Por lo tanto, la estimación de la difusión en la exposición no laboral al asbesto con los consiguientes efectos en la salud es de gran preocupación para la salud pública (13). La contribución de los diferentes patrones de exposiciones no profesionales es probablemente subestimada, debido a sus nivel mucho más bajo. Sin embargo, estas exposiciones no son despreciables y son posiblemente suficientes para causar la enfermedad (teniendo en cuenta también que estas exposiciones pueden comenzar a edad más tempranas y pueden durar mucho más tiempo que las exposiciones profesionales). En la actualidad, un sistema nacional de vigilancia específico de la incidencia de MM, con una investigación etiológica de anamnesis individual, es activa en Australia, Francia e Italia (14- 16). Hasta el final de la década de 1980, Italia resultó el segundo mayor productor de asbesto en Europa, después de la Unión Soviética, y el mayor productor de la Comunidad Europea. Desde el final de la Segunda Guerra Mundial hasta la prohibición del asbesto en el año 1992, en Italia

204 Rapporti ISTISAN 15/32 se produjeron 3.748.550 toneladas de asbesto crudo, alcanzando su punto máximo en los años 1976-1980 con alrededor de 160.000 toneladas/año (17). Debido al amplio uso del asbesto (en Italia la tendencia del consumo muestra, de hecho, una demora constante en su disminución en contraste con muchos otros países industrializados), el amplio espectro de industrias implicadas y el número de trabajadores y no-trabajadores expuestos, Italia es uno de los países más sensibles a la prevención y control de las enfermedades relacionadas con el asbesto, a través de un sistema específico de vigilancia epidemiológica de los casos de mesotelioma (17). El Registro Nacional de Mesotelioma (ReNaM), actualmente coordinado por el Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro (INAIL), se creó en el 1993 (en vigor por la fuerza de la ley desde el 2002) con el propósito de estimar la incidencia de MM en Italia, la investigación de la ocurrencia de la exposición al asbesto, la identificación de cualquier posible fuente subestimada o desconocida de contaminación por asbesto, y la promoción de la investigación (16). En el presente texto se presentan los datos de los casos de MM de los no-expuestos profesionalmente que están disponibles actualmente en el archivo ReNaM y se discute la contribución de la información disponible en el archivo ReNaM a la incidencia de MM en los Sitios Contaminados de Prioridad Nacional en Italia (National Priority Contaminated Sites, NPCSs) (18).

Métodos

El ReNaM tiene una estructura regional con los Centros Operativos Regionales (CORs) que operan en las regiones italianas y las dos provincias autónomas, cubriendo actualmente toda la población italiana. Cada COR actúa de forma independiente, aplicando los métodos estandarizados descritos en las Directrices Nacionales (19). Los CORs hacen búsqueda activa de casos de incidencia de MM en los centros de salud que diagnostican y tratan casos (especialmente unidades de patología y de histología, neumología y salas de cirugía del pecho), analizan el diagnóstico de patología y clasifican los casos en cuatro clases, de acuerdo con las Directrices Nacionales: MM cierto, MM probable, MM posible y no MM. Los sujetos incluidos en los tres primeros grupos se registran y se transmiten al ReNaM. Entre cada COR funciona con regularidad una retroalimentación de información. Los datos sobre la historia ocupacional y residencial, junto con los hábitos de vida, obtenidos mediante un cuestionario estandarizado administrado por un entrevistador entrenado, se informan directamente por el sujeto (entrevista directa) o los familiares (entrevista indirecta). En algunos casos, la exposición se puede establecer a través de los documentos disponibles. Los CORs podrán consultar las agencias públicas locales de salud y seguridad para obtener información complementaria sobre la exposición ocupacional y residencial. El ReNaM también tiene acceso a los aportes jubilatorios realizados por el Instituto de Seguro Social Italiano y así puede proporcionar los CORs con información sobre la historia laboral de los casos de mesotelioma. La clasificación de la exposición profesional se identifica cualitativamente como: definitiva (para los sujetos cuyo trabajo ha implicado el uso de asbesto o de materiales que contienen asbesto), probable (para los sujetos que trabajaron en una empresa en la que de manera cierta se utilizó el asbesto, pero cuya exposición no puede ser documentada) o posibles (para los sujetos que trabajaron en una empresa con referencia a un sector económico que utilizaba asbesto). Además, se asignan códigos específicos a la exposición ambiental (para los sujetos con residencia cerca de una fuente de contaminación de asbesto sin exposición relacionada con el trabajo), exposición familiar (cuando los sujetos vivían con una persona expuesta ocupacionalmente) y exposiciones durante actividades de tiempo libre (otras

