Pelvic Exsanguination

Pelvic exsanguination

แพทย์หญิงปริญญา ปริญญาณัฏฐ์ อาจารย์บุรภัทร สังข์ทอง ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ Exsanguinating pelvic fracture เป็นการหักของกระดูกเชิงกรานที่ผู้ป่วยมักมีสัญญาณชีพไม่คงที่ และ อาจพบกระดูกเชิงกรานหักชนิดไม่มน่ั คง (unstable pelvic fractures) ซึ่งสัมพันธ์กับกลไกลการบาดเจ็บแบบ พลังงานสูง (high energy mechanism) และเกิดการบาดเจ็บของอวัยวะอื่นร่วมด้วย (1)

กายวิภาคกระดูกเชิงกราน (Anatomy)

กระดูกเชิงกราน (Pelvis) ประกอบด้วยกระดูก 3 ส่วน ประกอบกันเป็นวง คือ - Sacrum - Coccyx - Hip bones ประกอบด้วยกระดูก 3 ช้ิน o Ilium o Ischium o Pubis

กระดูกเชิงกรานแต่ละช้ินยดึ กนั ดว้ ยเอน็ (Ligament) - cartilage ที่ยึดกระดูก symphysis pubis ทางด้านหน้า - Superior and inferior pubic ligaments - Ventral, interosseous และ dorsal sacroiliac ligaments เพ่ิมความแข็งแรงของ pelvic ring - Sacrospinous ligament - Sacrotuberous ligament - Sacrospinous ligament 2

หลอดเลือดแดงที่นาเลือดเข้าสู่เชิงกราน หลอดเลือดหลักคือ Internal iliac (hypogastric) artery ที่แยกมา จาก common iliac artery โดยแบ่งออกเป็น Parietal branches และ Visceral branches

- Parietal branches ได้แก่ o Iliolumbar artery supplies bone and muscle in the iliac fossa o Lateral sacral arteries supply the sacrum and coccyx o Obturator artery divides into anterior and posterior branches which encircle the margin of the obturator foramen o Superior and inferior gluteal arteries o Internal pudendal artery

- Visceral branches ได้แก่ o Umbilical arteries o Superior and inferior vesical arteries supply the bladder, and the middle rectal artery supplies the rectum o Uterine artery (Artery of the ductus deferens) o Vaginal artery and middle rectal arteries

ilium sacrum

coccyx pubis

ischium

รูปที่1 กระดูกเชิงกรานและหลอดเลือด

อุบัติการณ์ (Incident)

อุบัติการณ์กระดูกเชิงกรานหักจากอุบัติเหตุแบบ blunt mechanism ร้อยละ 9.3 ซึ่งกระดูกเชิงกรานที่หัก ทาให้อวัยวะในช่องท้องมีการบาดเจ็บ ได้ร้อยละ 16.5 โดยพบการบาดเจ็บของตับร้อยละ 6.1 กระเพาะปัสสาวะ และ ท่อปัสสาวะร้อยละ 5.8 ม้ามร้อยละ 5.2 กระบังลมร้อยละ 2.1 ลาไส้เล็กร้อยละ 2.0 ลาไส้ใหญ่ร้อยละ 1.2 ไส้ ตรงร้อยละ 0.9 ตับอ่อนร้อยละ 0.4 กระเพาะอาหารร้อยละ 0.3 ลาไส้เล็กส่วนต้น (duodenum) ร้อยละ 0.1 (2) 4

และในผู้ป่วยที่มีกระดูกเชิงกรานหักอย่างรุนแรงมีอัตราเสียชีวิต ร้อยละ 25-41.7 (ตารางที่1) ตารางที่1 อัตราเสียชีวิตในผู้ป่วยที่มีกระดูกเชิงกรานหัก Author Publication n Mortality (%) Wolfgang Ertel(3) 2000 174 29.9 Ertel W(4) 2001 20 25 Biffl WL(5) 2001 732 31 Hornez E(1) 2011 200 30 Lustenberger T(6) 2011 50 32 Zhiyong Hou(7) 2012 724 41.7

Classification การแบ่งชนิดของกระดูกเชิงกรานหักสามารถแบ่งได้หลายรูปแบบ เช่น Tile’s classification, Young- Burgess classification และ Orthopaedic Trauma Association (OTA) Classification ซึ่งแผนกศัลยกรรม มักนิยม แบ่งชนิดของกระดูกเชิงกรานหักแบบ Young-Burgess classification Young-Burgess classification(9) Young JW และคณะ แบ่งชนิดการหักของกระดูกเชิงกรานจากภาพเอ๊กซ์เรย์ในผู้ป่วยกระดูกเชิงกราน หัก 142 คน และเผยแพร่ในปี 1986 โดยแบ่งชนิดตามกลไกการบาดเจ็บ คือ lateral compression (LC), anteroposterior compresion (APC), vertical shear (VS)และ combined mechanical injury(CMI)(9) (รูปที่ 2) LC: สัมพันธ์กับการหักในแนวขวางของกระดูก pubic rami (horizontally oriented pubic rami fractures anteriorly and variable injuries posteriorly) LC I: The internal rotation of the pelvis causes a compression fracture of the sacrum on the side of impact LC II: Crescent fracture present on the side of impact 5

