247

บทความฟื้นวิชา Diagnosis from the Blood Smear

กิตติ ตอจรัส กองพยาธิวิทยา โรงพยาบาลพระมงกุฎเกลา

ปจจุบันมีการนำ�เครื่องนับเม็ดเลือดอัตโนมัติ (automated สมมีการกระจายของเม็ดเลือดชนิดตางๆ อยางเหมาะสม ไมซอนกัน blood – cell analyzers) มาใชในการตรวจวิเคราะหทางหอง การตรวจสเมียรเลือด ผูตรวจตองดูดวยกลองใชกำ�ลังขยาย ปฏิบัติการซึ่งไดผลถูกตองและรวดเร็ว การตรวจสเมียรเลือด ต่ำ� (10X10) กอนเสมอ เพื่อดูคุณภาพของสไลด (slide) การติด (blood smear) จึงถูกลดบทบาทลงไปนอยกวารอยละ 10 – 15 สีรวมทั้งจะไดเห็นภาพทั่วๆ ไป ของเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว อยางไรก็ดี การตรวจสเมียรเลือดมีราคาถูกกวา แมวายังตองอาศัย และเกร็ดเลือด โดยจะทำ�ใหเห็นเม็ดเลือดขาวที่ผิดปกติไดงายขึ้น ขั้นตอนในการเตรียม ใชบุคลากรที่มีทักษะในการแปลผล แตยัง แลวจึงตรวจดูเม็ดเลือดทุกชนิดในสเมียรเลือดนั้น เปนเครื่องมือที่สำ�คัญในการชวยการวินิจฉัยที่สำ�คัญ (crucial รูปรางเม็ดเลือดแดง (red cell morphology) diagnosis aid)1 ตารางที่ 1 แสดงขอบงชี้ทางคลินิกที่ตองตรวจ เม็ดเลือดแดงปกติมีขนาด 7.2 – 7.9 µm. รูปรางเปน biconcave สเมียรเลือด เพื่อการวินิจฉัยเบื้องตน (provisional diagnosis) disc ขอบติดสี hemoglobin ตรงกลางไมติดสี (clear central เพื่อวินิจฉัยแยกโรค และการตรวจทางหองปฏิบัติการอื่นๆ ตอไป area) สามารถดูปริมาตร (MCV) ไดจากเครื่องนับเม็ดเลือดแดง หลักการวินิจฉัยจากการตรวจสเมียรเลือด อัตโนมัติ การดู blood smear จะชวย confirm ผลที่เครื่องนับ การวินิจฉัยโรคนอกจากการใชขอมูลประวัติ การตรวจรางกาย เม็ดเลือดอัตโนมัติและยังเปนการชวยวินิจฉัยโรคไดงายและรวดเร็ว และการตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตนไดแก CBC, Urine ศัพทตอไปนี้ใชในการบรรยายลักษณะตางๆ ของเม็ดเลือดแดง3 examination แลวการตรวจสเมียรเลือดจะทำ�ใหสามารถวินิจฉัย - Normocyte เม็ดเลือดแดงมีขนาดปกติ โรคทางโลหิตวิทยาไดมากกวาครึ่งหนึ่ง2 โดยสเมียรเลือดตองไมผิด มีเสนผาศูนยกลาง 7.2 – 7.9 µm คน มีการเขียนชื่อหรือหมายเลขประจำ�ตัวผูปวยถูกตอง คุณภาพ - Microcyte เม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็กกวาปกติ การยอมติดสีตองดีสามารถแยกแยะและแปลผลได และการเลือก - Macrocyte เม็ดเลือดแดงมีขนาดใหญกวาปกติ ตำ�แหนงของสเมียรเลือดเมื่อดูดวยกลองจุลทรรศนตองถูกตองเหมาะ - เม็ดเลือดแดงที่มีขนาดเล็กใหญปะปนกัน ตารางที่ 1 Clinical indication for examination of a blood smear 1. Anemia และหรือ unexplained jaundice 2. เลือดออกผิดปกติ ไดแก petechiae, bruising (thrombocytopenia) 3. Unexpected or severe infection (neutropenia) 4. อาการทางคลินิกของมะเร็งเม็ดเลือดขาว มะเร็งตอมน้ำ�เหลืองและโรคกลุม myeloproliferative disorders เชน ซีด ตอมน้ำ�เหลืองโต มามโต น้ำ�หนักลด เปนตน 5. Disseminated intravascular coagulation (DIC) 6. โรคติดเชื้อไวรัส เชน ไขเลือดออก 7. โรคติดเชื้อปรสิต เชน มาลาเรีย