205 Rapporti ISTISAN 15/32 exposiciones no ocupacionales como las debidas as actividades de tiempo libre). Hasta la fecha, la base de datos ReNaM tiene información sobre los casos con diagnóstico de MM en el período 1993-2008 (la transmisión de datos sobre la incidencia en el 2012 está en curso). Mediante el archivo ReNaM, la incidencia de MM va a ser analizada en los 44 NPCSs, definidos “sitios ambientalmente contaminados, para los que se requieren por la ley procedimientos de descontaminación y vigilancia epidemiológica de la salud de la población residente (20). Los NPCs se encuentran en proximidad de zonas industriales, activas o despedidas, cerca de incineradores o sitios de descarga de desechos industriales o peligrosos. Cada una de los 44 NPCSs incluye uno o más municipios. Ellos representan el núcleo del proyecto SENTIERI, coordinado por el Instituto Superiore di Sanità (ISS) y la Asociación Italiana de Registros de Cáncer (AIRTUM). Para cada uno de los 44 NPCSs se calcularan para ambos género por separado las Standardized Incidence Ratios (SIR) con intervalos de confianza del 95% para el MM en cualquier sitio anatómico (pleura, peritoneo, pericardio y túnica vaginal del testículo). Para el cálculo del SIR se considera la cobertura de la incidencia ReNaM de la población italiana en el período 2000-2008. Se calcularán el género y las tasas de incidencia específicas por edad de macro-áreas geográficas italianas (Noreste, Noroeste, Centro, Sur-Islas) como referencia, en cuanto a la cobertura de incidencia ReNaM en el período 2000-2008, para derivar las cifras esperadas.

Resultados

En el período 1993-2008 en el archivo ReNaM se coleccionó una lista de 15.845 de casos de MM. El sitio pleural se informó en el 93% de los casos (14.736), el sitio peritoneal en el 6,4% (1.017); el pericardio y la túnica vaginal testículo en el 0,3% (41 y 51 casos, respectivamente). La relación hombre-mujer resultó de 2,6 para los casos pleurales, 1,4 y 1,9 respectivamente para los peritoneal y pericárdico. La edad promedio al momento del diagnóstico resultó de 68,3 años (SD: ± 10,6) en los hombres y 69,8 (SD: ± 11,6) en las mujeres. Los casos con menos de 45 años de edad resultaron raros, lo que representa el 2,4% de todos los casos de MM registrados. En el 2008 los SIR para MM pleural (cierto, probable y posible) resultaron 3,84 (casos por cada 100.000 habitantes) para los hombres y 1,45 para las mujeres; para el MM peritoneal resultaron respectivamente 0,26 para los hombres y 0,12 para las mujeres; para el MM del pericardio y de la túnica vaginal del testículo resultaron menos de 1 caso por millón de habitantes. Las modalidades de la exposición a las fibras de asbesto se definieron para 12.065 de los 15.845 casos de MM coleccionados (76,1%): 514 casos de MM (4,3%) han sido atribuidos a exposición ambiental al asbesto, 530 casos (4,4%) a exposición familiar, y 188 casos (1,6%) por actividades de tiempo libre. A nivel nacional, la proporción de MM debida a la exposición no laboral al asbesto resultó de 10,2% (pero significativamente variables entre las regiones de Italia), con una relación hombre/mujer de 2,3:1 que alcanzó el valor de 5,9:1 si se limita a la única exposición ambiental. La Tabla 1 muestra las características demográficas y de diagnóstico, y las historias personales de los 1.232 casos de MM con una exposición no laboral al asbesto. Teniendo en cuenta que una persona puede tener una exposición múltiple, 1.427 exposiciones causalmente relevantes se registraron para los 1.232 casos incluidos en el análisis.

