N° 13951*02 ATTESTATION D'ASSURANCE DEVANT ÊTRE JOINTE AU CERFA N°13681 POUR L'INDEMNISATION AU TITRE DES CALAMITÉS AGRICOLES Campagne agricole : Année |2|0|1|7| Type du sinistre : Pertes de fonds sur les jeunes ceps de vigne Date du sinistre :|1|9|/|0|4|/|2|0|1|7| au |2|9|/|0|4|/|2|0|1|7| Communes concernées par la calamité : Albi , Alos , Amarens , Ambres , Andillac , Arthès , Aussac , Beauvais-sur-Tescou , Bellegarde-Marsal , Bernac , Bournazel , Brens , Briatexte , Broze , Busque , Cabanès , (Les) Cabannes , Cadalen , Cagnac-les-Mines , Cahuzac-sur-Vère , Cambon , Campagnac , Carlus , Castanet , Castelnau-de-Lévis , Castelnau-de-Montmiral , Cestayrols , Combefa , Cordes-sur-Ciel , Coufouleux , Cunac , Donnazac , Fayssac , Fénols , Fiac , Florentin , Frausseilles , Fréjairolles , Gaillac , (Le) Garric , Garrigues , Giroussens , Graulhet , Grazac , Itzac , Labastide-de-Lévis , Labastide-Gabausse , Labastide-Saint-Georges , Labessière-Candeil , Lagrave , Larroque , Lasgraisses , Lavaur , Lescure-d'Albigeois , Lisle-sur-Tarn , Livers-Cazelles , Loubers , Loupiac , Lugan , Mailhoc , Marssac-sur-Tarn , Mézens , Milhavet , Missècle , Montans , Montdurausse , Montels , Montgaillard , Montvalen , Mouzieys-Panens , Mouzieys-Teulet , Noailles , Orban , Parisot , Peyrole , Poulan-Pouzols , Puybegon , Puycelsi , Puygouzon , Rabastens , Rivières , Roquemaure , Rouffiac , Saint-Agnan , Saint-Beauzile , Saint-Gauzens , Saint-Grégoire , Saint-Jean-de-Rives , Saint- Juéry , Saint-Lieux-lès-Lavaur , Saint-Marcel-Campes , Saint-Paul-Cap-de-Joux , Saint-Sulpice-la-Pointe , Saint-Urcisse , Sainte-Cécile-du-Cayrou , Sainte-Croix , Saliès , Salvagnac , Saussenac , (La) Sauzière-Saint-Jean , Senouillac , (Le) Sequestre , Souel , Taïx , Tauriac , Técou , Terssac , Teyssode , Tonnac , (Le) Verdier , Vieux , Villeneuve-sur-Vère , Vindrac-Alayrac , Virac , Viterbe IDENTIFICATION DE L'ORGANISME D'ASSURANCE Dénomination sociale : ___________________________________________________________________________________________________ Adresse (siège social) : ___________________________________________________________________________________________________ Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : ________________________________________________________________________________ Contact local, nom : _____________________________________________________________________________________________________ Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ; Mél : _____________________________________________________________________ IDENTIFICATION DU BÉNÉFICIAIRE / ASSURÉ N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N° PACAGE :|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Nom et prénom ou raison sociale : _________________________________________________________________________________________ Adresse (siège de l'exploitation) : __________________________________________________________________________________________ Code postal : |__|__|__|__|__| Commune : _______________________________________________________________________________ GARANTIES Cerfa n° : 13951*02 Date de mise à jour : Février 2018 Page 1 / 2 Assurance multirisque agricole (ou assurance incendie - tempête) Numéro du contrat : ____________________________ Biens garantis : Bâtiments exploitation Contenu Assurance sur les embarcations (cas de l'aquaculture) Numéro du contrat : ____________________________ Biens garantis : Assurance mortalité du bétail Espèces assurées : Indemnités de sinistre (€) : - - Numéro du contrat : ____________________________ - - - - GARANTIES (SUITE) SIGNATURE ET ENGAGEMENTS DE L'ASSUREUR ET DE L'ASSURÉ L'assuré, soussigné, atteste être assuré au jour de la calamité : ___________________________________________________ –Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature(s) de l'assuré (de tous les associés si GAEC) : L'organisme d'assurance atteste que l'assuré mentionné ci-dessus, est assuré au jour de la calamité et que la contribution additionnelle dans le cas où elle existe, a été acquittée ou est exigible. Fait le |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| Signature de l'assureur : Cerfa n° : 13951*02 Date de mise à jour : Février 2018 Page 2 / 2.