Diagnosis from the Blood Smear

247 บทความฟื้นวิชา Diagnosis from the Blood Smear กิตติ ตอจรัส กองพยาธิวิทยา�รงพยาบา�พร�มงก��เก�า ปจจุบันมีการนำาเครื่องนับเม็ดเลือดอัตโนมัติ (automated สมมีการกระจายของเม็ดเลือดชนิดตางๆ อยางเหมาะสม ไมซอนกัน blood – cell analyzers) มาใชในการตรวจวิเคราะหทางหอง การตรวจสเมียรเลือด ผูตรวจตองดูดวยกลองใชกำาลังขยาย ปฏิบัติการซึ่งไดผลถูกตองและรวดเร็ว การตรวจสเมียรเลือด ต่ำา (10X10) กอนเสมอ เพื่อดูคุณภาพของสไลด (slide) การติด (blood smear) จึงถูกลดบทบาทลงไปนอยกวารอยละ 10 – 15 สีรวมทั้งจะไดเห็นภาพทั่วๆ ไป ของเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว อยางไรก็ดี การตรวจสเมียรเลือดมีราคาถูกกวา แมวายังตองอาศัย และเกร็ดเลือด โดยจะทำาใหเห็นเม็ดเลือดขาวที่ผิดปกติไดงายขึ้น ขั้นตอนในการเตรียม ใชบุคลากรที่มีทักษะในการแปลผล แตยัง แลวจึงตรวจดูเม็ดเลือดทุกชนิดในสเมียรเลือดนั้น เปนเครื่องมือที่สำาคัญในการชวยการวินิจฉัยที่สำาคัญ (crucial รูปรางเม็ดเลือดแดง (red cell morphology) diagnosis aid)1 ตารางที่ 1 แสดงขอบงชี้ทางคลินิกที่ตองตรวจ เม็ดเลือดแดงปกติมีขนาด 7.2 – 7.9 µm. รูปรางเปน biconcave สเมียรเลือด เพื่อการวินิจฉัยเบื้องตน (provisional diagnosis) disc ขอบติดสี hemoglobin ตรงกลางไมติดสี (clear central เพื่อวินิจฉัยแยกโรค และการตรวจทางหองปฏิบัติการอื่นๆ ตอไป area) สามารถดูปริมาตร (MCV) ไดจากเครื่องนับเม็ดเลือดแดง หลักการวินิจฉัยจากการตรวจสเมียรเลือด อัตโนมัติ การดู blood smear จะชวย confirm ผลที่เครื่องนับ การวินิจฉัยโรคนอกจากการใชขอมูลประวัติ การตรวจรางกาย เม็ดเลือดอัตโนมัติและยังเปนการชวยวินิจฉัยโรคไดงายและรวดเร็ว และการตรวจทางหองปฏิบัติการเบื้องตนไดแก CBC, Urine ศัพทตอไปนี้ใชในการบรรยายลักษณะตางๆ ของเม็ดเลือดแดง3 examination แลวการตรวจสเมียรเลือดจะทำาใหสามารถวินิจฉัย - Normocyte เม็ดเลือดแดงมีขนาดปกติ โรคทางโลหิตวิทยาไดมากกวาครึ่งหนึ่ง2 โดยสเมียรเลือดตองไมผิด มีเสนผาศูนยกลาง 7.2 – 7.9 µm คน มีการเขียนชื่อหรือหมายเลขประจำาตัวผูปวยถูกตอง คุณภาพ - Microcyte เม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็กกวาปกติ การยอมติดสีตองดีสามารถแยกแยะและแปลผลได และการเลือก - Macrocyte เม็ดเลือดแดงมีขนาดใหญกวาปกติ ตำาแหนงของสเมียรเลือดเมื่อดูดวยกลองจุลทรรศนตองถูกตองเหมาะ - Anisocytosis เม็ดเลือดแดงที่มีขนาดเล็กใหญปะปนกัน ตารางที่ 1 Clinical indication for examination of a blood smear 1. Anemia และหรือ unexplained jaundice 2. เลือดออกผิดปกติ ไดแก petechiae, bruising (thrombocytopenia) 3. Unexpected or severe infection (neutropenia) 4. อาการทางคลินิกของมะเร็งเม็ดเลือดขาว มะเร็งตอมน้ำาเหลืองและโรคกลุม myeloproliferative disorders เชน ซีด ตอมน้ำาเหลืองโต มามโต น้ำาหนักลด เปนตน 5. Disseminated intravascular coagulation (DIC) 6. โรคติดเชื้อไวรัส เชน ไขเลือดออก 7. โรคติดเชื้อปรสิต เชน มาลาเรีย ไดรับตนฉบับเมื่อ9พฤศจิกายน2553ไดตีพิมพเมื่อ9พฤศจิกายน2553 ตองการสำาเนาตนฉบับติดตอพ.