206 Rapporti ISTISAN 15/32

Tabla 1. Casos de mesotelioma maligno (N, %), recogidos por el ReNaM, debido a la exposición ambiental, familiar y actividades de tiempo libre, por género, grupos de edad, localización anatómica, período de diagnóstico, nivel de certeza del diagnóstico, morfología y modalidades de entrevista. Italia, 1993-2008

Variable Modalidad Hombres Mujeres n. % n. %

Pleural 348 93,0 801 93,4 Peritoneo 23 6,1 56 6,5 Sitio anatómico Pericardo 0 0,0 1 0,1 Tunica vaginal del testículo 3 0,8 - - 0-44 24 6,4 36 4,2 45-64 147 39,3 276 32,2 Grupos de edad 65-74 93 24,9 274 31,9 +75 110 29,4 272 31,7 1993-1996 42 11,2 62 7,2 1997-2000 86 23,0 172 20,0 Período de diagnóstico 2001-2004 125 33,4 327 38,1 2005-2008 121 32,4 297 34,6 Nivel de certeza MM cierto 318 85,0 700 81,6 del diagnóstico MM probable o posible 56 15,0 158 18,4 Epitelial 226 60,4 523 61,0 Fibrous 40 10,7 50 5,8 Morfología Bifasico 46 12,3 93 10,8 MM NOE* 36 9,6 107 12,5 No disponibile 26 7,0 85 9,9 Entrevista directa 200 53,5 392 45,7 Modalidad de entrevista Entrevista indirecta 173 46,3 464 54,1 Documentos. no entrevista 1 0,3 2 0,2 Ambiental 217 58,0 297 34,6 Modalidad de exposición Familiar 77 20,6 453 52,8 Actividad de tiempo libre 80 21,4 108 12,6 Total 374 100,0 858 100,0

NOE*: NO Especificado

Los detalles de las modalidades de exposición se presentan en la Tabla 2. En los 530 casos clasificados como ‘familiar’ se han considerado sólo las circunstancias de exposición familiar, y no considerando sus exposiciones ambientales. Esta elección concuerda con la clasificación convencional que considera una exposición familiar más grave que la ambiental. Los casos definidos como “ambiental”, por definición, no tienen exposición familiar. Ninguno de los casos incluidos tuvo una exposición ocupacional. Se compararon los casos de MM por exposición laboral y no laboral con respecto a los parámetros epidemiológicos seleccionados y se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la edad media al diagnóstico entre ocupacionalmente y no ocupacionalmente expuestos (p <0,01): 68,1 (SD:±10) vs 67,2 años (SD:±12,3). La edad promedio al momento del diagnóstico en el grupo de expuestos no ocupacionalmente en su conjunto resultó de 66 años (SD:±12,6) para los hombres y 68 años (SD:±12,1) para las mujeres, con una diferencia estadísticamente significativa entre género (p <0,05). Una exposición anterior se documentó en los patrones no profesionales en contraste con los expuestos ocupacionalmente (p <0,0001), con una edad media de iniciar la exposición de 18,5 años (SD:±15,6) vs 22,5 años (SD:±8,3).

207 Rapporti ISTISAN 15/32

Tabla 2. Modalidades de la exposición de los casos de mesotelioma maligno (n., %) recogidos por el ReNaM desenredado por actividad ambiental, familiar o de tiempo libre, categorías de exposición y género. Italia, 1993-2008

Modalidad Tipo n. %

Vivir en la cercanía: Planta de cemento-asbesto 247 44,2 Ferrocarriles, planta de construcción, 57 10,2 Ambiental reparación y demolición de carriles (542 casos) Construcciones navales y reparación 29 5,2 Planta de la industria de acero, planta químicas o petroquímica 29 5,2 Minas o molinos 16 2,9 Otros 181 32,4