LC III: Fractures have an LC I or LC II fracture on the side of impact, with an associated open-book type injury present contralaterally APC: Injury to the anterior structures in the form of pubic symphysis separation or vertically oriented pubic rami fractures, along with varying degrees of posterior injury APC I: No posterior instability with diastasis of the pubic symphysis limited to less than 2.5 cm APC II: Associated with some degree of posterior instability due to injury to the anterior sacroiliac complex allowing greater than 2.5 cm of symphyseal diastasis and anterior SI widening, the posterior SI ligaments are intact APC III: Complete disruption of the SI joint leading to widening and instability VS: Unstable injury patterns with vertical displacement of the hemipelvis due to symphyseal diastasis or rami fractures, anteriorly, and iliac wing fractures, sacral fractures, or sacroiliac joint dislocations present posteriorly CMI: Combination of the injury patterns 6

Young-Burgess Shock Trauma Pelvic Fracture Classification (J Trauma 30(7): 848-856

รูปที่2 การแบ่งชนิดของกระดูกหักแบบ Young-Burgess classification

Diagnostic tool

Clinical Exam (การตรวจร่างกาย)

The American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS) 9th edition แนะนาให้ตรวจ กระดูกเชิงกราน (pelvic examination) ในผู้ป่วยอุบัติเหตุทุกราย

การตรวจกระดูกเชิงกราน (pelvis) เพื่อค้นหากระดูกเชิงกรานหักแบบ unstable pelvic fractures มีหลาย วิธี เช่น การตรวจพบว่ากระดูกเชิงกรานสามารถขยับได้ (Unstable pelvic ring) อาการปวดหรือ กดเจ็บบริเวณ 7

กระดูกเชิงกราน และกระดูกเชิงกรานผิดรูป เป็นการตรวจดูความมน่ั คงของกระดูกเชิงกราน โดยใช้มือกด บริเวณกระดูกเชิงกรานอย่างนุ่มนวลให้กระดูกเชิงกรานเคลื่อนเพียงเล็กน้อยในแนวตรงและ แนวหมุน(11)

Grant PT ศึกษาแบบprospective ในปี 1990 ในผู้ป่วย 36 คน พบว่า การตรวจพบกระดูกเชิงกรานแยก ออก (springing of pelvis) มีความไว (sensitivity) ในการตรวจพบกระดูกเชิงกรานหัก ร้อยละ59 และมี ความจาเพาะ (specificity) ร้อยละ59 ซึ่งแตกต่างกับการศึกษาของ Gonzalez RP และคณะ ในปี 2002 ที่ศึกษา ผู้ป่วย blunt trauma 2,176 คน โดยมีผู้ป่วยที่กระดูกเชิงกรานหัก 97 คน (ร้อยละ4.5) มีความไวในการตรวจพบ กระดูกเชิงกรานหัก ร้อยละ93(12) และการศึกษาแบบ Meta-analysis review ในปี 2004 โดย Sauerland S และ คณะ ศึกษาผู้ป่วย 5,454 คน พบว่าความไวในการตรวจกระดูกเชิงกรานแล้วพบกระดูกเชิงกรานหัก ร้อยละ90 และความจาเพาะ ร้อยละ90(13)

Shlamovitz GZ และคณะ ได้ศึกษาความไวและความจาเพาะในการตรวจกระดูเชิงกราน วิธีต่างๆ จาก การดูจากแฟ้มประวัติผู้ป่วยblunt trauma 1,502 คน ในปี 2009 โดยมีผู้ป่วยที่กระดูกเชิงกรานหักแบบ unstable pelvic fractures 34 คน พบว่าหากตรวจพบ Unstable pelvic ring ความไวในการตรวจพบ unstable pelvic fractures ร้อยละ26 และความจาเพาะ ร้อยละ 99.9 และถ้าหากตรวจพบว่ามีอาการปวดหรือกด เจ็บบริเวณกระดูกเชิงกราน ความไวในการพบ unstable pelvic fractures ร้อยละ 100 และความจาเพาะ ร้อยละ 93 นอกจากน้ีหากพบกระดูกเชิงกรานผิดรูป ความไวในการพบ unstable pelvic fractures ร้อยละ 55 และ ความจาเพาะ ร้อยละ 97(11)

