Manual De Hepatites Virais

MANUAL DE HEPATITES VIRAIS

Organização: Vanessa Salete de Paula Marcelle Bottecchia 1 Livia Melo Villar Vanessa Faria Cortes Letícia de Paula Scalioni Débora Lopes dos Santos Marcia Terezinha Baroni Rachid Saab Cunha Tainá Pellegrino Martins 2

MANUAL de hepatites virais / Organização: Vanessa Salete de Paula, Marcelle Bottecchia, Livia Melo Villar, Vanessa Faria Cortes, Letícia de Paula Scalioni, Débora Lopes dos Santos, Marcia Terezinha Baroni, Rachid Saab Cunha, Tainá Pellegrino Martins. - 1. ed. - Rio de Janeiro: Rede Sirius; OUERJ, 2015. 215 p. : il.

ISBN 978-85-88769-90-8 (E-Book)

1. Hepatite por vírus. I. Título.

CDU 616.61 Reitor Ricardo Vieiralves de Castro 3 Vice-reitor Paulo Roberto Volpato Dias MANUAL de hepatites virais / Organização: Vanessa Salete de Paula, Marcelle Bottecchia, Livia Melo Villar, Vanessa Faria Cortes, Sub-reitora de Graduação – SR1 Letícia de Paula Scalioni, Débora Lopes dos Santos, Marcia Lená Medeiros de Menezes Terezinha Baroni, Rachid Saab Cunha, Tainá Pellegrino Martins. - 1. ed. - Rio de Janeiro: Rede Sirius; OUERJ, 2015. Sub-reitora de Pós-graduação e Pesquisa – SR2 215 p. : il. Monica da Costa Pereira Lavalle Heilbron ISBN 978-85-88769-90-8 (E-Book) Sub-reitora de Extensão e Cultura – SR3 1. Hepatite por vírus. I. Título. Regina Lúcia Monteiro Henriques CDU 616.61 Apoio Técnico da Rede Sirius Elir Ferrari Diagramação Tainá Pellegrino Martins BIBLIOTECA DO OUERJ

Conselho Editorial Fernando Rodrigues Altino (UERJ) Júlio Nichioka (UERJ) Oscar Rocha Barbosa (UERJ) Rachid Saab (UERJ) Thereza Camello (UERJ)

4 Conselho Executivo Carlos Eduardo Silva (ESS) Jackeline Bahe (ETFCS) Pierre Morlin (PETROBRAS) Manoel Rodrigues (UERJ) Nilo Koschek (INPA) Ricardo Fontenele (AMX) Pauli Garcia Almada (UFF) Ricardo Fermam (INMETRO) Roberto Carvalho (UNESP) Roberto de Xerez (UFRuRJ) Conselho Consultivo Afonso Aquino (USP) Ana Silvia Santos (UFJF) Carla Madureira (UFRJ) César Honorato (UFF) Cláudio Ivanoff (UERJ) Elcio Casimiro (UFES) Flávia Schenatto (CNEN) 5 Guido Ferolla (FGV) Eduardo Felga (UFPr) Laís Alencar de Aguiar (CNEN) Luiz Gonzaga Costa (UFRuPa) Messias Silva (USP) NeddaMizuguchi (UFRuRJ) NivarGobbi (UNESP) Paulo Sérgio Soares (CETEM) Pauli Garcia Almada (UFF) Ricardo Fermam (INMETRO) Roberto Carvalho (UNESP) Roberto de Xerez (UFRuRJ) A BIBLIOTECA OUERJ é composta por diversos volumes em diferentes áreas temáticas. Representa o trabalho de Pesqui- sa, Magistério, Consultoria, Extensão e Auditoria de inúmeros pro-

O objetivo da biblioteca é ser útil como instrumentação e base epis- fissionais de diversas instituições nacionais e extra-nacionais.

áreas pertinentes aos temas publicados. Por ser um material didá- temológica dos Graduandos, Pós-graduandos e profissionais das tico público poderá ter uso público especialmente para treinamen-

Evidentemente que cada caso da BIBLIOTECA OUERJ deve ser en- 6 to, formação acadêmica e extensionista de alunos e profissionais. carado dentro de um contexto a que foi inicialmente proposto. Especial-

mente deve-se levar em conta as limitações vigentes do estado d’arte, das - circunstancias e da finalidade inicial a que foi proposta. As derivações brar sempre, estes limites de escopo inicial que norteou estes trabalhos. e extrapolações podem ser adotadas desde que não se deixe de vislum Nós do OUERJ, agradecemos especialmente aos autores, a todos

Consultivo do OUERJ. Agradecimento especial a REDE SIRIUS e a Pro os profissionais que compõem os Conselhos Editoriais, Executivos e Reitoria de Extensão e Cultura da UERJ que possibilita esta publicação.

Diretoria do OUERJ SUMÁRIO

O QUE SÃO HEPATITES VIRAIS? 8 HEPATITE A 16 HEPATITE B 48 HEPATITE C 70 HEPATITE DELTA 100 HEPATITE E 118 7 DIAGNÓSTICO DAS HEPATITES VIRAIS 142 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 152 INTRODUÇÃO 8 O QUE SÃO HEPATITES VIRAIS? Entende-se por hepatite são bem conhecidas e distin- os quadros que apresentam uma tas, quanto à etiologia, epide- alteração difusa no parênquima miologia, evolução, prognóstico hepático, caracterizadas por uma - - JA, 1993; ZANOTTO et al, 1996). e profilaxia (KOONIN & DOL patócitos, de gravidade variável. O conceito de hepatites lesão necroinflamatória dos he virais, que é conhecido desde a importantes de incidência e pre- época de Hipocrates, só foi estu- Mesmo apresentando variações valência, de acordo com a região - os casos ocorridos posterior- dado mais cientificamente após presentam um problema sanitário mente a Segunda Guerra Mun- 9 geográfica, as hepatites virais re da maior relevância, em pratica- dial, mais precisamente após a mente todos os países do mundo. vacinação de trabalhadores do Agrupadas, muitas vezes, como estaleiro de Bremen (Alemanha) doença única, em razão da si- contra a varíola (vacina prepa- milaridade de suas manifesta- rada com linfa humana). Dos trabalhadores vacinados, 15% são doenças distintas causa- se tornaram ictéricos, sendo evi- ções clínicas, as hepatites virais das por diversos vírus que tem dente a associação desta enfer- o DNA ou RNA como seu ma- midade a um agente de transmis- terial genético, envelopados e são parenteral (LURMAN, 1885). não envelopados, com diferen- No inicio do século XX, fo- tes características funcionais ram relatados surtos de hepa- e estruturais. Essas entidades tite de “período de longa incu- bação” (50 a 180 dias), os quais rais da Organização Mundial foram observados em muitos de Saúde (OMS) e é utilizada países e foram associados às ate hoje (KRUGMAN, 1989). Embora novos vírus te- medicação injetável com serin- nham sido isolados e, em al- transfusões de sangue, ao uso de gas e agulhas não esterilizadas gum momento, associados as e a administração de vacina, como hepatites (Huang et al. 2000; por exemplo, o surto de hepatite/ Hinrichsen et al. 2002) tem-se icterícia ocorrido entre os milita- como certa, a existência de cinco res que foram vacinados contra a tipos de hepatites virais de im- febre amarela durante a Segun- portância médica (Tabela 1). 10 da Guerra Mundial. MacCallum, O vírus da hepatite B foi o pri- em 1947, designou os termos “vírus da hepatite A” (HAV) e (1970), seguido pelo vírus da he- meiro deles a ser identificado “vírus da hepatite B” (HBV) patite A (FEINSTONE et al, 1973), referindo-se aos supostos vírus da hepatite D (HDV) (RI- agentes etiológicos das hepa- ZZETO et al, 1977), vírus da he- tites de período de curta incu- patite E (BALAYAN et al, 1983) e bação ou infecciosa (18 a 37 vírus da hepatite C (CHOO et al, dias) e de período de longa in 1989). Outros agentes foram cubação ou soro-homologa (50 a 180 dias), respectivamente. hepatite pós-transfusional não identificados em indivíduos com Esta terminologia foi adotada A-E, porém uma relação cau- pelo comitê das hepatites vi- sal entre infecção por estes ví- - tacam-se o vírus da hepatite G (HGV) (SIMONS et al, 1995), vírus rus e hepatopatias ainda não pode ser confirmada. Dentre eles, des TT (TTV) (NISHIZAWA et al, 1997) e SEN-V (TANAKA et al, 2001).

Figura 1.

Localização do fígado no corpo humano Diariamente, na clínica en- nosso próprio sistema imu- contram-se casos de hepatites que ne (HOWARD et al, 1984). não podem ser atribuídos a ne- De acordo com seu meca- nhum dos vírus conhecidos e por nismo habitual de transmissão, isso é importante o estudo dessa as hepatites virais são comumen- doença. Além disso, ainda existem várias hepatites relacionadas grupos: o primeiro corresponde te classificadas em dois grandes com vírus capazes de produzir àquelas cuja transmissão se faz - pelas vias fecal e oral, englobando vírus, vírus do herpes, etc.) assim as hepatites A e E e no segundo, quadros definidos (citomegalo como vírus considerados exóti- situam-se as que são transmiti- 12 cos (arenavirus, vírus ebola, etc.). das através de contato direto com Existem ainda as hepatites cuja o sangue contaminado, represen- origem é atribuída a agentes noci- tadas pelas hepatites B, C e Delta. vos não virais, como por exemplo, Das cinco hepatites vi- a hepatite alcoólica que é causa- rais conhecidas, as mais im- da pela ingestão em excesso de portantes para a saúde públi- bebidas alcoólicas, hepatite meca são, as causadas pelo HBV dicamentosa que é causada pela e HCV. Isso se deve à combina ingestão em excesso de alguns ção da epidemiologia e clínica medicamentos ou agentes quí- dessas doenças. Epide miologi- camente, a relevância dessas do- as hepatites autoimunes que enças deve-se à larga distribuição micos tóxicos para o fígado e são causadas pela agressão do

geográfica e ao enorme número de indivíduos mundialmente infec- CKERMAN, 1999) e que exis- tados. Do ponto de vista clínico, ambas apresentam elevado po- portadores crônicos para a he- tam de cerca de 170 milhões de patite C, fato que tem levado as levar á cirrose e ao câncer hepáti- autoridades de saúde pública a tencial de cronificação, o que pode considerar a hepatite C como a A hepatite A tem alta pre- grande pandemia do século XXI co (SHERLOCK & DOOLEY, 1997). - cário o saneamento ambiental, A hepatite Delta possui valência em regiões onde é pre (SHERLOCK & DOOLEY, 1997). associação obrigatória com a para sua disseminação. Essa ca- hepatite B, largamente disse- o que cria condições propícias 13 racterística faz com que a hepatite A seja amplamente encontrado do território brasileiro – particu- minada em extensas regiões no Brasil, apesar de evidências larmente na Região Amazônica – de que a sua transmissão já não e pelo grande potencial de gravi- acontece tão precocemente dade clínica, esse tipo de hepatite quanto em décadas passadas, reveste-se de grande importân- quando a quase totalidade das cia no quadro sanitário nacio- crianças tornava-se infec- nal (BENSABATH et al, 1987). tada até os 5 anos de ida- A hepatite E ocorre em nu- de (VITRAL et al, 1998). merosos países em desenvolvi- A OMS estima cerca de mento, onde tem sido associada à - epidemias transmitidas por água ras crônicas da hepatite B (ZU- contaminada com resíduos de 400 milhões sejam portado to pleno sobre a epidemiologia 1997). Normalmente não se as- dessas viroses. Por essa razão, esgoto (SHERLOCK & DOOLEY, socia a casos graves, uma vez que, é importante a continuidade de como a hepatite A, não tem po- A persistência do HBV é investigações epidemiológicas. recentes demonstram a presen- freqüente em recém-nascidos tencial de cronificação. Estudos (79%), incomum em adultos brasileiras, mas pouco se sabe (<5%) e intermediária em crian- ça da hepatite E em populações sobre a história natural dessa doença no Brasil ças (THOMAS & ZOULIM, 2012). (TRINTA et al, 2001). 14 É bem conhecido que as hepatites virais ocorrem em todo o mundo, com diferentes prevalências e vias de trans missão (Tabela 2). Entretanto, mesmo com todo o conhecimento acumulado nas últimas décadas, ainda existem lacunas importantes sobre a epidemiologia dessas doenças. Esse fato demonstra que existe ainda um longo cami- nho a ser trilhado para que se chegue a atingir um conhecimen- 15

Figura 2. Campanha de Conscientização do Governo Federal Fonte: Governo Federal 16 CAPÍTULO 1

HEPATITE A O vírus da hepatite A vem ocorrendo com frequencia. (HAV) é distribuído mundialmen- Além das pessoas expostas a sur- te, devido às mudanças epide- tos, e que ingerem água e alimentos contaminados, pessoas que de endemicidade a doença é um viajam para áreas endemicas e miológicas e os diferentes perfis problema de saúde pública. Em- homens que fazem sexo com ho- bora as vias de transmissão se- - sionais que trabalham com crian- jam bem compreendidas e exiti- mens, usuários de drogas e profis ças podem estar em risco se não epidemiologia esta mudando nos tiverem imunidade contra o HAV. rem vacinas eficazes e seguras, a países com endemicidade inter- O quadro clínico é bem conheci- 17 mediária, onde vem ocorrendo da, na maioria das vezes a doença um aumento de pessoas sucetí- é autolimitada, mas casos de he- veis a doença e consequentemen- patite A fulminatante vem sendo te o aumento no número de sur- descritos na literatura. No esta- tos. Os focos da doença podem do do Rio de Janeiro, assim como nos países em deselvolvimento, principalmente, devido a casos a prevalência da hepatite A esta ser dificeis de serem controlados, assintomáticos que podem ocor- - conomico da população e com as rer entre as crianças menores relacionada com o perfil socio-e de 5 anos de idade. Atualmente, EPIDEMIOLOGIA a hepatite A esta se deslocando condições de saneamento básico. para as idades mais avançadas e A epidemiologia da hepati- casos em adultos e adolescentes te A está intimamente relacionada ao nível de desenvolvimento e saneamento básico, um padrão econômico, ao grau de saneamen- - - cado, consequentemente existe epidemiológico oposto é verifi ne. Portanto, uma relação inversa um grande número de indivíduos to básico e as condições de higie é encontrada entre o nível socio- suscetíveis, pois a infecção pelo econômico e a prevalência de an- HAV é totalmente ausente até a ticorpos anti-HAV. Estes fatores terceira década de vida. Nestes - países as barreiras ambientais miológicos de hepatite A. Em po- impedem o contato com o vírus levam a diferentes padrões epide - na infância. Na Europa, observa- tárias são inadequadas ou mesmo -se que a prevalência de anticor- 18 pulações onde as condições sani inexistentes, a maioria das crian- pos contra o HAV é baixa em todas ças se infecta nos primeiros anos as faixas etárias, consequente- de vida e desenvolve a forma as- mente, há um aumento de casos sintomática da doença, de manei- clínicos e de casos fatais da do- ra que, acima dos 10 anos, a po- ença, pois a infecção atinge mais pulação quase toda já é imune ao a idade adulta, onde a doença se vírus. Este padrão hiperendêmico desenvolve de forma sintomáti- - ca. Em países com economia em volvimento da Ásia, da África e em transição, como em alguns países é verificado nos países em desen certos locais da América Latina. em desenvolvimento, aonde as Por outro lado, quando se - trata de países bem desenvolvi- co e de higiene vêm melhorando condições de saneamento bási dos, com alto padrão de higiene nas últimas décadas, encontra- -se um padrão epidemiológico de endemicidade intermediária. - disso, o Brasil apresenta regiões Nestes locais, vem ocor- demicidade. A região com maior com diferentes padrões de en rendo a redução na prevalência soroprevalência para anticorpos de anti-HAV entre crianças e em anti-HAV em indivíduos com me- adultos jovens e consequente- nos de 20 anos é a do Norte com mente o deslocamento da infec- 58,3%, seguido do Centro Oeste ção pelo HAV para faixas etárias com 54,1%, Nordeste 53,1% e mais elevadas. Segundo dados do Distrito Federal com 41,6%. Todas inquérito nacional conduzido em 27 capitais das cinco macrorregi- de endemicidade intermediária. essas regiões foram consideradas 19 Já a região Sul apresenta a me- para a infecção pelo HAV (anti- nor soroprevalência com 30,8%, ões do Brasil, a prevalência global -HAV) foi de 39,5% em indivíduos seguido da região Sudeste com com idade inferior a 20 anos no - país. O percentual de crianças ex- deradas de baixa endemicidade. 32,5%. Estas regiões são consi postas ao HAV na faixa etária de 5 Como resultado, uma par- a 9 foi de 27,0% e de 44,1% para cela cada vez maior da nossa po- o grupo de 10 a 19 anos. Esses pulação adulta permanece susce- resultados apontam para o au- tível ao HAV, levando à ocorrência mento da exposição com a idade de surtos e casos esporádicos, e colocam o conjunto das capitais uma vez que o vírus não foi eli- do Brasil como região de inter- minado do ambiente. Sendo as- mediária endemicidade. Apesar sim, a infecção pelo HAV continua sendo a forma mais comum - dentre as hepatites virais agudas. codificante presente na extremi nucleotídeos, corresponde a 10% dade 5’ (5’NC), com cerca de 735 ESTRUTURA VIRAL do genoma e está covalentemen- O HAV pertence a fa- te ligada à proteína viral VPg; que mília Picornaviridae e é o tem importante papel na iniciação único membro do gênero da tradução e atua como sítio de Hepatovirus. A partícula viral entrada do ribossoma; 2) uma re- tem formato icosaédrico, não é envelopada e mede aproximada- proteínas estruturais (componen- gião de leitura aberta que codifica mente 27 a 32 nm de diâmetro. tes do capsídeo) e não estruturais 20 As partículas são bastante está- (proteínas importantes para re- veis no ambiente, especialmente plicação e síntese de novas partí- quando associadas com matéria culas virais) e 3) uma pequena re- orgânica, apresentando um elevado grau de resistência a pH gião não codificante presente na baixos e temperatura elevadas, nucleotídeos a qual é pós-trans- extremidade 3’ com cerca de 63 estas características facilitam a cricionalmente poliadenilada. transmissão por via fecal-oral e A tradução da região de leitura água e alimentos contaminado. aberta do genoma do HAV produz uma poliproteína com cerca de GENOMA VIRAL 2.225 a 2.227 aminoácidos, a qual O genoma é dividido em leva à produção de precursores proteicos denominados P1, P2 e P3.

três regiões: 1) uma região não A região P1 é processada em prote- iniciação do processo de replica- ínas estruturais VP1, VP2, VP3, e a ção do genoma viral, a proteína proteína viral VP4, que é essencial 3C é a protease responsável pela para a formação da partícula viral. clivagem das proteínas, e a pro- teína 3D tem a função de RNA leva à produção de proteínas não polimerase dependente de RNA. A clivagem das regiões P2 e P3 estruturais que estão envolvidas com o processo de replicação vi- síntese do RNA viral e na etapa de ral, desenvolvendo funções na montagem do virion. Através da 21 clivagem da região P2 são obtidas as proteínas 2A, que está associada com a morfogênese do nucle- ocapsídeo, 2B, que está envolvida com o aumento da permeabilida- de das membranas celulares e 2C, envolvida na replicação do genoma viral. A P3 é clivada em quatro proteínas não estruturais, 3A, 3B, 3C e 3D. A proteína 3A é altamente hidrofóbica e tem função de ancorar as proteínas 3B e 3C. A proteína 3B é responsável pela 22

Figura 3. Vacina infantil contra Hepatite A. Fonte: Ministério da Saúde REPLICAÇÃO VIRAL A tradução da poliproteína A entrada do vírus no or- se inicia com a ligação do IRES à ganismo ocorre através da in- subunidade 40S do ribossomo gestão de partículas virais que celular. Proteínas não estruturais infectam o trato digestório, a re- do HAV (2B-3Dpol) sintetizam uma cópia do RNA complementar no citoplasma dos hepatócitos. de polaridade negativa (replica- plicação do HAV ocorre no fígado, A replicação é iniciada com a in- tivo intermediário), que servirá teração do HAV a receptores es- de molde para a síntese de novas da célula hospedeira, após o re- sintetizarão novas proteínas vi- pecíficos presentes na superfície fitas de polaridade positiva, que 23 conhecimento pelos receptores rais. Após a tradução e síntese o vírus é internalizado por endo- das proteínas estruturais e não citose. No citoplasma da célula, o vírus perde o capsídeo proteico, empacotadas para a formação de estruturais as fitas positivas são novas partículas virais e depois polaridade positiva passa a atuar sofrem clivagem de maturação na e o genoma de RNA fita simples e como RNA mensageiro (RNAm) região de junção entre as proteí- para a síntese da poliproteína vi- nas VP2 e VP4. Após este proces- ral. O sítio de entrada interna do so, a partícula viral é montada, as ribossomo (IRES), presente na re- partículas completas são sintetizas contendo um capsídeo icosaé- genoma viral usando a maquinaria drico com 60 cópias de cada pro- gião 5’NC, direciona a tradução do ribossomal da célula hospedeira. teína estrutural e com o RNA de polaridade positiva; as partículas dos em seis genótipos, I a VI, com incompletas são sintetizas sem o base em sequências derivadas da RNA do HAV, ambas as partículas região VP1 completa. Os genóti- são secretadas pelos hepatócitos. pos I, II e III são divididos em subgenotipos A e B, com a diferença VARIABILIDADE genética de 7 a 7,5% entre os GENÉTICA subgenotipos da região VP1/P2A. Os primeiros experimen- Recentemente, um novo subtipo C foi proposta no genótipo I. genética do vírus da hepatite A Os genótipos I-III são associados tos para verificar a variabilidade foram realizados através do se- - 24 quenciamento da região VP1/2A. quanto genótipos IV-VI estão as- com infecções em humanas, en As distâncias genéticas encon- sociados com infecção em símios. tradas entre as cepas do HAV se- Os genótipos do HAV e subgenoti- quenciadas foram distribuídas pos apresentam uma distribuição de forma desigual, permitindo - mundo, o genótipo I é o mais pre- geográfica específica. Em todo o rentes genótipos. Nesta região, valente, e o subgenotipo IA é mais a classificação do HAV em dife os genótipos apresentam varia- comum do que o subgenotipo bilidade nucleotídica superior a IB. O subtipo IA circula na Ame- 15%. Inicialmente o HAV foi clas- rica do Norte e Sul, Ásia e África. O subtipo IB é predominante no mas posteriormente os genótipos Oriente Médio e África do Sul. No sificado em sete genótipos I a VII, - Brasil a co-circulação dos subge-