ไดรับตนฉบับ​เมื่อ ​9 พฤศจิกายน 2553 ได​ตี​พิมพเมื่อ 9 พฤศจิกายน 2553 ตองการสำ�เนา​ตนฉบับ​ติดตอ พ.อ.กิตติ ตอจรัส กองพยาธิวิทยา �โ��������รง​พยาบา�ล���​พร�ะ����​มงก��ุฎ���​เก�ล���า� �ถ����นนรา�ช��วิ�ถ������ี เ�ข���ตรา�ช�������เทวี กร��������ุง​เทพ​�ฯ� �����10400

เวชสารแพทยทหารบก ปที่ 63 ฉบับที่ 4 ตุลาคม-ธันวาคม 2553 248 กิตติ ตอจรัส

- เม็ดเลือดแดงมีรูปรางตางจากปกติ ลักษณะ - formation เม็ดเลือดแดงจับกลุม (aggregates) ที่จำ�เพาะสามารถใหการวินิจฉัยโรคไดงายขึ้น (diagnostic เรียงซอนกันเหมือนเหรียญซอนกัน clue) ตามตารางที่ 2 Pathology of reticulocyte and cell จะพบ - Normochromia การติดสีเม็ดเลือดแดงปกติ มี clear ในเม็ดเลือดแดงเมื่อยอมดวย Wright-stain ไดแก central area (central pallor) นอยกวา ½ ของเสนผา - Howell-Jolly bodies เปนเม็ดติดสีมวงแดงขนาด 5 µm ศูนยกลางเม็ดเลือดแดง เปนสวนที่หลงเหลืออยู nucleus ของเม็ดเลือดแดง - Hypochromia เม็ดเลือดแดงติดสีจาง มี increase central - เปนวงแหวนหรือ figure-of-eight ในเม็ด pallor บงถึงการสราง hemoglobin ไดนอยลง เลือดแดง - Polychromasia เม็ดเลือดแดงขนาดใหญติดสีมวง - เปนเม็ดติดสีน้ำ�เงินเขมหลายขนาด - Spherocyte เม็ดเลือดแดงขนาดเล็กติดสีเต็มเซลล ไมมี (granulations) central pallor Inclusion bodies ที่พบไดจากการยอมดาย supravital stain - Target cell เม็ดเลือดแดง ตรงกลางติดสีกลมลอมดวย ดวยสี Brilliant eyestal หรือ new methylene blue (ตาราง clear area และที่ขอบมีสีของ hemoglobin ลักษณะ ที่ 3)5 ไดแก เหมือนเปาหรือตาวัว (bulls eye) - Heinz bodies เปนเม็ดขนาดใหญ เกิดจาก denatured ตารางที่ 2 แสดงรูปรางของเม็ดเลือดแดงและความสัมพันธกับโรค ลักษณะเม็ดเลือดแดง โรคที่พบ 1. (burr cell) - Uremia, liver disease, low – potassium red cell, carcinoma of stomach 2. (spur cell) - Abetalipoproteinmia, alcoholic liver disease, postsplenectomy state, malabsorptive states 3. Stomatocyte (mouth cell) - Hereditary , hereditary stomatocytosis, alcoholism, cirrhosis, obstructive liver disease 4. Spherocyte - Hereditary sherocytosis immune hemolytic anemia 5. Elliptocyte (ovalocyte) - Hereditary elliptocytosis, , iron deficiency, , myelophthisic anemia 6. (helmet cell) - Microangiopathic hemolytic anemia (TTP, DIC, vasculitis, glomerulonephritis, renal graft rejection) heart-value hemolysis (prosthetic or pathologic value), severe burns, march hemoglobinuria 7. Target cell - Hemoglobinopathies (E, C), thalassemia, obstructive liver disease, iron deficiency, postsplenectomy state 8. Teardrop cell - Myelofibrosis with myeloid metaplasia, myelophthisic anemia, thalassemia ตารางที่ 3 แสดง red cell inclusions ในภาวะตางๆ Inclusion โรคหรือภาวะที่พบ Basophilic stippling Thalassemia, unstable haemoglobin, lead poisoning, pyrimidine 5’-nucleotidase deficiency Howell-Jolly bodies Asplenia, pernicious anemia, dyserythropoitic anemia, severe iron deficiency anemia Cabot rings Lead poisoning, pernicious anemia, iron deficiency anemia Heinz bodies G6PD deficiency after oxidant stress, thalassemia syndrome or unstable hemoglobin, in patient with asplenia or chronic liver disease Siderocytes Splenectomy, chronic infection, aplastic anemia or hemolytic anemia

