DISTRETTO SOCIO-ASSISTENZIALE “ A” (PROVINCIA DI FROSINONE) L. 328/2000 Comuni di: Acuto, Alatri , Anagni, Collepardo, Filettino, Fiuggi, Guarcino, Paliano, Piglio, Serrone,Sgurgola, Torre Cajetani,Trevi nel Lazio, Trivigliano, Vico nel Lazio. Azienda Sanitaria Locale, Terzo Settore, Provincia di Frosinone Piazza Caduti di Nassiriya snc - 03011 ALATRI (FR) Ufficio di Piano: Tel. 0775.4478210/11 - Fax: 0775.4478209 Comune Capofila Servizio Sociale Distrettuale: Tel. 0775.4478213 Alatri Coordinamento Distrettuale Terzo Settore: Tel 0775.889054 e-mail:
[email protected] sito internet: www.distrettosocioassistenziale.it Distretto Socio Assistenziale A Alla c.a. del Signor Sindaco Comune di …………………………… Richiesta Servizio di Assistenza Domiciliare IL SOTTOSCRITT.. …………………………………………………………….NATO A …………………………….. IL……………….. RESIDENTE……………………………….IN VIA………………………………………………N……….TEL…………………… CHIEDE DI usufruire del servizio di assistenza domiciliare, per le seguenti prestazioni: ……………………………………………………………………………………………………………………………… OVVERO CHIEDE CHE IL/LA SIG………. ……………………………………………….NATO A ………………….RESIDENTE A……………….. IN VIA…………………………………N……….TEL…………………… tel_____________possa usufruire del servizio di assistenza domiciliare, per le seguenti prestazioni: ……………………………………………………………………………………………………………………………… A CORREDO DELLA PRESENTE SI ALLEGANO: 1. AUTOCERTIFICAZIONE (MODELLO A) 2. EVENTUALE VERBALE DI INVALIDITA’ CIVILE 3 .DICHIARAZIONE ISEE 4 .DICHIARAZIONE DI CONSENSO ai sensi del D.Lgs. 196/2003 Data _______________ Firma per esteso e leggibile