อ.กิตติตอจรัสกองพยาธิวิทยา��รงพยาบา��พร��มงก��เก�าา��นนรา�วิ�ีเีเีเ�ตรา�เทวีกรเทวีกร��งเทพ�� เวชสารแพทยทหารบก ปที่ 63 ฉบับที่ 4 ตุลาคม-ธันวาคม 2553 248 กิตติ ตอจรัส - Poikilocytosis เม็ดเลือดแดงมีรูปรางตางจากปกติ ลักษณะ - Rouleaux formation เม็ดเลือดแดงจับกลุม (aggregates) ที่จำาเพาะสามารถใหการวินิจฉัยโรคไดงายขึ้น (diagnostic เรียงซอนกันเหมือนเหรียญซอนกัน clue) ตามตารางที่ 2 Pathology of reticulocyte and cell จะพบ inclusion bodies - Normochromia การติดสีเม็ดเลือดแดงปกติ มี clear ในเม็ดเลือดแดงเมื่อยอมดวย Wright-stain ไดแก central area (central pallor) นอยกวา ½ ของเสนผา - Howell-Jolly bodies เปนเม็ดติดสีมวงแดงขนาด 5 µm ศูนยกลางเม็ดเลือดแดง เปนสวนที่หลงเหลืออยู nucleus ของเม็ดเลือดแดง - Hypochromia เม็ดเลือดแดงติดสีจาง มี increase central - Cabot rings เปนวงแหวนหรือ figure-of-eight ในเม็ด pallor บงถึงการสราง hemoglobin ไดนอยลง เลือดแดง - Polychromasia เม็ดเลือดแดงขนาดใหญติดสีมวง - Basophilic stippling เปนเม็ดติดสีน้ำาเงินเขมหลายขนาด - Spherocyte เม็ดเลือดแดงขนาดเล็กติดสีเต็มเซลล ไมมี (granulations) central pallor Inclusion bodies ที่พบไดจากการยอมดาย supravital stain - Target cell เม็ดเลือดแดง ตรงกลางติดสีกลมลอมดวย ดวยสี Brilliant eyestal หรือ new methylene blue (ตาราง clear area และที่ขอบมีสีของ hemoglobin ลักษณะ ที่ 3)5 ไดแก เหมือนเปาหรือตาวัว (bulls eye) - Heinz bodies เปนเม็ดขนาดใหญ เกิดจาก denatured ตารางที่ 2 แสดงรูปรางของเม็ดเลือดแดงและความสัมพันธกับโรค ลักษณะเม็ดเลือดแดง โรคที่พบ 1. Echinocyte (burr cell) - Uremia, liver disease, low – potassium red cell, carcinoma of stomach 2. Acanthocyte (spur cell) - Abetalipoproteinmia, alcoholic liver disease, postsplenectomy state, malabsorptive states 3. Stomatocyte (mouth cell) - Hereditary spherocytosis, hereditary stomatocytosis, alcoholism, cirrhosis, obstructive liver disease 4. Spherocyte - Hereditary sherocytosis immune hemolytic anemia 5. Elliptocyte (ovalocyte) - Hereditary elliptocytosis, thalassemia, iron deficiency, megaloblastic anemia, myelophthisic anemia 6. Schistocyte (helmet cell) - Microangiopathic hemolytic anemia (TTP, DIC, vasculitis, glomerulonephritis, renal graft rejection) heart-value hemolysis (prosthetic or pathologic value), severe burns, march hemoglobinuria 7. Target cell - Hemoglobinopathies (E, C), thalassemia, obstructive liver disease, iron deficiency, postsplenectomy state 8. Teardrop cell - Myelofibrosis with myeloid metaplasia, myelophthisic anemia, thalassemia ตารางที่ 3 แสดง red cell inclusions ในภาวะตางๆ Inclusion โรคหรือภาวะที่พบ Basophilic stippling Thalassemia, unstable haemoglobin, lead poisoning, pyrimidine 5’-nucleotidase deficiency Howell-Jolly bodies Asplenia, pernicious anemia, dyserythropoitic anemia, severe iron deficiency anemia Cabot rings Lead poisoning, pernicious anemia, iron deficiency anemia Heinz bodies G6PD deficiency after oxidant stress, thalassemia syndrome or unstable hemoglobin, in patient with asplenia or chronic liver disease Siderocytes Splenectomy, chronic infection, aplastic anemia or hemolytic anemia Royal Thai Army Medical Journal Vol. 63 Vol. 4 October-December 2010 Diagnosis from the Blood Smear 249 proteins (hemoglobin) 2. ความแตกตางของรูปรางเม็ดเลือดแดงที่เรียกวา poikilocy- - Hemoglobin H inclusions เปนเม็ดเล็กๆ จำานวนมาก tosis สามารถรายงานไดเปนระดับคือ ทำาใหมองดูเม็ดเลือดแดงเหมือนลูกกอลฟ (golf-ball-like) Poikilocytosis few เม็ดเลือดแดงที่มีรูปรางตางไปจากเซลล เกิดจาก impaired a-chain production ทำาใหมี β-chain ปกติมีจำานวนนอยกวารอยละ 25 ตอ oil β มาก เกิดเปน 4 tetramers field ลักษณะเม็ดเลือดแดงที่มีรูปรางตางจากปกติ (poikilocytosis) Poikilocytosis 1+ เม็ดเลือดแดงที่มีรูปรางตางไปจากเซลล ที่สำาคัญมีดังนี้4 ปกติมีจำานวนประมาณรอยละ 25 ตอ oil - Acanthocyte (spur cell) เม็ดเลือดแดงมีหนาม (tipped field spicules) ยื่นออกมารอบๆ ตั้งแต 2 - 10 หนาม แตละ Poikilocytosis 2+ เม็ดเลือดแดงที่มีรูปรางตางไปจากเซลล หนามจะไมเทากัน ปกติมีจำานวนประมาณรอยละ 50 ตอ oil - Echinocyte (burr cell) เม็ดเลือดแดงที่มีหนามยื่นออก field มาเทาๆ กัน (uniform dimension) Poikilocytosis 3+ เม็ดเลือดแดงที่มีรูปรางตางไปจากเซลล - Stomatocyte (mouth cell) เม็ดเลือดแดงขอบหนาเวาตรง ปกติมีจำานวนประมาณรอยละ 75 ตอ oil กลาง (central concavity) จะเห็นเปนรูปปาก (mouth cell) field - Schizocyte (schistocyte, helmet cell, fragmented Poikilocytosis 4+ เม็ดเลือดแดงเกือบทั้งหมดมีรูปรางตาง cell) เม็ดเลือดแดงเปนชิ้นสวนหรือเสี้ยว (fragmentation) ไปจากเซลลปกติ - Elliptocyte (ovalocyte) เม็ดเลือดแดงรูปรี (oval) รูปรางของเม็ดเลือดขาว (leukocyte morphology) - Sickle cell เม็ดเลือดแดงรูปเคียวเกี่ยวขาว Neutrophils มีขนาด 10 – 14 µm, nucleus เปน lobe - Teardrop cell (dacryocyte) เม็ดเลือดแดงเปนรูปหยดน้ำาตา จำานวน 2 – 5 lobes เชื่อมตอเขากันดวย - Bite cell