N° 13951*02
ATTESTATION D'ASSURANCE DEVANT ÊTRE JOINTE AU CERFA N°13681 POUR L'INDEMNISATION AU TITRE DES CALAMITÉS AGRICOLES
Campagne agricole : Année |2|0|1|7|
Type du sinistre : Pertes de fonds sur les jeunes ceps de vigne Date du sinistre :|1|9|/|0|4|/|2|0|1|7| au |2|9|/|0|4|/|2|0|1|7|
Communes concernées par la calamité : Albi , Alos , Amarens , Ambres , Andillac , Arthès , Aussac , Beauvais-sur-Tescou , Bellegarde-Marsal , Bernac , Bournazel , Brens , Briatexte , Broze , Busque , Cabanès , (Les) Cabannes , Cadalen , Cagnac-les-Mines , Cahuzac-sur-Vère , Cambon , Campagnac , Carlus , Castanet , Castelnau-de-Lévis , Castelnau-de-Montmiral , Cestayrols , Combefa , Cordes-sur-Ciel , Coufouleux , Cunac , Donnazac , Fayssac , Fénols , Fiac , Florentin , Frausseilles , Fréjairolles , Gaillac , (Le) Garric , Garrigues , Giroussens , Graulhet , Grazac , Itzac , Labastide-de-Lévis , Labastide-Gabausse , Labastide-Saint-Georges , Labessière-Candeil , Lagrave , Larroque , Lasgraisses , Lavaur , Lescure-d'Albigeois , Lisle-sur-Tarn , Livers-Cazelles , Loubers , Loupiac , Lugan , Mailhoc , Marssac-sur-Tarn , Mézens , Milhavet , Missècle , Montans , Montdurausse , Montels , Montgaillard , Montvalen , Mouzieys-Panens , Mouzieys-Teulet , Noailles , Orban , Parisot , Peyrole , Poulan-Pouzols , Puybegon , Puycelsi , Puygouzon , Rabastens , Rivières , Roquemaure , Rouffiac , Saint-Agnan , Saint-Beauzile , Saint-Gauzens , Saint-Grégoire , Saint-Jean-de-Rives , Saint- Juéry , Saint-Lieux-lès-Lavaur , Saint-Marcel-Campes , Saint-Paul-Cap-de-Joux , Saint-Sulpice-la-Pointe , Saint-Urcisse , Sainte-Cécile-du-Cayrou , Sainte-Croix , Saliès , Salvagnac , Saussenac , (La) Sauzière-Saint-Jean , Senouillac , (Le) Sequestre , Souel , Taïx , Tauriac , Técou , Terssac , Teyssode , Tonnac , (Le) Verdier , Vieux , Villeneuve-sur-Vère , Vindrac-Alayrac , Virac , Viterbe
IDENTIFICATION DE L'ORGANISME D'ASSURANCE
Dénomination sociale : ______
Adresse (siège social) : ______
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ______
Contact local, nom : ______
Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; Mél : ______
IDENTIFICATION DU BÉNÉFICIAIRE / ASSURÉ
N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° PACAGE :|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nom et prénom ou raison sociale : ______
Adresse (siège de l'exploitation) : ______
Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ______
GARANTIES
Cerfa n° : 13951*02 Date de mise à jour : Février 2018 Page 1 / 2 Assurance multirisque agricole (ou assurance incendie - tempête)
Numéro du contrat : ______Biens garantis : Bâtiments exploitation Contenu
Assurance sur les embarcations (cas de l'aquaculture)
Numéro du contrat : ______Biens garantis :
Assurance mortalité du bétail Espèces assurées : Indemnités de sinistre (€) :
- - Numéro du contrat : ______- -
- -
GARANTIES (SUITE)
SIGNATURE ET ENGAGEMENTS DE L'ASSUREUR ET DE L'ASSURÉ
L'assuré, soussigné, atteste être assuré au jour de la calamité : ______
–Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature(s) de l'assuré (de tous les associés si GAEC) :
L'organisme d'assurance atteste que l'assuré mentionné ci-dessus, est assuré au jour de la calamité et que la contribution additionnelle dans le cas où elle existe, a été acquittée ou est exigible.
Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature de l'assureur :
Cerfa n° : 13951*02 Date de mise à jour : Février 2018 Page 2 / 2