Utilisation Des Services De Santé De Premier Niveau Au Mali : Analyse De La Situation Et Perspectives Public Disclosure Authorized

Région Afrique Département du développement humain Document de travail

Public Disclosure Authorized Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali : Analyse de la situation et perspectives Public Disclosure Authorized

Martine Audibert Eric de Roodenbeke

Avec la contribution de Public Disclosure Authorized Ismail Samba Traore Aude Pavy-Letourmy

Et l’appui de

Daouda Malle Amadou Sogodogo Sidi Sidibe Public Disclosure Authorized

Région Afrique Banque mondiale © Avril 2005 Département du développement humain Région Afrique Banque mondiale

Les opinions et conclusions exprimées dans ce rapport n’engagent que leurs auteurs et ne reflètent pas nécessairement les opinions de la Banque mondiale ou des institutions qui lui sont affiliées.

Photos de couverture : Martine Audibert Maquette de couverture : Word Express Typographie : Word Design, Inc.

ii Table des matières

Avant Propos ...... vii

Foreword ...... ix

Remerciements ...... xi

Liste des abreviations ...... xii

Résumé analytique ...... 1

Executive summary ...... 4

Introduction : Perspective historique et problématique ...... 7 Perspective historique ...... 7 Problematique ...... 8

I Méthodologie ...... 10 Recueil de la documentation et des données ...... 10 Enquête sur le terrain ...... 11

II Financement des soins de santé de premier niveau au Mali et incidence sur les plus pauvres ...... 13 Financement des soins de premier niveau ...... 13 Incidence sur les plus pauvres ...... 18

III Situation de l’offre de soins de premier niveau au Mali ...... 20 Schema d’ensemble ...... 20 Centres de santé communautaires ...... 21 Historique ...... 21 Personnel ...... 21 Fonctionnement et activités ...... 25 Prestataires de soins ou de services en relation avec les CSCOM ...... 29 Complément de l’utilisation des centres de premier niveau : l’approvisionnement en médicaments à moindre coût ...... 29 Structures de soins menant des activités de soins obstétrcaux d’urgence (DSR, 2003) ...... 31 Prestataires de soins ou de services en concurrence avec les CSCOM : les structures privées et informelles ...... 32

iii Les cabinets privés ...... 33 Les structures confessionnelles ...... 33 Les structures informelles ...... 34 Le secteur traditionnel ...... 34

IV Revue de la littérature sur l’utilisation des services de santé et les déterminants de la demande de soins ...... 35 Déterminants de l’utilisation des structures sanitaires de premier niveau en Afrique .36 Déterminants financiers de l’utilisation des services de santé de base ...... 37 Déterminants liés à la qualité des soins ...... 38 Prolongement des déterminants financiers ...... 39 Autres déterminants ...... 41 Déterminants de l’utilisation des structures sanitaires de premier niveau au Mali . . .42 Déterminants financiers ...... 44 Déterminants liés à la qualité des soins ...... 44 Prolongement des facteurs financiers ...... 45 Autres déterminants ...... 46 Déterminants spécifiques de l’utilisation des soins préventifs de la mère et de l’enfant en Afrique et au Mali ...... 47

V Résultats des entretiens et enquêtes menées dans les cscom ...... 48 Etudes de 1997 ...... 48 Synthese des enquêtes menées dans six cscom (Bamako, Kati et Fana) ...... 49 Du côté de l’offre ...... 50 Du côté des usagers ...... 51

VI Recommandations ...... 52 Considérations d’ordre institutionnel ...... 52 Du côté des usagers (et de la communauté) ...... 53 Utilisation des soins préventifs de la mère et de l’enfant ...... 53 Utilisation des CSCOM ...... 54 Solidarité envers les pauvres ...... 54 Du côté de l’offre (ASACO et CSCOM) ...... 55 Améliorer la stabilité du personnel des CSCOM ...... 56 Garantir la qualité ...... 56 Réduire les inégalités entre les CSCOM : Faculté de médecine et écoles d’infirmiers . .58 Système de référence ...... 58

VII Conclusion ...... 66

Annexes ...... 68 Annexe I : Convention d’assistance mutuelle entre le Ministère de la santé et les ASACO ...... 68 Annexe II : Complément d’informations sur l’étude : l’initiative equite au Mali ...... 69

iv Annexe III : Effectif des médecins de campagne† par district et par statut ...... 70 Annexe IV : Tableaux ...... 71 Tableau A-II : Coût total moyen* (inclut frais de consultation, laboratoire, médicaments, référence et évacuation) payé par les usagers selon le type de fournisseur (toutes structures confondues)...... 69 Tableau A1 : Nombre de formations, effectif de personnel et taux de couverture par activité dans les CSCOM par district de santé...... 72 Tableau A2 : Déterminants du fonctionnement des structures de soins ...... 75 Tableau A3 : Couverture des aires par type d’activité dans le district de Fana, en 2003...... 79 Tableau A4: Déterminants de l’utilisation des structures sanitaires de premier niveau 1981–2003 en Afrique ...... 80 Tableau A5 : Déterminants de l’utilisation des structures de soins de premier niveau au Mali ...... 87 Annexe V : Les Mutuelles ...... 92 L’UTM ...... 92 Résultats du mouvement mutualiste malien ...... 92 Expériences récentes ...... 93 Annexe VI : Association malienne pour la protection et la promotion de la famille : AMPPF ...... 95 Annexe VII : Constats et propositions du collectif Santé Nord ...... 96 Annexe VIII : Liste des personnes rencontrées ...... 98 Annexe IX : Monographie de quelques CSCOM ...... 99 District sanitaire de Fana ...... 99 District sanitaire de Kati ...... 103

Notes ...... 105

Références ...... 110

Liste de tableaux Tableau 1 : Dépenses de santé dans quelques pays de la sous-région 1990-97 / 2001 ...... 14 Tableau 2 : Structure du budget du ministère de la santé du Mali entre 1997 et 2001 (en %)* ...... 14 Tableau 3 : Types et sources de financement des activités du PRODESS menées en 2002 (en %)* ...... 15 Tableau 4 : Dépense publique de santé par habitant par grand poste de dépenses, en 1999 (Fcfa) ...... 16 Tableau 5 : Exemples de tarification (en Fcfa) pratiquée dans les CSCOM en 2004 ...... 17 Tableau 6 : Dépenses privées de santé au Mali par poste en 1994 (en milliards de FCFA)...... 19 Tableau 7 : Répartition des formations de premier niveau et du personnel par région en 1997 et 1998 ...... 22 Tableau 8 : Répartition des formations de premier niveau par région, et répartition du personnel travaillant dans les structures de 1er et 2ème niveau, en 2002. . . . .23

v Tableau 9 : Taux de couverture par activité dans les CSCOM et quotient de mortalité par district de santé en 2002 ...... 28 Tableau 10 : Proportion des complications prises en charge dans les structures de SOU en 2002 par région ...... 32 Tableau 11 : Etablissements privés en 2001 ...... 33 Tableau 12 : Répartition des structures sanitaires confessionnelles en 2001 ...... 34 Tableau 13 : Recours aux divers types de soins par zone et par quintile (en % des recours) ...... 41

vi Avant Propos

’accès aux services de santé de base prendre pourquoi l’augmentation de l’offre de pour les mères et les enfants est l’un des soins n’a pas entraîné une amélioration notable facteurs clefs favorisant une meilleure des taux d’utilisation. Son objectif est de souli- L santé des populations. Durant de nom- gner les facteurs pouvant stimuler une breuses années, du fait de la pénurie des services meilleure utilisation des services de santé et les de santé de base, une grande partie de la popu- mesures à adopter afin d’accroître les taux de lation du Mali n’avait pas accès aux soins de fréquentation. santé. Cette situation prévalait aussi dans de Ces dernières années, au Mali comme dans nombreux pays de la sous-région. Améliorer d’autres pays de la région, de nombreuses l’accès physique, étant une priorité nationale, la études ont examiné les causes de la faible fré- Banque et de nombreux autres partenaires du quentation des services de santé. Au lieu d’en- développement ont soutenu d’importants inves- gager une nouvelle étude sur le même sujet, ce tissements pour construire et équiper des travail s’est appuyé sur une revue de l’ensemble centres de santé de base. des résultats connus. Cette méta-analyse porte Pourtant, malgré une augmentation considé- une attention identique aux facteurs affectant rable du nombre de dispensaires, la fréquenta- l’offre comme la demande et au rôle spécifique tion n’a pas beaucoup variée et les indicateurs joué par le coût des services. Cependant, afin de santé demeurent très préoccupants. La ten- de compléter ce travail, une étude ciblée de dance actuelle ne permettra pas au Mali d’at- quelques dispensaires a été conduite afin de teindre les objectifs du millénaire. Tant que la fournir des explications qualitatives supplé- population n’utilisera pas davantage les ser- mentaires sur les facteurs d’utilisation. vices de soins préventifs et curatifs, il est fort Le Mali a fait de la promotion des centres de probable que cette tendance ne se modifiera santé appartenant et gérés par la communauté pas significativement. Tenter de se rapprocher (CESCOM), l’une des priorités de sa stratégie des objectifs du millénaire exige des mesures nationale pour améliorer l’accès aux soins de permettant une évolution positive des taux de santé. Le bilan de cette expérience n’est pas fréquentation des services de santé. seulement important pour le Mali mais aussi En réponse à la demande du ministère de la pour les autres pays de la région qui souhaite- santé du Mali, cette étude cherche à com- raient suivre cet exemple. L’expérience

vii malienne met en évidence quelques conditions santé, le besoin d’engager des actions intersec- assurant le succès d’une telle démarche ; une torielles et l’importance de prêter autant d’at- tutelle remplissant pleinement ses missions et tention aux facteurs de demande qu’aux fac- une véritable mobilisation communautaire en teurs d’offre. sont deux qui jouent un rôle clef. Pour les pays de la Région, il apporte un cadre Si la qualité de service est l’une des explica- analytique pour mieux évaluer la situation et tions du niveau d’utilisation, cette étude montre pour engager des mesures qui ont toutes les aussi l’importance d’un ensemble d’autres fac- chances d’avoir une certaine portée. Par teurs qui devraient être pris en compte pour exemple, un programme d’IEC (Information, améliorer la fréquentation des services. Parmi Education et Communication), pour la santé ceux-ci, l’éthique n’est pas le moindre. Accor- maternelle et infantile, uniquement dirigé vers les der une place particulière à l’éthique dans les femmes aura peu de chance d’augmenter signifi- programmes de formation, tout comme au cativement l’utilisation des services tant que les contrôle communautaire sur l’exercice des pro- hommes et les anciens estimeront peu utile de se fessionnels de santé sont des priorités pour rendre dans les centres de santé. Un changement reconstruire le capital de confiance entre popu- du contenu du programme et de sa cible, rendant lation et prestataires de soins. responsables les hommes et les anciens de la Bien que le coût joue un rôle important, ce santé des enfants et petits-enfants, pourrait amé- facteur ne doit pas être surestimé dans l’ana- liorer sensiblement la fréquentation. lyse des conditions d’accès aux services de Cette étude ne prétend pas apporter toutes santé de base. Apporter un soutien financier les solutions pour améliorer la fréquentation, aux plus pauvres est crucial pour diminuer les en particulier, elle ne détaille ni la stratégie barrières à l’accès. Mais, lorsque les services d’amélioration de la qualité des soins, ni la sont de qualité, la majorité de la population les recette pour la mobilisation communautaire. utilise, même si leur coût est relativement élevé. Cependant, elle nous permet de mieux com- De nombreuses recherches ont montré le lien prendre l’importance des différents facteurs qui entre l’amélioration de la qualité et l’augmen- ont une influence positive sur la fréquentation tation de la fréquentation. Cette hypothèse a et elle apporte des recommandations pratiques fondé l’Initiative de Bamako. Malheureuse- pour guider l’ensemble des parties prenantes. ment, la mise en place de celle-ci s’est souvent Le Ministère de la santé du Mali a déjà traduite par une augmentation du coût des ser- engagé la mise en œuvre de certaines mesures vices, sans véritable amélioration de leur qua- préconisées par ce rapport et va continuer dans lité. De plus les services offerts ne répondent ce chemin. Il sera important, dans les années à pas toujours bien à la demande des popula- venir, de suivre les progrès enregistrés et de tions. Ces deux raisons majeures expliquent le s’appuyer sur les actions les mieux réussies succès globalement limité de l’Initiative de pour accroître la fréquentation des services de Bamako. santé de base. Ce rapport apporte une contribution tant aux Mali qu’aux autres pays de la Région. Ok Pannenborg David Craig Il décrit avec précision la situation du Mali Conseiller Principal Directeur des ainsi que les mesures pouvant être adoptées santé, nutrition et opérations Mali pour améliorer les taux d’utilisation des ser- population Région Afrique vices. Les propositions soulignent la responsa- Région Afrique Banque mondiale bilité de tutelle relevant du Ministère de la Banque mondiale

viii Foreword

ccess to primary health services, espe- rates. Its purpose it to highlight factors which cially for maternal and infant care is a could stimulate a better use of health care serv- key factor to improving population ices, and measures to be taken to support a A health status. For many years, positive evolution of utilization rates. because of the lack of facilities, the access was In the last years, facility utilization has been not possible for a large part of population in widely covered by different studies in Mali like Mali, like in most of the other Sub-Saharan in other African countries. Rather than launch- African countries. Responding to the national ing an additional study, this work has built on priority to improve access to primary health a comprehensive literature review. This meta- care facilities, the Bank and other developing analysis gives an equal attention to factors partners have supported the important invest- affecting supply and demand, and to the spe- ment efforts to build and equip primary health cific role of cost of services. However a specific care centers. investigation covering some targeted health But although the number of facilities have centers was undertaken to provide additional dramatically increased, the utilization rate has qualitative information on utilization patterns. not significantly change and the population Mali has promoted community owned and health status remains very poor. The current run health centers (CSCOM) as one of its trend of evolution will not allow Mali to reach national health strategy priority to improve the MDGs. As long as the population will be access to care. Lessons from this experience are reluctant to utilize both the preventive and cur- important not only for Mali but also for coun- ative health care services it is most likely that it tries of the region wishing to follow the same will be very difficult to change this trend. To be direction. The Mali experience indicates some able to come closer to the MDGs there is an conditions to success; good stewardship and urgent need to take actions on factors impact- community mobilization are two key elements. ing health service utilization. If the quality of service is a major trigger to Responding to the demand of the Malian enhance utilization, this study also shows set of Ministry of Health, this study investigates why other factors that have to be taken into consid- improving the supply of health care has not eration to increase facility utilization rates. triggered a significant increase in utilization Among them, ethics should not be under-

ix mined. Making a more important place to have an impact. For example, if information, ethics in the training curricula as well as education and communication programs for through community control of professional maternal and child health target only women, behavior is a priority to rebuilt confidence scaling up access will remain unlikely as long between population and health centers. as men and elderly believe that attending Although the cost of service is a major issue, health services is useless. A shift of programs it should not be overestimated when analyzing targets and content, making men and elderly access to basic health services. For the very more responsible for the health of their chil- poor, providing them financial support is cru- dren and grandchildren could improve signifi- cial to lower the barrier to access. But, for most cantly utilization rates. of the population when services are good peo- This study does not pretend to bring all the ple use them even if cost is relatively high. solutions to enhance facility utilization, it does Many studies have proven the link between not detail the strategy that could be under- increase of utilization and quality improve- taken to upgrade quality of care, it does not ment. This assumption was underlying the give the receipt for community mobilization. Bamako Initiative. Unfortunately implement- Nevertheless, it allows us to better understand ing the Bamako Initiative has often lead to the importance of various factors having a sig- increasing cost of services without any effective nificant impact on utilization, and it provides quality improvement. Moreover, services are to all stakeholders very practical suggestions not always responding to population demand. on measures to take. These are two major reasons for the overall The Ministry of Health of Mali has already limited success of the Bamako Initiative. started to implement some measures outlined This report is a contribution both to Mali in this report and will continue to do so. It will and to countries of the Region. be important to monitor progresses and to The specific situation of Mali is fully build on the most successful actions for achiev- detailed as well as measures that can be ing, in the coming years, a significant growth adopted to enhance utilization rates. The pro- of primary health care facility utilization. posals highlight the specific stewardship role of the Ministry of health, the need of cross-sector Ok Pannenborg David Craig actions and the importance of paying as much Senior Advisor for Country director attention on demand than on supply. Health, Nutrition, for Mali For countries of the Region it gives a frame- and Population Africa Region work to better assess its own situation and Africa Region World Bank undertake some measures that are likely to World Bank

x Remerciements

Cette étude sur l’utilisation des centres de santé de premier niveau au MALI a été conduite à la demande du Ministère de la Santé, sur un financement Banque mondiale.

Le travail a été réalisé par Martine Audibert économiste de la santé au CERDI et Eric de Roodenbeke, Spécialiste senior en santé à la Banque Mondiale (chargé du projet) appuyée par Ismail Samba Traoré sociologue à la sahélienne consultance, Aude Pavy-Letourmy doctorante en économie de la santé au Cerdi, et avec le concours de Daouda Malle, specialiste santé à la Banque Mondiale, Amadou Sogodogo Médecin à la direction Nationale de la santé du Minis- tère malien de la santé et Sidi Sidibé Médecin à la Cellule de Planification et Statistiques du Ministère malien de la santé .

L’équipe a bénéficié du soutien de Kees Kostermans, Spécialiste principal en santé publique, AFTH2-Région Afrique,- à la Banque mondiale.

Le rapport final a aussi bénéficié des commentaires constructifs et des suggestions des relec- teurs : Stephane Legros (Spécialiste senior en santé—WBIHD) et Ousmane Bangoura (Spécia- liste senior en santé, AFTH2), ainsi que d’Alexandre Abrantes (Directeur sectoriel, AFTH2), Tonia Marek (Spécialiste principale en santé- AFTH2), Alex Preker (Economiste principal en santé, HNP), Anne-Maryse Pierre-Louis (Spécialiste principale en santé, AFTH2).

Cette étude n’aurait pu se faire sans la participation de tous ceux qui oeuvrent pour la santé au Mali, qu’ils soient du Ministère de la Santé, de ses Directions et Services, partenaires nationaux et internationaux, professionnels publics ou privés. Nos remerciements vont tout d’abord au Ministère de la santé et au bureau local de la Banque mondiale qui nous ont aidé dans la réalisation de cette étude, en facilitant une rencontre avec tous les partenaires de la santé (réunion du 7 mai 2004) et en préparant avec soin l’organisation des visites dans les districts de santé.

Nous tenons également à remercier l’ensemble des partenaires, professionnels et personnali- tés rencontrés1 tant à Bamako, que dans les districts de Fana et de Kati qui, en nous recevant, nous ont consacré tout le temps nécessaire avec amabilité, efficacité et intérêt, tout en mettant à notre disposition tous les documents et données dont nous avions besoin.

Les auteurs adressent aussi leur remerciements particuliers à Aline Cabal (AFC15) et Nicole Hamon (AFTH2) pour la relecture de ce document et l’édition finale ainsi qu’à Elsie Maka qui a conduit le processus de production et d’impression du rapport.

Enfin David Craig, Directeur des opérations pour le Mali a montré un intérêt constant à la fois pour la conduite de ce travail mais aussi pour ses résultats. Afin d’en permettre la meilleure diffusion possible, il a mobilisé les financements nécessaires à cette publication. Les auteurs de ce travail lui en sont particulièrement gré de son appui.

xi Liste des abreviations

ASACO = Association de santé communautaire CMDT = Compagnie Malienne pour le Développement du Textile CSAR = Centre de santé d’arrondissement revitalisé CSCOM = Centre de santé communautaire CPN = Consultation prénatale DCI = Dénomination commune internationale FAM = Fonds d’aide médicale FENASCOM = Fédération nationale des associations de santé communautaire GIE = Groupement d’intérêt économique IEC = Information, éducation et communication INPS = Institut national de prévoyance sociale PEV = Programme élargi de vaccination PMA = Paquet minimum d’activités PPM = Pharmacie populaire du Mali PNUD = Programme des Nations-Unies pour le Développement PRODESS = Programme de développement sanitaire et social PSPHR = Projet santé, population et hydraulique rurale RAC = Réseau autonome de communication SOU = Service obstétrical d’urgence UTM = Union technique malienne VAT = Vaccination antitétanique

xii Résumé analytique

’utilisation des services de santé de pre- premier niveau (urbains et ruraux) dont l’ob- mier niveau en Afrique reste très faible jectif était de confronter ce qui se dégagerait de malgré les efforts importants qui ont la littérature avec ce qu’on pouvait observer. L été consacrés, depuis plus d’une décen- Comparé aux systèmes de santé des pays nie, pour renforcer l’offre de soins. Un grand environnants, le système de santé malien pré- débat s’est instauré sur les facteurs de cette sente une grande particularité. Tout d’abord, si faible utilisation, les uns incriminant principales services de santé de second (niveau des dis- lement la tarification, les autres montrant que tricts) et de troisième niveaux (niveau régional les déterminants négatifs vont bien au-delà de et national) sont essentiellement publics, ceux cette seule tarification. L’objet de cette étude du premier niveau (villages) sont de type privé est de faire le point sur la question afin d’une communautaire à but non lucratif. Le secteur part d’identifier les facteurs tant négatifs que confessionnel et privé libéral est peu déve- positifs de l’utilisation de ces services en loppé. Ensuite, bien que les services de premier Afrique sub-saharienne et plus particulière- niveau relèvent du secteur privé communau- ment au Mali et d’autre part, de faire des pro- taire, l’Etat est omniprésent et intervient tant positions concrètes et réalisables pour amélio- dans la création des aires de santé, que dans la rer l’utilisation de ces services au Mali. programmation des activités des centres qu’il La démarche s’est déroulée en deux temps. planifie sans laisser beaucoup de manœuvres Le premier temps a été celui de la collecte la aux communautés. plus exhaustive possible de toute l’information Ce secteur privé communautaire (dans le disponible. Une revue systématique de la litté- sens où la population gère le centre de santé) rature sur l’utilisation des services de santé de assure donc les soins de premier niveau et est premier niveau au Mali et dans les pays de la appelé à référer vers les centres publics de santé sous-région, incluant les études sur la demande de district (appelés centres de santé de réfé- de soins et sur l’offre de soins, a été menée. rence) selon un schéma proposé, les cas qu’il ne Cette revue a été complétée par le recueil sur peut traiter. Malgré l’accroissement important place, au Mali, de documents (rapports, de l’offre de ce type de soins (le nombre de études) et données disponibles. Le second centres de santé est passé d’environ 340 en temps a été consacré à la visite de six centres de 1998 à plus de 800 en 2003), et donc l’amélio-

1 2 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali ration de l’accessibilité géographique aux population de certains villages à ne pas utiliser soins, l’utilisation des structures est restée le CSCOM de l’aire de santé dont elle dépend. faible et est inférieure à 0,25 contact par habi- Du côté de l’offre des services, plus spécifi- tant et par an. Quelles en sont les raisons ? quement au Mali, les facteurs limitant son Il ressort de la littérature, tant sur l’Afrique fonctionnement sont en premier lieu la mau- qu’au Mali que du 2 le facteur financier, bien vaise entente entre le personnel des CSCOM et que présent, n’est pas, sauf pour la partie de la les membres des ASACO, qui ont pour mis- population la plus pauvre, le facteur bloquant sion de gérer les centres de santé et qui inter- l’utilisation de ces services. Les principaux fac- férent à mauvais escient, la mésentente entre le teurs bloquant cette utilisation sont avant tout personnel et l’absence d’autorité du respon- l’absence de qualité, tant perçue, (tels la non sable du centre de santé qui se trouvera inca- disponibilité en médicaments à moindre coût, pable d’exiger de son personnel un comporte- le mauvais accueil, l’attitude méprisante et ment correct. La faible ou mauvaise capacité condescendante du personnel soignant, les de gestion des ASACO, l’absence de motiva- pratiques illicites et la malhonnêteté du per- tion du personnel, liée à l’instabilité de leur sonnel), qu’objective (telles la faible compé- statut, à leur faible rémunération et à leur tence du personnel de santé ou encore la non absence de plan de carrière sont d’autres fac- application des règles classiques de conduite teurs qui entravent le bon fonctionnement des thérapeutique). Un certain nombre d’études, structures. notamment celles menées au Mali, ont en effet A contrario, le dynamisme des membres des montré une élasticité prix négative, mais rela- ASACO, allié à la personnalité et l’engagement tivement modérée qui tend à disparaître du chef de centre, a un impact positif sur le lorsque la qualité perçue ou objective est fonctionnement des CSCOM. introduite. Ainsi, malgré un fort d’analphabé- Les enquêtes de terrain, tout en confirmant tisme et une assez grande asymétrie de l’infor- ce que la littérature avait révélé, ont mis en mation, les usagers réagissent, à leurs détri- avant quelques éléments supplémentaires ments, à une offre médiocre en se détournant comme ceux qui ont permis de déterminer ce du système en compensant par un recours à qui concourt à renforcer ou à susciter le dyna- l’automédication, au secteur traditionnel ou misme de certaines ASACO. Ainsi, il s’est avéré encore au secteur privé à but lucratif lorsqu’ils que ce dynamisme tient parfois à la personna- en ont la possibilité. Et dans le même sens, lité et/ou au niveau d’éducation de quelques d’autres études ont mis en évidence la volonté uns des membres des ASACO qui ont décidé de la population à payer pour des soins de d’offrir un centre viable à leurs concitoyen ; qualité. Les autres facteurs empêchant une qu’il est issu dans d’autres cas d’une longue forte utilisation des structures concernent la tradition d’entraide et de cohésion villageoise ; faible accessibilité géographique et le noma- qu’il est enfin stimulé par la présence de parte- disme de la population dans les zones déser- naires qui ont su alimenter la dynamique villa- tiques à faible densité de population, la per- geoise et proposer des activités de développe- ception de la nature de la maladie, et plus ment qui impliquent la population. Cela a spécifiquement pour les activités préventives, permis de rendre les recommandations plus la faible circulation de l’information, le directement opérationnelles. manque de sensibilisation (on ne recourt pas si Les recommandations impliquent diffé- on n’est pas malade), le statut de la femme et rents acteurs dont l’Etat et les ASACO, mais de l’enfant dans la société. Un autre facteur, également les agents d’autres secteurs tels moins fréquent, est la mésentente entre les vil- ceux du ministère de l’éducation, de l’emploi lages d’une même aire de santé qui conduit la ou de la décentralisation. Les priorités Résumé analytique 3 concernent la nécessité d’améliorer le fonc- pouvoir recruter un personnel de qualité origi- tionnement des ASACO et la qualité (tant naire de la région. structurelle que relationnelle) des services Elles soulignent à quel point il est important offerts. Le premier point demande de former de redéfinir le rôle de chacun des acteurs du les membres des ASACO à la gestion et d’in- système, d’inclure dans le cursus de formation citer le ministère à exercer un rôle de du personnel médical et paramédical des contrôle par un système d’accréditation. modules relatifs à la gestion, à la communica- L’amélioration de la qualité exige en premier tion, à la relation soignant/soigné, de revoir lieu l’implication forte du ministère qui doit l’exigence de qualité de ces formations et les là encore exercer un rôle de contrôle, mais modalités pour l’instaurer. En plus de ces aussi d’information et d’éducation, notam- actions, une réflexion sur l’IEC devrait ment du personnel. Les autres acteurs impli- conduire à revoir les messages, les media et sur- qués sont le ministère de l’éducation à tra- tout les publics cibles, en particulier pour la vers les instituts de formation du personnel santé de la reproduction afin de stimuler la médical et paramédical. demande en levant certains blocages culturels. L’instabilité du personnel est une autre prio- La mise en œuvre de ces quelques recom- rité à régler qui demande que soit appliqué en mandations figurant dans un tableau synthé- premier lieu le code du travail, mais aussi de tique les classant par ordre de priorité (voir : revoir le mode de rémunération du personnel synthèse et hiérarchisation des recommanda- (tâche des ASACO avec l’aide d’association) et tions) permettrait de s’engager vers la voie à plus long terme de créer ou décentraliser les d’une confiance restaurée, gage d’une meilleure écoles d’infirmiers et de sages-femmes afin de utilisation des services de santé. Executive summary

rimary healthcare (PHC) facilities are are mainly public, like the entire chain of underutilized in Africa, despite inten- delivery in most countries in the region. sive efforts and investments to Among the private suppliers, faith-based sup- P improve service delivery over the past pliers are few. Although primary care is pri- decade. Debate about the reasons for such vate, it is subject to regulation. The govern- poor attendance is ongoing. Many people ment is in charge of planning both blame high prices (tariffs); others suggest that geographical health coverage and the specific the causes are much more complex. This study national health services delivered. Thus, is intended to give an overview of this ques- communities are largely excluded from the tion in order to (1) identify the positive and decision-making process. negative influences on PHC use in the Sub- Primary health centers (CSCOM) are mana- Saharan Africa, especially in Mali, and ged by an association (ASACO: Association de (2) make some realistic proposals for improv- Santé Communautaire) whose members come ing PHC utilization. from the communities. The centers provide a The study was done in two phases. The first package of basic essential healthcare services. was data collection: reports, available data, lit- Centers refer patients they cannot treat to dis- erature review on PHC facility utilization in trict public health centers (centre de santé de Mali and in the subregion, and health demand référence) following a national referral stan- and supply studies. The second phase consisted dard. However, despite the increased availabi- of six visits to PHC centers (urban and rural) lity and geographical accessibility of primary to compare direct observations and findings level care (from 340 public health centers in from the literature. 1998 to more than 800 CSCOMs in 2003), the The Malian health system is a special case utilization rate is still below 0.25 contact/inha- in the region. Today, primary care services bitant/year. (CSCOM, Centres de Santé Communau- Surprisingly, the literature on the impact of taires) covering the villages are mostly pri- the cost of heath care in Africa and Mali does vate, not for profit, and community based; not explain this low attendance, except for the while the second (district level) and tertiary poorest individuals. The main reason, first and health levels (regional and national hospitals) foremost, is poor quality care, either perceived

4 Executive summary 5

(from the unavailability of essential cheap and lack of a career ladder also hampers drugs, unwelcoming environment, and condes- the effective functioning of health facilities. cending, dishonest, slipshod staff treatment) or Conversely, the synergy between a dynamic objective (low professional skills of the health ASACO organization and CSCOM employees staff and failure to follow treatment proto- committed to good health care can have a cols). Some studies, in Mali, have shown a strong positive impact on a center’s perfor- moderate negative price elasticity, which mance. usually disappears with improvements in qua- Although the field surveys confirmed fin- lity (perceived or objective). Despite high illite- dings in the literature, they also provided some racy and asymmetric access to information, additional information. Reinforcing or enhan- dissatisfied users give up on CSCOMs and turn cing the dynamism of the CSCOM also to self-medication, traditional medicine, or, if depends on: the personality, education attain- they can afford it, private for-profit treatment. ment, and willingness of ASACO members to Others studies have shown people’s willingness provide their people with healthcare facilities; to pay for quality care. existing solidarity mechanisms in the village; Other factors that influence the underuse of and the presence of other partners to support primary care are (1) inaccessibility in the spar- the local dynamic and to include the popula- sely populated northern desert areas where tion in the decision-making process. many people are nomads; (2) type of disease All these elements help provide more accu- and perception of the value of services (espe- rate operational recommendations to the sta- cially preventative services); (3) poor commu- keholders, including: the Ministry of Health nication of information, lack of awareness (MOH) and ASACO, and as well as the Minis- (“only sick people go to health centers”); (4) tries of Education, Employment, and Decen- the inferior social status of women and chil- tralization. Priorities are: improving ASACOs’ dren. Last but not least, disagreements bet- functioning and CSCOMs’ quality of care ween the villages lead villagers to boycott the (technical quality as well as staff behavior and CSCOM designated to cover their area. attitudes). First, ASACO members must receive From the healthcare providers’ vantage training in managerial skills, and the MOH point, factors inhibiting systemic performance should act as a controller through an accredi- in Mali are: tation system. The ministry also has to guaran- • Disagreements between CSCOM staff tee the professional skills of health personnel in and ASACO members. ASACO, charged close collaboration with the ministry of educa- with overall management of the CSCOM, tion and medical and nurse training institutes. micromanages (“interferes too much” in Improving quality demands a strong involve- the daily routine). ment of the ministry that acts as supervisor and • Ongoing conflicts among the healthcare disseminates ratings. personnel because no authority oversees Reducing health staff turnover is another the CSCOM. Lack of a solid supervisory priority. Its solution requires strict adherence structure leaves internal problems unre- to employment regulations and increase in the solved and misbehavior unpunished. healthworkers’ salaries and wages. In the long • Poor ASACO managerial capacity related term, nursing and midwifery schools should be either to lack of skill and education or to created or decentralized to enable the recruit- lukewarm interest in effective management of qualified health personnel within the ment. regions where they will be employed. • The absence of staff motivation linked The recommendations in this report under- with their temporary status, low salaries, line the importance of: 6 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali

• Redefining each stakeholder’s role in the media use, and—above all—population targe- system ting, especially for reproductive health, to • Including in the medical and paramedical modify some cultural biases and stimulate staff curricula specific modules in mana- demand. (See Header Synthesis of recommen- gement, communication and ethics dations for the full prioritized list of recom- • Reviewing training quality requirements mendations.) and their implementation. Acting on these recommendations could On top of these actions, a brainstorming on enhance mutual trust between healthcare pro- information, education, and communication viders and users, leading to improved health should lead to revisions in message content, services utilization. INTRODUCTION

Perspective historique et problématique

Perspective historique santé communautaire (CSCOM), géré, non plus par l’Etat, mais par la communauté à tra- a faillite du système de gratuité des vers une association de santé communautaire soins2, du fait notamment de la faible (ASACO), est inauguré et dès 1990 qu’est créé capacité des pays pauvres à collecter les un groupement d’intérêt économique (GIE) qui L impôts, à redistribuer les ressources, à devait permettre d’assurer l’approvisionne- couvrir les besoins de santé de la population, a ment en médicaments génériques de centres conduit à introduire la participation financière communautaires. Le succès rencontré par ce des usagers. Cette initiative, lancée en 1987 et premier centre de santé, établi dans un quartier appelée ‘Initiative de Bamako’, en permettant pauvre de Bamako, et qui s’est doté très rapi- d’accroître les ressources financières des struc- dement d’une maternité, a conduit à une explo- tures de soins qui assureraient alors en contre- sion de demandes émanant d’autres quartiers partie la disponibilité des médicaments essen- de Bamako. tiels génériques, avait comme objectifs : En même temps, le gouvernement adoptait • d’améliorer l’accès aux soins de santé pri- en décembre 1990, une politique sectorielle maires, définis dans le cadre d’un paquet de santé et de population dont les stratégies minimum d’activités devant être réalisées devaient servir de cadre de référence aux pro- par les services de santé de district ; jets et programmes sanitaires. En 1993, il • d’améliorer la qualité tant des soins que définissait une politique de solidarité pour de l’accueil des usagers grâce à un person- lutter contre toutes formes d’exclusion. Cette nel à nouveau dynamisé ; politique a été mise en place à travers le Pro- • de favoriser la participation communau- jet Santé, Population, Hydraulique, Rural taire au financement des soins. (PSPHR). Le plan décennal de développe- Le Mali s’est montré un pionnier dans cette ment sanitaire et social (PDDSS 1998-2007), approche puisque en 1983 déjà, le principe de adopté en 1998, et basé sur une approche tarification des actes médicaux était instauré programme, se situe dans le prolongement de dans les hôpitaux et était étendu l’année la politique sectorielle et de population et de d’après aux formations sanitaires publiques. la politique de solidarité (voir cadre ci- C’est à partir de 1989 que le premier centre de dessous).