da hepatite A foram reclassifica notipos IA e IB foi observada. Os TRANSMISSÃO isolados do genótipo II foram ini- A hepatite A é adquirida - principalmente pela via fecal-oral, ça em Serra Leoa na década de incluindo o contato pessoa-a-pes- cialmente identificados na Fran 70 e 80. No entanto, atualmente soa e ingestão de água ou alimentos a detecção deste genótipo é ra- contaminados por fezes de indiví- ramente relatada. O subgenotipo IIA pode ter sido originado na o HAV também pode ser duos infectados. Em raras ocasiões, África Ocidental. O genótipo III transmitida através da tem uma distribuição global, ce- transfusão de sangue ou pas pertencentes ao subtipo III, hemoderivados provenientes 25 de doadores infectados e as- Ásia e Europa, bem como em Ma- sintomáticos que doam sangue foram identificadas em países da dagáscar e Estados Unidos. Um no período de viremia O HAV é aumento na distribuição do genó- altamente transmissível, por- tipo IIIA foi relatado recentemen- tanto, a ocorrência de surtos é te na Coréia, Rússia e Estónia. freqüentemente relatada, espe- Na Índia, surtos de hepatite A no- cialmente nos locais onde a imu- - nidade na população é baixa. nótipo IIIA. No Japão, os subtipos tificados foram causados pelo ge IIIA e IIIB co-circulam amplamen- TRANSMISSÃO POR ÁGUA OU te com cepas dos genótipos IA e IB. ALIMENTOS CONTAMINADOS O surtos de hepatite A por água ou alimentos contaminados a partir de um ço de alimentação ou em casa. fonte única são caracterizados por A contaminação por alimentos, um aumento brusco do número também pode ocorrer através da pessoas com icterícia em um ingestão de frutos do mar infec- curto período de tempo. À conta- tados, principalmentes ostras e minação pela água ocorre comu- - mente entre pessoas que bebem ciamento de HAV RNA de amos- mexilhões. A detecção e seqüen água contaminada ou nadam em tras de água, alimentos e dos águas contaminadas por esgoto. pacientes infectados são ferra- A transmissão de origem alimen- tar ocorre quando a pessoa que da fonte de transmissão de HAV. 26 mentas úteis para a identificação manipula o alimento esta contaminada e não tem medidas de hi- TRANSMISSÃO giene adequadas, principalmen- PESSOA-PESSOA te quando não lava as mãos após A forma mais co- ir ao banheiro, neste caso o HAV mum de transmissão do é transferido para os alimentos HAV ocorre quando existe atráves da mão contaminada du- o contato pessoal prolonga- rante a preparação ou quando do e próximo entre individu- as plantas destinadas para ali- os infectados e suscetíveis. mentar torna-se contaminada A eliminação prolongada do com fezes durante colheita ou HAV nas fezes, antes e depois processamento antes de chegar o aparecimento dos sintomas, ao estabelecimento de servi- facilita a transmissão pessoa - pessoa. Este tipo de transmis- HOMENS QUE FAZEM SEXO são é comum ocorrer no contato COM HOMENS (HSH) A transmissão sexual por fechadas, como escolas, creches si só não é uma via de transmis- intradomiciliar, em instituições e berçários, lugares que exis- são do HAV. Contudo a tranmis- são pode ocorrer entre homens compartilhamento de objetos, que fazem sexo com homens tem aglomerações de pessoas, - como conseqüência direta da das e alta proporção de indiví- relação sexual oral anal e o con- condições de higiene inadequa duos suscetíveis à hepatite A. tato com fezes contaminadas Surtos intradomiciliares ocor- pelo HAV. A eliminação dos ví- 27 rem com frequência devido ao rus nas fezes ocorre antes do compartilhamento de objetos início dos sintomas e continua e contato das pessoas que vi- além da fase sintomática, a dis- vem em uma mesma residência. seminação prolongada do HAV As crianças assintomáticas faci- nas fezes facilita a transmissão litam a transmissão do HAV. Na através do contato oral-anal. transmissão pessoa-pessoa pode ser detectado apenas uma geno- USUÁRIOS DE DROGAS INJETÁ- tipo ou mais de um genótipo se VEIS (UDI) diferentes fontes de infecçãoo O aumento da trans- estiverem envolvidas no surto. missão do HAV entre os usu- ários de drogas pode ser associado com precarias condi- - soal, e fatores relacionados ao ções sanitárias e de higiene pes estilo de vida e comportamento sexual (sexual oral-anal). O HAV não é considerado um patógeno com transmissão através do sangue nas mesmas extensão que HBV e HCV. No entanto, a tran- missão percutânea não pode ser excluído devido ao compartilhamento freqüente de agulha e se- 28 ringas entre usuários de droga. Na Noruega foi relatado surtos da hepatite A do subgenotipo IIIA entre usuários de drogas. QUADRO CLÍNICO como fase prodomica, é carac- A hepatite A é caracteri- terizada pelo aparecimento de zada como uma doença aguda e na maioria das vezes auto-limi- variar desde alguns dias até mais sintomas não específicos e pode tante; os sintomas podem variar do que uma semana antes do iní- de uma forma assintomática rá- cio da icterícia. Em mais da me- pida ou até hepatite fulminante tade dos pacientes, este período (<1%). Após a infecção ocorre é caracterizado por anorexia, o período de incubação ou pré- febre, fadiga, mal-estar, mialgia, -clínico, geralmente neste pe- náuseas e vómitos. Os sinto- ríodo o paciente não apresenta 29 os sintomas característicos de tosse, dor de cabeça e dor de mas inespecíficos como coriza, hepatite. Este período é carac- garganta também podem estar terizado pelo tempo entre a ex- presentes. Os sintomas observa- posição ao vírus e o início dos dos na fase prodomica tendem sintomas, esta fase pode variar a diminuir com o aparecimento de 15 a 50 dias, com uma média da icterícia, contudo o mal-es- de 30 dias, onde ocorre a repli- tar e a anorexia podem persistir. cação viral ativa e excreção vi- A terceira fase ictérica ral nas fezes. A transmissão do ou de hepatite viral agu- vírus pode ocorrer durante a da começa com o aparecimento fase pré-clínica devido à eleva- de urina escura devido à excre- da carga viral que é excretada. ção de bilirrubina, fezes claras e A segunda fase, conhecida amarelamento da pele e membranas mucosas. A fase ictérica ocorrer, levando a lesão hepáti- começa dentro de 10 dias após ca grave, a que se refere à insu- os primeiros sintomas e é observada em mais de 85% dos casos ou hepatite fulminante, que é ficiência hepática como aguda de infecção pelo HAV. Entre as uma complicação rara, carac- crianças com idade inferior a 5 terizada por febre alta, dor ab- anos de idade, apenas 50% apre- dominal, vômitos e icterícia. sentam sintomas de hepatite vi- A hepatite fulminante segui- ral aguda, a maioria dos casos da de morte pode ocorrer, mas é assintomático o que facilita a tais casos são raros, e tendem a transmissão silenciosa do vírus. ocorrer mais comumente em in- 30 A icterícia não é obser- divíduos mais velhos. Manifes- vada em todos os casos sinto- máticos da hepatite A; hepatite são incomuns, mas podem ser tações extra-hepáticas de HAV anictérica pode ocorrer. O pa- observadas. Aproximadamente ciente geralmente se recupe- 5-15% dos pacientes têm esple- ra completamente dentro de 2 nomegalia. Existe também uma meses. Na literatura não há re- forma rara de hepatite, hepatite gistros de formas crônicas da colestática e ictérica, que pode doença, embora tenha havido ser grave e pode persistir por casos em que a doença se es- vários meses antes da resolução tendeu por mais de 6 meses. completa da doença. Em alguns pacientes, a anorexia e diarreia ocorrem periodicamente. Ocasionalmente, lesões mais extensas do fígado podem A recorrência da doença hepatócitos. Nos hepatócitos o ocorre entre 3 e 20% de casos de RNA do HAV tem função de RNA hepatite aguda e pode ser mais ou mensageiro e é utilizado para a menos grave do que a manifesta- síntese de novas partículas vi- ção original, e geralmente acon- rais. As novas partículas virais tece de 4-15 semanas depois que são eliminadas pelos hepatóci- os sintomas iniciais foram resol- tos e chegam aos canalículos bi- vidos. Após o desaparecimento liares; em seguida são encontrados sintomas os pacientes po- das na bile e no intestino, onde dem continuar eliminando o HAV infectam as fezes com uma ele- nas fezes em baixas quantidades. vada concentração (109 a 1010 31 copies/mL). As partículas são PATOGÊNESE eliminadas nas fezes no inicio da A infecção por hepatite A infecção, antes do aumento da geralmente ocorre após a inges- alanina aminostransferase (ALT) tão do HAV em material conta- e aparecimento dos sintomas ou minado com fezes. O HAV entra icterícia. Os pacientes infectados pela via gastrointestinal é ab- com o HAV que são assintomáti- sorvido e se prolifera na mucosa cos também eliminam os vírus digestiva. Após a proliferação o das fezes e podem ser fonte de HAV circula na corrente sanguí- infecção da doença. nea e através da circulação por- Durante a infecção, no pe- ríodo de viremia o HAV é detec- onde inicia a replicação viral nos tado no sangue com carga viral tal e sistêmica chega ao fígado de 2 a 4 logs menores do que é ainda precisam ser elucidados. geralmente encontrado nas fezes. O vírus é eliminado na circu- O DIAGNÓSTICO lação sanguínea pela membrana LABORATORIAL basolateral. A viremia precede o aparecimento dos sintomas Diagnóstico bioquímico clínicos pelo menos duas sema- Os testes bioquímicos da nas antes e os títulos virais de- função hepática podem ser usa- clinam após o aparecimento dos dos como auxiliar para o diag- sintomas, contudo o HAV RNA nóstico da hepatite A, entretanto pode ser detectado no sangue 32 até 10 semanas após o inicio da indica que o paciente apresenta não é um teste especifico, apenas infecção. Estudos com infecção - experimental em primatas de- - alterações bioquímicas que po tectaram o HAV-RNA nas glân- dem estar relacionadas à infla dulas salivares e na orofaringe bioquímicos incluem a medição mação no fígado. Entre os testes sugerindo uma replicação inicial da bilirrubina total no soro, fos- nesses locais. Contudo, a car- fatase alcalina (ALT) e asparta- ga viral detectada na saliva foi to aminotransferase (AST), mas menor do que a encontrada no - sangue. Os estudos com prima- co para a hepatite. Em pacien- apenas ALT é um teste específi tas não humanos são importantes para esclarecer a patogênese de ALT e AST ocorrem com fre- tes sintomáticos, as elevações do HAV, porém vários aspectos quência. O diagnóstico laboratorial deve incluir hemograma completo, tempo de atividade da e é limitado para o citosol dos lizada principalmente no fígado, protrombina (ATP) e transami- hepatócitos, enquanto AST é en- nases séricas. Em pacientes com contrada na mitocôndria (80%) falência hepática aguda três va- e citosol (20%). Esta compartimentalização das enzimas pode explicar parcial- riáveis são avaliadas para definir hepática fulminante: (1) idade, mente o padrão de transamina- o prognóstico da insuficiência menor que 11 anos ou maior de ses observado em muitas formas 40 anos; (2) duração da icterícia, de doenças hepáticas, uma vez antes do início da encefalopatia que durante a hepatite aguda, 33 superior a 7 dias; e (3) elevação - das enzimas séricas, bilirrubina vamente mais elevados do que os níveis de ALT são significati e o tempo de protrombina que os níveis de AST, resultando em indicam um mau prognóstico. uma maior proporção dos níveis Tipicamente, os níveis totais de de ALT/AST (> 1,4). A lesão he- bilirrubina no soro permane- patocelular torna-se evidente cem abaixo de 10 mg/dl, mas os devido à acentuada elevação dos níveis de 20 mg/dl podem oca- níveis das transaminases hepá- sionalmente ser observados. As ticas, em muitas vezes maior do - que 500 UI/L, logo após o pe- necem uma avaliação quantita- ríodo prodromico. No entanto, concentrações de ALT e AST for - a infecção aguda. ALT está loca- - tiva de danos no fígado durante exceções podem ocorrer em si tuações em que o paciente de senvolve grave necrose tecidu- al, resultando em um aumento identificar o agente etiológico. da liberação de AST no sangue. O diagnóstico sorológico O aumento das transaminases Ensaios imuno- ocorre na fase prodromica, atin- enzimáticos (ELISA) gindo um pico ao mesmo tempo O diagnóstico laboratorial do em que ocorrem os sintomas clí- vírus da hepatite A pode ser fei- nicos, neste período as concen- to através de testes sorológicos

comuns. Em dois meses, 60% anti-HAV IgM. A presença des- trações acima de 1.000 UI/L são específicos para a detecção de dos pacientes têm testes bioquí- tes anticorpos na maioria dos 34 micos normais, atingindo quase indivíduos aparece após o perí- 100% em 6 meses. Como a al- odo de incubação viral e detec- bumina é a principal proteína ção do anti-HAV IgM é um dos testes mais importante para e é importante para a regulação o diagnóstico da hepatite A. secretora produzida pelo fígado, de concentração osmótica, ela Os anticorpos anti-HAV da clas- também é útil para acompanhar se IgM são detectados por tes- o prognóstico da doença. Os testes imunoenzimáticos (ELISA), tes bioquímicos não permitem a partir do início dos sintomas, que a diferenciação da hepatite geralmente aumentam rapida- A de outras formas de hepatite mente entre 4 e 6 semanas após aguda, de modo que os testes so- a infecção e, em seguida, caem rológicos são necessários para para níveis indetectáveis dentro de 4 a 6 meses, raramente per- contra a doença, e sua detecção siste por mais de 12 meses, em pode ser usado para estudos epi- média permanecem detectáveis demiológicos de prevalência da durante 3 meses. A sensibilida- infecção pelo HAV, bem como a avaliação de resposta vacinal. de anticorpos anti-HAV IgM nos Os anticorpos anti-HAV de e a especificidade da detecção testes comerciais geralmente IgM e IgG podem ser detecta- são superiores a 99%. Na maio- das simultaneamente de 1 a 2 ria dos casos as transaminases semanas após o início dos sin- séricas normalizam antes de an- tomas. Os títulos de anti-HAV ti-HAV IgM se torna indetectável. IgG podem subir gradualmente, 35 Os anticorpos anti-HAV da clas- atingindo níveis elevados du- se IgG são detectados por testes rante a fase de convalescência e imunoenzimáticos que detec- diminuírem após a fase o apare- tam anti-HAV total, estes testes cimento dos sintomas, contudo detectam anticorpos IgM e IgG os títulos de anti-HAV IgG per- simultaneamente. sistirem conferindo imunidade Os anticorpos anti-HAV IgG per- contra reinfecção. A detecção sistem por anos e fornecem pro- de anticorpos anti-HAV total é teção contra a reinfecção. Apesar utilizado para determinar o es- da detecção deste anticorpo não tado imune de um indivíduo distinguir infecção aguda recen- após a vacinação ou infecção. te de uma infecção passada, esses Pacientes imunocomprome- anticorpos indicam imunidade tidos e transplantados podem desenvolver infecção Diagnóstico aguda sem anti-HAV IgM. molecular Os métodos moleculares Ensaio imunocromatográfico da polimerase (PCR), PCR em como amplificação em cadeia Os ensaios imunocromato- tempo-real e sequenciamento não são utilizados rotineiramen- rápido, podem ser utilizados para te no diagnostico da hepatite A, gráficos, conhecidos como teste detecção de anti-HAV IgM e IgG, mas são ferramentas uteis para estudar o curso clínico da doen- aplicada ao diagnóstico clínico ça, genotipagem, caracterização 36 estes testes são eficazes quando devido à sua simplicidade, rapi- viral do HAV e fazer um diag- nóstico precoce e diferencial. estes testes são mais indicados Como o vírus da hepatite A é um dez e especificidade. Contudo, quando o paciente apresenta al- vírus de RNA, para fazer a ampli- tos títulos de anticorpos. A maioria dos testes imunoenzimáti- fazer uma reação de transcrição ficação do HAV-RNA é necessário cos para a detecção de anti-HAV reversa antes da técnica de PCR total são ensaios competitivos e PCR em tempo-real. Estudos e por isto detectam simultane- utilizando PCR de transcrição re- amente anti-HAV IgM e IgG, en- versa (RT-PCR) têm demonstra- quanto que o teste rápido detec- do que HAV RNA pode ser detectam IgM e IgG separadamente. tado no sangue mais cedo do que os anticorpos, e que a viremia pode estar presente por um perí- ce de infecção, especialmente odo muito mais longo que a fase no período de janela imunoló- de convalescência da hepatite A. gica, durante surtos e em casos - de hepatite aguda de etiologia ral por PCR é realizada em duas desconhecida, atualmente estas A amplificação do RNA vi são as técnicas mais sensíveis e Esta técnica é atualmente utiliza- reações (RT-PCR e nested PCR). da para a detecção de HAV RNA HAV em amostras clínicas. A de- específicas para a detecção do em diferentes tipos de amostras tecção de RNA do HAV antes de como em soro, plasma, saliva, IgM anti-HAV pode ser utilizado suspensão fecal, água e alimen- como um método de diagnóstico 37 tos contaminados. Embora seja precoce durante surtos de he- observada uma carga viral eleva- patite A e ou em pacientes com da do HAV nas amostras de fezes, sintomas de hepatite sem soro- - - tipagem do HAV RNA na maio- nóstico molecular de hepatite A a detecção, quantificação e geno logia definida. Contudo, o diag ria das vezes são realizadas em ainda não é usado em laborató- amostras de soro, devido à pre- rios clínicos e de bancos de san- sença de inibidores de fezes que gue, como é atualmente realiza- podem interferir com a detec- do para hepatite B e hepatite C. ção do material genético de HAV. O PCR em tempo-real permite a A detecção por PCR ou PCR em - tempo real tem um papel im- tânea do HAV e pode ser utilizado detecção e a quantificação simul portante no diagnóstico preco- para o diagnóstico de pacientes tigação da fonte de infecção. hepatite A e para a monitorização sem anticorpos específicos para da infecção em casos excepcio- nais ou em trabalhos de investi- gação sobre o HAV. A velocidade e a elevada sensibilidade desta técnica permite a análise rápi- da de amostras em larga esca- la, como em surtos epidêmicos. Estudos de correla- ção entre carga viral, mar- 38 cadores sorológicos e bio- químicos são utilizados em estudos longitudinais para de-

do HAV, duração viremia e perí- terminar a quantificação do RNA odo excreção do HAV nas fezes. O sequenciamento é utilizado para genotipagem viral e investigação de surtos epi- demiológicos, onde amostras de pacientes, água e ou alimentos contaminados podem ser sequenciadas para inves- 39

Figura 4. Rotas dos Vírus Fonte: Revista Pesquisa (FAPESP) PREVENÇÃO E CONTROLE

Higiene Como o vírus da hepatite A é transmitida de pessoa para pessoa por via fecal-oral, bons hábitos de higiene como lavar as mãos após ir ao banheiro e antes de preparar os alimentos é fundamental para

viajam para áreas endêmicas devem evitar a exposição à hepatite A, a prevenção, além de condições sanitárias favoráveis. As pessoas que

40 evitando a ingestão de alimentos mal lavados e água não filtrada. Vacinação Atualmente existem vacinas atenuadas e inativadas para hepatite A. A vacina atenuada é utilizada na China. As vacinas que são mais utilizadas e licenciadas na maioria dos países é a inativada. Essas vacinas contêm partículas virais que são produzidas em cultura de células,

hidróxido de alumínio. Devido ao lento crescimento do vírus e o bai- purificadas e inativadas com formalina, e adsorvido a um adjuvante de xo titulo em cultura celular a vacina tem um preço elevado. Contudo, o HAV apresenta apenas um sorotipo, as vacinas inativadas são altamente imunogênicas e protegem contra a infecção. Geralmente a vacina é administrada em duas ou três doses dependendo do fabricante. Os países desenvolvidos recomendam a vacinação contra hepatite A para as pessoas com maior risco de adquirir a doença, incluindo os viajantes para re- suscetíveis aumentou considera- velmente nas últimas décadas, hepatite A, os usuários de dro- existe uma grande discussão giões de alta endemicidade de gas ilícitas, pessoas que estão sobre a implementação da vaci- em maior risco de desenvolver na no calendário infantil devido a doença fulminante, tais como ao alto custo da vacina, mas es- pessoas com infecção crônica de tudos tem mostrado que a imu- HCV. Contudo, nos últimos anos, nização universal impacta favo- alguns países como Estados ravelmente e que e o ônus com Unidos adotaram a imunização - universal de crianças e os casos cios da vacina. Na Argentina ape- a doença é maior que os benefí 41 diminuíram em mais de 95%. nas uma dose foi administrada Da mesma forma, em Israel, um na vacinação universal, as taxas país de endemicidade interme- de soroconversão foram satisfa- diária para o HAV, após a política tórios e esta estratégia pode ser de vacinação do HAV, foi obser- utilizada em países onde houve vado em todo o país a diminui- uma transição de alta para bai- ção na incidência de hepatite xa endemicidade nas últimas A e nas taxas de casos agudos, décadas e onde o vírus ainda é graves e fulminante. Nos países encontrado no meio ambiente. de endemicidade intermediaria No Brasil, a vacina está - disponível na rede particular e micas e sanitárias estão melho- recentemente foi aprovado a in- onde as condições socioeconô rando e o número de indivíduos corporação da vacinada da hepatite A na rotina nacional do programa de imunização do sistema único de saúde (SUS). As- sim como ocorreu nos outros pa- íses que já adotaram a vacina no calendário de vacinação infantil futuramente espera-se uma re- dução dos casos esporádicos de hepatite A e nos surtos epidê- micos. Nos países com alta endemicidade a vacinação não 42 é recomendada, pois a maioria da população teve contato com o vírus na infância e adquiriram imunidade. Como mencionado

vacinação estão diretamente re- acima, as recomendações para a lacionadas a prevalência e inci- dência da hepatite A; e as mudan- ças na epidemiologia da doença pode alterar a perspectiva de futuro sobre a imunização em paí- ses onde o saneamento está pas- sando por uma rápida melhora. PREVENÇÃO DOS - CASOS SECUNDÁRIOS mado, o caso índice e seus fami- Quando um caso clinico é confir DE HEPATITE liares devem receber orientação verbal e escrita sobre a impor- Caso confirmado tância de lavar as mãos após usar É o caso que corresponde o banheiro e antes de preparar - alimentos. É importante que to- ciente com doença aguda com dos os membros da família prati- à definição de caso clínico (pa um início discreto dos sintomas quem os hábitos de higiene, pois e icterícia ou níveis elevados de alguns podem já ter adquirido - a hepatite A e estar excretando 43 mado laboratorialmente (anti- o vírus da hepatite A nas fezes. aminotransferases) e é confir corpos anti-HAV IgM reagente). Indivíduos cuja higiene pessoal é inadequada (por exemplo, Caso provável crianças ou pessoas com graves Pessoa assintomática ou com sintomas discretos e que devem ser vigiados para garantir dificuldades de aprendizagem) tem uma relação epidemiológi- que eles lavam as mãos correta- ca com a pessoa com resultados mente após a defecação. Objetos como copos, talheres, pratos, hepatite A ou esteve exposta a mamadeira, chupeta devem ser laboratoriais confirmados de surto ou alimentos e água con- utilizados apenas pelo doente. taminada durante os 15-50 dias A pessoa com hepatite A deve antes de início dos sintomas. ser dispensada do trabalho, da escola ou creche para evitar a rendo o surto da hepatite A. disseminação do vírus e surtos entre os indivíduos suscetíveis. Uma avaliação deve ser - car a possível fonte de infecção; realizada para tentar identifi por exemplo, história de viagem à país endêmico ou história de contato com um caso conhecido de hepatite A durante o período de incubação, ingestão de água 44 ou alimento contaminado. Se nenhuma fonte evidente de in-