จากหลักฐานเชิงประจักษ์ดังกล่าวข้างต้น ความไวและความจาเพาะของการตรวจร่างกายเพื่อวินิจฉัย กระดูกเชิงกรานหักแตกต่างกัน ดงั น้นั อาจใชก้ ารตรวจร่างกายหลายๆวิธีร่วมกนั เพื่อประเมินกระดูกเชิงกรานหกั

Routine X-rays

ตาม ATLS guideline แนะนาให้ท าเอ๊กซ์เรย์กระดูกเชิงกราน (film pelvis AP view) (รูปที่ 3) ในข้นั ตอน ของ adjunct to the primary survey เพื่อตรวจหาการหักของกระดูกเชิงกรานโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บ หลายระบบ ซึ่งความไวในการตรวจพบความผิดปกติของกระดูเชิงกรานจาก A-P pelvic x-ray ร้อยละ 87(12)

รูปที่ 3 Film pelvis AP view

Gillott A และคณะ ศึกษาประโยชน์ของการใช้ routine pelvic X-ray ในผู้ป่วย blunt trauma 699 คน แบบ prospective ในปี 1988 พบว่าหากตรวจพบความผิดปกติจากเอ๊กซ์เรย์ ผู้ป่วยจะมี Injury Severity Score การ ให้เลือด และอุบัติการเกิดการบาดเจ็บต่อหน้าอก และท้องสูงกว่าผู้ป่วยที่ไม่พบความผิดปกติของเอ๊กซ์เลย์ จึง แนะนาให้ท า routine pelvic X-ray ในผู้ป่วย blunt trauma(14)

C K Salvino และคณะ ศึกษาประโยชน์ของการทาเอ๊กซ์เรย์กระดูกเชิงกรานในผู้ป่วย blunt trauma ทุก รายจานวน 1,395 คน ในปี 1992 พบว่าผู้ป่วยที่ไม่เจ็บบริเวณกระดูกเชิงกราน และตรวจร่างกายไม่เจ็บตรวจพบ กระดูกเชิงกรานหักจากเอ๊กซ์เรย์กระดูกเชิงกรานเพียง ร้อยละ 0.4 ซ่ึงผปู้ ่วยเหล่าน้ีมีกระดูกหกั เพียงเลก็ นอ้ ยไม่มี ผลต่อการเปลี่ยนแปลงการรักษา เมื่อเทียบค่าใช้จ่ายในการทาเอ๊กซ์เรย์กับประโยชน์แล้วแนะน าว่าไม่ต้องเอ๊กซ์ เรย์ในผู้ป่วย blunt trauma ทุกราย(15)

ต่อมาในปี 2006 Obaid AK และคณะ ศึกษา retrospective review ในผู้ป่วยอุบัติเหตุที่พบกระดูกเชิง กรานหักจากภาพเอ๊กซ์เรย์ 174 คน จากผู้ป่วยที่ตรวจพบกระดูกเชิงกรานหักจากเอ๊กซ์เรย์คอมพิวเตอร์ 521 คน พบว่าความไวในการตรวจพบกระดูกเชิงกรานหักจากเอ๊กซ์เรย์กระดูกเชิงกรานในผู้ป่วยอุบัติเหตุ ร้อยละ78 จึง แนะนาว่าใช้เอ๊กซ์เรย์กระดูกเชิงกรานเป็นเครื่องมือในการคัดกรองในผู้ป่วย hemodynamic unstable patients(16) 9

Matthias P Hilty และคณะศึกษาย้อนหลังในผู้ป่วยจานวน 452 คน ที่เป็นผู้ป่วย blunt trauma มีการ บาดเจ็บหลายตาแหน่ง แต่hemodynamic stable และ clinically stable pevis พบว่ามีกระดูกเชิงกรานหักที่ตรวจ พบจากเอ๊กซ์เรย์ ร้อยละ 9 และมีความไว ร้อยละ 67 จากการวิจยั น้ีจึงแนะนา ว่าให้ทา เอ๊กซ์เรยค์ อมพิวเตอร์ กระดูกเชิงกรานโดยไม่ต้องเอ๊กซ์เรย์ หากสามารถทาได้ (17)

Chih-Yuan Fu และคณะ retrospectively reviewed ในปี 2013 ในผู้ป่วย major torso injuries 726 คน พบว่าไม่มีความแตกต่างระหว่างการใช้เอ๊กซ์เรย์กระดูกเชิงกรานเทียบกับเอ๊กซ์เรย์คอมพิวเตอร์ในการตรวจพบ ความผิดปกติ ร้อยละ 51.7 และตรวจไม่พบความผิดปกติ ร้อยละ 61.0 (P=0.7) จึงมีความเห็นว่าการตรวจด้วย เอ๊กซ์เรย์กระดูกเชิงกรานช่วยลดการทาเอ๊กซ์เรย์คอมพิวเตอร์ได้ในผู้ ป่วยที่สงสัยมีเลือดออกที่หลังเยื่อบุช่องท้อง (retroperitoneal hemorrhage)