7 8 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali

Stratégies de la politique sectorielle et de population (PDDSS, 1998-2007) ■ faire évoluer la notion de pyramide sanitaire d’une conception hiérarchique et administrative vers une conception plus fonctionnelle à travers un réseau de centres de santé communautaires, le développement des structures de référence et l’amélioration de la qualité des soins ; ■ garantir la disponibilité et l’accessibilité financière du médicament essentiel ainsi que parvenir à la rationalisation de distribution et de la prescription ; ■ développer la participation communautaire à la gestion du système et à la mobilisation des financements du système y compris le recouvrement des coûts ; ■ promouvoir un secteur privé dynamique et complémentaire du système public ; ■ élaborer des cartes sanitaires de cercle sur la base de concentrations optimales de population dans des aires géographiques appelées aires de santé ; ■ différentier les fonctions de soins de santé primaires, de soins de santé de référence et de gestion du système ; ■ réhabiliter et si nécessaire, construire des structures légères de soins comprenant dans un premier temps, un dispensaire, une maternité et un dépôt de médicaments essentiels, dénommés centres de santé communautaires au sein des aires de santé ; ■ organiser la participation de la population dans la gestion, la réhabilitation et la construction des centres de santé communautaires.

Problematique matière de nutrition, d’hygiène, de prévention) et de planning familial (moins de 6 % des Si les réformes entreprises depuis le milieu des femmes utilisent un moyen moderne de contra- années 1980 (autorisation de la médecine pri- ception, EDSM-III, 2003). vée, politique sectorielle, décentralisation, Dans le cadre de l’engagement du MALI etc..) a contribué à l’accroissement substantiel pour l’atteinte des Objectifs du Millénaire, il de l’offre de soins au Mali, l’utilisation des ser- est essentiel d’accélérer l’évolution positive des vices de santé, notamment des structures de indicateurs de santé pour espérer s’en appro- soins de premier niveau, qui bien qu’ayant aug- cher. Une plus forte fréquentation des services menté, reste faible. Elle est passée de 0,16 de santé tant pour les activités de prévention contact/personne/an à 0,23 entre 1998 et 2003 que pour les soins curatifs constitue un des fac- tandis que la proportion d’accouchements teurs clefs d’une telle évolution. assistés est passé de 29 % à 42 % sur la même Conscient de cette situation, le ministère de période (Ministère de la santé 2004). la santé malien, a demandé que la Banque mon- Cette sous utilisation a, d’une part contribué diale conduise une étude avec pour objectifs : à maintenir un état de santé déficient (les quotients de mortalité infantile et de mortalité 1. d’analyser les facteurs (positifs et négatifs) infanto-juvénile sont très élevés, 113 et 229 de l’utilisation des services de santé de pour 1000 naissances vivantes, le taux de mor- premier niveau, notamment par la popu- talité maternelle est de 582 pour 100.000 nais- lation cible des mères et des enfants ; sances vivantes, EDSM-III) et n’a pas, d’autre part permis d’atteindre les objectifs fixés en 2. d’analyser les causes de la sous-utilisation termes d’éducation sanitaire (notamment en de ces services ; Introduction : Perspective historique et problematique 9

3. de faire des propositions concrètes et réa- tant en évidence les facteurs qui bloquent ou listes pour améliorer l’utilisation de ces au contraire favorisent son fonctionnement) services. d’autre part. Les sections suivantes abordent les déterminants de l’utilisation des services Pour répondre à cette demande le plan sui- de santé en Afrique sub-saharienne d’abord, vant a été adopté : la section I expose la au Mali ensuite (section IV). Les études de cas démarche adoptée (méthodologie) pour sont examinés (section V) avant de proposer répondre aux questions posées, la section II les recommandations (section VI). Ce rapport donne un aperçu du financement des soins de est complété par une série d’annexes santé de premier niveau avant que la section détaillant certains éléments, présentés dans les III ne présente la situation actuelle de l’offre différentes sections. et en particulier l’analyse de soins de premier niveau au Mali sous l’as- de la littérature conduite pour étayer le pect quantitatif d’une part, qualitatif (en met- contenu de ce rapport. CHAPITRE I

Méthodologie

e problème de la sous-utilisation des Tout d’abord, plusieurs acteurs oeuvrent services de santé et du médiocre niveau pour l’amélioration de la santé, notamment de des indicateurs de santé est un phéno- la santé maternelle et infantile au Mali : l’Etat, L mène qui inquiète tant les responsables les partenaires extérieurs, les ONG, le privé. au ministère de la santé du Mali que l’ensemble Chacun, a réfléchi sur l’utilisation des services des partenaires qu’ils soient nationaux ou étran- de santé. Il était donc important et nécessaire gers. Pour répondre à cette préoccupation, les d’informer tous ces acteurs afin qu’ils accep- acteurs de la santé ont mené des études et des tent d’une part de mettre à notre disposition la enquêtes, certaines ponctuelles, d’autres plus documentation dont ils disposent, et d’autre globales. Pour ne pas multiplier à l’infini ce part de nous parler de leurs expériences et de genre d’exercice, il est apparu judicieux de faire partager leurs réflexions sur cette question. une synthèse des documents existants (rapports, Ainsi, une rencontre, réunissant l’ensemble articles, notes, tableaux statistiques). Comme des acteurs de la santé3 a été organisée le 7 mai par ailleurs, la sous-utilisation des services de 2004, au Ministère de la Santé, par Mr. Moha- santé (et son corollaire, le mauvais état de santé med Lamine Haïdara (Directeur de la cellule de de la population) est un phénomène général planification et des statistiques). Chacun s’est dans la sous-région africaine, nous avons égale- montré intéressé par l’objectif et le contenu de ment regardé à travers une revue de la littéra- l’étude réalisée par la Banque mondiale. A l’is- ture, l’état de la question. Pour compléter cet sue de cette rencontre, des rendez-vous étaient exercice, nous avons voulu nous rendre sur le pris (voir en fin de document, la liste des per- terrain pour confronter ce qui ressortirait de la sonnes rencontrées), ce qui a permis de ras- littérature avec ce qui se passait sur le terrain. sembler une grande partie de la documentation sur le Mali. Puis, pour identifier les déterminants de Recueil de la documentation et des l’utilisation des services dans la sous-région données (Burkina Faso, Ghana, Niger, Côte d’Ivoire, Sénégal, Mauritanie, Guinée,) et dans quelques Le recueil de la documentation s’est fait de autres pays Africains, (RDC, Kenya, Ethiopie), deux façons. nous avons procédé à une revue systématique

10 Méthodologie 11 de la littérature4. On s’est ici intéressé à l’accès Moteur de recherche de l’OMS aux soins de santé de premier niveau (centres Mots-clés utilisés : ou postes de santé) ainsi qu’aux études portant « health care utilisation », sur la planification familiale ou les soins de « health care access », santé maternelle et infantile dans la mesure où « health services utilization », ces services appartiennent au paquet minimum « health services access », de soins défini par l’Initiative de Bamako. Ont « health care determinants », été exclues de cette revue, les études traitant de « West Africa ». l’accès aux soins de santé de niveaux II ou III, Bornes chronologiques de publication : de aux soins spécialisés et aux pratiques de santé 1995 à 2004 alternatives (médecines traditionnelles, auto- Restrictions bibliographiques : aucune médication, médecines parallèles, etc.). De Revue systématique de périodiques sur la santé même, malgré leur grand intérêt, nous n’avons et le développement : pas retenu les études menées sur l’utilisation Bulletin of the WHO, des services de santé de premier niveau dans les Health Economics, pays d’Asie, d’Amérique Latine et des Health Policy and Planning, Caraïbes. Social Science and Medicine, Bien que les systèmes et les politiques de Health Policy, santé aient pas mal évolué depuis une décennie, International Journal of Health Planning nous avons gardé les études antérieures à 1995, and Management, parce qu’elles montraient à l’analyse que cer- Journal of International Development, tains déterminants de l’utilisation étaient tou- Sciences Sociales et Santé. jours d’actualité en 2003. Littérature grise : rapports de la Banque mon- A partir des mots-clés et des moteurs de diale recherche ci-dessous, une première liste d’une centaine d’articles, a été recensée. Pour préser- L’ensemble des documents, articles, rapports, ver la rigueur scientifique, nous avons procédé données, notes, etc.. utilisés dans cette étude à une sélection de ces documents en rejetant les est répertorié en fin de document (cf. références études qui ne répondaient pas aux critères sui- bibliographiques). vants : • la méthodologie est peu ou mal explicitée ; Enquête sur le terrain • l’approche ou la méthode utilisée comporte des biais ; L’identification des facteurs de l’utilisation des • les conclusions de l’étude ne correspon- services à partir d’une revue de la littérature et dent pas aux résultats présentés. des documents disponibles gagne à être complé- Soixante articles ont finalement été retenus tée par une visite de quelques centres de premier sur la centaine qui a pu être identifiée. L’ap- niveau. Cela apporte un éclairage complémen- proche et les sources utilisées sont énumérées taire complétant les facteurs explicatifs se déga- ci-dessous : geant de l’analyse des travaux antérieurs. Ne disposant que d’un temps relativement court, il Moteurs de recherche utilisés : n’était pas envisageable de tirer un échantillon Abes, représentatif de ces structures. Nous avons pro- Science Direct, cédé par choix raisonné, en concertation avec le Google, Ministère de la Santé et en partant de quelques Medline, constatations et principes simples : 12 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali

• actuellement au Mali, les centres de santé ser que les conclusions tirées pourraient de premier niveau sont quasiment tous l’être pour une grande partie du Mali ; des centres de santé communautaires • les zones (formations) choisies ne (CSCOM) ; devraient pas être celles sur lesquelles • les premières expériences des CSCOM existent déjà des études récentes (notam- ont vu le jour à Bamako, dans des quar- ment Kayes, Ségou, Sikasso, Sélingué) ; tiers non favorisés, elles ont été à la base • les centres de santé doivent avoir suffi- d’une très forte demande de la part des samment d’ancienneté5 ; communautés pour renouveler l’expé- • pour identifier tant les facteurs positifs rience dans des quartiers périphériques, que les facteurs négatifs de l’utilisation, il puis en dehors de Bamako. Un certain est nécessaire d’enquêter dans des struc- nombre d’études et d’évaluations de ce tures à forte et des structures à faible qui, à l’époque (1989-1995) constituait niveau d’utilisation. une expérience positive, a été mené ; • comme le résultat attendu est d’améliorer Après consultation avec les Dr. A. Sogodogo et l’utilisation des centres de premier niveau S. Sidibé du Ministère de la santé, trois districts pour l’ensemble du Mali, l’enquête ne de santé, un urbain (commune VI de Bamako), devra pas se concentrer uniquement sur deux ruraux (Fana et Kati, à 130 km et 25 km Bamako ; respectivement de Bamako) ont été choisis. • l’enquête devra concerner une zone Dans chaque district retenu, deux CSCOM ont urbaine dans un quartier plutôt pauvre et été choisis par les directeurs des centres de santé une zone rurale ; de référence avec pour consigne de retenir un • comme on ne peut pas couvrir tout le ter- centre dont l’utilisation est jugée satisfaisante et ritoire, la zone rurale choisie ne doit pas un centre dont l’utilisation est jugée non satis- être particulière, mais choisie de telle faisante. Chacun de ces centres devait aussi pos- façon qu’on puisse raisonnablement pen- séder une ancienneté de plus de trois ans. CHAPITRE II

Financement des soins de santé de premier niveau au Mali et incidence pour les plus pauvres

es recettes courantes (impôts et taxes Si l’affectation de l’aide extérieure évolue sur les ménages, sur les entreprises, dans le sens des objectifs fixés, il n’en est pas de cotisations sociales) sont au Mali limi- même pour l’allocation des ressources budgé- L tées du fait non seulement du faible taires, dont les montants alloués aux services niveau de vie, mais aussi de la fraude fiscale (la sociaux de base (éducation de base, santé de part des recettes fiscales par rapport au PIB base, alimentation et assainissement) qui pour- était inférieure à 15 % entre 1997 et 2002, la tant atteignent les pauvres, restent insuffisants norme établie par l’UEMOA est un taux supé- et représentaient en 2001, 15 % des dépenses rieur ou égal à 17 %, PNUD, 2002). Or les budgétaires. De même, la part des ressources dépenses de fonctionnement sont importantes d’aide publique au développement, allouées à ce qui limite l’épargne nationale (le taux annuel ces secteurs est du même ordre (PNUD, 2002). moyen de l’épargne était de 12 % du PIB entre L’objectif de l’initiative 20/20, devant per- 1989 et 1998) et donc les possibilités d’investis- mettre d’assurer l’accès des plus pauvres à ces sement. Le besoin global de financement (le services, n’est donc pas encore atteint. taux annuel moyen de l’investissement s’élevait à 20 % du PIB entre 1989 et 1998, PNUD, 2002) s’élevait à près de 250 milliards de Fcfa Financement des soins de premier par an entre 1990 et 1998. Représentant 18 % niveau du PIB, le volume global de l’aide extérieure6 s’élevait à 254 milliards de Fcfa en 1999, à 263 La part des dépenses de santé en pourcentage milliards Fcfa (francs courants) en 2001et est du PNB (de l’ordre de 4 %) ne différencie pas le essentiellement affecté à l’investissement (80 % Mali des autres pays de la sous-région africaine. du budget d’investissement est assuré par l’aide Mais rapportées à la taille de la population, le extérieure,7 PNUD, 2002). La répartition secto- niveau de ces dépenses est faible comparé à la rielle de l’aide a évolué entre 1990 et 2000, au Côte d’Ivoire, le Sénégal et la Mauritanie. On bénéfice des secteurs sociaux (éducation, santé, voit par ailleurs que la population, tout comme hygiène et assainissement) puisque la part de dans les pays voisins, le Sénégal et la Maurita- l’aide qui leur est affectée est passée de 18 % en nie (en 2001) exceptés, supporte plus de la moi- début de période à 34 % en fin de période. tié de ces dépenses (tableau 1).

13 14 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali

Tableau 1 : Dépenses de santé dans quelques pays de la sous-région 1990-97 / 2001 Dépenses de santé en % du PNB Dépenses totales de santé par tête en pouvoir de Pays publiques privées en % du PNB par tête, US$* parité d’achat1990-97) Côte d’Ivoire 1,2 / 1 2,2 / 5,2 3,4 / 6,2 25 / 41 55 Mali 1,9 / 1,7 2,2 / 2,6 4,2 / 4,3 10 / 11 30 Niger 1,4 / 1,4 1,6 / 2,3 2,9 / 3,7 6 / 6 21 Sénégal 2,6 / 2,8 2,1 / 2 4,7 / 4,8 22 / 23 63 Mauritanie 1,6 / 2,6 3,8 / 1 5,4 / 3,6 24 / 12 86 Source : Banque mondiale, 2002, 2004 ; * US$ de 1990-97 / US$ de 2001

Les ressources allouées au secteur de la santé vu sa part diminuer (passant de 23 % à 18 %). au Mali n’atteignent pas le niveau escompté Cette répartition par niveau indique que le d’une part, la population en supporte une part niveau central conserve une forte emprise sur le relativement importante, d’autre part.8 Si l’ob- fonctionnement des services (ainsi 81 % des jectif d’atteindre les plus pauvres peut être crédits centraux sont destinés au fonctionne- compromis par un financement insuffisant de ment et aux médicaments) tout en laissant pen- la santé, la structure du financement peut com- ser que le financement des soins de premier penser ou au contraire renforcer cette insuffi- niveau est fortement supporté par la popula- sance. Qu’en est-il pour le Mali ? tion, comme nous le verrons ci-dessous. Si on examine la structure du budget du Si on examine les accords de financement et ministère de la santé (tableau 2), on note une les cinq années d’exécution du programme de évolution notable. En effet, la part des salaires développement sanitaire et social (tableau non diminue entre 1997 et 2001, passant de 39 % présenté, PRODESS 1998–2002), il apparaît à 28 %, ce qui laisse plus de ressources pour le que : fonctionnement, mais surtout pour l’équipe- • les ressources propres du ministère de la ment et l’investissement (la part de ce poste est santé devaient initialement représenter passé de 8 % à 15 % sur la période). Parallèle- 35 % du financement du PRODESS, ment, on voit que la répartition par niveau 46 % des activités étant financé par les montre que plus de la moitié du budget du dons des partenaires et 19 % sur crédits ; ministère de la santé est affectée au niveau cen- • les fonds mobilisés sur la période tral et que le niveau régional (dont plus de 1998–2002 sont inférieurs de 35 % à ce 90 % du montant a été dépensé en salaires) a que prévoyaient les accords signés, parce

Tableau 2 : Structure du budget du ministère de la santé du Mali entre 1997 et 2001 (en %)* Rubrique 1997 1999 2001 Répartition par type % %% Salaires 39 37 28 Fonctionnement 52 48 57 Équipements et investissements 8 15 15 Répartition par niveau (hors investissement) % % % Central 51 56 59 EPA 27 21 23 Régional 23 23 18 Source : DAF/MSSPA 2002 dans CSR, Banque mondiale, 2003. * Calculé sur les montants exécutés Financement des soins de santé de premier niveau au Mali et incidence sur les plus pauvre 15

Tableau 3 : Types et sources de financement des activités du PRODESS menées en 2002 (en %)* Source % Taux de mobilisation % Principaux types d’activités % Etat 52 50 Extension de la couverture sanitaire 80 Paiement des usagers 8 98 Lutte contre l’exclusion 2,6 Collectivités locales 1 67 Développement des ressources humaines 7,6 Partenaires 38 53 Renforcement institutionnel 8,6 Source : MSSPA, dans CSR, Banque mondiale, 2003. * Calculé sur les montants exécutés

que les taux de mobilisation ont été rela- pauvres et Gao, Kidal, Tombouctou (régions tivement faibles, notamment en ce qui du nord, semi-désertiques) comme faisant par- concerne les crédits dont les 89 % (IDA, tie des régions les plus riches après Bamako. Si BAD et BID) n’ont pas été utilisés ; on considère, comme on le pense, que Gao, • la plus grande part (80 % en 2002, Kidal et Tombouctou sont les régions les plus tableau 3) de ces activités est consacrée à défavorisées, que les régions de Kayes (région l’extension de la couverture sanitaire, par qui reçoit des ressources substantielles du fait l’aide à l’ouverture des centres de santé de d’une émigration importante et très bien struc- premier niveau (CSCOM) qui doivent turée, mais dont les flux financiers ne sont pas passer de 347 en 1998 à plus de 700 en bien comptabilisés), Koulikoro et Ségou 2004 ; (région de riziculture irriguée) comme des • moins de 3 % est destiné à la lutte contre régions de niveau intermédiaire, alors, la l’exclusion ; dépense publique de santé par région est, en • par l’intermédiaire du paiement des usa- dehors de Bamako et de Sikasso qui reçoivent gers, les ménages ont contribué en 2002 plus qu’elles ne le devraient compte tenu de pour environ 8 % à ces activités comme le leur niveau de vie, moins inégalitaire qu’on montre le tableau 3. Si l’on tient compte pourrait le penser. Cependant, une seule année des taux de mobilisation, la part de finan- est insuffisante pour confirmer ce résultat, on cement des ménages est passée à 14 %. peut aussi supposer que 1999 était pour Tom- Par ailleurs, l’examen des dépenses bouctou et Mopti, dont les postes investisse- publiques (CSR, 2003) montrait une certaine ment et médicaments (pour Tombouctou) sont inégalité de répartition (du simple au double) importants, l’année de réhabilitation ou de entre les régions en 1999 (tableau 4), si on se création de nouvelles structures de premier base sur le critère de taille de la population. niveau. Il serait donc souhaitable de construire Tombouctou reçoit ainsi plus que toutes les un tableau présentant les dépenses publiques autres régions (1746 Fcfa par habitant) juste par région sur une période pluri-annuelle. derrière Bamako (1867). Les régions les moins Si les accords de financement pour l’exécu- favorisées sont celles de Kayes, Koulikoro et tion du PRODESS permettaient de s’assurer a Ségou (moins de 920 Fcfa par habitant). Il est priori de la part de chacun des acteurs dans le cependant pour l’instant impossible de lier le financement de la santé, la contribution des niveau de ces dépenses au niveau de vie des ménages n’apparaissait pas dans ces accords habitants dans la mesure où l’enquête malienne dans la mesure où cette part n’est pas une de conjoncture économique et sociale négociation, mais un résultat a posteriori, (EMCES) a été contestée parce qu’elle condui- dépendant en outre de l’utilisation des struc- sait à des résultats apparemment aberrants, tures de soins. classant Sikasso (région cotonnière et agricole Ainsi, les structures de premier niveau, après riche) dans le groupe des régions les plus un investissement initial (bâtiments, équipe- 16 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali

Tableau 4 : Dépense publique de santé par habitant par grand poste de dépenses, en 1999 (Fcfa) Poste de dépenses Bamako Gao/Kidal Kayes Koulikoro Mopti Ségou Sikasso Tombouctou Salaires 580 431 222 342 171 267 193 301 Médicaments 776 477 333 386 309 413 553 783 Investissements 511 447 190 190 746 182 265 662 Total 1867 1355 745 918 1226 862 1011 1746 Source : CSR, 2004. AFRHDWPS No. 56. ment, dotation initiale en médicaments, pour tous les actes ou à la seule consultation plus de détails, voir le chapitre suivant), assuré curative et à l’accouchement ; par le ministère (ou par les partenaires), fonc- • la vente de médicaments et de consom- tionnent uniquement grâce à leurs ressources mables ; propres issues de la tarification des soins et de • l’aide extérieure que ce soit au niveau la vente des médicaments. L’utilisation adé- communautaire, national, ou internatio- quate de ces structures est donc vitale pour leur nal. viabilité. C’est d’ailleurs pour cette raison que Les deux premiers types de ressources sont l’autorisation d’implantation de ces structures destinés à prendre en charge le personnel du est normalement assujettie à un critère de taille centre, d’assurer les activités de prévention en de population de référence (au moins 5.000 stratégie avancée, d’assurer l’entretien et le habitants) au-dessous de laquelle, la structure renouvellement du petit équipement (ciseaux, ne dispose pas d’une clientèle potentielle suffi- stéthoscope, balance etc..), de régler les charges sante pour sa viabilité. du centre s’il y a lieu (eau, électricité, carbu- Les recettes des centres de premier niveau rant) et la propreté du centre, d’assurer une proviennent de quatre sources différentes per- prise en charge des indigents et de contribuer mettant d’assurer le fonctionnement et d’in- au partage des coûts en cas d’évacuation ou de vestir. référence. Le troisième poste est destiné au Les ressources de base d’un centre de pre- renouvellement du stock de médicaments et mier niveau sont : des consommables. Les bénéfices tirés de cette • le carnet d’adhérent, conçu initialement vente doivent permettre de constituer des comme un système de pré-paiement, mais réserves pour investir. qui dans les faits a été quasiment aban- Les centres bénéficient de ressources addi- donné. Un seul des six centres que nous tionnelles provenant des programmes natio- avons visités a maintenu ce système et les naux ou de projets des différents partenaires études menées par ailleurs montrent que (ONG, UNICEF, voir annexe VIII, monogra- ce système est peu appliqué (Ramanana phie de quelques CSCOM) qui permettent de Rahary 2004 ; Sanogo 2001) notamment réactiver ou d’assurer les activités en stratégies parce que la population y est réticente et avancées (de la mère et de l’enfant) ou plus spé- n’en voit pas l’intérêt ; cifiques (lutte contre le paludisme, le SIDA). • la tarification des actes. Le tableau 5 L’aide est aussi largement dédiée aux investis- montre les niveaux de tarification des sements immobiliers et en équipements. actes, qui reste abordable. Même si le sys- Tout comme pour l’analyse de l’activité par tème d’adhésion n’est pas en place, la plu- structure, l’analyse des flux financiers de ces part des centres ont gardé un système de structures ne peut être directement dressée à double tarification en fonction de l’appar- partir des données disponibles au niveau cen- tenance ou non à l’aire de santé qui s’ap- tral et ce pour deux raisons. Tout d’abord, lors- plique différemment selon les centres : à qu’elles existent, ces données sont synthétisées Financement des soins de santé de premier niveau au Mali et incidence sur les plus pauvre 17

Tableau 5 : Exemples de tarification (en Fcfa) pratiquée dans les CSCOM en 2004 Commune VI de Bamako CSCOM de Banankabougou Faladié CSCOM de Sogoninko Acte adhérent non adhérent adhérent non adhérent Carte d’adhérent 1000 (par an) 1000 (par an) Consultation curative 300 600 300 600 Soins infirmiers 500 500 Incision 750 750 perfusion 250 250 350 350 CPN 500† 500† 300† 300† Accouchement 1250* 1500* 3000* 3000* Déclaration naissance Vaccination enfant Vaccination femme Planning familial 300 le carnet ; plaquette de pilules = 100 ; solution injectable = 300

District de Fana CSCOM de Falako CSCOM de Djoumanzana Acte aire de santé hors aire aire de santé hors aire Carte d’adhérent pas de carte pas de carte Consultation curative 300 500 300 500 Soins infirmiers 500 1000 500 750 CPN 400† 600† 500† 750† Accouchement 2440* 3440* 1250* 2250* Déclaration naissance 450 450 450 450 Vaccination enfant 250 250 Vaccination femme 150 150 Planning familial Gratuit, préservatif = 3 pour 50 Fcfa, confiance = 300 Fcfa tous les trois mois

District de Kati CSCOM de Sanankoroba CSCOM de Soninkéry Acte aire de santé hors aire tarif unique Carte d’adhérent pas de carte pas de carte Consultation curative 300 600 300 Soins infirmiers incision 600 1200 CPN 600† 1200† 500† Accouchement 2800* 4800* 2500* Déclaration naissance Vaccination enfant 300 300 Vaccination femme Planning familial 300 600 Source : notre enquête. † carnet qui donne droit ensuite à toutes les consultations en CPN gratuites ; *acte (qui oscille entre 1250 et 2000 Fcfa selon le centre et dont le prix double quasiment si la femme accouche à domicile, mais demande l’intervention de la sage-femme ou matrone) plus vaccination antitétanique, gant et seringue. au niveau du district et parviennent alors au niveau du district est informatisée. Ensuite, niveau central appauvries du niveau de base, toutes les structures de santé de premier niveau alors même que la gestion des ces données au ne sont pas à même de présenter des docu- 18 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali ments comptables rigoureux faute le plus sou- dans la construction ou la réhabilitation des vent d’une formation adéquate des gérants des structures de premier niveau, comme nous le centres et des membres des ASACO. Pour obte- verrons dans la section III. Cependant, il reste nir ces flux financiers et évaluer le montant des à se demander si ces investissements bénéfi- recettes et la viabilité des centres, il faut se cient à la population ciblée (celle des zones rendre dans les structures de base. C’est la rurales, et notamment parmi elle, les plus démarche adoptée par les partenaires tels MSF, pauvres) dans le sens où on observerait un PSF lorsqu’ils désirent évaluer cette viabilité accroissement de l’accès aux soins et une amé- financière (Traoré, Camara et Thomé 2002 ; lioration de l’état de santé. Ramanana Rahary 2004). A partir de quelques études menées dans ce sens, il apparaît que : • il est impossible, à partir des documents Incidence sur les plus pauvres comptables des centres, d’estimer la part de subvention venant de l’Etat ou des col- En l’absence de financement alternatif consé- lectivités territoriales (Ramanana Rahary quent (nous verrons plus loin que le système 2004) ; formel de solidarité organisée est encore peu • il est très difficile d’évaluer le système des développé) et d’une organisation adéquate cotisations et du taux de recouvrement : pour la prise en charge des plus pauvres (pour- la comptabilisation de la vente des tickets tant un des objectifs du PRODESS), les de consultation laissant à désirer (Rama- ménages financent la quasi totalité de leurs nana Rahary 2004) ; dépenses de santé. Ainsi, la contribution des • que la viabilité financière est plus difficile ménages au financement de la santé ne se limite à atteindre dans le nord du pays du fait, pas au seul paiement par les usagers des pres- en autres choses du nomadisme et de la tations faisant l’objet d’une tarification. faible densité de population. L’Etat est Les études qui ont été menées sur la plus présent qu’ailleurs dans le fonction- demande de soins au Mali montrent que le nement des centres : 90 % des chefs de poste le plus important des dépenses des soins poste des centres de premier niveau sont de santé des ménages reste celui des médica- ainsi à la charge de l’Etat (Sanogo 2001). ments qui représentent plus de 80 % de ces Ainsi, la faiblesse des données disponibles ne dépenses (tableau 4 ; Juillet 1999 ; Fournier et permet pas de dresser un véritable tableau des al. 2002 ; Mariko 2003 ; Cissé 2004a ). flux financiers qui déterminerait la part de L’étude de Juillet menée à Bamako en chaque type de ressources dans le financement 1996, montrait, d’une part, que plus que la global des centres de premier niveau et leur tarification c’est le coût supposé de l’ordon- emploi. La mise en place d’un système d’infor- nance qui constituait une barrière à l’accès mations qui permette de recueillir de telles aux soins modernes des plus pauvres, et que informations paraît d’autant plus nécessaire les revenus jouaient un rôle en intervenant que la politique qui sera présentée dans les sec- sur la décision de recours (les ménages les tions suivantes a favorisé la transformation des plus pauvres pratiquant plus l’automédica- centres de santé en CSCOM dont l’autonomie tion que les autres). Elle montrait par ailleurs implique une action volontariste des pouvoirs que la libéralisation du secteur sanitaire avait publics conduisant à une consolidation des joué un rôle positif dans la décongestion du comptes. système de santé de la capitale puisque les Sur la période 1998–2002, le Mali a fourni ménages les plus pauvres avaient plus recours un gros effort en termes d’extension de la cou- aux structures de santé de premier niveau que verture sanitaire, notamment en investissant les ménages plus favorisés ou riches qui utili- Financement des soins de santé de premier niveau au Mali et incidence sur les plus pauvre 19 saient plutôt les services de santé spécialisés limites de l’objectif de l’amélioration de l’accès privés à but lucratif. réel aux soins. Une politique mieux focalisée Cissé (2004a), analysant les données issues sur les mécanismes de lutte contre l’exclusion d’une enquête menée sur les dépenses de santé passant par une plus forte redistribution des auprès de 1800 ménages à Bamako, conclut richesses répondrait davantage à cet objectif que les pauvres contribuent plus au finance- avec toute fois une forte limite structurelle ment de la santé que les riches. Il montre ainsi découlant de la faible proportion des ménages que les 20 % des ménages les plus pauvres riches dans la population totale. (dont les revenus représente 5 % de l’ensemble des revenus des enquêtés) contribuent pour Tableau 6 : Dépenses privées de santé au 30 % au financement des soins tandis que les Mali par poste en 1994 (en milliards de FCFA). 20 % les plus riches (70 % de l’ensemble des Montant Pourcentage revenus) y contribuent pour moins de 20 %. Ce résultat n’est pas étonnant puisqu’il découle Frais de consultation 0.9 3.1 % (secteur public) du produit de la tarification à l’acte par le volume d’utilisation lié à la taille de la popula- Soins dans le secteur 1.5 5.1 % privé et le secteur tion de référence. Seule une puissante redistri- informel de santé bution verticale pourrait compenser cet état de Dessous de table et 1 3.4 % fait : or celle-ci passerait par une forte ponction autres frais illicites sur les revenus des plus riches au bénéfice du Médecine traditionnelle 1 3.4 % financement des services de santé pour les plus Médicaments modernes 24.8 84.9 % pauvres. Total des dépenses 29.2 100 % On voit ainsi que l’extension de la couver- de santé des ménages ture sanitaire par l’amélioration de l’accès géo- Source : MSSPA, 1997, in CSR, 2003. * Source : Plan Cadre des graphique aux structures de soins, qui semble Nations-Unies pour l’Assistance au Développement 1998-2002 avoir été la priorité affichée du ministère de la (affectation des dépenses en 1994). Note : Les dépenses de santé sont calculées en utilisant les santé (80 % du financement du PRODESS y coefficients budgétaires fournis dans le rapport de l’EMCES 1994, était affecté), a pu toucher rapidement les appliqués aux dépenses totales par tête. CHAPITRE III

Situation de l’offre de soins de premier niveau au Mali

Schema d’ensemble comprise entre 5000 habitants et 15000 habitants. A Bamako, les aires de santé sont les ’offre de soins au Mali comprend des communes. Pour assurer la continuité des structures de premier niveau (princi- soins de qualité, chaque centre de santé de pre- palement privées à but non lucratif, mier niveau est en relation avec le centre de L les centres de santé communautaire référence auquel il est rattaché et vers lequel il (CSCOM), les centres confessionnels et asso- référera les cas qui dépassent sa compétence ciatifs, et des cabinets privés à but lucratif), de (évacuations). A cette fin, chaque CSCOM second niveau avec les centres de santé de devrait être équipé d’un réseau autonome de référence (dans les districts de santé) et des communication (RAC) pour avertir, en cas structures de troisième niveau comprenant les d’évacuation, le centre de santé de référence hôpitaux (régionaux et nationaux) et les cli- qui enverra son ambulance. Par ailleurs, pour niques privées (principalement à Bamako). alléger le coût des évacuations à la charge des Des structures spécialisées complètent cette usagers, deux systèmes ont été mis en place et offre. consistent : La politique sectorielle de santé s’est fixée • au versement, par les ASACO, d’une coti- comme objectif de réduire la mortalité et la sation mensuelle au centre de santé de morbidité des mères et des enfants, en cher- référence pour la constitution de kit d’ur- chant à assurer à la population l’accessibilité gence ; géographique et financière à des services de • au partage des coûts sur une base théo- qualité. Pour ce faire, des outils ont été mis en rique de 40 % à la charge des patients, place dont un découpage sanitaire du pays et 30 % des ASACO et 30 % du centre de le renforcement des liens entre les structures référence. (communautaires) de premier niveau et les structures (publiques) de second niveau. Les centres privés (confessionnels ou non) de A la base, se trouve le CSCOM, qui, en zone premier niveau sont pour l’instant en dehors de rurale, dessert plusieurs localités distantes de 0 ce schéma, bien qu’il y ait quelques exceptions à 15 km, au plus, couvrant une aire de santé (comme par exemple le cabinet privé médical dont la population totale est théoriquement de Markacoungo, district de Fana).