índice frequenta um ambiente fecção for identificada, e o caso de acolhimento de crianças de pré-escola ou na escola primá- ria, a infecção pode ter sido adquirida de uma criança infectada assintomática. Nestas circuns- tâncias, podem ser necessárias medidas de saúde pública no ambiente onde há suspeita do foco da infecção onde esta ocor- PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO • A vacinação da hepatite A pré-exposição oferece proteção contra a infecção pelo vírus da hepatite A (HAV). É recomendado para pessoas que estão em maior risco de infecção e para qualquer pessoa que pretenda obter imunidade. • Pessoas que buscam proteção imunológica, mas são alérgicas aos componentes da vacina devem receber Ig. A administração deve ser repetida se a proteção é necessária para períodos superiores a 5 meses. Para as pessoas que necessitam de repetidas doses de Ig, o rastreio do seu estado imunológico é útil para evitar doses desneces- sárias de Ig. 45

A PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO • Nas pessoas que tenham sido expostas ao HAV e que não tenham sido previamente vacinados deve ser administrada uma dose de Ig (0.02ml/kg) dentro de duas semanas após a exposição. Pessoas que receberam uma dose de vacina contra hepatite A pelo menos 2 semanas antes da exposição HAV não precisam receber Ig. • A vacinação em massa pós - exposição para conter a propagação do surto epidêmico. de HAV em surtos tem se mostrado eficaz para bloquear a expansão • A sorologia de triagem de contatos de pessoas infectadas para anti-HAV, antes de serem dadas Ig não é recomendada porque a triagem pode atrasar a sua administração. HEPATITE A onde o poder aquisitivo é maior NO RIO DE JANEIRO a prevalência é menor. Contudo, No Rio de Janeiro casos de com as melhorias no saneamen- hepatite A ocorrem com frequ- to básico, mesmo nas popula- ência, principalmente durante o - verão, onde as pessoas tem mais tra-se um número elevado de ções menos favorecidas encon contato com águas contamina- crianças e jovens sem imunida- das, observa-se a ocorrência de de prévia ao HAV. Como descrito surtos intradomiciliares, em cre- anteriormente, a hepatite A é au- ches, escolas e em comunidades to-limitada e em crianças meno- fechadas. Assim como tem sido res de 5 anos geralmente ocorre 46 observado no Brasil, o Rio de de forma assintomática; com a Janeiro vive uma mudança do - - gico de alta para médio-baixa mudança no perfil epidemioló tite A e os casos estão se deslo- endemicidade a doença ocorre perfil epidemiológico da hepa camento para faixas etárias mais em adolescentes e jovens-adul- elevadas. Como a prevalência da tos onde a maioria dos casos é doença esta relacionada com os sintomático. Devido ao aumen- - to de casos agudos também tem mento básico, é comum observar sido observado casos de hepati- padrões econômicos e de sanea - te A fulminante no Rio de Janeiro demicidade diferentes de acordo (<1%). No Rio de Janeiro ocorre no Rio de Janeiro padrões de en com a população estudada, ge- a cocirculação dos genótipos IA ralmente nos bairros e cidades e IB, os dois genótipos são encontrados no meio ambiente e em e 19 apenas 32,5% das crianças surtos epidêmicos; contudo, nos e jovens tinham anticorpos anti- casos esporádicos da doença a -HAV total. De acordo com o Siste- maioria dos pacientes se infectam - com HAV do genótipo IA. Os casos ma de notificação de agravos (SI de hepatite fulminante podem de hepatite A de 2007 a 2012 na NAN), entre os casos confirmados estar relacionados ao genótipo região sudeste, 34,9% ocorreram IA ou IB, mostrando que a gravi- no Rio de Janeiro. Com a imple- dade da doença não esta associa- mentação da vacina no calendá- da ao genótipo do vírus e sim as rio infantil espera-se que o núme- características do hospedeiro. 47 - ro de casos notificados diminua. demiológica são considerados Para fins de vigilância epi

- dados confirmados de hepatite A, os casos notificados de indivídu os com anti-HAV IgM confirmado de caso suspeito e ou que tenham ou que preencham as condições vinculo epidemiológico com

Em estudo de base popula- caso confirmado de hepatite A. cional foi encontrada uma baixa prevalência nas capitais da região Sudeste, entre indivíduos de cinco 48 CAPÍTULO 2

HEPATITE B A hepatite B é a mais pe- velaram que este “antígeno Aus- rigosa das hepatites e uma das trália” era relativamente raro na principais doenças do mundo. Os população da America do Norte e portadores da hepatite B podem no oeste europeu, porém era pre- desenvolver doenças hepáticas - canas e asiáticas e entre pacien- graves tais como a cirrose e carci- valente em algumas regiões afri noma hepatocelular. O vírus pro- tes com leucemia, síndrome de voca hepatite aguda em um terço Down e hepatite aguda (BLUM- dos atingidos, e um em cada mil BERG et al, 1967; BAYER et al, infectados pode ser vítima de he- 1968). Em 1968 foi estabelecida a patite fulminante. Em 10% dos correlação entre o antígeno Aus- 49 casos a doença torna-se crôni- trália (agora designado antígeno ca, sendo esta situação mais fre- B ou HBsAg) e a infecção pelo ví- quente em homens (WHO, 2014). de superfície do vírus da hepatite Ao examinar milhares de rus da hepatite B (PRINCE, 1968; amostras de soro de diferentes OKOCHI & MURAKAMI, 1968). observado que uma amostra de do vírus da Hepatite B (HBV) áreas geográficas do mundo foi Posteriormente, a purificação soro de um aborígene da Austrá- foi realizada a partir do soro de lia continha um antígeno que re- portadores do HBsAg e a par- - tícula completa (vírion) foi de- ticorpo presente no soro de um tectada por microscopia ele- agia especificamente com um an trônica (DANE et al, 1970). Unidos. Estudos posteriores re- O HBV pertence à família paciente hemofílico dos Estados Hepadnaviridae, a qual compreen- Estes portadores crônicos ser- de um pequeno numero de vírus vem como fonte de infecção para que compartilham varias caracte- outros indivíduos (WHO, 2014). rísticas em comum, tais como: o A infecção pelo HBV exibe altas tamanho, ultraestrutura do vírion, prevalências para o HBsAg (8% a organização genômica e um me- 15%) no Sudeste asiático, China, canismo particular de replicação Filipinas, África, bacia amazôni- do DNA viral. A separação dessa ca e Oriente Médio. Prevalência família é dada em dois gêneros: intermediaria (2-7%) é observa- Orthohepadnavirus e Avihepadi- da no leste europeu, Ásia central, navirus; este último representan- Japão, Israel e ex-União Soviética, 50 do os vírus que infectam as aves enquanto que prevalências baixas (patos, garças, gansos e cegonhas) (<2%) são encontradas na Amé- e no primeiro, estão incluídos os rica do Norte, Europa Ocidental, vírus que infectam os mamíferos Austrália e sul da América Latina (seres humanos, esquilos, mar- (MARGOLIS et al, 1991). motas e primatas não-humanos) (KIDD- LJUNGGREN et al, 2002). Epidemiologia da infecção De acordo com a Organi- zação Mundial de Saúde (OMS)

de pessoas estão cronicamente aproximadamente 240 milhões infectadas pelo HBV no mundo. 51

Figura 5. Distribuição Mundial do HBV Fonte: Adaptado do CDC (www.who.int/entity/ith/diseases/hepatitisB/en/). O Brasil é atualmente considerado uma área de endemicidade intermediária para a infecção pelo HBV, porém observam-se taxas

variáveis de prevalência em diferentes regiões do país, sendo então - divididas em sub-regiões, uma vez que localidades vizinhas podem gião Sudeste como de baixa endemicidade. Todavia, os resultados do apresentar graus distintos de endemicidade. A OMS classifica a Re inquérito sugerem a ocorrência de baixa endemicidade (menor que 1%) da infecção pelo vírus da hepatite B no conjunto das capitais de cada macrorregião e do Distrito Federal (BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO HEPATITES VIRAIS, 2011).

Figura 6. Distribuição do HBV no Brasil Fonte: Ministério da Saúde ESTRUTURA GENÔMICA nas S (“small”), M (“middle”) e L O HBV possui um mecanismo úni- (“large”), o qual constitui o HBsAg. co entre os vírus que infectam o O nucleocapsídeo possui simetria homem, o qual permite a produ- icosaeédrica e é constituído pela ção de diferentes tipos de partí- proteína do core (HBcAg) e pelo genoma viral (TIOLLAIS et al, 1985) microscopia eletrônica do soro culas virais. Em preparações para de indivíduos infectados podem GENOMA VIRAL ser observados três tipos de par- O genoma do HBV é um dos tículas: as completas infecciosas, menores entre os genomas virais as incompletas esféricas e as in- que infectam o homem. Este geno- 53 ma é composto por uma molécula completas filamentosas (GANEM As partículas incompletas & SCHNEIDER, 2001) (Figura 3). de DNA de fita parcialmente dupla são encontradas em excesso (em longa e complementar aos RNAs com 3.200 pb (Figura 5). A fita mais torno de 1013/ml) no soro de virais e possui polaridade negati- indivíduos infectados. Ambas as partículas subvirais, apresentam va (GERLISH & ROBINSON, 1980). um diâmetro de 22nm. As par- Na fita de polaridade positiva, que tículas virais infecciosas são es- - possui uma região de fita simples, féricas com diâmetro de aproxi- - a posição da extremidade 5’ ter madamente 42nm. Estes vírions minal é fixa, enquanto que a po apresentam um envelope lipídico e variável. Assim, o comprimento sição da extremidade 3’ terminal externo, composto pelas proteí- -

da fita positiva e variável, corres pondendo entre 50-90% do com- FASE DE LEITURA PRÉ-S/S O gene pré-S/S inclui as re- primento da fita complementar. Próxima as extremidades 5’ pequena seqüência de 11 nucleo- códons de iniciação na mesma de ambas as fitas observa-se uma giões pré-S1, pré-S2 e S, com três tídeos, que são diretamente repe- fase de leitura. A maior proteína tidas e por isso são chamadas de direct repeats (DR1 e DR2). Essas cujo códon de iniciação está loca- que compõe o HBsAg é a large (L), seqüências são importantes para a lizado no inicio da região pré-S1 e iniciação da replicação viral (SEE- GER et al, 1986; WILL et al, 1987). pré-S2 e S. A proteína de tamanho 54 é codificada pelas regiões pré-S1, - intermediário conhecida como cante, possuindo quatro fases de - Todo o genoma do HBV é codifi leitura aberta conhecidas como - middle (M) é codificada pelas re pré-S/S, pré-C/C, P e X (Figura 5). don de iniciação localizado no ini- giões pré-S2 e S. A partir do có cio da região S, a menor proteína - (small S) é sintetizada. Essas pro- Todos os genes são codificados nos uma região de sobreposição a teínas possuem o mesmo códon pela fita longa e possuem pelo me outro gene. A sobreposição dessas de terminação, o qual se localiza quatro fases de leitura aumenta a - capacidade de síntese protéica em ínas podem se apresentar sob as no final da região S. Essas prote aproximadamente 50% do espera- formas glicosiladas e não glicosi- do para a totalidade do genoma do Os três tipos de proteínas não são ladas (SEEGER & MASON, 2000). HBV (GANEM & VARMUS, 1987). distribuídos uniformemente en- S, que é a principal proteína que tre as diferentes formas de partí- forma o HBsAg, é capaz de indu- culas virais. Partículas subvirais zir resposta imunológica proteto- de 22nm são compostas predo- ra (anti-HBs) contra o HBV, e é o minantemente por proteínas S, antígeno utilizado na formulação apresentando quantidades variá- de vacinas (GROB, 1998). Mu- veis de proteína M e pouca ou nenhuma proteína L. Entretanto, as ocorrendo dentro do gene S, po- tações em epítopos específicos, partículas completas (vírions) são dem interferir na proteção vaci- enriquecidas de proteínas L. Uma nal, na análise de resultados so- vez que as proteínas L contém os rológicos, bem como prejudicar a 55 sítios de ligação do HBV aos re- terapia baseada na utilização de - - tos (NEURATH et al, 1986; KLING- primir a infecção em indivídu- ceptores específicos nos hepatóci anticorpos específicos para su os transplantados (BLUM, 1993; enriquecimento de proteínas L MULLER & SCHALLER, 1993) este poderia prevenir as partículas WALLACE & CARMAN, 1994). subvirais, que são mais numero- FASE DE LEITURA sas, de competir com os vírions PRÉ-C/C pelos receptores presentes na su- A região pré-C/C possui dois códons de iniciação na mes- A proteína M também atua ma fase de leitura. O HBeAg é perfície celular (GANEM, 1996). como elemento de ligação para traduzido a partir de um único a adsorção do HBV. A proteína códon de iniciação da região pré- -C. É produzido um polipeptídio SCHALLER, 1996). O HBcAg é ain- precursor de 214 aminoácidos, da capaz de induzir a produção sendo 29 aminoácidos pertencen- de anticorpos (anti-HBc) inde- tes a região pré-C e os demais ao pendentemente de células T, tan- gene C. O produto é enviado para to na infecção natural pelo HBV o reticulo endoplasmático rugoso quanto em animais imunizados onde é processado através da clivagem nas suas extremidades, o - (MILICH & MCLACHLAM, 1986). que resulta na formação do HBe- gião pré-C/C tem sido descritas Diversas mutações na re Ag com 159 aminoácidos. O HBe- por vários autores (CARMAN et Ag é então secretado na circulação al, 1989; FIORDALISI et al, 1990; 56 sanguínea, sendo um indicador MARUYAMA et al, 2000; DE CAS- de replicação viral (GARCIA et al, TRO et al, 2001). Uma das muta-

O códon de iniciação do uma guanina no nucleotídeo 1896 1988; NASSAL & RIEGER, 1993). ções mais freqüentes é a troca de HBcAg está localizado a 87 nucle- por uma adenina, alterando o có- otídeos após o sítio de iniciação don 28 da proteína HBeAg, ini- da região pré-C. O polipeptídio cialmente UGG, em um códon de do core possui 185 aminoácidos. terminação (UAG) para a tradução O nucleocapsídeo viral é forma- protéica. Com isso, não ocorre a do por 180 monômeros desta expressão do HBeAg. Os genótipos proteína que espontaneamen- B, C, D e E apresentam uma uracila te se agrupam para formar uma nesta posição, explicando assim, a alta prevalência de mutantes

partícula icosaédrica (NASSAL & A1896 na Ásia e no Mediterrâneo região conhecida como espaçado- onde os três primeiros genótipos ra que aparentemente não possui são encontrados. A infecção pelo nenhuma função em particular; o HBV mutante na região do pré- domínio de transcriptase reversa -core, incapaz de secretar HBeAg, e o domínio C-terminal que possui tem sido associada com hepati- uma atividade de RNAse H. Existe te fulminante (SATO et al, 1995), uma homologia entre a polime- hepatite crônica severa (BRU- rase viral e outras transcripta- NETTO et al, 1989) e também já ses reversas, em particular essas foi descrita em pacientes assinto- enzimas compartilham o motivo máticos (OKAMOTO et al, 1990). YMDD (Tyr-Met-Asp-Asp), que é 57 essencial para a atividade de trans- O GENE P crição reversa (TOH et al, 1983). O gene P cobre aproximadamente três quartos do genoma O GENE X - O gene X é o menor e codi- dade de DNA polimerase transcri- - e codifica uma enzima com ativi patse reversa e RNAse H. Existem damente 154 aminoácidos que fica um peptídeo com aproxima quatro domínios na polimerase somente pode ser detectado nos viral: o domínio aminoterminal, hepatócitos infectados. A seqüên- que atua como proteína terminal cia do gene X é conservada entre ou primase, o qual é necessário os hepadnavirus que infectam ma- míferos, mas está ausente nos ví- DNA de polaridade negativa; uma rus que infectam as aves. A função para o inicio da síntese da fita de exata desta proteína na infecção chado (cccDNA) através da atua- pelo HBV ainda não foi completa- ção da DNA polimerase (BOCK et al, 1994). O cccDNA é responsável que este gene não seja necessário pela perpetuação da infecção pelo mente definida, mas acredita-se para a encapsidação e replicação HBV, uma vez que essas molécu- las servirão de moldes transcri- O gene X é um gene regula- cionais para a produção de RNA viral (FEITELSON & DUAN, 1997). dor que pode ativar a transcrição pré-genômico, o qual é essencial de certos genes virais e celula- para a replicação viral e alguns RNA mensageiros (RNAm) que se- rão necessários para tradução de 58 res (HENKLER & KOSHY, 1996). REPLICAÇÃO DO HBV proteínas virais. Todo RNA viral é Os mecanismos e os primei- transportado para o citoplasma, ros eventos de adesão e entrada onde sua tradução resultará no nos hepatócitos ainda não estão envelope viral, core, proteínas da bem estabelecidos. Sabe-se que polimerase assim como os poli- vários receptores estão envolvi- peptídeos X e pré-core. Em segui- dos nesse processo. Uma vez no da, os nucleocapsídeos são reuni- citoplasma, o nucleocapsídeo é dos no citoplasma e, durante esse transportado para o núcleo, aon- processo, uma única molécula de de o genoma viral é liberado. O RNA genômico é incorporada na montagem do core viral. Uma vez convertido em um DNA circular que o RNA viral é encapsidado, DNA viral de fita dupla parcial é - a transcrição reversa é iniciada.

de fita dupla covalentemente fe 1993; PAPATHEODORIDIS et al, DNA viral é sequencial. A primei- A síntese da dupla fita do 2002; GANEM & PRINCE, 2004). de RNA encapsidado. Durante ou ra fita é feita a partir do molde degradado e a síntese da segun- após a síntese dessa fita, o RNA é da fita é iniciada, utilizando-se a como molde. Alguns nucleocapsí- primeira fita recém sintetizada deos, contendo o genoma maduro, são transportados de volta para 59 o núcleo, onde seus DNAs genô- micos podem ser convertidos em cccDNA para manter um estoque intranuclear estável de moldes transcricionais. A maioria, entretanto, passa pelo retículo endo- plasmático rugoso para adquirir o envelope lipoproteico viral. Com o envelope formado pelas proteínas presentes nas vesículas do retí- de superfície L, M e S, os vírions culo endoplasmático rugoso são secretados (POLLACK & GANEM, 60

Tabela 1. Principais características dos vírus que causam Hepatite Fonte: Ministério da Saúde SUBTIPOS DO HBSAg HBV dentro de subtipos genéticos. Quatro determinantes antigêni- Os genótipos do HBV divergem cos foram distinguidos basea- em 8% da seqüência nucleotídica dos em diferenças nas partículas do genoma completo. Não há uma formadas pelo HBsAg small, são correlação direta entre os genó- eles: d/y e w/r. A diferença entre tipos e subtipos, pois alguns sub- eles é gerada pela substituição de tipos podem ser encontrados em mais de um genótipo diferente. 160, respectivamente (OKAMOTO Atualmente o HBV possui amoniácidos nas posições 122 e et al, 1987a). Todos os subtipos oito genótipos bem caracteriza- descritos possuem em comum dos (A-H) e dois em estudos (I 61 o determinante “a” e de acordo e J) (SUNBUL, 2014). Os genó- com COUROUCÉ e colaboradores tipos do HBV apresentam uma (1976), existem oito serotipos: - adr, ayr, ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, distribuição geográfica caracte adw2 e adw4. Pelo uso do deter- mundo. No Brasil, os genótipos rística nas diferentes regiões do minante q+/q-, nove subtipos do mais encontrados são os A, D e HBsAg puderam ser descritos. F (BOTTECCHIA et al, 2008a).