Royal Thai Army Medical Journal Vol. 63 Vol. 4 ​October-December 2010 Diagnosis from the Blood Smear 249

proteins (hemoglobin) 2. ความแตกตางของรูปรางเม็ดเลือดแดงที่เรียกวา poikilocy- - Hemoglobin H inclusions เปนเม็ดเล็กๆ จำ�นวนมาก tosis สามารถรายงานไดเปนระดับคือ ทำ�ใหมองดูเม็ดเลือดแดงเหมือนลูกกอลฟ (golf-ball-like) Poikilocytosis few เม็ดเลือดแดงที่มีรูปรางตางไปจากเซลล เกิดจาก impaired a-chain production ทำ�ใหมี β-chain ปกติมีจำ�นวนนอยกวารอยละ 25 ตอ oil β มาก เกิดเปน 4 tetramers field ลักษณะเม็ดเลือดแดงที่มีรูปรางตางจากปกติ (poikilocytosis) Poikilocytosis 1+ เม็ดเลือดแดงที่มีรูปรางตางไปจากเซลล ที่สำ�คัญมีดังนี้4 ปกติมีจำ�นวนประมาณรอยละ 25 ตอ oil - Acanthocyte (spur cell) เม็ดเลือดแดงมีหนาม (tipped field spicules) ยื่นออกมารอบๆ ตั้งแต 2 - 10 หนาม แตละ Poikilocytosis 2+ เม็ดเลือดแดงที่มีรูปรางตางไปจากเซลล หนามจะไมเทากัน ปกติมีจำ�นวนประมาณรอยละ 50 ตอ oil - Echinocyte (burr cell) เม็ดเลือดแดงที่มีหนามยื่นออก field มาเทาๆ กัน (uniform dimension) Poikilocytosis 3+ เม็ดเลือดแดงที่มีรูปรางตางไปจากเซลล - Stomatocyte (mouth cell) เม็ดเลือดแดงขอบหนาเวาตรง ปกติมีจำ�นวนประมาณรอยละ 75 ตอ oil กลาง (central concavity) จะเห็นเปนรูปปาก (mouth cell) field - Schizocyte (schistocyte, helmet cell, fragmented Poikilocytosis 4+ เม็ดเลือดแดงเกือบทั้งหมดมีรูปรางตาง cell) เม็ดเลือดแดงเปนชิ้นสวนหรือเสี้ยว (fragmentation) ไปจากเซลลปกติ - Elliptocyte (ovalocyte) เม็ดเลือดแดงรูปรี (oval) รูปรางของเม็ดเลือดขาว (leukocyte morphology) - Sickle cell เม็ดเลือดแดงรูปเคียวเกี่ยวขาว Neutrophils มีขนาด 10 – 14 µm, nucleus เปน lobe - Teardrop cell (dacryocyte) เม็ดเลือดแดงเปนรูปหยดน้ำ�ตา จำ�นวน 2 – 5 lobes เชื่อมตอเขากันดวย - Bite cell เม็ดเลือดแดงที่มีลักษณะแหวงหายไปบางสวน chromatin thread ในผูหญิงอาจจะพบ ของเซลล ลักษณะเหมือนไมตีกลอง (drumstick) ที่ การรายงานผล blood smear6 lobe ใดได cytoplasm จะใส (clear) มี pink 1. การติดสีของ RBC สามารถรายงานไดเปนระดับดังตัวอยาง granules Hypochromia คือ ภาวะที่เม็ดเลือดแดงมี hemoglobin Bands ลักษณะเหมือน nutrophil แต nucleus content ต่ำ�ลงกวาปกติทำ�ใหเม็ดเลือดแดงติดสีนอยเห็น central เปนรูป U – shaped pallor มากกวา 1 ใน 3 ของเสนผาศูนยกลางของเม็ดเลือดแดง Eosinophils จะใหญกวา nutrophils เล็กนอย มี 2 lobes ใหรายงานดังดังนี้ ลักษณะจำ�เพาะคือ มี orange-red granules Hypochromia 1+ เม็ดเลือดแดงที่ติดสีนอยกวาปกติ เห็น ซึ่งมีขนาดใหญกวาของ nutrophils central pallor มากกวา 1 ใน 3 ของเสน Basophils ขนาดเล็กกวา nutrophils ลักษณะจำ�เพาะมี ผาศูนยกลางของเม็ดเลือดแดงแตไมถึง large deeply basophilic granules รอยละ 50 ของเซลล Lymphocytes มี 2 ขนาดคือ small lymphocyte ขนาด Hypochromia 2+ เม็ดเลือดแดงติดสีนอยกวาปกติเห็น cen- 10 µm และ large lymphocyte ขนาด 20 tral pallor กวางประมาณครึ่งของเซลล µm, small lymphocyte จะพบมากกวามี Hypochromia 3+ เม็ดเลือดแดงที่ติดสีนอยกวาปกติเห็น nucleus กลมติดสีเขม (densely stained) central pallor กวางมากกวาครึ่งของเซลล และ chromatin หยาบ (coarse masses), Hypochromia 4+ เม็ดเลือดแดงติดสีที่เฉพาะบริเวณขอบ cytoplasm จำ�นวนนอย (scanty) ติด เซลลเทานั้น (ghost cell) สีน้ำ�เงิน large lymphocyte จะมี nucleus

