Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Öğretim ve Eğitim Grubu Bülteni / Aralık 2008 / Sayı: 2
CERRAH‹ NÖROANATOM‹ E⁄‹T‹M‹ SUPRATENTORYAL S‹STERNALAR KAFA TABANINA ENDOSKOP‹K ENDONASAL YAKLAfiIMLAR CERRAH‹ NÖROANATOM‹ GRUBU KURSU “SUPRA-‹NFRATENTORYAL BÖLGE ve VENTR‹KÜLLER‹N M‹KROCERRAH‹ ANATOM‹S‹ ve YAKLAfiIMLAR” 2 Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni
Baflkan›n Mesaj›
TÜRK NÖROfi‹RÜRJ‹ DERNE⁄‹ YÖNET‹M KURULU De¤erli Meslektafllar›m,
Baflkan Grubumuzun genel kurulu Türk Nöroflirurji Derne¤i 22. Bilimsel Kongresi Dr. ETHEM BEfiKONAKLI s›ras›nda yap›ld› ve yeni yönetim kurulunda Dr.Necmettin Tanr›över, Dr. 2. Baflkan Erdener Timurkaynak, Dr. Naci Balak, Dr. Funda Batay ve Dr. Hasan Ça¤lar Dr. MURAD BAVBEK U¤ur asil üye, Dr. Çetin Evliyao¤lu ve Dr. Emel Avc› yedek üye olarak yer Sekreter ald›lar. Yönetim kurulu olarak bir y›l aradan sonra Cerrahi Nöroanatomi Dr. A⁄AHAN ÜNLÜ Ö¤retim ve E¤itim Grubunun ikinci bültenini yay›nl›yoruz. Bültende, Muhasip grubumuzun kurucu baflkan› Prof. Dr. Erdener Timurkaynak’›n Cerrahi Dr. MEHMET YAfiAR KAYNAR Nöroanatominin k›sa tarihi ve Noroflirurji e¤itimindeki yerini tart›flan Veznedar makalesi ile birlikte iki adet derleme yer almaktad›r. ‹lk derleme noroflirurji Dr. SÜLEYMAN ÇAYLI prati¤inde cerrahi s›ras›nda s›kl›kla kulland›¤›m›z subaraknoidal sisternalar›n mikrocerrahi anatomisini tart›flmaktad›r. Prof. Dr. M. Gazi Yaflargil taraf›ndan 1970’li y›llarda supratentoryal patolojiler için tan›mlanan intra- ve intersisternal mikrocerrahi yaklafl›m prensiplerinin iyi anlafl›labilmesi için bu makalede yer alan 10 farkl› sisternan›n s›n›rlar›n›n, içindeki nörovasküler yap›lar›n ve iliflkili membranlar›n iyi bilinmesi TÜRK NÖROfi‹RÜRJ‹ DERNE⁄‹ gerekti¤i kan›s›nday›m. ‹kinci derleme, kafa taban›na yönelik cerrahilerde CERRAH‹ NÖROANATOM‹ giderek ön plana ç›kan endoskopik endonasal yaklafl›mlar› gözden Ö⁄RET‹M ve E⁄‹T‹M GRUBU geçirmektedir. Her iki derlemede yer verilen 50’nin üzerindeki diseksiyon foto¤raflar›ndaki amaç okuyucuya üc boyutlu anatomiyi mümkün oldu¤unca Baflkan detayl› verebilmektir. Dr. NECMETT‹N TANRIÖVER Üyeler Cerrahi Noroanatomi Grubu olarak bu y›l ilk kez Turk Nöroflirurji Derne¤i Dr. ERDENER T‹MURKAYNAK 23. Bilimsel Kongresi hemen öncesinde (17 Nisan 2009), kongre merkezinde Dr. NAC‹ BALAK kapsaml› bir kurs düzenleyecegiz. “Supra- ‹nfratentoryal Bölge ve Dr. FUNDA BATAY Ventrikül Mikrocerrahi Anatomisi ve Yaklafl›mlar›” konulu kursumuzda Dr. HASAN ÇA⁄LAR U⁄UR amac›m›z konular›nda deneyimli uzmanlar›n tecrübelerini genç klinisyenler ile paylasmalar›n› sa¤lamak ve her yaklafl›m için temeli oluflturan cerrahi anatomiyi detayl› olarak gözden geçirmektir. Bu kursun genifl program› ileriki gunlerde Türk Nöroflirurji Derne¤i web sayfas›nda duyurulacakt›r. Taflkent Caddesi 13/4 Bahçelievler 06500 ANKARA Özellikle genç meslektafllar›m›z› Cerrahi Nöroanatomi Ö¤retim ve E¤itim Tel : + 90 312 212 64 08 Grubu içinde aktif çal›flmaya ve grubumuza bülten içindeki baflvuru formu Faks: + 90 312 215 46 26 ile birlikte üye olmaya davet ediyoruz. Elinizdeki bültenin haz›rlanmas›nda Web: www.turknorosirurji.org.tr E-posta: [email protected] eme¤i geçen tüm meslektafllar›ma teflekkür ederim. Yeni dönemin derne¤imiz ve grubumuz için baflar›l› geçmesini dilerim.
BULUfi Tasar›m ve Matbaac›l›k Hizmetleri Sayg›lar›mla, Tel: (312) 222 44 06 E-posta: [email protected] Dr. Necmettin Tanr›över T.N.D. Cerrahi Nöroanatomi Grubu Baflkan›
2 Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni 3
CERRAH‹ NÖROANATOM‹N‹N DÜNÜ, BUGÜNÜ ve NÖROfi‹RÜRJ‹ E⁄‹T‹M‹NDEK‹ YER‹
It represents a lifelong attempt to join an understanding of the anatomy and intricacies of the brain that would improve the safety, gentleness, and accuracy of surgery for my patients. Albert L.Rhoton Jr. Anatomy to the neurosurgeon is like the sun for our planet. Robert Spetzler
Beyin, nörovasküler yap›lar›n karmafl›kl›¤›ndan sonra hayvanlarda anatomik diseksiyonlar yapm›flt›r. dolay› her zaman gizemini koruyan bir doku olmufltur. S›¤›r beyni içine s›cak yap›flkan maddeler enjekte Bu dokuda var olan sorunu çözmek amac›yla yap›lacak ederek ventrikül yap›lar›n› 3 boyutlu ortaya koymufl ve olan cerrahi giriflim de bir o kadar karmafl›k ve özel çizimler yapm›flt›r. Omurga ve pelvisin gerçek fleklini ve e¤itim ile deneyim isteyen bir süreçtir. Bu sürecin boyutlar›n› ilk çizen kiflidir. Da Vinci’nin anatomiye de¤iflmez arac› ise cerrahi yaflant›m›z› çok kolaylaflt›ran esas katk›s› kalvarium ve dolafl›m sisteminin 3 boyutlu mikrocerrahi e¤itimidir. Mikrocerrahi anatomik bilgiler, (kesitlerinin) görüntülerini çizmifl olmas›d›r. Ancak cerrahi için yap›lan dokuya en az zarar veren ama bir o anatomiye bu kadar katk› sa¤layan dahi Da Vinci 28 y›l kadar da radikal cerrahiye izin verecek koridorlar›n anatomik çal›flmalar ve resimler yapt›ktan sonra bulunmas›n› sa¤lar. ölümünden 4 y›l önce Papa taraf›ndan anatomik resim Anatomi tarihine k›saca bakt›¤›m›zda Edwin Smith yapmas› yasaklanm›flt›r. papirüsünün MÖ 1600 y›llar›nda yaz›lm›fl olan ve Andreas Vesalius (1514–1564) modern anlamda ilk bilinen en eski t›bbi metin oldu¤unu görüyoruz. Metnin insan anatomi kitab›n›n (De Humanis Corporis Fabrica- ‹mhotep (firavun’un baflhekimi) taraf›ndan yaz›ld›¤› On the Workings of the Human Body) yazar› olan bir san›lmaktad›r. Travma cerrahisi, anatomik gözlemler, hekim ve anatomisttir. Gabriel Fallopius (1523–1562) tan› ve tedaviler ile ilgili bilgiler içerir. Bu papirüste kafa anatomisi ile ilgilenmifltir. Timpanium, iç ve orta kranial sütürler, meninksler, beynin d›fl yüzeyi, BOS ve kulak, vestibül ve kohleay› tan›mlam›flt›r. Fasial sinirin intrakranial pulsasyonlar ilk kez tan›mlanm›flt›r. vestibulokohlear sinirden ayr›ld›ktan sonra girdi¤i Hippocrates evrensel olarak t›bb›n babas› kabul Fallop kanal›n› ilk kez tan›mlam›flt›r. edilmektedir. Ayn› zamanda anatomi biliminin de Türkiye’de ise anatomi ö¤retimi 4 dönemde yarat›c›s› oldu¤u san›lmaktad›r. toplan›r: Medrese, fianizade, T›p hane ve Cerrah hane-i Bilinen ilk anatomist olan MÖ 335 ile 280 y›llar› Amire ve Mekteb-i T›bbiye-i fiahane dönemi. Medrese aras›nda yaflayan Herophilus ise Kad›köylüdür ve ilk dönemi 1200 ile 1816 y›llar› aras›n› kapsar. 1205’de insan diseksiyonlar›n› Erasistratus ile birlikte yapm›flt›r. Kayseri Darüflflifas›’n›n kuruluflu ile ivme kazanm›flt›r. Sinir sistemi üzerinde çal›flm›flt›r. Sinirlerin ‹bn-i Sina’n›n (980–1037) El-Kanun Fi’t-T›b adl› eseri damarlardan ayr› oldu¤unu ortaya koymufltur. Motor ve medrese dönemine ›fl›k tutan en önemli eser olmufltur. duyu sinirlerini ay›rm›flt›r. Erasistratus ise MÖ 330–250 Hekimbafl› Ömer Çelebi’nin Enmüzec Al-t›p adl› eseri ise y›llar› aras›nda yaflam›fl ve canl›da (insan ve hayvan) savaflta ölülere yap›lan diseksiyondan söz etmektedir. diseksiyonlar yapm›flt›r. Bu nedenle de etik tart›flmalar› 1816-1827 y›llar› aras›nda fianizade Mehmet Ataullah alevlendirmifltir. Sinirlerin beyinden ç›kt›¤›n› ve vücuda Efendi’nin Mir’at’ül Ebdan Fi Teflrih-i Aza’ül ‹nsan adl› ruhu da¤›tt›¤›n› ileri sürmüfltür. Bergamal› Galen’in anatomi kitab› ilk bas›l› t›p kitab›d›r. Bat›l› ortaya koydu¤u bilgiler ise bin y›l boyunca Avrupa kaynaklardan çeviri ve derlemedir. 3. dönem olan t›bb›n› yönlendirmifltir. Hayvanlarda canl› diseksiyonlar T›phane ve Cerrahhane-i Amire döneminde Sultan II. (yaparak spinal kord ve böbrek ifllevleri üzerinde Mahmut taraf›ndan okul aç›lm›fl ve t›bbiyede 5, cerrah çal›flm›flt›r. Aristotle’›n aksine ruhun ve benli¤in kalpte hanede 3 y›l e¤itim verilmifltir. Bu dönemde normal de¤il, beyinde oldu¤unu ileri sürmüfltür. Bergamal› anatomi e¤itimi verenler aras›nda Osman Saip Efendi Orabasius tükürük bezlerini, Efesli Rufus rekürren siniri vard›r. Bu dönemin sonuna kadar hala diseksiyon tan›mlam›flt›r. 1452 ile 1519 y›llar› aras›nda yaflayan Da e¤itimi planl› bir flekilde yap›lamam›flt›r. Mekteb-i Vinci ise hiç t›p e¤itimi almam›fl olmas›na ra¤men T›bbiye-i fiahane dönemi ise 1839 dan günümüze olan otopsi yapan doktorlar› izleyerek önce ölü insanlarda kadar zaman› kapsar. Bu dönemin bafllang›c›ndaki 4 Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni
önemli olaylar ise Sultan III. Selim taraf›ndan aç›lan Mikrocerrahi E¤itim ve Araflt›rma Merkezinin teknik ve okuldur. Bu döneme damgas›n› vuran bilim adamlar› ise e¤itim program› ac›s›ndan benzer laboratuar›n› Dr.C.A.Bernard ve Avusturyal› anatomist Dr. Spitzer’dir. kurmaya karar verdim.Bu Laboratuar›n kurulmas›nda Bu dönemin en önemli özelli¤i 1841 y›l›ndan sonra bana büyük destek veren Say›n Ö¤retmenim, anatomi e¤itiminde diseksiyonlara bafllanm›fl olmas›d›r. komutan›m Prof. Dr. Tümg. Necati Kölan’› en derin O günlerden bafllay›p bugüne kadar gelen süreçte ise sayg›lar›mla an›yorum 1985 y›l›nda, Gülhane Askeri T›p hala en önemli sorun kadavra bulunmas› zorlu¤udur. Akademisi Mikrocerrahi E¤itim ve Araflt›rma Merkezi Yak›n tarihimizde 1970’li y›llar Say›n Prof. Dr. e¤itime bafllam›flt›r. Örne¤i dünyada çok az olan teknik M.Gazi Yaflargil’in görkemli konumunun tüm dünyaca imkanlar› ve e¤itim program› ile(bu ifade Büyük Usta tan›nd›¤› y›llard›r. Büyük Usta Yaflargil tüm beyin Prof. M.G.Yasargil taraf›ndan, laboratuara konuk oldu¤u cerrahlar›na mikrocerrahi e¤itimini ve bu e¤itimde zaman söylenmifltir.) 2005 y›l›n ben Ufuk mikrocerrahi anatomik bilgilerin ne denli önemli Üniversitesine geçene kadar çal›flmalar›n› oldu¤unu göstermifltir. Mikrocerrahi uygulamalar›n sürdürmüfltür. Bu süre içinde de¤iflik cerrahi alanlardan beyin cerrahisi alan›na tafl›nmas›, tart›flmas›z Yaflargil gelen 1000 den fazla yurt içi ve d›fl›ndan cerraha ile birlikte flahlanan bir süreçtir. Bizler, Büyük mikrocerrahi e¤itimi verilmifltir. Birçok Uluslararas› Ö¤retmen’le ayni Yüce Ülke’nin insanlar› olman›n Dergilerde yay›nlanan mikrocerrahi anatomik ve di¤er ayr›cal›¤›n›, yurt d›fl› e¤itim ve çal›flmalar›m›zda bir araflt›ralar bu laboratuarda yap›lm›flt›r. Söz konusu ad›m önde bafllayarak gördük. Do¤al olarak bizler de bu laboratuar›n daha geliflmifl örne¤inin kurulma aflamalar› büyük onuru titizlikle tafl›d›k. Ne mutlu bize ki, Yüce Ufuk Üniversitesi T›p Fakültesi’nde devam etmektedir. Atatürk’ün ülküdafl›y›z, teknolojinin doruk noktas›nda Mikrocerrahi Anatomi’nin ça¤dafl Nöroflirurji’deki birçok ülkenin oldu¤u bir dünyada Yaflargil önemini daha genifl kitlelere ve genç nöroflirürjiyen ve ö¤retmenimiz var. O DA YÜZ YILIN BEY‹N CERRAHI. nöroflirurji Ö¤rencilerine daha çok duyurabilmek için, Makroanatomi anatomi sonras› teknolojinin ilki 2002 y›l›nda Japonya’da yap›lan, daha sonra 2004 geliflmesi ile anatomi alt disiplinlere ayr›lm›fl ve ve 2006 da Türkiye’de, Eylül 2008’de Brezilya’da yap›lan geliflmesini sürdürmüfltür. Bunlar aras›nda mikroskopik Microneurosurgical Anatomic Sempozyumlar art›k anatomi, embriyolojik anatomi, klinik anatomi, geleneksel hale gelmifltir. 2010 y›l›nda bu toplant›lar›n fonksiyonel anatomi say›labilir. Gerçek anlamda 5.si ‹stanbul’da yap›lacakt›r. Bu art›k gelenekselleflen Mikrocerrahi Anatomi Ö¤retim ve E¤itiminin son 40 y›l toplant›lar, mikrocerrahi nöroanatomik çal›flmalar›n iki içinde h›zl› bir geliflim göstermesinde en büyük etken büyük ustas› Yaflargil ve Rhoton’a bir sayg›d›r, bir hiç flüphe yok ki büyük usta Prof.Dr.Rhoton’un flükrand›r. inan›lmaz gayret ve bitmek tükenmek bilmeyen Sonuç olarak mikrocerrahi anatomik bilgiler, çal›flmalar›d›r. Dünyan›n her yöresinden e¤itim için operasyon mikroskobunun sa¤lad›¤› genifl ufuklarla gelen beyin cerrahlar›na kap›lar›n› sonuna kadar açmas› birleflince operatif sonuçlar inan›lmaz boyutlarda yüz ile mikroanatomik cerrahi araflt›rmalar, mikroskop ve güldürücü olmaktad›r. Bu bilgilerin art›fl› ve operasyon mikrocerrahi enstrümanlardan oluflan bu saç ayaklar› mikroskobunun ona paralel olarak teknolojik geliflimi, hep birlikte çok önemli geliflmeler sa¤lam›flt›r. özellikle kafa kaidesi ve derin yerleflimli cerrahi Ulafl›lmaz san›lan bölgelere emin, etkin ve zarar patolojilerde yol haritas› görevini en iyi flekilde yerine vermeden ulaflmay› mümkün k›lan yeni yaklafl›mlar, getirmesineneden olmaktad›r. yepyeni cerrahi koridorlar, Ö¤retmen Rhoton ve onun Çok de¤erli genç arkadafllar›m, ö¤rencilerinin çal›flmalar› ile ortaya ç›kar›lm›flt›r. Hepinizin bizlerden daha ileriye yürüyece¤inizden Günümüzde, Prof. Dr.Wofgang Seeger, önce hiç kuflkum yok. Lütfen mikrocerrahi e¤itimi için ne nöropatoloji, ard›ndan nöroflirurji e¤itimi alm›flt›r. gerekirse yap›n›z. Lütfen hastalar›n›z üzerinde 1969 y›l›nda Prof.Dr.M.Gazi Yaflargil taraf›ndan ö¤renmek yerine, ö¤rendiklerinizi hastalar›n›z üzerinde mikrocerrahiye yönlendirilmifltir. 1975 y›l›nda Freiburg uygulay›n›z. Üniversitesinde nöroflirurji ana bilim dal› baflkan› Türkiye’de cerrahi nöroanatomi bilincinin her y›l olmufltur. O tarihten sonra tümüyle mikrocerrahiyi daha artmas› ve öneminin daha çok anlafl›lmas› kullanm›fl ve nöroanatomi üzerine pek çok bilimsel eser dile¤imle… yazm›flt›r. 4 ciltten oluflan kendi çizimleri ile taçlanm›fl mikrocerrahi anatomik çizimleri içeren kitaplar› hiç yanl›fl içermeyen gerçek bir rehberdir. Prof. Dr. Erdener Timurkaynak Ufuk Üniversitesi Beyin ve Sinir Cerrahisi ABD 1982 y›l›nda Florida Üniversitesi’nde Mikrocerrahi ve Mikrocerrahi Anatomi e¤itimimi tamamlad›ktan sonra yurduma dönerek hemen Florida Universitesi Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni 5
MICROSURGICAL ANATOMY of the SUPRATENTORIAL CISTERNS
Kohei Inoue M.D., Albert L Rhoton Jr. M.D. Department of Neurological Surgery, University of Florida, Gainesville, USA
In 1976, Yasargil reported his intraoperative the subarachnoid space into smaller compartments observations on the microsurgical anatomy of the called cisterns. Some cisterns have sheetlike, cisterns, and additional reports by neurosurgeons membranous walls, while others have indistinct, porous, followed1-8,12-15. Most neurosurgical operations are trabeculated walls with openings of various sizes. directed through the subarachnoid cisterns, which are The subarachnoid cisterns are divided into the natural pathways that enable us to perform less supratentorial and infratentorial groups. The invasive neurosurgery. In addition, the improvement of supratentorial cisterns along with the interpeduncular endoscopes and microsurgical techniques have made it cistern, situated in a transitional area between the supra possible to approach the basal cisterns through the skull and infratentorial spaces are described in this review. base. Therefore, understanding of the microsurgical anatomy of the subarachnoid cisterns is important. Cisterns: Sylvian, Carotid, Chiasmatic, Lamina Terminalis, Pericallosal, Olfactory, Interpeduncular, Crural, General considerations Ambient, Oculomotor There are two types of the arachnoid membrane, the Membranes: Lateral sylvian, Intermediate sylvian, outer arachnoid membrane and inner arachnoid Medial sylvian, Proximal sylvian, Medial carotid, Intra- membrane. The outer arachnoid membrane is formed carotid, Anterior cerebral, Olfactory, Diencephalic, from five or six layers of cells, and where intact, forms a Mesencephalic, Intracrural Sylvian Cistern barrier that normally prevents the cerebrospinal fluid The sylvian cistern can be divided into three (CSF) from escaping into the subdural space. The compartments; anterior, posteromedial, posterolateral. subarachnoid space, situated between the pia mater and the outer arachnoidal membrane, contains CSF and Anterior compartment: Anterior compartment of the arteries, veins, and nerves. The inner arachnoidal sylvian cistern corresponds to the “sphenoidal membranes located in the subarachnoidal space, divide compartment’’ in the sylvian fissure.10 The superior wall
Figure 1. Relationship of the cisterns. A, midsagittal section; B, inferior view. 6 Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni
is formed by the lateral and posterior orbital gyri, and temporal lobe.14,15 The proximal carotid membrane lateral part of the anterior perforated substance. The separates the sylvian cistern and the carotid cistern. The inferior wall consists of the planum temporal, positioned MCA, just distal to its origin, passes through the on superior surface of the temporal lobe. The arachnoid membrane and courses into the anterior compartment of bands and trabecula, that form the proximal sylvian the sylvian cistern. membrane, enclose the origin of the middle cerebral The posterior part of the sylvian fissure, behind the artery (MCA), as it arches laterally from the posterior anterior compartment can be divided into the part of the medial orbital gyrus to the mediobasal posteromedial and posterolateral parts.