Diagnosticc peritoneal lavage (DPL) Steve G. Hubbard ศึกษาผู้ป่วยที่มีกระดูกเชิงกรานหัก 222 คน ในปี 1979 false-positive lavage results ร้อยละ 29 ไม่พบว่ามี false-negative results(18) Mendez C ศึกษาในปี 1994 ผู้ป่วยจานวน 497 คนทา DPL พบว่า ความไวในการตรวจพบกระดูกเชิง กรานหัก ร้อยละ94 ความจาเพาะ ร้อยละ99 positive predictive value ร้อยละ 98 และ negative predictive value ร้อยละ97(19)

Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)

Ballard RB และคณะ ศึกษาผลการทา FAST ปกติ ในผู้ป่วยอุบัติเหตุแบบ blunt mechanism 1490 คน ที่ มีกระดูกสันหลังหัก หรือ กระดูกเชิงกรานหัก ในปี 1999 พบว่า ผล FAST ปกติแต่มีกระดูกเชิงกรานหัก ร้อยละ 68.6 และ false negative 13 คนจากผู้ป่วยที่มีกระดูกเชิงกรานหัก 70 คน คิดเป็นร้อยละ 18.6 จึงแนะนาว่าผู้ป่วยที่ มีกระดูกเชิงกรานหักแบบ pelvic ring-type ให้เอ๊กซ์เรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้องเนื่องจากมีโอกาสพบการบาดเจ็บ ได้สูง(13)

Friese RS และคณะ ศึกษาแบบ retrospective ในปี 2007 โดยใช้ FAST ในการตรวจหาเลือดที่ออกหลัง เยื่อบุช่องท้อง (hemoperitoneum) ในผู้ป่วยกระดูกเชิงกรานหัก พบว่า FAST ไม่เหมาะในการตรวจยืนยันการมี 10

เลือดออกหลังเยื่อบุช่องท้อง เนื่องจาก มีความไว ร้อยละ 26 ความจาเพาะ ร้อยละ96 Positive predictive values ร้อยละ85 และ negative predictive values ร้อยละ63 (23)

Daniel C. Cullinane และคณะ ทา systematic literature ศึกษางานวิจัย 1,432 งานวิจัยที่ตีพิมพ์ช่วงปี 1999-2010 พบว่า หากมีกระดูกเชิงกรานหักแบบเปิดสมุด ความไวของ FAST ในการตรวจพบความผิดปกติ ร้อย ละ 75 จึงแนะนาให้ท าเอ๊กซ์เรย์คอมพิ วเตอร์เพื่อเพ่ิมความแม่นยา ในการรวจพบการบาดเจ็บ(20)

CT scan

จากการศึกษาของ James W. Davis และคณะในปี 2008 พบว่าความไวในการทา เอ๊กซ์เรย์คอมพิวเตอร์ ร้อยละ 98(24) นอกจากน้ีการพบcontrast blush จากเอ๊กซ์เรย์คอมพิวเตอร์ยังช่วยวินิจฉัยเลือดที่ออกจากหลอด เลือดแดง(20)

Management

Algorithm

Karim Brohi ได้เสนอแนวทางการดูแลผู้ป่วย Exsanguinating Pelvis Injuries ปี 2008 ใน trauma.org ดัง รูปที่ 4 โดยกล่าวถึงผู้ป่วยที่มีกระดูกเชิงกรานหักแบบ unstable pelvic fracture และผู้ป่วยมี hemodynamic instability โดย hemodynamic instability หมายถึงผูป้ ่ วยที่อยู่ในกลุ่มที่ไม่ตอบสนองต่อการให้สารน้ า (non- responders) หรือ ตอบสนองต่อการไดร้ ับสารน้า เพียงชว่ั คราว (transient responders) กล่าวคือ การตอบสนอง ของระบบหัวใจและหลอดเลือดเมื่อให้สารน้ า 250-500 mL bolus ซึ่งถ้าหากพบว่าผู้ป่วยยังมีเลือดออกอย่าง ต่อเนื่อง หรือ ผปู้ ่ วยไม่ตอบสนองต่อการให้สารน้า แนะนา ใหด้ ูแลผปู้ ่วยแบบ permissive hypotension strategy จนกว่าสามารถควบคุมเลือดออกได้ นอกจากน้ีสารน้า ที่ใหแ้ นะนา ใหเ้ ลือด รวมถึง clotting factors และหลีกเลี่ยง การให้ crystalloid fluid 11

