COMUNE DI ASCIANO Protocollo Provincia di Siena Corso Matteotti n. 45 Tel 0577 71441 - Fax 0577 719517 Pec:
[email protected] SERVIZIO LAMPADE VOTIVE IL/LASOTTOSCRITTO/A Cognome Nome Comune di nascita (o stato estero) Prov. Data di nascita Indirizzo di residenza (via, piazza, civico, int.) Comune Prov. Cap Codice Fiscale Tel. INDIRIZZO DI RECAPITO AVVISO DI PAGAMENTO (SOLO SE DIVERSO DA QUELLO DI RESIDENZA): Via Piazza N° CAP Comune Prov. CHIEDE 1) TIPO SERVIZIO (barrare la casella di interesse; utilizzare un modulo per ogni richiesta, non utilizzare lo stesso modulo per fare più richieste contemporaneamente): ALLACCIAMENTO CESSAZIONE ALLACCIAMENTO CAMBIO INDIRIZZO come sopra riportato VOLTURAZIONE-SUBENTRO nel servizio precedentemente intestato a: Cognome Nome Codice Fiscale Codice Contribuente 2) In relazione a: Cimitero: Defunto Cappella n° Loculo n° Arbia Chiusure Cognome 1 Ossario n° Loculino Nome Tomba: Quadro n° Fila n° Asciano Torre a Castello Deceduto il Cimitero: Defunto Cappella n° Loculo n° Arbia Chiusure Cognome 2 Ossario n° Loculino Nome Tomba: Quadro n° Fila n° Asciano Torre a Castello Deceduto il AUTORIZZA (non obbligatorio) l’invio di informazioni, comunicazioni, avvisi di pagamento e/o accertamento inerenti l’Ufficio Tributi tramite posta elettronica (e-mail) in sostituzione dell’invio a mezzo di posta cartacea al seguente indirizzo: Indirizzo di posta elettronica (Non PEC) - Scrivere in maiuscolo Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) - Scrivere in maiuscolo l’invio di SMS informativi utilizzando il seguente numero di cellulare: Dichiara, infine, di aver preso visione nel retro del presente modulo delle modalità e delle finalità del trattamento dei dati, così come previsto dal “Codice in materia di protezione dei dati personali” (D.