Rapportverborgen Gebreken? Lessen Uit De Instorting
Total Page:16
File Type:pdf, Size:1020Kb
Verborgen gebreken? Lessen uit de instorting van het dak van het AZ-stadion Verborgen gebreken? Lessen uit de instorting van het dak van het AZ-stadion Den Haag, november 2020 De rapporten van de Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn openbaar en beschikbaar op de website www.onderzoeksraad.nl. Foto cover: Onderzoeksraad voor Veiligheid De Onderzoeksraad voor Veiligheid Als zich een ongeval of ramp voordoet, onder zoekt de Onderzoeksraad voor Veiligheid hoe dat heeft kunnen gebeuren, met als doel daar lessen uit te trekken. Op die manier draagt de Onderzoeksraad bij aan het verbeteren van de veiligheid in Nederland. De Raad is onafhankelijk en besluit zelf welke voorvallen hij onder zoekt. Daarbij richt de Raad zich in het bijzonder op situaties waarin mensen voor hun veiligheid afhankelijk zijn van derden, bijvoorbeeld van de overheid of bedrijven. In een aantal gevallen is de Raad verplicht onder zoek te doen. De onder zoeken gaan niet in op schuld of aansprakelijkheid. Onderzoeksraad Voorzitter: ir. J.R.V.A. Dijsselbloem prof. dr. ir. M.B.A. van Asselt prof. dr. mr. S. Zouridis Secretaris-directeur: mr. C.A.J.F. Verheij Bezoekadres: Lange Voorhout 9 Postadres: Postbus 95404 2514 EA Den Haag 2509 CK Den Haag Telefoon: 070 333 7000 Website: onder zoeksraad.nl E-mail: [email protected] - 3 - INHOUD Lijst van afkortingen .................................................................................................. 6 Samenvatting ............................................................................................................. 7 Beschouwing .............................................................................................................. 9 Aanbevelingen ..........................................................................................................13 1 Inleiding ...............................................................................................................15 1.1 Aanleiding ............................................................................................................ 15 1.2 Tussentijdse waarschuwing .................................................................................. 16 1.3 Doel, afbakening en vraagstelling ........................................................................ 16 1.4 Onderzoeksaanpak .............................................................................................. 17 1.5 Referentiekader .................................................................................................... 17 1.6 Andere onderzoeken ............................................................................................ 18 1.7 Leeswijzer ............................................................................................................. 18 2 Het stadion en de instorting ................................................................................19 2.1 Stadion ................................................................................................................. 19 2.2 Instorting .............................................................................................................. 21 2.3 Dakconstructie en bezweken verbindingen ......................................................... 23 2.4 Analyse bezwijkproces ......................................................................................... 25 2.5 Conclusies toedracht instorting ........................................................................... 29 3 Technische achtergronden ...................................................................................31 3.1 Ont werp ............................................................................................................... 31 3.2 Uitvoering ............................................................................................................. 40 3.3 Gebruik ................................................................................................................. 45 3.4 Conclusies technische achtergronden ................................................................. 50 4 Kwaliteitscontrole en toezicht ............................................................................ 53 4.1 Verantwoordelijkheden voor kwaliteitscontrole en toezicht ................................ 53 4.2 Proces van ontwerp tot bouwvergunning ............................................................ 54 4.3 Uitvoering ............................................................................................................. 56 4.4 Gebruik ................................................................................................................. 62 4.5 Conclusies kwaliteitscontrole en toezicht ............................................................. 66 - 4 - 5 Andere voorvallen ...............................................................................................67 5.1 Inventarisatie ........................................................................................................ 67 5.2 Voorvallen die niet tot instorting hebben geleid ................................................. 70 5.3 Voorvallen die wel tot instorting hebben geleid .................................................. 73 5.4 Signaleren van voorvallen .................................................................................... 76 5.5 Vergelijkbaar voorval in buitenland ...................................................................... 77 5.6 Conclusies andere voorvallen .............................................................................. 78 6 Constructieve veiligheid in de gebruiksfase....................................................... 79 6.1 Rol van de eigenaar .............................................................................................. 79 6.2 Rol van de overheid.............................................................................................. 81 6.3 Onderhoud en constructieve veiligheid ............................................................... 83 6.4 De overheid als gebouweigenaar: BOEI-methodiek en aanpak ProRail .............. 85 6.5 Constructieve veiligheid in het Verenigd Koninkrijk en Duitsland ....................... 86 6.6 Conclusies constructieve veiligheid in de gebruiksfase ....................................... 90 7 Nieuwe ontwikkelingen .......................................................................................91 7.1 Wet kwaliteitsborging voor het bouwen .............................................................. 91 7.2 Opvolging aanbevelingen Bouwen aan constructieve veiligheid ........................ 92 7.3 KNVB Veiligheidsverklaring en Protocol beoordeling constructieve veiligheid ... 94 7.4 Conclusies nieuwe ontwikkelingen ....................................................................... 95 8 Conclusies ............................................................................................................96 8.1 Voorval AZ-stadion ............................................................................................... 96 8.2 Constructieve veiligheid van gebouwen in gebruiksfase ..................................... 98 Aanbevelingen ........................................................................................................100 Bijlage A. Onderzoeksverantwoording .................................................................102 Bijlage B. Reacties op het conceptrapport ............................................................113 Bijlage C. Referentiekader .....................................................................................114 Bijlage D. Casussen ................................................................................................119 Bijlage E. Arup: Rapportage Toetsing onderzoek RHDHV ....................................124 Bijlage F. Arup: Ordegrootte Analyse krachten vakwerkligger as 40 ..................125 - 5 - LIJST VAN AFKORTINGEN ABC Aanpak Bouwincidenten Constructieve veiligheid (meldpunt) BOEI Methodiek voor vastgoedinspectie van het RVB, waarbij BOEI staat voor Brandveiligheid, Onderhoud, Energie en Inzicht in wet- en regelgeving BWT Bouw- en Woningtoezicht BZK (Ministerie van) Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties CROSS Confidential Reporting on Structural Safety JenV (Ministerie van) Justitie en Veiligheid KNMI Koninklijk Nederlands Meteorologisch Instituut KNVB Koninklijke Nederlandse Voetbalbond KPCV Kennisportaal Constructieve Veiligheid MPI Magnetic Particle Inspection NEN Nederlands Normalisatie Instituut RHDHV Royal HaskoningDHV RVB Rijksvastgoedbedrijf SCOSS Standing Committee on Structural Safety (Vaste Commissie voor Constructieve Veiligheid) SGS SGS Intron B.V. SGSA Sports Grounds Safety Authority (Veiligheidsautoriteit voor Sportvelden) VROM (Ministerie van) Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer VTH Vergunningverlening, toezicht en handhaving VvE Vereniging van Eigenaren Wabo Wet algemene bepalingen omgevingsrecht Wkb Wet kwaliteitsborging voor het bouwen - 6 - SAMENVATTING Op zaterdag 10 augustus 2019 stortte een deel van het tribunedak van het AZ-stadion te Alkmaar in. Op het moment van instorting was er geen publiek aanwezig. Het stadion was toen dertien jaar in gebruik. Voor de Onderzoeksraad was dit aanleiding om te bekijken hoe constructieve veiligheid van gebouwen is gewaarborgd in de gebruiksfase. Dit onderzoeksrapport gaat in op de oorzaken van het voorval bij het AZ-stadion en op wat hiervan geleerd kan worden voor de constructieve veiligheid van andere gebouwen waar veel