การเอ๊กซเ์ รยค์ อมพิวเตอร์น้นั หากนา ผปู้ ่วย hemodynamic instability ไปเอก๊ ซเ์ รยค์ อมพิวเตอร์น้ันจะทา ให้ช็อคนานข้ึน ผปู้ ่ วยมีโอกาสเสียชีวิตมากข้ึน แต่หากผูป้ ่ วย hemodynamic stable จะน าผู้ป่วยไปเอ๊กซ์เรย์ คอมพิวเตอร์หรือไม่น้นั ตอ้ งพิจารณาจากระยะทางที่ใชใ้ นการเดินทางไปเอก๊ ซเ์ รยค์ อมพิวเตอร์ ระยะเวลาในการ ทา เอก๊ ซ์เรยค์ อมพิวเตอร์ และความเชี่ยวชาญของทีมแพทยท์ ี่ดูแลผปู้ ่วย ส่วนผปู้ ่ วยที่ตอบสนองต่อการให้สารน้า (volume responder) สามารถพิจารณาเอก๊ ซเ์ รยค์ อมพิวเตอร์ได ้ และไม่ใชแ้ นวทางน้ีในการดูแลผปู้ ่วย กระดูกเชิงกรานหักมักมีประวัติ high mechanism injury มักมีการบาดเจ็บของอวัยวะหลายระบบ การ เสียเลือดในผู้ป่วยกระดูกเชิงกรานหักอาจมาจากผิวกระดูกที่หัก การบาดเจ็บของหลอดเลือดดา หรือ หลอดเลือด แดง ดงั น้ันหากผู้ป่วยมีภาวะช็อคแนะนาให้ดูแลผู้ป่วยแบบมีการบาดเจ็บของหลอดเลือดร่วมด้วย ด้วยการให้ เลือดและส่วนประกอบของเลือดอย่างเพียงพอ (massive blood transfusion) ป้องกันภาวะ coagulopathy และ hypothermia

รูปที่4 แนวการดูแลผู้ป่วยที่มีกระดูกเชิงกรานหักและ hemodynamic instability (Karim Brohi)

การใส่ Pelvic binder ช่วยลดเลือดออกได ้ โดยทว่ั ไปแลว้ Karim Brohi แนะนาให้ใส่จนกว่าจะสามารถ ยึดตึงกระดูกได้ (Permanent pelvic fixation)

ก่อนจะน าผู้ป่วยไปท า angiogram หรือ embolization ควรประเมินสาเหตุเลือดออกที่อวัยวะอื่น นอกเหนือจากกระดูกเชิงกรานหัก เช่นการทา FAST หรือ DPL โดยหากพบเลือดออกจากสาเหตุอื่นหรือ ต้องรอ ทา angiogram นานกว่า 30 นาทีหรือ กระดูกเชิงกรานหักแบบเปิด แนะนาให้น าผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด เพื่อห้าม เลือดในตาแหน่ งที่เลือดออก ทา Preperitoneal pelvic packing และ distal aortic compression (at the bifurcation) +/- ligation of the internal iliac arteries

กระดูกเชิงกรานหักมักมีการบาดเจ็บต่อหลอดเลือด internal iliac artery ดงั น้ันการทา angiogram จึง มักจะ embolization internal iliac artery

ให้การรักษาผู้ป่วยใน intensive care unit (ICU) และทาเอ๊กซ์เรย์คอมพิวเตอร์เพื่อประเมินชนิดของ กระดูกเชิงกรานหัก และอาจเอ๊กซ์เรย์สมองในกรณีที่มีการบาดเจ็บต่อศีรษะ

หลังจากทา pelvic packing หรือ angiogram แล้วหากผู้ป่วยมี hemodynamic stable และการะดูกเชิง กรานหักแบบ open book ให้ทา external fixation

นอกจากน้ีจากการประชุม the First Italian Consensus Conference ในปี2013 เสนอแนวทางดูแลผู้ป่วย กระดูกเชิงกรานหักที่มี hemodynamic unstable ดังรูปที่5

รูปที่5 การดูแลผู้ป่วยกระดูกเชิงกรานหักและ hemodynamic unstable (Stefano Magnone และคณะ)

Pelvic binder

การทาควรท าให้คุม greater trochanters แต่ไม่สูงกว่า iliac crests ดังรูปที่ 6 เพื่อให้ pelvic ring คงตัวไม่ ขยับไปมาช่วยลดเลือดที่ออกจากผิวกระดูกที่หัก แต่ไม่สามารถห้ามเลือดที่ออกจากหลอดเลือดแดงได้

รูปที่ 6 ตาแหน่งที่เหมาะสมของ pelvic binder 14

Bonner TJ ศึกษา Accurate placement of a pelvic binder improves reduction of unstable fractures of the pelvic ring ในปี 2011 จากการทบทวนภาพเอ๊กซ์เรย์ 172 ภาพ พบว่า ต าแหน่งของอุปกรณ์อยู่ที่ greater trochanters ร้อยละ 50 และอยู่ในตาแหน่งที่สูงเกินไป ร้อยละ 39 ทาให้ความแตกต่ างของรอยหักระหว่างใส่ใน ตาแหน่งที่สูงเกินไปทียบกับต าแหน่งที่เหมาะสม 2.8 เท่า (p < 0.01)(25) Preperitoneal pelvic packing (PPP)