Figure 2. A, Inferior view. The outer arachnoid membrane has been removed except attachment of the inner arachnoid membranes to expose the cisterns and membranes. B-C, proximal cerebral, olfactory and anterior cerebral membranes have been exposed. These membranes connect to each other as they arches from the optic chiasma to the mediobasal temporal lobe. D, anterior view. Internal carotid artery has been retracted to expose the crural cistern. E, endoscopic view of the different specimen. Intra crural membrane extends obliquely across the interval between the posterior segment of the uncus inferolaterally and the cerebral peduncle and the optic tract superomedially. The anterior choroidal artery(not injected) courses posteriorly above the intra crural membrane. Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni 7
Posteromedial compartment: This compartment correspond to the “ insular cleft”.10 It is located between the medial surface of the frontal, parietal and temporal operculi and the insular surface. The medial wall of the posteromedial compartment consists of the insula, and the lateral wall consists of the medial surface of the superior temporal gyrus inferiorly and medial surface of the pars orbitalis, triangularis, opercularis superiorly. Between the walls of this compartment lies a membrane, called intermediate sylvian membrane, which divides between the posteromedial and the posterolateral compartments of the sylvian cistern. Posteriorly, the posteromedial compartment of the sylvian cistern narrows along the anterior surface of the anterior transverse temporal gyrus, the Heschl’s gyrus. The M2 segment of the MCA passes through this compartment posteriorly, and M3 segment courses laterally. The M3 segment penetrate the intermediate sylvian membrane to exit the posteromedial compartment and enter into the posterolateral compartment of the sylvian cistern. Posterolateral compartment: This compartment, corresponds to the opercular cleft.10 The superior wall of the posterolateral compartment consists of inferior surface of the frontal lobe, formed by the pars orbitalis, triangularis, opercularis, anterior part of the opercular gyrus, precentral gyrus and the transverse parietal gyri. The inferior wall consists of the superior temporal gyrus and the transverse temporal gyri. The medial wall is formed by the intermediate sylvian membrane. The lateral wall consists of the outer arachnoid membrane which covers the sylvian fissure. Lateral sylvian membrane, which lies just below the sylvian vein, is included in this compartment. Carotid Cistern The paired carotid cisterns are situated between the lateral edge of the optic chiasm medially and temporal lobes laterally. Medial wall of the carotid cistern is the medial carotid membrane which separates the chiasmatic cistern and carotid cistern. The medial carotid membrane passes downward to the inferior surface of the optic chiasm and attaches to the outer arachnoidal membrane covering the dura over the dorsum sellae and posterior clinoid process. This membrane has some perforations, through which perforating arteries enter the chiasmatic cistern. The lateral wall is formed by the medial surface Figure 3. A-C, sylcian cistern. A, Anterior view. Following of the temporal lobe and the outer arachnoidal membranes have been exposed; outer arachnoid, lateral sylvian, intermediate sylvian and medial sylvian membrane. B-C, lateral membrane covering the dura over the anterior clinoid view. B, Outer arachnoid and lateral sylvian membranes has been process and the tentorial edge; the superior wall is removed to expose the intermediate sylvian membrane. C, Intermediate sylvian membrane has been removed to expose formed by the anterior perforated substance; the inferior the medial sylvian membrane. wall by the outer arachnoidal membrane facing the dura 8 Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni
over the posterior clinoid process and the cavernous through the proximal sylvian membrane and enter into sinus. The carotid cistern borders on the interpeduncular the sylvian cistern. The anterior cerebral artery (ACA) cistern posteromedially, the lamina terminalis cistern courses anteromedially above the optic nerve or chiasm superomedially, the crural cistern posteriorly, the and below the medial olfactory stria to pass through the chiasmatic cistern medially and the sylvian cistern anterior cerebral membrane and enter into the lamina laterally. terminalis cistern. The anterior cerebral membrane which separates the carotid cistern and the lamina terminalis Dense trabeculae connect the two paired arteries in cistern situated between the optic chiasm and the the carotid cistern with inferior surface of the optic bottom of the gyrus rectus. chiasm and optic tract, medial carotid membrane, uncus, mesencephalic membrane and the perforating arteries. The carotid cistern contains the internal carotid Frequently, the trabeculae form a membrane, called the artery (ICA), PComA, AChA, superior hypophysial and intra carotid membrane, which attached to the infundibular, perforating branches from ICA and the inferolateral surface of the optic chiasm superomedially recurrent artery. and the uncus inferolaterally by way of the posterior Chiasmatic Cistern communicating artery (PComA) and/or the anterior choroidal artery (AChA). MCA courses laterally and passes The chiasmatic cistern is an unpaired cistern which
Figure 4. A-D, view through the frontotemporal craniotomy. The frontal and temporal lobes has been elevated. A, The outer arachnoidal and anterior cerebral, olfactory and proximal sylvian membranes have been removed to expose the medial carotid membrane. B, The medial carotid membrane has been removed to expose the chiasmatic cistern and the Liliequist’s membrane. C, The Liliequist’s membrane has been removed partially to expose the prepontine cistern. D, Endoscopic view. Basilar artery, contra lateral oculomotor nerve and mesencephalic membrane has been exposed. Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni 9
surrounds the optic nerves and chiasm. The chiasmatic situated in the interhemisphere fissure on the upper cistern is bordered by the lamina terminalis cistern surface of the corpus callosum. The pericallosal cistern superiorly, the carotid cistern laterally and the can be divided into three compartments; inferior, interpeduncular cistern posteriorly. The lateral wall is anterior, and superior. The inferior compartment faces formed by the medial carotid membrane, which separates the rostrum of the corpus callosum and lies on the the chiasmatic cistern and the carotid cistern. lamina terminalis cistern. The inferior compartment of Anteroinferior wall is the outer arachnoidal membrane, the pericallosal cistern is composed of three walls; the covering the dura mater over the tuberculum sellae and superior wall is formed by the rostrum of the corpus diaphragm sellae. The posterior wall is the diencephalic callosum, the lateral wall by the paraterminal and membrane of Liliequist, which separates the chiasmatic paraolfacrtory gyri, and the anterior wall by the outer cistern and the interpeduncular cistern just behind the arachnoid membrane. The distal ACA, A2 segment, pass pituitary stalk. The chiasmatic cistern contains the optic through the lamina terminalis cistern and enter the nerves and optic chiasm, pituitary stalk, and the inferior compartment of the pericallosal cistern. In this ophthalmic, infundibular, superior hypophysial and compartment, the A2 courses anterosuperiorly just perforating arteries. The perforating arteries from the inferior to the rostrum of the corpus callosum, and enter ophthalmic segment of the ICA, including the superior into the anterior compartment. hypophysial artery and the infundibular artery, penetrate The anterior compartment of the pericallosal cistern the medial carotid membrane to enter into the faces to the genu of the corpus callosum. The anterior chiasmatic cistern and terminate on the infundibulum of wall of this compartment is formed by the outer the pituitary gland, the optic nerve, and the optic arachnoid membrane, the posterior wall by the genu of chiasm.9 the corpus callosum and the lateral walls by the Lamina terminalis Cistern cingulate gyri. The A3 segment extends around the genu of the corpus callosum and terminates where the artery The lamina terminalis cistern is an unpaired cistern turns sharply posterior above the genu, and enter into situated between the frontal lobe and the chiasm. This the superior compartment. cistern is bordered by the interhemisphelic cistern superiorly, the chiasmatic cistern inferiorly, the carotid The superior compartment has its floor on the body cisern laterally and the olfactory cistern anterolaterally. of the corpus callosum and is roofed by the outer The superior wall is formed by the lower surface of the arachnoid membrane which spans the internal between rectus gyrus anteriorly and the paraterminal gyrus the paired cingulated sulci. This compartment narrows posteriorly. Laterally, the anterior cerebral membrane posteriorly and ends at the superior surface of the separates the lamina terminalis cistern and the carotid splenium of the corpus callosum. The A4 and A5 cistern. The A1 segment of the ACA which arise from ICA segments of the ACA courses posteriorly just above the in the carotid cistern penetrates the membrane and body and splenium of the corupus callosum. The enter into the lamina terminalis cistern, courses medially callosomarginal artery most frequently arise from the where it is joined to the opposite ACA by the anterior anterior compartment, but it may also arise from inferior communicating artery (AComA) and courses or superior compartments. It courses just below the anterosuperiorly to enter into the pericallosal cistern. outer arachnoid membrane, in or near the cingulated The recurrent artery, the largest artery arising from the sulcus. The frontopolar artery arises from the inferior A1 or the proximal 0.5mm of the A2,9 takes a recurrent compartment, the internal frontal arteries most course above its parent ACA, exits the lamina terminalis commonly arise in the anterior compartment, and the cistern and enters the carotid cistern. The A1 and the A2 paracentral and the parietal arteries arise in the superior and the AComA give rise to numerous basal perforating compartment. arteries. The orbitofrontal artery, the first cortical Olfactory Cistern branch of the distal ACA, commonly arise from the A2, at the junction of the lamina terminalis and the pericallosal The paired olfactory cisterns are situated in the cisterns. From its origin, it passes down and forward to olfactory sulci located between the rectus gyrus medially exit the lamina terminalis cistern and enter the olfactory and the medial orbital gyrus laterally. The olfactory cistern. cistern is bordered by the sylvian cistern posterolaterally, the carotid cistern posteriorly, the Pericallosal cistern lamina terminalis cistern posteromedially. The inferior The pericallosal cistern is an unpaired cistern wall of the olfactory cistern is formed by the outer 10 Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni
arachnoid and olfactory membranes. The olfactory cistern communicates with the carotid and crural membrane extends from the gyrus rectus to the medial cisterns, in the supratentorial area, and with the orbital gyrus and extends anteriorly to adhere the outer prepontine cistern in the infratentorial area. arachnoid membrane. This membrane passes posteriorly Crural Cistern to attach the anterior cerebral membrane medially, and proximal sylvian membrane laterally. The crural and the ambient cisterns are a series of cisterns that lie between the midbrain and the temporal The orbitofrontal artery, the first cortical branch of lobe and are collectively referred as the lateral the distal ACA, arise from the A2, courses downward and mesencephalic cisterns. antrolaterally,9 crosses the rectus gyrus and enter into the olfactory cistern. Its branches may loop laterally out The crural cisterns are paired cisterns situated of the cistern to supply the cortical surface.13 It supplies between the cerebral peduncle and the temporal lobe. the olfactory tract, olfactory bulb, rectus gyrus and This cistern is bordered by the carotid cistern anteriorly, medial orbital gyrus. The frontopolar artery courses the interpeduncular cistern anteromedially, the ambient downward and anteromedially and give rise to the small cistern posteriorly and the cerebellopontine cistern branch that enter the olfactory cistern. inferiorly. A membrane, the intra-crural membrane, extends obliquely across the interval between the Interpeduncular Cistern posterior segment of the uncus inferolaterally and the The interpeduncular cistern is unpaired corn-shaped cerebral peduncle and optic tract superomedially. The cistern which is situated between the cerebral peduncles anterior edge of the intra-crural membrane is located at and the leaves of Liliequist’s membrane at the the anterior limit of the crural cistern. The intra-crural confluence of the supra- and infratentorial parts of the membrane is thin and not an intact membrane and may subarachnoid space.7,8 be continous with the intra-carotid membrane. Liliequist’s membrane arises from the outer The medial wall of the crural cistern is formed by the arachnoid membrane covering the posterior clinoid anterolateral surface of the cerebral peduncle, the lateral processes and dorsum sellae. As this membrane spreads wall of the cistern by the posterior segment of the upward from the dorsum and across the interval between uncus, and superior wall by the optic tract. Inferiorly, at the oculomotor nerves, it gives rise to two separate the level of the tentorium, the crural cistern is separated arachnoidal sheets. One sheet, called the diencephalic from the cerebellopontine cistern by the lateral membrane, extends upward and attaches to the pontomesencephalic membrane. The crural cistern mammillary bodies. The diencephalic membrane contains the AChA, anterior part of the P2 segment of separates the chiasmatic and interpeduncular cisterns. the posterior cerebral artery (PCA), the branches of the The other sheet of Lilliquist’s membrane, called the PCA (medial posterior choroidal artery (MPChA), short mesencephalic membrane, extends backward and and long circumflex, peduncular perforating, changes its structure from arachnoid sheet membrane to thalamogeniculate, inferior temporal arteries) and the trabecula membrane with many perforations that basal vein of Rosenthal. attaches to the pons, basilar artery and its branches. The Ambient Cistern mesencephalic membrane separates the interpeduncular and prepontine cisterns. The ambient cistern is a paired cistern situated between midbrain and the temporal lobe. This cistern The diencephalic membrane is the thicker of the two extends from the posterior margin of the crural cistern and is more frequently without perforations so that it to the lateral edge of the colliculi and has anterior, acts as a barrier to the passage of air, blood and other medial, lateral, superior walls, in addition to posterior substances through the subarachnoid space. The and inferior communications. The anterior wall of the posterior part of the mesencephalic membrane, the ambient cistern is formed by the posterior surface of the trabecula membrane, is incomplete, and contains an cerebral peduncule, the medial wall of the cistern by the opening through which the basilar artery ascends to lateral surface of the midbrain, the lateral wall by the reach the interpeduncular fossa. There is considerable parahippocampal and dentate gyri, fimbria of fornix, and variability in the structure of the mesencephalic the choroidal fissure and the superior wall by the optic membrane. Some are equal in thickness to the tract, the lateral geniculate body and the pulvinar of the diencephalic membrane and have small perforations, thalamus. Inferiorly, the lateral pontomesencephalic others are thinner and have large perforations, and some membrane separates the ambient cistern and the consists of only a few trabeculae. The interpeduncular cerebellopontine cistern. The ambient cistern is bordered Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni 11
by the crural cistern anteriorly, quadrigeminal cistern are thin and it is possible to identify the M2 segment of posteriorly, cerebellopontine cistern inferiorly. the MCA. In order to enter the carotid cistern through When viewed in a coronal plane, the ambient cistern the pterional approach, the surgeon should open the is shaped like the letter ‘‘C’’ that wraps around the medial proximal sylvian membrane. In the subfrontal approach, surface of the parahippocampal gyrus.11 The ambient the anterior cerebral membrane is opened to retract cistern contains the posterior part of the P2 segment of frontal lobe easily and to reach the lamina terminalis, the PCA, MPChA and, lateral posterior choroidal artery the chiasmatic and the carotid cistern.Two membranes (LPChA) of the PCA, short and long circumflex, lie within the carotid cistern; the medial carotid and thalamogeniculate, inferior temporal, parieto-occipital intra-carotid membranes. It is necessary to open the arteries, the basal vein of Rosenthal, the trochlear nerve. medial carotid membrane to enter the chiasmatic cistern and opening the mesencephalic leave of the Liliquist’s Oculomotor Cistern membrane is necessary to enter the prepontine cistern. The oculomotor nerves arise from the medial side of The diencephalic leave of the Liliquist’s membrane is the cerebral peduncles in the interpedunculer cistern. opened to reach the interpeduncular cistern from the They are surrounded by the trabecula and arachnoid carotid cistern. membranes in their course anterolaterally to penetrate In approaching aneurysms, it is helpful to know the outer arachnoidal membrane to enter the roof of the which membranes may be attached to the aneurysm. cavernous sinus. The five inner arachnoid membrane, Traction on the membranes may cause rerupture even diencephalic, mesencephalic, medial carotid, lateral pontomesencephalic and anterior pontine membrane, when dissection is being carried out some distance. and the outer arachnoidal membrane covering the Therefore, it is important to know in which cisterns the posterior clinoid process attach and form a sleeve around aneurysms are located. These aneurysms may attach to the nerve. The oculomotor nerve, distal to its origin the wall of the cisterns or the intra cisternal membranes. passes between the PCA and superior cerebeller arteries For example, aneurysms arising at the origin of the AChA (SCA) and courses anterolaterally at the junction of the and the PComA may be attached to the intra- carotid and interpeduncular, carotid, prepontine and medial carotid membranes. Aneurysms arising at the cerebellopontine cisterns, to reach the dural roof of the basilar apex and at the origin of the SCA may project cavernous sinus. The arachnoid sheath along this portion into the leaves of Liliquist’s membrane. Rhoton of the nerve is thin and incomplete. At the level of the mentioned that the understanding of the arachnoid oculomotor triangle in the roof of the cavernous sinus, membranes converging on the oculomotor nerves is the nerve enters a porus with arachnoid wall surrounding especially important in dealing with aneurysms because the nerve near the tip of the anterior clinoid process. traction on these membranes may rerupture these The nerve passes anteroinferiorly through the cistern to aneurysms.8 where it becomes incorporated into the fibrous lateral When we perform the tumor resection, the wall of cavernous sinus near the lower edge of the tip of membranous walls of the arachnoidal cisterns may be the anterior clinoid process. Martins et al. reported the used as a plane of dissection. Therefore, it is important average length of this segment is 6.5 mm.6 The nerve to know in which layer the tumor is located; epidural, goes through just above the outer arachnoidal membrane over the oculomotor triangle. subdural-epiarachnoidal, subarachnoidal, or parenchymal and how the lesion is related to the cisterns. Rhoton Discussion classified tumors into five categories on the basis of In this review, we described, the microsurgical their relationship to the cisterns.8 For example, anatomy of the nine supratentorial cisterns including craniopharyngiomas are subarachnoidal lesions that the interpeduncular cistern and some of the arachnoidal grow within the cisternal spaces. At first, they grow membranes in the supratentorial subarachnoid space. In within a single cistern, usually the chiasmatic cistern, the classic pterional approach, or the approach to any of but as they grow, they will compress or enter the the supratentorial cisterns, the first cistern most often adjacent cisterns, including the interpeduncular, and to be opened is the outer arachnoidal membrane. This carotid cisterns or extend into multiple cisterns and outer membrane over the sylvian fissure is opened to adjacent structures. They will change gradually from enter the posterolateral compartment of the sylvian category 1 to category 2, 3, 4, and 5. It is important to cistern. Insyead, the intra sylvian membrane is opened know the microsurgical anatomy of the cisterns to to enter the posteromedial compartment of the sylvian perform the microscopic and endoscopic surgery, so that cistern. In the posteromedial compartment, trabecula we can perform the less invasive surgery. 12 Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni
References 10. Tanriover N, Rhoton AL, Jr., Kawashima M, Ulm AJ, Yasuda A: Microsurgical anatomy of the insula and the sylvian fissure. J 1. Brasil AV, Schneider FL: Anatomy of Liliequist's membrane. Neurosurg 100:891-922, 2004 Neurosurgery 32:956-960; discussion 960-951, 1993 11. Ulm AJ, Tanriover N, Kawashima M, Campero A, Bova FJ, Rhoton 2. Fushimi Y, Miki Y, Ueba T, Kanagaki M, Takahashi T, Yamamoto A, A, Jr.: Microsurgical approaches to the perimesencephalic cisterns et al: Liliequist membrane: three-dimensional constructive and related segments of the posterior cerebral artery: comparison interference in steady state MR imaging. Radiology 229:360-365; using a novel application of image guidance. Neurosurgery discussion 365, 2003 54:1313-1327; discussion 1327-1318, 2004 3. Lu J, Zhu XI: Microsurgical anatomy of Liliequist's membrane. 12. Vinas FC, Panigrahi M: Microsurgical anatomy of the Liliequist's Minim Invasive Neurosurg 46:149-154, 2003 membrane and surrounding neurovascular territories. Minim 4. Lu J, Zhu XL: Characteristics of distribution and configuration of Invasive Neurosurg 44:104-109, 2001 intracranial arachnoid membranes. Surg Radiol Anat 27:472-481, 13. Wang SS, Zheng HP, Zhang X, Zhang FH, Jing JJ, Wang RM: 2005 Microanatomy and surgical relevance of the olfactory cistern. 5. Lu J, Zhu XL: Cranial arachnoid membranes: some aspects of Microsurgery 28:65-70, 2008 microsurgical anatomy. Clin Anat 20:502-511, 2007 14. Yasargil MG: Microneurosurgery, Vol 1., in. New York: Thieme 6. Martins C, Yasuda A, Campero A, Rhoton AL, Jr.: Microsurgical Stratton, 1984, pp p 5-53 anatomy of the oculomotor cistern. Neurosurgery 58:ONS-220- 15. Yasargil MG, Kasdaglis K, Jain KK, Weber HP: Anatomical 227; discussion ONS-227-228, 2006 observations of the subarachnoid cisterns of the brain during 7. Matsuno H, Rhoton AL, Jr., Peace D: Microsurgical anatomy of the surgery. J Neurosurg 44:298-302, 1976 posterior fossa cisterns. Neurosurgery 23:58-80, 1988 16. Zhang M, An PC: Liliequist's membrane is a fold of the arachnoid 8. Rhoton AL, Jr.: The posterior fossa cisterns. Neurosurgery mater: study using sheet plastination and scanning electron 47:S287-297, 2000 microscopy. Neurosurgery 47:902-908; discussion 908-909, 2000 9. Rhoton AL, Jr.: The supratentorial arteries. Neurosurgery 51[Supplement 4]:S53-S120, 2002 Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni 13
ENDOSKOP‹K ENDONASAL KAFATABANI YAKLAfiIMLARININ CERRAH‹ ANATOM‹S‹
Aflk›n fieker, Albert L Rhoton Jr., Kohei Inoue, Ak›n Akak›n, Jian Wang Department of Neurosurgery, University of Florida Gainesville, Florida, USA
‹lk transsfenoidal cerrahi 1907 y›l›nda Schloffer Giderek artan endoskopik anatomik çal›flmalar ve taraf›ndan yap›lm›flt›r(80). Daha sonra Cushing bu klinik yay›nlar endoskopik endonazal yaklafl›mda yöntemi gelifltirerek sublabial yaklafl›m› klini¤e rastlan›lan anatomiyi detayland›rm›flt›r (1,2,7,13,15,16,32,35, uygulam›flt›r(39). 1960’l› y›llarda Hardy taraf›ndan 36,37,38,63,69,73,74,88). Bu yolla kafataban›na krista galliden mikroskobun ameliyatlarda kullan›m› ile sellar bölge ve bafllayarak spinomeduller bileflkeye kadar uzanan alanda ortahat tümörlerinin cerrahi tedavisinde transsfenoidal tüm sisternal boflluklara kadar ulafl›labilmektedir. Böylece cerrahi son 30 y›ld›r standart cerrahi yaklafl›m olmufltur karotid ve vertebrobasilar arteriyel sistem ile 12 kranyal (5,9,39,62,68). Bunun nedeni transsfenoidal koridorun sinirin tam olarak izlenmesine olanak sa¤lanmaktad›r. sellaya, planum sfenoidaleye, suprasellar sisternlere ve Teknik, tüberkulum sella ve posterior planum sfenoidale clivusa ulafl›ma en az travmatik yol ile imkan ya da retroklival boflluk üzerinden duran›n genifl sa¤lamas›d›r. Bu nedenle transkranyal yöntemlerle aç›lmas›n› gerektirir ve beraberinde postoperatif BOS karfl›laflt›r›ld›¤› zaman daha düflük morbidite ve mortalite fistülü ve potansiyel tansiyon pnömosefalus ve oran›na sahiptir. Son dönemde, sella d›fl›nda veya menenjitin engellenmesi için efektif dura kapanmas›n› (26,40) parasellar alanda bulunan anterior kafataban› gerektirir . ekstraaksiyel lezyonlar›n›n veya beyinsap› ventralindeki Anatomik diseksiyon materyalleri ve endoskopik lezyonlar›n rezeksiyonuna olanak sa¤layan yeni gereçler: Endoskopik diseksiyon genellikle 4 mm çap›nda kafataban› yaklafl›mlar› gelifltirilmifltir (3,9,10,18,21,23,24,25, 18 cm uzunlu¤unda ve 0, 30 ve 45 derece lenslere sahip 27,28,30,31,33,50,55,57,65,67,70,71,72,75,79,81,82,87).Bu yaklafl›mlar rijid endoskop kullan›larak yap›lmaktad›r. Endoskop ›fl›k tek bafl›na kullanabildi¤i gibi genifl tümörlerde dereceli kayna¤›na fiberoptik kablo ile, video kameraya da 3-flarj- yaklafl›mlar olarak beraber de kullanabilmektedirler. birlefltirilmifl alet sensörler ile ba¤l›d›r. Video kamera bir monitöre ba¤l›d›r. Anatomik görüntülerin uygun Transsfenoidal yaklafl›m›n modifikasyonlar›, supra-, dosyalanmas›n› garanti etmek için dijital video kay›t para-sellar ve retroklival alanlara cerrahi ulafl›m› sa¤lar sistemi kullan›lmaktad›r. (14,15,19,22,29,36,39,49,51,52,53,54,59,60,66,78,89)Geleneksel kafataban› yaklafl›mlar›n›n tersine endonasal teknik, Standart endoskopik yaklafl›m: Sellar bölgenin mükemmel ortahat geçifli ve beyin retraksiyonuna gerek standart endoskopik yaklafl›m›nda, endoskop sa¤ kalmadan parasellar ve retroklival alanlar›n nostrilden nasal boflluk taban› yak›n›ndan sokulur. görülebilirli¤ini sa¤layan direkt ve minimal invazif Belirlenmesi gereken ilk yap›lar, inferior turbinat, orta yaklafl›md›r.(12,15,16,23,56,59,73,85,91) Bu yaklafl›mlara turbinat ve nasal septumdur. Orta turbinat bafl›, orta endoskop’un entegre edilmesi ile ulafl›labilen alanlar turbinat ve nasal septum aras›ndaki bofllu¤u geniflletmek daha da geniflletilmifltir. Asl›nda, endoskop kafataban› ve posterior nasal kavitede yeterli cerrahi yolu cerrahisinde cerrah›n alan› güvenli ve efektif olarak oluflturmak amac›yla laterale yat›r›l›r veya tamamen gözleme olana¤›n› sa¤layan alettir (4,6,17,20,32,77). Dahas›, rezeke edilir. tan›sal görüntüleme tekniklerinin gelifltirilmesi ve Endoskop nasal kavitede ilerledikçe bu yaklafl›m›n endoskopik endonasal yöntemler s›ras›nda inferior s›n›r›n› oluflturan koanaya ulafl›l›r. Vomer medial nöronavigasyon kullan›m›, anatomik olarak kompleks s›n›rd›r, yaklafl›m›n ortahatt›n› belirler, tavan› sfenoidal alana cerrahi orientasyonu art›rarak bu yaklafl›m›n sinüsün inferior duvar› ile flekillendirilmifltir. Koana do¤rulu¤unu ve güvenilirli¤ini artt›rm›flt›r (41,61,86,90). lateralinde inferior turbinatin inferior ve posterior 14 Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni
Resim1: Endonasal diseksiyon, A: Sa¤ nostrilden endoskop ile Resim 2: Sfenoid Sinus, A: Koana, lateralda ostaki borusu girifl. B: ‹lk giriflte lateral duvarda ve anteriorda inferior turbinat aç›kl›¤›, medialde vomer ve superiorda ise sfenoid sinus taban› ile (IT), medialde nasal septum, posteriorda orta turbinat (MT) ile s›n›rl›d›r. Nazofarenks ile burun bofllu¤unun birbirine geçisini karfl›lafl›l›r. C: Orta meatus lateral duvar›nda önde unsinat ç›k›nt› sa¤lar. B: Koana’dan yukar› do¤ru superior turbinat ile septum (UP) arkada ethmoid bulla (EB) ve mediale retrakte middle aras›nda sfenoetmoid reses (SER) bulunmaktad›r. SER boyunca turbinat izlenmekte. D: Ethmoid bulla posteriorunda ethmoid koana üst s›n›r›ndan yaklafl›k 1,5-2 cm superiorda sfenois sinuslerin ostiumu gözükmekte. E: Yak›ndan görünüm, F: Orta ostiumuna ulafl›l›r. C: Transseptal yaklafl›mda sfenoid sinus turbinat rezeke edilmifl. Inferior turbinatin superioru ve aç›kl›¤› ve sfenoid krest-septum bileflkesi, D: Septum posterioru posteriorda koana gözükmekte. sfenoid krestten ayr›l›p retrakte edilmifl, E: Sfenoid ön duvar› rezeke edilerek sfenoid sinüs ortaya konur, F: Sfenois sinüs septas› rezeke edildikten sonra, Karotid ç›k›nt› (KP), Sella taban› kuyru¤u vard›r. Koanan›n superolateralinde orta (ST) ve optik ç›k›nt›lar seçilebilinir. turbinatin posteroinferiorda yap›flt›¤› k›s›m vard›r ve bu noktan›n hemen arkas›ndan sfenopalatin foramenden ç›kan ve maxiller arterin dal› olan sfenopalatin arter rezeke edilir. Sfenoid septa kald›r›ld›ktan sonra, bulunur. Orta turbinat rezeke edilirken bu arterin sfenoidal sinüsün posterior ve lateral duvarlar› ile travmatize edilmemesine dikkat edilmelidir. Endoskop merkezde sellar taban, üstte sfenoethmoid planum, daha sonra koana tavan›n›n yaklafl›k 1,5 cm üzerinde yer afla¤›da sfenoid rostrum ve klival girinti görülür. Sellar alan sfenoid ostiuma ulaflana kadar koana tavan› ve taban›n lateralinde, internal karotid arterin (‹KA) ossöz sfenoethmoid reses boyunca rostral olarak aç›land›r›l›r. ç›k›nt›lar› ve optik sinir görülebilir. Optik sinir ve IKA Sfenoid sinusun saptanmas›ndan sonra nazal septum aras›nda anterior klinoid prosesin anteriorde devam› olan optik strut’›n havalanmas› ile flekillenmifl optikokarotid sfenoid rostrumdan ayr›l›r. Sfenoid sinüsün anterior reses vard›r. Sellan›n hemen üzerinde tuberkulum sella, duvar› sfenoidotomiyi dairesel olarak geniflletecek anteriorunda planum sfenoidale tan›mlan›r. Sfenoid flekilde ac›l›r. Ancak sfenopalatin arter ve ana dallar›n›n sinus taban›nda vidian kanal pterygopalatin fossadan bulundu¤u inferolateral yönde dikkatli olunmal›d›r. karotid kanal›n anterolateraline do¤ru uzanmaktad›r. Anterior sfenoidotomi uyguland›ktan sonra sfenoid Yine sella taban›n›n her iki lateralinde kavernöz sinusler, sinüs içinde bir veya daha fazla septa ihtiyaca göre superoanteriorunda ise superior orbital fissür Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni 15
bulunmaktad›r. Yine iyi havalanm›fl sfenoid sinuslerde V2 orta turbinat›n rezeksiyonunu, di¤er nostrilden orta ç›k›ntalar› görülebilir. turbinat›n lateralizasyonunu ve nazal septumun posteriorunun rezeksiyonunu gerektirir. Geniflletilmifl endoskopik yaklafl›mlar: Temel kavramlar: Sellar bölgeye standart endoskopik endonazal Planum sfenoidale. Suprasellar bölgeye ve sfenoid transsfenoidal yaklafl›m tek bir nostrilden veya her iki planuma geçifl sellar bölgeye göre daha anterior yoldan nostrilden orta turbinat lateralizasyonu veya rezeksiyonu sa¤lan›r. Bu yol superior turbinat›n ve bu turbinat›n ve anterior sfenoidotomi ile gerçeklefltirilir. Ancak lateralinde lokalize olan posterior ethmoid hava parasellar lezyonlar için geniflletilmifl yaklafl›mlar sa¤ hücrelerinin rezeksiyonu ile sa¤lan›r ve sfenoid sinüs
Resim 3: Sefenoid sinus anatomisi, A: Sfenoid sinus kemi¤i Resim 4: Parasellar anatomi, A: Sellar ve parasellar alandaki drillendikten sonra, karotid arterler, optik sinirler (OS), dura eksize edilerek her iki kavernöz sinüs, ve pituiter bez optikokarotid resesler (OKR), her iki kavernöz sinüsler ve izlenmekte. B: Posterior fossa duras› aç›larak her iki vertebral posteriorda klivus kolayca izlenir. B: 45 derece teleskop ile arterin birleflkesi, basiler arter, her iki 6. kranyal sinir izlenmekte. sfenoid sinüs sa¤ lateral duvarinda V2 ç›k›nt›s› görülür, C: Karotid Karotisleri çevreleyen distal dural halkalar, karotid arterlerden arter, hemen alt›nda foramen laserum ve disektör ucunda sfenoid ç›kan her iki superior hipofizial arterler görülmekte. Üstte kiazma kemi¤in lingual process’i izlenmekte. D: Sfenoid taban›nda IKA ve her iki optik sinir görülmekte. C: Di¤er bir diseksiyonda pituiter anterior ve lateral kenar›ndan foramen laserum k›k›rdak dokusu bez, baziler venoz pleksus (BP), IKA, optik sinirler (OS), frontal içerisinden bafllay›p pterygopalatin fossaya kadar uzanan vidian lobda her iki gyrus rektuslar izlenmekte. D: Her iki superior sinir izlenmekte. Ayrica lateral duvarda Maksiller sinir (V2), hipofizial arter ve hipofiz sap›, E: Pituiter bezin üzerinden sap ve Mandibular sinir (V3) seyretmekte. Yine karotid arterin petroz supraklinoid IKA aras›ndan endoskop ilerletildi¤inde Basiler segmentinin lateralinde sfenoid kemi¤in lingual process’i ve apeks, posterior serebral arter, superior serebellar arter, bunlar›n lateralinde petrolingual ligament (PLL) görülmekte. E: Sellar aras›nda 3. Kranial sinir, posterior kommunikan arter, superiorda dura aç›lm›fl. F: Superior interkavernöz sinüs (SIS) pituiter bez, optik trakt ve A1 izlenmekte. F: Ayn› flekilde sa¤ taraftan posterior fossa duras›n›n sol yar›s› aç›lm›fl, baziler arter, inferior endoskop ile ilerlendi¤inde posterior kommunikan arter, optik petrosal sinüse giren 6. kranyal sinir, pons izlenmekte. Sa¤ traktus (OT), mamiller cisim (MB) ve posterior serebral arter tarafta sfenoid sinus taban›nda vidian kanal protruzyonu izlenebilir. izlenmekte. Ayr›ca karotid arterin etraf›ndaki sempatik pleksüstan 6. sinire giden dal izlenmekte. 16 Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni
anterior duvar›nda daha genifl rezeksiyon gerektirir. Bu tuberkulum sellaya uyar. E¤er endoskop anteriora do¤ru islemler sirasinda ethmoid kemik tavan› boyunca ince hareket ettirilirse orbitanin tavan›na do¤ru giden optik kemiksi kanaldan geçen oftalmik arter dal› olan posterior sinirlerin ç›k›ntalar› ile flekli belirlenen sfenoid planum ethmoidal arterin travmasini engellemek için dikkatli görünür hale gelir. Planumun aç›kl›¤›, bilateral olarak olmak gerekmektedir. Ayr›ca, olfaktor sinir optiko-karotid reses do¤rultusunda rezeke edilerek sonlanmalar›n› ve ethmoidin kribriform plate’ini tuberkulum sellan›n kald›r›lmas› ile bafllar. Sellar taban›n travmatize etmemek icin nasal septum ve ethmoidin üst yar›s› ve planum sfenoidalenin posterior k›sm› kald›r›lmas›n› çok anteriora kadar geniflletmemek gerekir. tuberkulumu izole edecek flekilde ilk olarak kald›r›l›r. Sellar taban›n üzerinde sfenoid planum ve sellan›n Bundan sonra, inceltilmifl tuberkulum dikkatlice k›r›l›r ve birleflimi ile oluflan aç› görülür, kranyum icinde bu bölge superior interkavernöz sinüse girmekten kaç›narak dura
Resim 5: Nazofarinks ve odontoid. A: Septum posterior k›sm› Resim 6: Kranio-vertebral bileske; A: Odontoid ortas› drillenerek sfenoid rostrumdan ayr›larak rezeke edilmifl, heriki lateralde arkada ve periferinde ince zar›ms› kemik tabaka kalacak flekilde ostaki borusu aç›kl›klar› izlenmekte. Arkada nazofarinks rezeke edilmifl. Odontoidin her iki laetralinden oksipital mukozas› ve Rosenmuller fossalar bulunmakta. B: Nazofariks kondillerin mediyaline yap›flan alar ligamanlar bulunur. B: mukozas› aç›ld›¤›nda, bazofaringeal fasya (BFF) görülmekte, Odontoid rezeke edilmis. Odontoidin arkas›nda C1 yan C: Bazofaringeal fascia alt›nda her iki lateralde longus capitis kitlelerinde bulunan tuberkullere ba¤lanan kal›n transvers kaslar›, orta hatta avasküler fibroz rafe ve anterior longutidunal ligament mevcuttur. Superiorda alar ligamanlar görülmekte. ligaman (ALL) görülüyor, D: Anterior longutidunal ligaman C: Odontoid total olarak rezeke edilmifl. Alar ligamanlar ve alt›nda atlanto-oksipital membran, C1 in anterior arkusu, ve transvers ligamanlar korunmufl. Apikal ligament rezeke edilmifl. inferiorda C1 in anterior tuberkulu’nun inferioruna yap›flan Arkada tektorial membran görülmekte. D: Sol alar ligament longus colli kaslar› bulunmakta, E: C1 anterior arkusu rezeke rezeke edilmifl. Tranvers ligaman transvers tuberkule yap›flmas› edilmifl, arkas›nda odontoid ön yüzü ile C1 arkusunun görülmekte. Ayr›ca krusiform ligaman inferior vertikal segmenti posteriorunda synovial eklem bulunmaktad›r, F: Longus kapitis anteriora ekarte edilmifl. E: Krusiform ligaman. F: Krusiform kaslar› rezeke edildikten sonra, klivusun ortas›nda longus kapitis ligaman ve tektorial membran rezeke edilmis, dura ortaya kaslar›n›n hemen lateraline ve önüne yap›flt›¤› faringeal tüberkül konmufl. görülüyor. Odontoid in tepesinde foramen magnum ön kenar›na yap›flan alar ligaman izlenmekte. Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni 17
materden disseke edilir. Tuberkulum sella ve/veya sfenoid planumun kald›r›lmas› posteroanterior yönde 1,5-2 cm geniflletilir, fakat anterior s›n›r posterior ethmoidal arterlerdir. Aç›kl›¤›n lateral ekstansiyonu optik sinir ç›k›nt›lar› ile s›n›rl›d›r. Kemik rezeksiyonu sonras›, pituiter bez üzerindeki dura mater aç›l›r, intrakranyal yap›lar›n gözlenmesi sa¤lan›r. Kiazma ve optik sinirler net olarak görülebilir. Bu flekilde bir tanesi kiazman›n alt›ndan, di¤eri kiazman›n üzerinden olmak üzere iki endoskopik cerrahi koridor oluflturulur. Kiazman›n alt›nda, hipofiz sap› ve pituiter bez vasküler beslenmeleri ile görülür. Endoskop hipofiz sap› ve ‹KA’n›n supraklinoid k›sm› aras›ndan geçirilerek kiazman›n ventral yüzü, optik traktus ve anterior serebral arterin proksimal k›sm› görülür. Liliequist zar›n›n aç›lmas›ndan sonra teleskop dorsum sellaya do¤ru ilerletilerek, interpedunkuler sisternaya ve beyinsap›n›n üst k›sm›na ulaflmak mümkündür. Vertebral arter apeksi, posterior serebral arterler, superior serebellar arterler ve aralar›ndaki 3. kranyal sinir net olarak görülür. Kiazman›n üzerinde frontal loblar›n medial yüzlerinin laterale do¤ru retraksiyonu ile endoskopa aç› verildi¤inde Willis poligonunun anterior k›sm› görülür. Olfaktor Oluk. Bulla ethmoidalis ile anterior ve posterior ethmoid hücreler lateralde lamina papyracea’y›, superiorda anterior kafataban›n›, medialde de nasal Resim 7: Beyin sapi ve alt kranyal sinirler, vertebral arterler ve septumu ortaya koyacak flekilde aç›l›r ve iki orbita basiler arter. A: Klivus alt bölümü rezeke edilmifl, dura aç›lm›fl. aras›nda uzanan anterior kafataban› ortaya konur. Anterior spinal arter ve ven, C1, C2 sinir kökleri izlenmekte. Foramen magnum anterior kenar› korunmufl. Lateralinde her iki Lamina papyracea’n›n superior k›sm› kald›r›l›r, oksipital kondiller izlenmekte. Sa¤ vertebral arter oldukça anterior ve posterior ethmoidal arterler izole edilir ve her torsiyöz ve sa¤da 12. kranyal sinir görülmekte. B: Endonasal iki tarafta ligasyonu yap›l›r. Heriki orbita aras›ndaki endoskopik genel görünüm. Klivus total olarak rezeke edilmifl. C: anterior kafataban› kemikleri kald›r›l›r ve dura aç›l›r. daha yak›n görünüm; pituiter bez, inferior hipofizial arerler, her iki IKA, her iki vidian arter, basiler arter, her iki 6. kranyal Olfaktör sinirler ve frontal loblar›n bazal yüzleri ilk olarak sinirler, her iki anterior inferior serebellar arter (AICA), her iki karfl›m›za ç›kan intradural yap›lard›r. Frontal loblar›n vertebral arterler, 7. ve 8.kranyal sinir kompleksleri, 9,10 ve 11. medial yüzlerini ekarte ederek interhemisferik fissürde iki sinirler, her iki 12. sinir, sa¤ posterior inferior serebellar arter perikallozal artere rastlamak mümkündür. (PICA) izlenmekte. D: 45 derece teleskop ile sol ostaki borusu ve aç›kl›¤›, gasserian ganglionu ve trigeminal sinir dallar› Klivus. Klivusa geçifl sellar bölgeye geçiflten daha izlenmekte. E: Rosenmuller mukozas› ekarte edilerek hemen kaudal bir yol ile sa¤lan›r. Bu yol boyunca, vomer ve arkas›nda bulunan parafaringeal IKA ortaya konmufl. F: Yine 45 sfenoid sinüsün inferior duvar› yer al›r. Yaklafl›m›n derece teleskop ile yak›n görüntü. IKA’nin servikal bölgeden bafl›nda nasal mukoza vomerden ve sfenoid sinüsün intrakranial bölgeye geçifli, 5,6,7,8,9,10,11 ve 12. kranyal inferior duvar›ndan (taban) s›yr›l›r. Mukoza lateralde sinirler izlenmekte. vidian sinirler (kanal) tan›mlanana kadar diseke edilir. Bu yaklafl›m›n lateral s›n›rlar› medial pterigoid plate, her Burada rhinofarengeal mukozadan ayr›l›r, böylece iki ostaki borusu aç›kl›¤› ve vidian kanallard›r. superiorda cerrahi defektin kapat›lmas›n› sa¤layacak Vomer ve sfenoid sinüsün taban› klivusun sfenoidal mukozal flep yarat›l›r. Bu aflamada, klivus ostaki ve rhinofarengeal bölümlerinin birlefliminin görülmesine borusunun medialinde ve pituiter bez alt›nda görülür. izin verecek flekilde tamam›yla kald›r›l›r. Mukozal flep Klivusu örten fasya çok sert ve yap›flkand›r, kald›r›lmas› vomerin diseksiyonundan elde edilir, sfenoid sinüsün güç olabilir. Endoskopik endonazal yaklafl›m› kullanarak inferior duvar› inferiorda nazal kavitenin taban›n›n klivus drillenmesinin s›n›rlar› superiorda sella, lateralde alt›nda, vidian sinirlerin hemen medialinden kesilir. de ‹KA’n›n paraklival bölümü ile tan›mlanm›flt›r. 18 Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni
‹nferiorda, paraklival karotid arterler seviyesinin alt›nda Dura aç›ld›ktan sonra, foramen magnumun anterior klivusun lateral kemik kald›r›lmas›n› s›n›rlayan herhangi bölümü boyunca uzanan tüm nörovasküler yap›lar bir vasküler yap› bulunmamaktad›r, bu da cerrahi alana görülebilir. Vertebral arterler vertebral kanala genifllik kazand›r›r. Derinde, ostaki borusuna postero- girifllerinden sonra, hipoglossal sinir ise intradural lateral yerleflimli olan servikal karotid arterlerin seyri vertebral arterin arkas›nda tan›mlanabilir. Vertebral arter cerrahide önemlidir. Bu seviyede karotid arter daha giriflinde dentat ligament, birinci ve ikinci spinal medial seyir izler ve orta hatta uzakl›¤› yaklafl›k 21 mm sinirlerin ventral rootletleri spinal kanalda görülür. Alt dir. kranyal sinirler ve akustik-fasial demet (yedinci ve sekizinci kranyal sinirler) anterior inferior serebellar arter Klivus, ortahatta en genifl interkavernöz venöz boyunca incelenebilir. ba¤lant› sistemi olan basilar pleksusu ihtiva eder. Superior ve inferior petrosal sinüsler mediyalde basilar TARTIfiMA pleksus ile birleflir. 6. kranyal sinir kavernöz sinüse Ortahat kafataban› kranyal fossan›n anterior ‹KA’n›n paraklival yola¤›na yak›n inferior petrosal s›n›r›ndan foramen magnumun anterior s›n›r›na kadar sinüsten geçerek girer ve kemik kald›rma ifllemi s›ras›nda uzanan anatomik aland›r. Genellikle üç bölüme ayr›l›r: a. bu komplike bölgede çok dikkatli olunmal›d›r. Dura üst nazal kavite ve sfenoidal sinüsü kaplayan ve krista aç›ld›ktan sonra vertebral arter ve dallar› ile kranyal galli ile ethmoid kemi¤in ve sfenoid kemi¤in kribriform sinirler posterior kranyal fossadaki seyri boyunca iyi plate’inden oluflan anterior kafataban›; b. sfenoid kemik görülebilir hale gelir. gövdesi, tuberkulum sella, pituiter fossa, anterior ve Kraniovertebral bileflke ve foramen magnumun anterior posterior klinoid prosesler, karotid sulkus ve dorsum sella bölgesi. Bu yaklafl›m, daha önce anlat›lan klivusa taraf›ndan oluflturulan orta kafataban›; c. dorsum endoskopik yaklafl›m›n afl›r› inferior geniflletilmesi olarak selladan foramen magnumun anterior kenar›na uzanan düflünülebilir. Ya da selektif olarak tamamen posterior kafataban›(42,43,44,45,46,47,48,58,76). nazofarinks’e yönelik giriflim yap›labilir ve böylelikle Geniflletilmifl endoskopik endonazal yol çok yönlü direk olarak kraniovertebral bileflkeye ulafl›labilir. Di¤er olmas› dolay›s›yla, daha az narin olan yap›dan (nasal yaklafl›mlardan farkl› olarak septumun vomer k›sm› sert kavite) geçerek daha hassas olanlara (beyin ve dama¤a do¤ru uzayacak flekilde inferiorundan rezeke nörovasküler yap›lar›) ulaflma avantaj› ile alttan tüm edilir ve nazofarinkse yaklafl›mda en genifl aç› sa¤lan›r. ortahat kafataban›na bakmaya olanak sa¤lar (15). Klivusun alt üçte biri oksipital kondillere do¤ru Endoskop cerrah›n supra-, para-, retro- ve infrasellar kald›r›l›r ve her iki tarafta foramen laserum belirlenir. bölgelerde yer alan tümörler üzerinde direkt görsel Foramen laserum bu yaklafl›m›n lateral s›n›rlar›n› kontrol ile çal›flmas›n› sa¤lar. Sfenoidal sinüsün stratejik oluflturur. Genifl bir cerrahi koridor yarat›ld›ktan sonra ideal yerlefliminden dolay› posterior planum nazofarins mukozas› kald›r›l›r ve bazofarengeal fasya ile sfenoidaleden klivusun üst üçte ikisine uzanan karfl›lafl›l›r. Bazofarengeal fasya rezeke edildikten sonra kafataban› bölümü endoskopik endonazal yaklafl›m ile orta hatta