Cohabitar con: Familiar Padres 212 31,3 (677 casos) Esposo/Esposa, hijos, otros cohabitantes 465 68,7

Uso de materiales que contienen asbesto 121 63,4 Actividad Casa de ladrillo, aislamiento térmico en casa, plomería o de tiempo libre reparaciones eléctricas en el hogar, reparación de automóviles, 70 36,6 (191 casos) otras actividades

El tiempo de latencia muestra valores medios globales más altos que en las exposiciones ocupacionales (46 años, SD:±12): 50 años (SD:±14) para las exposiciones familiares (aunque menor en las mujeres, 49,5 años, que en los hombres, 55 años) y 49 años (SD:±16) para la exposición ambiental (más bajos en las mujeres, 47 años, que en los hombres, 53 años). Contrariamente, para las exposiciones durante actividades de tiempo libre la latencia promedio resultó de 43,5 años (SD:±14), pero mayor en las mujeres (48 años) que en los hombres (37 años).

Discusión

Las estimaciones de la proporción de sujetos no expuestos ocupacionalmente al asbesto, así como las estimaciones de la contribución relativa de las exposiciones no ocupacionales y ocupacionales a la incidencia de MM, rara vez están disponibles (21). Además que de los 15.845 casos registrados, de los cuales 12.065 has sido entrevistados individualmente, el archivo ReNaM proporciona una estimación confiable del 10% (1.232 casos) debido a una exposición no ocupacional al asbesto. La distribución de las modalidades de la exposición muestra que la residencia en la cercanía de las plantas de cemento-asbesto resulta ampliamente predominante. Se confirmó un aumento del riesgo de cáncer para las personas residentes en la cercanía de plantas de producción de asbesto bruto (minas o molinos) (22-26), así como para las personas que viven alrededor de las plantas industriales de fabricación de materiales que contienen asbesto. En Italia se ha informado en muchas ocasiones sobre la exposición ambiental en relación con la residencia en la cercanía de plantas de cemento-asbesto (27-30). Se confirmó también que un número relevante de casos de MM ocurre entre las mujeres, lo que puede ser consecuencia de exposición al asbesto doméstica y ambiental (31). Se está acumulando también la evidencia sobre la exposición pasiva al asbesto en los edificios que contienen asbesto, tales