เลือดที่ออกจากกระดูกเชิงกรานหัก มาจากการบาดเจ็บของหลอดเลือดดา ร้อยละ 80-90 หลอดเลือดแดง ร้อยละ 10-20

ปี 1995 Pohlemann และคณะ นาเสนอวิธีการท า retroperitoneal pelvic packing ดังรูปที่ 7 ในผู้ป่วยที่มี กระดูกเชิงกรานหักแบบ type C จานวน 19 คน โดยยึดกระดูกที่หักแบบ pelvic C-clamp และทา retroperitoneal pelvic packing ควบคุมเลือดที่ออกจากหลอดเลือดดาได้ ร้อยละ 73.7 ซ่ึงผปู้ ่วยกลุ่มน้ีมี mortality rate ร้อยละ 58 (26)

ข้นั ตอนการทา Retroperitoneal packing ดังรูปที่ 8 (27)

- Open abdominal wall

o A midline incision from the umbilicus to the symphysis is made.

o The abdominal musculature is divided until the peritoneum is reached without opening the peritoneum

o Manually dissect the retroperitoneal space down into the pelvic space along the pelvic bones

- Access to the retroperitoneal space in the left pelvic area is made.

o The left hand pushes the peritoneum and intestines medial and cranial.

o Swabs are placed into the newly created space with the right hand. (A haematoma would have dissected this space) 15

- Packing the swab

o The first is placed posteriorly just below the sacro-iliac joint o The second sponge is placed anteriorly to the first (in the middle of the pelvic brim) o The third sponge is placed in the retropubic space, deep, and lateral to the bladder

o When one side is completed, the bladder is retracted laterally toward that side o The other side is packed

Pohlemann, T. et al. The technique of packing for control of hemorrhage in complex pelvic fractures. Tech. Orthop., 9: 267-270, 1995. รูปที่ 7 ข้นั ตอนการทา retroperitoneal pelvic packing

Bach et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2008 16:4 รูปที่ 8 Retroperitoneal packing (27)

Stefano Magnone และคณะ ได้รายงานผลการประชุม the First Italian Consensus Conference ในปี2013 เกี่ยวกับกระดูกเชิงกรานหักในผู้ป่วยอุบัติเหตุสรุปว่า PPP สามารถควบคุมเลือดที่ออกได้ดีเมื่อใช้วิธี salvage technique ร่วมกับการทา external fixation และ emergent angiography(28)

External fixation (EF)

External fixation ใช้ในการยึดตึงกระดูกเชิงกรานที่หักแบบ unstable pelvic ring ในรูปที่ 9 มี 2 วิธี คือ external fixator ใช้ยึดตึงกระดูกเชิงกรานหักชนิด B ตาม OTA classificationและ pelvic C-clamp ใช้ยึดตึงกระดูก ที่หักชนิด unstable C(29)

รูปที่ 9 External fixation

Anterior or posterior EF เป็นหัตถการที่สามารถทา ได้ท้งั ในห้องฉุกเฉินและห้องผ่าตัด ในผูป้ ่ วยที่มี hemodynamic unstable และกระดูกเชิงกรานหักแบบ unstable pelvic fracture เพื่อช่วยลดเลือดที่ออกจากผิว กระดูกที่แตก และหลอดเลือดดา (28) 17

Indication - Anterior pelvic instability - Open anterior pelvic fracture - Pelvic fracture with multiple trauma, especially intraabdominal injuries and requiring open exploration, and initial stabilization tool of a staged method for definitive pelvic fixation Contraindications - Pelvic fracture though the iliac wing - Acetabulum fracture that need open reconstruction Relative contraindication - Pure vertical displacement of both SI joints - Posterior unstable fracture of pelvis, especially those with vertical translation (29)

Angiography

รูปที่ 10 Angiography

Stefano Magnone แนะนาให้ท า angiogram และ/หรือ embolization ดังแสดงในรูปที่ 10 ในผู้ป่วยกระดูก เชิงกรานหักที่มี hemodynamic unstable และหากหลังทายังมีเลือดออกอีก แนะนาให้ท า angiogram และ/หรือ embolization อีกคร้ัง นอกจากน้ีในผปู้ ่วยกระดูกเชิงกรานหกั ที่ hemodynamic stable แต่เห็นเลือดออกจากหลอด เลือดแดงในเอ๊กซ์เรย์คอมพิวเตอร์ก็แนะนาให้ท า angiogram และ/หรือ embolization เช่นเดียวกัน(28) M. W. Barentsz ในปี 2011 ท า angio-embolization ผู้ป่วยกระดูกเชิงกรานหัก 19 คน hemodynamic unstableก่อนทา embolization ร้อยละ 53 พบว่ามี success rate ร้อยละ 74 จึงแนะนาให้ท า embolization ในผู้ป่วย กระดูกเชิงกรานหักหลังที่มี hemodynamic unstable หลังจากผ่าตัดและ ยังมีเลือดออกอยู่ที่เห็นได้จากเอ๊กซ์เรย์ คอมพิวเตอร์ (30)