GENÓTIPOS DO HBV OKAMOTO e colaboradores (1988) sugeriram que os subtipos - MUTAÇÕES NO cação das diferentes linhagens do GENOMA DO HBV poderiam ser um tipo de classifi A substituição de nucle- O HBV é principalmente otídeos pode ter importantes encontrado no sangue de indi- conseqüências na patogênese, víduos infectados. A carga viral - cia aos fármacos e na persistên- de vírions/mililitro de sangue em na imunoprofilaxia, na resistên pode ser maior que dez bilhões cia vírica (NORDER et al, 1992). portadores com sorologia positiva A taxa de mutação do HBV para o HBeAg. Além disso, o HBV foi estimada ser entre 1,4 e 3,2 pode ser detectado em outros

Esta taxa de mutação é mais - x 10-5 substituições/sitio/ano. fluidos corporais, como na urina, alta do que a que normalmen- 62 saliva, fluido nasofaringeano, sê te acontece nos vírus de DNA e et al, 1977; DAVISON et al, 1987). men e fluido menstrual (ALTER é mais próxima a certos vírus de A transmissão do HBV ocor- RNA (OKAMOTO et al, 1987b). re pela exposição vertical, através da relação sexual, pela exposição vivo depende de vários fatores. ao sangue ou derivados, pelo trans- A taxa de substituições in Alguns deles são relativos ao HBV plante de órgão ou tecidos e atra- (genoma compacto e replicação vés de seringas compartilhadas por transcrição reversa), alguns ao pelos usuários de drogas intrave- seu hospedeiro (resposta imune) e outros aos tratamentos antivirais nosas (BEASLEY & HWANG, 1987). (KIDD-LJUNGGREN et al, 2002). QUADRO CLÍNICO A hepatite B pode variar TRANSMISSÃO desde uma doença aguda autolimitada, até uma forma grave como anorexia e mal-estar geral. Nesta a hepatite fulminante. Pode, ainda, fase, os doentes podem sentir do- apresentar um curso crônico com res abdominais difusas, náuseas, evolução para cirrose hepática intolerância a vários alimentos, ou, como acontece com os porta- desconforto abdominal e vômitos. dores sadios, cursará como pato- O aparecimento de icterícia, com logia com baixíssima ou mesmo colúria e hipocolia fecal (período nenhuma agressão ao hepatócito. ictérico), ocorre em somente 20% Cerca de 90-95% dos pacientes dos doentes, sendo a hepatite B adultos infectados evoluem para uma doença assintomática no res- a cura, e menos de 1% dos indiví- tante dos casos. Quando aparece a 63 duos desenvolvem uma hepatite icterícia, os sintomas gerais, como fulminante. Entretanto, crianças febre e mialgias, diminuem de in- infectadas através de transmissão tensidade. Neste momento se ele- vertical, apresentam mais de 90% varão os níveis séricos das bilir- de chance de se tornarem portado- rubinas, principalmente da fração res crônicos (ALBERTI et al, 1983). direta. As transaminases estarão O período de incubação da muito elevadas no soro, expres- hepatite B é de 50-180 dias, com - média de 75 dias. Após este tem- patocíticas. Este quadro ictérico sando a ocorrência de lesões he po inicia-se o chamado período costuma durar cerca de 20 dias ou prodrômico (pre-ictérico), que mais, e pode, às vezes, provocar dura vários dias e se caracteriza pruridos cutâneos. O período de pelo aparecimento de fraqueza, convalescência dura, em media, de 20 a 30 dias (MCINTYRE, 1990). Brasil, a vacina contra hepatite B (HOLLINGER & LIANG, 2001). No PREVENÇÃO E foi implementada em 1992. A mes- TRATAMENTO ma faz parte do calendário infantil A prevenção da hepatite B visa reduzir os casos de hepatite, Saúde e está disponibilizada nos de imunizações do Ministério da tanto aguda quanto crônica e, con- postos de saúde para pessoas até 37 anos e a indivíduos sob espe- desencadeadas pelo agravamento cial risco em qualquer faixa etária. seqüentemente, as complicações desta infecção. Estes fatores de- Os objetivos do tratamento pendem da seleção e controle de de pacientes infectados pelo HBV 64 doadores de sangue, sêmen, teci- são: reduzir o nível de viremia e dos e da educação da população a melhora da disfunção hepática. em relação às formas de trans- Atualmente existem dois tipos de missão, através de programas de tratamento para a infecção pelo conscientização e treinamento de HBV: interferon e os antivirais.

sua própria protease ou integrase profissionais de saúde. O modo Pelo fato do HBV não codificar B e através das vacinas, incluindo (como no HIV) e que o seu meca- mais eficaz de prevenir a hepatite programas de vacinação que en- nismo primário é precariamen- globam crianças e adolescentes em te entendido, a polimerase viral todo mundo, além de adultos que torna-se o alvo mais importante constituam uma população sob no desenvolvimento de terapias especial risco para esta infecção anti-HBV. A polimerase do HBV é essencial para a replicação viral e o bloqueio de sua atividade do mais, em muitos pacientes difícil para muitos pacientes. Além irá interromper a replicação viral ocorre uma lesão hepática aguda completamente (LEE et al, 2002). durante o uso do medicamento, freqüentemente, um pouco antes Interferon ou durante a diminuição do HBe- Por muitos anos, a admi-

Ag (GANEM & PRINCE, 2004). nistração do Interferon α (IFN- terapia. Cerca de 30% dos pa- α) foi o principal instrumento da cientes que toleraram esse regi- 65 me tiveram a perda do HBeAg, o desenvolvimento de anticorpos anti-HBe e o declínio dos níveis Análogos de séricos das enzimas hepáticas. Nucleosídeos/ Com a soroconversão para anti- Nucleotídeos -HBe e a normalização dos níveis Na década de 90, a tera- de ALT a melhora é bem suce- pia contra o HBV teve um gran- dida depois que a terapia é desde impacto pelo sucesso das continuada (WONG et al, 1993). drogas que bloqueiam direta- No entanto, os efeitos cola- mente a replicação viral. Todas terais causados pelo tratamento as drogas desenvolvidas até o - momento são análogos de nu- bocitopenia e depressão) o torna cleotídeo/nucleosídeo que atu- com IFN- α (febre, mialgias, trom am na transciptase reversa viral. almente na maioria dos pacientes durante a monoterapia com Lamivudina lamivudina e que a emergência A lamivudina (3TC) foi o da resistência é acelerada pelos primeiro análogo de nucleotídeo altos níveis de replicação viral.

muito utilizada também contra a Adefovir com eficácia contra o HBV, sendo infecção causada pelo HIV. Essa droga pode inibir a atividade RNA contra HBV em pacientes HBe- Demonstrou boa eficácia e DNA dependente da DNA poli- Ag positivos, com uma redução merase do HBV (BESSESEN et al, média dos níveis séricos do HBV 66 1999). Atualmente a emergên- DNA. A freqüência de sorocon- cia da resistência a lamivudina já versão para HBeAg é intensa e há e bem reconhecida, sendo elas: - rtV173L, rtL180M e rtM204V/I do (MARCELLIN et al, 2003). A uma melhora histológica no fíga (BOTTECCHIA et al. 2007). BE- - NHAMOU e colaboradores (1999) ção não só dos mutantes do HBV eficiência de inibição de replica encontraram ruptura de viremia resistentes a lamivudina in vitro relacionada aos “mutantes que es- - capam” no motivo YMDD em 53% das cepas mutantes, entretanto, e in vivo é boa. Foram identifica dos pacientes após dois anos de a taxa de desenvolvimento de re- tratamento. Esse es- sistência é baixa. Após um trata- tudo indica que esses tipos de mento prolongado, a mutação rt- mutantes irão ocorrer eventu- N236T foi isolada (ANGUS et al, 2003). Em pacientes infectados - com o genótipo A2 do HBV e que 250V+rtI169T e II) rtL180M+rt- que selecionam as mutações rtM - M204V que selecionam as muta- - possuem o polimorfismo na po fovir é diminuída Adefovir pos- foram observadas em pacientes sição rtL217R, a eficácia do ade ções rtrtT184+rtS202, as quais sui uma atividade de resgate em que passaram a utilizar o enteca- pacientes previamente tratados com lamivudina e que possuem CHEN, 2006). Sendo assim, o en- vir como droga de resgate (XU & - tecavir é uma boa opção apenas dina (BOTTECCHIA et al, 2008b). para pacientes nunca tratados. mutações de resistência a lamivu Tenofovir 67 Entecavir Possui uma atuação similar Entecavir é um análogo de tanto em pacientes co-infectados nucleotídeo deoxyguanina, que (HBV/HIV) quanto em pacientes inibe a replicação do HBV de 65- mono infectados pelo HBV. O tra- 1.600 vezes a mais que a lamivu- tamento com tenofovir leva a uma dina (LEVINE et al, 2002). As mu- diminuição da carga viral em 4-6 log, e de 30-100% dos pacientes só se desenvolvem em cepas que tiveram o HBV DNA indetectável tações de resistência ao entecavir - por PCR a partir da 24a semana de tes de resistência a lamivudina. As contenham mutações pré-existen - AMINI-BAVIL-OLYAEE e co- tratamento (WONG & LOK, 2006). vir são divididas em dois grupos: laboradores (2009) descreveram mutações relacionadas ao enteca I) rtV173L+rtL180M+rtM204V que a mutação rtA194T causa re- sistência ao tenofovir. Essa mu- recombinante que, produzida a partir da técnica de DNA recom- fazendo com que o tenofovir de- binante para a expressão do HB- tação é difícil de ser selecionada, monstre excelentes resultados no sAg em leveduras, tem demons- tratamento da hepatite B crônica trado uma boa imunogenicidade e seja o medicamente de primei- contra o HBV. O esquema vacinal ra escolha para tratar pacientes indicado é de três doses nos me- previamente tratados ou não. ses 0, 1 e 6 via intramuscular. A VACINAÇÃO detecção de títulos de anticorpos A vacina para hepatite B é composta principalmente pela de um a dois meses após a última 68 anti-HBs ≥10UI/L, aparecendo proteína S do envelope viral e dose, confere imunidade contra o - HBV. Predisposição genética, in- ça e proteção a todos os subtipos divíduos do sexo masculino, taba- tem mostrado eficácia, seguran conhecidos do HBV. A primeira gismo, obesidade, idade superior vacina foi licenciada no inicio da a 40 anos, tratamento hemodialí- década de 80 e era produzida a partir de plasma humano de alguns dos fatores que tem sido tico, infecções pelo HIV e HCV são portadores crônicos do HBsAg atribuído a uma não-resposta va- (SZMUNESS et al, 1980). A possibilidade de transmissão de ou- cinal (ASSAD & FRANCIS, 2000). tros agentes infecciosos também transportados pelo sangue moti- vou o desenvolvimento da vacina 69 CAPÍTULO 3 70 HEPATITE C ESTRUTURA VIRAL nea e à recepção de derivados Na década de 70, com o de- do sangue (ALTER et al, 1982). senvolvimento dos testes soroló- Em 1989, o principal gicos para a detecção de marca- agente etiológico das hepatites dores da infecção pelos vírus das NANB foi descrito por Choo e co- hepatites A e B (HAV e HBV), fo- laboradores (1989) a partir do ram observados vários casos de isolamento de vários clones de hepatite por transmissão sanguí- nea que não eram causadas pelo que se justapunham, utilizando cDNA por meio de hibridações HAV e HBV (FEINSTONE et al, estudos de clonagem e sequen- 1975) e, assim estabeleceu-se o ciamento genético. Este agen- 71 conceito de hepatite não-A, não-B (NANB). Foi observado que pelo te foi definido como o vírus da - dentro do gênero Hepacivirus, hepatite C (HCV) e classificado guíneas resultavam em hepatite na família Flaviviridae (CHOO menos 10% das transfusões san NANB (AACH et al, 1991), cau- et al, 1991; SIMMONDS, 2004). sando dano hepático persistente A partícula viral tem diâmetro e evoluindo em pelo menos 20% aproximado de 70nm (HE et al, dos casos para cirrose hepática 1987; SIMMONDS, 2004), estru- - tura tridimensional análoga à so, uma parcela dos casos ocorria dos Flavivírus e simetria icosaé- nas infecções crônicas. Além dis esporadicamente na comunida- drica, com espículas de 6-8 nm de e não estava associada neces- sariamente à transfusão sanguí- 1996). As partículas virais apre- em sua superfície (PRINCE et al, sentam elevada heterogeneidade SENBERG et al, 2001). O envelope bioquímica pela sua associação lipídico contém duas glicopro- com anticorpos ou lipoproteí- teínas principais incorporadas a nas (ROINGEARD et al, 2004). sua estrutura, proteína do enve- Os vírions podem circular na lope 1 (E1) e 2 (E2) (DRUMMER corrente sanguínea comple- et al., 2004; VIEYRES et al, 2014). xados às lipoproteínas de bai- O genoma é constituído por xa densidade, às imunoglo- uma única fase de leitura aberta bulinas, ou como partículas (ORF – open reading frame), que livres (LINDENBACH, 2013). - ca de 3000 aminoácidos (3010 72 codifica uma poliproteína de cer GENOMA VIRAL – 3033 aa) e durante e após a O HCV possui estrutura tradução, sofre uma série de cli- genômica composta por uma vagens por proteases virais e do - hospedeiro produzindo proteínas dade positiva com aproxima- estruturais (E1, E2 e core) e não fita simples de RNA de polari damente 9.400 nucleotídeos estruturais (p7, NS2, NS3, NS4A, (CHOO et al, 1991; LI et al, 1995). NS4B, NS5A e NS5B) (CHOO et A análise estrutural do vírus real,1991) (Figura 1). Além disso, é velou que o material genético é envolto por um nucleocapsideo, traduzidas (RNT): a extremidade flanqueado por duas regiões não composto principalmente por - proteínas do core, e ainda protegi- noma viral e contém o sitio inter- 5’, que é a mais conservada do ge do por um envelope lipídico (RO- no de entrada ribossomal (IRES cauda poli-U, critica no início da replicação viral (CHOO et al, 1991). – internal ribossome entry site) e a extremidade 3’ que apresenta a A poliproteína precursora é clivada em diversas proteínas individuais mediante a ação de proteases virais e celulares. O segmento amino terminal da fase de leitura aberta é processado pela peptidase sinal do hospedeiro para então produzir a proteína do nucleocapsídeo (core), duas glicoproteínas do envelope (E1 e E2), representando 25% do genoma localizado na porção aminoterminal. Os 75% restantes co- e NS5B as quais sofrem ação das proteases virais (LOHMANN, 2013). difica as proteínas não estruturais p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A 73

Figura 6. Genoma e Poliproteína do HCV Fonte: Adaptado de LYRA at al., 2004 As proteínas estruturais aminoácidos) e uma região C-ter- são representadas pelo core e minal de ligação a membrana envelope. A proteína do core é (Domínio II, ~50 aminoácidos). composta por 191 aa (peso mo- As proteínas do core formam lecular ~21 kDa) constituintes homodímeros e multímeros que do capsídeo viral que associam- -se, provavelmente, pela porção intermoleculares de dissulfe- são estabilizados por ligações N-terminal ao RNA genômico to (KUSHIMA et al, 2010) sendo para formar o nucleocapsídeo capaz de se agrupar espontane- (DRAZAN, 2000). É o primeiro amente para formar o capsídeo domínio expresso durante a sín- viral e interagir com as glicopro- 74 tese da poliproteína. Não é gli- teínas do envelope E1 e E2 (FOR- cosilada e comparada a outras NS et al, 1999). Em sua região proteínas do HCV, é a mais con- C-terminal há uma sequência de servada. Resultados de analises 20 aa com função de sinalização de sequencias obtidas de diversas que direciona a glicoproteína cepas demonstraram homologia E1 ao retículo endoplasmático de 81% a 88% em sequencias granular (FORNS et al, 1999). nucleotídicas e 96% em sequen- As glicoproteínas do en- cias de aminoácidos (SIMMONDS velope viral E1 (35 kDa) e E2 et al, 1994; DAVIS et al, 1999). (70 kDa) são as principais pro- A proteína madura é constitu- teínas estruturais expressas na ída por uma região de ligação RNA-terminal (Domínio I, ~120 do HCV, são produzidas a par- superfície das partículas virais tir de clivagem enzimática e es- Além disso, a proteína E2 apre- tão envolvidas nos processos senta um sítio de ligação para de interação com o receptor e CD81, que é uma proteína de fusão celular (GRAKOUI et al, membrana (26 kDa), encontra- 1993; TAKIKAWA et al, 2000). da em diversas células, incluindo Em termos antigênicos, a hepatócitos, células do sistema proteína E2 apresenta uma re- - gião hipervariável (HVR1) que doteliais e, podem participar do imune, fibroblastos e células en pode induzir a produção de an- processo de penetração do HCV ticorpos neutralizantes, funcio- nessas células. Além da intera- nando como um mecanismo de ção das proteínas E2 com CD81 75 escape, evadindo desta forma para penetração nos hepatócitos, da resposta imune do hospe- o HCV ainda utiliza o receptor de deiro (BUKH et al, 1995; PENIN lipoproteína de baixa densidade et al, 2004; LYRA et al, 2004). A HVR1 desempenha papel A ligação com LDL-R e SR- (LDL-R) (CHEN & WANG, 2007). importante na evolução da infec- B1 leva a mudanças conforma- ção pelo HCV. Os casos de reso- cionais na partícula viral permi- lução na fase aguda apresentam tindo o envolvimento de outros menor variabilidade (nas sequ- co-receptores de membrana do ências de E2) dentro de um mes- hepatócito (CD 81, claudina-1 e mo paciente em relação àqueles ocludina) (JAHAN et al, 2011). casos que evoluem para hepatite As proteínas E1 e E2 ainda são os principais alvos para produção crônica (CHEN & WANG, 2007). de vacinas e têm sido bastante es- do papel importante envolve sua tudadas quanto à sua variabilida- capacidade de oligomerizar e for- de, sendo a proteína E1 também mar canais iônicos hexaméricos e utilizada em propósitos clínicos - de diagnostico em testes de geno- tions (MONTSERRET et al, 2010). heptaméricos específicos para cá Dessa forma, a proteína p7 A proteína p7 é um poli- é capaz de equilibrar o pH dentro tipagem (CHEN & WANG, 2007). peptídeo de 63 aa que é parcial- dos compartimentos secretórios mente clivado a partir de E2. É e endolisossomais das células composto por um pequeno frag- produtoras de vírus (WOZNIAK mento hidrofóbico (hexâmeros) et al, 2010). Foi observado que 76 que tem atividade de canal iôni- na ausência desta proteína, as co e pode ter um importante pa- partículas virais não foram pro- pel na maturação e liberação da duzidas, sugerindo fortemente partícula viral (SAKAI et al, 2003; que sua atividade de canal iôni- ROINGEARD et al, 2004; AWEYA co (atuação como viroporina) et al, 2013). Inicialmente, a pro- protege as partículas virais da teína p7 é necessária para a mon- exposição prematura ao baixo tagem do vírus por meio da in- pH durante a maturação e saída teração com NS2 (JIRASKO et al, do vírus (WOZNIAK et al, 2010). 2010; BOSON et al, 2011; MA et al, A proteína NS2 é uma pro- 2011; POPESCU et al, 2011; STA- teína não-estrutural zinco-dependente de 23 kDa que contém TEDBURY et al, 2011). Seu segun- três domínios aminoterminais PLEFORD & LINDENBACH, 2011; transmembrana e um domínio - cisteína protease carboxitermi- ciente, é necessária a presença trans) da poliproteína seja efi nal (JIRASKO et al, 2010). É a do cofator NS4A, principalmente primeira protease viral ativada no sítio NS4B/NS5A (BRASS et al, pelo polipeptídeo e responsável 2006). Além disso, apresenta ati- pela clivagem (ação cis) da jun- vidade de helicase (RNA-helicase/ ção NS2/NS3 (NS2/NS3 prote- NTPase) na extremidade C-termi- ase) e pela maturação das pro- nal com função de separar o RNA teínas não estruturais restantes de cadeia dupla o que é essencial (DUMOULIN et al, 2003). Sabe-se para a replicação do RNA (DE também, que a atividade de pro- FRANCESCO et al, 2000; RANEY 77 tease da NS2 é fundamental para et al, 2010; SALAM et al, 2014). que ocorra a replicação comple- A proteína NS4A é com- ta do HCV in vivo, entretanto a posta por aproximadamente 54 mesma é dispensável para replica- aa (8 kDa) e funciona como cofa- ção do vírus in vitro (ROINGEARD tor para serina protease NS3 e é et al, 2004, JIRASKO et al, 2008). também incorporada como com- A proteína NS3 (serina ponente integral do core (ROIN- - GEARD et al, 2004). A proteína NS4B (p27) (23 kDa), por sua protease específica) é uma prote aproximadamente 70 kDa. Apre- vez, é a proteína viral do HCV ína não-estrutural hidrofílica de senta atividade serina-protease menos caracterizada, porém, al- (NS3/4A) na região N-terminal, guns estudos sugeriram que ela porém para que a clivagem (ação seja responsável por induzir a - reta uma elevada porcentagem lares denominada “teia membra- de erros devido a incorporação alterações nas membranas celu nosa” (ROINGEARD et al, 2004). de nucleotídeos durante a re- A proteína NS5A é uma fosfopro- plicação do RNA, o que torna o teína de ligação ao RNA que apre- genoma viral susceptível a inú- senta três domínios e desempe- - nha papel essencial na montagem meras substituições de nucleo da partícula viral em grande par- Os sítios para a atividade tídeos (FORNS & BUKH, 1999). te por seu domínio III (TELLIN- da proteína NS5B possuem es- GHUISEN et al, 2008; KIM et al, 2011). A montagem de partícu- segmentos de poli U, como aque- 78 pecial afinidade de ligação com las virais requer o recrutamen- le presente na extremidade da to de NS5A pelas gotas lipídicas, onde interage com proteínas do de um elemento de replicação região 3’ NC do HCV. A existência core (MASAKI et al. 2008), apo- cis no seu domínio C-terminal, lipoproteína (apo) E e anexina A2 (BENGA et al, 2010; CUN et garante a iniciação da replicação em conjunto com a região 3’NC, al, 2010; BACKES et ai, 2010). do genoma completo a partir da A região NS5B possui uma se- quência semi conservada região 3’NC (YOU et al, 2004). - REPLICAÇÃO VIRAL merase dependente de RNA. A replicação do HCV, mes- que codifica uma RNA-poli Essa enzima não apresenta me- mo com os avanços no desen- canismos de reparo, o que acar- volvimento de cultivos celulares, ainda está pouco esclarecida e o na-1 (CLDN1) e ocludina (OCLN) modelo aceito mais utilizado para também foram relacionadas a estudo é aquele baseado na simi- entrada do vírus (EVANS et al, laridade do ciclo dos vírus per- 2007; PLOSS et al, 2009). Con- tencentes à família Flaviviridae. tudo, a associação entre virion e O início da replicação ocor- colesterol parece estar relacio- re na membrana do hepatócito nada à fase tardia de entrada do com a adsorção da partícula viral. HCV, durante ou antes da fusão, Acredita-se que o receptor de LDL através da interação com o re- e glicosaminoglicanas realizam a ceptor de absorção do coleste- - rol NPC1L1 (SAINZ et al, 2012). 79 nidade (BARTH et al, 2003), antes A adsorção do vírus ocorre por ligação celular inicial de baixa afi da interação das proteínas E1 e endocitose mediada por clatri- E2 com os receptores SR-BI (sca- na, enquanto a fusão requer o venger receptor class B type I) e pH baixo encontrado nos endos- CD81 (SCARSELLI et al, 2002). somos (TSCHERNE et al, 2006). Fatores adicionais como o Após internalização e des- receptor do fator de crescimento nudamento, o genoma viral é ex- epidérmico (EGFR) e receptor de posto para assim iniciar a tradu- efrina A2 são importantes para a ção e replicação. O RNA do HCV entrada do HCV, e possivelmen- tem função de RNA mensageiro te modulam a interação entre (RNAm), logo a tradução é inicia- CD81 e CLDN1 (LUPBERGER et da a partir do reconhecimento do al, 2011). As moléculas claudi- sitio interno de entrada ribossomal (IRES) localizado na região (CLDS) com auxílio da molécula diacilglicerol aciltransferase-1 é clivada por proteases celulares (DGAT1) (HERKER et al, 2010). A 5’ NC. A poliproteína resultante e virais (NS2/NS3 e NS3/NS4A), formação do nucleocapsídeo en- produzindo dez proteínas. volve a interação da proteína Enquanto ocorre a tradu- NS5A com a proteína do core. O ção, a atividade de RNA-polime- direcionamento do RNA para os rase RNA - dependente (trans- locais de montagem do nucleo- capsídeo é coordenado através de polaridade negativa, comple- da interação entres as glicoprote- criptase) gera uma fita de RNA, mentar ao RNA viral, que serve ínas NS2, p7, NS3 e NS5A e uma 80 também de molde para que haja série de sinais são responsáveis pela translocação das proteínas polaridade positiva que servirão de envelope E1 e E2 pelo RE (JI- a síntese de novas fitas de RNA de para a formação de novos vírus RASKO et al, 2010; POPESCU (PAWLOTSKY,2004; PENIN et al, 2004). et al, 2011). A montagem do vírus é um Após termino da etapa de mon- processo associado a sínte- tagem, a partícula viral mon- se de lipídios da célula (BAR- tada é então transportada, via TENSCHLAGER et al, 2011). complexo de golgi (CG), para Após a clivagem, a pro- ser exocitada da célula hos- teína do core madura passa da pedeira (PAWLOTSKY, 2004). membrana do RE para gotícu- las lipídicas citoplasmáticas