20 Situation de l’offre de soins de premier niveau au Mali 21

Centres de santé communautaires moins onéreux grâce aux médicaments essentiels, ainsi rendus disponibles (Mariko 1993). Historique Puis dans le cadre de la politique sectorielle, les CSCOM ont été reconnus pour Avant 1989, l’offre de soins de premier niveau assurer le premier niveau de contact entre les se limitait aux seules structures publiques, les individus et le système de santé. Une conven- centres de santé d’arrondissement revitalisé tion d’assistance mutuelle (cf. annexe I) est (CSAR). L’autorisation de l’exercice privé de la passée entre le ministère de la santé et les médecine en 1985 puis l’adoption de la poli- ASACO qui gèrent les centres. L’Etat participe tique sectorielle en 1990, va progressivement alors au financement de la réalisation du contribuer à une profonde modification de CSCOM sous certaines conditions (effectif l’offre de soins de premier niveau au Mali. minimum de population à desservir pour Cette évolution permit en 1989, d’accéder assurer la viabilité financière du centre et au souhait de la population de Bankoni (quar- engagement de la communauté à prendre en tier pauvre de Bamako) de créer son centre de charge 25 % du coût des investissements. santé, structure privée sans but lucratif, avec Parallèlement, les centres de santé d’arrondis- du personnel qu’elle recruterait. Du fait de la sement (CSAr),9 avaient été maintenus. Pour volonté de cette population et de la forte ne pas les pénaliser, l’Etat décida de les « revi- motivation du personnel, notamment du taliser »,10 et leur accorda les mêmes condi- jeune médecin, le centre de santé fut géré avec tions que les CSCOM, tout en maintenant le succès par les habitants regroupés en associa- personnel en place (Blaise et al. 1997). Puis, tion (ASACOBA, association pour la santé progressivement, ces centres ont été transfor- communautaire de Bankoni). L’organisation més en CSCOM et ont donc été pris en charge du centre et l’offre des prestations correspon- par la communauté, une fois l’ASACO créée drant aux attentes de la population étaient (MSP, PPDSS 1998-2007). négociées entre le médecin et l’ASACO. Le système d’adhésion, mis en place (ne pouvait Aussi, si les premiers CSCOM, ont été créés sur être adhérent que les habitants du quartier), une dynamique de quartier (Bamako), villa- induisait un tarif différencié. Au départ, les geoise (région de Sikasso) ou associative (asso- activités du centre de santé se réduisaient à la ciation d’immigrés, région de Kayes), les autres consultation curative, menée par le médecin (plus de la moitié en 1998) sont d’anciens chef du centre et à la vente de médicaments en CSAR ou des CSCOM planifiés dans le cadre génériques (grâce à un approvisionnement de projets (PSPHR, SSP-Ségou, SSP-Sikasso auprès du GIE). Sous la pression des habitants etc..) ou du plan de développement sanitaire,11 du quartier satisfaits par l’activité du centre, et répondent rarement à un engagement spon- une maternité fut ouverte et une sage-femme tané de la communauté. Cette approche mérite recrutée. d’être soulignée car elle a crée une situation Le succès de ce centre, nommé CSCOM, a unique et paradoxale, en Afrique Sub-saha- débouché sur un mouvement de création rienne, où l’offre de soins de premier niveau d’autres centres de santé communautaires. quasi exclusivement privée est largement sous L’initiative est alors venue soit de jeunes méde- la coupe des pouvoirs publics. cins qui avaient vu, avec l’exemple de Bankoni, la possibilité de trouver un travail rémunéra- Personnel teur et motivant, soit comme dans le cas de Bankoni, des habitants d’autres quartiers, qui Du fait de l’histoire de la création des CSCOM, constataient que l’accès aux soins pouvait être une partie du personnel12 de ces structures est 22 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali toujours fonctionnaire, les autres sont des sala- diplômé d’Etat (bac + 3ans) et 38 % par un riés des ASACO ou des mairies. infirmier de premier cycle (BEPC + 3 ans). Alors que le profil minimum du personnel Bien que le nombre de médecins ait aug- d’un CSCOM, défini en 1998 (PDDSS 1998- menté depuis 1997 (tableau 5 et 6)15 l’examen 2007), devait être un infirmier diplômé d’Etat de la situation en 2002 et 200316 montre que (comme chef de poste), une matrone (comme le problème de l’affectation du personnel, responsable de la maternité) et un gérant de notamment des médecins et des sages-femmes dépôt de médicament,13 les données sur le per- hors de Bamako et celui de la qualification du sonnel montre que ce profil minimum est loin personnel des centres de premier niveau est d’être atteint en 2003. Car si les médecins sont toujours d’actualité. très peu nombreux (18 % des centres ruraux14 En 2000 (van Dormael et Dugas 2000), le en ont un), c’est également le cas pour les infir- Mali comptait 1134 médecins dont 675 se miers diplômés d’Etat (on compte 239 IDE trouvaient dans la fonction publique, essentiel- pour 930 centres, soit 26 % en 2003). Plus de lement affectés dans les structures de second 40 % des centres sont dirigés par un infirmier niveau et dans les hôpitaux ainsi que dans les de 1er cycle et 11 % par un aide-soignant ou équipes cadres au niveau des districts sani- une matrone (DNS, 2003). Ces chiffres natio- taires, régional, national (ils étaient 543 en naux masquent des disparités régionales qui ont 1997 ; tableau 1). Tandis qu’en 1997, 64 % été relevées par des enquêtes spécifiques. Des des sages-femmes, 58 % des médecins et 42 % études réalisées en 1997 sur les CSCOM (Nza- des infirmiers (IDE et 1er cycle) exerçaient à payeke 1997 ; Blaise et al. 1997 ; le Population Bamako, toutes structures confondues (tableau Council 1998, cité par van Dormael et Dugas 1), cette répartition inégalitaire entre Bamako 2000) soulignaient toutes la faible qualification et le reste du Mali ne s’est guère améliorée, sauf du personnel dans les structures de premier peut-être au niveau des structures de second niveau. Par exemple, l’enquête menée par le niveau en ce qui concerne les médecins. Ainsi, Population Council dans 81 centres de premier en 2002, 32 % des médecins, 66 % des sages- niveau situés dans cinq régions (Kayes, Kouli- femmes contre 23 % des infirmiers (IDE et 1er koro, Sikasso, Ségou, Mopti) du Mali, indiquait cycle) exerçaient à Bamako dans les structures que 7 % seulement de ces structures étaient de 1er et 2ème niveau. Ces proportions sont dirigées par un médecin, 47 % par un infirmier encore plus parlantes lorsqu’on s’intéresse aux Tableau 7 : Répartition des formations de premier niveau et du personnel par région en 1997 et 1998 Nombre de structures Régions Population† Médecins* Sages-femmes* Infirmiers* de 1er niveau en 1998 en 1996 1997 1997 1997 Kayes 1 286 972 34 14 141 63 Koulikoro 1 443 316 31 29 138 56 Sikasso 1 699 473 45 18 196 83 Ségou 1 623 473 42 22 158 66 Mopti 1 481 331 34 16 144 42 Bamako 809 552 313 220 663 34 Tombouctou 515 300 26 9 80 2 Gao 431 465 18 15 74 1 Total 9 190 846 543 343 1594 347 Source : † PDDSS, 1998-2007 ; Rapport « Etude sur le financement du système de santé au Mali, 1997 » *Personnel travaillant dans les régions (toutes structures confondues 1er, 2ème 3ème niveau) ; Infirmiers = IDE et 1er cycle. Situation de l’offre de soins de premier niveau au Mali 23 u a s e r e e l e v c d i 3 3 3 1 1 8 1 9 4 9 i y 5 9 3 3 7 3 3 9 5 5 n m s c 1 7 1 r e i r e f e m r n è 1 u I 2 t t c e u r r e t 1 s e s 2 5 7 9 6 7 8 3 2 7 d E 7 7 8 6 2 9 8 4 3 e D s l 5 1 I e r s u n t c a u d r t t s n s s - a e l s e l 7 8 8 3 3 6 8 9 3 1 d e i m 2 2 2 4 1 1 2 4 l g a 5 3 e m a v n e S f a n r o t s l r e e p n s u n n i d o c 1 7 6 6 8 8 9 3 5 7 l s 3 3 5 6 1 5 4 6 4 e a r t 4 1 d e o é T p M u d n o r e i l e t i c i 4 1 9 0 1 2 1 0 4 6 t y m 4 7 9 2 5 3 7 3 1 9 r r c u 5 i a r a f e e n p I 1 v é i r n t r e e 1 , e n d o 5 3 4 6 5 3 7 4 6 7 E i s 1 5 5 3 1 5 2 7 7 D e g 3 I r é u r t c r u a r t p s s - s e u s 9 9 6 1 4 2 6 5 0 8 e e a m 1 4 8 g d 2 1 e m a l v e S i e f n n n r o e s i r e s m P n e i r c 8 0 0 1 4 0 2 7 8 6 p 1 2 2 3 0 0 e 2 1 d e é d M s n o e i d e t u d s a a e e e 8 3 6 5 6 2 1 5 5 9 r m r v 4 8 0 3 8 3 2 0 8 i r u b t 1 1 6 n o c m f r u o e . r s 1 t N 2 e S 0 d 0 . 2 2 n 0 n 0 o 7 3 2 6 8 3 5 8 8 6 n o 2 i 2 i 3 3 2 3 7 4 2 4 4 t e t S 7 6 5 5 7 0 2 3 9 1 i I a , t L l 9 5 6 6 4 5 8 7 6 3 r S u u 1 5 2 4 9 3 1 6 6 0 a e 2 5 8 9 7 4 a 4 7 5 p r i p o e 1 1 1 1 1 0 1 a é P 1 v u i n R n n : A e u , 8 o S m t N è o u c r D s 2 o a u o : o k n t s o i u e k s e a t o l i s l l b e o l i c e p a r a a m o b g u g y r t m u o k d a a é i i o é a e a o o o B M S S K K G T 1 R K T T S 24 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali seules structures de premier niveau (tableau Outre cette insatisfaction, les enquêtes réali- 2) : 51 % des médecins, 78 % des sages- sées sur la qualité des soins font état, en dehors femmes contre 20 % des infirmiers (IDE et 1er de toute qualification, de la faible compétence cycle) sont à Bamako. Ces chiffres appellent du personnel soignant. trois commentaires : Qu’il soit médecin, infirmier ou sage-femme, • le problème des sages-femmes qui refu- tout le monde s’accorde à souligner l’incom- sent d’exercer hors de Bamako est un pro- plète, voire faible,19 compétence du personnel blème récurrent depuis près de 20 ans au soignant. Ainsi, une étude menée en 2000, Mali. Il en découle une sous productivité pour comparer la qualité des soins (prise au flagrante, de ce corps professionnel, dans sens large) entre médecin et infirmier d’Etat, les maternités de Bamako ; dans huit CSCOM (quatre avec médecin, • le personnel moins qualifié est hors de quatre avec infirmier d’Etat) ne conclut pas à la Bamako ; supériorité du premier sur le second (Borel • les médecins non fonctionnaires exercent 2001). Ce résultat ne doit cependant pas inci- peu leur art.17 ter à conclure que les CSCOM n’ont pas besoin Cette situation du personnel est liée d’une de médecins, mais plutôt que se pose au Mali, part à la gestion des infirmiers d’Etat18 dont la un vrai problème de formation du personnel grande majorité relève de la fonction publique. soignant qu’il soit médecin ou infirmier20 et Or, sauf si l’Etat décide de venir en appui à cer- qui se situe à trois niveaux : tains CSCOM, les ASACO ne peuvent pas • premier niveau : la formation médicale, recruter de fonctionnaires. Elle est d’autre part mais également paramédicale, est pure- également liée aux conditions d’emploi, source ment théorique, abordée en termes de des- d’une grande insatisfaction du personnel. cription nosologique et de santé indivi- La majorité des enquêtes menées dans les duelle, et non également en termes de CSCOM (tableau A2, annexe IV), relève une symptomatologie, de clinique et de santé grande insatisfaction du personnel (qu’il soit publique (comme l’était encore jusque chef de centre ou non), son découragement, sa dans les années 1980, la formation médi- non motivation (Fournier et al. 2002 ; Thomé cale de l’Ecole Nationale de Santé 2002 ; Traoré et al. 2002). Cette insatisfaction Publique de Bamako, entretien avec H. est due à l’insécurité de l’emploi, (beaucoup Balique, O. Ouattara) ; d’entre eux n’ont pas de contrats ni ne sont ins- • deuxième niveau : le médecin, mais aussi, crits à l’INPS), aux trop faibles rémunérations l’infirmier, puisque ce dernier assure la (van Dormael et Dugas 2000) ou aux conflits fonction de chef de centre dans la majorité de gestion entre le chef de centre et les des CSCOM hors de Bamako, n’a pas les membres de l’ASACO. compétences requises pour assurer cette Elle conduit à : fonction de chef de centre qui demande • la désinvolture qui va du désintérêt de la des connaissances minimales en gestion bonne marche du centre à la non applica- (entretiens avec Y. Kone et Marc Ledret) ; tion des règles élémentaires de déontolo- • troisième niveau : la baisse du niveau gie ; général des étudiants, liée à la détériora- • une grande mobilité du personnel des tion de la qualité de l’enseignement21 (van CSCOM. Dormael et Dugas 2000) qu’on comprend Or la stabilité du personnel, notamment des aisément lorsqu’on sait, par exemple que responsables du centre et de la maternité, est la faculté de médecine compte un ensei- primordial pour établir des relations de gnant pour 140 étudiants (Brunet-Jailly confiance avec les usagers. 2004).22 Situation de l’offre de soins de premier niveau au Mali 25

Ce problème de formation peut se révéler Le rôle de ces associations est alors de faciliter aussi dans l’incapacité du personnel à s’adapter l’accès de la population de l’aire aux soins à une demande qui ne répond pas au schéma essentiels et de susciter sa participation active dominant du fonctionnement de la société. et responsable pour prendre en main la gestion Ainsi, les sages-femmes tout comme les de sa santé (Nzapayeke 1997). matrones, pensent que le planning familial ne Pour mener à bien cette tâche, les ASACO, peut concerner que les femmes mariées et réunies en fédération (la Fédération Nationale parmi elles, que les grandes multipares. S’il est des ASACO du Mali, FENASCOM), se sont évident que la demande est beaucoup plus forte vues confier par convention, d’une part la res- chez ces dernières, elle n’est pas nulle pour les ponsabilité de gestion d’un CSCOM (structure autres femmes, notamment en zone urbaine où de soins qui leur appartient ou dont ils ont la le relâchement du tissu familial lié aux condi- charge) et d’autre part celle de mener des acti- tions de la vie en ville, conduit des jeunes-filles vités d’animation, d’information et de sensibi- à rechercher des conseils qu’elles n’obtiennent lisation dans les quartiers et villages pour inci- alors pas.23 ter les habitants à utiliser le CSCOM et adhérer Enfin, insatisfaction et faible compétence aux activités de prévention, d’assainissement s’accompagnent parfois de comportements qui peuvent être entreprises. Pour ce faire, les malhonnêtes. ASACO reçoivent le soutien technique des Si les paiements et arrangements illicites centres de santé de référence des districts sani- comme les dessous de table semblent avoir for- taires qui effectuent des supervisions régulières. tement diminué depuis l’abandon de la « gra- Elles sont dotées de statuts qui prévoient la tuité des soins » (la présence des ASCO, la mise en place de trois organes : une assemblée nécessité de recouvrir les frais de fonctionne- générale (AG), un conseil d’administration, élu ment, faute de quoi rien ne fonctionnera, y par l’AG pour trois ans, renouvelable une fois sont sans doute pour beaucoup). Ces pratiques et un conseil de gestion (CG) composé de deux n’ont cependant pas entièrement disparu mais délégués par village, chargé de la gestion quo- il reste difficile d’en mesurer la portée effective tidienne. Selon les ASACO, c’est un noyau plus sans une enquête anonyme et indépendante ou moins important de personnes qui aura un auprès des usagers. Certaines, à l’avantage des rôle actif dans la gestion du CSCOM et l’ani- usagers (crédits non officiels, paiement frac- mation au sein des habitants. Ce noyau, appelé tionné des médicaments), peuvent engendrer bureau ou comité de gestion, tourne autour du des difficultés de gestion, d’autres à leur désa- président, du vice-président, du trésorier, du vantage (surfacturation, abus, double ordon- secrétaire administratif et du superviseur (Nza- nance) ont un effet négatif sur l’utilisation et payeke 1997 et enquête dans les CSCOM). donc ensuite sur le fonctionnement du centre En signant une convention avec le Ministère (Fournier 2002 ; Touré 2002 ; études de cas). de la Santé, les ASACO, s’engagent, en s’appuyant sur le CESCOM, à fournir à la popula- Fonctionnement et activités tion de leur aire de responsabilité un « paquet minimum d’activités » (PMA) qui comprend LES ASACO des activités curatives, préventives et promo- Associations sans but lucratif possédant la per- tionnelles (cadre ci-dessous). En contre partie, sonnalité morale, les ASACO représentent tous l’Etat s’engage à fournir un appui technique et les habitants d’une aire de santé définie comme rendre disponible un plateau technique (cf. un espace géographique comprenant 5.000 à annexe I). 10.000, voire 15.000 habitants situés dans un Pour ce faire, l’ASACO, en concertation rayon maximum de 15 km autour du CSCOM. avec le chef de centre, détermine ses besoins en 26 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali

Contenu du paquet minimum d’activités (PMA) ■ Activités cliniques qui comprennent le diagnostic et le traitement des maladies courantes (y compris les affections parasitaires), et la référence des cas plus complexes au niveau du district ■ Activités préventives. Elles comprennent la vaccination, les consultations pré- et postnatales, les consultations infantiles systématiques, les activités d’hygiène, l’IEC, l’information sur la contraception, activités de développement communautaire. ■ Activités obstétricales avec les accouchements assistés simples ■ Activités médico-techniques, principalement les analyses de base (test sur urine, selles, sang,...) ■ Activités pharmaceutiques avec la distribution des médicaments essentiels ■ Activités de gestion, incluant la gestion de l’ensemble des ressources, la tenue régulière du conseil de gestion, l’analyse et la transmission de l’information sanitaire Source : PDDSS, 1998-2007 termes de personnel, passe théoriquement un lement pour la constitution d’un kit d’urgence, contrat avec le personnel recruté, fixe les mais également pour permettre une prise en salaires (le plus souvent en se basant sur les charge financière grâce au partage des coûts. grilles salariales de la fonction publique) payés Plusieurs raisons sont à l’origine de ce mau- sur les recettes issues de la vente de ses presta- vais fonctionnement : tions, définit la tarification et les heures d’ou- •l’accaparement du pouvoir par un petit verture du CSCOM. groupe de notables, voire une personne, Les ASACO remplissent-elles correctement qui utilisent cette structure pour conforter leur rôle ? pouvoir et emprise sociale. Il en résulte Le premier constat qui apparaît à la lecture une absence de concertation avec les des documents ou à l’issue des entretiens que autres membres de l’ASACO qui ne font nous avons eus, se résume à : les ASACO ne pas partie de ce petit groupe et le plus fonctionnent pas24 ! souvent une gestion un peu trop person- Si les ASACO ne fonctionnent pas, elles ne nelle pouvant conduire à détourner les remplissent pas leur rôle : celui de gérer cor- recettes du CSCOM ; rectement25 le CSCOM pour fournir le PMA à • la présence de désaccords, voire de la population, celui de susciter la participation conflits, entre les membres de l’ASACO et active de la population à l’amélioration de sa le personnel, du fait d’une faible capacité santé. Cette absence ou difficulté de gestion a de gestion des membres de l’ASACO : des conséquences également sur la mise en dans ce cas, le personnel gère le centre, place d’un système fonctionnel de référence, mais l’ASACO reste seule habilitée à pourtant essentiel dans l’établissement de la engager des dépenses (Nzayepeke 1997 ; confiance de la part des usagers vis-à-vis de Balique 1998). leur CSCOM. Si ce système demande que le Aussi, si l’ASACO se montre incapable d’as- centre de référence dispose d’une ambulance en surer cette gestion de base (renouvellement du bon état de marche et d’un plateau technique stock de médicaments, salaire du personnel), adéquat, il demande aussi une bonne gestion soit elle-même, soit en déléguant en toute de la part de l’ASACO qui doit verser au centre confiance ce rôle au chef de centre, le CSCOM de référence une cotisation mensuelle non seu- ne peut fonctionner. L’équation est simple : Situation de l’offre de soins de premier niveau au Mali 27

• pas de médicaments = pas d’usagers ; 40 % (Sikasso, Ségou, Kidal) et 65 % • pas de salaire = pas de personnel. (Bamako) pour les plus élevés. Les moins de cinq ans (avec leurs mères) constituent en fait LES ACTIVITÉS DES CSCOM une grande partie de la clientèle ciblée par les La majeure partie de l’activité des CSCOM prestations proposées au premier niveau. touche à la mise en oeuvre du PMA sur son Comme le souhaite la politique sectorielle, site, obligeant ainsi les patients à se déplacer. les soins préventifs de la mère sont essentielle- En effet, même si les stratégies avancées ont été ment assurés par les centres de premier niveau. lancées avec la politique sectorielle dans les Ainsi, les taux de couverture en consultations années 1990, elles ont été abandonnées dans prénatales en 2003 ne s’améliorent guère lors- un grand nombre de structures faute de qu’on y ajoute l’activité des centres de réfé- moyens et d’organisation, (Diarra et al. 1997 ; rence, excepté à Tombouctou où le taux de Blaise et al. 1997). C’est ainsi que les activités couverture augmente de 70 % lorsqu’on inclut préventives (CPN, consultation postnatale, le CSref (SLIS, 2003).28 Les taux de couverture vaccinations) sont programmées sur deux jour- en accouchement assisté (ACC) augmentent nées en centre fixe, sur trois journées en straté- peu également, lorsqu’on ajoute les résultats gie mobile ( mais rarement effective). Pour du CSref : on passe de 32 % à 40 % pour l’en- favoriser la stratégie mobile, les vaccins et les semble du Mali, de 20 % à 23 % à Kayes, de moyens de transport (motos) sont fournis par 34 % à 40 % à Koulikoro, de 52 % à 58 % à le ministère ou les partenaires, seuls les moyens Sikasso, de 32 % à 38 % à Ségou, de 19 % à de fonctionnement (carburant, entretien) sont 23 % à Mopti, de 8 % à 13 % à Tombouctou à la charge des ASACO.26Ces stratégies ont été et à Gao, de 11 % à 12 % à Kidal. Seule à relancées en 2004 et renforcées (on parle alors Bamako, la couverture augmente de façon de stratégies accélérées ou SAS II) dans certains significative, elle passe de 63 % à 90 %. districts (notamment ceux où l’UNICEF inter- Les taux de couverture en planning familial vient) avec la distribution aux femmes (non présentés dans le tableau) sont très enceintes, lors des CPN, de moustiquaires faibles, avec des taux quasi nuls dans les imprégnées et de fer. régions de Tombouctou (0,6 %) et Gao Le tableau A1 (annexe IV) présente le niveau (0,15 %), et des taux qui oscillent entre 2 % des activités des CSCOM par district de santé. (région de Kayes) et 3,8 % (région de Sikasso Avant de le commenter, rappelons les objectifs qui se place devant Bamako, 3,2 %, SLIS, de couverture, définis par le ministère de la 2002). santé : CC = 25 % ; CPN = 70 % ; DTCP3 = L’apport des CS référencé dans ces activités 20 % ; ACC = 45 %. est donc négligeable et correspond à la poli- Le taux de couverture des consultations tique préconisée mais pas à l’optimisation de curatives (CC), faible et inférieur aux objectifs l’utilisation des structures d’offre de soins. fixés (18 % au niveau national), présente de On peut se demander si les disparités entre fortes disparités entre les districts (il varie entre niveau d’activités conduit à des disparités simi- 47 %—commune 2 de Bamako— et 6 % à laires sur l’état de santé. Le tableau 9 récapitule Diré, Ménaka ou encore Bandiagara). Cette pour chacune des régions les principaux indi- disparité se retrouve également au niveau des cateurs d’activité des CSCOM et donne les aires de santé (voir par exemple tableau A3, quotients de mortalité infantile et juvénile.29 annexe IV27). Ces taux, lorsqu’ils sont calculés Au regard de ce tableau, il semble y avoir un uniquement pour les enfants de moins de 5 ans lien entre la mortalité des enfants et le niveau (SLIS, 2002) sont bien supérieurs. Ils varient des activités.30 Celle-ci est en effet très élevée entre 20 % Gao pour les plus faibles à plus de dans les régions du nord, où la stratégie fixe, 28 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali

Tableau 9 : Taux de couverture par activité dans les CSCOM et quotient de mortalité par district de santé en 2002 Quotient de mortalité DCP3 VAT en % CC en CPN ACC <12 mois*femmes Régions % Pop en % en % en % enceintes Infantile Juvénile Kayes 17 32 20 49 31 124 143 Koulikoro 13 46 34 74 40 121 111 Sikasso 22 58 43 91 51 126 125

Ségou 20 58 32 74 52 118 147

 Mopti 13 42 19 71 31 159 156

 Tombouctou 13 19 8 31 24 

 Gao 9 17 8 58 32 142  171 Kidal 30 21 11 41 22 Bamako 26 65 63 101 73 94 44 Ensemble 18 47 32 74 44 126 128 * taux de couverture pour l’ensemble du district de santé Source : DNS, annuaire SLIS 2002. difficilement applicable du fait du nomadisme avant de passer à 1 en 1998, date de création de la population, conduit à de faibles taux de de la mutuelle (entretien avec Oumar Ouat- couverture, notamment de la mère et de l’en- tara, directeur de l’UTM et Yacouba Koné, fant. A contrario, cette mortalité est plus faible médecin de ce CSCOM de 1994 à 2000). à Bamako, Sikasso, Koulikoro où ces taux de A Marcacoungo (district de Fana), le cabinet couverture sont les meilleurs. Mais, il ne faut privé à but lucratif (structure de premier pas oublier que ces régions sont économique- niveau) du médecin, installé depuis 8 ans, a un ment privilégiées. taux d’utilisation des services curatifs de 0,31 Nous avons vu que les ASACO rencontrent contre 0,16 en moyenne dans le district pour des difficultés pour assumer leur rôle. Est-ce le les CSCOM (statistiques du centre de santé de même chose du côté des CSCOM ? référence). Il s’avère que l’autorité et le dynamisme du Les premières expériences des CSCOM ont directeur du centre de santé jouent un rôle pré- soulevé à leur début beaucoup d’espoir quant à pondérant dans le bon fonctionnement de son la dynamique des communautés à prendre en centre et donc dans son utilisation. charge les soins de santé de premier niveau. En Ainsi, dans la zone de Sélingué, l’arrivée gérant les CSCOM qu’elles avaient créées et en d’un nouveau chef de centre, médecin de sur- recrutant leur personnel de santé, grâce à une croît, a fait passer en deux ans le nombre de tarification des soins définie avec les usagers de nouveaux contacts de 0,08 par personne et par ces CSCOM, les ASACO pouvaient d’une part an à 0,32 ; à Bourem (nord du Mali), la cou- exiger une certaine qualité des soins31 (faute de verture des accouchements assistés est de quoi, le personnel pouvait se voir congédié) et 100 % : le centre est tenu par une femme qui a d’autre part s’assurer d’un approvisionnement su mobiliser les femmes de la zone (entretien en médicaments à moindre coût, grâce à la avec M. Ledret, MSF). création d’un groupement d’intérêt écono- A Nongon (district de Sikasso), où le mique (GIE) qui assurait l’approvisionnement CSCOM créé en 1994 est dirigé par un méde- en médicaments génériques. cin, engagé par l’ASACO, le nombre de Mais, avec la mise en place de la politique contacts était de 0,5 par personne et par an sectorielle, le schéma qui laissait le choix aux Situation de l’offre de soins de premier niveau au Mali 29 communautés d’investir dans leur santé en Un des objectifs de la mise à disposition de fonction de leur dynamisme, s’est transformé médicaments essentiels dans les centres de pre- quelques années plus tard en un système plus mier niveau (cf. contenu du paquet minimum descendant qu’ascendant. L’initiative popu- d’activités) était non seulement de rendre dis- laire, exprimant sa demande et ses besoins, ponible des médicaments à prix modérés, mais même si elle n’excluait pas, loin de là, le sou- aussi de rationaliser les prescriptions, notam- tien technique de la part de l’administration ment d’antibiotiques et d’injections. sanitaire, a progressivement fait place à un cer- Pour acquérir des médicaments, la popula- tain interventionnisme. Bien que souhaitant la tion a plusieurs possibilités : participation de la communauté, l’administra- • la première est celle des dépôts de vente tion s’est attachée à atteindre des objectifs de des structures publiques ou communau- couverture selon des critères de population et taires où l’achat de médicaments est de distance (la carte sanitaire ). Ce processus a conditionné à la présentation d’une permis d’éviter la création anarchique de struc- ordonnance délivrée par les prescripteurs tures en favorisant la participation des com- de ces structures ; munautés dans un dialogue s’appuyant sur des • la seconde est celle des officines privées où données objectives. Cependant, cela s’est fait l’achat de médicaments n’est pas condi- au détriment d’une véritable appropriation tionné par la présentation d’une ordon- nécessaire pour un engagement effectif des nance : tout médicament, quel qu’il soit communautés dans la vie des ASACO. Ainsi, peut être acheté, il suffit de payer ; c’est l’un des premiers problèmes que ren- • la troisième est celle des « pharmacies par contre le système de santé malien en ayant misé terre » en ville, des colporteurs itinérants de manière trop systématique sur la dynamique en milieu rural. En ville, des vendeurs, des ASACO pour mettre en place des sans aucune formation, se promènent CSCOM : on ne peut pas planifier les initia- notamment sur les marchés où ils peuvent tives communautaires même si les pouvoirs aussi installer un étal par terre, et propo- publics peuvent jouer un rôle pour les susciter sent, comme il le feraient pour des ciga- puis les accompagner ! rettes, des médicaments à l’unité. A la campagne, les colporteurs passent réguliè- rement dans les villages et sont attendus, Prestataires de soins ou de services comme le serait un vendeur de pagnes, en relation avec les CSCOM par les adeptes de l’automédication moderne. La qualité des produits est plus Les prestataires ou services que nous abordons que douteuse, et si une majorité des dans ce paragraphe concernent l’approvision- consommateurs le savent, cette alternative nement en médicaments et les structures est considérée comme un moyen d’être offrant des soins obstétricaux d’urgence. L’un soulagé rapidement à peu de frais en comme l’autre jouent un rôle majeur dans la attendant que l’épisode passe ou de trou- crédibilité du fonctionnement des CSCOM. ver de l’argent pour utiliser une structure moderne des soins. Complément de l’utilisation des centres Deux études (Maïga et al. 2003 ; Fournier et de premier niveau : l’approvisionne- al. 2002) récentes sont intéressantes pour aider ment en médicaments à moindre coût à faire le point sur cet aspect. Nous en présen- tons les principales conclusions. Au Mali, les « gens » aiment les injections Après avoir analysé quelques 700 transac- (Touré 2002 ; enquêtes de terrain) tions dans 14 points de vente de médicaments 30 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali

(pharmacies privées, dépôt de vente des centres des années 1980), les résultats de cette étude publics de santé) dans trois villes du Mali, montre que les professionnels des structures Maïga et al. (2003) font apparaître : publiques et communautaires, théoriquement • que si la probabilité d’acquérir un géné- sensibilisés à cet aspect, ne font pas ce qu’on rique est plus grande après être passé dans attend d’eux : ils prescrivent autant de médica- une structure publique ou communautaire ments, autant d’antibiotiques, de produits que dans un structure privée, par contre, injectables et de spécialités que ceux de struc- il n’y aucune différence dans la quantité tures privées à but lucratif (Maiga et al. 2003). de médicaments achetés quel que soit le La seule différence positive observée est que la lieu où exerce le prescripteur : la sensibili- présence d’une offre publique de médicaments sation à une rationalisation de la pres- conduit à diminuer les prix des médicaments cription, censée être plus forte dans les des pharmacies privées. structures publiques et communautaires L’étude de Fournier et al. (2002) dans la que dans les structures privées à but lucra- région de Kayes donne également des éléments tif n’est pas vérifiée, les agents du public intéressants. et du communautaire contournant les Il en ressort que : contraintes de cette rationalisation par • la multiplicité des offreurs officiels, appli- des prescriptions qui seront honorées quant la politique de médicaments essen- dans les pharmacies privées32 ; tiels en DCI, a réduit l’offre des « médica- • du fait d’un contrôle strict de délivrance ments par terre » ; des injections dans les structures • la disposition à payer est élevée pour les publiques, on observe une tendance plus produits pharmaceutiques ; forte à la délivrance de produits injec- • les prescripteurs des CSCOM prescrivent tables dans les structures privées ; plus de médicaments en général et plus • que l’automédication concerne les affec- d’antibiotiques et d’injectables que ceux tions courantes qui seront traitées par un des structures (publiques) de niveau supé- anti-inflammatoire ou un antipaludéen rieur (tableau ci-dessous). vendu sous forme générique ; Même si l’approvisionnement en médica- • que la consultation au préalable d’un pro- ments génériques a permis sans aucun doute de fessionnel de la santé concerne les affec- réduire le coût des ordonnances, ces deux tions considérées comme sérieuses et études montrent que ce coût reste encore supé- qu’elle conduit , le plus souvent, à l’achat rieur à ce qu’il devrait être dans la mesure où de médicaments sous forme de spécialités ; • que la transaction coûte beaucoup plus Centre de cher lorsqu’elle inclut plusieurs médica- référence Commu- ments (+24 % par médicament supplé- et hôpital nautaire* mentaire), qu’il y a au moins un antibio- Nombre moyen de tique (+49 %), un produit injectable médicaments par (+97 %) ou un médicament en spécialité prescription 2,7 3,3 % des prescriptions avec (+98 %). plus de 3 médicaments 55% 81% Bien que la disponibilité en médicaments % des prescriptions incluant génériques et la rationalisation des prescrip- au moins un antibiotique 63% 73% tions permettent de diminuer considérablement % des prescriptions incluant le coût des ordonnances (ceci avait déjà été au moins un injectable 35% 44% souligné au Mali par Brunet-Jailly, dès la fin Source : Fournier et al. 2002. *CSCom de Kayes N’Di uniquement. Situation de l’offre de soins de premier niveau au Mali 31 la rationalisation des prescriptions tant en ce qui concerne le nombre que le type (antibio- Fonctions correspondantes33 aux : tiques et d’injections) de médicaments, n’est pas observée dans les CSCOM alors que c’était Soins obstétricaux d’urgence de base un des objectifs à atteindre. Cet aspect renvoie (SOUB) : à la formation inadaptée du personnel soignant • Administration parentérale d’anti- qui a été abordée précédemment. biotiques ; • Administration parentérale d’ocy- Structures de soins menant des tociques ; activités de soins obstétricaux • Administration parentérale d’anti- d’urgence (DSR 2003) convulsivants ; Le renforcement des soins obstétricaux • Délivrance artificielle du placenta ; essentiels est considéré comme une stratégie clé • Evacuation utérine par aspiration pour diminuer la mortalité maternelle (DSR manuelle ou curetage évacuateur ; 2003). Par ailleurs, un des déterminants d’une • Accouchement par voie basse bonne couverture en accouchement assisté est assisté (ventouse, forceps). l’assurance pour les parturientes et leur entou- rage, d’une bonne prise en charge en cas de Soins obstétricaux d’urgence complets complication (tant financière que technique). (SOUC) : Une étude rétrospective a été menée à partir • Intervention chirurgicale (césa- de données collectées dans tous les CSCOM de rienne) ; Bamako et des districts sanitaires, les CS de • Transfusion sanguine. référence et les hôpitaux et cliniques régionales et nationales du Mali en 2002, pour évaluer la Source : DSR, 2003. capacité des structures à effectuer des soins obstétricaux d’urgence (SOU, cf. cadre ci-dessous ; DSR, 2003). structures explique en grande partie que la pro- Si la norme nationale en matière de couver- portion des complications prises en charge soit ture de soins obstétricaux d’urgence complets faible (tableau 10). Mais, ceci n’explique pas est respectée (elle est même dépassée), c’est loin tout. Les facteurs avancés pour expliquer cette d’être le cas pour les soins obstétricaux d’ur- situation sont : gence de base : le Mali compte seulement 15 • le retard de prise de décision au niveau de structures capables d’assurer ces soins alors la famille dû au faible pouvoir d’achat et qu’il en faudrait 88 selon les normes nationales donc à la crainte des conséquences finan- (quatre structures pour 500.000 personnes). cières de la prise en charge ; De plus, ces structures étant mal réparties sur • l’absence de système de référence/évacua- le territoire, on voit que les besoins de la popu- tion, liée à l’absence ou défaillance d’am- lation seront inégalement satisfaites selon les bulance, de moyens de communication districts sanitaires. (RAC ou téléphone) ; Sur 100 accouchements, on sait que 10 • le retard dans la référence, lié au manque nécessiteront des soins obstétricaux d’urgence d’un personnel qualifié et/ou compétent et de base et 5 des soins obstétricaux d’urgence au manque d’organisation ; complets. Quelle est la situation ? • les difficultés d’accessibilité géographique La faiblesse technique (sous-équipement, dans certaines zones (inondées ou encla- insuffisance de personnel notamment qualifié, vées, Sikasso, Ségou, mauvais état des peu de gynécologues et chirurgiens34) des routes, Kayes) ; 32 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali

Tableau 10 : Proportion des complications prises en charge dans les structures de SOU en 2002 par région Proportion* de complications Proportion† de Taux de létalité dans Région prises en charge en % césariennes pratiquées en % structures avec SOUC en % Kayes 3,5 0,3 3,6 Koulikoro 1,5 0,1 4 Sikasso 9,5 0,9 1,7 Ségou 4,7 0,6 9,6 Mopti 5,1 0,4 2 Tombouctou 3,9 0,2 1,5 Gao 9,1 0,4 13,3 Kidal 10,6 0,1 NA Bamako 27,2 3,7 3,7 Total 7,7 0,8 Source : DSR, 2003 ; enquête dans 54 centres de santé de référence et 57 CSCom dans lesquels existaient des SOU ; *100 % attendu ; †5 % à 15 % attendu ; taux de létalité = proportion de femmes qui présentent des complications et meurent après avoir été admises dans un établissement, 1 % attendu. NB : Outre la faiblesse de la prise en charge des urgences obstétricales, ce tableau fait apparaître que la proportion de complications prises en charge n’est pas un indicateur suffisant pour suivre indirectement l’évolution de la mortalité maternelle : le taux de létalité n’est pas plus faible dans les régions où la proportion de complications prises en charge est plus forte (exemples frappant de Gao et Bamako). Il aurait été intéressant de confronter ces données au ratios de mortalité maternelle et infantile, mais ni les annuaires statistiques (SLIS), ni l’enquête démographie et santé (EDSMIII) ne donnent ces taux par région.

• le recours privilégié à la médecine tradi- Prestataires de soins ou de services tionnelle en cas de complication (Sikasso, en concurrence avec les CSCOM : les Mopti) ; structures privées et informelles • le refus d’être prise en charge par un personnel masculin et jeune (régions du Contrairement à certains pays d’Afrique nord) ; comme le Cameroun, le Ghana ou la Côte • le coût élevé des prises en charge des com- d’Ivoire, le secteur privé à but lucratif ou plications dans le privé et la non disponi- confessionnel, est peu développé au Mali. Bien bilité du personnel dans le public pour que l’exercice privé de la médecine soit autorisé Bamako ; depuis presque 20 ans, le secteur privé à but • le manque de formation du personnel lucratif s’est peu développé et concerne pour pour certaines fonctions et en particulier l’essentiel Bamako. Encore actuellement, les identifier les grossesses à risque pour jeunes médecins, redoutant l’installation en mettre en place un suivi adapté. libéral (il est vrai, guère aidée par les institu- Cette étude montre l’insuffisance flagrante tions financières35) n’aspirent qu’à une chose : de prise en charge des complications, qui n’est devenir fonctionnaires. Il en est de même pour sûrement pas ignorée de la population : «la le secteur confessionnel peu présent, vraisem- population intègre très vite le domaine de com- blablement du au fait que le Mali est un pays pétence de son CSCOM » (Touré 2002). Cette musulman et non chrétien. L’essentiel de l’offre insuffisance contribue à la faible couverture de soins de premier niveau est donc assurée par des accouchements assistés : si la parturiente les CSCOM. Par contre, le secteur informel n’est pas assurée d’être prise correctement en (praticiens fonctionnaires en exercice ou à la charge, il lui semblera inutile de se rendre au retraite, exerçant de façon non officielle) est CSCOM pour les CPN. beaucoup plus développé. Situation de l’offre de soins de premier niveau au Mali 33

L’information sur ce secteur est éparse et mal Si les CSCOM offrent, comme nous l’avons documentée en partie parce qu’il est peu déve- vu, à la population des aires de santé, le paquet loppé, en partie du fait qu’il était considéré, il minimum d’activités, les cabinets privés à but y a encore peu de temps, davantage comme un lucratif se concentrent sur les activités cura- concurrent du système de santé de l’Etat que tives (source de revenus) et les seules activités comme un partenaire potentiel.36 De même, les préventives (CPN) qui demandent peu d’inves- données sur le secteur informel, de part son tissement et qui débouchent sur des revenus caractère illégal ou non officiel, n’existent pas (avec les accouchements ; van Dormael et et aucune étude à notre connaissance n’a porté Dugas, 2000). Car, il faut savoir que les activi- sur cet aspect de l’offre, qui semble pourtant tés préventives ont un coût d’opportunité élevé non négligeable. pour les praticiens, parce qu’elles sont soit gratuites, soit payées au-dessous de leur prix de Les cabinets privés revient. Il serait nécessaire que l’Etat achète ce type de service en contractualisant avec les pri- L’exercice privée de la médecine est apparue en vés libéraux (Santé Sud 1998). 1985 avec l’instauration du concours d’entrée à la fonction publique. Parallèlement, les Les structures confessionnelles médecins qui n’intégraient pas la fonction publique ouvrirent des cabinets privés (surtout Bien que peu nombreuses (23), ces structures à Bamako) et des cliniques. Mais comme on le font une concurrence sérieuse de par la qualité voit, ces structures ne sont pas très nombreuses des soins qu’elles offrent aux CSCOM lors- (on recensait 55 structures de premier niveau, qu’elles en sont à proximité (Traoré et al. les cabinets médicaux de consultation, dont 2002). Elles se répartissent ainsi sur le terri- près des trois quart à Bamako en 2001, tableau toire (voir tableau 12). 11) et si elles emploient des médecins perma- Contrairement à un pays comme le Ghana, nents (à statut libéral), elles emploient, du ces structures ne sont par organisées de moins dans les cliniques, des médecins vaca- manière formelle en participant à une fédéra- taires qui sont majoritairement des fonction- tion ou autre forme de regroupement qui leur naires.37 Puis, sur l’initiative du docteur Hubert Balique, soutenus par l’ONG Santé Sud, de jeunes médecins furent encouragés à s’installer Tableau 11 : Etablissements privés en 2001 dans des villages après une étude de faisabilité, dont à soit à leur compte (comme les médecins de Types Effectif Bamako campagne en France), soit dans les CSCOM Cabinets médicaux de qui se créaient. Les médecins de campagne sont consultation 55 40 définis (par Santé Sud) comme des médecins Cliniques médicales 20 20 exerçant et habitant en milieu rural. Sur les 66 Cliniques d’accouchement 3 3 médecins ayant adhéré à l’association des Cliniques chirurgicales 14 14 médecins de campagne (ce qui leur assure un Cabinets de consultation appui de la part de Santé Sud), peu (15) se sont de sages-femmes 7 5 Cabinets de soins infirmiers 78 44 installés comme médecins libéraux tandis Officines de pharmacie 237 158 qu’un tiers est fonctionnaire, les autres étant Cabinets dentaires 16 13 des salariés des ASACO, du confessionnel ou Dépôts de pharmacie 137 0 d’autres associations (29 médecins, tableau Laboratoire d’analyse 3 3 annexe III). Source : CPS/Santé, 2001 34 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali

Tableau 12 : Répartition des structures sanitaires confessionnelles en 2001 Le secteur traditionnel Région Effectif Bien que le ministère de la santé entretienne Kayes 5 depuis de nombreuses années des relations Koulikoro 3 avec le secteur traditionnel, par l’intermédiaire Sikasso 4 de ses instituts de recherche,38 cette coopéra- Ségou 5 tion reste ambiguë ou restreinte dans la mesure Mopti 3 Tombouctou 0 où ici encore, les données concernant le Gao 1 nombre de praticiens et leur répartition ne sont Kidal 0 pas disponibles. Il faut savoir cependant, que Bamako 2 même si leurs compétences varient énormé- Total 23 ment d’un praticien à l’autre (certains étant Source : CPS/Santé, 2001. spécialistes d’un mal particulier, d’autres étant plus ambivalents), ceux-ci sont très nombreux : on en déclare pratiquement un par village. Il conviendrait, si un recensement devait être fait, de hiérarchiser leurs compétences afin de permettrait d’une part de mieux s’organiser et distinguer ceux qui ont une véritable connais- réaliser des économies d’échelle mais aussi sance thérapeutique de ceux qui ont des d’être plus présent comme partenaire des pou- connaissances plus proches de ce que l’on peut voirs publics. qualifier de « recettes de grand-mère ». Tout le monde s’accorde pour dire, et il suf- Les structures informelles fit de se rendre sur les places publiques et d’écouter les radios locales pour s’en rendre Le personnel des structures publiques et pri- compte, que les praticiens traditionnels ont vées, infirmiers à la retraite ou au chômage, adopté depuis quelques années une stratégie exercent également de manière illégale, en dis- offensive de marketing, notamment dans les pensant des soins à domicile (Fournier et al. villes : utilisant les médias, ils passent des mes- 2002). De par son côté illégal, cette offre n’est sages publicitaires, ils inventent un schéma thé- pas comptabilisée, mais peut être importante rapeutique traditionnel pour des maladies en zone urbaine et dans certaines zones récentes laissé sans réponse thérapeutique par rurales comme celle de Fana (entretien avec les structures modernes (Toure 2002), ils se l’infirmier de Djoumanzana) où la relative modernisent en utilisent du matériel médical aisance de la population (zone cotonnière) a (tensiomètre, table de consultation) et vont jus- permis, semble-t-il, le développement de ces qu’à référer leurs patients (surtout les enfants pratiques qui concurrencent fortement le et les femmes enceintes) au centre de santé CSCOM. (Fournier et al. 2002). CHAPITRE IV

Revue de la littérature sur l’utilisation des services de santé et les déterminants de la demande de soins

i on sait que l’offre de soins n’est de urbains (1 par an, Juillet 1999 ; Mariko loin pas le seul déterminant de l’état de 2003) ; santé d’une population (les facteurs • que le recours aux soins modernes (toutes S biologiques, l’environnement, le déve- structures confondues) concerne entre loppement économique, le comportement 45 % à 55 % des plaintes, l’automédica- socio culturel, l’éducation en sont d’autres tion (à base de traitement traditionnel ou importants, Evans, Barer, Marmor 1996 ; Mar- moderne), plus de 40 % et le recours aux mot et Wilkinson 1999), l’objectif explicite du thérapeutes traditionnels, plus variable système de soins est de maintenir, voire d’amé- selon les régions, entre 3 % et 23 % (Nza- liorer, l’état de santé de la population. payake 1997 ; Juillet 1999 ; Audibert et « La première réaction devant la manifesta- al. 2000 et 2001 ; Touré 2002 ; Mariko tion des premiers signes de la maladie est l’ob- 2003) ; servation. Le patient se donne le temps d’ob- • que le recours à tel ou tel type de soins server l’évolution de la pathologie. Le pauvre n’est pas exclusif : on passe alternative- n’ira pas se soigner, il préfère utiliser son argent ment d’une structure moderne à une pour se nourrir, s’il y a un petit reste, cela sera structure traditionnelle, si la médecine dépensé pour la santé » (Etté 1999). moderne (ou traditionnelle) ne parvient Lorsqu’on enquête auprès de la population pas rapidement à un résultat, on ira dans pour décrire l’itinéraire thérapeutique des per- l’autre secteur, quitte à faire des allers- sonnes ayant eu un épisode morbide, il en res- retours (Touré 2000) ; sort : • que les pauvres d’un côté, les femmes de • que la principale cause de morbidité l’autre, ont plus recours à l’automédica- déclarée se classe dans la rubrique fièvres tion que les riches et que les hommes et paludisme (entre 34 et 40 % des cas, (Diakité et al. 1993 ; Juillet 1999 ; Touré Audibert et al. 2000 et 2001 ; Chima et 2002). al. 2003) ; On sait par ailleurs que les déterminants39 • que les ruraux déclarent moins d’épisodes de l’utilisation des services de santé, notam- morbides (0,5 à 0,7 en moyenne par an, ment des soins curatifs se classent en quatre Audibert et al. 2000 et 2001 ) que les groupes liés :

35 36 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali

• à la représentation populaire de la mala- mayew 1990 ; Chawla et Ellis 2000 ; Cissé die et à leurs causes. Le type de maladie 2004). déterminera le type de services qu’on uti- Cette approche par tranche de revenu se lisera. Les maladies attribuées à des fac- développera et conduira, d’une part à de nou- teurs surnaturels (convulsions, délires, velles controverses sur la stabilité de ce résultat folies), à la transgression d’un tabou ou dès lors que d’autres facteurs sont étudiés, au mauvais sort (stérilité, avortement), ne notamment la qualité des soins, et d’autre part peuvent être traitées que par la médecine à se préoccuper aussi de l’équité et donc de traditionnelle et le recours aux guérisseurs l’accès des pauvres aux soins. D’après les ou aux devins et en aucun cas par la études menées sur la demande de soins, la qua- médecine moderne ; lité des soins et de l’accueil est un élément • à la sévérité : on ne consulte pas, d’autant important dans le choix thérapeutique des qu’on est pauvre, si ce n’est pas grave ; ménages, mais aussi dans l’assiduité du groupe • au coût total : pas seulement celui de la ciblé (les femmes et les enfants) aux activités consultation qui est en général faible mais qui leur sont proposées. C’est ce que nous le coût du traitement incluant examens, allons voir à travers la revue de la littérature. médicaments, le transport et le temps ; • à la qualité non seulement des soins (le patient peut en avoir une idée d’après la Déterminants de l’utilisation des réputation du centre, du médecin, de l’in- structures sanitaires de premier firmier, ainsi que d’après ses expériences), niveau en Afrique mais aussi de l’accueil (le patient est-il reçu correctement, est-il respecté, le per- Nous ferons deux remarques avant de présen- sonnel est-il présent, etc..) avant la pro- ter le bilan de la littérature. preté des lieux. • Peu d’études portent spécifiquement sur Alors même que chacun reconnaissait que la la planification familiale (Ortiz et al. politique de gratuité des soins était un échec, 1999) et sur les soins de santé maternels et l’instauration de la tarification a préoccupé infantiles. Certaines études s’intéressant nombre de ceux qui pensaient qu’elle réduirait aux soins préventifs et curatifs de base, davantage l’accès des ménages aux structures incluent la dimension « santé maternelle de soins. Dès le début des années 1980, de et infantile » (Weil et al. 2003 ; Meuwis- nombreuses études vont alors chercher à éva- sen 2002) ou la dimension préventive à luer l’effet de la tarification sur l’utilisation travers le Programme élargi de vaccina- des services de santé. Durant près d’une décen- tion (Audibert et Mathonnat 2000). nie, une large controverse animera le débat : D’autres traitant l’accès aux soins en certaines études concluant à l’inélasticité de la fonction du genre, distinguent les soins demande de soins par rapport au prix curatifs « classiques » des soins spéci- (Mwabu 1986 ; Gertler et van der Gaag fiques pour les femmes en âge de procréer 1990), les autres démontrant exactement le (Buor 2004) ; contraire. Des analyses plus fines seront • Les études sur l’impact des assurances de menées par la suite et montreront que l’élasti- santé sur l’utilisation des soins de santé cité de la demande peut varier en fonction des primaires sont petit à petit apparues dans revenus : faible, voire nulle pour les quintiles le cadre des difficultés observées par cer- de revenu les plus élevés, elle augmente à tains dans la mise en œuvre de l’Initiative mesure que les revenus diminuent (Gertler et de Bamako et plus particulièrement en al. 1988 ; Yoder 1989 ; Waddington et Enyi- raison de l’introduction du paiement des Revue de la litterature sur l’utilisation des services de santé et les déterminants de la demande de soins 37

soins par les usagers. Il y a davantage de représentent ses coûts pour les malades. Deux travaux sur les expériences réalisées en générations d’études peuvent être distinguées Inde et en Asie du Sud-Est qu’en Afrique dans le cas de l’Afrique Sub-saharienne (Stierle et notamment qu’en Afrique de l’Ouest. et al. 1999 ; Cissé 2004). Pour la première On en trouve cependant quelques unes génération d’études, la faible utilisation des sur l’impact d’une couverture maladie sur services de santé est liée à l’impact du paiement l’utilisation des soins de niveau II et III direct de soins. Dans ces études, ce sont le rôle (Jütting 2003 ; Criel, B. et al. 1999). du prix des soins et du niveau de revenus des Une synthèse rapide de cette littérature per- usagers qui sont mis en avant. Pour la met de dégager les principaux déterminants de deuxième génération d’études, l’impact négatif l’utilisation des structures de premier niveau. du paiement des soins par les usagers peut être Ces déterminants peuvent se classer en deux atténué lorsque l’on prend en compte le véri- grands groupes, les déterminants financiers table contenu de la prestation fournie (recouvrement des coûts, paiement direct des soins, niveau de revenu des ménages, prix et ■ Effet négatif du prix/du recouvrement des coût des soins, coût du transport, coût d’op- coûts portunité de l’attente et du transport, couverture maladie) et les déterminants liés à la qua- Pour Creese (1997), le recouvrement des coûts lité des soins (qualité structurelle, disponibilité diminuerait l’accès aux soins de santé de la en médicaments, processus de soins,40 relation population. Si le recouvrement des coûts en soignant/soigné, qualité perçue, satisfaction général, et le prix des soins en particulier, ont des usagers). Les autres déterminants sont plus un effet négatif sur l’utilisation des soins (Buor spécifiques et dépendants de l’environnement 2004 ; Weil, Foirry, Garenne, Zanou 2003 ; (accès géographique, état de santé des Nyonator et Kutzin 2003 ; Fournier et Haddad patients), des caractéristiques des individus 1997), ils seraient surtout discriminants en (âge, genre, instruction) et des cultures et pra- fonction du niveau des revenus des patients tiques (perception de la maladie et de sa gra- (Buor 2004 ; Meuwissen 2002 ; Makinen vité). Le tableau A-IV (annexe IV) récapitule, 2000 ; Juillet 1999) et les pauvres supporte- pour l’ensemble de la bibliographie étudiée, ces raient davantage les conséquences du paiement déterminants. des soins que les plus riches (Ridde 2003). Une augmentation du prix des consultations ne Déterminants financiers de l’utilisation seraient préjudiciables qu’aux groupes les plus des services de santé de base vulnérables (Chawla et Ellis 2000). Au Niger, le paiement à l’acte serait préjudiciable notam- Depuis une quinzaine d’années, et plus précisé- ment pour les maladies considérées comme ment depuis la mise en place des recommanda- non sévères dans la mesure où la participation tions de l’Initiative de Bamako, un des princi- aux frais n’inciterait pas les patients à consul- paux débats sur les déterminants de l’accès et ter rapidement et retarderait ainsi le premier de l’utilisation des soins de santé primaire recours aux soins (Meuwissen 2002). repose sur l’impact positif, négatif voire neutre de l’introduction du recouvrement des coûts ■ Absence d’effet négatifs du prix / du recou- sur l’utilisation des soins. Autrement dit, la vrement des coûts question posée tourne autour des conséquences non seulement du paiement direct des soins par Des études récentes montrent que l’effet néga- les usagers, mais aussi du coût des prestations tif du prix n’est pas aussi évident. En Maurita- et de la barrière financière éventuelle que nie, le recouvrement des coûts, grâce à l’accès 38 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali aux médicaments génériques, n’aurait pas d’ef- « attributs » (selon la terminologie proposée fet particulièrement négatif sur le recours aux par Donabedian 1980) ou composantes, soins (relation positive entre le nombre de influencent plus que d’autres l’utilisation des consultations par habitant et le coût des soins ; structures de soins. élasticité de 0,81) et aurait même eu un impact L’une des composantes unanimement recon- positif sur les activités du Programme Elargi de nue de la qualité des soins est la disponibilité Vaccination (Audibert et Mathonnat 2000). en médicaments, d’autant plus essentielle, que Au Niger, l’effet négatif des prix des soins sur la dépense en médicaments est le poste le plus l’utilisation des services ne serait pas statisti- important des dépenses de santé des ménages. quement significatif (Chawla et Ellis 2000). Les différentes études montrent que cette dis- ponibilité : Déterminants liés à la qualité des soins • influence positivement l’utilisation des services de santé qu’ils soient curatifs ou ■ Effet négatif du prix/ du recouvrement des préventifs (Gilson 1997 ; Balutssen, et al. coûts, atténué par l’amélioration de la qua- 2002 ; Haddad et al. 1998 ; Levy-Bruhl et lité des soins al. 1997 ; Audibert et Mathonnat 2000 ; Meuwissen 2002 ; Chawla et Ellis 2000) ; Cette controverse a conduit à introduire • atténue l’effet prix négatif des soins (Nyo- d’autres dimensions, notamment la qualité des nator et Kutzin 2003). soins, et à évaluer l’effet conjugué du prix et de Une seconde composante est la qualité tech- la qualité. Dans cet ordre d’idées, la question ou nique des personnels de santé, mais pas néces- plutôt les questions de la « qualité des soins » sairement dans le sens où on l’entend habituel- sont aujourd’hui largement débattues. Il s’agit lement. Haddad et Fournier (1997) ont été les de savoir si, comme le présageaient les recom- premiers à s’intéresser aux multiples acceptions mandations de l’Initiative de Bamako, une amé- du terme « qualité des soins », et notamment à lioration de la qualité des soins rendue possible la qualité des soins perçue par les usagers. par un accroissement des ressources propres des Celle-ci recouvre un spectre très large de repré- structures de soins ne pallierait pas les effets sentations dans lesquelles les « ressources » négatifs attendus avec l’introduction du paie- (médicaments, médecins, locaux) occupent une ment des soins par les usagers. Ainsi, pour la place importante, mais non exclusives : les majorité des études, l’amélioration de la « qua- relations interpersonnelles entre patients et lité des soins » en général serait en mesure d’at- personnel soignant en sont un élément tout ténuer l’impact négatif des prix (Gilson 1997 ; aussi important. L’accueil, la marque de com- Baltussen, et al. 2002 Nyonator et Kutzin passion, le respect du patient en tant que per- 2003 ; Levy-Bruhl et al. 1997 ; Audibert et sonne, le temps consacré au malade par le Mathonnat 2000 ; Meuwissen 2002 ; Chawla médecin, les explications prodiguées, l’honnê- et Ellis 2000 ; Fournier et Haddad 1995, 1997). teté dans le comportement des professionnels de santé sont autant d’éléments de la qualité ■ Effet négatif du prix / du recouvrement des perçue que de la qualité attendue par les usa- coûts atténué par l’amélioration de la qualité gers et qui conditionneraient l’utilisation des structurelle, de la qualité perçue services de santé de premier niveau, que ce soit pour des soins curatifs, comme l’ont mis en A mesure que les travaux se penchaient sur la avant la plupart des études présentées dans le qualité des soins, le manque de rigueur ou le tableau A4 (Annexe-IV), que pour des soins caractère trop vague de sa mesure a conduit à préventifs, du type planification familiale la préciser et à se demander si certains de ses (Ortiz, P. et al. 1999).41 Revue de la litterature sur l’utilisation des services de santé et les déterminants de la demande de soins 39

■ Volonté à payer escomptés des assurances de santé ont depuis longtemps été mis en évidence dans les pays Un certain nombre d’études (Wouters 1995 ; développés et qu’en théorie, ces avantages sont Akin et Hutchinson 1999 ; Mataria et al. censés être les mêmes quelle que soit la société 2003) ont mis en évidence la volonté de la considérée. Les assurances de santé, toute population à payer pour des services de formes confondues, doivent permettre (i) de meilleure qualité, même si à un certain niveau collecter des revenus supplémentaires et de prix, la demande devient élastique. La stables, (ii) de lever la barrière financière d’ac- Banque mondiale (1994) cite également la cès aux soins, (iii) d’assurer une redistribution longue expérience dans certains pays des struc- des ressources entre les assurés (Mills 1983). tures de santé confessionnels dont le taux élevé Appliqués au contexte des pays en dévelop- d’utilisation, malgré une tarification, pas tou- pement, les mécanismes de micro-assurance jours moins onéreuse que celle pratiquée permettent aux individus et aux ménages de ailleurs, confirme cette disposition de la popu- rationaliser leurs dépenses de santé et d’amé- lation à payer pour des soins de bonne qualité. liorer la qualité des soins dispensés dans les structures sanitaires (Benett, Creese, Monash Prolongement des déterminants 1998). Dans ces conditions, les micro-assu- financiers rances de santé répondraient aux difficultés financières rencontrées par les ménages depuis ■ Le nouveau débat autour des mécanismes de la mise en place de l’initiative de Bamako et solidarité l’introduction du paiement direct des soins par les usagers. Les nombreuses études menées sur les effets de Une des grandes questions actuelles est donc l’introduction du paiement direct des soins ont de voir si les mécanismes assurantiels réduisent permis d’avancer dans le débat en ce sens l’impact négatif observé par un certain nombre qu’un consensus apparaît sur : d’études sur l’accès et l’utilisation des soins de • le paiement direct des soins est un obs- santé de premier niveau en Afrique. Pour cela, tacle à l’utilisation des services de santé certains travaux (Preker, Carrin, Dror, Jakab, pour les plus pauvres ; Hsiao, Arhin-Tenkorang 2002) ont tenté de • certaines périodes de l’année (période de répondre aux trois questions suivantes : soudure) peuvent constituer un obstacle à i) les régimes existants permettent-ils de l’utilisation des services de santé du fait mobiliser les ressources financières de d’une non disponibilité immédiate de res- manière efficace ? sources monétaires (Sauerborn et al. 1996). ii) les régimes permettent-ils de fournir Ces constats ont conduit à étudier certaines une protection financière contre le coût expériences visant à développer les mécanismes de la maladie ? de solidarité. On a alors observé que : iii) les régimes existants permettent-ils • l’existence de solidarités financières facili- d’atteindre les plus pauvres ? tent l’accès aux soins de ménages (Ayé et Les résultats présentés ici se concentrent spé- al. 2002) ; cifiquement sur l’Afrique et l’Afrique de • l’introduction de facilités de paiement des l’Ouest et indiquent que si les mécanismes soins pour les usagers permettrait un assurantiels : meilleur accès aux soins (Baltussen et al. • facilitent la mobilisation des ressources 2002 ). notamment pour payer les soins en géné- Ces résultats ne sont pas surprenants, lors- ral (Diop, Yazbeck et Bitran 1995 ; Sou- qu’on sait que les avantages et les effets positifs cat et al. 1997), 40 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali

• et permettent de réduire les dépenses considérer qu’ils ne sont qu’une catégorie mino- directes de santé des usagers de soins ritaire qu’il faut bien sûr ne pas exclure du sys- (Criel et al. 1999 ; Jütting 2000 ; Jütting tème, grâce évidemment à ces programmes 2003), ciblés. Mais, si on admet le résultat de ces • les micro-assurances de santé ont toutes études, comme 76 % de la population vit en les difficultés à atteindre les plus pauvres zone rurale, 81 % des pauvres et 98 % des plus et les indigents. pauvres, comme au Mali, y habitent (Marouani Par ailleurs, il convient de rester prudent sur et Raffinot 2003). Alors, il nous semble que les l’impact de la micro-assurance de santé sur pauvres ne doivent pas faire l’objet de pro- l’accès aux soins en Afrique, pour trois raisons gramme à part, mais bien de la politique de liées : santé du pays qui, si elle aborde les problèmes • aux nombreuses difficultés auxquelles du fonctionnement global du système de santé, font face les régimes pour se développer ; atteindra tant les pauvres (plus des trois quarts • à la faible proportion de la population de la population) que les autres. effectivement couverte ; A systématiquement opposer riches et • au fait que la majorité des régimes ouest- pauvres, à trop vouloir raisonner en termes de africains assurent préférentiellement les dualité (riches/ pauvres, ruraux/urbains), on gros risques de type hospitaliers plutôt peut être amené à dire des évidences ou biaiser que les petits risques, à l’inverse de ce que l’analyse que l’on peut faire des données l’on observe dans les pays d’Asie du Sud- macroéconomiques. Est.42 Deux exemples illustreront ce propos. Le premier concerne les conclusions d’une étude ■ Les nouvelles cibles menée au Burkina Faso (Makinen et al. 2000) qui montrent que les ménages les plus riches : La lutte contre la pauvreté, l’amélioration de • ont davantage de chance de consulter un l’accès aux soins des pauvres, sont désormais le médecin que les plus pauvres ; leitmotiv de toute politique de santé et par là, • ont davantage de chance de recevoir des de nombre d’études sur le système de santé et médicaments quand ils sont malades ; son utilisation. Mais ce ciblage trop systéma- • dépensent plus en termes absolus que les tique et un peu trop axé, nous semble-t-il, sur plus pauvres, mais moins en termes rela- un langage codé, peut conduire à une schéma- tifs ; tisation de la réalité et laisserait de côté les ce qui nous semble évident et ne nous apprend vrais problèmes. en fait par grand chose. Ces conclusions, qui Avant tout, travaillant sur les pauvres, il est peuvent être faites dans tous les systèmes de nécessaire de se poser la question : qu’est-ce santé du monde, sont connues depuis déjà plu- qu’un pauvre en Afrique, ou qui est pauvre en sieurs décennies. La véritable question est Afrique ? Les enquêtes d’évaluation de la pau- davantage de s’interroger sur l’impact réel de vreté, menées un peu partout sur le continent ce différentiel et sur les flux (en terme d’effet africain, nous aident en théorie à identifier les redistributif) et les canaux de financement qui pauvres en définissant un seuil de pauvreté, pourraient permettre aux pauvres à bénéficier basé entre autres, sur l’évaluation de la consom- aux soins les plus vitaux. mation calorique. D’après ces enquêtes, près de Le second exemple est celui d’une étude 70 % de la population vivrait en dessous du (Sarah project, 2004), menée sur plusieurs pays seuil de pauvreté et 80 % des pauvres habite- africains, qui présente les résultats suivants. raient en zone rurale. Mais, élaborer des pro- Une lecture attentive de ce tableau montre grammes spécifiques pour les pauvres, revient à que distinguer d’une part ruraux et urbains, Revue de la litterature sur l’utilisation des services de santé et les déterminants de la demande de soins 41

Tableau 13 : Recours aux divers types de soins par zone et par quintile (en % des recours) Quintile Quintile Type de soins Ruraux Urbains le plus pauvre le plus riche Bénin 2001 Automédication 46 43 48 46 Tradipraticien 2 1 3 0 Structure privée 5 11 3 15 Structure publique 21 17 22 15 Burkina 1998/99 Automédication 65 42 74 45 Tradipraticien 7 3 6 2 Structure privée 0,3 1,9 0,46 0,84 Structure publique 16 43 12 41 Mali 2001 Automédication 63 37 67 32 Tradipraticien 5 6 5 6 Structure privée 2 5 2 6 Structure publique 5 27 3,5 30 Source : Sarah project (2004).

d’autre part pauvres et riches, même en utili- Autres déterminants sant des quintiles revient à faire une distinc- tion quasi tautologique. Les pourcentages Moins soumis à débat, ils concernent : donnés pour quelques pays dans le tableau 7 le • l’âge. L’impact de cette variable sur l’utili- montrent bien : les proportions diffèrent peu sation des structures sanitaires de premier entre ruraux et pauvres, entre urbains et niveau est lié aux pathologies associées. riches. Et ceci s’explique par le fait que même L’adulte d’âge avancé aura tendance à si on ne peut nier la présence de pauvres en délaisser les soins de premier niveau pour zone urbaine, en Afrique sub-saharienne, la recourir à des soins plus spécialisés en plupart des habitants demeurent dans les milieu hospitalier notamment (Mariko zones rurales plus pauvres que les zones 2003) ; urbaines. • le genre. Son rôle ne semble pas faire Par ailleurs, la comparaison de l’utilisation l’unanimité. Pour certains, il n’a pas d’ef- structure publique/structure privée en fonc- fet sur l’utilisation de soins de premier tion du milieu (urbain/rural) peut être biaisée. niveau (Mariko 2003), pour les autres, les Il en est ainsi par exemple pour le Mali où les femmes utiliseraient « naturellement » structures de premier niveau sont des struc- moins les structures de soins alors qu’elles tures privées (communautaires) à but non auraient davantage de besoins de santé lucratif, quasiment unique offre de soins en (Buor 2004). Mais, tout dépend quel type zone rurale tandis que les structures publiques de services est analysé, car nous verrons, sont des structures de référence de second dans le cas du Mali, que les soins de pré- niveau et de troisième niveau. Du coup l’on ne vention ne concernent que les mères et les compare pas la même nature de recours : enfants. comme les services de référence sont en ville, • l’accessibilité géographique. Elle semble ils bénéficient davantage aux urbains qui sont ne pas poser de problèmes en milieu les plus riches. urbain (Jaffré et de Sardan 2003), mais 42 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali

continue d’être préjudiciable en milieu tiens menés auprès de la population, pour com- rural notamment pour les soins de santé prendre pourquoi l’utilisation des centres de maternelle et infantile et les accouche- premier niveau est faible au Mali. ments en milieu médicalisé (Buor 2004 Car, par ailleurs, les enquêtes quantitatives 2003 ; Weil, Foirry, Garenne, Zanou menées auprès des ménages montrent que le 2003 ; Ortiz et al. 1999). premier recours au soin est d’abord l’automé- • le coût d’opportunité (attente et distance). dication (43 %) que ce soit par les plantes ou Ce coût est surtout évoqué pour les par des comprimés modernes. Le recours aux consultations prénatales et postnatales structures de premier niveau comme première (Etté 1999 ; Buor 2003 ; Jaffré et Sardan alternative de soins ne touche que 18% des 2003). ménages (Thomé 2002 ; ou encore Juillet • le niveau d’instruction. Il apparaît dans 1999). certaines études comme déterminant pour Avant de faire la synthèse de la revue de la l’accès aux soins des femmes notamment littérature spécifique au Mali (tableau A5, en milieu rural (Buor 2004, 2003) et n’au- annexe IV), nous présenterons les résultats rait pas particulièrement d’effet en milieu pour l’année 2003, des régressions obtenues à urbain (Mariko 2003) partir de données statistiques de base de la En conclusion, il ressort de cette revue sur Direction Nationale de la Santé (DNS, 2003). l’Afrique que le coût financier est bien une bar- Les données disponibles pour les 914 centres rière pour les plus pauvres, les plus vulné- de santé de premier niveau fonctionnels en rables, mais pas, pour les autres si la qualité est 2003, concernent le niveau des activités présente. (consultations curatives, prénatales—CPN, Qu’en est-il au Mali ? séances d’éducation sanitaire, etc..) et des don- nées structurelles (statut du centre, stabilité et type de personnel, type d’équipement, etc..). Déterminants de l’utilisation des Nous nous sommes intéressés aux nombre structures sanitaires de premier de contacts par personne par an (CC/popula- niveau au Mali tion de l’aire) et au taux de couverture en consultations prénatales (CouvCPN). Bien que ■ ‘Pourquoi penser à la maladie si on est en ces résultats ne puissent être que partiels bonne santé’ (Touré 2002). puisque les facteurs introduits ne représentent pas tous les déterminants de l’utilisation des ■ ‘L’homme assure l’entretien de la femme et centres de santé, ils sont intéressants en ce des enfants qui lui appartiennent’. Ce sont qu’ils vont confirmer en partie ce que la revue les hommes qui prennent en charge l’en- de la littérature nous dira. semble des frais liés à la grossesse (des visites On voit ainsi que l’utilisation des services prénatales aux maladies pendant la gros- pour les consultations prénatales, mieux expli- sesse à l’accouchement), c’est de leur res- quée (R2 = 0,32) par les facteurs structurels ponsabilité’ (Touré 2002 ; entretien avec les que l’utilisation des services pour les soins sages-femmes des CSCOM visités). curatifs (R2 = 0,22), est positivement liée à la stabilité du chef de centre, à sa plus grande ■ Peu de femmes (17 %) prennent la décision qualification, à la présence d’une matrone, d’elles-mêmes de se soigner (EDSM III, 2003) mais pas d’une sage-femme (le coefficient de la variable est non significatif), à l’existence d’un Gardons en tête ces affirmations et constata- réseau de communication (RAC, important, tions relevées dans les études et lors d’entre- nous le verrons pour les évacuations) et à la Revue de la litterature sur l’utilisation des services de santé et les déterminants de la demande de soins 43

†CouvCPN = f (stabilité chef centre, qualification chef centre, électricité, communication, sage-femme, matrone, supervision, PMA complet) Variable Coefficient T student Probabilité Stabilité chef centre 0,07 2,75 0,006 Qualification chef centre 0,03 5,46 0,000 sage-femme 0,02 1,6 0,10 Matrone 0,02 2,29 0,02 Electricité 0,07 2,82 0,005 Communication 0,07 2,9 0,004 Supervision 0,01 3,32 0,001 PMA complet 0,03 1,61 0,10 Robust R2 = 0,32 ; F = 111 ; p = 0,000 ; n = 914 CouvCPN = couverture (en %) des consultations prénatales ; stabilité chef centre = de 0 (moins de 1 an) à 3 (plus de deux ans) ; qualification chef centre : 1 = aide-soignant, matrone ou gérant ; 2 = médecin, infirmier ou sage-femme ; 3 = médecin, infirmier ou sage-femme depuis plus de un an ; communication : 1 = RAC ou téléphone, 0 sinon. † Modèle de régression linéaire, estimateur robuste. fréquence des supervisions de l’équipe du CPN, ce qui est logique) et effectue des centre de référence. séances d’éducation pour la santé. Ces Comme on pouvait s’y attendre, une séances, destinées à sensibiliser la population grande partie des facteurs qui expliquent l’uti- à la prévention et à l’hygiène, permettent, si lisation des services pour les CPN expliquent elles sont régulières, au personnel de santé de celle des services pour les soins curatifs. Ce développer des relations de confiance et donc sont la stabilité du chef de centre, sa qualifi- de bonne qualité avec les villageois, facteur cation (meilleure elle est, plus grande est l’uti- important de l’utilisation des services comme lisation), l’existence d’un RAC et le nombre nous l’avons vu précédemment. de supervisions, bien que cette dernière Les déterminants de l’utilisation des services variable ait un signe négatif. Deux autres de santé au Mali ne sont pas très différents de variables, influencent positivement l’utilisa- ceux qui ont été mis en évidence pour les pays tion des services pour les soins curatifs : que voisins (tableau 6). Tout comme précédem- le CSCOM offre un PMA complet (cette ment, ils peuvent être classés en deux grands variable n’était pas significative pour les groupes.

CCpop = f (stabilité chef centre, qualification chef centre, électricité, communication, médecin, séances d’éducation, supervision, PMA complet) Variable Coefficient T student Probabilité Constante -0,25 -2,73 0,007 Stabilité chef centre 0,03 2,75 0,006 Qualification chef centre 0,006 5,46 0,000 Médecin 0,04 1,6 0,10 IEC 0,06 6,28 0,000 Communication 0,03 2,68 0,007 Supervision -0,004 -2,52 0,012 PMA complet 0,02 2,10 0,04 Robust R2 = 0,22 ; F = 79 ; p = 0,000 ; n =914 Ccpop = nombre de contacts/pers/an ; IEC = séance d’éducation sanitaire. 44 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali

Déterminants financiers 1999 ; CIDR 1999 ; Kelley et al. 2000 ; Fournier et al. 2002). Mobilisant des ressources importantes, les • il apparaît prépondérant à certaines études sur la demande de soins ne sont pas époques de l’année (Novartis 2003). Au très nombreuses. On dispose cependant de moment des récoltes, la population a de quelques unes sur le Mali, essentiellement sur l’argent, elle consulte plus facilement. Au Bamako. Elles montrent de manière générale moment de la soudure, les liquidités sont que le facteur financier, comme cause de non réduites, voire nulles et sont réservées en utilisation des services de santé est certes pré- priorité à l’alimentation. La population sent au Mali, mais il n’est pas le facteur blo- consultera alors d’autant moins qu’elle quant dans l’absolu l’utilisation des struc- sait ne pas pouvoir bénéficier de facilités tures de premier niveau. L’étude menée à de paiement (Fournier et al. 2002 ; entre- Bamako par Juillet (1999) montre que le coût tiens avec le personnel des CSCOM visi- des soins est bien discriminante pour les plus tés, avec Oumar Ouattara, directeur de pauvres, mais que c’est surtout au niveau des l’UTM) médicaments que ces derniers sont les plus pénalisés. Mariko (toujours à Bamako) Déterminants liés à la qualité des soins trouve également que l’élasticité prix est négative et significative, mais seulement si la On retrouve pour le Mali, l’influence de la qua- qualité est médiocre. Ainsi une diminution de lité tant perçue qu’objective, sur l’utilisation moitié du coût des médicaments,43 permet- des CSCOM. trait d’augmenter de près de 10 % l’utilisa- L’absence de qualité agit négativement et se tion des structures de soins de premier manifeste au niveau de : niveau. Par ailleurs, il montre que si l’aug- • l’accueil. L’accueil est réservé (Novartis mentation des prix des soins sert à améliorer 2003), lorsqu’il n’est pas carrément peu la qualité, alors cette augmentation n’aurait aimable et peu poli (et fonction du client qu’un impact mineur sur l’utilisation des for- (Thomé 2002)) ; mations sanitaires publiques et communau- • la relation soignant/soigné. Le personnel taires (Mariko 2003). soignant est irrespectueux (Touré 2002 ; Même si cela coûte plus cher, les gens vont Thomé 2002), peu humain (van Dormael dans le privé si la qualité est garantie (Touré et Dugas 2000), parfois malhonnête, ce 2002). Si les tarifs (des médecins) restent qui se traduit par des paiements illicites mesurés et les prescriptions conformes aux (Fournier et al. 2002 ; Thomé 2002) ; règles de l’art, les paysans trouveront les res- • la faible qualification du personnel. Un sources nécessaires pour répondre à leurs aide-soignant n’a pas la même qualifica- besoins de santé (association santé sud 1998). tion qu’un infirmier d’Etat et encore Il ressort que le facteur financier n’intervient moins qu’un médecin. Les usagers le pas systématiquement, dans le sens où : savent (Thomé 2002). La guérison est un • une partie des usagers est prête à payer motif de satisfaction des patients et de plus pour des soins de meilleure qualité confiance dans les structures d’autant (CIDR 2001). plus important que la qualification est • ce sont les plus pauvres qui, appréhendant faible ; de ne pouvoir régler le coût des ordon- • Le PMA ne correspond pas aux attentes nances, se détournent des services de de la population (Ledret, MSF ; Koné, santé de premier niveau pour les consulta- Santé Sud ; Thomé 2002 ; Touré 2002). tions curatives (Nzapayeke 1997 ; Juillet Cette constatation n’est pas récente Revue de la litterature sur l’utilisation des services de santé et les déterminants de la demande de soins 45

puisque en 1999, l’étude menée sur les certaines étapes du processus de soins a des facteurs de mobilisation durable de la effets négatifs sur l’utilisation des services. Ce population à la gestion des CSCOM résultat souligne, que malgré l’asymétrie d’in- (CIDR, 2001) révélait que les usagers formation et le faible niveau d’alphabétisation reprochaient la restriction du PMA offert de la population, les utilisateurs des services de par les CSCOM. En termes de soins, les soins sont capables de reconnaître ou de sentir attentes de la population des zones les gestes qui différencie un bon praticien d’un rurales, ne sont pas les maladies dites mauvais praticien. Ceci appelle deux prioritaires et incluses dans le PMA, mais remarques : selon les régions, ce sont les hernies (pro- • l’édification d’un protocole standard du blème fréquent du paysan), l’hydrocèle (Y. minimum qu’on peut attendre de la part Koné, Santé Sud) ou des affections que la d’un personnel compétent est relative- population juge grave, comme le ment simple à mettre en œuvre et pourrait « koko », dont la plainte est mal comprise être un minimum attendu dans chaque par le personnel soignant.44 CSCOM. Les référentiels de ce type ont La présence de qualité agit positivement et été développés au cours des années mais se manifeste au niveau de : ils ne s’implantent durablement que diffi- • la disponibilité en médicaments à cilement. Ainsi faut-il comprendre pour- moindre coût (Unger et Diao 1990 ; Four- quoi se diffusent-ils aussi difficilement. nier et al. 2002 ; Mariko 2003) et en plus Quand ils existent, il conviendra de véri- grande diversité. Mariko (2003) montre fier non seulement qu’on peut les trouver en effet qu’un doublement du type de dans les CSCOM, mais aussi que le per- médicaments disponibles dans les struc- sonnel les applique46 ; tures de soins de premier niveau augmen- • au lieu d’adopter un comportement (cor- terait leur utilisation de 37 %. respondant à une insatisfaction) de non • la qualité des prestations liée à la compé- utilisation des services de santé, les usa- tence du personnel. Lorsqu’elle est recon- gers, par l’intermédiaire des membres des nue, la qualité des soins est appréciée ASACO, une fois sensibilisés à cet aspect, (Kelley et al. 2000 ) et la disposition à devraient pouvoir mieux faire pression payer en est élevée. L’effet négatif du prix sur le personnel des CSCOM (par s’en trouve atténué (Mariko 2003) ou dis- exemple en les questionnant sur les proto- paraît : même si c’est plus cher, la popula- coles qu’ils adoptent47) pour qu’ils amé- tion se tourne vers le privé à but lucratif liorent leur prestation. lorsque cette qualité est présente (Four- nier et al. 2002 ; Touré 2002). Prolongement des facteurs financiers Dans son étude, Mariko (2003) est allé plus loin en s’intéressant à l’aspect de plus en plus La lutte contre l’exclusion, la lutte contre la abordé de la qualité liée aux procédures de pauvreté font partie des objectifs de la poli- soins. Avec le concours d’un groupe d’universi- tique de santé. Un des moyens d’y parvenir est taires (professeurs de médecine et de pharma- de développer les mécanismes de solidarité. Le cie) et de praticiens, il dressa une liste des constat tiré de la littérature montre que si ces étapes nécessaires45 pour mener correctement mécanismes permettent de réduire les dépenses une consultation générale et une consultation individuelles des malades qui y adhèrent, ils ne prénatale. Il montre alors que la présence d’un parviennent pas couvrir les plus pauvres. personnel en nombre suffisant est nécessaire Au Mali, grâce à l’appui de l’union Tech- mais pas suffisant au sens où le non respect de nique Malienne48 (UTM), les mutuelles se sont 46 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali développées au cours des cinq dernières prévention ne concerne quasiment que les années. Les expériences récentes49 (présentées mères et les enfants. de façon plus détaillée en annexe V) sont • l’accessibilité géographique (et coût d’op- diverses et sont nées soit de la base, initiatives portunité du temps). Si elle ne pose pas de villageoises (ou des habitants des quartiers problème en milieu urbain (entre privé et urbains) spontanées comme dans la zone communautaire, l’offre de soins y est cotonnière de la région de Sikasso (avec l’appui importante), et n’est pas un déterminant de Santé Sud), initiatives d’émigrants comme primordial de la sous utilisation des struc- dans la région de Kayes, soit dans le cadre de tures de premier niveau dans un grand projet de santé comme dans le cas du projet nombre de régions, elle pose un problème PISAM dans la région de Ségou. Plusieurs élé- dans les régions de grandes superficies, à ments peuvent être avancés à l’issue de ces faible densité démographique et à forte expériences : population nomade (régions de Gao, • ces mutuelles, de par leur histoire, regrou- Tombouctou, Kidal ; cf. propositions du pent en général un petit nombre d’adhé- Collectif Santé Nord, annexe VII). rents, mais fortement motivés et donc sus- • le niveau d’instruction. Il n’intervient pas ceptibles de durer ; systématiquement. Pour Mariko (2003), il • l’impact de ce type de mutuelles, conjugué n’a guère d’effet en zone rurale et n’aurait au dynamisme d’un chef de centre quali- pas particulièrement d’effet en milieu fié, peut être élevé comme le montre celle urbain (Mariko 2003). Pour Kelley et al. du village de Nongon (annexe V), créée en (2002), l’éducation du chef de famille, des 1998 avec l’appui du médecin du femmes, influence positivement l’utilisa- CSCOM et qui a permis de passer de 0,5 tion du CSCOM en cas de fièvres des contact par personne et par an (avant la enfants dans le premier cas, pour les CPN mutuelle) à un contact (après). Bien que dans le second cas. ce n’ait pas été vérifié, on peut penser que • la faible diffusion de l’information. L’in- la mutuelle a permis de résoudre le pro- formation relatives aux activités menées blème de soudure qui se pose dans cette par l’équipe du CSCOM lors des straté- zone cotonnière. gies avancées circule par les membres du • elles répondront d’autant plus aux attentes comité de gestion des ASACO, qui sont en de ses adhérents qu’elles intégreront, grande majorité des hommes.50 Ils ne dif- contrairement aux idées reçues, du moins fusent pas toujours les informations lors- en Afrique, la protection des petits risques qu’elles concernent les femmes ; entretiens comme c’est le cas en Asie (entretien avec avec les femmes dans les CSCOM). le Dr. Ouattara, Directeur de l’UTM). • le fractionnement du paiement. En se pré- • il est nécessaire d’assurer une certaine qua- sentant au centre, l’usager doit se rendre à lité des soins pour que les usagers voient la caisse pour régler d’abord le ticket de un l’intérêt supplémentaire d’adhérer. consultation avant de pouvoir être vu en consultation (qu’elle soit curative ou pré- Autres déterminants ventive). Une fois la consultation achevée, • le genre. Son rôle ne semble pas faire il retournera à la caisse pour régler l’acte l’unanimité. Pour certains, il n’a pas d’ef- réalisé (soins infirmiers, CPN, vaccina- fet sur l’utilisation de soins de premier tion, etc..), puis si la consultation donne niveau (Mariko 2003), Mais, tout dépend lieu à prescription (de médicaments ou du type de services analysé, car nous ver- d’examen de laboratoire, si le CSCOM en rons, dans le cas du Mali, que les soins de fait), il retournera à nouveau à la caisse Revue de la litterature sur l’utilisation des services de santé et les déterminants de la demande de soins 47

les régler. Ce fractionnement, qui n’est en nement de la référence : si le système de aucun cas un crédit puisque l’usager doit référence n’est pas ou mal assuré (pas de tout régler le jour de sa visite, donne l’im- transport, pas de prise en charge, pas de pression à l’usager que le personnel ou le disponibilité d’un plateau technique de CSCOM en profite pour les faire payer référence), la crédibilité des structures de plus qu’ils ne le devraient. premier niveau est mise à l’épreuve. • le type et la sévérité des affections. Pour la • pour les consultations postnatales. On ne population, certaines affections ne peu- va pas consulter si on est bien portant ? Si vent être traitées que par la médecine tra- on se sent bien, si l’enfant est en forme, ditionnelle, la médecine moderne étant pourquoi penser à la maladie ? Les impuissante dans ces cas (Nzapeyeke hommes, qui détiennent le pouvoir, n’ac- 2002 ; Touré 2002). On ne recourt pas ceptent pas que la mère se détourne de ses aux services modernes lorsque ce n’est pas obligations familiales et économiques grave : l’automédication est suffisante. pour un enfant « sain ». Ces évidences, soulignées en 1995 par Etté en Côte d’Ivoire se retrouvent, presque une décen- Déterminants spécifiques de l’utilisa- nie plus tard, dans une communauté dif- tion des soins préventifs de la mère et férente, au Mali (Touré 2002). Dans ces de l’enfant en Afrique et au Mali conditions, le coût du transport et le coût d’opportunité du temps deviennent trop Tant les études menées dans les structures de élevés pour les mères. premier niveau en Afrique et au Mali, que les • pour le planning familial. Les enfants chiffres présentés pour le Mali (tableau 3 ou donnent à la femme une reconnaissance, A1, annexe IV montrent que les consultations un statut, tant aux yeux de la société, que prénatales sont, parmi toutes les activités des du mari : la stérilité primaire, mais aussi centres de premier niveau, celles qui fonction- secondaire sont des causes de divorce et nent le mieux. La vaccination antitétanique de répudiation. Une femme n’ayant pas pour la mère, du BCG à la naissance pour l’en- d’enfant rapidement après son mariage vit fant et l’inscription du nouveau-né au registre dans la crainte de voir arriver une d’état civil, favorisent l’utilisation des centres coépouse (Castle 2003). Une femme est de santé pour cette activité (Vangeenderhuysen considérée comme responsable de sa stéri- et al. 1999 ; Etté 1999). Par contre, les taux de lité : « elle n’a pas d’enfants parce qu’elle couverture en terme d’accouchements assistés, a un caractère mauvais ». Aussi, la de consultations postnatales et de planning contraception se fait souvent à l’insu du familial sont beaucoup plus faibles. Cette mari (moins de 9 % des hommes interro- faible utilisation trouve plusieurs explications : gés disent ne plus vouloir d’enfants et • pour les accouchements assistés, par la cette proportion reste peu élevée, 17 %, réputation qui découle du mauvais accueil parmi les hommes ayant déjà plus de 6 du personnel, notamment des sages- enfants, tandis que ces proportions sont femmes en milieu urbain, qui insultent les respectivement de 21 % et 55 % pour les patientes dont le travail est trop long, de femmes, EDSM-III). Il ne faut ainsi pas l’incompétence (du en partie à une forma- négliger le fait que les femmes qui souhai- tion inadaptée), de la négligence des per- tent planifier leurs grossesses prennent sonnels de santé lorsqu’une complication des risques : risque d’être, au mieux bat- survient (entraînant le plus souvent le décès tues, au pire répudiées (Abrial et al. de la parturiente), et du mauvais fonction- 1998). CHAPITRE V

Résultats des entretiens et enquêtes menées dans les CSCOM

a revue de la littérature sur le Mali a ■ Dynamisme et enthousiasme. permis de mettre en évidence les facteurs intervenant dans l’utilisation et le Les ASACO sont animées et fonctionnent L fonctionnement des CSCOM. Afin de grâce à un petit nombre de personnes dyna- compléter cette revue il est important de pou- miques ( de une à quatre et les femmes en sont voir examiner de manière plus approfondie le souvent, le plus souvent, exclues). En zone fonctionnement de quelques CSCOM. Cela urbaine, elles ont été créées par quelques per- permet, à la lumière les résultats qui se déga- sonnes qui se connaissent, qui disposent d’un gent de la revue, d’approfondir les facteurs certain niveau d’éducation (diplômés, anciens explicatifs et de mieux comprendre la dyna- fonctionnaires) et qui sont imprégnées de la mique entre ces facteurs.51 politique sectorielle. En zone rurale, les Pour donner davantage de relief à ce travail ASACO naissent dans des villages qui ont une il est utile de revenir, de manière plus détaillée, longue tradition d’activités communautaires sur les principales conclusions de deux études comme celle de Moribabougou, (district de menées52 en 1997 dans plusieurs CSCOM du Kati) où l’ASACO est gérée par l’association Mali. Rappelons qu’elles se situent à une des femmes, active depuis 1987). Ce dyna- époque qui précède la mise en œuvre de la créa- misme a conduit à la mise en place d’un des tion planifiée des CSCOM. premiers systèmes de référence fonctionnel avec partage des coûts. Dans le cercle de Kolo- kani, chaque ASACO verse au centre de santé Etudes de 1997 de référence une somme mensuelle de 20.000 FCFA, ce qui réduit considérablement le coût L’enquête menée dans les districts sanitaires de de l’évacuation (incluant le transport et l’inter- Bamako (zone urbaine), de Kati et de Kolokani vention) pour le malade. (zones rurales, Nzapayake 1997) met en évi- dence deux types de constats, l’un montrant le ■ Obstacles. dynamisme et l’enthousiasme dont étaient dotées les ASACO « spontanées » du départ, l’autre En zone rurale, les ASACO ont du mal à recru- évoquant déjà les difficultés qui se préfigurent. ter du personnel qualifié (du fait de salaire jugé

48 Résultats des entretiens et enquêtes menées dans les CSCOM 49 trop bas, d’absence de plan de carrière, du terrain s’est avérée pertinente et intéressante refus de vivre à la campagne). Les inégalités en ce qu’elle renforce les conclusions tirées de entre CSCOM ruraux et urbains sont donc la revue de la littérature tout en en soulignant importantes. à nouveau toute la diversité des situations. L’enquête menée dans la région de Kouli- Elle a permis de mettre en évidence des ten- koro (Diarra et al.1997) met en évidence d’une dances qui n’apparaissaient pas à la seule part les différences entre CSCOM et d’autre revue de la littérature et qui risquent, si elles part les difficultés qui pointaient : se poursuivent ainsi, de remettre en cause les facteurs positifs de l’évolution du système de • L’utilisation des CSCOM est faible, mais santé. varie assez fortement d’un CSCOM à Le premier élément frappant est la forte l’autre (entre 0,39 et 0,13 contact annuel inégalité observée entre d’une part les CSCOM par personne dans la zone de référence). de Bamako et les CSCOM ruraux, mais aussi entre les CSCOM ruraux. Cette inégalité, déjà •L’effectif du personnel est réduit au mini- relevée en 1997 par Nzapayake, est en particu- mum : un infirmier (d’Etat ou de 1er cycle) lier visible à la fois dans le nombre et dans la chef de poste, une matrone responsable de qualification du personnel. Alors que les la maternité et de la vente des médicaments. CSCOM ruraux fonctionnent avec un personnel réduit (un chef de poste infirmier d’Etat ou • Peu d’ASACO ont établi de contrat de de 1er cycle, une matrone, un vaccinateur et/ou travail. Cette fragilité de l’emploi est une un gérant du dépôt de vente), les CSCOM de cause de la forte mobilité du personnel. Bamako ont beaucoup de personnel, d’une part de par le fait d’une embauche importante • Le système d’évacuation des complica- par les ASACO (notamment si le CSCOM tions et des urgences est, dans cette zone, fonctionne bien), de l’aide de la mairie, du quasi inexistant (absence de RAC, pas de centre de référence qui y affecte des sages- partage des coûts). femmes,53 et d’autre part, de par l’accueil en stage des nombreux étudiants de la faculté de On voit qu’en 1997, les ASACO étaient des médecine, des écoles d’infirmiers et d’aides soi- initiatives émanant d’une communauté dyna- gnants.54 L’appui ensuite de partenaires exté- mique et participative, ce qui n’excluait pas des rieurs va accroître encore cette inégalité lors- difficultés de fonctionnement. On voit aussi qu’il concernera la construction ou l’extension que certaines de ces difficultés auraient pu être de locaux ou l’équipement complet d’un labo- en partie résolues (celles liées à la sécurité de ratoire. l’emploi) par les ASACO et en particuliers L’inégalité entre CSCOM ruraux est aussi celles qui bénéficiaient d’une assistance exté- réelle, même si elle est moins flagrante, et est rieure (jumelage, ONG,…) et que du moins ces attribuée à la présence d’ONG (maliennes ou enseignements auraient pu profiter aux nou- étrangères) ou de partenariat, (pas toujours velles ASACO qui se sont créées après 1998. dédiés à la santé comme dans l’aire de Sanako- roba, dans le district de Kati) qui, par les pro- jets55 qu’ils ont initié, ont conforté la dyna- Synthese des enquêtes menées dans mique villageoise et renforcé la cohésion six CSCOM (Bamako, Kati et Fana) sociale. C’est tout naturellement que les villageois bien organisés se sont ensuite engagés Malgré le faible nombre d’aires de santé visi- dans le processus de création d’une ASACO tées (voir supra méthodologie), cette étude de pour gérer avec succès un CSCOM. 50 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali

Du côté de l’offre • Les salaires, déterminés à partir des grilles salariales de l’Etat, ne sont pas, sauf La visite des CSCOM a fait ressortir : exception, revalorisés, malgré les demandes du personnel. C’est une source a) des points déjà soulignés par la littérature : latente d’insatisfaction. • Le bon fonctionnement du CSCOM • La concurrence dans certaines zones rela- repose sur la personnalité du chef de tivement riches (zone cotonnière) ou centre (son charisme et son engagement) encore à Bamako, avec d’autres structures et sur le dynamisme et l’honnêteté des (confessionnel, privé à but lucratif, privé membres de l’ASACO. Un chef de centre informel, ou encore d’autres CSCOM) motivé par sa fonction et capable d’assu- proposant une meilleure qualité, détourne rer son autorité a des effets positifs sur le la population de « son » CSCOM. comportement de l’ensemble du personnel. L’exemple du CSCOM de Bananka- b) des points non soulignés par la littérature, bougou Faladié (commune VI de mais tout aussi fondamentaux : Bamako) est édifiant. Créé en 1992 à l’ini- • Les ASACO dynamiques en zone rurale tiative de la population du quartier et sont celles où l’autorité de la chefferie tra- d’un jeune sortant de l’école de médecine ditionnelle est reconnue et respectée, où la (qui depuis s’est installé en libéral), ce cohésion sociale est forte. Elles sont alors centre, ouvert 24h sur 24h, grâce à un capables de gérer le CSCOM dans la personnel nombreux (13 permanents plus transparence, de s’impliquer dans les des stagiaires, médecins, infirmiers et conflits usagers/personnel et de prendre comptables) pouvant assurer le service de les décisions qu’il faut lorsque le person- garde, affiche ses performances, en hausse nel a une attitude contraire à l’éthique. chaque année : plus de 75 % de taux de • Les ASACO non fonctionnelles à Bamako couverture des vaccinations, 80 % de sont des ASACO aux mains d’un petit taux d’accouchement, 0,49 consulta- groupe d’individus, voire d’un seul, qui se tion/an/enfant sain, 0,48 consultation retrouvent dans toutes les organisations curative/an/pers en 2003. Le médecin, en locales (Association de parents d’élèves, place depuis 1999, épaulé par une mairie, etc..) pour asseoir leur pouvoir et ASACO dynamique, réunit une fois par utiliser ces structures pour leurs aspira- semaine, en début de semaine, les tions et fins personnelles. membres de son personnel pour discuter • l’omniprésence de la tutelle tant dans les des problèmes éventuels et du planning de CSCOM qui ne fonctionnent pas que la semaine. Tant le personnel que les dans ceux qui fonctionnent bien. Cette membres de l’ASACO que nous avons omniprésence se traduit par des liens de interrogés nous ont impressionné par leur hiérarchie et d’autorité excessifs des dynamisme et leur motivation. centres de référence sur ces CSCOM. Le • Il suffit d’une personne, soit au sein de risque qui apparaît dans certaines aires l’ASACO soit employée par le CSCOM, qui ne fonctionnent pas est de retomber pour perturber profondément le fonction- dans les travers du système public anté- nement du CSCOM (exemples : un rieur où le personnel et la population membre de l’ASACO qui détourne l’ar- attendent tout de l’Etat. La tutelle devient gent de la vente des médicaments, une ainsi l’espoir tant du personnel, qui ne matrone qui injuriait les patientes et mon- rêve que de devenir fonctionnaire, que des nayait ses actes). membres de l’ASACO qui espèrent que les Résultats des entretiens et enquêtes menées dans les CSCOM 51

problèmes seront résolus par la tutelle, plupart des maladies qui embarrassent les grâce notamment à la mise à disposition soignants » (propos d’un guérisseur). de fonctionnaires et au renflouement du • Le premier recours pour un épisode n’est stock de médicaments : « Il est temps que pas le CSCOM, mais la recherche de l’Etat reprenne les choses en main » (pro- conseils auprès des membres de la famille pos d’un chef de village). « Vivement que ou auprès du guérisseur. On minimise l’Etat nous prenne en charge » (propos dans un premier temps son état de santé : d’un infirmier, chef de CSCOM). Cette « quelqu’un qui utilise trop le centre don- omniprésence se traduit également par nera une mauvaise image d’elle-même » une absence d’initiatives de la part du per- (propos d’une femme). On recourra au sonnel notamment dans l’approvisionne- CSCOM si l’épisode tarde à passer : « Si ment en médicaments.56 mes enfants sont malades, je les emmène • Les nouvelles dispositions prises par le d’abord à mon beau-père qui est guéris- ministère de la santé qui consistent à seur. Si je n’observe pas de résultats, je les prendre en charge, sur les dotations qui emmène au CSCOM » (propos d’une lui sont allouées dans le cadre de l’ini- femme). tiative PPTE, le salaire de certains • La qualité de l’accueil est déterminante, le agents initialement recrutés par les personnel doit recevoir dans la bonne ASACO, a fait resurgir une vieille atti- humeur et le respect : « avant peu de gens tude : le personnel pense qu’il n’a plus utilisaient le CSCOM, mais depuis que le de comptes à rendre aux ASACO et personnel a changé de comportement, les donc, pas aux usagers ! gens vont au centre » (propos d’un chef de village). Du côté des usagers • Devoir rendre des comptes joue un rôle majeur. « Quand l’infirmier chef de poste Les entretiens menés avec les femmes d’un se comportait en patron dans le centre, côté, les hommes et les notables des villages imposant son prix pour les médicaments d’un autre côté ont permis de préciser les fac- qu’il achetait en ville, qu’il pratiquait une teurs qui pouvaient expliquer le recours ou non tarification capricieuse et élevée, cela se au CSCOM. comprend car c’était avant et la commu- • Il n’y a pas d’a priori négatif sur la capa- nauté n’avait aucun pouvoir. Avec le cité de la médecine moderne à soigner de CSCOM et l’ASACO, c’est différent, nous manière générale, au contraire : « la seule ne pouvons plus accepter que l’agent de vérité qui fait actuellement l’unanimité santé se comporte en potentat » (propos quand on a un malade, c’est la seringue et de notables). son contenu : c’est miraculeux » (propos • Rôle des associations de femmes. Souvent d’une femme). « Le médicament du doko- le fait d’un micro projet de développe- toro57 est le meilleur, la seringue est sans ment agricole soutenu par des ONG ou pareil » (propos de chef de village). Mais, des jumelages, certaines associations de et l’étude de Toure (2002) le montrait éga- femmes sont extrêmement bien organisées lement, il y a une certaine spécificité de et dynamiques. Les membres des ASACO chacune de ces deux médecines : certaines peuvent alors s’appuyer sur elles pour affections sont du seul recours de la méde- sensibiliser les autres femmes en vue d’une cine traditionnelle, d’autres, de la méde- meilleure utilisation du CSCOM (exemple cine moderne : « Je soigne le koko et la de l’aire de santé de Sanankoroba). CHAPITRE VI

Recommandations

e système de santé malien est un soin de répondre aux deux questions : Quoi ? véritable kaléidoscope, chaque (que peut-on faire) et Qui ? (doit le faire). Mais situation constituant un cas parti- avant d’aborder les déterminants de l’utilisa- ‘L culier dans lequel un simple facteur tion il est important de revenir sur le cadre ins- comme la personnalité et le comportement titutionnel. d’un responsable de centre de santé ou d’une officine privée peut changer radicalement la physionomie du système de soins local. Le Considérations d’ordre institutionnel développement du système de santé doit repo- ser sur des principes et des stratégies nationales Hormis les quelques structures privées (peu mais il doit permettre que s’expriment et se nombreuses) confessionnelles et à but lucratif, développent des solutions locales appropriées.’ les services de santé de premier niveau sont (Fournier et al. 2002). fournis essentiellement par des structures pri- Les recommandations ci-dessous qui concer- vées (communautaires) à but non lucratif : les nent plus spécifiquement les facteurs identifiés CSCOM. La dichotomie public/privé, encore qui bloquent l’utilisation des services de santé valable en 1997, ne s’exprime plus en 2004 de doivent être lues avec cet énoncé en tête de la même manière. manière à éviter la répétition des erreurs anté- De manière générale, il apparaît que la mise rieures. La mise en œuvre technocratique et en œuvre de la politique sectorielle n’a pas uniforme de très bonnes idées et suggestions apportée de solutions appropriées pour amé- conduit à l’échec de ces mesures quand elle ne liorer significativement le recours aux services produit pas des effets néfastes. de santé. Nous soulignerons trois points. En présentant les déterminants de l’utilisa- • La création planifiée des aires de santé et tion des structures de premier niveau, nous donc des CSCOM et des ASCAO remet nous sommes attachés à distinguer ceux ayant en cause la nature même de la dynamique trait à la demande (côté usagers) de ceux ayant communautaire. Si l’Etat doit avoir une trait à l’offre de soins (et à son fonctionne- idée précise (en fonction de certains cri- ment). Nous gardons la même structure pour tères) du lieu d’implantation des présenter nos recommandations tout en ayant CSCOM, il ne doit pas en planifier seul

52 Recommandations 53

l’exécution dans la mesure où son fonc- LE RÔLE DES ASACO tionnement est à la charge d’une commu- Si le rôle d’animation, de sensibilisation et de nauté qui devrait adhérer activement à diffusion des informations est bien celui que défaut d’en être le demandeur. doit jouer les ASACO, il ne devrait pas leur •L’omniprésence du ministère et de ses ser- revenir celui de gérer au jour le jour le CSCOM vices déconcentrés qui exercent une ce qui alourdit la gestion du centre et oblige les tutelle trop forte (et pesante car souvent membres du bureau à être journellement pré- inappropriée) réduit considérablement le sents dans les CSCOM. La gestion quotidienne responsabilisation des autres acteurs doit être laissée au chef du centre ou au ges- (communauté, usagers, personnel) et tionnaire, si le CSCOM en est pourvu, quitte à induit des comportements d’assistance. leur donner un budget mensuel de fonctionne- • Le principe de couverture sanitaire unique ment. Le trésorier et les membres des ASACO pour le pays est plus théorique que réelle, doivent par contre avoir un rôle de contrôle en en particulier dans les régions du nord. vérifiant les comptes et prendre des sanctions si Trop favoriser les centres fixes n’est pas la la gestion s’avère défaillante. Les décisions bonne réponse pour des régions étendues d’investissement restent du ressort des ASACO de faible densité et où une grande partie sur proposition et/ou discussion avec le per- de la population est nomade. La combi- sonnel. naison des stratégies fixes, mobiles et avancées devrait être améliorée. Ces points montrent l’importance de redéfi- Du côté des usagers (et de la nir les rôles de chacun. communauté)

LE RÔLE DE L’ETAT Utilisation des soins préventifs de la Il n’est pas là pour s’immiscer en permanence mère et de l’enfant dans les activités des CSCOM, mais pour : • accorder ou refuser des moyens, en s’ap- Les femmes ne sont ni financièrement, ni cul- puyant sur les besoins (définis par la carte turellement, indépendantes. Elles ne décident sanitaire), aux communautés qui les solli- pas seules de se soigner, d’accoucher hors de la citent pour la création de CSCOM (avec maison, de faire soigner leurs enfants et surtout ce que cela implique) ; de planifier leurs grossesses. Cibler seulement • évaluer l’activité des CSCOM par des les femmes pour ces activités incite les hommes audits qui conduiraient à accorder l’accré- à s’en désintéresser (c’est l’affaire des femmes) ditation aux CSCOM et à suivre son res- et à être non coopératifs lorsqu’ils sont sollici- pect ; tés. • de manière plus générale, développer la Recommandation : il faut aussi cibler les contractualisation et en particulier ; hommes (et les jeunes gens). Dans le cadre des • pour les activités préventives, avec les stratégies avancées, les matrones commencent structures privées (à but lucratif ou leurs activités préventives par des séances confessionnelles) qui, dans certaines d’animation autour de divers thèmes dont le zones, ont su attirer la population en planning familial. Les hommes doivent être fournissant des soins de qualité ; impliqués dans ces séances. Il faudra en trouver • pour la mise en place de stratégies mobiles le mode : les hommes (les maris) accepteront- pour la couverture de la population ils de parler de ces problèmes avec les femmes nomade (en s’appuyant sur des parte- (leurs épouses) au cours de séances publiques ? naires comme le Collectif Santé Nord). Les matrones (des femmes) auront-elles une 54 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali légitimité aux yeux des hommes pour en parler. ment agricole se heurtent à des blocages cultu- Ne faudra-t-il pas dans un premier temps que rels) que dans le domaine de la santé (le service ce soit le vaccinateur qui, pendant que la de psychiatrie de l’hôpital du point G l’utilise matrone réunit les femmes, sensibilise les depuis près de 20 ans pour aider à la réinser- hommes sur ces aspects ? Mettre en avant, au tion des malades mentaux). Cet outil a été éga- cours de ces séances, leur rôle de père et donc lement utilisé avec succès dans la région de leur implication dans la santé de leurs enfants, Sikasso pour inciter la population à utiliser le est également un moyen d’amener les hommes CSCOM (Ramanana Rahary 2004). à s’intéresser à la prévention de la mère et de Recommandation : l’expérience de Sikasso l’enfant. qui consiste à se servir du Koteba pour diffuser Qui : personnel des CSCOM, membres des ses messages d’éducation doit être développée. ASACO. Qui : les membres des ASACO (de par leur Si les femmes se rendent compte du bien rôle d’animateur qu’ils jouent dans les quar- fondé du suivi prénatal, elles ne voient pas tou- tiers et villages), le personnel des CSCOM, le jours l’utilité des consultations postnatales. Ministère de la santé avec l’appui des médias Une sensibilisation en ce sens est nécessaire. (radio, télévision), les ONG (Keneya Tchi- Elle peut se faire par divers moyens complé- wara, Bara Nyuman) qui oeuvrent déjà sur le mentaires que sont l’éducation et l’informa- terrain, les troupes de théâtre privées ou natio- tion. nales. Recommandation : il faut renforcer l’éduca- tion des femmes. Divers moyens complémen- Utilisation des CSCOM taires sont considérés : insister sur l’importance du suivi postnatal, notamment pour les Le problème de l’accès financier peut être celui enfants, lors des consultations prénatales ; de la disponibilité immédiate de ressources. dans les zones où elles sont dynamiques L’expérience positive de mutuelles créées à la (comme dans la zone cotonnière de Sikasso par demande de villageoises ou d’habitants d’un exemple), s’appuyer sur les associations de quartier ont permis à la population bénéficiaire femmes (capables dans ces cas-là d’impliquer d’améliorer l’accès aux services de santé. les hommes) ; diffuser des messages publici- Recommandation : l’accompagnement dans taires sur les radios locales (ce moyen, fort uti- la création de mutuelles tel qu’il l’est actuelle- lisé par les tradipraticiens, mais aussi par cer- ment58 doit être maintenu. tains CSCOM, est très efficace). Qui : Ministère de la santé, Union Technique Qui : membres des ASACO (de par leur rôle de la Mutualité, en tant qu’acteur clef de ce d’animateur qu’ils jouent dans les quartiers et processus auquel participent de nombreux par- villages), personnel des CSCOM, Ministère de tenaires relevant de la coopération (coopéra- la santé avec l’appui des médias (radio, télévi- tion française et plus récemment USAID,…), sion), ONG (Keneya Tchiwara, Bara Nyuman) du BIT (programme Step), du monde mutua- qui oeuvrent déjà sur le terrain. liste (mutualité française, mutualité belge,…), Le Mali est un pays de tradition orale qui des ONG (santé sud,…) et depuis peu des possède un outil traditionnel efficace encore entreprises privées (Fondation Novartis). utilisé pour informer ou faire passer des messages difficiles à la population : le Koteba ou Solidarité envers les pauvres pièce de théâtre. Cet outil est utilisé avec suc- cès tant dans le domaine de l’agriculture (c’est Un fonds d’aide médicale (FAM) impliquant un outil de travail ancien pour l’Ambassade les ASACO, les communes, les mairies et les des Pays-Bas lorsque ses projets de développe- centres de référence a été mis en place. En effet, Recommandations 55 il est clairement démontré que les formules de ii) les membres des ASACO ne sont pas prépa- micro-assurances ne suffisant pas pour assurer rés à la gestion l’accès pour les plus démunis, il faut compléter Recommandation : il faut, renforcer la capa- ces dispositifs par d’autres formules (subven- cité des ASACO à gérer ou à comprendre la tion des primes, bons,…) reposant sur des gestion, en assurant des formations adaptées, financements publics passant par une mobilisa- notamment en langues locales. tion de ressources additionnelles. Qui : Le Ministère de la santé par l’intermé- Recommandation : ce sont les ASACO diaire des centres de référence et les ONG peu- (dont les membres connaissent parfaitement les vent assurer ce renforcement de capacités. ménages trop pauvres pour payer les soins) et non les communes ou les mairies, qui doivent iii) les ASACO ne sont pas toutes dynamiques, rendre opérationnel ce fonds en exonérant les elles ne remplissent pas vraiment leur rôle : ménages trop pauvres. être le lien entre leur CSCOM et la commu- Qui : membres des ASACO et personnel des nauté qu’elles sont censées représenter. CSCOM Recommandation : pour dynamiser les ASACO et faire en sorte que la population se retrouve dans ces associations et leur redonne Du côté de l’offre (ASACO et CSCOM) sa confiance, il faut mobiliser et impliquer les communautés autour de projets susceptibles de Du fait de la structure même du système de les intéresser, comme le développement de soins de premier niveau tel qu’il est organisé au mutuelles (comme dans la région de Ségou avec Mali, il faut dynamiser et renforcer les capaci- la fondation Novartis), l’implantation et la ges- tés des ASACO tout en s’assurant d’une plus tion d’un point d’eau, le développement d’acti- grande stabilité du personnel. Ces questions vités génératrices de revenus (comme à Sanko- institutionnelles étant réglées, il n’est pas pour roba, district de Kati). autant possible de négliger la qualité des soins. Qui : Les partenaires et ONG impliqués dans ces projets peuvent y associer les ASACO. ■ Assurer un bon fonctionnement des ASACO Pour valoriser les ASACO dynamiques et inciter les autres à mieux faire, un concours Il faut dynamiser et renforcer les capacités les annuel pourrait être organisé au niveau des dis- ASACO en s’attaquant aux causes à l’origine tricts ou des régions, à l’issue duquel la d’une mauvaise gestion : meilleure l’ASACO serait proclamée. Les résul- tats de ce concours seraient divulgués sur les i) certaines ASCAO sont aux mains de radios locales. On peut organiser le concours quelques potentats malhonnêtes de sorte à ce que les champions des régions Recommandation : le ministère doit faire concourent ensuite au niveau national dans le jouer à bon escient son rôle de tutelle en refu- cadre d’une conférence annuelle permettant à sant toute subvention et aide tant que la fois d réaliser une présentation des meilleurs l’ASACO ou la communauté ne réagit pas en résultats et de récompenser les champions. En demandant la démission du bureau. Si ce n’est liaison avec ce concours des réunions semes- pas fait alors, le ministère doit agir en dénon- trielles permettraient un échange de bonnes çant la convention qu’elle a signé avec pratiques. l’ASACO (puisque cette dernière ne peut tenir Qui : Les municipalités, les cercles ou la ses engagements) : le centre de santé perdra son FENASCOM (et une radio nationale avec statut de CSCOM et donc son accréditation. l’aide du ministère de la santé, pour le niveau Qui : Ministère de la santé, ASACO, usagers. national) pourraient organiser ces concours. 56 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali

Améliorer la stabilité du personnel des ger les emplois à Bamako et à favoriser ceux en CSCOM périphérie. Le Ministère a une responsabilité particu- Trois causes sont à l’origine de l’instabilité du lière dans ce domaine en adoptant une straté- personnel. gie différente pour la gestion de ses ressources humaines. i) l’absence de statut et la faiblesse des salaires Qui : Ministère de la santé. du personnel recruté par les ASACO. Recommandation : inciter les ASACO à, iii) le fait de ne pas être originaire de la région d’une part, établir un contrat de travail qui Recommandation : inciter à la création dans assure l’inscription du salarié à l’INPS (peu les régions d’écoles privées (comme l’école d’entre elles le font alors qu’elles en ont les d’infirmiers de Gao dont le diplôme est capacités financières) et d’autre part, à aug- reconnu par l’Etat) afin de parvenir à un recru- menter les salaires grâce l’intéressement du tement local d’un personnel, qui étant origi- personnel au résultat. Le personnel (chef de naire de la région, n’aura que peu de raisons de centre pour les soins curatifs, matrone pour les vouloir la quitter. soins maternels et infantiles) percevra un L’Etat comme les ONG et les communautés salaire de base qui lui assure un minimum vital peuvent jouer un rôle. plus une rémunération supplémentaire, fonc- Qui : Ministère de la santé, ministère de tion de ses seuls résultats. l’éducation, ONG, communautés. Le Ministère et ses services déconcentrés, les collectivités territoriales, les ONG de soutien Garantir la qualité (comme santé sud), l’UTM apporteront leur appui technique pour définir le niveau d’activi- L’amélioration de la qualité des soins passe par tés au-delà duquel le personnel touche une l’amélioration de la relation soignant/soigné, le rémunération liée au résultat. Cette procédure renforcement des compétences du personnel, et est appliquée avec succès depuis des années une meilleure qualification du personnel. dans un certain nombre de CSCOM médicali- sés (comme à Kacoura dans la région de Kayes i) Améliorer la relation soignant/soigné : où le médecin est chef du CSCOM depuis 1993, ou Nongon dans la région de Sikasso où Recommandation : il faut sensibiliser le per- le premier médecin est resté six ans et le sonnel soignant sur l’importance de la qualité second, est en poste depuis 2001). de la relation soignant/soigné, non seulement Qui : Ministère du travail et ses services pour des questions de déontologie, mais aussi déconcentrés, ASACO, collectivités territo- pour ses effets sur l’utilisation du CSCOM et riales, ONG, UTM. par là sur la santé de la population. A court terme, il revient aux médecins des ii) l’affectation administrative du personnel centres de référence de mener cette sensibilisa- fonctionnaire. tion lors de leur tournée de supervision dans les Recommandation : maintenir (au lieu de le CSCOM. muter) le personnel fonctionnaire, lorsqu’il est A moyen terme, il faut que soient inclus plébiscité par les usagers et la communauté, dans toutes les formations tant au niveau des dans le CSCOM où il est apprécié. Inciter les études médicales (faculté de médecine) que personnels à accepter des postes en zone rurale paramédicales (écoles d’infirmiers et d’aides par une panoplie de mesures visant à découra- soignants), des modules de « communica- Recommandations 57 tion »59 qui enseignent non seulement les règles l’Offre de soins. Enfin il peut être envisagé de de déontologie, mais également le respect des confier cette mission à la division des établis- autres et le sens des relations (qui semblent se sements sanitaires de la DNS. Si cette perdre dès que les individus sont hors de leur approche permet une mise en œuvre plus milieu). rapide, elle présente l’inconvénient majeur de Pour s’assurer de l’application de ces règles, créer une confusion entre mission de contrôle des supervisions sont nécessaires. L’expérience (clairement du ressort du Ministère et de ses (visite sur le terrain, lecture) montre que le services déconcentrés) et mission d’accrédita- personnel des centres de santé de référence ou tion et d’audit qui est mieux assurée lors- des structures de cercle n’assurent pas ou peu qu’elle est sous la responsabilité d’un orga- les supervisions prévues et lorsqu’il le fait, il ne nisme indépendant. contrôle pas, pour diverses raisons, ces Qui : Ministère de la santé, directeurs des aspects. Tout comme l’agence nationale d’éva- centres de référence, ministère de l’éducation, luation des hôpitaux, créée en 2003, une orga- Faculté de Médecine, Ecoles professionnelles nisation nationale d’évaluation des structures de santé de second et troisième niveau pour- ii) Améliorer la compétence du personnel : rait mener ces contrôles tout comme elle pourrait mener les audits des structures en vue de L’amélioration de la compétence du personnel l’accréditation ou de la contractualisation. se fera dans un premier temps grâce au : Cependant cela ne doit pas pour autant Renforcement de l’appui des centres de santé décharger de la responsabilité de supervision de référence aux CSCOM, soit par redéploie- l’équipe de district qui s’appuierait sur un ment du personnel qualifié, lorsqu’il est en sur- guide (élaboré à l’initiative de cette organisa- nombre (comme c’est le cas des sages-femmes, tion en s’inspirant des nombreux guides qui trop nombreuses dans les centres de référence à existent déjà) en veillant à intégrer cette acti- Bamako et dans les hôpitaux nationaux) dans vité avec les autres taches (Coaching, évalua- les CSCOM, soit par une formation en gestion. tion rapide, communication,…). Dans un tel Elle se fera dans un second temps grâce à schéma cette organisation possède une impor- une révision du cursus des études médicales et tance responsabilité pour impulser et accom- paramédicales. pagner les équipes mais aussi pour les supervi- Tous les médecins formés au Mali, ne peu- ser. Dans le contexte actuel du Mali, il existe vent exercer en ville, encore moins à Bamako. plusieurs alternatives pour mettre en place une Or, si les conditions de travail qui leur sont telle organisation. Soit créer une agence spéci- proposées sont correctes (intéressement à l’ac- fique mais cela nécessite des moyens supplé- tivité, contractualisation, logement), il y aura mentaires qu’il faudra financer et cette solu- des médecins pour exercer en zone rurale. Or tion présente le risque aussi de complexifier les la faculté de médecine ne prépare pas actuelle- transactions avec un acteur supplémentaire ment au métier de médecin de campagne. Le dans le paysage. Mais c’est une approche qui problème est identique pour les infirmiers permet une véritable indépendance et qui peut d’Etat et les sages-femmes. limiter les pesanteurs liées au fonctionnement Recommandation : il faut former, en adap- des administrations. Une alternative qui garde tant le cursus de formation, les médecins, les cet avantage en limitant les inconvénients de la infirmiers et les sages-femmes aux tâches qui création d’une nouvelle structure serait les attendent en zone rurale. Un médecin (un d’étendre la mission de l’Agence hospitalière personnel) formé à ces tâches sera capable de en la transformant en Agence en charge de s’adapter aux problèmes des zones urbaines. 58 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali

Qui : Centres de référence, Ministère de la tage de leur faire faire plus de pratique et de santé, Ministère de l‘éducation, Faculté de découvrir le milieu rural qui pourrait ensuite Médecine, Ecoles professionnelles, en attirer certains grâce à cette expérience. Qui : Ministère de l‘éducation, Faculté de iii) Améliorer la qualification du personnel : Médecine, Ecoles professionnelles. ASACO Système de référence Les ASACO ont du mal à recruter un personnel qualifié. Les conditions actuellement L’utilisation des services de la maternité, mais offertes à son personnel sont qualifiés d’insa- aussi des services curatifs, est en partie condi- tisfaisante par le personnel qualifié. tionnée par l’assurance d’une prise en charge Recommandation : un des moyens d’attirer en cas de complication (qu’elle soit obstétricale un personnel plus qualifié, notamment les méde- ou non). cins, est de proposer un intéressement au résul- Recommandation : Il faut poursuivre le ren- tat (cf. plus haut). Il sera alors possible d’élar- forcement de la capacité des centres de réfé- gir le PMA pour répondre aux attentes de la rence pour une bonne prise en charge technique population tout en générant des ressources des soins obstétricaux d’urgence et des soins supplémentaires nécessaires pour mettre en secondaires. Il faut inciter les acteurs impliqués place cet intéressement. à rendre opérationnel le système de référence en Qui : ASACO, UTM. mettant en place tant le système de partage des coûts que le plateau technique requis. Tout le Réduire les inégalités entre les système de référence s’appuie aussi sur des CSCOM : Faculté de médecine et outils qui sont largement développés mais qui écoles d’infirmiers restent peu appliqués et souvent non actualisés. Il est donc aussi important de faire un bilan des Les CSCOM de Bamako ne parviennent pas à outils disponibles, de leur pertinence et des répondre aux demandes de stages des étudiants causes de leur non utilisation lorsqu’ils existent. en médecine et des écoles paramédicales. De Après un tel bilan, en lien avec les services du plus il sont accueillis en trop grand nombre et Ministère de la santé, il faudra remettre en n’apprennent donc pas grand-chose. Tous ces place dans tous les CSCOM ces outils de réfé- étudiants en médecine, ou des écoles d’infir- rence et charger l’équipe de district d’inclure miers de Bamako, qui n’ont pas la possibilité leur utilisation dans sa supervision. de voir des malades ne sont pas préparés à Qui : Les agents impliqués que sont le exercer en milieu isolé comme c’est le cas à la Ministère de la Santé (offrir le plateau tech- campagne. nique requis et travailler sur les outils de réfé- Recommandation : L’envoi systématique des rence), les ASACO (être à jour des cotisations), étudiants de la faculté de médecine et des les mairies (assurer leur cote part), les centres écoles d’infirmiers en stage dans des CSCOM de référence (entretenir l’ambulance, gérer les ruraux (comme le font certains pays comme la kits d’urgence et les besoins en carburant, Guinée, le Burkina,…) aurait le double avan- appliquer les outils de référence). Recommandations 59

Encadré : Synthèse et hiérarchisation des recommandations Acteurs concernés Priorité Recommandations Ministère de la santé Autres partenaires

1. Présenter les principaux Organiser une réunion en invitant les Banque mondiale : appuyer l’organisa- résultats différents partenaires impliqués et les tion de cette réunion. représentants de la société civile. 2. Améliorer le fonctionne- Adopter le système d’accréditation en Bailleurs de fonds : ment des ASACO développant les audits : les ASACO qui Aider à la formation en gestion des gèrent mal, ne jouent pas leur rôle membres des ASACO. d’animateur et qui conduisent les CSCOM à la sous activité verront leur Municipalités et/ou FENASCOM : contrat rompu. Organiser des concours locaux et régio- naux pour élire la meilleure ASACO.

Radios nationale et locales Accompagner le concours de la meilleure ASACO en impliquant les auditeurs et en diffusant largement les résultats.

3. Améliorer la relation Susciter et financer des émissions de Ministère de l’éducation : faculté de soignant/soigné radio sur fonds de débats sur cet aspect médecine, écoles d’infirmiers et de sages- (en faisant intervenir les usagers, les femmes. professionnels de santé, et une fois ou Incorporer dans le cursus des modules l’autre le ministre de la santé...). sur l’éthique, l’accueil et le respect du patient. Evaluer par des visites surprises et une observation directe le comportement du ASACO personnel tant les centres de référence Dénoncer les mauvaises pratiques en dis- que dans les CSCOM. cutant du problème avec le personnel du CSCOM. Prise de sanctions (mises à pied) pouvant déboucher sur la rupture du contrat de travail si la personne concernée ne modi- fie pas son comportement.

Usagers : La reconnaissance officielle (ministère de la santé) du problème que pose cette relation soignant/soigné et les débats publics qu’elle suscitera (voir rôle du ministère de la santé) incitera les usagers à réagir (et se faire entendre) par l’inter- médiaire des ASACO et des groupements ou associations divers.

(à suivre) 60 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali

Encadré (suite) Acteurs concernés Priorité Recommandations Ministère de la santé Autres partenaires

4. Améliorer la qualité S’il n’existe pas, établir (en partenariat Ministère de l’éducation : faculté de méde- des soins et de l’offre avec les instituts de formation—faculté cine, écoles d’infirmiers et de sages-femmes de médecine, écoles d’infirmiers, écoles Le cursus des étudiants en formation médi- d’aides soignants) un guide de conduite cale et paramédicale doit comporter des thérapeutique et de déontologie. S’il stages obligatoires dans les structures existe, s’assurer que chaque CSCOM des zones rurales (en fonction de l’année en est pourvu. d’étude—efficacité de leur stage tant pour eux que pour les structures- les étudiants en Susciter et financer des émissions de médecine seront envoyés dans les CSCOM, radio sur fonds de débats sur les dans les centres de référence de second et de aspects qualité (rationalisation de la troisième niveaux, idem pour les étudiants prescription, conduite thérapeutique) des formations paramédicales—infirmiers, en faisant intervenir les usagers, les sages-femmes) ; professionnels de santé, etc..). Adapter la formation à l’exercice du métier en zone rurale ; Assurer une évaluation systématique Incorporer dans le cursus un module sur la des structures de soins périphériques. rationalisation de la prescription (quantité, Une organisation (à définir) pourrait antibiotiques, injection) et l’usage des médi- être chargée d’évaluer régulièrement caments essentiels. par sondage aléatoire, en s’aidant d’une liste claire et concise, la qualité des Banque mondiale ou autre partenaire finan- soins (tant technique que relationnelle) cier : à partir des protocoles ou standards Donner à l’organisation chargée de l’évalua- administratifs. tion, les moyens financiers pour mener ses tâches. Evaluer tous les deux à trois ans, l’activité de cette organisation.