สรุป

Exsanguinating pelvic fracture เป็นการบาดเจ็บต่อกระดูกเชิงกรานที่มีอัตราการเสียชีวิตสูง จากการเสีย เลือดจากผิวกระดูกที่หัก หลอดเลือดแดง หลอดเลือดดา และสัมพนั ธก์ บั การบาดเจ็บต่ออวยั วะอื่น ดงั น้ันการ ดูแลผู้ป่วยที่รวดเร็ว และถูกต้อง จะช่วยโอกาสรอดชีวิต แนวทางการควบคุมเลือดที่ออกมีหลายวิธี ซึ่งต้อง เลือกใช้ให้เหมาะสมกับผู้ป่วยในแต่ละสถานการณ์

References

1. Hornez E. Management of exsanguinating pelvic trauma: Do we still need the radiologist? J Visc Surg. 2011 Oct;148(5):e379–e384.

2. Demetriades D, Karaiskakis M, Toutouzas K, Alo K, Velmahos G, Chan L. Pelvic fractures: epidemiology and predictors of associated abdominal injuries and outcomes. J Am Coll Surg. 2002 Jul;195(1):1–10.

3. Ertel W, Eid K, Keel M, Trentz O. Therapeutical Strategies and Outcome of Polytraumatized Patients with Pelvic Injuries A Six-Year Experience: A Six-Year Experience. Eur J Trauma. 2000 Dec;26(6):278– 86.

4. Ertel W, Keel M, Eid K, Platz A, Trentz O. Control of severe hemorrhage using C-clamp and pelvic packing in multiply injured patients with pelvic ring disruption. J Orthop Trauma. 2001 Oct;15(7):468– 74.

5. Biffl WL, Smith WR, Moore EE, Gonzalez RJ, Morgan SJ, Hennessey T, et al. Evolution of a multidisciplinary clinical pathway for the management of unstable patients with pelvic fractures. Ann Surg. 2001 Jun;233(6):843–50.

6. Lustenberger T, Meier C, Benninger E, Lenzlinger PM, Keel MJB. C-clamp and pelvic packing for control of hemorrhage in patients with pelvic ring disruption. J Emerg Trauma Shock. 2011 Oct;4(4):477–82.

7. Hou Z, Smith WR, Strohecker KA, Bowen TR, Irgit K, Baro SM, et al. Hemodynamically Unstable Pelvic Fracture Management by Advanced Trauma Life Support Guidelines Results in High Mortality. Orthopedics [Internet]. 2012 Mar 7 [cited 2014 Aug 11]; Available from: http://www.slackinc.com/doi/resolver.asp?doi=10.3928/01477447-20120222-29

8. Tile null. Acute Pelvic Fractures: I. Causation and Classification. J Am Acad Orthop Surg. 1996 May;4(3):143–51. 20

9. Young JW, Burgess AR, Brumback RJ, Poka A. Pelvic fractures: value of plain radiography in early assessment and management. Radiology. 1986 Aug;160(2):445–51.

10. Anandakumar V, Hussein FK, Varuun B, Zhu R. Predictive parameters for angiography and embolization in the bleeding pelvic fracture. J Clin Orthop Trauma. 2013 Jun;4(2):70–4.

11. Shlamovitz GZ, Mower WR, Bergman J, Chuang KR, Crisp J, Hardy D, et al. How (Un)Useful is the Pelvic Ring Stability Examination in Diagnosing Mechanically Unstable Pelvic Fractures in Blunt Trauma Patients?: J Trauma Inj Infect Crit Care. 2009 Mar;66(3):815–20.

12. Gonzalez RP, Fried PQ, Bukhalo M. The utility of clinical examination in screening for pelvic fractures in blunt trauma. J Am Coll Surg. 2002 Feb;194(2):121–5.

13. Sauerland S, Bouillon B, Rixen D, Raum MR, Koy T, Neugebauer EAM. The reliability of clinical examination in detecting pelvic fractures in blunt trauma patients: a meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2004 Mar;124(2):123–8.

14. Gillott A, Rhodes M, Lucke J. Utility of routine pelvic X-ray during blunt trauma resuscitation. J Trauma. 1988 Nov;28(11):1570–4.