208 Rapporti ISTISAN 15/32 como un edificio público o una escuela, donde los sujetos involucrados no tienen conciencia del contacto físico directo con el material que contiene asbesto (32). Una gran cantidad de casos de mesotelioma y cáncer de pulmón también se encontraron como consecuencia de la presencia natural de material de asbesto (o parecido al asbesto) (33-39). Las exposiciones no ocupacionales presentan algunas características distintivas que merecen una atención especial. Una característica es que las personas involucradas fueron probablemente no conscientes de su exposición o del riesgo asociado, como en el caso de las personas que viven alrededor de las fuentes industriales de contaminación de asbesto y/o que cohabitan con trabajadores expuestos al asbesto. Otra características es la edad más joven en la que inicia la exposición, lo que implica la posibilidad de acumular mayor duración de la exposición, y la latencia. Por último, el menor nivel de control sobre ciertas circunstancias no laborales, como las asociadas a la presencia de asbesto en los edificios, y la regulación inadecuada (o por no aplicarse), hacen posible que dichas exposiciones persistan. La actividad del ReNaM proporciona la distribución geográfica de los casos de MM que puede reflejar bien el uso pasado de asbesto en las instalaciones locales o situaciones particulares de contaminación ambiental por fuentes tanto naturales como antrópicas, gracias a la disponibilidad de datos sobre la exposición individual al asbesto. Esto permite analizar la contribución de las fuentes laborales y ambientales en la determinación del exceso de riesgo en áreas específicas. La información también puede ser útil para mejorar las predicciones de mortalidad de MM y programar planes de remediación. Sin embargo, algunas limitaciones críticas del ReNaM tienen que ser objeto de debate. Algunas regiones italianas, principalmente en el Sur e Islas, no contribuyeron a la actualización de los datos de incidencia. Además, la eficiencia en la identificación de las modalidades de exposición no es plenamente coherente entre las regiones italianas, ya que el porcentaje de sujetos entrevistados varía entre 45% y 95%, dependiendo de los recursos y conocimientos disponibles. Otro límite es que el municipio de residencia de los casos de MM en el momento del diagnóstico se considera como un indicador (proxy) de la exposición. El Proyecto SENTIERI analiza sistemáticamente la mortalidad por causa específica en las poblaciones que viven en los NPCSs, el aumento de la mortalidad documentada para cada NPCS, y la carga total de la enfermedad para los residentes en los NPCSs. Múltiples factores de riesgo, incluyendo también las exposiciones ambientales, podrían estar asociados a tales excesos, y algunos NPCSs se incluyeron en el “Programa Nacional de remediación ambiental” a causa de la presencia de asbesto en el ambiente. En este contexto se investigaran los patrones de riesgos para la salud relacionados con el asbesto en cada NPCS, con el fin de mejorar la eficacia de la remediación en el sitio contaminado. Teniendo en cuenta que la contaminación por asbesto fuera de los lugares de trabajo contribuye de manera significativa a la carga de enfermedades relacionadas con el asbesto, se discute actualmente el tema de cómo hacer frente a los derechos de compensación para los casos de MM inducidos por una exposición no ocupacional al asbesto. En este sentido, en Francia (40) se implantó grecién, y en Italia es objeto de debate, la evaluación de la indemnización de todos los casos de MM cualquiera que sea la modalidad de la exposición, con atención a los diferentes patrones de exposición (ocurrencia de contaminación natural, actividades industriales relacionadas con el uso del asbesto existente en el área de residencia, convivencia con las personas expuestas, uso consciente de los materiales que contienen asbesto). La identificación y evaluación de las diferentes modalidades de exposición al asbesto es un factor clave del ReNaM, útil para identificar estrategias de prevención de los riesgos para la salud y de los efectos en la salud de la población, así como para garantizar una protección social adecuada. La descripción analítica de las condiciones de vida (historial de la residencia) y hábitos (durante el tiempo libre y actividades no profesionales) relacionados con el riesgo de

209 Rapporti ISTISAN 15/32 exposición al asbesto, sigue siendo de gran valor para la prevención primaria y las políticas de salud pública.