ONG et partenaires : Une aide efficace demande, outre le support financier de certaines activités, le suivi des interventions. Dans leur domaine d’intervention, ces partenaires doivent s’assurer de la qualité des activités qui sont menées et non se contenter de surveiller la seule atteinte des indicateurs d’objectifs. Des évaluations rapides et inattendues leur permettront de vérifier que le personnel suit les règles élé- mentaires de déontologie et applique les standards de conduite thérapeutiques. 5. Améliorer la stabilité du Favoriser la création d’écoles « décen- Ministère du travail et de l’emploi : personnel tralisées » ou privées d’infirmiers et de Faire respecter la législation du travail en sages-femmes au sein des régions qui obligeant (par des contrôles et des permettra aux ASACO de recruter du amendes) les ASACO à établir des personnel qualifié originaire de la contrats de travail. région. Santé Sud : Aider les ASACO à définir les conditions de l’intéressement au résultat.

ASACO : Etablir un contrat de travail et proposer un intéressement au résultat. (à suivre) Recommandations 61

Encadré (suite) Acteurs concernés Priorité Recommandations Ministère de la santé Autres partenaires

6. Stimuler la demande en Susciter et financer des émissions de Troupes nationales ou privées de théâtre informant et sensibili- radio à Bamako et en province qui : sant la population sur inviteraient les ASACO, élues Travailler avec le personnel des CSCOM les services offerts par « meilleures de l’année ou du semestre et les ONG et les différents partenaires les CSCOM » afin de parler de leur expérience et de impliqués dans les activités de santé, leurs succès. pour monter une pièce sur les services offerts par les CSCOM.

Bailleurs de fonds (UNICEF, ONG,…) impliqués dans les activités de santé : utiliser le Koteba pour faire passer des messages.

ASACO : Généraliser les réunions de quartiers, utiliser les crieurs publics, les médias. Utiliser le Koteba (pièce de théâtre) comme moyen de diffusion de l’information, notamment sensible en finançant en partie ou en collaboration avec les ONG ou autres bailleurs de fonds qui interviennent dans le secteur. S’appuyer sur les associations de femmes dynamiques pour inciter l’ensemble de la population à utiliser les services.

Personnel des CSCOM : Insister sur l’importance du suivi postnatal, notamment pour les enfants, lors des consultations prénatales.

Radios locales : Diffuser des messages publicitaires sur les radios locales (ce moyen, fort utilisé par les tradipraticiens, mais aussi par certains CSCOM, est très efficace).

7. Renforcer le système de Donner un plateau technique complet à Municipalités : référence tous les centres de référence qui n’en S’acquitter régulièrement de leur cote- sont pas encore pourvus. part de cotisation. Vérifier que les différents partenaires Centres de santé de référence. (centre de santé de référence, ASACO) Assurer l’entretien de l’ambulance, règlent régulièrement leur cote-part. gérer les kits d’urgence et les besoins en carburant, régler sa cote-part de cotisa- ASACO : tion. S’acquitter régulièrement de leur cote- part de cotisation.

(à suivre) 62 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali

Encadré (suite) Acteurs concernés Priorité Recommandations Ministère de la santé Autres partenaires

8. Développer la solidarité Poursuivre le soutien à la création des ASACO : mutuelles. Rendre le fonds d’aide médicale (FAM) fonctionnel en identifiant les indigents et en leur fournissant le ticket d’exonéra- tion. 9. Améliorer le système Incorporer toutes les données de base, Banque mondiale ou autre partenaire : d’information issues des structures de soins dans le Financer une étude sur les tradiprati- fichier central. ciens, les structures informelles et confes- Incorporer les données des autres struc- sionnelles (dont on sait peu de choses) tures privées (confessionnelles et libé- pour évaluer l’importance de leurs activi- rales) en leur fournissant le modèle tés et voir comment mieux collaborer type de recueil des données. Renforcer la formation des gérants des CSCOM en vue d’une meilleure collecte des flux financiers.

Structures privées à but lucratif et confessionnelles Fournir les données demandées par le ministère. 10. Inclure les autres Développer la contractualisation pour Structures privées à but lucratif et structures de soins amener les structures privées confes- confessionnelles dans le système de sionnelles et à but lucratif à inclure Collaborer sur des bases contractuelles. santé pour développer dans leurs activités l’ensemble des acti- la collaboration plutôt vités préventives. que la concurrence Développer la contractualisation avec les ONG en vue de développer les stra- tégies mobiles dans le nord. 11. Poursuivre le travail Partenaire financier commencé La référence des patients ne s’arrête pas aux centres de second niveau. Un cas qui leur a été référé peut s’avérer hors de leur champ de compétence : il sera alors référé au niveau supérieur, l’hôpital. Une étude sur le fonctionnement du système de référence entre ces deux niveaux doit être entreprise. CHAPITRE VII

Conclusion

es facteurs qui expliquent la faible uti- au système d’information national a fait l’objet lisation des centres de soins de premier d’efforts continus tant au niveau de la mise en niveau au Mali sont bien connus. Cette place d’outils que de formation et de soutien au L étude a le mérite d’en avoir fait une processus de recueil de données. Plutôt que synthèse et de proposer des actions concrètes d’investir davantage dans des études et des dis- qui permettraient d’améliorer cette utilisation positifs complémentaire de soutien, il convient en vue d’une meilleure prise en charge de la de favoriser une culture de l’information en santé des Maliens. poussant systématiquement les pouvoirs Certaines des recommandations ont déjà été publics à utiliser les données qui existent. L’uti- mises en avant par les instances de suivi du lisation plus systématique de données va de PRODESS mais leur mise en œuvre n’a pas été pair avec une augmentation du rôle de la effective. Il sera donc particulièrement impor- société civile qui demandera que l’on lui rende tant que la phase 2 du PRODESS veille à la des comptes tant au niveau local qu’au niveau mise en place des mesures préconisées de national. Le débat pour l’élargissement du sys- manière à éviter que les solutions ne se traduise tème national d’information sanitaire au sec- pas par des vœux sans lendemain. En particu- teur privé a été ouvert par la DNS, c’est une lier la gestion des ressources humaines, l’orga- initiative qui conforte ce souci d’une meilleure nisation de la référence et le développement de fiabilité du système d’information. la solidarité sont trois enjeux qui devraient Cette étude met aussi l’accent sur le fait que trouver une place de choix dans l’exécution du les investissements immobiliers ne doivent pas PRODESS II> précéder la mise en place de l’offre de soins Cette étude a aussi mis en évidence la fai- mais qu’ils doivent l’accompagner. Le phasage blesse du système d’information : Il a fallu sur- est délicat car il doit pouvoir tenir compte de tout s’appuyer sur des enquêtes ponctuelles chacune des situations locales et de la véritable alors que l’on devrait pouvoir disposer d’une dynamique communautaire. Ainsi un vaste base de données nationales permettant une programme national d’investissements ne peut- analyse différentielle de la fréquentation des il que donner les résultats médiocres qui sont services de santé et des relations avec les prin- enregistrés aujourd’hui au Mali : des structures cipaux indicateurs de santé. Pourtant l’appui qui restent le plus souvent vides et se dégradent

63 64 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali alors que les soins de santé ne progressent pas acteurs concernés se réunissent afin de tra- significativement. vailler sur des propositions. Pour tirer les ensei- Il revient désormais au Ministère de la santé gnements des limites de la politique antérieure, de réunir tous les acteurs qui oeuvrent (directe- les pouvoirs publics doivent veiller à accompa- ment et indirectement) dans ce secteur pour gner ce processus sans se substituer aux autres que les recommandations de ce rapport soient acteurs qui doivent pouvoir largement s’expri- étudiées et mises en œuvre. En effet de telles mer et surtout se voir confier l’application des recommandations doivent être considérées mesures qui sont susceptibles de relancer la fré- comme une base de discussion pour que les quentation des services de santé. ANNEXES

65 ANNEXE I

Convention d’assistance mutuelle entre le Ministère de la santé et les ASACO

Engagements du Ministère de la santé . disponibilité du plateau technique de référence . mise en place du stock initial de médicaments essentiels . formation du personnel . appui technique et supervision

Engagements des ASACO . disponibilité permanente du paquet minimum d’activités (PMA) . entretien de l’infrastructure et de l’équipement . prise en charge des dépenses courantes du centre

Source : MSP, PPDSS 1998-2007

66 ANNEXE II

Complément d’informations sur l’étude : l’initiative equite au Mali

tude de : Kelley A.G., Kelley E., Sim- fournisseur de soins non étatiques, que ce soit para C.S, Sidibé O, Makinen M formation de santé à but lucratif ou non, infir- (2001), Reducing barriers to the use of mier ou personnel de santé à la retraite ou non E basic health services: findings on exerçant à la maison etc.. Dans ces derniers cas, demand, supply and quality of care in Sikasso les tarifs de consultation sont moins élevés que and Bla, The equity initiative in Mali (IPE), dans les structures publiques et il n’est pas rare PHR, Abt, USAID, UNICEF, 93 p. que ces personnes fournissent (gratuitement ou Ces résultats apparaissent surprenants dans à moindre prix) une partie des médicaments le sens où le privé semble coûter moins cher que qu’ils ont prescrits. Mais, par ailleurs, l’enquête le public, alors même que sont inclus hôpitaux menée en parallèle auprès des fournisseurs de et cliniques. Mais, deux des auteurs de cette soins arrive à la conclusion inverse : les prix étude, Mr Simpara et Mr. Sidibé, que nous sont moins élevés dans le public. Deux choses, avons rencontrés, relatent d’une part que à ou bien i) les ménages se trompent et sous-esti- l’époque de l’étude, la clinique de Sikasso ment ce qu’ils ont effectivement payé dans le n’avait pas encore un plateau technique très privé ou au contraire surestiment ce qu’ils ont sophistiqué et ses prix pouvaient alors être payé dans le public, ou bien ii) il existait encore moins élevés que ceux de l’hôpital, et que en 2000, au moment de l’enquête, des paie- d’autre part, le privé se définissait comme tout ments informels dans le public. Tableau A-II : Coût total moyen* (inclut frais de consultation, laboratoire, médicaments, référence et évacuation) payé par les usagers selon le type de fournisseur (toutes structures confondues). Coût total moyen en Fcfa, 2000 Sikasso Bla Type visite Mod pub Mod privé tradi Phar Mod pub Mod privé tradi Phar CPN 6 558 3 507 3 497 4 188 ACC 7 800 7 333 5 500 3 389 3 496 5 625 Cposnat 2 959 3 050 1 652 594 1 800 Fièvre visite 6 768 5 997 3 000 3 408 3 880 3 228 2 608 Mst visite 8 545 5 625 4 750 7 250 3 890 4 000 Source : Kelley et al. 2001 ; * Coût déclaré par les usagers.

67 ANNEXE III

Effectif des médecins de campagne par district et par statut

Statut du médecin District sanitaire Date d’installation Région plus ancien–plus récent privé CDI libéral fonctionnaire privé CDD Kayes Kayes 1997–2002* 14 2 4 1 Yelimane 2000 1 1 Kita 1 Koulikoro Dioila 1998–2000 2 3 1 Kati 1999–2002 9 1 1 3 Banamba 2000–2002 2 2 Koulikoro Kangaba 2003 1 Sikasso Bougouni 1999 1 Sikasso 1991–2002 7 1 1 1 Kadiolo 1989/98* 1 1 Koutiala 1993–2002 7 3 3 2 Kolondiéba 1998–2002 2 Yanfolila 2003 3 2 Ségou Niono 1992 1 Ségou 1 1 Tominian 1 Bla 1998/00* 1 Mopti Bandiagara 1 Bankass 1 Gao Bourem 1991 1 Tombouctou Niafunké 1998 1 Total 53 15 10 12 Source : Santé Sud, Mali. CDI = contrat à durée indéterminé ; CDD = contrat à durée déterminé. * Deux médecins à Kayes sont restés trois ans, celui de Kadiolo un an, celui de Bla deux ans.

68 ANNEXE III

Tableaux

69 70 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali ) e r s v

) i e . s u é m e s t t

m n n à 1 5 8 9 6 7 0 3 4 0 9 6 4 6 8 2 0 1 2 3 0 9 6 2 3 1 5 i ( e 3 5 3 4 3 1 5 2 3 5 2 5 6 3 2 4 7 4 3 2 4 4 4 5 4 5 4 a f e ( s

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t c i r s t i 3 s o i P 9 3 8 3 4 4 3 3 8 4 3 4 6 6 4 7 1 5 8 4 4 5 0 1 3 1 7 m C d 4 9 4 8 3 2 9 3 7 7 4 9 9 7 4 6 0 5 5 3 7 0 9 9 8 9 1

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n s o n i o i t t 3 a a M t 0 l 9 1 3 4 8 7 6 2 2 4 7 1 6 3 1 4 2 1 6 9 6 0 6 7 7 8 8 0 O u m 3 1 1 1 1 3 2 1 2 1 2 1 3 1 1 1 3 1 1 1 2 4 1 6 4 s 2 r C

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s é o k k t a i u i i i a a o a é i o é o é i o o a a a a o i a é a a C o K S Y Y Y N S N K R K K K K K K O D D F K K K T D B K B S B C Annexes 71 ) e r s v ) i e s u m e s t

m n à 2 7 0 1 7 7 0 5 1 0 9 6 7 7 0 5 5 2 7 1 2 4 0 i ( e 5 3 2 1 2 2 1 5 4 4 6 8 3 3 6 5 2 1 3 3 4 2 2 f e (

c T n A e V s i 3 o P 4 4 2 5 4 9 1 1 0 9 3 7 0 1 6 9 8 7 1 1 5 1 8 m C 7 7 6 2 6 7 1 9 0 5 9 9 6 5 5 9 6 1 6 7 7 3 1

T 1 2 ) 1 D < %

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s n o i t 3 a M t 0 l 2 1 0 6 6 3 0 4 5 9 6 0 9 3 0 1 2 1 2 7 6 9 4 0 O u 7 2 1 1 1 1 1 1 1 2 4 1 1 1 2 2 1 3 1 1 6 2 s 2 C

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o w e o n f p c n t p é u u n u b r n = g r g n g u n m m m o a

s o a é a o r i i o j o l a o i a a i é o é a é a C o e o o o S T Y M K T R D N S S T N M D G B B G T D B M B T D C 72 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali s ) e s m e t m n 2 5 3 1 9 0 7 8 1 2 3 4 1 8 6 4 1 3 i e 3 3 3 3 1 8 4 7 2 7 4 3 3 8 9 7 f e (

c T n A e V s i 3 o P 8 6 5 9 6 0 1 0 4 1 1 8 6 4 1 9 9 m C 5 5 4 5 4 1 8 3 7 4 0 6 1 5 0 2 8

T 1 1 1 1 2 ) 1 D < %

n e ( e

u 2 q i 0 n 0 a 2 t

C é 8 3 2 5 7 0 1 9 2 1 3 2 2 4 0 1 5 3 t n i C 1 4 8 7 1 6 3 2 3 5 8 t e n

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1 1 1 2 1 4 4 7 1 2 6 4 3 3 7 1 T P 1 A C V

, V E P

u d

n o i t a n 9 6 3 9 9 6 8 2 2 7 0 0 6 8 3 7 9 6 C i 1 1 1 1 3 3 3 2 1 4 4 1 3 c C c a v

s e d

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r 3 e 3 2 2 7 3 0 8 1 9 2 6 0 7 6 3 4 2 3 P 2 i 1 2 7 7 2 1 C 0 T 3 0 m r . D 2

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f 2 s 1 9 1 8 4 4 1

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S P u e U e é I S e l Q r q S n L I i f d D l b f R u R A u a r F D a a t N P I J B T A E B M 74 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali ) s , é t e s t - s - - r i a f t l d t r n v é l e n i - a e t a e % e i é ’ u s h e u e n u d v t r c s r

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é e I n e é r l m r L r d o b o u u A u a h a t o o r T F T T M E T 76 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali e s d

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e u r a è t e I e s l i L 4 d b n 0 A i u a t 0 2 T M E M Annexes 77

Tableau A3 : Couverture des aires par type d’activité dans le district de Fana, en 2003. ACC Cpostnat Aire CC CPN % ass % % PF % BCG % DTCP-3 % VAT-2 % Nangola 0,13 49 39 4 3 107 113 22 Djoumanzana* 0,10 36 35 8 2 79 36 19 Dandougou 0,10 34 24 7 2 71 74 19 Diele 0,26 40 46 0 6 205 128 89 Diebe 0,15 44 40 51 2 62 74 36 Seyla 0,07 57 33 63 3 90 58 29 Falako* 0,16 49 25 7 1 96 54 21 Mena 0,06 68 60 16 3 92 86 44 Beleco 0,16 35 61 28 12 114 81 52 Fana 0,13 73 72 9 2 121 106 50 Marcacoungou 0,31 8 10 0 0 56 20 18 Ensemble 0,16 53 44 13 3 95 71 29 Source : Bagayako 2004 * CSCOM visités ; †Cabinet privé. CC = consultation curative, CPN = consultation prénatale, ACC ass = accouchement assisté, Cpostnat = Consultation postnatale, PF = Planning familial, VAT = vaccination anti-tétanique. 78 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali ) e r v i u l l s

e e à n n ( ) n n t s o o e n n j s i s o r r a o i r t e e s t

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o b u c y g d s a i w u o u e e l b a l n o a t o a W E G S D K Y G M A M V T E L Annexes 79 ) - e r a v c i i u d l s é

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2 u s i a t r e e l a d v b u o a t T E N ANNEXE V

Les Mutuelles

L’UTM s’adresse d’une part au milieu urbain et au secteur de l’économie formelle, d’autre part au es mutuelles de santé ont fait depuis le milieu rural et au secteur informel. Ainsi, dans début des années quatre-vingt-dix l’ob- le premier cas, elle propose aux mutuelles de jet d’un développement particulier, distribuer une garantie « clés en main » qu’elle L dans le cadre de la coopération entre la gère de façon centralisée : l’assurance maladie France et l’État malien. Leur développement a volontaire (A.M.V.). Le second volet de sa stra- bénéficié d’une situation favorable du fait tégie consiste à appuyer les mutuelles qui veu- d’une part de la faiblesse de l’action publique lent définir leur propre garantie, en fonction dans le secteur et de la mobilisation commu- des besoins exprimés par leurs membres, et la nautaire et d’autre part, d’un passé mutualiste gérer eux-mêmes (Letourmy et Pavy Letourmy malien. 2003, Ouattara et al. 2003 ; Letourmy 2000a Ce développement s’est appuyé sur la mise et 2000b). en place de l’Union technique de la mutualité malienne (U.T.M.), qui fut la mise en pratique Résultats du mouvement mutualiste du concept d’agence de développement de la malien mutualité, proposé par la Coopération fran- çaise et la F.N.M.F. pour réaliser la promotion L’action de l’U.T.M. a donné des résultats inté- de l’assurance maladie volontaire dans le pays. ressants, mais relativement modestes en termes L’U.T.M. a une triple fonction : stratégique d’effectifs d’adhérents comme le montre le pour orienter le développement en définissant tableau ci-dessous. des projets pertinents dans le contexte natio- L’explication de ces modestes résultats est nal ; technique pour appuyer les mutuelles en double. D’une part, la population du Mali création ; politique, comme représentation des n’est pas encore acquise à l’idée d’assurance et mutuelles adhérentes. Elle a un statut spéci- comprend un grand nombre de personnes aux fique, conforme au code de la mutualité, pro- ressources modestes. D’autre part, l’U.T.M. a mulgué en 1996 au Mali. Dans le cadre de ses rencontré de grandes difficultés avec l’offre de fonctions, elle mène une stratégie duale qui soins publique. Celle-ci est de qualité inégale et

90 Annexes 91

Tableau—Données relatives au mouvement mutualiste malien animé par l’U.T.M.† Mutuelles fonctionnelles diffusant une prestation santé (septembre 2002) Nombre de mutuelles Cotisants Bénéficiaires 22 7 710 29 971

Mutuelles offrant des facilités d’accès aux soins grâce à une réduction tarifaire dans un centre de soins géré par une mutuelle Nombre de mutuelles Cotisants Bénéficiaires 3 2 384 16 024

Mutuelles existantes et en gestation, mais non encore fonctionnelles Nombre de mutuelles Cotisants potentiels Bénéficiaires potentiels 12 12 527 79 040

Mutuelles diffusant l’A.M.V. de l’U.T.M. Nombre de mutuelles Cotisants Bénéficiaires 12 5 277 17 874

Mutuelles couvrant un risque long (vieillesse, décès, invalidité, etc.) Nombre de mutuelles Cotisants Bénéficiaires 21 31 053 — Source : Ouattara, et al., 2003.

l’U.T.M. a choisi de ne passer convention Expériences récentes qu’avec quelques formations. En plus de ces difficultés, le mouvement mutualiste malien Appui de l’USAID et d’Abtassoc. Région de doit désormais composer avec l’Etat qui Bla et Sikasso. Des mutuelles de quartiers ont cherche à jouer un rôle de plus en plus impor- été crées à la demande des habitants. L’expé- tant au sein du mouvement, ce qui pose le pro- rience actuelle compte cinq mutuelles, deux à blème de son autonomie. Enfin, l’U.T.M. n’est Sikasso (quartier de Wayerma : 566 adhérents pas autonome financièrement et dépend des et 4562 bénéficiaires ; quartier de Bogoula- subventions de la Coopération française, de ville : 232 adhérents et 680 bénéficiaires), trois l’ANMC de Belgique et du PRODESS. Néan- à Bla (aires de santé de Kéméni, Bla, Tounan) moins, les mutuelles maliennes animées par (entretien avec le Dr. Sidibe). Une évaluation de l’U.T.M. disposent d’atouts intéressants : leur l’impact de ces mutuelles sur l’utilisation des pouvoir de contractualisation, leur développe- structures de soins sera réalisée en 2004-2005. ment régional croissant (antennes régionales à Appui de l’UTM et de Santé Sud. Zone de la Kayes, Sikasso, Ségou et Mopti), et des possi- CMDT, village de Nongon, région de Sikasso. bilités nouvelles de développement financier et Avec l’aide du médecin, employé par l’ASACO en termes d’effectifs via une association de type en 1994, les villageois ont créé une mutuelle banque-assurance avec les caisses de rurales de des cotonniers en 1998. Elle permet aux adhé- crédit Kafo Jiginew. rents la prise en charge des soins réalisés par le 92 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali centre de santé de Nongon et les références tervention : les ressources monétaires, la dispo- décidées par le médecin directeur du centre. nibilité et la qualité des soins cliniques, les rela- Une convention a été signée entre l’ASACO et tions patients/soignant. l’hôpital régional de Sikasso. L’utilisation du Pour intervenir sur les ressources monétaires, CSCOM de Nongon, déjà fort acceptable et leur disponibilité immédiate et sur la qualité des conforme à l’objectif du Prodess (0,5 soins, l’idée d’une mutuelle de santé a vu le jour. contact/pers/an) depuis le début, a augmenté La question posée devint : une mutuelle de pour atteindre actuellement 1 contact par santé est-elle l’instrument approprié pour amé- pers/par an. Il est envisage d’étendre la protec- liorer l’accès des pauvres aux soins de qualité ? tion au petit risque, comme ce qui se fait en Mais, outre la baisse des coûts pour les usagers, Asie. (entretiens avec le Dr. Yacouba Koné, il faut assurer à la population, pour qu’elle y médecin à Nongon, de 1994 à 2000 et actuel voit un intérêt supplémentaire, une certaine représentant de Santé Sud au Mali et le Dr. qualité des soins. Dans ce sens, le projet sup- Oumar Ouattara, ancien médecin de cam- porta la construction d’un nouveau CSCom, pagne, responsable du GIE conseil et actuelle- recruta un médecin et renforça la capacité des ment directeur de l’UTM). membres de l’ASACO. Mise en place depuis PISAM, Projet Intégré de Santé et d’Activités 2002, la mutuelle est devenue opérationnelle Mutualistes (Novartis 2003). Les problèmes de avec l’ouverture, en janvier 2004, du CSCOM, malnutrition des enfants, combinés à une faible conventionné. Tout chef de famille de l’aire de utilisation des structures de soins de premier santé de Cinzana peut adhérer à la mutuelle.65 niveau dans la commune de Cinzana, ont La carte d’adhésion coûte 1000 Fcfa par an et conduit la fondation Novartis à élaborer un couvre jusqu’à 15 personnes. La prime annuelle projet intégré de santé (avec l’appui de Santé s’élève à 1150 Fcfa par personne. Actuellement, Sud et de l’UTM). Après avoir élaboré une la mutuelle compte environ 500 membres. Le typologie des facteurs qui empêchaient le projet prévoit de faire le bilan de la première recours aux soins modernes, Novartis décidait année d’activité du CSCOM et de la mutuelle de se concentrer sur les facteurs possibles d’in- en février 2005. ANNEXE VI

Association malienne pour la protection et la promotion de la famille : AMPPF

’objectif de cette ONG malienne, créée ces activités, l’AMPPF dispose à Bamako d’une en 1972 et soutenue par l’IPPF (Interna- clinique privée à but non lucratif et d’agents de tional Planned Parenthood Federation), relais, susceptibles de mener des activités d’IEC L est le développement des services de dans les quartiers et de cinq antennes dans les qualité en matière de santé sexuelle et de santé régions (Kayes, Sikasso, Ségou, Mopti, Kouli- de la reproduction. Les activités de l’AMPPF koro) et qui sont relayées au niveau du village concerne les activités traditionnelles de soins par des agents choisis par la communauté qui maternels et infantiles (consultations pré et post peuvent distribuer les méthodes non cliniques natales, suivi des grossesses, soins obstétricaux, (préservatifs et spermicide) de contraception. En problèmes de stérilité) et les activités de plan- 2002, le centre EVEIL, centre de dépistage du ning familial (conseils et distribution/vente de VIH et financé par l’USAID, a vu le jour à moyens de contraception qu’ils soient oraux, Ségou. Bien qu’il n’y ait pas de véritable contrat injectables, ou chirurgicaux) mais aussi des acti- avec l’Etat, une partie du personnel du siège de vités de dépistage des MST, du Sida. Pour mener Bamako est fonctionnaire.

Tableau : activités de la clinique AMPPF de Bamako Effectifs 2002 2003 Activités total Nouveaux anciens total Utilisateurs toute méthode confondue dont : 1 420 1467 4974 6441 Orale 265 1 850 Injectable 413 1 973 DIU 272 117 371 Spermicide 110 110 Préservatif 182 140 Implants 409 344 404 CCV (ligature des trompes) 26 36 123

Couple année protection 4172 4636 Cas IST/VIH/Sida pris en charge 151 110 Nouveaux cas de stérilité 186 156 Total des visites 7 544 7 633 Source : AMPPF, Rapport annuel 2003.

93 ANNEXE VII

Constats et propositions du collectif Santé Nord (entretien avec Marc Ledret, MSF et document du CSN, 2004)

Désappointé par les faibles performances de ■ les structures de santé sont peu fréquentées. leurs activités, malgré une mobilisation de ➔ Pourquoi ? fonds, de compétences et de volonté non négli- Du fait de la mauvais qualité des soins, de la geables, plusieurs ONG, dont MSF, ont décidé non prise en compte des spécificités culturelles, de former un collectif (Collectif Santé Nord, d’accessibilité financière et géographiques pour créé en mars 1999),66 auquel s’est récemment certains groupes de la population. joint le forum des ONG européennes (FON- GEM), afin de réfléchir sur leurs expériences et ■ la mise en œuvre du schéma de prise en de tirer les leçons en vue d’améliorer l’efficacité charge des problèmes de santé est lente et de leurs interventions. difficile. Un bon nombre de constats établis par le Des propositions ont été faites pour répondre à Collectif Santé Nord (2004) rejoignent ici ces carences. encore ce qui a été souvent souligné par ailleurs. Nous reprendrons les principaux : Pour dynamiser les ASACO et faire en sorte que la population se retrouve dans ces associa- ■ les ASACO fonctionnent mal. ➔ Pourquoi ? tions et leur redonne sa confiance, il faudrait Du fait d’une faible représentativité de la com- mobiliser les communautés autour de projets munauté (lorsqu’un CSCOM n’est pas à l’ori- susceptibles de les intéresser, comme impliquer gine de la demande de la population comme les ASACO dans la lutte contre le paludisme pour les anciens CSAR, les membres influents par la distribution de moustiquaires impré- des ASACO ne sont pas toujours représentatifs gnées, le développement de mutuelles (qui de la communauté, mais sont ceux qui savent connaissent ici et là des succès (mutuelle de jouer du système), de l’absence de vie associa- femmes à Bourem) ou encore l’implantation et tive (rétention de l’information de la part de la gestion d’un point d’eau. Il est ensuite néces- certaines catégories de personnes), de l’inadap- saire d’assouplir le schéma opérationnel tation du schéma imposé du CSCOM aux imposé en l’adaptant aux spécificités de chaque besoins réels de la population (PMA, structure zone : la stratégie de centres fixes est peu fixe dans certaines régions) et d’une faible adapté à la population essentiellement nomade capacité de gestion. des zones du Nord, qu’ils soient éleveurs ou

94 Annexes 95 pécheurs (comme les Bozo). Dans ces zones, les régions et introduire des enseignements sur ces stratégies mobiles doivent être privilégiées. aspects (voir l’exemple de l’école privée d’infir- Pour améliorer la gestion des CSCOM, il faut miers de Gao). renforcer la capacité des ASACOS à gérer en L’amélioration de l’efficience et de la prise assurant des formations adaptées notamment en charge passe par une politique de contrats en langues locales. par objectif (entre ASACO et personnel soi- L’amélioration de la qualité des soins passe gnant) et des engagements entre les partenaires par le renforcement des compétences du per- (ASACO, municipalités, professionnels de la sonnel et de l’amélioration de la relation soi- santé du secteur privé), chacun y trouvant son gnant/soigné. C’est en partie le rôle des écoles intérêt. de formation qui peuvent s’implanter dans les ANNEXE VIII

Liste des personnes rencontrées

■ Ministère de la santé (direction et services) Dr. Mountaga Toure, Directeur exécutif Dr. Mohamed Lamine Diarra, Directeur de la Dr. Toure, gynécologue, Responsable de la cli- Cellule de Planification et des Statistiques nique (CPN) Dr. Diakité, Directeur des programmes Dr. Mountaga Bouare, CPN Mr. Amadou Sanguisso, CPN Médecins Sans Frontières Dr. Baba Tounkara, Direction Nationale de la Dr. Marc Ledret Santé (DNS), Unité Planification, Forma- tion et Information sanitaire (PFIS) Santé Sud Dr. Amadou Sogodogo, DNS/ unité PFIS Dr. Yacouba Kone, Coordinateur général Dr. Jean Paul Louis, conseiller Union Euro- Dr. Dominique Desplats, péenne ACP, DNS Dr. Jean-Pierre Boitte, coopérant technique, ■ Partenaires IOTA, Bamako. Mr. Marius W. de Jong, Conseiller en santé Premier Secrétaire, Ambassade des Pays- ■ Structures de santé et ASACO Bas Dr. Boubacar Traoré, médecin gynécologue, Mme. Lisa Nichols, Directrice adjointe, Pro- chef du centre gramme Santé USAID Dr. Sinayogo Kadiatou Toure, médecin généra- Mr. Cheick H.T. Simpara, Programme Santé liste USAID Dr. Youna Sall Coulibaly, médecin généraliste Mr . Ousmane Sidibé, Programme Santé Dr. Sylvain Keita, pédiatre USAID Dr. Moussa Bagayako, médecin adjoint du Dr. Alain Barry, Coordinateur du projet centre PISAM Dr. Mariam Sidibé, médecin chargée de la Dr. Oumar Niangado, Délégué de la fondation santé reproductive Syngenta Fassoum Doumbia, maire de Falako Chefs des villages des sites des CSCOM ■ Autres Membres des bureaux des ASACO visitées Dr. Oumar Ouattara, Directeur de l’UTM Dr. Hubert Balique, Conseiller en santé ■ ONG publique Association Malienne pour la Protection et la Dr. Pierre Fournier, Université de Montréal Promotion de la Famille (AMPPF)