avasküler medyan rafe ve kenarlarda farengeal havalanan kaviteden geçerek havalanma derecesine ba¤l› tuberkulun her iki tarafina yap›flan longus capitis kaslar› olarak görülebilir. Di¤er taraftan, kafataban›n›n ortaya konur. Kaslar laterale ekarte edildikten sonra anterioruna lamina papyracea’y› belirleyerek bulla medyan rafe rezeke edilir ve anterior longutidunal ethmoidalis ve posterior ve anterior ethmoidal hücreler ligament ortaya konur. Atlas›n anterior arkusu ile rezeke edilerek aç›lan koridordan ulafl›l›r. Ortahat foramen magnum ön kenar› aras›nda atlanto-oksipital kaudaline ise, vomerin kald›r›lmas›n› da içeren daha alt membran bulunmaktad›r. Longus colli kaslar› atlas›n yoldan eriflilir. anterior tuberkulunun alt ve yan k›s›mlar›ndan Geniflletilmifl endonazal yaklafl›mla ilgili yay›nlanm›fl bafllayarak inferiora ve laterale do¤ru uzan›r. Atlas ile sonuçlar›n ço¤u suprasellar bölge ve posterior planum axis aras›ndaki eklemlerin üzerinde fibröz kapsül sphenoidale ile iliflkilidir (11,15,19,22,29,39,49,51,52,54,78,89). bulunmaktad›r. Atlas›n anterior ark› kald›r›l›r, dens ile Kiazman›n prefix olmadigi ve sfenoid sinüs ve tümör karfl›lafl›l›r. Densin ön yüzü ile atlas›n ön arkusunun arka aras›nda yer almad›¤› veya fonksiyonel pituiter bezin yüzü aras›nda sinovyal eklem vard›r. Dens endoskopik transsfenoidal yolu engellemedi¤i durumlar d›fl›nda bu drilleme ile inceltilir ve daha sonra apikal ve alar yaklafl›m›n en belirgin avantajlari flu üçüdür: 1) beyin ligamanlar›ndan ay›r›l›r. Transvers ligamandan diseke retraksiyonunun önlenmesi ve düflük cerrahi morbidite ve edilir ve sonuçta kald›r›l›r. Bu noktada, foramen mortalite oranlar›; 2) optik sinirlerin direkt magnumun anterior bölgesine geçifl sa¤layabilecek genifl manipülasyonunun minimalize edilmesi ve düflük cerrahi koridor yarat›lm›fl olur. oranlarda postoperatif görme kayb› olas›l›¤›; 3) pituiter Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni 19
bez ve infundibulumun erken belirlemesi ve böylece çal›flma yap›lm›flt›r. Bu yaklafl›mla, olfaktör oluktan C2 nöroendokrin fonksiyonlar›n korunmas›. Ayr›ca, bu odontoid prosese ve lateralde üstte heriki infratemporal lezyonlar optik siniri cerrahtan uzaklaflt›rd›¤› için, bu fossaya, altta heriki oksipital kondil aras›na ulaflmak yaklafl›mla tümörün al›nmas› dura aç›l›r aç›lmaz mümkündür. gerçeklefltirilebilir ve kiazma dekompresyonu hemen sa¤lanabilir. Kiazman›n ve bezin transsfenoidal cerrahi REFERANSLAR alana yer de¤ifltirmesi nadirdir ve kontraendikasyon 1. Alfieri A, Jho HD, Schettino R, et al: Endoscopic endonasal oluflturmaz. approach to the pterygopalatine fossa: anatomic study. Neurosurgery 52:374–380, 2003 Beyinsap› ventralindeki ekstra-aksiyal lezyonlara 2. Alfieri A, Jho HD, Tschabitscher M: Endoscopic endonasal approach ulaflmak için rutin olarak tan›mlanm›fl anterior, to the ventral cranio-cervical junction: anatomical study. Acta anterolateral ve posterolateral yollar gibi di¤er Neurochir 144:219–22, 2002 kafataban› yaklafl›mlar›n›n tersine, klival bölgeye 3. al-Mefty O, Ayoubi S, Smith RR: The petrosal approach: indications, endonazal yaklafl›m daha önce yaln›zca klival technique, and results. Acta Neurochir Suppl 53: 166–170, 1991 kordomalar›n cerrahisi için kullan›lm›flt›r (3,8,915,18,27,28,31, 4. Cappabianca P, Cavallo LM, de Divitiis E: Endoscopic endonasal 32,50,53,55,57,59,60,64,70,71,75,79,82,84). Kordoma ile iliflkili transsphenoidal surgery. Neurosurgery 55:933–941, 2004 kemik destrüksiyonu s›kl›kla transsfenoidal yaklafl›m› 5. Cappabianca P, de Divitiis O, Maiuri F: Evolution of transsphenoidal surgery, in de Divitiis E, Cappabianca P (eds): Endoscopic daha kolaylaflt›racak flekilde anteriorda cerrahi bir yol Endonasal Transsphenoidal Surgery. New York: Springer, 2003, pp yarat›r. Bazal sisternadaki vertebral, basiler arterler ve 1–7 dallar› ile komflulu¤undaki kranyal sinirler neredeyse tüm 6. Catapano D, Sloffer CA, Frank G, Pasquini E, D’angelo VA, Lanzino seyirleri boyunca izlenebilirler. Endoskopik endonazal G. Comparison between the microscope and endoscope in the yaklafl›m, foramen magnum seviyesinde hipoglossal direct endonasal extended transsphenoidal approach: anatomical study. J Neurosurg 104:419– 25, 2006 kanala ve spinomedullar kanalda vertebral arter dural 7. Cavallo LM, Cappabianca P, Galzio R, et al: Endoscopic transnasal girifline do¤ru kemik kald›r›lmas›n› mümkün k›lar. Bu approach to the cavernous sinus versus transcranial yaklafl›mla üst spinal kord ve anterior ve anterolateral route:anatomical study. Neurosurgery 56 (Suppl 2):379–389, 2005 beyinsap›nda yerleflim gösteren intradural lezyonlar›n 8. Cavallo LM, Cappabianca P, Messina A, Esposito F, Stella L, de tedavisi mümkün olabilir. Ayr›ca, endonazal yaklafl›m alt Divitiis E, Tschabitscher M. The extended endoscopic endonasal klivus ve foramen magnuma geçifle soft palate insizyonu approach to the clivus and cranio-vertebral junction: anatomical veya trakeostomi gerektirmeden ve cerrahi-iliflkili study. Childs Nerv Syst 23:665–671, 2007 morbidite avantajlar› ile izin vermektedir. 9. Chanda A, Nanda A: Partial labyrinthectomy petrous apicectomy approach to the petroclival region: an anatomic and technical Kafataban› geniflletilmifl endonazal yaklafl›m ile study. Neurosurgery 51:147–160, 2002 iliflkili potansiyel komplikasyon ve zorluklar› flunlard›r. 10. Cho CW, al-Mefty O: Combined petrosal approach to petroclival Birincisi superior veya inferior sirkular sinüslerden veya meningiomas. Neurosurgery 51:708–718, 2002 klivusu örten dura materdeki venöz pleksuslardan artan 11. Cohan P, Foulad A, Esposito F, et al: Symptomatic Rathke’s cleft cysts: a report of 24 cases. J Endocrinol Invest 27:943–948, 2004 kanamad›r; bu kanaman›n bipolar koterizasyon ile 12. Cook S, Smith Z, Kelly DF: Endonasal transsphenoidal removal of kontrolü endonazal yol gibi dar bir alanda çal›fl›ld›¤›ndan tuberculum sellae meningiomas: technical note. Neurosurgery baz› aç›k yaklafl›mlara k›yasla zor olabilir ve hemostaz 55:239–246, 2004 sa¤lanmas› için farkl› teknikler kullanmak gerekebilir. 13. Couldwell WT, Weiss MH, Rabb C, et al: Variations on the standard ‹kincisi, bu yaklafl›m geniflletilmifl transsfenoidal cerrahi transsphenoidal approach to the sellar region, with emphasis on yaklafl›mlarla iliflkili en s›k komplikasyon olan the extended approaches and parasellar approaches: surgical postoperatif BOS s›z›nt›s›na yüksek oranda (%1.5-6.4) experience in 105 cases. Neurosurgery 55:539–550, 2004 neden olur. Lezyonun ortadan kald›r›lmas› ile yarat›lan 14. Crumley RL, Gutin PH: Surgical access for clivus chordoma. The University of California, San Francisco, experience. Arch genifl BOS alan› bu olay› daha komplike hale getirir. Otolaryngol Head Neck Surg 115:295–300, 1989 Böyle genifl defektlerin tamiri flu metodlarla 15. de Divitiis E, Cappabianca P, Cavallo LM: Endoscopic gerçeklefltirir: 1) defekti yamayacak ve su-geçirmez alan transsphenoidal approach: adaptability of the procedure to oluflturacak otolog veya allojenik yama yerlefltirmek, 2) different sellar lesions. Neurosurgery 51:699–707, 2002 vasküler pediküllü mukozal flep koymak, 3) implante 16. de Divitiis O, Conti A, Angileri FF, et al: Endoscopic transoraltran- edilen dokular› yerinde tutacak efektif destek yaratmak, sclival approach to the brainstem and surrounding cisternal space: anatomic study. Neurosurgery 54:125–130, 2004 ve 4) 48-72 saat boyunca geçici BOS drenaj›. 17. de Divitiis E, Cavallo LM, Cappabianca P, Esposito F. Extended SONUÇ endoscopic endonasal transsphenoidal approach for the removal of suprasellar tümörs: part2. Neurosurgery 60:46-59, 2007 Endoskobik endonazal yaklafl›m›n kafataban›nda 18. Donald PJ (ed): Surgery of the Skull Base. Philadelphia: Lippincott- uygulanabilirli¤ini gösteren pek çok anatomik ve klinik Raven ublishers, 1998, pp 507–532 20 Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni
19. Dusick JR, Esposito F, Kelly DF, et al: The extended direct 38. Jho HD, Ha HG: Endoscopic endonasal skull base surgery: part 3- endonasal transsphenoidal approach for nonadenomatous the clivus and posterior fossa. Minim Invasive Neurosurg47:16–23, suprasellar tümörs. J Neurosurg 102:832–841, 2005 2004 20. Esposito F, Becker DP, Villablanca JP, et al: Endonasal transsphe- 39. Kanter SA, Aaron S. Dumont A, , Astaghagiri AR, Oskouian RJ, Jane noidaltransclival removal of prepontine epidermoid tümörs: JA JR, Laws ER JR, The transsphenoidal approach A historical technical note. Neurosurgery 56 (Suppl 2):E443, 2005 perspective Neurosurg Focus 18 (4):E6, 2005 21. Fahlbusch R, Schott W: Pterional surgery of meningiomas of the 40. Kassam A, Carrau RL, Snyderman CH, Gardner P, Mintz A. Evolution tuberculum sellae and planum sphenoidale: surgical results with of reconstructive technique following endoscopic expanded special consideration of ophthalmological and endocrinological endonasal approaches. Neurosurg Focus 19:E8, 2005 outcomes. J Neurosurg 96:235–243, 2002 41. Kassam A, Horowitz M, Welch W, Sclabassi R, Carrau R, Snyderman 22. Frank G, Pasquini E, Mazzatenta D: Extended transsphenoidal C, Hirsch B. The role of endoscopic assisted microneurosurgery approach. J Neurosurg 95:917–918, 2001 (image fusion technology) in the performance of neurosurgical 23. Goel A, Desai K, Muzumdar D: Surgery on anterior foramen magnum procedures. Minim Invas Neurosurg, 48:191-196, 2005 meningiomas using a conventional posterior suboccipital 42. Kassam A, Snyderman CH, Mintz A, Gardner P, Carrau RL: Expanded approach: a report on an experience with 17 cases. Neurosurgery endonasal approach: the rostrocaudal axis. Part I. Crista galli to 49:102–107, 2001 the sella turcica. Neurosurg Focus 19(1):E3, 2005 24. Goel A, Muzumdar D, Desai KI: Tuberculum sellae meningioma: a 43. Kassam A, Snyderman CH, Mintz A, Gardner P, Carrau RL: Expanded report on management on the basis of a surgical experience with endonasal approach: the rostrocaudal axis. Part II. Posterior 70 patients. Neurosurgery 51:1358–1364, 2002 clinoids to the foramen magnum. Neurosurg Focus 19(1): E4, 2005 25. Grisoli F, Diaz-Vasquez P, Riss M, et al: Microsurgical management 44. Kassam AB, Gardner P, Snyderman C, Mintz A, Carrau R: Expanded of tuberculum sellae meningiomas. Results in 28 consecutive endonasal approach: fully endoscopic, completely transnasal cases. Surg Neurol 26:37–44, 1986 approach to the middle third of the clivus, petrous bone, middle cranial fossa, and infratemporal fossa. Neurosurg Focus 19(1):E6, 26. Hadad G, Bassagasteguy L, Carrau RL, Mataza JC, Kassam A, 2005 Snyderman CH, Mintz A. Anovel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches: vascular pedicle 45. Kassam AB, Mintz AH, Gardner PA, et al. The expanded endonasal nasoseptal flep. Laryngoscope 116:1882-1886, 2006 approach for an endoscopic transnasal clipping and aneurysmorrhaphy of a large vertebral artery aneurysm: technical 27. Hakuba A, Liu S, Nishimura S: The orbitozygomatic infratemporal case report. Neurosurgery 59: ONSE162–165, 2006 approach: a new surgical technique. Surg Neurol 26: 271–276, 1986 46. Kassam AB, Snyderman C, Gardner P, Carrau R, Spiro R: The expanded endonasal approach: a fully endoscopic transnasal 28. Hakuba A, Nishimura S, Jang BJ: A combined retroauricular and approach and resection of