Figura 7. Principais etapas de replicação do HCV

Fonte: Adaptado de PAWLOTSKY & GISH, 2006 VARIABILIDADE et al, 2007; SMITH et al, 2014). GENÉTICA O genótipo 1 do HCV é o A replicação do HCV apre- mais prevalente em todo mundo senta alta taxa de erros o que gera sendo responsável por 46% de - todos os casos de infecção entre madamente 10-5 por nucleotídeo adultos, seguido pelo genótipo 3 mutações em uma taxa de aproxi por replicação, proporcionando (22%), 2 (13%), 4 (13%), 6 (2%), uma elevada diversidade viral. As e 5 (1%). O subtipo 1b é o mais co- - mum entre os subtipos (GOWER et al, 2014). A presença de um úni- regiões 5´NC, core, região hiper mais utilizadas para genotipagem co genótipo com numerosos sub- 82 variável 1 e NS5B são as regiões

A partir do sequenciamen- um padrão sugestivo de um longo do HCV (STUMPF & PYBUS, 2002). tipos em uma região geográfica é

Por outro lado, a presença de to e analise filogenética da região período endêmico de infecções. o vírus em genótipos (homologia mais de um genótipo do vírus, NS5 do HCV foi possível classificar de 65,7% a 68,9%) e subtipos com cada um deles representa- (homologia de 76,9% a 80,1%). do por apenas poucos subtipos Atualmente existem 7 genótipos pode indicar introdução recente (1, 2, 3, 4, 5, 6 e 7), sendo cada um destes isolados em áreas endê- subdividido em subtipos nomea- micas (SMITH et al,1997; LAMPE dos alfabeticamente, de acordo et al, 2010). No Brasil, o genótipo com a sua ordem de descoberta 1 é o mais prevalente seguido do (SIMMONDS et al, 1994; MURPHY genótipo 3, e em menor propor- ção pelo genótipo 2; porém, já fo- pelo genótipo 1 ou presença de ram descritos os genótipos 4 e 5 múltiplas quasispécies parece em alguns estudos (CAMPIOTTO se correlacionar com a maior et al, 2005; RIBEIRO et al, 2009; - PEREIRA et al, 2009; LAMPE et posta antiviral, seja devido aos gravidade; II) influência na res al, 2013; GOWER et al, 2014). genótipos 1 e 4 ou presença de A heterogeneidade gené- - tica do HCV faz com que este tência (RAV- resistant-associa- cepas com mutações de resis apresente quasispécies, que são ted variants) (TONG et al, 2008). vírus com genomas muito seme- Recentemente, um estu- lhantes, porém com homologia do realizado na região Norte 83 entre 90,8% a 99% nas sequên- do Brasil demonstrou que pa- cias de nucleotídeos (UEDA et al, cientes com hepatite C crôni- 2004). Esse fenômeno apresen- ca infectados pelo genótipo 1 ta importante papel no curso da apresentam maior ativida- infecção pelo HCV, uma vez que a pressão imunológica seleciona - de necroinflamatoria e grau variantes resistentes no hospe- cientes com genótipo 3 do de fibrose comparado aos pa deiro (PLAUZOLLES et al, 2013). HCV (FECURY et al., 2014). A elevada variabilidade Estudos realizados por se- genética do HCV apresenta im- quenciamento direto de amostras de pacientes não tratados I) patogenicidade da doença he- demonstraram presença de RAVs plicações clínicas que incluem: pática, uma vez que a infecção pré-existentes aos inibidores de - gião NS5A, o fármaco em processo mais avançado é o daclastavir, protease (substituições nas posi V55 e V170) (PERES-DA-SILVA et - ções D168, Q80, R155, T54, V36 - que apresentou mutações de re L31V, P32L, Q54L, Y93H, M28T, al., 2010). As mutações nas po sistência nas seguintes posições NS3 estão associadas à elevada re- Q30H, Q30R, L31M, L31V, P32L sições R155K e A156T da região sistência aos inibidores de prote- e Y93C (GAO et al, 2010; LEMM ase. (COURCAMBECK et al, 2006). et al, 2010; FRIDELL et al, 2010). Outro inibidor de protease avaliado foi o simeprevir, mutação é diferente entre as po- A distribuição do perfil onde estudos in vivo e in vitro - 84 - nar bastante importante na ela- pulações do mundo e vai se tor boração de diretrizes regionais, demonstraram mutações de re V36M, F43S, T54S, Q80K/R/L, que certamente terão suas par- sistência nas posições Q41R, R155K, A156T/V, e D168N/ ticularidades de acordo com a A/V/E/H/T (WU et al, 2013). Quanto a região NS5, a mutação - distribuição e perfil de mutação S282T tem sido associada a rede cada região, a fim de se ob sistência ao sofosbuvir (inibidor da variabilidade genética e dife- ter uma eficácia máxima apesar de polimerase) (LAM et al, 2012). rentes regimes de tratamento. No entanto, esta mutação não é encontrada com frequência em TRANSMISSÃO pacientes com HCV não tratados A exposição parenteral é (KUNTZEN et al, 2008). Para a re- -

a forma mais eficiente de trans missão do HCV. Com a inclusão - dos testes de detecção de anti- timos 30 anos (ALTER, 2002; ções pelo HCV ocorridas nos úl corpos anti-HCV em bancos de DORE et al, 2003; HAGAN et al, sangue, a transmissão do vírus 2013; KLEVENS et al, 2012). Outras formas de infec- de sangue e derivados. Com isto, ção pelo HCV incluem os pro- diminui bastante em transfusões cedimentos médicos e expo- HCV está associada à utilização sição nosocomial, transplante grande maioria das infecções por de drogas injetáveis e, por isso, a de órgãos, exposição ocupa- prevenção deste comportamento cional, transmissão vertical e de risco irá eliminar grande par- sexual (KLEVENS et al, 2012). 85 Procedimentos com equi- intravenosas (DIV) é uma das pamentos ou seringas contami- te das infecções. O uso de drogas principais formas de transmis- nadas se apresentam como uma são do HCV nos últimos 40 anos forma possível de transmissão. em países como os Estados Uni- Estima-se que aproximadamen- dos e a Austrália, e atualmente este é o principal fator de risco infectem por esta via. Em países te 2 milhões de indivíduos se em países desenvolvidos (AL- subdesenvolvidos, muitas vezes TER, 2002; DORE et al, 2003; ocorre a reutilização de mate- KLEVENS et al, 2012; HAGAN et rial ou ausência de esterilização. al, 2013). Nesses países, o uso Além disso, muitas terapias são de DIV responde por cerca de realizadas em ambiente domés- 70% a 80% das contamina- tico por indivíduos não habili- - reagente desenvolveram doença tivamente o risco de infecção hepática no pós-transplante, e tados o que aumenta significa pelo HCV (HAURI et al, 2004). 74% apresentaram evidências de Acredita-se que entre os viremia. Apesar desses dados, as anos de 1960 e 1991, antes da evidências ainda são limitadas e introdução dos testes sorológi- são necessários novos estudos cos nos bancos de sangue, 5% a para avaliar o impacto do trans- 15% dos receptores de hemode- plante de órgãos na prevalência rivados infectaram-se com HCV do HCV (MARTINS et al, 2011). e, atualmente, após a adoção dos Quanto aos acidentes ocu- testes de rastreamento, o risco pacionais, os acidentes perfuro- 86 de infecção por transfusão san- cortantes são uma forma bem guínea está em torno de 0,001% documentada de transmissão por unidade de sangue transfun- do HCV, apresenta taxas de so- dida. A prevalência do anti-HCV roconversão após uma única em doadores de órgãos, varia exposição percutânea com ob- de 4,2% a 5,1% dependendo do jeto sabidamente contaminado teste realizado. Receptores de variando entre 3% e 10% (MIT- órgãos sólidos de doadores anti- SUI et al, 1992; SARRAZIN et al, -HCV positivos apresentam ele- 2010; MARTINS et al, 2011). vadas taxas de soroconversão. A transmissão vertical apre- Em estudo realizado com trans- senta taxas variando entre 0% a plantados renais, 35% dos recep- 20%, com média em torno de 5% tores de doadores com anti-HCV na maioria dos estudos (TALER et al,1991, MARTINS et al, 2011). Depois da inoculação do HCV, o período de incubação é va- sexual ainda não foi bem estabe- riável. O RNA do HCV no sangue Por fim, o papel da transmissão - tituindo este um fato controverso por PCR dentro de vários dias a lecido (SY & JAMAL 2006), cons (ou fígado) pode ser detectado na epidemiologia da hepatite C oito semanas. Os níveis de amino- devido à divergência entre re- transferases começam a se elevar sultados (KLEVENS et al, 2012). aproximadamente 6 a 12 semanas A maioria dos trabalhos depois da exposição (de 1 a 26 se- - manas) e esta elevação varia con- missão são baixas ou quase nu- sideravelmente entre os indivídu- afirma que as chances de trans 87 las e as porcentagens oscilam os, mas tende a ser mais de 10-30 entre 0% e 3% (ALTER et al, vezes superior ao limite normal 1989; KLEVENS et al, 2012). (que é em torno de 800U/L). Os anticorpos anti-HCV são encon- PATOGÊNESE trados no soro por ensaio imu- Apesar do HCV apresentar noenzimático em 8 semanas de- baixa infectividade e lenta taxa de pois da exposição, porém podem replicação, 80 a 85% dos pacien- ser detectados por meses em al- tes desenvolvem infecção assinto- - mática persistente, que pode pro- MAKIS, 2011; GUPTA et al, 2014). guns casos (FORMAN & VALSA gredir para cirrose e carcinoma Baixos níveis de anti- hepatocelular (MAASOUMY et al, corpos anti-HCV durante a 2012; HAJARIZADEH et al, 2013). fase aguda da doença da infec- ção são associados com reso- das aminotransferases. A hepa- lução espontânea da infecção tite fulminante devido a hepati- (LEWIS-XIMENEZ et al., 2010). - A maioria dos novos casos será MAKIS, 2011; GUPTA et al, 2014). te C é rara (FORMAN & VALSA assintomática e com um curso Nos indivíduos com infecção agu- clinicamente não aparente ou da não resolvida, 70-80%, evo- moderado. A icterícia ocorre em luem para a forma crônica, onde menos de 25% dos pacientes com o vírus replica-se persistente- hepatite C aguda e não será nota- mente e é possível detectar o RNA da na maioria dos pacientes (VO- viral no soro ou tecido hepático, GEL et al, 2009). Outros sintomas na presença de resposta imune 88 que podem ocorrer são: náusea, (BLACKARD et al. 2008). A hepa- dor no quadrante superior di- - reito e fadiga. Em pacientes que sença do RNA do HCV por mais tite C crônica é definida pela pre apresentam sintomas de hepati- de 6 meses e nestes casos a taxa te aguda, a doença tem duração de resolução espontânea é baixa. de 2 a 12 semanas. A diversidade genética do Com a resolução dos sin- HCV e sua alta taxa de mutação tomas, os níveis de aminotrans- podem estar associadas ao esca- ferases normalizam em cerca de pe do reconhecimento imune. Por 40% dos pacientes e a perda de outro lado, fatores do hospedeiro HCV RNA indicando cura ocor- podem estar associados a reso- re em menos de 20% dos casos lução espontânea do HCV, entre independente da normalização eles: a resposta de linfócito TCD4 concentração sérica de ALT entre anticorpos neutralizantes contra 2 a 5 vezes acima do limite supe- especifica para HCV, altas taxas de proteínas estruturais do HCV, o po- rior normal. Há pouca correlação - - transferases e histologia hepática, limorfismo do gene da IL28B e ale entre as concentrações de amino (LAUER et al, 2001; THOMAS pois até mesmo pacientes com los específicos HLA-DRB1 e DQB1 et al, 2009; RAUCH et al, 2010). níveis normais de ALT demons- A maioria dos pacientes com he- tram evidencia histológica de in- patite C crônica é assintomática ou apresentam sintomas não especí- casos (MATHURIN et al, 1998). flamação crônica na maioria dos Dos indivíduos cronicamente in- 89 MAASOUMY et al, 2012; HAJARI- fectados, aproximadamente 15 a ficos leves (KLEVENS et al, 2012; ZADEH et al, 2013). O sintoma 20% desenvolvem cirrose num mais frequente é fadiga e os menos período de 10 a 30 anos e, por ano, frequentes são náusea, fraqueza, 1-5% destes doentes desenvolve mialgia, artralgia e perda de peso. hepatocarcinoma (HCC) (KLE- Os níveis de aminotransferases VENS et al, 2012; MAASOUMY et al, podem variar consideravelmen- 2012; HAJARIZADEH et al, 2013). te durante o curso natural de in- Cerca de 30 a 40% dos fecção crônica. Cerca de um terço pacientes com hepatite crônica dos pacientes tem níveis normais - de ALT (MARTINOT-PEIGNOUX -hepáticas entre elas: manifesta- apresentam manifestações extra et al, 2001, PUOTI et al, 2002). - Cerca de 25% dos pacientes tem nemia mista e linfoma), doenças ções hematológicas (crioglobuli autoimunes (tireoidite, presença podem não representar a preva- de vários autoanticorpos), doença lência real da infecção pelo HCV. renal (glomerulonefrite membra- Estimativas da Organização Mun- noproliferativa), doenças derma- dial da Saúde (OMS) demons- - e lichen planus) e diabetes melli- tão infectados pelo HCV o que tológicas (porfiria cutânea tardia tram que 130 a 170 milhões es

a 3% sobre a população mundial tus (ZIGNEGO & CRAXI, 2008). significa uma prevalência de 2,2 EPIDEMIOLOGIA (WHO, 2014). A cada ano, mais A ferramenta mais utiliza- de 350000 pessoas morrem de da para estimar a prevalência da 90 hepatite C são estudos de soro- com a hepatite C (WHO, 2014). A doenças no fígado relacionadas prevalência realizados em doa- prevalência global do HCV é igual dores de sangue (DE ALMEIDA- a 1,6% correspondendo a 115 -NETO et al, 2013; NISHIYA et al, - 2014), usuários de drogas (OLI- lência de viremia é igual a 1.1% milhões de infecções, e a preva VEIRA-FILHO et al, 2014; SAN- TOS CRUZ et al, 2013) e pacientes de casos (GOWER et al, 2014). correspondendo a 80 milhões submetidos à hemodiálise (FREI- Embora o HCV tenha distribuição TAS et al, 2013; BOTELHO et al, mundial, existe um elevado grau 2008). No entanto, por se tratar - - valência (GOWER et al, 2014). A de variação geográfica em sua pre prevalência de anti-HCV é alta na de populações com característi para hepatite C), estes estudos Ásia Central (5,4%), Leste Euro- cas específicas (grupos de risco peu (3,3%), Meio Oeste da região Alguns grupos são mais afeta- dos: usuários de drogas, hemo- Central e Oeste da África Subsaa- dialisados, pessoas que recebe- Norte da África (3,1%) e regiões riana (4,2 e 5,3%, respectivamen- ram transfusão antes de 1991. te). Prevalências intermediárias Na Europa e nos Estados Unidos, são encontradas no sul da Áfri- a hepatite C crônica é a causa ca Subsaariana (1,3%), Europa mais comum de doença crônica Central (1,3%), Austrália (1,4%), - America Latina (1-1,25). Baixas de fígado e a maioria dos trans prevalências são observadas na casos de hepatite C crôni- plantes de fígado são para os Oceania (0,1%), Caribe (0,8%) e ca (KLEVENS et al, 2012). 91 Oeste Europeu (0,9%) (GOWER et No período de 1999 a 2011, al, 2014). Os países com as taxas mais altas de infecção crônica são: - foram notificados no SINAN Egito (22%), Paquistão (4,8%) e patite C no Brasil, onde a maio- 82.041 casos confirmados de he China (3,2%) sendo o principal modo de transmissão nesses pa- Sudeste (67,3%) e Sul (22,3%) ria estava localizada nas regiões (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). seringas contaminadas (WAS- A taxa média de número de casos íses atribuído às injeções usando foi de 5,4 casos por 100 mil habi- Estima-se que o número tantes e a maioria dos indivíduos LEY & ALTER 2000; WHO 2014). de pacientes HCV RNA positivos apresentavam faixa etária de 55 a seja de 80 a 90% dos indivíduos 59 anos de idade (15,8 casos/100 com positividade para anti-HCV.

mil hab). O coeficiente de mortalidade por hepatite C é de homens que fazem sexo com ho- um óbito a cada 100 mil habitantes mens, 1,4% em motoristas de caem 2010. A principal fonte de in- minhão e 6,9% em indivíduos in- fecção é o uso de drogas (27,4%), fectados pelo HIV (FREITAS et al., seguido da transfusão sanguínea 2010; SANTOS-CRUZ et al, 2013; (26,9%) e contato sexual (18,5%) VILLAR et al, 2014a,b; SOARES (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). et al., 2014; FREITAS et al, 2014). Em estudo realizado na popula- No período de 1999 a 2011 ção brasileira entre 10 e 69 anos - hepatite C no Estado do Rio de foram notificados 4694 casos de cas brasileiras, a prevalência de Janeiro. Em 2010, a taxa de de- 92 residente nas 5 regiões geográfi anti-HCV é igual a 1,38%. Em in- tecção de hepatite C por 100.000 divíduos com mais de 20 anos de habitantes no Estado do Rio de idade, a soropositividade para an- Janeiro foi igual a 5,8, o que é su- ti-HCV foi igual a 0,97% na região perior a média nacional (5,4). Nordeste, 1,64% na região Centro - Oeste, 1,63% na região Sudeste, te de mortalidade por hepatite C Neste mesmo ano, o coeficien 1,7% na região Sul e 3,22% na re- por 100.000 habitantes foi 1,8 no gião Norte (PEREIRA et al, 2009). Estado do Rio de Janeiro (MINIS- No Brasil, a prevalência de TÉRIO DA SAÚDE, 2012). Estudos anti-HCV também varia de acordo realizados em alguns grupos no com o grupo estudado com 0,6% Rio de Janeiro demonstraram pre- em usuários de crack, 0,8% em valências de anti-HCV de 0,2% entre crianças (VILLAR et al., 2014),

profissionais de beleza, 1% em 0,5% em gestantes (LEWIS-XI- outros indivíduos, tratamento dos MENEZ et al., 2002), 1,09% em indivíduos positivos e mudança doadores de sangue (ANDRADE de política e comportamento para et al., 2006), 6,6% em pacientes - com lúpus eritematoso sistêmi- prevenir novas infecções e reinfec co (COSTA et al., 2002) e 10,1% A exposição percutânea a ções (HAGAN & SCHINAZI, 2013). em usuários de drogas intrave- sangue contaminado com o HCV nosas (OLIVEIRA et al., 2009). é um dos principais modos de transmissão do vírus. Com o ad- PREVENÇÃO vento da triagem sorológica para Até o momento não existe HCV em bancos de sangue, o uso 93 uma vacina disponível contra a de drogas injetáveis é um dos hepatite C. Desta forma, a elimi- principais modos de transmissão nação dos comportamentos de em todo mundo, logo medidas risco é fundamental para que as educativas voltadas para redu- taxas de incidência da infecção ção de transmissão neste grupo, sejam reduzidas e, consequente- tais como não compartilhamento mente, diminuição dos casos de de seringas e agulhas, poderiam doença hepática. Para erradicar reduzir a transmissão do HCV. A o HCV, a transmissão deve ser eli- transmissão do HCV também pode minada de três modos: triagem ser minimizada pelo não compar- de casos de HCV e consequente tilhamento de outros objetos per- conscientização destes indivídu- furocortantes, tais como laminas os para que evitem a infecção de de barbear, alicate de unha e ou- vírus, vetores virais e leveduras) A transmissão sexual do - tros (HAGAN & SCHINAZI, 2013). HCV ainda é controversa, particu- proteina do HCV tem sido desen- e para diferentes regiões da poli larmente em casais heterossexu- volvidas em modelos animais in- ais e monogâmicos com taxas de 0 cluindo roedores e chimpanzés. Algumas destas vacinas já estão (RUSSELL et al, 2009). Entretan- em fase II de avaliação e os estu- a 0,6% de novas infecções por ano to esta via de transmissão é a ter- dos têm demonstrado respostas ceira mais relatada entre os casos vigorosas de células TCD4 e TCD8, de hepatite C documentados no entretanto ainda não está claro se Brasil (MINISTÉRIO DA SAÚDE, estas respostas podem ser capa- 94 2012). Logo, estratégias de edu- zes de prevenir a infecção crônica cação sexual com encorajamento e se é efetiva para todos os genó- de uso de preservativos e práticas tipos do vírus (DRUMMER, 2014). seguras podem auxiliar na pre- venção da transmissão do HCV. TRATAMENTO Nas últimas duas décadas, vários Por muitas décadas, o tratamento padrão da infecção crônica e terapêuticas baseadas em diver- pelo HCV consistia na administra- candidatos a vacinas profiláticas sas estratégias (indução de anti- ção da combinação de interferon corpos vs. resposta de células T), peguilado alfa-2a ou alfa-2b (PE- usando diferentes veículos (pro- G-IFN) e ribavirina (FRIED et al. teínas recombinantes, peptídeos, 2002). Os pacientes que respon- DNA, partículas semelhantes a dem ao tratamento devem apresentar resposta virológica sus- dado é a associação de PEG-IFN tentada (RVS) determinada pela e RBV, durante 24 a 48 semanas ausência de RNA viral no período (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). de seis meses após o tratamento O tratamento com IFN e (PAWLOTSKY, 2009). O tratamen- - to com PEG-IFN e ribavirina ainda damente 80% dos doentes infec- ribavirina é eficaz em aproxima é recomendado no Brasil e a du- tados com o genótipo 2 ou 3 e ração do mesmo varia de acordo menos de 50% dos doentes com com o genótipo infectante. Indi- o genótipo 1 (PAWLOTSKY, 2009). víduos infectados pelo genótipo Alguns fatores já foram relaciona- 1 devem receber PEG-IFN e RBV, dos a falta de resposta ao trata- 95 durante 48 a 72 semanas, assim mento com interferon peguilado e como os indivíduos infectados ribavirina, entre eles, os níveis de pelos genótipos 4 e 5. O esquema colesterol LDL, taxa de alfafeto- recomendado para o tratamen- proteina, níveis de ácido hialurô- to de indivíduos infectados pelos genótipos 2 e 3, na inexistência da interleucina 28B (IL-28B), ní- nico, polimorfismo de base única de fatores preditores de baixa veis basais de vitamina D (VILLAR et al., 2013; WADA, 2014). Os cirrose e carga viral superior a principais efeitos adversos do RVS como, fibrose avançada ou 600.000UI/mL, é a associação de tratamento convencional para IFN convencional e RBV, durante - 24 semanas. Na existência des- tológicas, sintomas semelhantes hepatite C são: alterações hema ses fatores, o esquema recomen- a gripe, dor de cabeça, fadiga, febre e mialgia (relacionados ao GENTILE et al, 2014; FEENEY interferon) e anemia hemolítica, et al, 2014; KANDA et al, 2014). tosse, dispneia, gota, náuseas, Até o presente momento, - telaprevir, boceprevir, simeprevir dade (relacionados a ribavirina) e sofosbuvir já foram licenciadas erupções cutâneas e teratogenici (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). para o uso. Atualmente no Brasil, Devido a baixa taxa de res- a terapia tripla (IFN + ribavirina + posta ao tratamento com dupla telaprevir ou boceprevir) é reco- terapia, agentes antivirais de mendada para pacientes com ge- ação direta (DAAs) têm sido de- nótipo 1 que não responderam ao senvolvidos. Estes agentes per- tratamento com terapia dupla ou 96 tencem a diferentes classes de - medicamentos, tais como inibi- RIO DA SAÚDE, 2013). Estas dro- com fibrose avançada (MINISTÉ dores da atividade da protease gas demonstraram taxas de RVS NS3/4A (telaprevir, boceprevir, de 67%- 75% em estudos de fase simeprevir, faldaprevir, asuna- III com pacientes infectados pelo previr, danoprevir, vaniprevir, HCV genótipo 1 (POORDAD et ABT-450-ritonavir, MK5172 e GS- al, 2011; JACOBSON et al, 2011). 9451), inibidores do complexo Em relação aos efeitos ad- de replicação de NS5A (daclatas- versos, foram observados para vir, lidipasvir, ABT-267, GS-5816, Boceprevir, anemia, pele seca e MK-4782), inibidores nucle- e disgeusia e para o Telapre- otidicos e não nucleosidicos da vir, anemia, náuseas, exante- polimerase (GHANY et al. 2011; ma, diarreia, prurido e sintomas anorretais (MS, 2012). da transcriptase reversa do HIV, Por ser uma proteína essencial existem duas classes principais para a montagem e replicação de inibidores de NS5B. Estes são viral, inibidores de NS5A são anos inibidores de nucleosídeos (s), tivirais potentes e atuam em con- que se ligam ao local ativo da en- - zima e causa a terminação prema- ra apresente resposta diferente tura da cadeia, ou nucleotídeos centrações picomolares, embo nos genótipo 1a e 1b (WANG et (t), que se ligam fora do sitio ativo, al, 2012). Daclatasvir, lidipasvir, mas causam uma alteração con- ABT-267, GS-5816, e MK-4782 formacional que inibe a ativida- são inibidores de NS5A sendo de da RNA polimerase (FEENEY 97 testados em estudos de fase II- et al, 2014; WELZEL et al, 2014). -III, com alguma probabilidade Nos últimos anos, a pes- de licenciamento em curto perí- quisa clínica na área de novos odo de tempo. Estes agentes têm tratamentos para a hepatite C crônica tem se dedicado ao de- mínimas, porém já foram encon- senvolvimento de regimes ba- demonstrado reações adversas seados em antivirais de ação de resistência M28T, L31M / V, e direta, com o objetivo de aumen- tradas as seguintes mutações Y93C / N (FEENEY et al, 2014). A RNA-polimerase dependente de melhorar a tolerabilidade e segu- tar a eficácia do tratamento e RNA (NS5B) é responsável pela rança. O sofosbuvir é o primeiro replicação do RNA do HCV. Tal composto que tem sido avalia- como acontece com os inibidores do em regimes combinados livre de interferon. Este medicamento facilitar a aplicação de novos regi- pertence aos inibidores de nucle- mes com DAAs. Entretanto, o alto otídeos do genoma viral e atua na custo destes medicamentos ainda polimerase como um terminador é um dos grandes empecilhos para de cadeia durante o processo de o uso rotineiro na prática clinica. replicação do HCV, e exibe atividade antiviral pan-genotípica com uma elevada barreira à resis-