96 ANNEXE IX

Monographie de quelques CSCOM

es CSCOM étudiés font partie des dis- Le centre de santé de référence est équipé tricts sanitaires de Bamako, Fana et de d’un bloc opératoire, de salles d’hospitalisa- Kati tions tant pour la médecine générale que pour L la chirurgie. Il a un système de référence théo- riquement opérationnel depuis octobre 1999 : District sanitaire de Fana il possède une ambulance et tous les CSCOM, sauf un (Diele) sont munis d’un RAC. Cepen- Le district sanitaire de Fana, d’une superficie dant, l’ambulance est parfois en panne, il n’y a de 7319 km2, compte 9 aires de santé commu- pas toujours de carburant, les réseaux RAC nautaires fonctionnelles (neuf restent à le deve- sont quelquefois en panne, le système de par- nir) avec CSCOM plus une, Marcacoungo (sur tage des coûts fonctionne mal, les ASACO la route Bamako-Fana) où est installé un cabi- n’étant pas toujours à jour de leur cotisation, net privé tenu par un médecin (Bagayako les patients payent 70 % du coût au lieu des 2004). Le centre de santé de référence de ces 40 % prévus (Bagayako 2004). aires se trouve dans la ville de Fana, situé à 120 Outre le centre de santé de référence, on km de Bamako, sur l’axe Bamako-Ségou. C’est trouve trois cabinets privés à Fana. Outre les une des principales zone cotonnière du Mali, CSCOM, le district de Fana compte également dans laquelle la CMDT (Compagnie Malienne 12 maternités rurales. L’approvisionnement en pour le Développement du Textile) qui a ins- médicaments peut se faire auprès du magasin tallé une usine d’égrainage du coton, joue un régional de la PPM, de deux officines privées et rôle important. Différentes ONG interviennent de six dépôts de médicaments puisque toutes dans le district dont cinq ont des activités dans ces structures vendent des médicaments en spé- le domaine de la santé (OMAFES sur la santé cialité et en DCI (Bagayako 2004). et la sécurité alimentaire dans plusieurs aires, Comme le montre le tableau ci-dessous, le CANEF (nutrition et micro crédit), JEKAFO et niveau d’activités menées par les centres de GSDB (toutes deux à Fana sur les MST et santé diffère d’une aire de santé à l’autre et VIH/Sida), et Keneya Ciwara dans la zone sur d’une activité à l’autre. Ainsi, on voit que le la santé de la mère et de l’enfant (Bagayoko cabinet privé (qui n’offre pratiquement que des 2004). soins curatifs) a un taux d’utilisation relative-

97 98 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali ment correct et en tout cas bien supérieur à Fana, le mauvais fonctionnement de ces deux tous les CSCOM. Il est reconnu que la présence CSCOM ainsi que celui de Dandougou s’ex- d’un médecin dans ce centre, installé depuis plique pour deux raisons essentielles : une huitaine d’années, attire la population tant • les querelles qui ont provoqué une scis- de l’aire concernée que venant d’autres aires, sion entre les membres des ASACO, cer- d’autant qu’il prescrit et qu’il dispose de médi- tains reprochant à d’autres de ne pas caments en DCI. Le chef de centre de Djou- avoir été assez solidaires devant la CMDT manzana nous signalait ainsi que certains habi- à la suite de la chute des prix du coton ; tants de son aire n’hésitaient pas à se rendre à • la forte concurrence dans ces aires, Marcacoungo malgré la distance et le fait que d’aides soignants qui oeuvrent de manière le coût de la consultation soit plus élevée (de informelle. l’ordre de 1000 Fcfa contre 300 à 400 Fcfa Les deux aires de santé visitées sont celles de dans les CSCOM, Bagayako 2004). Par contre, Falako et de Djoumanzana, proches l’une de comme on peut s’y attendre, en l’absence de l’autre et situés à environ 15 km de Marca- contrat ou convention passée avec l’Etat (le coungo . centre de santé de référence), ce cabinet n’assure pratiquement que cette activité. Si les ■ Aire de santé de Falako : une ASACO fonc- CSCOM de Seyla et de Mena ont un taux tionnelle et dynamique, un CSCOM qui d’utilisation extrêmement bas pour les soins fonctionne même si les indicateurs ne sont curatifs, ils ont une couverture parmi les plus pas des plus performants. élevées pour la CPN (57 et 68 % contre moins 50 % ailleurs, Fana exceptée) ou, fait très rare, L’aire de santé de Falako regroupe 52 localités la consultation postnatale (63 % pour Seyla) . (villages et hameaux). Comme les statuts le Nous n’avons malheureusement pas pu nous prévoient, le conseil de gestion de l’ASACO est rendre à Seyla ou à Mena, les chefs de poste composé de deux délégués par localité et se état absents les jours qui avaient été program- réunit effectivement une fois par trimestre. Un més pour notre visite dans le district de Fana. comité de gestion, composé d’un président, de D’après le Dr. Bagayako qui nous a reçu à son adjoint, d’un trésorier, d’une trésorière

Tableau : Couverture des aires par type d’activité, district de Fana, en 2003. Aire CC CPN % ACC ass % Cpostnat % PF % BCG % DTCP-3 % VAT-2 % Nangola 0,13 49 39 4 3 107 113 22 Djoumanzana* 0,10 36 35 8 2 79 36 19 Dandougou 0,10 34 24 7 2 71 74 19 Diele 0,26 40 46 0 6 205 128 89 Diebe 0,15 44 40 51 2 62 74 36 Seyla 0,07 57 33 63 3 90 58 29 Falako* 0,16 49 25 7 1 96 54 21 Mena 0,06 68 60 16 3 92 86 44 Beleco 0,16 35 61 28 12 114 81 52 Fana 0,13 73 72 9 2 121 106 50 Marcacoungo† 0,31 8 10 0 0 56 20 18 Ensemble 0,16 53 44 13 3 95 71 29 Source : Bagayako, 2004 * CSCOM visités ; †Cabinet privé ; CC = consultation curative, CPN = consultation prénatale, ACC ass = accouchement assisté, Cpostnat = Consultation postnatale, PF = Planning familial, VAT = vaccination anti-tétanique. Annexes 99 adjointe et d’un secrétaire se réunit également rier qui le verse sur le compte de l’ASACO. Un une fois par mois avec le personnel du CSCOM vaccinateur complète le personnel de ce pour discuter de la marche du centre et CSCOM. Ex aide-soignant, il était également résoudre les problèmes. Si aucun système de en poste au dispensaire rural, et a reçu une for- partage des coûts n’a été mis en place pour les mation spécifique, avant d’être recruté par urgences, notamment obstétricales (la partu- l’ASACO en 2001, pour s’occuper des vaccina- riente et sa famille prennent en charge la tota- tions. Le CSCOM n’a ni gardien (pas vraiment lité du coût du transport ), le système de consti- utile à la campagne) ni manœuvre. Pour main- tution du kit d’urgence fonctionne, l’ASACO tenir la propreté du centre, notamment de la versant chaque mois sa cotisation au centre de salle d’accouchement, les femmes du village se santé de référence. sont organisées et viennent en groupe à tour de Comme certains villages étaient trop éloi- rôle une fois par semaine nettoyer la maternité. gnés du CSCOM, l’ASACO a décidé de créer Le CSCOM, et donc la matrone, travaillent une maternité à Soundiani, à 18 km de Falako avec les accoucheuses traditionnelles du vil- pour assurer leur couverture. Cette maternité lage. A chaque accouchement, celles-ci vien- reçoit ses médicaments du CSCOM de Falako nent au centre et assistent la matrone. Elle sont et est dirigée par une matrone, payée par bénévoles, accomplissent les gestes et assurent l’ASACO. La matrone gère la maternité avec le rituel traditionnel (comme elles le feraient l’aide des membres de l’ASACO des localités pour un accouchement à domicile). Elles sont concernées qui examinent les comptes qu’elle chargées de nettoyer la table de travail après présente tous les 15 jours. Par ailleurs, afin l’accouchement. d’améliorer l’utilisation du CSCOM qui reste Le CSCOM est ouvert du lundi au samedi de basse (0,16 CC/an/personne), les membres du 8h à 17h. S’il n’y a pas de service de garde à conseil de gestion essaient, dans leurs villages proprement parlé, en cas d’urgence, les usagers respectifs, de sensibiliser les villageois sur l’in- se rendent chez l’infirmière ou la matrone qui térêt d’utiliser le CSCOM plutôt que les struc- ouvre alors le centre et s’occupe du patient ou tures informelles relativement présentes dans la de la parturiente. Les activités de prévention de zone. Cependant, d’après l’ASACO, l’utilisa- la mère (CPN) et de l’enfant (consultations tion du CSCOM est liée à la commercialisa- postnatales) se déroulent deux fois par semaine tion : au moment de la vente du coton, le en centre fixe. Le nombre de consultations pré- CSCOM est fréquenté, il ne l’est pas en période natales par jour de consultation qui stagnait à de soudure. 10 a brusquement augmenté au mois de mai Le CSCOM de Falako, créé en 2001, est un grâce au programme (UNICEF) de stratégie bâtiment neuf,67 propre, accueillant, muni de avancée pour la survie de l’enfant (SASII) qui bancs disposés sous un préau. Il est dirigé par consiste à distribuer à chaque femme enceinte une infirmière de 1er cycle, payée sur crédit une moustiquaire imprégnée et du fer. Comme, PPTE et en poste depuis 2002. Les soins de la le CSCOM a adopté la stratégie avancée (selon mère et de l’enfant sont assurés par une un programme défini par l’Etat) depuis 2002, matrone, qui travaillait déjà à la maternité la matrone se rend avec le vaccinateur trois fois rurale du PDSS depuis 1997, et qui a été recru- par semaine dans les villages de l’aire de santé. tée par l’ASACO au moment de l’ouverture du Pendant que le vaccinateur administrent les CSCOM. La matrone gère également le dépôt vaccins du programme élargi de vaccination de vente de médicaments et les recettes tirées de (PEV) qui comprend le BCG, DTC, VAT, la la tarification. Tous les 15 jours, après vérifica- matrone assure ses activités de prévention tion des comptes avec les membres du comité (CPN, Consultation postnatale, PF) et d’éduca- de gestion, la matrone remet l’argent au tréso- tion sanitaire. Le centre dispose d’une moto 100 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali

CSCOM de Falako Tarif (en Fcfa) Acte aire de santé hors aire Consultation curative 300 500 Soins infirmiers 500 1000 CPN 400 600 Accouchement 2440* 3440* Déclaration naissance 450 450 Vaccination enfant 250 250 Vaccination femme 150 150 * comprend l’acte 1500 (2500), la vaccination antitétanique (VAT, 100) le gant (540), la seringue (100).

pour mener à bien ses activités, les vaccins sont comité de gestion, se réunit une fois par mois. fournis gratuitement dans le cadre du PEV, Il est composé de six membres dont une femme l’ASACO prend en charge le carburant. (sœur du maire), trois habitant dans le village En l’absence de la matrone, l’infirmière chef du CSCOM, les trois autres dans les villages de de centre s’occupe également si besoin des l’aire. Bien qu’appelé à être renouvelé chaque accouchements avec l’aide des accoucheuses année, ses membres ont toujours été reconduits traditionnelles. depuis la création du CSCOM. S’il n’y a pas de système d’adhésion et de Pour les membres de l’ASACO, l’utilisation pré-paiement, les tarifs diffèrent selon que les du CSCOM n’est pas très élevée mais cela s’ex- usagers sont de l’aire de santé ou non (tableau plique par une concurrence élevée du secteur ci-dessous). Les tarifs pratiqués (hors médica- informel (aides-soignants et infirmiers à la ments) sont relativement bas. retraite soignant à domicile) et privé avec le Le CSCOM est correctement géré, le dépôt centre de Marcacoungo, qui malgré la distance de vente des médicaments est régulièrement ali- (17km) attire des villageois de Djoumanzana. menté. La matrone, qui gère ce dépôt s’appro- Comme à Falako, aucun système de partage visionne uniquement au centre de santé de réfé- des coûts n’a été mis en place pour les rence, malgré les ruptures de stock survenues urgences,68 excepté la constitution du kit d’ur- en 2003, dues aux ruptures de stock de la gence pour lequel l’ASACO verse une cotisa- PPM. tion au centre de santé de référence. Les relations entre l’ASACO et le personnel Le CSCOM de Djoumanzana est un ancien sont bonnes. Le personnel recruté par poste de santé rural, devenu CSCOM en 1997. l’ASACO (deux personnes) a un contrat, est Il est composé de deux bâtiments séparés (le inscrit à l’INPS et ses dernières revendications centre de santé et la maternité), quoique (augmentation de salaire) ont été satisfaites. proches. Il fonctionne sur le même modèle que Matrone et vaccinateur touchent le même celui de Falako. En dehors des heures d’ouver- salaire : 25.000 Fcfa par mois. ture, tous les jours, de 8h à 11h et de 16h à 18h, sauf le mardi, les patients iront chercher un des ■ Aire de santé de Djoumanzana membres du personnel en cas d’urgence. Le CSCOM est tenu par un infirmier de premier Cette aire regroupe 19 villages dont trois seu- cycle, recruté par l’ASACO en mars 1998 et qui lement sont à plus de 10km du CSCOM. L’ac- est depuis avril 2004 sur un poste PPTE. La stra- cès géographique est donc correct. tégie avancée a démarré très récemment (en Tout comme à Falako, le conseil de gestion octobre 2003) grâce au recrutement par la mai- de l’ASACO est composé de deux délégués par rie d’un vaccinateur et à l’appui de l’ONG Tchi- village et se réunit une fois par trimestre. Le wara qui prend en charge le carburant et les Annexes 101

CSCOM de Djoumanzana Tarif (en Fcfa) Acte aire de santé hors aire Consultation curative 300 500 Soins infirmiers 500 750 CPN 500 750 Accouchement 2090* 3090* Déclaration naissance 450 450 Planning familial Gratuit, préservatif = 3 pour 50 Fcfa, confiance = 300 Fcfa tous les trois mois * comprend l’acte 1250 (2250), la vaccination antitétanique, le gant et la seringue.

primes (1000 Fcfa par agent et par sortie). La santé dont quatre fonctionnent mal selon le matrone, recrutée en 1997 par l’ASACO, est médecin chef du centre de référence. Celui-ci responsable de la maternité et assure les activités est situé dans la ville de Kati, située à une ving- liées à cette fonction en centre fixe, deux fois par taine de kilomètres à l’ouest de Bamako sur semaine et en stratégie avancée, trois fois par l’axe Bamako-Didiéni. Le centre de santé de semaine dans les villages. Le programme SASII référence n’est pas équipé d’un plateau tech- (introduction de moustiquaires imprégnées) a nique complet, n’ayant pas de bloc opératoire. permis ici aussi d’augmenter considérablement Aussi, les cas nécessitant un tel équipement les CPN (54 par mis en janvier/février, 157 en sont transférés à Bamako. avril avec le lancement du programme). Le mauvais fonctionnement de certaines La gestion du dépôt de vente et du centre est aires de santé est avant tout, d’après le méde- assuré par un gérant (formé à la gestion), cin chef, lié aux ASACO qui ne jouent pas leur recruté en 1997. rôle d’animateur et d’informateur et qui ne se Tout comme à Falako, deux accoucheuses réunissent pas. Le chef de centre a par ailleurs traditionnelles assistent la matrone à tour de des difficultés à dynamiser leurs membres dans rôle pour les accouchements et sont chargés de la mesure où il fait peu de tournées de supervi- nettoyer la table d’accouchement. Elles tou- sion, faute d’argent (bien qu’un des engage- chent 250 Fcfa par accouchement. Les salaires ments du PRODESS soit de fournir le carbu- de la matrone et du gérant n’ont pas augmenté rant pour les supervisions, les besoins du centre depuis leur recrutement (1997) et s’élèvent à ne sont pas couverts). Pour une aire de santé au 22.000 Fcfa par mois contre 25.000 Fcfa pour moins, la construction du centre a plus ou le vaccinateur et 40.000 Fcfa pour l’infirmier. moins été imposée, la population ne l’ayant pas Pourtant les comptes du CSCOM sont excé- sollicité. dentaires, en mars 2004, le compte présentait Les deux aires de santé visitées sont celles de un solde créditeur de 743.535 Fcfa (stock de Sanankoroba plus proche (une quinzaine de médicaments + valeur en banque). Les rela- km) de Bamako (qu’on doit traverser en venant tions entre le personnel et l’ASACO semblent de Kati) que de Kati (60km) et Soninkéry, situé bonnes, même si le personnel n’a pas obtenu à 22 km de Kati. satisfaction. ■ Aire de santé de Sanankoroba : une ASACO fonctionnelle et dynamique, un CSCOM qui District sanitaire de Kati fonctionne.

Le district de Kati couvre une population totale L’aire de santé de Sanankoroba regroupe 19 de 290.251 habitants et compte 16 aires de villages et 20.691 habitants. Le CSCOM est un 102 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali ancien centre de santé d’arrondissement qui a ASACO pour sensibiliser le reste de la popula- été réhabilité en 1999, date à laquelle l’ASACO tion. L’entente avec le personnel du CSCOM a été créée. On retrouve comme pour toutes les est bonne, notamment avec le chef de centre ASACO la même composition théorique du qui s’appuie sur les membres des ASACO pour conseil de gestion (composé de deux délégués annoncer le planning de la stratégie avancée. par village) et du comité de gestion, composé L’ASACO utilise le crieur public pour faire pas- d’un président (une femme), de son adjoint et ser l’information. d’un trésorier. Sanankoroba bénéficie de plu- La mairie joue bien son rôle69, elle est pré- sieurs atouts, une organisation traditionnelle sente dans les réunions et appuie les activités forte (qui a permis de maintenir la présence de du centre et joue le rôle de médiateur entre champs collectifs au niveau du village, déno- l’ASACO et le chef de centre, lorsqu’il y a lieu. tant la présence d’une forte cohésion sociale), Malgré ce dynamisme, il reste des problèmes l’appui d’un trois ONG maliennes (Keneya à résoudre comme le statut du personnel Tchiwara, Bara Nyuman, AMPE) qui inter- recruté par l’ASACO qui n’a établi de contrat viennent dans les activités de prévention de la pour aucun de ses employés. L’autre problème, mère et de l’enfant et des maladies transmis- lié à la situation géographique de ce centre, qui sibles et le jumelage avec un village canadien bien que dépendant de Kati est plus proche de qui a contribué au développement d’activités Bamako, est celui des évacuations sanitaires. génératrices de revenu agricole (qui a permis Le statut administratif du centre voudrait que l’accès au crédit) en incitant les femmes à se le système de référence soit organisé avec le regrouper en association et en formant les vil- centre de Kati. Or la population refuse d’être lageois à la gestion communautaire (dont la évacué sur Kati parce qu’elle n’est pas sûre présidente de l’ASACO et son adjoint). d’être correctement prise en charge (il n’y a pas Ces atouts contribuent au dynamisme de de bloc opératoire) d’autant qu’il lui faut tra- l’ASACO dont les membres ont su mobiliser verser Bamako pour se rendre à Kati et préfère les femmes (déjà regroupées en association de se débrouiller toute seule dans ces cas. Les res- par leur activité agricole) et leur expliquer les ponsables de l’ASACO sont en discussion avec avantages de la consultation prénatale et les le ministère, via le centre de référence de la sensibilise au planning familial. Ces femmes commune VI (le plus proche), pour régler cet ont ensuite pris le relais des membres des aspect. Notes

Remerciements 4. Ce travail a été réalisé principalement par 1. La liste figure en annexe Viii Aude Letourmy 5. La nouveauté attirant toujours au premier abord, les résultats en seraient biaisés. Introduction 2. Faillite d’autant plus évidente que les usagers payaient les consommables et les médica- Chapitre II ments, une fois la dotation annuelle épuisée 6. Les deux tiers de l’aide sont des dons (bien avant la fin de l’année) et des « contribu- (PNUD, 2002). tions personnelles », demandées, du fait de bas 7. Dont 45 % d’aide multilatérale, 51 % salaires ou de salaires impayés, par les profes- d’aide bilatérale et 4 % d’aide des ONG. sionnels de santé pour assurer la prise en 8. A titre de comparaison, en France par charge d’un patient. Ce phénomène est devenu exemple, les dépenses totales de santé repré- un problème majeur dans les pays de l’ex sentent 9 % du PNB et 76 % de ces dépenses Union Soviétique où les consultations sont sont des dépenses publiques, Banque mondiale, théoriquement gratuites, mais où le problème 2004) de la diminution conséquente du budget public de la santé et des très bas salaires du personnel de la santé ont induit des paiements informels Chapitre III exorbitants pour les patients (Falkingham 9. Environ 300. 2004). 10. Cette « revitalisation » impliquait de la part de la population, la création d’une ASACO et la mise à disposition du PMA (que Chapitre I les CSAR n’offrait pas toujours), de la part de 3. Ministère de la Santé, représentants des l’Etat, la rénovation du CSAR et une dotation différentes corporations de médecins, infir- en médicaments. miers et sages-femmes, ONG ( telles AMPP, 11. En 2002, on comptait 605 CSCOM et Save the Children, Care Mali) OMS, USAID, en 2003, 930. Il est prévu d’en avoir 1150 d’ici Ambassade des Pays-Bas,... 2005.

103 104 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali

12. Celui des anciens CSAR. enseignants sont des contractuels dont la plu- 13. L’objectif à terme est d’augmenter l’ef- part sont d’un niveau ne dépassant pas le 2ème fectif de ce personnel et d’y adjoindre un méde- cycle universitaire (Brunet-Jailly 2004). cin, une infirmière obstétricienne et un techni- 22. Le nombre d’étudiants à la faculté de cien de laboratoire. médecine, toutes années confondues, est passé 14. Les CSCOM du district de Bamako sont d’environ 300 au début des années 1980 à près tous dirigés par un médecin. de 5000 en 2001. Les enseignants de la faculté 15. Le personnel dans le tableau 1 est donné de médecine sont si conscients de cette situa- pour toutes structures confondues contraire- tion qu’ils ont demandé l’instauration d’un ment à ce qui apparaît dans le tableau 2. Si, à numerus clausus au terme de la première année partir de ces deux tableaux, on ne peut donner d’études, qu’ils ont obtenu après deux mois de l’évolution exacte du personnel dans les struc- grève (Brunet-Jailly 2004). tures de premier niveau entre 1998 et 2002, on 23. La contraception, c’est pour les femmes peut tirer des informations intéressantes. mariées qui ont beaucoup d’enfants, pas pour 16. Annuaire SLIS 2002, DNS, 2003, com- les jeunes-filles, leur dira-t-on (Castle 2003) . muniquées par la CPS sur support magnétique 24. 28 % seulement des aires de santé 17. On ne dispose pas de statistiques sur les auraient une ASACO fonctionnelle en 2003 médecins non fonctionnaires. On sait que (Ministère de la Santé, 2004). quelques uns sont établis comme médecins 25. Cette incapacité de gestion, si elle peut libéraux dans les grandes villes que moins être le plus souvent attribuée à un problème de d’une centaine sont des médecins de « cam- niveau de formation des membres de pagne » (annexe III). D’autres travailleraient l’ASACO, souvent peu éduqués, peut être aussi comme coordonnateurs dans des projets de due à des conflits qui desservent l’intérêt géné- santé menés par des partenaires du développe- ral. A Bamako, certaines ASACO qui connais- ment (Care Mali, Médecins sans Frontière, sent des problèmes flagrants de gestion, sont Fondation Novartis, etc..). pourtant dirigées par des membres tout à fait 18. En 1997, on dénombrait environ 1800 qualifiés. Cela montre que la résolution des infirmiers (IDE et 1er cycle) au Mali, dont 1 problèmes n’est pas nécessairement une ques- 594 dans la fonction publique. tion d’ordre technique. 19. Ce qui est encore plus vrai pour les infir- 26. Il est cependant prévu que l’Etat prenne miers de 1er cycle, recrutés au niveau DEF en charge le carburant (PRODESS II). (BEPC dans le cursus français correspondant à 27. Les données au niveau des aires de santé une fin de 4ème année de collège) et qui assu- ne sont disponibles qu’au niveau des centres de rent la fonction de chef de poste dans 38 % des référence CSCOM. 28. En incluant l’activité des centres de santé 20. La médecine exige en effet un interroga- de référence, ces taux sont pour l’ensemble du toire complet sur les antécédents de la maladie, Mali 54 % (contre 47 % pour les CSCOM sur son histoire, sur la symptomatologie, un seuls), Kayes 39 % (contre 32 %), Koulikoro examen systématique (non seulement des 51 % (contre 46 %), Sikasso 67 % (contre organes sur lesquels porte la plainte, mais aussi 58 %), Ségou 61 % (contre 58 %), Mopti sur les autres) et une vraie décision médicale 45 % (contre 42 %), Tombouctou 33 % (Balique 1998), démarche rarement suivie par (contre 19 %), Gao 25 % (contre 17 %), Kidal le personnel soignant (Borel 2001). 23 % (contre 21 %), Bamako 79 % (contre 21. Cette détérioration n’est pas propre à la 65 %). faculté de médecine, mais à tout l’enseignement universitaire où près de la moitié des Notes 105

29. Il aurait été intéressant d’y ajouter le praticiens sont menées par exemple par ratio de mortalité maternelle, mais il n’est pas l’INRSP depuis le début des années 1980 avec disponible par région. une certaine volonté affichée d’intégrer ces 30. Il faut toutefois rester prudent dans la traitements. mesure où l’étude d’une telle relation implique- rait de la vérifier au niveau des aires de santé et donc de disposer de données à ce niveau. Chapitre IV 31. Qui incluait non seulement la qualité 39. On entend par déterminant, l’ensemble structurelle, mais celle qui concernait le pro- des facteurs qui isolément ou simultanément cessus de soins et la relation soignant/soigné). favorise l’accès aux soins des ménages ainsi 32. Ce phénomène a été observé dans l’étude que les éléments leur permettant de vaincre les sur les capitales ouest-africaines grâce au sys- obstacles qui empêchent le recours à des soins tème de la double ordonnance (Jaffré et de Sar- de santé. dan 2003) 40. Le processus de soins est ce qui est fait 33. Pour reconnaître à une structure la capa- au malade, où, quand et comment (Mariko cité d’assurer des soins obstétricaux d’urgence 2003). de base (ou complets), il faut qu’elle soit 41. Le livre récent, Une médecine inhospita- capable d’assurer toutes les fonctions énumé- lière, édité par Jaffré et de Sardan (2003,) est rées. édifiant sur ces aspects. 34. Près des trois quarts (71 %) des sages- 42. Nous verrons plus loin que la couverture femmes sont à Bamako, dans les centres de des petits risques commence à être envisagée au référence et dans les structures privées. Le pays Mali. dispose de 48 gynécologues dont 80 % sont à 43. La diminution du coût des médicaments Bamako, 29 médecins anesthésistes dont aucun peut venir soit d’une baisse des prix, soit d’une dans les régions du nord (Mopti, Tombouctou, rationalisation de la prescription. Kidal, Gao). 44. Le koko, entité nosologique populaire, 35. Contrairement à ce qui est observé dans est une maladie répandue dans la région de les pays européens ou d’Amérique du Nord, les Sélingué. Considérée comme une maladie grave banques ne jouent pas leur rôle et ne sont pas par la population, elle ne correspond à aucune capables d’offrir des crédits à ceux qui souhai- pathologie déterminée pour le personnel soi- teraient s’installer. gnant car elle regroupe une ensemble de patho- 36. Dans un des districts visités, le médecin logies diverses sans lien entre elles. Le person- du centre de santé de référence avait décidé, de nel soignant moderne ne reconnaissant pas sa propre initiative, d’inclure dans ses statis- cette « affection » comme une entité unique, a tiques et dans son planning de supervision, le tendance à l’ignorer et à ne pas répondre au seul centre de santé libéral de sa zone. besoin exprimé de la population qui considère 37. Cette situation est tolérée par l’Etat, désormais que cette maladie (et donc toutes les celui-ci ne souhaitant pas légiférer sur cette pathologies qui se regroupent sous ce terme question. Elle conduit cependant à de véri- populaire) ne peut être soignée par la médecine tables abus, dont se plaignent souvent les moderne. Au contraire, les tradipraticiens ont patients qui ne comprennent pas pourquoi les su répondre à la demande de la population et médecins des hôpitaux -par exemple- ne les la traite (Touré 2000). examinent que dans les cliniques (qui quelque 45. Ce sont pour la consultation générale : fois leur appartiennent) où ils exercent aussi. interrogatoire, prise du poids, mesure de la 38. Des recherches sur les plantes médici- taille, examen physique, explication sur les nales traditionnelles en liaison avec des tradi- médicaments prescrits, conseils hygiéno-diété- 106 Utilisation des services de santé de premier niveau au Mali tiques, fixation, s’il y a lieu, d’un rendez-vous 53. Il est connu que les sages-femmes sont en ultérieur ; pour une consultation prénatale : surnombre à Bamako (puisqu’elles refusent pesée, inspection, palpation, toucher vaginal, toute affectation hors de Bamako), notamment examen du spéculum, prise de tension, men- dans les centres de référence. Dans le cadre de tion de l’âge, mesure de la taille, nombre de l’appui que doivent fournir les centres de réfé- grossesses antérieures, vaccination, conseils rence aux CSCOM, les chefs des centres de diététiques. référence des communes de Bamako en affec- 46. De tels référentiels existent pour la tent quelques unes dans les CSCOM. C’est ce consultation prénatale et le personnel (que qui se passe dans la commune que nous avons nous avons interrogé) est capable de les décrire étudié. et de les appliquer dans les CSCOM qui fonc- 54. Il semble cependant que les stagiaires tionnaient bien. soient beaucoup trop nombreux, les chefs de 47. C’est tout le problème du rééquilibrage poste ne parvenant pas à gérer cette situa- de la relation soignant-soigné où le soignant tion. Il en résulte un encombrement qui peut doit expliquer au soigné ce qu’il fait et pour- gêner plus qu’aider la fonctionnement du quoi il le fait au lieu d’utiliser son silence pour CSCOM et une inefficacité du stage pour conforter sa supériorité relationnelle. La pres- l’étudiant. sion des ASACO peut permettre d’insister sur 55. Ces projets ne concernent pas tous au le fait que le soignant a des devoirs envers le départ la santé, mais des secteurs variés tels soigné alors que dans le schéma actuel le soigné l’agriculture ou la gestion communautaire. s’estime redevable d’un soignant qui va l’aider. 56. Les CSCOM, qui ont la possibilité en 48. L’UTM a été soutenue au départ par des théorie de s’approvisionner en médicaments partenaires très actifs : coopération et mutua- génériques en dehors de la PPM puisqu’il existe lité française. d’autres structures qui fournissent des géné- 49. L’histoire de la mutualité n’est pas riques, ne le font pas même lorsque celle-ci est récente, puisque la première mutuelle en rupture de stock comme cela a été le cas en (MUTEC, mutualité des enseignants) a vu le 2003. jour en 1989. 57. Dokotoro : désigne le médecin (ou infir- 50. Rien n’empêche a priori que des femmes mier qui lui est assimilé) ayant une formation soient nommées dans le comité de gestion. En issue de la culture occidentale. pratique, elles sont peu nombreuses à en faire partie. Chapitre VI 58. C’est à dire à partir des demandes de la Chapitre V population. 51. Même si l’enquête de terrain est loin 59. Un tel module a été récemment introduit d’être exhaustive et représentative de l’en- dans le cursus des élèves de l’école privée de semble des districts de santé, nous allons voir Gao. qu’elle confirment les constats issus de la litté- rature. 52. La première (Nzapyeke 1997) concer- Annexe IV nait dix CSCOM des districts sanitaires de 60. L’objectif de cette étude était de faire le Bamako, Kati et Kolokani, la seconde (Diarra point sur le niveau d’utilisation des différents et al. 1997), huit CSCOM de la région de Kou- services de santé maternelle dans les structures likoro. de soins d’Abidjan. L’utilisation de quatre Notes 107 types de services a été étudiée : les services de Annexe V planification familiale ; le suivi prénatal et les 65. Les habitants hors aire peuvent égale- accouchements et le suivi post-natal. ment adhérer sous condition d’utiliser le 61. « Un doublement de ces tarifs conduit CSCOM de Cinzana. seulement [à Bamako] à une réduction de la fréquentation de 0,8 % pour les dispensaires et de 1,8 % pour les hôpitaux ». Mariko 2003, Annexe VI p.56. 66. Les membres de ce collectif sont : Action 62. « La disponibilité d’un personnel médi- contre la faim, Espagne (ACH), Groupe de cal en nombre suffisant, d’équipements est une recherche et d’appui aux initiatives des popula- condition nécessaire mais pas suffisante pour tions (GRAIP), Handicap international (HI), agir positivement sur l’utilisation des services Association internationale des volontaires de santé. Il faut que ce personnel utilise de laïcs, Italie (LVIA), Médecins du monde France façon approprié ces équipements selon les et Belgique (MDM), Médecins sans frontières règles de la science médicale du moment. », Luxembourg (MSF), Santé Mali Rhône-Alpes, Mariko 2003, p. 54. France (SMARA). 63. « L’investissement en capital humain est nécessaire si nous voulons accroître l’utilisation des services de santé », Mariko, p. 55. A Annexe IX noter que cet aspect avait déjà été souligné par 67. Dans le cadre du PDSS, le village était Haddad et Fournier 1997 nommé sous le terme doté d’un poste de santé rural avec maternité, de « professionnalisme » du personnel de mais les locaux ont été abandonnés, les villa- santé. geois de l’aire ayant préféré construire de nou- 64. Mariko (1999) a montré que (i) en sup- veaux locaux pour leur CSCOM. primant les variables de qualité, l’effet négatif 68. Le chef de poste nous disait qu’il avait du prix serait amplifié de 25 %, (ii) la suppres- évacué une parturiente à Fana pour une césa- sion de la variable « processus de soins » rienne, le coût total de cette éacuation s’est éle- amplifie l’effet positif du « nombre d’agents de vée pour la parturiente à 40,000 Fcfa. santé sur l’utilisation et rend même significa- 69. Peut-être le fait que la présidente soit tive cette variable qui ne l’était pas aupara- une employée de la mairie est-il un atout sup- vant. », Mariko 2003, p. 54. plémentaire. Références

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