เวชสารแพทยทหารบก ปที่ 63 ฉบับที่ 4 กันยายน-ธันวาคม 2553 250 กิตติ ตอจรัส

ใหญเปนหยัก (indented) อาจพบ nucleoli, ภาพถายของสเมียรเลือดโดยแพทยสามารถเรียกดูภาพถาย (image cytoplasm จำ�นวนมาก อาจพบ azurophilic file) ไดทาง computer online หรือ hospital management ได system (HMS) ที่เครื่องคอมพิวเตอร ณ หองตรวจโรคหรือหอผูปวย Monocyte มีขนาดใหญสุดตั้งแต 15 – 22 µm, nucle- โดยมีคาความถูกตองแมนยำ� (precision) ของเครื่องเกี่ยวกับการ us มีหลายรูปแบบ ไดแก round, kidney- ตรวจสเมียรเลือดโดยเปรียบเทียบกับผูเชี่ยวชาญ พบวามี accuracy shaped, oval, lobulated สวนมากจะพบ 98% แตขอจำ�กัดคือใหคา accuracy กับ basophil, immature nucleus พับ (folded) ลักษณะ chromatin granulocyte และ NRBC เปน 83, 86 และ 82% นอกจากนั้น เปน fine strands, cytoplasm ติดสีฟาหรือ ราคายังแพงกวาการตรวจดวยสเมียรเลือด เทา มี fine purple granules Artefact2 สรุป อาจพบเม็ดเลือดขาวที่มี damage หรือแตก อาจเห็นแตเพียง การตรวจสเมียรเลือดยังเปนเครื่องมือที่สำ�คัญในการวินิจฉัยโรค nucleus ไมเห็น cytoplasm เรียกเซลลเหลานี้วา smudge cell แพทยควรจะตองดูสเมียรเลือดเสมอเพื่อทำ�ใหการวินิจฉัยไดงาย และบางทีเห็นเปนเสนสายโยงจาก nucleus ที่ไมมี cytoplasm และรวดเร็ว ลดขั้นตอนการตรวจทางหองปฏิบัติการอื่นๆ ที่ไมจำ�เปน เรียกเซลลเหลานี้วา basket cell พวก damaged cell เหลานี้ และเปนการประหยัดคาใชจายประกอบกับสามารถทำ�ไดในทุกหอง เปนเซลลมีความเปราะ มักพบจำ�นวนมากในรายที่เปน lymphoid ปฏิบัติการทางการแพทย leukemia (เมื่อยังไมไดรับการรักษา) เม็ดเลือดขาวที่อยูใน EDTA เพียงประมาณครึ่งชั่วโมงจะ เอกสารอางอิง มีการเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้น เชน nucleus ของ neutrophil จะ 1. Bain BJ. Current concepts diagnosis from the blood smear. N Engl J Med 2005;5:498-507. บวม chromatin net work จะหายไป บางครั้ง nucleus ของ 2. อนงค เพียรกิจกรรม หลักการวินิจฉัยโรคจากการตรวจสเมียรเลือดและโรคที่ neutrophil เปลี่ยนเปนรูปกลมคลาย Pelger Huet anomaly การตรวจเสมียรเลือดอาจชี้แนะโรคได. เอกสารประกอบการสอน ศาสตราจารย แต nucleus ไมมี chromatin pattern มี vacuole เกิดขึ้นใน แพทยหญิง อนงค เพียรกิจกรรม สาขาโลหิตวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร คณะ cytoplasm ของ neutrophil และ monocyte จะเปลี่ยนรูปมี แพทยศาสตรศิริราชพยาบาล. 