2014). Estudos clínicos demons- tência (DEGASPERI & AGHEMO, traram taxas de resposta de 83 a 98 96% em pacientes infectados com genótipos 1, 2 e 3 Outros medicamentos inibidores da polimerase que ainda estão sendo testados são: mericitabine (t), VX-135 (t), desabuvir (s), BMS-791325 (s), GS-9669 (WELZEL et al, 2014; FEENEY et al, 2014). O desenvolvimento de for- - duzido a interação entre os medi- mulações com doses fixas tem re camentos e reduzido a duração da terapia (8-12 semanas) o que pode 99 CAPÍTULO 4 100 HEPATITE DELTA O vírus da hepatite D ou inibitório sobre a síntese dos an- Delta (HDV), descoberto em 1977 tígenos virais do HBV durante a por Rizzetto e colaboradores é superinfecção, particularmente reconhecido como o mais pato- sobre o HBsAg e o HBcAg (RIZ- gênico e infeccioso entre os ví- ZETTO et al, 1977), além de ser rus hepatotrópicos (PONZETTO o responsável pela exacerbação e et al, 1987; FONSECA, 1993). Ele agravamento da doença hepática possui um antígeno denomina- em indivíduos infectados pela he- do delta (HDAg), que é o compo- patite B (RIZZETTO et al, 1980). nente interno de uma partícula - virus-like, composta por uma do como a espécie protótipo O HDV está classifica 101 pequena molécula de RNA e pelo do gênero Deltavirus que, até HDAg, envoltos pelo antígeno de o momento, é um gênero sepa- - que o HBsAg é essencial para a xonomicamente em nenhuma superfície do HBV (HBsAg). Já rado, não sendo classificado ta entrada nos hepatócitos e disper- família de vírus (ICTV, 2012). são célula-célula, o HDV só pode infectar portadores crônicos do EPIDEMIOLOGIA DA HBV (superinfecção) ou coinfec- INFECÇÃO tar indivíduos simultaneamente A infecção pelo HDV recom o HBV (coinfecção) (RIZZET- presenta um grave problema de TO et al, 1991). O HDV possui um saúde pública principalmente poder notável de dominância e em áreas endêmicas para o HBV, supressão, apresentando efeito estimando-se que aproximada- portadores do HBV. Uma possível mundo estejam infectadas pelo explicação para o observado seria mente 18 milhões de pessoas no HDV (Figura 1). Ser portador crô- 1) o HDV ainda não está difundido nico da hepatite B é principal fa- nessa população, ou 2) essa popu- tor epidemiológico, o que poder lação é resistente á infecção pelo HDV (CHEN et al, 1992). Já em nativas da Amazônia brasileira países com baixa prevalência de ser observado nas populações (BENSABATH et al, 1987; FON- infecção pelo HBV, a infecção pelo SECA et al, 1988; FONSECA et al, HDV ocorre principalmente os 1994; BRAGA et al, 2001), peru- grupos mais suscetíveis (RIZZET- ana (CASEY et al, 1996), vene- TO et al, 1977; FONSECA, 1993). 102 zuelana (HADLER et al, 1983) e, Estudos europeus mostraram em determinadas áreas da África uma prevalência maior do que (LESBORDES et al, 1986). O fato 20% nos indivíduos HBsAg pode ser HBsAg positivo também se sitivos. Com um maior conheci- aplica como fator epidemiológico mento sobre o vírus delta e seu aos grupos susceptíveis de infec- modo de transmissão, houve a ção para hepatite B, como os toxi- implementação de medidas pre- cômanos, os hemodializados e os ventivas como o uso de seringas, politransfundidos (RIZZETTO et agulhas e material médico des- al, 1977; FONSECA, 1993). Curio- cartáveis, além da introdução samente na Ásia a incidência para dos programas de vacinação para o HDV é baixa, independente de - possuir uma alta prevalência de cativamente a incidência para HBV, o que diminuiu signifi cerca de 5 a 10% (GAETA et al, 2000). Entretanto, estudos demonstram que os imigrantes se- riam um reservatório residual de HDV no sul da Europa (RI- de drogas são uma grande reocupação (KUCIRKA et al, 2010). ZZETTO & CIANCIO, 2012). Nos Estados Unidos, os usuários

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Figura 7. Distribuição do HDV

Fonte: Adaptado de PASCARELLA & NEGRO, 2010 Como já foi citado, O HDV dos como controle da infecção e - estão sendo efetivos reduzindo o vas da Amazônia brasileira, onde número de portadores do HBV e, é endêmico nas populações nati consequentemente os portado- mais graves de doença hepáti- res de HDV na Bacia Amazônica está associado a manifestações

BENSABATH et al, 1987; GO- Nunes e colaboradores, em 2007, ca (BENSABATH & DIAS, 1983; (RIZZETTO & CIANCIO, 2012). MES-GOUVÊA et al, 2008, 2009; não encontraram nenhum mar- MENDES-CORREA et al, 2011). cador para o HDV em um estudo Na região amazônica, os realizado em uma reserva indí- anticorpos anti-HDV podem ser - 104 encontrados em até 34% dos dêmcias, os dados sobre a pre- gena no Pará. Em regiões não en indivíduos portadores do HB- valência do HDV são escassos. sAg (Fonseca et al, 1988; MEN- DES-CORREA et al, 2011). De ESTRUTURA GENÔMICA acordo com o Ministério da O HDV é um vírus híbrido Saúde, no período de 1999 a e defectivo, sendo o único vírus satélite que depende do envelope casos de hepatite D no Brasil. do helper HBV para dar suporte 2011, foram notificados 2.197 A maioria dos casos concentra- à montagem e liberação de novas -se na região Norte (76,4%). partículas de HDV e contribuir (Ministério da Saúde, 2012) para a capacidade dessas partí- Os programas de vacina- culas em se ligar e infectar célu- ção para o HBV foram introduzi- las susceptíveis (RIZZETTO et al, 1977). Sendo assim, o HDV não proteínas de envelope do HBV é um vírus hepatotrópico autô- (HBsAg), em todas as suas for- nomo. Apesar de se replicar nos mas (large, middle e small) (SU- hepatócitos, até o momento não REAU, 2006), além de lipídios da célula hospedeira (HUGHES para o HDV nestas células. Consi- et al, 2011) que são adquiridos foram identificados receptores derado como subvírus satélite do durante a coinfecção com o HBV. espécie protótipo do gênero Del- GENOMA VIRAL HBV, o HDV é classificado como a tavirus que, até o momento, é um O HDV RNA possui um ta- gênero separado, não sendo clas- manho reduzido, estrutura cir- 105 cular e replicação através do nenhuma família de vírus (ICTV, mecanismo de círculo rolante. O sificado taxonomicamente em 2012). Suas partículas são peque- genoma do HDV (~1700 nt) codi- nas, variando de 30 - 36 nm de di- âmetro, esféricas e envelopadas. (FLORES et al. 2012). N o fica para o antígeno delta (HDAg) O genoma é composto por uma

entanto, estudos mais específicos circular e polaridade nega- compreenda um domínio viroide- molécula de RNA de fita simples, do genoma viral propõem que ele tiva, envolvido por cerca de -like de aproximadamente 350 nt, 70 a 200 moléculas de HDAg contendo ribozimas cruciais para (WANG et al, 1986; RYU et al, sua replicação, fusionado a outro 1993; GUDIMA et al, 2002). domínio, contendo a região codi- O envelope viral é formado pelas

ficante para o HDAg. O genoma do HDV é menor do que o de qual- - quer outro agente infeccioso de - linear, com a extremidade 5´ ca animais e a sua sequência nucleo- nilada (GUDIMA et al, 2000). Esse peado e a extremidade 3´ poliade tídica rica em citocinas (C) e gua- RNA, que funciona como RNAm, ninas (G) permite um alto grau tem aproximadamente 800 nt de pareamento intramolecular de bases, o que gera a formação de e codifica para a única proteína uma estrutura em forma de bas- codificada pelo vírus, o HDAg. REPLICAÇÃO DO HDV al, 1986; HUGHES et al, 2011). Acredita-se que o receptor tonete, não ramificada (WANG et A célula infectada pelo HDV no hepatócito seja o mesmo que 106 - o do HBV, já que ambos os vírus plementar e um RNA linear, de possuem o mesmo envelope. A in- contém o genoma, uma fita com fecciosidade do HDV depende da complementar possui a sequ- ligação de um domínio na região aproximadamente 800 nt. A fita ência aberta de leitura da única N-terminal da porção pré-S1 da proteína do HDV, entretanto, esta proteína large do HBsAg ao re- proteína de 195 aminoácidos (aa) ceptor no hepatócito (BARRERA é traduzida a partir de um RNA et al, 2005; ENGELKE et al, 2006). mensageiro (RNAm) (TAYLOR, Uma segunda região localizada no 2012). O terceiro RNA que surge loop antigênico das três proteí- durante a replicação do HDV pos- nas de envelope do HBV também é necessária para infecciosidade complementar, porém de forma sui a mesma polaridade da fita (ABOU-JAOUDÉ & SUREAU, 2007; Três tipos de RNA são produzidos ainda não está claro se o loop anti- durante a replicação: RNA genô- SALISSE & SUREAU, 2009), porém gênico e os determinantes pré-S1 mico circular, RNA antigenômico atuam sinergicamente ou inde- complementar ao circular e um pendentemente na entrada viral. RNA antigenômico poliadenilado Longarela e colaboradores linear de 0,8 kb, que é o RNA men- (2013) demonstraram que a en- sageiro contendo a fase de leitu- trada do HDV nos hepatócitos depende também de uma interação ra aberta que codifica o HDAg. com glicosaminoglicanos (GAG), 107 sulfato localizado na matriz ex- mais especificamente o heparan tracelular das células hepáticas. O vírus perde o envelope após entrada no hepatócito e um sinal de localização no HDAg transloca o nucleocapsídeo para o núcleo celular (XIA et al, 1992). Para que haja a replicação, o vírus utiliza RNA polimerases da célula do hospedeiro, que reconhece o devido a sua estrutura dobrada em genoma como um DNA fita dupla, forma de bastonete (LAI, 2005). 79,2%

3,2%

108 3,2% 8,8%

5,7%

Figura 8. Prevalência da infecção pelo HDV em 2010 Fonte: Governo Federal (http://www.aids.gov.br/publicacao/2012/boletim_de_hepatites_virais_2012). Sugere-se que a RNA po- RNA circular, mas o papel da limerase II é a responsável pela RNA ligase do hospedeiro nes- replicação do HDV; entretanto se processo ainda é controverso. um estudo mostrou que as RNA O HDAg é a única proteína polimerase I e III também inte- ragem com o HDV RNA (GRE- genoma do HDV. Ela se apresen- conhecida que é codificada pelo CO-STEWART et al, 2009). A reta em duas isoformas: L-HDAg plicação do HDV RNA circular (large) de 27 kDa com 214 ami- ocorre através de um mecanis- noácidos e a S-HDAg (small) de mo de círculo rolante (rolling- 24 kDa com 195 aminoácidos. A -circle), que é único entre os ví- sequência N-terminal das duas 109 rus que infectam animais, porém isoformas é a mesma, sendo di- comum aos viróides de plantas. ferenciadas apenas por 19 ami- O HDV RNA é primeiramen- noácidos na porção C-terminal te sintetizado como uma molécula da isoforma L-HDAg. A fase de linear, contendo muitas cópias do - genoma, mas no RNA genômico tar gera ambas as isoformas de- leitura aberta da fita complemen - vido a uma heterogeneidade no quência de 85 nucleotídeos atua códon 196 (WEINER et al, 1988). e na fita complementar, uma se como ribozima, que tem a capaci- Um stop códon nessa posição leva dade de auto-clivar o RNA linear a tradução da isoforma S-HDAg; em monômeros (WU et al, 1989). entretanto, quando a enzima ce- Esses monômeros se ligam lular adenosina-deaminase-1 para que haja a formação de um edita o RNA, ocorre uma mu- dança na sequência UAG => UGG e então, a isoforma L-HDAg é pro-

a isofroma S-HDAg retorne ao núcleo para dar suporte à replica- duzida (WANG et al, 1986; JAYAN & CASEY, 2002), fazendo com que ção viral (TAYLOR,2006; YAMAGUCHI et al, 2001). A isoforma L-H- DAg atua como um regulador negativo da replicação do HDV, sendo imprescendível para a montagem do vírion (CHANG et al, 1994). Portanto, a edição do RNA é fundamental para o ciclo replicativo do HDV, controlando os níveis de cada isoforma e, consequentemente, o balanço entre síntese viral e montagem da partícula.

110

Figura 9. Representação esquemática da partícula de HDV Fonte: FONSECA, 2002 exportados para a membrana de a tradução da isoforma L-HDAg, Golgi através de um sinal na por- Algumas modificações após principalmente a prenilação do ção C-terminal da isoforma L-H- resíduo de cisteína na porção DAg. Na membrana, estes com- C-terminal, é essencial para sua plexos se associam as proteínas capacidade de ligação ao HBsAg e de envelope do HBV para criação montar a partícula viral (GLENN do vírion infeccioso (BARRERA et al, 1992). A metilação do S-H- et al, 2005; WANG et al, 1991). A DAg por arginina metiltransfera- interação da porção C-terminal se na arginina-13 (um domínio de da isoforma L-HDAg com a cadeia ligação do RNA) é essencial para pesada de clatrina da rede trans- 111 a translocação do S-HDAg para o -Golgi é essencial para a montagem viral (HUANG et al, 2007). RNA complementar, para que haja núcleo e para replicação da fita de a formação do RNA genômico (LI VARIABILIDADE DO HDV Análises de diferentes iso- pós-traducionais determinam o lados demonstraram que o tama- et al, 2004). Por isso, modificações balanço do ciclo de vida viral e são nho do genoma varia entre 1672 e alvos terapêuticos importantes no 1697 nt, mas que apesar disso, as desenvolvimento de novas drogas. sequências são altamente variá- Uma vez no núcleo, as mo- - léculas L-HDAg formam comple- JEF et al, 2004; DENY, 2006). A veis (CASEY & GERIN, 1995; RAD xos com S-HDAg e novas constru- divergência de sequências dentro de um mesmo genótipo pode che-

ções de RNA genômico, que serão gar a até 18% e entre genótipos a introdução de técnicas de biolo- diferentes varia de 20-40% (Hu- gia molecular para a genotipagem, ghes et al, 2011). Em um indiví- a mesma era realizada por análise duo, a população viral circulante imuno-histoquímica do tecido he- pode ser bem variada (quasispe- pático (HSU et al, 2000) ou pelo cies) (Deny, 2006), o que se deve a não atividade de leituta das RNAs fragmentos de restrição (RFLP) polimorfismo no comprimento de polimerases. A taxa de mutação de produtos de reação em cadeia - da polimerase (PCR) (WU et al, noma do HDV é de 3,52x10-3 1995). Atualmente a geno- na região não-codificante do ge - tipagem é realizada através do 112 noma/ano, enquanto que para a sequenciamento direto e análise substituições de base/sítio do ge - cas, demonstrando a existência de região codificante é de 1,49x10-3 molecular de árvores filogenéti - oito diferentes genótipos (RADJEF para substituições não sinônimas, et al, 2004; LE GAL et al, 2006). e 0,67x10-3para substituições si No entanto, essa variabili- nônimas (KRUSHKAL & LI, 1995). dade não é homogênea por todo GENÓTIPOS DO HDV auto-catalítica e o domínio de li- Baseado na divergência genoma, as regiões da ribozima gação do HDAg ao RNA são extre- em 20 - 40% da sequência nu- mamente conservadas, enquanto cleotídica do genoma completo, a região C-terminal da proteína atualmente o HDV é dividido em LHDAg é bastante divergente. Até 8 genótipos (LE GAL et al, 2006; DENY, 2006; HUGHES et al, 2011). mem a replicação do HBV em pa- O genótipo 1 é o mais prevalente cientes e em sistemas modelos. no mundo (SHAKIL et al, 1997). O Cerca de 80% dos pacientes são genótipo 2 (previamente conheci- HBeAg negativos, e a maioria pos- do como 2a) é encontrado no Ja- sui baixos níveis de HBV no soro (SAGNELLI et al, 2000; CROSS et russas (ZHANG et al. 1996; WU al, 2008; ZACHOU et al, 2010; WE- pão, Taiwan e em algumas regiões et al, 1998; IVANIUSHINA et al, 2001). O genótipo 3 (o mais diver- - DEMEYER & MANNS, 2010). Uma gente de todos) é encontrado na cia do HDV seria que as proteínas das explicações para a dominân região da Bacia Amazônica (PA- - 113 RANÁ et al, 2006), enquanto que gativamente a replicação do HBV, codificadas pelo HDV regulam ne o genótipo 4 (previamente conhe- reprimindo a atividade de duas cido como 2b) é encontrado em Taiwan e no Japão (SAKUGAWA et explicação é que a proteína L-H- regiões enhancer do HBV. Outra al, 1999). Já os genótipo 5-8 foram DAg transativa o gene MxA induzi- descritos em africanos, incluindo - seus descendentes que migraram cação do helper HBV reduzindo a do por interferon-α, inibe a repli para o norte da Europa (RADJEF exportação do RNAm viral a partir et al, 2004; LE GAL et al, 2006). do núcleo (WILLIAMS et al, 2009;

DOMINÂNCIA VIRAL WEDEMEYER & MANNS, 2010). Tanto a coinfecção quanto HDV sobre o HBV, aproximada- Apesar da influência do a superinfecção HBV/HDV supri- mente 20% dos pacientes com hepatite D são HBeAg e/ou HBV-D- A transmissão perinatal do HDV NA positivo (HUGHES et al, 2011). é incomum. Devido à triagem de produtos do sangue, novas infec- TRANSMISSÃO - Assim como o HBV, o HDV ceptores de transfusão de sangue, ções em pacientes hemofílicos, re é transmitido via parenteral e pacientes que recebem hemodi- através da exposição ao sangue álise não são mais vistos em paí- - ses desenvolvidos (HSIEH, 2006). nados (FARCI, 2003). Testes em ou fluidos corpóreos contami chimpanzés demonstraram que TRATAMENTO - O principal objetivo do tra- 114 ciente para transmitir a infecção tamento da hepatite Delta não é uma pequena inoculação é sufi (PONZETTO et al, 1987). Des- apenas a eliminação do HDV, mas sa forma, as taxas de transmis- também controlar a infecção da são continuam elevadas entre hepatite B. Portanto, o principal usuários de droga intravenosa. - A transmissão intrafamiliar al é a complexidade em ter como desafio em definir a terapia ide ocorre e parece ser comum em O HDV utiliza exclusivamente en- alvo duas infecções persistentes. sendo conhecida como transmis- zimas fornecidas pelos hepató- regiões de elevada prevalência, são parenteral inaparente, prin- citos do hospedeiro para a repli- cipalmente relacionada com pe- cação viral. Dessa forma, o HDV não possui enzimas virais espe- de insetos ou através de mucosas. quenas lesões na pele por picadas cíficas que poderiam ser usadas como alvo terapêutico para inibir ribozima ainda estão muito longe a sua replicação. Até o momento, dos ensaios clínicos. A etapa de - montagem das novas partículas é ca droga disponível com ativida- essencial para uma infecção bem o interferon-α parece ser a úni sucedida e este processo envolve HDV (HEIDRICH et al, 2013), mas de antiviral significativa contra o do L-HDAg. Alguns estudos mos- uma modificação pós-traducional sem resposta, como por exem- traram que, prevenindo a preni- algumas questões permanecem plo, a duração do tratamento. lação, a interação do L-HDAg com Terapias mais longas pare- o HBsAg é interrompida e a sínte- cem estar associadas com maiores se de novos vírions é bloqueada. 115 taxas de resposta, mas ainda não Em modelo animal, esses ini- está claro quais pacientes podem bidores demonstraram-se interromper com segurança o tra- efetivos na eliminação vi- tamento após 1 ano (GUNSAR et al, ral (BORDIER et al, 2003). 2005). Um melhor entendimento - da biossíntese viral e das intera- - Outras formas de modifi teína HDAg, como acetilação, cações pós-traducionais da pro fosforilação e metilação também ções HDV-hospedeiro e HDV/HBV de novos agentes terapêuticos. Até podem ser úteis como alvos para são cruciais para a identificação o momento não existem drogas novos compostos terapêuticos. que atuem diretamente no RNA Estudos demostraram que pep- viral ou no HDAg e abordagens experimentais como inibição da a região N-terminal do domínio tídeos sintéticos específicos para pré-S1 do HBsAg são capazes de patite D crônica, adquirida por su- inibir a ligação viral e, portan- perinfecção, é uma doença grave, to, a infecciosidade do HDV, cha- entretanto, uma vacina pode ser mando atenção para um alvo te- importante para proteger porta- rapêutico alternativo (BARRERA dores do HBsAg da superinfecção et al, 2005; GLEBE et al, 2005; pelo HDV (ROGGENDORF, 2012). GRIPON et al, 2005; SCHULZE et al, 2010, HUGHES et al, 2011). Drogas capazes de interferir nos processos cruciais para o ciclo replicativo parece 116 ser o futuro para o tratamento da infecção causada pelo HDV.