the odontoid process: technical case preauricular transpetrosal-transtentorial approach to clivus report. Neurosurgery 57 (1 Suppl):E213, 2005 meningiomas. Surg Neurol 30:108–116, 1988 47. Kassam AB, Thomas AJ, Zimmer LA, Snyderman CH, Carrau RL, 29. Honegger J, Fahlbusch R, Buchfelder M, et al: The role of Gardner P, Mintz A, Kanaan H, Horowitz M, Pollack I. Fully transsphenoidal microsurgery in the management of sellar and endoscopic expanded endonasal approach treating skull base parasellar meningioma. Surg Neurol 39:18–24, 1993 lesions in pediatric patients. J Neurosurg (2 Suppl Pediatrics) 30. Jallo GI, Benjamin V: Tuberculum sellae meningiomas: 106:75-86, 2007 microsurgical anatomy and surgical technique. Neurosurgery 51: 48. Kassam AB, Thomas AJ, Zimmer LA, Snyderman CH, Carrau RL, 1432–1440, 2002 Mintz A, Horowitz M. Expanded endonasal approach: a fully 31. James D, Crockard HA: Surgical access to the base of skull and endoscopic completely transnasal resection of a skull base upper cervical spine by extended maxillotomy. Neurosurgery arteriovenous malformation. Childs Nerv Syst 23:491–498, 2007 29:411–416, 1991 49. Kato T, Sawamura Y, Abe H, et al: Transsphenoidal-transtuberculum 32. Jane JA Jr, Han J, Prevedello DM, Jagannathan J, Dumont AS, Laws sellae approach for supradiaphragmatic tümörs: technical note. ER Jr: Perspectives on endoscopic transsphenoidal surgery. Acta Neurochir 140:715–719, 1998 Neurosurg Focus 19(6):E2, 2005 50. Kawase T, Shiobara R, Toya S: Anterior transpetrosal-transtentorial 33. Javed T, Sekhar LN: Surgical management of clival meningiomas. approach for sphenopetroclival meningiomas: surgical method and Acta Neurochir Suppl 53:171–182, 1991 Neurosurg. Focus / Volume results in 10 patients. Neurosurgery 28:869–876, 1991 19 / July, 2005. 51. Kim J, Choe I, Bak K, et al: Transsphenoidal supradiaphragmatic 34. Jho HD: Endoscopic endonasal skull base surgery for midline intradural approach: technical note. Minim Invasive Neurosurg lesions from olfactory groove to distal clivus, in 67th Annual 43:33–37, 2000 Meeting of the American Association of Neurological Surgeons, 52. Kitano M, Taneda M: Extended transsphenoidal approach with New Orleans, Louisiana, 1999. Park Ridge, IL: American submucosal posterior ethmoidectomy for parasellar tümörs. Association of Neurological Surgeons Technical note. J Neurosurg 94:999–1004, 2001 35. Jho HD, Alfieri A: Endoscopic glabellar approach to the anterior 53. Kobayashi S, Takemae T, Sugita K: [Combined transsphenoidal and skull base: a technical note. Minim Invasive Neurosurg 45: transoral approach for clivus chordoma.] No Shinkei Geka 185–188, 2002 12:1339–1346, 1984 (Jpn) 36. Jho HD, Ha HG: Endoscopic endonasal skull base surgery: part1-the 54. Kouri JG, Chen MY, Watson JC, et al: Resection of suprasellar midline anterior fossa skull base. Minim Invasive Neurosurg tümörs by using a modified transsphenoidal approach. Report of 47:1–8, 2004 four cases. J Neurosurg 92:1028–1035, 2000 37. Jho HD, Ha HG: Endoscopic endonasal skull base surgery: part 2- 55. Lakhdar A, Sami A, Naja A, et al: Kyste epidermoide de l’angle the cavernous sinus. Minim Invasive Neurosurg 47:9–15, 2004 ponto-cérébelleux Neurochirurgie 49:13–24, 2003 Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni 21
56. Lalwani AK, Kaplan MJ, Gutin PH: The transsphenoethmoid 74. Rabadan A, Conesa H: Transmaxillary-transnasal approach to the approach to the sphenoid sinus and clivus. Neurosurgery 31: anterior clivus: a microsurgical anatomical model. Neurosurgery 1008–1014, 1992 30:473–482, 1992 57. Lang DA, Neil-Dwyer G, Iannotti F: The suboccipital transcondylar 75. Reisch R, Bettag M, Perneczky A: Transoral transclival removal of approach to the clivus and cranio-cervical junction for ventrally anteriorly placed cavernous malformations of the brainstem. Surg placed pathology at and above the foramen magnum. Acta Neurol 56:106–116, 2001 Neurochir 125:132–137, 1993 76. Rhoton AL Jr: The supratentorial cranial space: microsurgical 58. Lang J: Clincal Anatomy of the Posterior Cranial Fossa and Its anatomy. Neurosurgery 51 (Suppl 1):S1-273–S1-302, 2002 Foramina. New York: Thieme, 1991, pp 1–112 77. Robinson S, Patel N, Wormald PJ. Endoscopic management of 59. Laws ER: Clivus chordomas, in Sekhar LN, Janecka IP (eds): Surgery benign tümörs extending into the infratemporal fossa: a two- of Cranial Base Tümörs. New York: Raven Press, 1993, pp 679–685 surgeon transnasal approach. Laryngoscope 115:1818–1822, 2005 60. Laws ER Jr: Transsphenoidal surgery for tümörs of the 78. Romano A, Zuccarello M, van Loveren HR, et al: Expanding the clivus.Otolaryngol Head Neck Surg 92:100–101, 1984 boundaries of the transsphenoidal approach: a microanatomic 61. Leong JL, Batra PS, Citardi MJ. Imaging of the internal carotid study. Clin Anat 14:1–9, 2001 artery and adjacent skull base with three-dimensional CT 79. Samii M, Ammirati M: The combined supra-infratentorial angiography for preoperative planning and intraoperative surgical presigmoid sinus avenue to the petro-clival region. Surgical navigation. Laryngoscope 1115:1618– 1623, 2005 technique and clinical applications. Acta Neurochir 95:6–12, 1988 62. Liu JK, Das K, Weiss MH, et al: The history and evolution of transsphenoidal surgery. J Neurosurg 95:1083–1096, 2001 80. Schloffer H: Erfolgreiche Operationen eines Hypophysen tümörs auf Nasalem Wege. Wien Klin Wochenschr 20:621-624, 1907 63. Liu JK, Decker D, Schaefer SD, et al: Zones of approach for craniofacial resection: minimizing facial incisions for resection of 81. Seifert V, Raabe A, Zimmermann M: Conservative anterior cranial base and paranasal sinus tümörs. Neurosurgery (labyrinthpreserving) transpetrosal approach to the clivus and 53:1126–1137, 2003 petroclival region—indications, complications, results and lessons learned. Acta Neurochir 145:631–642, 2003 64. Locatelli D, Rampa F, Acchiardi I, Bignami M, De Bernardi F, Castelnuovo F. Endoscopic endonasal approaches for repair of 82. Sepehrnia A, Knopp U: The combined subtemporal-suboccipital cerebrospinal fluid leaks: nine-year experience. Neurosurgery approach: a modified surgical access to the clivus and petrous 58[ONS Suppl 2]:ONS-246–ONS-257, 2006 apex. Minim Invasive Neurosurg 45:102–104, 2002 65. MacDonald JD, Antonelli P, Day AL: The anterior subtemporal, 83. Snyderman C, Kassam A, Carrau R, Mintz A, Gardner P, Prevedello medial transpetrosal approach to the upper basilar artery and DM. Acquisition of surgical skills for endonasal skull base surgery: ponto-mesencephalic junction. Neurosurgery 43:84–89, 1998 a training program. Laryngoscope 117:699-705, 2007 66. Maira G, Pallini R, Anile C, et al: Surgical treatment of clival 84. Solari D, Magro F, Cappabianca P, Cavallo LM, Samii A, Esposito F, chordomas: the transsphenoidal approach revisited. J Neurosurg Paterno V, de Divitiis E, Samii A. Anatomical study of the 85:784–792, 1996 pterygopalatine fossa using an endoscopic endonasal approach: 67. Mattozo CA, Dusick JR, Esposito F, Mora H, Cohan P, Malkasian D, spatial relations and distances between surgical landmarks. J Kelly DF. Suboptimal sphenoid and sellar exposure: a consistent Neurosurg 106:157–163, 2007 finding in patients treated with repeat transsphenoidal surgery for 85. Spencer WR, Levine JM, Couldwell WT, et al: Approaches to the residual endocrine-inactive macroadenomas. Neurosurgery 58:857- sellar and parasellar region: a retrospective comparison of the 865, 2006 endonasal-transsphenoidal and sublabial-transsphenoidal 68. McDonald TJ, Laws ER Jr: Historical aspects of the management of approaches. Otolaryngol Head Neck Surg 122:367–369, 2000 pituitary disorders with emphasis on transsphenoidal surgery, in 86. Strauss G, Kourlechov K, Rottger S, et al. Evaluatoin of a Laws ER Jr, Randall RV, Kern EB, et al (eds): Management of navigation system for ENT with surgical efficiency criteria. Pituitary Adenomas and Related Lesions With Emphasis on Laryngoscope 116:564–572, 2006 Transsphenoidal Microsurgery. New York: Appleton-Century-Crofts, 1982, pp 1–13 87. Talacchi A, Sala F, Alessandrini F, et al: Assessment and surgical management of posterior fossa epidermoid tümörs: report of 28 69. Messina A, Bruno MC, Decq P, Coste A, Cavallo LM, de Divitiis E, cases. Neurosurgery 42:242–252, 1998 Cappabianca P, Tschabitscher M. Pure endoscopic endonasal odontoidectomy: anatomical study. Neurosurg Rev 30:189-194, 88. Vescan AD, Snyderman CH, Carrau RL, Mintz A, Gardner P, 2007 Branstetter B, Kassam AB. Vidian canal: analysis and relationship to the internal carotid artery. Laryngoscope 117: 2007 70. Miller E, Crockard HA: Transoral transclival removal of anteriorly placed meningiomas at the foramen magnum. Neurosurgery 89. Weiss MH: Transnasal transsphenoidal approach, in Apuzzo MLJ 20:966–968, 1987 71. (ed): Surgery of the Third Ventricle. Baltimore: Williams & Wilkins, 71. Nakamura M, Samii M: Surgical management of a meningioma in 1987, pp 476–494 the retrosellar region. Acta Neurochir 145:215–220, 2003 90. White DR, Sonnenburg RE, Ewend MG, Senior BA: Safety of 72. Pirris SM, Pollack IF, Snyderman CH, Carrau RL, Spiro RM, Tyler- minimally invasive pituitary surgery (MIPS) compared with a Kabara E, Kassam AB. Corridor surgery: the current paradigm for traditional approach. Laryngoscope 114:1945–1948, 2004 skull base surgery. Childs Nerv System 23:377-384, 2007 91. Zada G, Kelly DF, Cohan P, et al: Endonasal transsphenoidal 73. Puxeddu R, Lui MW, Chandrasekar K, et al: Endoscopic-assisted approach for pituitary adenomas and other sellar lesions: an transcolumellar approach to the clivus: an anatomical study. assessment of efficacy, safety, and patient impressions. J Laryngoscope 112:1072–1078, 2002 Neurosurg 98:350–358, 2003 22 Türk Nöroşirürji Derneği Cerrahi Nöroanatomi Bülteni
Türk Nöroflirürji Derne¤i Cerrahi Nöroanatomi Ö¤retim ve E¤itim Grubu Üye Listesi
Gökhan Akdemir Tufan Hiçdönmez Nilgün Alp Ali ‹hsan Ifl›k Murat Altafl Nejat Ifl›k Murad Asiltürk Türker K›l›ç Emel Avc› Özlem K›ran Erdo¤an Ayan ‹smail Karaca Gülflah Bademci Sait Naderi Naci Balak Metin Orakdö?en Funda Batay Cem Orhun Meltem Can Sonay Öncül Hamiyet Camuflçu Selçuk Peker Kenan Coflkun Hakan Sabuncuo¤lu Çetin Ça¤lar Erhan Sofuo¤lu Cengiz Çavumirza Gökalp Silav Ajlan Çerçi Alpay fierefhan Musa Ç›rak Necmettin Tanr›över Murat Da¤ ‹brahim Tekdemir ‹lhan Elmac› Erdener Timurkaynak Melih Erol U¤ur Türe Çetin Evliyao¤lu Hasan Ça¤lar U¤ur Bekir Gökben Mustafa Uzan Engin Gönül M. ‹brahim Ziyal Aslan Güzel Türk Nöroflirürji Derne¤i Cerrahi Nöroanatomi Ö¤retim ve E¤itim Grubu Kursu
Supra-‹nfratentoryal Bölge ve Ventriküllerin Mikrocerrahi Anatomisi ve Yaklafl›mlar 17 Nisan 2009, Acapulco Resort, Girne-K›br›s
✓ Pterional ve Orbitozigomatik ✓ Anterior ve Posterior Transtemporal Yaklafl›mlar Yaklafl›mlar ✓ Sub-, ve Pretemporal Yaklafl›mlar - Anterior Petrosektomi ✓ Sellar Bölgeye Endoskopik - Orta Fossa Yaklafl›m› Yaklafl›mlar - Presigmoid Yaklafl›mlar ✓ Kavernöz Sinüse Cerrahi Yaklafl›mlar ✓ Uzak Lateral Yaklafl›m ve ✓ ‹nterhemisferik Transkallosal Modifikasyonlar› Yaklafl›mlar ✓ Seresellopontin Köfleye Yaklafl›mlar ✓ Mesial Temporal Bölgeye ✓ Pineal Bölgeye Cerrahi Yaklafl›mlar Transsyivian ve Transtemporal ✓ Telovelar ve Transvermian Yaklafl›mlar Yaklafl›mlar