3. Ryan DH. Examination of the blood. In : Beutler E, Lichtman nucleus ลักษณะเปนกลีบๆ (radial segmentation of nucleus) MA, Coller RS, Kipps TJ, Seliqsohn U, eds. Williams . ในบริเวณที่เสมียรหนา คือสวนตนของเสมียรจะแหงชากวา 6th ed. New York: McGraw-Hill, Inc., 2001:9-16. บริเวณอื่น เม็ดเลือดแดงจะเรียงตัวเปน rouleaux (artefact) 4. Bull BS. Morphology of the enythron. In : Beutler E, Lichtman เม็ดเลือดขาวจะหดตัวและติดสีเขม ทำ�ใหแยกชนิด monnuclear MA, Coller RS, Kipps TJ, Seligsohn U, eds. Williams Hematology. 6th ed. New York: McGraw-Hill, Inc., 2001:271-88. cell จากกันไดยาก 5. กิตติ ตอจรัส A diagnostic approach to anemic patient ใน: กิตติ

รูปรางของเกร็ดเลือด (Platelet morphology) ตอจรัส ปรียาพันธ แสงอรุณ ยุพาพิน จุลโมกข บรรณาธิการ. Clinical Platelets จะติดสีน้ำ�เงิน หรือสีจาง มี purple granule ขนาด practice in pediatrics: A Comprehensive approach. กรุงเทพฯ: บริษัท 1 – 2 µm จำ�นวนที่พบเมื่อดูดวยกลองจุลทรรศนกำ�ลังขยาย 100 รุงศิลปการพิมพ 2548: 278-93. 6. ออยทิพย ณ ถลาง, ภัสรา อาณัติ. การตรวจ . ใน: X (oil-immersion field) จะพบ 8 – 15 ตัว ออยทิพย ณ ถลาง บรรณาธิการ. การตรวจทางพยาธิวิทยาคลินิก. กรุงเทพฯ: บริษัท รุงศิลปการพิมพ 2546: 6-21. CellaVisionTM DM96 7. Cornet E, Perol JP, Troussard X. Performance evaluation and เปนเครื่องอานและแปลผลสเมียรเลือดอัตโนมัติ7 สามารถ relevance of the CellaVisionTM DM96 system in routine analysis and in patients with malignant hematological disease. Int. JnL. ตรวจลักษณะความผิดปกติของเม็ลเลือดแดง นับแยกเม็ดเลือด Hem. 2008;30:536-42. ขาว smudge cell, nucleated red blood cells (NRBC) และ ลักษณะของเกร็ดเลือดใชโปรแกรมคอมพิวเตอรในการเก็บขอมูล

Royal Thai Army Medical Journal Vol. 63 Vol. 4 ​October-December 2010