เม็ดเลือดแดงที่มีลักษณะแหวงหายไปบางสวน chromatin thread ในผูหญิงอาจจะพบ ของเซลล ลักษณะเหมือนไมตีกลอง (drumstick) ที่ การรายงานผล blood smear6 lobe ใดได cytoplasm จะใส (clear) มี pink 1. การติดสีของ RBC สามารถรายงานไดเปนระดับดังตัวอยาง granules Hypochromia คือ ภาวะที่เม็ดเลือดแดงมี hemoglobin Bands ลักษณะเหมือน nutrophil แต nucleus content ต่ำาลงกวาปกติทำาใหเม็ดเลือดแดงติดสีนอยเห็น central เปนรูป U – shaped pallor มากกวา 1 ใน 3 ของเสนผาศูนยกลางของเม็ดเลือดแดง Eosinophils จะใหญกวา nutrophils เล็กนอย มี 2 lobes ใหรายงานดังดังนี้ ลักษณะจำาเพาะคือ มี orange-red granules Hypochromia 1+ เม็ดเลือดแดงที่ติดสีนอยกวาปกติ เห็น ซึ่งมีขนาดใหญกวาของ nutrophils central pallor มากกวา 1 ใน 3 ของเสน Basophils ขนาดเล็กกวา nutrophils ลักษณะจำาเพาะมี ผาศูนยกลางของเม็ดเลือดแดงแตไมถึง large deeply basophilic granules รอยละ 50 ของเซลล Lymphocytes มี 2 ขนาดคือ small lymphocyte ขนาด Hypochromia 2+ เม็ดเลือดแดงติดสีนอยกวาปกติเห็น cen- 10 µm และ large lymphocyte ขนาด 20 tral pallor กวางประมาณครึ่งของเซลล µm, small lymphocyte จะพบมากกวามี Hypochromia 3+ เม็ดเลือดแดงที่ติดสีนอยกวาปกติเห็น nucleus กลมติดสีเขม (densely stained) central pallor กวางมากกวาครึ่งของเซลล และ chromatin หยาบ (coarse masses), Hypochromia 4+ เม็ดเลือดแดงติดสีที่เฉพาะบริเวณขอบ cytoplasm จำานวนนอย (scanty) ติด เซลลเทานั้น (ghost cell) สีน้ำาเงิน large lymphocyte จะมี nucleus เวชสารแพทยทหารบก ปที่ 63 ฉบับที่ 4 กันยายน-ธันวาคม 2553 250 กิตติ ตอจรัส ใหญเปนหยัก (indented) อาจพบ nucleoli, ภาพถายของสเมียรเลือดโดยแพทยสามารถเรียกดูภาพถาย (image cytoplasm จำานวนมาก อาจพบ azurophilic file) ไดทาง computer online หรือ hospital management ได system (HMS) ที่เครื่องคอมพิวเตอร ณ หองตรวจโรคหรือหอผูปวย Monocyte มีขนาดใหญสุดตั้งแต 15 – 22 µm, nucle- โดยมีคาความถูกตองแมนยำา (precision) ของเครื่องเกี่ยวกับการ us มีหลายรูปแบบ ไดแก round, kidney- ตรวจสเมียรเลือดโดยเปรียบเทียบกับผูเชี่ยวชาญ พบวามี accuracy shaped, oval, lobulated สวนมากจะพบ 98% แตขอจำากัดคือใหคา accuracy กับ basophil, immature nucleus พับ (folded) ลักษณะ chromatin granulocyte และ NRBC เปน 83, 86 และ 82% นอกจากนั้น เปน fine strands, cytoplasm ติดสีฟาหรือ ราคายังแพงกวาการตรวจดวยสเมียรเลือด เทา มี fine purple granules Artefact2 สรุป อาจพบเม็ดเลือดขาวที่มี damage หรือแตก อาจเห็นแตเพียง การตรวจสเมียรเลือดยังเปนเครื่องมือที่สำาคัญในการวินิจฉัยโรค nucleus ไมเห็น cytoplasm เรียกเซลลเหลานี้วา smudge cell แพทยควรจะตองดูสเมียรเลือดเสมอเพื่อทำาใหการวินิจฉัยไดงาย และบางทีเห็นเปนเสนสายโยงจาก

Load more