PREVENÇÃO E CONTROLE Uma vez que a infecção do HDV é relacionada ao HBV, as estratégias de prevenção são as mesmas: vacinação para a - -exposição (HSIEH et al, 2006). hepatite B e a profilaxia pós

ainda estão sendo estudadas. A he- Vacinas profiláticas contra o HDV 117 118 CAPÍTULO 5

HEPATITE E No início da década de patite E, doença causada pelo ví- 80, testes sorológicos desenvol- - cação adotada após os referidos vidos para o vírus da hepatite A, rus E da hepatite (HEV), classifi estudos, foi reconhecida como novo vírus de transmissão enté- endêmica ou epidêmica em paí- confirmaram a existência de um rica até então desconhecido, as- ses da África, da Ásia e no México sociado à ocorrência de um surto Em 1997, a descoberta da ocorrido em Nova Déli, Índia, em (PURCELL & EMERSON, 2001). 1955 (WONG et al, 1980; BRA- circulação do HEV em suínos, DLEY, 1990). Àquela época, os contribuiu para uma revisão so- testes realizados demonstraram bre a epidemiologia da hepatite E, 119 que os indivíduos acometidos no visto que, casos autóctones foram surto, causado por um problema consideradas livres da circulação de contaminação do abasteci- descritos em regiões previamente mento de água potável, já eram do HEV (MENG et al,1997). Ao imunes ao vírus da hepatite A, já longo dos últimos anos, diferen- bem caracterizado desde 1973. tes espécies foram descritas como O agente associado à hepatite possíveis reservatórios do HEV, di- entérica não-A não-B, denomi- namizando a discussão sobre as- nação adotada desde então, foi pectos epidemiológicos, patogê- posteriormente caracterizado nicos e clínicos sobre este agente, através de estudos de caracteri- hoje considerado como único den- zação morfológica e molecular tre os principais vírus causado- (REYES, 1990; TAM, 1991). A he- res de hepatite, cuja transmissão além de entérica pode ser zoonó- coletas seriadas das fezes para ob- tica (MENG, 2013). Outras formas servação em microscopia e infec- menos freqüentes de transmis- ção experimental em macacos do são envolvem a via parenteral e gênero cynomolgus (WONG et al, a transmissão vertical (KHUROO 1980; BRADLEY, 1990). O HEV foi et al, 2004; PATRA et al, 2007). caracterizado a partir da detecção A OMS estima dos 20 mi- de partículas semelhantes a vírus (VLPs) por imunoeletromicrosco- anuais, 56000 resultam em óbi- pia (IEM) (BALAYAN et al, 1983). lhões de casos de hepatite E tos relacionados à complica- O Dr. Balayan já havia sido previamente exposto ao HAV não apre- 120 sentou resposta sorológica para ções da doença (WHO, 2014). CLASSIFICAÇÃO este vírus nem para o vírus da he- E MORFOLOGIA patite B (HBV), mas desenvolveu Em 1983, durante um surto anticorpos para VLPs recupera- de hepatite entérica não-A não- dos de suas fezes. Inicialmente, o -B ocorrido próximo a Moscow, o - Dr. Balayan realizou o transporte liciviridae devido às semelhanças HEV foi classificado na família Ca de amostras a serem investiga- morfológicas compartilhadas com das através da autoinfecção por outros membros dessa família. No ingestão de amostras de fezes de entanto, em 2004, após extensas pacientes. Nas semanas subse- qüentes, ele desenvolveu um qua- a caracterização de diferentes avaliações de dados obtidos após dro agudo de hepatite e realizou genomas, o comitê internacional de taxonomia viral (ICTV) deter- tos cis regulatórios envolvidos na minou a criação do gênero he- replicação do genoma viral, na pevirus e da família Hepeviridae tradução e encapsidação, como observado em outros vírus com do HEV (FAUQUET et al, 2005). genoma constituído de RNA. T para reclassificação de isolados Análises de difração em rês fases abertas de leitura raio-X demonstraram que o VHE (ORFs), descontínuas e parcial- apresenta uma partícula não en- mente sobrepostas, organizadas velopada e esférica, com aproximadamente 32-34 nm de diâme- na ordem 5´- ORF1-ORF3-ORF2 et al,1997; AHMAD, 2011). A -3´ compõem o genoma ((MENG 121 - tro e uma superfície indefinida TA et al, 2009). O genoma do HEV - com leves depressões (YAMASHI ORF1 compõe a maior unidade - codificante, é localizada na ex RNA de polaridade positiva com damente 5000 nucleotídeos. As consiste de uma fita simples de tremidade 5´ e possui aproxima a presença de cap (7-metilguano- - sina) e de uma cauda poli-A, com volvidas no processo replicativo proteínas codificadas estão en aproximadamente 7200 nucleo- do genoma viral como a metil- tídeos (nt). O genoma viral pos- transferase, uma protease seme- lhante à papaína, a helicase e a RNA polimerase RNA dependente sui duas regiões não-codificantes são altamente conservadas e pos- (KOONIN et al, 1992; AGRAWAL (NC) nas extremidades 5´ e 3´, que suem 35 e 68-75 nt, respectiva- et al, 2001). Alguns domínios ho- - mólogos a outros vírus RNA de mente. Estas regiões são elemen polaridade oriundos de plantas pos (REYES, 1990; MUSHAHWAR et al, 1996; AHMAD, 2011). Essa ORF1 (PUDUPAKAM et al, 2011). região é alvo para o desenvolvi- e animais foram identificados na - mento de uma vacina, além de pervariável da ORF1 apresenta - Uma região não codificante hi - dários na região central da pro- codificar outros epítopos secun cativa e pode estar envolvida na uma diversidade genética signifi fosfoproteína capaz de se associar teína. A ORF3 codifica para uma As diferenças entre geno- ao citoesqueleto da célula, possi- eficiência da replicação do HEV. mas observadas para os variados velmente servindo como sítio de isolados estão concentradas nes- ancoragem (OKAMOTO, 2007). 122 ta região de hipervariabilidade Além disso, essa proteína pode (HUANG et al, 2004). A ORF2 co- estar envolvida na interação com - a proteína fosfatase quinase ati- noácidos, única estrutural que vada por mitogênese e outras qui- difica uma proteína de 660 ami - nases extracelulares promovendo têm uma seqüência sinal típica a sobrevivência celular através da compõe o capsídeo viral, e con - ativação da cascata de sinaliza- guida de uma região com cargas ção intracelular (KORKAYA et al, próxima à região 5´ terminal, se altamente básicas do genoma vi- 2001; NAGASHIMA et al, 2011). ral. Esta região está envolvida na Apesar de apenas um so- encapsidação do transcrito genô- rotipo ter sido proposto a va- mico. A ORF2 é altamente imu- riabilidade entre os isolados do nogênica e possui diversos epito- VHE é diversa (PURCELL, 1994; OKAMOTO, 2007). Estes agru- Venezuela e Uruguay e em peque- pam-se em pelo menos quatro nos surtos em Cuba (ECHEVARRÍA genótipos principais. As classi- et al, 2013; MIRAZO et al, 2014). - O genótipo 2 possui uma se de seqüências completas e/ amostra protótipo provenien- ficações são baseadas na análi ou parciais (ORF1 e ORF2) (ZA- te de um surto ocorrido no Mé- NETTI et al, 1999; SCHLAUDER xico em 1986, e outras provenientes do continente africano - (Chad e Nigéria) que foram ca- & MUSHAHWAR 2001; LU et al, cação atual, os quatros principais racterizadas nos últimos anos. 2006). De acordo com a classifi genótipos são subdivididos em O genótipo 3, foi determi- 123 - nado quando em 1997, um grupo dos EUA fez a primeira descrição subtipos definidos em reconstru O genótipo 1 é subdividido de um isolado do HEV em suínos ções filogenéticas (LU et al, 2006). em cinco subtipos; 1a-e, o genó- (MENG et al,1997). Este isolado tipo 2 em dois subtipos; 2a-b, o demonstrou estar relacionado a genótipo 3 em dez subtipos; 3a-j, casos autóctones de hepatite E e o genótipo 4 em sete subtipos; aguda nos EUA. Estudos subse- 4a-g. No genótipo 1 estão agrupa- qüentes realizados em áreas não dos isolados da Ásia e da África endêmicas levaram a caracteri- associados à ocorrência endêmica zação de outros isolados suínos e epidêmica da hepatite E nessas e humanos relacionados à uma - - regiões. Recentemente, foi iden mesma região geográfica e tam tificado em casos esporádicos na bém classificados nesse genótipo. O genótipo 4, o mais recen- cionados (HEV -like), e o aumento te caracterizado, também inclui de novos genótipos ou genogru- isolados suínos e de casos huma- pos em potencial, tem levantado nos autóctones, porém com circu- discussão acerca do atual siste- lação mais restrita à países orien- tais do Leste da Ásia e da Europa Hepevirus (OLIVEIRA-FILHO ma de classificação do gênero central (HAKZE-VAN et al, 2011). et al, 2013; SMITH et al, 2013). A hipótese sobre a trans- missão zoonótica deste vírus le- ASPECTOS CLÍNICOS A hepatite E pode desenvol- da circulação em outras espécies. ver desde quadros assintomáticos 124 vou a uma série de investigações Até 2010, além do HEV suíno, o até quadros de hepatite fulminante (AGGARWAL, 2011). Em regi- javalis, cervos e aves. Recente- vírus foi identificado também em mente, outros vírus relacionados, genótipos 1 e 2, a taxa de mortali- ões endêmicas, onde circulam os denominados HEV -like, foram dade varia de 0,5 a 4%. A maioria dos casos é de quadros assinto- ferrets, visons, raposas, morce- máticos ou associados à hepatite identificados em ratos, coelhos, gos e alces, além de um agente aguda auto-limitada. Nessas regi- distante relacionado isolado de - amostras de salmonídeos (MENG, tre jovens e adultos (médias de 30 ões, a taxa de ataque é maior en 2011; KUMAR et al, 2013). anos) (KUMAR et al, 2007), sendo O crescente número de se- um dado peculiar considerando o qüências do HEV ou de vírus rela-

perfil epidemiológico padrão para doenças de transmissão fecal-oral - em áreas endêmicas. Após um pe- micidade, a maior ocorrência de Em regiões de baixa ende ríodo de incubação de 2 a 8 sema- casos se dá entre faixas etárias nas, o sintomas são observados mais avançadas e indivíduos do em torno de 20% dos casos e po- sexo masculino. É possível que dem incluir uma fase prodrômi- este padrão epidemiológico este- ca com anorexia, hepatomegalia, ja associado à hábitos de consu- febre, fraqueza e vômito segui- mo (ex: embutidos; carne mal-co- da de sintomas clássicos como icterícia, acolia fecal e colúria. Embora a hepatite E seja zida) (PAVIO & MANSUY, 2010). Além dos sintomas, o au- uma doença aguda, alguns casos 125 mento dos níveis de enzimas he- de persistência do vírus (casos páticas como bilirrubina, alani- crônicos) vêm sendo descritos na aminotransferase e aspartase nos últimos anos como associados aminotransferase é característico à pacientes submetidos ao trata- da fase aguda da doença (ZHU et al, mento de imunosupressão para 2010; REIN et al, 2012). Durante transplante e também indivíduos as epidemias quando circulam os imunocomprometidos pela infec- genótipos 1 e 2, foi observada uma ção do HIV ou por apresentar dis- taxa de 25% de mortalidade entre túrbios como linfoma ou leucemia mulheres no terceiro trimestre de (LE COUTRE et al, 2009; SCHLOS- gestação, associada desenvolvi- SER et al, 2012; KOENECKE et al, mento de quadros fulminantes da 2012). À exceção desses casos, hepatite (TANIGUCHI et al, 2009). apenas um caso foi descrito rela- tando um indivíduo imunocom- período prolongado também po- petente com hepatite E arrastada dem contribuir para esta manu- tenção (TEO, 2007). A transmis- como pancreatite e desordens são pessoa-a-pessoa e vertical não por um ano. Outras complicações neurológicas também já foram é comum, mas os riscos de infec- observadas para casos agudos e ção pelo HEV e a mortalidade de crônicos (DALTON et al, 2008). crianças nascidas de mães infecta-