15. Salvino CK, Esposito TJ, Smith D, Dries D, Marshall W, Flisak M, et al. ROUTINE PELVIC X-RAY STUDIES IN AWAKE BLUNT TRAUMA PATIENTS: A SENSIBLE POLICY? J Trauma Inj Infect Crit Care. 1992 Sep;33(3):413–6.

16. Obaid AK, Barleben A, Porral D, Lush S, Cinat M. Utility of plain film pelvic radiographs in blunt trauma patients in the emergency department. Am Surg. 2006 Oct;72(10):951–4.

17. Hilty MP, Behrendt I, Benneker LM, Martinolli L, Stoupis C, Buggy DJ, et al. Pelvic radiography in ATLS algorithms: a diminishing role? World J Emerg Surg. 2008;3(1):11.

18. Hubbard SG. Diagnostic Errors With Peritoneal Lavage in Patients With Pelvic Fractures. Arch Surg. 1979 Jul 1;114(7):844. 21

19. Mendez C, Gubler KD, Maier RV. Diagnostic accuracy of peritoneal lavage in patients with pelvic fractures. Arch Surg Chic Ill 1960. 1994 May;129(5):477–481; discussion 481–482.

20. Cullinane DC, Schiller HJ, Zielinski MD, Bilaniuk JW, Collier BR, Como J, et al. Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guidelines for Hemorrhage in Pelvic Fracture—Update and Systematic Review: J Trauma Inj Infect Crit Care. 2011 Dec;71(6):1850–68.

21. Cullinane DC, Schiller HJ, Zielinski MD, Bilaniuk JW, Collier BR, Como J, et al. Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guidelines for Hemorrhage in Pelvic Fracture—Update and Systematic Review: J Trauma Inj Infect Crit Care. 2011 Dec;71(6):1850–68.

22. Ballard RB, Rozycki GS, Newman PG, Cubillos JE, Salomone JP, Ingram WL, et al. An algorithm to reduce the incidence of false-negative FAST examinations in patients at high risk for occult injury. Focused Assessment for the Sonographic Examination of the Trauma patient. J Am Coll Surg. 1999 Aug;189(2):145–150; discussion 150–151.

23. Friese RS, Malekzadeh S, Shafi S, Gentilello LM, Starr A. Abdominal ultrasound is an unreliable modality for the detection of hemoperitoneum in patients with pelvic fracture. J Trauma. 2007 Jul;63(1):97–102.

24. Davis JW, Moore FA, McIntyre RC, Cocanour CS, Moore EE, West MA. Western Trauma Association Critical Decisions in Trauma: Management of Pelvic Fracture With Hemodynamic Instability: J Trauma Inj Infect Crit Care. 2008 Nov;65(5):1012–5.

25. Bonner TJ, Eardley WGP, Newell N, Masouros S, Matthews JJ, Gibb I, et al. Accurate placement of a pelvic binder improves reduction of unstable fractures of the pelvic ring. J Bone Joint Surg Br. 2011 Nov;93(11):1524–8.

26. Pohlemann T, G??nsslen A, Bosch U, Tscherne H. The Technique of Packing for Control of Hemorrhage in Complex Pelvic Fractures: Tech Orthop. 1994;9(4):267–70. 22

27. Bach A, Bendix J, Hougaard K, Christensen E. Retroperitoneal packing as part of damage control surgery in a Danish trauma centre – fast, effective, and cost-effective. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2008;16(1):4.

28. Magnone S, Coccolini F, Manfredi R, Piazzalunga D, Agazzi R, Arici C, et al. Management of hemodynamically unstable pelvic trauma: results of the first Italian consensus conference (cooperative guidelines of the Italian Society of Surgery, the Italian Association of Hospital Surgeons, the Multi- specialist Italian Society of Young Surgeons, the Italian Society of Emergency Surgery and Trauma, the Italian Society of Anesthesia, Analgesia, Resuscitation and Intensive Care, the Italian Society of Orthopaedics and Traumatology, the Italian Society of Emergency Medicine, the Italian Society of Medical Radiology -Section of Vascular and Interventional Radiology- and the World Society of Emergency Surgery). World J Emerg Surg WJES. 2014; 9(1):18.

29. Techniques in Orthopaedics: June 2002 - Volume 17 - Issue 2 - pp 221-227 External Fixation for Pelvic Ring Injuries Rubel, Iván F. M.D.; Kloen, Peter M.D.; Borens, Olivier M.D.; Helfet, David L. M.D.

30. Barentsz MW, Vonken EPA, van Herwaarden JA, Leenen LPH, Mali WPTM, van den Bosch MAAJ. Clinical Outcome of Intra-Arterial Embolization for Treatment of Patients with Pelvic Trauma. Radiol Res Pract. 2011;2011:1–7.