Referencias

1. Montanaro F, Rosato R, Gangemi M, Roberti S, Ricceri F, Merler E, Gennaro V, Romanelli A, Chellini E, Pascucci C, Musti M, Nicita C, et al. Survival of pleural malignant mesothelioma in Italy: a population-based study. Int J Cancer 2009; 124:201-7. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijc.23874/pdf; consultado en Agosto 2014. 2. Lin RT, Takahashi K, Karjalainen A, Hoshuyama T, Wilson D, Kameda T, Chan CC, Wen CP, Furuya S, Higashi T, Chien LC, Ohtaki M. Ecological association between asbestos-related diseases and historical asbestos consumption: an international analysis. Lancet 2007; 369(9564):844-9. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673607604127#; consultado en Agosto 2014. 3. Tan E, Warren N, Darnton AJ, Hodgson JT. Projection of mesothelioma mortality in Britain using Bayesian methods. Br J Cancer 2010; 103:430-6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2920029/pdf/6605781a.pdf; consultado en Agosto 2014. 4. Le Stang N, Belot A, Ilg AGS, Rolland P, Astoul P, Bara S, Brochard P, Danzon A, Delafosse P, Grosclaude P, Guizard AV, Imbernon E, et al. Evolution of pleural cancers and malignant pleural mesothelioma incidence in France between 1980 and 2005. Int J Cancer 2010; 126:232-8. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijc.24711/pdf; consultado en Agosto 2014. 5. Marinaccio A, Montanaro F, Mastrantonio M, Uccelli R, Altavista P, NestiM, Costantini AS, Gorini G. Predictions of mortality from pleural mesothelioma in Italy: a model based on asbestos consumption figures supports results from age-period-cohort models. Int J Cancer 2005; 115:142. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijc.20820/pdf; consultado en Agosto 2014. 6. Pitarque S, Cle`ries R, Martı´nez JM, Lo´pez-Abente G, Kogevinas M, Benavides FG. Mesothelioma mortality in men: trends during 1977-2001 and projections for 2002-2016 in Spain. Occup Environ Med 2008; 65:279-82. Available from: http://oem.bmj.com/content/65/4/279.full.pdf+html; consultado en Agosto 2014. 7. World Health Organization. Elimination of Asbestos-Related Diseases. Geneva: WHO; 2006. Available from: http://www.who.int/occupational_health/publications/asbestosrelateddiseases.pdf; consultado en Agosto 2014. 8. International Agency for Research on Cancer. Arsenic, metals, fibres, and dusts. Volume 100 C. A review of human carcinogens. Lyon; IARC; 2009. Available from: http://monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol100C/mono100C.pdf; consultado en Agosto 2014. 9. Marinaccio A, Binazzi A, Bonafede M, Corfiati M, Di Marzio D, Scarselli A, Verardo M, Mirabelli D, Gennaro V, Mensi C, Schallenberg G, Merler E, Negro C, Romanelli A, Chellini E, Silvestri S, Cocchioni M, Stracci F, Ascoli V, Trafficante L, Angelillo I, Musti M, Cavone D, Cauzillo G, Tallarigo F, Tumino R, Melis M, ReNaM Working Group. Malignant mesothelioma due to non- occupational asbestos exposure from Italian national surveillance system (ReNaM): epidemiology and public health issues. Submitted to: Occup Environ Med (Manuscript ID oemed-2014-102297). 10. Goldberg M, Luce D. The health impact of non-occupational exposure to asbestos: what do we know? Eur J Cancer Prev 2009;18(6):489-503. 11. Leigh J, Driscoll T. Malignant mesothelioma in Australia, 1945-2002. Int J Occup Environ Health 2003;9:206-17.