TRANSMISSÃO NAIK, 1992; TESHALE et al, 2010) das pelo HEV é alta (AGGAEWAL & O principal modo de trans- Tendo em vista o curto pe- missão durante os surtos de he- ríodo da fase virêmica da infec- 126 patite E é a via entérica, em par- ção, admite-se que a probabili- ticular pela ingestão de água dade de transmissão parenteral contaminada. Os indivíduos que seja baixa. A ocorrência de trans- eliminam vírus entericamente missão do HEV por transfusão durante a fase aguda da doença, de sangue em áreas endêmicas sintomáticos ou não, são prova- foi demonstrada em receptores velmente aqueles que mais con- infectados a partir de doadores tribuem para a manutenção do com infecção subclínica e viremia vírus no ambiente, com a quanti- (KHUROO et al, 2004; GOTANDA dade de vírus excretada chegando et al, 2007; TAKEDA et al, 2010). a 108 cópias de genoma por mi- A transmissão do HEV tem ligrama de fezes. Indivíduos que sido relatada como associada a eliminam HEV nas fezes por um veiculação hídrica em grandes e pequenas epidemias. A co-in- 2010). O HEV permanece infec- fecção com o vírus da hepatite A cioso mesmo quando submetido a (HAV) também tem sido relatada temperaturas até 60°C, o que su- (PURCELL, 1994). As epidemias gere a transmissão pelo consumo estão associadas aos genótipos 1 de alimentos crus ou mal cozidos e 2 do HEV. No entanto, o HEV já de 29 casos esporádicos de hepa- (YUGO & Meng, 2013). Uma série esgoto e de água do mar países in- tite E aguda, descritos no Japão, foi identificado em amostras de dustrializados, sendo o genótipo 3, o principal, podendo ter uma história recente de consumo de identificou nove pacientes com - 127 entre humanos (CLEMENTE-CA- do (YAZAKI et al, 2003). A pesqui- papel significante na transmissão porções de fígado de suíno grelha SARES et al, 2003; ISHIDA et al, 2012; MASCLAUX et al, 2013). A suínos comercializados em mer- sa pelo HEV-RNA em fígados de viabilidade do HEV no ambien- cearias próximas às residências te e em esgoto ainda é desco- dos respectivos pacientes revelou algumas amostras eram positivas Atualmente, a hepatite E é para presença do genoma do HEV. nhecida (YUGO & Meng, 2013). considerada uma doença zoonóti- Um estudo realizado posterior- ca e transmitida a partir de reser- mente demonstrou que pacien- vatórios animais, principalmente tes diagnosticados com hepatite suínos. Nesses casos, a transmis- E possuíam histórico recente de são está associada aos genótipos 3 e 4 do HEV (TEI et al, 2003; TEO, ou mal cozido de suíno, e metade consumo de porções de fígado cru destes pacientes também haviam C, CADRANEL et al, 2007). - Um surto de icterícia em no de suíno (MIZUO et al, 2005). Cruzeiro foi descrito, durante o consumido porções de intesti qual 33 passageiros estavam inde suíno para consumo foram po- fectados pelo HEV. Neste estudo Nos EUA, amostras de fígado sitivos para presença do genoma do vírus. Um estudo experimental o consumo de bivalves era o fa- de caso-controle verificou-se que demonstrou ainda que as partícu- las permaneciam infecciosas sob al, 2009). Moluscos bivalves vêm tor de risco significativo (SAID et - sendo associados à transmissão mento (FEAGINS et al, 2007). No de vírus entéricos como os ade- 128 aquelas condições de armazena Japão, casos esporádicos de he- novírus, rotavírus, norovírus e ví- patite E, e casos provenientes de rus da hepatite A (RIGOTTO et al, surtos foram descritos como as- 2005; SINCERO et al, 2006). Em sociados à ingestão de carnes de países com boa disponibilidade javalis e de cervos cruas ou mal de saneamento básico, o papel do cozidas. (TAMADA et al, 2004). ambiente como fator contribuinte A transmissão zoonótica a partir para transmissão e manutenção de contato direto com animais da endemicidade do HEV ainda também já foi descrita. Fazendei- é pouco esclarecido, ao contrá- ros, veterinários, e funcionários que manipulem diretamente os esta forma de transmissão já é rio das regiões endêmicas, onde animais representam grupos de bem caracterizada e reconhecida risco (MENG et al, 2002; RENOU (IPPAGUNTA et al, 2007). Estudos desenvolvidos na Espanha e na crição de novas espécies reser- Holanda demonstraram a corre- vatórias, revelando um potencial lação entre amostras de origem problema para saúde pública. humana, suína e ambiental para - EPIDEMIOLOGIA DA MENTE-CASARES et al, 2009; RU- HEPATITE E NO MUNDO a mesma região geográfica (CLE TJES et al, 2009). Na Espanha, um A hepatite E sempre foi con- estudo prospectivo demonstrou siderada endêmica ou hiperen- o impacto das melhorias sani- dêmica em países da Ásia como tárias na circulação de HAV em Índia e China. A ocorrência da do- - ença está associada à transmissão 129 nação foram estabelecidos desde fecal-oral somente e humanos e regiões onde programas de vaci o ano de 1999. No entanto, estas em sua maioria associada ao ge- - nótipo 1 do HEV. No México, em culação do HEV, cuja proporção 1986, a partir de um grande sur- medidas não influenciaram a cir de detecção permaneceu cons- to envolvendo 26 mil indivíduos, tante nos últimos anos, o que o genótipo 2 foi caracterizado pode sugerir a sua manutenção - em reservatórios animais (RO- mico. No entanto, o genótipo 2 classificando o país como endê DRIGUEZ-MANZANO et al, 2010). foi somente observado em casos O risco de transmissão autóctones em alguns países da zoonótica do HEV é hoje exten- África ocidental após algumas dé- sivamente estudado, com a des- cadas (Lu et al, 2006; TEO, 2010). patite E envolvem viajantes para não endêmicas, a hepatite E não Em regiões consideradas era investigada visto que casos genótipo 1, e casos autóctones, as- regiões endêmicas, associados ao relacionados não eram diagnos- sociados à transmissão zoonótica ticados. Estudos de soropreva- dos genótipos 3 e 4. A maioria dos lência realizados demonstraram casos associados à transmissão zoonótica do VHE são por consu- de anticorpos contra o VHE era mo de carne crua ou mal cozida de que nessas regiões a prevalência maior do que se previa para esse suínos, javalis e cervos (COLSON cenário epidemiológico. Assim, et al, 2010; BERTO et al, 2013). algumas hipóteses surgiram, den- As soroprevalências em áre- 130 tre elas, a possibilidade de um ví- as endêmicas pode variar de 25 à rus relacionado estar circulando, 40%, durante epidemias e nas regi- desvios relacionados à sensibilidade dos testes desenvolvidos 1 à 4%, podendo chegar até 29%, ões não endêmicas pode variar de para áreas endêmicas, ou mesmo dependendo do estudo realizado a possibilidade de manutenção do (MUSHAHWAR, 2008; TEO 2009). vírus em reservatórios animais. Esta última foi demonstrada pela reservatórios animais do HEV A identificação de novos primeira vez em 1997 com a ca- está contribuindo para dinami- racterização do VHE suíno (MENG zação da epidemiologia do vírus que tende a ser atualizada ao lon- consideradas não endêmicas, re- go dos próximos anos (MENG, et al, 1997). Portanto, em regiões latos de casos esporádicos de he- 2000, IZOPET et al, 2012). 131 EPIDEMIOLOGIA DA relatados entre mulheres grávi- HEPATITE E NAS das na América Latina. A infecção AMÉRICAS E NO BRASIL pode ser subclínica quando o in- A primeira evidência de in- divíduo é exposto a pequenos inó- fecção pelo HEV na América do culos do vírus, permanecendo as- Sul foi registrada na Venezuela em 1994 (PUJOL et al, 1994). As esse tipo de infecção pode induzir sim não identificado. No entanto, diferentes prevalências observa- imunidade parcial, com viremia das nos estudos de soroprevalên- e eliminação do vírus nas fezes - dade de metodologias utilizadas Surtos da infecção pelo 132 cia realizados refletem a diversi (PURDY & KHUDYAKOV, 2011). incluindo diferenças para os crité- HEV foram relatados no México rios de amostragem (BENDALL et em 1986, no entanto, a preva- al, 2010). A maioria das prevalên- lência observada para este país - urbanas ou rurais variaram de rior a outros países da América cias observadas para populações não é significantemente supe 1% a 10%. Os sintomas da infec- Latina (VELAZQUEZ et al, 1990). ção aguda pelo HEV não podem Estudos de caracterização ser distinguidos de outras formas de hepatites virais. A infec- protótipo do genótipo 2ª, porém molecular identificaram o único ção pelo genótipo 1 do HEV pode estudos subseqüentes demons- ser grave durante a gravidez, mas traram a circulação do genótipo 3 casos de hepatite fulminante em em 2009. Surtos e casos esporádi- mulheres grávidas nunca foram cos foram descritos em Cuba. Em alguns casos, a infecção estava casos autóctones foram associa- associada a infecção pelo HAV e dos ao genótipo 3 (LOPES DOS SANTOS et al, 2010a; MUNNE o genótipo 1 (MONTALVO et al, et al, 2011; MIRAZO et al, 2011) em outros casos foi identificado 2005). Portanto, os genótipos 1, 2 No Brasil, alguns estudos de soroprevalência demonstrado México e da região do Caribe. ram a evidência de anticorpos e 3 podem circular em populações Recentemente, um estudo anti-HEV em diferentes grupos - populacionais como em minei- mou a co-circulação dos genóti- ros na Bacia Amazônica (6,1%) realizado na Venezula, confir pos 1 e 3 em pacientes positivos (PANG et al, 1995). Em São Paulo, 133 para anti-HEV IgM, em pacientes pacientes submetidos à hemodiá- menores de 20 anos, também in- lise apresentaram prevalência de fectados pelo HAV (MONTALVO 4,9% de anti-HEV (FOCACCIA et et al, 2008). O u t r o s al, 1995). Prevalências de 2% en- países da América do sul, in- tre doadores de sangue e de 29% cluindo Argentina, Brasil, Chile, dos casos de hepatite viral aguda Peru e Uruguay, diagnosticaram foram observadas em Salvador, pacientes com hepatite E aguda Bahia (PARANA et al, 1999). No através da detecção de anti-HEV Laboratório de Referência Nacio- IgM e/ou detecção de HEV RNA. nal para Hepatites Virais / Fio- Apenas na Argentina, o genóti- cruz / RJ (CRNHV), entre janeiro de 1994 e dezembro de 1996, importados. Nos outros países, foram diagnosticados 147 casos po 1 foi identificado em casos de hepatite viral aguda não A-C, em suínos no Brasil (PAIVA et com prevalência de anti-HEV de al, 2007). Em seguida, outros 2,1% (TRINTA et al, 2001). No estudos realizados em animais Rio de Janeiro, foi observada predo Rio de Janeiro, Mato Grosso, valência de 2,4% para anti-HEV Pará e Londrina, demonstraram na comunidade de Manguinhos a circulação do genótipo 3 nes- (SANTOS et al, 2002). Estudos realizados com usuários de dro- 2009; DE SOUZA et al, 2012). sas populações (SANTOS et al, gas não-injetáveis e injetáveis, As amostras foram classi- também deste estado, revelaram - prevalências de 6,5% e 11,8%, 134 ficadas entre protótipos de ou respectivamente (TRINTA et al, amostras de casos humanos fo- tras regiões não-endêmicas onde 2001). Em Londrina, o marcador ram descritas como relaciona- anti-HEV IgM foi detectado con- das a amostras circulantes em comitantemente em quatro pa- suínos para uma mesma região cientes com hepatite A e em um paciente com hepatite aguda não mesmo grupo realizou uma in- geográfica. No Rio de Janeiro, o A-C sugerindo a hepatite E como vestigação com 64 amostras de etiologia provável de alguns ca- soro de casos agudos de hepati- sos de coinfecção ou de casos não te não A-C atendidos no núcleo esclarecidos (LYRA et al, 2005). de hepatites virais do Instituto Um estudo realizado em Oswaldo Cruz, Fiocruz. Dentre São Paulo demonstrou pela primeira vez a circulação do HEV paciente que apresentou soro- as amostras, foi identificado um conversão (anti-HEV IgM) e vi- com outros estudos de soro- remia, sendo a amostra deste epidemiológicos e moleculares. genótipo 3 (LOPES DOS SANTOS DIAGNÓSTICO paciente também classificada no - O diagnóstico de HEV é nética, esta amostra demonstrou baseado na detecção de anticor- et al, 2010a). Na análise filoge estar relacionada a amostras de suínos. Esta foi a primeira vez pos específicos (IgM e IgG), mas em que se comprovou um caso dos diferentes testes comerciais a sensibilidade e especificidade agudo de hepatite E no Brasil disponíveis não são otimizadas. e sua associação com amostras - 135 de suínos pode sugerir a trans- noma (HEV RNA) também po- Técnicas de amplificação do ge missão zoonótica deste vírus no dem ser utilizadas como diag- país. Recentemente, foi descrito nóstico. Esta abordagem pode um caso de hepatite E crônica em uma criança transplantada - identificar casos agudos, além que apresentava aumento recor- lógicos. Diversos ensaios com de confirmar resultados soro rente dos níveis de enzimas he- essa abordagem foram descri- páticas e rejeição celular aguda tos para detecção do HEV RNA (PASSOS-CASTILHO et al, 2014). em amostras de soro, plasma Apesar do dados cres- ou amostras fecais: reação em centes, a epidemiologia da he- cadeia da polimerase precedida patite E no Brasil ainda possui por transcrição reversa (RT-P- lacunas a serem preenchidas CR), nested-PCR; PCR em tempo por 2 semanas após o início dos Os diferentes protocolos incluem sintomas e o anti-HEV IgG é de- real, e amplificação isotérmica. ensaios genéricos estabelecidos tectável logo após o aparecimen- para a detecção dos genótipos tos do anti-HEV IgM. O anti-HEV 1-4. Embora, atualmente, haja IgG pode permanecer por até 14 mais dados sobre a epidemiolo- anos após a infecção. Os testes gia e patogênese do HEV, alguns comerciais apresentam uma va- - - ram propostos e o critério de pa- mos de sensibilidade e especi- fluxogramas de diagnóstico fo riabilidade significativa em ter dronização ainda é crítico. Ain- da não é existente um consenso discrepância entre os estudos de 136 ficidade, o que pode justificar a sobre as melhores metodologias soroprevalência. A freqüência de para pesquisas sorológicas e resultados falso positivos de tes- diagnósticas de infecção aguda. tes para detecção de IgM pode al- A partir de dados obtidos cançar 2,5% e isso se deve ao fato de casos agudos esporádicos e de de que as metodologias de diag- surtos, é sabido que o anti-HEV nóstico serem baseadas em antí- IgM é detectável 4 dias após o - aparecimento dos sintomas e sar da variabilidade genética que genos genótipo específicos. Ape permanece por até 5 meses. No - em sítios antigênicos, os 4 genó- leva a modificações importantes bustas são raras após 3 meses. tipos compartilham domínios de entanto, reações positivas ro Em média, 90% dos pacientes reação cruzada na proteína cons- possui anti-HEV IgM detectável tituinte do capsídeo (ORF2). Em geral, os testes incluem antígenos como Epstein-Barr (EBV) e Cito- ou peptídeos imunodominantes megalovírus (CMV). O diagnós- tico de infecção aguda pelo HEV detecção de imunoglubulinas de utilizando testes comerciais em das regiões da ORF2 e ORF3 para diferentes classes. Recentemen- casos de pacientes imunocom- te, os testes desenvolvidos são prometidos pela infecção pelo baseados na expressão da prote- HIV, quadros de linfoma ou leu- ína da ORF2 em sistemas recom- cemia, e também doadores de ór- binantes como de baculovirus gãos, deve ser avaliado de forma ou Escherichia coli. Embora essa criteriosa considerando que nes- abordagem tenha aprimorado a ses pacientes a soroconversão 137 pode ser tardia ou mesmo au- ainda precisa ser avaliada espe- sente. Alguns estudos demons- sensibilidade, a especificidade cialmente considerando aqueles traram que testes para detecção de IgM apresentaram maior sen- baixa endemicidade, onde a fre- - testes utilizados em regiões de qüência de resultados IgM falso parados a testes voltados para sibilidade e especificidade com positivos é maior. Além das in- detecção IgG nesses grupos. En- consistências observadas para tretanto, a detecção molecular de HEV RNA ainda é essencial para o dos diferentes testes, a reativi- diagnóstico de um quadro agudo. sensibilidade e especificidade dade cruzada dos testes para De um modo geral, a utili- detecção do IgM foi observada zação de técnicas para detecção para outros vírus hepatotrópicos de HEV RNA como marcador de infecção aguda ainda é um tema ção dos 4 genótipos conhecidos de discussão considerando a va- já foram descritas, mas também riabilidade no desempenho dos apresentam grande variabilida- diferentes testes sorológicos. de, em especial, as técnicas não No entanto, a sensibilidade para comerciais (“in-house”). Esse detecção do RNA viral depen- fato se dá especialmente porque de de fatores como o momento os protocolos não são padroni- da coleta (estágio da infecção), zados considerando as diferen- transporte e armazenamento da amostra. A infecção pelo HEV para o rastreamento. R e c e n - tes regiões do genoma utilizadas não pode então ser excluída caso temente, a organização mundial 138 o genoma não seja detectado. A de saúde desenvolveu um estudo detecção do HEV RNA em amos- - tras biológicas é o padrão-ouro cionais a serem utilizados em en- para seleção de padrões interna - saios moleculares para detecção dos de hepatite E, uma vez que, do HEV RNA. Após a seleção de para confirmação de casos agu as técnicas de detecção de ácido alguns candidatos, estes foram nucléico podem de forma acura- utilizados para validação de kits - comerciais desenvolvidos para rente. No entanto, o custo dessas da identificar uma infecção cor técnicas restringe sua aplicação foram selecionados por repre- detecção de HEV RNA. Os padrões em uma rotina laboratorial de sentarem a maioria dos subtipos diagnóstico. Técnicas com dife- do genótipo 3 circulantes em pa- rentes abordagens para detec- íses industrializados. No entanto, também nesse caso, a variabili- e evitar a necessidade de trans- dade observada para a sensibili- plante (PÉRON et al, 2011). Atu- dade entre esses ensaios, realça a necessidade da padronização de é a única opção de tratamento almente, o transplante de fígado - validado para pacientes com cas e o desenvolvimento de pro- falência hepática fulminante. metodologias genótipo específi tocolos capazes de detectar todos os genótipos existentes do HEV. se evitar a infecção pelo HEV, es- Medidas profiláticas para pecialmente em grupos de risco PREVENÇÃO E como mulheres grávidas, indi- CONTROLE víduos imunocomprometidos, e 139 A hepatite E é uma doen- indivíduos transplantados, estão ça aguda auto-limitada em pa- sendo desenvolvidas. Até o mo- cientes imunocompetentes. Em mento, dois tipos de vacinas re- pacientes imunocomprometidos combinantes estão em desenvol- ou com outras hepatopatias as- vimento e em testes. A primeira sociadas, a infecção pelo HEV desenvolvida pela GlaxoSmithKli- pode levar ao desenvolvimento ne (Brentford, UK) e o Instituto do quadro de hepatite fulminan- de Pesquisas do Exército Walter te ou falência hepática. Nesses Reed (Washington, DC, USA) foi casos, o tratamento com ribavi- testada no Nepal demonstrando rina por um curto período de- - monstrou colaborar para recu- ça após a administração de 3 do- bons níveis de eficácia e seguran peração completa do paciente ses. No entanto, essa vacina teve sua produção suspensa (SHRES- THA et al, 2007). A segunda vacina, conhecida como HEV 239, foi licenciada na China em 2011 e está aprovada para adminis- tração em grupos de alto risco e será disponibilizada para paí- ses endêmicos (ZHU et al, 2010). As duas vacinas são baseadas no genótipo 1, e desta forma se- - 140 fecção em mulheres grávidas e riam eficazes para prevenir a in viajantes para áreas endêmicas. A prevenção para outros genóti-

endêmicas ainda é questionável. pos circulantes em regiões não O desenvolvimento de vacinas voltadas para outros genóti- pos, em especial o genótipo 3, deve ser considerada pois pode prevenir a infecção crônica pelo HEV.

141 142 CAPÍTULO 6

DIAGNÓSTICO DAS HEPATITES VIRAIS ASPECTOS GERAIS convencionais para isolamen- DO DIAGNÓSTICO DAS to como outros agentes virais, HEPATITES VIRAIS como por exemplo os adeno- O diagnóstico das hepati- vírus respiratórios em células tes de uma forma geral é inicial- Hep2 (Human epithelial type mente sorológico por métodos 2), e por isso este tipo diagnós- imunoenzimáticos onde ocorre a detecção de antígenos virais ou é aplicado para estes vírus. Ao tico para fins de pesquisa não de anticorpos produzidos con- contrário, o vírus da hepatite A tra estes antígenos; isso quando (HAV) pode ser cultivado em lise trata do diagnóstico voltado nhagem celular continua FRhK- 143 para dizer ao paciente se ocor- 4 (fetal rhesus monkey kidney), re infecção ou não por um dos produzindo inclusive efeito ci- agentes virais hepáticos (Hepati- topático-CPE (citopatic effect). tes A, B, C e Delta). Uma excessão Os métodos moleculares ocorre para o vírus da hepatite C tais como a reação de PCR (polymerase chain reaction) qualitati- do resultado sorológico inicial é vo ou quantitativo (PCR em tem- (HCV); no qual para confirmação necessário realizar-se também a po real), é aplicado para todas detecção do ácido nucléico viral. as hepatites virais e têm um pa- As partículas virais relati- pel importante, principalmente vas às hepatites causadas pelos para a epidemiologia molecular vírus B, C e Delta não podem ser desses vírus que está bastante cultivadas em culturas de células relacionada a diversos aspectos e também de grande impor- cula do vírus da hepatite B (HBV)

em um determinado portador 1970, a microscopia foi aplicada tância para o perfil da infecção foi identificada por Dane, em do vírus. Também é importante - - para nesta identificação, a par dicamentosa ou terapêutica/an- do plasma humano. No entanto, para definição de conduta me tir de preparações purificadas tiviral. Há hepatites virais que com a introdução da vacina con- não apresentam métodos soro- tra o HBV, recombinante e ampla- lógicos de fácil aquisição, prin- mente utilizada, soros contendo cipalmente em postos de saúde as partículas do HBV completas públicos, tais como a hepatite ou incompletas, tornaram-se ra- 144 E, que é detectada no sangue do paciente, exclusivamente atra- da infecção e cobertura vacinal. ros, reflexo de um bom controle vés da pesquisa do ácido ribo- Finalmente, é importan- nucléico viral (RNA viral), como te ressaltar no diagnóstico das o método de detecção inicial. hepatites virais, a importância A microscopia eletrônica dos marcadores bioquímicos, os pode ser aplicada com bastan- quais indicam o estado das fun-

para o bom entendimento dos te dificuldade em preparações ções hepatáticas e contribuem citados, e por isso praticamente - purificadas dos virus hepáticos só em teoria é detectado por esta boratoriais. Como marcadores resultados virus-específicos la ferramenta, principalmente com bioquímicos temos principal- relação ao HCV. Quando a parti- mente as transaminases (AST e ALT), bilirrubinas e enzimas ca- servada, de altas temperaturas. naliculares (fostatase alcalina, Para as principais hepati- gama glutamil transpeptidases. tes virais (A, B, C e Delta) o principal espécime viral é o soro ou ESPÉCIME VIRAL plasma. No entanto o sangue A detecção de qualquer total pode ser enviado ao labo- agente viral causador de uma vi- ratório que realizará a detecção rose está na dependência da qua- e lá será realizado os procedi- lidade, quantidade e do momen- to em que é realizada a coleta da da amostra. Neste caso, para san- mentos específicos de preparo amostra a ser testada. A preser- gue total não é necessário man- 145 vação da amostra é fundamental ter a amostras no gelo, desde devido a necessidade de manter- que seja enviada ao laboratório -se a estabilidade das partículas em um prazo de um dia. Em tes- virais compostas dos antígenos tes sorológicos de detecção de e do material genético viral. An- antígenos/anticorpos o volume da amostra é muito importante, - pois muita vezes é necessária a ticorpos específicos produzidos fecção viral, como proteínas que re-testagem, e porque geralmen- em específicos momentos da in são, desnaturam na presença de te são utilizados volumes em altas temperaturas, impedindo a devida detecção. Por isso toda teste sorológico a ser realizado. torno de 100 a 200L para cada amostra viral a ser conduzida Para a detecção dos genomas ao laboratório deverá ser pre- virais por métodos moleculares, um mesmo volume utilizado desoxiribonucléico (DNA). Para para um único teste sorológico espécimes de soro, os tubos não pode ser utilizado para em torno devem conter nenhum anticoagulante e, neste caso, são tubos (por exemplo por PCR). Os tubos de tampa vermelha ou dourada. de 10 amplificações moleculares de coleta para sangue total necessitam de anticoagulante. Os MÉTODOS mais utilizados são aqueles con- SOROLÓGICOS tendo EDTA (ethylenediaminete- Vamos considerar como método sorológico principal- tubos com tampa roxa. Os tubos mente os ensaios imunoenzi- 146 traacetic acid), identificados com de tampa verde contendo hepari- máticos ELISA (enzyme linked na ou aqueles contendo solução immunosorbent assay). No ende citrato de dextrose (acid citra- tanto, também podem ser uti- te dextrose), de tampa amarela lizados os testes rápidos que também podem ser utilizados. têm como base a imunocro- É importante ressaltar que - alguns anticoagulantes não são da pelo termo em ingles lateral matografia (também conheci recomendados para a coleta com - o objetivo de detecção molecular combinant immunoblot assay). flow) e testes como o RIBA (re por PCR, como é o caso da hepa- A hepatite causada pelo rina, a qual inibe a enzima Taq HAV apresenta aspectos clínicos DNA polimerase de realizar a po- que irão comungar com algumas limerização da cadeia de ácido

infecções hepáticas, inclusive as que ocorrem com menor frequ- geno do HBV, o antígeno de su- ência como a causada pelo cito- megalovirus (CMV), por isso, o (hepatitis B surface antigen-HB- perfície do virus da hepatite B sangue total na primeira semana sAg). A presença deste antígeno do aparecimento dos sintomas clínicos, deverá ser coletado e sua permanência deverá ser ve- significa que houve infecção e submetido ao ensaio imunoen- - zimático para detecção de IgM ses porque o prognóstico para rificada nos próximos seis me (imunoglobulina M) para con- a forma crônica da infecção está condicionada a presença deste Caso o teste seja negativo, a pre- marcador por mais de seis meses firmar uma infecção recente. 147 sença de imunoglobulinas to- no sangue do paciente. O marca- tais deverá ser investigada. A dor anti-HBs pode ser fruto de positividade para imunoglobu- uma resposta vacinal e por isso linas totais anti-HAV permane- - cerá pelos próximos 7 a 10 dias. sença de um terceiro marcador, é necessário verificar-se a pre A sorologia da infecção o anticorpo contra a proteína do pelo HBV é de extrema impor- core do HBV, chamado de anti- - -HBc (hepatitis B core antibody). fecção (aguda ou crônica). Vários Neste caso, os testes do tipo ELI- tância para definir o curso da in marcadores são considerados SA, detectam anticorpos totais. para a interpretação. O primeiro O anti-HBc é produzido marcador, bastante importante quando o paciente têm contato é a detecção do principal antí- com as partículas virais completas de 42nm, uma vez que são - produzidos contra a proteína tese das proteínas do HBsAg e regiões codificantes para a sín do cerne viral HBcAg (hepati- do HBcAg/HBeAg que resultam tis C core antigen). Outros dois em antígenos e anticorpos, ou marcadores têm também gran- ausências de produção de HBe- de importância: HBeAg (hepa- Ag e anti-HBe, que confundem titis B “e“ antigen) e o corres- a interpretação. Os vírus mu- pondente anticorpo anti-HBe. tantes HBsAg são chamados de O HBeAg é produzido so- mutantes de escape e são pro- mente quando está havendo re- blemáticos para o diagnóstico. plicação ativa do vírus, uma vez A hepatite B é uma doença 148 que a produção desse antígeno séria que acomete a população é a partir da mesma região co- mundial e pode levar o indivíduo - a morte. É uma doença sexual- teina do cerne viral (HBcAg), a mente transmissível, mas tam- dificante para a síntese da pro qual utiliza um alternativo có- bém pode ser disseminada pelo don de iniciação. O anti-HBe tem sangue contaminado e por isso portanto similar interpretação. foi necessário o desenvolvimen- Cada um dos marcadores cita- to de métodos rápidos que detec- dos aparecem em um determi- tam o HBsAg em somente uma nado momento da infecção, no gota de sangue. Um exemplo é o entanto este “modelo” não pode teste rápido que tem como base ser considerado um padrão, -

a fixação do anti-HBs em um pa porque existem mutações nas pel de filtro (cromatografia de papel) que pode reagir quando também é necessário que seja re- na presença do HBsAg contido alizada a testagem pelo método na gota de sangue a ser testada. molecular caso haja positividade A detecção do HCV soro- de uma determinada amostra. logicamente, é somente um mé- Neste caso somente a detecção todo inicial de triagem, uma vez do RNA do HCV, para atestar que que a detecção molecular é con- um determinado paciente está - infectado. Em casos que ocorre zimáticos não apresentam espe- um resultado negativo para uma firmatória e os ensaios imunoen determinada amostra no ELISA, é utilizado o ELISA para detectar porem a mesma amostra apre- cificidade de 100%. Para triagem 149 anticorpos no soro do pacientes sentou resultado positivo para o com suspeita de infecção pelo RIBA e negativo para a detecção - proteina do cerne e proteinas não sa situação é que o paciente em HCV, e que são específicos para a de RNA do HCV; o significado des estruturais NS3, NS4 e NS5 do questão foi infectado pelo HCV, HCV. Adicionalmente a testagem mas de alguma forma conseguiu para a presença de anticorpos resolver a infecção pelo HCV. no soro pode ser realizada utili- Finalmente falando da so- zando o método RIBA, o qual, da rologia para hepatite Delta (Del- mesma forma irá detectar, assim ta hepatitis-HDV), é importante como o ELISA, anticorpos para lembrar que estes vírus utilizam antígenos virais. O método RIBA a proteína do HBsAg do HBV como proteína de envelope e não é um método confirmatório e sendo assim, toda amostra HB- sAg positiva, originária de áreas endêmicas para a infecção pela hepatite Delta deveria também ser testadas para os marcadores sorológicos Anti-HD IgM e HDAg. O marcador Anti-HD IgM pode apresentar títulos baixos e tardiamente durante a infecção, por isso, o método sorológico deve ser complementado com o 150 método molecular (detecção de RNA do HDV) e com o método ELISA para detecção do HDAg. MÉTODOS MOLECULARES Por isso é uma técnica tão im- (HCV); entre outras aplicações. O PCR atualmente é o mé- portante. No entanto esta técni- todo molecular mais amplamen- ca nem sempre está disponível te utilizado para detecção de ge- para toda a rede laboratorial nomas das hepatites virais que pública e muitas vezes, nem tão estamos tratando. Atualmente é pouco para as privadas. A téc- um método relativamente aces- nica de sequenciamento nucle- sível e bem mais barato do que otídico é complexa no que diz 10 anos atrás. O sequenciamen- respeito a análise pós reação. to nucleotídico, que corresponde A tabela a seguir apre- 151 senta os métodos moleculares ou todo o genoma viral, fornece mais utilizados para as princi- a sequenciar regiões específicos - pais viroses hepáticas que estão - sendo discutidas neste capítulo. importantes informações: 1.Pre rem resistência a uma séria de sença de mutações que confe antivirais utilizados, principalmente para controlar a infec- ção pelo HBV e/ou controlar/ eliminar a infecção pelo HCV; 2. Fundamental para determinar susceptibilidade a determina- genótipos circulantes; 3.Definir dos medicamentos moduladores 152 REFERÊNCIAS AACH, R.D.; STEVENS, C.E.; HOLLINGER, B.; et al. (1991). Hepatitis C virus infection in post-transfusion hepatitis. N Engl J Med, 325(19):1325-29.

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