210 Rapporti ISTISAN 15/32

12. Goldberg M, Imbernon E, Rolland P, Ilg AGS, Save`sM, deQuillacq A, Frenay C, Chamming’s S, Arveux P, Boutin C, Launoy G, Pairon JC, et al. The French National Mesothelioma Surveillance Program. Occup Environ Med 2006;63:390-5. Available from: http://oem.bmj.com/content/63/6/390.full.pdf+html; consultado en Agosto 2014. 13. Marinaccio A, Binazzi A, Branchi C, Corfiati M, Di Marzio D, Scarselli A, Iavicoli S, Verardo M, Mirabelli D, Gennaro V, Mensi C, Schallenberg G, Merler E, De Zotti R, Romanelli A, Chellini E, Pascucci C, D’Alò D, Forastiere F, Trafficante L, Menegozzo S, Musti M, Cauzillo G, Leotta A, Tumino R, Melis M, ReNaM Working Group. Il Registro Nazionale dei Mesoteliomi - IV rapporto. Milano (Italy): INAIL; 2012. 14. Marinaccio A, Binazzi A, Di Marzio D Scarselli A, Verardo M, Mirabelli D, Gennaro V, Mensi C, Riboldi L, Merler E, Zotti RD, Romanelli A, Chellini E, Silvestri S, Pascucci C, Romeo E, Menegozzo S, Musti M, Cavone D, Cauzillo G, Tumino R, Nicita C, Melis M, Iavicoli S; ReNaM Working Group. Pleural malignant mesothelioma epidemic. Incidence, modalities of asbestos exposure and occupations involved from the Italian national register. Int J Cancer 2012;130:2146-54. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijc.26229/pdf; consultado en Agosto 2014. 15. Pirastu R, Iavarone I, Pasetto R, Zona A, Comba P, SENTIERI Working Group. SENTIERI project - Mortality study of residents in Italian polluted sites: results. Epidemiol Prev 2011;35(5-6) Suppl 4:1- 204. 16. Nesti M, Adamoli S, Ammirabile F, Ascoli V, Barbieri PG, Cacciarini V, Candela S, Cavone D, Cauzillo G, Chellini E, Chiappino G, Convertini L (Ed.). Italian National Institute for Occupational Safety and Prevention (ISPESL). Linee guida per la rilevazione e la definizione dei casi di mesotelioma maligno e la trasmissione delle informazioni all’ISPESL da parte dei centri operativi regionali. Roma (Italy): ISPESL; 2003. Available from: http:// www.ispesl.it/dmL/leo/download/RenamLineeGuida.pdf (in Italian); consultado en Agosto 2014. 17. Italy. Legislative Decree N. 152/2006. Norme in materia ambientale. Gazzetta Ufficiale N. 88, April 14, 2006. 18. Mirabelli D, Cavone D, Merler E, Gennaro V, Romanelli A, Mensi C, Chellini E, Nicita C, Marinaccio A, Magnani C, Musti M. Non-occupational exposure to asbestos and malignant mesothelioma in the Italian National Registry of Mesotheliomas. Occup Environ Med 2010;67:792-4. Available from: http://oem.bmj.com/content/67/11/792.full.pdf+html; consultado en Agosto 2014. 19. de Klerk N, Alfonso H, Olsen N, Reid A, Sleith J, Palmer L, Berry G, Musk AB. Familial aggregation of malignant mesothelioma in former workers and residents of Wittenoom, Western Australia. Int J Cancer 2013;132(6):1423-8. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijc.27758/pdf; consultado en Agosto 2014. 20. Mirabelli D, Calisti R, Barone-Adesi F, Fornero E, Merletti F, Magnani C. Excess of mesotheliomas after exposure to chrysotile in Balangero, Italy. Occup Environ Med 2008;65(12):815-9. Available from: http://oem.bmj.com/content/65/12/815.full.pdf+html; consultado en Agosto 2014. 21. Magnani C, Agudo A, González CA, Andrion A, Calleja A, Chellini E Dalmasso P, Escolar A, Hernandez S, Ivaldi C, Mirabelli D, Ramirez J, Turuguet D, Usel M, Terracini B. Multicentric study on malignant pleural mesothelioma and non-occupational exposure to asbestos. Br J Cancer 2000;83(1):104-11. Available from: http://www.nature.com/bjc/journaL/v83/n1/pdf/6691161a.pdf; consultado en Agosto 2014. 22. Ferrante D, Bertolotti M, Todesco A, Mirabelli D, Terracini B, Magnani C. Cancer mortality and incidence of mesothelioma in a cohort of wives of asbestos workers in Casale Monferrato, Italy. Environ Health Perspect 2007;115:1401-5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2022648/pdf/ehp0115-001401.pdf; consultado en Agosto 2014.

211 Rapporti ISTISAN 15/32

23. Binazzi A, Scarselli A, Corfiati M Di Marzio D, Branchi C, Verardo M, Mirabelli D, Gennaro V, Mensi C, Schallenberg G, Merler E, De Zotti R, Romanelli A, Chellini E, Pascucci C, D’Alò D, Forastiere F, Trafficante L, Menegozzo S, Musti M, Cauzillo G, Leotta A, Tumino R, Melis M, Marinaccio A, ReNaM Working Group. Sorveglianza epidemiologica dei mesoteliomi per la prevenzione dell’esposizione ad amianto anche in attività non tradizionalmente coinvolte. Epidemiol Prev 2013;37(1):35-42. 24. Bruno C, Comba P, Zona A. Adverse health effects of fluoro-edenitic fibers: epidemiological evidence and public health priorities. Ann N Y Acad Sci 2006;1076:778-83. 25. Goldberg M. Indennizzi per gli esposti all’amianto: il modello francese. Epidemiol Prev 2008;32(3):129-31.

212

Serie Rapporti ISTISAN numero di ottobre 2015, 1° Suppl.

Stampato da De Vittoria srl Via degli Aurunci, 19 - 00185 Roma

Roma, novembre 2015